北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第23548号
原告官天一，男，1940年10月10日出生。
原告官健，男，1968年12月4日出生
原告官瑞，男，1978年10月4日出生
以上三原告委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人李东霞，院长。
委托代理人纪晓娜，女，首都医科大学附属复兴医院职员。
委托代理人孟祥海，北京市法大律师事务所律师。
原告官天一、官健、官瑞与被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告官天一、官健、官瑞及其委托代理人童云洪，被告复兴医院委托代理人纪晓娜、孟祥海均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告官天一、官健、官瑞诉称，2015年6月9日患者王佩贤因”自然绝经20余年，发现子宫内膜厚2年余”到被告处住院治疗，6月10日被告对患者行子宫病损电切术+宫颈息肉切除术，术中患者出现脑出血，被告当日予以行开颅手术，术后患者出现肠坏死、感染等情况，又行剖腹探查术，最后患者于2015年6月20日在被告处去世。原告认为，公民的人身健康受法律保护，被告在对患者王佩贤治疗中存在重大过错并导致患者死亡，给原告造成极大损失和精神痛苦。为了维护原告的合法权益，请求法院判令：被告赔偿原告医疗费214882.57元、护理费3742.31元、交通费1万元、营养费1100元、住院伙食补助费1100元、丧葬费42516元、死亡赔偿金370013元、被扶养人（官天一）生活费73284元、亲属办理丧葬事宜的误工损失2041.26元、精神损害抚慰金22万元，以上共计938679.14元，我方按照60%的责任比例主张赔偿的损失数额为563207.48元；被告向原告书面赔礼道歉；诉讼费及鉴定费由被告承担。
被告复兴医院辩称，一、该患者术前诊断明确，有手术指征，手术方式正确。
患者王佩贤，女，73岁，主因”自然绝经20余年，发现子宫内膜厚2年余”于2015年6月9日入宫腔镜中心住院治疗。入院诊断：宫腔占位，高血压病。患者入院时测血压140/80mmHg，主诉平时规范用药，血压控制平稳，维持在140-150/80-86mmHg左右。术前宫腔镜科重视患者心脏疾患和高血压病史，完善各项相关化验检查后，经心内科会诊评估可以耐受手术。因该手术为短小手术，术前患者亦无烦躁等表现，术前给予镇静药物并非常规。患者于6月10日在全麻下行宫腔镜下子宫病损电切术+宫颈息肉切除术。手术经历30分钟，过程顺利，术中出血量约5m1。
二、患者第一次手术合并脑出血，医方诊断及手术及时，手术操作符合诊疗常规。
患者术后未苏醒，查体发现右侧肢体无自主运动，左侧肢体有自主运动，考虑不除外脑血管疾病，急请神经内科会诊，并急行头颅CT检查，结果回报：左侧额叶出血，破入侧脑室。请神经外科会诊，与家属交代病情及手术风险后，于全麻下行左额颞开颅脑内血肿清除术，术后转ICU监护治疗。
关于患者行颅内血肿清除术还纳骨瓣的问题：脑出血病人均存在脑组织粘连，是否去骨瓣应根据患者术前是否脑疝及术中减压情况决定，该患者术前未脑疝，血肿清除后颅压明显下降，压力不高，因此按常规于血肿腔内放置引流管，还纳骨瓣。
关于脱水药物甘露醇的使用问题：早期给予Q8h考虑清除血肿后颅压不高常规使用，待复查头颅CT后给予加强脱水，改为Q6h,均为正常使用范围。
关于腹部查体问题：如鉴定结论所述，急性肠缺血的特征是病人早期症状与腹部体征不相称。开始时腹软不胀，其后腹部逐渐膨胀，压痛明显，出现腹膜刺激征，病人很快出现休克表现，急性肠系膜缺血病人早期诊断较为困难。加之该患者为昏迷病人（患者于2015年6月11日至6月18日期间格拉斯哥评分为5-7分，注：8分以下为昏迷），缺乏主诉，ICU及宫腔镜科每日查房对腹部常规查体情况均有记录，腹软、无压痛及肌紧张，因该患者在感染早期的腹部体征更加不明显，诊断难度更大，这是由患者病情因素决定的。
综上，患者因”宫腔占位”于全麻下行宫腔镜下子宫病损电切术+宫颈息肉切除术，术前诊断明确，患者具有手术指征，术式选择正确。针对患者高血压病情，术前充分向患者交代术中术后有脑血管意外的风险（详见宫腔镜手术同意书及麻醉知情同意书）。术后患者未苏醒，经头颅CT诊断：左侧额叶出血，破入侧脑室，行脑内血肿清除术。术后病理诊断考虑脑血管畸形及淀粉样变。两次手术后患者病情进展迅速，出现感染性休克，行剖腹探查术，术中证实肠系膜血栓、肠坏死。患者高龄，有高血压病史，短期内3次手术打击，一般情况极差，剖腹探查术后继发呼吸、循环、胃肠、肾功能、凝血功能、肝功能不全甚至衰竭，病情累计6个脏器，病情危重，最终因感染性休克抢救无效死亡。医方的诊疗行为符合诊疗常规。
经审理查明，2015年6月9日，王佩贤因主诉”自然绝经20余年，发现子宫内膜增厚2年余”在复兴医院住院治疗，入院诊断：宫腔占位（子宫内膜息肉？）、高血压病。同年6月10日，王佩贤在静吸复合麻醉下行宫腔镜下子宫病损电切术+宫颈息肉切除术（手术开始时间为6月10日10时55分，完毕时间为6月10日11时25分）。
术后经麻醉科复苏仍未苏醒，查体：双瞳孔等大等圆，右侧肢体无自主运动，左侧肢体有自主运动，考虑不除外脑血管疾病，急请神经内科会诊，行头颅CT，结果回报：左侧额叶出血，破入侧脑室，神经内科主治医师指出：目前急性脑出血诊断明确，急请神经外科会诊协助治疗并转入ICU。
2015年6月10日16时5分，王佩贤在全麻下行左额颞开颅左额脑内血肿清除术，手术过程顺利，术中出血约300毫升，自体血回输约140ml，术毕麻醉未醒，带气管插管后返回ICU。
结果：左额脑内血肿清除满意，脑压下降满意，骨瓣还纳。
2015年6月18日15时20分，王佩贤行剖腹探查术、小肠部分切除术、肠粘连松解术。术后诊断：肠系膜血栓形成、肠坏死、肠梗阻、感染中毒性休克。术后带气管切开导管返回ICU继续治疗。
2015年6月20日，王佩贤经抢救无效死亡。
以上王佩贤共计住院11天，支付医疗费214882.57元（自付40722.61元，其余费用已由单位报销）。官健还支付交通费5130元。
王佩贤与官天一系夫妻关系，官健、官瑞系官天一、王佩贤之子。
本案在审理过程中，经官天一、官健、官瑞申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对复兴医院在对王佩贤的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与王佩贤的死亡后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度进行鉴定。
2016年6月22日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
一、关于复兴医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1、2015年6月9日，被鉴定人因”宫腔内可见占位，（子宫内膜息肉？）”入院诊治，既往高血压疾病十多年，血压控制良好。完善相关检查，心内科评估心功能代偿，现一般状况良好，血压控制平稳，有手术指征。于2015年6月10日在全麻醉下行宫腔镜检查+宫腔镜下子宫病损电切术+宫颈息肉切除术，手术历经30分钟顺利完成。被鉴定人诊断清楚，有手术指证，手术方式正确。
2、被鉴定人入院后，对于患有高血压的患者，医方没有监测血压，术前没有给予镇静药物，入手术室时发现收缩压高压达180mmHg，麻醉前血压虽然下降到130／80mmHg，但手术中被鉴定人收缩压多次持续在160-170mmHg，术后被鉴定人未苏醒，查体发现右侧肢体无自主运动，左侧肢体有自主运动，考虑不除外脑血管疾病，急请神经内科会诊及头颅CT检查，诊断左侧额叶出血，破入侧脑室；被鉴定人术中并发脑出血，医方存在过错。
3、神经外科根据CT提示需手术治疗，经向被鉴定人家属交代病情同意行脑内血肿清除术并签字。术中见左额肿胀明显，脑组织呈暗红色，脑搏动明显，剪开蛛网膜层后，见左额脑内血肿，大小约4cm×5cm×5cm，质地脆，周围混杂破碎脑组织；清除血肿后可见左额脑内血肿前方脑组织粘连较重，形态不规则，予以留取病理，硬脑膜缝合，骨瓣复位。术毕被鉴定人未醒，带气管插管后返回ICU病房。被鉴定人第一次手术合并急性脑出血，医方诊断及时，手术及时，手术操作基本规范。但是，在左额肿胀明显，脑内血肿周围混杂破碎脑组织，清除血肿后，脑内血肿前方脑组织粘连较重的情况下，将骨瓣复位，不利于脑水肿的恢复。
4、被鉴定人左额脑内血肿清除术后，给予止血、补液、抗癫痫、抑酸、激素、脱水等治疗，于术后2小时给予甘露醇250ml静滴，被鉴定人仍呈昏迷状态，下肢肌力没有恢复，复查头颅CT因存在脑水肿将甘露醇250ml8小时一次改为6小时一次，直至2015年6月17日被鉴定人血钠高达166mmol／L，血压偏低，医方将甘露醇调整为Q8h，于夜间23时被鉴定人出现血压下降，最低65/42mmHg，体温高达39°C，肢端偏冷，给予纠酸、补液，扩容，经输入2000ml液体后被鉴定人血压较前有明显升高，可达110/70mmHg左右，肢端及尿量较前明显好转。被鉴定人的上述临床表现考虑与大剂量应用脱水药物有一定关系。
5、于18日早晨5时20分左右，被鉴定人突然出现心率增快，最快140次/分，血压偏低，最低60/40mmHg左右，经给予补液、纠酸扩容等治疗病情无好转，医方考虑为染性休克，但是没有全面查体，直到经胃管引出暗红色血液时，医方才发现腹部问题，经超声提示肠间隙积液，并抽出不凝血，考虑肠系膜血管栓塞，手术探查，小肠已坏死。术后因严重感染性休克，救治无好转，出现多脏器功能衰竭，于2015年6月20日被鉴定人死亡。被鉴定人肠系膜血栓的发生与开颅手术大量脱水治疗可能有关；另外被鉴定人处于昏迷状态，医方对被鉴定人的腹部体征缺乏重视，肠梗阻发现较晚，医方存在过错。
二、关于复兴医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因”宫腔内可见占位，（子宫内膜息肉？）”在全麻醉下行宫腔镜检查+宫腔镜下子宫病损电切术+宫颈息肉切除术，术后未苏醒,经头颅CT诊断：左侧额叶出血，破入侧脑室，行脑内血肿清除术。术后因脑水肿大剂量脱水药治疗一周后，被鉴定人发生了感染性休克、肠系膜血管栓塞、小肠坏死，多脏器功能衰竭死亡。
子宫内膜息肉（endometrial
polyps）是妇科的常见病，是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一，从育龄期到绝经后的女性，都是子宫内膜息肉的高发人群。以超声诊断为主，子宫腔内声学造影敏感性更高，宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准，宫腔镜下息肉摘除术是子宫内膜息肉首选的治疗方法，但息肉易复发。子宫内膜息肉偶有恶变，息肉呈不典型增生时，应以癌前病变看待。
急性肠系膜上动脉血管梗塞是肠缺血最常见的原因，可导致肠管急性缺血坏死，多发生老年人。肠系膜动脉血栓临床表现：剧烈的腹痛是最开始的症状，难以用一般药物所缓解。可以有全腹性、也可以脐旁、上腹、右下腹或耻骨上区，初由于肠痉挛所致，其后有肠坏死，疼痛转持续性，多数病人伴有频繁呕吐，呕吐物为血水样。有1／4病人有腹泻，并排出暗红色血液，病人早期症状明显严重，然而腹部体征与其不相称，是急性肠缺血的一特征，开始时腹软不胀，轻压痛，肠鸣音存在，其后腹部逐渐膨胀，压痛明显，肠鸣音消失，出现腹膜刺激的征象，说明已有肠坏死发生，病人很快出现休克表现。急性肠系膜缺血病人的早期诊断较为困难，当明确诊断时，缺血时间较长，肠已坏死。
被鉴定人因”宫腔内可见占位，（子宫内膜息肉？）”入院手术诊治；既往高血压疾病十多年，因血压控制良好，相关检查基本正常，经被鉴定人及家属同意手术并签字，于入院次日在全麻醉下行宫腔镜检查+宫腔镜下子宫病损电切术+宫颈息肉切除术，手术历经30分钟顺利完成，上述诊断、治疗医方无过错。
被鉴定人入院后，对于患有高血压的患者，医方没有监测血压，术前没有给予镇静药物，入手术室时发现收缩压高压达180mmHg,麻醉前血压虽然下降到130／80mmHg,但手术中被鉴定人收缩压多次持续在160-170mmHg,术后未苏醒，并发了脑出血，即行脑内血肿清除术；清除血肿后给予骨瓣复位。术后被鉴定人神志、体征未恢复，给予止血及大量脱水药物，造成血液浓缩，并发肠系膜血管栓塞、小肠坏死，医方诊断偏晚；被鉴定人因严重感染性休克，多脏器功能衰竭，救治无效死亡，医方负有一定责任。
被鉴定人绝经20余年，发现子宫内膜增厚、宫腔形态失常、多发子宫内膜息肉两年，2015年5月19日B超提示宫腔内肿物增大，需手术治疗。被鉴定人患有高血压病十余年，全身血管硬化。全麻术中并发脑出血。开颅术后无好转，脑水肿严重；术后并发败血症、肠系膜血栓、肠坏死，感染性休克、多脏器功能衰竭，自身疾病存在诸多不利因素。
综合考虑，医方诊疗过程中的过失与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。
鉴定意见：复兴医院在对被鉴定人的治疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有次要至同等因果关系。
官天一、官健、官瑞为此支付鉴定费12000元。
官天一、官健、官瑞对该鉴定意见有异议，要求重新鉴定，并提供人民军医出版社的《临床技术操作规范
麻醉学分册》。复兴医院对上述鉴定意见亦提出异议，认为鉴定意见的责任程度偏重，只认可承担次要责任，对此未提供相应证据。
王佩贤（1942年3月20日出生）系非农业家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照北京市2015年城镇居民人均可支配收入52859元×7年=370013元。丧葬费的计算公式为按照北京市2015年度在岗职工月平均工资7086元×6个月=42516元。官天一为退休人员，每月领取退休金。
上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、费用明细清单、收据、户口簿、派出所证明信、死亡医学证明书、行程单、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
根据鉴定单位出具的鉴定意见，王佩贤入院后，对于患有高血压的患者，复兴医院没有监测血压，术前没有给予镇静药物，入手术室时发现收缩压高压达180mmHg，虽然麻醉前血压下降到130／80mmHg，但手术中王佩贤收缩压多次持续在160-170mmHg，术后未苏醒，并发了脑出血，即行脑内血肿清除术；清除血肿后给予骨瓣复位。术后王佩贤神志、体征未恢复，给予止血及大量脱水药物，造成血液浓缩，并发肠系膜血管栓塞、小肠坏死，复兴医院诊断偏晚；王佩贤因严重感染性休克，多脏器功能衰竭，救治无效死亡，医方负有一定责任。复兴医院在对王佩贤的治疗过程中存在医疗过失，与王佩贤的损害后果有次要至同等因果关系。综合上述情况，本院认定复兴医院对王佩贤的损害后果承担同等因果关系，复兴医院应按照60%比例承担侵权责任。官天一、官健、官瑞对鉴定意见有异议，但所提供的证据不足以推翻鉴定结论，故对其要求重新鉴定的意见，本院不予采纳。复兴医院提出应承担次要责任，依据不足，本院亦不予采纳。
官天一、官健、官瑞要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、费用清单为证，单位已报销部分应予扣除，自付医疗费40722.61元，本院予以确认。官天一、官健、官瑞主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费，均符合法律规定，数额合理，本院应予支持。官天一、官健、官瑞要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费，于法有据，计算得当，本院予以确认。根据相关法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属；而官天一有退休金收入，因此其主张的被扶养人生活费，不符合法律规定，本院不予支持。本院对交通费中5130元予以确认，官天一、官健、官瑞主张的其他交通费，未提供相应票据，本院不予支持。复兴医院应当按本院确定的责任比例赔偿官天一、官健、官瑞上述损失。根据复兴医院的对患者王佩贤的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为50000元，官天一、官健、官瑞主张过高部分，本院不予支持。官天一、官健、官瑞要求复兴医院书面赔礼道歉，缺乏相应依据，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定复兴医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由复兴医院负担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告官天一、官健、官瑞医疗费二万四千四百三十三元五角七分、住院伙食补助费六百六十元、营养费六百六十元、护理费二千二百四十五元三角九分、误工费一千二百二十四元七角六分、交通费三千零七十八元、死亡赔偿金二十二万二千零七元八角、丧葬费二万五千五百零九元六角、精神损害抚慰金五万元。以上共计三十二万九千八百一十九元一角二分。
二、驳回原告官天一、官健、官瑞其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属复兴医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千四百三十二元，由原告官天一、官健、官瑞负担三千一百八十五元（已交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担六千二百四十七元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万二千元，由被告首都医科大学附属复兴医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 王建
人民陪审员
李海黎
人民陪审员
许志民
二〇一六年十月二十八日
书 记 员 王锋