浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙绍民终字第1491号
上诉人（原审原告）郭松。
法定代理人郭大超。
委托代理人（一般授权）李志勇，广东知明律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）诸暨市第三人民医院，住所地诸暨市牌头镇光明路**号。
法定代表人王夫权，系院长。
委托代理人（特别授权）金艳飞，浙江百方律师事务所律师。
上诉人郭松因医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2014）绍诸民初字第2145号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年11月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原判查明，2010年8月15日，原告郭松在骑电动自行车时不慎摔伤头部。后由寿祝庆、孙绍全送至被告处，被告于13时40分左右接诊，由张赓栋医生初诊。主诉：跌伤头、右胸背部，多处疼痛出血半小时伴昏迷数分钟；体检检查：神清，右前额发际处可见长约5.0cm裂口，深达皮下，双瞳孔等大等圆，对光反射好，右胸背部、肩胛骨下方压痛，胸廓挤压实验（±），腹平软，四肢活动感觉好，诊断为硬膜下血肿、多处挫裂伤，并予拍片、ct、彩超、清创缝合、外科会诊。15时左右，头颅ct显示硬膜下血肿，被告遂将原告收治入院，转由赵锡峰医生接诊。查体：意识清，双瞳孔等大等圆，对光反射好，右前额发际处可见一长约5.0cm裂口，深达皮下，右胸背部、肩胛下方压痛，腹平软无压痛，四肢活动感觉尚可，予ⅰ级护理、清创、头置冰枕、导尿、肌注立止血针、破伤风抗病毒（tat）针、静脉注射甘露醇针、地塞米松针、头孢西汀针等处理。15时50分，原告诉头痛加剧，有恶心、呕吐，检查见神智尚清，有对答，右侧瞳孔有扩大，对光反射存，考虑病情进展，向家属交代病情，建议上级医院治疗。16时，原告神志不清，四肢抽搐，瞳孔散大，考虑血肿增大，脑疝形成，急送市人民医院治疗。16时30分，诸暨市人民医院急诊行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术。原告术后昏迷不醒，转浙江大学医学院附属第二医院治疗后神志转清。后分别到中国人民解放军四五五医院、诸暨市中心医院、鄂州市莲花山医院住院治疗、康复治疗，以及到诸暨璜山镇中心卫生院门诊治疗，共花去医疗费223219.44元。后原、被告双方因赔偿问题未能达成一致，原告遂起诉来院。
在审理过程中，被告申请对其在诊疗过程中是否存在过错等事项进行司法鉴定。原审法院依法委托了温州医科大学司法鉴定中心对下列事项进行鉴定：一、被告在为原告诊疗过程中是否存在医疗过错；二、如存在医疗过错，则对于该过错与郭松目前的损害后果之间是否存在因果关系；三、如存在因果关系，则对该过错行为在原告目前的损害后果中的责任程度进行认定，并参照《医疗事故分级标准（试行）》评定人身伤残等级，并参照工伤标准评定护理依赖程度。温州医科大学司法鉴定中心接受委托后，查阅原、被告双方提供的门诊病历、住院病历、影像片等资料，并经现场听证、体格检查，就前述事项分析如下：一、就被告在为原告诊疗过程中是否存在医疗过错以及与原告目前损害后果之间是否存在因果关系的问题。原告于2010年8月15日受伤后曾有一过性意识障碍，就诊被告诸暨市第三人民医院时已经神志清楚，无明显颅内压增高症状，检查见额部皮肤头皮裂伤，医院先予以检查ct、皮肤裂伤清创缝合，并留院观察，符合诊疗规范。后15时左右ct报告提示颅内血肿，院方予以收治入院，并予ⅰ级护理、止血、脱水、护脑、抗感染等对症治疗，治疗措施积极、合理。复阅原告外伤当时ct片，原告硬膜外血肿明确，多田氏公式计算血肿小于30ml，颅内中线无移位。被告予以保守治疗符合医疗规范，对原告入院前后的护理是及时、合理的。不存在医疗过错。15时50分，原告出现头痛加剧，瞳孔不等大，经治医师考虑病情进展可能，建议家属转上级医院治疗，并于16时与诸暨市人民医院取得联系，转送行手术治疗。诸暨市人民医院接诊后立即行开颅术，清除血肿，去骨瓣减颅压，手术治疗比较及时。术后原告长时间昏迷不醒，颅内多发缺血灶，系并发出血后脑梗塞，为严重颅脑外伤的并发症，与医疗机构手术无直接因果关系。但被告在诊治过程中，存在如下过错：被告自身具有颅脑外科开颅手术的资质，在原告颅脑外伤保守治疗时，应积极做好手术准备，一旦出现颅内血肿增大（瞳孔不等大）的征象时，应立即安排手术抢救。即使是患方（原告方）强烈要求转院手术，医院也应当充分说明转院治疗的风险并要求家属签署知情同意书。虽然实际上转院过程约20分钟，当时转院手术可能比留院手术更快捷（被告作为基层医院，虽有颅脑外科开颅手术资质，但没有血库，备血花费时间长，且手术室准备需要一定的时间）。被告在原告伤后早期已经出现颅内血肿，伤情并未稳定时没有积极做好手术准备、当原告出现脑疝时仍建议转院手术，从而对原告的手术治疗造成一定时间的延误，存在过错。被告的过错与原告目前状况之间存在一定的因果关系，评估过错参与度约5%-15%。二、就原告的伤残等级、护理依赖程度问题。原告重度颅脑损伤，外伤至今3年余，临床症状稳定，现场检验遗有中度智力障碍、四肢瘫，右侧肢体肌力ⅲ级，左侧肢体肌力ⅳ级。符合《医疗事故分级标准（试行）》（卫生部令第32号）中二级乙等医疗事故第19项“四肢瘫，肌力级（三级）或截瘫、偏瘫，肌力ⅲ级以下，临床判定不能恢复”、二级等医疗事故第1项“中度智能障碍”之规定，相当于医疗事故三级、五级伤残，评定为医疗事故三级伤残。原告四肢瘫，右侧肌体肌力ⅲ级，左侧肢体肌力ⅳ级。不能自主行走，自我移动困难；大小便、穿衣洗漱需他人协助。比照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gb／t16180-2006）4.1.4项之规定，构成大部分护理依赖。上述鉴定费用计4300元。另，原告申请鉴定人徐某出庭接受质询，支出出庭费计1480元。
原判另查明，原告郭松系天津工业大学计算机科学与软件学院学生，于2009年9月入学。还查明，被告经核准登记，具有执业资格，诊疗科目包括预防保健科、全科医疗科（内科、呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业）、外科（普通外科专业、神经外科专业、骨科专业、泌尿外科专业、脑外科专业）等。赵锡峰执业范围为：内科专业、外科专业、皮肤病与性病专业。张赓栋执业范围为：外科专业、全科医学专业。
原判经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据前述已经认定的事实，被告自身具有颅脑外科开颅手术的资质，在原告伤后早期已经出现颅内血肿，伤情并未稳定时，仅对原告进行颅脑外伤保守治疗时，未积极做好手术准备，当原告出现脑疝时仍建议转上级医院手术，从而对原告的手术治疗造成一定时间的延误，亦未充分说明转院治疗的风险，未要求家属签署知情同意书，存在过错，且被告的上述过错与原告目前状况之间存在一定的因果关系，故对原告的损害被告应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。对于被告的过错程度，结合温州医学大学司法鉴定中心的鉴定意见（5-15%），故酌情按15%计算。现原告起诉要求赔偿，符合法律规定，对其合理部分请求予以支持。原告郭松受伤时系天津工业大学在校大学，故可参照城镇居民标准计算残疾赔偿金。对于原告诉请的住院伙食补助费16350元，被告没有异议，予以照准。鉴于原告目前状况构成医疗事故叁级伤残，精神损害抚慰金酌情支持20000元。根据原告多次到上海、杭州等地住院治疗的就诊情况，交通住宿费酌情按10000元计算。根据原告的伤情及恢复情况，营养补偿时限酌情支持12个月。对于医疗费，原告主张210220.68元，属于合理范围，予以照准。综上，本案可列入赔偿范围的损失有：医疗费210220.68元、护理费775358.10元（121.95元／天×1248天＋121.95元／天×365天／年×20年×70%）、住院伙食补助费16350元、营养费10800元（30元／天×30天／月×12月）、残疾赔偿金605616元（37851元／年×20年×80%）、交通住宿费10000元、精神损害抚慰金20000元，合计1648344.78元。上述损失中，由被告赔偿15%计264251.72元［（1648344.78元-精神损害抚慰金20000元）×15%＋精神损害抚慰金20000元］。被告提出的其诊疗措施不存在过错，且与原告的损害后果之间不存在因果关系的辩称，与事实不符，不予采纳。对于被告提出的本案已经超过诉讼时效的辩称，原判认为，原告自2010年8月15日受伤后一直在进行治疗、康复，治疗尚未终结，且伤残等级、护理依赖程度在审理过程中才予以明确，故原告的诉请并未超过诉讼时效，对其该辩称不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、被告诸暨市第三人民医院赔偿原告郭松医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失计264251.72元，款限判决生效之日起十五日内付清；二、驳回原告郭松其余的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费14495元，依法减半收取7247.50元（其中由原告郭松预缴6924元），鉴定费4300元（由被告诸暨市第三人民医院预缴），出庭费1480元（由原告郭松预缴），合计13027.50元，由原告郭松负担6570.50元，由被告诸暨市第三人民医院负担6457元。
上诉人郭松不服一审判决，提出上诉称：一、原判认定事实不清。事实上，本次医疗事故完全是由于被上诉人的医护人员不负责任、不专业的诊疗行为延误了最佳的手术时间，直接造成了上诉人的损害结果，过错全部在被上诉人处，不需要司法鉴定，普通人根据日常生活经验就可以得出结论。首先，被上诉人诊治上诉人郭松的过程中存在过错，上诉人自身具有颅脑外科开颅手术的资质，却未能及时手术，同时鉴定人员也明确指出越早手术越好，因此上诉人的保守治疗错误。其次，上诉人的颅脑ct检查报告时间长达一个半小时，而可印证的是上诉人的父亲郭某在被上诉人处做颅脑ct检查仅需不到半个小时，这就证明被上诉人有拖延时间的行为。再次，当时上诉人家属并没有签字同意转院，是由被上诉人安排，上诉人出于无奈被迫服从。最后，上诉人家属在参与鉴定时，发现鉴定人员和被上诉人的工作人员关系很熟，而这份鉴定书明显不公正，倾向于被上诉人方面，证明了上诉人的担忧。至于温州医科大学的司法鉴定意见存在分析不充分、说理自相矛盾、依据明显不足等问题，上诉人方在收到该份意见书时表示严重异议，并且向原审法院强烈要求重新鉴定，但未获准许。现要求二审法院委托其他权威鉴定机构重新鉴定，查清本案的根本事实，作出公正的判决。二、原审法院判决的精神抚慰金过低，相对于上诉人终身的损害，该款项远远不能弥补其所受伤害。三、一审程序不符合民事诉讼法的规定。本案案情复杂，诉讼标的较大，审判结果事关上诉人本人一生及上诉人家庭长期切身利益，应当适用普通程序审理，但原审法院却轻率决定适用简易程序审理。综上，请求二审法院撤销诸暨市人民法院（2014）绍诸民初字第2145号民事判决，改判支持上诉人在一审中提出的所有诉讼请求。
被上诉人诸暨市第三人民医院答辩称：上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据。上诉人在没有证据的支持下认定主要责任在被上诉人，且没有合法理由的情况下要求重新鉴定，其理由均不能成立。原审法院适用简易程序，符合法律规定。被上诉人对于鉴定机构作出的鉴定结论没有异议，但是被上诉人认为原判给予15%的责任没有考虑被上诉人提出的事实理由。首先，本案上诉人的损害后果是由骑电动自行车不慎摔伤头部引起，不是被上诉人引起的。其次，接诊后被上诉人积极治疗，在疾病进一步恶化时，被上诉人及时向家属交代因没有血库且在被上诉人处手术的准备时间可能比送去诸暨市人民医院手术时间要长，征得上诉人亲属同意后才安排转院。另外，需要说明的是，虽然被上诉人有开颅手术的资质，但并不能说明当时医院就具备开颅手术的条件。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
上诉人郭松在二审中提供病历及ct报告各一份，要求证明上诉人之父郭某在被上诉人处ct检查只需不到半小时，而上诉人郭松当时报告拖延可能是因为未付钱。被上诉人诸暨市第三人民医院质证认为该证据与本案无关联性，不能证明其待证目的。本院认证认为，上诉人提供的证据真实性虽可认定，但不足以证明其待证目的，故对其待证目的不作认定。
被上诉人诸暨市第三人民医院在二审中未提供新的证据。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院围绕上诉理由和请求审查认为，本案争议焦点在于：一、原审法院有否严重违反法定程序，即本案应否启动重新鉴定程序及原审法院适用简易程序有无不当；二、被上诉人诸暨市第三人民医院对上诉人郭松的损害后果承担的赔偿责任比例如何确定。
关于前一个争议焦点，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认为不能作为证据使用的其他情形。本案中，上诉人虽对温州医科大学鉴定中心出具的司法鉴定意见书提出异议，但未能提供充分有效的反驳证据，原审法院未予重新鉴定程序并无当，本院对上诉人申请重新鉴定亦不予准许，温州医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书可作为定案证据使用。另，原审法院适用简易程序审理本案程序正当，符合《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，故对上诉人提出本案应适用普通程序之上诉主张不予支持。
关于后一个争议焦点，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此理解，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案中，根据温州医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明，“被鉴定人郭松于2010年8月15日受伤后曾有一过性意识障碍，就诊诸暨市第三人民医院时已经神志清楚，无明显颅内压增高症状，检查见额部皮肤头皮裂伤，医院先予以检查ct、皮肤裂伤清创缝合，并留院观察，符合诊疗规范。后15时左右ct报告提示颅内血肿，院方予以收治入院，并予i级护理、止血、脱水、护脑、抗感染等对症治疗，治疗措施积极、合理。复阅被鉴定人外伤当时ct片，被鉴定人硬膜外血肿明确，多田氏公式计算血肿小于30ml，颅内中线无移位。医院予以保守治疗符合医疗规范，医护对被鉴定人入院前后的处理是及时、合理的。不存在医疗过错。”即被上诉人诸暨市第三人民医院在上述时间内所采取的保守治疗并不存在医疗过错，故上诉人提出被上诉人采取保守治疗延误病情需要承担全部责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。同时根据鉴定意见，因被上诉人未积极做好手术准备、当上诉人出现脑疝时仍建议转院手术，从而对上诉人的手术治疗造成一定时间的延误，存在过错，过错与医疗结局存在一定的因果关系，原判据此判令被上诉人承担15%的赔偿责任于法有据，本院予以照准。此外，原判综合考量上诉人的伤残情况并结合被上诉人的过错程度等因素酌情确定上诉人的精神损害抚慰金为20000元基本合理，本院亦予照准。
综上，上诉人提出本案应启动重新鉴定程序、原审法院适用简易程序不当及认定事实错误、确定精神损害抚慰金过低的上诉主张于法无据，本院均不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费用14495元（缓交），由上诉人郭松负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王安洁
代理审判员 王红良
代理审判员 王晗莉
二〇一四年十一月二十日
书 记 员 刘莎莎