江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终4329号上诉人（原审原告）：康宜稳，男，1944年11月10日生，汉族，住如东县。上诉人（原审原告）：缪康建，男，1972年5月14日生，汉族，住如东县。上诉人（原审原告）：缪康云，女，1974年10月21日生，汉族，住如东县。三上诉人共同委托诉讼代理人：丛桂远，江苏南黄海律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区。负责人：马勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：柳宝玲，江苏瑞慈律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈芳，江苏瑞慈律师事务所律师。上诉人康宜稳、缪康建、缪康云因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案，不服如东县人民法院（2016）苏0623民初2727号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月21日受理后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人康宜稳、缪康建、缪康云的委托诉讼代理人丛桂远，被上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人柳宝玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。康宜稳、缪康建、缪康云上诉请求：撤销原判，将本案发回重审。事实和理由：一、一审就缪月凤死亡原因的举证责任分配错误。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，投保人、被保险人或者受益人的举证责任为初步举证责任，只要其能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料就完成举证责任。本案中，三上诉人因不在缪月凤的死亡现场，故只能提交工伤认定书，应视为已完成举证责任，被上诉人认为缪月凤不是死于意外伤害，应由其举证，一审将应由被上诉人承担的举证责任强加给索赔方错误。二、一审既然无法认定缪月凤的死亡原因，则应据此作出有利于被保险人的判决，而非支持平安保险公司的主张。本案中保险人接到保险事故报案后，未尽到现场勘查、事故核定和定性的义务，××所致证据不足。根据相关司法解释的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，如对合同条款有争议的，依法应作出有利于被保险人和受益人的解释。一审应据此作出对被保险人有利的判决。三、工伤事故本身就是意外伤害。所谓工伤是指因工作遭受××。“视同工伤”是指劳动者工作中出现某种意外情形，应当视为遭受事故伤害。本案中既然工伤认定机构对缪月凤的死亡已作出工伤认定，在未推翻该认定前，法院应认定缪月凤的死亡属于意外事故。平安保险公司辩称：一、上诉人在一审庭审中针对其亲属的死亡提交病历记载以及死亡医学证明书，其中病历记载缪月凤突发昏厥，死亡医学证明中的死亡原因是急性心肌梗死。且缪月凤所在单位南通万隆纺织有限公司（以下简称万隆公司）为死者申报工伤时，人力资源部门所作的两份调查笔录均反应缪月凤发生案涉事故时并未遭受任何外来性伤害。二、上诉人认为缪月凤的死亡已经被认定为工伤，故应属意外伤害，但人力资源部门认定缪月凤为工伤的依据是《工伤保险条例》第十五条第一项，××死亡或者在48小时内抢救无效死亡。综上，上诉人主张缪月凤的死亡原因系意外事故，无事实和法律依据。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。康宜稳、缪康建、缪康云向一审法院起诉请求：判令平安保险公司按照意外伤害保险合同约定赔付我方300000元。一审法院认定事实：2016年3月，万隆公司在平安保险公司投保《短期健康保险和意外伤害保险》，投保人数包括缪月凤（系康宜稳、缪康建、缪康云的亲属）在内共计18人，生效日期为2016年3月13日零时起。投保险种分别为：①平安附加意外伤害团体医疗保险，保险责任为“意外住院和门急诊”，保险期限为12个月，保险金额1080000元。②平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险责任为“意外住院津贴”，保险期限为12个月，保险金额388800元。③平安团体意外伤害保险，保险责任为“意外伤害身故和残疾”，保险期限为12个月，保险金额5400000元。庭审中，平安保险公司提供了投保单，投保单的“投保人声明处”由万隆公司签章，该处载明：本单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由本单位统一办理投保事项；本单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款××等，本单位均已认真阅读、理解并同意遵守××。2016年3月29日15时-16时左右，缪月凤在万隆公司工作时突发晕厥，后送至如东县第三人民医院抢救。缪月凤在如东县第三人民医院的病历记载：2016年3月29日17：22分，晕厥2小时。××患者2小时前突发晕厥，伴小便失禁，持续时间不详，醒后患者自诉有牙痛症状，无腹泻，伴呕吐，在当地医院予以治疗，查心电图，心率HR48/分，为进一步治疗来院进一步检查。既往否认其它病史，××神清××初步诊断：晕厥待查，心源性、××、心梗？建议去上级医院进一步检查治疗，患者家属不愿，暂留院。××2016年3月29日18时25分，患者出现意识丧失××19时确认死亡。庭审中，康宜稳、缪康建、缪康云提交了缪月凤的《居民死亡医学证明（推断）书》，其中载明缪月凤的死亡原因为：急性心肌梗死。康宜稳、缪康建、缪康云认为缪月凤的死亡事故，属于平安保险公司“平安团体意外伤害保险”理赔范围，应由平安保险公司赔偿30万元（保险金额540万元，投保人数18人）。2016年5月，平安保险公司作出《理赔通知书》，认为被保险人缪月凤“突发昏厥”出险，因病死亡，并非外伤所致，不属于条款约定的意外伤害保险责任，故不予给付保险金。另查明，（一）康宜稳系缪月凤丈夫，缪康建、缪康云分别为缪月凤的儿子、女儿。（二）2016年4月7日，如东县人力资源和社会保障局受理了万隆公司的工伤认定申请，随后人力资源部门根据万隆公司提交的申请材料，至万隆公司与事故发生时在场的相关人员进行了调查核实。（1）其中在李群芳的调查笔录中，李群芳反映：其与缪月凤是同事关系，都在万隆公司捡棉花。2016年3月29日，其与缪月凤都在厂里上班，下午16：00左右，缪月凤和其等人扫完地准备下班，缪月凤背靠在门上捡身上的棉花，突然于银凤发现缪月凤身体靠在门上慢慢地滑倒，就喊人去帮忙，其也赶紧去扶，曹桂萍去喊卫总，卫总马上打电话给120，5分钟左右，120急救车就到了，这时缪月凤就醒了过来，还说自己没事，坐一会儿就好了，这时缪月凤小便失禁，缪月凤自己走上120急救车的。（2）在与吴锡梅的调查笔录中，吴锡梅反映：其与缪月凤是同事关系，都是万隆公司捡棉花的职工，缪月凤还是其姨娘。2016年3月29日其与缪月凤都上班的，缪月凤在其东边六七米的样子捡棉花。下午16：00左右，缪月凤和其等人一起完成捡棉花的工作后都准备下班，其去洗脸了，听到于银凤喊，就赶紧跑过去扶着缪月凤，没有让她摔倒××后来厂里打电话叫来了120急救车，这时，缪月凤小便失禁了，还清醒了，说没事，休息一下就好了，后来就陪她一起坐120急救车到河口医院的，到了医院，缪月凤就不能行走了。2016年4月18日，如东县人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认为缪月凤受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。（三）《平安短期团体意外伤害保险条款》第五条“保险责任”中明确：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，且身故保险金及伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。（1）身故保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人保险责任终止××。保险条款第二十六条中明确：“意外伤害”是指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。（四）庭审中，法庭询问康宜稳、缪康建、缪康云有无证据证明缪月凤的死亡属于外来性的原因所造成，其明确表示除工伤认定书外，没有其他证据证明。一审法院认为，意外伤害是指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。对照“外来的、突发的、非本意的、××的”四个要件，从缪月凤病历中反映的抢救、治疗情况以及当天下午与缪月凤一同工作的同事所作的调查笔录中所反映的事发时的情况来看，应当认为缪月凤的死亡符合“突发的”、“非本意的”的特征，××的”特征。对此，分析如下：所谓外来性，是指由来自被保险人自身以外的，比如外力的碰撞、挤压等原因所导致。相对于被保险人自身而言，伤害的原因必须是被保险人自身身体以外的作用引起。首先，康宜稳、缪康建、缪康云提供的死亡医学证明书中载明的缪月凤的死亡原因为“急性心肌梗死”。其次，从缪月凤的病历记载的事实来看，能够反映缪月凤就诊时的病情为突发晕厥，并无受到外来伤害的事实，且在其后医院建议去上级医院诊治时，缪月凤家属并没有同意。第三，缪月凤死亡后，万隆公司申报了工伤，人力资源部门亦至万隆公司内与缪月凤的同事作了相关调查了解，并在此基础上根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，认定缪月凤的死亡属于工伤。而在调查笔录中，李群芳反映当天下午缪月凤是靠在门上捡身上的棉花时身体慢慢滑倒；吴锡梅则反映听到他人喊后就赶紧去扶着缪月凤，并未让其摔倒。从事发现场与缪月凤一同工作的同事所反映的上述情况来看，缪月凤发生案涉事故时并未有任何外来性的因素致其伤害。第四，庭审中，康宜稳、缪康建、缪康云认为缪月凤的死亡已被认定为工伤，而工伤都是意外伤害。但缪月凤认定为工伤依据的是《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定，而《工伤保险条例》第十五条所明确的是“视同工伤”的几种情形，其中第一项的情形则为：在工作时间和工作岗位，××死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。由此可见，人力资源部门是基于缪月凤在工作时间和工作岗位，××死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的情形才认定缪月凤的死亡属于工伤，并不是有其他外来因素造成缪月凤伤害的情形才认定其为工伤，故康宜稳、缪康建、缪康云的该项主张不能成立。第五，庭审中，法庭询问康宜稳、缪康建、缪康云有无证据证明缪月凤的死亡属于外来性的原因所造成，其明确表示除工伤认定书外，没有其他证据证明。根据以上五点，应当认为缪月凤的该起事故不存在外来性的因素。虽然康宜稳、缪康建、缪康云自行提供的死亡医学证明书中载明的缪月凤死亡原因为“急性心肌梗死”，××死亡，但因缪月凤死亡后并未经过尸检，故法院无法就缪月凤死亡的原因系疾病或××造成直接作出认定。综上，康宜稳、缪康建、缪康云主张其亲属缪月凤的死亡属于保险公司意外伤害保险的理赔责任范围，但其所举证据并不满足意外伤害的构成要件。鉴于此，因康宜稳、缪康建、缪康云未尽基本举证责任，其要求保险公司予以理赔缺乏依据，不予支持。同时需要说明的是，如果康宜稳、缪康建、缪康云认为缪月凤的死亡符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定情形并据此享受了工伤待遇后，××等原因造成也会有悖诚信原则。据此判决：驳回康宜稳、缪康建、缪康云的诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明，对一审查明的事实双方当事人均无异议，本院予以确认。本案二审争议焦点为：缪月凤的死亡是否属于意外伤害事故，平安保险公司是否应承担保险理赔责任。本院认为，案涉保险合同定义的“意外伤害”是指以外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。该定义界定了保险责任的范围，只有构成了定义所确定的意外伤害，受益人才能获得赔偿。本案中康宜稳、缪康建、缪康云提交的证据不能证明缪月凤死于意外伤害，其无权要求平安保险公司赔偿。具体理由如下：《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，康宜稳、缪康建、缪康云主张缪月凤系因意外事故死亡，为此其一审中提交了死亡医学证明书、缪月凤的病历、认定工伤决定书等证据，但上述证据均不能证明其主张。1、死亡医学证明书载明缪月凤的死亡原因为“急性心肌梗死”，表明缪月凤系因疾病死亡，而非因意外事故死亡。2、缪月凤的病历载明，其突发晕厥，医生怀疑系心源性、××、××症，建议去上级医院作进一步检查治疗。该病历记载结合人力资源部向李群芳、吴锡梅所作的调查笔录，可以证明事发当时缪月凤并未受到外来伤害，其突发晕厥的原因可能系疾病所致。3、人力资源部门作出的认定工伤决定书虽认定缪月凤的死亡为工伤，但其认定工伤的依据是《工伤保险待遇》第十五条第（一）项的规定，而该项的内容是“在工作时间和工作岗位，××死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的情形视同工伤”。因此人力资源部门也是认为缪月凤是在工作时间因××而死亡，而非受到外来伤害死亡。从上述证据看，康宜稳、缪康建、缪康云并不能提交证明缪月凤的死亡系“外来的”、××”原因所致的初步证据，相反其所举证据表明缪月凤系因疾病死亡，或至少怀疑与疾病有关，在此情况下，康宜稳、缪康建、缪康云应承担进一步的举证责任，否则应承担举证不能的法律后果，但其未能进一步举证，故其主张由平安保险公司承担缪月凤并非死于意外伤害的举证责任不能成立。综上所述，康宜稳、缪康建、缪康云的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由康宜稳、缪康建、缪康云负担。本判决为终审判决。审 判 长  戴志霞审 判 员  沙 楠代理审判员  李晓晴二〇一七年四月十七日书 记 员  陆 佳