广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终16656号
上诉人(原审原告)：汤春连，住福建省长汀县。
上诉人(原审原告)：汤龙飞，住福建省长汀县。
上诉人(原审原告)：汤丽媛，住福建省长汀县。
上诉人(原审原告)：汤伟博，住福建省长汀县。
法定代理人：汤春连。
上诉人(原审原告)：邓启洪，住福建省长汀县。
上诉人(原审原告)：魏长长，住福建省长汀县。
上列上诉人的共同委托代理人：朱辉，广东丰润律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区。
法定代表人：李文源，该院院长。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
上诉人汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2015）穗云法民一初字第2937号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2014年3月6日，魏某（1970年4月6日出生）因××反复发作上腹痛，腹胀2年”到南方医科大学南方医院（下称南方医院）就诊。××南方医院的入院病历（住院号：704610），入院时间为：××2014年03月06日15：16”；主诉为：××反复发作上腹痛，腹胀2年”；现病史为：××患者于2年前无明显诱因出现上腹部持续腹痛、腹胀、伴恶心、呕吐，在福建省汀州医院住院，诊断急性胰腺炎、高脂血症，药物治疗后患者腹痛缓解；后分别于2013年12月20日、2014年01月25日再发出现腹痛，腹胀症状，检查淀粉酶均升高明显，诊断：慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆总管结石，在当地医院住院治疗，腹痛缓解，后间断出现进食后上腹胀痛，可自行缓解，排便排气后腹胀症状减轻，伴反酸，无恶心、呕吐、腹泻症状，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以‘胆总管结石’收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况良好，食欲食量一般，睡眠情况良好，体重减轻20斤，大便正常，小便正常”；体格检查为××体温：36.0℃，脉搏：92次/分，呼吸：18次/分，血压：135/82mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，体查合作。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿”；专科检查为：××腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音未见异常，4次/分”；辅助检查为：××腹部CT（2013-12-19日深圳市人民医院）：慢性胰腺炎可能，胰头处数个类圆形低密度影，考虑胰腺假性囊肿，肝脏密度减低，考虑脂肪肝”；最后诊断为：××胆总管结石；慢性胰腺炎；胰腺假性囊肿；脂肪肝”。
2014年3月6日，南方医院的放射检查报告单显示，放射诊断：××1.心肺未见异常。2.右肱骨上段囊状透亮影，建议加照右肱骨正侧位片。3.腹部立位片未见异常。”2014年3月10日，南方医院的电子超声镜诊疗报告显示，镜检诊断：××1.胰头实性占位病变并周围血管浸润；胰头癌可能性大。2.胆总管下端肿瘤浸润及其上方胆管扩张，末端胆泥淤积可能。3.慢性胰腺炎。4.腹腔多发淋巴结肿大。5.EUS-
FNA术后。”同日，南方医院的病理检查报告单显示，病理诊断：××（胰头穿刺组织）血块内见少量异型腺体，镜下形态结合免疫表型考虑腺癌；由于病变组织少，请结合临床及相关检查”。2014年3月11日，南方医院的病理科细胞学诊断报告显示，细胞学诊断：××（胰腺穿刺）见少数上皮细胞呈不典型增生。”2014年3月13日，南方医院的PET-
CT检查报告显示，诊断意见：××1.胰头见块状高代谢病灶，考虑胰头癌，该病灶侵犯相邻十二指肠及胆总管下段；胆总管扩张；十二指肠降段轻度扩张。2.胰腺周围及腹膜后区未见明显淋巴结转移灶。3.肝脏内未见恶性肿瘤征象；盆腔内未见积液。4.颅内双侧苍白球明显钙化；左冠状动脉钙化；双侧骶髂关节骨质增生。5.全身其它部位未见明显异常。”2014年3月16日17时53分，魏某转入南方医院的肝胆外科病房。××当日的病程记录，××现在情况：患者现神志清，精神可，无腹痛、腹胀症状，进食后无腹部不适。专科原因：患者胰头占位诊断明确，不排除恶性肿瘤，有手术指征。转入诊疗计划：完善术前检查择期手术治疗。最后诊断：胰头占位性病变：胰头癌？胆道梗阻腹腔淋巴结肿大慢性胰腺炎慢性胆囊炎。”2014年3月18日，经魏某授权，汤龙飞在手术同意书上签字确认同意手术。其中，手术同意书载明：××医师告知[术前诊断]胰头癌？胆道梗阻腹腔淋巴结肿大慢性胰腺炎慢性胆囊炎[拟手术指征及禁忌症]：××患××史、体征以及相关检查检验结果（CT、超声、PET-
CT、病理等），患××变明确，考虑胰头癌可能性大，手术指征明确。同时××各项术前检查结果回报，未发现绝对手术禁忌证，患者以及家属要求行手术治疗。[替代医疗方案]（不同的治疗方案及手术方式介绍）l.保守治疗：仅使用药物治疗，肿瘤无法根治，仍会继续生长，甚至发生广泛转移，预后难以预料2.外科手术切除：切除肿瘤，有望达到根治效果。[建议拟行手术名称]剖腹探查、胰十二指肠切除术。[手术目的]进一步明确诊断，切除肿瘤，改善患者生活质量，有望延长患者生命。[拒绝手术可能发生的后果]肿瘤继续生长，全身广泛转移，导致不良后果，甚至危及生命。[患者自身存在高危因素]我院PET-
CT提示占位侵犯相邻脏器及大血管……[术中或术后可能出现的并发症、手术风险]1.可能无法耐受麻醉、手术的打击，而发生呼吸心跳骤停等心脑血管意外，有可能抢救无效，或带来长期昏迷等后遗症。2.由于疾病本身粘连或炎症水肿，术中易发生广泛出血，而被迫停止手术，或出现休克，或出现重要脏器衰竭并发症甚至救治无效。3.术中可能发生情况：麻醉意外，大出血，副损伤（包括损伤邻近组织、器官，如胃肠、膈肌、大血管等），术中××探查的具体情况确定手术术式。如探查证实或高度怀疑病变性质为十二指肠乳头部肿瘤，需按胰十二指肠切除术执行，如肿瘤可以切除则拟行胰十二指肠切除术（切除范围包括全部十二指肠、胰头、钩突、远端胃、胆总管、部分空肠上段、胆囊），如肿瘤无法切除则可能行胆肠吻合以解除胆道梗阻，甚至因肿瘤严重浸润导致无法完成胆肠吻合：术中亦存在肿瘤不能完全切除、或入腹后发现有多处转移而无法做任何处理、或因肿瘤浸润周围脏器而需要同时切除周围脏器可能；术中可能损伤重要血管（如肠系膜上动静脉、门静脉等），致不可控制的大出血，或术中损伤其他重要脏器。术中必要时取相关组织送冰冻病理切片检查，并××医疗原则予相应处理。如术中未能明确发现肿瘤，则可能仅行胆肠吻合以解除胆道梗阻，术后可能证实存在恶性肿瘤或原良性肿瘤继续发展，影响患者预后。术中探查如发现其他情况，则××医疗原则进行相应处理。4.术后可能发生的情况：术后可能发生吻合口漏（胆漏、肠漏、胃漏、胰漏等），继发出血，感染（包括肺部、腹部、切口及全身性感染），切口脂肪液化、愈合不良或裂开等，全身多器官功能衰竭（包括全身主要脏器：如肝、肾、心、肺、脑、胰腺等），肠粘连、肠梗阻及其他胆道并发症；如为术后病理证实为恶性肿瘤，则即使行根治性胰十二指肠切除术，术后仍然存在肿瘤复发及转移的可能，预后难以预料，而且尚可能影响到生活质量，必要时需再次手术或做其它治疗。5.术后综合治疗：术后尚需要予预防感染、支持治疗、预防出血、抑制胰腺分泌、抗肿瘤及护肝治疗等（具体见术后医嘱）6.其他并发症及特殊性：消化道应激性溃疡出血、下肢深静脉血栓形成、血栓形成等。特殊性：××患××灶侵犯相邻脏器及大血管，有可能出现无法行胰十二指肠术。若术中证实可行胰十二指肠术，因病灶侵犯极大增加术中及术后副损伤、出血及肿瘤复发机率。7.术中及术后尚可能发生一些目前难以预料的并发症。8.以上并发症严重时可危及生命，甚至死亡，部分并发症需要再次手术”。2014年3月19日18时22分，魏某在南方医院行××剖腹探查、胰十二指肠切除、胆囊切除、腹腔引流术”。××手术记录，××麻醉方法：气管插管全麻；手术时间：2014年03月19日18时22分起至2014年03月20日00时12分止）；探查：肝脏形态大小正常，呈暗红色，质地软，全肝未扪及肿物及结节，胆囊肿大，与周围无粘连，第一肝门未扪及肿大淋巴结，胆总管明显扩张，直径约1.5cm，胆总管内未扪及结石，胰头部可扪及一直径约为5.0cm之肿瘤样结节，除胰头区有瘤样结节外，胰体、胰尾未见异常，胰腺周围、肠系膜根部、腹主动脉旁均未扪及肿大淋巴结，脾脏未见异常，大网膜、腹膜及盆腔未见异常。××术中探查所见考虑为胰头癌，拟行胰十二指肠切除术。电刀切开结肠肝曲、十二指肠侧腹膜及横结肠系膜前叶右侧部分，将十二指肠第2、3、4段连同胰头从后腹膜向前游离，越过下腔静脉直至腹主动脉前方，将十二指肠××C”环及胰头部握于手中进一步探查见肿物位于胰头区域，质地硬，大小约5.0×4.0cm，胰头后方未扪及肿大淋巴结，下腔静脉结构未见异常，未受肿瘤浸润。提起横结肠，从结肠肝曲向左在横结肠上缘钳夹、切断、结扎大网膜至胃网膜左右血管交界处，打开小网膜囊，将胃向上拉开，充分显露胰腺的前面及上下缘，探查肠系膜根部无肿大淋巴结，沿结肠中静脉走行找到肠系膜上静脉，在胰腺下缘剪开肠系膜上静脉血管鞘膜，暴露肠系膜上静脉。顺肠系膜上静脉壁向第一肝门方向钝性分离胰颈部与肠系膜上静脉之生理性粘连至门静脉起始部，此时反复探查见此处门静脉难以分开，可疑肿瘤侵犯门静脉壁，暂未继续向上分离。在Calot三角内分离出胆囊动脉，钳夹、切断后双重结扎，距离肝组织约0.5cm电刀切开胆囊底部浆肌层，向两侧延伸至胆囊颈部，沿胆囊床电刀分离胆囊与胆囊床之粘连至胆囊管处，胆囊床电灼止血，距离左右肝管汇合部以下约l.Ocm分离出肝总管，横断肝总管，见胆管内为混浊之感染性胆汁（胆道梗阻后合并感染），缝闭下断端，上断端止血后，提起肝总管下断端，顺肝总管向下分离至胰腺上缘。于胰腺上缘分离出胆总管，顺胆总管向下分离并探查其后方门静脉，见门静脉壁与肿瘤粘连，可疑局部浸润，反复尝试未能分开，从胰腺下缘向上继续分离门静脉与肿瘤之粘连（拟于胰颈后与肠系膜上静脉向上分离会师），分离过程中出现活动性出血，考虑为肿瘤浸润局部门静脉导致门静脉破损所致，因出血部位位于胰颈后无法显露无法修补，逐予纱布填压止血，电话请示周某主任，经讨论后认为若不行胰十二指肠切除，无法明确出血部位及行相应止血处理，决定行胰十二指肠切除术。于胃网膜左右血管交界处钳夹、切断，、结扎胃网膜血管弓，再于胃小网膜侧左右血管交界处离断小网膜，在无血管区切断胃体（切除约50%），近端纱布包绕后备用，将胃的远端向右翻转，向右游离小网膜至十二指肠球部，切断胃十二指肠动脉，直视下避开肝动脉（完好无损）。在肠系膜上静脉及门静脉的左侧胰腺各缝吊一针，在肠系膜上静脉的左侧从前至后电刀逐步切开胰腺组织，切开中暴露出胰管，部分切开后向胰体尾方向插入胰管，缝扎胰管周围胰腺组织固定胰管，再向后完全离断胰颈部组织，将胃远端和胰头向右翻起，充分显露肠系膜上静脉和门静脉，探查见门静脉壁有破损（受肿瘤浸润），用无创血管钳阻断门静脉上、肠系膜上静脉、脾静脉，用0/5prolene线行门静脉修补，因受肿瘤浸润范围广，修补后见肠系膜上静脉明显狭窄需继续修剪重建。为了更为方便保留，决定先切除胰十二指肠。提起横结肠，找出空肠上端，剪开Treitz韧带，钳夹、切断、结扎近端空肠（约10cm）系膜，距离Treitz韧带10cm处切断空肠，近端缝合关闭，远端纱布包绕后备用，从小肠系膜的后方将近端空肠拉至右侧（结肠系膜前），进一步分离胰头钩突及十二指肠第四段与周围之生理性粘连直至完全游离，移除标本（部分胃、全部十二指肠、部分空肠、胰头、胆管及胆囊），创面予以止血。再次用无损阻断钳阻断门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉，暴露出狭窄部位，剪开后重新修剪并用0/5prolene线成型，在修剪及重建过程中见创面明显活动性渗血，经反复应用各种方法进行止血仍然无法彻底止血，创面渗血处无凝血块，考虑为术中失血多导致凝血障碍所致，无法通过外科手术的方法得以止血，而此时见重建部位门静脉、肠系膜上静脉缝合针眼也广泛渗血，患者生命体征不平稳，再次请示周某主任，综合患××情，不宜继续行消化道重建术，决定进一步缝扎包括门静脉、肠系膜上静脉等各创面，缝扎胃断端，结扎空肠断端后于右肝下文氏孔附近置乳胶双管一根，从右侧腹另截口引出体外……”。2014年3月20日0时30分，魏某被转入重症医学科病房。南方医院向魏某的家属发出病危通知书，诊断为：××1.胆总管结石2.慢性胰腺炎3.胰腺假性囊肿4.脂肪肝5.失血性休克”。2014年3月20日7时37分，魏某因抢救无效死亡。××死亡记录的诊疗经过：××……2014年03月19日行剖腹探查＋胆囊切除＋胰十二指肠切除＋腹腔引流术（具体过程见手术记录）术中探查门静脉起始部被肿瘤浸润，分离中破损门静脉壁，出血较多，出血约4000ml，术后输血（共输入新鲜冰冻血浆1600ml、浓缩红细胞10u、冷沉淀20u），纠正电解质紊乱等对症支持治疗。患者腹腔引流管持续大量鲜红色血性引流液引出，会诊意见考虑患者凝血功能紊乱导致手术创面出血，无手术止血指征。2014年03月20日05：××患者血压进行性下降，在去甲肾上腺素32mg/50ml99ml/h泵入、肾上腺素5mg/50ml90ml/h泵入下，血压34/16mmHg，心电示波示心率降低至39次/分，脉氧饱和度测不出，立即予胸外心脏按压，肾上腺素3mg分次静推，5%碳酸氢钠250ml静滴，林某、佳乐施扩容，并加快输血输液速度。05：××患者心电自主心率恢复至120/次，为窦性，逐停止胸外按压。查双侧瞳孔仍散大固定，直径约5mm，对光反射消失，继续予去甲肾上腺素、肾上腺素及输血。07：××患者再次出现血压进行性下降，最低至17/12mmHg，予调大去甲肾上腺素及肾上腺素组液泵速、加快输血、输液，血压仍无法明显回升，心电示波示心率降低至30次/分，脉氧饱和度88%，立即予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静注，继续大剂量去甲肾上腺素升压，07：37心电示波呈一直线，双侧瞳孔散大固定至边缘，无自主呼吸，继续予胸外心脏按压，肾上腺素6mg分次静注、5%碳酸氢钠250mI纠正酸中毒，继续申请输血、输液处理，持续30分钟后，患者心率、呼吸、血压无恢复，停止抢救，宣布临床死亡。死亡时间2014年03月20日07：37”。死亡原因为：××失血性休克”。死亡诊断（包括解剖诊断）：××1.胰头占位性病变：胰头癌？；2.失血性休克；3.胆总管结石；4.胆道梗阻；5.胆道感染；6.慢性胆囊炎；7.慢性胰腺炎；8.胰腺假性囊肿；9.急性肾功能不全；10.脂肪肝”。在上述治疗期间，魏某先后共支付医疗费58759元（其中，医疗保险报销47843.3元；魏某自负10915.7元）。
由于对魏某的死因存在争议，汤春连与南方医院委托中山大学法医鉴定中心对魏某的死因进行鉴定。2014年4月15日，中山大学法医鉴定中心出具司法鉴定意见书，××检验结果：××……（3）……腹腔内有暗红色血性液体650克，大网膜上移，未见粘连，肝脏重1050g，被膜完整，肝左叶底面见少量电凝斑……胆囊已切除，肝门处见手术缝线局部缝扎……胰头局部已手术切除，胰管内见引流管置入，周围未见明显坏死灶，胰体及胰腺尾部实质及周围脂肪组织未见出血、坏死……胰头部周围软组织见较多手术缝线缝轧，门静脉根部距离分叉处0.6厘米处见一已缝合裂口，长度约0.8cm，缝线在位，门静脉于胰腺背侧处明显狭窄，切面仍可见少量灰白色肿瘤样组织附于血管壁外膜，管壁菲薄”；鉴定意见为：××魏某符合在行胰腺癌切除术，剥离门静脉周围肿瘤时造成门静脉破裂、出血致失血性休克死亡”。汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长为此垫付了鉴定费9500元。
诉讼中，双方当事人对魏某在上述治疗期间的病历资料均没有异议。汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长对南方医院及其医护人员的执业资质没有异议。由于就南方医院在对魏某实施的诊疗过程中是否存在医疗过错，其医疗行为与魏某的死亡之间是否存在因果关系以及过错的参与度等问题产生争议，原审法院××双方当事人的申请委托广东通济司法鉴定中心就上述问题进行鉴定。
2015年6月2日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第43号司法鉴定意见书。其中，分析说明认为：××（一）医方对患××诊断明确，具备手术指征，手术方法选择符合患××的实际情况，术前实施了详细的告知义务，符合诊疗常规。广州市白云区人民法院提供的被鉴定人魏某病历显示：患者于2年前无明显诱因出现上腹部持续腹痛、腹胀、伴恶心、呕吐，曾在福建省汀州医院住院，诊断急性胰腺炎、高脂血症，药物治疗后患者腹痛缓解，近期再出现腹痛，腹胀症状。2014年03月06日因反复发作上腹部痛、腹胀2年到南方医院住院治疗，初步诊断：胆总管结石；慢性胰腺炎；胰腺假性囊肿；脂肪肝。对于疾病的认识，需要一个过程，患者住院后，医方一直积极对患者采取各项检查措施，以明确诊断，为患者制定准确的治疗方案。超声胃镜检查提示胰头部实性占位病变并周围血管浸润，考虑胰头癌的可能。经穿刺病理提示少量异行腺体，结合免疫表型考虑胰癌，PET-
CT检验报告提示：胰头见块状高代谢病灶，考虑为胰头癌。术后病理报告：胰头中致低分化导管腺癌。查阅医方住院病历、病程记录、各项辅助检查，术前各项风险提示，可以确认医方对患××诊断是明确的，手术方法的选择是恰当的，术前也实施了详细的告知义务和风险提示，符合临床诊疗指南和临床技术操作规程。（二）手术操作不当是××患者魏某于2014年03月06日因反复发作上腹部痛、腹胀2年到医方住院治疗，住院病历和病程记录中记载，患者发育正常，营养良好，身体状况良好，具备手术指征和手术时机，手术记录中记载：××患者行剖腹探查+胆囊切除+胰十二指肠切除+腹腔引流术，术中反复探查见胰颈部与此处门静脉难以分开，顺胆总管向下分离后方门静脉，见门静脉壁与肿瘤粘连，可疑局部浸润，反复尝试未能分开，分离过程中出现活动性出血，术中破损门静脉壁，病程记录中记载出血约4000ml，麻醉记录中记载输入血液制品1800ml，临时医嘱中记载术后输血浆2200毫升，红细胞16单位，冷沉淀40单位。因出血部位无法显露，无法修补，遂决定行胰、十二指肠切除术。在修剪及重建过程中见创面明显活动性渗血，经反复应用各种方法进行止血仍然无法彻底止血，创面渗血处无凝血块，考虑为术中失血多导致凝血障碍所致。于2014年3月20日因失血性休克死亡。查阅所有病历资料，我们认为医方存在如下过错：1是胰头癌手术是风险极大的手术，尽管术前医方做了较为充足的准备工作，甚至把术中出血作为此次手术的最大风险，但是手术中仍然因操作不当，后果估计不足，导致门静脉破裂出血致失血性休克死亡。2是术前超声胃镜检查已经提示胰头部实性占位病变并周围血管浸润，预示着手术难度明显增加，稍不注意就会导致血管的破裂出血，然而，通过手术记录发现门静脉壁与肿瘤粘连，医方仍然反复尝试着分开，分离门静脉与肿瘤组织，手术过程中出现活动性出血，中山大学的病理报告中提示门静脉壁0.8厘米的破口。3是门静脉是腹腔内较大的静脉（直径在0.6-1.0之间），由于静脉管壁周围组织水肿、癌细胞浸润，过度牵拉、扯动或机械损伤，都会发生门静脉破裂，一旦破裂，将会对生命构成严重的威胁，当切除多个组织器官后，创面渗血不止，休克进一步加重，凝血机制障碍又进一步加重了出血和遪血，这种恶性循环是导致患者死亡后果发生的必然结果。（三）胰腺癌组织与门静脉粘连是增加手术风险、导致门静脉血管破裂的另一个因素。腺癌是一种恶性程度很高、诊断和治疗都很困难的消化系恶性肿瘤，其发病率和死亡率近年来明显上升，5年存活率＜1%，是愈后最差的恶性肿瘤之一，胰腺癌的早期诊断率不高，手术死亡率较高，治愈率较低。目前综合治疗仍然是以手术治疗为主，放疗、化疗为辅，并结合免疫和分子等生物治疗新方法。在临床诊断尚未完全确诊的情况下，对魏某实施剖腹探查手术是可行的，由于患者体态较胖，手术视野暴露困难，肿瘤与门静脉发生了粘连，不手术清除与门静脉粘连部分的癌组织，癌细胞将会迅速扩散，对生命的威胁进一步加大，采取彻底的肿瘤切除手术，注定会面临更大的风险，甚至有承担手术带来不良后果的责任，尽管胰腺癌的治疗效果不佳，术后生存的几率（指5年存活率）不高，医方选择手术治疗，无可厚非，因此我们认为，胰腺癌组织与门静脉粘连是增加手术风险、导致门静脉血管破裂的另一个因素。综上所述，魏某系患有胰腺癌，医方在手术过程中操作不当，导致门静脉破裂，因出血、渗血过多，致失血性休克死亡，南方医院的医疗行为存在过错；该医疗过错与魏某的死亡存在因果关系；医方的医疗过错与死亡后果参与度不少于70%。”鉴定意见为：××××委托单位的委托事由，并结合委托单位提供现有的医疗资料，我们认为：魏某系患有胰腺癌，医方在手术过程中操作不当，导致门静脉破裂，因出血，渗血过多，致失血性休克死亡，南方医院的医疗行为存在过错；该医疗过错与魏某的死亡存在因果关系；医方的医疗过错与死亡后果参与度不少于70%。”汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长为此支付了鉴定费13600元。
诉讼中，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长对上述鉴定结论没有异议；南方医院则对上述鉴定结论提出异议，认为鉴定机构未召开听证会违反了鉴定程序，而且鉴定依据不足，故申请再次进行医疗损害过错鉴定；同时，南方医院还申请了鉴定人出庭，并为此垫付了鉴定人的出庭费用3000元。
庭审中，鉴定人潘某、王某有到庭作证，并就南方医院是否存在手术操作不当、后果估计不足以及过错参与度等问题陈述如下：一、南方医院的手术记载比较详细，但门静脉0.8cm的破口是在什么情况下破裂的没有进行说明记载，医生发现了出血，但是因何某成出血的没有进行说明，故其认为该破口是医生操作不当有瑕疵而造成的，这与诊疗违规是不同的。二、患者在手术前并没有出现门静脉出血，在手术时发现肿瘤已侵犯了局部门静脉，故在分离过程中出现了出血，其认为医院应在手术过程中进行取舍，不应强行分离；手术中出现并发症是正常的，医院在手术过程中应预见或避免并发症的出现。三、分离在直视情况下出现出血是正常的，但分离过程中出现的牵拉也可能造成出血，手术过程中既然发现肿瘤接近门静脉，应保留一定的肿瘤，如强行清除肿瘤会提高手术风险。四、如手术中发现胰腺组织与血管发生粘黏，医生可以终止手术，但医生在手术中会有自己的判断，如游离顺利不出现出血，本次手术是可以完善的。五、患者的死亡是因失血性休克，而失血性休克是因门静脉破裂，而门静脉破裂是因手术操作不当导致的，假如患者不是患有癌症，该手术的责任不是70%，而是全责100%；因为医生误操作导致门静脉破裂失血；胰腺癌是在门静脉附近并已粘黏，故患××在死亡过程中有其自身原因，应在医疗事故中承担不超过30%的责任，而医院应承担不少于70%的责任。
对于上述陈述，南方医院则认为：一、作为胰十二指肠切除，分离血管、周围脏器及肿瘤是最重要的，只有游离才能确认肿瘤与周边脏器、血管的关系。二、本来游离就是高风险的，也是必须的步骤，在游离中出血有可能是肿瘤侵犯到了局部的血管壁导致血管破损，这也与尸检相吻合；手术操作是符合规范的，手术中出现出血是因为出现了并发症，而该并发症是致命的，这与患××严重度有关，如将并发症作为定责的原因不合理。三、因为肿瘤与周围的血管壁发生粘黏，所以在切除的过程中出现了出血是有欠缺，但这是手术的并发症，疾病的严重性才是第一位的。四、切除肿瘤需要进行游离，而游离过程中可能会出现并发症，并发症在所有手术中均会发生，故医院在手术过程中都会避免发生并发症。五、只有进行分离才能确认肿瘤的情况，游离手术中出现出血是在可视范围内，但出血点不一定是在可视范围内。
庭审中，鉴定人确认南方医院对魏某的诊断明确，也有进行手术指征和手术风险的告知，所采取的手术方法也是正确的；其还确认恶性肿瘤的手术治疗原则就是肿瘤切除和淋巴结清扫，南方医院在手术中的分离方式也是正确的，对术中出血的处置也是合理的；由于胰头癌手术中发生术中出血的几率因不同人而不同，只能是技术加运气。另，对于在经术前超声胃镜检查已经提示患××变并周围血管浸润以及发现门静脉壁与肿瘤粘黏的情况下，医方应如何处置或者应尽到何种审慎义务的问题。鉴定人回应称，医院在术前有进行详细的检查、术前风险告知及备血工作，从上述可看出医院的处理是完善的，具体还要在手术过程中进行观察，因为术前的准备和检查是间接的，只有在手术过程中可进行看察才是最直接的。
经质证，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长对鉴定人的上述陈述意见均没有异议；南方医院则认为在医疗过错的判断上，应从患××、术前的审慎义务、术中并发症的处理以及并发症处理是否有违反医疗常规等因素考虑医院的过错参与度。
另查，邓启洪、魏长长分别是魏某的父亲和母亲；汤春连是魏某的妻子，其二人生育了汤龙飞、汤丽媛及汤伟博三名子女。汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长在诉讼中提交了以下证据：一、魏某的社会保障卡，显示签发时间为××2011年4月27日”，拟以此证明其在深圳市工作及生活居住满一年以上的事实；二、深圳市社会保险参保证明，显示参保人为××魏某”，2012年的养老保险缴费月为5个月，拟证明的内容同上一项；三、深圳市龙华新区龙华三联小精灵幼儿园于2014年5月14日出具的就读证明，内容为××兹有我园汤伟博小朋友……现就读于深圳市龙华新区龙华三联小精灵幼儿园大六班……”，拟证明汤伟博从2013年起在深圳市就读幼儿园的事实；四、深圳市龙华新区龙丰学校于2014年5月16日出具的就读证明，内容为××现有我校学生汤丽媛……，于2013年9月进入我校念书至今，目前在1年级3班……”，拟证明汤丽媛从2013年起在深圳市就读小学的事实。经质证，南方医院对社会保障卡、深圳市社会保险参保证明的真实性予以确认，但认为仅凭该部分证据不足以证明魏某在深圳市有固定工作的事实；对就读证明则不予确认。
以上事实，有门诊病历、住院病历、手术记录、病程记录、检查报告单、出院记录、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、社会保障卡、参保证明、就读证明以及当事人陈述等证据证实。
原审法院认为：本案中，魏某在南方医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。南方医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务。对于本案的责任承担。××《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗机构承担的是过错责任，故在魏某因术中并发大出血致失血性休克死亡的情况下，南方医院在本案中是否需承担赔偿责任，主要涉及到其医务人员在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该诊疗行为与魏某死亡的损害后果之间是否存在因果关系两方面事实的认定。对于南方医院及其医务人员在诊疗过程中是否存在医疗过错的问题。××《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。据此，对于南方医院是否存在过错，应由汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长承担初步的举证责任。本案中，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长为完成其举证责任而申请了医疗损害过错鉴定，由于双方当事人对南方医院的病历资料均无异议，现广东通济司法鉴定中心××原审法院的委托并依据经双方当事人确认的病历资料作出了司法鉴定意见书，故汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长现以该份司法鉴定意见书作为其主张南方医院存在医疗过错的证据符合法律规定，原审法院对此予以采纳。至于南方医院要求重新鉴定的申请，由于广东通济司法鉴定中心系原审法院依法委托的司法鉴定机构，且该中心具备进行医疗损害过错鉴定的相应资质，故在南方医院未提交证据证明鉴定程序存在严重违法情形的情况下，原审法院对南方医院要求重新鉴定的申请不予准许。××司法鉴定意见书的分析意见，手术操作不当是导致魏某死亡的主要原因，南方医院存在的过错主要为：1.手术中操作不当，后果估计不足；2.通过手术记录发现门静脉壁与肿瘤粘连，南方医院仍然反复尝试分离门静脉与肿瘤组织；3.由于静脉管壁周围组织水肿、癌细胞浸润，过度牵拉、扯动或机械损伤，都会发生门静脉破裂，一旦破裂，将会对生命构成严重的威胁，当切除多个组织器官后，创面渗血不止，休克进一步加重，凝血机制障碍又进一步加重了出血和遪血，这种恶性循环是导致患者死亡后果发生的必然结果。诉讼中，南方医院不服上述鉴定结论，并为此申请了鉴定人出庭作证。经庭审辩论，鉴定人确认南方医院的诊断明确、对于手术指征和手术风险的告知充分、采取的手术方法正确；同时，还确认恶性肿瘤的手术治疗原则就是肿瘤切除和淋巴结清扫，南方医院在手术中对血管、肿瘤及周边脏器的分离方式正确，对术中出血的处置合理，即南方医院在诊疗过错中不存在违反诊疗规范的行为。由于双方当事人在庭审中对上述意见并无异议，故原审法院对此予以确认。至于鉴定结论认定的南方医院所存在的上述过错，综合鉴定机构的分析意见以及各方在庭审中的陈述意见，原审法院对南方医院在实施胰头癌的手术过程中存在操作瑕疵的事实予以确认。因此，南方医院在对魏某实施的诊疗行为中，因手术存在不足而违反了其应履行的审慎义务，故存在一定的过错，原审法院现对此予以认定。对于南方医院的诊疗行为与魏某死亡的损害后果之间是否存在因果关系的问题。基于上述认定，南方医院在实施手术的过程中，在操作上存在瑕疵，该不足导致了魏某在手术中并发门静脉的破裂出血；同时，门静脉破裂出血，与其他被切除的组织器官的创面渗血，加重了休克，而凝血机制障碍又进一步加重了出血和渗血，由此导致魏某死亡的后果。因此，南方医院的过错与魏某的死亡后果存在关联，原审法院对此予以确认。基于上述认定，由于南方医院在诊疗过程中存在过错，且该部分过错与魏某的死亡后果存在因果联系，故汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长现要求南方医院就魏某的死亡后果承担损害赔偿责任合理合法，原审法院对此予以认定支持。但在医疗损害侵权案件中，患者的损害完全是医疗机构的诊疗行为导致的情况相对较少，患××情的原因。在责任承担中要充分考虑原因力的比例和过错的大小；同时，还应当考虑医务人员是否达到了应当达到的注意程度，而且该注意程度应当是法律法规、操作规程等所明确要求的，或者是作为一个诚信善意之人的行为所要求的。因此，对于医疗损害责任认定，应充分考虑患××的情况，医疗损害责任应限于过错医疗行为所造成的损害，医方只应对与其过错医疗行为存在因果关系的损害承担赔偿责任。据此，尽管司法鉴定意见书认为医方的医疗过错与死亡后果参与度不少于70%，但该意见仅为鉴定机构对医方的诊疗行为与损伤后果是否存在因果关系的一种事实判断，具体的法律评价仍应由法院××案件事实进行综合评判。首先，考虑到鉴定人在庭审中陈述的××胰头癌手术中发生术中出血的几率取决于医务人员的技术及运气”，且其对于南方医院在面临××患××变并周围血管浸润以及发现门静脉壁与肿瘤粘黏”的情况下应如何处置或者应尽到何种审慎义务的问题上始终没有予以正面回应，故结合鉴定机构分析意见的第（三）部分，魏某自身病情的特殊性及复杂性才是导致其在术中并发大出血的主要原因，原审法院对此予以确认。其次，在对疑难、复杂病症的诊疗过程中，应鼓励医疗机构及医务人员在不违反现有法律法规、操作规程的情况下，运用与当时的医疗水平相适应的医疗技术手段或诊疗方案积极救治患者，以尽可能的减少患者痛苦及挽救患者生命。如果在本案中要求医疗机构或医务人员承担超出法律法规、操作规程等规定的或者是作为诚实善意之人所能够达到的注意义务，将有违公平原则，亦不利于促进医疗技术水平的正常发展。最后，由于胰腺癌的术后存活率极低，即使本案的手术成功，魏某在术后五年内的存活率也可能小于1%，故在确定南方医院的赔偿责任时，也应当适当考虑该部分因素对损害结果的影响。综上，原审法院现酌情认定南方医院在本案中承担30%的赔偿责任。
由于魏某在手术中死亡，现汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长作为其法定继承人起诉要求赔偿其因此造成的医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬人员住宿费、处理丧葬人员误工费、交通费、精神损害抚慰金损失合法，原审法院对此予以支持。经审查，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长各项赔偿项目的具体损失如下：
一、医疗费。魏某在南方医院进行治疗的医疗费用为58759元，由于已通过社会保险基金报销了47843.3元，故其实际承担的10915.7元才为其实际损失。据此，原审法院对汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长的医疗费损失为10915.7元予以认定支持。
二、鉴定费。本案中，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长先后为进行死因鉴定及医疗损害过错鉴定而支出鉴定费2××00元（9500＋13600），该部分费用系因本次事故导致的实际损失，原审法院对此予以确认。
三、死亡赔偿金。结合汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长提交的社会保障卡、参保证明、就读证明等证据，原审法院对魏某在深圳市区居住满一年以上并有固定收入的事实予以认定，故该项损失应按照2014年广东省深圳地区城镇居民年人均可支配收入40948元的标准计算20年为818960元（40948×20），现汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长主张814837.48元合理，原审法院对此予以确认。另对于该项下的被扶养人生活费。汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长主张汤丽媛、汤伟博二人的被扶养人生活费合理，原审法院对此予以支持。经核，汤丽媛的扶养年限为139个月，扶养义务人为2人；汤伟博的扶养年限为139年，扶养义务人为2人，故该部分损失应按照2014年广东省深圳地区城镇居民年年人均消费性支出28852.77元计算为334211.25元（28852.77÷12×139÷2×2），现汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长主张该项损失320732.16元合理，原审法院对此予以确认。故此，死亡赔偿金总额为1135569.64元（814837.48＋320732.16）。
四、丧葬费。事故导致魏某死亡，故汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长的该项损失应按照2014年广东省深圳市国有单位在岗职工年平均工资108192元的标准计算6个月为54096元（108192÷2），现汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长主张45246元合理，原审法院对此予以确认。
五、处理丧葬人员的住宿费。汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长为处理事故及处理丧葬事宜，必然产生住宿费损失，故其该项损失6750元合理，原审法院对此予以认定支持。
六、处理丧葬人员误工费。诉讼中，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长主张3人15天的误工损失合理，原审法院对此予以认定支持，但计算标准应按照同时期深圳市最低工资标准1808元/月的标准计算为2712元（1808÷30×15×3）。
七、交通费。考虑到汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长处理事故及办理丧葬事宜的需要，其主张该项损失合理，但其主张的数额过高，故原审法院对此酌定为1000元。
八、精神损害抚慰金。由于魏某在本次事故中死亡，故汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长现主张该项损失100000元合理，原审法院对此予以认定支持。
至于汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长主张的住院伙食补助费和护理费损失，因该部分费用发生于魏某死亡之前，属于其为治疗自身疾病支出的费用，故原审法院对此不予认定支持。综上，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长的医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬人员住宿费、处理丧葬人员误工费、交通费、精神损害抚慰金损失共计1325293.34元，南方医院应按照30%的比例承担397588.002元。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2016年9月26日作出判决如下：一、在该判决生效之日起五日内，南方医院一次性赔偿汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长医疗费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬人员住宿费、处理丧葬人员误工费、交通费、精神损害抚慰金损失，合计397588.002元；二、驳回汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7320元、鉴定人出庭费用3000元，由汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长负担受理费7224元，由南方医院负担受理费96元、鉴定人出庭费用3000元。
判后，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长不服，向本院提起上诉称：一、广东通济司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》是在原审法院组织下双方当事人共同委托的鉴定机构所作出的，程序完全合法;鉴定机构以及鉴定人具有相应的司法鉴定资质;同时南方医院也没有任何证据来推翻该鉴定意见的正确性，因此依据我国相关证据规则，原审法院应当予以采信该鉴定意见，判令南方医院承担70%的赔偿责任。二、原审法院作出的××法律评价”及××酌情”进行责任划分缺乏法律依据。原审判决第26-27页的法律评价，是原审审判人员以自己的观点进行的解释。原审审判人员系法律专家，但非专业的医学专家，其解释与医学专家的意见无论从专业性还是权威性方面都无法相比。另，原审判决第27页记载的××综上，本院现酌情认定被告在本案中承担30%的赔偿责任”中的××酌情”，属于审判人员的自由裁量权，其一般针对的是没有证据支持、但在实际生活中可能会出现的情形，比如本案产生的交通费。而对于本案最为关键的责任问题，双方当事人共同委托了鉴定机构，且等待了一年的时间才得出的结论，最后却被一个××酌情认定”推翻了，这显然是错误的。同时××酌情”一词，也说明了审判人员作出的责任划分缺乏法律依据。据此，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长的上诉请求为：撤销原判第一项，改判南方医院赔偿927705.34元。一、二审案件受理费由南方医院承担。
南方医院答辩称：不同意汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长的上诉请求，我方并不认可原审判决，但我方未上诉。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为：关于南方医院的责任比例问题。本案中，经原审法院委托，广东通济司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，并出具了司法鉴定意见书，××司法鉴定意见书的分析意见，魏某患有胰腺癌，南方医院在手术过程中操作不当，导致门静脉破裂，因出血、渗血过多，致失血性休克死亡，南方医院的医疗行为存在过错；该医疗过错与魏某的死亡存在因果关系；南方医院的医疗过错与死亡后果参与度不少于70%。上述鉴定意见鉴定程序合法，分析合理，本院予以采信。××上述鉴定意见，结合魏某的原发病情、手术的难度及风险、治愈的可能性等，本院对南方医院的民事责任分析如下：
首先，术中出血本身属于并发症，属于医疗风险。因肿瘤接近门静脉，与门静脉发生了粘连，导致手术难度、风险急剧升高，术中出血的可能性更高，但即使如此，基于魏某病情的严重性及治疗手段的局限性，手术仍然是必要的。××鉴定意见，与魏某病情的严重性相比较，手术切除肿瘤组织仍然是治疗的最优选择。从手术目的看，只有全部切除肿瘤组织，才能达到手术目的。
其次，手术由医务人员操作，具有经验性，具体临床手术受到多种因素影响，我们不能要求医务人员像机器一样完美。尽管南方医院已经在术前作出较为充分的准备工作，也把预防术中出血作为本次手术中的最大风险力求避免，仍然不能避免出血的后果。在此情况下，手术操作不当导致出血主要应作为医疗风险予以考虑。
再次，鉴定意见关于过错参与度的评价与民事责任并非等同。过错参与度是关于医疗过错行为导致魏某损害的原因力评价。这一评价属于事实判断，是对医疗过错行为这一原因事实是否为造成损害的条件以及在何种程度上造成损害发生的判断。对医疗侵权案件而言，此判断涉及医学专业性问题，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定人进行鉴定，出具鉴定意见。可见，鉴定意见关于××医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的××因果关系”，也不等同于民事责任。
审查患方的上诉意见，本院认为，原审已经充分考虑到鉴定意见关于医疗过错参与度的判断，也考虑了鉴定人的出庭意见，注意到了魏某病情、手术难度及其风险及治愈的可能性等因素，综合魏某原发病情、手术难度及其风险、治愈的可能性、预后状况等因素，结合鉴定意见，原审认定南方医院承担30%的民事责任并无明显不当，本院予以维持。汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长上诉要求南方医院承担70%的责任，依据不充分，本院不予支持。
综上所述，汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长的上诉请求不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费2751元，由汤春连、汤龙飞、汤丽媛、汤伟博、邓启洪、魏长长负担。
本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 康玉衡
审判员 张蕾蕾
二〇一七年二月十四日
书记员 陈泽如