云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2014）楚中民二终字第145号上诉人（原审原告）昆明西山沙朗建筑经营公司。法定代表人付文义。委托代理人罗国林，云南聂宗林律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司云南分公司楚雄中心支公司武定支公司。负责人张辉。委托代理人李嘉曦，云南瑞志律师事务所律师。代理权限为一般授权代理。上诉人（原审原告）昆明西山沙朗建筑经营公司（以下简称沙朗公司）与上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司云南分公司楚雄中心支公司武定支公司（以下简称平安武定公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年9月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年11月6日公开开庭进行了审理，上诉人昆明西山沙朗建筑经营公司特别授权的委托代理人罗国林，上诉人平安武定公司的委托代理人李嘉曦已到庭参加诉讼，2014年12月22日，本案依法报经延长审限二个月后，本案现已审理终结。原审法院经审理确认的法律事实：2012年，沙朗公司中标后承建武定羊旧水库烟草水源工程施工三标段项目，因而于2012年7月13日为该工程向平安武定公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，并交纳了保险费57000元。保险单约定：投保人数为100人；平安建筑工程团体意外伤害保险为30万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险为5万元／人；保险期限为2012年7月13日零时起至2014年7月12日二十四时止。2012年12月23日，汤明祥（1984年2月3日生）在沙朗公司承建的武定羊旧水库烟草水源工程施工三标段隧洞进口桩号k0＋106.1m的施工过程中，被隧顶掉下的石头砸伤，被送到武定县人民医院救治，第二天转至云南省第一人民医院住院治疗，经诊断为撞击伤、双侧多发肋骨折；胸11、12骨折；左侧血气胸；双侧创伤性湿肺。沙朗公司为此支付医疗费85835.38元。出院注意事项写明，支架制动3—4月，骨折愈合后拆内固定等。后汤明祥提起诉讼，昆明市西山区人民法院于2014年2月12日作出（2014）西法民初字第390号调解书，该调解书确认沙朗公司将工程分包给无资质的徐应康，而徐应康雇佣汤明祥，汤明祥的损伤经昆明法医院司法鉴定中心鉴定构成八级伤残，需后续治疗费24000元，汤明祥支付了鉴定费2500元。调解书确定的协议内容为：徐应康于2014年2月22日前一次性赔偿汤明祥后续治疗费24000元、住院伙食补助费1800元、护理费2200元、误工费20000元、交通费500元、鉴定费2500元、精神抚慰金1000元、残疾赔偿金68000元，计币120000元。该款由沙朗公司承担连带赔偿责任。2014年2月25日，沙朗公司赔付了该款。2012年5月22日，杨其兵（1972年1月20日生）在沙朗公司承建的武定羊旧水库烟草水源工程施工三标段隧洞进口桩号k0＋236m的施工过程中，被隧顶掉下的石头砸伤，而送到中国人民解放军昆明总医院住院治疗。诊断为重物砸伤致左手第五指骨第一／第二节指关节脱位，左手第二指骨第一／第二指关节脱位。沙朗公司为杨其兵共支付住院医疗费20030.11元。经昭通市鼎安司法鉴定所鉴定，杨其兵的损伤评定为九级伤残，需后续治疗费3000元。此外，本案中杨其兵出具了委托书，主要内容为其施工中致伤而住院时的医疗费由沙朗公司垫付，因而由沙朗公司领取医疗费赔付款。原审法院认为：一、关于赔偿项目及其相关费用的计算标准问题：（一）汤明祥部分1、医疗费85835.38元，有医疗单据证实，因而予以认定。2、后续治疗费24000元、鉴定费2500元，有生效的裁判文书确认，因而予以认定。3、误工费。误工天数，沙朗公司庭审时主张住院32天及出院后全休90天，有相应证据证实，且符合法律规定，因而予以认定。计算标准，沙朗公司诉请按建筑行业133元／天计付，因无相应证据证实，因而只能适用2014年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准，按农、林、牧、渔业在岗职工平均工资27867元计算，误工费为9314元{（32天＋90天）×（27867元／年÷365天）}。4、护理费。沙朗公司庭审时主张护理天数按住院的32天，计算标准按70元／天，符合相关法律规定，因而应按此认定。误工费为2240元（32天×70元／天）。5、残疾赔偿金。沙朗公司庭审时诉请按城镇居民计算，因无证据证实汤明祥为城镇居民，因而只能按农村居民计算。根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定，按2014年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准，2013年农民人均纯收入6141元。则残疾赔偿金为36846元（6141元／年×20年×30%）。6、住院伙食补助费。庭审时沙朗公司要求按在昆明住院期间的32天计算，以60元／天的标准。原审法院认为住院伙食补助按32天计算，有证据证实，予以认定，但计算标准过高，酌定为50元／天为宜。则住院伙食补助费为1600元（32天×50元／天）。7、交通费500元的诉求，因无相应证据证实，因而依法不予支持。8、精神抚慰金2000元的诉求，因不符合给付精神抚慰金的相关法律规定，所以对该请求不予支持。上述各项费用总计为162335.38元。（二）杨其兵部分沙朗公司为杨其兵支付的住院医疗费共计为20030.11元，原审法院予以认定。但沙朗公司对其他费用的诉求，因杨其兵出具给沙朗公司的委托书仅限于沙朗公司已支付的住院医疗费，因而在该案中对杨其兵的其他损失原审法院不予处理。二、关于理赔问题。按建筑施工人员团体意外伤害保险条款的相关规定，在保险期限内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限内指定的生活区域内因遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身残疾，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。本案中，汤明祥及杨其兵系在沙朗公司向平安武定公司所投保工程施工时致伤，因而作为保险人的平安武定公司应依约承担赔付责任。但汤明祥的医疗费85835.38元，按保单约定，意外伤害医疗保险为50000元／人，因而汤明祥的医疗费只能按50000元理赔。综上所述，并根据《中华人民共和国保险法》第二十三条及《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决：一、平安武定公司赔付沙朗公司146530.11元（其中汤明祥的各项费用为126500元、杨其兵的住院医疗费为20030.11元），限于本判决生效之日起10日内付清。二、驳回沙朗公司的其他诉讼请求。案件受理费依法减半收取为3094元，由平安武定公司承担，并与上述给付款同时交纳。宣判后，沙朗公司与平安武定公司均不服原审判决，向本院提出上诉。沙朗公司的上诉请求是：撤销一审判决，改判平安武定公司赔付190030.11元（其中汤明祥的各项费用应为170000元，杨其兵的住院治疗费20031.11元）。本案一、二审诉讼费由平安武定公司承担。其上诉的主要事实与理由是：原审对汤明祥的理赔处理问题存在错误。汤明祥的残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等损失赔偿已经生效的昆明市西山区人民法院（2014）西法民初字第390号《民事调解书》确定，应赔偿的120000元已履行，加上平安武定公司应当赔付的治疗费50000元，平安武定公司应当赔付170000元。一审未依据该生效调解书，另行认定汤明祥出险部份的经济损失错误，判决结果少判给沙朗公司43500元。对杨其兵的治疗赔付问题与判决结果存在矛盾，导致沙朗公司或杨其兵无法继续向平安武定公司进行保险索赔。平安武定公司的上诉请求和答辩是：撤销（2014）武民初字第312号民事判决，改判赔付66024.088元（其中汤明祥医疗费50000元，杨其兵医疗费16024.088元）。本案一、二审诉讼费由沙朗公司承担。其上诉的主要事实与理由是：原判适用法律不当，判处错误，应依法予以撤销。沙朗公司投保的建筑工程团体意外伤害保险，只应按保险条款的规定，在保险责任的范围内进行赔付。一审对汤明祥以及杨其兵的各项经济损失判决有误。1、残疾保险责任：依保险条款，被保险遭受意外伤害事故，在第180日治疗仍未结束的，应按当日的身体情况进行残疾鉴定，并依据本保险合同所依附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，给付残疾保险金。本案中，汤明祥的残疾程度为八级；杨其兵的残疾程度为九级，均未达到《给付表》所列残疾标准，据此，平安武定公司不应承担汤明祥、杨其兵的残疾保险责任。2、医疗保险责任：依据保险条款，单个意外医疗赔付限额为50000元。本案中，汤明祥的后续治疗亦属于医疗费，已经超过赔付限额，因此，汤明祥的医疗费以及后续治疗费只应赔付50000元。杨其兵的医疗费只能按比例进行赔付，即20030.11×80%＝16024.088元。3、依据保险合同条款第七条规定，被保险人的康复费（后续治疗费）、住院伙食补助费、误工费、护理费不在保险责任范围内，平安武定公司不应承担汤明祥的后续治疗费、住院伙食补助金、误工费、护理费。本案为合同关系。汤明祥的精神抚慰金没有法律依据。综上，平安武定公司只应赔偿汤明祥医疗费50000元，杨其兵医疗费16024.088元，两项合计66024.088元。二审中，沙朗公司对原审认定事实无异议。平安武定公司对原审认定事实部份亦无异议，但认为生效调解书的内容不能对抗保险合同的条款。二审诉讼中，双方均无新证据提交。归纳双方主张，本案争议焦点是：对双方签订保险合同后出现的保险事故应当如何理赔，双方存在争议。上诉人沙朗公司认为，其投保了建筑工程团体意外伤害保险中的意外伤害身故和残疾险以及意外伤害医疗保险，对已发生的汤明祥和杨其兵两人的意外伤害事故，均在保险理赔范围内，故对其提出的理赔请求应当得到支持。上诉人平安武定公司认为，汤明祥和杨其兵两人均属意外伤害医疗险，均应在该险种范围内予以赔偿，且应当对相应的费用予以扣除。本院认为，双方间法律关系为保险合同纠纷。在一审和二审诉讼中，平安武定公司并未针对沙朗公司的诉请进行的抗辩理由举证予以印证，其依法应承担举证不能的法律后果。根据本案现有在案证据，经本院审核，双方在订立保险合同时，虽无证据证明平安武定公司向沙朗公司履行了相应的告知义务和免责范围事项，也无证据证明其向沙朗公司提交了相应的保险条款，但经本院核对，沙朗公司是依照相关规定按行业要求以建筑行业建造项目标的额进行的投保，故其对投保内容中可能发生的保险事故应有所了解，因双方订立的合同中并无相应的适用条款为依据，故原审以侵权计算相应赔付内容并无不当，综上，原审认定事清楚，审理程序合法，适用法律适当。沙朗公司以及平安武定公司的上诉请求缺乏相应的事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共各国民事诉讼法》第一百七十条第一款〈一〉项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费2700元。由平安武定公1812元（已交纳），由沙朗公司承担888元（已交纳）。本判决为终审判决。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内，向原审人民法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判长 刘 斌审判员 黄晓春审判员 段雨函二〇一五年二月九日书记员 王丕君