江西省鄱阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣1128民初986号原告王国胜，男，江西省鄱阳县人。委托代理人王运凯，男，江西省鄱阳县人，系原告姐夫。委托代理人王运珍，男，江西省鄱阳县人。被告中国人民人寿保险股份有限公司鄱阳县支公司。负责人吴九斤，公司经理。委托代理人万虹霞，江西豫章律师事务所律师，一般代理。本院于2016年3月21日立案受理了原告王国胜诉被告中国人民人寿保险股份有限公司鄱阳县支公司（以下简称“人寿保险鄱阳支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，依法由审判员曹智宏适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王国胜及其委托代理人王运凯、王运珍，被告人寿保险鄱阳支公司的委托代理人万虹霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王国胜诉称，2015年6月29日原、被告双方订立了《意外伤害保险合同》，合同约定：意外伤害伤残保险金额为96000元，意外伤害医疗保险金额为21000元；保险期间自2015年5月15日零时起至2016年5月14日二十四时止。原告按合同约定向被告缴纳保险费200元。2015年8月6日8时许，原告捕鱼收网时被网绳绞伤右手，住院治疗19天，医疗费为22190元。原告受伤程度经司法鉴定为伤残九级，后续治疗费为6000元。原告受伤后多次要求被告按保险合同履行赔付未果，原告出于无奈向法院起诉，要求被告赔偿医疗费22190元、护理费1710元、住院伙食补助费570元、营养费570元、误工费16480元、后续治疗费6000元、伤残赔偿金10117元∕年×20年×20％=40468元、交通费2000元、鉴定费1300元、被告赡养人生活费3019元，合计人民币94307元。被告人寿保险鄱阳支公司辩称：一、答辩人已按保险合同约定向被答辩人支付了意外伤害医疗保险金7356.58元，故不再承担给付医疗保险金的责任。根据保险合同约定意外伤害医疗保险金的赔付标准为：就被保险人符合本合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除100元免赔额后按职业类别约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金，若被保险人已从第三方取得医疗费用补偿，答辩人仅对剩余部分按合同约定承担给付保险金的责任。在签订保险合同时，答辩人已将上述理赔事宜如实告知被答辩人。因此，在本案中，被答辩人已从新农合报销医疗费6959元，其所发生的医疗费1405元不属于双港镇社会基本医疗保险支付范围，应当予以扣减。因此，答辩人应支付的医疗保险金的计算公式为：（22087.3元-1405元-6959元-100元）×60％×90％=7356.58元。二、被答辩人要求答辩人赔偿其因意外导致伤残的护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、后续治疗费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费、被赡养人生活费于法无据。第一、本案纠纷为人身保险合同纠纷，而非人身损害赔偿纠纷，并不适用人身损害赔偿的计算标准。人身保险合同纠纷是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同，是投保人与保险人约定，当被保险人发生死亡、伤残、疾病或生存到约定的年龄、期限时间保险人根据约定承担给付保险金责任的协议。双方签订的保险合同中并未约定护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、后续治疗费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费、被赡养人生活费属于答辩人理赔范围。因此，被答辩人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、后续治疗费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费、被赡养人生活费没有事实与法律依据。第二、按照双方签订的保险合同约定，答辩人仅应向被答辩人支付意外伤残保险金19200元。按照保险合同约定，因意外伤害导致身体残疾的，答辩人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。在本案中，被答辩人的伤残等级为九级，根据行业标准对应的给付比例为0.2，故答辩人应向被答辩人支付的伤残保险金为：0.2×96000元=19200元。综上所述，答辩人已按照保险合同的约定向被答辩人支付了意外伤害医疗费7356.58元，被答辩人应得意外伤残保险金的数额为19200元，故请法院在查明事实的基础上依法判决。经审理查明，2015年6月29日，原告王国胜与被告人寿保险鄱阳支公司订立了一份《新农合补充意外伤害保险合同》。合同约定意外伤害伤残保险金额为96000元、意外伤害医疗保险金额为21000元。保险期间自2015年5月15日零时起至2016年5月14日二十四时止。原告按合同约定向被告缴纳了保险费200元。2015年8月6日8时许原告捕鱼收网时不慎被绳子绞到右手，之后便到解放军171医院住院治疗，2015年8月25日出院，共花医疗费22189.30元。原告受伤程度经鄱阳饶州司法鉴定中心鉴定为伤残九级，后续治疗费为6000元。另查明，原、被告双方签订的保险单第二页投保提示第5条载明“对于一般伤害保险责任及附加意外伤害医疗保险责任，根据被保险人出险时职业类别按比例赔付：1-3类职业，本公司按基本保险金额承担保险责任；4类职业，本公司按基本保险责任的60％承担保险责任；……职业类别及划分以本公司的《职业分类表》（2009年第二版）为准（您可登录本公司网站查询）。伤残赔偿金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称“行业标准”，详情请登录本公司网站查询或咨询本公司柜面客服人员）确定的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。意外伤害医疗保险金：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除100元免赔额后按职业类别约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。若被保险人已从第三方取得医疗费用补偿，本公司仅对剩余部分按本合同约定承担给付保险金责任”。上述提示条款，未使用黑色粗体字亦未向投保人作出明确说明。原告王国胜系渔民，属《职业分类表》中的4类职业。再查明，原告受伤后在新农合报销医药费6959元，被告人寿保险鄱阳支公司已赔付原告医疗费7356.80元。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的保险单凭证、诊断证明书、出院记录、医疗费发票、用药清单、司法鉴定意见书和被告提供的给付医疗保险金通知书等证据证实，足以认定。本院认为，原告王国胜与被告人寿保险鄱阳支公司签订的《新农合补充意外伤害综合保险合同》，是双方真实意思表示，合法有效，应依法保护。原告要求被告赔偿医疗费、伤残赔偿金的诉请，符合合同的约定，本院予以支持，医保已报销部分应予以扣除。后续治疗费待原告继续治疗后另行主张权利。但其要求赔付护理费、伤残赔偿金、交通费、误工费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、鉴定费、被赡养人生活费的诉请，因本案为人身保险合同纠纷，而非人身损害赔偿纠纷，双方达成的保险合同中并未对上述赔偿项目进行约定，故该诉请本院不予支持。被告要求按（22087.3元-1405元-6959元-100元）×60％×90％=7356.58元赔付医疗费、按96000元×20％=19200元赔付伤残赔偿金的意见，根据保险法规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告未在保险单及其投保提示中使用加粗字体引起投保人注意亦未向投保人明确说明其属几类职业、伤后医疗费按多少比例计算及伤残赔偿金按多少比例赔付，故其该辩解意见本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司鄱阳县支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王国胜医疗费7873.5元（医疗费实际开支（22189.3元-6959元）-已赔付7356.8元），伤残赔偿金40468元（10117元×20年×20％）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2158元，减半收取1079元，由原告王国胜负担79元，被告中国人民人寿保险股份有限公司鄱阳县支公司负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。审判员  曹智宏二〇一六年六月十五日书记员  张国华