辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽07民终210号
上诉人（原审被告）锦州市中心医院，住所地辽宁省锦州市古塔区。
法定代表人张一兵，系该院院长。
委托代理人隋昕，该医院神经外科副主任。
委托代理人靖瑛琳，该医院法律顾问。
被上诉人（原审原告）李德验，男，1964年10月10日出生，汉族，无职业，现住辽宁省锦州市松山新区。
委托代理人李锦平，女，1965年1月2日出生，汉族，辽宁医学院教师，现住辽宁省锦州市松山新区。
委托代理人郑登宁，锦州市七星法律服务所法律工作者。
上诉人锦州市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2013）古民一初字第00253号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人锦州市中心医院的委托代理人隋昕、靖瑛琳，被上诉人李德验的委托代理人李锦平、郑登宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李德验诉称，原告到被告处就医，经查体“神志清醒，言语流利”“四肢活动可，肌力Ⅳ＋”被确诊为“前交通动脉瘤伴蛛网膜下腔出血”。在没有向患者及家属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，没有经患者及家属书面同意的情况下擅自决定作“颅内动脉瘤介入栓塞术”。术后原告“神志呈意识朦胧状态，无语言”“右上肢刺激微动，肌力1级，右下肢肌力0级”严重后果，且无好转可能。造成这样严重后果是由于做手术所致。患者及家属根本没有见过手术知情同意书，更不曾在手术知情同意书上签字。如果向患者或家属讲明可能出现今天这样的状态，原告绝不会选择做这样的手术，完全可以选择其他的方式治疗。原告被剥夺了手术知情权和治疗选择权，被告没有履行法定的告知义务和让原告在手术知情同意书上签字的义务。按照侵权责任法第五十五条规定，被告就应承担大部分或全部责任。在诉讼中，经鉴定，被告医院还存在技术性缺陷且术后对患者进行溶栓治疗具有一定的延误。与患者脑梗塞及后遗症的发生存在一定的因果关系。本案的医疗责任既有医疗责任过错，又有医疗技术过错，医院应负全部责任或大部分责任，至少是70%责任。故诉至法院，要求被告赔偿原告经济损失共计1254056.74元。
被告锦州市中心医院辩称，一、原告陈述被告没有向患者说明医疗风险，没有患者书面同意擅自决定做颅内动脉瘤手术，不符合事实。术前医生已向患者家属交待了手术方式以及术中术后可能出现的病发症等，患者家属同意并签字。只是在封存病志时没有将此部分内容封存在病志内，但我们可以提供患者家属签字的同意书复写件，与原件应具有同等效力。二、患者行动脉瘤栓塞术，手术顺利，动脉瘤消失，双侧大脑前交通动脉通畅，证明被告手术操作无过错。三、患者术后出现肢体瘫，属于继发性并发症。对于司法鉴定认定我方存在过错不予认可，申请重新进行司法鉴定。我们承认在替代治疗方案告知方面存在缺陷，只能承担不超过20%责任。
一审法院经审理查明，原告李德验于2013年3月13日入住锦州市中心医院，入院时现病史记载：患者入院前42小时于家中做饭时无明显诱因出现头晕，继而出现意识不清。120送至辽宁医学院附属第一医院行头CT检查发现蛛网膜下腔出血后收入院治疗，住院治疗后患者恢复意识，昏迷大约2小时左右。清醒后患者有头晕头痛，行头CT检查发现为前交通动脉瘤（外院CT示前交通动脉瘤大小约1×0.6×0.6左右）。近40小时患者有间断性头部轻度胀痛，持续头痛，为求介入手术治疗来我院。被告医院初步诊断前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。病志记载：3月13日11时52分，医患沟通记录记载患者有前交通动脉瘤，有手术指征，向家属交待病情，患者需完善检查，全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞术，急诊手术治疗。患者病情危重，明确告知家属患者目前有生命危险，手术相关具体交待见手术知情同意书。3月13日15时15分至16时30分，进行手术，手术中经指引导管引入Echelon10微导管及SiverSpeed14微导丝，将微导管远端置于动脉瘤内，采用边栓塞边造影方式依次填入微弹簧圈9枚。其中15时52分时脑血流图显示血流通畅，16时在放入第9枚弹簧圈后脑血流图显示左大脑前动脉A2段梗塞。术后患者即出现意识朦胧状态，左肢体可动，上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅲ级，右上肢肌刺激微动，肌力Ⅰ级，肌张力升高，右下肢肌力0级。被告医院考虑为造影剂毒性反应，给予甲强龙80毫克静点，肝素钠3000单位静推。之后原告在被告医院住院治疗至2013年7月3日出院，诊断为动脉瘤介入栓塞术后脑梗塞。2013年4月23日，因患方提出治疗异议，与医院协商，于该日双方封存了病志。在封存病志中没有手术同意书。在诉讼中，被告提供一份锦州市中心医院神经系统血管造影、介入手术志愿书复写件的下联，上有“同意李锦平夫妻”签字。原告对此不予认可，认为从未签属过手术同意书，此件是被告变造的，被告未能提供此件的上联。
本案在审理过程中，经原告申请，本院委托，以双方封存病志、原告的影像片、被告提供的光盘及原告出院后在辽宁医学院附属第一医院住院病志、脑电图报告等为依据，进行了司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年8月24日出具鉴定意见书，对患者李德验病情及被告医院的诊疗行为分析认为：1、依据患者病程经过，其符合颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，行颅内动脉瘤栓塞术后脑梗塞（初期以左侧额叶为主，后逐渐发展至左侧顶枕叶）的病情演变特点。2、被鉴定人颅内动脉瘤特点及术后脑梗塞原因：患者右侧大脑前动脉存在血管发育性缺陷，易导致动脉瘤的发生，且动脉瘤位置较特殊，提示手术难度大，对该处动脉瘤的处理技术性要求高，且并发症发生率高。根据患者术中DSA及术后影像学特点，其栓塞术后左侧大脑前动脉瘤的原因不符合因局部血管痉挛所致梗塞特点，影像所示患者动脉瘤由较多微弹簧圈栓塞，局部栓塞致密，与左侧大脑前动脉A2段、前交通动脉位置关系密切，考虑系栓塞物占位效应及栓塞引起的局部血栓形成所致患者左大脑前动脉A2段梗塞。3、患者颅内动脉瘤破裂，无严重中枢神经系统功能障碍的病情具有急诊行动脉瘤手术治疗的适应症。临床目前动脉瘤的手术方法主要为动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤包裹加固术及血管内栓塞术。本案患者动脉瘤特点具有行动脉瘤颈夹闭术或血管内栓塞治疗的适应症，对于治疗方式的选择及不同治疗方案的优点及风险，按照《侵权责任法》的规定，医院应向患方充分告知，尊重患者的治疗选择权，审查现有病历，未见相应告知，医院在替代方案的告知方面存在不足。现有病历未见手术知情同意书，无法认定被告医院与患者方在术前签订了手术协议，无法体现医院对患者充分告知了手术风险，在手术告知方面存在不足。患者前交通动脉瘤最大径约1cm左右，不属于大型动脉瘤，被告医院在手术中使用了较多微弹簧圈，动脉瘤栓塞致密，栓塞后影像学表现提示左侧大脑前动脉A2段闭塞，考虑与较多微弹簧圈致密栓塞后对邻近的正常血管占位效应所致，存在手术操作性缺陷。患者术后即出现右侧肢体瘫痪表现，医院考虑系造影剂毒性反应，该临床考虑不符合临床一般诊疗思维，同时也导致医院对患者进行溶栓治疗具有一定的延误。但根据患者栓塞术后脑梗的原因分析，常规溶栓治疗难以对患者脑梗塞病情起到有效的治疗效果，其因栓塞内植微弹簧圈所致的局部脑梗塞从临床处理具有相当的难度。综上，依据现有病历记载，患者颅内动脉瘤病情具有急诊手术治疗的适应症，被告医院在对患者替代治疗方案的选择、手术风险告知方面存在缺陷，侵犯了患者的治疗选择权，患者颅内动脉瘤栓塞术后出现的脑梗塞病情本次鉴定考虑与手术操作有关，被告医院的手术存在技术性缺陷。故被告医院对患者的医疗行为存在医疗过错，与患者脑梗塞及后遗症的发生存在一定因果关系。医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析符合次要-
同等责任程度范围；患者目前右上肢肌力3级，右下肢肌力1级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，频发癫痫大发作。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，患者四肢瘫三肢肌力3级以下评定为一级伤残。患者符合完全护理依赖程度。后续治疗费因存在明显个体差异及长期性，本次鉴定无法对患者后续治疗给予预估，仅能就治疗方案提供参考性意见。患者目前四肢瘫，长期卧床，频发癫痫发作之情况，从临床医疗方面，主要考虑1、抗癫痫药物治疗；2、因长期卧床抵抗力低下，需对症抗感染及防治褥疮治疗。具体治疗费用建议参考临床专科意见以实际发生为准。
另查，原告在被告医院住院花费147085.34元，实际住院天数为110天，期间二级护理，原告其中有60天雇护工花费7200元（每天120元）。原告入院前从事保安工作，月工资1400元。原告于2015年6月10日、2015年7月8日两次入住辽宁医学院附属第一医院，花费医疗费6079.17元，急救费68元，原告另购轮椅花费1000元。原告之女李美元，1998年1月19日出生，至定残前尚有5个月满18周岁。原告为鉴定花费鉴定费20950元，因鉴定费花交通费及住宿费3083元。
一审法院认为，我国侵权责任法规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这是关于患者知情同意权与医疗机构告知义务的规定，这一规定，是基于患者的自由决定权产生的，是医疗机构对患者应承担的法定义务，医疗机构违反该义务造成患者损害的，即构成侵权。
本案原告患有颅内动脉瘤，临床上常用的手术方法主要是动脉瘤颈夹闭术、血管内栓塞术。动脉瘤颈夹闭术是传统治疗动脉瘤最为理想的治疗方案。血管内栓塞术具有损伤小，微侵袭的特点，但也具有术中材料脱落导致远端栓塞、血管痉挛、血栓形成、动脉瘤闭塞不全等并发症风险。在实施手术前，被告应就上述情况与原告或其家属进行充分的沟通，原告具有充分知情权和选择权。被告并未向原告及家属说明，即决定做全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞术，剥夺了原告的选择权。
按法律规定及相关医疗规范规定，医院在为患者进行手术治疗时应签订手术同意书。现被告提供的介入手术志愿书是复写件，未向原告提供原始件，原告对此不予认可，该件真实性无法认定。且该件记载形成时间为2013年3月13日，如存在此件，按形成时间应在双方封存病志范围内，但封存病志中并未有手术同意书，故此证据真实性本院不予认定。对于病志中3月13日11时52分记载中虽有“手术相关具体交待见手术知情同意书”，但因被告未能提供有效证据证明具体交待内容，故不能认定被告向原告交待了所选手术术式风险，不能认定被告已履行了充分告知义务。
综上，被告未尽告知义务即确定的手术方案增加了手术风险，并在手术中出现了不良后果，侵犯了原告的知情选择权，对原告已构成侵权。
在医疗技术方面，通过司法鉴定认定原告在术中即出现左侧大脑前动脉A2段闭塞，与被告放入较多微弹簧圈对邻近的正常血管占位效应所致，存在手术操作性缺陷，与原告术后出现右侧肢体瘫痪表现，具有一定因果关系。该鉴定程序合法，客观公正，且在庭审中鉴定人就被告提出的质疑予以充分说明，鉴定结论及鉴定人的说明具有说服力。故本院采纳此鉴定结论，认定被告在为原告实施手术中存在技术性缺陷，与患者的损害后果存在因果关系。
通过以上分析，被告在为原告诊治过程中既存在未尽告知义务过错又存在医疗技术损害过错，与原告的损害后果之间存在因果关系。综合考虑原告动脉瘤位置较特殊，手术难度大，并发症发生率高等因素，及被告的过错程度，由被告承担50%民事赔偿责任为宜。
民事赔偿方面，对于护理费，因原告住院期间记载为二级护理，故保护一人的护理费。原告在住院期间，曾雇用护工的费用应以实际发生的费用计算。其余时间，是原告亲属护理，其亲属证明发生了每天120元的护理费，因这些证人与原告有利害关系，其证据效力较弱，故本院不予采纳，参照道路交通事故赔偿标准中居民服务业标准计算其他时间的护理费。至定残前一天，原告的女儿尚未满18周岁，属于被抚养人，应按具体时间计算被抚养人生活费。双方就医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、残疾用具费的计算方法无争议，按原告主张的计算方法计算。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、于判决生效后10日，被告锦州市中心医院赔偿原告李德验经济损失762636.26元；（详见赔偿明细）；二、于判决生效后10日内，被告赔偿原告精神抚慰金87246元；三、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15395元，由原告负担3097元，被告负担12298元。
锦州市中心医院不服辽宁省锦州市古塔区人民法院上述民事判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审法院判决，改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。二、判决被上诉人承担一、二审诉讼费用。理由：一、一审判决在审理查明中所认定的“其中15时52分时脑血流图显示血流通畅，16时在放入第9枚弹簧圈后脑血流图显示左大脑前动脉A2段梗塞”，且在本院认为中认为手术操作存在缺陷，与李德验术后出现右侧肢体瘫痪具有一定因果关系。因对于这一事实认定失误，导致错误地认为放入弹簧圈较多对邻近正常血管占位效应所致左大脑梗塞，出现右侧肢体瘫痪。事实上，放入第9枚弹簧圈后，脑血流图显示左大脑前动脉A2段仍然是畅通的，那么，脑梗就不是上诉人放入第9枚弹簧圈所致，右侧瘫痪与上诉人操作无关，手术操作缺陷也就不存在。鉴定认为被上诉人左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，说明被评为一级残是根据四肢肌力综合评定的。既然认为右肢肌力瘫痪与上诉人的手术行为有一定因果关系，就说明左肢肌力瘫痪与上诉人无关。可是，被上诉人如果没有左肢瘫痪，仅有右肢瘫痪并不够一级残疾的标准，判决上诉人承担一级残的50%责任，岂不是让上诉人对整体一级残承担50%，而对右肢瘫痪承担100%责任吗？这样分配责任比例就不是一定因果关系，而是全部因果关系，全部承担责任。既然一审判决认为被上诉人的一级残的右肢瘫痪与上诉人行为有关，那么，无关的左肢为什么会瘫痪呢？事实上，左肢瘫痪与上诉人行为无关，便说明被上诉人的瘫痪并不是上诉人行为所致，同时也就说明一审判决认为右肢瘫痪与上诉人行为有关的结论是不正确的，恰恰说明四肢瘫痪是其他原因所致。二、一审判决在对被上诉人侵权的认定中，承认病志有“手术相关具体交代见手术知情同意书”内容，也承认有“介入手术志愿书”的复写件，但认为“复写件”的下联不是原始件。这种认识是不妥的，因为“复写件”不是复印件，所谓的“原始件”就是复写的上联，而上联与下联是一次完成的，既然上联叫原始件，下联仍然也是原始件，不能因为上诉人对上联保管不善丢失，便认定上诉人未履行告知义务，这是不客观的。综上，请支持上诉人的上诉请求。
被上诉人李德验辩称：请求二审法院驳回上诉，维持原判。本案是因医疗责任过错和医疗技术过错从而造成患者一级残和完全护理依赖的医疗损害责任纠纷。仅以院方没有履行手术说明告知义务就应认定院方全部责任或大部分责任。李德验于2013年5月15日起诉，曾申请中山大学法医鉴定中心、法大法庭鉴定所、北京华夏鉴定中心鉴定，最终由法源鉴定中心才作出司法鉴定。现李德验处于病危状况，随时有生命危险，在经济上承担的压力太大，在精神上也难以承受，在此前提下希望尽快得到判决，故没有提起上诉。上诉人上诉的第一条理由认为原判认定介入栓塞术过程“放入第9枚弹簧圈后脑血流图显示左大脑前动脉A2段梗塞”属事实认定失误问题，鉴定结论根据病历档案及相关手术中的影像资料及手术后的检查资料，明确指出15时52分时脑血流图显示血流通畅，16时左右放入第9枚弹簧圈后脑血流图显左大脑前动脉A2段梗塞，术后患者即出现意识朦胧状态，右上肢肌力1级右下肢0级，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，既有介入影像资料为证，又有临床病历记载为凭，也符合医学常识。原审庭审时针对上诉人提出的“A2段仍然是畅通的”的错误说法，鉴定人当庭作证左大脑前动脉A2段梗塞无疑，故该上诉理由不成立。关于上诉人主张“右肢瘫痪与上诉人行为有关”，“左肢瘫痪与上诉人无关”的问题，事实是左下肢瘫同样与手术有关，术前四肢肌力均在Ⅳ级以上，属正常肌力。在鉴定人询问“手术过程中，患者是否出现了四肢受限的情况”时，上诉人回答是“已经出现了”。3月14日早8时04分术后第一次查房记录明确记载右上肢肌力1级，右下肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。术前与术后肌力立即发生巨大变化，说明与本次栓塞术有直接的因果关系。上诉人把作为一个完整血脉相通相连的李德验的左肢说成是与本次手术“无关的左肢”，忽视了术后肌力立即降至Ⅲ级的客观事实。四肢中三肢瘫与手术的过错有直接的因果关系，鉴定人在回答询问时及鉴定意见书中说得十分清楚。鉴定人在接受询问时还指出，根据卫生部《神经血管介入诊疗技术管理规范》规定，“神经血管介入诊疗至少由2名本院神经血管介入师决定，术者由本院神经血管介入师担任”以及“诊疗病例原则上不少于100例”。中心医院承认只做过四、五十例，医院不具备该手术资格。由外请医生担任手术违背规定。原审上诉人50%的责任对上诉人已是太轻了，上诉人的上诉请求毫无道理。依据GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（4.1.1.C）款之规定，患者四肢瘫三肢肌力3级以下评定为一级伤残；依据GB／T31147—2014《人身损害护理依赖程度评定》标准，李德验伤情符合完全护理依赖程度。关于手术知情同意书问题，上诉人对一审判决断章取义，一审法院判决已认定“封存病志中并未有手术同意书”，“不能认定被告向原告交代了所选手术术式风险，不能认定被告已履行了充分告知义务。”法源鉴定中心在举行鉴定前的听证会上，对鉴定材料以封存的病历档案为准，上诉人对此没有提出异议。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员医务活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术特别检查、特殊治疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这是法定的赔偿责任，无需进行司法鉴定即可下判院方承担大部分责任。已封存的档案资料共同认可，是原始的、真实的证据，封存之外的材料不能作为证据。所以上诉人在封存资料之外提供复写件下联毫无意义。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第69条规定，无法与原件原物核对的复印件、复制品，不能单独作为认定案件事实的依据。手术知情同意书是医疗机构最重要的医疗文书，是医务人员是否依法履行说明义务的主要证据，不可能轻易丢失。实际上根本不存在家属签名的手术同意书，请求二审法院维持原判。
经审理查明，一审法院判决认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案主要的争执焦点问题是锦州市中心医院的医疗行为是否存在过错以及其行为与李德验的损害后果之间是否存在因果关系。
上诉人李德验在锦州市中心医院就医的事实存在。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗凤险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。作为医疗单位的锦州市中心医院在对李德验行“颅内动脉瘤介入栓塞术”时，应当向患者及家属告知可能存在的风险或其他治疗方案以供患者选择，但在封存的病例档案中没有李德验或其家属签字的手术同意书，锦州市中心医院向本院提供的介入手术志愿书是复写件，且无复写件的第一联，故不能确定其真实性，即不能确认锦州市中心医院对李德验履行了术式的选择和风险的告知义务，故其行为构成了对李德验的侵权。
依据（京）法源司鉴（2015）医鉴字第30号司法鉴定意见书，李德验右上肢肌力3级，右下肢肌力1级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，频发癫痫大发作。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，患者四肢瘫三肢肌力3级以下评定为一级伤残。虽然锦州市中心医院对李德验肢体瘫的事实持有异议，但未以充分的事实依据佐证其主张，因此，本院对鉴定意见书的上述事实及李德验的损害后果被评定为一级伤残的结论予以采信。
另外，依据（京）法源司鉴（2015）医鉴字第30号司法鉴定意见书对李德验伤害后果的原因力分析，锦州市中心医院在诊疗行为中存在手术技术操作性缺陷，与患者术后脑梗塞的发生具有相关性，其诊疗行为存在过错，与李德验的损害后果之间存在一定的因果关系。锦州市中心医院虽对鉴定意见书持有异议，但该鉴定程序符合法律相关规定，在诉讼期间鉴定人依法定程序出庭提受质询，锦州市中心医院没有证据否定上述鉴定意见及该结论不具有证据效力，故一审法院采纳（京）法源司鉴（2015）医鉴字第30号司法鉴定意见书并无不当，本院亦作为有效证据予以确认。
关于责任比例问题，鉴定意见书综合考虑多方面因素，从法医学技术评定医疗过错责任程度符合次要-
同等责任范围。故一审法院判决锦州市中心医院承担50%的民事赔偿责任合理，本院予以确认。
综上所述，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确。锦州市中心医院的上诉请求理由不充分，亦无事实依据，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12298元，由锦州市中心医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 田笑非
审判员 王争妍
审判员 张楠楠
二〇一六年三月二十八日
书记员 李 响