吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉01民终1023号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司。住所：长春市绿园区。
代表人：魏成和，总经理。
委托代理人：齐秀娟，吉林阳光博舟律师事务所律师。
委托代理人：孙鹏月，吉林阳光博舟律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张德玉，男，1971年12月4日生，汉族，住德惠市。
委托代理人：李志庆，北京大成（长春）律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人寿保险吉林分公司）因与被上诉人张德玉人身保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2015）南民初字第3050号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险吉林分公司的委托代理人齐秀娟、孙鹏月，被上诉人张德玉的委托代表人李志庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张德玉在原审时诉称：2015年4月1日，张德玉向人寿保险吉林分公司投保了意外伤害保险及医疗保险，保险金额分别为3万及1万元，保险期限至2016年3月31日止。2015年4月5日，张德玉在位于长春经济技术开发区浦东路的“虹湾国际商务楼项目”施工中不慎坠落受伤，被送入吉林大学第一医院二部接受治疗，住院15天，支出医疗费34079.62元，出院诊断为腰椎骨折、跟骨骨折、全休三个月。张德玉出院后经鉴定为一处九级、两处十级伤残，张德玉在伤后需要护理及康复费用。张德玉作为被保险人及受益人，有权依法直接要求人寿保险吉林分公司赔偿保险金。张德玉与人寿保险吉林分公司协商保险赔偿未果，故张德玉诉之法院，请求依法判令人寿保险吉林分公司赔偿张德玉保险赔偿金40000元及鉴定费2800元；诉讼费由人寿保险吉林分公司承担。
人寿保险吉林分公司在原审时辩称：张德玉主张的保险金额无事实和法律依据，法院不应予以支持。张德玉做为被保险人投保的《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》以及《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，保险金额分别为3万元和1万元。首先，根据《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》利益条款第四条保险责任第二项规定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。故伤残保险金的给付应该按照张德玉的伤残等级所对应的比例支付，在庭审过程中张德玉举证出具的《吉林佳昌司法鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定意见为张德玉脊柱损伤达九级伤残，左下肢、右下肢损伤分别达十级伤残。根据条款规定“当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，仅按照其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级只有一处，按照最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”故人寿保险吉林分公司只需要给付张德玉九级伤残的伤残保险金。根据《人身保险伤残评定标准》规定九级伤残的保险金给付比例为20％，综上张德玉主张全额支付没有法律依据。其次，附加的《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》利益条款第四条保险责任规定了“本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止”，故按照合同约定医疗费用保险金给付最高为1万元，张德玉超出保险金额所产生的医疗费用不应由人寿保险吉林分公司承担。综上，张德玉主张的数额无事实和法律依据，请求法院依法驳回张德玉的无理诉讼请求。
原审法院经审理查明：2015年4月1日，张德玉作为被保险人及受益人在人寿保险吉林分公司处投保了《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》以及《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，保险限额分别为3万及1万元，保险期限至2016年3月31日止。2015年4月5日，张德玉在位于长春经济技术开发区浦东路的“虹湾国际商务楼项目”施工中不慎坠落受伤，被送入吉林大学第一医院二部接受治疗，住院15天，花费医疗费34079.62元，出院诊断为腰椎骨折、跟骨骨折、全休三个月。张德玉出院后经鉴定此次受伤脊柱损伤达九级伤残，左下肢、右下肢损伤分别达十级伤残，张德玉在伤后需要护理及康复费用。张德玉作为被保险人及受益人，有权依法直接要求人寿保险吉林分公司赔偿保险金。
原审法院认为：张德玉作为被保险人及受益人在人寿保险吉林分公司处投保的《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》以及《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，保险限额分别为3万元和1万元。张德玉作为被保险人及受益人，有权依法直接要求人寿保险吉林分公司赔偿保险金。张德玉花费医疗费34079.62元、出院后经鉴定此次受伤脊柱损伤达九级伤残，左下肢、右下肢损伤分别达十级伤残，伤残赔偿金为53900.60元（10780.12元×20年×25%），均超过张德玉的保险限额，人寿保险吉林分公司应赔偿张德玉保险金40000元。人寿保险吉林分公司提出根据《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》利益条款第四条保险责任第二项规定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，伤残保险金的给付应该按照张德玉的伤残等级所对应的比例支付，人寿保险吉林分公司只需要给付张德玉九级伤残的伤残保险金。根据《人身保险伤残评定标准》规定九级伤残的保险金给付比例为20％。其次，附加的《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》利益条款第四条保险责任规定了“本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定，人寿保险吉林分公司对免责条款没有尽到提示和说明义务，《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》利益条款第四条、附加的《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》利益条款第四条对张德玉不产生效力。张德玉请求人寿保险吉林分公司给付鉴定费2800元，已超过保险限额，不予保护。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、人寿保险吉林分公司于判决生效后立即给付张德玉保险赔偿金40000元；二、驳回张德玉其他诉讼请求。案件受理费435元，由人寿保险吉林分公司负担。
宣判后，上诉人人寿保险吉林分公司不服，向本院提起上诉。上诉理由是：一、被上诉人主张的保险金额没有事实依据，一审法院认定事实不清，上诉人不应全额向被上诉人支付保险金。依据保险条款及人身保险伤残评定标准的约定，被上诉人构成九级伤残，上诉人仅需要向被上诉人给付九级伤残的保险金，保险金给付比例为保险金额的20%。其次，医疗保险的保险金最高额为10000元，超出保险金范围所花费的医疗费与上诉人无关。二、一审法院适用法律错误，被上诉人主张全额支付保险金没有法律依据。一审法院在判决书中表明被上诉人伤残赔偿金为53900.6元，此标准是按照吉林省高级人民法院发布的吉高法（2015）51号《2015吉林省最新人身损害赔偿标准》计算而来的，但是此标准规定的赔偿金与本案中的保险金是属于不同的法律关系，赔偿金是指受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿，是因侵害人的过错形成的侵权法律关系，应由赔偿义务人进行赔偿，而本案中上诉人与被上诉人是一种依照保险合同形成的法律关系。三、上诉人已经完成了法律规定的义务，且此案不涉及免责条款的提示与解释说明义务，上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效，对双方具有法律约束力。首先，保险责任是指在保险合同中载明保险人应当承担的保险金给付责任的范围，而免除条款是指保险人不负赔偿或者给付保险金责任范围的条款，一审法院扩大的解释了免责条款的含义，客观上将保险人的明确说明义务扩大到每一个保险条款中，这显然与立法本意是冲突的。其次，上诉人已经尽到了法律规定的义务，对投保人进行了提示与明确说明义务。被上诉人作为被保险人投保的是团体险，在一审庭审中上诉人也提供了保险合同、保险合同送达回执等证据证明了上诉人已经对投保人完成了法律规定的义务，故此份保险合同对双方具有约束力，保险条款合法有效。请求：1.撤销原审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人张德玉答辩认为：一、上诉人在上诉状中所适用的保险条款及赔偿标准，在法律上不生效，不能约束被上诉人。首先，上诉人向被上诉人提供的合同条款与上诉人所称的保险条款不符，且没有赔偿标准的约定。在上诉人向被上诉人出具保险单时，其后所附的保险条款为短期保险基本条款，其中并没有保险赔偿适用标准。在没有适用标准的情况下，适用法定的标准符合法律规定。其次，保险单中记载的国寿农村小额意外伤害保险（2013版），是保险险种所列项下的内容，并没有具体的条款内容记载，上诉人以没有列明的保险条款来约束被上诉人，既不公平也不合法。再者，上诉人在保单中所述的国寿农村小额意外伤害保险（2013版）是单方形成的，没有与被上诉人任何协商过程，应视为格式条款，上诉人认为是合同条款，被上诉人认为只是保险险种名称，不是条款本身，产生了不同的理解，根据保险法规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。所以应做出对被上诉人有利的解释及适用。最后，即使上诉人所称的国寿农村小额意外伤害保险（2013版）是合同条款，其中关于赔偿标准及比例的约定也属于免责条款范畴。根据最高院关于保险法司法解释二第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定免除保险人责任的条款，免责条款应当由上诉人向被上诉人作出提示告知、解释说明，且根据中国保险监督管理委员会关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知第二条第三项规定的保险公司应当在投保单首页最显著的位置，用红色四号以上字体增加责任免除特别提示，对保险条款中免除保险公司责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并采用通俗易懂的方式，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险公司应当提示投保人在投保单责任免除特别提示下手书“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名。虽然，即使适用上诉人所称的保险条款，上诉人也未尽到上述法律义务，所以该合同条款不生效。二、原审判决已经对两个险种进行了区分。三、无论本案是何种法律关系原审法院以《2015吉林省最新人身损害赔偿标准》来计算赔偿数额都符合规定。法律关系与赔偿标准是不同的法律规定，并不是递进关系及依附关系。本案是保险合同法律关系纠纷，但是还必然适用人身损害赔偿的标准来计算损失。一审判决正确，应予维持。
二审中，被上诉人提交如下证据：保单后所附的短期保险基本条款。证明：上诉人所述的条款与保单上的条款非同一条款，张德玉没有收到上诉人所述赔付的条款。
上诉人人寿保险吉林分公司发表质证意见认为：对证据的真实性没有异议，对证明的问题有异议。该条款只是对保险合同的成立和受益人等概念进行了说明。人寿保险吉林分公司已经完成了提示说明义务。给投保人送达的是人寿保险吉林分公司一审向法庭提交的条款，且有投保人签名的送达回执。可以证明上诉人按比例赔付。
本案经本院二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。
本院认为：关于上诉人应否向被上诉人支付保险赔偿金40000元的问题。被上诉人在上诉人处投保了国寿农村小额意外伤害保险及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额分别为30000元及10000元。上诉人对被上诉人发生保险事故并应予理赔无异议，且对其中医疗保险应赔偿被上诉人10000元无异议。但上诉人依据国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款，主张就被上诉人的意外伤害，应按合同约定的保险金额乘以被上诉人伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，因被上诉人的伤残等级为九级，按照保险条款附表人身保险伤残评定标准说明中对应的保险金给付比例为20%，故应给付被上诉人6000元（30000×20%）。被上诉人主张其仅收到了个人投保单及投保单背面打印的短期保险基本条款，上诉人提交的保险条款及附表对被上诉人没有约束力。上诉人提交了保险合同送达书回执用以证明已向被上诉人送达保险条款及其附表，但该回执上的签收人为宋某，上诉人解释宋某与被上诉人系同事关系。虽宋某在保险单中体现为汇交人，但并非投保人，投保单中投保人栏为空，在上诉人对保险合同形成于上诉人与被上诉人之间无异议的情况下，应认定投保人为被上诉人，而非宋某。因上诉人送达及说明保险条款的相对方应为投保人，宋某并非投保人，其收到保险条款不能等同于被上诉人已收到，故本院对上诉人主张已向被上诉人送达保险条款不予支持，该保险条款对被上诉人不产生约束力。且即使国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款已送达，回执上体现的送达内容亦不包含体现给付保险金的具体比例的附表。同时，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，保险条款及附表中的此种约定属于比例赔付的免责条款，上诉人不能提供证据证明已经对该条款履行了提示及明确说明义务，故上诉人提交的保险条款及附表对被上诉人不具有约束力。因被上诉人在上诉人处投保的系人身保险，并不适用损害填补原则，无需参照《2015吉林省最新人身损害赔偿标准》确定其损失数额，在被上诉人发生保险事故时，上诉人应按照投保单上约定的金额，向被上诉人支付保险赔偿金30000元。故上诉人应共计向被上诉人支付保险赔偿金40000元。
综上，原审判决认定事实清楚，虽适用法律略有不当，但判决结果正确。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费811元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 白业春
代理审判员 谷 娟
代理审判员 王忠旭
二〇一六年三月二十四日
书 记 员 李 硕