湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂襄阳中少民终字第00021号上诉人（原审原告）石某某，女。法定代理人敖海艳，女。系石某某母亲。法定代理人石宝辉，男。系石某某父亲，委托代理人叶鹏，湖北诺亚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）宜城市人民医院（下称宜城市医院）。法定代表人夏志宏，宜城市医院院长。委托代理人张庆军，宜城市医院医务科科长。委托代理人李远芳，湖北崇法律师事务所律师。上诉人石某某因与被上诉人宜城市医院医疗损害责任纠纷一案，不服宜城市人民法院于2015年2月5日作出的（2014）鄂宜城民三初字第00068号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月27日受理后，依法组成合议庭，于2015年7月9日公开开庭进行了审理。上诉人石某某的法定代理人石宝辉、敖海艳及其委托代理人叶鹏，被上诉人宜城市医院的委托代理人张庆军、王远芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定：2013年3月7日18时许，敖海艳因怀孕39-3周，下腹疼痛5个多小时入住宜城市医院产科待产。入院记录为产妇敖海艳腹围116cm、宫高35cm、胎方位LOA、胎心160次／分。门诊及院外重要辅助检查为：2013年2月27日，雷河卫生院B超检查。在告知敖海艳婆婆张金娥产前产后可能发生的情况后，采取阴式分娩。于2013年3月8日2时50分分娩出一女婴，取名石某某。但是，石某某出生时，因肩难产导致窒息、产伤致臂丛神经损伤等，于当日3时15分会诊后转入该医院儿科住院治疗。病历记载：四肢肌力肌张力偏低，右上肢肌力肌张力为0级等。出院诊断为：新生儿窒息，巨大儿，产伤致臂丛神经损害，新生儿吸入性肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿头皮血肿。转科后，石某某共住院3天，开支医疗费1822.77元。石某某转入儿科治疗后，敖海艳继续住院进行产后恢复，前后共住院4天，开支住院医疗费1848.52元。出院诊断为：顺产一女活婴LOA，巨大儿，肩难产，中度贫血。2013年4月23日，为进一步确诊石某某的病情，石某某的父母将其送往襄阳市中心医院行右上肢肌力检查，诊断为右臂神经损伤，开支门诊检查费9.50元。2013年5月2日、7月20日、9月10日、10月11日，石某某先后4次入住湖北省妇幼保健院治疗，共计住院76天，开支住院医疗费32299.70元。2013年6月14日，石某某在复旦大学附属华山医院就诊，开支门诊费和辅助治疗器具费1637.50元。2013年8月，经襄阳市医学会鉴定，认为石某某臂丛损伤系巨大胎儿经阴道分娩发生肩难产的并发症所致，石某某为此开支鉴定费2000元。同年11月1日，受湖北诺亚律师事务所委托，湖北明鉴法医司法鉴定所作出鄂明医鉴字（2013）第1169号司法鉴定意见书，认为宜城市医院的医疗过错行为与石某某臂丛神经损伤、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病之间存在因果关系，石某某为此开支鉴定费4000元。2014年4月1日，宜城市法院主持双方进行证据交换，并进行庭前调解，但因双方意见分歧较大而调解未果。2014年4月8日，宜城市医院提出申请，要求对石某某的臂丛神经损伤和新生儿缺氧性脑病与宜城市医院的医疗行为之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2014年5月4日，石某某提出鉴定申请，要求对石某某的伤残等级、后期医疗费用、护理时间等进行司法鉴定。为此，宜城市法院依据双方对鉴定机构的选定意见，依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定。2014年9月3日，湖北同济法医学司法鉴定中心向宜城市法院复函，说明因石某某年幼无法对其伤残等级、后期医疗费用、护理时间进行评定，并于2014年10月16日作出同济司法鉴定（2014）法医临床YL0185号法医学鉴定意见书，认为宜城市人民医院在医疗过程中存在一定的过错，与被鉴定人石某某右臂丛神经损伤发生之间存在大部分因果关系，过错参与度约70-80%左右。宜城市医院开支鉴定费10000元。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。敖海艳在入住宜城市人民医院待产后，宜城市医院未对敖海艳进行产前B超检查，未做到产前了解胎儿在宫内的生长状况，说明医务人员未高度重视巨大胎儿的产前诊断，存在诊疗过错。在诊疗过程中，当产检显示胎儿体重大于4000克时，亦未向孕妇敖海艳及其亲属告知巨大胎儿自然分娩可能发生的风险，以及巨大胎儿可供选择的分娩方式，使孕妇敖海艳丧失了规避风险的机会，从而加大了医疗损害的发生机率。该事实足以证明宜城市医院未尽与三级甲等医院医疗水平相适应的诊疗义务，是导致孕妇敖海艳选择自然分娩，并造成石某某右臂丛神经损伤的主要原因，同济司法鉴定（2014）法医临床YL0185号法医学鉴定意见书的分析意见明确，评定医疗过错的理由和证据充分，予以采信。但是，考虑到巨大胎儿在分娩过程中存在的医疗风险，原审法院认为即使行剖宫产，也不能确定完全避免损害的发生，故酌定由宜城市医院承担70%的民事责任，其他损失由石某某及其监护人承担。对于孕妇敖海艳在产期开支的医疗费，原审法院认为，该费用是孕妇生育必然发生的费用，属产期合理费用，与宜城市医院的医疗过错行为没有直接因果关系，宜城市医院拒赔敖海艳产期医疗费用的抗辩意见，符合法律规定，予以采纳。对石某某请求给付的后期治疗费，原审法院认为，因石某某太小，鉴定机构尚无法评定后期治疗费的具体数额，同时医疗机构也未对后续医疗费的数额提出明确医嘱意见，石某某仅凭“个人预估”主张按年度给付后期医疗费的事实和法律依据不足，不予支持，石某某可待实际发生后另行主张权利。对于石某某主张按年度主张营养费和精神损害抚慰金的请求，原审法院认为，营养费应当参照医疗机构的意见确定，精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度、侵权行为方式、损害后果和侵权人获利情况等多种因素确定，石某某要求按年度支持营养费和精神损害抚慰金的请求，与法律规定不符，也不予支持。对石某某主张的其他赔偿项目，分项审查如下：1、医疗费。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（下称《人损解释》）第十九条规定，石某某主张因治疗臂丛神经损伤和新生儿缺氧性脑病而产生的医疗费35769.47元，该损失与石某某提交的医疗费收据及其病历资料相符，予以采信。2、住院伙食补助费。依据《人损解释》第二十三条规定，按照襄阳市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天20元计算，石某某的住院伙食补助费应为1520元（20元／天×76天）。3、营养费。石某某在审理中没有提交医嘱意见证明营养期间，但考虑其的年龄和出生后的营养需要，酌定对石某某的住院期间给予营养补助。参照襄阳市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天20元计算，石某某的住院期间的营养费应为1520元（20元／天×76天）。4、精神损害抚慰金。石某某主张的20000元精神损害抚慰金过高，酌情适当减少，结合本案侵权方式及其损害后果等因素，酌情支持精神损害抚慰金10000元。5、鉴定费8000元。石某某遭受医疗损害后，因申请医疗事故技术鉴定开支鉴定费2000元，因申请湖北明鉴法医司法鉴定所进行司法鉴定开支鉴定费4000元，有鉴定费收据在卷佐证，予以采信，但石某某主张的2000元会诊费，因没有正式收费票据相印证，存在证据形式瑕疵，不予支持。6、交通费5000元。经审查，石某某提交的就医交通费发票，主要是载有其父母姓名和公民身份号码的有效票据，且与石某某在外就医期间的住院时间、地点及次数基本一致，依据《人损解释》第十七条第三款的规定，酌情支持。以上损失合计59809.47元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、原告石某某的损失59809.47元，由被告宜城市人民医院于本判决生效后10日内赔偿41866.63元；二、驳回原告石某某的其他诉讼请求。案件受理费1000元（原告石某某已预交），鉴定费10000元（原告宜城市人民医院已预交），合计11000元，由被告宜城市人民医院负担。上诉人石某某不服原审上述判决，向本院提起上诉称：（一）原审认定事实错误。（1）一审对上诉人在湖北明鉴司法鉴定所支付鉴定费用数额认定为4000元错误，此次鉴定共计发生费用6000元（鉴定费4000元，会诊费2000元）。原审对2000元会诊费仅以“无正式票据”为由而不予认可无法体现损害赔偿补偿损失的性质，也不公平。（2）住院伙食补助、营养费适用标准错误，赔偿过低。原审按襄阳市国家机关一般工作人员出差伙食20元／日的标准计算的，应按湖北省政府公布的50元／日的标准来计算。营养费的计算上仅计算和赔偿其住院期间营养费，显然与客观需要严重不符。（二）原审判决在法律责任的归结及赔偿金计算方法上有明显错误。精神抚慰金过低，且与两次鉴定费用一并按鉴定予以分责错误。（三）原审判令被上诉人仅承担70％责任明显依据不足，应判决被上诉人承担全部责任。在原审判决本院认为部分，己全面说明了本案医疗损害的发生全部是被上诉人一系列的医疗过失行为所引起，作为三甲医疗机构，应承担较高的注意义务。上诉人及其父母作为不具备相应能力的一般人，对于被上诉人的医疗过失的形成没有任何的介入。胎儿巨大发生难产完全是被上诉人未按规范实施诊疗行为所致，只能说这一基础病理只是侵权法理论上的一般条件。如果这也可以阻却因果关系形成或者减轻责任的话，完全是对法律的错误理解，其结果对上诉人是极不公平的。综上所述，上诉人认为原审判决存在认定事实错误，计算赔偿和责任归结错误，请求二审法院撤销原判第一、二项；依法改判被上诉人宜城市医院赔偿上诉人石某某医疗费、营养费等共计141433.44元或者发回重审。本案一、二审诉讼费、鉴定费用全部由被上诉人宜城市医院负担。被上诉人宜城市医院答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为：双方当事人在二审争议的焦点是原审判决认定鉴定费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金及承担责任比例等是否符合相关法律、法规规定。1、关于2000元会诊费。上诉人石某某上诉提出其委托司法鉴定时，除支付4000元鉴定费外，另支付会诊费2000元。由于上诉人石某某一、二审均不能提供支付2000元会诊费的证据，被上诉人宜城市医院对此也不予认可，故一审对2000元会诊费不予支持正确。2、关于住院伙食补助费。上诉人石某某上诉提出住院伙食补助费适用标准错误，应按湖北省政府公布的每天50元标准计算。原审判决按照襄阳市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天20元计算，考虑本案的实际情况，上诉人石某某76天均在湖北省妇幼保健院住院治疗，可比照湖北省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天50元计算，住院伙食补助费为3800元（50元／天×76天），对该项上诉理由予以支持。3、关于营养费。确定营养费的根据是受害人的伤残情况和医疗机构的意见。上诉人石某某在诉讼中没有提供需加强营养医嘱意见，一审法院考虑其年龄幼小因素，酌情对石某某住院期间给予营养补助。上诉人石某某上诉要求增加营养费标准及期限的上诉理由，依法不能成立。4、关于精神抚慰金、鉴定费应否分责。上诉人石某某一审主张精神抚慰金20000元，原判根据本案侵权方式及其损害后果等因素，酌情支持精神损害抚慰金10000元适当，但对已酌情赔偿部分，不应再按比例划分，一审又按责任比例划分不当，予以纠正。一审对鉴定费的承担按责任比例划分不违反法律规定。5、关于责任比例划分。本案湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定（2014）法医临床YL0185号法医学鉴定意见书，该鉴定分析意见认为1.被鉴定人右臂丛神经损伤诊断成立，发生原因主要与其出生时为巨大胎儿（4500克）经阴道分娩发生肩难产有关。2.宜城市医院在被鉴定人母亲分娩过程中，产前未行B超检查，了解胎儿的宫内生长状况，另外，其产前医院对腹围、宫高的检测也提示胎儿体重大于4000克，但未引起医务人员的重视，导致巨大儿产前未能诊断。因此，巨大胎儿经阴道分娩可能发生不良并发症也未向患者告知，当然，巨大胎儿可供选择的分娩方式，经阴道分娩（产妇为经产妇）或行剖宫产也未明确告知，故存在产前检查不完善，告之不全之过错。3.由于肩难产在分娩过程中难于预测，且即使行剖宫产有时臂丛神经损伤也难于完全避免，故建议过错参与度约70%-80%左右。该鉴定分析意见较为客观，上诉人与被上诉对此也无异议，原审判决根据该鉴定意见，结合本案实际，酌定宜城市医院承担70%的民事责任，原审划分责任比例并无不当。因此，上诉人石某某上诉认为原审责任比例划分不当的上诉理由不能成立。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律部分不当。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销宜城市人民法院（2014）鄂宜城民三初字第00068号民事判决；二、被上诉人宜城市人民医院于本判决生效后10日内赔偿上诉人石某某各项经济损失52089.47元的70%，计36462.63元；三、被上诉人宜城市人民医院于本判决生效后10日内赔偿上诉人石某某精神损害抚慰金10000元；四、驳回上诉人石某某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1000元，鉴定费10000元；二审案件受理费796元；共计11960元。由上诉人石某某负担596元，被上诉人宜城市人民医院负担11364元。本判决为终审判决。审判长陈玉学审判员高建平审判员李江平二〇一五年七月二十四日书记员袁晓美