陕西省镇安县人民法院民 事 判 决 书（2013）镇民初字第00591号原告镇安县医院。住所地：镇安县南新街43号。法定代表人陈训，系该院院长。委托代理人董军，男，汉族，生于1977年9月1日，住镇安县医院家属院。系镇安县医院医务科科长。委托代理人杨剑，陕西安业律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司。住所地：镇安县永安路72号。负责人解为民，系该公司经理。委托代理人王兵，陕西弘达律师事务所律师。委托代理人田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员朱玉梅独任审判，公开开庭进行了审理。原告镇安县医院的委托代理人董军、杨剑，被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司的委托代理人王兵、田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2010年9月7日，原告向被告投保了医疗责任保险，按照约定向被告缴纳186044.27元保险费，保险期间为2010年9月7日至2011年9月6日，在保险期内，原告与患者褚贵涵发生了医疗纠纷，后经镇安县医疗纠纷调解委员会主持调解，由原告赔偿患者褚贵涵亲属各项经济损失5万元，原告履行了赔偿义务后向被告提出了索赔申请，被告却以种种理由拒不理赔。原告现诉至法院请求判令被告履行医疗责任保险合同义务，向原告支付保险赔偿金49000.00元（已减去免赔额1000.00元），并由被告承担原告为维护自身合法权益所支付的律师费和本案诉讼费用。原告为证明自己的主张，向法庭提交了四组证据：第一组：1、保险业专用发票；2、保险单。证明原告向被告投保了医疗责任保险，保险期间为自2010年9月7日至2011年9月6日止。第二组：1、协议书；2、领条。证明原告与患者褚贵涵的家属发生了医疗纠纷，经镇安县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告向患者亲属支付了赔偿金5万元。第三组：2009年12月14日，镇安县司法局镇司发（2009）78号文件，证明镇安县医疗纠纷人民调解委员会成立，成员有被告的副经理柯蕾。第四组：1、文政平医师资格证书、执业证书、聘书各一份，证明文政平具有医生资格及执业资格，受聘于镇安县医院；2、褚贵涵病历一份，证明褚贵涵的治疗过程，文政平是褚贵涵的主治医生。被告辩称，一、原、被告双方签订医疗责任保险合同事实成立。合同对被告承担赔付责任的范围界定明确，对原告应当依法履行的合同责任约定明确。1、保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。原告向被告投保时，被告向其提交保险条款，在保险条款第二条对保险人的保险责任进行了约定，“被保险人的投保医疗人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”该约定明确了保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。2、原告负有提供以下理赔资料的合同义务。保险条款二十一条约定“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：保险单正本；有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；患者完整的病历资料、患者伤残的应提供权威部门出具的伤残程度证明、患者死亡的应提供死亡证明书；患者书面索赔申请；事故情况说明、赔偿项目清单；经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书，经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决裁定文书或调解书。”该条款明确了原告索赔时应当履行提供上述相关资料的合同义务。二、原告与患者达成的调解协议，无法证明被告应当向原告承担赔付责任。1、协议书不能证明原告医护人员存在医疗过失。原被告双方签订的医疗责任保险合同明确约定，保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失，原告与患者的协议书无法客观认定原告医护人员存在医疗过失，原告所做的鉴定是死因鉴定，不是医疗过错或过失鉴定。2、协议书对被告没有法律上的约束力。1）医护人员存在医疗过失是赔付的前提和基础。医疗责任保险条款第二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的单证材料（六）所涉及医疗事故技术鉴定书是为了证明医护人员存在医疗过失。2）医疗责任保险条款二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的单证材料（六）所涉及的调解书，包括卫生行政部门和人民法院依法作出的调解书，是指保险人与被保险人参加调解达成的调解协议，保险人参加了调解，达成的调解协议，是保险人自行处分自己权利的行为，符合法律规定。但是，在当事人只有患者和原告两方，保险人没有参与调解的情况下，协议书的实质是原告与患者协商一致后，给第三人即保险人设定义务的行为，是不符合法律规定的。综上所述，本次诉讼中原告与患者达成的调解协议因被告没有参与医疗纠纷的调解处理，对被告没有法律上的约束力，从解决问题的角度出发，被告对调解书的内容依法应当有权重新审定，但核心问题是现有证据无法证明原告医护人员存在医疗过失，故原告要求被告承担赔付责任的证据不足，人民法院应依法驳回其诉讼。被告为证明自己的主张，向法庭提交了一份证据，医疗责任保险条款，证明保险公司承担责任的前提是原告存在医疗过失，原告与患者达成的协议，因被告没有参与，不应作为定案依据。原被告提交的所有证据，在庭审中均进行了质证。被告对原告提交的第一、二组证据的真实性无异议，但认为不能证明原告存在医疗过失，协议书因被告没有参与，对被告没有法律上的约束力，对第三组证据合法性、真实性无异议，保险公司是医调委的成员单位，但没有接到要求参与调解的通知，被告未参与调解过程，对第四组证据真实性无异议，但不能证明原告在治疗过程中存在过错。原告对被告提交的一份证据真实性无异议，但认为该保险条款没有向原告送达，免责条款未告知原告，故该条款对原告无效。本院对本案证据综合分析认为：被告对原告提交的四组证据真实性无异议，该证据来源合法、客观真实，予以采信。原告对被告提交的一份证据真实性无异议，该证据来源合法、客观真实，予以采信。经审理查明，2010年9月7日，原告在被告处投保了医疗责任保险，并交纳了保险费186044.27元。保险单明细表载明：鉴于投保人已向保险人投保医疗责任保险，并按本保险合同约定缴付保险费，保险人同意按照《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险（如投保）的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保险期限12个月，自2010年9月7日零时起至2011年9月6日二十四时止。医疗责任赔偿限额：每人基准赔偿限额200000.00元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%，年度累计赔偿限额1000000.00元，免赔额（率）1000.00元，法律费用赔偿限额：每次事故赔偿限额20000.00元，累计赔偿限额100000.00元。2011年7月29日，患儿褚贵涵在镇安县医院外科、儿科门诊就诊，被诊断为：1、右臀部感染；2、水痘；3、重度脱水。儿科门诊给予其输液治疗后，家长带患儿离开。当日15时40分，患儿因出现全身皮肤发花、精神差、神智淡漠现象，再次来镇安县医院儿科住院，初步诊断为：1、感染性休克；2、败血症；3、右臀部皮肤感染；4、水痘。住院后立即建立静脉通道，给予吸氧、心电监护，急查心肌酶谱、肝功、肾功、电解质、血常规（结果均异常），给予5%碳酸氢钠10ml＋0.9%氯化钠30ml静脉注射治疗及“地塞米松5mg入壶，美洛西林1.5克静滴”抢救治疗。16点40分患儿心跳呼吸骤停，立即给予“心肺复苏，肾上腺素0.5mg静注；地塞米松5mg静脉注射”抢救治疗，经积极抢救20分钟后，患儿大动脉搏动消失，心音、呼吸消失，瞳孔散大固定，ECG成一直线，于17时宣布临床死亡。患儿死亡后，原告认为其医务人员对病情估计不足，患者家属认为医院存在过错，要求镇安县医院进行赔偿。西安交通大学法医学司法鉴定中心对患儿褚贵涵进行尸体检验和常见毒物、所用相关药物分析，鉴定意见：患儿褚贵涵主要因全身水痘并发间质性肺炎、肝炎致多脏器功能衰竭而死亡。经镇安县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告与患儿家属达成协议，镇安县医院一次性支付患儿家属赔偿费5万元，患儿家属于2011年9月24日领取5万元赔偿款。发生医疗纠纷后，原告向被告报案。本院认为，原告与被告签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》规定，投保人有按照保险合同支付保险费的义务，保险人有承担赔偿或者给付保险金的义务，合同签订后，原告按照合同约定缴纳了保险费，被告应当按照合同约定对原告的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者死亡，承担赔偿责任。患儿褚贵涵因病到原告处就诊，由于主治大夫对患者的病情估计不足，对患者的病情只作简单的处理，就让患者离开医院，延误患者的治疗，致使患者病情加重并死亡，患者的死亡与原告的工作人员在诊疗过程中存在医疗过错有直接因果关系，原告给患者家属已履行了赔偿义务。根据医疗责任保险条款和中华人民共和国司法部、中华人民共和国卫生部、中国保险监督管理委员会联合下发的司发通（2010）5号《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》的通知，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的人民调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。按照保险单约定，本次事故的免赔额1000.00元，原告要求被告给付保险金49000.00元的诉讼请求，本院应予支持。被告以调解协议书中未说明本次事故是否存在医疗过失，被告未参与调解过程，调解协议书不对其产生法律效力为辩解理由，均不能成立，本院不予采纳。原告要求被告承担为维护自身合法权益所支付的律师费，但原告未提供相应证据佐证，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司于本判决生效后十日内给付原告镇安县医院保险金人民币49000.00元。二、驳回原告镇安县医院的其他诉讼请求。案件受理费1025元，由被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审判员  朱玉梅二〇一三年十二月十一日书记员  余 苗