山东省淄博市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁03民终2449号
上诉人（原审原告）：王凤英，女，1942年10月10日出生，汉族，住淄博市临淄区。
上诉人（原审原告）：刘双芹，男，1961年6月21日出生，汉族，住淄博市临淄区。
上诉人（原审原告）：刘爱芹，女，1964年11月06日出生，汉族，住临淄区。
上诉人（原审原告）：刘爱芳，女，1964年1月8日出生，汉族，住临淄区。
上诉人（原审原告）：刘双林，男，1971年4月30日出生，汉族，住临淄区。
以上五上诉人的共同委托诉讼代理人：赵锋，山东高阳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：临淄区妇幼保健院，住所地：临淄区大顺路***号。
法定代表人：郭天勇，院长。
委托诉讼代理人：王强，男，1979年10月9日出生，住山东省淄博市临淄区。
委托诉讼代理人：桑树松，山东大地人（临淄）律师事务所律师。
上诉人王凤英、刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林因与被上诉人临淄区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省淄博市临淄区人民法院(2017)鲁0305民初2295号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘双芹及其与其他四上诉人的共同委托诉讼代理人赵锋，被上诉人临淄区妇幼保健院的委托诉讼代理人王强、桑树松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人王凤英、刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林上诉请求：1、撤销(2017)鲁0305民初2295号判决书,发回重审或依法改判。2、本案一审、二审诉讼费均由上诉人承担。事实与理由：1、一审法院认定事实错误,适用法律不当。上诉人的转院行为是在被上诉人联系好的情况下由被上诉人安排的,虽然病历中书写为自动出院,但实际为转院,因为不在被上诉人处办理自动出院的出院手续,患者刘某是无法从被上诉人处转院的,出院手续怎样签字是应被上诉人的要求而形成的,在诊疗过程中作为弱势的患者只能按照被上诉人的要求做,因此才形成的“自动出院”的病历记录。通过患者家属刘双芹与被上诉人处大夫李庆之的通话录音可以证实患者是在被上诉人的安排下进行的转院。患者刘某已经在其诊疗机构救治20多天,被上诉人应该对其病情非常熟悉,应该对病情的严重性有足够的认知,在没有安排妥当的情况下,就盲目让患者转院,存在严重过错。被上诉人的诊疗行为存在严重过错,并且直接导致了刘某的死亡结果,应当承担相应法律责任。2、在一审中,虽然法院委托了四家鉴定机构进行鉴定,都被鉴定机构退回，住院病历未按真实情况填写，是为了逃脱责任，在未联系妥当的情况下盲目安排转院、转院使用的救护车医疗设备配备不符合相关规定、刘某在救护车上出现风险后处置不当、到达上级医院后对患者病情不做任何交接,都属于被上诉人的过错,一审法院应当根据已经认定的被上诉人过错依法裁判,鉴定结论并不是唯一的依据。如果确需通过司法鉴定确定被上诉人的过错,上诉人申请二审法院继续委托相关机构继续司法鉴定。
被上诉人临淄区妇幼保健院辩称，1、患者亲属主动要求患者出院,到上××医院淄博市中心医院治疗。2O17年2月13日8时,上诉人刘双芹在自动出院告知书中签字,该告知书中被上诉人对患者自动出院后可能出现的风险及不良后果进行了告知,刘双芹对告知内容已经了解,仍然坚持离开医院,并承诺自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果,自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。9时9分,被上诉人与患者家属进行沟通,对出院诊断及出院后注意事项等做了总结记录,上诉人刘双芹了解并同意后签字予以确认。患者家属要求出院后到上级医院治疗,被上诉人工作人员李庆之帮助联系了上级医院,由救护车护�,有专业医师陪同,到淄博市中心医院后,协助其医护人员接好呼吸机和监护仪后,向接诊医生交代病情,并交接出院记录。至于上级医院对患者的治疗是在急诊室还是重症监护室,是该医院根据患者病情和实际情况决定的,与被上诉人无关,被上诉人也不可能指示上级医院的诊疗行为。2、上诉人没有证据证实被上诉人及其医护人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系。上诉人申请司法鉴定,原审法院委托四家鉴定机构进行鉴定,但均无法出具鉴定结论。根据《侵权责任法》和最高院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定,上诉人要求被上诉人承担赔偿责任证据不足。
王凤英、刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林向一审法院提出诉讼请求：判令临淄区妇幼保健院赔偿各项经济损失共计100000元。
一审法院认定事实：王凤英系刘某之妻，刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林系刘某之子女。2017年1月22日14时50分左右，范齐东驾驶鲁Ｍ×××××号“燕台”牌轻型普通货车，沿临淄区张皇路由东向西超速行驶至齐都博物馆路口以东路段，与对向行驶未实行右侧通行的刘某酒后驾驶的自行车相撞，致刘某受伤，车辆损坏，造成道路交通事故。该交通事故经交警部门认定，刘某和范齐东负事故的同等责任。刘某在齐都医院住院治疗22天，办理出院手续后临淄区妇幼保健院派救护车及陪护医生送刘某到淄博市中心医院急诊留院观察两天，治疗无效死亡。五原告因刘某死亡造成的经济损失，一审法院于2017年5月17日作出（2017）鲁0305民初692号民事判决书予以确认。第一次庭审中五原告申请司法鉴定休庭，一审法院委托北京法源司法科�证据鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2017年9月18日出具不予受理告知书；一审法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2017年11月7日以鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由退卷，并回函答复；一审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2017年11月24日主持召开医患方意见陈述会，双方对患者刘某是“自动出院”还是“转诊上级医院”持有异议，要求补充材料，一审法院对双方提供的补充证据进行了质证，并转交湖北同济法医学司法鉴定中心，该鉴定中心于2018年4月8日以医、患双方对部分送检材料持有异议、无法判断以何材料作为法律事实进行后续鉴定为由，终止本次鉴定，并出具终止鉴定告知书；一审法院委托西安交通大学法医学司法鉴定中�进行司法鉴定，该鉴定中以鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法为由，于2018年3月16日作出不予受理函。上述事实有双方的陈述及原告提供的淄博市临淄区齐都镇南门村民委员会出具的证明1份、刘某在临淄区妇幼保健院的门诊病历、住院病历、用药详单及住院收费票据各1份、淄博市公安局交警支队临淄大队道路交通事故尸体处理通知书及死亡证明各1份、淄博市中心医院急诊观察病历复印件1份、北京法源司法科学证据鉴定中心不予受理告知书1份、复旦大学上海医学院司法鉴定中心法医学临床鉴定审理答复函1份、湖北同济法医学司法鉴定中心函及终止鉴定告知书各1份、西安交通大学法医学司法鉴定中心不予受理函1份，经临淄区妇幼保健院质证无异议，一审法院予以确认并在卷佐证。当事人对以下事实和证据存在争议：原告刘双芹提供了其与临淄区妇幼保健院刘某主治大夫李庆之的通话录音，拟证实在转院过程中临淄区妇幼保健院提供的救护车设施不齐全，氧气袋漏气，导致患者刘某出现休克等事实及刘某转入淄博市中心医院后，并没有顺利入住该院，仅在急诊室接受简单治疗，在刘双芹多次与李庆之沟通后，最终也没能让患者入住淄博市中心医院，导致最后死亡，转院是在李庆之声称已经联系好的情况下才为患者提供的救护车转院，实际情况并非如此，因此，临淄区妇幼保健院对转院的过程存在不可推卸的过错。临淄区妇幼保健院对通话录音的真实性无异议，但对原告根据录音拟证实的主张存在异议，认为录音能够与住院病历中的患者家属要求自动出院内容一致，患者家属要求李庆之帮其联系上级医院，李庆之以电话的形式与淄博市中心医院的工作人员联系，至于淄博市中心医院对刘某的治疗是在急诊室�是在重症监护室，是该医院根据患者的病情及实际情况决定，与临淄区妇幼保健院没有联系，临淄区妇幼保健院不可能指示淄博市中心医院的救治行为，刘某在淄博市中心医院的治疗过程是原告要求出院后主动到上级医院治疗，关于出院后的风险均已经告知，应由原告自行承担风险。根据双方的陈述及刘某住院病历记载，2017年2月12日，李庆之主持病危病重患者讨论，参加人员的发言认为，患者目前呼吸衰竭状态、给予呼吸机辅助呼吸、病情危重、随时有呼吸停止可能，李庆之总结“因刘某年龄大、体质差、治疗效果差，其家属中有几个不理解，我们给予详细的解释，目前患者病情危重，呼吸衰竭状态，随时有生命危险，我们也向患者家属讲明，目前病情危重，可考虑转上级医院继续治疗，患者家属目前暂未决定，我们目前继续积极给予抢救治疗”。2017年2月13日8时，刘双芹在自动出院告知书中签字，该告知书中临淄区妇幼保健院对刘某自动出院后可能出现的风险及不良后果进行了告知，刘双芹对告知的内容已经了解，坚持离开，并承诺自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果，自动出院后产生的不良后果与医院及医护人员无关。同日8时57分，刘某的出院记录记载的出院医嘱为建议继续住院治疗，9时9分，医院及患者家属双方进行沟通，医方对刘某入院后的治疗经过及效果、出院诊断、出院后注意事项等做了总结记录，刘双芹了解并同意后签字。刘双芹与李庆之的通话录音中能够体现刘双芹曾经主动要求转院治疗，经李庆之联系淄博市中心医院的医生王实甫，办理出院手续后，经临淄区妇幼保健院派救护车及陪护医生送刘某到淄博市中心医院治疗，但未能办理住院手续，在急诊室接受治疗的事实，对此一审法院予以确认。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到伤害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、治疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案刘某发生交通事故受伤到临淄区妇幼保健院住院治疗，因病情危重、治疗效果差，经其家属刘双芹要求与李庆之协商到淄博市中心医院治疗，后经李庆之联系该院医生王实甫，并办理出院手续后协助刘某转至该院治疗两天后无效死亡的事实，双方一致认可，一审法院予以确认。双方争执的焦点问题是临淄区妇幼保健院实施的诊疗行为及协助刘某�淄博市中心医院转院过程对刘某的死亡后果是否存在过错、是否存在因果关系及原因力大小。因原告无法提交临淄区妇幼保健院及其医务人员有过错、治疗行为与损害结果之间具有因果关系的证据，申请司法鉴定，一审法院分别委托四家鉴定中心进行司法鉴定，鉴定中心分别作出不予受理、退卷或终止鉴定，导致临淄区妇幼保健院对刘某死亡的后果是否存在过错、是否存在因果关系及原因力大小无法认定。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。根据双方庭审陈述及提供的证据，无法认定临淄区妇幼保健院对刘某的诊疗行为及协助其转院过程中存在过错而导致其死亡，五原告要求临淄区妇幼保健院赔偿经济损失100000元的诉讼请求，证据不足，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件�用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回王凤英、刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林的诉讼请求。案件受理费1150元，由王凤英、刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交了淄博市中心医院门诊病历一份，该病历第一行明确写明患者由齐都医院转入，说明患者刘某系被上诉人转院至淄博市中心医院的，并不是患者自动出院后主动到上级医院进行的治疗。被上诉人经质证提出：对该病历真实性无异议。但是该病历记载内容为市中心医院根据患者家属陈述所记载，市中心医院并不知道患者已在被上诉人处办理了出院手续，其所写转院仅仅是指患者之前在被上诉人处住院治疗，�病历不能证明上诉人所主张的这个转院行为。本院认为，该证据并不足以否定患者到淄博市中心医院治疗之前已在被上诉人处办理完毕出院手续，对其证明力本院不予采信。
本院认为，本案的争议焦点是：被上诉人对患者死亡是否存在过错。根据一审过程中的有效证据，患者刘某的住院病案显示：入院时间为2017年1月22日16时19分，出院时间为2017年2月13日8时57分，期间为22天。住院期间，被上诉人提供的住院病案、诊疗记录等相关证据，足以证明被上诉人在对患者救治过程中不存在医疗过错，且医疗行为与患者死亡之间不存在直接因果关系。上诉人提出被上诉人盲目让患者转院存在严重过错的上诉理由，证据不足，本院不予支持。
对被上诉人协助患者刘某到淄博市中心医院诊治过程中是否存在过�。经查，被上诉人在协助患者刘某转院过程中，提供了医院内部使用的救护车辆和随车医生，且收取了相应费用，双方之间形成服务合同关系。上诉人主张被上诉人在协助转院过程中存在过错而导致患者刘某死亡，应当对被上诉人在履约中的过错行为和过错行为与死亡结果之间存在因果关系承担举证责任。然而，在一审过程中，一审法院分别委托四家鉴定中心进行司法鉴定，均无法对上述要件作出客观认定。上诉人在本案一审、二审过程中提交的有效证据，均不足以证明被上诉人在履约中的协助行为存在过错且造成患者死亡。上诉人提出重新鉴定，不符合重新鉴定的法定情形，本院不予准许。
综上所述，上诉人王凤英、刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人王凤英、刘双芹、刘爱芹、刘爱芳、刘双林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 苏坤明
审 判 员 郑 炬
审 判 员 孙德启
二〇一八年八月二十九日
法官助理 祝奉田
书 记 员 尹衍羚