河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民一终字第01195号
上诉人（原审原告）郑小改，女，汉族，生于1962年4月15日，住西峡县。
委托代理人庞乾三，河南宇洋律师事务所律师，一般代理。
被上诉人（原审被告）南阳豫西协和医院。
法定代表人ＸＸ源，该公司董事长。
委托代理人张伟，该医院员工，特别授权。
委托代理人张卫泽，该医院法律顾问，一般代理。
上诉人郑小改与被上诉人南阳豫西协和医院医疗损害责任纠纷一案，原告郑小改诉至河南省西峡县人民法院，西峡县人民法院2015年10月20日作出（2015）西民一初字第14号民事判决。郑小改不服提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原判认定，原告郑小改2006年12月22日在修房时从高处坠落，致左肩部疼伴活动障碍，以“外伤后左肩部疼痛功能障碍伴头部出血一小时”为主诉入住南阳豫西协和医院骨科，入院诊断：1.左肱骨头粉碎性骨折并脱位；2.急性闭合型颅脑损伤伴头皮挫裂伤。入院后经行“左侧肱骨头骨折切开复位内固定术”，2007年1月7日办理出院手续。出院医嘱：1.患肢制动；2.加强患肢功能锻炼；3.不适随诊。2014年10月22日，原告郑小改在西峡县人民医院做放射检查显示：左肱骨骨折内固定术后复查：肱骨头变形，边缘不整，骨质密度不均。2014年10月29日，原告郑小改以“左肱骨外科颈骨折术后内固定物存留6年”为主诉再次入住南阳豫西协和医院创伤骨科，入院诊断为：左肱骨外科颈骨折术后内固定物存留及左肱骨头无菌性坏死。住院期间行内固定解除手术，于2014年11月18日办理出院手续。出院诊断与入院诊断一致，出院医嘱：1.继续当地医院巩固治疗。2.继续加强患肢肩关节功能锻炼，每月入院复查一次，依复诊情况决定下一步治疗方案。3.不当活动或意外损失可能致再次骨折，骨折畸形愈合，致患肢活动受限，功能障碍。4.必要时行关节置换术。5.院外如有不适随时入院诊治。2014年12月2日，原告单方委托南阳峡光法医临床司法鉴定所按工伤标准对其伤残程度进行鉴定，南阳峡光法医临床司法鉴定作出南峡光司鉴所（2014）临鉴字第2／120202号鉴定意见书，意见为：郑小改左肱骨颈粉碎性骨折继发坏死，遗留左肩关节活动受限属七级残。原告为此支出鉴定费800元。
本案审理过程中，根据原告申请，对南阳豫西协和医院2006年对原告的诊疗过程是否存在医疗过失和医疗行为与原告郑小改现在的肱骨头无菌性坏死、消失有无因果关系进行鉴定，经本院委托陕西新安司法鉴定中心出具陕新司鉴（2015）临鉴字第209号鉴定意见书，鉴定人认为：郑小改现在的肱骨头无菌性坏死、消失、肩关节功能障碍等不良后果产生的主要原因是由外伤致左肱骨近端四部分（肱骨头颈、大结节、小结节和干骺端）粉碎性骨折并移位（含肩关节脱位）引起。南阳豫西协和医院在对郑小改的诊疗过程中存在医疗过失，过失与损伤后果之间存在一定的因果关系（促发因素），过失参与度为25%。原告为此支出鉴定费6000元。
上述事实有双方当庭陈述、原告两次住院病历、诊断证明、出院证、伤残鉴定意见书、医疗过错鉴定意见书等证据在卷佐证。
据此，原审法院认为，医疗技术本身是存在风险的，当今医学水平的发展有局限，在医学领域，多种可能性都是存在的，医疗行为后果存在不确定性，因此决定了对患者特别是疑难复杂疾病的治疗，并不必然产生有效控制其病情达到最终治愈的结果。在医疗损害责任纠纷案件中，有的是因医院方的不当诊疗行为引起损害，有的是原发疾病本身的自然发展引起的损害。确定医院方是否应承担责任及责任大小，首先应对医院方的治疗行为是否存在医疗过失，及医疗过失行为与原告的损害后果之间有无因果关系进行判断，因该种判断涉及医学方面的专业知识，通常应委托法医出具专业的鉴定意见。
在本院委托陕西新安司法鉴定中心出具陕新司鉴（2015）临鉴字第209号鉴定意见书后，原告认为，该鉴定意见确认了医疗过失与损伤后果之间存在一定的因果关系，但对过失参与度为25%不予认可，理由为：一、肱骨头与肱骨干是否相连与肱骨头的供血没有任何关系；旋肱前动脉和旋肱后动脉承担了向肱骨头供血的全部任务，与肱骨头和肱骨干是否相连没有任何关系。二、郑小改的骨折不是典型的肱骨四部分骨折，属于外展嵌插型四部分骨折，因供血系统完整具有康复性；肱骨头与肱骨干或者大、小结节之间存在骨性连接，所以，肱骨头发生缺血性坏死的概率比其他类型四部分骨折小很多，而且因为肱骨头的连续性完整，即使发生肱骨头坏死，肩关节也能获得比较理想的功能恢复，因此对其采用闭合或有限切开内固定。三、豫西协和医院手术过程中，对郑小改实施错误内固定和术后错误的外固定，是导致肱骨头失去血液供应的直接原因，是造成郑小改左上臂肱骨头坏死、消融的最重要原因。
对此，本院认为，医学是一个专业性和实践性均特别强的一个行业，对一个病例的诊断并选择治疗方案，不仅仅是一种照本宣科的机械对照，而是依据医学专业知识并结合医学实践经验做出的综合判断。原告对陕新司鉴（2015）临鉴字第209号鉴定意见书的质证意见，自付中国、张殿英主编的《肱骨近端骨折的外科治疗》学习推理而来，该质证意见中对原告原发疾病的判断，以及对治疗方案的选择和病情发展判断，无相应依据，不足以支持其主张，质证意见中对医疗过失行为的分析，直接引用陕新司鉴（2015）临鉴字第209号鉴定意见书的内容，而陕新司鉴（2015）临鉴字第209号鉴定意见书已经对被告南阳豫西协和医院的几种医疗过失行为进行了详细的分析、评估，确定医疗过失行为与原告现在损伤后果之间25%的参与度，该分析意见详实明确，综合分析了原告原发性损伤特点和后续病情发展可能，以及医方存在的过失行为，并评估了各种因素对造成原告现损伤后果的原因力，原告及其代理人的主观判断意见不足以推翻该鉴定意见，对陕新司鉴（2015）临鉴字第209号鉴定意见书，本院予以采信，并认定被告南阳豫西协和医院对原告现损伤后果承担25%的赔偿责任。对原告请求被告南阳豫西协和医院承担100%的赔偿责任，本院不予支持。
原告的合理损失本院认定如下：1.残疾赔偿金按原告现伤残七级和农村居民人均纯收入计算残疾赔偿金9416.1元／年×20年×40%=75328.8元。2.误工费1380元、护理费1380元。3.住院伙食补助费600元、营养费300元。4.精神损害抚慰金酌定为12000元。因此，原告经本院确认的损失为：残疾赔偿金75328.8元、误工费1380元、护理费1380元、住院伙食补助费600元、营养费300元和精神损害抚慰金12000元，以上共计90988.8元。扣除精神损害抚慰金外的损失78988.8元，由被告南阳豫西协和医院赔偿25%为19747.2元，加精神损害抚慰金12000元，共应赔偿31747.2元。
故依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，作出如下一审判决：
一、被告南阳豫西协和医院于本判决书生效后五日内赔偿原告郑小改31747.2元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
本案受理费4374元，鉴定费6800元，共计11174元，原告郑小改承担3781元，被告南阳豫西协和医院承担7393元。
上诉人郑小改上诉称“应按全部责任判令被上诉人承担我的损失；应对我按城镇居民标准计算各项损失”请求二审法院依法改判。
被上诉人称原审已有司法技术鉴定我院过错度25%，故原审判决适当，请求维持原判。
根据诉辩双方意见，本院确定本案争议焦点为是否应对上诉人按城镇居民标准计算各项损失。
经二审查明，上诉人郑小改户籍所在地西峡县回车镇石梯村古竹河16号属于西峡县城总体规划2010-2030规划区域内。郑小改自2011年起常年在西峡县人民医院从事护工工作。经本院审理查明的其他事实和原审一致。
本院认为，医疗行为后果存在不确定性，因此不能苛求医疗机构必然产生有效控制其病情达到最终治愈的结果。但在医疗损害纠纷中，确定医院方是否应承担责任及责任大小，首先应对医院方的治疗行为是否存在医疗过失，及医疗过失行为与原告的损害后果之间有无因果关系进行判断。上诉人上诉称“应按全部责任判令被上诉人承担我的损失”的上诉理由，经查，该医疗过失已经陕西新安司法鉴定中心出具陕新司鉴（2015）临鉴字第209号鉴定意见书，该鉴定意见确认了医疗过失与损伤后果之间存在一定的因果关系，过失参与度为25%，故上诉人要求被上诉人承担全部责任没有事实依据，本院不予支持。上诉人上诉称“应按城镇居民标准赔付我损失”的上诉理由，经查，上诉人居住范围在县城规划内，主要收入来源地亦在城区，故该上诉理由本院予以支持。上诉人损失为残疾赔偿金179184元（22398元／年×20年×40%），误工费1380元，护理费1380元，住院伙食补助费600元、营养费300元。4.精神损害抚慰金12000元。上述费用除精神损害抚慰金外由被上诉人南阳豫西协和医院负担25%，即45711元，加精神损害抚慰金12000元，共计57711元，由南阳豫西协和医院承担。因上诉人二审提交新证据，故应依法改判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销河南省西峡县人民法院（2015）西民一初字第14号民事判决；
二、被上诉人南阳豫西协和医院于本判决书生效后五日内赔偿上诉人郑小改57711元。
三、驳回上诉人郑小改其他诉讼请求。
一审案件受理费4374元，鉴定费6800元，共计11174元，郑小改负担3781元，南阳豫西协和医院负担7393元。二审案件受理费4374元，郑小改负担2000元，南阳豫西协和医院承担2374元。
本判决为终审判决。
审判长 李显娥
审判员 李郧钦
审判员 祖祯祺
二〇一五年十二月十日
书记员 徐益轾