安徽省安庆市迎江区人民法院民 事 判 决 书（2016）皖0802民初1491号原告：王宇鹏，男，2013年10月10日出生，汉族，住安庆市怀宁县。法定代理人：王某（原告父亲），1989年12月20日出生，汉族，住安庆市怀宁县。委托诉讼代理人：钱龙学，安徽中皖律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安庆市迎江区皖江大道56号。负责人：钱毅，该公司经理。委托诉讼代理人：朱叶，安徽皖光大律师事务所律师。原告王宇鹏诉被告中国平安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王宇鹏委托诉讼代理人钱龙学，被告中国平安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司委托诉讼代理人朱叶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2016年4月6日，原告父亲王某经被告业务员冯晶晶介绍，与被告签订了P250800018220038号保险合同。主险：少儿平安福（1166）、附加长险：附加少儿重疾，保险期间均为终身，基本保险金额分别是40万元、40万元，生存保险金受益人为原告，当日原告交付了保险费7331.77元。2016年6月23日，原告经上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊断为急性淋巴细胞白血病，目前已花去医疗费约30万元。后原告到被告处提请理赔，被告却以原告的疾病发生在等待期内为由拒绝赔付。原告认为，原告的疾病属于重大疾病，属于保险合同约定的保险责任，被告应当承担给付保险金的责任。为维护原告的合法权益，特具状贵院，请求判令：1、被告立即赔付原告保险金80万元；2、被告赔付原告少儿特定重疾陪护保险金1.2万元、重大疾病陪护保险金1.2万元，共计2.4万元；3、案件诉讼费用由被告承担。被告辩称：一、本案的三个基本事实：1、原告签订的人身保险合同及合同条款的适用是客观事实，双方对此客观事实应均无异议；2、原告在保险合同生效后九十日等待期患有急性淋巴细胞白血病这一客观事实双方均无异议；3、原告在保险期限内未发生身故的事实；二、在上述的三点事实的基础之上，被告作出对原告不予理赔的决定是正确的。其理由：1、原告起诉金额有误。依据《少儿平安福（1166）》条款的保险责任的约定，只有发生原告身故的事实后，在符合条款约定的保险责任范围内，被告需支付40万元的身故保险金，依据原告提供的相关的材料，原告明显不符合《少儿平安福（1166）》条款中给付身故保险金的保险责任，故原告在诉状中起诉的金额计算错误；2、等待期条款不属于免责条款。（1）等待期不属于免除保险责任的条款。依据保险法第十四条的规定，可以明确“等待期”条款存在并没有有效的法律依据，从立法找不到等待期概念成立的依据。依据保险法第十八条第一款第（四）项与第（八）项的规定，可以认为“责任免除”与“保险责任开始的时间”（从法律解释学中反面解释方法可以解释为：等待期为开始承担保险责任之前不承担责任的时间）为两个相互独立的概念。依据《健康保险管理办法》第二十七条的规定，保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，有投保人确认：(一)保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期。综上，无论是从保险法，还是部门规章对于“等待期”的规定都是非常明确的，“等待期”不属于免保险人责任的条款。等待期条款约定是双方终止合同条款的约定；（2）等待期条款的设置的必要性。保险合同的订立需要双方当事人意思一致，投保书、投保提示书、投保确认书均可以证明合同的订立是双方协商一致的。虽然保险条款属于格式条款，但等待期条款并没有排除投保人的主要权利，也没有免除保险人的责任（因为只有经过等待期以后保险事故且不属于免责情形才需要保险人承担保险责任），且等待期条款也没有违法法律禁止性规定，不违反公序良俗，相反等待期对于减少个人投保中的逆选择、控制道德风险，从而控制健康保险的成本与保费水平有着重要作用。因此“等待期”设立不是被告擅自设立和添加的条款，而是保险业健康发展、社会价值取向，道德风险防控的必备条款；3、保险条款等待期的约定的提示说明义务的履行。虽然被告提供给原告的《附加少儿重疾（1167）》条款属于格式条款的组成部分，但是在保险条款中，被告对于“等待期”部分采用黑体字表明并加颜色覆盖提示，尽到格式条款的提示义务，且投保人（原告法定代理人）在《电子投保申请确认书》签字并书写：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，说明投保人对该条款的了解。如果等待期被认定为免责条款，公司在投保流程中也完全尽到了法律规定的提示和说明义务。所以，被告认为，原告的诉讼请求不能成立，依法应予以驳回。原告为证明自己的主张，向法庭递交了以下证据：一、身份证、户口薄、出生医学证明，证明原告及其法定代理人的身份情况；二、人身保险合同（号码：P250800018220038）、缴费发票，证明：1、2016年4月6日，原告父亲王某经被告业务员冯晶晶介绍与被告签订了P250800018220038号保险合同。主险：少儿平安福（1166）、附加长险：附加少儿重疾，保险期间均为终身，基本保险金额分别为40万元、40万元，生存保险金受益人为原告；2、原告父亲缴纳了保险费7331.77元；三、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心出院记录，证明：1、2016年6月23日，原告经上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊断为急性淋巴细胞白血病；2、原告的病情属于保险合同约定的重大疾病和少儿特定重疾，被告应按合同的约定给付保险金80万元和重大疾病陪护保险金1.2万元、少儿特定重疾陪护保险金1.2万元；四、证人江某的证言，证明：原告父亲王某（即投保人）与被告订立保险合同时，被告未对保险合同中关于“等待期”的条款向投保人作出提示，更未对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，保险合同中关于“等待期”的条款不产生效力，应为无效条款。被告对原告提交的证据质证意见为：证据一无异议；对证据二真实性无异议，保险条款明确约定等待期，并以黑体字予以提示，该保险合同约定的生存保险金40万，附加重大疾病40共计80万；对证据三真实性无异议，证据三可以证实原告是在合同约定的90日内的等待期患病的;证据四不能采信，证人江某不是业务人员，与业务员展业过程说明是相矛盾的，该展业过程说明的书写人系证人妻子冯晶晶，证人已证实见到过该展业过程说明，如果说王某不是面签的话，该合同效力存在问题，因为人身保险合同必须面签。我们需要核实是否王某本人所签。被告为支持自己的抗辩意见，向法庭递交了以下证据：一、营业执照副本、负责人身份证明书，证明当事人诉讼主体资格及工商登记情况；二、《少儿平安福终身寿险1166》、附加《少儿重疾1167》、《可选基本部分1176J》等条款，证明明确约定90日等待期保险条款，该条款以不同与其他的黑体字予以提示；三、《人身投保书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、展业过程说明书、当事人投保及声明，证明被告尽到了告知义务；四、原告病历（主要是厦门市儿童医院和上海洪慈医院和上海儿童医院），证明：1.原告在保险合同签订前有住院史和手术史，没有向被告进行告知义务；2.被保险人在保险合同生效后等待期内疾病诊断情况；五、《理赔申请书》、《理赔通知书》，证明根据保险条款约定、及被保险人在等待期确诊的疾病作出予以拒赔的理赔决定。原告对被告的证据质证意见为:对证据一无异议；对证据二真实性无异议；但达不到被告的证明目的1、被告在保险等待期条款中的90日并没有以醒目的黑体字予以标注，而且从证人证言来看该保险合同在保险合同生效两个月后保险公司才给了投保人，2、合同25页中有个2.2其他免责条款能够证明等待期条款是免责条款；对证据三人身投保书、确认书、提示书真实性无异议，确认书中投保人签名是王某本人所签，其他内容不是王某本人写的，对展业过程说明书真实性有异议，不能证明被告与投保人签订保险合同时告知了原告父亲等待条款。退一步来说即使该说明书内容是真实的，也能证明保险公司没有对等待期90天尽到明确说明的义务，从而导致投保人产生误解，该展业过程说明书最后一段说明即使被告对投保人说了90天等待期条款这件事但也没有尽到明确说明的义务，让王某对90天产生误解；对证据四真实性无异议，但达不到被告证明目的，原告在厦门住院的病例与白血病毫无关系，所以没有必要告知被告，而且被告也没有对投保人进行询问；对证据五真实性没有异议，但不具有合法性，保险公司应当予以理赔。综合原、被告举证、质证，本院认证如下：原告递交的证据：被告对证据一无异议，故予以认定；对证据二、三的真实性无异议，且证据二、三符合证据的合法性、关联性，故予以认定；证据四证人江某的证言系孤证，无其他证据予以佐证，缺乏证据的真实性，故不予认定。被告递交的证据：原告对证据一无异议，故予以认定；原告对证据二真实性无异议，且证据二符合证据的合法性、关联性，故予以认定；原告对证据三中的人身投保书、确认书、提示书真实性无异议，且人身投保书、确认书、提示书符合证据的合法性、关联性，故予以认定；证据三中的展业过程说明书不能证明系被告公司业务员冯晶晶所写，也不能证明对等待期90天尽到明确说明的义务，缺乏证据的真实性、关联性，故不予认定；证据四、五缺乏证据的关联性，故不予认定。根据以上认定的证据以及原、被告庭审中的陈述，本院查明如下案件事实：原告父亲王某与被告业务员冯晶晶系邻居关系。2016年4月6日，经被告公司业务员冯晶晶介绍，原告父亲作为投保人与被告签订了一份格式人身保险合同（号码：P250800018220038），为原告购买了人身保险。该合同主险：少儿平安福（1166），基本保险金额为40万元；附加长险：附加少儿重疾，基本保险金额为40万元；保险期间均为终身，生存保险金受益人为原告。合同约定：自本附加险合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的重大疾病、少儿特定重疾，被告不承担保险责任，这90日的时间称为等待期；等待期后被保险人经医院确诊初次发生受保障的白血病、严重心肌炎等少儿特定重疾，被告须给付保险金额40万元；等待期后被保险人25周岁的保单周年日前，被保险人经医院确诊初次发生受保障的白血病、严重心肌炎等少儿特定重疾，被告须给付少儿特定重疾陪护保险金1.2万元。当日原告父亲交付了保险费7331.77元。2016年6月23日，原告经上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊断为急性淋巴细胞白血病。后原告父亲到被告处提请理赔，被告认为原告的疾病发生在等待期内拒绝赔付，致原告诉至法院。本院认为：原告父亲作为投保人与被告签订了一份格式人身保险合同，为原告购买了人身保险，并交纳了保险费，保险合同依法成立并生效。双方当事人应严格按照格式合同的约定履行各自义务。由于该格式合同中的合同生效之日起90日内等待期，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的少儿特定重疾，被告不承担保险责任的条款属于免责条款，被告没有以合理的方式提醒原告父亲予以注意，并对该条款的内容以书面或口头方式向原告父亲作出明确说明，故该免责条款未产生效力，属于无效条款。原告所患的急性淋巴细胞白血病属于少儿特定重疾，符合合同约定的原告领取保险金的条件，属于保险合同约定的被告应承担的保险责任。故被告应当按照合同的约定给付原告少儿特定重疾保险金40万元、少儿特定重疾陪护保险金1.2万元，共计41.2万元，对原告的诉讼请求依法予以部分支持，原告主张的超出部分，缺乏事实依据，本院不予支持。被告辩称，保险公司在投保流程中对90日内等待期的免责条款尽到了法律规定的提示和说明义务，因未能提供证据予以证明，故对被告的辩解不予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条第一款、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司于本判决生效后十日内给付原告王宇鹏少儿特定重疾保险金40万元、少儿特定重疾陪护保险金1.2万元，共计41.2万元；驳回原告王宇鹏的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11800元，减半收取5900元，由原、被告各半负担2950元（原告已预交，被告在履行本判决确定的给付义务时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员 曹     志二〇一六年十二月二十三日书记员 许荣雅（实习）本案适用法律条款《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。