江苏省高级人民法院
民 事 裁 定 书
（2014）苏审二商申字第129号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：徐志美。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司。住所地：江苏省盐城市太平路***号。
负责人：洪耘，该公司总经理。
委托代理人：刘长志。
再审申请人徐志美因与被申请人中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称盐城人寿保险公司）委托合同纠纷一案，不服江苏省盐城市中级人民法院（2013）盐商终字第0434号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。
徐志美申请再审称：（一）本案二审判决认定事实的主要证据未经质证。二审判决查明“2009年3月25日，中国人寿保险股份有限公司建湖支公司为徐志美投保了团体人身意外伤害保险。”该证据未经徐志美质证，其未见过该证据。二审法院仅凭其去中国人寿保险股份有限公司建湖支公司理赔即认定双方存在保险合同关系，违背事实。（二）本案二审判决适用法律确有错误。盐城人寿保险公司未为徐志美办理团体人身保险、团体人身意外伤害保险和团体医疗险，二审判决以“盐城人寿保险公司作为自身从事寿险业务的保险公司，其在为保险营销员办理保险时自然以自己的险种为优先”为由，适用对徐志美不利的保险条款，而保险条款应在双方之间有保险合同的前提下才能产生法律效力，该认定违背了法律适用原则。徐志美依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第四项、第六项的规定申请再审。
本院审查查明：2007年9月18日，徐志美（乙方）与盐城人寿保险公司签订保险营销员保险代理合同，成为盐城人寿保险公司保险营销代理员（业务员）。盐城人寿保险公司制定的《保险营销员管理办法实施细则》（2007版）第二条规定：本办法所称的“保险营销员”是指与本公司签订《保险营销员保险代理合同》，受本公司委托，在本公司授权范围内为本公司办理个人保险业务并向本公司收取代理手续费（佣金）的个人。该实施细则第六十三条第二项规定：公司每年初根据上年四季度考核结果（新职级）按下表为在职保险营销员办理团体人身保险、团体人身意外伤害保险和团体医疗险。其表格中约定：当年入司业务员和业务员延长期的只享受团体人身意外伤害险3万元；业务员（非当年入司）享受团体人身保险（限额3万元）、团体人身意外伤害保险（限额3万元）和团体医疗险（限额8500元）。因徐志美2008年第四季度业务员业绩考核不达标，盐城人寿保险公司根据上述规定，认定其只能享受业务员延长期的福利待遇，故只由中国人寿保险股份有限公司建湖支公司于2009年3月25日为其投保了团体人身意外伤害保险，而未办理团体人身保险和团体医疗险。2009年7月8日，徐志美因煤气泄漏致伤，在建湖县人民医院及盐城市第一人民医院治疗，共花去医疗费6万余元。其于2009年11月23日向中国人寿保险股份有限公司建湖支公司申请团体人身意外伤害保险理赔，该公司认为无法参照该司伤残给付标准赔付，双方对条款理解有争议，经该公司疑难案件委员会研究，考虑到其家庭经济状况较差，后期还需治疗，按5000元给付残疾保险金。
2012年7月31日，徐志美向江苏省盐城市亭湖区人民法院提起本案诉讼，请求判令盐城人寿保险公司赔偿其人身损害损失116804.52元。2012年11月23日庭审中，其增加诉讼请求，要求盐城人寿保险公司增加赔偿五年误工费131705元、精神损失费5万元、后期治疗费5万元，与原诉求合并计348509.52元。
另查明：一、中国人寿保险股份有限公司《国寿人身意外伤害保险条款》保险责任条款约定：“在本合同保险期限内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：1.被保险人自意外伤害之日起180日内因同一原因导致身体高度残疾的，本公司按保险单载明的保险金额向被保险人给付身体高度残疾保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；2.被保险人自意外伤害之日起180日内因同一原因导致身故的，本公司按保险单载明的保险金额向被保险人给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。”该条款第十五条对身体高度残疾的标准限定了八个方面的标准，对照此条款徐志美均不符合。二、中国人寿保险股份有限公司《国寿团体人身保险条款》保险责任条款约定：“在本合同保险期限内，被保险人遭受疾病或者意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：1.被保险人自本合同生效之日起90日后因疾病死亡的，本公司按保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；2.被保险人自意外伤害之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；3.被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；4.被保险人自意外伤害之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付保险金，如治疗未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金，被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付比例较高的残疾保险金。”
江苏省盐城市亭湖区人民法院一审认为：徐志美与盐城人寿保险公司双方签订的保险营销员保险代理合同系双方当事人的真实意思表示，为合法有效的民事行为，徐志美在签订合同后，已正式成为盐城人寿保险公司的保险营销员，双方均应按合同的约定履行各自的义务。双方对盐城人寿保险公司2007版的《保险营销员管理办法实施细则》第六十三条第二项的规定中“根据上年四季度考核结果”这句话的理解存在分歧，盐城人寿保险公司的解释为“上年第四季度考核结果”，并据此认定徐志美处于业务员延长期，只为其办理了团体人身意外伤害保险；徐志美的理解为“上年四个季度”，并据此认为自己为业务员，应当享受“团体人身保险（限额3万元）、团体人身意外伤害保险（限额3万元）和团体医疗险（限额8500元）”的福利待遇。上述两种解释均具有合理性，因该规定是由盐城人寿保险公司单方制定的，并为保险代理合同制定的依据，故应当以对盐城人寿保险公司不利的解释作为处理争议的依据，据此，应当认定徐志美享受盐城人寿保险公司提供的“团体人身保险（限额3万元）、团体人身意外伤害保险（限额3万元）和团体医疗险（限额8500元）”的福利待遇。关于第一项团体人身保险，虽然盐城人寿保险公司没有为徐志美投保，但徐志美是应当享受的，故盐城人寿保险公司应当根据团体人身保险条款的规定给付保险金。本案中，徐志美的伤残对照江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准》已构成七级伤残，根据相关规定，对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应当参照七级伤残的标准给付残疾赔偿金3000元；关于第二项团体人身意外伤害保险，徐志美提供的现有证据不能证明其存在保险条款中应当理赔的情形，盐城人寿保险公司不应承担该项赔付责任；关于第三项团体医疗保险，由于盐城人寿保险公司没有为徐志美办理此项保险，故其应当在“保险营销员管理办法实施细则”第六十三条第二项的规定保险限额8500元内对徐志美承担赔偿责任，现徐志美实际产生的医疗费用已远远超过此金额，故盐城人寿保险公司应当承担徐志美的医疗费8500元。关于徐志美主张的“盐城人寿保险公司没有实际投保，其保险条款对徐志美不产生效力，应当以规定的限额直接赔付”，虽然盐城人寿保险公司没有实际投保，但并不能由此得出保险条款对其无效的结论，只能认定保险条款中的免责条款因保险公司未尽到充分说明义务而对徐志美不发生法律效力，而本案中，团体人身保险和团体人身意外伤害保险的理赔均未涉及免责条款，而团体医疗保险已按约定的最高限额赔付，故其诉请依据不足，不予支持。关于徐志美起诉的其他诉讼请求，因徐志美是依据保险代理合同向盐城人寿保险公司主张权利，其申请理赔只能依据代理合同，现其主张的其他损失无代理合同约定，故其诉请无事实和法律依据，依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，该院于2012年12月20日作出（2012）亭商初字第1106号民事判决：一、盐城人寿保险公司于判决生效后十日内赔偿徐志美各项损失合计11500元。二、驳回徐志美的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
徐志美不服一审判决，向江苏省盐城市中级人民法院提起上诉。本案二审的争议焦点是：一、盐城人寿保险公司是否应当按人身损害赔偿标准向徐志美支付损失赔偿348509.52元？二、《保险营销员管理办法实施细则》上指的团体人身保险、团体人身意外伤害保险和团体医疗险指的是哪种险种？
该院二审认为：徐志美作为盐城人寿保险公司的保险营销员，双方之间存在代理合同关系。一、根据盐城人寿保险公司《保险营销员管理办法实施细则》（2007版）第六十三条的规定，保险公司应当为符合条件的保险营销员办理团体人身保险、团体人身意外伤害保险和团体医疗险。因盐城人寿保险公司只为徐志美办理了团体人身意外伤害保险，未能为徐志美办理其它两种保险，徐志美即要求盐城人寿保险公司按照人身损害赔偿标准赔偿其因意外造成的各项损失，缺乏法律依据。因徐志美的意外并非由盐城人寿保险公司造成，故徐志美的该点上诉理由，不予支持。二、关于《保险营销员管理办法实施细则》上指的保险具体险种问题。从该实施细则的表述及相应的表格内容来看，该三类保险是分类保险，并非是综合险，徐志美主张该三类保险是保险总称的理由不能成立，不予支持。至于该三类保险的具体内容及条款，从实施细则的表述来看，这三种险均是团体险，非个人险，故盐城人寿保险公司主张按其公司团体保险的相应险种条款予以理赔，符合客观实际。事实上，中国人寿保险股份有限公司建湖支公司已经为徐志美办理了团体人身意外伤害保险，意外发生后，徐志美也到该保险公司申请了理赔，现其要求盐城人寿保险公司按人身意外伤害综合保险的条款进行理赔，依据不足，不予支持。盐城人寿保险公司作为自身从事寿险业务的保险公司，其在为保险营销员办理保险时自然以自己的险种为优先，故一审按照国寿相应的团体险种条款判决赔偿，并无不当。该院于2013年12月13日作出（2013）盐商终字第0434号民事判决：驳回上诉，维持原判。
本院认为：（一）二审判决另查明事实所依据的证据已经庭审质证。本案二审判决在对一审查明事实予以确认的基础上，另查明“2009年3月25日，中国人寿保险股份有限公司建湖支公司为徐志美投保了团体人身意外伤害保险。徐志美在发生意外后，于2009年11月23日向中国人寿保险股份有限公司建湖支公司申请理赔，该公司认为无法参照该司伤残给付标准赔付，双方对条款理解有争议，经该公司疑难案件委员会研究，考虑到徐志美家庭经济状况较差，后期还需治疗，按5000元给付残疾保险金。”上述事实由盐城人寿保险公司在一审中提交的中国人寿保险股份有限公司建湖支公司国寿团体人身意外伤害保险被保险人清单（合同号：2009320925D01700000231）、中国人寿保险股份有限公司理赔申请书（报案编号：200932092560001269）、中国人寿保险股份有限公司建湖支公司重大疑难理赔案件审议表及中国人寿保险股份有限公司理赔案件审批表（报案编号：200932092560001269）等证据证实。该组证据在一审2012年9月3日庭审中已经徐志美质证，其认为二审判决另查明事实所依据的证据未经其质证缺乏事实依据。
（二）原判决按照国寿相应险种条款作出赔偿认定，法律适用并无不当。盐城人寿保险公司与徐志美之间订有保险营销员保险代理合同，双方均应按约全面履行。徐志美作为盐城人寿保险公司的保险营销员，在符合相应条件的情形下，有权享受约定的保险福利待遇。关于双方争议的团体人身保险、团体人身意外伤害保险和团体医疗险这三项险种。中国人寿保险股份有限公司建湖支公司已经为徐志美办理了团体人身意外伤害保险，意外发生后，徐志美也到该公司申请了理赔。至于团体人身保险及团体医疗险两项，盐城人寿保险公司未能依约为徐志美办理，该公司应当承担相应的违约责任，以使徐志美的利益达到如同合同已经全面履行时的状态。假使本案的合同正常履行，盐城人寿保险公司作为从事寿险业务的保险公司，通常会在自己公司投保团体人身保险、团体人身意外伤害保险和团体医疗险等保险，原判决根据常理作此推断，进而按照国寿相应险种条款作出赔偿认定，适用法律并无不当。
综上所述，徐志美的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第四项、第六项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：
驳回徐志美的再审申请。
审 判 长 武 孙
代理审判员 罗荣辉
代理审判员 蒋 蕾
二〇一四年八月十一日
书 记 员 孙 婧