辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽07民终181号
上诉人（原审原告）：秦某某，女，1954年12月21日出生，汉族，凌海市邮电局退休工人，住锦州市太和区。
委托代理人：张凤来，住凌海市。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第二0五医院，住所地锦州市古塔区重庆路***号，登记号1101001，编号S000260。
法定代表人：黄晓文，该院院长。
委托代理人：王薇，该院医务处职员。
委托代理人：张媛媛，系辽宁锦尚律师事务所律师。
上诉人秦某某因与被上诉人中国人民解放军第二0五医院医疗人身损害赔偿纠纷一案，辽宁省锦州市古塔区人民法院于2007年7月30日作出（2005）锦古民一初字第520号民事判决书，秦某某不服，提出上诉。2007年12月11日，本院作出（2007）锦民一终字第00465号民事裁定书，撤销原判，发回重审。锦州市古塔区人民法院于2008年6月25日作出（2008）古民一初字第00195号民事判决书，秦某某不服，上诉至本院。本院于2008年10月17日，作出（2008）锦民一终字第00597号民事判决书，该判决发生法律效力后，秦某某向辽宁省高级人民法院申请再审。辽宁省高级人民法院于2010年5月20日作出（2009）辽立三民申字第2119号民事裁定，指令本案再审本案，2010年11月29日，本院作出（2010）锦审民终再第00031号民事裁定，撤销原判，发回重审。古塔区人民法院于2011年4月13日作出（2011）古审民初再字第00006号民事判决书，秦某某不服，上诉至本院。2011年11月8日，本院作出（2011）锦审民再终字第00030号民事判决书。秦某某不服，提出申诉。2014年8月29日，本院以（2014）锦审二民监字第00005号民事裁定再审本案。2015年2月26日，本院作出（2014）锦审二民终再字第00049号民事裁定，撤销了本院（2011）锦审民再终字第00030号民事判决及锦州市古塔区人民法院作出的（2011）古审民初再字第00006号民事判决，发回古塔区人民法院重审本案。2015年11月5日，锦州市古塔区人民法院作出（2015）古审民再初字第00003号民事判决，秦某某不服，向本院提出上诉。本院于2016年1月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人秦某某及其委托代理人张凤来、被上诉人中国人民解放军第二0五医院委托代理人王薇、张媛媛到庭参加诉讼。本院现已审理终结。
秦某某上诉称，请求锦州中级人民法院依法判决被上诉人赔偿上诉人医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费和住宿费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、诉讼费、鉴定费、精神伤害赔偿以及左肾功能损害的继续治疗费合计76万元。事实和理由：上诉人2005年6月8日因妇科疾病入住被告医院进行手术治疗。术前检查证明上诉人泌尿器官是健康完好的。由于被上诉人疏忽大意，手术中错误地伤害了上诉人的左输尿管，造成了上诉人左输尿管阴道瘘、左侧肾脏功能损害直至八级伤残伤害后果。以上事实有《北京华夏物证鉴定中心司法鉴定书证审查意见书》佐证。锦州市古塔法院在本案审理中，再三罔顾事实，游戏法律，坚持采信已经被辽宁省医学会明确否定的锦州医学会的医学鉴定，又对辽宁省医学会的鉴定断章取义，故意忽略辽宁省医学会鉴定的最后结论，同时又无理排除北京华夏物证鉴定中心司法鉴定书证审查意见书的鉴定结论而做出错误审判必须纠正。本案作为典型的医疗伤害案件，应适用举证责任倒置原则，被上诉人一直不能列举足够的有效证据证明自己没有过错，应当依法承担举证不能的完全民事责任。
中国人民解放军第二0五医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的诉讼请求。
锦州市古塔区人民法院（2005）锦古民一初字第520号民事判决认定事实：原告秦某某于2005年6月8日以“经期延长、经血增多4月余”为主诉，入住被告中国人民解放军第205医院入院诊断：“1、子宫肌瘤。2、慢性宫颈炎。”6月14日上午于腰硬联合麻醉下行全子宫切除术。常规操作顺利进入腹腔。探查见：子宫明显增大，约有成人手拳大小，表面光滑，未触及明显瘤体;子宫壁明显增厚，双侧卵巢萎缩，输卵管未见异常。遂决定行全子宫切除术。术中顺利，术后患者安返病房，术后诊断：“子宫肌瘤、慢性宫颈炎”。术后给予抗炎、补液、对症治疗。6月21日，术后第7天，生命体征平稳，腹部切口愈合良好，如期拆线，患者及家属要求出院，请示主任同意出院。7月11日，原告到被告处做B超检查发现肾积水，输尿管扩张。随后，原告到锦州医学院附属第一医院诊治。7月14日原告以左腰痛伴呕吐1个月为主诉入住锦州医学院附属第一医院，诊断：“左侧输尿管阴道瘘、左肾积水、左输尿管末端梗阻、左肾肾功不良、双侧重复肾输尿管、左肾结石”。医院给予抗炎对症治疗。7月22日，经原告申请锦州医学院附属第一医院同意，原告到北京大学第一医院就医，该院诊断为输尿管阴道瘘，对其行左肾穿刺造瘘术。7月27日回到锦州医学院附属第一医院继续接受抗炎对症治疗。9月4日出院。医嘱定期更换肾造瘘管。9月6日，原告以子宫切除术后3个月。阴道漏尿1个半月，左肾造瘘术后1个半月为主诉入住北京大学第一医院，诊断：左输尿管阴道瘘、双侧重复肾。9月21日，行左侧双输尿管膀胱再吻合手术。在手术记录中见左侧双输尿管共用一个外鞘，相邻处共用管壁，未有原告输尿管被结扎的记录。10月9日治愈出院。诉讼中，本院委托锦州市医学会对原告与被告之间医疗事故争议进行鉴定。2006年1月16日，锦州市医学会根据医患双方提供的资料及陈述意见，分析认为：1、医疗行为不存在违法违规，诊断治疗正确，术前交待，手术过程符合医疗常规。对肾脏及输尿管的结构检查不是妇科手术过程的常规检查项目。2、在北大一院的手术记录中没有第一次是否结扎了输尿管和损伤输尿管的明确记录证明，因此第一次手术中损伤输尿管的证据不足。3、患者出现的左肾积水、左输尿管扩张及输尿阴道瘘的后果，可能与下列因素有关，（1）患者自身先天性畸形；（2）术后局部炎症反应，输尿管周围组织粘连；（3）输尿管血运障碍。4、患者到医方复查时，自行离院，不存在延误治疗。5、医方存在术前术中地临近器官异常考虑不足的缺陷。综上所述，医疗行为与病人的损害后果之间不存在直接的因果关系，医方在医疗过程中不应承担责任。结论：不构成医疗事故。原告对该鉴定结论不服，再次申请鉴定。本院委托辽宁省医学会鉴定。辽宁省医学会于2006年12月18日作出技术鉴定合议意见，认为：1、患者因子宫肌瘤行子宫全切术，诊断正确，术式选择合理，医疗过程符合医疗规范。2、患者术后出现左输尿管下段梗阻、左肾积水、输尿管阴道瘘可能与手术有关，3、根据医患双方的陈述和提供的病历及影像学检查资料，专家组分析认为，输尿管阴道瘘的发生也不能除外与输尿管畸形，局部炎症，血运障碍、手术结扎等因素无关。4、在本次鉴定会上医患双方均未提供确切的证据，因此专家鉴定组无法对因果关系作出判定。原告对此不服，提出司法鉴定的要求，但因原告未提供新的证据和新的理由，本院未准许。在诉讼中原告提出北京大学第一医院在作手术时发现原告的输尿管被结扎，有手术录像及病案为证。为此，2007年5月，本院两次到北京大学第一医院调查取证，但均未调取到原告所提到的证据。
该判决认为，本案争议的焦点问题是原告在被告处手术后出现左输尿管下段梗阻、左肾积水、输尿管阴道瘘，后果是否与被告的手术有因果关系。对原告在术后出现的病兆的原因，省、市医学会均分析与输尿管畸形，局部炎症、血运障碍，手术结扎等因素有关。其中输尿管畸形属原告自身原因，局部炎症、血运障碍属手术并发症，这些都不属医疗过错行为。因此被告在术中是否存在对输尿管的结扎是本案的关键。对此被告病志中没有对原告输尿管结扎的记载，之后原告曾到北京大学第一医院作第二次开腹手术，而手术记录及病志中亦无此记载。按照病历书写规范要求，医生应将手术经过、术中发现及处理情况记入手术记录中。而原告主张北京大学第一医院的病志记载中隐瞒看到了结扎事实的情况，无证据证明，因此，北京大学第一医院病志应做为本案认定事实的依据，该证据可以排除被告为原告手术过程中对原告输尿管有结扎的行为，故被告不存在医疗过错行为，不应承担赔偿责任。因此，原告要求被告赔偿经济损失的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照,《依照中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下：驳回原告秦某某之诉讼请求。
锦州市中级人民法院（2007）锦民一终字第00465号民事裁定认为，原判事实不清，证据不足。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款（三）项之规定，裁定如下：一、撤销锦州市古塔区人民法院（2007）锦古民一初字第520号民事判决；二、发回锦州市古塔区人民法院重审。
锦州市古塔区人民法院（2008）古民一初字第195号民事判决认定事实：原告秦某某于2005年6月8日以“经期延长、经血增多4月余”为主诉，入住被告中国人民解放军第205医院，入院诊断：“1、子宫肌瘤。2、慢性宫颈炎。”6月14日上午于腰硬联合麻醉下行全子宫切除术。常规操作顺利进入腹腔。探查见：子宫明显增大，约有成人手拳大小，表面光滑，未触及明显瘤体；子宫壁明显增厚，双侧卵巢萎缩，输卵管未见异常。遂决定行全子宫切除术。术中顺利，术后患者安返病房，术后诊断：“子宫肌瘤，慢性宫颈炎”。术后给予抗炎、补液、对症治疗。6月21日，术后第7天，生命体征平稳，腹部切口愈合良好，如期拆线，患者及家属要求出院，请示主任同意出院。7月11日，原告到被告处做B超检查发现肾积水，输尿管扩张。随后，原告到锦州医学院附属第一医院诊治。7月14日原告以左腰痛伴呕吐1个月为主诉入住锦州医学院附属第一医院，诊断：“左侧输尿管阴道瘘、左肾积水、左输尿管末端梗阻、左肾肾功不良、双侧重复肾输尿管、左肾结石”。医院给予抗炎对症治疗。7月22日，经原告申请锦州医学院附属第一医院同意，原告到北京大学第一医院就医，该院诊断为输尿管阴道瘘，对其行左肾穿刺造瘘术。7月27日回到锦州医学院附属第一医院继续接受抗炎对症治疗。9月4日出院。医嘱定期更换肾造瘘管。9月6日，原告以子宫切除术后3个月，阴道漏尿1个半月，左肾造瘘术后1个半月为主诉入住北京大学第一医院，诊断：左输尿管阴道瘘、双侧重复肾。9月21日，行左侧双输尿管膀胱再吻合手术。在手术记录中见左侧双输尿管共用一个外鞘，相邻处共用管壁，未有原告输尿管被结扎的记录。10月9日治愈出院。诉讼中，本院委托锦州市医学会对原告与被告之间医疗事故争议进行鉴定。2006年1月16日，锦州市医学会根据医患双方提供资料及陈述意见，分析认为：1、医疗行为不存在违法违规，诊断治疗正确，术前交待，手术过程符合医疗常规。对肾脏及输尿管的结构检查不是妇产科手术过程的常规检查项目。2、在北大一院的手术记录中没有第一次手术是否结扎了输尿管和损伤输尿管的明确记录证明，因此第一次手术中损伤输尿管的证据不足。3、患者出现的左肾积水、左输尿管扩张及输尿管阴道瘘的后果，可能与下列因素有关，（1）患者自身先天性畸形；（2）术后局部炎症反应，输尿管周围组织粘连；（3）输尿管血运障碍。4、患者到医方复查时，自行离院，不存在延误治疗。5、医方存在术前术中对临近器官异常考虑不足的缺陷。综上所述，医疗行为与病人的损害后果之间不存在直接的因果关系，医方在医疗过程中不应承担责任。结论：不构成医疗事故。原告对该鉴定结论不服，再次申请鉴定。本院委托辽宁省医学会鉴定。辽宁省医学会于2006年12月18日作出技术鉴定合议意见，认为：1、患者因子宫肌瘤行子宫全切术，诊断正确，术式选择合理，医疗过程符合医疗规范。2、患者术后出现左输卵管下段梗阻、左肾积水、输尿管尿道瘘可能与手术有关。3、根据医患双方的陈述和提供的病历及影像学检查资料，专家组分析认为，输尿管阴道瘘的发生也不能除外与输尿管畸形，局部炎症，血运障碍、手术结扎等因素无关。4、在本次鉴定会上医患双方均未提供确切的证据，因此专家鉴定组无法对因果关系作出判定。原告对此不服。在诉讼中原告提出北京大学第一医院在作手术时发现原告的输尿管被结扎，有手术录像及病案为证。为此，被告出资申请法院调取原告在北京大学第一医院病案及相关证据。2007年5月，本院两次到北京大学第一医院调查取证，但均未调取到原告所提到的手术录像等证据。另查明，在二审诉讼期间，原告委托北京华夏物证鉴定中心进行司法鉴定。该中心为原告出具了“书证审查意见书”，分析意见为“根据送检材料记载，被审查人秦某某因子宫全切术，术后发生左肾积水、左输尿管扩张、左输尿管末端梗阻、左肾功不良、左输尿管阴道瘘。虽然有输尿管发育畸形，但手术前并没有左输尿管扩张、末端梗阻、肾功不良的表现和体征，手术后的局部炎症、血运障碍、组织粘连等因素也难以解释上述一系列病变的形成，我们认为，秦某某的左输尿管阴道瘘系医源性损伤形成，与解放军第205医院在行子宫全切术中解剖位置不清，手术操作失误有直接因果关系。”审查意见为“解放军第205医院在对被审查人秦某某行子宫全切术中致输尿管医源性损伤，与手术操作失误有直接因果关系；输尿管损伤后行修补术，构成8级伤残”。在本院重审期间，被告提出作司法鉴定，原告表示不同意。
该判决认为，本案是一起因医疗行为引起的侵权诉讼，应适用过错责任的归责原则，该原则的构成要件主要有以下几点：1、损害事实，2、行为与损害事实之间具有因果关系，3、行为人有过错。缺一而不成立损害赔偿。因医疗侵权诉讼，适用举证责任倒置，即由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现经过两级医疗事故鉴定，锦州市医学会认为“不构成医疗事故”，且分析认为“医疗行为不存在违法违规，诊断治疗正确，术前交待，手术过程符合医疗常规。对肾脏及输尿管的结构检查不是妇产科手术过程的常规检查项目。辽宁省医学会虽没有明确的是否构成医疗事故的结论，但其合议意见认为“患者因子宫肌瘤行子宫全切术，诊断正确，术式选择合理，医疗过程符合医疗规范。因此，两级医疗事故鉴定的意见能够证明被告不存在医疗过错。如果被告在术中存在结扎原告输尿管的行为，应属医疗过错，但从原告在北京大学第一医院的病志记载中，被告可以证明并未有对原告输尿管结扎的行为，原告未能提供反驳证据证明被告存在上述行为，故被告不存在医疗过错。因被告不存在医疗过错，故被告的医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系，被告均不负有赔偿责任。关于原告提供的北京华夏物证鉴定中心出具的“书证审查意见书”，其分析意见与两级医疗事故鉴定委员会的意见相矛盾，且其只是对原告提供的书证进行审查，并没有允许相对方进行陈述和申辩，故该证据的效力应低于两级医疗事故鉴定结论。在诉讼中被告提出进行司法鉴定，原告又拒绝司法鉴定，故原告应当对此承担不利后果。综上所述，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条，《中华人民共和国民法通则》第五条，《医疗事故处理条例》第四十九条第二款之规定，判决如下：驳回原告秦某某的诉讼请求。案件受理费12543元，其他费用6272元，两次鉴定费5400元，合计人民币24215元，由原告秦某某负担。
本院（2008）锦民一终字第597号民事判决书查明事实与一审查明事实基本一致。
该判决认为，上诉人在被上诉人处进行子宫切除术属实，而后上诉人被北京大学第一医院诊断为输尿管阴道瘘亦是事实。虽然上诉人的病志上记载“左侧输尿管阴道瘘、左肾积水等等”症状，但辽宁省、辽宁省锦州市两级医疗事故鉴定机构已认定被上诉人医疗过程中不存有医疗事故，且从北京大学第一医院病志记载中可以证明被上诉人在医疗过程中并未对上诉人实施输尿管结扎的行为，上诉人亦未能提供证据证明被上诉人实施了上述行为，因此，被上诉人在医疗行为过程中不存在医疗过错。关于上诉人所出示的北京华夏物证鉴定中心出具的“书证审查意见书”的效力问题，该“意见书”是证据的一种，现该“意见书”的分析意见与辽宁省、辽宁省锦州市两级医疗事故鉴定委员会出示意见相悖，且该“意见书”未能全面审查双方当事人的证据，因此，该“意见书”不能依法作为有效证据予以认定，同时上诉人要求赔偿的76万元的损害数额中有诸多费用尚未发生，缺少结论，综上所述，上诉人秦某某的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
辽宁省高级人民法院（2009）辽立三民申字第2119号民事裁定认为申请再审人秦某某的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条规定的应当再审的情形。依照《中中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第（二）项、第一百八十一条、第一百八十五条之规定，裁定如下：一、本案指令锦州市中级人民法院再审；二、再审期间，中止原判决的执行。
锦州市中级人民法院（2010）锦民终再字第00031号民事裁定认为，原一审、二审判决事实不清、证据不足。依照《中中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条、第一百五十三条第一款第（三）项之规定，裁定如下：一、撤销本院（2008）锦民一终字第00597号民事判决及锦州市古塔区人民法院（2008）古民一初字第00195号民事判决；二、本案发回锦州市古塔区人民法院重审。
锦州市古塔区人民法院（2011）古审民初再字第00006号民事判决查明的事实与原审相同。另，在再审诉讼期间，原审原告秦某某仍表示不同意做司法鉴定。
该判决认为，本案争议的焦点问题是原审原告秦某某在原审被告处手术后出现左输尿管下端梗阻、左肾积水、输尿管阴道痿，后果是否与原审被告的手术有因果关系。对原审原告在术后出现的病兆的原因，省、市医学会分析认为，与输尿管畸形，局部炎症，血运障碍，手术结扎等因素有关。其中输尿管畸形属原审原告自身原因，局部炎症、血运障碍属手术并发症，这些都不属医疗过错。原审被告在手术中如存在结扎原审被告输尿管行为，应属医疗过错行为。因此原审被告在手术中是否存在对输尿管的结扎是本案的关键。对此，原审被告病志中没有对原审原告输尿管结扎的记载，之后原审原告曾到北京大学第一医院作第二次开腹手术，而手术记录及病志中亦无此记载。按照病例书写规范要求，医生应将手术经过、术中发现及处理情况记入手术记录中。而原审原告主张北京大学第一医院的病志记载中隐瞒看到了结扎的事实的情况，但无证据证明。因北京大学第一医院病志应作为本案认定事实的依据，该证据可以排除原审被告为原告手术过程中对原告输尿管有结扎的行为，故原审被告不存在医疗过错的行为，此案现已经过两级医疗事故鉴定，锦州市医学会认为“不构成医疗事故”。辽宁省医学会虽没有明确的是否构成医疗事故的结论，但其合议意见认为患者因子宫肌瘤行子宫全切术，诊断正确，术式选择合理，医疗过程符合医疗规范。因此，两级医疗事故鉴定的意见能够证明原审被告不存在医疗过错，故原审被告不负有赔偿责任。关于原审原告提供的北京华夏物证鉴定中心出具的“书证审查意见书”只是对原审原告提供的书证进行审查，并没有允许相对方进行陈述和申辩，因此该证据的效力应低于两级医疗事故鉴定。且原审被告提出进行司法鉴定，原审原告仍拒绝，故原审原告应当对此承担不利后果。综上，本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条，《中华人民共和国民法通则》第五条，《医疗事故处理条例》第四十九条第二款之规定，判决如下：驳回原告秦某某的诉讼请求。
锦州市中级人民法院（2011）锦审民再终字第00030号民事判决查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。
该判决认为，锦州市古塔区人民法院（2010）锦古审民初再字第00005号民事判决认定事实清楚，适用法律正确。本院二审根据与原审法院一审同样的理由作出裁判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第（一）项、第一百五十八条之规定，判决如下：驳回上述，维持锦州市古塔区人民法院（2011）古审民初再字第00006号民事判决。
本院（2014）锦审二民监字第00005号民事裁定认为秦某某申请再审符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项规定的情形，案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条、第二百零六条、第二百零七条第二款的规定，裁定：一、本案由本院另行组成合议庭再审；二、再审期间，中止原判决的执行。
锦州市古塔区人民法院（2015）古审民再初字第00003号民事判决认定事实：2005年6月8日，原审原告秦某某以“经期延长、经血增多4月余”为主诉，入住原审被告中国人民解放军第205医院，入院诊断：“1、子宫肌瘤。2、慢性宫颈炎。”6月14日进行了腰硬联合麻醉，经腹全子宫切除术。常规操作顺利进入腹腔。探查见：子宫明显增大，约有成人手拳大小，表面光滑，未触及明显瘤体；子宫壁明显增厚，双侧卵巢萎缩，输卵管未见异常。术中顺利，术后患者安返病房，术后诊断：“子宫肌瘤、慢性宫颈炎”。术后给予抗炎、补液、对症治疗。6月21日，术后第7天，生命体征平稳，腹部切口愈合良好，如期拆线，患者及家属要求出院，请示主任同意出院。7月11日，原审原告到原审被告处做B超检查发现肾积水，输尿管扩张。随后，原审原告到锦州医学院附属第一医院诊治。7月14日，原审原告以左腰痛伴呕吐1个月为主诉入住锦州医学院附属第一医院，诊断：“左侧输尿管阴道瘘、左肾积水、左输尿管末端梗阻、左肾肾功不良、双侧重复肾输尿管、左肾结石”。医院给予抗炎对症治疗。7月22日，经原审原告申请，锦州医学院附属第一医院同意，原审原告到北京大学第一医院就医，该院诊断为输尿管阴道瘘，对其行左肾穿刺造瘘术。7月27日原审原告回到锦州医学院附属第一医院继续接受抗炎对症治疗，9月4日出院。医嘱定期更换肾造瘘管。9月6日，原审原告以子宫切除术后3个月，阴道漏尿1个半月，左肾造瘘术后1个半月为主诉入住北京大学第一医院，诊断：左输尿管阴道瘘、双侧重复肾。9月21日，行左侧双输尿管膀胱再吻合手术。在手术记录中见左侧双输尿管共用一个外鞘，相邻处共用管壁，未有原审原告输尿管被结扎的记录。10月9日治愈出院。诉讼中，本院委托锦州市医学会对原审原告与原审被告之间医疗事故争议进行鉴定。2006年1月16日，锦州市医学会根据医患双方提供资料及陈述意见，分析认为：1、医疗行为不存在违法违规，诊断治疗正确，术前交待，手术过程符合医疗常规。对肾脏及输尿管的结构检查不是妇产科手术过程的常规检查项目。2、在北大一院的手术记录中没有第一次手术是否结扎了输尿管和损伤输尿管的明确记录证明，因此第一次手术中损伤输尿管的证据不足。3、患者出现的左肾积水、左输尿管扩张及输尿管阴道瘘的后果，可能与下列因素有关：（1）患者自身先天性畸形；（2）术后局部炎症反应，输尿管周围组织粘连；（3）输尿管血运障碍。4、患者到医方复查时，自行离院，不存在延误治疗。5、医方存在术前术中对临近器官异常考虑不足的缺陷。综上所述，医疗行为与病人的损害后果之间不存在直接的因果关系，医方在医疗过程中不应承担责任。结论：不构成医疗事故。原审原告对该鉴定结论不服，再次申请鉴定。本院委托了辽宁省医学会鉴定。辽宁省医学会于2006年12月18日作出技术鉴定合议意见，认为：1、患者因子宫肌瘤行子宫全切术，诊断正确，术式选择合理，医疗过程符合医疗规范。2、患者术后出现左输尿管下端梗阻、左肾积水、输尿管阴道瘘可能与手术有关。3、根据医患双方的陈述和提供的病历及影像学检查资料，专家组分析认为，输尿管阴道瘘的发生也不能除外与输尿管畸形，局部炎症，血运障碍、手术结扎等因素无关。4、在本次鉴定会上医患双方均未提供确切的证据，因此专家鉴定组无法对因果关系作出判定。原审原告对此不服。在诉讼中提出北京大学第一医院在作手术时发现原审原告的输尿管被结扎，有手术录像及病案为证。为此，由原审被告出资申请法院调取原审原告在北京大学第一医院病案及相关证据。2007年5月，本院两次到北京大学第一医院调查取证，但均未调取到原审原告所提到的证据。另查明，2007年10月10日，辽宁龙凤律师事务所委托北京华夏物证鉴定中心对原审原告进行司法鉴定。该中心为原审原告出具了《司法鉴定书证审查意见书》，分析意见为：“根据送检材料记载，被审查人秦某某行子宫全切术，术后发生左肾积水、左输尿管扩张、左输尿管末端梗阻、左肾肾功不良、左输尿管阴道瘘。虽然有输尿管发育畸形，但手术前并没有左输尿管扩张、末端梗阻、肾功不良的表现和体征，手术后的局部炎症、血运障碍、组织粘连等因素也难以解释上述一系列病变的形成。我们认为，秦某某的左输尿管阴道痿系医源性损伤形成，与解放军第205医院在行子宫全切术中解剖位置不清，手术操作失误有直接因果关系。”审查意见为：“解放军第205医院在对被审查人秦某某子宫全切术中致输尿管医源性损伤，与手术操作失误有直接因果关系；输尿管损伤后行修补术，构成8级伤残”。在本院再审本案期间，原审被告以书面形式提出申请，要求对原审原告进行司法鉴定，但原审原告表示不同意。
该判决认为，本案争议的焦点系原审原告在原审被告处手术后出现左输尿管下段梗阻、左肾积水、输尿管阴道痿，后果是否与原审被告的手术存在因果关系。对原审原告在术后出现的病兆的原因，省、市医学会分析认为，与输尿管畸形，局部炎症，血运障碍，手术结扎等因素有关。其中输尿管畸形属原审原告自身原因，局部炎症、血运障碍属手术并发症，这些都不属医疗过错。原审被告在手术中如存在结扎原审原告输尿管行为，应属医疗过错行为。因此原审被告在手术中是否存在对输尿管的结扎是本案的关键。对此，原审被告病志中没有对原审原告输尿管结扎的记载，嗣后，原审原告曾到北京大学第一医院作第二次开腹手术，而手术记录及病志中亦无此记载。按照病例书写规范要求，医生应将手术经过、术中发现及处理情况记入手术记录中。而原审原告主张北京大学第一医院的病志记载中隐瞒看到了结扎事实的情况，但无证据证明。因此，北京大学第一医院病志应做为本案认定事实的依据，该证据可以排除原审被告为原审原告实施手术过程中对其输尿管存在结扎的行为，故原审被告不存在医疗过错。该案现已经过两级医疗事故鉴定，锦州市医学会认为“不构成医疗事故”。辽宁省医学会虽没有明确的作出是否构成医疗事故的结论，但其合议意见认为“患者因子宫肌瘤行子宫全切术，诊断正确，术式选择合理，医疗过程符合医疗规范”。因此，两级医疗事故鉴定的意见能够证明原审被告不存在医疗过错。故原审被告医疗行为与原审原告的损害后果之间不存在因果关系，原审被告应不负有赔偿责任。关于原审原告向本院提供的北京华夏物证鉴定中心出具的《司法鉴定书证审查意见书》，系原审原告通过律师事务所的委托对其提供的书证进行了审查，并未有允许相对方进行陈述和申辩，因而，该证据的效力应低于两级医疗事故技术鉴定意见。且原审被告在本院再审过程中，提出申请要求法院委托对原审原告进行司法鉴定，但原审原告仍表示拒绝，故其应当对此承担不利后果。综上，本案经本院审判委员会讨论决定，依照《最高人民法院〈关于民事诉讼证据〉的若干规定》第二十八条、《医疗事故处理条例》第四十九条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百零七条之规定，判决如下：驳回原审原告秦某某的诉讼请求。案件受理费人民币12,543.00元，其他费用人民币6，272.00元，两次鉴定费人民币5，400.00元，合计人民币24,215.00元，由原审原告秦某某负担。
本院对当事人争议的事实认定如下：2005年7月14日锦州医学院附属第一医院病志记载内容为“右肾结石”。原审判决认定“左肾结石”属于笔误，应予更正。原审法院认定的其他事实属实，本院予以确认。
本院再审认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”经查，虽上诉人自行委托的北京华夏物证鉴定中心出具的《司法鉴定书证审查意见书》认为“解放军第205医院在对被审查人秦某某子宫全切术中致输尿管医源性损伤，与手术操作失误有直接因果关系；输尿管损伤后行修补术，构成8级伤残”。但辽宁省医技术鉴定合议意见认为“……3、输尿管阴道瘘的发生也不能除外与输尿管畸形，局部炎症，血运障碍、手术结扎等因素无关。……”锦州市医学会意见认为：“……3、患者出现的左肾积水、左输尿管扩张及输尿管阴道瘘的后果，可能与下列因素有关：（1）患者自身先天性畸形；（2）术后局部炎症反应，输尿管周围组织粘连；（3）输尿管血运障碍。……”两级医学会的鉴定意见均未排除损伤系上诉人自身因素导致，也未认定上诉人的损伤与手术操作失误有直接因果关系。据此，上诉人提供的北京华夏物证鉴定中心出具的《司法鉴定书证审查意见书》系上诉人自行委托的鉴定，该鉴定并未允许相对方进行陈述和申辩，因而，该证据的效力应低于双方经法院共同委托两级医学会做的医疗事故技术鉴定意见。且被上诉人在本案再审审理过程中，申请法院委托鉴定机构重新对上诉人进行司法鉴定，但上诉人不同意重新鉴定，且不予配合，对其自行委托的鉴定，本院不予采信。
本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由秦某某负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 涛
审判员 李锦峰
审判员 范 玲
二〇一六年十二月一日
书记员 聂 慧