江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第4184号
上诉人（原审原告）毛丽君，女，汉族，1938年3月17日生，某厂退休工人。
上诉人（原审原告）李健钢，男，汉族，1965年1月19日生，某部公务员。
以上两上诉人的共同委托代理人李红兵，男，汉族，1966年8月26日生，江苏同盛律师事务所律师。
上诉人（原审原告）李红兵，男，汉族，1966年8月26日生，江苏同盛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人孙琤，男，汉族，1973年10月18日生。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人毛丽君、李健钢、李红兵与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年7月10日作出（2013）鼓民初字第4192号民事判决。上诉人毛丽君、李健钢、李红兵对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2014年10月16日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人暨上诉人毛丽君、李健钢的共同委托代理人李红兵，被上诉人南京鼓楼医院的委托代理人孙琤、黎玫玫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，毛丽君系患者李继民之妻，李健钢、李红兵系患者李继民之子。患者李继民因“夜尿增多伴反复双下肢浮肿八年余，加重一月”，于2011年8月18日入住南京鼓楼医院肾科。患者既往有高血压病、糖尿病、冠心病等病史，曾行冠脉搭桥术、冠状支架置入术。入院查体：重度贫血貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢中度对称凹陷性水肿；肾功能（2011年8月13日）示：血肌酐456umol／L、尿素氮27.3mmol／L、尿酸501umol／L；血常规示：白细胞5.5×109／L、红细胞1.96×1012／L、血小板192×109／L、血红蛋白62g／L。入院诊断：慢性肾脏病5期；高血压病；2型糖尿病；冠心病，冠脉支架、搭桥手术后。入院后予纠正贫血、控制血压、保肾等治疗。8月19日患者出现发热，8月22日晚间出现恶心、呕吐。8月27日患者出现咳嗽咳痰伴发热，考虑肺部感染，行痰培养，予抗感染、化痰等治疗。8月29日患者双下肢凹陷性水肿较前加重，诉有胸闷不适，考虑心衰发作可能，予吸氧、利尿等治疗。8月31日调整抗菌药物加强抗感染治疗。患者心衰症状无明显缓解，9月1日请ICU会诊，予加强利尿、控制血压、镇静（吗啡3mg静推）、无创呼吸机改善通气等治疗。9月2日行床边CVVH治疗，患者气喘症状略有好转，末梢血氧波动在80-88%之间，请ICU会诊，于9月3日01：07时转入该科。入室诊断：急诊左心衰；慢性肾脏病5期；肺部感染；高血压病；2型糖尿病；冠脉支架、搭桥手术后。予加强抗感染、无创呼吸机辅助通气、脱水等治疗。患者症状有所改善，体温、血象有所控制，9月4日停用呼吸机。9月5日晚间患者出现寒战、高热、血象升高，予激素降温等治疗。9月8日，患者出现消化道出血，予输血、抑酸、抑酶等治疗。患者病情危重，经治疗无好转，多器官功能障碍（意识、循环、呼吸、肾脏、胃肠），9月18日自动出院后死亡。
一审中，经毛丽君、李健钢、李红兵申请，原审法院委托南京医学会对本案进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定认为：根据原始病历及现场调查分析，患者82岁，存在高血压病、糖尿病、冠心病等基础疾病，曾行“冠脉搭桥术”和“冠脉支架置入术”；主诉“夜尿增多伴反复双下肢浮肿八年余，加重一月”，查血肌酐456umol／L、尿素氮27.3mmol／L、血红蛋白62g／L、肾小球滤过率14ml／min；2011年8月18日入院诊断“慢性肾脏病5期”明确，予纠正贫血、控制血压、保肾、降糖等治疗，处理符合诊疗常规。患者高龄，自身基础疾病较多较重，并发感染难以防范。8月19日患者出现发热，后反复发热，感染早期表现不典型，但医方缺乏对患者发热的病因分析记录。8月27日，患者出现咳嗽咳痰伴发热，考虑肺部感染，予抗感染治疗，符合诊疗常规，患者感染进一步诱发急性左心衰，存在肺水肿，医方使用吗啡有指征，剂量在规定范围之内。在患者病情进展的情况下，及时行呼吸机改善通气，CVVH等并转ICU监护治疗，处理符合医疗常规。患者在其自身严重基础疾病的基础上并发重症感染，诱发急性左心衰，治疗困难，难以挽回，最终多器官功能衰竭，死亡是自身疾病发展演变的结果。医方在病历记录方面存在一定缺陷，如使用一些药物未见医嘱记录等；关于患者病情的严重性及预后与患方沟通不足；在患者办理自动出院手续后仍有收费的记录，存在管理上的缺陷。鉴定意见：医方在医疗过程中存在一定缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。
因毛丽君、李健钢、李红兵对南京医学会医疗损害鉴定结果存在异议，原审法院要求南京医学会医疗损害鉴定工作办公室指派本案鉴定专家出庭接受质询，南京医学会答复鉴定专家因特殊原因无法到庭，但可以书面答复相关问题。经毛丽君、李健钢、李红兵申请，原审法院要求南京医学会就毛丽君、李健钢、李红兵提出的异议给予答复。南京医学会医疗损害鉴定工作办公室于2014年4月16日就毛丽君、李健钢、李红兵提出的异议给予答复，答复意见如下：1、通过鉴定讨论和分析，医方存在的问题主要表现为病历记录、医患沟通方面，其程度和性质并不严重，故表述为“缺陷”，站在法律的角度，亦属于过错的类型。2、在医疗损害鉴定中，过错和因果关系是两方面问题，不存在有过错就有因果关系的逻辑，而是在有过错的前提下，进一步分析该过错与损害后果是否存在因果关系。医方缺乏对患者发热的病历分析记录，可以推定其对发热病因认识不足，但患者仅存在发热症状，无血象升高等其他异常状况。8月27日患者出现咳嗽咳痰时，加之发热，此时临床表现较典型，医方考虑肺部感染可能并予经验型抗菌药物治疗，同时进行细菌培养，并根据治疗效果和培养结果调整抗菌药物，符合诊疗常规。专家组分析认为，医方在患者发热初期认识不足，与患者病情加重乃至最终死亡无必然关联。3、伪造、篡改病历资料不属于医疗损害鉴定范畴。鉴定的基础材料为法院提供的原始住院病历。开同的使用，根据原始病历，已形成医学上的证据链，故认定医方使用了开同。是否及时使用开同，与患者病情的发展、转归无因果关系。医方于2011年8月29日10：35时开具了“吸氧p.r.n”的长期医嘱，而危重症护理记录自8月31日15：30时出现“给予患者面罩给氧”的记录，不排除医方未及时执行长期医嘱的过错。吸氧为对症处理措施之一，不能改变患者病情发展的趋势。4、关于“未依法履行风险告知义务”的问题，结合之前患方陈述，应指吗啡使用问题。专家组分析认为，医方使用吗啡有指征，剂量在规定范围之内。使用吗啡为医疗常规治疗措施之一，不属于相关法律法规所规定的“特殊治疗”范畴，故无书面告知的要求。
一审审理中，毛丽君、李健钢、李红兵主张医疗费51953元，南京鼓楼医院表示对真实性无异议。毛丽君、李健钢、李红兵主张护理费1360元（70元∕天×16天＋护工伙食费240元），南京鼓楼医院认可护理标准70／天，但是认为护工伙食费不应纳入损害范畴。毛丽君、李健钢、李红兵主张死亡赔偿金162690元（32538元×5）、丧葬费22993元（45987元÷2），南京鼓楼医院认可计算标准和计算方式。毛丽君、李健钢、李红兵主张的公证费1500元，南京鼓楼医院对公证费发生1500元没有异议，但认为不是必需的支出，不予认可。毛丽君、李健钢、李红兵主张精神损害赔偿金50000元，南京鼓楼医院认为计算标准过高，由法院酌定。毛丽君、李健钢、李红兵主张所有费用共计290496元，要求南京鼓楼医院承担70%的责任即203347.2元。对于以上费用南京鼓楼医院认为根据医学会的鉴定意见，以上费用不应由院方承担。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、票据、鉴定报告等证据证实。
原审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，患者在其自身严重基础疾病的基础上并发严重感染，诱发急性左心衰，治疗困难，难以挽回，最终多器官功能衰竭。南京鼓楼医院在病历记录方面存在一定缺陷，如使用一些药物未见医嘱记录等；关于患者病情的严重性及预后与毛丽君、李健钢、李红兵沟通不足；在患者办理自动出院手续后仍有收费的记录，存在管理上的缺陷，以上缺陷与患者死亡不存在因果关系，但南京鼓楼医院在患者发热初期认识不足，与患者病情加重直至死亡之间具有相当因果关系，但原因力显著轻微。因患者自身高龄、较多较重的基础性疾病和病情发展演变等因素对患者的死亡结果具有绝大部分的原因力。因南京鼓楼医院医疗行为对患者死亡的原因力显著轻微，南京鼓楼医院应承担轻微责任。原审法院酌定南京鼓楼医院对毛丽君、李健钢、李红兵的损害后果承担10％的赔偿责任。
关于本案的赔偿范围，医疗费51953元、住院期间护理费1120元（70元∕天×16天）、死亡赔偿金162690元（32538元×5），丧葬费22993元（45987元÷2）。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为238756元，10％的份额应为23875.6元。考虑到南京鼓楼医院的过失程度以及毛丽君、李健钢、李红兵的精神痛苦，原审法院酌定精神抚慰金为10000元。综上，南京鼓楼医院应赔偿费用合计为33875.6元。对于毛丽君、李健钢、李红兵的其他诉讼请求，原审法院不予支持。
综上所述，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十九条之规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定判决：一、南京鼓楼医院自判决生效之日起十日内赔偿毛丽君、李健钢、李红兵33875.6元；二、驳回毛丽君、李建钢、李红兵的其他诉讼请求。
宣判后，毛丽君、李健钢、李红兵不服该判决，向本院提起上诉称：一、原判决对被上诉人医生篡改病历记录的事实不予认定。鉴定意见、答复认为“伪造、篡改病历资料不属于医疗损害鉴定范畴”，但法院应对被上诉人是否具有上诉人所述篡改病历记录的事实作出判断，原审判决对于以下事实仍未作出认定：1、南京鼓楼医院医生冯媛开具肾药开同的事实与其在入院记录以及病程记录中陈述的事实相互矛盾；2、医生曹东维8月29日10：25为患者开长期氧医嘱PRN持续与事实不符，这一诊疗行为与在病历资料中的记录也是互相矛盾的。因是否篡改了病历记录是推定被上诉人过错的关键之一，法院应对此作出认定；二、原审判决未对被上诉人多收的医疗费用予以认定，并判决归还。根据一事不再理的原则，上诉人不能因被上诉人在患者出院继续收取的医疗费用提起合同纠纷之诉，因此，原审法院应判决被上诉人退还多收的医疗费4112.8元；另鉴定专家在二审中应出庭接受质询。三、原判决适用法律错误。1、鉴定意见“无必然联系”属于必然因果关系说，原审判决采用相当因果关系说，属于适用法律不当；2、原审判决对“未依法履行风险告知义务”的法律理解错误。患者的体质和病情以及需要采用的治疗方法均符合特殊检查及特殊治疗的范畴，原审判决仅依据鉴定意见认定吗啡的使用不属于特殊治疗不当。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
被上诉人南京鼓楼医院辩称：一、对于药物使用的问题，被上诉人8月18日下达开同的医嘱，但系嘱托医嘱，不需立即执行，患者入院时自己带着开同药，用完自带开同药以后，再用医院开的药；二、关于吸氧的问题，被上诉人于8月29日开的PRN医嘱的意思是，根据患者的病情，在需要的时候再吸氧，和病历上的记录是不矛盾的，也不存在篡改病历的情况。而且，开同的使用和吸氧，与患者病情的发展没有因果关系；三、关于费用的问题，由于患者死亡以后，上诉人未及时结帐，故被上诉人科室里面的一些费用，并没有记载在前面已生成的收费记录里，在患者结帐的时候，把科室里的费用结算在总账单里，所以出现患者办理自动出院手续仍有收费记录的情况；四、关于未履行告知义务，医学会的答复函已明确“吗啡”的使用仅是一种常规的医疗措施，并不需要书面告知。综上，原审判决事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
二审中，上诉人仍然要求鉴定人出庭，本院致函南京医学会医疗损害鉴定工作办公室指派相关鉴定专家出庭接受质询，南京医学会答复称相关鉴定专家因特殊原因无法到庭，但可以书面答复相关问题。经上诉人申请，本院要求南京医学会就上诉人在二审中提出的异议给予答复。南京医学会医疗损害鉴定工作办公室于2014年12月8日进行答复称，患者所提部分问题在前次鉴定意见及书面答复意见已予以了明确说明。关于患者所提出的新问题，鉴定时专家已考虑，总体认为“处理符合诊疗常规”。本案鉴定时已认定医方存在医疗缺陷（过错），是否定责主要取决于因果关系的认定。患者在其自身严重基础疾病的基础上并发重症感染，诱发急性左心衰，治疗困难，难以挽回，最终多器官功能衰竭，死亡是自身疾病发展演变的结果，与医方的诊疗行为（包括过错行为）不存在因果关系。
对于原审查明事实，上诉人称遗漏了部分被上诉人诊疗时存在的过错行为，对于原审查明的其他事实，双方当事人均予以认可，本院依法予以确认。
经双方当事人一致确认，本案的争议焦点为：一、南京鼓楼医院是否存在伪造篡改病历的行为以及该行为与损害后果是否存在因果关系；二、上诉人提出的9月19日和9月20日医疗费结帐单上记载的两笔款项共4112.80元是否包含在涉案的医疗行为总费用中；三、南京鼓楼医院就吗啡的使用是否存在违反告知与说明义务的情形。
关于争议焦点一，本院认为，南京鼓楼医院在开具开同的病程记录方面以及“吸氧p.r.n”的长期医嘱记录方面确实存在不规范的地方，南京医学会的鉴定意见书及书面答复意见已对此进行了认定，但相关不规范不构成伪造、篡改病历资料的依据，且与患者的病情发展无因果关系。故对上诉人该项上诉意见，本院不予采纳。
关于争议焦点二，本院认为，9月19日和9月20日医疗费结帐单上记载的两笔款项即4112.80元，虽记录时间显示在患者办理自动出院手续之后，但该费用确系患者治疗时实际支出的医疗费，且该费用亦包括在上诉人在原审法院起诉时要求赔付的医疗费总额中，表明上诉人在原审法院起诉时是认可相关医疗费总额的。故对上诉人认为该费用系南京鼓楼医院多收的费用应予返还的上诉意见，本院不予采纳。
关于争议焦点三，本院认为，根据南京医学会的书面答复意见，使用吗啡为医疗常规治疗措施，不属于相关法律法规所规定的“特殊治疗”范畴，并无书面告知的要求。上诉人亦未提交相关证据能够证明使用吗啡确有应予书面告知的相关要求，故对于上诉人认为南京鼓楼医院就吗啡的使用存在违反告知与说明义务的上诉理由，本院亦不予采纳。
综上，考虑患者相关病情，综合南京鼓楼医院在患者发热初期认识不足与患者病情加重直至死亡之间的原因力情况，原审法院酌定南京鼓楼医院对毛丽君、李健钢、李红兵的损害后果承担10%的赔偿责任并无不当。上诉人毛丽君、李健钢、李红兵的上诉理由缺乏相关依据，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1416元，由上诉人毛丽君、李健钢、李红兵负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
代理审判员 罗正华
代理审判员 安媛媛
二〇一四年十二月十八日
书 记 员 张可欣