成都高新技术产业开发区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）高新民初字第1022号
原告周娟。
委托代理人邓明攀，四川闰则律师事务所律师。特别授权代理人。
被告成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）。住所地：成都市高新技术开发区万象北路**号。
法定代表人徐荣华，该医院院长。
委托代理人吴迪，四川英济律师事务所律师。特别授权代理人。
原告周娟诉被告成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）（以下简称“一医院”）医疗服务合同纠纷一案，本院于2013年1月28日立案受理后，依法适用普通程序，由代理审判员黄琴担任审判长，与人民陪审员常璟璞、张小岚组成合议庭，于2013年4月2日公开开庭进行了审理。原告周娟及其委托代理人邓明攀，被告一医院的委托代理人吴迪到庭参加诉讼。后因工作安排，合议庭组成人员变更为由代理审判员黄琴担任审判长，与人民陪审员王雪、钟明组成合议庭，于2014年7月11日、7月24日公开开庭进行了审理。原告周娟及其委托代理人邓明攀，被告一医院的委托代理人吴迪均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周娟诉称，原告自2011年7月发现怀孕后即在被告处建立孕期保健卡并按时进行孕期保健检查。2011年9月初，原告出现全身红疹，关节痛和淋巴结肿痛等症状，原告及时到被告处就诊，被告临床诊断为“过敏性皮炎、早孕”，原告将该症状当面告知了产检医生张立，张立开具了血清检查报告申请单。2011年9月14日，原告的血清检验报告单提示IgM（免疫球蛋白）高于正常参考值0.13个单位，被告产检医生告知原告没有问题。此后，原告安心待产，于2012年3月31日在成都市妇女儿童中心医院顺产一名男婴，取名饶晨语。饶晨语出生后经四川大学华西医院诊断为双耳重度听力丧失。后经华西第二医院检查，确诊饶晨语为脑瘫。
2012年5月18日，原告到华西第二医院进行TORCH检查，检查结果显示IgG抗体为180单位，其临床意义提示，原告曾感染过风疹病毒。2013年1月8日，饶晨语经华西第二医院TORCH检查，检查结果显示IgM抗体为397单位，IgG抗体为323单位，高于正常值15倍。综合上述辅助检查，可以看出原告在2011年9月出现的临床症状正是感染了风疹病毒，该病毒可以通过胎盘致胎儿先天缺陷，原告之子饶晨语的症状系先天性风疹病毒感染。原告认为其到被告处建卡的目的就是为了借助被告专业的知识和设备，保护原告孕期安全和胎儿健康，避免缺陷儿的出生，但被告对于原告孕期出现的临床症状和异常检查结果未给予医学指导和医学建议，也未及时筛查高危因素，导致原告感染风疹病毒不能及时查出。故原告诉至法院，请求人民法院依法判决：一、被告支付因违约应赔偿给原告的各项经济损失共计2569517元；二、本案诉讼费由被告承担。
被告一医院在2013年4月2日的庭审中答辩称，原告因皮肤瘙痒于2011年9月到被告处就诊，被告经检查明确诊断为过敏性皮炎，后经治疗治愈。原告所称的其因感染风疹病毒致使胎儿畸形的意见，无证据证明，仅仅是原告单方面的推论。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。在2014年7月11日庭审中又称，1、原告诉称要求被告对其所生育小孩的缺陷负责，但实际情况是原告不仅从未在被告产科门诊就诊，甚至从未见过被告任何一名产前保健医生，根本未与被告建立孕产期保健医疗服务合同关系，被告客观上无法对原告进行产前保健指导；2、原告和被告之间仅建立了检查化验合同关系，原告通过朋友关系，以“节约时间”为目的，未经过规范的门诊程序就诊，而是通过其熟识的张立医师为其开具检查检验申请单。原告在持该申请单缴费后，被告向原告出具了相应的报告单，适当地履行了检查检验合同义务，但检查检验合同关系不意味着就建立了孕产期保健医疗服务合同关系；3、原告之子饶晨语的出生缺陷是因其自身疾病所致，与被告的检查检验行为无关。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2011年7月28日，原告到被告处检查，检验报告单显示原告早孕。同日，原告在被告处进行了TORCH检查，报告单显示原告的弓形体抗体、风疹病毒抗体、单疱病毒抗体、巨细胞病毒抗体均为阴性。上述检查原告未通过正常的门诊挂号、就医的程序，而是通过其在被告住院部工作的朋友张立医师出具的检查单进行的检验。
2011年8月23日，原告在被告处进行超声检查，被告出具了一份《彩色多普勒超声检查报告单》，显示送检科室为“急诊”，检查结果为宫内早孕。同日，原告在被告处进行尿常规检查，并取得了相应的检验单。
2011年8月24日，原告在被告处进行了肝功、肾功、Rh血型鉴定、甲丙戊型肝炎病毒抗体、乙肝两对半、血常规等检查，并取得了相应的检验报告单。
2011年8月29日，原告在被告处注射黄体酮注射液，其《输液卡、注射卡》显示医生姓名为张立。同日，原告在被告处进行了白带常规检查，并取得了检验报告单。
2011年9月7日，原告出现红疹，到被告处通过正常的门诊挂号、就诊的程序进行检查和诊治，被告过敏反应科尹洁医生对原告进行了临床检查，并开具了静脉全血的检查单，原告在进行了相应检查后，取得了检验报告单。尹洁医生经诊断后，认为原告患过敏性皮炎，书写了相应的门诊病历，该《病历记录》显示患者主诉为“反复全身瘙痒四年，复发二天，局部痒”，并为原告开具了清开灵片、氯雷他定片等药物。诉讼中，原告对于尹洁医生在病历上书写的“反复全身瘙痒四年，复发二天，局部痒”内容不予认可，称其在就诊时，并未向医生陈述上述内容。
2011年9月9日，原告再次找到张立（未通过门诊挂号），张立为其开具了一份检查单，原告在被告处进行了相应项目的检查后取得了检验报告单。该报告单显示IgM（免疫球蛋白M）为2.33g／L，参考值为0.5-2.2g／L。
2011年10月13日，原告在被告处进行了超声检查，被告出具了一份《彩色多普勒超声检查报告单》，检查结果为宫内中孕单活胎。
2011年12月12日，原告在被告处进行了超声检查，被告出具了一份《四维彩超检查报告单》，检查结果为宫内中孕单活胎。
2011年12月14日，张立为原告开具了血糖和血常规的检查单，原告在进行了相应检查后，取得了检验报告单，该次检查未通过门诊挂号、就诊程序。
2012年1月29日，张立为原告开具了尿常规的检查单，原告在进行了相应检查后，取得了检验报告单，该次检查未通过门诊挂号、就诊程序。
2012年1月31日，原告在被告处进行了超声检查，被告出具了一份《四维彩超检查报告单》，检查结果为宫内晚孕单活胎，现孕期胎儿脐带绕颈一周。
2012年2月14日，原告到成都市妇女儿童中心医院进行产前检查，并在该医院建立了孕产期保健卡。该医院详细记录了原告每次复诊时的血压、体重、胎方位、胎心等信息。期间，未发现原告及胎儿存在异常。2012年3月31日，原告在成都市妇女儿童中心医院顺利产下一子，取名饶晨语。饶晨语出生后，成都市妇女儿童中心医院对其进行了新生儿听力筛查，并于2012年4月2日出具了《筛查报告》，显示饶晨语双耳的听力筛查均未通过，并安排其于2012年5月8日复测。2012年5月8日复测后，饶晨语的双耳听力筛查仍未通过。2012年5月15日，原告到四川大学华西第二医院进行TORCH检查，报告单显示弓形体IgG抗体在7.2-8.8单位为可疑，原告的检查结果为7.9单位；巨细胞病毒IgG抗体大于0.6单位为阳性，原告的检查结果为18.1单位；风疹病毒IgG抗体大于11单位为阳性，原告的检查结果为180单位。2012年5月16日，饶晨语在四川大学华西第二医院进行风疹病毒RNA检测，结果为阴性。
2012年7月11日，饶晨语被四川大学华西医院诊断为双耳重度听力损失。2012年9月13日，饶晨语在四川大学华西第二医院进行头部CT检查，结果为“1、上述颅内钙化，性质待定。TORCH感染？请结合临床……”2012年9月17日，饶晨语被四川大学华西第二医院诊断为脑瘫，其门诊病历“处理”一栏载明“注意事项：1、注意喂养、加强护理、尽量避免感冒；2、坚持康复训练；3、定期门诊随访”。同日，该院出具了《门诊病情证明书》，载明诊断及处理建议为“脑瘫（颅内钙化）”。
2013年1月8日，饶晨语在四川大学华西第二医院进行TORCH检查，报告单显示巨细胞病毒IgG抗体大于0.6单位为阳性，饶晨语的检查结果为8.1单位；风疹病毒IgM抗体大于25单位为阳性，饶晨语的检查结果为397单位；风疹病毒IgG抗体大于11单位为阳性，饶晨语的检查结果为323单位；单纯疱疹病毒IgG抗体大于1.1单位为阳性，饶晨语的检查结果为1.7单位。
2013年4月10日，饶晨语在成都市妇女儿童中心医院进行康复训练，该院建立了饶晨语的《高危儿神经发育行为动态监测评估手册》，该手册2013年4月20日的就诊记录载明医生指导意见为“继续训练，每周3-5次，每疗程约3600元左右”。同日，该院出具了《病情证明》，载明饶晨语需终生康复。2013年8月14日，饶晨语在成都市妇女儿童中心医院就诊，该院在前述动态监测评估手册填写了相应的就诊记录。该记录医生指导栏载明“继续康复训练，按摩、运动功能训练；佩戴助听器；强化翻身训练”。截止目前，饶晨语已发生的康复费用为27014元。
2013年8月20日，饶晨语在四川大学华西第二医院进行听力复诊，其病历记录上载明“已配助听器”。2013年9月17日，饶晨语到成都益尔听力技术有限公司进行AV课程的语言训练，花费400元。2013年10月16日，饶晨语在四川大学华西第二医院进行听力复诊，其病历记录载明“助听效果评估：1、继续坚持听学语言训练；2、定期评估（每月复查一次）”。饶晨语所佩戴的助听器税后价格为19800元。2013年10月29日，饶晨语到成都益尔听力技术有限公司进行AV课程的语言训练，花费400元。
2014年2月，饶晨语在四川大学华西第二医院进行小儿发育测定，诊断报告显示其适应性为中度缺陷；大运动为极重度缺陷；精细动作为中度缺陷；语言为重度缺陷；个人-
社会为轻度缺陷。
另查明，2012年10月31日，周娟认为其子出生缺陷系因被告医疗人员诊疗行为不当所致向被告投诉，被告医务部于2012年11月13日出具了一份《关于患者周娟投诉的回复》，载明“患者周娟于2011年8月29日在我院门诊产科建卡，后因孕妇已转卡到外院就诊并带走建卡档案，我院仅有就诊电脑记录可查，根据记录医师回忆情况如下：患者在我院建卡时复习早孕期各项检查完备，符合国家及母婴保健法规定，TORCH试验阴性，在我院建卡期间并未遵医嘱按时就诊检查。患者周娟于2011年9月6日和7日因全身瘙痒、皮疹，两次到我院过敏反应科就诊，医师结合病史、症状、体征和血常规检查，诊断为过敏性皮炎，嘱其随访，但患者治疗后未再复诊”，据此院方回复意见为“患者孕期建卡时各项检查符合相关规定；患者于2011年9月6日至7日在我院过敏反应科就诊，医师的诊疗行为符合诊疗常规；导致出生婴儿缺陷的因素众多，是否与我院诊疗行为有关，宜按照《侵权责任法》等有关法律规定，适用谁主张、谁举证的举证规则；如果患方有证据表明我院诊疗行为存在过错，且过错行为与患儿损害后果存在因果关系，则我院将依法承担相应责任”。此后，原告诉至本院，形成本案诉讼。
本院向被告送达起诉状副本等法律文书后，被告向本院提交了一份《鉴定申请书》，载明“为明确双方责任，有助于案件审理判决，申请对被告医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系进行司法鉴定”。第一次庭审时，被告当庭撤回了该鉴定申请。在该次庭审中双方的争议焦点是双方建立医疗服务合同关系期间，被告有无违约行为；若有，则违约责任大小。第一次庭审后，原告向本院提出鉴定申请，本院在征得被告同意的情况下，对被告在履行医疗服务合同中是否存在过错以及该过错与缺陷儿出生之间是否存在因果联系委托重庆市法医学会司法鉴定所进行司法鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所经鉴定后于2013年8月22日出具了渝法医所（2013）临床G鉴字第60号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为被告在对周娟的医疗行为中存在过错；其过错行为是致患儿损害后果的间接因素。该鉴定意见书“分析说明”部分载明“1、执业妇产科医师张立，未建保健手册，违反了《中华人民共和国执业医师法》和《孕产期保健工作管理办法》的相应规定，存在过错；2、2011年9月7日的检查报告单显示IgM数值异常，病史资料中未见门诊病历、未见保健手册，无依据证明医方履行了此项检验异常结果的告知。专家组认为该项异常结果，不能证明该患者感染了风疹病毒，但也不能排除风疹感染的早期阶段，医方未履行血检异常结果的告知义务，存在过错；3、患儿患有脑瘫和双耳重度听力损害，风疹是风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，因而，患儿所患疾病为患儿自身疾病致目前损害后果，故疾病有较高的参与度，医方的过错行为是未建保健手册，从而未能认真履行产前保健工作，和未行血检异常结果的告知义务，及时复查血检和排除危险因素，使原告丧失了患者的知情权和选择权。因而，医方的过错行为与目前患儿的损害后果有一定的因果关系，亦是间接因素导致目前患儿损害后果”。此次鉴定费用由原告预付，金额为7200元。
上述鉴定结果出具后，本院依据原告的申请，委托四川华大司法鉴定所对饶晨语的残疾等级、护理依赖程度以及后续治疗费用进行鉴定。该所于2014年5月31日出具了华大司鉴所（2014）临鉴字第760号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为饶晨语目前双耳重度听觉障碍属六级残疾；饶晨语目前属大部分护理依赖；饶晨语后期仍需康复训练、矫形器等相关措施恢复或减轻脑瘫后遗症，产生的相关费用建议以实际发生为准；本次法医临床学鉴定仅根据饶晨语当前的状况予以残疾评定，仅说明患儿目前发育阶段的状况。此次鉴定费用由原告预付，金额为2200元。
还查明，张立于2007年12月26日通过国家医师资格考试，取得了执业医师资格，为此，四川省卫生厅向其颁发了相应证书。2008年5月9日，经注册登记，张立取得了四川省卫生厅颁发的《医师执业证书》，载明执业地点为四川大学华西第二医院，执业类别为临床，执业范围为妇产科专业。2009年6月，张立研究生毕业，取得了四川大学华西临床医学院妇产科硕士学位，就读期间，其研究方向为妇科腹腔镜肿瘤治疗。张立于2009年8月到被告处工作，并在妇产科住院部担任妇产科医师。2009年9月7日张立所持有的《医师执业证书》“变更注册记录”载明变更项目为“执业地点：成都市中西医结合医院”。
为查明案件事实，本院依职权通知张立作为证人于2014年7月11日出庭接受双方当事人的质询，庭审中张立作证称：原告的配偶系其中学同学。2011年7月原告查出早孕向张立进行咨询，张立进行了相应介绍，但认为这种咨询仅系朋友之间的私人咨询行为并非诊疗行为。原告通过医院的宣讲得知了孕期应进行的检查项目后，为了节约时间，找到证人开具了部分检验检查单。证人在开具检查单时告知原告应通过正规的门诊进行检查和问诊，同时，也告知过原告需按照规定建卡进行孕期保健，但不清楚原告是否到门诊就诊和建卡。原告现持有的被告统一印制的制式保健卡是原告自行购买并填写的，证人不清楚情况。原告在持证人所开具的检查单缴费检查后，曾通过QQ聊天工具以及电话就检查结果向证人进行咨询，证人出于朋友关系，基于自己所学进行了一些讲解，时间集中在证人下班期间。2011年9月7日，证人向原告开具免疫检查单后叮嘱过原告需要通过门诊找相关医生咨询。检查结果出具后，证人记不清楚原告是否就检查结果向证人咨询，但证人认为对该检查单具有解读职责和权利的是门诊接诊的医生。此外，证人陈述称其系住院部医师，持有执业资格证书，有权开具检查单，也有开具处方的权限，但无权单独完成整个门诊流程，特别是没有门诊接诊和最终确诊和处置的权利。
证人张立出庭与原告周娟本人进行对质的过程中及证人退庭后，原告陈述称，2011年7月原告检查出早孕后，为了节约时间，避免在门诊排队，找到其认识的张立医师。因原告不清楚医院的流程，张立告知原告通过张立可以不用排队，并主动答应帮助原告做产前检查。为此，原告自2011年7月到转院至成都市妇女儿童中心医院前，均系通过张立开具报告单，应该做的检查项目亦是张立告知，检查后，原告将所有检查结果均提交给张立进行解读，张立告知无异常。因张立系住院部医师，故门诊处无法挂张立的号，原告在整个孕检阶段均未挂号。2011年8月29日，张立带原告到门诊处建卡，建卡后，因被告管理不规范，仅能通过门诊才能将保健卡交予医院保管，而原告联系的医生张立是住院部医生，为此，原告自行保管保健卡和每次孕检的检查报告单。
上述事实有原、被告在庭审中的陈述，证人张立的证言，原告在孕产期的病历档案，《筛查报告》，饶晨语在四川大学华西第二医院、成都市妇女儿童中心医院的门诊《病历记录》和《病情证明》，《高危儿神经发育行为动态监测评估手册》，《关于患者周娟投诉的回复》，渝法医所（2013）临床G鉴字第60号《司法鉴定意见书》，华大司鉴所（2014）临鉴字第760号《司法鉴定意见书》，《医师执业证书》等证据材料在案佐证。
本院认为，本案的关键性问题在于原、被告之间是否建立了孕产期保健医疗服务合同关系。对此，本院认为，《中华人民共和国母婴保健法》第十四条第一款规定：“医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供”、第二款规定：“孕产期保健服务包括下列内容：（一）母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见；（二）孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务；（三）胎儿：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导；（四）新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务”；中华人民共和国卫生部颁发的《孕产期保健工作管理办法》第二条第一款规定：“孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务”、第九条规定：“孕产期保健包括孕前、孕期、分娩期及产褥期各阶段的系统保健”、第十条规定：“医疗保健机构为准备妊娠的夫妇提供孕前保健，包括健康教育与咨询、孕前医学检查、健康状况评估和健康指导等。孕前保健一般在计划受孕前6个月进行”、第十一条第一款规定：“医疗保健机构为怀孕的妇女提供孕期保健，包括建立孕产期保健册（卡）、提供产前检查、筛查危险因素、诊治妊娠合并症和并发症、提供心理、营养和卫生指导等”，因而孕产期保健医疗服务包括了孕前、孕期、分娩期及产褥期各阶段的系统保健服务。本案中，原告主张其与被告建立了孕产期保健医疗服务合同关系，而被告认为原被告之间未建立孕产期保健医疗服务合同关系。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第一款：“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任”之规定，应由原告对合同关系的成立承担举证责任。为此，原告在诉讼中向本院提交了其自2011年7月28日至2012年1月19日期间在被告处检验检查所形成的报告、在被告处购买的制式保健卡以及被告向原告出具的《关于患者周娟投诉的回复》，然，上述检查报告和制式的空白保健卡均系原告在未通过门诊付费、挂号，并按照孕产期保健服务通常流程就诊的情况下形成的彼此孤立的、指向分散的单次检查检验，而非连续系统的、指向特定的。孕产期保健医疗服务合同是有偿合同，门诊挂号、付费是这一合同成立生效的条件，在原告未通过门诊挂号、付费向被告提出诊疗要约的情况下，原、被告之间未建立孕产期保健医疗服务合同关系。原告在被告处对各项检查交纳相应的检查费，而被告也根据检查情况出具了相应的检验报告，原、被告之间仅仅建立了检查检验的合同关系。在这一合同关系中，被告已经适当地履行了相应的合同义务。
在此分析基础上，对于原告认为2011年9月14日的检查单提示IgM数值异常，而被告的产检医生张立未行告知，导致原告无法及时筛查高危因素的意见，本院认为，医疗服务合同作为一种平等有偿的民事合同，具有通常合同所具备的“要约、承诺”的过程，根据前述查明的事实，原告在获取上述报告单后，并未以门诊付费、挂号的方式对被告提出门诊诊疗的要约，因而被告无对应合同之义务需对原告的该项检查作出分析和判断。且，原告在庭审中也确认其并未在门诊付费、挂号，而是通过私人关系找在被告住院部工作的医师张立就检查报告的结果进行的咨询。然，张立虽然是被告的职工，但其对原告所作的咨询并非履行职务的行为，其所作的咨询纯属个人行为不能视为是被告的行为。此外，渝法医所（2013）临床G鉴字第60号《司法鉴定意见书》载明“患儿所患疾病为患儿自身疾病致目前损害后果，故疾病有较高的参与度”。因而，在原、被告未就该次检查建立诊疗服务合同关系的前提下，被告在检查检验合同关系中并无过错，该检查结果显示的血值异常亦与饶晨语的缺陷也没有必然的、直接的联系。对于渝法医所（2013）临床G鉴字第60号《司法鉴定意见书》以被告“1、未建保健手册，从而未能认真履行产前保健工作；2、未行血检异常结果的告知义务，及时复查血检和排除危险因素，使原告丧失了患者的知情权和选择权”为由，认为被告存有过错的意见，已超过了鉴定机构利用专业知识出具专业意见的范畴，而径直对本案实体关系进行认定，本院对此不予采纳。
综上，对原告要求被告承担缺陷儿出生的相关医疗费、护理费、残疾赔偿金等费用的请求，因原告所举证据不能证明原、被告之间建立了孕产期保健医疗服务合同关系，故对原告的诉讼请求，本院不予支持。鉴于此，本院对原告为饶晨语所花费的相关费用不再审查。对被告的抗辩意见，本院予以采纳。对于原告已预交的9400元鉴定费，因被告曾向本院提出司法鉴定的申请，且在本案第一次庭审时并未明确主张双方之间不存在医疗服务合同关系。在此情况下，对于案件审理过程中所进行的鉴定，被告负有一定责任。根据公平合理的原则，本院确定上述鉴定费用由被告负担。
据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条，《中华人民共和国母婴保健法》第十四条之规定，判决如下：
驳回原告周娟的诉讼请求。
本案案件受理费减半收取13678元、鉴定费9400元，以上共计23078元，由原告周娟承担13678元，由被告成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）承担9400元（此款原告已预交，被告在本判决生效之日起十日内给付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
审 判 长 黄琴
人民陪审员 王雪
人民陪审员 钟明
二〇一四年七月二十四日
书 记 员 白霞