山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）烟商二终字第569号
上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司。住所地：莱州市文昌北路***号。
负责人：张涛，经理。
委托代理人：吕勇，山东扬衡律师事务所律师。
委托代理人：姜玉萍，山东扬衡律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：姜芝霞，农村居民。
委托代理人：李学伟，莱州市文昌路第一法律服务所法律服务工作者。
被上诉人（原审原告）：由江，农村居民。
委托代理人：李学伟，莱州市文昌路第一法律服务所法律服务工作者。
被上诉人（原审原告）：由珍，城镇居民。
委托代理人：李学伟，莱州市文昌路第一法律服务所法律服务工作者。
上诉人中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司（以下简称大地保险莱州公司）因与被上诉人姜芝霞、由江、由珍意外伤害保险合同纠纷一案，不服莱州市人民法院（2013）莱州商初字第629号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
姜芝霞、由江、由珍原审诉称，由玉宝系姜芝霞的丈夫，系由珍、由江的父亲，生前系山东中昌开发建设集团有限公司职工，在公司的云峰花园工地任门卫。2012年9月13日，山东中昌开发建设集团有限公司向大地保险莱州公司投保了云峰花园5#楼及地下车库工程建筑施工人员团体险，保险期间的2013年3月20日，由玉宝在云峰花园发生意外致使脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血，经治疗无效于2013年3月25日出院，同日死亡。事故发生后，通知大地保险莱州公司，其工作人员多次到现场及医院了解情况。2013年8月4日，山东中昌开发建设集团有限公司收到了保险人大地保险莱州公司的拒赔通知书。请求依法判令大地保险莱州公司给付姜芝霞、由江、由珍因由玉宝意外死亡的理赔款222339.80元，并承担本案诉讼费用。
大地保险莱州公司原审辩称，被保险人由玉宝死亡原因不是因意外伤害所致，不属于意外伤害保险范围，保险人不应承担赔偿义务。2012年9月13日，大地保险莱州公司为山东中昌开发建设集团有限公司签发《大地建筑施工人员团体保险单》，人身保险合同成立并合法有效。《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第五条约定“被保险人保险合同期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者残疾的，保险人按下列约定承担保险责任”，保险条款对意外的释义是指：“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”从上述条款来看，构成意外事故必须具备下面三个条件：一是外来的。即伤害是由被保险人身体以外的原因引起的。如果伤害是由于身体的内在原因所引起的应该属于健康保险范畴，不属于意外事故。二是剧烈性或者称突然性。即伤害是由突然发生的事故所引起。三是偶然性。即意外事件必须是被保险人不能预见并排斥其发生的事故。总而言之，意外伤害保险合同中的保险人只对符合上述条件的“意外事故”导致的死亡或伤残，才承担向权利人给付意外伤害保险金的责任。本案中，被保险人由玉宝的死亡原因并不符合以上三个条件。莱州市人民医院开具的《居民死亡证明书》死亡原因是创伤性蛛网膜下腔出血，但是这里表述的创伤并不能证明由玉宝具有外伤事实，因为莱州市人民医院自由玉宝入院后并没有检查出其身体任何部位有外伤痕迹，而且也没有直接指出被保险人死于何种意外伤害事故即何种外伤。另外，姜芝霞、由江、由珍也没有提出任何意外伤害的事实证据，因此该死亡证明书不能有效证明被保险人的死亡与保险合同中约定的意外之间存在必然的关联关系。而与此相反的是，保险人对现场目击证人刘某的调查录音证明：2013年3月20日由玉宝发病原因是头痛，送往医院后医生检查为血压高引起脑出血。并且，医学认为蛛网膜下腔出血，是出血后血液流到蛛网膜下隙的统称，包括自发性和非自发性（如创伤）两类。引起蛛网膜下腔出血的原因主要为先天性颅内动脉瘤及动静脉畸形的破裂，两者合计占全部病例的57％左右。其他原因为高血压脑动脉粥样硬化引起的动脉破裂、血液疾病等。一般认为，创伤性蛛网膜下腔出血与动脉瘤蛛网膜下腔出血具有相似的临床病理改变，但创伤性与动脉瘤在临床及CT影像上有一定差异。也就是说从由玉宝的住院临床记录以及CT影像资料可以判断蛛网膜下腔出血的原因，是自发性或非自发性（创伤性）。鉴于此，大地保险莱州公司对由玉宝的死亡原因咨询烟台市毓璜顶医院的有关专家，专家通过对由玉宝的CT影像判断是自发性蛛网膜下腔出血而非创伤性。根据保险法近因原则，只有符合意外伤害造成的致死，保险公司才承担保险金给付责任，“近因”是指导致保险标的损失的直接原因。我国《民事诉讼法》规定“谁主张、谁举证”，也就是说本案原告要求保险公司承担保险责任，首先应当举证证明被保险人发生意外伤害事件，并且意外伤害事件与被保险人死亡二者间存在因果关系。而从本案来看，姜芝霞、由江、由珍没有任何证据证明被保险人具有意外伤害的事实，因此应承担举证不能的法律后果。
原审法院经审理查明，姜芝霞系由玉宝的妻子，由江、由珍系由玉宝的子、女。由玉宝生前系山东中昌开发建设集团有限公司职工，在该公司建设的云峰花园5#楼及地下车库工程从事门卫工作。
2012年9月13日，山东中昌开发建设集团有限公司为云峰花园5#楼及地下车库工程投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险和大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，保险期间自2012年9月14日0时起至2014年5月1日24时止，保险金额分别为每人20万元、5万元。
2013年3月20日2时58分，由玉宝在云峰花园值班期间被送至莱州市人民医院救治。莱州市人民医院入院记录记载：患者于1小时前在工地被重物撞伤头部，伤后当时昏迷情况不详，被人发现时患者清醒，诉头痛明显，曾恶心，非喷射状呕吐胃容物1次，逐渐不省人事，呼之不应，急呼120来院。由玉宝伤情被诊断为脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎。2013年3月25日，由玉宝呈深度昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，医院向姜芝霞、由江、由珍下达了病危通知书，姜芝霞、由江、由珍表示自动出院。2013年3月25日，由玉宝出院，同日死亡，出院诊断为中枢性呼吸衰竭、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎。由玉宝住院期间共花费医疗费22339.80元。事故发生后，山东中昌开发建设集团有限公司向大地保险莱州公司报案，并向大地保险莱州公司提交了申请理赔的材料。
2013年7月12日，大地保险莱州公司的上级主管机构中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司给山东中昌开发建设集团有限公司出具了拒赔通知书。姜芝霞、由江、由珍诉至原审法院，要求大地保险莱州公司给付保险金222339.80元。原审庭审中，大地保险莱州公司对由玉宝因蛛网膜下腔出血死亡的事实无异议，但主张蛛网膜下腔出血的原因存在自发性或非自发性（创伤性），其曾就由玉宝的死亡原因咨询过烟台市毓璜顶医院的有关专家，烟台市毓璜顶医院的有关专家通过对由玉宝的CT影像判断是自发性蛛网膜下腔出血而非创伤性，根据保险法近因原则，只有符合意外伤害造成的致死，保险公司才承担保险金给付责任，姜芝霞、由江、由珍没有任何证据证明被保险人具有意外伤害的事实，因此应承担举证不能的法律后果，并申请对由玉宝的死亡原因进行鉴定。经双方协商确定，原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对由玉宝的死亡原因（蛛网膜下腔出血能否排除外伤所致）进行鉴定。该司法鉴定中心以因被鉴定人由玉宝死后未进行尸体解剖，无法明确其确切的死亡原因为由不予受理。大地保险莱州公司还向原审法院提交了其工作人员与山东中昌开发建设集团有限公司在云峰花园工地值班员刘某的谈话录音，以证实由玉宝系非意外死亡。经质证，姜芝霞、由江、由珍不予认可。大地保险莱州公司提交的谈话录音中仅显示了由玉宝因头痛打电话给刘某以及之后刘某联系人进行救治的情形，未提及由玉宝是否受到意外伤害。大地保险莱州公司遂又再次要求对由玉宝2013年3月20日在莱州市人民医院作出347255号CT片进行鉴定，以确定由玉宝是额叶脑挫裂伤引起的创伤性蛛网膜下腔出血，还是脑血管瘤自发破裂引起的脑出血，但表示没有证据证实治疗机构或医务人员与姜芝霞、由江、由珍或投保人存在恶意串通或存在伪造、篡改由玉宝病历的情形。
大地保险莱州公司还主张姜芝霞、由江、由珍提交的用药明细及药费单据中有不属于城镇职工基本医疗保险的项目应予以剔除。对此，姜芝霞、由江、由珍不予认可，认为只要是治疗相关病情的费用大地保险莱州公司都应当予以赔付。大地保险莱州公司未提交证据证实已就保险条款中涉及城镇职工医疗保险的范围、给付比例、标准等向投保人或被保险人作了明确的说明。
原审法院认为，山东中昌开发建设集团有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司之间形成的建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款有效。由玉宝作为山东中昌开发建设集团有限公司在云峰花园工地的工作人员，符合该保险合同约定的被保险人范围。由玉宝在云峰花园工地值班期间因脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血死亡的事实清楚，该事实已由莱州市人民医院住院病历及就诊救治期间的CT诊断报告予以证实，大地保险莱州公司虽有异议，但无证据证实医疗机构与姜芝霞、由江、由珍存在恶意串通或存在伪造、篡改由玉宝病历的情形，故原审法院对姜芝霞、由江、由珍主张的由玉宝系受意外伤害致伤死亡的事实予以采信。大地保险莱州公司要求对由玉宝2013年3月20日在莱州市人民医院作出347255号CT片进行鉴定，以确定由玉宝是是脑血管瘤自发破裂引起的脑出血，但不能提供充分证据证实，对其申请原审法院不予准许。大地保险莱州公司应当按照保险合同的约定履行给付意外身故保险金的赔付义务，不及时赔付是错误的。大地保险莱州公司主张由玉宝花费的医疗费中不属于城镇职工基本医疗保险的项目应予以剔除。对此，姜芝霞、由江、由珍不予认可。大地保险莱州公司的上述主张系免除或减轻保险人责任的范围，应当在投保时向投保人就上述内容作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不生效。大地保险莱州公司未提交证据证实已就保险条款中涉及城镇职工医疗保险的范围、给付比例、标准等向投保人作了明确的说明，大地保险莱州公司的辩解理由不成立，原审法院不予采信。由玉宝因意外伤害住院治疗期间花费的医疗费亦应由大地保险莱州公司按照合同约定赔付。由玉宝投保时并未指定受益人，保险金作为被保险人的遗产，保险人应当依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。姜芝霞、由江、由珍系被保险人由玉宝第一顺序法定继承人，要求大地保险莱州公司给付保险金，理由正当，应予支持。原审依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条之规定，判决：大地保险莱州公司赔付给姜芝霞、由江、由珍保险金222339.80元，限判决生效后十日内付清。案件受理费4635元，由大地保险莱州公司负担。
大地保险莱州公司不服原审判决上诉称，一、大地保险莱州公司与姜芝霞、由江、由珍诉争的保险合同为意外伤害保险合同，姜芝霞、由江、由珍对其主张的所谓“被保险人系意外伤害而身故”负有举证责任。姜芝霞、由江、由珍不能充分证明被保险人由玉宝的死亡属于意外伤害保险的责任范围。1.被保险人发病以及送至医院时，姜芝霞、由江、由珍并不在现场，因此其在医院所做“患者于1小时前在工地被重物撞伤头部”的陈述不应采信。2.刘某系被保险人由玉宝的同事，是被保险人由玉宝发病时的在场见证人，与本案无直接利害关系，刘某对事发经过的陈述应足以采信。大地保险莱州公司对刘某的调查录音可以证实，2013年3月20日被保险人由玉宝发病原因是头疼，送往医院后检查为血压高引起脑出血，未遭受外力作用。3.脑挫裂伤的发病原因系暴力作用于头部，莱州市人民医院对被保险人由玉宝的体格检查未见外伤，作出“脑挫裂伤”的诊断依据不足，不能作为定案的依据。二、对莱州市人民医院作出的CT片进行鉴定，是确定被保险人由玉宝的死亡是否属于意外伤害保险责任范围的关键，原审法院却以大地保险莱州公司不能提供充分证据证实为由对大地保险莱州公司鉴定申请不予准许，违反诉讼程序。综上，原审判决认定事实不清，证据不足；违反诉讼程序因而影响正确裁判。请求二审法院查清事实，依法撤销原判，改判大地保险莱州公司不承担人身保险赔偿责任。
姜芝霞、由江、由珍辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
本院二审经审理查明的事实与原审查明的一致。
本院认为，本案中，双方当事人争执的焦点问题是被保险人由玉宝的死亡是否属于意外伤害保险的责任范围。
山东中昌开发建设集团有限公司与大地保险莱州公司订立保险合同，为包括由玉宝在内的云峰花园工地的工作人员投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险。保险期间内，由玉宝在云峰花园工地值班期间死亡。山东中昌开发建设集团有限公司与大地保险莱州公司订立的保险合同所附意外伤害保险条款第五条约定，“被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者残疾的，保险人按下列约定承担保险责任。”双方当事人对由玉宝是否系遭受意外而身故产生争议。经对由玉宝进行救治的莱州市人民医院诊断，由玉宝为中枢性呼吸衰竭、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎而致死亡，有住院病历及就诊救治期间的CT诊断报告予以证实。大地保险莱州公司对此提出异议，认为由玉宝发病时未遭受外力作用，莱州市人民医院作出的“脑挫裂伤”的诊断依据不足，按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，大地保险莱州公司对其主张有责任提供证据加以证明。大地保险莱州公司提供的对刘某的调查录音等证据，不足以推翻莱州市人民医院出具的病历及CT诊断报告，且大地保险莱州公司也无证据证实莱州市人民医院存在与姜芝霞、由江、由珍恶意串通或者伪造、篡改由玉宝病历的情形。原审法院通过对证据的审核分析，认定由玉宝系受意外伤害致伤死亡，并对大地保险莱州公司要求对由玉宝的CT片进行鉴定的申请不予准许并无不当，亦无违反程序之处。大地保险莱州公司上诉称姜芝霞、由江、由珍不能充分证明被保险人由玉宝的死亡属于意外伤害保险的责任范围以及原审法院不予准许其鉴定申请违反诉讼程序的理由不成立，本院不予支持。
综上，大地保险莱州公司应当按照保险合同的约定向姜芝霞、由江、由珍支付意外身故及意外医疗保险金共计222339.80元。原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4635元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 威
审判员 杨少华
审判员 张 敏
二〇一四年十二月十日
书记员 汤学宇