江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2015）亭商初字第911号原告孙才富，无固定职业。委托代理人严红涛、王金涛，江苏苏辰律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地在江苏省南京市玄武区龙蟠中路69、37号。负责人娄伟民，该公司总经理。委托代理人张宏，北京德和衡（南京）律师事务所律师。原告孙才富与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称中国财保南京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月10日受理后，依法适用简易程序，由审判员俞建中独任审判，于同年7月10日公开开庭进行了审理，后依法裁定转为普通程序并组成合议庭，于2015年11月27日公开开庭进行了审理。原告孙才富的委托代理人严红涛、王金涛，被告中国财保南京分公司的委托代理人张宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙才富诉称，2014年8月26日，原告所在单位江苏银翔钢结构工程有限公司（以下简称银翔公司）为原告在被告处投保了团体意外伤害保险一份，每份保险金额为60万元。同年12月5日，原告在银翔公司承建的工地劳动期间不慎跌伤，构成十级伤残。原告依保险合同的约定向被告理赔未果。请求依法判令被告赔偿原告伤残保险金60000元，医疗费17655.07元，住院津贴950元，鉴定费700元，合计79305.07元。被告中国财保南京分公司辩称，银翔公司为原告在我公司投保团体意外伤害保险属实，但原告受伤是否属于意外伤害无证据证实，我公司无法确认。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年8月26日，银翔公司为原告孙才富投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险。保单载明的内容包括：1、保障内容：按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为60万元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额为2万元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目为意外住院津贴补偿，每人保险金额为9000元，按实际每次住院天数免赔3天；2、保险期间：自2014年8月26日起至2015年8月25日止。2009版条款第2.1.2载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（该比例表为保监发[1999]237号《关于继续使用的通知》的附件）所列的人身保险残疾共分为七级，对构成八、九、十级残疾所应给付的保险金比例未作规定，其中七级残疾应给付的保险金比例为10%。同年12月5日，原告在银翔公司承建的工地劳动期间不慎跌伤。原告受伤后，被送至盐城市亭湖区人民医院住院治疗，经诊断，原告腰3椎体爆裂性骨折、腰2、3、4横突骨折、腰2棘突骨折。原告因伤住院19天，用去医疗费33505.02元，原告个人支付22168.84元，盐城市经济技术开发区社会保障中心报销11336.18元。后原告要求被告赔偿未果。另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会（下称保监会）向各保险公司和中国保险行业协会发出《保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）第六条规定：本通知自下发之日起中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止”。同年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布新的《人身保险伤残评定标准》，该标准的“说明”部分明确载明“本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。本案在审理过程中，经原告申请，本院组织双方通过公开摇号方式确定盐城市第一人民医院司法鉴定所为本起事故的鉴定机构，对原告的伤残等级进行鉴定。该鉴定所于2015年1月23日作出盐一医司鉴所[2015]临鉴字第325号《法医学鉴定书》，鉴定结论为：孙才富因外伤致“腰3椎体压缩性骨折”（椎体压缩1∕2以上）已构成十级残疾。原告为此支出鉴定费700元。庭审中，原告申请证人潘某到庭作证。潘某在庭审中证明：2015年12月5日，他与原告同在银翔公司承建的工地劳动，期间原告不慎跌伤，后被送去医院治疗。上述事实，有团体意外伤害保险批单、《团体意外伤害保险条款（2009版）》条款、[2015]临鉴字第325号《法医学鉴定书》、出院记录、医药费发票、证人证言及当事人在庭审中的陈述予以证实，本院予以确认。本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。银翔公司为原告孙才富投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的规定，合法有效，具有法律约束力。当事人应当按照诚信原则履行保险合同约定的义务。依照保险合同的约定，孙才富作为被保险人，在遭受意外伤害事故时，被告中国财保南京分公司应承担保险责任。原告孙才富作为被保险人，享有请求被告中国财保南京分公司给付保险金的权利。一、关于赔偿金额的确定。1、团体意外伤害保险残疾赔偿金额，按照保险合同及中国保险行业协会、中国法医学会联合发布新的《人身保险伤残评定标准》规定，十级伤残对应赔偿标准为60万元保险金额的10％，计6万元。2、团体意外伤害保险医疗费用赔偿金额的确定。原告用去医疗费33505.02元，原告个人支付22168.84元，盐城市经济技术开发区社会保障中心报销11336.18元，按约定，被告应赔偿由个人支付部分扣除免赔金额100元后的80％即17655.07元。3、意外伤害住院津贴保险金额为19天，扣除免赔3天，即800元。4、案涉的鉴定费700元是原告为查明和确定自身伤残程度所支付的必要的、合理的费用，根据保险法的规定，应由被告承担。上述被告赔偿金额合计79155.07元。二、关于被告辩称原告因意外伤害受伤致残不能确定的问题。原告在银翔公司承建的工地劳动时跌伤，有工友潘某在庭审中的证明、出院记录及伤残鉴定予以证实。被告辩称原告受伤是否属于意外伤害无证据证实理由，因原告已提供证人、出院记录、诊断证明等证据证明，被告无证据证明原告所受伤害非意外伤害所致，故被告辩称理由不足，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告孙才富保险金79155.07元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1780元，由原告孙才富负担30元，被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担1750元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。审判长  俞建中审判员  何海军审判员  方玲玲二〇一五年十二月二十六日书记员  郑梅婷附录法律条文1、《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。