河北省衡水市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）衡民一终字第389号
上诉人（原审被告）：哈励逊国际和平医院。
法定代表人：苏振武，该院院长。
委托代理人：王爱新，该院法规处副处长。
委托代理人：石广军，河北合明律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：衡水市妇幼保健院。住所地：衡水市桃城区人民西路***号。
法定代表人：赵金才，该院院长。
委托代理人：李海燕，河北俱时律师事务所律师。
委托代理人：张海庭，河北俱时律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：卢某某。
委托代理人：白铁明，河北中衡诚信律师事务所律师。
上诉人哈励逊国际和平医院（以下简称哈院）、衡水市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）因与被上诉人卢某某医疗损害责任纠纷一案，不服河北省衡水市桃城区人民法院（2014）衡桃协民一初字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人哈院的委托代理人王爱新、石广军、上诉人妇幼保健院的委托代理人李海燕、张海庭、被上诉人卢某某及其委托代理人白铁明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年9月20日下午，卢某某在妇幼保健院行节育环取出术，术后不久出现持续腹痛，尤以下腹部为著，并伴有恶心、呕吐症状。当天晚上八点左右就诊于妇幼保健院，在B超、化验检查后，考虑急性腹膜炎，建议转上级医院就诊。2013年9月20日晚间22：30分许，在妇幼保健院医师陪同下，卢某某转诊到哈院，哈院急诊病案记录中现病史记载：××患者于外院妇科取环术后于3小时多出现腹痛，中下腹痛疼伴呕吐一次。哈院检查、会诊后，以腹膜炎建议住院治疗，开出住院通知单，卢某某家属签字后离开哈院回到妇幼保健院住院观察治疗。2013年9月21日下午卢某某再次到哈院急诊科门诊输液治疗，22日上午转入哈院急诊科病房，24日上午转入普外科，24日下午哈院为卢某某行回肠部分切除术＋回肠造瘘术，术后诊断：小肠穿孔并弥漫性腹膜炎、宫内节育环取出术后。卢某某在哈院住院31天，支出住院费57650.68元，出院诊断：小肠穿孔并弥漫性腹膜炎、右肺感染并右侧胸腔积液、宫内节育环取出术后。2013年12月24日卢某某再次入住哈院，行回肠造瘘还纳术，住院12天，支出住院费37602.33元。卢某某在2013年9月19日至21日在妇幼保健院支出门诊医疗费用594.04元；卢某某在哈院住院前后支出门诊医疗费用2562.2元。卢某某为诉讼支出病历取证费10元，司法鉴定费2340元，律师代理费3000元。卢某某住院期间由其丈夫刘艳林护理，刘艳林为内画艺术产品加工从业人员，具有河北省轻工业厅等单位颁发的河北省民间工艺美术家证书。卢某某原籍为武强县孙庄乡东复兴村99号，现户口登记簿记载住址与卢某某持用的2014年7月24日桃城分局签发的身份证住址同为衡水市桃城区和平西路富力城小区10-4-602。在户口登记簿中何时由何地迁来本址一栏记载：2009年6月10日因拥有固定住所由武强县99号迁来本市。根据当事人的申请，法院依法委托天津市津实司法鉴定中心对妇幼保健院、哈院为卢某某进行的诊疗行为是否存在医疗过错、其与卢某某所受损伤之间有无因果关系、责任程度进行了司法医学鉴定，同时委托该鉴定中心对卢某某所受损伤的伤残程度、误工期等予以鉴定。2014年11月27日，天津市津实司法鉴定中心作出津实（2014）法临鉴字第476号司法鉴定意见书，鉴定意见：一、衡水市妇幼保健院存在的对卢某某实施取节育环手术中造成其子宫底贯通伤，并伤及邻近肠管的过错，与肠内容物外溢流入腹腔，并造成弥漫性腹膜炎，乃至右侧胸腔积液存在因果关系；其存在对卢某某实施的取节育环手术中造成其子宫底贯通伤，并伤及邻近肠管的过错，应负完全责任，F级。二、哈励逊国际和平医院在对患者卢某某的诊疗过程中，存在病历书写欠规范，病情观察欠祥实的不足之处，但与其弥漫性腹膜炎的发生、右侧胸腔积液，以及必须实施的回肠部分切除术＋回肠造瘘术、回肠造瘘还纳术无因果关系。津实（2014）法临鉴字第535号司法鉴定意见书，鉴定意见：卢某某所受损伤为（九）级伤残，建议卢某某误工期为90日，护理期、营养期各为60日。卢某某在天津市津实司法鉴定中心支出鉴定费2340元（伤残鉴定）；哈院在天津市津实司法鉴定中心支出鉴定费8000元（医疗损害鉴定）。本案诉讼前，经市信访局、卫生局调解，妇幼保健院已向卢某某支付40000元。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。卢某某到妇幼保健院就医，取节育环手术中造成其子宫底贯通伤并伤及邻近肠管，妇幼保健院应承担与其过错相适应的民事赔偿责任。根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》，人民法院在诉讼过程中需要鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见时，应当选择在国家司法鉴定人名册中登记备案的司法鉴定机构进行鉴定。妇幼保健院依据《医疗事故处理条例》主张应由中华医学会进行鉴定，而中华医学会不是在国家司法鉴定人名册中登记备案的司法鉴定机构，其在庭审中提出的申请重新鉴定的理由不属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条规定情形，于法无据，不予准许。妇幼保健院存在对卢某某实施的取节育环手术中造成其子宫底贯通伤，并伤及邻近肠管的过错，应负完全责任。但卢某某在2013年9月20日晚间22：30分许第一次转诊到哈院时，哈院经过检查、会诊，建议住院观察治疗，卢某某未按照医生建议住院观察，对于病程的延长有一定影响，该应适当减轻妇幼保健院的赔偿责任。卢某某第二次转诊到哈院后，哈院在诊疗过程中存在病情观察欠详实的不足之处，该虽与卢某某弥漫性腹膜炎、右侧胸腔积液的发生以及之后实施的回肠部分切除术＋回肠造瘘术、回肠造瘘还纳术不存在因果关系，但对于病程的延长亦有一定影响，亦应承担部分赔偿责任。结合司法鉴定意见综合考量，以妇幼保健院承担70%的民事赔偿责任、哈院承担20%的民事赔偿责任为宜。卢某某是否为城镇居民应当以户口登记簿记载住址作为依据，卢某某的户口登记簿住址为衡水市桃城区和平西路富力城小区10-4-602，而户口登记簿中何时由何地迁来本址一栏记载：2009年6月10日因拥有固定住所由武强县99号迁来本市。至本案医疗损害发生时，卢某某在衡水市桃城区居住已达4年之久，为城镇居民。卢某某2013年9月19日至21日在市妇幼支出门诊医疗费用凭据认定594.04元。卢某某在哈院治疗的门诊医疗费、住院费凭据认定，为97815.21元。卢某某在哈院两次住院累计44天，住院伙食补助费参照河北省一般工作人员出差伙食补助标准每日50元计算，为2200元。卢某某的误工费和护理费，因其提交的用以证明工资收入的证据欠缺，宜参照同行业人均年收入确定。根据河北省统计局公布的2013年度统计数据，城镇居民人均年可支配收入22580元，分行业在岗职工工资中住宿和餐饮业年人均27639元、文化和体育和娱乐业年人均36294元。卢某某误工期90日，误工费为6910元；护理期60日，护理费为6049元。卢某某为肠管损伤，营养期60日，按每日30元计算，营养费为1800元。交通费酌定300元。卢某某所受损伤经鉴定为九级伤残，按城镇居民人均年可支配收入22580元乘以赔偿系数20%，计算二十年，残疾赔偿金为90320元。卢某某主张的鉴定费2340元、病历复印费10元，属于其受损害后的合理必要支出，应作为直接损失予以认定。卢某某非因自己原因受到伤害致残，其主张的精神损害抚慰金10000元，可予支持。以上总计217744.21元。卢某某超出以上项目或数额的赔偿请求，缺乏事实依据和法律依据，不予支持。哈院在天津市津实司法鉴定中心为做医疗损害鉴定预先垫付的鉴定费8000元，宜由妇幼保健院与哈院均担。本案诉讼前，妇幼保健院已向卢某某支付的40000元，应在给付赔偿款时扣除。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项、第二十七条、第七十一条之规定，判决：一、衡水市妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿卢某某医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、复印费、交通费共计217744.21元的70%，即152421元，扣除已预先支付的40000元后，再给付112421元；二、哈励逊国际和平医院于本判决生效后十日内赔偿卢某某医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、复印费、交通费共计217744.21元的20%，即43549元；三、驳回卢某某的其他诉讼请求。案件受理费1486元，由卢某某负担258元，衡水市妇幼保健院负担955元，哈励逊国际和平医院负担273元；卢某某预交诉讼费用不再退还，待履行本判决时由哈励逊国际和平医院及衡水市妇幼保健院直接给付卢某某。鉴定费（医疗损害）8000元，由衡水市妇幼保健院与哈励逊国际和平医院均担，衡水市妇幼保健院在履行本判决时给付哈励逊国际和平医院4000元。
上诉人哈励逊国际和平医院不服上述判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判哈院不承担赔偿责任。其主要上诉理由是：原审法院委托天津市津实司法鉴定中心作出了津实（2014）法临鉴字第476号司法鉴定意见书，该意见书明确写明“哈励逊国际和平医院在诊疗过程中，存在病历书写欠规范、病情观察欠详实的不足之处，但与其弥漫性腹膜炎的发生、右侧胸腔积液，以及必须实施的回肠部分切除术＋回肠造瘘术、回肠造瘘还纳术无因果关系”，原审法院也对该鉴定意见书进行了确认。但原审法院同时认为“哈励逊国际和平医院对于患者治疗过程中的上述过错对病程的延长有一定的影响”，因司法鉴定意见书已经明确说明哈励逊国际和平医院在治疗过程中不存在过错，与损害结果的发生没有因果关系，根据侵权责任的法定构成要件，过错行为即便存在，也要与损害结果之间存在因果关系才能承担民事责任。因此原审法院认定事实及适用法律错误，判令哈励逊国际和平医院程度赔偿责任是不正确的。关于本次鉴定费8000元，因司法鉴定意见书载明哈励逊国际和平医院过错与损害结果无因果关系，因此对于鉴定费不应承担。
上诉人妇幼保健院不服上述判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判妇幼保健院承担15%的次要责任，哈励逊国际和平医院负主要责任。其主要上诉理由是：2013年9月20日，被上诉人卢某某到妇幼保健院自诉身体不适要求行取节育环手术。术后出现反应，是被上诉人卢某某体质特异而致子宫底贯通，或是放置节育环位置不正确长时间移位所致，卢某某身感体质不适才取节育环，若要取环，最终结果就可能造成子宫底贯通，这是合理的风险结果。上诉人妇幼保健院取环术操作规范正确，符合诊疗规程不应承担责任。被上诉人卢某某离院后身感体质不适，返回妇幼保健院，妇幼保健院在治疗过程中及时转至哈励逊国际和平医院已尽到了责任。哈励逊国际和平医院，诊断错误，延误治疗，对患者观察不详实，在急诊室观察四天没有采取必要检查措施，不及时手术，导致病情加重乃至呼吸困难，出现生命危险，不得已才转入外科病房。严重耽误治疗时机，造成病人痛苦和损失扩大，理应承担扩大损失的全部责任。卢某某不接受住院治疗，其双方的行为将结果及损失扩大，是人为或故意行为所致，与妇幼保健院无关，二者理应承担故意扩大损失的结果。如果及时进行穿刺探查，及时手术也就是简单的肠管修补术，两三千元就能解决问题，患者不至于受如此的痛苦，也不至于造成这么大的损失。因此哈励逊国际和平医院应对此事故承担主要责任。在一审法院开庭前上诉人妇幼保健院收到鉴定书后，对天津市津实司法鉴定中心的鉴定结论提出异议，申请重新鉴定，但一审法院对该案件偏袒，不让鉴定，强行开庭，剥夺了妇幼保健院再次鉴定的权利，因该鉴定书鉴定人员均为法医，没有临床专家，不具有专业性，而且开庭妇幼保健院要求鉴定人出庭也没有出庭作证。鉴定结论不具有科学性、客观性、真实性，故此，应支持妇幼保健院申请再次鉴定。依据《医疗事故处理条例》第20条、第24条之规定，由双方协商进行医疗事故鉴定，应当中华医学会进行医疗事故鉴定。
被上诉人卢某某当庭答辩称：原审判决对本案事实认定清楚，但对本案责任划分错误，被上诉人卢某某在诊治过程中作为受害方，不存在任何过错，不应就损失自行承担10%的责任，被上诉人卢某某的最终损害结果，系二上诉人共同医疗过错形成，二上诉人应承担全部赔偿责任。原审判决对被上诉人卢某某赔偿项目中，住院伙食补助费适用法律错误，参照河北省2014年工作人员出差补助标准，该项费用应按每日100元计算。另外对被上诉人卢某某医疗费用中外购药品所产生的费用4614元一审法院没有认定，该费用系上诉人哈院主治大夫雷勇根据患者的病情开具处方，系患者实际支出的费用，哈院出具的自备药品责任书、××患者购药收据完全可以证明该费用。对本案中司法鉴定书，系被上诉人卢某某提出鉴定申请后，由一审法院依法组织二上诉人与被上诉人协商鉴定机构，协商未果后由法院依法指定有资质的天津津实司法鉴定中心对此作出鉴定，鉴定时三方均到场，依法充分的陈述了鉴定意见，所以该鉴定应当是程序合法，真实有效，所以上诉人妇幼保健院要求重新鉴定没有任何依据。
本院归纳本案无争议事实为原审审理查明部分。
根据当事人的诉辩意见，征得各方当事人同意，确定本案的争议焦点是：一、就被上诉人卢某某的损失各方应如何承担赔偿责任；二、被上诉人卢某某的营养费数额如何确定。
针对第一个争议焦点，被上诉人卢某某称：在2013年9月20号晚上妇幼保健院把卢某某送到哈院之后，拍了一个腹部的平片和B超，当时正赶上了衡水马拉松比赛，哈院医生说只能在楼道里输液，没有病房。卢某某就回了妇幼保健院，上了观察仪，一直输液，做了一个血象检查，第二天的下午2点之后又被送到哈院，又做了一个B超，这次在哈院住院了，一直输液治疗，每天抽血化验。到9月24日的早晨6点多，肚子胀的不行了，来了一个外科的大夫，说必须要做手术，24日下午就做了手术。
针对第一个争议焦点，上诉人妇幼保健院称：本案中妇幼保健院取环过程中，造成并发症，与此后被上诉人卢某某实施的手术不存在必然的因果关系，哈院对被上诉人卢某某病情的延长承担责任，应对被上诉人病情的加重承担直接责任。
针对第一个争议焦点，上诉人哈院称：2013年9月20日晚上只是一个会诊，拍了腹部X光片，请了妇科和外科的大夫进行会诊，会诊完后建议被上诉人卢某某去妇科住院，但因没有床位需要楼道加床，被上诉人卢某某就走了。9月21日下午2点被上诉人卢某某又被送到急诊科，急诊科有一个卢某某的熟人，又再次带着被上诉人卢某某去普外和妇科会诊，这次做了一个血常规，被上诉人卢某某要求住在急诊科观察，急诊科进行抗感染治疗，9月22日上午9点50分为被上诉人卢某某办理了住院手续，还是住在急诊科，给她做了生化检查，腹痛症状减轻，体温37度左右。9月23日还是住在急诊科，体温正常，做了血常规。9月24日上午腹痛加重，体温开始升高，请外科大夫再次来会诊，24日上午又做了一个B超。妇幼保健院没有向哈励逊国际和平医院提供病例和病情通知书，哈院无法对当时病情的发展作出一个明确的诊断，鉴定结论显示被上诉人到哈院后其临床症状不典型，不具有开腹手术指征，9月24日根据患者的临床症状和体征才实施手术，诊疗过程符合规定。被上诉人卢某某的损害后果与妇幼保健院有直接关系，其应负完全责任。
针对第二个争议焦点，被上诉人卢某某称：被上诉人卢某某两次手术病情严重，并且经鉴定营养期限60天，应当给予营养费。
针对第二个争议焦点，上诉人妇幼保健院称：对于营养费的给付没有异议。
针对第二个争议焦点，上诉人哈院称：给付被上诉人卢某某营养费没有依据。
本院组织天津津实司法鉴定中心人员在2015年11月24日到庭接受询问，上诉人哈励逊国际和平医院、上诉人衡水市妇幼保健院、被上诉人卢某某三方均到庭参加。鉴定人员在接受三方当事人询问后称：卢某某被送往哈励逊国际和平医院后，哈院给予抗感染治疗是正确的。卢某某一开始不一定有手术指征，需要观察，观察的过程中是否需要一天或两天做一个B超，这是医生的经验问题，不能说哈院这样处理就是有过错，因为法律规范上没有要求。如果哈院观察、记录更详细一点，多做些检查，排除一些其他情况，会更早发现病人的病情。××病人的情况明确告知哈院，可能情况会也会更好一些。但这些都没有具体、明确的标准，主要和医生责任心、经验有关。
本院经二审审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为：关于被上诉人卢某某的损失各方应如何承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》的颁布全面规定了医疗损害责任的救济途径，对医疗事故责任与医疗过错责任的二元化医疗损害救济制度统一为一元化的医疗损害责任。医疗案件中的因果关系往往认定依据司法鉴定来进行，上诉人妇幼保健院提出按照《医疗事故处理条例》由中华医学会进行医疗事故鉴定的主张，本院不予支持。天津市津实司法鉴定中心接受原审法院的委托出具了津实（2014）法临鉴字第476号司法鉴定书，该鉴定机构鉴定人员资质齐全、鉴定程序合法，上诉人妇幼保健院虽对此提出异议，但未提出具体证据足以反驳该鉴定结论，一审法院认定该鉴定结论的效力是正确的，本院予以维持。申请鉴定人出庭费用2300元由上诉人妇幼保健院负担。该鉴定结论为：妇幼保健院对卢某某实施的取节育环受伤中造成其子宫底贯通伤，并伤及临近肠管，负全部责任。一审酌定妇幼保健院的赔偿责任是70%并无不当，本院予以维持。该鉴定结论认为：哈院治疗过程存在病历书写欠规范、病情观察欠详实的不足，二审审理过程中，鉴定人员出庭时也称如果哈院观察、记录更详细一点，多做些检查，排除一些其他情况，会更早发现病人的病情。原审判决根据上述情况，酌定哈励逊国际和平医院负担20%的赔偿责任也未不可。被上诉人卢某某虽对原审法院确定的赔偿比例持有异议，但其并未上诉，应视为其同意一审判决。关于被上诉人卢某某主张的营养费应否支持的问题。上诉人哈励逊国际和平医院在卢某某第一次住院出院记录中医嘱载明“加强营养”，被上诉人卢某某又经过司法鉴定营养期为60日，原审法院确定营养费为1800元并无不当，本院予以维持。关于被上诉人卢某某的损失数额，一审未计算其在妇幼保健院的门诊医疗费用594.04元，属计算错误，对此应予增加，本院确定被上诉人卢某某的损失数额为218338.25元（217744.21元＋594.04元）。上诉人妇幼保健院赔偿152836.78元（218338.25元×70%），扣除先期给付的40000元，还有112836.78元。上诉人哈院赔偿43667.65元（218338.25元×20%）。关于鉴定费8000元，此鉴定主要是为了确定医疗机构在治疗过程中是否存在过错，根据鉴定结论，确定上诉人哈励逊国际和平医院负担2000元，衡水市妇幼保健院负担6000元，对于医疗过错鉴定费承担一审未予判决实属漏项，应予加判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持河北省衡水市桃城区人民法院（2014）衡桃协民一初字第1号民事判决第三项；
二、变更河北省衡水市桃城区人民法院（2014）衡桃协民一初字第1号民事判决第一项为：上诉人衡水市妇幼保健院于接本判决书之日起十日内赔偿被上诉人卢某某各项费用共计112836.78元；
三、变更河北省衡水市桃城区人民法院（2014）衡桃协民一初字第1号民事判决第二项为：上诉人哈励逊国际和平医院于接本判决书之日起十日内赔偿被上诉人卢某某各项费用共计43667.65元；
四、上诉人衡水市妇幼保健院于接本判决书之日起十日内给付上诉人哈励逊国际和平医院医疗损害鉴定费用6000元。
如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按原判决执行。二审案件受理费1199元，由上诉人哈励逊国际和平医院负担300元，由上诉人衡水市妇幼保健院负担899元。
本判决为终审判决。
审判长 张晓燕
审判员 李永玮
审判员 李淑华
二〇一五年十二月二十四日
书记员 孙 蕊