广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）贺民一终字第101号
上诉人（一审原告）：白某。
委托代理人：莫某。
委托代理人：奉某。
上诉人（一审被告）：某医院1。
法定代表人：贝某。
委托代理人：邹某。
委托代理人：黎某。
上诉人白某因与被上诉人某医院1医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2012）贺八民一初字第318号民事判决，向本院提起上诉。�院于2013年3月29日受理后，依法组成合议庭，于2013年5月8日公开开庭审理了本案。上诉人白某的委托代理人莫某、奉某，被上诉人某医院1的委托代理人邹某、黎某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2011年9月6日上午8时，原告白某因“3天前开始出现活动后心悸，心慌，胸闷，气促，全身乏力的症状，在当地卫生院就诊未见好转，且病情逐渐加重”，转到被告某医院门诊部治疗。查体：T37.2℃，R35次／分钟，P110次／分钟，BPll0／80mmHg，神清，神欠，发育正常，营养差，形体适中，言语清晰，问答切题，检查合作，闻及咳嗽，无呻吟声。询问病史：否认有冠心病、糖尿病、高血压、肾病、中风等病史。经门诊医生初步检查后，拟“心肌缺血”于8时50分收入内一科住院。入院症状：心悸、心慌、气促、胸闷、咳嗽、咳痰、全身乏力、头晕、颜面苍白。经相关检查，入院诊断为“1、急性左心衰；2、呼吸衰竭；3、心功能4级；4、心肌梗塞5、肺炎”。由于原告病重，被告于9时向原告的家属下发《病情危重通知书》，告知原告的病情。9时25分，原告突然出现“气促明显加重，心悸，大汗淋漓，呻吟不止，烦躁”的情况，检查双肺闻及大量湿性罗音，考虑出现急性左心衰和呼吸衰竭，给予氨茶碱、速尿针、西地兰予强心、利尿、平喘；予多巴安、多巴酚丁胺改善心功能、改善循环等对症治疗。因患者血氧饱和度（SPO2）下降，予纳洛酮及面罩高流量给氧等抢救措施。之后，原告气促减缓，心悸好转。经家属同意，将原告转入重症医学科ICU室治疗。10时15分，原告出现昏迷，呼之不应，大汗淋漓，呼吸急促，SPO2下降至60％，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，闻及大量湿性罗音，心律欠齐。被告再次向原�的家属下发《病情危重通知书》，对原告按ICU常规特级护理，予升压、营养心肌、抗凝、利尿、护胃等对症支持治疗，同时予建立人工气道、机械通气辅助呼吸措施。经征求原告的家属同意，给原告行气管内插管术予改善呼吸，增加血氧量。原告的丈夫莫自金在被告提供的《气管插管同意书》上签了名字，该《气管插管同意书》对预后及可能出现的后果作了提示：1、各种感染；2、操作部位大出血，损伤邻近脏器；3、严重心律失常等并发症；4、发生其他难于预料的危及患者生命或致残的意外情况。经医院采取各种抢救措施对症治疗，原告的病情有所好转，但仍需持续呼吸机辅助呼吸而继续保留口腔插管。9月7日，根据原告的临床表现及各项检验，被告对原告作出诊断：1、急性左心衰；2、呼吸衰竭；3、心功能4级；4、冠心病-
心肌梗塞5、肺部感染6、过敏性皮炎；7�心源性休克。在治疗方面，继续予抗休克、营养心肌、抗凝、利尿、护胃等对症治疗措施。至9月19日，原告的病情已有所好转，被告建议原告转上级医院进行冠心病手术治疗。原告的家属要求转院到某医院2治疗，并于当日由某医院2的急救车将原告转院（带气管插管）。原告在被告某医院1住院共14天，支出医疗费41404.1元。9月22日，某医院2给原告做了“心血管造影”检查，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，医院同时给原告做了“经皮冠状介入治疗”手术，原告于9月30日出院。此后不久，原告又因“冠心病
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陈旧性心梗、心功能III级”，并出现气促、呼吸困难等症状先后到某医院3、某医院2治疗，检查发现原告“胸骨上窝处可见多个小肉芽，胸廓入口处气管狭窄，气管充血水肿”，诊断为“气道损伤并气管狭窄”。11月5日，原告到某医院4治疗，某医院4于11月9日�原告做“气管切开术”，置入气管套管后，原告于11月26日出院。
由于原告的气管受损，经治疗后导致无法发音。原告认为是被告做气管插管术时损伤气道所致，向该院提起民事诉讼，要求被告承担民事赔偿责任。同时，原告申请对其伤残程度及被告的诊疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定。2012年9月28日，柳州市明桂司法鉴定中心作出（2012）残鉴字第635号《伤残鉴定意见书》，确认原告因“气道损伤并气管狭窄”，导致无法发音，构成九级伤残。2012年12月13日，柳州明桂司法鉴定中心作出（2012）临证鉴字第68号《书证审查鉴定意见书》，认为“某医院在对被鉴定人白某的诊疗过程中，诊断正确，治疗原则正确，未违反卫生法律法规；为抢救患者生命而造成气道损伤并气管狭窄或肉芽组织形成不承担医疗过失、过错责任；因此虽然存在事实上的因果关系，但不存�‘损害后果’所应承担的法律定义上的因果关系”。
一审法院经审理认为：原告于2011年9月6日上午8时到被告医院就诊，经初步检查后，于8时50分转入内科住院。由于病因未明，被告为准确诊断原告所患疾病而给原告做的相关检查是完全必要的，也是及时、正确的。原告于入院当日9时25分便出现病情恶化，表明原告本身所患疾病已极为严重，且发展迅速。在如此紧急情况下，被告为抢救原告的生命，采取一些紧急抢救措施，包括气管插管辅助呼吸等，也是完全必要的，除此之外别无选择，况且被告在采取相关的治疗措施前，已将原告的病情、需要采取的治疗措施及其预后及时告知了原告的家属，已取得家属的同意，被告已充分履行了告知义务。因此，被告给原告行气管插管术没有过错。虽然在此之后原告出现“气道损伤并气管狭窄”，与气管插管术存在一定的因果关系，但损伤不一定是插管的时候造成，而且这种损伤后果属于气管插管术可能出现的并发症，属于手术本身存在的风险和意外，是为挽救原告的生命而难于避免的一种小的损害。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务……”。因此，在原告病情危重的情况下，被告为抢救原告的生命而采取包括“气管插管”在内的诊疗措施，属于合理、必要的诊疗措施，即使造成原告的气道损伤，也不应由被告承担责任。对于原告主张要求被告赔偿经济损失的诉讼请求，因无法律依据，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第（二）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，�决：驳回原告白某要求被告某医院1赔偿经济损失的诉讼请求。案件受理费550元（原告已预交275元），由原告白某负担。
上诉人白某上诉称：一、一审判决认定事实不清，导致判决错误。1、上诉人因病情严重到某医院1急诊科治疗，但急诊科没有及时治疗，也不采取措施，反而让上诉人自行去门诊及其他部门治疗，导致上诉人无法及时进行治疗，延误最佳治疗时间，使病情加重而需要进行抢救。同时，被上诉人无治疗上诉人病情的条件，也未及时建议上诉人转院治疗，更不具有进行心脏气插管手术资质，从而造成上诉人气管损伤并导致呼吸困难。因此，被上诉人对上诉人的损害后果具有因果关系，并存在过错。2、被上诉人只提供次要的病历资料给上诉人，主要的病历资料有意不予提供，却在鉴定和开庭时提供的部分与复印给上诉人的病历资料不同，被上诉人有伪�、篡改或销毁病历资料的行为，故应依法推定被上诉人有过错。二、一审判决程序违法。广西柳州市明桂司法鉴定中心作出的两份鉴定意见书鉴定结论有误，应重新鉴定。1、《司法鉴定意见书》认定被上诉人为抢救患者生命而造成上诉人的损害后果没有法律定义上的因果关系属程序违法。鉴定的材料是被上诉人单方提供的，未经过质证和认可。在鉴定时仅单方听取被上诉人的辩解意见，偏袒被上诉人。同时此鉴定对被上诉人没有及时治疗，延误上诉人治疗时间，导致上诉人的病情加重有过错进行鉴定。2、上诉人因气管道损失并气管狭窄导致呼吸困难，后果严重，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》规定，上诉人的伤残等级应为五级，《伤残等级鉴定意见书》认定上诉人为九级伤残错误。为此，鉴定意见书不能作为定案依据，上诉人对此在一审申请重新鉴定，一审没有进行重新鉴定，程序违法。综上，请求二审依法撤销一审判决，依法予以改判。
被上诉人某医院1辩称：一审判决认定事实清楚，被上诉人没有过错，上诉人主张的过错，没有事实和法律依据。1、对于延误治病时间问题，上诉人是当天8时到医院，经各方面检查后于8时50分认为需住院治疗，被上诉人并没有延误治疗。2、对于转院问题，转院需要考虑两个因素，即病情是否需要转院，医院是否有治疗条件。当时被上诉人也请了某医院2的医生来诊断，按当时的病情是不能转院的。3、对于做手术问题，被上诉人并未做心脏插管手术，而是做气管插管手术。4、对于病历材料问题，有部分病历材料属于医生主观方面的病历材料，按规定是不能提供的。5、对于鉴定问题，鉴定机构是由双方依法选定的，病历资料也是面对面确定后交给鉴定中心，并不存在违法行为。伤残鉴定是由上诉人确定的，被上诉人并没有参与。综上，被上诉人没有过错，其医疗行为与上诉人的损害不存在法律上的因果关系，被上诉人不应承担赔偿责任，请求二审驳回上诉人的上诉请求。
二审中，双方当事人均未提供有新的证据。
根据当事人提供的证据及各方的陈述，二审经审理查明：一审判决认定的事实属实，本院予以认定。
综合诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：被上诉人某医院1是否存在医疗过错，本案的鉴定意见书能否作为定案的依据。
本院认为：从上诉人的病历记录情况看，上诉人是于2011年9月6日上午8时到医院就诊，而被上诉人在对其病情进行检查、诊断后，根据其病情于8时50分安排其转入内科住院治疗，并没有违反医院诊疗规范的规定。而且，在上诉人入院治疗后其病情严重、发展迅速的紧急情况下，被上诉人针对其病情需要采取了抢救治疗措施，进行了相应的治疗，并在上诉人的病情已有好转后，及时建议上诉人转上级医院进行治疗。因此，上诉人关于被上诉人延误治疗时机及未及时建议上诉人转院治疗而存在过错的上诉主张，理据不足，本院不予采信。虽然被上诉人提供的部分病历材料上诉人是没有的，但该部分病历材料属于疾病诊治、讨论等主观性的病历材料，并非《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理记录等方面的客观性病历材料。并且对被上诉人提供的病历材料，上诉人在一审质证时并无异议，上诉人也未能举证证实被上诉人存在伪造、篡改或销毁病历材料的行为。因此，上诉人关于被上诉人存在伪造、篡改或销毁病历材料的行为而推定其有过错的上诉主张，理由不成立，本院不予采信。从鉴定意见书所依据的审查�料看，鉴定机构审查的材料主要是上诉人的住院病历材料，而该病历材料中有部分上诉人已提供，对于被上诉人提供的病历材料上诉人并无异议。上诉人主张鉴定机构在鉴定时仅单方听取被上诉人的意见，偏袒被上诉人，没有提供证据予以证实。鉴定机构及鉴定人员具有相应的鉴定资格，作出的鉴定意见书程序合法，依据充足。上诉人未能提供证据证实该鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”规定的需要重新鉴定的情形。�此，上诉人对此申请重新鉴定不符合上述规定的条件，不应准许。一审判决将该鉴定意见作为本案的定案依据并无不当。虽然上诉人出现气管道损伤并气管狭窄与气管插管术存在一定因果关系，但被上诉人在为抢救上诉人的生命而进行的诊疗行为，诊断治疗正确，未违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定，并且尽到与当时其治疗水平相应的诊疗义务。因此，一审判决认定被上诉人不存在医疗过错并不承担赔偿责任并无不当。
综上所述，一审判决程序合法，认定事实清楚，实体处理并无不当。上诉人白新芳的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费500元，由上诉人白某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈志深
审 判 员 赖雳峰
代理审判员 邓行奇
二〇一三年六月十六日
书 记 员 黄燕芝