上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终2290号
上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第一医院，住所地浙江省温州市瓯海区南白象温一院新院区。
法定代表人：陈肖鸣，院长。
委托诉讼代理人：戴建聪，北京德恒（温州）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵玉萍，女，1981年7月27日出生，汉族，住浙江省乐清市。
委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
原审被告：上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区宜山路***号。
法定代表人：贾伟平，院长。
委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。
上诉人温州医科大学附属第一医院（以下简称温医一院）因与被上诉人赵玉萍、原审被告上海市第六人民医院（以下简称上海六院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初7778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月14日立案后，依法组成合议庭，于2017年3月2日公开开庭进行了审理。上诉人温医一院的委托诉讼代理人戴建聪，被上诉人赵玉萍及其委托诉讼代理人孙乐民，原审被告上海六院的委托诉讼代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
温医一院上诉请求：撤销原判，改判驳回赵玉萍一审的全部诉请。事实与理由：赵玉萍手术后的历次检查，均检出甲状旁腺激素，虽激素水平较低，但可证实甲状旁腺并未完全切除。故上海市医学会作出的赵玉萍双侧甲状旁腺已被完全切除的鉴定意见，依据明显不足。
赵玉萍辩称，温医一院在手术中误切甲状旁腺，致其甲状旁腺功能完全丧失。上海市医学会作出的鉴定意见也认定温医一院在手术中未尽到对甲状旁腺保护，其双侧甲状旁腺缺失与温医一院的医疗过错之间存在因果关系，故温医一院应承担赔偿责任。
原审被告上海六院述称，上海六院正确施治，在对赵玉萍的治疗过程中无任何过错，请求维持原判。
赵玉萍向一审法院起诉请求：1、判令温医一院、上海六院赔偿医疗费31,106元（人民币，以下同）、伤残赔偿金741,368元、被抚养人生活费308,499元、误工费111,000元、护理费18,180元、营养费4,800元、住院伙食补助费240元、交通费3,114元，合计1,218,307元的70%计852,814.90元；2.判令温医一院、上海六院赔偿鉴定费12,000元、律师费20,000元、精神损害抚慰金50,000元。
一审法院认定事实：2012年11月13日，赵玉萍在温州市第二人民医院B超检查提示：甲状腺左叶结节伴钙化，性质待定。同年11月27日，赵玉萍至温医一院就诊并被收治入院。入院诊断:XX。同年11月29日，温医一院为赵玉萍行“XX”。术中发现左侧甲状腺一2×3cm大小肿块，质硬，界不清，侵及甲状腺包膜及喉返神经，气管前可见数颗肿大淋巴结，质硬，色黑，右侧甲状腺未及明显肿块。术中冰冻病理检查提示：XX。11月30日，赵玉萍主诉手麻，经注射葡萄糖酸钙后症状缓解。同年12月1日，急查血清钙1.84mmol/L（正常：10-2.55mmol/L），12月3日，查甲状旁腺激素4.28pg/ml（正常：10.00-69.00pg/ml）。2012年12月4日赵玉萍出院，出院诊断:XX。
此后，赵玉萍血清钙、甲状旁腺激素历次检出值分别为：
2013年1月12日，血清钙1.79mmol/L(参考值：2.00-2.75mmol/L),甲状旁腺激素＜3ng/L(参考范围：11.0-67.0ng/L)；
2013年4月13日，血清钙1.84mmol/L，甲状旁腺激素＜3ng/L；
2013年5月5日，血清钙1.75mmol/L；
2013年6月1日，甲状旁腺激素＜3ng/L；
2013年7月12日，血清钙1.89mmol/L；
2013年9月2日，甲状旁腺激素＜3.85ng/L；
2014年10月24日，甲状旁腺激素＜4.20ng/L。
2014年11月3日，赵玉萍因“XX术后近2年”入住上海六院行碘-131治疗。2014年11月8日赵玉萍出院。
2014年12月4日，赵玉萍查甲状旁腺激素＜4.90ng/L；
2015年2月10日，甲状旁腺激素＜2.49ng/L；
2015年5月11日，甲状旁腺激素＜2.31pg/ml。
赵玉萍治疗期间共计支出包括外购药在内的医疗费用29,849.81元（外购药计算至2015年7月8日，医疗费计算至2016年4月21日，不包括温医一院住院伙食费175元及上海六院治疗费用）。
2013年底，赵玉萍曾就与温医一院的涉案医疗争议向温州市鹿城区人民法院提起诉讼。该案审理中，台州市医学会于2014年6月26日作出鉴定意见，鉴定分析认为：温医一院在对赵玉萍的诊疗过程中，医方的诊断、手术指证、手术方式等均无过失；但术中未完全尽到注意义务，导致患者右侧位置变异的甲状旁腺被切除（一颗）。该过失与患者目前的甲状旁腺功能低下存在一定的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，医方承担轻微责任；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者因甲状旁腺功能低下至低钙抽搐，存在一般医疗（药物）依赖，属于三级丙等，对应伤残等级为八级。赵玉萍主张上述鉴定后，因温医一院提出赵玉萍的损害后果涉及上海六院的碘131治疗，为此赵玉萍向温州市鹿城区人民法院申请撤回了起诉。
2016年3月8日，赵玉萍提起本案诉讼。
一审审理中，上海市医学会于2015年11月6日作出鉴定意见：温医一院在涉案医疗活动中存在手术中未尽到对甲状旁腺保护义务的医疗过错，与患者双侧甲状旁腺全缺失的人身损害结果存在一定的因果关系，构成对患者人身的医疗损害。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者赵玉萍的人身医疗损害等级为二级丙等，对应四级伤残。医方责任程度为对等责任；上海六院涉案诊疗行为不构成对患者人身的医疗损害。上述鉴定意见分析说明认为，根据患者入住温医一院体格检查：左侧甲状腺下极可及一肿块2X1.5cm，质地中等。B超：甲状腺左叶结节伴钙化。医方诊断“XX”正确，予以手术治疗指证明确，术前有告知。在术中发现淋巴结转移，医方选择的手术方式、切除范围（左甲状腺叶切除+右甲状腺次全切除术+左V1区及颈内静脉旁淋巴结清扫）正确。但医方存在以下过错：医方在手术中未尽到对甲状旁腺保护的义务，对于甲状旁腺的解剖位置及术中保护甲状旁腺认识不足，以致于术中切除了甲状旁腺，导致患者在术后出现永久性甲状旁腺功能低下（根据患者目前的甲状旁腺激素水平及医方病理报告，患者的双侧甲状旁腺已被全切除）。医方的术后病史未记录患者的临床症状（而护理记录有记录），不符合规范，但此与患者甲状旁腺功能低下无因果关系。患者本身为甲状腺恶性肿瘤伴淋巴结转移，手术切除范围较大，甲状旁腺切除有一定的发生率。综上所述，医方承担二级丙等对等责任；患者因“XX术后近2年”至上海六院处就诊，术后病理示XX并多发颈淋巴结转移。医方碘-131治疗指证明确。治疗后全身碘-131扫描显示：“清甲”影像，治疗达到预期效果。医方诊治行为符合诊疗规范。目前并无临床资料显示碘-131治疗会损坏甲状旁腺，故患者目前的甲状旁腺功能低下与医方诊疗行为无关。据此，上海六院不承担医疗损害责任。
2015年12月9日，华东政法大学司法鉴定中心就赵玉萍甲状旁腺缺失损伤后休息、营养、护理期限，是否需要护理依赖、后续医疗依赖进行了鉴定，鉴定意见为赵玉萍因甲状旁腺缺失，致甲状旁腺功能低下，酌情给予伤后误工至鉴定之前一日，营养120日，护理120日。目前其生活可自理，不存在护理依赖，终身医疗依赖。
一审法院另查明，赵玉萍为农业家庭户籍，在城镇居住工作已一年以上，其于2005年5月3日生育儿子王某1。赵玉萍父亲赵某出生于1950年3月11日、母亲王某出生于1952年3月12日，两人均为农业家庭户籍，共生育包括赵玉萍在内七个子女。乐清市东城人力资源和社会保障所及乐清市天成街道社会管理办公室出具证明显示：赵某、王某分别享有城乡居民养老保险161元/月及161.50元/月，未享受职工基本养老保险待遇，无其他收入。
赵玉萍支出鉴定费12,000元。为委托律师代理本案诉讼，赵玉萍支出律师费20,000元。
一审法院认为，上海市医学会及台州市医学会两次鉴定就赵玉萍的医疗损害等级及温医一院的医疗损害责任程度做出了不同认定，其分析意见的不同之处在于，台州市医学会认为温医一院在手术过程中尽到了注意保护甲状旁腺的义务，只是因为患者的甲状旁腺存在变异造成了医方的误切，且根据病理医方只切除一颗右侧甲状旁腺，患者右侧尚有一颗甲状旁腺存在，患者目前甲状旁腺功能低下可能由于术中止血、血管结扎、腺体剥离等原因影响了甲状旁腺供血而影响其功能。而上海市医学会则认为根据患者目前的甲状旁腺激素水平及医方的病理报告，可以认定患者的双侧甲状旁腺在术中被全部切除。现经审查在案相关病史资料后认为，根据患者术中的冰冻病理提示，当时已有右侧甲状旁腺组织的存在，而在术后患者的石蜡病理诊断中又显示存在右侧甲状旁腺组织一颗，据此患者右侧至少有一颗以上的甲状旁腺被切除，结合患者之后的甲状旁腺激素水平，上海市医学会认为患者体内已无甲状旁腺有相应的事实依据，更有说服力。而台州市医学会认为患者目前甲状旁腺功能低下是因为其体内留存的甲状旁腺缺乏供血所致依据不足。同时作为省级医学会，上海市医学会的鉴定意见更具有权威性，故本案中采纳上海市医学会的医疗损害鉴定意见并据此确认温医一院应就赵玉萍的医疗伤害损失承担50%的赔偿责任。根据上海市医学会在案鉴定意见，上海六院对赵玉萍的诊疗行为符合规范，赵玉萍甲状旁腺功能低下与碘-131治疗无关，故赵玉萍要求上海六院承担赔偿责任，缺乏依据，不予支持。
一审法院审核了赵玉萍的损失依据后，于二〇一六年十二月二十一日作出如下判决：一、温州医科大学附属第一医院应于判决生效之日起十五日内赔偿赵玉萍医疗费29,849.81元、伤残赔偿金950,485.85元、误工费108,000元、护理费9,868元、营养费4,800元、住院伙食补助费240元、交通费3,114元，合计1,106,357.66元的50%计553,178.83元及精神损害抚慰金17,500元、律师费8,000元；二、驳回赵玉萍其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,148元，减半收取计6,574元,由赵玉萍负担1,781元，温州医科大学附属第一医院负担4,793元；司法鉴定费12,000元,由赵玉萍负担5,000元，温州医科大学附属第一医院负担7,000元。
本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。针对温医一院提出的异议，本院致函上海市医学会，该医学会于2017年5月17日作出回复，主要内容为，较低的甲状旁腺激素检出值（PTH值）不代表甲状旁腺组织的必然存在，赵玉萍甲状旁腺被切除后，PTH值一直底下，无好转表现，无依据表明赵玉萍尚有甲状旁腺组织残存。赵玉萍提供了2017年3月4日在乐清人民医院所的检查报告，甲状旁腺素为1.6pg/ml。对于上海市医学会的回复，温医一院认为，甲状旁腺激素水平低于正常值，不等甲状旁腺已被完全切除，上海市医学会的鉴定意见缺乏依据。赵玉萍对上海市医学会的回复无异议。上海六院未提出质证意见。
经审理查明，一审法院认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，按侵权责任法相关规定，除特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，适用过错推定规则外，一般情况下适用过错责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，对于温医一院在诊疗过程中是否存在过错，以及过错与赵玉萍的人身损害结果之间是否存在因果关系，台州市医学会所认为温医一院在手术中未完全尽到注意义务，导致患者右侧位置变异的甲状旁腺被切除（一颗），该过失与赵玉萍目前的甲状旁腺功能低下存在一定的因果关系。上海市医学会认为温医一院在涉案医疗活动中存在手术中未尽到对甲状旁腺保护义务的过错，与患者双侧甲状旁腺全缺失的身上损害结果存在一定的因果关系，构成对赵玉萍人身的医疗损害。针对上述鉴定意见差异，本院致函上海市医学会，该医学会补充说明，赵玉萍甲状旁腺被切除后，甲状旁腺激素检出值一直底下，无好转表现，无依据表明赵玉萍尚有甲状旁腺组织残存。台州市医学会于2014年6月作出鉴定意见，上海市医学会于2015年11月作出鉴定意见，自第二次鉴定后的历次检查中，赵玉萍甲状旁腺激素检出值呈进行性降低趋势，并无好转迹象。因此，上海市医学会所作鉴定意见更具有真实性、科学性，一审法院以上海市医学会的鉴定意见为依据作出判决，并无不当。
综上所述，温医一院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9,586.80元，由上诉人温州医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 金绍奇
审判员 洪可喜
审判员 杨奇志
二〇一七年六月八日
书记员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……