广东省深圳市福田区人民法院民 事 裁 定 书（2015）粤0304民初字第4739号原告银世勇，男，汉族，1963年11月16日出生，住址山东省宁津县杜集镇杜集村1491号，身份证号371422196311163010。被告深圳市第二人民医院，住址广东省深圳市福田区笋岗西路3002号，组织机构代码455755610。法定代表人蔡志明。上列原告诉被告医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月10日立案受理后，依法进行了审理。原告诉称，2013年10月21日，原告在被告处就诊，确定实施右全髋关节人工置换手术。11月18日，儿子银达签订了手术同意书，双方约定置换价格37780元的天津正天医疗器械有限公司生产的四代纳米陶瓷头人工髋关节。11月19日上午约7时50分，手术在全麻状态下进行，手术过程中，医生突然找到儿子说髋臼打磨的太深太大，只有改装价格20000元的金属加长型人工髋关节才能继续手术。儿子被迫签字同意改用安装价格2万元的金属加长型髋关节。晚上6时许，医生说髋臼打磨的太深太大，臼杯放置的角度和位置不正确，螺钉也松动了，需要再次进行翻修调整手术，儿子无奈被迫签订了翻修手术同意书。当天晚上，在科主任的带领下，对我实施了二次髋关节翻修手术，被告在第二次手术中亦存在对我使用了不合格的“柄”和二手淘汰的进口球头没有尽到告知义务等过错。据此请求判令：1、2013年11月19日被告对其二次翻修两次手术失败造成的损失：住院治疗费69014元、护理费66207元、住院伙食补助费2700元、营养费5628元、被扶养人母亲生活费66000元、残疾赔偿金291696元、误工费208800元、2013年11月19日二次翻修手术感染后的治疗费用23000元、精神抚慰金30000元、术后护理费126000元；2、感染松动后需要再次清创旷置翻修手术造成的费用赔偿：住院治疗费112000元、住院伙食补助费8800元、营养费12000元、护理费66000元、误工费191400元、被抚养入母亲生活费66000元、残疾赔偿金586000元、恶意缺陷医疗产品惩罚赔偿金340000元、第二次手术牵拉过度造成右下腿溃烂，遗留的疤痕治疗费共18000元、精神损害抚慰金60000元，不合格关节产品赔偿费75568元。经审理查明，原告因双侧髋关节疼痛伴行走受限3年余，右侧为重于2013年10月21日，在被告处住院治疗。并于2013年11月19日上午接受第一次手术治疗。术后当晚，因复查床边X线透视示，原告右侧髋臼位置不佳，髋关节复位不良，原告接受第二次手术治疗。原告据此于2014年8月29日以医疗损害责任纠纷案起诉被告，本院于2014年8月29日立案受理，案号为（2014）深福法民一初字第3809号，依法由审判员胡建军独任审判，于2014年10月14日公开开庭进行了审理，该案现已审理终结。在该案中，原告起诉认为，2013年10月21日，原告在被告处就诊，确定实施右全髋关节人工置换手术。11月18日，儿子银达签订了手术同意书，双方约定置换价格37780元的天津正天医疗器械有限公司生产的四代纳米陶瓷头人工髋关节。11月19日上午约7时50分，手术在全麻状态下进行，手术过程中，医生突然找到儿子说髋臼打磨的太深太大，只有改装价格20000元的金属加长型人工髋关节才能继续手术。儿子被迫签字同意改用安装价格2万元的金属加长型髋关节。晚上6时许，医生说髋臼打磨的太深太大，臼杯放置的角度和位置不正确，螺钉也松动了，需要再次进行翻修调整手术，儿子无奈被迫签订了翻修手术同意书。当天晚上，在科主任的带领下，对我实施了二次髋关节翻修手术。原告请求判令：被告赔偿565267元，其中医疗费69014.8元、误工费78000元、护理费44255元、营养费14229元、被抚养人生活费20609元、残疾赔偿金292032元、伙食补助费5400元、刀口溃烂发炎感染治疗费用9928元、精神损害抚慰金3万元、三期鉴定费1800元。该案中本院委托广东南天司法鉴定所对被告在对原告诊疗行为中是否符合诊疗规范，是否存在过错，如存在过错，其过错与银世勇的损害后果是否存在因果关系、过错参与度及伤残等级进行鉴定。被告缴纳了鉴定费用11500元。该所作出鉴定意见书。该意见书载明：（一）关于第一次手术前诊断：医方根据患者病史、临床检查和影像学所见，诊断“1.双侧股骨头坏死（右侧重）、2.强直性脊柱炎、3.红皮病银屑病”成立。（二）关于第一次手术的适应症：根据患者有3年的右髋关节疼痛、活动加重病史，保守治疗无效，X线片示右髋关节间隙及股骨头明显破坏，需手术治疗，符合手术适应症。（三）关于第一次手术术式：医方根据患者的年龄、关节的破坏程度和范围及检查结果，采取非骨水泥型人工全髋关节置换术是适宜的选择。（四）关于第一次手术的评价：1、据手术后骨盆X线片（A4纸复印件）及听证会上医方陈述：第一次手术中髋臼骨质被打磨过多过深，是预定的陶瓷股骨头长度不够，不能与人工髋臼匹配，而不得已更换为有较长颈长的金属股骨头。2、患者在第一次手术的当天晚上再次手术，打开原创口时发现关节一处于脱位状态，说明假体头已处于异常状态，不排除是假体安装技术失常所致，如患者回病房搬运过程中异常活动造成假体脱位，则只需开放复位即可，不需要更换假体部件。3.据术前骨盆正侧位片预测，两侧拟选用的人工髋臼直径已60mm为宜，第一次手术使用的56mm直径人工髋臼，术后脱位，而在第二次手术中更换为直径较大的60mm人工髋臼良好，说明第一次手术时使用的人工髋臼直径不合适。4.第二次手术中应用原定的陶瓷头（金属头被换下），说明人工髋臼的位置基本被重新放回正常位置，其原因除更换更大直径的人工髋臼使其向下外侧（正常位置）回移外，还与术中植骨、两枚螺钉固定有关。5.手术记录中没有常规关于人工关节复位后牵引下肢时的关节间隙紧张度的记载，没有关于人工关节复位后常规测试髋关节曲直、后伸、内收、内旋时关节稳定不脱位角度的记载，手术记录不完善，缺乏必要的内容记载，也说明手术者在手术结束后没有及时发现存在的问题，失去在关闭创口前发现人工髋臼处于异常状态或脱位、及时调整的机会，导致在短时间内又进行第二次手术。（五）关于第二次手术的评价：据现有资料，患者在第一次手术后当晚发现人工髋关节脱位后，及时请上级医生第二次手术，通过植骨、更换金属头、螺钉固定等措施，患者安返病房，术后X线片显示人工髋臼与股骨柄位置基本正常，头臼关系匹配，说明手术成功，效果满意。（六）关于第二次手术后的效果：第二次手术后患者安返病房，手术切口经过换药、抗炎等治疗，愈合良好，无渗液渗血，患肢经功能锻炼，右髋关节活动良好，右下肢末梢血运良好，复查X线片假体位置良好，病情稳定出院。（七）关于伤残等级：据临床体检，被鉴定人目前尚遗有右髋关节活动明显受限，其右髋关节功能丧失约占一肢功能41％，远距离行走受限。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，比照附则5.1款，参照4.8.10.f款和附录A.8.b款规定，综合评定其伤残等级为捌级。综上所述：医方根据患者病史，临床表现及影像学改变，诊断双侧股骨头坏死等成立，因右髋关节疼痛明显，具手术指征，医方行右侧人工髋关节置换术符合股骨头坏死的治疗原则；据术前X片，患者右侧髋臼发育基本正常，臼底有充分厚度，大转子上移不明显，髋臼的骨形形态基础良好，但由于第一次手术存在明显技术失误，骨质破坏较多，且在关闭创口前没有及时发现人工头臼处于异常状态，及时调整处理，致患者在短时间内又经历第二次手术，增加患者精神和身体上的伤害，存在过错。因第二次手术是在第一次手术失败基础上的翻修手术，手术效果是有别于在解剖基础条件下的初次手术，据此认为医方存在的过错与患者目前的右髋关节疼痛、功能障碍的损害后果之间存在一定因果关系，因医方在发现人工髋关节脱位后当晚及时第二次手术，术后X线片提示头臼关系良好，经功能锻炼，右髋关节活动良好，基本达到治疗目的，据此认为医方的过错在损害后果中属次要因素，过错参与度21-40%。鉴定意见为：1.深圳市第二人民医院在对银世勇的诊疗过程中存在过错，其过错与银世勇目前右髋关节疼痛、活动受限的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，过错参与度21-40%。2.被鉴定人银世勇的伤残等级为捌级。原告及被告对此均提出异议，该鉴定机构对此进行了书面回复，并出庭接受质询（原告申请并支付了出庭费用2000元）。该鉴定机构认为银世勇在被告治疗过程中不到12小时连续两次手术，因此在鉴定中不好将两次手术断然分开，而且目前看到的损害后果也是经过第二次手术后的，所以无法准确评估第一次手术中存在的过错所造成的伤残等级及过错参与度。关于医方在第一次手术中的过错，在鉴定意见中有充分说明，虽然第一次手术失败，但医方在当天进行第二次翻修手术补救后，手术效果满意，达到治疗目的，而医方经过二次手术，造成的损害后果是增加原告精神上和身体上的伤害及因第二次翻修手术效果难等同于直接在解剖条件下的手术效果，因此就整个医疗过程中而言，认为医方的过错属于次要因素。现在看到的治疗后果是经过医方连续两次手术后的效果，因此无法明确第一次手术过程的参与度，而是就整个医疗过程中的过错参与度进行鉴定。原告目前存在的捌级伤残，是根据原告髋关节的活动障碍及远距离行走障碍，对其日常生活造成影响综合评定的结果，并未明确说明是第一次手术造成其捌级伤残。关于是否存在损害后果在意见书中分析说明的很充分：虽然医方及时进行了第二次补救手术，达到患者进行髋关节置换术的治疗目的，但这次手术室在第一次手术失败，破坏大量骨质基础上的翻修手术，其手术效果与在解剖基础上的手术效果是不同的，与患者目前存在的右髋关节痛、活动障碍的损害后果存在一定关系。关于伤残等级，据鉴定时临床体检结果计算，其右髋关节功能丧失占下肢功能的41％，虽未达到50％，但明显高于九级功能丧失25％的规定。同时伤残鉴定中不是仅仅考虑其髋关节活动范围，尚要考虑下肢的行走和负重功能，原告目前只能靠双拐缓慢的行走，对其日常生活、远距离行走造成明显影响，符合附录A捌级规定，因此综合评定其伤残等级为捌级更合理，更客观。据此，本院于2016年9月5日作出（2014）深福法民一初字第3809号民事判决书，认为该案有如下争议焦点：关于被告是否存在过错、原告是否存在损害后果、过错与后果是否存在因果关系、过错参与度及伤残等级问题。上述问题本院已依法委托鉴定机构对此进行鉴定，该鉴定机构对此也作出了鉴定意见，原告与被告虽对部分鉴定意见存在异议，但对此鉴定机构也进行了回复，该鉴定结论不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故本院对上述鉴定意见书予以采纳。至于原告主张对第一次手术过错及参与度补充鉴定问题，鉴定机构对此也进行了相应的回复，此外，在本案中，原告在被告处进行右侧人工髋关节置换术手术治疗，被告虽对原告进行了二次手术，但两次手术都是进行右侧人工髋关节置换术手术，第二次手术仅是对第一次手术的完善，并非是手术内容、手术目的不同的毫无关联的二次手术，且两次手术间隔的时间也较短，原告在被告处进行右侧人工髋关节置换术手术治疗，应当以该整体的手术治疗过程判断原告是否存在损害后果、被告是否存在过错及过错参与度等问题。并在计算被告两次手术对原告造成的损失后，判决：一、被告深圳市第二人民医院应在本判决生效之日起十日内向原告银世勇支付115862.847元；二、驳回原告银世勇其他的诉讼请求。本院认为，根据相关法律规定，当事人重复起诉的，裁定不予受理；已经受理的，裁定驳回起诉，但法律、司法解释另有规定的除外。本案与本院2014年8月29日受理的（2014）深福法民一初字第3809号案件当事人、诉讼标的均相同。而依据广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》，被告虽对原告进行了二次手术，但两次手术都是进行右侧人工髋关节置换术手术，第二次手术仅是对第一次手术的完善，并非是手术内容、手术目的不同的毫无关联的二次手术，且两次手术间隔的时间也较短，原告在被告处进行右侧人工髋关节置换术手术治疗，应当以该整体的手术治疗过程判断原告是否存在损害后果、被告是否存在过错及过错参与度等问题。故本院在综合考虑被告两次手术对原告造成的损害的情况下作出（2014）深福法民一初字第3809号民事判决书，判决：一、被告深圳市第二人民医院应在本判决生效之日起十日内向原告银世勇支付115862.847元；二、驳回原告银世勇其他的诉讼请求。而原告本案的诉讼请求实质上否定了前诉的裁判结果。据此本案已构成重复起诉，依法应予以驳回。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条第（五）项、第一百五十四条第一款第（三）项，《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十七条的规定，裁定如下：驳回原告银世勇的起诉。本案案件受理费12876元，由原告负担，本院已依法准予免交。如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长 尹   川人民陪审员 雷 南 山人民陪审员 肖 晓 璐二〇一六年九月二十二日书 记 员 吴洁（代）