广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书(2011)江中法民二终字第123号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：江门市。负责人：李仁忠，该支公司总经理。委托代理人:文兰芳。被上诉人（原审原告）：邓柏明，男，住江门市新会区。委托代理人：胡建成，广东法制盛邦律师事务所律师。委托代理人：龚小燕。原审第三人：江门新会亿利集装箱配件厂有限公司，住所地：江门市新会区。法定代表人：谭洋，该公司董事长上诉人中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称“联合保险江门支公司”）因与被上诉人邓柏明、原审第三人江门新会亿利集装箱配件厂有限公司（以下简称“亿利公司”）保险合同纠纷一案，不服江门市蓬江区人民法院作出的(2010)蓬法民一初字第1412号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2007年9月10日，亿利公司向联合保险江门支公司投保团体人身意外伤害保险，附加意外伤害住院补贴医疗保险及附加意外伤害医疗险。2007年9月12日，联合保险江门支公司出具保险单，保险单注明：投保人数147人；团体人身意外伤害保险，每人保额30000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险，每人保额3600元，附加意外伤害医疗保险每人保额15000元；保险期限从2007年9月12日至2008年9月11日。在保险单中特别约定栏并注明：对于被保险人的医疗费用，均使用补偿原则，即被保险人通过任何途径获得的医疗费用补偿金总额，不超过被保险人实际医疗费用支出……意外住院医疗补贴金额为25元/天，最高90天（意外住院医疗补贴每人的保额为2250元）……被保险人因意外伤害而支付的符合条款规定的医疗费用，每次事故免赔100元后，按90%给付保险金……等内容。2008年5月18日，邓柏明在亿利公司工作期间，在加工壳模时被脱落的炙热的锅炉盖砸伤右上肢。意外发生后，邓柏明被送往医院治疗。其中：2008年5月18日至23日在江门市××区中医院住院治疗，2008年5月23日被转送至广州市第一人民医院住院治疗，至2008年7月4日，邓柏明经治疗后出院。江门市新会区劳动和社会保障局于2008年9月25日出具“新劳社工认[2008]第676号”工伤认定决定书，认定：2008年5月18日约21时30分，邓柏明被脱落的炙热的锅炉盖砸伤右上肢导致“1、右上肢热压伤Ⅲ度（自上臂中1/3至指尖）；2、右前臂及手背侧广泛皮肤、肌肉坏死合并感染”为因工受伤。2008年10月30日，江门市劳动能力鉴定委员会出具江劳鉴新[2008]522号江门市工伤劳动能力鉴定书，鉴定认为：邓柏明劳动功能障碍程度为伤残叁级，生活自理障碍程度为肆级护理。2010年9月间，邓柏明了解到亿利公司可能向联合保险江门支公司购买了意外保险，遂向联合保险江门支公司了解并索赔无果，遂诉至该院。另查明：邓柏明提供的2008年6月11日和2008年7月4日的住院收费收据均没有原件，其上记载的金额分别为11532.1元和42336.47元。邓柏明提供的2008年10月28日的门诊收费收据，金额为77.4元。案经原审法院审理认为：亿利公司为其员工向联合保险江门支公司投保团体意外伤害保险，其保险受益人为被保险人本人，在真实、自愿、合法的基础上联合保险江门支公司向亿利公司出具保险单，双方保险关系的意思表示真实，其保险关系合法有效，依法应受法律保护。亿利公司与联合保险江门支公司在投保时和保险单中以特别约定的形式，明确对保险合同做出了特别约定，亿利公司在投保时亦明确知道该约定可能产生的后果，且该特别约定没有违反法律的禁止性规定，该特别约定对各方有约束力，应依该特别约定对本案的保险事故进行理赔。对于邓柏明是否亿利公司员工的问题。虽然邓柏明没有提供相应的工作证等证明，但邓柏明提供的工伤认定书和工伤劳动能力鉴定书均可证实邓柏明是亿利公司员工的事实。故该院对此予以认可。对于本案是否超过诉讼时效的问题。本案亿利公司为其员工购买人身意外伤害保险，是基于其对于其员工的特殊利益关系，而邓柏明作为亿利公司的员工，并未直接在该保险合同上签名。故邓柏明何时知道发生保险事故，则是本案是否超过诉讼时效的关键。本案中，无论是联合保险江门支公司还是亿利公司均未向该院提供邓柏明知道其在联合保险江门支公司投保的证据，而邓柏明提供的证人证言则可以证明2010年9月邓柏明在听说亿利公司其他员工受伤后有联合保险公司人员前往调查核实之后，才意识到其可能同样在联合保险江门支公司投保了意外伤害保险而前往联合保险江门支公司查询。故邓柏明知道保险事故发生的时间，应从2010年9月起开始计算，故本案并未超过诉讼时效。联合保险江门支公司认为本案已经超过诉讼时效的主张，不予采纳。对于意外伤害保险应赔偿金额的问题。联合保险江门支公司主张应按邓柏明三级伤残的等级，赔偿保险金额50%的主张。其主张的实质属于免除或者部分免除联合保险江门支公司赔偿责任的责任免除条款，而联合保险江门支公司提供的保险单和投保单上均没有对于按伤残等级进行赔偿的明确告知或者说明，且无论联合保险江门支公司或者亿利公司亦没有提供双方明确的责任免除的条款，故对于联合保险江门支公司的该主张，该院不予采纳。联合保险江门支公司应赔偿意外伤害保险金30000元给邓柏明。对于意外伤害住院补贴医疗保险赔偿金额的问题。保险单约定意外住院医疗补贴为25元/天，邓柏明先后在江门市××区中医院、广州市第一人民医院住院治疗共48天，故意外伤害住院补贴金额应为25元/天×48天=1200元。该院对于邓柏明请求超出上述金额的部分，不予支持。对于意外伤害医疗保险金额的问题。根据保险单的特别约定：每次事故免赔100元后，按90%给付保险金。且特别约定注明：“对于被保险人的医疗费用，均适用补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金总额，不超过被保险人实际医疗费用支出”，故意外伤害医疗保险的金额应依邓柏明实际支出的金额先扣减100元后，按90%给付。邓柏明提供的两张住院收费收据的日期虽然和病历等相对应，但邓柏明提供的该两张住院收费收据，均没有原件，不能证明邓柏明实际支出了上述住院医疗费用并且未得到受偿，而邓柏明亦未向该院提供其他证据证明其实际住院医疗费用受损，故该院对此不予采纳。而邓柏明提供的日期为2008年10月28日的门诊收费收据虽然有原件，但根据保险单的约定应先扣减100元后计算赔偿，而该收费收据的金额仅为77.4元，故联合保险江门支公司无需支付意外伤害医疗保险金给邓柏明。以上合计，联合保险江门支公司应支付邓柏明保险金共为31200元。对于本案的诉讼费负担的问题。根据《诉讼费交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用败诉方负担……部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”，故联合保险江门支公司应承担本案相应的诉讼费用。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、联合保险江门支公司应于判决生效之日起十日内支付保险金31200元给邓柏明。二、驳回邓柏明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间鲁行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》地二百二十九之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1015元，由邓柏明负担365元，由联合保险江门支公司负担650元。上诉人联合保险江门支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：请求撤销原审判决第一项，并由邓柏明承担本案二审诉讼费。理由：一、本案已过诉讼时效，请求二审法院依法驳回邓柏明的诉讼请求。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。”本次保险事故发生日为2008年05月18日，而邓柏明的诉讼立案时间为2010年10月27日，明显超过法定的二年诉讼时效。对于邓柏明提供的证人证言，全为邓柏明的朋友，系具有利害关系，亦不能作为证据使用。二、退一步，一审法院按意外伤害保险的限额3万元判令联合保险江门支公司承担邓柏明的三级伤残无事事实及法律依据。根据邓柏明提供的伤残等级显示，其为三级伤残，根据《中华团体人身意外伤残保险条例》第三条第三款的规定：“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因导致身体残疾的，联合保险江门支公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……”本案为一般保险合同纠纷，应按双方签订的保险合同约定来依法作出判决。但一审法院却与投保单上没有记载为由不按保险合同的约定计算没有事实依据。本案中，邓柏明在保险事故中的伤残等级为五级，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，应按每人的总的保险限额3万元再按50%的伤残比例计算。一审法院认为联合保险江门支公司在投保单上没有列明此项规定，但请求二审法院注意，特别约定中内容是合同双方根据该投保人厂内的自身情况而特别作出的约定，所以所有的保险公司也会在特别约定后再加上明示告知一栏，证明的是有关保单上的内容及有关条款，如有错漏请投保人或被保险人要及时通知更正。所以，没有作出特别约定的地方，应按条款的规定来计算。综上所述，基于上述事实与法律依据，恳请二审法院查明事实，依法作出公正、合理的判决。二审期间，联合保险江门支公司提供《中华团体人身意外伤害保险条款》一份，证明上述上诉状中第二条的相关事实。被上诉人邓柏明辩称：原审判决事实清楚，请求二审予以维持。本院经二审审理，对原审法院判决所查明的基本事实予以确认。本院认为：本案系保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》法释〔1998〕14号第三十五条关于“第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行，当事人没有提出请求的，不予审查。……”、第三十六条关于“被上诉人在答辩中要求变更或者补充第一审判决内容的，第二审人民法院可以不予审查。”的规定,结合双方当事人的陈述和抗辩，本案双方争执的主要焦点是：一、本案所涉保险事故即是否已超过索赔期限；二、联合保险江门支公司对本案所涉意外伤害保险赔偿责任如何担责。首先，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）第一条关于“保险法施行后成立的保险合同发生的纠纷，适用保险法的规定。保险法施行前成立的保险合同发生的纠纷，除本解释另有规定外，适用当时的法律规定；当时的法律没有规定的，参照适用保险法的有关规定。”的规定，亿利公司于2007年9月10日向联合保险江门支公司投保保险单号码为012007440701226020111000105的中华团体人身意外伤害保险，中华附加意外伤害住院补贴医疗保险及附加意外伤害医疗险（团）险种。同月12日，联合保险江门支公司向亿利公司出具保险单，保险期限从2007年9月12日至2008年9月11日，所涉保险事故发生在2008年5月18日，因此，本案应适用旧保险法的相关规定。其次，根据旧《中华人民共和国保险法》第二十七条关于“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。……”的规定，本案是团体人身意外伤害保险合同纠纷，属人寿保险以外的其他保险，上述“二年时间”应为除斥期间，此期间不适用有关诉讼时效中止、中断或者延长的规定。结合本案亿利公司为其员工邓柏明向联合保险江门支公司购买了中华团体人身意外伤害保险，中华附加意外伤害住院补贴医疗保险及附加意外伤害医疗险（团）险种，保险期限从2007年9月12日至2008年9月11日，邓柏明于2009年9月才知道亿利公司为其购买了上述团体人身意外伤害保险等险种等事实，本院认为，保险索赔是指保险事故发生后，根据保险合同的规定，向保险人要求履行赔偿或者给付保险金的行为。虽然上述保险事故发生在2008年5月18日，但本案被保险人邓柏明提起索赔起算之日必须系其已经具备提出索赔所需的条件，即邓柏明只有在知晓亿利公司为其向联合保险江门支公司投保了上述保险这一事实后才能提出索赔，因此，涉及本案人身意外伤害保险中的保险事故发生之日应当是指被保险人邓柏明知晓其所受意外伤害属于保险事故之日，换言之，应是邓柏明知道亿利公司为其投保了上述团体人身意外伤害保险等险种之日时起计算，故本案的索赔时效应从2009年9月起算，计至本案起诉日期2010年12月27日，尚未超过两年，因此，邓柏明的索赔请求权并未消灭。原审法院对本案保险事故适用有关诉讼时效的规定予以认定不当，本院予以纠正。再次，本案所涉双方签订的保险单主险为中华团体人身意外伤害保险，每人保额30000元。该保险单上特别约定一栏中并无载明对人身意外伤害造成的伤残应按比例赔付的约定，联合保险江门支公司也未在保险单上提示告知本保单应适用的保险条款，同时联合保险江门支公司也无证据证实对于人身意外伤害按伤残等级比例赔付相关内容予以明确告知或者说明。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》法释〔2001〕33号第二条关于“当事人对自已提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，现联合保险江门支公司主张本案所涉保险事故造成邓柏明意外伤害致残承担按比例赔付的保险责任的主张不能成立。本案邓柏明作为亿利公司的员工因意外伤害已造成三级伤残，原审法院作出联合保险江门支公司应按上述保险合同中约定的人身意外伤害保险金额30000元给付保险赔偿款给邓柏明的认定并无不当。综上，原审判决认定事实基本清楚，判处并无不当，依法应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案一审案件诉讼费按原审判决执行，二审案件受理费1015元，由中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  冒庭媛审 判 员  徐 闯代理审判员  叶毅贞二〇一一年七月十八日书 记 员  陈月佩