浙江省湖州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙05民终364号
上诉人(原审原告)：林朝雄，男，1980年8月28日生，汉族，住安吉县。
上诉人(原审原告)：毛闻君，女，1982年6月3日生，汉族，住安吉县。
被上诉人（原审被告）：安吉县人民医院，住所地安吉县昌硕街道天目路，组织机构代码47128802-0。
法定代表人：吴向武。
委托诉讼代理人：吴平，浙江浦源律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵勇，该院职工。
上诉人林朝雄、毛闻君因与被上诉人安吉县人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安吉县人民法院(2015)湖安民初字�552号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2016年5月3日公开开庭进行了审理。上诉人林朝雄、毛闻君，被上诉人人民医院的委托诉讼代理人吴平、赵勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
林朝雄、毛闻君上诉请求：1.撤销安吉县人民法院（2015）湖安民初字第552号民事判决，改判由人民医院赔偿其二人各项损失计934564元；2.由人民医院承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：毛闻君发生大出血后，因医院无急救电梯且普通电梯被占用，致使毛闻君被迫在电梯门外等待20余分钟。人民医院在抢救过程中因自身原因造成时间延误，贻误了最佳抢救时机，最终造成了胎儿死亡的严重后果，故人民医院存在重大过错，且与胎儿死亡结果之间存在直接因果关系，一审法院对该事实不予认定错误。毛闻君在产前的孕期检查、产前筛查、B超、胎心�护等各项检查中均无任何异常情况出现，在人民医院住院待产期间，多次向妇产科医院医生龚园美、王友珍等提出进行剖腹产，而二医生均予以拒绝，致使王友珍在对毛闻君进行产道探查时出现脐带脱垂的严重后果。人民医院对患者胎膜早破、羊水持续外流等情况视而不见，未尽到告知义务和注意义务，完全没有预见可能发生的后果，以各种理由多次拒绝家属剖腹产的请求，是导致脐带脱垂的重要原因，王友珍不当的操作检查，是胎儿脐带脱垂的直接原因，一审法院认定人民医院的诊疗行为不是导致脐带脱垂的原因错误。本次事故发生后，安吉医疗调解委员会主持双方进行了调解，我二人提出要收养婴儿，人民医院的工作人员赵勇和妇产科主任张金宝均说收养孩子需要医院出具暂不能生育的证明，但出具证明的条件是先处理胎儿尸体。我二人被逼无奈才在处理尸�的单子上签字。事后经向民政部门询问得知，收养孩子并不需要医院出具证明。人民医院作为一家专业的医疗机构，在发生医疗事故后理应告知我二人要保存尸体作医学鉴定，却急于毁灭证据，利用信息不对称和我二人急于收养孩子的目的，欺骗我二人草率处理尸体，导致事后无法进行医学鉴定，主观上具有显著恶意，应承担不利后果。一审判决认定人民医院承担次要责任错误，根据前述理由，人民医院对胎儿的死亡存在重大过错，且该过错是与胎儿死亡存在直接因果关系，应承担全部责任。
人民医院答辩称：林朝雄、毛闻君称在电梯口等待时间过长没有事实依据。湖州市医学会在对本次医疗损害进行鉴定时，林朝雄、毛闻君陈述自出血至手术等待了十多分钟，但在一审及二审中又陈述等待了二十多分钟，二人的陈述前后矛盾。湖州市医学会所作的湖州�鉴（2015）11号医疗损害技术鉴定也未对此节情况进行评价，不能以此认定医院存在过错。一审法院认定医院的诊疗行为不是导致脐带脱垂的原因正确，鉴定意见中已明确医院在本案中的过错是“胎膜早破孕妇入院当晚无病情告知及分娩方式选择告知存在过错”，而非医院的诊疗行为导致脐带脱垂。脐带脱垂在医学实践中存在多种原因，胎膜早破、宫腔内压过高、胎儿头部与骨盆衔接不齐均是脐带脱垂的可能原因，基于胎儿自身发病机理的不确定性，不能证明医院的诊疗行为导致脐带脱垂。王友诊医生的诊疗行为没有任何不当，虽然毛闻君在产前检查中未发现异常情况，但孕期检查与本案没有关联性，胎儿是活体，其在母体内的情况不断发生变化，也正因如此，孕期检查是一个过程，每次检查结果只能对应检查时的胎儿状况，无法判断其后的病情变化。孕妇生产本�就具有一定风险性，新生儿死亡率在当今社会依然存在相当比例。即使在孕期检查时胎儿各项指标正常，也难以确保在临产时发生突发风险。我院从未有恶意欺诈、胁迫林朝雄、毛闻君处理胎儿尸体的同意书上签字的行为，二人作为完全民事行为能力人，理应具有是否作出处理尸体的判断力，也理应知道处理尸体的后果，林朝雄、毛闻君自愿在知情同意书上签字，应承担相应后果。医院在本次损害中并无重大过错，也没有证据证明医院的过错与胎儿死亡之间存在因果关系，一审法院根据本案的实际情况确定的责任比例是正确的。综上，请求驳回上诉，维持原判。
林朝雄、毛闻君向一审法院起诉请求：人民医院赔偿其各项损失938959元。
原审法院经审理查明，2013年11月1日，毛闻君因停经5周，确诊婚后妊娠，在安吉××××镇卫生院建《孕产妇保健册》，末次月经2013年9月4日，预产期2014年6月11日。自2013年建卡到临产先后10次做孕期检查、产前筛查（NTD风险筛查为阳性）、B超、胎心监护等，均未见明显异常。2014年5月26日20时49分，毛闻君因“孕37+5周，阴道流液1小时。”到人民医院住院，入院诊断为：1.孕1产0孕37+5周，LOA活胎待产；2.胎膜早破。入院后体格检查：T37℃，P88次／分，R19次／分，BP130／67mmHg。产科检查：骼前上棘间径24cm、骼嵴间径26cm、骶耻外径19cm、坐骨结节间径9cm，宫底高33cm，腹围96cm，胎位LOA，胎心140次／次，先露头，无宫缩。阴道检查：宫颈消退90%，扩张1cm，先露高低：棘上4cm，宫颈评分74分，胎膜已破，羊水清。医方予胎膜早破的常规护理，每2小时测一次胎心、吸氧、静滴维生素C及头孢呋辛等对症处理。据2014年5月27日11时05分的病程记录记载：当天10时45分复查胎心监护，基线150次�分钟左右，仍“V”型减速，为排除脐带因素，消毒后行阴道检查，宫口开3cm，脐带脱落于宫口外至阴道内，胎心降至50次／分左右。立即向科主任汇报情况，并嘱患者臀高位，在阴道内还纳脐带，上推抬头（还纳脐带上推抬头后，手置阴道内，防止脐带进一步脱出，胎心上升持续在70-90次／分之间），同时将病情、脐带脱落可出现死胎、死产、新生儿出生后重度窒息、死亡等详细告知患者及家属。患方要求即行剖宫产。医方启动抢救小组。术前诊断孕1产0孕37+6周LOA活胎临产、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎膜早破。手术指征明确。11时15分在局麻+全麻下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫下段形成佳，人工破膜，羊水量约500ml，色清，LOA位，托头取出一女活婴，体重3120g，Apgar评分1-1-2分／1-5-10分钟，脐带长约60cm，无绕颈绕体，胎盘胎膜自娩完整，宫壁注射催产素20u，子宫收缩佳，常规缝合子宫壁，探查双侧附件无殊，出血约200ml。术毕安返病房。术后诊断：孕1产1孕37+6周LOA症治疗，2014年6月25日出院。出院诊断：孕1产1孕37+6周LOA难产活婴，新生儿重度窒息、胎膜早破、脐带脱垂、新生儿死亡。据2014年5月27日新生儿抢救记录记载：当天11时22分在局麻+全麻下行剖宫产术娩出一女活婴，体重3150g，Apgar评分1分（心率30次／分钟），保暖、摆正体位、迅速擦干全身，吸引呼吸道分泌物，给予刺激，再次评估心外按压，30秒评估心率55次／分钟，气管插管呼吸及胸外按压，30秒左右心率56次／分钟，脐静脉静推1：10000肾上腺素1ml，插胃管，11时40心率60次／分钟，11时42分心率120次／分钟，无呼吸，11时50心率80次／分钟，无呼吸，11时55心率70次／分钟，胸外按压，12时心跳停止，再次气管内给予1：10000肾上腺素3ml，一直无自主心率及�吸，一边告知患者家属相关病情，一边继续抢救，直至12时25分仍无自主心率及呼吸，再次告知家属后，放弃抢救，宣告死亡（未做尸检）。原审法院委托湖州市医学会对医疗损害事宜进行鉴定，该医学会专家分析意见为：毛闻君因“孕37+5周，阴道流液1小时。”于2014年5月26日19时40分到安吉县人民医院门诊，20时49分入院，入院诊断为：1.孕1产0孕37+5周，LOA活胎待产；2.胎膜早破。入院诊断明确。胎膜早破孕妇入院后，做相关检查时在产妇要求用推车情况下，医方不予满足，导致患方对服务不满意。胎膜早破孕妇入院当晚无病情告知及分娩方式选择告知存在过错。根据阴道检查和急诊剖宫产所见，产妇在临产时发生胎儿脐带脱垂，脐带脱垂是新生儿严重窒息、死亡的可能原因。由于新生儿死亡后未做尸体检验，确切死亡原因已无法查明。因此，现有证据无法判断人民医院存在的以上过错与新生儿的死亡存在直接因果关系。人民医院在本案中责任程度也无法判断。最终结论为：1.人民医院在本案中存在医疗过错；2.因果关系及责任程度，因尸检未做，无法判断。林朝雄、毛闻君是新生儿的父母，为本案的赔偿权利人。原审法院核定林朝雄、毛闻君的各项损失为：死亡赔偿金807860元（40393元／年×20年）；五、丧葬费：24186元（4031元／月×6个月）；亲属办理丧葬事宜住宿费支出酌定500元。对林朝雄、毛闻君主张的医疗费及误工费不予支持。林朝雄、毛闻君主张人民医院还存在毛闻君大出血后至进入手术室前在电梯处等候过长，存在过错以及毛闻君二次胎心监测过程中发生大出血时，王友珍医生旁没有其他医护人员也存在过错，并向本院提交了视听资料二份予以证明；人民医院质证认为，关于手术前在电梯处等候时间过长的问题，系医院客观条件的限制，不属于医院的主观过错，关于检查室只有一名检查医生的问题，录音是林朝雄单方制作，是否经过删节不能确认，所证明的待证事实不符合客观情况，检查室至少会有一名护士和一名医生在场。对此本院认为，医院在诊疗过程中具有的行为是否构成医疗过错属于专门性问题，属于医疗损害鉴定意见的评价范围，而鉴定意见并没有将该两项待证事实作为医疗过错事项进行评价，故本院对林朝雄、毛闻君该两项主张不予采纳。
原审法院认为，本案的争议焦点有三，一是关于医疗行为过错的问题。人民医院作为专业的医疗机构在发现胎膜早破孕妇入院当晚未告知其具有危险性和发生事故的可能性以及告知新生儿父母关于分娩方式的选择，违反了医疗常规中的预见义务和告知义务，使新生儿丧失了前期回避损害的机会，故人民医院的诊�行为构成医疗损害。二是关于因果关系的问题。法律上的因果关系是一定条件下引起与被引起的高度可能性，当事人能够证明具有相当因果关系即可。新生儿死亡原因极为复杂，未作尸体检查情况下，仅有的相关病历材料确实无法得出确定性的结论，但是鉴定意见中也指出脐带脱垂是新生儿严重窒息、死亡的可能原因。新生儿出生在发病机理上本身具有不确定的特殊情形下，且人民医院在发生医患纠纷后，未明确告知患者保存新生儿尸体用于事后鉴定，在诉讼中再要求患方必须提供较为确定的因果关系存在不符合法律上正义的要求。既然鉴定意见不能排除医疗过错行为与新生儿发生死亡损害后果之间没有果关系，而且也判断了新生儿死亡的可能性，故该院推定医疗过错行为与新生儿死亡之间具有相当因果关系。三是关于责任比例的问题。孕妇生产本身具有一定风险，新生儿死亡率在当今社会依然存在相当比例。通常而言，即使医疗机构的治疗行为符合规范，也难以确保新生儿出生后不会出现危险情况，或者出现危险后能够急救成功，而诊疗活动中正常的风险则不应由医疗机构承担。从推定的新生儿死亡原因看，死亡原因是脐带脱垂，人民医院的诊疗行为不是导致脐带脱垂的原因，而是未有效避免或预见脐带脱垂所带来的风险及告知家属的选择权，从而降低了避免新生儿死亡的概率。林朝雄、毛闻君因未能保留新生儿尸体，使得无法对医疗行为与损害后果的原因力作出判断，其作为主张侵权责任成立的一方对此负有举证责任，为此应承担相应的不利后果。综合衡量上述情形，本院酌情确定由人民医院承担次要责任，按照25%的责任比例赔偿林朝雄、毛闻君各项物质损失，即208136.5元。新生儿出生后死亡，对为人父母的林朝雄、毛闻君而言，精神确实受到了一定的伤害，人民医院为此还须赔偿一定的精神损害抚慰金，本院结合当事人的过错程度、收入水平及造成的损害后果等因素，精神损害抚慰金酌情认定为12500元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十七条之规定，判决：一、安吉县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿林朝雄、毛闻君各项物质损失208136.5元、精神抚慰金12500元，合计220636.5元。二、驳回林朝雄、毛闻君其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费减半收取2410元，由林朝雄、毛闻君负担1800元，由安吉县人民医院负担610元。
二审中，林朝雄、毛闻君向本院提交《安吉县人民医院诊断证�书》1份，以证明医院采取欺诈的方式让其在处理死婴的知情同意书上签字的事实。人民医院质证认为，对该证据真实性无异议，但该诊断证明书只能证明毛闻君因剖腹产暂时不能生育的事实，故与本案无关联性，也不能达到毛闻君的证明目的。本院认为，该证据不能证明人民医院以欺诈的方式使林朝雄、毛闻君在处理死婴的知情同意书上签字的事实。
人民医院向本院提交《安吉县人民医院死胎、死婴处理知情同意书》1份，以证明处理胎儿尸体是林朝雄自愿的。林朝雄、毛闻君认为，对该证据的真实性无异议，但当时签字是因为受到胁迫，如不签字医院不出具不能生育的证明。本院认为，林朝雄对于自己在知情同意书上签字的事实不持异议，其虽声称其签字是受到了胁迫，但没有提供其受到胁迫的证据，故本院认为同意医院对胎儿尸体进行处理系其真实�思表示，对该证据予以采信。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致，对原审法院查明的事实予以认定。
根据双方当事人的上诉理由和答辩意见，本案二审争议的焦点为：人民医院对本次医疗损害承担的赔偿责任比例如何确定。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害侵权适用过错责任原则，林朝雄二人以毛闻君出血后至抢救期间等待时间过长，贻误了最佳抢救时机，医疗人员抢救措施不当、因果关系未能查明的原因系受医院欺诈胁迫，院方存在重大医疗过错为由，要求人民医院对其损失进行全额赔偿，本院认为不能成立。综合本案证据，由湖州市医学会作出的鉴定意见中明确，人民医院的过错在于“胎膜早破孕妇入院当晚无病情告知及分娩方式选择告知存在过错”，亦即人民医院侵犯的是作为患者毛�君的知情权和选择权，该过错降低了避免新生儿死亡的概率，但该过错并不必然导致胎儿死亡的后果，现有证据不能证明二者之间存在直接因果关系。脐带脱垂系毛闻君在生产过程中因自身机体原因出现的突发情况，人民医院的诊疗行为不是导致脐带脱垂的原因。湖州市医学会在对本次医疗过错损害的鉴定过程中，林朝雄、毛闻君已就人民医院的抢救措施不当向鉴定委员会提出意见，但该委员会出具的鉴定报告中并未认定人民医院的抢救措施存在过错，本案中也没有其他证据证明人民医院抢救措施中存在过错。林朝雄系完全民事行为能力人，其在《安吉县人民医院死胎、死婴处理知情同意书》上签字确认，同意人民医院对胎儿尸体进行处理，系其真实意思表示。现林朝雄、毛闻君称因受欺诈胁迫才同意医院将胎儿尸体进行处理，使其无法对医疗行为与损害后果的原因力进行举证，亦没有证据予以证明，应承担举证不能的不利后果。原审法院根据本案具体情况，结合人民医院的过错程度、侵权情节及造成的后果等因素，酌情确定由人民医院承担25%的赔偿责任并无不当。
综上，林朝雄、毛闻君的上诉请求不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3992元，由上诉人林朝雄、毛闻君负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵哨兵
代理审判员 管福生
代理审判员 周寅潇
二〇一七年五月十二日
书 记 员 贾艳红