江苏省泗阳县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泗王民初字第0354号
原告潘淑芳。
委托代理人陶化军，江苏民卫律师事务所律师。
委托代理人曾令超，江苏民卫律师事务所律师。
被告泗阳县第二人民医院.
法定代表人胡学高，董事长。
委托代理人石光辉，江苏中领律师事务所律师。
委托代理人胡前平，该院院长。
原告潘淑芳诉被告泗阳县第二人民医院（以下简称第二医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2014年4月4日立案受理。依法由审判员张敬适用简易程序，于2014年4月21日、2014年8月21日在本院王集法庭公开开庭进行了审理。因案情复杂，依法组成合议庭，于2014年11月24日在本院王集法庭公开开庭进行了审理。第一次庭审，原告潘淑芳的委托代理人曾令超，被告第二医院的委托代理人石光辉到庭参加了诉讼。第二次、第三次庭审，原告潘淑芳的委托代理人陶化军、被告第二医院的委托代理人石光辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告潘淑芳诉称：原告于2013年8月感觉右乳有肿块，2013年9月4日到被告第二医院就诊，经被告检查诊断为乳癌，随即住院治疗。2013年9月5日，被告为原告行“右乳肿块切除”，2013年9月18日原告从被告处出院，支付医疗费11587.90元。医嘱：定期化疗。2013年9月22日，原告到被告处住院化疗，体检无异常。2013年9月30日出院，住院8天。出院时切口处有红肿少许渗出。出院医嘱：定期化疗，并加强切口换药。2013年10月12日，原告到被告处治疗，检查为：切口出现皮瓣坏死及皮下积液。专科情况：切口下部出现皮瓣缺损，红肿渗出，皮下有积液可触及波动感。2013年10月21日出院。医嘱：转上级医院治疗。2013年10月22日原告到淮安市第一人民医院治疗，入院诊断右乳癌术后，化疗一周期后，右胸壁切口裂开。2013年10月27日出院。2013年11月15日，原告又到淮安市第一人民医院进行化疗，2013年11月18日出院。2013年11月29日，原告再次入住淮安市第一人民医院，12月20日行右乳癌术后溃疡清创植皮+VSD负压引流术，治疗46天。2014年1月9日，原告分别到江苏省人民医院、南京市第一人民医院检查，医生称被告第二医院在手术方式上，治疗方案上及技术上都存在问题。
目前原告了解到被告第二医院是一级医院，乳腺癌手术属于三级手术，被告并不具有开展该手术的资质，被告属于超范围医疗。同时被告第二医院还存在病历不全不规范，医嘱内容不全不明确，没有病理化验报告，电子病历使用不规范等情况。原告认为被告不合法的医疗行为造成原告术后皮瓣坏死，切口长时间不愈合，延误治疗，同时造成原告右臂丛神经损失，右臂不能抬起，应对原告的损害后果承担赔偿责任。现请求法院判决被告赔偿原告医疗费64253.91元、误工费32485元、住院伙食补助费2670元、营养费1800元、护理费9900元、交通费800元、住宿费300元，鉴定费2200元，精神损害抚慰金暂确定为6000元，以上合计120408.91元，并要求被告承担本案诉讼费。残疾赔偿金、精神损害抚慰金待鉴定后具体明确。
被告第二医院辩称：原告因原发病到被告处就诊是事实，但是被告是按照医疗操作规程为原告进行治疗，被告的医疗行为没有过错。被告对原告的病情诊断是正确的，手术方式也是合理的，原告术后出现的皮下积液是手术后的并发症，并且在手术之前被告已经向原告履行了告知义务。原告的颈关节出现障碍，是由于长时间没有活动造成的，并非是臂丛神经损失造成的。原告所主张的损失均因原告治疗自身的原发病而产生的，故被告不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告对被告的诉讼请求。
经审理查明：2013年9月4日，原告潘淑芳因“发现右乳肿块一月”入住被告第二医院。专科检查：右乳外上象限距乳头4.0cm可触及约2.0cm×2.0cm圆形肿块，轻压痛，质地中等，与皮肤无粘连等。彩超示：右乳低回声包块，考虑癌。初步诊断：右乳肿块（乳癌？）。9月5日被告为原告行右乳肿块切除术，术中快速病理报告为右乳浸润导管癌，即行右乳腺癌改良根治术，术后予营养支持、预防感染等治疗，住院治疗至2013年9月18日出院，原告支付医疗费11587.90元。出院医嘱为：1.不适门诊随访。2.定期化疗。
2013年9月22日，原告因“右乳癌术后半月余”入住被告第二医院住院行化疗治疗。专科检查：右侧胸壁可见切口瘢痕，长约25.0cm，切口处有红肿渗出，皮下负压引流管在位，引流出淡黄色液体约15ml。至2014年9月30日出院。出院医嘱：1.不适门诊随访。2.定期化疗。原告支付医疗费7476元。
2013年10月12日，原告因术后20天余右侧乳癌根治切口出现皮瓣坏死及皮下积液，再次入住被告第二医院。专科检查为：切口下出现皮瓣缺损、红肿渗出，皮下有积液。10月21日出院。支付医疗费1364.50元。出院医嘱转上级医院治疗。
2013年10月21日原告在淮安市第一人民医院门诊支付检查费1062.10元（60.40元+42元+424.70元+535元）。
2013年10月22日，原告因“右乳癌术后40余天，化疗一周期后三周，切口裂开一月”入住淮安市第一人民医院。专科检查：右乳缺如，右胸壁呈乳癌改良根治术后改变，见一长约20cm纵形手术切口，愈合欠佳，切口中间见一约6.0cm×2.0cm不规则皮瓣缺损，表面见新鲜肉芽组织，皮下无积液。入院诊断：右乳癌术后，化疗一周期后；右胸壁切口裂开。10月23日行创口缝合、化疗、止吐、保胃、护肝等治疗。10月27日出院，支付医疗费6822.13元。
2013年11月15日，原告再次入住淮安市第一人民医院续行第三周期化疗。专科检查为手术切口愈合欠佳，切口中间见一约5.0cm×2.0cm不规则皮瓣缺损，表面见新鲜肉芽组织，皮下无积液等。2013年11月18日出院，支付医疗费6669.75元。
2013年11月29日，原告因“右乳癌术后两月余，化疗三周期后两周，切口裂开三天”第三次入住淮安第一人民医院。专科检查：手术切口下缘处见一约5.0cm×5.0cm大小的皮瓣缺损，内有淡黄色液体流出，创面大量纤维素性渗出。原告入院后于2013年11月29日至2013年12月10日在该院的甲乳科行第四次化疗。其后转入该院烧伤整形科，于2013年12月20日行右胸壁溃疡清创植皮+VSD负压引流术，于2014年1月14日出院。支付医疗费27868.63元（26250.79元+1617.84元）。
2014年3月7日，原告在淮安市第一人民医院门诊检查，支付费用918元（618元+300元）。2014年4月26日，原告在淮安市第一人民医院门诊支付费用267元（2元+265元）。2014年8月14日，原告在泗阳县人民医院门诊支付费用124元（100元+24元）。
另查明，被告第二医院已经向原告支付过35000元。原告潘淑芳系农村户口。
上述事实，有原被告的陈述、第二医院出院记录、入院记录、特殊治疗同意书、收费收据、淮安市第一人民医院住院病案首页、出院记录、入院记录、收费收据等证据予以证实，本院予以确认。
在诉讼过程中，经原告潘淑芳的申请，本院依法委托宿迁市医学会对如下事项进行鉴定：1.第二医院的医疗行为有无过错；2.医疗过错行为与潘淑芳的损害后果之间是否存在因果关系；3.医疗过错行为在医疗损害后果中原因力大小；4.伤残等级。宿迁市医学会于2014年7月7日出具如下专家意见：
1.医方属超范围手术。2.××患者的诊疗过程存在一定的不足；××患者右上肢活动受限无直接因果关系。3.本例因不构成医疗损害的直接因果关系，故不予评定患者的伤残等级。原告为此支付了鉴定费2200元。
根据本院的要求，宿迁市医学会出具一份复函，内容为：
专家意见中的不足具体是指：
1.一级医院不具备手术资质；2.该患者术后出现切口皮瓣坏死、皮下积液是乳腺癌改良根治术后常见并发症，由于××其处理措施的描述不详实，故不排除该并发症的发生与医方手术操作不当有关，经过治疗，该并发症得到治愈，患者乳腺癌无复发转移，没有产生不良后果。3.根据现场体检：患者右上肢外形无明显异常，右手、前臂运动基本正常，右上臂上举、外展稍受限。但根据该案病历记录，医方无向患者告知术后需加强患侧上肢功能锻炼的康复指导相关记录，据此认定医方存在术后康复指导不力的不足。上述功能稍受限状况，专家组预计经过加强患侧上肢功能锻炼，其功能完全能得到恢复。4.技术层面是指医方的诊疗专业技术方面，不包括医方资质等责任方面。5.如有其他因果关系或在技术层面之外的因果关系，专家鉴定组自然会在相关分析说明中作出表述。
在诉讼过程中，经原告潘淑芳的申请，本院依法委托泗阳县人民医院司法鉴定所对原告的伤残等级、误工期限、营养期限进行鉴定。在该过程中，因原告拒绝缴纳鉴定费用，泗阳县人民医院司法鉴定所于2015年1月30日，终止鉴定。
本案的争议焦点为：一、被告第二医院是否应对原告的损失承担赔偿责任。二、原告主张的各损失是否合理。
对于第一争议焦点，本院认为：公民的生命健康权受法律保护。原告潘淑芳至被告第二医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故鉴定意见具有比较强的证明力。本案中，因原告并未能提供证据证明，宿迁市医学会作出的鉴定结论存在《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》第二十七条规定的情形，故原告申请重新鉴定，没有依据，本院不予支持。根据医学会的专家意见及复函，可以认定被告第二医院明知自身不具备开展“乳腺癌改良根治术”的资质，却为原告行“乳腺癌改良根治术”，违反了相关的诊疗规范的规定。同时，被告第二医院并未向原告告知术后应加强上肢功能锻炼，被告第二医院存在术后康复指导不力的不足。据此，本院认定被告第二医院在为原告的诊疗过程中存在过错。在为原告治疗过程中，由于被告第二医院的医务人员对手术的处理措施描述不详实，被告第二医院又未能提供证据证明原告术后出现的切口皮瓣坏死、皮下积液等并发症与其手术操作不当没有关系，故本院认定被告第二医院的诊疗行为与原告术后出现的损害后果之间存在因果关系，被告应当承担赔偿责任。鉴于原告是处于接受治疗的地位，且对损害后果的发生没有过错，故被告第二医院应对原告的损失承担全部的赔偿责任。
对于第二争议焦点，本院认为，原告本身患有乳癌，对于其因治疗原发病而产生的损失应有其自身承担，不应由被告赔偿。
1.医疗费部分。根据被告第二医院的入院、出院记录、用药明细等病案材料并结合原告的治疗情况，本院确定原告于2013年9月4日至2013年9月18日，2013年9月22日至2013年9月30日在被告第二医院住院期间系治疗其自身的原发病，对于该期间的损失应由其自身承担。2013年10月12日原告因切口出现皮瓣坏死及皮下积液入院，被告第二医院给予抗感染、加强切口换药、营养对症处理，至2013年10月21日出院，故对于该期间的损失应由被告承担。
根据淮安市第一人民医院的入院、出院记录、用药明细等病案材料并结合原告在该院的治疗实际情况，本院确定原告于2013年10月22日至2013年10月27日在淮安市第一人民医院住院期间支付的6822.13元，大部分费用均是因第二周期化疗而支付的，对于医疗费，本院酌定被告承担该费用中的800元，其余费用由原告自身承担。原告于2013年11月15日至2013年11月18日在淮安市第一人民医院住院期间支付的6669.75元，大部分费用均是因第三周期化疗而支付的，本院酌定被告承担该费用中的800元，其余费用由原告自己承担。对于原告于2013年11月29日至2014年1月14日在淮安市第一人民医院住院期间支付的27868.63元，本院酌定被告承担该费用中的27068.63元，其余费用由原告自己承担。对于原告在淮安市第一人民医院、泗阳县人民医院门诊支付的费用，因原告并未能提供相关的门诊病历等证据予以作证，致使本院对该费用是否存在关联性无法认定，故对于相关的费用本院不予支持。故医疗费共计30033.13元（1364.50元+800元+800元+27068.63元）。
2.对于误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费部分，原告虽主张应按照365天计算误工费，89天计算住院伙食补助费，180天计算营养费、护理费，但由于被告不予认可，且原告亦未能提供证据予以证明，同时原告在申请鉴定后，拒绝缴纳鉴定费，故本院对原告的该主张依法不予支持。综合原告住院治疗的一系列过程及治疗原发病的实际情况，本院酌定按照40天计算误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费。因原告并未能提供证据证明收入来源于城镇，故应按照农村标准计算其误工费。原告主张按照55元/天计算护理费，未违反法律规定，本院予以照准。误工费为1490.19元（13598元/年÷365天×40天）。住院伙食补助费720元（18元/天×40天）。营养费400元（40天×10元/天）。护理费2200元（55元/天×40天）。因原告在提起伤残等级鉴定申请后，拒绝缴纳鉴定费，故本院对原告关于残疾赔偿金、精神损害抚慰金的请求，依法不予支持。
根据原告的主张及法律规定，本院确定原告的损失为：1.医疗费30033.13元；2.误工费为1490.19元；3.住院伙食补助费720元；4.营养费400元；5.护理费2200元；6.交通费，本院予以酌定为600元；7.鉴定费2200元。8.住宿费，原告虽主张300元，但并未能提供证据予以证明，根据原告提供的证据，本院支持70元。上述费用共计37713.32元。扣除被告第二医院已经向原告支付的35000元，被告第二医院还应赔偿原告2713.32元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告泗阳县第二人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告潘淑芳损失共计2713.32元。
案件受理费1002元（已减半收取），由被告泗阳县第二人民医院负担400元，原告负担602元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院（开户行：中国农业银行宿城支行，账号：46×××80）预交上诉案件受理费1002元。
审 判 长 张 敬
代理审判员 叶二波
人民陪审员 张友科
二〇一五年四月十四日
书 记 员 王 倩
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