天津市蓟县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）蓟民初字第6096号
原告赵坤鹏，农民。
委托代理人李秀云、张蔓，天津陈宝堂律师事务所律师。
被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦21-23层。
负责人孙宇，副总经理。
委托代理人陈刚，公司理赔员。
被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司蓟县支公司，住所地天津市蓟县兴华大街22号后楼二、三层。
负责人何福庆，副总经理。
委托代理人陈刚，公司理赔员。
原告赵坤鹏与被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称：人寿天津分公司）、中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司蓟县支公司（以下简称：人寿蓟县支公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年8月13�立案受理后，依法由审判员马海生独任审判，于2014年9月3日公开开庭进行了审理。原告赵坤鹏的委托代理人张蔓，被告人寿天津分公司、人寿蓟县支公司的委托代理人陈刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告赵坤鹏诉称，2012年8月9日，原告所在单位天津市蓟县联合包装制品有限公司为其单位员工在被告人寿蓟县支公司处投保了人身意外保险，保险期间自2012年8月9日零时起至2013年8月8日24时止。其中人保寿险附加意外伤害团体医疗保险保额为30000元。2012年8月18日4时12分，原告驾驶车牌号为AF00**号中型普通货车行驶时，因其未保安全发生交通事故导致原告赵坤鹏、案外人张成江、姜英财、邵立明受伤、原告车辆受损。该交通事故经交警队出具交通事故认定书认定，原告赵坤鹏负事故全部责任，案外人张成江、姜英财、邵立明不负事故责任。原告受伤后住院20天�后又因二次手术住院14天，开支医疗费共计43498.04元。
原告认为，被告人寿天津分公司、人寿蓟县支公司怠于理赔，为维护自身合法权益，故起诉要求被告给付原告意外伤害团体医疗保险金30000元，并负担诉讼费。
被告人寿天津分公司、人寿蓟县支公司辩称，认可与原告签订的保险合同，但对原告开支医疗费部分不同意全额赔付，应该按照保险合同约定的在保险公司合同签发地社会基本医疗保险支付范围内的治疗费用予以赔付，且应该按照保险合同约定的免赔金额100元核减后再按照90%的赔付比例予以赔付。另外，对原告二次手术开支的医疗费不同意赔付，因其第二次住院是在保险事故发生一年后，保险合同约定只对事故发生180天内开支的费用进行赔付。
经审理查明，2012年8月9日，天津市蓟县联合包装制品有限公司作为投保人与被告人寿天津分公司签订团体保险合同，为包括原告赵坤鹏在内的14人投保了人保寿险团体意外伤害保险、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）、人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险，保险期间自2012年8月9日零时起至2013年8月8日24时止。其中原告赵坤鹏作为被保险人的人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）的保险金额为30000元。
另查，2012年8月18日4时12分，原告驾驶车牌号为AF00**号中型普通货车沿津蓟高速公路由北向南行驶至101公里处，因未保安全行驶，致使车辆的车前部撞到已经发生交通事故侧放在高速中央护栏处的案外人张成江驾驶的蒙J×××××、蒙J×××××挂车辆的后尾部，之后向右侧翻，造成原告赵坤鹏、案外人张成江、姜英财、邵立明受伤、原告车辆损坏。该交通事故经天津市公安交通管理局高速支队津蓟大队出具交通事故认定�认定，原告赵坤鹏负事故全部责任，案外人张成江、姜英财、邵立明不负事故责任。事故发生后，原告即被送往蓟县人民医院治疗住院20天，开支医疗费32880.83元，其伤情经诊断为：左股骨干骨折、左前臂软组织损伤、左小腿皮肤挫伤、右腓骨中下1／3粉碎性骨折。后原告分别于2012年10月9日、2012年12月12日、2013年10月13日在蓟县人民医院门诊复查开支医疗费1021元。2013年11月4日，原告因左股骨干骨折钛板内固定术后取内固定二次住院14天，开支医疗费9696.21元。前后共开支医疗费43598.04元。
上述事实有当事人陈述、道路交通事故认定书、保险合同、团体保险投保单（A款）、诊断证明、病历、住院费用明细、医疗费票据等证据予以证实。
本院认为，天津市蓟县联合包装制品有限公司作为投保人与被告人寿天津分公司签订的团体保险合同有效，双方应按照合同约定履行各�的义务。原告赵坤鹏作为人保寿险附加意外伤害团体医疗保险的被保险人，因意外事故受伤，被告人寿天津分公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。被告人寿天津分公司主张不同意赔付原告二次住院开支的医疗费，本院认为，原告因左股骨干骨折行固定术后需一年后取出固定物，原告第二次住院取出固定物时，其治疗虽已超过180天，但因原告体内的固定物是原告在第一次住院治疗时放置其体内，医嘱明确要求一年后方可取出，并非原告有意拖延治疗，原告因二次手术开支的医疗费属于保险责任范围，因此对被告人寿天津分公司这一主张本院不予认可。关于被告人寿天津分公司、人寿蓟县支公司辩称应按照基本医疗保险范围内的医疗费用赔偿问题，因被告提供的是格式条款，根据《合同法》相关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效，虽原告支付的部分医疗费用不在社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度的范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围，除非有证据证明患者指出并非适当治疗所需的费用，否则原告支出均属合理，故对被告人寿天津分公司主张的按照保险合同约定的在保险公司合同签发地社会基本医疗保险支付范围内的治疗费用予以赔付，本院不予认可。关于被告人寿天津分公司主张按照保险合同约定的免赔金额100元核减后再按照90%的赔付比例予以赔付，在有投保人天津市蓟县联合包装制品有限公司加盖公章的团体保险投保单（A款）上，明确记载了特别约定：“附加意外医疗保险A款：免赔额为100，赔付比例90%”，原告并未提供相反证据证明该投保单不真实，因此对被告人寿天津分公司的这一主张，本院予以认可。经核实，原告赵坤鹏共计开支医疗费43598.04元，扣除免赔额100元，后按照90%的赔付比例计计算为39148.24元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，判决如下：
由被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司给付原告赵坤鹏保险金30000元，于判决生效后10内付清。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费275元（原告已预交），由被告中国人民人寿保险股份有限公司天津市分公司负担，并直接给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审判员 马海生
二〇一四年十一月十一日
书记员 张 茹
附：
（一）、本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。
2、《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
3、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）
第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人�够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
（二）、特别提示：
1、当事人有上诉请求的，可在接到判决书之日起十五日内，持本院判决书到天津市第一中级人民法院交纳相应的上诉费用，将上诉费收据及上诉状和上诉状副本交到本院。（天津市第一中级人民法院地址：天津市南开区南马路188号）。
2、双方当事人在上诉期内均不上诉的，本判决发生法律效力，如义务人未在判决规定期间内履行义务的，权利人可在二年内申请法院依法强制执行。