河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）洛民再字第15号
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：乔会克，女，1970年8月23日生，汉族，住偃师市。
委托代理人：张志立，男，1976年5月3日生，汉族，住址同上。系乔会克之夫。
委托代理人：李富功，河南省偃师市法律事务中心法律工作者。
申请再审人（一审被告、二审上诉人）：洛阳诸葛思亲医院。住所地：偃师市诸葛镇矿口路。
法定代表人：王建法，该院董事长。
委托代理人：吕富平，河南润合律师事务所律师。
委托代理人：郭爱琴，该院职工。
申请再审人乔会克、洛阳诸葛思亲医院（以下简称思亲医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服本院（2012）洛民终字第1386号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2013年9月26日作出（2013）豫法立二民申字第1482号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。乔会克及其委托代理人张志立、李富功，洛阳诸葛思亲医院的委托代理人吕富平、郭爱琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
偃师市人民法院一审查明，2008年8月20日下午7时，原告到被告处足月待产，入院诊断：1、高危妊娠；2、宫内孕足月临产；3、孕l产O。诊疗意见：1、积极完善相关检查，2、密切观测胎心音，3、适时适式终止妊娠，4、建议行剖宫产术。8月6日，被告方医护人员认为因原告高危妊娠，试产对母婴威胁较大，建议剖宫产终止妊娠，原告及家属最终同意行剖宫产术。原告丈夫张志立在“手术同意书”上签字同意手术，但对该“手术同意书”上的内容“术中和术后可能发生的问题”第4点后的四个字“子宫全切”，第12点“术中胎盘剥离后出血不止，必需时切除子宫。”认为是被告后来私自加上的。下午2时，对原告实施剖宫产术，2时56分，原告娩出一女孩后，出现大出血症状，可能危及生命，被告方医护人员告知家属建议行子宫次全切术以挽救原告生命。术中谈话记录显示“术中胎盘剥离后，附着面血窦出血不止，危及产妇生命，需行子宫全切术同意张志立丈夫”。原告丈夫张志立签字同意。张志立称当时没有血浆急于救人被迫签字同意。在为原告行子宫次全切术中，见双输卵管多发囊肿给予切除双输卵管。新生胎儿因无呼吸、全身苍白窒息被转往儿科救治。原告术后住院至9月5日痊愈出院，出院诊断：1、子宫次全切术，2、孕1产1。出院医嘱：1、禁房事1月，禁用压及盆浴1月，2、适当运动，营养饮食，3、不适随诊。住院16天，住院期间陪护1人。入院时原告预交医疗费2500元。2008年10月6日，原告具状起诉认为被告在为原告治疗的过程中对可能出现的后果考虑不周且治疗措施不力致原告伤残，要求赔偿。本案在审理过程中，根据被告的申请对原告实施手术过程是否存在过错、医院的医疗行为与原告的损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定。原审法院委托河南正诚法医临床司法鉴定所鉴定，根据送检病历材料并听取医患双方在听证会上的陈述意见，鉴定意见分析认为：1、洛阳诸葛思亲医院在诊疗乔会克的疾病过程中，因乔会克高龄初产属高危妊娠，在试产过程中检查发现头盆不称，羊水偏少，诊断明确；符合对其实施剖宫产术手术指征，属手术适应征。2、乔会克在胎儿娩出后因子宫收缩乏力，胎盘剥离面广泛渗血，血窦开放，经用药物，按摩子宫，出血点缝扎，付肾素纱布压迫及子宫动脉钳夹止血均效果不佳，并诊断患有轻度DIC的情况下为抢救产妇生命，在征得家属同意签字后行子宫次全切术，其抢救措施符合医疗规范，符合子宫次全切术指征。3、洛阳诸葛思亲医院的过错行为是在给患者乔会克行子宫次全切除术的同时，因发现其双侧输卵管患多发囊肿而一并切除后，及对切除囊肿物未作常规病理检验，未告知家属，剥夺了其家属的医疗知情权，未尽到告知义务。4、洛阳诸葛思亲医院的过错行为与乔会克的子宫次全切除的损害结果没有直接因果关系。结论为：1、洛阳诸葛恩亲医院对孕妇乔会克的诊断明确，符合对其实施剖宫产术手术指征；对乔会克在胎儿娩出后，出现产后出血所采取的抢救措施符合医疗规范。2、洛阳诸葛思亲医院的过错行为是在为乔会克行子宫次全切术中同时切除了患多发囊肿的双侧输卵管，未尽到告知义务。3、洛阳诸葛思亲医院的过错行为与乔会克的子宫次全切除的损害结果没有直接的因果关系。根据原告的申请对其子宫切除、双侧输卵管切除的伤残等级进行司法鉴定。经原审法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所鉴定，结论为：被鉴定人属六级伤残。被告对该鉴定结论有异议申请重新鉴定，后被告告知原审法院技术科称未申请重新鉴定。根据原告的申请原审法院委托洛阳医学会就乔会克在洛阳诸葛思亲医院住院诊治期间，医方行剖宫产术前没有准备血源是否有过错，没有备血与患者行子宫次全切的损害后果之间是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定。洛阳医学会专家组根据提供的鉴定资料及鉴定会上医患双方的陈述及答辩，分析认为：1、患者入院时化验血常规：Hbl14g／L，RBC4.76×l0¹²／L，化验了血型，无输血指征，不需备血。2、术中大出血是子宫次切术的原因，而大出血的原因系子宫收缩乏力所致。备血与否与改善子宫收缩乏力无关，故与子宫次切术无因果关系。3、剖宫产术中大出血时不适宜转诊。4、医方的过错行为：①DIC诊断依据不足②输卵管切除未尽告知义务。5、造成患者损害后果的原因分析：因病人术中出现子宫收缩乏力，致术中大出血而行子宫次全切术。6、因果关系：患者的子宫次全切术与医方的上述过错行为之间无因果关系。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本病例不属于医疗事故。另，原告乔会克所在的偃师市李村镇偏桥村，根据洛阳市撤村并城规划建设，该村已隶属于洛龙区，属于撤村并城规划建设行政村之一，已经实现村改居。原告之女张某某，生于2008年8月26日，父乔世席，生于1947年12月22日，母薛春月，生于1945年4月24日。原告共姐弟妹四个。另查明，2010年河南省城镇居民人均可支配收入为15930.26元／年，城镇居民人均消费性支出为10838.49元／年。2010年河南省农村居民人均纯收入为5523.73元／年，农村居民人均生活消费支出为3682.21元／年。
偃师市人民法院一审认为，原告到被告处足月待产，在诊疗过程中，被告对原告行剖宫产术，术中又行子宫次全切除术，由双方提供的原告在被告处住院诊疗的病历资料在卷资证，被告也予认可，事实清楚，可以认定双方形成了医疗服务合同关系。在被告对原告行剖宫产术中胎盘剥离后出血不止需行“子宫次全切除术”，在术中同时切除了患多发囊肿的双侧输卵管，虽然河南正诚法医临床司法鉴定所鉴定“洛阳诸葛思亲医院的过错行为与乔会克的子宫次全切除的损害结果没有直接的因果关系”，但是该鉴定也有“洛阳诸葛思亲医院的过错行为是在为乔会克行子宫次全切术中同时切除了患多发囊肿的双侧输卵管，未尽到告知义务”，即被告的行为违反医疗义务，是被告的行为过错，侵害了原告的身体健康权，造成原告损伤致残的后果，被告应当承担相应的赔偿责任，由于原告系患者处于不懂医疗技术规范的弱势地位，所以对原告的损失以被告承担80%为宜。被告主张已履行了告知义务理由不足，不予支持。原告要求赔偿残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、营养费、护理费、交通费、精神慰抚金等，理由正当，证据充分，予以支持，应从主张权利之日起计算。原告的损失有：1、残疾赔偿金：其所在行政村已实现村改居，应按2010年河南省城镇居民人均可支配收入为15930.26元／年计算，为：15930.26元／年×20年×50%=159302.6元，原告主张l59300元，予以支持。2、被扶养人生活费：女儿张某某至18周岁，应按2010年河南省城镇居民人均消费性支出为10838.49元／年计算，为：10838.49元／年×18年×1／2×50%-（10838.49元／年÷365天×40天=47585.43元，原告主张过高部分，不予支持。父亲乔世席，为农业户口，生于1947年12月22日，应按2010年河南省农村居民人均生活消费支出为3682.21元／年计算，为：3682.21元／年×19年×l／4×50%=8745.25元，原告主张8745元，予以支持。母亲薛春月，生于1945年4月24日，应为：3682.21元／年×l7年×l／4×50%=7824.70元，原告主张7825元，予以支持。3、误工费：原告从2008年8月20日住院，于2009年4月8日被评为六级伤残，应按2010年河南省城镇居民人均可支配收入15930.26元／年，城镇居民人均消费性支出10838.49元／年计算，为：（15930.26元／年＋10838.49元／年）÷12个月×（7个月＋18天）=16935.20元，原告主张12515元，予以支持。4、营养费：法律规定每天10元，最长不得超过6个月，原告为六级伤残，可按10元／天，为1800元，原告主张过高部分，不予支持。5、护理费：原告因临产住院，住院期间按常规陪护1人，出院应休息1月，原告只提供了陪护人员身份，但没有相关证据证明需4人陪护及陪护时间，可比照其误工费，为：（15930.26元／年＋10838.49元／年）÷365天×46天=3373.60元，原告主张过高部分不予支持。6、交通费：原告没有提供与就医时间、地点、人数、次数相符合的相关证据，但考虑到实有发生，可适当支持，以500元为宜。原告主张过高部分不予支持。7、复印费65元、奶粉钱10696元，该项主张没有法律规定，不予支持。8、精神抚慰金：由于原告受到损伤，使其本人及家人遭受到巨大的精神痛苦，综合考虑到被告的过错程度、承担责任的经济能力和本地平均生活水平等因素，原告主张的精神损害抚慰金本人50000元、女儿50000元、丈夫30000元综合过高，以50000元为宜。9、鉴定费2795元，原告为主张权利申请司法鉴定，与被告的行为存在因果关系，所支出的费用，应由被告承担，原告提供的票据为合法有效票据，予以支持。偃师市人民法院作出（2008）偃民初字第170号民事判决：一、被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克残疾赔偿金159300元的80%计l27440元。二、被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克被扶养人生活费64155.43元的80%计51324.34元。三、被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克误工费12515元的80%计lOOl2元。四、被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克营养费1800元的80%计1440元。五、被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克护理费3373.60元的80%计2698.88元。六、被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克交通费计500元的80%计400元。七、被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克精神慰抚金50000元。以上一、二、三、四、五、六、七项共计由被告洛阳诸葛思亲医院赔偿原告乔会克243315.57元，于判决生效后10日内付清。八、驳回原告乔会克的其他诉讼请求。本案受理费1750元，鉴定费2795元，由被告洛阳诸葛思亲医院承担。
本院二审经审理查明的事实与原审法院审理查明的事实一致。
本院二审认为，在医患关系中，医院是专业机构，患者则处于不了解医疗技术规范的弱势地位，故医院进行医疗行为时必须符合诊疗规范。思亲医院的手术同意书中关于术中和术后可能发生的问题第4点后的四个字“子宫全切”及第12点“术中胎盘剥离后出血不止，必要时切除子宫”，笔迹与其他内容不一致，第12点内容与之前不连贯，显然不是一次书写完成的；思亲医院在进行子宫次全切除术中切除了患者的双侧输卵管，该诊疗行为未经患者家属签字同意，之后亦未做病理检验；故思亲医院的行为不符合诊疗规范，对乔会克损伤致残的后果，应当承担赔偿责任。原审判决确定的损失数额及责任比例并无不当，对于思亲医院及乔会克的上诉请求，本院均不予支持。但原审判决在计算误工费和护理费时方法有误，不应将城镇居民人均可支配收入与人均消费性支出标准相加后作为计算标准，应以城镇居民人均可支配收入为标准计算，本院予以纠正，误工费应为10078.25（15930.26÷12×7＋15930.26÷365×18）元，护理费应为2007.65（15930.26÷365×46）元。思亲医院有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》，主治医生张慧丽持有《母婴保健技术合格证》及《执业医师执业证书》，乔会克主张的非法行医问题，非民事案件的审理范围，本院在本案中不予处理。本院作出（2012）洛民终字第1386号民事判决：一、维持河南省偃师市人民法院（2008）偃民初字第170号民事判决第一、二、四、六、七项；二、变更河南省偃师市人民法院（2008）偃民初字第170号民事判决第三项为：洛阳诸葛思亲医院赔偿乔会克误工费10078.25元的80%计8062.6元。三、变更河南省偃师市人民法院（2008）偃民初字第170号民事判决第五项为：洛阳诸葛思亲医院赔偿乔会克护理费2007.65元的80%计1606.12元。四、撤销河南省偃师市人民法院（2008）偃民初字第170号民事判决第八项；五、驳回乔会克的其他诉讼请求。本案一审案件受理费1750元，鉴定费2795元由思亲医院负担，二审案件受理费1750元，由乔会克负担750元，由思亲医院承担1000元。
乔会克申请再审称，1、思亲医院不具有专业麻醉师、不具有供氧输血条件和能及时获得血源的条件。2、思亲医院不具备母婴保健资格，没有依照法律法规规定取得母婴保健技术执业许可证。3、思亲医院主治医师张慧丽（张会丽）不具备合法的资质证书，不具备剖宫技术基本要求。4、从手术同意书来看，思亲医院的行为违反了《医疗机构管理条例》第25条和《执业医师法》第23条。思亲医院应对受害人的损失389521元进行全额赔偿。思亲医院辩称，1、乔会克的再审理由不能成立。2、思亲医院对乔会克的诊疗不存在任何过错，与其不存在法律的因果关系，依法不应承担赔偿责任。3、原审判定的赔偿项目、比例及金额错误。4、乔会克无任何证据证明其因伤误工至伤残鉴定之日止，其误工时间计算到2008年11月20日为宜。5、院方诊疗行为没有过错，不应支持精神抚慰金。6、院方诊疗行为没有过错，鉴定费应由乔会克承担。
思亲医院申请再审称，1、申请人在对被申请人诊疗时，在被申请人出现大出血症状时，与被申请人丈夫进行术中谈话，被申请人丈夫签字同意进行“子宫全切除术”。根据诊疗规范，子宫全切术包括子宫次切除术和双输卵管切除术。2、被申请人伤残等级虽经河南省鑫正法医临床司法鉴定所鉴定为6级伤残，但该鉴定书指明被申请人是出现两个7级伤残的基础上晋级的，对被申请人伤残等级的评定只能以双侧输卵管的切除作为评定对象。3、申请人已尽告知义务，即使没有尽到告知义务，仅仅知情权，就判令申请人对被申请人损失按80%承担，并无依据。4、被申请人为农村户口，并非城镇居民。应当按照农村居民的标准对被申请人的损失进行计算。5、被申请人的误工时间计算到2008年11月20日为宜。6、精神抚慰金的认定过高。7、鉴定费被申请人也应部分承担。乔会克辩称，1、思亲医院应对我造成的一切损失全部赔偿。2、伤残等级问题。司法鉴定结论法院作为判案依据是正确的，你有意见推翻司法鉴定结论。3、乔会克户籍问题，所在地有明文规定为城镇户口，所有证据都已提交法庭。4、误工时间计算，误工时间计算至定残日前一天。5、精神抚慰金，乔会克及亲属精神损失极为严重，受害人要求赔偿15万元。6、思亲医院应该承担所有鉴定费用。
本院再审查明，乔会克的主刀医生张慧丽，其执业地点于2010年5月10日由伊川县第二人民医院变更至洛阳诸葛思亲医院。其他事实与一审查明一致。
本院再审认为，乔会克到思亲医院足月待产，双方形成医疗服务合同关系。思亲医院在对乔会克进行剖宫产手术过程中，对乔会克实施了切除子宫的手术，同时切除了双侧输卵管。从手术同意书来看，其中关于术中和术后可能发生的问题第4点后的四个字“子宫全切”及第12点内容，笔迹颜色与其他部分明显不同，显然不是一次书写完成，该行为不符合诊疗规范。思亲医院主张其已履行了告知义务，证据不足。另外，根据再审查明的事实，思亲医院医师张慧丽的执业地点变更，违反《中华人民法共和国执业医师法》第十四条、第十七条的规定。综上，思亲医院在进行医疗行为时，违反医疗义务和诊疗规范，其应对乔会克的损害后果承担赔偿责任。乔会克依法应得到赔偿项目包括：赔偿残疾赔偿金159300元、被扶养人生活费64155.43元、误工费10078.25元、营养费1800元、护理费2007.65元、交通费500元、精神慰抚金50000元，共计287841.33元。综上，本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销本院（2012）洛民终字第1386号民事判决及偃师市人民法院（2008）偃民初字第170号民事判决；
二、洛阳诸葛思亲医院于本判决生效之日起十五日内赔偿乔会克残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金等，合计287841.33元。
三、驳回乔会克的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费3500元，鉴定费2795元，由洛阳诸葛思亲医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 宁
审 判 员 郝丹丹
代审判员 张 蕾
二〇一四年七月十五日
书 记 员 孙 妍