江苏省南通市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）苏06行终352号上诉人（原审原告）吴巧林，女，1976年12月15日生，汉族，住南通市通州区。法定代理人李忠义，男，1972年1月28日生，汉族，住址同上。被上诉人（原审被告）南通市工伤保险基金管理中心，住所地南通市崇川区。法定代表人王泰山，主任。委托代理人陶波，副主任。委托代理人陆小燕，南通市工伤保险基金管理中心工作人员。上诉人吴巧林因劳动和社会保障行政给付一案，不服南通市市港闸区人民法院（2017）苏0611行初61号行政判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月15日立案受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审法院经审理查明，2014年8月20日，南通市人力资源和社会保障局作出2014B第90号《认定工伤决定书》，认定2014年5月19日，吴巧林从南通豪尼丝特纺织品有限公司下班途中发生交通事故所受伤害为工伤。2015年4月24日，南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴1501第1295号《劳动能力鉴定结论书》，鉴定结论为吴巧林伤残情况为一级伤残，完全护理依赖。2015年1月20日，吴巧林以袁绍国、安生天平财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称安盛公司）为被告，以紫金财产保险股份有限公司（以下简称紫金公司）为第三人向南通市崇川区人民法院提起民事诉讼。3月16日，南通市崇川区人民法院作出（2015）崇山民初字第0070号《民事调解书》，达成以下调解协议：一、当事人一致确认吴巧林因交通事故造成的损失为医疗费441058.66元（含二次手术费30000元）、误工费24500元、护理费160000元（出院后护理期限计算5年）、住院伙食补助费4158元、营养费2150元、残疾赔偿金650760元、被扶养人生活费211505元、精神损害抚慰金40000元、残疾辅助器具费80000元、交通费2000元。二、安盛公司在交强险和商业险范围内一次性赔偿吴巧林246440.7元。三、紫金公司垫付医疗费27891.29元。综合上述二、三项，安盛公司于2015年4月13日前给付吴巧林218549.41元，给付紫金公司27891.29元。四、袁绍国赔偿吴巧林1073224元。扣除已垫付的4000元，余款1069224元于2015年4月13日前给付吴巧林。五、如吴巧林实际护理期限超过五年，可另行主张相应的护理费。六、案件受理费4247元（已减半）、鉴定费840元，由吴巧林负担。达成调解协议后，袁建国未能按协议履行义务，吴巧林向南通市崇川区人民法院申请强制执行。10月8日，南通市崇川区人民法院作出（2015）崇执字第00751-3号《执行裁定书》，以被执行人袁绍国无财产可供执行为由，终结本次执行程序。2016年10月25日，吴巧林向南通市工伤保险基金管理中心（以下简称南通工伤保险中心）提交《南通市工伤保险基金先行支付申请书》，要求先行支付医疗费用。11月15日，南通工伤保险中心核定吴巧林可先行支付医疗费382859.86元，伙食费19490元。12月1日，南通工伤保险中心向吴巧林支付了前述医疗费382860元和伙食费19490元。吴巧林不服，于2016年12月2日诉至法院。因吴巧林提供了安盛公司出具的《情况说明》，说明该公司在系统中录入相关费用时，只按限额录入了部分医疗费和护理费用，没有参照调解书中赔付项目做具体分类。南通工伤保险中心同意重新审核，吴巧林申请撤回起诉。12月23日，法院作出（2016）苏0611行初316号《行政裁定书》，裁定准许吴巧林撤回起诉。2017年2月13日，南通工伤保险中心重新核定吴巧林先行支付医疗费455971.1元，扣除已支付的382859.86元，本次核定可先行支付医疗费73111.24元。2017年2月15日南通工伤保险中心支付给吴巧林医疗费用73111元。吴巧林认为现其医疗费为573966.75元，而南通工伤保险服务中心实际报支455970.86元，无故扣除120995.89元。根据《关于印发的通知》第四条的规定，对抢救生命危及工伤职工必需的药品应放宽用药范围。诉至法院，请求撤销南通工伤保险中心对吴巧林作出的工伤保险医疗待遇审核，依法重新核定。另查明，平安人寿保险公司于2014年9月23日向吴巧林赔付医疗费29000元，于2016年10月25日赔付医疗费12000元。一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付�，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第三项规定，职工被认定为工伤后，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。本案中，吴巧林所受伤害被认定为工伤后，经过民事诉讼程序、执行程序，南通市崇川区人民法院于2015年10月8日作出了（2015）崇执字第00751-3号《执行裁定书》，以被执行人袁绍国无财产可供执行为由，终结本次执行程序。吴巧林因此向南通工伤保险中心申请先行支付医疗费，南通工伤保险中心受理并进行了核定。根据吴巧林申请先行支付时提交的27张医疗费票据载明的医疗费用共计576648.66元，对此数额双方当事人经核算均不持异议。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，第三人已经支付的医疗费应当扣除。本案中，吴巧林通过诉讼或者保险公司理赔已经获得安盛公司赔偿款246440.7元，平安人寿保险公司医疗费理赔款41000元。因为安盛公司赔偿款当中并未明确医疗费的赔偿数额，安盛公司出具的《情况说明》说明了赔偿款中未参照调解书中赔付项目做具体分类。根据（2015）崇山民初字第0070号《民事调解书》载明的协议第一项内容，吴巧林因道路交通事故造成的损失包含医疗费441058.66元（含二次手术费30000元）在内�计1616131.66元。安盛公司出具的《证明》表明安盛保险公司赔付款中含物损1020元，故已经赔偿包含医疗费在内等其他各项损失为245420.7元，南通工伤保险中心对于医疗费部分的计算按照比例（441058.66÷1616131.66=27.291%）计算安盛公司已支付的医疗费为66977.76元（245420.7元×27.291%），在没有办法严格区分医疗费和其他赔偿项目的情况下，南通工伤保险中心根据调解书确定的医疗费所占赔偿总额的比例来计算医疗费数额相对比较公平，除此之外也确无其他方法能够分毫不差地确定医疗费在赔偿款中的具体数额。至于吴巧林认为安盛公司按照调解书赔付的款项当中不含医疗费的问题。民事调解书中明确载明了医疗费，安盛公司在《情况说明》中有“我司交强险和商业险中赔付吴巧林相关费用，具体分项明细组成详见调解书中内容”的表述，这说明安盛公司赔付的费用当中应当包含吴巧林的医疗费用。故吴巧林的该主张不能成立。此外，平安人寿保险公司分别于2014年9月19日赔付吴巧林医疗费29000元，2016年10月25日赔付医疗费12000元。吴巧林认为平安人寿保险公司赔付的款项与工伤保险无关，不应扣除。但从平安人寿保险公司作为赔偿依据的吴巧林的三张医疗费票据来看，与吴巧林向南通工伤保险中心申请先行支付提供的票据是相同的，说明此部分医疗费系吴巧林在已获得平安人寿保险公司理赔的情况下重复向南通工伤保险中心主张，故对吴巧林的该主张不予支持。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政�门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。经南通工伤保险中心核算，吴巧林的医疗费中不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用总计78823.16元（其中民事调解前10张票据所载医疗费用不符合目录范围的金额为54123.36元，民事调解后17张票据所载医疗费用不符合目录范围的为24699.8元）。该费用对于诊疗项目、住院服务标准的审核系参照医疗保险诊疗项目、住院服务标准进行，南通工伤保险中心当庭解释因未有现行的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准，故南通工伤保险中心根据通人社规[2012]23号《关于印发的通知》参照执行。在未有现行的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的情况下，被告南通工伤保�中心参照社会保险统筹地区的医疗保险诊疗项目、住院服务标准进行审核相关医疗费用符合当地实际，并无不当。至于吴巧林认为对抢救生命所必需的药品应当放宽用药范围的问题。既然《工伤保险条例》已经明确了工伤保险基金支付的费用应当符合“三目录”，除非社会保险统筹地区另有放宽用药范围的目录，否则主张“三目录”之外的费用缺乏依据。根据吴巧林提供的民事诉讼调解前10张医疗费票据所载的医疗费合计412328.74元，经南通工伤保险中心审核不符合“三目录”范围的金额为54123.36元，因安盛公司赔付了医疗费66977.66元、平安人寿保险公司赔付医疗费29000元，已超过经审核不符合“三目录”范围的金额，南通工伤保险中心将两保险公司赔付的医疗费视为对吴巧林经审核不予报支部分的差额补偿，按照医疗费不重复享受和就高不就低的原则，直�抵扣两保险公司赔付的金额，故吴巧林可报支的医疗费应为316350.98元（412328.74-66977.76-29000）；民事诉讼调解后17张医疗费票据所载的医疗费合计164319.92元，经南通工伤保险中心审核不符合“三目录”范围的金额为24699.8元，平安人寿保险公司赔付医疗费12000元，鉴于不符合“三目录”范围的金额已经超出保险公司赔付的数额，直接抵扣不符合“三目录”范围的金额，故调解后可报支的医疗费为139620.12元（164319.92-24699.8），最终南通工伤保险中心核定可报支的医疗费为455971.1元，该款南通工伤保险中心已经分别于2016年12月1日支付了382860元、2017年2月15日支付了73111元。对于其中相差的0.1元，南通工伤保险中心解释系因为前后两次四舍五入到元所带来的差距，吴巧林当庭表示对此差额不要求支付。综上，南通工伤保险中心已经按照法律法规的规定，核定吴巧林的医疗费数额准确，并先行支付了吴巧林的医疗费，而且已经最大限度地保护了吴巧林的利益。吴巧林的诉讼请求不能成立。一审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回吴巧林的诉讼请求。吴巧林不服提起上诉称，安盛公司给付给吴巧林的是残疾赔偿而非医疗费；一审法院对于抢救生命所必须药品应当放宽用药范围的认定错误。被上诉人侵犯了上诉人应当享有的工伤医疗保障权益。请求二审撤销一审判决，依法判决。被上诉人南通工伤保险中心辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人核定费用无误，请求二审维持一审判决。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，各方当事人对查明事实无异议，本院予以确认。本院补充认定以下事实：2015年5月20日，南通工伤保险中心作出《工伤保险待遇核定表》，核定原告吴巧林本人工资为2429.83元/月，一次性伤残补助金为2429.83元×27（个月）=65605.00元，鉴定费为1000元，合计支付金额为66605.00元；月伤残津贴为2429.83元×90%=2187.00元；月护理费为4796.70元×50%=2398.40元。同年5月25日，南通工伤保险中心向吴巧林支付案涉工伤保险待遇66605元，吴巧林已领取该钱款。后吴巧林不服南通工伤保险中心核定的一次性伤残补助金及月伤残津贴，提起行政诉讼。南通市港闸区人民法院于2015年12月8日作出判决：撤销《工伤保险待遇核定表》中核定的一次性伤残补助金人民币65605元及月伤残津贴人民币2187元的内容；责令南通工伤保险中心在判决生效之日起十五日内向吴巧林支付一次性伤残补助金人民币79426元（已支付的人民币65605元予以扣除），以人民币2648元/月的标准依法发放伤残津贴；驳回吴巧林请求支付一次性伤残补助金人民币82867.05元及按月支付伤残津贴人民币2762.24元的诉讼请求。该判决已生效。本院认为，本案的争议焦点在于南通工伤保险中心核定吴巧林此次先行支付医疗费455971.1元是否正确。首先，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，第三人已经支付的医疗费应当扣除。本案中，吴巧林通过诉讼或者保险公司理赔已经获得安盛公司赔偿款246440.7元，平安人寿保险公司医疗费理赔款41000元。安盛公司赔偿款当中并未明确医疗费的赔偿数额，南通工伤保险中心根据调解书确定的医疗费所占赔偿总额的比例来计算医疗费数额不失公平。吴巧林提出在民事调解中安盛公司赔偿款项并未包括医疗费的主张，因提起该民事诉讼时，主张的赔偿款是包括医疗费项目的，民事调解书第一项也载明吴巧林因道路交通事故造成的损失包含医疗费441058.66元（含二次手术费30000元）在内共计1616131.66元。故吴巧林该上诉主张本院难以支持。其次，《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。吴巧林的医疗费中不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用总计78823.16元。南通工伤保险中心将两保险公司赔付的医疗费视为对吴巧林经审核不予报支部分的差额补偿，按照医疗费不重复享受和就高不就低的原则，直接抵扣两保险公司赔付的金额，较大限度地保护了吴巧林的利益。需要指出的是，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第一款第一项规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（××）由于第三人的侵权行为××的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。从上述规定不难看出，第三人侵权产生工伤，医疗费用应当由两部分组成，一部分由第三人按照确定的责任大小依法承担，剩余不足部分则由工伤保险待遇中的医疗费用承担。本案中，因侵权人未支付医疗费用，上诉人依法申请先行支付。南通工伤保险中心对工伤保险医疗待遇的审核中应包含两部分内容，一部分是代位侵权第三人先行支付的医疗费用，另一部分则是承担工伤保险待遇中的医疗费用。南通工伤保险中心在核算过程中应当遵循《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，在法定职权范围内合理运用裁量权，结合事故责任认定，对两部分费用作区分核算。在核算具体数额时，注意保护受害人利益最大化。本案中南通工伤保险中心未对两部分费用区分处理，核算方法较为晦涩，核算条理不清晰，希望在今后的工作中加以注意。综上，南通工伤保险中心在法定职权范围内核定并先行支付了上诉人吴巧林的医疗费，核算结果未侵犯上诉人吴巧林的合法权益。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受�费50元，由上诉人吴巧林负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭德萍审 判 员  鲍 蕊代理审判员  张祺炜二〇一七年八月十一日书 记 员  吴 迪附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；