青海省西宁市城西区人民法院行 政 判 决 书（2016）青0104行初9号原告王金祥。委托代理人：王燕平。委托代理人张正辉，广东深天正律师事务所律师被告青海省职工医疗保险管理局法定代表人：杨玉琳，该局局长。委托代理人：李向红委托代理人：孟红珍原告王金祥诉被告青海省职工医疗保险管理局（下称省医保局）行政不作为一案，于2016年2月25日向本院提起行政诉讼。本院受理后，于2016年3月9日向被告青海省医保局送达了起诉状副本、应诉通知书及参加诉讼通知书，被告青海省医保局在法定期限内向本院提交了作出具体行政行为的事实依据和法律依据。2015年5月12日依法公开开庭审理了本案，原告委托代理人王燕平、张正辉，被告青海省医保局委托代理人李向红、孟红珍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王金祥诉称，原告于1952年2月从上海支边到青海省西宁市工作，1981年退休回江苏省昆山市定居，2014年3月21日因病入住昆山市第一人民医院医治，诊查为“白色假丝酵母状菌成长”，为进一步确诊于2014年4月3日在该院的组织下，到上海市肺科医院进行检查，结果为真菌“肺曲霉菌”两肺感染。经过对症医治，原告病情好转于2014年4月21日出院。出院后几天原告出现浑身发抖等不良反映，于2014年4月25日二次入住昆山市第一人民医院，5月5日在该院做了CT胸片，5月7日带着该胸片再次去上海市肺科医院求助，经该院李霞医生诊断为“侵袭性肺曲霉菌”，调整服用药为国产“伏立康唑胶囊”并嘱：“治疗医疗期必需最少3-6个月服用该药，此药治疗效果好，体征平稳”。原告服用此药，病情有所好转，于2014年5月29日出院。原告虽然出院，但不等于身体完全康复还须继续服药治疗。因此，出院之后原告在上述两个医院出具证明的情况下，自己购买“伏立康唑胶囊”服用。从第一次住院至2014年11月12日止共花去医疗费160926.28元，被告分别于2014年8月报销56585.3元，于2015年7月19日报销29340.98元，共计报销85926.28元，还剩85909.35元不予报销。经原告及其女儿多次提出请求继续报销剩余部分药费未果，故提起行政诉讼。另外，改革开放30年，特别是近十几年的变化巨大，一方面物价飞涨，药品贵、看病贵的问题十分严重，另一方面党中央和国务院一再强调要让老百姓享受到改革的红利。15年前颁布实施的《关于印发青海省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政【2000】111号）文件，不符合党中央和国务院提出的让老百姓多享受改革开放红利的精神，同样也与国家近十几年的巨大变化的形势不同步，是一部不符合法律、不符合党和国家政策、不符合我国国情的文件，恳请贵院予以审查:1、从制定起就是错误的、违法的，根据《中华人民共和国立法法》73条的规定，该文件的第一条实施细则根据青海省的实施方案制定的，该实施方案是青海人民政府制定出来的，两个法律的文件位阶相一致，彼此之间不能作为立法依据。2、根据《立法法》的规定，规章实施满两年后，规章的内容和措施要继续实施必须报至青海省人民常委会制定地方性法规，而实施细则2001年1月1日实施至今已经16年，还在适用当中既违法也不适宜。3、实施细则违反国务院的《规章制定程序条例》第六条规定，规章的名称一般称为“规定”、“办法”,不得称为“条例”，而被告使用的实施细则在冠名上违反该条。4、《规章制定程序条例》第29条、第30条、第31条的规定，规章的颁布由青海省省长签署，公布规章的命令应当载明规章的制定机关、序号、规章名称、通过日期、施行日期、行政首长的署名及公布日期、同时该规章应当通过省政府的公报或本地区的报纸同时公布，而实施细则青海省人民政府已下达通知的形式发往各下级政府及本级职能部门，并未以法定的方式向社会公开公布在程序上违反国务院条例的规定。5、《规章制定程序条例》第32条的规定，规章在公布之日起30日后施行，而实施细则载明发布日期为2000年12月28日，生效日期是2001年1月1日，发布日期与实行日期相隔三日，未能为社会民众和执行机关充分的认识和接受及意见反馈的时间，生效的时间也与法律规定相矛盾，因此实施细则是一部严重违法违规的文件。6、《规章制定程序条例》第11条的规定，制定规章更应当纳入年度工作计划，而该文件却只用了三个月就实施了，严重的违反了条例的严肃性。故《青海省级职工基本医疗保险实施细则》自制定之日起就是一部无效的文件，严重违反我国的立法法，所以它不具备依法制定规章的法律特征，应当进行司法审查。被告依据一部自制定无效的文件，其行为自然无效，不受法律约束，因此被告不予报销85909.35的药费数额、治疗数额没有法律依据。原告住院期间及出院后一直使用的“伏立康唑胶囊”是医院处方药，且医院当时没有该药，只能外购。原告购药是为了治病，而不是滥用药物，不是浪费国家医疗资源。被告不顾原告的实际情况不予报销85909.35原的医疗药物费用，于法无据，请求依法：1、判令被告报销原告剩余的医药费85909.35元及至报销部分之日止的利息。2、判令被告承担代理人王燕平为本案诉讼往返的昆山西宁的差旅费共人民币2500元。3、审查《青海省省级职工基本医疗保险实施细则》（青政【2000】111号）文件。4、本案诉讼费用由被告承担。被告青海省医保局辩称：原告王金祥系西宁市城北区小桥青年木工厂退休职工，目前为青海省省级医疗保险参保人员。据我局信息数据显示，王金祥于2014年3月21日-4月20日发生的48160.57元住院费用和4月25日-5月30日发生的19418.76元住院费用，于7月15日分别报销了40304.84元和16280.46元；2014年4月至10月累计购买伏立康唑胶囊（国产）180盒，药费84240元，我局于12月24日对其住院期间和按出院20天带药量规定，对52盒外购药24336元和出院带药20盒9360元，合计药费33696元报销了29340.98元。合计核报住院和购药费用101275.33元，实际报销85926.28元，相差部分为个人负担（医疗费报销情况见附件一）。原告王金祥提出的医疗费160926.28元，其中85926.28元我局已按相关规定给予了报销；15349.05元为报销时需个人负担的起付线、部分政策自付、完全政策自付、统筹段比例自付等费用；其他未报销的59650.95元门诊医疗费，是出院后在其他医院门诊发生的检查、化验和医药公司购买的药品等基本医疗保险不予支付的费用。（一）2014年4月25日-5月30日在江苏省昆山市第一人民医院住院期间，因医院无相关检查设备，经医院同意转往上海市肺科医院门诊就诊，诊断为肺曲霉菌感染（真菌感染）。根据病情需要使用药品伏立康唑胶囊（进口），病人服用后副作用大，故上海市肺科医院建议改为伏立康唑胶囊（国产），每日两次，每次四粒，每盒八粒装468元。由于江苏省昆山市第一人民医院和上海市肺科医院均无此药，故患者在住院期间持上海市肺科医院门诊病历和处方分四次在上海建新医药公司购买伏立康唑胶囊52盒，该药进口和国产都在《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年修订版）报销范围内，已按文件规定于12月24日合并住院给予报销。（二）王金祥5月30日出院后，截止10月底多次购买伏立康唑胶囊（国产）128盒，其中：在上海建新医药公司购买38盒，上海市肺科医院（8月1日起该院药房进货）购买90盒。出院20天带药20盒，按文件规定合并住院给予报销，剩余108盒因政策有明确规定未予报销。二、医疗费报销情况及相关政策依据（一）根据省级医疗保险相关政策规定参保人员患有慢性病出院可以带20天量的口服药。我局考虑到王金祥同志个人负担重，经局务会研究，并请示省人力资源和社会保障厅同意，王金祥同志住院期间（52盒）和出院后（20盒）在医药公司购买的伏立康唑胶囊（国产）共计72盒33696元，按照住院费用核报了29340.98元。其中：一是他在住院期间购买的52盒已经与住院合并报销。二是考虑到他的实际困难，我们已将其出院后自行购买的20天口服量20盒药9360元医药费，按照出院带药规定与住院费合并报销。（二）根据《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政[2000]111号）文件第五章第二十四条规定“个人账户用于支付参保人员一般门诊的医疗费用，超支自理”（附件二）。异地安置人员每年个人账户提现后发给参保人员用于支付一般门诊医疗费，故不再报销等政策规定，其余108盒50544元及在门诊发生的相关的检查、化验费由于不符合政策规定，不能报销。（三）王金祥于2014年办理了“慢性支气管炎及肺气肿”门诊特殊病，每年个人账户使用完后，在该疾病药品目录内门诊医疗费3000元可按照70%报销。但药品伏立康唑胶囊不在该病种的报销范围（附件三：慢性支气管炎合并肺气肿的门诊特殊病报销范围目录），故出院后的所有门诊发票按照门诊特殊病的相关规定也无法报销。三、其他问题（一）王金祥及其家属曾多次向相关部门反复反映他的医疗费报销问题，省医保局局长杨玉琳同志十分重视，安排专人对其已经报销医疗费用进行复核。针对其个人负担较重的情况，通过局务会议研究、向省人力资源和社会保障厅汇报等方式在政策允许情况下最大限度减轻个人负担，实实在在为他考虑问题、解决问题。（二）根据《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政[2000]111号）文件第二章第九条规定用人单位“负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销”。省级参保人员医疗费报销均由单位确定的经办人员集中办理，统一转账，个人不能直接将票据寄给省医保局报销，省医保局也不能直接将所报销的医疗费支付给个人。王金祥及其家属曾多次将医疗费发票及相关附件直接寄给杨玉琳局长，前面几次杨玉琳局长考虑到票据来回邮寄等问题让相关科室先审核，同时一方面与其所在单位经办人联系报销了他的医疗费，另一方面电话告诉他医药费报销的流程。但该同志此后仍将票据直接寄给杨玉琳局长，省级参保人员居住在西宁地区以外有几万人，如果每个人都将票据寄给杨玉琳局长报销既不符合报销流程，也没法办理报销工作。杨玉琳局长将其寄来的票据退回后，他们对此有意见。另外，青海省人民政府《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政[2000]111号），是青海省政府2000年印发的关于省级职工基本医疗保险实施操作的重要文件。对于该文件，我局作为经办机构无权审查。综上，我局对王金祥医药费不予报销的决定，事实清楚，证据确凿，适用法律法规准确，程序合法，应当予以维持。被告省医保局在法定期限内提交的证据如下：1、2014年王金祥医疗费报销情况统计表，证明被告按规定给予原告王金祥核定报销的基本事实。2、《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政[2000]111号），证明被告省医保局给予原告王金祥具体核定报销的法律依据。3、《关于新增14种门诊特殊病慢性病医疗费纳入医疗保险统筹基金报销的通知》（青医保{2012}33号），说明原告王金祥病情属于门诊特殊慢性病，但其服用的“伏立康唑胶囊”不在该病种门诊报销范围内。4、《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年修订版）第13页，该文件是由人力资源和社会保障部下的文件，乙类药根据自费药的自负比例来定，依据该文件来报销原告的费用。原告在庭审时向法庭提交证据如下;1、2014年3月21日的门诊病历2、2014.3.21—4.20住院病历3、2014.4.20—5.30住院病历4、昆山、上海两院检验报告单，肺科医院门诊病历2014.4.3—11.12，门诊发票复印件5、转院证，外购药处方和发票、昆山市第一人民医院、上海市肺科医院证明复印件6、2012年卫生部第84号令《抗菌药物》临床应用管理办法第17条规定文件；青海省药品目录；劳动和社会保障部门办公厅文件《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》7、省医保局2014年6月19日《关于参保人员王金祥反映问题的相关说明》；青海省医保局2014年12月31日《关于参保人员王金祥门诊医疗费用报销情况的说明》8、2014—2015年局长写信求助，要求按政策解决药费报销的凭证复印件经庭审质证，本院对原被告双方提交的下列证据确定为有效证据。被告青海省医保局提交的证据：1、2014年王金祥医疗费报销情况统计表。2、《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政[2000]111号）。3、《关于新增14种门诊特殊病慢性病医疗费纳入医疗保险统筹基金报销的通知》（青医保{2012}33号）。4、《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年修订版）。原告王金祥提交的证据：1、2014年3月21日的门诊病历。2、2014.3.21—4.20住院病历。3、2014.4.20—5.30住院病历。4、昆山、上海两院检验报告单，肺科医院门诊病历2014.4.3—11.12，门诊发票复印件。5、转院证，外购药处方和发票、昆山市第一人民医院、上海市肺科医院证明复印件。6、2012年卫生部第84号令《抗菌药物》临床应用管理办法第17条规定文件；青海省药品目录；劳动和社会保障部门办公厅文件《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》。7、省医保局2014年6月19日《关于参保人员王金祥反映问题的相关说明》；省医保局2014年12月31日《关于参保人员王金祥门诊医疗费用报销情况的说明》。8、2014—2015年局长写信求助，要求按政策解决药费报销的凭证复印件。经审理查明：原告王金祥系西宁市城北区小桥青年木工厂退休职工，为青海省升级医疗报销参保人员。于2014年3月21日至2014年4月20日住院发生各类费用48160.57元，基本统筹基金支付40304.84元，现金支付7855.73元。于2014年4月25日至2014年5月30日住院发生各类费用19418.46元，基本统筹基金支付16280.46元，现金支付3138.3元。2014年3月13日至2014年11月12日期间发生各类门诊费用106258.7元，其中西药33696元（52盒外购伏立康唑胶囊和出院带药量20盒伏立康唑胶囊）予以合并报销，基本统筹基金支付25878.53元，现金支付4355.02元。被告省医保局根据《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政[2000]111号）文件第五章第二十四条规定“个人账户用于支付参保人员一般门诊的医疗费用，超支自理”。原告王金祥属于异地安置人员，每年个人账户由参保单位提取现金，由原单位一次性以现金方式支付给本人，用于在异地门诊就医使用，其要求报销的85909.35元均为门诊医疗费，应由个人账户支付，超支自理，基本统筹基本不再报销。原告王金祥于2014年办理了“慢性支气管炎及肺气肿”门诊特殊病病种，按照《关于新增14种门诊特殊病慢性病医疗费纳入医疗保险统筹基金报销的通知》（青医保{2012}33号）每年个人账户使用完后，在该疾病药品目录内的门诊医疗费3000元可报销70%。药品伏立康唑胶囊不在门诊特殊病慢性病“慢性支气管炎及肺气肿”病种的报销范围内，故被告青海省医保局对于出院后门诊购买的药品伏立康唑胶囊无法报销。本院认为，原告王金祥对被告青海省医保局不予报销门诊各类费用的行为不服，提出审查《关于印发青海省省级职工基本医疗报销实施细则的通知》（青政【2000】111号）文件，该文件发文机关即青海省人民政府有权限制定政府规章，但该文件不属于政府规章，为在青海省普遍适用的规范性文件，经审查，并无违反上位法规定，发文机关有权发布该类型的规范性文件，该文件属于合法有效的规范性文件。根据《关于印发青海省省级职工基本医疗报销实施细则的通知》（青政【2000】111号）第二十四条、第二十六条的规定，原告要求被告报销剩余的医药费85909.35元及至报销部分之日止的利息于法无据;要求被告承担代理人王燕平为本案诉讼往返的昆山西宁的差旅费共人民币2500元，原告未提供实际发生差旅费的相关证据，不予支持。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告王金祥的诉讼请求。案件受理费50元，由原告王金祥承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至西宁市中级人民法院。审 判 长  董晓冬审 判 员  喇晓萍人民陪审员  付浩华二〇一六年六月二十七日书 记 员  华文婷附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条：行政行为证据确凿，适用法律正确，符合法定程序的，或者原告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。