重庆市长寿区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0115民初4904号原告：扶泽海，男，1938年3月5日出生，汉族，住重庆市长寿区。原告：扶恺，女，1995年2月27日出生，汉族，住重庆市长寿区。二原告共同委托诉讼代理人（特别授权）：文金鹏，重庆万康律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市江北区金融街3号1-1号，社会统一信用代码91500105668925695A。负责人：鲜艳，该公司总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：李思雷，重庆德琅律师事务所律师。原告扶泽海、扶恺与被告中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿保险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月5日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告扶泽海、扶恺的共同委托诉讼代理人文金鹏，被告人寿保险重庆分公司的委托诉讼代理人李思雷到庭参加诉讼。本案双方申请庭外和解2个月。本案现已审理终结。原告扶泽海、扶恺向本院提出诉讼请求：1.被告人寿保险重庆分公司立即赔付保险金30万元；2.本案诉讼费由被告人寿保险重庆分公司负担。事实及理由：原告扶泽海系扶成之父，原告扶恺系扶成之女。扶成系中国银行股份有限公司重庆市分行职工。2015年5月26日，中国银行股份有限公司重庆市分行与被告人寿保险重庆分公司签订《中国银行重庆市分行2015年员工综合福利保障计划》。该协议第四条第一款补充医疗保障计划中意外伤害保险约定：被保险人在保险有效期间内遭受意外伤害导致身故的赔付身故保险金（一般员工）30万元。2015年11月18日10时许，扶成在家中意外死亡。2015年11月25日，原告扶泽海、扶恺向被告人寿保险重庆分公司申请理赔，2015年12月11日，被告人寿保险重庆分公司以此事故不属于保险责任为由拒绝赔偿，故原告扶泽海、扶恺特起诉至贵院，请求法院依法支持二原告诉讼请求。被告人寿保险重庆分公司辩称，我公司承保的是意外保险，保险责任为被保险人发生意外身故、致残，被保险人扶成并非发生意外身故，不属于被保险责任范围，请求法院依法驳回原告扶泽海、扶恺的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告扶泽海系扶成之父，原告扶恺系扶成之女，陈文艺系扶成之母于2001年7月14日去世。扶成系中国银行股份有限公司重庆市分行职工。2015年5月26日，中国银行股份有限公司重庆市分行（甲方）与被告人寿保险重庆分公司（乙方）签订《中国银行重庆市分行2015年员工综合福利保障计划》。该协议约定：一、保险协议构成......；二、投保人为甲方、保险人为乙方、被保险人为甲方已参加重庆市城镇职工基本医疗保险的员工；三、保险期间自2015年6月1日零时起至2016年5月31日24时止，该保险期间构成本协议项下指的“保险年度”；第四条保险计划第4.1条补充医疗保障计划约定：被保险人在保险有效期间内遭受意外伤害导致身故的赔付身故保险金（一般员工）30万元；五、保险责任.....;5.5.1身故保险金指被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，保险人按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该保险人的保险责任终止；六、.....;七、除外责任第7.2第（3）条约定，被保险人斗殴、酗酒、猝死、主动吸食或注射毒品导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任，该计划书还对其他条款进行约定。2015年5月31日，中国银行股份有限公司重庆市分行与被告人寿保险重庆分公司签订《团体保险投保单（A款）》，该投保单对投保单位资料、被保险人资料、投保内容、投保单位声明与授权等内容进行约定，其中投保单位声明与授权第1条载明：本单位已收到中国人民人寿保险股份有限公司提供的保险条款，人保寿险营销员/销售人员已向本单位说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款（包括除外责任条款、免赔率、期待率、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）、投保提示、特别约定即相关释义等内容进行单独说明。本单位已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。本单位已经知晓其他任何人（包括营销员）对保险条款、投保单等内容做出的与之相违背或增减的口头说明及书面陈述均为无效，一切均以保险合同载明为准。该投保单第2.5条责任免除第（4）条由黑体字载明：被保险人斗殴、酗酒、猝死、主动吸食或注射毒品导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任。第7条对该本合同的重要术语进行说明，其中第7.2.意外伤害指外来的、突然的、非本意的，非疾病的使身体收到伤害的客观事件，第7.4条猝死指外表看似健康的人因潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件，诊断书等为准，中国银行股份有限公司重庆市分行在投保单位处加盖公司公章和法定代表人罗小明个人印章。2015年11月8日10时30分许，重庆市长寿区公安局凤山派出所接到重庆市长寿区向阳路社区工作人员报警称：2015年11月8日10时许，向阳路居委会工作人员给扶成打电话，交谈中听到对方“咚”的一声就没有回应了，该工作人员立即到扶成位于重庆市长寿区轻工大厦3单元8-2的家中找扶成，但没有回应，后该工作人员去找扶成的父母并报警。民警接警后立即赶到现场，在居委会的工作人员见证下，让开锁匠将门打开，进门后发现阳台、窗子处有血迹，扶成人躺倒客厅沙发旁，民警立即联系120医务人员到达现场。经120医务人员检查发现扶成已无生命迹象，另重庆市长寿区公安局刑事技术侦察室民警随即到达现场并进行现场勘查后，扶成尸体被送往殡仪馆。2015年11月9日，重庆市长寿区人民医院根据120出诊医生初步诊断的猝死结论作出居民死亡医学证明（诊断）书，该诊断书载明扶成死亡原因为猝死。之后，重庆市长寿区公安局刑事警察支队对死者扶成家属发出法医学检验后火化通知书，因扶成家属请求不予进行尸体解剖，重庆市长寿区公安局刑警大队在排除扶成死亡非刑事案件情形下同意扶成于当日火化。2015年11月25日，被告人寿保险重庆分公司受理扶成死亡一案的理赔申请，认定此次事故不属保险责任遂于2015年12月11日作出理赔拒付通知书。2016年9月1日，本院依法询问重庆市长寿区人民医院急诊科医生李晓鹤，其陈述：“2015年11月8日，我们到达扶成死亡现场，发现扶成已没有生命体征，死亡原因不明，所以诊断为猝死。猝死定义为突然死亡原因不明，是意外或自身疾病不清楚。”同年10月18日，本院依法询问重庆市长寿区公安局刑事技术侦察室民警王俊杰、王峰，其陈述：“2015年11月8日，我们到达扶成死亡现场时，重庆市长寿区人民医院120医务人员已经离开现场并宣告扶成死亡，扶成已无生命体征。我们发现扶成面部有血迹，初步判断为鼻部溢血，体表检验未见开放性创口，头部扪及一包块，其他无异常，无法判断该包块系身前还是身故后形成，因尸体已火化亦无法判断扶成死亡原因”。以上事实，有当事人陈述、《中国银行重庆市分行2015年员工综合福利保障计划》、《团体保险投保单（A款）》、重庆市长寿区公安局现场勘检查工作记录、询问笔录、重庆市长寿区公安局凤城派出所出具证明、中国银行重庆长寿支行出具证明、居民死亡医学证明（诊断）书、火化证、理赔拒付通知书、重庆市公安局案（事）件接报回执、死亡注销户口证明等证据在案佐证，本院予以确认。本院认为，中国银行股份有限公司重庆市分行向被告人寿保险重庆分公司提出保险申请，经被告人寿保险重庆分公司同意承保，双方保险合同关系成立并生效。之后，中国银行股份有限公司重庆市分行按照约定向被告人寿保险重庆分公司缴纳保费，双方约定的保险期间为：2015年6月1日零时起至2016年5月31日24时止，在此期间被告人寿保险重庆分公司作为保险人按约定承担保险责任。本案中，扶成作为保险合同约定的被保险人在保险期间内死亡，在没有指定受益人的情形下，原告扶泽海、扶恺作为扶成的第一顺位继承人依法享有获取保险金的权利。本案中，被告人寿保险重庆分公司对原告扶泽海、扶恺因扶成在保险期间内身故作为扶成的第一顺位继承人作为原告提起诉讼均无异议。本案的争议焦点为被保险人扶成在保险期间内死亡是否构成保险合同约定的免责情形。本院认为，根据投保人中国银行股份有限公司重庆市分行与被告人寿保险重庆分公司订立的《中国银行重庆市分行2015年员工综合福利保障计划》和《团体保险投保单（A款）》约定，免责条款中对猝死的定义指外表看似健康的人因潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，但根据本院对现场出诊医疗人员和现场出警勘查人员询问，两者证实其到达现场时扶成已死亡，扶成是意外或自身疾病导致身故无法查明；其次，根据现场出诊医务人员陈述，猝死定义为：突然死亡原因不明，故初步诊断为猝死。之后，重庆市长寿区人民医院仅根据该初步诊断结论即作出扶成为猝死的诊断结论，但该诊断结论中对猝死的定义与保险合同免责条款中猝死存有明显的差异，即扶成死因是否属于免责条款约定的猝死无法确定。现因扶成未进行尸检而已经火化，无法查明其死亡的具体原因，亦无法查明是否符合保险合同约定的免责情形。被告人寿保险重庆分公司认为被保险人扶成系猝死而非意外事故，属于保险条款免责情形，因此不应向原告方支付保险赔偿金的抗辩理由不成立。但原告方未对扶成进行尸检导致扶成死亡原因无法查明亦存有过错，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，根据本案实际情况，本院酌情主张保险金15万元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八规定，判决如下：一、限被告中国人民人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后三十日内支付原告扶泽海、扶恺保险金15万元；二、驳回原告扶泽海、扶恺的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2900元（原告已预交），由原告扶泽海、扶恺负担1450元，中国人民人寿保险股份有限公司重庆分公司负担1450元。被告中国人民人寿保险股份有限公司重庆分公司负担的金额于本判决发生法律效力后立即迳付原告扶泽海、扶恺。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。代理审判员 梁 志二〇一六年十二月一日书 记 员 许代谢