宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）兴民初字第5633号
原告李玉霞，女，1964年11月19日出生，汉族，住宁夏回族自治区兴庆区。
委托代理人刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
原告李银虎，男，1966年3月4日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。
委托代理人刘金祥，玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
原告李金虎，男，1974年4月18日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。
委托代理人刘金祥，玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
被告银川市第一人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。
法定代表人ＸＸＸ，该院院长。
委托代理人王建宁，该院肝胆外科副主任医师。
委托代理人王国宁，宁夏正义达律师事务所律师。
原告李玉霞、李银虎、李金虎诉被告银川市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月5日立案受理。依法由代理审判员宋志军适用简易程序于2015年8月26日公开开庭进行了审理。诉讼中，经原告申请，本院通过银川市中级人民法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对被告为患者缪秀琴实施的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定。后因案情复杂，本院依法裁定本案转入普通程序审理，并组成合议庭于2016年6月1日公开开庭进行了审理。原告李玉霞、李银虎、李金虎的共同委托代理人刘金祥到庭参加诉讼，被告银川市第一人民医院的委托代理人王国宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李玉霞、李银虎、李金虎诉称，患者缪秀琴生前主因头晕，伴恶心、呕吐，外出途中摔倒，急送往宁夏回族自治区人民医院就诊，行CT示：双侧大脑半球多发脑梗死；腹部超声示胆囊炎并胆囊结石，胆总管扩张。给予输液对症处理后遂转入被告处接受诊疗服务。2015年4月11日，由神经内科转入肝胆外科，完善相关检查，于4月23日行ERCP+EST+网篮取石+ENBD术。术后，患者感上腹不适并压痛，引流管引出胆汁量约200毫升，未作特殊处置。2015年4月27日，在患者病情尚未稳定的情况下，被告对患者实施了胆囊切除术，胆道整形修补吻合术，T管引流术，腹腔粘连松解术。术后第七天，患者腹腔引流管引出血性液体约100毫升，管内可见凝血块，患者感右上腹痛明显并腹胀。腹部B超及全腹CT提示：腹腔积血，主观医生对此阳性体征未作任何处置，至5月3日下午6点钟左右，方才抽血化验备输血。终因治疗抢救措施不当，大出血致失血性而死亡。2015年5月27日，宁夏医科大学对患者进行尸检，并作出尸检报告。原告认为患者死亡与被告的诊疗行为有直接因果关系。故诉至法院，请求依法判令：一、被告赔偿因医疗行为过错致患者缪秀琴死亡所造成的各项经济损失33213元（包括丧葬费28406元、住院伙食补助费2300元、护理费2507元）；二、本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告申请增加诉讼请求，要求被告按照55%的过错程度赔偿原告各项损失182575.53元（包括死亡赔偿金302785元、医疗费10000元、鉴定费10000元、交通费1654.5元、住宿费516元、尸检费7000元），及精神损害抚慰金60000元。
原告李玉霞、李金虎、李银虎围绕其诉讼请求向本院提交以下证据：
证据一、身份证、户口本各一份，证明患者与原告之间的亲属关系，原告系本案适格主体。被告对该组证据无异议。
证据二、住院病历一份，证明患者生前在被告处就诊，被告的诊疗行为存在过错，患者死亡后果与被告的诊疗行为存在因果关系。被告对该证据的客观性、关联性、合法性无异议，但对证明目的不认可，该证据只能证明患者到被告处就诊，无法证明被告医疗行为存在过错。
证据三、死亡医学证明书一份，证明患者的死亡原因系失血性休克。被告对该证据无异议。
证据四、尸体解剖病理诊断报告书一份，证明患者经尸检，腹腔内积血2750毫升，门静脉近肝门处渗漏、出血，局限性腹膜炎、胆汁性腹膜炎。被告对该证据的真实性、合法性、关联性及证明目的无异议。
证据五、影像学片九张，证明患者接受诊疗过程中的影像学检查情况。被告对该组证据无异议。
证据六、住院费押金票据四张，证明患者住院期间产生医疗费10000元。被告对该组证据无异议。
证据七、尸检费票据一张，证明原告因尸体解剖支付尸检费7000元。被告对该证据无异议。
证据八、鉴定费票据一张，原告因鉴定支付鉴定费10000元。被告对该证据无异议。
证据九、住宿费票据两张，证明原告因参加鉴定听证会产生住宿费516元。被告对陕西省的住宿费票据的真实性、合法性认可，对关联性不认可，对湖北省的住宿费票据无异议。
证据十、交通费票据十六张，证明原告因参加听证会产生交通费1654.5元。被告对该证据无异议。
被告银川市第一人民医院辩称，被告对患者的治疗符合规范，无过错。患者入院后，被告行常规检查对患者病情诊断明确，手术方法选择得当。书中见胆囊包裹粘连，腔镜下操作困难，即行中转开腹，是患者病情所需。术中证实患者属少有、特殊类型胆囊结石体征，手术难度大，常伴有胆管壁的缺损，行胆管修复整形为常规手术方法。对患者术后出现的并发症，被告进行了积极的处理，术后第七天患者突发大出血，短时间内失血速度快、量大，来不及急诊手术或介入治疗，患者出现失血性休克，虽经积极抢救，但患者依然抢救无效死亡。患者死亡原因主要是失血性休克，其原因考虑可能与胆道术后手术区域感染、高血压动脉硬化导致大的血管破裂引起急性大出血有关。患者手术区域感染原因与患者手术复杂、术后少量胆漏、病人年龄较大体质及免疫力低下、肺部感染等因素有关。综上，被告对患者的治疗过程严格遵守医疗诊疗原则，不存在过错，请求驳回原告诉讼请求。
被告银川市第一人民医院围绕其抗辩理由向本院提交病历一份，证明患者在被告处的诊疗过程，被告对患者实施的诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错。原告对该证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证明目的不认可。
本案在庭审中向原、被告出示本院通过银川市中级人民法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定[2016]法医临床YL0925号法医学鉴定意见书一份。原告对该司法鉴定意见书的客观性、合法性、关联性及证明目的均无异议。被告认为，该鉴定意见书中认定被告与患者死亡后果之间存在因果关系及过错参与度为50%-60%的依据不足，结论不客观。
经审理查明，患者缪秀琴生于1947年6月2日，系城镇户口。原告李玉霞系患者缪秀琴之女，原告李银虎、李金虎系患者缪秀琴之子。患者缪秀琴小女李小燕，经当庭询问，其表示放弃作为本案原告参加诉讼的权利。
2015年4月11日，患者缪秀琴因突发头晕、恶心、呕吐入被告处住院，被告行常规检查，当日收诊肝胆外科，并予以复查、诊断。2015年4月23日，被告为患者行逆行性胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头肌切开术（EST）+网篮取石术+内镜下鼻胆汁引流术（ENBD），手术顺利，术后恢复好。2015年4月27日，被告为患者行开腹胆囊切除术，胆道整形修补吻合术，T管引流术，腹腔粘连松解术。术后第一天腹腔引流管引流出混浊液体150ml，内有胆汁成分，行T管造影未发现胆漏，调整引流管后，无物引出。术后第一天患者即有发热，最高达39摄氏度。2015年5月3日，患者腹腔引流管引流出血性液体100ml，并有血凝块，感腹痛、腹胀，B超、CT检查提示腹腔积血积液。2015年5月4日4时25分，患者出现失血性休克，经抢救无效于当日5时30分死亡。患者缪秀琴因住院治疗支付医药费10000元，住院期间术前医嘱二级护理，术后医嘱一级护理，由原告李玉霞、李金虎护理。后原、被告为缪秀琴的死亡原因产生争议，故原告诉至法院，请求判如所请。
另查明，2015年5月5日，原告李金虎通过银川市卫生和计划生育委员会委托宁夏医科大学病理学系宁夏病理检验所对患者缪秀琴进行尸体病理解剖，该所于2015年5月5日在宁夏医科大学病理解剖室进行了解剖，并于2015年5月27日作出尸体解剖病理诊断报告（病理编号：NYFJ2015004），诊断分析为：1.该例主要疾病和病变为，腹腔内积血（2350ml），伴血凝块形成（400ml）；肝门纤维脂肪组织慢性炎并急性化脓性炎，灶性区域炎症累及门静脉全层；门静脉近肝门处渗漏、出血，血凝块附着（2.5×1.8×0.3cm3）；局限性化脓性腹膜炎、胆汁性腹膜炎；脾脏皱缩。2.并存疾病及病变为，胆囊切除术后；双侧半球多发性小灶性脑梗死灶（软化灶）；脑基底动脉粥样硬化（脂纹脂斑期）；左心室肥厚；主动脉粥样硬化（粥样斑块期）伴溃疡形成；冠状动脉左前降支粥样硬化（粥样斑块期，2级狭窄）伴钙盐沉积；肺气肿；灶性肺气肿；吼室粘膜慢性炎；双侧结节性甲状腺肿并淋巴细胞性甲状腺炎；肾小球纤维化，玻璃样变性（1个/10-15个肾小球）；细小动脉玻璃样变性。原告为此支付尸检费7000元。
本案在审理过程中，经原告申请，本院通过银川市中级人民法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心对被告为患者缪秀琴实施的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心于2016年4月20日作出同济司法鉴定[2016]法医临床YL0925号法医学鉴定意见书一份，鉴定意见为：1.被告为患者行各项手术治疗方法合理，其手术风险术前予以告知，医疗行为未违反相关医疗规范；2.结合尸检病理所见及手术过程、临床过程，患者腹腔出血的发生主与胆囊切除手术创面继发感染有关；3.患者术后继发感染的原因与被鉴定人年龄较大，自身患有化脓性坏死性胆囊炎、感染重，机体抵抗力已有下降，术后因手术创伤，机体抵抗力进一步下降，继发感染有时难以避免；4.医院为患者行胆囊切除术后第一天开始，持续高热，说明存在感染，医院应通过血象观察分析发热原因及临床治疗效果，但自4月27日至5月3日住院期间，医院仅做了一次血常规检查；5月3日早晨发现腹腔出血，当日上午10时左右腹部CT提示腹腔积血，但没有相关有效处理的病历记载，存在病情观察不仔细、处理不及时的过错。综上，患者术后感染、失血性休克死亡的发生系自身疾病因素与医疗过错因素共同参与所致，其中医疗过错参与度为50%-60%。原告因本次鉴定支付鉴定费10000元，产生交通费1654.5元、住宿费516元。
再查明，2015年6月统计的该年度宁夏回族自治区公布的城镇居民人均可支配收入23285元/年，城镇居民人均消费性支出17216元/年，在岗职工年平均工资为56811元。
上述事实有原、被告当庭陈述及其提交的前述证据在案为凭，经开庭质证并经本院审查核实，具备证据的客观性、合法性、关联性，本院予以采信。
本院认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由原告就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任。其上述举证的过程，即为进行司法过错鉴定的过程。专门鉴定机构对作出的医疗机构是否在诊疗过程中存在过错以及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定结论，作为证据形式之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有极为重要的证明价值。
本案中，湖北同济法医学司法鉴定中心对作为医疗机构的被告对患者缪秀琴实施的诊疗行为是否存在过错、是否具有因果关系作出评价。通过该鉴定机构的分析说明，参考尸体解剖病理诊断报告，经本院审查核实可以确认：患者缪秀琴术后感染、失血性休克死亡的发生一方面因为其自身年龄较大，机体抵抗力下降，继发感染难以避免；另一方面因为被告在患者感染后未及时有效的检查、处理，患者自身因素与被告过错因素共同参与导致患者死亡。经审查湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见书未出现鉴定结论明显依据不足的情形，故湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见书可以作为证据使用。结合以上事实，并参照鉴定机构出具的鉴定意见以及患者自身情况，本院确认被告对原告实施诊疗行为的过错参与度为55%较宜。
关于原告主张的医疗费问题，患者在被告处住院治疗23天，产生医疗费10000元，本院予以确认。
关于原告主张的死亡赔偿金及丧葬费问题，患者缪秀琴生于1947年6月2日，死亡时年龄为67岁，生前系城镇户口。故对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费应当参照宁夏回族自治区公布的上一年度城镇居民人均可支配收入23285元/年、在岗职工年平均工资为56811元的标准进行处理。本院确认原告主张的死亡赔偿金为302705元（23285元/年×13年）、丧葬费为28406元（56811元÷12月×6月）。
关于原告主张的住院伙食补助费问题，原告在被告处住院治疗23天，故本院确定其住院伙食补助费为2300元（23天×100元/天）。
关于原告主张的交通费1654.5元、住宿费516元的问题，该费用系原告为主张权利必然产生的费用，本院予以确认。
关于原告主张尸检费7000元的问题，尸检报告对鉴定意见所依据的事实及本案事实的认定都具有重要的参考价值，原告通过银川市卫生和计划生育委员会委托宁夏医科大学病理学系宁夏病理检验所对患者缪秀琴进行尸体病理解剖，并向该单位交纳尸检费7000元，该费用系原告为主张权利而支出的合理费用，本院予以认定。
关于原告诉请的护理费问题，原告在住院治疗期间术前医嘱二级护理、术后医嘱一级护理，由原告李玉霞、李金虎护理，因原告未提交其工作证明，本院参照2015年度宁夏回族自治区的居民服务和其他服务业在岗职工年平均工资为38280元，住院23天，确认原告的护理费为2412元（38280元/年÷365天×23天）。
综上，按照被告医疗行为的过错参与度，被告应当赔偿原告各项损失共计195246.4元[（医疗费10000元+死亡赔偿金302705元+丧葬费28406元+住院伙食补助费2300元+交通费1654.5元+住宿费516元+尸检费7000元+护理费2412元）×55%]。
关于原告主张的精神损害抚慰金，因患者缪秀琴的死亡给原告造成了较大的精神痛苦，鉴于原告行为是对疾病的治疗，本身存在一定风险，结合被告的过错程度，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金为15000元较宜，超出部分不予支持。故被告应赔偿原告各项经济损失195246.4元及精神损害抚慰金15000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告银川市第一人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告李玉霞、李银虎、李金虎医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、尸检费、护理费共计195246.4元；
二、被告银川市第一人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告李玉霞、李银虎、李金虎精神损害抚慰金15000元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1829元，由原告李玉霞、李银虎、李金虎负担435元，被告银川市第一人民医院负担1394元；鉴定费10000元，由原告李玉霞、李银虎、李金虎负担4500元，被告银川市第一人民医院负担5500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。
审 判 长 宋志军
人民陪审员 杜红霞
人民陪审员 何裕隆
二〇一六年六月七日
书 记 员 郝 啸
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者患者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。
被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。