广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）肇中法民一终字第133号
上诉人（原审被告）：肇庆市端州区人民医院，住所地：肇庆市端州区。
法定代表人：谢少龙，该院院长。
委托代理人：胡登绍、欧允，广东端庆律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：柳健全，男，2009年11月16日出生，汉族，住肇庆市端州区。
法定代理人：柳献翠，女，1970年11月25日出生，汉族，住址同上，系被上诉人母亲。
委托代理人：杨开平，广东开信律师事务所律师。
上诉人肇庆市端州区人民医院与被上诉人柳健全因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省端州区人民法院（2012）肇端法民三初字第135号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：该院（2011）肇端法民初字第1364号生效民事判决书查明并确认如下事实：柳健全是李政与柳献翠的婚生儿子，柳献翠于2009年11月16日在肇庆市端州区人民医院处产下柳健全。李政与柳献翠于2010年7月30日离婚，柳健全由柳献翠独自抚养，是柳健全的监护人。柳献翠产下柳健全后，经肇庆市第一人民医院疾病诊断，证明柳健全存在右臂丛神经损伤等14项疾病。2011年1月31日，柳献翠与肇庆市端州区人民医院共同委托广东省医学会对柳健全医案作医疗事故技术鉴定，广东省医学会于2011年3月11日作出广东医鉴（2011）013号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：本病例属于三级乙等医疗事故，医方负主要责任；医疗医学护理建议：继续康复治疗。2011年7月11日，柳健全向该院提起了（2011）肇端法民初字第1364号案的民事诉讼，该院于2011年9月29日作出（2011）肇端法民初字第1364号民事判决，认定肇庆市端州区人民医院对柳健全臂丛神经损伤的后果承担70%的赔偿责任，该判决现已生效。
2012年8月23日，柳健全因康复治疗所产生的费用向该院提起本案诉讼。在本案诉讼中，柳健全对于赔偿请求先后提供了以下证据予以证实：1、肇庆市第二人民医院住院医疗费收据5张，金额共计160145.83元（其中个人缴费52794.43元，医保记帐107351.4元）；2、肇庆市第一人民医院门诊医疗费收据9张，金额共计1068.38元；3、购买药品的广东增值税普通发票4张，金额共计11376元；4、德林义肢矫形康复器材深圳有限公司广州分公司出具的功能位手托发票1张，金额共700元；5、车票166张，金额共计2605元；6、复印资料收据3张，金额共计435.7元；7、门诊病历2本，证实在肇庆市第一人民医院门诊需外购药品；8、肇庆市第二人民医院出院记录、住院费用明细汇总清单各5份、疾病诊断证明6份，证实柳健全共在该院住院康复治疗835天，住院期间需成年家属陪人一名。
诉讼中，柳健全主张广东省医学会于2011年3月11日作出广东医鉴（2011）013号《医疗事故技术鉴定书》后，经广东省人民医院检查确诊，其右臂丛神经不是一般损伤而是完全断裂，因此，柳健全认为该医疗事故等级鉴定不是根据真实伤害程度作出，向该院申请重新鉴定。2013年5月30日，肇庆市医学会作出肇庆医鉴（2013）019号《医疗事故技术鉴定书》，结论：构成三级丙等医疗事故，肇庆市端州区人民医院承担主要责任。柳健全对上述鉴定结论不服，向广东省医学会申请再次鉴定。2013年11月18日，广东省医学会作出广东医鉴（2011）082号《医疗事故技术鉴定书》，结论：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任；对柳健全的医疗护理医学建议：继续康复治疗和训练。
另查明：柳健全在肇庆市第二人民医院康复治疗期间，均由其母亲柳献翠陪护，柳献翠没有固定收入。
原审法院审理认为：本案为医疗损害责任纠纷，针对柳健全及肇庆市端州区人民医院在本案中的争议，分析认定如下：一、本医案的责任承担问题。经广东省医学会作出广东医鉴（2011）082号《医疗事故技术鉴定书》，结论仍维持本病例属于三级乙等医疗事故，因此，该院仍确定肇庆市端州区人民医院对柳健全臂丛神经损伤的后果承担70%的赔偿责任；二、肇庆市端州区人民医院是否仍应承担柳健全康复治疗的赔偿责任问题。因第一次诉讼期间，柳健全提交的广东省医学会2011年3月11日的广东医鉴（2011）013号《医疗事故技术鉴定书》中的医疗医学护理建议载明：继续康复治疗。因此，对于柳健全臂丛神经损伤康复治疗所产生的费用，肇庆市端州区人民医院仍应承担赔偿责任。
赔偿项目和赔偿金额的确定问题。针对柳健全请求赔偿的项目和金额，该院根据柳健全举证和肇庆市端州区人民医院质证的情况及依据《医疗事故处理条例》的赔偿计算标准，对柳健全的损失作如下认定：1、医疗费：柳健全提供其康复治疗期间的住院医疗费收据、门诊医疗费收据、外购买药品的增值税发票、购买功能位手托的发票，金额共计63723.8元，购买药品的广东增值税普通发票6张，共计173290.21元，经庭审查明，上述医疗费中的住院医疗费160145.83元，由柳健全个人缴费为52794.43元，医保记帐为107351.4元，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，医保记帐的医疗费107351.4元，应由社保部门向肇庆市端州区人民医院追偿，故柳健全在本次诉讼中实际支付的医疗费用为65938.81元；2、护理费：柳健全要求计算其住院期间的护理费，由于柳健全住院治疗的医院已出具证明证实其住院治疗共835天、住院期间需成年家属陪人一名，参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》城镇、国有单位在岗职工平均工资（55684元／年），确定柳健全的护理费为178359.48元（55684元／年÷12个月÷21.75天×835天）；3、住院伙食补助费：柳健全主张按50元／天的标准，计算835天，共计41750元，符合《医疗事故处理条例》第五十条的规定，该院予以认可；4、交通费：柳健全主张交通费2605元，柳健全提供了车票166张予以证实，该院予以认可；5、复印费435.7元，柳健全提供了资料复印资料收据3张予以证实，该院予以认可。
综上，柳健全因臂丛神经损伤康复治疗造成的损失包括医疗费65938.81元、护理费178359.48元、住院伙食补助费41750元、交通费2605元、复印费435.7元，共计289088.99元。上述费用中，由肇庆市端州区人民医院承担70%的赔偿责任，即202362.29元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，《医疗事故处理条例》第三条、第四十九条第一款、第五十条、第五十一条、第五十二条之规定，判决：一、肇庆市端州区人民医院应于该判决生效之日起十日内赔偿柳健全202362.29元。二、驳回柳健全的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费7363元（柳健全申请缓交），分别由柳健全承担2493元，肇庆市端州区人民医院承担4870元。本案医疗事故鉴定费8000元（柳健全已预交），分别由柳健全和肇庆市端州区人民医院各承担4000元。
上诉人肇庆市端州区人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：一、柳健全本次大部分治疗支出与医院方之前的医疗过错行为不存在因果关系，不应由上诉人承担。如：包茎、咽炎、脑震荡等病患治疗；二、一审法院确定的护理天数835天有误。由于存在上述无关的病患治疗及没有相应的证据予以证实实际住院天数，因此，仅凭住院记录及出院记录就认定835天不当；三、认为护理人刘献翠没有固定收入，不应按照城镇、国有单位在岗职工平均工资计算护理费，应当按照一般的护理人员50元／天的标准计算。综上，原审法院事实认定不清、法律适用错误，请求二审法院支持上诉人主张柳健全的部分费用不予支持的上诉请求。
被上诉人柳健全答辩称：同意一审判决。
二审庭审中，双方一致确认柳健全的包茎手术并没有计算在本案诉讼请求当中。
案经本院主持调解，各方当事人未能达成一致意见。
本院对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。争议的焦点是：一、柳健全的医疗支出与上诉人的医疗行为是否存在因果关系的问题；二、计算护理天数和护理费的适用标准是否正确的问题。
关于柳健全的医疗支出与上诉人的医疗行为是否存在因果关系的问题。柳健全认为脑震荡是其住院期间摔倒，医院怀疑可能是脑震荡，但经检查并没有该病症，也没有产生脑震荡的治疗费用。至于感冒、咽炎等的病患是由于柳健全冬天住院期间为治疗疾病只能穿较少衣服，致使引发感冒、咽炎等疾病，该责任应由肇庆市端州区人民医院承担。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”的规定，肇庆市端州区人民医院对治疗必要性和合理性应当承担举证责任。一、二审期间，其并没有提出实质性证据予以证实柳健全的治疗存在不必要性和不合理性，应当承担举证不能的责任。综上，原审法院认定肇庆市端州区人民医院需支持柳健全医疗费65938.81元的70%，并无不当，本院予以维持。上诉人肇庆市端州区人民医院主张柳健全的部分医疗费不予支持，理据不充分，本院不予支持。
关于计算护理天数和护理费的适用标准是否正确的问题。首先，柳健全出具了住院记录、出院记录住院费用明细汇总清单、疾病诊断证明等证实在肇庆市第二人民医院住院治疗835天。其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第四项：“下列事实，当事人无需举证证明：（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实。”的规定，（2011）肇端法民初第1364号民事判决已对柳健全的母亲刘献翠误工费作出适用城镇、国有单位在岗职工平均工资的标准计算。在该案中，双方并未提出上诉且已履行完毕，该判决已发生法律效力。因此，原审法院认定柳健全的护理天数为835天和护理费按照城镇、国有单位在岗职工平均工资的标准来计算，并无不当，本院予以维持。上诉人肇庆市端州区人民医院主张柳健全的护理天数和护理费计算有误，理据不充分，本院不予支持。至于当事人未提出上诉和请求的其他事项，本院不予审查。
综上所述，原审判决认定事实清楚，程序合法，实体处理正确，本院予以维持。上诉人肇庆市端州区人民医院的上诉请求理据不足，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4336元，由肇庆市端州区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蔡红茂
审 判 员 李小冬
代理审判员 梁达明
二〇一四年七月九日
书 记 员 何桂好