南京市栖霞区人民法院民 事 判 决 书（2015）栖商初字第808号原告李自兵，男，汉族，1966年4月10日出生。委托代理人胡宏，江苏明亮律师事务所律师。委托代理人李弢，南京东浦管桩实业有限公司员工。被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。负责人陈雪松，该公司总经理。委托代理人张延战、张敬成，北京市隆安（南京）律师事务所律师。原告李自兵与被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安江苏分公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2015年11月11日立案受理后，依法由代理审判员殷婉璐适用简易程序，于2015年12月9日公开开庭进行了审理。本案于2016年2月4日依法�为普通程序，组成合议庭，并于2016年3月24日公开开庭进行了审理。原告李自兵的委托代理人胡宏和李弢、被告平安江苏分公司的委托代理人张延战到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李自兵诉称，2014年3月12日，其所在单位南京东浦管桩实业有限公司（以下简称东浦公司）为包含其在内的员工投保了平安团体意外伤害保险及附加收入保障、医疗保险。2014年11月19日，其在工作中意外受伤。其后，其向被告平安江苏分公司申请理赔，被告却以意外事故不属于保险责任不予给付意外伤害保险金，仅就附加收入保障、医疗保险部分给予了赔付。其认为，被告应当在其遭受意外伤害之后诚实信用地履行保险理赔义务，向其支付意外伤害保险金。现被告拒绝予以支付，其为维护合法权益，诉至法院，请求判令：被告给付原告意外伤害保险金3万元，并承担本案诉讼费用。被告平安江苏分公司辩称，根据《中华人民共和国保险法》的规定及双方签订的保险合同的约定，原告应当提供确认保险事故原因、性质、损失程度等相关证据。根据原告提供的证据，其诉请不明，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年2月27日，案外人东浦公司作为投保人，为包含原告李自兵在内的126人向被告平安江苏分公司投保了保险。在被告出具的《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》中记载：投保总人数为126人，被保险人数为126人，保险期间为2014年3月12日至2015年3月11日，保费合计138600元，投保险种为平安团体意外伤害保险（保险责任为意外伤害身故和残疾，保额300000元，保费757元）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任为意外住院津贴，保额18000元，保费22元）及平安附加意外伤害团体医�保险（保险责任为意外住院和门急诊，保额50000元，保费321元）。该投保单末尾处加黑部分记载“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果�，李某在投保单位负责人签章处签名，东浦公司在投保单位签章处盖章。2014年3月6日，被告平安江苏分公司向投保人签发了与投保单记载内容相一致的保险单。案涉保险单所附保险条款为《平安团体意外伤害保险条款》，其中第四条第（二）项伤残保险金受益人约定：除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人；第五条保险责任约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被告平安江苏分公司主张保险条款中所指的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》。该标准前言部分记载：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准；本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%�每级相差10%。该标准内容部分第4.4条记载了胸廓的结构损伤评定标准，指肋骨骨折或缺失，其中构成10级标准的情形为“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折”及“胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失”。原告认为被告未将该赔付标准向其及其所在单位进行明确提示或做出详细说明，不能作为被告拒绝给付保险金的理由。2014年11月26日，原告李自兵因“工作中不慎摔伤致右胸背部疼痛不适8天”而至南京东瑞医院就诊。经该院检查诊断，李自兵右侧胸第9、10（后肋）肋骨骨折、右侧胸壁软组织损伤、右侧胸腔积液，并于当日入住该院治疗，2014年12月20日出院。出院后，原告向被告平安江苏分公司就其因案涉事故受到的损失申请理赔。2015年6月9日，被告向原告出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，言明经审核决定，被保险人因事故在案涉保单下不属保险�任，保险公司做出不予给付保险金的理赔决定，理由为根据被保险人提供的理赔申请资料，被保险人目前的身体状况未达到《平安团体意外伤害保险条款》约定的伤残给付条件，故不予给付保险金。保险公司在平安附加意外伤害住院团体收入保障保险项下赔付2400元、平安附加意外伤害团体医疗保险项下赔付8471.01元。2015年4月13日，东浦公司向南京市人力资源和社会保障局提出申请，要求对李自兵发生于2014年11月19日的事故进行工伤认定。该局于同年6月12日做出宁人社工认字〔2015〕2208号《认定工伤决定书》，查明李自兵在维修机器过程中，不慎绊倒致伤，伤情符合《工伤保险条例》第14条第1项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。同年9月1日，南京市劳动能力鉴定委员会出具宁劳鉴通字〔2015〕3373号《劳动能力鉴定结论通知书》，认为被鉴定人李�兵因2014年11月19日的事故导致的伤情，根据《职工工伤与职业病致残等级》标准，致残程度为拾级。另查明，2013年3月18日，案外人东浦公司为包含原告李自兵在内的130人向被告平安江苏分公司投保了保险。投保单记载：保险起期为2013年3月19日，保险期间12个月，被保险人数为130人，投保险种为平安团体意外伤害保险（保险责任为意外伤害身故和残疾，保额300000元，保费757元）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任为意外住院津贴，保额18000元，保费22元）及平安附加意外伤害团体医疗保险（保险责任为意外住院和门急诊，保额50000元，保费321元）。投保单末尾处同样有加黑声明字体，其内容与案涉2014年投保单中的声明内容一致。2013年3月19日，被告向投保人签发了与投保单记载内容相一致的保险单。该份保险单所附保险条款为《平安团体意�伤害保险条款》，其中第五条保险责任部分约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）身故保险责任……（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。保险条款所附《给付表》为人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发〔1999〕237号），该表将伤残等级划分为七级，第一级给付比例为100%、第二级给付比例为75%、第三级给付比例为50%、第四级给付比例为30%、第五级给付比例为20%、第六级给付比例为15%、第七级给付比例为10%。上述事实，有原告李自兵提交的保险单、保险条款、门诊病历、CT影像诊断报告书、DR检查报告单、出院记录、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、意外险及健康险客户理赔通知书，被告平安江苏分公司提交的投保单、保险条款、人身保险伤残评定标准、中国保险行业协会关于印发《人身保险伤残评定标准》的通知、中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》及当事人陈述等证据在卷予以佐证。本院认为：案外人东浦公司于2013年、2014年以原告李自兵等人为被保险人与被告平安江苏分公司订立的保险合同均系双方当事人真实意思表示，且东浦公司已依约支付保险费用，平安江苏分公司�签发保险单等保险凭证，上述保险合同依法成立并生效，双方应当按照保险合同约定履行各自义务。原告李自兵于2014年11月因意外事故造成右侧胸第9、10（后肋）肋骨骨折、右侧胸壁软组织损伤、右侧胸腔积液等损伤，该事实有原告提供的门诊病历、出院记录、检查报告单等证据证实，且该伤情经南京市劳动能力鉴定委员鉴定，构成十级伤残，本院对此予以确认。本案的争议焦点在于被告平安江苏分公司是否应当给付原告李自兵残疾保险金3万元。根据东浦公司与被告签订的2014年保险合同所附的保险条款约定，“因事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，被告按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，而该标准关于胸廓的结构损伤评定标准中构成10级的情形为“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折”及“胸部�伤导致大于等于2根肋骨缺失”，原告右侧胸第9、10（后肋）肋骨骨折的伤情并不属于该评定标准中所列的伤残情形。但是，东浦公司先后于2013年、2014年为原告李自兵在被告处投保了相同种类的保险，并缴纳了相同金额的保险费。根据东浦公司与被告签订的2013年保险合同所附的保险条款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，因该事故造成保险合同所附《给付表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。结合《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（2011）》第十五条规定，依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《给付表》中的七级残疾标准赔付。故本案中，根据2013年的保险合同，原告伤情构成十级工伤符合赔付标准，被告应当按照10%的比例给付原告残疾保险金。对比案涉2013年、2014年保险条款，被告平安江苏分公司变更了平安团体意外伤害保险的伤残认定标准，进而变更了伤残保险金的赔偿范围。从上述分析来看，被告关于伤残认定标准的变更存在减轻保险人责任的情形，但被告就上述变更情形既未在保险条款中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未举证证明其就该变更内容、法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，因此，本院认为，在东浦公司连续两年为原告投保同种类保险，缴纳同等金额保费的情况下，被告未就减轻其作为保险人责任的情形向投保人作提示或者明确说明，相应减轻其保险责任的条款不产生效力，故被告辩称根据2014年保险条款第五条约定不承担伤残保险金给付责任的意见，本院不予采信。根据东浦公司为原告投保的平安团体意外伤害保险保额300000元及2013年度10%的赔付标准，本院支持原告李自兵诉请要求被告给付伤残保险金3万元的主张。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定,判决如下:被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告李自兵伤残保险金3万元。如当事人未按照本判决书指定的期间履行给付义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担（此款原告已预交，由被告�本判决发生法律效力之日起五日内一并给付）。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  殷婉璐人民陪审员  王 萍人民陪审员  葛秀芳二〇一六年五月二十日书 记 员  王昕鹂