北京市顺义区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）顺民初字第12305号
原告朱×1，女，1973年11月18日出生，公民身份号码×××。
委托代理人皮×（原告朱×1之配偶），1972年3月30日出生，户籍所在地北京市顺义区。
被告北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)，住所地北京市顺义区站前东街5号，组织机构代码40094XXXX。
法定代表人刘清泉，院长。
委托代理人赵国秀，男，1950年3月5日出生，北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)医生，现住北京市顺义区。
委托代理人王海波，北京市扶正律师事务所律师。
原告朱×1与被告北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)（以下简称顺义中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，应原告朱×1之申请，不公开开庭进行了审理。原告朱×1及其委托代理人皮×，被告顺义中医院之委托代理人赵国秀、王海波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱×1诉称：原告曾于2013年7月11日、7月18日、7月27日三次在顺义中医院名老中医门诊就诊，就诊时均有下腹疼痛、月经不正常（提前10多天）的症状。由于接诊大夫缺乏医学常识，对原告未尽到规避宫外孕的注意义务，未进行任何必要的腹部检查及辅助检查，导致原告宫外孕的病情延误治疗，最终切除了左侧输卵管。7月27日当天，原告在门诊就诊时，出现了头晕、腹痛难忍、血压BP70/40mmHg的危急情况，接诊大夫并没有对原告进行积极救治，而是让原告及家属在诊室外面等候，延误了原告的抢救时间，导致原告在手术时腹腔出血1600ml，术后严重贫血。综上，由于被告医生多次漏诊、延误治疗，导致了原告左侧输卵管切除、严重贫血的结果，应当对原告因此产生的损失承担赔偿责任。特诉至法院，要求：1.判令被告按照60％的比例赔偿医疗费8991.66元，误工费719.61元，护理费2206.85元，住院伙食补助费400元，营养费8000元，交通费600元，残疾赔偿金175640元，被扶养人生活费140045元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金60000元；3.案件受理费、鉴定费由被告负担。
被告顺义中医院辩称：原告诉称内容多与事实不符。北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书没有事实及法律依据，被告不认可。被告的诊疗行为符合规范，不存在医疗过错，不同意承担赔偿责任。
经审理查明：
2013年7月11日10时18分，朱×1主因气短乏力、腹痛等就诊于顺义中医院名老中医门诊。门诊病历载明：主诉：近日气短乏力，月经前期10天，右下腹痛数日。现病史：近日气短乏力，月经前期10天，右下腹痛数日。既往史：体健。过敏史：无。体格检查：舌淡苔白脉沉。西医诊断：口干、泌尿系感染。中医诊断：肾胃火热/清热泻火2，淋证/热淋，便秘/热秘，气血不足，心脾两虚。饮片诊断：肾胃火热/清热泻火，腹痛/肝胆失和/和解少阳，调畅气机。......
2013年7月18日7时52分，朱×1复诊于顺义中医院名老中医门诊。门诊病历载明：主诉：复诊：月经前期10天，右下腹痛数日，尿频不适。现病史：近日气短乏力，月经前期10天，右下腹痛数日。......既往史：体健。过敏史：无。体格检查：舌淡苔白脉沉。西医诊断：口干、泌尿系感染。中医诊断：肾胃火热/清热泻火2，淋证/热淋，便秘/热秘，气血不足，心脾两虚。饮片诊断：腹痛/肝胆失和/和解少阳，调畅气机，热淋/膀胱湿热/清热利湿通淋佐以疏肝，月经先期/阴虚血热/养阴清热调经。......
2013年7月27日8时1分，朱×1再次复诊顺义中医院名老中医门诊。门诊病历载明：主诉：复诊：今日头晕，查BP70/40mmHg。现病史：......今日头晕，查BP70/40mmHg。既往史：体健。过敏史：无。体格检查：舌淡苔白脉沉。西医诊断：口干，泌尿系感染，头晕。中医诊断：肾胃火热/清热泻火2，淋证/热淋，便秘/热秘，气血不足，心脾两虚。饮片诊断：腹痛/肝胆失和/和解少阳，调畅气机，热淋/膀胱湿热/清热利湿通淋佐以疏肝，月经先期/阴虚血热/养阴清热调经。
当日9时27分，朱×1在顺义中医院急诊科就诊。门诊病历载明：主诉：头晕腹痛20分钟。现病史......今日头晕，查BP70/40mmHg。既往史：体健。过敏史：无。体格检查：舌淡苔白脉沉。诊断：西医诊断：头晕，泌尿系感染，口干，腹痛待查？。中医诊断：气血不足，心脾两虚，心悸/气血亏虚/益气，养血、宁心/对症治疗。......
当日10时25分，朱×1转诊至顺义中医院妇产科就诊。门诊病历载明：主诉：停经31天，阴道少量出血2天，头晕腹痛20分钟。现病史：头晕腹痛20分钟，LMP：2013.6.26，既往月经周期23天。未避孕，阴道少量出血2天，今日头晕就诊我院急诊，查彩超内膜厚1.5cm，盆腹腔积液最宽处3.1cm。既往史：G2P1，1999年顺产1次。过敏史：无。体格检查：BP：75/50mmHg,P:82次/分。诊断：西医诊断：腹痛待查？。
当日11时15分，朱×1转入顺义中医院妇科住院。住院病历载明入院当时情况为：患者主因停经31天，阴道出血2天，头晕下腹痛3小时急诊入院。患者平素月经规律4天/23天，量中，有血块，轻微痛经，末次月经2013年6月26日，量同以往，无明显减少。2天开始阴道少量出血，无组织物排出，今晨8时突发下腹痛，左侧重，伴有头晕，恶心。来我院急诊就诊，查血HCG21881mIU/ml，查彩超：子宫内膜厚1.5cm，腹盆腔积液，最深3.1cm。考虑异位妊娠不除外急转入我科。......辅助检查：阴道彩超显示双侧卵巢周围可见杂乱偏强回声，左侧明显，范围约8.9×7.2cm，与卵巢分界不清。腹盆腔内可见大片状液性暗区，最深4.2cm。腹腔穿刺抽出0.5ml不凝血液。12时55分，顺义中医院为朱×1行左侧输卵管切除术。术中见左侧输卵管峡部增粗，范围2.5cm×2cm，表面可见直径1.0cm破裂口，有出血，......清出腹腔内失血量约1600ml。
2013年8月3日10时，朱×1出院，实际住院7天。
朱×1认为，顺义中医院存在漏诊、延误治疗的过错，造成其左侧输卵管切除、重度贫血，并将该纠纷提交至北京市医疗纠纷人民调解委员会，后调解未果，朱×1将顺义中医院诉至本院。
本案审理过程中，顺义中医院认为其诊疗行为不存在过错，朱×1申请就顺义中医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。经原被告协商确定，由北京明正司法鉴定中心就上述内容进行鉴定。2015年2月9日，北京明正司法鉴定中心出具京正【2014】临医鉴字第261号司法鉴定意见书。分析如下：
（一）医方的医疗行为存在过错
经审阅患者朱×12013年7月11日、7月18日、7月27日就诊病历所载，该患者三次就诊均有右下腹痛情况，月经不正常（提前10天），医方对此未尽到规避宫外孕的注意义务，未进行必要的腹部查体及相关辅助检查（血常规、尿HCG或血HCG检查），未进行腹部相关疾病的鉴别诊断，对患者所患宫外孕存在漏诊行为。
（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度
该患者2013年7月27日在该院门诊就诊时出现头晕、低血压等情况，查血HCG21881mIU/ml，考虑异位妊娠不除外收入该院妇产科治疗，入院当天急诊行开腹探查术，术中发现左侧输卵管妊娠破裂，腹腔出血，给予行左侧输卵管切除术。
该患者损害后果的发生，其原因分析如下：如上所述，该患者在该医院门诊就诊期间，医方对患者所患宫外孕存在漏诊行为，由于宫外孕的延误诊断，使患者丧失了早期诊断早期保守治疗的机会，与该患者左侧输卵管异位妊娠破裂、腹腔内出血以致左侧输卵管被切除之间存在一定的因果关系；同时应考虑到，该患者门诊就诊科别为中医门诊，门诊就诊期间异位妊娠的早期表现不典型，给早期诊断造成一定不利因素，另外，该患者输卵管异位妊娠与其输卵管基础异常有关，输卵管异位妊娠即使早期诊断早期治疗，也难以完全避免手术切除输卵管的风险，故患者所患疾病的特点及诊治过程中的高风险与该患者的损害后果之间亦存在一定的因果关系。综合分析认为：顺义中医院在对朱×1的诊疗过程中存在门诊查体及辅助检查不完善、鉴别诊断不够的医疗过错，该过错与朱×1的损害后果（左侧输卵管异位妊娠破裂、腹腔内出血以致左侧输卵管切除）之间存在因果关系，其参与度为同等因果关系。
顺义中医院对该鉴定结论持有异议，申请鉴定人出庭作证。在鉴定人作证环节，顺义中医院提出如下问题：鉴定结论分析说明部分，认定患方三次门诊就诊均有右下腹痛症状的依据；认定患者存在月经不正常的依据；认定医方未进行腹部检查的依据；认定医方应进行辅助检查、鉴别诊断，应尽到规避宫外孕注意义务的依据。朱×1提出如下问题：鉴定结论未认定医方存在未及时转诊、延误治疗过错的理由。
就上述内容，鉴定人作出答复如下：
（一）从患者7月11日、18日、27日在名老中医门诊、急诊门诊、妇产门诊以及入院记录看，患者的主诉均有腹痛内容；
（二）关于患者月经不正常的问题，听证会过程中鉴定人曾就该问题专门询问患方，听证会记录显示患方陈述上次月经6月6日，末次月经6月26日，结合病历中载明的月经前期10天，鉴定人认为患者存在月经不正常的情况，6月26日的出血有可能是一次不规则出血，而非正常月经；
（三）根据《妇产科学》的记载，下腹痛是妇科常见疾病，如妇女出现下腹痛症状，应进行相应的鉴别诊断。如下腹反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛，应想到输卵管妊娠破裂或流产可能；如一侧下腹痛应考虑该侧子宫附件病变；右下腹痛还应想到急性阑尾炎等。具体到本案，患者在三次就诊均存在下腹痛、月经不正常的情况，医方应当进行异位妊娠的鉴别诊断，鉴别手段包括腹部相关查体和相关辅助检查（血常规、尿HCG或者血HCG）；
（四）关于医方是否存在转诊不及时、延误治疗的问题，考虑到患者在7月27日曾在多科室之间轮诊，科室检查需要相应的时间，且根据目前的诊疗规范，对于医方科室之间的转诊并无明确的规定，因此鉴定结论对于这一问题未予评价。
综合鉴定结论以及鉴定人出庭作证的证言，针对医方是否存在医疗过错的问题，顺义中医院认为：
（一）医方询问了患者月经情况、进行了必要的腹部疾病鉴别，尽到了诊疗义务。
7月11日就诊当天，医方询问了朱×1的月经情况，针对其右下腹痛的症状进行了身体检查，排除了阑尾炎，因此医方不存在未进行腹部查体的过错。就此，顺义中医院提交了医疗纠纷调解患方申请书以及顺义中医院病历书写规范，用以佐证医方在7月11日接诊时询问了朱×1的月经情况、进行了身体检查，因身体检查结果为阴性，故按照病历书写规范可以不进行记录。朱×1认可医疗纠纷调解患方申请书的真实性，7月11日医生确实询问了月经情况并做了身体检查，实际情况是当时其陈述上次月经提前了10天，但是病历却记载为月经前期10天，身体检查也只是简单的触诊，不符合诊疗常规；对于顺义中医院提交的病历书写规范，朱×1表示不认可该规范的真实性，该规范无法证实鉴别诊断无需记录。经本院明确询问，顺义中医院表示月经前期10天指的是朱×1的月经周期提前10天，上次月经提前10天。
（二）朱×1在就诊过程中未表现出异位妊娠的临床症状，医方没有必要对其进行相应的鉴别诊断。
异位妊娠的典型症状为停经、腹痛和阴道流血。朱×16月26日的末次月经为一次正常月经，因此在7月11日、7月18日就诊时，朱×1尚不存在停经、月经不规律的症状，此外，朱×1也不存在阴道流血以及左下腹痛的症状，故朱×1未表现出异位妊娠的临床症状，此种情况下医方没有进行鉴别诊断、排除异位妊娠的必要。就此，顺义中医院提交了于诉讼过程中调取的2013年6月14日朱×1在顺义中医院就诊形成的门诊病历（载明经后五天），用以佐证朱×16月26日的末次月经为一次正常月经；提交了妇产科学教科书，用以证实异位妊娠的典型症状。朱×1认可6月14日门诊病历的真实性，但认为其在住院病历中表述的末次月经6月26日的实际含义为该日为末次月经的截止日，而非首日，6月14日的门诊病历恰好印证了其6月26日月经提前10天的症状；就顺义中医院提交的教科书，朱×1表示认可，但认为其在就诊过程中一直有腹痛和月经不正常的症状，符合异位妊娠的临床症状，医方应当意识到育龄妇女此种情况下可能患有异位妊娠的疾病，应当进行相应的鉴别诊断或者建议患者转诊；
（三）就诊科室是朱×1自行选择的；鉴定结论以西医妇产科标准衡量中医内科诊疗行为，对医方不公平。
在名老中医门诊就诊是患者选择的结果，就诊科室不对症的责任不在医方。名老中医诊室属于内科，而非妇产科，两个科室分属不同医学领域，专业有差别。北京明正司法鉴定中心的鉴定结论完全是用西医妇产科的诊疗标准来衡量中医内科的医生，对医方不公平。
综上，顺义中医院对朱×1的诊疗行为不存在医疗过错，不应当对朱×1承担赔偿责任。
综合鉴定结论以及鉴定人出庭作证的证言，针对医方是否存在医疗过错的问题，朱×1认为：认可鉴定结论认定的医方存在的过错，但鉴定结论未对医方转诊不及时、延误治疗的过错进行认定，不合理，理由如下：
朱×1在7月27日8时1分名老中医门诊就诊时，经测量血压70/40mmHg，有头晕、腹痛症状，情况危急，医方应及时将其转入急诊或其他科室就诊，而其到急诊就诊时已经是9时27分，一个半小时对于异位妊娠腹腔出血的患者而言是非常危急的，医方确实存在延误治疗的过错，该过错与其腹腔大出血之间也有直接关系。
综上，朱×1认为顺义中医院对其诊疗行为存在误诊、误治、延误治疗的过错，应当按照60％的比例对其合理损失承担赔偿责任。
本案审理过程中，朱×1申请就其左侧输卵管切除造成的伤残等级及赔偿指数进行鉴定。经双方协商一致确定由北京盛唐司法鉴定所就上述内容进行鉴定。2015年6月25日，北京盛唐司法鉴定所出具京盛唐司鉴所【2015】临鉴字第1476号法医临床学鉴定意见书，认定朱×1左侧输卵管切除构成×级伤残，赔偿指数为20％。
朱×1主张的医疗费为：2013年7月11日至2013年8月17日期间在顺义区中医院进行门诊治疗的费用2019.10元（医保结算后自付金额为1659.79元）以及2013年7月27日至2013年8月3日在顺义中医院住院治疗产生的住院费6468.36元（医保结算后自付金额为2649.12元）；2013年10月9日在首都医科大学附属北京妇产医院进行门诊治疗的费用34.60元（医保结算后自付金额为11.92元）；2014年3月18日在首都医科大学附属北京妇产医院进行门诊治疗的费用469.60元。顺义中医院对上述费用的真实性均无异议，但主张已经医保报销的费用不应计入实际损失中；2014年3月18日朱×1在首都医科大学附属北京妇产医院进行门诊治疗的费用与本案并无关联性。另查，在本案质证鉴定材料过程中，朱×1曾将2014年3月18日首都医科大学附属北京妇产医院门诊病历手册提交本院，因顺义中医院对该门诊病历与本案的关联性持有异议，朱×1撤回了该份证据。
朱×1主张的误工费为：左侧输卵管切除后其休假15天，单位扣发工资719.61元，并就此提交了扣发工资证明予以佐证。顺义中医院认为，朱×1怀孕流产享有法定假期，其所在单位不得因此降低工资，扣发其产假工资属于违法行为，朱×1应另行与单位协商处理。
朱×1主张的护理费为：其爱人皮×于2013年7月27日至2013年8月3日期间，在顺义中医院陪护朱×1产生的费用。因皮×无固定工作，护理费计算公式为：77560元/年（2014年北京市职工平均工资）÷12个月÷21天/月×8天（住院期间）。顺义中医院认为，朱×1未能提交证据证实其确实需要护理，且其护理费的计算方式明显有误，故不予认可。
朱×1主张的住院伙食补助费为：住院8天×50元/天。顺义中医院认可每天50元的标准，但认为天数应以实际住院天数为准。
朱×1主张的营养费为：住院期间以及出院后购买营养品补血的费用，但未能就此提交购买营养品的票据予以证实。顺义中医院认为，朱×1未能提交证据证实该费用实际发生，且诉请数额过高，故不认可。
朱×1主张的交通费为：进行门诊及住院治疗期间自驾车往返医院产生的费用，但未能就此提交证据予以证实。顺义中医院认为，朱×1未能提交证据证实其交通费损失，同意由法院按照原告就医次数，以普通交通工具标准酌定。
朱×1主张的残疾赔偿金计算公式为43910元/年×20年×20％（伤残赔偿系数），并就此提交了伤残等级鉴定结论、户口本、社保查询记录、社保缴费证明等予以证实，其中户口本显示其户籍性质为家庭户，社保查询记录及社保缴费证明显示其为城镇职工。顺义中医院认可上述证据的真实性，主张户籍性质及计算公式请法院依法核定。
朱×1主张的被扶养人生活费为：其父朱×2，1953年12月24日出生，计算公式为28009元/年×20年×20％（伤残赔偿系数）÷2；其母蔡×，1944年12月7日出生，计算公式为28009元/年×12年×20％（伤残赔偿系数）÷2；其处于孕期尚未出世的胎儿，计算公式为28009元/年×18年×20％（伤残赔偿系数）÷2，并就此提交了亲属关系证明、户口本、北京妇幼保健院产前门诊检查记录等予以证实。上述证据显示朱×2、蔡×均为家庭户，二人共生育两名子女，其中一人为朱×1；朱×2的职业为退休人员，蔡×的职业为农业劳动者；朱×1本次怀孕的末次月经时间为2015年2月6日，预产期为2015年11月13日。顺义中医院认为：朱×2有退休收入，不符合被扶养人的法定条件；尚未出世的胎儿不属于法定的被扶养人之列；蔡×的被扶养人生活费应当按照农村居民标准计算，年限应当为9年。
朱×1主张因被告误诊、误治造成原告左侧输卵管切除、重度贫血，对原告的身体状况、家庭状况、经济状况均有很大影响，因此要求精神损害抚慰金60000元。顺义中医院认为，按照朱×1的伤残等级，认可8000元精神损害抚慰金，且该精神损害抚慰金应当按照责任比例负担。
本案审理过程中，朱×1预交了医疗过错鉴定费10000元、伤残等级鉴定费2250元；顺义中医院预交了鉴定人出庭费2000元。
以上事实，有当事人陈述意见、病历、鉴定结论以及朱×1与顺义中医院提交的证据等在案佐证。
本院认为：
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，就顺义中医院的诊疗行为是否存在过错的问题，经双方协商一致选定，北京明正司法鉴定中心依据经双方当事人质证后确定的病历材料做出了结论。双方当事人对鉴定结论中的以下内容并无争议：朱×1输卵管异位妊娠与其输卵管基础异常有关，输卵管异位妊娠即使早期诊断早期治疗，也难以完全避免手术切除输卵管风险。
双方当事人对鉴定结论中的以下内容存有较大争议：（一）顺义中医院在7月11日进行的腹部检查及月经情况记录是否足以证明其尽到了诊疗义务；（二）朱×1是否存在输卵管异位妊娠的临床表现，顺义中医院是否应当对朱×1进行鉴别诊断、排除异位妊娠；（三）本案是否应当考虑患者选择就诊科室与疾病不对症等因素对医疗过错程度的影响；（四）顺义中医院是否存在转诊不及时、延误治疗之过错。
关于争议（一），本院认为：
1.7月11日顺义中医院对朱×1月经情况的询问及记录不符合诊疗常规及病历书写规范。该日门诊病历显示，朱×1主诉月经前期10天。按照病历书写规范的要求，主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。据此理解，朱×1主诉的月经前期10天应当是病症的一种，即月经不规律、提前10天；而非顺义中医院解释的月经周期提前10天，上次月经提前10天的正常月经概念。在朱×1主诉存在月经提前的情况下，顺义中医院未进行关于行经期天数、间隔天数、末次月经时间、月经量等必要信息的询问及记录，不符合诊疗常规和病历书写规范；
2.顺义中医院对朱×1进行腹部查体、排除阑尾炎，属于鉴别诊断，应当记录在案。按照病历书写规范的要求，门诊病历应当记录阳性体征和必要的阴性体征。顺义中医院针对朱×1右下腹痛症状进行了腹部查体、排除了阑尾炎，属于鉴别诊断，即便结果为阴性，也属于必要的阴性体征，应当记录在案；
3.针对朱×1月经不正常、右下腹痛数日的主诉，顺义中医院仅进行了阑尾炎的鉴别诊断，未尽到合理的诊疗义务。朱×1作为育龄期妇女，主诉月经不正常、右下腹痛数日，即使就诊科室并非妇产科，顺义中医院也应当对朱×1可能患有其他腹部疾病尽到足够的注意义务，及时进行相应的鉴别诊断或者建议患者转诊至其他科室治疗。
因此，顺义中医院在7月11日进行的月经情况记录及腹部检查，不足以证实其尽到了诊疗义务。
关于争议（二），本院认为：
1.顺义中医院以纠纷发生后获得的病历材料佐证其接诊当时的病情判断，明显不合理。顺义中医院以6月14日门诊病历以及7月27日住院病历中关于朱×1月经情况的记载推断其6月26日末次月经为正常月经，并用以证实朱×1在7月11日、7月18日就诊时不存在月经不正常的症状，明显不合理。在7月11日、7月18日以及7月27日朱×1就诊过程中，顺义中医院尚未调取6月14日的门诊病历，朱×1也未转至其他科室治疗，故顺义中医院当时掌握的朱×1的病情仍为月经提前10天。同理，虽然朱×1经手术实证系左侧输卵管异位妊娠，与其主诉的右下腹痛症状不符，但顺义中医院当时掌握的朱×1的病情仍为右下腹痛原因不明；
2.朱×16月26日月经为异位妊娠不规则出血的可能性大。根据相关医学资料记载，输卵管妊娠停经一般为6-8周，约有20％-30％的患者无明显停经史，可能因未仔细询问病史，或将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几日，不认为是停经。本案中，据7月27日急诊科、妇产科的检查、手术记录记载，朱×1当日的血HCG结果为21881mIU/ml、左侧输卵管峡部增粗范围2.5cm×2cm、表面有直径1.0cm破裂口，结合一般情况下孕期血HCG值变化范围、输卵管峡部异位妊娠的破裂周期等，朱×16月26日月经为正常月经的可能性小，为异位妊娠不规则出血的可能性大。
3.朱×1存在输卵管异位妊娠的临床症状，但并不典型。根据相关医学资料记载，输卵管妊娠的临床症状有停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块，具体临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。朱×1月经提前10天、右下腹痛原因不明的症状，符合上述描述，此种情况下，顺义中医院有必要对其进行异位妊娠的鉴别诊断。同时需要强调的是，朱×1异位妊娠的临床表现并不典型：左侧并无明显腹痛，其6月26日的不规则出血也与月经情况类似，以致患者本人亦将其表述为末次月经，这对于顺义中医院准确判断其病情存在一定不利影响。
因此，在朱×1存在月经提前10天、右下腹痛原因不明临床症状的情况下，顺义中医院确有必要对其进行异位妊娠的鉴别诊断。但朱×1异位妊娠症状的不典型，对明确病情有不利影响。
关于争议（三），本院认为：
1.朱×1基于自身医学知识的欠缺，选择就诊科室与自身疾病不对症时，接诊医生负有转诊义务。如前所述，朱×1在名老中医门诊就诊时，有月经提前10天、右下腹痛数日的主诉，接诊医生在排除阑尾炎后，应当意识到朱×1患有其他腹部疾病的可能，如受专业所限无法明确，也应尽到转诊义务，以避免延误患者病情；
2.中医内科与妇产科分属不同医学领域，专业限制构成朱×1异位妊娠诊断的不利因素，在判定医方过错程度时应予考虑。
因此，朱×1虽在就诊时选择科室不对症，但接诊医生负有转诊义务。考虑到中医内科与妇产科分属不同，在判定医方过错程度时应予考虑。
关于争议（四），本院认为：
朱×1在7月27日8时1分在名老中医门诊就诊时，查血压70/40mmHg,已远低于正常血压限值，结合其之前就诊时主诉月经不正常、腹痛，以及本次就诊主诉头晕等症状，顺义中医院应当及时将朱×1转入急诊治疗，但直至9时27分朱×1才在急诊科就诊，期间间隔近一个半小时，构成了对朱×1病情的延误，且此延误与朱×1腹腔出血量过多之间具有因果关系。
因此，顺义中医院在7月27日对朱×1的诊疗行为存在转诊不及时、延误治疗的过错，该过错与朱×1腹腔出血量过多之间具有因果关系。
综上，本院认为，顺义中医院在对朱×1的诊疗过程中存在门诊查体及辅助检查不完善，鉴别诊断不够的医疗过错，该过错与朱×1左侧输卵管异位妊娠破裂、腹腔大出血、左侧输卵管切除的损害后果之间存在因果关系；顺义中医院在7月27日对朱×1的诊疗过程中存在转诊不及时、延误治疗的过错，该过错与朱×1腹腔出血过多之间具有因果关系。同时需要明确的是，朱×1异位妊娠与其自身输卵管基础异常有关，早期症状亦不典型，且朱×1就诊科室并非妇产专业科室，科室不对症影响病情判断，加之输卵管异位妊娠即使早期诊断早期治疗仍有手术切除风险，故对于顺义中医院的过错程度应予酌减，责任比例本院综合确定为50％；同时，考虑到顺义中医院转诊不及时、延误治疗致朱×1腹腔出血过多的情节，本院将在朱×1营养费、精神损害抚慰金等损失项目及金额方面予以综合考虑。
关于朱×1的合理损失项目及金额，本院认为：
医疗费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费应当根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，朱×1主张的在顺义中医院进行门诊治疗、住院治疗的费用以及其2013年10月9日在首都医科大学附属北京妇产医院的门诊费用中，已经医保报销的部分，因不属于朱×1实际支出的费用，本院不予支持；朱×1主张的2014年3月18日在首都医科大学附属北京妇产医院的门诊费用469.60元，因无其他证据证实该项费用与本案具有关联性，本院对该项费用不予支持。
误工费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况来确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，朱×1提交的社保信息查询单、社保缴费信息等足以证实其与北京融德人才咨询服务有限责任公司之间存在劳动关系。综合朱×1的病情、休假天数、扣发工资数额等因素，本院对于该公司出具的朱×1的扣发工资数额予以支持。顺义中医院辩称朱×1正常休产假不应扣发工资，但考虑到朱×1有左侧输卵管切除的病情，其休假原因并非单纯的流产因素，所在公司扣发工资的理由亦为病假，故对于顺义区医院的该项辩解意见，本院不予采信。
护理费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，虽然朱×1未能提交其住院期间需要护理的相关证明，但考虑到朱×1左侧输卵管切除的病情，对于其住院期间需人陪护的诉讼请求，本院予以支持；朱×1的护理人员为其配偶皮×，皮×于护理期间内并无固定职业，故对于其护理标准，本院参照顺义地区护理人员劳务标准酌定为100元/天。
住院伙食补助费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。被告方对于朱×1主张的50元/天的标准无异议，本院予以确认；住院天数本院按照住院病历载明的实际住院天数7天进行核算。
营养费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，考虑到朱×1左侧输卵管切除、腹腔大出血的病情，本院对于其加强营养的主张予以支持，营养费数额本院酌定为5000元。
交通费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，考虑到朱×1以自驾方式往返医院，提交正式交通费票据确有困难，故对于交通费，本院综合其就诊、复查次数酌定为400元。
残疾赔偿金（含被扶养人生活费）：残疾赔偿金，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，顺义中医院对于朱×1的伤残等级并无异议，本院予以确认；就户籍性质，现有证据足以证实朱×1为城镇居民，故对于朱×1主张的残疾赔偿金，本院予以支持。被扶养人生活费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，朱×1的父亲朱×2系退休人员，有退休金收入，不符合法律规定。关于朱×1主张的其正在孕期尚未出生的胎儿的被扶养人生活费，因朱×1本次怀孕的末次月经时间为2015年2月6日，为损害发生之后，即朱×1在损害发生当时实际承担抚养义务的人并未包含该胎儿，故对于该胎儿的被扶养人生活费，本院不予支持。对于朱×1主张的其母蔡×的被扶养人生活费，符合法律规定，应与支持，具体数额本院综合朱×1的户籍性质、收入情况、误工时间以及蔡×的年龄、户籍记录、居住地等因素综合确定为：（28009元/年×11年+28009元/年÷12个月×4个月）×20％÷2=31743.53元。
精神损害抚慰金：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条的规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条规定，自然人因健康权遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。本案中，朱×1因顺义中医院的医疗过错致左侧输卵管切除、腹腔大出血，故对于其主张的精神损害抚慰金，本院予以支持。因朱×1要求精神损害抚慰金不按照责任比例负担，故该项请求的具体金额，本院综合朱×1的伤残等级以及腹腔大出血情况、顺义中医院的过错程度等因素酌定为15000元。
综上，本院审核确认朱×1的合理损失项目及金额如下：医疗费4320.83元，误工费719.61元，护理费700元，住院伙食补助费350元，营养费5000元，交通费400元，残疾赔偿金（含被扶养人生活费）207383.53元，上述损失，由顺义中医院按照50％的比例予以赔偿；精神损害抚慰金15000元，由顺义中医院按照100％的比例予以赔偿。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条之规定，判决如下：
一、被告北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)赔偿原告朱×1各项损失合计十二万四千四百三十六元九角九分，于本判决生效之日起七日内执行；
二、驳回原告朱×1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五千二百二十九元（已由原告朱×1预交八十六元），由原告朱×1负担二千六百一十四元五角，扣除已交纳的八十六元，余款二千五百二十八元五角；由被告北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)负担二千六百一十四元五角，均于本判决生效之日起七日内交纳。
伤残等级鉴定费二千二百五十元（已由原告朱×1全部预交），由原告朱×1负担一千一百二十五元（已交纳），被告北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)负担一千一百二十五元，于本判决生效之日起七日内交纳。
医疗过错鉴定费一万元（已由原告朱×1全部预交），由被告北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)负担，于本判决生效之日起七日内交纳。
鉴定人出庭费二千元，由被告北京市顺义区中医医院(北京中医医院顺义医院)负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 朱建娜
代理审判员 张 莉
人民陪审员 孙家法
二〇一五年九月三日
书 记 员 石 笑