山东省济南市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）市民初字第1408号
原告张兆娥，女，1955年9月1日生，汉族，济南市历城区第三中学退休教师，住济南市。
委托代理人张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人孙可心，男，1984年7月5日生，汉族，山东易焕之邦律师事务所实习律师，住济南市。
被告济南市妇幼保健院，住所地济南市。
法定代表人张运利，院长。
委托代理人刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
委托代理人赵妤，女，1984年12月26日生，汉族，山东豪才律师事务所实习律师，住济南市。
原告张兆娥与被告济南市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月13日受理后，依法由审判员赵勇独任审判，于2015年6月11日第一次公开开庭进行了审理，原告张兆娥及其原委托代理人张浩（原告张兆娥之夫）、董壮（山东易焕之邦律师事务所律师），被告济南市妇幼保健院法定代表人张运利的委托代理人刘玉军、赵妤到庭参加诉讼。后于2015年7月29日第二次公开开庭进行了审理，原告张兆娥及其原委托代理人董壮、现委托代理人张静，被告济南市妇幼保健院法定代表人张运利的委托代理人刘玉军到庭参加诉讼。后依法组成合议庭，于2015年10月22日第三次公开开庭进行了审理，原告张兆娥及其委托代理人张静、孙可心，被告济南市妇幼保健院法定代表人张运利的委托代理人刘玉军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张兆娥诉称，我于2003年12月9日16：11以主诉“发现下腹包块经”入被告济南市妇幼保健院。入院诊断为“卵巢癌、子宫肌瘤、慢性宫颈炎、IUD、阴道炎。”被告济南市妇幼保健院于2003年12月13日9：00对我行子宫全切除＋盆腔淋巴清除术＋大网膜切除＋阑尾切除术，术后诊断为“1.卵巢癌、2.子宫肌瘤”，2003年12月22日医嘱出院转上级医院继续治疗，后经山东大学齐鲁医院和济南市中心医院治疗，花费我大量费用。由市中区法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定认为济南市妇幼保健院在术前检查方面存在医疗缺陷。我认为被告济南市妇幼保健院对我的医疗行为存在严重误诊、治疗不规范等过错，与我的伤残等损害后果之间存在直接因果关系，根据我国相关法律规定，诉至法院，请求判令被告济南市妇幼保健院赔偿我医疗费37548元，后续医疗费3000元，残疾赔偿金350664元，误工费24527.39元，护理费24527.39元，住院伙食补助费19300元，交通费342元，鉴定费10100元，被扶养人生活费45807.50元，精神损害抚慰金10万元，共计615816.28元。
被告济南市妇幼保健院辩称，1.根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定结论及异议答复，医疗缺失不能等于医疗过错，我院对原告张兆娥的诊疗行为不存在误诊，原告张兆娥具备手术指征，对其进行手术治疗是正确的。2.针对此次医疗行为，原告张兆娥以往三次诉讼及本次诉讼，均没有证据证明其伤害后果与我院医疗行为之间存在因果关系及我院有过错。3.原告张兆娥在我院住院时间为2003年12月9日至2003年12月22日，手术日期为2003年12月13日，根据当时法律规定，应由原告张兆娥承担举证责任。4.原告张兆娥在2005年9月就对我院的医疗行为提出质疑，其在2008年8月22日提起诉讼，原告张兆娥的诉讼请求已经超过诉讼时效，请法院驳回原告张兆娥的诉讼请求。
经审理本院认定，原告张兆娥因病于2003年12月9日到被告济南市妇幼保健院就诊，门诊诊断为卵巢肿瘤、子宫肌瘤、阴道炎、慢性宫颈炎。同日，原告张兆娥在被告济南市妇幼保健院住院治疗，入院诊断为卵巢癌Ⅲc期、子宫肌瘤、慢性宫颈炎、IUD、阴道炎。2003年12月13日上午9时起，被告济南市妇幼保健院为原告张兆娥行子宫全切除＋盆腔淋巴结清扫术＋大网膜切除＋阑尾切除术，被告济南市妇幼保健院为原告张兆娥出具的病理检验报告单显示的送检日期为2003年12月12日（早于手术日期2003年12月13日），其他载明的原告张兆娥的身份识别信息（住院号、床位号、姓名、性别、科别、年龄）均与病历记载信息相同，该报告单载明：送检标本为子宫及双侧附件、阑尾、淋巴结组织，病理诊断为（右侧）卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ⅱ级、增殖期子宫内膜、慢性宫颈炎、宫体内膜未查见转移、大网膜淋巴结9／9转移、左髂内淋巴结8／8转移、余4枚未查见转移、阑尾未查见转移、腹水中查见大量癌细胞，报告医师乔云波（名字为打印），报告日期2003年12月17日.原告张兆娥对此报告单认为还没做手术就送了标本，送检标本并非是其本人的，送检标本没有腹水而作出“腹水中查见大量癌细胞”，该病理报告单没有医师亲笔签名等，认为该报告单系伪造。被告济南市妇幼保健院认为该病理报告单是真实的，没有伪造。被告济南市妇幼保健院为原告张兆娥出具的快速病理诊断通知单中，原告张兆娥主张送检日期栏将时间上午10时20分修改为上午9时50分，且认为该诊断通知书送检者与报告者的名字为同一人所写，违反病历书写技术规范，系伪造。被告济南市妇幼保健院认为时间的修改清晰可见以及报告单为同一人书写不违反书写规范及真实性，不存在伪造。在原告张兆娥住院病历中的2003年12月13日原告张兆娥的手术记录的“手术经过”栏中，有“打开腹膜，见有淡黄色腹水，约200ml，吸取30ml送检找癌细胞”的记载。原告张兆娥在被告济南市妇幼保健院住院治疗13天，于2003年12月22日出院，出院诊断为：1.卵巢浆液性乳头状囊腺瘤Ⅲ，2.子宫肌瘤，3.阴道炎，4.慢性宫颈炎，5.IUD。治疗结果为：2、4、5项治愈，1、3项好转。出院医嘱为“转上级医院继续治疗”。之后，原告张兆娥于2003年12月22日至2004年2月28日到山东大学齐鲁医院（住院时间为68天，出院诊断为右卵巢浆液性乳头状囊腺瘤细胞减灭术后化疗，出院情况为治愈）及2004年3月11日至6月30日到济南市中心医院（住院时间为112天，出院诊断为卵巢癌术后，出院情况为好转）进行后续治疗。济南市历城区中医院于2015年6月12日出具证明一份，该证明载明：“历城第三中学教师张兆娥，于2004年7月份因病转诊，分别到济南市妇幼保健院（住院号0223265，住院费8600元）、济南市，住院费96961元），齐鲁医院（住院号641239，住院费45681元）治疗，治疗花费合计151242元，当时转诊手续完备，在我院报销药费金额为113694元。原始发票已销毁。”据此原告张兆娥自费医疗费数额为37548元。
原告张兆娥认为被告济南市妇幼保健院对其上述治疗存在过错，给其造成伤害，于2008年8月22日将济南市妇幼保健院诉至本院，要求赔偿［案号为（2008）市民初字第3401号］。在该次诉讼中，对被告济南市妇幼保健院保存的病理蜡块（济南市妇幼保健院认为该蜡块系原告张兆娥手术取出）进行了委托鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2008年10月21日作出司鉴中心（2008）病检字第2号检验报告书，检验结果为“送检蜡块组织诊断为卵巢浆液性乳头状囊腺瘤Ⅱ-
Ⅲ级”。原告张兆娥对该病理蜡块是否系其身体上所取出持有异议，申请对该病理蜡块的DNA进行鉴定，之后原告张兆娥以病理蜡块被福尔马林处理过，DNA无法做出为由，撤回了进行DNA鉴定的申请。该次诉讼中，对“1.对原告张兆娥在被告济南市妇幼保健院的入院记录和手术记录、病历分析是否存在误诊，对病历进行分析鉴定。2.对济南市妇幼保健院对原告张兆娥所作手术是否存在医疗过失及该医疗过失造成张兆娥的损害后果参与度”进行了委托鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2009年8月6日作出（京）法源司鉴（2009）临鉴字第87号法医学鉴定意见书，该意见书第四部分分析说明最后认为：“妇幼保健院送检病历中记录的患者（指张兆娥）入院情况、术前检查和手术记录，虽然患者临床症状、体征不具有诊断、鉴别诊断良恶性肿瘤的典型性特征，但B超、CA125检查结果提示恶性肿瘤的可能性，手术记录肉眼所见腹盆腔情况，提示腹盆腔种植转移的特点，故依据入院记录、术前检查和手术记录，妇幼保健院诊断患者卵巢恶性肿瘤，实施手术治疗具有一定的医学依据，最终的明确诊断尚需卵巢切面大体病理和镜下病理学所见给予确证。”第五部分鉴定意见载明：“1.济南市妇幼保健院在对被鉴定人张兆娥的诊疗过程中，在术前检查方面存在医疗缺陷。2.依据入院记录、术前检查和手术记录的病历分析，济南市妇幼保健院诊断被鉴定人张兆娥卵巢恶性肿瘤，实施手术治疗具有一定的医学依据，最终的明确诊断尚需卵巢切面大体病理和镜下病理学所见给予确证。”原告张兆娥与被告济南市妇幼保健院对该鉴定结论均提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心于2009年10月28日对原、被告的异议进行了书面答复，答复内容为：“1.原告方提出的问题：（1）司法鉴定为回顾性的判断，需依据委托单位送检的鉴定材料做出判断，鉴定材料是否足够、充分，将影响鉴定结论能否得出明确性结论。肿瘤性质判断的确定性标准为病理学诊断，由于本案缺乏相关病理学的鉴定材料，故本次鉴定无法对患者卵巢性质得出明确性的判断，鉴定结论中已指出最终的明确诊断尚需卵巢切面大体病理和镜下病理学所见给予确证。（2）本次鉴定依据法院送检病历记录材料，从临床学记载的患者症状、体征、实验室和影像学辅助检查结果、对患者做出临床学分析，前述已明确肿瘤性质的判断依据为病理学检查，故患者的临床表现，如肿瘤体积大小、囊性或囊实性、腹水颜色等不是判定肿瘤性质的决定性指标，可因个体差异、病情发展的阶段等不同临床表现不完全相同，在临床学判断指标中，超声检查结果对卵巢肿瘤性质判断具有一定临床参考价值，本次鉴定依据术前患者超声检查所见，结合提示上皮细胞的恶性肿瘤的CA125升高特点，本次鉴定认为患者术前临床表现和辅助检查不能完全排除恶性肿瘤可能，患者具有实施剖腹探查术以进一步明确诊断的治疗指证。法院送检的住院病历中，手术记录术中患者双侧卵巢囊性、囊实性增大，增大的卵巢与周围脏器粘连，右侧卵巢表面及盆腔腹膜、肠系膜、大网膜、肠管、输卵管表面可见种植结节，该记录所描述的腹盆腔转移的情况，符合卵巢恶性肿瘤表现特征。手术记录提示患者具有实施肿瘤细胞减灭术的指征，该手术范围包括切除全子宫、双侧附件等。2.被告方提出的问题：（1）关于既往病理学诊断，本次鉴定患者方陈述对病理切片是否为患者本人提出明显争议，法院委托要求做病历分析鉴定，故既往病理切片检查、会诊情况能否作为法庭证据或鉴定依据需由法庭明确。依据送检病历分析，医院诊断患者卵巢恶性肿瘤，实施手术治疗具有一定的医学依据，临床分析无足够的依据认定医院存在误诊，但如前所述，临床学分析在肿瘤性质判断中仅为参考性意见，明确的肿瘤性质诊断及医院诊断行为评定，尚需病理学依据确证。（2）鉴定机构可依据审查材料情况要求补充后续治疗病历材料，但无法律依据鉴定机构可查阅、调取患者的病历材料，故病历材料能否被补充提交需由委托单位负责。（3）《妇产科学》教材书中指出卵巢肿瘤的临床学辅助检查中，B型超声检查的临床诊断符合率＞90%，同时也指出CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水；CT还可显示有无肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移，因此，在术前，特别是患者临床表现缺乏典型性特点情况下，CT检查可作为B超检查的补充检查方法，故医院在术前检查方面存在缺陷，该缺陷在临床学方面尚无足够的依据认定造成患者损害结果，在病理学方面尚需病理学依据确证。”原告张兆娥为该次鉴定支出鉴定费8500元。该案审理过程中，原告张兆娥于2009年11月24日以其准备的证据不足，不能查清基本事实为由申请撤回起诉，本院于当日裁定准许原告张兆娥撤回起诉。
2010年6月8日，原告张兆娥就本次伤害又将被告济南市妇幼保健院诉至本院，该次诉讼中，原告张兆娥又申请对其伤残程度、卵巢缺失后遗症治疗费及营养费数额进行鉴定，本院委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2010年10月18日作出鲁金司法鉴定中心（2010）临鉴字第1926号法医临床学鉴定意见书，鉴定结论为：“1.被鉴定人张兆娥的伤残程度评定为五级（标准参照GB16180-2006《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》）。2.被鉴定人张兆娥卵巢缺失后遗症治疗费为人民币30-50元／月，治疗期限建议为3-5年；其营养物质可以经口摄入，故其营养费用不予评定。”原告张兆娥主张其为该次鉴定支出鉴定费1600元，但单据已丢失。被告济南市妇幼保健院于2010年12月9日申请对其保留的病理蜡块是否为原告张兆娥的进行DNA鉴定，本院委托鉴定后，因原告张兆娥不配合鉴定而于2011年1月20日被退鉴。原告张兆娥也于2011年1月15日向本院出具不同意作DNA鉴定的书面理由。该案审理过程中，原告张兆娥于2013年10月10日申请撤回起诉，本院于当日裁定准许原告张兆娥撤回起诉。
2014年7月24日，原告张兆娥就本次伤害又将被告济南市妇幼保健院诉至本院，因原告张兆娥在本院指定的期限内没有预交诉讼费用，本院于2014年10月11日裁定该案按撤诉处理。
原告张兆娥于2015年6月11日申请对被告济南市妇幼保健院保存的病理蜡块的病理性质进行鉴定及该蜡块是否是其本人的进行DNA鉴定。委托后，本院技术室于2015年7月20日出具退鉴函，载明根据原告张兆娥的上述鉴定要求，经与中院（指济南市中级人民法院）名册内的相关鉴定机构联系，均不接受该鉴定，又与原、被告双方联系，双方也未找到能够接收完成该项鉴定要求的专业机构，故给予退鉴。原告张兆娥也于2015年7月3日向本院出具汇报材料一份，该汇报材料载明：“我通过电话联系了北京法大法庭科学技术鉴定研究所和上海复旦大学医学院司法鉴定中心，两家机构提出了对蜡块做DNA鉴定，他们答复说存放13年的蜡块并且用福尔马林浸泡过的，DNA基本做不出来了……。”
原告张兆娥于2015年7月29日就其伤残等级（按照交通事故标准）申请鉴定。本院委托鉴定后，济南市中医医院司法鉴定所于2015年8月24日作出济中医司鉴所（2015）临鉴字第506号伤残鉴定意见书，该鉴定意见书载明：按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准，认定原告张兆娥双侧卵巢缺失为三级伤残、子宫缺失为六级伤残。原告张兆娥为此次鉴定垫付鉴定费1000元。原告张兆娥按照五级伤残主张残疾赔偿金350664元。
原告张兆娥于2015年8月24日就其后遗症后续治疗费申请鉴定，本院委托鉴定后，济南市中医医院司法鉴定所于2015年9月9日作出济中医司鉴所（2015）临鉴字第566号伤残鉴定补充意见书，该补充意见书第五部分鉴定意见为：“被鉴定人张兆娥后遗症所需的继续治疗费用以实际支出为准。”原告张兆娥为此次鉴定垫付鉴定费800元。
原告张兆娥主张因本案所涉损害其在被告济南市妇幼保健院、山东大学齐鲁医院及济南市中心医院共住院治疗193天，按照山东省2014年度城镇在岗职工平均工资46386元计算得出其误工费损失为24527.39元。同时按照一人护理及上述标准主张护理费24527.39元。原告张兆娥按照每日100元标准主张住院伙食补助费19300元。被告济南市妇幼保健院对原告张兆娥主张的计算方式持有异议，认为应当按照事发当年的标准记取费用数额。
原告张兆娥提交交通费票据26张，其中定额票据10张（面额均为10元）、长途车票1张（30元）、出租车票15张（时间为2008年8月至2010年6月，仅2010年6月1日的票据就有7张，还有部分因时间原因票面已经看不清楚，由原告张兆娥自注金额），金额共计342元。
原告张兆娥提交济南市历城区山大路街道建鑫社区居民委员会2015年6月15日出具的证明一份，该证明载明：“本辖区居民姓名温付英，性别女，民族汉，出生日期1926年11月14日，身份证号370121192611147563，经劳动保障部门证实无工作。温付英女儿姓名张兆娥，身份证号37011119550901102X。特此证明。”原告张兆娥主张其母有子女2名，其按照山东省2014年度城镇居民人均消费性支出18323元主张被扶养人生活费45807.50元。
以上事实，由原告张兆娥的病历资料、医疗费单据、济南市历城区中医院的证明、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（2008）病检字第2号检验报告书、北京法源司法科学证据鉴定中心（2009）临鉴字第87号法医学鉴定意见书及异议答复、鉴定费单据、撤诉申请及民事裁定书、山东金剑司法鉴定中心（2010）临鉴字第1926号法医临床学鉴定意见书、本院退鉴函、原告张兆娥的书面意见及汇报材料、济南市中医医院司法鉴定所（2015）临鉴字第506号伤残鉴定意见书和（2015）临鉴字第566号伤残鉴定补充意见书、交通费单据、济南市历城区山大路街道建鑫社区居民委员会出具的证明以及双方当事人陈述予以证实。
本院认为，本案争议的焦点是被告济南市妇幼保健院在对原告张兆娥的诊疗过程中是否存在过错或是否存在误诊。对此作以下分析：一、快速病理诊断通知单的修改及书写。对于医疗机构的病历书写，并没有非常严格的规定不允许修改，即是可以修正的，该通知单送检时间的修改，前后是清晰明确的。该通知单属于制式单据，其中没有病理号栏目，没有载明病理号应当不属于瑕疵，该单据显示的原告张兆娥的其他住院身份信息（姓名、年龄、科别、住院号和床位号等）与原告张兆娥的实际情况是相符的，该单据由报告者书写完成也是符合规范要求的，据此能够确认该通知单系被告济南市妇幼保健院针对原告张兆娥的手术所作出，具有客观真实性。原告张兆娥关于该快速病理诊断通知单系伪造的主张，本院不予采信。二、原告张兆娥的病理检查报告单的送检时间早于手术时间，应系医生在手术之前提前填写单据后交由病理检验部门打印形成，是一种真实的客观反映，电子版的报告单由报告医师出具并打印自己的名字也不能据此认定不符合客观事实；送检标本没有腹水而诊断出“腹水中查见大量癌细胞”，结合手术记录中“吸取腹水送检”的记载，也能印证该单据系医生事先准备好而在实际手术中增加送检标本的事实，漏填送检腹水的问题不足以认定该单据系伪造的事实。该单据显示的原告张兆娥的其他住院身份信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号和床位号、病理号等）与原告张兆娥的实际情况是相符的，据此本院确认该病理检查报告单具有客观真实性。原告张兆娥关于该报告单系伪造的主张，本院不予采信。三、涉及原、被告之间该次医患纠纷所做的病理蜡块鉴定，能够证明该蜡块存在被告济南市妇幼保健院为原告张兆娥诊断的癌症病症，虽然原告张兆娥否认该蜡块系其本人的，但被告济南市妇幼保健院在为原告张兆娥2003年12月手术的数年后，在原告张兆娥主张权利的时候（原告张兆娥第一次起诉是2008年8月），伪造出一个2003年12月手术时期的、与原告张兆娥手术相同部位的、与病历记载相符病症的、保存完好的病理蜡块是不现实的，且导致该病理蜡块无法作出DNA鉴定系原告张兆娥没能及时主张权利及不配合造成的，对此应由原告张兆娥承担举证不能的法律后果。四、虽然北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（2009）临鉴字第87号法医学鉴定意见书认定了被告济南市妇幼保健院在对原告张兆娥的术前检查方面存在医疗缺陷，但该缺陷并不足以导致原告张兆娥主张的误诊及错误治疗的事实。在医学发展及医疗水平条件的制约下，不能苛求医院和医生的完美无瑕，否则不利于医生对病人的救治，繁琐的检查有时也会延误病情的救治并加重患者的痛苦及经济负担，此种导向不宜提倡。并且该鉴定中心在异议答复中也作出了“该缺陷在临床学方面尚无足够的依据认定造成患者损害结果”的认定。故现有证据不能证明被告济南市妇幼保健院在对原告张兆娥的治疗中存在应当承担赔偿责任的过错。综上，原告张兆娥关于被告济南市妇幼保健院赔偿其各项损失的诉讼请求，没有事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
驳回原告张兆娥的诉讼请求。
案件受理费9960元，鉴定费1800元，由原告张兆娥负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 赵 勇
代理审判员 于高林
人民陪审员 刘爱群
二〇一五年十一月二十三日
代理书记员 陈颜颜