浙江省嘉兴市南湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）嘉南民重字第5号
原告：王蔡宝，女，1949年3月20日出生，汉族，住浙江省嘉善县。
原告：张忠清，男，1969年1月25日出生，汉族，住浙江省嘉善县。
原告：张忠林，男，1970年4月5日出生，汉族，住浙江省嘉善县。
原告：张忠其，男，1972年8月14日出生，汉族，住浙江省嘉善县。
四原告委托代理人：张忠其。
被告：嘉兴市第一医院，住所地：浙江省嘉兴市中环南路****号。
法定代表人：钱刚，院长。
委托代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。
委托代理人：蒋红钢，医院工作人员。
被告：上海市第一人民医院，住所地：上海市松江区新松江路***号。
法定代表人：王兴鹏。
委托代理人：陈蓓、黄克俭，医院工作人员。
原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其因与被告嘉兴市第一医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2014年4月22日受理后，依法组成合议庭，于2015年2月9日、2015年4月14日公开开庭审理了本案。原、被告到庭参加诉讼。后本院于2015年4月22日作出（2014）嘉南民初字第731号民事判决。被告嘉兴市第一医院不服判决，向嘉兴市中级人民法院提出上诉。二审法院认为应当就患者接受的整个诊疗行为进行审查，应依法追加上海市第一人民医院为当事人，并就该医院的医疗行为有无过错、其医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及医疗过错在医疗损害后果中的责任程度委托鉴定，故裁定撤销原判决，发回本院重新审理。本院另行组成合议庭，并根据原告的申请追加上海市第一人民医院为被告参加诉讼。本院于2016年1月12日组织各方进行证据交换，并于2017年6月9日对本案重新开庭审理，原、被告委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其起诉称，患者张阿四，因直肠小腺瘤于2013年7月7日至被告嘉兴第一医院住院治疗，于2013年7月9日行经肛腺瘤切除术，但术后肛门大出血，多次出现出血性休克，被告给患者于7月16日、7月26日两次经肛手术、8月6日一次急诊介入栓塞术，但仍未控制出血及出血性休克症状。又于8月6日当天进行了开腹行直肠部分切除术，在该次手术后，每天剧烈腹痛，持续发热，排便困难等。8月28日又进行了第六次手术，但对腹痛及感染症状根本未加重视，甚至在明知有感染及梗阻症状下也未采取任何措施，任由患者病情持续加重发展，10月25日因病情恶化，当天半夜患者转院到被告上海市第一人民医院，该院以结肠梗阻、乙状结肠破裂穿孔可疑收治入院，经检查，已出现脓毒血症，感染性休克，26日急诊行剖腹探查术，确诊为：急诊弥漫性腹膜炎，血腹，乙状结肠肠壁血肿伴脓肿，乙状结肠（行拖出术大肠）系膜扭转，盆底感染等。当晚突然出现血压下降，心率下降，进而测不到血压，予肾上腺素、阿托品静推，持续胸外按压、心脏电除颤等抢救措施，抢救均无效，只好自动出院，患者张阿四于10月27日凌晨死亡。原告认为，被告方医务人员为患者张阿四行直肠小腺瘤切除术，违反最基本的医疗常规，导致出血，但在出血原因不明的情形下，未及时采取针对性措施，导致反复手术，特别是8月6日及8月27日这两次手术操作错误，导致乙状结肠系膜扭转，出现脓肿坏死，然而对于梗阻感染症状完全置之不理，严重失职，一错再错，转院手术时已回天乏术而导致患者死亡，被告嘉兴市第一医院应承担相应的赔偿责任。故诉请判令：被告嘉兴市第一医院赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、一次性死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等共计人民币610969.58元。在本案初审中，原告要求变更诉讼请求为参照2013年度浙江省统计局公布的《全社会单位在岗职工分行业年平均工资》标准计算各项损失，其中死亡赔偿金变更为416361元、被抚养人生活费变更为93028元、丧葬费变更为22256.50元，其他不变。在重审的，原告要求被告上海市第一人民医院共同承担赔偿责任，并适用最新的2016年的统计数据计算死亡赔偿金。
被告嘉兴市第一医院答辩称，1、该患者术前诊断明确，2013年7月9日首次手术指征明确，无明显手术禁忌，术前准备完备（包括术前告知），术式恰当。首次术后迟发性大出血，属甚少见之手术并发症。2、其后二次（7月15日及7月26日）经肛门清创止血均为抢救性质急诊手术，均经过去甲肾上腺素+生理盐水灌肠等措施止血后，效果不佳，才手术处理，手术时用可吸收线缝合实乃常规处理方法，所用可吸收缝线较普通丝线张力强度更大，吸收时间至少42天以上，当时止血有效，故不存在不妥；经肛门直肠肿物切除术后第1-2天进食流质，亦符合术后常规，不存在进食过早问题。术后仍反复迟发性大出血（术后11天），属更少见之手术并发症。3、8月6日急诊行“直肠部分切除、结肠拖出术（Bacon术式）”，系为抢救生命而作出的无奈之举（术前DSA明确为直肠下动脉出血，但行动脉栓塞术无效；患者精神极度紧张，患者及家属均难以接受再次经肛门止血，极度排斥结肠造瘘），经浙江大学附属第一医院教授会诊，考虑到患者具体情况及家属意见，且已与家属反复沟通，并签署知情同意书，所以此次手术方式是恰当的（良性肿瘤，既解决出血问题，又保住肛门，相对Dixon更安全）。4、8.27按计划予拖出肠段切除术，实为8.6手术（Bacon术式）的延续（二期手术），手术顺利。8月27日手术后，患者体温逐渐趋于正常，排便存在，但患者反复诉腹痛、腹胀，排便欠畅，期间9月2日-9月3日及9月22日-9月26日有短期发热等情况出现，经杭州、上海等地专家多次会诊，考虑结肠慢传输、结肠功能紊乱、尿路感染、附睾炎、盆底感染等因素有关，已予相应对症处理。鉴于患者及家属对治疗效果不满意，信任度不足，医嘱依从性差，曾多次建议转院治疗，但患者及家属因故未行。10月24日病情急剧变化后，又拒绝在本院再次手术，而要求转院。在该患者诊疗过程中，我院多位领导多次亲临病房指导，或致电表示关心，并多次联系上海、杭州专家会诊指导，重视程度可谓异乎寻常；也曾多次建议其转院诊治，但患者因故一直未转院，直到病情急剧变化。需要注意的是：患者转至上海市一医院后，入院检查提示“T37℃，P90次/分，R20次/分，BP130/70mmHg”，生命体征基本正常，并不存在患者家属所说的“感染性休克”。5、被告认为8月6日手术根本不可能导致乙状结肠系膜扭转”，因为肠系膜扭转为临床常见急腹症，常表现为肠梗阻、腹痛、腹胀、肠绞窄、缺血、坏死，往往需急诊手术，而该患者术后2月余时间，病情相对稳定，排便一直存在（仅仅是排便欠畅），肠镜及结肠造影均提示乙状结肠肠腔通畅，多次腹部CT及立位平片均未见肠梗阻及肠（系膜）扭转情况。10月22日患者不听劝阻，自行服用过量（1000ML）电解质溶液后，引起剧烈腹痛、寒战、高热，考虑肠道强力收缩，可能诱发肠壁血肿、肠系膜扭转，才导致病情急剧恶化。6、患者最终放弃治疗自动出院而死亡，被告深感痛惜。但是，患者死亡的直接原因是上海市第一人民医院的最后一次手术过大，当时病人情况相对较差，贫血、腹腔感染、肝功能ChildB、C级，不能耐受如此大、如此长时间的手术（直肠乙状结肠切除、降结肠造瘘、回肠部分切除、端端吻合术+阑尾切除术、盆腔引流术，手术耗时达5小时余，术中血压偏低），如果采用结肠造瘘、腹腔引流等尽可能简单的手术解决问题，或许还有生机。综上，本院对患者张阿四所患疾病直肠腺瘤诊断明确，均向患方履行告知义务，整个诊疗过程符合规范，无明显过错。患者最终死亡，其原因复杂，除了体现出现代医学的局限性、医疗活动的不确定性和手术风险外，亦与患者不遵医嘱、甚至不听劝阻、末次手术过大等因素直接相关。初审时司法鉴定程序不合法，导致鉴定结论不科学，鉴定认定的事实有误，责任不公。愿意接受重审时浙江省医学会作出的鉴定意见，请法院依法判决。关于赔偿的标准，被告认为仍应当按照起诉时的标准，重审的时候不应当有变化。
被告上海市第一人民医院答辩称，在初审和重审过程中的两次鉴定意见均认为答辩人对于患者张阿四的诊疗行为没有过错，不需要承担相应的责任，要求法院驳回原告对答辩人的诉讼请求。
针对自己的诉讼主张，四原告提供了下列证据：
1.嘉兴市第一医院的病历一组，包括住院记录、手术记录、检查记录等，上海市第一人民医院的病历一组，包括住院记录、手术记录等以及死亡证明一份，证明患者张阿四在被告处就诊经过以及死亡的事实。
2.医疗费发票及清单一组，证明张阿四死亡前的医疗费用开支情况，其中在被告嘉兴市第一医院处第三次住院仅预交1000元，其他费用未支付。
3.王蔡宝和张阿四的户口信息及被征地人员保障手册，证明被抚养人即原告王蔡宝的身份情况。
4．《外科手术学》教科书资料等（复印件）、嘉兴市第一医院病历、上海市第一人民医院手术记录一组，证明诊疗规范要求手术过程中检查腹腔内的状况并防止肠坏死，嘉兴市第一医院的手术记录没有体现对肠系膜有无扭转的检查，上海医院的手术记录检查到了肠系膜扭转的现象。
5．《实用外科学》资料，其中描述了对肠系膜的扭转状况。
6．嘉兴市第一医院的临床医嘱、复方聚乙二醇电解质药物说明书，证明被告医嘱药物过量。
经质证，被告嘉兴市第一医院对原告证据1的真实性无异议，但认为患者的死亡是病情本身发展的结果，与被告的诊疗行为无关，但愿意按照省医学会的鉴定意见依法处理；对证据2无异议，并经核实第三次住院费用81717.18元，扣除预交的1000元，原告尚欠80717.18元；对证据3无异议；对证据4的真实性无异议，教科书资料虽不属于证据范畴，但能够说明手术符合规范的治疗方式，对患者的治疗有指征，印证了患者的某些症状都属于手术并发症，不是医生故意造成的，从而证明生医学会的鉴定意见的正确性；对证据5真实性无异议，但认为本案的病例属于并发症，该资料与本案无关；对证据6的真实性无异议，说明书是客观的指明服用方法，即使服用1000毫升也符合规范，10月23日时患者没有这一系列的症状。会诊以后考虑肠蠕动功能性，患者坚持要服用，医生让患者晚两天再服，并再三关照先吃半包，但在病程记录里没有体现。
被告上海市第一人民医院对原告的证据认为：凡是上海医院的相关病历或者手术记录的真实性均予认可，其他医院的资料不作评论；关于责任问题，尊重鉴定机构的意见。
针对自己的抗辩意见，被告嘉兴市第一医院提供了以下证据：
1.患者张阿四在嘉兴市第一医院治疗期间的病历三本，证明诊疗经过。
2.患者张阿四在被告处第三次入院的医药费收据及清单一组，证明张阿四第三次住院的医药费共计81717.18元，原告已支付1000元，其余均由被告垫付。
3.教科书材料一组，说明患者的进食的时间符合规范；专家说明一份，认为可吸收缝线符合规范，饮食问题与手术方式问题，与患者死亡没有直接原因；腹部外科学，Bacon手术由其出处；围手术期处理学，证明术后患者的饮食正常，被告的诊疗行为符合规范。
4.上海复旦大学司法鉴定中心所请的五位专家介绍各一组，证明五人都不是肛肠专科的专家，与该鉴定意见有直接的关联性，所以初审的鉴定意见不科学、不公平的、不专业。
经质证，原告对该被告的证据1真实性无异议，但认为说明了被告的诊疗行为存在过错；对证据2无异议；对证据3认为仅是参考资料不属于证据，仅代表了作者的观点，并不是针对本案的个案；对证据4不清楚是否真实，从内容看都是大外科概念，作为大外科对于是否缝合等基本常识清楚，这几个人都是主任级别以上，具有丰富的预科临床经验，符合专家资质。
被告上海市第一人民医院提供了患者张阿四的住院病历等，证明患者在上海的诊疗过程。
原告及被告嘉兴市第一医院均无异议。
在本案初审过程中，本院依原告的申请，委托复旦大学司法鉴定中心对被告嘉兴市第一医院在对患者张阿四的诊疗过程中是否存在过错，如果有过错与张阿四的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定机构出复医[2014]医鉴字第50号司法鉴定意见书，鉴定意见认为患者的死亡与医方诊疗过错有关，存在直接因果关系，过错参与度为主要责任。原告预交了鉴定费8000元。该鉴定中心派员出庭接受了询问。
原告对鉴定报告无异议，但认为被告应当承担全部责。
被告嘉兴市第一医院对鉴定报告有异议，认为这次鉴定首先是程序不合法，报告中遗漏了重要情节，被告有过错的鉴定意见缺乏依据，申请重新鉴定。本院依被告的申请，准许专家辅助人员邵钦树出庭作证，认为被告的治疗过程符合规范。从专业角度来看，当时应当采用造瘘手术，但由于患者家属拒绝该手术方式，被告的手术选择也是可以的，主要责任应当是上海市第一医院。
在案件发回重审后，本院组织双方就重新鉴定事宜协商选定鉴定机构，先后选定南京医科大学司法鉴定所以及江苏省医学会，但两机构均表示不接受委托。故本院组织双方再次协商，双方均同意委托浙江省医学会进行鉴定。
该会于2017年5月4日出具浙江医鉴[2017]38号医疗损害鉴定意见书，主要意见是：
1、医方诊断“直肠腺瘤”明确，行经肛门直肠肿物切除术，手术指征明确。术后患者反复迟发性出血属于直肠肿物切除术后的并发症，医方予行两次经肛门止血术，有手术处理指征，手术时用可吸收线缝合是恰当的，第1、2次手术后进食时机选择合适。之后又在DSA下行直肠下动脉栓塞术，医方处理符合规范。经局部治疗效果欠佳后选用直肠部分切除术（Bacon术式），手术方式选择合理，根据现有鉴定材料，医方术中操作未见违规。术后患者继发感染、出血等属于手术并发症，临床上未可完全避免。
2、医方存在以下过错：（1）直肠部分切除术前的告知不够全面，未详细说明手术的替代术式选择及Bacon术式可能发生的并发症；（2）直肠部分切除术后继发感染，使用抗生素的强度不够、覆盖面不够广泛，未及时发现并清除病灶，导致感染未能及时控制；（3）患者后期营养支持治疗不到位，致使营养状况较差；（4）2013年10月23日患者自行服用恒康正清电解质溶液1000ml，与医方管理上的缺陷有关，引起患者病情恶化。
3、因未行尸检，患者确切死因无法明确，根据现有资料分析认为死亡是直肠肿物切除术后创面反复出血继发严重感染、全身免疫力下降后多脏器功能衰竭所致，患者死亡主要与自身疾病发生发展有关。
4、患者转入上海医院时，该院诊断明确，急诊手术有手术指征，整个过程未见违规。关于乙状结肠系膜扭转的问题，Bacon手术允许肠系膜有一定扭转，且不至于造成术后患者肠管缺血、坏死。
综上，浙江省医学会认为，被告嘉兴市第一医院在对患者张阿四的诊治过程中存在医疗过错，过错与损害后果之间存在因果关系，应承担次要责任；上海市第一人民医院不存在医疗过错，无医疗损害责任。鉴定费用为6500元。
经质证，原告持有以下异议：1、2013年10月22日医嘱恒康正清电解质溶液1000毫升，又认为患者自行服用1000毫升，两者自相矛盾，而且忽视了服用电解质溶液是否有禁忌症；2、嘉兴医院在手术中未检查肠系膜是否扭转，Bacon手术允许肠系膜一定程度扭转，该说法缺乏依据，在上海医院的手术中看到了肠系膜的扭转，也看到了肠的坏死，与鉴定中所称的扭转不会造成坏死，两种说法相矛盾；3、患者死因前后描述矛盾；4、对术后两个月的病理变化没有分析，忽略了慢传输背后的病理实质，推测患者的死亡原因无依据。被告嘉兴市第一医院表示，虽对于鉴定机构的部分分析观点不能认同，但愿意接受该鉴定报告的最终意见。被告上海市第一人民医院对鉴定报告无异议。
根据原告的申请，浙江省医学会派员出庭接受询问，并作出回复。针对原告的异议，该会答复认为：1、使用恒康正清无绝对禁忌，医方口头告知患者服用500ml，但医嘱记载领用相当于1000ml的药量，属于告知不明确、管理存在缺陷；2、根据手术记录单，专家组分析乙状结肠系膜旋转并没有造成术后患者肠管没有缺血和坏死，肠缺血坏死是大面积肠管的坏死，手术中描述存在坏疽的是小肠，并不是乙状结肠，该部分坏死是由于出血、积液、感染引起。3、慢传输的诊断是怀疑，要确诊必须要做结肠传输试验，且慢传输不会影响肠管血供，也不会引起肠缺血、坏死。鉴定人员出庭费用为1000元。
本院认证：原告的证据1和被告提供的证据能够证明患者张阿四在被告处就诊的经过，以及病情恶化后转院上海第一医院治疗最终医治无效死亡的事实，予以认定。证据2能够证明患者张阿四治疗过程中支出的医药费，予以认定。证据3的真实性予以认定，但就诉请的扶养费问题由下文阐述。证据4、5、6系针对重审时鉴定报告的异议而提供的证据，真实性予以认定，但就各方责任问题，应当根据专业的鉴定机构的意见作出判断。被告嘉兴市第一医院的证据1、2予以认定；证据3、4均系针对初审时的鉴定报告的异议提供的证据，真实性予以认定，但因为已重新鉴定，证据针对的事实已发生变化，故关联性上不作认定。被告上海市第一人民医院的证据予以认定。
关于复旦大学司法鉴定中心和浙江省医学会的司法鉴定意见书，前一份已由嘉兴市中级人民法院裁定认定在程序上不符合法律规定，遗漏了必要的共同诉讼当事人的参与，故不能采纳；重审后双方多次选择并确定鉴定机构，程序上符合法律规定。从省医学会的鉴定报告内容看，仍然指出了被告嘉兴市第一医院在诊疗过程中存在多处过错，但认为其处于次要责任。医疗行为的专业性特点决定了只有具有相关专业知识的人员才能对医疗行为有无过错、医疗行为与患者损害结果间的因果关系（原因力或者参与度）等提供专家分析意见。非专业人员仅能就鉴定程序是否正当，是否存在显而易见的矛盾、明确依据不足等问题作出判断。现鉴定意见书和答复等均就异议内容进行了阐述。原告方的反驳证据不能证明明显存在上述情形。故浙江省医学会的鉴定意见书可以作为确定各方责任的依据。
本院经审理，认定案件事实如下：
原告王蔡宝系张阿四的妻子，原告张忠清、张忠林、张忠其系张阿四和王蔡宝的儿子，张阿四生于1944年5月4日。2013年7月7日，张阿四因大便带血半月余，入嘉兴市第一医院治疗，经诊断为直肠腺瘤，大小约1.5cm×1.5cm。2013年7月9日，行经肛门直肠肿物切除术，以3-0Dexon线连续缝合。2013年7月13日出院，出院诊断直肠腺瘤（治愈），高血压（好转）。2013年7月15日因便血3小时余，张阿四再次入院就诊，初步诊断为手术后切口出血。2013年7月16日，行经肛门直肠清创止血术，探查发现原手术切口水肿，原可吸收缝线无脱落，切口上缘活动性出血，以3-0Dexon线连续缝扎数针。2013年7月23日，患者出院，出院诊断为1.直肠腺瘤术后（其他），2.便血（治愈），3.高血压（好转）。2013年7月26日，患者再次血便入院，7月27日行经肛门直肠清创缝合术。之后患者仍断断续续出血。7月29日下午肠镜检查发现息肉创面糜烂。8月6日行直肠下动脉栓塞术，8月7日行直肠部分切除术（Bacon术式），术中见肠腔较多陈旧性积血，血块形成，近端结肠经肛门拖出5-6cm。之后患者手术切口感染，腹腔感染，胸腔积液，8月27日行经肛门拖出结肠切除术，术后反复出现腹胀，大便难解。期间患者自行前往湖州某医院行肠镜检查，后出现肛门渗血两次。10月22日，被告方邀请的上海专家认为患者大便难解问题可通过服用一定电解质解决，后被告为患者提供了电解质，患者服用了1000ml电解质溶液。10月24日晚，患者病情发生恶化，经家属要求转入被告上海市第一人民医院，经腹部CT查后以结肠梗阻，乙状结肠破裂穿孔可疑，直肠腺瘤术后收治入院。10月24日，拟行腹部探查术，术前诊断逆境弥漫性腹膜炎，疑似肠穿孔及肺气肿。术中发现行拖出术之乙状结肠系膜方向呈180度扭转改变，盆底与大肠壁之间有脓肿形成，有陈旧性积血块，有活动性渗血，距回盲部40cm左右一段紧密粘连在血肿处，阑尾头端亦粘连有周围炎。故施剖腹探查术+经腹直肠乙状结肠切除+降结肠造瘘+回肠部分切除端端吻合术+阑尾切除术，予以清创腹腔积血、分离粘连、去除乙状结肠（含血肿），盆腔止血，切除坏疽小肠约20cm，端端吻合，切除阑尾、系膜动脉及根部结扎。手术后诊断：急性弥漫性腹膜炎，血腹，乙状结肠壁血肿伴脓肿，乙状结肠（行拖出术大肠）系膜扭转。10月26日患者血压下降，心率下降，予以肾上腺素、阿托品静推，胸外按压，心脏除颤，效果欠佳，原告等要求放弃治疗出院。2013年10月27日张阿四死亡。
原告于2014年4月22日，以嘉兴市第一医院为被告提起诉讼要求其承担赔偿责任，案号为（2014）嘉南民初字第731号，在审理过程中，根据原告的申请及本院的委托，复旦大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为张阿四的死亡与嘉兴市第一医院的诊疗过错存在直接因果关系，医院的过错参与度为主要责任。经审理，本院于2015年4月22日作出一审民事判决，判决嘉兴市第一医院承担60%的责任，赔偿原告各项损失合计300816.14元等。被告嘉兴市第一医院不服判决并提起上诉，嘉兴市中级人民法院经审理认为，一审法院在未查明上海市第一人民医院有无责任、责任大小的情形下，径行认定嘉兴市第一医院负主要责任，属于基本事实不清，故二审裁定发回重审。后本院根据原告的申请，追加上海市第一人民医院作为共同被告参加诉讼。在重审过程中，本院委托浙江省医学会重新鉴定，该会出具的鉴定意见书，认为张阿四的死亡与嘉兴市第一医院的诊疗过错有关，存在直接因果关系，但应承担次要责任，上海市第一人民医院无责任。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，按照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现根据浙江省医学会的鉴定意见，被告对患者张阿四的诊疗行为存在过错，并且与张阿四的死亡后果存在因果关系，应当承担赔偿责任。责任比例应当考虑被告过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力、侵权性质（故意与过失）、侵权后果等因素综合考虑，既不能以患者自身疾病为由降低医方应承担的责任也不能苛责医方承担超过其医疗水平的责任，参考鉴定报告的意见及庭审查明的事实，患者的死亡原因主要与自身疾病发展有关，但嘉兴市第一医院的医疗过错虽在因果关系中处于次要责任，但综合后各种原因力导致了患者死亡的严重后果，应当承担次要责任中相对较重的程度，本院酌情确定由该被告承担45%的赔偿责任。
张阿四为失地农民，原告要求按照城镇标准计算死亡赔偿金等符合法律规定，本院予以支持。关于原告在重审中请求按最新的赔偿标准计算死亡赔偿金，考虑到死亡赔偿金是指向未来的一项损失，故该主张有法律依据且具有合理性，本院予以准许。住院伙食费不属于医药费范围，应当单独计算，本市范围内按照15元/天，本市范围外按照30元/天计算。护理费原则上以实际支出为准，原告无法证明实际支出，故按2013年度浙江省统计局公布的《全社会单位在岗职工分行业年平均工资》“全社会单位在岗职工年平均工资”中“私营单位”的标准计算。丧葬费按照死亡时上一年度职工月平均工资计算6个月。被扶养人是指受害者依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无生活来源的成年近亲属。扶养义务是单向的，与夫妻之间相互扶助的双向义务不能等同。原告王蔡宝主张被抚养人生活费的前提是，其属于张阿四生前已经在扶养的配偶且张阿四具备扶养能力。但张阿四过世前已经丧失劳动能力，王蔡宝并不属于其生前承担扶养义务的被扶养人，故原告要求的被抚养人生活费无法律依据，不予支持。根据查明的事实及原告的相应请求，本院确定原告因张阿四死亡造成的物质性损失为：
1.医药费125272.56元（其中80717.18元由被告垫付，已扣除住院期间的伙食支出）；
2.住院伙食补助费1650元（104天×15元/天+3天×30元/天）；
3.护理费10348.81元（35302元/年÷365天×107天）
4.死亡赔偿金519607元（47237元/年×11年）；
5.丧葬费22256.50元（44513元/年÷12×6个月）；
6.交通费酌定2000元；
7.初审鉴定费用8000元。
上述物质损失合计689134.87元，由被告嘉兴市第一医院承担45%，计310110.69元。该被告的过错造成原告精神损害，应当赔偿精神损害抚慰金，根据被告的过错程度及造成的后果，酌情确定为30000元。共计340110.69元，扣除被告已经垫付的医药费80717.18元，被告尚需支付原告259393.51元。原告其他的赔偿要求无法律依据，不予支持。关于重审的鉴定费用6500元，因被告嘉兴市第一医院在初审既认为上海市第一人民医院也负有责任，但又未申请追加该当事人，故对于重新鉴定负有责任，该鉴定费用本院确定由嘉兴市第一医院承担。关于出庭人员费用1000元，由于省医学会鉴定报告作为本院审判的依据，故该费用应由申请人原告方承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告嘉兴市第一医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其各项损失共计259393.51元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3745元，由四原告负担1200元，由被告嘉兴市第一医院负担2545元；浙江省医学会司法鉴定费用6500元，由被告嘉兴市第一医院负担，出庭人员费用1000元，由四原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审 判 长 成剑斌
审 判 员 白 燕
代理审判员 邱双双
二〇一七年六月三十日
书 记 员 王 欢