广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗越法民一初字第4827号
原告：姚巧清，女，1951年9月4日出生，汉族，身份证住址广东省汕头市金平区。
原告：杨建平，男，1976年8月7日出生，汉族，身份证住址广东省汕头市金平区。
被告：汕头大学医学院第一附属医院，住所地广东省汕头市长平路**号。
法定代表人：谭学瑞，院长。
委托代理人：肖滇，广东腾翔律师事务所律师。
委托代理人：林少雄，系被告单位员工。
被告：广州医科大学附属第一医院，住所地广东省广州市越秀区沿江路***号。
法定代表人：何建行，院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
原告姚巧清、杨建平诉被告汕头大学医学院第一附属医院、广州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告姚巧清、杨建平诉称：两原告分别系已故患者杨锦城的妻子、儿子。患者因脑梗塞，于2012年4、5月间在汕头市中心医院（以下简称中心医院）内七科住院治疗，期间诊查发现左侧声带出现新生物，诊断为喉鳞状细胞癌。家属随即联系治疗。在咨询了被告汕头大学医学院第一附属医院（以下简称汕大一附院）耳鼻咽喉头颈外科的王挥戈主任之后，家属听信其介绍，决定送患者到其科室接受手术治疗。患者于同年5月10日在中心医院办理出院，同月11日入住被告汕大一附院耳鼻咽喉科一区，同月16日行喉裂开左声带癌切除术，同年6月19日出院，出院诊断为喉癌（声门型，pTINOMO,I期）。患者术后声嘶严重，嗓音很小，复诊发现声带前端粘连,经被告汕大一附院医生建议，于同年11月24日再次入住该院，行喉粘连松解术。患者术后患处很快重新粘连，医院在两次电子喉镜检查过程中又两次予以分离。患者出院后，嗓音较入院前并无明显改善，该次入院治疗并无效果（后来检查仍见患处粘连）。2013年10月下旬，患者出现痰多症状，接着双脚浮肿,服中药三天无效，遂于11月4日至首次住院科室中心医院内七科就诊，医生怀疑患者喉癌肺转移，立即安排患者入院作胸部CT等检查。患者CT检查结论为“右上肺二个结节状病灶，考虑转移瘤可能”、“右肺门区及纵膈内可见肿大淋巴结影”；血液检验则多项肿瘤标志物超标。中心医院相关肿瘤科室会诊后认为不宜化疗及手术治疗；而主管医生则还担心患者将因痰阻塞而危及生命。患者不久果真出现痰阻塞症状，时不时因痰阻塞而抽搐、直眼或翻眼，甚至短时间失去知觉。家属询问医生为何能预见患者的痰阻塞，答复称患者之前的喉部手术已使喉腔变窄，而患者的频繁咳痰致使咽喉水肿，导致喉腔进一步狭窄，痰液上行至该处容易受阻，进而在该处积聚而致痰阻塞。患者初诊为喉癌肺转移后，家属便拨打被告汕大一附院王挥戈主任的手机，与其口头交涉，王推说对患者的治疗符合诊疗规范，癌症转移是正常的。因中心医院多学科会诊仍未能控制患者病情，患者痛苦日增，家属不得已于11月29日书面向被告汕大一附院求助，而该院违反规定超期答复，对患方迫切期待的救治患者绝口不提，而是百般狡辩推卸责任，让患方通过医调委、法院解决问题。家属几费周折，于12月15日联系上被告广州医科大学附属第一医院（以下简称广医一院），并即请求中心医院派出救护车，于16日送患者前往被告广医一院治疗。因过度延误治疗，患者2013年12月16日入住被告广医一院后于同月18日行CT检查，发现右上肺转移瘤已多发,而右肺门区及纵隔多发淋巴结转移，已侵犯右上肺动脉干、右上肺前段支气管，致右肺动脉主干受压变窄。患者病重期间，进食时经常呛喉，痰中不时可见误吸的食物细渣，被告广医一院医生称患者的喉癌手术致声门闭合不全，造成误吸；医生并称，误吸可引起肺部感染，造成重症××而危及生命，同时肺部感染也会影响化疗的进行。2014年1月2日，患者接受化疗。同月7日约11时，患者在由护士进行吸痰治疗时呼吸及心跳骤停，经抢救后恢复心跳及部分自主呼吸，但仍然昏迷，需气管插管接呼吸机维持呼吸。在医生建议下，家属无奈联系救护车，在来不及办理出院手续的情况下仓皇赶回汕头。途中，家属再次与被告汕大一附院医务科电话交涉，医务科请示该院领导后，答复同意接收患者，救护车于当晚抵达该院，患者急诊后被送进ICU病房。同月26日19时，患者逝世。被告广医一院出院诊断为喉癌术后并肺内转移；被告汕大一附院诊断死亡原因为喉鳞状细胞癌并多发转移、多器官功能障碍综合征。早期声门癌预后良好，生存率高，患者的喉癌多发转移及最终死亡系两被告一系列医疗过失和故意侵权造成。一、被告汕大一附院在过于自信，以为喉癌转移这种小概率事件不会在患者身上发生，治疗过程中存在以下过失：（一）患者首次在被告汕大一附院住院时，术前CT检查发现双侧颈动脉鞘区多发稍肿大淋巴结，该院对此未加重视，在没有病理活检的情况下，本应作出喉癌转移存疑的诊断，但该院却作出喉癌没有转移的分期诊断，该诊断错误，治疗手段也选择错误，术后也未跟踪进行CT复检。癌症分期诊断关系到治疗手段的选择及患者的生存。头颈恶性肿瘤患者若颈部淋巴肿大要非常警惕，应首先考虑癌症转移可能；而喉癌患者在肿瘤近端淋巴组织已多发肿大的情况下，不能仅行喉部分切除术，还应予以淋巴清扫。本案患者颈部双侧淋巴多发肿大，若为喉癌转移，则该院存在重大医疗过错，必须为患者死亡承担全部责任；该院凭什么认定患者颈部肿大淋巴结并非喉癌转移，其必须对诊断的正确性承担举证责任，若不能充分举证，应按《侵权责任法》第五十八条的规定，推定有过错，必须承担全部赔偿责任。（二）退一万步讲，假如被告汕大一附院对患者采取的治疗手段在纯医学角度不违反原则，但该院擅自决定不进行化疗，也是侵犯患方法定选择权的，与患者的喉癌转移存在因果关系，也应对患者的死亡负责，患者不应成为单一治疗手段的牺牲品。单纯采用喉切除术的声门癌患者，有一部分最终会发生喉癌转移；而采取手术加化疗的综合治疗方式，可降低转移率，加化疗的治疗方式并不违反治疗原则，何况本案患者颈部已出现多发肿大淋巴结，更应考虑综合治疗。加化疗的方式有利有弊，是否采用，应向患方说明、由患方决定，被告汕大一附院自行决定不加化疗，而患者最终也由于仅采用喉切除术而致喉癌转移，该院应该对患者最终的喉癌转移承担责任，患者不应成为单一手术疗法的牺牲品。（三）被告汕大一附院对患者缺乏必要的术后检查措施，以致患方未能及时发现喉癌转移，延误治疗。早诊断、早治疗是癌症治疗的基本原则，癌症患者术后应定期复诊，以尽早发现复发、转移，及时治疗。喉癌的远隔大多发生在3年内，按癌症复诊常规，在此期间应每3个月复诊一次；喉癌可能转移的部位有肺、肝、骨、纵膈、皮肤等处，最有可能是肺，约占80%,因此术后随诊中肺、肝应列为主要目标。被告汕大一附院对本案患者缺乏必要复诊措施，后来家属交涉时，该院辩称患者第二次在该院住院期间有复查胸片、肝胆脾B超等。既然知道要复查这些项目，那为何复查的时间点仅仅选择在喉切除术后约6个月、出院后约5个月呢？而对于肿瘤标志物的检查，则自始至终都未进行。患者第二次在该院住院后近1年的时间里，未再进行针对喉癌转移的复诊，导致患者出现症状后才检查发现喉癌已多发转移，此时治疗难度已相当大。（四）2013年6月，患者左侧臀部出现肿物，至被告汕大一附院行切除术，该院未进行病理活检，违反诊疗规范，而皮肤肿物并不排除喉癌转移的可能，患者数月后也的确出现大范围肿瘤转移。该院应该对此次诊疗没有过错、患者皮肤肿物并非喉癌转移承担举证责任，否则必须对患者的喉癌多发转移及死亡予以赔偿。皮肤转移是喉癌远端转移的可能部位之一，在头颈癌转移中占第四位，据文献记载，有一喉癌患者就是术后出现臀部肿物、病理活检为鳞状细胞癌的。患者2013年6月份发现臀部有肿物时，先至被告汕大一附院找原住院主管医生秦杰升治疗，秦医生让患者去门诊外科就诊。患者于门诊行肿物切除术，术后肿物未行病理活检，家属查询到当时的收费项目为“海绵状血管瘤切除术”,可却未见病历有诊断依据及诊断结论的记载。（五）被告汕大一附院未履行《侵权责任法》规定的医疗风险、替代医疗方案说明义务，侵犯患方法定知情同意权及选择权。关于早期声门癌，家属在患者死亡后查询资料，得知首选的治疗方法是激光手术，据统计，实施激光手术的早期声门癌患者，三年存活率100%,远高于喉部分切除术；且激光手术不需要裂开脖子，对声带、喉咙造成的创伤小，癌细胞种植转移的风险也小，这些优点是喉切除术根本没法比的。而被告汕大一附院自身没有条件开展喉癌激光手术，其不仅没有向患方介绍更好的替代疗法，反而夸大其他治疗手段缺陷，吹嘘其医术水平，称患者就是去广州治疗，手术也不一定做得比他好，诱导患方至该院行喉裂开术。关于喉癌转移的风险，该院在口头沟通时并未提及。在患者实施喉癌手术前，家属两次到该院王挥戈主任家中向其详细咨询（一次在转院前，一次在转院后），其只强调喉切除术的良好效果，强调10年、20年生存率，并未告知喉癌术后可能转移；后来在确定进行手术后，主管医生给患方签名的知情同意书上才有简单罗列手术风险。该院口头详细介绍的和最终给患方签名的并不是同一回事。作为外行人，有几个病人（家属）会详细去看、也看得懂知情同意书的。而基于患方是直接和科室主任沟通联系的，主管医生让家属签名时也未再加以口头详细说明。关于喉癌手术会造成喉狭窄并可能造成日后痰阻塞、喉癌手术可能造成日后误吸以及误吸致肺部感染、××等问题，该院根本没提及，而这些后遗症，日后在患者身上全发生了。（六）被告汕大一附院未按《三级综合医院评审标准》的要求对恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗、为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案，致患者未能享受到三甲医院应有治疗水平的服务。患者选择到三甲医院就医，就是想得到高水平的医疗服务。但该院并未组织肿瘤内科、放疗科等学科参与诊治；化疗、放疗等的治疗属于肿瘤内科等其他学科的诊疗范畴，头颈外科是手术治疗癌症的科室，不应由其决定化疗、放疗问题。该院未按要求对患者实施多学科综合诊疗，与患者后来的喉癌转移存在因果关系。二、被告汕大一附院违反医疗合同义务，违反法律法规规定，拒绝患方的治疗请求，进一步延误患者治疗，放任患者病情恶化和死亡。该院在接收患者转院治疗喉癌之时，便与患者建立喉癌治疗的医疗合同关系，该院不仅在患者住院期间有医疗义务，而且还有出院后的复查复诊、以及喉癌复发、转移后进一步治疗的义务，除非患者放弃要求该院履行义务，该院知情告知书也载明“需再次手术或其他进一步治疗可能”。由于该院未告知关于喉癌转移的注意事项，患者出现痰多等症状时并不知是喉癌转移，故没有前往该院就诊，因不知问题的严重性，还先看中医，服中药3天无效后才就近去了中心医院，并随即被留院。因中心医院不能控制患者病情，患方转而向被告汕大一附院求救，并明确表示中心医院无能为力。被告汕大一附院本有义务对患者考虑为喉癌转移的症状进行复诊、确诊、治疗，不论其之前的诊疗行为是否有错；更何况，此时患者已出现痰阻塞症状，痰液积聚于喉咙处，作为对患者实施喉部手术的被告汕大一附院，也更了解患者喉部情况，更适合治疗患者。然而，对于患方的治疗要求，该院拖了超过10天才予以答复，坚称之前的诊疗无过错，对患方的要求不予应允，还让家属去找医调委、上法院。该院行为，不仅缺乏基本医疗道德，违反医疗合同义务，而且违反《医疗事故处理条例》关于“发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大”的规定，以及《医院投诉管理办法（试行）》关于“对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生”、“一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见”的规定，一再延误患者治疗。患者在求诊被拒之后，病情迅速恶化，被迫在病危之时背井离乡远赴广州求医，最终惨死。患者死亡后，被告汕大一附院向医调委辩称该院未提供救治是因患者当时在外院治疗，那么该院当时为何不以这个理由答复患方呢，何况家属已经将外院无能为力的情况告知该院？在该院没有同意患方救治请求的情况下，家属又怎能把一个危重住院病人送往该院治疗呢？让患者找医调委、法院又是为何？三、被告广医一院在对患者进行排痰治疗时操作不当，致患者心跳骤停；该院对此估计不足，事前也未就是否进行心肺复苏术征询患方意见；而在心肺复苏术后，该院却作出与积极抢救相矛盾的错误举动——建议家属立即送患者回汕头。该院行为造成患者器官损伤，加速患者的死亡，应对患者心肺复苏术及此后的交通费、医疗费承担连带赔偿责任。患者入住被告广医一院后，该院进行积极的治疗，患者经过每天数次的吸痰治疗，痰阻塞症状未再出现，家属对该院的积极治疗表示感谢！2014年1月7日上午，该院护士首次使用医疗仪器对患者进行背部振动促痰，患者被振得难受，要求停止，而护士停止使用上述仪器后，在患者正难受时立即进行吸痰，患者在吸痰管插入鼻腔后立即心跳骤停。对于极危重患者，医院本应先咨询患方意见，若心跳骤停事件发生是否进行心肺复苏，但该院没有。根据当时病情，患者已无治疗价值，进行心肺复苏、气管插管已无积极意义，抢救只能增加痛苦。而患者刚恢复心跳，医生竟建议患方马上回汕头。此时患者刚从死亡线走回来，岂可长途颠簸回汕头，何况按照规定，若没有其他医院同意接收，患者是不能转院的。家属当时六神无主，听从医生建议，联系救护车送患者返汕。患者当天下午在救护车上又抢救两次，身体器官严重受损。既然要救活患者，为何又要让患者冒死离院？综上，被告汕大一附院对患者喉癌的诊疗存在过失，在患者喉癌术后转移时又拒不救治，故意放任患者死亡，该院应对患者的喉癌多发转移及最终死亡承担赔偿责任；此外，患者在该院ICU病房感染鲍曼不动杆菌，不管该院是否有过错，都应全额赔偿药品费用。被告广医一院操作不当致患者心跳骤停，实施心肺复苏未经患方同意，其错误的建议又造成患者同日内多次抢救，加速患者死亡，应相应承担连带责任。请求法院判决：1、被告汕头大学医学院第一附属医院就本案患者癌症转移及死亡造成损失如下：医疗费62641.59元（其中因院内感染而医嘱外购替加环素4802元）、护理费22230元（2013年11月4日至11月27日期间护理费计算为130元×1人×24天=3120元，2013年11月28日至2013年12月15日期间护理费计算为130元×2人×18天=4680元,2013年12月16日至2014年1月7日期间护理费计算为130元×4人×23天=11960元,2014年1月8日至2014年1月26日期间护理费计算为130元×1人×19天=2470元），交通费14000元，住院伙食补助费8400元（100元天×84天），丧葬费40000元（80000元/年÷2），死亡赔偿金452211.6元（37684.3元/年×12年），精神损害抚慰金100000元，因拒诊导致患者往来广州救护车费用14000元，因院内感染而医嘱外购替加环素4802元及因拒诊导致患者往来广州救护车费用14000元请求判令汕头大学医学院第一附属医院全额赔偿，其他赔偿项目请求由汕头大学医学院第一附属医院成都30%赔偿责任。二、请求判令广州医科大学附属第一医院就丧葬费、精神损害抚慰金，本案患者心肺复苏术后的交通费、医疗费与汕头大学医学院第一附属医院承担连带赔偿责任；2、诉讼费由两被告承担。
被告汕头大学医学院第一附属医院辩称：我方对患者杨锦城的诊疗行为适当，符合我国有关诊疗规范，不存在任何过错，不应当承担赔偿责任。
被告广州医科大学附属第一医院辩称：不同意原告全部诉讼请求，我方诊疗行为符合诊疗常规和法律法规，没有医疗过失行为，患者死亡与我方不存在因果关系，原告将我方作为被告增加了我方的诉累。
经审理查明：原告杨建平为患者杨锦城之子，原告姚巧清为患者杨锦城配偶，杨锦城的父母均先于杨锦城去世。
根据患者杨锦城的病历记载，其诊疗经过具体如下：
一、杨锦城于2012年5月11日因“声嘶1月余”入汕头大学医学院第一附属医院住院治疗。入院时情况：患者1月多前无明显诱因开始出现声撕，无咳嗷，无咳痰，无胸闷气促，无吞咽呛咳，一直未予重视，至4月20日出现右侧肢体乏力伴失语，拟脑梗塞在中心医院治疗，住院期间因声嘶请耳鼻咽喉科会诊，检查发现新生物，予以行活检，病理结果提示：喉鳞状细胞癌，在患者脑梗塞经治疗后康复出院，拟手术治疗喉癌而入住汕头大学医学院第一附属医院。查体示：左声带菜花状新生物，双声带运动正常。入院诊断：喉癌、脑梗塞、高血压病、高脂血症。汕头大学医学院第一附属医院完善相关检查，于2012年5月16日行喉裂开左声带切除术，术后病理：左声带鱗状细胞癌；2012年5月31日行左臀部肿物切除术，术后病理：左臀部表皮样囊肿。杨锦城于2012年6月19日出院，出院诊断：喉癌（声门型，pTlNOMO，I期）、左臀部表皮样囊肿、脑梗塞、高血压病、高脂血症、双眼白内障。
二、杨锦城于2012年11月24日再次入住汕头大学医学院第一附属医院住院治疗。入院时情况：因喉癌术后声嘶半年入院，患者半年前因喉癌在本院住院并行喉裂开左声带癌切除术，查体：双侧鼻腔未见明显新生物，咽稍红，双侧扁桃体I度，无明显充血。院方电子喉镜检查见现声带前端粘连，呈一“喉蹼”状。同日，院方为杨锦城行胸部后前位+左侧位片检查，检查示：双肺纹理清晰、肺内未见明显实质××变，心影大小形态未见明显异常，双侧膈面光滑，双侧肋膈角锐利。2012年11月27日行支撑喉镜下喉粘连松解术，2012年12月4日行电子喉镜检查，见声带前端再次粘连，予以分离后声嘶改善，2012年12月11日再次电子喉镜检查，发现声带前端轻微粘连，再次分离。术后病理：喉送检物为少量纤维组织，未见癌。杨锦城于2012年12月11日出院，出院诊断：喉瘢痕（喉癌术后）、高血压病、高脂血症、腔隙性脑梗死（陈旧性）。
三、杨锦城于2013年6月27日到汕头大学医学院第一附属医院门诊治疗，检查示左侧臀部肿块，于当日下午行上述肿块切除术，术后未送病理检查。2013年11月4日杨锦城因“咳嗽、咳痰伴胸闷、气促、双下肢浮肿10天”入汕头市中心医院住院治疗。院方在杨锦城入院后完善相关检查：查电子喉镜示“喉癌术后，声带前联合粘连”，查CT示“喉癌术后”改变；右上肺二个结节状病灶，考虑转移瘤可能；右上肺斑片状模糊病灶，考虑炎症，均匀治疗后复查；右肺门区及纵隔内可见肿大淋巴结影”。查胸腹部CT增强示“右上肺两枚结节状影，所见同前；原考虑右上××症，病变与前相仿；右肺门区及纵隔内可见肿大淋巴结影；双侧胸膜稍增厚；肝S3、S1囊肿；左侧肾上腺增厚；前列腺小钙化；主动脉、双侧髂总动脉及其分支、冠脉多发动脉硬化”。复查CT增强示“右上肺两枚小结节，所见同前；原考虑右上××症，较前片有所增多；双下肺新增纤维条索；右肺门区及纵隔内多发肿大淋巴结，较前有所增多、增大；双侧胸膜稍增厚；扫及肝S3、S1囊肿；主动脉、冠脉多发动脉硬化”。查头颅MR示“左侧枕叶软化灶，梗塞后遗改变；多发腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁白质血源性脱髓鞘，与2012-4-24片比较病灶较前稍增多；双侧筛窦炎”。查心电图示“窦性心律，一度房室传导阻滞”。查心脏彩超示“主动脉硬化，室间隔肌稍厚，左心舒张功能下降”。查腹部彩超示“肝内囊性占位病变，考虑肝囊肿声像图，胆、胰、脾、肾、膀胱、前列腺目前未见明显异常图像”。请五官科、肿瘤专科、胸外科、呼吸内科会诊，予抗感染、祛痰止咳、解痉平喘、止痛、营养心肌、对症支持治疗。患者及家属联系上级医院就医。患者于2013年12月16日出院，出院诊断：1、喉鳞状细胞癌术后；2.声带前联合粘连；3.肺部感染；4.右上肺转移瘤可能；5.右肺门区及纵隔内肿大淋巴结性质待查；6.高血压病；7.高血压性心脏病，心功能3级；8.多发腔隙性脑梗塞；9、肝囊肿；10、低蛋白血症；11.双眼白内障。
四、2013年12月16日，杨锦城转往广州医学院第一附属医院住院治疗，入院时情况及处理经过：杨锦城，男，68岁，因“咳嗽、咳痰伴气喘，双下肢水肿1月余”入院。查体：体温37.5℃,脉搏114次/分，呼吸24次/分，血压142/75mmHg。呼吸促，胸廓对称，呼吸急促，双侧无胸壁肿块，无皮下水肿，无侧枝循环，右侧肋间隙缩窄，呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，右肺叩诊稍浊音，听诊大气道闻及双相哮鸣音，右上肺呼吸音稍弱，左肺呼吸音增粗，未及散在干罗音及细湿啰音，心界不大，心律114次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无崎形，活动正常，肌力正常。实验室检查：白细胞：17.34*10ˇ9/L,中性粒细胞比率：76.5%；pH值（测定）：7.469，二氧化碳分压（测定）：33.2mmHg,氧分压（测定）：96.2mmHg，碳酸氢根浓度：23.8mmol/L,实际碱剩余：0.8mmol/L；降钙素原检测（荧光定：量法）：0.29ng/mL；钾：3.02mmol/L，钠：127.4mmol/L，氯：93.6mmol/L，钙：1.90mmol/L；
白蛋白：29.6g/L；纤维蛋白原：7.34g/L,D二聚体（ELISA法）：1752ng/ml；床边胸片提示右上肺少许炎症，右肺门增多，上纵隔增宽，拟淋巴结转移；肺肿瘤五项；神经元特异性烯醇化酶：49.68ng/mL,癌胚抗原：77.12ng/mL，糖类抗原125：413.OU/mL,糖类抗原153：106.6U/mL，非小C肺癌相关抗原：13.90ng/mL；离子四项：钾：3.91mmol/L，钠：132.2mmol/L,氯：95.8mmol/L：曲霉菌抗原检测：阴性，念珠菌抗原检测：阴性。结核杆菌/（TB）：阴性。心脏彩超：主动脉增宽。左室收缩功能未见异常；舒张功能减退。双下肢静脉彩超：双下肢深静脉及大隐静脉近段未见异常声像。肺CTPA及头颅CT：1.拟右上肺尖段、前段多发转移瘤；右肺门、纵隔多发淋巴结转移，侵犯右上肺动脉干、右上肺前段支气管。2.可疑右侧第3肋骨后段转移。3.肺动脉造影显示：右上肺动脉受侵狭窄；余肺动脉未见明确异常。4.右上肺前段、左上肺舌段炎症。5.左侧顶叶低密影，性质待定，拟软化灶可能性大，请结合临床及相关检查。7.拟脑萎缩。入院分别给予哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、左氧氟沙星抗感染、沐舒坦化痰、可必特雾化解痉等对症治疗。仍病情重，卧床、生活需多人帮扶，吸空气下血氧90%，吸氧下98%，考虑病灶在11月时右上肺病灶较小，至12月初病灶迅速增大，体能下降，考虑病灶增大引起症状加重，平衡利弊，予单药“注射用紫杉醇白蛋白型”100毫克，并予伏立康唑、头孢哌酮、稳可信抗炎。杨锦城于2014年1月7日上午突然出现心跳呼吸停止，给予心肺复苏，气管插管接呼吸机治疗。自主心跳回复、呼吸恢复，神志无回复，考虑感染和肿瘤存在，真菌可能性大，院方予家属交代病情，联系救护车回当地。
五、2014年1月7日杨锦城被转往汕头大学医学院第一附属医院住院治疗。入院时情况：因“心跳骤停9小时余，反复抽搐3小时”入院，据患者家属交代：患者入院前因“喉癌并肺转移”在广州呼吸疾病研究所住院治疗，入院当天早上11时行吸痰治疗过程时突发心跳停止，立即予以心肺复苏、气菅插管及升压等一系列抢救治疗，抢救治疗后患者心率及血压能逐步回升，但仍处于深昏迷状态，该院医师告知患者家属病情危重，预后不良，家属遂决定转回汕头继续治疗，在返回途中约17：30患者再次出现心率、血压下降，末梢血氧减低伴肢体抽搐，随车医生对患者继续行心脏按压及药物治疗，大约12分钟后患者心率、血压逐渐回升并肢体抽搐逐步减轻。19：00患者再次出现抽搐、双眼凝视，药物治疗后癫痫症状缓解不明显直至入院急诊。杨锦城入院后接呼吸机辅助通气、心电监护，继续抗感染、升压、营养神经、抗癫痫、促醒等积极抢救治措施，患者肢体抽搐较前略减轻，血压在血管活性药物维持下血压约124/86mmHg，在呼吸机辅助通气下末梢血氧饱和度能逐步上升至100%。但患者晚期癌症、心肺复苏后，多器官功能障碍综合征，病情极其危重，预后差，随时可再次出现呼吸心跳停止等情况而危及生命，家属表示理解。治疗上予以脱水、促醒、抗癫痫、积极抗感染、升压、维持内环境稳定、制酸护胃、抗感、抗动脉粥样硬化、营养心肌、改善心功能、抗心律失常、对症支持治疗等，但患者一直呈深昏迷状态，刺痛肢体无反应，GCS评分3分，反复发热，双侧瞳孔时而散大，无对光反射，肌酐进行性上升，全身浮肿逐步加重，血管活性药物依赖严重，病情呈持续性加重趋势。2014年1月25日患者心率突然从120下降至60次/分，房室颤，血压在去甲肾上腺素维持下约50/30mmHg。2014年1月26日18：30患者心率从130次/分（房窒颤）下降至40次/分，室性逸搏心率，律不齐，未扪及大动脉波动，血压测不出，考虑心跳骤停，因家属拒绝临终前心肺复苏，予尊重家属意愿，不予胸外按压，立即予静脉肾上腺素lmg，静滴碳酸氢钠液，5分钟后患者心率进一步下降至约20次/分，仍为室性逸搏心率，心音消失，未扪及大动脉搏动，自主呼吸消失，考虑电机械分离，继续每5min静推肾上腺素lmg，但效果不佳，心律无法恢复，至19：00心电监护呈一直线，全身各项生理反应消失，宣告临床死亡。
因本案涉及专业医学问题，根据原告申请本院委托广东中一司法鉴定所对汕头大学医学院第一附属医院的医疗行为是否存在过错进行医疗损害鉴定，广东中一司法鉴定所对此作出粤中一鉴[2016]临鉴字第5447号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书认为：根据委托方提供的资料，被鉴定人杨锦城，男，68岁，于2012年5月11日因“声嘶1月余”入住汕头大学医学院第一附属医院，诊断为喉癌（声门型，pTlN0M0,I期）、左臀部表皮样囊肿、脑梗塞、高血压病、高脂血症、双眼白内障，于2012年5月16日行喉裂开左声带癌切除术，2012年5月31日行左臀部肿物切除术。2012年11月27日再次入院行支撑喉镜下喉粘连松解术。2014年1月7日因“心跳骤停9小时余，反复抽搐3小时”入院，给予抢救治疗后患者心率及血压逐步回升，2014年1月25日16：15患者心率突然从120次/分，1月26日18：30血压测不出，心跳骤停，经对症抢救无效于19：00死亡。死亡原因：喉鳞状细胞癌并多发转移；多器官功能障碍综合征。根据委托方送检材料，会鉴专家在听取医、患双方陈述后，讨论分析如下：1、被鉴定人杨锦城死亡原因分析：患者2012年5月16日因喉癌在汕头大学医学院第一附属医院行喉裂开左声带癌切除术，2012年11月27日因喉粘连在该院行粘连松解术，2013年10月下旬拟诊喉癌肺转移，2014年1月7日在广州呼吸病研究所因“喉癌肺转移”治疗期间出现心跳骤停，转回汕头大学医学院第一附属医院抢救治疗，因抢救无效于1月26日死亡。患者首次手术至死亡历时1年8个月。会鉴专家根据病人治疗经过综合分析，医方对患者诊断明确，有手术适应症，手术方式及术后治疗选择得当，符合医疗常规。术后出现喉癌肺转移属不可控因素，死亡原因考虑为喉癌肺转移及肺感染合并心脏等器官功能衰竭所致，患者死亡与其自身疾病喉癌并转移发展演进存在主要因果关系。2、汕头大学医学院附属第一医院在对被鉴定人的诊疗中存在的过错与责任：根据委托方提供病历资料记载，医方在2012年5月16日第一次手术前谈话中未见关于术后可能出现的并发症及治疗方式选择的详细介绍；2012年5月31日行左臀部囊肿手术切除术未见病理检查结果。鉴于患者死亡与其喉癌转移存在主要因果关系，医方术前告知不详及左臀部囊肿手术未送病理检查的过错与患者死亡存在轻微因果关系，其责任参与度为1%—20%。
对上述鉴定意见，两原告及被告汕头大学医学院第一附属医院均申请鉴定人出庭作证，鉴定人到庭陈述，对于法院移送的患方和医方所有材料均有进行审查，检案摘要当中经审查将比较重要的进行摘录，没有摘录的材料并非排除，2012年5月31日行左臀部囊肿手术切除术根据病历材料显示有进行病理检查，鉴定意见书所述“2012年5月31日行左臀部囊肿手术切除术未见病理检查结果”为笔误，实际该部分论述的应为2013年6月27日门诊病历记载的臀部肿物切除术，听证会时鉴定人询问汕头大学医学院第一附属医院对2013年6月27日肿物切除是否进行活检，汕头大学医学院第一附属医院回复没有进行，医方没有按照诊疗常规对肿物进行病理检测，违反了医疗常规，在未对臀部肿物进行病理检查情况下，无法准确判断肿物是否为喉癌转移，如果是喉癌转移的话医院该行为与患者所述损害结果存在因果关系，从临床经验上看臀部肿物应该不是喉癌转移，但没有作病理检查是无法确定的，不能排除喉癌转移可能；对医方检查问题，因患者在喉癌切除术后半年之后一定要做胸片，再过半年要根据临床指征决定是否再做胸片，因患者2012年11月住院时院方已经做了胸片检查，故12月不需要再做胸片检查，2013年6月患者到院方门诊时即使进行胸片检查也不一定看得到，即使当时拍了胸片，治疗效果也不会好可能会有一点点，医方检查存在不够细致问题，主要是胸片检查问题，考虑患者喉癌转移可能性，应进行胸片检查更好，但没有进行胸片检查也不能认定存在过错；对于手术方式和术前告知问题，医方可以采取放疗或开放治疗，开放治疗包括激光手术与切开手术，几种治疗方案效果差不多，医方对各种治疗方案谈话和解释不够详尽，但与死亡结果没有因果关系，鉴定意见书认定医方存在过错及因果关系是综合分析判断结果；对淋巴结问题，小淋巴结不超过1.5cm通常情况下不进行处理，根据诊疗规范患者淋巴结不需要处理，该淋巴结不属于转移，如果属于转移淋巴结在半年时间内会增大，但患者没有出现淋巴结增大情况，故认定淋巴结不属于转移。
对鉴定意见书及鉴定人证言，原告质证认为，根据文献资料，我国部分医院对大量的早期声门癌患者采取了手术联合化疗或手术联合放疗的综合治疗措施，其中包括南方医科大学南方医院和辽宁省肿瘤医院，以及山东省肿瘤防治研究院（即山东省肿瘤医院）、山东省青岛市中心医院等医院；山东省肿瘤防治研究院采取术前化疗加术后化疗方式，部分病人经术前化疗，病情就已完全缓解；不仅采取传统手术疗法有联合化疗，其他的早期声门癌疗法，如放疗、光动力治疗、射频消融术等，都有联合化疗。加化疗的治疗措施是防止早期声门癌转移的有效手段。本案患方对此可供选择的治疗方案有知情权和选择权。被告汕头大学医学院第一附属医院未经患方知情同意，擅自决定不采取加放、化疗的综合治疗手段，应对患者喉癌转移的结果负责。本案患者若能及时发现喉癌转移并积极治疗，完全有机会延长生命甚至治愈以及喉癌皮肤转移的可能，患者臀部肿物不排除是喉癌转移。关于鉴定人所说术前告知不详与患者死亡不具有因果关系的问题，对比激光疗法与传统手术疗法，激光疗法能够提高生存率，激光有止血作用能够防止癌细胞转移。被告汕头大学医学院第一附属医院质证认为，鉴定人已经向法院表示医方在术前告知、病理未活检问题与患者死亡不具有因果关系，故请求法院驳回原告诉请，原告提交的文献材料不能作为认定被告责任的依据，文献只是探索性的研究材料，文献的内容有无的得到医院和医生的采纳尚未可知。患者手术后的文献也不能作为认定医方有责任的依据。被告广州医科大学附属第一医院质证认为，由法院依法认定。原告及被告汕头大学医学院第一附属医院均曾向本院提出重新鉴定申请，此后均撤回重新鉴定申请。关于被告广州医科大学附属第一医院诊疗过程是否存在过错问题，原告表示不申请对广州医科大学附属第一医院诊疗过程是否存在进行鉴定。另，两原告预付了本案医疗过错鉴定费用11560元，两原告及被告汕头大学医学院第一附属医院各预付了鉴定人出庭作证费用2500元。
本案庭审中，原告为证明其主张提交证据如下：一、2012年11月29日患方向广州医科大学附属第一医院发出的书面材料及复函、录音材料，其中书面材料内容为“患者杨锦城因声带肿瘤，于2012年在你院头颈外科行部分声带切除术。因手术部位术后粘连，影响发音，数月后又在该科室行松解术，但该手术无任何效果，术后数天又重新粘连。今年11月初，患者因脚肿、痰多到中心医院治疗，医生怀疑癌细胞转移到肺，便进行相关CT检查，结果是右肺有3mm和17mm肿块，右肺门区及纵隔淋巴结肿大，其他指标检查值有CA125值77.42,CA19—9值6.56,癌胚抗原17.1，中心医院多科室会诊后认为不宜化疗、不宜手术。因声带手术造成患者喉部开口收小，患者现每天数度痰梗，11月28日痰梗时患者还瞬间出现头及双手下垂情况。现家属成天提心吊胆，怕患者随时痰梗而失去生命，同时家属对癌症的进一步侵袭也束手无策。你院头颈外科在对患者行声带切除术前，未告知术后可能出现的癌细胞转移、扩散情况，未告知术后咽喉变小可能影响排痰、从而危及生命，上述没告知后果的不作为严重影响家属选择治疗喉癌的方法方式；该科室术后也未采取任何防范癌细胞转移、扩散的治疗措施，没有告知家属相关的可能后果，存在医疗过错。现请你院协助医治，解决患者的痰梗问题，协助医治癌症病情，协助照看、护理患者。”二、2013年11月至2014年月期间的医疗费票据及购买药物的收费票据，数额为62641.59元。三、杨锦城从汕头往广州治疗及从广州回汕头治疗的救护车交通费票据两张，数额共计14000元。被告汕头大学医学院第一附属医院质证认为，对证据一，患方来我院投诉的时候正在另外一家三甲医院就诊，患者文书内容是要求我院去另外一家医院出诊，不是说要来我院治疗。医院也向患方提交了治疗意见，但是患方也没有提出过转院来我院治疗，我院也从来没有拒绝患方来我院治疗。患者本人也没有到我院门诊或急诊要求住院，对证据二、证据三，真实性无异议。被告广州医科大学附属第一医院质证认为，由法院依法认定。
本院认为：因本案涉及专业医学问题，故本院委托广东中一司法鉴定所对被告汕头大学医学院第一附属医院诊疗行为是否存在过错问题进行医疗损害鉴定。原告及被告汕头大学医学院第一附属医院最终均表示不申请重新鉴定，故本院结合鉴定意见及鉴定人证言对汕头大学医学院第一附属医院诊疗行为是否存在过错问题进行认定。首先，被告汕头大学医学院第一附属医院于2013年6月27日对杨锦城进行肿物切除术时未对肿物进行病理检查，违反医疗常规，虽然鉴定意见认为肿物属于喉癌转移可能性小，但在汕头大学医学院第一附属医院未进行病理检查情况下无法排除该可能性，汕头大学医学院第一附属医院亦未提交证据排除该可能性，故本院认为，该过错客观上对患者杨锦城疾病治疗及生命延长造成延误，与患者损害后果存在法律上的因果关系；其二，对于杨锦城在汕头大学医学院第一附属医院首次住院检查所示淋巴结问题，因该淋巴结并非癌症转移，且结合该淋巴结大小按照诊疗规范并无需特别处理，故此不足以认定汕头大学医学院第一附属医院过错之依据；其三，对手术方式选择问题，因根据患者病情治疗方式可选择放疗或开放治疗，汕头大学医学院第一附属医院在结合患者实际情况选择切开手术，其手术效果与其他治疗方式相当，虽然汕头大学医学院第一附属医院存在对各种治疗方案谈话和解释不够详尽瑕疵，但此未对患者治疗及其病情发展产生影响，故此亦不足以认定汕头大学医学院第一附属医院存在过错；其四，对术后复诊的检查问题，2012年11月24日杨锦城再次入住汕头大学医学院第一附属医院治疗时院方已对其进行喉镜及胸片检查，虽然2013年6月27日杨锦城门诊时院方未进行胸片检查，但根据鉴定意见，术后半年内患者需做胸片检查，再过半年根据临床指征决定是否进行胸片检查，现并无材料显示杨锦城复诊时存在相关指征，故对原告关于医方术后缺乏检查措施存在过错之主张，本院不予采纳。综上，汕头大学医学院第一附属医院在诊疗过程中未按诊疗规范对肿物进行病理检查，存在过错，但由于患者死亡主要系其自身喉癌肺转移的发展演化的结果，院方的过错仅与患者死亡存在轻微因果关系，故本院认定汕头大学医学院第一附属医院对患者死亡所导致各项损失承担20%责任。关于原告主张的汕头大学医学院第一附属医院拒绝患者治疗请求问题，因仅凭原告提交的书面材料并不足以证明汕头大学医学院第一附属医院在患者到院治疗时拒绝接诊，故对原告该主张本院不予采纳。对广州医科大学附属第一医院是否存在诊疗过错问题，因原告明确表示不申请对其诊疗行为是否存在过错进行鉴定，对此原告应承担举证不能后果，对原告要求广州医科大学附属第一医院承担赔偿责任之主张本院不予支持。对因杨锦城死亡所导致各项损失，本院评析如下：一、医疗费62641.59元（含原告主张因院内感染而医嘱外购替加环素4802元），该医疗费均发生在2013年6月之后，且有单据予以佐证，对此本院予以确认。二、护理费，杨锦城因喉癌住院治疗确需护理，考虑杨锦城于2013年11月28日至2014年1月7日病情危重，故对该期间护理人数本院确定为两人，对2013年11月4日至2013年11月27日及2014年1月8日至2014年1月26日护理人数，原告主张按1人计算是合理的，本院予以支持。护理费计算标准应按100元/人/天，故护理费计算为100元×1人×24天+100元×2人×41天+100元×1人×19天=12500元。三、交通费，因杨锦城转院治疗导致支出交通费14000元，此有单据印证，本院予以确认。四、住院伙食补助费，杨锦城于2013年11月至2014年1月期间共计住院84天，按100元/天计算住院伙食补助费为8400元。五、丧葬费，丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告主张按80000元/年标准计算，并未超过其可主张的权利范围，故丧葬费本院计算为40000元；六、死亡赔偿金，死亡赔偿金按上一年度城镇居民人均可支配收入37684.3元计算，因杨锦城死亡时已年满68周岁，计算死亡赔偿金年限应按20年-8年=12年计算，即残疾赔偿金为37684.3元×12年=452211.6元；七、精神损害抚慰金，因杨锦城死亡确造成原告精神损害，在未考虑过错情况下，精神损害抚慰金应按100000元计算。对原告主张的因院内感染而医嘱外购替加环素4802元及因拒诊导致患者往来广州救护车费用14000元，因医疗损害赔偿案件应考量过错，依照过错程度确定责任，故上述费用仍应按由汕头大学医学院第一附属医院按责任比例承担。综上，汕头大学医学院第一附属医院应向两原告支付赔偿款（62641.59元+12500元+14000元+8400元+40000元+452211.6元+100000元）×20%=137950.6元。对本案原告预付的鉴定费11560元，应按医方责任比例进行负担，即由两原告负担9248元，被告汕头大学医学院第一附属医院负担2312元。对于鉴定人出庭作证费用，因两原告及被告汕头大学医学院第一附属医院均申请鉴定人出庭作证，故应由两原告及被告汕头大学医学院第一附属医院各负担2500元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告汕头大学医学院第一附属医院在本判决发生法律效力之日起五日内向原告姚巧清、杨建平支付赔偿款137950.6元。
二、驳回原告姚巧清、杨建平其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1615元（原告已预付）由原告姚巧清、杨建平负担616元、被告汕头大学医学院第一附属医院负担999元；本案鉴定费11560元（两原告已预付）由原告姚巧清、杨建平负担9248元、被告汕头大学医学院第一附属医院负担2312元；本案鉴定人出庭作证费用3000元（两原告已预付2500元，被告汕头大学医学院第一附属医院已预付2500元）由原告姚巧清、杨建平负担2500元、被告汕头大学医学院第一附属医院负担1500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 钟尉函
人民陪审员 陈仲杰
人民陪审员 罗惠敏
二〇一七年十月二十五日
异
书 记 员 张 钊