广东省梅州市梅江区人民法院
民事判决书
（2017）粤1402民初553号
原告：涂国杰，男，汉族，1971年9月8日出生，现住广东省深圳市龙岗区。
原告：丘金凤，女，汉族，1947年6月9日生，现住广东省深圳市龙岗区。
原告：涂志杰，男，汉族，1968年11月2日生，现住佛山市南海区。
原告：涂均杰，男，汉族，1973年5月9日生，现住东莞市。
原告：涂美云，女，汉族，1976年4月19日生，现住梅州市梅江区。
上列四原告的委托诉讼代理人：涂国杰，与上列四原告是近亲属关系。
被告：梅州市人民医院，住所梅州市梅江区黄塘路。
法定代表人：钟志雄，该院院长。
委托诉讼代理人：朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：肖超，该院职工。
原告涂国杰与被告梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月20日立案后，通知丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云作为本案共同原告参加诉讼，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云的委托诉讼代理人、原告涂国杰，被告梅州市人民医院的委托诉讼代理人肖超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失总计71.7万元。其中医疗费30万元、误工费3000元、住院伙食补助费3000元、陪护费2000元、交通费3000元、住宿费3000元、丧葬费3000元、死亡赔偿金25万元、精神损害抚慰金15万元。2.由被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2016年3月18日，患者涂淼兴因病到被告处治疗，被告医师经检查后诊断涂淼兴为××，并医嘱涂淼兴住院治疗。在住院治疗期间，涂淼兴按××进行治疗，经过连续6个月住院治疗后，涂淼兴的病情非但没有任何好转，反而愈发严重。鉴于上述情况，涂淼兴及其家属决定转院治疗，并于2016年10月15日转入广州胸科医院治疗。经广州胸科医院检查，发现涂淼兴并非罹患××，而是×××。随后涂淼兴在广州胸科医院住院治疗。由于被告严重误诊及漏诊，在住院治疗期间使用大量对涂淼兴身体有害的错误药物，对涂淼兴身体造成了极大损害并严重延误治疗时机。虽经广州胸科医院积极治疗及涂淼兴积极配合，最终涂淼兴仍于2016年10月25日不幸死亡。原告认为，患者涂淼兴入住被告医院时，被告对涂淼兴的肺检和痰检，及涂淼兴的最初症状都不明确是××病。涂淼兴痰少、没有咳嗽，2016年3月22日的检测报告单结果显示：无结核分枝杆菌存在。如果涂淼兴在检查出患××病的情况下，被告也要提醒患者及其家属，该病政府机构有免费治疗政策，建议患者家属转院到梅县专科机构继续治疗。但被告没有尽到告知义务，而且对涂淼兴开出大量昂贵的药物及多次重复做CT、X光等检验，只图医院经济收入。被告对涂淼兴的治疗，不但没有效果，还把患者折腾得生不如死。最终导致涂淼兴无法自理，被告发出了病人病危通知书。被告作为三甲医院，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相当的诊疗义务，发生严重的误诊及漏诊，并对患者涂淼兴实施错误的治疗，存在严重过错，严重延误涂淼兴宝贵的治疗时机，并造成涂淼兴身心严重损害。被告的诊疗行为与涂淼兴的最终死亡有直接的因果关系，应当承担赔偿责任。为维护合法权益，原告向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。
梅州市人民医院辩称，患者涂淼兴因咳嗽、咳痰、气促来被告医院就诊，多次胸部CT检查均提示继发型××，且未见明确肿瘤征象，患者有临床诊断××的依据，予抗结核治疗后病灶吸收、缩小，患者气促、乏力等症状有明显好转，证明抗结核治疗有效。同时患者合并支气管扩张并感染、肺源性心脏病等疾病，被告予规范、有效的治疗，病情有所好转，并不存在原告所述“使用大量对患者身体有害的错误药物”的情况。被告对患者的诊断规范、治疗有效，过程符合诊疗规范和常规。患者经检查发现腹腔多发肿大淋巴结及浅表淋巴结，被告多次请消化内科、胃肠外科、血液科等各专科会诊，予积极完善相关检查。经CT、胃肠镜检查，未见明确肿瘤征象，腋窝淋巴结活检结论为炎症性增生。患者胸腔少量积液，10月8日经彩超检查，胸水最深约15㎜，无法定位穿刺。同时患者经胃肠外科会诊，考虑腹腔淋巴结以结核可能性大，无活检指征。予抗结核治疗后，患者浅表淋巴结有所缩小，结合病史、体征及辅助检查结果，患者诊断恶性肿瘤依据不足，淋巴结肿大考虑为结核性，被告治疗过程符合诊疗规范和常规。患者外院诊断恶性肿瘤依据不足，被告不存在漏诊误诊的情况，原告所称患者罹患“×××”是其主观臆想。患者于2016年10月15日到广州胸科医院就诊，予行胸水细胞学检查，结果提示“可见桑葚样排列核大深染异型细胞，考虑为腺癌细胞”，腹部CT提示“腹膜后、肠系膜、主动脉周围多发肿大淋巴结，考虑转移性淋巴结，腹腔积液、双侧胸积液，转移所致可能性大，癌症联筛结果阳性。”其胸水病理报告为细胞学检查，不能作为确诊恶性肿瘤的金标准。广州胸科医院出院记录中的出院诊断，与被告诊断并无相悖，不存在漏诊误诊等情况。同时，经被告多次CT、彩超及广州胸科医院CT检查，患者胰腺大小、形态并无异常，更不支持原告所述“患者罹患胰腺癌”的情况。被告严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，依法依规开展诊疗活动。患者住院期间被告已向家属详细说明患者病情、治疗方案及预后情况等，其家属表示知情理解并签署了《首次病情告知确认书》、《住院知情同意告知书》、《拒绝（放弃）治疗、检查、自动出院告知书》、《患者病重、病危告知书》等。被告已严格履行知情告知制度，充分尊重患方知情权。综上所述，患者涂淼兴有××诊断依据，通过规范抗结核治疗后，患者症状明显好转，腹腔多发肿大淋巴结经详细检查无法明确为肿瘤转移所致，考虑应为结核可能性大，根据患者在被告及外院的病历资料，并无确诊恶性肿瘤依据。被告在整个医疗过程中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范常规。原告的诉求无事实根据和法律依据，应依法驳回其诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云对其诉讼请求提供了如下证据予以证实：1.涂国杰的居民身份证，证明原告涂国杰的诉讼主体资格。2.广州市胸科医院出具的诊断证明书原件一份复印件一份、出院记录二份、液基细胞学检查报告单、检验报告单、CT检查报告单、超声检查报告单、心电图检查报告单，证明患者涂淼兴的病在广州市胸科医院经诊断是×××，肿瘤细胞已扩散，与被告的诊断××病完全是两码事。3.梅州市人民医院出具的医疗收费票据，证明患者涂淼兴在被告医院住院治疗的医疗费。4.梅州市人民医院疾病诊断证明书，证明患者涂淼兴在梅州市人民医院被误诊为××。5.广州医科大学附属第一医院出具的居民死亡医学证明书一份、医疗收费票据一份、门诊费用清单一份、门（急）诊通用病历一本，证明患者涂淼兴在广州治疗十天后死亡。6.药物照片，证明患者涂淼兴在被告医院住院治疗中的用药情况，经治疗患者身体每况愈下，被告误诊。7.梅县区梅西镇龙增村委会出具的证明二份，证明五原告与患者涂淼兴是父子关系，原告有权处理与患者涂淼兴有关的一切事宜。8.中山大学附属第六医院疾病证明书一份、出院记录一份、医疗收费票据一张、广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单一份、住院明细项目汇总清单五份、住院病案，证明患者涂淼兴2016年10月21日到中山大学附属第六医院就医，诊断为腹腔淋巴结肿大，被告误诊漏诊。9.原告对患者涂淼兴使用的药品及其药效的书面说明。梅州市人民医院对上述证据的质证意见是：对第1、4份证据无异议。对第2份证据中的诊断证明书不予认可，认为原告当庭提交的原件与起诉时提交的复印件内容不一致，是两份不一致的诊断证明。对两份出院记录不予认可，认为两份出院记录内容自相矛盾，内容不一致，不符合病历书写规范。对报告单的真实性予以认可。认为广州市胸科医院对患者涂淼兴初步推断存在两套病历。对第3份证据认为由法院审查认定。对第5份证据的真实性无异议，认为根据广州医科大学附属第一医院病历记载患者涂淼兴不是抢救无效死亡，而是患者家属签名确认“自愿放弃抢救”。对第6、7份证据，认为不属证据，不予确认。对第8份证据的真实性无异议，但认为不是完整的住院病历。对第9份证据，认为不是证据，应以被告提供的患者病历记载为准。
梅州市人民医院对其抗辩提供了病案号653020患者涂淼兴的住院病案350页，证明被告对患者涂淼兴的诊疗过程符合诊疗规范和常规，医疗行为不存在过错。涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云对上述证据的质证意见是：认为该病案与患者涂淼兴在梅州市人民医院住院期间主治医生开具的病历不符，很多没有主治医生的签名。
本院经审理认定事实如下：涂淼兴生于1944年5月6日，死于2016年10月25日。原告丘金凤是涂淼兴的妻子，原告涂国杰、涂志杰、涂均杰、涂美云是涂淼兴的子女。
2016年3月11日，涂淼兴因气促、咳嗽、咳痰10天，第1次到梅州市人民医院入感染性疾病科住院治疗11天，于2016年3月22日出院。住院病案记载：“初步诊断：1.继发型肺结核双肺未痰检初治；2.肺气肿；3.双侧肺炎；4.双肺多发性肺大泡。入院后完善相关检查，予吸氧、抗结核、抗感染、护肝、止咳化痰及支持对症治疗，患者目前病情明显好转，无气促、呼吸费力，咳嗽、咳痰明显好转，但患者仍有咳嗽、咳痰，降钙素原、尿酸升高的情况，建议继续住院治疗，但患者与家属要求出院，与其详细讲明病情后，仍坚持出院，予办理签字结账出院。出院诊断：1.继发型××双肺痰检阴性初治；2.肺气肿；3.双侧××；4.双肺多发性肺大泡。出院医嘱：1.转当地慢病站继续抗结核治疗；2.出院带药等。”2016年4月29日，涂淼兴因左上肢浮肿3天，第2次到梅州市人民医院入心血管内一科住院治疗11天，于2016年5月10日出院。住院病案记载：“初步诊断：1.左上肢静脉血栓形成；2.陈旧性肺结核。入院完善相关检查，主要予抗凝、改善循环及对症支持治疗。患者左上肢肿胀较前消退。出院诊断为：1.左上肢静脉血栓形成；2.陈旧性肺结核；3.淋巴结肿大查因：淋巴瘤？肿瘤转移？4.颈动脉硬化；5.下肢动脉粥样硬化。出院医嘱：1.建议门诊复查，行左锁骨上淋巴结活检，复查上肢血管彩超。2.带药等。”2016年6月18日，涂淼兴因反复咳嗽、咳痰4个月，加重伴气促10天，第3次到梅州市人民医院入感染性疾病科住院治疗20天，于2016年7月8日出院。住院病案记载：“初步诊断：1.继发型肺结核双肺未痰检初治；2.肺部感染；3.电解质代谢紊乱。入院完善相关检查，予抗结核、抗感染、护肝、止咳化痰及支持对症治疗，现患者病情好转，无胸闷、气促，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，咳嗽、咳痰明显好转，但患者仍有咳嗽、咳痰，同时伴有多发淋巴结肿大及动脉硬化及血栓形成，建议继续住院治疗并完善相关检查，但患者及家属坚决要求出院，经言明病情后反复劝说无效，予办理签字出院。出院诊断为：1.继发型肺结核双肺痰检（－）初治；2.支气管扩张并感染；3.电解质代谢紊乱；4.肺气肿；5.双肺多发肺大泡；6.慢性肺源性心脏病三尖瓣关闭不全（重度）肺动脉高压（重度）心功能Ⅳ级；7.双侧颈动脉、下肢动脉硬化并斑块形成；8.左上肢深静脉血栓形成；9.双侧腹股沟疝；10.肾囊肿；11.考虑干燥综合症；12.腹腔淋巴结结核？出院医嘱：1.注意休息及饮食，肺结核转当地慢性病防治站继续治疗，不适及时就诊；2.出院带药等。”2016年8月21日，涂淼兴因气促、纳差、乏力9天余，第4次到梅州市人民医院入感染性疾病科住院治疗20天，于2016年9月10日出院。住院病案记载：“初步诊断：1.继发型肺结核双肺未痰检初治；2.双肺下叶支气管扩张并感染？3.慢性肺源性心脏病（1）三尖瓣关闭不全（重度），（2）肺动脉高压（重度），（3）心功能Ⅳ级；4.双肺多发肺大疱；5.肺气肿；6.双侧颈动脉、下肢动脉硬化并斑块形成；7.双侧腹股沟疝；8.左上肢深静脉血栓形成。入院后完善相关检查，予抗结核、抗感染、护肝、止咳化痰、抗凝及支持对症治疗。现患者无明显气促、纳差、乏力，但未复查相关检查，考虑患者病情尚不稳定，建议继续住院治疗，患者及家属要求出院，详细与患者及家属解释病情，患者及家属表示理解，但坚持要求出院，予办理签字带药出院。出院诊断为：1.继发型肺结核双肺痰涂（－）初治；2.双肺下叶支气管扩张并感染；3.慢性肺源性心脏病（1）三尖瓣关闭不全（重度）、（2）肺动脉高压（重度）、（3）心功能Ⅳ级；4.双肺多发肺大疱；5.肺气肿；6.双侧颈动脉、下肢动脉硬化并斑块形成；7.双侧腹股沟疝；8.左上肢静脉血栓形成；9.腹腔淋巴结结核；10.慢性胃炎；11.内痔；12.左肾囊肿。出院医嘱：1.继续服药治疗，注意休息与饮食，如有不适及时就诊；2.定期复查肝肾功能、血尿常规、痰菌、胸部CT等检查；3.出院带药等。”2016年9月24日，涂淼兴因气促、纳差、乏力1月余，第5次到梅州市人民医院入感染性疾病科住院治疗20天，于2016年10月14日出院。住院病案记载：“初步诊断：1.继发型肺结核双肺未痰检初治；2.双肺下叶支气管扩张并感染；3.双肺多发肺大疱；4.肺气肿；5.腹腔淋巴结结核；6.右肺中叶不张。入院后完善相关检查，予抗结核、护肝、加强营养、止咳化痰及支持对症治疗后症状好转，患者目前病情有所好转，气促、呼吸费力明显好转，但仍有乏力、纳差，复查胸部CT体提示双肺病灶较前增多，建议患者继续住院治疗，但患者及家属拒绝并要求出院，告知病情及相关风险后反复劝说无效，请示上级医师后予办理签字出院。出院诊断为：1.继发型肺结核双肺涂阴初治；2.双肺下叶支气管扩张并感染；3.双肺多发肺大疱；4.肺气肿；5.腹腔淋巴结结核；6.右肺中叶不张；7.电解质代谢紊乱；8.轻度贫血；9.低蛋白血症；10.前列腺增生症；11.睡眠障碍；12.带状疱疹；13.右眼病毒性眼睑炎。出院医嘱：1.转当地医院继续治疗；2.如有不适，及时就诊。”2016年10月16日，涂淼兴被家属送到广州市胸科医院住院治疗5天，于2016年10月21日出院。出院记录记载：“入院诊断：腹部肿物（肿瘤？）肺气肿肺部感染慢性肺源性心脏病（失代偿期）肺结核活动性待定。2016年－10－19腹部CT示1.腹膜后、肠系膜、主动脉周围多发肿大淋巴结，考虑转移性淋巴结；2.腹腔积液、双侧胸积液，转移所致可能性大；3.腹部脂肪密度增高，考虑软组织水肿；4.扫描所见肺气肿并多发肺大泡；5.腰椎退行性变。目前无肺结核依据，考虑腹部肿块；恶性可能性大，予转外院进一步诊治。出院诊断：1.腹部肿大淋巴结性质待查：肿瘤淋巴结转移可能性大，淋巴结结核待排除；2.肺部感染；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.低蛋白血症；5.低钾血症；6.低氯血症。”2016年10月21日，涂淼兴被家属转院至中山大学附属第六医院住院治疗4天，于2016年10月25日出院。出院记录记载：“入院完善相关检查，予中流量吸氧，血氧饱和度维持在90－95％，呼吸急促。既往外院肠镜全结直肠粘膜未见明显异常，目前患者腹腔淋巴结肿大原因未明，不除外恶性肿瘤可能。目前患者全身情况差，建议患者专科医院就诊处理。出院诊断:1.腹腔淋巴结肿大查因：恶性肿瘤？结核？2.双肺肺结核；3.慢性肺源性心脏病心功能Ⅳ级；4.肺气肿；5.肺部感；6.左上肢静脉血栓形成。出院医嘱：外院继续就诊。”2016年10月25日，涂淼兴被家属送到广州医科大学附属第一医院门诊经抢救后死亡。门（急）诊通用病历记载：“转入时患者意识丧失，瞳孔散大固定，立即予胸外心脏按压，共推注肾上腺素3支，碳酸氢钠1瓶静滴，但患者心率、血压、血氧均测不出。与患者家属详细交代病情，表示知情理解，放弃目前抢救。宣告临床死亡。”2016年10月25日，广州医科大学附属第一医院出具涂淼兴的《居民死亡医学证明（推断）书》，记载的死亡原因是“重症肺炎”。涂淼兴死亡后，其近亲属丘金凤、涂国杰、涂志杰、涂均杰、涂美云均未提出进行尸检的要求，而是直接将尸体在广州火化。2017年3月20日，涂国杰向本院起诉，提出上述诉讼请求。本院依法追加丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云为本案共同原告参加诉讼。梅州市人民医院作了上述答辩。
审理中，五原告提出医疗过错鉴定申请，请求鉴定机构对梅州市人民医院对患者涂淼兴的诊疗行为是否存在过错；如有过错，该过错诊疗行为与涂淼兴的死亡结果是否有因果关系；如有因果关系，其参与度是多少进行鉴定。为此，本院依法先是委托中山大学法医鉴定中心，中山大学法医鉴定中心于2017年9月12日向本院发来《中大法鉴【2017】函字1070号暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定函》，以由于承接全国范围的鉴定委托，目前要求该中心鉴定的医疗损害案件数量已远远超过该中心的实际承受能力，该中心暂停受理新的医疗损害责任纠纷鉴定委托为由，对本院委托鉴定予退案处理。为此，本院又依法委托南方医科大学司法鉴定中心对上述委托鉴定事项进行鉴定。2017年10月24日，南方医科大学司法鉴定中心向本院发来《南方医大司法鉴定中心[2017]医函字第546号不予受理函》，以因本案被鉴定人死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定。因鉴定材料不充分、不完整，无法满足鉴定要求为由，根据《司法鉴定程序通则（司法部令第132号）》第十五条之规定，不予受理此案。鉴于此，本院又依法委托汕头大学司法鉴定中心对上述委托鉴定事项进行鉴定。2017年10月30日，汕头大学司法鉴定中心向本院发来《不予受理鉴定函》，以因被鉴定人未做法医病理尸检及死因鉴定，缺乏客观性强的死亡原因及其相关因素的病理学物质证据为由，作为不予受理退卷处理。经出示质证上述三份来函，涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云表示无异议，梅州市人民医院表示认可鉴定机构作出的不予受理原因。
本院认为，原告涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云主张被告梅州市人民医院及其医务人员对涂淼兴的诊疗活动严重误诊及漏诊，对涂淼兴实施错误的治疗，延误宝贵的治疗时机，存在严重过错，被告的诊疗行为与涂淼兴的最终死亡有直接的因果关系，应承担赔偿责任。对此，被告梅州市人民医院提交了患者涂淼兴住院治疗期间该院按规定填写并保管的住院志、出院记录、入院记录、病程记录、会诊记录、护理记录、检验报告、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单等病历资料，予以证明该院对患者涂淼兴的诊疗过程符合诊疗规范和常规，医疗行为不存在过错。审理中，五原告提出医疗过错鉴定申请，请求鉴定机构对梅州市人民医院对患者涂淼兴的诊疗行为是否存在过错；如有过错，该过错诊疗行为与涂淼兴的死亡结果是否有因果关系；如有因果关系，其参与度是多少进行鉴定。鉴于医疗损害赔偿案件中的因果关系和过错问题专业性很强，需要相关的鉴定机构做出鉴定结论。本院依法先后委托南方医科大学司法鉴定中心、汕头大学司法鉴定中心做上述医疗过错鉴定，但是在委托过程中，上述鉴定机构均以因被鉴定人涂淼兴死亡后未行尸检，缺乏客观性强的死亡原因及其相关因素的病理学物质证据，而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定为由，作出不予受理决定。涂淼兴72岁时因病于2016年3月11日至2016年10月14日期间在被告梅州市人民医院住院治疗5次，之后还到广州市胸科医院、中山大学附属第六医院住院治疗，最后于2016年10月25日被送到广州医科大学附属第一医院经抢救后被宣告临床死亡。涂淼兴死后，其家属未要求做尸检，而是直接将尸体在广州火化。由于涂淼兴死后未做尸检，造成客观性强的死亡原因及其相关因素的病理学物质证据缺乏，鉴定机构无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，原告涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云针对其事实主张所提供的证据不能证明被告梅州市人民医院及其医务人员有过错、诊疗行为与涂淼兴死亡之间具有因果关系。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，以及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：
驳回原告涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云的诉讼请求。
案件受理费4085元（原告涂国杰已预交4085元），由原告涂国杰、丘金凤、涂志杰、涂均杰、涂美云负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。
审判长 陈晓军
审判员 黎伟平
审判员 肖俊峰
二〇一七年十二月十三日
书记员 郑佳裕