江苏省涟水县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0826民初3205号原告朱晓军。被告中国人寿保险股份有限公司涟水支公司，住所地涟水县红日路红日金城售楼处二楼。负责人阚金波，该支公司经理。委托代理人刘文芳，该支公司职工。委托代理人徐洪俊，该支公司职工。原告朱晓军诉被告中国人寿保险股份有限公司涟水支公司保险合同纠纷一案，本院于2016年5月18日受理后，依法由审判员孙志富适用简易程序，于2016年6月7日公开开庭进行了审理，原告朱晓军与被告委托代理人刘文芳、徐洪俊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告朱晓军诉称：2015年1月6日，投保人涟水县公安局在被告处投保了附加人身意外伤害医疗保险、人身意外伤害保险，保险金额分别为10000元、100000元，原告作为被保险人按照保险合同约定缴纳了保险费100元，保险期间自2015年1月7日0时至2016年1月6日24时。2015年1月18日13时许，原告在涟水县黄营乡辖区内处警时遭意外伤害，嘴部下口唇全层贯穿伤，构成轻伤二级，并被评定为十级伤残。2015年8月12日，由中华人民共和国民政部为原告颁发《伤残人民警察证》，伤残等级为十级。原告多次向被告理赔遭拒，故诉至法院，请求判令：被告赔偿原告残疾赔偿金10000元，并承担本案诉讼费用。原告为支持其诉讼请求，向本院提供的证据是：1、民政厅颁发的伤残人民警察证复印件一份，证明原告的伤残等级为十级；2、接处警记录及说明一份；3、诊断说明书、门诊病历各一份；4、保险单一份。被告中国人寿保险股份有限公司涟水支公司辩称：投保及出险是事实，真实性无异议，但因其构成的伤残条件未能达到保险合同约定的标准，因此请求驳回原告诉请。被告提供的证据是：投保单一份，投保说明书、保险条款以及人身保险伤残评定标准各一份。经审理查明：原告朱晓军系涟水县公安局民警。2014年8月21日，涟水县公安局在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被保险人总数323人，原告朱晓军为被保险人，指定生效日为2014年9月1日，保险期限自2014年9月1日至2015年8月31日，其中国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险金额为100000元/人。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）就保险责任约定如下：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行�标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《标准》规定将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被告提供的投保单中“投保人及被保险人声明”一栏载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分……”，投保人涟水县公安局在投保人签章处加盖公章，其授权的该业务办理入也在授权人签字处签名。2015年1月18日13时许，原告在涟水县黄营乡辖区内处警时遭意外伤害，嘴部下口唇全层贯穿伤，构成轻伤二级。涟水县人民医院诊断证明书载明：“检查症状：下唇部内侧可见4cm左右撕裂伤，内外贯通，口外伤口约1cm左右;诊断意见：下唇部贯通伤”。2015年8月12日，江苏省民政厅认定原告朱晓军因公伤残，参照《军人抚恤优待条例》，经评定伤残等级为十级，并颁发《伤残人民警察证》。另查明，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》约定：第3.2项口腔的结构损伤，口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚的伤残等级为10级；第8.1项头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍，皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能�本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。其中“面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于6cm²或面部线条状瘢痕大于等于10cm”的伤残等级为10级（注：（1）瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。（2）面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。）上述两项与原告朱晓军伤情有关的10级伤残评定标准，原告未能提供充分的证据证明其伤情达到或接近上述标准。上述事实，有原、被告所举证据及庭审笔录等载卷为证，本院予以确认�本院认为：涟水县公安局为原告朱晓军在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,并支付了保险费，双方形成保险合同关系。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）的保险条款中约定了保险责任的范围，且被告已就相关保险条款的内容履行了明确告知义务，该保险条款对投保人产生效力。原告朱晓军因公受伤，虽然参照《军人抚恤优待条例》，被评定伤残等级为十级，但本案所涉保险合同中保险人的责任范围是根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，而《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为保险合同的一部分，对投保人产生效力，故原告朱晓军的伤情是否构成合同约定的伤残等级，应以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定作为依据。本案中，原告未能提供充分的证据证明其伤情达到或接近合同约定的10级伤残的评定标准，故原告要求被告赔偿残疾赔偿金10000元的诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告朱晓军的诉讼请求。案件受理费50元减半收取25元，由原告朱晓军负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（收款人：淮安市财政局，开户行：淮安�农业银行城中支行，账号：34×××54）审判员  孙志富二〇一六年八月十六日书记员  翟 雪附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保�注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。