包头市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）包民五终字第176号
上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司，住所地内蒙古自治区包头稀土高新区。
负责人爱新觉罗启峰，该公司总经理。
委托代理人宋媛媛，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）闫春生，男，1972年5月3日出生，汉族，个体工商户，内蒙古自治区土默特右旗。
委托代理人任新华，内蒙古祥鹿律师事务所律师。
委托代理人付威，内蒙古祥鹿律师事务所律师。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司（以下简称中华联合财险包头中心支公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区土默特右旗人民法院（2014）土民初字第1660号民事判决，上诉至本院。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中华联合财险包头中心支公司的委托代理人宋媛媛，被上诉人闫春生及其委托代理人付威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2014年2月17日，原告闫春生在被告中华联合财险包头中心支公司投保了四份生肖卡个人人身意外伤害保险。该保险项下的意外伤害保险所支付的保险金包括意外身故保险金、意外伤害残疾保险金和意外烧烫伤保险金，每份保险中意外伤害保险金额为5万元；意外伤害医疗保险所支付的保险金每次免赔额为100元，赔付比例为80%，每份保险中意外医疗保险金额为1万元。购买当日，闫春生将上述四张卡激活，保险期限自2014年2月18日起至2015年2月17日止。2014年5月25日，闫春生驾驶车辆在作业过程中不幸发生意外导致自己受伤，闫春生遂向中华联合财险包头支公司报案，后闫春生被送往内蒙古包钢医院及包头医学院第一附属医院住院治疗，经诊断为腰椎骨折。期间，中华联合财险包头支公司的人员为闫春生提供了人身保险给付申请书。此次事故给闫春生造成人身损害，闫春生向联合财险包头中心支公司索赔未果，故向法院提起诉讼，诉讼中，闫春生提出对其伤残等级进行鉴定的申请。经该院委托，包头市蒙医中医院司法鉴定所于2014年12月15日作出司法鉴定意见书，结论为闫春生的伤残等级为八级。为此，闫春生请求法院依法判令中华联合财险包头中心支公司赔偿其医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、鉴定费、护理费等共计239970.7元；诉讼费用及鉴定费用由中华联合财险包头中心支公司承担。上述事实有原、被告庭审中所述及原告向法庭提供的证据材料予以佐证，证据经庭审质证，该院予以确认。
原审法院认为，原告闫春生在被告中华联合财险包头中心支公司投保所成立的保险合同意思表示真实，合法有效，对双方具有约束力。闫春生在保险期间内发生人身意外伤害事故，中华联合财险包头中心支公司辩称闫春生无证据证实自身所受伤害系意外事故造成，但根据事发后中华联合财险包头中心支公司向闫春生提供的人身保险给付申请表可证实闫春生所述涉案事故发生后，其已向中华联合财险包头中心支公司报案属实，而该公司称申请表系其公司工作人员告知闫春生到中华联合财险包头中心支公司理赔时所应提供的材料，保险公司的上述行为表明其已对闫春生意外受伤事实的肯定，因此中华联合财险包头中心支公司应当依照合同约定承担保险责任。闫春生诉请的医疗费40000元，根据其提供的证据可证实此次事故共花费医疗费87687.77元，每份意外医疗保险扣除100元后按80%的比例在保险责任限额内理赔，即（87687.77元-100元）×80%=70070.22元，该费用已超出涉案四份保险项下意外医疗保险金额40000元。因此，该院对闫春生主张的给付医疗费用4万元予以支持；闫春生诉请的残疾赔偿金152982元（25497元／年×20年×30%），中华联合财险包头中心支公司认为应根据保险监督管理委员会保监发（2014）6号文件及《人身保险伤残评定标准》进行赔偿，然而上述标准仅系行业标准，实质是限制、减轻了保险人的责任，加重了投保人、被保险人的责任，本案中中华联合财险包头中心支公司未提供证据证实闫春生在订立合同时其已将上述残疾赔偿金赔付标准以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该院对上述辩称意见不予采纳，闫春生诉请的该费用未超过涉案四份保险合同项下意外伤害残疾保险金额20万元，故对闫春生主张的该费用予以支持；闫春生诉请的护理费3838元、精神损害抚慰金9000元、误工费32053.7元，根据保险合同约定，上述费用不属于保险责任范围内的损失，对上述费用不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司于本判决书生效之日起十五日内赔偿原告闫春生意外伤害残疾保险金152982元、意外医疗保险金40000元；二、驳回原告闫春生的其他诉讼请求。若被告未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费2097元，由被告中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司负担。案件受理费4900元（原告已预交），由原告负担960元，被告中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司负担3940元。
宣判后，中华联合财险包头中心支公司不服上述判决，提出上诉称：1、闫春生在中华联合财险包头中心支公司投保了四份个人人身意外伤害保险，该险种约定了意外伤害医疗费保险责任限额是1万元，意外伤害残疾赔偿限额是5万元，诉争保险合同理赔范围包括被保险人在受到意外伤害时所遭受的医疗和伤残的损失。但闫春生的受伤是否属于意外事故所致，没有证据证实。闫春生住院之后才向中华联合财险包头中心支公司报案称受伤住院。由于事故现场不存在，中华联合财险包头中心支公司的工作人员到达医院询问伤者受伤情况，并要求闫春生提供理赔材料。只有闫春生提供的理赔材料符合理赔要求时，经保险公司审核后符合理赔条件才能予以理赔。原判决认为中华联合财险包头中心支公司接到报案并告知闫春生提供材料即认可事故属于保险责任显属错误；2、闫春生受伤后经蒙中医院司法鉴定按照道路交通事故评定标准鉴定为八级伤残，原判决根据该结果按照道路交通人身损害赔偿标准司法解释的规定计算给付残疾赔偿金是错误的。应当依照保监会（2014）6号文件所要求依照《人身保险伤残评定标准》计算保险赔偿金，该评定标准将伤残等级共分为十级，一级伤残的赔偿比例为保险金额的100%，每级相差10%，根据该标准即使闫春生的受伤属于保险责任范围，闫春生所应承担的残疾赔偿金也应为20万元的30%即6万元。订立保险合同时，中华联合财险包头中心支公司对于免责条款已经做出了提示和说明，保险条款是合法有效的。综上，原判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人闫春生辩称，原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
经本院审理查明的事实与一审审理查明一致，本院予以确认。
经二审审理另查明，2014年2月17日，案外人付某以闫春生为被保险人向中华联合财险包头中心支公司购买了四份生肖卡个人意外伤害保险，每份交纳保险金100元，共交纳保险金400元。2014年5月25日闫春生在驾驶车辆过程中发生意外并被送往医院，闫春生住院后向中华联合财险包头中心支公司报险，中华联合财险包头中心支公司接到报险通知后派工作人员到医院询问了事故相关情况。之后，闫春生作为被保险人向中华联合财险包头中心支公司提出理赔申请，中华联合财险包头中心支公司拒绝理赔，闫春生诉至法院。一审审理期间，闫春生申请对其伤残程度进行司法鉴定，包头市蒙医中医医院司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准出具鉴定结论为：闫春生伤残等级为八级。
2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例表有关事项的通知》，该文件第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用人身保险伤残程度与保险金给付比例表的通知》（保监发（1999）237号同时废止。”＋2014年1月17日，中国保险监督管理委员会发布了《关于发布人身保险伤残评定标准及代码行业标准的通知》（保监发（2014）6号，发布了《人身保险伤残评定标准及代码》。＋2014年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，对残疾程度进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，保险金的给付比例应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。
上述事实有庭审笔录及中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》在卷佐证。
本院认为，本案的争议焦点为：1、2014年5月25日闫春生所发生的“意外事故”的证明责任问题；2、诉争意外伤害事故计算赔偿的依据。本院结合双方提交的证据材料，综合分析认定如下：
关于诉争事故是否属于保险合同约定承担保险责任的“意外事故”的证明责任问题。本院认为，依照双方缔结的保险合同约定，保险人接到被保险人给付保险金的请求后，对于是否属于保险责任应当及时做出核定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知。依据约定，中华联合财险包头中心支公司对于是否属于意外事故负有查明的义务，对于是否属于保险责任范围负有证明责任。而本案中闫春生在发生交通意外事故向中华联合财险包头中心支公司报险后，该公司对于是否属于意外伤害事故，应否承担保险责任未作出核定。诉讼过程中，中华联合财险包头中心支公司公司对于诉争事故不属于意外事故并未举证证实。而闫春生因为身体受到伤害并住院治疗，经司法鉴定构成八级伤残的事实双方并无异议，由于民事诉讼中所采取的证据原则为“证据优势原则”，有别于刑事诉讼所采取的“排除合理怀疑原则”。本案中闫春生虽然限于客观急迫原因被送往医院之后才向保险公司报险，但相对于保险公司的怀疑而言，闫春生持有的住院诊疗病例及伤残鉴定结论等证据明显优于中华联合财险包头中心支公司，故本院认为诉争事故应当属于保险责任理赔范围。上诉人中华联合财险包头中心支公司的该上诉主张不成立，本院不予支持。原判决认定闫春生所发生的事故属于保险合同约定的保险责任范围并无不当。
关于诉争意外伤害事故伤残等级及计算赔偿的依据问题。闫春生在保险责任期限内发生意外事故，经司法鉴定构成八级伤残。由于附载于保险合同中的伤残赔付标准《人身残疾程度与保险金给付比例表》已被废止，该标准对双方不具有约束力。双方对计算伤残赔偿所依据的法律规定发生争议，中华联合财险包头支公司上诉称应当依据《人身保险伤残评定标准》（以下简称保险评定标准）计算保险理赔，闫春生认为应当依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称解释）计算损害赔偿。本院认为，“保险评定标准”所调整的是保险法律关系，规范投保人、被保险人由于发生意外伤害引起残疾程度的评定标准及保险金给付标准，其立法规范目的旨在实现对投保人、被保险人遭遇不可预知风险受到损害时予以经济补偿。而“解释”所调整的是道路侵权损害赔偿法律关系，规范由于侵权人对被侵权人造成损害给于赔偿的计算标准，立法的目的是为了对丧失劳动能力导致收入减少的被侵权人给于的财产损害性质的赔偿。二者的立法规范目的不同，适用范围亦不同。本案中中华联合财险包头中心支公司与闫春生建立了保险法律关系，二者并非基于侵权损害产生的赔偿，理应依据《人身保险伤残评定标准》计算保险金。依据该规定，人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度十级对应的给付比例为10%，每级相差10%，据此，被上诉人闫春生的伤残等级经司法鉴定为八级伤残，参照上述规定，中华联合财险包头中心支公司应给付闫春生残疾赔偿金为6万元。（即30%×50000×4=60000元）原判决依据“解释”计算赔偿应予纠正。此外，双方当事人对于意外医疗费用的给付均无异议，应予确认。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十四条之规定，判决如下：
一、维持内蒙古自治区土默特右旗人民法院（2014）土民初字第1660号民事判决第二项即“驳回原告闫春生的其他诉讼请求”；
二、撤销内蒙古自治区土默特右旗人民法院（2014）土民初字第1660号民事判决第一项即“被告中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司于本判决书生效之日起十五日内赔偿原告闫春生意外伤害残疾保险金152982元、意外医疗保险金40000元；
三、上诉人中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司于本判决书生效之日起十五日内赔偿被上诉人闫春生意外伤害残疾保险金6万元、意外医疗保险金4万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费9800元，上诉人中华联合财产保险股份有限公司包头市中心支公司负担＋＋4084元，被上诉人闫春生负担5716元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 韬
审 判 员 贺 斌
代理审判员 盛时明
二〇一五年九月三十日
书 记 员 王 巍
附、案件依据的法律规定
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十四条＋第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。