云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）文中民三终字第170号
上诉人（原审被告）文山州人民医院。
委托代理人赵安武，云南诚鸽律师事务所律师，特别授权。
委托代理人李剑，系文山州人民医院职工，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）罗发兰。
委托代理人王绍德，真诚法律服务所法律工作者，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）马关县住房和城乡建设局。
委托代理人卢灿，云南天信律师事务所律师，特别授权。
上诉人文山州人民医院因与被上诉人罗发兰、马关县住房和城乡建设局健康权纠纷一案，不服文山市人民法院（2014）文民一初字第257号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年7月20日受理后，依法组成合议庭进行了审理，并于2015年7月31日对上诉人文山州人民医院，被上诉人罗发兰、马关县住房和城乡建设局进行了法庭调查和法庭调解，但未达成调解协议。本案现已审理终结。
原审法院认为：原告罗发兰与其夫梅兰荣自2011年农历正月18日起在马关县城居住、打工生活，原告罗发兰之父罗光学生于1961年7月25日，原告罗发兰之女梅国敏于2008年10月14日出生，现就读于马关县城起点幼儿园。2012年4月1日，原告罗发兰在赶街回家途中，路经马关县第一小学门前的公路时，被路坎一棵树上断落的枯树枝砸中头部和颈椎，原告被当场砸晕倒地。事发后，周围的人及时拨打120将原告罗发兰送往马关县人民医院进行救治，原告在马关县医院住院治疗5天后，由于伤情较重转院至文山州人民医院住院治疗27天，实际费用50000多元。由于受伤部位特殊，体内的固定物需要过一段时间才能取出。原告于2013年8月13日到文山州人民医院进行全面体检后，确认进行二次手术将体内的固定物取出，并于2013年8月16日进行内固定物取出术，因在手术过程中螺钉断裂，致手术后仍有一枚螺钉残留在第一颈椎内。2003年9月2日经文山州人民医院司法鉴定中心鉴定原告罗发兰的伤残等级为六级，需后续治疗费13800元。为此原告罗发兰曾于2013年10月15日以马关县住房和城乡建设局为被告向本院起诉，要求判决马关县住房和城乡建设局赔偿其各项经济损失共计387627.76元。在审理过程中因原告罗发兰伤残等级以及后续治疗费所产生的原因不明确，故本院对原告罗发兰于2013年9月2日作出鉴定以前的损失组织调解，达成了由被告马关县住房和城乡建设局一次性赔偿原告罗发兰医药费、误工费、护理费、鉴定费、住院伙食补助费、交通费共计人民币72360.24元的协议。现原告认为其受伤是因被告马关县住房和城乡建设局对其管理的树木管理不善导致枯树枝断落砸伤所致，现其体内残留的固定物无法取出造成伤残是由于被告文山州人民医院在手术过程中的失误所致为由向本院起诉，要求判决二被告在各自的责任范围内赔偿其残疾赔偿金232360元（23236元／年×20年×50%）、被抚养人梅国敏的生活费98514元（15156元／年×13年÷2）、被扶养人罗光学的生活费151560元（15156元／年×20年÷2）、后期治疗费15000元、交通费1740元，共计人民币499174元，并要求判决二被告承担本案诉讼费。本院在审理本案过程中，被告文山州人民医院申请对原告罗发兰的伤残等级、伤残形成原因以及后续治疗费进行司法鉴定，经征求各方当事人意愿，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心于2015年1月30日作出鉴定意见如下：1、被鉴定人罗发兰“第一、二颈椎骨折手术治疗后颈部僵直”达六（陆）级伤残。2、被鉴定人罗发兰此次损伤后期治疗需人民币15000元。3、2012年4月1日外伤是导致被鉴定人罗发兰损害后果的主要原因，手术创伤和术后功能锻炼不到位是共同导致被鉴定人罗发兰损害后果的次要原因。建议其外伤占70%比例，手术创伤占20%比例，被鉴定人罗发兰术后功能锻炼不到位占10%比例。现被告马关县住房和城乡建设局以原告主张系其管理的树木折断坠落至原告损伤的事实不清，证据不足为由，要求驳回原告罗发兰对其的诉求，被告文山州人民医院则认为其诊疗行为没有过错，其医疗行为与原告的伤残没有因果关系为由要求驳回原告罗发兰对其的诉讼请求
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，任何人不得侵犯。侵害他人身体造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人因伤致残，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费，被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。本案原告罗发兰于2012年4月1日在路过马关县城马关县第一小学门前的公路时，被路坎上一棵树的枯枝坠落砸伤头部和颈椎，受伤后在到文山州人民医院治疗过程中，于2013年8月16日进行“第一、二颈椎内固定取出术”，术中第一颈椎左侧椎弓根螺钉断裂，无法取出。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，意见为罗发兰“第一、二颈椎骨折手术治疗后颈部僵直”达六（陆）级伤残；后期治疗需人民币壹万伍仟元整（￥：15000.00）；2012年4月1日外伤是导致罗发兰损害后果的主要原因，手术创伤和术后功能锻炼不到位是共同导致被鉴定人罗发兰损害后果的次要原因。建议外伤占70%比例，手术创伤占20%比例，罗发兰术后功能锻炼不到位占10%比例。故本院据此认定原告罗发兰的伤残系因马关县第一小学门前路坎上一棵树的枯枝坠落砸伤，文山州人民医院在治疗过程中的手术创伤和罗发兰术后功能锻炼不到位三个原因共同所致，结合昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见和本案案情，本院认定应由砸伤罗发兰树枝林木的管理者、文山州人民医院、罗发兰本人对原告罗发兰的伤残后果分别承担70%、20%、10%的责任。被告马关县住房和城乡建设局事发时主要职责为负责抓好马关县城的绿化、美化工作，改善县城居民的工作、生活环境等，且对作出伤残鉴定之前的医疗费等相关费用，已经本院组织调解，被告马关县住房和城乡建设局已给予相应赔偿，故本院认为马关县住房和城乡建设局是砸伤原告罗发兰树枝林木的管理者，依法应对原告罗发兰的伤残承担相应的赔偿责任。关于对原告罗发兰各项经济损失的计算问题，因原告罗发兰于2011年农历正月18日起在马关县城居住、打工生活，其收入来源于马关县城，故对其损失赔偿标准应按照城镇居民标准计算，其伤残赔偿金为232360元（23236元／年×20年×50%），因原告罗发兰的损伤达六级伤残，其劳动能力已部分丧失，故对其主张赔偿小孩抚养费，本院应依法予以支持，小孩抚养费应计算为49257元（15156元／年×13年÷2人×50%）。后期治疗费15000元因体内尚有取断螺钉而将必然发生，本院予以支持。对伤残赔偿金232360元、小孩抚养费49257元共计281617元，应由被告马关县住房和城乡建设局承担70%，即赔偿197131.90元（281617元×70%），被告文山州人民医院承担20%，即赔偿56323.40元（281617元×20%），其余10%即28161.70元（281617元×10%）由原告罗发兰自行承担。对后期治疗费15000元，因系被告文山州人民医院在手术过程中取断螺钉需再行手术取出所需，故后期治疗费15000元应由被告文山州人民医院予以赔偿。对原告罗发兰起诉要求要求判决被告马关县住房和城乡建设局、文山州人民医院赔偿其父罗光学扶养费151560元的请求，因原告罗发兰未向本院提供证据证明其父亲罗光学存在无劳动能力又无其它生活来源的情形，故对原告罗发兰要求赔偿罗光学扶养费的主张证据不足，本院不予支持。对原告罗发兰要求赔偿交通费1740元的请求，因其未向本院提供相应证据予以证明，故本院也不予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十六条、第九十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第十九条第二款、第二十二条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、由被告马关县住房和城乡建设局于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告罗发兰伤残赔偿金、小孩梅国敏抚养费人民币197131.90元。二、由被告文山州人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告罗发兰伤残赔偿金、小孩梅国敏抚养费费人民币56323.40元，后期治疗费人民币15000元，共计71323.40元。三、驳回原告罗发兰的其余诉讼请求。案件受理费8760元，由原告罗发兰承担5256元，被告马关县住房和城乡建设局承担3066元，被告文山州人民医院承担438元。
一审判决宣判后，被告文山州人民医院不服，向本院提起上诉，请求二审法院依法撤销马关县人民法院作出的（2014）马民初字第257号《民事判决书》作出的判决，改判驳回罗发兰对上诉人提出的诉讼请求。由被上诉人承担本案的一切诉讼费用。事实及理由：一、罗发兰于2012年4月1日受伤后，经马关县医院处理，于2012年4月6日转入文山州医院治疗，诊断为“颈1、2椎骨折，颈骨骨折”，因骨折不稳定，于2012年4月16日行“后路经关节螺钉寰枢椎内固定术”。2012年5月3日好转出院。2013年8月16日行“第一、二颈椎内固定取出术”，第一颈椎左侧椎弓根钉断裂，无法取出，2013年8月28日病情好转出院。基于罗发兰提出的诉讼请求，上诉人在诉讼中提供了医院为罗发兰诊疗的全部病例资料，证明医院为其提供的诊疗服务符合诊疗常规，并无不当，也没有违反法律、法规及诊疗规范。对术中及术后可能出现的意外及并发症（包括螺钉可能断裂的情况），医生在手术同意书及术前谈话中已经对其家属给予充分的说明并取得同意手术的意见；第二次手术后出院时，医生已履行适当加强功能锻炼的告知义务。二、诉讼过程中，经上诉人申请，由昆明医科大学司法鉴定中心对上诉人为罗发兰提供的诊疗服务进行了技术鉴定，鉴定结论认为“导致罗发兰现损害后果的原因是：外伤、手术创伤及术后功能锻炼不到位”，鉴定过程中经过复查CT及三维成像，鉴定书还认定了“罗发兰脊髓未受损伤，断钉位于骨内，未造成神经损害，也影响寰枢椎关节”，该鉴定结论证明断钉没有影响关节的功能，该断钉与罗发兰的关节功能障碍造成的残疾没有关系，该结论进一步证明了上诉人的医生的诊疗行为不存在过失的事实。鉴定结论认定的三个引起罗发兰后果的因素中：1、外伤与医院无关；2、术后功能锻炼，医生已经履行告知义务，锻炼的结果医生已经无法掌控，锻炼不到位的责任应由被上诉人罗发兰自行承担；3、手术治疗是一种破坏性的治疗措施，手术创伤是每一个需要手术治疗的患者都必须面对和承受的结果；因此手术创伤是治疗疾病的必然要求和结果，而不是医生的过失行为所致。故引起罗发兰损害后果的三个因素均不是医生的过失行为所致，所以，医院不应当对罗发兰的损害后果承担责任。手术创伤的结果，根本原因是被上诉人罗发兰受到外伤的病情决定的，故手术创伤的责任与上诉人无关；而马关县人民法院作出的（2014）马民初字第257号《民事判决书》却将手术创伤的20％的责任由上诉人承担，上诉人认为该判决没有事实依据。三、马关县人民法院作出的（2014）马民初字第257号《民事判决书》认为：“罗发兰的后期治疗费15000元系断钉需再行手术所需，故由上诉人承担”，上诉人认为，该项判决与事实不符，属于判决没有事实依据；鉴定结论已经明确，后续治疗费系被上诉人的罗发兰的康复治疗所需费用，而不是需取出断钉需要的费用。综上所述，上诉人认为，上诉人对罗发兰提供的诊疗服务不存在过失，诊疗行为与罗发兰的损害后果之间没有因果关系，依法不应承担赔偿责任，故罗发兰对上诉人提出的诉讼请求不能成立，马关县人民法院作出的（2014）马民初字第257号《民事判决书》作出的判决，没有事实依据，依法应当撤销，请求二审法院查清事实后作出客观、公正的判处。
被上诉人罗发兰（原审原告）答辩称：一、请求二审法院依法判决维持马关县人民法院（2015）马民初字第257号民事判决，驳回上诉人的上诉请求。二、请求判决由被上诉人承担本案所有诉讼费。事实与理由：一审判决对证据的分析逻辑严密，认定事实清楚，判决内容客观公正。一审判决认定事实清楚。上诉人文山州人民医院于2013年8月16日为被答辩人行“第一、二颈椎内固定取出术”，在行内固定取出术前，医生已对被答辩人罗发兰的病情及体内固定物作过全面检查结果是完好的，术中出现螺钉断裂残留体内加重了被答辩人的伤害应属医疗过程中出现的失误，即应属医疗过失。在诊疗行术之前，医方虽然告知患方在行手续过程中会出现风险，但不能免除手术过程中医疗过失所造成的责任。本案正是由于上诉人文山州人民医院在为被答辩人罗发兰行“第一、二颈椎内固定取出术时”，将第一颈椎左侧椎弓根钉取断，从而加重了被答辩人罗发兰的病情而构成六级伤残的后果。这完全证明上诉人文山州人民医院在对被答辩人罗发兰的诊疗过程中存在着重大过失。
被答辩人罗发兰对自身受伤后构成六级伤残无任何过错。不应承担任何责任。
首先，被答辩人罗发兰在接受上诉人文山州人民医院诊疗服务过程中，上诉人文山州人民医院在行固定物取出术时取断螺钉应视为医疗过失，其过失行为加重了被答辩人罗发兰的病情至造成六级伤残的后果，加之，被答辩人出院后取断的螺钉现仍然残留颈椎内，无法取出，且被答辩人罗发兰手术出院后，颈部产生僵直的直接原因不属功能锻炼不到位的原因所至，可以说被答辩人罗发兰已经加强了功能锻炼，但还是出现颈部僵直而构成六级伤残的严重后果，为此，被答辩人罗发兰所造成的伤残纯属是外伤和手术创伤所至，被答辩人罗发兰不应承担任何责任。
综上所述：上诉人文山州人民医院的上诉理由不能成立，马关县人民法院（2015）马民初字第257号民事判决认定事实清楚，判决内容客观公正，判决结果正确，恳请二审法院依法判决驳回上诉，维持原判。
被上诉人马关县住房和城乡建设局（原审被告）答辩称：上诉人虽然把我方列为被上诉人，但根据其上诉请求及事实理由中并未对我方提出任何请求。另外，一审判决根据司法鉴定意见书确定的罗发兰损害由上诉人文山州人民医院承担20%的赔偿责任妥当，其上诉理由依法不能成立。请求二审人民法院查明本案事实，公正判决。
经询问，上诉人文山州人民医院对一审判决认定的法律事实没有异议。被上诉人罗发兰对一审判决认定的法律事实没有异议。被上诉人马关县住房和城乡建设局对一审判决有异议，其主张一审判决认定“原告罗发兰与其夫梅兰荣自2011年农历正月18日起在马关县城居住、打工生活”和“2012年4月1日，原告罗发兰在赶街回家途中，路经马关县第一小学门前的公路时，被路坎一棵树上断落的枯树枝砸中头部和颈椎，原告被当场砸晕倒地。”错误，认为一审时罗发兰并未提供充分的证据予以证实，对其余事实没有异议。本院认为，上诉人罗发兰在一审诉讼过程中已提交了马关县公安局马白派出所、马关县马白镇板子街社区居民委员会、与王春丽的租房合同等证明、及其提交的（2013）马民初字第652号民事调解书中，马关县住房和城乡建设局对罗发兰已作出了相应的赔偿责任，可认定罗发兰与其夫梅兰荣自2011年农历正月18日起在马关县城居住、打工生活的事实和确定事故发生地点的事实。故被上诉人马关县住房和城乡建设局的异议不成立。
双方当事人均未向本院提交新证据。本案在审理过程中，文山州人民医院对罗发兰的后期治疗费争议较大，为查明案件事实，维护各方当事人的权益，本院依职权向昆明医科大学司法鉴定中心发函，要求对罗发兰的后期治疗费的内容作出详细的补充鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心于2015年8月18日作出昆医司法鉴定中心（2014）临床鉴字第AN445号《罗发兰补充鉴定意见书》，补充鉴定意见为：“1、被鉴定人罗发兰此次损伤后期治疗费需人民币：壹万伍仟元整（15000）包括两方面的内容：取出断钉和正规康复治疗。2、外伤是导致被鉴定人罗发兰损害后果的主要原因，州医院的手术室是为了治疗罗发兰受外伤而采取的合理医疗措施。如果没有州医院的手术创伤，后期仍然需要正规康复治疗，费用为人民币捌仟元整（8000.00）。3、取出断钉的费用为人民币柒仟元整（7000.00）。”
经组织双方当事进行质证，文山州人民医院对该鉴定意见书的客观性和真实性没有异议，对鉴定意见书认定取出断钉所需后续治疗费为7000元没有意见。不过对于是否取出断钉，我们的意见是不必要取出，如果患者坚持一定要取出，建议患者到上一级更高级的医疗机构进行手术治疗。被上诉人罗发兰对该鉴定意见书的客观性、真实性和关联性均没有异议，对鉴定意见认定的费用也予以认可。被上诉人马关县住房和城乡建设局对该鉴定意见书真实性和关联性均没有异议，对鉴定意见认定取出断钉的后续治疗费为7000元没有意见，对鉴定意见认定康复治疗费为8000元有意见，因为治疗意见终结，并且罗发兰的的伤残已经进行了评定伤残等级，不应再产生后续康复费用。
经质证，本院认为，昆明医科大学司法鉴定中心于2015年8月18日作出昆医司法鉴定中心（2014）临床鉴字第AN445号《罗发兰补充鉴定意见书》，客观公正，合法有效，各方当事人对其真实性均无异议，故本院对《罗发兰补充鉴定意见书》予以采信。该经审理本院查明的法律事实与一审认定的基本一致，本院另查明，昆明医科大学司法鉴定中心于2015年8月18日，对罗发兰后期治疗费作出昆医司法鉴定中心（2014）临床鉴字第AN445号《罗发兰补充鉴定意见书》，补充鉴定意见为：“1、被鉴定人罗发兰此次损伤后期治疗费需人民币：壹万伍仟元整（15000）包括两方面的内容：取出断钉和正规康复治疗。2、外伤是导致被鉴定人罗发兰损害后果的主要原因，州医院的手术室是为了治疗罗发兰受外伤而采取的合理医疗措施。如果没有州医院的手术创伤，后期仍然需要正规康复治疗，费用为人民币捌仟元整（8000.00）。3、取出断钉的费用为人民币柒仟元整（7000.00）。”。
根据双方当事人一审的诉辩主张及上诉人的上诉请求，本案二审争议的焦点问题是：1、上诉人文山州人民医院对罗发兰因受伤造成的伤残产生的相应损失是否应承担20%的赔偿责任？2、对于罗发兰提出的后期治疗费15000元是否应由文山州人民医院负责承担？
关于上诉人文山州人民医院对罗发兰因受伤造成的伤残产生的相应损失是否应承担20%的赔偿责任的问题？本院认为，根据《侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，经昆明医科大学司法鉴定中心对罗发兰的伤情鉴定意见中已明确：第一、二颈椎骨折手术治疗后颈部僵直”达六（陆）级伤残；后期治疗需人民币壹万伍仟元整（￥：15000.00）；2012年4月1日外伤是导致罗发兰损害后果的主要原因，手术创伤和术后功能锻炼不到位是共同导致被鉴定人罗发兰损害后果的次要原因。建议外伤占70%比例，手术创伤占20%比例，罗发兰术后功能锻炼不到位占10%比例。该鉴定程序合法，鉴定结论客观真实。故文山州人民医院的上诉主张不承担20%的责任无相关依据，一审判决文山州人民医院应当承担20%的责任，即赔偿56323.40元妥当，本院予以确认。
关于对于罗发兰提出的后期治疗费15000元是否应由州医院负责承担的问题？本院认为，《最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》十九条第二项之规定：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案中，文山州人民医院在一、二审中均未认可罗发兰的后期治疗费系取出钉断钉所需要的费用，而是罗发兰针对后期康复治疗可能产生的相关费用。故本院根据昆明医科大学司法鉴定中心的补充鉴定意见：“1、被鉴定人罗发兰此次损伤后期治疗费需人民币：壹万伍仟元整（15000）包括两方面的内容：取出断钉和正规康复治疗。2、外伤是导致被鉴定人罗发兰损害后果的主要原因，州医院的手术室是为了治疗罗发兰受外伤而采取的合理医疗措施。如果没有州医院的手术创伤，后期仍然需要正规康复治疗，费用为人民币捌仟元整（8000.00）。3、取出断钉的费用为人民币柒仟元整（7000.00）。”文山州人民医院对此鉴定意见无异议，故酌定文山州人民医院承担被上诉人罗发兰后期治疗费7000元，其余的8000元根据昆明医科大学司法鉴定中心的（2014）临床鉴字第AN445号《司法鉴定意见书》的被鉴定人罗发兰损害后果外伤占70%比例，罗发兰术后功能锻炼不到位占10%比例，故本院酌情认定马关县住房和城乡建设局对罗发兰后期治疗费承担7000元，其余1000元由被上诉人罗发兰自行承担。
综上所述，本院认为，一审判决认定基本事实清楚，但适用法律错误，判决结果部分错误，应予以纠正，上诉人文山州人民医院的上诉主张部分成立，应予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》十九条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持马关县人民法院（2014）马民初字第257号民事判决第一、三项，即“一、由被告马关县住房和城乡建设局于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告罗发兰伤残赔偿金、小孩梅国敏抚养费人民币197131.90元。”“三、驳回原告罗发兰的其余诉讼请求”。
二、撤销马关县人民法院（2014）马民初字第257号民事判决第二项，即“由被告文山州人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告罗发兰伤残赔偿金、小孩梅国敏抚养费费人民币56323.40元，后期治疗费人民币15000元，共计71323.40元。”
三、由被上诉人马关县住房和城乡建设局于本判决生效之日起二十日内一次性赔偿原告罗发兰后期治疗费7000元。
四、由上诉人文山州人民医院于本判决生效之日起二十内一次性赔偿被上诉人罗发兰伤残赔偿金、小孩梅国敏抚养费费人民币56323.40元，后期治疗费7000元，共计63323.40元。
上诉费8760元，由上诉人文山州人民医院承担。
本判决为终审判决。
本判决送达即发生法律效力。当事人如果未按本判决指定的期间给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向一审法院申请强制执行。
审 判 长 唐 丽
审 判 员 张 祺
代理审判员 侯显春
二〇一五年七月三十一日
书 记 员 韦祖庆