广西壮族自治区柳城县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂0222民初320号
原告：覃光恒，男，1961年12月4日出生，壮族，无业，住柳城县。
原告：覃光永，男，1972年12月4日出生，壮族，无业，住柳州市柳北区。
原告：覃光平，男，1976年9月30日出生，壮族，无业，住柳州市柳北区。
三原告共同委托诉讼代理人：王德正，广西华尚律师事务所律师。
被告：柳城县冲脉镇卫生院，住所地柳城县冲脉镇冲脉街振兴路***号。
法定代表人：韦义甫，院长。
委托诉讼代理人：冯中厚，广西鱼峰律师事务所律师。
原告覃光恒、覃光永、覃光平与被告柳城县冲脉镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月3日受理后，依法组成由审判员罗家礼担任审判长，代理审判员宋厚鹰、人民陪审员张燕华参加的合议庭，于2016年12月5日公开开庭进行了审理。书记员谢淇丞担任法庭记录。原告覃光恒、覃光永、覃光平及三原告的共同委托诉讼代理人王德正，被告柳城县冲脉镇卫生院的委托诉讼代理人冯中厚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿死亡赔偿金189951元、丧葬费16396.8元、尸体冷藏费9850元、鉴定费5140元，共计221337.80元给三原告(根据2015年广西道交损赔计算标准计算)；2、判令被告赔偿精神损害抚慰金20000元给三原告。
三原告的事实和理由：
2015年l2月3日上午9时，三原告的父亲覃崇良因身体不适，由原告覃光恒陪同到被告处就诊，由黄河花负责接诊。被告的门诊病历记录：自诉2天前受凉后开始出现咳嗽、流涕，伴心慌胸闷、头晕头痛，无畏寒发热、无恶心呕吐，病后曾在私人门诊就诊，予口服药物治疗，病情无好转遂来我院就诊。被告经检查诊断：××、××、××。被告的处理措施：收住院治疗。办理住院手续后，被告为覃崇良进行了相应检查，检查显示：心率l47次／分，心动过速，Ⅱ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST
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T异常，室性期前收缩二联律。诊断：××，××，丹参护心及止咳化痰。长期医嘱单显示被告给覃崇良输液900ml，40滴／分，于2015年12月3日15时20分许完成输液。被告完成输液后，未对覃崇良是否具有药物过敏以及输液不良反应进行留院观察。陪同覃崇良就诊的覃光恒经询问主治医师被告知当天不需再输液，并同意覃崇良回家第二天再行输液。在覃崇良离开被告处过程中，其身体出现严重的输液不良反应，原告覃光恒及时呼叫l20进行抢救，于2015年12月3日l6时被送往被告处，经抢救无效死亡。
事发后，双方就覃崇良死因问题发生争议，后经柳州市金鼎司法鉴定所进行鉴定，认定：覃崇良肺部大出血，并因某种诱因导致心室颤动等严重心律失常以及缺氧而发生猝死。其后原告对接诊救治医生黄河花等医护人员的职业资格表示怀疑并要求被告提供相应证件，但被告以各种理由拒绝提供，经查，黄河花系助理医师，职责为公共卫生，不具有医师职业资格。
原告认为，被告的诊疗行为严重违背了医疗诊治的相关规定，××人，导致误诊并进行不当治疗，造成覃崇良在输液后出现严重不良反应，××、××患者，必须严格限制含钠液体的输入并控制输入的总量以及输液的速度，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭，引起急性肺水肿的发生。被告负责诊治人员不具专业医疗救治能力而草率诊疗，××理反应，不当治疗造成覃崇良输液后出现不良反应并经抢救无效死亡。被告的诊疗行为具有严重过错，应当承担造成覃崇良死亡的主要责任并依法赔偿原告各项损失。双方经协商未果，原告不得已而诉至法院，提出前述诉请。
被告辩称：患者覃崇良在被告处住院期间未经许可擅自出院，从院外被送回被告处时已经死亡。经司法鉴定，被告的诊疗行为没有过错，××发展所致，与被告的诊疗行为没有因果关系，请求人民法院驳回三原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：
1、关于原告提交的《冲脉卫生院住院收费登记表》，原告用以证明被告行为不严谨，更像是应付事故而做的虚假材料；被告质证认为其所列费用是正确的，即便有误，也与本案无关；本院认为，该登记表并非诊疗行为的依据，与被告诊疗行为是否存在过错没有必然关系，不能作为本案定案依据。
2、关于原告提交的《住院病历质量检查记录表》，原告用以证明被告没有按照医疗规范进行治疗，其治疗行为是极其草率的；被告质证认为该记录表是内部管理所用，不是病历材料，对外没有效力；本院认为，该记录表是被告为了内部管理而制定，对外并无效力，故不能作为本案定案依据。
3、关于原告提交的《柳城县冲脉卫生院入院记录》、《××程记录》，原告用以证明患者覃崇良入院时的检查情况，××、高血压、××，××和止咳化痰处理，没有对××进行诊疗，从检查记录可看出，死者高血压已达Ⅲ级，病情较重，治疗机构应当有相应处理和计划；被告质证认为××已经做处理，在《长期医嘱单》中注明了用丹参针和参松养心胶囊、脑心通胶囊做了护心止咳化痰处理，因为患者入院时血压已经稳定，所以没有做降压措施；本院认为，该组证据是被告对患者覃崇良的诊疗过程的客观记录，与本案具有关联性，可以作为本案定案依据，综合被告的所有病例记载，能够确认被告已经对患者覃崇良的××做了相应诊疗。
4、关于原告提交的《柳城县冲脉镇卫生院贴各种检查单处》、《柳城县冲脉镇卫生院检验报告单》，原告用以证明被告对覃崇良进行检查的情况，其中诊断为××，多份检查单出现分析结果为“无法分析，请重新记录”的情况，说明被告在进行检查过程中并未就无法检查情况进行针对性处理就结束检查，行为存在严重过错；被告质证认为，患者覃崇良擅自出院后被他人送回被告处时已经死亡，故无法测量出心率，才导致“无法分析”；本院认为，该组证据是被告对患者覃崇良的诊疗过程的客观记录，与本案具有关联性，可以作为本案定案依据，至于被告的诊疗行为是否存在过错，应当参照鉴定机构出具的专业性鉴定意见予以确定。
5、关于原告提供的《柳城县冲脉镇卫生院MVIS2015全自动血液流变检测报告》，原告用以证明患者覃崇良血液检查指标超出正常值范围，结合被告相应治疗处理措施可看出，被告对患者覃崇良的××和高血压这类病症处理欠缺妥当；被告质证认为，该报告客观记录了患者的检查情况，但不能证明被告的诊疗行为不正确；本院认为，该组证据是被告对患者覃崇良的诊疗过程的客观记录，与本案具有关联性，可以作为本案定案依据，被告的诊疗行为是否存在过错，应当参照鉴定机构出具的专业性鉴定意见予以确定。
6、关于原告提供的《柳城县冲脉镇卫生院体温记录表》，原告用以证明患者覃崇良入院时体温情况及被告记录的血压情况，其所记录的××Ⅲ级是不对应的，被告所记录的体温情况与《病历病程》中情况有出入，说明其治疗过程不规范性；被告质证认为，人的血压是有变化过程的，被告记录的是检查的客观情况；本院认为，该组证据是被告对患者覃崇良的诊疗过程的客观记录，与本案具有关联性，可以作为本案定案依据，覃崇良就诊前，长期服用降压药物，其血压已经降至可控范围，故被告检查出其血压值未达××Ⅲ级是××理的，且人的体温、血压处在一个不断变化的过程中，不同时期测量出不同体温和血压是符合客观规律的。
7、关于原告提供的《冲脉镇卫生院长期医嘱单》、《柳城县冲脉镇卫生院临时医嘱单》，原告用以证明患者覃崇良入院后，被告对其进行治疗和用药情况，被告明知覃崇良有高血压和××情况，但用药时未考虑，且××患者输液速度一般是一分钟20滴，现在是一分钟40滴，输液总量一般是500600毫升，现在是900毫升，完全超出××患者能够承受的标准，正是这样才造成覃崇良输液后半小时出现不良反应及死亡情况；被告质证认为，医嘱单是客观真实准确的，用药输液也是规范准确的，输液总量是800毫升，没有过量；本院认为，医嘱单客观记录了诊疗的过程，可以作为本案定案依据，至于输液总量和速度是否违反诊疗常规、被告的诊疗行为是否具有针对性，应当参照鉴定机构出具的专业性鉴定意见予以确定。
8、关于原告提供的《冲脉镇医院抢救记录》，原告用以证明患者覃崇良入院前患有××、高血压、××情况，进行输液必须要有严格的治疗处理措施；被告质证认为，该证据恰好证明了覃崇良不是在诊疗过程中死亡的，而是在医院输液完后擅离医院导致的死亡；本院认为，抢救记录客观记录了诊疗过程，可以作为定案依据，至于诊疗措施是否得当，应当参照鉴定机构出具的专业性鉴定意见予以确定。
9、关于被告提交的《冲脉镇卫生院入院介绍》，被告用以证明患者覃崇良入院时，被告已经向覃崇良及其家属作了入院介绍及提出相应要求，不得擅自出院，但覃崇良违反规定擅自出院；原告质证认为，该证据仅能说明覃光恒在落款处签名，但并不能看出被告对不能擅自出院的情况作了特别强调，且覃崇良并非无民事行为能力人，覃光恒不是患者，不能代替覃崇良签字确认；本院认为，该证据客观真实，与案件有关联，可以作为定案依据，其所达到的证明力，在本院认为部分另行阐述。
10、关于被告提交的黄河花的培训合格证、执业助理医师资格证、执业助理医师执业资格证、医师基本信息表，被告用以证明黄河花具备执业助理医师资格，在乡镇一级的卫生院可以××人；原告质证认为，黄河花是中医类助理医师，不具备独立接诊的能力和资格，覃崇良作为××患者，所进行接诊治疗、用药均是西医，由黄河花接诊，必然造成××隐患的增加，而且，根据卫生部的规定，乡镇卫生院不能对患者随意进行输液治疗，本案中，正是被告随意进行输液，导致覃崇良输液过速过量死亡；本院认为，该组证据客观真实，与本案具有关联性，能够证实黄河花接诊覃崇良时具备助理医师资格，可以作为本案定案依据，对于黄河花作为中医类助理医师，是否可以在乡镇卫生院单独接诊，并使用西医治疗方式开展诊疗活动一节，在本院认为部分另行阐述。
11、关于被告提交的监控视频及相应截图，被告用以证明患者未经允许擅自出院；原告质证认为该组证据并不能证明覃崇良擅自离开医院；本院认为，视频及相应截图只能证明覃崇良在家属等人的陪同下入院、检查、步行出院的各种情形，是否属于擅自出院，在本院认为部分另行分析评判。
12、关于由原告申请、由本院依法移送司法鉴定得出的《广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书》，原告质证认为该意见书参考的“答辩状、医嘱单、尸体检验报告单”等依据不客观，意见书虽然强调了输液反应，但对输液反应的分析违反了医学基本原则，且对被告在诊疗过程中存在的严重违规行为只字未提，故该意见书缺乏应有的科学性，请求对覃崇良的死因进行重新鉴定（即对被告的诊疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规、规章和诊疗护理规范、常规进行鉴定，如果被告的诊疗行为不符合相应规定，则对其过错与覃崇良的死亡关联度进行鉴定）；被告质证认为，司法鉴定行为所依据的材料客观真实，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，能够证实被告的诊疗行为与覃崇良的死亡没有因果关系；本院认为，该鉴定意见书系依法定程序作出，与本案具有关联性，应当作为本案定案依据，其所达到的证明目的以及原告主张的重新鉴定的问题，在本院认为部分另行阐述。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：
2015年l2月3日上午9时，三原告的父亲覃崇良因身体不适，由原告覃光恒陪同到被告处就诊，由被告的执业助理医师黄河花负责接诊。被告的门诊病历记录：自诉2天前受凉后开始出现咳嗽、流涕，伴心慌胸闷、头晕头痛，无畏寒发热、无恶心呕吐，病后曾在私人门诊就诊，予口服药物治疗，病情无好转遂来我院就诊。被告的门诊诊断：××、××、××。被告的门诊处理措施：收住院治疗。覃崇良办理住院手续后，原告覃光恒在《冲脉镇卫生院入院介绍》上“病人签名或家属签名”处签字确认已经了解住院相关制度，《冲脉镇卫生院入院介绍》有“不得擅自将×人带出医院，不准×人外宿，陪人外出时，应取得护士同意后方可离开”、“凡违反上述规定而发生意外事故，医院不负责任”的规定。覃崇良住院后，被告给其进行了相应入院检查，初步诊断：1、××，2、××，3、××Ⅲ级。鉴别诊断：1、脑出血，2、脑蛛网膜下腔出血。诊疗计划：1、查血常规、××患者一般情况；查肝、肾功能了解有无肝、肾损害；查电解质了解有无电解质紊乱；查随机干化学××，以指导液体选用；查心肌酶了解有无心肌细胞坏死；查血脂，了解是否存在脂代谢紊乱、高脂血症的可能；查心电图了解有无心肌缺血及心率失常。2、××，丹参护心及止咳化痰。3、由于我院条件有限，若病情发生变化，必要时转上级医院进一步治疗。
被告根据治疗计划，给覃崇良做了各项检查。
当日上午10时，被告根据诊疗计划开始给覃崇良进行输液治疗，输液前进行了皮试，结果为阴性。至当日下午14时，共输液800ml(经向专家咨询，总用液量共900ml,其中“0.9%氯化钠针100ml×2瓶，50ml,冲管用”是指每瓶只用了50ml之意，另50ml并不用于输液)，速度40滴/分。输液过程中，覃崇良并无不良反应主诉。
当日14时20分，覃崇良的亲友到被告处看望覃崇良；当日14时40分，覃崇良的亲友带覃崇良步行出冲脉镇卫生院。
当日16时，因覃崇良在医院外出现不良反应，其家属用车将覃崇良送回被告处，覃崇良被送回被告处时，“皮肤苍白冰冷、呼之不应，无自主呼吸，触摸该患者颈动脉、桡动脉股动脉、心脏搏动均消失，反射消失，瞳孔散大，对光反射消失，听诊未闻及呼吸音及心脏搏动，血压测不到，心电图提示直线”。当日16时10分，确认覃崇良已经死亡。
为查明覃崇良死因，当日晚上约23时，原告覃光平作为家属，与被告签订了《医疗事故争议尸体解剖协议书》，2016年1月13日，柳州市金鼎司法鉴定所作出《柳州市金鼎司法鉴定所尸体检验报告书》，分析认为：覃崇良因冠状动脉粥样硬化性××ⅢⅣ级并血管周、××细胞浸润，心肌小灶性疤痕，在某种诱因作用下导致心室颤动等严重心律失常以及缺氧而发生猝死。
诉讼过程中，经三原告申请，本院就“1、被告的诊疗行为与覃崇良的死亡结果是否具有因果关系；2、如果被告的诊疗行为与覃崇良的死亡结果具有因果关系，被告行为的参与度是多少”等医学专业性问题移送司法鉴定，并由柳州市中级人民法院司法鉴定中心依法委托广西金桂司法鉴定中心进行了司法鉴定。2016年10月31日，广西金桂司法鉴定中心作出了《广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书》，该意见书对被告的医疗行为分析认为，被告的诊疗行为符合诊疗常规，针对覃崇良的×症，被告予分次、间隔静脉点滴0.9%氯化钠注射共300ml，日输液量共800ml,输液总量及钠离子入量没有违反诊疗常规。但是输液速度40滴/分为正常成年人的输液速度，医方未注意减慢输液速度，存在不足。该意见书对被告的医疗行为与覃崇良的死亡是否存在因果关系以及过错参与度分析认为，覃崇良自身××严重是其死亡的根本原因和主要原因，覃崇良私自离开医院导致其发病时不能得到及时专业的救治，与其死亡之间存在一定的因果关系，起到次要作用；不排除覃崇良在医院外遇到了导致××急性发作的诱发因素。医方在覃崇良的诊疗过程中，未注意适当减慢输液速度，存在不足，但是现有资料无证据证明覃崇良出现了循环负荷过重反应，故不能认定医方的医疗行为与覃崇良的死亡之间存在必然的因果关系。该意见书审查意见认为，医方在覃崇良的诊治过程中，未注意减慢输液速度，存在不足，现有资料无证据证明覃崇良出现了循环负荷过重反应，故不能认定医方的医疗行为与覃崇良的死亡之间存在必然的因果关系。
另查明，负责门诊接诊覃崇良的黄河花，具备执业助理医师资格，执业类别为中医，执业范围为中医专业。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而医疗损害赔偿责任的承担，应以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为前提条件，因此，本案主要的争议焦点是被告的诊疗行为是否存在过错，以及诊疗行为与覃崇良的死亡这一损害结果之间是否存在因果关系。由于医疗行为具有较强的专业性，对被告的诊疗行为是否存在过错，以及诊疗行为与覃崇良的死亡这一损害结果之间是否存在因果关系的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关鉴定部门做出鉴定。
本案经本院依法移送广西金桂司法鉴定中心鉴定，该意见书审查意见认为，医方在覃崇良的诊治过程中，未注意减慢输液速度，存在不足，现有资料无证据证明覃崇良出现了循环负荷过重反应，故不能认定医方的医疗行为与覃崇良的死亡之间存在必然的因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本院根据原告的申请，由柳州市中级人民法院司法鉴定中心依法委托有资质的司法鉴定机构对“1、被告的诊疗行为与覃崇良的死亡结果是否具有因果关系；2、如果被告的诊疗行为与覃崇良的死亡结果具有因果关系，被告行为的参与度是多少”进行了司法鉴定，该鉴定意见书参照的依据，是经过双方当事人质证的病历等证据材料，对于患者是否擅自出院这一法律事实，属于法院认定事实的范畴，不属于司法鉴定的专业性问题，本院将结合全案证据另行评判，鉴定意见书对该事实的认定，不会影响本院作出不同的认定。综上，鉴定意见书不存在法律规定的准予重新鉴定的情形，三原告申请重新鉴定没有法律依据，本院不予准许，《广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书》应当作为本案定案依据。
根据《广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书》专业性意见，被告在对覃崇良的诊治过程中，未注意减慢输液速度，存在不足，但现有资料无证据证明覃崇良出现了循环负荷过重反应，故不能认定被告的医疗行为与覃崇良的死亡之间存在必然的因果关系。因此，原告的诉讼请求证据不足，依法应予驳回。
关于原告提出的门诊接诊的黄河花不具备医师执业资格的意见，本院已经查明黄河花具备执业助理医师资格，根据《中华人民共和国执业医师法》第三十条“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动”的规定，被告作为乡镇卫生院，由黄河花负责门诊接诊覃崇良符合法律规定。黄河花作为中医类助理医师，门诊对覃崇良做一般的执业活动，作出门诊诊断后的处理是“收住院治疗”；覃崇良住院后，另有住院医师对覃崇良进行诊疗（包括输液治疗等使用西医治疗方式对覃崇良开展诊疗活动）。综上，被告上述人员安排符合《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，并无不当。
关于覃崇良属于擅自出院还是经被告同意出院的问题，本院做如下评判：首先，覃崇良入院时，被告已经通过《冲脉镇卫生院入院介绍》的书面形式向覃崇良及其家属告知不得擅自将×人带出医院，并由原告覃光恒作为家属在入院介绍上签名确认，覃崇良及其家属应当知道未经医院许可不能××人出院这一住院规定。其次，住院期间不能擅自出院，这是一般人都了解的常识，因此，被告对此做一般性的书面告知，而不是通过显著的字体做特别提示并无不当，应当认定被告已经尽到了告知义务。第三，虽然覃崇良入院时并不属于限制行为能力人，但由家属在告知书上签名确认注意事项，符合医疗通常做法，且并不违反法律禁止性规定，原告认为被告这一做法未尽告知义务没有依据。第四，覃崇良完成输液后，由家属带出医院这一事实是可以确认的，原告主张覃崇良出院已经得到被告的许可；被告则主张覃崇良属于擅自出院；本院认为，由于被告已经以书面形式告知不得擅自出院，相应的，如被告同意覃崇良在未办理出院手续情况下出院的，理应出具书面同意出院的意见。现原告主张被告工作人员口头同意覃崇良出院，原告需对此承担举证责任。因原告未能举证证实被告工作人员确实口头同意覃崇良出院，本院对原告该主张不予采纳，故依法应当认定覃崇良在未办理出院手续情况下，由亲友擅自带离医院。
综上所述，原告的诉讼请求证据不足，依法应予驳回，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
驳回原告覃光恒、覃光永、覃光平的诉讼请求。
案件受理费4803元，由原告覃光恒、覃光永、覃光平负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或广西壮族自治区柳州市中级人民法院递交上诉状正本一份，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于广西壮族自治区柳州市中级人民法院。
审 判 长 罗家礼
代理审判员 宋厚鹰
人民陪审员 张燕华
二〇一六年十二月二十六日
书 记 员 谢淇丞