湖北省武汉市武昌区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂武昌民初字第00020号
原告林某甲。
法定代理人林某乙。
委托代理人郭某甲。
被告某武汉市第七医院。
法定代表人谢某。
委托代理人郭某乙。
委托代理人马某。
原告林某甲与被告某武汉市第七医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年12月21日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年6月13日及同年7月18日公开开庭进行了审理。原告林某甲的法定代理人林某乙、委托代理人郭某甲，被告某武汉市第七医院的委托代理人郭某乙、马某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林某甲诉称：2011年11月28日，本人因右臀部感染及高血压入住某武汉市第七医院，后该院为本人行右髋部脓肿切开引流术并每天对血压进行了监测。本人于2011年12月19日出院，共计支付医疗费7000余元。出院时，某武汉市第七医院的出院医嘱仅就伤口感染问题作了交待但对高血压问题只字未提，亦未出院带药。
2011年12月24日，本人突发脑梗塞并发右眼不能闭合、视物不清，右耳失聪等症状，经湖北省人民医院及中国某解某广州军区武汉总医院专家诊断为：右眼神经麻痹症（与中风有关）；多发性腔隙性脑梗塞并伴不全失语。
2012年2月1日起，本人右髋部已经愈合的伤口重新红肿、溃烂，随后发现伤口处遗留有多根凡士林纱条。
经武汉市科学技术咨询服务中心司法鉴定，本人已构成6级伤残，后期尚需治疗；同时，某武汉市第七医院的医疗行为存在过错和不足，该过错和不足对本人脑血管疾病（脑梗塞）的发生有诱发或促发作用，其过错参与度为25%-35%。
原告林某甲认为：因某武汉市第七医院错误的医疗行为导致本人发生瘫痪在床的严重后果，为维护合法权益，现诉至法院，请求判令某武汉市第七医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、营养费、交通费、后期护理费、后期治疗费、精神损害抚慰金、复印费、鉴定费等共计人民币331，617.5元并承担本案诉讼费用。
被告某武汉市第七医院辩称：本院对原告林某甲的诊疗行为均符合诊疗常规，没有过错，请求驳回林某甲的诉讼请求。
原告林某甲为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：
证据一：某武汉市第七医院的检验报告单、心电图报告单、出院记录，证明林某甲与某武汉市第七医院之间存在医患关系；同时，某武汉市第七医院在出院医嘱中针对林某甲患有高血压、血脂异常等情况未予以充分的医疗宣教并给予出院带药，其诊疗行为存在过错；
证据二：武汉市科学技术咨询服务中心出具的《法医司法鉴定意见书》三份，证明证明林某甲已构成六级伤残，后期尚需治疗；同时某武汉市第七医院的诊疗行为存在过错且与林某甲的损害结果之间存在因果关系；
证据三：湖北省人民医院、中国某解某广州军区武汉总医院的门诊病历、诊断证明书、CT诊断报告单，证明林某甲突发多发性腔隙性脑梗塞伴不全失语，该病情与某武汉市第七医院错误的诊疗行为存在因果关系的事实；
证据四：医疗费票据一组，证明林某甲在某武汉市第七医院住院期间支付医疗费7，867.24元；出院后支付医疗费1，663.72元；
证据五：鉴定费、复印费收据，证明林某甲支付鉴定费6，100元、复印费248元的事实；
证据六：照片7张、光盘一份，证明某武汉市第七医院在林某甲的手术部位遗留多根凡士林纱条的事实及林某甲目前的身体状况。
被告某武汉市第七医院为证明其辩称观点，向本院提交以下证据：
证据一：林某甲在某武汉市第七医院的住院病历，证明某武汉市第七医院对林某甲的诊疗行为符合诊疗规范；林某甲及其家属不配合某武汉市第七医院的的诊疗行为，其自身存在过错的事实；
证据二：医疗费收费收据一份，证明林某甲在某武汉市第七医院住院治疗期间，自负医疗费用6，302元的事实。
上列证据在法庭上出示并经当事人质证，双方的质证意见如下：
被告某武汉市第七医院对原告林某甲提交的证据一、二、三、四、六的真实性无异议，但对关联性有异议，认为林某甲在住院期间，某武汉市第七医院针对其高血压的病情采取了相应的诊疗措施；林某甲出院时，该院也进行了“清淡饮食”等宣教工作，其诊疗行为没有过错；认为武汉市科学技术咨询服务中心出具的《法医司法鉴定意见书》的鉴定结论相互矛盾，不认可鉴定结论，要求鉴定人出庭接受质询；认为林某甲在某武汉市第七医院住院期间自负医疗费用为6，302元、认为其出院后发生的医疗费与本案无关；对证据五法医鉴定费予以认可；对其他非正规发票不予认可；对证据六林某甲目前的身体状况无异议，但认为林某甲的治疗未终结就自行要求出院，出院后又在其他医院就诊，虽然某武汉市第七医院在病程记录上对凡士林纱条没有计数记录，但不能因此证明林某甲患处凡士林纱条系某武汉市第七医院所遗留。
原告林某甲对被告某武汉市第七医院提交的证据的真实性无异议，认可林某甲在某武汉市第七医院住院治疗期间，自负医疗费用6，302元的事实，但认为某武汉市第七医院在林某甲出院时，未将林某甲患有高血压、高血脂等疾病记入医嘱，亦未开具相关治疗的药物，其诊疗行为存在过错。
因被告某武汉市第七医院对武汉市科学技术咨询服务中心出具的《法医司法鉴定意见书》不予认可，2013年6月28日及2013年7月18日，武汉市科学技术咨询服务中心分别以书面形式及鉴定人出庭接受质询的形式，对某武汉市第七医院提出的问题作如下答复：
一、关于医疗干预问题：
（1）、2011年11月29日10：30分，某武汉市第七医院血生化检验报告单记载：林某甲的总胆固醇／高密度胆固醇8.21（参考范围2.5-3.0）；高密度脂蛋白0.47mm0l／L。总胆固醇与高密度胆固醇的比值远远超过正常值，总胆固醇／高密度胆固醇比值与动脉粥样硬化和冠心病高度相关，部分患者的总胆固醇并不高，但高密度胆固醇水平下降，致使总胆固醇／高密度胆固醇比值升高，同样为动脉粥样硬化和冠心病的危险因素，因此应当对此进行干预。虽然鉴定书认定的总胆固醇为8.21系笔误，但并不影响鉴定结论，不影响认定林某甲存在脂质代谢异常的事实。
（2）、2011年11月29日10：30分，某武汉市第七医院血生化检查报告单记载：林某甲葡萄糖测定6.93（参考范围3.90-5.60），院方称该项检查结果在正常范围是不正确的。法医鉴定并没有确诊林某甲患有糖尿病，只是明确指出“葡萄糖测量值高于正常值，后期应当作更进一步检查”，根据检查结果，院方“或排除或进行医疗干预”。
（3）鉴定书称“某武汉市第七医院给予络活喜降压……其诊断正确，治疗措施符合医疗常规”，其后又称“考虑到林某甲有高血压疾病，应当进行适当医疗干预”，前后并不矛盾，后一句所称“应当进行适当医疗干预”，是指对血脂异常的医疗干预，而不是指对“高血压”作医疗干预。
（4）某武汉市第七医院对林某甲住院期间的诊疗行为符合诊疗规范，其高血压病情诊断明确。另，虽然没有相关标准明确规定医疗机构应尽哪些宣教义务，但是医生应当根据病人病情的需要，履行告知义务。
二、关于纱条遗留的问题：
（1）、因某武汉市第七医院在清除凡士林纱条时未予以计数，鉴于没有相关依据排除，故鉴定结论认定林某甲右臀部患处的凡士林纱条系医方未清除干净所致。
（2）、纱条在体内遗留导致的疼痛会引起林某甲的情绪波动；情绪波动会导致血压不稳定；血压不稳定可能诱发脑梗。因此，林某甲体内的纱条遗留与其脑梗塞的发生存在可能性，但这种可能性具有不确定性。
三、关于医疗过错参与度的问题：
在特定的案件中，由于人体疾病的发生，发展与多种因素相关，会出现多因一果，多因多果的情形，因此难以进行定量判断。鉴于某武汉市第七医院的系列医疗过错并非具有高某技术标准的问题（如降血脂、复查血糖、清除干净凡士林纱条、出院带药），而是普通医院及医生均可达到的技术标准，因此，认为其“过错参与度为25%-35%。同时，鉴定书明确载明“该过错参与度难以精确评估，仅供参考”。
针对武汉市科学技术咨询服务中心的答复，原告林某甲认为过错责任比例偏低，不予认可；被告某武汉市第七医院则均不认可。
对以上双方当事人均无异议的证据，本院予以确认，作为本案认定事实的依据；对双方当事人有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十一条、第七十二条，进行综合审查判断。
经审理查明：2011年11月28日，林某甲因无明显诱因出现右臀部红肿、胀痛、皮肤破溃流液等症状，就诊于某武汉市第七医院，入院诊断为右臀部感染、高血压。入院查体：林某甲神清，各生命征平稳，浅表淋巴结未及明显肿大，见右臀部一约15×15cm红肿区，质稍硬，有压痛，中央有破溃，伴少许渗液，右下肢活动尚可，末梢感觉正常，双下肢不肿。心电图诊断：窦性心律；左房异常；左心室肥厚；ST段改变；2011年11月29日，血生化检验报告单结果：总胆固醇／高密度胆固醇8.21（参考范围2.5-3.0）；高密度脂蛋白胆固醇0.47mm0l／L（参考范围0.90-2.10mm0l／L）；葡萄糖测定6.93mm0l／L（参考范围3.90-5.60mm0l／L）。住院期间，某武汉市第七医院给予林某甲络活喜降压，使用血栓通活血化瘀治疗。
2011年12月5日，某武汉市第七医院在静脉麻醉下为林某甲行右髋部脓肿切开引流术，术后放置引流管一根、于脓腔内放置凡士林引流条十根并给予抗炎止血治疗并对该次手术进行了书面清点记录。同年12月8日，该院在局部浸润麻醉下再次为林某甲行右髋部压疮清创缝合术＋VSD引流术，根据手术记录，手术程序为“清除引流管、凡士林纱条及坏死组织及脓苔样组织，一块15cm×10cm及15cm×5cmVSD敷料填入脓腔，间接缝合固定敷料后贴膜……”，术后给予抗炎治疗。对该次手术，某武汉市第七医院没有书面清点记录。因费用问题，同年12月13日，林某甲停用抗感染对症治疗，仅行一般的日常护理及清洁换药。同年12月19日，林某甲出院，出院诊断结果为：右臀部脓肿，高血压。出院医嘱为：注意休息，清淡饮食，不适随诊，伤口处换药隔日一次，24日行伤口处拆线。
2011年12月22日，林某甲至武汉长江融达电子有限公司职工医院就诊，经检查，其右髋部术后伤口长约3×3cm，周边红肿，有脓性分泌物。该院为林某甲采取了清创、换药及消炎等治疗措施，林某甲为此支付医疗费159元。
2011年12月24日，林某甲出现右上、下肢不能运动受限症状；2012年1月12日，经中国某解某广州军区武汉总医院CT检查，林某甲右额叶腔梗灶，建议MRL；脑白质变性，轻度脑萎缩；同年1月28日及2月6日，林某甲分别就诊于武汉大学人民医院，诊断为多发性腔隙性脑梗塞伴不全失语。
自2012年2月1日起，林某甲右髋部原手术部位发生红肿、破溃，随后发现遗留有多根凡士林纱条，其家属自行取出凡士林纱条并将此情况告知某武汉市第七医院，该院随即对林某甲采取了换药、消炎等治疗措施直至其伤口愈合。
在本案立案审查过程中，经林某甲申请、某武汉市第七医院同意，本院委托武汉市科学技术咨询服务中心对某武汉市第七医院对林某甲的诊疗行为有无过错、其过错与林某甲的损害结果之间有无因果关系、过错参与度及林某甲的伤残等级程度、后期治疗费、护理依赖程度等事项进行司法鉴定。
2012年6月5日，武汉市科学技术咨询服务中心出具鄂科司鉴（2012）省鉴字第166号、第545号《法医司法鉴定意见书》，分析意见如下：
林某甲因“右臀部红肿7月”入院，入院后诊断为右臀部感染、高血压，先后行右臀部脓肿切开引流术及清创、VSD引流术，给予络活喜降压，使用血栓通进行活血化瘀治疗，认定其诊断明确，上述治疗措施符合医疗常规。
但是，某武汉市第七医院的医疗行为存有下述不足：①术前生化检测，总胆固醇为8.21mm0l／L，高密度脂蛋白0.47mm0l／L，葡萄糖6.93mm0l／L，前两项指标提示林某甲发生心脑血管疾病的可能性，考虑到林某甲有高血压疾病，应当进行适当医疗干预，而葡萄糖测定值高于正常值，后期应当作更进一步检查，或排除或进行医疗干预；②术后于2011年2月份，发现右臀部创口红肿、破溃，凡士林纱条遗留，鉴于没有相关依据排除（清除凡士林纱条时未予以计数），因此可以认定医方未清除干净凡士林纱条；③出院时，医方应当针对高血压、高血脂等疾病予以充分的医疗宣教及带药（如不带药，也应有相关医嘱）。
脑血管疾病的发生是一个长期慢性积累的过程，其发生与多种危险因素相关，林某甲具有其中4个危险因素：高血压、脂代谢障碍、心脏损害（心电图提示左心室肥厚，ST段改变）、吸烟，属于高危人群，即使积极的医疗干预，也只能降低发生脑血管疾病的几率。但是，医方未给林某甲出院带降压药（或医嘱），未对脂代谢异常作医疗干预，未对糖代谢是否存有异常作进一步相关检查，以及纱条遗留引起的疼痛等诸多因素，对脑血管疾病（脑梗塞）的发生可能有诱发或促发作用。
鉴定意见为：⑴医方的医疗行为具有以下过错或不足：纱条遗留，出院时未带降高血压药物或医嘱，未对脂代谢异常作医疗干预，未对糖代谢是否存有异常作进一步检查，不充分的医疗宣教；⑵脑血管疾病的发生是一个长期慢性积累的过程，与多种危险因素相关，但医方的上述过错或不足对脑血管疾病（脑梗塞）的发生可能有诱发或促发作用。
2012年11月9日及2013年5月9日，武汉市科学技术咨询服务中心分别出具鄂科司鉴（2012）省鉴字第545号《法医司法鉴定意见书》及《法医司法鉴定意见书补充》，分析及鉴定意见如下：
1、根据送检材料和活检检查，林某甲患脑梗塞以及出现后遗症的事实存在；
2、林某甲现不完全性失语，右上肢肌力III级，右下肢肌力IV级，右上下肢肌肉萎缩，其残疾程度属六级，属二级护理依赖；后期尚需理疗等处理，费用原则上以就医实际支出为准，如为提前结案的需要，则预计每月约需400元左右；
3、评定医方的医疗过错参与度为25%-35%（该过错参与度难以精确评估，谨供参考）。
另查明：林某甲系四级智残人员，无配偶，无子女，目前居住在武汉市洪山区社会福利院。
2013年8月20日，林某甲向本院提交先予执行申请书和中止诉讼申请书，以其脑梗塞导致右眼失明、右耳失聪，急需治疗为由要求本院裁定先予执行某武汉市第七医院医疗费20，000元用于治疗并中止本案审理。经向其释明，林某甲撤回先予执行申请书和中止诉讼申请书，同意本案先行审理，待发生新的费用后另行主张权利。
本案在审理过程中，经多次组织原、被告双方进行调解，因分歧较大，调解无果。
根据当事人的诉辩意见，本案争议的焦点为：
一、关于赔偿责任的承担问题
本院认为，2011年11月28日，林某甲因右臀部感染及高血压入住某武汉市第七医院，双方之间的医患关系成立。
2011年12月5日，某武汉市第七医院为林某甲行右髋部脓肿切开引流术，因治疗需要，在其脓腔内放置凡士林引流条十根并对该次手术用物予以计数。同年12月8日，某武汉市第七医院为林某甲行右髋部压疮清创缝合术＋VSD引流术，手术程序为“清除引流管、凡士林纱条及坏死组织及脓苔样组织，VSD敷料填入脓腔，间接缝合固定敷料后贴膜……”，但该次手术无书面清点记录。2011年12月22日，林某甲在武汉长江融达电子有限公司职工医院仅行一般的清创换药及消炎等治疗。结合庭审查明的事实，鉴于没有相关证据排除某武汉市第七医院在2011年12月8日的手术过程中对放置于林某甲患处的凡士林纱条予以清除，本院认定2012年2月1日林某甲右髋部患处遗留的凡士林纱条系某武汉市第七医院未清除干净所致。
林某甲在住院期间，其总胆固醇／高密度胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等检查结果均不在正常值的范围内，某武汉市第七医院对此应引起重视，应考虑到林某甲患有高血压疾病，存在发生脑血管疾病的可能性，从而进行适当的医疗干预；对于其葡萄糖测定高于正常值，该院应当作进一步检查；或排除或进行医疗干预。林某甲出院时，针对上述情况，某武汉市第七医院应开具治疗高血压的药物，应有详尽医嘱进行充分的医疗宣教。
综上所述，就本次医疗行为，某武汉市第七医院存在如下不足：纱条遗留；出院时未带降高血压药物或医嘱；未对脂代谢异常作医疗干预；未对糖代谢是否存有异常作进一步检查；未进行充分的医疗宣教等。同时，该不足对林某甲脑梗塞的发生有一定的因果关系。
脑血管疾病的发生是一个长期慢性积累的过程，其发生与多种危险因素相关，即使进行医疗干预，也只能降低发生脑血管疾病的几率。本案中，林某甲本身具备4个危险因素：高血压、脂代谢障碍、心脏损害、吸烟，属于高危人群，其自身的疾病和不良的生活习惯与多发性腔隙性脑梗塞伴不全失语并导致右上下肢肌肉萎缩存在直接的因果关系。
本案中，根据林某甲自身所患基础疾病与损害结果之间的关系，考虑某武汉市第七医院的医疗过错行为在医疗后果中的责任程度，参考司法鉴定意见，本院确认某武汉市第七医院应当承担25%的民事赔偿责任。
二、关于林某甲的损失认定问题
1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，本案中，确认林某甲住院期间自负医疗费用为6，302元、出院后就诊的医疗费为1，227.62元，共计7，529.62元；
2、后期治疗费：参照法医鉴定结论，本案中，确认林某甲的后期治疗费为96，000元（400元／月×20年）；
3、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中，参照本地上一年度居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算，确认林某甲住院期间的护理费为1，359元（23，624／年÷365天×20天）；出院后的护理费为377，984元（23，624／年×20年×80%））；
4、交通费：根据受害人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本案中，酌情认定为500元。
5、住院伙食补助费：参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本案中，确认住院伙食补助费为315元（15元／天×21天）；
6、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，本案中，酌情认定为营养费1，000元；
7、残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，确认林某甲的残疾赔偿金为208，400元（20，840／年×20年×50%）；
8、复印费：本案中，酌情认定为200元。
9、鉴定费6，100元本院予以确认。
上述各项损失共计699，387.62元，某武汉市第七医院承担25%的民事赔偿责任，即174，847元。
精神损害抚慰金：鉴于某武汉市第七医院的医疗过错行为给林某甲造成了精神和心理上的损害，考虑其过错程度，酌情认定为10，000元。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：
一、被告某武汉市第七医院一次性赔偿原告林某甲各项经济损失共计174，847元；
二、被告某武汉市第七医院一次性赔偿原告林某甲精神损害抚慰金10，000元；
三、驳回原告林某甲的其他诉讼请求。
上述一、二项给付义务于本判决书生效之日起十日内履行完毕。
本案案件受理费3，997元，原告林某甲负担999元（予以免交）；被告某武汉市第七医院负担2，998元。
如果被告某武汉市第七医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时按照《诉讼费用交纳办法》（国务院令第481号）的规定预交案件受理费，款汇武汉市中级人民法院。户名：武汉市财政局非税收入汇缴专户
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市中院诉讼费分户；账户：079501040000393；开户行：农行武汉市民航东路分理处，行号：832886。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。
发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年。逾期不申请的，即丧失向法院申请强制执行的权利。
审 判 长 谢 红
人民陪审员 李文君
人民陪审员 李晓艳
二〇一三年九月四日
书 记 员 刘亚迪