上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第2926号
上诉人（原审原告）童华玲，女，1946年1月20日出生，汉族，住上海市。
上诉人（原审原告）张莉，女，1973年9月15日出生，汉族，住上海市。
上诉人（原审原告）张国新，男，1970年10月16日出生，汉族，住上海市。
法定代理人童华玲（系张国新之母），1946年1月20日出生，汉族，住上海市。
委托代理人庄炜萍，上海汇创律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。
法定代表人孙锟，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
上诉人童华玲、张国新、张莉因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市杨浦区人民法院（2015）杨民一（民）初字第6711号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人童华玲暨上诉人张国新的法定代理人、张莉、张国新及张国新的委托代理人庄炜萍，被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2014年4月15日患者张小仁因“进食后呕吐半月余”入住新华医院。根据住院病案记载：入院时检查：神志清，呼吸平稳，体查合作，应答切题，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿。当日胃镜提示：食管占位性病变伴狭窄（食管癌可能），慢性浅表糜烂性胃窦炎。入院后予以制酸、维持水电解质平衡等治疗。4月16日的胸部CT提示：右中下肺及左下肺炎症。食道下段管壁增厚。4月17日的病理提示胃窦部轻度慢性萎缩性胃炎；轻度肠化，DP（-），食道鳞状细胞癌。4月18日，请胸外科会诊，建议手术治疗。4月22日，患者转入胸外科。4月23日，在全麻下行食管癌根治术＋胃代食管术，术中出血100ml。术后予以抗感染、营养支持等治疗。术后病理提示食管中下段鳞状细胞癌。4月25日，患者神志淡漠，自主呼吸较差，咳嗽无力，伴有胸闷。复查血气分析提示低氧血症转入监护室观察，当日告病重，动态复查肝功能、血常规、血气等指标，予以高浓度面罩＋双鼻道吸氧、雾化，继续抗感染、营养支持处理。4月26日，胸片提示右胸包裹性胸腔积液。4月27日凌晨2时患者诉胸闷呼吸困难，予以气管插管呼吸机辅助呼吸。当日床旁B超下行右侧胸腔闭式引流，术后予以加强营养支持和输血浆。4月28日再次超声引导下行右侧胸腔闭式引流，放出约300ml淡黄色液体。4月29日，胃管注入美兰液体后，右侧胸腔引流管变蓝，提示食管胃吻合口瘘。告知家属病情，予以禁食、加强抗感染、肠外营养、白蛋白支持，并根据药敏试验使用抗生素，加强胸腔引流，防止引流不通畅。5月5日，患者时有嗜睡症状，双眼向左凝视。5月6日，患者体温较前有所升高，血象稍高。邀神经内科会诊，急行CT检查提示老年脑改变，右脑枕部陈旧性脑梗。胸部CT提示双侧胸腔积液，食管癌术后表现。中午行床旁气管切开术，5月7日，行床旁胃镜检查，术中提示瘘口靠近吻合处，大量白色脓苔附着。予以重新置入胃肠管至95cm，术后X片确定。查血培养提示白色念珠菌，痰培养提示MRSA，予加强抗感染治疗。5月12日，华山医院感染科及消化科会诊，予以调整抗生素，同时加强肠外＋肠内营养，血浆及白蛋白等支持和保肝，根据神经内科意见继续醒脑治疗。5月18日，患者神志不清，反应差，呼之不应，全身及双侧巩膜黄染。6月2日，神经内科会诊检查：患者神志不清，压眶（＋），睫毛反射（＋），双侧瞳孔直径0.25cm，对光反射（＋），颈抵抗（-），左上肢肌张力高，四肢肌力检查不配合，左侧肢体可见少量自发活动。6月10日的头颅CT检查提示：蛛网膜下腔出血可能。患者持续昏迷，呼之不应，不能苏醒，胸胃瘘持续存在，体温和血象仍有波动。6月17日，华山医院神经内科会诊考虑脑栓塞？静脉窦血栓形成，予低分子肝素加强抗凝治疗，但患者神志始终未能恢复。7月21日，上午开始患者突发心率、血压下降。予以肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等药物，但效果不佳，当日抢救无效，宣布临床死亡。2015年8月，童华玲、张莉、张国新诉至原审法院，要求确认赔偿范围为医疗费人民币（以下币种均为人民币）47，261.6元、护理费5，700元、交通费4，475元、营养费3，800元、丧葬费32，706元、被抚养人生活费305，200元、死亡赔偿金333，970元、复印费593元、尸体运输费263元；以上费用要求新华医院按照50%的责任比例赔偿，另要求新华医院赔偿精神损害抚慰金50，000元、鉴定费3，500元。
原审法院另查明，童华玲与患者张小仁系夫妻关系，育有两个子女，即张国新、张莉，张国新系XXX残疾人，残疾等级为贰级。
原审审理中，法院委托上海市医学会就新华医院在对患者张小仁的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会出具沪医损鉴（2015）091号医疗损害鉴定意见书。专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者以进食后呕吐症状入院，经胃镜检查发现食道中下段占位，病理检查明确为鳞状细胞癌，故患者食道癌的诊断正确。2、手术方面：患者有食道癌根治的手术适应症，医方选择的手术方式正确，术后出现食管吻合口瘘为现有医学条件下尚难以完全避免。3、知情选择：患者病情在术后第3天出现加重，医方虽已考虑吻合口瘘，并予以保守治疗，但未及时与家属沟通，病历中未见建议可再次手术处理，侵害其知情选择权益。4、术后处置：依据现有送鉴病历资料，患者吻合口瘘出现后的早期处置不力，失去手术时机，故对其最终的预后有一定的影响，而其后续的临床处置未发现违反医疗常规。5、责任区分：老年患者，既往有脑梗史，有肺部感染控制不佳等多种基础性疾病，术后出现手术并发症最终死亡的结果，主要为自身病情影响因素，而医方的早期处置不力起相对次要作用。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在对吻合口瘘早期处置不力的医疗过错，与患者张小仁的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张小仁死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。
原审法院审理后认为，童华玲、张莉、张国新主张由于吻合器的质量问题引发了患者的术后并发症，最终导致患者死亡，要求新华医院承担主要责任，但并未提供相应的证据予以证明，不予采信。参照上海市医学会的鉴定意见，新华医院存在沟通不利、告知不全、吻合口瘘出现后的早期处置不力等过错，与患者死亡的人身损害结果有因果关系，构成了侵权，确定责任程度为30%。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：（一）医疗费，双方一致确认票据金额为47，261.6元；但其中童华玲、张莉、张国新提供的21，500元系病人预交款临时收据，属于尚未结算的医疗费，在本案中不予处理，可待医疗费实际结算后另行主张。（二）护理费，双方对计算标准达成一致意见，予以确认。（三）交通费，由法院酌定。（四）营养费，双方对计算标准达成一致意见，予以确认。（五）丧葬费，双方一致认可为32，706元，予以确认。（六）被抚养人生活费，双方对计算标准达成一致意见，予以确认。（七）死亡赔偿金，双方对计算标准达成一致意见，予以确认。（八）复印费，双方一致认可为593元，予以确认。（九）尸体运输费，双方一致认可为263元，予以确认。（十）精神损害抚慰金，由法院依法确定。据此，原审法院判决如下：一、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉医疗费7，728.50元；二、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉护理费1，710元；三、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉交通费1，000元；四、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉营养费1，140元；五、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉丧葬费9，811.80元；六、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉被抚养人生活费91，560元；七、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉死亡赔偿金100，191元；八、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉复印费177.90元；九、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉尸体运输费78.90元；十、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿童华玲、张国新、张莉精神损害抚慰金15，000元。
上诉人童华玲、张国新、张莉均不服原判，上诉称，患者术后出现吻合吻合口瘘、病菌感染等并发症，系院内感染，新华医院隐瞒病情且救治不当，延误了最佳治疗时机，最终导致患者死亡的损害后果。综上，新华医院在诊疗过程中存有过错，应承担70%的赔偿责任，要求撤销原判，发回重审或者依法改判。
被上诉人新华医院辩称，患者因食道癌来院治疗，有食道癌手术适应症，术后出现肺部感染等症状，抢救无效死亡。本案医患纠纷经医学会鉴定，认定吻合口瘘、肺部感染等症状属于并发症，医院对吻合口瘘的早期处理有一定缺陷和延误，而患者有多种基础性、原发性疾病，主要系自身病情导致死亡后果，故认定医方应承担次要责任，原审法院据此判决新华医院应承担30%的赔偿责任正确。综上，要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明事实正确，本院予以认定。
本院认为，本案涉及的医患纠纷经上海市医学会鉴定，结论为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在对吻合口瘘早期处置不力的医疗过错，与患者张小仁的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张小仁死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。上海市医学会出具的鉴定意见书同时明确，1、诊断方面：患者以进食后呕吐症状入院，经胃镜检查发现食道中下段占位，病理检查明确为鳞状细胞癌，故患者食道癌的诊断正确。2、手术方面：患者有食道癌根治的手术适应症，医方选择的手术方式正确，术后出现食管吻合口瘘为现有医学条件下尚难以完全避免。3、知情选择：患者病情在术后第3天出现加重，医方虽已考虑吻合口瘘，并予以保守治疗，但未及时与家属沟通，病历中未见建议可再次手术处理，侵害其知情选择权益。4、术后处置：依据现有送鉴病历资料，患者吻合口瘘出现后的早期处置不力，失去手术时机，故对其最终的预后有一定的影响，而其后续的临床处置未发现违反医疗常规。5、责任区分：老年患者，既往有脑梗史，有肺部感染控制不佳等多种基础性疾病，术后出现手术并发症最终死亡的结果，主要为自身病情影响因素，而医方的早期处置不力起相对次要作用。原审法院根据上述鉴定意见，认定医院应承担30%的赔偿责任并无不当，核定的金额合理。三上诉人对上述鉴定意见持有异议，但未提供相反证据予以证实，本院不予采信。三上诉人以新华医院的诊疗行为错误导致患者死亡后果为由，要求医院承担主要赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。另，因三上诉人家庭生活困难向本院申请免交上诉费，经本院审查后予以核准。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币5，800元，应由上诉人童华玲、张国新、张莉共同负担，本院予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 李伊红
审 判 员 姚 敏
代理审判员 熊 燕
二〇一六年一月二十二日
书 记 员 林 琳
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判、裁定；
……。