北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）二中民终字第16467号
上诉人（原审原告）贺安兰，女，1960年12月20日出生。
委托代理人陈静，女，1986年8月21日出生。
委托代理人王良钢，北京市盈科律师事务所律师。
上诉人（原审被告）北京中医药大学东方医院，住所地北京市丰台区方庄芳星园1区*号楼。
法定代表人张允岭，院长。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人贺安兰因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2010）丰民初字第19365号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2010年8月，贺安兰起诉至原审法院称：2009年8月17日，我因头晕伴心慌反复发作10天，晕厥1次入北京中医药大学东方医院（以下简称东方医院）神经内科。初步诊断：中医诊断：厥症，脾肾亏虚，气血逆乱；西医诊断：晕厥原因待查：脑源性晕厥？心源性晕厥？癫痫？。8月18日下午4时许，我在病房卧床输液时，出现烦躁、呕吐、不能言语、右侧肢体不活动，直到8月19日下午经磁共振诊断为脑梗塞。在长达20多个小时的时间里，东方医院未对我的病情做出正确的诊断及进行有效的治疗，诊断明确后的治疗亦无效果，于8月25日用急救车将我转送到首都医科大学宣武医院治疗。由于东方医院的延误，导致我出现了难以恢复的右侧偏瘫、混合性失语等后遗症，虽经首都医科大学宣武医院、北京博爱医院、首都医科大学附属北京安贞医院、南昌大学第一附属医院治疗，目前仍未康复，生活无法自理。我认为，东方医院未尽合理诊疗义务，给我造成了终身残疾的严重损害后果；更恶劣的是，东方医院篡改病历资料，企图掩盖事实真相、逃避责任，东方医院应为其侵害我健康权的行为承担医疗损害责任。为此，我诉至法院，要求：1、东方医院赔礼道歉；2、东方医院赔偿医疗费191119.95元、误工费48444元、护理费48397.7元、交通费10118元、住宿费4574元、住院伙食补助费18250元、营养费7300元、残疾赔偿金（待鉴定伤残等级后确定）、精神损害抚慰金50000元。
东方医院辩称：我院对贺安兰的治疗行为符合诊疗规范，没有过错。患者入院后我院一直积极做检查，患者的病情不典型，CT也做不出来，因病人太多当天没有预约上核磁，我院也在第二天预约了核磁。结合临床，医生已经考虑了脑梗塞，向病人交代了病情，但患者认为诊断不明确而拒绝。从病情上讲，我院并没有延误。贺安兰失语等都是自身脑梗塞疾病转变造成的，不是我院造成的。对于贺安兰所述病历真实性问题，我院认为，病历的真实性包括形式及内容的真实性，形式真实性是指应为原始记录、内容未作事后修改，贺安兰认为部分内容不完整、自相矛盾，就认为病历不真实，这是缺乏法律依据的，贺安兰并未对病历真实性提出证据。综上，我院不同意贺安兰的诉讼请求。
原审法院经审理认为：本案中，贺安兰主张其混合性失语、右侧偏瘫等急性脑梗死后遗症系因东方医院的诊疗行为存在过错所致，东方医院对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、医疗行为不存在过错应承担举证责任，贺安兰对其主张的病历系伪造篡改应承担举证责任。贺安兰主张因病历原始状态遭破坏故而不能作为鉴定材料，其依据是复印的封存前入院及出院记录与东方医院封存入院及出院记录在形式上存在差异、病历记录存在缺漏及自相矛盾之处，经法院查明，两份入院记录与两份出院记录均为电子文档打印件，不同之处在于页眉手工填写的姓名、页码、住院号及落款处医生亲笔签名存在差异，内容并不存在差异，据此法院不能认定东方医院存在篡改、伪造病历的行为；而病历记录中存在自相矛盾之处，只能表明病历记录存在错误，不能等同于篡改、伪造病历。综上，对于贺安兰针对病历真实性提出的异议，法院不予采纳。医务人员在医疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，东方医院是否需要承担赔偿责任，在于其诊疗行为是否存在过错、该过错是否导致贺安兰产生损害后果。依据鉴定结论，东方医院在诊疗过程中，存在病情告知不足和病历记录缺陷，但其诊疗措施基本符合规范，且贺安兰的损害后果主要系其自身病情的进展所致，故不能认定东方医院应承担赔偿责任。综上，贺安兰的诉讼请求无事实及法律依据，法院不予支持。据此，原审法院于2013年7月判决：驳回贺安兰的诉讼请求。
判决后，贺安兰不服，上诉至本院称：病历的真实性、完整性均遭到破坏，不能作为鉴定材料；鉴定结论缺乏科学依据，法院不应当采信；原审法院举证责任分配错误，应东方医院就病历的真实性承担举证责任，故请求撤销原判，依法改判支持我的原诉请求。东方医院同意原判。
经审理查明：2009年8月17日，贺安兰因头晕伴心慌反复发作10天，晕厥1次入东方医院急诊就诊，并于当日入院治疗。贺安兰的入院记录载明：现病史：09－8－7早上患者突发晕厥，大便失禁，汗出，面色青灰，口唇紫绀，牙关紧闭，家属代诉患者两眼发直，摔破头皮，咬破嘴唇，无肢体抽搐，无口中怪叫，无口吐白沫，无一过性黑矇，约5分钟后恢复意识，醒后无肢体活动障碍。09－8－8早上无明显诱因突发心慌、胸闷窒息感，头晕，无视物旋转，自己扶物躺下，无意识丧失，无肢体抽搐，口中无怪叫，无口角流涎。09－8－16早上自觉心慌，无头晕，无视物旋转，自行扶物躺下，由家人扶起上楼时再次发生相同症状，再次由家人扶起，第三次出现相同症状。09－8－17在我院心内门诊就诊时突发心慌、胸闷、头晕，无视物旋转，无肢体抽搐，口中无怪叫，无口角流涎，无四肢活动或感觉障碍。于我院急诊就诊，查血压110／78mmHg，血糖5.5mmol／L，考虑”晕厥原因待查”，给予灯盏花素、桂哌齐特静点，头晕缓解不明显，为求进一步诊治收入我病区。入院症见：神清，精神一般，情绪焦虑，头晕，恶心，无视物旋转，心慌、胸闷、自觉呼吸困难，无四肢活动或感觉障碍纳少，睡眠差，大便干，小便调。初步诊断为：中医诊断：厥症，脾肾亏虚，气血逆乱；西医诊断：晕厥原因待查：脑源性晕厥？心源性晕厥？癫痫？2009年8月19日，东方医院明确诊断贺安兰为急性脑梗塞，补充诊断为低氧血症。2009年8月25日，东方医院补充诊断为脑心综合症。同日，贺安兰自东方医院出院，由急救车送至外院继续治疗。出院记录载明：诊疗经过：入院后给予神经内科护理常规，完善各项检查以便明确诊断。查体：言语流利，四肢肌力正常，双侧巴氏征（-）。2009－8－183：30PM患者活动后出现不能站立，不言语，问诊不配合。家属代诉活动后先出现头晕，继而不能站立，未摔倒，无心前区憋闷或疼痛感，无头痛，无呼吸困难，无目睛上吊，无四肢抽搐，无口吐白沫。查体：言语流利，理解力、定向力、计算力正常。双侧瞳孔等人等圆直径约4mm，对光反射灵敏。伸舌居中。四肢肌力ⅴ级。四肢肌张力减低。双侧巴宾斯基征、夏道克征、欧本海姆征、高登征（-）。建议行头颅核磁以明确诊断。5：30PM患者再次出现右侧肢体无力，查体：右侧肢体偏瘫试验阳性。四肢肌张力减低。右侧巴宾斯基征可疑（＋）。急查头颅CT回报：未见出血，考虑为短暂性脑缺血发作，急性脑梗塞不除外，立即予患者低流量吸氧，多功能心电监护示，建议患者抗血小板聚集、溶栓等治疗，患者家属表示拒绝，给予阿司匹林肠溶片0.1口服。10PM查看病人，监护示：生命体征平稳。神经系统查体：右侧巴宾斯基征可疑（＋）。次日查体：混合性失语。右侧肢体肌力0级。右侧巴宾斯基征、夏道克征（＋）。头颅核磁提示：”左侧颞叶、额叶及基底节区新鲜脑梗塞，MRA示左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑前动脉起始段及左侧大脑中动脉未显示。”给予抗凝、抗血小板聚集、降颅压、扩容、保护胃黏膜、稳定斑块、脑保护、改善微循环、活血化瘀、静脉营养支持、补钾治疗，鼻饲饮食、留置胃管、尿管，记24小时出入量。辅助检查：血气分析：PCO2：30mmHg，PO2：65mmHg，PO2：59mmHg，补充低氧血症诊断。心电监护示心率在44－64次／分，补充诊断脑心综合症。凝血四项及甲状腺功能、风湿三项、抗核抗体＋自身抗体谱未见异常。血沉11mm／h。D2聚体1.10mg／L。出院诊断：中医：厥证－脾肾亏虚，气血逆乱。西医：1、急性脑梗塞：左侧颞叶、额叶及基底节区、左侧颈内动脉闭塞2、低氧血症3、脑心综合症。出院情况：患者体温36.7℃，混合性失语，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征（＋），留置胃管，留置尿管，尿色澄清。心电监护示：HR：61次／分，BP：118／76mmHg，R：18次／分，SO2：100％。患者生命指征平稳，家属要求他院继续治疗，同意出院外院继续治疗。
原审法院审理中，在组织双方就病历资料质证过程中，贺安兰提交其复印的封存前入院记录及出院记录，主张封存前的病历记载与封存后的病历记载不一致，据此证明病历的原始状态已被破坏。经法院核实，上述入院记录及出院记录与东方医院封存病历中的入院记录及出院记录有如下差异：1、封存前入院记录页眉姓名、页码、住院号为空白，封存的入院记录已填充；2、两份入院记录落款处主治医师”韩刚”的两个签名样式不同；3、两份出院记录落款处医生”韩刚”的签名样式不同。除上述差异外，两份入院记录、出院记录记载的内容完全相同。东方医院就此解释入院及出院记录为电子文档，归档时可能重新打印并由医师签名、并填写了页眉，但内容并未有任何改动，不能证明病历的原始状态遭到破坏。另，贺安兰主张，依据韩刚医师出具的《出院记录补充说明》、病程记录、护理记录等证据，可以看出病历记载中关于病情、症状、时间存在多处矛盾，矛盾之处总有一种记录和情形是不真实的，故可以表明东方医院的病历存在伪造和篡改的情形；贺安兰还主张东方医院的病历资料混乱和缺失且并未向患者复印全部病历资料，故封存病历不能作为医疗过错鉴定的鉴定材料。
经东方医院申请，原审法院委托中天司法鉴定中心就东方医院对贺安兰实施的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系，过错参与度进行了鉴定。2012年11月23日，中天司法鉴定中心作出《法医临床鉴定意见书》，结论为：东方医院在对贺安兰的诊疗过程中，存在病情告知不足和病历记录缺陷，但其诊断和治疗措施基本符合规范。患者的最终预后主要为其自身病情的进展所致。东方医院认可上述鉴定意见。贺安兰对鉴定意见不予认可，并提供了中华医学会编著的《临床诊疗指南神经病学分册》及北京协和医院编著的《神经内科诊疗常规》，以证明东方医院的诊疗存在延误，使患者的病情不可逆转。上述著作中载明：急性脑梗死的治疗与”时间窗”密切相关，要特别重视超早期（发病1－6小时以内）和急性期（1－2周）的处理；要尽早恢复脑缺血区的血液供应；脑梗死急性期要慎用降压药；溶栓治疗”时间窗”要严格控制在3小时之内；一般急性脑梗死，原则上不推荐使用抗凝治疗；抗血小板凝聚药治疗急性脑梗死的价值不能肯定。东方医院认可上述证据真实性，但其认为专业问题不能仅凭教科书认定。另，贺安兰申请鉴定人出庭接受质询，贺安兰提出如下意见：1、患者在18日3：00PM发生病情变化，院方不予以安排头颅MRI也不急诊CT，到5：30PM才安排头颅CT，延误2小时30分；在8：10PM与患者家属沟通溶栓事宜，又延误5小时10分钟，已经超过溶栓的常规时间3－4.5小时，且溶栓前的准备也没有做（凝血功能等）。医学上患者发病至溶栓干预时间越短效果越好，院方在发病后5小时10分钟未采取任何有效措施；2、从发病3：00PM到5：30PM已经2.5小时，症状持续存在，院方还是考虑短暂性脑缺血发作，而非直接诊断急性脑梗死，存在误诊；3、依据《中国脑血管病防治指南》，急性脑梗死在不溶栓前提下尽早使用阿司匹林，在溶栓24小时内不得使用阿司匹林；院方在6PM给予患者阿司匹林口服，8：10分与患者家属沟通溶栓事宜，院方此举存在矛盾；4、病程记录描述与家属沟通溶栓，家属拒绝，一个急性脑梗死病人只用阿司匹林就够了吗；5、患者注射天麻素时病情加重，考虑与天麻素有关，拔除该组输液，何以6：00再次开具天麻素家属拒绝；6、院方病程记录从5PM到10PM一直未有肌力几级的记录，仅描述未见右侧肢体活动、有躲避动作，可见医生未认真观察病情；7、医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向患者近亲属说明，并取得其书面同意，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。院方未提供溶栓知情同意书，违反医疗常规。就此，鉴定人作出以下答复：1、医院医嘱单内，8月18日下午3点30分已开具核磁医嘱，患者最终确诊颈椎动脉闭塞脑梗死，但从患者既往史及临床检查都未发现较充足的能导致颈椎动脉闭塞的征象，所以在诊断上有一定难度，当时核磁检查还没做，急诊CT也未发现明确的梗塞灶和出血灶，患者的临床症状并非急性脑梗塞独有的，院方考虑TIA发作可能性大不除外急性脑梗死的判断并无不当，基于这一诊断进行的治疗也不是不允许的；2、急性脑梗死在临床治疗上有一定难度，溶栓的实际掌握也很难，同时有脑出血的风险，患者病情不是很典型加上治疗上的风险，治疗上更多是临床经验的问题，我们对于东方医院的评判不能以天坛医院为标准；3、事后总结的话，院方在治疗过程中有不完善的地方，但总的来说当时院方的诊断及治疗没有违规；4、患者的预后主要还是疾病原因造成，与院方存在的不足没有明显的关系；5、天麻素主要治疗眩晕，有助于脑供血，与患者发生病情突变没有明显关系，从药理上来看天麻素对患者还是有利而非有害的；6、据我们了解，除宣武医院和天坛医院的神经内科外，一般的医院是没有急诊核磁的条件的，即使开医嘱单做核磁，也会存在时间上的问题。
上述事实，有双方当事人陈述及病历、《法医临床鉴定意见书》、《临床诊疗指南神经病学分册》、《神经内科诊疗常规》、《出院记录补充说明》、录音、诊断证明、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。司法鉴定意见书是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的主要证据。
本案贺安兰上诉主张其在封存前复印的病历资料与鉴定封存的病历资料存在诸多不一致，但经原审法院核实，两份病历资料除入院记录页眉姓名、页码、住院号在封存的入院记录已填充及主治医生的签名样式存有差异外，其余记载的内容完全相同，东方医院在作出合理解释后，原审法院委托鉴定机构依据封存的病历资料进行医疗过错鉴定以明确责任分担，并无不当。对贺安兰的该项上诉意见，本院不予采信。
贺安兰上诉主张其目前出现的混合性失语、右侧偏瘫等急性脑梗死后遗症系因东方医院的诊疗过错造成。经东方医院申请，原审法院委托中天司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，鉴定意见为：东方医院在对贺安兰的诊疗过程中，存在病情告知不足和病历记录缺陷，但其诊断和治疗措施基本符合规范。患者的最终预后主要为其自身病情的进展所致。贺安兰虽对该鉴定结论不予认可，经申请鉴定人员出庭接受质询后，鉴定人员维持原鉴定意见，而贺安兰并未提供确切、详实的证据推翻该鉴定结论，故本院对司法鉴定意见书的效力予以确认。综上，原审法院据此判决驳回贺安兰的诉讼请求，并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费8000元，由北京中医药大学东方医院负担（已交纳）。
一审案件受理费3104元，由贺安兰负担（已交纳）；二审案件受理费3104元，由贺安兰负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 庞 妍
二〇一三年十二月十二日
书 记 员 房依彤