广西壮族自治区武鸣县人民法院
民 事 判 决 书
（2012）武民一初字第1026号
原告林中恩。
原告林卫峰。
原告林晓峰。
原告林营峰。
上述四原告的共同委托代理人吴剑锋。
被告武鸣县人民医院。
法定代表人陶海南。
委托代理人黄绍东。
委托代理人李仕钧。
原告林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰与被告武鸣县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员潘知兴担任审判长，与人民陪审员黄斌、吴庆华组成合议庭，并于2013年8月28日公开开庭进行了审理。原告林卫峰、林晓峰、林营峰及其四原告的共同委托代理人吴剑锋，被告武鸣县人民医院的委托代理人黄绍东、李仕钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰诉称，曾甲因交通事故于2011年11月26日到被告处住院治疗，2012年元月6日突然死亡，经广西金桂司法鉴定中心鉴定，曾甲死亡原因是肺动脉栓塞。原告认为，被告对曾甲的治疗过程中有直接的过错，从而导致曾甲死亡，过错主要为以下几方面：一、肺栓塞在目前的医疗水平情况下，是可以预防和治疗的，但被告在曾甲有严重创伤、高龄、连续多次手术、长期下肢制动、心电图提示心肌供血不足等多种可以引起血液高凝的高危因素下，未采取有效措施预防，是有严重过错的，病理解剖发现多处血管有血块，左肺动脉、右肺小叶动脉、左髂内外静脉分叉处血块形成与血液高凝有关，足以证实被告治疗过程存在过错的事实；二、被告严重违反诊疗常规。①多次手术前均未检查血凝，未了解患者凝血功能状态，在无凝血因子缺乏情况下，患者处高凝状态下，毫无指征的情况下，多次大量给病人输血浆，使本已处于高凝的血液更容易凝固形成血栓，并使血栓更大更多；②2012年1月4日凌晨患者出现胸闷、气促，医生未采取积极检查措施，疏于观察、错过治疗机会，病情加重后，医生考虑的是冠心病急性冠脉综合症，如采取抗凝溶栓治疗，对肺栓塞也有积极的治疗效果，但也未采取相关措施，让疾病自然发展，相反在病情加重的情况下，在无凝血因子缺乏的情况下，再一次给患者输大量的血浆，使血液更加粘稠、更高凝、血栓更大更多，最后失去生命。从2012年1月6日3时4分和2012年1月6日15时的两份血凝结果来看，D-二聚体是正常的20多倍，从前后两份血凝结果来看，无证据证明有凝血因子缺乏，恰可说明有血栓形成，与治疗原则相反，应抗凝溶栓却不抗凝溶栓，不应输血浆却输血浆。足以证明，给患者临终前数小时输血浆可使病情加重，是违反医学常规的；三、被告在曾甲病情危重，没有把握成功治愈的情况下，未能告知家属及时转院治疗，错过抢救成功的最后机会；四、玩忽职守、弄虚作假。陶海南作为外三科正主任、副主治医师从未见过到病房或病床查房或从未参与诊断治疗及抢救，而在病历的病情记录上写的是陶海南几乎每周到病房查房并参加诊断治疗及抢救，这属于玩忽职守、弄虚作假，旁边的病人及家属均可证明。综上所述，曾甲的死亡与被告治疗过错有因果关系。因此，被告应承担相应的经济赔偿责任，但被告拒绝赔偿。为此，原告特诉至法院，请求判令被告赔偿原告经济损失200000元（其中死亡赔偿金341280元、丧葬费15921元、医疗费30100元、误工费7740元、旅差费2000元、住院伙食补助费1720元、精神损失费80000元，共计478761元），本案受理费和鉴定费由被告承担。
原告林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰为证实其主张，向本院提交以下证据：1、公安派出所的证明，拟证明原告的身份；2、武鸣县城厢镇第三小学证明、收费收据、班级照片、武鸣县城厢镇建设社区居委会的证明、房屋租赁合同、个体工商户营业执照等，拟证明受害人曾甲应为城镇户口；3、武鸣县人民医院门诊病历、疾病诊断证明书、住院收费收据及费用清单、死亡医学证明等，拟证明曾甲住院治疗及造成死亡的事实；4、广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书及武鸣县公安局交通管理大队的鉴定结论告知书，拟证明被告存在过错。
被告武鸣县人民医院辩称，一、答辩人是一个有相应资质的合法医疗机构，医务人员是具有执业资格的医师和护士，其医疗行为符合法律规定；
二、答辩人的医疗行为符合医疗常规和规范，没有过错。患者曾甲是因交通事故受伤后到答辩人处抢救治疗的，患者送到答辩人处后，答辩人的医务人员按照医学常规和规范对病人实施外科手术，并且按照骨科外伤的治疗常规进行治疗，经过手术治疗，患者恢复良好，但由于患者身体状况比较特殊，在住院后期由于并发了肺部血栓形成栓塞并发呼吸循环衰竭，经过答辩人的全力抢救无效死亡。答辩人已经按照骨科的医疗常规和规范进行治疗，并且在患者并发肺部血栓栓塞后按照规范和常规来抢救治疗，因此，答辩人的医务人员的医疗行为符合医疗规范和常规，没有任何过错；
三、患者曾甲的死亡是因交通事故受伤后引起的并发症造成的，与答辩人的医疗行为没有因果关系。2011年11月26日，患者曾甲因交通事故腿部受伤被送到答辩人骨科（外三科）住院治疗，诊断为1、左下肢皮肤软组织广泛碾压伤并血管神经肌腱损伤；2、左下肢腓骨骨折。经手术治疗，患者病情一直在恢复状态中，但由于患者受伤后长期卧床，且年纪偏高，在住院治疗过程中由于实施腿部手术不宜太多行走，可能是患者在后期自主走动太多，原来在下肢形成的血栓栓塞脱落，造成了其血栓沿着循环系统到达心肺系统而造成肺部血栓栓塞死亡。答辩人认为，患者血栓栓塞的形成应当是由于交通事故的原因引起的。并且，一般来说，受伤后只是下肢有血栓的栓塞形成，经过合理的治疗后预计良好，很少有因下肢的血栓栓塞引起肺部的心肺呼吸循环系统衰竭死亡。因此，该情况应当属于患者本身的特殊体质所导致的，是属于不可以避免的并发症。患者的死亡是因交通事故受伤后形成了下肢损伤并因特殊身体体质所导致，与答辩人医务人员的医疗行为无关；
四、曾甲系因交通事故的侵权人的侵权造成伤害的，应当追加侵权人为本案的共同被告而没有追加，遗漏诉讼主体；
综上所述，答辩人认为，答辩人是一个具有合法资质的医疗机构，答辩人的医务人员是具有合法资质、具有执业医师证的执业医师，答辩人的医疗行为合法。患者是由于交通事故造成的伤害，后在治疗过程中并发肺部血栓栓塞死亡的，是因交通事故造成的死亡与答辩人的医疗行为无关。同时，原告起诉时并没有将侵权人列为本案的被告，遗漏主体。原告主张答辩人的医疗行为导致患者死亡没有事实依据，答辩人对患者的医疗行为符合医疗规范，没有任何医疗过错行为，不构成医疗事故。答辩人的医疗行为与患者的死亡没有直接的因果关系，答辩人不应当承担任何责任。因此，原告的主张不成立，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
被告武鸣县人民医院为证实其主张，向本院提交以下证据：1、事业单位法人证书、医疗机构执业许可证，拟证明被告是具有合法资质的医疗机构；2、执业医师证及护士执业证书，拟证明被告的医务人员具备相应资质；3、病历首页、住院病历、病程记录、病例讨论、会诊申请、手术、输血同意书、手术记录单、记录单、报告单等，拟证明被告对患者曾甲的诊疗符合规范，不存在过错。
本院应原告的申请，于2012年11月19日委托南宁市医学会对武鸣县人民医院给予曾甲作出的诊疗行为有无违反法律、行政法规、部门规章及诊疗规范，是否存在医疗过错，诊疗行为与曾甲的死亡后果之间是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定，2012年12月27日，南宁市医学会作出南宁医鉴（2012）X号《医疗事故技术鉴定书》。原告不服，于2013年1月21日向广西医学会申请再次鉴定，广西医学会于2013年6月17日作出广西医鉴（2013）X号《医疗事故技术鉴定书》。
双方当事人争议的焦点是：1、被告对患者的诊疗行为是否存在过错，患者曾甲的死亡损害后果与被告的诊疗行为有无因果关系，是否应承担赔偿责任？2、原告所请求的各项损失费用是否有合法依据，应当如何确定？
经本院审理查明，患者曾甲因交通事故外伤致左下肢疼痛、流血2小时余于2011年11月26日11时许急诊入武鸣县人民医院住院治疗，诊断为：1、左下肢皮肤软组织广泛碾压伤并血管神经肌腱损伤；2、左腓骨上段开放性骨折。入院后予心电图、肝肾功能、电解质等检查，未见明显异常，并于当日急行伤口清创缝合＋血管神经损伤探查吻合修复术＋VSD敷料植入术。于2011年11月29日行左下肢VSD敷料摘除术＋左下肢创面二期清创术＋VSD敷料植入术。于2011年12月9日行左下肢VSD敷料摘除术＋左下肢创面再次清创术＋VSD敷料植入术。于2011年12月16日行左下肢创面再次清创术＋左下肢VSD敷料取出术＋取双侧大腿皮肤植皮术。术后予抗炎、补液、改善微循环、对症支持治疗。2011年12月18日实验室检查示存在低蛋白血症，有输血指征，经患者家属同意并签字后，2011年12月19日予输O型血浆300ml。2012年1月5日凌晨1时40分，患者出现突发心悸、胸闷、右下胸部疼痛，呼吸急促，医方即行会诊，拟诊冠心病予相应处理，提出进一步检查以明确诊断。2012年1月6日凌晨1时，患者出现血压及血氧逐渐下降，于1时50分转ICU继续抢救，经抢救无效于2012年1月6日21时55分死亡，死亡诊断为：1、冠心病－急性冠脉综合征心源性休克心功能IV级；2、腹部感染；3、左下肢皮肤软组织广泛碾压伤并血管神经肌腱损伤；4、左腓骨上段开放性骨折；5、代谢性酸中毒、高钾血症；6、呼吸、循环衰竭。2012年1月8日，武鸣县公安局交通管理大队委托广西金桂司法鉴定中心对曾甲尸体进行解剖、死因鉴定，2012年1月19日，广西金桂司法鉴定中心作出（2012）X号对曾甲死因的检验鉴定意见书，鉴定意见：曾甲符合肺动脉栓塞导致急性呼吸、循环衰竭死亡；曾甲的死亡与交通事故造成的损伤存在因果关系。患者曾甲在武鸣县人民医院住院治疗期间共开支医疗费64849.61元，其中新农合报销支付35540.79元，个人自付29308.82元。住院期间留护理人员2名，即林X、李X夫妇。
另查明，本案在审理过程中，原告向本院申请对武鸣县人民医院在治疗曾甲过程中是否存在过错进行鉴定，本院依法委托南宁市医学会进行鉴定，南宁市医学会作出的南宁医鉴（2012）X号《医疗事故技术鉴定书》认为：1、患者诊断为左下肢皮肤软组织广泛碾压伤并血管神经肌腱损伤、左腓骨上段开放性骨折，诊断明确，有手术适应症。医方选择的手术时机及方式恰当，术前医方已履行告知义务，患方签字同意手术。术后处理符合医疗常规；2、患者多次检查提示低蛋白血症，同时创面未愈合，合并感染，医方给予输注血浆，不存在过错；3、患者出现突发心悸、胸闷、右下胸部疼痛等病情变化时，医方作出相关检查、组织会诊并予相应治疗措施没有违反诊疗规范；4、由于患者左下肢软组织广泛性损伤，左下肢腓骨骨折，长期下肢活动受限，导致左下肢深静脉血栓形成。根据广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见，患者系肺动脉栓塞导致急性呼吸、循环衰竭死亡；5、肺动脉栓塞病情进展快，临床早期诊断困难；6、术前医方是否进行凝血功能测定与患者血栓形成不存在因果关系；7、患者死亡是其外伤并发症所致，与医方的诊疗行为无关。鉴定结论为本病例不属于医疗事故。原告不服，向广西医学会申请再次鉴定，广西医学会作出的广西医鉴（2013）X号《医疗事故技术鉴定书》认为：1、患者因交通事故入院后，医方综合其临床表现、体格检查及其他相关检查，诊断为“①左下肢皮肤软组织广泛碾压伤并血管神经肌腱损伤；②左腓骨上段开放性骨折”，诊断成立，患者具有急诊行“伤口清创缝合＋血管神经损伤探查吻合修复术＋VSD敷料植入术”的手术指征，无该术的绝对禁忌症；2、现有证据表明医方手术操作符合常规。因该患者为左下肢广泛、严重软组织损伤且创面污染，术后出现伤口不能一期愈合，有再行多次手术修复的必要。经医方多次手术治疗至2012年1月4日患者左下肢植皮区大部分均已成活，仅有小部分植皮区坏死；3、医方11月29日给予输红细胞悬液和血浆、12月19日给予输血浆的行为符合治疗常规，此治疗与此后发生的肺栓塞无因果关系。2012年1月6日医方予输血浆与患者肺栓塞无因果关系；4、患者属复杂性外伤，行多次手术，伤口愈合困难且存在低蛋白血症，是否行常规抗凝预防治疗在临床上难以把握，目前尚无对此类患者进行常规抗凝治疗的治疗指南；5、2012年1月5日凌晨1时40分护理记录示患者出现心悸、心率120次／分、呼吸20次／分，医方即行会诊，拟诊“冠心病？”予相应处理，并提出进一步检查以明确诊断，此时尚无诊断肺栓塞的临床依据。1月6日凌晨0时3分记录示患者于1月5日晚22时50分再次出现胸闷、呼吸急促，予急查心电图提示：急性前间壁，高侧壁心肌梗死可能性大。查体血压102／74㎜Hg，心率82次／分，呼吸30次／分，血氧饱和度96%，诊断考虑：冠心病（急性心肌梗死？），经再次复查心电图，未发现有急性ST段抬高心肌梗死的心电图演变，并请急会诊，结合心电图、心肌标志物肌钙蛋白阴性。医方考虑为冠心病－急性冠脉综合征并给予相应治疗，不违反临床诊疗思路；6、根据广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见：患者符合肺动脉栓塞导致急性呼吸、循环衰竭死亡。医方限于其技术和设备条件，在患者死亡前难以诊断肺栓塞；7、患者因左下肢软组织广泛性损伤，左下肢腓骨骨折，长期下肢活动受限，导致下肢深静脉血栓形成，脱落后阻塞肺动脉。患者出现肺栓塞与医方的医疗行为无因果关系。鉴定结论为本病例不属于医疗事故。
又查明，患者曾甲出生于1949年8月20日，其生前与丈夫林中恩共同生育长子林卫峰、次子林晓峰、三子林营峰。曾甲之父亲曾乙于1980年4月去世，母亲尹甲于1956年6月去世。
本院认为，原告林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰主张曾甲在武鸣县人民医院治疗期间，医方在为患者曾甲进行多次手术前均未检查血凝，未采取有效预防措施，多次给患者输血浆，使下肢深静脉血栓形成，脱落后阻塞肺动脉，导致患者呼吸循环衰竭而死亡，要求武鸣县人民医院承担损害赔偿责任。武鸣县人民医院则以其在诊治曾甲过程中，医方诊断正确，手术成功，在患者发生病变后抢救及时，对患者的医疗行为符合医疗诊疗常规和规范，患者的死亡是患者在交通事故造成下肢损伤后并因特殊身体体质所导致，与医方的诊疗行为没有因果关系为由进行抗辩。由此可见，本案属于医疗损害赔偿纠纷。
在医疗损害赔偿纠纷中，医疗机构承担民事赔偿责任的前提是存在医疗侵权行为。根据法律规定，医疗侵权行为应当具备一般侵权行为的四个构成要件：一是医疗行为违法，即医疗行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，如误诊、贻误治疗、不当处方、手术或者处置导致病人不应有的伤害、使用不合格的材料致使病人受伤害或者其他损失等等；二是医疗行为造成了损害，如病人死亡、残废或其他不良后果等；三是医疗行为与损害结果之间存在因果关系；四是医疗机构有过错。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。在本案中，南宁市医学会、广西医学会根据林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰的医疗事故鉴定申请，先后作出的南宁医鉴（2012）X号《医疗事故技术鉴定书》、广西医鉴（2013）X号《医疗事故技术鉴定书》均确认：一、武鸣县人民医院的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；二、曾甲死亡与武鸣县人民医院的医疗行为无因果关系。林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰对上述南宁医鉴（2012）X号《医疗事故技术鉴定书》和广西医鉴（2013）X号《医疗事故技术鉴定书》虽有异议，但没有足以反驳的相反证据和理由，故对上述南宁医鉴（2012）X号《医疗事故技术鉴定书》和广西医鉴（2013）X号《医疗事故技术鉴定书》的证明力，本院予以认定。根据查明事实，可以认定：1、武鸣县人民医院对患者曾甲的诊断成立，手术操作符合医疗常规；2、武鸣县人民医院给予曾甲输红细胞悬液和血浆的行为符合治疗常规，此治疗与此后发生的肺栓塞无因果关系。2012年1月6日予输血浆与患者肺栓塞无因果关系；3、患者属复杂性外伤，行多次手术，伤口愈合困难且存在低蛋白血症，是否行常规抗凝预防治疗在临床上难以把握，目前尚无对此类患者进行常规抗凝治疗的治疗指南；4、患者出现突发心悸、胸闷、右下胸部疼痛等病情变化时，医方作出相关检查、组织会诊并予相应治疗措施没有违反诊疗规范；5、根据广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见：患者符合肺动脉栓塞导致急性呼吸、循环衰竭死亡。医方限于其技术和设备条件，在患者死亡前难以诊断肺栓塞；6、患者因左下肢软组织广泛性损伤，左下肢腓骨骨折，长期下肢活动受限，导致下肢深静脉血栓形成，脱落后阻塞肺动脉。患者出现肺栓塞与医方的医疗行为无因果关系；7、南宁市医学会、广西医学会先后作出的南宁医鉴（2012）X号《医疗事故技术鉴定书》、广西医鉴（2013）X号《医疗事故技术鉴定书》均确认：武鸣县人民医院的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；曾甲死亡与武鸣县人民医院的医疗行为无因果关系。武鸣县人民医院根据南宁市医学会、广西医学会先后作出的《医疗事故技术鉴定书》，证明其诊疗行为符合医疗常规，曾甲之死与其医疗行为不存在因果关系，已完成举证之责。原告对武鸣县人民医院对患者曾甲的诊疗行为有异议，应对该主张负有举证责任，但原告除陈述主张外，均未能充分举证。且，患者曾甲死于肺动脉栓塞，武鸣县人民医院限于其技术和设备条件，在患者死亡前难以诊断肺栓塞，原告又主张被告多次手术前未进行血凝检查，根据患者的实际情况，是否行常规抗凝预防治疗在临床上难以把握，目前尚无对此类患者进行常规抗凝治疗的治疗指南。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（三）项规定“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）…（二）…（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”，所以原告的主张缺乏法律依据，综上所述，患者曾甲死亡与武鸣县人民医院的诊疗行为无因果关系，故原告林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰请求武鸣县人民医院赔偿因曾甲死亡造成的损失，没有事实根据和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（三）项及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，判决如下：
驳回原告林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰的诉讼请求。
案件受理费4300元，由原告林中恩、林卫峰、林晓峰、林营峰负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时预交上诉费，逾期不交又不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。
审 判 长 潘知兴
人民陪审员 黄 斌
人民陪审员 吴庆华
二〇一四年一月十四日
书 记 员 马冰媛
附相关法律条文：
《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条第二款：公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《中华人民共和国侵权责任法》
第六十条第一款：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第四条第一款第（八）项因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。