山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）聊民五终字第156号上诉人（原审被告）：聊城市人民医院。住所地：聊城市东昌西路**号。法定代表人：张彬，院长。委托代理人：宋冠萌，男，该单位职工。委托代理人：闫光瑜，山东鲁衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李甲长，男，1948年8月29日生，汉族，聊城热电有限公司退休职工，住聊城市东昌府区。被上诉人（原审原告）：李秀东，女，1971年12月30日生，汉族，国电聊城发电厂工人，住聊城市东昌府区。被上诉人（原审原告）：李明，男，1975年11月7日生，汉族，国电聊城发电厂工人，住聊城市东昌府区。三被上诉人委托代理人：党荣光，男，国电聊城发电厂工人，系被上诉人李秀东之夫。三被上诉人委托代理人：任金洋，聊城东昌援众法律服务所法律工作者。上诉人聊城市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2013）聊东民初字第1585号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2012年12月29日，患者王常兰因左侧肢体无力3天入住被告聊城市人民医院神经内科进行治疗，主诉左上肢可抬起，但持物费力；能自己行走，感觉费力，无肢体麻木，无头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、视物双影等，无抽搐及意识障碍。专科查体示：T36.1℃，P80次／分，R20次／分，BP125／80mmHg。心脏听诊无异常，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性，左侧上下肢痛觉减退。经颅脑CT平扫描示：颅内多发钙化灶，考虑脑囊虫病，脑干密度不均。入院初步诊断为：脑梗死，高血压病（2级，极高危），2型糖尿病，脑囊虫病，左乳腺癌术后。入院当日行头颈MRA﹢MRI检查，影像诊断为：右侧颈内动脉近端、G2段、C4段狭窄；右侧大脑前动脉AI段未显影；脑动脉硬化性改变；基底动脉局部狭窄。颅脑MRI显示多发脑梗塞；双侧大脑半球多发小片状异常信号，符合脑囊虫病表现。同年1月16日15：30始行基底动脉狭窄支架成形术。术中考虑患者近段血管径路迂曲，且狭窄两端血管差距较大，决定行球囊扩张后，置入自膨支架，考虑球囊扩张后局部夹层形成，决定置入支架贴合夹层，在微导丝的辅助下，将wingspan3.5mm×15mm支架在通过狭窄处困难，由于病变近端血管径路迂曲，反复调整微导丝头端位置支架不能通过病变部位，造影显示病变部位夹层较前增大，随撤出wingspan支架，在Transend0.014in×205cm导丝辅助下，将2.5mm×8mmAPOIIO支架放至狭窄处加压6atm释放，造影显示血管形成良好，残存狭窄0，支架贴壁良好，夹层贴合完全……。术后于19：00转N-ICU继续治疗，神经系统查体：神志清，精神差，无言语，查体欠合作，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径2mm，对光反射存在，左侧瞳孔不规则，呈椭圆形，直径约3mm，对光反射消失，左上肢可抬起，左下肢可见屈曲，肌张力正常，右侧肢体无活动，肌张力低，疼痛刺激未见屈曲反应，双侧巴氏征阳性，颈软，无明显抵抗，脑膜刺激征阴性。同年1月17日14：34，患者病情危重，能以睁闭眼示意，四肢无自主活动，自主呼吸稍费力…双下肢大腿内侧可见瘀斑，右侧约10×10cm、左侧3×3cm，右肩处可见瘀斑，约2×2cm。1月19日，患者生命体征平稳，经口气管插管，机械通气。2月8日，胸腔穿刺置管，固定引流管，接引流袋，无菌敷料覆盖穿刺部位，穿刺过程顺利，患者未诉不适。2月10日01：39，患者突然出现心率下降，01：40突然出现心跳停搏，持续胸外心脏按压，并反复给予肾上腺素、阿托品、利多卡因等心三联药物静推，心率无明显好转，持续抢救3小时30分钟，05：10，经抢救无效宣布患者临床死亡。王常兰住院期间支出医疗费116900元，该款中10000元医疗费单据丢失，5000元直接给付外聘医生（会诊费）未开具单据，被告对此予以认可，支出住院伙食补助费1290元（30元／天×43天），遗体保管费1000元，交通费若干。原告另主张李明、李秀东、陈爱红三人护理费20432.28元，处理事故的亲属其他花费10000元，精神损害抚慰金80000元。被告异议认为三人护理无证据佐证，亲属其它花费、精神损害抚慰金过高。审理中原告申请要求对聊城市人民医院的医疗行为是否存在过错、与王常兰死亡之间是否存在因果关系及其参与度进行司法鉴定，原审法院技术科委托山东大舜司法鉴定所，该鉴定所于2013年12月6日出具大舜司鉴所（2013）临鉴字第683号司法鉴定意见书，该意见书分析说明的主要内容为：“聊城市人民医院在对王常兰的诊疗行为中存在下列不当：对被鉴定人王常兰的健康状况和主诉病情认识不够全面，对主要诊疗措施的利弊权衡欠妥。影像所见既提示了脑内动脉硬化的普遍性及其形态迂曲不规则的血管广泛性结构异常，也提示了脑供血动脉狭窄既累及颈内动脉系统（大脑前动脉）也累及椎-基底动脉系统的病变范围较大的实际情况；既提示了脑内动脉血管病变的严重性，也提示了狭窄血管供血区侧枝循环较好建立，理应在禁忌症、适应症选择上慎重权衡，趋利驱弊，以稳定病情为优先。聊城市人民医院在患者脑梗塞临床表现并不十分严重，病情趋于稳定的情况下，贸然予以施行基底动脉支架成形术，实属导致病情恶化的轻率之举，这一评论已为临床事实所证明；王常兰身为年近七旬的老人，有长期患高血压、糖尿病的病史，全脑血管造影又明显提示脑内血管硬化的情况，在治疗脑血管病的同时注重心脏／心血管的诊治和保护当在情理之中。聊城市人民医院虽在入院后给予过持续心电监护，但对即时心脏功能状况分析关注实显欠缺，以致“心源性猝死”成为病人死亡的重要原因；在对王常兰的“双抗”治疗中，掌握不够严谨／恰当。多种作用于血液、血管的药物应用，肝素与胰岛素、烟酸类还存在配伍禁忌，血液浓度不易掌握，以致患者双下肢大腿内侧及肩部出现较大面积瘀斑及胃肠引流出咖啡样液，不能排除这种情况在脑血管方面的反应；在提供的聊城市人民医院诊疗科目材料中没有查及神经外科介入放射治疗的核准内容，倘不能提供相关准入证据，其为王常兰施行全脑血管造影及基地动脉支架成形术，则违反《医疗机构管理条例》第二十七条规定，构成超越诊疗服务范围的过错，并可据此依照《侵权责任法》第五十八条的规定推定其有过错，承担损害赔偿责任。综合认为，聊城市人民医院在对王常兰的诊疗行为中存在手术禁忌症掌握不够严格，诊疗措施不够全面适当的过错，该过错导致王常兰病情恶化，最终丧失了继续生存的机会，在损害后果形成过程中起主要作用，参与度不低于95%”鉴定意见为：“聊城市人民医院对王常兰的诊治行为中存在过错，该过错在王常兰病情恶化并死亡过程中起主要作用，参与度不低于95%”。原告为此支出司法鉴定费7000元。被告聊城市人民医院对该鉴定意见书异议称，鉴定分析说明“狭窄血管供血区侧枝循环较好建立”无依据；病情不太严重，不属于后循环介入治疗的禁忌症；推定患者“心源性猝死”非常主观；“双抗”治疗中不够严谨／恰当，肝素与胰岛素存在配伍禁忌，无从谈起。对此，鉴定人员唐某某出庭接受了咨询，围绕以上异议进行了明确解答。另查明，王常兰死亡后，原、被告双方于2013年2月18日，在聊城市医患维权协会调解下，达成主要内容为：“医方补偿患方人民币150000元整（拾伍万元整），双方保持进一步的权利。”的调解协议书及主要内容为：“甲方：聊城市人民医院，乙方：李明；一、甲方暂时赔偿乙方共计人民币壹拾伍万元整（150000元）。二、双方保留司法诉讼权利，以法院判决结论为最终处理结果，赔偿款多退少补。”的协议书一份。协议签订后，被告已将该款支付给原告。还查明，王常兰于1946年6月10日出生，非农业户口性质，生前居住在聊城市东昌府区东昌路水城嘉苑113号。原告李甲长系王常兰之夫，李明系王常兰之子，月工资收入5686元，李秀东系王常兰之女，月工资收入4968元。王常兰之儿媳陈爱红，月工资收入5090元。以上事实有住院病历、诊断证明、住院押金凭条、交通费单据、工资扣发证明、工资扣发明细、司法鉴定意见书、尸体保管费收据、调解协议等在卷佐证。原审法院认为，患者王常兰因左侧肢体无力3天在被告处住院治疗，王常兰与被告之间既已形成医患关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，但在确定医疗机构的责任时，应以医疗机构的过错或过失给患者造成或扩大的实际损失为限，患者原发性疾病造成的损失，不应由医疗机构承担。本案被告的诊疗过程经鉴定机构鉴定认为：聊城市人民医院对王常兰的诊治行为中存在过错，该过错在王常兰病情恶化并死亡过程中起主要作用，参与度不低于95%。被告虽对该鉴定结论提出异议，但鉴定人员出庭接受了咨询，对其异议逐一进行了解答、说明，被告未提交相反证据予以驳斥，故该鉴定结论予以采信，被告理应按95%的过错赔偿原告死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费、护理费等各项损失。但原告诉求被告承担100%的赔偿责任，无事实及法律依据，不予支持。关于原告主张的精神损害抚慰金80000元，原审法院认为，受害人或者死者的近亲属遭受精神损害，造成严重后果的，可以要求加害人给予精神损害赔偿。对于造成的精神损害是否属于“造成严重后果的”情形，要视具体情况而定。本案受害人王常兰的死亡导致原告李甲长老年丧偶，原告李明、李秀东中年丧母，应视为已造成严重后果，其主张的精神损害抚慰金，应予支持。侵权人是自然人的，一般精神损害，赔偿标准为1000元-5000元；严重精神损害，赔偿标准为5000元-10000元。侵权人是法人或其他社会组织的，一般按照自然人赔偿标准的五倍至十倍予以赔偿。故原告诉求80000元数额过高，应酌定60000元为宜。关于交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告诉求住院期间的交通费2000元，与就诊的地点、时间、人数、次数不符，且仅提供310元的交通票据，故酌定310元为宜。关于护理费用。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理人数原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案原告主张王常兰住院期间由三人护理，既未提供证据予以佐证，也未申请鉴定机构鉴定，故对该主张不予支持，应按一人护理计算。关于原告主张的停尸费1000元，在殡葬改革以后，丧葬费包括遗体告别场地租赁费、整理仪容费、火化费、停尸、运尸费、尸体冷藏费等，故原告主张的该费用与丧葬费系重复主张，不予支持。关于原告主张处理事故及丧葬事宜的其他花费10000元，对受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案原告主张处理事故及丧葬事宜的花费并无不当，但诉求数额过高，应按三人五天计算为宜。综上，被告应赔偿原告的损失为：医疗费111055元（116900元×95%），住院伙食补助费1225.50元（1290元×95%），死亡赔偿金342541.50元（25755元／年×14年×95%），护理费7742.44元（5686元／月÷30日×43天×95%），丧葬费23118.25元（24335元×95%），交通费294.50元（310元×95%），处理事故及丧葬事宜的其他花费2492.80元［（5686元／月÷30日﹢4968元／月÷30日﹢5090元／月÷30日）×5天×95%］，精神损害抚慰金60000元，司法鉴定费7000元，以上共计555469.99元，与被告已支付的150000元折抵后，应再赔偿原告405469.99元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，山东省聊城市东昌府区人民法院判决：一、限被告聊城市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告李甲长、李秀东、李明医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、司法鉴定费、处理事故及丧葬事宜的其他花费、精神损害抚慰金共计405469.99元。二、驳回原告李甲长、李秀东、李明的其他诉讼请求。案件受理费9125元，由被告聊城市人民医院承担7382元，原告李甲长、李秀东、李明承担1743元（以上费用原告已预交，判决生效后即转为实收，待执行时一并过付给原告）。上诉人聊城市人民医院不服，上诉请求：1、撤销原审判决，发回重审或依法改判上诉人不承担赔偿责任。2、一、二审案件受理费由上诉人承担。事实与理由如下：山东大舜司法鉴定所的鉴定意见缺乏科学性，应重新鉴定，原审据其判决不当。山东大舜鉴定所出具的（2013）临鉴字第683号司法鉴定意见书认为，患者狭窄血管供血区别侧枝循环较好建立，认定患者心源性猝死，肝素与胰岛素还存在配伍禁忌不符等情况。其认为既没有客观医学依据，也未提供作出该认定的客观资料，同时也不受医学支持。原审鉴定人出庭接受咨询时，对上诉人的提问的问题不正面予以回答，意在回避其鉴定意见缺乏客观依据的事实。综上，本案应重新鉴定，原审未予准许，径行判决不当，请二审法院依法准予重新鉴定，维护上诉人的合法权益。被上诉人李甲长、李秀东、李明答辩称：原审认定事实清楚，使用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立：一、原审出具的《司法鉴定意见书》的鉴定结论是正确，符全客观事实、是公正的、合法、有效的，原审法院依此为依据判决该案是正确的。双方选择的鉴定机构是在原审法院技术部门主持下共同选定的，并且由鉴定部门中具有专业知识技能的工作人员，依照法定程序做出的鉴别和判断，符合法律规定的鉴定要求。该鉴定意见书出具后，鉴定人员又根据法律规定出庭接受询问，鉴定人出具的鉴定意见书得出的鉴定结论是完全正确的，原审法院以鉴定意见书作为认定事实的依据是正确的。二、上诉人以司法鉴定意见书缺乏科学性为理由提出上诉，但上诉人并未提供任何证据证明该《司法鉴定意见书》缺乏科学性，也未提出任何法律和事实依据，仅以上诉人主观认为其缺乏科学性，上诉人的主观认为是错误的。鉴定人出庭接受原审法院质询时对上诉人的发问进行了一一解答，其解答有理有据，论点清晰，论据充分，认定事实正确。上诉人既然无法举证证明该鉴定意见书缺乏科学性，那就应该承担举证不能的不利后果，而不应当在没有证据和事实的情况下再次申请重新鉴定。另外上诉人重新鉴定的申请也不符合最高人民法院关于民事证据若干问题的规定第二十七条规定，对此应予驳回。原审法院庭审时，上诉人未对鉴定意见书提出重新鉴定。被上诉人认为上诉人现在提出是故意拖延诉讼。三、被上诉人认为原审法院对以下事项判决不当。1、护理费，原审法院判决一人护理过少，应3人护理较为合理。2、精神损害抚慰金判60000过低，被上诉人认为赔偿应不低于10万元。3、死亡赔偿金应按2013年度标准赔偿，原审法院少判33369.7元。4、医保费用报销后应给付被上诉人。四、被上诉人在上诉人医院治疗期间的医疗费220847元、会诊费5000元，共计225847元，上诉人应当出具正式发票，但上诉人至今未出具。综上，请二审驳回上诉人上诉请求。二审查明事实同原审法院查明。本院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。上诉人聊城市人民医院对鉴定结论提出异议后，原审法院通知鉴定人员出庭接受了质询，对上诉人提出的异议理由进行了解答，上诉人在一审庭审后也未向原审法院提交书面鉴定申请，所以山东大舜司法鉴定所于2013年12月6日出具大舜司鉴所（2013）临鉴字第683号司法鉴定意见书，依法应予采信。上诉人二审对鉴定结论不服要求重新鉴定，但不能提供充分证据证明存在需要重新鉴定的情形，本院依法不予准许。关于被上诉人李甲长、李明、李秀东在答辩状中对一审判决不服，要求二审法院予以改判的事项，因被上诉人未提起上诉，本院依法不予审理。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项及第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7382元，由上诉人聊城市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李曙霞审判员  高兴宇审判员  王玉东二〇一四年九月十八日书记员  王洪燕----