安徽省滁州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）皖11民终664号
上诉人(原审原告)：张志霞，女，1967年1月3日出生，汉族，住安徽省滁州市南谯区。
被上诉人(原审被告)：滁州市第一人民医院，住所地滁州市鼓楼街忠佑巷12号，主要办公地滁州市醉翁西路369号，统一社会信用代码12341100486089737H。
法定代表人：刘家珍，系该院院长。
委托诉讼代理人：周桂英，该院职工。
委托诉讼代理人：张华锋，安徽知秋律师事务所律师。
上诉人张志霞因与被上诉人滁州市第一人民医院（以下简称滁州一院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省滁州市琅琊区人民法院（2017）皖1102民初1904号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张志霞，被上诉人滁州一院的委托诉讼代理人周桂英、张华锋均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张志霞上诉请求：撤销原判，改判1、滁州一院支付张志霞医疗费等损失共计18084.84元；2、对张志霞因内分泌失调导致的大小脑萎缩、右眼视力严重下降重新进行因果关系司法鉴定，待鉴定结论确认后增加赔偿项目及数额；3、对滁州一院擅自切除张志霞的子宫和卵巢及伤残程度重新进行司法鉴定，待鉴定结论确定后，增加赔偿项目及数额。事实和理由：1、本案事实没有查清，裁判依据不足，滁州一院错误的诊疗行为直接导致张志霞身体和精神的双重伤害。滁州一院违反告知义务，直接选择手术治疗的行为，侵犯了张志霞的知情权和选择权，造成其子宫被切除的损害后果，子宫被切除也直接导致其内分泌失调，大小脑萎缩并右眼视力严重下降，滁州一院应承担错误诊疗后续治疗的赔偿责任。2、一审没有查清事实，采信张志霞的证据，偏袒滁州一院。张志霞术后共分七次在多家医院作彩超和CT检查，结果均认为未见卵巢，足以证明张志霞在之前没有做卵巢切除手术，在滁州一院做子宫切除手术后，卵巢不复存在，可以认定卵巢被滁州一院在做子宫切除手术时一并切除。且张志霞有安徽金盾司法鉴定所的鉴定意见“卵巢等附件被切除也还是评定为六级”。一审既没有采纳张志霞提供的卵巢被切除的司法鉴定结论，也没有委托鉴定机构对卵巢是否切除重新进行司法鉴定，判决驳回张志霞的诉请是错误的。3、滁州一院伪造证据，请求二审查清事实。滁州二院伪造了张志霞的病历，该院给张志霞出具的病历上显示子宫上长瘤，实际上是右卵巢外侧囊块的症状。张志霞于2010年12月24日在滁州市琅琊区人民医院做超声波检查，报告单确诊为子宫前位，宫体大小51×42×38㎜，形态正常，回声均匀，内膜先居中。宫腔内见节育器，位置正常。双侧附件区未见明显异常。而滁州一院于2011年1月11日出具的超声诊断报告单确诊子宫前位，子宫体长径43㎜，前后径34㎜，宽径46㎜，形态正常，超声提示：子宫双卵巢未见明显异常，右卵巢外侧囊块，输卵管积液可能。而张志霞同日入住滁州一院入院检查的结果明显严重于该院的超声诊断报告单，滁州一院篡改病历，夸大了张志霞的病情，误导张志霞签字认可子宫切除手术，子宫切除的伤害是巨大且不可逆转的，滁州一院理当承担赔偿责任。
滁州一院辩称，对张志霞的第一项诉请，医疗、交通、住宿费用等是张志霞在治疗其高血压、高血脂以及脑梗塞疾病等而产生的治疗费用，与其子宫切除没有必然的因果关系，应依法驳回。第二项诉请，就子宫切除诉讼案件中，安徽金盾司法鉴定所的伤残鉴定，检查过程中已经反映了张志霞患有2000度的高度近视，因此，其右眼视力下降也与本案无关。关于内分泌导致的大小脑萎缩，从张志霞提供的相关病例中看出其患有脑梗塞和中风，也不存在是因内分泌或者子宫切除而导致的脑萎缩。第三项诉请，子宫切除的相关赔偿已经由安徽省高级人民法院的判决予以明确，赔偿数额医院已经全额支付。对于卵巢的损失，医院认为该事实不存在，张志霞提供的相关彩超检查以及安徽省高级人民法院的判决书已经明确了其卵巢并没有切除，故对其要求对卵巢进行司法鉴定，应当不予采纳。
张志霞向一审法院起诉请求：1、滁州一院赔偿张志霞医疗费12455.87元、交通费4892.97元、住宿费736元，共计18084.84元；2、对张志霞因内分泌失调导致的大小脑萎缩、右眼视力严重下降进行因果关系司法鉴定，待鉴定结论确认后增加赔偿项目及数额；3、对滁州一院擅自切除张志霞的卵巢及伤残程度进行司法鉴定，待鉴定结论确定后，增加赔偿项目及数额。
一审法院认定事实：张志霞因外阴坠胀两个月，在自行口服消炎药无效的情况下，于2010年12月28日至滁州市第二人民医院（以下简称滁州二院）门诊治疗。经该院检查，张志霞的病情为：子宫脱垂（Ⅱo），阴道前壁膨出。2011年1月2日，张志霞再次到该院检查结果为：阴道前壁膨出、子宫脱垂（Ⅰo）。两次检查后医嘱均为住院。2011年1月11日，张志霞入住滁州二院治疗，入院时妇检为阴道前壁有4㎝×3㎝大小膨出，宫颈Ⅰo度糜烂，位于阴道口，门诊遂拟1.子宫脱垂（Ⅰo）、2.阴道前壁膨出收住院……。1月14日该院对张志霞行阴式全子宫切除加阴道前壁修补术。术后张志霞无不良反应，张志霞遂于2011年1月21日出院。
2011年9月14日，张志霞认为滁州二院术前诊断无影像学依据，手术的必要性、科学性不充分，术前未履行完全的告知义务以及对其手术造成其子宫、卵巢被切除，向一审法院起诉要求滁州二院赔偿其损失。滁州市医学会于2011年5月3日出具的滁医鉴（2011）09号《医疗事故技术鉴定书》，认定张志霞患子宫脱垂伴阴道前壁膨出、宫颈糜烂等症状，且年龄较大。滁州二院的诊断正确，在征得张志霞同意后采取的手术治疗措施符合妇产科的诊疗规范，故医方切除患者的子宫是可行的。因而，此次医疗行为不构成医疗事故。2011年9月14日经张志霞申请，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对滁州二院的医疗行为是否存在过错及其程度进行鉴定。2012年1月13日，该所出具的宁金司（2011）临鉴字第3746号《鉴定意见书》载明：一、只有在轻症病例经保守治疗无效的情况下才考虑采取手术治疗，张志霞的病情，滁州二院直接予以手术治疗的方案是欠妥的。滁州二院未采取在同一地区或相似的地区，在相同病例中通常使用的技术，未尽到注意义务存在一定的过失。张志霞在手术同意单上有同意手术治疗的签字，但滁州二院的病历记载中没有曾考虑或告诉张志霞所患疾病可以选择其他医疗方法或处置措施。滁州二院在对张志霞的诊疗过程中存在未尽到注意义务以及告知义务不充分的过失。二、滁州二院所行的阴式全子宫切除加阴道前壁修补术的治疗方式是在张志霞同意的情况下进行的，目前尚无证据证明张志霞存在因手术治疗产生的损害后果，过错（过失）程度是针对医疗过错所致损害后果而言，无法对其过错（过失）程度进行评定。2012年2月15日张志霞申请，一审法院委托安徽金盾司法鉴定所对张志霞伤残程度及“三期”情况进行鉴定。2012年2月28日，该所出具的（2012）临鉴字第92号《鉴定意见书》认定，张志霞子宫全切除的伤残等级为六级；张志霞的误工期120日、营养期60日、护理期60日。2012年7月12日经张志霞申请，一审法院委托安徽金盾司法鉴定所对张志霞的丧失劳动能力程度进行鉴定，2012年8月7日该所作出（2012）临鉴字第521号《鉴定意见书》，该意见书认定张志霞为部分丧失劳动能力。一审法院于2012年8月27日作出（2011）琅民一初字第01517号民事判决，张志霞不服判决提起上诉，滁州市中级人民法院于2013年1月18日作出（2012）滁民一终字第01413号民事裁定，发回重审。在重审期间经张志霞和滁州二院同意，张志霞于2013年4月2日至南京大学附属鼓楼医院进行妇科彩超检查。检查结果为子宫：未见，附件：右侧见14㎜×12㎜×18㎜卵巢回声，左侧见12㎜×15㎜×19㎜卵巢回声。一审法院于2013年5月23日作出（2013）琅民一初字第00466号民事判决书，认为张志霞的卵巢经南京大学附属鼓楼医院妇科彩超检查并没有被切除，对张志霞诉称卵巢被切除的意见不予采纳。酌定滁州二院对张志霞的损失承担40%的赔偿责任。一审判决：“一、被告滁州市第二人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告张志霞各项损失计96320元；二、驳回原告张志霞的其他诉讼请求。”张志霞不服判决，提起上诉，滁州市中级人民法院于2013年11月20日作出（2013）滁民一终字第00842号民事判决书，该判决对一审查明的事实予以确认，认为张志霞在原审提供的其于2012年12月3日在南京长江医院的彩色超声检查报告单一份，该报告单检查所见：左侧卵巢33mm×20mm，内见卵泡11mm×11mm，右侧卵巢30mm×22mm，内见卵泡12mm×12mm；2013年4月2日在南京大学医学院附属鼓楼医院所做的彩色超声检查报告单超声所见：右侧见14㎜×12㎜×18㎜卵巢回声，左侧见12㎜×15㎜×19㎜卵巢回声。南京长江医院的彩色超声检查报告单系张志霞自己提供；南京大学医学院附属鼓楼医院所作的彩色超声检查报告单是在双方同意的情况下所做，真实性应予以确认。二审中张志霞申请对其卵巢是否被切除做医学检查，后又明确表示不愿意做医学检查。综上，张志霞上诉称在治疗过程中，其卵巢被滁州二院切除，未提供充分证据证明，故对该主张不予支持。二审判决：“驳回上诉，维持原判”。
张志霞不服二审判决，向安徽省高级人民法院申请再审。安徽省高级人民法院于2014年5月8日作出（2014）皖民申字第00110号民事裁定，驳回张志霞的再审申请。张志霞向检察机关申请监督。安徽省人民检察院审查认定的事实与滁州市中级人民法院认定的事实一致，认为滁州市中级人民法院（2013）滁民一终字第00842号民事判决书适用法律确有错误，于2014年12月17日向安徽省高级人民法院提出抗诉。安徽省高级人民法院于2015年3月16日作出（2015）皖民抗字第00008号民事裁定，提审本案。安徽省高级人民法院再审对滁州市中级人民法院（2013）滁民一终字第00842号民事判决书认定的事实予以确认，认为原审判决对滁州二院应予赔偿的责任比例认定不当，确定滁州二院对张志霞造成的损失承担70%的赔偿责任。安徽省高级人民法院于2015年5月6日作出（2015）皖民提字第00026号民事判决书，再审判决：“一、撤销滁州市中级人民法院（2013）滁民一终字第00842号民事判决及滁州市琅琊区人民法院（2013）琅民一初字第00466号民事判决；二、滁州市第二人民医院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿张志霞各项损失合计人民币176060元；三、驳回一审原告张志霞的其他诉讼请求。”
2017年6月21日，张志霞以其卵巢在其不知情的情况下被滁州二院（现滁州一院）擅自切除为由诉至一审法院，并于2017年6月27日申请对其双侧卵巢是否被滁州一院切除所造成的伤残程度、与滁州一院的诊疗行为之间是否存有因果关系、张志霞的双侧卵巢、子宫切除后造成内分泌失调、引起大脑萎缩、右眼几乎失明进行因果关系、伤残程度进行医疗科学鉴定。针对第一项鉴定申请，根据生效判决所认定的事实，经张志霞和滁州一院同意，张志霞于2013年4月2日至南京大学附属鼓楼医院进行妇科彩超检查，检查结果为子宫：未见，附件：右侧见14mm×12mm×18mm卵巢回声，左侧见12mm×15mm×19mm卵巢回声，对其第一项鉴定申请，不予允准。针对第二项鉴定申请，一审法院委托安徽天正司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心认为此案的鉴定要求已经超出该中心的鉴定能力，于2017年9月12日退还鉴定材料，不予受理。后一审法院再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心认为本案疑难复杂超出该中心鉴定能力范畴，于2017年11月9日对本案作退案处理。
另查，2015年8月，原滁州市第一人民医院与滁州市第二人民医院合并为滁州市第一人民医院。
一审法院认为，综合当事人举证、质证及诉辩意见，本案争议的焦点为：一、张志霞的卵巢是否在滁州一院的诊疗过程中被切除；二、滁州一院是否应对张志霞新发生的医疗费用等承担赔偿责任。
针对争议焦点一，根据张志霞在原审中提交的2012年12月3日南京长江医院彩色超声检查报告单检查所见：左侧卵巢33mm×20mm，内见卵泡11mm×11mm，右侧卵巢30mm×22mm，内见卵泡12mm×12mm，2013年4月2日南京大学附属鼓楼医院彩超检查报告单，检查结果为子宫：未见，附件：右侧见14mm×12mm×18mm卵巢回声，左侧见12mm×15mm×19mm卵巢回声。该两份报告单显示术后1-2年内，张志霞的卵巢经超声检查有回声，未被切除，且该事实已经安徽省高级人民法院（2015）皖民提字第00026号民事判决书予以认定。对于张志霞要求滁州一院赔偿擅自切除卵巢造成损失的主张，不予支持。
针对争议焦点二，需要明确张志霞现有的损害后果与滁州一院的诊疗行为之间是否存在因果关系。人民法院在确定本案事实的基础上，需借助临床医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。张志霞申请对滁州一院切除其子宫后造成的内分泌失调，是否引起大小脑萎缩、右眼视力严重下降进行因果关系鉴定，一审法院先后委托安徽天正司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，上述鉴定机构均无法做出科学的鉴定结论，均予以退案处理。故本案未能作出司法鉴定结论认定滁州一院切除其子宫后造成的内分泌失调与其大小脑萎缩、右眼视力严重下降存在因果关系。张志霞在先后两次委托司法鉴定均被司法鉴定所作出退案处理后，并不能举证其他确实充分的证据证明滁州一院切除其子宫后造成的内分泌失调与其大小脑萎缩、右眼视力严重下降存在因果关系，应由负有举证责任的张志霞承担不利的后果。故张志霞要求滁州一院针对其新发生的医疗费用等进行赔偿的诉讼请求，因缺乏事实及法律依据，不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第三条、《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百二十一条之规定，判决：驳回原告张志霞的诉讼请求。案件受理费250元，由原告张志霞负担。
二审中，各方当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：本案二审争议焦点是张志霞主张的大小脑萎缩、右眼视力下降等损害与滁州一院的诊疗行为是否具有因果关系；滁州一院对张志霞的诉请是否应当承担赔偿责任。
本案中，张志霞主张其子宫被切除后造成内分泌失调，引起大小脑萎缩及右眼视力严重下降，滁州一院对此应承担赔偿责任。对此，一审法院已委托相关鉴定机构进行鉴定，鉴定机构认为无法做出科学的鉴定结论，均予以退案处理。二审中张志霞再次提出鉴定申请，但根据上述情况，就张志霞主张的其子宫被切除与其大小脑萎缩及右眼视力下降之间是否存在因果关系问题暂无法通过鉴定方式予以确定。从张志霞提供的相关病历等材料看，其还患有脑梗塞、高血脂病、高尿酸血脂及老年性白内障等疾病。现张志霞所举证据尚不能充分证明其主张。另从张志霞的陈述情况看，其主张的新发生的医疗费等损失主要系治疗其大小脑萎缩及右眼视力下降而产生的费用。根据上述情况，一审对张志霞主张的有关大小脑萎缩及右眼视力严重下降等损失未予支持，符合法律规定。
关于张志霞的卵巢在诊疗过程中是否被切除一事，一审法院（2013）琅民一初字第00466号民事判决中已进行审查处理，后经二审、再审，安徽省高级人民法院已作出（2015）皖民提字第00026号民事判决，故一审对张志霞的此节主张未予处理符合法律规定，对张志霞二审要求对此进行司法鉴定的申请本院亦不予处理。另关于张志霞子宫被切除及相关损失问题，安徽省高级人民法院已作出（2015）皖民提字第00026号民事判决，对张志霞要求重新进行司法鉴定等请求，本院不予处理。
综上所述，张志霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费250元，由张志霞负担。
本判决为终审判决。
审判长 夏 根
审判员 张立涛
审判员 贺 斌
二〇一八年五月七日
书记员 张婷婷
附处理本案有关的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。