苏州市姑苏区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）姑苏民一初字第01428号
原告李月菊。
原告张建喜。
原告张宇建。
原告ＸＸ。
原告张林。
原告张琴。
委托代理人李晨红（代理上述六原告），江苏好道律师事务所律师。
委托代理人秦玲（代理上述六原告），江苏好道律师事务所律师。
被告苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市十梓街***号。
法定代表人侯建全，院长。
委托代理人张拥军，江苏颐华律师事务所律师。
委托代理人费莉萍,江苏颐华律师事务所律师。
原告李月菊、张建喜、黄德兰、张宇健与被告苏州大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月9日受理后，依法由审判员耿杰圣独任审判。因黄德兰于2015年4月20日死亡，本院依其长女ＸＸ、长子张林、次女张琴的申请，依法追加三人为本案共同原告参与诉讼。本案于2015年11月5日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，由审判员吴倩担任审判长，与审判员耿杰圣、人民陪审员秦倩依法组成合议庭，于2016年5月17日公开开庭进行了审理。原告李月菊及六原告的共同委托代理人李晨红到庭参加了两次庭审，原告张琴及六原告的共同委托代理人秦玲、被告苏州大学附属第一医院的委托代理人费莉萍到庭参加了第一次庭审，被告苏州大学附属第一医院的委托代理人张拥军到庭参加了第二次庭审。本案现已审理终结。
原告李月菊、张建喜、张宇健、ＸＸ、张林、张琴诉称：患者张文因被诊断为直肠癌于2013年8月19日在被告苏州大学附属第一医院住院治疗，于2013年8月23日进行直肠乙状结肠癌根治术。张文在术后开始发高烧，一直不退。2013年9月11日，被告对张文施行了腹腔引流术+回肠造口术。2013年11月15日因被告对张文连续多日停止用药，每天只是输营养液，且告知张文再住院也没用的情况下，张文出院，后于2014年8月26去世。期间，张文共住院120天，花费医疗费56万余元。另，李月菊、张建喜、黄德兰、张宇健分别为张文的配偶、父亲、母亲和儿子。黄德兰因病于2015年4月20日死亡，ＸＸ、张林和张琴分别为其长女、长子和次女。六原告认为，因被告不负责，在张文行直肠癌手术后出现腹部胀痛、发热等症状，疏于检查，只考虑了粘连性肠梗阻等，未考虑应当预见的吻合口瘘病症，且在未排除该病症前，匆忙将腹腔引流管拔除，致张文肺部、腹腔等多处感染，在第一次手术后又行腹腔引流术+回肠造口术、气管切开术，最终造成张文身体受到严重损害，无法进行常规的化疗和放疗，加速了张文死亡的后果。现六原告请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、住宿费、被扶养人生活费、营养费、误工费、护理费各项损失合计20万元，鉴定费用及诉讼费用由被告承担。后六原告将赔偿损失总金额变更为733666元，其中医疗费491983.29元、住院伙食补助费4400元、营养费4400元、护理费8450元、陪护亲属交通费5000元、陪护亲属住宿费5000元、丧葬费6178.3元、死亡赔偿金137384元、被扶养人生活费15259.4元、办理丧葬事宜产生的误工费711元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费4900元，以上共计733666元。诉讼中，六原告再次将赔偿损失总金额变更为60万元,其中2013年9月2日至张文死亡的医疗费460464元（500515.89元×90%）、住院伙食补助费3960元（4400元×90%）、营养费3960元（4400元×90%）、护理费7605元（8450元×90%）、陪护亲属交通费4500元（5000元×90%）、陪护亲属住宿费4500元（5000元×90%）、精神损害抚慰金5万元、鉴定费4900元，死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、办理丧葬事宜产生的误工费四项费用合计60111元。
被告苏州大学附属第一医院辩称：（一）本案所涉医疗损害事项经过了苏州市医学会和江苏省医学会两次鉴定，被告对苏州市医学会的鉴定结论予以认可，但对省医学会的鉴定结论不予认可，该结论明显加重了对医方的过错认定，该过错认定没有事实与法律依据。（二）两级医学会均在各自鉴定书中明确医方的医疗行为与患者死亡无因果关系，因此就患者死亡导致的损失，包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费以及办理丧葬事宜发生的误工费不应列入赔偿范围。（三）被告方即便存在医疗过错，但根据苏州市医学会的鉴定报告也只是认定医方未及时发现吻合口瘘而导致患者治疗周期加长与治疗费用增加，两份鉴定报告均认定被告对患者行相应手术是由适应症状引起的，是符合常规的；吻合口瘘的发生也是正常手术后的并发症，因此原告产生的医疗费用是患者治疗原发疾病本身就应产生的，而并非被告的行为导致相应费用的增加，故医疗费不应列入本案的赔偿范围。退一步讲，被告即便承担医疗费也仅承担除治疗原发疾病费用以外增加的费用。综上，请求法院依法判决。
经审理查明：2013年8月19日，患者张文因“腹胀排便习惯改变1月余”入住被告苏州大学附属第一医院接受治疗，入院诊断为直肠癌。2013年8月23日，被告对张文全身麻醉下行直肠癌根治术（Dixon），送检直肠标本，术后予抗感染、止血等治疗。8月24日，白蛋白显示为30.2g/L。8月27日病理示：直肠粘液腺癌，侵及全层，两切端未见癌累及，淋巴结见癌转移（8/12）,另见癌结节3枚。
2013年9月1日，被告引流管引出血性液体2ml，予拔除引流管。9月2日，张文出现畏寒发热症状，体温39.3度，有腹胀腹痛，叩诊呈鼓音，被告予消炎痛栓肛塞，地塞米松5mg静推。9月4日，张文体温为38.9度，立位腹部平片示：直肠癌术后，低位小肠不全性梗阻。9月7日，张文仍有畏寒发热、腹胀腹痛症状，被告继予消炎痛栓肛塞，地塞米松5mg静推。9月9日，白蛋白显示为22.8g/L。9月10日，张文的腹胀腹痛症状仍严重，并畏寒发热，被告予吸氧、泮拖拉唑、地塞米松等治疗。
2013年9月11日3时30分，张文体温为39.7度，出现呼吸急促，主诉胸闷、心悸。4时10分，出现烦躁，呼吸困难，被告予面罩吸氧，心电监护等。7时，张文出现神情淡漠、烦躁、呼吸困难，被告予转ICU。16时35分，被告行剖腹探查术，术中发现吻合口上方直肠壁部分发黑，局部后壁有一破口，予行腹腔冲洗引流术+回肠末端造口术，术后予抗感染等治疗。9月12日，被告行血液透析治疗；9月14日，停血液透析；9月23日行气管切开术。2013年10月8日，张文出院并于当日因“直肠癌根治术后，胸闷气急1月余”再次入住被告医院治疗，入院后被告予心电监护，呼吸机辅助呼吸、鼻饲流质，维持水电解平衡，保肝退黄、营养支持、特治星抗感染。2013年10月28日，张文再次出院并于当日因“直肠癌根治术后二月”再次入住被告医院治疗，入院后被告予抗感染治疗，维持电解质平衡，给予营养治疗、肢体功能恢复等治疗。2013年11月15日，张文出院，查体：切口愈合良好，无腹胀腹痛。后张文多次入住江苏省射阳县人民医院予化疗等治疗，于2014年8月26日死亡。另，张文在2013年8月19日至2013年9月11日按25元/天/人的护理标准支付一人24天的护理费600元，2013年10月28日至2013年11月15日按45元/天/人的护理标准支付一人18天的护理费810元。
经原告申请并受本院委托，苏州市医学会于2015年2月5日作出苏州医损鉴[2015]005号《医疗损害鉴定书》一份，认为被告在诊疗过程中存在术后未能及时发现吻合口瘘症状、病历书写不规范情况，患者死亡系自身恶性肿瘤的自然转归，吻合口瘘系直肠癌手术常见的并发症之一，治疗周期长，治疗费用高。最后出具专家意见：苏州大学附属第一医院的诊疗行为存在过错，其过错行为和患者张文死亡后果之间无因果关系；医方的过错和患者的治疗费用的增加和身体痛苦之间有因果关系，原因力大小为轻微因素。原告方支付了该次鉴定费用1700元。后原告不服该鉴定意见，申请江苏省医学会鉴定。
后经本院委托，江苏省医学会对相关医疗损害事项进行了再次鉴定，于2015年9月9日作出江苏医损鉴[2015]134号医疗损害鉴定书，分析意见认为：1、根据患者张文病史、临床症状、肠镜、病理诊断等检查结果，医方诊断“直肠癌”明确，有在全麻下行直肠癌根治术的手术指征。2013年9月1日，患者病情稳定，被告予拔除引流管有指征。2、医方在诊疗过程中存在的过错。（1）医疗文件书写欠规范。（2）术后发生吻合口瘘观察不仔细、记录不充分、细致不够；拔除引流管后，患者即出现发热，医方未积极寻找病因，且在患者发热期间使用地塞米松、消炎痛栓控制体温，掩盖了患者严重感染中毒症状表现，至后期发生多器官功能不全；再次手术前（2013年9月11日）病程记录中无一次描述腹部体征（根据术中探查腹腔内粪性液体2000ml，右腹部有脓肿，不可能患者无腹部体征），未做腹腔盆腔CT和腹部穿刺，始终只考虑肠梗阻。（3）第二次手术方式欠严谨，回肠造瘘虽解决肠内容不进入结肠，但大肠分泌液仍经外溢，故盆腔感染难以控制，影响患者后期恢复。（4）患者术后白蛋白数值较低，医方对此治疗措施欠得力。3、因果关系及责任程度分析。（1）直肠癌术后发生肠瘘的原因与局部血液循环、营养状况、局部感染、吻合的肠管张力等多种因素相关，是该类疾病手术后的并发症。但医方在患者发生肠瘘后病情观察不仔细、处理措施不得力，导致患者肠瘘病程的迁延、治疗费用和身体痛苦的增加，医方在诊疗过程中存在的过错与上述损害后果之间存在一定的因果关系，原因力为主要因素。（2）人民卫生出版社第7版《外科学》第四十章结、直肠与肛管疾病直肠癌：粘液腺癌由分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为其特征，恶性度较高。患者直肠癌侵及肠3/4圈，病理诊断有浆膜外侵润，淋巴结转移8/12，且有外侵癌结节3枚，临床分期TNMIIIC，为晚期直肠癌，且2013年11月15日出院时切口愈合良好，无腹胀腹痛，出院后在外院行几个疗程化疗，并未稳定病期和延期生存，患者最终死亡系该疾病发生、发展的自然转归，与医方的诊疗行为之间无因果关系。最后专家意见为医方诊疗行为中存在的过错与患者肠瘘发生后治疗费用和身体痛苦的增加之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素；与患者死亡之间无因果关系。原告方支付了该次鉴定费用3200元。
审理中，被告苏州大学附属第一医院向本院申请对患者张文治疗原发疾病的医疗费金额进行鉴定，本院受理后依法委托苏州市立医院司法鉴定所对委托事项进行鉴定，该鉴定所于2016年3月10日以委托事项不在医疗费合理性鉴定的范畴，超出鉴定范围为由，予以退卷本院。后本院再依法委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心以委托鉴定要求超出鉴定技术条件和鉴定能力为由，予以退卷本院。后原、被告在庭审中对张文发生肠瘘症状的时间点确定为2013年9月2日达成一致。
另查明，原告李月菊系张文的配偶，两人共生育一个子女即原告张宇建。原告张建喜和黄德兰系张文的父母，两人共生育四个子女，即长女ＸＸ，长子张林、次子张文、次女张琴。黄德兰于2015年4月20日死亡。
以上事实，有结婚证、居民身份材料、户籍信息证明、入院记录、手术记录、报告单、出院小结、医疗费收据、住院费用清单、住院病案、医疗损害鉴定书及收据和当事人庭审陈述等证据在卷佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者张文因直肠癌疾病至被告苏州大学附属第一医院住院治疗，并行直肠癌手术，术后产生肠瘘并发症，后治疗无效死亡。被告在诊疗中对张文病情发展疏于观察，未能在行直肠癌手术后及时发现肠瘘并发症且发现后处理措施不得力，导致张文肠瘘病程迁延、治疗费用和身体痛苦增加，被告的上述医疗行为存在过错。李月菊、张建喜、黄德兰、张宇健作为张文第一顺序法定继承人，依法有权获得赔偿。黄德兰在诉讼中死亡，ＸＸ、张林、张琴作为黄德兰的第一顺序法定继承人要求参与诉讼，可以作为本案共同原告主张相关权利。被告对江苏省医学会作出的医疗损害鉴定意见持有异议，认为应采信苏州市医学会的鉴定意见，省、市医学会均对被告的诊疗行为进行了鉴定，市医学会的鉴定仅提及医方未及时发现吻合口瘘症状、病历书写不规范，而省医学会的鉴定意见分析更全面，医方除前述过错，还存在第二次手术方式欠严谨，对患者术后白蛋白数值较低时治疗措施欠得力等过错，故本院采信省医学会的医疗损害鉴定意见，认定被告苏州大学附属第一医院在诊疗行为中存在的过错与患者肠瘘发生后治疗费用和身体痛苦的增加之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素；与患者张文死亡之间无因果关系。庭审中，原、被告共同确认2013年9月2日为张文发生肠瘘病症的时间点，对此本院予以认定。故对张文肠兼发生后与治疗原发疾病相关的赔偿项目即2013年9月2日之后产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费，本院予以支持，根据被告的过错程度，本院确定被告对原告方的上述损失承担75%赔偿责任；被告认为患者肠瘘发生后产生的医疗费用应扣除其治疗原发疾病本身产生的费用，并申请对张文治疗原发疾病的医疗费金额进行司法鉴定，相关鉴定机构均以鉴定事项超出鉴定范围或超出鉴定技术条件和鉴定能力为由不予鉴定，因被告对治疗原发疾病的医疗费金额未能完成举证，相应不利后果应由其承担，故其上述主张本院不予支持。关于陪护亲属交通费和陪护亲属住宿费，因张文系在被告处住院接受治疗，并非法律规定的因客观原因不能住院的情形，原告主张的护理费项目亦得到本院支持，其主张该两项费用没有法律依据，本院难以支持。张文的死亡系其自身疾病原因所导致，对其死亡后果造成的损失，即原告主张的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、办理丧葬事宜产生的误工费，本院不予支持。
关于被告应赔偿原告的相关损失的具体金额，本院逐一认定如下：
1、医疗费。经审查，原告提供的2013年9月2日之后的医疗费收据总金额为500516.49元，其中461360.49元系在被告处住院期间产生的费用，有入院记录、手术记录、报告单、出院小结、住院费用清单、住院病案等佐证，本院予以认定；张文在苏州礼安医药连锁总店有限公司医药大厦购买外购药17556元，有相应医嘱佐证，应予以认定；其他外购药21600元，无相应医嘱印证其购买合理性，且被告亦不予认可，该部分医疗费不予认定。综上，认定医疗费为478916.49元。
2、住院伙食补助费和营养费。原告自2013年9月2日至2013年11月15日在被告处住院74天，本院参照江苏省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准及本地生活消费水平，认定住院伙食补助费和营养费均为3700元（50元/天×74天）。
3、护理费。张文在2013年9月2日至2013年9月11日期间按25元/天/人的护理标准支付一人护理费，故认定该9天护理费为225元（25元/天/人×9天）；其在2013年10月28日至2013年11月15日按45元/天/人的护理标准支付一人18天的护理费810元，有相应陪护协议证明，予以认定。2013年9月11日至2013年10月28日计47天的护理费，本院参照2013年10月28日至2013年11月15日期间45元/天/人的护理标准，认定2115元（45元/天/人×47天）。护理费认定为3150元。
综上，原告的上述损失合计489466.49元，被告承担75%的赔偿责任即367099.87元。精神损害抚慰金应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，被告在诊疗行为中的过错，致患者病程迁徙，增加了患者的身体痛苦，亦给患者的近亲属带来精神损害，故本院酌情确定被告赔偿精神损害抚慰金2万元。综上，被告苏州大学附属第一医院应赔偿原告387099.87元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告李月菊、张建喜、张宇健、ＸＸ、张林、张琴医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损害抚慰金等各项损失合计人民币387099.87元。
（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市姑苏区人民法院，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84，汇款时请注明案号。）
二、驳回原告李月菊、张建喜、张宇健、ＸＸ、张林、张琴其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9800元，由原告李月菊、张建喜、张宇健、ＸＸ、张林、张琴负担3477元，被告苏州大学附属第一医院负担6323元。鉴定费4900元，由原告李月菊、张建喜、张宇健、ＸＸ、张林、张琴负担1225元，被告苏州大学附属第一医院负担3675元。案件受理费、鉴定费两项合计由原告李月菊、张建喜、张宇健、ＸＸ、张林、张琴负担4702元，被告苏州大学附属第一医院负担9998元。被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给六原告。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。
审 判 长 吴 倩
审 判 员 耿杰圣
人民陪审员 秦 倩
二〇一六年五月三十一日
书 记 员 李 闯