江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第5049号
上诉人（原审原告）许巧娣，女，汉族，1965年1月17日生。
委托代理人王宗桂，江苏和忠律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市江宁医院，住所地南京市江宁区东山街道鼓山路***号。
法定代表人丁政，南京市江宁医院院长。
委托代理人黄洪根，北京盈科（南京）律师事务所律师。
委托代理人许彬，男，汉族，1990年10月20日生。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人许巧娣因与被上诉人南京市江宁医院（以下简称江宁医院）、南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第1735号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年12月5日公开开庭进行了审理，上诉人许巧娣及其委托代理人王宗桂、被上诉人鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、江宁医院的委托代理人黄洪根及许彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，许巧娣因“阴道流血增多6天”，于2006年12月14日住入江宁医院，初步诊断：失血性贫血、子宫肌瘤，予输液、止血等治疗，12月15日行诊断性刮宫术。因发现许巧娣肝功能异常，经会诊后停用妇康片并予保肝治疗。许巧娣病情好转，于2007年1月4日出院，出院诊断：功能失调性子宫出血、子宫肌瘤。住院期间许巧娣曾于12月18日至鼓楼医院门诊就诊。
2010年4月14日许巧娣因“月经量增多8年，加重2月”再次住入江宁医院，B超（3月31日）示：子宫内膜息肉、子宫肌瘤。入院后查血常规示：血红蛋白47.2g／L，入院诊断：更年期功能性子宫出血？子宫内膜息肉？子宫肌瘤？中度失血性贫血。入院后予纠正贫血等治疗，4月20日在全麻下行“全子宫切除术”，术中见右侧输卵管积水、扭曲，行“右输卵管切除术”，术后予抗炎、止血、补液等治疗。术后病理诊断：（全子宫）子宫局灶型肌腺病，宫体肌壁间平滑肌瘤，宫内膜呈混合型改变，宫颈慢性炎，伴有鳞状上皮化生和增生及潴留囊肿形成。（右输卵管）慢性输卵管炎。许巧娣伤口Ⅱ／甲愈合，于4月27日出院。出院后许巧娣多次至江宁医院门诊复查，发现阴道残端肉芽增生，予以摘除。2010年9月14日起许巧娣腰腹部不适至鼓楼医院门诊就诊，予药物对症治疗。
审理中，经江宁医院申请，原审法院委托南京医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定书分析认为：“许巧娣于2006年12月入住江宁医院，医方诊治符合医疗常规，不存在过错；2010年4月许巧娣再次入院，其功能失调性子宫出血病史较长，经药物即保守性手术治疗无效，导致严重失血性贫血，且存在子宫肌瘤、子宫内膜息肉，结合许巧娣年龄，具有全子宫切除的手术指征，医方术前履行了书面告知义务，术后病理诊断亦证实手术治疗的正确性；手术者作为主治医生，在上级医师指导下进行手术，符合《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》的规定。医方术中探查见右输卵管积水、扭曲，结合术后病理诊断，右输卵管存在病变，具有右输卵管切除的手术指征，但医方扩大手术范围时未进一步履行书面告知义务，侵犯了患方知情同意权。鼓楼医院门诊接诊符合诊疗常规，不存在过错。许巧娣全子宫及右输卵管缺失是其自身疾病所致。江宁医院存在过错行为，但与许巧娣人身损害后果无因果关系”。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
因许巧娣不服南京医学会的医疗事故技术鉴定并申请重新鉴定，原审法院委托华东政法大学司法鉴定所进行司法鉴定。该司法鉴定意见书认为：许巧娣2006年入住南京市江宁医院，当时检见血红蛋白70-91g／L，子宫大小为65×59×43mm，诊刮术后病理诊断为“子宫内膜混合性改变，部分呈轻度增生过长”，给予妇康片、安宫黄体酮等治疗，后因检查肝功能异常，停用妇康片，改用复方益肝灵及保肝治疗，江宁医院的治疗方案符合诊疗规范，未见明显过错。许巧娣2010年4月再次入住江宁医院时检见血红蛋白47.2g／L，入院体检子宫增大如孕2月大小，术中见子宫大小约孕80＋天，术后病理诊断：全子宫大小10.5×9×5.5cm，宫颈直径3.0cm，宫颈口稍有糜烂，切面于宫体肌层见一肿块，直径3.5cm，肿块切面灰白有纹理，界清，宫内膜见一息肉样增生，约1.5×1.5×1.0cm，宫内膜厚0.4cm，另见一侧输卵管，长5.0cm，直径1.0cm，切面壁厚0.3cm，内积少许血性液体。经过近4年的保守治疗，许巧娣子宫肌瘤进一步增大，贫血较之前加重，具备手术切除的指征；病理检查显示右侧输卵管病变，具有切除的手术指征。江宁医院的治疗符合规范，未见明显过错，但在术前未告知可选择的其他手术方式及进一步切除相邻器官的可能性，术中发现右侧输卵管病变需进一步切除时亦未行书面告知，存在过错。许巧娣目前子宫及右侧输卵管皆缺失是由于失调性子宫出血、子宫肌瘤、输卵管病变等自身病变所致，因此江宁医院的过错行为与许巧娣的损害后果无因果关系，但就可选择的手术方式及手术范围的沟通欠缺，存在过失，参与度不超过5%为宜。鼓楼医院对许巧娣的诊疗过程未见明显过错。许巧娣子宫缺失，构成《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等医疗事故第21条对应的伤残等级；一侧输卵管缺失，构成《医疗事故分级标准（试行）》三级丁等医疗事故第13条对应的伤残等级；酌情给予休息600日，营养120日，护理90日。鉴定意见：江宁医院对许巧娣的诊疗过程未见明显过错，但沟通欠缺，存在过失，参与度以不超过5%为宜；鼓楼医院对许巧娣的诊疗过程未见明显过错；许巧娣子宫缺失，构成《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等医疗事故第21条对应的伤残等级；一侧输卵管缺失，构成《医疗事故分级标准（试行）》三级丁等医疗事故第13条对应的伤残等级；酌情给予休息600日，营养120日，护理90日。对于司法鉴定意见，鼓楼医院无异议。许巧娣持异议，认为江宁医院因自己的原因选择了对许巧娣最大伤害的治疗方案，在本案的过错参与度至少在40%以上。江宁医院亦持异议，认为鉴定意见表述的沟通不足系知情同意权的范畴，与伤残等级等损害后果无关。
原审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，许巧娣于2006年12月首次入住江宁医院，江宁医院诊疗符合医疗常规，不存在过错。2010年4月许巧娣再次入住江宁医院，江宁医院的治疗符合规范，但在术前未告知可选择的其他手术方式及进一步切除相邻器官的可能性，术中发现右侧输卵管病变需进一步切除时亦未行书面告知。许巧娣目前子宫及右侧输卵管皆缺失是由于失调性子宫出血、子宫肌瘤、输卵管病变等自身病变所致，江宁医院的过错行为与许巧娣的人身损害后果无因果关系，但就可选择的手术方式及手术范围上告知欠缺，未造成人身损害但造成原告知情同意权损害，使许巧娣丧失了选择的机会，侵犯了许巧娣的自己决定权。对此，司法鉴定意见书表述为参与度不超过5%，明显不当，原审法院不予采纳。根据江宁医院的过失性质和程度，原审法院酌定精神抚慰金为10000元。许巧娣对于江宁医院的其他请求无事实和法律依据，原审法院不予支持。鼓楼医院门诊接诊符合诊疗常规，不存在过错。许巧娣对于鼓楼医院的诉讼请求，原审法院不予支持。
综上所述，原审法院依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、南京市江宁医院自判决生效之日起十日内赔偿许巧娣10000元；二、驳回许巧娣的其他诉讼请求。
宣判后，许巧娣不服，向本院提起上诉称：1、江宁医院是有过错的，至少是有过失的，其医疗行为与上诉人的损害后果有直接的因果关系。其一，上诉人在2006年入住江宁医院治疗，在治疗过程中江宁医院让上诉人去鼓楼医院会诊，但是对于鼓楼医院的会诊意见，江宁医院却拒绝执行，而是坚持错误的治疗方案进行保肝治疗，导致上诉人丧失治愈的机会。其二，上诉人在2006年出院后就没有进行有效和正规的保守药物治疗，其完全可以采取保守治疗的方案。其三，上诉人不具备全子宫切除及切除右输卵管的手术指征，并且江宁医院切除上诉人的右输卵管没有履行告知义务。2、江宁医院没有为上诉人提供可供选择的治疗方案，直接选择全子宫切除，并且在没有提前告知的情况下切除了上诉人的右输卵管，存在过错，责任程度至少在40%以上。综上，原审判决认定事实错误，法律适用错误，请求二审法院依法改判或发回重审，支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人江宁医院辩称，本案历经两次医疗损害鉴定，均为法院委托，程序合法真实性各方不存在异议。两次鉴定均认定被上诉人的告知沟通缺陷与许巧娣的损害后果间不存在因果关系，两次鉴定也均认为诊疗行为没有过错。一审法院判决被上诉人沟通不足侵犯知情同意权赔偿上诉人10000元精神抚慰金并无不当，请求二审法院维持原判，驳回上诉。
被上诉人鼓楼医院辩称，其门诊接诊以及处治是符合诊疗常规，而且上诉人在上诉状中也未提及鼓楼医院有任何不当之处，所以鼓楼医院不应承担责任。同意维持原判。
二审中，上诉人许巧娣提出经江宁医院内部会诊后停用妇康片并予以保肝治疗，上诉人于2006年12月18日至鼓楼医院“会诊”而非“就诊”，且2010年9月14日许巧娣是因肚子胀到医院就诊并非“腰腹部不适”，原审判决对该事实认定不清。
经查阅原审卷宗，许巧娣于2006年12月28日前往鼓楼医院就诊，鼓楼医院的医嘱为“暂不服妇康片，月经是否一周后停止，如停止可半月后再服黄体酮，服药后再查肝功，如正常可用。”其在2007年1月24日从江宁医院出院后，又陆续在2007年1月24日、2007年1月29日、2007年1月30日、2007年2月1日、2007年2月2日前往江宁医院进行门诊治疗。许巧娣提交的江宁医院2007年1月24日门诊病历中记录“建议上级医院就诊”，2007年2月1日病历中再次记录“建议上级医院就诊”。
对于原审法院查明的其他事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、票据、两份鉴定报告等证据证实。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为，江宁医院诊疗过程中是否存在过错以及江宁医院的诊疗行为与上诉人的损害后果之间是否具有因果关系。
本院认为，首先，许巧娣在鼓楼医院就诊时，鼓楼医院的医嘱为“暂不服妇康片，月经是否一周后停止，如停止后半个月再服黄体酮，服药后再查肝功，如果正常可用”。在许巧娣服用妇康片导致肝功能异常未恢复的情况下，江宁医院采取保肝治疗并无不当。其次，许巧娣在2006年出院后至2010年9月陆续前往江宁医院进行门诊治疗，在治疗过程中，江宁医院给予了药物治疗，期间曾明确建议许巧娣去上级医院就诊。再次，经过近4年的保守治疗，许巧娣子宫肌瘤进一步增大，贫血较之前加重，具备手术切除的指征；病理检查显示右侧输卵管病变，亦具有切除的手术指征。故，许巧娣认为江宁医院未执行上级医院医嘱，且未对其进行保守治疗的上诉意见，缺乏事实依据，本院不予采纳。
虽然江宁医院在术前只提供了一种手术方案，未告知可选择的其他手术方式及进一步切除相邻器官的可能性，术中发现右侧输卵管病变需进一步切除时亦未行书面告知，存在一定的过错，但许巧娣子宫缺失及右侧输卵管缺失系其失调性子宫出血、子宫肌瘤、输卵管病变等自身病变所致，该损害后果与江宁医院的上述诊疗行为之间无因果关系。
综上，原审法院认定本案欠缺因果关系要件，江宁医院不承担医疗侵权责任符合法律规定。鉴于江宁医院未告知可选择的其他手术方式及进一步切除相邻器官的可能性，客观上导致许巧娣精神较为痛苦，原审法院酌定其赔偿许巧娣精神损害抚慰金10000元并无不当。上诉人许巧娣的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人许巧娣负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
代理审判员 周 彬
代理审判员 罗正华
二〇一四年十二月十二日
书 记 员 张可欣