贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）黔01民初1254号上诉人（原审原告）：刘天云，男，1924年11月15日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。上诉人（原审原告）：刘世美，女，1964年1月4日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。委托诉讼代理人：崔胜芳，男，1948年10月6日出生，汉族，住贵州省贵阳市。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司，住所地贵州省贵阳市云岩区省府路6号。负责人：何运全。委托诉讼代理人：张涤非，北京市中银（贵阳）律师事务所律师，执业证号15201200510305413。�托诉讼代理人：谢婷，北京市中银（贵阳）律师事务所律师，执业证号15201201411647229。原审第三人刘世凤，女，1960年1月8日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。上诉人刘天云、刘世美因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司、原审第三人刘世凤人身保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初6823号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年2月14日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘天云、刘世美上诉请求：一、请求二审撤销原判，改判判令被上诉人追回已支付的保险金，并依法重新按照法定继承支付相应保险金；二、一审、二审案件受理费由被上诉人负担。事实及理由：一、原判没有对关键证据分析认定。第三人提供给被上诉人的理赔证据中，绝大部分弄虚作假。1.住院发票在上诉人手中，第三人提交的发票遗失声明虚假，没有任何公正。2.第三人提供的所有证件类证据都是复印件。所有原件都在上诉人手中。3.第三人直接伪造刘天云同意转让权益的签名盖章，伪造了“权益转让书”，以及直接忽视另一法定继承人刘世美存在。4.第三人提交的“关系证明”也没有提及刘世美。而且证明单位“中曹司居委会/社区”也不是证明中所涉居民的管辖社区。该关系证明应视为无效证明；二、原判适用法律错误。1.原判适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十四条“保险金根据保险法�四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院予以支持。”的规定不合理本案被保险人没有保险单，上诉人及第三人也不会有。在此情况下，被上诉人根据第三人提交的伪造材料进行理赔，严重侵害其他法定继承人的合法权益。2.本案涉及的保险合同是属于没有保险单的城镇居民大病医疗保险，按照相关规定被上诉人有义务按继承人顺序认定保险受益人并理赔。根据被上诉人的《城镇居民大病医疗保险告知书》明确了需要提供的常规资料。而被上诉人及第三人均无视告知书规定，按照虚假资料理赔。被上诉人明知本案保险金是作为遗产理赔时，不严加审查资料真实性就支付了保险金，严重侵害其他法定继承人的权益。被上诉人辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。支付保险金符合法律规定，不存在虚假。请求二审驳回上诉，维持原判。刘天云、刘世美向一审起诉请求：1、判令中国人寿保险股份公司贵阳分公司赔付原告本案涉及的二次报销医疗费用共计8086.10元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告刘天云、参保人李秀英系夫妇，育有子女二人即原告刘世美、第三人刘世凤。2015年8月30日，李秀英因病去世，其生前参保的贵阳市城镇居民医疗保险，由被告中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司承保。李秀英生前住院费用符合贵阳市城镇居民大病医疗保险二次报销的条件。2016年5月，第三人刘世凤持其与刘天云、李秀英的《关系证明》、发票遗失《声明》，及其他相关资料复印件到被告处申请报销被保险人李秀英医疗保险费。其中，《关系证明》载明：“兹有我市居民李秀英，身份证号码：520102193512250825已故。其配偶刘天云（夫），身份证号码：520102192411150812健在。其子女刘世凤，身份证号码：520102196001081621健在。特此证明中曹司居委会/社区2016年5月6日”，贵阳市南明区中曹司社区服务中心在落款处盖章。《声明》载明：“本人出院小结、发票和费用清单遗失（或其他原因），以中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司所提供的关于本人2015年相关医疗费用数据为准，本人承认其真实有效并无异议。备注：发票遗失声明人：刘世凤2016年5月6日”。被告通过审核上述材料后，根据贵阳市医保结算中心核算的应报销保险金额，向第三人刘世凤支付了被保险人李秀英的二次医疗报销保险费共计12129.15元。庭审中，第三人刘世凤认可已从被告处领取被保险人李秀英保险金12129.15元，原告表示以此金额作为起诉的依据。一审法院认为，被保险人李秀英参保的城镇居民医疗保险，由被告中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司承保是事实。李秀英因病去世后，其生前住院医疗费用符合贵阳市城镇居民大病医疗保险二次报销的条件。根据李秀英参保的城镇居民医疗保险性质，以及《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；。”的规定，被保险人李秀英生前住院医疗费用报销后应得保险金属李秀英个人遗产。被告�据第三人刘世凤提供的其与刘天云、李秀英的关系证明、发票遗失声明等材料，有理由相信第三人刘世凤系被保险人李秀英的合法继承人。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十四条“保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院予以支持。”的规定，被告中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司根据贵阳市医保结算中心核算的应报销保险金额，向第三人刘世凤支付了被保险人李秀英医疗保险金12129.15元，被告该赔付行为并无不当，且第三人刘世凤已当庭认可领取李秀英医疗保险金12129.15元的事实，至于该钱款在原告及第三人之间该如何分配，可依据相关继承法律关系另行处理。故对原告要求被告中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司赔付二次报销医疗费用的诉请，不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；。”，以及最高人民法院《关于适用若干问题的解释》第十四条“保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院予以支持。”之规定，判决如下：驳回原告刘天云、刘世美的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由原告刘天云、刘世美负担（已交）。本院二审中，上诉人提交刘天云声明一份，内容为：对李秀英的遗产，刘天云不会放弃继承权，也不会把继承权转移他人。若有他人持有我本人的签字画押的“转让”或“委托”的相关证明，不是我本人的真实意图。于本案有关的诉讼，本人已委托上诉人刘世美全权代理。声明人刘天云出加盖有手印，落款时间2017年1月6日。对该证据，被上诉人认为真实性无异议。刘天云委托刘世美还是刘世凤处理其所有的事情与其无关。保险人只支付保险金，家庭内部问题与其无关。二审查明，根据被上诉人提交的中国人寿《城镇居民大病保险理赔申请一次性告知书》，除常规需要住院发票等外，如参保人死亡，理赔需要提交参保人死亡证明、关系证明（需写明所有法定继承人与已参合保人的关系）、权益转让书（需所有法定继承人签字并盖章，并明确授权其中一人为权益所有人）、所有法定继承人的身份证复印件正反两面。另查明，落款为刘天云并加盖手印、落款时间为2016年11月11日的《撤诉申请书》载明：刘天云向一审法院申请撤诉，理由为刘世凤向保险公司申请领取保险金其是知道的，且其向刘世凤提供了身份证、户口本等资料。现保险金如何分配是家庭内部问题；当日，落款为说明人刘天云、证明人于晓磊、李贵毕、时间为2016年11月11日的《情况说明》载明：刘世凤向保险公司报销医疗费其刘天云是知道的，也同意。刘天云靠自己工资生活，不存在谁赡养其的问题；2016年12月20日，刘天云到一审法院陈述：我从未出具过撤诉申请书和授权委托书给李贵碧（毕），我委托刘世美及蔡远律师代理我处理诉讼事宜。本院认为，合法的民事权益受法律保护。被保险人李秀英参保的城镇居民医疗保险，由被上诉人承保。李秀英死亡后，关于其应当获得理赔的保险金，依照《中华人民共和国保险法》第四十二条之规定，属其本人个人遗产。现无证据证实李秀英留有遗嘱，故该个人遗产应当按照法定继承处理。依照《中华人民共和国继承法》第十条第一款“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。……”之规定，李秀英的配偶刘天云、女儿刘世美、刘世凤是第一顺序继承人，均有权继承李秀英的个人遗�。由于该遗产（即李秀英医疗保险金12129.15元）由被上诉人直接理赔给了三位第一顺序继承人之一的刘世凤，其余二位并未分得该财产。本案争议的焦点为被上诉人将李秀英医疗保险金12129.15元直接支付给法定继承人之一是否符合规定。被上诉人作为保险人，在保险理赔时应当尽到查慎合理的审查义务，否则可能侵害被保险人及其受益人的合法权益，加大保险人的自身经营风险。但如果审查责任要求过于苛刻，则扩大保险人的时间、人力、物力等经营成本，亦不利于资金快速安全流转。具体到本案中，保险人应当对理赔申请人及其申请材料进行严格审查。如何认定保险人是否尽到查慎合理审查义务，应分析该审查过程是否合规。中国人寿保险股份有限公司自行制定的《城镇居民大病保险理赔申请一次性告知书》，对城镇居民大病�险理赔作出明确规定，即除常规需要的住院发票等外，如参保人死亡，理赔需要提交参保人死亡证明、关系证明（需写明所有法定继承人与已参合保人的关系）、权益转让书（需所有法定继承人签字并盖章，并明确授权其中一人为权益所有人）、所有法定继承人的身份证复印件正反两面。即保险人应当审查所有法定继承人与死亡的被保险人的关系，亦要审查权益转让书是否具有所有法定继承人签字并盖章。本案中被上诉人根据贵阳市南明区中曹司社区服务中心出具的《关系证明》，认定李秀英配偶刘天云（夫），女刘世凤。该证明上没有法定继承人刘世美的姓名。其中刘天云及死者生前居住住贵州省××南明区××单元附1号，上诉人刘世美居住在贵州省贵阳市××家街××号，原审第三人刘世凤居住在贵州省贵阳市××区箭××街××号，四人均未在贵阳市南明区中曹司社区的辖区范围居住，该证明也未说明上述人员是否在该社区居住过，故该社区的关系证明存疑。被上诉人未尽到查慎合理的审查义务，上诉人的上诉理由成立，上诉人刘天云、刘世美作为被继承人李秀英的第一顺序继承人，因被上诉人的不合理审查行为导致没有取得应当法定继承的遗产（12129.15元÷3人×2人=8086.1元），其原审诉请应当予以支持。被上诉人实际已经理赔支付12129.15元，其对多余支付的部分，可以自行主张。关于法律适用，原判适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十四条“保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险�为由抗辩的，人民法院予以支持。”之规定，采纳了被上诉人的抗辩理由。但根据被上诉人的陈述，刘天云、刘世美、刘世凤均不可能持有保险单，故原判适用该条款不当。综上，一审判决认定事实不清，适用法律不当，本院予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初6823号民事判决；二、中国人寿保险股份公司贵阳分公司于本判决生效之日起10日内赔偿刘天云、刘世美8086.10元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，减半收取25元，由被上诉人中国人寿保险股份公司贵阳分公司负担；二审案件受理费50元，由被上诉人中国人寿保险股份公司贵阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 甘 炫审判员 刘晓玲审判员 刘永菊二〇一七年三月二十七日书记员 黄照寒