江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第3543号上诉人（原审原告）段志安，男，1961年2月24日生，汉族。上诉人（原审原告）宋梅芝，女，1959年6月15日生，汉族。上诉人（原审原告）张艳花，女，1984年8月6日生，汉族。上诉人（原审原告）段梦雅，女，2006年8月4日生，汉族。上诉人（原审原告）段家轩，男，2010年6月16日生，汉族。以上两上诉人的法定代理人张艳花（系段梦雅、段家轩母亲），1984年8月6日生。以上五上诉人的共同委托代理人陈磊，北京市卓智律师事务所律师。被上诉人（原审被告）南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心，住所地江苏省南京市玄武区锁金村**号。法定代表人丁士明，南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心主任。委托代理人康文，江苏高的律师事务所律师。委托代理人孙齐，男，1975年7月6日生，汉族。上诉人段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩因与被上诉人南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心（以下简称锁金卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2014）玄民初字第1132号号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年6月16日立案受理后，依法组成合议庭于2015年7月7日公开开庭进行了审理，上诉人段志安及上诉人段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩的共同委托代理人陈磊、被上诉人锁金卫生服务中心的委托代理人康文、孙齐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，本案医疗事故死者段宁宁系段志安、宋梅芝的儿子，张艳花的丈夫，段梦雅、段家轩的父亲。2013年9月4日，患者段宁宁因××左肩肿痛1月余”至锁金卫生服务中心门诊就诊，病历记载：左肩胛红肿约5×6cm，质硬，界清，压痛；诊断为左肩皮脂囊肿伴感染；予头孢唑肟、奥硝唑抗感染治疗5天、鱼石脂软膏外敷。同年××，段宁宁前往锁金卫生服务中心处复诊，予局麻下切开排脓（肿块切除），术后予抗感染治疗。同年11月4日，段宁宁再次前往锁金卫生服务中心处就诊，病历记载：左肩红肿，触痛，予清创、抗感染治疗。××，段宁宁至南京市鼓楼医院进行病理活检；同年11月25日，病理诊断为：（左肩部包块）软组织恶性肿瘤，建议行免疫组化或肿块扩大切除后进一步诊断；同年11月27日，病理补充诊断为：（左肩部包块）高度恶性软组织肿瘤，免疫组化未提示明确分化，建议肿块扩大切除后进一步诊断。后段宁宁至南京市鼓楼医院入院治疗，体格检查记载：左肩背部可见一大小约12×12cm皮肤新生物，突出于皮肤，表面凹凸不平，呈菜花状生长，颜色斑驳，大体呈暗红色，质软，组织较脆，触之易出血，无明显压痛，包块基底内侧见陈旧性手术疤痕，稍红肿，质硬，有压痛；左侧腋窝内侧壁可触及一肿大包块，直径约5cm，质韧，无波动感，活动度尚可，无红肿压痛。同年12月4日，段宁宁在全麻下行××左肩部软组织恶性肿瘤扩大切除术+取皮植皮术、左腋下淋巴结切除术”。术后病理诊断为：高度恶性软组织肿瘤，结核免疫组化和分子病理倾向骨外尤文肉瘤/外周原始神经胚层瘤（EWS/pPNET）。2014年1月2日，段宁宁办理出院，出院诊断记载为：左肩部骨外尤文氏肉瘤。后段宁宁转入上海市第六人民医院治疗，病理诊断报告书记载：（左肩部）骨外尤文肉瘤，伴大细胞变异；行化疗、放疗。2014年5月18日，段宁宁转入砀山县人民医院治疗，入院诊断为：左肩胛部尤文肉瘤术后腋下淋巴结转移。同年5月29日，段宁宁办理出院。同年6月2日，段宁宁死亡。2014年6月25日，段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩诉至法院，要求判令锁金卫生服务中心赔偿其医疗费115259.95元、交通费20000元、住院伙食补助费3760元、护理费26629元、误工费26629元、丧葬费25639.5元、被抚养人生活费141840元、死亡赔偿金686920元，精神损害抚慰金50000元，共计1096677.45元，锁金卫生服务中心承担70%赔偿责任即1096677.45×70%=767674.22元。一审审理中，段志安等人申请对锁金卫生服务中心医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与段宁宁的医疗损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经法院委托，南京医学会于2015年1月22日出具医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明记载：××患者因左肩肿痛1月余于2013年9月4日门诊就诊，医方进行了基本体格检查，见左肩胛红肿约5×6cm，质硬，界清，压痛；诊断考虑左肩皮脂腺囊肿伴感染，予抗感染治疗，无原则性过错。××患者复诊，医方行切开排脓，据现场调查，进一步行肿块切除术，门诊病历无相关记录，有病历书写不规范之处。医方在行肿块切除术后对切除大体标本认识不足，未按规定要求送病理学检查，存在医疗过错。××患××理学检查，11月25日病理诊断为软组织恶性肿瘤，后经进一步诊治，确诊为骨外尤文氏肉瘤。骨外尤文氏肉瘤是一种软组织恶性小细胞性肿瘤，临床罕见，早期诊断困难，诊断主要依靠病理组织学及免疫组化，医方未行病理学检查与患者未能尽早明确诊断存在因果关系。骨外尤文氏肉瘤恶性程度高，易早期转移，预后极差，且本例患者首诊时肿块已达5×6cm，其死亡是自身恶性肿瘤的性质所决定。××患者恶性肿瘤的诊治时间（2个月左右），对患者的生存时间有一定影响，但与患者最终死亡不存在因果关系”。鉴定意见为：××医方存在医疗过错行为，对患者生存时间有一定影响，但与患者最终死亡无因果关系”。对于南京医学会出具的医疗损害鉴定书，段志安等原审原告认为锁金卫生服务中心在未进行确诊的情况下进行的切开排脓手术必然导致肿瘤转移和病情加重，上述医疗行为与患者死亡后果之间存在直接因果关系，故南京医学会出具的医疗损害鉴定书不应被采纳，为此申请重新鉴定。法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。原审原告不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对原审原告提出的重新鉴定申请，法院不予准许。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者段宁宁的诊疗过程中是否存在过错，是否应当对段宁宁的死亡承担损害赔偿责任的问题。段志安等原审原告称锁金卫生服务中心对段宁宁检查不到位，××目进行切开排脓术，导致段宁宁肿瘤转移、病情加重、治疗耽误并最终产生死亡后果。而根据病历记载，结合鉴定意见，段宁宁于2013年9月4日首次前往锁金卫生服务中心门诊就诊时，锁金卫生服务中心已进行了基本的体格检查、记录、诊断及治疗，考虑段宁宁自身所患××即骨外尤文氏肉瘤临床罕见、早期诊断困难的特点，锁金卫生服务中心对段宁宁的相应检查并无过错。同年××段宁宁复诊，锁金卫生服务中心进行肿块切除术，但门诊病历书写记录不规范且术后未按要求将标本送病理性检查，存在一定的医疗过错，客观上延误了段宁宁恶性肿瘤的诊治时间；但段宁宁首次就诊时肿块已达5×6cm，而骨外尤文氏肉瘤恶性程度高，易早期转移，预后极差，故自身恶性肿瘤的性质是导致其死亡的直接因素，锁金卫生服务中心虽在医疗过程中存在一定过错，但与段宁宁死亡无因果关系。考虑锁金卫生服务中心在医疗过程中存在的上述过错对段宁宁生存时间有一定影响，并致相关期待权利益、延长生命利益的损失，造成原审原告严重精神损害，法院酌定锁金卫生服务中心赔偿段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩精神损害抚慰金30000元。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第八条第二款之规定，原审法院判决：一、南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心于判决生效之日起十日内赔偿段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩精神损害抚慰金30000元；二、驳回段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩对南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心的其他诉讼请求。宣判后，段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩不服该判决，向本院提起上诉，认为锁金卫生服务中心没有正确判断段宁宁病情，甚至在未进行任何医疗化验、检查等必要的确诊情形下，××目判断病情，为本为恶性肿瘤的段宁宁进行皮脂腺囊肿切除术，其医疗过错是明显的。正是医方错误的治疗，最直接的结果是造成段宁宁两个月以后才确诊病情，无论是从生活经验法则、一般人的常识，还是医疗专业的角度，绝非耽误段宁宁两个月的生命存活时间，司法鉴定也没有给出这样的结论。被上诉人的过错与段宁宁的死亡存在必然的因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，应当组织重新鉴定，上诉人一审时也提出了重新鉴定，但一审法院未准许该重新鉴定的申请，程序违法，因此，依据该错误的鉴定结论作出的事实认定也是错误的，判决结果也必然错误。请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持上诉人诉讼请求。被上诉人锁金卫生服务中心答辩称，段宁宁所患××骨外尤文氏肉瘤恶性度很高，易转移，预后极差，该病例在我国所有文献中首治的正确诊断率为零，现有××例不足十例，因此，不仅在医方所在医院，在其他医院首诊作出明确诊断应当是不存在的。锁金卫生服务中心系一级社区医院，首次诊治很难预见该病例。患者后来就医的鼓楼医院首诊诊断与被上诉人首诊诊断是一致的，而且是在被上诉人主治医生怀疑患者是恶性肿瘤后，经治疗一段时间后才做的修正诊断，对于罕见病例这种情形是很正常的。由于诊断治疗的病症与最后死亡的病症不一致，患者家属要求医方承担责任是错误的。患者2013年9月在被上诉人处治疗，同年11月前来复诊，期间没有与医方有过任何交流，因此不能认为是被上诉人耽误了其两个月的救治期间。被上诉人不应当对段宁宁的死亡后果承担任何责任，基于对患者家属的同情，被上诉人对原审判决未提出上诉，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。上述事实，有锁金村社区卫生服务中心门诊病历、鼓楼医院出院记录、诊断报告、上海市第六人民医院出院记录、砀山县人民医院出院记录、医疗费发票、南京市劳务派遣劳动合同书、好享购物股份有限公司人力资源部证明、死亡证明、南京医学会[2014]140号医疗损害鉴定书以及当事人陈述等证据予以证实。本院认为，本案二审的争议焦点为：鉴定意见认为医方的医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系是否应予采信。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案鉴定程序系当事人自愿、主动启动，医学会及其专家具备相应的司法鉴定资格，鉴定程序规范，鉴定人员有鉴定执业资格。××患××情的发生、发展以及死亡的整个过程来分析，患者段宁宁因××左肩肿痛一月余”于2013年9月4日首诊至锁金卫生服务中心，经基本体格检查，该中心通过××左肩胛红肿约5×6cm，质硬，界清，压痛”这些××表象，初步诊断为皮脂囊肿伴感染，予抗感染治疗，符合医方诊断常规。18日段宁宁复诊后行切除术，术后予抗感染治疗。锁金卫生服务中心门诊病历无相关记录，病历书写存在不规范之处，但与段宁宁病情无涉。需要指出的是，段宁宁肿块切除前已达5×6cm，即使锁金卫生服务中心无病理活检部门，亦应按医学规范要求对切除的大体标本送有××理学检查，以准确对××作出诊断和进行疗效判断，但医方未能遵从医学规范送病理学检查，此系医方诊疗过程中存在的过错，客观上延误了患××的诊断时间，以致直至近两个月后段宁宁前往医方再次就诊，发现左肩红肿，触痛等异常状况又至鼓楼医院经病理学检查最终诊断为骨外尤文氏肉瘤。锁金卫生服务中心作为一级社区医院，医疗水平有限，对骨外尤文氏肉瘤这种罕见××难以预见和判断，且该病早期诊断困难，患者在首诊时肿块已达5×6cm，恶性程度高，易早期转移，预后极差，因此，患××自身的转归，与医方的医疗过错行为不存在因果关系。南京医学会医疗损害鉴定书针对锁金卫生服务中心医疗行为中是否存在过错，如有过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小等问题作出了详细全面的分析说明，鉴定结论客观，鉴定程序合法，原审法院予以采纳并无不当。上诉人段志安等人认为锁金卫生服务中心未正确诊断病情即行切除手术，其过错与患者死亡之间有必然的因果关系，南京医学会出具的医疗损害鉴定书不应被采纳，但没有提供相应的证据支持，对上诉人申请重新鉴定的主张，本院不予准许。关于本案中锁金卫生服务中心的责任问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者最终死亡结果无直接因果关系，但其在行切除手术后，未按照规范送病理学检查，延误了患××情并进行医治的时间，客观上对其生存时间有一定影响，侵害了患者对延续自身××和提高生存可能性的期待利益，实际上侵害了其人格利益，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，自然人因人格权利遭受非法侵害，可以请求精神损害赔偿。原审法院据此判决锁金卫生服务中心赔偿段志安等人精神抚慰金3万元，符合上述司法解释的规定。上诉人要求判令锁金卫生服务中心承担70%的赔偿责任，无事实依据，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，判决结果并无不当，应予维持。上诉人段志安等人的上诉理由不能成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4088元，由段志安、宋梅芝、张艳花、段梦雅、段家轩负担。本判决为终审判决。审 判 长  王剑飞代理审判员  左自才代理审判员  王长春二〇一五年八月十七日书 记 员  冯 莹速 录 员  苏 娟