湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂01民终6772号
上诉人（原审原告）：闫莉芳，女，汉族，1968年10月6日出生，户籍地湖北省武汉市武昌区，住湖北省武汉市武昌区，
委托诉讼代理人：闫利忠，男，1960年8月27日出生，系闫莉芳之兄，特别授权代理）。
上诉人（原审原告）：邵青，女，汉族，1992年10月29日出生，户籍地湖北省武汉市武昌区，
委托诉讼代理人：闫利忠，男，1960年8月27日出生，系闫莉芳之兄，特别授权代理）。
上诉人（原审原告）：张桂芬，女，汉族，1934年8月25日出生，户籍地湖北省武汉市武昌区，
委托诉讼代理人：闫利忠，男，1960年8月27日出生，系闫莉芳之兄，特别授权代理）。
被上诉人（原审被告）：武汉市第一医院，住所地湖北省武汉市硚口区中山大道***号。
法定代表人：张红星，该院院长。
委托诉讼代理人：杨宁，男，1983年11月16日出生，该院职工，特别授权代理）。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
法定代表人：任国荃，该院院长。
委托诉讼代理人：朱剑，男，1972年8月出生，该院职工，军官证编号军字第8960908号（特别授权代理）。
委托诉讼代理人：张歆刚，男，1969年5月出生，该院职工，军官证编号军字第9311775号（特别授权代理）。
上诉人闫莉芳、邵青、张桂芬（以下简称患方）因与武汉市第一医院（以下简称武汉一医院）、中国人民解放军总医院（以下简称北京3**医院）的医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服湖北省武汉市硚口区人民法院（2015)鄂硚口民一初字第00436号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月12日立案后，依法组成由审判员晏明任审判长，审判员张剑、王丹红参加的合议庭审理了本案，陈晓玲担任法官助理，书记员钟家鹏担任记录。2018年8月7日对本案进行了法庭调查，上诉人闫莉芳及患方的共同委托诉讼代理人闫利忠，被上诉人武汉一医院的委托诉讼代理人杨宁，北京3**医院的委托诉讼代理人朱剑、张歆刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
患方上诉请求：二审法院撤销原判、改判支持其一审诉请。事实和理由：一审判决未认定北京3**医院检验单造假，属于认定事实错误；一审判决未以北京地区的标准为计认定患方相关损失，属于适用法律错误；一审判决对患方异议《法医司法鉴定意见书》的要求未予采纳且不准许其重新鉴定的申请，属于审理程序违法。
武汉一医院辩称，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
北京3**医院辩称，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
2015年5月19日，患方向一审法院起诉请求：判令医院赔偿各项费用1,265,753元（其中，医疗费6,850.50元、住院伙食补助费4,400元、陪护费4,400元、丧葬费34,962.50元、死亡赔偿金1,145,140元、交通费5,000元、鉴定费15,000元、精神抚慰金50,000元）。
一审法院认定事实：闫莉芳系患者邵遂政之妻，邵青系邵遂政之女，张桂芬系邵遂政之母。2014年3月25日，邵遂政因“面部、双手起红疹伴疼痛20余天”到武汉一医院就诊，住院治疗至2014年4月14日出院，出院诊断为，中医诊断红蝴蝶疮，热毒炽盛证；西医诊断结缔组织病，高血压病1级高危组，糖尿病。2014年4月15日，邵遂政因“颜面部、双手、右肘皮疹月余”到北京3**医院就诊，住院治疗至2014年4月28日出院，出院诊断为，1.皮肌炎；2.肺间质病变；3.糖尿病。2014年5月20日，邵遂政因“颜面部、双手、右肘皮疹2月余，发热1周”再次入住北京3**医院治疗至2014年6月1日患者家属要求出院，出院诊断为，1.肺部感染，卡氏肺孢子菌××？巨细胞病毒性××？2.间质性××；3.I型呼吸衰竭；4.皮肌炎；5.Ⅱ型糖尿病；6.肝功能不全；7.低蛋白血症。出院后邵遂政于当天死亡。患方认为邵遂政在医方治疗过程中医方存在过错，故诉至法院。
审理中，经患方申请，法院委托湖北中真司法鉴定所就本案所涉医疗事件进行鉴定。该鉴定机构作出鄂中司鉴2018临医鉴字第11号《法医司法鉴定意见书》的鉴定意见为，1.依据现有鉴定材料不能确定武汉一医院在对邵遂政的医疗行为存在过错；2.北京3**医院在对邵遂政的医疗行为中存在一定的医疗过失（错），该医疗过失（错）与邵遂政的死亡后果存有因果关系，建议医疗过失（错）的原因力为轻微作用。《法医司法鉴定意见书》的分析说明部分指出，医方在其医疗行为中存在以下不足：（1）与患者家属沟通不充分，第一次出院时应告知该病的凶险程度及预后差的不良后果；（2）环磷酰胺的使用应更个体化。邵遂政患有糖尿病，入院前已行CT检查，并肺部感染可疑，且北京3**医院第一次出院诊断已存在肺间质病变，环磷酰胺属于免疫抑制剂，存在加重肺部感染的风险，故使用应根据患者的具体病情进行调整；（3）病历记录存在瑕疵，如会诊申请与会诊记录的数量不一致，医嘱及生化检验单存在多处矛盾。患方及北京3**医院对该鉴定意见提出异议，但并未提出足以推翻鉴定意见的证据，患方申请鉴定人出庭质询，鉴定人均予以合理解释，法院将该鉴定意见作为认定事实和责任的主要依据。庭审后，患方提出重新鉴定申请，但其重新鉴定理由不充分，法院不予准许。
一审法院认为，本案的争议焦点主要包括有，一、医院在对患者邵遂政的治疗过程中是否存在过错；二、患者邵遂政的哪些损害后果与医院的医疗行为存在因果关系；三、医院是否应当承担侵权责任的问题。
关于医院有否过错的问题。根据《法医司法鉴定意见书》中明确指出“医方在其医疗行为中存在以下不足：（1）与患者家属沟通不充分。第一次出院时应告知该病的凶险程度及预后差的不良后果；（2）环磷酰胺的使用应更个体化。被鉴定人患有糖尿病，入院前已行CT检查，并肺部感染可疑，且北京3**医院第一次出院诊断已存在肺间质病变，环磷酰胺属于免疫抑制剂，存在加重肺部感染的风险，故使用应根据患者的具体病情进行调整；（3）病历记录存在瑕疵，如会诊申请与会诊记录的数量不一致，医嘱及生化检验单存在多处矛盾”的内容，法院认定北京3**医院在对患者邵遂政的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
关于因果关系的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”、第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，医疗行为具有高度专业性和探索性，医院的医疗行为是否具有过错及与患者所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定医院的医疗行为与患者的损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合鉴定意见及患方的诉讼请求，法院认定本案中与医院的过错行为具有因果关系的损害后果包括有，1、关于医疗费，患者在武汉一医院、武汉科技大学附属天佑医院的治疗发生在其于北京3**医院治疗之前，相关医疗费损失与北京3**医院的过错并无关联，法院认定本案中与北京3**医院过错有因果关系的医疗费损失为1,000.92元；2、患者在北京3**医院共住院24日，护理费2,315.44元（35,214元/年÷365日×24日）；3、住院伙食补助费360元（15元/日×24日）；4、死亡赔偿金637,780元（31,889元/年×20年）；5、丧葬费27,951.50元（55,903元/2）；6、交通费酌定2,000元；7、鉴定费15,000元。以上共计686,407.86元。
关于担责主体的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件，一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与医院的过错行为有因果关系的，因此医院应当就此承担赔偿责任。《法医司法鉴定意见书》作出“1.依据现有鉴定材料不能确定武汉市第一医院在对邵遂政的医疗行为存在过错；2.北京3**医院在对邵遂政的医疗行为中存在一定的医疗过失（错），该医疗过失（错）与邵遂政的死亡后果存有因果关系，建议医疗过失（错）的原因力为轻微作用”的意见，法院结合患者的病情及多方面因素考虑，认为北京3**医院应当承担15%的赔偿责任为宜，即102,961.18元。同时，北京3**医院的过错医疗行为客观上给患方造成了精神损失，法院支持精神损害抚慰金5,000元，以上共计107,961.18元。武汉一医院无过错，无须承担赔偿责任。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、北京3**医院于判决生效之日起15日内向患方支付各项赔偿共计107,961.18元；二、驳回患方的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币1,706元，由患方负担1,000元，由北京3**医院负担706元（该款项已由患方垫付，由北京3**医院在支付上述款项时一并支付）。
二审中，当事人没有提交新证据。
第二审程序中，双方当事人均承认的事实有，1、一审中经医患协商后共同选定的鉴定机构；2、患方异议《法医司法鉴定意见书》的观点，未经专门知识的人出庭提出；3、对于《法医司法鉴定意见书》中医疗过失原因力为轻微作用的鉴定意见，属于明显偏低的观点，未经另外鉴定机构的鉴定意见予以推翻；4、患方主张北京3**医院伪造病历，主要指其化验单。
二审另查明，1、一审的2015年7月31日，患方向法院提交鉴定申请书；2、2016年10月25日，选定鉴定机构；3、2018年5月10日，鉴定机构出具的《法医司法鉴定意见书》显示，委托单位武汉市硚口区人民法院；分析说明中有，“北京3**医院的医疗行为存在不足：⑴与患者家属沟通不充分；⑵环磷酰胺的使用应更个体化；⑶病历记录存在瑕疵，如会诊申请与会诊记录的数量不一致，医嘱及生化检验单存在多处矛盾”；鉴定意见为，依据现有材料不能确定武汉一医院在对邵遂政的医疗行为中存在过错；北京3**医院在对邵遂政的医疗行为中存在一定的医疗过失/错，该医疗过失/错与邵遂政的死亡后果存有因果关系，建议医疗过失/错的原因力为轻微作用；4、2018年5月16日，患方向法院提交鉴定人出庭的申请及再次鉴定的申请；5、邵遂政的出生日期为1968年3月25日，死亡日期2014年6月1日；6、北京市道路交通事故损害赔偿标准（2017年度）中，城镇居民人均可支配收入为62,406元/年，职工平均工资为8,467元/月；7、一审开庭笔录记载，2015年7月31日的有，医患双方对武汉一医院和北京3**医院的病历原件与复印件核对均无异议并同意封存病历的复印件且在封条签名；患方陈述“（鉴定机构）由法院指定，我们希望在中真或明鉴（鉴定所）”；2018年5月16日的有，庭前原告（指患方）申请鉴定人出庭，现在请鉴定人出庭；对《法医司法鉴定意见书》进行质证时，患方陈述“诉讼请求有，丧葬费34,962.50元、死亡赔偿金1,145,140元；责任比例过低，被二（指北京3**医院）应当是全责”；武汉一医院陈述“无异议”；北京3**医院陈述“有异议，认为我院无责”。
本院认定如下：一审判决认定的事实属实。
本院认为，患者邵遂政分别于武汉一医院、北京3**医院接受诊疗活动，双方构成医疗服务的医患关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，其赔偿权利人依法享有相应的民事赔偿权利。
关于医方过错参与度的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第一款第七项“证据包括：（七）鉴定意见”、第七十六条第一款“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。…”的规定，医疗过失/错的原因力，涉及的是专门性问题。第一审程序中，经医患双方共同选定的鉴定机构，由专业鉴定机构的鉴定人对此作出的《法医司法鉴定意见书》，属于民事诉讼的法定证据之一。一审判决依鉴定意见中的北京3**医院医疗过失/错的原因力为轻微作用而认定其担责15%，于法有据。
关于伪造病历的问题。本案中，《法医司法鉴定意见书》分析说明中“⑶病历记录存在瑕疵，如会诊申请与会诊记录的数量不一致，医嘱及生化检验单存在多处矛盾”的内容，鉴于已将生化检验单的多处矛盾作为北京3**医院的医疗行为过失/错的因素之一，患方提出一审判决未认定北京3**医院检验单造假属于认定事实错误的主张，有悖于本案的事实，本院不予支持。
关于审理程序的问题。一审中，鉴定机构由医患双方协商选定，并经法院委托的鉴定机构而作出的《法医司法鉴定意见书》。对于异议鉴定意见，由于患方并非专门知识的人员，其异议鉴定意见中的医疗行为原因力部分，未经专门知识的人员出庭提出，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十二条第一款“当事人可以依照民事诉讼法第七十九条的规定，在举证期限届满前申请一至二名具有专门知识的人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见”的规定。对于重新鉴定申请，基于患方未提供足以反驳的相反证据，一审判决认定鉴定意见的证明力且未予准许患方提出重新鉴定的申请，符合《最高人民法院关于诉讼证据若干问题的规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定。一审判决未准许其重新鉴定的申请，于法有据。患方提出一审判决对患方异议《法医司法鉴定意见书》的要求未予采纳且不准许其重新鉴定的申请属于审理程序违法的主张，于法无据，本院不予支持。
关于赔偿标准的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准，以六个月总额计算”、第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条第一项“被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行”的规定，北京市道路交通事故损害赔偿标准（2017年度）中，城镇居民人均可支配收入为62,406元/年，职工平均工资为8,467元/月。本案中，患方损失项目的丧葬费应为50,802元（8,467元/月×6个月），死亡赔偿金1,248,120元（62,406元/年×20年），但患方一审诉请中的丧葬费34,962.50元、死亡赔偿金1,145,140元，虽低于北京地区的标准，可视为对其权利的自行处分，应当予以支持。故此，一审判决认定患方损失总额有误，应当予以纠正，即患方损失总额为1,200,778.86元（一审认定总额686,407.86元-一审认定丧葬费27,951.50元-一审认定死亡赔偿金637,780元+诉请丧葬费34,962.50元+诉请死亡赔偿金1,145,140元）。北京3**医院按15%归责，则承担赔偿金额为人民币185,116.83元（1,200,778.86元×15%+精神损害抚慰金5,000元）。患方提出一审判决未以北京地区的标准为计认定患方相关损失属于适用法律错误的主张，于法有据，本院予以支持。
综上，闫莉芳、邵青、张桂芬的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下：
一、维持湖北省武汉市硚口区人民法院（2015)鄂硚口民一初字第00436号民事判决的主文第二项；
二、变更上述判决的主文第一项为中国人民解放军总医院于本判决生效之日起十五日内赔偿闫莉芳、邵青、张桂芬损失共计人民币185,116.83元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按原判决执行。二审案件受理费人民币1,706元，由闫莉芳、邵青、张桂芬负担1,000元，由中国人民解放军总医院负担706元。
本判决为终审判决。
审 判 长 晏 明
审 判 员 张 剑
审 判 员 王丹红
二〇一八年九月十日
法官助理 陈晓玲
书 记 员 钟家鹏