陕西省延安市宝塔区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）陕0602民初3059号
原告赵萍，女，汉族，1958年3月24日出生，大专文化，陕西省子洲县人，现住延安市。系曹洪伟妻子。
原告曹静，女，汉族，1983年7月13日出生，大学本科，陕西省延安市宝塔区人，现住延安市。系曹洪伟女儿。
原告曹佃发，男，汉族，1934年5月9日出生，文盲，陕西省延安市宝塔区人，无业，现住该区。系曹洪伟父亲。
原告孙玉芳，女，汉族，1939年5月18日出生，文盲，陕西省延安市宝塔区人，无业，现住该区。系曹洪伟母亲。
四原告委托代理人安欢、程园园，陕西泽界律师事务所律师。
被告延安大学附属医院。
法定代表人李小龙，该院院长。
委托代理人申宗灵，男，汉族，1988年10月3日出生，大学本科，陕西省延安市宝塔区人，现住延安。
委托代理人贾耀顶，陕西旷达律师事务所律师。
原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳诉被告延安大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵萍、曹静及四原告委托代理人、被告延安大学附属医院委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳诉称，曹宏伟以治疗腿部胯骨神经于2016年6月1日在被告的东关分院康复科进行诊疗，被告诊疗后认为曹宏伟有较严重的心血管疾病，要求将曹洪伟转入心血管四病区进行治疗，原告按照被告的要求预付了治疗费110000元。2016年6月7日8时40分左右被告对曹洪伟实施支架介入手术，当日22时37分左右曹洪伟死亡。原告认为被告作为国家三甲医院，没有对手术的具体方案进行全面评估，对选用何种支架介入支架的数量未征求原告的意见，至今也未对曹洪伟的具体死亡原因给原告明确的答复，原告认为被告违反相关医疗规范是导致曹洪伟死亡的直接原因，对曹洪伟的死亡被告负有不可推卸的责任。曹洪伟的死亡对于原告来说是一个毁灭性的打击，给原告造成了极为严重的精神创伤，但从事发至今，被告从未就相关赔偿问题与原告进行协商，故原告诉至法院。2016年11月15日经延安市中级人民法院司法鉴定室委托陕西中金司法鉴定中心作出陕中金司鉴中心【2016】临鉴字第1605号司法鉴定意见书。鉴定意见：延安大学附属医院对曹宏伟的医疗行为存在过错，其过错与曹宏伟死亡后果存在一定的因果关系，其过错参与度为60%-70%。故原告请求法院判决：一、被告赔偿原告医疗费13816.42元、住院伙食补助费210元、营养费210元、死亡赔偿金528400元、护理费1680元、交通费及食宿费2000元、误工费1892元、被抚养人生活费30774元、丧葬费28448元，以上合计607430.42元，被告在其70%过错范围内承担赔偿责任，合计425201.3元；二、被告支付原告精神抚慰金100000元；三、本案鉴定费1030元、诉讼费4859元、保全费500元由被告承担。
原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳为证明其主张事实成立,在举证期限内向法院提供了以下十组证据:
证据一：患者曹洪伟及其妻赵萍、其女曹静户籍信息、患者父母曹佃发、孙玉芳的户籍信息。证明：1、四原告均系死者曹洪伟的近亲属，有权向被告主张医疗损害责任赔偿；2、患者系居民家庭户主，故本案涉及的侵权赔偿应适用陕西省城镇居民标准；
证据二：死者曹洪伟的《住院病案》及延安大学附属医院预交款四张（110000元）。证明：患者曹洪伟于2016年6月1日至2016年6月7日在被告医院接受治疗，共计住院7天。但因被告2016年6月7日8时对患者曹洪伟实施支架介入手术（PCI术）的诊疗行为存在过错，导致患者曹洪伟死亡，被告对患者构成医疗侵权，应对此承担侵权责任，由此产生的医疗费、死亡赔偿金等赔偿费用应由被告承担；
证据三：影像CT片（共七张）。证明：患者曹洪伟在被告处入院核心目的是为解决腰椎问题，而非被告所辩称患者以心脏问题就诊，足以证明被告对患者的诊断有误；
证据四：光盘三张（阜外心血管病医院一张、被告医院两张）。证明：根据患者病情，患者应无实施PCI术指证，患者系三支病变，病情复杂，被告为其实施PCI术明显存在过错。
证据五：《死亡注销证明》及死亡医学证明。证明：被告的过错行为导致了患者死亡的结果；
证据六：陕中金司鉴中心【2016】临鉴字第1605号《司法鉴定意见书》。证明：被告对患者曹宏伟的诊疗行为构成医疗侵权，被告应赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、交通食宿费、护理费、被抚养人生活费、误工费、丧葬费，以上赔偿项目被告应其70%过错参与度范围内承担赔偿责任，共计425201.3元。以及承担鉴定费10030元；
证据七：《陕西省医疗住院收费票据》。证明：被告应赔偿原告医疗费13816.42元；
证据八：《证明》、《工作证》。证明：死者曹宏伟死亡前一直在陕西延安中学工作，被告应当在其过错参与度范围内赔偿误工费；
证据九：证明一份。证明：被告应在其过错参与度范围内赔偿原告被扶养人生活费；
证据十：保全裁定书及保全费结算票据一份。证明：应当由被告承担该费用。
被告延安大学附属医院辩称，患者曹宏伟，男，57岁，2016年3月11日以劳力性气短一周之主诉入住被告延安大学附属医院心内科四病区，入院诊断：扩张性心肌病、双侧胸腔积液、心功能IV级；II型糖尿病。修正诊断：缺血性心肌病，双侧胸腔积液，心功能IV级；II型糖尿病；亚临床甲状腺功能减退症；高甘油三脂血症。补充诊断：糖尿病视网膜病变（II期）。入院后完善各项常规检查，于2016年3月22日在局麻下行CAG术，结果示：左冠优势型；三支病变，右冠近-
中段弥漫性狭窄，最重约70%；前降支开口局限性狭窄约50%，近段局限性狭窄约70%，中段99%狭窄，TIMI1级；回旋支远段闭塞100%，第一钝缘支近段节段性狭窄约50%，第二钝缘支近段节段性狭窄约70%。与患者及家属沟通，均要求药物保守治疗，并欲前往上级医院进一步治疗，故结束手术。术后向患者及家属告知病情有加重可能，甚至危及生命，患者及家属表示理解。于2016年4月8日办理出院手续。2016年6月1日，患者以“腰痛伴双下肢困痛9年，加重一周”之主诉入住被告康复科，入院诊断：1.腰痛待诊？腰椎间盘突出症；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级，心率失常；3.II型糖尿病；4.高脂血症。入院后完善各项常规检查，经治疗后因患者时有劳力性胸闷、气憋，且自诉曾在被告心内科四病区及阜外医院治疗（具体情况不详），故请心内科四病区会诊，予以转科治疗。转科后完善各项常规检查，在征得患者及家属同意后，于2016年6月7日在局麻下行PCI+IABP置入术，术中患者突然出现意识丧失，心电监护示室速、室颤，经积极抢救12余小时后，患者生命体征稍能维持，向患者家属再次交代病情，告知病危，患者家属表示理解，要求放弃治疗出院，签署拒绝诊疗知情同意书后予以办理出院手续。一、本案诉至贵院后，贵院依法委托陕西中金司法鉴定中心对本案进行了司法鉴定，并作出了陕中金司鉴中心【2016】临鉴字第1605号文证审查司法鉴定意见书。该鉴定意见书认为被告诊断基本正确，对患者实施PCI+IABP置入术有手术指征，符合诊疗规范，但存在一定的医疗过错。鉴定意见认为被告的诊疗行为与患者曹宏伟的死亡有一定的因果关系，其过错参与度为60%-70%。经院内讨论被告对以上鉴定意见基本认可，但认为该鉴定意见夸大了被告的过错程度。对患者家属痛失亲人的心情，被告深表理解并表示歉意，愿意在宝塔区人民法院在查明事实，分清责任的基础上，积极履行相应义务。需要特别说明的是，被告以下的答辩不是推卸责任，而是为了更好的查明事实。二、司法鉴定意见夸大了被告的过错程度。陕西中金司法鉴定意见书认为被告主要存在三点过错，即1.被告未告知患者其他替代方案；2.患者SYNTX评分大于32分，属高危患者，不是介入治疗的适应症；3.被告在对患者实施手术前对手术风险及复杂性估计不足，缺乏预案，对术中出现的血管无复流原因查找不准确。被告认为，以上问题是客观存在的，但未考虑患者病史及预后情况。首先，被告诊断是正确的。患者曹宏伟经药物保守治疗近三个月后，虽心功能略有好转，但病情仍在恶化，随时可能危及生命，存在行PCI+IABP手术的指征，鉴定意见对此予以认可。被告在对其进行了细致的检查后，对其行手术并无不妥。其次，被告完成了法定告知义务。患者曾在被告处及阜外医院就诊，已对自身的病情有了充分的认识。被告在充分向患者及家属告知病情及各种治疗方案（药物保守治疗、介入手术治疗及行冠状动脉旁路移植术）的利弊后，共同选择介入治疗这一诊疗方案，完成了法定告知义务，鉴定意见书对此避而不谈，夸大了被告的过错。第三，应当明确患者的死亡原因。本案产生的直接原因是手术并发症的出现，在现有医疗条件下，很多疾病是不可治愈的，可治愈疾病亦存在很多医疗风险及不确定性。介入手术方式是医患双方共同的选择，术前被告就本次手术的风险、并发症与患者及家属进行了细致的沟通，并签订了有创知情同意书。该知情同意书专科情况第2、5、8条已就本并发症予以详细说明，患者及其家属表示“同意手术、谅解意外”。患者曹宏伟最终因并发症经积极抢救10余小时无效死亡，这是医患双方都不愿看到的结果，但以并发症的出现要求被告承担主要赔偿赔偿责任，则有失公正，请多一些理解与包容。被告认为，司法鉴定意见仅是鉴定机构通过对委托过程中所附的文书材料的审查作出的参考性意见，不能完整的还原整个医疗过程，故而夸大了被告的过错程度，请贵院在判决时予以纠正。三、关于原告的诉讼请求。首先，原告关于医疗费的诉讼请求不合理，也没有法律依据。原告所主张的医疗费属于原发疾病的治疗、抢救费用，根据双方的“医疗服务合同”（患者入院须知）约定，应当由患方承担。其次，原告关于精神损害赔偿金的诉请，不符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条之规定，应当依法不予支持。第三，原告关于被扶养人生活费的诉请，虽符合法律规定，但应当在考虑抚养义务人的基础上，按照农村居民予以计算。综上所述，被告对患者曹宏伟的死亡表示同情，对患者家属沉重心情，被告深表理解并致以诚挚的慰问，愿贵院查明事实，公正裁判，被告将积极履行相应义务。
被延安大学附属医院辩称为证明其主张成立，在举证期限内向法院提供如下三组证据：
证据一：曹宏伟住院病案（2次）。证明：1、被告延安大学附属医院在对患者曹宏伟的诊疗过程中诊断明确，用药合理，患者曹宏伟有PCI手术指征，对其行手术符合诊疗常规；2、因患者曹宏伟病情严重，被告延安大学附属医院在履行告知义务时已完整的将医疗风险、并发症等予以告知，并记录于知情同意书中，完成了法定告知义务；3、被告延安大学附属医院的医疗行为不存在过错，患者曹宏伟最终的死亡原因是冠状动脉无复流、心脏骤停，系手术并发症，对此患者及其家属事前均表示知情同意，谅解意外，不能因此加重、甚至全部归责于被告延安大学附属医院；
证据二：2016年第五期《中华心血管病杂志》（节选）。证明：1、被告延安大学附属医院的手术方式及抢救方式选择正确，尽到了合理的诊疗义务；2、该手术涉及人体核心部位，因个人体质、病情及其它诸多原因，存在诸多医疗风险及并发症，现有医疗条件不能保证不出现意外；3、无复流是PCI术的常见并发症，并非因被告诊疗不当产生，不能以并发症的出现要求被告延安大学附属医院承担赔偿责任；
证据三：曹宏伟手术影像记录。证明：证据完整记录了被告延安大学附属医院对患者曹宏伟行PCI+IABP术的全过程，被告延安大学附属医院的操作符合诊疗常规，不存在医疗过错。
经庭审双方质证认证，被告延安大学附属医院对原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳提供的证据一的真实性无异议，证明目的有异议，认为曹洪伟的父母是农村居民，并且曹洪伟有六个兄弟姐妹，曹洪伟应该承担六分之一的抚养义务。经核实，该合法有效，能够证明原告的证明目的，故本院予以采信；对证据二的真实性无异议，对证明目的有异议，认为被告延安大学附属医院对曹洪伟的诊疗措施得当，最终以鉴定结论为准。对预交款收据真实性无异议，但认为认当以结算票据为准。因该证据与鉴定意见书可相互印证，能够证明被告存在医疗过错，应当在过错参与度60%至70%的责任范围内承担赔偿责任。故本院对该证据真实性及该事实予以采信；对证据三的真实性无异议，对证明目的有异议，称曹洪伟确实是以腰椎问题入院，但是转入心内科四病区是经过患者同意的，认为该证据与本案无关。因该证据不能证明原告的证明目的，故本院仅对真实性予以采信；对证据四真实性由鉴定机构来审查，因该证据与证据六可相印证，能够证明原告的证明目的，本院予以采信。对证据五的真实性无异议，证明目的有异议，死亡原因是缺血性心疾病。而不是支架术后死亡。因《死亡注销证明》及死亡医学证明仅能证明曹宏伟于2016年6月7日22时37分左右死亡的事实，故本院对该证据真实性及该事实予以采信；对证据六有异议，认为陕西中金司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书仅能作为本案的参考，不能作为本案定案的核心依据，具体理由如下：1、陕西中金司法鉴定中心出具的是“文证审查司法鉴定意见书”，意味着该鉴定结论是依靠所提交的患者曹宏伟第二次住院病案作出的，不能还原患者诊疗的全过程，故认为被告告知不到位的结论夸大了被告的过错程度；2、陕西中金司法鉴定中心在鉴定意见书第九页有如下叙述“医方对患者的诊断基本正确，实施PCI+IABP术有手术指征，符合诊疗规范”，在鉴定意见书第十页又叙述如下“医方对患者的风险评估不足，结合DSA诊疗，患者SYNTX评分大于32分，属高危患者，不是介入治疗的适应症”两个观点自相矛盾；3、鉴定意见未明确患者曹宏伟的死亡原因，即患者曹宏伟的死亡原因是无复流，属手术并发症，是正常的手术风险，应当由医患双方共同承担；4、陕西中金司法鉴定中心对患者曹宏伟评分为32分以上，但被告专家自行评分多次，其评分未超过28分。陕西中金司法鉴定中心应当向贵院出示评分方法，并予以质证。同时，在高分区（＞33分）CABG（搭桥术）优于PCI，但不代表不可以实施PCI，部分情况下PCI仍优于CABG；同时，应当考虑患者未实施CABG的原因。5、关于鉴定意见第十页第3条所叙述的问题，被告认为这是一个技术问题，根据《侵权责任法》五十七条之规定如下，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医者仁心，在对患者曹宏伟的诊疗过程中，被告已经尽到了与延安市水平相应的诊疗义务，将技术性问题认定医疗过错的一部分，过于苛刻。经审核，被告虽提出异议，但并未提供证据予以证明，且开庭审理中被告自认在鉴定过程中，已向鉴定中心提供光盘，并由被告延安大学附属医院王营忠（患者曹宏伟主治大夫）在鉴定听证会程序中现场参与，并向鉴定中心阐述了被告的观点，故该证据真实合法有效，能够证明被告延安大学附属医院对患者曹宏伟医疗行为有过错，其过错与曹宏伟最终死亡后果之间存在一定因果关系。其过错参与度为60%-70%。产生鉴定费10300元的事实，故本院对该证据真实性及该事实及被告应当赔偿的项目予以采信；对证据七、八的真实性无异议，对证明目的有异议，认为是原发疾病治疗费，而且是医保办出具的票据，被告不应承担。误工损失应当确定损害发生时间。经审查该两组证据真实合法，依据依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条，本院予以采信；对证据九、十无异议，本院予以采信；原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳对被告延安大学附属医院提供证据一中3月11日至4月8日的患者曹洪伟住院病案真实性无异议，证明目的有异议；根据该病例显示患者曹洪伟系三支病变，故其应当实施的是冠脉搭桥手术，且被告医院当时也口头劝告患者去北京阜外医院治疗，此外，三月份患者病例并不能适用到本次就诊，患者病情复杂，被告医院在患者病情无明显改变的情况下，违背其当时对患者的建议，实施支架介入手术存在明显过错，患者本次入院主要目的是为了治疗腰椎问题，而非被告所述的心脏问题，被告医院诊断明显有误。对6月1日至6月7日的住院病案对法院保全查封的病例档案真实性无异议，同意作为送鉴材料。但因病例涉及医学专业知识，原告已申请鉴定，最终以司法鉴定中心出具的司法鉴定意见为准。对有创知情同意书系被告提供的格式条款，不能因为患者及家属在该告知书上签字就免除被告责任。该告知书不能证明其无过错；对证据二原告认为理论与实践存在巨大差距，尤其是医学与医疗方面，该证据不能证明被告对患者的诊疗符合医学常规，是否存在过错以司法鉴定结论为准；对证据三原告认为由于该录像系被告拍摄，且在被告处保存，因此应以原告提供的为准，且该录像拍摄系动态印象，主观性较强，被告对患者的诊疗是否存在过错，还需结合住院病例和影像等一并确认，同时应该光盘具有医学专业性，对其内容应由司法鉴定机构评判。若被告提供的光盘与原告提供的存在差异，应直接推定被告在本案中存在过错，其具有篡改病例的情况。因陕西中金司法鉴定中心陕中金司鉴中心[2016]临鉴字第1605号法医学鉴定意见书评定：被告延安大学附属医院对患者曹宏伟医疗行为有过错，其过错与曹宏伟最终死亡后果之间存在一定因果关系。其过错参与度为60%-70%。故该三组证据不能证明被告的证明目的，故本院仅对证据一的真实性予以采信。
经审理查明，2016年6月1日曹洪伟入住被告延安大学附属医院东关分院康复中心。2016年6月2日转入该院心内科。2016年6月7日曹洪伟在该院导管室行PCI+IABP置入术后于当日22时37分左右死亡。2016年6月13日，经原告赵萍、曹静申请，延安市宝塔区人民法院作出（2016）陕0602民特收26号民事裁定书。对死亡病患曹宏伟的相关病案予以查封。2016年9月19日办理了出院手续，共产生医疗费107961.24元，报销94144.82元，实际自付医疗费13816.42元。2016年7月7日，四原告向宝塔区法院提起诉讼，请求损害赔偿。
另查明，曹宏伟生于1958年12月3日，死亡于2016年6月7日22时37分左右。
案件审理中，四原告在法定期间向法院申请对“1、延安大学附属医院对患者曹洪伟诊疗行为是否存过错？2、如果延安大学附属医院对患者曹洪伟诊疗行为存在过错，其过错与曹洪伟的死亡是否存在因果关系？3、延安大学附属医院的医疗行为的过错参与度是多少？”进行司法鉴定。经延安市中级人民法院委托，2016年11月15日，陕西中金司法鉴定中心陕中金司鉴中心[2016]临鉴字第1605号法医学鉴定意见书。评定：被告延安大学附属医院对患者曹宏伟医疗行为有过错，其过错与曹宏伟最终死亡后果之间存在一定因果关系。其过错参与度为60%-70%。产生鉴定费10300元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经陕西中金司法鉴定中心评定被告延安大学附属医院对患者曹宏伟医疗行为有过错，其过错与曹宏伟最终死亡后果之间存在一定因果关系。其过错参与度为60%-70%。故被告延安大学附属医院应当依据过错参与度向原告对曹宏伟的死亡承担赔偿责任。虽然原告主张按70%的过错参与度赔偿损失，被告延安大学附属医院要求按照40%的过错参与度赔偿，但司法鉴定意见评定被告在对患者曹宏伟医疗行为过错参与度为60%-70%，本院依据公平公正原则认定过错参与度为65%。故本院对原、被告的主张均不予支持。原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳可以确认的损失有：医疗费13816.42元、误工费700元（100元/天×7天）、护理费为1400元（100元/天×7天×2人）、住院伙食补助费210元（30元/天×7天）、营养费210元（30元/天×7天）、丧葬费28448元、死亡赔偿金528400元（26420元×20年）、鉴定费用10300元、被抚养人曹佃发、孙玉芳生活费共计30773.33元（18464元×5年÷6人×2人）、精神抚慰金50000元，对交通费，因原告未提供相应证据，故本院酌情认定700元，保全费500元，共计664757.75元。故由被告延安大学附属医院赔偿原告432092.54元（664757.75元×65%）。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下:
一、由被告延安大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳各项损失432092.54元；
二、驳回四原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7781.39元，原告赵萍、曹静、曹佃发、孙玉芳已预交4859元，实际由被告延安大学附属医院负担7781.39元。实际由被告兑现案件款时一并支付于原告。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于陕西省延安市中级人民法院。
审 判 长 张月华
审 判 员 姚 倩
人民陪审员 刘桂梅
二〇一六年十二月六日
书 记 员 拓 锋