山东省潍坊市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）潍民一终字第41号
上诉人（原审被告）潍坊市人民医院。
法定代表人卢洪凯，院长。
委托代理人于敏，山东××律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）耿唤然，性别：××，××年××月××日出生，××族。
委托代理人管华，山东××琪律师事务所律师。
上诉人潍坊市人民医院因与被上诉人耿唤然医疗损害责任纠纷一案，不服潍坊市奎文区人民法院（2011）奎民一初字第892号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审判决认定，耿唤然因左眼视物不见半月，于2009年4月20日到潍坊市人民医院住院治疗，初步诊断为：左眼玻璃体出血，左视网膜脱离，糖尿病眼底病，糖尿病。潍坊市人民医院于2009年4月25日对耿唤然行左眼玻璃体切除＋硅油注入手术，右眼因白内障行phaco术。2009年6月23日耿唤然出院，出院诊断为：左眼玻璃体出血；左眼视网膜脱离；糖尿病眼底病；糖尿病；右眼白内障，融切术后。病历出院情况载明，患者视力差，双目失明，出院联系上级医院就诊。耿唤然认为，潍坊市人民医院在此次诊疗过程中存在过错。耿唤然在潍坊市人民医院处住院63天，耿唤然自己花费医疗费4360.24元。后耿唤然到其他医院诊治花费14668.25元，共计医疗费19028.49元。
耿唤然和潍坊市人民医院共同委托青岛正源司法鉴定所对潍坊市人民医院在对耿唤然的治疗过程中是否存在过错，过错与损害结果之间是否具有因果关系及参与度进行了鉴定。青岛正源司法鉴定所分析说明认为：潍坊市人民医院存在的过失有术前准备不足、会诊医师的医疗行为存在纰漏、手术记录不规范、术后处理存在不足；耿唤然目前的矫正视力为右眼手动／眼前，左眼0.2（2010-3-24），其在接受潍坊市人民医院手术治疗之前（2009-4-22）的视力为光感；耿唤然目前的视力状况是因其自身疾病所致，玻切手术对改善耿唤然视力的效果有较大的不确定性，影响因素较多，故认为耿唤然目前视力状况与潍坊市人民医院的过失之间不存在因果关系。耿唤然在潍坊市人民医院被实施手术治疗后出现的白内障、继发性青光眼是常见的手术并发症，潍坊市人民医院的过失行为与其发生有一定的因果关系。潍坊市人民医院的过失行为在一定程度上导致耿唤然再次手术，延长了治疗期，增加了痛苦和治疗费用，过失参与度拟为30-40%。鉴定意见为：潍坊市人民医院在针对耿唤然的医疗活动中存在着过失行为，耿唤然目前视力状况与涉案医院的过失行为之间不存在因果关系；涉案医院的过失行为在一定程度上导致耿唤然再次手术，延长了治疗期，增加了痛苦和治疗费用，过失参与度拟为30-40%。潍坊市人民医院认为该鉴定意见中的过错参与度偏高，其他没有异议。耿唤然对鉴定意见提出异议，认为该鉴定意见是根据潍坊市人民医院提供的经过修改后的病历做出，未参照耿唤然提供的明细清单，并且该鉴定书对于潍坊市人民医院遗留于耿唤然眼内的核碎片事故的事实未进行认定，要求重新鉴定。
根据耿唤然申请，原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所对潍坊市人民医院在治疗过程中是否存在过错，过错与损害结果之间是否具有因果关系及参与程度重新进行了鉴定。该鉴定所认为：潍坊市人民医院在对被鉴定人耿唤然的治疗过程中存在着过错，首先，术后右眼内残留晶体核碎块；其次，左眼眼压升高的观察、术后处理等方面不规范；第三，违反有关会诊手术规定等；该过错与耿唤然“左眼玻璃体出血；左视网膜脱离；糖尿病眼底病；糖尿病”导致视力下降的损害后果之间不存在直接因果关系，但不能排除它们之间存在某种联系，其关系应为间接因果关系；院方过错在耿唤然的治疗后果中的参与度为16-44%，理论参考系数为30%。鉴定意见为：潍坊市人民医院在对耿唤然的治疗过程中存在着过错；院方过错与耿唤然的治疗后果之间为间接因果关系；院方过错在耿唤然的治疗后果中的参与度为16-44%，理论参考系数为30%。耿唤然对鉴定意见没有异议，潍坊市人民医院不予认可，认为推断为间接因果关系没有事实和法律依据。
根据耿唤然的申请，原审法院委托北京明正司法鉴定中心对耿唤然的伤残等级、误工时间、护理依赖程度、护理人数及期限、后续治疗费用进行了鉴定，该鉴定中心分析认为，参照潍坊市奎文区残疾人联合会残疾证明，耿唤然现丧失劳动能力，认为其误工时间无法评定；综合分析耿唤然目前身体状况形成机制，认为不属于护理人数及期限评定范畴。鉴定意见为：耿唤然的伤残等级评定为四级；误工时间、护理人数及期限无法评定，其目前存在部分护理依赖；耿唤然后续治疗情况无法确定。耿唤然对鉴定意见没有异议。潍坊市人民医院认为耿唤然伤残与潍坊市人民医院诊疗行为没有因果关系，并非由潍坊市人民医院造成。
耿唤然主张误工费104808元（按照城镇标准每年25755元计算1465天）。潍坊市人民医院认为耿唤然主张的误工时间没有法律依据，应当按照实际住院天数来主张，也不应当由潍坊市人民医院承担，但对误工标准没有异议。
耿唤然主张护理费38632.5元（由妻子王庆芝护理，按照城镇标准每年25755元、部分护理依赖30%计算5年），并提供户口本予以证明。潍坊市人民医院认为，从户口本上看不出护理人员的户口性质，应当提供房产证及派出所的居住证明；耿唤然无护理依赖，耿唤然主张的30%的护理依赖过高，护理期限过长。
耿唤然主张伤残赔偿金360570元（按照城镇标准每年25755元乘以20年乘以70%）。潍坊市人民医院认为其伤残不是潍坊市人民医院造成的，且应当按照农村标准计算。
耿唤然主张交通费3318.2元，其中加油费2330元，提供发票五十七份予以证明。潍坊市人民医院认为加油费、高速公路通行费不予认可，与本案无关联；济南和潍坊的火车票与本案无关。
耿唤然主张鉴定费9515元，提供收费票据六份予以证明。潍坊市人民医院对真实性没有异议，但认为耿唤然的伤残等级与潍坊市人民医院诊疗行为没有因果关系，不应由潍坊市人民医院承担。
耿唤然主张精神抚慰金20000元。潍坊市人民医院不予认可。
潍坊市人民医院主张支出鉴定费5600元，提供收据一份予以证明。耿唤然没有异议。
上述事实，有住院病历、门诊病历、医疗费单据、发票、鉴定意见书及双方当事人的陈述等予以认定。
原审法院认为，耿唤然和潍坊市人民医院间存在医患关系属实。青岛正源司法鉴定所系双方自行委托，且因鉴定依据未经过庭审质证，耿唤然对此提出异议，故该鉴定所的鉴定意见，依法不予采纳。根据耿唤然申请，法院委托山东大舜司法鉴定所所做的鉴定，程序合法，虽然潍坊市人民医院对鉴定意见提出异议，但未提供相关证据证明鉴定意见明显不能成立，故该鉴定意见，依法予以认定。根据山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，潍坊市人民医院在对耿唤然的治疗过程中存在着过错；院方过错与耿唤然的治疗后果之间为间接因果关系；院方过错在耿唤然的治疗后果中的参与度为16-44%，理论参考系数为30%，法院认为潍坊市人民医院承担耿唤然损失的30%为宜。耿唤然主张的医疗费19028.49元、护理费38632.5元、伤残赔偿金360570元、鉴定费9515元，理由正当，证据充分，予以支持。耿唤然自到潍坊市人民医院处就医始持续误工，其主张误工时间计算至定残日前一日，并无不当，依法予以采纳，误工费计为103373元。耿唤然主张的交通费，按照本案实际，结合耿唤然提供的证据，按照1000元计算为宜。耿唤然以上合理损失共计532119元。潍坊市人民医院承担耿唤然损失的30%，计款159636元，扣除潍坊市人民医院花费鉴定费5600元的70%，尚欠耿唤然155716元。根据耿唤然的伤残等级，结合潍坊市人民医院的过错程度、承担责任的经济能力等综合因素，潍坊市人民医院赔偿耿唤然精神损害抚慰金7000元为宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条及有关法律法规之规定，判决如下：一、潍坊市人民医院赔偿耿唤然医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金等共计155716元，于判决生效之日起十日内付清；二、潍坊市人民医院赔偿耿唤然精神损害抚慰金7000元，于判决生效之日起十日内付清；三、驳回耿唤然的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3910元，耿唤然负担390元，潍坊市人民医院负担3520元。
上诉人潍坊市人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审适用的司法鉴定结论明显依据不足，在两鉴定机构等级相同的情况下，依法应当向更高级别的司法鉴定所重新鉴定。1、上诉人与被上诉人共同委托青岛正源司法鉴定所对上诉人在对被上诉人的治疗过程中是否存在过错、过错与损害结果之间是否有因果关系及参与度进行了鉴定。该所鉴定意见分析认为，被上诉人目前矫正视力右眼手动／眼前，左眼0.2，被上诉人在接受治疗前的视力为光感。被上诉人的视力状况是其自身疾病所致，上诉人虽然存在过失，但被上诉人视力状况与上诉人的过失之间不存在因果关系。2、山东大舜司法鉴定所的鉴定意见无医学及法律依据。鉴定意见中分析说明认为患者糖尿病视网膜病变所产生的并发症不属于医疗过失，且院方对无法避免的并发症也采取了积极的治疗措施，对此不应付完全责任。右眼残留晶体核碎片也不应认为是导致患者视力下降的主要直接原因，与“患者左眼玻璃体出血，左视网膜脱离，糖尿病眼底病，糖尿病”导致视力下降的损害结果之间不存在直接因果关系，但不排除他们存在某种联系，其关系应为间接因果关系。山东大舜司法鉴定所鉴定意见分析说明与结论存在相互矛盾的情况，纵观鉴定书全文对上诉人的诊疗行为对被上诉人视力下降的损害结果如何认定有何依据，都没有做出分析和说明，因此，其推断存在间接因果关系无医学及法律依据。综上，上诉人认为，结合两份鉴定意见分析说明，上诉人在诊疗行为中并不存在过错，上诉人的诊疗行为与被上诉人视力下降的损害结果之间并不存在因果关系。鉴于两份鉴定意见均是省级，在效力等级上是相同的，请求二审法院综合考虑作出公正的认定或准许向更高级别的司法鉴定所重新鉴定。二、即使适用目前的人身损害赔偿相关法律，原审判决仍然存在适用法律错误的情况。1、原审判决上诉人赔偿被上诉人四级伤残的残疾赔偿金没有法律依据。被上诉人到上诉人处就诊时，就因其左眼玻璃体出血、左视网膜脱离、糖尿病眼底病、右眼曾行玻璃体切割术，视力仅为光感、弱光感，通俗的讲就是已经看不见了。被上诉人在大舜司法鉴定所所做活体检验时矫正视力为左眼0.4、右眼0.1，而在北京明正司法鉴定所矫正视力为左眼0.2、右眼0.15。上诉人有理由相信所作伤残等级过高，与事实不符。退一步讲，即便构成四级伤残，也系其自身疾病所致，并非是上诉人的治疗行为导致视力下降的损害结果，上诉人不应对其伤残赔偿金承担赔偿责任。2、原审判决上诉人赔偿被上诉人误工费、护理费的计算时间过长。北京明正司法鉴定所所作鉴定意见，认为的误工时间及护理时间无法评定，原审法院依被上诉人主张认定其误工时间计算至定残之日、护理时间为5年，无法律依据。上诉人认为其误工时间及护理时间应按实际住院天数来计算。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决，依法改判或发回重审。
被上诉人耿唤然辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点问题有两个，一是上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果（四级伤残）之间是否存在因果关系，上诉人对被上诉人的损失如何承担赔偿责任；二是被上诉人的误工时间、护理期限如何认定。
关于上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果之间是否存在因果关系，上诉人对被上诉人的损失如何承担赔偿责任问题。本院认为，就上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果之间是否存在因果关系问题，前后经过两次鉴定，第一次系上诉人与被上诉人自行共同委托青岛正源司法鉴定所进行鉴定，因被上诉人对该鉴定机构所采用的证据提出异议，根据被上诉人申请原审法院委托山东大舜司法鉴定所进行第二次鉴定符合法律规定；因司法鉴定机构之间不存在隶属关系，且司法鉴定机构的选择以其是否具备相应的鉴定资质为条件，同时上诉人未提供证据证明山东舜王司法鉴定所存在其他不适合对本案进行鉴定的情形，上诉人关于两鉴定机构等级相同、应向更高级别的司法鉴定所重新鉴定的上诉理由不能成立，本院不予采信。上诉人对山东大舜司法鉴定所所作的鉴定结论有异议，但未提供充分有效的反驳证据予以推翻，原审对该鉴定结论予以采信并认定上诉人的医疗行为与被上诉人的损害后果之间存在间接因果关系、上诉人对被上诉人的损害后果承担30%的赔偿责任，并无不当，上诉人关于该鉴定结论不应采信的上诉理由亦不能成立，本院不予支持。经过司法鉴定，被上诉人的伤情构成四级伤残，上诉人对该伤残等级提出异议，但未提供反驳证据，故上诉人关于被上诉人伤残等级过高的主张，本院不予支持；因被上诉人的伤残等级包含在被上诉人的损害后果中，如上所述，上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害后果存在间接因果关系，上诉人应对被上诉人的伤残赔偿金承担相应的赔偿责任，上诉人关于其不应对被上诉人伤残赔偿金承担赔偿责任的上诉主张，本院亦不予支持。
关于被上诉人的误工时间及护理期限如何认定问题。本院认为，因被上诉人自到上诉人处诊疗即持续误工，且经过鉴定存在部分护理依赖，在被上诉人的误工时间及护理期限无法鉴定的情况下，原审按照被上诉人的主张认定被上诉人的误工时间计算至定残之日、护理期限为5年并无不当，上诉人关于原审认定被上诉人误工及护理期限过长的上诉理由不能成立，本院不予支持。双方当事人对原审认定的其他事实没有异议，本院直接予以认定。综上，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3910元，由上诉人潍坊市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 杨景达
审判员 孙月琴
审判员 栾桂秀
二〇一三年十二月九日
书记员 王 新