北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第4443号
原告侯宏均，男，1954年1月25日出生，中央军委办公厅家属院传达室门卫。
被告北京中医药大学附属护国寺中医医院，住所地北京市西城区棉花胡同**号。
法定代表人王慧英，院长
委托代理人李梅，女，北京中医药大学附属护国寺中医医院质控办主任。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
原告侯宏均诉被告北京中医药大学附属护国寺中医医院（以下简护国寺医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理，本案原告侯宏均，护国寺中医院之委托代理人李梅、王玉清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告侯宏均诉称，2012年5月原告因腿疼至护国寺中医院就诊。开始时是注射治疗，效果不明显，该院主张手术治疗。但术后原告腿疼加剧，被迫长期卧床无法下蹲和正常行走，不能干活，造成一定程度的残疾，致生活不能完全自理，也不能外出工作，原有工作岗位被迫放弃，后续治疗成为沉重负担。现起诉要求护国寺中医院赔偿原告以下损失：1、前期医疗费13000元（让人帮助购买膏药、医院治疗发生的费用）；2、残疾生活费（因为腿不好，每日伙食费50元、计算5个月）共计7500元；3、交通费1000元（就医、家属探望发生）；4、误工费（每月按照3667.20元，自2012年8月22日护国寺中医院进行手术连续计算5个月）共计18336元；5、营养费（每日80元，自2012年8月22日连续计算5个月）12000元；6、精神损失费4万元；7、后期治疗费7万元。8、残疾赔偿金50万元。鉴定费、诉讼费由护国寺中医院承担。
护国寺中医院辩称，鉴定意见中认定的责任是同等责任，但原告股骨头坏死是原发疾病，在我院治疗前就存在。原告陈述的小针刀的问题，鉴定专家中没有中医专家，对中医理解也会有一定的困难。小针刀的操作不会碰触到原告的股骨头，因此还是与原告的疾病有关系，不是我院给原告治疗造成的，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：根据原告在护国寺中医院治疗期间的门诊病历记载：2011年12月8日，原告因左下肢疼痛2天，无明显外伤史，在护国寺中医院门诊就医，记录为“查L4-5左侧压痛，无下肢放射”。做一般理疗处理。2012年2月16日：腰痛4月余。查右骶髂关节疼痛，中药热敷处理。2012年3月27日：左下肢疼痛4天，功能活动不利以大腿内侧疼痛尤甚，诊断为痹证。2012午4月9日：诉腰骶部隐痛，双髂嵴部有“热感”约2月。疑与2月前检查诊疗疾病时，后伸所致。查体配合，行走步态无异常。平卧位：双下肢等长，髂前上棘至髌骨下缘对等长约68cm。双直腿抬高70°，内收外展、屈髋被动时自如。双膝腱反射可引出，病理反射引不出。观MRI：L4间盘略有膨出。理疗热敷处理。2012年4月18目：腰椎间盘突出症，08年手术。左髋腹直肌附着处压痛（20余天）。治疗：局封。2012年4月21日：经治疗后，髋前部症状好转，左髋后部仍有不适，以左骶髂关节处压痛明显。治疗：局部阻滞。2012年5月2日：左髋部疼痛经治疗后症状有好转，前几日干活劳累后，左髋外侧痛复发，无下肢麻木。检查：以左髋前外侧、股骨大粗隆后外侧压痛明显，屈髋外展能诱发。处理：1、建议摄髋部X光片（拒绝），2、局部封闭。2012年5月9日：症状如前。诉易上感，而后出现髋外侧疼痛，局部不肿。与受寒湿侵袭诱发。处理：1．雷公藤多甙片，2局部阻滞。2012年5月16日：经前述治疗后，周身状况有好转，周身关节酸痛有缓解。处理：l雷公藤多甙片，2．局部阻滞。2012年7月19日：左髋部痛，行走不便，上下楼时症状明显，坐位后站起困难，病史约4天。查体：左髋外观无红、无肿，腰椎无压痛，左髋大粗隆上后方明显压痛。处理：左大粗隆滑囊阻滞。2012年8月22日：针刀闭合性手术。
原告在北京大学第一医院的病历资料记载：2012年10月15日门诊病历：左股骨头坏死。2012年11月15日：X线影像报告（放射编号：A000719741）：左股骨头坏死，左股骨骨质疏松，右髋退变。2013年2月28日门诊病历：左髋疼痛伴活动受限2年余，左大转子压痛（＋），左髋屈曲内旋受限。诊断为左股骨头坏死、塌陷。2013年4月10日：X线影像报告（放射编号：A000809899）：左股骨头坏死，对比2012-11-15日老片左侧股骨头较前塌陷。2013年6月28日：X线影像报告（放射编号：A000864617）：双侧股骨头坏死，左侧为著，继发左髋骨关节病。
原告在立案之前，经原、被告同意，本院组织原、被告进行医疗纠纷立案前鉴定。经本院随机确定由北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称民生鉴定所）就护国寺中医院对原告的诊疗行为是否有过错、是否造成原告损害以及损害程度进行鉴定。
民生鉴定所于2014年11月18日出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：“
（一）被鉴定人所患疾病的确认
2011年3月起，被鉴定人侯宏均因下肢疼痛的症状，先后在护国寺中医院、北京大学第一医院、北京积水潭门诊就诊。2012年10月15日至2013年6月28日，经北京大学第一医院多次影像学检查，确诊侯宏均双侧股骨头坏死，以左侧为重。
（二）医方（护国寺中医院）是否存在医疗过错的分析
1、关于检查诊断
在2011年12月8日至2012年8月22日期间内，医方就被鉴定人侯宏均的左侧腰、骶髂部和左下肢等部位疼痛，行走不便等症状反复多次诊治，一直未能对被鉴定人所患疾病做出准确的诊断，存在“医务人员未尽到必要的注意义务”之医疗过失。
2、关于治疗措施
医方在对患者侯宏均因下肢疼痛的症状所实施的门诊治疗措施有4种，分述如下：
（1）局部热敷。该疗法为无损性物理性对症治疗，属合理的医疗措施。
（2）中成药雷公藤多甙片口服。该药物具有祛风解毒、除湿消肿、舒筋活络之功效，对软组织疼痛等具有对症治疗之作用，且无骨损害之副作用，属合理的医疗措施。
（3）病变局部封闭（阻滞）治疗。医方提供的本治疗措施的具体方法为：盐酸利多卡囡注射液＋曲安奈德注射液＋灭菌注射用水关节腔内或局部穴位注射。其中曲安奈德注射液的单次使用量在医疗保险处方单上记载为“40mg”，在注射单上记载为“10mg”。
据相关文献记载，曲安奈德属于糖皮质激素，具有降低毛细血管的通透性，减轻充血，减少渗出的抗炎作用。长期、大剂量或关节腔内注射使用，存在导致股骨头缺血性坏死的风险，属医学界公认的股骨头坏死的两大原因之一。故曲安奈德注射液说明书中不仅载明“关节腔内注射可能引起关节损害”，具有“肱或股骨头缺血性坏死”的副作用外，还对其用量做出“关节腔内或皮下注射用量酌情决定，一般为2.5mg-5mg”的特别限定。
本案医方在对被鉴定人左髋部疼痛的原因诊断不明的情况下，使用曲安奈德（超出药品使用说明书中建议用量最高值的l倍）进行关节内注射，属于明显的不谨慎医疗行为。特别是在多次使用后效果不佳，而且门诊医生已经考虑被鉴定人是否具有股骨头坏死的可能，（曾建议被鉴定人进行摄髋部X光片检查但遭到被鉴定人的拒绝），仍继续对被鉴定人使用曲安奈德注射液进行关节腔内超量注射的医疗行为，应属于明显的未尽到必要的注意义务之医疗过失。
（4）小针刀闭合性手术治疗。小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。由于该疗法是在非直视下进行治疗，如操作手法不当，容易造成非病变组织的损伤。故实施该方法治疗前，应当对上述医疗风险进行告知。本案中未见医方向被鉴定人进行相关风险告知的文件，应属于未履行告知义务的医疗过失。
（四）医疗过错参与度分析
被鉴定人侯宏均在前期就诊的过程中（未使用局部封闭治疗前）已具有左髋部、左下肢疼痛不适等股骨头坏死的早期征兆，属于自身原发性疾病。但医方在对其诊疗中存在的“医务人员未尽到必要的注意义务”之医疗过失，对于患者疾病的早期诊断和病情控制产生了一定的延误。
医方对患者实施的不恰当的局部封闭治疗，对患者的股骨头坏死产生了加重损害的作用。
医方未履行告知义务的医疗过失在医疗损害作用轻微。
局部影像学检查是早期发现和准确诊断股骨头坏死的最有效的手段，患者侯宏均拒绝医方提出的髋部摄片检查的建议，在其自身疾病的延误诊断和未能及时有效控制病情上也应承担相应的责任。
综上所述，被鉴定人侯宏均所患股骨头坏死，医方在对其诊疗过程中，因存在医疗过错，应承担部分责任，医疗过失参与度可为40％～60％。”
上述鉴定结果作出后，原告又申请就其伤残等级进行鉴定，本院继续委托民生鉴定所就原告目前是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。2015年1月27日民生鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定原告股骨头缺血坏死，根据《人体损伤致残程度鉴定标准》（京司鉴协发（2011）5号）2.8.47条款之规定，其伤残程度可评定为八级伤残。医方的医疗行为在导致该伤残中的参与度参照司法鉴定意见书中的参与度，建议为40%至60%。原告对医疗过错鉴定的鉴定意见未明确提出异议，对伤残等级鉴定，认为其伤残等级应为一级。护国寺中医院认为鉴定人未考虑原告的股骨头坏死系其原发疾病，对按照过错参与度承担八级伤残的责任有异议。针对护国寺中医院的异议，本院致函民生鉴定所要求予以回复。民生鉴定所回复内容为：“被鉴定人在就诊初期出现左髋部、左下肢疼痛不适等股骨头坏死的早期征兆。医方在后续诊疗中，在未对被鉴定人可能的股骨头坏死进行明确诊断的情况下，即对患肢进行局部穴位、关节腔激素注射等加速疾病进展的治疗措施。因此被鉴定人侯宏均的伤残现状是其自身疾病与医方诊疗行为共同作用的结果。按照过错参与度承担相应责任是合理的。”
诉讼中原告就其医疗费之请求，出示了门诊医疗费票据及处方、门诊病历、检查报告等，后上述材料原告又撤回一部分。根据原告最终提供的证据，可证实以下医疗费支出：1、2012年8月22日，原告在护国寺中医院进行针刀闭合性手术，支付医疗费216.46元。2、2013年8月6日，原告在护国寺中医院开具肿痛安胶囊，支付医疗费70.46元。原告未能提供开具该药物的处方以及相关门诊病历。经护国寺中医院查询，没有该药物对应的处方。3、2013年10月28日，原告在北京积水潭医院进行“髋关节CT平扫”，支付医疗费385.20元。4、2013年6月28日（交费日期为2013年6月24日），原告在北京大学第一医院进行磁共振检查，印象为：双侧股骨头坏死，左侧为著，继发性左髋骨关节病。原告支付医疗费963.96元。5、2013年4月10日，原告在北京大学第一医院进行X光检查，结果为左股骨头坏死。原告支付医疗费108.49元。6、2013年7月28日，原告在北京大学第一医院因股骨头坏死开具科芬汀胶囊，支付医疗费66.04元。原告就其主张的其他医疗费，未提供相关票据。护国寺中医院对上述医疗费的真实性不持异议，但认为均系针对原告原发疾病的常规治疗，不应由该院承担。
原告就其主张的误工费，提供中央军事委员会办公厅三座门接待处于2014年12月4日开具的《侯宏均工资证明》，载明：“侯宏均在我单位工作期间，工资为每月2497.2元，（其中基本工资每月1560元，岗位津贴每月300元，绩效奖金每月600元，清洁补助每月90元，夜班补助每月180元，扣除个人每月应缴社会保险232.8元），工资不含过节费和降温费，单位每月代交保险792.8元。”护国寺中医院认为原告应提供完税证明或工资条，以证实误工损失。本院向原告示明应继续提供医疗机构的病休证明以及工作单位开具的误工损失证明后，原告表示不再提供其他证据。
原告就其主张的交通费、营养费、后续治疗费未提供证据。
原告为农村居民户口；2013年北京市城镇居民人均可支配收入标准为40321元。
本案中医疗过错司法鉴定的鉴定费7650元以及伤残鉴定费1050元均由原告垫付。
上述事实，有当事人陈述，病历材料，鉴定报告，医疗费票据，户口簿，《侯宏均工资证明》，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到诊疗义务、告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，本院委托均有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。根据鉴定意见：护国寺中医院在对原告左髋部疼痛的原因诊断不明的情况下，超量使用药物曲安奈德进行关节内注射，属于明显的不谨慎医疗行为。而该药物具有引起“肱或股骨头缺血性坏死”的副作用，与原告最终股骨头坏死具有因果关系。在多次使用该药物效果不佳时，根据病历记载，医生建议原告拍摄髋部X光片，证明医生已考虑原告患股骨头坏死的可能，但仍继续对原告使用药物曲安奈德进行注射，应属于明显未尽到必要的注意义务之医疗过失。护国寺医院为原告进行的小针刀闭合性手术，是在非直视下进行，如操作手法不当，容易造成非病变组织的损伤。故实施该方法治疗前，应当将上述医疗风险进行告知。护国寺中医院未能证实向原告进行相关风险告知，应属于未履行告知义务的医疗过失。上述过失对于原告疾病的早期诊断和病情控制产生了一定的延误，不恰当的局部封闭治疗对原告的股骨头坏死产生了加重损害的作用。原告拒绝护国寺中医院提出的髋部摄片检查的建议，在其自身疾病的延误诊断和未能及时有效控制病情上也应承担相应的责任。护国寺中医院虽然对以上鉴定意见提出异议，但其理由均不足以推翻鉴定意见，本院不予采信。故本院参考上述鉴定意见，认定原告所患股骨头坏死，护国寺中医院在对其诊疗过程中，因存在医疗过错，应承担部分责任，责任比例确定为60％。护国寺中医院应当根据该比例赔偿原告因医疗过错造成的合理损失。
原告提供的医疗费票据、处方、病历资料、检查报告所能证实的医疗费中，除2013年8月6日在护国寺中医院开具肿痛安胶囊未提供处方、病历以外，均可认定与医疗损害的关系，本院确认其合理性。原告主张的其他医疗费，未提供相关票据，本院不予支持。原告就其主张的交通费未提供证据。考虑原告就医需要，本院对合理交通费酌定为200元。原告就其主张的误工费仅提供收入证明，未提供医疗机构的病休证明以及工作单位开具的误工损失证明，本院对其该项请求不予支持。原告就其主张的营养费支出未提供证据，其主张的营养费计算方法亦无法律依据，但考虑其所患病情严重，应当允许补充一定营养，本院对营养费数额酌定为5000元。原告主张按照每日50元伙食费标准赔偿其残疾生活费，没有法律依据，本院不予支持。原告就其主张的后续治疗费未提供证据，本院不予支持。
护国寺中医院对伤残鉴定的异议，鉴定单位予以回复。鉴定单位的回复意见符合原告病情以及治疗的客观情况，本院予以采信。对护国寺中医院的主张，本院不予支持。原告对鉴定单位评定其伤残等级为八级有异议，但鉴定单位系依据对原告进行查体以及原告的影像学资料等客观证据做出的伤情认定，伤残评定标准系北京市司法鉴定业协会通行标准，适用伤残等级条款亦与原告股骨头坏死之病情相符，原告对此持有异议，未提供充分理由，本院不予采信。就残疾赔偿金，根据原告工作单位的证明，可证实其虽然为农村居民，但长期在城镇工作，因此应当按照城镇居民标准计算残疾赔偿金。根据有关司法解释的规定，就伤残赔偿金，本院按照八级伤残对应的残疾赔偿指数30%，按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入标准计算20年。
以上各项合理损失，由护国寺中医院按照60%的比例向原告进行赔偿。
原告的病情已构成伤残，属于侵权后果严重，为此护国寺中医院还应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据侵权后果情况，对精神损害抚慰金酌定为2万元。本案进行的司法鉴定认定护国寺中医院存在过错，且原告已构成伤残，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决相关鉴定费应由护国寺中医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京中医药大学附属护国寺中医医院赔偿原告侯宏均医疗费一千零四十四元零九分、交通费一百二十元、营养费三千元、残疾赔偿金十四万五千一百五十五元六角、精神损害抚慰金二万元。以上共计十六万九千三百一十九元六角九分。
二、驳回原告侯宏均的其他诉讼请求。
如果被告北京中医药大学附属护国寺中医医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万零四百一十八元，由原告侯宏均负担七千七百五十三元（本院予以免除），被告北京中医药大学附属护国寺中医医院负担二千六百六十五元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费八千七百元，由被告北京中医药大学附属护国寺中医医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 果振敏
二〇一五年二月三日
书 记 员 王 锋