甘肃省兰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）兰民三终字第342号
上诉人（原审被告）甘肃省妇幼保健院，住所地甘肃省兰州市七里河区。
法定代表人仇杰，该院院长。
委托代理人吴珠明，男，汉族，l962年9月12日出生，住甘肃省兰州市城关区。甘肃省妇幼保健院医师。
委托代理人王吉刚，甘肃致中律师事务所律师。
上诉人（原审被告）永昌县人民医院，住所地甘肃省永昌县。
法定代表人蔡斌，该院院长。
委托代理人王斌、王生辉，甘肃东方人律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王启荣，男，汉族，1962年12
月12日出生，住甘肃省永昌县东寨镇新二坝村八社*号。
委托代理人杨冰琳、陈飞，甘肃溥诺律师事务所律师。
原审被告兰州大学第二医院，住所地兰州市城关区。
法定代表人李玉民，该院院长。
委托代理人杨朝辉，男，汉族，l976年7月11日出生，
住甘肃省兰州市城关区民主西路406号。兰州大学第二医院医师。
委托代理人刘方玲，甘肃正天合律师事务所律师。
上诉人甘肃省妇幼保健院（以下简称省妇幼）、上诉人永昌县人民医院（以下简称永昌县医院）因与被上诉人王启荣、原审被告兰州大学第二医院（以下简称兰大二院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2012）城民白初字第469号民事判决书，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人省妇幼的委托代理人吴珠明、王吉刚，上诉人永昌县医院的委托代理人王生辉，被上诉人王启荣及其委托代理人杨冰琳，原审被告兰大二院的委托代理人杨朝辉、刘方玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2011年11月8日，原告之女王晓菁因腹部疼痛到乌鲁木齐武警总队医院进行了多项检查，并诊断为急性阑尾炎。同年ll月10日，原告之女王晓菁赶到永昌县医院住院治疗，经治疗检查确诊为：1、右侧化脓性输卵管炎症，并盆腔脓肿；2、结石性胆囊炎。住院所用患者姓名为王启花。住院3天后，经家属同意该院进行了腹部阑尾脓肿切开引流手术。术后患者腹部疼痛仍未消除。术后诊断结论为：l．右中下腹炎性病变，阑尾炎合并周围脓肿形成腹腔改变符合腹膜炎表现，结合临床进一步检查诊断。2．肠管积气扩张合并小气液面，不排除麻痹性肠梗阻。3．腹腔、盆腔积液；右侧胸腔少量积液。住院l0天后，于同年ll月20日经该院会议讨论后转省一级医院治疗。后患者王晓菁转到省妇幼继续住院治疗，启用姓名仍为王启花。经入院检查诊断：1．盆腔包块，2．输卵管积脓，3．急性阑尾炎。住院7天后，经家属同意该院进行了剖腹探查手术。术后患者全身状况差，该院建议到综合医院进一步治疗。出院诊断为：1．盆腔脓肿，2．感染性腹膜炎，3．脓毒症，4�MODS（呼吸、循环、胃肠道），5．肺部感染，6．贫血，7．低蛋白血症。住院11天后，于同年l2月1日，患者王晓菁转到兰大二院继续住院治疗，入院诊断为：I．化脓性腹膜炎，2．盆腔脓肿，3，脓毒败血症，4．重症肺炎，5．肠瘘，6．胸腔积液，7．低蛋白血症，8．阑尾炎切除术后，9．腹腔脓肿清除术后，l0．双侧输卵管切除术后。住院期间，该院进行了呼吸机辅助呼吸、联合抗感染、营养支持、抑制炎症、伤口冲洗、换药等治疗处理。住院8天后，于同年12月8日出院。出院后，患者王晓菁第二次入住永昌县医院住院治疗。同年12月9日，患者王晓菁心脏聚停，经抢救无效后死亡。
2012年4月27日，永昌县卫生局委托兰州医学会对患
者王晓菁的医疗行为进行医疗事故技术鉴定。该医学会于同
年5月30日作出兰医鉴字（2012）010号医疗事故技术鉴定�，结论为：本案例不属于医疗事故。同年7月20日，原
告委托甘肃集美司法鉴定所鉴定，委托鉴定的事项：患者王
晓菁死亡与三方的医疗行为之间是否存在因果关系，三方的
医疗行为是否存在过错。甘肃集美司法鉴定所于2012年8月27日作出（2012）甘集天司鉴字第A47号司法鉴定意见书，鉴定意见为：l永昌县医院对患者王晓菁的医疗行为存在过错。2永昌县医院的医疗行为与患者王晓菁死亡存在因果关系。原告认为由于被告的过错医疗行为，造成患者王晓菁的不幸死亡。遂诉至本院。
本案在一审审理中，被告省妇幼、兰大二院于2012年8月16、19日分别向法院递交了鉴定申请书，申请要求：1、对本案涉诉省妇幼院、兰大二院是否构成医疗事故进行鉴定：2、对本案医疗行为与患者王晓菁死亡是否存在因果关系，关联度多少；3、本案医疗行为是否存在过错。经一审法院委托后，兰州医学会于2013年5月31日作出兰医鉴终字2013—004号医疗事故技术鉴定终止通知书，理由为，患方提出要求停止鉴定。
本案一审庭审后，被告永昌县医院于2013年6月26日向法院递交了重新鉴定申请书，申请要求：1、对本案患者王晓菁进行尸检；2、对本案三医院的医疗行为与患者王晓菁死亡是否存在因果关系，关联度多少，医疗行为是否存在过错责任。经法院委托后，甘肃法医学会司法医学鉴定中心于2014年5月20日作出甘法医司鉴中心（2014）临鉴字第363
号司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、永昌县医院的诊疗行为存在过错，此过错与患者王晓菁死亡有因果关系，负主要责任。2、省妇幼的诊疗行为存在过错，此过错与患者
王晓菁死亡有因果关系，负次要责任。3、兰大二院的诊断有误，但此与患者王晓菁死亡无因果关系。该鉴定意见书送
达后，被告永昌县医院对鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。2014年12月4日，甘肃法医学会司法医学鉴定中心作出甘法医司鉴中心（2014）函字第33号“关于王晓菁司法鉴定意见书质疑的说明答复”函，对异议部分予以答复，并出庭接受了各方当事人的质询。2012年2月29日，永昌县公安局作出永公发（2012）35号关于确认王晓菁身份的复函，向永昌县卫生局确认住院的王启花系患者王晓菁。另外，王晓菁的母亲赵菊英在审理中提交书面申请表示不参加本案诉讼。
一审法院认为，公民、法人在履行职务及其合同中由于过错行为侵害他人身体的，应当承担民事责任。患者王晓菁住院后，与三被告即建立了医疗服务合同关系。根据司法医学鉴定中心的鉴定意见书，永昌县医院在对患者王晓菁进行探查�术中，未探查阑尾及周围组织情况，致使阑尾炎合并周围脓肿形成的诊断问题未解决，错失了查找病原的时机；术中见右侧化脓性输卵管炎，却未切除病灶，错失了第一时机根除病灶，治疗问题未解决，给疾病进一步漫延创造了条件；术中取肠壁小结节送病理学检查，病理诊断报告单示：（小肠）送检组织镜下为平滑肌组织，伴大量炎性细胞侵润，未见肠粘膜，术后造成肠瘘，继而导致渗出、感染，感染性休克，多脏器衰竭等一系列并发症。综合以上治疗行为及鉴定意见，被告永昌县医院在诊断及手术中，治疗未解决问题，诊疗过程中存在过错，与患者死亡有直接的因果关系，应对本案纠纷承担主要过错责任。对被告永昌县医院辩称不存在诊疗行为过错等理由不予采信。被告省妇幼院在对患者王晓菁进行探查手术中，对见腹腔、大网膜、肠管相互粘连严重，子宫�常大小，表明覆盖脓苔，双侧输卵管增粗，分开肠袢可见脓性分泌物，行双侧输卵管切除术，部分大网膜切除术，术中冰冻病检回报：双侧化脓性输卵管炎，网膜组织中见数个多核巨细胞，部分组织坏死。综合以上治疗行为及鉴定意见，被告省妇幼对患者手术针对性掌握不严，治疗未解决问题，诊疗过程存在一定的过错行为，与患者死亡有一定的因果关系，应对本案纠纷承担一定的过错责任。对被告省妇幼辩称不存在诊疗行为过错等理由不予采信。被告兰大二院在诊疗过程中，虽诊断不严谨，出院诊断书表述阑尾切除术有误，但与患者死亡无因果关系，对原告要求兰大二院承担医疗过错行为及赔偿责任的诉请，应不予支持。由于被告永昌县医院、省妇幼的医疗过错行为，给原告造成了一定的经济损失，应对各项损失按过错责任大小予以承担，故对原告诉请的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、误工费等各项损失费用，应予以支持；其中死亡赔偿金、丧葬费的计算标准，应按庭审辩论终结时的上一年度统计标准计算。关于原告诉请精神抚慰金的主张，因被告永昌医院、省妇幼院在履行医疗服务时，未准确诊断病情和及时有效采取救治措施，给原告造成了一定的精神痛苦，其主张符合相关法律规定的情形，故对原告的该项诉请，应予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，判决：一、被告永昌县人民医院在本判决书生效后十日内赔偿原告王启荣各项损失398965．39元（医疗费96960．36元、误工费2603．30元、护理费2421．40元、交通费3274元、营养费5000元、住院伙食补助费1120元、死亡赔偿金379300元、丧葬费21721．50元、鉴定费7000元、文印费550元、精神抚慰金50000元，共计569950．56元的70％）。二、被告甘肃省妇幼保健院在本判决书生效后十日内赔偿原告王启荣各项损失l70985．17元（医疗费96960．36元、误工费2603．30元、护理费2421．40元、交通费3274元、营养费5000元、住院伙食补助费1120元、死亡赔偿金379300元、丧葬费21721．50元、鉴定费7000元、文印费550元、精神抚慰金50000元。共计569950．56元的30％）。三、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费3600元，被告永昌县医院负担2520元，被告省妇幼负担l080元。
宣判后，省妇幼不服判决，向本院上诉称，一、一审认定事实和证据错误。1、2012年7月，原告委托形成的甘肃集美司法鉴定所做出的鉴定意见书认定，王晓箐的死亡与永昌县医院的医疗行为之间有因果关系，永昌县医院的医疗行为存在过错。排除了上诉人医疗行为的过错和因果关系。可是法庭对这一证据没有否定，也没有采信。2、�审法院委托甘肃法医学会司法鉴定中心的鉴定意见书经法庭质证、询问鉴定人，完全可以认定鉴定意见书中对上诉人的鉴定意见错误，次要责任的结论没有依据。该鉴定以上诉人治疗没有解决患者的问题为由，认定上诉人承担次要责任，照此判决，只有患者在医院没有治愈都可以判医院承担责任，那医院都会破产。且本案中死者在另一被告兰大二院住院治疗20余天后死亡，说明兰大二院的治疗也没有解决患者的问题，为什么鉴定意见和一审判决认定兰大二院没有责任该鉴定意见也与甘肃集美司法鉴定所做出的鉴定意见书矛盾；一案中两个矛盾的鉴定，法院采信其中一个，等于法官在进行技术问题的判断，这与民事诉讼法关于技术问题应当有有资质的机构鉴定的法律规定相悖。3、一审判医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金的数额没有事实依据。4、一审认定的精神�慰金没有法律依据。二、一审程序违法。对上二诉人的鉴定申请没有处理，没有委托，剥夺了上诉人的举证权利和诉讼权利。请求二审依法撤销原判，驳回被上诉人王启荣对其的起诉及诉请并由被上诉人承担诉讼费。
永昌县医院不服判决上诉称，一、一审判决未对本案中存在的四份鉴定意见作出综合评判，认定事实错误，证据不足。认为一审法院采纳司法医学鉴定中心的依据鉴定人员的推测意见作出判决缺乏依据。上诉人在王晓菁住院及抢救期间给予了正确的治疗和抢救措施。诊疗过程不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规行为。既不存在诊疗过错，也不构成医疗事故，依法不应承担赔偿责任。没有相应专业资格的鉴定人员，凭借推测作出的鉴定结论，不能作为定案依据。二、一审法院未对永昌县卫生局委托所作的医疗事故鉴定意见作评判，仅依据甘肃省医学会司法医学鉴定中心错误百出和严重笔误的鉴定意见，作出判决，审判程序不合法。三、一审判决其承担70％责任与省妇幼承担30％责任，责任不清，适用法律不当，显失公平。即使案件在诊疗行为中存在过错，与患者死亡存在因果关系，医院也不是l00％的责任。本案患者死因不清。患者入院时已出现高热、胸腔积液、贫血、局限性腹膜炎，病情属于危重状态，虽经三家医院全力抢救仍未挽回其生命，说明患者病情危重，甘肃省医学会司法医学鉴定中心在鉴定中并没有明确患者的原发病是什么也没有进行尸检，真实死亡原因未查清，不能确定上诉人责任。二审开庭时，上诉人永昌县医院提交补充上诉意见认为，一审法院对被上诉人王启荣主张的赔偿依据没有查明；王晓菁系农村户口，不是城镇居民，一审判决的死亡赔偿金计算错误。请求二审依法撤销原判第一项，改判驳回被上诉人要求上诉人承担医疗过错及赔偿责任的诉请或撤销原判，发回重审；改判由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。
二审审理中，上诉人省妇幼、被上诉人王启荣和原审被告兰大二院均未提交新证据。上诉人永昌县医院当庭提交了永昌县医疗保险事业管理中心的证明一份和王启花农村合作医疗住院补偿凭证、住院费用结算单、永昌县医院住院费清单。欲证明王晓菁不具有城镇居民身份。
二审经审理查明，一审认定基本事实清楚，本院予以确认。
另查明，2008年9月至2011年7月，王晓菁在新疆化学工业学校就读。2011年5月11日至2011年11月8日，王晓菁在乌鲁木齐天人和实业有限公司工作，之前曾在该公司实习。
本院认为，本案二审的争议焦点是：1、一审判决省妇幼和永昌县医院�三七比例承担本案医疗损害的赔偿责任是否有事实和法律依据？2、死者王晓菁的居民身份属城镇还是农村？一审判决医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金及精神抚慰金是否有事实和法律依据？
关于第一个焦点问题。经查，2012年7月20日，被上诉人王启荣曾委托甘肃集美司法鉴定所对王晓菁死亡与三医疗机构的医疗行为是否存在因果关系及过错进行鉴定，甘肃集美司法鉴定所作出（2012）甘集天司鉴字第A47号司法鉴定意见书认为，永昌县医院对王晓菁的医疗行为存在过错，与王晓菁死亡有因果关系。2013年6月26日，上诉人永昌县医院不服鉴定，向一审法院递交了重新鉴定申请书，要求对王晓菁进行尸检并对三医院的医疗行为与王晓菁死亡间因果关系和医疗过错进行再次鉴定。经法院委托，甘肃法医学会司法医学鉴定中心受理鉴定，该中心又作出甘法医司鉴�心（2014）临鉴字第363号司法医学鉴定意见书认为：永昌县医院的诊疗行为存在过错，与王晓菁死亡有因果关系，负主要责任；省妇幼的诊疗行为存在过错，与王晓菁死亡有因果关系，负次要责任；兰大二院的诊断有误，但与王晓菁死亡无因果关系。该中心针对当事人所提异议作出了书面说明答复，鉴定人亦出庭接受了当事人质询。经审查，两次鉴定均为医疗损害鉴定，法院委托及鉴定程序合法。虽因客观原因未进行尸检，但从完整病历及化验室系统理化指标可以还原基础身体症征和病理数据，具备鉴定的第一手资料条件。经查，鉴定人员均具备相应鉴定资质和业务背景，鉴定结论科学有据，本院予以确认。从鉴定意见看，上诉人永昌县医院未及时准确探查病情，一定程度上耽误了最佳治疗时机，且术后肠瘘形成至渗液感染并持续，引起并发症，具有医疗过错，负�要责任；上诉人省妇幼对手术适应征掌握不严，在患者危症在身，整体状况差的情况下未根本治疗而予以转院，未尽到合理诊疗义务，具有医疗过错，负次要责任；兰大二院虽诊断有失误，但经鉴定非医疗过错。我国《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，上诉人省妇幼和上诉人永昌县医院分别具有医疗过错。侵权责任法理论认为，医疗机构承担赔偿责任是与其过错大小相适应的责任。王晓菁虽有就医延误的情形，该延医行为与医疗机构存在诊疗过错最终导致王晓菁的死亡结果之间并不存在法律上的因果关系，尚构不成民法上的过错，本院认为，不能依据《侵权责任法》第二十六条规定减轻侵权人的责任。故，二上诉人应依过错程度按比例承担本案侵权赔偿责任。一审判决依三七比例各自担责并无不当。二上诉人的相关上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于第二个上诉焦点。本院查明，自2008年9月起，王晓菁即在新疆就读、实习和工作。上诉人永昌县医院否认该事实，认为应当有劳动合同、社保资料及工资发放凭证等佐证，但未提出相应反驳证据。乌鲁木齐天人和实业有限公司法定代表人刘孝有证实，王晓菁确于2011年5月起在其公司工作，之前实习过，岗位是化验员，签过劳动合同，有工资表，也买过意外伤害保险，只是由于公司因环保问题停止生产两年多了，行政人员都不在了，资料找不到。王晓菁病重期间，公司还派人看望过，去世后还组织捐过款。以上陈述有询问笔录在卷。依盖然性证据规则，该事实本院予以确认。故，一审法院依城镇居民认定王晓菁身份并判决赔偿项下损失有据可依，正确合理�王晓菁现已因病离世，经鉴定二上诉人的不当诊疗各有过错，确给家属造成了一定精神痛苦，王启荣诉请精神抚慰金符合法律规定，一审酌情判决50000元无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，结果处理适当。上诉人省妇幼和上诉人永昌县医院的上诉理由均不能成立，依法应予驳回。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
甘肃省妇幼保健院和永昌县人民医院分别缴纳的二审案件受理费l080元和2520元，各自承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨伟东
代理审判员 张 茜
代理审判员 徐晓曦
二〇一五年八月五日
书 记 员 吉晓玲