浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙甬民一终字第973号
上诉人（原审原告）：葛主节，男，1962年6月16日出生，汉族，农民，住宁海县。
上诉人（原审原告）：章灵珠，女，1964年2月18日出生，汉族，农民，住宁海县。
上述俩上诉人共同的委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。
上述俩上诉人共同的委托诉讼代理人：金建华，男，1953年10月19日出生，汉族，医生，住宁海县。
被上诉人（原审被告）：象山县第一人民医院。住所地：象山县丹东街道东谷路***号。
法定代表人：左伟，该院院长。
委托诉讼代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。
上诉人葛主节、章灵珠因与被上诉人象山县第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省象山县人民法院（2014）甬象民初字第788号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月13日立案后，依法组成合议庭，于2016年12月23日公开开庭进行了审理。上诉人葛主节、章灵珠及其委托诉讼代理人卢意光、金建华、被上诉人象山县第一人民医院的委托诉讼代理人张翀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
葛主节、章灵珠上诉请求：撤销原判，依法改判象山县第一人民医院承担全部赔偿责任，诉讼费用由象山县第一人民医院承担。事实和理由：一、象山县第一人民医院的医疗行为存在明显过错，且与患者葛潮源死亡之间存在因果关系，象山县第一人民医院应承担赔偿责任。如果存在法定理由，才可以减轻责任。本案中，患者一方完全配合象山县第一人民医院的治疗措施，即使是错误的治疗措施，也遵照执行，患者一方对于损害的发生不存在过错。患者自身疾病情况不应成为象山县第一人民医院减轻责任的理由。因此，一审法院减轻象山县第一人民医院的赔偿责任，没有事实和法律依据。二、象山县第一人民医院的病历存在伪造、篡改和销毁等情形，依法应承担全部赔偿责任。关于伪造，患者放弃抢救离开医院的时间为2012年7月20日9时30分许，象山县第一人民医院提供的医疗记录有很多是在此时间之后；关于篡改，2012年7月19日17时15分，医嘱为间羟胺针30mg+多巴胺，但在护理记录单中则为阿拉明40mg；关于销毁，患者家属在事件发生以后复印了病历，起诉后象山县第一人民医院也提交了一份病历作为证据，但是象山县第一人民医院提交的病历中缺少重危患者记录单（二）、重危患者记录单（四）以及体温单。葛主节、章灵珠从未允许用造假的病历作为依据进行鉴定，且至目前已向温州市司法局反映问题、向浙江省司法厅申请行政复议，温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号法医临床鉴定文书不能作为证据使用。一审法院要求葛主节、章灵珠就病历真伪申请鉴定没有法律依据，也没有事实基础，即使葛主节、章灵珠申请了鉴定，也会出现无法鉴定的情形，一审法院应当对病历依法认定，而且就上诉状中所列举的病历问题，依据常识即可判断象山县第一人民医院伪造、篡改、销毁病历，不必鉴定。综上，象山县第一人民医院存在明显医疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，没有减轻责任的理由，还伪造、篡改、销毁病历，因此应承担全部赔偿责任，请求二审法院对一审法院的错误予以纠正。
象山县第一人民医院辩称，1.葛主节、章灵珠的上诉理由在一审中已作了充分阐述，一审法院以及鉴定机构对相关病史的真实性问题也作了相应的了解和说明。2.病历中这么多矛盾、这么多漏写或者写错的地方，只能说明象山县第一人民医院在管理、病历书写、规范上存在缺陷，但病史是真实的。3.有关专业问题已经充分阐述，且专家辅助人已到庭，一审法院充分考虑后作出了判决。虽然一审判决责任比例较高，但是考虑到案件具体情况，象山县第一人民医院不提起上诉。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
葛主节、章灵珠向一审法院起诉请求：判令象山县第一人民医院赔偿葛主节、章灵珠医疗费7600元、住院陪护费400元、住院伙食补助费60元、丧葬费24463.50元、死亡赔偿金834580元、律师费30000元、家属处理医疗争议的误工、交通费10000元、精神损害抚慰金100000元、其他经济损失190000元，合计1197103.50元。
一审法院认定事实：2012年7月5日，葛主节、章灵珠的儿子葛潮源因受凉后出现咳嗽、咳痰，且有头痛、咽痛等不适，至象山县第一人民医院门诊治疗，经医生开处方予以“克林霉素针、利巴韦林针”等治疗后症状缓解，此后，神志清、精神尚可，胃纳、睡眠一般，大小便正常，体重无明显增减。2012年7月17日14时许，患者突感前胸部阵发性闷痛，程度不剧，尚能忍受，无其他明显不适症状；每次发作约持续三分钟，休息约半小时后能自行缓解，患者未予重视，未就诊，未服药。该症状一直持续（含能自行缓解）至2012年7月18日上午。
为进一步诊治，患者等人于2012年7月18日下午至象山县第一人民医院门诊就诊，门诊测血压为78/51mmHg，查心电图：1.窦性心律；2.偶发室早；3.左前分支阻滞；4.胸导联V波递增不良。门诊未用药，拟“胸痛待查、低血压”收住入心内科。住院时患者无咳嗽咳痰，无头痛、咽痛等，查脉搏90次/分钟，呼吸20次/分钟，血压86/60mmHg，生命体征基本正常，初步诊断为：“1.胸痛待查：病毒性心肌炎？2.低血压”，医生给予患者减轻胸痛等对症治疗，并告知患者于次日上午自行至各特检科室接受心电图、X线、心脏B超检查。次日，患者做完检查回病房后，按长期医嘱接受输液约520毫升。
2012年7月19日14时20分许，患者反复出现频发性室性心动过速，给予利多卡因，并停用硝酸甘油、可达龙。14时40分许，患者出现窦性心动过速，频发房早。14时50分许，患者感恶心、呕吐，后呕吐一次。17时32分许，患者出现神志不清，呼之不应，四肢冷，血压测不到等症状。19时05分许，转ICU继续抢救。2012年7月20日9时30分许，葛主节、章灵珠等患者家属放弃抢救，患者回到宁海县××××郑村家中后死亡。患者死亡后，因故未行法医病理尸体解剖，确切的法医学死亡原因不明。患者在象山县第一人民医院就诊期间，葛主节、章灵珠支付医疗费7600元（含宁波专家会诊费用）。
此后，双方就赔偿事宜协商未果，葛主节、章灵珠于2013年3月诉来一审法院要求处理。经一审法院主持，双方同意就象山县第一人民医院是否存在过错等事项先行司法鉴定。鉴定过程中，一审法院在双方到场情况下拆封共同封存的住院病历，后一审法院依法委托温州医学院司法鉴定中心（现已变更名称为温州医科大学司法鉴定中心）进行鉴定；同时，葛主节、章灵珠将其此前从象山县第一人民医院复印的相关病历资料（与双方封存的住院病历有差异）提交一审法院移送温州医科大学司法鉴定中心。温州医科大学司法鉴定中心收到上述相关病历资料后，电告一审法院因患者无尸检报告，且存在不同的病历资料，要求一审法院确认据以鉴定的病历资料及其真实性、准确性、完整性，否则鉴定无法进行。经一审法院向葛主节、章灵珠释明，葛主节、章灵珠同意以一审法院移交鉴定机构的双方封存的住院病历原件为依据进行鉴定。2013年7月3日，葛主节、章灵珠向温州医科大学司法鉴定中心支付司法鉴定费4300元；后因申请鉴定人出庭，葛主节、章灵珠支付出庭费1400元。
2013年9月4日，温州医科大学司法鉴定中心作出温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号法医临床鉴定文书。该鉴定文书分析认定如下：双方对医疗经过基本认同，但对2012年7月19日上午患者辅助检查完毕回到病房的具体时间有不同主张，葛主节、章灵珠认为直到11时左右才回房，象山县第一人民医院认为9时40分回病房，象山县第一人民医院的主张与当日9时44分的护理记录单、体温记录单能相互印证，葛主节、章灵珠的主张无相关依据。因患者死亡后未行法医病理尸体解剖，确切的法医学死亡原因无法得知。根据现有送鉴材料，认为患者因患病毒性心肌炎，心肌广泛受损，进而引发恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性猝死，最终导致多脏器功能衰竭，循环、呼吸衰竭而死亡。病毒性心肌炎的临床症状谱很广，可以是轻微的心外症状伴有轻度的心律失常，也可以突发心力衰竭，甚至心源性猝死。病毒性心肌炎发病前1-2周常有呼吸道、消化道感染，而后病毒经血液侵犯包括心脏在内的多个脏器。爆发性心肌炎起病急骤，病情进展迅猛。早期常以心外表现（消化道、呼吸道症状）为主，可突然发生充血性心力衰竭、心源性休克，严重的心律失常，甚至心源性猝死。病死率高。患者葛潮源的临床表现，符合爆发性心肌炎的临床特点。根据现有送鉴材料，患者于2012年7月19日12时之前的输液量约为500毫升，不存在输液过快引发心衰的问题，患者急性左心衰发生时间是在多次室性心动过速、室颤以及除颤之后，与当日上午输液速度无直接关系。
综合送鉴材料，鉴定文书认定象山县第一人民医院在诊治患者过程中存在以下过错：1.对病毒性心肌炎的临床预后认识不足，在患者入院后，经治医师没有对患者进行必要的病情说明和注意事项交待。责任护士入院健康宣教未能引起患者注意的效果。2.心内科病区对患者观察不严密。患者入院前心电图提示频发室性早搏（10秒钟记录到2次室性早搏），但入院后多次体检均没有早搏记录。患者心脏B超证实心室型节段运动异常，左室射血分数降低。体检记录没有发现任何异常体征，如心音改变等。患者2012年7月19日12时左右胸痛发作，当班医师怀疑心肌缺血，给予含服硝酸甘油。对胸痛有无缓解，缓解前后心电图有无变化等有重要意义的鉴别诊断要点，缺乏仔细观察的详细记录。3.对重症爆发性心肌炎认识不足。当看到心电图ST段改变，心肌酶学等化验异常时，单纯认为可能是急性心肌梗塞的表现，使用了抗血小板聚集药物和硝酸甘油。没有认识到这些都是重症心肌炎的临床特点，没有尽早启用激素冲击等对症疗法。象山县第一人民医院在诊治患者的过程中，尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力，但也存在上述医疗过错，这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡，但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗，影响了救治效果，间接影响了医疗结果，与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者葛潮源死亡的主要原因是自身所患疾病凶险，难以救治。分析象山县第一人民医院的过错参与度为20%-40%。
葛主节、章灵珠收到温州医科大学司法鉴定中心作出的温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号法医临床鉴定文书后，对鉴定机构认定的过错参与度等有异议，但未在法定期限内申请重新鉴定。后葛主节、章灵珠申请鉴定人应某及专家辅助人金建华到庭作证陈述，一审法院予以准许。
专家辅助人金建华在一审中陈述称：患者入院时象山县第一人民医院即诊断其患有心肌炎与低血压，应严格按照权威医学教材及诊疗规程的要求卧床休息，进富含蛋白质与维生素的食物，但医生安排患者一个上午的检查，告知患者不得进食，且此后认为患者患心肌梗塞，又错误地给予患者注射或服用硝酸甘油和阿司匹林，是患者病情迅速恶化的重要原因；象山县第一人民医院对患者病情观察不严密、病史记录不详细，影响及时抢救处理及家属决定是否转院；象山县第一人民医院在三至四小时内对患者输液量违反诊疗常规。鉴定时葛主节、章灵珠即提出病历有10余页系伪造、篡改，甚至是离奇的，该病历不能作为鉴定的依据，象山县第一人民医院依法应当承担全部责任。即使病历资料伪造等不能确认，因医护人员存在上述失职、误诊、误治行为，导致了本可避免的患者死亡后果，象山县第一人民医院至少应当承担患者死亡的主要责任，而不是鉴定文书认定的过错参与度为20%-40%。
鉴定人应某在一审中陈述称：1.患方及委托法院未委托鉴定机构对病历是否篡改、伪造情况进行鉴定，且双方鉴定听证时签字同意认可法院委托的相关病历资料的真实性的基础上才开始鉴定工作，故鉴定文书未对此进行分析论证；2.鉴定人认可临床诊疗指南在临床医学领域具有权威性，但认为该指南第106页“治疗方案及原则”第1条关于病毒性心肌炎患者“应卧床休息”，进富含维生素及蛋白质的食物，其中的卧床休息应当区分患者的病情轻重，并非一律要卧床休息；3.其他与鉴定文书分析认定一致。
一审法院另查明：患者葛潮源生前系杭州师范大学继续教育学院技能+学历（双证实验班）2011级工商企业管理班全日制学生，自2011年9月至2012年7月入住该校杭州市西湖区文一西路83号（1号宿舍楼321室），（2012年暑假期间）来象山县第一人民医院就诊前户籍所在地为宁海县××××郑村，户口性质为农村居民。
一审法院又查明：2012年10月26日，葛主节向其委托诉讼代理人卢意光当时所在的上海市康昕律师事务所（一审开庭前该代理人所在单位已变更为上海市联合律师事务所）支付律师费30000元。
一审法院认为，本案的争议焦点有三：一、涉案双方见证拆封的病历资料是否存在伪造、篡改、销毁及添加等情况，以及由此决定的该相关病历资料可否作为司法鉴定的依据；二、鉴定机构所作的鉴定文书可否采信为象山县第一人民医院存在医疗过错的基本依据，并由此确定象山县第一人民医院的医疗过错在患者死亡中的作用及责任比例；三、葛主节、章灵珠诉请的其他经济损失等相关项目是否有依据。
关于争点一，双方对一审法院工作人员见证下拆封由象山县第一人民医院保管的双方封存的病历资料（住院病历原件）本身的真实性无异议。在鉴定过程中，葛主节、章灵珠最初不同意完全以该相关资料为依据进行鉴定，后经一审法院释明并告知在未对患者进行尸检的情况下，如葛主节、章灵珠坚持以其认为存在伪造、篡改、销毁及添加的病历资料复印件为依据进行鉴定，鉴定机构将退回鉴定，如无法鉴定，可能对葛主节、章灵珠不利。后葛主节、章灵珠同意以曾经封存的住院病历原件为鉴定材料继续由温州医科大学司法鉴定中心对本案进行鉴定。故对葛主节、章灵珠关于涉案据以鉴定的相关病历资料存在伪造、篡改、销毁及添加等问题，鉴定机构不应当受理本案鉴定事项，因违反法定程序，其作出的鉴定文书不应当被法院采信为定案证据的主张，有违诉讼诚信原则，一审法院不予支持。
至于据以进行鉴定的住院病历原件与封存前葛主节、章灵珠复印的相关病历资料存在差异，是否在实质上构成医学界通常认为的对病历资料的伪造、篡改、销毁及添加，仅凭不具有医学专业知识的法官的生活经验等难以作出科学的判断，需要借助有医学专门知识的第三方机构或人员的专业意见进行认证并作出事实认定。为此，一审法院向葛主节、章灵珠发送通知书，告知其限期就病历资料真伪等事项再行申请司法鉴定及逾期不申请的后果，但葛主节、章灵珠逾期未申请司法鉴定，故葛主节、章灵珠应承担该相关事项真伪不明的举证责任及不利后果。
关于争点二，基于争点一的分析，葛主节、章灵珠未就病历资料真伪不明的情况向一审法院申请司法鉴定，且未向一审法院申请对温州医科大学司法鉴定中心作出的鉴定文书进行重新鉴定。在葛主节、章灵珠未提供强有力的证据足以推翻本案鉴定文书科学性与可采纳性的情况下，一审法院宜采信该鉴定文书的意见作为认定双方过错或病情本身情况对患者死亡后果之间因果关系及原因力比例的主要依据。综合该鉴定文书的意见、出庭鉴定人与专家辅助人的陈述，以及鉴定人就葛主节、章灵珠质疑鉴定材料真伪情况的复函中提及象山县第一人民医院管理混乱、存在诸多不规范之处，并参考双方与鉴定机构均认可其权威性的临床诊疗指南明确规定“心肌炎”的“治疗方案及原则”第1条即为“病毒性心肌炎患者应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物”等情况，酌情将象山县第一人民医院的各项医疗过错与患者本身疾病凶险、治愈几率不确定等因素对患者死亡的因果关系，确定为主要与次要原因，比例酌定为55%：45%。
关于争点三，葛主节、章灵珠主张患者因象山县第一人民医院的医疗行为死亡，导致其无心、无力再经营原来的个体（工商户）生意，被迫转让或停止，蒙受经济损失。象山县第一人民医院辩称该项请求无法律依据。因葛主节、章灵珠未举证证明其生意无法经营的损失与象山县第一人民医院的医疗过错行为及患者的死亡之间存在直接的因果关系，且根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条关于人身损害赔偿范围不包括该项损失的规定，故一审法院采信象山县第一人民医院的抗辩，对葛主节、章灵珠的该项损失请求不予支持。
基上事实认定与分析，一审法院核定葛主节、章灵珠的各项损失如下：医疗费7600元、住院陪护费400元、住院伙食补助费60元、丧葬费24463.50元、死亡赔偿金834580元、家属处理医疗争议的误工费、交通费等6000元、律师费损失30000元，以上合计903103.50元，由象山县第一人民医院承担45%，计406396.58元。葛主节、章灵珠主张精神损害抚慰金100000元，一审法院酌情确定为50000元。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、象山县第一人民医院在本判决生效后十五日内赔偿葛主节、章灵珠医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金等各项损失456396.58元；二、驳回葛主节、章灵珠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。一审案件受理费15573元，由葛主节、章灵珠承担7100元，由象山县第一人民医院承担8473元；司法鉴定费4300元、鉴定人员出庭费1400元，均由象山县第一人民医院承担。
本院二审期间，象山县第一人民医院没有提交新证据。葛主节、章灵珠围绕其上诉请求依法提交了温州市司法局（2015）第14号司法鉴定机构（司法鉴定人）被投诉查处结果告知书、浙江省司法厅浙司复立字[2015]5号行政复议案件受理通知书、浙江省司法厅浙司复决字[2015]6号行政复议决定书、浙江省司法厅浙司复决字[2015]7号行政复议决定书、温州市司法局（2015）第21号投诉司法鉴定机构（司法鉴定人）受理告知书、温州医科大学司法鉴定中心温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定各一份，用以证明病历存在伪造、篡改、销毁等问题。二审中，温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司[2016]136号关于收回温医大司函[2016]10号文件的决定，决定收回温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定。本院组织当事人进行了证据交换和质证。关于葛主节、章灵珠提供的证据，象山县第一人民医院对其真实性无异议，但认为葛主节、章灵珠提供的证据仅能说明葛主节、章灵珠认为病历资料存在伪造等问题，但并没有权威机构认定病历资料存在问题。关于收回温医大司函[2016]10号文件的决定，葛主节、章灵珠对该证据的真实性无异议，但认为该决定违反法定程序，且依据存在问题，同时认为该证据与其提供的证据不矛盾，认可该决定中所说的送检材料与其提供的证据不矛盾，送检材料由法院负责把关，鉴定材料的真实性、完整性、充分性以及合法性由法院负责，司法鉴定意见的采信与否由法院决定；象山县第一人民医院对该证据无异议。本院对上述两组证据的真实性予以认定，对其证明内容本院将结合其他情况予以综合认定。
经审查，一审法院认定的“2012年7月5日，葛主节、章灵珠的儿子葛潮源因受凉后出现咳嗽、咳痰，且有头痛、咽痛等不适，至象山县第一人民医院门诊治疗”错误，应为“2012年7月5日，葛主节、章灵珠的儿子葛潮源因受凉后出现咳嗽、咳痰，且有头痛、咽痛等不适，至象山县丹城中心卫生院门诊治疗”。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院另查明：一审法院审理期间，葛主节于2015年6月28日向温州市司法局投诉司法鉴定机构违法受理鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的鉴定案件。温州市司法局受理葛主节投诉后，于2015年8月28日作出（2015）第14号司法鉴定机构（司法鉴定人）被投诉查处结果告知书，认为鉴定机构的程序合法，鉴定材料的真实性、完整性、充分性应由委托人即一审法院负责，无法撤销鉴定结论。葛主节不服，向浙江省司法厅提起行政复议。浙江省司法厅于2015年11月15日作出浙司复决字[2015]6号行政复议决定书，维持温州市司法局（2015）第14号司法鉴定机构（司法鉴定人）被投诉查处结果告知书。2015年12月3日，浙江省司法厅又作出浙司复决字[2015]7号行政复议决定书，决定撤销浙江省司法厅浙司复决字[2015]6号行政复议决定书，复议决定以此件为准，同时决定撤销温州市司法局（2015）第14号司法鉴定机构（司法鉴定人）被投诉查处结果告知书，责令温州市司法局重新对葛主节的投诉进行调查处理。温州市司法局于2015年12月11日作出（2015）第21号投诉司法鉴定机构（司法鉴定人）受理告知书，决定重新受理葛主节的投诉，进一步调查处理。温州医科大学司法鉴定中心于2016年1月13日作出温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定，该决定称经鉴定人会议研究讨论，在无法对葛潮源病历的真实性、完整性、合法性、充分性进行确认的情况下，无法保证原鉴定意见的准确性、公平性，故决定撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书。温州医科大学司法鉴定中心又于2016年7月25日作出温医大司[2016]136号关于收回温医大司函[2016]10号文件的决定，认为送检材料由法院负责把关，鉴定材料的真实性、完整性和合法性由委托方负责，因此原撤销决定欠妥，决定收回温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定。
本院认为，本案的争议焦点是象山县第一人民医院对葛潮源的医疗行为是否存在过错，是否应对葛潮源的死亡承担赔偿责任及责任比例。葛主节、章灵珠主张象山县第一人民医院的医疗行为存在明显过错，与患者死亡存在因果关系，且象山县第一人民医院对病历进行伪造、篡改、销毁，导致鉴定结论不能作为认定责任的依据，因此象山县第一人民医院应承担全部赔偿责任。象山县第一人民医院主张病历中的问题只能说明象山县第一人民医院在病历书写及管理上存在缺陷，但病史是真实的，不影响鉴定结论的成立，鉴定结论应作为认定责任的依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院认为，葛潮源因病到象山县第一人民医院就诊，象山县第一人民医院不仅应承担规范治疗的义务，还应承担如实保管病历资料的义务。首先，关于象山县第一人民医院是否尽到规范治疗的义务。经葛主节、章灵珠申请，一审法院委托温州医科大学司法鉴定中心对象山县第一人民医院的医疗行为与葛潮源的死亡结果之间是否存在因果关系、象山县第一人民医院在诊治葛潮源过程中是否存在过错或不当行为、如果存在过错或不当行为，其与损害结果之间的原因力比例进行鉴定。经鉴定，温州医科大学司法鉴定中心作出温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号法医临床鉴定文书。该鉴定文书认为，象山县第一人民医院在诊治患者的过程中，尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力，但也存在医疗过错，这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡，但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗，影响了救治效果，间接影响了医疗结果，与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者葛潮源死亡的主要原因是自身所患疾病凶险，难以救治。分析象山县第一人民医院的过错参与度为20%-40%。该鉴定文书反映出象山县第一人民医院在诊疗规范上存在过错，应承担相应的赔偿责任。其次，关于象山县第一人民医院是否尽到对病历资料如实保管的义务。葛主节、章灵珠认为象山县第一人民医院对病历进行伪造、篡改、销毁，提供给温州医科大学司法鉴定中心的病历是不完整、不真实的；象山县第一人民医院辩称其不存在隐匿病历的故意或者必要，但承认在病历书写及管理上存在缺陷。本院认为，病历资料是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录，也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，必须保证病历资料内容的客观、真实、完整。而本案中象山县第一人民医院在病历记录上存在多处矛盾及不合理之处，使葛主节、章灵珠对病历的真实性以及抢救措施的及时性、规范性产生合理怀疑，象山县第一人民医院对此仅仅解释为病历书写、管理不规范，显然理由并不充分。温州医科大学司法鉴定中心认为葛主节、章灵珠提出的病历问题只能说明象山县第一人民医院管理混乱、病历书写不规范、文字书写不严谨，这些过错基本上不会影响鉴定结论，一审法院依据该鉴定结论判决象山县第一人民医院对葛潮源的死亡结果承担45%的赔偿责任。本院认为，象山县第一人民医院病历存在的问题不仅仅反映病历资料书写不规范、管理混乱，还客观上反映了象山县第一人民医院在诊治葛潮源的过程中未尽到积极、审慎的注意义务，象山县第一人民医院对葛潮源的死亡结果应承担主要责任。同时，根据患者就诊时的情况，葛潮源所患疾病是爆发性心肌炎，病情较严重，病情进展很快，从入院就诊到死亡时间很短，患者自身病情也系其死亡的重要原因。综合考虑本案医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素，本院酌情判令象山县第一人民医院对葛主节、章灵珠的各项损失承担70%的赔偿责任，计632172.45元。另，象山县第一人民医院应向葛主节、章灵珠赔偿精神损害抚慰金50000元。
综上所述，葛主节、章灵珠的上诉请求部分成立。一审法院认定责任比例不当，本院予以调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十条第一款、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销浙江省象山县人民法院（2014）甬象民初字第788号民事判决；
二、象山县第一人民医院赔偿葛主节、章灵珠医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等损失共计632172.45元；
三、象山县第一人民医院赔偿葛主节、章灵珠精神损害抚慰金50000元；
上述第二项、第三项的款项限于本判决生效之日起十日内履行完毕；
四、驳回葛主节、章灵珠的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。
一审案件受理费15573元，由葛主节、章灵珠负担4951元，由象山县第一人民医院负担10622元；二审案件受理费11207元，由葛主节、章灵珠负担6520元，由象山县第一人民医院负担4687元；司法鉴定费4300元、鉴定人员出庭费1400元，均由象山县第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴节祥
审 判 员 张 华
代理审判员 张 敏
二〇一七年一月十一日
书 记 员 贺佳薇