广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江中法民一终字第145号
上诉人（原审原告）：陈金银，住重庆市合川市。是死者代某某的丈夫。
上诉人（原审原告）：陈飞，住重庆市合川区。是死者代某某的儿子。
法定代理人：陈金银，系陈飞的父亲。
上述两上诉人的共同委托代理人：许正学，系广东五邑律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：江门市人民医院，住所地：广东省江门市蓬江区。
法定代表人：廖晓春，系该院院长。
委托代理人：马日新，系该院职员。
委托代理人：邓丽华，系广东永基律师事务所律师。
上诉人陈金银、陈飞因与被上诉人江门市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2013）江蓬法民一初字第1786号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
当事人原审的意见
2013年9月27，陈金银、陈飞向原审法院提起诉讼，请求判令：江门市人民医院向陈金银、陈飞赔偿医疗损害赔偿金200000元并承担诉讼费。主要事实和理由是：2012年9月23日，代某某“右侧胸痛较剧”到江门市某某医院门诊治疗，未愈，同月25日转上级医院即江门市人民医院处治疗。江门市人民医院以代某某“右侧胸痛1周，为持续性钝痛”收治入院。入院当天，CT体检查出代某某胸廓先天性畸形；双肺感染可能。江门市人民医院自此一直以肺部感染予以治疗，未对代某某再作进一步审慎检查。同月28日，代某某突然昏迷，经抢救无效死亡。
同年10月16日，经陈金银、陈飞与江门市人民医院双方同意，江门市卫生监督所委托某某大学法医鉴定中心进行死亡原因鉴定，该所出具司法鉴定意见书，鉴定代某某死因为：升主动脉夹层动脉瘤（未破裂）合并左冠状动脉主干夹层（管腔IV级狭窄）导致急性心功能障碍死亡。
综合以上事实，当代某某以“右侧胸痛较剧”从乡镇医院转到三级甲等的江门市人民医院时，江门市人民医院未作审慎检查，未查实代某某胸痛的主因，明显未尽到与三级甲等医院以及当代医疗水平相适应的诊疗义务。因此，江门市人民医院应对代某某的死亡承担全部赔偿责任。
江门市人民医院答辩称：江门市人民医院对代某某的诊疗是符合诊疗规范的，抢救也是及时的。一、正常人的心率每分钟为60-100次，平均每分钟为75次，并不是每分钟为70-80次。二、正常人的血压每天是有波动的，与病人的疼痛、情绪、运动有关系，死者代某某进院的时候血压有偏高，后来复查正常。三、死者代某某做胸部CT检查以后，没有见到有“胸腔积液”，所以没有必要做“胸腔穿刺”。四、病人在胸部加强CT检查，见到有“主动脉夹层”的表现才进一步做“CT血管造影”或者“磁共振血管造影检查”，根据某某大学孙逸仙纪念医院CT片会诊报告，代某某胸部CT平扫＋增强检查结果显示，代某某当时无胸主动脉瘤表现，如果做上述两个检查，属于过度检查。五、江门市人民医院所记录的病史都是由死者代某某本人陈述，并无随意将死者代某某的病史变更。综上，代某某的死亡，是其自身疾病发展的结果，与江门市人民医院的诊疗行为无因果关系。江门市人民医院的医疗行为已经由鉴定机构进行鉴定，鉴定的结论并没有认定江门市人民医院存在过错。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：代某某因“右侧胸痛较剧”，于2012年9月23日到江门市某某卫生院门诊治疗未愈，同月25日转江门市人民医院处治疗。入院初步诊断为：一、胸痛查因：1、急性胸膜炎？2、支气管炎？3、肺炎？二、胸廓先天性畸形。入院后做胸部CT＋增强、心电图、B超、心肌酶等生化检查。胸部CT示：1、双肺感染可能，请结合临床。2、胸腰椎高度弯曲，胸廓畸形。于抗感染、对症治疗，患者胸痛较前好转，无气促，偶有咳嗽，无咳痰，无咯血，无发绀，端坐呼吸，无胸前区压榨感。心电图检查：窦性心动过缓伴不齐。同月28日8时05分，代某某突然昏迷，经抢救无效死亡。
同年10月16日，经陈金银、陈飞与江门市人民医院双方同意，江门市卫生监督所委托某某大学法医鉴定中心进行死亡原因鉴定。该中心于同年11月19日出具某某大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定代某某的死因为：升主动脉夹层动脉瘤（未破裂）合并左冠状动脉主干夹层（管腔IV级狭窄）导致急性心功能障碍死亡。
2013年10月14日，陈金银、陈飞向原审法院申请医疗过错司法鉴定。陈金银、陈飞与江门市人民医院经协商，选定广东某某司法鉴定所进行医疗损害过错鉴定，鉴定项目为：1、江门市人民医院在对死者代某某的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错与死者代某某的死亡是否存在因果关系；及该过错对造成死者代某某死亡的参与程度，进行鉴定。广东某某司法鉴定所受理后，于2014年9月23日作出广东某某司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，鉴定结论为：1、江门市人民医院在对代某某的诊疗过程中存在过错依据不足。2、代某某的死亡系其疾病危重所致，与医方医疗行为之间存在因果关系依据不足。原审法院于2014年10月9日收到上述鉴定结论后，送达双方当事人。陈金银、陈飞对上述鉴定结论有异议，但无提出复议等申请。江门市人民医院对上述鉴定结论无异议。
原审判决理由和结果
原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案争议的主要问题有：江门市人民医院对死者代某某的医疗过程是否存在医疗过错；代某某的死亡结果与江门市人民医院的医疗行为是否存在因果关系，鉴定机构的鉴定结论应否采信，江门市人民医院应否承担赔偿责任。
关于江门市人民医院的诊疗行为是否存在过错的问题。经查，江门市人民医院收治患者代某某后，及时对代某某进行相关的检查，包括：胸部CT＋增强、心电图、B超、心肌酶等生化检查，以确定代某某患病的原因，其后，根据代某某的病情，江门市人民医院对患者进行了抗感染等对症治疗的措施；在诊治过程中，《江门市人民医院按规定向患情介绍知情同意书》、《患史资料确认书》、《医保自费项目、医保药品目录、乙类药物使用知情同意书》，在患情变化后，向其亲属送达病危（重）通知》等，以保证代某某家属对其病情的知情权，故陈金银、陈飞的知情同意权没有受到侵犯。陈金银、陈飞认为江门市人民医院在初诊、血压监测、主动脉夹层检查中存在过错，但在举证期限内没有举证证明江门市人民医院在上述诊疗工作中，有违反诊疗常规、规范的事实；对陈金银、陈飞陈述的有关医学理论及观点，陈金银、陈飞不能提供证据证明该引用的观点与本案的实际情况有必然联系或具备证明力。故陈金银、陈飞认为江门市人民医院的诊疗过程存在过错的意见，证据不足。
关于代某某的死亡结果与江门市人民医院的医疗行为是否存在因果关系的问题。由于医疗行为是一种复杂且技术含量极高的活动过程，确定医疗行为是否存在过错或过失，与患者发生的损害后果之间是否存在因果关系，除了依法审查江门市人民医院医疗机构的医疗行为是否符合有关医疗法律法规和诊疗护理规范、常规以外，还应由相关的专业鉴定机构依据医疗过程中形成的相关病历资料及医疗的客观情况，结合专业知识予以综合判断，作出鉴定结论来共同确定。根据广东某某司法鉴定所作出《广东某某司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，认定江门市人民医院在对代某某的诊疗过程中存在过错依据不足，认定代某某的死亡系其疾病危重所致，与医方医疗行为之间存在因果关系依据不足。对此原审法院认为，广东某某司法鉴定所是医疗损害过错鉴定的法定鉴定机构；其受理本案申请后的鉴定工作，程序合法；其所作的鉴定结论，双方当事人并没有申请复议。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”故对上述鉴定结论，原审法院予以采信，并据此认定江门市人民医院对代某某的诊疗过程不存在过错，代某某的死亡系其疾病危重所致，与江门市人民医院的医疗行为之间不存在因果关系。故陈金银、陈飞主张江门市人民医院在诊疗过程中存在过错，证据不足，所提出各项赔偿请求，原审法院不予支持。江门市人民医院认为其在对代某某的诊疗过程中，已履行病情告知义务，其医疗行为符合诊疗规范和常规，不存在医疗过错的意见，有证据证实，原审法院予以采纳。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，判决如下：
驳回陈金银、陈飞的全部诉讼请求。
本案受理费1500元，由陈金银、陈飞负担。
当事人二审的意见
陈金银、陈飞不服原审判决，向本院提起上诉，请求改判江门市人民医院支付医疗损害赔偿金200000元并承担诉讼费。主要事实和理由是：一、某某卫生院的病历随代某某送到了江门市人民医院，该病历显示代某某“右侧胸肋部痛较剧”，该记录应作为代某某疾病诊断的参考依据，江门市人民医院医务人员忽视该记录违背医疗常规。江门市人民医院医务人员书写的入院记录为“代某某于1周前无诱因出现右侧胸痛，为持续性钝痛”，剧痛变成了钝痛，不排除代某某表述错误或者江门市人民医院医务人员记录错误，但是既然代某某已有剧痛的病历记录，江门市人民医院应该作为疾病诊断的参考依据。江门市人民医院视而不见或者未慎重对待，而胸痛剧烈是主动脉夹层的主要临床症状之一，由此表明江门市人民医院违反诊疗规范，未尽诊疗义务，应推定其有诊疗过错。二、《护理记录单》显示2012年9月25日上午9：25代某某血压为高血压，28日病情恶化前再没有血压记录，说明未对代某某继续监控血压，而高血压是主动脉夹层的另一主要临床症状之一，由此表明未持续监测代某某的血压属于江门市人民医院违反诊疗规范，未尽诊疗义务，应推定其有诊疗过错。三、《护理记录单》显示2012年9月25日上午9：25代某某脉搏偏弱，28日病情恶化前再没有脉搏监测记录，而脉搏变弱同样是主动脉夹层的主要临床症状之一，由此表明未持续监测代某某的脉搏属于江门市人民医院违反诊疗规范，未尽诊疗义务，应推定其有诊疗过错。四、对主动脉夹层的辅助检查包括CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、CT（X线）与心电图、超声心动图及数字减影血管造影（DSA）等，其中最有效的是CTA及MRA。江门市人民医院仅对代某某做了CT、心电图、超声检查，未做CTA及MRA检查，属于违反诊疗规范，未尽诊疗义务，应推定其有诊疗过错。五、胸部剧烈疼痛、高血压、脉搏速弱系主动脉夹层的主要临床表现，该观点以及前述的对主动脉夹层的辅助检查手段，在陈灏珠、钟南山、陆再英主审，葛均波、徐永健主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《内科学》里有相关的记载。该教材系国家级权威教材，其观点应予采信。六、涉案司法鉴定没有对前述的江门市人民医院诊疗过错事实予以分析，其鉴定意见是在忽略重大事实的基础上做出的，与权威教材的观点相悖。七、代某某从2012年9月23日胸痛发病至28日死亡，代某某的胸痛、高血压、脉搏变弱在死亡前一星期就已经出现，因此，广东某某司法鉴定所关于代某某是28日突然猝死的结论是错误的。
江门市人民医院答辩称：原审判决正确，本案已由有资质的鉴定机构认定江门市人民医院不存在过错，因此，陈金银、陈飞主张江门市人民医院存在过错缺乏依据，应予驳回。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
本院查明的事实、判决理由和结果
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据二审中双方当事人的诉辩意见，本案争议的焦点是：江门市人民医院对死者代某某的医疗行为是否存在过错及代某某的死亡结果与江门市人民医院的医疗行为是否存在因果关系？
江门市人民医院收治患者代某某后，对代某某进行了相关的检查，包括：胸部CT＋增强、心电图、B超、心肌酶等生化检查，以确定代某某患病的原因，并根据代某某的病情，对患者进行了抗感染等对症治疗的措施。陈金银、陈飞根据患者代某某的病历记录、护理记录认为江门市人民医院在对患者代某某初诊、血压监测、主动脉夹层检查等医疗过程中违反诊疗规范未尽诊疗义务存在过错，但江门市人民医院辩称其医疗行为符合诊疗规范和常规，不存在医疗过错。由于判断江门市人民医院在医疗过程中是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系涉及到医学专业知识，而医疗行为又是专业技术含量极高的活动过程，故除了依法审查江门市人民医院的医疗行为是否符合有关医疗法律法规和诊疗护理规范以外，还应由有资质的鉴定机构依据医疗过程中形成的相关病历资料及医疗的客观情况，结合专业知识作出鉴定结论来确定。据此原审法院委托广东某某司法鉴定所进行鉴定，该所作出《广东某某司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，认定江门市人民医院在对代某某的诊疗过程中存在过错依据不足以及代某某的死亡系其疾病危重所致，与医方医疗行为之间存在因果关系依据不足。虽然陈金银、陈飞对该鉴定结论提出异议，但没有申请重新鉴定，亦未能提供充分的证据予以反驳，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条关于“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，该鉴定结论应当作为认定本案事实的依据；而陈金银、陈飞也未能提供充分的证据证明江门市人民医院对代某某的诊疗过程中违反诊疗规范未尽诊疗义务，其应承担举证不能的法律后果，故应认定江门市人民医院对代某某的诊疗过程不存在过错，代某某的死亡系其疾病危重所致，与江门市人民医院的医疗行为之间不存在因果关系。陈金银、陈飞主张江门市人民医院在诊疗过程中存在过错，证据不足，其诉请江门市人民医院承担赔偿责任，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1500元，由陈金银、陈飞共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梅晓凌
审 判 员 陈史豪
代理审判员 潘丽芳
二〇一五年四月二十四日
书 记 员 尹焕好