山东省临沂市兰山区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1302民初4950号原告临沂市景华木业有限公司，住所地临沂市高新区马场湖镇。法定代表人化书景，总经理。委托代理人王晓梅，临沂兰山开阳法律服务所法律工作者。委托代理人李凤国，临沂兰山新桥法律服务所法律工作者。被告太平财产保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区沂蒙路468号5号楼801室。负责人刘增顺，经理。委托代理人谢园园，山东俊锦律师事务所律师。委托代理人王小丽，太平财产保险有限公司山东分公司职工。原告临沂市景华木业有限公司与被告太平财产保险有限公司临沂中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙晓独任审判，公开开庭进行了审理。原告临沂市景华木业有限公司的委托代理人王晓梅、李凤国、被告太平财产保险有限公司临沂中心支公司委托代理人谢园园、王小丽均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告临沂市景华木业有限公司诉称，2015年4月3日，原告在被告处投保雇主责任险，保险期限自2015年4月4日至2016年4月3日。2015年5月10日，原告员工葛善虎在从事木工工作时，不慎被电锯锯伤左手，原告通知被告工作人员出险，后送往临沂市中德骨科医院救治，治疗治疗终结后，2016年3月18日被告委托山东金剑司法鉴定中心对员工葛善虎伤残程度等事项进行鉴定，鉴定结论为八级伤残。2016年2月11日，被告在原告与雇员葛善虎不知情的情况下，分别私自向雇员葛善虎的银行账号汇入理赔款52736.2元、临沂市中德骨科医院账户汇入医疗费46878.82元，同年4月3日，原告与员工葛善虎达成赔偿协商，根据法律相关规定原告支付员工葛善虎各项赔偿金共计126440元。原告依据雇主责任险要求被告赔付，但被告表示理赔完成已结案拒绝赔偿，为此特诉至法院，请求法院依法判决被告向原告给付保险金73703.8元，诉讼费用由被告承担。被告太平财产保险有限公司临沂中心支公司辩称，1、原告在我公司投保雇主责任险属实，但是根据保险合同特别约定在工作期间发生保险责任事故大道伤残或死亡而索赔时，应由劳动行政安全管理部门出具的工伤事故证明，本案中原告未向我公司依保险合同提供相应的证明，因此对于原告要求我公司因雇主责任险承担赔偿责任我公司不予认可；2、我公司依据雇主责任险保险条款第三十一条在征得原告的书面同意后，已将我公司依法审查的保险赔偿款52736.2元支付给雇员葛善虎，已经完成了所有的赔偿程序；3、原告与其员工葛善虎私自达成的赔偿协议未书面告知我公司，也未通知我公司，根据保险条款第23条对于被保险人私自与雇员达成的付款赔偿协议，对于超出法定及保险合同约定的范围的我公司不予承担。经审理查明，2015年4月3日，原告在被告处为其雇员葛善虎等219人投保了雇主责任险，被保险人为原告，其中每人死亡伤残保险金额为600000元，每天工伤津贴保险金额为120元，每人医疗费用保险金额为80000元，保险期限自2015年4月4日0时起至2016年4月3日24时止。原告按约定交纳了保险费，被告出具了保险单。该保单特别约定，在工作期间发生保险责任事故，达到伤残或死亡而索赔时，应有劳动行政安全管理部门出具的工伤事故证明。另查明，原、被告签订的雇主责任险第三条保险责任约定，在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、××或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的；……第二十八条约定，发生保险责任范围内的损失，保险人按一下方式计算赔偿：……（二）伤残：……2、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿比例表》规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿；……（四）医疗费用：保险事故导致被保险人雇员伤残、死亡，被保险人依法应承担的下列必需的、合法的医疗费用，保险人在每人医疗费用赔偿限额内负责赔偿：①挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；②住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；③就（转）诊交通费、急救车费；④安装假肢、假牙、假眼和××用具费用。《伤残等级赔偿比例表》约定，伤残等级划分标准按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定执行，八级伤残的赔偿比例为20%。2015年5月10日，原告员工葛善虎在从事木工工作时，不慎被电锯锯伤左手，后被送往临沂市中德骨科医院救治并于该院住院治疗28天。2015年8月10日，葛善虎委托山东金剑司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，该所于2015年8月17日作出（2015）临鉴字第1246号鉴定意见书，认定葛善虎左手损伤，构成八级伤残，出院休息时间建议为60-80日，护理时间建议为50-70日。被告对于该鉴定意见书提出异议，但未在本院指定的期限内提交重新鉴定的书面申请并预交鉴定费用。原告还提交了其与葛善虎签订的劳动合同书、赔偿协议书、解除劳动合同关系通知及葛善虎于2016年4月3日出具的73704元的收到条一张，拟证实伤者葛善虎系原告的雇员，2015年5月10日因工受伤于2016年4月3日起与原告解除劳动合同关系，原告同意赔偿葛善虎各项损失126440元（包含被告公司现行赔付的52736元），葛善虎收到了原告的赔偿款73704元。被告对上述证据的真实性有异议，但对已赔付葛善虎52736元的事实予以确认，同时主张被告的赔偿责任是按照《工伤保险条例》确定的赔偿数额，其赔偿给葛善虎的52736元是按原告提供给被告公司的葛善虎事发前三个月的工资4794元/月计算11个月的，原告自愿赔偿葛善虎的数额并非保险公司的赔偿依据，且无法证实葛善虎确已收到上述赔偿款项。为此，本院传唤葛善虎到庭接受质询，葛善虎到庭后对已收到原告赔偿款73704元及被告赔偿款52736元的事实予以确认。上述事实，主要依据当事人陈述、有关书证、经庭审调查所认定，有关证据均已收集记录在卷。本院认为，原告临沂市景华木业有限公司以其本公司作为被保险人与被告太平财产保险有限公司临沂中心支公司签订的雇主责任险合同，未违反国家法律法规的强制性规定，为有效合同，合同双方应当按照约定履行义务。原告雇员葛善虎在保险期限内从事木工工作时，不慎被电锯锯伤左手，原、被告均予以认可，本院予以确认。被告关于原告索赔时应提交劳动行政安全管理部门出具的工伤事故证明的主张，原、被告双方签订的保险合同虽对此进行了特别约定，但保险条款中关于保险责任亦有“在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”的约定，原、被告双方对伤者葛善虎在工作时间和工作场所内受伤的事实均予以认可，故葛善虎因此保险事故受伤所产生的各项损失属于保险责任范围，被告主张的特别约定，系被告单方制定的保险条款，减轻了保险人的责任，加重了被保险人的义务，为无效条款，本院不予认可。对于葛善虎的伤情，山东金剑司法鉴定中心于2015年8月17日作出（2015）临鉴字第1246号鉴定意见书，认定葛善虎左手损伤，构成八级伤残，出院休息时间建议为60-80日，护理时间建议为50-70日。被告虽对此提出异议，但未在本院指定的期限内提交重新鉴定的书面申请并预交鉴定费用，应视为放弃相应的诉讼权利，本院对该鉴定意见书的效力予以确认，并以此认定葛善虎伤残等级为八级伤残。原告提交的其与葛善虎签订的劳动合同书、赔偿协议书、解除劳动合同关系通知及葛善虎于2016年4月3日出具的73704元的收到条、葛善虎至本院的情况说明，能够证实伤者葛善虎系原告的雇员，2015年5月10日因工受伤于2016年4月3日起与原告解除劳动合同关系，原告赔偿了葛善虎73704元。根据《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受一下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：…八级伤残为11个月的本人工资，…（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”并参照《山东省实施办法》第二十五条“工伤职工被鉴定为七级至十级的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同，由用人单位分别按其解除或终止劳动合同时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的具体标准为：…八级10个月…；一次性伤残就业补助金的具体标准为：…八级16个月…”的规定，山东省2014年农林牧渔业月平均工资为3472元（41659元/12个月），故葛善虎因工受伤致残所产生的一次性伤残补助金为4794元/月×11个月即52736元，一次性工伤医疗补助金为3472元×10个月即34720元，一次性伤残就业补助金为3472元×16个月即55552元，共计143008元；同时根据原、被告签订的《伤残等级赔偿比例表》“八级伤残的赔偿比例为20%”的约定，雇主责任险每人死亡伤残保险金额为600000元×20%即120000元，故被告应在雇主责任险每人死亡伤残保险限额内赔偿原告67264元（120000元-52736元）。根据原、被告签订的雇主责任险第二十八条第（四）项的约定，保险事故导致被保险人雇员伤残，住院期间的陪护费、伙食费应由被告予以赔偿，故葛善虎住院28天期间的伙食补助费840元（30元/天×28天）、陪护费1522.36元（54.37元/天×28天），共计2362.36元，应由被告在雇主责任险每人医疗费用保险金额内予以赔偿。综上，原告要求被告支付保险金73703.8元，对于其合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、第二十五条、《工伤保险条例》第三十七条并参照《山东省实施办法》第二十五条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司临沂中心支公司在雇主责任险每人死亡伤残保险限额内赔偿原告67264元。二、被告太平财产保险有限公司临沂中心支公司在雇主责任险每人医疗费用保险限额内赔偿原告2362.36元。三、驳回原告临沂市景华木业有限公司的其他诉讼请求。上述判决一至二项合计69626.36元，于本判决发生法律效力后十日履行完毕。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1643元减半收取822元，由原告负担51元，被告太平财产保险有限公司临沂中心支公司负担771元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费1643元（收款人：临沂市兰山区人民法院，开户银行：临商银行金泰支行，帐号：81×××27），上诉于山东省临沂市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员  孙 晓二〇一六年七月二十九日代书记员  周旭萍