湖南省郴州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘10民终955号
上诉人（原审原告）：袁某君，女，2009年10月10日生，住湖南省桂阳县。
上诉人（原审原告）：袁某，女，2013年4月6日生，住湖南省桂阳县。
以上二上诉人法定代理人：刘叔云，女，1988年9月10日生，汉族，住湖南省永兴县，系袁某君、袁某之母。
上诉人（原审原告）：袁四清，男，1964年12月27日生，汉族，务工，住湖南省桂阳县。
上诉人（原审原告）：袁六凤，女，1964年6月4日生，汉族，无业，住湖南省桂阳县。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：欧阳增铁，湖南福成律师事务所律师。。
被上诉人（原审被告）：桂阳县第一人民医院，住所地湖南省桂阳县鹿峰街道芙蓉路**号。
负责人：谭家俊，该院院长。
委托诉讼代理人：何昌亮，湖南星河律师事务所律师。
上诉人袁某君、袁某、袁四清、袁六凤因与被上诉人桂阳县第一人民医院（以下简称桂阳人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省桂阳县人民法院（2016）湘1021民初1013号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人袁某君、袁某、袁四清、袁六凤及其委托诉讼代理人欧阳增铁，被上诉人桂阳人民医院的委托诉讼代理人何昌亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
袁某君、袁某、袁四清、袁六凤上诉请求：撤销一审判决，改判支持袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的一审诉讼请求，并由桂阳人民医院负担本案一二审诉讼费。事实和理由：一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误，判决显失公正。1、袁石官在2016年4月21日就诊于桂阳人民医院时并无生命危险，入医院时已告知接诊医生消化道不适、有“乙肝”病史，但并没有引起桂阳人民医院的重视，在没有做任何有针对性的常规检查的情况下，即轻易做出诊断结论并转入肠胃外科，做电子胃镜检查，继而又急行剖腹探查术，桂阳人民医院对袁石官的系列误诊误治行为，导致袁石官病情加重甚至诱发其他疾病恶化最终导致死亡，是对工作和人的生命的严重不负责任，其过错显而易见，一审认定事实错误；2、本案的性质是关于特殊的人身损害赔偿的医疗损害赔偿纠纷，一审混淆了医疗事故、因果关系与诊疗过错的关系。湖南正宏司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，鉴定结论“二、三”的意见说明桂阳人民医院对袁石官的诊疗行为有过错及对患者身体会造成伤害但伤害的程度（死亡参与度）无依据确认的事实。依据证据规则，死亡参与度的举证责任应该由医院方负责。无法确定参与度，则应推定桂阳人民医院的医疗行为与袁石官的死亡具有因果关系，一审判决明显适用法律错误，显失公正。
桂阳人民医院辩称，袁石官的死亡系其原发性肝癌疾病的必然结果，与桂阳人民医院的诊疗行为无关，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
袁某君、袁某、袁四清、袁六凤向一审法院起诉请求：1、判令桂阳人民医院赔偿因袁石官死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费，重新鉴定期间的误工费、伙食补助费、交通费、鉴定费等各项费用共181710元；2、本案诉讼费由桂阳人民医院负担。
一审法院认定事实：2016年4月24日，袁石官前往桂阳人民医院就诊，自述3天前服用“关洛昔康”后出现腹痛，继而呕血（量约200ml）。急入当地医院，予“输液”治疗症状好转，未再出现呕血，仍感剑突下疼痛不适、头晕、昨日黑便1次。桂阳人民医院门诊以“上消化道出血查因”收入住院治疗。患者袁石官既往有“乙肝”病史，体查：营养中等，急性面容。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，无明显皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。入院诊断：呕血查因（急性糜烂性胃炎？消化性溃疡?)。于2016牟4月25日上午约8时行电子胃镜检查，报告为：胃底血管出血；浅表性胃炎(充血/渗出型)。于同日约15时-18时行剖腹探查术，术中见患者袁石官腹部质硬，不规则隆起，桂阳县人民医院考虑腹腔占位或血块可能，并告知家属知晓，家属表示愿意继续手术探查。经查：袁石官皮下血管变异增粗，触碰易出血；探查腹腔，大网膜血管增粗，肝脏肿大，表面多处隆起，形状不规则，质硬，脾脏肿大，测大网膜静脉压为40cmH20。桂阳县人民医院请肝胆外科会诊，会诊意见为“目前考虑肝癌、门静脉高压可能性大，不宜行肝脾急诊手术治疗；胃底被肿大肝脏覆盖，强行探查，有撕裂肝脾组织引发大出血风险”，故而停止探查。术后予以“告病危、密切监测生命体征变化、预防感染、抑酸抑酶、止血、补液、维持内环境稳定、完善相关检查”。2016年4月25日约21时，B超检查报告为“肝内实质多个占位，肝Ca待删；脾稍大；腹腔少量积液”。2016年4月27日约11时CT检查报为“考虑巨块型肝癌并肝内、双肺内转移；双侧胸腔、腹腔少量积液”。因病情无好转，袁石官于2016年5月13日转院至中南大学湘雅三医院，经该院实验室检查、CT检查等，诊断为：原发性肝Ca并肝内多发转移、门脉癌栓形成、双肝硬化，脾大，门脉高压侧支循环建立，广泛胃底静脉曲张腹水，双侧胸腔少量积液。其后袁石官返乡，于月底在家中死亡。袁石官在人民医院住院期间已预交医疗费11000元、花门诊费680元，在中南大学湘雅三医院花门诊费共计5819.84元。
袁某君、袁某、袁四清、袁六凤与桂阳人民医院因此产生医疗争议，郴州市医学会于2016年5月3日受理了本案医疗事故技术鉴定，并于2016年5月20日出具郴州医鉴[2016]21号医疗事故技术鉴定书，分析认为：1、患者原发性肝癌（巨块型）、门静高压症并门静脉癌栓诊断成立；患者原发性肝癌（巨块型）并肝内转移、肺转移、门脉高压症是患者原发疾病，入院前已经存在；患者入院时已是肝癌晚期并远处转移、病情重，医方手术与患者预后和转归无关。2、医方在诊疗过程中存在检查不完善、术前诊断不完全的缺陷，上述诊疗缺陷与患者死亡无关。患者死亡是其自身疾病发展的结果，与医方手术和其他诊疗行为无因果关系。故认定桂阳人民医院与袁石官医疗事故争议不构成医疗事故。袁石官花技术鉴定费1260元。
一审法院依袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的申请，委托湖南省正宏司法鉴定中心对桂阳人民医院的医疗行为是否存在过错及该过错与袁石官死亡结果的参与度进行鉴定。湖南省正宏司法鉴定中心出具湖南正宏司法中心[2016]临鉴字第1037号司法鉴定意见书，认为：根据病历资料分析，被鉴定人袁石官罹患原发性肝癌并全身多处转移可以认定。由于没有行尸体解剖，现有材料不能确认被鉴定人的具体死亡原因；根据本案实际情况（医患争议焦点），结合病历资料分析，可/应推定被鉴定人因原发性肝癌(晚期)致多器官功能衰竭死亡。原发性肝癌的病因比较复杂，通常认为慢性肝病在肝癌的发生、发展中起着重要的作用。被鉴定人既往有乙肝病史，是原发性肝癌的高发人群。肝癌的进展较快，预后差，一般在出现症状后数月内死亡。根据病历资料记载，被鉴定人既往乙肝病史，结合现病史，医院应当考虑到被鉴定人罹患肝硬化或者肝癌的可能。同时，被鉴定人在入院时消化道出血量较少、术前检查欠完善，不应急行剖腹探查术。剖腹探查术对人的身体健康造成一定的损害，但目前尚不能明确界定对人体的伤害程度。综上认为，患者袁石官原发性肝癌并全身多处转移(晚期)为自身罹患疾病；该疾病的发生、发展、转归(死亡)与桂阳人民医院的诊疗行为没有直接因果关系；桂阳人民医院对被鉴定人的(剖腹探查)术前检查不完善、早期诊断/术前诊断不明确、急行剖腹探查手术的指证不明显；剖腹探查术对人的身体健康造成一定的损害；根据肝癌的病理过程，不能确认桂阳人民医院的过错与被鉴定人病情的进展以及死亡的损伤参与度。袁某君、袁某、袁四清、袁六凤花鉴定费7000元。
袁四清系袁石官之父，袁六凤系袁石官之母。袁石官与刘叔云原系夫妻关系，两人育有长女袁某君、次女袁某。2015年1月4日，袁石官与刘叔云协议离婚，解除夫妻关系。
一审法院认为，本案争议焦点为：桂阳人民医院的诊疗行为对患者袁石官的死亡是否具有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可以确定，患者受到的损害必然是由院方的过错引起或造成的，院方的诊疗行为应当与损害相互对应。袁某君、袁某、袁四清、袁六凤在本案主张患者受到的损害系袁石官的死亡，而院方的过错为诊断失误，即桂阳人民医院的诊疗行为导致患者袁石官癌细胞迅速扩散，加速了袁石官的死亡。但患者袁石官的病历资料及湖南正宏司法鉴定中心的鉴定意见书显示，袁石官罹患原发性肝癌并全身多处转移，可推定袁石官因原发性肝癌（晚期）致多器官功能衰竭死亡。郴州市医学会及湖南正宏司法鉴定中心出具的鉴定意见书均认为患者疾病的发生、转归(死亡)与桂阳人民医院的诊疗行为没有直接因果关系。虽然桂阳人民医院在诊疗中存在术前检查不完善、早期诊断不明确、急行剖腹探查手术的指证不明显等问题，但剖腹探查手术对患者袁石官造成的损害仅能确定为肉体上的手术创伤，而对于罹患原发性肝癌（晚期）并全身多处转移的患者来说，外部确诊及剖腹探查手术实施与否均不能逆转患者袁石官自身疾病的发展。桂阳人民医院行剖腹探查手术后并未对患者袁石官实施其他手术，单一的剖腹探查手术是否能引起癌症患者癌细胞迅速扩散并导致死亡，医学界尚无权威定论，鉴定机构亦无明确意见。现袁某君、袁某、袁四清、袁六凤未提供证据证实桂阳人民医院的诊疗行为导致患者袁石官癌细胞迅速扩散，加速了袁石官的死亡，不能证明患者袁石官的死亡是桂阳人民医院的诊疗行为引起或造成的，即院方的诊疗行为无法与患者的损害相互对应，从而不能证明桂阳人民医院的诊疗行为对患者袁石官的死亡存在过错，故一审法院对袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的主张不予支持。
袁某君、袁某、袁四清、袁六凤诉请的因袁石官死亡造成的各项损失均建立在被告人民医院对患者袁石官的死亡存在医疗过错的基础之上。袁某君、袁某、袁四清、袁六凤提供的证据不能证实桂阳人民医院的诊疗行为对袁石官的死亡存在过错，应承担举证不利的后果。
综上所述，袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的诉讼请求依法不予支持，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：“驳回原告袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的诉讼请求。案件受理费3934元，由袁某君、袁某、袁四清、袁六凤负担。”
二审中，袁某君、袁某、袁四清、袁六凤为支持其诉讼请求提交了袁石官的广东省居住证和《搬运工合同情况》两份证据，拟证明袁石官生前系城镇居民，应按城镇居民标准核定相关赔偿数额。桂阳人民医院质证认为：1、对居住证的真实性没有异议；2、《搬运合同情况》只有联系电话，不是合同，不予认可。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：袁某君、袁某、袁四清、袁六凤提交的：（1）居住证真实合法，且与本案具有关联性，本院予以采信；（2）搬运合同情况只有联系电话，而无相关合法有效合同予以佐证，亦不能证明与本案具有关联性，不符合证据的要求，本院不予采信。本院认定袁石官生前居住在广东省广州市白云区官厅东街三都2号单位宿舍，袁某君、袁某、袁四清、袁六凤居住在湖南省桂阳县余田乡下冲村8组。对一审法院认定的其他事实，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、桂阳人民医院对患者袁石官的诊疗行为是否存在过错，是否尽到了合理的诊疗义务；二、桂阳人民医院应否承担责任，如应承担，则应如何承担赔偿责任。
关于争议焦点一。经审理查明的事实表明：患者袁石官于2016年4月24日前往桂阳人民医院就诊，自述既往有“乙肝”病史，同日，桂阳人民医院门诊以消化道出血查因收入住院治疗。4月25日8：30，桂阳人民医院在未对患者做CT、胸透、B超等有针对性的检查的情况下，做了电子胃镜检查，检查报告为“胃底血管出血；浅表性胃炎（充血|渗血型）”。同样，在未做CT、胸透、B超等检查的情况下，于同日约15时—18时急行剖腹探查术，约21时许才做B超检查，4月27日约11时许才做CT检查，该检查报告载明“考虑巨块型肝癌并肝内、双肺内转移；双侧胸腔、腹腔少量积液”。桂阳人民医院治疗18天后即于2016年5月13日才转院至中南大学湘雅三医院。一审经过庭审质证的两个鉴定结论，即郴州市医学会出具的郴州医鉴[2016]21号医疗事故技术鉴定书与湖南正宏司法鉴定中心[2016]临鉴字第1037号司法鉴定意见书，虽得出了袁石官的死亡与桂阳人民医院的诊疗行为无直接因果关系的意见，但同时“事故鉴定书”认定“医方在诊疗过程中存在检查不完善、术前诊断不完全的缺陷”，“司法鉴定意见书”认定“桂阳人民医院对被鉴定人（剖腹探查）术前检查不完善、术前诊断不明确，不应急行剖腹探查手术。剖腹探查手术对被鉴定人袁石官的身体健康可造成一定的伤害，但无依据确认与被鉴定人病情进展以及死亡的参与度”，由此可见，桂阳人民医院在诊疗袁石官的过程中，存在一定的过错，桂阳人民医院作为一个县级人民医院，在对患者袁石官的诊疗过程中，其医务人员既未尽到与其当时的医疗水平和医疗条件所应尽的诊疗义务，也没有尽到应有的谨慎的作为或不作为的义务，导致出现了不应有的医疗过错，给患者的身体和精神造成了一定的损害，其诊疗行为存在明显的医疗过错，上诉人对此问题的上诉意见与事实相符，本院予以采纳；被上诉人关于袁石官的死亡系其原发性肝癌疾病的必然结果，与桂阳人民医院的诊疗行为无关因而无过错的观点，与事实和法律的规定不符，本院不予采纳，因为医疗事故责任与医疗过错责任是两个不同的侵权责任，不构成医疗事故责任，并不等同于不构成医疗过错责任更不能据此否认过错责任；一审以没有证据证明患者袁石官的死亡与桂阳人民医院的诊疗行为有直接因果关系，而不予认定医院的诊疗行为对患者袁石官的死亡存在过错是不妥的，本院予以纠正。
关于争议焦点二。桂阳人民医院的医疗过错行为虽然不构成医疗事故责任，但因其过错，给患袁石官者的身体和精神造成了一定的损害；依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的该部分上诉请求成立，本院予以支持，桂阳人民医院关于其无责任的抗辩无事实和法律依据，桂阳人民医院应当承担相应的损害赔偿责任，本院对一审的相关认定予以纠正。基于本案桂阳人民医院对袁石官造成损害的程度和鉴定无法确认参与度的事实，本院酌定桂阳人民医院承担15%的赔偿责任。依据袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的诉讼请求，结合本案证据，本院依法核定各项损失总额如下：1、有票据支持的医疗费为6499.85元（680元+4093.35元+625元+320元+385.01元+68元+234.49元+94元），对袁某君、袁某、袁四清、袁六凤诉请的超出部分，本院不予支持；2、袁石官生前居住在城镇，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算”的规定，死亡赔偿金按城镇居民人均可支配收入28838元/年计算应为576760元（28838元/年×20年），现袁某君、袁某、袁四清、袁六凤诉请的死亡赔偿金531400元符合法律规定，本院予以确认；3、因袁某君、袁某居住在湖南省桂阳县余田乡下冲村8组，被抚养人生活费应按农村居民人均纯收入10993元/年计算为142909元[10993元/年×（11年+15年）÷2],超出该部分的，本院不予支持;4、精神损害抚慰金50000元；5、本案共花费鉴定费8260元（1260元+7000元），袁某君、袁某、袁四清、袁六凤提出诉讼请求的鉴定费为7000元，本院予以确认；6、袁某君、袁某、袁四清、袁六凤对其诉请的因鉴定产生的交通费、伙食补助费、住宿费及误工费，因其未提交证据证实，本院对该主张不予支持。以上各项损失总额为737808.85元（6499.85元+531400元+142909元+50000元+7000元），桂阳人民医院应当赔偿袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的各项损失为110671.3元(739808.85元×15%)。
综上所述，袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的上诉请求部分成立，部分不能成立。对成立部分，本院予以支持，对不能成立部分，本院予以驳回；一审判决认定事实部分清楚，但处理不当，本院依法纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销湖南省桂阳县人民法院（2016）湘1021民初1013号民事判决；
二、桂阳县第一人民医院在本判决生效后十日内赔偿袁某君、袁某、袁四清、袁六凤各项损失110671.3元；
三、驳回袁某君、袁某、袁四清、袁六凤的其他诉讼请求。
一审案件受理费3934元，由袁某君、袁某、袁四清、袁六凤负担1800元，桂阳县第一人民医院负担2134元；二审案件受理费3934元，由袁某君、袁某、袁四清、袁六凤负担1800元，桂阳县第一人民医院负担2134元。
本判决为终审判决。
审 判 长 何文捷
审 判 员 罗燕青
审 判 员 张友荣
二〇一七年六月二十八日
法官助理 李 敏
书 记 员 梁俊雯
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。