上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0115民初36600号原告：上海和永机械装备有限公司，住所地上海市崇明区。法定代表人：舒胜，总经理。委托诉讼代理人：陈琦，江苏君桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵华，江苏君桥律师事务所律师。被告：鼎和财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区杨高中路XXX号XXX号楼C座118室、205室。负责人：黄方红，总经理。委托诉讼代理人：施哲明，上海和联律师事务所律师。委托诉讼代理人：于素玲，上海和联律师事务所律师。原告上海和永机械装备有限公司与被告鼎和财产保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月5日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，于2017年6月7日公开开庭进行了审理。原告上海和永机械装备有限公司的委托诉讼代理人陈琦、被告鼎和财产保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人施哲明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告上海和永机械装备有限公司诉称：原告与被告之间建立了团体人身意外伤害保险合同关系，原告为所属员工在被告处购买了人身意外伤害保险及附加住院补贴险、附加医疗险。保险期限自2015年4月16日至2016年4月15日。2015年12月20日，被保险员工曹礼在工作中意外受伤，住院治疗18天，经劳动能力鉴定构成XXX伤残，被告应理赔：医疗费人民币31,115元(38,994元-100元×0.8)，意外住院医疗现金补贴1,200元(18天-3天×80元/天)，伤残赔偿金200,000元(七级)，合计232,315元。以上事故发生在保险期内。在原告对上述被保险人要求被告理赔过程中，被告提出须由其委托上海市复旦大学上海医学院司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》另行鉴定，否则不予理赔，由此发生争议。原告认为，双方在建立保险合同关系时，被告没有明确告知原告须由其另行委托司法鉴定机构并以其他标准进行鉴定方能理赔，且2014年以前原告方投保的员工发生工伤事故后被告均可理赔，现被告拒绝理赔构成违约，故原告提起本案诉讼，请求法院判令被告支付保险金232,315元并承担本案诉讼费。被告鼎和财产保险股份有限公司上海分公司辩称，第一，原告主体不适格，不是保险合同的被保险人，不具备保险金请求权；第二，原告主张的伤残评定标准不符合合同约定，其提供的伤残评定标准系工伤的标准，与保险合同约定不符，请求驳回原告的诉请。经审理查明，原告作为投保人与被告签订保险单；被保险人共128人(另附被保险人及受益人名单)；保险险种为：主险(团体人身意外伤害保险)(保险金额64,000,000元)、附加险(团体人身意外伤害保险附加住院补贴险条款)(保险金额1,843,200元)、(团体人身意外伤害保险附加医疗险条款)(保险金额6,400,000元)；保险期间自2015年4月16日零时起至2016年4月15日二十四时止。特别约定载明：1、本保单每人保险金额为500,000元，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2、本保单附加意外医疗保险，每次医疗费用免赔100元后，在医保范围内按80%比例给付。每人每年最高赔偿限额为50,000元。3、本保单附加意外住院医疗现金补贴，被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因该事故进行住院治疗，本公司按照被保险人的合理住院天数，超过三天的，从第四天起，每份保险依据公式(合理住院天数×80元人民币)给付“意外住院医疗现金补贴”。4、本保单负责赔偿被保险人因意外受伤导致其暂时丧失工作能力(持续五天以上＜不包括五天＞无法工作的)而遭受的误工损失：经医院证明，按以下公式计算赔偿：120元×(实际暂时丧失工作能力天数-5天)，最长赔付天数为60天，且以保单约定的每人责任限额为限。如在赔付本条项下误工费用后，被保险人雇员死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为一至XXX伤残，被保险人就同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金额的，在计算赔付金额时，需扣除本公司已赔偿的误工费用。如被保险人就其雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或伤残赔偿金的，则不能再申请误工费赔偿。曹礼在所附列表第49位。另查明，崇明县劳动能力鉴定委员会于2016年7月10日出具劳鉴(崇)字1605-0090号初次(复查)鉴定结论书，载明：被鉴定人为曹礼；身份证号为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；用人单位为上海和永机械装备有限公司；伤残情况为腹部损伤、创伤性脾破裂、左侧多发肋骨骨折、左下肺肺挫伤、左侧少量胸腔积液。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，您目前的伤残情况，符合分级系列第七级第47条，鉴定结论为因工致残程度七级。对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向上海市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。上海市崇明县人力资源和社会保障局出具崇明人社(2016)字第512号认定工伤决定书，载明：申请人为上海和永机械装备有限公司；从业人员姓名为曹礼；性别为男；年龄为45；身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；用人单位和用工单位均为上海和永机械装备有限公司；职业/工种/工作岗位为其他机械制造加工工；事故时间为2015年12月20日；事故地点为单位承包的上海振华重工港机通用装备有限公司项目场地；受伤害部位为腹部、胸部。针对被告辩称，原告表示，原告认为原告主体是适格的，原告和被告系保险合同的相对方，保险费是原告支付的，购买保险合同的目的是为了公司员工在发生工伤事故后，对公司承担的工伤赔偿款进行补贴，所以该保险合同项下的保险金应当由原告取得，保险金的取得是基于保险合同产生的请求权，而不是基于人身关系产生的请求权，所以请求权是可以转让给原告的，原告具有保险金请求权。以上事实，有原告提供的保单及被保险人清单、门诊病史卡、医疗费发票、入院记录、出院小结、手术记录、认定工伤决定书、初次(复查)鉴定结论书，被告提供的保险条款及双方当事人陈述在案佐证。本院认为，保险法所称的保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。综观本案的保险合同，被保险人项下列明共128人(另附被保险人及受益人名单)。根据保险法对保险合同成立要件的细化分类，本案原告非本案的被保险人，故原告要求被告承担保险责任的主张，本院难以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告上海和永机械装备有限公司的诉讼请求。案件受理费人民币4,784元，减半收取计人民币2,392元，由原告上海和永机械装备有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  张文忠二〇一七年六月二十八日书记员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。