杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭上民初字第33号
原告：孙凤仙。
原告：盛建红。
原告：盛祺明。
原告：盛荣明。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：沈宏。
原告孙凤仙、盛建红、盛祺明、盛荣明诉被告浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员徐婷适用简易程序独任审判，于2013年1月29日公开开庭进行了审理。原告盛祺明（兼原告孙凤仙、盛建红、盛荣明的委托代理人）、盛荣明，被告浙二医院的委托代理人徐江陵、沈宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孙凤仙、盛建红、盛祺明、盛荣明起诉称：患者陈五芹，女，58岁，2012年1月14日上午因头痛一天到杭州市萧山区第三人民医院就诊，CT检查为蛛血待查入院治疗。2012年1月15日下午转入浙二医院就诊，经急诊检查、治疗后，下午3时许转入脑科6号楼14楼神经外科三病区治疗。1月16日15时许，被告的李吻医生通知患者要进行脑血管造影术，并询问中午是否吃饭，患者家属回答中午吃饭了。李吻医生说下午要做造影术怎么没有通知不能吃中饭，然后又问患者家属几点吃的饭。患者家属回答是11点半吃的，这中间还吃了桔子。李吻医生算了算说问题不大。16日15时1刻左右，患者进入11号导管室，李吻医生向患者家属讲述了脑血管造影术的风险，并说这只是一种辅助检查手段，患者家属签字。15时30分，患者进行了脑血管造影术检查。16时许，李吻医生从导管室出来，说检查结果出来了，是交通动脉小型血管瘤，说有两种选择，一是立即就由他做介入手术，二是由沈宏主任做开颅手术，要患者家属讨论一下，马上做出选择。患者家属问哪一种手术风险小，李吻医生说两种手术风险是一样的。患者家属讨论后，再次对李吻医生强调说，不管手术费用多少，也不管后遗症大小，哪种手术风险小就选择哪种手术治疗。李吻医生还是对患者家属说是一样的。鉴于对医生的信任，患者家属选择了介入手术治疗，手术前李吻医生讲述手术的风险，患者家属签字同意了介入手术。16时40分左右，李吻医生出来对患者家属说手术失败了，在放置第一枚弹簧圈时动脉瘤破裂了，出了很多血，要求患者家属马上送患者去手术室，然后李吻医生一直打电话联系，打完电话后李吻医生说送患者去脑重症监护室。此后患者进入脑重症监护室治疗。1月17日6时，脑重症监护室电话通知患者家属，说患者情况不好，需要进行CT检查，要求患者家属立即到场签字。几分钟后，患者家属到达脑重症监护室，重症科医生跟患者家属说患者要进行CT检查，确认患者到底是脑部有血块还是血管痉孪，如果是脑部血块还有手术的希望。患者家属签字后，由于没有担架工人，17日7时许患者才完成CT检查。检查结果出来后，脑重症科医生对家属说，患者脑部血块不多，说明是血管痉挛，没有手术意义。17日11时，脑科14楼神经外科三病区医生朱国胜医生见了患者家属，说患者已经没有希望了，就是成为植物人也是不可能了。17日15时许，脑重症科打电话给患者家属，说患者刚刚经过抢救，随时都有生命危险，要家属立即到重症科。家属立刻赶到监护室，医生告诉患者家属，就是在医院治疗也是不行了，可以考虑回家。患者家属持着老死家中的观点，自己联系救护车送患者回家。救护车离开医院半小时后，患者死亡。
对于浙医二院的治疗过程，原告认为存在以下过错：1、介入手术失败后未立即进行开颅手术。患者介入手术失败后被告未对其进行CT检查，不符合医疗常规。被告并不知道知道患者的具体情况，怎么就能考虑到患者脑组织肿胀明显，脑组织间隙无法分离，就肯定不能做开颅手术呢？没有CT、MRI检查（患者17日CT检查后，CT医生建议做MRI检查，被告没有实施），怎么视具体情况行开颅动脉瘤夹闭术？当患者发生病情变化后，医院抢救方法不当，后备方案准备不足，使患者介入手术失败后错过了抢救的黄金时间，对此医院负有不可推卸的责任。2、被告未做到患者脑血管造影术前8小时禁食、禁水。被告没有通知患者禁饮食，只有1月16日14时34分的临时医嘱：术前禁食。按照医院临时医嘱：14时34分禁食，到15时35分行造影术，时间只间隔了1小时，严重违反规定。患者家属认为这是介入手术失败的诱因。3、被告做脑血管造影术的时机不正确。据卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会关于《蛛网膜下腔出血治疗指南》，由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，由此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。患者于1月13日凌晨发病，1月14日入杭州市萧山区第三人民医院治疗，1月15日转浙医二院急诊，15日15时转入神经外科三病区治疗，于1月16日做脑造影术，此时已是患者发病第四日。而患者家属17日在医院医患科反映情况时，李吻医生还在说患者在3天内，属于急诊，说他的处置是对的。事实上是李吻医生连患者最基本的情况都没有了解，草率进行了造影术和介入手术。患者家属认为这是造成介入手术失败的主要原因。4、关于手术风险和告知。在患者行脑造影术后，医院没有进行术前讨论，李吻医生只是电话向病区主任汇报了病情，而是让患者来选择手术。介入手术作为一个高风险的手术，只是电话汇报就可以了吗？介入手术前，患者家属一再对李吻医生说选择风险小的手术，李吻医生对患者家属说，两种手术的风险是一样的。患者家属从不否认李吻医生告知了手术的风险和并发症，和有两种手术方案可选择，但并没有告知两种治疗方案的优缺点。但李吻医生并未对患者家属充分告知手术情况，未对患者家属提供有效及时的医疗建议，未告知患者可替代方案的治疗效果、有效程度。从手术治疗的时间来看，15时35分开始行脑血管造影术到16时15分做介入手术，这中间只间隔了40分钟，除去行脑造影术的时间，再除去李吻医生打电话向病区主任汇报，患者家属商量、打电话给其他亲属的时间，医生宣读手术知情同意书、医疗材料收费知情同意书、麻醉知情同意书的时间，所剩无几。作为普通人，患者家属对介入手术处于一知半解的地步，当医生说两种手术风险一样的情况下，当然希望越快治疗越好，基于相信医生，相信被告，才在李吻医生的催促下匆忙做出了决定。基于民法的诚信原则，医方必须对患者履行全面详尽的告知义务，依医疗章程及医疗实践，医疗机构履行告知义务主要采取患者本人或其家属签字的同意书，并且普遍采取格式条款的告知形式，但医方仍然应当作出详尽说明，直至患者或其家属明白为止。如果患者举证证明医方未尽详尽说明，或依患者及其家属认知能力不能明确的，即使有患者或其家属签字的，也应当比照合同法对格式条款的规定精神，作出不利于医疗机构的解释，推定医疗行为存在过错。另外，医院手术知情同意书只是说出现意外情况改为手术可能，没有说明是开颅手术，这一点李吻医生亦没有告知，如果患者家属知道介入手术失败还是要行开颅手术的话，患者家属不会选择介入手术。而患者正是由于介入手术失败，导致动脉瘤破裂，引起血管痉挛致死，因此，患者死亡与选择介入手术治疗存在着因果关系。6、李吻医生违反了卫生部的病医书写规范，本案中当时患者具有完全行为能力，但患者授权书上没有患者本人签字。故原告起诉要求：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、医药费和精神抚慰金等共计1341477.32元（包括死亡赔偿金674000元、丧葬费16220元、被抚养人生活费18750元、医药费32507.32元、精神抚慰金，600000元）；二、本案诉讼费及司法鉴定费由被告承担。
被告浙二医院答辩称：被告对患者陈五芹的诊疗符合规范。一、关于开颅手术，患者介入手术前相关辅助检查齐备，无手术禁忌，手术准备充分。患者发生动脉瘤破裂，手术医生及时采取正确的抢救措施并向病区主任汇报，考虑动脉瘤破裂出血患者，脑组织肿胀明显，脑组织间隙无法分离，手术难以进行，予先送监护室稳定病情，视具体情况考虑是否行开颅动脉瘤夹闭术。17日行CT示：颅内出血量少以血管痉挛、肿胀为主，因此，不需要开颅手术，给予补液、解痉孪等药物治疗。二、关于禁食。患者1月16日11时30分左右进食，考虑患者进食时间，医生判断患者送达导管室后，算上术前准备时间，包括消毒、铺巾时间后，实际脑血管造影在15：30后进行，血管造影是在4小时后进行的，符合规范。医生已经充分考虑未排空的问题。三、关于脑血管的造影时间。医学上判断患者发病时间标准是：头痛第二天来院，称为“头痛1天”，所以患者1月13日发病，1月15日入院，住院病历上写到“突发头痛2天”，16日行脑血管造影＋动脉瘤栓塞，属于“突发头痛3天”，符合发病3天范畴。四、关于告知。患者造影、介入手术之前，均有风险谈话和家属的签字。被告告知患者家属两种治疗方案及术中可能出现的风险和并发症，其中手术知情同意书也告知了患者家属出现意外情况需改变手术。审理过程中，经过浙江省医学会的鉴定，被告的诊疗行为符合规范。至于授权问题，授权书上有被授权人的签名，已构成表见代理。如果被授权人扩大了自己的授权范围，导致的不利后果，应该有被授权人承担。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
原告孙凤仙、盛建红、盛祺明、盛荣明为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：
1、火化证明，证明患者陈五芹就医无效死亡的事实；
2、住院收费收据及费用清单，证明患者陈五芹就医期间花费的医疗费及三餐内容；
3、萧山区第三人民医院住院病历，证明至被告处就医前，患者陈五芹的病情及发病时间；
4、浙二医院急诊病历，证明患者陈五芹从萧山三院转至被告处时的病情；
5、萧山区人民医院记录，证明患者陈五芹就医治疗的过程；
6、浙二医院出院记录，证明患者陈五芹就医治疗的过程；
7、介入神经放射诊治操作规范和指南，证明脑血管造影八小时禁饮食，手术失败后进行常规CT扫描；
8、被抚养人子女证明，证明被抚养人子女的情况；
9、回函，证明被告给原告书面回复；
10、病历书写基本规范，证明根据诊疗规范，被告在手术前必须征得患者本人同意。
被告浙二医院为证明其辩称的事实，向本院提交了如下证据：
11、住院病历一册；
12、鉴定书；
上述证据11、12均证明患者与被告之间存在诊疗关系；诊疗符合规范，不存在过错；患者死亡和诊疗没有因果关系，被告不应承担责任。
原、被告提交的上述证据经庭审质证，结合各方的质证意见，本院作如下认证：
被告浙二医院对对证据1的三性无异议；对证据2的真实性无异议，但认为缴纳费用和是否进食不一致，且也是医生询问家属后判断的情况；对证据3、4、5、6的三性无异议，但认为仅能证明诊疗情况；对证据7质证认为不是证据，仅是参考资料；对证据8、9无异议；对证据10质证认为不属于证据范畴。原告孙凤仙、盛建红、盛祺明、盛荣明对证据11的真实性无异议，但对证明对象有异议，认为禁食未满8小时，被告仍然行造影术不符合规定；对证据12的三性无异议，但对证明对象有异议，认为病案上无患者签字，禁食不足八小时不符合脑造影规范；对鉴定结论有异议，认为鉴定书没有说明符合何种常规，被告未尽完全告知义务，患者本人没有签字，告知时间过短，手术失败后未及时进行CT扫描。
针对上述证据本院认为，证据1、2、3、4、5、6、8、11均真实、合法，且对本案事实有证明力，予以认定；证据7、10，本院对其证据效力不予认定；证据9具有真实性，能够证明被告就本病例向患者家属作出书面回复的事实，本院对该事实予以认定；证据12系本院依法委托浙江省医学会进行司法鉴定取得，程序合法，结论科学，予以认定。
审理过程中，本院就浙江省医学会出具的浙江医鉴［2012］82号医疗损害鉴定书进行书面质询，取得函复一份。原告对上述函复的真实性无异议，但认为该函未进行正面答复，其仍坚持对鉴定意见书的各项异议。被告对上述函复无异议。本院认为，该函复具有真实性、合法性、关联性，予以认定。
根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院确认案件事实如下：
患者陈五芹于2012年1月15日因“突发头痛2天”入住被告浙二医院，初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？1月16日行“脑血管造影＋左侧前交通动脉瘤血管内栓塞术”，原告盛祺明签署《手术知情同意书》，该《手术知情同意书》中告知了手术中可能出现的意外和风险性及手术后可能出现的意外和并发症，其中提及其他可选择的治疗方法为开颅动脉瘤夹闭术，动脉瘤栓塞术中可能发生动脉瘤破裂，造成脑出血，致瘫痪、失语、昏迷、癫痫、死亡等。术中见左侧前交通动脉小型动脉瘤，告知家属动脉瘤术中破裂可能危及生命，家属选择行血管内介入治疗，器官内全麻满意后，微导管超选进入流体，置入第一枚弹簧圈2cm×2cm时，发生动脉瘤瘤壁破裂，收缩压升至230mmHg，立即予甘露醇250ml静滴，约5分钟后收缩压降至110mmHg，术毕穿刺点压迫止血，术后诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血；2、左侧前交通动脉瘤；3、高血压病。被告医生与患者家属进行术后谈话，告知术后可能发生的意外，并送达病危通知书，原告盛祺明签字。后转重症监护室继续治疗。1月17日4时45分患者双瞳孔较前增大至4mm，对光反射消失，同时伴有血压增高，立即予甘露醇250ml快速静滴，患者瞳孔无回缩，后再予甘油果糖250ml静滴，瞳孔有所回缩。被告在告知患者家属风险并征得其同意后，为患者行CT检查，CT提示：蛛网膜下腔出血，两侧脑室后角少许积血影，两侧大脑半球散在梗塞灶？两侧脑沟变窄、消失，脑肿胀？继续予脱水、抗脑血管痉挛等治疗。10时48分患者深昏迷，生命体征不稳，自主呼吸消失。患者家属放弃抢救，于1月17日16时45分自动出院，出院后患者死亡。
本案立案前，经双方当事人同意，杭州市上城区联合人民调解委员会依法委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。该会于2012年8月27日出具浙江医鉴［2012］82号医疗损害鉴定书，认为：浙二医院在对患者陈五芹的诊治过程中不存在医疗过错；医方的诊疗行为与患者死亡之间无因果关系。
另查明，原告孙凤仙（配偶已死亡）系患者陈五芹之母，陈五芹与原告盛建红系夫妻关系，共生育了两个子女，即原告盛祺明、原告盛荣明。
再查明，陈五芹的住院病历中《患者授权书》授权人一栏无签字，被授权人盛祺明签字。且在整个医疗过程中，盛祺明均作为患方代表签署材料。
本院认为，患者陈五芹因“突发头痛2天”到被告浙二医院处治疗，双方形成医患关系，被告应提供科学的、符合医疗常规的诊疗行为。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，被告作为医疗机构，其就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，被告据此提出司法鉴定申请。结合本案事实及浙江省医学会出具的鉴定意见书，本院认为，患者陈五芹“蛛网膜下腔出血”（左前交通动脉瘤）诊断明确，具备行脑血管造影及介入栓塞治疗的指征，手术时机和方式选择正确，符合诊疗常规。介入造影及栓塞手术治疗合适、规范，操作恰当。介入手术过程中出现动脉瘤的破裂出血，系手术并发症，临床上难以完全避免。且医方术前已就可选择的治疗方案告知患方家属，并就手术的风险进行告知，包括动脉瘤栓塞术中可能发生动脉瘤破裂，造成脑出血致瘫痪、失语、昏迷、癫痫、死亡等风险。出血后患者病情危急，血压波动大，生命体征不稳定，不宜过多搬动、即行CT检查，予转ICU治疗正确。1月17日患者病情出现恶化，为进一步了解颅内病变情况以指导治疗，被告在告知患方家属风险的前提下为患者行CT检查符合规范。CT检查提示无开颅手术指征。关于造影术前禁食8小时，系为避免患者在术中发生呕吐和窒息，且特殊情况下可缩短时间。本案患者属急诊入院，术中并无呕吐、误吸等情况，故被告并无过错，且禁食是否满8小时与患者术中动脉瘤破裂进而死亡之间无因果关系。关于患方签字问题，被告结合患者的身体状况和精神状况，就医疗风险、替代医疗方案等情况向患者的近亲属说明，并取得患者之子盛祺明的书面同意，其行为并无不妥。综上，原告的全部诉讼请求缺乏事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项之规定，判决如下：
驳回原告孙凤仙、盛建红、盛祺明、盛荣明的诉讼请求。
案件受理费7107元，减半收取3553.5元，由原告孙凤仙、盛建红、盛祺明、盛荣明负担。退还原告孙凤仙、盛建红、盛祺明、盛荣明3553.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方当事人人数提供副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费7107元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：1202024409008802968）
审判员 徐 婷
二〇一三年三月六日
书记员 袁翠玉