广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法金民终字第521号
上诉人（原审原告）：吴清森，住广东省惠来县。
法定代理人：吴卓彬，住广东省惠来县。
法定代理人：陈艳芬，住广东省惠来县。
委托代理人：许升鹏。
被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市天河区。
负责人：何毅。
委托代理人：李英明。
委托代理人：黄军。
上诉人吴清森因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民二初字第1812号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：吴某系吴清森的父亲、法定代理人。2012年5月16日，投保人吴某以吴清森为被保险人向平安保险公司投保主险“鑫盛12（996）”，附加长险“鑫盛重疾（940）”，附加一年期短险“意外医疗A（527）”。《保险单》（号码P040300007730603）载明，保险合同成立及生效日为2012年5月16日0时；投保人吴某，被保险人吴清森；投保主险“鑫盛12（996）”，基本保险金额100000元。保险期间终身；附加长险“鑫盛重疾（940）”，基本保险金额100000元，保险期间终身；附加一年期短险“意外医疗A（527）”，基本保险金额10000元。
《平安附加鑫盛提前给付重大××保险》条款约定：保险期间为终身，自本附加险合同生效日起至本附加险合同约定终止时止；保险责任，被保险人经医院诊断初次发生“重大××”，保险人按照保险金额给付“重大××保险金”；如被保险人在年满3周岁前初次发生“重大××”，“重大××保险金”将乘以对应的比例给付，被保险人初次发生“重大××”的年龄1至2周岁（含1周岁）的给付比例50%；除另有约定外，重大××保险金受益人为被保险人本人。上述条款中对“重大××”释义是指被保险人初次发生下列定义的××，或初次接受下列定义的手术。该××或手术应当由专科医生明确诊断。列举的××有“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、深度昏迷等”，深度昏迷是指因××或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
2012年12月18日，吴清森因“咳嗽、大便次数增多伴发热2天，抽搐1次”而入住广东省妇幼保健院治疗，入院后予镇静、呼吸机辅助呼吸、头孢曲松＋青霉素钠抗感染、止血、改善凝血功能、纠酸、合理补钠补钾补钙等对症治疗后，吴清森病情明显好转，于2012年12月26日出院。广东省妇幼保健院出具的《出院证明书（出院小结）》和《诊断证明书》记载的诊断结果为“××、肺出血、非创伤性颅内出血、肺水肿、休克、酸中毒、轮状病毒肠炎、凝血功能异常、心肌损害、肝功能受损、轻度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱”。吴清森法定代理人吴某向平安保险公司提出理赔申请。平安保险公司于2013年1月11日结案并向吴清森作出“本次申请之事由不符合《平安附加鑫盛提前给付重大××保险》约定的重大××保险金给付条件，歉难给付保险金”的决定。在此前提下，吴清森于2013年4月18日向原审法院提起诉讼，请求判令：平安保险公司向吴清森给付保险金5万元并承担本案的诉讼费用。
原审庭审中，吴清森表示虽然吴清森的病不是保险合同所列的恶性肿瘤、急性心肌梗塞等重大××，却几乎夺走吴清森的生命，比所列的重大××要严重得多，所以吴清森的病应属于重大××。
平安保险公司提交《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》及《电子投保申请确认书》，证明投保人吴某确认已认真阅读并理解所投保产品条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。
原审法院认为：吴清森法定代理人吴某为吴清森向平安保险公司投保鑫盛重疾险，双方之间成立保险合同关系。案涉保险条款没有违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按照法律的规定和合同的约定享受权利、承担义务。保险合同条款对“重大××”作出了明确的定义，并列明各项“重大××”及具体内涵，其意义在于据此确定保险公司承担保险责任的范围，该条款内容清晰、明确，并不存在理解上的歧义，亦不存在免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任，排除投保人、被保险人权利的情形，故上述保险条款有效。根据《出院证明书（出院小结）》和《诊断证明书》的记载，吴清森所患××范畴，故吴清森诉请平安保险公司赔付保险金无合同与事实依据，该院不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回吴清森的诉讼请求。案件受理费1050元，由吴清森负担。
原审法院判后，吴清森不服，向本院提起上诉称：一、原审法院认定事实错误，上诉人吴清森所患××符合理赔条件。广东省妇幼保健院出具的《××诊断证明书》和《出院证明书》显示，上诉人同时患有多种并发症，包括：××、肺出血、非创伤性颅内出血、肺水肿、休克、酸中毒、轮状病毒肠炎、凝血功能异常、心肌损害、肝功能受损、轻度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱。病历显示，上诉人在患病时出现抽搐、心跳、呼吸停止，颅内出血、肺出血、肺水肿、休克、酸中毒等症状，并且因重度昏迷而在重症监护室抢救191小时，使用呼吸机96小时，完全符合保险合同约定的深度昏迷的条件，也符合重大××的条件。二、原审法院违背了公平原则，作出的判决不公正。1、上诉人向被上诉人购买重大××保险的目的，是为了防止在出现重大××时无钱医治。被上诉人在与上诉人签订该合同时，应当提醒上诉人附带签订医疗保险合同，以真正实现保险的目的。但被上诉人并没有尽到其义务，导致上诉人的利益受到损害，并引发本案的诉讼。2、上诉人因重度昏迷而在重症监护室抢救191小时，使用呼吸机96小时，医院在一天内向法定代理人连续发出三次病危通知，如果这样还不算是重大××，不算深度昏迷，不需要支付保险，那么上诉人要不就不用买保险，要不就是白白送钱给保险公司，不可能达到购买保险的目的。综上，上诉人认为涉案中上诉人的××符合理赔条件，故请求本院判令：撤销原审判决，被上诉人平安保险公司向吴清森支付保险金50000元；本案一、二审诉讼费由被上诉人平安保险公司负担。
被上诉人平安保险公司答辩称服从原审判决。
本院经审查，原审法院所查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明：吴清森在2012年12月18日至2012年12月26日住院期间的病历显示，吴清森接受重症监护191小时，使用呼吸机96小时。期间，医院曾先后三次向吴清森的父母下达病危通知。
本院认为，本案二审的主要争议焦点为：吴清森发生涉案疾病是否属于其法定代理人吴某与平安保险公司签订的《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险》条款中约定的深度昏迷范畴。
对此争议焦点，根据查明的事实，首先，根据《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险》条款的约定，平安保险公司承保的疾病有“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、深度昏迷等”，而深度昏迷是指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。本案被保险人吴清森只有符合此类情形，才能属于保险条款中约定的深度昏迷。其次，根据吴清森在2012年12月18日至2012年12月26日住院期间的病历显示，吴清森接受重症监护191小时，使用呼吸机长达96小时。鉴于吴清森发生涉案疾病时刚满周岁，身体各项器官机能尚处于初步发育阶段，加上同时伴有手足口病、肺出血、非创伤性颅内出血、肺水肿、休克、酸中毒、轮状病毒肠炎、凝血功能异常、心肌损害、肝功能受损、轻度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等多种疾病，医院先后三次下达病危通知，据此可以推断吴清森的身体在当时处于极度虚弱的昏迷状态，不借助呼吸机定难以正常维系生命，因此吴清森主张使用呼吸机96小时表明深度昏迷96小时的主张，原则上应予采信。再次，吴清森主张其发生涉案疾病属于保险条款约定的深度昏迷范畴，依法提供了相应的证据予以证实；平安保险公司尽管否认吴清森的主张，但并无提供相应的证据进行反驳，依法应承担举证不能的法律后果。从该举证情况来看，本院依法采信吴清森的主张。综合上述分析，本院认定吴清森发生涉案疾病属于其法定代理人吴某与平安保险公司签订的《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险》条款中约定的深度昏迷范畴。在此前提下，因涉案重大疾病保险的保险金额为100000元，同时，结合该《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险》条款中“该被保险人（即吴清森）初次发生“重大疾病”的年龄1至2周岁（含1周岁）的给付比例50%；除另有约定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人”的约定，平安保险公司依约应向吴清森给付保险金50000元。原审法院判决驳回吴清森诉请不当，本院予以纠正。
综上所述，吴清森的上诉请求，因具有充分的事实和法律依据，本院依法予以支持。原审法院认定事实不清，适用法律和处理结果不当，本院依法予以改判。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销广州市天河区人民法院（2013）穗天法民二初字第1812号民事判决；
二、中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起十日内，向吴清森给付保险金50000元。
本案一、二审案件受理费各1050元，均由中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 灯
审 判 员 庄晓峰
代理审判员 汪 婷
二〇一五年四月八日
书 记 员 谢春晖
徐施阮