宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院
行 政 判 决 书
（2015）金行初字第36号
原告高林，男，1970年4月20日出生，汉族，内蒙古鄂尔多斯市人，住宁夏回族自治区银川市金凤区。
委托代理人王平，宁夏诚托律师事务所律师。
被告银川市医疗保险事务管理中心。住址：宁夏回族自治区银川市金凤区。
法定代表人朱丽莉，女，主任。
委托代理人马丽，女，回族，系银川市医保中心费用审核科科长。
委托代理人莫泉虎，男，汉族，系银川市医保中心办公室科员。
原告高林诉被告银川市医疗保险事务管理中心不履行报销医疗费用法定职责一案，于2015年3月3日向本院提起行政诉讼。本院受理后，于2015年3月8日向被告送达了起诉状副本及开庭传票。依据最高人民法院《关于开展行政诉讼简易程序试点工作的通知》以及本院《行政诉讼简易程序操作规程》的规定，经征得双方当事人的同意，本案由代理审判员焦娟朋适用行政简易程序独任审判，于2015年3月19日公开开庭进行了审理。原告高林委托代理人王平，被告银川市医疗保险事务管理中心委托代理人马丽、莫泉虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告高林诉称，原告在被告处投保了医疗保险，2013年2月份，原告在北京出差期间因急腹症，使其疼痛难忍，即在北京大学第一人民医院就诊，经诊断为1、胆囊结石；2、慢性胆囊炎。医生建议即行住院行胆囊摘除手术，原告住院四天，共产生医疗费11479.16元。后原告到被告处医保结算时，被告经审核同意为原告进行结算，并通知于2013年11月12日到医保中心领取报销费用，但被告至今未付。后原告多次找到被告要求履行给付义务，被告以多种理由拒不履行报销义务。且于2014年元月底将原告的材料退回原告。对此，原告认为被告拒不履行报销义务的行为已经构成行政不作为，且侵犯了原告的合法权益，现诉至法院，请求：一、确认被告拒不为原告履行报销医疗费用的行为违法；二、判令被告履行法定职责，并在医保范围内向原告支付医疗费11479.16元；三、由被告承担本案诉讼费用。
原告高林向法庭提交以下证据支持其诉讼请求：
证据一：住院病案一份（共计17页）、疾病诊断书一张。证明原告因公出差期间，即2013年2月26日突发慢性胆囊炎急腹症，其疼痛难忍当即送往北京大学第一医院救治，即行胆囊切除手术。被告对该组证据的真实性无异议，对证明目的不予认可，认为原告的情况不属于需要急诊急救患者的生命体征。
证据二：住院收费专用收据、住院费用结算清单各一张，北京市公费医疗住院费用结算单一份（共四张）。证明原告在住院期间产生医疗费用11479.16元，以及各项产生费用及医药明细。被告对该组证据的真实性及合法性持保留意见；且认为其只能证明原告发生医疗费用，不能证明发生的费用属于急诊急救产生的费用。
证据三：证明一张、银川市医疗保险参保人员市外住院审批表两张（原件、复印件各一张）。证明原告在2013年2月26日出差期间因突发急性胆囊炎而疼痛难忍，需送往就近医院救治，其所在单位即向被告处申请就近医院（北京大学第一医院）住院，并且得到被告同意。被告认为，证明属于原告单位单方出具，不具备证据效力；审批表是参保人在异地住院时，只是作为家属或单位前来备案的登记，不能作为报销的凭证。原告于2013年2月26日在审批表上填写的是急性胆囊炎，后收到原告的报销材料，经审核发现不属于急诊急救的情况，就将“限急诊急救（见病案）”这几个字写在审批表上将材料一并退还给原告。这几个字与实际报销没有关系。
证据四：医疗费报销材料送达回执单一张。证明原告出院后到被告处办理报销费用手续时，被告经审查将原告的所有材料审核通过后，告知原告于2013年11月12日到被告处费用审核科15号窗口领取报销费用。被告认为该回执单仅是作为收到材料的回执，不能作为报销费用的凭证。如果符合报销条件凭该单据领取报销费用，如不符合条件则凭该单据领回报销材料原件。
被告银川市医疗保险事务管理中心辩称，一、原告所提供的就医相关资料，不符合银川市职工基本医疗保险政策规定的报销情况；根据银川市人民政府《关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实施办法和通知》第三十一条第五款规定：“除急诊急救外，未经医保经办机构审批至非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付”，第三十六条规定：“参保人员因急诊急救在非定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院治疗，出院后，按属地原则持相关资料到所在地的医保经办机构办理报销手续”。按照医学定义，急诊急救是在突发疾病紧急情况下实施的救治和抢救。但是根据原告提供的住院病历显示，从主诉和病史中均显示其本次住院情况不属于因突发疾病急诊急救住院，且病历明确记载主要诊断是因胆囊结石并实施胆囊切除手术，不是以胆囊结石急性发作状态入院，且入院时没有急诊急救症状，而是以间断性腹痛六年，加重一年，为求进一步诊治入院。故原告的本次异地住院不属于急诊急救的情况，被告作出不予报销医疗费用的行为适用政策法规正确，引用临床资料明确，不存在违法行为。二、被告作出的不予支付原告医疗保险待遇的具体行政行为程序合法；2013年11月1日，原告派人前来办理报销，被告工作人员受理材料后向其出具接收材料回执清单，后经审核发现原告的情况不属于急诊急救报销范围，电话告知原告单位的经办人领取报销材料，2013年12月19日，原告派人到被告处要求取回报销材料，被告工作人员再次告知，如提供了急诊病历符合急救条件，可以按正常程序报销，对方人员说没有病历，随后工作人员退回对方所有申报材料。综上，被告作出的不予支付原告医疗保险待遇的行为符合经办程序。三、原告所述被告同意为其报销本次异地住院就医费用的情况不属实，被告前台受理只是初步审核，不会向原告作出报销承诺；原告称2014年2月25日起诉被告，经人民法院协调，被告仍推诿，存在行政不作为的情况不属实，（2015）兴行初字第54号行政裁定书明确记录了原告的诉讼过程，被告应诉过程完全符合行政诉讼法规定。综上所述，被告作出具体行政行为证据确凿，适用行政法规正确，程序合法，请求依法维持被告作出的具体行政行为。
被告银川市医疗保险事务管理中心向法庭出示以下证据证明原告的诉请没有依据：
证据一：银川市人民政府关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知（银政发2012-296号文件）一份。证明银川市参保人员只有在因急诊急救在非定点医疗机构住院发生医疗费用，住院后才可向我中心申请审核申报，急诊急救在非我市定点医疗机构发生医疗费用应进行备案。原告对证据的三性没有异议，对证明目的有异议，认为根据该规定的第三十一条第五项规定，除急诊急救外，未经医保经办机构审批至非定点医疗机构就诊发生的医疗费用。可以证明除了急诊急救外，如果未经被告的审批是不得报销的，本案中原告即经过被告的同意、审批，且允许被告在北京大学第一医院就诊治疗，即不是急诊急救的只要通过被告审批就可以报销。
证据二：（2015）兴行初字第54号行政裁定书一份。证明被告不存在原告所诉的自2014年2月25日起诉被告经人民法院协调、被告推诿行政不作为等情况，原告对证据的真实性没有异议，对证明目的有异议，认为该裁定书中法院受理的日期是2015年1月13日，但是原告已于2014年2月25日起诉至兴庆区法院，法官认为数额不大，可以协调双方给予报销，但是经多次协调，被告方未给原告报销，后法院才受理。
综合双方质证意见，本院经审查认为，原告提供的证据，客观真实，与本案有关联性，结合双方陈述，本院予以采信。被告提供的证据，原告对真实性均无异议，本院予以采信。
经审理查明，原告高林系银川市医疗参保人员，医疗费报销义务机关为被告银川市医疗保险事务管理中心。2013年2月26日，高林在北京出差期间，因胆囊炎发作遂就近到北京大学第一医院住院治疗，其所在单位于当天向银川市医疗保险事务管理中心提交审批表，以急性胆囊炎为由要求到北京大学第一医院治疗。被告在没有对应的病案记录的情况下对高林的申请予以准许。高林实际住院4天，2013年3月1日医院对其胆囊作了摘除手术，3月2日高林办了出院手续，共产生医疗费用11479.16元。2013年11月1日，原告就该笔医疗费用前往被告处办理报销手续，被告工作人员受理材料后向其出具接收材料回执清单，该回执单上记载：请执本回执单和本人及代办人身份证复印件于2013年11月12日到医保中心费用审核科15号窗口领取报销费用。后被告经审核认为原告的情况不属于急诊急救报销范围并告知原告单位的经办人领取报销材料。2013年12月19日，原告派人到被告处取回报销材料。后原告诉至法院，要求判如所请。
本院认为，根据《银川市城镇职工基本医疗保险实施办法》第五条第二款的规定，被告银川市医疗保险事务管理中心负有报销医疗费用的法定职责。原告高林在北京出差期间因病需就近治疗，其所在单位在高林住院之前已经向被告提供了外出事由证明材料，并履行了相应的审批手续。根据《银川市城镇职工基本医疗保险实施办法》第三十一条第五项、第三十六条的规定，高林的情况符合异地就医报销条件，被告应该对原告高林在北京就医期间产生的医疗费用予以报销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第三项的规定，判决如下：
被告银川市医疗保险事务管理中心在本判决生效后30日内对原告高林于2013年2月26日在北京大学第一医院住院治疗产生的医疗费用履行核定报销的法定职责。
案件受理费50元，减半收取25元，由被告银川市医疗保险事务管理中心负担，另一半由本院退还原告。
如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于银川市中级人民法院。
代理审判员 焦娟朋
二〇一五年四月十七日
书 记 员 原 甜
附相关法律条款：
《中华人民共和国行政诉讼法》
第五十四条人民法院经过审理，根据不同情况，分别作出以下判决：
（一）具体行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，判决维持。
（二）具体行政行为有下列情形之一的，判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出具体行政行为：
⒈主要证据不足的；
⒉适用法律、法规错误的；
⒊违反法定程序的；
⒋超越职权的；
⒌滥用职权的。
（三）被告不履行或者拖延履行法定职责的，判决其在一定期限内履行。
（四）行政处罚显失公正的，可以判决变更。