北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京03民终4593号
上诉人（原审原告兼巴×法定代理人）：ＸＸ，男，1985年2月11日出生。
上诉人（原审原告）：贺桂梅，女，1966年6月10日出生。
上诉人（原审原告）：巴×，女，2014年5月25日出生。
三上诉人ＸＸ、贺桂梅、巴×之共同委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。
三上诉人ＸＸ、贺桂梅、巴×之共同委托诉讼代理人：尤宏旭，北京天驰君泰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人：魏永祥，院长。
委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：彭洁，女，1992年5月8日出生。
上诉人ＸＸ、贺桂梅、巴×与上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第42314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人ＸＸ、贺桂梅、巴×之共同委托诉讼代理人吴俊、尤宏旭及上诉人ＸＸ、贺桂梅，上诉人安贞医院之委托诉讼代理人刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
ＸＸ、贺桂梅、巴×上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判支持ＸＸ、贺桂梅、巴×全部诉讼请求，安贞医院承担本案所有诉讼费用。事实和理由：一审法院全部采信分析不全面的鉴定意见是错误的。一审法院委托北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见对安贞医院存在的其他重大过错没有认定，包括：1.安贞医院对患者手术出现血小板严重减低的情况没有进行有效、及时的监测，致使安贞医院对患者血小板严重减低等情况发现延迟，最终导致患者出现严重的脑出血，对此，安贞医院存在医疗过错；2.安贞医院对患者血小板减少的原因没有给予及时明确诊断，影响了对患者进行及时、有效的治疗，安贞医院存在过错；3.安贞医院对患者血小板严重减低的情况处理不符合规范，在患者血小板严重减低的情况，不能给予有效的纠正，其中有一天竟然没有血小板的输入，加之其他因素造成血压严重增高等情况，最终造成了患者脑出血的发生，对此，安贞医院同样存在过错；4.安贞医院对患者的血压增高的情况处理不符合规范，患者出现血压的波动处理不当、用药不当等致使血压持续升高，该情况也是患者发生脑出血的重要原因，故安贞医院医疗行为存在鉴定意见确认以外的重大过错。同时，鉴定意见没有对患者脑出血的原因进行表述，没有具体分析与前述四点内容有无关联。鉴定人出庭接受质询，但鉴定人对上述内容答复不全面、依据不足，因此申请重新鉴定；一审法院认定的40%责任过低，不符合法律规定，安贞医院应当承担100%责任；ＸＸ、贺桂梅、巴×诉讼请求具有法律依据，应当予以支持。
安贞医院辩称，不同意ＸＸ、贺桂梅、巴×的上诉意见，答辩意见同上诉意见。
安贞医院上诉请求：请求撤销一审判决第一项，依法改判或发回重审。事实和理由：一审法院认定事实错误，患者贺玉琼的手术系疑难复杂的手术，安贞医院在完善术前相关准备工作且履行应尽的告知义务后进行了相关治疗，安贞医院对患者所实施的诊疗行为均符合医学原则和诊疗常规，充分履行了告知义务，整个诊疗过程尽到了应尽的注意义务，不存在违反诊疗规则之处，患者死亡是其自身疾病所致，与安贞医院实施的诊疗行为之间不存在因果关系。一审法院在审理过程中认可了鉴定人所称的安贞医院存在告知不足，发现病情不及时，相关救治不及时的鉴定结论，该认定错误。一审中，安贞医院已经提交了知情告知过程中的视频资料，证实安贞医院明确告知该手术有并发脑出血的可能，但一审法院和鉴定人对该证据未予认可。鉴定结论中认定告知不足等过失仅为小部分高限，一审法院认定责任比例40%，明显不当。
ＸＸ、贺桂梅、巴×辩称，不同意安贞医院上诉意见，告知应以书面形式完成，其他形式不是法定的形式，在积极履行诊疗义务方面，鉴定书已经认定从当晚11点到第二天凌晨安贞医院都没有及时、积极处理病人的情况，但鉴定书中没有体现安贞医院积极完成诊疗义务，患者血小板一直很低，安贞医院对患者血压波动情况没有及时干预，造成患者脑出血又没有及时给予救治，安贞医院观察、诊断、治疗行为都与其应负义务不相匹配。
ＸＸ、贺桂梅、巴×向一审法院起诉请求：判令安贞医院赔偿ＸＸ、贺桂梅、巴×医疗费202501.02元、住院伙食补助费2750元、营养费2750元、死亡赔偿金1057180元、丧葬费42516元、被扶养人生活费311457元、精神损害抚慰金100000元。
一审法院认定事实：贺桂梅系贺玉琼之母。贺玉琼与ＸＸ系夫妻，育有一女巴×。巴×于2014年5月28日出生，户籍地为郑州市金水区农业东路112号院附1号5号楼80号，户别为郑州居民家庭户。
2015年6月1日，贺玉琼至安贞医院处住院治疗，入院诊断为“降主动脉支架吻合口瘘；主动脉夹层B3S型；Bentall+Sun’s术后；剖宫产联合子宫切除术后”。同年6月11日，贺玉琼相关检查基本完善，拟于次日全麻下行“二次Sun’s+升主-
右股动脉转流术”，向家属交代病情及二次手术风险高，并发症发生率高，家属表示理解并同意手术。同年6月12日，贺玉琼行上述手术，术后返回ICU。同年6月14日，贺玉琼出现双侧瞳孔不等大，对光反射存在；6月15日，急诊行“去骨瓣减压+血肿清除术”。同年6月17日，贺玉琼病情危重，神态未清醒；6月18日，家属经商议决定出院，回当地继续治疗。贺玉琼在安贞医院处实际住院17天。
2015年6月18日，贺玉琼至郑州市第一人民医院住院治疗，直至2015年7月26日贺玉琼死亡，实际住院38天；死亡诊断为“1.脑出血术后并脑疝形成；2.主动脉夹层术后；3.多脏器功能衰竭；4.中度贫血；5.低蛋白血症；6.剖宫产联合子宫切除术后；7.肺部感染；8.多重耐药菌感染”。
诉讼中，根据ＸＸ、贺桂梅、巴×的申请，双方当事人同意，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就安贞医院对贺玉琼的医疗行为有无过错；如有过错，与贺玉琼死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心函告一审法院，“本案系疑难复杂案件；患者死亡后未行尸检，对评价医疗行为具有一定困难性，且超出我中心技术能力范围。故依据《司法鉴定程序通则》相关规定，本案予以退案处理”。后经双方协商，一审法院委托北京明正司法鉴定中心就安贞医院对贺玉琼的医疗行为有无过错；如有过错，与贺玉琼死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心经鉴定，作出京正[2016]临医鉴字第1号司法鉴定意见书，ＸＸ、贺桂梅、巴×为此支付鉴定费16000元。鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）医方的医疗行为是否存在过错1.首都医科大学附属北京安贞医院（医方）对被鉴定人贺玉琼的入院诊断成立。有手术指征，无绝对禁忌症，手术方式的选择符合被鉴定人当时病情的客观需要。2.医方在对被鉴定人术前告知中，未提及可能出现脑出血并发症。属告知不全，医方存在过错。3.医方在被鉴定人术后第二天6月14日23:00时发现瞳孔不等大的病情变化时，病程记录中却记为6月15日凌晨2:30。给予相应的脱水药物，也迟至6月15日7:28。医方客观上存在发现病情不及时，相关救治措施不及时的过错。4.医方在对被鉴定人的开颅减压等一系列针对脑出血及脑出血并发症的治疗措施符合规范。
（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度
1、被鉴定人的损害后果为脑出血及脑出血并发症造成的死亡，在不能排除医方过错有延误救治的因素情况下，医方的过错与被鉴定人的损害后果存在小部分因果关系。2、医方的过错与被鉴定人的损害后果存在小部分因果关系，建议参与度的参考值为小部分高限”。
鉴定意见为：“首都医科大学附属北京安贞医院对被鉴定人贺玉琼的医疗行为存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果存在小部分因果关系，建议参与度的参考值为小部分高限”。
ＸＸ、贺桂梅、巴×、安贞医院对上述鉴定意见均有异议，并申请鉴定人出庭质证。经一审法院通知，北京明正司法鉴定中心指派鉴定人江小新到庭质证，ＸＸ、贺桂梅、巴×和安贞医院为此各支出鉴定人出庭费1000元。ＸＸ、贺桂梅、巴×就贺玉琼血小板指标、安贞医院对此处理是否符合规范；贺玉琼出现脑出血的原因等问题询问鉴定人。鉴定人答复为安贞医院在术前对此进行过告知，血小板减少属于手术并发症，与损害后果没有直接因果关系，安贞医院对血小板检测、治疗符合操作常规；安贞医院一天不输血小板不会造成很严重出血，脑出血有自身疾病的原因，属于并发症。安贞医院就鉴定机构确定安贞医院存在告知不全的过错的依据等问题询问鉴定人，鉴定人答复为书面知情同意书均未体现脑出血问题的告知，只有患者家属拒绝在书面告知书上签字的情况下，通过录音、录像方式告知才能作为评判依据。经一审法院询问，鉴定人明确通过录像方式告知对鉴定结论没有实质性影响，小部分高限的责任比例为40%。ＸＸ、贺桂梅、巴×对鉴定人的上述答复意见有异议，认为安贞医院应承担100%的责任，并申请重新鉴定；安贞医院对鉴定人的上述答复意见亦有异议，主张录像方式告知亦应作为医方履行告知义务的依据。
为证明医疗费主张，ＸＸ、贺桂梅、巴×提交了安贞医院出具的预交金收据1张，预交款金额为150000元；河南省医疗住院收费票据复印件及医疗保险统筹费用结算明细单复印件各2张，金额共计475368.54元，个人负担共计52501.02元。安贞医院对上述证据的真实性均认可，但主张贺玉琼在安贞医院处的医疗费尚未结算，尚欠安贞医院医疗费64560.47元，并提交了住院费用清单，要求在本案中一并解决；ＸＸ、贺桂梅、巴×亦同意一并解决，认可上述住院费用清单，亦认可尚欠医疗费的金额为64560.47元。
一审法院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，安贞医院对贺玉琼的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与贺玉琼的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，根据京正[2016]临医鉴字第1号司法鉴定意见书及鉴定人质证意见，安贞医院对贺玉琼的医疗行为存在过错，该过错与贺玉琼的损害后果存在小部分因果关系，建议参与度的参考值为小部分高限，小部分高限的责任比例为40%。ＸＸ、贺桂梅、巴×、安贞医院虽对鉴定意见及鉴定人质证意见有异议，但均未能提供有效证据推翻；ＸＸ、贺桂梅、巴×的重新鉴定申请不符合法律规定，一审法院不予准许。一审法院采信北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，并结合案件情况，确定责任比例为40%，安贞医院对ＸＸ、贺桂梅、巴×的合理主张应按责任比例赔偿。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。ＸＸ、贺桂梅、巴×主张医疗费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费，于法有据，安贞医院均应按责任比例赔偿。关于精神损害抚慰金主张，贺玉琼死亡会对ＸＸ、贺桂梅、巴×造成精神痛苦，而安贞医院对贺玉琼的医疗行为存在过错，与贺玉琼死亡的后果之间存在因果关系，故ＸＸ、贺桂梅、巴×的该项主张，于法有据，但数额过高，一审法院调整后判令安贞医院赔偿。
ＸＸ、贺桂梅、巴×、安贞医院均认可贺玉琼在安贞医院处的医疗费尚未结算，ＸＸ、贺桂梅、巴×尚欠安贞医院医疗费64560.47元，并同意在本案中一并解决，一审法院对此不持异议，上述医疗费双方亦应按责任比例分担，具体金额由一审法院核定。
判决：一、安贞医院于判决生效后七日内赔偿贺桂梅、ＸＸ、巴×医疗费八万一千元零四角；二、安贞医院于判决生效后七日内赔偿贺桂梅、ＸＸ、巴×住院伙食补助费一千一百元；三、安贞医院于判决生效后七日内赔偿贺桂梅、ＸＸ、巴×营养费一千一百元；四、安贞医院于判决生效后七日内赔偿贺桂梅、ＸＸ、巴×死亡赔偿金四十二万二千八百七十二元；五、安贞医院于判决生效后七日内赔偿贺桂梅、ＸＸ、巴×丧葬费一万七千零六元四角；六、安贞医院于判决生效后七日内赔偿贺桂梅、ＸＸ、巴×被扶养人生活费十二万四千五百八十二元八角；七、安贞医院于判决生效后七日内赔偿贺桂梅、ＸＸ、巴×精神损害抚慰金四万元；八、贺桂梅、ＸＸ、巴×于判决生效后七日内支付安贞医院医疗费三万八千七百三十六元二角八分；九、驳回贺桂梅、ＸＸ、巴×的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，双方当事人均无新证据。本院经审理查明的其余事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为:综合全案案情及各方诉辩主张，本案争议焦点为鉴定意见是否能作为本案判决依据以及是否应当重新鉴定。
确定医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是，医疗机构的医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案一审法院根据ＸＸ、贺桂梅、巴×的申请，双方当事人同意，委托北京明正司法鉴定中心就安贞医院对贺玉琼的医疗行为进行鉴定，鉴定结果认定安贞医院对贺玉琼的医疗行为存在过错，该过错与贺玉琼的损害后果存在小部分因果关系,故安贞医院构成侵权。ＸＸ、贺桂梅、巴×和安贞医院在鉴定报告作出后有异议，申请鉴定人出庭质证，北京明正司法鉴定中心指派鉴定人出庭进行了质证，鉴定人就ＸＸ、贺桂梅、巴×及安贞医院上诉意见中的血小板减少、告知是否存在过错及安贞医院诊疗行为与贺玉琼死亡之间的因果关系等问题进行了答复，该鉴定程序合法，并且根据本案查明的事实，难以认定鉴定意见存在重大错误，鉴定结论明显依据不足的情况，ＸＸ、贺桂梅、巴×申请重新鉴定，安贞医院不同意重新鉴定，在此情况下，一审法院对ＸＸ、贺桂梅、巴×重新鉴定的申请不予准许，符合法律规定。二审中，ＸＸ、贺桂梅、巴×亦未提交充分证据证明其申请符合法律关于重新鉴定的规定，本院对ＸＸ、贺桂梅、巴×重新鉴定的申请亦不予准许。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。综合全案案情，一审法院依据鉴定意见确定的责任比例在合理范围之内，本院予以维持。一审法院依据医疗票据、鉴定意见计算的医疗费、伙食费、死亡赔偿金、丧葬费、扶养人生活费、精神损害抚慰金等数额合理，本院予以维持。
综上所述，ＸＸ、贺桂梅、巴×、安贞医院的上诉请求均不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费20272元，由ＸＸ、贺桂梅、巴×负担10136元（已交纳），由安贞医院承担10136元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 鲁 南
审 判 员 张玉娜
代理审判员 姜 君
二〇一七年四月十一日
法官 助理 孟 磊
书 记 员 左 爽