上海市普陀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）普民一（民）初字第5702号
原告许建铭，男，1957年6月17日出生，汉族，住上海市普陀区。
原告沈雅娟，女，1957年11月27日出生，汉族，住上海市普陀区。
委托代理人袁胜红，上海豪珈律师事务所律师。
被告上海市普陀区人民医院，住所地上海市普陀区。
法定代表人郑步勇，院长。
委托代理人杜固宏，男。
委托代理人张滨，上海市康昕律师事务所律师。
原告许建铭、沈雅娟与被告上海市普陀区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月28日立案受理后，依法由审判员邵莉星独任审判，于2015年9月18日公开开庭进行了审理。原告许建铭、沈雅娟及两原告的共同委托代理人袁胜红，被告上海市普陀区人民医院的委托代理人杜固宏、张滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告许建铭、沈雅娟诉称，患者许佳晨系两原告独子。许佳晨2013年4月12日上班时突发昏迷被120送至被告上海市普陀区人民医院急救，入院当天进行了引流手术，之后医院一直认为患者许佳晨是脑血管畸形，但未进行进一步检查明确出血原因。患者许佳晨出ICU后体温正常病情稳定的多日内被告没有作任何检查。5月9日许佳晨突发头疼，再次脑出血，经手术抢救、引流，并紧急做了血管造影，确认为脑动脉瘤，根本不是什么血管畸形。5月10日再次手术。被告发现自己当初误诊，不是血管畸形而是动脉瘤，因误诊耽误了治疗，故5月10日后的医疗费被告也没有收。5月12日许佳晨开始术后发热，使用抗生素治疗不能退热，5月16日病情恶化，陷入昏迷，5月19日许佳晨又做了右额颞大骨瓣减压术，但是病情没有任何好转，一直发烧昏迷。5月12日至5月30日拔出静脉穿刺后体温才正常。至6月10日，许佳晨突然又发烧，被告才开始考虑颅内感染可能，6月14日细菌培养：铜绿单细菌杆菌，广泛耐药，之后请华山医院抗生素研究所会诊，但还是反复发烧。期间两原告发现被告ICU的消毒管理不是很严格，向被告反映后医院才有所改进。7月9日发现许佳晨肺部感染，7月23日发生感染性休克，行脑外引流术，病重病危告知家属随时可能死亡，急救后体温升降多次反复。8月2日体温上升，血液培养表皮葡萄球菌阳性，医生认为以污染可能性大。8月5日根据抗生素研究所简易深静脉穿刺、暂停吊液，调整抗生素拔出静脉穿刺后体温明显下降，之后病情稳定。8月16日突然发现脑脊液有黄白色絮状物，告知家属引流管有堵塞可能，8月19-22日多次手术，但许佳晨病情日渐危重。到8月30日，许佳晨因肺部衰竭呼吸停止宣告死亡。之后两原告至普陀区医患纠纷人民调解委员会申请调解，因被告只承认有轻微责任，和原告无法协调，2014年4月14日调解终止。两原告认为，被告在诊疗上有明显过错，没有及时查明出血原因，一开始当血管畸形治疗，耽误了治疗的最佳时间；被告的ICU消毒管理不严格，发生院内感染，且患者发烧后，被告没有及时检查，及时进行细菌培养，没有及时发现细菌感染，最后患者因感染导致的呼吸衰竭而死。故两原告认为被告对患者的死亡负有主要责任。因与被告调解不成，故起诉至法院，1、要求判令被告赔偿两原告死亡赔偿金人民币954200元（以下币种均为人民币）、丧葬费5600元、营养费5240元、住院伙食补助费2610元、护理费5600元、交通费2610元、误工费9466.68元的40％；2、要求判令被告赔偿两原告精神损害抚慰金100000元、鉴定费3500元、律师代理费8000元；3、医疗费由法院依法确定处理。
被告上海市普陀区人民医院辩称，患者许佳晨第一庭入院诊断为脑出血，当时病情很重。入院当天行引流手术后患者病情稳定。5月9日患者再次出现脑部出血。5月10日行血管造影明确是动脉瘤，以后就没有再出血，但是患者之后出现了新情况就是颅内感染。患者住院期间做了多次引流手术，因为引流管会堵住，要更换新的引流管，所以换了很多引流管。之后患者出现发烧、细菌感染等情况就是因为患者颅内细菌感染才会出现的。关于时间节点问题，以相关病史记载情况为准。最后患者许佳晨肺部感染，感染性休克主要就是因为患者颅内细菌感染以及长期卧床引发的。被告愿意按照上海市嘉定区医学会的鉴定意见轻微责任承担赔偿责任，即10％的赔偿责任。另患者尚有医疗费110176.28元未支付，要求在本案中一并处理。
经审理查明，患者许佳晨于1985年3月5日出生。原告许建铭、沈雅娟分别系许佳晨的父亲、母亲。
2013年4月12日中午，许佳晨因抽搐被送至被告处急诊，病程中昏迷。头颅CT：右侧额叶出血，破入脑室。此后收治入院。初步诊断为：自发性右额出血，破入脑室，四脑室铸型。4月12日行双侧脑室外引流术。5月9日患者突发头痛，再次昏迷，当日行右侧脑室外引流术。5月10日行全脑DSA＋左前交通动脉瘤栓塞术，术后患者一度神志转清，有发热。5月16日意识下降，此后意识不清，反复发热，病程中有颅内感染、肺部感染、败血症。8月30日患者死亡。
经两原告申请，本院委托上海市嘉定区医学会对本案纠纷进行医疗损害鉴定，该会于2015年1月30日出具了沪嘉医损鉴（2014）006号医疗损害鉴定意见书。该鉴定意见书中分析说明意见为：1、医方首次诊治措施合理。患者因突发昏迷伴抽搐送医，根据患者症状、摄像片、结合患者年龄因素，医方判断为动静脉畸形有其合理性，所采取的脑室外引流术符合诊疗常规。2、医方抗感染措施符合诊疗规范。根据送鉴病历资料，医方在患者出现发热及脑脊液培养阳性后，及时使用抗菌药物并多次邀请华山医院抗生素研究所会诊调整药物，治疗上不存在延误与失当。颅内感染是开颅手术常见的并发症，且医方术前就感染可能已向患方作书面说明，患方知情签字。患者病情需要置管较多，脑脊液及痰培养发现铜绿假单孢菌及嗜麦芽窄食假单胞菌并对多种药物不敏感（广泛耐药），是导致感染始终无法得到有效控制的根本原因。医方存在以下过错：1、对于自发性脑出血发生的原因判断不全。医方仅根据患者症状、体征及CT片考虑患者脑血管意外为动静脉畸形，所做脑室外引流术，然而在患者情况稳定之后并未行进一步检查如CTA（CT血管造影）或MRA（核磁共振血管造影）等印证之前判断为动静脉畸形是否成立，抑或存在其他脑血管疾病（包括颅内动脉瘤）可能，诊断思路过于狭窄，对颅内动脉瘤发生的可能性认识不够。2、DSA治疗时机欠妥。根据《实用外科学》、中华医学会《临床技术操作规范——神经外科分册》及中华医学会神经外壳学分会神经颅内动脉瘤介入治疗时机的相关表述，均认为对于Hunt-
Hess分级＜5级的患者应“积极”或“尽早”进行治疗。以目前的专家共识，对于此类患者的最适宜介入手术时机为发病后3天以内，其次是3周以后。医方在患者发病4周后行DSA介入术，治疗上存在一定延误。3、病程记录不够完善，在病程记录上未对相关的治疗措施和与患者家属的沟通作详尽的记载。上述1、2条过错与患者颅内动脉瘤再次破裂并最终死亡存在一定因果关系。由于患者为颅内动脉瘤多次破裂，并发脑血管痉挛引起的大面积脑梗塞，且伴有的中枢、肺部感染对多种抗生素广泛耐药，继而引起多脏器功能衰竭，疾病本身的严重性是导致患者死亡的根本原因。综上，医方应承担患者死亡后果的轻微责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、普陀区人民医院在医疗活动中存在对于自发性脑出血原因判断不全、DSA治疗时机欠妥、病程记录不够完善的过错，其中对于自发性脑出血原因判断不全、DSA治疗时机欠妥的过错与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。
因两原告对沪嘉医损鉴（2014）006号鉴定意见有异议，经申请本院委托上海市医学会重新进行医疗损害鉴定，该医学会于2015年6月12日出具沪医损鉴（2015）134号鉴定意见书，分析意见为：1、初步处置：根据患者症状（抽搐、昏迷）、体征（神志不清、四肢肌力不合作，肌张力高、双下肢病理征阳性）及辅助检查（头颅CT示“右侧额叶脑出血、破入脑室”），结合患者年龄轻，无外伤史，无高血压病，医方初步诊断“自发性右额出血，破入脑室，四脑室铸型”符合临床诊断思路，4月12日行双侧脑室外引流术，符合脑出血的处理原则，治疗效果理想。2、脑血管造影：不明原因脑出血的患者需行脑血管造影以明确出血的确切原因，造影时机应结合病人的综合情况而定。本例患者在4月12日术后有高热，脑脊液检查提示颅内感染，在此情况下不宜行造影。4月29日起患者无发热，在病情相对稳定情况下应给予造影检查，而医方未给予进一步检查，在一定程度上延迟了脑出血病因（脑动脉瘤）的诊断及后续治疗。5月9日患者发生再次出血，5月10日全脑DSA明确为脑动脉瘤出血，施行左前交通动脉瘤栓塞术。医方对病因诊断欠及时，对预后有一定的影响，与患者死亡死亡存在一定的因果关系。3、感染：留置颅内引流管、深静脉置管、气管插管及机械通气，系患者自身疾病治疗的需要，是患者发生多种感染（颅内、血流感染、肺部感染）的原因，系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。病程中医方给予脑脊液培养、痰培养及血培养，多次请上级医院会诊调整抗感染治疗，符合诊疗常规。4、告知：患者到院后医方即告知病危，患者知情；病程中对手术即病情危重医方有告知；告知符合医疗规范。5、脑出血系致命性疾病，死亡率较高，该疾病危重、栓塞术后发生脑梗塞即病程中合并感染是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、普陀人民医院在医疗活动中存在对脑出血病因诊断即治疗欠及时的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
经质证，原告认为上海市医学会鉴定对责任确定不明确，被是应该承担主要责任，但考虑到讼累，本案中愿意按照上海市医学会的鉴定意见主张赔偿。被告称对上海市医学会鉴定意见书中分析说明的第二、五条有异议。脑血管病的标准检测是血管造影，一般在发病后三天内进行，但本案患者发病后有发烧和颅内感染，到5月8日才停用抗生素，所以院方三周后做才是一个合适的时机，4月29日仅仅是出血后17天，也没有到被告治疗方案确认的三周时间，且4月29日患者病情并没有稳定，仍有发热，抗生素还在使用，故上海市医学会专家认为患者在4月29日无发热，病情相对稳定与病史不符。故被告认为自己不存在延迟诊断问题，对上海市医学会以此认定被告应该承担次要责任被告不认可。
审理中，原、被告就患者许佳晨住院期间共产生医疗费自负部分146663.74元、自购医疗物品等共计9566.10元达成一致意见，但对承担的责任比例村子异议。双方均同意该费用在本案中一并处理。
上述事实，有原、被告当事人陈述、户口簿、死亡证明书、门急诊就医记录册、住院病史、鉴定费发票、上海市嘉定区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书、医疗费单据、医疗费用清单、律师代理费发票、律师聘用合同等证据证明，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。其鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本院依法委托上海市嘉定区医学会和上海市医学会对本案进行了两次鉴定，现两家医学会的鉴定意见不一致，上海市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其出具的鉴定意见更具有权威性，故本院采纳上海市医学会的鉴定意见，即患者的人身医疗损害等级为一级甲等，被告承担次要责任。据此，本院确定被告上海市普陀区人民医院应按40%的比例对原告的合理损失承担赔偿责任。
关于赔偿范围，两原告与被告就死亡赔偿金954200元、丧葬费30216元、营养费5240元、住院伙食补助费2610元、护理费5600元、交通费2610元、误工费9466.68元的赔偿标准达成一致意见，本院予以确认。上述费用由被告上海市普陀区人民医院按责赔偿。关于原告支付的鉴定费3500元，确系因此次诉讼发生的合理费用，本院予以确认。关于精神损害抚慰金，两原告因患者去世遭受了巨大的精神打击，故本院酌情确定为20000元。关于律师代理费，本院根据本案实际情况酌定5000元。关于医疗费，原、被告同意在本案中一并处理，并确认总金额为156229.84元，本院根据被告应承担40％的责任，确定原告应支付被告医疗费47684.34元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十八条、第二十条、第二十二条的规定，判决如下：
一、被告上海市普陀区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告许建铭、沈雅娟营养费人民币2096元、住院伙食补助费人民币1044元、护理费人民币2240元、交通费人民币1044元、误工费人民币3786.67元；
二、被告上海市普陀区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告许建铭、沈雅娟死亡赔偿金人民币361680元、丧葬费人民币12086.40元、精神损害抚慰金人民币20000元；
三、被告上海市普陀区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告许建铭、沈雅娟律师代理费人民币5000元、鉴定费人民币3500元；
四、原告许建铭、沈雅娟应于本判决生效之日起十日内向被告上海市普陀区人民医院支付医疗费人民币47684.34元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币7487元，因适用简易程序减半收取计人民币3743.50元，由被告上海市普陀区人民医院负担。
如不服本判决，当事人可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 邵莉星
二〇一五年十一月二十四日
书记员 高 静
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十条侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿；被侵权人的损失难以确定，侵权人因此获得利益的，按照其获得的利益赔偿；侵权人因此获得的利益难以确定，被侵权人和侵权人就赔偿数额协商不一致，向人民法院提起诉讼的，由人民法院根据实际情况确定赔偿数额。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。