江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终6876号上诉人（原审原告）：刘永政，男，1965年7月5日出生，汉族，农民，住邳州市。上诉人（原审原告）：刘培芝，男，1937年10月8日出生，汉族，退休教师，住邳州市。上诉人（原审原告）：刘永敬，男，1973年4月13日出生，汉族，占城小学教师，住邳州市。上诉人（原审原告）：刘永伟，男，1978年10月12日出生，汉族，邳州市园林局职工，住邳州市。上诉人（原审原告）：刘永侠，女，1975年12月4日出生，汉族，农民，住邳州市。五上诉人共同委托诉讼代理人：王培峰，江苏金朝阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：邳州市第二人民医院（邳州市城西社区卫生服务中心），住所地邳州市运河街道青年西路运河小学西100米。法定代表人：李国征，院长。委托诉讼代理人：蒋士海，邳州市水上法律服务所法律工作者。上诉人刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠因与被上诉人邳州市第二人民医院（以下简称第二医院）医疗服务合同纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2016）苏0382民初3848号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人刘培芝、刘永敬、刘永伟、刘永侠以及五上诉人共同的委托诉讼代理人王培峰，被上诉人第二医院的委托诉讼代理人蒋士海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠上诉请求：撤销一审判决并发回重审。事实和理由：1、根据法律规定，被上诉人的医疗行为是否有过错，应由被上诉人举证证明自己没有过错，否则应认定其存在过错，一审法院举证责任分配错误。2、被上诉人仅提供入院出院记录及检查报告和医嘱，没有提供关键的用药清单，而用药的品种和剂量是本案最主要和最关键的证据，冯献兰的死亡就是用药不当造成的。在此情况下，上诉人有充分理由相信并认为被上诉人隐瞒了主要关键证据，也有充分理由认为被上诉人提供的病历材料是经过伪造、篡改后的病历。被上诉人对鉴定材料提出异议是理由充分且合理的。上诉人向被上诉人索要住院病历，被上诉人没有立即提供，而是过了几天才提供，被上诉人的病历系伪造的，真实病历被被上诉人隐匿了，对被上诉人提供法院的病历可以鉴定是不是冯献兰住院期间书写的，就能辩出真伪。3、冯献兰在2016年1月7日并不是出院，而是续院。冯献兰当天血压正常，出现突发性脑出血是因为被上诉人对冯献兰使用酒石酸美托洛尔片不当造成的。被上诉人在冯献兰血压的正常情况下给冯献兰服用该药物，且超量服用，这也是被上诉人拒不提供用药清单的原因。被上诉人拒不提供用药清单，根据法律规定的过错推定过错责任，应当认定系被上诉人用药超量不当造成冯献兰脑出血死亡，应认定被上诉人承担全部责任。被上诉人第二医院辩称:一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：上诉人亲属冯献兰于2015年1月1日入被上诉人处住院治疗，在住院期间上诉人的医护人员对冯献兰诊疗护理期间对病情诊断正确，用药用量得当护理规范，没有违反医疗操作规程，冯献兰的死亡与在被上诉人处诊疗行为没有因果关系。刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠向一审法院起诉请求：判令第二医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费等损失计25万元。一审法院查明，城西社区卫生服务中心又为邳州市第二人民医院。刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠亲属冯献兰因阵发性心慌、胸闷4年加重一周，分别于2015年12月30日、31日先后就诊于邳州市人民医院、徐州市第二人民医院，邳州市人民医院头颅CT检查诊断为：左侧基底节区腔梗，老年性脑萎缩；上消化道钡餐检查诊断为：胃炎、滑动性食道裂孔疝；徐州市二院胃镜检查：反流性食管炎、食管裂孔疝，并经检查诊断为高血压病。2016年1月1日，冯献兰就诊于第二医院，心电图检查：普遍导联ST-T改变。拟“冠心病、腔隙性脑梗塞、高血压病”收入住院治疗。入院诊断为：“冠心病、腔隙性脑梗塞、原发性高血压病（3级极高危）、急性咽喉炎、慢性胃炎”。此间，第二医院给予冯献兰长期医嘱：青霉素、氨苄青霉素、血塞通、环磷酰胺、丹参等药物进行对症支持预防并发症治疗。此外，给予口服药物：阿司匹林肠溶片、氯化钾缓释片、酒石酸美托洛尔片、甲钴胺片口服。并经第二医院同意同时口服了徐州二院所开具的苯磺酸左旋氨氯地平片、尼群地平片。患者冯献兰至2016年1月7日症状缓解，第二医院于当日下午14时办理了出院手续，后因身份证上冯献兰的“献”与医保卡上“冯现兰”的“现”字不一致，未能及时结算医院费用。当日晚上21时许，冯献兰突发脑出血，先后转至邳州市人民医院、徐州市医院，经抢救无效后死亡。此后，原告方多次找第二医院，2016年3月23日，经邳州市医患纠纷人民调解委员会主持调解，第二医院（甲方）与刘培芝、刘永侠（乙方）达成调解协议，内容为：一、甲乙双方不追究此医疗事件的性质和责任，均要求调解处理。二、甲方支付给乙方各种费用共计人民币贰万元整。三、此纠纷一次性了结，不得反悔。四、双方严格按照上述协议执行，负责负违约责任。五、此协议一式四份，医患双方及邳州市医患纠纷人民调解委员会各执一份。协议签订后，第二医院按约支付了2万元。后刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠于2016年4月19日诉至一审法院，请求判令第二医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费等损失计25万元。诉讼中，一审法院根据刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠的申请，委托了司法鉴定科对第二医院的医疗行为有无过错，医疗行为与冯献兰突发脑出血死亡后果之间有无关系及原因力进行了鉴定，在鉴定过程中，因刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠对医方所提供的医疗文证有异议，徐州市医学会于2016年12月30日中止了此医疗损害鉴定。后一审法院组织双方当事人进一步固定了鉴定材料，明确了医疗单位在冯献兰住院期间所采取的治疗措施及详细用药等情况，并再次委托了司法鉴定科进行了鉴定。此间，徐州市医学会均因刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠对第二医院提供的医疗文证有异议，先后于2017年4月7日、6月1日中止了该医疗损害的鉴定工作。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐藏或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。而人民法院在审理医疗服务合同纠纷案件中，医学会系医疗损害赔偿纠纷案件的专业性鉴定机构，其对医疗单位医疗行为有无过错及与患者损害后果之间有无因果关系的鉴定意见，是人民法院认定案件事实的重要参考依据。但在本案中，刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠虽对第二医院提供的医疗文证有异议，但并未提供有效证据证明医方提供的医疗文证有伪造和篡改。庭审中，刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠认为冯献兰于2016年1月7日晚上9时在该院突发脑出血，而第二医院病历首页却写出院时间“2016年1月7日下午14时”。第二医院解释：患者应该于1月7日出院的，但因农合系统证件名称与患者身份证名称不一致，导致无法结账出院，因等改名字在该院逗留。对此事实，刘培芝也认可是因名字不符没有办成。故不能认定第二医院有伪造、篡改病历的情形。因此，在刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠既不能举证证明被告医疗行为有过错，也不能证明第二医院有伪造、篡改病历的情况下，仍对第二医院提供的鉴定材料有异议，应对医学会中止本案鉴定承担不利的法律后果。一审法院对第二医院医疗行为有无过错及医疗行为与患者冯献兰突发脑出血死亡后果之间有无因果关系无法认定，故对刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠主张第二医院承担赔偿责任的诉讼请求不能予以支持。判决：驳回刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠的诉讼请求。案件受理费1650元，由刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠负担。二审期间，双方当事人均未提供新证据。对一审法院查明事实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点系被上诉人的诊疗行为是否存在过错，与上诉人家属冯献兰的死亡是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十八条之规定，患者应对医疗机构的诊疗行为存在过错承担举证责任，法定推定医疗机构存在过错的情形除外。本案中，上诉人主张被上诉人诊疗行为存在过错。理由主要有：1、被上诉人伪造、篡改病案资料，主要依据是死者冯献兰2016年1月7日并未出院，但病历首页出院时间书写为“2016年1月7日下午”，且上诉人向被上诉人索要病案资料时，被上诉人称档案管理人员外出，并未即时向上诉人提供病案资料。2、被上诉人未提供用药清单，被上诉人在冯献兰病情好转的情况下加大治疗用药，存在用药错误，冯献兰的死亡症状亦符合用药过量可能产生的不良后果。对于病历资料中的出院时间问题，被上诉人主张系因为冯献兰的农合系统证件名称与患者身份证名称不一致，故导致冯献兰未实际结账出院。上诉人对于冯献兰存在前述证件名称不一致的事实予以认可，故被上诉人对出院时间登记情况的说明具有合理性。对于被上诉人是否存在用药错误，系医疗专业领域问题，需专业性鉴定机构给予鉴定意见。冯献兰的病案资料内容包含住院病案、大量的客观化验检查诊断报告、长期医嘱单、临时医嘱单等，一审庭审中对于冯献兰的日常用药情况，双方当事人亦进行了相应的举、质证，上诉人虽主张被上诉人提供的病案资料存在伪造、篡改，但未提供相关证据证实病案资料中存在与客观事实不符之情形。在此情况下，上诉人对冯献兰的全部病案资料予以否认，致使鉴定机构对于被上诉人的诊疗行为是否存在过错、与冯献兰的死亡是否存在因果关系的鉴定无法开展。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，在现有证据情况下，无法认定被上诉人存在推定过错的法定情形，一审法院认定由上诉人承担举证不能的不利法律后果，判决驳回上诉人的诉讼请求，并无不当。综上所述，刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1650元，由刘培芝、刘永政、刘永敬、刘永伟、刘永侠负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  陈 禹审判员  赵淑霞二〇一八年五月十五日书记员  杨荔媛