福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽01民终4021号
上诉人（原审原告）：张渊铭，男，1954年12月29日出生，汉族，住福建省石狮市。
上诉人（原审原告）：张志强，男，1984年1月25日出生，汉族，住福建省石狮市。
上诉人（原审原告）：张莹莹，女，1985年11月29日出生，汉族，住福建省石狮市。
以上诸上诉人委托诉讼代理人：胡伦扬，北京市盈科（福州）律师事务所律师。
以上诸上诉人委托诉讼代理人：许玲弟，北京市盈科（福州）律师事务所实习律师。
上诉人（原审被告）：福建省立医院，住所地福州市东街***号。
法定代表人：朱鹏立，院长。
委托诉讼代理人：董敏、李秀玲，福建志昂律师事务所律师。
上诉人张渊铭、张志强、张莹莹与上诉人福建省立医院医疗损害责任纠纷一案，均不服（2016）闽0102民初3204号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
张渊铭、张志强、张莹莹上诉请求：1、依法判决撤销福州市鼓楼区人民法院作出的（2016）闽0102民初第3204号《民事判决书》，直接改判福建省立医院福建省立医院院向上诉人赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、精神赔偿金合计495975.44元；2、依法判决一、二审诉讼费用和鉴定费由福建省立医院承担。事实和理由：一、一审法院认定福建省立医院承担30%赔偿责任存在错误，福建省立医院应承担55%赔偿责任。一审审理过程中，经上诉人申请，福建省立医院认可，福州市鼓楼区人民法院委托福建八闽司法鉴定所对福建省立医院给患者诊疗行为是否存在医疗过错，过错与患者死亡是否存在因果关系，如有过错和因果关系参与是多少的专业性问题进行了司法鉴定。2016年12月5日，福建八闽司法鉴定所出具八闽司鉴所[2016]临鉴字第1171号《司法鉴定意见书》（以下称“鉴定意见书”），鉴定意见为“院方（福建省立医院）对患者手术并发症重视不足，一定程度上延误治疗，与患者最终死亡之间存在因果关系，综合考虑将其诊疗行为与损害后果的参与度定位20%-40%为宜”。院方（福建省立医院）存在护理记录不完整等情况，不在鉴定范围内。上述事实表明福建省立医院对患者诊疗行为侵犯了生命权，构成了医疗损害责任的侵权要件，其责任程度为20%-40%。因患者丧失了生命，并且自然人与国有医疗机构相比，患者自然是弱者，中国历来提倡依法治国、以德服人，保护弱者，惩罚侵权者。因此，福建省立医院对患者诊疗行为的医疗技术侵权责任程度应当为40%。福建省立医院对患者诊疗过程应当告知患者或家属上述医疗知情的法定义务而未履行，致使患者及家属丧失了医疗同意权造成患者死亡。根据《侵权责任法》第五十五条之规定，福建省立医院对患者诊疗行为构成了医疗伦理侵权，其责任应当承担15%。综上，患者到福建省立医院胸外科就诊，双方形成了医疗法律关系。福建省立医院应当根据医疗法律法规和医疗常规及医疗技术水平对患者检查、诊断、治疗；医师和护士应严格按照医师执业道德，履行法定医疗相关告知义务。而福建省立医院违背了医疗常规等规定对患者进行诊疗，直接导致患者失去了生命。其行为构成了医疗技术和医疗伦理侵权，其责任程度应当为55%。二、一审认定患者支付的医疗费、交通费及赔偿律师费和精神赔偿金存在错误，应当予以改正。患者于1957年8月22日出生，生前常住福建省××市湖滨办事处××号。患者在福建省立医院胸外科住院24日，因感染性休克死亡，全程由家属护理，支付了医疗费60061.47元,交通费5000元，因诉讼支付了律师费10000元。1.患者在福建省立医院胸外科住院24日，在医院内支付了医疗费52861.47元，医院外购买了人血白蛋白12瓶支付了7200元。一审只认可住院医疗费52861.47元而对医院外购买了人血白蛋白12瓶用于患者治疗支付了7200元没有认定是错误，应当予以改正。2.患者生前常住福建省××市湖滨办事处××号，因病到福州立医院胸外科治疗，24天内多名家属从石狮到福州看望患者，每人每趟来回交通费应200元左右，并且患者到福州治疗当天和患者出院当天交通费高达2000元左右。因此，一审法院认定交通费酌定200元明显偏低，改正3000元是合理的。3.患者在福建省立医院胸外科治疗疾病，因福建省立医院过错造成患者感染而导致感染性休克死亡引起纠纷。因解决纠纷需要专业律师办理诉讼而支付的律师费10000元福建省立医院应当予以承担，但一审法院没有根据其事实认定律师费不在赔偿项目内不支持是错误的，应当予以改正。4.一审认定患者因感染性休克死亡的精神赔偿金100000元是正确的，但其精神赔偿金按责任程度的比例分担是错误。精神赔偿金是因福建省立医院侵犯患者生命权导致患者家属的极度悲伤给精神上的伤害补助，其精神损害补助是独立的，不能以侵权责任程度进行分摊。因此，一审认定患者因感染性休克死亡的精神赔偿金100000元后以侵权责任程度30%进行分摊是错误的，应改正直接认定福建省立医院赔偿上诉人因患者死亡的精神赔偿金100000元。综上所述，上诉人作为医疗损害责任纠纷案件中的弱势群体，且福建省立医院侵犯了患者及上诉人医疗知情同意权，福建省立医院侵权责任程度应当为55%。因福建省立医院侵权产生了医疗费60061.47元，护理费4128.37元，住院伙食补助费1200元，交通费3000元，死亡赔偿金614448元，丧葬费27117.5元，律师费10000元，上述费用合计719955.34元的55%即395975.44元，精神赔偿金100000元。一、二审诉讼费用和鉴定费应由福建省立医院承担。
福建省立医院上诉请求：1、依法撤销（2016）闽0102民初3204号《民事判决书》；2、依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；3、本案一、二审的诉讼费用、鉴定费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、八闽司鉴所[2016]临鉴字第1171号《司法鉴定意见书》所谓的院方对手术并发症重视不足，存在延误治疗的鉴定结论明显与客观事实不符，明显系错误的鉴定，本案应当予以重新鉴定，一审法院对该鉴定结论予以采纳，明显系错误的。2016年01月19日21:00福建省立医院医生一发现腹腔引流管引流出肠内营养液即立刻停止使用营养液，并同时予美蓝自空肠造瘘管内滴入，但腹腔引流管内未发现美蓝渗出，行腹腔穿刺亦未抽出腹腔积液，但空肠造瘘管渗漏仍不能排除，考虑暂无急诊手术探查指征，故予心电监测、吸氧并密切关注病情变化，随时处理。2016年1月20日5:10患者突然出现呼吸困难，心率增快约140-150次/分，末梢血氧饱和度下降至50-60%，神志尚清醒，血压未测出，四肢末梢冰冷，再次行腹腔诊断性穿刺抽出淡黄色液体，考虑空肠造瘘管渗漏、腹腔感染性休克，予积极抗感染、多巴胺、去甲肾上腺素升压及补液等处理，行床边B超检查见腹腔大量积液、左侧胸腔中等量积液，即B超引导下行腹腔引流管及左侧胸腔引流管置入术，腹腔引流管引流出淡黄色液体1000ml，左侧胸腔引流出淡红色液体约500ml，患者桡动脉血压上升至92/60mmHg。2016.01.21上午08：40患者出现血压下降至41/33mmHg，因已行积极腹腔引流但患者病情仍无好转迹象，考虑腹腔造瘘管渗漏、腹腔感染、感染性休克未能有效控制，与家属沟通后于2016.01.21上午09：30在床边行急诊剖腹探查术。腹腔引流对于术后并发症是最为有效的治疗，引流管在术后一直未拔除，显然上诉人一直在密切关注引流液是完全符合医疗规范，不存在任何的过错。更何况医方在2016年1月20日有进行相应的床边腹部B超检查，鉴定人所谓对患者并发症重视不足、未进一步行腹腔、盆腔B超或CT扫描明确诊断，明显与客观事实不符，是错误的。综上，该鉴定内容及结论完全不符合客观实际，存在明显的错误。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第27条的规定，依法属于应当重新鉴定的情形，福建省立医院医生特此要求进行重新鉴定，该份《鉴定意见书》依法不应作为定案依据。二、福建省立医院对患者高秀悦的诊疗行为，完全符合医疗常规、规范，不存在任何的过错，福建省立医院无需承担赔偿责任，一审法院却认定福建省立医院承担30%的责任完全是错误的，应予以改判。1.关于死亡赔偿金，一审法院判决按照城镇居民标准予以适用，是明显错误的。张渊铭等人提交的证据可以充分证明本案患者系农村居民，显然应当按照农村居民的标准予以赔偿，一审按照城镇标准予以适用是明显错误的，应予以改判。2.关于医疗费、丧葬费，福建省立医院的诊疗行为不存在任何的过错，显然依法不应对此承担赔偿责任。3.关于护理费，从医嘱单可以充分证明患者在入院当天即采用一级护理进行护理，一级护理已经包含全部的病患需要护理的各个项目，1月20日更是采用重症监护的方式进行护理，重症监护更是采用隔离的方式进行专门的护理，根本不存在需要聘用他人护理的情形，张渊铭等人也未提交证据证明其存在该部分费用的支出，显然其不存在专门聘用他人护理的情形，一审法院在此种情况下，按照160元/天的标准支持24天的护理费，明显系错误的，应予以改判。退一步而言，本案至多按照农林渔牧业的标准支持22天的护理费。4.关于住院伙食补助费，患者在入院当天即不能进食，显然客观上根本不存在任何的伙食费的支出，一审法院予以支持，明显系错误的。5.精神损害抚慰金，根据《福建省高级人民法院民事审判第一庭关于审理人身损害赔偿纠纷案件疑难问题的解答》第22问：审判实践中，具体如何把握精神损害抚慰金的标准？……（四）受害人死亡的，精神书抚慰金在50000至80000元之间酌定。显然本案一审法院支持100000元，明显系错误的，应予以改判。6.关于交通费，被上诉人无提交任何的证据予以证明其存在该部分支出，一审法院予以支持也是明显错误的。综上所述，一审法院不论在事实认定上，还是在适用法律上都存在错误。
福建省立医院辩称，一审法院认定福建省立医院方过错比例30%已经偏向于对方上诉人。关于人体蛋白用药，医疗费的支持必须有相应医嘱或病历佐证，对方上诉人无相应医嘱或病历佐证，因此人体蛋白的费用与本案无关。关于交通费，依据最高院相关规定，交通费应当以正式发票实际支出为准，但对方从未提交相应凭证，一审法院酌情判决相应金额已经照顾了对方上诉人。精神损害抚慰金即使是患者死亡也只能按照8万支持，一审法院按照10万来支持违反了法律规定，明显过高。即使采纳鉴定机构的结论，至少有70%由患者本身的原因导致死亡，法院按照比例来判决精神抚慰金并无不当。因此对方上诉人的各项上诉请求不应予以支持。
张渊铭、张志强、张莹莹辩称，一、八闽司法鉴定所对本案的司法鉴定书真实合法有效，但该鉴定书没有针对患者知情权方面的过错进行鉴定，只认定了医疗技术部分的过错。二、关于赔偿标准，医疗费原审原告提交的户口本已经体现为非农业户口，因此为城镇居民，因此一审法院适用标准正确。关于护理费和伙食费是法律规定的，一审对此的认定也是正确的。关于精神抚慰金10万元一审认定也是合理的。因此省立医院提出的上诉理由均不成立。
张渊铭、张志强、张莹莹向一审法院起诉请求：依法判令福建省立医院赔偿张渊铭、张志强、张莹莹医疗费60061.47元、护理费4128.37元、住院伙食补助费1200元、交通费3000元、死亡赔偿金614448元、丧葬费27117.5元、律师费10000元、精神赔偿金100000元，共计819955.34元；本案诉讼费、鉴定费由福建省立医院承担。
一审法院认定，2015年12月28日，患者高秀悦至福建省立医院胸外科求诊，门诊拟“食管癌”收入胸外科住院治疗，入院诊断：食管癌。2016年1月13日，福建省立医院在全麻下对患者实施“右进胸翻身三切口食管癌根治术”。术后，被申请人医嘱患者返回普通病房。2016年1月15日白天，患者体温开始升高，护士给予患者温水擦身物理降温。2016年1月16日凌晨之后直至2016年1月18日，患者体温升高到38.5℃以上，心率加快，睡眠质量差。2016年1月19日14:00左右患者出现持续腹痛。2016年1月19日21:00患者腹腔引流管引流出乳白色液体100ml，福建省立医院考虑腹腔引流液性状为肠内营养液。2016年1月20日5:10患者突发呼吸困难，心率上升至140-150次/分，血氧饱和度降低，桡动脉搏动减弱，四肢末端冰冷。福建省立医院给予抢救，情况稍有好转，转入重症病房。福建省立医院考虑为腹腔造瘘管渗漏、腹腔感染、感染性休克。2016年1月21日，福建省立医院对患者于急诊床旁剖腹探查，查明空肠造瘘处有少量肠液渗出。福建省立医院对患者拔除造瘘管，缝闭空肠造瘘口。2016年1月21日12:30患者出现血压测不出，末梢血氧饱和度测不出，双侧瞳孔对光反射消失，福建省立医院对患者进行抢救，12:45患者恢复自主心率。12:55患者再次出现心率下降，血压、末梢血氧饱和度测不出，福建省立医院给予抢救。13:25患者仍未恢复自主心率，血压、末梢血氧饱和度仍测不出，双侧瞳孔散大固定，直径约6mm，对光反射消失，床边心电图呈一直线，福建省立医院宣布患者临床死亡，死亡原因为感染性休克。福建八闽司法鉴定所出具的八闽司鉴所[2016]临鉴字第1171号司法鉴定意见书认为，院方对手术并发症重视不足，一定程度上延误治疗，与患者最终死亡之间存在因果关系，福建省立医院的诊疗行为与损害后果的参与度定为20%-40%。张渊铭为患者丈夫，张志强、张莹莹分别为患者儿子，女儿。一审法院就张渊铭、张志强、张莹莹主张的赔偿项目及金额作出如下认定：一、医疗费60061.47元，福建省立医院对张渊铭、张志强、张莹莹提供的住院发票52861.47元无异议，该费用予以准许。张渊铭、张志强、张莹莹提供的购买人血白蛋白两份发票付款人并非本案患者，故该部份费用不予支持；二、护理费4128.37元，患者住院治疗24天，该项请求予以准许的金额为160.87元/天×24天=3860.88元；三、住院伙食补助费1200元，患者住院治疗24天，该项请求符合相关法律规定，予以准许；四、交通费3000元，该项请求酌定200元；五、死亡赔偿金614448元，该项请求符合相关法律规定的标准，予以准许；六、丧葬费27117.5元，该项请求符合相关法律规定的标准，予以准许；七、律师费10000元，不属于法定赔偿项目，不予支持。八、精神赔偿金100000元，患者高秀悦因病医治无效死亡，该项请求予以准许；张渊铭、张志强、张莹莹主张的上述费用，经一审法院审查合理数额为799687.85元。
一审法院认为，患者到福建省立医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。福建省立医院作为医疗机构，据此应负有特定的诊疗义务。医务人员对患者生命与健康利益应具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。患者自身疾病系出现死亡后果的主要原因，但是由于福建省立医院在诊疗过程中的不当行为，导致患者出现死亡后果的风险明显提高，客观上成为了死亡后果发生的促进因素。故其应向张渊铭、张志强、张莹莹支付经审查合理的赔偿金的30%，计799687.85元×30%=239906.35元。张渊铭、张志强、张莹莹的其他诉讼请求于法无据，本院不予支持。故一审法院判决：一、被告福建省立医院于本判决生效之日起十日内向原告张渊铭、张志强、张莹莹支付赔偿金239906.35元；二、驳回原告其他诉讼请求。如被告福建省立医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费11999元、由原告负担8399元，被告负担3600元；鉴定费8800元，由原告负担6800元，被告负担2000元。
双方当事人在一审提交的全部证据均已随案移送本院。
经审理查明，一审法院查明的事实属实。
本院认为，一审法院根据张渊铭、张志强、张莹莹的申请，经过随机摇号方式确定，委托福建八闽司法鉴定所进行司法鉴定并作出《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》已经双方当事人质证，真实性没有异议。福建八闽司法鉴定所具有司法鉴定资质，鉴定人具有法医临床鉴定资格，司法鉴定的委托程序与鉴定程序合法。该《司法鉴定意见书》可以作为本案认定事实的依据。福建省立医院对鉴定意见提出异议但未提出足以反驳的证据证明其主张，本院不予采信。福建八闽司法鉴定所出具的八闽司鉴所[2016]临鉴字第1171号司法鉴定意见书为：院方对手术并发症重视不足，一定程度上延误治疗，与患者最终死亡之间存在因果关系，综合考虑将其诊疗行为与损害后果的参与度定为20%-40%。一审法院据此认定福建省立医院承担30%的赔偿责任，已臻合理。张渊铭、张志强、张莹莹主张福建省立医院应承担55%赔偿责任，依据不足，本院不予支持。福建省立医院主张其不存在过错，不应承担赔偿责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。
张渊铭、张志强、张莹莹主张的各项费用，本院分析认定如下：1、关于医疗费问题。患者高秀悦在福建省立医院支出医疗费52861.47元。张渊铭、张志强、张莹莹主张在福建省立医院外购买的人血白蛋白12瓶共计花费7200元，应认定为医疗费。由于人血白蛋白的发票无付款人姓名，无法体现系患者高秀悦为治疗支出的费用，故张渊铭、张志强、张莹莹该主张依据不足，本院不予支持。福建省立医院主张其没有过错，不应承担医疗费，没有依据，本院不予支持。2、关于交通费问题。交通费是患者及其必要陪护人员因就医实际发生的费用。张渊铭、张志强、张莹莹主张支出交通费3000元，但未提交相关票据，一审法院酌定200元并无不当，本院予以维持。福建省立医院主张不支付交通费，依据不足，本院不予支持。3、关于律师费问题。张渊铭、张志强、张莹莹主张其支出的律师费10000元应予赔偿，由于律师费不属于人身损害的赔偿范围，故本院不予支持。4、关于精神损害赔偿金问题。张渊铭、张志强、张莹莹主张精神损害赔偿金100000元，不应按责任比例分担，应直接认定福建省立医院全额支付。福建省立医院主张精神损害赔偿金过高。考虑到患者高秀悦死亡给张渊铭、张志强、张莹莹造成严重的精神损害，一审法院确定精神损害赔偿金100000元，已臻合理。福建省立医院主张精神损害赔偿金过高，依据不足，本院不予采信。一审法院按照福建省立医院应承担的30%的赔偿责任最终确定精神损害赔偿金额，符合法律规定，本院予以维持。张渊铭、张志强、张莹莹主张精神损害赔偿金不应按责任比例分担，于法无据，本院不予采信。5、关于死亡赔偿金问题。患者高秀悦的户口簿上载明其为非农业家庭户口，一审法院按照城镇居民标准适用，符合法律规定，本院应予维持。福建省立医院主张按农村居民标准予以赔偿，于法无据，本院不予支持。6、关于护理费、住院伙食补助费、丧葬费问题。护理费、住院伙食补助费、丧葬费均属人身损害的赔偿范围，一审法院确定护理费金额为3860.88元、丧葬费27117.5元、住院伙食补助费1200元，符合相关法律规定，本院予以维持。福建省立医院主张不支付上述三项费用，没有依据，本院不予采信。
综上，上诉人张渊铭、张志强、张莹莹与上诉人福建省立医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币11999元，由上诉人张渊铭、张志强、张莹莹负担5999元，由上诉人福建省立医院负担6000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王晓如
审 判 员 池开通
审 判 员 林丽娟
二〇一七年九月二十七日
法官助理 谢亚希
书 记 员 王梦婷