吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
2014年长民二终字第00146号
上诉人（原审被告）吉林省人民医院，住所地长春市工农大路****号。
法定代表人戴绘，院长。
委托代理人徐宏举，该单位法律顾问。
委托代理人郑建辉，该单位工作人员。
被上诉人（原审原告）邢子誉，男，1929年9月28日生，汉族，系吉林省交通建设集团离休干部，现住长春市。
被上诉人（原审原告）邢彦，女，1960年8月6日生，汉族，系长春市白山小学教师，现住长春市朝阳区。
被上诉人（原审原告）邢权，男，1962年11月6日生，汉族，系北京空军第六研究所职工，现住北京市朝阳区。
被上诉人（原审原告）邢军，男，1967年10月5日生，汉族，系吉林省交通建设集团第四工程处职工，现住长春市朝阳区。
四被上诉人共同委托代理人邢成。
被上诉人（原审原告）邢成，男，1965年6月3日生，汉族，无职业，现住长春市。
委托代理人徐生杰，吉林杰远律师事务所律师。
上诉人吉林省人民医院因医疗损害责任纠纷一案，前由长春市朝阳区人民法院作出（2011）朝民初字第1899号民事判决，邢子誉、邢彦、邢权、邢军、邢成不服，向本院提起上诉，长春市中级人民法院作出（2013）长民二终字第13号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。发回重审后，长春市朝阳区人民法院作出（2013）朝民重字第16号民事判决，吉林省人民医院不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人吉林省人民医院的委托代理人徐宏举、郑建辉，被上诉人邢子誉、邢彦、邢权、邢军的委托代理人邢成，被上诉人邢成及其委托代理人徐生杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审原告原审诉称：患者崔景兰因阑尾炎术后切口疝于2011年6月28日8时到被告处住院治疗，入院诊断为腹壁切口疝，于当日15：30在硬膜外麻醉下行右下腹壁切口嵌顿疝无张力填充修补术，17：30返回病房后，被告没有采取任何监护检查措施，患者在医方不断用药过程中进入睡眠状态，大约在21：00左右，护理人员发现患者呼吸微弱，呼之不应，便立即叫值班医生，医护人员赶到后开始做心电监护、吸氧等抢救措施，经过抢救无效死亡。经患者家属咨询后发现，医方术前术后用药以及抢救过程中用药违反医疗规范，特别是在患者有冠心病和高血压病史情况下使用了禁忌药品，不仅诱发了患者冠心病和高血压发作，而且由于没有任何检查和监护设施情况下导致冠心病发作不能及时发现，发现后又使用了超大剂量禁忌药品，最终导致患者心源性死亡。故患者家属诉至法院要求人民法院判令被告赔偿原告：一、医疗费7，939.63元，丧葬费17，098.50元，死亡赔偿金88，982.85元，精神损害抚慰金80，000.00元，交通费300.00元，亲属误工费3，930.60元，律师代理费7，000.00元，鉴定费用13，200.00元，以上共计218，451.58元；二、诉讼费由被告承担。
原审被告原审辩称：关于氯化钾的问题，医嘱上有长期医嘱和临时医嘱，无论是哪个医嘱都是严格按照规定执行用药的，但患者家属在看医嘱单上只看到临时医嘱没有考虑长期医嘱，医嘱单上长期医嘱是3克，术后结算单明确写的也是3克钾。关于抢救用药问题，抢救的时候是口头医嘱，让护士马上执行，是事后补的医嘱，所以才写的同一个时间。院方的抢救是非常及时的，医嘱是病人死亡后补下的，并不是抢救当时把所有药都用上的。因此，被告方不存在过错，医疗行为符合常规，不存在用药和抢救过程中违反医疗规范的问题，原告起诉没有事实和法律依据，被告认为应该驳回原告请求。关于原告重审变更的数额，被告认为应当适用原来的标准进行计算，原告变更诉请不符合相关规定，应驳回原告变更请求。
本案经原审法院审理查明：患者崔景兰因阑尾炎术后切口疝，于2011年6月28日入住被告医院进行治疗，入院诊断为右下腹壁切口嵌顿疝，于当日15：30分进行手术，17：30分术毕返回病房，21：10患者出现心跳骤停、呼吸停止等病兆后经抢救无效死亡。在治疗期间患者支付医疗费7，939.63元。
原（2011）朝民初字第1899号民事案件审理过程中，依吉林省人民医院申请法院委托吉林佳昌司法鉴定中心对被告在医疗过程中是否存有过错及因果关系、参与度进行鉴定，该鉴定中心作出吉佳司鉴中心（2011）法临鉴字第38号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、吉林省人民医院对崔景兰的医疗行为存在过错；2、其医疗过错行为与崔景兰的死亡存在因果关系的可能性较小；3、其过错行为与崔景兰死亡的参与度无法确定。
案件发回重审后，在原审审理过程中，依原告申请经法院委托吉林立民司法鉴定所作出吉立民司鉴所（2013）法临鉴字第32号司法鉴定意见书，鉴定意见为：吉林省人民医院在被鉴定人崔景兰的诊疗过程中存在医疗过失行为；此过失行为与被鉴定人崔景兰的抢救无效死亡存在一定的因果关系，参与度为次要因素。
后经法院委托吉林公正司法鉴定中心作出吉公正（2013）法临鉴字第258号医疗纠纷司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：吉林省人民医院对崔景兰的医疗行为存在医疗过错；其过错与崔景兰的死亡存在一定因果关系；参与度为对等责任，各为50%为宜。
原审另查明，患者崔景兰与原告邢子誉系夫妻关系，其他四原告系患者崔景兰与原告邢子誉的婚生子女。患者崔景兰系城镇居民，死亡时75周岁。
原审法院认为，本案争议焦点在于院方医疗行为是否存在过错以及该过错与患者崔景兰死亡之间是否存在因果关系，因原审中吉林佳昌司法鉴定中心作出的鉴定结论不明确，故重审时重新启动鉴定程序，而作出吉立民司鉴所（2013）法临鉴字第32号司法鉴定意见书的鉴定人出庭接受质询时称在使用氯化钾期间需做血钾检测和心电图，但通过病例观察患者崔景兰在使用氯化钾期间未做血钾检测和心电图，仅在术前做过心电图，属于医疗过失，但鉴定意见书中未认定该过错是因为根据医嘱记载、护理常规操作及麻醉及手术记载，判断患者崔景兰的总的补钾量在安全范围内。鉴定人已经明确称医疗机构在用药前未做相应检查，存在医疗过失，而鉴定意见书中却分析称“医方对患方采取的治疗原则，选择的术式以及术前、术后用药，静脉营养等医疗措施符合医疗技术常规”，前后存在矛盾，故法院对吉立民司鉴所（2013）法临鉴字第32号司法鉴定意见书不予采信，准予启动重新鉴定。
吉林公正司法鉴定中心作出吉公正（2013）法临鉴字第258号医疗纠纷司法医学鉴定意见书，分析认为通过审阅患者原始医疗病例并结合医患双方听证意见，可以认定院方对患者的诊断和手术治疗本身无医疗过错，但院方在对患者手术时没有遵循老年人的用药原则是一种医疗过错行为，盐酸雷莫司琼注射液和罗哌卡因局麻药的不良反应均可表现在心血管系统和神经系统，用药量过大发生不良反应的概率也增加，患者在术后4小时突然呼吸心跳停止死亡，按院方诊断为心源性猝死，分析药物过量和手术本身导致腹腔内压升高，限制膈肌运动影响呼吸功能等因素均可能导致患者猝死，所以说上述因素与患者死亡存在一定的因果关系，但由于老年人急诊手术存在的危险与择期手术相比危险要增加3-10倍，也就是说患者作为一名75岁高龄的病人，其疾病本身就存在着较大手术风险，而这种风险是由于疾病本身治疗中可能发生的因素，综上所述医方的医疗过错和患者疾病本身治疗中所存在的危险因素都可能导致患者发生猝死，两者之间比例关系很难客观界定，参照GA／T800-2008号文件中A.2.4条之规定，此种情况以各50%为宜，故鉴定意见为：吉林省人民医院对崔景兰的医疗行为存在医疗过错；其过错与崔景兰的死亡存在一定因果关系；参与度为对等责任，各为50%为宜。本合议庭对该鉴定结论予以采信，因此对于患者死亡的后果，被告应该承担50%的损害赔偿责任。关于医疗费，应按照被告过错参与度返还一半7，939.63元×50%=3，969.82元，对于原告主张的超出部分不予支持；关于丧葬费，应适用原审一审时的赔偿标准按照被告过错参与度予以赔偿14，699.50元×50%=7，349.75元，对于原告主张适用重审时的赔偿标准以及超出的部分不予支持；关于死亡赔偿金，患者死亡时75周岁，故应适用原审一审时的赔偿标准按照被告过错参与度予以赔偿15，411.47元×5年×50%=38，528.68元，对于原告主张的超出部分不予支持；关于精神抚慰金，酌情保护30，000.00元为宜，对于原告主张的超出部分不予支持；关于交通费，原告虽未向法庭提交相应证据，但属必然发生的费用，按照被告过错参与度酌情保护150.00元，对于原告主张的超出部分不予支持；关于亲属误工费，因原告未向法庭提交相应证据证明该项损失存在，故对于原告该项主张不予支持；关于律师代理费7，000.00元，属于原告的合理损失，对于原告该项主张予以支持；关于鉴定费，亦属于原告的合理损失，对于原告向法庭提交吉林立民司法鉴定所发票、收据、吉林公正司法鉴定中心发票予以佐证的鉴定费5，900.00元、鉴定人出庭费用400.00元及鉴定费6，300.00元予以支持，对于原告主张的超出部分不予支持；关于被告申请鉴定产生的费用（吉林佳昌司法鉴定中心鉴定费5，100.00元及鉴定人出庭费用200.00元），是被告为证明自己的主张而产生的费用，应由被告自行负担。关于被告申请重新鉴定的请求，因被告未能向法庭提交充分证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的可以启动重新鉴定的法定情形，故对于被告申请重新鉴定的请求不予准予。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条之规定，经本院2013年第25次审判委员会讨论决定，判决如下：一、自本判决生效之日起十日内被告吉林省人民医院赔偿原告邢子誉、邢成、邢彦、邢权、邢军医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通费、律师代理费、鉴定费共计99，598.25元；二、驳回五原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4，103.00元由原告邢子誉、邢成、邢彦、邢权、邢军负担1，813.00元，被告吉林省人民医院负担2，290.00元。
宣判后，吉林省人民医院不服，向本院提起上诉。上诉请求为：1、依法撤销（2013）朝民重字第16号民事判决，重新进行鉴定，改判上诉人不承担责任。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要理由为：1、司法鉴定机构对麻醉方法产生错误理解。麻醉师所采用的麻醉方法是蛛网膜下腔神经阻滞，即腰麻，麻醉时使用的0.5%的罗哌卡因，原浓度为1%，浓度已降低了一倍，单次注入3毫升，已减少为成年人用量的三分之一，遵循了老年人使用麻醉药物的减量原则，不存在局麻药中毒和过量等问题，无心血管和神经系统不良反应发生。其次，被鉴定人无腰椎狭窄和腰椎骨质增生等既往病史，所以对麻醉平面没有影响。2、丙氨酰谷胺酰胺是肠外营养液，进入人体半衰期为2.4-3.8分钟，迅速分解，它所释放的是人体所必须的氨基酸，以氨基酸的形式储存在人体各器官，以备人体所需，不会与麻醉药产生相加的毒性反应（附有丙氨酰谷胺酰胺注射液和盐酸罗哌卡因注射液的说明书）。3、为了预防手术时牵拉肠管、腹膜引起的恶心、呕吐，术中采用注射用雷莫司琼0.3毫克，每日使用剂量为0.3-0.6毫克，使用上遵循了老年人用药减量原则，没有超剂量，也无中毒症状、过敏症状，无心血管系统和神经系统不良反应出现，术后4小时内已完全代谢（附有注射用雷莫司琼说明书）。以上整个手术、麻醉过程都是在动态监测血压、脉搏、心率、呼吸，并且采用面罩吸氧状态下进行，被鉴定人整个过程是清醒下进行的手术，未出现任何局麻药中毒和过量的临床表现，各项监测指标正常（附有麻醉记录）。因此吉林公正司法鉴定中心鉴定结论与事实不符，依据明显不足，上诉人依法提出重新鉴定申请，而一审法院却未予准许并据此判决，判决项目和数额也无依据，严重侵害了上诉人的合法权益。一审判决认定事实不清，依据不足，严重侵害了上诉人的合法权益，毫无公正可言，应重新进行鉴定，改判上诉人不承担责任，以维护上诉人的合法权益不受侵害。
五被上诉人二审辩称：一、上诉人医疗过错不仅表现在麻醉药使用量过大，还表现以下几个方面：1、蛇毒血凝酶是患者禁忌用药。冠心病属血栓类疾病，崔景兰《住院病历》记载“冠心病史10年”，蛇毒血凝酶注射液说明书记载“有血栓病史者禁用”，而医方在术后给患者崔景兰静点和肌肉注射了蛇毒血凝酶注射液。2、氯化钾使用不当。氯化钾使用说明书记载“补钾时速不超过0.7g，用药期间需做血钾检测和心电图，药物过量可导致心脏停搏”，而被告没有做以上检查，而且超剂量超速度静点氯化钾，从13：11至18：26五个小时的时间内下医嘱补钾5g，平时每小时补钾1g。3、肾上腺素是患者禁忌用药，而且超大剂量使用。肾上腺素说明书记载“抢救心脏骤停用量不超过0.5mg，冠心病患者禁用”，患者有10年冠心病史，被告在抢救时却使用了肾上腺素5mg，是极限量的10倍。4、洛贝林超极限用量。洛贝林说明书记载“静脉注射极量一次6mg，每日20mg，药物过量引起呼吸抑制”，而根据住院病历记载，被告在抢救时一次用量达到24mg，是极限量的4倍。二、三次鉴定均回避上诉人的主要过错。本案先后经过吉林佳昌、立民、公正三家鉴定所鉴定，原告在每次鉴定会上都提出以上用药不当的医疗过错，但三次鉴定书均只字不提，在鉴定人出庭接受原告质询时也均不予解答，佳昌是所答非所问，立民说鉴定事项里没有这一项，公正说是学术问题，由此可见，医疗责任鉴定的科学性令人质疑。三、原告虽然没有再申请鉴定，也没有提出上诉，是因为原告认为，官司不能无休止地打下去，并不等于对鉴定和一审判决没有异议，既然被告提出上诉，我们不得不提出以下两个问题：1、医方使用禁忌药物，应当承担全部责任。2、一审在计算赔偿上，至少少计算16023.35元。死亡赔偿金少计算（20208.04-15411.47）×5÷2＝13771.35元，丧葬费少计算（19203.50-14688.50）÷2=2252.00元。
本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为：一、上诉人申请重新鉴定的上诉请求没有事实及法律依据。庭审中上诉人明确其上诉请求是针对吉林公正司法鉴定中心作出的吉公正（2013）法临鉴字第258号医疗纠纷司法医学鉴定意见书，该次鉴定是一审法院经过庭审质证在确认吉立民司鉴所（2013）法临鉴字第32号司法鉴定意见书不予采信后，重新启动鉴定程序进行的鉴定，对于本次鉴定的鉴定程序双方均没有异议。上诉人指出其在手术过程中采用的麻醉方法是蛛网膜下腔神经阻滞，即腰硬麻醉，鉴定意见书中却是依硬膜阻滞麻醉据以作出最后鉴定意见。尽管上诉人称在其所下的麻醉单中记载均为腰硬即腰硬麻醉，但是在病人手术记录、术后记录、死亡病例讨论记录上记载的麻醉方式均为硬膜外麻醉，医院作为医疗机构，负责整个诊疗过程及病历等文字资料的填写与保存，同为医院出具的相关手术记录，在多次记录单上记载均为硬膜外麻醉，鉴定机构据此作出鉴定意见并无不当。同时上诉人没有证据证明吉林公正司法鉴定中心作出的吉公正（2013）法临鉴字第258号医疗纠纷司法医学鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的相关情形，故其要求重新鉴定的申请本院不予支持。二、原审判决对于被上诉人各项赔偿项目和数额的认定有事实和法律依据。上诉人上诉请求将交通费予以扣除，经查阅原审卷宗，尽管被上诉人没有提供交通费的相应票据，但在整个诉讼过程中交通费是因就医实际发生的必要费用，一审法院依过错参与度酌情保护150.00元并无不当。关于吉林立民司法鉴定所的鉴定费，尽管一审法院对于该份鉴定意见书没有采信，但是该笔费用同样是被上诉人为本次诉讼而花费的必要费用，故上诉人关于从己方赔偿项目及数额中扣除吉林立民司法鉴定所的鉴定费5，900.00元及鉴定人出庭费400.00元的上诉请求，本院不予以支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2，290.00元，由上诉人吉林省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 溪
代理审判员 郭 宇
代理审判员 姚筱玲
二〇一四年五月二十日
书 记 员 王君伟