山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1003民初1576号原告：郭世福，男，1955年6月14日生，汉族，农民，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地：威海市统一路419号。法定代表人：张润洁，总经理。委托诉讼代理人：于露，该公司员工。第三人：家家悦集团股份有限公司，住所地：威海市昆明路45号。法定代表人：王培桓，董事长。委托诉讼代理人：王丽伟，山东东方未来律师事务所律师。原告郭世福与被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称阳光保险威海支公司）、第三人家家悦集团股份有限公司（以下简称家家悦集团公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭世福之委托诉讼代理人鞠传胜，被告阳光保险威海支公司之委托诉讼代理人于露，第三人家家悦集团公司之委托诉讼代理人王丽伟均到庭参加诉讼。本案现己审理终结。原告郭世福向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险金额内支付残疾赔偿金153778元，医疗费30000元，合计183778元：2、诉讼费用由被告负担。事实和理由如下：2017年2月第三人家家悦集团公司为原告在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间自2017年2月25日零时至2018年2月24日二十四时止，其中团体意外伤害保险金额每人18万元，附加团体意外伤害医疗保险金额每人3万元整。2017年6月25日12时许，原告驾驶三轮电动车行至石泽线文登区宋村镇宋村西，与路南陈培声因故障停驶的鲁Ｋ×××××号重型箱式货车尾部相撞，造成郭世福受伤的交通事故，经鉴定郭世福构成十级伤残及九级伤残各一处，共计花销医疗费61963.42元。被告阳光保险威海支公司辩称，原告诉状中事实部分属实，原告工作单位在我司投保团体意外伤害险，原告交通事故发生在保险期间，我司同意赔偿原告残疾赔偿金和医疗费，但原告主张的计算标准及数额有误，应按保险合同约定的赔偿标准进行赔付。第三人家家悦集团公司述称，原告达到退休年龄后，与第三人签订了劳务合同，第三人向其支付劳务报酬同时给原告投保了团体意外伤害险，投保人系第三人，保费由第三人缴纳，第三人与被告签订了意外伤害保险合同，对相关条款第三人明确知道，原告作为保险人和受益人，对保险合同不负有义务而只享有保险权益。被告是否需要向原告赔偿及赔偿数额的确定应符合被告与第三人签订团体意外伤害保险合同相关条款，原告诉讼请求是否成立应符合保险合同条款约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对各方当事人无异议的事实本院确认如下：原告郭世福系第三人家家悦集团公司的员工，2017年2月第三人为原告在被告处投保了团体意外伤害保险，保险期间为一年，其中团体意外伤害保险金额每人18万元，附加团体意外伤害医疗保险金额每人3万元整。2017年6月25日12时许，原告驾驶三轮电动车行至石泽路文登区宋村镇宋村西，电动车前部与案外人陈培声驾驶的因故障停驶的鲁Ｋ×××××号重型箱式货车尾部相撞，造成郭世福受伤、电动车有损坏的交通事故，本次事故经交警部门认定，原告郭世福负事故的主要责任，陈培声负事故的次要责任。因陈培声所驾车辆在本案被告处投保交强险及商业三者险，郭世福于2017年11月29日向本院起诉本案被告，要求被告赔偿各项损失共计156343元，案由为交通事故责任纠纷，案号为（2017）鲁1003民初5424号，该案审理过程中，经本院调解，双方达成调解协议，约定被告阳光保险威海支公司在交强险及商业三者险限额内赔偿原告各项损失共计153000元，双方就本次交通事故一次性调解终结。本案审理过程中，原、被告双方达成一致意见，被告向原告支付意外伤害医疗保险项下医疗保险金29650.59元。对有争议的事实和证据，本院列明如下：一、原告提交其于庭审前委托威海恒源司法鉴定所出具的鉴定意见书一份，载明依据《人体损伤致残程度分级》之规定，被鉴定人郭世福有肩胛骨骨折损伤符合十级伤残、肋骨骨折符合九级伤残，被告提出异议称伤残鉴定标准与保险合同约定的不符，保险合同保险责任第二项明确约定合同适用人身保险伤残评定标准进行伤残等级的鉴定，根据该标准原告伤情应只构成一个九级伤残，而非一个九级和一个十级伤残；二、被告为证实其抗辩，提交如下证据：1、团体意外伤害保险条款一份，其中保险责任项下第五条第二款载明“残疾保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《标准》）所列残疾之一的，保险人按《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。（一）被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，应首先根据《标准》对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金。”；2、人身保险伤残评定标准一份，其中前言部分第3条“标准的内容和结构”载明“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最终为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，第4.4条规定“多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。经质证，原告对上述证据的真实性均不予认可，提出异议称上述证据均系被告单方面提供，被告应提供证据证明将该保险条款及人身保险伤残评定标准在投保前或投保时提供给了投保人，并就赔付标准及赔付比例等计算方法向投保人进行了明确说明，否则被告应承担相应的不利后果。第三人家家悦集团公司对被告提交的上述证据均无异议，陈述第三人明确知道相关条款，签订合同时被告已将保险条款及伤残评定标准出示给了第三人的工作人员，并且对保险责任及免责条款进行了说明，第三人在保单上的明示告知处盖章，被告在合同盖章后将合同文本交给第三人一份；3、被告为进一步证实其抗辩，庭审中提交投保单一份，其中载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。该栏项下投保人签章处加盖有第三人的公章，投保日期手写为2017.7.24。经质证，被告提出异议称被告提供的保险单签单日期明确写明是2017年7月23日，而该投保单的日期是2017年2月24日，也就是说保单形成在前，投保单形成在后，同时投保单没有附相关条款，无法证实被告就保险条款对投保人进行了说明。第三人对该证据及保险单均无异议。对原告的异议，被告陈述保险单的签单日期是录入时间而不是实际的投保日期和保单生效日期，保险单系提前在电脑中制作，因为第三人投保的该保单是一份大单子，所以被告对第三人予以照顾。第三人家家悦集团公司述称，本案涉案保险合同是续保业务，第三人向被告提出投保的意向，被告同意承保后，双方协商确定保险费用、保险责任，之后第三人向被告支付保险费68万余元，被告根据与第三人的相关约定制成了相关纸质文本，第三人在相关材料上盖章确认，最后被告将保险单交付给第三人，保险单和投保单上的两个章应该是一起盖的，投保单交给了被告，保险单第三人留存，至于为什么出现两个不同的日期第三人并不清楚。被告与第三人确认第三人交付保险费的时间为2017年2月22日，因为是公对公账户所以有延迟，24日被告确认收款，原告对上述付款时间并无异议。本院认为，原告所在工作单位即第三人家家悦集团公司与被告签订了团体意外伤害保险合同，被告向第三人收取了保险费并依约向第三人出具保险单，双方之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。原告作为第三人的工作人员之一在保险期间内因交通事故受伤致残，被告应当承担赔偿责任，且被告对原告主张的两项赔偿项目即残疾保险金和医疗保险金并无异议，故原告要求被告赔偿该两项费用于法有据，本院予以支持。双方当事人庭审中就医疗费数额达成一致意见，本院亦予以支持。本案争议焦点在于被告是否就合同中的相关条款尽到了提示与说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照上述规定，涉案保险合同第五条应认定为免除保险人责任的条款，对该免责条款，被告作为保险人应当尽到提示与说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务；第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。第三人家家悦集团公司明确陈述签订合同前被告已将保险条款和伤残评定标准出示给了第三人的工作人员，并且对保险责任及免责条款进行了说明，第三人在保单上的明示告知处盖章确认，故根据前述规定，应视为被告已经对涉案保险合同的免责条款向投保人进行了明确说明义务。关于投保单与保险单上日期之间的差异，本院认为，首先，各方当事人均确认第三人家家悦集团公司系2017年2月22日即向被告支付保险费用，根据该打款时间可以确认被告与第三人进行协商的时间系在2月22日之前，同时保险单上明确载明“鉴于投保人已向本公司提交了投保申请及附件，并已交纳了保险费，本公司依照承保险种及对应条款和特别约定，根据中国人民共和国保险法及投保人的要求，同意按下列条件订立本保险合同”，保险单载明的签单时间为2月23日，确系在第三人支付保险费之后；其次，第三人明确陈述投保流程为第三人先向被告提出投保意向，被告同意承保，并与第三人协商保险费用、保险责任后第三人于2月22日支付保险费，然后被告制作了相关纸质文本，第三人盖章予以确认，被告最后将保险单交付给第三人。根据上述第三人支付保险费的时间及第三人的陈述，本院认为被告与第三人协商投保事宜的日期应系在被告承诺承保之前，即被告已经于出具保险单之前将相关免责条款对第三人进行了明确说明。根据以上所述，本院认为被告已经对涉案保险合同的免责条款即第五条向投保人进行了明确说明，被告辩称应按该条之规定对原告进行理赔符合双方的约定及法律规定，本院予以支持。按该条规定，被告应支付原告残疾保险金的数额应为36000元（180000元×20%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告郭世福支付残疾保险金36000元，医疗保险金29650.59元，共计65650.59元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1988元，由原告郭世福负担1278元，由被告阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司负担710元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  栾哲元二〇一八年七月十六日书记员  吕晓慧