天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）津02民终999号
上诉人（原审被告）天津市滨海新区汉沽医院，住所地天津市滨海新区汉沽医院路28号，组织机构代码40124965-9。
法定代表人赵洪东，院长。
委托代理人李朋骏，该院医务科职员。
委托代理人李忠宝，天津滨郝律师�务所律师。
被上诉人（原审原告）谭殿苓，女，1946年1月22日出生，汉族，天津市家电一厂退休工人，住天津市滨海新区。
被上诉人（原审原告）孙旭明，男，1969年3月5日出生，汉族，天津化工厂工人，住天津市滨海新区。
被上诉人（原审原告）孙旭光，男，1975年8月26日出生，汉族，天津市原龙化工有限公司司机，住天津市滨海新区。
委托代理人谭殿苓（系孙旭光之母），基本情况同上。
被上诉人（原审原告）孙旭红，女，1973年6月4日出生，汉族，天津市滨海新区后沽小学教师，住天津市滨海新区。
上诉人天津市滨海新区汉沽医院（以下简称汉沽医院）因与被上诉人谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红医疗损害责任纠纷一案，不服天津市滨海新区人民法院于2015年11月27日作出的（2014）滨汉民初字第2716号�事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月27日受理后，依法组成合议庭于2016年2月25日公开开庭审理了本案。上诉人汉沽医院的委托代理人李朋骏、李忠宝，被上诉人谭殿苓、孙旭明、孙旭红及被上诉人孙旭光的委托代理人谭殿苓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，患者孙有增（已故）出生于1944年6月，城镇居民。谭殿苓系孙有增之妻，孙旭明、孙旭光、孙旭红均系孙有增子女。2011年12月15日1时许，孙有增因病到汉沽医院诊疗，入院记录中“现病史”记载：“患者及家属主诉入院前10小时，病人无明显诱因出现肉眼血尿，不伴有尿频、尿急尿痛症状，不伴有腹痛腹胀，不伴有寒战高热黄疸，不伴有头晕疼痛症状，急症来我院，行彩超提示：左肾实性占位性病变，右肾盂积液，右输尿管末端中强回声，故经急诊以‘血尿原因待查，结石？�瘤？收入院治疗’。”既往病史记载：“10年患脑血栓，在汉沽医院住院治疗；4年前在我市环湖医院脑梗住院治疗；××病史4年，平时空腹血糖6.0-8.0mmol，口服拜糖平治疗，入院前8年在我院行胆囊切除术，高血压病史10余年，口服依那普利及阿司匹林，否认肝炎结核病史，否认食物、药物过敏史。”入院体格检查记载：“患者发育正常、营养良好、正常面容、表情自如，自主体位，神志清楚、查体合作。……呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音……彩超提示：左肾实性占位性病变，右肾盂积液，右输尿管末端中强回声。初步诊断：血尿原因待查，肾癌？输尿管结石？膀胱癌？”
病程记录记载：“12月15日8时50分：检查计划（血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖、甲乙丙肝、抗HIV、凝血三项、胸片、心电图、超声、�抗感染（考虑泌尿系感染常见为大肠杆菌故以氨曲南抗感染）对症输液治疗，拟行膀胱镜等检查进一步明确诊断。12月16日8时54分：予抗感染（考虑泌尿系感染常见为大肠杆菌故以氨曲南抗感染）对症输液治疗，行腹部及双肾核磁及行膀胱镜等检查进一步明确诊断。12月16日17时16分：今日请内科会诊，考虑初步诊断为2型××，处理：××饮食，三餐前后监测血糖，监测血压，瑞格列奈（餐前）1mgtid，查糖化血红蛋白。12月17日10时26分：病人今晨体温38.4℃，予复方氨临巴比妥及地塞米松对症处理后体温下降，查体两肺呼吸声粗……今晨继续抗感染对症输液治疗，观察病情变化。12月17日12时35分：患者因中餐前血糖17.8mmol，再次请内科会诊，初步诊断为2型××，处理：××饮食，三餐前后监测血糖、监测血压，瑞格列奈2mgtid，查糖化血红蛋白，调整葡萄糖与胰岛素比例。12月17日16时37分：患者今日血常规白细胞数40.58﹡10^9/L，中性粒细胞百分比92.21%，血小板329*10^9/L……分析病情考虑为重症感染，肺感染？泌尿系感染？……提示病人为××人，身体一般状况差，重症感染随时出现感染性休克，多脏衰死亡，故将目前抗生素，请内科会诊，协助肺感染诊治，并更换目前抗生素氨曲南为美罗培南，监测生命体征，雾化吸入祛痰，并监测血糖变化，激素复查血常规。12月18日9时9分：今日查痰细菌培养及尿细菌培养，及血细菌培养，拟明日行静脉肾盂造影，观察病情变化。12月18日19时46分：内科会诊考虑重症肺感染，呼吸衰竭，2型××，冠心病，陈旧性心肌梗塞，建议转ICU。经与家属商议并经家属××人转往ICU。”
孙有增转ICU治疗至2011年12月24日。12月24日9时30分病程记录记载：“患者肺换气无改善，感染控制不佳，调整抗感染治疗效果�佳，今日家属了解病情，拒绝本院继续治疗，要求出院，签字后自动出院。”孙有增出院后于当日在家中死亡。
2012年初，谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红与汉沽医院共同委托原汉沽区医学会对孙有增病历进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：“本例患者已经死亡，没有尸检报告，认真听取了患、医双方陈述，查看了封存病历资料及其它材料，医方早期血糖监测及医患沟通欠佳，胰岛素等降糖药使用与患者死亡没有必然因果关系，故不构成医疗事故。”谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红对该鉴定意见不服，申请原汉沽卫生局委托天津市医学会进行再次鉴定。天津市医学会于2012年11月致函原汉沽区卫生局：“患方提出汉沽医院提供的病历存在多处篡改，医嘱部分不真实。病历及相关医学资料是医疗事故技术鉴定的重要依据，如果对其存在争议，则鉴定程序无法继续进行。病历的真实性、规范性不属于医疗事故技术鉴定范畴，我会及鉴定专家组无法确认病历的客观性。根据病历管理等有关规定，请贵局对病历的相关问题予以认定。我会经研究决定，现将该鉴定退回贵局，待上述问题解决后，贵局再行委托。”
2012年11月28日，谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红向原审法院提起诉讼，要求汉沽医院赔偿各项损失490798元。谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红于2014年6月撤回起诉，后又提起本次诉讼。
案件受理后，原审法院对病历材料进行质证，谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红仍对病历材料的真实性持有异议，表现为：1.费用清单记载12月15日、16日各有10支20mg地塞米松，但“临时医嘱单”对真实用药情况予以删除或篡改，仅记录12月16日、18日各注射地塞米松6mg。地塞米松是××的禁用药，汉沽医院为孙有�短期内输入大量地塞米松。2.费用清单中无胰岛素收费记录，但“长期医嘱单”、“临时医嘱单”中记载使用了胰岛素，应为篡改。胰岛素能够抑制血糖升高，但汉沽医院没有使用。3.费用清单中有大量糖类液体的收费记录，而医嘱单中汉沽医院却进行了删除或篡改为氯化钠等液体。此外，谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红还对病历材料其它内容的真实性也存有一定异议。
针对谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红对病历材料真实性提出的上述异议，原审法院查实：孙有增病历材料“临时医嘱单”中关于地塞米松的记载为：12月16日8时，地塞米松6mg；12月17日7时20分，氟美松6mg，12月18日17时40分，氟美松8mg，12月18日20时，地塞米松6mg。汉沽医院提供的“住院费用清单”中载有地塞米松注射液，规格1ml:2ml*10支，单价0.23元，数量17，金额3.91元。谭殿苓、孙旭明、孙�光、孙旭红提供的“住院患者每日清单（12月16日至19日）”记载的地塞米松剂量、单价、金额均与“住院费用清单”内容一致。汉沽医院提供的“患者费用明细表”记载：12月16日8时02分，地塞米松5支，1.15元；12月17日8时41分，地塞米松5支，1.15元；12月18日17时40分，地塞米松4支，0.92元；12月18日21时22分，地塞米松3支，0.69元。经查，地塞米松又名氟美松，该药物说明书“注意事项”提示××患者慎用。
另，“长期医嘱单”中关于胰岛素的记载为：胰岛素6单位，开始时间12月15日10时30分，停止时间12月17日13时50分。“临时医嘱单”记载为：12月18日20时，50单位；12月19日12时10分，50单位；12月22日1时，50单位；12月22日22时40分，50单位。汉沽医院提供的“住院费用清单”及谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红提供的“患者每日清单”中均无胰岛素收费记录。经查，胰岛素在临床上广泛应用于××治疗。
汉沽医院对谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红所提异议及病历材料矛盾之处进行了如下解释说明：1.地塞米松用量为12月16日、17日各6mg，18日17时40分8mg、20时6mg，另有8mg用于肾盂造影备用。2.普通胰岛素为每支400单位，科室自备，用多少剂量抽取多少，提供给短期使用胰岛素的患者，故此未予收费。另外，汉沽医院对糖类液体的输入剂量也进行了解释。
完成质证后，原审法院委托天津市医学会对孙有增病例进行医疗损害鉴定，并出具了“汉沽医院提供的病历记载的用药种类、剂量与费用清单不符的，应以费用清单记载为准；其它相符的病历材料予以采信”的认证意见。天津市医学会以原审法院出具的认证意见不明确具体为由，告知原审法院重新出具认证意见。
原审法院于2015年8月13日向天津市医学会出�如下认证意见：“孙有增病历临时医嘱单、长期医嘱单中记载的部分用药种类、剂量与医疗费用清单内容不符，汉沽医院未作出合理解释，原审法院对病历中临时医嘱单、长期医嘱单的真实性不予认定。”2015年9月18日，天津市医学会回函原审法院：“贵院认证意见函已收悉。……由于患方的争议焦点涉及到医方违规用药的问题，而贵院在质证意见中明确对病历中的医嘱部分不予认定，我会经审查认为，原始病历中长期医嘱和临时医嘱为本鉴定的关键证据，与患方争议焦点密切相关，由于关键证据的缺失无法客观地得出鉴定结论，经我会研究决定，现将该鉴定退回贵院。”
另查，孙有增在汉沽医院住院治疗期间共支出医疗费56059.84元，其中自费部分9505.02元；谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红另支出专家出诊费2300元、外购药费用4940元。汉沽医院对谭殿苓、�旭明、孙旭光、孙旭红主张的医疗费金额不持异议。对谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红主张的死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、护理费、营养费，汉沽医院请求由原审法院依法核定。
谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红以汉沽医院为掩盖其责任，对病历材料中的临时医嘱、长期医嘱等内容进行了篡改，致使天津市医学会无法进行医疗损害鉴定，故此应当推定汉沽医院负有全部过错，应承担侵权责任为由提起诉讼，请求判令：1.汉沽医院向谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红赔偿医疗费16745元、护理费835.50元、住院伙食补助费900元、营养费450元、死亡赔偿金409578元、丧葬费34061.50元、交通费450元、精神损害抚慰金100000元；2.依法追究汉沽医院篡改病历的法律责任；3.本案诉讼费用由汉沽医院承担。诉讼中谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红撤回第2项诉讼请求。
原审法院认为，一、关于汉沽医院诊疗行为是否存在过错问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此可见，通常情况下患者应对医疗机构的诊疗行为存在过错承担举证责任，但《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条又规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”故此，如患者能举证证实医疗机构存在上述行为，亦可推定医疗机构存在过错。
本案中，1.关于地塞米松（氟美松，下同）的用药记录，费用清单中记载为16日、17日各10mg（5支），而医嘱单中记载12月16日、12月17日各使用6mg（3支），记录明显不符；医嘱单中记载12月18日17时40分使用地塞米松8mg、20时使用6mg，能够与费用清单对应；费用清单中记载患者共使用34mg（17支），对于相差的8mg（4支），汉沽医院解释为肾盂造影备用，但是，（1）费用清单中并未记载肾盂造影相关费用，可见肾盂造影并未实际执行；（2）如未实际执行，则汉沽医院应将该药品退回，但“患者费用明细表”中并无该项退费记录；（3）病程记录显示12月18日9时汉沽医院才决定“拟明日行静脉肾盂造影”，而其15日、16日就对此有所预见并分两次预留用于肾盂造影的地塞米松剂量，明显不符合情理。故此，应认定医嘱单中关于地塞米松的用药记录不真实。2.关于胰岛素的用药记录，医嘱单中记载12月15日至17日每日使用胰岛素6单位，18日、19日各使用50单位，22日使�100单位，而费用清单中却没有胰岛素的收费记录，汉沽医院所称“科室内自备了胰岛素，免费提供给短期使用的病人”的说法，因其并未提供相应的用药医疗规范予以佐证其合理性，故原审法院不予采纳，并据此认定其医嘱单中关于胰岛素的用药记录不真实。汉沽医院上述不如实记录医嘱单的行为违反有关诊疗规范，应认定为篡改病历行为。
据此，谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红已经举证证实汉沽医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，汉沽医院上述行为致使天津市医学会无法完成医疗鉴定，故此原审法院推定汉沽医院的诊疗行为存在过错，其应当对孙有增的死亡承担侵权责任。因汉沽医院未能举证证实其不负有过错，故此原审法院对其提出的“孙有增患有多种基础性疾病，死亡结果系其自身病情的自然转归”的抗辩意见，不予采纳。
二、关于谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红损失问题。1.医疗费16745元，汉沽医院不持异议，原审法院予以认定。2.死亡赔偿金，孙有增死亡时67岁，按照天津市2014年度城镇居民人均可支配收入标准每年31506元计算13年，为409578元。3.丧葬费，按照天津市2014年度职工月平均工资标准4686元计算6个月，为28116元。4.精神损害抚慰金，因孙有增死亡的结果给四谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红造成的严重精神损害，汉沽医院应适当赔偿以示抚慰，原审法院综合考虑孙有增损害结果和汉沽医院侵权行为的具体情节，酌定为60000元。5.住院伙食补助费，按照住院期间每天100元标准计算，为900元。6.交通费，原审法院酌定200元。7.护理费，孙有增住院期间可以考虑由一人护理，参照天津市2014年度居民服务业从业人员平均收入每年33882元标准计算9天，为835.45元。关于�殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红主张的营养费，因缺乏医疗机构出具的需加强营养的意见，原审法院不予支持。上述损失共计516374.45元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款，第二十一条第一款、第二款，第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：“一、被告天津市滨海新区汉沽医院于本判决生效之日起十日内，向原告谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红赔偿医疗费16745元、死亡赔偿金409578元、丧葬费28116元、精神损害抚慰金60000元、住院伙食补助费900元、交通费200元、护理费835.45元，合计516374.45元；二、驳回四原告的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3110元，由被告承担，并在本判决生效之日起十日内直接交至本院。”
汉沽医院不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审，本案诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：患者孙有增入院时患有多种严重性基础疾病，上诉人在治疗中严格按照诊疗规范进行，尽到了应尽的注意义务与告知义务。作为医疗机构，上诉人希望患者有理想的治疗结果，但目前医学本身还具有不确定性，其结果受各种因素影响，因此一审法院不能简单地把事故责任全部由上诉人承担。另外，依照侵权责任法的规定，患者应对医疗机构的诊疗行为存在过错承担举证责任，被上诉人没有充分的证据�明上诉人有过错。一审法院认定部分事实错误，划分赔偿责任显失公平。
被上诉人谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，患者孙有增在上诉人处就医，其在出院后当日死亡。四被上诉人作为其法定继承人认为上诉人的诊疗行为存在过错，应当承担侵权责任。关于上诉人是否存在过错问题，四被上诉人提交了每日费用清单，拟证明上诉人的病历记录存在篡改行为。上诉人提交的病历中存在地塞米松的用药记录与每日费用清单不符及医嘱单中有胰岛素的使用记载而费用清单中却没有收费记录的情形。费用清单是医方向患方提供的，记载患者每日支出费用的明细。而病历则由医方自行制�并保管。因此上诉人有义务就二者不一致之处做出合理解释并提供充分证据佐证其解释成立。现上诉人未能进行合理解释，所以原审法院认定上诉人医嘱单记录不真实，认定其存在篡改病历行为并无不当。关于上诉人应否承担责任问题，上诉人存在篡改病历行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项的规定，应当推定其有过错，因此上诉人应当承担赔偿责任。关于上诉人主张其不存在过错，原审法院认定其承担责任显失公平的主张，因其存在篡改病历行为，其系基于法律规定推定其有过错进而承担相应的侵权责任，故其上诉请求本院不予支持。上诉人对于原审认定的四被上诉人的各项损失数额并无异议，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2882元，由上诉人天津市滨海新区汉沽医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 桂 军
代理审判员 李 敏
代理审判员 刘 继 永
二〇一六年二月二十五日
书 记 员 张 韬
速 录 员 李楠，定一条民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下