山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）烟民四终字第1302号
上诉人（原审原告）：潘翠英。
上诉人（原审原告）：石建东。
上诉人（原审原告）：石建秋。
被上诉人（原审被告）：烟台毓璜顶医院，住所地烟台市芝罘区毓璜顶东路**号。组织机构代码：49350299-9。
法定代表人：杨军，院长。
委托代理人：姜雪云、王云强。
上诉人潘翠英、石建东、石建秋因医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2010）芝民社一初字第681号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人石建东、石建秋，被上诉人烟台毓璜顶医院的委托代理人姜雪云、王云强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原审原告一审诉称，2009年7月7日，原告潘翠英之夫、原告石建东、石建秋之父石培信因排尿困难，出现腹痛症状前往被告处进行治疗。在接受术前常规检查其他部位状况良好后，于2009年7月23号对石培信进行膀胱穿刺造瘘术，结果手术后，石培信持续高烧，于2009年7月31号15时40分死亡。手术前，被告单位的医生对我们说：最有效最保守痛苦最小的方法是造瘘，能活2至3年，现由于被告的过错，石培信原本能够延续的生命，在短短的时间内结束了，给我方造成巨大的精神损害和心理痛苦。故请求被告赔偿：死亡赔偿金141320元、丧葬费23193元、住院伙食补助费600元、鉴定费2000元、尸检病理诊断费800元、疑难病理会诊费200元、尸体保管费及尸体处理费8150元、交通费280元、精神损害抚慰金50000元、护理费2265元，共计230268元。
原审被告一审辩称，患者石培信，年92岁，因排尿困难12小时，腹痛4小时于2009年7月7日入住我医院保健科。入院诊断为：1、尿潴留；2、老年性痴呆；3、冠心病；4、高血压III5、前列腺增生。入院后给予改善神经元供血及营养神经的药物并行导尿、抗炎治疗，因拔尿管后反复出现排尿困难，于2009年7月23日下午进行了膀胱穿刺造瘘术，手术后顺利引出尿液约700ml。因2009年7月24日中午后出现造瘘管引流不畅，于7月25日又重新置入尿管并加强抗菌素治疗，又因7月27日出现心律失常、心功能不全及肺炎，我院给予积极的强心、利尿、抗感染、抗心律失常治疗，并进行了全院会诊和病例探讨。2009年7月31日下午3时25分，患者石培信呼吸、心跳停止死亡。在石培信死亡后，烟台市公安局进行尸体解剖检验，未发现腹腔内有浓性液体及肠道损伤，并确认石培信死亡是因冠心病急性发作致心力衰竭死亡。综上，请求法院在查明事实的基础上依法作出公正判决。
原审法院审理查明：原告潘翠英之夫、原告石建东和石建秋之父石培信于2009年7月7日到被告处住院治疗，同年7月23日，被告方的医生陈波为石培信实施了膀胱造瘘术，同年7月31日，石培信死亡。三原告认为被告在医疗过程中存在过错，由烟台市卫生局于2009年8月1日委托烟台市公安局鉴定石培信的死亡原因。2009年8月，烟台市卫生局又委托烟台市烟台山医院进行了尸检病理诊断和疑难病理会诊，三原告于同年9月6日向烟台市烟台山医院支付了尸检病理诊断费800元和疑难病理会诊费用200元共计1000元。同年9月7日，烟台市公安局出具了法医学尸体检验鉴定书，该鉴定书载明：死者石培信系冠心病急性发作致心力衰竭死亡。同年9月15日，烟台市公安局给烟台市芝罘区殡仪馆出具了准许火化石培信尸体的通知单，原告向烟台市芝罘区殡仪馆支付了尸体保管费及尸体处理费8150元。2010年5月7日，三原告具状至本院请求被告赔偿石培信死亡赔偿金81525元、丧葬费13203.5元、尸检病理诊断费800元、疑难病理会诊费200元、尸体保管费及尸体处理费8150元、住院伙食补助费600元、护理费5476元、交通费280元、精神损害赔偿费50000元，共计160504.5元。诉讼中，被告申请由烟台市医学会对其的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。在鉴定过程中，因三原告提出被告提供的、双方共同封存的病例有涂改痕迹，烟台市医学会于2010年10月8日将该案退回我院。经庭审质证后，三原告于2010年12月3日申请对双方共同封存的、住院病例中第42页第12行中“未”字是否存在涂改痕迹以及是由何字涂改而来。经本院委托烟台富运司法鉴定中心进行鉴定，2011年1月25日，该鉴定中心出具鉴定结论为：“未”字不是涂改笔迹。原告支付了鉴定费2000元。后原审法院根据被告的申请再次委托烟台市医学会对被告的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。烟台市医学会于2011年11月25日以原告对烟台市公安局出具的法医学尸体检验鉴定书不认可为由，将鉴定材料退回。2013年1月8日，三原告申请对被告在医疗过程中是否存在医疗过错进行司法鉴定，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行鉴定以下内容：1、石培信死亡原因分析；2、被告对石培信的医疗行为是否存在过错？如果存在过错，与石培信死亡是否存在因果关系？过错程度？2014年1月3日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2013）病鉴字第171号鉴定意见书，该鉴定意见书载明：石培信的死亡原因符合坠积性肺炎、灶性肺脓肿形成，继发全身多器官感染致器官功能衰竭。烟台毓璜顶医院对石培信的诊疗行为存在一定的不足，在患者死亡之间存在一定的因果关系，是死因构成中的次要因素，建议烟台毓璜顶医院的医疗过失行为参与度为20%-30%。庭审中，原告将诉讼请求明确为：请求被告支付石培信死亡赔偿金141320元、丧葬费23193元、住院伙食补助费600元、鉴定费2000元、尸检病理诊断费800元、疑难病理会诊费200元、尸体保管费及尸体处理费8150元、交通费280元、精神损害抚慰金50000元、护理费2265元，共计230268元。被告同意参照司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书中参与度20-30%的标准，赔偿原告石培信死亡赔偿金141320元、丧葬费23193元、住院伙食补助费600元、鉴定费2000元、尸检病理诊断费800元、疑难病理会诊费200元、尸体保管费及尸体处理费8150元、交通费280元、护理费2265元的25%；并同意赔偿原告精神损害抚慰金10000元。
经过原审法院的调查质证，双方当事人争议的事实如下：
（一）原告与被告对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的意见书均不申请重新进行鉴定。
原告主张，其对于鉴定意见书中对于被告的诊疗行为存在不足与因果关系没有异议，对被告的诊疗行为是死因构成中的次要因素及过失参与度为20%-30%有异议。鉴定意见书第9页（2）关于烟台毓璜顶医院的诊疗行为第二段第三行“至术后凌晨才给予持续导尿”该鉴定事实是错误的。实际上是术后第三日下午四点后才给予持续导尿，上述事实在封存的病例中42页予以记载。鉴定中心将鉴定基础的事实提前36小时，对鉴定中心的建议被告行为参与度20%-30%及次要因素其不予认可，要求被告承担100%的责任。
被告认为，鉴定意见书中也明确载明未检见腹腔感染及弥漫性腹膜炎的临床表现和病理特征，故患者因肺部炎症继发全身多器官感染致多器官功能衰竭导致死亡与其院的诊疗行为没有因果关系。患者石培信于7月23日行膀胱造瘘术，7月25日给予持续导尿，正是术后第二日，鉴定意见书中的表述是正确的。
因原告与被告双方对鉴定意见书中内容未能质证一致，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2014年5月19日在出具的答复中载明：司鉴中心（2013）病鉴字171号鉴定意见书第9页“关于烟台毓璜顶医院的诊疗行为”中第二段第三行“至术后凌晨才给予持续导尿，引出深黄色尿液300mL”摘自“烟台毓璜顶医院一般护理单第2页（即委托方封存病历第42页）”。本鉴定意见书中阐述的“术后第2日”，即指“7月25日”。同时，关于“术后导尿管滑脱情况”处理的不足及不良后果，本中心已经在鉴定意见书中予以阐述。
原告与被告对该答复均无异议。
（二）陈波在2009年7月是否具有职业医师资格。
原告称，不清楚陈波在2009年7月是否具有职业医师资格，要求被告提供陈波的《医师资格证书》和《医师执业证书》。
被告称，陈波医师已离开我单位，但其于2009年3月13日进行医师执业注册，在此之前已经取得了《医师执业证书》和《医师资格证书》。
为证明此项主张，被告提供了2014年4月18日山东省卫生和计划生育委员会出具证明一份，内容为：经查明，陈波（身份证号：××）所持医师资格证书及医师执业证书所载信息与卫生部医师联网注册及考核信息系统信息一致，具体如下：陈波，身份证号码：××，其《医师资格证书》编码：199937110××，于2009年3月13日进行医师执业注册，《医师执业证书》编码：110370000027854，执业范围：外科专业。执业地点：烟台毓璜顶医院。陈波《医师资格证书》和《医师执业证书》的编号真实有效。被告表示，原卫生部现在已经更名为卫生和计划生育委员会，该份证据就相当于原山东省卫生厅出具的，山东省范围内的执业医师注册资格证的颁发、管理都是由原省卫生厅、现卫生和计划生育委员会管理。证明陈波医师自2009年3月13日起就已经获得了该份证明所证明的相关执业资格、执业范围、执业地点。
原告表示，该委员会是否有出具证明的资格不清楚，这份证明是2009年3月13日进行医师注册，但是何时获得的医师执业证书和医师资格证书不清楚，要求被告提供陈波《医师资格证书》和《医师执业证书》的原件。
原审法院认为：（一）凡取得执业医师资格或者执业助理医师资格的，均可申请医师执业注册。医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。为石培信于2009年7月23日实施了膀胱造瘘术的医师陈波已于2009年3月13日进行医师执业注册，故其可在注册的执业地点、即被告烟台毓璜顶医院内从事外科专业医疗活动。（二）公民的生命健康权受法律保护。被告作为医疗机构承担救死扶伤的职责，与人的生命、健康打交道，责任重大，应当在对患者实施具体医疗行为时做到精益求精，力争不出任何差错，在本案中，石培信在被告处就医后死亡，被告的医疗行为经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书，建议烟台毓璜顶医院的医疗过失行为参与度为20%-30%，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”之规定，被告应按30%的比例对原告进行赔偿。至于原告对鉴定中心的建议被告行为参与度20%-30%及次要因素不予认可的主张，原审法院不予支持。被告主张按25%的标准进行赔偿的抗辩理由，原审法院亦不予采信。（三）因被告对原告主张的死亡赔偿金141320元、丧葬费23193元、住院伙食补助费600元、交通费280元、护理费2265元的数额无异议，故被告应按上述数额的30%赔偿给原告。对原告多诉部分的请求，不予支持。（四）尸检病理诊断费800元、疑难病理会诊费200元及尸体保管费及尸体处理费8150元是原告为鉴定而实际支出的费用，亦应由被告全额承担。（五）石培信的死亡确实给三原告造成了精神痛苦，鉴于被告在医疗过程中无重大过失，现被告同意赔偿原告精神损害抚慰金10000元，原审法院依法予以允准。对原告多诉部分的主张，不予支持。综上所述，判决：一、限被告烟台毓璜顶医院于判决生效之日起10日内赔偿原告潘翠英、石建东、石建秋死亡赔偿金141320元、丧葬费23193元、住院伙食补助费600元、交通费280元、护理费2265元的30%为50297.40元。二、限被告烟台毓璜顶医院于判决生效之日起10日内赔偿原告潘翠英、石建东、石建秋尸检病理诊断费800元、疑难病理会诊费200元、尸体保管费及尸体处理费8150元及精神损害抚慰金10000元共计为19150元。三、驳回原告潘翠英、石建东、石建秋的其它诉讼请求。如果被告烟台毓璜顶医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4771元，由原告潘翠英、石建东、石建秋负担3235元，被告烟台毓璜顶医院负担1536元。限被告于判决生效之日起10日内交纳。鉴定费12000元，由原告潘翠英、石建东、石建秋负担2000元，由被告烟台毓璜顶医院负担10000元。
宣判后，上诉人潘翠英、石建东、石建秋不服上述判决，向本院提起上诉称：一、一审程序违法，严重超审限审理本案。一审中多次开庭被告都不到庭。二、一审法院认定事实不清。1、第一次开庭时，上诉人提出手术医生在实施手术时并没有取得医师资格证书及医师执业证书，要求被上诉人提供实施手术的主治医生陈波的执业证书及医师执业证书，要求被上诉人提供，被上诉人并没有提供上述两份证明。到2014年6月16日才提供了2014年4月18日山东省卫生和计划生育委员会出具的一份证明，该证明并没有证实手术实施医生陈波在实施手术时获得了医师执业证书，一审法院对该事实避重就轻，仅是陈述证明内容，而没有对陈波是否获得职业医师资格的事实作出判定。没有获得医师执业证书而进行执业是一种违规违法的医疗行为，应是本次医疗事故的原因之一。2、法院两次委托烟台市医学会对烟台毓璜顶医院的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定都被退回，不是因为上诉人的原因，而是被上诉人提供虚假证明材料的原因。3、引发死者石培信死亡的原因之一是因为同病房感染，在司法鉴定中心提交的报告中也阐明过，但是一审法院并没有对此作出认定。三、一审法院适用法律错误。本案是医疗损害纠纷，根据民事诉讼法证据规则的举证责任倒置的规定，被上诉人负有举证责任，证明被上诉人的医疗行为与上诉人的损害结果之间不存在因果关系，否则被上诉人应承担举证不能的后果。一审法院没有根据《医疗事故处理条例》第50条第11款规定确定精神损害赔偿数额，而是根据被告同意确定精神损害赔偿数额，实属偏袒被上诉人。上诉人要求精神损害赔偿5万元并不高。《医疗事故处理条例》第49条第1款规定：“医疗事故赔偿应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程序；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。”一审法院没有考虑以上因素，单纯的依据鉴定意见为30%作出判决。本案中上诉人仅需证明死者的死亡与被上诉人的行为有关即可。一审法院应当判令被上诉人承担全部赔偿责任。赔偿标准应按2013年标准计算，一审法院是按2012年标准判决的，死亡赔偿金是按2008年标准计算的。请求二审法院查明事实，公正判决。
被上诉人烟台毓璜顶医院答辩称：一、一审中本案经过多次鉴定，每次鉴定都需要一定时间，最后一次鉴定是2014年作出的。鉴定期间不应计算审限。本案审限延长是审理的需要，没有违反相关法律规定。二、患者石培信手术时间是2009年7月23日，手术者陈波在2009年3月13日经山东省卫生厅批准取得医生执业资格。一审期间陈波医生辞职离开被上诉人，故无法提供其相关证书资料。被上诉人提供了由山东省卫生和计划生育委员会出具的陈波医生取得执业资格的事实和时间以证明要手术时其具备资质。且执业医师的执业资格都经医师联网注册，在医师联网注册及考核管理系统上也可以查阅。上诉人称陈波没有获得医师执业证书而进行执业系违法行为没有任何依据和理由。三、2010年10月8日烟台医学会退鉴的原因是上诉人认为由双方共同封存的病历有涂改的痕迹，后经烟台富运司法鉴定中心鉴定并出具鉴定结论认为上诉人提出的住院病历中第42页第12行中的“未”字不是涂改笔迹。再次委托鉴定后，烟台市医学会再次向一审法院出具退鉴函，其中写明因患者即上诉人一方不同意以“烟台市公安局法医学尸检检验鉴定书为依据，医学会无法给专家组提供完整的鉴定资料，专家组难以做出公正鉴定结论，故医学会将本案退回。导致两次均无法鉴定是上诉人的原因，与被上诉人没有关系。四、根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人认为被上诉人的医疗行为存在过错，应该承担全部责任，对这一主张应负有举证责任。五、上诉人关于精神抚慰金的请求于法无据，不应得到支持。六、经上海市政司法鉴定科学技术研究所司法鉴定鉴定进行鉴定，被上诉人对石培信的诊疗行为存在一定的不足，与患者死亡之间存在一定的因果关系，是死因构成中的次要因素，过失行为参与度为20%-30%。该鉴定意见书中也载明未检见继发胸腔感染及弥漫性腹膜炎的临床表现和病理特征。根据烟台市公安局法医学尸体检验鉴定书记载，石培信的死亡原因符合坠积性肺炎、灶性肺脓肿形成，继发全身多器官感染致多器官功能衰竭。故被上诉人认为对该患者的病情诊断正确，手术方式正确，手术操作符合规范，诊疗过程不存在过错。患者因肺部炎症继发全身多器官感染致多器官功能衰竭导致死亡与被上诉人的诊疗行为没有因果关系，系其自身疾病发展所致。但为了及时彻底解决双方纠纷，缓解医患矛盾，被上诉人明确表示配合一审法院对本案进行调解。但上诉人要求被上诉人承担100%的责任，致调解不成。原审法院按30%作出判决，且对尸检、疑难病理会诊费、尸体保管费及处理费均未按比例承担，而是由被上诉人全部承担。鉴定费用也几乎全部由被上诉人承担。且在此基础上被上诉人愿意赔偿上诉人10000元精神抚慰金。上诉人的主张没有事实和法律依据。请求二审法院公正公平判决。
本院二审查明的事实与一审一致。
本院认为：本案双方当事人争执的焦点问题是：1、被上诉人应承担的赔偿责任比例是多少；2、赔偿项目应以哪年的标准计算；3、精神损害抚慰金数额是否合理。
关于被上诉人应承担的赔偿责任比例是多少的问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”2009年7月7日，患者石培信因排尿困难到被上诉人处就医，双方形成医患关系。同年7月23日被上诉人对其实施膀胱造瘘术进行治疗，7月31日石培信死亡。经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，结论为：“患者石培信的死亡原因符合坠积性肺炎、灶性肺脓肿形成，继发全身多器官感染致器官功能衰竭。烟台毓璜顶医院对石培信的诊疗行为存在一定的不足，在患者死亡之间存在一定的因果关系，是死因构成中的次要因素，建议烟台毓璜顶医院的医疗过失行为参与度为20%-30%。”据此，被上诉人对患者的诊疗行为存在过错，应当承担与其过错相适用的赔偿责任。原审判决确定被上诉人应承担30%赔偿责任并无不当之处。上诉人主张被上诉人应承担全部赔偿责任没有法律依据，本院不予支持。
关于赔偿项目应以哪年的标准计算的问题。
一审中，上诉人的诉讼请求中包含：1、死亡赔偿金141320元（按2013年城镇居民人均可支配收入计算5年）；2、丧葬费23193元（按照2013年职工月平均工资计算6个月）；3、护理费2265元（按照2008年城镇居民人均可支配收入16305元的标准计算16305／12／30×25×2人=2265）。原审法院在计算死亡赔偿金、丧葬费、护理费时均按上诉人主张的标准计算，采纳了上诉人该部分损失的计算方法。上诉人上诉称原审法院按2012年标准计算显然与事实不符。
精神损害抚慰金数额是否合理。
患者石培信死亡的主要原因系自身疾病引发全身多器官感染致器官功能衰竭。而被上诉人烟台毓璜顶医院对石培信的诊疗行为存在一定的不足，是死因构成中的次要因素。石培信的死亡确实给三上诉人造成了精神痛苦，一审中被上诉人同意赔偿三上诉人精神损害抚慰金10000元，符合法律规定，且与其过失程度相符，原审法院支持三上诉人10000元精神损害抚慰金并无不当。上诉人主张精神损害抚慰金50000元没有事实和法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人上诉理由不成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4761元，由上诉人潘翠英、石建东、石建秋负担。
本判决为终审判决。
审判长 张秀波
审判员 杨忠霞
审判员 于 金
二〇一四年九月十二日
书记员 王 琪