北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）朝民初字第00427号
原告饶忠炜，男，1989年7月27日出生。
委托代理人李东骏，北京市金杜律师事务所律师。
被告中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街*号。
法定代表人许树强，院长。
委托代理人黄枫，女，1956年4月9日出生，中日友好医院激光美容科医师。
委托代理人王良钢，北京市盈科律师事务所律师。
原告饶忠炜（以下简称原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及委托代理人李东骏、被告委托代理人黄枫、王良钢均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2009年7月30日，我到北京协和医院就诊，2009年8月1日，北京协和医院为我进行了面部激光手术。术后，我认为面部状况并未有好转，遂于2009年1月5日前往被告处就诊，被告激光美容科主治医师黄枫了解我情况后，决定为我进行激光手术治疗。2009年11月27日，黄枫为我做了面部激光手术。2009年11月28日，我面部、颈部大范围红肿，且有明显疼痛感，于是立即前往被告处，但由于正逢周六，被告激光美容专科并没有医护人员值班。我只得前往北京积水潭医院，北京积水潭医院烧伤科急诊诊断为身体体表＜10％烧伤，并为我开具了外用消炎药物。用药一段时间之后，我面部、颈部红肿逐渐消退，但面部却出现大面积突起、增生。此后我多次前往被告激光美容中，心、医疗事故科等科室，说明因被告的原因给我造成了损害，要求继续治疗、解决问题，但黄枫医师及被告并未给予继续治疗，也没有解决问题。我曾于2011年4月26日发函要求与被告协商解决此事，但被告不予解决，反而建议我打官司解决。由于在被告处做的这次手术致使我面部烧伤，面部、嘴唇、下领处出现了突起、红肿、变大增生的现象，严重影响了我外貌及身体健康，同时给我和父母的生活造成了巨大的困难，精神上造成了巨大的伤害。据此我提起诉讼，请求法院判决被告向我赔偿：1、医疗费9143元；2、误工费264186元，计算方法：自2009年12月1日至2011年8月31日共计21个月，其中2009年12月按照每月4037元计算；此后按照每月4201.25元计算，按照北京市年平均工资，误工费共主张三个月，故按照上述标准的3倍赔偿，分别为我、我父亲饶X1、母亲张X；3、营养费45000元；4、交通费4743元；5、住宿费91800元，按照150元每人每天，自2009年12月1日至2011年8月31日共612天；6、精神损害赔偿金40万元；7、护理费8402元，按照30天计算2人；8、伤残赔偿金65644元，计算方法36469元乘以20年乘以30%乘以30%。
被告辩称：原告父亲于2009年11月25日带原告儿时裸体照片来我院激光美容科咨询，照片可见原告面部及全身较大面积血管性病变及色素性病变。2009年11月27日，原告在其父亲陪同下来我院就诊。就诊时只要求面部检查及治疗，经检查诊断为“鲜红斑痣”。经签署手术知情同意书后，给予了染料激光治疗。染料激光治疗时，表皮有轻度的热反应属治疗的正常现象，因只限于表皮，非感染情况下不会出现瘫痕，我院激光美容科自1997年成立以来，治疗鲜红斑痣数百例无一例瘫痕。原告出现瘫痕，是没有按医生嘱咐保持局部干燥清洁，没有使用抗菌素药膏（百多邦）引起局部感染造成的。我院的诊疗行为符合规范，不存在过错，与原告局部瘫痕形成没有因果关系。为此，我院请求人民法院驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明：2009年11月25日原告至被告激光美容科就诊，门诊病历记录为照片咨询，左而颊部及下颌、颈部血管性病变，以下颌为明显，双唇增厚。诊断：鲜红斑痣。11月27日激光美容科门诊病历记录：出生后左侧全部及下颌、右下伴部分血管性病变，7月30日在协和医院行激光治疗一次，有效。查体：血管性病变位于左侧面部，下颌及右颊下半部分，色深，以下颌周围明显，下唇明显增厚，压之褪色欠佳。予以激光治疗（染色激光，长-1064），并予百多邦外用。手术知情同意书记录手术名称为染料激光，长-1064波长激光联合治疗；术中和术后可能发生的意外情况，并发症及危险性：1．血管性病变，需多次治疗，多次治疗后颜色变浅，病变不完全消退；2．术后按医嘱，否则留有瘢痕；3．多次治疗后颜色不再变浅则停止治疗。原告父亲签署手术同意书。11月8日门急诊病历手册中有原告就诊于耳鼻喉科的记录，内容为：请皮肤科诊。11月28日原告因而部激光烧伤后1天就诊于北京积水潭医院烧伤科，初步诊断：热烧伤2%，II°，请耳鼻喉科会诊。耳鼻喉科急诊病程记录：面部激光术后肿胀1天，1天前而部激光治疗，后出现肿胀，声嘶，无明显喉痛及呼吸困难，来诊。查体：面部、口唇肿胀，纤维镜下见会厌及声带充血，无明显肿胀，气道通畅。诊断：激光治疗术后，喉炎。建议密切观察，防止气道阻塞，必要时行气管切开，给予抗炎消肿治疗。烧伤科急诊病程记录：患者应住院观察，以防气道阻塞，但因患者系在中日医院激光治疗术后出现伤情，建议患者去中日医院就诊，并予创必宁外用。若中日医院无法收治，建议回我院住院治疗。2010年3月22日，原告再次就诊于被告激光美容科，门急诊病历记录：鲜红斑痣，2009年11月27日行激光治疗，28日局部因肿胀、渗出来院就诊（周六），可见表面有渗出物，肿胀，局部不清洁，下颌部感染。当天口服抗菌素，局部清洁，并嘱其局部抗菌处理（百多邦），今可见下颌皮肤增生性瘢痕，硬，左面颊及上额、颞部病变部位原血管性病变颜色变浅。诊断：鲜红斑痣，瘢痕增生。建议延缓治疗，给予喜疗妥外用治疗。
审理中，原告指称被告在实施诊疗行为中存在过错导致其身体受到损伤。因被告提出医疗事故抗辩，故本院委托北京市朝阳区医学会进行医疗事故鉴定，2012年6月27日，北京市朝阳区医学会出具京朝医鉴字（2012）10号《医疗事故技术鉴定书》，专家分析意见为：1．被告对原告诊疗过程符合常规；2．现场对患者体检：左额、双侧面颊部、上下唇、颏部存在瘢痕，无明显功能障碍；3．诊疗过程及激光治疗剂量资料不完整，无法真实反映治疗过程；4．术后医嘱不详尽；5．激光治疗后创面的处理方法记录不完整；6．缺少术前、术后的影像资料；7．原告面部瘢痕与医疗行为有因果关系，也与原告术后创面护理配合不够有关。结论：根据中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》：本病例构成四级医疗事故，被告负主要责任。上述鉴定意见作出后，被告不服并申请进行医疗事故二次鉴定，本院委托北京医学会再次进行医疗事故鉴定。2013年4月28日，北京医学会作出京医会医鉴字（2012-003-1285）号《医疗事故技术鉴定书》，专家分析意见为：一、原告患面部先天性血管瘤、鲜红斑痣，有行激光治疗的适应证，无论是染料激光还是宝石激光，均可用于治疗此种疾病。通常，两次激光治疗的间隙为3个月至6个月。根据送鉴资料，没有发现中被告有违反面部先天性血管瘤、鲜红斑痣激光治疗常规的行为；二、鉴定会现场体检显示，下颌部可见瘢痕，大小约为体表面积的1％；三、原告下颌部瘢痕系被告实施的激光治疗后出现．两者之间存在相关性；四、被告在对原告的诊治过程中存在以下不足：1.激光治疗前向患方进行书面告知时，仅告知“术后按医嘱，否则留有瘢痕”，没有强调激光治疗有引起局部瘢痕的可能性；2．病历记录不规范，缺失手术前后照片，激光治疗过程和剂量记录不完整。结论：根据2002年中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条之规定，本病例不属于医疗事故。鉴定意见作出后，原告提出异议并申请过错鉴定，经双方当事人协商，本院委托北京天平司法鉴定中心作为过错鉴定的鉴定机构。2014年2月26日，北京天平司法鉴定中心作出北天司鉴（2014）临鉴字第0128号《法医学鉴定意见书》，分析说明为：（一）被鉴定人诊疗经过。2009年7月30日，被鉴定人因“面部红斑肿胀”，至北京协和医院治疗，诊断为先天性血管病鲜红斑予激光治疗。11月27日至被告处治疗，诊断为鲜红色斑，予激光治疗（染料激光长-1064）。治疗次日因“面部激光烧伤后”至北京积水潭医院治疗，诊断为热烧伤2%II°。11月28日予局部清洁、抗感染处理。2010年3月22日复诊见“下颌皮肤增生性瘢痕，硬，左面颊及上额、颞部病变部位原血管性病变颇色变浅”，诊断为鲜红色斑、瘢痕增生。（二）被鉴定人病情及治疗原则。1．先天性血管瘤为最常见的皮肤良性肿瘤之一，其中鲜红斑痣为先天性血管瘤之一，又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣．可分为中位型鲜红斑痣和侧位型鲜红斑痣，后者发生于面部者，一般随年龄的增长而颜色变深，也可高出皮面或其上发生结节，常伴有其他血管畸形。依据被鉴定人诊疗记录、人身检查所见，被鉴定人头面部、颈部、胸部等患有大面积红斑痣，胸部病变颇色加深呈褐色，皮面出现扰状结节。大面积鲜红斑痣治疗较困难，选用可调脉冲染料激光治疗，根据治疗效果可多次反复表浅治疗，是目前副作用最少，疗效较好的治疗方法。2．被鉴定人目前下唇、颏及下颌部增生性瘢痕，质软，呈褐色，是局部激光治疗后局部热损伤感染所致，与自身局部卫生不良、医疗措施不到位均有相关性。（三）对医疗行为的评价。1．被鉴定人头面部、颈部、胸部等患有大面积鲜红斑痣，激光治疗是目前治疗该病的首选。医方诊断正确，选用染料激光治疗有适应症，可视治疗效果及疾病转归，间隔时间3-6个月均可；2．被鉴定人11月27日激光治疗次日出现局部热烧伤，医方予创面清洗、涂抹抗菌素药膏，及其他必要医嘱，符合诊疗常规。（四）被告诊疗行为存在医疗过错。1．被鉴定人患有鲜红斑痣，虽然激光治疗是目前治疗该病的首选，但在治疗前应向患者及家属进行详细的告知，如：自身疾病的严重性、治疗的转归、可能并发症，尤其是激光治疗后局部热损伤一旦感染可导致瘢痕等。医方术前告知“术后按医嘱，否则留有瘫痕”过于简单，未载明医嘱内容；2．被鉴定人11月28日激光治疗后治疗区域出现肿胀、渗出明显时予局部清洁、抗感染处理，但应嘱复诊检查，并全身使用抗菌素治疗，病历未见记载。被鉴定人目前下唇、颏及下颌部增生性瘢痕因感染所致，与自身局部卫生不良、医疗措施不到位均有相关性；3．病历书写不规范，如：缺少激光治疗前后患者正侧位彩色照片，无法对治疗效果进行评价。激光治疗过程和治疗剂量记录不完整，无法对治疗计量及时间进行评价。（五）医方诊疗过失与被鉴定人面部瘢痕的因果关系。鉴定人综合考虑被鉴定人自身鲜红斑痣的难治性及被告诊疗过程中存在未尽到必要注意义务和告知不详尽的医疗过失，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）2、3C之规定，认为被告医疗过失与被鉴定人目前面部遗留增生性瘢痕存在次要程度因果关系。根据北京司法鉴定业协会2014年1月3日通知：“自2014年2月1日起，暂停使用《若干意见》第三条第四项第三目关于参与度评定的规定”，故被告医疗过失与被鉴定人目前面部遗留增生性瘢痕存在次要程度因果关系，不作参与度评定。（六）关于伤残等级。被鉴定人面部激光治疗后致热烧伤遗留约63cm，增生性瘢痕，影响容貌和器官功能障碍。依据《人身损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》（京司鉴协发（2011）5号）2.8.6之规定，构成八级伤残（七）关于误工期、护理期、营养期限。被鉴定人面部激光治疗后致热烧伤II°约占体表面积1%，依据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》（京司鉴协发（2011）4号）11.1.2之规定，被鉴定人伤后误工期70日，营养期60日，护理期30日。鉴定意见：（一）被告对被鉴定人诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人目前面部遗留增生性瘢痕存在次要程度的因果关系；（二）被鉴定人面部增生性瘢痕构成八级伤残；（三）被鉴定人伤后误工期70日，营养期60日，护理期30日。
原告收到鉴定意见后提出书面异议，北京天平司法鉴定中心作出北天（2014）函字第058号《对饶忠炜司法鉴定意见异议的回复函》。原告对复函仍持异议，申请鉴定人出庭，针对原告询问，鉴定出庭质证称：问题：一、鉴定意见书关于医方诊疗过失行为与申请人面部瘢痕存在次要因果关系的认定有关问题。1、申请人的面部瘢痕形成原因包括哪几种，何种为主要原因、何种为次要原因？2、鉴定机构认定面部瘢痕形成主要原因及次要原因的事实依据以及法律依据？3、医疗机构是否向鉴定机构提供了有关被鉴定人的面部瘢痕与自身的卫生不良有关的证据？4、在医疗机构未提供相关证据的情况下，仅凭所谓的“被鉴定人不否认部分事实”是否能够作为认定被鉴定人面部形成瘫痕系与其自身卫生不良状况具有相关性的判断依据？5、被鉴定人是否向鉴定机构提供了有关被鉴定人的面部疤痕的形成与医疗行为具有相关性的证据？该等证据是否能够证明被鉴定人面部瘢痕的形成与医疗行为有因果关系？6、结合以上问题，请被鉴定人确定到底是什么原因是导致被鉴定人面部瘢痕的主要原因及次要原因？答：1．依据鉴定材料：2010年3月22日9时30分被告激光美容科门诊记录：“鲜红斑痣，09年11月27日行激光治疗，28日局部肿胀、渗出来院就诊，可见表明有渗出物、肿胀，局部不清洁，下颌部感染。当天服抗菌素，局部清洁并嘱其局部抗菌素处理（百多邦）。今可见下颌皮肤增生性瘢痕，硬，左面颊及上额、颞部病变部位原血管性病变颜色变浅。印象：鲜红色斑瘢痕增生处理：延缓治疗喜疗妥外用黄枫”。上述记录分两段，首先回顾记录了2009年11月28日周六来诊情况，其次记录了2010年3月22日检查处理情况。不难看出2009年11月28日被鉴定人面部激光治疗后局部存在感染，接待医师已予口服抗生素感染，局清洁处理并抗菌素软膏外用。2.依据听证会信息：2014年2月18日听证会上，医方陈述患者来院就诊时“这个地方已经泡白了，上面还有头发什么的”、“他来的时候，这个地方发白我感觉有感染”、“整个泡的这个部位，增生了，而且当时手指很脏。留瘢痕就两种原因，一个是感染了，还有就是结痂给剥下来了”。医方的上述陈述意见，被鉴定人没有否认。3.2009年11月28日门诊处理后患者未继续去医院就诊，对面部感染的后续治疗情况不明。故鉴定书认为“被鉴定人目前下唇、颏及下颌部增生性瘢痕因感染所致，与自身局部不良、医疗措施不到位均有相关性”。综上，面部瘢痕形成的主要原因是激光治疗后的感染，对于感染发生和治疗方面医方未尽到必要的注意义务和告知不详尽的医疗过失，存在次要责任。二、鉴定意见书中关于申请人面部瘢痕构成八级伤残的认定的有关问题。1、请鉴定机构明确面部增生性瘢痕面积及所占面部比例？2.“面部存在63平方厘米，增生性瘢痕，影响容貌和器官功能障碍”是否属于容貌毁损器官功能性障碍，并提供判断依据？3、面部存在63平方厘米，增生性瘢痕，影响容貌和器官功能障碍具体符合《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》中哪条规定，并解释具体适用原因？答：经人身检查，被鉴定人颜面部瘢痕约63平方厘米，上述瘢痕有增生表现，愈合良好，质软。口、鼻无缺损，通气、张口度等均正常，上、下唇增厚及舌肥厚变形是其自身疾病所致。上述瘢痕对其容貌确有影响，但尚未致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍（容貌毁损）。不符合《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》3.1.14.3款规定的a）眉毛部分缺失；b）眼睑外翻或部分缺失c）耳部部分缺失；d）鼻翼部分缺失；e）唇外翻或小口畸形；f）颈部瘢痕畸形等6项中含2项的称轻度颜面毁容，也就是容貌毁损。考虑到其颜面部增生性瘢痕影响了容貌，故按照2.8.6条之规定：“面部瘢痕30平方厘米，以上，影响容貌和器官功能障碍”，评定为八级伤残。三、关于鉴定书中其他事实的认定相关问题。1、关于二次激光治疗间隔时间可以为3-6个月的医学依据？2、是否有被告的收费专用收据？如有，是如何记载的？3、染料激光和宝石激光是否有差别？4、鉴定机构是否查明被告在进行手术时是否具有进行染料激光的资质？5、关于局部清洁抗感处理的判断依据？答：1．关于二次激光治疗间隔时间。2009年7月29日协和医院门诊激光治疗后并无半年后才能进行第二次激光治疗医嘱，2009年11月25日被告激光美容科门诊专家根据患者家属提供患者照片诊断为鲜红斑痣，11月27日对患者进行查体后根据病情转归、首次激光治疗效果，决定再次激光治疗。通常二次激光治疗间歇时间为3-6个月，被告激光美容科门诊在被鉴定人首次激光治疗后近4个月再次予激光治疗并不违反诊疗常规。2．关于染料激光和宝石激光。依据鉴定材料，医方术前告知患者使用燃料激光，长脉宽1065波长激光联合治疗。门诊登记表原告一栏记载鲜红斑痣，8000元，燃料585、6.0、-6.5-7.0。检验、诊疗报告单附联（收款后报告单位存留）项目栏记载：染料激光治疗费，金额为8000元。故认为医方为患者实施的为染料激光治疗。被鉴定人认为“收费专用收费收据记载的是宝石激光波长532.694.751”，鉴定材料中未见此收费收据，故无依据认为医方为患者实施了宝石激光治疗，即使医方为患者实施的是宝石激光治疗，该治疗方法也同样适用于鲜红斑痣的治疗，不存在激光治疗方法选择错误。3．关于局部清洁抗感染处理。依据鉴定材料，2010年3月22日9时30分被告激光美容科门诊记录：“鲜红斑痣，09年11月27日行激光治疗，28日局部因肿胀、渗出来院就诊（周六），可见表面有渗出物、肿胀，局部不清洁，下颌部感染。当天口服抗菌素，局部清洁并嘱其局部抗菌素处理（百多邦）。今可见下颌皮肤增生性瘢痕，硬，左面颊及上额、颏部病变部位原血管性病变颇色变浅。印象：鲜红色斑瘢痕增生，处理：延缓治疗喜疗妥外用黄枫”。上述记录首先回顾记录了2009年11月28日周六来诊情况，其次记录了2010年3月22日检查处理情况。不难看出2009年11月28日被鉴定人面部激光治疗后局部存在感染，接待医师已予口服抗生素抗感染，局部清洁处理并抗菌素软膏外用。此后并未见被鉴定人复诊材料，无法了解继续治疗情况。2014年2月18日听证会上，医方陈述：11月29日（应为28日）来院就诊时“用盐水清理后，问他（饶忠炜）有没有吃消炎药，他说有，我问家里还有没有，他说有，我说那你接着吃”，上述陈述内容和2010年3月22日9时30分被告激光美容科门诊记录相吻合。原告对上述质证仍存异议，但未就其异议提供相应证据。
另，原告因就医发生医疗费9143元。原告还称因就医发生交通费4743元、营养费45000元、住宿费91800元、护理费（按照2人计算）8402元、误工费264186元，但除就交通费提供部分票据外，未就上述损失提供其他相应证据，被告均不同意赔偿。原告主张应按照城市标准计算残疾赔偿金数额，但未就其主要生活来源于城市提供相应证据，被告只同意按照农村标准赔偿。原告主张精神损害抚慰金40万元，被告不予认可，认为过高。
以上事实，有当事人当庭陈述、京朝医鉴字（2012）10号《医疗事故技术鉴定书》、京医会医鉴字（2012-003-1285）号《医疗事故技术鉴定书》、北天司鉴（2014）临鉴字第0128号《法医学鉴定意见书》、病历等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本院的委托，鉴定机构向本院提交的鉴定意见指出被告诊疗行为虽未构成医疗事故，但存在医疗过错，与原告目前面部遗留增生性瘢痕存在次要程度因果关系。原告损害后果构成八级伤残。经质证，原告虽对此鉴定结果有异议，但未提供充分反证，本院对鉴定意见予以采信，结合双方过错情况和损害程度，过错程度确认为30％。
对于原告主张的各项赔偿。
医疗费，双方均认可原告支出医疗费9143元，该项损失应按照过错比例应由被告负担2743元。
营养费和交通费，原告虽未就其主张数额提供充分证据，但根据原告就医情况和损害结果必然发生上述支出，故本院对原告请求部分予以支持，具体数额由本院参考鉴定意见酌定；
原告未就误工费提供相应证据，考虑到原告损害位于面部，对其就业可能造成的不利影响，以及案件审理对原告就业造成的诉累，本院参考鉴定意见酌定其误工损失为3000元，原告要求被告按照三人标准赔偿2009年12月至2011年8月期间误工费缺乏事实和法律依据，本院不予支持；
根据鉴定意见，护理周期为30日，因原告就其主张的护理人应为两人未提供相应证据，故护理人应确定为一人。原告称由其亲属护理，因原告未就护理人误工损失提供相应证据，故本院参照本市护工劳务报酬标准结合过错程度酌定护理费为900元。
原告未就住宿费的发生提供相应证据，该项损失本院不予支持。
就伤残赔偿金，原告为农业户籍，其在就医期间虽在本市居住但无证据证明生活来源与城市相关，故赔偿金仍应按照农村标准计算，即16476元×20年×30%×30%=29657元，原告要求按照城市标准赔偿缺乏事实依据，本院不予支持。另，原告主张精神损害抚慰金数额过高，本院予以调整，考虑到原告面部受损，损害较为显著，精神损害抚慰金确定为2万元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款之规定，判决如下：
一、被告中日友好医院于本判决生效后七日内支付原告饶忠炜医疗费二千七百四十三元、误工费三千元、营养费一千元、交通费一千五百元、护理费一千元、伤残赔偿金二万九千六百五十七元、精神损害抚慰金二万元。
二、驳回原告饶忠炜的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费12647元，由原告饶忠炜负担11747元（于本判决生效后七日内交至本院），被告中日友好医院负担900元（于本判决生效后七日内交至本院）；一次事故鉴定费3000元、二次事故鉴定费3500元，均由被告中日友好医院负担（已交纳），过错鉴定费18972元，由被告中日友好医院负担（原告饶忠炜已交纳，被告中日友好医院于本判决生效后七日内支付原告饶忠炜）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉书及其副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 矫 辰
人民陪审员 王 江
人民陪审员 贾玉淑
二〇一四年七月十六日
书 记 员 贾岐颖