江西省吉安市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）赣08行终117号
上诉人（原审原告）康菊贞，女，汉族，1942年4月4日出生，住江西省泰和县。
委托代理人严先斌，男，汉族，1944年6月6日出生，住江西省泰和县。系康菊贞配偶。
被上诉人（原审被告）泰和县医疗保险事业管理局。住所地泰和县澄江镇白凤大道**号。统一社会信用代码：12361026772387786W。
法定代表人袁君辉，局长。
委托代理人钟荘亿，该局副局长。
上诉人康菊贞因与被上诉人泰和县医疗保险事业管理局（以下简称泰和县医保局）不予支付医疗保险待遇一案，不服吉安市青原区人民法院（2017）赣0803行初45号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2016年10月11日，康菊贞在江西国光商业连锁有限责任公司泰和公司（以下简称国光泰和公司）买菜时摔伤，送至泰和县人民医院住院治疗74天，共花费医疗费28072.17元，其病情经诊断为左股骨远端粉碎性骨折、高血压病、心房纤颤、糖尿病、肺部感染。康菊贞于2017年3月10日诉至泰和县人民法院，要求国光泰和公司赔偿其各项损失共计56447.17元，泰和县人民法院经调解作出（2017）赣0826民初455号民事调解书：国光泰和公司自愿赔付康菊贞35568元，康菊贞自愿放弃其它诉讼请求。国光泰和公司就自己所承担的上述赔付责任已根据商业保险合同，从人民财保吉安公司得到了理赔款32011元，其中医疗费20000元、护理费7495.83元、其它4515.17元。后康菊贞就医疗费8072.17元向泰和县医保局要求支付医疗保险待遇，泰和县医保局于2017年8月4日以该医疗费应当由第三责任人负担为由，作出答复，告知康菊贞不予报销。康菊贞不服，遂提起行政诉讼。
一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十三条第二款“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼”之规定，泰和县医保局系法律赋予履行社会保险管理服务行政事务的国家机关，具有对本案康菊贞就医的医疗费用进行审核、结算、支付的行政职权。同时，本案泰和县医保局作出的答复，对康菊贞能否享有医疗保险待遇产生实质性影响。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第十二项“人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼：……（十二）认为行政机关侵犯其他人身权、财产权等合法权益的”之规定，本案属于人民法院的受案范围。关于泰和县医保局是否应对康菊贞住院产生的医疗费8072.17元予以支付医疗保险待遇的问题。本案中，康菊贞在国光泰和公司摔伤，其已就民事侵权向人民法院起诉，经人民法院调解，国光泰和公司自愿赔偿康菊贞各项损失35568元，康菊贞自愿放弃其它诉讼请求，客观上无法依照法律规定划分责任，客观上也无法查明康菊贞获得的35568元赔偿款中是否包含医疗费、医疗费的金额以及本案康菊贞主张的8072.17元是否就是医疗费，即使是医疗费，则其中有多少属于医疗保险待遇应支付的范围。虽然康菊贞根据人民财保吉安公司向第三人国光泰和公司理赔了医疗费20000元就主张本案诉请的8072.17元为医疗费，但人民财保吉安公司与国光泰和公司之间系商业保险关系，与本案属于不同的法律关系，分别受不同的法律法规调整，人民财保吉安公司根据其商业保险合同向国光泰和公司支付的理赔款中虽包含了医疗费20000元，但并不意味着国光泰和公司赔偿给康菊贞的35568元中就包含了医疗费20000元。在本案康菊贞未能举证证明8072.17元为医疗费，或即使是医疗费，也未举证证明该8072.17元为法律规定的不能归责于第三人负担而应由其自负的医疗费的情况下，若要求泰和县医保局予以支付医疗保险待遇，则明显有损国家和社会公共利益，与法相悖。本案国光泰和公司在康菊贞提起的民事诉讼中已经明确作为第三人，经人民法院调解予以赔偿了损失，故不存在第三人不支付或无法确定第三人的情形，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围……（二）应当由第三人负担的；”和第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”；且吉安市人民政府制定的《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》第五十条规定的医疗保险基金不予支付的范围亦包括了“应当由第三人负担的”。因此，泰和县医保局经核定对康菊贞医疗费8072.17元不予支付医疗保险待遇并无不当。因此，康菊贞申请泰和县医保局对其医疗费8072.17元予以支付医疗保险待遇，证据不足，理由不成立，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回康菊贞的诉讼请求。
康菊贞不服上述判决，上诉请求撤销该判决，并改判发回重审或直接改判被上诉人支付医疗保险待遇。其理由如下：1.一审法院对康菊贞主张的赔偿权利认识上错误，作出了错误的判决，应予以纠正。康菊贞因2016年11月11日在国光超市购买物资时，因国光超市未保障安全，致人摔伤，理应赔偿。康菊贞向泰和县人民法院起诉，泰和国光超市赔偿总额56447.17元，其中医疗费28072.17元（有泰和县人民医院发票和费用单证明），虽然调解赔偿35568元（其中医疗费只赔偿20000元，尚差8072.17元，此款系国光超市向中国人民财产保险吉安公司理赔的，不属泰和县医保局赔偿的），按规定，所有医疗费28072.17元应在职工参加医疗保险承付，但国光超市已在其参保中赔付了20000元，剩下8072.17元未赔部分，再向泰和县医保局报销是合情合理，依法有据的。2.国光超市按照规定，给顾客向吉安市人民财产保险公司投保商业险，与职工参加城镇居民医疗保险是两种法律关系，人民财产保险理赔了，不能替代居民医疗保险，何况是医疗保险费用的不足部分，也就是说总共医疗费28072.17元，国光超市只在其人民财产保险公司赔了20000元，尚差8072.17元，应由职工参保的医疗保险事业单位补足。3.泰和县医保局向一审法院提出的抗辩理由和法律依据也是站不住脚的，职工参加城镇居民医疗保险的目的是意外伤害或因病住院应得保险，所以投保，而国光超市投交商业保险，是防止顾客意外伤害的赔偿，康菊贞就医疗费不足赔偿部分的8072.17元，要求泰和县医保局报销并无不当，应该得到法律的支持。
被上诉人泰和县医保局未予答辩。
二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，依法予以确认。
本院认为，康菊贞的涉案伤情是在国光泰和公司购物摔伤造成，其与国光泰和公司之间形成民事侵权损害赔偿法律关系，双方已就摔伤所造成的医疗等费用的赔偿达成了由国光泰和公司赔偿35568元的民事调解协议，并已履行完毕。虽然康菊贞参加了城镇居民医疗保险，但根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项有关“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围······（二）应当由第三人负担的”的规定，其因涉案伤情所造成的医疗等费用损失不属于医疗保险基金支付范围，应由责任方国光泰和公司承担赔偿责任。至于其在民事调解中自愿放弃部分医疗费用的赔偿请求，系其处分自己权利的行为，与他人不具关联性。康菊贞要求泰和县医保局在医疗保险基金中支付其已放弃赔偿的医疗费，于法无据，依法不能支持。一审驳回其诉请并无不妥，上诉人的上诉理由不成立。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币50元，由上诉人康菊贞负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 施 春
审 判 员 颜 莉
审 判 员 罗英秀
二〇一七年十二月二十一日
法官助理 李虎广
书 记 员 陈 翔