宁夏回族自治区银川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）宁01民终1203号
上诉人（原审被告）：宁夏回族自治区人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市。
法定代表人：田丰年，该院院长。
委托诉讼代理人：王一迪、王欢，宁夏善知律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：井洋洋，男，1994年5月7日出生，汉族，住宁夏回族自治区青铜峡市。
委托诉讼代理人：井晓宝，男，1968年11月3日出生，汉族，住宁夏回族自治区青铜峡市，系被上诉人井洋洋父亲。
委托诉讼代理人：韩烈，宁夏韩烈律师事务所律师。
上诉人宁夏回族自治区人民医院与被上诉人井洋洋医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2016）宁0106民初4900号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人的上诉请求：1.请求依法撤销（2016）宁0106民初4900号民事判决书，依法将案件改判或发回重审；2.请求判令本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.原审判决对于上诉人所提出的被上诉人已在交通事故中得到赔偿，不应重复赔偿的答辩意见不予采纳，实属错误。2.上诉人仅在因为医疗过失所造成的加重的损害后果里承担部分次要的赔偿责任，而非对于上诉人所有的医疗损害均承担赔偿责任。3.原审判决认定的残疾辅助器具费，无相关事实和法律依据，标准过高，且支持的赔偿�限过高。
被上诉人答辩意见：１．原审判决对于答辩人在交通事故中受到的损害与医疗中受到的损害无直接的因果关系的认定符合法律规定；２．原审判决被答辩人对答辩人的损害承担３０％的赔偿责任是依据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见做出的，被答辩人对鉴定意见提出的异议，北京明正司法鉴定中心也进行了回复；３．答辩人出生于1994年５月，经银川市第一人民医院司法鉴定中心鉴定伤残等级为五级，答辩人以后生活的时间还长，且丧失劳动能力，无收入来源，承担的残疾辅助器具费也是巨大负担，答辩人的伤残是由被答辩人的医疗过失引起的，这方面的费用由被答辩人承担也是合理合法的；４．被答辩人没有在自身过错上寻找原因，积极主动纠正自身主观和客观的过错，一味的指责法院和答辩人，完全没有过错意识�不利于公平和正义。综上,一审判决正确,请求驳回上诉人的上诉请求。
原审原告向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费329883.23元、误工费48960元（136元×360天）、护理费36000元（100元×360天）、住院伙食补助费18000元（100元×180天）、营养费9000元（50元×180天）、残疾赔偿金279420元（23285元×20年×60%）、残疾辅助器具费780000元（78000元×10次）、交通费5000元；诉讼中原告增加诉讼请求，增加残疾辅助器具费7次，每次78000元，共计54万元，鉴定费17000元，以上合计2063263.23元，被告承担49%的赔偿责任为1010998.98元；2.本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2015年5月5日，原告因车祸伤致左小腿上段遂被送到被告处就诊，初步诊断:左下肢胭动脉损伤,左下肢胫腓骨骨折,颅骨骨折,颅内�气,全身多发挫裂伤,电解质紊乱,硬膜下血肿,右侧头皮下血肿,右侧眼睑挫裂伤。2015年5月6日，被告为原告行左下肢骨筋膜室切开减压、左下肢血管探查术、股动脉切开取栓、胭静脉重建、左下肢胫骨近端骨折切开复位内固定术。2015年5月12被告为原告行左下肢清创、左下肢胭动脉修补、VSD手术。2015年5月18日行左下肢动脉造影。2015年5月19行左下肢清创、胭动脉取栓、动脉成形、VSD术;2015年5月28日行左下肢清创、VSD术。2015年6月4行左下肢清创、VDS术。2015年6月10行左下肢离断术。2015年7月8行左下肢清创术。原告于2015年8月2出院。出院诊断为：左下肢胭动脉损伤;左下肢胫腓骨骨折;颅骨骨折;颅内积气;全身多发挫裂伤;电解质紊乱;硬膜下血肿;右侧头皮血肿;右侧眼睑挫裂伤。原告住院89天，花费医疗费329883.23元。2015年10月8原告再次到被告宁夏区医院西门桥分院住院治疗，经诊�为：左大腿中远截肢术后感染并窦道形成、左股骨骨髓炎。2015年10月14被告为原告行左大腿残端创面扩创、窦道并坏死骨组织清创术。2015年11月12原告出院。出院诊断:左大腿中远1/3截肢术后感染并窦道形成。原告第二次住院35天，花费69837.35元医疗费及两次核磁检查费用1345.94元，合计71183.29元，该费用由被告宁夏区医院垫付。另查明，2015年8月25日，原告及车上乘坐人员王成、闫广艺与案外人孙中磊因交通事故达成一份《交通肇事赔偿协议》，协议约定，孙中磊赔偿原告及王成、闫广艺共计486000元。本案审理中，经原告申请，银川市中级人民法院依法委托北京明正司法鉴定中心对被告在原告井洋洋诊疗过程中有无过错，如果存在过错，其过错与井洋洋的损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过错行为的因果关系参与度。该司法鉴定中心于2017年7月24日作出京正[2017]�医鉴字第90号鉴定意见书，该意见书分析说明：（一）医方的医疗行为是否存在过错。1.被鉴定人当时存在休克及神经损伤表现,住院期间医方未予补充诊断,存在过错,但医方进行了积极治疗且休克得以纠正,无损害后果；2.被鉴定人车祸外伤史、临床查体、典型的影像学特征以及下肢血管彩超,被鉴定人井洋洋”左下肢胭动脉损伤、左下肢胫腓骨骨折”诊断明确,且病历记载中存在患肢肿胀、疼痛、皮温下降、足背动脉未及等骨筋膜室综合表现,应尽早行切开减张、血管探查及重建,患者于2015-05-0602:50入院,入院时已伤后近4小时,医方于2015-05-0607:30方行手术治疗,手术时机稍显滞后,因此医方存在未予高度注意义务之过错；3.被鉴定人为多发伤,医方及时请相关科室进行会诊协助治疗,符合被鉴定人当时病情需求,但术前医方无骨科会诊记录,存在不足；4.被鉴定人入院后医方行手术知情同意等相关告知,并由患方签字,因此关于告知医方不存在过错。(二)关于损害后果、因果关系及因果关系类型，被鉴定人综合损害后果主要为:左大腿截肢。被鉴定人目前的损害后果是自身疾/伤病特点、医方因素及其它因素等多种原因形成的后果(即:多因果)。被鉴定人最终的损害后果主要为自身疾/伤病发展的结果(原始损伤较为严重,属高能量损伤;骨折同时伴发胭动脉损伤,该损伤截肢率较高;同时伴发骨筋膜室综合征等),但医方的过错(手术时机稍显滞后;术前医方无骨科会诊记录)使被鉴定人未能得到及时的必要的治疗,综合医方的过错、资质以及疾/伤病特点综合考虑,认为医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在关联性,建议因果关系类型为次要因果关系。鉴定意见：宁夏回族自治区人民医院在对被鉴定人井洋洋的诊疗过程中存在过错。该过错�被鉴定人的损害后果之间存在关联性,建议因果关系类型为次要因果关系。2017年8月9日，被告针对鉴定意见书提出异议，2017年9月21日，北京明正司法鉴定中心对异议进行回复。另查明，2015年12月28日，银川市第一人民医院司法鉴定中心对原告井洋洋伤残等级鉴定为V（五）级。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告因交通事故受伤在接受治疗过程中受到损害，交通事故与医疗过失行为所发生的时间顺序及空间距离并不相同，二行为之间并不存在前因后果的关系，更不存在二行为的直接结合问题。交通事故并不必然引起医疗过失行为的发生，而医疗过失行为是一种适用过错责任的行为，其产生的基础并不是交通事故所造成的损害后果，而是基于医护人员的过失行为产生的，二者分别独立的构成侵权行为。从因果关系上看，交通事故行为与最终损害后果之间的因果关系，因医疗过失行为的加入而阻断，即原告伤情的加重的损害后果，仅仅与被告的医疗过失行为存在因果关系，二者对各自所造成的损害后果承担各自的赔偿责任。故对被告主张原告已在交通事故中得到赔偿，不应重复赔偿的辩解理由，法院不予采纳。被告在救治原告过程中存在过错。依据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，结合本案实际情况，法院确定被告对原告损害后果承担30%的赔偿责任。原告的各项经济损失，法院认定如下：1.医疗费，依据票据，本院支持329883.23元；2.残疾赔偿金，原告主张按照宁夏2015交通事故伤亡赔偿标准城镇居民人均可支配收入23285元/年，伤残等级5级，20年为279420元（23285元/年×20年×60%），符合法律规定，予以支持；3.护�费，原告未提供护理人员收入证据，结合原告的住院情况及伤情，原告主张按照每天100元标准，计算360天为36000元，予以支持；4.住院伙食补助费，原告两次住院共计124天，每天100元，计算为12400元（124天×100元）；5.营养费，根据原告伤情，原告主张180天，每天按照40元支持为7200元（180天×40元）；6.误工费，原告未提供证据证明其工资情况，法院参照宁夏2017交通事故伤亡赔偿标准城镇居民人均可支配收入27153元，按照原告主张1年为27153元；7.残疾辅助器具费，原告仅提供收据和证明，未提供相应的付款证据及安装大腿假肢的相关资料，根据原告的伤情，参照宁夏康复假肢矫形器有限公司出具证明、2013年宁夏下肢假肢和矫形器装配方式实施方案的通知、残疾人辅助器具基本配置目录，结合法院市场询价，酌定按照每次5万元计算。自2015年12月，每三年更换一次，暂支持10次为50万元（50000元×10次），对于后期发生的更换费用，原告可另行主张。8.交通费，原告未提供证据予以证明，但根据原告住所、住院时间及伤情，该费用必然产生，酌定支持1000元；9.鉴定费，依据票据支持17000元。以上合计1210056.23元（329883.23元+279420元+36000元+12400元+7200元+27153元+500000元+17000元+1000元），被告宁夏区医院承担30%为363016.87元（1210056.23元×30%）。被告在原告第二次住院期间垫付医疗费69837.35元，按照双方承担责任划分，原告应承担49828.3元(71183.29元×70%），该费用应从被告赔偿的款项中扣除，被告仍需赔偿原告经济损失313188.57元（363016.87元-49828.3元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决：一、被告宁夏回族自治区人民医院于判决生效后十日内赔偿原告井洋洋各项损失313188.57元；二、驳回原告井洋洋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6744元，原告井洋洋负担3746元，被告宁夏回族自治区人民医院负担2998元。
二审中，当事人没有提交新证据。
经二审审理查明的事实与一审一致。本院予以采信。
本院认为�上诉人在对被上诉人的医疗行为中存在过错，应当承担相应的赔偿责任。关于上诉人提出原审判决对于上诉人所提出的被上诉人已在交通事故中得到赔偿，不应重复赔偿的答辩意见不予采纳，实属错误；上诉人仅应在因为医疗过失所造成的损害后果里承担部分次要的赔偿责任的上诉理由，经查，因上诉人的医疗过错行为加重了被上诉人的伤情，上诉人应当对被上诉人予以赔偿。因上诉人在救治被上诉人过程中存在过错，一审法院依据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，并结合本案实际情况，确定上诉人对被上诉人损害后果承担30%的赔偿责任适当。上诉人提出原审判决认定的残疾辅助器具费，无相关事实和法律依据，标准过高，且支持的赔偿年限过高的上诉请求，因被上诉人构成V（五）级伤残，年龄较小，必须长时间使用残疾器具，一审法院参照宁夏康复假肢�形器有限公司出具证明、2013年宁夏下肢假肢和矫形器装配方式实施方案的通知、残疾人辅助器具基本配置目录，并进行市场询价，酌定按照每次5万元计算的残疾辅助器具费符合客观实际和法律规定，并无不妥。综上，上诉人的上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5998元，由上诉人宁夏回族自治区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 赵和平
审判员 赵来珍
审判员 杨璐璐
二〇一八年六月十三日
书记员 马 娟
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事审判活动实行法律监督。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。