黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）齐民一终字第214号
上诉人（原审原告）张志斌。
委托代理人李洪锋。
被上诉人（原审被告）齐齐哈尔市中医医院。
法定代表人张永刚。
委托代理人马财芝。
委托代理人高岩。
被上诉人（原审被告）齐齐哈尔市第一医院。
法定代表人陈宏。
委托代理人辛传友。
委托代理人高岩。
上诉人张志斌为与被上诉人齐齐哈尔市中医医院（以下简称中医医院）、齐齐哈尔市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2012）铁民初字第256、310号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员梁铁宾担任审判长，审判员杨志欣、代理审判员王红娜参加评议的合议庭对本案进行了审理，书记员孙戈辉担任记录。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2009年6月10日21时许，张志斌因头晕到中医医院就医，经诊断后中医医院为其使用药物降压，并辅以头部CT检查，此后张志斌回家观察。但中医医院在病历中记载患者拒查CT与实际诊疗行为不符。次日2时后张志斌因病情加重便到第一医院就医，经第一医院诊断后张志斌回家继续观察。虽病历记载患者应急诊留观，但未有相关人员对张志斌进行安置并在病历中相应予以记载。此后因张志斌感觉不适、情况加重，再次返回第一医院就诊。2009年6月11日6时，张志斌出现神志朦胧、左侧肢体肌力0级，被诊断为脑梗塞。经诊治2009年6月29日张志斌出院。此后，为治疗脑梗塞，张志斌于2009年6月30日至2009年7月20日在中医医院住院治疗20天；于2011年4月7日至2011年4月13日，在齐齐哈尔永安医院住院治疗7天；于2011年4月25日至2011年5月9日，在第一医院住院治疗14天，上述共计住院59天。2009年5月至今，张志斌还曾在齐齐哈尔市和平医院、齐齐哈尔市铁锋区赵忠泉中医内科诊所陆续进行门诊治疗。此后，张志斌曾以中医医院、第一医院存在医疗过错为由，分别向其所在地的铁锋区人民法院和龙沙区人民法院提起诉讼，铁锋区人民法院受理张志斌与中医医院医疗损害赔偿纠纷后依法进行了审理，该案先后两次被齐齐哈尔市中级人民法院发回重审，再次发回重审时齐齐哈尔市中级人民法院指定两起案件由铁锋区人民法院一并审理。铁锋区人民法院受理后委托相关鉴定部门对中医医院、第一医院医疗过错及伤残等级、营养期限、护理级别进行鉴定。2013年8月6日经黑龙江省普利斯司法鉴定中心鉴定，认定中医医院、第一医院在张志斌脑梗塞、神经性耳聋治疗中，其医疗行为与伤情存在因果关系；其过错参与度在30%-40%之间；伤残等级为一级；支持大部分护理依赖、护理人数1.5人，护理时间从2009年6月29日开始。后因张志斌对鉴定意见中的过错参与程度持有异议，2014年5月13日经本院委托由北京天平司法鉴定中心鉴定，鉴定意见如下：1、中医医院存在过错为轻微责任、2、第一医院为次要责任、3、营养期为2009年6月至鉴定之日。
另查明，张志斌于2009年6月10日乘坐救护车赴中医医院住院治疗，期间花费救护车费用115.00元，门诊治疗费297.15元。2009年6月11日张志斌赴第一医院花费救护车费用135.00元；在第一医院处花费门诊治疗费578.02元，住院费6，760.84元；2010年6月3日在第一医院处花费医疗费1，502.67元；2009年7月25日至2009年12月6日在赵忠泉中医诊所花费医疗费5，202.00元。2010年6月29日在中医医院花费348.80元。2011年4月7日，张志斌在齐市永安医院支出医疗费1，184.46元。2011年5月9日，张志斌在中医医院花费1，348.19元；2011年4月29日，赴中医医院花费1，000.00元；当日在第一医院花费医疗费共计60.46元；2012年至2014年1月3日由铁锋区中医医院出具处方，在药店购药花费医疗费2，182.70元；2010年7月13日在齐齐哈尔市五官科医院花费医疗费合计155.00元；2012年10月22日至2013年9月10日在解放军203医院花费医疗费4，982.54元；2012年4月16日购买助听器花费400.00元；2010年6月4日支付肢体残疾鉴定费60.00元；2010年7月20日购买轮椅一台花费500.00元、2010年5月1日购买坐便椅一个花费500.00元、2010年7月19日购买防褥疮气垫一个花费500.00元；2009年与第一医院产生纠纷后花费鉴定费及鉴定检查费合计5，700.00元；与中医医院（单独）诉讼时花费鉴定费7，691.00元；2013年支付本案审理期间黑龙江省普利斯司法鉴定中心鉴定费17，200.00元，2014年3月28日支付北京天平司法鉴定中心鉴定费15，050.00元。期间支付交通费及住宿费合计1，593.00元；另行支付复印费38.00元。张志斌上述支出合计73，084.83元。
张志斌在中医医院单独花费门诊费用及救护车费用为412.15元。单独在第一医院花费门诊费用及救护车费用为713.02元。与第一医院产生纠纷后花费医学会鉴定费及鉴定检查费合计5，700.00元；与中医医院（单独）诉讼时花费鉴定费7，691.00元；张志斌剩余花费为58，568.66元。合并审理后黑龙江普省利斯司法鉴定中心收取医疗费17，200.00元，北京天平司法鉴定中心收取鉴定费15，050.00元（含电汇费50.00元）。
原审法院经审理认为：公民健康权依法受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，根据我国《侵权责任法》的相关规定应由医疗机构承担赔偿责任。本案诉讼过程中黑龙江普省利斯司法鉴定中心及北京天平司法鉴定中心出具的司法鉴定书均认定中医医院、第一医院的诊疗行为存在过错，与张志斌所患脑梗塞有因果关系，故对中医医院、第一医院在诊治张志斌过程中存在医疗过错予以认定，对张志斌要求中医医院、第一医院依法赔偿其因脑梗塞所产生合法损失应予以支持；对中医医院、第一医院关于其医疗行为符合医疗常规、不应承担赔偿责任以及原审法院委托的司法鉴定不应作为定案依据的辩解，因缺乏法律依据，不予采纳。根据本案的实际情况及鉴定意见，由中医医院承担10％责任，第一医院承担30％责任较为适宜。虽张志斌起诉中医医院、第一医院案件合并审理，但张志斌在2011年6月已经司法鉴定确定为存在伤残，故该定残之日应作为残疾赔偿金起算时间。因张志斌起诉营养费标准不违反法律规定且起诉营养期间与鉴定时间相符，故对张志斌营养费的诉讼请求应予以支持。又因张志斌起诉护理费于法有据，故按照鉴定意见1.5人次，并按张志斌被诊断为脑梗塞后（2009年6月12日起）计算14年。超过上述日期后如张志斌仍需护理费用，可另行主张权利，但合计年限不应超过20年。因张志斌主张的伙食补助费于法有据，应予支持。虽张志斌所患脑梗塞主要由其自身体质及所患疾病所引起，但中医医院、第一医院的医疗过错行为在精神上给张志斌造成严重的损害后果，故张志斌要求中医医院、第一医院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求应予适当支持。但张志斌提出的中医医院、第一医院应加重承担相应责任及张志斌双耳构成五级伤残及存在脑气质病变应由中医医院、第一医院一并赔偿的主张，因无证据予以证实，故不予支持。因张志斌主张的2009年6月30日后续住院期间护理费用，因与原审法院确认的上述护理费用相重叠，故不予支持。原审法院依照《中华人民共和侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条第一款、第三十五条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决：一、被告齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌就诊之日医疗费30.00元（297.15元×10％）；被告齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌就诊之日医疗费232.00元（773.46元×30％）；二、被告齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌残疾赔偿金35，275.00元（19，597.00元×18×100%×10%）；被告齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌残疾赔偿金105，824.00元（19，597.00元×18×100%×30%）；三、被告齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌护理费103，572.00元（49，320.00元×14×1.5×10%）；被告齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌护理费310，716.00元（49，320.00元×14×1.5×30%）（自2009年开始）；四、被告齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌2009年6月11日病后支出费用5，851.00元（58，508.22元×10%）；被告齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌病后支出费用17，522.00元（58，508.22元×30%）；五、被告齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌2009年6月29日至2014年6月28日营养费共计6，388.00元（35.00元×5×365×10%）；被告齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌2009年6月29至2014年6月28日营养费共计19，163.00元（35.00元×5×365×30%）；六、被告齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌精神抚慰金5，000.00元；被告齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌精神抚慰金15，000.00元；七、被告齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌住院伙食补助费590.00元；被告齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张志斌住院伙食补助费1，770.00元；八、驳回原告张志斌的其他诉讼请求；综合上述七项，被告齐齐哈尔市中医医院赔偿原告张志斌156，706.00元，被告齐齐哈尔市第一医院赔偿原告张志斌470，227.00元。案件受理费17，400.00元（4，035.00元＋8，800.00元＋4，565.00元），原告张志斌负担8，400.00元被告齐齐哈尔市中医医院负担3，000.00元，被告齐齐哈尔市第一医院负担6，000.00元。医学会鉴定费及鉴定检查费5，700.00元，原告张志斌负担2，850.00元、被告齐齐哈尔市第一医院负担2，580.00元；与被告齐齐哈尔市中医医院（单独）诉讼时花费鉴定费7，691.00元，原告张志斌负担3，845.50元、被告齐齐哈尔市中医医院负担3，845.50元。合并审理后黑龙江省普利斯司法鉴定中心收取鉴定费17，200.00元，北京天平司法鉴定中心收取鉴定费15，050.00元（含电汇费），合计32，250.00元，原告张志斌负担10，750.00元、被告齐齐哈尔市中医医院、齐齐哈尔市第一医院各负担10，750.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
张志斌不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：原审法院认定的责任比例不具公平性，根据中医医院、第一医院侵害的程度和手段，属于从重情节，应按鉴定责任的上限，分别承担30%和50%的责任比例；原审判决认定事实错误，残疾赔偿金认定为18年没有依据，应按法律规定支持张志斌20年的残疾赔偿金；原审判决只认定了肢体一级伤残，对双耳听力五级伤残未予处理，属于遗漏判项，应判决给付双耳听力五级伤残赔偿金；原审判决认定护理费的年限错误，应支持张志斌18年的护理费；原审判决认定鉴定费用的负担不合理，应由中医医院、第一医院全部承担等为由，上诉至本院，要求二审法院予以改判。
针对张志斌的上诉请求和理由，中医医院、第一医院仍以原审答辩理由予以反驳。
本案经二审审理，对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为，张志斌分别于2009年6月10日和2009年6月11日，在中医医院、第一医院就医，但由于中医医院在诊断明确的情况下已经符合入院指症，不宜门诊留观；门诊医生只口头让张志斌住院，但门诊手册中并无记载，且不能出具相关证明；该院没有预知张志斌脑梗塞发生的可能性等原因，故中医医院在诊治过程中存在过错。由于第一医院对张志斌现病史、症状和脑梗塞发生的可能性判断不足；对留观病人的流程、跟踪出现漏洞，以致不清楚张志斌是否到了留观室，是否用了药、何时离开、何时归来，而且也无留观病例；对高血压3级高危组应避免使用快速高效钙离子阻断剂，如尼卡地平等药类会使血压降的过快，导致颅内出现盗血现象；在第一次头CT平扫提示脑梗塞时，应是住院指症，不应门诊留观，因此第一医院在诊治过程中亦存在过错。综合上述过错，原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，以及黑龙江省普利斯司法鉴定中心、北京天平司法鉴定中心出具的司法鉴定结论，判决中医医院、第一医院对张志斌承担相应赔偿责任并无不当，本院亦应确认。
关于张志斌提出原审法院认定的责任比例不具公平性，根据中医医院、第一医院侵害的程度和手段，属于从重情节，应按鉴定责任的上限，分别承担30%和50%的责任比例问题。由于黑龙江省普利斯司法鉴定中心作出的司法鉴定结论为：“中医医院、第一医院在张志斌脑梗塞、神经性耳聋治疗中其医疗行为与伤情存在因果关系；其参与度在30%-40%之间”、北京天平司法鉴定中心作出的司法鉴定结论为：“中医医院在治疗张志斌过程中存在一定过错，其过错为轻微责任；第一医院在治疗张志斌过程中存在一定过错，其过错为次要责任”，因此中医医院、第一医院两家医疗机构的责任比例已经司法鉴定确定，而张志斌主张中医医院、第一医院应分别承担30%和50%的责任比例，不符合两个司法鉴定所确定的责任比例。张志斌要求按从重情节确认责任比例，没有法律根据，也不符合客观公正的原则，同时亦缺乏科学性。故该上诉理由，证据不足，本院不予采信。
关于张志斌提出原审判决认定事实错误，残疾赔偿金认定为18年没有依据，应按法律规定支持张志斌20年残疾赔偿金的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年”。本案中，张志斌系1949年出生，原审法院在第一次审理张志斌诉中医医院医疗损害赔偿纠纷一案时，于2011年6月20日，经黑龙江省普利斯司法鉴定中心作出的司法鉴定，已确定张志斌存在伤残，故张志斌的定残之日应为2011年6月20日。因此，原审法院按照最高人民法院的司法解释，认定张志斌的残疾赔偿金应予赔偿年限为18年是正确的。张志斌要求按20年给付残疾赔偿金没有法律根据，本院不予支持。
关于张志斌提出原审判决只认定了肢体一级伤残，对双耳听力五级伤残未予处理，属于遗漏判项，应判决给付双耳听力五级残疾赔偿金的问题。根据黑龙江省普利斯司法鉴定中心（2013）临鉴字第151号司法鉴定意见书，以及2013年9月18日黑龙江省普利斯司法鉴定中心关于张志斌“请求彻底更正申请书”的答复第三条：“关于在鉴定书在晋级原则存在违法性一说，本中心认为被鉴定人的脑梗塞和神经性耳聋，是不同器官的同一次损害结果，根据《职工工伤与职业病致残等级（GB／T16180-2006）》4.4等级划分4.5晋级原则之规定，如果几项伤残等级不同以重者定级，最重为一级。被鉴定人肢体残已定一级，故神经性耳聋伤残等级不可能在伤残一级的基础上另诉他求”。根据上述鉴定及答复意见，张志斌因医疗损害所受伤残只能以重残定级，即重残吸收轻残，故按此规定张志斌的双耳听力五级伤残不能另行主张残疾赔偿金，其要求中医医院、第一医院另行给付五级伤残赔偿金的理由，违反定残规则，缺少法律依据，本院不予确认。
张志斌上诉主张原审判决认定护理费的年限错误，应支持张志斌18年护理费的理由，张志斌因医疗过错行为已造成肢体伤残一级，从患病之日起至今后的生活中，都已需要大部分护理依赖，不仅张志斌身心遭受损害，且其生活质量也明显下降，考虑到张志斌本人及家庭的生活，护理依赖的实际需要，以及我国妇女人均寿命等综合因素，应一次性支持张志斌15年的护理费较为恰当，故对原审法院关于护理费的判项应予以适当调整。
张志斌上诉提出原审判决认定鉴定费的负担不合理，应由中医医院、第一医院全部承担的主张，对于鉴定费用是由张志斌在齐齐哈尔市龙沙区人民法院起诉第一医院时，发生的两次医学会鉴定费用共计5，700.00元、张志斌在齐齐哈尔市铁锋区人民法院起诉中医医院时发生的两次司法鉴定费用共计7，691.00元、张志斌在齐齐哈尔市铁锋区人民法院再次（合并上述两案）审理时发生的两次司法鉴定共计32，450.00元组成。根据《医疗事故处理条例》第三十四条：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付”的规定，齐齐哈尔市医学会及黑龙江省医学会均作出了“本病例属于二级乙等医疗事故”，因此，该项鉴定费用应由负有医疗事故责任的第一医院负担。关于合并审理前，原审法院委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心、黑龙江省普利斯司法鉴定中心作出了两个鉴定，上述鉴定均系按照委托事项的要求确定中医医院在诊治张志斌过程中存在一定医疗过错，张志斌存在的后遗症与自身体质、原有疾病、医疗过错共同构成因果关系；同时确定张志斌存在伤残及伤残等级，因此上述鉴定已确认了中医医院存在医疗过错，因果关系，并确定张志斌存在伤残等主要事实，故该鉴定费用应由负有过错的医疗机构中医医院负担。关于合并审理后原审法院作出的两个鉴定，是对中医医院、第一医院两家医疗机构在治疗张志斌过程中的医疗行为与伤情是否存在因果关系、医疗行为的过错程度、医疗行为与损害结果之间的参与度、伤残等级、护理人数、期限以及营养费期限等情况作出了司法鉴定。上述两份鉴定亦按申请人的要求作出了具体的鉴定结论，但存在重复鉴定事项、医疗行为与损害结果之间的参与度的程度低于张志斌主张的程度，因此，张志斌应承担一定的鉴定费用；中医医院、第一医院两家医疗机构应承担相应的鉴定费用。原审判决对鉴定费用负担的认定，有不当之处，本院应予调整。
综上，原审判决基本事实认定清楚，适用法律正确。但原审判决对张志斌的医疗费用计算有误，鉴定费用负担、护理年限的认定不尽合理，故本院应予以纠正和调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2012）铁民初字第256、310号民事判决第二、五、六、七、八项；
二、变更齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2012）铁民初字第256、310号民事判决第一项为：齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿张志斌门诊治疗及救护车费用41.22元（412.15元×10％）；齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿张志斌门诊治疗及救护车费用213.91元（713.02元×30％）；
三、变更齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2012）铁民初字第256、310号民事判决第三项为：齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿张志斌护理费110，970.00元（49，320.00元×15×1.5×10%）；齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿张志斌护理费332，910.00元（49，320.00元×15×1.5×30%）；
四、变更齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2012）铁民初字第256、310号民事判决第四项为：齐齐哈尔市中医医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿张志斌其他各项医疗费用2，831.87元（28，318.66元×10%）；齐齐哈尔市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿张志斌其他各项医疗费用8，495.60元（28，318.66元×30%）；
五、医学会鉴定费及鉴定检查费5，700.00元，由齐齐哈尔市第一医院负担；张志斌与齐齐哈尔市中医医院（单独）诉讼时花费鉴定费7，691.00元，由齐齐哈尔市中医医院负担；合并审理后黑龙江省普利斯司法鉴定中心收取的鉴定费17，200.00元、北京天平司法鉴定中心收取的鉴定费15，050.00元（含电汇费），合计32，250.00元，由张志斌负担6，450.00元、齐齐哈尔市中医医院、齐齐哈尔市第一医院各负担12，900.00元。鉴定费用与其他各判项同时执行。
综合上述各判项，齐齐哈尔市中医医院赔偿张志斌各项费用181，687.09元，齐齐哈尔市第一医院赔偿张志斌各项费用501，976.51元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费29，200.00元，由张志斌负担14，940.00元、齐齐哈尔市中医医院负担5，160.00元、齐齐哈尔市第一医院负担9，100.00元。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁铁宾
审 判 员 杨志欣
代理审判员 王红娜
二〇一五年六月二十三日
书 记 员 孙戈辉