江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第3595号
上诉人（原审原告）孙云祥，男，汉族，1957年10月26日生，退休职工。
上诉人（原审原告）孙桂玲，女，汉族，1961年4月25日生，退休职工。
上诉人（原审原告）孙云福，男，汉族，1964年6月3日生，无业。
以上三上诉人的共同委托代理人郑洪魁，江苏盛律律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市建邺区向阳养老院，住所地南京市建邺区向阳村郑家庄**号。
法定代表人陶化军，南京市建邺区向阳养老院院长。
委托代理人冯毅，江苏益邦律师事务所律师。
委托代理人何丁人，江苏益邦律师事务所律师。
上诉人孙云祥、孙桂玲、孙云福因与被上诉人南京市建邺区向阳养老院（以下简称向阳养老院）健康权纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第5448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月23日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年7月29日公开开庭审理了本案，上诉人孙桂玲、孙云福及其与孙云祥的共同委托代理人郑洪魁、被上诉人向阳养老院的委托代理人冯毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙云祥、孙桂玲、孙云福在原审中诉称，其三人系凌锡珍子女。2013年7月21日，孙云福探望母亲时，经向养老院的护理人员询问，被告知“只是腿抽筋，无大问题”。两天后，向阳养老院的护理人员却又通知孙云福，说凌锡珍发低烧。可在孙云祥到达后，护理人员又说“出现低烧，没有其他状况”，于是孙云祥买来退烧药品并服侍老人服下，直至老人退烧后才离开。可是到2013年8月1日下午约17时，向阳养老院的护理人员电话通知孙云祥“你母亲情况不太好，你过来看看”，孙云祥到达后方见母亲躺在床上已不省人事，于是立即拨打急救电话将母亲送往长征医院南京分院救治。经诊断，凌锡珍“意识不清原因待查”，以后经多方位摄片诊断为“凌锡珍右股骨粗隆间骨折、左侧第七肋骨骨折、两肺感染、心影增大，主动脉粥样硬化”。该医院虽经全力抢救，仍未能挽回其生命，凌锡珍于2013年8月9日晚病故于医院。孙云祥、孙桂玲、孙云福认为，向阳养老院作为专业的养老机构，应注意凌锡珍为高龄老人，应当积极尽到妥善的安全保障义务以防止出现损伤。可向阳养老院在凌锡珍出现骨折也不告知家属且未送其就医，向阳养老院的行为与凌锡珍的死亡之间存在因果关系，向阳养老院应当为其过错承担侵权责任。孙云祥、孙桂玲、孙云福为维护自身合法权益，故诉至法院要求赔偿合计244010.42元，并由向阳养老院承担本案全部诉讼费。
向阳养老院在原审中辩称，孙云祥、孙桂玲、孙云福所诉事实、理由与客观不符。自孙云祥、孙桂玲、孙云福之母入住起，养老院就严格按照双方签订的入住协议履行自己的义务和责任，所作所为也全符合相关法律的规定。在孙云祥、孙桂玲、孙云福之母摔倒事实一发生时，养老院就如实告知，并建议和要求对方带其母去医院治疗，但遭到了婉拒。以上事实，均有养老院2013年7月22日至8月2日的护理日记印证，其中还有孙云祥签字确认的内容。根据医学常识，卧床老人如发生股骨骨折，肺部并发感染（还可能导致气胸）的概率很高，可直至8月7号才经胸片检查确认为两肺感染。本来，其股骨骨折，在正常情况下应当进行手术，可从孙云祥、孙桂玲、孙云福提供的证据看，患××故，医疗花费仅为2400余元，据此可判断凌锡珍未得到及时和足够的治疗。可见，如凌锡珍老人亡故确实因为治疗欠缺，恰恰是亲属的责任未到位。再根据孙云祥、孙桂玲、孙云福之母的死亡报告分析，患者是因为高龄，加上长期卧床不起，营养极差，呼吸、脑衰竭引发死亡，而以上均源于孙云祥、孙桂玲、孙云福之母的原先的基础病症，并非是在养老院处摔倒的原因导致的。接受孙云祥、孙桂玲、孙云福之母养老，养老院每天才收6块钱的护理费，孙云祥、孙桂玲、孙云福却要养老院承担所有包括其死亡的责任，违背了权利义务对等和相一致的原则。综上，养老院对孙云祥、孙桂玲、孙云福之母病故不应承担责任，请求驳回孙云祥、孙桂玲、孙云福的诉讼请求。
原审法院查明，孙云祥、孙桂玲、孙云福系同胞关系，均为孙玉根、凌锡珍所生子女。
2011年6月13日，向阳养老院（甲方）与凌锡珍（乙方）、孙云祥（丙方、亲属、担保人）签订《养老院入住协议》一份。协议载明：三方相互了解平等协商签订协议，确定乙方自愿接受甲方提供约定的护理服务，初始为自理，即属于生活自理能力正常，日常生活无需他人照顾的老人，后转为介助，即生活自理能力轻、中度依赖，日常活动需要他人部分帮助或者指导的老人，常借助于扶手、拐杖、轮椅和升降设备等生活（最高级别为介护，相当于完全不能自理的老人，属于生活自理能力重度依赖，全部日常生活需要他人代为操持的老人）。
向阳养老院按照约定：1、提供与资质等级相应的服务设施、活动场所和生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员（由南京武警医院代为满足）和服务人员。为老人提供的生活设施和用品安全可靠，有完善的管理规章和服务流程，提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；2、生活照料的义务。按照与入住老人的身体状况确定的服务等级提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时打扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；3、医疗护理的义务。基于对入住老人健康权和生命权的需要，对偶患××或常年卧床的老人要做到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发××，须尽快通知其亲属，说明病情，提出治疗方案。对需要抢救的，要先行抢救；4、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。凌锡珍作为入住接受服务者应遵守规章，接受管理，遵医嘱，及时交纳费用。
上述《养老院入住协议》签字生效后，凌锡珍入住向阳养老院处，其间凌锡珍子女经常前往养老院看望老人，凌锡珍及其家属即孙云祥、孙桂玲、孙云福等与向阳养老院相处两年多，关系较好。向阳养老院对类似凌锡珍的老人，平时予以全天候24小时巡视，并配发有可以随时予以呼叫服务功能的腕表。凌锡珍入住期间，向阳养老院又与孙云祥于2013年2月2日签订《入住老人潜在意外风险告知书》，主要内容为根据入住老人因身体、生理和心理均逐渐衰弱、退化，而可能导致各种自伤、误伤和意外事故并可能危及生命的情形，向阳养老院对入住人员的家属予以正式书面告知，表明遇有上述情况，向阳养老院将不承担责任。
2013年7月21日下午5时前后，凌锡珍之子、本案原审原告之一孙云福探望母亲离开时，凌锡珍老人一切正常。7月22日凌晨3时，服务人员巡视时，凌锡珍亦尚正常，其间凌锡珍亦未呼叫过，但随后4时服务人员巡视时发现凌锡珍已跌倒在房间。8月1日，凌锡珍之子本案原审原告之一孙云祥拨打“120”，凌锡珍被自向阳养老院送往第二军医大学长征医院南京分院（以下简称长征医院）入院，后在8月9日23时许病故。孙云祥、孙桂玲、孙云福提供的长征医院对凌锡珍诊断为：1、两肺炎；2、呼吸衰竭（II型）；3、右股骨粗隆间骨折；4、左侧第7肋骨骨折；5、中度贫血；6、低钠血症；7、陈旧性脑梗塞；8、老年痴呆症。长征医院确定导致凌锡珍死亡的直接原因为“肺部感染和呼吸衰竭”。长征医院具体分析为：患者高龄，右股骨粗隆间骨折，后卧床不起，并发肺部感染，营养状况极差，中度贫血，严重低钠血症。病情危重，感染难以控制，呼吸衰竭，C02潴留进行性加重，并发肺性脑病，家属拒绝插管、呼吸机辅助呼吸、胸外科心脏按压等抢救措施，于2013年8月9日23时33分血压测不出，瞳孔散大至边，床边心电图示一直线，宣布临床死亡。
孙云祥、孙桂玲、孙云福认为凌锡珍作为向阳养老院的服务对象，因为养老院没有照顾到位而导致凌锡珍跌倒骨折，随后未能及时通知，导致凌锡珍迟延就医并引起其死亡，故诉至法院要求向阳养老院承担全部赔偿责任。对此，向阳养老院出示了2013年7月22日至8月2日的值班记录，孙云祥、孙桂玲、孙云福对该期间的逐日填写记录的内容无异议，其中亦有孙云祥于7月27日的本人签字。根据值班记录记载的内容，养老院服务人员7月22日凌晨3时许发现凌锡珍小便时糊涂，服务人员约4时巡视时见老人已跌坐在地，随将其扶上床，上午老人一直喊“身上疼”，服务人员早饭予以喂食少量稀饭，午饭前老人女儿孙桂玲带着绿豆汤前往探视时，养老院人员予以告知，孙桂玲表示自己做不了主，要征询并由自己哥哥决定。7月23、24日两天，老人处于完全卧床状态，养老院人员根据实际现状提供相应的服务，包括凌锡珍长子即孙云祥在内的儿女两人都前来探视。7月25日，老人出现腿肿和发热（摄氏37.5度），子女表示老人年事已高，结合子女个人情况还是以静养为主。7月26日，老人仍发低烧和喊“身上疼”，养老院人员继续建议孙云祥将老人送医，孙云祥表示次日将和弟弟一起就此事前来协商。7月27日上午10时许，孙云祥、孙桂玲、孙云福均前往探视，养老院人员认为老人身体虚弱、进食困难、腿部疼痛并伴有发烧，建议送医。孙云祥、孙桂玲、孙云福就此意见为老人已经不起折腾，还是以在养老院服药和静养为好。7月28日、29日、30日、31日，老人仍发低烧和感觉“身上疼”，但腿部稍见消肿。8月1日下午，老人不发烧，但有点迷糊和呼吸急促，养老院人员电话告知孙云祥咨询是否拨打“120”急救电话，孙云祥表示等其到场再做决定。下午时许，孙云祥到达后表示还要电话联系弟弟孙云福，孙云福约4时半到达，向阳养老院经再次征询到场老人家人意见后，拨打“120”急救电话，凌锡珍被送往长征医院接受治疗。
孙云祥、孙桂玲、孙云福认为向阳养老院服务不到位，孙云祥、孙桂玲、孙云福另外指出向阳养老院自2011年起未正常参加年检，必然使得与凌锡珍的服务合同不能处于上级部门的监管之下，从而养老人员的合法权益难以得到保障，应对凌锡珍死亡负责，故应当赔偿；向阳养老院则坚持已履行合同规定的服务义务，孙云祥、孙桂玲、孙云福并无确凿的证据证明养老院存在资质问题，故对孙云祥、孙桂玲、孙云福之母亡故无过错。
双方各执己见，争执不下，调解无效。
法院另查明，凌锡珍尚有两女即孙桂香、孙秀兰，本案承办人专门前往征询意见，孙桂香、孙秀兰分别明确表示不起诉向阳养老院。
原审法院认为，根据双方陈述一致部分的意见和现有证据，凌锡珍跌倒发生在2013年7月22日夜间，应是其有某种下床需求，但并未按腕表呼叫服务而是自己行动，结果出现意外跌伤。向阳养老院人员在事发后很快得知并随后与凌锡珍家人孙桂玲取得联系，凌锡珍其他子女自老人跌伤起数日内基本都前往探视（以往亦探视频繁），对凌锡珍状况均知情，但都未主动将凌锡珍送医治疗，最后仍是在向阳养老院人员建议下才将其送医治疗的。所以，孙云祥、孙桂玲、孙云福称凌锡珍跌倒后致骨折，向阳养老院应承担服务不到位责任，缺乏证据，理由不能成立。
关于孙云祥、孙桂玲、孙云福认为向阳养老院数年中有未参加年检行为，使养老人员权益难以得到保障，应对凌锡珍死亡承担赔偿责任。对此，法院认为，向阳养老院确实应当加以重视并予以改进，但本案向阳养老院是经过行政主管部门审查和依规登记的民办养老机构，其与凌锡珍等签订的《养老院入住协议》系自愿签订并履行，是合法有效的，应当是判断双方权利、义务的依据，并不因向阳养老院未完全参加年检而失去效力。同时，向阳养老院有××死亡亦无因果关系，故对孙云祥、孙桂玲、孙云福的该项主张，不予支持。
凌锡珍最后在长征医院病故的直接原因为肺部感染和呼吸衰竭，同时其存在数种较为严重的陈旧性、基础性××。凌锡珍在此期间跌伤且未及时送医，成为加速其病情发展过程的因素。自凌锡珍跌伤时起，包括孙云祥、孙桂玲、孙云福在内的其子女对其生活和就医的内容，实际上不仅一直参与其中并主导，作为向阳养老院，除了继续提供按照入住协议确定的服务和建议孙云祥、孙桂玲、孙云福将老人送医治疗外，并无在当时情况下作出其他选择的权利。
综上，孙云祥、孙桂玲、孙云福并无证据证明向阳养老院存在过错行为而导致凌锡珍死亡，据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，原审法院判决：驳回孙云祥、孙桂玲、孙云福对向阳养老院的诉讼请求。本案受理费1620元，由孙云祥、孙桂玲、孙云福负担。
宣判后，孙云祥、孙桂玲、孙云福均不服，向本院提起上诉称：1、原审法院认定事实错误。上诉人认为2013年7月22日凌锡珍摔跤的行为本身是由于被上诉人的服务不到位引起的，被上诉人在凌锡珍摔跤后未及时将其送医院救治，而且未如实告知其家属凌锡珍摔跤的实际情况。根据《养老机构管理办法》第十四条的规定及一审法院查明的三方协议约定的事实，被上诉人明显未尽到法定义务及合同义务，并向上诉人隐瞒病情后致使凌锡珍骨折后延误最佳救治时机。一审庭审中被上诉人并未向法院提交凌锡珍摔跤后已及时通知家属的相关证据。被上诉人存在未参加年检的行为，依据《民办非企业单位登记管理暂行条例》、《养老机构设立许可办法》等相关规定民办养老机构的设置应依法依规，其生产、经营行为，应当接受行政机关的监督与管理。案涉经营地点与被上诉人注册地址不相符，实质上脱离了业务主管部门的管理、监督和检查，因此原审法院认定该违规经营行为与凌锡珍的死亡无因果关系亦属错误。据长征医院南京分院出具的死亡报告记载表明凌锡珍系因骨折并发肺部感染、呼吸衰竭而死亡。而跌伤并发肺部感染是引起凌锡珍病亡的直接原因，未及时送医系被上诉人违反相关规定及合同约定并对凌锡珍家属隐瞒病情所致。因此，被上诉人并非无作出其他选择的权利，而是没有按照相关规定和合同约定履行相应义务，据此，原审法院对该部分事实的认定系错误认定。2、原审法院适用法律错误。2011年6月13日被上诉人、凌锡珍、上诉人孙云祥三方签订的《养老院入住协议》，属于服务提供者与消费者间签署的消费服务协议，依法应适用《中华人民共和国消费者权益保护法》，因此被上诉人应对凌锡珍的死亡承担全部责任。综上，请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人向阳养老院辩称：1、上诉人认为凌锡珍老人摔跤被上诉人没有尽到安全义务，而且未告知凌锡珍老人家属，也没有及时送医救治。对此，被上诉人在一审质证时向法庭提交了该时期的夜间值班记录表，该值班记录有上诉人孙云祥签字确认，孙云祥在一审质证中也认可是其本人签的，且对该值班记录的真实性没有异议，这与上诉人二审中的自我否定存在矛盾。对于被上诉人是否尽到告知义务，一审法院已经查明清楚了，而且一审庭审笔录中也有记录。2、关于被上诉人应对凌锡珍的死亡承担全部责任的问题。被上诉人认为在2013年2月2日的入住老人潜在风险告知书上被上诉人已经向上诉人作了说明，上诉人当日签署的知情承诺，应认定为是上诉人自愿承担风险，并同意意外风险告知书内容的真实意思表示，此行为完全符合《消费者权益保护法》第十八条规定。根据原审查明的相关事实及相应的证据，被上诉人服务不存在缺陷，服务内容也没有违反入住协议的规定，被上诉人护理人员工作的内容、质量以及服务实体均符合安全要求。依据消费者权益保护法的有关规定被上诉人不应承担责任。至于本案是否适用消费者权益保护法被上诉人尊重法院的决定。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。
本院经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。
二审中，经查阅一审卷宗，被上诉人提交了2013年7月27日值班记录一份，记载：上午十点，凌锡珍的两个儿子、女儿来看望老人，因老人身体虚弱、进食困难，右腿疼痛，伴有发烧，院方建议他们带老人去医院治疗，他们一致意见没有必要去医院治疗，因为老人已经不起来回再折腾了，就在这里吃药、休养，一切顺其自然。上诉人孙云祥签字确认。
上述事实，有双方当事人陈述一致的部分，孙云祥、孙桂玲、孙云福提供的长征医院对凌锡珍的检查报告单、死亡报告、殡葬证，向阳养老院提供的凌锡珍、孙云祥与向阳养老院所签《养老院入住协议》、值班记录、照片等证据证明。
经当事人确认，本案二审争议焦点为：对于凌锡珍的死亡被上诉人向阳养老院是否存在过错。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。首先，本案中凌锡珍入住被上诉方处发生摔跤前为接受介助服务，即日常活动需要他人部分帮助或者指导的老人，常借助于扶手、拐杖、轮椅和升降设备等生活。上诉人孙桂玲庭审中确认向阳养老院的服务人员告之其母亲凌锡珍系在其到被上诉方处看望的前一天晚上十二点多到凌晨一点之间摔倒，而该介助服务并未要求被上诉方服务人员提供不间断、连续的照顾与陪护，上诉方也未提交证据证明凌锡珍的摔倒是由于被上诉方设施不完善或服务不到位所导致，上诉方认为凌锡珍入住被上诉方处摔倒，被上诉方即存在过错的意见缺乏依据，本院不予采信。其次，上诉方认为凌锡珍发生摔倒事件后被上诉方没有及时告之，但凌锡珍在摔倒后的第二天上午，上诉人孙桂玲到被上诉方处看望其母亲凌锡珍时，被上诉方服务人员即已告诉其凌锡珍发生摔倒一事，故上诉方认为被上诉人没有尽到告知义务存在过错缺乏依据，本院亦不予采信。第三，2013年7月27日上诉人孙云祥签字确认的被上诉方值班表记载表明，当时被上诉方已建议上诉方送凌锡珍到医院进行治疗，但上诉方一致意见是吃药、休养，并未及时送凌锡珍就医，直至2013年8月1日才送医治疗，而凌锡珍死亡报告表明死亡原因为肺部感染、呼吸衰竭所致，现上诉方认为凌锡珍死亡系被上诉方存在过错所导致缺乏依据。最后，上诉方认为被上诉方未参加年检，但凌锡珍摔倒与被上诉方未参加年检之间不存在因果关系，且被上诉方是经过行政主管部门审查和依规登记的民办养老机构，其与凌锡珍签订的《养老院入住协议》系自愿签订并履行，系合法有效，上诉方以被上诉方未参加年检主张被上诉方应承担凌锡珍摔倒的责任缺乏依据。
综上，上诉人孙云祥、孙桂玲、孙云福的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1600元，由上诉人孙云祥、孙桂玲、孙云福负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 罗正华
代理审判员 李任飞
二〇一五年九月六日
书 记 员 张可欣