江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宁商终字第233号
上诉人（原审被告）永安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市建邺区庐山路158号嘉业国际城4幢2401、2402、2403、2404、2405、2501、2502、2503、2504室。
法定代表人史志红，该公司总经理。
委托代理人陈昱。
被上诉人（原审原告）王国兴。
委托代理人沈建国，靖江市江峰法律服务所法律工作者。
上诉人永安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称永安保险江苏分公司）因与被上诉人王国兴意外伤害保险合同纠纷一案，不服南京市建邺区人民法院（2012）建商初字第70号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年1月16日立案受理，并依法组成合议庭，于2013年3月13日公开开庭审理了本案。上诉人永安保险江苏分公司的委托代理人陈昱、被上诉人王国兴的委托代理人沈建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王国兴一审诉称：本人于2012年2月3日与永安保险江苏分公司签订《人身意外伤害综合保险保险单》，约定保险金额为15000元，保险期限为一年。本人依约交纳保费160元。2012年5月8日，本人在驾驶摩托车时发生交通事故，经治疗支出医疗费共计27748元，由农保负担20004元，自己负担7744元，故请求判令永安保险江苏分公司给付保险金15000元。
永安保险江苏分公司一审辩称：对王国兴与本公司签订的保险无异议，但根据该保险单的特别约定，应适用《人身意外伤害身故保险条款》。案涉事故不属于该保险责任范围，故请求驳回王国兴的诉讼请求。
原审法院经审理查明：2012年2月3日，王国兴向永安保险江苏分公司投保，永安保险江苏分公司向王国兴出具人身意外伤害综合保险保险单（苏：00047270）一份，约定鉴于投保人已向本保险人投保个人意外伤害综合保险，并按本保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《人身意外伤害综合保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭；与本保险有关的附加条款、批单、投保人基本情况调查表以及投保单是不可分割的组成部分；保险单号码为23203000061002120001480；投保人王国兴，证件号码：321282××××××××5318；主险：个人意外伤害综合险；保险金额15000元；合计保险费160元；保险时间自2012年2月4日零时起至2013年2月3日二十四时止；特别约定：本保单执行永安保险（备案）（2009）N103号《人身意外伤害身故保险条款》等。王国兴按保单的约定，向永安保险江苏分公司交纳了保险费160元。2012年5月8日，王国兴因交通事故造成伤害，经诊断为右股骨髁上骨折、左侧第3、4、6后肋骨折、左肺挫伤并在靖江市中医院住院治疗，至同年2月25日出院。医疗共计27748.97元，其中职工医保承担费用20004.16元，个人自付现金7744余元。2012年6月王国兴诉至江苏省靖江市人民法院，要求永安保险江苏分公司支付保险金7744元，永安保险江苏分公司应诉后提出管辖异议。江苏省靖江市人民法院将本案移送南京市建邺区人民法院审理。审理过程中，王国兴变更诉讼请求，请求判令永安保险江苏分公司支付保险金15000元，永安保险江苏分公司请求驳回王国兴的诉讼请求，并提供永安财产保险股份有限公司的《人身意外伤害身故保险条款（2009版）》{永安保险（备案）（2009）N103号}、《人身意外伤害综合保险条款（2009版）》{永安保险（备案）（2009）N91号}。因双方的意见各异，致本案调解不成。
上述事实，有保险单、门诊病历、出院记录、靖江市职工医疗保险住院费用清单、询问笔录、《人身意外伤害身故保险条款（2009版）》{永安保险（备案）（2009）N103号}、《人身意外伤害综合保险条款（2009版）》{永安保险（备案）（2009）N91号}及双方当事人的陈述等证据证实。
原审法院认为：公民合法民事权益受法律保护。王国兴向永安保险江苏分公司投保并支付保险费，永安保险江苏分公司向王国兴出具保险单，双方的保险合同即告成立。根据法律规定，保险期间内保险责任发生后，永安保险江苏分公司依法应向投保人承担赔付保险金的责任。参照保险单记载，王国兴投保的主险险种为人身意外伤害综合保险、保险金额为15000元，王国兴在保险期内，因交通事故造成意外伤害已实际发生，永安保险江苏分公司应当按约定向王国兴赔付保险金15000元，因永安保险江苏分公司未能及时向王国兴赔付保险金，对此纠纷负全部责任，故王国兴要求永安保险江苏分公司给付保险金15000元的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。关于保险单上的特别约定，应是投保人与保险人就保险单上载明的具体保险主险中涉及到的某些具体事宜进行约定；对于不同种保险险种的投保保险，保险人应当向投保人分别出具记载某种具体保险险种的保险单，不应当在某一保险险种的保险单上，通过特别约定对保险单上载明的保险险种进行更改，即便投保人和保险人对保险险种进行变更，应当由双方重新约定；永安保险江苏分公司未能提供证据，证明其出具的保险单上特别约定系双方重新约定的结果，该特别约定应属无效约定，本案不适用人身意外伤害身故保险的条款。关于永安保险江苏分公司提供人身意外伤害综合保险条款，王国兴在庭审中表示不知情，永安保险江苏分公司也未能提供证据以证明其在王国兴投保时已明确地向王国兴进行了释明，对该条款应当作有利于王国兴的解释。永安保险江苏分公司是从事商业保险活动的保险人，双方签订商业保险合同时，应当遵循自愿平等、协商一致、诚实信用等原则，王国兴在保险事故后，可依约获得保险利益；王国兴通过平时缴纳医疗保险金的方式参加了职工医疗保险，属社会福利保险，其不同于商业保险性质，王国兴的医疗费用通过职工医疗保险报销后，有权可再获得商业保险的保险利益。综上，永安保险江苏分公司要求驳回王国兴诉讼请求的意见，其理由不充分、证据不足，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》（2007年修订）第六十四条规定，原审法院判决：永安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内赔付王国兴保险金15000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》（2007年修订）第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费175元，减半收取87.5元，由永安财产保险股份有限公司江苏分公司负担（王国兴同意其预交案件受理费中的剩余部分由永安保险江苏分公司向其直接支付，法院不再退还，永安保险江苏分公司在判决生效之日起十日内向王国兴支付）。
永安保险江苏分公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判，并由王国兴承担上诉费。事实与理由为：一、王国兴购买的系人身意外伤害身故保险，应适用《人身意外伤害身故保险条款》，案涉事故并非该险种保障范围。案涉保险单的特别约定条款，系双方平等协商，并非格式条款。二、即使适用《人身意外伤害综合保险条款》，也应根据第六条第四款约定，本公司对王国兴的赔付不超过1500元医疗费。王国兴并不符合赔付15000元的条件。三、王国兴在案涉事故中个人仅承担7744.93元医疗费，且其中有5355.44元不属于可报销医疗费用，符合上述保险条款的费用为1739.49元。医疗费本身为补偿性质，王国兴不能因此获利。
被上诉人王国兴答辩称：案涉险种应为人身意外伤害综合保险，保险金额为15000元。保险人承诺同意按人身意外伤害综合保险条款承担保险责任。该合同经双方同意认可，具有效力。永安保险江苏分公司也认可双方之间并不存在其他险种。本人并不知道保险条款进行了更改，永安江苏分公司称保险单上特别约定的内容系永安保险江苏分公司工作人员失误所致，并无证据证明。该公司在销售时并未告知系人身意外伤害身故保险。永安保险江苏分公司认可赔付10%，即1500元，本人并不清楚这此数字的出处，双方对此并无约定。双方争议系商业保险，与医保用药范围无关。本人已交纳了保险费，理应获得保险利益。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。对原审判决查明的事实，双方均无异议。
经当事人庭审确认，二审归纳争议焦点为：1、案涉险种性质的确认，以及应适用的保险条款；2、永安保险江苏分公司是否向王国兴提供了保险条款，相应的免责条款对王国兴是否产生效力；3、永安保险江苏分公司是否应按保险单上约定的保险金额进行赔付。
本院认为：《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，永安保险江苏分公司向王国兴出具了人身意外伤害综合保险保险单，明确主险为个人意外伤害综合险，并明确同意按照《人身意外伤害综合保险条款》的约定承担保险责任。在该保险单特别约定处却注明适用《人身意外伤害身故保险条款》。因案涉保险单系永安保险江苏分公司提供的格式合同，双方对上述条款存有争议，存在两种以上的解释，故应作出有利于被保险人王国兴的解释，故具体条款应适用《人身意外伤害综合保险条款》。永安保险公司对保险单中适用条款的前后矛盾并未提供合理解释，亦缺乏证据予以证明，该上诉意见本院不予支持。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，永安保险江苏分公司并无证据证明已向王国兴提供了投保单及《人身意外伤害综合保险条款》，并进行了说明，亦不能证明就上述条款中的免责条款履行了明确说明义务，故《人身意外伤害综合保险条款》中的免责条款对王国兴不产生效力。永安保险江苏分公司上诉称案涉事故并非保险责任范围，该公司应不予理赔，以及即使按《人身意外伤害综合保险条款》，医药费最高按保险金额10%赔付，非药保范围内用药不赔的意见，本院不予支持。
案涉《人身意外伤害综合保险条款》第一条规定，保险单为保险合同的构成部分，凡涉及保险合同的约定，均应采用书面形式。本案中，永安保险江苏分公司并无证据证明双方签订了书面保险合同或投保单，该公司仅向王国兴出具保险单，故应根据该保险单及《人身意外伤害综合保险条款》的非免责条款来确定双方的权利义务。王国兴向该公司交纳保险费后，双方保险合同关系即成立生效，王国兴即享有保险利益。案涉保险单约定保险金额为15000元，并无其他免责限制条款。根据案涉《人身意外伤害综合保险条款》性质，并结合《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定的人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，故该险种的赔付原则并非补偿性质，王国兴发生保险事故，属于案涉个人意外伤害综合险的保险责任范围，永安保险江苏分公司应按案涉保险单的约定向王国兴赔付15000元。
综上，永安保险江苏分公司的上诉意见均缺乏事实和法律根据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。经本院主持调解，因双方差距过大，致调解不成。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费175元，由永安保险江苏分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 夏 雷
代理审判员 周毓敏
代理审判员 董岩松
二〇一三年三月二十五日
书 记 员 胡 戎