南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）秦民初字第534号
原告张正辉，男，汉族，1941年8月18日生。
委托代理人娄家华，江苏联勤律师事务所律师。
被告江苏省中医院，住所地南京市汉中路***号。
法定代表人方祝元，该院院长。
委托代理人虞凯，男，该院医务处职员。
委托代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人王虹，该院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告张正辉与被告江苏省中医院、江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张正辉及其委托代理人娄家华，被告江苏省中医院的委托代理人虞凯、黄洪根到庭参加诉讼。被告江苏省人民医院经本院合法传唤无正当理由拒不到庭未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理，本案现已审理终结。
原告张正辉诉称：，原告之妻郁某某因淋巴瘤化疗后血细胞低下，为了尽快使血细胞恢复正常，适应下一阶段的化疗，郁某某于2011年11月5日至11月26日、2011年12月9日至12月27日两次在被告江苏省中医院住院治疗。由于被告江苏省中医院对血红细胞明显低下者郁某某使用禁忌药“别嘌醇片”，因服用该药导致其患中毒性大疱性表皮松懈症，病情没有得到任何控制和缓解，其病情持续恶化已危及生命。原告不得已只能于2011年12月27日将郁某某转到南京医科大学附属第二医院进行抢救治疗，但未能挽回郁某某的生命。郁某某于2012年1月2日死亡。郁某某于2011年1月11日至1月26日在被告江苏省人民医院住院治疗。由于被告江苏省中医院使用禁忌药“别嘌醇片”，存在医疗过错，其过错行为与郁某某死亡存在因果关系。被告江苏省人民医院在郁某某在该院治疗期间，未能诊断出郁某某患有淋巴癌，属于漏诊，亦存在过错。现诉至法院，请求判令：一、两被告赔偿原告损失240700.83元。具体明细：1、死亡赔偿金8年×34346元=274768元，两被告应承担50%的责任即137384元。2、精神损害抚慰金50000元。3、因服用别嘌醇片引发的后遗症治疗抢救费53316.83元。二、两被告承担本案鉴定费5400元及诉讼费。
被告江苏省中医院辩称：，本案经过南京市、江苏省两级医学会鉴定，鉴定焦点围绕被告江苏省中医院使用别嘌呤醇片是否存在禁忌，两次鉴定对于患者的病情均给予了客观的评价，对于被告江苏省中医院使用别嘌呤醇片治疗患者高尿酸血症均认为符合目前的临床治疗规范。对患方提出被告江苏省中医院违反了禁忌使用该药物，两次鉴定意见均给予了明确的否定。两次鉴定意见对于因果关系的分析也给予了明确的排除。侵权责任的构成必须具备诊疗过程过错与患者死亡之间存在因果关系，现鉴定意见已经出具了不存在因果关系的明确分析。请求法院驳回原告对被告江苏省中医院的诉请。
被告江苏省人民医院未作答辩。
经审理查明，患者郁某某，女，1939年4月11日出生。因“左侧腰部疼痛3天”于2011年1月11日入住江苏省人民医院（下称第一医方）泌尿外科。入院诊断：左输尿管结石、左肾积水。1月13日中午下腹CT示：后腹膜大血管旁多发软组织肿块，考虑为肿大淋巴结，淋巴瘤可能。左侧输尿管肾盂移行处结石伴左侧肾盂扩张积水。左侧多发囊肿可能。脾肿大。1月14日在全麻下行“输尿管镜检查＋肾盂切开取石术”，术中取石一枚，大小约1.6×0.8cm。术后予以抗炎等治疗。嗣后患者伤口Ⅱ／甲愈合，于1月26日出院。
5月18日患者在江苏省肿瘤医院行“腹腔镜下腹膜后淋巴结活检术”，术后病理检查提示：倾向滤泡性淋巴瘤Ⅰ级。骨髓细胞学检查提示：淋巴病样细胞34%，考虑FL（滤泡性淋巴瘤）伴白血病可能。临床诊断：FLIV期伴白血病。分别于6月2日、7月1日、8月2日行FMP方案化疗。
8月31日患者入院拟再次行化疗，查血常规提示：白细胞1.8×109／L、血红蛋白88g／L、血小板57×109／L，提示Ⅲ℃骨髓抑制，予以升血细胞等治疗后，白细胞恢复正常，血小板低，不宜化疗，于9月5日出院休养。
11月5日患者因“乏力伴盗汗10月余”入住被告江苏省中医院（下称第二方医院）血液科，予以益气养阴、免疫调节、利尿消肿等治疗。11月15日予以新鲜冰冻血浆联合美罗华免疫化疗。11月16日尿酸检查示870.6umol／L。11月18日血生化提示：尿酸702.6umol／L、钾3.40umol／L。11月19日血常规检查提示：白细胞3.378×109／L、红细胞2.79×1012／L、血红蛋白83g／L、血小板23×109／L。予以别嘌醇片（0.1g，3次／日）降尿酸等处理。11月21日血生化提示：尿酸353.1umol／L、钾3.12umol／L。血常规：白细胞3.05×109／L、红细胞3.05×1012／L、血红蛋白91g／L、血小板31×109／L。予以补钾、升白处理。后患者病情趋于平稳，于11月26日好转出院，予以别嘌醇片及中药处理。
其后患者出现口唇周围瘙痒伴轻度肿胀，全身皮疹，并进行性加重，门诊就诊第二医方后嘱咐停药别嘌醇片，并予以抗过敏处理。12月9日患者因此再次住院，初步诊断：过敏性皮炎、上呼吸道感染、入院后予以抗过敏、补充电解质、抗感染等处理，患者颜面部肿胀及全身皮疹明显消退。12月12日患者病情加重，予以激素冲击过敏等处理，并请院内外皮肤科会诊。
患者病情继续加重合并感染，予以加强抗感染、抑制免疫、丙球支持等治疗。
患者剥脱性皮炎、表皮大疱松懈症仍在加重，予以调整抗菌药物等治疗，12月24日请外院皮肤科会诊协助诊治，并建议转专科治疗。
12月27日患者转入南京医科大学第二附属医院，入院诊断：中毒性大疱性表皮松懈症、全身皮肤脱失Ⅱ。、80%TBSA（总体表面积）。滤泡性淋巴细胞瘤Ⅳ期。上呼吸道感染。入院后予以激素冲击、营养支持、血浆置换、创面换药等治疗。但治疗效果不佳，患者于2012年1月2日16：38死亡，死亡原因：呼吸衰竭、肺部感染。
经原告申请，原南京市白下区人民法院委托南京市医学会对两被告的诊疗行为是否存在过错、患者损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系；如果存在因果关系，参与度（原因力）大小进行鉴定。南京医学会于2013年5月21日出具医损鉴（2013）027号医疗损害鉴定书，鉴定意见：江苏省人民医院和江苏省中医院均存在不足之处，但与患者死亡无因果关系。
原告申请向江苏省医学会重新鉴定，江苏省医学会于2015年3月25日作出江苏医损鉴（2014）084号鉴定意见，分析说明如下：
1、患者郁某某因“左侧腰部疼痛3天”于2011年1月11日入住被告江苏省人民医院（下称第一医方）泌尿外科。入院诊断：左输尿管结石、左肾积水。1月14日在全麻下行“输尿管镜检查＋肾盂切开取石术”，1月26日出院。5月18日患者在江苏省肿瘤医院行“腹腔镜下腹膜后淋巴结活检术”，考虑FL（滤泡性淋巴瘤）伴白血病可能。临床诊断：FLIV期伴白血病。其后行FMP方案化疗，9月5日出院休养。11月5日患者因“乏力伴盗汗10月余”入住江苏省中医院（下称第二方医院）血液科，11月18日血生化提示：尿酸702.6umol／L、钾3.40umol／L。11月19日别嘌醇片降尿酸、补钾、升白处理。后患者病情趋于平稳，于11月26日好转出院。其后患者出现皮疹，并进行性加重。12月9日患者因此再次住院，初步诊断：过敏性皮炎、上呼吸道感染。入院后请院内外皮肤科会诊。但患者病情继续加重合并感染，予以加强抗感染、抑制免疫、丙球支持等治疗。12月27日患者转入南京医科大学第二附属医院，入院诊断：中毒性大疱性表皮松懈症、全身皮肤脱失Ⅱ。、80%TBSA（总体表面积）。滤泡性淋巴细胞瘤Ⅳ期。上呼吸道感染。对症治疗效果不佳，患者于2012年1月2日16：38死亡，死亡原因：呼吸衰竭、肺部感染。
2、针对江苏省人民医院的诊疗行为
（1）依据患者入院时的主诉、临床表现、体征及影像学检查，医方入院诊断左输尿管结石、左肾积水明确。拟行“输尿管镜检查＋肾盂切开取石术”的手术方式（解除结石梗阻）符合诊疗规范。
（2）结合1月13日腹部CT检查所得，患方在鉴定会现场认可医方已将淋巴瘤的可能予以告知。
（3）医方的过错：根据医患双方现场陈述，医方关于淋巴瘤可能的情况与患方进行了沟通，但未将医患双方沟通内容在病历中予以书面记载，可能对淋巴瘤的明确诊断存在一定的影响。
3、针对江苏省中医院的诊疗行为
（1）根据移交资料记载，患者于2011年5月18日在外院临床诊断滤泡性淋巴瘤Ⅳ期伴白血病。经化疗后，同年11月5日第一次入住医方，入院后医方予以益气养阴、免疫调节、利尿消肿等治疗未违反诊疗常规。
（2）期间行血生化检查提示尿酸明显增高，针对该患者病情，治疗原则上应采取水化（加大补液量）、碱化（抑酸补碱）、利尿等原则。鉴于患者存在降尿酸治疗的指征，且别嘌醇是临床上治疗高尿酸血症及痛风的常用药物，临床疗效确切。故本案件别嘌醇的使用有适应症。
（3）根据“别嘌醇片说明书”记载，对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。患者在用药前血常规检查提示白细胞、红细胞计数偏低，但未达到明显低下的水平。结合在临床实践中对于该药的应用，本例患者不在别嘌醇片禁忌用药的范围。综观整个病程，患者亦未发生与血细胞明显低下直接相关的不良预后。
（4）临床上，别嘌醇过敏反应的潜伏期大约为8天-30天（占80%）。本例患者12月初出现皮疹，前往第二医方门诊就诊。根据移交病历记载，医方予以抗过敏处理，并于12月9日收住入院进一步治疗。因考虑使用过美罗华及别嘌醇片，故在停用上述药物的同时予以抗过敏治疗。期间因患者病情加重及医方自身皮肤科无法满足需要，多次请院内外专科会诊并建议患方尽快转往专科医院救治，诊疗行为未违反规定、要求。
（5）医方过错
a、根据“别嘌醇片说明书”记载，成人常用量初始剂量一次50mg，一日1-2次，每周可递增50-100mg。结合本例患者的实际使用剂量，医方初始剂量超过了说明书建议。
b、根据药物说明书及多分别嘌醇等药物不良反应研究的文献记载，别嘌醇的应用可引起严重的甚至危及生命的严重皮肤不良反应（SCAR）。其中包括斯蒂芬-
约翰综合征、药物超敏综合征及中毒性表皮坏死松解症。超过90%的SCAR发生在用药后的2月之内，其中斯蒂芬-
约翰综合征及中毒性表皮坏死松解症的致死率可达40%。鉴于以上记载，医方在患者血细胞低下的情况下使用别嘌醇虽无原则性错误，但使用前考虑不到位，未能与患方针对该药物的利弊方面进行充分沟通。该患者自11月19日用药至12月初出现皮疹等药物过敏反应，医方对可能系使用别嘌醇后引起的不良反应认识性不足。
4、因果关系分析
针对第一医方
结合患者入院时的各项辅助检查，医方所行手术符合诊疗规范。在考虑淋巴瘤的可能时，未将此项沟通交流内容落实到书面上，存在过错。虽然对淋巴瘤的明确诊断存在一定延误，但与患者其后因用药发生的严重皮肤不良反应及最终结局之间无因果关系。
针对第二医方
（1）根据患者用药史、发病过程及临床表现，结合外院诊断为中毒性大疱性表皮松解症，专家鉴定组目前认为因别嘌醇片过敏引起的皮肤不良反应的可能性最大。临床实践中别嘌醇片引发此例患者如此严重的过敏反应较少见，最新研究表明该药物引起的皮肤不良反应与个体的遗传特性有关，更确切的是与人体内含有的HLA-B＊5801等位基因有密切关系，即含有该等位基因者服用别嘌醇有明显较高的皮肤不良反应的风险，建议禁用。如果能做到在用药前检测个体的HLA-B＊5801基因型，则可在很大程度上避免该不良反应的发生。但该项检测目前尚以科研为主，在临床上推广使用尚需时日，故在国家药典及国内外药品说明书上均未要求在使用别嘌醇前检测HLA-B＊5801基因型。目前的做法系建议用药后出现皮疹时停用别嘌醇。
该患者系常规治疗滤泡性淋巴瘤后出现尿酸升高，医方使用别嘌醇有指征，该药物的应用符合患者的病情需要。当患者出现皮肤不良反应时，医方在门诊处理的同时予以收住入院进一步诊治，并在不良反应进一步加重时建议患方转入专科医院处理，其救治措施未违反诊疗规范。结合目前对别嘌醇的研究，药典及说明书均未要求在用药前进行相关的过敏试验。患者出现中毒性大疱性表皮松解型药疹系在有适应症用药的情况下因自身体质因素出现的严重过敏反应，这是目前临床上难以完全避免和防范的。
（2）本案患者高龄、基础条件差，处于恶性肿瘤晚期，免疫力低下。其自身因素易于并发难以缓解、救治的肺部感染，加之患者因用药对症处理高尿酸后发生严重药物过敏反应，以上高危因素均增加了预后不良的风险。虽然医方存在初次超剂量使用药物，且对于皮肤不良反应的认识不足等过错，但受限于目前医学水平及根据最新研究结论提示，患者最终死亡与医方在诊疗行为中的过错无因果关系，其最终结局系自身疾病及所必须接受的治疗共同诱发的多种危重并发症所致。
鉴定意见：医方（江苏省人民医院、江苏省中医院）诊疗行为中的过错与患者郁某某死亡之间无因果关系。
另查明，张正辉系患者郁某某的丈夫，张正辉与郁某某育有两子，分别为张晓峰、张浩，经本院释明，张正辉与张晓峰、张浩一致确认张晓峰、张浩不作为本案原告参加诉讼，由张正辉在本案中行使相关权利，本院予以准许。
诉讼中，原告对江苏省医学会鉴定意见有异议，申请重新鉴定，理由：一、鉴定意见中虽然认可被告江苏省中医院存在过错，其过错行为存在两个方面：1、别嘌呤醇片用药超标。2、别嘌呤醇片引起不良反应认识不足。但原告认为被告江苏省中医院的过错就是对血小板明显低下者使用别嘌呤醇片存在原则性错误。二、被告江苏省中医院的过错行为与患者死亡之间存在一定因果关系，患者呼吸衰竭、肺部感染系由于中毒性、大疱性表皮松解症感染所引起的，因此患者死亡根本原因是与别嘌呤醇片有关。三、被告江苏省中医院在使用别嘌呤醇片前没有跟患者或其家属沟通，发病后医院也不说是这种原因。
诉讼中，原告放弃对被告江苏省人民医院的诉讼主张。
以上事实，有原告提供的病历、死亡医学证明、照片、医学会鉴定书等证据以及原、被告当庭陈述为证。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。有关两被告的诊疗行为是否存在过错，两被告的诊疗行为与患者郁某某死亡后果之间是否存在因果关系以及参与度大小，已经南京市医学会与江苏省医学会鉴定。经审查，南京市医学会与江苏省医学会的鉴定程序合法，鉴定意见认定事实客观，分析科学全面，足以作为认定本案相关事实及责任的依据。原告虽对医学会鉴定意见有异议，但未提供充分的反证予以证明，对其异议主张本院不予采纳，对其再次重新鉴定的申请本院不予支持。根据鉴定结论，两被告在诊疗行为中的存在过错但与患者郁某某死亡之间无因果关系，原则上两被告对原告的损失无需承担任何责任结合具体案情。分析，被告江苏省人民医院的过错在于考虑到患者郁某某患淋巴瘤的可能时，未将此项沟通交流内容落实到书面上，对淋巴瘤的明确诊断存在一定延误，被告江苏省人民医院对此应承担一定的责任，本院酌情确定为5%；。被告江苏省中医院的过错在于对患者郁某某使用别嘌醇片初始剂量超过了说明书建议，在患者郁某某血细胞低下的情况下使用别嘌醇片虽无原则性错误，但使用前考虑不到位，未能与患方针对该药物的利弊方面进行充分沟通。患者郁某某出现皮疹等药物过敏反应，被告江苏省中医院对可能系使用别嘌醇片后引起的不良反应认识性不足。基于被告江苏省中医院的以上过错，本院认定被告江苏省中医院应对原告的损失承担10%的赔偿责任。
原告主张的费用明细，本院认定如下：
1、医疗费。患者第二次在被告江苏省中医院治疗产生医疗费59788.99元，在南京医科大学第二附属医院治疗产生医疗费72587.39元，共计132376.38元。原告已经报销80704.65元。原告提供了患者原来所在单位南京市第十四研究所医院出具的证明，证明以上报销及未报销情况。原告还主张其他未有票据证明的1645元。除已经报销的医疗费外，原告共主张医疗费132376.38元-80704.65元＋1645元=53316.83元，要求全额由两被告承担。被告江苏省中医院对原告未报销医疗费数额51671.83元没有异议，但对原告无证据证明的1645元不予认可，同时认为以上费用应当依据鉴定意见确定的的责任比例承担。本院认为，有关原告主张的医疗费51671.83元，原告提供了相应的证据证明，被告江苏省中医院没有异议，本院予以确认。原告主张的医疗费1645元，被告江苏省中医院不认可，原告亦未提供证据证明，被告江苏省中医院也不未认可，故本院不予支持。
2、死亡赔偿金。本院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。七十五周岁以上的，按五年计算。患者郁某某生于1939年4月1日，于2012年1月2日死亡，故计算死亡赔偿金为8年×34346元／年=274768元。
3、鉴定费5400元。原告提供了相应的票据予以证明，本院予以确认。
以上1-3项损失合计331839.83元，由被告江苏省中医院承担33183.98元（331839.83元×10%），由被告江苏省人民医院承担16591.99元（331839.83元×5%）。此外，被告江苏省中医院的过错行为在一定程度上对原告造成精神损害，故本院酌情支持原告向被告江苏省中医院主张精神损害抚慰金5000元。原告在诉讼中放弃对被告江苏省人民医院的主张，是原告对自己权利的自由处分，不违反法律、法规的规定，本院予以准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条的规定，判决如下：
一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张正辉医疗费、死亡赔偿金、鉴定费合计33183.98元。
二、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张正辉精神损害抚慰金5000元。
三、驳回原告张正辉的其他诉讼请求。驳回原告张正辉对被告江苏省人民医院的诉讼请求。
四、驳回原告张正辉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1303元，由被告江苏省中医院负担（原告已预交，被告江苏省中医院在赔偿上述款项时加付此款给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，同时预交上诉案件受理费元1303元（南京市中级人民法院开户行：农行鼓楼支行，账号：10×××76），上诉于南京市中级人民法院。
审 判 长 祝剑泰
人民陪审员 刘福莲
人民陪审员 周玉珠
二〇一五年七月一日
见习书记员 戈 健