湖北省大冶市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂大冶民初字第00243号
原告柯岚。
法定代理人卫青。
委托代理人吴林兵、张志军，湖北诚明律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告大冶市妇幼保健院，住所地：大冶市保康路**号。
法定代表人胡世民，该院院长。
委托代理人梅虹，大冶市妇幼保健院职工。代理权限：特别授权。
委托代理人吕细送，大冶市义诚法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。
原告柯岚与被告大冶市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，于2014年7月25日作出（2013）鄂大冶民初字第01585号民事判决。2014年11月24日，黄石市中级人民法院作出（2014）鄂黄石中民三终字第00107号民事裁定，将本案发回重审。本院立案后，另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告柯岚的法定代理人卫青及其委托代理人吴林兵、张志军，被告大冶市妇幼保健院的委托代理人梅虹、吕细送到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告柯岚诉称，2012年1月24日，原告因孕2产孕40＋3周下腹阵痛3小时余，入大冶市妇幼保健院妇产科进行剖宫产术。在实施麻醉手术时，突然出现意识不清，呼吸停止，脉搏微弱，行心肺复苏术后娩出一活男婴。后原告病情严重转至大冶市人民医院、武汉大学中南医院、广州军区武汉总医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）治疗，目前仍在同济医院治疗。同年10月15日，其与被告就医疗事故的赔偿问题达成协议：双方一致同意通过司法鉴定确定柯岚后期医疗及康复治疗费、护理依赖程度、卫生及护理材料费用、营养费、残疾程度及残疾辅助器具费用等；不论是通过协商、行政部门调解还是法院诉讼等方式解决争议，赔偿数额以司法鉴定结论为依据；初次委托湖北同济司法鉴定中心（以下简称同济司法鉴定中心）进行鉴定，如双方或一方不服，应委托武汉大学医学院法医司法鉴定所进行再次鉴定；双方一致同意通过医疗事故技术鉴定确定被告的责任程度；初次医疗事故技术鉴定委托黄石市医学会进行鉴定，如双方或一方不服，应委托湖北省医学会再次鉴定；司法鉴定和医疗事故技术鉴定由双方同时申请，因一方原因导致司法鉴定和医疗事故技术鉴定不能或无法进行的，依法承担责任。2013年2月22日，同济司法鉴定中心依原、被告的共同申请，作出司法鉴定意见：柯岚2012年1月24日剖宫术后“缺氧缺血性脑病诊断”成立，是全脊髓麻醉所致，伤残2级；大部分护理依赖；卫生护理材料每月按600元计算；残疾辅助器具按轮椅1500元辆／4年。同年3月12日，双方确认不再申请重新鉴定。由于被告无法提供真实的麻醉记录单，且实施麻醉手术的陈长申、程美珍均无麻醉科医师执业资格证书，黄石市医学会认为无法进行医疗事故技术鉴定，中止了医疗事故技术鉴定。故向法院起诉，要求被告赔偿医疗费55672.83元、残疾赔偿金447336元、护理费1077700元、卫生及护理材料费154800元、住院伙食补助费8212.50元、营养费19750元、交通住宿费165382.90元、残疾辅助器具费82203元、精神损害抚慰金50000元、误工费190070元、被扶养人生活费144960元，合计2396087.23元。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
证据1、身份证、户籍资料、结婚证，拟证明原告主体适格，卫青是原告配偶，是其法定监护人；
证据2、病案资料，拟证明被告实施麻醉手术不当，造成原告损伤，麻醉记录单等病历资料系伪造；
证据3、医疗费、交通费、住宿费票据，拟证明其为治疗支出了医疗费、交通费、住宿费的事实；
证据4、协议书，拟证明原、被告就医疗纠纷的处理达成协议，应对原告后期医疗及康复治疗费、护理依赖程度、卫生及护理材料费用、营养费、残疾程度及残疾辅助器具费用等进行司法鉴定，被告的责任程度进行医疗事故鉴定，由于被告伪造病历导致医疗事故鉴定无法进行，被告应按协议承担全部赔偿责任；
证据5、同济司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证明被告的诊疗行为与原告的损害后果有因果关系，及原告伤残程度等；
证据6、确认书，拟证明被告认可同济司法鉴定中心作出的司法鉴定意见；
证据7、湖北省假肢矫形司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证明原告残疾辅助器具的售价、使用年限、维修费用等；
证据8、黄石市医学会医疗事故技术鉴定办公室《关于中止柯岚医疗事故技术鉴定程序的决定》，拟证明因被告无法提供真实的病历资料，导致无法进行医疗事故技术鉴定；
证据9、劳动合同书、证明、孕假申请表、企业法人营业执照、申请表等，拟证明原告大学毕业后收入来源地为城镇；
证据10、用药明细清单，拟证明被告的病历资料存在重大矛盾。
被告大冶市妇幼保健院辩称：1、我院已取得医疗机构执业许可证，且为原告实施麻醉的医生陈长申也取得了执业医师资格，护士程美珍取得了护士执业证书，医务人员从业合法；2、原告在我院诊治期间，我院医务人员严格遵守诊疗常规，合理检查、治疗、用药，同时也做到了尊重病人对病情和诊疗措施的知情权和选择权，不存在医疗过错和过失；3、根据原告在我院及其他医院诊疗情况分析，造成原告不良后果的主要原因是麻醉意外；4、原告在同济司法鉴定中心鉴定时，治疗尚未终结，病情尚未稳定，违反了《伤残鉴定标准》的规定，且部分鉴定赔偿项目不属于法定的赔偿项目；5、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者须就医疗机构及其医务人员有过错进行举证。原告无证据证实《麻醉记录单》不具有真实性，以该记录单有事后补记情形为借口，导致医疗事故鉴定程序无法启动，不能确定我院的诊疗行为与医疗损害后果之间是否有因果关系以及责任程度，应承担举证不能的后果；6、原告要求赔偿的部分项目和标准既无事实根据，也无法律依据，且索赔数额过高。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。
被告为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：
证据1、大冶市妇幼保健院医疗机构执业许可证，拟证明被告从业合法；
证据2、陈某某、熊某、余某某等执业医师执业证书，余某甲、贺某某、胡某、程某、肖某等护士执业证书，拟证明参与原告治疗、抢救的医务人员具有从业资格；
证据3、大冶市妇幼保健院住院病历、大冶市人民医院24小时入出院记录、武汉大学中南医院住院病历、广州军区武汉总医院住院病历各1份、同济医院住院病历7份，拟证明原告诊疗情况及住院期间的病情；
证据4、同济司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证明同济鉴定中心就原告的伤残程度、护理依赖程度等作出的具体鉴定意见；
证据5、领款记录1份、领款单3份，拟证明原告已从被告处领取现金625000元；
证据6、关于中止柯岚医疗事故技术鉴定程序的决定，拟证明黄石医疗事故鉴定办公室中止医疗事故技术鉴定程序的原因是“患方认为院方提交的麻醉记录单有事后补记的情形，对其真实性提出质疑”；
证据7、中南财经政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证明麻醉记录单系陈长申一人书写、签名；
证据8、司法鉴定申请书，拟证明被告在诉讼中申请司法鉴定，而原告拒绝配合；
证据9、大冶市妇幼保健院文件，拟证明被告已向大冶市卫生局请示，要求聘请一名麻醉专业技术人员。
经庭审质证，被告对原告提交的证据1无异议。原告对被告提供的证据1、4、5、6、7无异议。被告对原告提交的证据2的关联性有异议，认为不能证明被告有伪造病历的情形；对证据3中相关治疗医院出具的医疗收费发票无异议，其余无医嘱的治疗费用和购买药品的费用等认为与损害无关的费用不予认可。对在被告医院治疗费用中，正常分娩的费用包括手术费、化验费、诊疗费、治疗费不予认可。交通费认为应与病历相对应，不应超过6000元。住宿费认为不应超过2000元。护理费认为雇请护工计算重复，应按实际住院天数计算。对鉴定结论中的大部分护理依赖有异议，要求重新鉴定其护理依赖程度，认为按其护理依赖程度只应按60%赔偿护理费；对证据4、5有异议，认为原告治疗尚未终结，且鉴定书中未做因果关系和过错参与度的鉴定，其内容违背客观事实，鉴定人员资质有问题，无妇科和麻醉科鉴定资质；对证据6有异议，认为其虽同意在湖北同济司法鉴定中心做司法鉴定，但前提是待原告病情稳定后再做；对证据7认为价格过高；对证据8认为原告主张被告伪造病历缺乏事实依据，是原告不认可病历，认为被告伪造病历，致医疗事故委员会中止鉴定；对证据9认为原告受伤时是学生，尚未毕业，无法建立劳动关系，不存在误工损失；对证据10认为麻醉师开出的麻醉药品是不需记入临时医嘱单的，费用清单上有，是漏记，不能依此推断被告伪造病历，且麻醉药品是麻醉医生使用的，无需医嘱，麻醉记录的时间亦没有问题。
原告对被告提交的证据2的真实性无异议，但认为部分医务人员执业不合法；对证据3中大冶市妇幼保健院的病历资料有异议，认为不真实，被告已认可麻醉记录单是事后补记；对证据8真实性无异议，但对其证明内容有异议，认为不是其拒绝配合，而是因为病历资料不真实；对证据9认为不真实，且与本案无关。
经审查，本院认为，对原、被告均无异议的证据本院予以采信；对其它证据，将结合本案事实综合分析认定。
经审理查明：2012年1月24日凌晨1时40分，原告柯岚因“孕2产0孕40＋3周下腹阵痛3小时余”入住被告大冶市妇幼保健院妇产科，行剖宫术。麻醉时突发呼吸停止、脉搏微弱，行心肺复苏术后娩出一活男婴，术后出现四肢瘫，语言及认知功能障碍。中午12时15分，被转入大冶市人民医院治疗，17时30分出院，转入武汉大学中南医院住院治疗。同年2月12日，转入广州军区武汉总医院住院治疗。同年3月5日转入同济医院住院治疗至4月3日。并从4月3日起在同济医院和中山大学附属第三医院康复治疗至2013年12月3日，事故发生后，原告先后在大冶市妇幼保健院用去住院医疗费4333.76元，在大冶市人民医院用去门诊诊疗费163.80元、住院医疗费3593.48元，在武汉大学中南医院用去门诊诊疗费3592元、住院医疗费89800.94元，在广州军区武汉总医院用去住院医疗费64254元，在同济医院用去门诊诊疗费用1645.60元、住院医疗费329156.10元，在湖北省人民医院用去门诊诊疗费200元，在中山大学附属第三医院用去门诊诊疗费9886.20元，合计用去门诊和住院医疗费506625.88元。原告柯岚在治疗过程中，截至2014年2月10日止，共计从大冶市妇幼保健院共计领取医疗费、生活费等计625000元。现仍在康复治疗中。
事故发生后，经原、被告双方协商，大冶市妇幼保健院（甲方）与柯岚丈夫卫青（乙方）于2012年10月15日签订了一份协议书，约定：1、双方一致同意通过司法鉴定确定柯岚后期医疗及康复治疗费用、护理依赖程度、卫生及护理材料费用、营养费、残疾程度及残疾辅助器具费用，作为赔偿的参考依据；2、双方一致同意不论是通过协商、行政部门调解还是法院诉讼等任何途径解决双方争议时，上述第一项所列赔偿项目的数额计算应以按本协议约定进行的司法鉴定结论为依据；3、上述赔偿项目和其他赔偿项目（如交通费、误工费、被扶养人生活费等）是否纳入甲方应当赔偿的范围由双方协商确定或由人民法院依法裁判；4、双方一致同意通过医疗事故技术鉴定确定甲方的责任程度。鉴定范围包括甲方是否存在医疗过失（或过错）行为、医疗过失（或过错）行为与柯岚人身损害后果之间是否存在直接（或间接）的因果关系、甲方的过失（或过错）参与度（应当承担责任的比例）。该责任程度是确定甲方应承担赔偿数额的依据。任何一方都不得再行要求通过司法鉴定确定甲方的责任程度并据以计算赔偿数额；5、双方一致同意，初次司法鉴定委托同济司法鉴定中心进行鉴定。如双方或任一方对初次鉴定不服，应委托武汉大学医学院法医司法鉴定所进行再次鉴定。再次鉴定结论作为双方确定第一项所列赔偿项目数额的最终依据；6、双方一致同意，初次医疗事故技术鉴定委托黄石市医学会进行鉴定。如双方或任一方对初次鉴定不服，应委托湖北省医学会进行再次鉴定；7、司法鉴定和医疗事故技术鉴定应同时申请。因一方原因导致上述司法鉴定或医疗事故技术鉴定不能或无法进行的，应依法承担责任。司法鉴定和医疗事故技术鉴定费用由甲方垫付。2013年2月22日，根据大冶市妇幼保健院及患者柯岚的申请，同济司法鉴定中心作出（2012）法医临床0924号司法鉴定意见书，意见为：1、被鉴定人2012年1月24日剖宫产术后“缺氧缺血性脑病”诊断成立，分析系麻醉所致（全脊髓麻醉）；2、依据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》附录A3及2.3.1及2.3.5条款之规定，被鉴定人伤残等级均评定为三级；综合考虑其病情，依据1.3.4条晋级原则，最终评为二级残；3、后期医疗费难以评估，建议按实际发生额赔付。或按以下赔付：自鉴定之日起每年再给予康复治疗费5万元，不超过两年，以后按每年1万元给予院外康复治疗及并发症防治费用，具体年限由医患双方根据国家相关法规协调。如病情变化需住院时，可据实赔付；4、综合考虑被鉴定人病情，评定其护理依赖等级为二级，即大部分护理依赖；5、由于被鉴定人大小便障碍，卫生护理材料费每月按600元计算，具体年限由医患双方根据国家相关法规协调。营养费不属于法医学司法鉴定范畴；6、关于残疾辅助器具：根据其具体病情，可给予轮椅辅助，按中等价格计算，建议为1500元／辆／4年。同年3月12日，卫青及大冶市妇幼保健院签字、盖章确认：双方均已收到同济司法鉴定中心（2012）法医临床0924号司法鉴定意见书，双方不再申请重新鉴定。另医疗事故技术鉴定继续进行。同年5月21日，因原告认为被告提交的麻醉记录有事后补记的情形，对其真实性提出质疑，故黄石市医学会医疗事故技术鉴定办公室作出关于中止柯岚医疗事故技术鉴定程序的决定。
诉讼中，本院根据原告的申请，委托中南财经政法大学司法鉴定中心对2012年1月24日《大冶市妇幼保健院麻醉记录单（麻醉号064）》中正下方“麻醉者”处“熊某”、“陈某某”、“程某某”的签名进行字迹鉴定。该中心于2013年9月6日作出司法鉴定意见：《大冶市妇幼保健院麻醉记录单（麻醉号064）》中正下方“麻醉者”处“熊某”、“陈某某”、“程某某”签名均系陈某某一人所写。本院根据被告的申请，对大冶市妇幼保健院实施的医疗行为是否存在过错，医疗过错与柯岚损害后果是否存在因果关系以及责任程度等进行委托鉴定，双方当事人在选择鉴定机构时，因原告对病历真实性持异议，致鉴定无法进行。由于原告认为被告伪造病案资料，致使医疗事故鉴定无法进行，应承担责任，故诉诸法院，提出上述诉讼请求。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告柯岚因临产入住被告大冶市妇幼保健院，行剖宫术时因麻醉意外突发呼吸停止，术后出现四肢瘫，语言及认知功能障碍，经同济司法鉴定中心鉴定为是麻醉所致（全脊髓麻醉）剖宫产术后“缺氧缺血性脑病”，伤残等级为二级伤残，事实清楚。双方约定“通过医疗事故技术鉴定确定被告的责任程度，因一方原因导致上述司法鉴定或医疗事故技术鉴定不能或无法进行的，应依法承担责任”，由于被告违反诊疗规范，且被告提供的麻醉记录、出院病人费用明细清单与麻醉记录单、临时医嘱单、手术科室护理记录单记录不一致，相互矛盾，中南财经政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见表明麻醉记录单的签名均系陈长申所写，同时被告亦承认医护人员的签名均系陈长申一人所写，故被告存在伪造病历资料之嫌。
现医疗过错与损害后果之间的责任程度无法鉴定，责任在被告，应推定被告存在医疗过错。被告辩称不存在医疗过错和过失，造成原告不良后果的主要原因是麻醉意外的辩解理由无证据证实，不予采信。原、被告双方约定通过司法鉴定确定柯岚后期医疗及康复治疗费用、护理依赖程度、卫生及护理材料费用、营养费、残疾程度及残疾辅助器具费用，作为赔偿的参考依据，并共同委托了同济司法鉴定中心鉴定，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定意见依据充足，鉴定程序合法，且双方对该鉴定意见进行了确认，明确表示不再申请重新鉴定，故被告辩称原告在同济司法鉴定中心鉴定时，治疗尚未终结，病情尚未稳定，违反了《伤残鉴定标准》的规定，且部分鉴定赔偿项目不属于法定的赔偿项目、鉴定机构及鉴定人员不具备相关的鉴定资格的理由亦不能成立。原告在本次诉讼中提出按照2015年度城镇居民可支配收入标准赔偿标准赔偿残疾赔偿金，由于本案系发回重审案件，原告的残疾赔偿金等损失均应按原一审法庭辩论终结前上一年度相应标准计算，但其主要收入来源于城镇，故残疾赔偿金可按户籍所在地上一年度城镇居民可支配收入标准，自定残之日起计算二十年。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照所在地上一年度农村居民人均年生活消费支出标准计算，应为43780.95元，计入残疾赔偿金。原告要求被告赔偿护理费，因其定残前，从2013年2月22日至同年3月31日，聘用陪护人员支出8040元，另根据住院医嘱均为留陪一人，按照2012年度其他服务业人均年平均工资23624元计算，应为23041.49元；定残后，根据湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见评定原告护理依赖等级为二级，即大部分护理依赖，依照《人身损害护理依赖程度评定》的相关规定，护理人员原则上为一人，赔付比例为80%，护理期限最长不超过二十年，护理费为377984元，两项合计为409065.49元。原告要求被告赔偿卫生护理材料费，属必须支出的费用，且双方当事人对卫生护理材料费进行了约定，故应予赔偿，按照湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见，卫生护理材料费为151800元。原告要求被告赔偿残疾辅助器具费，可按1500元／辆／4年计算，赔偿期限原则上不超过二十年，超过确定年限后，确需继续配置辅助器具的，可另行主张。原告要求被告赔偿住宿费及伙食费，不存在客观原因不能住院的情形，不予支持。原告要求赔偿营养费，因无医嘱，不予支持。经核实，截至2013年12月3日，原告损失为：医疗费506625.88元、误工费37974.04元、护理费409065.49元、交通费40000元、住院伙食补助费27250元、残疾赔偿金418900.95元、残疾辅助器具费7500元、卫生护理材料费151800元、精神损害抚慰金50000元，各项损失合计1649116.36元。扣除被告已支付的625000元后，被告应赔偿原告损失1024116.36元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：
一、被告大冶市妇幼保健院应赔偿原告柯岚医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、卫生护理材料费、精神损害抚慰金等损失1024116.36元，定于本判决生效之日起三十日内付清；
二、驳回原告柯岚的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费25390元，原告柯岚负担14200元（予以免交），被告大冶市妇幼保健院负担11190元。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。上诉人在递交上诉状时，应预交上诉案件受理费25390元，款汇湖北省黄石市中级人民法院。单位全称：湖北省黄石市中级人民法院。开户银行：中国农业银行股份有限公司黄石分行团城山支行。账号：17-154101040005118。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 黄开文
人民陪审员 张文忠
人民陪审员 曹云花
二〇一六年五月二十三日
书 记 员 余丽丽