山西省太原市迎泽区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）迎民初字第1525号
原告史晓浩。
委托代理人孙菊香。
委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
被告中国人民解放军264医院。
法定代表人房树志。
委托代理人闫强。
委托代理人陈文斌。
原告史晓浩诉被告中国人民解放军264医院（以下简称264医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告史晓浩的委托代理人孙菊香、李海，被告264医院的委托代理人闫强、陈文斌到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告史晓浩诉称，2012年10月6日，原告就诊于被告264医院，主要诊断为不全肠梗阻，2012年10月15日出院。2012年11月11日原告第二次就诊于264医院普通外科，诊断为：结肠冗长；2、顽固性便秘；3、精神发育障碍。于2012年11月21日在该院做了全结肠切除术、回直肠吻合术，术后病理回报：切除肠管85cm，2012年12月20日出院。2012年12月20日第三次就诊于264医院，入院初诊断为急性胃肠炎结肠切除术后，出院诊断结肠切除术后精神发育迟滞，2012年12月31日原告出院。原告认为，被告264医院在未把握手术指征的情况下，草率给原告进行了经腹腔镜全结肠切除术、回直肠吻合术，根据术后病理显示，肠管长度根本未达到结肠冗长的诊断标准。即使按照结肠冗长进行手术，其切除也是明显的过度医疗。同时，医方手术前告知明显不足，严重侵犯了患者的知情选择权。现原告每天大便数次，肠道反应极为明显，无法像正常人一样生活。原告诉至法院请求判决：被告赔偿原告各项损失共计1457612元，其中医药费42000元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费5900元、营养费1062000元、护理费54952元、交通费4000元、复印费200元、鉴定费14000元、××赔偿金224560元；诉讼费用由被告承担。
被告264医院辩称，原告在我院住院四次，在其他医院住院情况不清楚。原告肠道疾病多年，在外院经过多次的治疗，2012年下半年曾三次在我院住院，其中在我院后两次都是由120救护车送入医院，前次保守治疗无效的情况下，医院针对患者的结肠冗长症，经家属签字同意进行了手术切除，术中与术后病理回报，与术前诊断一致。通过治疗，该患者的肠梗阻、习惯性便秘明显得到改善，治疗达到了预期效果，术后患者恢复良好。因该患者本身存在智障和发育不良的情况，在治疗过程中，不能完全配合医疗，尤其是出院后的恢复，出院不久，因急性胃肠炎再次入院治疗。从以上情况看，我院对原告的治疗，不存在违反诊疗常规的地方，虽然说在诊疗过程中存在一些不足，但与原告现在的情况没有因果关系。因此，我方在诊疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告诉讼请求。
经审理查明，原告史晓浩于2012年10月6日因“间断脐周疼痛伴恶心、呕吐1天”到被告264医院就诊，临床诊断不全肠梗阻，10月15日出院。2012年11月11日因“间断腹痛、腹胀10年余，加重2月”再次就诊于该院，入院诊断为“结肠冗长、顽固性便秘、精神发育障碍”；11月21日于全麻下行“经腹腔镜全结肠切除术，回直肠吻合术”，12月20日出院。2012年12月20日至12月31日第三次就诊于该院，出院诊断为“急性胃肠炎，结肠切除术后、精神发育迟滞”。
以上事实有原告史晓浩在被告264医院的住院病历在案佐证。
本案的争议焦点为：一、被告的诊疗行为有无过错，其过错与原告的损害结果有无因果关系以及被告的过错行为参与度；二、原告各项损失的情况。
围绕争议焦点一原告史晓浩提交如下证据：证1，北京盛唐司法鉴定意见书一份，证明被告存在诊疗过失，该过失与原告的损害之间存在因果关系，被告应负主要责任，同时也证明原告需加强营养。证2，2013年5月14日武警总医院出具的电子胃镜报告单，证明原告的损害后果是慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流，该后果与被告的诊疗过失息息相关。
被告264医院质证认为，对证1的真实性无异议，对鉴定结论不认可，该鉴定结论明显依据不足，并申请对被告的医疗行为是否存在过错、过错程度大小以及原告今后是否需要加强营养进行重新鉴定。对证2的真实性无异议，但跟本案无关，没有相关证据证明原告的慢性胃炎是由手术导致的。
被告264医院提交如下证据，证1，原告在264医院的三次住院病历，证明我方的诊疗过程符合常规，诊断无误。证2，2014年5月山西省人民医院病理会诊报告单一份，进一步支持了原告的诊断，对原告疾病的特征性的情况进行了表述。证3，264医院病理检查申请单一份，证明医院对原告结肠切除的长度在未进行福尔马林固定前长度约为150厘米，福尔马林固定后为85厘米，原始记录明确。
原告史晓浩质证认为，对证1的真实性认可，但对病历中的记录不认可，在2012年10月6日第一次住院病历中的入院记录中，既往史当中没有写到原告存在十年的腹痛腹胀记载，在2012年11月10日入院记录中既往史中对原告的腹痛记录没有任何记录。事实上，不存在十年腹痛腹胀的情况，医院如此记录，意欲证明医院可以为患者进行手术。第二次住院病历中，2012年11月15日影像报告单记录原告结肠先天性变长，理由为被告病理报告（11月26日）显示原告肠管85厘米，但正常人肠管在120厘米左右，原告的肠管并非变长，事实上比正常人的都要短。从病理报告中看到，医方切除了原告10厘米的小肠，但在病历中没有记录。对证2真实性不认可，内容不认可，已经被司法鉴定书中的会诊意见否定。证3不是原件，真实性无法核实，对该证据首页中长于150公分的记载内容不认可，福尔马林固定的目的是保持结构的完整性和原型，而被告解释经过固定的东西反而缩短了，不符合医学常识。
依据被告264医院的申请，我院通知北京盛唐司法鉴定所的鉴定人闫荣、何俊出庭接受双方当事人的质询。
原告史晓浩对鉴定人出庭意见质证认为，1，鉴定人已明确如果按照工伤标准鉴定应当是七级伤残；2，鉴定人已明确切除结肠对原告造成永久性影响，关于被告所提的功能替代问题，鉴定人也说的只是部分；3，鉴定人对全结肠切除不存在手术指征的意见没有变化，被告所提异议系对鉴定结论的主观理解；4，关于过错和因果关系问题，鉴定报告明确说明是按照法院委托进行，按照法院委托书来看，过错所导致的损害后果显然是本案的伤残；5，关于被告所提住院期间药物促使排便正常，但我们查证病历，患者住院期间灌肠仅四次，同时也是为了手术做准备而用，不能印证被告所述观点。6，鉴定人已将鉴定书作出合理解释，因为根据北京鉴定协会的规定，采取法医负责制，其按照规定已聘请了北京三甲医院的专家作出评定，可以去司法局查证，不能因鉴定人回答上的瑕疵而否定本鉴定的法律效力。
被告264医院对鉴定人出庭意见质证认为，1，对于原告疾病的第一诊断明确并且正确，第二诊断虽然说证据不充分，但没有明确否定，同时鉴定报告中提到，院方做了很多辅助治疗后，患者才产生了排便。2，鉴定人并未明确指出手术适应症不符的相关依据，我方手术存在适应症，鉴定报告中手术适应症依据不足，没有相关证据支持。3，病历报告中写明回盲部存在病变，病变对于吻合口不利，进行结肠全切除有依据，鉴定人没有否认。4，对于伤残等级没有进行因果分析，本案伤残等级鉴定不能作为原告方主张的依据。5，结肠的功能主要是水分吸收，对于吸收功能来说，结肠切除后不会影响到患者对营养的吸收，因此鉴定人结论说存在营养依赖不正确。切除结肠后，吸收水分的功能可以逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分甚至全部也不至于造成永久性的代谢障碍；对于结肠冗长症的治疗，在保守治疗效果不佳或者疾病反复发作的情况下，可以考虑手术治疗。
围绕争议焦点二原告史晓浩提交如下证据，证3，264医院、山西省中医院、山西省人民医院、北京武警总医院、北京3**医院、长治市人民医院门诊医药费票据及外购药票据151张，共计19083元；门诊病历16本、处方7张；证4，山西省新型农合医疗证、两次在264医院支付的医疗费票据复印件，证明原告在2012年10月6日到10月15日期间支出医药费4065.27元，补偿金额为1381元，自付金额为2684元；2012年11月11日到12月20日支出医疗费34211.07元，补偿金额13988元，自付金额20233元。证5，伤残鉴定书一份、原告的残疾证、患者的贫困证明一份，证明原告二级伤残，主张精神损害抚慰金5万元。证6，住院伙食补助费5900元，计算方式为住院天数59天×100元／天。证7，264医院出具的出院通知书，证明出院医嘱中明确写明加强营养，该出院通知书中没有关于营养期的描述，加强营养需终身，北京盛唐司法鉴定意见书，鉴定人出庭证人证言，证明患者需加强营养，证明该次手术对患者营养吸收方面的影响是终身的，回肠对结肠的替代功能仅是部分。外科学第七版480页相关内容摘要，指出结肠具有储存和吸收水分功能外，也具有消化和吸收功能，还指出结肠具有吸收电解质和部分脂肪水解产物的功能。营养费的计算方式为50元／天×30天×12月×59年=1062000元。证8，患者的残疾证和原告门诊病历16本、山西省新农合医疗证关于患者近50次以上的就诊记录，证明护理期间为2012年10月11日到2014年11月27日，标准为2014年山西省居民服务业平均工资27476元／12月×24月=54952元。证9，交通费票据516张，证明原告因治疗产生交通费4000元。证10，复印费200元，请法庭酌定。证11，北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定费票据两张，共计14000元。证12，鉴定人出庭证言、患儿的居住证明，证明史某、孙菊香、史晓浩、史佳灿于2011年3月起居住沁县定昌镇福寿道4号小院至今由定昌派出所和定昌镇育才社区盖章确认，证明原告在城镇一年以上。沁县西湖中学证明一份，证明原告父亲史某在该校从事临时工，收入来源和支出在城镇，医院应当按照城镇标准赔偿患者。按照工伤标准鉴定伤残等级为七级，计算伤残赔偿金22456元×20年×0.4=179648元。证13，原告母亲带原告在北京看病时产生的住宿费两张票据及长治市加杰旅馆60元的票据一张，共计200元×30天＋60元=6060元。证14，往来北京鉴定材料票据两张，证明产生特快专递费用132元。
被告264医院质证认为，对证3中不是正式发票的票据、没有姓名的票据均不认可；原告2012年11月21日手术之前治疗原发病以及第三次住院的医疗费、山西省中医院的票据、2014年9月14日至17日前后山西省人民医院的29张票据、山西大医院的医药费票据、2014年8月中旬前后在山西省人民医院的门诊票据34张、16本门诊病历、处方7张与本案无关，不认可；对2014年3月20日在长治和济医院做的肠镜290元的票据以及2014年4月23日在长治市人民医院做的下消化道造影220元的票据认可。对证4中山西省新型农合医疗证真实性认可，对两次在264医院支付的医疗费的票据复印件不予认可。对证5中伤残鉴定书不认可，根据鉴定人证言原告的伤残与我院没有因果关系。对原告的残疾证的真实性无异议，但为智力残疾二级，与本案无关，原告自身存在很多疾病；患者的贫困证明真实性无异议，村委会提供全家四口的证明，但常年在农村居住。对证6，原告在我院前后住院四次，跟其自身疾病有关，与我院无因果关系，费用应由原告自付，我方不认可。对证7中264医院出具的出院通知书真实性无异议，是针对普通病人常规的建议，通常在半个月左右，手术愈合之后原则上不需要加强营养，证明内容不认可；对北京盛唐司法鉴定意见书的结论不予认可，“可考虑适当给予加强营养”，不是必须加强的。要求加强营养直至75岁没有法律依据，营养费标准也没有依据，我方不认可，认可一天不超过六元。对证7中关于外科学的摘要，结肠有病变的话会降低自身吸收功能，结肠不产生酶，没有消化作用。结肠切除后，相关功能被回肠代替，因为回肠属于小肠，对于营养的吸收和消化功能远远大于结肠自身，同时出庭鉴定人对于结肠的论述中也证实了这一点，因此结肠切除并不必然导致消化营养的吸收功能减弱，原告所要证明的内容不能得到证实。对证8中患者的残疾证和原告门诊病历16本、山西省新农合医疗证质证意见同上，鉴定书中指出不存在护理依赖，护理费不认可。证9中交通费应该与就诊有关，对于出租车票不认可，不属于公务员差旅费报销的费用；15张长途汽车客运票，2014年8月15、16日的票据是因为其他疾病治疗产生的，故不认可，14张火车票没有姓名信息，不认可，2014年8月22日、9月14日太原、沁县的两张车票与本案无关，不认可，2014年3月11、12日三人去北京鉴定发生费用973元认可，对公共汽车票不认可。原告主张的复印费200元没有票据不认可。证11中北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定费票据两张真实性认可，其中2000元不认可，理由为了做一个司法鉴定收了两份钱，为不合理收费。证12中患儿的居住证明，沁县西湖中学证明一份，这两份证明真实性不予认可，患儿的居住证明和村委会的证明相互矛盾，原告的经常居住地在农村，对原告主张的伤残赔偿金不予认可，伤残等级应当按照司法鉴定意见书确定。对证13，原告母亲带原告在北京看病时产生的住宿费两张票据及长治市加杰旅馆票据一张不认可。对特快专递费用132元认可。
被告264医院提交如下证据，证4，山西省人民医院的门诊票据一张计215元，证明当时病历切片后进行会诊。证5，手术学全集两页复印件，证明结肠的主要功能是吸收水分和储存粪便，同时说明，结肠不能吸收蛋白质和脂肪，全结肠解除手术后，也不至于造成永久性的代谢障碍。结肠切除不会导致营养吸收障碍，不存在营养依赖的问题。证6，实用小儿外科学复印件两页，证明对于结肠冗长症的疾病，在保守治疗无效的情况下，可以进行手术治疗，原告的疾病有手术适应症，在鉴定人出庭时得到印证；证明手术切除后，发育正常，不会给患者带来不可逆的损害，印证了不需要特殊加强营养，可以保证病人正常发育。
原告史晓浩质证认为，对证4的真实性认可；证5、证6为复印件，无法与原件核对，不认可真实性；被告提供的证据恰好证明了医方存在过错，在364页中载明，结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便，并没有作出全面的描述。还载明，切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，不能证明被告所欲证明的目的。外科学第七版480页指出结肠除具有储存和吸收水分功能外，也具有消化和吸收功能，还指出结肠具有吸收电解质和部分脂肪水解产物的功能，被告证据的效力无法与鉴定意见全面性客观性相比，也系作者的个人意见。832页中指出，结肠冗长手术适应症很严格，应根据临床X线等资料判断结肠的动力功能，要对乙状结肠进行性扩张和肌电图相关实验进行检测。该页还指出，结肠冗长非手术治疗效果好，需严格把握。
综合分析原、被告的举证、质证意见，本院认为，被告264医院未提交有效证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，本院对其重新鉴定的申请不予准许，对北京盛唐司法鉴定所京盛唐司鉴所（2014）临鉴字第674号鉴定意见书中的以下鉴定结论予以采信：原告史晓浩不存在护理依赖；原告史晓浩已行全结肠切除，一定程度上影响了吸收功能，可考虑适当给予加强营养；被告264医院在对原告史晓浩的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与其损害后果之间存在因果关系，责任程度为主要责任。被告264医院应当承担赔偿责任，依据鉴定结论，本院酌情确定264医院承担70%的赔偿责任。
原告史晓浩2012年10月6日至10月15日在被告264医院住院是因治疗原发病，此次住院产生的费用与本案欠缺关联性，不予支持。原告2012年11月11日至12月20日、2012年12月20日至12月31日入住被告264医院产生的医疗费，与被告的医疗过错具有因果关系，对上述费用共计21272.65元予以支持；原告提交的其余票据，对被告264医院认可的在长治和济医院因做肠镜产生的290元票据以及在长治市人民医院因做下消化道造影产生的220元的票据予以采信，其余山西省中医院的住院费票据、264医院、中国人民解放军总医院、中国人民武装警察部队总医院、山西大医院、山西省肿瘤医院、沁县中医医院、沁县人民医院、沁县南里乡卫生院、山西省中医院、山西省人民医院、长治市人民医院、长治医学院附属和济医院的门诊票据以及外购药票据与本案欠缺关联性，不予采信；医疗费总计为21782.65元。原告主张护理费期间为2012年10月11日到2014年11月27日，本院认为，原告2012年11月11日至12月20日、2012年12月20日至12月31日入住被告264医院期间确需进行护理，对此期间产生的护理费予以支持，此后的护理费没有证据证明，不予支持；护理费按照2014年山西省居民服务业标准27476元÷365天×50天计算，确定为3764元。住院伙食补助费按照太原市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元，结合原告的住院天数50天，确定为5000元。原告主张交通费4000元，本院对被告认可的因去北京鉴定发生的费用973元予以支持，原告及其陪护人员因原告住院治疗确需产生交通费，本院酌情认定交通费为2000元。原告主张复印费200元，没有法律依据，不予支持。原告主张残疾赔偿金224560元，计算方式为按照山西省2013年城镇居民人均可支配收入22456元×20年×0.4，本院认为，鉴定人出庭时明确按照工伤标准鉴定伤残等级应为七级，被告264医院虽不认可，但未提交反驳性证据，本院认定原告史晓浩的伤残等级为七级；原告主张按照城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金，但其提交的沁县南里乡孟家庄村民委员会、沁县民政局出具的证明，原告为农村居民，故残疾赔偿金应按照山西省2013年农村居民人均纯收入计算，具体计算方式为7154元×20年×0.4，确定为57232元。精神损害抚慰金根据原告的伤情结合山西省的经济水平状况，确定为20000元。原告主张鉴定费14000元，有正式票据为凭，予以支持。原告主张营养费1062000元，计算方式为50元／天×30天×12月×59年=1062000元，本院认为，被告264医院出院医嘱载明需加强营养，北京盛唐司法鉴定所京盛唐司鉴所（2014）临鉴字第674号鉴定意见书的鉴定结论为“史晓浩已行全结肠切除，一定程度上影响了吸收功能，可考虑适当给予加强营养”，依据上述病历及鉴定意见书，原告史晓浩确需加强营养，但原告主张计算59年没有法律依据，本院参照残疾赔偿金的计算方法按照20年计算，酌情确定为20元／天×365天×20年，共计146000元。综上原告的损失共计269778.65元，被告264医院承担70%的赔偿责任，即188845.06元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军264医院于本判决生效后十日内赔偿原告史晓浩十八万八千八百四十五元零六分；
二、驳回原告史晓浩的其他诉讼请求。
案件受理费7788元，由原告史晓浩负担6774元，被告中国人民解放军264医院负担1014元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 闫聪岭
人民陪审员 高瑞英
人民陪审员 徐素梅
二〇一五年五月四日
书 记 员 安治宇
附：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。