杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭下民初字第469号
原告：刘志发。
原告：刘剑波。
原告：刘佩怡。
上述三原告共同委托代理人：李慧、赵公明。
被告：浙江省人民医院。
法定代表人：黄东胜。
委托代理人：王正华、常润根。
原告刘志发、刘剑波、刘佩怡诉被告浙江省人民医院（下称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年3月28日受理后，依法组成合议庭进行审理，经被告的申请，本院依法委托杭州市医学会进行了医疗损害过错鉴定，于2013年11月22日、2014年1月3日组织原、被告双方进行了证据交换，于2013年4月26日、2014年8月25日公开开庭进行了审理。原告刘志发、刘佩怡及原告的委托代理人赵公明、被告省人民医院的委托代理人常润根到庭了参加诉讼。上述三原告的共同委托代理人宋教方及被告省人民医院的委托代理人吴川于第一次开庭时到庭参加诉讼后被撤销了委托。本案现已审理终结。
原告刘志发、刘剑波、刘佩怡起诉称：原告刘志发是死者花某的丈夫，原告刘剑波、刘佩怡分别是死者花某的长子、次女。死者花某既往病史有高血压、糖尿病等。2012年6月25日，花某因病第二次住院于被告神经内科病房，无发热、无活动障碍、无四肢抽搐、更无大小便失禁等症状。花某虽有病，但基本属于正常病人状态。2012年6月26日后，因被告方在对花某医疗过程中没有认真了解死者花某的既往病史，造成病情诊断、用药、护理失误。比如：用甘露醇需要控�剂量和点滴时间，但被告方在肾内科医务人员会诊后，仍然大剂量、长时间滴注，导致死者病情突然恶化。特别是2012年7月9日，死者大小便失禁、不会说话、呼吸困难、生命垂危，被住进了ICU（重症监护室），生命处于昏迷状态的情况下，被告方仍然大剂量使用多巴胺针剂、马斯平等，并擅自篡改医嘱单剂量，不提供治疗期间达108天的化验单，导致花某最后死于被告医院。综上，被告省人民医院在对死者花某病情的治疗过程中，没有认真诊断花某的病情性质，没有按病情性质正确使用甘露醇、洛赛克、多巴胺针剂等药剂剂量，造成花某全身肿胀、大小便失禁，每天血透，病情恶化，直到死亡。对此，被告方存在明显的医疗过错，应根据过错责任原则，承担相应的赔偿责任。而被告方在花某死亡后要求原告先将遗体火化，即会协商赔偿问题，却在遗体火化后仅肯赔�10000元、免除医疗费，对于其他赔偿问题想一推了事。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》及相关司法解释的相关规定，原告特提起诉讼，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费110429.96元、死亡赔偿金619420元、丧葬费17865元、精神抚慰金50000元的60%计412371，共及522801元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告省人民医院答辩称：一、患者花某诊疗情况：1、患者花某，女，72岁。因“反复头晕恶心呕吐5天”于2012年6月25日入住我院神经科治疗。既往史：高血压病5年，糖尿病11年，18个月前因脑梗死遗留左侧肢体瘫痪，1年前左侧下肢骨折，不能步行。此外患有糖尿病肾功能不全1年和严重贫血（Hb7.5g／dl）。入院查体：神志清楚，左侧肢体瘫痪，左侧上肢肌力1级，下肢3级。主要异常化验结果：血色素7.5g／dl，消化道出血�呕吐物和大便潜血阳性）。头颅MRI检查报告：急性右侧小脑梗死。心超：左心室射血47%（心功能不全）。BUN：9.2mmol／L和Cr：279ummol／L。患者主要临床诊断：（1）急性小脑梗死（右侧）；（2）右侧陈旧性脑梗死，遗留左侧肢体瘫痪；（3）上消化道出血；（4）严重贫血（血色素7.5g／dl）；（5）心功能不全三级（左心室射血分数47%）；（6）高血压病（极高危组）；（7）糖尿病（2型）；（8）慢性肾功能不全对患者。2、入院初即向家属告知患者病情严重并发放病重通知，家属对此表示理解并签字。无论是本次新发脑梗死还是既往多种疾病，患者的临床诊断均明确。3、针对上述疾病的治疗，如急性小脑梗死和上消化道出血等导致患者出现反复恶心呕吐，而不是所谓的“胃口不好”，经过抗眩晕和洛赛克止血等药物治疗，部分指标好转，其他多种治疗措施也对患者起到�一定的积极作用。虽然小脑梗死病情重，但消化道活动性出血和肾功能不全等导致部分药物使用受限，影响疾病治疗。4、患者住院期间出现病情反复、以及后期病情加重的根本原因是患有多种疾病、基础疾病重、以及机体抵抗力低下等综合因素所致。二、针对原告提出的本案争议焦点，答辩如下：1、原告认为我院医务人员没有了解患者的既往史，造成病情诊断、用药、护理失误。患者入院时临床表现为反复恶心呕吐，主要原因是急性小脑梗死和上消化道出血所致，对此，神经内科按重症患者进行治疗，同时开具I级护理以及心电监护等医嘱。患者入院后神经科积极组织相关科室会诊，住院次日开始根据病情先后申请5次消化科会诊，2次心内科会诊，普外科、肝胆外科、肾内科、监护室各1次会诊，共计11次会诊。患者住院期间，医院始终将患者的生命和医疗安全放在�位，并进行了全力救治，体现了医院救死扶伤的宗旨。然而，患者最终因严重小脑梗死、多脏器功能损害等出现病情加重，再发心衰合并肺部感染，根据病情需要转入ICU进行抢救治疗。2、患者深静脉置管适应症明确：（1）静脉弹性差而且外周静脉输液期间反复渗出；（2）需要使用血管活性药物控制；（3）患者反复呕吐而无法进食，需要静脉高营养；（4）因严重贫血和心功能不全等，需要保留静脉通路以必要时及时进行抢救。在告知家属行深静脉置管的注意事项和风险后，家属签署中心静脉置管知情同意书后，于6月28日行深静脉刺穿术，术中穿刺顺利。3、该患者原发病与基础疾病诊断明确，临床操作和用药具有明确的适应症，对预后有充分估计，诊疗过程符合医疗原则和有关医疗法规，医疗过程中始终把救治生命和安全医疗放在第一位，并在保证治疗前提下尽�能减轻患者的痛苦和医疗费用负担。不幸的是，因患者基础疾病众多、且病情大多十分严重，很容易出现病情加重或出现其他并发症等，造成多脏器功能衰退和损害，最终危及生命。三、对于诉请的医疗费，扣除原发病的治疗费用后，应按照过错比例承担；死亡赔偿金的计算应按8年计算，还要乘以过错比例。对丧葬费、精神抚慰金的计算标准无异议，但均要乘以过错比例。综上，我院在患者花某的诊疗过程中，符合诊疗规范，没有过错。
原告刘志发、刘剑波、刘佩怡向本院提交了以下证据：
1.住院病历一组，证明患者花某在被告方入院、住院、治疗、诊断、医疗的过程，双方存在医疗服务关系的事实。
2.长期医嘱单一组，证明被告方大剂量给患者花某使用甘露醇、洛赛克、多巴胺针剂的情况。
3.住院病人费用一日清单一组，证明被告方大剂量给患者使用甘露醇、洛赛克、多巴胺针剂，并擅自篡改医嘱单剂量的事实。
4.照片一组，证明患者生前与死亡前身体状况对照情况，因大剂量使用甘露醇、洛赛克、多巴胺针剂等药剂，造成患者全身肿胀、大小便失禁，每天血透，病情恶化，直到死亡的事实。
5.死亡证明书一份，证明花某在被告方医院死亡的事实。
6、住院病人每日费用清单一组，证明原告检查、治疗所有的费用110429.96元。
7.花某在浙江大学附属第一医院检验报告单，证明2012年6月9日，花某于浙江大学附属第一医院就诊，且未进行CT扫描，浙江省人民医院的病存记录记载的CT扫描内容不真实，体现被告省人民医院存在篡改病历的行为。
被告省人民医院向本院提交了以下证据：
1.住院病案、会诊单、检查报告一组。
2.长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录一组。
上述证据1、2，共同证明被告在诊疗过程中符合医疗规范，不存在过错。
3.花某急诊病历、检验报告单，住院病历、检验报告单，重症监护室病历、检验报告单一组，欲证明被告对花某的治疗符合诊疗常规。
4.鉴定费发票，证明被告支付了4000元鉴定费。
本案在审理过程中，被告省人民医院向本院提出申请，要求就省人民医院对患者花某的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，该过错行为与患者损害后果是否存在因果关系；如果存在因果关系，则对医方的责任程度或参与度比例等进行鉴定。经本院委托杭州市医学会鉴定，该会出具杭州医鉴（2014）0043号医疗损害鉴定书一份。
上述证据，经原、被告当庭举证、质证：
被告对原告提交的证据1的三性无异议，对证明对象也无异议。对证据2的三性无异议，但对证明对象有异议，认为不能证明被告大剂量使用药物。对证据3的真实性无异议，其中欠缺7月10日、7月11日、7月12日的清单原件，对证明对象有异议，认为不能达到原告的证明目的。清单原件中夹有省人民医院的临时医嘱单三张，说明在治疗过程中被告曾向原告提供临时医嘱单。对证据4的真实性无异议，但对合法性、关联性、证明对象均有异议，认为照片是原告自行拍摄，与本案无关，且只能证明患者死亡事实，不能证明被告在治疗过程中存在过错。对证据5的三性均无异议，但对证明对象有异议，认为只能证明患者死亡的事实。对证据6的三性无异议，但对证明对象有异议，认为不能达到原告的证明目的。对证据7，被告提交过情况说明，说明被告将浙一医院的CT错误记录为被告检查，属于笔误。患者花某没有于同日在被告医院做CT检验，而是在浙一医院做的。
原告对被告提交的证据1的三性有异议，认为该病历病案没有封存。对证据2的三性有异议，认为被告篡改了医嘱单上的用药剂量。对证据3的三性均有异议，认为该证据完全有可能是被告在医疗事故发生后，为迎合医嘱而做出修改。且急诊报告单的第一页，6月21日当天花某并未在被告处就诊，显然，包括该报告单在内的全部化验报告单均可能系伪造。对证据4的三性无异议。
关于杭州医鉴（2014）0043号医疗损害鉴定书，原告对该鉴定报告形式上的真实性无异议，但对合法性有异议。理由如下：1、医院提交的资料不全，根据医疗事故处理条例规定，医院提交的鉴定材料应当包括死亡病例的讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录等原件以及医学影像资料、病例资料等原件，在此次鉴定中，被告没有提交，故提交的资料存在瑕疵；2、该医疗损害鉴定书出具的依据是基于存在篡改的病历，首先该病历在提供过程中医院存在长时间的拖延，患者在2012年7月就与医院交涉要求获得原始病历等资料，但医院一直拖到8月才提供，此间存在篡改病历的嫌疑；其次根据被告提供的病程记录，错误记载了花某在浙一医院进行了CT检查的记录，体现被告篡改了病例。故基于篡改的病历做出的鉴定意见其证明力存在瑕疵；3、鉴定意见没有论理过程，仅有结论。该鉴定意见对于用量的多少、是否过量以及如何算是过量、在何种范围内使用药物，在医疗鉴定意见中均没有具体数字；4、由于在治疗过程中大量细节没有记录，所以无法得出正确的医疗鉴定意见。在本病历的记载过程中，对用药的时间均没有记录，而本案中关键的药物甘露醇使用中的滴注量和滴注时间没有记录，这些内容对治疗结果和副作用有直接和重要的影响，但由于被告疏于记录和管理，导致该部分数据的遗失，所以无法得出准确的鉴定意见。综上，原告对该鉴定意见的证明力存在异�。被告对该鉴定意见的三性均无异议，该鉴定意见可以作为本案的证据，且被告提供的鉴定资料是全的，本案适用的是浙江省医学会的医疗损害鉴定办法（试行），被告不存在篡改病历。
本院认证如下：
原告提交的证据1，被告对其三性及证明对象无异议，本院均予以确认。证据2，被告对其三性无异议，本院对其三性予以确认，但该证据不足以证明被告大剂量给患者花某使用甘露醇、洛赛克、多巴胺针剂等药物。证据3，被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认，但该证据不足以证明被告大剂量给患者花某使用甘露醇、洛赛克、多巴胺针剂等药物，临时医嘱单可以说明被告并未擅自篡改医嘱单剂量。证据4、5、6，系患者花某的照片、死亡证明书以及每日费用清单，本院仅对其真实性予以确认。证据7，系花某2012年6月9日在浙江大学附属第一医院的检验报告�，被告对此无异议，亦认为其将浙一医院的CT误记为被告检查，对此本院予以确认，但该笔误不足以证明被告省人民医院存在篡改病历的行为。
被告提交的证据1、2、3，系患者花某的医院病历、会诊单、检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录等，原告对其三性均有异议，但未提供证据予以佐证，经本院组织双方进行质证，并向省人民医院神经科顾苏兵医生、重症监护室李茜医生对治疗经过，尤其是用药情况进行了询问，当庭核对药物用量，原告对药物用量进行了确认，结合原、被告提供的证据以及当事人陈述，本院对上述证据的真实性均予以确认。证据4，原告对其三性无异议，本院予以确认。
对于杭州市医学会出具的杭州医鉴（2014）0043号医疗损害鉴定书，本院认为，该司法鉴定机构具有法定的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论与本案存在关联，�案件事实具有证明力，本院对该鉴定结论予以确认。
本院经审理，认定事实如下：
患者花某，女性，72岁（1940年11月10日出生）。2012年6月25日因“反复头晕恶心呕吐5天”入住被告省人民医院神经科治疗。既往史：高血压病约5年，“2型糖尿病”11年，糖尿病肾病1年，2011年1月患脑梗死遗留左侧肢体瘫痪，左侧下肢曾发生骨折，未植入钢板。入院时查体：脉搏86次／分，呼吸20次／分，血压220／90mmHg，氧饱和度93%。神清，精神软，言语清楚，对答切题，颈软，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上肢肌力I级，左侧下肢肌力III级，肌张力高，四肢腱反射对称（＋），右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳、准，轮替试验可，Romberg征不能站立，双侧巴氏征阳性。心肺腹无殊。6月9日头颅CT提示，右侧基底节及半卵圆区、枕叶、右侧小脑多脑梗塞。6月21日血糖8.46mmol／L（参考值3.6-5.8mmol�L），血肌酐233umol／L。初步诊断：1、脑梗死；2、高血压病；3、糖尿病，糖尿病肾病；4、消化道出血；5、贫血；6、中风后遗症；7、左侧下肢骨折后。入院后予血塞通改善脑供血，尼克林改善脑代谢，洛赛克制酸护胃，压氏达降压，甘露醇及速尿（呋塞米）脱水等治疗。磁共振检查提示，脑白质脱髓鞘病变。多发脑梗塞。右小脑急性脑梗塞。6月26日患者有恶心呕吐，予留置鼻胃管，颅脑超声检查提示：1、双侧大脑前动脉血流速度不对称（左＞右）；2、颅内动脉弹性减退。心脏超声检查提示：1、主动脉硬化；2、室间隔增厚；3、二尖瓣轻度反流；4、左室收缩、舒张功能减退。6月27日恶心呕吐较前明显减少，6月29日患者血红蛋白较入院时下降（75.0g／l（67.0g／l），考虑消化道出血可能，停用血塞通、波立维。患者有发热，C反应蛋白高（104.7mg／l），予抗感染等治疗。经消化科、普外科会诊后建议禁食，口服去甲肾上腺素。患者仍有恶心、呕吐，为胃内容物，无呕血，无黑便，无腹痛，血C反应蛋白较高。经治疗，患者病情无好转，气急明显，考虑吸入性肺炎合并心功能不全，经重症监护室会诊后，7月12日转入重症监护室治疗。入科查体：神志不清，体温38.2℃，心率121次／分，心律不齐，可及早搏。两肺呼吸音粗，未及明显罗音，双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阳性。入科诊断：1、小脑梗死；2、高血压病；3、II型糖尿病、糖尿病肾病，肾功能不全；4、消化道出血；5、贫血；6、中风后遗症；7、左侧下肢骨折后；8、脂肪肝、胆囊充满型结石、左肾结石；9、肠梗阻、胃肿瘤；10、吸入性肺炎；11、心功能不全；12、阵发性房颤。予头孢吡肟（马斯平）抗感染，并予祛痰，制酸，利尿，扩冠，改善血供维护循环稳定，维护内环境平衡及脏器功能，气管插管等治疗。患者转入ICU后一直呈昏迷状态，气管插管机械辅助通气，血象高，血肌酐进行性上升，考虑与大面积脑梗有关，至7月24日气管插管已12日，预计短期内无法脱机拔管，予气管切开术，机械辅助通气。7月30日患者昏迷状态，血象仍高，医生加用泰能抗感染，为保护肾功能，予CRRT（连续性肾脏替代治疗）支持治疗。8月8日患者仍昏迷状态，血象高，医生考虑致病菌为泛耐药Gˉ菌，停用泰能，改头孢吡肟＋米诺环素＋替考拉宁联合抗感染治疗，近日无明显上消化道出血征象，逐渐予以加大肠内营养支持量，继续CRRT治疗。8月22日医方进行疑难、危重病例讨论，诊断：1、小脑梗死；2、高血压病；3、糖尿病；4、糖尿病肾病、肾功能不全；5、消化道出血；6、贫血；7、中风后遗症；8、吸入性肺炎；9、心功能不全；10、血行感染，感染性休克。医�将患者情况告知家属，患者家属拒绝签字。患者经前期治疗，病情无好转，并逐渐加重，医生予机械辅助通气、抗感染、CRRT、维持内环境稳定酸碱平衡、营养支持等治疗。9月3日因患者家属不再交费，医方开通绿色通道维持基本治疗。患者一直昏迷中，尿少，颜面部、双下肢浮肿明显，血象高，肌酐高；医方多次科间会诊，疑难、危重病例讨论，治疗仍以机械辅助通气、CRRT、抗感染、营养支持对症等为主。9月14日患者近日体温有波动，呼吸频率快，血压有波动，考虑感染加重，感染性休克，在继续抗感染、CRRT等治疗下，予血管活性药物多巴胺维持血压。10月11日患者病情危重，随时可能心跳停止。家属要求如患者出现心跳停止，不予行胸外心脏按压术及心电起搏术，家属签字。10月12日中午患者出现室速，血压明显下降，血气示CO2潴留，予利多卡因静推后心律转为�性，晚上9点25分在大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素维持下，患者心跳减慢，9点45分心电监护示一直线，血压测不出，宣布临床死亡。死亡诊断：1、小脑梗死；2、高血压病；3、糖尿病；4、糖尿病肾病、肾功能不全；5、消化道出血；6、贫血；7、中风后遗症；8、吸入性肺炎；9、感染性休克；10、多脏器功能障碍综合症。治疗期间，原告自行支付医疗费110429.96元。现原告诉讼来院要求判如所请。
另，经本院委托，杭州市医学会出具了杭州医鉴（2014）0043号医疗损害鉴定书，分析认为：患者女性，72岁，因“反复头晕恶心呕吐5天”入院。医方在对患者的诊疗中，患者入院后医生通过询问病史并经查体及各项检查，了解了患者的病情，医生根据患者的病情予改善脑供血、护胃、降压、脱水及支持治疗符合常规。甘油果糖为脱水剂，医生6月26日中午开出医嘱后，因患者在用药的过程中出现过敏，即予停用，对于糖尿病患者该药为慎用，患者入院时血糖稍高（8.46mmol／L），单次少量使用应对患者没有很大影响，患者也未因此而血糖进一步升高。患者入院时存在脑梗死、高血压等，基于病情需要，有使用甘露醇、硝酸甘油、洛赛克、呋塞米（速尿）等的适用症。患者入院后有呕吐及大便OB（＋），且出现血红蛋白进行性下降，临床要考虑应激性溃疡、消化道出血，予口服去甲肾上腺素等，符合治疗用药原则，同时有禁食的指征。7月12日患者转入ICU后，神志不清，予禁食也是治疗的需要，后经留置鼻胃肠管后予肠内营养，符合病情治疗需要。肝素钠为抗凝药物，患者在进行CRRT及部分抽血检验（如血气分析等）、深静脉留置等情况时都需要使用，医方使用该药未违反用药常规。多巴胺为血管活性药物，患者血压下降时，有使用指征。利奈咗�、马斯平等均为抗生素，当患者出现严重感染时有使用指征。深静脉留置为了建立良好的输液通道，不会造成患者肺炎，与患者死亡之间也没有因果关系，医方在深静脉留置前有相应知情告知，患者家属有签字。关于药物剂量、数量与费用清单问题，目前临床上医生用药开医嘱后会在长期医嘱及临时医嘱中得到记录，实际用量是按医嘱单（长期、临时）进行（计算），不是按费用清单计算。医方诊断患者脑梗死、高血压病、糖尿病、糖尿病肾病等正确，治疗符合常规，治疗中所用药物符合患者病情需要，未使用有禁忌的药物，医方所用药物剂量均为常规用量，不存在乱用药情况。因未做尸体解剖，患者的确切死因不明，据现有资料推测为多脏器功能衰竭至死亡。综上，本病例医方在对患者的诊疗中不存在过错。
本院认为，患者花某在被告省人民医院进行治疗的事实清楚。治疗过程中，被告诊断花某脑梗死、高血压病、糖尿病、糖尿病肾病等正确，治疗符合常规，治疗中所用药物符合患者病情需要，未使用有禁忌的药物，被告所用药物剂量均为常规用量，不存在乱用药情况。花某的死因据现有资料推测为多脏器功能衰竭至死亡。故省人民医院在对花某的诊疗过程中无医疗过错。原告关于省人民医院在治疗过程中存在医疗过错等诉请，证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告刘志发、刘剑波、刘佩怡的诉讼请求。
案件受理费9028元，由原告刘志发、刘剑波、刘佩怡负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费9028元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内未交纳的，按自动撤回上诉处理。（杭州市中级人民法院开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：12×××68）。
审 判 长 戴晓阳
人民陪审员 王明华
人民陪审员 王义杰
二〇一四年十月十二日
书 记 员 夏梦秋