苏州市吴江区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）吴江民初字第0866号
原告李勇。
原告蔡卫群。
以上两原告之共同委托代理人张伟。
以上两原告之共同委托代理人吴斌。
被告苏州市吴江区黎里中心卫生院。
法定代表人屠秋晓，院长。
委托代理人张健。
委托代理人沈卫，江苏吴越律师事务所律师。
原告李勇、蔡卫群与苏州市吴江区黎里中心卫生院（以下简称黎里卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月1日立案受理，依法由审判员刘辉云适用简易程序公开开庭进行了审理，后由于案情复杂，本案转为普通程序由审判员吴建中、刘辉云、人民陪审员陈明珠组成合议庭于2013年12月17日公开开庭进行了审理。原告李勇及原告李勇、蔡卫群的委托代理人吴斌，被告黎里卫生院的委托代理人张健、沈卫到庭参加本案诉讼。本案现已审理终结。
原告李勇、蔡卫群诉称：原告李勇系李某甲之子，原告蔡卫群系李某甲之妻。2013年4月15日，在苏州吴江区打工的李某甲因上腹部疼痛七小时后至被告黎里卫生院就诊，医生未对其作仔细检查，只作了血常规检查，诊断其为肠炎，即予以输液治疗，输液结束后，李某甲疼痛未见好转，再次来到初诊医生处反映，医生开了些口服药，嘱其回去服用后肚疼会好转的，但回工地后仍未有好转。2013年4月16日一大早，李某甲在儿子李勇的陪同下，继续来到被告处门诊，向医生诉说昨天治疗后疼痛未见好转，医生仍诊断其为肠炎、肠痉挛，并继续为其输液并告知患者输液后会好转，原告李勇及李某甲信以为真，李某甲回工地卧床休息并吃药。2013年4月17日早上5时左右，李某甲同事呼之不应，遂拨打120急救车将李某甲送至苏州市吴江区第二人民医院抢救，上午6时25分该院宣布李某甲死亡。原告认为，被告的医护人员严重违反工作规范及诊疗规范，工作极不负责，毫无责任心，诊疗过程中存在着误诊误治。特别是患者李某甲在经过治疗后无效，反复出现腹痛症状时，被告仍未进行进一步检查并留院观察或转上级医院查治，使患者丧失了治疗抢救的机会，存在严重过错，理应对李某甲的死亡承担全部的赔偿责任。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，望依法查明事实判令：1、被告赔偿原告医疗费703.30元、死亡赔偿金504509元、交通费4000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元、丧葬费25639.5元，合计586551.80元；2、本案诉讼费用由被告方承担。庭审中，原告将诉讼请求中的交通费4000元明确为办理丧葬事宜支出的交通费。
被告黎里卫生院辩称：医疗损害侵权作为一般侵权行为，其归责原则是过错责任原则，应当具备一般侵权行为的四个构成要件即有侵害行为、损害后果、行为人有过错、侵害行为与损害后果之间存在因果关系。只有满足了上述四个构成要件，行为人才承担侵权损害赔偿责任。本案中，李某甲由于腹痛于2013年4月15日至被告处就诊，次日又至被告处复诊，经过被告工作人员的诊治，李某甲腹痛缓解回家。2013年4月17日李某甲由120救护车送至苏州市吴江区第二人民医院急救，后因抢救无效死亡。为了明确死亡原因，苏州市吴江区第二人民医院建议原告必要时进行尸检，但由于原告拒绝并将尸体进行火化致使死亡原因无法查明、因果关系无法鉴定，更无法明确医疗过错与李某甲死亡之间的参与度，该不利后果应当由原告方承担。被告虽然在医疗诊疗行为中存在一定的过错，但被告认为其诊疗过错与李某甲死亡之间不存在因果关系，故请求法院依法判决。
经审理查明：2013年4月15日，李某甲因腹痛至黎里卫生院门诊就医，主诉晨6点时感脐周痛，呈持续性，无恶心呕吐，大便畅，无腹泻。黎里卫生院接诊医生在病历上记载：查体：神志清，心肺（-），脐周轻压痛，麦氏点（-）。血常规：白细胞7.24×109／L，中性细胞79.2%，淋巴细胞13.5%，嗜酸性细胞0.03×109／L。诊断：腹痛待查？，肠道感染。给予头孢唑肟等补液对症处理。
2013年4月16日，李某甲至黎里卫生院门诊复诊，主诉仍有中腹痛，呈隐痛，无吐泻及发热。黎里卫生院接诊医生在病历上记载：查体：T36.7℃，双肺（-），腹平软，中腹部轻压痛，无肌卫，莫氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音不亢，大便一次，诊断：肠痉挛？，肠炎。继续给予抗炎补液对症处理。
李某甲于2013年4月17日凌晨被送至苏州市吴江区中医医院就诊，于2013年6时25分被宣布死亡。苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）门诊病历记载内容如下：2014年4月17日06：50（补记），半小时前同事发现其呼之不应于05：50送达急诊室，120到达现场时瞳孔直径5㎜，光反射消失，未触及大动脉搏动，血压测不出。入院时查体：呼之不应，大动脉搏动未触及，自主呼吸消失，双瞳直径5㎜，光反射消失，心监示直线，HR0次／分，先后给予吸氧，简易呼吸器辅助通气，气管插管，心外按压，开通静脉通道，肾上腺素1㎎，每3分钟1次，整个抢救过程中患者自主心搏、自主呼吸未恢复，双瞳直径5㎜，光反射消失，且颈部、双下肢、皮肤瘀斑。6时25分宣布患者死亡。告知具体死因必要时可行尸检明确。
另查明，李某甲死亡后，其亲属将尸体运至江苏省启东市并予以火化，火化前未与黎里卫生院进行交涉，也未进行尸检查明死亡原因。
审理中，苏州市医学会出具苏州医损鉴（2013）031号医疗损害鉴定书，分析说明如下：腹痛是临床极其常见的症状，腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起，病变的性质可为器质性，也可能是功能性。由于发病原因复杂，引起腹痛的机制各异，对腹痛患者必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查及机械检查），在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。结合法院提交的已质证的鉴定材料及现场提问，专家组认为，医方（指黎里卫生院）诊疗行为存在以下过错：1、体格检查不仔细（如未记录生命体征等），先后两次就诊均未进一步辅助检查（如腹部平片、心电图、淀粉酶、B超等），腹痛的鉴别诊断不充分，肠炎诊断依据不充分；2、未对患者病情做充分评估，对患者及家属病情告知不够充分。尸体解剖为疾病的病因学、发病机制和疾病的转归提供系统的检查材料，尸体解剖根本目的是明确死者的主要疾病、伴随疾病和死亡原因。由于患者死亡后未做尸体解剖，确切死因不明确，根据现有病历资料，临床不能推断其死因，故无法判断医方过错与患者死亡之间的因果关系。结论性意见为：医方诊疗行为存在过错，无法判断医疗过错和患者死亡之间的因果关系。2013年12月30日苏州市医学会医疗损害鉴定办公室向本院出具函件，载明：专家鉴定组在分析判断因果关系时，须在鉴定材料充足的情况下，以当前的医学理论及专业技术知识、经验，一般可以认知的范畴为基础，来判断医方的过错行为是否可以引起患者之人身损害结果，本案中，法院提交的相关鉴定材料，缺乏涉及鉴定结论定性、定级、定责的必要且关键的鉴定材料（即法医学尸体解剖结论），患者的确切死亡原因无法明确，依据法院提交的相关鉴定材料，专家鉴定组结合当前的医学理论及专业技术知识、经验，临床无法推断该患者的确切死亡原因，故无法判断医方过错与患者死亡之间的因果关系。
又查明，李勇系李某甲之独子，蔡卫群系李某甲之妻，李某甲的父母已先于李某甲病故。
以上事实，由原告提交的黎里卫生院门诊病历、苏州市吴江区第二人民医院的门诊病历、证明、户籍底档、居民死亡医学证明书、黎里卫生院化验报告单、苏州市医学会出具的医疗损害鉴定书及函以及当事人的当庭陈述等证据证实。
本案的争议焦点为：
一、被告黎里卫生院的过错诊疗行为与李某甲死亡之间是否存在因果关系，被告黎里卫生院是否应承担赔偿责任。
原告李勇、蔡卫群认为：被告的医护人员严重违反工作规范及诊疗规范，工作极不负责，毫无责任心，诊疗过程中存在着误诊误治，特别是在患者李某甲经治疗后无效，反复出现腹痛症状时，仍未进行进一步检查并留院观察或转上级医院查治，使患者丧失了治疗抢救的机会，存在严重过错，被告理应对李某甲的死亡承担全部的赔偿责任；被告黎里卫生院则认为：由于死者李某甲的家属未进行尸检即将尸体进行火化致使死亡原因无法查明、因果关系无法确定，更无法明确医疗过错与李某甲死亡之间的参与度，该不利后果应当由原告方自行承担。被告黎里卫生院虽然在诊疗中存在一定的过错，但被告黎里卫生院的诊疗过错行为与李某甲死亡之间不存在因果关系，故不应当承担赔偿责任。
本院认为：被告黎里卫生院在两次门诊诊疗过程中存在明显过错，既未依医疗规范进行诊疗，也未告知患者及家属可选择留院观察、住院或转院至上级医院诊治。虽然导致医疗行为过错与患者死亡之间的因果关系无法鉴定的原因在于原告方，但并不能必然得出患者的死亡与被告方医疗行为过错之间不存在因果关系的结论。故虽然法律规定原则上应当由受害人对医院过错和过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任，但考虑到本案中患者李某甲于2013年4月15日、4月16日连续两日至被告处门诊诊治后即于2013年4月17日清晨死亡，医方诊治与患者李某甲死亡时间相距甚近，且被告在两次门诊诊疗过程中存在着明显的过错的情况，本院确定被告黎里卫生院对李某甲死亡造成的损失承担50%的赔偿责任。
二、原告的亲属李某甲死亡所造成的损失。
本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的项目、范围和标准，结合到庭当事人的质证意见，审核如下：
1、因李某甲治疗产生的医药费。原告主张703.3元，被告黎里卫生院对原告主张医疗费数额703.3元没有异议，故本院认定，医疗费703.3元。
2、丧葬费。原告主张25639.5元，被告对此无异议，本院予以确认。
3、死亡赔偿金。原告主张504509元，按照每年29677元的标准计算17年，为证明其主张原告向本院提交了海门市电信工程有限公司吴江项目部的证明、2008年-2012年工资发放表、2008年-2013年房屋租赁合同及相应的收款收据，并申请了证人张某甲和张某乙出庭作证。证人张某甲陈述，李某甲生前一直在苏州市吴江区的工地上干了五六年时间。证人张某乙陈述，李某甲在2007、2008年租住在苏州市吴江区张某乙的房子内，2009年开始直至死亡一直租住在位于苏州市吴江区的张某乙的房屋附近的地方。被告认为，对原告方提供的上述证据的真实性有异议，认为标准应当按照农村居民人均纯收入12202元／年计算，对计算年限17年没有异议。本院认为，根据原告提供的上述证据以及证人陈述的证言，结合李某甲死亡前在苏州市吴江区进行门诊治疗的事实，可以确认原告的亲属李某甲生前在苏州市吴江区已连续居住满一年，可按城镇标准计算死亡赔偿金，故李某甲的死亡赔偿金计算标准应当按29677元／年计算，故本院认定，死亡赔偿金为504509元（29677元／年＊17年）。
4、精神损害抚慰金。原告主张50000元，被告对此没有异议，故本院认定，精神损害抚慰金为50000元。
5、鉴定费。原告主张1700元并提供鉴定费发票，被告对此没有异议，故本院认定，鉴定费为1700元。
6、办理丧葬事宜交通费。原告主张4000元并提供交通费发票，被告对原告提供的交通费发票有异议，认为这些发票全部是连号的且没有开具单位加盖的章，并认为原告主张的该笔交通费应当属于丧葬费的一部分。本院认为，原告提供的交通费发票均为连号且未加盖发票专用章，故对上述交通费发票的真实性不予认定，但是考虑到原告方为死者李某甲办理丧葬事宜必然会发生一定的交通费，结合李某甲死亡后尸体运至江苏省启东市老家的事实，故本院酌情认定原告为办理丧葬事宜产生的交通费为3000元。
据上，原告损失为医疗费703.3元、办理丧葬事宜交通费3000元、丧葬费25639.5元、死亡赔偿金504509元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元。合计585551.8元。
本院认为：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者在诊疗过程中受到伤害，由医疗机构承担赔偿责任。李某甲在经黎里卫生院两次诊疗后死亡。经苏州市医学会鉴定，黎里卫生院在诊疗过程中的过错存在着明显的过错，本院结合本案的具体情况，确定被告黎里卫生院对李某甲死亡造成的损失承担50%的赔偿责任，即292775.90元。据上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十五条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条的规定判决如下：
一、被告苏州市吴江区黎里中心卫生院应赔偿原告李勇、蔡卫群医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、办理丧葬事宜支出的交通费、精神损害抚慰金、鉴定费损失共计585551.80元中的50%，计为292775.90元，于本判决生效后十日内履行完毕（如采用转账方式支付，请汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：吴江农村商业银行营业部，账号0706678011120100001793）。
二、驳回原告李勇、蔡卫群的其他诉讼请求。
案件受理费3204元，由原告李勇、蔡卫群负担1602元，由被告苏州市吴江区黎里中心卫生院负担1602元，被告苏州市吴江区黎里中心卫生院应负担的诉讼费用于本判决生效后十日直接给付原告李勇、蔡卫群。原告李勇、蔡卫群已预交的诉讼费用本院不再退还。
如果被告苏州市吴江区黎里中心卫生院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：苏州市中级人民法院；开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部；账号：10×××99），并将已交上诉费的凭证提交本院。
审 判 长 吴建中
审 判 员 刘辉云
人民陪审员 陈明珠
二〇一四年一月二十三日
书 记 员 徐静怡