江西省崇义县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）崇民一初字第50号
原告龙路招，女，汉族，江西省崇义县人，系朱和达之妻。
原告朱小萍，女，汉族，江西省崇义县人，系朱和达之女。
原告朱晓玲，女，汉族，江西省崇义县人，系朱和达之女。
原告朱晓芳，女，汉族，江西省崇义县人，系朱和达之女。
原告朱静，女，汉族，江西省崇义县人，系朱和达之女。
原告朱祚安，男，汉族，江西省崇义县人，系朱和达之子。
委托代理人朱晓玲，女，汉族，江西省崇义县人。
原告诉讼代表人朱晓芳，女，汉族，江西省崇义县人，系朱和达之女。
原告共同委托代理人黄蓉，崇义县横水法律服务所法律工作者。
被告崇义县中医医院，地址：崇义县横水镇阳岭大道***号。
法定代表人：柯罗鹏，董事长。
委托代理人胡祥阳，系该医院医务科主任。
委托代理人肖剑鸣，江西江崇律师事务所律师。
原告龙路招、朱小萍、朱晓玲、朱晓芳、朱静、朱祚安诉崇义县中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月25日受理后，依法组成合议庭于同年9月5日公开开庭进行了审理。原告朱小萍、朱晓玲、朱晓芳、朱静、朱祚安及其诉讼代表人朱晓芳、共同委托代理人黄蓉，被告崇义县中医医院的委托代理人胡祥阳、肖剑鸣到庭参加诉讼，现本案已审理终结。
原告诉称，原告家人朱和达因胸前区反复疼痛于2013年11月10日上午9时左右至被告医院内儿科杨某处就诊，在诊疗过程中杨某在朱和达的心电图检查显示异常，并伴有心肌梗塞的情况下，无任何治疗措施，既未建议患者住院观察，也未先行开具缓解病情的药物给患者，而是以患者当时无不适症状和当日已进食为由，要求朱和达次日返院空腹行抽血检查。第二日上午朱和达按医嘱进行了抽血检查，下午检查结果出来，显示患者血糖较高、肌酸激酶偏高，此时杨某依然认为患者无不适症状，尚无住院的必要，仍未要求患者住院治疗，后杨某开出门诊处方，嘱患者药物治疗，朱和达取药后在当日16时左右按医嘱服药，但在当晚19时40分洗澡后发觉不适，气喘，朱和达遂要求家属陪同至被告医院再行诊治，但到达医院后病情加重，医生在朱和达入院半小时后的20时20分就出具病危通知书，后终因病情迅速恶化，于23时38分经抢救无效宣告死亡，死亡原因：呼吸衰竭；死亡诊断：1、急性左心功能衰竭，2、急性冠脉综合症，心肌梗死？2、高血压病3级极高危组，3、II型糖尿病。
原告在家人朱和达死亡之初并未察觉被告的诊疗行为存在不当，因杨某在整个门诊治疗过程中一直未书写病历，心电图检查的异常结果也未告知患者，反而建议患者持心电图检查单和疾病证明书申报慢性病报销手续，故朱和达回家时除带回口服药物外未携带任何病历资料，原告在朱和达转述杨某作出的“病情无大碍，无须住院，服药即可”的诊断意见后误以为是小症状，未引起重视。但在原告办理完朱和达的后事返院找杨某了解治疗情况后，才得知心电图检查显示异常的事实，并由杨某亲口证实了未书写门诊病历及“病情无大碍，无须住院，服药即可”的诊断意见，且后经进一步查询，原告惊愕发现杨某和负责心电图检查的余某都没有医师执业资质，其中杨某的执业范围还是儿科，但在没有执业医师指导下该两位医生竟然违法一直对朱和达等患者单独且超范围接诊，同时原告通过查询抢救病历还发现，被告在抢救过程中诊断不明确、不及时，救治不及时，治疗措施不当，护理存在未执行医嘱等重大失误，因此原告在家人朱和达猝死后，在急性左心功能衰竭、急性冠脉综合症及心肌梗死造成呼吸衰竭的死亡诊断前，原告认为被告违法安排没有医师执业资质的助理医师非法行医，对危重病人未安排住院，贻误诊治和抢救时机，且抢救时被告诊断不明确、不及时，救治不及时，再一次贻误诊治和抢救时机，加之后治疗措施不当，护理环节出现重大失误，直接导致患者朱和达死亡，具有重大过错，应依法承担侵权损害赔偿责任，为此原告多次找被告交涉，但被告为推卸其责任，却趁其保管病历资料之便，篡改病历，并补上级医师签名，虚构上级医师指导和多次建议住院的事实，并以抢救及时到位，治疗、护理措施及时恰当为由全盘否认其医疗侵权的客观事实，企图推卸赔偿责任，后在县政法委和卫生局的介入下，被告勉强支付了50000元以作为死者善后的费用，但原告认为被告的系列过错行为，贻误了家人朱和达的诊治和抢救时机，延误近两天后，直接导致患者抢救无效死亡的严重后果，其应依法承担朱和达死亡的主要责任，而其现50000元的赔偿远不足于弥补原告的损失，因此为维护原告合法权益，现原告依据《侵权责任法》等法律相关规定，特向贵院起诉，请求依法判决医疗费：门诊费367.2元＋抢救费1736.77元=2103.97元，丧葬费21791元，死亡赔偿金344499.75元（21873元／年÷12个月×189个月），精神抚慰金40000元，医疗过错鉴定时支出的费用鉴定费7000元，交通费：270元，住宿费298元，餐费146元，合计7714元，办理丧事亲属的误工费、交通费等，合计：444534.72元，应依法由被告崇义县中医院承担朱和达死亡总损失的80%，剔除被告先行支付的50000元，被告仍需赔偿原告305627.78元。
被告辩称，2013年11月10日上午9时许，患者朱和达因胸前区疼痛独自一人到被告的门诊部就诊，门诊执业助理医师杨人富给予开出心电图检查单，心电图报告提示：异常心电图。立即请示内科副主任医师邹兴明来看患者及心电图，建议患者住院治疗，患者当时以无不适症状及家中有药为由，拒绝住院及门诊药物治疗；又因患者已进食，在患者拒绝住院的前提下，建议其次日返院进一步抽血检验以明确诊断。同月11日上午，患者来院，杨人富给予开出心肌酶谱、血指血糖等检查单，下午上班取得检验报告后，发现患者血糖较高、肌酸激酶偏高，及时请示邹兴明副主任医师，邹医师看过患者后，考虑1、原发性高血压病。2、II型糖尿病。3、冠心病。两位医师再次建议患者住院，患者仍拒绝，但提出不住院外的治疗怎样能报销医疗费，为此，为患者办理了“崇义县新型农村合作医疗慢性疾病申请表”的报销手续（该手续已被原告拿走）。同时在邹兴明医师的指导下开出处方，并填写了门诊病历。处方给予“拜阿司匹林片、硝酸异山梨脂片、辛伐他汀片、心可舒片”口服药物（患者在家中自备有降血压计降血糖药物）。但患者未按医嘱用药，仅服用“心可舒片”。同月11日晚约19时40分，患者洗澡后突发加重，伴大汗，未治疗，休息后症状无缓解，病情加重，无胸痛，无心悸，为进一步治疗，其家属急用车送患者入医方急诊科就诊。同月11日20时10分入院，经医方3小时28分抢救，患者于同日23时38分抢救无效死亡。死亡诊断：中医诊断：喘证—实喘（水凌心肺）。西医诊断：1、急性左心功能衰竭；2、急性冠脉综合征心肌梗死；3、高血压病；4、II型糖尿病。后患者家属自行处置了患者尸体进行安葬。再后患者亲属以医方接诊医师是助理医师无处方权，在没有执业医师指导下单独接诊，及未及时要求患者住院治疗，延误治疗等为由，从2013年11月14日起，每天将患者遗像放在医方办公场所，在医院打出横幅、纠缠谩骂经治门诊医师等手段进行医闹，为此，崇义县卫生局医政股于2013年11月21日已书面形成《关于中医医院患者朱和达死亡的诊疗经过》，医方无奈于2013年12月10日接受由县政法委、县卫生局牵头组织的协调，与患者亲属达成“协议书”，支付50000元给患者亲属作为死者的善后等费用。被告认为：一、患者死亡与医方无因果关系，医方无过错。1、患者拒绝住院治疗而选择门诊就诊是不争的事实。患方亲属诉争的也是门诊就诊就医这一环节。而在这一环节，患者与医方形成的是门诊医疗服务关系。而在这一过程中，医方不能强行要求患者住院治疗，只能建议患者住院治疗，对此，接诊助理医师杨人富在请示指导医师邹兴明确认所开的处方，于2013年11月11日书写的门诊病历上第3点有明确的记录，现原告持有的患者办理的“崇义县新型农村合作医疗慢性病申请表”报销手续，可以佐证患者婉拒医方建议其住院查治的事实，对此，原告是清楚的，因此，原告诉称未建议患者住院观察的主张与事实不符。2、杨人富，余小军两位均取得了助理医师资格证书，成为医方注册执业助理医师。对患者朱和达2013年11月10日，11日的门诊接诊活动均是在内科执业医师邹兴明的指导下完成的，这符合我国《执业医师法》第三十条“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照执业类别执业”的规定。助理医师余小军根据心电图显示的数据，形态描述等出具的是客观描述性的检查报告，不是诊断报告。根据《卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发（2004）163号）第二条批复规定，余小军助理医师可以出具该客观描述性的检查报告。因此，原告对医方及医方杨、余两位助理医师进行的“单独接诊”、“非法行医”、“贻误诊治和抢救时机”、“直接导致患者朱和达死亡”的指责不具客观性和逻辑性，原告凭想象，推导医方有过错，没有事实和法律依据。应认定原告举证不能。患者死亡与被告无因果关系，被告无过错。二、患者朱和达死亡属自身疾病造成，若归责于医方应由患方承担举证责任。根据我国《侵权责任法》第五十四条规定的立法本意，是按谁主张谁举证的原则划分举证责任，而本案没有上述法律第五十八条规定的情形，不适用推定过错。而确定患者朱和达死亡及确定一死因与医方的医疗行为是否具有因果关系就尤为重要。但，本案患者尸体已被原告火化处理，没有进行尸检。综上所述，被告实为医闹受害者，请求法院依法驳回原告的无理诉请。
原告为印证其主张，向本院提供了下列证据：
证据1、原告的身份证复印件6份，崇义县公安局铅厂派出所证明原件2份，常住人口登记表复印件3份，常住人口登记卡复印件5份，拟证原告及其直系亲属的身份等相关情况。
证据2、崇义县中医医院心电图申请单和心电图检查报告单各1份，拟证被告安排没有医师执业资质的杨某独立接诊，在患者朱和达心电图检查显示异常并伴有陈旧性心肌梗塞的情况下未建议住院治疗，未书写病历，在门诊第一天未采取任何治疗措施的事实。
证据3、崇义县中医医院检验报告单原件3份，处方笺复印件1份和门诊收费收据原件3份，疾病证明书原件1份，门诊病历原件1份和慢性疾病门诊病历原件1份，拟证被告未给予对症治疗及收入住院，处置不当，贻误治疗的事实，未按规定出具门诊病历，后为推卸责任伪造无上级医师加签且与之前出具的疾病证明书和处方笺内容不符的门诊病历的事实及支付367.20元医疗费等情况。
证据4、崇义县中医院入院许可证、出院记录、住院费结算收据和住院费用清单复印件各1份，居民死亡医学证明书原件1份，拟证患者朱和达被被告门诊贻误诊治和抢救时机，病情迅速恶化，经抢救无效死亡及原告方支付抢救朱和达医疗费1736.77元的事实。
证据5、照片原件3份，执业助理医师执业证书和处方笺复印件各1张，拟证被告执业助理医师杨人富无处方权，但以医师名义单独设立诊室单独接诊，后为推卸责任补上级医师签名超范围执业的事实。
证据6、谈话录音光盘1张及录音文字整理记录1份，拟证被告在门诊治疗时，明知患者心电图显示异常并伴有心肌梗塞，且血糖较高，肌酸激酶偏高的情况下，未明确告知其病情的危害性及可能存在心脏急性发作性疾病，未建议患者住院治疗，也未提醒患者避免剧烈活动，同时未按规定出具病历给患者，未尽到特殊注意义务和充分的告知义务的事实。
证据7、协议书复印件1份，拟证原、被告之间的医患纠纷在相关部门的协调下，被告先行支付死者善后费用50000元的事实。
证据8、房屋所有权证复印件1份，崇义县稳下村民委员会证明1份、中国人民银行崇义县支行证明1份，住房转租合同原件1份，拟证死者朱和达生前于1998年在崇义县城购房，2000年后在城镇居住、工作、生活至其去世的事实。
证据9、鉴定费发票原件1份，交通费发票原件8份，住宿费发票原件1份，餐费发票原件1份，拟证原告因本案医疗过错司法鉴定花费鉴定费7000元，交通费270元，住宿费298元和餐费146元的事实。
证据10、劳动合同原件复印件2份，收入证明原件3份，请假单复印件3份，拟证原告朱小萍、朱静、朱祚安因办理父亲朱和达后事请假蒙受误工损失的事实。
证据11、车辆通行费收据原件11份，加油发票原件5份，拟证原告朱祚安因办理父亲朱和达后事开车回家往返途中共支付车辆通行费960元，加油1400元。
被告为印证其主张，向本院提供了下列证据：
证据12、医疗机构执业许可证复印件1份，拟证被告诉讼主体资格。
证据13、邹兴明的医师资格证、执业注册证复印件各1份，拟证邹兴明系县中医医院执业注册医师有处方诊断权。
证据14、杨人富的助理医师资格证、执业助理注册证复印件各1份，拟证杨人富助理医师可在执业医师指导下行使处方权。
证据15、余小军的助理医师资格证、执业助理注册证复印件各1份，拟证余小军助理医师有权出具心电图检查报告。
证据16、崇义县卫生局医政股作出的《朱和达死亡的诊疗经过》报告复印件1份，拟证医院门诊诊疗活动助理医师已请示执业医师，门诊时已建议该患者住院。
证据17、门诊病历复印件1份，拟证医院门诊诊疗活动助理医师已请示执业医师，门诊时已建议该患者住院。
证据18、0019923号门诊处方复印件1份，拟证助理医师杨人富在执业医师邹兴明指导下开出处方。
证据19、朱和达心电图检查报告复印件1份，拟证余小军依医疗规范有权出具该检验报告。
证据20、崇义县新型农村合作医疗慢性疾病申请表样本1份，拟证2013年11月11日患者已填写该表，该表所附材料已被原告拿走，朱和达婉拒入院治疗。
证据21、照片4张，拟证原告向县政府及在医院进行医闹影响正常工作。
证据22、原、被告的协议书复印件1份、领条复印件1份，拟证医方无奈接受调解、原告得寸进尺的行径。
法院依原告申请，委托鉴定机构作出的鉴定意见书有：
证据23、江西求实司法鉴定中心法医学鉴定意见书1份。
经庭审质证，被告对原告所举证据对证据1无异议；对证据2的三性无异议，但不认可其证明目的；对证据3的三性无异议，但不认可其证明目的，认为双方形成的是门诊医疗服务关系，医方无权利强制患者住院治疗；对证据4的三性无异议，但不认可其证明目的；对证据5，不认可证据的三性；对证据6，认为系提问人自问自答且带诱导性，文字整理不全面不真实而不认可证据的三性；对证据7无异议；对证据8，仅不认可住房转租合同的关联性；对证据9，认为鉴定是法院委托的，鉴定费的付款人就应该是法院，而不应是原告，至于交通费请法庭酌定，住宿费、餐费，请法院参照公务员出差标准酌定；对证据10，不认可证据的三性；对证据11无异议；对证据23，不认可其意见内容的真实性。原告对证据12无异议；对证据13，不认可其关联性，认为邹兴明不是本案的涉案医生；对证据14的三性无异议，但不认可其证明目的；对证据15的三性无异议，但不认可其证明目的，认为助理医师无权出具诊断报告；对证据16，不认可其内容的真实性，该报告是根据被告单方陈述作出的，没有向原告方作任何询问，报告的内容是片面的、不真实的；对证据17，不认可其真实性、合法性，认为系被告事后伪造的；对证据18，不认可其证明目的，认为处方中的上级医师签名是事后补签的；对证据19、20不认可其证明目的；对证据21的三性有异议，原告的行为没有影响被告的营业；对证据22的三性无异议，但不认可其证明目的。对证据23，无异议。
本院认为，原、被告对证据1、7、11、12没有异议，本院予以采信。证据2、3、4、14、15、17、18、19，这些证据系朱和达在被告处诊疗的相关资料及与本次诊疗相关的医务人员执业资格资料，与本案具有关联性，本院予以采信。证据5，其中的照片，并不能证明原告的待证对象，且与本案不具有关联性，本院不予采信；对执业助理医师执业证书和处方笺复印件，虽不能证明原告的待证事项，但与本案具有关联性，本院予以采信。证据6，系带诱导性，无相关证据印证，故不予采信。证据8，除住房转租合同与本案不具有关联性不予采信外，对其余证据，本院予以采信。证据9，系原告的实际支出，且与本案具关联性，本院予以采信。证据10，其工资收入无相关证据印证，故不予采信。证据13，虽真实，但与本案不具有关联性，本院不予采信。证据16，其待证对象的内容，无其他证据相互印证，本院不予采信。证据20，与本案不具有关联性，故本院不予采信。证据21，不能证明其待证对象，本院不予采信。证据22，与证据7一致，与本案具关联性，本院予以采信。证据23，系司法鉴定机构对医疗机构行为是否存在过错及过错行为与损害后果的因果关系作出专业上的判断，被告无相关的证据反驳，这一证据与本案具关联性，本院予以采信。
经过开庭审理，庭审质证，依据有效证据，本院认定以下事实：2013年11月10日上午9时许，原告亲属朱和达因胸前区疼痛到被告崇义县中医医院内儿科杨某（助理执业医生，执业范围儿科）处就诊，杨某接诊后嘱患者行心电图检查，心电图提示（心电图医生对门诊心电图未下诊断、上级医生未加签）：不排除陈旧性前壁心肌梗塞，ST段呈缺血性变。杨某以朱和达当日已进食要求其次日返院空腹行抽血检查，但未开具病历及治疗药物，也未书面告知患者建议其住院观察治疗及避免剧烈活动，保持安静。次日上午，朱和达至被告崇义县中医医院门诊杨某处就诊，行血糖、血脂、心肌酶谱等检查，检查结果提示：高密度胆固醇0.99mmo1／L，肌酐108.7umo1／L，葡萄糖11.23mmo1／L，a-羟丁酸脱氢酶329.2U／L，CK270.6U／L，LDH363.9U／L。门诊杨某诊断为：原发性高血压，II型糖尿病，冠心病。杨某开具“拜阿司匹林片、硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、心可舒片”等药物（门诊病历上级医生未加签）。当晚19时40分许，朱和达在家中洗澡后感不适，胸闷、胸痛加剧，由其家属送于崇义县中医医院急诊科就诊，后收入住院治疗。诊断为：1、急性左心功能衰竭；2、急性冠脉综合症心肌梗死？；3、高血压病3级极高危组；4、II型糖尿病。朱和达于21时34分出现昏迷，经抢救无效于23时38分死亡。后朱和达尸体已被原告方火化处理，没有进行尸体解剖，被告也未书面建议原告方进行尸体解剖。后原告方以被告接诊医生是助理医师，无处方权，在没有执业医师指导下单独接诊，又未及时要求患者住院治疗，延误治疗等为由，要求有关部门处理。同年12月10日，经崇义县政法委、崇义县卫生局组织协调，原告与被告达成，被告先行出资50000元给原告作善后等费用，原告收到款后可通过仲裁或诉讼解决医患纠纷，最终赔偿以仲裁或法院裁判结果为准的协议书。2014年3月6日，原告方遂向本院提起本案诉讼。在本案审理过程中，原告方于同年4月向法院申请医疗损害司法鉴定，本院委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定（原告支付鉴定费7000元），江西求实司法鉴定中心于同年8月12日作出医学鉴定意见书，该医学鉴定意见书表明：崇义县中医医院开具的拜阿司匹林片、硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、心可舒片等药物符合诊断为原发性高血压，II型糖尿病，冠心病的一般常规治疗；其在患者朱和达入院后给予心电监护、输氧、吗啡、呋塞米、硝酸甘油及对症支持治疗等处理，后患者出现病情变化后给予气管插管、人工辅助呼吸、胸外心脏按压等处理，未违反一般诊疗常规。但崇义县中医医院在为患者朱和达提供的诊疗行为中存在门诊医生无处方权、为助理医生且超执业范围执业，门诊病历上级医生未加签。未尽到特殊注意义务及充分的告知义务，对患者的疾病认识不足、处置不当，存在过错，拟定其过错参与度为60-80%。
朱和达1949年8月8日生，农业家庭户口，其自2000年起在崇义县城购房居住。2013年2月至其死亡前在中国人民银行崇义县支行从事门卫工作。崇义县中医医院系二级甲等中医医院。
本院认为，公民的生命、健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系。被告的医疗行为是否存在过错，主要是看被告的医疗行为是否符合法律、行政法规和医疗操作规范。江西求实司法鉴定中心作出的鉴定意见为，被告在为患者朱和达提供的诊疗行为中存在门诊医生无处方权、为助理医生且超执业范围执业，门诊病历上级医生未加签。且医方对患者疾病的严重程度及凶险性估计不足，在心电图异常、心肌酶谱异常的情况下未明确告知其病情的危害性及可能发生的风险，应给予对症治疗并收入住院，医方存在对患者的病情认识不足、处置不当，未尽到特殊注意义务及充分的告知义务，在一定程度上延误了诊断，其医疗行为不符合医疗操作规范，存在过错，其过错与患者死亡存在因果关系，其过错为主要责任。该鉴定机构具备鉴定资质，鉴定程序无违法之处，被告辩称的医方无过错的依据并不充分。本院认定江西求实司法鉴定中心作出的鉴定意见。对于被告的过错程度，根据本案的具体情况，考虑患者自身特殊体质，结合被告延误诊断的行为等因素，本院确定被告应承担患者死亡所有损失的75%为宜。死者朱和达虽持农业家庭户口，但其自2000年起就在城镇取得了房屋并居住、消费至今，且有固定收入，因此对原告可比照城镇居民的相关标准计算赔偿金。
关于本次事故所造成的经济损失。1、原告方支出的住院医疗费2103.97元（门诊费367.2元、抢救费1736.77元），有相关单据为凭，证据充分，应予认定。2、对于原告方丧葬费21791元的请求。其计算正确，本院予以支持。3、关于死亡赔偿金344499.75元的请求。其计算未超过相关标准，本院予以支持。3、关于办理丧事亲属的误工费、交通费等的主张。本院酌情认定为8000元。4、关于精神损害抚慰金40000元的请求，其理由正当，但原告40000元的要求过高，考虑本案的实际情况，本院酌情考虑为30000元。5、医疗过错鉴定时支出的费用7714元，其中鉴定费7000元，交通费：270元，住宿费298元，系本案的实际支出，证据充分，应予认定，对于餐费146元，应参照公务员出差伙食补助标准，本院认定为90元。以上损失合计为414052.72元。对于被告先行垫付的款项50000元，应从原告应得赔偿款额中予以扣除。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告崇义县中医医院赔偿原告医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费等损失414052.72元的75%即310539.54元，扣减被告崇义县中医医院先行给付的50000元，余款260539.54元，限被告崇义县中医医院在本判决生效之日起15日内付清。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费5833元，由被告承担4375元，原告承担1458元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赣州市中级人民法院。
审 判 长 周晓春
审 判 员 魏玉华
审 判 员 邓方定
二〇一四年十一月十日
代理书记员 卢 韵