北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京03民终12254号
上诉人（原审被告）：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人：王辰，院长。
委托诉讼代理人：谭海东，男，1974年11月15日生，中日友好医院普外科三部医师，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：袁某，男，1986年5月12日生，住吉林省辽源市。
委托诉讼代理人：臧志鹏，吉林达信律师事务所律师。
上诉人中日友好医院因与被上诉人袁某医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第37353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中日友好医院的委托诉讼代理人谭海东、陈利进，被上诉人袁某的委托诉讼代理人臧志鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
中日友好医院上诉请求：1.撤销一审法院判决，改判驳回袁某的全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费由袁某负担。事实和理由：1.摘除胆囊发生在急诊大抢救过程中，不是仅是因为胆囊本身的炎症，抢救失血性休克的患者，必须先切除胆囊和进行胆管探查，并有效引导缝扎止血部位，确切并同时避免损伤胆管开口，兼顾到胆总结管结石为继发性结石和胆囊本身存在的炎症，胆囊摘除是抢救止血手术的重要环节，不能孤立地错误认定。知情同意书中明确了器官摘除，家属签字，胆囊摘除就是器官摘除，在急诊抢救治疗过程中，当时的紧迫程度不是一�法院认定的非紧迫程度，不存在告知不足的事实。袁某消化道出血病出现失血性休克，处在危机生命的边缘，不得不进行探查止血手术以挽回生命，中日友好医院的行为完全符合侵权责任法的法律规定，不应承担任何赔偿责任，一审法院判决中日友好医院承担赔偿责任属于认定事实错误。2.一审法院依据错误的司法鉴定意见书判决中日友好医院承担责任不符合法律规定，未查清全部事实作出的判决违反法律原则，一审法院判决赔偿的款项是袁某因自身疾病所支出或应支出的费用，应当自行承担。
袁某辩称，同意一审判决，请求驳回上诉，维持原判。袁某以胆管结石取出术入院治疗，这是微创手术。中日友好医院发生医疗过错，术中造成袁某动脉流血且无法止血。中日友好医院又做了十二指肠动脉栓手术止血，但没有止住，迫不得�开腹探查，在此过程中发现了慢性胆囊炎症。这是中日友好医院的手术检查不准，才导致开腹时才发现胆囊炎症。在非紧迫的情况下，手术过程中并未告知袁某及其家属就将胆囊摘除，且摘除并非治疗胆囊慢性炎症的唯一方式，袁某可以拒绝摘除，选择保守治疗，故中日友好医院没有尽到告知义务。
袁某向一审法院起诉请求：判令中日友好医院赔偿：1.医疗费75181.41元；2.误工费50400元，自2015年3月3日至2015年12月11日，按照每月5400元计算；3.护理费11617.2元，自2015年3月3日至2015年6月1日共90天，按照吉林省标准计算每天124.08元；4.住院伙食补助费5300元，共53天，每天100元计算；5.营养费12000元，共120天，每天100元计算；6.伤残赔偿金317154元；7.住宿费619元；8.交通费4246元；9.精神损害抚慰金5万元；10.律师费1万元；11.复印费90元。
一审法院认定事实：袁某因胆结石病症于2015年3月3日到中日友好医院处就诊，初步诊断为化脓性胆管炎、胆总管结石、肝功能异常、浅表性胃炎。经相关检查后，于3月4日行“ERCP+鼻胆引流管置入术”，3月11日行“ERCP+十二指肠乳头切开术+胆总管取石术”，术后袁某出现上消化道活动性出血，中日友好医院先后给予凝血药物治疗、DSA下胃十二指肠动脉栓塞术，但治疗效果欠佳；3月12日20:09在全麻下行急诊剖腹探查、十二指肠切开止血、T管引流、胆囊切除术，留置十二指肠引流管和T管；病情稳定后于2015年4月21日出院。出院诊断为：化脓性胆管炎，胆总管结石，DSA下十二指肠乳头括约肌切开术，DSA下胆总管结石取石术，DSA下鼻胆引流管置入术，上消化道出血（ERCP术后切口出血），�十二指肠动脉栓塞术，十二指肠切开止血、T管引流术、十二指肠减压术、腹腔引流术，胆囊切除术，肝功能异常，反流性食管炎，浅表性胃炎。后2015年5月28日袁某又到中日友好医院处二次住院，入院后完善相关检查，拔除十二指肠管及T管并于6月1日出院，出院诊断为：肝功能异常、DSA下十二指肠切开术后，DSA下胆总管结石取石术后，胃十二指肠动脉栓塞术后，胆囊切除术后，反流性食管炎，浅表性胃炎。
袁某主张中日友好医院在对其诊疗的过程中存在过错，导致其术后出血，并切除胆囊。就此，袁某申请对中日友好医院的诊疗行为是否具有过错、如有过错，与袁某的胆囊切除的损害后果及因果关系、参与度，袁某的伤残等级，袁某的营养期及营养费用等事项进行鉴定。经双方当事人协商确定，由北京盛唐司法鉴定所对上述事项进行鉴定。
北京盛唐司法鉴定所于2015年12月11日出具《京盛唐司法所[2015]临鉴字第2946号法医临床学鉴定意见书》（以下简称鉴定意见书），鉴定意见书分析认为：一、关于医疗行为及因果关系的分析：1.袁某主因间断腹痛2月余，发现皮肤黄染1周于2015年3月3日入院，完善相关检查后，3月4日行“ERCP+鼻胆引流管置入术”，3月11日行“ERCP+十二指肠乳头切开术+胆总管取石术”，术后鼻胆管引流出鲜红色液体且仍继续流出，考虑胆道出血可能性大，给予凝血药物治疗未果，遂胃镜经查，见十二指肠乳头开口近胰管方向可见活动性出血，使用止血夹1枚夹闭仍无效，行胃十二指肠动脉造影诊断为“肠系膜上动脉、腹腔肝动脉及肝总动脉造影示干总动脉及肠系膜上动脉先天变异物吻合呈弓，分支血管远端出血，弹簧圈栓塞治疗术后”。中日友好医院于2015年3月12日20:09在全麻下行急诊剖腹探查、十二指肠切开止血、T管引流、胆囊切除术，留置十二指肠引流管和T管。十二指肠乳头括约肌切开术后出血是十二指肠乳头括约肌切开术的常见并发症，而袁某的十二指肠动脉造影提示“肠系膜上动脉、腹腔肝动脉及肝总动脉造影示干总动脉及肠系膜上动脉先天变异物吻合呈弓”，此种并发症往往在术前及术中难以预见，中日友好医院在发现患者鼻胆管引流出鲜红色液体后先后给予凝血药物治疗、DSA下胃十二指肠动脉栓塞术，但治疗效果欠佳，3月12日在全麻下行急诊剖腹探查、十二指肠切开止血、T管引流、胆囊切除术，留置十二指肠引流管和T管。上述治疗是积极、合理且及时有效的，选择的治疗方法与顺序符合诊疗常规。2.袁某进行剖腹探查时，发现其胆囊有炎性改变，术后病理诊断为慢性胆囊炎，结合其胆囊炎、胆总管结石的病史和特征，“有症状的慢性、结实性胆囊炎，继发胆管结石”的诊断明确，该病有效的治疗手段是行胆囊切除，且袁某有明确的手术指征、无绝对禁忌症，故行“胆囊切除术”符合临床治疗规范。3.中日友好医院对袁某的诊疗过程中存在以下不足：（1）袁某在剖腹探查术知情同意书中书写不规范：“手术潜在风险和对策中医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险”，而在中日友好医院病历中未提及行腹腔镜胆囊切除术的相关情况；（2）院方未尽到相近的告知义务：院方仅在“剖腹探查术知情同意书”中提及“…5）根据探查结果决定具体手术方式：部分脏器切除、全部脏器切除、或仅行姑息手术、需2次手术”，并未强调需切除胆囊，院方未尽到详尽的告知义务，致使患方对院方的告知不认可，再次方面院方有所欠缺。综上所述，院方在对袁某的诊疗过程中存在一定的过错，过错与损害后果之间存在一定因果关系，由于目前全国无统一的责任程度评定标准，故参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方的上述过错承担轻微责任。二、对袁某的伤残等级及营养期，参照《人体损伤致残程度认定标准》比照第2.8.26条之规定，其状况构成八级伤残。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》比照第8.6.2条之规定，建议袁某的营养期为60-120日。三、后期营养费用的鉴定，无明确鉴定项目及评定标准，不宜评定。
鉴定意见作出后，中日友好医院申请鉴定人出庭接受质询。中日友好医院认为，鉴定意见中所述告知不充分与胆囊损害后果没有因果关系，鉴定人认为告知并不充分。袁某就第一次诊疗是否漏诊胆囊炎、胆囊切除是否是唯一治疗胆囊炎方式提出质疑，鉴定人认为袁某既往病史以及病理检查，胆囊炎诊断无误且并非漏诊，胆囊切除是必要治疗方式。中日友好医院就此说明，袁某产生结石的部位在胆囊，结石系从胆囊掉到胆管，若胆囊不切除将继续产生结石，损害后果会持续发生。
就胆囊切除的过错问题，一审法院再次致函咨询北京盛唐司法鉴定所，询问中日友好医院为袁某行胆囊切除术是否具有必要性，若不切除，可能造成的后果。该鉴定机构回复称：“审阅病历材料，被鉴定人胆囊炎及胆管结石的诊断明�，手术中亦发现胆囊的炎性改变，术后病理亦提示慢性胆囊炎，且患者胆管探查后留置T管；而该病有效的治疗手段是行胆囊切除，且被鉴定人有明确的手术指征、无绝对禁忌症，且我所鉴定人在出庭时也提到，胆囊的切除为抢救性的治疗，故胆囊切除有其必要性。胆囊炎常与胆石症相并存，分为急性和慢性两种类型，常见的并发症有：胆囊积水，胆囊坏疽、穿孔，胆囊内瘘，肝脓肿等。在伴有胆石症时，亦可并发急性胆管炎或急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊胃肠道瘘等，救治不及时，可危及生命。”
上述回复作出后，袁某申请重新鉴定，认为鉴定结论责任程度认定不准确，一审法院驳回袁某申请。
就医疗费，袁某提交如下医疗费用票据：1.中日友好医院门�收据票据564.83元（2015年3月2日）；2.中日友好医院住院收费票据3220.19元（住院时间2015年5月28日至6月1日）；3.辽源市医疗保险个人医疗结算单（其中自付部分70996.24元，报销金额72003.72元，总计142999.96元）。中日友好医院认可上述票据真实性，但主张2015年5月28日至6月1日住院是因为原发疾病手术之后需要拔管，该费用应该由袁某自己承担；2015年3月2日门诊费用是发生住院之前发生的门诊费用，与本案无关。
就误工费，袁某提交辽源市易成建筑有限责任公司镇东花园项目部证明，证明袁某是其公司员工，从事电工岗位，月工资5400元。中日友好医院对该证据不予认可。
就住宿费，袁某提交发票3张，时间分别为2015年7月及8月，分别载明金额160元（餐费）、134元、317元。中日友好医院主张住宿费时间与�某诊疗时间无法吻合，不予认可。
就交通费，袁某提交火车票15张（乘车时间自2015年7月至2016年5月，主要系长春、四平、辽源与北京之间往返车票，乘车人有袁某、臧志鹏、楚洪辉、谈复华、肖志有、闫帅、索海东、刘文泉）、出租车票据4张，发生时间为2015年7月9日。中日友好医院主张，只有就医发生的费用才与本案有关，而袁某提交的交通费票据，时间均发生在出院回家之后即2015年7月之后，另外，票据也不全是袁某本人的，还有其他人的。
就律师费，袁某提交律师费发票，金额1万元。中日友好医院对关联性不予认可。
就复印费，袁某提交收据，中日友好医院不予认可。
就鉴定费，袁某在诉前单方委托吉林通信司法鉴�所进行鉴定，花费鉴定费5100元，中日友好医院对此不予认可。在北京盛唐司法鉴定所的鉴定，袁某垫付13000元，中日友好医院垫付鉴定人出庭费1000元。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案通过鉴定，该院认为，中日友好医院对袁某的各项手术治疗中，手术指征判断正确，术式操作无不符合诊疗常规之处，没有医疗过错。但是，在袁某胆囊摘除这一后果上，中日友好医院存在一定过错。首先，袁某摘除胆囊原因在于胆囊炎。对于胆囊炎的诊断虽非误诊，但系基于外院诊断及胆囊摘除术后病理诊断，即在袁某赴中日友好医院处进行取石手术治疗时，并未围绕袁某的胆囊炎进行必要的检查或告知，使得在最后一次剖腹探查手术中针对胆囊炎最终进行的胆囊切除无法获得患者理解；第二，虽然胆囊摘除是治疗袁某疾病的必要性方式，在袁某及家属签署手术知情同意书中也确载明了有器官摘除可能。但是，基于上述术前检查告知的不足，在术中决定进行胆囊切除时，袁某并未就胆囊切除这项具体术式进行告知。虽属急诊抢救性治疗，但该急诊抢救主要针对袁某的出血状况，是否即行胆囊切除，该院认为并非紧迫到无法向患者及家属进行告知。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面�意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”故，该院认为在对患者胆囊切除这一具体术式的告知方面，中日友好医院确存在不足。第三，患者虽然最终胆囊被切除，但结合鉴定意见，该术式属于治疗袁某病情的必要方案，袁某已罹患胆囊炎并可能导致持续结石产生等后果，故，袁某胆囊切除之损害后果不应由医院承担全部责任。故，综合鉴定意见，该院认定，中日友好医院对袁某胆囊切除之后果存在过错，承担轻微责任，责任比例酌定为20%。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”关于袁某的医疗费，中日友好医院对医疗保险个人医疗结算单不持异议，该院予以采信，对2015年5月28日到6月1日住院票据、2015年3月2日票据的异议，确与损害后果无关，该院予以采纳，中日友好医院对于相关部分按照20%的比例予以赔偿，袁某仅主张自费部分，该院不持异议。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释�第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”根据中日友好医院主张，2015年3月12日之前住院系治疗原发疾病，该诊疗行为经鉴定并无过错，与袁某损害后果相关的期间系2015年3月12日至4月21日住院期间，故对中日友好医院的异议该院予以采纳，住院伙食补助费按照每日100元、共41日计算，中日友好医院应按照20%的比例予以赔偿。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”袁某就其护理必要性及期间未提交证据，该院考虑到袁某的实际诊疗情况，按照与损害后果相关的住院期间，按照每日120元予以支持，中日友好医院应按照20%的比例予以赔偿。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”袁某提交的交通费票据，并非全部系其本人花费，均系中日友好医院诊疗行为发生后，同时也不能证明系治疗胆囊切除后的相关病症，该院根据袁某本人实际就医的合理交通费用，对交通费予以酌定。
�最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”袁某提交的住宿费票据均系中日友好医院诊疗行为发生后，同时也不能证明系治疗胆囊切除后的相关病症，该院亦不予支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”鉴定意见对袁某营养期的认定，该院予以支持，按照每日营养费50元、营养期120日予以计算，中日友好医院应按照20%的比例予以赔偿。
就误工费，袁某仅提交误工证明，无工资实际发放和实际扣发证据佐证，该院参考吉林省辽源市平均工资，自2015年3月12日至定残前一日2015年12月10日，按照每月3500元予以支持，中日友好医院按照20%的比例予以赔偿。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”袁某系城镇户口，该院按照北京市2015年城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金，中日友好医院应按照20%的标准进行赔偿。
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，中日友好医院的医疗行为对袁某八级伤残有一定过错，但袁某主张的金额过高，该院考虑袁某伤残状况和实际生活情况酌情予以支持。
另，袁某在诉前自行委托的鉴定费用，在最终庭审中未作诉讼请求提出，该鉴定行为属于自行增加的诉讼成本，且该院最终未采纳该鉴定意见，该院不予支持。对于诉讼中鉴定费，在诉讼费用部分予以处理。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，判决：一、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某医疗费一万四千三百一十二元；二、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某住院伙食补助费八百二十元；三、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某护理费九百八十四元；四、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某交通费二百元；五、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某营养费一千二百元；六、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某误工费六千三百元；七、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某残疾赔偿金六万三千四百三十元八角；八、中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿袁某精神损害抚慰金六千元；九、驳回袁某的其他诉讼请求。
本院二审期间，当事人没有提交证据。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，一审法院审理中，中日友好医院、袁某协商确定北京盛唐司法鉴定所对中日友好医院的诊疗行为是否具有过错等事项进行鉴定，北京盛唐司法鉴定所作出鉴定意见书后，根据中日友好医院的申请，北京盛唐司法鉴定所出庭接受质询，并就胆囊切除的过错问题再次向一审法院函复，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款“当事人对人民�院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的规定，在中日友好医院提供的证据不能证明北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见书不具有证明力的情形下，本院对中日友好医院有关“一审法院依据错误的司法鉴定意见书判决中日友好医院承担责任不符合法律规定”的上诉理由和请求不予采纳。
医疗损害赔偿责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定结论，依照上述民事诉讼法司法解释的规定，在中日友好医院目前提供证据不能证明其没有过错且不应承担民事责任的情形下，一审法院判决中日友好医院赔偿袁某相应的医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金的处理意见并无不妥，故本院中日友好医院关“不存在告知不足的事实。中日友好医院的行为完全符合侵权责任法的法律规定，不应承担任何赔偿责任，一审法院判决中日友好医院承担赔偿责任属于认定事实错误，应判决驳回袁某全部诉讼请求”的上诉理由和请求亦不予采纳。
综上所述，中日友好医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由中日友好医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张印龙
审 判 员 张 慧
审 判 员 石 煜
二〇一七年十月三十日
法官助理 赵 凯
书 记 员 邸 硕