黑龙江省绥化农垦法院
民 事 判 决 书
（2014）绥民初字第48号
原告肖占君，男，1965年2月17日出生，汉族。
委托代理人王松林，黑龙江仲法律师事务所律师。
被告黑龙江省农垦总局总医院，机构代码41400686-7，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区哈双路235号。
法定代表人王明库，该医院院长。
委托代理人代苏明，男，1964年2月29日出生，汉族，黑龙江省农垦总局总医院职员。
委托代理人刘莹，男，1956年8月16日出生，汉族，黑龙江省农垦总局总医院法律顾问。
原告肖占君为与被告黑龙江省农垦总局总医院（以下简称农垦总医院）医疗损害责任纠纷一案，于2014年1月14日向本院起诉。本院于同日受理后，依法组成合议庭审理此案。原告肖占君在诉讼过程中提出鉴定申请，申请对农垦总医院在医疗过程中是否存在过错等四项事项进行鉴定，经黑龙江省农垦中级法院技术室委托至黑龙江省医院司法鉴定中心，该中心以死者柴桂华（原告之妻）尸体已处理且未做尸检鉴定死亡原因，导致其“无法进一步鉴定医疗过错行为与柴桂华死亡是否存在因果关系”为由，不予受理。尔后，又经黑龙江省高级人民法院技术室委托至北京天平司法鉴定中心，该中心经听证后表示仅能够对其中两项事项进行鉴定，原告遂以分项鉴定无法达到鉴定目的为由请求撤回对该中心的司法鉴定委托。嗣后，黑龙江省高级人民法院技术室再次委托至哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心，该中心认为其“无法完成”委托鉴定事项，未予受理。本院于2015年1月30日公开开庭审理了此案，原告肖占君及其委托代理人王松林，被告农垦总医院的委托代理人代苏明到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，提请院长提交审判委员会讨论并作出决定，现已审理终结。
原告肖占君诉称，原告与柴桂华系夫妻关系，柴桂华于2011年11月18日因病到被告处住院治疗，2011年11月24日出院，2012年4月30日因心脏骤停死亡。原告发现2011年11月21日一天共差了3组药品，医嘱单与出院结算单差7组药品，且7组药品未体现是什么药。原告认为柴桂华的死亡与被告以上用药的医疗行为有因果关系。争议发生后，双方共进行了两次医疗事故鉴定，结果为�次病例不属于医疗事故。2013年10月29日，被告出具说明，认为其无过错。现原告认为两次医疗事故鉴定均未查清被告在诊疗活动中的相关事实，被告也未对2011年11月21日一天共差了3组药品、医嘱单与出院结算单差7组药品，且7组药品未体现是什么药的事实作出合同解释。原告认为被告医疗行为存在过错，故提出如下诉请：一、确认被告为柴桂华治疗的过程中有过错，治疗行为与柴桂华的死亡结果之间有因果关系；二、判令被告返还原告医疗费14683.61元，赔偿原告死亡赔偿金355200元、丧葬费19299元、精神抚慰金106560元；三、由被告承担本案诉讼费用。
被告农垦总医院辩称，原告诉请被告由于医疗过错致原告之妻死亡没有事实根据、医理根据和法理根据，诉请不当，不应当得到支持，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。事实与理由如下：一、根据现有病历证实原告之妻柴桂华，是一位有16年病史之久的慢性肾病患者，并且同时伴有心脏及高血压，属于危重病患者。二、被告对柴桂华的治疗经两级医学会鉴定确认，诊断明确、用药合理，符合诊疗规范，说明被告对死者的诊疗过程无过错。三、死者柴桂华在被告处出院后，先后在哈医大二院、北安管局医院、引龙河农场医院治疗，病因都为肾病、高血压病，都属于高危组，说明死者柴桂华自身疾病逐渐加重。四、柴桂华于2012年4月30日死亡，引龙河农场医院和派出所出具的死亡证明载明死因为肾病综合症（尿毒症）死亡，证明柴桂华的死因是自身疾病恶性发展之后形成的医学死亡后果，与被告的治疗行为没有直接和必然的因果关系。综上，被告认为其对柴桂华的医疗行为无过错，并且与柴桂华的死亡没有直接和必然因果关系，所以原告诉请不当。
在庭审中，原告肖占君为支持其诉讼请求提供如下证据：
1、原告肖占君与柴桂华的结婚证一份，以此证明原告与柴桂华为夫妻关系，原告肖占君具备相应的民事诉讼主体资格。被告对此证据的真实性及证明问题均无异议。
2、黑龙江省引龙河农场医院出具的死亡医学证明书一份，以此证明柴桂华于2012年4月30日死亡，死亡原因为肾病综合症（尿毒症）。被告对此证据的真实性及证明问题均无异议，但认为肾病综合症是疾病，柴桂华是因为疾病恶化死亡的，并且柴桂华的死亡时间是在被告处出院后半年之久。
3、黑龙江省农垦医鉴（2012）018号医疗事故技术鉴定书、黑龙江省医鉴（2013）005号医疗事故技术鉴定书各一份，以此证明原、被告之间的医患�纷，在诉前已经由两级医学部门进行先期处理，两份技术鉴定书均未详细查明被告在对患者柴桂华进行诊疗活动中相关具体的诊疗手段及事实，也没有对出现的缺少药品情况及缺少药品的品类作出合理的解释和说明。被告对此证据的真实性无异议，但对证明问题有异议，认为此证据恰好证明被告对柴桂华的诊断明确，用药合理，两份鉴定书中所明确的问题证明被告对柴桂华的治疗无过错。
4、黑龙江省农垦总局总医院住院一日清单一份、住院费用汇总表七页，以此证明该证据结合黑龙江省农垦总局总医院病历中的长期医嘱和临时医嘱，能够体现出原告诉请中所阐明的被告给患者柴桂华实际使用的药品数量，比其给柴桂华开出的药品数量缺少五组，另外还有七组药品没有在长期医嘱和临时医嘱当中体现，也没有体现出七组药品的品名。�告对此证据的真实性无异议，但对证明的问题有异议，认为原告所提出的请求不全面，原告不了解医疗理论，只是通过简单的数字计算就判断被告在诊疗过程中存在过错。所述医药清单中的药品是否未对柴桂华进行注射，不影响本案对医疗纠纷的责任认定。至于原告认为药品数量在使用上有差异，可到被告处进行核对，不是本案审理医疗过错责任的焦点。
5、患者柴桂华在黑龙江省农垦总局总医院的住院病案一份，以此结合证据4证明：一、住院病案首页记载，柴桂华入院时，急性左心衰、心功能不全二级、心衰二度，对该项记载原告有异议，该项记载在病历当中有关心脏部位具体检查的措施或化验单、彩超、心电图等检查记录均未反应出有以上病状；二、病历当中出院记录诊疗过程第四项记载，清除体内毒素、改善循环状态，体内毒�的来源及原因，柴桂华的入院记载和在医院的其他检查记录均未记载患者体内有毒素。对于毒素的来源及原因被告均未予以明确说明。根据住院记录及柴桂华的多次化验单可以体现，其体内肌酐数值均不高，一般在350到500之间，该数值情况下，患者是不需要进行血液透析，而柴桂华进行了12小时的连续血液透析，对于进行血液透析的原因，原告要求被告予以说明，但被告一直未说明；三、病历当中有两份心电图报告，均系手工填写。有三份ICU血气分析报告单中的所有检测数值，送检时间等重要医疗情况及检测的重要数据，均系手工填写。手工填写的情况应该是认定为被告有伪造、篡改病历的情形。病历当中其他血液报告、心电图数据及图形报告检测结果数据、检测结论均系电脑打印；四、病历当中有吉林金域医学检验所检验结果报告单，原告要求被告说明，为何被告要将柴桂华的血液标本送往该机构进行检测，对于送检的原因，被告一直未作出说明，所以原告认为被告在诊疗柴桂华肾脏类疾病时，不符合诊疗过程。根据原告掌握的材料，该病历缺少抢救记录、麻醉记录、病程记录。根据费用汇总清单可以体现，柴桂华曾经做过全身麻醉，而进行全身麻醉需要经过患者或直系亲属签订麻醉同意书；五、柴桂华在ICU进行血液透析属于特殊治疗和诊断，根据侵权责任法第五十五条的规定，采取该项治疗时，需经过患者或直系亲属书面同意，并向患者及近亲属说明原因，如果医方没有履行上述义务，医方应该进行赔偿。原告要求被告将吉林金域医学检验所检验单中所表明的试剂方案外包作出解释，对其含义进行解释。被告对证据的真实性无异议，但对证明问题有异议，认为：一、根据现有材料原告之妻柴桂华在入被告医院半月前，入住北安管局医院，其主要诊断为慢性肾衰竭肾衰竭期，其他诊断慢性肾小球肾炎、高血压病二级高危组，心力衰竭、心功能三级，说明患者柴桂华在入住被告医院前就患有危重病情，被告的诊断同北安管局医院的诊断是一致的，另外入住被告医院后，各项检查也证明患者柴桂华的病情属于危重；二、患者柴桂华的体内毒素，指的是由于柴桂华肾功能下降导致体内毒素升高，证明材料是2011年11月19日8点45分的报告单，血清肌酐值556.60，远超正常数值44.2-120；三、手写的心电图报告单为床头急查心电，心电是医师带着便携式心电机在病床前做的心电检查及报告。ICU血气分析报告单所有检测数值为手写是因为被告的ICU血气分析报告单均为手写，不是机打，而且有医师的亲笔签名；四、对甲状旁腺激素值的检测被告不具备条件，所以委托吉林金域医学检验所对此项目进行检验，此检测是为查清柴桂华病情提供依据，对被诊治者不产生任何负面影响。患者柴桂华没有进行全身麻醉，只是进行了因行深静脉置管术所进行的局部麻醉，而且原告已经签署了同意书；五、原告本人已经签署了血液净化知情同意协议书，有书面材料为证。
在庭审中，被告农垦总医院为支持其抗辩理由提供如下证据：
1、黑龙江省北安管局医院（2011年10月26日至11月4日）住院病历一份，以此证明原告之妻柴桂华因为“慢性肾小球肾炎、高血压病2级-高危组、心力衰竭-
心功能三级，慢性肾衰竭肾衰竭期”入住北安管局医院，这些疾病均属柴桂华自身疾病，而且从病历中体现患者有十五、六年的病史，病情较重。原告对此证据的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，认为本案双方争议的事实，是因为原告之妻与被告的医患关系，结合法律有关审理医疗损害责任纠纷案件的规定，本案所应涉及的证据材料就是诊疗过程中所产生的病历，其他病情记载材料均与本案诉讼无关，请合议庭不予采信该证据。
2、黑龙江省农垦总局总医院（2011年11月18日至11月24日）住院病历一份，以此证明原告之妻柴桂华因“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全氮质血氧期、急性左心衰、心功能不全二级、心衰二级”诊断入住被告医院，此诊断与北安管局医院的诊断，基本上是一致的，在被告处住院期间，柴桂华因心脏骤停，经心肺复苏抢救后出院。在被告处住院过程中，医生与患者本人和原告都进行过沟通，有几次医患沟通记录，沟通记录都有柴桂华或肖占君的签字。另外有几份知情同意和检查同意书，说�被告已经向柴桂华和原告交代病情，对诊治经过征得了其二人同意。原告对病历记载所反映的内容真实性有异议，对证据关联性也有异议，认为被告有伪造病历的情形，病历第21页医患沟通记录，记录为要求出院，这不是原告肖占君本人意愿，签名不是本人签字。从几次原告的签字中可以看出，如果说该记录是伪造的，那么在2011年11月23日当日在柴桂华病情极其不稳定的情况下，院方应该继续对其进行治疗，而不是强行要求出院，其行为严重违背了医生职业规范和职业道德。原告要求对其签字进行鉴定，而且病历当中首次病程记录及危重病人抢救记录在双方发生纠纷时，被告始终没有向原告提供该记录，原告认为该记录是被告后期补进去的。根据首次病程记录，2011年11月22日14点28分，患者一般状态可，患者诉仍有胸闷气短，饮食睡眠可，通过记载可以看出柴桂华病�稳定，2011年11月23日14点30分记载，患者于13点30分，突然出现意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，根据该记载反映，柴桂华病情在短短一天内就发生急剧恶化，原告认为是由于被告在整个治疗中存在某种行为导致的，并不是柴桂华的自身疾病导致的演化结果。有一份特殊血液净化特殊处置协议书，该协议书没有具体的时间，和签订时间。原告认为该协议书为血液透析后被告另行补加的。关于将柴桂华血液送往吉林金域研究所进行检验，也属于特殊检验，应该由原告或者柴桂华进行签字。病历当中也没有关于将血样送检其他机构的原因说明。病历体现患者是在2011年11月24日凌晨1点出院的，当时患者出院的状态是深度昏迷。
3、黑龙江省农垦医鉴（2012）018号医疗事故技术鉴定书、黑龙江省医鉴（2013）005号医疗事故技术鉴定书各一份，�此证明经两级医学会鉴定，被告对柴桂华的诊断正确，治疗用药合理，符合诊疗规范，被告的医疗行为不构成医疗事故。原告对此证据形式的真实性无异议，但对证据内容的真实性及关联性均有异议，认为两份鉴定中，均未对双方争议的焦点问题，如何进行鉴定进行分析和论证，其鉴定过程不严谨、鉴定结论与客观事实不符，两份鉴定均未对被告所提供的病历存在的表面上的瑕疵问题进行论证和说明，也未对肖占君本人提出的问题进行正面的解释和答复，所以请法院对此证据不予采信。
4、哈尔滨医科大学附属二院（2012年1月30日至2月11日）住院病历一份，以此证明柴桂华因慢性肾脏病、肾功能五期入住哈医大二院，治疗12天，经哈医大二院五次血液净化治疗后出院，说明柴桂华病情危重，与被告、北安管局医院的诊断是一致的。说明�桂华本人的病情发展过程，还说明被告对柴桂华诊疗过程没有致其死亡的医学基础。原告对此证据的真实性及合法性无异议，但对关联性有异议，质证意见与证据3相同，另外认为从此证据可以看出，柴桂华无心脏疾病。
5、北安管局医院（2012年2月23日至2月29日）住院病历一份，以此证明柴桂华因“慢性肾衰竭尿毒症期为主要诊断，其他诊断：心力衰竭、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、右股动脉动脉瘤”再次入住北安管局医院，经两次血液透析治疗后出院，说明柴桂华本人病情的发展。原告对此证据的真实性、合法性及关联性均有异议，关联性的质证意见与证据3、证据4相同。
6、引龙河农场医院（2012年3月3日至3月10日）住院病历，以此证�柴桂华因高血压三级、慢性肾功能不全、心功能三级诊断入住该医院，出院时状态：无不良主诉，神志清，语利，贫血貌，双侧瞳孔等大同园，对光反射灵敏。说明此时柴桂华因自身疾病经治疗后，临床表现症状有所好转。原告对此证据的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，关联性的质证意见同证据3。
7、引龙河农场医院和派出所出具的柴桂华死亡医学证明书一份，以此证明柴桂华在2012年4月30日因肾病综合症（尿毒症）死亡，属于她自身疾病发展恶化产生的结果。原告对此证据的真实性无异议，但对证据的关联性有异议，认为柴桂华死亡原因是由于没有得到被告的充分治疗导致病情加重，由此导致死亡。
8、被告对北京天平司法鉴定中心所作陈述材料，以此证明结合两份医疗事故鉴定书，证明原告已经履行了法律规定的举证责任。原告认为其不属于证据，不予质证。
综上，对于原告提供的全部证据，因被告对其真实性无异议，本院均予采信。对于被告提供的证据1、3、4、6、7，因原告对其真实性无异议，虽对部分证据的关联性提出异议，但亦未提供相反证据予以反驳，故本院予以采信。对于被告提供的证据2、5，原告虽对其真实性提出异议，但未提供证据佐证其异议理由，故本院予以采信。对于被告提供的证据8，为其在鉴定机构听证过程中所作单方陈述材料，不具有相应的证明力，本院不予采信。
根据当事人的举证、质证以及本院对上述证据的认证意见，本院确认事实如下：
原告肖占君与柴桂华系夫妻关系。2011年10月26日，柴桂华入住黑龙江省农垦北安管理局中心医院，入院诊断为“慢性肾功能不全”。经该院治疗，柴桂华于2011年11月4日出院，出院主要诊断为“慢性肾衰竭肾衰竭期”，其他诊断为“慢性肾小球肾炎、高血压病2级-高危组、上呼吸道感染、衰竭-
心功能Ⅲ级”。
2011年11月18日，柴桂华入住农垦总医院，入院诊断为“1、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、氮质血症期2、急性左心衰、心功能不全Ⅱ级、心衰Ⅱｏ”。经该院治疗，柴桂华于2011年11月24日出院，出院主要诊断为“心脏骤停、心肺复苏后”，其他诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、氮质血症期、急性左心衰、心功能不全Ⅱ级、心衰Ⅱｏ”。
2012年1月30日，柴桂华入住哈尔滨医科大学附属第二医院，入院诊断为“慢性肾脏病、肾功能5期”。经该院治疗，柴桂华于2012年2月11日出院，出院诊断为“慢性肾脏病、肾功能5期”。
2012年2月23日，柴桂华再次入住黑龙江省农垦北安管理局中心医院，入院诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期”。柴桂华于2012年2月29日出院，出院主要诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期”，其他诊断为“心力衰竭-
心功能Ⅳ级、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、右股动脉动脉瘤”。
2012年3月3日，柴桂华入住引龙河农场医院，入院诊断为“高血压3级�慢性肾功能不全、心功能Ⅳ级”。柴桂华于2012年3月10日出院，出院主要诊断为“高血压3级”，其他诊断为“慢性肾功能不全、心功能Ⅳ级”。
柴桂华于2012年4月30日在黑龙江省引龙河农场家中死亡，死亡原因为“肾病综合症（尿毒症）”。
2012年11月13日，黑龙江省农垦医学会作出黑龙江省农垦医鉴（2012）018号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为被告农垦总医院在柴桂华病例的医疗活动中不构成医疗事故。2013年2月27日，黑龙江省医院会作出黑龙江省医鉴（2013）005号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据我国《侵权责任法》的规定，医疗损害赔偿纠纷案件一般采取过错责任归责原则，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错，且诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，是医疗机构承担侵权责任的基础。患方如果主张医疗机构在诊疗活动中存在过错，诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，则应当由其承担相应的举证责任。故此，本案应由原告举证证明被告农垦总医院对患者柴桂华实施的诊疗行为存在过错，柴桂华的死亡与诊疗行为之间存在因果关系。
医疗机构所实施的诊疗行为具有极强的专业性、复杂性，就本案而言，界定被告所实施的诊疗行为是否存在过错，应当由具备�关医学知识及资质的专业人员依据有关法律法规、医疗规范进行客观评价。黑龙江省农垦医学会、黑龙江省医学会针对本案病例先后进行了两次医疗事故技术鉴定，认定被告在整个诊疗过程中诊断正确，治疗用药合理，符合诊疗规范，核对医嘱与病人用药无误，柴桂华心脏骤停与其本身所患疾病有关，并非用药所致，此病例不属于医疗事故。与医学会专家分析结论相较而言，原告本人并不具有医学背景，其仅将农垦总医院病历中的长期医嘱、临时医嘱与费用清单对比计算，即得出被告给柴桂华少注射若干药品的结论，继而推导出柴桂华的死亡与用药行为之间存在因果关系，该结论显然缺少科学性和严谨性。在庭审过程中，被告对原告所质疑的PTVAS性质及异地送检血样的问题，均作出了合理解释。柴桂华在被告处出院后，陆续入住三家医院进行治疗，逾五个月之后因尿毒症死亡。其死亡时间与从被告处出院时间间隔较长，期间又有其他医疗机构介入诊疗，即使出院时被告与其所作医患沟通记录存在瑕疵，也属医疗文书管理问题，与患者死亡结果无关。
根据原告的申请，法院先后委托三家鉴定机构进行鉴定，但均因鉴定条件不充分而未能进行鉴定，根据前述证据规则，应由原告承担举证不能的不利后果。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
驳回原告肖占君的全部诉讼请求。
案件受理费8736.00元，鉴定费用2000.00元，合计10736.00元，由原告肖占君负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省农垦中级法院。
审 判 长 翟福生
审 判 员 马宝山
代理审判员 陈 实
二〇一五年四月十五日
书 记 员 李姝博