山东省高唐县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）高民一初字第1193号
原告张军，无业。
委托代理人张勇，农民。
委托代理人董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。
被告高唐县人民医院，住所地：山东省高唐县金城西路**号。
法定代表人孔令廷，该院院长。
委托代理人张春雷，高唐县人民医院医务科副科长。
委托代理人李洪军，高唐县农业办公室干部。
原告张军与被告高唐县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张勇、董壮、被告高唐县人民医院委托代理人张春雷、李洪军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张军诉称：原告张军因病于2013年2月25日入住被告处就诊，同年2月27日，被告为原告行脊髓空洞症减压术、脊髓空洞症引流术，后又为原告行腰椎穿刺置管引流术、颅骨牵引术等手术治疗。由于被告在诊疗过程中未尽谨慎的注意义务，造成原告病情加重，现双下肢基本处于瘫痪状态，致使原告遭受巨大的身体和精神痛苦，严重影响了原告的正常生活。原告认为，被告的诊疗行为具有明显过错，与原告的损害后果之间具有直接因果关系，根据法律规定，特提起诉讼，请求人民法院对原告的医疗费142896.93元、住院伙食补助费49400元（100元×494天）、护理费940446.67元、营养费12000元（100元×120天）、误工费101088元（46386元／年×547天÷251）、××赔偿金452224元（28264×20年×80%）、××辅助器具费10250元（9000＋1250）、被扶养人生活费262959.20元{7393×【20-（72-60）＋20-（69-60）】×80%＋17112×（18-2＋18-12）×80%÷2人}、交通费16184元、鉴定费8000元、精神损害抚慰金10万元，共计2095448.80元，依法判令被告按照90%的比例赔偿1886303.92元；后续治疗费待实际发生后另行主张；本案的诉讼费及相关费用由被告承担。
被告高唐县人民医院辩称：原告下肢瘫痪是因其脊髓空洞症进行手术后的并发症，对这一情况在手术前被告已经告知了原告；被告在对原告的治疗过程中没有违反医疗法规和诊疗常规，不存在过错。请求依法驳回原告的诉讼请求。
审理查明：2013年2月25日，原告因头疼、头晕伴左下肢乏力2年多，入住被告高唐县人民医院住院治疗，经各项检查，无手术禁忌症，在该院经颅脑MR检查，被诊断为脊髓空洞症、扁桃体疝、左肩锁关节半脱位。同年2月27日原告在被告处行脊髓空洞症内减压术，术后第10天，原告身体出现38.1℃的高温，在给以头孢哌酮舒巴坦静脉滴注后，次日原告手术部位上端红肿，局部伤口皮肤变白，随给予清创缝合，被告考虑原告脑脊液感染，更换亚胺培南静脉滴注，期间给予腰椎置管引流，并给予原告泰能及万古霉素静脉治疗，脑脊液检查结果显示：脑脊液氯118mm0l／L、脑脊液糖0.18mm0l／L、脑脊液总蛋白2623.69mg／L、白细胞2818.106／L，结果异常，原告双侧巴氏征阳性，经反复药敏试验，结果显示脑脊液感染溶血性葡萄球菌。术后，原告双下肢肌力下降，肌张力较高，无法自行活动。
被告在手术知情书中向原告方交代的手术名称为脊髓空洞症内引流术，术前小结记载的拟施手术名称和方式为脊髓空洞症治愈术，手术记录记载的手术名称为脊髓空洞症内减压术。
原告于2014年6月24日出院，在被告处共住院治疗484天，花费住院费97001.20元。2014年8月22日原告到中日友好医院住院治疗，共住院10天，被诊断为痉挛性脑性瘫痪（G80.102），花费住院费28780.83元。原告在高唐县青翠诊所、后张卫生所等处理疗手术后遗症花费17115元。原告手术后工资收入每月减少1300元，住院期间由妻子李俊红、弟弟张勇护理，出院后由张勇1人护理。李俊红系山东省高唐县第二造纸厂职工，平均月工资2600元，张勇系高唐县兴远制衣公司的职工，月平均工资3500元。
另查明，原告购买脊柱固定支具一个，花费1250元。原告与李俊红系再婚，双方于2011年10月18日登记结婚，李俊红在再婚前独自抚养儿子李国栋（曾用名云善天），李国栋于2002年1月17日出生，李俊红再婚后，李国栋与张军夫妻二人一起共同生活，张军夫妇于2012年10月31日生育女儿张芯玮。原告张军自1岁左右被过继给其伯父张炳水、伯母陈万香为子，并在一起共同生活，张炳水、陈万香将原告扶养长大，并为原告操办婚事，原告也对张炳水、陈万香夫妇进行供养，但双方没有办理收养登记。张炳水、陈万香夫妇未生育子女，系农村居民，张炳水于1942年1月10日出生，陈万香于1944年5月1日出生。
审理过程中，本院依法委托司法鉴定机构对被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系等以及原告的伤残程度、后续治疗费用、护理期限及人数、营养期限、××器具费用等进行鉴定。经司法技术鉴定，原告的病情符合脊髓空洞症、扁桃体疝、左肩锁关节半脱位等诊断。关于治疗问题：本病尚无特效疗法。本病外科治疗主要包括：1、颅后窝减压术，适用于合并ChiariI型畸形及有延髓症状者，手术的目的在于解除小脑扁桃体的压迫；2、空洞切开术，在做枕大孔区减压时，如发现脊髓有空洞表面只剩一薄层脊髓，可采用这一术式；3、引流术，适用于病情恶化无或有轻度小脑扁桃体下疝者，较大空洞椎管梗阻可行上颈段椎板切除减压术，合并颈枕区畸形及小脑扁桃体下疝可行枕骨下减压，手术矫治颅骨及神经组织畸形，张力性空洞可行脊髓切开及空洞-
蛛网膜下腔分流术，引流术又分为空洞-蛛网膜下腔引流术、空洞-
腹腔引流术、中央管末端开口术等。关于医方对患者的诊疗过程中是否存在过失的问题：1、关于采取手术方式的问题，被告在医疗文件上有三种不同的手术方式记录，在变更手术方式时未告知患者，使患者失去了对手术的知情权和选择权，存在过失。2、关于感染及使用抗菌素问题：患者是择期手术，术前未有手术禁忌症，术后出现高热、手术部位上端红肿，局部伤口变白、脑脊液检查结果异常，医方在治疗过程中造成患者感染，存在未尽到谨慎注意义务的过失，由于感染造成脊髓组织水肿变性，因而出现双下肢肌力下降，肌张力增高，致使行走困难。关于使用抗菌素问题：医方在使用抗菌素前未作药敏试验的情况下，频繁更换抗菌素药物，不符合卫生部《关于抗菌素临床应用指导原则》中的有关规定。虽然医方使用万古霉素数十天，但患方未提供使用万古霉素后造成损害后果的相关证据，因此认定医方存在过错依据不足。××患者的损害后果之间的因果关系等问题：患者为择期手术，入院后完善各项检查，无手术禁忌症，不存在自身感染的因素，但不排除手术对机体产生的影响，造成机体免疫力的降低，易于受到感染因素的潜在侵袭。而溶血性链球菌在自然界中分布较广，存在于水、空气、尘埃、粪便及健康人和动物的口腔、鼻腔、咽喉中，可通过直接接触、空气飞沫传播或通过皮肤、粘膜伤口感染，被污染的食品也会对人类进行感染，上呼吸道感染患者、人畜化脓性感染部位常成为食品污染的污染源。医方存在术后预防及控制感染不利的过失，与患者脊髓组织变性水肿而造成双下肢肌力下降、肌张力增高、行走困难等损害后果存在因果关系，参与度约为70%-90%。2014年7月18日鉴定机构对原告的伤残等情况进行司法鉴定，2014年8月27日出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：原告双下肢肌力级，肌张力高等，构成三级伤残；建议后续治疗费以实际发生为准；住院期间需2人护理，出院后需1人长期护理，护理依赖程度为部分护理依赖；营养期限为4个月；原告双下肢肌力级，肌张力高，需坐轮椅出行活动，目前轮椅价格每个1500元左右，每5年更换一次，需更换5次，××器具费共计9000元。原告因此花费鉴定费8500元。
原告称为治疗病情支出交通费16184元，其中自2014年3月1日至2014年9月5日期间共188天去诊所针灸，每天来回乘坐出租车花费交通费30元，计5640元；2014年3月12日、6月23日两次坐出租车去济南做司法鉴定支出480元；2014年9月15日、9月21-22日包车去北京中日友好医院分别支出1400元、1700元；2014年10月3日去北京中日友好医院接原告出院需特殊车辆支出4000元；去北京天坛医院往返支出1400元；去济南齐鲁医院复查5次花费交通费1500元；原告律师立案时花费公交车票64元。
还查明，原告在被告处住院期间，均有被告的医师值班。
审理过程中，被告先行给付原告35万元。
上述事实有双方当事人的陈述、原告提供的山东金正法医司法鉴定所出具的鲁金正司法鉴定所（2014）临鉴字第122号司法鉴定意见书、高唐县人民医院住院费发票、中日友好医院住院发票及住院病历、门诊病历（人和街道后张卫生所、时风发展小区楼下青翠诊所、人和街道孙五里小区徐敏诊所）及相关的治疗费收据、北京重康顺康医疗康复器具有限公司开具发票、张军与被抚养人张炳水、陈万香的亲属关系证明、张芯玮医学出生证明及常住人口登记卡、张炳水、陈万香的身份证和户口本、李国栋的户口本以及张军与李俊红的结婚证、护理人员李俊红（原告的妻子）和张勇（原告的弟弟）的工资证明、山东金正法医司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第0423号、第0423-1号司法鉴定意见书、交通费票据、张勇、李俊红劳务合同书、工资表及李俊红的离婚协议、尹集镇刘王村的证明信、被告高唐县人民医院提交原告治疗期间的值班记录表以及本院调查张炳信、李恩宽、张贺忠、孙恩宽、张林、孙甲祥笔录以及原告委托代理人张勇的收据等证据予以证明，上述证据已经质证，经审查，可以作为认定本案事实的有效证据。
本院认为，双方当事人争议的焦点问题为：一、高唐县人民医院对原告张军的诊疗行为是否存在过错；如有过错，该过错与张军的脊髓组织变性水肿是否存在因果关系，若有因果关系，高唐县人民医院的过错程度如何。二、原告因被告的诊疗过失造成的损失。关于第一个焦点问题，原告张军在被告处为择期手术，入院后被告给予原告各项检查，检查结果无手术禁忌症，原告不存在自身感染的因素，被告对原告施行手术有三种不同的手术方式记录，在变更手术方式时未告知患者，使原告失去了对手术的知情权和选择权，存在过失。原告在手术后出现高热、脑脊液检查结果异常，被告在治疗过程中造成原告感染溶血性链球菌，预防及控制感染不利，未尽到谨慎注意义务，原告因感染造成脊髓组织水肿变性，出现双下肢肌力下降，肌张力增高，致使行走困难，被告的医疗过失与原告的损害后果存在主要因果关系，被告应承担主要民事责任，以承担80%的赔偿责任为宜。由于手术会对原告的机体产生一定的影响，造成其机体免疫力降低，易于受到感染，因此，原告应自行承担一定的民事责任，以承担20%为宜。
关于第二个焦点问题，被告认可原告张军主张的医疗费用
142896.93元以及鉴定费8500元，原告并有相关证据证明，原告主张的住院伙食补助费49400元、××赔偿金452224元，均符合法律规定，主张的××器具费9000元、购买脊柱固定支具花费1250元，有有效证据证明，本院均予以认定；关于误工费，原告住院后工资收入每月减少1300元，至评残前一天即2014年8月26日计548天，原告主张547天，应予认定，误工费为23378.63元，原告主张的误工费超出该数额的部分，不符合法律规定，不予支持；关于护理费，原告住院期间由妻子李俊红、弟弟张勇护理，出院后由张勇1人护理，李俊红平均月工资2600元，张勇月平均工资3500元，原告住院494天，住院期间的护理费为99070.68元【（2600＋3500）×494天÷365天×12个月】，原告因××不能恢复生活自理能力，经鉴定出院后需1人长期护理，根据其年龄、护理依赖程度为部分护理依赖等因素，本院确定其护理期限为20年，关于出院后的护理费，原告到诊所治疗、去济南进行司法鉴定以及去北京中日友好医院和天坛医院就诊，合计194天，该期间内需1人完全护理，护理费为22323.29元（194÷365×12个月×3500元），剩余护理期限原告需部分护理依赖，应按照完全护理依赖金额50%的比例计算护理费计408870元（3500元×12个月×（20年×365天-194天）÷365×50%】，护理费合计530232.33元，原告主张护理费940446.67元，超出部分无法律依据，不予认定；如原告护理超出此期限，实际支出的护理费可另行主张。关于营养费，根据司法鉴定结论，原告的营养期限为4个月，但原告没有提供支出营养费的票据，本院酌情按照每天50元计算，营养费为6000元；关于被扶养人生活费，李俊红与原告张军再婚前单独抚养儿子李国栋，再婚后，其与李国栋同原告一起共同生活，原告与李国栋形成继父子关系，再婚后，二人生育女儿张芯玮，原告要求赔偿李国栋、张芯玮的抚养费，应予支持，原告自幼过继给张炳水、陈万香夫妇为子，虽未办理收养登记，但亲友、村委会证明双方确以养父母与养子女关系长期共同生活，应认定事实上的收养关系成立，因李国栋、张芯玮在城镇生活居住，张炳水、陈万香夫妇在农村生活，原告主张按照2013年城镇居民家庭人均消费性支出17112元、农村居民人均生活消费支出7393元分别计算扶养费的标准，不违反法律规定，应予采纳，因被扶养人有4人，年赔偿总额累计应不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，根据原告的伤残程度、被扶养人的年龄以及原告的养父母没有其他扶养人的情况，扶养费应为203483.20元（8年×17112元＋8年×17112元÷2人×80%＋2年×7393×80%），该费用应列入××赔偿金项下，原告主张扶养费262959.20元，超出203483.20元的部分，不符合法律规定，不予认定；关于交通费，被告对于原告2014年9月15日、9月21-22日包车去北京中日友好医院分别支出1400元、1700元、去北京天坛医院往返支出1400元，计4500元认可，予以认定，原告称为治疗病情自2014年3月1日至2014年9月5日期间共计188天去诊所针灸，每天来回乘坐出租车花费交通费30元，花费交通费5640元，符合客观实际情况，并有诊疗记录证明，原告称从北京中日友好医院出院支出交通费4000元以及去济南齐鲁医院复查花费1500元，均符合客观实际情况，予以认定，原告委托代理人花费交通费64元，该支出并非原告及其陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，不予支持。原告称2014年3月12日、6月23日两次坐出租车去济南做司法鉴定支出480元，有司法鉴定意见书证明且符合客观支出情况，应予认定，交通费应为16120元；关于精神损害抚慰金，由于被告的医疗行为给原告造成三级伤残，损害后果严重，原告要求被告给予精神损害赔偿，应予支持。根据原告的××程度结合被告的支付能力等因素确定赔偿数额为80000元。综上，原告张军的损失为：医疗费142896.93元、住院伙食补助费49400元、××赔偿金655707.20元、××辅助器具费10250元、误工费23378.63元、护理费530263.97元、营养费6000元、交通费16120元、鉴定费8500元、精神损害抚慰金80000元，共计1522485.09元，被告应按照80%赔偿原告的损失，即应赔偿原告1217988.07元，扣除被告先行支付原告的35万元，应再赔偿867988.07元，原告的剩余损失自行承担。对于后续治疗费原告要求待实际发生后另行主张，应予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于贯
彻执行民事政策法律若干问题的意见》第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告高唐县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告张军医疗费、住院伙食补助费、营养费、××赔偿金、××辅助器具费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计867988.07元（不含已支付的35万元）；
二、驳回原告张军的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费21777元，由原告张军负担7714元，被告高唐县人民医院负担14063元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。
审 判 长 付淑静
人民陪审员 李爱华
人民陪审员 崔长泉
二〇一五年九月十四日
书 记 员 王 杰