上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终12086号
上诉人（原审被告）：上海奉贤区兰公馆养老院，住所地上海市奉贤区南奉公路4999号。法定代表人：张莉颖，董事长。委托诉讼代理人：黄燕，上海市联诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：许又村，上海市联诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙中，男，1930年6月12日出生，汉族，住上海市金山区。被上诉人（原审原告）：孙绯绯，女，1959年3月8日出生，汉族，住上海市金山区。被上诉人（原审原告）：孙颖颖，女，1962年2月6日出生，汉族，住上海市金山区。三位被上诉人之共同委托诉讼代理人：钱晓萍，北京京都（上海）律师事务所律师。上诉人上海奉贤区兰公馆养老院（以下简称兰公馆养老院）因与被上诉人孙中、孙绯绯、孙颖颖医疗损害责任纠纷一案，不服上海市奉贤区人民法院（2015）奉民一(民)初字第4308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上本案现已审理终结。兰公馆养老院上诉请求：撤销原判，发回重审或改判由其承担20%的赔偿责任。事实与理由：尹某死亡原因，应由专业的医疗鉴定机构作出鉴定意见。在孙中等人拒绝就医疗行为与尹某死亡之间是否存在因果关系进行鉴定的情况下，应由孙中等人承担举证不能的后果。孙中、孙绯绯、孙颖颖辩称：兰公馆养老院违法使用未取得《医师资格证书》的人员范某从事医疗卫生技术工作，应推定兰公馆养老院有过错，兰公馆养老院不能证明其过错与尹某死亡之间不存在因果关系，就应承担侵权责任，请求维持原判。孙中、孙绯绯、孙颖颖向一审法院起诉请求：判令兰公馆养老院赔偿死亡赔偿金人民币264,810元（以下币种同）、丧葬费35,634元、家属误工费32,620元、医疗费1,465.52元、抢救费168.15元、床位费3,166.50元、护理费2,027元、代办费450元、精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元，合计410,338.17元（实际应为410,341.17元）。一审法院认定事实，孙中与死者尹某为夫妻关系，共生育两女，分别为孙绯绯、孙颖颖。孙中和妻子尹某、孙绯绯与兰公馆养老院签订了一份《上海奉贤区兰公馆养老院老人入住协议书》，孙中和妻子尹某于2014年6月15日一起入住兰公馆养老院，协议内容之一为两人的主管医师为范某。尹某入住期间，身体状况良好，仅按习惯服用降血压、降血脂的常规药物。药物均由范某开出医嘱和处方，医务室配给。2014年8月27日下午3时左右，尹某身感不适，主管医生范某下医嘱为尹某进行输液治疗；当晚11时，尹某无法自主排尿，范某直接给予利尿药螺内脂、呋噻咪各一片口服，28日凌晨2时45分左右，尹某仍未排尿，范某准备作导尿管导尿时，发现尹某心律、血压异常，并休克，即电话联系救护车；3时左右由救护车将尹某送住奉贤区中心医院抢救，后被中心医院确认死亡，且注明死亡时间为2014年8月28日04：57、死亡地点为来院已死、直接死亡原因为猝死。2014年10月22日，上海市奉贤区卫生和计划生育委员会出具奉第2220140045号《行政处罚决定书》，就兰公馆养老院于2012年起使用未取得《医师资格证书》的人员范某从事医疗卫生技术工作，于2012年起使用取得《医师资格证书》但未取得《医师执业证书》的人员曹某从事医疗卫生技术工作作出行政处罚：使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,罚款肆仟元整。兰公馆养老院持有医疗机构执业许可证，诊疗科目为内科，有效期限自2010年5月26日至2015年5月25日，并核定设置内部医疗机构；在上海市奉贤区民政局备案有养老内部医疗机构医保联网结算申请表。2015年5月27日，孙中、孙绯绯、孙颖颖提起本案诉讼。2015年12月10日，一审法院就兰公馆养老院在对尹某的诊疗过程中是否存在过错及如有过错对损害后果的因果关系，委托上海市医学会进行司法鉴定。同年12月28日，上海市医学会复函法院，明确因患方不同意鉴定，故中止鉴定。一审法院撤销委托，终结鉴定。孙绯绯与陆某（案外人）系夫妻关系，孙颖颖与匡某（案外人）系夫妻关系，孙颖颖在上海市地方税务局金山区分局工作，月收入为14,272元，陆某在中国XX股份有限公司塑料部工作，月收入为5,988元，匡某在中国XX有限公司华东分公司工作，月收入为10,110元，尹某系非农业户口。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。兰公馆养老院系具有医疗执业许可证的主体，其聘用没有取得医师资格证书的人员从事医疗卫生技术工作，已违反法律的相关规定，上海市奉贤区卫生和计划生育委员会也对此作出了行政处罚，足以认定兰公馆养老院具有过错。结合具体诊疗行为，患者因身体不适，由兰公馆养老院聘用的不具有医师执业资格的人员范某予以输液治疗，在输液无尿的情形下，未明确分析、诊断患者的病情病理，直接使用利尿药予以排尿治疗，其诊疗行为明显不够严谨，并发生了患者休克和死亡的情形（送医院治疗，医院确认来院时已死）。兰公馆养老院作为具有医疗执业许可的主体，应当在规定的时间内及时提醒家属是否作尸检，但实际上其未予提醒，应承担对其不利的后果；再从医学常识判断，兰公馆养老院在对患者病情未明确诊断的情况下不作区分地使用利尿药予以排尿诊治的行为，与患者的死亡之间存在客观可能性，这种较为明显的客观可能性应可认定为诊疗行为与患者死亡具有因果关系。当然，也不排除患者自身因素。患者相对来说年岁已较大，身体各项机能衰退，在孙中、孙绯绯、孙颖颖坚持不同意做医疗损害因果关系鉴定的情况下，酌定孙中、孙绯绯、孙颖颖负次要责任，兰公馆养老院负主要责任，由兰公馆养老院对孙中、孙绯绯、孙颖颖的损失承担70%的赔偿责任。一审法院审核了孙中、孙绯绯、孙颖颖的损失依据后，于二○一六年九月三十日作出判决：兰公馆养老院于判决生效之日起十日内赔偿孙中、孙绯绯、孙颖颖医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等损失共计261,211.67元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,017元，由孙中、孙绯绯、孙颖颖负担2,105.10元，兰公馆养老院负担4,911.90元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。侵权责任法第五十八条中规定，患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。本案中，兰公馆养老院聘用没有取得医师资格证书的范某作为尹某的主管医师，尹某在服用范某开出的利尿药螺内脂、呋噻咪四小时内死亡，依照法律规定推定兰公馆养老院具有过错。鉴于兰公馆养老院在尹某产生不良反应后，未及时履行对药物进行封存的法定义务，在尹某死亡后，亦未及时提示家属有申请进行尸检的权利。因此，导致本案因果关系无法查明的责任并不能完全归结孙中等人不同意鉴定的行为。一审根据本案实际情况，综合双方各自的过错，酌情确定兰公馆养老院承担70%的赔偿责任，并无不当。综上所述，兰公馆养老院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,218元，由上诉人上海奉贤区兰公馆养老院负担。本判决为终审判决。
审判长 金绍奇
审判员 洪可喜
审判员 杨奇志
二〇一六年十二月十二日
书记员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……