北京市密云区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）密民初字第4339号
原告王XXX，男，2014年11月10日出生。
法定代理人王X1（原告之父），1982年7月20日出生。
法定代理人王X2（原告之母），1982年7月5日出生。
委托代理人王X3，男，1959年3月11日出生。
委托代理人张文生，北京市檀州律师事务所律师。
被告北京市密云区妇幼保健院，住所地北京市密云区新南路**号。组织机构代码40100XXXX。
法定代表人朱慧敏，院长。
委托代理人郭春艳，女，1969年9月21日出生。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
原告王XXX与被告北京市密云区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王XXX之法定代理人王X1、委托代理人王X3、张文生，被告北京市密云区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）之委托代理人王玉清、郭春艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王XXX诉称：原告之母王X2于2014年5月开始在被告处进行产前检查并建立孕检档案。2014年11月10日15时，原告之母出现宫缩后入住被告处进行分娩，被告工作人员查体显示胎儿脊柱四肢未见畸形，估计胎儿3900g。被告工作人员在原告之母王X2分娩过程中采取了暴力接生方式，产程计时4小时15分，其中第二产程即宫口全开至胎儿娩出仅用时5分钟，而胎儿体重达4370g属于巨大儿，是无法在5分钟内娩出的，且胎儿当时脐带绕颈1周，但被告工作人员之前并未检查出该情形，强力牵拉胎儿肩颈部，暴力接生，迫使胎儿娩出。原告出生时查体，右上肢上举不能过肩，握持反射较左侧弱，不除外肌肉或臂丛神经损伤，拍片后诊断为右锁骨骨折。被告曾建议原告前往上级医院诊治。原告先后就诊于首都医科大学附属北京儿童医院、北京军区总医院，后在北京王桂芳外科诊所、北京蓝天博爱商贸有限公司蓝天博爱诊所康复治疗。现就前期发生的费用诉至法院，要求被告赔偿医疗费71608.49元、亲属误工费255112元、陪护费19389元、营养费20000元、住院伙食补助费4200元、住宿费6300元、交通费6916元、鉴定费13000元、精神损害抚慰金50000元。诉讼费由被告负担。后续治疗费及伤残赔偿金另案解决。
被告妇幼保健院辩称：不认可原告提交的康复治疗费用。对鉴定意见书真实性没有异议，责任程度认定不合理，鉴定将医疗上的可能性、产前的不确定性认定为一方注意义务是不科学的。2014年11月10日，原告母亲王X2到我院住院待产，当日18:55分，原告自然分娩出生，出生后诊断为高胆红素血症，右锁骨骨折、臂丛神经损伤，入儿科住院治疗后出院，建议上级医院进一步诊治。我院在原告之母分娩过程中和对原告的诊治，不存在过错行为，原告目前状况是自然分娩中的并发症，不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：原告王XXX之母于2014年11月10日入住北京市密云区妇幼保健院，并于当日自然分娩产下王XXX。王XXX生后右上肢上举不能过肩，握持反射较左侧弱。2014年11月17日至20日在该院儿科住院治疗，出院诊断为新生儿高胆红素血症、新生儿右锁骨骨折，新生儿头颅血肿，臂丛神经损伤不除外，巨大儿。2014年11月13日，原告在首都医科大学附属北京儿童医院就诊，支付医疗费36.19元。2014年12月10日，原告入住中国人民解放军北京军区总医院，并于2014年12月22日出院，出院诊断为右侧臂丛神经损伤，右侧锁骨骨折（恢复期）。母乳性黄疸。出院医嘱：继续康复训练治疗，合理喂养，预防感染。支付医疗费9502.59元。原告于2014年12月24日至2015年11月30日，在北京王桂芳外科诊所康复治疗，支付康复费（收据）38400元。2015年12月17日至4月1日，原告在北京蓝天博爱商贸有限公司蓝天博爱诊所康复治疗，支付康复费（收据）6660元。
本案审理过程中，本院依法委托北京博大司法鉴定所对被告妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，对其因果关系参与度进行鉴定。2016年3月16日，北京博大司法鉴定所出具司法鉴定意见书，其中载明：三、检验过程：1.本所接受委托后，依据《司法鉴定程序通则》等法规的要求确定鉴定人。鉴定人在认真审阅委托单位提供的所有材料后，确认与委托事项相关，于2016年1月5日在我所举行医患双方听证会，按照委托要求进行鉴定。依据京司鉴协发[2009]5号《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》进行医疗纠纷及参与度评定；经鉴定人讨论制作本鉴定文书。2.医患双方观点：患方观点：密云县幼保健院对胎儿体重估计明显不足，在分娩前对巨大儿可能性预见不足；医院采取错误的接生方式，产前未正确评估产力、产道及胎儿大小之间的关系；医方在产前未进行针对性的风险告知及引导，导致患儿出现锁骨骨折、臂丛神经损伤，医方应承担完全的责任。密云县妇幼保健院观点：产妇及其子在我院的诊疗过程中，我院未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失行为；该患者主张的锁骨骨折、臂丛神经损伤等后果是妊娠自然分娩过程中发生的不可避免的产科并发症，与医院对其的诊疗行为之间无法律上的因果关系。四、分析说明：根据现有鉴定资料及听证会上双方陈述答辩情况和专家意见，结合委托事项，综合分析评估如下：（一）关于被鉴定人王XXX的损害后果：被鉴定人王XXX之母于2014年11月10日入住北京市密云县妇幼保健院，并于当日顺产产下王XXX。王XXX生后右上肢上举不能过肩，握持反射较左侧弱，诊断为右锁骨骨折，臂丛神经损伤等。上述事实清楚，医患双方无异议。根据现有鉴定资料、临床表现、辅助检查结果及听证会上陈述，其损害后果主要为右锁骨骨折，臂丛神经损伤。对于医方诊疗行为的评价：1.据案情记载，医方根据王XXX之母的临床表现、末次月经史及相关辅助检查，诊断宫内孕39+2周孕2产1先兆临产、妊娠期糖尿病有依据，上述诊断明确。2．王XXX之母入院后，医方核对孕周相符，估计胎儿体重为3900g（王XXX的实际出生体重为4370g，诊断为巨大儿）。对胎儿体重做分析评估应包括产妇自身情况和既往病史（产妇身高、体重；该产妇为第二次妊娠，首次妊娠期间患者诊断为妊娠期糖尿病，其新生儿体重为3850g）、超声检查情况（2014年11月6日超声检查数据AC37.1cm，BPD9.3cm,HC34.1cm,FL7.4cm）及临床专科情况（宫高37cm，腹围106cm）等。根据如上情况，王XXX之母存在分娩巨大儿的可能，但病历中未见医方对该产妇分娩巨大儿风险的分析讨论，对胎儿的体重估计不足。应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。3.医方未充分考虑妊娠期糖尿病分娩对产妇及新生儿的不良影响，在产程中无血糖监测结果，入院后无尿酮体检查结果。病历中未见针对妊娠期糖尿病对产妇及胎儿产生不良影响的讨论记录及病情分析，知情同意书中也没有相关针对性的告知和分析。应认为医方注意义务不到位，存在不足。4.医方病历中有产科知情同意书，同意书中记载了骨折、臂丛神经损伤等不良结局，但不够详细具体，针对性牵强，未充分告知针对患者病情特点自然分娩可能出现的并发症。对于该产妇，应充分向产妇及其家属交待病情，产妇有分娩过程中血糖不稳定、酮症酸中毒、难产、分娩巨大儿的可能，并且告知产妇接生方案及可能出现的利弊，让产妇及其家属考虑终止妊娠的方式，在医方的病历中未见相关的记载，应认为医方告知义务不到位，存在不足。5.病历书写错误多且部分为原则性、关键性错误，如：入院时间不一致、分娩记录及出院总结描述不一致、性别错误等问题，虽然与新生儿不良结局无直接关系，但是仍然体现出医方的医疗行为不规范，注意义务不到位。综上所述，医方诊疗行为中存在的缺陷与不足已构成医疗过失，其与王XXX的损害后果之间存在一定因果关系。关于因果关系及责任程度：新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。被鉴定人王XXX出现的头部血肿、颈、胸部拉伤、右侧锁骨骨折、臂丛神经损伤属于产伤。产伤的发生与分娩方式、胎儿娩出方位及出生体重有关。难产、胎儿转位幅度大及巨大儿发生率高。决定分娩的因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。本案被鉴定人王XXX出生体重4370g，属于巨大儿，其母为妊娠期糖尿病患者，第二产程共用5分钟，因此不排除因胎儿受力不均匀等原因导致胎儿出现头部血肿、颈胸部拉伤、右侧锁骨骨折及臂丛神经损伤。结合医方上述医疗过失及母、婴的具体情况，综合考虑认为，医方的责任程度应为主要责任（建议参与度偏下限/60%-75%为宜）。五、鉴定意见：密云县妇幼保健院接生行为与王XXX的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度应为主要责任。原告支付鉴定费13000元。庭审中，原告提出妇幼保健院对其病历资料存在篡改行为，应据此推定妇幼保健院存在医疗过错并承担其损害后果的全部责任。
另查明：原告提交的北京王桂芳外科诊所、北京蓝天博爱商贸有限公司蓝天博爱诊所康复治疗费用为收据。其中北京王桂芳外科诊所取得过营利性医疗机构执业许可证，但其租用一层车库为营业场所，不能办理工商营业证照，不能出具正规康复费用发票。
本院认为：按照《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，医疗损害责任的承担应以患者具有损害后果、医疗机构存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间存在因果关系为要件。通过鉴定结论可以知晓，密云县妇幼保健院接生行为与原告的损害后果之间存在一定因果关系，故此原告要求被告对其损失承担相应赔偿责任的诉讼请求于法有据，本院予以支持。具体责任承担比例本院按照被告在诊疗行为中的过错与原告损害后果之间的因果关系程度确定。原告提出被告妇幼保健院篡改病历应对损害后果承担全部责任的意见，因被告已提供医患双方签名的封存病历，且所对应的诊疗行为具体、明确，被告已完成相应的举证责任，因此对于原告的损害后果，被告应根据诊疗行为的过错大小承担相应的责任，故本院对原告的意见不予采纳。原告主张的医疗费，以本院核实的票据数额为准；原告提交的康复治疗费用（收据），因为欠缺合法的形式要件，本院不予认定，但经本院与相关的康复医疗机构咨询，原告确需康复训练治疗，并且原告法定代理人确需支付必要的康复费用，故本院依据相关的康复医疗机构咨询意见、原告伤情、鉴定情况等案情，予以酌情考虑；原告要求的鉴定费，于法有据，本院予以支持；原告主张的住院伙食补助费、营养费，本院根据住院天数、原告伤情以及康复训练治疗等案情予以酌定；原告要求的陪护费、交通费，根据原告属婴儿期，本就需要护理照顾，但因受伤需格外治疗、护理的情况，并考虑原告住院及康复治疗等情况，酌情予以确定；原告要求的亲属误工费、精神损害抚慰金，于法无据，本院不予支持；原告要求的住宿费，证据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告北京市密云区妇幼保健院于本判决生效后七日内赔偿原告王XXX医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费，共计四万六千一百九十元七角五分。
二、驳回原告王XXX的其他诉讼请求。
鉴定费一万三千元（原告王XXX的法定代理人已预交），由被告北京市密云区妇幼保健院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费三千零一十九元，由原告王XXX法定代理人负担一千二百八十元（已交纳），由被告北京市密云区妇幼保健院负担一千七百三十九元（限本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，交纳上诉案件受理费，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 冯永江
代理审判员 陈 乐
人民陪审员 崔长林
人民陪审员 胡凤英
人民陪审员 陈银英
二〇一六年六月二十日
书 记 员 曹 爽