江西省新余市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）赣05民终315号上诉人（原审原告）：新余德源建设有限责任公司，住所地江西省新余市魁星路哈佛园。法定代表人：施绍言，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭峰，江西至开律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司，住所地江西省新余市仙来中大道166号。负责人：傅俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈海根，江西辰盛律师事务所律师。原审第三人：杜洪波，男，1972年7月4日出生，汉族，职业，住贵州省湄潭县。上诉人新余德源建设有限责任公司因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司、原审第三人杜洪波人身保险合同纠纷一案，不服江西省新余市渝水区人民法院（2017）赣0502民初4711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新余德源建设有限责任公司（以下简称德源公司）的委托诉讼代理人郭峰，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司（以下简称人保新余分公司）的委托诉讼代理人陈海根到庭参加诉讼。原审第三人杜洪波经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。德源公司上诉请求：一、依法撤销原判第一、第二项，依法改判人保新余分公司给付德源公司残疾赔偿金等140601.15元；二、本案一审、二审全部诉讼费用由人保新余分公司承担。事实和理由：一、依据保险行业制定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定违反法律强制性规定，该标准自2017年1月1日起失效，伤残标准必须适用国家规定的《人体损伤致残程度分级》标准，一审法院对德源公司依据国家标准评定的十级伤残不予采信是错误的。2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布《人体损伤致残程度分级》的公告规定：为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。本案保险合冋订立时间为2016年7月，伤者2016年11月2日发生保险事故住院治疗，评残时间为2017年3月25日，保险期间为2016年7月7日零时起至2017年7月6日二十四时止，如果要求鉴定机构2017年1月1日以后依照保险行业制定的标准评残出具鉴定报告，就是要求鉴定机构违法鉴定。根据《中华人民共和国合同法》五十二条第五款规定违反法律、行政法规强制性规定的合同条款无效，本案伤残标准应当适用国家规定的标准《人体损伤致残程度分级》，不得适用保险行业自己制定的已经无效的标准。二、依据保险行业《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定违反保险法和合同法规定，为无效条款。一审判决造成保险公司从订立合同时就不需要履行赔偿责任。德源公司的保险单，按其所附保险条款和保险行业制定的《人身保险伤残评定标准》，其伤残标准违反法律规定高于国家标准，排除了当事人主要权利，免除了人保新余分公司保险责任。根据《中华人民共和国保险法》十九条、《中华人民共和国合同法》第四十条规定提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。2016年7月7日德源公司投保时，人保新余分公司为了在发生事故后对伤者不予理赔，在国家己经规定了统一伤残标准的情况下，却在保险单上规定按照2012年版《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》，而该条款规定伤残标准按照保险行业制定的《人身保险伤残评定标准》因伤者发生保险事故到评残又有一段时间，造成伤者2017年1月1日后评残无法获得保险理赔。三、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、伤残鉴定费、精神损害抚慰金、后续治疗费属于50万身故、伤残保额范围。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。人保新余分公司作为提供供格式条款的一方，在德源公司投保时人保新余分公司就只给了投保单和发票，没有采取合理的方式提请德源公司误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、伤残鉴定费、精神损害抚慰命、后续治疗费不属于50万的身故、伤残保额范围。因此，上述费用属于50万的身故、伤残保额范围，保险公司应当予以理赔。综上，因保险公司拒绝向伤者赔偿，伤者就到德源公司工地上闹事。当地政府就向德源公司施压，德源公司只好代保险公司向伤者理赔。后保险公司又以行业标准对抗国家标准拒绝理赔并且获得一审法院支持。人保新余分公司答辩称：《人体损伤致残程度分级》不是国家标准，也不是强制性标准，不是必须采用。人保新余分公司已经履行了说明和告知义务，建工团体险属特殊险种，对于保障项目有明确约定，误工费、护理费等不在保险范围之内。德源公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。杜洪波未到庭陈述意见。德源公司向一审法院起诉请求：一、判决人保新余分公司赔偿其保险金144025.5元；二、本案诉讼费由人保新余分公司承担。一审法院认定事实：2016年7月，德源公司向人保新余分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，约定：投保工程名称为贵州江葛水泥有限公司扩建2500T/D熟料水泥生产，施工地址为贵州湄潭县黄家坝镇，保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为50万元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费补偿，每人保险金额为5万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，给付比例为90%。保险期间为2016年7月7日零时起至2017年7月6日二十四时止。德源公司于2016年7月7日前缴清全部保险费。2016年11月2日，德源公司建筑施工人员杜洪波在本案投保的工程施工作业时受伤，被送往湄潭县家礼医院住院治疗22天，花费医疗费33343.5元。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心依照《人体损伤致残程度分级》的相关规定，做出遵医司鉴[2017]临鉴字第0617号《司法鉴定意见书》，认定杜洪波的受伤构成十级伤残。2017年9月1日，杜洪波向德源公司出具《收条》，确认已经收到德源公司支付的赔偿款15万元。2017年9月2日，杜洪波向原告出具《承诺书》承诺将其于2016年11月2日在贵州省遵义市湄潭县江葛水泥厂施工作业受伤保险事故相对应的全部保险金请求权转让给保险合同投保人即德源公司。一审法院认为，本案属保险合同纠纷。案涉保险合同明确约定，保障内容按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为50万元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费补偿，每人保险金额为5万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，给付比例为90%。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条明确载明“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金……”。本案中，德源公司向提交的认定第三人杜洪波为十级伤残的《司法鉴定意见书》，其评定依据系《人体损伤致残程度分级》，并非适用保险合同中所约定的《人身保险伤残评定标准》来进行伤残评定，故对德源公司提出的依据《人体损伤致残程度分级》而做出的十级伤残的评定结果，不予采信。对德源公司要求人保新余分公司赔付残疾赔偿金的诉请，不予支持。因保险合同明确约定只赔付医疗费，故对德源公司要求人保新余分公司赔付误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、伤残鉴定费、精神损害抚慰金、后续治疗费的诉请，不予支持。关于医疗费，德源公司主张33343.5元，一审认为，根据双方保险合同约定，人保新余分公司应赔付的医疗费为（33343.5元-100元）X90%=29919.15元。关于人保新余分公司提出的医疗费要先扣除20%的非医保用药，再根据合同约定进行赔付的抗辩意见，一审认为，人保新余分公司并未提交证据证明德源公司主张的医疗费中包含20%的非医保用药，故对该抗辩意见，不予采纳。关于德源公司称其投保时人保新余分公司未说明、解释免赔条款，也未向德源公司说明赔偿标准因而免责条款无效的主张，一审认为，投保单“投保人声明”一栏中明确载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款。并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”，本案中，人保新余分公司在投保单投保人声明一栏中对德源公司已详细介绍了保险条款，尤其是免责条款进行了明确说明进行了盖章确认。故应认定人保新余分公司已经尽到了明确说明和告知义务。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、人保新余分公司在判决生效之日起十日内给付德源公司保险赔偿金29919.15元；二、驳回德源公司的其他诉讼请求。案件受理费3182元，由德源公司承担2521元，人保新余分公司承担661元。二审期间，德源公司申请依照两高三部制定的《人体损伤致残程度分级》对杜洪波进行伤残等级鉴定及误工期、护理期、营养期的鉴定。本院委托江西中正司法鉴定中心对该事项进行了鉴定，江西中正司法鉴定中心接受本院委托，出具了杜洪波损伤致残致小肠破裂，已行小肠破裂修补术，评定为十级伤残，杜洪波误工期为120日，护理期为60日，营养期为90日的司法鉴定意见书。经组织质证，德源公司对该鉴定意见书无异议，人保新余分公司提出应严格按合同约定评残标准进行伤残等级鉴定，即使构成十级伤残，人保新余分公司也只承担残疾赔偿金给付责任，不承担误工费、护理费等其他费用；即使计算残疾赔偿金，也只能按照贵州省农村居民标准进行计算。本院认为，双方对适用何种评残标准存在争议，团体建筑施工人员意外伤害保险条款虽载明在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，但是本案不应适用该标准进行伤残等级评定，而应参照适用《人体损伤致残程度分级》。理由在于：1、《人身保险伤残评定标准》系格式合同的一部分，人保新余分公司应按保险法关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”规定在保险合同中载明该标准的内容。2、《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，与《人体损伤致残程度分级》相比，其适用范围更窄，而伤残程度认定又更严，不利于临时施工人。3、《人体损伤致残程度分级》由两高三部联合发布，《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会联合发表，效力上前者高于后者。由此可见，《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，保险人应按保险法第十七条第二款规定，向投保人履行提示和明确说明义务。有鉴于此，本院认为，如保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》，但未载明全文或保险合同载明全文，但未向投保人履行提示和明确说明义务，该约定不产生效力，此种情况下应参照《人体损伤致残程度分级》确定伤者伤残等级。具体到本案，虽然投保单声明栏中印有“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、负赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”，但人保新余分公司没有证据证明其将《人身保险伤残评定标准》条款交付给了投保人，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版）中也未就适用《人身保险伤残评定标准》作出特别提示，故应认定《人身保险伤残评定标准》对投保人不生效力，本院参照《人体损伤致残程度分级》确定第三人杜洪波的伤残等级。鉴于上述鉴定程序合法，本院对江西中正司法鉴定中心作出的上述司法鉴定意见书予以采信。人保新余分公司未提交证据材料。杜洪波未提交证据材料。本院经审理查明：二审德源公司申请对杜洪波伤残等级进行鉴定，江西中正司法鉴定中心接受本院委托，出具杜洪波构成十级伤残的鉴定意见。本院查明的其他事实与原审查明的一致。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。本案争议焦点是：一、杜洪波是否构成十级伤残？二、人保新余分公司的理赔责任及范围如何确定？关于焦点一。双方对应适用《人身保险伤残评定标准》还是《人体损伤致残程度分级》对伤者进行评残存在争议，本院认为如前所述，本案应参照适用《人体损伤致残程度分级》确定。经江西中正司法鉴定中心鉴定，杜洪波构成十级伤残，该鉴定意见系鉴定机构根据本院要求参照《人体损伤致残程度分级》而形成的，应予认定。关于焦点二。建工团体险是一种以团体方式投保的人身意外伤害险，其包含了多个个人意外伤害险。建工团体险系以人的身体为保险标的的保险。根据保险法规定，保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或给付保险金责任的保险公司，也即保险公司的理赔方式包括赔偿和给付。从保险法第二章第二节关于人身保险合同规定来看，承保建工团体险的保险公司向被保险人或受益人承担的保险责任为给付保险金而非按照保险法关于财产保险合同的约定承担赔偿义务。本案中建工团体险包含意外医疗和意外伤害（死亡伤残）两个部分。施工人受伤，按保险合同约定，人保新余分公司的理赔范围为伤残和医疗费用两部分。误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费等其他损失不属于保险公司的责任范围，如果人民法院将除伤残和医疗费用之外的损失确定由保险公司承担，则保险公司承担的理赔责任就不是给付保险金，而是承担赔偿义务，这实际混淆了建工团体险和责任保险的区别。将建工团体险按照责任保险的处理方式，直接判令保险公司根据施工人的损失情况，在保险限额内承担赔偿责任，无疑将加重保险公司的责任。本院认为，责任保险诸如机动车三者险、雇主责任险等，系被保险人将自身的侵权责任转移给保险公司的一种保险，属于财产险范畴，其理赔法律依据系保险法第六十五条。在责任保险中，被保险人对第三者应承担侵权责任，保险公司便应在保险限额内，替被保险人向第三者承担赔偿责任，也就是说责任保险理赔的前提是被保险人对他人受伤有责任；而在建工团体险中，只要被保险人的身体遭受损伤，保险公司便应按约定向被保险人或受益人给付相应的保险金，也就是说建工团体险理赔的前提是被保险人受伤。本案中保险合同受益人杜洪波在事故发生后获得了德源公司支付的赔偿金，杜洪波将与保险事故对应的保险金请求权转让给德源公司并不违反法律禁止性规定，人保新余分公司对此亦不持异议。基于以上分析，本院确认人保新余分公司的理赔范围为残疾赔偿金和医疗费，对于误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费等其他损失因无合同依据不予确认。根据投保单及《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版），结合杜洪波的伤残等级（十级），本院确认人保新余分公司应给付残疾保险金为保险金额的10%，即50000元。此外，人保新余分公司还应向德源公司给付意外医疗费用补偿29919.15元[（33343.5元-100元）×90%]。以上两项合计79919.15元，人保新余分公司应向德源公司给付，对德源公司的上诉请求合法部分予以支持。综上所述，新余德源建设有限责任公司的上诉请求部分成立。一审认定事实部分不清，适用法律不当，予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销江西省新余市渝水区人民法院（2017）赣0502民初4711号民事判决；二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司应于本判决生效之日起十日内向上诉人新余德源建设有限责任公司支付保险金79919.15元；三、驳回上诉人新余德源建设有限责任公司原审提出的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费3182元，二审案件受理费2513.64元，鉴定费2300元，合计7995.64元，由上诉人新余德源建设有限责任公司负担3558.89元，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司负担4436.75元。本判决为终审判决。审判长 朱 伟审判员 傅惠君审判员 艾小红二〇一八年八月二十二日书记员 敖蒙娜