常州市天宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）天民初字第1683号
原告沈红，1976年1月13日。
原告沈莉。
原告俞和珍。
以上两原告共同委托代理人沈红，概况同上。
以上三原告共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
被告常州市第二人民医院，住所地常州市天宁区兴隆巷**号。
法定代表人秦锡虎，院长。
委托代理人钱凯，江苏阳湖律师事务所律师。
委托代理人张志翔，该院神经内科医生。
原告沈红、沈莉、俞和珍诉被告常州市第二人民医院（以下简称常州二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月30日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告沈红（暨原告沈莉、俞和珍的共同委托代理人）、沈莉及三原告共同委托代理人龚拥军，被告常州二院的委托代理人钱凯、张志翔到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告沈红、沈莉、俞和珍诉称，2014年2月11日，患者沈和方因“反复胸闷气急六年，加重三天”入住被告心内科。诊断：扩张型心肌病，心功能IV级。入院以后，被告一直对患者进行利尿治疗，但始终未记录入量。2月14日18时30分，患者步行中突发跌倒，被人扶住，未摔伤，扶之上床后发现其意识模糊、全身乏力、口角歪斜，之后约十分钟意识恢复，予补液、潘南金治疗；19时，患者神志清，四肢无力，口角歪斜，言语欠佳；23时，患者仍四肢无力，但被告未予重视，未及时行头颅CT检查，仅予补液、潘南金治疗。2月15日8时，患者口角向左侧歪斜，失语，右侧偏瘫，查右侧肢体肌力0，病理征（＋），被告才对患者进行头颅CT检查，报告示：“多发性腔隙性脑梗塞”，神经科会诊，诊断脑栓塞，患者于2月15日11时由心血管科转入神经科治疗，给予大剂量的甘露醇、速尿脱水，而未注意水电解质平衡，导致患者严重失水。2月20日病情进一步加重，出现深昏迷；2月22日不治去世。经常州市及江苏省两级医学会医疗损害鉴定，鉴定意见均认为××患者的诊疗过程中存××过错行为，且过错行为××患者的死亡后果之间存××因果关系，江苏省医学会认为原因力为主要因素。三原告的损失为：死亡赔偿金315864元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费28992.5元、医疗费4110.8元、鉴定费4900元、住院伙食补助费224元、护理费800元、交通费2000元。为维护权益，三原告诉至法院，请求判令被告赔偿上述损失合计406891.3元的90%计366202.17元，并承担诉讼费。审理中，三原告变更部分诉讼请求，要求被告赔偿：医疗费4110.8元、护理费800元、住院伙食补助费144元、交通费2000元、鉴定费4900元、死亡赔偿金315864元、丧葬费30891.5元、精神损害抚慰金50000元，合计408790.3元的90%计367911.27元，并承担诉讼费。
被告常州二院辩称，对患者沈和方××被告处就诊及之后死亡的事实没有异议，认可常州市医学会作出的鉴定结论，同意承担50%的赔偿责任；死亡赔偿金按34346元／年计算5年；精神损害抚慰金认可25000元；丧葬费、交通费、住院伙食补助费无异议；医疗费认可载明的不可报金额734.37元；鉴定费认可2450元；护理费认可60元／天计算8天，上述各项费用总额按50%承担赔偿责任；即使按照江苏省医学会的鉴定结论，也应该承担70%的赔偿责任，而不是90%。
经审理查明，沈和方（1941年10月生）、俞和珍系夫妻关系，二人育有二女沈红、沈莉。2014年2月11日，患者沈和方因“反复胸闷气急六年，加重三天”入住被告心内科，入院诊断：扩张型心肌病，心功能IV级。2月14日18时30分，沈和方洗澡出汗后步行中突发跌倒，被人扶住，未摔伤，后发现其意识模糊、全身乏力、口角歪斜，约10分钟恢复，予补液、潘南金治疗。2月15日，神志清、口角向左侧歪斜，失语，右侧偏瘫，病理征阳性。2月17日，突发呼吸不规则，呼之无反应，小便失禁，光反应存××，双眼向左侧凝视，四肢肌张力偏低，疼痛刺激后左侧肢体活动，双侧巴氏征阳性，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，后予脱水、利尿、抗感染等治疗。2月20日9时，中-深昏迷，眼球固定，双侧光反应迟钝，四肢肌张力低，压眶及刺痛无反应，双侧巴氏征未引出；15时20分，深昏迷，右侧瞳孔扩大；17时，光反应消失、眼球固定，生命体征不稳定。2月21日，深昏迷，光反应消失、眼球固定，予多巴胺升压，呼吸机辅助呼吸；22时55分，血氧饱和度测不出，予肾上腺素静推后血氧饱和度升高，后下降至无法测出；23时45分，心跳停止，予心脏胸外按压、肾上腺素静推、持续呼吸机辅助呼吸等。2月22日，心跳未恢复，血压测不出，双侧瞳孔散大到边，光反应消失，宣布死亡。沈和方住院期间，共花费医疗费22780.35元，其中医保统筹支付18669.55元，个人账户支付706.21元，个人支付金额3404.59元。
2014年9月25日，常州市医学会出具常州医损鉴（2014）045号医疗损害鉴定书，分析意见认为：××患××史、症状、体征及辅助检查，××其“扩张型心肌病，心功能Ⅳ级”诊断成立，予“一级护理、低盐低脂糖尿病饮食、记24小时尿量、吸氧等处理，予呋塞米（速尿）40mgBid、螺内酯20mgBid利尿，临时医嘱：09：30予速尿20mg静脉推注、15：00予特苏尼20mg静脉推注”等治疗符合诊疗规范、常规。××患者的诊疗经过存××以下过错：1、患者高龄，以“扩张型心肌病、心功能IV级”就诊，有心脏附壁血栓，属××病人，医方未予充分告知；2、患者入院时体重为75.8Kg，第二次体重为67.8Kg，××其利尿剂用量××常规使用范围内，未违反诊疗护理规范、常规，但未记录入量；3、××患者2月14日、18日的症状，××患者有心脏附壁血栓、临床表现及后续头颅CT检查所见，考虑为脑栓塞；脑栓塞的治疗除一般对症治疗外，应××病情施行溶栓治疗、抗血小板治疗及抗凝等治疗；××患者××2014年2月14日的护理记录，患者存××神经系统临床表现××特征，应××患者有脑血管意外可能，医方仅予补液、潘南金治疗，未将患××情××家属沟通，未行头颅CT检查，未请神经内科会诊及时明确诊断、并予抗血小板及抗凝等治疗存××过错。综上，常州市医学会认定，患者死亡原因考虑系脑栓塞致脑疝。患××情较重、死亡率极高，是致其死亡的原因之一；医方的过错行为××患者死亡后果之间存××一定的因果关系，原因力大小为同等因素。
2015年5月8日，江苏省医学会出具江苏医损鉴（2015）057号医疗损害鉴定书，认为××患者诊疗过程中存××以下过错：1、××患者入院前期治疗措施的选择存××一定的缺陷；2、××患××情发展当晚（2014年2月14日）的处置措施存××过错；××患××因判断以及脱水治疗方式的选取缺乏临床证据的支持；4、××利尿剂的使用存××明显过错。分析死亡原因认为：患者因严重心功能障碍，继发较为严重的脑栓塞，医方过度的实施脱水治疗使得患者血容量大量减少，进而引起冠脉压下降，最终导致患者心功能衰竭而死的可能性为大。因果关系分析认为：患者因入院时已有严重的心功能障碍，××患者的前期治疗中未给予抗凝、××患者继发脑栓塞的风险。××患者因心室赘生物脱离引起中小面积脑栓塞时，医方××临床证据尚不充分的情况下，过度使用利尿剂，使得患者血容量大量丢失，进而引起冠脉压的下降，最终导致心功能衰竭而死亡。综上，江苏省医学会认为：患××史，属××病人，医方××患者的诊疗过程中忽视了对继发脑栓塞的预防，××患××情加重时未采用符合规范的诊断措施，同时××利尿剂的使用过程中明显违反诊疗常规。××患××，同时患者××2011年出院后未严格遵照医嘱，擅自停服阿司匹林、华法林等药物，增大了自身疾病发展的风险。认定：××患者的诊疗过程中存××一定的过错行为，医方的过错行为××患者死亡后果之间存××因果关系，原因力大小为主要因素。三原告支付两次鉴定费合计4900元。因协商赔偿事宜未果，两原告诉至本院，提出前列诉讼请求。
2015年7月21日，被告对江苏医损鉴（2015）057号医疗损害鉴定书提出异议，申请鉴定人出庭接受质询，后书面列明问题。同年10月15日，江苏省医学会医学鉴定中心就被告提出的异议问题进行了书面答复，被告对该书面答复不予认可，认为该答复明显缺乏科学性、公正性，再次申请鉴定人出庭接受质询。
审理中，××被告的申请，本院依法通知鉴定人出庭接受质询。鉴定人高某陈述：1、沈和方病历记载的瞳孔改变，瞳孔一侧散大到瞳孔两侧散大，可能是颞叶钩回散的表现，但不等于一定是颞叶钩回散的表现，还可能是脑干功能衰竭，不能仅凭瞳孔散大就认定为颞叶钩回散，还需其他证据，且患者已经上呼吸机，血压逐渐下降，循环衰竭符合脑干功能衰竭的症状；2、依照被告的条件，××患者2月17日8点出现双眼向右侧凝视，中昏迷时，可进一步检查以确定原因，此种情况下，可行头颅CT排除头颅出血，但不能仅凭头颅CT判断病情，CT××脑梗死早期常常不能发现病灶，医方的CT片及报告也未充分表现出大面积脑梗死早期症状；3、2月17日至2月21日，患者血压逐渐下降，同时化验单显示患者的血钠、血氯等指标逐渐上升，而且血常规显示血红蛋白浓度也逐渐上升，磷酸肌酸激酶明显增高，专家组判断是过度脱水，患者入量大于出量，血溶量减少；4、虽然医方计算了出入量，认为患者血容量并未减少，但专家组得出的结论采纳的是医方的化验单，即原始病历，临床统计的出入量不是非常客观，还需看化验单和其他指标。
审理中，三原告补充提供医疗费发票复印件一张，称票据载明的金额经沈和方生前所××单位常州市武进工贸资产经营管理有限公司报销了一部分，票据载明的个人支付金额3404.59元没有报销，原件××单位留存。被告对证据真实性无异议，但认为该复印件载明“不可报：734.37”，故医疗费仅认可734.37元。
上述事实，有当事人的陈述、常住人口登记卡、病历、入院记录、病程记录、死亡记录、医疗费发票、用药清单、常州医损鉴（2014）045号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2015）057号医疗损害鉴定书、鉴定费发票等证据证实。
本院认为，公民、法人的合法的民事权益受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者沈和方××被告处治疗，被告的医务人员××治疗过程中存××过错，其过错××患者死亡的后果之间存××一定的因果关系，被告应当对造成三原告的损害后果承担一定的赔偿责任。虽然被告对江苏省医学会出具的鉴定报告提出异议并申请鉴定人出庭接受质询，但鉴定机构对被告提出的问题已进行了书面回复，且鉴定人出庭后针对被告提出的异议亦作出了合理解释，而被告未提出足以反驳该鉴定结论的证据或理由，故本院对江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书的证明力予以认定。江苏省医学会的鉴定意见认为，××患者的诊疗过程中存××一定的过错行为，医方的过错行为××患者死亡后果之间存××因果关系，原因力大小为主要因素。参考该鉴定结论，本院酌情确定由被告对三原告的损失承担70%的赔偿责任。
关于原告的各项损失，丧葬费30891.5元、交通费2000元、住院伙食补助费144元，被告均无异议，本院予以确认；医疗费票据载明个人支付3404.59元，本院予以确认；鉴定费4900元，有原告提交的鉴定费票据为凭，本院予以确认；死亡赔偿金，以34346元／年为标准计算8年，共计34346元／年＊8年=274768元；护理费，以60元／天的标准计算8天，共计480元；精神损害抚慰金50000元，符合法律规定，本院予以支持。综上，三原告的损失合计366588.09元。由被告赔偿70%计256611.66元，其余损失由三原告自理。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：
常州市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿沈红、沈莉、俞和珍死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、护理费、交通费等共计256611.66元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2232元，由沈红、沈莉、俞和珍负担668元，常州市第二人民医院负担1564元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时××《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 储 丽
人民陪审员 杨桂华
人民陪审员 张小凤
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 赵婧伊