福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)闽01民终3684号上诉人（一审被告）：�国平安财产保险股份有限公司长乐支公司，住所地：福建省长乐市吴航街道朝阳路朝阳公寓2、3号店面及夹层。代表人：陈淩。委托诉讼代理人：吴恩增、杨丁娟，北京大成（福州）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：李作敬，男，汉族，1969年8月31日出生，住长乐市。委托诉讼代理人：陈金龙、陈振美，福建紫阳律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司长乐支公司（以下简称“平安财保”）因与被上诉人李作敬保险合同纠纷一案，不服福建省长乐市人民法院(2016)闽0182民初2403号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人杨丁娟，被上诉人的委托诉讼代理人陈金龙到庭参加诉讼。在本案的审理中，本院曾依法进行调解，但调解不成。本案现已审理终结。上诉人平安财保上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、非医保费用应当不予赔偿。（一）交强险第十九条和商业三者险第十七条的条款符合卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的规定，因此上诉人对本案非医保范围的医疗费依法不予理赔。（二）被上诉人李作敬本人已经签字确认收到保险条款，其抗辩“未收到保险条款”并非事实。（三）被上诉人在投保单“投保须知”和“投保人声明”处签字的行为均能反映被上诉人知晓条款内容以及上诉人对保险条款已尽到提示说明义务。上诉人已在投保单开头“投保须知”部分已经提醒投保人仔细阅读保险条款，也告知投保人若对保险条款有不明或有异议，应进行询问，如未询问则视同已经对条款内容完全理解并无异议,上诉人已在“投保须知”落款处签字。在投保单文末的投保人声明部分，该部分以黑体字加粗加黑的方式体现，被上诉人签字确认且未提出异议的行为，已经表明认可保险条款内容，故上诉人对保险条款已尽到提示说明义务。（四）原审法院认定保险条款系格式条款，应作出对保险人不利的解释，故认定非医保不赔系隐形免责条款而不产生法律效力，该认定不当。投保单、保险条款均明确医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险相关规定确定，该约定清晰明确，原审法院的认定是对法律的错误理解。二、精神损害抚慰金应当不予赔偿。（一）本案是保险合同纠纷，上诉人承担合同责任而非侵权责任，故保险公司不应向被上诉人支付精神损害抚慰金。（二）依据最高人民法院《关于人民法院是否受理刑事案件被害人提起精神损�赔偿民事诉讼问题的批复》中的“根据刑法第三十六条和刑事诉讼法第七十七条以及我院《关于刑事附带民事诉讼范围问题的规定》第一条第二款的规定，对于刑事案件被害人由于被告人的犯罪行为而遭受精神损失提起的附带民事诉讼，或者在该刑事案件审结以后，被害人另行提起精神损害赔偿民事诉讼的，人民法院不予受理”之规定，被上诉人李作敬构成交通肇事罪，根据法律规定不再赔偿精神损害抚慰金。被上诉人为减轻刑事处罚，在调解中自愿支付给受害人赔偿款，该款项不应当由上诉人负担。被上诉人李作敬辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉事由均不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。答辩理由：一、上诉人未向被上诉人出具保险合同条款，也没有对免责条款作出明确说明，本案也不存在“非医保不�”的免责事由。（一）保险公司仅凭在保险单上的提示，没有对免责条款的概念、内容和法律后果加以解释，不足以证明保险人已履行了“明确说明”的义务。本案诉争的保险合同，代理人员上门推销,仅要求被上诉人签字。同时仅给被上诉人保单，未交付保险条款，被上诉人至今不知晓保险条款内容。对“非医保费用不赔”等责任免除内容，上诉人至今没有给予必要提示，且未对该免责内容作出明确说明，故该责任免除条款对被上诉人不发生效力。（二）保险合同对“非医保费用不赔”约定不明，上诉人应承担不利后果。《机动车保险条款》第十七条未明确规定“非医保费用不赔”，且被上诉人作为非专业人员，对“交通事故人员创伤临床诊疗指南”、“国家基本医疗保险标准”等专业名词的含义并不了解，无法预知其法律后果。对于陈品官治疗用药范围，××人摆脱生命危险为考虑因素，服从医生决定，而非考虑该用药是否属于医保范围。（三）“非医保用药不赔”并无法律依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，未将医疗费限定在医保用药范围；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，已将“非医保用药不赔”直接否定。二、上诉人主张精神损害抚慰金不赔没有依据。（一）诉争的所有赔偿项目均因被上诉人侵权行为引起的，上诉人均应依法赔偿抚慰金。根据《保险条款》第八条第二款、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第二款之规定，上诉人应在交强险项下赔付精神损害抚慰金。（二）《不起诉决定书》足以证明被上诉人在本交通事故案中不承担刑事责任，�关于精神损害赔偿问题应适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，上诉人应赔付精神损害抚慰金。一审原告李作敬向一审法院起诉请求：一、平安财保支付李作敬保险赔偿金707103.25元【平安财保应赔偿医疗费594291.01元、住院伙食补助费17150元（50元/天×343天）、护理费101932.74元（148.59元/天.人×343天×2人）、交通费2000元、丧葬费27117.50元、死亡赔偿金153612元（30722.40元/年×5年）、精神损害抚慰金80000元，亲属办理丧葬事宜的交通、误工、住宿等合理费用10000元，共计986103.25元。其中交强险项下医疗费用赔偿限额10000元、死亡伤残赔偿限额11万元（精神损害抚慰金优先在交强险项下赔偿），商业第三者责任险项下赔偿866103.25元，扣除平安财保先前支付的279000元】。一审法院认定事实：2014年2月24日，李作敬为其闽Ａ×�×××小型普通客车（北京现代BH6441AY）向平安财保投保机动车交通事故责任强制险（其中死亡伤残赔偿限额11万元、医疗费用赔偿限额10000元）、商业第三者责任险（保险金额/赔偿限额为100万元，不计免赔率）等险种（交强险保单号：*、商业险保单号：*），保险期间均为一年，自2014年2月25日至2015年2月24日。2014年10月8日8时45分，李作敬驾驶闽Ａ×××××小客车从鹤梅线道路长乐市鹤上镇鲤鱼山路段驶出时，未充分注意观察路面情况、让路边的行人陈品官先行，致闽Ａ×××××小客车右前轮碾压陈品官携带的蛇皮袋后，陈品官因牵掣跌倒受伤。本次事故经长乐市公安局交通管理大队认定，李作敬负事故全部责任，陈品官不负事故责任。事故发生后，陈品官即被送至长乐市医院抢救；后因救治无效，于2015年9月15日死亡。2015年9月28日，福建南方司法鉴定中心出具法医病理�法鉴定意见书，鉴定意见：陈品官符合因交通事故致颅脑损伤，并发肺部感染，呼吸循环衰竭死亡。从陈品官被送医抢救至其死亡，共住院343天，支出医疗费594291.01元。2015年10月28日，陈品官亲属就本次交通事故的损害赔偿诉至一审法院。当日，经一审法院主持调解，李作敬与陈品官亲属达成了赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，及其办理丧葬事宜的交通、误工、住宿等费用共计108万元的协议，并支付了全部赔偿款。其后，因要求平安财保理赔保险金未果，李作敬于2016年3月9日诉至一审法院。在陈品官住院救治期间，平安财保先后已预付赔款279000元。李作敬因本次交通事故涉嫌交通肇事罪，经长乐市公安局侦查移送长乐市人民检察院审查起诉，长乐市人民检察院认为李作敬犯罪情节较轻，在犯罪后能自动投案自首，且与死者亲属就赔偿问题达成协议得到谅解，故依法于2016年2月3日作出了对李作敬不起诉的决定。一审法院认为，李作敬投保的机动车在保险期间发生交通事故，致陈品官死亡，属于保险责任范围内的保险事故，平安财保对此不持异议，予以认定。作为保险人，平安财保应当按照所承保的机动车交通事故责任强制险、商业第三者责任险，对本次保险事故在其保险责任限额范围内向李作敬赔付保险金。平安财保对陈品官因本次事故住院救治期间产生594291.01元医疗费之事实，及李作敬主张的丧葬费27117.50元、死亡赔偿金153612元没有异议，予以确认。陈品官是在长乐市医院救治，住院伙食补助费参照长乐本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，即30元/天计算为10290元（343天×30元/天）；对李作敬要求按每天50元标准计算，不予支持。李作敬未提供有效证据证明受害人陈品官住院期间必须两人护理，护理费根据住院天数，以一人护理为原则，参照公安交警部门传发的道路交通事故损害赔偿调解有关数据计算确定，为42257.60元（343天×123.20元/天）；对李作敬主张的两人护理及按148.59元/天标准计算，不予支持。李作敬主张的陈品官住院期间交通费2000元，及陈品官亲属办理丧葬事宜交通费和误工费等10000元，缺乏实据。一审法院对平安财保认可的陈品官住院期间及其亲属办理丧葬期间交通费共2000元，及办理丧葬事宜人员误工费计1442.70元予以支持。关于精神损害抚慰金问题，一审法院认为李作敬虽因本次交通事故涉嫌交通肇事罪，经公安机关侦查移送检察机关，但检察机关审查后对其作出了不起诉的决定，故不适用刑事案件被害人提起精神损害赔偿人民法院是否受理的相关司法解释规定。平安财保认为李作敬不应赔偿受害方精神损害抚慰金的辩解，理由不能成立。根据上述查明的李作敬与陈品官亲属达成的108万元赔偿总金额之事实，一审法院对李作敬主张的80000元精神损害抚慰金予以认定，该精神损害抚慰金未超出相关规定标准，属于平安财保的保险责任范围。关于平安财保抗辩的非医保费用问题，一审法院认为，平安财保的该抗辩主张，实际上是对赔付保险金额的限制，可以认定其所依据的格式保险条款属于隐性的责任免除条款。而根据《中华人民共和国保险法》第十七条及最高人民法院相关司法解释规定，保险法该条所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，平安财保系以“电话营销”的方式承保原告车辆，且李作敬在庭审中否认收到保险条款；即便平安财保已向李作敬交付保险条款，也不能证明对其主张的应当扣除非医保费用这一格式隐性免责条款内容，已履行了向投保人作出法定的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十一条关于格式条款之规定，平安财保抗辩主张的非医保费用不赔的隐性免责条款也不产生法律效力，故平安财保应对上述594291.01元医疗费，承担全额赔付保险金的责任。一审法院判决：一、平安财保于判决生效之日起十日内赔付李作敬保险金632010.81元。二、驳回李作敬的其他诉讼请求。当事人在一审程序中提交的证据已随一审案卷移�本院。二审期间，双方均未向本院提交证明资料。根据本案现有证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，《电话营销专用机动车辆保险条款》第十七条虽载明“保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，该条文未能体现讼争保险在赔偿范围、赔付对象上存在医保与非医保之区别。且该条文属免责条款，但上诉人并未采用加黑加粗等方式进行特别标示，亦未能提供证据证明已向被上诉人就该条款含义作出特别说明，故一审认定该条款对被上诉人不发生法律效力，于法有据。对上诉人非医保费用不赔的上诉理由，本院不予采信。关于本案精神损害抚慰金能否支持的问题，被上诉人李作敬已就案件所涉的精神损害抚慰金数额与受害人家属达成协商，并已实际支付。本案系保险合同纠纷，而非因受到犯罪行为侵犯而提起的要求赔偿精神损失的附带民事诉讼或者单独提起的民事诉讼，故不适用相关刑事法律法规关于精神损害赔偿的规定。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第二款关于“被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”的规定，精神损害赔偿属于双方签订的保险合同约定赔偿范围，被上诉人先行赔偿受害人家属该费用后，有权依据合同约定向保险公司主张赔偿，上诉人应当按照合同约定对该费用进行理赔。综上，上诉人平安财保的上诉理由均不能成立，依法应予驳回。依�《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10911元，由上诉人平安财保负担。一审案件受理费按一审判决执行。本判决为终审判决。审 判 长  吴 华代理审判员  段若诗代理审判员  陈 曦二〇一六年九月二十六日书 记 员  赖钟炜（2016）闽01民终3684号第10页共10页