湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院
行 政 判 决 书
（2018）湘31行终14号
上诉人（原审原告）欧志芳，女，苗族，1987年8月4日出生。
法定代理人欧士古，男，苗族，1952年1月4日出生，住址同上，系原告父亲。
被上诉人（原审被告）吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心，住所地吉首市劳动保障大厦*楼***室。
法定代表人杨波，该管理服务中心主任。
委托代理人汤云海，湖南金垣律师事务所律师。
上诉人欧志芳因与被上诉人吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心不履行社会保障行政管理法定职责一案，不服吉首市人民法院（2017）湘3101行初36号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，由陈学军担任审判长，与审判员陈武涛、唐云峰组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原判认定，根据湘西自治州劳动局州劳医字（2000）23号关于印发《湘西自治州基本医疗保险特殊病种医疗管理暂行办法》的通知文件精神，基本医疗保险特殊病种可按规定报销符合基本医疗保险相关政策的费用，精神分裂症可确认为特殊病种。2014年8月28日，原告之父持原告2008年《病人出院证明》和精神分裂症病人的《残疾人证》及特殊病种门诊医疗费处方发票等病史资料，向吉首市医疗生育保险管理服务局申请精神分裂症特殊病种，请求按照政策规定给原告报销2014年特殊病种门诊医疗发票。吉首市医疗生育保险管理服务局认为根据精神分裂症确认特殊病种标准：1、符合ccmd-
三精神分裂症的诊断标准；2、经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确认为该病，并具备下列两条（1）近两年住院治疗两次及两次以上者，（2）病情迁延不愈，病期大于或者等于3年的条款规定，原告提交的资料不符合精神分裂症申报特殊病种审批的全部条件，对原告的申请没有审批及报销相关费用。并于2014年9月2日、2014年11月3日对原告父亲欧士古的信访进行了回复。2016年3月23日、2016年5月5日又对原告父亲欧士古的信访进行了答复。因被告属于吉首市人力资源和社会保障局管理，期间，以吉首市人力资源和社会保障局的名义向湘西自治州人力资源和社会保障局提出《关于明确精神分裂症特殊病种确认标准的请示》报告。2016年5月17日，湘西自治州人力资源和社会保障局作出关于《关于明确精神分裂症特殊病种确认标准的请示》的答复：根据（州劳医字［2000］23号）《湘西自治州基本医疗保险特殊病种医院管理暂行办法》规定，精神分裂症特殊病种确认标准为：1、符合ccmd-
三精神分裂症的诊断标准；2、经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确认为该病，并具备下列两条：（1）近两年住院治疗两次及两次以上者，（2）病情迁延不愈，病期大于或者等于3年的。以上确认标准需同时具备，缺一不可。原告认为被告没有履行其职责故向本院提起行政诉讼。另查明：1、2016年8月26日，吉首市机构编制委员会办公室发送吉编办发（2016）51号《关于整合城乡居民基本医疗保险管理职责和经办机构的通知》文件，吉首市医疗生育保险管理服务局职责划入吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心。2、《湘西自治州基本医疗保险特殊病种医院管理暂行办法》第十五条：本办法由州劳动保障行政部门负责解释。而原湘西自治州劳动局的职能现由湘西自治州人力资源和社会保障局行使。
原判认为，本案争议的焦点是被告吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心对原告欧志芳提出的申请是否应当履行法定职责。对于不作为诉讼案件的审理，主要审查以下三个方面：一是被诉行政机关是否具有应当作为的法定职责，二是被诉行政机关是否具有不作为的表现发生，三是被诉行政机关的不作为表现是否具有符合法律规定的抗辩理由。关于第一个方面，按照《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定：行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关为被告。吉首市原医保经办机构为吉首市医疗生育保险管理服务局，根据吉编办发（2016）51号《关于整合城乡居民基本医疗保险管理职责和经办机构的通知》文件精神，吉首市医疗生育保险管理服务局职责划入吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心。故吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心是继续行使医保职权的经办机构，具有应当作为的法定职责，吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心是本案的适格被告。关于第二个方面，本案原告向被告提出享受医保政策的申请，至今，被告始终没有为原告办理相关申请事项，故被告不作为的表现已经发生。关于第三个方面，原告向被告提出申请后，被告或其工作人员口头及书面给予了答复，告知其并不符合精神分裂症特殊病种确认标准，对于精神分裂症特殊病种确认标准，湘西自治州人力资源和社会保障局在关于《关于明确精神分裂症特殊病种确认标准的请示》的答复中已明确进行了解释，即精神分裂症特殊病种确认标准为：1、符合ccmd-
三精神分裂症的诊断标准；2、经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确认为该病，并具备下列两条：（1）近两年住院治疗两次及两次以上者，（2）病情迁延不愈，病期大于或者等于3年的。以上确认标准需同时具备，缺一不可。湘西自治州人力资源和社会保障局的答复解释并无不当。本案原告确实不具备确认标准第2项条件，其申请确认医保特殊病种享受有关费用报销不符合上述规定。故原告提起行政诉讼，要求被告履行法定职责的理由不成立。对于原告诉求，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回原告欧志芳的诉讼请求。
上诉人欧志芳不服一审判决上诉称：一、吉首市人民法院(2017)湘3101行初36号行政判决认定事实不清，适用法律法规错误，显失合法公正。根据《行政诉讼法》第四条“人民法院审理行政案件，以事实为根据，以法律为准绳”和第五十二条“人民法院审理行政案件，以法律和行政法规、地方性法规为依据。地方性法规适用于本行政区域内发生的行政案件。人民法院审理民族自治地方的行政案件，并以该民族自治地方的自治条例和单行条例为依据”的法律规定，本案应适用地方性法规湘西自治州劳动局文件（州劳医字[2000]23号）《湘西自治州基本医疗保险特殊病种医疗管理暂行办法》（以下简称“暂行办法”）为依据。但吉首市人民法院在审理本案过程中始终未以《暂行办法》规定的特殊病种“精神分裂症确认标准”为依据，而是相反地采信了被上诉人吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心提交的“湘西自治州人力资源和社会保障局2016年5月17日给吉首市人力资源和社会保障局作出的关于《关于明确精神分裂症特殊病种确认标准的请示》的答复”作为本案定案、审案、判案的依据。《暂行办法》第十五条“本办法由州劳动保障行政部门负责解释”的法规规定，只能说明现在的湘西自治州人力资源和社会保障局对《暂行办法》负有解释的义务，而绝没有歪曲篡改的权力。根据《宪法》第五条：“……任何组织或个人都没有超越宪法和法律的特权”的宪法规定，湘西自治州人力资源和社会保障局无权将《暂行办法》规定的特殊病种《精神分裂症确认标准》歪曲篡改成“精神分裂症特殊病种确认标准为：1、符合ccmd-
三级精神分裂症的诊断标准；2、经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确认为该病，并具备以下两条：(1)近两年住院治疗两次及两次以上者。(2)病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。以上确认标准需同时具备，缺一不可。”该“专此答复”与《暂行办法》规定的特殊病种《精神分裂症确认标准》两相对照，是解释还是歪曲篡改，一目了然，不是否定原告诉求的合法依据。二、被上诉人吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心举证的“湘西自治州人力资源和社会保障局2016年5月17日给吉首市人力资源和社会保障局作出的关于《关于明确精神分裂症特殊病种确认标准的请示》的答复”严重违反《暂行办法》规定的特殊病种“精神分裂症确认标准”的行政法规规定，违背文件宗旨、违背客观事实、违背客观逻辑，致使《暂行办法》显无意义。根据《行政诉讼法》第三十二条“被告对作出的具体行政行为负有举证责任，应当提供作出该具体行政行为的证据和所依据的规范性文件”的法律规定，被上诉人吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心提供的该答复不是法律上规定的规范性文件，更不是被上诉人作出该具体行政行为的合法证据，被上诉人还应承担举证不能的后果责任。根据上述事实和理由，上诉人欧志芳请求湘西自治州中级人民法院依据《行政诉讼法》第六十一条第三款之法律规定，正本清源、匡护正义，维护国家法制尊严，维护参保精神分裂症残疾病人的基本医疗保险合法权益请求：1.撤销湖南省吉首市人民法院(2017)湘3101行初36号行政判决书；2.撤销被上诉人提交的“湘西自治州人力资源和社会保障局关于《关于明确精神分裂症特殊病种确认标准的请示》的答复”虚假证据；3.判令被上诉人履行法定职责，为上诉人落实湘西自治州劳动局文件（州劳医字[2000]23号）《湘西自治州基本医疗保险特殊病种医疗管理暂行办法》医保政策，确认上诉人欧志芳精神分裂症特殊病种，依法按“定额补贴，每年支付在1000元以内”的医疗保险待遇标准，补偿上诉人欧志芳2014年、2015年、2016年特殊病种医疗保险待遇3000元整，以体现党和国家政府医保政策之阳光温暖；4.依法判令被上诉人承担本案所有诉讼费用。
被上诉人吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心未向本院提交书面答辩状。
当事人在二审中没有提交新的证据。
二审查明其他事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是被上诉人吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心对上诉人欧志芳关于确认特殊病种并予报销相关医疗费用的申请是否应当履行社会保障行政管理法定职责。审查本案应当从以下三个方面进行：一、被上诉人是否具有相关法定职责；二、被上诉人是否履行职责；三、被上诉人未履行职责是否有正当的抗辩事由。
关于一，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”州劳医字［2000］23号《湘西自治州基本医疗保险特殊病种医院管理暂行办法》（以下称《暂行办法》）第六条规定：“特殊病种参保患者持相关手续交单位统一向劳动保障行政部门提出申请，经指定的定点医疗机构确定病种、病情。由医疗经办机构认定审批。”2016年8月26日吉编办发（2016）51号《关于整合城乡居民基本医疗保险管理职责和经办机构的通知》规定，被上诉人主要职责为承担吉首市城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务，具体负责执行城乡居民医保实施办法和相关政策，审核城乡居民医保报销经费等。根据前述规定，上诉人起诉时被上诉人具有确认特殊病种并报销相关费用的法定职责。
关于二，2014年8月28日，上诉人父亲欧士古向当时负责确认特殊病种和报销相关费用的社会保险经办机构吉首市医疗生育保险管理服务局申请确认特殊病种并报销2014年费用，该局对申请没有审批及报销费用。2014年9月2日、11月3日和2016年3月23日、5月5日，该局分别对上诉人父亲作出信访答复，书面告知上诉人不符合精神分裂症的审批条件，不能报销相关医疗费用。被上诉人为职责整合后继续行使相关法定职责的社会保险经办机构，至今没有为上诉人办理相关申请事项，没有履行确认特殊病种并报销相关费用的法定职责。
关于三，被上诉人没有履行相关法定职责有正当的抗辩事由。《暂行办法》第七条规定：“申报特殊病种须提供以下资料：1.证明本人身份的医疗保险证件；2.既往病史原始记录资料原件；3.为确定病种、病情而需要的其他原始资料。”第十五条规定：“本办法由州劳动保障行政部门负责解释。”《暂行办法》附件《特殊病种确认标准及费用报销标准》规定，精神分裂症确认标准为：1.符合ccmd-
三精神分裂症的诊断标准；2.经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确认为该病，并具备下列两条：（1）近两年住院治疗两次及两次以上者，（2）病情迁延不愈，病期大于或者等于3年的。2016年5月17日，对《暂行办法》负有解释权力的湘西自治州人力资源和社会保障局对吉首市人力资源和社会保障局作出《关于明确精神分裂症特殊病种确认标准的请示》的答复，明确以上关于精神分裂症特殊病种“确认标准需同时具备，缺一不可”。上诉人主张其符合特殊病种的确认和报销条件，其提供的证据有：2013年12月17日参保的医保手册、2013年6月14日签发的《残疾人证》记载其为精神残疾三级、2008年《病人出院证明》和2014-2017年《疾病诊断证明》记载其患精神分裂症（2017年有两名医师签名）、2014年门诊医疗费收据。根据前述规定和上诉人的证据，2014年，上诉人没有提供“近两年住院治疗两次及两次以上”的资料；2015年和2016年，上诉人没有提供“证明本人身份的医疗保险证件”和“近两年住院治疗两次及两次以上”的资料，故，被上诉人对上诉人确认特殊病种和报销的申请不予审批，有正当的抗辩事由。
在特殊病种医疗行政管理领域，国家和省级层面并没有具体规定。但在被上诉人管理辖区有州级关于特殊病种确认和报销的规范性文件即《暂行办法》，在该规定合法有效的前提下，不论作为行政管理方的行政机关及其工作人员，还是作为行政相对人方的公民，都应严格遵守其关于特殊病种确认和报销的实体及程序规定，以规范特殊病种医疗保险管理秩序，保障参保人享受医疗保险待遇的合法权利。本案纠纷信访不断并引发本案诉讼，究其原因可能涉及合法不合理问题。上诉人患精神分裂症多年，能提供医保凭证、残疾人证、出院证明、病症诊断证明、门诊费收据等资料，在不了解《暂行办法》具体规定的一般人看来，上诉人申请特殊病种确认和报销具有合理性。被上诉人在上诉人不能提供《暂行办法》规定的相关材料后对其申请不予支持，严格执行《暂行办法》具有合法性。如何做到合法又合理，则需要行政机关在行政管理过程中，既要按相关规定严格规范行使行政职权，又要站在便民利民高度，耐心做好宣传、解释和引导工作，简化行政程序，提高办事效率。
综上，上诉人欧志芳关于被上诉人吉首市城乡居民医疗保险管理服务中心履行特殊病种认定和报销法定职责的请求，缺乏事实和法律依据，一审判决驳回上诉人的诉讼请求并无不当，依法应当维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人欧志芳负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈学军
审判员 陈武涛
审判员 唐云峰
二〇一八年六月十二日
书记员 田 勋
附相关法律条文：
《中华人民共和国行政诉讼法》
第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
……