北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初6853号原告：刘祖瑜，女，1976年2月28日生，原瑜达汽车服务（上海）有限公司执行董事兼经理，住上海市静安区。被告：北京华韩医疗美容医院有限公司，住所地北京市朝阳区劲松东口农光里109号。法定代表人：李昕隆，董事长。委托诉讼代理人：王星，男，1980年6月24�出生，北京华韩医疗美容医院有限公司医务处主任，住北京市朝阳区劲松东口农光里109号。委托诉讼代理人：程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。原告刘祖瑜（以下简称原告）与被告北京华韩医疗美容医院有限公司（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，作出（2015）朝民初字第04737号民事判决书，原告提出上诉，北京市第三中级人民法院作出（2015）三中民终字第07036号民事裁定书，撤销（2015）朝民初字第04737号民事裁定，发回本院重审。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告到庭参加了诉讼，被告的委托诉讼代理人王星、程高明第一次、第二次庭审到庭参加了诉讼，第三次、第四次庭审经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费42170元、治疗修复费28126.5元、护理费1000元、交通费18413.5元、住宿费13012元、误工费200000元、伙食费3000元、精神损害赔偿金100000元、照片打印复印费350元、电话费1000元、邮寄费200元。事实和理由：原告由于对完美形象的追求，想垫杨幂那样翘下巴，在网上查询到北京华韩医疗机构（即被告），虚假宣传有韩国大牌御用医生，便于2014年3月7日至被告处咨询垫下颏的项目，咨询处说什么要求都可以满足，报价高出市场价3倍多。由于原告对美的追求和执着，在被告处交费42170元（包括硅胶垫下巴37400元、光子嫩肤4500元、体检费280元）。次日，原告在被告处进行了垫下颏手术。术中，韩籍非法行医医生李东殷没有对假体雕塑造型，先拿了一个假体觉得有点不合适，后来又从包里拿出一个大一号的直接放入下颏部进行假体缝合。被告上述非法行医的行为给原告造成了伤残功能损害性后果。手术后，原告从手术室出来照镜子发现嘴歪了，要求重新缝合，医生不同意，告知书让7天拆线，医生称因怕绷线也不同意拆线。经过半年恢复期后，原告下颏仍然无知觉，连睡觉、吃饭、打哈欠、喝汤水都不能控制，经常不自觉流口水；下颏神经依然麻木无知觉，经三维立体CT检查显示假体破坏左下颏神经管导致。原告因此自卑焦虑、不愿见人，失去原有的自信。而且因手术损伤切断唇系带无法重建等原因，导致原告说话发音不准、无法提高语速，否则就会下嘴唇无力功能障碍、畸形瘫痪、下嘴唇外翻漏齿、口角一高一低等诸多功能损害致残症状，都是被告的过错医疗行为造成的，被告应承担赔偿责任。被告辩称：被告对原告的医疗行为符合诊疗规范，原�所述的损害后果系其此前进行手术，以及自身体质所致，与被告的医疗行为不存在因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。2014年3月7日，原告至被告整形美容科就诊，“门诊诊断：假体隆下颏取出术后。2014年3月8日，刘祖瑜行硅胶假体隆下颏手术。手术者：李东殷。助手：贾侃文。麻醉师：术者。麻醉方式：局麻。器械护士：包广丽。巡回护士：崔光玉”。2015年1月，原告将被告诉至本院，主张被告的过错医疗行为给其造成了多种后遗症、并发症、功能性障碍，要求被告赔偿其医疗费42180元、后续治疗费100000元、精神损害抚慰金130000元、差旅费17600元、误工费120000元。本院经审理，作出（2015）朝民初字第04737号民事判决书，认为“对于刘祖瑜拒绝�定，进而导致其不能完成举证责任的不利后果，应由其本人承担。对于刘祖瑜要求华韩美容医院承担医疗损害责任的相关诉讼请求，因缺乏损害后果、医疗过错和因果关系等方面的有效证据，本院不予支持”，并判决“驳回原告刘祖瑜的诉讼请求”。原告不服该判决，上诉至北京市第三中级人民法院。北京市第三中级人民法院在审理期间，根据原告的申请，委托北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：一、原告在医疗过程中的损害后果；二、被告的医疗行为有无过错，如果有过错，与原告的损害有无因果关系以及参与度是多少；三、原告是否构成伤残等级，伤残等级程度是多少；四、原告后续治疗费用。北京天平司法鉴定中心经鉴定，作出北天司鉴[2015]临鉴字1557号法医学鉴定意见书，原告为此支出鉴定费12000元，该鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）被鉴定人刘祖瑜诊疗经过简述2014年3月7日，被鉴定人刘祖瑜主因‘面部皮肤暗黄，今来院要求改善’至北京华韩医疗美容医院诊治，初步诊断为雀斑，光老化，色素痣。2014年3月8日10:05至12:35局麻下行硅胶假体隆下颏术，术后诊断为硅胶假体隆下颏取出术后。后被鉴定人先后至上海交通大学医学院附属第九人民医院、中国医学科学院整形外科医院等进行门诊治疗。经CT检查示颏部假体距左侧颏孔较右侧较近，怀疑假体压迫左侧颏神经。下唇系带不显，横向疤痕，下唇齿龈沟可见手术切口疤痕，下唇唇系带缺如等。（二）北京华韩医疗美容医院有限公司对被鉴定人刘祖瑜诊疗行为评价1.2014年3月7日被鉴定人刘祖瑜主因‘面部皮肤暗黄，今来院要求改善’至北京华韩医疗美容医院诊治，医方于2014年3月8日局麻下行硅胶假体隆下颏术。术后被鉴定人至多家医院门诊就诊，诊断为下唇系带不显，无法修复，下唇运动不适感可能与假体植入后肌肉调适有关。并查CT示：颏部假体距左侧颏孔较右侧较近，怀疑假体压迫左侧颏神经。2.通过对被鉴定人刘祖瑜进行法医临床学检验，结合现有医疗资料及阅片情况，被鉴定人现主诉左侧颏部痛觉、触觉较右侧明显减退，三维CT显示假体过于靠近左侧颏神经孔，可能导致左侧颏神经牵拉、刺激以及损伤。3.被鉴定人刘祖瑜目前下唇系带消失，面部手术可致该损害后果发生。目前被鉴定人颏部形态不佳，宽大，两侧不对称，考虑为假体形态位置欠佳导致。综上，北京华韩医疗美容医院对被鉴定人刘祖瑜诊疗过程中存在过失，被鉴定人刘祖瑜目前损害后果为颏部形态不佳，宽大，两侧不对称，下唇系带消失。参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》第三（二）6、三（四）3F之规定，该医疗过失与被鉴定人刘祖瑜损害后果间存在因果关系，属全部责任。（三）被鉴定人刘祖瑜伤残等级通阅现有医疗资料，结合法医临床学检验及阅片，被鉴定人刘祖瑜目前颏部形态不佳，宽大，两侧不对称，下唇系带消失。参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》京司鉴协发[2011]5号，没有相对条款评残标准，故不构成伤残等级。（四）被鉴定人刘祖瑜后续治疗费用被鉴定人刘祖瑜后期可行假体取出术，具体治疗费用，以实际发生为准”。鉴定意见为：“（一）被鉴定人刘祖瑜目前损害后果为颏部形态不佳，宽大，两侧不对称，下唇系带消失。（二）北京华韩医疗美容医院有限公司对被鉴定人刘祖瑜医疗行为存在过失，与刘祖瑜损害有因果关系，属全部责任。（三）被鉴定人刘祖瑜损害后果没有相对条款评残标准，不构成伤残等级。（四）被鉴定人刘祖瑜后续治疗费用以实际发生为准”。上述鉴定结论作出后，北京市第三中级人民法院作出（2015）三中民终字第07036号民事裁定书，认为“原审判决基本事实认定不清”，并裁定撤销原审判决、发回重审，即为本案。本案诉讼中，被告认可上述鉴定意见第（一）、（三）、（四）项，不认可第（二）项，并申请对医疗过错、因果关系及责任程度进行重新鉴定。原告认可上述鉴定意见第（二）项，不认可第（三）项，对第（一）、（四）项有异议，主张损害后果认定不全面，且其损害后果有明确对应的认定伤残等级的标准及条款，并申请就损害后果及伤残等级进行补充鉴定。诉讼中，原告还主张在北京天平司法鉴定中心鉴定后，其又出现了焦虑症的损害后果。为此，原告提交了上海市精神卫生中心门诊病历复印件，诊断为“焦虑症”，被告认可该病历的真实性。根据原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京天平司法鉴定中心就以�事项进行司法鉴定：一、原告主张的焦虑症是否是其损害后果；二、焦虑症是否构成伤残及伤残等级。2016年5月9日，北京天平司法鉴定中心函复本院（北天[2016]函字第127号），称“因该案委托项目超出我中心鉴定业务范围，决定不予受理”。原告认为该函件不具有法律效力。经本院询问，就上述鉴定事项是否申请由有相关资质的鉴定机构进行鉴定，原告表示其在被告处做完整形手术后诊断出焦虑症，焦虑症与美容之间的因果关系鉴定机构已经判断存在因果关系，故无单独鉴定的必要；此外原告申请由北京天平司法鉴定中心进行误工期、营养期、护理期的鉴定。本院再次委托北京天平司法鉴定中心就原告的误工期、营养期、护理期进行司法鉴定。2016年9月21日，北京天平司法鉴定中心函复本院（北天[2016]函字第310号），称“经多�通知当事人刘祖瑜，至今未办理司法鉴定相关手续。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条（四）款规定，将此案及材料一并退回”。原告称其损害后果已经超过十级伤残，未就伤残等级进行补充鉴定，其无法就误工期、营养期、护理期单独鉴定。为证明医疗费主张，原告提交了被告出具的治疗费发票2张，金额共计41900元；为证明治疗修复费，原告提交了北京熙朵医疗美容门诊部有限公司发票2张，金额共计15000元；医疗机构门诊收据9张，金额共计1008.01元；挂号发票1张，金额为17元；北京叶子整形美容医院证明1张及手术费发票1张，证明原告于2015年9月3日在该院填充下颏右侧凹陷修复支出手术费12420元。为证明交通费主张，原告提交了出租汽车专用发票、火车票、飞机票、一卡通充值专用发票、停车费发票等；为证明住宿费主张，原告提交了北京稳祥宾馆、北京御海东阳商务酒店管理有限公司、北京布丁酒店管理有限责任公司、北京永和兴宾馆有限责任公司、北京巨龙房地产经纪有限公司出具的收据与短租房协议、北京交通旅社、北京六合世家酒店管理有限公司、广阳区锦堂时尚酒店、北京青竹宾馆、北京义林元英商贸有限公司朝阳第一分公司出具的发票、收据共26张，金额共计13526元；原告另提交了餐费票据12张，金额共计895.3元，证明伙食费主张。为证明误工费，原告提交了瑜达汽车服务（上海）有限公司（以下简称瑜达公司）营业执照副本复印件1页、原告名片1张以及上海市长宁区市场监督管理局出具的准予注销登记通知书复印件1页，证明其曾系瑜达公司的法定代表人，在公司任执行董事，因被告的�错医疗行为，导致公司经营受损，原告至今无法工作，故2014年11月7日公司注销之日即应起算其误工期。关于误工费计算标准，原告主张2014年上海市职工月平均工资为5451元，每年均递增，2016年的月平均工资为6000元。原告提交了邮寄费发票5张及邮寄详情单，金额共计240元；复印费票据5张，金额共计315元。就电话费主张，原告称其无证据提交。上述事实，有当事人提交的、病历材料、司法鉴定意见书、、医疗费票据、治疗费发票、交通费票据、餐费发票、营业执照、注销登记通知书、复印费票据、邮寄费票据等证据及当事人陈述意见在案佐证。本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告对原告的医疗行为是否存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；原告是否构成伤残及伤残等级等问题，均需通过鉴定予以明确。根据北京天平司法鉴定中心作出的鉴定意见书，原告存在颏部形态不佳、宽大、两侧不对称、下唇系带消失的损害后果；被告对原告的医疗行为存在过失，与原告的损害有因果关系，属全部责任；原告的损害后果没有相对条款评残标准，不构成伤残等级；原告的后续治疗费用以实�发生为准。关于原告就伤残等级进行补充鉴定以及被告重新鉴定的申请，因不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院均不予准许。原告主张在北京天平司法鉴定中心作出鉴定意见后，其又出现“焦虑症”的损害后果，并就“焦虑症”是否为其损害后果及是否构成伤残等级申请鉴定，亦提出对误工期、护理期、营养期的鉴定申请，本院对此均予以准许；但此后原告又拒绝进行上述鉴定，相应的不利后果应由原告自行承担。现原、被告虽对上述鉴定意见均有异议，但均未提交有效证据予以推翻，本院采信北京市天平司法鉴定中心的上述鉴定意见，认定被告对原告的医疗行为存在过错，与原告颏部形态不佳、宽大、两侧不对称、下唇系带消失的损害后果之间存在因果关系，并承担全部责任，被告对原告的合理主张应按100%的责任予以赔偿。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。被告未到庭，视为其放弃举证、质证的权利。原告主张医疗费、治疗修复费（实为后续治疗费），于法有据，且提供了相应的证据，本院予以支持，具体金额由本院核定。关于交通费、住宿费、伙食费，原告居住于上海，其至北京就医，确有产生交通费、住宿费、伙食费的客观必要性，根据原告举证及就医情况，对该部分主张，本院酌情予以支持。误工费根�受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。原告仅依据瑜达公司注销之日起算误工期，未提交医疗机构证明及误工期的其他证据，故原告主张的误工期不能成立。但考虑原告多次就医，客观上会产生误工，结合被告对原告的损害承担全部责任的鉴定意见，本院对原告的误工费主张，酌情予以支持。关于精神损害抚慰金，原告在被告处进行的系医疗整形项目，鉴定意见认定被告的医疗行为给原告造成了颏部形态不佳、宽大、两侧不对称、下唇系带消失的损害后果，对原告的身心会造成一定影响，故对原告的该项主张，本院酌情予以支持。关于护理费主张，原告未举证证明其实际�出该部分费用，亦未举证证明其需要护理，故对该主张，本院不予支持。关于复印费、电话费、邮寄费，非法定赔偿项目，且系原告解决纠纷的合理成本支出，该部分主张，本院均不予支持。被告第三次、第四次庭审未到庭，本院依法缺席判决。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告刘祖瑜医疗费四万一千九百元；二、被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告刘祖瑜治疗修复费（后续治疗费）二万八千一百二十六元五角；三、被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告刘祖瑜交通费五千元；四、被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告刘祖瑜住宿费四千元；五、被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告刘祖瑜伙食费一千元；六、被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告刘祖瑜误工费五千元；七、被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿原告�祖瑜精神损害抚慰金一万元；八、驳回原告刘祖瑜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费12000元，由被告北京华韩医疗美容医院有限公司负担（原告刘祖瑜已支付，被告北京华韩医疗美容医院有限公司于本判决生效后七日内直接支付给原告刘祖瑜）。案件受理费7405元，由原告刘祖瑜负担5230元（已交纳3723元，余款1507元于本判决生效后七日内交纳），由被告北京华韩医疗美容医院有限公司负担2175元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可�判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈 扬人民陪审员  冯立森人民陪审员  朱文良二〇一七年九月七日书 记 员  刘 月