浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙01民终342号上诉人（原审原告）冯雪芳，女，1950年12月1日出生，汉族，住杭州市上城区。被上诉人（原审被告）浙江省人民医院，住所地杭州市下城区上塘路***号。法定代表人黄东胜，院长。委托代理人沈俞美、田典艳，北京康达（杭州）律师事务所律师。上诉人冯雪芳因与被上诉人浙江省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2017）浙0103民初1761号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院认定：2014年8月26日，死者王某因“头部外伤3天，致头晕、嗜睡、发热2天”在浙江省人民医院住院治疗。入院诊断为“右额脑挫伤，右额创伤性脑血肿，右额颞创伤性急性硬膜下出血，肺气肿，肺部感染，糖尿病”，之后因病情加重送ICU重症监护。2014年9月4日10:44病程记录显示：“……根据近日培痰结果，予继续舒普深针加稳可信针加伊曲康唑静脉滴注抗感染治疗，若家属同意，可使用替加环素。”2014年9月4日16:41病程记录：“……加用替加环素针50mgivgttq12h抗感染，停用万古霉素。”2014年9月10日09:05病程记录：“患者家属要求停用替加环素，告知由此可能引起感染加重，感染性休克等难以纠正危及生病的病情变化，家属表示理解，仍要求停用，签字为证”。2014年9月11日09:38病程记录：“……患者体温有波动，血象高，考虑抗感染欠佳，继续予舒普深针微泵注射抗感染，并作病原学检测。患者四肢浮肿，家属拒绝行CRRT治疗，予呋塞米针微泵注射利尿消肿，减轻心脏前负荷，并监测肾功能。”2014年9月23日01:10抢救记录：“……告知病情危重，家属表示理解，患者内环境紊乱，尿量减少，建议行CRRT治疗，家属拒绝行CRRT治疗，已签字为证，继续目前积极抢救”。2014年9月23日09:38家属谈话录：“患者家属强烈要求停用卡泊芬净抗真菌治疗，因不治疗抗真菌使用疗程，告知由此引起感染加重，感染性休克难以纠正，家属表示理解，签字为证”。2014年9月26日09:41抢救记录：“患者多脏器功能衰竭状态，昏迷……积极与家属沟通，家属表示理解，仍坚持要求不予外胸按压，仅药物抢救”。2014年9月26日11:00家属谈话录：“患者多脏器功能衰竭终末状态……宣布临床死亡，按医院规定，家属若对死因有异议，可申请尸体解剖，家属表示：不作尸体解剖。”2015年2月9日，原审法院收到冯雪芳的诉前登记案件材料。原审法院于2015年4月14日委托浙江大学司法鉴定中心对王某死亡的原因；医方是否存在医疗过错，所用药物是否合理；医方的医疗行为是否与死者的死亡有因果关系，若有因果关系，参与度是多少等事项进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心回函原审法院称：“发现本案被鉴定人王某死亡后未进行法医学病理死亡原因鉴定（尸体解剖）。我中心认为，此案由于无尸检报告，王某确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答贵院的委托要求。鉴于此，根据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定，我中心决定不受理此案。现将全部材料退还”。后冯雪芳变更鉴定事项为：医方对患者王某的诊疗行为是否存在过错（包括用药合理性）；如果存在过错、该过错与患者的死亡后果是否存在因果关系；如果存在因果关系，医方承担的责任程度或比例是多少。经冯雪芳申请，原审法院委托绍兴文理学院司法鉴定中心对医方对患者王某的诊疗行为是否存在过错（包括用药合理性）；如果存在过错、该过错与患者的死亡后果是否存在因果关系；如果存在因果关系，医方承担的责任程度或比例是多少等事项进行鉴定。该中心于2016年12月13日出具绍文司鉴中心【2016】临鉴字第0072号绍兴文理学院司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书，根据现有的材料，对本案作出如下分析：一）关于医方的医疗行为：……入院后告病重，予甲泼尼龙针、甘露醇针减轻脑水肿，醒脑静针促醒，噻吗林针抗感染，普米克令舒雾化吸入化痰等对症支持治疗……9月8日行气管切开，9月10日根据家属要求停用替加环素，呋塞米利尿，等，上述诊疗行为基本符合诊疗规范。但医方在整个诊疗过程中是有不足的：1、病历书写欠规范。如“气管插管知情同意书”、“病情告知及镇痛镇静治疗选择书”等出现不少缺项，如无日期、无谈话医生签名等等。2、血糖控制尚欠理想。糖尿病患者虽然并非禁止使用葡萄糖，但危重症糖尿病人的血糖控制一般以7.8-10.0mmol/L为宜。根据神经外科床边血糖监测结果记录单及重症医学科记录单记录：在住院期间血糖超过10.1mmol/L118次，7.8-10.0mmol/L29次，小于7.7mmol/L33次。2014年8月30日17时血糖高达22.6mmol/L及31日1时低到3.6mmol/L时也未见到需要特别处理的医嘱及病程记录。3、医患双方沟通不够充分，医方告知欠规范。有创诊疗、自费药物尤其是贵重药物、高价一次性耗材的使用前等等按照目前诊疗规范要求均需要充分告知患方，并有同意或者不同意的签字，以及发生时间等详细内容。患方虽然有签字但医方的解释尚欠详细、规范，如在患方签字页面中缺项目内容不少，听证会上患方的不少诉求也与此有关。2014年9月9日、9月23日医方告知患方因病情需要行CRRT，仅告知行CRRT可能出现的风险，未告知行CRRT归患者的好处和必要性，以及不行CRRT可能出现的风险等。2014年9月11日、9月23日的病程记录中仅有患方拒绝CRRT的内容记录，也没有其他任何说明，等等。二）关于医方的医疗行为与王某死亡的因果关系：被鉴定人王某死后未行尸体解剖法医病理学鉴定，具体死亡原因欠清。根据现有资料，王某的死亡原因符合颅脑损伤后并发××、感染性休克致多脏器功能衰竭。鉴于被鉴定人王某年龄较大，本次发病住院前因脑外伤致“右额脑挫伤，右额创伤性脑血肿，右额颞创伤性急性硬膜下出血”，此后病情急速进展，随后不久即并发出现急性呼吸衰竭，肺部感染，感染性休克，兼之原有“糖尿病”等基础疾病，病情危重、进展快，虽经医方积极抢救，最终仍因感染无法控制未能挽救生命死亡，其死亡的根本原因系自身疾病；即使医方规范告知，血糖控制理想，仍难以避免患者最终死亡的后果。故医方虽在诊疗过程中存在告知不规范等不足，但与王某最终死亡不存在因果关系。该中心得出的鉴定意见为：浙江省人民医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在告知欠规范等不足；但王某的死亡系自身疾病发展的结果，与浙江省人民医院的医疗行为不存在因果关系。冯雪芳为此花费鉴定费5000元。之后，原审法院将该鉴定结论送达了冯雪芳、浙江省人民医院双方当事人，冯雪芳在异议期内提出异议，并申请鉴定人员出庭对鉴定结论作出说明。原审法院为此通知鉴定人员出庭，鉴定人员就冯雪芳的异议作出了如下说明：1、糖是人体能量的来源，被鉴定人禁食，需要适当补充葡萄糖，糖尿病人并非绝对不能使用葡萄糖，前提是要把血糖控制好；2、从被鉴定人的CT可见，其脑损伤很严重，并非冯雪芳陈述的脑子还清楚；3、被鉴定人死因是颅脑损伤并发症导致脏器衰竭，血糖控制不理想医方存在过错，但也存在客观原因，被鉴定人是禁食状态，医方对血糖的控制有难度，血糖波动大，医方需要根据病情控制用药，但血糖过高次数不是很多，时间不是很长，对感染影响微乎其微，死亡关键是抗生素对病原体不敏感，被鉴定人自身抵抗力差；4、被鉴定人未经尸体解剖，因此只能根据现有的证据判断，冯雪芳未对死因提出异议，就说明冯雪芳对医方的死因判断是认可的，感染控制不住一方面是因为被鉴定人对抗生素不敏感，另一方面是被鉴定人存在糖尿病等基础病情，糖尿病对感染的发展也有关系，并不是说住院那几天血糖高导致病情控制不住；5、在浙江省人民医院提交的病历资料中未找到患者同意使用替加环素的证据；6、医方存在的错过很轻微，但就医方的过错与王某的死亡是否存在因果关系鉴定机构内部形成了两种意见，最后少数服从多数，认为不具有因果关系，即便存在因果关系的话，参与度建议考虑5%-10%。对于鉴定人员的解释，冯雪芳对鉴定人员提及的患者死亡不是由糖尿病并发症所致的说法有异议，冯雪芳称咨询了专家，糖尿病并发症也能导致感染，并要求调取监控。浙江省人民医院认为2014年8月28日被鉴定人肺部已经感染，因此浙江省人民医院不存在过错，被鉴定人并发症是脑挫伤所致。原审法院认为，鉴定人员结合被鉴定人的具体病情从医学上对被鉴定人的死亡及浙江省人民医院的诊疗行为做了科学、合理的解释，双方虽有异议，但均未提交反驳证据，故原审法院对鉴定人员的解释、说明予以采纳。关于冯雪芳要求调取监控的申请，原审法院认为，冯雪芳并未举证证明其要求调取的监控录像属于诊疗活动过程中医方必须保留的资料，且浙江省人民医院明确表示该录像已被覆盖。因此，原审法院对该项申请不予准许。另查明：原告系王某的妻子，其与王某生育了儿子王杭（已成年），王杭表示放弃对本案的诉权。冯雪芳的一审诉讼请求为：1、判令浙江省人民医院赔偿冯雪芳护理费4039元、死亡赔偿金566844元、丧葬费25859.5元、被扶养人生活费180408元、精神损害抚恤金50000元，以上共计8271420.5元；2、本案诉讼费、鉴定费由浙江省人民医院承担。原审法院认为：从病程记录反映，浙江省人民医院在积极的对王某进行抗感染治疗，治疗过程中在王某家属的要求下停止了部分用药，后期亦不行CRRT。浙江省人民医院亦告知了王某家属停用部分药物及不行CRRT的后果，征得家属理解。经鉴定：浙江省人民医院在对王某的诊疗过程中存在过错，但王某死亡系感染控制不住，抗生素对病原体不敏感，加之其本身存在糖尿病等基础疾病，自身抵抗力差所致，浙江省人民医院诊疗过程中的过错与王某死亡之间不存在因果关系。关于自费药物替加环素的使用，原审法院认为，虽然病历中未能找到相关证据反映其使用经过冯雪芳同意，但冯雪芳在起诉状中已明确该药物是经医生建议同意使用的，虽然冯雪芳认为替加环素的使用是造成王某死亡的原因，但未能举证证明，故原审法院对于冯雪芳的该项意见不予采纳。原审法院认为，虽然浙江省人民医院的过错与王某死亡之间不存在因果关系，但诊疗行为存在瑕疵，应承担与之相当的赔偿责任，故原审法院参照鉴定机构的意见，酌情确定由浙江省人民医院对冯雪芳因王某死亡的损失承担10%的赔偿责任。冯雪芳主张的护理费4039元、死亡赔偿金566844元、丧葬费25859.5元、鉴定费5000元计算无误，予以确认。被扶养人生活费，冯雪芳未能举证证明王某有存在被扶养人的情况，故不予支持。精神损害抚恤金，冯雪芳表述有误，应为精神损害抚慰金，原审法院根据浙江省人民医院的过错程度、侵权行为的方式、侵权行为造成的后果以及受诉法院所在地的平均生活水平，酌情支持5000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》第十八条、第二十一条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江省人民医院赔偿冯雪芳因王某死亡产生的护理费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费计60174.25元；二、浙江省人民医院赔偿冯雪芳因王某死亡产生的精神损害抚慰金5000元；上述一、二两项合计，浙江省人民医院赔偿冯雪芳65174.25元，款于判决生效之日起十日内付清；三、驳回冯雪芳的其他诉讼请求。一审案件受理费4536元，由冯雪芳负担4179元，由浙江省人民医院负担357元。宣判后，冯雪芳不服，向本院提起上诉称：从2014年8月25日18时因等床位到27日，王某在医院度过40小时，一切正常。后面出现到死亡均是进医院40个小时后没有家属陪同的情况下发生的，且长达30天之久。被上诉人应当承担全部责任。一、被上诉人的医疗诊治行为违反医疗常规及相关规定，存在明显过错。（一）王某并未死于右脑挫伤、脑血肿，右额颞顶硬膜下血肿。2014年8月25曰王某在被上诉人处就诊，据被上诉人门诊病历（03500288号）记载，王某被诊断为：右脑挫伤、脑血肿，右额颞顶硬膜下血肿；而死亡记录的死亡原因为××、呼吸衰竭，感染性休克难以纠正，最终进展至多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。王某入院时只是右脑挫伤，脏器并没有检查出问题，导致其多脏器衰竭的原因为院方未将王某血糖控制住及过度医疗。（二）血糖控制不理想。虽然糖尿病患者并非绝对禁用葡萄糖，但是危重病人的血糖控制是有严格要求的。且在王某出现血糖控制异常时，被上诉人并未为王某进行特别的处理。2014年8月30日17时王某血糖高达22.6，高出危重病人控制标准的一倍，高出正常人的三倍。鉴定人在出庭作证时也明确表示被上诉人使用三组葡萄糖共四袋两瓶属于不规范治疗且所用的三组葡萄糖与血糖高达22.6有因果关系。被上诉人的诊疗行为使王某的血糖不降反升，过错明显。虽然糖尿病并不必然引起死亡，但是血糖控制不好持续恶化，会引起多种并发症，最终也会导致多脏器衰竭。王某的死因多脏器衰竭系被上诉人对血糖控制不理想导致糖尿病引发的并发症所致。据浙江省中山医院内分泌科主任徐英英介绍，糖尿病最可怕的不是疾病本身，而是糖尿病所带来的各种并发症，糖尿病更应该警惕糖尿病急性并发症，如果急××发症抢救不及时随时会夺走患者生命，也就是说糖尿病也是可以导致死亡的。（三）被上诉人告知欠规范。被上诉人推荐使用的替加环素针是一种抗生素药物，但当时其并未告知抗生素的副作用。民法中的过错为是否知道，被上诉人本应将自己知晓的内容如实告知患者，却未告知，存在过错。二、被上诉人没有证据证明其对损害后果有免责事由，应当承担由于医疗诊治过错导致王某死亡的责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。被上诉人并未提供其在对王某的诊疗过程中存在法定免责事由的证据，也无法证明其与王某死亡结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，故应当向上诉人承担相应的赔偿责任。三、绍文司鉴中心【2016】临鉴字第0072号鉴定意见书不符合法定形式要件且存在瑕疵。根据《司法鉴定程序通则》第三十五条第二款规定，复核人员完成复核后，应当提出复核意见并签名，存入鉴定档案。而本案鉴定意见书在落款部分，复核人葛志强只签了姓而未署名，不符合法定形式要件；鉴定书第一页在场人员一行，院方代表是韩芳而非徐芳。综上，人的身体是依靠一整套系统维持，身体某一部分出现问题容易引起整个身体系统出现问题。鉴定意见表明王某死亡系自身疾病发展的结果并未排除糖尿病引发的感染多脏器衰竭的可能性，且王某生前并未检查出患有任何不可逆的绝症。王某系脑外伤入院治疗，在治疗过程中未将血糖控制在合理范围之内，且治疗期间又做了气管切开手术（2014年9月23日7：30王某气切处大量渗血）、肺部吸痰导致的肺部感染，由于血糖未控制在合理范围加之过度医疗最终导致多脏器衰竭。被上诉人不能举证证明王某糖尿病病发症与死亡之间不存在因果关系，鉴定意见中也只是排除了告知欠规范与死亡结果不存在因果关系。因此，被上诉人应对王某的死亡负全部责任。据此，请求二审法院：1、撤销原审判决，改判被上诉人承担医疗损害全部责任并赔偿821420.5元；2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人浙江省人民医院答辩称：一、被上诉人对王某诊疗符合规范，对王某的死亡不存在过错。王某入院后，被上诉人积极对其进行了抗感染治疗，治疗过程中在王某家属的要求下停止了部分用药，后期亦不行CRRT。被上诉人亦告知了王某家属停用部分药物及不行CRRT的后果，征得家属理解。根据绍兴文理学院司法鉴定中心于2016年12月13日出具绍文司鉴中心【2016】临鉴字第0072号医疗损害鉴定意见书，被上诉人以上的诊疗行为基本符合诊疗规范，王某死亡系感染控制不住，抗生素对病原体不敏感，加之其本身存在糖尿病等基础疾病，自身抵抗力差所致，被上诉人诊疗过程中的过错与王某的死亡之间不存在因果关系。二、绍文司鉴中心【2016】临鉴字第0072号医疗损害鉴定意见书符合形式和内容要件。上诉人提出复核人葛志强只签了姓而未署名，该瑕疵并不能影响鉴定意见书的效力。院方代表的姓打印错误，该瑕疵亦不足以推翻鉴定意见。综上，被上诉人对王某诊疗符合规范，对王某的死亡不存在过错，鉴定意见也属合法有效，请求二审法院依据事实和法律公正决断。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。本院认为：医学作为具有较强探索性、经验性的学科，对于疾病的发展演变研究、治疗仍存有一定的局限性，医患双方均应以科学、理性的态度应对病患治疗后果。本案所涉的医疗争议业经绍兴文理学院司法鉴定中心鉴定，其出具的绍文司鉴中心【2016】临鉴字第0072号医疗损害鉴定意见书鉴定结论为:浙江省人民医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在告知欠规范等不足；但王某的死亡系自身疾病发展的结果，与浙江省人民医院的医疗行为不存在因果关系。经审查，案涉医疗损害鉴定委托程序合法，鉴定人具有相应资质，鉴定材料经双方当事人质证确认，鉴定程序符合规范要求，上诉人虽提出该鉴定意见书存在复核人员签名、在场人员名字错误等瑕疵，但并不足以否定鉴定意见，故案涉《医疗损害鉴定书》应属合法有效，原审法院予以采信并无不当。鉴定意见书在分析说明部分中明确，根据现有资料，王某的死亡原因符合颅脑损伤后并发××、感染性休克致多脏器功能衰竭，鉴于王某年龄较大，本次发病住院前因脑外伤致“右额脑挫伤，右额创伤性脑血肿，右额颞创伤性急性硬膜下出血”，此后病情急速进展，随后不久即并发出现急性呼吸衰竭，肺部感染，感染性休克，兼之原有“糖尿病”等基础疾病，病情危重、进展快，虽经医方积极抢救，最终仍因感染无法控制未能挽救生命死亡，其死亡的根本原因系自身疾病，即使医方规范告知，血糖控制理想，仍难以避免患者最终死亡的后果；鉴定人在出庭接受质询时亦指出，血糖控制不理想医方存在过错，但也存在客观原因，王某是禁食状态，医方对血糖的控制有难度，血糖波动大，医方需要根据病情控制用药，但血糖过高次数不是很多，时间不是很长，对感染影响微乎其微，死亡关键是抗生素对病原体不敏感，王某自身抵抗力差感染控制不住，同时，感染控制不住一方面是因为王某对抗生素不敏感，另一方面是王某存在糖尿病等基础病情，糖尿病对感染的发展也有关系，并不是说住院那几天血糖高导致病情控制不住。现上诉人认为王某因多脏器衰竭死亡系被上诉人对血糖控制不理想以及过度医疗所致，与鉴定机构的分析意见和鉴定人员所作的解释不符，亦缺乏充分有效的反驳证据佐证，本院难以采信。此外，根据2017年12月14日施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”，该司法解释第二十六条同时规定“本院以前发布的司法解释与本解释不一致的，以本解释为准”、“本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释”，故在医疗损害鉴定意见书已认定王某的死亡与被上诉人的医疗行为不存在因果关系的情况下，上诉人依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定主张被上诉人应承担举证不能的法律后果不能成立。原审法院结合本案病例的实际情况以及鉴定机构对医方存在不足的分析意见，酌定被上诉人对上诉人因王某死亡的损失承担10%的赔偿责任并无不当。综上，上诉人冯雪芳的上诉理由依据不足，对其上诉请求本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4179元，由冯雪芳负担。本判决为终审判决。审判长  傅东红审判员  石清荣审判员  韩圣超二〇一八年四月八日书记员朱江????15?