广西壮族自治区玉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂09民终39号上诉人（一审原告）：刘达通，男，1975年3月20日出生，瑶族，住玉林市玉州区。委托代理人：李范，玉州区玉城街道法律服务所法律工作者。被上诉人（一审被告）：都邦财产保险股份有限公司玉林中心支公司，住所地：玉林市广场北路46号（原名山海达Ⅱ区6-2号）。负责人：谢春玲，经理。委托代理人：蔡传森，男，1981年10月1日出生，汉族，该公司员工，户籍所在地广西苍梧县，现住玉林市。上诉人刘达通因保险纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2015）玉区法民初字第502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月9日立案后，依法组成由审判员罗飒担任审判长，审判员梁凤、代理审判员周冬梅参加的合议庭对本案进行了公开审理。本案现已审理终结。一审法院审理查明：2012年6月，刘达通在都邦财产保险股份有限公司玉林中心支公司（以下简称都邦财产玉林支公司）处投保两份《都邦平安无忧卡》C款保险，卡号为：10×××46、10×××53，每份保险卡面值100元，保险期限均为一年。投保说明：“本卡每一被保险人在激活有效期间内限激活投保两张，多激活投保无效……激活本卡超过一张时，将按您选择的保险方案中对应责任的保险金额累加后再计算保险金给付金额。”一、产品保险责任列表3、C款保险责任载明：“意外伤害残疾保险：保额基数80000元，保险金额为保额基数×职业类别系数；意外伤害医疗保险：保额基数6000元，保险金额为保额基数×职业类别系数……本保险承保从事本公司职业分类表中列明职业的人员，职业分类以后附都邦《人身险职业分类表（2011版）》为准……职业类别系数：一至二类职业类别系数为100%；三类职业类别系数为80%；四类职业类别系数为60%……”二、自助激活卡说明载明：“5、……具体保险责任见本卡中该产品保险责任列表及介绍……其他未尽事宜以都邦财产保险股份有限公司《个人人身意外伤害残疾保险条款》、《附加个人意外伤害医疗保险条款》……为准。”三、保险责任内容简介中意外伤害残疾保险责任：“……因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金……”意外伤害医疗保险责任：“……被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险的责任……”《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中等级项分七级（各级残疾程度内容略）。刘达通系玉林师范学院在聘职工，从事学院安全保卫工作，比照刘达通投保的保险合同中附都邦《人身险职业分类表（2011版）》，刘达通从事的职业所对应的职业类别系数是二类。2012年11月19日10月30日，刘达通驾驶桂Ｋ×××××号二轮摩托车（由东园饭店经民主中路方向行驶）经过玉林市教育中路493号前路段时，杨广军从一辆多功能拖拉机（车牌号：桂09-×××××号）上掉下，砸到从旁边经过的刘达通，造成刘达通和杨广军受伤，摩托车损坏的交通事故。事故经玉林市公安局交通警察支队直属一大队处理，认定杨广军承担事故全部责任（已另案处理），刘达通不承担事故责任。事故发生当天，刘达通到玉林市第一人民医院门诊检查治疗，用去医药费292.9元。之后刘达通分别于2011年11月20日、2012年11月30日、2012年12月5日、2012年12月12日到玉林市第一人民医院门诊治疗，共用去医药费869.9元。因头疼难忍，刘达通于2012年12月13日到玉林市第一人民医院住院治疗，于同年12月18日出院，共住院5天，用去医药费3724.6元。刘达通的伤经医院诊断为中型颅脑损伤，脑挫伤。出院后，刘达通分别于2013年1月14日、2013年1月23日、2013年2月25日、2013年3月11日、2013年4月9日到玉林市第一人民医院门诊检查治疗，共用去医疗费412.08元。2013年4月18日，刘达通因头疼头晕加重，夜间难以入睡，到玉林市红十字会医院住院治疗，于2013年10月14日因医保到期办理出院，共住院179天，用去医药费4697.86元（扣除医保直报部分）。2013年10月15日，刘达通继续在玉林市红十字会医院住院治疗，2013年12月31日医保到期出院，共住院77天，用去医药费2030.03元（扣除医保直报部分）。2014年1月2日，刘达通又到玉林市红十字会医院住院治疗，于2014年5月27日出院，共住院145天，用去医药费17027.17元，尚欠医院医药费14827.17元未缴清。综上，至今刘达通用去医药费29054.54元（已扣除医保直报部分）。2014年6月20日，刘达通的伤经广西壮族自治区玉林市中级人民法院委托玉林市明正司法鉴定所鉴定，该所依照中华人民共和国（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定，鉴定意见：被鉴定人刘达通因道路交通事故钝器（人体）损害伤至其严重颅脑外伤后综合征的伤残程度构成X（十）级伤残。期间，刘达通多次主张都邦财产玉林支公司对其遭受的损失进行理赔，都邦财产玉林支公司以种种理由拒绝理赔，刘达通遂向法院提起诉讼。一审庭审中，都邦财产玉林支公司提出书面重新鉴定申请书，刘达通不同意重新鉴定。一审法院认为：刘达通与都邦财产玉林支公司之间签订的保险协议，是双方的真实意思表示，没有违反法律规定，是依法成立、有效的合同，依法予以确认。刘达通按约向都邦财产玉林支公司缴交了两份保险费，而都邦财产玉林支公司也经审查后按照公司设立的投保章程和程序向刘达通出具了两份保险卡，因此，刘达通在保险期限内发生意外伤害事故，依法按照保险卡的约定应当得到都邦财产玉林支公司的理赔。关于刘达通要求赔偿意外伤害医疗保险金12000元的问题：刘达通与都邦财产玉林支公司签订的保险合同中《都邦平安无忧卡》C款保险责任对保险项目已有明确划分：意外伤害医疗保险：保额基数6000元，保险金额为保额基数×职业类别系数……职业类别系数：一至二类职业类别系数为100%；而刘达通系玉林师范学院在聘员工，从事学院安全保卫工作，比照刘达通投保的保险合同中附都邦《人身险职业分类表（2011版）》，刘达通从事的职业所对应的职业类别系数是二类。现刘达通投保两份同样的保险（C款），根据投保说明：“激活本卡超过一张时，将按您选择的保险方案中对应责任的保险金额累加后再计算保险金给付金额。”据此计算：刘达通应得赔偿意外伤害医疗保险金12000元，现刘达通已用去医药费29054.54元，依合同约定，刘达通可得赔偿意外伤害医疗保险金12000元。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条：“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”都邦财产玉林支公司辩称的意外伤害医疗保险责任：“……被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险的责任……”，该条款属格式条款，存在免除都邦财产玉林支公司责任的内容，而都邦财产玉林支公司在订立合同时对该条款没有采用足以引起刘达通注意的文字、符号、字体等特别标识，不符合上述法律规定，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款无效；都邦财产玉林支公司据此条款拒绝赔偿意外伤害医疗保险金给刘达通，理由不成立，于法无据，依法不予采纳。关于刘达通要求赔偿意外伤害残疾保险金160000元的问题：本案处理的是保险合同纠纷，不是处理机动车交通事故责任纠纷（属侵权纠纷）。刘达通与都邦财产玉林支公司既然自愿签订了合同，双方必须按照合同约定履行。现双方签订的保险合同中已明确：三、保险责任内容简介中意外伤害残疾保险责任“……因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金……”那么，刘达通的伤残等级应该按合同的约定比照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行评定。而刘达通的伤残等级是依照中华人民共和国（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定所得，不是双方合同约定的标准。现都邦财产玉林支公司提出书面重新鉴定申请书（按照合同约定的伤残评定标准鉴定），而刘达通不同意重新鉴定。据此，都邦财产玉林支公司拒绝赔偿意外伤害残疾保险金给刘达通，符合合同约定，没有违反法律规定，依法予以采纳。刘达通要求都邦财产玉林支公司赔偿意外伤害残疾保险金160000元的主张，不符合约定，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第四十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决：一、都邦财产玉林支公司赔偿意外伤害医疗保险金12000元给刘达通；二、驳回刘达通的其他诉讼请求。案件受理费3740元，减半收取为1870元，由刘达通负担1740元，都邦财产玉林支公司负担130元。上诉人刘达通对一审判决不服，上诉称：玉林市明正司法鉴定所[2014]临鉴字第082号司法鉴定意见书程序和内容均符合法律规定，按照中华人民共和国（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定伤残等级并无不妥，且双方签订保险合同时，被上诉人并没有明确说明或提示上诉人意外伤害残疾一定要按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行鉴定，该保险卡的理赔须知中也没有此规定，故以玉林市明正司法鉴定所[2014]临鉴字第082号司法鉴定意见书作为本案理赔的依据较为妥当。请求：维持一审判决第一项，撤销一审判决第二项；二、判决被上诉人赔偿意外伤害残疾保险金160000元给上诉人。被上诉人都邦财产玉林支公司答辩称：原判认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，判决正确。请求驳回上诉，维持原判。经本院审理查明：一审判决认定的事实属实，本院予以确认。另查明：上诉人刘达通与被上诉人都邦财产玉林支公司签订的保险合同中的投保说明明确：本卡供客户投保使用，按照“投保激活生效流程”操作完毕，方为完成投保，本卡并非保单。投保激活生效流程：登陆网址→点击意健险自助卡激活→点击投保界面→输入卡号及密码→选择相应投保产品及投保方式→阅读投保须知→填写并确认投保资料→激活完成查看保单资料信息。上述生效流程均用黄色底面。本卡每一被保险人在激活有效期间内限激活投保两张，多激活投保无效，可选择本卡下列保险方案《都邦平安无忧卡》A款、《都邦平安无忧卡》B款、《都邦平安无忧卡》C款、《都邦平安无忧卡》D款中的任一方案激活，激活前请仔细阅读本手册中的该产品保险责任列表及保险责任内容介绍，尤其是责任免除内容。上述“《都邦平安无忧卡》A款、《都邦平安无忧卡》B款、《都邦平安无忧卡》C款、《都邦平安无忧卡》D款”内容用红色字体。该保险卡第一页是密码及卡号，密码及卡号下面用黑体字注明：请当场检查卡密码覆膜是否完好，如有破损请立即要求更换。刮开密码涂层后，视为您已阅读该投保手册全部内容并同意相关条款。合同中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的残疾程度没有包含颅脑损伤部分。本院认为：上诉人刘达通与被上诉人都邦财产玉林支公司之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。上诉人提出被上诉人没有明确说明或提示上诉人意外伤害残疾一定要按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行鉴定，应以玉林市明正司法鉴定所[2014]临鉴字第082号司法鉴定意见书为依据进行理赔。关于被上诉人应否赔偿意外伤害残疾保险金160000元给上诉人的问题。本案中，双方签订保险合同的投保说明已用黄色底面注明了投保激活生效流程，该流程中已明确有“投保须知”，同时明确“激活前请仔细阅读本手册中的该产品保险责任列表及保险责任内容介绍，尤其是责任免除内容”。并且明确约定刮开密码涂层后，视为已阅读该投保手册全部内容并同意相关条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”和第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，本院认为被上诉人已履行了提示义务。故上述合同明确约定了保险范围及免责条款对双方当事人具法律效力。上诉人出险所受到的损伤是严重颅脑外伤，并不属双方合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定保险范围，一审法院未支持上诉人的该项诉讼请求是正确的。刘达通应依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行鉴定，现上诉人是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定伤残等级没有事实依据，故上诉人刘达通上诉主张被上诉人赔偿意外伤害残疾保险金160000元，理由不成立，本院依法予以驳回。另，根据上面论述，一审法院认定本案中意外伤害医疗保险责任的约定为格式条款，被上诉人没有在订立合同时对该条款采用足以引起上诉人注意的文字、符号、字体等特别标识，从而判决被上诉人支付12000元意外伤害医疗保险金不当。但被上诉人对一审判决服判不提起上诉，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院应予维持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3740元（上诉人刘达通向本院申请缓交3740元），由上诉人刘达通负担，限上诉人刘达通于本判决生效后十日内向本院交纳。本判决为终审判决。审 判 长  罗 飒审 判 员  梁 凤代理审判员  周冬梅二〇一七年三月二十二日书 记 员  许泰榕