上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初5287号
原告李辉，女，1972年4月28日出生，汉族，户籍地山东省乐陵市。
原告田勇，男，1977年11月15日出生，汉族，户籍地吉林省长春市。
两原告委托代理人周洁，北京君都（上海）律师事务所律师。
被告第二军医大学第一附属医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人张从昕，院长。
委托代理人束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。
原告李辉、田勇诉被告第二军医大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，由审判员陈海峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李辉及原告李辉、田勇的委托代理人周洁，被告第二军医大学第一附属医院的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李辉、田勇诉称，原告李辉、田勇系患者田思博的父母。2015年5月11日，患者田思博因头皮轻微挫伤，出现头皮浅表伤口到被告第二军医大学第一附属医院治疗。被告给予清创治疗（未缝合），且给予破伤风肌注。次日患者出现发热、呕吐等不适。2015年5月15日原告携患者至被告处急诊，医生简单的认定患者为感冒，给予患者阿奇霉素。5月17日患者病情加重再次至被告处治疗，医生仍认为是感冒，再次给予患者口服抗生素药物。患者眼睛出现出血点，皮肤发黄，遂于2015年5月19日再次至被告处就诊，原告提出患者眼睛有出血点，发黄，强烈要求查肝功能，经检查患者肝功能已严重损伤。经住院治疗无好转，原告将患者转院至复旦大学附属儿科医院治疗，经治疗无效患者于2015年6月18日死亡。原告认为患者的头部仅为表皮擦伤，没有必要使用TAT，滥用抗生素，从而加剧了患者的肝功能损害；患者在注射TAT两天后出现恶心、呕吐、发热及逐渐出现黄疸，但在5月15日及5月17日两次至被告处就诊，医生均草率诊断患者为上呼吸道感染，从而延误治疗；患者在医院检查结果排除了病毒性肝炎等疾病，并且在首次鉴定中医方确认肝功能损害的原因为药物性肝损。医方仍未按照规定对不良反应监测上报，导致不良反应未进行鉴定，未明确病因。患者仅得到的是对症治疗，医方未采取针对性的治疗措施。被告医疗行为出现的上述过失，导致患者死亡。原告遂诉至法院，要求被告赔偿医疗费人民币（以下所涉货币均为人民币）10，000元、死亡赔偿金20，000元、丧葬费10，000元、精神损害抚慰金10，000元。
被告第二军医大学第一附属医院辩称，不同意原告的诉请。医方在患者从2015年5月11日就诊开始到出院的整个诊治过程均符合医疗常规，并请感染科、消化科会诊，是非常积极、及时、重视的，无医疗差错；住院期间，病房医师收走门诊病历，因记录入院病历需要查看患者入院前诊治情况，不存在修改门急诊病历的情况。被告的医疗行为经上海市宝山区医学会及上海市医学会两次医疗过错鉴定，鉴定意见均为不属于对患者人身的医疗损害。故被告的医疗行为没有过错，不构成对原告的侵权。对原告主张的各项赔偿请求的计算标准，均无异议。
经审理查明，原告李辉、田勇系患者田思博的父母。2015年5月11日患者田思博主诉“头部损伤半小时”至被告第二军医大学第一附属医院急诊。查体：神志清，GCS15分。被告给予头颅CT检查、清创、批示后注射TAT针1500u。5月15日患者因“发热1天，咳嗽”至被告第二军医大学第一附属医院儿科急诊。查体：精神可，神志清，咽充血，双扁桃体Ⅰ度，无黄染，呼吸平，双肺呼吸音粗，未及罗音，心率102次／分，心律齐，腹软，未及包块，肝脾不大。诊断：呼（吸道）感（染）。查血常规：白细胞5.23＊109／L，中性粒细胞71.0%，淋巴细胞12.4%、单核细胞15.6%，嗜酸细胞0.7%，血小板152＊109／L，血清淀粉样蛋白检查16.83mg／L，C反应蛋白2.22mg／L。被告给予患者克林霉素、柴桂（颗粒），痰喘宁治疗。5月17日患者至被告儿科处复诊，诉今下午体温上升。查体：精神好，神志清，咽部红，双扁桃体（-），无黄染，呼吸平稳，双肺呼吸音清，心音有力，心率110次／分，心律齐，腹部平软，肝脾（-），神经系统（-）。诊断：呼（吸道）感（染）。被告给予头孢地尼，肺力咳、布洛芬悬液、双黄连口服液，医嘱随诊。5月19日患者田思博再次至被告儿科复诊。现病史：伴低热，无咳嗽，无吐泻。药物过敏史：无。查体：神志清，呼吸平稳，反应正常，面色稍黄，无皮疹、出血点，咽部稍充血，双扁桃体无肿大，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音有力，腹部软，肝右肋下3-4cm，质中，神经系统（-）。查血常规：白细胞4.82＊109／L，中性粒细胞，80.7%，淋巴细胞7.9%、单核细胞10.8%，嗜酸细胞0.4%，血小板88＊109／L。肝功能：总胆红素175.3umol／L，结合胆红素104.6umol／L，丙氨酸氨基转移酶2052U／L，门冬氨酸氨基转移酶1122U／L。诊断：1、呼吸道感染；2、血小板减少症；3、肝损待查。收住院治疗。同日患者因主诉“呕吐1周、发热5天，巩膜黄染3天，发现肝酶异常半日”住入被告儿科病房。病史记载：5月11日意外摔伤前额，予破伤风免疫球蛋白注射后出现头晕、呕吐，家属未予特殊处理。5月13日喝冷藏牛奶后出现呕吐，次日出现发热，体温最高38.5℃，伴咳嗽，不剧。经抗感染治疗体温仍反复。3天前家长发现患者巩膜黄染，伴呕吐1-2次／天。入院诊断：上呼吸道感染；血小板减少症；肝损害。住院中给予告病重、多科室会诊、阿洛西林联合阿糖腺苷抗感染，复方甘草酸酐、促肝细胞生成素、谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊保肝，维生素K1，氨甲苯酸、酚磺乙胺预防出血，甲强龙抑制免疫反应，白蛋白补充白蛋白，呋塞米利尿，输注血浆、6合氨基酸。5月21日行骨刺穿刺：骨髓细胞形态学检查印象：骨髓增生活跃，巨核细胞成熟差。肝功能：总胆红素255.3umol／L，结合胆红素208.3umol／L，丙氨酸氨基转移酶1508U／L，门冬氨酸氨基转移酶796U／L。请消化科会诊，建议行MRCP（胰胆管MR水成像）检查。5月22日MRCP：肝实质T2W型号稍增高，胆囊炎症，胆囊窝积液，胆囊内出血或胆汁浓缩；腹腔积液，胸腔少许积液。5月23日夜间患者心率42-64次／分，给予三磷酸腺苷二钠营养心肌，盐酸消旋山莨菪碱改善微循环。5月26日血总胆红素188.9umol／L，丙氨酸氨基转移酶720U／L，门冬氨酸氨基转移酶310U／L，白蛋白33g／L。感染科会诊意见：患者经保肝等治疗，胆红素、胆汁酸较前下降，皮肤黄染较前消退，治疗有效；建议控制食物蛋白摄入，继续保肝等治疗，注意复查肝功能。营养科会诊，建议蛋白以植物蛋白为主。当日患者自行转院。出院情况：复查肝酶较前下降，胆红素较前下降，胆汁酸较前下降，患者腹水征明显，精神软，血氨较前升高。出院诊断：上呼吸道感染，急性肝功能衰竭；弥漫性血管内凝血；免疫性血小板减少症；低蛋白血症。5月26日患者主诉“呕吐2周伴发热，发现巩膜皮肤黄染9日”住入复旦大学附属儿科医院重症监护室。入院诊断：重症肝炎；急性肝功能衰竭；血小板减少症；淋巴细胞减少症。经保肝、退黄、抗感染等治疗，肝功能衰竭无好转，家属不考虑肝移植。6月18日凌晨患者血氧饱和度下降，家属签字放弃抢救，当日3时54分患者死亡。死亡诊断：重症肝炎，急性肝功能衰竭（肝性脑病、肝性肾病）；多器官功能衰竭综合征（肝脏、血液、呼吸）；全血细胞减少症；重症肺炎；尿路感染；多浆膜腔积液（胸腔积液、腹腔积液）；上消化道出血。在治疗期间，患者花费自理部分医疗费647，092.35元。
审理中，本院曾于2015年11月13日委托上海市宝山区医学会对被告的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定。该医学会于2016年1月11日出具医疗损害鉴定意见书一份，该意见书分析意见为：1、患者“重症肝炎、急性肝功能衰竭”诊断明确，经医方积极诊治无效，最终导致死亡；2、“急性肝功能衰竭”病情进展迅速，临床病死率极高；3、根据现有的鉴定材料，医方门诊用药（TAT针及口服药物）未超剂量，未超时限使用，无证据提示与患者最终转归存在明确因果关系；4、医方在医疗活动中存在不足：门急诊病史文件书写需进一步规范，加强与患者家属的交流与沟通，加强对药物不良反应的监测。结论为本例医疗行为不属于对患者人身的医疗损害。原告为该次鉴定垫付鉴定费3500元。原告对鉴定意见不服，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错再次进行鉴定。上海市医学会于2016年3月17日出具鉴定意见书一份，鉴定书分析意见为：1、TAT用药指证：根据患者有头部损伤（软组织开放性损伤），医方给予预防性应用TAT针防破伤风有指证，进行皮试无过敏反应后给予TAT1500U，不违反医疗规范；2、儿科治疗：患者5月15日出现发热、咳嗽、咽充血，双肺呼吸音粗，查血常规中性粒细胞71%略升高，医方考虑呼吸道感染并给予克林霉素抗炎、柴桂颗粒退热、咳喘宁止咳符合医疗常规。5月17日复诊，因原治疗后未好转，改换抗菌素为头孢地尼及其他对症药物，不违反医疗规范。5月19日患者再次就诊，皮肤粘膜黄染，查肝功能等诊断肝损伤，血小板减少等收治入院，入院后给予病重、保肝、降酶、甲强龙冲击等治疗，并请消化科、感染科、营养科会诊，肝功能转氨酶有所下降，医方对急性肝功能衰竭的处置符合诊疗规范；3、本例患者急性肝功能衰竭死亡，肝炎相关病毒监测均阴性，考虑肝损与药物相关可能性大。药物性肝损的发生与个体特异质相关，难以预料，难以完全避免，且患者用药是疾病所需，均有指证，用法，用量无违规；4、医方在诊疗规程中存在病史书写不规范，门急诊病史字迹较潦草，对发热患者的体温情况记录不清（鉴定会现场家属诉38℃左右），但与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见为被告的医疗行为不属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在病史书写不规范的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告为此次鉴定，再次垫付鉴定费3500元。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市宝山区医学会、上海市医学会的鉴定意见，根据患者头部损伤的病情，被告给予预防性应用TAT针防破伤风有指证，且用量不违反规范。患者于2015年5月15日因出现发热、咳嗽等症状，被告考虑患者呼吸道感染并给予克林霉素抗炎、柴桂颗粒退热、咳喘宁止咳亦符合诊疗常规。5月17日复诊，因患者治疗后未好转，改换抗菌素及其他对症药物，不违反医疗规范。5月19日患者出现皮肤黏膜黄染，查肝功能等，从而诊断肝损伤等被收治入院，被告给予告病重、保肝、降酶、甲强龙冲击等治疗，并请多科室会诊，被告对于患者出现的急性肝功能衰竭的处置符合诊疗规范。综上，被告针对患者的病情处置是恰当的，用药均是对症所需，用法、用量均无违规。患者因急性肝功能衰竭死亡，虽考虑肝损与药物相关性较大，但药物性肝损的发生与个体特异体质相关，难以完全避免。但鉴定意见亦指出，被告在医疗活动中存在病史书写不规范，与患者家属沟通不足，需进一步加强对药物不良反应的监测等医疗不足，故被告应酌情承担相应的民事赔偿责任。具体赔偿的数额由本院根据本案的实际情况酌情确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李辉、田勇医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金人民币20，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币1050元，减半收取计人民币525元，由原告李辉、田勇负担人民币375元，由被告第二军医大学第一附属医院负担人民币150元；本案鉴定费人民币7000元，由被告第二军医大学第一附属医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一六年四月二十五日
书记员 戴礼朋
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。