江苏省邳州市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）邳民初字第5593号
原告王守侠。
委托代理人高玲华。
委托代理人盛中林。
被告邳州东博公寓。
法定代表人张晓东。
委托代理人胡传文。
原告王守侠诉被告邳州东博公寓医疗损害赔偿纠纷（立案案由为医疗服务合同纠纷）一案，本院于2013年12月2日立案受理。先适用简易程序，后依法组成合议庭，分别于2014年1月7日、5月15日、8月6日三次公开开庭进行了审理。原告王守侠的委托代理人高玲华、盛中林，被告邳州东博公寓的委托代理人胡传文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王守侠诉称，被告邳州东博公寓原系邳州市东博医院。2008年5月17日原告在被告处治疗腰椎时，因治疗不当构成三级丙等医疗事故。该医疗事故前期各项损失已经诉讼赔偿结束，现因残疾等级加重，请求依法判令被告给付原告加重部分残疾赔偿金1万元。诉讼过程中，原告变更诉请为要求被告赔偿残疾生活补助费1万元。
被告邳州东博公寓辩称，1、原告与答辩人之间系医疗服务合同纠纷，原告诉请残疾赔偿金没有法律依据。2、即使原告残疾程度加重，原告构成残疾的损害后果主要是其自身疾病的发展所致，原告对此应承担主要责任。3、本案属于医疗服务合同纠纷，本次医疗行为属于三级丙等医疗事故，这是对当时医疗行为及结果的确定，被告也就此标准对原告予以赔偿结束，现在原告再诉请残疾加重部分的残疾生活补助费，没有事实和法律依据。本案不同于一般人身损害赔偿，本案属于一事不再理的范围，法院应当不再受理。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2008年5月17日，原告王守侠因腰、腿疼痛在邳州东博医院（后更名为邳州东博公寓）处检查治疗。其X线检查报告单所见：CT扫描L1-5s1，L3-4椎间盘突出，L4-5椎间盘侧隐，L椎增生伴退步。邳州东博医院于同年6月下旬为原告王守侠行臭氧注射治疗。后原告王守侠因身体不适加重于同年7月17日入住邳州市人民医院住院治疗。该院诊断为：腰椎注射术后伴右下肢瘫、腰椎间盘突出。其入院时情况为：腰痛伴右下肢不能活动20天，20天前因腰痛在（邳州）东博医院行腰椎臭氧治疗后右下肢不能活动，肌力0级来诊，CT腰椎占位、狭窄、椎间盘突出，肌电图提示，腰椎神经根源性损伤。该院同年7月18日MRI检查印象：L3／4、L4／5椎间盘突出，L4、5椎体部分、S1-2右侧局部异常信号，性质待定。同年7月21日徐州市中心医院CT会诊诊断报告书诊断意见显示：腰3-5椎间盘膨出伴突出，继发椎管狭窄，腰3-5椎体轻度骨质增生，符合骶1、2骶管囊肿，请结合MR检查。次日，徐州市中心医院肌电图检查报告结论为：神经源性损伤（腰、神经根损伤）。原告王守侠于同年8月11日出院。出院记录记载：一般情况好，右下肢不全瘫，腰疼痛减轻。出院医嘱为建议外院治疗。同年8月12日，原告王守侠就前期已经发生的医疗费及所需的后续治疗费诉至本院。诉讼中，根据邳州东博医院的申请，本院依法委托徐州市医疗事故技术鉴定委员会对该病例进行鉴定，该鉴定委员会因缺乏病历记载完整性无法做出是否构成医疗事故的鉴定结论而于同年10月28日终止鉴定。本院于同年12月26日作出（2008）邳民一初字第3124号民事判决，以被告未能提供完整的病历资料，没有完成举证责任为由，认定被告对原告的损害后果承担全部的民事赔偿责任。遂判决：被告邳州东博医院赔偿原告王守侠医疗费、交通费、先行给付后期治疗费共计37643.18元。
2009年6月18日，原告王守侠又入住邳州市中医院，经诊断为：腰椎神经根损伤、椎管狭窄、肾结石。该院对原告王守侠行椎管减压＋椎弓根内固定＋人工椎间盘融合术等治疗措施。原告王守侠于同年8月18日出院，共计住院治疗61天，此间累计支付医疗费50605.95元。邳州市中医院出院医嘱：建议休息诊疗3个月，避免负重，有问题随诊。根据邳州东博医院的申请，本院委托徐州市医学会对原告王守侠住院期间治疗神经根损伤的医疗费用的合理性进行鉴定，该会于同年10月27日出具审查会诊意见。专家分析认为：“1.根据CT检查，王守侠患有腰4、5椎间盘膨出、继发椎管狭窄，住院期间行腰椎管减压＋椎弓根内固定＋人工椎间盘融合术，术中见神经根水肿、粘连，术后症状有所缓解。根据目前病历资料，神经根损伤与患者在邳州东博医院药物注射及原始疾病的关系无法判断。2.住院期间予里素劳、六味地黄丸、六味地黄胶囊、复方夏天无、甲巯咪唑、复方扑粉治疗与神经根损伤无关。3、复方泛影葡胺、双肾CT、静脉肾盂造影、肾碎石与治疗神经根损伤无关”。后因该会诊意见部分不明确，根据被告邳州东博医院的申请，本院要求徐州市医学会予以进一步说明，该会于同年12月3日答复如下：“邳州市中医院予王守侠行腰椎管减压＋椎弓根内固定＋人工椎间盘融合术，目的是治疗腰椎滑脱、椎管狭窄及腰椎间盘突出症”。此间，因原告又发生了部分损失，故于2009年8月21日再次诉至本院，请求判令邳州东博医院赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等，合计132580.23元，扣除前述判决已支付的后期治疗费3万元，赔偿余额为102580.23元。经审理，本院以被告邳州东博医院作为医疗机构没有完成举证责任为由，推定其具有医疗过错，且该过错行为与原告的神经根损伤之间具有因果关系。遂再次判决：邳州东博医院赔偿原告王守侠医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费共计54308.91元，扣除已付的3万元，余款为24308.91元。
2010年3月25日，徐州市残疾人联合会向原告颁发了残疾证。该残疾证显示，原告的残疾等级为四级。2010年6月24日，原告第三次向本院提起诉讼，要求被告赔偿残疾赔偿金287728元。诉讼中，应邳州东博医院的申请，并经双方当事人共同选定鉴定机构为南京东南司法鉴定中心，本院依法委托该鉴定中心对原告的伤残等级（对应医疗损害标准）及原告损害后果与邳州东博医院的医疗行为间的原因力比例进行鉴定。该鉴定中心于2010年12月13日出具鉴定报告，鉴定结论为：一、邳州东博医院的医疗行为导致了王守侠术前椎间盘突出的病情进一步加重，应属次要因素，目前的损害后果应主要系其自身疾病的发展转归所致。医疗行为的原因力比例建议以次要因素为宜。二、王守侠的损害后果对应《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，其级别相当于三级丙等医疗事故。在诉讼中，原告还增加了部分诉讼请求，向被告主张在鉴定期内所发生的交通费407元、检查费289.5元。另，原告将其残疾赔偿金的请求变更为残疾生活补助费。本院经审理认为，原告王守侠在邳州东博医院就诊，二者之间形成医患关系。虽然鉴定机构认为，被告医疗行为与原告的损害后果之间的原因力比例建议以次要因素为宜，但鉴定结论仅是认定民事责任的一个因素，并非唯一，次要因素也足以导致原告损害后果的发生。考虑此前的诉讼中被告因没有提供完整的病例资料导致无法进行鉴定的事实及被告确实存在医疗过错且在诊疗行为中处于优势地位的客观情况，原告的损失被告理应全额负担。原告的损害后果对应医疗损害标准相当于三级丙等医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第五十条第（五）项规定：“残疾生活补助费根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。”原告王守侠定残之日为2010年12月，尚未满60周岁，本院根据原告的具体年龄与本案的实际情况，酌情确定计算的总年限为16年。遂判决：一、邳州东博医院赔偿原告王守侠残疾生活补助费、检查费、交通费共计69610.1元，于本判决生效之日起十日内清偿。二、驳回王守侠的其他诉讼请求。2011年6月21日，邳州东博医院不服上述判决，向徐州市中级人民法院上诉。认为，原审法院未按东南司法鉴定中心鉴定结论中认定的原因力比例作为定案依据错误；原审法院未按东南司法鉴定中心鉴定结论中认定的残疾等级计算残疾赔偿金错误。同年9月18日，徐州市中级人民法院作出终审判决，认为，东南司法鉴定中心鉴定资质不包括医学鉴定资质，更没有鉴定过失医疗行为原因力大小的资质，故其作出的原因力认定不能作为定案依据；本案是医疗损害赔偿纠纷，东南司法鉴定中心具备法医临床鉴定资质，故依据《医疗事故分级标准（试行）》的规定认定王守侠的损害后果相当于三级丙等医疗事故符合法律规定。遂驳回上诉，维持原判。
2011年期间，邳州东博医院更名为邳州东博公寓。
2012年2月14日，原告以被告邳州东博公寓的医疗行为构成三级丙等医疗事故为由第四次向本院提起诉讼，要求被告赔偿精神损害抚慰金27000元。因原告的损害后果构成三级丙等医疗事故对应八级伤残，本院根据原告伤残程度于同年3月20日判决被告赔偿原告精神损害抚慰金15000元。
2013年11月27日，原告王守侠再次至徐州市中心医院做肌电图／诱发电位检查，其报告单显示：右下肢神经运动电位潜伏期较左侧明显延长…右下肢F波明显延长，较前次检查有加重。原告遂第五次向本院提起诉讼，要求被告支付加重部分残疾生活补助费1万元。
诉讼过程中，本院再次委托徐州市医学会对原告的损害后果与被告的医疗行为是否具有因果关系进行医疗损害鉴定及伤残等级鉴定。2014年7月24日，徐州市医学会回函称因病历资料不完整故不受理此鉴定委托。
在2014年8月6日的庭审中，原告因医学鉴定被退回要求对其损害后果直接进行司法鉴定。被告则认为，原告要求再次进行司法鉴定没有事实和法律依据。其理由如下：从事实上讲，对于王守侠的医疗损害后果，南京东南司法鉴定中心鉴定认为相当于三级丙等医疗事故，对应八级伤残。经两级人民法院判决，被告方已按照这一标准对患者进行了赔偿。2011年的鉴定是对王守侠当时医疗损害后果已经确定的情况下所作出的鉴定，现在王守侠以其残疾程度加重继续要求赔偿与上述事实相悖。无论王守侠的残疾程度是否加重，因其自身存在原有疾病，从2008年双方发生医患纠纷至今已经六年之久，其根本无法证明是医方的行为所致。从法律上讲，医疗事故处理条例第52条规定，医疗事故赔偿费用实行一次性计算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。医方邳州东博公寓已经对王守侠赔偿完毕，现王守侠再次起诉赔偿，有违上述赔偿费用一次性结算的法律规定，没有法律依据。根据民法一事不再理原则，法院也不应支持原告的该次鉴定请求。
上述事实有本院（2008）邳民一初字第3124号、（2010）邳民一初字第1510号民事判决书、徐州市中级人民法院（2011）徐民终字第1258号民事判决书、徐州市中心医院做肌电图／诱发电位检查报告单、徐州市医学会回函、当事人陈述等证据在卷为证。
本院认为，1、关于原告王守侠在人民法院参照《医疗事故处理条例》的相关规定判决医疗机构赔偿原告残疾生活补助费等损失后能否再次起诉的问题。
《医疗事故处理条例》第五十二条规定：医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的机构支付。原告在2008年5月17日因腰、腿疼痛在邳州东博医院（后更名为邳州东博公寓）处检查治疗，因邳州东博医院在诊疗过程中存在医疗过失行为，导致原告病情加重。在原告第一次及第二次诉讼时，本院对原告因病情加重造成的医疗费等财产损失已经判决予以赔偿。在2010年原告第三次向本院起诉时，经双方当事人共同选定的鉴定机构南京东南司法鉴定中心鉴定，原告王守侠的损害后果对应《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，其级别相当于三级丙等医疗事故。该鉴定结论是在医疗纠纷发生二年多后，原告病情已经趋于稳定的情况下作出，并且原告本人在当时也不持异议。故对于该鉴定结论确认原告的损害后果，本院也予以认定，并且根据其对应的伤残等级，参照《医疗事故处理条例》的相关规定判决支持了原告16年的残疾生活补助费。此判决被徐州市中级人民法院二审维持。故本院的生效裁判对于原告预期发生的伤残损失已经参照《医疗事故处理条例》的相关规定一并作出处理，原告不能再另行起诉主张残疾生活补助费。除非原告有充分证据证明其伤残等级发生重大变化且与被告医疗行为有因果关系。
2、关于原告伤残等级是否明显加重及加重原因是否与被告医疗行为有关的问题。
首先，原告在本次诉讼中为证明其伤残等级加重向本院提供的证据仅为2013年11月27日徐州市中心医院肌电图／诱发电位检查报告单一份。该报告单结论显示，较前次检查有加重。本院认为，肌电图／诱发电位检查报告单在医学上属于电生理检查，可以协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。但仅凭此检查报告单，尚不足以证明原告的伤残等级发生重大变化。
其次，原告在医患纠纷发生前自身即患有腰椎间盘突出疾病，按照一般医学常识，该疾病的发展本身就会产生神经损伤。肌电图、神经传导速度、与诱发电位检查即为腰椎间盘突出疾病的常规检查方式之一。原告因腰、腿疼痛在邳州东博医院处检查治疗，经诊断为腰椎间盘突出，邳州东博医院在诊疗过程中存在医疗过失行为，导致原告病情加重，本院之前的裁判中已经充分考虑到患者的利益，推定医方对原告的损害后果承担全部责任，并判决医方赔偿相应损失。但同时也应注意到，原告自身患有腰椎间盘突出疾病，其神经损伤的原因也不仅仅是医疗行为造成，原告自身原发性疾病的发展也会产生神经损伤，并且随着年龄增长、病情发展，神经损伤的程度也会加重。从目前现有证据来看，原告的神经损伤即便有加重情形也并不能当然确认系被告医疗行为造成。原告在获得残疾生活补助费后再次以被告医疗行为导致其伤残等级加重要求赔偿证据不足。
3、关于原告申请直接对损害结果进行司法鉴定并以该结果判断伤残等级是否加重来主张增加残疾生活补助费是否适当问题。
如前所述，原告主张被告赔偿伤残等级加重部分的残疾生活补助费不仅要考虑到其伤残等级是否发生重大变化，还应当考虑到伤残等级加重是否与被告医疗行为有关。从目前现有证据判断，即便原告神经损伤有加重，也不能证明即为原告医疗行为造成。故原告申请直接对损害结果进行司法鉴定并以该结果判断伤残等级是否加重来增加残疾生活补助费的主张本院不予支持。
综上，原告王守侠与被告邳州东博公寓（原邳州东博医院）的医疗损害赔偿纠纷已经本院多次诉讼并均作出生效裁判。其中本院（2010）邳民一初字第1510号生效判决已经对于原告的预期伤残损失等一并作出处理，除非原告的身体状况因被告医疗行为发生重大变化，否则原告不得再另行起诉主张权利。本次诉讼原告以伤残等级加重为由要求被告赔偿加重部分残疾生活补助费，但原告自身患有腰椎间盘突出疾病，该疾病的发展本身就会导致神经损伤不同程度变化。原告仅凭肌电图／诱发电位检查报告单上记载神经损伤有加重并不能充分说明其病情发生重大变化及该神经损伤与被告医疗行为有关。故原告要求被告赔偿加重部分残疾生活补助费的诉讼请求证据不足，本院不予支持。参照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十二条，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告王守侠的诉讼请求。
案件受理费400元，由原告王守侠负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 贺 峰
代理审判员 杲 莉
人民陪审员 孙宝银
二〇一四年九月四日
书 记 员 郑苗苗