新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）新民一初字第2125号
原告：刘湘衡。
原告：丁晓晖。
原告：丁晓莹。
三原告共同委托代理人：李新，北京大成（乌鲁木齐）律师事务所律师。
三原告共同委托代理人：梁豫杰，北京大成（乌鲁木齐）律师事务所律师。
被告：新疆医科大学第一附属医院。
法定代表人：温浩，该院院长。
委托代理人：林海。
委托代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹与被告新疆医科大学第一附属医院（以下简称一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年11月19日作出（2010）新民一初字第536号民事判决，原告不服提起上诉，乌鲁木齐市中级人民法院于2013年6月29日作出（2013）乌中民一终字第760号民事裁定，撤销原一审判决，发回我院重审。我院另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丁晓晖及原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹的共同委托代理人李新、梁豫杰，被告一附院的委托代理人林海、刘瑛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘湘衡诉称，2009年1月3日11：00时，患者丁建民（原告刘湘衡的配偶，原告丁晓晖、丁晓莹的父亲）因出现上腹部持续胀痛、伴有恶心，至被告处急诊就诊，至下午18：10时疼痛一直无缓解，有家属再三请求下，被收入消化科，被告消化科医务人员考虑“腹痛待查，急性主动脉夹层”，经检查治疗，疼痛还是无缓解，1月4日下午18：00时转入胰腺外科进行治疗检查，直至做腹部B超时丁建民已经一天多治疗疼痛无缓解，B超后被诊断为“胆囊炎急性发作”，在未做进一步检查的情况下，急行“胆囊切除术＋肠粘连松解术”，手术后第6天即2009年1月11日凌晨，患者再次突发腹痛，院方未做任何检查，仅怀疑系“肠痉挛”导致腹痛在院观察。2009年1月14日，患者已连续三日严重腹痛且呕吐不止，在患者家属强烈要求下，才进行了B超检查，当晚急行“右半结肠、回肠部分切除＋横结肠＋回肠端侧吻合＋肠粘边松解术”、术后病情无好转。2009年2月6日，院方为患者做CT检查后考虑“假性动脉瘤形成可能”，但未确诊也未做相应处理。2009年2月12日，被告第二次为患者做CT后被诊断为：“十二指肠水平段右前方假性动脉瘤，局部肠管受压后移”，被告仍未能及时制订治疗方案及进行处理，直至2009年2月17日凌晨4：50时，患者突然昏迷，被告怀疑为上消化道大出血，后经抢救无效于当日9：50分死亡。因此，被告存在如下过错：一、胆囊手术系误诊误治；二、第二次手术在没有找到原因的情况下误切了右半结肠和回肠部分；三、入院后34天都没有做CT检查，影响了客观判断，延误了正确治疗；四、患者的动脉瘤按照目前的医学手段完全可以治疗；五、患者的动脉瘤是在被告两次误诊手术后造成后期CT检查才发现，被告逃避误诊误治的事实而漠视患者生命硬拖至患者的动脉瘤破裂。综上，患者因胆结石做了两次手术，住院45天，在遭受巨大痛苦后最终因大出血抢救无效而病逝，我方认为，由于被告方医务人员的极度不负责任，才导致患者的病情一再误诊，治疗时机一再被延误。被告医务人员在患者被诊断为“胆囊炎急性发作”仅14天的时间做了两次手术，产生的医疗费用高达十余万元，但却在长达45天的住院期内未能对患者的病情准确判断，反而越治疗，身体状况越是急速恶化，最终导致患者死亡结果的发生。被告医务人员的诊疗行为已经侵犯了患者生命权，也给患者带来沉重的精神打击及经济负担，现诉至法院，请求判令被告赔偿医疗费28640.78元、住院伙食补助费1125元、误工费7554.19元（患者丁建民住院期间的误工费、原告丁晓晖、丁晓莹处理丁建民丧葬事宜期间7天的误工费），陪护费8590.90元（原告丁晓晖在患者丁建民住院期间的护理费），死亡赔偿金278236元（19874元×14年）、丧葬费24921元（49843元÷12个月×6个月）、交通费1000元、鉴定费7100元、精神损害抚慰金212974.13元，合计570141.78元；由被告承担本案诉讼费用。
被告一附院辩称，我院不同意原告的诉讼请求，本次医疗行为通过医疗事故技术鉴定，专家已经认定胆囊切除术的术前诊断明确，具备手术指征，手术操作规范，结合病史查体、B超检查，术中探查及术后病历的结果，均支持慢性胆囊炎急性发作的诊断，患者因腹膜炎行剖腹探查术，具备手术指征，术中确诊肠性膜血管破裂，形成血肿，故手术方式符合诊疗规范，术后CTA（血管照影术）检查亦证实血肿形成，以上事实充分说明患者入院后我院的诊断、治疗措施符合诊疗规范，并不是原告所说延误患者病情，关于鉴定结论认为我院对血肿产生的危害未能高度重视则非常牵强，患者系肠性膜血管破裂形成血肿，我院已经采取相应措施，告知患者不要剧烈活动，防止便秘等，因当时患者血管畸形位于肠系膜上动脉主要分支部位，CT影像提示周围血管代偿明显，侧枝循环繁多，如果行栓塞术，治疗难度比较大，并且，已经建议患者等当年2月18日中山大学附属医院数字减影中心主任来我院交流时再进行治疗，但患者于2月17日发生动脉瘤血管破裂，导致其死亡，因此，我院医疗行为没有过错，综上，希望法庭依据事实综合认定。对原告主张的各项费用。因患者的治疗时间发生在2009年1月至2月即在侵权法颁布之前，根据法发2010（23）的规定本案应适用当时的法律即医疗事故处理条例，因此，原告主张的各项费用应按照医疗事故处理条例的规定予以确定。
经审理查明，2009年1月3日，受害人丁建民以“腹痛半天”为主诉入住被告一附院，初步诊断为：腹痛待查，胃结石？急性主动脉夹层？原发性高血压3级，极高危组。入院查体：体温36.8℃，脉博78次／分，呼吸19次／分，血压185／80mmHg。血常规：WBC9.43×109／L，RBC5.18×1012／L，HB161g／1，PLT239×109／L，NE82.01%，LY
13.31%，NE7.79×109／L，LY13.32×109／L，血淀粉酶：122U／L。B超提示：肝脏弥漫性改变，符合脂肪肝；肝左叶囊性占位性病变，符合肝囊肿声像图表现；慢性胆囊炎、胆囊积液并胆囊颈部结石；左肾囊肿；脾脏、胰腺及右肾未见明显异常；腹主动脉未见明显异常。术前诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊颈部结石；原发性高血压3级，极高危组；肝囊肿；左肾囊肿。1月4日，被告就手术的相应风险向丁晓莹进行了告知，并于当日在全麻下对丁建民行“胆囊切除术＋肠粘连松解术”；胆囊切除标本的病理检查报告单显示：慢性胆囊炎急性发作，伴脓肿形成，检出淋巴结1枚呈反应性增生改变。术后第7天，患者突发腹痛，未做特殊处理后缓解。术后第9天即1月14日，患者述全身乏力，持续性腹痛，急查血常规：白细胞14.18×109／L，中性80%，红细胞计数3.11×1012，血红蛋白96g／L，红细胞压积28%；急查腹部平片回报未见异常；急查腹部B超回报：肝周以及右下腹股沟局限性积液，右下腹股沟积液约14×4.0cm。当日，被告就准备实施的手术风险向丁晓莹进行了告知，并在全麻下行“剖腹探查术”，术中就手术过程中发现的回肠未端系膜一巨大血肿（肿瘤不除外）需要切除的风险向丁晓莹进行了告知，并急行“右半结肠部分切除＋肠切除术＋肠粘连松解术”，探查发现患者回盲部系膜根部大小约10×15cm血肿，沿系膜内向周围扩散，胆囊手术周围未见异常，考虑患者可能为系膜内血管自行破裂引起，术后转ICU重症监护治疗。1月22日的系膜血肿＋盲肠＋回肠切除标本的病理检查报告单显示：（系膜血肿）肠管一段，长37cm，直径2.5cm-3.0cm，系膜区见血肿大小12×10×15cm，镜下肠管粘膜下层血管扩张充血，系膜血肿为大凝血块，伴肉芽组织形成。上述风险告知的手术知情同意书中丁晓莹的签名系丁建民授权所签。2009年2月6日，院方为患者做CT检查，提示：腹膜后血肿明显强化，考虑与血管相通，假性动脉瘤形成可能。因患者腹膜后血肿为患者肠系膜大血肿原因，与CT室联系不能行血管重建，拟定行血管CTA明确假性动脉瘤供应血管，考虑行介入治疗。2009年2月12日，被告为患者做CTA后被诊断为：十二指肠水平段右前方假性动脉瘤，局部肠管受压后移。2月13日，经各科专家会诊讨论，拟行数字减影介入栓塞，给予禁食水、持续胃肠减压、服胃肠动力药、请中医科针灸治疗、高渗盐洗胃等对症治疗。因近日有中山医科大学DSA专家进行学术交流，拟定将患者情况向专家介绍，给予治疗意见。2009年2月17日凌晨4时50分，患者丁建民在卫生间突发跌倒，继而出现昏迷，后经抢救无效死亡，被告一附院诊断的死亡原因为：上消化道大出血、失血性休克。患者丁建民就医过程中，共住院45天，在被告一附院于2009年1月3日发生门诊医疗费396.38元，住院医疗费个人自付22518.4元；于2009年1月11日使用自治区第二济困医院的120急救车，发生急救费用110元；2009年1月16日、17日、24日在自治区传染病医院购买药物（维持生命需要）发生费用5616元。
为查明死亡原因，经乌鲁木齐市新市区卫生局委托，新疆新医司法鉴定所于2009年2月18日对患者丁建民的尸体进行了系统剖验，尸检发现受检者生前除患有胆囊炎、动脉粥样硬化症、肝细胞脂肪变性及慢性胃肠炎外，还有多发性多器官先天发育异常性疾患：如脾动脉分支动脉瘤、肝囊肿、左肾多发性囊肿及十二肠憩室等疾患。其中最为严重的是脾动脉分支动脉瘤破裂形成假性动脉瘤，进而假性动脉瘤破裂（十二指肠部）大出血，致失血性休克而急性死亡。鉴定结论为：死亡原因为脾动脉分支动脉瘤破裂，假性动脉瘤形成，假性动脉破裂，消化道大出血，失血性休克死亡，发生鉴定费5900元。
针对原告提出的病历不真实的问题，经原告申请，本院委托新疆恒正司法鉴定所进行了笔迹鉴定，鉴定意见为：2009年1月3日的知情谈话记录（入院介绍，内容为告知患者或亲属初步诊断及诊治计划）、《患者用药、检查、治疗自付费用同意书》（主要内容为告知患者或亲属腰部CT＋CTA、血常规、尿常规、腰部B超等一些检查项目及药品患者需自费一定比例的费用）中“丁建民”的签名不是丁建民本人书写，发生鉴定费1200元。另，病历中“生命体征记录单”有部分医护人员姓名系代签。
2014年3月11日，乌鲁木齐市医学会对上述病例出具医疗事故技术鉴定意见：（一）医方对患者的急性胆囊炎、胆囊结石病的诊疗过程中诊断明确，有手术适应症，手术方式选择正确，无违法，但存在以下违规事实：1、病历记录不完整，护理记录不规范；2、患者病情发生变化后，检查不完善、不积极；3、在剖腹术后及检查诊断假性动脉瘤明确后，处理不及时。（二）患者死亡的主要原因是病情复杂、严重，假性动脉瘤破裂大出血。（三）医方以上违规事实与患者的死亡有间接因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条、本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
2014年9月2日，新疆医学会对上述病例出具医疗事故技术鉴定意见：1、2009年1月4日，患者行胆囊切除术，术前诊断正确，有手术指征，手术操作规范；结合病史、查体、B超检查、术中探查及术后病理结果，支持慢性胆囊炎急性发作的诊断。2、2009年1月15日，患者因腹膜炎行剖腹探查术，有手术指征；术中确诊肠系膜血管破裂形成血肿。手术方式符合患者当时情况，术后CTA检查证实血肿形成。3、患者入院后，医方未实施CT检查，临时医嘱已开，却未执行。4、剖腹探查手术已证实患者系肠系膜血管出血，但医方未对其会产生的严重危害予以高度重视。5、老年患者内脏血管瘤的诊断，临床上有一定难度，处理也很有难度，一旦破裂，死亡率极高。6、患者最终死亡是疾病转归所致。综上，医方的医疗行为与患者的死亡有间接因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条、本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
另，患者丁建民于1942年11月15日出生，原告刘湘衡系其配偶、丁晓晖、丁晓莹系其子女。原告丁晓晖、丁晓莹所在单位出具证明证实其在处理丁建民丧葬事宜期间被扣减工资1336.36元、1431.81元，丁晓晖在丁建民住院期间陪护被扣减工资8590.90元。
以上事实有新疆新医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，新疆恒正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，住院病历，医疗费票据、鉴定费票据、单位证明、乌鲁木齐医鉴（2013）122号医疗事故技术鉴定书、新医会鉴2014-62号医疗事故技术鉴定书、当事人陈述及庭审笔录等存卷为证。
本院认为，医疗损害责任是一种特殊的侵权责任，医疗机构及其医务人员承担侵权责任的前提是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，且医务人员诊疗行为存在过错。就本案而言，被告一附院对患者丁建民实施的胆囊切除术，已经由患者的病史，被告一附院的查体、B超检查、术中探查及术后病理结果证实其患有慢性胆囊炎急性发作的病症，被告一附院二次实施的剖腹探查术，则是在患者出现全身乏力，持续性腹痛的症状下，经急查血常规显示白细胞14.18×109／L，中性80%，红细胞计数3.11×1012，血红蛋白96g／L，红细胞压积28%及急查腹部B超显示肝周以及右下腹股沟局限性积液，右下腹股沟积液约14×4.0cm后所实施的手术行为，因此，从医学的角度来看，被告一附院二次手术的术前诊断明确，患者的病症已经具备手术指征，乌鲁木齐市医学会、自治区医学会认定患者具有手术适应症，被告一附院手术方式选择正确的鉴定意见理由充分，本院予以采纳。本案虽然被告一附院的手术行为符合诊疗规范，但根据法律规定医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，仍有将患者的有关疾病诊断、诊疗措施、疾病发展和治疗措施所面临的风险、医疗的必要性、治疗效果以及其他可能替代的医疗行为等事项向患者本人或者亲属进行详细说明或告知的义务，被告一附院在剖腹探查术过程中已经发现患者存在后腹膜出血症状，其客观上能够考虑到后腹膜血管存在破裂的可能，1月22日的病理检查亦显示：系膜区见血肿大小12×10×15cm，镜下肠管粘膜下层血管扩张充血，系膜血肿为大凝血块，2月6日的CT检查则进一步提示腹膜后血肿明显强化，考虑与血管相通，假性动脉瘤形成可能，针对患者的上述症状，被告一附院虽然无法直接判断血管破裂的具体分支，但动脉瘤破裂对患者生命所造成的危险应当能够预见，因此，被告一附院有义务及时就患者在治疗过程中所面临的医疗风险（严重后果）向患者及家属进行告知，以便患者及家属根据其病情选择对其有利的治疗方式，现被告就此告知义务未能提供证据予以佐证，故其应当承担举证不能的法律后果，并且，两级医学会的鉴定意见亦认为被告未对患者的假性动脉瘤予以高度重视，故被告一附院未履行上述告知义务的行为存在过错。关于因果关系的问题，一、虽然被告一附院病历中2009年1月3日的知情谈话记录、《患者用药、检查、治疗自付费用同意书》中“丁建民”的签名不是丁建民本人书写及病历“生命体征记录单”中存在部分医护人员姓名系代签的事实，但根据尸检报告，患者丁建民系脾动脉分支动脉瘤破裂，假性动脉瘤形成，假性动脉破裂，消化道大出血，失血性休克死亡，能够确认患者的死亡与被告一附院的手术行为没有必然的因果关系，故被告一附院的诊疗行为中存在的上述过错与患者的死亡之间没有必然的因果关系；二、被告一附院未就患者丁建民所患脾动脉瘤的严重后果向其或者亲属及时告知的行为已经违反了相应的诊疗义务，并且，患者丁建民的死亡原因为脾动脉分支动脉瘤破裂，假性动脉瘤形成，假性动脉破裂，消化道大出血，失血性休克死亡，因此，被告一附院未履行上述告知义务的行为与患者丁建民的死亡之间存在一定的因果关系，但考虑到医学的复杂性及高风险性，以及患者疾病临床表现的个体差异性等因素，要求医院完全杜绝医疗风险，势必会阻碍医疗事业的健康发展，并且，即便被告一附院及时履行了上述告知义务，亦无法排除患者丁建民因脾动脉分支动脉瘤破裂导致死亡的后果，据此，兼顾本案法律适用的问题及两医学会均认为被告一附院应承担次要责任的意见，本院认为，按照40%的比例确认上述因果关系参与度更为公平。关于原告主张的各项费用，三原告均系丁建民的法定继承人，故其有权向被告主张权利。医疗费，患者住院当天在门诊检查发生的医疗费396.38元及120急救费110元系原告因自身疾病就医及住院期间回家产生的费用，与被告一附院未履行相应告知义务的行为之间并没有必然因果关系，原告主张该部分医疗费没有法律依据，本院不予支持；患者住院期间自付医疗费系其就医实际产生的费用，虽然被告不予认可，但未能提供该费用与其过错之间不存在因果关系的证据，本院予以确认；患者治疗期间购买维持生命药物的费用与患者疾病的恶化存在直接关系，被告亦未能提供该费用与其过错之间没有因果关系的证据，据此，本院对原告主张的上述医疗费28134.4元（22518.4元＋5616元）予以确认。住院伙食补助费，患者丁建民实际住院45天，其中2009年1月3至14日计11天均系患者丁建民因原发性疾病就医的时间，被告一附院在此期间的诊疗行为没有过错，原告主张该期间的住院伙食补助费没有法律依据，本院不予支持；原告参照国家机关一般工作人员出差伙食补助费每天25元主张之后34天的住院伙食补助费850元（25元×34天）符合法律规定，本院予以确认。误工费，患者丁建民就医时已经超过60周岁，原告未能提供其存在合法收入的证据，故其主张丁建民住院期间的误工费证据不足，本院不予支持；原告丁晓晖、丁晓莹作为丁建民的近亲属处理其丧葬事宜期间的误工费，其已经提供单位扣减工资的证明，本院对其主张的该部分误工费2768.17元（1336.36元＋1431.81元）予以确认。陪护费，患者丁建民2009年1月3至14日计11天住院系其原发性疾病就医的时间，被告一附院在此期间的诊疗行为没有过错，原告主张该期间的陪护费亦没有法律依据，本院不予支持；剩余住院34天因患者丁建民客观上需要陪护，原告亦提供了丁晓晖陪护期间被扣减工资的证明，本院对其主张该期间的陪护费6490.90元（8590.90元÷45天×34天）予以确认。死亡赔偿金、丧葬费，本案系发回重审案件，原一审法庭辩论终结发生在2012年11月，故上述费用的计算标准应当适用2011年自治区城镇居民的相关标准，据此，本院参照自治区2011年城镇居民家庭年人均可支配收入15514元确认其主张的死亡赔偿金217196元（15514元×14年）；参照自治区2011年在岗职工年平均工资38820元确认其主张的丧葬费19410元（38820元÷12个月×6个月）。交通费属于必然要发生的费用，原告居住在本市，交通比较便利，本院酌情确认其交通费800元。精神损害抚慰金，患者丁建民的死亡客观上给原告造成了一定的精神损害，应以一定数额的金钱予以抚慰，结合被告一附院的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系，本院支持原告主张的精神损害抚慰金10000元。鉴定费属于诉讼的范畴，应当比照诉讼费予以处理。关于被告一附院认为本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》颁布之前的法律即适用《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿费用的答辩意见，本院认为，虽然本案被告一附院的诊疗行为发生在《中华人民共和国侵权责任法》颁布之前，但因《医疗事故处理条例》确定的赔偿数额明显低于《中华人民共和国侵权责任法》确定的赔偿数额，亦低于《中华人民共和国侵权责任法》颁布之前按照最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定的赔偿数额，并且，本案在确定因果关系参与度时已经考虑了医学科学的高风险性等因素，如果继续适用《医疗事故处理条例》确定本案的赔偿数额则对原告存在明显的不公平，本案参照最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定原告主张的赔偿数额则更为公平，据此，本院对被告的该答辩意见不予采纳。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，参照最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹医疗费11253.76元（28134.4元×40%）；
二、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹住院伙食补助费340元（850元×40%）；
三、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹误工费1107.27元（2768.17元×40%）；
四、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹陪护费2596.36元（6490.90元×40%）；
五、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹死亡赔偿金86878.4元（217196元×40%）；
六、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹丧葬费7764元（19410元×40%）；
七、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹交通费320元（800元×40%）；
八、被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹精神损害抚慰金10000元。
本案诉讼标的金额570141.78元，给付金额120259.79元，占诉讼标的金额的21.09%，案件受理费9501.42元（原告已预交），鉴定费7100元，合计16601.42元，由原告负担78.91％即13100.18元，被告负担21.09%即3501.24元。
以上应付款项，被告新疆医科大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内给付原告刘湘衡、丁晓晖、丁晓莹。逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。
审 判 长 李 建 忠
人民陪审员 陈 萍
人民陪审员 肉孜.马合木提
二〇一四年十二月十日
书 记 员 彭 沙 丽