广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东中法民一终字第1356号
上诉人（原审原告）：周某兴，男，汉族，1958年1月出生。
委托代理人：赖声平，广东常正律师事务所律师。
委托代理人：周雪兰，广东常正律师事务所辅助人员。
上诉人（原审被告）：东莞市常平医院。住所地：广东省东莞市常平镇板石大道**号。
法定代表人：刘根就，东莞市常平医院院长。
委托代理人：罗柱强，东莞市常平医院员工。
委托代理人：袁安，广东德纳律师事务所律师。
上诉人周某兴与上诉人东莞市常平医院（以下简称常平医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服东莞市第三人民法院（2011）东三法民一初字第7725号民事判决，分别向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
2011年6月30日，周某兴向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、常平医院赔偿周某兴交通费1813元、住宿费6750元（150元／天×15天×3人）、误工费851.40元（18.92元／天×15天×3人）、丧葬费20387.52元（3397.92元×6个月）、死亡赔偿金138138.60元（6906.93元×20年）、精神损害抚慰金30118.86元（5019.81×6年）、伙食补助费2250元（50元／天×3人×15天），合计200309.38元。2、常平医院赔偿周某兴鉴定费用6000元。
原审法院经审理查明：周某，男，1988年1月22日出生，未婚，于2011年2月17日死亡，系农村居民，与周某兴系父子关系。
2011年2月16日，周某因身体不适到常平医院就诊，经首诊医生检查，初步诊断为：“腹痛查因：胃炎、肠炎，予以①抽血化验血常规、电解质生化、心肌钙蛋白、胰腺二项；②0.9%氯化钠注射液250ml×2，泮托拉唑钠80mg，氨曲南1g静滴；③密切注意观察病情变化等处理”。其中，三分类血液分析检验报告于当天15：52分送检，16：07分出具，该报告显示周某的白细胞计数、血小板计数、粒细胞百分比、单核细胞绝对值、粒细胞绝对值高于参考值，淋巴细胞百分比、平均血小板体积低于参考值。心肌钙蛋白检验于16：41分送检，于17：00出具报告，报告显示周某的高敏肌钙蛋白T值为35.2ng／L，高于参考值的最高值，并注明表示周某的肌钙蛋白T异常升高，存在心肌损伤，但并非一定是心肌梗死，需结合其他临床表现判断。生化七项、胰腺二项、电解质三项于16：41分送检，于17：02分出具报告，报告显示周某的尿素氮、尿酸、葡萄糖、磷高于参考值，二氧化碳、淀粉酶、钠均低于参考值。周某只领取了第一张化验报告单，当时没有领取第二、第三张化验报告单，后两张化验报告单是周某死亡后由周某兴的代理人到常平医院领取的。
2011年2月17日，东莞市公安局常平分局土塘派出所对案外人杨斌、王长红进行询问，并制作笔录。针对周某是何时离开常平医院回到厂里，杨斌的陈述如下：“周某输完液后我们就陪着周某回大东骏通厂了，我们回去后把周某送到宿舍的床上给他躺着，然后我们几个人就去厂里的超市买了方便面泡着吃，因为这时候已经是19时许，饭堂已经没有饭吃了。”王长红的陈述如下：“点滴打完了，他感觉比看病前好了一点，但是还是很不舒服，后来我们就租了一个出租车回厂里，当时已经19时了，厂里的饭堂没饭吃了，于是我就和厂里的另外几个老乡去外面吃饭了，到21时30分左右我才回到宿舍”。
2011年3月29日，广东医学院司法鉴定中心出具广医司鉴中心（2011）病检字第011号法医病理学鉴定意见书，载明周某的死亡符合糖尿病酮症酸中毒致猝死。周某兴为此支付了尸体解剖检验费6000元。
2011年4月15日，周某的遗体在东莞市殡仪馆火化。周某兴认为，常平医院在诊治周某过程中存在误诊、采取错误的诊疗措施、未及时要求周某入院治疗的过错，遂于2011年6月30日起诉至原审法院。
一审审理过程中，周某兴申请医疗过错鉴定，并预付了鉴定费7000元。2012年12月28日，中山大学法医鉴定中心（以下简称中大法鉴中心）出具中大法鉴中心（2012）医鉴字第Y0292号鉴定意见书，载明常平医院在对周某的诊疗过程中存在以下不足：1、对周某病情预计不充分，留观室输液后未严密观察周某病情变化。周某在常平医院留观过程中，经相关辅助检查显示各项检查指标异常，检验结果为“危急值”。但首诊医师对周某病情严重性未引起足够重视，在病人病情未有明显改善且疾病诊断不明确情况下，未及时追踪化验结果，以了解周某病情变化，中间接出诊任务后未向其他医护人员交班，周某离院前亦无任何医护人员诊视记录，致使周某糖尿病并发酮症酸中毒的严重病情未得到及时诊断和治疗，在一定程度上导致周某病情得不到及时有效控制。因此，常平医院在周某病情并未得到有效控制且未明确诊断之前让周某自行离院，未尽高度注意义务。2、常平医院对周某的诊疗措施过于简单，对明显异常的急诊化验检查报告缺乏重视。周某白细胞、粒细胞百分比明显升高，但无腹泻、发热，诊断尚不明确，无法单纯用“肠炎”来解释，提示周某病情复杂，需要进一步鉴别诊断。另据化验报告单所显示的时间，周某各项化验结果在17：02时之前已全部出具，但周某约在17：30离开常平医院，此时周某各项检验结果均已明确，检验结果为“危急值”。对此可能危及周某生命的异常检验结果，检验科理应第一时间通知急诊科医生，而不是等待周某前去领取化验单。综上，周某自身所患疾病——糖尿病酮症酸中毒病情严重、临床表现不典型、误诊率高，是导致常平医院未能及时诊治的主要原因；但常平医院在对周某的诊疗过程中存在未充分注意周某病情复杂性，留观室输液后也未严密观察并及时追踪化验结果，诊疗措施过于简单等一系列过失行为，致使周某的病情未能得到及时诊治，延误抢救时机；周某由于医学知识匮乏，病况未愈及加重时未再复诊，最终发生猝死的严重后果。常平医院对周某的医疗行为存在过失，其过失行为与周某的死亡后果存在间接因果关系，原因力大小属次要因素，其参加度为21%～40%。
常平医院对中大法鉴中心出具的鉴定意见书存在异议，并申请鉴定人出庭。原审法院遂向中大法鉴中心发送出庭通知书，但因常平医院与中大法鉴中心对出庭相关费用协商后未能达成一致意见，常平医院拒不预交出庭费用，中大法鉴中心未派人出庭。中大法鉴中心对常平医院的异议作出了书面答复，内容为：第一，中大法鉴中心没有规避出庭作证义务。首先，常平医院申请一人出庭要求不合理，按照《司法鉴定程序通知》及广东省司法鉴定协会《关于进一步规范鉴定行为有关问题的通知》之相关规定，“司法鉴定机构受理鉴定委托后，指定或选择进行鉴定的二名鉴定人应当全程参加”，出庭属于鉴定的相关程序，不是某一鉴定人的单独行为，在没有特殊原因的情况下，两位鉴定人应共同承担出庭义务。其次，常平医院并未支付合理的出庭作证费用，司法鉴定人出庭作证的费用包括作证工作的报酬，差旅费用、误工费用等合理支出，目前尚无国家、省内标准，不属于鉴定收费项目，中大法鉴中心按照规定协议收费（收取出庭费标准已报广东省物价局备案），完全合法合理。第二，中大法鉴中心对周某一案是依托法院提供并经医患双方质证后的病历材料为基础，遵循独立、客观、公正的原则，而且为慎重起见，还聘请有关专科的临床专家会诊，作出专业性意见，仅供法院参考。首先，根据病历材料，周某在常平医院留观过程中，经相关辅助检查显示周某的各项检查指标异常，检验结果为“危急值”。但首诊医生对周某病情的严重性未引起足够重视，在周某病情未有明显改善且疾病诊断不明确的情况下，未及时追踪化验结果，了解周某病情变化，中间接出诊任务后未向其他医护人员交班，周某在离院前亦无任何医护人员诊视记录，致使周某糖尿病并发酮症酸中毒的严重病情未得到及时诊断和治疗，在一定程度上导致周某病情得不到及时控制，进而发生猝死，因此认为常平医院在周某病情并未得到有效控制且未明确诊断之前让周某自行离院，未尽高度注意义务，存在过失。其次，周某的死因鉴定报告是医患双方提供的，中大法鉴中心结合周某生前的症状、检查结果及尸解报告推断其死因系糖尿病酮症酸中毒猝死是合理、客观的。最后，判断常平医院过失是根据当前医疗诊疗法律、规范及部分约定俗成的习惯，中大法鉴中心仅根据医患双方提供的文件资料进行表面上审查，判断医患双方在诊疗过程中过错责任比例，故中大法鉴中心出具的鉴定意见是真实、合法的。第三、中大法鉴中心是中央政法委员会遴选出的10家国家级司法鉴定机构之一，该案两位司法鉴定人员罗斌、刘水平均按司法部《关于开展法医临床司法鉴定人转岗培训工作的通知》完成转岗培训，具备法医临床鉴定资质，完全有资质对此类案件进行医疗损害鉴定。
一审庭审中，周某兴主张因常平医院的侵权行为产生交通费1813元、住宿费6750元、餐费2250元，提供发票及收据为凭。
原审法院认定以上事实的证据有：周某的身份证、亲属关系证明书、门（急）诊病历、检验报告单、东莞市公安局常平分局土塘派出所的询问笔录、广医司鉴中心（2011）病检字第011号鉴定意见书、火化证明、中大法鉴中心（2012）医鉴字第Y0292号鉴定意见书、答复函、交通费发票、住宿费收据、餐费收据以及一审庭审笔录等附卷为据。
原审法院认为，首先，关于中大法鉴中心的鉴定意见是否可以采纳的问题。常平医院申请中大法鉴中心的鉴定人出庭，但在中大法鉴中心出具收费依据且出庭费标准已报广东省物价局备案的情况下，常平医院仍拒不预交出庭相关费用，因此中大法鉴中心没有派员出庭具有合理理由，且对于常平医院的异议亦作出了书面回复，故原审法院对中大法鉴中心的鉴定意见依法予以采纳，认定常平医院对周某的医疗行为存在过失，其过失行为与周某的死亡后果存在间接因果关系，原因力大小属次要因素。结合本案的案情，常平医院应对本次事故承担40%的责任，周某应对本次事故承担60%的责任。
其次，关于周某兴的损失项目及数额。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，本案一审法庭辩论终结时（2013年3月6日）的上一统计年度为2012年，则按照《广东省2012年度人身损害赔偿的计算标准》计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”的规定，交通费、住宿费、误工费应为周某因就医治疗支出的各项费用，并不包括周某的亲属在处理丧葬事宜以及因诉讼产生的各项费用，因此，周某兴的损失项目及数额计算如下：
1、交通费：鉴于周某2011年2月16日就医，次日凌晨死亡，期间往返医院一次，原审法院酌定交通费为50元。2、住宿费：本案中周某没有到外地治疗，本人及其陪护人员看病后均是回到公司的宿舍休息，故不产生该费用。3、误工费：周某尚未入职，没有收入，不产生误工费。4、丧葬费：周某的丧葬费为25352.50元（50705元／年÷2），周某兴诉求27840元丧葬费，超出的部分没有法律依据。5、死亡赔偿金：周某死亡时是23周岁，故死亡赔偿金为187434.60元（9371.73元／年×20年）。6、伙食补助费：因周某没有住院治疗，故不产生该费用。7、鉴定费：死因鉴定费为6000元，医疗过错鉴定费为7000元。周某兴超出上述计算标准的诉求没有事实和法律依据，原审法院不予支持。据此，以上各项费用合计225837.10元，则常平医院承担40%的责任为90334.84元。
最后，关于精神损害抚慰金，此次事故导致周某死亡，给周某兴造成一定的精神伤害，根据本案案情，原审法院酌定为20000元。
综上所述，原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、限东莞市常平医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿周某兴各项费用及损失合计90334.84元。二、限东莞市常平医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿周某兴精神损害抚慰金20000元。三、驳回周某兴的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费3129元，周某兴申请免交，原审法院予以准许。
周某兴、常平医院均不服原审判决，分别向本院提起上诉。
周某兴上诉称：（一）周某兴请求的精神损害抚慰金数额合法合情合理。根据常平医院的过错程度及其过失行为与周某的死亡后果之间存在的因果关系，常平医院应当全额支付周某兴请求的该项费用。常平医院对周某病情预计不充分，留观室输液后未严密观察其病情变化；对周某的诊疗措施过于简单，对明显异常的急诊化验检查报告缺乏重视等一系列的过失行为，致使周某的病情未能得到及时的治疗，延误了最佳的抢救时机，这是周某死亡的根本原因。（二）周某兴是白发人送黑发人，且老无所依，心中的伤痛永远都无法弥补。原审判决的精神损害抚慰金20000元，相对东莞市的消费生活水平而言明显过低，不能切实保护周某兴的合法权益。据此，周某兴请求本院：1维持原审判决第一项。2、变更原审判决第二项，改判常平医院赔偿周某兴精神损害抚慰金50000元。3、由常平医院承担本案二审诉讼费用。
常平医院上诉称：（一）案涉医疗过错司法鉴定意见不得作为认定事实依据，鉴定费应当退回。根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》第十一条、第十三条，以及修订后的《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条等相关规定，原审法院适用的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第二款与上述法律规定冲突。原审法院准许鉴定人书面质询属适用法律错误，且结合案涉鉴定人拒不出庭作证之具体事实，该鉴定意见不得作为认定事实的依据，已支付鉴定费用的周某兴依法可要求返还鉴定费用，无相应的财产损失，原审判决常平医院承担鉴定费用属认定事实不清，应予纠正。（二）关于出庭费用问题。根据国家发改委、司法部（发改价格（2009）2264号）《司法鉴定收费管理办法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条及附件司法鉴定收费项目和收费标准基准价（试行）的规定，本案鉴定应收费4300元，原审判决认定鉴定人与常平医院就出庭费用问题未能协商一致不当。本案鉴定人出庭作证应当依法实报实销，鉴定人不得非法盈利，故常平医院没有拒绝支付出庭费用，也没有义务预交出庭费用。案涉鉴定人以鉴定方式欺诈、诈骗敛财。鉴定人收费7000元，多收2700元，属于乱收费。常平医院愿意支付鉴定人一人交通费、误工补贴，但其要求支付两人出庭作证费包括伙食费400元、交通费1000元，出庭费2000元，共3400元，亦属于乱收费。（三）医疗过错鉴定于法无据。首先，鉴定人未经医疗过错鉴定行政许可、未经医疗侵权混合过错责任鉴定行政许可，都不具备相应的鉴定资质，立法尚未设定医疗过错鉴定行政许可，因而无此类鉴定行政许可实施，请求二审依据《中华人民共和国行政许可法》予以纠正。其次，鉴定人未经医疗侵权混合过错责任鉴定行政许可，不具备相应的鉴定资质。我国立法规定，此属司法权范畴，司法鉴定人不得侵犯司法权。再次，本案涉及门诊合同、治疗合同、检查合同及其订立、履行、变更、终止等，这不是法医临床知识范畴，属于合同法范畴，鉴定人无此司法权。最后，患者不配合治疗，常平医院不构成医疗侵权。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，患者擅自终止门诊合同和检查合同，此属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗之法定情形，且医院发现化验单异常后，及时联系其所在单位，但该单位人事部门称查无此人，这是死者生前尚未入职原因造成的。据此，常平常平医院请求本院：1、依法撤销原审判决，驳回周某兴的起诉。2、周某兴承担本案一审、二审诉讼费和鉴定费。
双方当事人均未针对对方的上诉向本院提交答辩状。
本院经审理查明，原审认定的事实清楚，本院依法予以确认。
本院认为，最高人民法院《关于印发修改后的〈民事案件案由规定〉的通知》指出，在确定侵权责任纠纷具体案由时，应当先适用《民事案件案由规定》第九部分“侵权责任纠纷”项下根据侵权责任法相关规定列出的具体案由；没有相应案由的，再适用“人格权纠纷”、“物权纠纷”、“知识产权与竞争纠纷”等其他部分项下的案由。周某兴一审是以常平医院存在医疗过错导致其儿子周某死亡为由要求赔偿，故本案案由应为医疗损害责任纠纷。原审判决将本案案由确定为生命权纠纷不当，本院予以纠正。
根据周某兴及常平医院双方的上诉，本案二审的争议焦点是：一、中大法鉴中心出具的鉴定意见书能否作为本案的定案依据。二、原审法院判令常平医院赔偿周某兴精神损害抚慰金20000元是否恰当。
首先，关于鉴定意见书能否采信的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》指出：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”在医疗损害责任纠纷案中，如果医患双方存在争议，法院可根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定。根据患者一方在接受医疗过程中所受损害的程度，医疗损害鉴定一般包括死因鉴定和伤残程度鉴定。而死因鉴定的主要内容包括两方面的内容：1、诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及《临床诊疗指南》、《临床操作技术规范》等有关诊疗规范的规定或诊疗常规等。有过错的，根据过错程度确定为重大过失、一般过失还是轻微过失。2、医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系，并根据原因力大小确定医疗行为与损害后果之间是全部因素、主要因素、同等因素、次要因素还是轻微因素，或者无因果关系。因此，原审法院根据周某兴进行医疗过错鉴定的申请，委托中大法鉴中心进行的医疗过错鉴定，性质上实为医疗损害鉴定。本案中，进行鉴定的中大法鉴中心及其鉴定人员均具有相应的鉴定资质。中大法鉴中心作出鉴定意见后，常平医院对该鉴定意见不服，申请鉴定人员出庭作证。由于目前并无鉴定人员出庭作证费用的全国标准或省级标准，中大法鉴中心决定委派参与鉴定的两名鉴定人员出庭作证，并依据报广东省物价局备案的收费标准告知收费事宜，并未违反法律、行政法规的强制性规定。常平医院拒绝按照中大法鉴中心的要求预交鉴定人员出庭作证相关费用，相应的后果应由常平医院自行承担。在此情形下，中大法鉴中心针对常平医院的质疑还予以书面回应，作出了合理的解释。常平医院认为周某不配合治疗，无证据证实。原审法院以中大法鉴中心作出的鉴定意见作为本案的定案依据，程序完全合法。对于常平医院不予采信中大法鉴中心的鉴定意见的主张，本院不予采纳。
其次，关于精神损害抚慰金数额的确定，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”根据常平医院的医疗过错程度、行为方式的具体情节、造成的后果、承担责任的经济能力、东莞市平均生活水平，结合东莞市近年来的司法实践，原审法院酌定常平医院赔偿周某兴精神损害抚慰金20000元并无不当。据此，周某兴请求将精神损害抚慰金调整至50000元，本院不予支持。
综上所述，周某兴与常平医院的上诉理由均不充分，本院对双方的上诉请求均不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项以及上述司法解释的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3057元，由东莞市常平医院负担2507元、周某兴负担550元。东莞市常平医院已预交1050元，应于本判决发生法律效力之日起五日内向本院再缴交1457元。周某兴已预交1050元，本院退回500元。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭书红
审 判 员 黎淑娴
代理审判员 钟满福
二〇一三年十二月二日
书 记 员 冯文娟
附相关法律条文（节选）：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
……
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；
……
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