湖南省祁东县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0426民初1393号原告：湖南省祁东县第五建筑安装工程公司，所在地址：祁东县玉合街道办石门路。法定代表人：周倦生，经理。原告：王卫峰，男。二原告共同委托诉讼代理人：何东吾（特别授权），湖南广裕律师事务所律师。被告：渤海财产保险股份有限公司衡阳中心支公司，所在地址：衡阳市蒸湘区紫云南街9号顺枫花苑1号楼104、109室。负责人：何亚利，公司总经理。委托诉讼代理人：石丽（一般授权），女。委托诉讼代理人：肖波（一般授权），男。原告湖南省祁东县第五建筑安装工程公司（以下简称“祁东五建公司”）、王卫峰与被告渤海财产保险股份有限公司衡阳中心支公司（以下简称“渤海保险衡阳支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2016年10月28日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王卫峰及二原告委托诉讼代理人何东吾，被告渤海保险衡阳支公司的委托代理人石丽、肖波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告祁东五建公司、王卫峰共同向本院提出诉讼请求：1、判令被告渤海保险衡阳支公司赔付残疾保险金230,704元；2、被告承担鉴定费1300元；3、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2014年4月18日，原告祁东五建公司向被告渤海保险衡阳支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，约定由被告为原告祁东五建公司承建的祁东县兴盛房地产衡缘物流建材区109号楼建筑工地的施工人员提供保险服务，保险期限自2014年4月19日0时起至2015年4月18日24时止。原告祁东五建公司为此向被告交纳了保费并取得了被告签发的NO.2430406132014000007号保险单。2014年9月27日上午，在上述工地上的施工人员彭霹海受伤，被送至衡阳长征医院治疗，因治疗共产生医疗费等直接损失共计8306.1元，另彭霹海经鉴定构成九级伤残。此后，二原告及彭霹海多次向被告申请理赔，但被告一直拒绝赔偿。现原告王卫峰已支付了彭霹海相关的全部损失，并与彭霹海达成保险受益权转让协议，原告王卫峰已受让该项权利，二原告为此特向人民法院提起诉讼。被告渤海保险衡阳支公司辩称，有关彭霹海受伤被告并未拒赔，原因是二原告未按保险合同的特别约定提供理赔资料，特别是建筑施工合同、中标通知书、安监部门的事故证明和事故前三个月工资表等资料，故被告无法赔偿。此外，根据保险合同的约定，被告只理赔因意外事故所产生的医疗费和伤残赔偿金，医疗费以实际票据为准，先免赔100元后再按80%的比例计算，最后的损失金额再免赔10%，其他费用不予赔偿。被告请求人民法院公正裁决。本院经审理查明：2014年4月18日，原告祁东五建公司向被告渤海保险衡阳支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，约定由被告为原告祁东五建公司承建的祁东县兴盛房地产衡缘物流建材区109号楼建筑工地的施工人员等提供保险服务，保险险别分别为生故、残疾保险和附加意外伤害医疗保险，投保时，原告祁东五建公司要求被告对身故、残疾保险和附加意外伤害医疗保险均办理两份（身故、残疾保险为每人保额200,000元×2，意外伤害医疗保险为每人保额20,000元×2）。但被告业务员在之后为原告祁东五建公司只办理了一份建筑施工人员团体意外伤害保险，其中身故、残疾保险为每人保额400,000元，附加意外伤害医疗保险为每人保额40,000元；另特别约定，在发生保险事故索赔时，投保人应提供安监部门的事故证明、出险人员工资清单等资料；意外伤害医疗保险每次事故免赔额为损失金额的10%或1000元，两者以高者为准。附加意外伤害医疗保险金按每次事故扣除100元后免赔额后，医药费按80%的比例赔付；保险期限自2014年4月19日0时起至2015年4月18日24时止。原告祁东五建公司对此也未提出异议，并向被告交纳了保险费10,000元，取得了被告签发的NO.2430406132014000007号建筑施工人员团体意外伤害保险单。2014年9月27日，祁东县兴盛房地产衡缘物流建材区109号楼建筑工地上（原告王卫峰承建）的施工人员彭霹海在该工地三层主体装模过程中，被电锯割伤右手拇指。彭霹海受伤后当即被送至衡阳长征医院外科住院治疗，至同年10月18日出院，共治疗22天，被诊断为：1、右第一掌骨头缺损；2、掌指关节囊破裂；3、掌指关节脱位；4、拇长、短伸肌腱断裂。彭霹海受伤后共花费住院治疗费为8306.1元。同年12月11日，彭霹海之伤经衡阳市洪城司法鉴定所鉴定：彭霹海的伤残情况依照GB/T16180-2006（工伤保险）九级十八条之规定伤残等级为九级，已用医药费认可，误工损失为70日（住院期间设陪护一人）；另根据《人身保险伤残评定标准》7.3条之规定为十级伤残。在彭霹海定残后，二原告即按照保险合同的特别约定将彭霹海医疗费发票原件、出险人员工资清单等资料通过被告业务员江卫国全部转交被告方。此后，二原告为此多次向被告索赔，但均未达成赔付。二原告视长达两年无法得到理赔，遂于2016年10月11日对彭霹海的经济损失先行垫付，并由原告王卫峰与彭霹海签订保险受益权转让协议，在原告王卫峰受让该项权利后，二原告随即于同月28日向本院提起诉讼。另查明，施工受伤人员彭霹海为男性，1983年12月18日出生，汉族，湖南省祁东县人，居民，住祁东县洪桥镇朱家居委会木子塘村民小组。以上事实，有二原告提供的祁东五建公司营业执照、王卫峰的身份资料、被告渤海保险衡阳支公司的工商登记情况、保险费发票、《中标通知书》、《施工承包合同》、祁东县安全生产监督管理局和永昌街道办朱家居委会出具的两份证明、《劳动合同》、木工工资表、彭霹海身份证、《保险受益权转让协议书》、《保险理赔授权委托书》、彭霹海的《声明》、医疗费发票、祁东县新型农村合作医疗管理办公室出具的《证明》、病历和医疗费用清单、衡阳市洪城司法鉴定意见书和鉴定发票、证人江卫国的证言、《渤海财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》、湖南省民政厅湘民发（2014）10号文件、被告提供的保险单（抄件）、投保单和保险条款、《人身保险伤残评定标准及代码》及原、被告的庭审陈述予以证实。经审核，上述证据原、被告均无异议，其客观真实，能够作为认定案件事实的依据，本院予以确认。本院认为，原告祁东五建公司与被告渤海保险衡阳支公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告祁东五建公司的施工人员彭霹海在保险期间并在施工场地发生意外事故遭受人身损害，被告应按合同的约定负责理赔。原告王卫峰在事故发生后，对彭霹海的经济损失先行垫付，并与彭霹海达成的保险受益权转让协议，原告王卫峰作为保险受益人有权请求被告给付保险理赔款。但二原告要求被告按照GB/T16180-2006九级十八条之规定伤残等级为九级并2倍计算残疾赔偿金的请求与保险合同条款不符。有关彭霹海的伤残等级依保险合同条款的约定应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》的标准予以认定为十级，并根据该保险的身故、残疾险种的限额计算残疾赔偿金。本案应计入保险理赔范围的损失以本院审查核实为准，其中医疗费损失为8306.1元，因伤致残损失为57,676元（城镇居民28,838×20×10%），鉴定费1300元，共计67,282.1元。本院核实被告尚需支付给原告的理赔款为41,908.39元[×90%]。被告辩称，彭霹海医疗费8306.1元应当按照20%的比例扣除社保基本医疗费后再按照保险约定予以理赔。然经本院核实，彭霹海在出院后，即按照被告的要求将医疗费发票原件交给了被告，未向任何部门报销医保费用。同时根据被告提供的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第五条（一）项“对于参加社会基本医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及当地社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付部分后，在医疗保险金额内按约定的给付比例给付意外医疗保险金。”的约定，被告也不能再扣除彭霹海未核销的医保费用。因此，对被告的上述辩解意见，本院不予支持；被告另主张，根据保险惯例，对伤者彭霹海的医疗费在上述保险限额内应再扣除20%的非治伤或非医保类药品费用。然被告并未就此主张向本院提供相关证据予以证明，保险条款也无此约定。对此，本院不予支持；被告还主张，被告并未拒赔，原因是二原告未按保险合同的特别约定提供理赔资料，因此被告不承担本案诉讼费。然被告方的业务员证人江卫国证实，原告在事故发生后已按照特别约定向被告报案并提交了保险合同特别约定的相关资料。被告虽至今未下达拒赔通知，但也未在两年内予以积极理赔，导致本案纠纷的产生被告是有过错的。故对其主张，本院不予采纳。综上所述：原告祁东五建公司、王卫峰要求被告在身故、残疾保险和附加意外伤害医疗保险限额范围内予以理赔的请求于法有据，本院予以支持。原告祁东五建公司、王卫峰要求按彭霹海的伤残等级为九级并2倍计算残疾赔偿金的请求，不符合双方保险条款的约定，对超出保险限额的部分，本院不予支持。案经调解不成，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告渤海财产保险股份有限公司衡阳中心支公司在本判决生效之日起五日内给付原告湖南省祁东县第五建筑安装工程公司、王卫峰保险理赔款41,908.40元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回原告湖南省祁东县第五建筑安装工程公司、王卫峰的其他诉讼请求。案件受理费4905元，由二原告负担3925元，被告负担980元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审 判 长 李 全人民陪审员 何 鑫人民陪审员 王有奇二〇一七年三月十三日书 记 员 蒋聪翀附：本判决书所适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。