桂林市象山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）象民初字第1798号
原告陈胜坤，男，住桂林市象山区。
被告中国人民解放军第181医院，住所地：桂林市新桥园路*号。
法定代表人杨明，院长。
委托代理人唐新，呼吸科医师。
委托代理人蒋华生，医务处助理员。
原告陈胜坤与被告中国人民解放军第181医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月17日受理后，依法组成由审判员胡乐东担任审判长，人民陪审员陈晓玫、廖德芳参加的合议庭，于2015年12月10日公开开庭进行了审理。书记员胡陈晨担任法庭记录。原告陈胜坤、被告中国人民解放军第181医院委托代理人唐新、蒋华生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告母亲于2015年6月21日住进被告呼吸科重症监护病房治疗，住进被告呼吸科后，原告发现，被告重症监护病房无专职的医生，主管原告母亲医生既负责原告母亲治病，××，医疗工作极其不规范，用药违反了治疗规范中老人用抗生素，应与一般青年人用抗生素有别的用量，违反了卫生和计划生育委员会（下面称卫计委）卫生部令84号《抗菌药物临床应用管理办法》，该办法第15条规定：抗菌药物使用应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，该办法第6条规定：抗菌药物临床应用实行分级管理，抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，每个级别所包括的抗菌素名称、目录由各省级卫生行政部门制订，广西××自治区于2012年发布了桂卫医（2012）80号《广西××自治区抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》，列出了非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物目录，并且规定具备相应执业资格并经培训考核合格的医师，按有关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。卫计委2012年84号令24条也规定，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权，具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权，具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权，但被告主管原告母亲治疗的医生唐新，没有高级技术职称，在治疗原告母亲过程中，越级使用了特殊使用极抗菌药物，而且同时使用三种抗菌药物，用量也按正常人加大用量。因此被告在使用抗生素的品种、联合使用的种类、用量都违反了相关治疗规范和法律法规要求、以及《抗菌药物临床应用指导原则》。被告在呼吸科建立的重症室违反卫计委《卫医政发（2009）9号》规定，重症医学科是要经批准才能成立的，医师必须持有“重症医学科”的执业范围，重症医学科诊疗应遵循《临床技术操作规范（重症医学分册）》和《临床诊疗指南（重症医学分册）》，被告在设立重症医学科、人员配置、执行规范都违反相关法律、法规要求。被告在诊疗原告母亲过程中，也没有根据原告母亲原有××情，兼顾治疗，特别是在原告母亲患有××的情况下，没有及时采取措施对原告母亲实施及时抢救，造成原告母亲病情加重，精神状态一日不如一日，被告在用药规范和治疗规范上，均不符合卫生部制订的规范要求，没有上级医生查房记录、没有副主任医生主持的会诊记录及制订治疗方案，没有多学科的会诊记录，在原告母亲病重的情况下，任由一个具有初级职称唐新医生违反诊疗规范治疗。在病历管理上，也是违反国卫医发（2013）31号规定，原告母亲在被告迫使和诱导下于2015年6月26日中午12点左右离开病房，到2015年7月2日中午11点，原告到被告呼吸科要求复印病历时，被告呼吸科的主管医生唐新说病历还没有整理好，叫原告过几天再来复印，原告认为，原告母亲已于2015年6月26日中午被被告诱骗及勾结社会不法分子推出医院后，到2015年7月2日已经整整6天了，根据卫计委《医疗机构病历管理规定》，病历是在治疗过程中必须形成的，如抢救需要，要在抢救后6小时补完病历，被告把原告母亲撵走已6天了，还拿不出完整××历，说明被告治疗规范违反卫计委有关规定，根据被告迟迟没有形成病历的情况，原告于2015年7月2日中午12：07分向被告医务部申请封存病历，被告医务部派人到呼吸科办理病历封存手续时，被告呼吸科主管医生唐新仅能拿出部分书面病历，但病历没有相关人员签名，护士的护理记录还一时拿不出装订好的文本来，从2015年7月2日中午12：07分原告提出封存病历后，被告呼吸科主管医生唐新，陆续打电话叫相关人员整理病历，并打电话叫相关人员过来签名，包括主管呼吸科工作的领导、上级医生，从原告提出封存病历，到被告开始整理病历，各方面人员签名，到2015年7月2日13：15分才得以封存到病历，在这过程中，原告多次提出，有多少病历就封存多少病历，不要再整理病历和叫人来签字了，但被告医务部的人执意不肯封存。因此，被告××历有不真实的部分，有些是2015年7月2日制作的，由于治疗过程中没有相关人员在病历上签字，这些签字是在原告母亲离开医院6天后，在原告要求复印病历时，才整理和补签名字，说明被告严重违反医疗规范，被告在治疗原告母亲××的过程中，没有会诊及上级医生查房制度，也没有其它科室的医生会诊，在原告母亲各种××于一身的情况下，任由一个主管医生单独操作，其它医生没有参与监督、检查、签字并发表指导意见的情况，护士也没有一个在护理过程中形成的护理记录，造成原告母亲病情加重，从进院双下肢没有发生水肿到出院时发生水肿，精神状态极其不佳，处于迷糊状态，病情得不到有效的控制，更为严重的是原告母亲主治医生唐新在2015年6月26日给原告母亲另一个儿子及女儿提供错误的判断意见，说原告母亲现在不拉回老家，过几天就拉不回去了，××情已相当严重，已挽救不了，并主动和社会不法分子勾结，把社会不法分子给他留的名片提供给原告母亲另一个儿子和女儿，××人的信息，并一同帮助护送原告母亲上到黑车，并在车上调节氧气供给量，以便把原告母亲拉回广西××县。从桂林到广西××县，路程坐火车要8个小时，被告呼吸科唐新医生，主动提供名片，介绍黑车运原告母亲回陆川，这个黑车是国家法律规定不允许做的，××人的车只有120急救车才合法，在被告作出这个行为之前，2015年6月26日10点多，原告曾给被告医务部打电话，给被告呼吸科唐新医生打电话，由于原告母亲由原告送入被告呼吸科治疗的，没有原告的同意，任何人不能把原告母亲拉离被告呼吸科，但被告呼吸科唐新和呼吸科的主要领导，亲自将原告母亲交由原告母亲的另一个儿子和女儿拉走。原告母亲出院没有办理结账手续，没有主治原告母亲病情的上级医生签字的情况下是不能出院的。这些被告是知道的，被告呼吸科主管医生唐新勾结社会不法分子把原告母亲送上黑车，根据原告母亲××情，原告母亲不宜长距离坐车，更不宜在没有医疗设备和医生在场的情况下，长途坐8-9个钟头黑车，但被告呼吸科医生违反《老年人权益保障法》和《医疗机构从业人员行为规范》、以及相关医疗法律法规的规定，作出了加重原告母亲病情的行为，造成原告母亲到广西陆川县人民医院后，病情加重，心律、呼吸、血压，大大超出了正常人的范围，2015年6月26日当晚，××危通知，原告母亲××情加重和被告的行为存在因果关系，被告用行动损害原告母亲的生命健康权，被告应为其相关人员违法给原告母亲造成死亡承担赔偿责任。综上所述，原告母亲进入被告呼吸科后，被告的主管医生违反有关用药规范、治疗规范、护理规范、病历管理规范，在整个医疗过程存在一个人盲目操作，没有上级医生查房指导，没有多学科综合会诊，没有副主任医生主持的抢救小组和抢救方案，重症监护没有专职医生及符合规定持有重症医学科执业资格医生，在原告母亲病重的情况下，被告呼吸科唐新勾结社会不法分子用国家不允许运营的黑车运送原告母亲回广西××县，使原告母亲病情加重，被告明知其行为违法，偏向违法的道路走下去，被告应为其行为使原告母亲病情加重承担责任。原告要求合理合法，请求法院支持原告的正当诉求，以还一个公正、公平、和睦的法制环境。原告特向法院提起诉讼，请求判令被告中国人民解放军第181医院支付原告母亲生前前期医药费自2015年6月22日开始至2015年7月1日止30827.87元；被告支付原告死亡赔偿金5万元；被告退回原告多收的护理费500元；被告支付原告精神损害抚慰金7万元；被告在中国法制报、广西日报、桂林日报刊登经法院确认的向原告道歉信；被告负担本案诉讼费。原告陈胜坤对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、门诊病历，证明原告在被告处看病；2、收费收据，证明原告在被告处看病；3、××证明，证明原告在被告处看病；4、出院许可证，证明原告入院和出院时病情；5、录像光盘，证明被告违反诊疗规程；6、收费清单，证明被告违反诊疗规范；7、收费清单，证明被告用白条重复收费；8、陈胜坤同唐新医生通话录音，证明被告违反诊疗规范和相关法律、法规；9、2015年7月17日温泉镇中屯村委会提供的原告身份证明。
被告中国人民解放军第181医院辩称，患者李某，女，85岁（家属描述实际年龄为93岁），因“发热、气促、咳嗽10天余”于2015年6月21日入被告呼吸内科，××史，患者2015年6月上旬无明显诱因下反复出现发热，最高体温41℃，伴咳嗽，痰液无法自行咳出，呼吸急促，由患者当地医院转入南溪山医院（神经内科及ICU重症监病房）住院治疗，诊断“1、多器官功能衰竭，2、××，3、Ⅱ型呼吸衰竭，4、脓毒症，5、感染性休克合并心源性休克6、急性左心衰，7、帕金森综合征，8、亚临床甲减”予以抗感染及升压治疗，并予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，效果不佳转入被告呼吸内科重症监护病房。入院后经被告呼吸内科积极救治，病情逐步好转，患者体温下降，血压逐渐平稳，呼吸机参数下调（出院时以调为自主呼吸模式）。住院期间，患者大儿子及女儿均把医疗费用交给原告缴纳，但原告从不缴纳，被告多方催促及耐心解释均无效，恶意拖欠医疗费用（最高欠费2万余元），并强加干涉医务人员对患者进行必要检验检查。××患者儿女之间出现激烈家庭矛盾，由大儿子和女儿结清费用后签字出院。出院诊断：1.××；2多器官功能衰竭（循环、呼吸）；3.II型呼吸衰竭；4.脓毒症；5.感染性休克；6.急性左心衰；7.帕金森综合征；8.低蛋白血症；9.心律失常心房纤颤。关于原告提出问题的答辩说明如下：1、抗生素使用不规范。患者因外院治疗效果欠佳转入被告呼吸内科时病情非常危重，入科后被告医师当即下达病危通知书。经综合考虑（外院检验检查诊断、患者入院查体表现、患者临床症状），患者处于重症感染状态，××、感染性休克（脓毒性休克），当时还不能完全排除颅内感染可能，当时请示上级医师后使用了强有力抗感染治疗，方案为美罗培南、替考拉宁、伏立康唑，抗生素的使用一直在上级医师指导下进行，××程记录中首次上级医师查房记录中查证。由陆再英、钟南山主编的人民卫生出版社出版的《内科学》中明确提出：××的治疗首先选择广谱的强有力抗菌药物，并应足量、联合用药。由刘大为、邱海波、严静主编的人民卫生出版社出版的《中国重症医学专科资质培训教材》中明确提出：××情判断后1小时内使用有用抗生素进行治疗；早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，××原体，××灶中。××患者治疗中常提出的“早期、广谱、足量”的治疗原则。患者入院后急查肾功基本正常，被告呼吸科医师在患者入院后请示上级医师，综合考虑后使用毒副作用小的抗生素，并且在美罗培南、替考拉宁、伏立康唑三种药品说明书中明确规定老年人用药均无需调整剂量。××患者入院后根本不存在越级和超量使用抗生素，原告对医学知识了解甚少，一味根据自己的判断做出武断结论。2、呼吸内科监护室资质问题。原告根本不了解RICU和ICU的区别，根据三甲医院评审规定，国家三级甲等医院呼吸内科必须设置RICU（呼吸重症监护病房），被告呼吸内科作为××区评审，不存在无资质问题。××患者，被告呼吸内科总床位数为53张，其中RICU床位设置4张，××区的一部分，××区和护理单元，××区患者。3、患者在呼吸内科住院期间没有上级医师查房记录和制定治疗方案、会诊记录。患者入院当天被告呼吸内科请被告神经内科进行急会诊，并请示上级医师后制定治疗方案，并且入院第二天科主任进行查房详细制定了治疗方案。并在入院第三天请桂林医学院原重症监护医学科主任进行市内会诊商讨治疗方案。××程记录中有主任查房、副主任医师查房记录、院内会诊记录、市内会诊记录，××程中详细查证。4、病历方面的问题。原告于2015年7月2日中午12：07分向医院要求封存病历，刚好在医院各部门下班时间，联系科室及主管医师、护士耽误了一些时间。但是被告仍就积极配合原告进行病历封存。被告目前采用电子病历，原告要求封存病历后，主管医师对打印好××历中一些签字问题进行查对，但是绝对没有篡改伪造，整个过程大约1小时5分钟左右，并且都是在原告在场情况下进行。被告医院始终坚持公平、公正、和谐的医患平等关系。5、关于被告呼吸内科医师介绍黑车强行让患者出院的问题。患者出院是除原告外所有子女共同商讨的结果，并且原告和其哥哥、××患者住院期间医疗费用和出院问题在呼吸内科医生办公室进行激烈争吵，××区医疗秩序，当时被告呼吸内科主任及时出面协调，稳定了双方情绪，才没有导致事态进一步恶化。××患者大儿子和另外两个女儿一致坚决要求由他们结清所欠医疗费用，转至当地医院观察治疗，并在自动出院同意书上签字手印。而原告既不配合患者治疗，又不同意患者出院，当时科室汇报情况至医院领导后，同意除原告外其他子女意见，即签字办理出院。其子女自行联系车辆运送患者到当地医院。××患者出院的情况。综上陈述，被告认为，原告在患者住院治疗期间从不配合医院科室医疗过程，并且在缺乏医疗常识的基础上对诊治过程粗暴干涉，拒绝缴纳医疗费，以致拖欠巨额医疗费用。并且将家庭内部矛盾转接至医院、科室、医生身上，对于这种行为被告深表遗憾。被告在患者入院后进行积极救治，××情，整个医疗过程规范、有序。即使在拖欠巨额费用情况下被告也从没放弃过对患者的救治，××情相比入院时明显好转（××情变化），根本不存在原告所陈述××情恶化情况。被告在整个医疗过程中履行了医院科室的应尽的责任和义务，对原告所提出的赔偿要求被告概不承担。据被告了解，除原告外，患者李某其余子女对被告呼吸内科诊疗没有争议，其余子女不配合原告起诉被告，被告衷心恳请法院在了解李某在被告呼吸内科的整个医疗过程后驳回原告所有的诉讼请求。
被告中国人民解放军第181医院为其辩解在举证期限内提供证据有：1、三甲医院资格文件复印件，证明被告业务范围资质及具备RICU资质；2、单位有偿服务许可证复印件，证明被告业务范围资质及具备RICU资质；3、唐新执业医师证书复印件，证明唐新医师执业资格；4、患者在广西南溪山医院住院证明复印件，证明患者入被告前曾在南溪山医院治疗，××情极重；5、李某住院病历（内容包括申请书、病案质量检查评定表、护理文书质量检查表、病案首页、病历记录、医疗告知书、病危通知书、自动出院签字书、会诊单、检查报告单、医嘱单、体温单、护理记录、外院出院记录、住院通知单），证明医院医疗过程符合医学规范；6、陆再英，钟南山主编的人民卫生出版社的《内科学》复印件，证明被告呼吸内科诊疗符合权威教材要求；7、刘大为，邱海波，严静主编的人民卫生出版社出版的《中国重症医学专科资质培训教材》复印件，证明被告呼吸内科诊疗符合权威教材要求；8、抗菌药物说明书，证明被告呼吸内科抗菌素使用符合规范。
经庭审质证，原告对被告提交的证据认为证据1批复是1996年的，不认可。证据2复印件不认可。证据3唐新只有职业证书没有资格证书且是复印件没有看到原件，不认可；证据4住院证明是2015年10月20日打印，但原告母亲是2015年6月20日从南溪山转院，日期对不上。证据5病历封存签字是原告写的，是录像里所记录的补××历，今天没必要开封开病历。其他证据均不认可。被告对原告提交的证据无异议。
结合全案证据及原、被告庭审陈述，本院确认如下法律事实：患者李某，女，1929年8月7日出生，2015年5月22日在广西××自治区南溪山医院神经内科住院，于2015年6月21日出院，出院当天即入被告呼吸科住院治疗，进入呼吸内科重症监护病房，住院医生唐新。李某于2015年6月26日中午从被告处出院，后家属送回李某老家广西陆川县人民医院治疗，2015年7月7日死亡。
患者李某在被告处呼吸内科重症监护病房时，被告书面告知重症监护室聘请工人实行全程生活照顾，家属不得进入，每天收取护工费50元。2015年6月21日入院后原告在书面通知上签字交纳了200元，同月24日原告在书面通知上又签字交纳了300元。
2015年7月2日中午12：07分原告提出封存患者李某病历，主管医生唐新陆续打电话叫相关人员整理病历及叫相关人员过来签名，到2015年7月2日13：15分才封存病历，在这过程中，原告多次提出有多少病历就封存多少病历，但被告医务部在整理完病历及叫相关人员签名后再予以封存。
死者李某丈夫于1990年去世，李某子女：儿子陈观远、陈胜坤，女儿陈秀清。经本院发送通知给原告兄长陈观远、其姐陈秀清，两人均以书面形式表示不愿作为原告参加诉讼。
2015年10月19日本院召开庭前会议时释明原告是否在举证期限内申请医疗责任鉴定，原告认为没有必要申请医疗责任鉴定，至今也未申请鉴定。
本院认为，原告之母李某于2015年6月21日入被告呼吸科重症监护病房治疗，于2015年6月26日中午从被告处出院后家属送回李某老家广西陆川县人民医院治疗，于2015年7月7日死亡。从被告处出院至其死亡有10多天的时间。因此，本案焦点为李某死亡与被告的治疗行为有无因果关系。本案中确实存在原告要求被告封存李某病历时，其主管医生唐新当时未能完善，当时打电话叫相关人员整理病历及叫相关人员签名，到2015年7月2日13：15分才封存病历的不当行为。但封存病历的不当行为并不能证明李某死亡与被告的治疗行为有因果关系。在被告已经表示提交所有的封存病历后，对于李某死亡与被告的治疗行为有无因果关系应当通过医疗责任鉴定进行确认，而经本院释明原告是否申请医疗责任鉴定，原告明确表示没有必要申请医疗责任鉴定，同时至今也未申请鉴定。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第二款“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的应当对该事实承担举证不能的法律后果”的规定，原告未申请鉴定对李某死亡与被告的治疗行为有无因果关系此一事实承担举证不能的法律后果。而李某在被告处呼吸内科重症监护病房时，被告已经书面告知重症监护室聘请工人实行全程生活照顾，每天收取护工费50元。原告于2015年6月24日在书面通知上签字后交纳了6月25日至30日的300元，但李某在6月26日中午即出院，6月26日当天应当收取25元，故被告应当退回原告225元。原告的其他诉请本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国民法通则》第九十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第181医院归还原告陈胜坤225元；
二、驳回原告陈胜坤其他诉讼请求。
本案案件受理费3406元（原告已预交1308元，缓交2098元），由被告中国人民解放军第181医院承担50元，余款由原告负担。
上述款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。权利人可于本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人人数提出副本，同时预交上诉案件受理费3406元［户名：桂林市中级人民法院，帐号30×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行］。递交上诉状后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 胡乐东
人民陪审员 陈晓玫
审 判 长 胡乐东
人民陪审员 陈晓玫
人民陪审员 廖德芳
二〇一六年六月二十日
书 记 员 胡陈晨