江苏省镇江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）镇民终字第2233号
上诉人（原审原告）：吉某1，男，2013年7月1日出生，汉族，扬中市人，现住扬中市。
法定代理人：吉某2，女，1985年12月31日出生，汉族，扬中市人，住扬中市，系吉某1母亲。
委托诉讼代理人：葛常富，男，1952年5月15日出生，汉族，扬中市人，住扬中市。
委托诉讼代理人：朱建平，女，1954年1月8日生，汉族，扬中市人，住扬中市。
被上诉人（原审被告）：扬中市人民医院，住所地扬中市扬子中路235。
法定代表人：朱阳春，该院院长。
委托诉讼代理人：徐勇，该医院医务科科长。
委托诉讼代理人：张广武，江苏江洲律师事务所律师。
上诉人吉某1因与被上诉人扬中市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省扬中市人民医院（2013）扬民初字第1025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月21日立案后，吉某1于2016年2月13日申请中止本案的审理，于2017年9月7日申请恢复审理。本院依法组成合议庭于2016年1月15日、2017年11月9日公开开庭进行了审理，上诉人吉某1的委托诉讼代理人葛常富、被上诉人扬中市人民医院的委托诉讼代理人徐勇、张广武到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
吉某1上诉请求：撤销一审判决，改判支持一审诉讼请求。审理中，吉某1变更上诉请求为：多次求医救治约四年，花费了二十多万，请求判令医院赔偿。由此引起的五年诉讼时间，花费了患方大量的人力、物力、精力、开支和误工费用，请求指令医院赔偿。造成患方家庭长达五年时间精神受到刺激，请求精神损失费6万元。全部的诉讼费用、鉴定费用等费用均由医方承担。以后因为医院的行为对该新生儿造成的一切后果保留向医方追究责任。事实与理由：一个助产士代替医师抢救病人造成严重后果；病历记载接生等医疗行为均为王丽萍，王丽萍没有资质；医师田静没有在医疗档案签字；吉某1出生时不存在肩难产。
扬中市人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
吉某1向一审法院起诉请求：判令扬中市人民医院赔偿吉某141461.18元、精神损害赔偿金30000元并承担诉讼费、律师代理费等相关费用。是否留有后遗症，吉某1保留相应的诉权。
一审法院认定事实：吉某1之母吉某2于2013年6月29日入住扬中市人民医院待产，医院作产前检查、沟通和医疗风险告知等产前准备、并由吉某2在阴道分娩知情同意书等相应文件上签名。同年7月1日06:20胎儿（吉某1）娩出。07：30发现新生儿刺激足底拥抱反射不对称，右上肢自然下垂不能上抬，右手掌指各关节活动自如，能握拳，左上肢活动自如。当日请骨科会诊后不排除臂丛神经损伤。7月2日上午新生儿转南京儿童医院治疗，于7月22日出院。出院诊断：新生儿窒息；右侧臂丛神经损伤；右侧锁骨骨折；新生儿颅内出血。出院后家人又带吉某1到上海华山医院、江苏大学附属医院等地治疗，截止到2014年10月15日止花去了各项费用49498.71元（含扬中市人民医院未结账的4556.12元）。
审理中，吉某1认为医方存在以下过错：1．没有根据产妇的具体情况选择正确的分娩方式，医方选择了顺产，而没有选择剖腹产；2．在出现肩难产时，医方没有对产妇立即实施扩大宫门措施；3．王丽萍一人身居六职，产房中必需的麻醉师、手术医师、胎心监护医师、助产士、接生者、护士等均为王丽萍，医院仅安排不具有医师资格的王丽萍一人接生是造成损害的原因；4．医方在产前没有制定预案加以预防；5．新生儿出生时存在四项损害，医方的医疗过错与新生儿四项损害后果之间存在因果关系。扬中市人民医院则认为产妇具有阴道分娩的指征，扬中市人民医院的诊疗行为符合诊疗常规，新生儿出现的臂丛神经损伤属于阴道分娩常见的并发症，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。一审法院释明对医疗专业性问题可申请鉴定，吉某1认为扬中市人民医院的员工王丽萍一人身兼六职违规操作，过错明显；吉某1四项损害明确，不需要鉴定。扬中市人民医院申请鉴定，交纳鉴定费用2200元。经镇江市医学会鉴定，出具了镇江医损鉴〔2014〕011号《医疗损害鉴定书》。鉴定书分析认为：1．该产妇身高158cm，产前检查骨产道检查在正常范围内（骨盆测量：髂前上棘间径24cm（正常值为23～26cm），髂嵴间径27cm（正常值为25～28cm），骶耻外径19cm（正常值为18～20cm）。骨盆内测量：骶岬未及，骶尾弧度正常，坐骨棘不突，坐骨棘间径10cm，骶棘韧带宽度容3横指，先露头，位置“0”，已衔接，胎膜未破。耻骨弓角度大于90度，坐骨结节间径约9cm（正常值为8.5～9.5cm），坐骨结节间径+后矢状径大于15cm），B超检查：双顶径94mm，股骨长度70mm，产前估计胎儿大小3800g（出生体重为3950g），根据现有资料综合分析，该产妇有行阴道试产的适应症，无禁忌症，医方在履行相关告知义务后，采取阴道试产的分娩方式未违反诊疗规范。2．肩难产是阴道分娩的常见并发症之一，非巨大儿肩难产的发生在临床工作中难以预测。导致肩难产可能的因素较多，主要包括巨大胎儿、骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低等。在发生肩难产时，医方采取了旋肩手法辅助胎儿及早娩出，符合医疗原则。肩难产可造成胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血等。该新生儿出现的臂丛神经损伤、锁骨骨折与肩难产有关。3．该儿童出生时Apgar评分，1分钟5分，新生儿窒息（轻度）的诊断可以明确，从产妇入院后的相关检查及待产记录、产时记录等综合分析，该新生儿出现窒息的原因主要考虑与分娩过程中出现的肩难产有关。在发现新生儿存在窒息时，医方及时采取了吸痰、吸氧、保暖等抢救措施，经抢救治疗后新生儿5分钟评分9分，10分钟评分10分，医方的抢救措施正确。现场医学检查中该儿童目前运动发育稍迟缓，智力发育未见明显异常，鉴于目前年龄较小，建议进一步观察、评估是否存在运动异常。4．根据新生儿南京市儿童医院出院小结记载：新生儿头颅B超提示左侧脑室管膜下（很少量）、双侧脑室内出血（吸收期），脑室周围白质回声增强（很局限），考虑新生儿颅内出血的诊断明确，出血量较小，其产生的原因可能与肩难产导致的新生儿窒息（轻度）有关。5．王丽萍2006年5月取得护理学（师）初级资格，2008年12月注册，2010年12月1日参加镇江市卫生局组织的母婴保健技术助产技术服务考核，取得考核合格证书（编号：考核字第01390879号）。根据目前各医疗机构的工作现状，助产士可以在护士长的领导和医师的指导下进行胎心监护、助产服务。在产时记录中有2013年7月1日5：45分准备上台接产，田静医师到产房的记载，但在接生者签名中未见有医师签名。根据江苏省卫生厅《关于取得助产士（师）资格人员不能认定执业医师资格的批复》（苏卫人〔2005〕8号）：助产士（师）资格不属于医士（师）专业技术资格，该助产士在接产过程中不能进行会阴侧切缝合的手术操作，存在过错（会阴侧切时采用局部麻醉，临床工作中一般由手术者自行完成）。专家结论意见为：“鉴于目前该儿童尚在生长发育过程中，其损害后果目前不能确定。医方的过错行为与肩难产的发生之间不存在因果关系”。
吉某1对该鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭质询说明，鉴定人对吉某1的异议书面予以答复。吉某1仍持异议，一审法院释明吉某1可向江苏省医学会申请重新鉴定，吉某1提出申请后，又要求撤回，坚持认为扬中市人民医院具有过错，扬中市人民医院的诊疗行为与损害后果具有因果关系，应当依法承担赔偿责任。
庭审时，针对扬中市人民医院是否由王丽萍一人接生，还是有田静医师等三人接生法庭进行了调查。
产时记录显示，05:45的备注栏中记载：“准备上台接生，田静医师到产房”；产时经过摘要记载：“因胎肩娩出困难，与田静医师、费云美三人共同协助采用旋肩法于06:20顺利娩出胎儿……”。检查者签名：“李秀娣、徐爱武、黄晓琴、张云”在产时记录签字，接生者签名：“王丽萍”。病程记录2013年7月1日07:30记录分娩过程：“06:19胎头娩出，但胎肩娩出困难，考虑有新生儿窒息可能，做好新生儿抢救准备，立即通知张旭美副主任医师、儿科医师及麻醉科医师到场抢救，同时行旋肩法06:20顺利娩出胎儿”、08:14:24人工剥离胎盘记录均有田静签名。
王丽萍、费云美到庭陈述为田静医师、王丽萍接生、费云美协助。胎肩娩出困难并请站在产房门口的吉某2母亲打电话请儿科医生、麻醉科医生会诊。
当庭电话联系吉某2母亲葛纪凤陈述为：我和吉某2、王丽萍（后来知道）在产房，宝宝头出来之后肩膀出不来，后来来了两个人，是医生还是护士我不知道，生产过程我比较害怕，没有看……我在门口等，宝宝生产出来了，全身发紫，没有气，医生给我两个内部号码，要我打电话通知医生来抢救宝宝。法庭又再次追问，究竟是“什么时候打电话给医生来产房？”吉某2母亲：“是宝宝出来之后，全身发紫，没有气，过了一会，叫我打的电话。”
一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是医疗机构及其医务人员有过错，四是诊疗行为和损害后果之间的因果关系。扬中市人民医院作为医疗机构，承担医疗损害责任，应当同时具备上述构成要件。吉某1在扬中市人民医院出生，有医疗机构及其医务人员的诊疗行为，并有新生儿窒息、右侧臂丛神经损伤、右侧锁骨骨折、新生儿颅内出血四项损害后果双方均无异议，依法应予认定。吉某1主张只有王丽萍一人接生，与自始至终在场的吉某2母亲葛纪凤的陈述相佐；葛纪凤的陈述与产时记录05:45的备注栏中：“准备上台接生，田静医师到产房”；产时经过摘要：“因胎肩娩出困难，与田静医师、费云美三人共同协助采用旋肩法于06:20顺利娩出胎儿……”；以及王丽萍、费云美的陈述相印证。故对仅有王丽萍一人接生的主张不予采信，不能据此推定医疗机构具有过错。吉某1对镇江市医学会的鉴定意见虽有异议，但无相反证据推翻，又不愿重新鉴定，故该鉴定意见应予采信。即吉某1的损害，是肩难产的并发症，并非由扬中市人民医院的过错造成，故扬中市人民医院对此损害不应承担赔偿责任。
判决驳回吉某1的诉讼请求。
二审中，基于吉某1的申请，本院按照司法鉴定规定的程序，委托江苏省医学会对扬中市人民医院诊疗行为是否存在过错；如存在过错，过错行为与患者的损害之间是否存在因果关系；如有因果关系，原因力大小进行鉴定。江苏省医学会认为：（医方诊疗中存在的过错）医方在患儿分娩过程中发生肩难产后，当日请骨科会诊后不排除臂丛神经损伤，未能将相关损伤情况及新生儿注意保护事项告知患方家属，存在沟通不足的过错。（因果关系）肩难产系胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。其中发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500-4000g时发生率为0.3%-1%，4000-4500g时发生率为3%-12%，≥4500g时发生率为8.4%-14.6%。其中超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。导致肩难产的因素有很多，主要包括巨大胎儿、骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低等。胎儿出现肩难产后臂丛神经损伤常见，其中2／3为Duchenne-
Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起。多数为一过性损伤。肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非助产造成。其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息，严重时可导致颅内出血、神经系统异常，甚至死亡。根据产妇入院后产检骨产道检查均在正常范围内，产前估计胎儿大小3800g，医方予以阴道试产符合诊疗常规规范；在胎儿发生肩难产时医方行旋肩法辅助胎儿及早娩出，娩出后医方及时采取了吸痰、吸氧、保暖等抢救措施，经抢救治疗后新生儿Apgar评分5分钟评分9分，10分钟评分10分，医方诊疗行为符合诊疗常规规范。综上所述，患儿当时臂丛神经损伤、锁骨骨折与肩难产有关，系难以避免的并发症，与医方诊疗行为无因果关系。（专家意见）医方的诊疗行为与患儿肩难产的发生之间无因果关系。吉某1支付鉴定费2200元。
吉某1质证意见为：江苏省医学会的鉴定意见没有事实依据，不予认可。
扬中市人民医院质证意见为：认可江苏省医学会的鉴定意见。
本院审理中，本案的鉴定人成某、顾某到庭，对鉴定的有关事项接受双方当事人质询并回答吉某1所提出的问题。
江苏省医学会的鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，且符合医学原则，本院予以采信。
本院查明的其他事实与一审相同。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任包括：医疗机构和医务人员的诊疗行为，患者的损害，医疗机构及其医务人员有过错，诊疗行为和损害后果之间的因果关系。
本案中，扬中市人民医院对吉某2分娩过程及吉某1的救治实施了医疗行为，根据镇江市医学会、江苏省医学会的两次鉴定意见，医方的过错行为与肩难产的发生之间不存在因果关系（医方的诊疗行为与患儿肩难产的发生之间无因果关系），吉某1要求扬中市人民医院赔偿其损失不符合《中华人民共和国侵权责任法》的规定，一审法院驳回其诉讼请求有事实依据。
审理中，上诉人吉某1认为其臂丛神经损伤、锁骨骨折为其经抢救治疗，新生儿Apgar评分10分钟评分10分后，医院的不当行为导致，但未能举证予以证明，且该主张也不符合一般的医学原则，本院不予支持；至于吉某1所述王丽萍实施医疗行为的资质问题，在医疗损害鉴定报告中已作出明确分析，即使镇江市医学会认定的王丽萍实施医疗行为存在过错，因与吉某1的损害后果无因果关系，吉某1要求扬中市人民医院予以赔偿也不符合法律规定。
吉某1对于其是否留有后遗症，保留相应诉权的意见，因吉某1的损害后果目前尚不能作出判断，吉某1可在条件成就时另行主张权利。
综上，上诉人吉某1的上诉理由不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1000元，鉴定费2200元，鉴定人出庭费2000元，合计5200元，由上诉人吉某1负担。
本判决为终审判决。
审判长 李守斌
审判员 朱云云
审判员 贾黛舒
二〇一七年十一月十三日
书记员 蔡文慧