山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第361号
上诉人（原审原告）王守进，男，1945年4月21日出生，汉族，退休职工，住济南市。
委托代理人周桂华，山东正唐律师事务所律师。
委托代理人马金花，山东正唐律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人张蔚，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
委托代理人陈静，男，1963年10月23日出生，汉族，该院医学影像科行政副主任，住济南市。
上诉人王守进因与被上诉人山东省立医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第2393号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2013年3月18日王守进以“乙肝肝硬化”入住山东省立医院肝病科。入院后在影像科行腹部强化CT检查时，出现造影剂外渗，造成“右手右前臂骨筋膜室综合症”。此后，于山东省立医院行清创缝合，植皮术治疗。为此，双方发生纠纷，王守进诉至法院，要求山东省立医院进行赔偿。诉讼中，王守进提出司法鉴定申请，要求对“山东省立医院的医疗行为、王守进的伤残等级、住院期间及出院后的护理人数和护理期限、因山东省立医院在为其进行CT检查时，造影剂外渗致其右手右前臂骨筋膜室综合症和后来对其进行了清创缝合加植皮手术中进行的三次颈臂丛麻醉对其乙肝病情加重是否存在因果关系、因山东省立医院的医疗行为对王守进造成肝病病情加重的治疗时间和费用”进行司法鉴定。原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所进行司法鉴定。2014年9月22日该所作出大舜司鉴所（2014）临鉴字第321号《司法鉴定意见书》。该司法鉴定意见书载明：第五项鉴定意见：1、山东省立医院在对被鉴定人王守进行CT造影检查时，其治疗行为存在对被鉴定人王守进自身高危因素注意不佳、操作欠细致、观察欠仔细等不足或过错。上述不足或过错与王守进自身高危因素共同作用，最终导致造影剂外渗而产生右手右前臂软组织损伤并骨筋膜室综合症等损害后果。CT造影检查剂外渗及后续相关手术治疗时三次麻醉前后被鉴定人王守进肝病病情未见明显加重，没有证据推定被鉴定人使用的造影剂和麻醉药物造成了其肝功能病情加重；2、被鉴定人王守进所损伤未达伤残评定标准，不构成伤残等级；3、被鉴定人王守进右手、右前臂造影外渗损害后需护理12周，2013年3月18日-2013年4月11日住院期间需2人护理，其余时间需1人护理。关于医疗费，王守进提交了2013年4月11日山东省立医院感染性疾病（肝病区）王守进自2013年3月18日至2013年4月11日《山东省医院住院收费专用票据》1张，金额为26310.89元，其中医保统筹20935.48元，个人负担5375.41元，并提交了山东省立医院王守进2013年3月18日至2013年4月11日住院病案、山东省立医院病人费用汇总及山东省城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单（均为复印件）各1份。济南市肝炎病医院2013年10月13日《山东省医疗保险门诊收费专用票据》1张，项目为拉米夫定（进口），未提交相应病历。2013年9月4日山东省立医院的《山东省医疗保险门诊收费专用票据》2张，项目：（APTT）、白原测定、测定（TT）、疫学方法、空采血管、（五分类）、测定（PT），未提交相应的病历予以佐证。护理费收条4张共计83天（150元／人天），金额为12450元。
原审法院认为，双方当事人之间医疗关系明确，事实清楚。根据山东大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴所（2014）临鉴字第321号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，山东省立医院在对王守进行CT检查时存在操作欠细致、观察欠仔细等不足或过错，王守进要求赔偿有理，应予支持。根据该鉴定意见，王守进的损害是由于上述不足或过错与王守进自身高危因素共同作用，最终导致造影剂外渗而产生右手右前臂软组织损伤并骨筋膜室综合症等损害后果，赔偿责任应予分担，以50%为宜。关于医疗费，根据大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴所（2014）临鉴字第321号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，山东省立医院的赔偿范围应在王守进CT检查因造影剂外渗造成损伤而进行治疗的费用内赔偿。王守进提交了2013年4月11日山东省立医院感染性疾病（肝病区）王守进自2013年3月18日至2013年4月11日《山东省医院住院收费专用票据》1张，金额为26310.89元，其中医保统筹20935.48元，个人负担5375.41元，并提交了山东省立医院王守进2013年3月18日至2013年4月11日住院病案、山东省立医院病人费用汇总及山东省城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单（均为复印件）各1份，证据充分。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第三人追偿。对于医保统筹20935.48元部分，王守进要求山东省立医院赔偿，不予支持。关于个人负担5375.41元部分，该费用中既有王守进治疗原发病肝病的费用，也有治疗右前臂损伤费用，山东省立医院未提交证据证明该费用如何分割，王守进要求赔偿有理，应予支持，按50%分担后，山东省立医院应赔偿王守进医疗费2687.70元。济南市肝炎病医院2013年10月13日《山东省医疗保险门诊收费专用票据》1张，项目为拉米夫定（进口），未提交相应病历。2013年9月4日山东省立医院的《山东省医疗保险门诊收费专用票据》2张，项目：（APTT）、白原测定、测定（TT）、疫学方法、空采血管、（五分类）、测定（PT），未提交相应的病历予以佐证。王守进不能证明该费用是因山东省立医院过错造成损伤而支付的费用，对该项请求不予支持。王守进称由于山东省立医院的损害造成医保费用已经用完，在济南市肝炎病医院的费用无法使用医保只能自己支付，山东省立医院应赔偿的说法证据不足，不予采信。关于住院伙食补助费，王守进要求按每天30元计算，2013年3月18日至2013年4月11日住院期间24天，合计720元。虽这期间有治疗王守进肝病的时间，也有治疗损伤的时间，无法区分，王守进的该项请求有理，应予支付，按50%分担责任后，山东省立医院应赔偿王守进住院伙食补助费360元。关于护理费，根据大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴所（2014）临鉴字第321号《司法鉴定意见书》的鉴定意见第三项：被鉴定人王守进右手、右前臂造影外渗损害后需护理12周为84天，2013年3月18日-2013年4月11日住院期间24天需2人护理，其余时间60天需1人护理。王守进提交的护理费收条非正规单据，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。但济南市尚无此项标准，王守进要求按每天150元计算于法无据，不予采信。按山东省统计局统计的2013年山东省在岗职工年平均工资46386元应为每天平均工资127.08元为宜。因此，住院期间的护理费为2人，每人每天127.08元，24天合计6099.84元。其余时间护理人数为1人，护理60天，按每天127.08元计算，合计7624.80元，两项共计13724.64元，按50%分担责任后，山东省立医院应赔偿王守进护理费6862.32元。关于交通费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。王守进要求山东省立医院赔偿1000元，但未提交相关正式票据，根据其治疗情况，其治疗因CT检查造成的损伤期间大多在住院期间，酌情给予赔偿交通费400元。诉讼期间的鉴定费8000元，双方分担，山东省立医院应赔偿王守进鉴定费4000元。关于营养费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。王守进未构成伤残，未提交医疗机构的意见和正式的营养费票据，对其要求赔偿营养费的请求不予支持。关于精神损害抚慰金，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持。王守进未因山东省立医院的不足或过错致残，未造成严重后果，王守进要求赔偿精神抚慰金的请求，不予支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定判决：一、山东省立医院于判决生效之日起10日内赔偿王守进医疗费2687.70元；二、山东省立医院于判决生效之日起10日内赔偿王守进住院伙食补助费360元；三、山东省立医院于判决生效之日起10日内赔偿王守进护理费6862.32元；四、山东省立医院于判决生效之日起10日内赔偿王守进交通费400元；五、山东省立医院于判决生效之日起10日内赔偿王守进鉴定费4000元；六、驳回王守进的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2009元，王守进负担1687元，山东省立医院负担322元。
上诉人王守进不服原审判决上诉称：一、上诉人的损害是被上诉人的过错行为造成的，被上诉人应承担全部赔偿责任。1、发生造影剂外渗的原因与上诉人的自身体质没有关系。首先，山东大舜司法鉴定所（2014）临鉴字第321号鉴定意见书第11页中这样分析，其外渗产生的原因、机制目前认为与患者自身因素、注射部位、操作失误等有关。王守进存在体质虚弱、血管情况较差等容易发生造影剂外渗的自身高危因素。造影剂外渗虽为静脉注射可能出现的并发症，但并不是不可避免的并发症。也就是说，造影剂外渗的原因可能与上诉人的自身因素有关，但不是一定与上诉人的自身因素有关。其次，上诉人右手发生外渗后，被上诉人的医务人员又在上诉人左手上注射了造影剂，并没有造成外渗，从而证明造影剂外渗并不是因为上诉人自身体质的原因造成。2、即使造影剂外渗的原因与上诉人的自身体质有关，也不是被上诉人减轻侵权责任的事由。根据《侵权责任法》第五十七条的规定，被上诉人作为省级医院完全有能力避免造影剂外渗，但因被上诉人工作人员的粗心大意造成上诉人损害的严重后果，被上诉人应承担全部赔偿责任。二、原审法院认定的医疗费适用法律错误。上诉人报销医疗费是上诉人与社保单位之间的法律关系，与被上诉人无关。即使社保单位为上诉人报销了医疗费，也是上诉人与社保单位之间的权利义务关系，不影响上诉人向被上诉人主张赔偿的权利。另，上诉人后续为治疗肝炎病产生的1135.06元费用，因医保费用已经用完，无法使用医保只能由上诉人自己支付，造成上诉人产生额外费用。三、护理费参照标准太低。事故发生后，上诉人请了专门的护工进行护理，上诉人提交的护理费收条虽不是正规单据，但有护工的身份证复印件和护工的证明足以证明上诉人雇佣的护工每天150元，不能因护理费收条不是正规单据就否认上诉人支付的护理费为150元／天。四、关于营养费。上诉人虽没有票据，但受到伤害后上诉人身体虚弱，确实需要加强营养。损害结果是由被上诉人造成，其不会根据病情需要开具上诉人需要营养的证明，上诉人没有需要营养的证明也符合常理。请求法院酌情支持上诉人主张的营养费。五、关于精神损害抚慰金。即使上诉人没有评上伤残，上诉人现在右手臂还留有长长的刀疤，不能自由的舒展。上诉人作为年近70岁的老人，因被上诉人造成造影剂外渗，承受着严重的心理压力，精神上受到极大的折磨和痛苦，到现在还心有余悸。请求二审法院体恤上诉人的痛苦经历，厘清事实，明确责任，平复受害人心中的怨愤和不满。综上，请求二审法院依法改判被上诉人承担全部赔偿责任。
被上诉人山东省立医院答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于责任比例问题，根据山东大舜司法鉴定所（2014）临鉴字第321号鉴定意见书，王守进因造影剂外渗而产生右手右前臂软组织损伤并骨筋膜室综合症，是由于其自身高危因素和山东省立医院存在对王守进自身高危因素注意不佳、操作欠细致、观察欠仔细等不足或过错造成的。即王守进的损害后果系因上述两个因素综合作用造成，因此，原审法院认定山东省立医院承担50%的责任，并无不当。关于医疗费，王守进的住院医疗费已由医保报销20935.48元，其个人实际负担了5375.41元。对于医保报销的部分，王守进未实际支出，未产生损失，根据损失填平原则，王守进仅能针对其个人负担的部分向山东省立医院主张权利。因此，原审法院仅支持王守进个人负担部分的医疗费，并按50%的责任比例判决山东省立医院赔偿亦无不当。王守进另主张后续治疗肝炎病的费用1135.06元应由山东省立医院赔偿，根据山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，没有证据推定王守进使用的造影剂和麻醉药物造成了其肝功能病情加重，因此，王守进的该项主张，缺乏依据，不应支持。关于护理费，王守进所提供的护理费收条、护理人员的身份证复印件，不足以证实其主张。原审法院按照2013年山东省在岗职工年平均工资计算其护理费，并无不当，应予确认。关于营养费及精神损害抚慰金，经审查，原审法院对王守进所主张的该两项损失不予支持，符合法律规定。综上，王守进的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2009元，由上诉人王守进负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邵举强
代理审判员 马立营
代理审判员 曹 强
二〇一五年六月二日
书 记 员 杨 燕