广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终16612号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地：广州市天河区天河路228号广晟大厦16楼。负责人：曲景双，职务：总经理。委托诉讼代理人：徐圭琳、高婉芬，均为该司职工。被上诉人（原审原告）：陈秋明，男，1958年9月9日出生，汉族，住湖南省邵阳县。委托诉讼代理人：胡铫祥，广东天穗律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：广州市诚康木业有限公司，住所地：广州市白云区钟落潭镇长腰岭村新广从公路东侧邹四岭石龙岗路自编7号。法定代表人：简汝均。上诉人合众人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称合众保险广东公司）因与被上诉人陈秋明、广州市诚康木业有限公司保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2015）穗天法金民初字第3337号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人合众保险广东公司上诉请求：1、撤销广州市天河区人民法院(2015)穗天法金民初字第3337号民事判决。2、请求二审法院查清事实后依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。3、被上诉人承担本案一审、二审的诉讼费用。事实与理由：一、原审判决认定事实不明。根据双方提交的证据：2012年11月28日上诉人根据投保人诚康木业提交的投保材料承保并出具了《团体保险单》，被保险人陈秋明当时职业为管理人员。理赔时上诉人收到的陈秋明与诚康木业2013年3月签订的劳动合同上载明内容，2013年3月25日至2014年3月24日被上诉人陈秋明的工作岗位为生产工人。从而应该认定2013年4月26日发生保险事故时，陈秋明的职业已经由管理人员变更为生产工人，但无论是诚康木业还是陈秋明本人，都未按照《合众团体意外伤害保险条款》的约定在2013年3月25日之后的10日内向上诉人履行通知义务。一审法院在认定双方保险合同关系成立生效，双方均应依约切实履行的基础上，却忽视诚康木业和陈秋明应履行职业变更通知的重大合约义务，是对一审关键事实的认定错误。二、原审判决适用法律错误。在忽视上述关键事实的基础上，一审直接将上诉人的比例理赔结论套用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，认定为免责条款，显然属于适用法律错误。因为，其一上诉人比例理赔结论，依据的是一审确认的合法成立生效的《合众团体意外伤害保险条款》的明文普通约定；其二该约定并非单方免除或减轻上诉人保险责任的约定，而是投保人/被保险人不履行职业发生变更后通知合约义务的法律后果；其三，上诉人已经充分为陈秋明考虑，给予比例理赔而未直接拒赔。另外，保险公司支付保险金利息损失的前提是收到理赔请求后未在法定时效内作出理赔核定或给付。而本案中，上诉人对案件已经做出了理赔结论且已经给付了保险金，一审法院还判决上诉人支付相关利息，属于适用法律错误。被上诉人陈秋明辩称：一审判决查明事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉主张与事实不符，同时没有法律依据，请法庭驳回其上诉请求。被上诉人广州市诚康木业有限公司未到庭参加诉讼，亦为提交书面意见。陈秋明向原审法院起诉请求：一、合众保险广东公司支付陈秋明人身意外伤害保险金余额33333.33元及利息（从起诉日起至实际清偿之日止，依照中国人民银行同期同类贷款利率计算）；二、本案诉讼费用由合众保险广东公司负担。原审法院经审理查明：2012年11月22日，第三人广州市诚康木业有限公司向合众保险广东公司投保一年期短期团体意外伤害险，并填写《团体人身保险投保单》，合众保险广东公司于2012年11月28日予以承保并出具了《团体保险单》。投保单第二部分保障计划中载明：投保险种主险为团体意外伤害-3003，被保险人数为102人，保险期限1年，保费小计9950.3元；被保险人按职务等级进行分类，其中等级1管理人员为13人，等级2生产工人为89人；等级1投保额度为20万，等级2投保额度为10万。被保险人名单中，陈秋明系投保的等级1，保险金额为20万元团体意外伤害险，保险费254元。上述《团体保险单》所附的《合众团体意外伤害保险条款》载明：第2.1条保险金额规定，保险金额由投保人和本公司双方约定，并在保险单中载明；第2.4保险责任意外伤残保险金规定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，本公司将按表中所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金；第3.1条保险费的支付规定，本合同的保险费根据被保险人的职业类别及保险金额确定；第5.3职业或工种变更规定，被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10天内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司的职业分类标准其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，将退还变更前后未满保险费差额部分；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，将增收变更前后未满期保险费的差额部分。被保险人变更职业或工种致使职业风险增加而没有履行及时通知义务发生保险事故的，保险人按原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金，但被保险人变更的职业或者工种在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任。《合众人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》载明：第四级伤残等级对应的给付比例为30%。2013年4月26日下午约18时，陈秋明在第三人广州市诚康木业有限公司工厂内清洗深胶机时被胶辊压伤右手臂，事故发生后即送友好医院治疗，后又转送广州武警医院继续治疗。2013年10月18日，合众保险广东公司到第三人广州市诚康木业有限公司办公室对陈秋明进行询问，合众保险广东公司理赔工作人员问：“请问你是从事何种工作？职位是什么？”陈秋明答：“主要从事木板深胶工作，制造工。”合众保险广东公司理赔工作人员问：“平时在工厂主要工作内容？”陈秋明答：“主要是负责深胶机，就我一人。”“补充：陈秋明是机器长，也要从事管理人员和开机操作”。2014年11月26日，中山大学法医鉴定中心鉴定就陈秋明伤残等级作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为陈秋明伤残等级符合保险四级伤残。2015年2月3日，陈秋明向合众保险广东公司提出理赔申请。2015年2月6日，合众保险广东公司向陈秋明出具《理赔结案通知书》，载明：保单下的合众团体意外伤害保险，赔付金额为26666.67元，险种责任终止，保单合计给付26666.67元。一审庭审中，陈秋明表示：1.其伤残为四级，给付比例为30%伤残保险金额为20万元，理赔金额为6万元（20万元×30%）；2.在签订保险合同时，陈秋明是列入管理人员之类，陈秋明的职位是生产操作类，但不排除属于管理人员的范围，用于最高额20万元的保险范围，合众保险广东公司对此是知情。一审庭审中，合众保险广东公司表示：1.投保时，陈秋明是生产工人，但其投保时告知是管理人员，所以按照管理人员的保费向合众保险广东公司缴纳保费254元/年，但实际上按生产工人其应当缴纳的保费为571.5元，则理赔金额应为26666.67元（254元/571.5元×20万元×30%）；2、在投保时，没有要求投保人提供劳动合同，也没有义务去审查劳动合同；3、合众保险广东公司已口头向投保人说明管理人员及生产工人的投保费不一样，但没有书面证据。一审庭审中，第三人表示：1.第三人是统一购买保险，没有区分男女和工作岗位，都是按同一个标准购买；2.事故发生时，陈秋明是管理人员。原审法院认为：第三人广州市诚康木业有限公司为陈秋明向合众保险广东公司投保团体意外伤害险，合众保险广东公司予以承保并出具了《团体保险单》，双方之间保险合同关系成立。上述保险单及所附的保险条款是对双方权利义务的具体约定，双方均应依约切实履行。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，合众保险广东公司提供的保险合同系格式条款，合众保险广东公司未用黑色体字等醒目方式对按比例赔付的约定予以明确标识。并且，在签订保险合同时，合众保险广东公司也未对陈秋明的职业类别进行严格审查，且未提交证据证明已向投保人明确说明管理人员及生产工人的投保费率不一样的情况。既然合众保险广东公司根据投保人提交的被保险人名单及职务类别进行承保并收取保费，则应按陈秋明投保的职位等级和保险金额进行理赔，即应向陈秋明支付赔偿款6万元。现合众保险广东公司已向陈秋明支付26666.67元保险金，则还应向陈秋明支付剩余保险金33333.33元及利息（从起诉日起至实际清偿之日止，依照中国人民银行同期同类贷款利率计算）。综上所述，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：合众人寿保险股份有限公司广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内，向陈秋明支付保险金33333.33元及利息（从起诉日起至实际清偿之日止，依照中国人民银行同期同类贷款利率计算）。如果未按判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费660元，由合众人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本院经审查，原审查明事实属实，本院予以确认。另查明，广州市诚康木业有限公司与陈秋明签订的《劳动合同》约定陈秋明的工作岗位生产操作类。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人的上诉请求范围进行。综合当事人的诉、辩意见，本案的争议焦点为合众保险广东公司应当按照管理人员级别标准抑或是生产工人级别标准向陈秋明理赔。对此，合众保险广东公司主张被保险人陈秋明不是保险合同约定的等级1管理人员，是等级2生产工人，应按保险合同约定的生产工人标准理赔。为证明上述主张，合众保险广东公司向一审法院分别提交了陈秋明的劳动合同及进行理赔调查时所作的调查笔录，但劳动合同约定:二、工作内容（一）乙方（陈秋明）的工作岗位生产操作类。调查笔录记载陈秋明是机器长、从事管理人员和开机操作，从事木板深胶工作。本院认为上述证据不能充分证实陈秋明职务等级属于保险合同中约定的等级2生产工人而非等级1管理人员。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。故原审法院认定合众保险广东公司应按陈秋明投保的职位级别和保险金额进行赔付，支付剩余保险金及利息并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人合众保险广东公司的上诉请求及理由缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决处理结果适当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费660元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 林 萍审判员 汪 婷审判员 王泳涌二〇一七年十一月八日书记员 戴瑜霞陈清秀