四川省眉山市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）眉民终字第47号上诉人（原审原告）王雅芹，女。委托代理人陈萍，四川法典律师事务所律师。上诉人（原审被告）洪雅县中医医院。法定代表人朱开均，院长。委托代理人徐军，四川上凯律师事务所律师。上诉人洪雅县中医医院与上诉人王雅芹医疗损害责任纠纷一案，不服四川省洪雅县人民法院（2012）洪民初字第79号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭于2015年2月3日公开开庭审理了本案，上诉人洪雅县中医医院的委托代理人徐军、上诉人王雅芹及其委托代理人陈萍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原判认定，2010年9月11日晚，王雅芹因临产（双胞胎）被120急救车送往洪雅县中医医院急诊治疗，次日凌晨，医院对王雅芹实施了剖腹产手术。因术后大出血，医院实施第二次手术将王雅芹子宫切除。在手术中，使用腰椎麻醉无效果后又改用全麻醉。当日上午，王雅芹出现躁动，医院又实施了镇静剂治疗。王雅芹于下午苏醒后下肢无知觉，大小便失禁。洪雅县中医医院于2010年9月15日将王雅芹转入四川省人民医院治疗。入院后作了核磁共振、B超、抽脑脊液等检查，并经麻醉科、神经外科、神经内科、康复科等会诊，排除了王雅芹先天性血管畸形。2010年11月26日，四川省人民医院出具《住院病情诊断证明》，内容为：1、胸3-腰1脊髓病变；2、剖腹产术后；3、子宫切除术后，患者双下肢肌力仍为0级，趾骨联合平面以下所有感觉丧失，仍保留尿管，大便不能自行解出。住院期间，王雅芹无明显好转。事后，王雅芹于2012年3月12日转入眉山市中医医院住院康复治疗至今。双方申请洪雅县卫生局进行行政调解，洪雅县卫生局委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心2011年1月10日出具西政司法鉴定中心（2010）临鉴字第2048号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1、洪雅县中医医院对患者（产妇）王雅芹的医疗过程中存在过错；其过错因素是导致患者双下肢截瘫的共同参与因素；2、关于伤残等级鉴定。（1）参照国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》，属于二级残；（2）参照国家标准GB1866-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》，属于一级伤残；（3）参照《医疗事故分级标准（试行）》，相对于三级残。但是，双方对该鉴定结论不服，且在赔偿金额上分歧较大，洪雅县卫生局于2011年2月23日终止了行政调解。王雅芹向洪雅县法院提起医疗事故责任赔偿诉讼。诉讼期间，因双方均对西南政法大学司法鉴定中心《鉴定意见书》有异议，根据双方重新鉴定的申请，法院于2012年2月15日发出通知准许双方重新鉴定。四川西南司法鉴定中心于2012年7月18日出具了川西南鉴（2012）临鉴字第1162号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见：洪雅县中医医院在对王雅芹的医疗行为中存在过错，与王雅芹后果有关参与度为次要因果关系（10%）；王雅芹目前伤残等级评定为二级；护理依赖程度评定为大部分护理依赖。事后，双方对鉴定意见不服，法院于2012年10月30日发出书面通知准许了双方再次重新鉴定的要求。司法辅助办在办理委托司法鉴定过程中，四川省内具有资质鉴定机构均表示不再接受委托进行鉴定以及对选择备选库外鉴定机构双方当事人意见不一致等无法进行鉴定的原因，司法辅助办于2014年3月25日根据《四川省高级人民法院委托鉴定办法》第二十七条、第二十八条规定，终结了鉴定。综上分析，王雅芹因临产（双胞胎）被送往洪雅县中医医院急诊治疗并实施了剖腹产手术，导致王雅芹双下肢瘫痪，综合上述两次鉴定意见，原判认定王雅芹的伤残等级为一级，护理依赖程度为大部分护理依赖。原判认为，关于双方诉辩争议的焦点：（一）被告的医疗行为是否存在过错？依据洪雅县卫生局委托西南政法大学司法鉴定中心（2010）临鉴字第2048号鉴定意见书分析说明（二）：到院外做MRI检查，发现L3-4椎体平面后侧硬膜外血肿及胸段以下脊髓病变，应即转有条件的医院进行诊治；患者剖宫产后血压下降，呈休克状态，医疗方给予积极的输液输血等抢救性治疗，但血管活性物质如多巴胺等使用欠积极有效，患者在长时间内升压效果不明显。因此，洪雅县中医医院对患者王雅芹双下肢瘫痪的救治过程中存在过错。法院委托四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书川西南鉴（2012）临鉴字第1162号（五）分析说明，洪雅县中医医院在发现王雅芹妊娠晚期出现妊高症时未进行处理，存在不足；对王雅芹入院后处理未及时，发生了子痫；在检查发现穿刺部位有血肿时未进行相应处理，存在不足；在对王雅芹的诊疗中观察欠及时，记录不完善，因此，洪雅县中医医院在对王雅芹的医疗行为中存在过错。综上说明，两次鉴定均已证明洪雅县中医医院在治疗王雅芹过程中存在过错。据此应予认定。（二）医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系？基于洪雅县中医医院在治疗王雅芹过程中的行为存在过错，在两次司法鉴定意见书中，均证明医院在救治王雅芹过程中不及时等原因，导致王雅芹双下肢瘫痪结果存在因果关系。因此，医院的医疗行为与王雅芹双下肢瘫痪后果存在因果关系，据此予以认定。（三）根据王雅芹提出的各项赔偿项目以及洪雅县中医医院支付的费用，应根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合本案实际情况，对王雅芹住院治疗截止2014年8月27日产生的费用认定如下：（1）住院期间产生的医疗费776037元。其中，洪雅县中医医院支付678698元，王雅芹支付97339元。（2）误工费41795元／年／365天×1446天=165577元。（3）住院护理费80元／天×1446天=115680元。（4）住院伙食补助费30元／天×1446天=43380元。（5）营养费20元／天×1446天=28920元。（6）法医鉴定费5820元。（7）交通住宿费14156元（按实际支出计算）。（8）残疾赔偿金22368元／年×20年=447360元。（9）残疾辅助器具费57300元×7次=401100元＋18564元＋6337元=426001元。（10）尿不湿费用按照双方协商一致的每月304元，即304元／月×12月×20年=72960元。（11）导尿管费用按照双方协商一致的每月135元，即135元／月×12月×20年=32400元。（12）被抚养人生活费270900元。（13）后续护理依赖41795元／年×20年×80%=668720元。以上十三项共计人民币3067911元。（14）精神损害抚慰金50000元，不列入总数分责。原判认为，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。同样王雅芹负有举证责任证明洪雅县中医医院在对其诊疗过程中存在过错。结合庭审、两次司法鉴定意见书，据以认定洪雅县中医医院医疗行为存在过错并且与王雅芹双下肢瘫痪后果之间存在一定因果关系。因此，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。王雅芹目前双下肢瘫痪已形成残疾，还应赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。王雅芹双下肢瘫痪，至今未能治愈，在精神上已造成一定的损害，故王雅芹请求精神损害赔偿，其合理部分应予以支持。同时，对损害的后果，结合司法鉴定意见，王雅芹自身身体状况与导致双下肢瘫痪的事实也存在一定的关联，在本案中，可以相应减轻洪雅县中医医院的责任。依据最高人民法院《关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：人民法院在判断医疗机构是否具有过错及过错大小时，应当结合现时医疗水平、医疗机构的等级以及医疗行为是否存在时间和事项上的紧急情况等因素综合认定。从两次司法鉴定意见书中表明，洪雅县中医医院在医疗过程中过错参与度是10%，或者承担次要责任，综合本案的实际情况，对该证据可综合考量，不仅体现其法律效果，更应着重体现其社会效果。因此，原判认为，以洪雅县中医医院对王雅芹的损失承担40%赔偿责任为宜，其余损失由王雅芹自行承担，洪雅县中医医院应承担3067911元×40%=1227164元。精神损害赔偿金50000元，是对王雅芹一种精神上的抚慰，因此，不在分摊赔付责任之列，应单独计算并由洪雅县中医医院承担。洪雅县中医医院应赔付王雅芹1277164元（即1227164元＋50000元），扣除洪雅县中医医院垫支费用678698元，洪雅县中医医院实际应赔付王雅芹598466元。洪雅县中医医院从2014年8月28日起因医疗实际产生的合理费用可由双方协商解决或另案处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，经原审法院审判委员会讨论决定，判决：一、由被告洪雅县中医医院于本判决书生效之日起十日内一次性支付原告王雅芹各项赔偿费用598466元；二、驳回原告王雅芹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费36000元，由王雅芹承担21600元，洪雅县中医医院承担14400元。洪雅县中医医院诉称，原判认定的部分赔偿项目金额错误，误工费原判按照2013年度四川城镇全部单位就业人员平均工资计算属错误，应当按照眉山市的平均工资标准计算。护理费，王雅芹的诉求要求按照每天73.84元计算，原判按照每天80元的标准计算属于超出王雅芹诉求的情况；后续护理依赖费原判按照2013年度四川城镇全部单位就业人员平均工资计算属错误，应当按照眉山市的平均工资标准计算，此外，应当参照《工伤保险条例》的规定要乘以50%的系数，而不能按原判认定乘以80%的系数。原判认定精神损害抚慰金5万元过高，应认定为3万元，且应当纳入损失总额按照责任比例进行分摊，不能单列。司法鉴定意见认为自己应当承担的过错参与度比例为10%，而原判认定了40%，缺乏事实和法律依据，应认定为10%。王雅芹曾在住院期间向自己借支3万元，该款项并未扣除。请求二审法院撤销原判，驳回对方的诉讼请求。王雅芹诉称，原判采信了西南政法大学司法鉴定中心的两份鉴定意见属错误，当事人均不服该鉴定意见。原判认定自己应当承担40%的赔偿责任也属错误，对方应当承担全部赔偿责任。请求二审法院撤销原判，改判对方赔偿自己各项损失总计3067911元。经审理查明，上诉人洪雅县中医医院二审中提交的新证据表明其曾垫付鉴定费用8500元。王雅芹的亲属钟义伦曾于2010年10月4日向上诉人洪雅县中医医院借款3万元，并用自己所有的房产作为抵押。二审查明的其余事实与原审认定事实一致，本院对原审认定事实予以确认。上述事实，有当事人陈述、身份证明、结婚证、常住人口登记卡、洪雅县中医医院住院病历资料、费用清单共计174页（无目录）、四川省人民医院住院病例资料（含住院病情诊断证明）、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、洪雅县卫生局行政调解终止通知书洪卫行调字（2011）1号、医药费票据、轮椅、尿不湿等票据181张、支具矫形器票据（含假肢安装）1张、收入证明、医嘱单及说明书、交通费发票35张、鉴定费用发票、眉山市中医医院住院费用清单、住宿发票、假肢安装诊断证明、四川求实司法鉴定所发票1张、见证书、借条等证据予以证实。本院认为，关于双方责任比例划分的问题。对于西南司法鉴定中心的鉴定意见，双方均表示不服，原审法院也依法启动了重新鉴定程序，后因故被原审法院依照《四川省高级人民法院对外委托鉴定管理办法》第三十条规定终结鉴定程序。原判参照之前最后一次司法鉴定意见进行判决，并无不当。司法鉴定意见认定洪雅县中医医院对损害结果承担次要责任（10%），原判认定为40%。司法鉴定机构关于过错参与度的鉴定意见，属法定证据一种，法院对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。依据西南司法鉴定中心的两份鉴定意见，洪雅县中医医院在治疗过程中存在过错，该过错是造成王雅芹医疗损害后果的次要原因。虽然鉴定意见认定洪雅县中医医院的过错参与度为10%，但是法院适用法律作出判决，应当综合考虑证据，结合本案实际情况，关注社会效果，洪雅县中医医院在处理王雅芹的妊高症等症状中以及观察、记录存在过错，原判认定洪雅县中医医院的过错参与度为40%的次要责任并不不当，依法应予以维持。双方当事人关于责任划分比例的诉求因缺乏证据和法律理由而不能成立。关于误工费的计算，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原判参照四川省城镇全部单位就业人员平均工资计算并不违反法律规定，应予以维持。同理，原判对护理费和后续依赖护理费按照省平均工资标准计算也并无不当。关于后续依赖护理费原判以80%的系数计算，是参照公安部《人身损害护理依赖程度评定GA／T800-2008》附录B护理依赖赔付比例的规定，大部分护理依赖80%的规定，在目前法律并无明确规定的情形下作此认定并无不当。关于精神损害抚慰金的计算，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。原判综合本案情况认定5万元的精神损害赔偿并无不当。在核定王雅芹总的损失金额时，精神损害抚慰金应当单列，并不纳入依据双方的过错责任分担比例。关于洪雅县中医医院诉称的3万元借支款的问题，经查该款系钟义伦所借并提供抵押担保，该项证据系在二审中提出，不属于《中华人民共和国民事诉讼法》所规定的“新的证据”范畴，且借贷纠纷与本案案由系不同法律关系，洪雅县中医医院可另案解决。综上所述，上诉人的上诉主张因缺乏证据和法律理由支持而不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉费36341元，由上诉人洪雅县中医医院负担9785元，其余26556元本院决定免交。本判决为终审判决。审 判 长  毕旭齐审 判 员  王 敏代理审判员  罗卫平二〇一五年三月六日书 记 员  刘玉如