重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0101民初11945号原告：重庆市立树建筑劳务有限公司，住所地重庆市万州区清堰坡132号，统一社会信用代码91500101688932542J。法定代表人：石朝术，董事长。委托诉讼代理人：叶军，重庆东尼律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：�帮华，重庆东尼律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市江北区金融街3号1-1、18（F20）-1、19（F21）-1，组织机构代码66892569-5。负责人：鲜艳，总经理。委托诉讼代理人：李新，男，该公司工作人员。原告重庆市立树建筑劳务有限公司（以下简称立树公司）诉被告中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人保寿险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告立树公司的委托诉讼代理人叶军、钟帮华，被告人保寿险重庆分公司的委托诉讼代理人李新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告立树公司向本院提出诉讼请求：1.被告给�原告保险金19700元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2014年10月20日在被告处投保了一份团体保险，保险期限为2014年10月16日0时至2015年4月16日24时，合同约定附加建工意外伤害团体医疗保险的保险金额为3万元，附加建工意外伤害住院定额给付团体医疗保险为每人每日100元。原告向被告共支付保险费43200元。原告的员工余中清于2014年11月13日发生意外事故受伤，原告垫付医疗费49221.80元，住院88天。事后原告向被告理赔，经被告对医疗费审核后确认为37000元，超出原告投保的保险金额3万元。2016年9月8日，被告经审核后通知原告，医疗费用仅赔付15000元，被告尚应给付保险金15000元，住院天数津贴应给付8800元，被告实际仅给付4100元，还应给付4700元，即被告尚应给付原告保险金合计19700元。被告人保寿险重庆分公司辩称，承认原告诉称�于案涉保险合同成立并生效的事实、被保险人余中清意外受伤的事实和被告实际赔付的事实，但原告提交的劳务分包合同中记载的工程面积为27000平方米，但该工程的实际面积为53550.83平方米，原告未按照全部工程面积足额支付保险费，故被告按照相应比例进行的赔付。围绕本案诉讼请求，原告立树公司提交了保险单、保险条款、投保单、转让协议、权益转让通知、余中清身份证、快递单、建设工程劳务分包合同、医药费收据、病历材料、理赔完成通知书、理赔审核批单作为证据，被告人保寿险重庆分公司未提交证据，本院依职权对伤者余中清就案件相关情况进行了询问并制作了询问笔录。本院组织原、被告双方进行了证据交换和质证，被告对于原告出示证据之真实性均无异议，本院依法予以确认并在卷佐证。根据原、被告双方的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年10月15日，原告立树公司向被告人保寿险重庆分公司投保了“人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）（含：身故保险金、I类伤残保险金）”、“人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）”及“人保寿险附加建筑工程意外伤害住院定额给付团体医疗保险”，按施工建筑面积计收保险费43200元，施工项目名称为开县生态健身公园暨球杆检测中心建设项目，施工总面积为27000平方米，保险期间为2014年10月16日0时起至2015年4月16日24时止，其中，“人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）”的保险金额为每人30000元，“人保寿险附加建筑工程意外伤害住院定额给付团体医疗保险”的保险金额为每人每日100元。该投保单中“特别约定”处载明：“意外医疗免赔额100元，赔付比例80%。意外住院定额免赔三天。”原告立树公司在投保单“投保单位声明与授权”处尾部盖公章确认。被告经审查同意承保并签发了保险单。2014年11月13日，余中清在上述项目工地务工时不慎摔倒致伤，于当日被送往重庆市开县人民医院住院治疗，于2015年1月13日出院，共住院79天，出院诊断为：1.阴囊腹股沟及大腿内侧血肿；2.尿道断裂，由原告立树公司全额垫付住院期间医药费38707.13元。后余中清再于2015年5月19日在重庆三峡中心医院住院治疗，于2015年5月28日出院，共住院9天，出院诊断为：尿道狭窄，由原告立树公司再全额垫付住院期间医药费10514.67元。2016年9月6日，余中清向被告申请保险理赔，被告经审查确认：伤者余中清为案涉保险之被保险人，上述意外事故属于案涉保险事故，余中清实际花费医药费合计49221.8元，扣除费用为11621.8元，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）的赔付金额为15000元，附加建筑工程意外伤害住院定额给付团体医疗保险的赔付金额为4100元，合计赔付的保险金金额为19100元。2016年9月8日，被告人保寿险向余中清发出理赔完成通知书，将上述理赔结论通知余中清，并告知已理赔完成。后被告通过银行转账的形式将上述保险金19100元支付余中清。2016年11月7日，余中清与原告签订了《转让协议》，余中清将其关于本案的剩余保险金请求权转让给原告立树公司。2016年11月16日，余中清向被告发出《权益转让通知》，告知被告上述保险金请求权转让事宜。原、被告为案涉保险理赔事宜发生纠纷，原告遂诉至本院，请求判如所请。另查明，2014年8月21日，案外人泸州市江南建筑工程有限公司（以下简称江南公司）作为甲方（发包单位）与原告立树公�作为乙方（分包单位）签订《建设工程劳务分包合同》，合同编号为KXLW-01，双方约定由江南公司将其承建的开县生态健身公园暨球杆检测中心建设项目总包工程之劳务任务分包给原告立树公司承包完成，建筑面积为27000平方米。本院认为，原告立树公司向被告人保寿险重庆分公司投保了“人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）（含：身故保险金、I类伤残保险金）”、“人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）”及“人保寿险附加建筑工程意外伤害住院定额给付团体医疗保险”，施工项目名称为开县生态健身公园暨球杆检测中心建设项目，施工总面积为27000平方米，被告人保寿险重庆分公司经审查同意承保并签发保险单，该人身保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。保险期间内，发生�余中清在该工程施工现场作业时意外受伤的事故，属于案涉保险事故，被告应承担保险责任。案涉保险事故发生后，余中清已向被告申请保险理赔，被告经审查对于余中清之被保险人的身份予以认可，原告对此亦无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：被告人保寿险重庆分公司应如何承担保险责任？本院结合本案具体案情，综合评析如下：一、关于原告立树建司的主体资格问题？原告立树建司系案涉保险之投保人，并无相应保险金请求权，但案涉保险事故发生后，因被保险人余中清之医药费已由原告立树公司全额垫付，且被告已经给付余中清保险金19100元，故被保险人自愿将案涉保险之剩余保险金请求权转让给原告，对此，被保险人余中清本人亦予以确认，该转让行为有效，则原告立树公司已取得被保险人对于被告之保险金请求权，故立树公司系本案适格原告�二、关于被告人保寿险重庆分公司是否可以按比例赔付保险金的问题？被告以原告投保时所告知的施工建筑面积不足为由提出抗辩，认为原告投保时提交的建设工程劳务分包合同中记载的施工建筑面积为27000平方米，而该施工建筑面积实际为53550.83平方米，则原告立树公司未按照真实的建筑面积足额支付保险费，主张被告应按照27000平方米与53550.83平方米的比例赔付相关保险金。原告立树公司对此予以否认，主张其投保时向被告提交的是真实的建设工程劳务分包合同，该建筑面积确为27000平方米，其已足额交纳保险费，并不存在未足额交纳保险费的问题。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的�果。本案中，原告举示之证据已经证明了案涉保险合同成立并生效的事实、在保险期间内发生了被告应当承担保险责任的保险事故的事实，而被告并未举示任何证据以证明其上述主张，即被告并未举证证明案涉保险所涉工程项目的建筑面积与实际面积存在不符的情形，也未举证证明原告存在因故意或过失而未足额支付保险费的情形，应承担诉讼的不利后果，故对于被告的该抗辩理由，本院不予采信。三、关于被告应给付的保险金之具体金额的问题？本院认为，被告此前在审查案涉保险之被保险人余中清的保险理赔申请时，已确认被保险人因保险事故实际产生医药费49221.8元，经核定在给付意外伤害医疗保险金时需扣除的费用为11621.8元，但本案中被告并未提交任何证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，且即便按照被告核定的费用扣除该11621.8元后，意外伤害医疗保险金的计算基数仍为37600元，再按照投保单中的约定，扣除免赔额100元后按照80%的赔付比例计算得出的金额为30000元，正好与案涉保险之保险金额相同，即意外伤害医疗保险金的给付金额应为30000元，被告已先行给付15000元，尚应给付15000元。被保险人受伤后在重庆市开县人民医院和重庆三峡中心医院分别住院79天和9天，合计88天，按照投保单中的约定，免赔3天，即意外伤害住院津贴保险金应计算的住院天数应为85天，按照每人每日100元的标准，意外伤害住院津贴保险金的给付金额应为8500元，被告已先行给付4100元，尚应给付4400元。综上所述，案涉保险合同依法成立并生效，在保险期间内，发生了被保险人意外受伤的保险事故，原告立树公司在实际垫付医药费后获得了被保险人转让之保险金请求权，被告人保寿险重庆分公司在并无证据证明原告未足额交纳保险费的情况下，须按照保险合同之约定严格履行给付保险金的责任，扣除被告已先行给付的部分保险金，被告尚应给付原告意外伤害医疗保险金15000元、意外伤害住院津贴保险金4400元，合计19400元。依照《中华人民共和国保险法》第五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后十五日内赔偿原告重庆市立树建筑劳务有限公司保险金19400元；二、驳回原告重庆市立树建筑劳务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费293元，因适用简易程序减半收取计146.5元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担（该款原告已垫付，由被告径付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。自本判决�容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审判员 曾 途二〇一六年十二月二十八日书记员 杨程程