新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）新01民终172号
上诉人（原审原告）：赵文元。
委托诉讼代理人：潘桂兰（系赵文元配偶），住新疆奇台县。
委托诉讼代理人:张星敏，新疆金诚信律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：新疆医科大学第一附属医院。
负责人：温浩，新疆医科大学第一附属医院院长。
委托诉讼代理人：盛军。
委托诉讼代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
上诉人赵文元因与上诉人新疆医科大学第一附属医院（以下简称一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2016）新0104民初6614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月10日立案后，依法组成合议庭于2018年1月31日公开开庭进行了审理。上诉人赵文元的委托诉讼代理人潘桂兰、张星敏、上诉人一附院的委托诉讼代理人盛军、�瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵文元上诉请求：1.撤销乌鲁木齐市新市区人民法院（2016）新0104民初6614号民事判决书，依法改判支持上诉人赵文元的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用及鉴定费由上诉人一附院承担。事实和理由：一审判决认定事实和适用法律均有错误。1.护理费。（1）一审判决依据新疆恒正司法鉴定中心作出的恒正司鉴【2017】法临鉴字第246号《司法鉴定意见书》认定上诉人赵文元的护理期为716天有误。该鉴定意见书只是依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》3.2条款并附录A（规范性附录）A6、A7项“原则上不超过24个月”得出的鉴定结论，而不是上诉人赵文元实际需要护理的期间仅为716天。（应包括定残前和定残后两部分）（2）依据鉴定意见书的鉴定结论，我的护理依赖程度为大部分护理依赖，该护理程度应指�诉人赵文元需要终生护理，且赔付比例应当为80%。（指定残后）（3）我方起诉时是将护理费分为定残前和定残后两部分，对于定残前的护理费，我方主张按照2016年度在岗职工平均工资177.07元/天计算；对于定残后的护理费，我方主张按照80%计算大部分护理依赖程度，以80元/天为标准计算。2.交通费。上诉人赵文元下肢瘫痪常年卧床，先后6次包租车辆前往医院，应当按照市场租车价计算交通费。3.医药费。上诉人赵文元受伤后，需要常年服用镇痛类药物，因此对购买止痛药的收据，法院应当予以采纳。
一附院上诉并辩称，不同意上诉人赵文元的上诉请求。关于定残后的护理费属于重复诉讼，应当予以驳回，因此其护理费的标准也同样不应当支持。交通费用、购买药物的费用因上诉人赵文元未向法庭提交正式票据，一审法院未予支持并无不妥。一附院上诉请求：撤销原审判决第三项，依法改判驳回上诉人赵文元关于护理费的诉讼请求。事实和理由：原审判决超出诉讼请求。上诉人赵文元2006年4月25日至2007年11月28日（即伤残评定前一日）期间共计583天的护理费用，其在诉讼中并未主张，时至今日，已经超过了诉讼时效，不应予以支持。另外，上诉人赵文元主张的定残后的护理费已经法院生效判决处理过，属于重复起诉。请求二审法院驳回上诉人赵文元的上诉请求，支持我方的上诉请求。
赵文元辩称，医疗损害案件的诉讼时效是持续的，护理费和其他费用可以继续起诉。对于一审法院认定的定残前的护理及费用时间我方认可。请求二审法院驳回上诉人一附院的上诉，支持我方的上诉请求。
赵文元向一审法院起诉请求：判令一附院承担医疗损害的残疾护理费和后续检查治疗费等各项赔偿总计296523.9元。其中：1.后续治疗手术费、医药费35000元；2.住院伙食补助费7680元；3.护理费：大部分护理依赖246375元；4.交通费6151元；5.其他费用：（1）鉴定费1200元；（2）鉴定资料复印费50元；（3）病历资料复印费：67.9元，小计：1317.9元；由一附院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2005年12月5日，赵文元以“腰痛4年余，右下肢无力并肌肉萎缩2年”为主诉入住一附院创伤一科，经诊断为“腰椎管狭窄并腰椎4-5椎间盘突出”，同月12日，一附院为赵文元实施了“椎管减压内固定植骨融合术”。术后赵文元双下肢感觉减弱，双足无自主运动，大小便失禁。12月18日，一附院在基础麻醉下对赵文元行“血肿清除”术，仍无明显疗效。2006年1月26日，一附院再次在全麻下行“腰椎管减压术”。术后给予止血、抗炎及对症治疗。2007年3月13日，经乌鲁木齐医学会鉴定：一、�方在诊疗过程中诊断明确，手术适应症选择正确，无违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理常规；二、术后发生不全截瘫是由于患者病情复杂、手术难度大引起，患者目前状况属手术并发症，与医方医疗行为无因果关系；三、由于术后出现病情加重，医方为清除血肿及彻底减压，采取二、三次手术属医方医疗措施，与瘫痪无关；四、患者提出椎弓根钉位置不正确及固定横连损伤神经，专家组讨论认为钉子位置正确，不是引起瘫痪的原因；五、神经损伤的恢复无特殊用药。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。同年7月26日，经新疆医学会再次鉴定，认为：一、医方手术计划、手术记录定位与术后X片定位不一致﹙记录为L1.3.5,X片示：内固定为L2.4.S1﹚。术后CT片见L4椎弓根钉穿入椎管；二、医方手术记录为行“L1-L5全椎板减压”术，可术后X片见L3-5椎板减压。�上所述，患者现存症状与医方手术定位不准确，减压范围与术前计划不一致有因果关系。鉴定结论：本病例属于二级丁等医疗事故，医方承担主要责任。2007年11月29日，经新疆新医司法鉴定所鉴定：赵文元双下肢截瘫，伤残等级为Ⅲ级﹙三级﹚，损伤参与度为75%。赵文元对其损害曾向乌鲁木齐市新市区人民法院起诉，乌鲁木齐市新市区人民法院于2008年3月7日作出(2008)新民一初字第94号民事判决，赵文元的部分损失已得到赔偿。2014年4月16日至2014年4月24日赵文元再次入住奇台县人民医院进行治疗，经医院诊断赵文元的病情为：椎管狭窄术后，共住院8天，自己花费住院医疗费1122.68元，出院医嘱：注意休息，适当锻炼，门诊随访。2014年6月18日至2014年6月30日赵文元再次入住乌鲁木齐市米东区人民医院进行治疗，经医院诊断赵文元的病情为：腰椎间盘切除术后状态关节紊乱，共住院12天，自己花费住院医疗费6845.49元，出院医嘱：继续行康复锻炼。2014年7月28日至2014年8月6日赵文元再次入住奇台县人民医院进行治疗，经医院诊断赵文元的病情为：泌尿道感染、膀胱结石，共住院9天，自己花费住院医疗费552.99元，出院医嘱：多饮水，不适随诊。2014年9月15日至2014年9月24日赵文元再次入住中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院进行治疗，经医院诊断赵文元的病情为：膀胱多发结石、泌尿系感染、神经源性膀胱、前列腺增生、椎管狭窄术后，共住院9天，自己花费住院医疗费7839.22元，出院医嘱：多饮水，不适随诊。2015年7月1日至2015年7月20日赵文元再次入住中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院进行治疗，经医院诊断赵文元的病情为：腰骶部马尾神经陈旧性损伤；腰椎管狭窄术后内固定物松动。于2015年7月6日在全身麻醉下行腰椎内固定物取出术。共住院19天，自己花费住院医疗费6180.99元，出院医嘱：近一周内注意腰骶部伤口的保护，避免局部受力、污染，在术后的两个月内下地活动时须佩戴腰围。2016年7月4日至2016年7月11日赵文元再次入住奇台县人民医院进行治疗，经医院诊断赵文元的病情为：腰椎管狭窄术后、腰椎间盘突出症、腰4-5、腰5-骶1椎体部分畸形融合、截瘫，共住院7天，自己花费住院医疗费762.54元，出院医嘱：注意休息，不适随访。2014年9月24日赵文元在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院花费门诊医疗费用113.98元。2015年7月10日赵文元在乌鲁木齐福瑞衍假肢矫形器有限公司购买皮质腰围一条花费350元。2016年6月29日，新疆金诚信律师事务所委托新疆天诚司法鉴定所对赵文元的护理期、护理依赖程度进行鉴定，2016年8月1日，新疆天诚司法鉴定所作出（2016）新天诚法临鉴字第489号鉴定意�书，鉴定意见为：从受伤之日起，护理期评定为24个月。腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰4、腰5骶1神经根性损害、截瘫、双侧膝关节以下感觉消失，双下肢肌力0级，小便失禁，为大部分护理依赖程度。一附院对（2016）新天诚法临鉴字第489号鉴定意见书提出异议，申请对赵文元护理依赖程度、护理期限进行重新鉴定，新市区法院于2016年12月17日委托新疆恒正司法鉴定中心对赵文元的护理依赖程度及护理期限进行重新鉴定，2017年8月9日新疆恒正司法鉴定中心作出恒正司鉴[2017]法临鉴字第246号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人赵文元护理期评定为手术(2005年12月12日)之日起至伤残评定前一日(2007年11月28日)，经计算，护理期为716日。2、被鉴定人赵文元护理依赖程度为大部分护理依赖。赵文元曾在(2008)新民一初字第94号民事案件中主张过2005年12月5日至2006年4月24日期间共计140天的陪护费及定残后20年的护理费，法院对赵文元主张的2005年12月5日至2006年4月24日期间共计140天的陪护费按照75%责任比例支持了赵文元陪护费10252.5元，对赵文元主张的定残后20年的护理费因举证不足没有支持。一审法院认为，公民的人身权利受法律保护。赵文元于2005年12月5日以“腰痛4年余，右下肢无力并肌肉萎缩2年”为主诉入住一附院进行诊治，赵文元、一附院之间存在医患关系。该病例经新疆医学会鉴定属于二级丁等医疗事故，医方承担主要责任。赵文元术后存在的损害事实与一附院的诊疗行为之间存在一定的因果关系，法院根据医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度以及医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素，酌定一附院对赵文元的损害承担75%的赔偿责任。关于赵文元主张的医疗费，一附院辩称赵文元应在法律规定的一年时效内主张，但《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。故法院对一附院的上述辩称意见不予采纳。赵文元于2014年4月16日至2014年4月24日在奇台县人民医院进行治疗自己花费住院医疗费1122.68元，2014年6月18日至2014年6月30日在乌鲁木齐市米东区人民医院进行治疗自己花费住院医疗费6845.49元，2015年7月1日至2015年7月20日在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院进行治疗自己花费住院医疗费6180.99元，2016年7月4日至2016年7月11日�奇台县人民医院进行治疗自己花费住院医疗费762.54元，赵文元提供的证据诊断证明、出院证、医疗证明书、住院病案首页、入院记录、出院记录能证明上述四次住院治疗的疾病都与本案具有关联性。2015年7月1日至2015年7月20日赵文元在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院住院期间在全身麻醉下行腰椎内固定物取出术，医院医嘱赵文元在术后的两个月内下地活动时须佩戴腰围，故赵文元于2015年7月10日在乌鲁木齐福瑞衍假肢矫形器有限公司购买皮质腰围一条花费350元也与本案具有关联性。对于赵文元于2014年9月24日在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院花费门诊医疗费用113.98元，一附院同意按责任比例赔偿，故法院支持赵文元的医疗费为11531.76元[（1122.68元＋6845.49元＋6180.99元＋762.54元＋350元＋113.98元）×75%]。赵文元于2014年7月28日至2014年8月6日在奇台县人民�院治疗的疾病为泌尿道感染、膀胱结石，自己花费住院医疗费552.99元。2014年9月15日至2014年9月24日在中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院治疗的疾病为膀胱多发结石、泌尿系感染、神经源性膀胱、前列腺增生，自己花费住院医疗费7839.22元，由于赵文元上述两次住院治疗的疾病与本案没有关联性，故赵文元该两次住院自己花费的住院医疗费552.99元、7839.22元法院不予支持。赵文元主张的其他医疗费由于没有相应病历等证据佐证故法院不予支持。关于住院伙食补助费，赵文元四次住院共计46天，法院按照国家机关一般工作人员出差每天伙食补助120元的标准支持赵文元住院伙食补助费4140元（120元×46天×75%）。关于赵文元主张的自2005年12月12日受伤之日起15年的护理费，赵文元曾在(2008)新民一初字第94号民事案件中主张过2005年12月5日至2006年4月24日期间共计140天的陪护�及定残后20年的护理费，法院对赵文元主张的2005年12月5日至2006年4月24日期间共计140天的陪护费按照75%责任比例支持了赵文元陪护费10252.5元，对赵文元主张的定残后20年的护理费因举证不足没有支持。2017年8月9日新疆恒正司法鉴定中心作出恒正司鉴[2017]法临鉴字第246号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人赵文元护理期评定为手术(2005年12月12日)之日起至伤残评定前一日(2007年11月28日)，经计算，护理期为716日。2、被鉴定人赵文元护理依赖程度为大部分护理依赖。故2005年12月12日至2006年4月24日期间的护理费属赵文元重复主张法院不予支持，赵文元每天按80元的标准主张护理费不违反法律规定，故法院支持赵文元自2006年4月25日至2007年11月28日（即伤残评定前一日）期间共计583天的护理费26235元（80元×583天×75%×75%）,赵文元主张的定残后的护理费由于举证不足�院不予支持。关于交通费，法院结合赵文元提交的交通费发票及就医的时间、地点，本院支持其交通费330元。关于复印费，赵文元因鉴定及诉讼复印病历产生费用与一附院的医疗过错行为有因果关系，故法院支持赵文元的复印费88.43元[（50元＋67.9元）×75%]。鉴定费属于诉讼费范畴，应当按照诉讼费进行处理。判决：一、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿医疗费11531.76元；二、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿住院伙食补助费4140元；三、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿护理费26235元；四、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿交通费330元；五、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿复印费88.43元；六、驳回赵文元的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
另查明，乌鲁木齐�新市区人民法院（2008）新民一初字第94号民事判决书于2008年3月20日向各方当事人送达，双方当事人均未提起上诉。
本院认为，首先，关于护理费。本案中，上诉人赵文元向法院诉讼主张的护理费为两部分：1.2005年12月12日-2007年11月28日（伤残评定前一日）期间的护理费。《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第四条规定：“当事人在一审期间未提出诉讼时效抗辩，在二审期间提出的，人民法院不予支持，但其基于新的证据能够证明对方当事人的请求权已过诉讼时效期间的情形除外。”对于该部分护理费，上诉人一附院在一审庭审中并未提出诉讼时效抗辩，二审期间也未就该部分提出新的证据。因此，一审法院依据恒正司鉴【2017】法临鉴字第246号鉴定意见书，扣减上诉人赵文元已经主张过的住院期间护理费，支持583天护理费�误。本院对上诉人一附院在二审中提出该期间护理费的主张超过诉讼时效的上诉理由，不予采纳。关于护理费计算标准问题。上诉人赵文元在一审庭审中，当庭变更其诉讼请求，将护理费由584000元变更为246375元，并陈述其计算方式为从受伤之日2005年12月12日开始计算15年，标准按每日护理费80元计算，大部分护理依赖及责任比例均按照75%主张。故，一审法院依据上诉人赵文元主张的护理费80元/日标准计算该期间护理费26235元符合相关法律规定，本院予以维持。
2.2007年11月29日开始计15年的护理费。2017年8月9日，新疆恒正司法鉴定中心受一审法院委托，作出恒正司鉴【2017】法临鉴字第246号鉴定意见书，载明：“四、鉴定过程（三）检验所见被鉴定人赵文元坐于床上，神志清，精神可；主诉：大便靠开塞露、麻仁滋脾丸，小便用尿不湿。查体：被鉴定人双下�瘫痪（平面位于双侧腹股沟平面），肌张力减弱，肌力下降（肌力Ⅱ级），大、小便功能障碍，膝反射未引出，病理反射未引出，被鉴定人腰背部可见长22cm手术后瘢痕。”“鉴定意见1.被鉴定人赵文元护理期评定为手术（2005年12月12日）之日起至伤残评定前一日（2007年11月28日），经计算，护理期为716日。2.被鉴定人赵文元护理依赖程度为大部分护理依赖。”根据上述鉴定意见，上诉人赵文元双下肢瘫痪护理依赖程度为大部分护理依赖系客观事实，必然需要人员护理。上诉人赵文元虽在（2008）新民一初字第94号案件中主张过定残后护理费，并因举证不足被驳回其诉讼请求。但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十八条之规定：“裁判发生法律效力后，发生新的事实，当事人再次提起诉讼的，人民法院应当依法受理。”上诉人赵文元在（2008）新民一初字第94号民事判决书发生法律效力后，通过司法鉴定及其他相关证据证实了其在94号民事判决书生效后，客观上仍需护理并因此产生护理费用的事实，应属就发生的新事实提起诉讼，本院应予受理。故，对2008年4月4日[（2008）新民一初字第94号民事判决书生效日]至2018年5月14日期间的护理费166050元（80元/天×3690天×0.75×0.75），本院予以支持。上诉人赵文元主张的后续护理费尚未发生，待实际发生后，可另行起诉，本院不作处理。
其次，关于交通费及医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”根据上述司法解释的规定，医疗费及交通费均需要有正式票据为凭，法院才应予以支持。因此，一审法院对医疗费及交通费的认定符合相关法律规定，本院予以维持。
综上所述，上诉人赵文元的上诉请求部分成立，上诉人一附院的上诉请求不成立。本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十八条、《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第四条规定，判�如下：
一、维持乌鲁木齐市新市区人民法院（2016）新0104民初6614号民事判决第一、二、四、五项，即：一、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿医疗费11531.76元；二、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿住院伙食补助费4140元；四、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿交通费330元；五、新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿复印费88.43元；
二、撤销乌鲁木齐市新市区人民法院（2016）新0104民初6614号民事判决第六项，即：驳回赵文元的其他诉讼请求；
三、变更乌鲁木齐市新市区人民法院（2016）新0104民初6614号民事判决第三项为新疆医科大学第一附属医院向赵文元赔偿护理费192285元；
四、驳回赵文元的其他诉讼请求。
以上上诉人一附院应给付上诉人赵文元款项合计208375.19元，限本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案请求标的296523.9元，判决给付标的208375.19元，占请求标的的70.27%，应收一审案件受理费5747.86元（上诉人赵文元已交），鉴定费1200元，共计6947.86元，由上诉人赵文元负担29.73%即2065.6元，由上诉人一附院负担70.27%即4882.26元；二审案件受理费6203.74元（上诉人赵文元已交5747.86元，上诉人一附院已交455.88元），其中5747.86元由上诉人赵文元负担29.73%即1708.84元，由上诉人一附院负担70.27%即4039.02元，另455.88元由上诉人一附院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 仝淑莉
审 判 员 项 颖
代理审判员 庞 艳
二〇一八年五月十四日
书 记 员 张 甜