山东省德州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁14民终1317号
上诉人（原审�告）：齐河县人民医院，住所地：山东省齐河县齐晏大街***号。
法定代表人：张景伟，院长。
委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王玉华，女，1977年6月5日出生，汉族，住山东省齐河县。
委托诉讼代理人：张连强，男，1975年10月20日出生，汉族，住山东省齐河县,系王玉华丈夫。
委托诉讼代理人：杨志华，山东杨宜广律师事务所律师。
上诉人齐河县人民医院因与被上诉人王玉华侵权责任纠纷一案，不服山东省齐河县人民法院（2016）鲁1425民初3495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
齐河县人民医院上诉请求：1.请求撤销一审判决并依法改判或发回重审。2.一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认为上诉人对伤残等级的重新鉴定申请不符合法律规定属于认定事实存在错误，一审法院指定鉴定机构根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定伤残等级鉴定并出具四级伤残的鉴定意见程序严重违法、与其他类似案件的鉴定标准存在矛盾，本案应当适用《人体损伤致残程度分级》标准，一审法院错误地指定伤残鉴定的标准，造成鉴定结果不客观不公正，程序违法，希望二审法院审查后允许重新鉴定。2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布公告：为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损�致残程度分级》，至此，《道路交通事故受伤人员伤残评定》作废。本案中，伤残鉴定委托受理之日为2017年5月5日，《人体损伤致残程度分级》已经生效适用近半年之久了，自然应当适用《人体损伤致残程度分级》标准。一审法院审理的另案伤残鉴定标准使用《人体损伤致残程度分级》标准，这显然是同一法院相同案件运用不同标准，典型的“双重标准”，自相矛盾。二、一审法院简单采信鉴定意见书确定上诉人次要赔偿责任存在错误，认定赔偿比例过高。首先，一审判决和鉴定书确定上诉人的过错医疗行为内容缺乏充分的法律和事实依据。被上诉人与他人争执后突发脑出血，上诉人立即为其开具绿色通道，在被上诉人没有交纳费用的前提下立即进行CT检查，第一时间明确诊断为脑出血，并告知立即住院，但是患方却不进行交费并自行联系上级医院并转往上级医院，整个治疗过程因患方自行转院和不交纳费用而被迫终止，上诉人作为医疗机构，已经为患者明确了诊断，但是无法控制患方的选择，根据医疗规范，抢救过程的病历可以6小时内书写，当时情况紧急，根本没有时间书写，患方也没有购买门诊病历，因此一审判决认为上诉人当时没有书写病历存在过错是缺乏法律和事实依据的；此外，根据检查结果看应当立即手术治疗，患方拒绝住院并自行转上级医院手术，也是一种可以理解的选择，如果上诉人在这种情况下还让其留下观察后再转院，会造成手术时机延误，也和患方的选择产生冲突，并不现实。其次，一审判决和鉴定书中错误混淆了“过错医疗行为”和“责任程度”的概念，全篇没有对责任程度为何是次要责任的任何因果关系分析的情况下，其认定上诉人承担次要责任的依据明显不足。从整个事件经过看，上诉人并没有延误手术时间，相反却加快了手术时机，××人留下观察看情况再决定是否转院，那才是延误手术时机的做法，因此，上诉人即使有过错，也和损害后果间完全没有因果关系，一审判决和鉴定书认定是次要责任，明显缺乏依据。此外，被上诉人所患××因素所致，与他人争吵是诱发因素，上诉人在这个过程中是一个积极行为，一审判决却让上诉人承担全部费用的次要赔偿责任明显不当，可以看到本诉结束后，被上诉人对后续的巨额索赔跟进而来，到时，上诉人将为自己的积极治疗行为承担近百万元左右的赔偿数额。三、一审判决确定的经济损失数额存在错误。1.一审判决确定交通费损失额为6000元存在错误。被上诉人所患脑出血并自己要求转院是事实，即使上诉人有医疗过错也阻挡和改变不了转院事实，该费用还是要发生，因此转院过程中的交通费不属于被上诉人�济损失范畴，不应赔偿。2.一审判决确定营养费损失2700元存在错误。被上诉人所患××并不阻碍进食，不影响营养吸收，并且没有鉴定意见书作为证据，因此一审在缺少证据情况下作出的赔偿数额认定存在错误。3.一审确定的精神损害抚慰金过高，一审确定的过错赔偿责任比例并非主要责任，××救人为目的，并非故意伤害行为，上诉人在整个医疗过程中也没有获利，此种情况下，判决上诉人赔偿高额精神损害抚慰金显然过高。综上，一审判决认定事实及适用法律方面存在错误，请求二审法院支持上诉请求。
王玉华辩称，一、一审法院指定的鉴定机构根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定答辩人的伤残等级，一审法院予以采纳，程序合法，适用法律正确。1上诉人对侵权行为发生在2017年1月1日之前的赔偿案件，其观点是应适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》，与上诉人主张本案应适用2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》的请求相互矛盾。2.山东省司法鉴定协会《关于道路交通事故受伤人员伤残程度鉴定标准适用问题的意见》规定，“对2017年3月23日以前因道路交通事故受伤的人员进行伤残鉴定，原则上由委托方指定适用标准，委托方拒不指定的，交通事故伤残鉴定可仍适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》”；最高人民法院关于执行《人体损伤致残程度分级》有关问题的通知（征求意见稿）规定，“侵权行为发生在2017年1月1日之后，造成人体残疾引起的赔偿案件，适用《人体损伤致残程度分级》”。本案侵权行为的发生时间是2016年1月6日，无论根据山东省司法鉴定协会的意见，还是根据最高人民法院关于执行《人体损伤致残程度分级》有关问题的通知（征求意见稿）规定，本案适用《道路交�事故受伤人员伤残评定》进行鉴定是正确的。二、一审法院依据鉴定意见中的“医方医疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，过错参与度为20-30%”，确定上诉人的赔偿责任比例为25%是正确的。1.一审法院指定的鉴定机构对上诉人的医疗行为存在的过错进行了详细的分析和说明，鉴定机构所出具的鉴定意见既有事实依据又有法律依据。2、上诉人应尊重双方提供的证据，进一步规范自己的医疗行为，引以为鉴。上诉人在一审答辩时称，××的病情并建议住院”，上诉人在上诉中称，“第一时间明确诊断为脑出血，并告知立即住院”，建议住院和告知立即住院完全是两个不同的意思表示。再就是，上诉人无视答辩人一审时己提交的交费单据，××例寻找理由。三、一审法院确定的交通费、营养费损失及精神抚慰金的数额合理、合法。综上，一审法院�定事实清楚、适用法律正确，请二审法院查清事实，驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
王玉华向一审法院起诉请求：1.依法判决被告赔偿原告医疗费、护理费、伙食补助费等各项经济损失共计220000元。2.诉讼费用全部由被告方负担。
一审法院认定事实：2016年1月6日，原告王玉华因琐事与他人发生争执后情绪激动出现脑出血症状，先在被告齐河县人民医院抢救治疗，后转至济南军区总医院治疗。出院后先后在齐河县中医院、齐河县人民医院、山东省立第三医院、山东省交通医院治疗，共花医疗费用131994.4元，共住院81天。原告王玉华主张其病后由其亲戚赵兰梅、吕延勤护理。主张护理人员均系齐河县城镇居民。原告方申请齐河县人民医院医疗行为是否存在过错、其过错与其损害后果之间是否存在因果关系、伤残等级、护理期限等进行司法鉴定，经一审法院技术室委托山东金剑司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、被鉴定人王玉华在齐河县人民医院诊疗过程中，医方医疗行为存在过错，其过错与损害后果之间存在因果关系，过错参与度为20%—30%。2、被鉴定人王玉华目前遗留左侧肢肌力稍差，右侧上下肢肌力IV-
级等，其伤残等级程度，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.4.1.D条之规定，评定为四级伤残。3、被鉴定人王玉华脑出血后遗症等待，目前左侧肢肌力稍差，右侧上下肢肌力IV-级，仍需他人护理，其护理期限、营养期限根据规定，需根据临床恢复情况而定。4、被鉴定人王玉华左侧肢肌力稍差，右侧上下肢肌力IV-级，可行康复理疗，其费用建议以实际支出或三级以上医院诊断证明为准。原告方为此花鉴定费11000元。庭审后，被告齐河县人民医院对原告方的伤残等级有异议，要�重新鉴定，经审查，被告方申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，一审法院不予准许。
一审法院认为，原告王玉华在被告齐河县人民医院门诊治疗，原、被告双方形成医患关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。但在确定医疗机构的责任时，应以医疗机构的过错或过失给患者造成或扩大的实际损失为限。本案被告齐河县人民医院的诊疗过程经山东金剑司法鉴定所鉴定，齐河县人民医院在对原告王玉华的诊疗过程中，医方医疗行为存在过错，其过错与损害后果之间存在因果关系。综合分析被告齐河县人民医院的过错程度及原因力的大小，过错责任比例一审法院酌情认定为25%较为适宜。诉讼中根据原告�玉华所提供的证据，一审法院对原告王玉华本次医疗损害造成的各项损失，经审查确认为：1、医疗费：131994.4元。2、住院伙食费：100元*81天=8100元；3、营养费：90天*30元=2700元；4、护理费：诉讼中，原告方未提交证据证实其住院期间需2人护理的相关材料，故住院期间按1人计算，为34012元／365元ｘ81天=7548元；出院后的护理费，诉讼中，原告方所提交的鉴定报告未能确定具体期限，故一审法院不予支持。5、伤残赔偿金：34012元ｘ20年ｘ70%=476168元；6、精神抚慰金：一审法院酌情认定为70000元；8、交通费及住宿费：一审法院酌情认定为6000元。9、鉴定费11000元，有缴费单据为据，一审法院予以支持。10、对原告方所主张的后续康复费，根据鉴定报告的鉴定结论，原告方可待实际发生后另行主张。以上1-9项合计713510.4元。被告齐河县人民医院应承担：713510.4元ｘ25%=178377.6元。判决：一、被告齐河县人民医院赔偿原告王玉华医疗费、住院伙食补助费等各项经济损失共计178377.6元，于判决生效后十日内一次性付清。二、驳回原告王玉华的其它诉讼请求。被告齐河县人民医院如果未按本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告王玉华负担300元，由被告齐河县人民医院负担2000元。
二审中，上诉人齐河县人民医院提交如下证据：一、本院（2018）鲁14民终211号民事判决书一份，证明一审法院在确定伤残适用标准时存在同时期类似案件运用不同标准的问题，中院认定对伤残等级的评定应以鉴定时有效的伤残等级评定标准为准；二、临床诊疗指南神经外科学分册第19-23页一份，证明在病人血肿量达到30毫升时应立即进行手�，本案患者符立即手术的情形，转往其他医院进行手术也是正确的。被上诉人王玉华质证意见为：一、对民事判决书真实性无异议，侵权发生在2017年1月1日前，应适用道路交通事故伤残评定标准；二、对临床诊疗指南神经外科学分册真实性无异议，对诊疗规范的规定认同，上诉人的观点是被上诉人符合立即住院、手术的情形，但其没有对被上诉人进行立即手术，存在一定过错。对齐河县人民医院提交的证据，本院认证如下：一、（2018）鲁14民终211号民事判决书虽然真实有效，但该案件使用何种标准进行伤残等级鉴定与本案使用的伤残等级鉴定标准是否恰当之间不具有关联性；二、双方当事人对临床诊疗指南神经外科学分册真实性无异议，本院对该证据真实性予以采信，但该证据不足以证明齐河县人民医院不存在过错。本院二审查明的事实与一审查明的其他事实一致。
本院认为，当事人争议的焦点问题有三个：一、一审判决对伤残鉴定标准的采用有无依据；二、一审判决责任比例有无依据；三、一审判决对交通费、营养费、精神损害抚慰金的认定有无依据。
对于第一个焦点问题，本院认为，虽然新标准的《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日起正式施行，但本案人体损伤的事实发生在上述新标准施行之前，相关法律法规并未明确规定人体损伤发生在2017年1月1日之前，鉴定时间在2017年1月1日之后的伤残鉴定标准必须采用新旧何种鉴定标准，在此情形下，本着有利于保护受害人合法权益的原则，一审判决适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》对被上诉人王玉华的伤残程度进行认定并无不当。
对于第二个焦点问题，本院认为，山东金剑司法鉴定中心作为有资质的医疗损害鉴定机构，其依法出具�司法鉴定意见书客观公正，具有较大的证据效力。本案中，山东金剑司法鉴定中心认定齐河县人民医院存在两方面的过错，一是未能详细对患者进行检查并出具门诊病历；二是未能予以处理，没有待患者病情稳定后进行有效评估再予患者转院。上诉人虽然主张抢救过程的病历可以6小时内书写，但对于鉴定机构认定的“未能详细对患者进行检查，未能予以处理，没有待患者病情稳定后进行有效的评估后再予患者转院”等过错行为，上诉人齐河县人民医院并没有充分有效的证据予以推翻，不能证明其在诊疗过程中完全不存在过错。上诉人齐河县人民医院虽然主张被上诉人脑出血系××及与他人争吵等因素所致，但其并不能证明以上因素系王玉华人体损伤的全部原因力，且山东金剑司法鉴定中心也只是认定齐河县人民医院存在参与度为20%-30%的过错，并没有否定可�导致被上诉人王玉华损害后果产生的其他原因，因此，上诉人该项主张不能成立。对于赔偿比例，鉴定意见书已经认定上诉人的过错与被上诉人损害后果之间的因果参与度为20-30%，在此情形下，一审法院认定上诉人承担25%的赔偿责任，并无不当。
对于第三个焦点问题，本院认为，一审判决认定的6000元系交通费及住宿费总数额，并非交通费一项，且交通费不仅仅是转院治疗过程中产生的交通费用，还包括被上诉人王玉华及其必要的陪护人员在转院后的就医过程中产生的交通费用，结合被上诉人王玉华的住院地点、时间、陪护等各种因素，一审判决上诉人承担的交通费并无不当。营养费方面，被上诉人王玉华人体损伤程度严重，住院治疗时间长，身体状况比正常情况差，存在需要加强营养的客观情况，且鉴定意见书也明确载明营养期限需根据临床恢�情况定，并未认定王玉华不需加强营养；在此情形下，上诉人齐河县人民医院以被上诉人王玉华所患××不阻碍进食、不影响营养吸收为由对营养费提出异议，明显没有法律与事实依据，故一审判决上诉人承担的营养费数额并无不当。精神损害抚慰金方面，上诉人王玉华的伤残等级为四级，人体损伤状况较为严重，精神存在受到严重损害的客观情况，结合上诉人的过错程度、侵权行为所造成的后果，侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等等因素，一审判决上诉人齐河县人民医院按25%的赔偿责任比例承担17500元的精神损害抚慰金并不过高。
综上所述，齐河县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3868元，由齐河县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨贵孚
审 判 员 王子超
审 判 员 郭依静
二〇一八年八月二日
法官助理 王善文
书 记 员 王婷婷