苏州市吴中区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）吴民初字第1334号
原告顾伟男。
被告苏州广慈肿瘤医院，住所地苏州市吴中区宝带东路**号。
法定代表人马志气，该医院院长。
委托代理人赵宏、费莉萍，江苏颐华律师事务所律师。
本院于2014年9月11日受理了原告顾伟男与被告苏州广慈肿瘤医院（以下简称广慈医院）医疗损害责任纠纷一案，依法由审判员陈柏安适用简易程序公开开庭进行了审理，后本案依法转为普通程序，由审判员陈柏安、代理审判员吴宁剑、人民陪审员张中立依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告顾伟男、被告广慈医院之委托代理人朱魏、费莉萍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告顾伟男诉称，2013年9月25日，原告住院至被告广慈医院处，行回肠末端造口回纳术，10月1日出院。后，原告因腹泻等症状于2013年10月29日住院至苏州明基医院检查，发现肠瘘，遂于11月20日行“肠粘连松解术＋横结肠造瘘＋骶前引流术”治疗，并于12月7日出院。经医疗事故技术鉴定，已确定因被告的过错行为导致原告行2013年11月20日的手术。请求法院判决被告向原告支付医疗费、误工费等各类损失合计人民币182572元。在审理过程中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、××赔偿金、精神损害抚慰金等各类损失合计人民币1655692元。
被告广慈医院辩称，原告主张的医疗费有部分可从医保报销，应当予以扣除。对司法鉴定意见书中的三性不予认可，医疗学明确本起医疗事故为四级医疗事故，而根据医疗事故分级标准之规定，四级医疗事故是不构成伤残等级的，但鉴定意见书适用该标准3级医疗事故评定原告为6级伤残，与医疗事故鉴定结论是矛盾的。原告身体的残缺包括结肠部分缺损、造瘘等是在至被告处就诊前就存在的，而非被告的治疗行为导致的，原告至被告处进行回纳未达到预期的效果，是由于其个体差异导致手术正常的手术并发症，与原告本身的原有的伤残有因果关系，因此司法鉴定意见书不能作为本案定论的依据。另外，原告的今后是否还可以回纳还是终身造瘘到目前为止并没有定论。因此原告提出的各项诉讼请求事实和法律依据不足，请人民法院依法判决。
经审理查明，原告顾伟男因大便带血6月余于2013年5月22日至苏州大学附属第一人民医院（以下简称苏大附一院）入院治疗，经诊断为直肠癌。5月23日在全麻下直行直肠癌根治术Dixon，6月11日行回肠造口术，6月25日其切口恢复良好，造口通气、通便，查体无殊，遂于该日出院。2013年9月24日，原告至被告广慈医院施回肠末端造口回纳术，被告在术前仅手指探查肛门，没有对原告瘘口是否愈合作出确切判断的情况下，于2013年9月25日对原告行全麻下行回肠造口回纳术。9月29日少量排气，9月30日大量排气，流质饮食，10月1日原告出院。2013年10月29日，原告因直肠癌术后5个月伴腹泻20余天住苏州明基医院（以下简称明基医院），入院后行直肠造影，CT下见造影剂外溢到盆腔，先予以保守治疗，不见好转。11月20日行肠粘连松解术＋横结肠造瘘＋骶前引流术，12月7日出院。
2014年6月16日，原告顾伟男向苏州市卫生局提出申请，请求对其在苏大附一院和被告广慈医院是否存在医疗事故做医疗事故技术鉴定。苏州市卫生局委托苏州市医学会对原告与苏大附一院和被告广慈医院的医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。2014年7月29日，苏州市医学会作出苏州医鉴（2014）048号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书明确：按照医疗诊疗规范，术前应当向肠段注入造影剂行X线检查，明确肠瘘的愈合的情况，以判断是否有回纳的可能。而被告术前仅手指探查肛门，没有对原告瘘口是否愈合作出确切的判断，被告肠末端造口回纳术前准备欠充分，违反诊疗规范，存在过错，因此被告广慈医院的本起医疗行为属于四级医疗事故，被告承担完全责任。
在本案审理过程中，原告申请对其因结肠造瘘造成的伤残等级以及因此产生的误工期限、护理期限和营养期限进行鉴定。经本院委托，苏州大学司法鉴定中心（经下简称苏大鉴定中心）经鉴定后认为：原告顾伟男因目前结肠造瘘的后果，比照《医疗事故分级标准（试行）》三级医疗事故第（一）项第19条之规定，评定为六级伤残，其营养期限为150日，护理期限为120日，误工期限为1年。在审理过程中，被告广慈医院申请鉴定人到庭接受询问，鉴定人苏大鉴定中心曹甲甲到庭接受了询问，鉴定人陈述：其所出具的司法鉴定意见书是根据委托方的要求所作的，本次鉴定事项是原告结肠造瘘的伤残等级以及相应的三期，鉴定结论是根据鉴定时对原告的查体情况所确定的，其对原告进行查体时，原告的伤情与医疗事故分级标准试行中的三级医疗事故中的六级伤残是吻合的，与被告构成四级医疗事故是两种不同的鉴定，两者之间没有矛盾。在目前的医疗技术条件下对原告的造瘘是否能进行回纳无法作出肯定或否定的结论，其苏大鉴定中心目前没有针对造瘘能否回纳之鉴定事项，因此其苏大鉴定中心对原告的造瘘能否回纳无法作出鉴定，就本案原告的伤情之因果关系问题，苏州市医学会的鉴定报告已经有了结论，对本案是具有参考性的，因此很多工作不需要再重复了。
后本院又委托苏州市医学会对以下事项进行鉴定：1、被告广慈医院2013年9月25日对原告顾伟男实施的回肠末端造口回纳术这一医疗行为与原告现存的伤情（损害结果）之间有无因果关系；2、如有因果关系，则对其因果关系参与度（即过错大小或原因力）进行鉴定；3、对原告顾伟男造瘘能否再次实施回纳进行鉴定，如能再次进行回纳，回纳后是否仍构成伤残进行鉴定。苏州市医学会以原告顾伟男与苏大附一院、被告广慈医院医患纠纷由苏州市卫生局委托，其医学会于2014年7月29日已组织医疗事故技术鉴定为由，决定不予受理本院的上述委托鉴定事项。
以上事实由原告提供的住院病案首页、住院证、住院病史记录、入院记录、出院小结、检查、化验报告单、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、医疗费票据、本院委托鉴定移送表、苏州市医学会的函和本案质证笔录、庭审笔录予以证实。
对原告的各项损失，本院作如下认定：
1、××赔偿金。原告主张××赔偿金990000元。被告辩称，原告的××不是其医疗行为导致的，原告主张××赔偿金没有计算依据。本院认为，××赔偿金应当根据受害人的伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支付配收入计算。本案中，原告因结肠造瘘构成六级伤残，其××赔偿金应为343460元。
2、医疗费。原告主张79872元，系由原告在被告医院就诊住院和在明基医院就诊住院之和，其提供了相应的医疗费票据二张予以佐证。被告辩称，原告在被告医院治疗的费用是治疗原告原发疾病的正常费用，非被告方导致的扩大损失，不应列为赔偿范围；另外，在两笔医疗中大部分的医疗费已由社会医疗保险支付，而非原告自行承担。本院认为，原告因结肠造瘘产生上述医疗费用，至于上述医疗费用是否由医保机构支付还是由原告自负，并不能减轻侵权人所应承担的责任，因此被告辩称原告主张的部分医疗费用已由医保支付不应计入赔偿范围之辩解，无法律依据，本院不予采信；关于被告辩称的原告在被告广慈医院的医疗费用不应计算赔偿范围的问题。尽管原告在被告广慈医院实施回纳手术，本应属于正常的医疗费用，但因被告在实施回纳手术过程中，存在医疗过错，对医疗事故负全部责任，原告要求被告承担该费用并无不妥，被告的辩解本院不予采信。经核对，原告二次医疗费票据之和应为79199.78元，因此原告的医疗费损失应为79199.78元。
3、××辅助器具费。原告主张255500元，其认为，因造口造瘘，每天需要更换2个造口袋，按每个10元计算，其提供了部分造口袋的发票予以佐证。根据原告提供的发票，其造口袋的价格为11.5元每个。被告认为，对于原告主张的该费用，没有证明证明已经发生，对今后是否需要××辅助器具费用应有相应的鉴定机构出具相应的证明，对原告今后是否还可以回纳还是终身造瘘到现在为止没有定论，因此主张该费用也没有依据。本院认为，原告因结肠造瘘构成六极伤残，其需要每天更换造口袋，原告主张每天更换二次，每个造口袋10元属于必要且合理的费用，其主张造口袋费用每天20元并无不妥，本院予以支持。但考虑到原告的伤情和医疗技术日新月异的发展和日后物价之上涨等因素，判决一次性支付该费用不妥，酌定暂时先主张5年为宜，每年按365元计算，其前5年的××辅助器具费为36500元。如5年届满，仍有需要，原告可另行再予主张。
4、护理费。原告主张9600元。被告对此不予认可。本院认为，司法鉴定意见书明确其护理期限为120日，本院酌定按每天120元计算，其护理费为14400元，原告自愿只主张9600元，本院尊其自愿，其护理费为9600元。
5、交通费。原告主张500元，被告请求法院依法酌定。本院认为，结合本案实际情况，酌定原告交通费500元。
6、住院伙食补助费。原告主张900元。被告未提出异议。本院予以确认。
7、营养费。原告主张4500元，被告不予认可。本院认为，司法鉴定意见书明确原告的营养期限为150日，按每天50元计算，其营养费为7500元，原告自愿只主张4500元，本院尊其自愿，其营养费为4500元。
8、精神损害抚慰金。原告主张250000元，被告认为该费用过高，请法院依法认定。本院认为，原告构成六级伤残，本院酌定其精神损害抚慰金为25000元。
9、鉴定费。原告主张4220元，是由医学会的鉴定费用和苏大鉴定中心的鉴定费用共同组成，其提供了鉴定费票据二张予以佐证。被告对医学会的1700元鉴定费用无异议，但对苏大鉴定中心的鉴定费有异议，其认为其对该鉴定意见书并不认可，因此对该费用亦不予认可。本院认为，原告上述费用属于必要合理之费用，原告主张4220元并无不妥，本院予以支持。
10、复印费。原告主张复印鉴定材料的费用600元，被告对此不予认可。本院认为，原告未提供该费用之发票等相关证据，且主张该费用无法律依据，本院不予支持。
11、误工费。原告主张60000元。被告对此不予认可。本院认为，司法鉴定意见书明确原告的误工期限为1年，参考江苏省上年度城镇居民可支配性收入计算原告的误工损失为人民币34346元。
以上各项合计人民币538225.78元。
本院认为，尽管被告广慈医院在对原告实施回纳手术时的医疗过错行为经苏州市医学会鉴定属于四级医疗事故，根据《医疗事故分级标准（试行）》之规定，四级医疗事故不构成伤残，但苏州市医学会的鉴定结论即构成四级医疗事故只是对被告的医疗行为之过错等级所作出的鉴定，针对的是医疗行为本身，而并不是对被告医疗过错行为所造成的损害结果的鉴定，因此其医疗过错行为所造成的损害结果不能直接参照引用苏州市医学会的鉴定结论，还需要对该医疗过错行为本身所造成的损害结果做进一步鉴定。因此在本案审理过程中，根据原告的申请，本院依法委托苏大鉴定中心对原告伤情进行鉴定实属必要，并无不妥。根据苏大鉴定中心的司法鉴定意见书，原告因结肠造瘘构成六级伤残，根据原告在苏大中心鉴定时的查体情况和参考相应的司法鉴定标准，该鉴定结论并无不当，本院予以采信。
关于被告辩称原告今后是否还可以回纳还是终身造瘘到目前为止并没有定论的问题。本院认为，关于原告之造瘘能否回纳的问题，本院已委托苏州市医学会对该问题进行鉴定，但该医学会不予受理；另，在本案审理过程中，苏大鉴定中心之鉴定人到庭陈述，其鉴定中心就原告的造瘘能否回纳无法作出鉴定，因此对于原告的造瘘能否进行回纳，目前尚无确定的专业性的鉴定结论。就本案医疗损害责任纠纷而言，原告顾伟男作为普通的患者，被告广慈医院作为专业性的医疗机构，如其认为原告的造瘘可以回纳，其应当承担举证责任，由其提供相应的证据予以证明。然，被告仅辩称原告的造瘘有回纳的可能，但对此确未提供任何证据予以佐证，其辩解本院不予采信，因此原告主张按苏大鉴定中心的司法鉴定意见书确定其现存在伤残等级为六级伤残，并无不妥。
关于被告辩称的原告身体的残缺包括结肠部分缺损、造瘘等是在至被告处就诊前就存在的问题，原告的伤情与其医疗过错行为的因果关系存疑。本院认为，尽管原告在被告医就诊住院时，就存在结肠造瘘，但该结肠造瘘并非不可回纳的，但正是因为被告广慈医院在对原告的结肠造瘘实施回纳手术过程中，未按照医疗操作规程，对医疗事故负全部责任而导致原告再次实施结肠造瘘手术，其对原告的现有损失存在不可推卸的责任。苏大鉴定中心之鉴定人在审理过程中亦陈述：本案原告伤情之因果关系问题，苏州市医学会的鉴定报告已经有了结论，对本案是具有参考性的，因此很多工作不需要再重复了。因此被告广慈医院之辩解，本院不予采信。关于被告的医疗过错行为与原告现存损害结果之间的原因力大小的问题。苏州市医学会的鉴定报告明确，被告负事故全部责任，因此被告应对原告的损害结果负全部责任。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
被告苏州广慈肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告顾伟男各类损失合计人民币538225.78元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币8375元，由原告顾伟男与被告苏州广慈肿瘤医院各半负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。户名：苏州市中级人民法院，开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部，账号：10×××99。
审 判 长 陈柏安
代理审判员 吴宁剑
人民陪审员 张中立
二〇一五年九月八日
书 记 员 黄亚博