山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青少民终字第191号
上诉人（原审被告）青岛市胶州中心医院。
法定代表人徐某，该医院院长。
委托代理人张新博，山东琴岛律师事务所律师。
委托代理人孙守武，山东琴岛律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王某某。
法定代理人毛某某。
委托代理人崔夏，胶州恒德法律服务所法律工作者。
上诉人青岛市胶州中心医院（以下简称中心医院）与被上诉人王某某因医疗损害责任纠纷一案，不服胶州市人民法院（2014）胶少民初字第159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月31日受理。本案受理后，由审判员王莉担任审判长、与审判员于勇军、助理审判员杨克共同组成合议庭。本院于2015年10月20日公开开庭审理了本案。上诉人中心医院的委托代理人孙守武，被上诉人王某某的委托代理人崔夏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
被上诉人（原审原告）王某某在一审中诉称：原告之母毛某某2013年孕后一直在被告处进行孕检，直至2014年5月2日在被告处足月妊娠。由于被告接生前未充分评估产妇身体情况，导致分娩中出现原告肩难产，致使原告右臂丛神经受到严重损伤。后经青岛市妇女儿童医院诊断：原告伤情为新生儿重度窒息、臂丛神经损伤（右侧）、新生儿缺氧缺血性心肌损害、新生儿缺氧缺血性肝功能损害、新生儿蛛网膜下腔出血、新生儿呼吸性酸中毒、凝血功能异常、糖尿病母亲的等婴儿综合征、巨大儿。要求判令被告赔偿原告医疗费等经济损失1万元。后原告增加诉讼请求，要求被告赔偿医疗费19726.11元、住院伙食补助费440元（40元×11天）、交通费6300元（50元×63天×每天2次）、鉴定费8900元、救护费1650元、护理费765880元（38294元×20年）、康复费48000元、残疾赔偿金536116元（765880元×70%），共计1387012.11元。原告主张经济损失的65%，被告应赔偿原告901558元，并承担本案的诉讼费用。
上诉人（原审被告）中心医院在一审中辩称，原告本身就是巨大儿，其出生时即以出现肩难产的风险，对此被告已经向原告的父母进行了明确告知，并将可能的分娩方式（1、剖宫产2、自然分娩）以及各自的利弊告知原告父母，原告父母选择了自然分娩的方式，表明其已经对自然分娩出现的风险告知。因该风险是自然分娩所致，并非医院所能预料和避免的，因此原告出生后出现臂丛神经损伤，并非是被告的医疗行为所致。因此被告不应对原告现在的情况承担赔偿责任。
原审法院审理查明，原告之母毛某某自2013年10月20日始即在被告处进行孕检。孕检期间，毛某某多次在被告处做彩色超声检查，直至2014年5月2日9时许毛某某妊娠足月到被告处住院分娩，毛某某初步诊断为：1、GDM（妊娠糖尿病的简称）；2、40＋5周妊娠G3P1LOA；3、巨大儿。同日10时，毛某某在产科住院病人知情同意书上签字，要求顺产。同日15时30分毛某某分娩一男婴，即原告王某某，因分娩过程中出现肩难产，原告出生后出现重度窒息，于当日20时11分转入青岛市妇女儿童医院住院治疗10天，原告病情诊断为：新生儿重度窒息、臂丛神经损伤（右侧）、新生儿缺氧缺血性心肌损害、新生儿缺氧缺血性肝功能损害、新生儿蛛网膜下腔出血、新生儿呼吸性酸中毒、凝血功能异常、糖尿病母亲的等婴儿综合征、巨大儿。原告在青岛市胶州中心医院住院期间，共花费医药费712.84元；在青岛市妇女儿童医院住院治疗期间共花去医药费15116.64元。
庭审中，原告于2014年8月7日申请对其伤残等级、护理期限、后续治疗费、康复治疗费、被告医疗行为与原告的损伤有无因果关系、过错参与度进行鉴定，经本院委托青岛万方司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所出具鉴定报告认为：1、原告外伤致右上肢瘫痪目前评定为四级伤残。2、青岛市胶州中心医院对原告王某某的母亲毛某某在分娩过程中的医疗行为存在过错，其过错与王某某右臂丛神经损伤、右上肢瘫痪的损害之间存在直接因果关系，其医疗过错损害参与度为60%-70%。3、原告护理期限应自出生之日起至右上肢恢复自理生活的能力时止，最多不超过20年。4、原告后续治疗费如行再次手术治疗，其费用以实际发生为宜。5、原告康复治疗的费用每日约100元，每月20天为2000元，每年为24000元，暂以2年期限为48000元。对该鉴定报告，原告没有异议，被告有异议，称1、××患者，医院已将可能的医疗方案及风险利弊向患方说明告知，本案毛某某既已选择经阴分娩，就表示其愿意承担经阴分娩可能导致的风险，不需要医院反复强调，鉴定人认定医院未坚持剖宫产是过失医疗行为，无端加重医院责任。毛某某选择经阴分娩，由此可能产生肩难产的风险应由毛某某承担。2、被告医院具有进行经阴分娩手术的医护人员、设备以及资质资格，鉴定人认为医院医护人员思想准备不充分，技术演练不到位，是主观臆测，缺乏事实依据。3、原告目前的治疗尚未终结，其伤情并不稳定，目前不适宜进行伤残等级的评定。且鉴定意见书既已对原告的伤残等级做出评定，说明原告伤情已稳定，治疗已经终结，但同时认为原告仍需后续治疗，该鉴定意见缺乏科学依据。4、鉴定意见书认为护理期限自原告出生之日计算与实际情况明显不符，因原告仅出生四个月左右，即使不存在其他损害，也需要父母全天进行护理。另外，鉴定意见书认定20年的护理年限的依据有异议，所参考的评定标准只是北京地区的行业准则，以该准则作为鉴定青岛地区的案例于法无据。
同时，被告申请其实施的的医疗活动与原告损害后果是否具有因果关系及因果参与度进行重新鉴定，但并未提出申请重新鉴定的具体理由及证据，经法院告知相关规定后，被告未再要求重新鉴定。但提出对原告目前是否属于致残等级评定的合理时机进行技术鉴定，经本院委托青岛正源司法鉴定所进行鉴定，因该鉴定事项无法受理，故将本案退回。但被告申请青岛万方司法鉴定所鉴定人侯某、李某出庭接受质询。在质询过程中，鉴定人对被告提出的有关原告鉴定的相关问题进行了答复：1、司法评定的时机问题，鉴定人称一般损伤的伤残鉴定应该在损伤后三个月以上进行，原告损伤已达到四个月，其评定时机是合理的。该伤残鉴定是原告目前的伤残程度鉴定。2、护理年限依据的评定标准问题，鉴定人称青岛地区法院应按青岛市法庭科学协会在2012年7月22日下发的有关规定进行，该规定对于三期（护理期、误工期、营养期）的评定标准，在山东省没有出台相关规定之前，应适用北京市或上海市的有关规定，因青岛是北方地区，建议选用北京市关于三期的规定。
另查，原告主张的损失包括医疗费15829.48元、残疾赔偿金536116元（765880元×70%）、住院伙食补助440元（40元×11天）、护理费765880元（38294元×20年）、救护车费1650元、交通费6300元、鉴定费8900元、康复费48000元。为此，原告提交1、毛某某及原告在青岛市胶州中心医院住院及门诊病历一宗、原告在青岛市妇女儿童医院住院病历一宗、彩色超声报告单六份、医药费收据一宗，证明原告到医院就医及花费的医药费情况。2、提交青岛市公路通行费票据一宗，证明原告到青岛市妇女儿童医院康复治疗花费的交通费情况，一人每天两次，每次50元，共63天。3、提交原告孕产妇在被告处保健手册一份，证明毛某某在被告处孕检情况。4、提交鉴定费单据二份，证明原告因鉴定花费的鉴定费情况。5、提交原告父母毛某某、王晓波户口簿复印件各一份，证明原告系城市户口，原告主张的残疾赔偿金和护理费应按城镇标准计算。6、提交救护车收费单据一份，证明2014年5月2日被告向原告收取救护车费1650元。
被告对原告提交的证据1、门诊、住院病历真实性没有异议，门诊病历××2014年5月12日至2014年7月14日；对医药费收据真实性没有异议，但称有一些药费超过了2014年7月14日，没有相应的门诊病历，是否与本案有关联无法确认。2、对交通费收据形式性没有异议，但自2014年7月14日后无门诊病历，不能确定与本案有关联性；对其他证据被告没有异议。
庭审中，被告提交鉴定人出庭费收款收据一份，证明被告申请鉴定人出庭花费1400元。原告对该证据本身没有异议，但不应在本案一并处理，该费用是被告申请鉴定人出庭，应由被告自行承担。
原审法院认定的上述事实，有当事人提交的医疗费票据、门诊病历、住院病历、户口簿复印件、保健手册、鉴定费单据、交通费收据、救护车收费单据及鉴定意见书和当事人在庭审笔录中的陈述意见在卷为凭，经开庭质证和本院审查，可以采信。
原审法院认为，原告之母毛某某在被告处住院待产时，经被告处产科诊断，毛某某为：1、GDM（妊娠糖尿病的简称）；2、40＋5周妊娠G3P1LOA；3、巨大儿。被告作为一家具有一定设备技术和技术能力的三甲医院，对毛某某在生产过程中和对巨大儿经阴分娩可能出现的风险应当有足够的认识和一定的应对预案及措施。但被告在对毛某某实施经阴分娩时，虽然对其告知要求顺产（经阴分娩）可能出现的医疗风险，取得其书面同意，但在毛某某分娩出现肩难产时，并未坚持剖宫产，对可能出现的风险估计不足，造成原告新生儿右臂丛神经损伤的损害后果。对于这一损害后果的发生，既有患者方面的因素：比如巨大儿、要求经阴分娩、不愿剖宫产等；也有医院方的因素：首先对巨大儿估计不足，分析讨论不细致（毛某某在医院孕检时B超均未报告胎儿巨大），未给予足够重视，对风险估计不足，未制定切实可行的回避风险的措施，以致在分娩过程中出现肩难产时，助产技术不当，致原告右臂丛神经损伤。××患者和医院的医患关系来看，在患者就医时，医院虽然告知患者在治疗过程中可能出现的风险，但患者并不一定知晓风险所带来的损害后果，而医院是具备专业医疗知识和设备的医疗机构，在面对可能出现的医疗风险时，不能片面地把医院和患者放在同一水平上对待，医院不应单纯用已告知患者可能出现的医疗风险而回避自己应承担的责任，这也违背了医生“治病救人”的天职。因此本案中，被告在对毛某某分娩过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，故对原告的损害后果应承担主要责任。按照赔偿比例，以65%为宜。而原告之母毛某某作为完全民事行为能力人，在分娩时，明知胎儿系巨大儿，并被告知在分娩过程中可能出现的风险后，仍然要求顺产，无形中加大了医院的压力和责任，对自己在分娩过程中可能出现的风险估计不足，对可能出现的损害后果不够重视，因此对于原告损害后果的发生应当承担次要责任。
针对原告主张的医药费15829.48元，被告对原告提交的门诊、住院病历及医药费收据没有异议，虽称有一些药费超过了门诊病历显示的2014年7月14日，但××医药收据上看，原告在2014年7月14日之后，一直在住院的青岛市妇女儿童医院进行康复治疗，虽然在门诊病历上没有记载，但该事实确实存在，且被告也没能提供证据证明上述异议理由，故对被告该异议不予采纳。
针对原告主张的护理费765880元，被告对原告主张20年的护理期限有异议，因原告现年龄较小，身体发育较快，康复能力较强，随着身体发育和康复治疗的进行，身体恢复也比成年人相对较快。故原告主张20年的护理期限过长，可以5年为一恢复周期，若5年后仍需继续护理，原告可继续主张。因此，原告主张的护理费应为191470元（38294元×5年）。
针对原告主张的交通费6300元，原告主张63天的交通费，被告虽称自2014年7月14日后无门诊病历，不能确定与本案有关联性，但××原告提交的门诊病历上看，除原告住院10天外，原告在2014年5月12日、5月13日、6月9日（四次）、6月12日、6月23日、6月26日（两次）、7月11日、7月14日均去青岛市妇女儿童医院进行康复治疗过，因被告对此提出异议，原告也未提交是否每天应进行康复治疗的相关证据和医嘱，但原告进行康复治疗事实确实存在，因此对交通费应以病历记载的22次为准，即1100元（50元×22次）。
对原告主张的残疾赔偿金536116元，被告虽对鉴定意见书评定原告损伤为四级伤残提出异议，但青岛万方司法鉴定所鉴定人侯某、李某出庭接受质询时，对被告的异议进行了详细的解答，被告未再提出其他异议和能推翻该鉴定意见的证据，因此该鉴定意见合法有效，法院依法采纳，故对原告该主张应予支持。
对原告主张的康复费48000元，因该鉴定意见合法有效，关于康复费在该鉴定意见书中已进行了鉴定，被告虽提出异议，但未提出能推翻该鉴定意见的证据，因此对原告该主张应予支持。
对原告主张的住院伙食补助费、鉴定费，被告没有异议，该主张均符合法律规定且有证据佐证，法院予以支持。对被告提出的出庭费1400元，因被告的主张并未改变鉴定结论，该出庭费理应由被告支付，因此对被告该请求法院不予采纳。综上，原告的合理损失应为医疗费15829.48元、残疾赔偿金536116元、护理费191470元、康复费48000元、住院伙食补助费440元、救护车费1650元、交通费1100元，共计794605.48元。按照赔偿责任，被告承担65%，即516493.56元。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款之规定，判决：一、被告青岛市胶州中心医院赔偿原告王某某医疗10289.16元。二、被告青岛市胶州中心医院赔偿原告王某某残疾赔偿金348475.4元。三、被告青岛市胶州中心医院赔偿原告王某某护理费124455.5元。四、被告青岛市胶州中心医院赔偿原告王某某康复费31200元。五、被告青岛市胶州中心医院赔偿原告王某某住院伙食补助费286元。六、被告青岛市胶州中心医院赔偿原告王某某救护车费1072.5元。七、被告青岛市胶州中心医院赔偿原告王某某交通费715元。上述一至七项共计516493.56元，由被告青岛市胶州中心医院于本判决生效之日起十日内付清。八、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币12816元，鉴定费8900元，共计21716元，由被告青岛市胶州中心医院负担13029元，原告王某某负担8687元。宣判后，被告中心医院不服，上诉至本院。
上诉人中心医院上诉称：一、上诉人将被上诉人医疗方案及风险利弊进行了说明告知，××患者，被上诉人选择经阴分娩，即表示其愿意承担该分娩方式可能导致的风险。原审依据鉴定机构的认定判令上诉人承担65%责任缺乏事实依据。二、被上诉人的臂丛神经损伤随着其年龄的增长会有所恢复，原审判决二十年的伤残赔偿金不合理。三、原审判决护理费缺乏科学依据；康复费可待实际发生后再行主张。请求撤销原判依法改判，诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人王某某答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应维持原判。
二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实相一致，本院予以确认。
本案经调解，未能达成协议。
本院认为，本案在二审诉讼中双方争议的焦点为：原判确定的损伤赔偿责任比例是否失当。本案事故经司法鉴定的结论为：“青岛市胶州中心医院对王某某的母亲毛某某在分娩过程中的医疗行为存在过错，其过错与王某某右臂丛神经损伤、右上肢瘫痪的损害之间存在直接因果关系，其医疗过错损害参与度为60%-70%。”且上诉人在被上诉人之母毛某某在其处住院待产时，上诉人对被上诉人是巨大儿估计不足，对风险估计不足，未制定切实可行的回避风险的措施，以致在分娩过程中出现肩难产时，助产技术不当，致被上诉人右臂丛神经损伤。故原审判决上诉人对本案医疗损伤事故承担65%责任合法有据，本院应予维持。关于上诉人主张其已将被上诉人医疗方案及风险利弊进行了说明告知，毛某某选择了该分娩方式应自担风险。本院认为，上诉人作为××患者可能出现的医疗风险而回避自己应承担的责任。其在对毛某某分娩过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。故上诉人该上诉主张，本院不予支持。上诉人之其他上诉主张，均因证据不足，本院也不予支持。综上，本案原审判决认定事实及判决结果并无不当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币8964.94元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 莉
审 判 员 于勇军
代理审判员 杨 克
二〇一五年十一月二日
书 记 员 李延鹏