江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏02民终2830号
上诉人（原审原告）：杨某。
法定代理人：杨某甲。
法定代理人：胡某某。
委托诉讼代理人：张玉红，江苏颐华（张家港）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：江阴市第四人民医院，住所地江苏省江阴市华士镇勤丰路***号。
法定代表人郁卫刚，该院院长。
委托诉讼代理人：张萌萌，江阴市南亿法律服务所法律工作者。
上诉人杨某与上诉人江阴市第四人民医院（以下简称江阴四院）医疗损害责任纠纷一案，因双方均不服江阴市人民法院（2015）澄民初字第00048号民事判决，分别向本院提起上诉，本院于2016年8月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审法院查明事实：
杨某的母亲胡某某，末次月经2006年3月8日，预产期2006年12月15日。因“停经9+月，不规则腹痛4+小时”，于2006年12月4日至江阴四院住院。产科检查：宫高39cm，腹围101cm，ROA，胎心146次/分，先露头，无入盆，胎膜未破，宫口容一指。B超示：单胎妊娠。诊断：G1PO孕38+3周�产LOA。当晚23:00开始临产。12月5日2:30胎膜自破。3:40宫口开全，一小时胎头下降不明显，予阴道检查发现先露LOT位，试待产复位至LOA位成功，于5:20在EP下分娩一男婴（即杨某），体重3500g，Apgar评分，1分钟6分，5分钟8分，10分钟10分。新生儿出生后予保暖、吸痰、吸氧、人工呼吸等抢救措施。2006年12月7日，新生儿吸允好，面色红润，反应灵敏，肌张力正常，张口时发现其软腭处似有裂开，建议上级医院进一步排除潜在畸形。母子均于2006年12月7日出院。
杨某因“19个月不会走路”，于2008年7月2日至苏州市立医院就诊。查体：扶会走，不稳，牙三颗，双下肢肌张力稍低。神经发育评估：D449。骨密度测定：偏低。微量元素：锌↓，铁↓，钙↓。染色体正常。脑CT正常。骨龄：偏低。诊断：精神发育迟滞。
2008年11月18日，杨某因“出生发现上颚部裂开2年�至苏州九龙医院住院。查体：口腔颌面部两侧对称，张口见悬雍垂至硬腭后缘裂开，裂隙长2.0cm，宽约1.0cm，唾液腺导管口未见明显红肿渗出。诊断：II°腭裂。2008年11月20日在全麻下行腭裂整复手术。2008年11月27日出院。
2013年7月5日，杨某因“发现不能言语4年”至上海南山医院住院。查体：神志清楚，智力可，不能言语，吞咽偶有呛咳，颈阻阴性，双上肢肌力3级，肌张力1+级，双上肢灵活，左手拇指桡侧可见黄豆大小赘生物，与周围组织相溶。双下肢肌力3级，肌张力1级，双下肢轻度内旋，双侧踝阵挛阴性。诊断：脑性瘫痪，多指。2013年7月7日在气管插管全麻下行1、双侧颈动脉外膜剥脱术；2、双侧迷走神经粘连松解术；3、多指切除术。2013年7月11日出院。
2014年12月23日，杨某诉至一审法院称：其脑损害的现状系出生时窒息、缺氧导致。江阴四院在胡某某生产时未能密切注意产妇产程进展并给予积极处理，在其娩出后存在窒息的情况下未能积极进行有效的检查和治疗，贻误了治疗时机，导致其目前的损害后果，江阴四院应当承担全部侵权责任。请求判令：1、江阴四院因医疗损害造成的各项损失1356999.79元，其中医疗费24474.79元、护理费300000元（30000元/年×10年）、残疾赔偿金743460元（37173元/年×20年）、交通费10000元、营养费169800元（50元/天×3388天）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费9265元。
江阴四院一审辩称：胡某某在其处住院期间，其的诊疗行为符合规范，不存在过错，××杨某的脑损害之间不存在因果关系。省医学会出具的鉴定意见认为其存在未进行连续胎心监护、未记录分娩时的羊水情况、分娩过程中的记录不符合病历书写规范等过错没有事实依据，接产医师部分名字为他人代签××杨某的损害无因果关系。综上，请求驳回杨某的诉讼请求。
一审中，杨某申请对江阴四院的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行医疗损害鉴定。
一审法院在组织双方进行质证的过程中，杨某认为胡某某的住院病历中医生“黄敏霞”的部分名字为他人代签。江阴四院认可胡某某的住院病历中“长期医嘱单”中所有“黄敏霞”名字均不是黄敏霞本人所签；“临时医嘱单”中日期12-07一栏中“黄敏霞”名字系黄敏霞本人所签，其余本页中“黄敏霞”名字非黄敏霞本人所签；待产记录中12-0421：20的“黄敏霞”名字不是本人所签。同时，杨某对胡某某的住院病历中“产后记录”下方“胡某某”的签名的真实性提出异议，申请笔迹鉴定。一审法院委托司法鉴定科学技术研究所进行鉴定，该所于2015年3月23日出具鉴定意见书，鉴定意见为：无法判断产后记录下方处留有的“胡某某”签名字迹是否胡某某所写。由于杨某未提供其他证据证明不是胡某某本人所签，法院推定是胡某某所写。杨某支付本次鉴定费1500元。
2015年5月，一审法院将本案移送无锡市医学会进行鉴定。无锡市医学会于2015年6月25日出具《医疗损害鉴定书》（无锡医损鉴[2015]33号），鉴定意见为：医方的整个诊疗行为符合规范，本例不构成医疗损害。杨某支付本次鉴定费2200元。
杨某对无锡市医学会的鉴定意见有异议，申请重新鉴定，一审法院委托江苏省医学会进行重新鉴定。省医学会于2015年12月23日出具《医疗损害鉴定书》（江苏医损鉴[2015]205号）。该鉴定意见书载明的诊治概要还包括如下内容：2015年9月22日南京市儿童医院康复评估：目前诊断：小儿脑性瘫痪，运功功能检查：无明显异常；GMFM测试结果（粗大运动功能评估）92分。2015年10月19日张家港第一人民医院听力检查结论：1、患者无法配合，脑干诱发电位及听力检查无法进行；2、建议上级医院检查就诊。该鉴定书载明的分析说明如下：1、儿童脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内非进行性脑损伤所致的综合征，临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。严重病例还伴有智力低下，抽搐及视、听或语言功能障碍。脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因素分为三类：①出生前因素：多种因素造成胚胎早期发育异常，胎儿期的感染、缺血、缺氧和发育畸形，母亲的妊娠高血压综合征、糖尿病、腹部外伤和接触放射线。②出生时因素：羊水或胎粪吸入、脐带绕颈所致窒息，难产、产钳所致的产伤、颅内出血及缺氧。早产婴儿患本症的多，与其血管脆弱易受损害及并发的窒息或代谢障碍有关。③出生后因素：核黄疸、严重感染及外伤等。有时某一病例�找到确切病因，不少病例病因不明。主要症状表现中枢性运动障碍，表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐和四肢运动发育落后或脱漏；自主运动困难；运动僵硬；不协调、不对称。有肌张力和姿态异常，表现为肌张力增高、低下或高低变化不定；肌张力增高者多呈足尖着地行走，或双下肢呈剪刀状交叉，膝腱反射亢进，可有踝痉挛，巴彬斯基征阳性。患儿常有异常的姿势，如头和四肢不能保持在中位线上，呈现工状反张、或为四肢痉挛。脑瘫患儿约有2/3合并智能落后；约半数伴视力障碍；听力障碍；语言障碍；癫痫发作或情绪、行为障碍等。根据临床特点分为：痉挛型（上肢屈肌张力增高，下肢以伸肌、内收肌张力增高。痉挛型约占2/3，其表现因受累部位不同，又可分为双侧瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、单瘫等）；手足徐动型；肌张力低下型；强直型；共�失调型；混合型等。典型病例在出生时或婴儿期呈现双侧瘫或偏瘫，继后常有智能缺损和痉挛发作，有时可出现不自主运动或小脑共济失调，病情稳定，非进行性，诊断并不困难。对患儿可行脑电图及影像学检查，以明确病变部位、范围，以及有无先天畸形或合并癫痛等。2、医方的诊治行为存在的过错：（1）产妇进入产程后，在产室医方观察不仔细，未进行胎心监护，无法评估医方对胎儿在宫内状况的判断是否准确；（2）分娩过程中对羊水情况未作记录。（3）分娩过程中的记录不符合病历书写规范。（4）接产医师名字为他人代签，医方鉴定材料中无直接材料证明有资质的医生在现场接生。3、因果关系分析：孕妇入院后经过一次灌肠，入产房时未见记录羊水性状。入产房后第二产程顺利，破水时羊水清，诊疗过程符合规范。新生儿出生后诊断轻度窒息，进行复苏处理后短时间内即恢复良好。该患儿目前以语言障碍为主要表现。粗大运动功能基本正常，肌张力无明显异常，头颅CT正常。结合患儿出生时发生腭裂及多指畸形，考虑以遗传因素及宫内发育异常有关。医方在产室观察不仔细，未行胎心监护，无法评估医方对宫内状况的判断是否准确。根据现有鉴定资料、现场调查，以及鉴定会后补充材料，因患儿目前无法配合相应检查，故无法判断患儿的脑损害与医方存在的过错是否存在相关性。鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在过错，因患儿目前无法配合相应检查，根据现有鉴定资料，脑损害的原因尚不能明确，故无法判定医方的过错行为与患儿目前的状况之间是否存在因果关系。杨某支付本次鉴定费3200元。
江阴四院对省医学会的上述鉴定意见提出异议，认为：1、该院在产妇进入产程时起至胎儿娩出止，其均进行�胎心监护，结果显示正常；2、“产时记录”记载了破膜时羊水性状清，羊水量500ml，且胎心监护显示正常，因此，产妇不存在需要人工破膜观察羊水性状的指症，故在产妇入产房时至胎膜破时无法观测到羊水性状；3、××案是根据2006年无锡地区医院使用的标准格式，因此病历书写符合规范；4、黄敏霞具有医师资格证和执业证，虽然2006年12月4日“待产记录”中12-0421:30一行中“黄敏霞”的签名为邓晓飞代签，但黄敏霞确为杨某的第一接产医师。江阴四院遂向一审法院申请要求省医学会对上述异议进行书面答复。
2016年5月18日，省医学会鉴定中心作出《关于杨某与江阴市江阴四院重新鉴定有关情况的答复函》，答复内容如下：1、产妇进入产程后，特别是第二产程，医方在产时记录中仅有每15分钟的胎心记录，无连续胎心监护的记录；胎心监护仅在产妇入院时�行，产程图从23:00开始，胎心监护在22:00；2、医方在产室记录单上记录了产妇自然破膜时“羊水清，量500ml”，未记录分娩时即新生儿出生时羊水情况，因新生儿是否存在窒息，与羊水性状有重要的相关性。3、分娩过程对羊水情况未进行记录等。4、关于签名真伪问题由委托单位审核。
江阴四院对省医学会答复函的内容仍有异议，遂向一审法院申请，请求参××本案的鉴定人员出庭接受质询。
2016年6月23日，省医学会指派参与杨某医疗损害鉴定一案的两名鉴定人员出庭接受质询。
一审中，杨某申请对其伤残程度、护理期、护理人数、营养期及后续治疗费用进行鉴定。一审法院委托常州市德安医院司法鉴定所进行鉴定。该所于2016年3月15日出具司法鉴定意见书（常德司鉴所[2016]临鉴字第0226号）。鉴定意见为：1.被鉴定人杨某脑瘫经手术治疗及康复训练后目前为极重度智能障碍构成一级伤残；2.被鉴定人杨某脑瘫需设置的护理期以出生后至定残前一日为宜，护理人数以1人为宜，营养期以出生后至定残前一日为宜；被鉴定人已达大部分护理依赖，定残后需长期设置1人护理；脑瘫的康复训练比较复杂，建议后续治疗康复费用以实际发生的费用为准。杨某支付本次鉴定费2365元。双方对该鉴定意见均无异议。
一审中，双方对杨某因脑损害造成的各项损失：医疗费24474.79元、护理费237250元（65元/天×365天×10年）、营养费67760元（20元/天×3388天）、残疾赔偿金743460元（37173元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9265元达成了一致意见。
以上事实，有病历资料、无锡市医学会的医疗损害鉴定书、江苏省医学会的医疗损害鉴定书及答复函、德安医院司法鉴定所的司法鉴定意见书、司法鉴定科学�术研究所的鉴定意见书、户籍信息证明、医疗费发票、交通费发票、鉴定费发票、专家的质询意见及双方当事人陈述等证据在卷佐证。
一审中，双方当事人一致确认本案的争议焦点是：1.江阴四院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与杨某的脑损害之间是否存在因果关系；2.杨某因脑损害造成的各项损失的赔偿范围及标准。
针对第一个争议焦点，主要涉及以下问题：
一、关于江阴四院在产妇第二产程中是否应当进行连续胎心监护的问题。
杨某认为，产妇进入第二产程后，江阴四院只进行了每15分钟听一次胎心，而非连续胎心监测，且省医学也认为江阴四院没有进行连续胎心监护，存在过错。
江阴四院认为，根据人民卫生出版社2004年5月出版的《妇产科学（第6版）》第75页“第二产程临床经过及处理”第二点“观察产程及处理”中第一点密切监测胎心“此期宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，5-10分钟一次，最好用胎儿监护仪监测”。根据该书记载，监测胎心也只要求5-10分钟听一次胎心，并未强制要求使用胎儿监护仪监测胎心，且根据当时的医疗环境和水平，一级资质的医院基本不配置胎儿监护仪，因此，其每15分钟记录一次胎心，且监测结果均为正常，其诊疗行为符合规范。
鉴定人员的意见为，胎心监护与听胎心是两个不同的概念。胎心监护是对产时产妇的宫缩、胎动以及胎心的变异作一个连续、动态的观察，它能够判断胎儿在宫内的安危状况。它是通过胎心监护仪、胎心曲线来观察、判断胎儿在宫内的具体情况。而一般的听胎心仅仅是作为一个瞬间的胎心率的评估，一般是在宫缩的间隙期进行，它不能分辨瞬间的一些变化。在第�产程的时候，潜伏期一般是每隔1-2小时听一次胎心，进入活跃期后根据宫缩的频率及强度每15-30分钟听一次胎心。进入到第二产程，听胎心应当5-10分钟一次，而胎心监护仪可以记录到胎儿在宫内的一些真实情况，因此，2004年出版的《妇产科学（第6版）》也建议在产时进行连续的胎心监护。
一审法院认为：根据2004年出版的《妇产科学（第6版）》的要求，产妇进入第二产程后，产妇的宫缩频而强，需要密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，因为胎心监测数据可以判断胎儿在宫内的真实情况，因此，此时的胎心监测显得尤为重要，最好使用胎儿监护仪进行监测，可以对宫内胎儿的情况进行持续的跟踪和监测，若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。考虑到各级各地医院存在医疗条件和水平的差异，虽然未强制要求使用胎儿监护仪监测，但�续的胎心监护比每隔几分钟听一次胎心能够更好地判断胎儿是否存在急性缺氧等状况，在有条件的地方应当使用胎心监护仪进行监测。即使由于条件所限没有使用胎心监护仪进行监测，也应当每5-10分钟听一次胎心。本案中，江阴四院未使用胎心监护仪进行监测，而是每隔15分钟听一次胎心，听胎心的时间间隔过长，超过了每5-10分钟听一次胎心的时间间隔，听胎心不能反映瞬间的变化，且听胎心结果显示正常并不表示在未听胎心的间隔时间段内胎心也是正常的，因此，江阴四院在产妇第二产程中进行胎心监测时存在一定的不足。
二、关于江阴四院是否必须记录杨某出生时羊水性状的问题。
杨某认为，江阴四院只记录了产妇破膜时的羊水情况，未记录分娩时的羊水情况，存在过错。
江阴四院认为，其记录了产妇破膜时的羊水性状为清，�有必要再记录分娩时的羊水情况，且产时记录的格式化病历中并没有“分娩时羊水情况”这一栏。根据省医学会的鉴定意见，“新生儿是否窒息，与分娩时的羊水性状有重要关联”。其认为既然分娩时的羊水性状是为了判断是否存在窒息，而鉴于本案中的杨某出生后存在轻度窒息的事实，那么记录分娩时的羊水性状就没有必要了。且杨某出生时的Apgar评分1分钟6分，5分钟8分，10分钟10分，说明其对杨某进行了正确的抢救措施，使杨某的Apgar评分恢复正常值，该诊疗行为符合规范，不存在过错。因此，即使未记录分娩时的羊水情况，也与杨某的脑损害没有因果关系。
鉴定人员的意见为，分娩过程的羊水分为前羊水（破膜时的羊水）和后羊水（分娩时的羊水），医方对前羊水进行了记录为清，并不代表后羊水也是清的。分娩时羊水的性状可以反映胎儿在宫内的�况，即可以反映出新生儿是否存在宫内窒息以及窒息的程度。医方没有在“分娩经过的摘要”中记录新生儿娩出时后羊水的状况，是不符合诊疗规范的。另外，Apgar评分包括胎儿的心率、呼吸、肌张力、喉反射、肤色这五项，如果满分是10分，那么每项是2分。这五项中有的项目和预后脑损害有密切联系，有的项目和预后脑损害联系不是很密切。每一项评分的具体分值，对新生儿的脑损害程度判断也是有价值的。在胡某某的病历中，医方并没有对杨某的Apgar评分的五项内容进行具体的、分门别类评分，仅仅是做了整体评分，导致无法判断杨某的脑损害与医方的过错之间是否存在关联。另外，新生儿存在宫内窒息，就有可能造成脑损害，脑损害是否存在，并不能通过Apgar评分完全排除。
一审法院认为：分娩时的羊水性状与判断新生儿是否窒息及窒息的程度有着重要关联，对于判断新生儿的预后脑损害也具有重要价值，鉴定人员对此问题也进行了详细地分析说明。杨某出生时已经出现轻度窒息，医方理应谨慎全面记录各项数据和指标，包括分娩时的羊水性状和Apgar各个项目的评分。由于医方病历记录过于简单，导致无法判断杨某脑损害的确切原因，医方的上述行为存在过错。
三、关于江阴四院在诊疗行为中的不足和过错××杨某目前的损害后果之间是否存在因果关系的问题。一审法院认为，医疗机构应当对诊疗的过程进行全面客观的记录，××情进行记录，或病历记录过于简单，对重要情况欠缺描述，导致影响对重要事实的认定，无法判断医疗机构的诊疗行为与患者损害之间的因果关系的，医疗机构应当承担不利的法律后果。本案中，江阴四院存在产室观察不仔细、病历记录过于简单，特别是对杨某娩出时羊水性状这一重要情况欠缺描述，导致无法判断杨某在宫内是否存在窒息及窒息持续时间；江阴四院记录杨某出生时Apgar评分1分钟6分，但未记录具体的扣分项目，导致无法判断杨某出生时窒息所表现的是哪一个系统存在窒息病变，增加了判断杨某出生时窒息程度的难度。上述因素均导致了无法评估江阴四院对杨某在宫内(包括杨某娩出短暂阶段)状况的判断是否准确，最终造成无法判断因果关系，而胎儿出生时存在窒息也是引起脑性瘫痪的因素之一，因此，江阴四院应当承担相应的赔偿责任。至于病历书写不规范，并不涉及对杨某的诊疗行为；黄敏霞部分名字为他人代签发生时间不涉及主要病情变化时间，也与省医学会鉴定意见中认为的其他主要过错的发生时间不重合，因此这两方面的过错与杨某的脑损害之间无因果关系。同时，产生脑损害的原因复杂多样，既与遗传因素�宫内发育异常有关，也可能与出生时医方存在的过错有关，也可能与出生后的日常生活环境及受伤程度有关。结合杨某出生时存在腭裂及多指畸形的情况，杨某的脑损害与遗传因素及宫内发育异常的关系也不能排除。基于杨某出生时Apgar评分5分钟8分，10分钟10分的事实，说明虽然杨某出生时存在窒息，但经过江阴四院的及时抢救，杨某得到了复苏。当然Apgar评分正常并不能完全排除新生儿预后发生脑损害，但毕竟可能性相对较小，故法院酌情确定医方承担30%的赔偿责任。
针对第二个争议焦点。关于杨某脑损害造成的各项损失的赔偿范围和标准。
首先，双方对医疗费24474.79元、护理费237250元（65元/天×365天×10年）、营养费67760元（20元/天×3388天）、残疾赔偿金743460元（37173元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9265元没有异议，法院予以�认。
其次，对于双方有争议的部分。
1、交通费。杨某主张交通费10000元，并提供了部分交通费发票，具体金额请法院酌定。法院认为，杨某因诊断、治疗其脑损害的疾病而奔波于上海、苏州、南京等地医院，其必然发生交通费，根据诊疗的时间、往返的距离、次数等因素，结合杨某提供的部分发票，酌定交通费为4000元。
2、鉴定费。双方对鉴定费金额9265元没有异议，但江阴四院认为笔迹鉴定的1500元因未有明确的鉴定意见，应由杨某承担不利的法律后果，该部分鉴定费不予承担的意见，理由充分，予以采纳。江阴四院认为无锡市医学会的鉴定意见为该案不构成医疗损害，因此对该部分鉴定费2200元不予承担的意见没有法律依据，不予采纳。
综上，杨某因脑损害造成的损失为：医疗费24474.79元、护理费237250元、营养费67760元、交�费4000元、残疾赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元，合计1126944.79元。
综上所述，江阴四院应当按照30%的比例赔偿杨某各项损失338083.43元。对于因后续治疗和康复而可能发生的其他费用，杨某可在相关费用实际发生后，另行主张。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第二十二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、江阴四院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿杨某各项经济损失338083.43元。二、驳回杨某的其他诉讼请求。
一审案件受理费7280元，鉴定费9265元，合计16545元，由杨某负担12031.50元，由江阴四院负担4513.50元。鉴定人出庭费3000元，由江阴四院�担。
杨某不服一审判决，向本院提起上诉称：1、邓晓飞假冒黄敏霞签名下达医嘱、实施诊疗行为属于无证执业。本案符合《侵权责任法》第五十八条的情形，应推定江阴四院存在过错且其过错与损害后果之间存在因果关系，从而判定江阴四院承担全部责任。2、江阴四院即使不承担全部责任，也应承担50%的赔偿责任。3、“胡某某”签名真实性的笔迹鉴定费用应按双方责任分担。请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。
江阴四院不服一审判决，向本院提起上诉称：1、其在第二产程中胎心监护虽然是每15分钟，但胎心监护结果均在正常范围；其虽未记录分娩时羊水状况及阿普加评分具体扣分项目，但该病历记录在当时已经非常完美。2、虽然杨某出生时出现轻微窒息，但其已立即抢救，阿普加评分5分钟即恢复正常、10分钟即满分。故�在诊疗中的不足与杨某的损害后果无因果关系，不应承担责任。请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回杨某的全部诉请。
双方各自的答辩意见与其上诉意见相同。
二审中，双方对于一审查明事实均无异议，也未提供新的证据，本院对一审查明事实予以确认。
本院认为，一、关于江阴四院诊疗过错问题。江阴四院每隔15分钟听一次胎心，超过了每5-10分钟听一次胎心的诊疗规范，存在不足；对杨某娩出时羊水性状欠缺描述，导致无法判断杨某在宫内是否存在窒息及窒息持续时间；对杨某出生时Apgar评分1分钟6分，但未记录具体的扣分项目，导致无法判断杨某出生时窒息所表现的是哪一个系统存在窒息病变；上述因素导致了无法评估江阴四院对杨某在宫内(包括杨某娩出短暂阶段)状况的判断是否准确，也是造成无法判断因果关系的因素之一。因此江阴四院应当承担相应的赔偿责任。二、关于责任比例问题。根据省医学会的鉴定意见，江阴四院在诊疗过程中存在过错，但因患儿无法配合相应检查，根据现有鉴定资料，脑损害的原因尚不能明确，故无法判定医方的过错行为××患儿目前的状况之间是否存在因果关系。该鉴定意见书在分析说明部分同时指出，新生儿出生后诊断轻度窒息，进行复苏处理后短时间内即恢复良好；该患儿目前以语言障碍为主要表现；结合患儿出生时发生腭裂及多指畸形，考虑以遗传因素及宫内发育异常有关。一审法院根据上述鉴定意见，结合本案具体情况，综合衡量后酌情确定医方承担30%的赔偿责任并无不当。三、关于笔迹鉴定费。因杨某对“胡某某”签名的真实性提出异议，申请笔迹鉴定，鉴定结论为无法判断该签名字迹是否胡某某所写，杨某也未能提供其他证据证明�是胡某某本人所签，故一审法院让杨某负担此次鉴定费用，并无不当。
综上，杨某与江阴四院的上诉理由均不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7280元，由杨某负担5090元、江阴四院负担2190元。
本判决为终审判决。
审判长 刘晓伟
审判员 杜伟建
审判员 孙 宏
二〇一六年十月十九日
书记员 翁 强