焦作市山阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）山民一初字第00059号
原告汤菊红，女，55岁，汉族，系王良伦之妻。
委托代理人姜冰晨，男，汉族，21岁。
原告王昆，男，26岁，汉族，系王良伦长子。
原告王皿心辰，男，16岁，汉族，系王良伦次子。
原告王玉武，男，90岁，汉族，系王良伦之父。
原告张寸兰，女，79岁，汉族，系王良伦之母。
原告王昆、王皿心辰、王玉武、张寸兰共同委托代理人汤菊红，女，55岁，汉族。
被告焦作市人民医院，住所地：焦作市解放路中路***号。
法定代表人李全民，院长。
委托代理人史绪堂，该院法制办副主任。
委托代理人刘泉声，河南飞龙律师事务所律师。
原告汤菊红、王昆、王皿心辰、王玉武、张寸兰与被告焦作市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月10日作出受理决定，立案后向被告焦作市人民医院送达诉状副本、开庭传票等诉讼材料；向原告汤菊红、王昆、王皿心辰、王玉武、张寸兰送达开庭传票等诉讼材料。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年4月11日公开开庭进行了审理。原告汤菊红及其委托代理人姜冰晨、原告王昆、王皿心辰、王玉武、张寸兰共同委托代理人汤菊红，被告焦作市人民医院的委托代理人史绪堂、刘泉声等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，受害人王良伦分别于2012年2月23日、2012年4月10日、2012年5月25日三次入住焦作市第三人民医院，前两次诊断为；肝炎、肝硬化。第三次诊断为：左上肢外伤，感染性休克。于2012年5月25日转院至被告焦作市人民医院治疗，诊断为：感染性休克。2012年5月27日死亡，死亡医学证明认定死亡原因为：多脏器功能衰竭。其间，于2012年5月份在小霞理发店做过刮痧，缴费30元，造成了左上肢表皮损伤。王良伦死亡后，原告对死亡原因提出异议，并向公安局报案，要求追查致害人刑事责任。经公安局委托焦作市正孚司法鉴定中心鉴定，确认受害人的死因是门脉性肝硬化，上消化道大出血并失血性休克、多脏器功能衰竭而死亡。公安机关据此作出不予立案通知书。王良伦在焦作市第三人民医院治疗期间，医疗行为违反医疗规范，并作出错误的休克原因诊断，应当承担赔偿责任。在焦作市人民医院治疗期间，由于做出的诊断严重错误，导致误诊误治，采取的医疗行为和方法不仅不能救治，反而延误和加重了病情，加速和直接导致了死亡的后果，所以其应当承担赔偿责任。丁伟霞所致的表皮外伤造成了假象掩盖真相，是导致误诊误治的因素之一，所以也应当承担赔偿责任。被告焦作市人民医院及焦作市第三人民医院、丁伟霞的过错，共同导致了王良伦的死亡后果所以应当承担共同赔偿责任。诉讼中，原告撤回了对焦作市第三人民医院、丁伟霞的起诉，放弃了对他们的诉讼请求。请求法院判决：1、被告赔偿医疗费24434.30元；2、死亡赔偿金441160元；3、丧葬费17754元；4误工费426.1元；5、陪护费852.2元；6被抚养人生活费206836元；7、鉴定费6000元；8、营养费1000元；9、住院伙食补助费90元；10、亲属处理丧葬所花费的合理费用8719元；11、交通费1920元；12、精神损害抚慰金150000元；13、亲属处理事故的误工费5539.25元。共计：864730.85元。
被告焦作市人民医院辩称，患者王良伦于2012年5月25日下午两点入住焦作市人民医院，入院后本院全面检查，医务人员积极治疗，但患者入院时病情危重，虽经积极治疗，仍未挽回生命，但是医务人员已经尽到积极救治义务；当时患者是从第三人民医院转院过来，入院时检查其已经有明显外伤，入院后进行其他相关检查，明显属于感染性疾病，有肝硬化病史，医务人员诊断为感染性休克；为了进一步明确诊断，后又对患者感染灶、血液进行细菌培养，结果是大肠杆菌感染，后又做了大量的救治工作，但仍没有挽回其生命，医务人员在两天之内做了很多挽救工作，希望患者家属能够理解。故本医院认为医务人员在救治过程中并无不当，且已经尽到了义务，不应承担赔偿责任。
根据原、被告的诉辩意见，归纳本案争议焦点为：1、原告亲属王良伦的死亡与被告之间是否存在因果关系，被告在诊疗过程中是否存在过错？2、原告诉讼请求的事实和法律依据。
围绕争议焦点一，原告提交下列证据，第一组证据：户籍证明及王良伦身份证、王玉武身份证、张寸兰身份证、汤菊红身份证、王昆身份证及户籍证明、王皿心辰户籍证明、委托书。（共7页）证据指向：受害人王良伦与五位原告属于直系亲属关系，汤菊红为诉讼代表人。第二组证据：王良伦住院诊疗病历（共21页），证据指向：1、王良伦与被告2012年5月25日-2012年5月27日存在医患关系，被告至始至终以感染性休克对王良伦进行治疗；2、纠纷发生后，被告违反《医疗机构病历管理规定》第十五条规定，拒绝给原告提供复制王良伦的完整病历。第三组证据：居民死亡医学证明书（共1页），证据指向：被告以感染性休克对王良伦治疗过程中，于2012年5月27日导致其死亡。第四组证据：原告向法院申请调取的焦作正孚法医临床司法鉴定所，正孚司鉴所（2012）病鉴第007号司法鉴定意见书（共7页），证据指向：王良伦通过尸体解剖鉴定，证实死亡原因是因为门脉性肝硬化上消化道大出血并失血性休克、多脏器衰竭死亡。第五组证据：焦公定和鉴通字（2012）0116号通知书（共1页），证据指向：王良伦死亡原因并非被告所作出的死亡诊断：感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。第六组证据：原告提供被告的病历9页、被告单位医师李静出具的检验报告单、王良伦与被告结算一日清单（共12页），证据指向：被告误诊误治导致王良伦死亡后，违反《侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款的规定，伪造、篡改王良伦病历，逃避法律责任。第七组证据：华东政法大学司法鉴定中心2013年10月21日函、北京法大法庭科学技术鉴定研究所，法大（2014）函字第127号不予受理函（共2页），证据指向：充分印证原告第六组证据的证据指向，被告为逃避法律责任，违法违规，伪造、篡改王良伦病历，导致司法鉴定部门无法进行鉴定。
被告焦作市人民医院质证后认为，对证据一无异议；对证据二，真实性无异议，但是该证据不能证明原告所谓的诊断错误，这个证据恰恰证明了被告诊疗正确；对证据三，无异议；对证据四真实性无异议，但是对其客观性有异议，该鉴定结论是错误的，其分析意见（见司法鉴定意见书第六页）与其鉴定结论是符合逻辑的，但是，该鉴定书第4页写明从肉眼所见是静脉曲张，第五页写明显微镜下所见是极度扩张，并未出现静脉破裂的结果，故该鉴定结论是错误的，没有任何支撑和依据，其分析意见和尸检检查出现断档，并没有衔接上；对证据五，公安局的通知有异议，其是依据证据四中正孚司法鉴定所意见作出的结论，故我们认为是错误的；对证据六真实性无异议，但是不能证明原告的证明指向；对证据七，华东政法大学司法鉴定中心的函，从其内容上看是能够鉴定的，鉴定专家认为原告提出的疑问不会影响鉴定的公正性，要求法院对鉴定材料质证后进行鉴定，这个病历已经经过质证了，可以进行鉴定，但是法院没有向鉴定机构说明、沟通；对北京法大法庭科学技术鉴定研究所，法大（2014）函字第127号不予受理函，有异议，其不予受理的原因我们并没有接到任何通知，鉴定机构何时进行了审查，审查了哪些材料，被告不知道，但是被告认为，已经双发进行质证过了，鉴定机构不应该再要求对鉴定材料进行质证，所以应该是可以进行鉴定的。
围绕争议焦点一，被告提交下列证据：王良伦在被告焦作市人民医院住院病历一套，证明王良伦入院后，医务人员进行了全面检查、积极救治，医方不存在医疗过错。
原告质证后认为，1、真实性有异议：其一、被告违反《医疗机构病历管理规定》第十九条的法律规定，发生争议后没有封存病历；其二、被告提供病历第30页、第31页、第34页、120页，被告将住院号为187538、1234、181528的患者化验单添加到王良伦病历中；其三、被告提供病历第39页与第40页，被告的检验人员李德保在两张检验报告单上填写内容及签名，用肉眼就可以看出其中一个必定是伪造的；其四、被告提供病历第41、45、50、52、53、54、55、65、68、69、70、73、74页，违反《病历书写基本规范》第三条、第八条、第二十九条规定，检验报告单没有检验者签名，没有核对人员签章；其五、被告与王良伦结算明细表中，2012年血培养及鉴定为四次，而被告病历中未见到一次；其六、根据政法大学司法鉴定中心2013年10月21日答复函、法大（2014）函字第127号不予受理函，充分证明被告伪造、篡改王良伦病历是不争的事实。2、充分印证原告第二组证据指向：被告违反《医疗机构病历管理规定》第十五条规定，故意不给原告提供复印王良伦完整病历，方便发生纠纷后自身造假，主观上存在逃避法律制裁的故意。3、被告对法大鉴定中心的鉴定意见提出异议，但是该鉴定中心出具的意见是经过思考后的客观事实。
围绕争议焦点二，原告提交下列证据，第八组证据：王良伦与被告结算发票（共1页），证据指向：王良伦在被告医疗机构治疗过程中花费医疗费24434.30元。第九组证据：焦作市统计局证明一张（共1页），证据指向：焦作市2012年城镇非私营单位在岗职工年平均工资为35508元；2013年城镇居民人均可支配收入22058元；2013年城镇居民人均消费性支出14774元。第十组证据：火化证明、焦作市殡仪馆收据、被告殡仪馆收据、住宿费证明（共6页），证据指向：王良伦2012年5月27日死亡后，亲属处理丧葬所花费的合理费用。第十一组证据：焦作市卫校附属医院鉴定费专用票据（共1页），证据指向：原告支付王良伦死亡原因调查所用鉴定费。第十二组证据：交通费票据（共24页192张），证据指向：处理王良伦死亡纠纷所产生的交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，1、依据第十九条与证据8，被告应向原告赔偿王良伦医疗费24434.30元；2、依据第二十九条与焦作市统计局2013年城镇居民人均可支配收入22058元，即死亡赔偿金：22058×20（年）=441160元；3、依据第二十七条与焦作市统计局2012年城镇非私营单位在岗职工年平均工资35508元；即丧葬费：35508÷2=17754元（即半年）；4、依据第二十条与焦作市统计局2012年城镇非私营单位在岗职工年平均工资35508元，2012年法定工作日为250天，即误工费：35508÷250（天）×3（天）=426.1元；5、依据第二十一条与焦作市统计局2012年城镇非私营单位在岗职工年平均工资35508元，即陪护费35508÷250（天）×3（天）×2（人）=852.2元；6、依据第二十八条与焦作市统计局2013年城镇居民人均消费性支出14774元／年，结合第一组证据，即被抚养人父亲王玉武、母亲张寸兰生活费：14774×5（年）×2（人）=147740元；被抚养人王皿心辰生活费：14774×4（年）=59096元。合计被抚养人生活费206836元；7、依据第十七条规定，王良伦死亡原因的鉴定费：6000元；8、依据第二十四条规定，营养费1000元；9、依据第二十三条与2013年国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为30元，即住院伙食补助费：30×3（天）=90元；10、依据第十七条与第10组证据，亲属处理丧葬所花费的合理费用为8719元；11、依据第十七条与第12组证据，交通费为1920元；12、依据第十八条与《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》即：五原告精神损害抚慰金各30000元，合计150000元；13、依据第十七条与焦作市统计局2012年城镇居民非私营单位在岗职工平均工资35508元，以及处理交通事故的相关法律误工人员不得超3人，结合第九组证据，王良伦死亡到火化为13天，即亲属处理事故的误工费：35508÷250（天）×13（天）×3（人）=5539.25元。综上，被告应当赔偿原告总计864730.85元。
被告焦作市人民医院质证后认为，对证据八、九、十、十一，均无异议；对交通费票据有异议，全部是出租车票据，没有客户名称，没有具体时间，没有具体行程，对其真实性和与本案的关联性有异议；对死亡赔偿金的计算无异议；对护理费和误工费的计算有异议，对其计算标准和天数均有异议，天数应该以一年365天计算；对被抚养人生活费有异议，缺乏被抚养人需要抚养的证明，以及王良伦有无兄弟姐妹都没有提供证明；对精神抚慰金要求过高；对丧葬费应该按照标准计算，对其因丧葬的其他花费不应予以支持；对鉴定费6000元无异议。
围绕争议焦点二，被告焦作市人民医院未提交证据。
经合议庭评议，本院依法对原告提交的证据认定如下：对于原告提交的证据1、3、6、8、9、10、11，鉴于被告未提出异议，故对该些证据予以确认；对于原告提交的证据2、4、5、7鉴于被告未对其真实性提出异议，故本院对其真实性予以认定，对于原告提交证据所要证明的内容，本院将结合案情综合认定；对于原告提交的证据12因被告提出异议，理由成立，本院对该证据不予认定。对于被告提交的证据鉴于原告对其真实性提出异议，故本院将结合案情综合认定。
本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，依据有效证据，对本案事实确认如下：2012年5月25日14时，患者王良伦因“头晕、烦躁半天”为进一步诊治从焦作市第三人民医院转院至被告处消化一科治疗。患者王良伦既往史：有酒精肝病史1年余，4月前发现肝硬化，3个月前在焦作市第三人民医院行干细胞移植术治疗。入院诊断为：1、肝硬化、肝性脑病；2、休克查因？3、左上肢软组织感染？经会诊于2012年5月25日19时30分转入被告ICU继续治疗，经救治无效于2012年5月27日23时死亡。死亡主要诊断为：感染性休克；其他诊断为多脏器功能衰竭、左上肢皮肤软组织感染、肝硬化、肝性脑病。2012年6月1日，原告汤菊红向焦作市公安局定和分局报警称：其夫王良伦先后两次在当地某理发店刮痧，5月25日发现其身体不适，随即拨打120送至人民医院急救，5月27日晚救治无效死亡。汤菊红认为其夫死亡的直接原因系理发店刮痧操作不当引发感染所致，建议公安机关调查。根据焦作市公安局定和分局委托，焦作正孚法医临床司法鉴定所于2012年7月16日作出正孚司鉴所（2012）病鉴第007号司法鉴定意见书，检验过程为尸表检验、尸体解剖检查、显微镜观察。法医病理学诊断为：1、门脉性肝硬化上消化道大出血并失血性休克；2、冠心病心肌多灶性梗死心脏瓣膜病并脂肪心；3、浆膜腔血性积液；4、左前臂软组织感染；5、动脉粥样硬化症。分析说明中载明：“失血性休克、多脏器功能、代谢严重障碍为病人的主要死亡原因；但在已有冠状动脉动严重狭窄的基础上，失血性休克还可使冠状循环血流进一步减少或中断，造成心肌多灶性梗死。此外，上消化道大出血后，血液中的蛋白质在肠内经细菌的作用，可产生大量的氨，故易引起血氨增高。急性出血亦可导致血容量减少，血压下降、缺氧等，这不仅使肝、病、肾等器官的功能发生进一步损害，而且还可增强脑对毒性物质的敏感性，诱发肝性脑病。心肌多灶性梗死及肝性脑病也是病人死亡的重要原因。左前臂软组织感染，系发生于皮肤的以浆液渗出为主的浆液性炎，表面水泡且相互融合溃破，虽对机体产生不利的影响，但与死因无直接因果关系。”鉴定意见为：根据上述检验结果及分析说明，被鉴定人王良伦系门脉动性肝硬化上消化道大出血并失血性休克、多脏器功能衰竭而死亡。诉讼中，被告焦作市人民医院对“患者王良伦诊治是否存在医疗过错，如存在医疗过错，其过错与患者是死亡是否存在因果关系以及应负何等责任程度”申请鉴定，根据本院委托，法大法庭科学技术鉴定研究所于2014年3月6日出具不予受理函，该函载明：“经审查，双方当事人就此案鉴定材料的真实性存在异议，依据《司法鉴定程序通则》第十六条第（二）项：‘鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的’之规定，故经我所研究决定，不予受理此案。”
王良伦住院3天，住院期间的医疗费计24434.30元，其中医保记账为10932.59元，其余为现金支付。王良伦住院期间由其子王昆、王皿心辰陪护，王昆、王皿心辰均系非农业户口。原告因鉴定支出鉴定费6000元、亲属办理丧葬事宜支出的合理费用为8719元（含殡葬费、住宿费）。
原告汤菊红系王良伦之妻，原告王昆、王皿心辰系王良伦之子。原告王玉武系王良伦之父，原告张寸兰系王良伦之母。五原告及王良伦均系非农业户口。王良伦兄弟共二人。王良伦出生于1954年3月24日，王皿心辰出生于1998年4月5日；王玉武出生于1924年5月21日；张寸兰出生于1936年1月9日。
2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元，城镇居民人均消费性支出为14821.98元，在岗职工平均年工资为37958元。
本院认为，王良伦于2012年5月25日至被告处就医，双方形成了医患关系。王良伦在医治过程中救治无效死亡，但是否因被告焦作市人民医院医疗行为造成该损害后果是确定医院承担民事责任的关键问题。本案中，虽然被告对“患者王良伦诊治是否存在医疗过错，如存在医疗过错，其过错与患者是死亡是否存在因果关系以及应负何等责任程度”提出鉴定申请，但鉴定机构依据《司法鉴定程序通则》第十六条第（二）项：‘鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的’之规定，不予受理。病历作为记录患者病情发展的主要证据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管。但由于被告提供的病历资料存在瑕疵，其真实性不能确定。故推定被告在诊疗过程中存在过错，但结合王良伦病历既往史记载及鉴定意见书中死亡原因分析，本院酌定被告对原告的损失承担80%的赔偿责任。根据原告提交的证据确认原告的损失为：医疗费扣除医保记账10932.59后医疗费损失13501.71元；根据原告的诉讼请求死亡赔偿金计算为441160元、丧葬费计算为17754元；误工费按照2013年河南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资37958元计算为311.98元（37958／365×3）；陪护费按照2013年居民服务业和其他服务业为29041元／年计算为477.39元（29041／365×3×2）；被抚养人生活费按照河南城镇居民人均消费性支出14821.98元计算为74109.9元；鉴定费6000元、营养费10元／天×3天计算为30元；住院伙食补助费30元／天×3天计算为90元；亲属办理丧葬事宜支出的合理费用为8719元；交通费酌定为1000元；精神抚慰金酌定为50000元，以上损失共计613153.98元的80%即490523.18元应由被告承担。经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十一条，中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告焦作市人民医院于本判决生效后十日赔偿原告汤菊红、王昆、王皿心辰、王玉武、张寸兰共计490523.18元；
二、驳回原告汤菊红、王昆、王皿心辰、王玉武、张寸兰的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间给付金钱义务。应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12447元，由五原告承担5386元，由被告承担7061元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
审判长 牛守海
审判员 王亚华
审判员 梁小云
二〇一四年五月十三日
书记员 闫若男