江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）盐商终字第0619号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市迎宾南路82号人民银行大楼东裙楼一楼。
负责人殷辉，该公司总经理。
委托代理人吴亚男。
委托代理人曾浩，江苏一正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王进。
被上诉人（原审原告）陈霞，系被上诉人王进之妻。
两被上诉人共同委托代理人沈爱军，江苏法岭律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称平安寿险盐城公司）因与被上诉人王进、陈霞保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2013）亭商初字第1288号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月28日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
王进、陈霞一审共同诉称：2012年11月22日，陈霞向平安寿险盐城公司投保了智胜人生险，并附加投保了智胜重疾、无忧豁免B、无忧豁免C险种，被保险人为王进。智胜重疾保险期间为终身，保险金额为6万元；无忧豁免B、无忧豁免C保险期间为10年，约定如被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，平安寿险盐城公司免收确诊日起保险期间内剩余保险费。2013年7月14日，王进因突发癫痫而昏迷，但平安寿险盐城公司拒绝赔付。请求法院判令：1、平安寿险盐城公司立即赔付王进重大疾病保险金6万元；2、平安寿险盐城公司豁免陈霞应当交纳的余下九年的保险费36000元。
平安寿险盐城公司一审辩称：1、陈霞为王进投保及王进生病均属实；2、王进所患疾病不属保险合同约定的重大疾病范畴，不符合给付保险金及豁免保险费的条件，请求法院驳回王进、陈霞的诉讼请求。
原审法院经审理查明：2012年11月22日，陈霞在平安寿险盐城公司处填写了《人身保险投保书》，约定被保险人及受益人均为其夫王进，投保险种包括：1、主险：智胜人生，基本保险金额为8万元，投保对象为被保险人本人；2、附加险：（1）无忧意外，基本保险金额为6万元，投保对象为被保险人本人；（2）无忧医疗A，基本保险金额为1万元，投保对象为被保险人本人；（3）智胜重疾，基本保险金额为6万元，投保对象为被保险人本人；（4）无忧豁免B，投保对象为投保人本人；（5）无忧豁免C，投保对象为被保险人本人；智胜人生和智胜重疾保险期间为终身，无忧意外和无忧医疗A保险期间为1年，无忧豁免B和无忧豁免C保险期间为10年；陈霞和王进均在平安寿险盐城公司提供的《电子投保申请确认书》上签名。同日，陈霞向平安寿险盐城公司交纳了首期保险费4000元，平安寿险盐城公司向其签发了保险单，主险及附加险保险合同于当日成立并生效。保险单载明：1、投保人为陈霞，被保险人为王进；2、投保险种同投保书中载明的险种；3、以上无忧豁免B和无忧豁免C所豁免的保险费为“智胜人生”的年交保险费4000元。
《平安智胜人生终身寿险（万能型）条款》载明：在主险合同有效期内，被保险人身故的，保险人按身故当时的保险金额给付“身故保险金”，主险合同终止。《平安附加无忧意外伤害保险条款》载明：在附加险合同有效期内，保险人承担给付“意外身故保险金”、“意外伤残保险金”或“交通意外身故或伤残特别保险金”。《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款》载明：在附加险合同有效期内，保险人承担给付“意外伤害医疗保险金”。《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》载明：1、保险金额：（1）基本保险金额：本附加险合同的基本保险金额由投保人在投保时与保险人约定并在保险单上载明；（2）保险金额：本附加险合同的保险金额等于本附加险合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的105%两者的较大者；2、在附加险合同有效期内，保险人承担如下保险责任：（1）等待期：从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：“重大疾病”（见8.2），或因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，本附加险合同终止；（2）如果在等待期后发生保险事故，保险人以“重大疾病保险金”的方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止；3、除另有约定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人；4、条款的8.2对“重大疾病”进行了释义：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。…；良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。…”。《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）条款》载明：1、主险合同的投保人与被保险人不为同一人时，该投保人可以投保本附加保险，且作为本附加险合同的被保险人；2、在附加险合同有效期内，保险人承担如下保险责任：（1）等待期：从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：“重大疾病”（见8.2），或因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担“重疾豁免保险费”的责任，本附加险合同终止；（2）如果在等待期后发生“重大疾病”，保险人承担“重疾豁免保险费”的保险责任：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。3、本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明。《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C）条款》载明：1、投保对象：主险合同的被保险人作为本附加险合同的被保险人；2、在附加险合同有效期内，保险人承担如下保险责任：（1）等待期：从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：“重大疾病”（见8.2），或因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，本附加险合同终止；（2）如果在等待期后发生重大疾病的，保险人“豁免保险费”：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日（见8.11）起保险期间内剩余的各期保险费。3、本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明；4、条款的8.2对“重大疾病”进行了释义：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。…；良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。…”8.11对“本条款约定确诊日”的释义为“满足本附加合同重大疾病所有条件之日。”
2013年7月16日9时22分，王进因“发作性意识不清伴四肢抽搐两天”入住盐城市第一人民医院神经内科二病区接受治疗，并于同月25日出院。入院和出院诊断结论均为：症状性癫痫（强直-
阵挛性发作）、海绵状血管瘤伴出血可能；住院期间进行了放射CR、B超、CT和核磁共振（MRI）、MR等检查。后王进、陈霞向平安寿险盐城公司申请理赔未果，遂诉至原审法院。
原审法院认为：（一）关于保险合同关系。陈霞为其夫王进向平安寿险盐城公司投保了智胜人生险，并附加投保了智胜重疾、无忧意外、无忧医疗A、无忧豁免B、无忧豁免C险种，平安寿险盐城公司向其签发了保险单，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的规定，合法有效，具有法律约束力，当事人应当按照诚信原则履行保险合同约定的义务。依照保险合同的约定，王进作为被保险人，在发生重大疾病时，平安寿险盐城公司应承担保险责任。故王进要求平安寿险盐城公司赔付重大疾病保险金并豁免保险费的诉讼请求，依法应予以支持。（二）关于王进所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范畴的问题。本案中，王进所患疾病被确诊为“症状性癫痫（强直-
阵挛性发作）、海绵状血管瘤伴出血可能”，属于重大疾病，平安寿险盐城公司应依法赔付保险金。1、应按通常人对重大疾病的理解来判断涉案疾病是否属于重大疾病。“重大疾病”是一个外延难以界定的不确定概念，并非具体病种，也非医学上的专门术语。对于不确定概念的理解，《合同法》第一百二十五条第一款规定，首先应根据其使用的词句本身进行解释。对于什么是重大疾病，就其字面来看，“重”应当指病情严重，而具体到什么程度为严重，也是不易确定的，就通常理解而言，不容易治愈的疾病均应视为严重；而“大”除了有与“重”相似的含义外，一般还包含有因病情重大而导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大的含义。因此，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病或对患者健康及生活构成重大影响的疾病均属于通常人所理解的重大疾病。涉案的投保人及被保险人均为普通人，不具备专业的医学知识，其对重大疾病的理解只能限定在普通人理解限度内。本案中，王进因“发作性意识不清伴四肢抽搐两天”入住盐城市第一人民医院，所患疾病被诊断为“症状性癫痫（强直-
阵挛性发作）、海绵状血管瘤伴出血可能”，通常人都会认为该病不属于一般疾病，故应归为重大疾病范畴。2、保险合同中对重大疾病进行释义的条款违背了投保人的合理期待。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。投保人投保重大疾病险的目的在于期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过“释义”的方式对涉案重大疾病内涵进行限定，规定被保险人如要得到赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。换言之，投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，但投保人并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。这对缺乏医学专业知识的投保人极易产生误导作用，致使其在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。3、对重大疾病的理解应运用保险合同的不利解释原则。保险合同中的不利解释原则，基本含义是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同内容发生争议时，应作有利于被保险人的解释。这是目前世界各国司法机关在解释保险合同条款时普遍采用的一项基本原则。在涉案的重大疾病保险合同中，保险人不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，而且还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度、采用何种手术治疗。本案中，平安寿险盐城公司对王进所患疾病为“症状性癫痫（强直-
阵挛性发作）、海绵状血管瘤伴出血可能”无异议，但认为该病不符合重大疾病的条件。这就涉及到没有达到释义要求程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，根据常人理解，一种重大疾病不论是否进行影像学检查、是否按照释义要求进行手术治疗均不能改变重大疾病的性质。故对于投保人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对投保人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，即使没有达到保险合同注释要求的程度，保险人也不得拒赔。总之，本案中，保险条款释义中对“重大疾病”的解释，明显超出常人理解范围，违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得被保险人获得理赔权利变小，甚至失去理赔的权利，因此，该解释中对患有重大疾病限制解释对王进、陈霞不产生法律效力。综上，平安寿险盐城公司拒赔的理由不能成立，不予采信。王进、陈霞的诉讼请求，依法应予以支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、平安寿险盐城公司应于判决生效之日起十日内给付王进重大疾病保险金6万元；二、平安寿险盐城公司免予收取自2013年7月16日起保险期间内剩余的各期保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2200元，由平安寿险盐城公司负担。
平安寿险盐城公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一审判决事实不清，适用法律错误。（一）一审错误地以所谓“通常人”的标准来判定所涉疾病就是保险合同约定的重大疾病，是脱离合同事实、脱离法律的主观臆想判决。本案的保险合同是平等主体之间自愿签订的商业保险合同，保险公司所销售的保险合同都是经过国家保监会备案审查许可后方可销售。投保人支付多少对价（保费），保险人承担相应的保险责任，都已在投保时选择的保险合同中有明确约定，都是投保人自愿选择是否投保的。合同是双方权利义务的根本依据。本案中投保人购买保险时，保险合同所约定的保险责任（约定的重大疾病）已确定，保险产品对应的价格就是保费。不管被上诉人是普通人还是非普通人，不管其是否具有医学知识，其所患的疾病是固定的，合同约定的重大疾病也是固定的。双方对所患疾病是否是合同约定的重大疾病有争议的，可以由法定权威机构作出判断。《保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《合同法》第八条规定：依法成立的合同，受法律保护。但一审法院以所谓的“通常人”的理解来确定所涉疾病就是重大疾病，并自行解释和定性何为“重大疾病”，是将其自行理解的“重大疾病”主观等同于合同约定的重大疾病，显然是脱离保险合同、脱离法律的主观判决、违法判决。（二）保险合同中以“释义”的形式对投保的重大疾病进行明确约定是合法有效的。合同是确定双方权利义务的载体。投保人购买重大疾病保险，则双方必须对具体的重大疾病条件、承担保险责任的条件及对应的保费等各项内容进行约定。保险公司在保险条款的保险责任中对“重大疾病”进行了黑体字提醒，并注明见8.2，而8.2条款中对各种重大疾病进行了标题黑体字提醒，并对承担保险责任的各种重大疾病的条件进行了明确约定。另外，人身保险提示书、人身保险投保提示书等已由被上诉人签字确认，其确认已阅读保险条款、产品说明书、了解本产品特点等。说明双方对保险责任范围内的具体重大疾病及具体条件，依法进行了明确约定，该约定没有违反法律规定，是合法、有效的。涉案“智胜重疾”险种中使用的重疾标准是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定，并非由保险人一方擅自制定。正是因为不同的人对于“重大疾病”可能产生不同的理解，因此由权威机构联合下发此项标准明确保险合同中“重大疾病”的内涵，涉案保险合同也援引了此标准，其对于哪些属于“重大疾病”，“重大疾病”需满足那些诊断及治疗条件进行了明确的界定，并不存在一审判决所述“外延难以界定”、“不确定”之处。（三）一审错误适用《合同法》第一百二十五条第一款。从一审庭审及一审判决可以看出，双方并没有对保险人所患的疾病与合同约定的具体哪一重大疾病的条款真实意思理解发生争议，一审判决根本没有说明被保险人到底符合合同的哪一重大疾病条款。既然没有明确哪一具体重大疾病条款，又何来的条款理解争议呢？一审判决自认为8.2中重大疾病约定的具体条件超出了所谓“常人”理解范围，而不顾合同约定，是根本推翻合同条款，并非是双方对具体条款意思的理解产生争议。《合同法》第一百二十五条第一款规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯及其诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”对照该条款，显然一审判决既没有明确双方对哪一具体条款的真实意思发生争议，也没有根据合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。所谓超“常人”理解，于法无据。保险合同作为民事合同的一种，也应适用《合同法》中规定的一般解释原则。从上述规定中也可以看出，应首先采用文意解释、通常解释、目的解释、意图解释等一般解释，只有采用上述解释方法后仍对格式条款有两种以上解释的，才采用不利解释原则，一审法院置合同的明确约定于不顾，是对不利解释原则的滥用。（四）没有证据显示被保险人符合合同约定的重大疾病，一审判决免除2013年7月16日后各期保费，也无合同和法律依据。综上，一审法院判决事实不清、适用法律错误导致判决错误，请求二审法院依法撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人王进、陈霞辩称：1、中国保险法规定了通常理解原则和不利解释原则，同时规定了明确说明的义务，保险法之所以作出这些规定，其立法的目的是为了让保险合同双方当事人基于诚信原则订立保险合同，保险合同是最大的诚信合同，其相关条款的规定决定着投保人的投保风险和投保根本利益。如果不确定这些原则和义务，作为保险公司其专业的专家团队，制定的格式合同与普通人在短时间对合同的理解，这本身就不公平、不诚信。2、一审判决基于上述原则，采用通常理解的方式对重大疾病进行认定，这是有法律依据的，本案并非如上诉人所称不存在争议，上诉人与被上诉人核心争议就是对合同约定的重大疾病条款如何理解，上诉人认为被上诉人的疾病不属于重大疾病，而被上诉人认为属于重大疾病，其本身就是争议，而一审法院按照通常理解的原则，认定重大疾病符合法律规定。3、本案中被上诉人的实际情况是因良性血管瘤导致症状性癫痫，根据医生出具的诊断书，被上诉人应当是随时有人陪同的，否则其有生命危险，如果这种疾病都不能构成上诉人所称的重大疾病的话，那么被上诉人不知道还要什么样的疾病才能达到签订保险合同的目的。因此被上诉人请求维持原审判决，驳回上诉请求。
上诉人平安寿险盐城公司和被上诉人王进、陈霞在二审中均未提供新证据。
本院查明的事实与原审法院查明的事实相同，对原审法院查明的事实本院予以确认。
本院另查明，盐城市第一人民医院脑外科／神经外科医生郭俊于2014年2月26日接受原审法院调查时陈述，2014年元月8日，王进在该院内科复查，为左顶叶海绵状血管瘤，内科就联系神经外科会诊，神经外科派其去会诊，准备施行手术切除海绵状血管瘤，于是向王进开具入院通知书，建议入院手术，王进可能是出于对脑部开刀的恐惧，最终暂未入院手术。
经当事人确认，二审归纳争议焦点为：保险合同中约定的重大疾病应当如何理解，王进所患的疾病是否属于合同约定的重大疾病，是否符合合同约定的理赔以及豁免保费的条件。
本院认为：根据《合同法》第五条和《保险法》第十一条的规定，当事人订立保险合同应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，所谓重大疾病保险，是指被保险人发生重大疾病时由保险人给付保险金的保险。在重大疾病保险合同中，当被保险人发生了重大疾病这一保险事由时，保险人就应当给付保险金。本案中，重大疾病保险条款8.2释义条款中也规定了“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术”，因此，是否发生疾病是判断保险事由是否出现的标准，而是否经过治疗以及如何治疗并不影响保险事由的成立。被保险人王进的疾病经专业医疗机构诊断为症状性癫痫（强直-
阵挛性发作）、海绵状血管瘤伴出血可能，上诉人平安寿险盐城公司和被上诉人王进、陈霞对王进的疾病是否属于保险条款8.2释义条款中良性脑肿瘤存在争议。对此，《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故在双方当事人在对保险合同条款存在争议的情况下，原审法院按照通常理解对合同条款进行解释，并运用不利解释规则解释保险合同，符合法律规定。本案中，王进的疾病诊断结论符合保险条款8.2释义条款中关于良性脑肿瘤临床表现的描述，且其疾病经过CT、核磁等医学检查证实，医疗人员也陈述拟对其实行手术治疗，故按照通常理解，王进已经发生了良性脑肿瘤这一重大疾病，保险人平安寿险盐城公司应当给付保险金并按约豁免剩余保险费。保险条款8.2释义条款规定良性脑肿瘤必须实际实施了手术或放身治疗才予以理赔，不符合保险法原理和保险目的，也不符合订立保险合同的公平原则，排除了被保险人在发生重大疾病时依法享有获得保险金的权利，依法不应当产生法律效力。故上诉人依据该释义条款的规定，认为被上诉人王进的疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围的上诉意见，缺乏法律依据，本院不予支持。综上，上诉人平安寿险盐城公司的上诉理由不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费2200元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周永军
代理审判员 钟红梅
代理审判员 李呈蕴
二〇一五年一月八日
书 记 员 吴云甲
附相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。