上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第7008号
原告沈夏权。
委托代理人沈市良（系原告父亲），汉族，住同上。
委托代理人钱云彬，上海市申中律师事务所律师。
被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，住所地上海市汾阳路**号。
法定代表人孙兴怀，职务院长。
委托代理人徐峰，上海诚达永华律师事务所律师。
原告沈夏权诉被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（以下简称五官科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈强独任审判，于2013年11月18日及2014年3月5日公开开庭进行了审理。原告沈夏权及其委托代理人沈市良、钱云彬，被告五官科医院的委托代理人徐峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告沈夏权诉称，其因希望通过参军体检，故于2009年7月17日用本人医保卡挂号就诊于被告处，欲通过准分子激光手术矫正视力，经检查后被告接诊医师决定为原告实施LASEK手术，对右眼角膜切削137um，对左眼角膜切削121um。同日，被告与原告签订了《准分子激光手术知情同意书》并要求原告签收了《告知书》。同月21日，被告为原告实施了LASEK手术，术后原告亦按被告医师要求按时至被告处复查及配合实施各种诊疗行为，术后原告视力得到改善，左、右眼裸眼视力均为1.0。至2012年8月左右，原告发现其左眼视力呈明显进行性下降，左眼球凸起，故再次至被告处就诊，诊断为左眼圆锥角膜，需佩戴硬性角膜接触镜，被告并告知原告病情可能无法控制。目前原告左眼视力仅为0.03，右眼裸眼视力为0.8，且有进一步下降的趋势。原告认为，医疗行为本身具有高风险，而准分子激光手术更是高风险的手术，术前需患者对其风险作充分了解及判断，事后亦需要患者的高度配合，而原告在就诊时未满18周岁，属限制行为能力人，对此原告就诊的医保卡及病历记载上均有记录，但被告却在明知的情况下仍与原告单独签订《准分子激光手术知情同意书》和《告知书》，事后亦未经过原告法定代理人追认，故上述两份告知文件无效，应认定被告未尽相应告知义务，侵犯了原告的知情同意权。根据原告术前及在2012年9月23日的角膜厚度检查结果显示，被告的手术并未按照其拟定的手术方案执行，左眼角膜实际切削厚度174um，超出方案值53um，右眼角膜实际切削厚度70um，低于拟定的137um，最终导致原告术后左眼圆锥角膜的发生，应属术源性的圆锥角膜。被告在原告术后未及时对其角膜厚度进行检查，责任在于被告，目前其认为2012年9月23日测得的角膜厚度与手术方案不符是因为原告发生了原发性圆锥角膜完全属于托辞且不能解释右眼为何亦不符的情况。被告的上述重大过错，造成了原告严重的损害后果，对原告生活、工作及心理等诸方面产生了极大影响，且其病情的发展无法预料。现诉至法院要求被告赔偿原告残疾赔偿金241，128元、医疗费3，799元、误工费9，384元、护理费1，200元、营养费1，200元、交通费500元、精神损害抚慰金50，000元、家属误工费2，000元、律师代理费15，000元、鉴定费7，000元。
被告五官科医院辩称，双方签订《准分子激光手术知情同意书》和《告知书》时，原告离年满18周岁仅有20多天，非未成年人的体貌特征，当时原告有成年亲属陪同并自行支付相关诊疗费用，在签订相关告知书时，原告亦自报年龄为18岁，故接诊医师无法准确认知其为未成年人，同时亦认为陪同前来的是原告直系亲属，属于误判。被告的涉案诊疗行为符合诊疗常规，经鉴定不构成对原告的人身损害，原告目前左眼圆锥角膜系自身原因造成，故即使被告在知情同意方面存在过错，依照法律规定亦无需就原告的损害后果承担侵权赔偿责任。同时，如果法院认为被告需承担补偿责任，亦应考虑原告及其父母的相应责任。现不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，原告出生于1991年8月10日。2009年7月17日，其因双眼高度近视需行LASEK术以通过征兵体检而至被告处持医保就诊卡及就医记录册挂号就诊。检查示右眼：屈光度-7.50DS／-1.25DC×180°，矫正视力1.0；右眼角膜曲率K141.9／K244.2，眼压9.2mmHg，角膜厚度500um，眼轴长度27.21mm。左眼：屈光度-7.25DS／-1.00DC×5°，矫正视力1.0，左眼角膜曲率K143.2／K244.5，眼压7.8mmHg，角膜厚度484um，眼轴长度26.9mm。检查双眼角膜地形图均未见圆锥角膜。被告予告知原告准分子激光手术后发生近视进展、回退及圆锥角膜等可能出现的情况，原告在相应的授权告知书及《准分子激光手术知情同意书》上签字同意实施LASEK手术。同年7月21日被告为原告实施了准分子激光手术（LASEK手术），手术记录记载：患者在倍诺喜0.4%表面麻醉下实施双眼LASEK手术，右眼切削处方球镜-8.25D，散光度数-1.25D，轴位180，光学区6.25mm，切削深度137um；左眼切削处方球镜-8.00D，散光度-1.00D，轴位5，光学区6.00mm，切削深度121um。术后放置绷带镜片，常规予0.3%泰利必妥、0.1氟美瞳眼药水每天四次滴眼，同年7月29日取掉绷带镜片，之后原告又于同年8月12日、8月26日、9月9日、10月21日至被告处复诊，10月21日复诊时查双眼（裸眼）视力均为1.2，双眼角膜明，停氟美瞳滴眼用药。上述原告复诊期间，被告未对其进行角膜厚度检查。2011年11月30日，原告再至被告处进行LASEK术后随访，查：裸眼视力右眼0.6，左眼0.6；双眼角膜明；验光右眼屈光度-1.75DS／-1.00DC×30°，矫正视力0.9＋2，左眼屈光度-1.00DS／-0.75DC×145°，矫正视力1.0＋1。2012年9月23日、10月8日原告因左眼视力下降又先后两次至被告处门诊随访。查：右眼视力0.8，左眼视力0.03。左眼角膜锥形前突，右眼角膜明，上皮（-），Haze（-），角膜厚度。双眼角膜地形图检查，右后表面无异常、角膜厚度430um，左圆锥样改变、角膜厚度310um。诊断为左圆锥角膜。予以双眼试戴RGP验光。（右）-5.00°，矫正到1.0。（左）SCC（软镜）-10.00D＋RGP-11.50D，矫正到0.8。其后，原告又因左眼角膜锥形前突而在被告医院多次随访。
因原告认为，被告在于2009年接诊原告及为原告实施准分子激光手术等诊疗过程中存在过错并造成原告目前损害后果，为此其提起本案诉讼。
本案审理中，经本院委托，上海市杨浦区医学会于2013年2月26日就原、被告涉案医疗争议出具医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：本例不属于对患者人身的医疗损害。其分析意见认为：1、患者患屈光不正的诊断明确，被告实施准分子激光符合手术条件，被告在整个医疗活动中基本无违反眼科诊疗常规。2、患者左眼近视矫正术后发生圆锥角膜的病因是多因素且复杂的，目前需要进一步随访、观察。3、建议被告在对年龄相对较轻，角膜相对较薄，近视度数较高的患者应加强术后客观检查项目，如角膜地形图的检查可判定角膜厚度与圆锥角膜之间存在关系。
因原告不服上述鉴定意见并申请重新鉴定，为此经本院委托，上海市医学会就双方医疗争议再次进行了医疗损害鉴定并于2013年6月19日出具了鉴定意见书，其分析意见认为：1、患者双眼高度近视因其自身要求，于2009年7月至被告处实施准分子激光手术（LASEK）。经术前常规检查（包括角膜厚度、角膜地形图等），有角膜准分子激光屈光矫正手术适应证，手术方式正确，角膜切削后保留的厚度在安全范围，术后视力提高，屈光矫正达到了预期的目的。2、患者在2012年9月因视力下降再次至被告处复诊，经检查诊断为左眼圆锥角膜。圆锥角膜发病原因多样，有原发性、突发性、继发性（如术源性）等。术源性圆锥角膜一般好发于术后半年内，本病例术后3年发生圆锥角膜，不支持与手术有关。患者术前检查无圆锥角膜易发因素。其发生为目前医学难以完全防范。3、患者当时未满18周岁（差23天），手术签字人不符合法定年龄要求，医方存在过错。其鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、被告在医疗活动中知情同意书上签字人年龄不符合法定要求，但与目前术眼发生的圆锥角膜的状况不存在因果关系。
因原告对上海市医学会的鉴定意见仍有异议并申请鉴定专家出庭作证，为此本院根据原告所提出的具体问题结合审理需要而向上海市医学会发出了征询意见书，该会于2014年2月先后两次函复，内容为：患者因“屈光不正”至被告处进行近视眼LASEK激光手术治疗，术前医方给予常规的术前检查及术前告知，患方签署手术同意书，符合诊疗常规；据2009年7月21日手术记录，右眼激光切削深度137um，左眼激光切削121um，是按照术前的手术方案对患者双眼分别实施手术治疗；术后角膜厚度测量作为术后观测检查项目之一，根据每位病人的具体情况在随访的不同时间完成。该患者术后3月至被告处复诊，未行角膜厚度检查，有欠缺。但术后2年（2011年11月30日）门诊随访未发现有圆锥角膜，3年后发现的圆锥角膜与手术无关；2012年9月23日测量的角膜厚度是在术后三年已发生左眼圆锥角膜病理情况下的角膜厚度数值，不能以此作为推断手术当时的角膜切削厚度。
对于上海市医学会的上述回复，原告认为根据其术前角膜厚度检查及手术方案、手术记录所记载的角膜切削值推算，其术后右眼角膜厚度应为363um，但其右眼在2012年9月23日测得的角膜厚度值却为430um，上海市医学会虽对左眼角膜厚度问题进行了相应解释，但未解释右眼角膜厚度不一致的原因。
另查明，原告为在案两次医疗损害鉴定，支出鉴定费7，000元。为委托律师代理本案诉讼，原告支出律师费15，000元。
审理中，原告就其2009年7月的就诊情况予以了陈述，其称：2009年7月17日及21日其至被告处就诊及手术时，均有其伯母陪同，因其伯母的女儿亦欲进行准分子激光手术矫正视力以通过征兵体检，故当时一起就诊；因原告当时系在校学生，故手术等诊疗费用系用其父亲的信用卡支付，该信用卡一直由原告持有使用；术前原告未将其诊疗情况告知过父母。
上述事实，有原、被告陈述，原告的门诊医保病史卡、准分子激光手术病史，沪杨医损鉴（2012）024号、沪医损鉴（2013）102号医疗损害鉴定意见书，上海市医学会函复，原告支出的鉴定费、律师费单据等证据材料为证，本院予以确认。
本院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应当承担侵权赔偿责任。涉案医疗争议，业经两级医学会进行了医疗损害司法鉴定，均认为不构成对原告人身的医疗损害。上述鉴定是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，对于被告为原告实施准分子激光手术的具体诊疗行为是否存在过错，原告目前左眼圆锥角膜的损害后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系均作了相应的分析、评价，符合在案相应病史资料所反映的客观事实，故本院应予以采纳。根据两份鉴定及上海市医学会的回复意见可以证明被告为原告实施手术符合治疗规范并达到了相应的诊疗目的，原告术后三年方发生左眼圆锥角膜病变并非被告手术不当造成，虽然被告在整个诊疗过程中亦存在接诊时对原告是否具有完全民事行为能力审查错误以致未能达到术前妥善告知的要求以及在术后三个月的随访过程中未对原告作角膜厚度检查存在过错，但并无证据证明上述过错造成了原告左眼圆锥角膜的发生，且原告主张被告实际实施的角膜切屑厚度未按手术方案执行亦缺乏依据，故本案原告要求被告对其左眼圆锥角膜的损害后果承担侵权赔偿责任，缺乏相应事实及法律依据，本院不予支持，但被告应就其过错向原告作一定的补偿并承担本案的两次鉴定费用及分担原告为本案诉讼所支出的律师费。具体补偿数额的确定考虑如下因素：准分子激光手术具有其特殊的治疗目的，对于该类手术的实施，作为医方而言必须要有妥善的告知，使患者能够结合自身需求完整、独立、成熟地判明该手术的风险及手术的利弊，但显然本病例中被告忽视了审查患者的年龄情况，违反了法定的告知义务；作为原告方而言，其为参军而需要进行本例手术，就诊目的明确，当时其将近年满18周岁且就诊及手术时均有成年亲属陪同，对该手术的风险及利弊事先应有一定的了解和判断，且对于其监护人当时未陪同签字确认手术，显然原告自身及其家人亦存在过错，完全归咎于被告过失不符客观。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条第一款的规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院应于本判决生效之日起三日内一次性补偿原告沈夏权30，000元；
二、被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院应于本判决生效之日起三日内支付原告沈夏权律师费6，000元；
三、驳回原告沈夏权其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6，162元，减半收取计3，081元（原告已预缴），由原告沈夏权负担2，731元，被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院负担350元。司法鉴定费7，000元（原告已预缴），由被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 强
二〇一四年三月二十七日
书记员 诸海云
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条第一款医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。