河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫16民终2097号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司。负责人：惠建发，系该公司总经理。委托诉讼代理人：邓毅枫，河南旺庆律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张恒永，男，汉族，1970年11月12日生，住周口市川汇区。委托诉讼代理人：刘文杰，河南众望律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河北建工集团有限责任公司。法定代表人：李云霄，该公司董事长。委托诉讼代理人：刘伟，河南阳夏律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（以下简称人民健康保险河南分公司）因与被上诉人张恒永、河北建工集团有限责任公司(以下简称河北建工集团公司）提供劳务者受害纠纷一案，不服周口市川汇区人民法院（2018）豫1602民初52号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人民健康保险河南分公司的委托诉讼代理人邓毅枫，被上诉人张恒永的委托诉讼代理人刘文杰，被上诉人河北建工集团公司的委托诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民健康保险河南分公司上诉请求：撤销一审判决,变更人民健康保险河南分公司向张恒永支付57991元。诉讼费用由张恒永、河北建工集团公司承担。事实和理由：重审一审首先认定河北建工集团公司与人民健康保险河南分公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效。但又提出保险合同是由保险公司事先拟定的格式合同，其技术和复杂程序非常人能了解，保险公司应采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如保险合同中规定有关保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或特别的解释。如保险人未作出明确说明的，该条款对投保人不产生效力。在河北建工集团公司与人民健康保险河南分公司签订合同过程中，河北建工集团公司填写投保意向书，人民健康保险河南分公司向河北建工集团公司负责办理保险人员详细解释了合同条款，且河北建工集团公司在回执上盖章，认可合同条款，该公司不是第一次购买该款保险，河北建工集团公司对保险合同不知情，显然不能成立。一审认定人民健康保险河南分公司没有对保险合同尽到解释说明义务不能成立，请求依法改判。张恒永辩称，一审法院认定案件事实清楚，判决认定证据充分且正确，判决结果客观公正，应依法维持原判。人民健康保险河南分公司以建工集团公司多次购买保险推定其知道保险条款内容不符合证据规则的规定，人民健康保险河南分公司仍应当提供证据证明已向投保人尽了提示说明义务，特别是免责条款应当提示投保人特别注意，并在告知书上签字确认，该公司一直推定投保人多次投保不符合客观事实，据张恒永了解，建工集团公司是在人民健康保险河南分公司第一次购买该团体险，并未多次投保，因此人民健康保险河南分公司的上诉理由没有事实根据，应当依法驳回其上诉，维持原判。河北建工集团公司辩称，原审认定事实清楚，本院认为部分正确，维持原判，驳回上诉。其余同张恒永答辩意见。张恒永向一审法院起诉请求：1、依法判决人民健康保险河南分公司在保险责任范围内赔偿张恒永医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费、食宿费等各项损失212357.95元；河北建工集团公司对超出保险部分向张恒永承担连带赔偿责任。2、本案诉讼费、鉴定费以及产生的其他合理费用均由河北建工集团公司、人民健康保险河南分公司承担。一审法院认定事实：张恒永受雇于河北建工集团公司在河北建工集团公司承包的周口港口物流产业集聚区未来家园二期建筑工程施工。2016年12月11日下午，张恒永在砌墙施工中因加气砖突然断裂，其受到惊吓，站立不稳，从脚手架上摔下受伤。张恒永受伤当日，即被送至周口协和骨科医院治疗，至2017年1月25日出院，共住院45天，发生医疗费用24772.15元。2017年6月22日，周口三川法医临床司法鉴定所对张恒永的伤残程度及三期作出司法鉴定意见书，其鉴定意见为：一、张恒永右侧跟骨粉碎性骨折切复内固定术，其伤残程度应评定为九级伤残；二、自受伤之日起建议给予张恒永误工期限180日、护理期限60日、营养期限60日。另查明，河北建工集团公司对上述工程在人民健康保险河南分公司处投保有建筑工程团体意外伤害保险和建筑工程团体意外医疗保险，其中建筑工程团体意外伤害保险保险金额为200000元，建筑工程团体意外医疗保险保险金额为20000元，免赔额100元，给付比例90%，上述保险约定内容均为铅笔书写且有改动痕迹。本案事故发生在保险期限内。又查明，张恒永家有父亲张贵书，生于1944年9月5日；母亲李素英，生于1945年8月20日。张贵书、李素英夫妇现有张恒永、张恒新、张红丽三个子女。张恒永及其父母住所地行政区划为城镇，且村中承包耕地已被征收征用。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。张恒永受雇于河北建工集团公司进行工程施工，在施工过程中摔伤致残的事实清楚，证据充分，雇主河北建工集团公司依法应承担赔偿责任。河北建工集团公司对上述工程在人民健康保险河南分公司处投保有建筑工程团体意外伤害保险和建筑工程团体意外医疗保险，本案所涉事故属保险事故，且发生在保险期间内。河北建工集团公司与人民健康保险河南分公司之间签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该保险合同由保险单、保险条款、投保书等共同构成，是人民健康保险河南分公司事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的人民健康保险河南分公司，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、特别约定充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，保险合同中对免责条款的字体并没有加粗加黑，而在团体建筑工程投保书中填写内容均系铅笔所写，还显示有多处涂改现象，人民健康保险河南分公司举证，不能证明其对免责条款、特别约定尽到了提醒注意义务，依法应承担理赔责任。张恒永及其父母虽为农村户口，但其住所地行政区划已为城镇，且村中承包耕地已被征收征用，收入和消费支出基本来源于城镇，张恒永损失依法应按城镇标准赔付。张恒永所请的住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费较高，对其合法合理部分，予以支持。依据有效证据，经计算核实，原告应予支持的损失包括医疗费24772.15元、护理费5565.53元、误工费21715.99元、住院伙食补助费1350元、营养费900元、被抚养人生活费18087.79元、交通费900元、残疾赔偿金108931.68元、检查费440元、精神损害赔偿金10000元，以上共计192663.14元。人民健康保险河南分公司应在保险责任限额内赔偿原告损失187890.99元，超出保险范围的损失4772.15元依法由河北建工集团公司赔偿，因河北建工集团公司已赔偿张恒永15000元，多余的10227.85元张恒永应返还给河北建工集团公司。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：1.中国人民健康保险股份有限公司河南分公司应于判决书生效后七日内赔偿张恒永损失187890.99元。2.张恒永应于判决书生效后七日内返还河北建工集团有限责任公司垫付款10227.85元。3.驳回张恒永的其它诉讼请求。如未按判决指定的期限履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费1562元，由张恒永承担80元，河北建工集团有限责任公司承担1482元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明认定的事实予以确认。本院认为，第一，关于本案保险合同。河北建工集团公司在人民健康保险河南分公司投保建筑工程团体意外医疗保险，河北建工集团公司缴纳了保费，双方保险合同成立。本案合同属于格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。一审认定人民健康保险河南分公司对保险合同中规定有关保险人责任免除条款或限制责任条款的，应当在订立保险合同时针对该免责条款提请对方作特别注意，属于法律明确规定的法定义务，一审认定并无不当。第二，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。人民健康保险河南分公司认为根据保险合同约定应按伤残等级比例赔偿，该约定属于免除保险人责任的条款，人民健康保险河南分公司对此负有提示及说明义务。人民健康保险河南分公司称河北建工集团公司的投保意向书，该公司已向河北建工集团办理保险的人员详细解释了合同条款，河北建工集团公司在回执上盖章，认可合同条款。经审查，人民健康保险河南分公司提交的团体建筑工程投保书并未附格式条款，也并未显示有免责条款及按比例给付的内容。人民健康保险河南分公司提交的保险合同送达回执，虽有投保单位盖章、经办人签字，但经询问，河北建工集团公司否认签字是该公司人员所签，人民健康保险河南分公司并不能确定是何人书写。该回执显示就责任免除条款进行了重点说明，但人民健康保险河南分公司提供的保险条款中，责任免除条款部分并未显示有按伤残等级比例支付保险金的内容。因此，人民健康保险河南分公司仅就责任免除条款进行说明并不足以证明对于伤残按比例支付保险金的内容履行了提示及明确说明义务。人民健康保险河南分公司称已对保险合同尽到解释说明义务的理由不能成立，本院不予采信。综上所述，中国人民健康保险股份有限公司河南分公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2899元，由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈华秋审判员  曹春萍审判员  何琼琼二〇一八年五月二十二日书记员  王秋洁