福建省政和县人民法院民 事 判 决 书（2017）闽0725民初43号原告：徐礼钦，男，1969年12月16日出生，汉族，农民，住福建省政和县。委托诉讼代理人：李荣财，政和县熊山中心法律服务所法律工作者。被告：政和县中医院，住所地福建省政和县城关中元路*号。法定代表人：张长春，系该院院长。委托诉讼代理人：王小英，福建宽达律师事务所执业律师。原告徐礼钦与被告政和县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月9日立案后，依法适用简易程序，先后两次公开开庭进行审理，原告徐礼钦及其委托诉讼代理人李荣财（原告徐礼钦原委托福建宽达律师事务所执业律师陈先新作为其诉讼代理人，后于2017年7月24日解除对陈先新的委托，另委托李荣财作为其诉讼代理人）、被告政和县中医院的委托诉讼代理人王小英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐礼钦向本院提出诉讼请求：1.判令政和县中医院赔偿徐礼钦医疗费、精神损害抚慰金、误工费、护理费、营养费、鉴定费共计人民币115143元（详见损害赔偿清单：医疗费81732.55元、精神损害抚慰金10000元、误工费13167元、护理费5643元、营养费1200元、鉴定费3400元)。2.判令政和县中医院支付徐礼钦误工费1379.4元、检查项目费用1596.48元、交通费1967元、伙食费272元、住宿费1045元、护理费1379.4元、去上海参加听证会的住宿费778元、伙食费500元，共计8917.29元（政和县中医院在本案中申请重新鉴定，徐礼钦认为其配合鉴定过程中产生的费用），以上1、2项合计为124060.29元。3.由政和县中医院承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年6月1日徐礼钦到政和县中医院做“右输尿管结石”手术，由于政和县中医院的医疗过错，术后持续血尿，同月10日政和县中医院将徐礼钦转到福建医科大学附属第一医院治疗，同月17日又回政和县中医院治疗。经过福建行健司法鉴定所鉴定：1.政和县中医院医疗过错参与度100%；2.误工期105天，护理期45天，营养期60天。由于政和县中医院医疗过错，造成徐礼钦受反复治疗折磨，政和县中医院应赔偿精神损害抚慰金1000元，政和县中医院应赔偿徐礼钦医疗费、鉴定费、误工费等损失115143元；政和县中医院在本案中申请重新鉴定，徐礼钦配合鉴定过程中产生的费用共计8917.29元（误工费1379.4元、检查项目费用1596.48元、交通费1967元、伙食费272元、住宿费1045元、护理费1379.4元、去上海参加听证会的住宿费778元、伙食费500元），以上合计124060.29元，政和县中医院应予赔偿。为此，特向法院起诉，请求如上。政和县中医院辩称：一、政和县中医院在徐礼钦的诊疗过程中，已完善术前检查，诊断正确，徐礼钦具有手术指征，经皮肾镜碎石取石术是针对徐礼钦的病情首选治疗方案。徐礼钦为47岁中年男性，以“发现右输尿管结石18天”入院，无腰痛、尿频、尿急、尿痛、发热等明确感染症状及体征，术前检查：血常规Wbc5.75×109g/L,尿常规：WBC1+潜血+-。彩超及泌尿系CT提示右输尿管上段结石（2.52×1.65cm)并右肾积水。术前2天开始予头孢甲肟抗感染治疗后于2016年6月5日行“经皮肾镜碎石术（PCNL)”，诊断正确，具有手术指征，无手术禁忌症，同时术前相关检查及准备完善，是针对徐礼钦的首选治疗方案。二、假性动脉瘤的形成并非感染造成。政和县中医院选择一期行经皮肾镜碎石取石手术并无过错。尽管徐礼钦存在右肾积水、肾实质变薄等情况，但考虑到手术目的是去除结石，故术前行CT平扫检查是充分的，临床上不是必须要进行IVP、肾动态显像等检查评估分肾功能损害程度。手术记录中描述肾盂内尿液混浊脓性，但是考虑到徐礼钦无发热、腰痛等感染症状体征，血白细胞等无明显升高，结合术前CT等检查及术中实际情况，可以选择一期行经皮肾镜碎石取石手术，以期达到及早解除梗阻、去除结石、控制感染、恢复肾功能的目的。此外，即便徐礼钦存在肾盂尿液混浊的情况，但是其主要风险在于容易引起脓毒血症及感染性休克，而非容易引起包括假性动脉瘤或动静脉瘘等出血。三、鉴定意见书中认为是感染导致假性动脉瘤并发症的产生，何某发表论文《经皮肾镜碎石术中及术后出血需输血治疗的风险因素分析》结论为泌尿系感染不是出血的风险因素。其鉴定意见与何某日常的临床科学研究相互矛盾，这样的鉴定书的结论明显缺乏客观性。鉴定意见书明显有失公正，与客观医学事实和临床医学常识不符。鉴定人何某在其论文中同样提到泌尿系感染不是出血的风险因素。从本案实际结果来看，徐礼钦术后因假性动脉瘤行栓塞手术，并未发生与手术相关的感染加重如脓毒血症、感染性休克等情况，故一期手术取石手术是合理的。经皮肾镜术后出血是该手术最常见的并发症之一，文献报道动脉性出血的发生率为0.3%-2.3%，主要与建立皮肾通道时造成肾脏段、叶间血管及其较大分支的损伤，形成假性动脉瘤或动静脉瘘有关。其发生虽与手术操作有关，但与感染并无直接关系，限于目前以及当地医院医疗设备及水平，手术医生不可预见亦无法避免。鉴定书中所提到的院方手术操作不当更是缺乏切实依据的。政和县中医院术前充分告知徐礼钦及家属术中术后出血风险，术后严密观察徐礼钦病情，及时采取措施对症处理，并及时转诊上级医院行右肾下极动脉分支血管超选择性介入栓塞，徐礼钦出血停止。文献亦报道超选择性治疗肾动脉栓塞治疗医源性肾假性动脉瘤及动静脉瘘技术对肾功能无明显影响，是一种安全有效的治疗方法。四、认定徐礼钦肾功能重度损害依据不足，上海华医司法鉴定所未对徐礼钦术前术后的CT片进行比较对比，在没有多次复查并没有结合多次复查所存在的动态变化情况不能确定其因此次手术导致肾功能障碍。所谓动态变化就是第一次检查和第二次检查经治疗是否已经愈合或者更加恶化，人体是一个机能其自身有一个自我恢复功能。要通过一个动态的变化才能更确切的反映徐礼钦肾功能的实际情况。徐礼钦有结石病史，由于长期结石梗阻、感染均可引起肾功能不可逆转的损害，研究表明梗阻时间超过4-6周，肾功能损害将很难恢复。但是由于人体有两个肾脏，具有强大的代偿能力，故徐礼钦术前长时间梗阻，虽然术前右肾功能已经受损，但是其总肌酐值84umol/L仍在正常值范围。术后2017年5月徐礼钦复查生化尿素氮4.44mmol/L，肌酐97umol/L亦在正常值范围。2017年9月在福州总医院行肾小球滤过率GFR测定：GFR54.8ml/min(左36.6，右18.2)，检查结论：1.左肾血流灌注及功能正常（上尿路排出缓慢）；2.右肾外形稍小，血流灌注明显减少，功能近重度损伤。由于该检查影响因素较多，通过比较手术前及2017年9月7日的CT图像，不排除该SPECT检查结果存在认为因素的改变，上海华医司法鉴定所法医作为专业人士，却没有尽到应尽的审查义务，明显有失公正。建议再次复查肾功能、胱抑素C、肾动态显像以评估总肾及分肾功能情况。五、经皮肾镜取石术术后出血是不可预见，无法避免的并发症。政和县中医院在术后严密观察病情，及时采取措施对症处理，及时转诊上级医院进行介入栓塞的治疗方法，完全符合诊疗常规，没有任何过错。经皮肾镜取石术具有创伤小、手术效果显著、术后恢复快等优点，已成为复杂肾结石和输尿管上段结石的首选治疗方法，经皮肾镜取石术是目前腔内泌尿外科的重要技术之一，虽有B超X线等作引导，但是肾穿刺还是具有一定盲目性和穿刺过程的不可直视性，术后出血是不可避免。术后出血可能是因为引流管和支架管的刺激或手术碎石损伤黏膜所致，是不可预见、不可避免的，患者自身因素可能有异位肾血管、感染、高血压、凝血机制异常等原因造成。经皮肾镜取石术术中、术后出血特别是假性动脉瘤破裂出血是PCNL术后严重并发症之一，处理不当或处理不及时可能危及患者生命。但是目前的医疗水平无法做到提前预防，有一定的不可预知性，只能通过术后严密观察病情，及时采取措施对症处理，结合介入栓塞的治疗方法。政和县中医院术前已经告知徐礼钦存在术中、术后存在出血可能等情况，术后严密观察，及时发现徐礼钦出现活动性出血，并积极予以补液、扩容、输血等治疗。经积极联系上级医院，及时转诊，及时行介入栓塞术。现徐礼钦病情良好，未遗留功能障碍。六、上海华医司法鉴定所没有依据国家标准、行业标准和技术规范，该专业领域多数专家认可的技术方法进行鉴定，导致鉴定结论严重错误，应予以重新鉴定，其鉴定意见书不能作为定案依据。根据司法鉴定程序通则第二十三条规定，司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守的采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法，然而上海华医司法鉴定所却没有任何依据作出此司法鉴定意见书，导致鉴定结论严重错误。七、上海华医司法鉴定所没有通过资质认可或实验室认证认可，根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》，法人从事司法鉴定业务的应在业务范围内进行司法鉴定所必需的依法通过计量认证或者实验室认可的检测实验室，上海华医司法鉴定所不具备从事相关鉴定的资质，其所出具的意见书无效，鉴定意见书不能作为裁判依据予以采信。八、徐礼钦因自身疾病行“尿道膀胱镜检查+右输尿管结石经皮肾镜碎石取石术+右输尿管内置双J管术”，并非外伤所致，上海华医司法鉴定所依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定作出鉴定结论，具体依据哪一条规定，鉴定结论实在荒谬，没有任何法律依据，对徐礼钦的误工期、护理期、营养期应不予认定。九、政和县中医院在诊疗过程中已经尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成徐礼钦右肾下极动脉假性动脉瘤是目前医疗水平所无法预测、无法避免的，限于当时的医疗水平难以诊疗，根据《侵权责任法》第五十七条、第六十条第（三）项之规定，政和县中医院本次诊疗行为已经尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成徐礼钦右肾下极动脉假性动脉瘤是目前医疗水平所无法预测、无法避免，是限于当时的医疗水平难以诊疗，故，政和县中医院不承担赔偿责任。综上，请求法院对政和县中医院在徐礼钦的诊疗过程中是否存在过错，该过错与徐礼钦目前损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行重新鉴定。请求法院对徐礼钦的误工期、护理期、营养期进行重新鉴定。请求驳回徐礼钦的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：一、政和县中医院对徐礼钦的医疗行为是否存在过错及过错程度。（一）徐礼钦提交福建行健司法鉴定所闽行健司鉴所[2016]临鉴字第C759号《司法鉴定意见书》、解放军福州总医院医学影像中心门诊CT诊断报告、核医学科SPECT检查报告单、医学影像中心门诊X线诊断报告、政和县医院彩色多普勒超声报告单、政和县中医院彩色超声检查报告单、政和县医院临床生化检验报告、政和县中医院手术记录单，以及毛厚平、张长春、吴海华的医师资格证书、政和县中医院的评审结论（徐礼钦申请本院从政和县中医院调取)，用以证明：政和县中医院存在医疗过错行为，报告诊断结果显现出徐礼钦右肾术后造成后果，徐礼钦右肾动手术后造成严重病变，政和县中医院在诊疗过程中存在过错，过错责任参与度为100%，徐礼钦的误工期105天，护理期45天，营养期60天。政和县中医院篡改徐礼钦的病历、手术记录单中，吴海华无医师资格却全程参与手术全过程，违反诊疗规范。政和县中医院认为，福建行健司法鉴定所的司法鉴定意见书是徐礼钦单方委托，鉴定意见书没有鉴定人员签名，程序不合法，且鉴定依据明显错误，不能作为定案的依据；对解放军福州总医院医学影像中心门诊CT诊断报告、核医学科SPECT检查报告单、影像中心门诊X线诊新报告的真实性有异议，没有医院的盖章，是徐礼钦单方进行的检查，缺乏客观性；对政和县医院彩色多普勒超声报告单、政和县中医院彩色超声检查报告单、政和县医院临床生化检验报告单无异议，对证明内容有异议；对毛厚平、张长春、吴海华的医师资格证书无异议，认为政和县中医院不存在篡改徐礼钦的病历，手术全程均是毛厚平、张长春、吴海华参与，手术记录单上有张长春的签名，证明张长春有参与这场手术。（二）政和县中医院提交徐礼钦的病历资料（住院病案首页、外科入院记录、病历记录单、输血治疗同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术患者交接核对记录单、麻醉记录单、手术安全核查表、手术记录单、出院记录、会诊单、院外专家会诊申请书、输血安全护理记录单、血交叉配合报告单、输血收费或记账通知单、各种检查粘贴单、检查报告单、血液细胞检验报告单、彩色超声检查报告单、X线检查申请报告单、十二导心电图、医学影像诊断报告、体温单、医嘱单、护理动态记录单、医患双方不收和不送“红包”协议书、病人住院签字单、政和县新型农村合作医疗参合人员住院身份核对表、住院病历质量评分表、建瓯市立医院生化检验报告单），用以证明：政和县中医院对徐礼钦诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错。徐礼钦对政和县中医院提供的病历资料对真实性、合法性均有异议，认为政和县中医院有篡改手术记录单，所有“张长春”的字迹都是假的，张长春的签名全是吴海华替张长春所签写，政和县中医院向法庭提供的手术记录单中“张长春”的签名是张长春本人所签写，其他签名均不是张长春所签写，张长春自始至终没有参与这场手术。（三）政和县中医院对徐礼钦提交的福建行健司法鉴定所的闽行健司鉴所[2016]临鉴字第C759号《司法鉴定意见书》（该鉴定系徐礼钦单方委托，委托鉴定事项为：1.对政和县中医院在徐礼钦的诊疗过程中是否存在过错，该过错与徐礼钦目前的损害后果是否存在因果关系及参与度。2.进行人身损害误工期、护理期、营养期进行鉴定。）持有异议，于2017年2月3日向本院申请对徐礼钦原委托福建行健司法鉴定所鉴定事项重新鉴定，本院予以准许，并依法委托上海华医司法鉴定所（现更名为上海迪安司法鉴定有限公司）鉴定，该鉴定所于2017年10月11日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：政和县中医院在对徐礼钦的诊疗行为中存在过错，与徐礼钦的损害后果之间存在因果关系，参与度拟为60%-70%左右；建议徐礼钦损伤后休息105日，护理45日，营养60日。徐礼钦对上海华医司法鉴定所的司法鉴定意见书的真实性无异议，对休息期、护理期、营养期无异议，对参与度有异议，认为参与度应为100%。政和县中医院对上海华医司法鉴定所的司法鉴定意见书持有异议，认为鉴定违背了医学的常识，鉴定书的内容没有依据国家标准行业规范进行，鉴定结论错误。（四）政和县中医院提交《经皮肾镜碎石术中及术后出血需输血治疗的风险因素分析》论文一份、专家意见书一份及徐礼钦的CT片三张（政和县中医院向本院申请，向徐礼钦调取，拍片时间分别为2016年6月2日、2017年9月11日、2017年10月26日），用以证明：泌尿系感染不增加手术出血风险，与鉴定意见书结论相互矛盾，上海华医司法鉴定所鉴定结论错误，政和县中医院在对徐礼钦的诊疗行为符合诊疗规范，不承担责任；2016年6月2日的CT片是术前的，2017年9月11日、2017年10月26日的CT片是术后的，在术后徐礼钦的肾实质厚薄没有差别，徐礼钦的肾功能不是手术造成的，政和县中医院的手术并没有对徐礼钦的肾功能造成损害。徐礼钦认为，论文不能作为证据使用，专家意见书是主观上的理论文章，与本案无关联，不能作为证据使用；徐礼钦对三张CT片的真实性无异议，政和县中医院的见解是其主观上的看法，无依据。（五）政和县中医院申请鉴定人员何某、周晓蓉出庭接受质询，申请专业知识的人许志宏、叶华出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见，徐礼钦申请陈勇作为专门知识的人出庭就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见，本院对上述申请予以准许，并依法通知上海华医司法鉴定所的鉴定人员何某、周晓蓉、专业知识人许志宏、叶华、陈勇到庭。许志宏的意见为：徐礼钦术前的CT片有看过，在术前是有肾积水的，徐礼钦存在肾功能损害，其在政和县中医院进行手术，政和县中医院对徐礼钦进行诊疗是没有过错的，徐礼钦术后的情况其有看过，徐礼钦术后的病情和体温一切都是正常的，徐礼钦在术前、术后影像学的肾形态无明显变化。叶华的意见为：[2017]临鉴字第386号司法鉴定意见书的鉴定结论错误，与事实不符，出血不是感染造成，而是通道血管损伤造成的，右侧输尿管上段梗阻是造成右肾功能损伤的主要问题；2016年6月2日的片子是术前的，2017年9月11日、2017年10月26日的片子是术后的，在术后徐礼钦的肾实质厚薄没有差别，徐礼钦的肾功能不是手术造成的。陈勇的意见为：上海华医司法鉴定所拟参与度为60%～70%，其没有指出鉴定依据，仅凭主观推测，不严谨。徐礼钦的右肾本身没有实质××变，右肾损害是诊疗行为中的并发症，参与度应为100%。鉴定人到庭接受质询，何某认可其是《经皮肾镜碎石术中及术后出血需输血治疗的风险因素分析》一文作者之一，认为有肾积脓是需要二期手术，应该等感染控制以后再进行二期手术，如果有脓性分泌物要停下来。政和县中医院在术前没有对徐礼钦做分肾功能的检查，光凭CT片难以判断患肾功能。感染不是造成出血的主要原因，做手术之前是应该要做造影的。政和县中医院术前对患肾功能没有进行评估，术后经南京军区福州总医院检查徐礼钦的肾功能有损害。（六）本院认为，徐礼钦提交的解放军福州总医院医学影像中心门诊CT诊断报告、核医学科SPECT检查报告单、医学影像中心门诊X线诊断报告、政和县医院彩色多普勒超声报告单、政和县中医院彩色超声检查报告单、政和县医院临床生化检验报告、政和县中医院手术记录单，以及毛厚平、张长春、吴海华的医师执业证书，具备真实性、合法性、关联性，本院予以采信；政和县中医院提交徐礼钦的病历资料、徐礼钦的CT片三张具备真实性、合法性、关联性，本院予以采信；上海华医司法鉴定所出具[2017]临鉴字第386号司法鉴定意见书系根据原、被告双方所提供的证据材料综合考量作出，且上海华医司法鉴定所具备相应的鉴定资质，鉴定人员亦符合规定，鉴定人员何某、周晓蓉也出庭接受质询，鉴定程序合法有效，对司法鉴定意见书，予以采纳，徐礼钦提交福建行健司法鉴定所闽行健司鉴所[2016]临鉴字第C759号《司法鉴定意见书》，系其委托单方，对鉴定意见书中参与度100%不予采信，徐礼钦的误工期105天，护理期45天，营养期60天的鉴定意见与采信的上海华医司法鉴定所的鉴定意见一致，予以采纳；政和县中医院提交《经皮肾镜碎石术中及术后出血需输血治疗的风险因素分析》论文是作者的看法，其提交的专家意见书亦仅是专家观点，尚不足以推翻上海华医司法鉴定所出具的华医[2017]临鉴字第386号司法鉴定意见；对于政和县中医院是否存在篡改病历的行为，病历是以医治疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展与转归过程、诊疗方法和治疗效果所作的全面而真实的记录，徐礼钦提供的政和县中医院手术记录单与政和县中医院提供的手术记录除了手术人员、签名不一致外，其他内容均一致，本起手术是徐礼钦要求请院外专家到政和县中医院做手术，毛厚平（福建医科大学附属第一医院泌尿外科主任医师，级别：高级）经政和县中医院聘请为徐礼钦治疗、做手术，故不应认定政和县中医院存在篡改病历的行为。综上，政和县中医院对徐礼钦的医疗行为存在过错，酌定参与度为60%，同时确认徐礼钦的误工期为105日，护理期为45日，营养期为60日。二、徐礼钦主张的相关费用的核算。(一)徐礼钦因本起事故产生的费用。1.医疗费，徐礼钦提交政和县中医院住院票据二张（出票日期、金额分别是：2016年6月10日，金额17711.82元；2016年6月23日，金额683.33元）、政和县医院门诊收费发票三张（出票日期、金额分别是：2016年6月7日，金额476元；2016年6月8日，金额734元；2016年6月10日，金额734元）、福建医科大学附属第一医院疾病证明书、出院记录、住院费用每日清单、福建医科大学附属第一医院住院收费票据一张（出票日期2016年6月16日，金额61434.4元），用以证明：徐礼钦在政和县中医院治疗，支付住院医疗费17711.82元、683.33元；徐礼钦在政和县医院治疗，支付医疗费476元、734元、734元；徐礼钦在福建医科大学附属第一医院治疗，支付住院医疗费61434.4元。政和县中医院对徐礼钦提交政和县中医院住院票据二张的真实性无异议，认为出票日期为2016年6月23日的住院收费票据与本案无关联性；对政和县医院三张门诊收费票据持有异议，认为检查项目与徐礼钦所陈述的不一致，徐礼钦没有提供病历证实；对在福建省医科大学附属第一医院所花费的费用61434.4元无异议，认为上述医疗费系徐礼钦治疗自身疾病所花费的费用，应由徐礼钦自行承担。本院对徐礼钦提交政和县中医院住院二张票据、福建医科大学附属第一医院疾病证明书、出院记录、住院费用每日清单、福建医科大学附属第一医院住院收费票据，予以采信，徐礼钦提交的政和县医院门诊收费三张发票，未提交门诊病历证实，不予采信，确认徐礼钦在政和县中医院花费住院医疗费17711.82元、683.33元，确认徐礼钦在福建医科大学附属第一医院花费住院医疗费61434.4元，医疗费合计79829.55元（17711.82元+683.33元+61434.4元）。2.误工费，徐礼钦主张13167元（105天×125.4元／天），政和县中医院对标准无异议，对误工天数有异议，认为误工费应当按照实际误工天数进行计算。本院认为，误工时间经鉴定为105天，故对徐礼钦主张的误工费13167元，予以确认。3.护理费，徐礼钦主张5643元（45天×125.4元／天），政和县中医院认为，护理费标准过高，应当按照每天123元计算，对护理天数持有异议。本院认为，护理期经鉴定为45天，对徐礼钦主张护理费5643元，予以确认。4.营养费，徐礼钦主张营养费1200元（60天×20元／天），政和县中医院认为，对营养期持有异议，对标准没有异议。本院认为，营养期经鉴定为60天，对于徐礼钦主张营养费1200元，予以确认。5.鉴定费，徐礼钦提供鉴定费发票一张，用以证明：徐礼钦支付鉴定费3400元。政和县中医院认为，该鉴定是徐礼钦单方委托，该鉴定结论明显错误，该鉴定费应由徐礼钦自己承担。本院对鉴定费3400元予以确认。6.精神损害抚慰金，徐礼钦主张精神损害抚慰金10000元。政和县中医院认为，该主张不应支持，徐礼钦要求过高。本院认为，徐礼钦未提供证据证明其达到伤残等级或造成严重的后果，对精神损害抚慰金本院不予确认。（二）政和县中医院申请重新鉴定，在重新鉴定过程中，徐礼钦因配合鉴定而支付的费用。1.检查费用，徐礼钦主张检查费用1596.48元，徐礼钦提交南京军区福州总医院医疗收费票据一张、中国人民解放军医疗门诊收费票据二张予以证明。政和县中医院对上述票据的真实性无异议，但认为徐礼钦未提供相关的病历予以佐证，是徐礼钦单方的检查。本院认为，徐礼钦上述的检查费用，系由上海华医司法鉴定所要求徐礼钦进行检查，以补充鉴定材料，故该检查费用1596.48元，本院予以确认。2.伙食费，徐礼钦主张伙食费772元（含去上海参加听证会伙食费500元），并提交了收款收据四张、通用手工发票一张，予以证明。政和县中医院认为，收款收据均没有单位盖章，无法证明其真实性，通用手工发票1张，无出具时间，不能明确餐费发生的时间，与本案无关联性。对于伙食费，本院酌定到上海参加听证会伙食费为90元，到福建检查伙食费为120元，合计210元。3.交通费，徐礼钦主张交通费1967元，并提供了车票13张予以证实。政和县中医院对车票真实性无异议，对关联性有异议，属于袁想金、徐彤的花费应由徐礼钦自身承担，对于去福州所花费的费用也应由徐礼钦自身承担。本院认为，去上海期间徐礼钦已不需他人照顾，故对于袁想金、徐彤所花费的交通费应予以扣除。徐礼钦2017年7月19日从政和县到上海花费交通费220元，2017年7月23日从上海虹桥到建瓯西花费交通费305.5元，2017年9月6日从政和县到福州北站花费交通费113元，2017年9月8日从福州到政和县花费交通费115元，2017年9月10日从政和县到福州花费交通费115元，2017年9月11日从福州到政和县花费交通费115元，在福州期间花费打的费用83.8元，本院予以确认，交通费合计为1067.3元(220元+305.5元+113元+115元+115元+115元+83.8元)。4.住宿费，徐礼钦主张住宿费1045元（到福州检查）、778元（到上海参加听证会），并提供了福建省增值税普通发票二张（金额分别为228元、228元）、上海增值税普通发票一张（金额为389元）予以证实。政和县中医院认为，对住宿费发票的真实性无异议，在福州的住宿费应由徐礼钦自行承担，徐礼钦在上海住宿所花费的费用应当按照双方的过错责任进行承担。本院认为，徐礼钦上述的住宿费系因鉴定所花费的费用，予以采信，确认住宿费为845元。5.误工费、护理费，徐礼钦主张因配合鉴定产生误工费1379.4元（11天×125.4元／天）、护理费1379.4元（11天×125.4元／天），政和县中医院认为，误工费、护理费前面已经计算过了，属于重复计算。本院对政和县中医院此项辩解予以采纳，对徐礼钦主张因配合鉴定产生误工费、护理费不予支持。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:2016年5月13日，徐礼钦在政和县中医院泌尿系彩超显示：1.右输尿管上段结石伴右肾积水、右输尿管扩张。2.双肾多发结石。3.左肾囊性肿物。2016年6月1日，徐礼钦以“发现右输尿管结石18天”为主诉到政和县中医院住院治疗，政和县中医院诊断：1.右输尿管结石伴右肾积水。2.双肾多发结石。3.左肾囊肿。徐礼钦申请请院外专家到政和县中医院为其治疗、手术。2016年6月5日，毛厚平（福建医科大学附属第一医院泌尿外科主任医师，级别：高级）经政和县中医院聘请为徐礼钦治疗、手术，行“经膀胱镜检查术+右输尿管结石经皮肾镜碎石取石术+右肾盂输尿管连接处狭窄内切开术+右输尿管内置双J管术”，政和县中医院张长春、吴海华（政和县中医院为二级甲等医院；张长春为政和县中医院外科副主任医师；吴海华学历为专科，专业为临床医学，类别是临床，）辅助毛厚平做手术。2016年6月7日，徐礼钦突然出现活动性出血。政和县中医院建议徐礼钦转上级医院治疗，徐礼钦同意，其于2016年6月10日从政和县中医院出院，支付住院医疗费17711.82元。2016年6月10日，徐礼钦转入福建医科大学附属第一医院住院治疗，其在该院主诉为：“体检发现右肾结石1年余，腰痛1月”，该院诊断徐礼钦为：1.右侧肾结石（伴出血）；2.特指手术后状态（右侧经皮肾镜碎石术后，右肾DSA术后）；3.泌尿系感染；4.高纤维蛋白原血症；5.凝血时间延长；6.贫血；7.低钠血症；8.低钙血症；9.肾功能异常；10.低蛋白血症；11.慢性胃炎。徐礼钦于2016年6月11日行“双肾动脉造影+右肾下极动脉分支血管介入栓塞术”。2016年6月16日徐礼钦从福建医科大学附属第一医院出院，支付住院医疗费61434.4元。2016年6月17日至2016年6月23日，徐礼钦在政和县中医院住院治疗，支付住院医疗费683.33元。2016年12月1日，徐礼钦单方委托福建行健司法鉴定所进行鉴定，委托鉴定事项为：1.对政和县中医院在徐礼钦的诊疗过程中是否存在过错，该过错与徐礼钦目前的损害后果是否存在因果关系及参与度。2.进行人身损害误工期、护理期、营养期进行鉴定。福建行健司法鉴定所于2016年12月11日出具司法鉴定意见书（文号：闽行健鉴所临鉴字第C759号），鉴定意见为：政和县中医院在徐礼钦的诊疗过程中存在过错，该过错与徐礼钦术后较短时间内并发假性动脉瘤不良后果之间存在因果关系，医疗过错参与度为100%，其人身损害误工期105日，护理期45日，营养期60日。徐礼钦花费鉴定费3400元。在诉讼过程中，政和县中医院对上述鉴定意见持有异议，于2017年2月3日向本院申请对徐礼钦原委托福建行健司法鉴定所鉴定事项重新鉴定，本院予以准许，并依法委托上海华医司法鉴定所（现更名为上海迪安司法鉴定有限公司）鉴定。在鉴定期间。上海华医司法鉴定所于2017年7月21日召开委托方、各方当事人共同参加案情听证会，徐礼钦支付交通费525.5元、住宿费389元、伙食费90元。2017年7月25日，上海华医司法鉴定所建议徐礼钦行排泄性尿路造影检查以评估其日前分侧肾功状况、泌尿系统形态及结石情况。本院告知政和县中医院、徐礼钦应按上海华医司法鉴定所的建议进行检查并补充材料，尔后，本院通知政和县中医院、徐礼钦前往解放军福州总医院检查，以及检查时间。徐礼钦于2017年9月6日从政和县前往解放军福州总医院进行检查，医学造影中心门诊CT诊断报告结论：1.原右输尿管碎石术，术后继发出血行栓塞术后，现右肾呈术后改变；2。左肾囊肿，左肾结石。福州总医院核医学科SPECT检查报告单检查结论：1.左肾血流灌注及功能正常（上尿路排除缓慢）。2.右肾外形稍小，血流灌注明显减少，功能近重度损伤。徐礼钦于2017年9月8日从福州返回政和县。徐礼钦于2017年9月10日从政和县前往福州进行检查，解放军福州总医院医学造影中心门诊X线诊断报告诊断意见为:静脉肾盂造影示，1.左侧下组肾盏结石；2.右肾术后改变。徐礼钦2017年9月11日从福州返回政和县。徐礼钦两次前往福州检查共支付检查费1596.48元、住宿费456元、交通费541.8元、伙食费120元。2017年10月11日，上海华医司法鉴定所出具鉴定意见书（文号：华医[2017]临鉴字第386号），鉴定意见为：政和县中医院在对徐礼钦的诊疗行为中存在过错，与徐礼钦的损害后果之间存在因果关系，参与度拟为60%-70%左右（上海华医司法鉴定所分析政和县中医院对徐礼钦诊疗过程中存在过错的意见为：根据徐礼钦术前彩超检查示双肾窦内均见数个团状强回声、右输尿管上段见一团状强回声、后方伴声影等，院方诊断为右输尿管上段结石伴右肾积水、右输尿管扩张、双肾多发结石依据明确。泌尿系统结石的治疗方式包括药物治疗和外科治疗。当结石直径大于6mm时应选择外科治疗。目前治疗输尿管结石的主要外科方法有体外冲击波碎石、输尿管镜、经皮肾镜碎石术、开放及腹腔镜手术。根据徐礼钦超声检查表现“右输尿管上段见一团状强回声，范围约2.52×l.65cm,后方伴声影，梗阻上端输尿管扩张”，其结石位于输尿管上段且直径大于1.5cm,具有行PCNL的适应证，院方采取PCNL术符合当时的病情需要。据政和县中医院手术记录记载“……拔除套芯可见尿液流出，尿液混浊脓性……见肾盂腔扩张，少量积液，尿液混浊”，说明徐礼钦右肾存在肾积脓，根据PCNL的治疗原则，此种情况下应先行皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后再二期取石。故院方予以其一期手术直接取石欠妥当。术后2天,徐礼钦发生迟发性肾出血，经肾动脉造影证实其右肾动脉中下极假性动脉瘤形成。假性动脉瘤是PCNL术后主要并发症之一，其形成一般与穿刺、扩张过程中操作不当直接损伤血管有关，在存在肾积水严重或感染等导致肾皮质变薄、组织充血水肿脆性增加的情况下更易发生。故可以认为徐礼钦上述并发症的发生与院方术中操作不当及发现存在肾积脓、肾脏感染时继续手术操作有关。其后虽经介入栓塞等治疗假性动脉瘤消失，但其近期肾功能检查提示存在右侧肾功能损害。鉴于徐礼钦术前即有右肾积水且合并且右肾感染，此为其自身疾病，院方术前未行包括KUB、IVP等在内的检查，无法判定术前右输尿管结石造成右肾功能损害的程度。考虑到其自身存在肾积脓、肾皮质薄等易导致血管损伤的自身因素；且其右输尿管上段结石直径较大，已并发右肾结石及输尿管扩张，而长期肾积水也会引起肾功能下降，故目前检查所提示的右肾功能损害除因下极动脉栓塞导致外也不排除本身肾积水亦是不利的因素。综合分析认为，院方存在的手术操作不当等过错与其假性动脉瘤形成、迟发型肾出血、右肾动脉栓塞及右肾功能损害存在因果关系，参与程度拟为60%-70%左右）；建议徐礼钦损伤后休息105日，护理45日，营养60日。本院确认政和县中医院的医疗过错参与度为60%，徐礼钦的误工期为105日，护理期为45日，营养期为60日。徐礼钦因本起事故造成如下物质损失:1.医疗费79829.55元（17711.82元+683.33元+61434.4元）；2.误工费13167元；3.护理费5643元；4.营养费1200元；5.鉴定费3400元，合计103239.55元。政和县中医院申请重新鉴定，在重新鉴定过程中，徐礼钦因配合鉴定而支付以下费用：1.检查费用1596.48元；2.交通费1067.3元；3.伙食费210元；4.住宿费845元，合计：3718.78元。本院认为，医疗机构在诊疗活动中应当尽到相应的诊疗义务，对于未尽义务造成患者损害的，应当承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。政和县中医院在治疗徐礼钦过程中存在的手术操作不当等过错与徐礼钦的假性动脉瘤形成、迟发型肾出血、右肾动脉栓塞及右肾功能损害存在因果关系，政和县中医院在为徐礼钦的诊疗过程中，存在医疗过错，该医疗过错与徐礼钦的损害之间存在因果关系，参与度为60%，政和县中医院对徐礼钦的损害承担60%的责任，徐礼钦因本起事故造成的物质损失103239.55元，政和县中医院应赔偿徐礼钦61943.73元（103239.55元×60%）；徐礼钦因配合重新鉴定而支付3718.78元，由政和县中医院全额赔偿给徐礼钦，故政和县中医院应赔偿给徐礼钦65662.51元（61943.73元+3718.78元），徐礼钦未提供证据证明其达到伤残等级或造成严重的后果，故徐礼钦主张的精神损害抚慰金10000元，本院不予支持。综上所述，徐礼钦提出的诉讼请求，本院予以部分支持。政和县中医院提出的辩解意见，本院予以部分采纳。政和县中医院对上海华医司法鉴定所出具的鉴定意见持有异议，要求再次重新鉴定，本院不予准许。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、政和县中医院在本判决生效之日起十五日内赔偿给徐礼钦65662.51元；二、驳回徐礼钦的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法(?javascript:SLC(183386,0)?)》第二百五十三条(?javascript:SLC(183386,253)?)之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2781元，减半收取计1390.5元，由徐礼钦负担654.5元，政和县医院负担736元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。审 判 员 李庆清二〇一七年十二月六日法官助理 吴宝盛书 记 员 张丽珍本案依据的主要法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第6行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。执行申请提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。