湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂05民终145号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市葛洲坝支公司，住所地宜昌市西陵区沿江大道34号，统一社会信用代码91420500X15543163H。负责人：郭红接，该公司总经理。委托诉讼代理人:李爱武，湖北百思特律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：史金秀，女，1946年5月1日出生，汉族，住宜昌市伍家岗区。法定代理人：杜某，系史金秀之女，1977年7月7日出生，汉族，住宜昌市伍家岗区。被上诉人（原审被告）：胡振未，男，1976年3月18日出生，汉族，住宜昌市点军区。被上诉人（原审被告）：宜昌德诚土石方工程有限公司，统一社会信用代码91420500087526418L，住所地宜昌市伍家岗区伍临路46-1号。法定代表人：关莹莹，该公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市葛洲坝支公司（以下简称人保财险葛洲坝支公司）因与被上诉人史金秀、胡振未、宜昌德成土石方工程有限公司（以下简称德诚公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市伍家岗区人民法院（2017）鄂0503民初1523号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险葛洲坝支公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项和第二项，改判赔偿上限为425579.46元。2、责令德诚公司承担全部诉讼费用。事实和理由：1、史金秀应当提供医疗费清单但未提供，应由其承担不利的法律后果，即按照经验数据核减20%，核减额为547303.16元×20%=109461元。2、护理费遵循损失填补原则。每个人的生存期不确定，请改判按月支付史金秀护理费，每月支付额32677元/年÷12月/年=2723元/月。史金秀辩称：1、一审判决正确，认定事实清楚，依据充分，适用法律正确。2、肇事方购买了保险合同，保险公司不应核减20%。3、史金秀是在医生的诊断下出院，医生同意其出院，出院之后史金秀没有用药，有强烈的生命欲望。因此，请求二审依法驳回上诉，维持原判。德诚公司辩称：服从一审判决。请求二审依法驳回上诉，维持原判。史金秀向一审法院提起诉讼请求：1.胡振未、德诚公司共同赔偿史金秀741625.84元（医疗费549303.16元、交通费3471.5元、鉴定费4050元、护理费4584元、日用品等费用7597.8元、住院伙食补助费8850元、残疾赔偿金235088元、后续护理费326770元、营养费21900元、残疾辅助器具费37500元、精神损害抚慰金50000元，合计1250614.46元，已经赔偿了508988.62元，还应赔偿741625.84元）；2、人保财险葛洲坝支公司在交强险和商业险范围内对胡振未、德诚公司的债务承担赔偿责任；3、本案所有诉讼费用由胡振未、德诚公司、人保财险葛洲坝支公司共同负担。一审法院认定事实：2017年4月30日8时45分许，胡振未驾驶鄂Ｅ×××××号“豪泺”牌重型自卸货车沿李家湖路自东往西行驶至宜棉小区18栋居民楼门前施工路段时，其所驾驶车辆车体右侧车轮部位与在路边行走的史金秀发生接触并碾压，造成史金秀受伤的道路交通事故。经交警部门认定，胡振未负此次事故的全部责任，史金秀无责任。史金秀于同日被送往三峡大学仁和医院“ICU”室住院治疗，后于2017年9月7日转入神经外科持续住院治疗至今。2017年10月23日，三峡大学仁和医院出具中途结算阶段小结，并于次日作出《史金秀目前病情说明》，史金秀被诊断为：1、缺血缺氧性脑病；2、脑梗死（右顶枕叶、双基底节-半卵圆中心、双小脑半球）；3、左上及左下肢肢截肢术后；4、肺部感染；5、泌尿系感染。治疗计划：1、继续住院治疗；2、加强补液及营养支持；3、抗感染对症治疗；4、加强护理，定时翻身拍背，经鼻胃管给食；5、需人陪护。经史金秀女儿杜某委托，宜昌仁和司法鉴定所于2017年7月18日作出宜仁和司鉴所［2017］临鉴字第666号司法鉴定意见书，认为：被鉴定人史金秀左侧上、下肢高位截肢术后的伤残等级为三级。史金秀支付鉴定费840元。2017年9月13日，杜某以史金秀病情已经稳定且一直昏迷不醒，可能成为植物人为由申请重新鉴定。经一审法院委托，宜昌仁和司法鉴定所为此于2017年9月22日出具［2017］宜仁和司鉴所临鉴字第886号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人史金秀（1）类植物状人生存状态，目前不宜进行伤残等级鉴定；（2）左侧上、下肢高位截肢术后的伤残等级为三级。2、被鉴定人史金秀的目前的后续治疗费以实际发生为准。3、被鉴定人史金秀的营养时间鉴定为24个月。4、被鉴定人史金秀的护理依赖期限及依赖程度评定为生存期完全护理依赖。史金秀为此支付鉴定费3210元。截至2017年10月23日，史金秀共住院176天，用去医疗费547003.16元，其中人保财险葛洲坝支公司共支付294795.7元（含一审法院先予执行100000元）；德诚公司垫付174642.1元。德诚公司另向史金秀支付现金39550元，共计垫付214192.1元。一审法院另认定，史金秀为城镇人口。德诚公司系鄂Ｅ×××××号“豪泺”牌重型自卸货车实际车主，胡振未系德诚公司雇请的司机，该公司在人保财险葛洲坝支公司购买了交强险、商业第三者责任险及不计免赔。其中交强险项下医疗费用赔偿限额10000元；死亡伤残赔偿限额110000元；财产损失赔偿限额2000元。商业第三者责任险赔偿限额1000000元。此次事故发生在保险期内。一审法院认为：一、公民的生命健康权应受到法律保护。胡振未驾驶重型自卸货车将史金秀碾压，造成史金秀受伤的交通事故，经交警部门认定，胡振未负此次事故的全部责任，史金秀无责任。双方当事人对此均无异议，该认定结论可以作为本案划分责任的依据，对此予以确认。二、德诚公司系肇事货车所有人，其在人保财险葛洲坝支公司投保了交强险及商业第三者责任险，事故发生在保险期间内，故人保财险葛洲坝支公司应当在其承保范围内对史金秀的损失予以赔偿。人保财险葛洲坝支公司未提交证据证实其要求核减医疗费用的请求，不予支持。三、对史金秀的损失确认如下：1、医疗费根据医疗机构出具的收费凭证，确认为547303.16元。2、截至2017年10月23日，史金秀共住院176天，故支持住院伙食补助费5280元（30元/天×176天）。3、根据医嘱建议结合史金秀病情，支持营养费5280元（30元/天×176天）。4、交通费酌情支持1760元。5、史金秀系城镇人口，定残时年满71周岁，根据其III级伤残的鉴定意见，残疾赔偿金为211579元（29386元×80%×9年）。6、史金秀主张住院期间护理费4584元，各方均无异议，予以支持。关于后续护理费，史金秀未提交证据证明其需两人护理。根据其鉴定意见，史金秀的护理依赖期限及依赖程度为生存期完全护理依赖，故酌定按照居民服务行业标准，按5年生存期支持其后续护理费163385元（32677/年×5年）。7、结合史金秀的伤残等级精神损害抚慰金酌情支持50000元。8、史金秀未提交证据证实其有残疾辅助器具费用产生，对此不予支持。9、鉴定费共计4050元。10.史金秀主张其他费用无充分、确实的证据佐证，不予支持。以上共计993221.16元。人保财险葛洲坝支公司应当在交强险医疗限额项下赔偿史金秀损失10000元，在死亡伤残限额项下赔偿史金秀损失110000元，在商业第三者责任险范围内赔偿869171.16元，共计989171.16元。人保财险葛洲坝支公司已赔偿史金秀294795.7元，抵扣后还应赔偿694375.46元（989171.16元-294795.7元）。本案鉴定费共发生4050元，根据鉴定意见的采信程度，本院酌定由德诚公司承担其中2000元，2050元由史金秀自行承担。德诚公司为史金秀垫付214192.1元，在扣除其应当承担的鉴定费2000元后，人保财险葛洲坝支公司应将上述赔偿款中212192.1元直接支付给德诚公司，余款482183.36元支付赔偿给史金秀。基于前述理由，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十四条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、人保财险葛洲坝支公司于判决生效之日起十日内赔偿史金秀各项损失共计482183.36元。二、人保财险葛洲坝支公司于判决生效之日起十日内支付德诚公司垫付款212192.1元。三、驳回史金秀的其他诉讼请求。一审判决同时决定，一审案件受理费减半收取2004元，由德诚公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为：关于人保财险葛洲坝支公司要求核减非医保治疗费用的主张，依法适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条进行审查。据此，保险人依法负有证实其拒赔的医疗费用系属超过同等疗效医保内的费用。具体而言，即保险人需要举证证实其拒赔部分不仅属于非医保范围治疗费用，而且该部分费用中已经扣除比照医保内同类医疗费用。且在此基础上保险人还应当证实其拒赔的医疗费用中涉及的用药与治疗不具有正常治疗的合理性和必要性，系属过度医疗。具体到本案，人保财险葛洲坝支公司应负的举证责任并非简单地列举出非医保范围内的医疗费用或直接按20%比例扣除即可不予理赔，而是应当证实其拒赔的医疗费用已超过同等疗效医保费用，属于过度医疗，不具有正常治疗的合理性和必要性。鉴于人保财险葛洲坝支公司明确表示按照对超出医保范围的医疗费用不予理赔的标准进行核减，其主张不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条立法本意，未尽到法律要求的举证责任，因此，对人保财险葛洲坝支公司要求核减非医保用药费用的上诉请求不予支持。对于人保财险葛洲坝支公司要求按月支付史金秀护理费的诉讼请求。本院认为，考虑到即便史金秀在预期的五年生存期内提前去世，人保财险葛洲坝支公司亦有权要求史金秀家属退还多支付的护理费用，即人保财险葛洲坝支公司相关权益可以通过相应的救济途径予以保证。因此，鉴于现无法确定史金秀的生存期，从便利受害人的原则，一审法院判决保险公司一次性向受害人预先支付五年护理费的处理并无不当，本院予以维持。综上所述，人保财险葛洲坝支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1464元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市葛洲坝支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱红洲审判员  刘 俊审判员  聂丽华二〇一八年二月二十七日书记员  张 娟