河南省驻马店市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）驻民四终字第158号
上诉人（原审被告）遂平县人民医院，住所地遂平县灈阳镇建设路***号。
法定代表人刘新生，该院院长。
委托代理人魏祥宇，男，1966年8月4日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）王秋叶，女，1967年8月12日出生，汉族。
法定代理人吴长文，男，1965年6月10日出生，汉族。
委托代理人王可民，男，1961年11月10日出生，汉族。
委托代理人李威亚，河南华珠律师事务所律师。
原审被告驻马店市中心医院，住所地驻马店市中华路***号。
法定代表人陈建华，该院院长。
委托代理人邹昊东，河南良策律师事务所律师。
上诉人遂平县人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2013）驿民重字第23号民事判决，向本院提起上诉。本院组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人遂平县人民医院的委托代理人魏翔宇，被上诉人王秋叶的法定代理人吴长文及其委托代理人王可民、李威亚，原审被告驻马店市中心医院的委托代理人邹昊东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2009年10月25日9：30分，王秋叶因停经九月余入住遂平县人民医院待产，入院后检查重度贫血，遂平县人民医院2009-10-268时临时医嘱见拟定静滴液体包括输悬红细胞2U（400ml）、生理盐水250ml＋头孢抗生素、10%葡萄糖液500ml＋维生素C、林格氏液1000ml、氨甲环酸100ml、5%葡萄糖液500ml＋缩宫素20U。遂平医院长期医嘱单记载，缩宫素针40。另遂平医院护理记录单记载，同日患者于11：50在硬外麻醉下行剖宫产术，于11：55剖一男活婴，于12：30母婴同返病房。10月28日王秋叶突然病情变化，临床诊断脑梗塞。当日，遂平县人民医院出具病危通知书，该院危重患者护理记录单记载，10月29日8：00患者家属要求转上级医院继续治疗，12点50分王秋叶被遂平县人民医院救护车送往驻马店市中心医院。在中心医院经头颅MRI＋MRA检查示“右侧额顶叶大面积新鲜脑梗塞，右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉闭塞，双侧大脑前动脉狭窄，前交通开放”，经治疗于12月4日出院。王秋叶在遂平县人民医院住院5天、支出医疗费用3923.25元，在驻马店市中心医院住院37天、医疗费用为25684.38元（已扣除农合报销部分15814.21元）。一、2010年9月9日，经王秋叶申请，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对“1、遂平县人民医院、驻马店市中心医院诊疗护理行为等有无过错；2、其过错分别与病人目前的损害后果有无关系；3、如有，遂平县人民医院、驻马店市中心医院的损害过错参与度分别是多少；4、王秋叶颅骨缺损修补术所需费用”进行鉴定。该所于2011年5月29日作出（京）法源司鉴（2011）临鉴字第24号鉴定意见书，分析说明：患者王秋叶剖宫产术后出现大面积脑梗塞，现有MRA影像资料反映其存在颅内血管病理学改变，是引起急性脑梗塞的病因，且已血管闭塞的后果分析病情已有相当的发展过程，并达到较明显的程度。本次产科手术、术后早期卧床及一定程度的血压波动可以是急性起病的诱发因素。从影像资料反映患者的脑梗塞病变范围和程度，提示其预后差，具有较高的致死率和致残率。另外，本病具有相对隐匿、病情早期发现、诊断受医院的医疗水准因素影响。鉴定意见：本次鉴定认为：1、遂平县人民医院对患者的诊疗护理过程中存在医疗过失，与患者预后结果具有一定因果关系，法医学参与度为B级（理论系数值10%-参与度参考范围1-20%）。2、驻马店市中心医院在对患者的诊疗护理过程中，在第二次手术的告知和病历记录方面存在医疗过失，但诊断和治疗符合治疗原则和患者病情需要，与患者预后结果无因果关系。3、王秋叶去骨瓣减压术后具有行颅骨修补治疗指征，本次鉴定尊重王秋叶与遂平县人民医院、驻马店市中心医院协商达成一致意见和医疗机构出具的医学证明，本次鉴定提供北京地区颅骨修补治疗相关费用约4-6万元。王秋叶支出鉴定费10050元。二、2011年8月22日，王秋叶针对该所（京）法源司鉴（2011）临鉴字第24号鉴定意见书提出如下咨询意见：1、遂平县人民医院为王秋叶剖宫前大量注射缩宫素及产前没有改变王秋叶重度贫血与脑梗病变有无因果关系，医院是否存在过错？2、遂平县人民医院与驻马店市中心医院均没有确认王秋叶脑梗原因，对脑梗的治疗用药是否对症或存在过错？3、2009年10月29日上午8点家属要求转上级医院继续治疗，而鉴定书却认定医院建议转上级医院进一步治疗符合患者病情治疗需要，这样认定没有任何客观事实依据，家属要求转上级医院治疗和医院建议转上级医院进一步治疗有何不同，如医院没有建议，医院是否有过错？4、2009年10月29日上午8点家属要求转上级医院继续治疗后，当日12点50分王秋叶才被遂平县人民医院救护车送往驻马店市中心医院，时隔4.5小时是否存在贻误治疗时机，与病人目前的损害结果有无因果关系，是否存在过错？5、驻马店市中心医院10月31日1点30分为王秋叶做去骨瓣减压术，11月1日18点10分又为王秋叶做了“额叶、颞叶内减压术”，时隔不到一天的时间做了两次减压术，第一次手术是否存在预后不到位，是否存在过错？6、驻马店市中心医院11月1日18点10分又为王秋叶做了“额叶、颞叶内减压术”，但术中却切除枕叶，“病情需要的”依据是什么，是否存在过错？7、（京）法源司鉴（2011）临鉴字第24号鉴定意见书所参照的医疗过失参与度对照表是《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中所制定的，该意见只是北京鉴定业协会，不是广义的法律，是否具有法律效力？从该鉴定意见书的分析可以看出该次鉴定是一起医疗事故，医疗过错参与度是否应该参照具有法律约束力的《医疗事故处理条例》认定过错参与度？针对以上咨询意见，2011年9月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具法源医函（2011）第73号回函，说明如下：“1、遂平县人民医院2009-10-268：00临时医嘱见拟定静滴液体包括输悬红细胞2U（400ml）、生理盐水250ml＋头孢抗生素、10%葡萄糖液500ml＋维生素C、林格氏液1000ml、氨甲环酸100ml、5%葡萄糖液500ml＋缩宫素针20U等，上述液体共计2750ml。护理记录单12：30记载术中术前液入量1000ml，但对术前输液的具体用药缺乏明确记录。缩宫素20U入500ml液静滴，不符合分娩前催产用药方法，但可用于分娩后加强缩宫、控制产后出血。故本次无法鉴定明确5%葡萄糖液＋缩宫素20U的具体使用时间，请法庭进一步质证确定。若法庭明确缩宫素用于产前，则医院对此存在医疗过失，若法庭明确缩宫素用于产后，则医院对此不存在医疗过失。患者入院后在遂平县人民医院的血常规检查提示其重度贫血，因缺乏患者规范的产前检查和产后针对贫血继续诊治的医学资料，本次鉴定不能明确患者贫血原因。妊娠可因造血物质相对缺乏引起或加重贫血，但患者单胎妊娠发生重度贫血，不能排除自身血液或其他系统疾病的可能。患者为重度贫血，难以在短时间内得到完全改善，妊娠对贫血也有不良影响，故医院给予患者输血治疗后，实施剖宫产术结束妊娠的治疗方案无医疗过失。2、遂平县人民医院护理记录，患者产后当日有两次血压超过140／90mmHg，从患者住院期间总体血压测量情况，患者属于一过性血压升高情况，不符合高血压病的临床诊断。本次鉴定在鉴定意见书中，已明确阐述医院对患者产后临床症状的询问、观察和记录，以及脱水药物治疗方面存在医疗过失。3、在转院问题上，2009-10-298：00遂平县人民医院护理记录“患者家属要求转上级医院继续治疗”，当日病程记录“建议转上级医院进一步治疗”，当日8：00长期医嘱“今日出院”，上述记录反映在2009-10-298：00医患双方均同意转院，但患者转入驻马店市中心医院的时间为当日12：50。对此，未能及时实施转院的原因，请法庭进一步查证明确。若因医院原因导致患者未能及时转院，则医院在转院问题上存在医疗过失。4、患者为大面积脑梗塞病情，其病情可因梗塞周围半暗带损伤而进一步加重。转入驻马店市中心医院后，患者颅脑水肿、颅内压升高，具有行去骨瓣减压术的指征。在第一次术后因患者病情的进一步加重，已有脑疝表现。若不进一步实施脑叶切除，则患者可出现生命危险，故医院第二次手术实施脑叶切除术无医疗过失，而鉴定意见书中已阐明医院在第二次手术告知和记录方面存在的医疗过失。患者为剖宫产术后，属于溶栓治疗禁忌情况。5、依据现有病历材料，本次鉴定难以明确患者发生脑梗塞确切病因。患者自身脑血管病变或畸形不能完全排除，血液系统或其他系统疾病对脑血管的影响不能排除。此外，术后早期卧床、术后一定程度血压波动，以及术后启动生理性凝血机制和应用止血药物均可能与患者术后脑梗塞具有影响作用。综上所述，在鉴定意见书中已明确阐述两家医院可以明确的医疗过失，以及医疗过失与患者王秋叶预后结果具有一定的因果关系。该案若经法庭查证明确遂平县人民医院产前给予患者缩宫素静滴，以及因医院原因导致未能及时转院，则遂平县人民医院的医疗过失在法医学参与度方面应有所提高。目前，医疗纠纷鉴定中涉及法医学参与度无明确的法律规定依据，仍属于学理性探讨范畴，也是鉴定人之间常常引起讨论的问题。故在赔偿责任比例方面，仅供审判参考，最终法律赔偿比例，请法庭综合证据给予判定。”三、2011年11月1日，王秋叶针对（京）法源司鉴（2011）临综字第24号鉴定意见书及法源医函（2011）第73号回函又提出如下咨询意见：1、北京法源司法科学证据鉴定中心作为具有资质的法医学鉴定机构，为什么不能查清遂平县人民医院产前给予患者应用缩宫素静滴以及因该医院原因导致未能及时转院的客观事实？人民法院作为审判机关，对外委托鉴定的目的就是让法医鉴定机构查清医患双方在医疗过程中医疗机构是否存在过错，如果上述问题鉴定机构又让法院去查明，那么法医鉴定机构存在还有何意义？我们申请鉴定和法院对外委托鉴定又有何意义？2、如果能够查清遂平县人民医院产前给予患者应用缩宫素静滴的事实，医疗过失在法医学参与度方面如何提高、在什么基础上提高、提高比例幅度又是多少？3、如果能够查清因医院原因导致未能及时转院，医疗过失在法医学参与度方面如何提高、在什么基础上提高、提高比例幅度又是多少？根据以上咨询意见，2011年12月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心再次出具法源医函（2011）第106号回函，说明如下：“鉴定属于回顾性判断工作，只能依据送检的病历等医学资料对医学诊疗行为进行相应专业性分析、评价。对于病历记录中难以用医学专业知识解释、或与患方陈述出现明显争议的情况，司法鉴定从专业性角度无法对其客观事实给予确定，只能需法庭调查、裁定该客观事实情况。遂平县人民医院2009-10-2608：00临时医嘱见静滴液体中包括5%葡萄糖液500ml＋缩宫素针20U。由于该案患者2009-10-26已确定实施剖宫产术，而医学理论和临床实践中剖宫产术前不应用缩宫素，且医嘱中缩宫素的应用属于术后加强子宫缩复、防止产后并发症的方法，结合术前医嘱所开出的液体量与护理记录术前、术中输入液体量存在明显差异，故我中心难以用医学专业知识评价医院是否术前应用缩宫素，该客观事实需请法庭明确。就医学实践而言，产前既开具产后需要运用的药物，容易出现护士执行方面的混乱。若经法庭明确缩宫素在术前应用，则医院术前应用缩宫素无用药指征且用药方法错误，存在医疗过错，鉴于缩宫素具有收缩血管平滑肌作用，该医疗过错可致患者血管收缩，与术后发生脑梗塞具有因果关系。遂平县人民医院2009-10-2808：00的护理记录、长期医嘱反映医患双方均同意转院，但患者于当日12：50转入驻马店市中心医院，此期间未能及时实施转院的原因，病历材料缺乏相应记录，医患双方对此陈述也存在明显争议，该客观事实情况需法庭明确。若经法庭明确因医院原因导致患者未能及时转院，则医院存在医疗过错。依据驻马店市中心医院入院记录，可见入院时患者症状较遂平县转院前有所加重，故未能及时转院对患者及时接受进一步治疗及病情转归具有不利影响。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在鉴定人之间也是具有不同观点、存在争议的话题。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。本案（1）若经法庭明确缩宫素在术前应用，且因医院原因导致患者未能及时转院，则医院的医疗过错的法医学参与度为E级（理论系数值75%-参与度参考范围60-90%）。（2）若经法庭明确缩宫素在术前应用，则医院的医疗过错的法医学参与度为D级（理论系数值50%-参与度参考范围40-60%）。（3）若经法庭明确因医院原因导致患者未能及时转院，则医院的医疗过错的法医学参与度为C级（理论系数值25%-参与度参考范围20-40%）。（4）若经法庭明确缩宫素未在术前应用，且因患方原因导致患者未能及时转院，则医院的医疗过错的法医学参与度为B级（理论系数值10%-参与度参考范围1-20%）。”四、对于上述争议，王秋叶申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人何颂跃在2012年4月20日第一次的庭审中陈述，关于缩宫素的使用时间问题，按病历上书写的执行时间是术前，关于王秋叶转院时间，按照医院工作制度，转院义务应由院方承担，由医院专业人员陪同，需患者配合。王秋叶支出鉴定人出庭费用2000元。五、王秋叶申请对王秋叶伤残等级及护理依赖程度进行司法鉴定，经原审法院委托漯河民声法医临床司法鉴定所鉴定。2010年12月25日，该所作出漯民声司鉴所（2010）临鉴字第138号鉴定意见书，鉴定意见：1、王秋叶左侧肢体偏瘫是剖宫产术后并发脑血管疾病所致。2、王秋叶剖宫产术后并发“大面积脑梗塞”虽经积极治疗，目前仍遗留有左侧肢体偏瘫，被评定为二级伤残。3、王秋叶符合完全护理依赖标准，需完全护理依赖（1-2人护理）。王秋叶支出鉴定费1400元。六、案件发回重审期间，2013年7月10日，原审法院对北京法源司法科学证据鉴定中心提出如下咨询意见：1、请对遂平县人民医院临时治疗单与护理记录单二者的关系进行分析？在医疗文书书写时逻辑上有无时间先后之分，哪个记录是开药时间、哪个记录是执行用药时间？在医疗实践中，500ml的5%葡萄糖＋缩宫素20U输液需要多长时间？2、根据法源医函（2011）第73号鉴定咨询意见的回函“遂平县人民医院2009-10-268点临时医嘱见拟定静滴液体包括输悬红细胞2U（400ml）、生理盐水250ml＋头孢抗生素、10%葡萄糖液500ml＋维生素C、林格氏液1000ml、氨甲环酸100ml、5%葡萄糖液500ml＋缩宫素20U，上述液体共计2750ml。护理记录单12：30记载术中术前液入量1000ml，……缩宫素20U入500ml液静滴，……本次无法鉴定明确5%葡萄糖液＋＋缩宫素20U的具体使用时间，请法庭进一步质证确定，若法庭明确缩宫素用于产前，则医院对此存在医疗过失，若法庭明确缩宫素用于产后，则医院对此不存在医疗过失。”2012年4月20日，鉴定人何颂跃出庭接受质询在庭审中陈述，关于缩宫素的使用时间问题，按病历上书写的执行时间是术前。请问：鉴定人依据什么怎么判断缩宫素的使用时间是术前，请予以分析、说明？3、2013年5月20日，法庭向遂平县人民医院询问：遂平县人民医院“临时治疗单”记载，10月26日8：00，临时医嘱缩宫素针20U，执行时间8：10。“病历护理记录单”记载，10月26日12：30分、术中输液1000ml，另记载患者于11：50分行剖宫产术，于11：55分剖一男活婴，于12：30分母婴同返病房。①、法庭问“病历护理记录单中10月26日15：30分，输液500ml，项目5%GS，输入的是什么”，遂平县人民医院答“输入的是5%葡萄糖和缩宫素20U这组药”；②、法庭问“病历护理记录单中10月26日16：30分入量500ml的10%GS，项目是什么药物”，遂平县人民医院回答“10%的葡萄糖和维生素C”。请问：遂平县人民医院的上述陈述是否正确、合理，有无矛盾，请予以解释说明、判断？2013年8月6日，法源医函（2013）第60号回函说明如下：“1、关于医院临时治疗单的形式与内容，均符合临时医嘱的特点。从医疗文书的书写逻辑关系上，2009-10-26-08：00临时医嘱内书写5%GS500ml＋缩宫素针20U，表明医院医师此时已书写医学治疗指令。同时在该临时治疗单上相对应的“执行时间”上，见“8：00”的注明以及护士签字，表明在医师医学治疗指令发出后的10分钟，即“8：10”时护士则予以执行。审查医院护理记录单，见二页护理记录单记载2009-10-26相关术前、术中、术后内容，但未见术后静脉输入5%GS500ml＋缩宫素20U的内容记载。故以医学文书上判断，无法寻找到术后输入缩宫素的明确依据。2、关于5%GS500ml＋缩宫素20U输液速度及时间，影响输液时间的因素有输液针型号，每分钟滴。由于本案对于医院使用的输液针型号不明，无法获知每滴相当多少ml的滴系数，也无法获知医院当时的输液速度（每分钟滴数）。故不能对输液时间具体判断。3、关于判断缩宫素的使用时间问题。如前所述，从医学文书上予以判断，至于实际工作如何执行，原则上也应以医学文书记载的内容进行判断。如果法庭结合其他证据进行审理查明具体执行时间，则依据法庭审理调查结果。4、关于护理记录单2009-10-26-15：30以及16：30输入液体内具体药物的问题。审查临时治疗单内临时医嘱，2009-10-26-8：00医生开具10%GS500ml＋维生素C针3.0／5%GS500ml＋缩宫素针20U的医学指令。对于护理记录单内见2009-10-26-15：30记载输入5%GS500ml，但是否包含缩宫素未注明。同样，2009-10-26-16：30输入10%GS500ml，也未注明液体内具体包含药物。对照以上的审查内容，医院的陈述内容也可能合理，但也可能受到质疑。由于医院在临时治疗单以及护理记录单上记录的不规范，由此产生相应争议及鉴定判断上的困难性。对此，本次鉴定中建议法庭进行庭审调查。”又查明，王秋叶为农村居民，办理有农村低保。王秋叶父亲王新义出生于1946年7月20日生，母亲谷巧出生于1948年9月7日，王新义、谷巧共生育子女三人，分别是王秋叶、王四平、王强。王秋叶与丈夫吴长文共生育二子，长子吴云辉出生于1993年6月10日，次子吴权衡出生于2009年10月26日。另王秋叶在鉴定期间支出价值8000元的交通费、住宿费票据。
原审法院认为，王秋叶因临产入住遂平县人民医院处治疗，期间行剖宫产手术，术后突然病情变化，出现大面积脑梗塞、左侧肢体偏瘫。后转往驻马店市中心医院先后行两次开颅手术治疗，左侧肢体偏瘫无明显改善。该损害事实有王秋叶的住院病历及相关检查结果为凭，且双方对此事实均无异议，予以认定。公民享有生命健康权，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等相关费用。王秋叶的住院病历是王秋叶作为患者接受医务人员诊疗服务的详细记录，不仅记载病情事实，也记录医务人员对患者病情的分析、诊断、治疗、护理的过程。医嘱单，是指医师诊查患者后，根据患者的病情、诊断作出的一系列治疗和护理意见，分为长期医嘱单和临时医嘱点两种。每项医嘱的内容只能有一个，医师必须亲自书写下达时间并签名，时间具体到分钟。护理记录由护士专门填写，是记录患者住院期间所有护理过程的医疗文书资料。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的法源医函（2013）第60号回函意见，审查医院护理记录单，见二页护理记录单记载2009-10-26相关术前、术中、术后内容，但未见术后静脉输入5%GS500ml＋缩宫素20U的内容记载。故以医学文书上判断，无法寻找到术后输入缩宫素的明确依据。另该所分析，审查临时治疗单内临时医嘱，2009-10-26-8：00医生开具10%GS500ml＋维生素C针3.0／5%GS500ml＋缩宫素针20U的医学指令。对于护理记录单内见2009-10-26-15：30记载输入5%GS500ml，但是否包含缩宫素未注明。同样，2009-10-26-16：30输入10%GS500ml，也未注明液体内具体包含药物。对照以上的审查内容，医院的陈述内容也可能合理，但也可能受到质疑。本案的损害结果发生在侵权法实施前，遂平县人民医院作为医疗机构应当对诊疗行为与原告损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。对于本案中，王秋叶与遂平县人民医院争议的缩宫素的使用时间问题，由于遂平县人民医院在临时治疗单以及护理记录单上记录的不规范，由此产生相应争议及鉴定判断上的困难性，故遂平县人民医院应承担举证不利的后果。原审法院采信病历记载并认定北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，并结合鉴定人出庭作证证言，据此确认遂平县人民医院对患者王秋叶的诊疗过程中在术前使用缩宫素。关于转院的时间问题，根据病历记载患者家属要求转院，按照医院工作制度，转院义务应由院方承担，由医院专业人员陪同，故患者家属没有理由不配合医院转院活动，且遂平县人民医院没有举证王秋叶不配合转院拖延时间的证据，故遂平县人民医院应承担举证不利的后果。参照北京法源司法鉴定中心鉴定书及鉴定咨询意见的回函，医院术前应用缩宫素无用药指征且用药方法错误，存在医疗过错，鉴于缩宫素具有收缩血管平滑肌作用，该医疗过错可致患者血管收缩，与术后发生脑梗塞具有因果关系。且因医院原因导致患者未能及时转院，原审法院综合确认遂平县人民医院过错参与度为75%。漯民声司鉴所（2010）临鉴字第138号鉴定意见书，对王秋叶伤残等级评定及护理依赖评定较为客观，予以认可。王秋叶请求的医疗费、后期治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、交通费、住宿费、鉴定费的请求符合法律规定，应予支持。1、王秋叶医疗费为25684.38元（已扣除医保核销部分）。2、关于后期治疗费（王秋叶去骨瓣减压术后行颅骨修补治疗）参照鉴定意见，酌定为50000元。3、误工费可参照农村居民人均存收入5523.73元／年标准，计算为6446.87元（5523.73元／年÷365天×426天）。4、住院期间护理费为1119.88元（5523.73元／年÷365天×37天×2人），后期护理费根据漯河民声法医临床司法鉴定漯民声司鉴所（2010）临鉴字第138号鉴定意见书意见，计算为403884元（22438元／年×10年×2人×90%）。5、住院伙食补助费参照机关单位一般工作人员出差伙食补助标准计算为740元（37天×20元）。6、营养费按每天10元计算为370元（37天×10元）。7、残疾赔偿金按农村居民人均纯收入5523.73元／年标准计算，赔偿20年，王秋叶伤残二级，伤残赔偿指数为90%，计款99427.14元。纠纷发生时被抚养人吴权衡刚出生、抚养年限为18年，长子吴云辉的年龄为16岁、抚养年限为2年，王秋叶父亲王新义63岁、抚养年限17年，王秋叶母亲谷巧61岁、抚养年限19年。被抚养人生活费应根据王秋叶应当承担的抚养份额支付。被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上年度农村居民人均生活消费支出标准。吴权衡每年的被扶养人生活费数额为3682.21元／年÷2人×90%=1657元、抚养年限18年，吴云辉每年的被扶养人生活费数额为3682.21元／年÷2×90%=1657元、抚养年限2年，王秋叶父亲王新义每年的被扶养人生活费数额为3682.21元／年÷3×90%=1105元、抚养年限17年，王秋叶母亲谷巧每年的被扶养人生活费数额为3682.21元／年÷3×90%=1105元、抚养年限19年。以上四人每年的被扶养人生活费年赔偿总额累计为5524元，超过上年度农村居民人均消费性支出3682.21元／年，故应按每年3682.21元的标准支付四人的被扶养人生活费，支付2年至吴云辉的抚养费支付期限届满，计款7364元（3682.21元／年×2年）。之后，王新义和谷巧、吴权衡的被扶养人生活费支付15年至王新义的抚养费支付期限届满计款55233元（3682.21元／年×15年），吴权衡、谷巧的被扶养人生活费再各自分别支付2年、1年至谷巧、吴权衡的抚养费支付期限届满，数额为4419元（1657元×2年＋1105元），以上被扶养人生活费数额共计67016元。8、交通费、住宿费根据王秋叶提供的票据，并考虑受害人及陪护人员因就医或转院治疗的时间、地点、人数、次数等因素酌定为5000元。9、鉴定费按票据计算为13450元。综上，王秋叶损失合计为673138.27元，应由遂平县人民医院承担75%的责任，计款504853.70元。关于精神抚慰金，根据侵害的情节、双方当事人过错程度及侵权行为所造成的后果，原审法院酌定由遂平县人民医院承担30000元。驻马店市中心医院，根据鉴定分析意见，诊断和治疗符合治疗原则和患者病情需要，与患者预后结果无因果关系，但对患者的诊疗护理过程中，在第二次手术的告知和病历记录方面存在医疗过失，故法院酌定驻马店市中心医院补偿王秋叶5000元。原审法院判决：一、限遂平县人民医院于判决生效后三十日内赔偿王秋叶各项损失共计534853.70元。二、限驻马店市中心医院于判决生效后三十日内补偿王秋叶5000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10100元，由王秋叶负担1000元，遂平县人民医院负担9000元，驻马店市中心医院负担100元。
宣判后，遂平县人民医院不服，向本院提起上诉称，原审判决对（京）法源司鉴（2011）监鉴字第24号鉴定意见中有违客观事实，违反科学的部分评估结论予以采信错误；关于“缩宫素”的应用问题，原审判决推定是术前应用，进而加大其过错参与度错误；患者在转院过程中其是否存在贻误时间问题，原审判决推定其有过错错误；对王秋叶的损失计算不合理；原审判决适用法律不当。请求撤销原判，驳回王秋叶的诉讼请求。
王秋叶答辩称，原判认定（京）法源司鉴（2011）监鉴字第24号鉴定意见客观正确；关于“缩宫素”的执行时间问题，原审认定为术前应用有充分事实依据；关于转院从其病历上可以看出遂平县人民医院存在不可推卸的责任；其为二级伤残，生活完全不能自理，原审法院参照河南省居民服务行业的平均收入标准判决合理、合法；原审法院判决正确。请求驳回上诉，维持原判。
驻马店市中心医院辩称，本案在原审中经过鉴定，已认定其诊疗行为不存在过错。
二审查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。
本院认为，王秋叶因临产入住遂平县人民医院治疗，期间行剖宫产手术，术后突然病情变化，出现大面积脑梗塞、左侧肢体偏瘫。后转往驻马店市中心医院先后行两次开颅手术治疗，左侧肢体偏瘫无明显改善。该损害事实有王秋叶的住院病历及相关检查结果为证，双方对此事实均无异议，应予认定。公民享有生命健康权，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等相关费用。王秋叶的住院病历是王秋叶作为患者接受医务人员诊疗服务的详细记录，不仅记载病情事实，也记录医务人员对患者病情的分析、诊断、治疗、护理的过程。医嘱单是指医师诊查患者后，根据患者的病情、诊断作出的一系列治疗和护理意见，分为长期医嘱单和临时医嘱点两种。每项医嘱的内容只能有一个，医师必须亲自书写下达时间并签名，时间具体到分钟。护理记录由护士专门填写，是记录患者住院期间所有护理过程的医疗文书资料。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的法源医函（2013）第60号回函意见，审查医院护理记录单，见二页护理记录单记载2009-10-26相关术前、术中、术后内容，但未见术后静脉输入5%GS500ml＋缩宫素20U的内容记载。故以医学文书上判断，无法寻找到术后输入缩宫素的明确依据。另该所分析，审查临时治疗单内临时医嘱，2009-10-26-8：00医生开具10%GS500ml＋维生素C针3.0／5%GS500ml＋缩宫素针20U的医学指令。对于护理记录单内见2009-10-26-15：30记载输入5%GS500ml，但是否包含缩宫素未注明。同样，2009-10-26-16：30输入10%GS500ml，也未注明液体内具体包含药物。遂平县人民医院作为医疗机构应当对诊疗行为与王秋叶损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，王秋叶与遂平县人民医院争议的缩宫素的使用时间问题，由于遂平县人民医院在临时治疗单以及护理记录单上记录的不规范，由此产生相应争议及鉴定判断上的困难性，故遂平县人民医院应承担举证不利的后果。原审法院采信病历记载并认定北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，并结合鉴定人出庭作证证言，据此确认遂平县人民医院对患者王秋叶的诊疗过程中在术前使用缩宫素正确。关于转院的时间问题，根据病历记载患者家属要求转院，按照医院工作制度，转院义务应由院方承担，由医院专业人员陪同，故患者家属没有理由不配合医院转院活动，且遂平县人民医院没有举证王秋叶不配合转院拖延时间的证据，故遂平县人民医院应承担举证不利的后果。参照北京法源司法鉴定中心鉴定书及鉴定咨询意见的回函，医院术前应用缩宫素无用药指征且用药方法错误，存在医疗过错，鉴于缩宫素具有收缩血管平滑肌作用，该医疗过错可致患者血管收缩，与术后发生脑梗塞具有因果关系。且因医院原因导致患者未能及时转院，原审法院综合确认遂平县人民医院过错参与度为75%并无不当。漯民声司鉴所（2010）临鉴字第138号鉴定意见书，对王秋叶伤残等级评定及护理依赖评定较为客观，应予认可。王秋叶请求的医疗费、后期治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费等请求符合法律规定，应予支持。关于王秋叶的损失，原审判决由遂平县人民医院承担75%的责任并无不当。驻马店市中心医院，根据鉴定分析意见，诊断和治疗符合治疗原则和患者病情需要，但对患者的诊疗护理过程中，在第二次手术的告知和病历记录方面存在医疗过失，故原审法院酌定驻马店市中心医院补偿王秋叶5000元适当。综上，遂平县人民医院的上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7000元，由上诉人遂平县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘瑞霞
审判员 张怀珍
审判员 于俊义
二〇一四年五月六日
书记员 王真真