福建省莆田市城厢区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）城民初字第788号 原告：杨梅兰，女，1960年7月11日出生，汉族，居民，住所地莆田市荔城区。 法定代理人：黄岩珍﹙系原告杨梅兰丈夫﹚，男，1956年6月6日出生，汉族，居民，住所地莆田市荔城区。 委托诉讼代理人：林青、凌晓颖，福建众益律师事务所执业律师。代理权限：一般代理。 被告：莆田平安医院，住所地莆田市城厢区凤凰路2号。统一社会信用代码：52351100766153393J。 法定代表人：徐丹瑜，该院院长。 委托诉讼代理人：郑飞鹏、郭炳熊，福建品秀律师事务所执业律师。代理权限：特别代理。 原告杨梅兰诉被告莆田平安医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨梅兰的法定代理人黄岩珍、委托诉讼代理人林青、凌晓颖、被告莆田平安医院的委托诉讼代理人郑飞鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨梅兰向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令莆田平安医院赔偿杨梅兰因医疗过错造成人身损害的各项经济损失合计2388086.49元[其中：1、医疗费：138252.12元；2、营养费：13825.21元；3、住院伙食补助费：6000元；4、误工费：285192.96元；5、护理费：1403274.4元；6、残疾赔偿金：468016.8元；7、精神损害抚慰金：48000元（暂按5级精神伤残）；8、交通费：7200元；9、住宿费：5000元；10、鉴定费：13325元]。 二、本案诉讼费用由莆田平安医院承担。 事实和理由：2014年7月14日上午10:00左右，莆田平安医院对前往就诊的杨梅兰进行子宫息肉切除手术，术后点滴；中午11：30左右，莆田平安医院告诉杨梅兰手术痊愈，可以回家休息；杨梅兰回家后，出现严重呕吐、头晕症状，连续3天无法进食，一吃就吐。杨梅兰家属问诊莆田平安医院，莆田平安医院答复是手术麻醉的正常反应，不用治疗。7月15日、16日，杨梅兰症状持续，没有改善，两天均前往莆田平安医院就诊，莆田平安医院仍然答复是手术麻醉的正常反应，对杨梅兰进行点滴处理。杨梅兰于7月14日、15日、16日3天在莆田平安医院处治疗花费医疗费人民币2421.36元﹙其中自付部分835.16元﹚。7月17日至10月3日，杨梅兰抽搐，失去意识，呼“120”送至莆田市第一医院急救，经重症监护室住院21天抢救才脱离危险，随后转入神经科继续治疗57天，花费医疗费104882.81元；同年10月9日至20日杨梅兰病情发作，再次被送至莆田市第一医院救治，住院11天，花费医疗费6256.74元；10月20日至11月3日，杨梅兰因病情严重，转诊至福建医科大学附属第一医院进一步治疗，住院14天，花费医疗费14563.85元；2015年2月25日，申请人在莆田市慈康医院门诊治疗，医疗费为238元；2015年3月10日，申请人在莆田市慈康医院门诊治疗，医疗费为231元；2015年3月11日至2015年3月23日，申请人在莆田市第一医院住院治疗12天，花费医疗费为5350.24元。以上八次诊疗行为共花费133944元。且杨梅兰自2014年9月起继续治疗的外购药品费用共计4308.12元。以上八次诊疗行为共住院115天，门诊5天，计120天，及外购药品，合计共花费医疗费用138252.12元。杨梅兰术后至今，已造成智力损害,说话不清,听读写均有障碍，生活不能自理，由其丈夫和儿子护理。杨梅兰一家正常的工作、生活在杨梅兰术后全被中断，杨梅兰及其丈夫、儿子三人全部失去工作及工资来源。2014年10月18日，杨梅兰家属要求莆田平安医院提供病历被拒绝；直至11月10日，莆田平安医院才复印并提供部分病历。杨梅兰发现莆田平安医院记载的病历存在时间、血型、检查报告单、手术名称、手术记录、既往史等等非常多处的虚假、矛盾及荒谬。 杨梅兰认为：莆田平安医院隐瞒术后不良反应，杨梅兰出汗、严重呕吐多次、无法进食，大量丢失钠钾等，而莆田平安医院没有做对应的相关措施，导致血液电解质浓度降低，血液的水分向脑细胞渗透，引起脑水肿以及相关并发症损害大脑，即低渗性脑病，诊疗行为存在过错，且伪造病历，造成杨梅兰在其诊疗活动中受到严重损害，莆田平安医院应当依法承担赔偿责任。 杨梅兰因莆田平安医院医疗过错造成人身损害的各项经济损失合计2388086.49元，具体各项经济损失如下： 1、医疗费138252.12元； 杨梅兰先后就诊八次133944元及继续治疗的外购药品费用4308.12元，合计共花费医疗费用138252.12元。 2、营养费13825.12元； 营养费为医疗费用的10%，即为138252.12元×10%=13825.21元。 3、住院伙食补助费6000元； 杨梅兰八次住院治疗共计天数为120天，住院伙食补助费为50元/天×120天=6000元。 4、误工费：285192.96元； 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款“受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”的规定，法定误工天数自损害发生之日至定残日前一日止。杨梅兰损害发生之日为2014年7月14日，定残之日为2018年8月30日，误工费为189.12元/天×1508天=285192.96元。 5、护理费：1403274.4元； 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”的规定，法定护理费：杨梅兰现生活不能自理，长期需要护理，护理费为189.12元/天×120天+69029元/年×20年=1403274.4元。 6、残疾赔偿金：468016.8元(未计算精神伤残以外的伤残等级)； 残疾赔偿金：本案经厦门市仙乐医院司法鉴定所厦仙乐司法鉴定所[2017]精鉴字第00578号鉴定意见书鉴定为精神方面的伤残等级为五级，残疾赔偿金39001.4元/年×20年×0.6=468016.8元。 7、精神损害抚慰金：48000元(未计算精神伤残以外的伤残等级)； 按司法实际中每一级伤残等级的精神抚慰金酌定8000元，杨梅兰五级伤残的精神抚慰金为8000元×6级=48000元。 8、交通费：7200元； 杨梅兰八次诊疗住院天数120天，按司法实际中每天酌定50元/天×120天=6000元；另外，杨梅兰两次往返厦门仙岳鉴定机构花费的费用600元/趟×2趟=1200元，以上交通费合计7200元。 9、住宿费：5000元； 杨梅兰就医及鉴定酌情计算。 10、鉴定费：13325元 杨梅兰已经按法院通知缴纳本案鉴定费：闽中司法鉴定费用7500元、厦门仙岳司法鉴定两次分别花费2400元及1425元、鼎力司法鉴定费用2000元，以上四次鉴定费共计13325元。 杨梅兰起诉时因未确定伤残等级，所以诉求暂以10级计算，现已经明确精神伤残等级（未包括精神伤残之外的其他伤残等级），又因人身损害赔偿标准变更，故申请人特增加部分诉讼请求并变更相应的诉讼请求，以维护自己的合法权益。 杨梅兰因莆田平安医院的过错诊疗、伪造病历行为行为，造成人身损害医疗责任纠纷一案，贵院已经受理。经审理，杨梅兰认为莆田平安医院存在以下医疗过错：1、伪造病历，莆田平安医院先后提供两份不同的、内容相互矛盾的病历，导致八闽司法鉴定机构因此无法鉴定，该责任应由莆田平安医院承担；2、莆田平安医院在诊疗过程中存在诊断及治疗的错误行为；3、杨梅兰不服闽中司法鉴定意见书，理由一是鉴定材料为莆田平安医院提供的先后提供两份不同的、内容相互矛盾的病历；理由二是无视杨梅兰对鉴定材料的异议意见，封存以外的病历不予承认；理由三是门诊病历写着只呕吐一次，与事实不符，实际上是无法进食，一吃就吐。 根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律(?http:?/??/?www.chinalawedu.com?/?"o"法律?)、行政法(?http:?/??/?www.chinalawedu.com?/?web?/?23246?/?"o"行政法?)规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因莆田平安医院过错诊疗、伪造病历行为造成杨梅兰严重人身损害后果，应承担全部赔偿责任。 莆田平安医院辩称：一、杨梅兰所诉称的精神伤残，系杨梅兰自身的疾病所引起的低渗性脑病等病症所致的损害后果，与莆田平安医院的诊疗行为没有直接的因果关系。1、莆田平安医院没有给患者使用大量液体造成人体电解质紊乱致低渗性脑病发生，手术过程中莆田平安医院没有使用过量麻药致患者出现呼吸障碍致脑缺氧缺血的现象，莆田平安医院对诊疗行为没有医疗过错。2、杨梅兰低渗性脑病等是由于自身因素导致血液中钠浓度下降而产生的脑损害，并非住院期间遗留的后遗症或并发症。综上，杨梅兰的损害后果与莆田平安医院的诊疗行为没有直接的因果关系，莆田平安医院对杨梅兰的诊疗行为根据诊疗常规，并没有过错，杨梅兰因其自身的疾病所产生的所有后果，依法应由其自身承担，与莆田平安医院无关。二、退一步来说，莆田平安医院对于杨梅兰自身疾病未作出转医的指示而存在瑕疵，那么根据福建闽中司法鉴定所的《司法鉴定意见书》的鉴定意见，莆田平安医院的参与度为15%，鉴于考虑到本案杨梅兰所主张的损失系其自身疾病所致，对于莆田平安医院的责任承担，依法应当在参与度15%以下酌情承担，杨梅兰要求莆田平安医院承担全部赔偿责任，缺乏事实和法律根据，依法不应当支持。三、本案中，杨梅兰由于自身疾病致残，那么，根据司法鉴定意见，莆田平安医院仅存在未对杨梅兰自身疾病建议转医而存在瑕疵的过失，而对于莆田平安医院未建议转医存在的瑕疵问题，是否会加重杨梅兰疾病以及加重病症的损害程度问题，依法应当作为本案判决的重要参考依据。四、杨梅兰诉求的赔偿项目、计算标准和金额存在不合法、不合理之处。 1、关于医疗费138252.12元问题。 第一、本案中，杨梅兰由于自身的疾病而住院接受治疗，与莆田平安医院的诊疗行为没有直接的因果关系，因此所产生的医疗费用应由杨梅兰自行承担。 第二、杨梅兰所主张的医疗费中，包括医保统筹支付和医保报销部分，其中医保统筹支付和医保报销部分为人民币66449.22元，自费部分仅为人民币65073.42元。 2、杨梅兰主张营养费13825.12元没有事实和法律根据。 第一、本案中，杨梅兰由于自身的疾病而住院接受治疗，对于杨梅兰自身的疾病问题，莆田平安医院并没有过错，根据司法鉴定意见书，莆田平安医院仅存在未作出转医指示问题，故，杨梅兰因自身疾病确需增强营养，也应由杨梅兰自行承担，与莆田平安医院无关。 第二、关于营养费问题，根据最高院司法解释的规定，杨梅兰主张营养费，依法应当有医疗机构的医疗建议，但是，在本案中，杨梅兰并没有提供这一方面的证据，杨梅兰应承担举证不能的法律后果。 3、杨梅兰主张住院伙食补助费6000元没有事实和法律根据。 第一、本案中，杨梅兰由于自身的疾病而住院接受治疗，对于杨梅兰自身的疾病问题，莆田平安医院并没有过错，根据司法鉴定意见书，莆田平安医院仅存在未作出转医指示问题，故，杨梅兰主张住院伙食补助费，没有事实根据和法律根据。 第二、住院伙食补助标准，根据莆田当地的司法实践，一般每天以15元计算，在本案中即使存在计算并赔偿住院伙食补助费，杨梅兰主张每天以50元计算，也是不合理的。 4、杨梅兰主张误工费285192.96元，没有事实和法律根据。 第一、根据杨梅兰提供的证据一，可以证实杨梅兰于1960年7月11日出生，至2015年7月10日止，杨梅兰已年满五十五周岁，达到法定退休年龄，如果本案中杨梅兰存在连续误工的情况，则误工期间最长只能计算至其法定退休年龄止，即360天，而杨梅兰主张误工计算至定残前一天共计1508天，是没有事实根据的。同时，值得一提的是，在本案中，杨梅兰并没有提供证据证实其存在连续误工的证据，依法应承担举证不能的法律后果。 第二、从杨梅兰提供的证据七可以证实杨梅兰的月工资为人民币1700元，其中月基本工资人民币1400元，满勤奖300元，以该月工资计算，杨梅兰每天工资最高则为人民币56.66元，故，杨梅兰主张以人民币189.12元/天计算其误工费，没有事实根据。 第三、本案中，杨梅兰由于自身的疾病而住院接受治疗，对于杨梅兰自身的疾病问题，莆田平安医院并没有过错，根据司法鉴定意见书，莆田平安医院仅存在未作出转医指示问题，故，即使存在误工问题所产生的损失，与莆田平安医院的诊疗行为没有直接的因果关系，应由杨梅兰自行承担。 5、杨梅兰主张护理费1403274.4元，没有事实和法律根据。 第一、本案中，杨梅兰由于自身的疾病而住院接受治疗，对于杨梅兰自身的疾病问题，莆田平安医院并没有过错，根据司法鉴定意见书，莆田平安医院仅存在未作出转医指示问题，故，即使存在需要护理问题所产生的损失，与莆田平安医院的诊疗行为也没有直接的因果关系，应由杨梅兰自行承担。 第二、杨梅兰主张护理期为120天加20年，没有事实根据。关于护理期，杨梅兰并没有提供证据证实其需要护理依赖，其应当承担举证不能的法律后果。 第三、根据司法实践，在人身损害案件中，一般以住院天数和当地的农林牧渔业的平均收入作为计算护理费的参考依据。在本案中，杨梅兰的实际住院时间约为103天，并不是杨梅兰所主张的120天。 6、杨梅兰主张残疾赔偿金468016.8元没有事实根据。 本案中，杨梅兰由于自身的疾病而致残，根据司法鉴定意见书，莆田平安医院仅存在未作出转医指示问题，故，杨梅兰因为自身疾病致残，杨梅兰并不能依此来计算残疾赔偿金而向莆田平安医院主张权利，该损失应由杨梅兰自行承担。 7、杨梅兰主张精神损害抚慰金48000元没有事实和法律根据。 第一、本案中，杨梅兰由于自身的疾病而致残，根据司法鉴定意见书，莆田平安医院仅存在未作出转医指示问题存在瑕疵，故，杨梅兰因为自身疾病致残而主张精神损害抚慰金，显然是不合情理的。 第二、根据莆田司法实践，在人身损害赔偿案件中，如果受害人受伤致残的，在精神损害抚慰金的计算方面，主要参考各方的过错程度、损害后果等每一级伤残在3000元至6000元之间酌情确定，而在本案中，正如上述所述，本案杨梅兰的伤残系杨梅兰自身疾病所致，莆田平安医院对杨梅兰自身疾病没有任何过错。故，杨梅兰主张以8000元为基数计算精神损害抚慰金，没有事实根据，也是不合情理的。 8、关于交通费7200元问题。 杨梅兰主张7200元交通，超出了合理的金额，交通费应以交通费发票为准，如果杨梅兰不能举证，则应承担举证不能的法律后果。 9、关于住宿费5000元，没有事实根据。 本案中虽然存在外地治疗的事实，但是，众所周知，住院期间，医院提供病房并收取了床位费，而且杨梅兰也未提供住宿费发票予以证实其住宿费损失。故杨梅兰的这一主张，是没有事实根据的。 10、关于鉴定费13325元的问题。 第一、本案中福建闽中司法鉴定所的鉴定费7500元和仙岳司法鉴定中心的鉴定费2400元作为本案计算损失的参考依据。而鼎力司法鉴定中心的鉴定费2000元和仙岳司法鉴定中心诊疗费1425元，不应作为本案计算损失的依据。 第二、本案中，杨梅兰由于自身的疾病而致损，根据司法鉴定意见书，莆田平安医院仅存在未作出转医指示问题存在瑕疵，故，杨梅兰因为自身疾病致所产生的损失应由杨梅兰自行承担。 综上所述，在本案中，杨梅兰由于自身疾病致损，杨梅兰的损害后果与莆田平安医院的诊疗行为没有直接的因果关系，故，杨梅兰请求莆田平安医院承担全部赔偿责任没有事实和法律根据，请求依法全部驳回杨梅兰的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据该确认的证据，本院认定本案事实如下：2014年7月14日上午10:00左右，莆田平安医院对前往就诊的杨梅兰因“宫颈息肉”行“宫颈息肉摘除术”，术后点滴，杨梅兰术后身体出现不适感。至7月15日、16日继续治疗，共诊疗三天，出院诊断为：“1、功能失调性子宫出血；2、慢性宫颈炎；3、高血压病”。杨梅兰在莆田平安医院处治疗花费医疗费人民币2421.36元﹙其中自付部分835.16元﹚。2014年7月17日至8月7日，杨梅兰在莆田市第一医院重症医学科住院治疗，共住院21天。出院诊断为：“1、低渗性脑病；2、重度低钠脑水肿；3、缺氧缺血性脑损伤；4、电解质代谢紊乱；5、肺部感染；6、高血压病；7、低蛋白雪症；8、肝功能不全；9、牙齿缺失；10、子宫肌瘤切除术后；11、中耳炎；12、蝶窦炎”。2014年8月7日，杨梅兰转至莆田市第一医院神经内科住院治疗至10月3日出院，共住院57天，出院诊断为：“1、低渗性脑病恢复期；2、高血压病2级﹙中危组﹚；3、腔隙性脑梗死；4、高甘油三酯血症；5、下消化道黏膜损伤出血；6、低钾血症；7、低蛋白雪症；8、慢性××；9、胸腔少量积液；10、心包少许积液；11、慢性鼻窦炎；12、慢性中耳乳突炎”。二次花费医疗费104882.81元。同年10月9日杨梅兰病情发作，再次被送至莆田市第一医院神经内科住院救治，至10月20日出院，共住院11天，花费医疗费6256.74元。出院诊断为：“1、低渗性脑病恢复期；2、高血压病2级﹙中危组﹚；3、腔隙性脑梗死；4、脂质代谢紊乱；5、窦性心动过速；6、低钾血症；7、子宫肌瘤切除术后”。同年10月20日至11月3日，杨梅兰因病情严重，转诊至福建医科大学附属第一医院进一步治疗，住院14天，花费医疗费14563.85元。出院诊断：“1、精神障碍﹙智力障碍﹚；2、低渗性脑病﹙恢复期﹚；3、混合型高脂血症；4、子宫肌瘤”。2015年2月25日，杨梅兰在莆田市慈康医院门诊治疗，花费医疗费为238元；2015年3月10日，杨梅兰在莆田市慈康医院门诊治疗，花费医疗费为231元；2015年3月11日至2015年3月23日，杨梅兰在莆田市第一医院住院治疗12天，花费医疗费为5350.24元。出院诊断为：“1、帕金森综合征；2、低渗性脑病恢复期；3、子宫切除术后；4、高血压病2级﹙中危﹚；5、腔隙性脑梗死；6、脑白质病；7、低钾血症”。以上八次诊疗行为共花费133944元。且杨梅兰自2014年9月起继续治疗的外购药品费用共计4308.12元。以上八次诊疗行为共住院115天，门诊5天，计120天，及外购药品，合计共花费医疗费用138252.12元。因杨梅兰与莆田平安医院就赔偿事宜达不成协议，杨梅兰即于2015年2月11日向本院提起诉讼。经本院主持调解，双方未能达成一致意见。 2015年3月13日，杨梅兰向本院提交《鉴定申请书》一份，申请对以下事项进行鉴定：1、申请法院依法委托鉴定机构对莆田平安医院对患者杨梅兰的医疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；2、莆田平安医院诊疗杨梅兰行为与杨梅兰损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；3、莆田平安医院诊疗杨梅兰行为与杨梅兰损害后果因果关系的参与度进行鉴定。莆田市中级人民法院委托福建八闽司法鉴定所对上述委托项目进行鉴定。2016年10月25日，福建八闽司法鉴定所以八闽司鉴所函【2016】033-2号《司法鉴定退案函》载明：根据《司法鉴定程序通则》【第二十四﹙二﹚鉴定材料不完整、不充分的；】之规定，现终止鉴定。2016年11月11日，福建闽中司法鉴定所接受本次鉴定。2017年2月25日，该所作出闽中司鉴【2017】临鉴字第0190号《法医临床鉴定意见书》一份，内容为：“……患者杨梅兰由于自身疾病及择医行为导致疾病的加重为主要因素；医院对超出自身治疗范围的病人，未尽作出转医指示说明义务的为次要因素，参与度为﹙10-20%﹚。鉴定意见：根据《中华人民共和国侵权责任法》之规定，莆田平安医院对患者杨梅兰出院后的诊疗过程中存在过失行为，与疾病的加重具有一定的因果关系，参照参与度为15%左右”。2017年8月9日，杨梅兰向本院提交《鉴定申请书》一份，申请本院委托鉴定机构根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定杨梅兰的伤残等级程度﹙精神方面﹚进行鉴定。2017年11月2日，厦门市仙岳医院司法鉴定所作出厦仙岳司法鉴定所【2017】精鉴字第00578号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：按照《人体损伤致残等级分级》标准，被鉴定人杨梅兰目前的“器质性中度智能损害”评定为五级残疾。2017年12月11日，杨梅兰又向本院提交《鉴定申请书》﹙补充﹚一份，申请事项：1、鉴定杨梅兰的五级精神伤残之外的其他伤残等级；2、鉴定杨梅兰的误工期、营养期、护理期限、护理依赖程度、护理人数。2018年6月19日，福建鼎力司法鉴定中心向本院发出《司法鉴定不受理函》，内容为：……因被鉴定人存留精神障碍，本中心无法医精神病学鉴定资质，故无法对杨梅兰误工期、营养期、护理期限、护理依赖程度、护理人数进行综合分析，得出确切的鉴定结论。依据《司法鉴定程序通则》第十五条﹙五﹚款之规定，本中心决定不受理此项鉴定。2018年8月30日，福建鼎力司法鉴定中心作出闽鼎【2018】临鉴字第58号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人杨梅兰未构成伤残﹙除精神伤残﹚。2018年6月29日，杨梅兰再次向本院提交《继续鉴定申请书》一份，申请“由法院委托具有法医精神病学鉴定资质的机构对杨梅兰误工期、营养期、护理期限、护理依赖程度、护理人数进行鉴定”。同年9月14日，本院委托厦门市仙岳医院司法鉴定所对上述鉴定项目进行鉴定。9月17日，厦门市仙岳医院司法鉴定所向本院发出厦仙岳司法鉴定所【2018】函字第29号《不予受理通知书》载明：……因该委托鉴定事项超出我所司法鉴定业务范围，故根据《司法鉴定程序通则》第十五条﹙一﹚款之规定，我所决定不予受理该案鉴定委托，并退还鉴定材料。杨梅兰因上述鉴定为此缴纳的鉴定费：闽中司法鉴定费用7500元、厦门仙岳司法鉴定两次分别花费2400元及1425元﹙体检费﹚、鼎力司法鉴定费用2000元，以上四次鉴定费共计13325元。 另查明：杨梅兰的《户籍证明》表明，杨梅兰为城镇居民，其原系新华都购物广场的员工。其于1984年12月与丈夫黄岩珍结婚，并于1985年12月12日生育男孩黄成。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。福建闽中司法鉴定所作出闽中司鉴〔2017〕临鉴字第0190号《法医临床鉴定意见书》认为莆田平安医院“……患者杨梅兰由于自身疾病及择医行为导致疾病的加重为主要因素；医院对超出自身治疗范围的病人，未尽作出转医指示说明义务的为次要因素，参与度为﹙10-20%﹚。鉴定意见：根据《中华人民共和国侵权责任法》之规定，莆田平安医院对患者杨梅兰出院后的诊疗过程中存在过失行为，与疾病的加重具有一定的因果关系，参照参与度为15%左右”。被鉴定人杨梅兰除目前的“器质性中度智能损害”评定为五级残疾外，未构成其他伤残﹙除精神伤残﹚。2017年3月23日，杨梅兰向本院提交《重新鉴定申请书》一份，要求进行重新鉴定，因杨梅兰虽对福建闽中司法鉴定所的闽中司鉴〔2017〕临鉴字第0190号《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定，但因其未能提供证据，证明原鉴定意见书存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应重新鉴定的情形，故对其重新鉴定的申请，本院不予采纳。福建闽中司法鉴定所的闽中司鉴〔2017〕临鉴字第0190号《法医临床鉴定意见书》的鉴定结论依法可作为本案的定案依据。杨梅兰向本院提供的证据足以证明其系城镇居民户口，且其主张本案赔偿项目的赔偿标准应按照本案庭审前的上一年度统计数据即2018年的道路交通事故的人身损害赔偿标准予以计算，本院亦予以支持。对于主张的赔偿项目及数额，莆田平安医院认为部分不合理，本院予以分析认定如下：1.杨梅兰主张医疗费人民币138252.12元（含遵医嘱外购药品费用4308.12元），此为杨梅兰治疗过程中的八次诊疗费用，因确有实际发生，且有莆田平安医院、莆田市第一院、福建医科大学附属第一医院、莆田市慈康医院的医疗费发票、费用明细清单、病历、出院记录等予以证实，故本院对该医疗费予以确认；莆田平安医院主张杨梅兰的医疗费用中，包括医保统筹支付和医保报销部分人民币66449.22元，自费部分仅为65073.42元。本院审查认为，统筹基金支付是杨梅兰作为城镇居民医疗保险参保人员所享受的医疗保险待遇，莆田平安医院主张本案医疗费中应扣除医保统筹支付和医保报销部分人民币66449.22元，缺乏法律依据，本院不予采信。2、杨梅兰主张营养费13825.21元，此为医疗费用的10%，即为138252.12元×10%=13825.21元；该主张符合法律规定，本院予以支持；莆田平安医院辩解“杨梅兰系自身疾病确需增强营养，也应由杨梅兰自行承担”等无理，本院不予采信；3、杨梅兰主张住院伙食补助费6000元，即主张杨梅兰八次住院治疗共计天数为120天，住院伙食补助费为50元/天×120天=6000元，杨梅兰八次诊疗实际的住院天数为115天，且杨梅兰主张以50元/天计，过高，住院伙食补助费应为30元/天×115天=3450元；莆田平安医院主张15元/天计，区分依据，本院不予采信；4、杨梅兰主张误工费285192.96元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定“受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。法定误工天数自损害发生之日至定残日前一日止，杨梅兰损害发生之日为2014年7月14日，定残之日为2017年11月2日，杨梅兰为城镇居民，其误工费应为189.12元/天×1238天=234130.56元；缺乏法律依据，本院不予采信；5、杨梅兰主张护理费1403274.4元，并因此主张根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款的规定“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”法定护理期：杨梅兰现生活不能自理，长期需要护理，故护理费应为189.12元/天×120天+69029元/年×20年=1403274.4元，杨梅兰实际住院时间为115天，按照我国近几年的居民平均寿命以75岁计算，杨梅兰于1960年7月11日出生，现年58周岁多，护理时间尚有17年。结合杨梅兰的病情和司法实践，本院酌定杨梅兰的护理依赖程度为80%，杨梅兰的护理费本院酌定为189.12元/天×115天+69029元/年×（17年-115天）×80%=21748.8元+69029元/年×16.685年×0.8=943147.89元；6、杨梅兰主张残疾赔偿金468016.8元﹙未计算精神伤残以外的伤残等级﹚，因杨梅兰的病情经厦门市仙岳医院司法鉴定所以厦仙岳司法鉴定所【2017】精鉴字第00578号鉴定意见书杨梅兰精神方面的伤残等级为五级，残疾赔偿金为39001.4元/年×20年×0.6=468016.8元，符合法律规定，本院予以支持；7、杨梅兰主张精神损害抚慰金48000元（暂按五级精神伤残﹚，杨梅兰据此主张按司法实践中每一级伤残等级的精神损害抚慰金酌定8000元，为此杨梅兰五级伤残的精神损害抚慰金8000元×6级=48000元。该主张偏高，按照莆田市的司法实践中每一级伤残等级的精神损害抚慰金酌定以6000元为基数，故杨梅兰五级伤残的精神损害抚慰金6000元×6级=36000元；莆田平安医院主张本案残疾赔偿金的每一级伤残在3000元-6000元之间，不合情理，本院不予采信；8、杨梅兰主张交通费7200元，据此主张杨梅兰八次诊疗住院天数120天，按司法实践中每天酌定50元/天×120天=6000元；另外，杨梅兰两次往返厦门市仙岳医院机构花费的费用600元/趟×2趟=1200元，以上交通费合计7200元。该主张偏高，考虑到杨梅兰住处与医院确有一定距离，确需花费交通费，杨梅兰八次诊疗住院天数实际为115天，且司法实践中每天酌定20元/天，即20元/天×115天=2300元；杨梅兰两次往返厦门市仙岳医院机构花费的费用，因其未提供票据证实，故本院按照实际情况酌定400元/趟×2趟=800元，以上交通费合计3100元；9、杨梅兰主张住宿费5000元，理由是杨梅兰因就医及鉴定需要酌情计算。本院审查认为，因杨梅兰就该主张未提供证据证明，故本院根据本案的案情实际需要，酌情认定住宿费2000元；10、杨梅兰主张本案鉴定费13325元，即福建闽中司法鉴定所的鉴定费用7500元、厦门市仙岳医院司法鉴定所两次分别花费2400元、1425元、福建鼎力司法鉴定中心的费用2000元；因确有支出，并提供相关票据证明，故杨梅兰主张本案鉴定费13325元，本院予以支持。莆田平安医院主张杨梅兰向厦门市仙岳医院司法鉴定所缴纳的1425元，不应作为本案计算损失的依据，于法无据，因该费用是根据本案案情的实际需要而花费的。上述各项经济损失共计为：医疗费人民币138252.12元+营养费13825.21元+住院伙食补助费3450元+误工费234130.56元+护理费943147.89元+残疾赔偿金468016.8元+精神损害抚慰金36000元+交通费3100元+住宿费：2000元+鉴定费13325元=1855247.58元。2017年2月25日，福建闽中司法鉴定所作出闽中司鉴【2017】临鉴字第0190号《法医临床鉴定意见书》一份，内容为：“……患者杨梅兰由于自身疾病及择医行为导致疾病的加重为主要因素；医院对超出自身治疗范围的病人，未尽作出转医指示说明义务的为次要因素，参与度为﹙10-20%﹚。鉴定意见：根据《中华人民共和国侵权责任法》之规定，莆田平安医院对患者杨梅兰出院后的诊疗过程中存在过失行为，与疾病的加重具有一定的因果关系，参照参与度为15%左右”。 故莆田平安医院应对上述本院认定的经济损失共计1855247.58元承担15%的责任即278287.14元。即莆田平安医院应赔偿给杨梅兰的各项损失共计278287.14元。其余损失85%由杨梅兰自行承担。莆田平安医院辩解无理部分，本院不予采纳。据此，为维护公民的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、莆田平安医院应于本判决生效之日起十日内赔偿杨梅兰医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、鉴定费各项损失共计人民币278287.14元; 二、驳回杨梅兰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币12290元，由杨梅兰负担10858元，由莆田平安医院负担1432元；。 申请执行的期间为二年。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。 审 判 长  阮志娟 人民陪审员  林文彬 人民陪审员  陈俊雄 二〇一八年十月十六日 书 记 员  王艳艳 附：本案相关的法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十五条承担侵权责任的方式主要有： （一）停止侵害； （二）排除妨碍； （三）消除危险； （四）返还财产； （五）恢复原状； （六）赔偿损失； （七）赔礼道歉； （八）消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释(?javascript:SLC(34937,0)?)》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。