上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0104民初7498号
原告：陶杰，男，1952年6月7日出生，汉族，住安徽省蚌埠市。
委托诉讼代理人：邵颖芳，北京盈科(上海)律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陆祖杰，上海百林司律师事务所律师。
被告：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区。
法定代表人：贾伟平，院长。
委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。
原告陶杰与被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序于2016年9月8日公开开庭进行了审理。原告陶杰的委托诉讼代理人邵颖芳、陆祖杰，被告上海市第六人民医院的委托诉讼代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陶杰向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费用35,613.63元、残疾赔偿金423,696元、后续残疾辅助器具费249,991.50元、护理费12,000元、营养费12,000元、本人误工费80,000元、家属误工费30,000元、住宿费73,000元、交通费5,000元、住院伙食补助费12,880元，合计934,181.13元的80%计747,344.91元；2.判令被告赔偿原告鉴定费4,300元、律师费25,000元、精神损害抚慰金30,000元；3.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：原告于2013年1月17日因前尿道狭窄而至被告处就诊，于同年1月23日出院。同年2月18日，原告为行尿道术前准备入住上海市电力医院(以下简称电力医院)，于3月20日出院当日入住被告处。2013年3月28日原告在被告处全麻下行结肠粘膜前尿道成形术，术后10天左右出现腹胀并停止排气，伴恶心呕吐，但被告仍让原告于同年4月11日出院。出院当日，原告症状加重入住电力医院，诊断为前尿道狭窄术后伤口感染、肠梗阻，医嘱建议至被告处进一步治疗。次日，原告从电力医院出院被送至被告处，以“结肠粘膜代尿道术后，肠梗阻”收治入院，4月13日全麻下行“剖腹探查%2B右半结肠切除%2B部分小肠切除%2B结肠造瘘%2B小肠造瘘”术，术后又多次出现肠梗阻，于2014年1月21日出院。2014年2月24日原告因肠梗阻再次被被告收治入院，于2015年1月26日出院。现原告生活不能自理，需要照顾，且需长期使用造口袋、防漏膏、医用护肤粉等残疾护理用品。原告认为，被告在为原告诊疗过程中违反诊疗常规，术前准备不充分、术中操作欠谨慎、术后诊疗亦不完善，导致原告重要脏器被切除，造成伤残。为此，被告应就原告的人身损害承担侵权赔偿责任。
上海市第六人民医院辩称，原告在被告处进行手术治疗，有手术指征，术后发生肠梗阻在现有医学条件下无法避免。住院期间，被告于2013年4月10日医嘱原告禁食，4月11日原告出院后即入住电力医院继续治疗，故在此期间即使禁食的医嘱未落实，期间也很短，对于肠梗阻的恶化影响较小。故鉴定意见认为根据被告的过错应承担主要责任，被告不予认同。根据原告目前的身体状况已可以进行造瘘回纳手术，但原告却要求被告保证手术100%成功并先行支付一定的补偿金，而不愿意签订手术风险告知书，造成手术无法进行，损害后果扩大。现被告仅同意就原告的损害承担30%的赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：2013年1月17日原告因排尿困难5至6年，加重5月入住被告泌尿科。入院查体：神清，双侧肾脏及输尿管走形区无殊，膀胱造瘘中，引流通畅，尿色清。外院尿道造影：前尿道狭窄。初步诊断：前尿道狭窄。1月18日中段尿培养示大肠埃希菌>10万/ml。入院后被告给予抗炎、膀胱冲洗、尿道冲洗等治疗。同年1月23日原告出院，继续抗炎治疗。2013年2月18日原告入住电力医院，行抗炎、膀胱冲洗等治疗，2月27日至3月4日三次尿培养均为阴性。3月15日膀胱造影提示：前后尿道交界区狭窄伴局部瘘形成。同年3月20日原告从电力医院出院后，以“包皮环切术后逐渐出现排尿困难30年”再次入住被告处。入院查体：神清，双侧肾脏及输尿管走形区无殊，膀胱造瘘中，引流通畅，龟头粘膜苍白，包皮与龟头粘连，冠状沟消失，尿道外口呈针眼状。入院诊断：前尿道狭窄。3月25日尿道超声：前尿道狭窄(整个球部尿道以及阴茎部尿道)，符合闭塞性干燥性龟头炎引起的前尿道狭窄表现。3月28日被告在全麻下为原告行结肠粘膜前尿道成形术，术中见尿道狭窄长度约17cm。术后给予抗炎、止血及营养支持治疗。4月10日，原告术后流质饮食5天，未见排便，摄腹部平片：见少量液平，肠道积气。请普外科会诊，嘱禁食、灌肠，在应用开塞露后原告排出少量大便。同年4月11日被告给予出院，医嘱门诊随访、择期拔除导尿管。当日，原告以“前尿道狭窄术后2周，停止排气伴腹胀3天”转至电力医院住院。入院查体：腹部膨隆，叩诊呈鼓音。入院诊断：前尿道狭窄术后伤口感染；高血压；肠梗阻待排。行胃肠减压、抗炎补液治疗。4月12日腹部平片提示腹部肠腔梗阻，腹部CT示：降结肠和乙状结肠管壁增厚，可见管腔狭窄。当日原告再转院至被告处，电力医院出院诊断：前尿道狭窄术后伤口感染；高血压；肠梗阻。被告入院查体：神清，腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音减弱，膀胱造瘘中，导尿管留置中。被告入院诊断：结肠粘膜代尿道术后；肠梗阻。入院后请普外科会诊，经补液、抗炎、胃肠减压治疗，患者腹痛、腹胀症状持续未缓解，于4月13日行剖腹探查+右半结肠切除+部分小肠切除+结肠造瘘+小肠造瘘术。术中见小肠扩张明显，横结肠极度扩张，浆肌层局部裂开，升结肠扩张明显，浆肌层裂开，局部肠壁点状坏死；末端回肠扩张明显，局部肠壁淤血水肿，乙结肠肠壁水肿严重，与侧腹壁粘连；部分小肠粘连在原切口下。患者乙结肠梗阻，结肠闭袢性梗阻，导致结肠浆膜破损，部分肠壁点状坏死，肠功能失活。术后原告入重症监护室继续治疗。因尿道外口缩窄，原告于同年6月9日行尿道外口整形术，术后恢复良好。10月26日原告再次出现腹痛、腹胀、造口排气排便停止，予以禁食、胃肠减压、肠外营养支持后排气排便恢复，腹痛、腹胀缓解。同年12月26日原告行肠镜检查，显示结肠吻合口通畅，钡剂灌肠所见肠段未见狭窄、扩张。2014年1月7日腹部CT示：结肠粘膜尿道成形术后；前列腺增生钙化。2014年1月21日原告从被告处出院，出院时情况：无腹痛、腹胀等不适，腹部切口愈合良好，回肠造口袋内可见排气排便，被告医嘱门诊随访。同年2月24日，原告因结肠粘膜代尿道术后、肠梗阻，再次入住被告处，入院后行胃肠减压、抗炎、补液治疗、普外科会诊，治疗后偶有腹泻，于2015年1月26日出院，被告医嘱门诊随访。目前原告小肠、结肠双管造瘘未回纳。
因原告认为被告的医疗过错导致其人身伤残，为此双方发生医疗争议，原告遂诉至本院。
本案审理中，经本院委托，上海市医学会于2016年6月17日就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定，后出具鉴定意见认为：本例属于对原告人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在对术后肠梗阻的处置不力、欠及时的医疗过错，与原告部分回肠和右半结肠切除、回肠和结肠造瘘的人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》，原告的人身医疗损害等级为三级甲等，对应XXX伤残；本例医疗损害被告的责任程度为主要责任。上海市医学会鉴定分析认为，1.关于诊断和手术指证：根据原告症状(包皮环切术后逐渐出现排尿困难30年)、体征(龟头粘膜苍白，包皮与龟头粘连，冠状沟消失，尿道外口呈针眼状)及辅助检查(2013年3月25日尿道超声提示前尿道狭窄)，被告术前诊断前尿道狭窄正确，行结肠粘膜前尿道成形术有手术指证。术前被告给予了流质饮食、恒康正清肠道清洁剂，肠道准备符合规范。术中见尿道狭窄长度约17cm，故此类长度的尿道狭窄首选结肠粘膜代尿道，医方手术方案恰当，术后排尿困难缓解，治疗有效；2.关于肠梗阻的发生：因原告尿道狭窄长度约17cm，需截取结肠，取其粘膜尿道成形。进行肠道手术的病人术后肠梗阻有一定的发生率，此为现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。术前被告对手术的风险和可能的并发症有书面告知，患方签字同意手术；3.术后处理：原告出现腹部不适后，2013年4月10日病史记录显示，术后流质饮食5天，未见排便，摄腹部平片见少量液平，肠道积气。请普外科会诊，嘱禁食、灌肠，应用开塞露后排出少量大便。但被告存在以下过错：普外科会诊后医嘱未落实禁食；4月11日入住电力医院时腹部膨隆，叩诊呈鼓音，轻压痛，肠鸣音减弱。被告对原告术后并发肠梗阻处置不力、欠及时，病情未稳定情况下给予出院，影响了肠梗阻的救治，与原告最终肠道部分切除、回肠和结肠造瘘有因果关系；4.关于再次手术：2013年4月12日原告再次入院后，给予抗炎、支持及手术治疗，符合医疗规范。肠梗阻的病人即使经过规范的非手术治疗，仍有部分病人最终需要手术治疗；5.原告目前部分回肠和右半结肠切除，回肠和结肠造瘘未回纳，构成XXX伤残。
对上海市医学会上述鉴定意见，原告无异议，被告质证意见同其答辩所述。对于被告之异议原告认为，其肠梗阻发生后从被告处转电力医院，再从电力医院转回被告处，期间可能发生生命危险，正是被告泌尿科和普外科之间的互相推诿才造成了原告未得到及时治疗，故被告该过错成立。就原告目前回肠和结肠造瘘是否可以回纳，被告内部亦存在分歧，由于原告年龄较大，进行回纳手术可能产生其它并发症，故有医学专家明确表示不能进行回纳。
在案上海市医学会就原告因涉案医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期出具了医疗损害三期鉴定意见，认为排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款，原告的休息期为20个月、护理期为10个月、营养期为10个月。其中医疗过失参与度为主要责任。
本案另查明，原告系安徽省非农业家庭户籍，至定残日，其年满64周岁。
在案原告主张的医疗费用包括：2013年3月20日至4月11日被告处住院医疗费31,414.40元，2013年4月11日至4月12日电力医院住院医疗费1,938.73元，2013年4月12日救护车费81元，2013年4月15日及2014年2月23日在被告处的门急诊医疗费282元，2016年7月11日在蚌埠医学院第一附属医院门诊预交金480元，2016年8月29日在上海第一医药股份有限公司购买造口袋20件、防漏膏1件、护肤粉1件所支出费用697元，上述合计34,893.13元。
原告及其妻子周某与(安徽省蚌埠市)怀远县XXXX服有限公司分别签订有劳动合同，分别任职厨师和保管员工作，合同期限均为2012年7月1日至2015年6月30日。根据原告方提供的上述公司记账凭证，该公司2012年8月至10月向原告发放工资每月3,200元，2012年11月至2013年1月向原告发放工资每月4,000元，2012年8月至10月向周某发放工资每月2,000元，2012年11月至2013年1月向周某发放工资每月4，000元。该公司同时证明：原告自2013年3月起因病未上班，至2015年7月1日双方劳动合同解除，期间公司未发放其工资；周某自2013年3月至2014年3月因护理原告而未上班，期间公司未发放其工资。
为在案医疗损害鉴定，原告支出鉴定费3,500元，为损害后“三期”鉴定，原告支出鉴定费800元；为委托律师代理本案诉讼，原告支出律师费25,000元。原告方来沪参加医疗损害鉴定会，支出住宿费624元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度等问题，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学科学知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定认为被告在对原告的诊疗过程中存在过错并造成了原告损害，并认为被告的过错责任程度为主要责任。被告虽对其医疗过错责任程度包括原告目前损害后果的成因提出异议，但未提供相应证据支撑其主张，本院难以予以采纳，故对在案医疗损害鉴定意见，本院予以采纳并据此酌定被告对原告的人身损害损失承担70%的赔偿责任。
关于本案原告具体损失的认定：医疗费用，原告于2016年7月11日在蚌埠医学院第一附属医院支出的系门诊预交金，不能证明其实际发生的医疗费数额，故本院不予认定，其余医疗费用包括外购辅助器具费用尚属必要、合理，本院确认为34,413.13元。原告主张的后续残疾辅助器具费，因目前尚未实际发生，且尚需评估其必要、合理性，故本案中暂不予处理。残疾赔偿金，原告主张数额符合其定残时的年龄情况及相关赔偿标准，本院确认为423,696元。营养费，有在案三期鉴定意见为证，且原告主张数额合理，本院确认为12,000元。误工费，原告提供的证据互相印证，可以证明其虽已到退休年龄但仍在务工并有每月4,000元的固定收入，因涉案医疗损害发生后无法再工作造成相应损失，被告对原告误工损失的真实性虽提出异议，但未提供反证，故对原告该项损失主张本院予以采信，根据在案三期鉴定意见，本院确认损失数额为80,000元。原告主张的家属周某的误工费系因护理原告而发生，故与其主张的护理费属重复项目，本院根据合理性原则选择家属误工费予以认定支持，其期限根据在案三期鉴定意见中的护理期予以认定，因周某相关的误工损失证明和原告一致，故本院同理认定周某每月误工损失为2,500元，据此确认家属误工费损失为25,000元。原告主张的护理费不再予以支持。原告2013年3月20日至2014年1月21日住院治疗，2014年2月24日至2015年1月6日再次住院治疗，住院天数合计为625天，据此确认其住院伙食补助费为12,500元。原告主张的家属住宿费，其期限365天尚符合原告在沪治疗期间家属陪护所需，但相关标准原告主张过高且未提供实际支出凭证，故本院按照住宿费赔偿标准每天60元认定该损失为21,900元，另原告为来沪鉴定所支出的住宿费有相应单据为证，本院凭据确认为624元，上述两项合计22,524元。原告主张的交通费，经审查尚符合其就医、鉴定、住院期间家属探望等所需，故本院确认为5,000元。鉴定费，本院凭据确认为4,300元。上述所认定的原告损失合计619,433.13元，由被告赔偿70%计433,603.20元。精神损害抚慰金，根据本案原告损害情况，本院认定17,500元由被告赔偿。律师费，根据本案纠纷情况，本院支持8,000元由被告赔偿。
综上，本案被告应赔偿原告损失合计459,103.20元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，判决如下：
一、上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿陶杰459,103.20元;
二、驳回陶杰要求上海市第六人民医院赔偿护理费的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9,866元，减半收取计4,933元(陶杰已预缴5,933元),由陶杰负担840元，上海市第六人民医院负担4,093元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一七年三月三日
书记员 谢颖
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。