江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宿中民终字第00305号
上诉人（原审原告）藏巨堂（又名臧巨堂）。
法定代理人臧金星。
委托代理人齐林建，江苏天立言信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）淮安市第二人民医院，住所地江苏省淮安市淮海南路**号。
法定代表人解满平，该院院长。
委托代理人张海林，该院职工。
委托代理人徐长桂，江苏司北律师事务所律师。
上诉人藏巨堂因与被上诉人淮安市第二人民医院（以下简称淮安二院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泗阳县人民法院（2014）泗民初字第1927号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
藏巨堂原审诉称：2012年2月11日，藏巨堂因身体不适入住淮安二院治疗。入院后，藏巨堂无发热畏寒、无咳嗽咳痰、无心悸胸闷胸痛，大小便如常。后淮安二院对藏巨堂进行头部CTA检查后，以藏巨堂椎动脉血管狭窄为由建议进行手术治疗。2012年2月18日，藏巨堂在局麻下行全脑血管造影术＋椎动脉狭窄支架成形术，植入动脉支架两枚。但手术后，藏巨堂出现失语、无意识、全身瘫痪等症状。术前藏巨堂曾要求转院治疗，但淮安二院告知将外聘江苏省人民医院专家前来手术，不同意藏巨堂的转院要求。淮安二院不具备施行该手术的能力，术前对手术风险评估不全面而××目进行手术是造成藏巨堂损害的根本原因。因淮安二院的医疗过错行为，给藏巨堂及其家人造成极大伤害。故藏巨堂诉至法院，请求判令：淮安二院赔偿藏巨堂住院期间护理费116800元、出院后护理费58400元、××赔偿金520608元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费7536元，并承担本案诉讼费用。
淮安二院原审辩称：淮安二院对藏巨堂的治疗符合诊疗规范，虽存在一些不足，但该不足与藏巨堂××的损害后果并无因果关系。藏巨堂向淮安二院提出的巨额赔偿没有事实和法律依据，淮安二院不应对不存在因果关系的损害后果承担赔偿责任。
原审法院经审理查明：2011年12月7日，藏巨堂因“突发失语伴右侧肢体偏瘫九小时”入住淮安二院。入院诊断：脑梗塞，高血压病3级（极高危）。入院后行头颈部CTA示：双侧颈内动脉近段少许钙化斑及软斑块影，管腔轻度狭窄；双侧椎动脉起始部及右侧椎动脉远端狭窄；基底动脉冗长迂曲；左侧大脑中动脉及左侧大脑后动脉局限性狭窄。予降纤、抗血小板聚集、脑保护等治疗。2012年1月5日，藏巨堂经治疗后出院。2012年2月11日19:00，藏巨堂因“发作性意识不清两小时”再次入住淮安二院，入院时查体：BP160/100㎜Hg，神志清，混合性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角低，右侧肌张力偏高，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧病理征阳性；CT示：多发性脑梗塞；右侧颞顶叶软化灶。诊断：短暂性脑缺血发作；颅内外多动脉狭窄症；高血压病3级（极高危）；脑梗塞后遗症。予活血化瘀、降纤、扩血管、营养神经、维持内环境稳定等治疗。2012年2月18日，淮安二院请南京军区南京总医院主任为藏巨堂在局麻下行全脑血管造影术＋椎动脉狭窄支架成形术，术中左右动脉起始狭窄>80%，对左右椎动脉狭窄段进行扩张并植入动脉支架两枚，术中动脉造影显示参与狭窄<10%，术后2小时拔出动脉鞘，予穿刺点加压包扎，嘱右下肢制动24小时。2012年2月19日，藏巨堂昏睡状态，失语，右侧上下肢不自主活动及左下肢活动减少，头颅CT检查示：双侧基底节区、丘脑及半卵圆区及左侧颞叶多发梗塞灶；脑萎缩。考虑血流增加后××的再灌注损伤，予清除自由基、促醒、脱水、护胃、抗血小板聚集、改善循环、维持内环境稳定等治疗。2012年2月20日CT检查示：两侧大脑半球多发脑梗塞；左侧颞顶叶软化灶。藏巨堂至今一直在淮安二院行神经修复、脑保护、维持内环境稳定等治疗。双方因赔偿问题协商未果，致藏巨堂诉至淮安市清浦区人民法院。淮安市清浦区人民法院在审理期间，根据藏巨堂的申请，该院依法委托淮安市医学会对淮安二院对患者藏巨堂的医疗行为有无过错，若存在过错，其过错与患者藏巨堂人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。淮安市医学会于2012年9月20日作出淮安医鉴（损害）【2012】063号医疗损害鉴定书，专家意见为：患者××状况与医方的医疗行为无因果关系。后藏巨堂申请重新鉴定，淮安市清浦区人民法院又依法委托江苏省医学会对医方在诊疗行为中的过错及原因力大小进行医疗损害鉴定。江苏省医学会于2013年5月28日作出江苏医损鉴【2013】012号医疗损害鉴定书，在该医疗损害鉴定书七分析说明中第4点医方在诊疗行为中存在的过错载明：⑴术前对该类手术风险评估不全面，应在术前行DSA检查，包括大脑前、后循环DSA，对患××情行综合评估后再决定手术。⑵术后病程记录不规范，病情变化记载欠详细。⑶无手术审批（医务处审批），科主任审批未签字。⑷医方对该类手术存在的风险、手术获益和预后与患方沟通不够。××患者××的损害后果之间无因果关系。藏巨堂支付鉴定费3200元。另淮安市清浦区人民法院在审理期间，根据藏巨堂的申请，淮安市清浦区人民法院依法委托淮安市第一人民医院司法鉴定所对藏巨堂的伤残等级、护理依赖程度及人数、后续医疗费用进行鉴定，淮安市第一人民医院司法鉴定所于2014年1月6日作出淮安一院司鉴所【2013】临鉴字第902号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人藏巨堂××颅脑多发脑软化灶、脑萎缩、多发脑梗，遗留四肢瘫（三肢以上肌力3级）构成三级××；2、护理依赖程度：属完全护理依赖，护理人数：住院期间2人、出院后1人；3、后续治疗已终结。藏巨堂支付鉴定费2536元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。根据江苏省医学会医疗损害鉴定书，其中明确指出淮安二院在整个诊疗过程中存在多处不足，虽然该不足与藏巨堂××的损害后果之间无因果关系，但如淮安二院能够尽到审慎注意义务，更加认真负责、正确有效救治，且根据鉴定专家刘伟彦的陈述淮安二院的过错影响了患者藏巨堂对治疗方式的选择权，虽然鉴定意见认为医方诊疗行为中存在的过错与藏巨堂××状况之间无因果关系，但淮安二院未履行说明义务和患者的知情同意权，减少了藏巨堂治愈的可能性，故原审法院认为××患者藏巨堂××损害后果存在相当的因果关系，依法应承担相应的赔偿责任。根据江苏省医学会医疗损害鉴定书分析说明医方在诊疗行为中存在的过错情况，原审法院认为淮安二院对藏巨堂的损害后果承担15%的赔偿责任为宜。对于藏巨堂主张的精神损害抚慰金50000元，结合藏巨堂自身病情及淮安二院过错，原审法院酌情支持10000元。对于藏巨堂主张的护理费问题，根据淮安市第一人民医院司法鉴定所于2014年1月6日作出的淮安一院司鉴所【2013】临鉴字第902号司法鉴定意见书中的鉴定意见后续治疗已终结，故原审法院认为对于藏巨堂主张的住院期间的护理费计算至2014年1月6日，参照淮安市护工收入标准，原审法院酌情支持80元/天。根据相关法律规定的赔偿标准和范围及结合藏巨堂的诉讼请求，原审法院确认藏巨堂的损失有：住院期间的护理费111360元（80元/天×696天×2人）（自2012年2月11日至2014年1月6日，共计696天）、出院后护理费暂支持10年计292000元（80元/天×365天×10年）、××赔偿金520608元（32538元/年×20年×80%）、精神损害抚慰金10000元，以上共计933968元。综上，原审法院认为，淮安二院应赔偿藏巨堂各项损失为148595.2元【（933968－10000）×15%＋10000】。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、淮安二院于判决生效后十日内赔偿藏巨堂各项损失148595.2元；二、驳回藏巨堂的其他诉讼请求。案件受理费3894元（已减半收取）、鉴定费5736元，由藏巨堂负担8185元，淮安二院负担1445元。
原审宣判后，上诉人藏巨堂不服原审判决向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判被上诉人淮安二院赔偿各项损失400000元。其主要上诉理由为：一、原审认定淮安二院对藏巨堂的损害后果承担15%的赔偿责任比例过低。1、江苏省医学会鉴定意见明确指出医方诊疗过程未按规范履行相关手术审批手续。根据江苏省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的规定，藏巨堂所接受的手术属于四级手术，应由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。本案中，淮安二院对藏巨堂施行手术未履行相关审批程序，无人签发《手术通知单》，即对藏巨堂应否手术、何时手术、何人手术、如何手术、手术风险等问题未进行详细的分析评估。且淮安二院聘用外院医生进行手术，严重违反上述手术分级管理规范，故应当承担全部赔偿责任。2、江苏省医学会鉴定意见认定医方诊疗过错与损害后果无因果关系自相矛盾。鉴定意见指出医方在术前未进行DSA检查，对该手术风险评估不全面，同时认为××患者右前额叶梗死可能为术中导管、导丝对主动脉刺激和栓子的脱落所致。××患者××状况是手术造成的，但最终结论仍认定医方诊疗过错与损害后果无因果关系，前后意见自相矛盾。二、原审认定的损失计算方法不当。1、原审判决认定藏巨堂出院后护理费仅计算10年不当。《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释对于××赔偿金等项目60周岁以下均计算20年，故对于藏巨堂出院后护理费用应当为80元/天×365天×20年＝584000元。2、原审判决认定的精神抚慰金数额偏低。藏巨堂需要长期护理，给藏巨堂家庭带来长期沉重负担，精神损害极其严重，淮安二院对此应承担50000元精神抚慰金。3、原审法院以赔偿损失总额扣除精神抚慰金10000元为基数乘以赔偿责任比例没有法律依据。由于淮安二院错误进行手术，给藏巨堂造成极大损失，其中护理费用是藏巨堂必须支出的直接损失，如不进行手术，根本不会产生巨大的护理费用。原审将护理费用乘以责任比例，××护理费用偏低，根本无法满足藏巨堂的护理需要。4、鉴定意见认为出院后护理人数为一人偏少，一人无法完成常年的24小时护理。
被上诉人淮安二院答辩称：藏巨堂现有××所致，经淮安市医学会、江苏省医学会二次鉴定已认定医方的诊疗行为与藏巨堂的损害后果之间不存在因果关系。原审法院判决淮安二院承担全部损害后果15%的赔偿责任不当，且缺乏法律依据。综上，藏巨堂的上诉理由不能成立，请求依法予以驳回。
二审查明事实与原审判决认定事实一致，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案二审中的争议焦点是：淮安二院应赔偿藏巨堂各项损失的责任比例及具体数额如何确定。
一、关于赔偿责任比例的确定问题。
二审中，上诉人藏巨堂为证明自己的主张，向本院提供如下证据：1．2014年12月藏巨堂在淮安二院住院期间的视频资料一份。旨在证明藏巨堂××处于全身瘫痪状态，而该状况是淮安二院施行的手术造成的。
被上诉人淮安二院对上述证据质证认为，对证据1的真实性有异议，经医学专家鉴定能够证明藏巨堂××的状况是其自身疾病造成，与淮安二院无关。
被上诉人淮安二院为反驳藏巨堂的主张，向本院提供如下证据：2．淮安二院2012年转诊登记表一份。旨在证明淮安二院曾于2012年2月9日申请藏巨堂转诊至江苏省人民医院。
上诉人藏巨堂对上述证据质证认为，对证据2的真实性无异议，是××患者家属要求转诊的，而淮安二院的医生称该手术是小手术，并且将邀请南京专家前来治疗，藏巨堂家属才同意留院进行手术。
本院对上述证据认证如下：因淮安二院对证据1的真实性不予认可，故本院对证据1的真实性、合法性均无法确认。即使该视频资料真实，也仅能证明藏巨堂××的身体状况，而无法证明该损害后果与医方的诊疗行为之间存在因果关系，故本院对证据1的证据效力不予确认。因藏巨堂对证据2的真实性不持异议，故本院对证据2的真实性、合法性、关联性均予以确认。该份转诊登记表能够证明淮安二院术前申请藏巨堂转诊至江苏省人民医院，已充分尽到医疗活动中的转医义务。
本院认为，医疗损害责任纠纷案件确定赔偿责任比例时应综合考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小。基于诊疗活动的专业性，医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否存在过错，应当以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为主要认定依据。原审中藏巨堂申请对淮安二院的诊疗行为是否存在过错及原因力大小进行鉴定，淮安市清浦区人民法院在审理期间依法委托淮安市医学会、江苏省医学会先后二次进行医疗损害鉴定，鉴定意见均为××患者××的损害后果之间无因果关系。经审查，出具上述医疗损害鉴定书的鉴定机构和鉴定人均具有法定资质，鉴定程序合法，结论依据充分，鉴定意见明确，能够作为本案认定事实的依据。藏巨堂虽对该鉴定结论有异议，但其未提供充分证据证明该鉴定结论存在不应采纳的情形，故原审法院采信该鉴定结论作为认定本案事实的依据，并无不当。虽然淮安二院的诊疗行为与藏巨堂的损害后果之间不存在因果关系，但根据江苏省医学会作出的医疗损害鉴定定亦载明淮安二院在诊疗行为中存在如下过错：术前手术风险评估不全面、术后病程记录不规范、未履行手术审批手续、针对手术风险、获益及预后方面医患沟通不够。由于淮安二院术前未能全面评估手术风险，且对于手术介入治疗的目的、效果以及可能发生的并发症等情况未能充分详尽地向患方披露，造成患方对手术风险预估不足，对手术结果期望过高，对手术并发症了解不详，并××患××情恶化的结果难以承受。淮安二院的上述过错在一定程度上侵害了患方的知情权和选择权，对藏巨堂病情的恶化具有一定的影响。但纵观藏巨堂的病史和诊疗过程，并结合淮安二院对藏巨堂所做的一系列检查结果和诊断，足以认定藏巨堂的原发疾病为颅内外多动脉狭窄症、高血压病3级（极高危）、脑梗塞后遗症，其自身体质所引起的疾病仍然是××患××情恶化的主要原因。因淮安二院在诊疗行为中存在的过错对藏巨堂的病情恶化存在一定的关联，结合本案具体情况，原审法院酌情确定淮安二院在本案中承担15％的赔偿责任比例并无不当，本院予以维持。
二、关于争议赔偿项目的数额确定问题。
（1）护理期限及护理人数的确定。藏巨堂上诉主张原审法院确定的护理期限过短、护理人数偏少。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。其中，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原审法院依据藏巨堂的申请，依法委托淮安市第一人民医院司法鉴定所对藏巨堂的伤残等级、护理依赖程度及人数、后续医疗费用进行鉴定。因淮安市第一人民医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书认定藏巨堂的后续治疗已结束，其出院后护理人数为1人，故藏巨堂出院后的护理费用仅能按护理人数一人计算。此外，因藏巨堂构成三级××，不能恢复生活自理能力，其护理期限应结合年龄、健康状况××。原审法院根据藏巨堂的年龄、患病程度及自身现状××护理期限为10年较为适宜，本院亦予支持。
（2）护理费用应否在责任比例之外单独计算。藏巨堂上诉主张淮安二院应全额支付护理费用，理由是淮安二院错误进行手术致使藏巨堂术后瘫痪需专人护理。本院认为，根据淮安市医学会、江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书的意见，入院时淮安二院对藏巨堂诊断短暂性脑缺血发作、高血压病3级（极高危）、脑梗塞依据充分，根据藏巨堂病史、症状、体征以及相关CT检查，淮安二院有行血管内支架成形术的指征，无明显手术禁忌症，即淮安二院的介入治疗手术正确。至于藏巨堂××状况是在做介入手术过程中附着于动脉血管斑块脱落所致，此后遗症是介入手术难以避免的手术并发症。据此，藏巨堂主张淮安二院错误进行手术应在责任比例之外全额承担护理费用的理由不能成立，本院不予支持。
（3）精神抚慰金的数额确定。藏巨堂上诉主张原审法院确定的精神抚慰金数额偏低。本院认为，精神抚慰金系人民法院根据具体案情，综合考虑医方的过错程度、患方的损害后果、当地经济生活水平等诸多因素依法行使自由裁量权确定的。本案中，淮安二院的诊疗行为与藏巨堂的损害后果之间并不存在因果关系，在此情形下，原审法院根据本案具体情况，综合上述因素酌情确定本案的精神损害抚慰金为10000元并无不妥。
综上所述，上诉人藏巨堂的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1657元，由上诉人藏巨堂负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙芳远
代理审判员 王冬冬
代理审判员 孙 权
二〇一五年七月二十七日
书 记 员 王南淳
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