南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第2842号
原告：王章平，男，汉族。
原告：王章胜，男，汉族。
委托诉讼代理人：王章平（系王章胜之哥），男。
原告：王章庆，女，汉族。
委托诉讼代理人：王章平（系王章庆之哥），男。
原告：王章成，男，汉族。
委托诉讼代理人：王章平（系王章成之哥），男。
被告：东南大学附属中大医院，组织机构代码46600770-6，住所地在南京市鼓楼区丁家桥87号。
法定代表人：滕皋军。
委托诉讼代理人：改宏斌。
委托诉讼代理人：朱奕昕，男。
原告王章平、王章胜、王章庆、王章成与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王章平（暨王章胜、王章庆、王章成的诉讼代理人）、王章庆、王章成，被告中大医院的诉讼代理人改宏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告王章平、王章胜、王章庆、王章成向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告医疗费113162.95元、护工护理费78090元、护工伙食费11000元、交通费4000元、护理用品费15933元、精神损害抚慰金15000元、营养费15000元、鉴定费4400元，合计256585.95元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：四原告系患者欧永秀的子女。2014年12月29日上午11时许，患者欧永秀因感肢体乏力、坐不住，后及时打电话给120，12时左右到达被告处治疗，经被告全面检查后收治入院，入院诊断为：陈旧性脑梗死。患者入院时四肢可以活动，行走时需旁人搀扶，接诊医生认为病情不太严重，神经内二科也没有较大的重视及防范。次日下午主任查房时发现患者病情严重立即送重症监护室抢救，此后一直在重症监护室接受治疗，直至2015年1月12日才转入普通病房。其后每次患者翻身时都喊疼，头脑一时清醒一时糊涂，期间家属询问医生是否要检查骨头问题，医生答复系老人缺钙。因医保到期，患者于2015年1月22日从被告处出院，出院医嘱并未提及原告骨折。2015年1月22日至2月17日，患者在被告中大医院北院康复科住院治疗，期间由医院指定护工24小时护理。2015年2月24日，患者被家人送往南京脑科医院接受治疗，影像学报告显示患者左侧4、5前肋骨折可能，腰3椎椎体压缩性骨折、腰5椎椎体向前滑脱，出院诊断为脑器质性精神病等。四原告认为，被告在患者入院后未及时有效治疗，耽误了患者治疗脑梗的黄金时间，导致患者病情加重；患者其在重症监护室接受治疗期间，被告护理不当将其摔倒，导致其肋骨骨折及腰椎压缩性骨折，但被告无视患者伤情，隐瞒事实，对患者进行脑梗后的不正常体能康复训练，导致患者欲发疼痛，日夜不得安宁，损害了神经，出现了脑器质精神病，加重了病情发展，在精神和经济上均受到了极大的伤害和损失，故被告应承担全部的赔偿责任。
被告中大医院辩称，被告在急诊接诊患者后请神经内科会诊，随后即办理了入院手续，并未耽误患者的病情，患者脑梗死诊断明确，被告的诊疗行为符合诊疗规范。患者第二天神经系统体征加重，出现咳嗽、咳痰等症状，结合肺部体征考虑代脑梗死进展合并肺炎，转入神经内科进一步诊治。患者住院期间没有发生摔倒的情况，其肋骨骨折原因不详，且无特殊治疗手段（原告此后多次住院治疗均未针对肋骨骨折进行治疗），被告在出院记录中已经告知了患者肋骨骨折，不存在隐瞒病情的情况，其脑器质性精神障碍与肋骨骨折也没有因果关系。因患者在住院期间并无相关症状，故未行腰椎CT检查，其腰椎压缩性骨折的时间和原因不明确。两级鉴定会的鉴定报告均认定被告不存在过错，虽然存在沟通不足，但是与患者的器质性精神障碍及最终死亡无因果关系，故被告不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：患者欧永秀，女，出生于1934年4月2日。2014年12月29日12:07时，患者因“头晕两小时”至被告急诊就诊，急诊予以监护、吸氧、急查肝肾功能、电解质、头部CT等，并予以丹参川穹嗪、长春西汀等活血化瘀、营养脑神经的药物输液治疗，13:00时请神经内科会诊，医嘱住院治疗。15:18时患者以“言语不清7小时”入住被告神经内科。入院情况显示：患者7小时前无明显诱因下出现吐字不清伴言语含糊，理解力稍差，可与人交流，伴有头晕，起身时明显，左上肢活动不利，左手精细动作完成较差，伴有左下肢无力，呕吐少量胃内容物，偶有饮水呛咳；急诊就诊查头颅CT示：脑内多发性缺血梗塞灶，部分为陈旧性，脑萎缩，脑白质变性。患者既往有糖尿病史30余年，双眼有糖尿病视网膜病变，2012年行手术治疗，双眼仅余光感；有高血压病史十余年。入院查体：体温36℃，脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压150/70mmHg，神志清，精神萎，言语含糊，理解力及定向力较差，推入病房，自主体位，查体欠合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝；左侧额纹减少，左眼脸闭合不全，左侧口角低垂，伸舌左偏，鼓腮、吹口哨等不合作，悬雍垂居中，咽反射迟钝；左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射（++），左侧巴氏征（+），深浅感觉查体不合作；头颅CT示：脑内多发性缺血梗塞在，部分为陈旧性，脑萎缩，脑白质变性，右侧鼻甲肥厚，鼻中隔偏曲，左侧上颌窦慢性炎症，双眼球改变。初步（入院）诊断：脑梗死，2型糖尿病、糖尿病视网膜病变，高血压病3级（极高危）。入院后被告予降压、抗血小板聚集、活血化瘀等治疗；血常规示：白细胞计数9.50×lO9/L、红细胞计数3.38×1012/L、血红蛋白105g/L、中性粒细胞比率84.01%，尿常规示：白细胞54个/ul，颈部血管彩超示：双侧颈动脉粥样硬化（斑块形成），双侧颈内动脉血流阻力指数增高，双侧椎动脉血流阻力增高；床边胸片示：两肺纹理增多，心影饱满，主动脉粥样硬化。12月30日患者出现发热，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力降低，腱反射减弱，神经系统体征较前明显加重，且有吞咽困难、误吸等，转入NICU进一步监护治疗，予抗血小板聚集、活血化瘀、代谢脑保护等治疗。转入时神经科护理记录单示查左肋部有一2×3cm青紫。12月31日，患者左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，肌张力降低，腱反射减弱，床边胸片示：两肺纹理增多，心影饱满，主动脉粥样硬化。后患者持续发热，考虑肺部感染，予抗感染治疗；以及一直存在腹泻，予以黄连素、思密达和请消化科会诊等处理，症状好转。患者神经系统体征趋于稳定，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力降低，于2015年1月13日转回普通病房，继予抗血小板聚集、活血化瘀等治疗，康复科协助床边肢体功能锻炼。患者夜间烦躁，白天睡眠较多，已予思诺思治疗，嘱家属白日多陪护。l月21日头颅+胸部CT示：脑内多发缺血性腔梗灶，右侧额顶叶片状脑梗塞；脑萎缩、脑白质变性；鼻中隔偏曲；两下肺感染，双侧胸膜增厚；心影饱满，动脉粥样硬化；左侧第4-6前肋骨折；附见：胆囊多发结石，脾包膜钙化；较1月5日片两下肺感染稍有进展。
2015年1月22日患者办理出院，转住康复科，入院诊断：脑梗死、左侧肢体功能障碍，肺部感染，泌尿系统感染，2型糖尿病、糖尿病视网膜病变，高血压病3级（极高危）。入院后予抗血小板聚集等治疗，行康复训练。患者病情好转，于2月17日出院，出院时查体：左上肢肌力近端3级、远端3-级，左下肢肌力3+级。
2015年2月24日患者因“脑梗后言行乱一月余”入住南京脑科医院，入院诊断：脑器质性精神障碍，多发性腔隙性脑梗死，肾功能不全，糖尿病、糖尿病并眼部病变、糖尿病性足病，高血压2级。入院后予改善微循环、改善脑功能等治疗，期间查胸部、胸腰椎CT示：左侧第4、5前肋骨骨折可能，腰3椎体压缩性骨折，腰5椎体向前滑脱。3月6日患者从南京脑科医院出院。当日，患者去南京市中医院、中国人民解放军第四五四医院门诊就诊，均未收住入院，后次日至武警南京医院住院继续治疗。此后患者至多家医院康复科、护理院等处治疗，后于2016年8月6日因脑卒中死亡。
审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对患者的损害后果、被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。南京医学会出具的医损鉴[2015]087号医疗损害鉴定书分析认为：患者因“言语不清7小时”于2014年12月29日入院，查体：言语含糊，理解力及定向力较差，瞳孔对光反应迟钝，左侧额纹减少，左眼睑闭合不全，左侧口角低垂，伸舌左偏，左侧肢体肌力5-级，头颅CT提示脑内多发性缺血梗塞灶；根据临床表现及影像学检查，医方诊断“脑梗死”明确，予抗血小板聚集、调脂、改善脑循环等治疗，治疗方案合理，符合诊疗规范。患者高龄，既往有多年高血压病、糖尿病病史，发生脑梗死后病情进展并发生肺部感染等并发症，难以避免，与自身因素有关，与医方的诊疗行为无因果关系。患者病情进展后，医方予转入重症监护室治疗，病情稳定后转入康复科进一步治疗，处理符合诊疗常规。患者入院时常规胸片检查未见明确肋骨骨折，2015年1月21日胸部CT发现左侧第4-6前肋骨折。目前无证据证明患者在住院期间有摔伤事实，入院次日护理记录已有“左肋部有一2×3cm青紫”，现场调查家属陈述患者发病后有坐立不稳、倒向患侧2次的过程，考虑肋骨骨折系在骨质疏松的基础上发生脑梗死时外力作用所致的可能性大。患者系前肋骨折，无移位，常规胸片检查难以发现，且无需特殊治疗。医方影像学检查发现肋骨骨折后，虽在转康复科前的《出院记录》中有相关记录，但医方一直未作出临床诊断，且无证据证明向患方进行了明确告知。2015年2月25日患者在外院查腰椎CT提示腰3椎体压缩性骨折、腰5椎体向前滑脱；现场阅片，腰5椎体系老年退变性不稳定，腰3椎体系轻微陈旧性压缩性骨折；患者在医方住院期间无腰部不适的明确主诉，且长期卧床，无导致腰椎骨折、滑脱的条件。患者后诊断为脑器质性精神障碍，该病是指由于脑部疾病引起的精神障碍；患者脑梗死位于额顶叶，该部位梗死可出现认知、情绪、精神等障碍，患者脑器质性精神障碍与发生脑梗死有关。患者肢体运动功能障碍、器质性精神障碍等损害后果，系脑梗死发展演变的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。肋骨骨折及腰椎压缩性骨折、滑脱对神经系统病情的转归无影响。鉴定意见：医方不存在医疗过错行为，在医患沟通方面有一定缺陷。
上述医疗损害鉴定报告作出后，原告对鉴定结论不服，申请再次鉴定，本院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，该会出具的医疗损害鉴定意见书中分析认为：
（一）诊疗行为分析。
1．患者因“言语不清7小时”于2014年12月29日15：18时入住医方，医方根据患者病史、临床表现、查体及头颅CT检查，诊断“脑梗塞、2型糖尿病糖尿病视网膜病变、高血压病3级（极高危）”成立。
2.入院后予以降压、抗血小板聚集、活血化瘀等治疗，次日（2014-12-30）因患者神经系统体征加重，且有吞咽困难、误吸等，予转NICU，并继续抗血小板聚集、活血化瘀及行代谢脑保护等。病程中患者持续发热，考虑感染存在，予以抗感染治疗，同时伴随腹泻，给予黄连素、思密达和请消化科会诊等处理。患者神经系统体征趋于稳定后于1月13日转入普通病房，请康复科协助床边肢体功能锻炼等治疗，并于1月22日转入该科。
医方对于患者脑梗塞，及伴随出现的肺部感染、腹泻的处理符合医疗规范。
3.2014年12月29日患者入院时胸腹查体并无异常记载，而在入院次日（2014-12-30）12：48神经科护理记录中发现患者左肋部有一2×3cm青紫，但未见医方探究其原因。
4．2015年1月21日头+胸部CT平扫已明确提示：患者左侧第4-6前肋骨折，而医方在发现患者肋骨骨折后，并未能与患方行及时有效沟通；至1月22日患者出院，其在“出院记录／入院时情况”中虽有提及，但也未能作出临床诊断。
（三）因果关系分析。
患者本身高龄，长期存在糖尿病、高血压等基础疾病，本次又因突发脑梗塞入院，关于其在医方出院后1周于外院诊断“脑器质性精神障碍”，以及期间查胸腰椎CT所发现的“腰3椎体压缩性骨折、腰5椎体向前滑脱”，专家鉴定组认为：
患者腰3椎体轻度压缩并陈旧性骨折在无明显外伤的情况下也可发生，而腰5椎体不稳属老年性退变，关于肋骨骨折，其对位较好，并无气胸等并发症。该患者的肋骨骨折、腰椎骨折等均系轻微骨折，无需特殊治疗。临床实践中，其与脑器质性精神障碍的发生也无必然联系。
据现场调查，患方诉患者已于2016年8月6日病故。综合分析，认为医方在发现患者肋骨骨折后未完全尽到沟通与告知义务，但与患者肢体运动功能障碍、器质性精神障碍及最终死亡间无因果关系。
最终专家意见为：医方在发现患者肋骨骨折后未完全尽到沟通与告知义务，但与患者肢体运动功能障碍、器质性精神障碍及最终死亡间无因果关系。
经本院组织质证，原告对于江苏省医学会鉴定意见不予认可，并认为被告存在如下过错：1.被告在患者入院后未及时进行治疗，耽误了抢救时间；2.被告护理不当造成患者骨折；3.被告隐瞒患者骨折的事实，按照脑梗病人的要求给患者进行康复训练，导致患者患上器质性精神病。鉴于被告的上述过错，被告应当对患者的全部损失承担赔偿责任。被告对江苏省医学会的鉴定意见的真实性、合法性均无异议，认为原告提出的问题鉴定结论均予以答复，被告不应承担赔偿责任。
另查明，患者欧永秀的法定继承人为长子王章平、次子王章胜、三子王章成及女儿王章庆。
四原告就其损失，提供了病历、医疗费票据、护工出具的收据、救护车票据、护理用品发票等，主张其发生医疗费医疗费113162.95元、护工护理费78090元、护工伙食费11000元、交通费4000元、护理用品费15933元，另酌情主张精神损害抚慰金15000元、营养费15000元。被告对四原告提交的票据真实性予以认可，但认为其不应当承担赔偿责任。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。本案的医疗行为及损害后果均发生于《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，四原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。
因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会和江苏省医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见均认为被告在诊疗过程中虽有不足之处，但与患者损害后果无因果关系。四原告对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对两级医学会的鉴定意见，本院予以采信。根据鉴定意见，医方在发现患者肋骨骨折后未完全尽到沟通与告知义务，在医患沟通方面存在一定缺陷，但不存在医疗过错行为，与患者肢体运动功能障碍、器质性精神障碍及最终死亡间无因果关系。
关于四原告提出的被告存在的三点过错与患者损害结果存在因果关系，本院逐一分析如下：1.关于被告有无延误治疗。根据患方提供的门诊病历、被告提交的住院病历，患者在急诊入院后被告即予以对症处理，后请神经内科会诊后及时办理住院手续，入院后治疗方案合理，符合诊疗规范，并无证据显示被告对患者延误治疗；2.关于患者肋骨骨折的原因。南京医学会鉴定分析认为因现场调查时家属陈述患者发病后有坐立不稳、倒向患侧2次的过程，考虑肋骨骨折系在骨质疏松的基础上发生脑梗死时外力作用所致的可能性大，因前肋骨折无移位，常规胸片难以发现；江苏省医学会认为被告发现患者左肋部有青紫，但未见医方探究其原因。本院认为，患者高龄，发生骨折的原因可能性有多种，根据现有证据无法认定患者骨折发生的时间和具体原因，但即使是原告方认为的系被告护理不当导致患者骨折，但临床上轻微骨折并无需特殊治疗，对患者的损害后果并无直接影响；3.患者骨折与其发生器质性精神病有无因果关系。脑器质性精神障碍是由于脑部疾病引起的精神障碍，患者脑梗死位于额顶叶，该部位梗死可出现认知、情绪、精神等障碍，而临床实践中并无骨折疼痛等与发生脑器质性精神障碍有关的认定，故患者骨折与其发生脑器质性精神障碍并无必然联系。综上，本案中四原告未能举证证明被告对患者的诊疗行为存在与患者的肢体运动功能障碍、器质性精神障碍、死亡后果有因果关系的过错，故对四原告要求被告赔偿其医疗费、护理费、伙食费、交通费、护理用品费用、营养费等主张，本院不予支持。
关于四原告另主张精神抚慰金15000元，考虑到被告在发现患者肋骨骨折后未完全尽到沟通与告知义务，对患者的知情权和其后的诊疗措施有一定的影响，且患者此后病情发展直至死亡给四原告带来的精神痛苦较为强烈，结合被告的赔偿能力、本地区生活水平等，对于四原告该诉讼请求，本院予以支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告王章平、王章胜、王章庆、王章成支付精神抚慰金15000元；
二、驳回原告王章平、王章胜、王章庆、王章成的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1400元，由四原告承担1000元，被告中大医院承担400元；医疗损害鉴定费4400元，由四原告负担2200元，被告中大医院负担2200元（四原告已预交，被告中大医院应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 贲小青
人民陪审员 秦百玄
人民陪审员 葛允茜
二〇一六年十二月三十日
书 记 员 范 园