辽宁省营口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽08民终491号
上诉人（原审原告）：李素华，女，1950年1月7日出生，住盖州市。
上诉人（原审原告）：刘菊杰，女，1978年12月22日出生，住盖州市。
上诉人（原审原告）：张茹玉，女，1998年10月16日出生，住盖州市。
上诉人（原审原告）：张全铭，男，2000年11月10日出生，住盖州市。
四上诉人委托代理人：李耀英，辽宁辰州律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：盖州市第二人民医院，住所地：盖州市九垄地镇九垄地村。
法定代表人：安杰，该院院长。
委托代理人：曲武昌，辽宁睿智律师事务所律师。
上诉人李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭与上诉人盖州市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省盖州市人民法院作出的（2015）盖民一初字第1409号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭的委托代理人李耀英，上诉人盖州市第二人民医院的委托代理人曲武昌到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
一审法院经审查查明：2014年11月7日12时许，原告亲属张连胜因身体多发肿物到被告医院治疗，于2014年11月7日12时30分在全麻下行“头皮多发肿物、臀部多发肿物、前胸多发肿物切除术”；7日14时，手术结束。术后安返病房。11月8日3时45分，患者突然出现抽搐、意识不清、血压00mmHg,脉搏0，心率0次分，间歇性呼吸。经抢救无效，于4时50分患者临床死亡。事故发生后，盖州市卫生局于2014年12月17日下发了《关于对盖州市第二人民医院医疗纠纷的处理意见》，处理意见为“被告医院聘用多名非卫生技术人员，不具备收治住院患者资格，罚款5000元，停止该院收治住院患者资格，保留其门诊医疗资格”。2014年11月14日，中国医科大学法医司法鉴定中心受盖州市卫生局的委托，对张连胜的死亡原因进行法医病理学鉴定。经尸体解剖、病理组织学检查，于2015年2月9日作出【2014】病鉴字第FA2870号法医病理鉴定意见书，鉴定意见“本例张连胜系因冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌缺血、梗死）急性发作而死亡。2015年3月19日，该鉴定中心收到盖州市卫生局寄来的“贵院张连胜尸检鉴定结果补充调查函”，请该鉴定中心就下列问题（1、死亡是否是手术造成。2、在诊疗过程中是否存在医疗过错。3、本手术方式方法及麻醉方式与死亡有无因果关系。4、家属在解剖室看到头部、臀部术后出现血块，怎么回事，与死亡有无关系）给予帮助解答。该鉴定中心于3月23日作出中国医大法医司鉴中心【2014】病鉴字第FA2870补号法医病理鉴定意见书补充说明。针对上述问题，补充说明如下：1、本例的鉴定意见是“本例张连胜系因冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌缺血、梗死）急性发作而死亡”。本例的死亡并不是手术直接造成的。2、在诊疗过程中是否存在医疗过错，不属于我鉴定中心的鉴定业务范围。3、在死亡案例中，诱因（诱发因素）是指诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素，包括各种精神情绪因素、劳累程度、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等。这些因素对健康人一般不会致命，但对某些重要器官有潜在性病变的人，却能诱发疾病恶化而引起死亡。本例张连胜死亡原因是因冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌缺血、梗死）急性发作而死亡。但根据委托单位提供的病历资料显示，本例死前16小时在全麻下行“头皮多发肿物、臀部多发肿物、前胸多发肿物切除术”；经尸体解剖，见左颞枕部、右颞枕部、枕结节处、前胸部、臀部肛周共10处手术切口，其中枕结节处手术部位对应处颅皮下血肿形成，左侧颞部颅皮下出血，右臀下缘手术切口皮下血肿形成，上述手术损伤可作为冠心病急性发作的诱发因素。4、经尸体解剖，发现本例头部、臀部术手术部位局部皮下组织出血，小血肿形成，但根据其损伤程度和范围，不能说明死因。5月17日，该鉴定中心再次受到盖州市卫生局寄来的“贵院张连胜尸检鉴定结果补充调查函”，请该鉴定中心就“手术损伤可作为冠心病急性发作的诱发因素”中手术损伤究竟“是”、“不是”还是“不一定是”给予帮助解答。该鉴定中心于3月23日作出中国医大法医司鉴中心【2014】病鉴字第FA2870补-2号法医病理鉴定意见书补充说明。针对上述问题，补充说明如下：关于本例的死亡原因，我鉴定中心【2014】，病鉴字第FA2870号法医病理鉴定意见书已清晰表述“本例张连胜系因冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌缺血、梗死）急性发作而死亡。”本例的死亡是一种心源性猝死，并不是手术直接造成的。在心源性猝死案例中，诱发因素可以有很多种，包括各种精神情绪因素、心理因素（如狂喜、狂怒、忧伤、悲愤、焦虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪激动等）、劳累程度、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等。据委托单位盖州市卫生局提供的临床病例（盖州市第二人民医院住院病案（病案号：xxxxxxx））记载，本例于2014年11月7日12时30分在全麻下行“头皮多发肿物、臀部多发肿物、前胸多发肿物切除术”；7日14时，手术结束。术后安返病房11月8日3时45分，患者突然出现抽搐、意识不清、血压00mmHg,脉搏0，心率0次分，间歇性呼吸。经抢救无效，于4时50分患者临床死亡。患者手术结束后至突然出现抽搐、意识不清等临床症状间隔13小时左右。因此，本例手术损伤不能说“是”，也不能说绝对说“不是”冠心病急性发作的诱发因素。本例手术损伤可能作为冠心病急性发作的诱发因素。2015年1月21日，团山管理区北海村民委员会出具亲属关系证明“兹证明我辖区居民张连胜于2014年11月8日死亡，其原配妻子刘菊杰，现健在。二人一生共有子女二人，其中长子张全铭，长女张茹玉。张连胜父亲张孝武先于其死亡，母亲李素华建在”。3月20日，团山管理区北海村民委员会出具证明“兹证明我村村民李素华共有三个子女，长子张连伟、次子张连胜、女儿张春玲”。5月11日，团山管理区北海村民委员会出具情况说明“我村村民张连胜，是原北海老渔业队渔民，没有土地，以前享有国家发放返销粮政策”。另查明，被告盖州市第二人民医院共有床位99个，共有9名医生，6名护士，2个药剂，2个检验，1个放射，副主任医师1名，主治医师3名。张连胜住院病案记载（病案号：xxxxxxxx）为张连胜在全麻下行“头皮多发肿物、臀部多发肿物、前胸多发肿物切除”的医疗技术人员是被告单位的执业医师吴桂新，而实际行医的是营口经济技术开发区中心医院的外科主任医师贺鸿。除此之外，还存在同案号并案记载内容不一致的情形。被告盖州市第二人民医院称是应张连胜家属的委托聘请贺鸿为张连胜进行手术的。原告称贺鸿不是我们请的，是我们到鲅鱼圈医院看病时贺鸿让我们到被告盖州市第二人民医院手术的。证人李本贺（系李素华的侄儿）称“张连胜是我姑舅哥们，来二院做手术是我引荐的，贺鸿是我姑舅哥们，是通过我引荐给张连胜的。”为确认原告死亡原因与病因和手术参与度（原因力），我院多次告知原告和被告提出参与度鉴定申请，原、被告均不予配合。
一审法院认为：公民享有生命健康权。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告亲属张连胜因身体多发肿物到被告医院治疗，被告给予一次性全麻行切除手术，术后13小时左右突然出现抽搐、意识不清等临床症状，因抢救无效死亡。经尸体解剖，见左颞枕部、右颞枕部、枕结节处、前胸部、臀部肛周共10处手术切口，其中枕结节处手术部位对应处颅皮下血肿形成，左侧颞部颅皮下出血，右臀下缘手术切口皮下血肿形成。经鉴定及补充说明“手术损伤可作为冠心病急性发作的诱发因素”。被告盖州市第二人民医院住院原本具有合法资质，但是被告在为原告家属张连胜治疗过程中，不仅出现了住院病案记载与实际情况不符及同案号病案记载内容不一致的情形，该情形严重违反了《侵权责任法》第61条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定。而且发生了为张连胜实际行切除手术的外科主任医师贺鸿，竟然在未取得第一执业地点营口经济技术开发区中心医院对其多点执业表示同意、不具备多点执业应当符合若干要件的前提下进行医师多点执业，其行为严重违反了《辽宁省医师多点执业管理办法》关于医师多点执业的相关规定。鉴于原告亲属张连胜在被告处诊疗过程中生命权受到损害，且被告医疗机构及其医务人员均负有过错，故被告应对原告的合理损失承担赔偿责任。原告主张的医疗费4,999.10元，原告提供了一张盖章复印件医疗费收据，并说明原件在保险公司，扣除4,999.10元×60%=2，999.46元，余额1,999.64元法院予以支持；原告主张的死亡赔偿金，虽然原告住所地在政府封区范围内，但不能改变原告的户口性质是农业家庭户口，且未有提供相关证据证明其经常居住地或主要收入来源地之一在城镇，据此只能适用农村标准来计算赔偿数额，即10,523.00元×20年=210,460.00元；对原告主张的丧葬费23,155.00元，法院予以确认；原告主张的精神抚慰金50,000.00元，与法有据，法院予以支持。对原告主张的被抚养人生活费，应按2014年农村常住居民人均生活消费支出计算赔偿数额，即母亲（65周岁）7159元×15年÷3人=35,795.00.元，儿子（14周岁）7159元×4年÷2人=14,318.00元，女儿（17周岁）7159元×1年÷2人=3,579.50元，合计53,692.50元；原告主张的交通费2,000.00元，结合本案实际情况，法院予以确认；鉴于张连胜死亡毕竟存在原发性心脏病病因，且对于被告手术的诱因程度未能作出鉴定，根据客观实际，应适当减轻被告的过程责任较公平，对原告主张的赔偿数额341,307.14元，应当按百分之八十计算较为适当。综上，对原告的合理诉请法院予以支持，不合理诉请法院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第6条、第16条、第22条、第54条、第55条、第57条、第58条、第61条的规定，判决如下：一、被告第二人民医院赔偿原告李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭各种损失341,307.14的百分之八十元，即273,045.71元。于本判决发生法律效力后十日内履行完毕。二、驳回原告李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭的其他诉讼请求。案件受理费6，419.00元，由被告负担。
上诉人李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭不服，上诉称：被上诉人应承担全部赔偿责任。原审判决被上诉人承担80%赔偿责任无事实和法律依据，上诉人无任何过错，且被上诉人没有减轻赔偿责任的事实和理由及法律依据，故被上诉人应承担全部赔偿责任。被上诉人应按照2015城镇标准赔偿原告各项经济损失。上诉人及亲属（死者张连胜）户口记载虽为农业性质，但都未分得土地，原来享有国家发放返销粮政策，受害人张连胜是渔民，经营渔船作业，有渔民证、船证，其收入是高于农业收入的，适用城镇标准收入，实际情况也是该地区居民并非都是农业户口，且本着就高不就低的赔偿原则，上诉人应按照城镇标准计算首受偿各项经济损失。退一步讲，最次也应按照城镇与农村中间值标准赔偿。再则，被上诉人侵权时间虽然是在2014年11月7日，但本案第一次庭审辩论结束前是在2015年，故应按照2015年道路交通事故损害标准计算赔偿，原审判决全部按照2014年道路交通事故损害标准系错误的。请求撤销[2015]盖民一初字第1409号民事判决书。改判被上诉人承担全部赔偿责任。改判按照2015年城镇常住居民人均可支配收入标准计算赔偿上诉人死亡赔偿金，按照2015年城镇常住居民人均消费支出标准计算赔偿上诉人被扶养人生活费，按照2015年道路交通事故赔偿标准赔偿丧葬费，本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。
上诉人盖州市第二人民医院辩称：对患者死亡造成的损失我们没有责任不应承担责任。对上诉人要求按照2015城镇标准计算损失我们认为患者是农村户口从事渔业生产，不能按城镇计算。由于患者死亡时间是2014年，第一次庭审在2015年，但庭审时2015年新标准并没有下发，所以应按2014农村标准。
上诉人盖州市第二人民医院不服，上诉称：四被上诉人亲属张连胜的死亡与被上诉人的诊疗不存在因果关系。经一审法院委托的法医鉴定清楚地表明，“本例张连胜系因冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌缺血、梗死）急性发作而死亡”，张连胜的心脏病是其自身所有的，与上诉人无关，上诉人不能承担张连胜患心脏病及其因心脏病而死亡的责任。法医鉴定表明，“本例张连胜死亡并不是手术直接造成的”、“手术部位出血、小血肿形成，不能说明死因”，因此，张连胜的死亡与上诉人诊疗不存在因果关系。认定上诉人对张连胜死亡承担责任没有依据。法医鉴定表明，“手术损伤可能是作为冠心病急性发作的诱发因素”，并没有确定就是诱发因素，因此一审直接认定上诉人承担责任没有事实依据，没有证据。上诉人的医政方面是内部行政管理事项，手术是医疗业务，医政方面问题与手术不发生关系，法医鉴定也没有认定上诉人住院病案的记载和手术医生是造成张连胜死亡的原因。被上诉人不申请进行参与度鉴定，造成无法认定上诉人存在过错，这属于作为原告的被上诉人举证不能，应由被上诉人承担不利后果。患者在诊疗活动中遭受损害的，只有其损害后果与医务人员的不当诊疗行为之间存在因果关系，医疗机构才承担侵权责任。本案中上诉人的诊疗行为与张连胜的死亡不存在因果关系，上诉人不需要承责任，然而一审却枉顾张连胜死于自身心脏病的基本事实，不但判决上诉人承担责任，更是判决上诉人承担80%的责任，这毫无道理。请求撤销一审判决。依法改判上诉人不承担责任。
上诉人李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭辩称：原审被告称张连生的死亡与医院没有关系不成立，医疗行为违反了诊疗规定和相关医疗法律规定：一原审被告不具备收治患者住院资格二为患者做手术的医生是贺红，贺红不是原始被告单位的注册医生，贺红是开发区中心医院的职业医生，贺红到原审被告单位进行行医没有按照执业医师法的规定进行备案，属于非法多点执业三原审被告为张连生做手术措施不当，按照相关诊疗规范的规定只能对张连生身体进行医治两处的手术，而原审被告进行了多达十余处的手术，这无疑是加重了张连生的痛苦。四在张连生急性心梗发作时，对张连生的抢救措施不当，没有按照急性心梗发作的抢救规范进行抢救，参与抢救的人员也不是执业医师，迟迟没有到达病房，贻误了抢救时间。医院为张连生做多达十余处手术是导致张连生急性心梗发作和致死的原因，原审被告以法医学鉴定来推脱自己的责任是没有道理的，一方面该鉴定结论是法医学病理鉴定，结论是病理学上的结论，得出的死亡原因也是病理学上的死亡原因，不是民法学上的死亡原因，更不是侵权责任法的医疗行为与死亡后果之间无因果关系的原因，该结论不能证明张连生与原审被告没有因果关系。按照相关法律规定原审被告具有对张连生的死逾期医疗行为无因果关系举证的责任，原审被告没有证据证明其医疗行为与张连生的死无因果关系，尽管张连生是死于急性心梗发作。原审被告认为不承担赔偿责任的说法不成立，一是原审被告没有证据其与张连生的死无因果关系，因此不应进行参与度的鉴定，应当认定原审被告与张连生的死存在因果关系。另外，原审被告也没有足够证据证明其对张连生手术抢救没有违反诊疗规范，是完全正当正常的诊疗活动，所谓的抢救病志因原审被告篡改不能作为原审被告采取了正当抢救的依据。
本院审理查明的事实与一审法院认定的基本事实一致。
本院认为：关于上诉人盖州市第二人民医院是否存在过错的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，盖州市卫生局于2014年12月17日下发了《关于对盖州市第二人民医院医疗纠纷的处理意见》，认定盖州市第二人民医院违反了《医疗机构管理条例实施细则》，且张连胜住院病案记载的医疗技术人员并非实际行医人员，还存在同案号病案记载内容不一致的情形，因此应推定上诉人盖州市第二人民医院存在过错。关于上诉人盖州市第二人民医院应承担的责任比例问题，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。中国医科大学法医司法鉴定经鉴定及补充说明认定“手术损伤可作为冠心病急性发作的诱发因素”。上诉人盖州市第二人民医院在一审中未提出参与度鉴定，未能举证证明其医疗行为不是诱发张连胜冠心病急性发作的原因，且存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款规定，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任，因此上诉人盖州市第二人民医院应承担张连胜死亡的全部责任。关于赔偿标准问题，上诉人李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭住所地在政府封区范围内，但不能改变其户口性质是农业家庭户口，且上诉人未能提供相关证据证明其经常居住地或主要收入来源地之一在城镇，因此一审法院适用农村标准计算赔偿数额并无不当，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：
一、撤销辽宁省盖州市人民法院（2015）盖民一初字第1409号民事判决；
二、上诉人盖州市第二人民医院赔偿上诉人李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭各种损失341,307.14元。
三、驳回上诉人李素华、刘菊杰、张茹玉、张全铭的其他诉讼请求。
上述给付义务，于本判决发生法律效力后十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6419元，按一审判决执行，二审案件受理费6895元，由上诉人盖州市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 苏 毅
审 判 员 宋福田
代理审判员 陈 巍
二〇一六年七月十四日
书 记 员 马 欣