庆阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）甘10民终419号
上诉人（原审原告）杨兰琴。
委托代理人肖建会，系杨兰琴丈夫。
委托代理人李超，甘肃隆庆律师事务所律师。
上诉人（原审被告）庆阳市人民医院，住所地庆阳市西峰区南大街***号。
法定代表人张志峰。
委托代理人和丽娟。
委托代理人苟存科，甘肃隆庆律师事务所律师。
上诉人杨兰琴、庆阳市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服庆阳市西峰区人民法院（2015）庆西民初字第2369号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人杨兰琴的委托代理人肖建会、李超，庆阳市人民医院的委托代理人和丽娟、苟存科均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明:2012年12月29日，杨兰琴因下腹不适，经庆阳市人民医院门诊诊断后，入住庆阳市人民医院妇科治疗。杨兰琴的病情诊断为：1、宫颈CIN-
Ⅱ级、2、右侧附件区包块待查（右侧卵巢囊肿？右侧输卵管积水？）、3、双侧附件炎。病历记载：2013年1月2日，杨兰琴在庆阳市人民医院行全子宫+双侧附件切除术，手术困难。2013年1月14日，杨兰琴痊愈出院，出院诊断为：右侧卵巢囊肿、宫颈CIN-
Ⅱ级、子宫腺肌症、双侧附件炎。
杨兰琴出院后，因子宫全切术后，阴道排尿4月余，于2013年6月12日第二次入住庆阳市人民医院。入院诊断为：膀胱阴道瘘、子宫全切术后。6月14日，在腰麻下行阴道膀胱瘘修补术。此次手术失败，暂不宜行第二次手术。杨兰琴于7月19日出院，住院36天，花去医疗费5295.5元。
2013年10月11日，杨兰琴因子宫全切除术后阴道漏尿9月余入住兰州大学第二医院治疗，病历记载：10月28日在全麻下行阴道膀胱瘘修补术，术后给予常规治疗，现瘘口愈合良好，无尿液自阴道口流出。出院诊断：膀胱阴道瘘、压力性尿失禁。出院医嘱两个月后来院复查，择期行尿道悬吊术。2013年11月11日出院，住院30天，花去医疗费25468.45元。2013年11月26日，兰州大学第二医院门诊检查费299元。
2014年2月18日，杨兰琴第二次入住兰州大学第二医院治疗，病历记载患者于4个月前在我院行膀胱阴道瘘修补术，术后效果良好，但仍有尿液自阴道流出，本次入院欲行手术治疗，入院后积极完善相关检查，尿流动力学结果显示：无抑制性膀胱逼尿肌收缩，明确诊断为急迫性尿失禁，经外院专家会诊，建议口服药物治疗。2月21日出院，住院3天，花去医疗费2716.69元。会诊费2000元（无票据）。2014年2月21日院外购药费162元。2014年7月14日，杨兰琴在甘肃省人民医院门诊治疗花费443.73元。
2014年12月23日，杨兰琴到上海电力医院入院治疗，病历记载：患者今到上海六院行膀胱软镜检查，提示膀胱阴道瘘，今来我院进行术前相关准备，门诊以阴道膀胱瘘收住。2015年1月7日，杨兰琴转至上海交通大学附属第六医院住院治疗，2015年1月13日在全麻下行膀胱阴道瘘修补术，手术顺利。2015年2月25日，好转出院。此次住院64天。在上海电力医院花去治疗费5621.07元，门诊费11.50元。在上海交通大学附属第六医院花去治疗费86927.02+10097.11+1524.6=98548.73（庆阳市人民医院持有条据），杨兰琴方持有的医疗费条据18518.1元。
杨兰琴五次住院所花医疗费为159084.77元。
杨兰琴于2013年1月在庆阳市人民医院行全子宫+双侧附侧切除术，由于出现膀胱阴道瘘，故在以后的治疗中，治疗医院的联系及治疗费用的支出，基本上由庆阳市人民医院负责。具体付费情况如下：2013年10月，缴纳住院费用32000元，支付生活费3000元；2013年12月，预借住院费用30000元；2015年1月7日至2月25日，庆阳市人民医院给杨兰琴预交住院费、生活费共计128000元。垫支杨兰琴2013年6月在庆阳市人民医院治疗费5295.5，垫支杨兰琴2014年12月在上海电力医院治疗费5621.07元，垫支杨兰琴2015年1月在上海交通大学附属第六人民医院门诊费用1524.6元，以上预支费用合计205441.17元。
杨兰琴治疗终结以后，因赔偿事宜与庆阳市人民医院协商未果，遂于2015年7月22日提起诉讼。经杨兰琴申请，本院对外委托甘肃科信司法医学鉴定所鉴定，2015年12月3日，该鉴定所出具了甘科信（2015）司鉴第1092号鉴定意见书，鉴定意见为：“1、庆阳市人民医院在对杨兰琴的医疗行为中存在手术误伤膀胱过错，其过错行为是造成杨兰琴膀胱阴道瘘损害的直接唯一的原因，二者之间存在因果关系，其参与度拟为100%；杨兰琴右小腿肌肉间静脉血栓形成与庆阳市人民医院的医疗过错之间存在一定的因果关系。2、被鉴定人杨兰琴本次损伤的伤残程度评定为七级。3、被鉴定人杨兰琴后续医疗费评定为47610元”。
原审法院认定上述事实，有双方当事人陈述，住院病历、医疗费票据、住宿费票据、交通费票据、甘科（信2015）司鉴第1092号鉴定意见书等证据证实。
原审法院审理认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。杨兰琴在接受治疗过程中，庆阳市人民医院在手术误伤杨兰琴的膀胱，其过错行为是造成杨兰琴膀胱阴道瘘损害唯一的原因，故庆阳市人民医院应当承担全部民事赔偿责任。关于误工费，杨兰琴第一次接受膀胱阴道瘘修补术到治疗终结时（2013年6月12日至2015年2月25日），时间为623天，杨兰琴请求误工天数为评残前一日达1064天，杨兰琴实际的误工天数应从第一次出院计算至评残前一日（2013年1月14日至2015年12月2日）为1052天。关于护理费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”杨兰琴经鉴定为七级伤残，但生活自理能力未丧失，其在第一次接受膀胱阴道瘘修补术到治疗终结时（2013年6月12日至2015年2月25日），时间为623天，护理天数依此计算较为客观合理，杨兰琴主张的1429天显然过高。关于住院伙食补助费，杨兰琴实际住院累计天数为133天，省内69天，按每天40元，应为2760元，省外64天，每天50元，应为3200元。关于精神损害抚慰金，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。本案中，正是由于庆阳市人民医院的过错，导致了杨兰琴损害，给杨兰琴的精神造成了较大的伤害，故杨兰琴要求精神损害抚慰金的请求予以支持，但在确定赔偿数额时则应考虑庆阳市人民医院的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平等因素，本案将精神损害抚慰金确定为15000元。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”杨兰琴主张的交通费为8111元，但提供的票据为3995.5元，故其无正式票据的费用，不予支持。关于后续医疗费，司法鉴定意见认为杨兰琴右小腿肌肉间静脉血栓形成与庆阳市人民医院的医疗过错之间存在一定的因果关系，杨兰琴右小腿肌肉间静脉血栓形成虽然是由多方面的原因造成的，但庆阳市人民医院的医疗过错是主要原因，故后续医疗费按70%计算。杨兰琴主张的尿垫、尿不湿费用为31785.5元，但其提供的护垫发票仅为一张，金额27.80元，结合杨兰琴的实际治疗天数，此项费用确定为2000元。杨兰琴所主张的在上海交通大学附属第六医院住院时购买献血证支付3500元，但杨兰琴的住院病历显示，杨兰琴在治疗中无输血，故其要求庆阳市人民医院赔偿此项费用的请求，不予支持。综上，杨兰琴诉讼请求过高部分不予支持，庆阳市人民医院不同意再赔偿的辩解理由不能成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，遂判决：庆阳市人民医院赔偿杨兰琴的医疗费159084.77元、误工费92050元（87.5元×1052天）、护理费54512.5元（87.5元×623天）、住院伙食补助费5960元、营养费2660元（20元×133天）、残疾赔偿金45888元（5736元×20年×40%）、交通费3995.5元、住宿费1007元、后续医疗费33327元（47610×70%）、精神损害抚慰金15000元、护理垫费、尿不湿费2000元、腹带150元、鉴定费11500元，鉴定交通费640元、住宿费350元，合计428124.77元（庆阳市人民医院已支付205441.17元，下欠222683.6元）。上述给付内容，限本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费9670元，由杨兰琴负担1950元（杨兰琴已交纳880元），庆阳市人民医院负担7720元。
杨兰琴不服上述判决，上诉称：一、原审认定的误工天数1052天、护理天数623天错误。其2012年12月29日因左侧附件区囊肿到庆阳市人民医院住院治疗。2013年1月2日行左侧附件-
全子宫切除术，造成其患上阴道膀胱瘘，几年来持续治疗，一直误工，截止伤残鉴定前一日（2015年12月2日）共计1064天，原判决仅认定1052天错误。在上述1064天中，其一直需专人护理，且2015年2月25日仅对膀胱阴道瘘进行了手术治疗，好转出院，但因被上诉人的医疗过错造成的其他病情腹壁疝依然存在，仍需护理，其增加二年的护理期限符合客观事实。故其在原审判决基础上主张增加误工费1050元、护理费70525元应予支持。二、原审认定住院伙食补助费及营养费错误。其共计住院治疗142天，原判仅认定133天，并按此计算住院伙食补助费及营养费错误，主张增加住院伙食补助费1140元、营养费180元。三、原审认定的交通费、后续治疗费、精神抚慰金、尿垫尿不湿费用错误。其多次前往兰州、上海治疗，产生了大量的交通费，在一审中对此作了详细说明，共计8111元，而原审仅酌情认定了3995.5元，不符合客观事实。经鉴定后续医疗费为47610元，原判决认定70%显然不当。后续治疗费全部用于治疗其右小腿肌肉间形成的静脉血栓，属膀胱阴道瘘修补术后并发症，人民医院应承担全部责任。献血费用3500元被上诉人是知晓的，其也的确对该费用予以支出，应予以判处。一审法院对其患腹壁疝不予处理，明显不妥。因医疗过错行为，致使其身体遭受了重大的损害，长达三年多时间患病，至今尚未治愈，且构成七级伤残。精神伤害也是无法想象，认定精神抚慰金15000元显然不当。医疗过错行为致使其小便失禁，原审酌情认定2000元费用明显不妥。四、原审未认定被上诉人承诺的补助费用11950元错误。被上诉人承诺在上海、兰州医疗过程中给予上诉人及护理人员每天50元的补助，系真实意思表示，应当产生相关的法律效力，原判决未予支持不当。请求：1、改判被上诉人在原判基础上增加赔偿的误工费1050元、护理费70525元、住院伙食补助费40元、交通费4115.5元、营养费180元、后续治疗费14283元、献血费3500元、精神抚慰金35000元、尿垫尿不湿费用29785.5元、医院补助费用11950元，以上共计171529元；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。
庆阳市人民医院不服上述判决，上诉称：一审判决事实不清，认证不足，鉴定意见书存在严重瑕疵，无依据证实“损害后果”与正常的医疗行为之间存在因果关系，也无根据确定100%的损伤参与度，不能采信。医疗行为并无过错，符合诊疗护理规范，尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，也未给被上诉人造成实质性损害。因此，申请重新鉴定或通知鉴定人出庭接受质询，应予准许。即使存在赔偿，一审判赔的部分项目、范围标准和计算方法不符合相关法律及司法解释的规定，超出了客观实际和司法实践，不应当予以支持。杨兰琴患病入院，上诉人已按照通行的医疗常规和操作规程，遵循科学的医疗方案，积极实施临床对症治疗，诊断明确，治疗恰当，医术对症，措施正确，处理积极，用药合理，护理适度，疗效正常，无医疗差错、过失行为。请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
二审审理查明的事实与原审查明认定的事实一致，有经一审庭审质证、认证的双方当事人陈述，住院病历、医疗费票据、住宿费票据、交通费票据、甘科（信2015）司鉴第1092号鉴定意见书等证据证实，上述证据来源合法，客观真实，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：1、庆阳市人民医院对杨兰琴诊疗过程中是否存在过错、应否承担损害赔偿责任。2、一审判决对本案的各项赔偿费用判处是否适当。
关于庆阳市人民医院对杨兰琴在诊疗过程中是否存在过错、应否承担损害赔偿责任的问题。庆阳市人民医院上诉称其对杨兰琴实施的诊疗行为没有过错，符合诊疗护理规范，尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，也未给杨兰琴造成实质性损害，经审查，一审中，经杨兰琴申请，本院委托甘肃科信司法医学鉴定所鉴定，该所作出了甘科信（2015）司鉴字第1092号杨兰琴法医临床学司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、庆阳市人民医院在对杨兰琴的医疗行为中存在手术误伤膀胱过错，其过错行为是造成杨兰琴膀胱阴道瘘损害的直接唯一的原因，二者之间存在因果关系，其参与度拟为100%；杨兰琴右小腿肌肉间静脉血栓形成与庆阳市人民医院的医疗过错之间存在一定的因果关系。2、被鉴定人杨兰琴本次损伤的伤残程度评定为七级。3、被鉴定人杨兰琴后续医疗费评定为47610元。一审法院向双方当事人送达了该鉴定意见书，庆阳市人民医院虽对该鉴定意见书提出异议，但提交重新鉴定申请后又撤回了鉴定申请，一审法院综合本案实际情况，对该鉴定意见予以采信作为定案依据，认为庆阳市人民医院在对杨兰琴的诊疗活动中存在过错，并判处其承担相应赔偿责任并无不当，庆阳市人民医院所提鉴定意见不能采信的上诉请求不能成立，本院不予支持。
关于一审判决对本案的各项赔偿费用判处是否正确的问题。杨兰琴上诉称一审法院对其误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、后续治疗费、献血费、精神抚慰金、尿垫尿不湿费用、医院补助费用中的171529元未予认定，判处错误，经查，关于误工费，杨兰琴于2013年1月在庆阳市人民医院行全子宫+双侧附件切除术后，出现了膀胱阴道瘘，原判从杨兰琴第一次出院之日起至评残前一日止计算误工费正确。关于护理费，杨兰琴未提交护理依赖程度和护理级别方面的相关证据，其为七级伤残，生活自理能力未丧失，原判从其第一次接受膀胱阴道瘘修补术到治疗终结时计算护理费比较客观。关于住院伙食补助费，原判按其实际住院天数计算并无不当。关于精神损害抚慰金，原判综合考虑庆阳市人民医院的过错程度、侵权行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素，确定精神损害抚慰金为15000元适当。关于交通费，原判根据其提供的正式票据核算正确。关于后续医疗费，司法鉴定意见认为杨兰琴右小腿肌肉间静脉血栓形成与庆阳市人民医院的医疗过错之间存在一定的因果关系，原判根据各方过错程度，判处庆阳市人民医院承担70%医疗费适当。关于尿垫、尿不湿费用，属于残疾辅助器具费，为治疗伤情有特殊需要的必须支出的费用，结合其诊疗周期长、病情较为严重的客观情况，原判结合实际治疗天数，酌情确定2000元费用过低，二审酌情确定为5000元。关于3500元输血费用，属于治疗该疾病支出的合理费用，应予支持。
综上，一审法院认定事实清楚，证据充分，程序合法，唯对残疾辅助器具费和输血费用判处不当，本院予以纠正，杨兰琴的部分上诉理由成立，本院予以支持，庆阳市人民医院上诉理由不能成立，本院不予采纳，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
变更庆阳市西峰区人民法院（2015）庆西民初字第2369号民事判决“庆阳市人民医院赔偿杨兰琴的医疗费159084.77元、误工费92050元（87.5元×1052天）、护理费54512.5元（87.5元×623天）、住院伙食补助费5960元、营养费2660元（20元×133天）、残疾赔偿金45888元（5736元×20年×40%）、交通费3995.5元、住宿费1007元、后续医疗费33327元（47610×70%）、精神损害抚慰金15000元、护理垫费、尿不湿费2000元、腹带150元、鉴定费11500元，鉴定交通费640元、住宿费350元，合计428124.77元（庆阳市人民医院已支付205441.17元，下欠222683.6元）”为：庆阳市人民医院赔偿杨兰琴的医疗费159084.77元、误工费92050元（87.5元×1052天）、护理费54512.5元（87.5元×623天）、住院伙食补助费5960元、营养费2660元（20元×133天）、残疾赔偿金45888元（5736元×20年×40%）、交通费3995.5元、住宿费1007元、后续医疗费33327元（47610×70%）、精神损害抚慰金15000元、残疾辅助器具费5000元、腹带150元、输血费3500元、鉴定费11500元，鉴定交通费640元、住宿费350元，合计434624.77元（庆阳市人民医院已支付205441.17元，下欠229183.6元）。
上述给付内容，限本判决生效后十日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费19340元，杨兰琴负担3868元，庆阳市人民医院负担15472元。
本判决为终审判决。
审判长 文金坤
审判员 贾九龙
审判员 杨立峰
二〇一六年六月二十九日
书记员 齐文仙