新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）新01民终1760号
上诉人（原审原告）：李玉娟。
委托代理人：何艳霞，新疆志通律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：新疆维吾尔自治区人民医院。
法定代表人：王发省，新疆维吾尔自治区人民医院院长。
委托代理人：范茹君黛，新疆恒瑞律师事务所律师。
委托代理人：全珊珊，新疆恒瑞律师事务所实习律师。
上诉人李玉娟与上诉人新疆维吾尔自治区人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市天山区人民法院（2015）天民一初字第1094号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭于2016年5月3日公开开庭进行了审理。上诉人李玉娟及其委托代理人何艳霞，上诉人新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称自治区人民医院）的委托代理人范茹君黛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2013年10月29日，李玉娟以“体检发现输卵管积液1周”为主诉入住自治区人民医院妇科，初步诊断：双侧输卵管肿物。行相关检查后，自治区人民医院形成为李玉娟实施“腹腔镜下探查术＋双侧附件切除术”的手术方案。2013年10月29日，李玉娟在《手术知情同意书》上签名。该手术知情同意书载明：拟定手术方式“腹腔镜下探查术＋双侧附件切除术”。李玉娟在该知情同意书中注明：要求双侧附件切除。2013年10月31日，该医院为李玉娟实施了“腹腔镜下双侧输卵管－卵巢切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”，术后给予对症治疗。李玉娟于2013年11月4日出院，出院诊断：双侧输卵管积水。李玉娟此次住院治疗5天（2013年10月29日—2013年11月4日），支出住院医疗费16697.26元（其中统筹支付7666.49元，李玉娟个人自付9030.77元）。出院时医嘱：1、注意饮食；2、全休2月；3、禁性生活3月；4、术后7天门诊拆线；5、门诊随访。李玉娟出院后继续在自治区人民医院进行门诊治疗，支出门诊医疗费合计5101.60元。2014年4月－2014年8月，李玉娟先后在新疆维吾尔自治区中医医院进行门诊治疗，支出门诊医疗费合计857.15元。
一审庭审中，李玉娟称手术知情同意书中的手术名称原来是一项“腹腔镜下探查术”，后来自治区人民医院又添加了一项“双侧附件切除术”。自治区人民医院认可是之后添加的，但称添加后告知了李玉娟。李玉娟称未进行详细告知。
2014年3月24日，李玉娟委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。2014年3月31日，新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出新司鉴所临鉴字（2014）第038号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人李玉娟于2013年10月31日在新疆维吾尔自治区人民医院行“腹腔镜下双侧输卵管－卵巢切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”，术中取出双侧输卵管及卵巢：1、被鉴定人双侧卵巢缺失为Ⅲ级（三级）伤残；2、被鉴定人双侧输卵管缺失为Ⅵ级（六级）伤残。为此李玉娟支出鉴定费750元。
另查明，李玉娟无固定职业。李玉娟按照新疆维吾尔自治区2013年在岗职工平均工资49843元主张其住院期间及病休期间的误工费。
李玉娟在自治区人民医院住院病案中的长期医嘱单载明：陪护1人。李玉娟住院治疗期间由吴星护理，吴星系个体工商户。李玉娟按照新疆维吾尔自治区2013年在岗职工平均工资49843元主张其护理费。
自治区人民医院对李玉娟进行双侧附件切除术前，未就附件包括输卵管和卵巢的确切医学含义向李玉娟告知清楚。
李玉娟提供交通费票据45张（金额共计480元），称其住院、出院、复查、鉴定产生的交通费。
2014年6月19日，乌鲁木齐市天山区人民法院委托乌鲁木齐医学会进行医疗事故鉴定。2014年9月3日，乌鲁木齐医学会作出乌鲁木齐医鉴（2014）81号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书分析意见载明：（一）医方在诊疗过程中，对患者盆腔肿物行探查术，有手术指征，术前对可能出现的病情及手术方案向患方告知，有患者及其丈夫签字。《手术知情同意书》有患者“要求双侧附件切除”的签字意见，整个医疗过程中无违法违规事实。（二）患者为47岁女性，女性激素水平测定，促卵泡生成激素（FSH）：41.98mIU/M1,提示患者卵巢功能已近衰竭，2013年12月3日新疆维吾尔自治区中医医院妇科B超：右侧卵巢内可见19mm×15mm无声区、壁欠完整，透声欠佳，超声提示：双侧附件区囊性灶。围绝经期女性、卵巢、输卵管存在疾病隐患，经患者同意临床切除是允许的。（三）患者双侧附件切除与医方诊疗责任无因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。对李玉娟的医疗护理医学建议：门诊随访治疗。
2014年10月14日，乌鲁木齐市天山区人民法院委托新疆新医司法鉴定所进行医疗过错、伤残等级重新鉴定。2014年12月16日，新疆新医司法鉴定所作出（2014）新医法鉴字第0869号鉴定意见书，鉴定意见：1、李玉娟双侧卵巢缺失，伤残等级为三级。2、新疆维吾尔自治区人民医院在对李玉娟诊疗过程中，术前作出的临床诊断成立，腹腔镜探查术有指征。术前履行了告知义务和获得知情同意的注意义务。术中依据李玉娟实际病情特点（47岁、无生育要求、卵巢功能下降、卵巢与输卵管紧密粘连），选择双侧附件切除术符合输卵管积液治疗原则。但在切除双侧附件前，未就附件包括输卵管和卵巢的确切医学含义向李玉娟告知清楚，存在告知不充分，有一定不足。3、该不足是否与损害后果（切除双侧卵巢）之间存在因果关系，超出了本次鉴定范畴，仅向委托方提供如下可参考性意见：（1）就鉴定技术层面来看，自治区人民医院的具体诊疗行为符合诊疗技术规范，诊疗行为无过错，不能佐证与损害后果之间有因果关系。（2）就法律实务层面来看，自治区人民医院对切除双侧附件包括输卵管和卵巢解释不到位、不充分，存在一定不足，该不足能否认定为过错，以及与损害后果是否存在因果关系，超出了技术层面，建议委托方根据本案分析说明从法律实务层面进行综合判定。
2015年5月20日，李玉娟申请对新疆维吾尔自治区人民医院住院病案中《新疆维吾尔自治区人民医院医患合约》、《住院病人风险评估表》中“李玉娟”签名是否本人书写进行笔迹鉴定。乌鲁木齐市天山区人民法院遂根据李玉娟的申请委托新疆恒正司法鉴定中心对李玉娟申请的上述事项进行鉴定。2015年9月17日，新疆恒正司法鉴定中心作出新恒法文鉴字（2015）第125号鉴定意见书，鉴定意见：入院时间为2013年10月29日、出院时间为2013年11月4日的李玉娟的新疆维吾尔自治区人民医院住院病历（共86页）第17页《新疆维吾尔自治区人民医院医患合约》上患者签字“李玉娟”、《住院病人风险评估表》提供资料者签名“李玉娟”是李玉娟所写。
原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，自治区人民医院在对李玉娟诊疗过程中，术前作出的临床诊断成立，腹腔镜探查术有指征，自治区人民医院为李玉娟制定了“腹腔镜下探查术＋双侧附件切除术”的手术方案。术中依据李玉娟的病情，选择双侧附件切除术符合输卵管积液治疗原则。但在切除双侧附件前，未就附件包括输卵管和卵巢的确切医学含义向李玉娟告知清楚，存在告知不充分，因此自治区人民医院在对李玉娟的诊疗过程中存在过错，应承担相应的赔偿责任，其责任范围为40%。李玉娟在不明白附件包括卵巢与输卵管的情况下，在手术知情同意书中注明：“要求双侧附件切除”，亦应承担相应的责任，其责任范围为60%。李玉娟主张的医疗费，扣除医疗统筹已经支付的部分，自治区人民医院应赔偿的医疗费为5995.81元【（9030.77元＋5101.60元＋857.15元）×40%】。住院伙食补助费按照实际住院天数计算。李玉娟住院5天，每天25元，自治区人民医院应支付李玉娟住院伙食补助费50元（5天×25元×40%）。李玉娟住院治疗期间医嘱陪护一人，此期间李玉娟由吴星护理，吴星系个体工商户。参照新疆维吾尔自治区2013年在岗职工平均工资49843元计算李玉娟的护理费，自治区人民医院应赔偿李玉娟护理费273.11元（49843元÷365天×5天×40%）。李玉娟出院后无护理医嘱，对李玉娟要求自治区人民医院支付出院后护理费的诉讼请求，不予支持。李玉娟住院治疗期间及出院后医嘱全休2月期间，不能提供正常劳动，自治区人民医院应承担李玉娟此期间的误工费。李玉娟无固定职业，参照新疆维吾尔自治区2013年在岗职工平均工资49843元计算李玉娟的误工费，自治区人民医院应赔偿李玉娟误工费3550.46元（49843元÷365天×65天×40%）。交通费属李玉娟住院治疗期间产生合理部分的损失，李玉娟主张金额过高，酌定为300元。因李玉娟双侧卵巢缺失，伤残等级为三级，自治区人民医院应赔偿李玉娟残疾赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，自治区人民医院应赔偿李玉娟残疾赔偿金148569.60元（23214元×80%×20年×40%）。由于此次自治区人民医院诊疗行为造成李玉娟双侧卵巢缺失，使其也因此遭受精神损害，自治区人民医院应支付李玉娟精神抚慰金，结合自治区人民医院在诊疗过程中的过错程度及本地平均生活水平，酌定为10000元。赔礼道歉是名誉权纠纷承担民事责任的方式，本案系医疗损害责任纠纷，自治区人民医院未造成李玉娟名誉损害，对李玉娟要求自治区人民医院在当地媒体公开赔礼道歉的诉讼请求，不予支持。鉴定费750元，将在诉讼费中处理。遂判决如下：一、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿李玉娟医疗费5995.81元【（9030.77元＋5101.60元＋857.15元）×40%】；二、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿李玉娟住院伙食补助费50元（5天×25元×40%）；三、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿李玉娟护理费273.11元（49843元÷365天×5天×40%）；四、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿李玉娟误工费3550.46元（49843元÷365天×65天×40%）；五、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿李玉娟交通费300元；六、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿李玉娟残疾赔偿金148569.60元（23214元×80%×20年×40%）；七、新疆维吾尔自治区人民医院赔偿李玉娟精神抚慰金10000元；八、驳回李玉娟要求新疆维吾尔自治区人民医院在当地媒体上公开赔礼道歉的诉讼请求。
上诉人李玉娟上诉称，一审法院认定事实不清，对于以下事实未作认定：病历中主观病历部分病程记录系伪造；患者没有切除卵巢的手术指征，客观病历手术记录也没有切除双侧附件的手术指征。李玉娟在并不明确知晓病情、治疗方案及相应后果的情况下，在手术知情同意书上书写的“要求双侧附件切除”并非其真实意思表示。医方对患方并未履行告知义务。医方应当就其给患方造成的损害后果向患方赔礼道歉并承担相应的赔偿责任。综上，一审法院认定事实不清，判决有误，请求二审法院依法支持我方上诉请求。
上诉人自治区人民医院针对上诉人李玉娟的上诉答辩称，对于患方主张我方篡改病历的问题，虽然检验报告单尚未打印出来，但是主管医生可以在自己的电脑上看到有关病人的检验结果，虽然时间上有时间差，但并非我方篡改病历。对于告知义务，我方认为我院已经向患者交待了病情，履行了告知义务。对于手术指征，有些病情需要经过腹腔镜探查之后方可得知，如果手术中探查发现粘连情况严重，就可以直接行切除术，相关治疗方案和后果也已经在术前告知了患者，故我方行切除术是有手术指征的。综上，我院不同意上诉人李玉娟的上诉请求。
上诉人自治区人民医院上诉称，一审法院程序违法，在未向我方告知鉴定权利的情况下，采信患方已撤诉的另案中的鉴定结论，侵犯了我方的正当诉讼权利。对于患方主张的我方篡改病历的情况一审法院并未进行全面审查，事实上，我院并不存在篡改病历的行为。在我方不认可本案鉴定结论的情况下，仍判令我方承担鉴定费用，于法无据。我方在诊疗过程中已经明确告知患方病情、治疗方案及相应后果、术后并发症，对于相关概念也属于患方知道或者应当知道的内容，即使患方对于相关病理知识不清楚，也应当积极向医生进行咨询，而不应当在事后以不知情为由对自己同意切除双侧附件的表示予以否认。患者在对相关情况了解清楚的基础上，签署了相关文书，经过一审鉴定，其签字是真实的。我院在诊疗过程中不存在过错，并就相应治疗方案向患者予以充分说明和告知，切除双侧附件是基于患方病情，并非我院诊疗过错行为。对于责任比例，经过鉴定，本案不属于医疗事故，同时我院诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系也不能证明，故一审判令我方承担40%责任没有事实和法律依据。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
上诉人李玉娟对上诉人自治区人民医院的上诉答辩称，医方是否履行告知义务应当以手术知情同意书为准，而本案中的知情同意书上并不能反映医方履行了告知义务。同时患方在同意书上签署“要求双侧附件切除”并不能免除医方的责任。我方申请的笔迹鉴定针对的是医患合约，与本案实质性问题没有关联性。对于责任比例，我方认为一审法院判令医方承担40%的责任过少，我方要求医方承担全部责任。
经本院审理查明，原审法院判决认定的事实属实。
以上查明的事实有新疆维吾尔自治区人民医院住院病案、出院病史总结、出院诊断证明书、住院费用结算统一票据、门诊统一票据、发票费用明细、新疆维吾尔自治区中医医院门诊病历、门诊统一票据、司法鉴定意见书、医疗事故技术鉴定书、交通费票据、当事人陈述及一、二审庭审笔录、二审庭审录像等证据在卷予以证实。
本院认为，医学会医疗事故鉴定意见及中介鉴定机构的医疗过错鉴定意见，并不是认定医疗机构是否应当承担责任或者如何承担责任的唯一依据。侵权责任法中已明确，医疗机构在对患者进行诊疗过程中医务人员应尽的告知义务。即在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，自治区人民医院在对李玉娟诊疗过程中，术前作出的临床诊断成立，腹腔镜探查术有指征，自治区人民医院为李玉娟制定了“腹腔镜下探查术＋双侧附件切除术”的手术方案。术中依据李玉娟的病情，选择双侧附件切除术符合输卵管积液治疗原则。但在切除双侧附件前，未就附件包括输卵管和卵巢的确切医学含义向李玉娟告知清楚，应当存在告知不充分，因此自治区人民医院在对李玉娟的诊疗过程中存在过失。侵害了患者的知情同意权。同时，针对病历就患者的手术记录中，对右侧附件的病变进行了描述，而对左侧的附件病变并未描述，但记载与右侧同法进行了处理。虽然病历术前小结记载，检查左侧附件触及包块，但手术记录中并未涉及左侧附件具体的病变情形，而采取了与右侧同样的手术处理，因此，医方的处理方式，对患者对后期病历记录真实性产生怀疑，理应存在合理性。鉴于本案并没有客观证据证明，医方对患者病变部位的处理方式存在明显违法、违规，同时，本案有相应证据印证患者双侧附件均存在疾患的基础。因此，根据医方存在履行对患者的告知义务不充分、医方病历记载中客观上存在的瑕疵以及患者自身的实际病情等事实，一审法院认为医方构成对患者知情同意权及信赖利益的侵害，同时，在患方的证据并不足以印证，医方对诊疗后果存在直接医源性侵害行为的情形下，最终认定由医方对患方主张的损害后果按40%的比例承担赔偿责任，本院认为并无不妥。因此，对上诉人自治区人民医院上诉认为不应承担责任，及上诉人李玉娟认为医方应当承担全部责任的上诉理由，本院均不予采纳。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案上诉人李玉娟已交二审案件受理费5917.50元，上诉人新疆维吾尔自治区人民医院已交的二审案件受理费3674.78元，由上诉人李玉娟，上诉人新疆维吾尔自治区人民医院各自承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蔡联
审 判 员 肖炜
代理审判员 杨莉
二〇一六年七月八日
书 记 员 牛瑶