江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
洪民一终字第333号
上诉人（原审被告）：江西省人民医院，住所地：南昌市东湖区爱国路128号，组织机构代码：49100589-2。
法定代表人：李秋根，该院院长。
委托代理人：屈新辉，该院主任医师。
委托代理人：韩平安，江西观睿律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：江西省胸科医院，住所地：南昌市叠山路346号，组织机构代码：F3762860-X。
法定代表人：余少良，该院院长。
委托代理人：刘新斌，江西阳中阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吴伟，男，1978年1月4日生，汉族，抚州市宜黄人，住抚州市宜黄县。
被上诉人（原审原告）：吴玲，女，1987年5月9日生，汉族，抚州市宜黄人，住抚州市宜黄县。
被上诉人（原审原告）：洪国英，女，1957年2月2日生，汉族，抚州市宜黄人，住抚州市宜黄县。
吴伟、吴玲、洪国英共同委托代理人：翁传辉，江西博太律师事务所律师。
吴伟、吴玲、洪国英共同委托代理人：王鹏，北京大成（南昌）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市民德路1号，组织机构代码：49101589-8。
法定代表人：程晓曙，该院院长。
委托代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师。
委托代理人：郭远科，该院员工。
被上诉人（原审被告）：宜黄县人民医院，住所地：宜黄县学前街105号，组织机构代码：49275050-1。
法定代表人：黄晓原，该院院长。
委托代理人：陈勇平，该院医务科科长。
委托代理人：颜选文，宜黄县梨溪镇法律服务所法律工作者。
上诉人江西省人民医院、江西省胸科医院因与被上诉人吴伟、吴玲、洪国英、南昌大学第二附属医院、宜黄县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2013）东民医初字第31号民事判决上诉至本院。本院受理后，依法组成了由审判员姚永忠担任审判长、代理审判员张宗华、周中瑞参加的合议庭公开开庭进行了审理。上诉人江西省人民医院委托代理人韩平安、屈新辉，上诉人江西省胸科医院委托代理人刘新斌，被上诉人吴伟、吴玲、洪国英共同委托代理人翁传辉，被上诉人南昌大学第二附属医院委托代理人陆燕，被上诉人宜黄县人民医院委托代理人陈勇平、颜选文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者吴永忠2012年12月6日入住二附院神经内科，医院给予降压、护胃、降颅压、改善脑循环、营养神经及症支持治疗。患者于2012年12月15日转胸科医院。出院诊断：脑膜炎（结核性脑膜炎？）、周围神经病、乙型病毒性肝炎。2012年12月15日入胸科医院神经专科检查：神清、语利，定位、定向、记忆力可，颅内神经阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，脑膜刺激征阴性。入院诊断：结核性脑膜炎、脑积水。入院后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星诊断性抗结核，甘露醇脱水及对症支持治疗。12月17日腰穿，腰穿后头痛有缓解。12月19日血T-
SPOT-
TB阳性，考虑结核性脑膜炎可能性大，继续抗结核治疗。同日头痛加剧，再次行腰穿及鞘内给药治疗，头痛再次好转，因两次腰穿脑脊液呈红色，考虑蛛网膜下腔出血的可能。12月20日CT未发现蛛网膜下腔出血影像，提示脑积水。后间断行3次腰穿及鞘内给药治疗，头痛有一定缓解。12月29日患者仍感头痛伴有呕吐，精神、纳差，鉴于腰穿脑脊液一直为淡红色，请人民医院主任医师会诊诊断：蛛网膜下腔出血、结核性脑膜炎待排。不能排外颅内二三级血管瘤或畸形可能，需行DSA检查。患者于2012年12月29日转人民医院治疗。出院诊断：蛛网膜下腔出血、结核性脑膜炎。2012年12月29日入人民医院神经内科，入院诊断：蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染？。入院后于12月31日行脑血管造影未见异常，2013年1月5日颈椎MRI示软脑膜及软脊膜下出血，符合蛛网膜下腔出血诊断，但抗结核治疗、解除血管痉挛及脱水降颅压等治疗过程中一直头痛，病情无明显好转，入院后行3次腰穿检查均异常。2013年1月16日经全科讨论决定：停用抗结核药，对症治疗，再次腰穿行抗酸染色、黑汁染色、找病理细胞，建造行PETCT检查。此后复查腰穿2次，抗酸染色、墨汁染色均阴性、未找到病理细胞。患者于2013年2月1日自动出院。出院诊断：副肿瘤综合征、中枢神经系统感染（真菌感染可能性大）、蛛网膜下腔出血。出院时情况：患者仍有头痛、精神欠佳，右侧鼻唇沟稍浅，颈尚软。2013年2月5日在上海瑞金医院住院治疗，入院时神清，神情淡漠，反应较迟钝，对答切题。入院后给予降颅压、护肝、抗病毒、诊断性抗结核、抗感染、激素、腰穿、对症支持等治疗。入院、出院诊断为结核性脑膜炎。现患者较烦躁，神欠清，反应迟钝，左侧口角外斜，左侧肌力下降，血压90／60mmHg，考虑已至结脑后期，病情危重。2013年2月28日未愈出院。2013年3月1日入宜黄县医院住院，入院时神志障碍，谵妄，入院诊断结核性脑膜炎（后期）、脑积水、行抗结核、降颅压、营养支持等治疗，2013年3月6日死亡。2013年7月4日，原告诉至原审法院，要求被告人民医院、二附院、胸科医院承担患者死亡的责任，赔偿费用暂定5万元。
本案在审理过程中，原告申请追加宜黄县医院为本案被告共同参加诉讼，并向原审法院书面申请要求就被告的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；被告的医疗行为是否存在过错及过错的大小进行鉴定。2014年1月3日江西人民法医学鉴定所作出人民法医（2013）临鉴字第518号、2014年8月29日人民法医（2014）临鉴字第235号司法鉴定意见书，指出结核性脑膜炎的预后，即使经过适当的治疗，还有约1／3的患者发生死亡。患者吴永忠因结核性脑膜炎治疗无效死亡。二附院的医疗行为包括给予降压、护胃、降颅压、改善脑循环、营养神经及对症支持治疗，转胸科医院，符合诊疗常规，尽到了医师应尽的注意义务；胸科医院作为“结核病定点医疗机构”对结核脑膜炎并发蛛网膜下腔出血的病例认识不足，将结核病患者转往“非结核病定点医疗机构”，结果使结核病患者失去了接受“结核病定点医疗机构”合理的适当的抗结核治疗机会。因此认为胸科医院未尽医师应尽的注意义务，存在医疗过失行为；人民医院对结核性脑膜炎并发蛛网膜下腔出血的病例认识不足，否定胸科医院结核性脑膜炎的诊断、并停用抗结核药物，这与2013年2月5日至2013年2月28日在上海瑞金医院的入院、出院诊断结核性脑膜炎比较，显然存在误诊误治的医疗行为。因此认为，人民医院未尽医师应尽的注意义务，存在医疗过失行为；宜黄县医院的医疗行为属于临终关怀，尽到了医师应尽的注意义务，不存在医疗过失行为。鉴定意见：1、江西省人民医院及江西省胸科医院在对患者吴永忠的诊疗过程中存在医疗过失行为；医疗过失行为与患者吴永忠死亡的损害后果之间存在因果关系；相关程度（参与度）评定为江西省人民医院及江西省胸科医院共同承担主要责任。2、南昌大学第二附属医院及宜黄县人民医院对患者吴永忠的诊疗过程中不存在医疗过失行为；医疗行为与患者吴永忠死亡的损害后果之间不存在因果关系。原告为此支付了鉴定费23000元。同时原告增加诉讼请求，要求被告赔偿原告医疗费118374.4元、死亡赔偿金437460元、丧葬费21791元、住院伙食补助费4250元、营养费1700元、护理费5525元、误工费10115元、近亲属处理丧葬事宜交通食宿费5000元，上述各项费用604215.4元的75%，计453161.55元和精神损害抚慰金46838.45元，共计50万元；诉讼费由被告承担。
另查明：患者吴永忠，男，1959年1月9日出生，原住宜黄县西马路111号2栋1单元201室。原告吴伟、吴玲、洪国英与患者分别系儿子、女儿、妻子关系。再查明：患者在二附院住院9天，支付住院费6779.76元，已报销2721.19元，实际支付4058.57元。患者在胸科医院住院14天，支付住院费16468.84元，报销8604.58元，实际支付7864.26元。患者在人民医院住院34天，支付住院费39176.94元，报销18666.45元，实际支付20510.49元。患者在上海瑞金医院住院24天，支付住院费23586.38元，报销5696.59元，实际支付17889.79元。患者在宜黄县医院住院6天，支付住院费5228.1元，报销3940.88元，实际支付1287.22元。患者在上述各家医院住院共计85天，支付上述费用共计51610.33元。
原审法院认为：患者因患结核性脑膜炎在各被告处住院治疗，双方形成医疗服务关系，医院负有提供安全医疗服务义务。由于胸科医院对患者在诊疗过程中存在对病情的发展变化认识不足，将结核病患者转往非定点医疗机构治疗，失去了接受“结核病定点医疗机构”合理的治疗机会；被告人民医院对患者的诊疗过程中存在误诊误治的医疗行为，停用抗结核药物。由于结核性脑膜炎的预后，即使经过适当的治疗仍有约三分之一的患者发生死亡，故根据本案案情以及鉴定意见，被告胸科医院、人民医院应对患者的死亡承担主要责任，即分别承担25%、35%的责任。原告主张的误工费，因原告未提供相关收入证明，应按照2014年最低工资收入1390元计算其误工费；原告主张的亲属处理丧事费用，因没有提供证据证明，不予支持。原告因本案损害共计损失如下：医疗费51610.33元；住院伙食补助费4250元（50元／天×85天）、护理费5525元（65元／天×85天）、营养费1700元（20元／天×85天）、误工费3938（1390元／月÷30天×85天）死亡赔偿金437460元（21873元／年×20年）、丧葬费21791元，合计526274.33元，由被告人民医院承担35%，为184196.01元，由被告胸科医院承担25%，为131568.58元；原告要求的精神损害抚慰金，酌定被告人民医院、胸科医院分别承担4000元、3000元，故被告人民医院应赔偿原告188196.01元（184196.01＋4000元）、被告胸科医院应赔偿原告134568.58元（131568.58＋3000元）。被告二附院、宜黄县医院对患者的治疗行为不存在过错，故原告对该两被告的主张，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款之规定，判决如下：一、被告江西省人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告吴伟、吴玲、洪国英人民币188196.01元；二、被告江西省胸科医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告吴伟、吴玲、洪国英人民币134568.58元；三、驳回原告吴伟、吴玲、洪国英的其他诉讼请求。本案原告预交受理费8800元、鉴定费23000元，共计31800元，由原告承担12360元，被告江西省人民医院、江西省胸科医院各承担11340元、8100元，于本判决生效后十五日内支付给原告。
上诉人江西省人民医院不服原审判决上诉称：一、一审鉴定程序违法，鉴定结论依据不足。首先，一审法院第二次委托鉴定的委托程序不合法；其次，江西人民法医学鉴定所的第二次鉴定程序不合法，第二次鉴定接受的是补充鉴定，但鉴定人与第一次鉴定的鉴定人不同，应属重新鉴定类型。而且鉴定机构均未通知江西省人民医院、江西省胸科医院、南昌大学第二附属医院到场，却对三名当事人作出了鉴定结论。二、江西人民法医学鉴定所鉴定结论主要依据不足，一是认定江西省人民医院和江西省胸科医院承担主要责任的依据不足；二是鉴定意见推定死亡原因与事实不符。三、一审判决认定吴永忠的居住地址没有证据，一审判决吴永忠的居住地址为“宜黄县西马路111号2栋1单元201室”。上诉人在一审中未见相关的证据资料，更未进行过质证。且与一审判决查明的吴永忠的妻子洪国英居住的“宜黄县凤冈镇学前街92号”不同。所以一审判决以城镇标准计算死亡赔偿金没有依据。四、鉴定结论参与度评定为“江西省人民医院及江西省胸科医院共同承担主要责任”，但一审判决却认定上诉人承担35%的赔偿责任，江西省胸科医院承担25%的赔偿责任，没有依据。综上，请求撤销一审判决，改判上诉人江西省人民医院不承担赔偿责任，上诉费用由被上诉人承担。
上诉人江西省胸科医院同意上诉人江西省人民医院的上诉主张。
被上诉人吴伟、吴玲、洪国英辩称：一、江西人民法医学鉴定所出具的法医临床鉴定书合法有效，依据充分，应当作为本案的认定依据，在第二次补充鉴定时，一审法院已经征询了各方意见，各方均同意由江西人民法医鉴定所作出补充鉴定，鉴定程序没有问题。二、患者2008年起在宜黄县购买房屋，并一直在城镇工作居住。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原审判决。
被上诉人吴伟、吴玲、洪国英在二审中向本院补充提供了如下证据：1、吴伟、洪国英的房屋所有权证；2、洪国英、吴伟的房屋买卖合同。用于证明受害人的各项赔偿金应当按照城镇标准计算。
上诉人江西省人民医院、上诉人江西省胸科医院、被上诉人宜黄县人民医院、被上诉人南昌大学第二附属医院，对上述证据的真实性、合法性无异议，但认为不能证明受害人的真实居住情况，不能证明赔偿标准适用城镇标准。
被上诉人宜黄县人民医院辩称，江西人民法医鉴定所出具的鉴定书合法有据，请求驳回上诉，维持原审判决。
上诉人江西省胸科医院不服原审判决上诉称：一、关于诊疗行为。上诉人对患者吴永忠的入院诊断证明明确且正确，诊疗过程符合医疗规范，治疗措施正确有效，转诊符合法律规定，患者的不良后果与上诉人的诊疗行为无因果关系。二、关于司法鉴定。（一）鉴定程序违反了相关法律规定。1、第二次鉴定未经抽签选定鉴定机构，而是由一审法院直接委托原鉴定机构，不符合选定鉴定机构的程序规定。2、第二次鉴定更换了鉴定人，故实际上属于重新鉴定而非补充鉴定。3、第二次鉴定时江西省胸科医院、江西省人民医院、南昌大学第二附属医院等均未到场，无法行使答辩权和解释权。4、两次鉴定均未举行专家听证会。（二）两次鉴定意见缺乏公正性、客观性和科学性，其结论完全错误。1、该鉴定意见对患者吴永忠的死亡原因进行推定，极不科学。2、上诉人对患者吴永忠进行转诊符合法律规定，鉴定意见没有任何科学依据。3、上诉人对患者吴永忠进行转诊并未影响其结核治疗，鉴定意见没有任何事实依据，是完全错误的。4、鉴定意见以上海瑞金医院的诊断来否定我院及江西省人民医院的诊断是错误的。三、原审按城镇标准计算赔偿金不符合法律规定，应适用农村标准。请求法院依法撤销南昌市东湖区人民法院（2013）东民医初字第31号民事判决第二项，改判上诉人不承担责任，一审诉讼费及上诉费由被上诉人吴伟、吴玲、洪国英共同承担。
上诉人江西省胸科医院在二审诉讼中申请鉴定人和专家证人出庭接受质询，江西人民法医学鉴定所鉴定人万志刚、南昌大学第一附属医院神经内科主任医师吴裕臣出庭接受质询。
上诉人江西省人民医院质证认为患者并没有最终确诊，患者的死亡原因的真实性无法确定，江西省人民医院在患者病情加重、肝功能严重损害的情况下考虑停药符合诊疗规范。
上诉人江西省胸科医院质证认为其在诊疗过程中不存在过错，其的转院行为与患者无关，患者死亡原因不明。
被上诉人吴伟、吴玲、洪国英对专家证人吴裕臣的陈述有异议，认为该专家曾对吴永忠的案情进行会诊，无法就本案作出客观公正的评价。
被上诉人南昌大学第二附属医院、宜黄县人民医院明确表明不发表质证意见。
上诉人江西省人民医院同意上诉人江西省胸科医院的主张。
被上诉人吴伟、吴玲、洪国英的答辩意见同对江西省人民医院上诉请求的答辩意见。
被上诉人南昌大学第二附属医院辩称一审委托鉴定程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人宜黄县人民医院辩称，患者在2013年3月入我院时已经生命垂危，我单位对患者的诊治属于临终关怀，江西人民法医学鉴定所出具的鉴定书合法有据，程序合法，请求维持原审判决。
本院经审理查明：患者吴永忠户籍所在地为江西省抚州市宜黄县棠阴镇永兴桥村湖坪组75号，该地址在中华人民共和国国家统计局《统计用区划代码和城乡划分代码库》中显示为城镇。在二审庭审中江西人民法医学鉴定所鉴定人认为江西省人民医院应当承担主要责任的大部分。原审查明的其它事实本院予以确认。
本院认为，首先，关于上诉人江西省人民医院、江西省胸科医院是否当对患者吴永忠死亡的损害后果承担侵权责任。被上诉人吴伟、吴玲、洪国英主张两上诉人承担责任的主要依据是江西人民法医学鉴定所的法医临床鉴定意见书，该鉴定意见书认定江西省人民医院及江西省胸科医院在对患者吴永忠的诊疗过程中存在医疗过失行为，医疗过失行为与患者吴永忠的死亡的损害后果之间存在因果关系。而上诉人江西省人民医院、江西省胸科医院则抗辩认为该鉴定意见程序和实体上均存在问题，不能作为认定本案事实的依据。本院认为，原审法院所依据的人民法医（2014）临鉴字第235号鉴定意见系法院依法委托进行的司法鉴定，该鉴定并非重新鉴定，而是在因追加当事人宜黄县人民医院的情况下，以人民法医（2013）临鉴字第518号鉴定意见书为基础所作出的补充鉴定，两份鉴定是一个鉴定程序的结果，内容并不冲突，上诉人认为鉴定程序违法，并无法律依据支持。至于鉴定报告内容的实体内容证明效力，在二审诉讼过程中，本院根据上诉人的申请通知鉴定机构和专家证人出庭参与法庭调查，充分听取了专家证人和鉴定人员的意见，但综合分析认为上诉人提供的专家证人意见的证明效力较弱，不足以推翻原审依据司法鉴定意见书认定的事实。故本院认为原审依据鉴定结论所作出的有关因果关系及过错责任的认定有事实依据和法律依据，对上诉人的该项上诉请求不予支持。
其次，关于上诉人承担的责任比例问题。鉴定报告书认定相关程度（参与度）评定为江西省人民医院及江西省胸科医院两家医院共同承担主要责任。至于两上诉人之间的责任大小，鉴定人员在二审庭审中明确确认，江西省人民医院应承担主要责任的大部分，故原审法院认定江西省人民医院和江西省胸科医院分别承担35%、25%的责任有事实和法律依据，并无明显不当，本院予以维持。
最后，关于患者的死亡赔偿金等损失项目是按照农村标准赔偿，还是按照城镇标准赔偿的问题。经查明，患者吴永忠户籍所在地为江西省抚州市宜黄县棠阴镇永兴桥村湖坪组75号，该地址在中华人民共和国国家统计局《统计用区划代码和城乡划分代码库》中显示为城镇。因此原审法院按照城镇标准计算相关损失有事实和法律依据，本院予以维持。
综上，原审法院认定事实并无错误，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审上诉人江西省人民医院预缴案件受理费4064元、上诉人江西省胸科医院预缴案件受理费2991元，合计7055元，上诉人江西省人民医院负担4064元、上诉人江西省胸科医院负担2991元。
审 判 长 姚永忠
代理审判员 张宗华
代理审判员 周中瑞
二〇一五年十月八日
书 记 员 易晓天