南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初7044号
原告:张侠，女，汉族，1966年12月5日生，住宿迁市宿城区。
委托诉讼代理人：黄双强，江苏圣典律师事务所律师。
被告：江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：唐金海，院长。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告张侠诉被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张侠的委托诉讼代理人黄双强、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张侠向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿医疗费37717.15元、交通费1794元、住宿费1558元、鉴定费5920元、住院伙食补助费198元（18元/天×11天）、误工费107361元（2016年江苏省在岗职工平均工资71574元/年÷12个月×18个月）、护理费35787元（2016年江苏省在岗职工平均工资71574元/年÷2）、营养费3600元（20元/天×180天）、残疾赔偿金160608元，合计354543.15元；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元；3、被告承担原告后续治疗费和检查费。事实与理由：2015年1月23日，原告因“反复上腹部隐痛伴反酸嗳气3年”入住被告处。1月22日行胃镜检查，诊断：1、贲门隆起（间质瘤可能）；2、慢性胃炎。1月27日被告在胃镜下行间质瘤切除术，病理检查报告示：本例符合胃肠道间质肿瘤，极低度危险。术后患者出现创面广泛持续渗血，行开胸探查术，术中见贲门胃底部有一2cm直径的创面，遂行胃部分切除+食管胃吻合术。2月7日原告出院后至今，胃经常反酸、胃动力不佳，需长期服用药物。原告认为，被告不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的行为有七个方面：1、术前确定的手术者是科室主任焦建华主任医师，从事胃镜手术20余年上千例，而被告在未征得原告同意变更手术者为汤琪云，汤医生自2011年始从事胃镜手术，本案手术实施40-50例；2、手术者未参与术前方案讨论会；3、被告未征得原告同意变更手术方案，原定手术方案是胃间质瘤内镜切除术（简称ESD）,不是切除深度更深、主动穿孔的内镜胃壁全层切除术（EFR）；4、病历书写不规范，临时医嘱单、胃镜检查报告单、手术记录关于患者手术时间记录不一致；5、内镜手术操作过程中止血不彻底，与术者操作经验有关，与变更为穿透性手术方案更易出血有关；6、对于出血现象重视不足，1月27日术后出血急诊胃镜，既未见医嘱，也未见检查报告单；7、胃底部2cm创伤，未见到钛夹及尼龙绳，说明该创伤不在手术部位，是操作不当所致的创口。故被告应对其违约行为承担全部责任。现原告诉至法院，请求判如所请。
被告江苏省人民医院辩称，被告的诊疗行为存在的过错已经过两级医学会专家评判，被告认可医学会认定的轻微责任的鉴定意见；南京市医学会认定原告伤情构成十级伤残，而江苏省医学会认定是九级伤残，但未阐述理由，被告持有异议；原告主张侵权之诉变更为违约之诉，但原告既主张违约之诉又要求被告赔偿精神损害抚慰金没有法律依据；原告诉请的医疗费、交通费、住宿费、鉴定费、住院伙食补助费、营养费具体数额，被告没有异议；护理费被告认可每日100元至120元；误工费因原告未提交术前工作的证据，且原告术前三年身体不好，故被告建议按照最低工资标准计算误工费。
经审理查明，患者张侠，因“反复上腹部隐痛伴反酸嗳气3年”于2015年1月23日入院江苏省人民医院综合内科。1月22日患者胃镜示：贲门可见一大小约2.5×2.5cm的隆起××变，表面尚光滑，胃窦部粘膜红白相间；超声示：小探头超声所见贲门隆起病变呈低回声改变，起源于固有肌层，外侧边界不清；换用大探头超声见贲门隆起呈低回声改变，内部回声尚均匀，截面大小2.0×1.5cm，起源于固有肌层；诊断：贲门隆起（间质瘤可能），慢性胃炎。入院初步诊断：贲门隆起性质待查，慢性胃炎。1月27日15：00时在全麻下行“胃间质瘤EFR术+尼龙绳+钛夹缝合术”，手术时间140分钟。术后患者返回病房，予止血、抗感染、制酸等治疗。患者胃肠引流负压瓶内可见鲜红色液体量约300ml，考虑活动性出血，行急诊胃镜见创面渗血，内镜下无法止血，转入胸外科。当日20：30时急诊在全麻下行“开胸探查术”，术中探查见：贲门胃底部有一2cm直径的创面，底部有持续渗血，胃腔内有约300ml凝血块，电刀及超声刀止血后仍有少量渗血，考虑到该处胃壁血供较差，仅止血处理后有坏死穿孔可能，又因创面位于贲门弯，局部切除较困难，行“胃小部切除（约占全胃1/5的部分）+食管胃吻合术”。术后予抗炎、营养支持等治疗，患者恢复可，半流饮食，伤口Ⅱ/甲愈合，于2月7日出院。
审理中，原告向南京医学会申请医疗损害鉴定，本院依法委托南京医学会对被告医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级进行鉴定，南京医学会出具了医损鉴[2016]118号鉴定书。鉴定书分析说明：患者因“反复上腹部隐痛伴反酸嗳气3年”于2015年1月23日入院，根据病史、体征及相关检查，患者存在贲门隆起××变，间质瘤可能，存在内镜下治疗的适应证；根据手术相关记录，医方实际施行的是内镜胃壁全层切除术（EFR）,为针对患者疾病类型的手术方式，手术操作未见违规之处。患者内镜术后胃管引流出较多鲜红血性液体，转胸外科于手术室行急诊胃镜见创面渗血，内镜下无法止血，立即予开胸探查，行近端胃部分切除+食管胃弓下吻合术，处理符合诊疗常规。术后患者病情好转，于2月7日出院。患者术前检查白蛋白稍低，手术前可以不进行特殊处理。医方存在医疗过错，与患者损害后果存在一定因果关系。根据现场调查及现有资料，患者术中切除胃小部（约占全胃1/5的部分），有轻微功能障碍，参照《医疗事故分级标准（试行）》，伤残等级为十级。鉴定意见：医方存在医疗过错，与患者损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，伤残等级为十级。原告为此支付鉴定费2200元。
经质证，原告对南京医学会的鉴定意见不予认可，申请由江苏省医学会重新鉴定，被告同意重新鉴定。本院依法委托江苏省医学会对被告医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级进行鉴定。同时根据原告的申请，本院依法委托南京东南司法鉴定中心对原告的误工期、护理期、营养期进行鉴定。
江苏省医学会于2017年5月26日出具了江苏医损鉴[2017]014号医疗损害鉴定书，认为被告医院存在如下过错：1、医方在1月27日下午为患者在全麻下行内镜下肿瘤切除手术，根据手术记录及无痛胃镜检查诊疗报告单，结合现场调查以及医方陈述，医方实际实施的是“内镜下胃壁全层切除术”，这与医方术前拟定的、以及与患方沟通交待的手术名称“内镜粘膜下剥离术”并不相符。且手术操作者未参加术前讨论，管床医生与手术医生之间的衔接存在不足，且术后未及时告知为患者实际操作的手术名称，对此，医方存在过错。根据手术记录及无痛胃镜检查诊疗报告单显示，患者的胃壁肿瘤组织起源于固有肌层，少量与浆膜层粘连，故ESD下可能尚无法完全切除肿瘤组织，不论是ESD时的被动穿孔（后自然而然的转化为EFR手术），还是EFR下的主动穿孔，就EFR手术而言，医方手术操作未见违规之处，EFR亦是针对如患者胃壁肿瘤疾病类型的手术方式。2、病历书写不规范：医方临时医嘱单、胃镜检查报告单与患者手术时间不符；术前讨论和手术记录、胃镜报告记录的手术者不一致；1月27日的急诊胃镜未见胃镜报告。因果关系分析：无论是ESD术还是EFR术，术中、术后均有并发出血及二次开胸探查止血的可能，对此，医方在手术同意书中已予明确，且根据手术记录，医方在确认没有活动性出血后退镜，术毕放置胃管一根行胃肠减压，其操作符合操作原则，故患者目前状况主要系手术并发症所致。但患者EFR手术17：20结束，18：20返回病房，19：20护理记录已经发现“负压引流性液体约300ml”，说明手术结束即有出血，结合医方EFR术中注明“易出血，伴少许血凝块形成”及开胸探查所见（胃底2cm创面，未见到钛夹及尼龙绳），综合分析考虑患者术后并发出血可能与医方内镜手术操作过程中止血不彻底有一定的因果关系，故与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。患者术后出现的反流性食管炎等，是手术后的常见并发症，目前无法通过技术手段避免。建议：加强营养，少食多餐，餐后少弯腰或平躺，多活动、助消化，尽量拉长就餐与睡觉之间的时间间隔。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为九级。医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。原告为此支付鉴定费2200元。
南京东南司法鉴定中心于2017年2月28日出具[2017]法医临鉴字第13号鉴定意见书，鉴定意见为误工期限以18个月为宜，护理期限以6个月为宜，营养期限以6个月为宜。原告为此支付鉴定费1520元。
经质证，原告认为被告存在7个方面的履行合同义务不符合约定的行为，而江苏省医学会鉴定书对第7点违约行为未作评价，原告不予认可轻微责任的鉴定意见，被告应对其违约行为承担全部责任；被告认可轻微责任的鉴定意见，对原告伤情构成九级伤残有异议；原、被告对南京东南司法鉴定中心的鉴定意见均予认可。
上述事实，有原、被告陈述，住院病案、南京医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会鉴定书、南京东南司法鉴定中心鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认并在卷佐证。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力；当事人应当按照约定全面履行自己义务；当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
本案中，原、被告对双方存在医疗服务合同关系并无异议，原告也明确表示以违约作为诉由，故本院将本案的案由变更为医疗服务合同纠纷。在医疗服务合同纠纷中，原告对被告存在违约行为，以及因被告的违约行为造成的损失负有证明责任。就被告是否存在违约行为，南京医学会、江苏省医学会均给出明确的鉴定意见，认为被告的医疗行为存在过错，并与原告的损害后果间存在一定的因果关系，故本院认定被告的医疗服务行为存在瑕疵，应对原告承担违约损害赔偿责任。《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款规定，“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”。根据此规定，并结合被告的行为造成的后果较为“轻微”的鉴定意见，被告仅应对因其违约给原告造成的损失负责。故本院对原告要求被告承担全部责任的诉求无法支持。根据本案情况，将被告的损失赔偿额确定在各法定赔偿项目的20%较为适宜。
关于原告的损失，医疗费37717.15元、交通费1794元、住宿费1558元、住院伙食补助费198元、营养费3600元，被告无异议，本院予以认定；误工费，原告未提交其误工的证据，本院结合原告术前三年身体状况不佳的实际情况，按照原告住所地宿迁市最低工资标准酌情确定原告的误工费为27360元（1520元/月×18个月）；护理费，参照本地护工工资水平按每日120元的标准计算6个月为21600元；残疾赔偿金，原告胃切除1/5，有轻度功能障碍，本院采纳江苏省医学会九级伤残的鉴定意见，故伤残赔偿金为160608元；精神抚慰金，因原告主张的是违约之诉，故要求被告赔偿精神抚慰金没有法律依据。原告主张被告承担后续治疗费和检查费，该费用未实际发生，原告可待实际发生后另行主张。综上，原告的损失为254435.15元，其中因被告的违约行为造成的为20%即50887元。
综上所述，本院对原告的诉讼请求在上述范围内予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、第一百一十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张侠50887元；
二、驳回原告张侠的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
案件受理费2222元，由原告负担1814元，被告负担408元；鉴定费5920元，由原告负担1200元，被告负担4720元（原告已交受理费400元和鉴定费5920元，被告在给付上述款项时加付原告3306元，向本院支付1822元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 王素平
人民陪审员 郭红梅
人民陪审员 毛海燕
二〇一七年九月十二日
书 记 员 王玉荣
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。