浙江省丽水市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙11民终532号
上诉人（原审被告）：丽水市人民医院。住所地：丽水市大众街**号。组织机构代码：47231064-8。
法定代表人：黄刚，院长。
委托诉讼代理人：李光耀、黄琳，浙江晟耀律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张菊霞，女，1973年4月12日出生，汉族，住龙泉市。
被上诉人（原审原告）：吴志清，男，1975年10月8日出生，汉族，住龙泉市。
上诉人丽水市人民医院因与被上诉人张菊霞、吴志清医疗损害责任纠纷一案，不服丽水市莲都区人民法院（2016）浙1102民初1198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
丽水市人民医院上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉请，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审法院在鉴定意见明确上诉人诊疗行为没有过错、死亡原因系患儿本身血管病变的情况下，有选择的采信被上诉人一审所举证据浙大司鉴中心［2016］临鉴（医）字第52号鉴定意见书，属证据采信错误，由此酌情认定上诉人承担20%责任，缺乏事实及法律依据，上诉人依法不承担侵权责任。鉴定意见表明，上诉人的诊疗行为没有过错，且与患者死亡没有事实、医学和法律上的因果关系。鉴定人员在无法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范认定上诉人对甘露醇使用存在过错的情况下，主观认为甘露醇的解释不完全采信，推断上诉人承担次要责任、参与度20%左右，与鉴定意见自相矛盾。二、一审中，鉴定人员虽出庭作证，但却拒绝回答专业问题，拒绝回答上诉人的提问，同时突破鉴定意见认定事实和结论，擅自发表新观点，客观上造成了与拒不出庭作证相同的法律效果，出庭鉴定人员的观点和意见依法不得作为认定事实的根据。出庭鉴定人员表示其本人非脑外专科医生且不从事临床工作，拒绝对鉴定意见书的专业问题发表观点、作出解释，同时提出鉴定意见书未认定的上诉人管理上存在的问题，而该部分“新问题”与上诉人是否需要承担侵权责任的法律问题无关。三、上诉人根据患者指征使用甘露醇，既不违反现行法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定，亦不违反药品使用说明，不存在医学上和法律上的过错。因患者个体差异，病情缓急亦有区别，何时用药需以患者体征和指标为依据，但药品领取有其固定程序和要求。实践中，普遍存在下达医嘱时间与执行医嘱时间不一致的情形，两者之间的时间差属于正常的医疗行为。上诉人使用甘露醇与患者在龙泉市人民医院使用甘露醇间隔并未超出药效时间，患者入院时血压不稳定，不符合使用甘露醇的条件。患者病情加重及死亡的结果，并非上诉人使用甘露醇存在过错。四、一审判决认定“被告存在长期医嘱单、护理记录等病例资料记录有所缺失或相互矛盾、存在笔误等问题”缺乏事实依据，仅为出庭鉴定人员个人认为的三级甲等医院应达到的管理水平，且该部分所谓“问题”亦非应承担医疗损害赔偿责任的法律要件。一审的前述认定是基于出庭鉴定人员当庭发表的个人观点，且突破司法鉴定意见认定的事实，依法不应作为定案依据。事实上，上诉人的病历资料齐全且不存在相互矛盾及笔误的问题。鉴定人员当庭提出的所谓记录缺失、相互矛盾等，并非法律规定应记录的内容，是因其离开临床岗位二十余年、不了解上诉人电子病历操作系统而产生错误认识。每家医院的管理方式、运作方式甚至电子病历系统都不一样，孰优孰劣并非法律评价范围，也不是判断上诉人承担侵权责任的法律要件。五、本案中，上诉人的诊疗行为没有过错，医疗费是上诉人抢救患者发生的必要费用，而非上诉人过错给被上诉人造成的经济损失，依法不应由上诉人承担。
张菊霞、吴志清共同答辩称，一、本案一审法院采信专业鉴定机构的公正、科学的鉴定意见作为判决依据，合法公正、无可指摘。鉴定意见书对院方的治疗做了相对肯定的评价，但后面部分则较为委婉的指出院方用药方面存在不足，并认为院方承担次要责任。医院的治疗过程是全方位立体的复杂的过程，不仅包括检查诊断、各项治疗原则的选择、手术及术式选择等，还包括用药选择、用药剂量及时机的确定等。这种客观全面的认定，却成了上诉人所谓的自相矛盾。本案用药是关键，甘露醇的作用在于控制颅内压，从病历资料来看院方在最初两日显然未对患儿颅内压引起足够重视，用药拖延，甘露醇使用的次数也存在矛盾之处。二、鉴定人员一审出庭充分解答了双方及法庭提出的问题，本案鉴定意见合法、公正、科学。鉴定人员在讲鉴定意见作出的理由、依据的过程中顺便提到从院方提交的病历资料来看院方管理比较混乱，当然这在鉴定意见文本中并没有提及，也不是得出鉴定意见的依据，只是鉴定人员感受到的情况，鉴定人员的立场是客观公正的。三、上诉人在治疗过程的前期未重视对患儿颅内压的控制，使用甘露醇存在明显的延误，该过错是患者最后发生死亡结果的原因之一，上诉人依法应当承担相应的法律责任。从死亡原因上来看，固然颅内压控制问题并非死亡结果发生的全部原因，但确实是很重要的原因，这与院方前期的疏忽大意有直接关系，院方的医疗过错行为与患者死亡结果之间有法律上的因果关系。所谓的根据病情变化延迟用药，很明显是事后上诉人为自己的用药失误寻找辩解理由。四、一审判决认定“被告存在长期医嘱单、护理记录等病例资料记录有所缺失或相互矛盾、存在笔误等问题”，是上诉人对本案患者病例管理状况的真实反映。从提交的病历来看，甘露醇使用次数的记录与院方辩解互相矛盾，许多长期医嘱单和临时医嘱单以及护理记录是没有的，病历资料不齐全、有缺失。五、上诉人的医疗行为存在明显过错，该过错与被上诉人之女的死亡结果存在法律上的因果关系，一审法院采纳公正科学的鉴定意见作出的判决公正合法，依法应予维持。从患者入院后的整个过程来看，上诉人的医疗过错行为明显，鉴定意见认定的参与度恰当，上诉人的上诉请求无理。
张菊霞、吴志清向一审法院起诉请求：依法判令丽水市人民医院赔偿因医疗过错导致张菊霞、吴志清的各项经济损失共263918.11元。
一审法院认定：张菊霞、吴志清生育有包括吴亚聪在内的两名子女。吴亚聪于2016年1月9日脑部跌伤，因“突发昏迷伴呼吸困难30分钟”于1月10日至龙泉市人民医院治疗。吴亚聪于1月11日下午转院至丽水市人民医院重症医学科治疗。丽水市人民医院于17:49分下达医嘱20%甘露醇注射液150ml/12小时静脉滴注。长期医嘱单记录首次执行医嘱时间为21:32分，ICU护理记录流程单记录首次执行医嘱时间为20:00分，用量125ml。1月13日，吴亚聪转入神经监护中心，并实施手术。1月18日23时30分，吴亚聪因抢救无效死亡。经该院委托，浙江大学司法鉴定中心作出浙大司鉴中心［2016］临鉴（医）字第52号鉴定意见书，认为入院后丽水市人民医院采取的各项治疗原则规范，手术术式选择合理、术前各项知情同意告知完善，手术过程顺利，术后初期效果尚能满意，最终病情加重导致吴亚聪死亡认为还是其本身血管病变（畸形）所致，丽水市人民医院在治疗过程中未见原则不当。鉴于入院时丽水市人民医院对甘露醇使用的解释，鉴定中心不完全采信，认为存在不足，建议承担次要责任，参与度为20%左右。另，吴亚聪所在村集体的土地在2004年至2014年期间已被龙泉市人民政府征用完毕。该院认定张菊霞、吴志清的合理损失有：1、死亡赔偿金874280元；2、丧葬费25859.52元；3、护理费1040元；4、住院伙食补助费240元；5、医疗费92771.03元；6、鉴定费5000元；7、精神损害抚慰金10000元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方的主要争议焦点在于丽水市人民医院在对患者吴亚聪的诊疗过程中是否存在过错，与其死亡有无因果关系。张菊霞、吴志清认为丽水市人民医院未及时实施手术，并在甘露醇的使用上存在问题；丽水市人民医院则认为其治疗过程合乎规范，对甘露醇的使用系根据患者的实际情况予以适当调整，吴亚聪的死亡系其本身血管病变（畸形）所致。根据司法鉴定意见书，在甘露醇注射液的使用方面，丽水市人民医院首次执行医嘱时间比下达医嘱时间晚了三个多小时，鉴定中心对其解释不完全采信，认为存在一定的过错，且结合丽水市人民医院存在长期医嘱单、护理记录等病历资料记录有所缺失或相互矛盾、存在笔误等问题，故该院酌情认定丽水市人民医院对吴亚聪死亡承担20%的责任。吴亚聪所在村集体的土地已被征用完毕，死亡赔偿金按照2015年度浙江省城镇居民人均可支配收入计算。医疗行为存在连续性、系列性，对丽水市人民医院认为吴亚聪的医疗费系救治期间产生的必需费用，其不承担赔偿责任的抗辩不予采信。张菊霞、吴志清诉请丧葬费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费，有事实和法律依据，予以支持。张菊霞、吴志清主张精神损害抚慰金过高，该院考虑到丽水市人民医院的过错程度酌情调整为10000元，并单独核算。对丽水市人民医院认为根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第（二）项的规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，医疗机构不承担赔偿责任的观点，根据2016年1月11日丽水市人民医院对吴亚聪采取保守治疗方式，可知当日吴亚聪并不符合该项所规定的生命垂危的患者等紧急情况，对该观点不予支持。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、张菊霞、吴志清因吴亚聪死亡所受的损失由丽水市人民医院赔偿209738.11元，上述款项于判决生效后十五日内付清。二、驳回张菊霞、吴志清的其他诉讼请求。一审案件受理费5259元，减半收取2629.5元，由张菊霞、吴志清负担539.5元，由丽水市人民医院负担2090元。
二审中，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实，与一审法院查明的一致。
本院认为，本案的医疗损害侵权责任成立与否涉及到丽水市人民医院的诊疗行为是否符合诊疗规范以及诊疗行为与张菊霞、吴志清的损害后果之间的因果关系等专业性问题，一审法院根据当事人的申请，委托浙江大学司法鉴定中心对相关争议问题进行司法鉴定，浙江大学司法鉴定中心出具［2016］临鉴（医）字第52号鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，故一审法院对该鉴定意见予以采信并无不当。本案双方争议的焦点在于甘露醇的使用是否合乎规范，虽鉴定意见认可丽水市人民医院对患儿吴亚聪的诊疗行为未见原则不当，但患者入院后的整个诊疗过程除治疗原则、术式选择、术前告知等还应包括用药规范，鉴于丽水市人民医院对甘露醇使用的解释鉴定机构不完全采信、存在不足，丽水市人民医院也不能举证证明其在吴亚聪的治疗过程中对甘露醇的使用完全没有过错，鉴定机构认定丽水市人民医院对吴亚聪死亡承担次要责任，参与度为20%左右，丽水市人民医院虽有异议但不能提供相反证据推翻上述鉴定意见，一审法院据此判决丽水市人民医院对张菊霞、吴志清之女吴亚聪的死亡所受损失承担20%的责任并无不当。至于丽水市人民医院对出庭鉴定人员提出的异议，该鉴定人员只是参与案涉司法鉴定的人员之一，而本案司法鉴定意见最终是由三名司法鉴定人共同作出，并无证据证明该出庭鉴定人员不具备鉴定资格，亦无证据证明鉴定意见系依该出庭鉴定人员主观推定而作出，故丽水市人民医院的该项异议不能成立。
综上，丽水市人民医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5259元，由上诉人丽水市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 聂伟杰
代理审判员 刘 斐
代理审判员 王 洁
二〇一七年七月十七日
代书 记员 何 锦