海南省海口市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）海中法民一终字第2461号上诉人（原审被告）：海口市美兰区五贤社区卫生服务站。住所地：海口市美兰区青年路**号。法定代表人：欧鸥，该社区负责人。委托诉讼代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。委托诉讼代理人：欧立，海口市美兰区五贤社区卫生服务站医生。被上诉人（原审原告）：蒋云秀，女，1935年8月16日出生，汉族，住湖南省宁远县，系患者吴胜万的母亲。委托诉讼代理人：朱剑武、胡蓉，广东合拓律师事务所律师。上诉人海口市美兰区五贤社区卫生服务站（以下简称五贤卫生站）因与被上诉人蒋云秀医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院作出的（2014）美民医初字第39号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，患者吴胜万因”重感冒、痰多、咳嗽、气促、气不顺”于2014年2月8日上午到五贤卫生站就诊。五贤卫生站医务人员查体：T37.5℃、咽喉红肿、舌苔白，听诊：肺部呼吸音粗糙，有干湿啰音，考虑诊断为上支炎。五贤卫生站医务人员给予患者静脉注射左氧氟沙星及头孢呋辛静滴、口服阿莫西林等药物处理。用药后，患者前两天输液后正常，第三天即2014年2月10日上午9时左右输液，10点半左右输完液后患者自行步行回家（10分钟路程）。患者到家门口时出现胸闷、口吐白沫，家人便呼叫120车。120车到达后，海南省中医院医护人员对其进行心肺复苏，抢救半小时后无效，于当天11时45分宣布临床死亡。其后，本案当事人于2014年2月17日自行委托对患者吴胜万的死亡原因进行鉴定。海南医学院法医鉴定中心于2014年4月10日作出海医法医鉴定中心（2014）病鉴字第13号《法医病理学鉴定意见书》，病理诊断：1.心脏二尖瓣增厚钙化狭窄，窦房结出血；2.气管支气管肺炎；3.脑、肝、肺、脾、肾、胰等器官组织淤血、水肿，部分器官检见嗜酸性粒细胞浸润；鉴定意见：经系统尸解及法医病理学检查并结合死者死亡过程分析，吴胜万符合药物过敏性休克而死亡。心脏二尖瓣钙化狭窄可加速其死亡。另查：一、患者吴胜万于1970年7月2日出生，属非农业家庭户口；吴胜万父亲早年已经去世，母亲蒋云秀（即本案蒋云秀）于1935年8月16日出生，现健在；蒋云秀表示患者吴胜万未婚，经一审法院审查，本案无证据证实患者吴胜万与他人存在婚姻关系或曾生育子女。二、蒋云秀称，2014年2月10日，海南省中医院医护人员对患者吴胜万进行急救共花费急救费用865.7元，有海南省中医院门诊收费票据为证。三、蒋云秀称，亲属因办理吴胜万丧事产生误工费4000元，但未提供亲属的工作证明以及被扣发工资的相关证明。四、患者吴胜万生前在海口居住多年，主要以”拾荒”为生，无固定工作、收入；五贤卫生站在本案起诉前向蒋云秀家属先行支付了尸检鉴定费5000元、丧葬费15000元、尸体冷藏保存费11600元。审理期间，蒋云秀申请对五贤卫生站的医疗行为是否存在过错、五贤卫生站的医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系以及医疗行为的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心所接受一审法院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第18号《医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的”四、分析说明”载明：”专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点分析如下：1、关于吴胜万死亡原因的分析。根据案情资料，结合海南医学院法医鉴定中心死因鉴定意见，死因复核认为吴胜万符合药物过敏性休克而死亡，心脏二尖瓣钙化狭窄可加速其死亡进程。2、关于联合使用抗生素合理性的争议。根据委托方提供的材料，患者当时因”痰多、咳嗽、气促、气不顺”就诊，体检：体温37.5℃，咽喉红肿，肺部呼吸音粗糙，有干湿啰音。医方考虑上支炎并联合应用左氧氟沙星、头孢呋辛钠以及阿莫西林三种抗生素治疗。患者的临床表现属于呼吸道感染的常见症状，而且不能排除肺部感染的可能性。针对患者的病情，医方选用的三种抗生素都属于初始经验性治疗的推荐药物，且这三种药物之间不存在配伍禁忌，可单一或者联合应用。但根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物的联合应用要有明确指征，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。故医方选用上述3种抗生素联合使用，其用药方式不符合临床规范，存在过失。3、关于头孢呋辛钠使用剂量的争议。头孢呋辛钠的常用量成人一日2.25～4.5g，每8小时1次，肌内注射或静脉给药，病情严重者可增加一日6g，每6小时给药1.5g。根据委托方提供的资料，医方当时开具的处方显示头孢呋辛钠是按照每日一次、每次3g，医方在每日使用头孢呋辛钠的总量符合该药物常规剂量，但给药方法上不符合该药物的常规使用方法。4、关于用药前皮试的争议。根据委托方提供的材料，患者连续三天注射了头孢呋辛钠，第一天注射前进行了皮试，皮试结果为阴性。对于头孢类抗菌素目前临床上没有必须进行皮试的规范，多采取不进行皮试的做法。故医方在首次注射时给予皮试，后两次注射未给予皮试的做法不存在过失。5、关于用药后留观的争议。根据临床规范及常规，注射药物后应严密观察患者20分钟，无反应发生方可离开。虽然在听证会时医方表示常规做法为告知患者输液后留观10分钟，但审阅委托方提供的病历资料，未见要求病人注射药物治疗后留观的书面依据。故认为医方未能告知药物注射治疗后应留观，未能履行留观病人的关注义务，存在过失。6.医方的过失与患者损害后果的因果关系。吴胜万因”痰多、咳嗽、气促、气不顺”在2014年2月8日上午就诊，医方开具输液和口服药物治疗。2月10日患者在第三次输液后返回家时出现胸闷、口吐白沫，11时06分救护车到达抢救，11时45分患者抢救无效死亡。据目前提供的资料，患者死亡时间距第三次输液结束的时间及患者出现不适症状的时间短，其死亡发生突然、进展迅速，符合药物过敏性休克的疾病进展过程。医方使用的药物为临床常见药，且这些药物在绝大多数人身上使用并不会对诱发过敏反应，仅在极少数高度敏感的过敏体质患者才发生过敏反应，吴胜万即属于过敏体质人群。过敏体质的患者在接触过敏原后短时间内可发生过敏性休克而突然死亡。并且吴胜万在医方处共用药三天，前两天并无过敏症状的出现，直至第三天注射输液后才发生，这种情况在临床上是很少见的。故吴胜万发生的过敏反应并不典型、不容易引起注意。综上分析，由于吴胜万发生的过敏反应不典型，引起死亡的过程短暂，常常来不及抢救。且本身患有心脏二尖瓣钙化狭窄，可加速其死亡进程及增加抢救难度。因此吴胜万自身特殊的过敏体质、自身心脏二尖瓣钙化狭窄与其过敏性猝死的发生有直接的因果关系，是导致其死亡的主要因素。医方对吴胜万的诊治过程中存在以下过失:在联合使用三种抗生素治疗普通呼吸道感染病人的方法上和在头孢呋辛钠的使用方法上，不符合规范；②注射药物后没有留观20分钟。上述过失与吴胜万的损害后果存在间接因果关系，是导致其死亡的次要因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：''次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%''。综合考虑到医学科学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，认为海口市美兰区五贤社区卫生服务站的过失行为是导致吴胜万死亡的次要因素。”。该鉴定意见书的”五、鉴定意见”载明：”海口市美兰区五贤社区卫生服务站在吴胜万诊疗过程中存在过失，其过失是导致吴胜万死亡的次要因素。”蒋云秀在一审时的诉讼请求：一、依法判决五贤卫生站赔偿蒋云秀死亡赔偿金487260元、丧葬费20400元、精神损害抚慰金101133.36元、急救费865元、误工费4000元、抚养费19491元，共计633149.36元；二、判决五贤卫生站承担全部诉讼费用。一审法院认为，一、关于五贤卫生站对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系的问题。本案在诉讼过程中，经一审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构就五贤卫生站的医疗行为是否存在过错进行鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构进行诊疗的过程进行全面了解，并对医疗机构的用药和诊疗行为等事项进行分析和评价。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，故一审法院依法采信南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第18号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，五贤卫生站对吴胜万实施的医疗行为存在过错，该过错与吴胜万死亡后果之间存在一定因果关系。蒋云秀、五贤卫生站虽均对五贤卫生站的过错程度和责任比例提出不同意见，但均未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳。二、关于五贤卫生站过错与吴胜万死亡的参与度，及五贤卫生站是否应当承担民事赔偿责任。根据鉴定意见，吴胜万发生的过敏反应不典型，引起死亡的过程短暂，且其本身患有心脏二尖瓣钙化狭窄，可加速其死亡进程及增加抢救难度，因此吴胜万自身特殊的过敏体质、自身心脏二尖瓣钙化狭窄与其过敏性猝死的发生有直接的因果关系，是导致其死亡的主要因素。同时，医方对吴胜万的诊治过程中存在联合使用三种抗生素治疗普通呼吸道感染病人的方法上不规范，在头孢呋辛钠的使用方法上不规范，并且存在注射药物后没有留观20分钟等过失，这些过失与吴胜万的损害后果存在间接因果关系，是导致其死亡的次要因素。一审法院认为，五贤卫生站对吴胜万的诊疗行为存在过错，而且该过错行为与吴胜万的死亡后果之间存在一定因果关系，故五贤卫生站应承担相应的民事赔偿责任。此外，本案患者的死亡不应单纯归结于五贤卫生站的过错行为，吴胜万自身特殊的过敏体质、自身心脏二尖瓣钙化狭窄是其过敏性猝死的主要因素，故患者自身也应承担一定的民事责任。鉴于此，吴胜万的损害后果应由蒋云秀、五贤卫生站双方分别按一定比例承担。一审法院综合蒋云秀自身的病情、五贤卫生站采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定五贤卫生站承担30%的民事赔偿责任，由蒋云秀自行承担70%的责任。三、五贤卫生站承担民事责任的赔偿项目和数额。1.死亡赔偿金，吴胜万生前属非农业家庭户口，其死亡赔偿金按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算，为458580元（22929元/年×20年）。2.丧葬费，丧葬费按照上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算为22786.5元（45573元/年÷2）。3.急救费，2014年2月10日海南省中医院医护人员对患者吴胜万进行急救共花费急救费用865.7元。该笔费用有相关的收费票据为证，属于合理的支出，一审法院予以支持。4、误工费。蒋云秀主张因办理吴胜万丧事而产生家属的误工费4000元。一审法院认为，蒋云秀未能提供家属的工作证明以及被扣发工资的相关证明以证明损失的实际发生，故一审法院对蒋云秀的该项主张不予支持。5、蒋云秀要求五贤卫生站赔偿赡养费共计19491元。一审法院认为，根据《侵权责任法》的相关规定，蒋云秀要求赔偿的该项费用不属于法定的赔付项目，故一审法院不予支持。上述死亡赔偿金458580元、丧葬费22786.5元、急救费用865.7元，共计482232.2元，五贤卫生站应承担30%的赔偿责任即144669.66元（482232.2元×30%）。由于五贤卫生站的医疗行为存在过失，并且该过失行为与患者的死亡存在一定因果关系，吴胜万的死亡对蒋云秀及其他亲属均造成精神损害，现蒋云秀诉请精神损害抚慰金虽于法有据，但其主张101133.36元精神损害抚慰金的支付数额过高，故一审法院依法酌情调整为1万元。综上，蒋云秀主张死亡赔偿金、丧葬费、急救费用、精神损害抚慰金的赔偿项目符合法律规定，一审法院予以支持，但赔偿数额以一审法院确定的为准，即154669.66元（144669.66元+10000元）。此外，五贤卫生站在本案起诉前已先行向蒋云秀支付丧葬费15000元，一审法院予以相应扣减，故五贤卫生站实际应支付的赔付金额为139669.66元（154669.66元－15000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、五贤卫生站须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿蒋云秀死亡赔偿金、丧葬费、急救费用、精神损害抚慰金合计139669.66元。二、驳回蒋云秀的其他诉讼请求。案件受理费3666元、司法鉴定费12100元，由蒋云秀负担12288元，五贤卫生站负担3478元。上诉人五贤卫生站不服一审判决，上诉称：一、患者吴胜万的户口性质并非城镇户口，死亡赔偿金不应以城镇居民人均可支配收入计算。依据最高院《最高院关于审理人身赔偿案件若干问题的意见》，关于死亡赔偿金的规定是参照户籍中户口性质-即受害人的户口是农业还是非农业。本案中患者吴胜万系蒋云秀之子，一审质证过程中患方提供的证据-患者吴胜万本人的《常住人口登记卡（户口薄）》显示，患者本人系农业家庭户口，在该证据已充分说明患者吴胜万生前系农业家庭户口的情况下，一审法院没有做任何分析说明，直接在判决书第11页第7行写”吴胜万生前属非农业家庭户口”，并依据城镇居民可支配收入计算死亡赔偿金，没有任何事实依据。显然，蒋云秀在一审时主张的死亡赔偿金应当以农村居民纯收入为标准计算，针对此焦点，五贤卫生站在一审庭审时已多次详细阐明：应当依据农村居民纯收入来计算死亡赔偿金。二、一审计算赔偿后的减扣有误，五贤卫生站已经在处理纠纷时向患者家属支付了31600元。五贤卫生站在一审时，已经举证证明在处理纠纷的过程中已向患者家属支付了丧葬费26600元（包含尸体保存费5000元）、尸体解剖费5000元，合计31600元。一审法院在没有任何分析说明的情况下，仅减扣15000元，没有事实依据可言。此外，尸体解剖费5000元依法应当按照医患双方各自责任比例进行分担。综上所述，一审法院认定事实不清、适用法律不正确，一审判决未能充分尊重事实。五贤卫生站为维护自己的合法权益，恳请二审法院依法查清事实后予以改判，并支持五贤卫生站的全部上诉请求。故请求：一、一审判决以城镇居民人均可支配收入认定死亡赔偿金没有事实及法律依据，请二审法院依法查明事实后予以改判，按照农村居民纯收入标准进行认定；二、一审判决仅认定五贤卫生站在案发后先行向蒋云秀支付15000元，实际情况是五贤卫生站已支付31600元，一审在判赔中仅扣减15000元与事实不符，请二审法院依法查明事实后予以改判；三、本案一、二审诉讼费用全部由蒋云秀承担。被上诉人蒋云秀答辩称：对于一审判决认定的部分事实以及南方医科大学的鉴定报告，关于责任比例的分配蒋云秀是有异议的，但是出于顺利解决本案争端，蒋云秀没有提出上诉。第一，针对五贤卫生站提出的上诉请求1认为应当以农村居民纯收入标准计算死亡赔偿金，蒋云秀认为没有事实及法律依据。在一审中，蒋云秀已举证充分证明吴胜万的住所地为居民家庭户口，其经常居住地为海南省海口市××区，也是属于城镇户口。根据《最高院关于审理人身赔偿案件若干问题的意见》第29、30条的规定，一审法院事实认定清楚，适用法律正确的。第二，对于五贤卫生站请求法院判决扣减除了15000元以外的费用，蒋云秀认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确。对于五贤卫生站支付的费用，如果属于蒋云秀诉讼请求以内的项目可以依法予以扣减，如果五贤卫生站支付的是诉讼请求以外的费用。则不属于一审法院审理的范围，不应在五贤卫生站应承担的金额中予以扣减。一审法院对该部分事实认定清楚，适用法律正确，请二审法院予以维持。第三，对于上诉请求3，蒋云秀认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明，一、2014年4月30日，吴金万向五贤卫生站出具条据，内容为：”今收到五贤社区服务站：尸体保存费、丧葬费合计人民币贰万陆仟陆佰圆正（26600元），尸保费押金单（5000元）一张。”一审庭审时，蒋云秀对该证据的真实性、合法性、证明力均没有异议，并对款项的具体用途说明如下：”收条所收取的31600元主要用于支付鉴定费用5000元、丧葬费15000元、尸体冷藏保存费11600元。”五贤卫生站对上述说明没有异议。二、五贤卫生站在一审庭审时陈述，吴胜万生前在五贤社区捡垃圾为生。海南省中医院出具的《居民死亡殡葬证》载明吴胜万常住地址为：海口市××区号。2011年12月30日，吴胜万与吕垂祯签订《租房协议》，该协议约定，吕垂祯将海口市中贤二村50号第一层出租给吴胜万，租赁期限：自2011年12月30日至2015年12月30日。本院二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为：一、五贤卫生站主张一审判决以城镇居民人均可支配收入认定死亡赔偿金没有事实及法律依据。本院认为，吴胜万生前的经常居住地在海口市，其生活、消费均在城镇，故一审按照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金合理，本院予以维持。二、五贤卫生站上诉主张五贤卫生站在案发后先行向蒋云秀支付31600元，一审在判赔中仅扣减15000元与事实不符。本院认为，根据查明的事实，五贤卫生站所支付的31600元包括：尸检鉴定费5000元、丧葬费15000元、尸体冷藏保存费11600元，对此双方均无异议。本院认为，丧葬费是指受害人在人身损害事故中死亡，死者的近亲属为办理丧葬事宜支出的费用，其中包含了尸体冷藏的费用，通常情况下，为了办理丧葬事宜而冷藏尸体所需要的时间仅为数天。但是，本案之所以产生了11600元尸体冷藏保存费，是由于双方对医疗损害责任存在争议，延长了尸体冷藏时间，如将此部分费用计入丧葬费，对蒋云秀不公平。同时，根据2014年4月30日的收条，五贤卫生站在支付费用时，明确将尸体冷藏保存费与丧葬费区别开来，可见，二者并非是同一性质的费用，因此，一审法院未将五贤卫生站已支付的11600元在丧葬费中予以扣减公平合理，本院予以维持。至于尸检鉴定费5000元，用于鉴定吴胜万的死亡原因，本应由双方共同分担，但鉴于五贤卫生站存在过错，而蒋云秀已是耄耋老人，老年丧子，又没有劳动能力，本院酌情由五贤卫生站全部承担。综上，五贤卫生站上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1281元，由上诉人海口市美兰区五贤社区卫生服务站负担。本判决为终审判决。jmxg8xfjlon2aytfzn审判长  彭彩燕审判员  王法坚审判员  郑忠东书记员  段海斌审核：彭彩燕撰稿：彭彩燕校对：李杰印刷：何宗谦海南省海口市中级人民法院2017年6月6日印制（共印15份）