上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终10235号
上诉人(原审被告)：上海中大肿瘤医院有限公司，住所地上海市虹口区。
法定代表人：苏建华，总经理。
委托诉讼代理人：韩萍，该医院员工。
委托诉讼代理人：王喜，河南陈州律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：冯国栋，男，1956年11月6日出生，汉族，户籍地陕西省宝鸡市。
被上诉人(原审原告)：冯哲，男，1981年12月5日出生，汉族，户籍地上海市长宁区。
上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：伊彦，上海市君成律师事务所律师。
上诉人上海中大肿瘤医院有限公司(以下简称中大肿瘤医院)因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2016)沪0109民初16264号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人中大肿瘤医院上诉请求：撤销原审判决，改判对韩宝玲在其他医院发生的诊疗费、外购人体白蛋白等费用共计3万元不予支持。事实和理由：首先，患者韩宝玲长期患疾病，补充人体白蛋白是为了增加抵抗力以对抗癌症，与中大肿瘤医院之前的手术治疗无关，故不应当承担由上诉人该部分费用；其次，没有证据证明韩宝玲右侧输尿管损伤系中大肿瘤医院治疗行为所致，医疗损害鉴定中对此没有进行认定，故对于韩宝玲在其他医院治疗的费用也不应当由中大肿瘤医院承担。即使认为韩宝玲在其他医院治疗输尿管的费用和中大肿瘤医院有关，根据测算这部分费用也只有1万多元，其他的医疗费都是韩宝玲治疗癌症的花费。此外，原审过程中，中大肿瘤医院就韩宝玲发生的医疗费和争议医疗事故之间的关联性申请进行司法鉴定，但原审法院未予准许。因此，要求本院改判如其上诉所请。
被上诉人冯哲、冯国栋答辩称：由于中大肿瘤医院的过错，在做手术的过程中将患者的输尿管缝在盆腔壁上。因此，受害人在2014年4月至8月多次就诊探查腹部的相关治疗费用应当由中大肿瘤医院承担。韩宝玲在其他医院治疗支出30余万元，原审法院只判决由中大肿瘤医院承担3万元已经非常少了，故不同意中大肿瘤医院的上诉请求，要求驳回上诉，维持原判。
冯哲、冯国栋向一审法院起诉请求：要求中大肿瘤医院赔偿医疗费178,792.37元、住院伙食补助费4,240元、护理费22,600元、营养费8,480元、交通费2,730元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费4,300元、律师费1万元。上述损失要求按50%责任比例承担赔偿责任。
一审法院认定事实：冯国栋、冯哲分别系患者韩宝玲丈夫、儿子。2014年3月7日韩宝玲因腹胀5月，恶心、呕吐3天，腹痛半小时，入住中大肿瘤医院。现病史：韩宝玲5月前出现腹胀，无恶心、呕吐，于10天前至当地医院就诊，查超声及CT示盆块伴腹水。即往史：1987年因左侧卵巢囊肿行左侧附件切除术，于2012年7月16日因胆管癌至西安交通大学医学院第一附属医院行胰十二指肠切除术无输血史。辅助检查：2012年7月20日西安交通大学医学院第一附属医院术后病理诊断：胆管末端浸润腺癌II级，侵及管壁全层，并累及十二指肠乳头达肠壁全层，未侵及胰腺，十二指肠切缘、胃切缘、胆管切缘、胰腺切缘、及另送‘胰腺切除’未见癌组织，另送袋内淋巴结(3个)，胰头部淋巴结(2个)未见癌栓转移，胆囊慢性炎伴粘膜自溶，胃壁组织慢性炎。诊断：盆腔巨大肿块待查、卵巢癌可能、癌性腹水。2014年3月14日中大肿瘤医院为韩宝玲行复杂性肠粘连松解术+右侧附件肿瘤切除术+全子宫切除术。2014年3月17日病理诊断：1、(右侧)卵巢交界性粘液性肿瘤伴局部上皮内癌变。2、子宫平滑肌瘤。3、子宫内膜呈增生反应。4、慢性官颈炎伴糜烂及纳氏囊肿形成。3月17日10：3l诉一般情况可。24h尿量2910ml。3月20日11：02昨日拔出导尿管后，小便无明显特殊不适。查体：T：36.7℃P：80次／分R：20次／分HP：120／80mmHg，腹软，无压痛及反跳痛。3月22日16：00韩宝玲诉昨晚约23时后，夜间持续多次小便，量少，下腹部疼痛。查体：下腹部轻压痛。叩诊膀胱区鼓音。3月23日10：38诉昨日至上海市第十人民医院取出双侧输尿管导管后，下腹部疼痛缓解，大小便通畅。3月30日超声提示：双肾，输尿管、膀胱未见明显异常.当日出院。出院诊断：1、左侧卵巢癌术后2、胰十二指肠切除术后。
2014年4月22日韩宝玲因间断性左下腹疼痛半年余，加重1周入住宝鸡高新人民医院。入院后作腹部B超、结肠镜、胃十二指肠镜等检查；予：抑酸保护胃黏膜、调节胃肠功能、增强免疫力等对症治疗。5月16日韩宝玲出院，出院诊断：1、碱性液反流性胃炎；2、结肠炎；3、幽门螺旋杆菌感染；4、胃毕II式术后残胃炎；5、右侧附件肿瘤切除术后；6、全子宫切除术后；7、胰十二指肠切除术后；8、脊柱侧弯。2014年6月9日韩宝玲因胆管癌术后1年余，卵巢癌术后3月，要求复查入住宝鸡市中心医院。双肾、下腹部、盆腔：MSCT平扫%2B增强扫描、重建示：右侧输尿管盆腔段与周围肠管粘连，以上输尿管、肾盂、肾盏扩张、积液；右肾包膜下少许积液。腹部(MR)MRC扫描示：扫描范围内右侧肾盂肾盏及扫描范围内输尿管扩张积水。腹部、泌尿超声：右肾积水(中度)并同侧输尿管上段扩张；腹腔少量积液。7月5日出院。2014年7月10日韩宝玲因右侧腰部间断性胀痛5月，加重1月入住宝鸡高新人民医院。7月10日静脉泌尿系造影所见：1、左肾分泌及排泄功能未见异常。2、考虑：右肾分泌功能延迟。7月17日行逆行性肾盂造影，术后诊断：右输尿管下段狭窄并肾盂积水。7月20日行右侧输尿管狭窄松解并双J管放置术。手术步骤及术中所见：暴露盆腔腹膜后间隙，发现右输尿管移行方向跨越髂总血管段显著扩张，向下继续游离，见距膀胱连接部约4—5cm处被多针黑色丝线间断缝合于盆腔侧壁，共5针。一一拆除，见输尿管约1cm长显著狭细，其中有一针眼有浑浊尿液渗出，盆腔深方形成脓腔，约4×4×5cm，内有浑浊尿液约100m1，吸出。在输尿管狭窄部上方6cm处前壁纵切输尿管约3mm。8月8日放射科诊断报告(腰椎平扫双髋关节平扫)印象：1、腰3椎体信号异常，考虑转移瘤。2、腰椎退行性改变。3、右侧肾盂积水，右侧输尿管上段扩张。4、右侧髂窝脓肿或包囊性积液。5、腹水。6、盆腔积液。7、直肠前方囊肿或包囊积液。8月28日韩宝玲出院，出院诊断：1、右侧输尿管狭窄2、胰十二指肠切除术后3、卵巢癌术后4、全身多处骨转移。2014年8月28日至9月19日韩宝玲入住宝鸡市中心医院治疗。2014年9月23日韩宝玲入住宝鸡高新人民医院治疗。11月27日检验报告单：尿素18.90mmol／L(参考值2.0—8.3mmol／L)、肌酐134umol／L(参考值：44一130umol／L)、尿酸574umol／L(参考值：180一440umol／L)。11月30日韩宝玲死亡。死亡原因：1、急性肾衰竭2、呼吸、循环衰竭。死亡诊断：1、卵巢癌术后伴多发骨转移2、右侧输尿管支架管置入术后3、右侧输尿管粘连狭窄4、水电解质紊乱5、低蛋白血症6、胰十二指肠切除术后7、急性泌尿系感染8、呼吸循环衰竭9、急性肾衰竭。
一审审理中，应冯国栋、冯哲申请，法院于2015年6月委托上海市黄浦区医学会(以下简称黄浦医学会)就中大肿瘤医院在对韩宝玲的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，韩宝玲人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年12月1日黄浦医学会出具沪黄医损鉴[2015]013号鉴定意见书。该鉴定意见书分析载明：1、根据韩宝玲的症状、体征及相关检查，医方诊断“卵巢癌”正确，有手术指征。2、术前全身评估不足：韩宝玲为胆管癌行胰十二指肠切除术后，此次术前CA199明显偏高，应全面排除消化系统肿瘤转移，术后也应动态监测CA199，以准确评价韩宝玲疾病状况，但与治疗结果无关。3、手术记录不够精确：术中出血60ml，但血红蛋白从术前12g下降到术后9.1g，与实际情况不符。4、根据宝鸡高新人民医院手术记录记载，“右侧输尿管有5针丝线缝合于盆壁”，现有证据不能排除右侧输尿管损伤与中大肿瘤医院腹腔手术有关。由于右侧输尿管损伤导致韩宝玲在外院行开腹探查，韩宝玲机体受到一定损害。5、韩宝玲在中大肿瘤医院手术时已是胆管癌术后，腹盆腔广泛粘连，手术难度大，医方在术前采取了保护输尿管的措施，但是在操作中有时难以完全避免误伤输尿管。6、中大肿瘤医院出院当天复查B超示双侧肾脏、输尿管无异常。韩宝玲在宝鸡高新医院作“右侧输尿管狭窄松解并双J管放置术”后右肾分泌功能部分恢复。韩宝玲死亡前3天肾功能指标轻度异常，远未达到肾功能衰竭标准，与死亡无直接因果关系。根据现有资料韩宝玲的死因可能与肿瘤晚期，并转移导致的多脏器功能衰竭有关。因未尸解，故无法鉴定具体转移部位及最终死亡原因。鉴定结论为：1本例属于对韩宝玲人身的医疗损害。2上海中大肿瘤医院在医疗活动中存在术前全身评估不足；手术记录不够准确；术中可能误伤输尿管的医疗过错，对韩宝玲造成一定的人身医疗损害。3参照《医疗事故分级标准(试行)》，韩宝玲的人身医疗损害等级为四级。4本例医疗损害的责任程度为对等责任。冯国栋、冯哲支付鉴定费3,500元。
2016年7月19日，上海市医学会出具沪医三期鉴[2016]030号鉴定意见书：除外原发病所需，结合后续治疗情况，依据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》的相关条款，韩宝玲休息期为0日(与原发病休息重叠，无额外增加)、营养期为60日、护理期为30日。其中医方过失为对等责任。冯国栋、冯哲支付鉴定费800元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，双方当事人之间的医疗争议经黄浦医学会进行医疗损害鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，中大肿瘤医院在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为四级。本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了中大肿瘤医院对韩宝玲手术过程中手术操作、术后韩宝玲多次住院、中大肿瘤医院存在的医疗过错、过失行为与韩宝玲自身原发疾病的关系。具有证明力，法院依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据。
关于本案损害赔偿范围的确定。住院伙食补助费4,240、护理费8,480、营养费8,480，交通费2,730、精神损失抚慰金5,000元、中大肿瘤医院愿意按50%的比例承担赔偿，鉴定费4,300元，法院均照准。双方有争议的1、医疗费。在中大肿瘤医院发生的医疗费49,412元，中大肿瘤医院同意承担50%，但中大肿瘤医院认为韩宝玲在其他医院多次住院，系韩宝玲原发疾病，与其无关，根据黄浦医学会的鉴定意见，中大肿瘤医院手术记录不够精确：术中出血60ml，但血红蛋白从术前12g下降到术后9.1g，与实际情况不符。根据该情况，韩宝玲应需要适当补充人体白蛋白；另外现有证据不能排除右侧输尿管损伤与中大肿瘤医院腹腔手术有关。由于右侧输尿管损伤导致韩宝玲在外院行开腹探查，韩宝玲机体受到一定损害；综上，法院酌定韩宝玲在其他医院发生的诊疗费、外购人体白蛋白等费用由中大肿瘤医院承担3万元。2、律师代理费。诉讼具有专业性，冯哲、冯国栋为此聘请代理律师，并无不当。然主张金额过高，从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用4,000元。
一审法院据此作出判决：一、中大肿瘤医院于本判决生效之日起十日内，赔偿冯国栋、冯哲医疗费54,706元、住院伙食补助费2,120元、护理费4,240、营养费4,240、交通费1,365元、律师费4,000元，合计70,671元；二、中大肿瘤医院有限公司于本判决生效之日起十日内，赔偿冯国栋、冯哲精神损害抚慰金2,500元；三、冯国栋、冯哲的其他诉讼请求，不予支持。
二审中对当事人争议的事实，本院确认如下：原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。需要强调的是，根据冯国栋、冯哲提供的韩宝玲病史材料，韩宝玲在中大肿瘤医院出院后于2014年4月至2014年7月间至宝鸡高新人民医院、宝鸡市中心医院入院治疗，在宝鸡高新人民医院剖腹手术中发现输尿管被缝合于盆腔侧壁，而黄浦医学会的鉴定意见也称不能排除右侧输尿管损伤与中大肿瘤医院腹腔手术有关，故可以认定韩宝玲的上述治疗和中大肿瘤医院的手术过失之间存在一定的因果关系。原审法院据此判决中大肿瘤医院承担部分治疗费用并无不当。鉴于中大肿瘤医院虽然对治疗费用提出异议，但也无法明确具体治疗输尿管损伤的医疗费用，同时考虑到韩宝玲的自身情况，实施二次手术可能导致其身体状态进一步恶化，原审法院酌定由中大肿瘤医院赔偿3万元并无明显不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币550元，由上诉人上海中大肿瘤医院有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 王屹东
审判员 姚 敏
二〇一七年二月二十七日
书记员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决适用法律错误的，依法改判；
(三)原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
(四)原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。