杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）杭下民初字第1249号
原告：莫亚萍。
原告：余建容。
两原告共同委托代理人：徐玉泉、梁倩。
被告：杭州市红十字会医院。
法定代表人：何革。
委托代理人：赵丽华、楼韩江。
原告莫亚萍、余建容诉被告杭州市红十字会医院（下称红会医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年8月23日受理后，依法由审判员戴晓阳适用简易程序审判，于2011年9月19日、12月13日公开开庭进行了审理。原告莫亚萍、原告莫亚萍、余建容的共同委托代理人徐玉泉、被告红会医院的委托代理人赵丽华、楼韩江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告莫亚萍、余建容起诉称：原告莫亚萍的父亲莫金海因进食困难，于2010年8月3日到被告医院做胃镜检查，诊断为食道癌，转入浙江省肿瘤医院治疗，于2010年9月3日在浙江省肿瘤医院因诊断为“食道瘘”而放置进口金属带膜支架（目的是封闭漏道），解决了进食问题。出院回家后，患者莫金海进食正常，每餐都能吃一碗米饭。2010年9月23日，患者莫金海到浙江省肿瘤医院常规复查（CT号：278515；食道造影号：RF5132），支架正常、未发现“食道瘘”。2010年9月24日，患者莫金海因发热到被告处住院，由该院血液肿瘤科张学进主任医师主治。被告院方再次要求拍增强CT（CT号：CT15120），并告知：虽放置了支架，但仍有“食道瘘”，必须禁食。为保证患者的营养，被告医生告诉原告：患者禁食期间要放置小肠营养管，禁食结束就可以取出，不会影响以后正常进食。2010年9月28日，该院医生用“盲插法”把小肠营养管放置在患者体内（因患者是食道癌病人，当时原告就对盲插法提出疑问，但该院医生告诉原告“没问题的”）。从放好小肠营养管后，患者就出现“经常性的呕吐、吐血、饮水就咳”等症状，而且逐步出现“声音嘶哑”，还频繁出现发热、形体日渐消瘦。患者莫金海禁食治疗长达三个多月，痛苦万分；由于禁食，营养跟不上，患者形体消瘦加剧；因“想吃却不给吃”，患者几乎绝望。但被告方医生仍无法解决患者的正常饮食问题，被告医院血液肿瘤科的治疗让原告及患者看不到任何希望。在咨询了浙江省肿瘤医院专家后，专家建议晚期食道癌病人治疗应以解决进食、增强营养、减轻痛苦为主，故于2011年1月5日转到被告医院消化科治疗。该院消化科专家建议，“即使出现食道瘘、支架套支架”，即可解决吃饭问题。为此，原告于2011年1月6日咨询了浙江省肿瘤医院和浙二医院消化科专家，专家从CT片中居然意外发现营养管从未从食道支架中间正常位置通过！且不说再套支架，营养管都很难处理。原告焦急万分，找到被告医院主治医生张学进，张这才被迫承认“患者营养管确实是沿着支架外壁与食道中间狭小的空隙再进入胃内，因放置时间已经三个多月，已经无法拔出！否则有引起大出血，营养管断裂体内的可能，会严重危及生命”的事实，导致患者进退两难，不知如何进一步治疗和减轻痛苦。这一事实对患者本人和家属都有如火上浇油！2011年4月5日，患者莫金海带着营养管，花费了巨额医疗费（营养费）后在极其痛苦中去世。尽管原告亲属是食道癌病人，但患者神志非常清楚，由于营养管的存在，他时常非常恶心，并时常凸出暗红色血液，经咨询浙二医院消化科专家和浙江省肿瘤医院专家，这些症状跟营养管的错误放置直接有关，恶心呕吐、营养管的不良位置对食道肿瘤部位的摩擦会导致营养管移位出血；由于营养管的存在可引起喉部的不适，导致声音嘶哑；食物或流质顺着支架外侧与食道间的空隙（因营养管的存在导致支架无法紧贴食道壁而留有空隙）渗入充满肿瘤组织的食道壁（因患者为溃疡浸润型食道癌，曾被诊断为食道瘘），也可导致肺部反复感染，并且加重感染，持续高烧。这一切的症状严重影响了原告亲属的生活质量，增加了患者的痛苦，大大缩短了他的生命周期。原告认为，被告放置胃肠营养管时放错了位置，并且无限期的要求禁食而没有有效的治疗方案，致使原告亲属出现了一系列的身体不适，包括频繁恶心呕吐、吐血、声音嘶哑、反复肺部感染、营养严重不良以至于直接导致他生命质量的下降。更有甚者，被告将放错管子的事实隐瞒原告三个多月。在此期间，被告不是积极想方设法解决问题，反而消极隐瞒、不告知、不作为。原告及亲属发现置管错误以后，唯一要求是尽快拔出营养管，让患者能舒服的过完余生，而遗憾的是即使到去世营养管都无法拔出，这一事实让患者身体上和精神上备受折磨，更给原告全家精神上带来了极大的痛苦和打击。医务人员诊疗过程未尽谨慎的注意义务，事发后未采取积极有效的措施，并未尽告知义务，根据《侵权责任法》的规定，应当承担赔偿责任。事后原告找被告协商，被告根本没有解决问题的诚意。故原告诉至法院，请求依法判令：1.被告赔偿原告医疗费51845元、营养费（孢子油等）21852元、护理费31070元，合计104767元；2.被告赔偿精神损害抚慰金50000元；3.本案诉讼费用由被告承担。
在庭审过程中，原告当庭增加诉讼请求：被告支付原告死亡赔偿金109436元。
被告红会医院答辩称：原告的诉讼请求不合理。医疗费、营养费、护理费是针对肿瘤疾病的开支，而非本次事件的损失，因此被告无义务承担。精神损害抚慰金同理。关于本案事实，对原告表述的就诊时间无异议，对插管问题也无异议，但患者不能进食，在入院前已经发生，患者病情严重，在插管部位有严重感染。插管位置对治疗没有影响，营养液全部进入胃肠部。患者的感染也得到控制。被告关注患者的肿瘤问题等，没有过度关注插管问题，但被告知道后立即告知患者家属。被告认可插管不当问题，但该问题对患者的治疗程序和目标没有影响，且对其治疗有积极效果。该行为没有给原告造成损失，原告的诉请没有事实和法律依据。另莫金海死亡与医疗行为无因果关系，根据鉴定结论，死亡后果是患者自身疾病发展的结果，与诊疗行为无因果关系，故死亡赔偿金的主张不符合法律规定。
原告莫亚萍、余建容向本院提交了以下证据：
1.事实经过陈述1份，证明患者就医经过，被告插错营养管，导致患者经常呕吐、咳嗽、无法进食、声音嘶哑，营养管因插错而无法拔出，直至患者死亡后才拔出。
2.红会医院情况说明1份，证明2011年3月3日被告医院给患者回复，承认插错营养管，也承认因为营养管从食道支架外经过，拔出管子可能会导致严重后果，也承认如能拔除管子会更有利于进食。被告承诺协商，但无诚意。
3.门诊病历1组，证明患者于2010年9月24日因发热进入被告医院；2011年1月6日经浙二医院咨询，告知插错营养管拔除的危险性很大，建议转上海胸科治疗。
4.红会医院住院病历1组，证明自2010年9月24日至2011年1月15日三个多月，患者一直禁食或鼻饲，没有自己进食。医方插错管子不敢让患者进食，但结果是导致患者营养不足，日渐消瘦。2011年1月5日电子胃镜（转科时的消化科检查）诊断为：小肠营养管置入后（支架旁），支架位置不对。
5.住院费用支付结算表1组，证明患者在被告医院住院期间花费医疗费331400元，患者自费51845元，由费用汇总表中可以看出，主要医疗费为“能全力”营养液和抗生素，大量营养液和抗生素的使用，与插错管子和对患者禁食有直接关联。
6.营养药品发票1组，证明由于禁食需要加强营养，患者从杭州中科健康咨询服务公司购买孢子油和中科TA，合计21852元。
7.胸片1份，证明2010年9月29日复查胸片明显可见营养管在食道支架和食道壁之间穿过（9月28日放置营养管）。
8.住院期间CT检查和其他胸片1组，证明患者在住院期间约进行20次CT检查。2010年9月23日在浙江省肿瘤医院复查右肺感染有好转；2010年9月24日，红会医院称要检查瘘道，还需要再拍CT，拍完后告知确实又有食道瘘，要求马上禁食；2010年10月7日检查目的是，因9月27日放了小肠营养管，所以检查营养管位置是否好；2010年9月29日放完小肠营养管后拍片检查位置是否放好。
9.肿瘤医院RF报告单1份，证明2010年9月24日食道造影后未见食道瘘。
10.录音摘要1份，证明2011年1月6日被告才告知原告营养管插错的事实。
11.单位证明1份，证明护理人员的误工情况。
12.浙江省肿瘤医院住院病历1份，证明患者莫金海是食道癌晚期，但可以进食，且进食量也较好。
13.收费收据、特殊医疗结算表、浙江省肿瘤医院住院费用结算表1组，证明被告需赔偿原告医疗费46095元。
被告红会医院向本院提交了以下证据：
1.患者莫金海病历1组，证明患者莫金海于2010年9月24日因发生食道瘘造成严重感染，不能进食，到被告医院就诊。入院时患者不能进食，插管是必须的，插管后实现预期治疗效果，没有造成患者其他损害。安装管子时，被告对管子位置也不知情，知道后就立刻告知原告，被告表示歉意。但原告诉请与放管无关，虽然放管不当，但治疗效果没有影响。
2.住院病历1组，证明被告对患者莫金海的诊疗行为无过错，患者经我方治疗病情得到改善。
另本案在审理过程中，原告莫亚萍、余建容向本院提出申请，要求就红会医院对莫金海的诊疗行为是否存在过错，有无尽到告知义务，是否造成莫金海损害；若存在过错，对莫金海造成损害，则红会医院诊疗行为与莫金海死亡有无因果关系及参与度如何等进行鉴定。经杭州市医学会鉴定，于2011年11月24日出具杭州医鉴（2011）0005号医疗损害鉴定书一份。
上述证据，经原、被告当庭举证、质证：
被告对原告提供的证据1有异议，认为是原告的自述，不符合证据形式。对证据2的真实性无异议，但认为插管后治疗效果很好，实现了预期效果。对证据3的真实性无异议，但认为浙二医院的建议与本案无关。对证据4的真实性无异议，但对证明对象有异议，认为不完整，患者入院前已经禁食，患者的疾病本身就不能进食。支架位置不是最佳，但有治疗效果。对证据5的真实性无异议，但对证明对象有异议，要求原告提交发票原件以证明实际支付的数额。对证据6的真实性无异议，但认为营养液费用是治疗肿瘤的必要开支，患者禁食是肿瘤造成的食道瘘的结果，而不是插管的结果。对证据7、8的真实性无异议。对证据9的真实性无异议，但对证明对象有异议，认为原告只提供报告单，却无片子。患者是因严重食道瘘，不能进食而入住被告医院。对证据10的真实性无异议，管子没有插到最佳位置。对证据11有异议，认为实际误工损失仅凭单位证明是不够的，需要劳动合同、纳税证明等佐证，且即使没有插错管子，也需一定的陪护。对证据12的三性无异议，但认为证明对象不成立。对证据13的真实性、医疗费金额无异议，但认为该费用是用于治疗肿瘤的费用，与医疗损害无关联。
原告对被告提供的证据1的真实性无异议，但认为被告的病历资料不完整，被告提交了2010年9月24日-10月24日的病历，患者住院半年多，被告只提交了一个月的病历；患者2010年9月24日入院时是可以进食的，病历中长期医嘱单第一页的第三行中有记录“清洁饮食”；被告的告知不及时，被告在三个多月后才告知原告，被告应在9月29日就发现了，但被告未尽告知义务。对证据2的真实性无异议，认为能够证明患者2010年9月24日-2011年4月5日在被告医院住院。被告编号为00365853的病历，住院时间为2011年1月1日-2011年2月23日，病程记录中第7、8、9页中告知患者支架放错位置，贸然拔出恐有风险，待具体商量后决定。后医生无法取出管子直至患者死亡。
对杭州医鉴（2011）0005号医疗损害鉴定书，原告对鉴定意见的过错认定无异议，鉴定书认为插管是解决“食道瘘”问题依据不足，也就是说插管依据不成立；被告插错管，且3个月后才发现，影响了患者的生活质量；患者出现恶心等症状与插错管有关联，与癌症也有关联。对鉴定意见书下列部分有异议：1、关于隐瞒的问题，被告的行为是故意隐瞒，而非医疗行为的问题；2、对患者死亡与医疗行为无因果关系有异议，对认定四级人身损害有异议，本案中由于被告的过错导致患者3个多月禁食，缺乏营养，导致并发症加剧，医疗行为过错影响了患者的生活质量，势必导致患者加速死亡，故被告的行为与患者死亡有关联，认为应该是一级人身损害，被告承担轻微责任，被告对患者的死亡应承担20%的责任。被告对鉴定意见的三性无异议，对分析说明与结论无异议，该鉴定证明：1、插管对患者的营养支持有辅助作用，是必要的；2、患者后期出现的临床表现与插管、食道癌病变有关；3、死亡的损害后果，是患者自身疾病发展造成的，与医疗行为无因果关系，被告存在的插管位置异常的过错没有造成死亡的损害后果。唯一影响的是患者晚期的生活质量，四级医疗损害后果是所有医疗行为中最轻微的，被告对插管过错也愿意承担相应的责任。不存在减少生存时间、加速死亡、影响营养吸收等损害。
本院认证如下：
对于原告提交的证据2、3、4、5、6、7、8、9、10、12、13，被告对其真实性均无异议，故本院对真实性均予以确认。对证据1，系原告关于患者莫金海诊疗过程的陈述，不符合证据形式要件，本院不予确认。证据11，系两原告的请假证明，对其真实性本院予以确认。本院将依法确定原告合理的误工损失。
对于被告提交的证据1、2，原告对其真实性均无异议，本院均予以确认。
对于杭州医学会的医疗损害鉴定书，本院认为，该司法鉴定机构具有法定的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论与本案存在关联，对案件事实具有证明力，本院予以确认。
本院经审理，认定事实如下：
2010年9月24日，患者莫金海因“确诊食管癌1月余，发热半天”入住被告红会医院血液科（肿瘤科）。入院前，莫金海已在浙江省肿瘤医院接受过化疗，因食管纵隔瘘（食道瘘）在内镜下放置覆膜食管支架一支。被告初步诊断为：1、食管癌T3N1M1；2、肺部感染；3、食管纵隔瘘；4、十二指肠球部溃疡。当天CT见：两肺纹理增多增粗，右肺见斑片状高密度影，边尚清，病灶内可见支气管充气影，增强后未见明显异常强化影；所见食管中下段管壁内见环形金属影，其食管壁明显不规则增厚，增强后呈轻度强化，未见明显异常瘘道形成；肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结；右侧胸膜等未见明显增厚等异常。被告予舒普深抗感染、场外静脉营养支持等。2010年9月28日，被告徒手下置入进口螺旋形鼻肠管一根（盲穿操作）。9月29日起，予肠内营养支持。住院期间，患者肺部感染反复，被告予加强抗感染、营养支持、化疗等，并于2011年1月4日转入被告消化内科。入科诊断：1、食管癌T3N1M1；2、食管纵隔瘘；3、肺部感染（细菌真菌混合型）；4、十二指肠球部溃疡。1月5日胃镜诊断：食道癌支架置入术后，小肠营养管置入后（支架旁），即营养管未从食道支架中间正常位置通过。1月10日，被告经会诊讨论后认为：不适宜拔除小肠营养管；在小肠营养管未拔除状态下，不适宜再次放置食道支架。被告继续予抗感染、营养支持等治疗。期间，患者肺部感染反复，病情进展，呈恶液质状态，于4月5日自动出院。4月6日，患者莫金海死亡。治疗期间，原告自行支付了医疗费46095元。现原告诉讼来院要求判如所请。
另经本院委托，杭州市医学会于2011年11月24日出具的杭州医鉴（2011）0005号医疗损害鉴定书分析认为：患者为食管癌晚期，结合其纵隔脓肿史及食管纵隔瘘史，存在纵隔感染的可能及渗漏食管外的基础。医方给患者插复尔凯螺旋形鼻肠管，对患者的营养支持有辅助作用，但医方所述的“插鼻肠管以解决患者食管纵隔瘘”问题依据不足，且鼻肠管放置位置异常，至三月余才发现（多次影像检查亦未提示，属诊断水平，并非隐瞒），存在过错，影响了食管癌晚期患者的生活质量。至于患者的“恶心、呕吐、出血、声音嘶哑”等临床表现，与鼻肠管位置异常及食管癌本身均有关系。但患者死亡是由于食管癌晚期，全身衰竭所致，是疾病自身发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定结论为：1.红会医院在给莫金海插复尔凯螺旋形鼻肠管的诊疗行为中存在过错。2.红会医院存在的过错与莫金海食管癌晚期的生活质量有因果关系。3.本病例构成四级人身损害，医方承担主要责任。
本院认为，莫金海因病在被告红会医院住院治疗的事实清楚。莫金海系食管癌晚期患者，该院在治疗过程中，给莫金海插复尔凯螺旋形鼻肠管，但鼻肠管放置位置异常，至三月余才发现，期间多次影像检查亦未提示，该诊疗行为存在过错，亦严重影响了莫金海食管癌晚期患者的生活质量，故被告应承担相应的民事责任。据此，本院酌情确定被告对原告承担80%的赔偿责任。原告作为患者家属要求被告予以赔偿的理由正当，本院予以支持。后莫金海由于食管癌晚期，全身衰竭而死亡，故原告关于死亡赔偿金的诉请，理由不足，本院不予支持。
关于原告请求的赔偿项目及数额，本院经审核认为，一、医疗费。根据本院认定的有效票据及双方当庭确认，医疗费为46095元，本院予以支持。被告的诊疗过错扩大了原告的损失，故被告关于医疗费是用于自身疾病治疗的异议，理由不足，本院不予采信。二、营养费21852元。系原告治疗期间购买孢子油等的实际支出，本院予以支持。被告的诊疗过错扩大了原告的损失，故被告关于该费用是用于肿瘤治疗，而不是用于插管的异议，理由不足，本院不予采信。三、护理费。被告关于以1人护理计算的异议，理由成立，本院予以采信。故按浙江省全社会单位在岗职工年平均工资标准，以1人护理计算185天为15535元，本院予以支持。四、死亡赔偿金。患者莫金海系因食管癌而死亡，与被告的诊疗行为无因果关系，故本院对此不予支持。综上，原告因事故受伤产生的各项损失合计为83482元，由被告红会医院按80%的比例承担赔偿计66785.60元。此外，红会医院的本次诊疗过错确实给患者及其家属在精神上造成极大的痛苦，结合本案当事人过错程度、患者晚期的生活质量受到严重影响等实际情况，本院酌情确定由被告赔偿精神损害抚慰金5000元。对原告主张的各项损失超过上述部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：
一、被告杭州市红十字会医院于本判决生效后十五日内赔偿原告莫亚萍、余建容医疗费、营养费、误工费等各项损失合计66785.60元。
二、被告杭州市红十字会医院于本判决生效后十五日内赔偿原告莫亚萍、余建容精神损害抚慰金5000元。
三、驳回原告莫亚萍、余建容的其它诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1721元，减半收取860.50元，由原告莫亚萍、余建容负担626.5元，被告杭州市红十字会医院负担234元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1721元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内未交纳的，按自动撤回上诉处理。（杭州市中级人民法院开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：1202024409008802968）。
审判员 戴晓阳
二〇一二年二月八日
书记员 刘新玉