广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂10民终1012号
上诉人（原审被告）：西林县人民医院，住所地：广西西林县八达镇新兴路***号。
法定代表人:农卫兵，该院院长。
委托诉讼代理人：吴文献，男，1986年11月28日出生，壮族，该院副院长，住广西西林县。
委托诉讼代理人：农艳梅，广西桂百律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：廖牙卫忠，女，1937年2月5日出生，壮族，农民，住广西西林县。
被上诉人（原审原告）：苏正新，女，1971年11月3日出生，壮族，个体户，住广西西林县。
被上诉人（原审原告）：廖海洋，男，1991年7月10日出生，壮族，西林县交警大队工作人员，住西林县。
被上诉人共同委托诉讼代理人：黄海，广西中名律师事务所律师。
上诉人西林县人民医院因与被上诉人廖牙卫忠、苏正新、廖海洋医疗损害责任纠纷一案，不服西林县人民法院（2015)西民初字第872号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年6月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年7月26日组织当事人到庭调查、质询和调解。上诉人西林县人民医院的委托诉讼代理人吴文献、农艳梅，被上诉人廖海洋、苏正新及其与被上诉人廖牙卫忠的共同委托诉讼代理人黄海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人西林县人民医院上诉请求：改判西林县人民法院（2015)西民初字第872号民事判决，由被上诉人承担60%责任。事实与理由：一、因被上诉人违反法规规定义务，拒绝尸检，导致医学会未能按客观的病理分析死因而只能根据病历分析死因，其结论具有一定的主观性，被上诉人应当承担主要责任。虽然广西医学会广西医鉴（2016）29号《广西医学会医疗事故鉴定书》认定上诉人存在医疗行为过失并判定上诉人承担主要责任，并建议责任参考度为60%。对于责任60%的参考度，上诉人认为，首先，《广西医学会医疗事故鉴定书》第（四）点分析意见认为，因死者未做尸检，病理死因无法明确，根据《医疗事故处理条例》第18条第一款和第三款规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检”“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”，本医患纠纷，患者死亡后，被上诉人明确不同意尸检，导致病理死因无法明确，其责任不在于上诉人，请法庭充分考虑患方违反法规的这一硬性规定；其次，医学不仅是一门还未成熟的科学，也是一门充满风险的科学，医学会的鉴定书认定了患者入院时就已经发生感染性休克，感染性休克持续多长时间才入院，患方和医方都无法提供相关证据，但感染性休克发生在院方实施诊疗行为之前，医方不该对该感染性休克负有责任，患者休克，有或没有伴发多器官性功能衰竭（理论上不能排除这一现象存在）需尸检解剖分析，由于患方拒绝尸检，导致这一可能性无法排除；第三，感染性休克是一种复杂的病理生理过程，据权威统计，发生多发性器官衰竭及死亡率高达50%以上，医方在诊疗过程中存在扩溶不足、抗生素应用不足量不及时以及没有及时气管插管适用呼吸机等不足，对病程的进展和恶化有一定相关，但没有实证医学能够证明采取上诉措施就能阻止并逆转感染性休克的病理进程。因此，上诉人不同意区医学会60%的责任参考度，同时，60%责任也仅仅是参考建议。二、被上诉人已经主张丧葬费就不应当主张办理丧葬事宜的误工费和交通费，此外，被上诉人也没有票据支持主张。
被上诉人廖牙卫忠、苏正新、廖海洋辩称，一、上诉人称拒绝尸检是违反相关法律规定，被上诉人认为这个说法错误。尸检是个人意愿，并没有违反相关法律规定。二、本案在一审时其要求上诉人承担100%的责任，医学会建议医院承担60%的责任，其无异议。虽然没有尸检，但并不影响医疗事故的鉴定后果，说明医院存在很大的过错。没有尸检不影响过错的存在，尸检只是判断过错的程度。一审法院和广西医学会建议承担60%已经是很照顾上诉人的理性鉴定结果。三、上诉人认为主张了丧葬费，就不应主张其他费用，根据相关规定，案件造成人身死亡的，除了丧葬费以外还要承担其家属的相关费用。上诉人上诉理由不成立，请求法院驳回上诉人的上诉请求。
被上诉人廖牙卫忠、苏正新、廖海洋向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿各项经济损失611809.1元；二、本案诉讼费由被告承担。
一审法院确认以下法律事实：2015年2月8日、10日、11日患者廖显文因急性扁桃体炎在西林县中医院门诊应用了三天的抗生素治疗，因病情未见明显好转，患者于2月12日到被告门诊治疗，门诊医生拟诊“支气管炎”，2月12日至15日给予抗生素输液等治疗。2月16日因出现左足红肿疼痛，再次到被告门诊治疗，医方拟诊“痛风性关节炎”，给药曲安奈德注射等治疗，2月17日19时49分因病情加重，出现胸闷、呼吸困难3小时再次到被告门诊就诊，检查发现左足明显肿胀并有脓疱形成，拟诊“脓疱疮？”收入外科住院。入院查体：精神差，T37.3℃,P90次/分，R32次/分，BP60/50mmHg,专科情况：左足明显肿胀，左足第一趾根部见一约2.5×1.5cm包块隆起，波动感明显，可见包块内黄色分泌物。入院诊断：呼吸困难查因：胸膜炎？2、左足趾感染。入院后给予完善相关辅助检查，输平衡液50ml治疗，22时58分转科病人交接记录单显示：血压50/30mmKg,呼吸36次/分，静脉点滴速度为40-60滴/分，平衡液余量350ml。经以上治疗病情没有好转，胸部CT检查结果提示：两肺感染××变。医生及时告知患者病情并请内科会诊，会诊后诊断：1、感染性休克；2、肺部感染。于17日23时转到内科进一步治疗。转入时情况：T37℃,P102次/分，R49次/分，BP60/42mmHg,转入后病情危重下书面病危通知书，给予双管输液、扩容升压、激素抗休克、抗感染、止咳化痰、平喘、营养心肌、改善循环及对症支持等治疗。2月18日1时10分出现极度呼吸困难，伴大汗淋漓，咳嗽、咳痰加重，咳出大量粉红色泡沫痰，肺部可闻及大量湿性罗音，心音遥远、心电监护提示心率105分/次，考虑感染性休克引起的急性左心衰，立即给予端坐体位、利尿、强心、镇静等处理，经处理后患者肺部罗音仍未减少，考虑顽固性心衰，经升压后继续强心、利尿治疗，因患者病情危重，再次将病情与患者家属沟通，下病危通知。2015年2月18日01时18分临时医嘱示输液滴速为30-40滴/分。2月18日01时30分意识模糊，医嘱及护理记录显示医方于2015年2月18日3时给予气管插管机械通气。在插管过程中，可见大量红色血性液从气道喷出，插管成功后给以呼吸机辅助呼吸，碳酸氢钠输液维持下监护仪提示心率120-140次/分之间，律齐，未闻及杂音，可轻微自主呼吸，给多巴胺升压后血压仍测不到，血氧饱和度维持在60%-90%之间，可间断从患者气管导管处吸出红色血性液，经以上抢救患者仍没有好转，6时观察患者处于深昏迷状态，全身皮肤紫绀，瞳孔散大固定，各生理反射消失，呼吸及心音消失，大动脉未扪及搏动，考虑呼吸心跳骤停，立即给予胸外心脏按压、多次静脉注射肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等急救药物，多次电击除颤等心肺复苏抢救措施，6时15分患者恢复心跳，但维持时间不长，又再次出现心跳骤停，再次行胸外心脏按压、静脉注射急救药物及电击除颤等抢救措施，抢救至7时20分，患者仍无自主呼吸及心跳，全身肤冷紫绀，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，抢救无效，患者临床死亡。临床死亡原因：呼吸循环衰竭。患者死亡后为明确病理死因，西林县人民医院告知家属行尸检，但患方家属签字不同意尸检。患者廖显文生于1968年9月26日，生前是西林县公安局民警。原告廖牙卫忠、苏正新、廖海洋分别是廖显文的母亲、妻子和儿子。廖牙卫忠生于1937年2月5日，自2004年开始与廖显文及家属生活在西林县公安局宿舍，其共生育6个子女，但是有2个子女已经先于廖显文去世。诉讼过程中，被告西林县人民医院以为了明确廖显文的死亡是否属于医疗事故为由向该院提出申请，要求委托医学会对本案的医患纠纷进行鉴定。该院依法委托百色市医学会进行鉴定，百色市医学会于2016年9月7日作出百色医鉴[2016]05号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为：1、患者入院时Bp60/50mmHg，已出现休克血压，且持续下降，波动在56-50/40-30mmHg，但医方对疾病的严重性及预后重视程度不够，与患者的沟通不到位，入院时已出现感染性休克，医方没有及时诊断，出现误诊。在治疗上未及时给予抗感染治疗，患者在外科期间3个小时的液体量仅为500ml，未达到扩容效果，而患者入院后血压一直很低，达到休克中期，延误3小时转到内科后患者已进入休克晚期，虽然转入内科治疗后医方已按感染性休克的原则给予积极抢救，但因患者病情危重，进展迅速，最后因呼吸循环衰竭死亡，医方出现误诊及延误治疗与患者死亡有一定因果关系。2、患者转入内科后因病情危重下书面病危通知书，给以双管输液、扩容升压、激素抗休克、抗感染、营养心肌、改善循环及对症支持等治疗，经以上治疗患者病情仍未好转，18日1时10分出现极度呼吸困难、伴大汗淋漓、咳嗽、咳痰加重，咳出大量粉红色泡沫痰、肺部可闻及大量湿性罗音、心音遥远、心电监护提示心率105次/分，考虑感染性休克引起的急性左心衰、立即给予强心、利尿、多巴胺升压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救，经以上抢救患者病情仍没有好转，6时观察患者处于深度昏迷状态，瞳孔散大固定，各生理反射消失，呼吸及心音消失、大动脉未扪及搏动，考虑呼吸心跳骤停，立即给予胸外心脏按压、静脉注射肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等急救药物，电击除颤等心肺复苏抢救措施。医方采取的以上治疗及抢救措施符合内科感染性休克及急性左心衰的诊疗规范和常规。3、患者临床死亡原因考虑呼吸循环衰竭，因未做尸检，病理死因不明。4、患者入院前因急性扁桃体炎、咽喉炎、左足趾感染等疾病在西林县中医医院及医方门诊给以抗感染治疗，但病情一直未好转，病后反复抗感染治疗效果欠佳，患方没有引起重视，及时住院规范治疗，自身延误了治疗时机，最后导致感染不能控制后出现感染性休克才来住院治疗。患者入院时血常规、血生化检查结果提示：血小板降低、白细胞降低、中性粒细胞减少、心肌酶谱升高，提示存在心肌损害，肝功能检查结果提示肝功能异常，低蛋白、存在慢性××等基础性疾病。患者入院时相关检查结果提示全身抵抗力已严重降低，病情危重，进展迅速，最后因呼吸循环衰竭死亡，患者死亡是自身疾病病情发展的转归。医方的医疗行为虽然存在不足，但患者死亡的主要原因是病后反复门诊抗感染治疗效果欠佳没有引起重视，出现感染性休克才来住院治疗，导致病情危重，进展迅速，最后因呼吸循环衰竭死亡。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。考虑参考度40%。当事人均没有主张本次鉴定产生的鉴定费。百色市医学会在[2016]05号《医疗事故技术鉴定书》后备注：“根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第四十条规定：任何一方当事人对首次鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内向原受理医疗事故争议处理申请的法院提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。”原告对百色市医学会作出的鉴定结论不服，于2016年9月26日向该院递交《医疗事故再鉴定申请书》，认为百色市医学会的结论医方承担次要责任和考虑参与度40%错误，要求委托广西医学会对本病例做鉴定。该院依法委托广西医学会进行再次鉴定。经广西医学会鉴定，评定分析认为，西林县人民医院在为患者廖显文诊疗时，医疗行为存在如下过失：1、患者入院时呼吸频率显著加快，血压达到休克诊断标准，医方未能及时诊断休克。外科2015年2月17日20时37分临时医嘱显示：平衡液500ml静脉点滴。22时58分转科病人交接记录单显示：血压50/30mmHg,呼吸36次/分，静脉点滴速度为40-60滴/分，平衡液余量350ml。医方液体用量不足，未按休克治疗常规扩容。转科前未用抗生素治疗；2、患者转入内科后，医方诊断“感染性休克、左趾根部感染并脓肿形成、肺部感染、重度粒细胞减少症”等，2015年2月17日23时14分医嘱示抗生素治疗用药为头孢哌酮钠/舒巴坦钠1.5克和克林霉素1.6克静脉点滴。患者严重粒细胞减少，感染性休克，此治疗方案抗生素剂量不足，用药不及时。2015年2月18日01时18分临时医嘱示输液滴速为30-40滴/分，此输液方式对于感染性休克的病人未起到纠正休克作用，与患者休克的继续发展有一定因果关系。3、护理记录显示2015年2月17日23时17分患者脉搏102次/分，呼吸49次/分，血压60/42mmHg,在吸氧状态下血氧饱和度90%，2月18日01时30分意识模糊，表明患者已处于呼吸衰竭，且病情危重，应予气管插管机械通气。医嘱及护理记录显示医方于2015年2月18日3时给予气管插管机械通气，医方插管时机延迟与患者病情发展有一定因果关系。4、患者临床死于感染性休克所导致的多脏器功能衰竭，因未做尸检，病理死因无法明确。患者入院时病情危重，病情进展迅速，是死亡的重要原因。广西医学会的鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，考虑参与度60%。此次鉴定费用3000元，已由原告支付给鉴定机构，被告对原告主张鉴定费3000元无异议。
一审法院认为，本案原、被告的争议焦点为：一、赔偿责任比例分配问题；二、原告主张的赔偿项目和计算标准的依据问题。关于争议焦点一，本案属于医疗损害责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”2015年2月17日患者廖显文到被告处入院治疗，在治疗过程中出现廖显文死亡的后果，被告是否承担医疗损害赔偿责任，是以被告是否存在医疗行为过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在过错造成患者人身损害的行为，该院根据被告和原告的申请，分别依法委托百色市医学会和广西医学会予以鉴定。经百色市医学会和广西医学会两级医学会鉴定，均认为本案病例构成一级甲等医疗事故，但是对被告应承担次要或者主要责任及被告承担责任参考度比例的结论不同。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条规定：“任何一方当事人对首次鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内向原受理医疗事故争议处理申请的法院提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。”因原告对百色市医学会作出的首次鉴定结论不服，并申请广西医学会再次鉴定，而被告没有任何证据证实广西医学会作出的鉴定结论存在任何不足，故广西医学会作为本案医疗事故再次鉴定的机构，其出具的鉴定结论作为本案鉴定的最终结论更具有权威性，应当被采纳。根据广西医学会的鉴定意见：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，考虑参与度60%。综合考虑被告在医疗行为中存在的未能及时诊断休克、液体用量不足，未按休克治疗常规扩容、转科前未用抗生素治疗、转入内科后抗生素剂量不足、用药不及时、输液方式对于感染性休克的病人未起到纠正休克作用、气管插管时机延迟等过错行为与患者的病情发展有一定因果关系，以及患者家属不同意做尸检，病理死因无法明确、患者廖显文入院时病情危重、病情进展迅速是死亡的重要原因，该院确认被告西林县人民医院对原告的损失承担60%的赔偿责任。原告主张要求被告承担80%以上的赔偿责任，该院不予支持，被告主张按照百色市医学会的鉴定结论计算赔偿款的辩解理由，该院不予采信。关于争议焦点二、原告主张按《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算各项损失，被告认为因为鉴定拖延时间，应按《2015年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算损失。本案是因医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，人身损害案件的各项赔偿标准以一审法院辩论终结时按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。因此原告主张按《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》来计算各项损失，该院予以支持。原告的各项损失如下：根据票据，医疗费：530.10元；丧葬费：4582元/月×6个月=27492元；原、被告均同意廖牙卫忠的扶养人按4个子女计算，被扶养人廖牙卫忠已经超过75周岁，生活费为：16321元/年×5年÷4人=20401.25元；死亡赔偿金：26416元/年×20年=528320元，亲属办理丧葬事产生的误工费，该院酌情认定按照3人3天计算为：93元/天×3人×3天=837元，原告主张按照20人、5天计算，超过部分，该院不予支持；因原告没有证据证实办理丧事交通费支出是2000元，该院根据实际情况酌情支持交通费500元；廖显文的丧事在西林县当地办理，原告没有证据证实存在住宿费支出，该院不予支持。原告根据票据主张鉴定费3000元，因鉴定的产生与被告的医疗过错行为存在关联，故鉴定费应当按照责任比例由原、被告分担。原告的上述各项损失共计581080元。被告应向原告承担60%的赔偿责任，即：581080元×60%=348648元，此外，本次医疗事故确实给原告带来精神损害，根据被告的过错程度及当地的生活水平，该院酌情认定被告应当赔偿原告精神损害抚慰金8000元，原告主张97926元，超过部分，该院不予支持。被告应当赔偿给原告的损失总额共计356648元。综合上述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决：一、被告西林县人民医院赔偿给原告廖牙卫忠、苏正新、廖海洋医疗费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、误工费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计356648元，定于判决生效之日起30日内履行完毕；二、驳回原告廖牙卫忠、苏正新、廖海洋其他的诉讼请求。案件受理费10857元，由原告廖牙卫忠、苏正新、廖海洋负担5371元，由被告西林县人民医院负担5486元。
二审期间，各方当事人均未提交新的证据材料。
经查，一审判决认定本案的事实属实，本院予以确认。
本院认为，综合当事人诉辩意见，本案争议的焦点为：本案责任应如何分担？
关于焦点。本案根据当事人申请，一审法院依法委托百色市医学会对病例进行鉴定，百色市医学会作出百色医鉴〔2016〕05号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任，考虑参考度40%。被上诉人对百色市医学会作出的鉴定结论不服，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第四十条的规定提出再次鉴定的申请，要求委托广西医学会对本病例做鉴定。一审法院依法委托广西医学会本案病例进行再次鉴定，广西医学会作出广西医鉴[2016]29号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，考虑参与度60%。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院依法委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，广西医学会作出的鉴定结论是经当事人申请，法院依法委托，上诉人西林县人民医院没有提供足以反驳的相反证据和理由，一审法院认定其证明力符合法律规定。上诉人西林县人民医院认为被上诉人不同意尸检，导致病例死因无法明确，不同意广西医学会60%的责任参与度鉴定结论。本院认为，本案病例经百色医学会及广西医学会鉴定均得出结论属于属于一级甲等医疗事故，上诉人在医疗行为中存在的未能及时诊断休克、液体用量不足，未按休克治疗常规扩容、转科前未用抗生素治疗、转入内科后抗生素剂量不足、用药不及时、输液方式对于感染性休克的病人未起到纠正休克作用、气管插管时机延迟等过错行为与患者的病情发展有因果关系，一审法院结合广西医学会的鉴定结论与上诉人的过错行为确定上诉人西林县西林县人民医院承担60%的责任并无不当，本院予以维持。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6550元，由上诉人西林县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 农良邦
审判员 刘 宁
审判员 马崧翔
appoint
二〇一七年八月一日
书记员 黄云翠