北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第22177号
原告班淑云，女，1952年3月15日出生。
原告王峰，男，1975年2月7日出生。
原告王晶，女，1976年12月3日出生。
以上三原告委托代理人何平，北京市安衡律师事务所律师。
被告中国医学科学院阜外心血管病医院，住所地北京市西城区北礼士路***号。
法定代表人胡盛寿，院长。
委托代理人王良钢，北京市盈科律师事务所律师。
委托代理人郭岩，男，1967年1月6日出生，通讯地址同单位。
原告班淑云、王峰、王晶与被告中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告王峰以及班淑云、王峰、王晶的委托代理人何平，被告阜外医院的委托代理人王良刚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告班淑云、王峰、王晶诉称：王某某系原告一之夫，原告二、三之父，2010年11月23日，因冠心病入住被告心内科治疗。入院之初，身体一般情况较好，活动后偶有胸痛。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，高脂血症。患者入院当日进行了心电图、冠状动脉造影等检查，并于2010年11月26日转入外科病房。12月3日，医务人员为患者实施了冠状动脉旁路移植术，术后给予IABP（主动脉内球囊反搏术）辅助循环，于2010年12月5日急诊行开胸探查术。2010年12月6日16时15分，患者死亡。死亡原因为：感染性休克。原告认为，患者的死亡不是源于自身疾病发展，而是由医务人员的一系列过错行为导致，医院应当对此承担全部赔偿责任。被告的过错主要表现在以下方面：一、第一次手术操作不当，致使患者术后即出现病情危重。患者术前身体状况良好，术后病情危重，不得不用IABP辅助循环；二、盲目实行第二次手术，不但未解决任何问题，更进一步加重患者病情；三、抢救措施不到位，未积极采取行之有效的抢救措施以最后挽救患者的生命；四、死亡原因诊断错误。患者术前无任何感染指征，术后也没有严重感染迹象，不可能是因为感染性休克导致死亡。相反，术后心电图曾多次提示可能并发心梗。医院不但没有引起重视，也没有进行鉴别诊断；五、未履行告知义务。医务人员在诊疗活动中有义务告知患者病情，但是医院从未向患者家属送达过病情危重通知书。家属一直以为术后患者很快就可以恢复健康出院回家，没想却等到患者去世消息。现请求法院判令被告赔偿原告医疗费29072.64元、丧葬费31318.5元、被扶养人生活费152291元、护理费780元、交通费2000元、住院伙食补助费650元、死亡赔偿金619973元。上述费用要求被告按60%的责任比例赔偿。另外，要求被告赔偿精神损害抚慰金10万元。诉讼费由被告负担。
被告阜外医院辩称：本病例已经法医鉴定，对于鉴定结论的分析意见，我们不持异议，但应综合病情，确定合理的赔偿比例。原告主张的赔偿比例过高。计算原告被扶养人生活费应当扣除其他抚养人，并按合理期限计算。医疗费中对于治疗原发疾病的部分不同意赔偿。交通费不同意赔偿。原告主张精神损害抚慰金过高，不同意赔偿。
经审理查明：患者王某某于1947年5月20日出生。王某某与班淑云系夫妻关系，生育子女二人，即王峰、王晶。王某某在阜外医院诊治概要如下：被鉴定人王某某于2010年11月23日主因“间断胸痛2年”到被告医院就诊并住院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高脂血症。根据病情，请外科会诊后，建议行冠脉旁路移植术，并转入外科病房。2010年12月3日在全麻低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术，由于患者术后出现低心排，于2010年12月5日在全麻下急诊行开胸探查术。术后见心肌水肿，给予止血、除颤、抗休克等治疗。2010年12月6日，王某某突然出现寒战、发热，血压不能维持。终因抢救无效于2010年12月6日16时15分临床死亡。关于王某某死亡病例讨论记录载：2010-12-07，死亡诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高脂血症。死亡原因：感染性休克。王巍主任医师：患者入院后冠状动脉造影提示冠状动脉病变重，术中见心室壁运动欠佳，术后出现心律失常，血流动力学不稳定，可能与冠脉旁路移植术后心肌再灌注损伤有关。患者一般情况较差，抵抗力低，病程中突然出寒战、高热、白细胞降低、血压不能维持均提示感染严重，考虑死因为感染性休克，总结或综合讨论意见：（1）术前应详细追问病史，全面掌握病人病情、（2）对于冠状动脉旁路移植术的病人，如有需要术后应做食道超声了解心室壁运动情况。王某某住院费用经其单位报销后，自付的部分为29072.64元。
诉讼中，原告申请法医临床鉴定，本院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心进行鉴定，2013年1月10日，该鉴定机构作出鉴定意见，关于被鉴定人王某某死亡原因的分析：鉴于对王某某的尸体未进行解剖检验和病理检查，故确切的死亡原因难以判断。王某某入院后冠脉造影提示，其冠状动脉病变重，多支病变，术中见心室壁活动欠佳，术后出现心律失常，血流动力学不稳定，符合冠状动脉旁路移植术后心肌再灌注损伤表现，该患者年龄较大，免疫及抵抗力低，病程中出现寒战，发热，白细胞降低，血压不能维持，符合感染严重的临床特点，分析死亡原因系感染性休克。
关于中国医学科学院阜外心血管病医院对被鉴定人王某某诊疗行为的评价：1、中国医学科学院阜外心血管病医院对被鉴定人王某某就诊时所进行的检查以及根据相关检查结果，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高脂血症。该诊断成立，依据客观准确，符合医学诊疗常规。2、医方对患者进行冠脉造影后，根据其冠状动脉病变严重（多支病变）请外科会诊并及时转入外科病房。外科医生经过术前讨论，术前小结确定为该患者实施冠状动脉旁路移植术。其有手术适应症，医方的手术方式选择得当，麻醉方式选择恰当，符合医学诊疗规范。3、医方在为该患者所实施的有创检查及操作均与家属及患者进行了沟通和交待，并签署了知情同意书和手术同意书，应视为尽到了告知义务。4、《血培养检测规范化操作》关于血培养采血指征记载：对入院的危重患者未进行系统抗生素治疗前，应及时进行血液培养，患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：（1）发热（﹥38℃）或低温（﹤36℃）；（2）寒战；（3）白细胞多（﹥10×10ˆ9／L）；（4）粒细胞减少（成熟的多核白细胞﹤lx10.9／L）；（5）血小板减少；（6）皮肤黏膜出血；（7）昏迷；（8）多器官衰竭。或同时具备上述几种体征时应采集血培养。审阅病历材料，该患者系冠心病多支病变的病人，医方准备为其实施冠状动脉旁路移植术前，生化检测指标无明显异常。2010年12月4日0时53分，白细胞（WBC）检测结果为10.44×109／L，中性粒细胞92.4％（正常值46-76.5）。12月5日5时15分白细胞总数12.01×109／L，中性粒细胞88.8％；14时16分血小板总数73×109／L（参考值100-300），结合被鉴定人体征及体温较高≥38℃，应及时进行血培养。但医方的病历及医嘱中无相关检验结果。综上情况，医方针对该患者的病情未能及时进行血培养检测，医疗行为存在过错。5.关于低温体外循环冠状动脉旁路移植术及术后心律失常的分析：常规体外循环下行CABG，术野清晰，操作精确，吻合口通畅率高，是大多数外科医生常用的手术技术。尤其适用于血液条件较差，病变广泛弥漫的患者。冠状动脉旁路移植术是治疗缺血性心脏病的重要手段。它能够直接改善缺血心肌的血液供应而增强心肌收缩力，改善心脏功能。但传统的体外循环由于低温、心肺循环停止，产生许多非生理性状态。心脏停止跳动后，由于缺血缺氧，心肌以无氧代谢为主，消耗大量的高能磷酸盐，同时使糖原消失，线粒体肿胀破裂，以致心肌水肿，细胞内酸中毒等，复跳后产生大量的氧自由基引起的缺血再灌注损伤，可出现严重的心肌损害，严重影响手术后心功能的恢复，减少冠状动脉再灌注损伤，此类病人由于术前严重的冠状动脉血管病变，大多伴有心肌缺血，特别是体外辅助循环阻断冠脉血流对心肌代谢产生重要影响，当冠脉重新开放后，心肌血供恢复，同时术后由于旁路血管的建立更进一步加强了心肌的血供，通过代偿的侧支循环使原缺血组织血供、氧供明显改善，加上手术操作过程中引发的心肌细胞损伤、水肿、坏死及多种因素所致缺血、缺氧导致的炎性损伤及介质释放，临床上多易发生冠脉缺血再灌注损伤所致的心脏泵功能衰竭或急性左心衰，以及严重致死性心律失常。临床医学文献报道，冠脉旁路血管移植术后早期心律失常以房颤最为常见，约占16.2％-23.3％。国外报道为25％-40％。由于此种情况多发生在术后12-72小时之内，因此，加强此时段的生命指标监测，预防冠脉缺血再灌注损伤和及时处理并发症是保证手术成功的关键。CABG术后最常见的心律失常是心房颤动，心房颤动的发生率约为20％-30％，多发生在术后1-3天。常为阵发性，但可反复发作。CABG术后房颤的机制尚不完全清楚，一般认为是多因素造成的，主要与手术创伤，心肌缺血，低血钾，酸中毒及心肌再灌注有关。术前不停用或术后尽早应用β-
受体拮抗剂对房颤有明显的预防作用。术后并发房颤的治疗原则是先控制心率，然后进行复律治疗。β-受体拮抗剂如艾司洛尔对控制心室率疗效肯定。但对左心室功能不全或阻塞性肺病的患者应慎用。钙离子拮抗剂对控制心室率也有效。当心功能不全或全身血流动力学不稳定时应首选洋地黄。审阅病历材料，医方在患者入院时2010年11月23日给予富马酸比索洛尔片5mgqd。转入外科26病房后继续服用富马酸比索洛尔片。综上情况分析，医方对该患者冠心病实施CABG手术前后为预防术后房颤的发生使用了β-
受体拮抗剂，符合医学诊疗规范。6.关于CABG术后发生低心排血量的分析。《临床胸心外科学》诊断分析与治疗要领记载：正常成人的心排血指数为3-4L／（min＊m2）当心排指数低于3L／（min＊m2）时，即称为低心排。由于较长时间的低心排导致重要脏器供血不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少等现象称为低心排综合征。该病的病因和发病机制：（1）手术创伤，心脏手术可直接损伤心肌；（2）心肌缺血缺氧及心律失常。手术中升主动脉长时间的阻断可引起心肌缺血缺氧，常温下心室纤维更易发生心内膜下缺血，心肌收缩功能不全。心脏起搏区包括窦房结的缺氧性损伤和直接损伤均可导致术后严重心律失常，影响血流动力学的稳定；（3）低血容量。手术后过多的利尿，体液太少，体外循环可使较多的血液停滞，不能进入有效的循环而致血容量减少；扩血管药物的应用以及手术创伤等因素均可使有效循环容量不足；因外科止血不彻底或凝血机制发生障碍引起的严重出血以及心脏压塞等均是低心排的直接原因。
审阅病历材料，该患者由于左心室功能低下，在实施CABG手术前冠状动脉病变广泛而严重，术前左心室功能低下，手术时间2010年12月3日13时10分开始，18时40分结束，共计5个小时30分钟，手术麻醉记录载阻断循环时间96分钟，体外循环时间155分钟，手术时间长、体外循环时间长，心肌受损时间长，导致心肌再血管化不完全。当心脏恢复血液再灌注后，患者出现心肌缺血性损伤加重，又称再灌注损伤，而再灌注性心律失常的发生与再灌注前心肌缺血的时间长短有关。时间长，心肌丧失电活动，同时还与缺血的心肌数量、缺血程序，再灌注血流的速度及电解质紊乱等因素有关。综上情况分析，医方对被鉴定人手术前病变严重广泛，左心室功能低下的手术风险评估不足。手术时间较长，心肌保护措施不完善，存在不足。
关于中国医学科学院阜外心血管医院对被鉴定人王某某抗感染治疗的分析：审阅病历材料，2010年11月23日，被鉴定人王某某入住医方后，医方长期医嘱载：头孢呋辛钠1.5g，0.9％氯化钠注射液100ml／iv（静滴），医方给予0.9％氯化钠注射液10ml，注射用盐酸头孢替安1g皮试，临时医嘱一直无抗生素用药记录。心血管外科特护记录12月3日19：00佩罗欣2.0／ivgtt。12月4日9：00佩罗欣2.0＋0.9％NS50ml／ivgtt。12月5日9：00佩罗欣2.0／ivgtt，9：30斯沃0.6／30ml／ivgtt。医方在为被鉴定人王某某实施冠状动脉旁路移植术（清洁手术）前及住院时未进行血培养及药敏实验，手术前12月2日17时病程记录有：术中予抗生素佩罗欣2.0iV（体外，麻醉各1次）抗感染。但在手术记录及麻醉记录单中均未有相关抗生素佩罗欣的使用记载。根据CABG手术后发生感染存在的危险因素有手术时间过长，术后二次开胸，低心排出量综合征，呼吸功能不全，肥胖等。医方存在检测措施滞后（12月6日有查血培养的记录但无结果），术前及术中没有预防使用抗生素，病人病情变化加重时仍然没有给予血培养及药敏检测，使用抗菌素缺乏科学客观依据.延误了及时有效的抗感染治疗。医方行为存在过错。
关于中国医学科学院阜外心血管医院在对被鉴定人王某某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.医方在对被鉴定人王某某诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）入院后未进行血培养及药敏试验检测。（2）对被鉴定人本身病变严重广泛，左心室功能低下的手术风险评估不足，手术时间长，对心肌的保护措施不完善。（3）预防感染及抗感染治疗措施不利，延误了及时有效的抗感染治疗。2.医方上述医疗过错行为与被鉴定人王某某的死亡后果之间存在一定的因果关系，但鉴于被鉴定人王某某心脏基础病变广泛严重，左心室功能低下，年龄大，免疫抵抗力低，手术本身创伤大等因素，故此，医方负次要责任，参与度为C级（理论系数值25％）。
鉴定意见：（一）中国医学科学院阜外心血管病医院在对被鉴定人王某某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未行血培养及药敏试验检测。2.风险评估不足，心肌的保护措施不完善。3.预防感染及抗感染措施不利，延误了有效及时的抗感染治疗。（二）中国医学科学院阜外心血管病医院的上述医疗过错行为与王某某的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任，参与度为C级（理论系数值25％）。
鉴定意见书送达后，原告提出书面质询，提出病历中缺少超声心动图，开胸探查术缺少指证，病历不完善等问题，要求法医进行进一步说明。2013年8月12日，鉴定单位就质询内容函复，分析说明如下：一、关于2010年12月4日22：47分超声心动图无报告单的说明：1．鉴定意见书中第四页倒数第五行摘录的超声心动图报告2010年12月4日是上午进行的检查（报告单左上角有记录）。2。病危时的超声心动图检查对于第二次手术实施的必要性有实质性影响。但检查了，未出报告，检查结果经治医生已经知道，这对手术实施的必要性就没有实质影响，具体理由如下：中国医学科学院阜外心血管病医院医嘱单中临时医嘱第7页倒数第7行22：47床旁超声，有医嘱执行人签字但未见相关报告单，病程记录有记录“查床旁超声示心功能较差”的相关记录。患者出现突发室上性心动过速，血流动力学受明显影响。根据病程记录记载情况，2010年12月4日21：50患者发生突发室上性心动过速，予药物治疗电复律后，行床旁超声（病历材料中无报告）提示心功能较差。予放置IABP，后患者病情有所改善，但血流动力学改善不明显。医方在抢救过程中做了超声心动检查但并未发出报告，而检查结果在病程记录中有所反映。分析认为医方主要考虑排除移植的桥血管血流较差，对心肌供血不足，而进行剖胸探查。任何手术都需要结合症状体征等临床检查，而不是单纯依靠一次辅助检查就草率决定的。二、关于2010年12月5日实施的开胸探查术评价：1．此次开胸探查具备手术指征。开胸探查术是诊断和治疗胸部疾患的一种方法，主要用于经临床各种检查后仍未能明确病变的性质和范围，但需要手术治疗的患者。探查术的目的是通过直接观察病变或结合其他检查，以明确诊断并进行适当的手术治疗。本案中王某某冠脉旁路移植术后突发室上性心动过速，予对症处理置入IABP后血流动力学仍无明显改善，为低心排状态，考虑急性心梗，拟行开胸探查术，术前准备了体外循环，且手术知情同意书中注明有再次冠状动脉旁路移植可能。冠脉供血不足或气体栓塞都可能导致心梗，引起低心排综合征。故此，分析认为手术目的是检查三支血管桥血流情况，以排除血管桥不通畅，影响心肌血供。2、开胸探查手术目的是检查三支血管桥血流情况，此次手术达到了手术目的。术中见三血管桥血供无异常，所以无其他处理。3．时长2个小时的开胸手术可能对病危患者造成各种不利影响。任何手术对患者都是有创的，都可能出现相关并发症。对病危患者来讲，是需要权衡利弊进行抉择的。本次手术对患者是必要的，患者亦具备手术指征。三、本案病历材料基本完整，对于鉴定结论不会产生实质性影响。本案中被鉴定人王某某病历材料基本完整。以患方提出的床旁超声心动为例，该报告虽不在病历材料中，但病程记录中有该报告反映的内容，且结合该检查结果医方给予患者相应的治疗措施，从病历中也反映医方的处置符合一般临床思维的逻辑性。综上分析认为，本案不存在病历不完整的情况。原告支付鉴定费8650元。
上述事实，有原、被告出示的病历、身份关系证明、病历报销证明、法医鉴定意见书等书证以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告医院对患者王某某的诊疗过程中，诊断病情正确，选择手术方案具有临床指证。手术后，患者术后出现低心排综合征。低心排综合征是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。低心排出量综合征是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应，是导致术后病人早期死亡主要原因之一。法医临床鉴定充分分析了医方在患者入院到死亡期间的诊疗活动，指出医方存在医疗过错，并综合患者自身病情，确定医方承担次要责任的意见，本院予以采纳。
被告系国内权威的心血管病医院，本病例中存在未进行血培养、未按规范使用抗生素的缺陷，是可以完全避免的问题。故本院确定患者自身病情严重为主要因素，被告医疗行为的过失为次要责任，按百分之三十的责任比例承担赔偿责任。
原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，因班淑云的户籍显示为非农业户口，服务处所登记为“呼建”，现有证据不能证明班淑云无劳动能力且无生活来源，故该项主张不符合法律规定，本院不予支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，本院予以支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，未提交相应票据，本院不予支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，本院酌定为3万元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十五日内，被告中国医学科学院阜外心血管病医院赔偿原告班淑云、王峰、王晶医疗费八千七百二十二元、住院伙食补助费一百九十五元、护理费二百三十四元、死亡赔偿金十八万五千九百九十二元、丧葬费九千三百五十五元五角五分、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告班淑云、王峰、王晶其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外心血管病医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千九百零八元，由原告班淑云、王峰、王晶负担二千五百元（于本判决生效后十五日内交纳），由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担二千四百零八元（于本判决生效后十五日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审判员 林涛
二〇一三年十月十六日
书记员 闫鹏