河南省固始县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）固民初字第2662号
原告程燕，女，1987年6月15日出生，汉族，住址固始县。
委托代理人郑传英，女，河南蓼阳律师事务所律师。（代理权限：特别授权）
委托代理人曾维晶，女，河南蓼阳律师事务所律师。（代理权限：一般代理）
被告固始县往流镇中心卫医院（以下简称往流镇医院）
住所地固始县往流镇街道
法定代表人陈维学，男，医院院长
委托代理人马建新，男，河南振蓼律师事务所律师。（代理权限：特别授权）
原告程燕与被告往流镇医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，由审判员饶培杰担任审判长并主审本案，审判员孙为民、人民陪审员朱汉参加评议，公开开庭审理了本案。原、被告及委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告程燕诉称，2012年12月24日上午10时许，原告因临产入住被告处待产，接诊医生为杨莉。按照杨莉的安排，原告作了相关检查，之后杨莉要求原告自然分娩，同日下午原告先后产出两女婴；原告在分娩次女过程中出现大出血，但被告医生对此并未引起高度重视，更未采取紧急对症治疗护理措施，仅将原告安排到普通病房进行输液。原告家属发现原告体内无尿液排出立即向接诊医生杨莉和当班医师反映，但对方却未引起重视。12月25日上午原告无尿等症状继续，被告在安排原告作血常规检查，在发现结果异常后才对原告进行配血、输血等，但原告病症无任何好转。原告家属要求转院，后到固始县人民医院治疗仍无好转；2013年1月3日转入到南京总医院治疗，但因错过最佳抢救时间导致原告双肾衰竭，目前仅靠透析维持生命。要求被告赔偿原告各项损失1810634.75元。（不包括后续治疗费用）
原告提供下列证据材料证明其诉称；
1、原告的身份证、户籍材料、结婚证，证明原告的身份、生育三个子女情况；
2、原告治疗的病例，证明原告在被告处治疗以及被告的责任造成原告急性肾衰等；
3、原告的伤残等级鉴定和护理依赖鉴定，证明原告的伤残等级是一级和部分护理依赖；
4、原告的部分医疗费用票据，证明原告支出医疗费用30913.36元；
5、固始县卫生局有关该起医患纠纷的调查处理情况通报，证明被告主治医生在事发后有篡改病历的事实，也证明原告在入住医院待产和产后，被告有明显过错；
6、原告在后来透析的部分费用票据，证明原告从2013年1月开始透析，每月5000元报销4000元，下余1000元未报销。
被告往流镇医院辩称，第一，被告在治疗过程中没有过错。原告到被告处待产，生下两女婴后虽然有一定量的出血，但被告已采取了正确的处理措施，对原告的人身并没有造成不利的后果。第二，原告诉称被告耽误了最佳抢救时机没有根据。被告发现原告有尿少和身体浮肿的现象后及时采取了措施，由于未见好转，当天就建议转到上一级医院治疗，从原告生完孩子计算才20个小时。第三，原告的疾病是被告医疗水平无法确诊的。2012年12月25日，原告被转到固始县人民医院时，被告和县人民医院都诊断为急性肾衰，后到南京总医院诊断还是肾衰，发病的原因不详。一直到原告从南京总医院57病区转到56病区后，才诊断出原告的肾衰原因，依据侵权责任法第六十条之规定，被告是不承担责任的。第四，原告的双肾衰竭发生的时间不在被告处住院期间。原告在固始县人民医院转到南京总医院时，其住院病历上反映原告还有150ML／日的排尿量，可以看出原告的肾脏还在工作，且在固始县人民医院12月26日的B超检查时，双肾没有衰竭。因此原告起诉被告没有事实和法律依据，应当驳回原告的诉讼请求。
被告往流镇医院提供了下列证据材料证明其辩称；
1、××例，××例，证明原告在南京总医院出院记录上没有肾衰竭，且原告肾衰竭的发病不是在被告处发生的；
2、被告垫付和原告借支的费用，证明被告已给原告垫付费用7万元。
经审理查明；
2012年12月24日上午10时许，原告程燕因临产即入住被告处待产，接诊医师是杨莉，按照杨莉的安排，原告程燕作了相关检查，之后杨莉要求原告自然分娩；同日下午原告先后产出两女婴，但在分娩次女过程中原告出现大出血，但被告医师对此并未引起高度重视，更未采取紧急对症护理措施，仅将原告安排到普通病房，至第二天一直在输液，但是无尿，经治医师并未做任何检查。12月25日上午9时许，被告给原告复查血常规。12月25日下午7时30分许，原告程燕以“急性肾衰竭”转入固始县人民医院内科治疗，在治疗过程中应患者家属要求转院，原告程燕于2013年1月3日上午11时50分转入南京总医院肾脏病科57区治疗，2013年1月24日出院，在出院诊断证明中载明，磷脂抗体综合症，多器官功能障碍综合症（累及肾脏、胰腺、心脏及呼吸系统），肾皮质坏死，急性肾衰伤3期，产后大出血等。原告程燕在固始县人民医院和南京总医院除医保报销的部分外，下余27343.57元未报销。其中，在原告程燕治疗过程中，被告往流镇医院垫付费用7万元。现原告程燕定期在固始县人民医院透析，透析费用每月5000元，医保报销4000元，下余1000元未报销。
另查明，案件在审理过程中，经本院委托，2014年5月6日，信阳天正法医临床司法鉴定所出具鉴定结论，原告程燕的伤残等级为一级；2014年5月8日，该鉴定所又出具“程燕护理依赖司法鉴定意见书”，鉴定结论为，程燕护理依赖程度为生存期间需要部分护理依赖。2014年9月5日，经本院委托，就固始县往流镇中心卫生院在对原告程燕的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，其与程燕的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行法医鉴定。2015年12月11日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书，在分析说明中载明“本例中，因未提供产前检查病史，故程燕孕期的诊疗情况本中心无法做出准确评价。”鉴定意见为“固始县往流镇中心卫生院于2012年12月24日至12月25日之间在对被鉴定人程燕的诊疗过程中无医疗过错。”被告支出鉴定费用12900元。质证时，原告认为关于有无因果关系以及过错参与度的鉴定结论所依据的病例不客观，鉴定结论错误；被告有明显的医疗过错，原告在分娩时大出血客观存在，鉴定结论认定大出血不充分是错误的，鉴定结论不能作为依据认定，被告应当对原告目前的损害后果承担全部责任。原告要求进一步申请重新鉴定，2016年5月30日，原告程燕撤回重新鉴定申请，要求人民法院依法判决。被告在质证时认为，该鉴定是双方共同通过法院对外委托，程序合法，鉴定意见应当合法有效，通过鉴定结论可以证实原告发生的病情与被告的产前检查和产后治疗没有关系。
再查明，该起医患纠纷发生后，被告的上级主管单位固始县卫生局对该起医患纠纷进行了调查并作出通报；2013年7月15日，固始县卫生局作出固卫医政（2013）14号文件，“固始县卫生局关于往流镇卫生院住院分娩孕产妇产后出现急性肾衰损伤医疗纠纷调查处理情况的通报”，载明医疗专家评析意见认为（1）、经治医生杨莉未对此孕产妇产前状态做任何评估；（2）、产后观察不到位；（3）、出现了产后大出血，处置措施不到位；（4）、××理学检查结论，××磷脂抗体综合体，××是产妇出现产后多器官功能障碍综合症的重要原因。同时，固始县卫生局对经治医生以及被告作出了处理。2013年7月30日，固始县卫生局又作出固卫字（2013）120号文件，关于“固始县卫生局关于往流镇卫生院住院分娩孕产妇产后出现急性肾损伤医疗纠纷调查处理情况的报告”，载明医疗专家评析意见认为（1）、该患者存在产后大出血，产后大出血虽然是产妇常见并发症，但存在产前评估不足，产后观察和处置措施不到位情况。（2）、××，磷脂抗体综合征，××是产妇出现产后器官功能障碍综合征的重要原因；并对经治医生和医院作出了行政处罚决定。本案在审理过程中，经与固始县参与该起医患纠纷评析评审的专家座谈，专家讨论意见认为，（1）、产前检查不全面，如肝肾功能、心电图、尿常规、凝血四项；风险评估不充分，如是否为高危产妇。（2）、后期治疗过程没有过错，与自身免疫力、自身疾病有关。原告在质证时认为，固始县卫生局在第一时间搜集的材料客观，可以证实被告存在明显过错且因被告方的过错导致了原告受损伤的事实。被告在质证时认为，固始县卫生局的文件不是有权威的鉴定机构出具的技术文件，本案不是医疗事故处理，卫生局参与调查在本案中不能作为证据使用。原告的具体请求中，医疗费用30913.36元，误工费用39282元，护理费用6346.90元＋37246.49元，营养费用14010元，住院期间伙食补助费用3800元，残疾赔偿金511520元＋145809元＋145809元＋120078元（含被抚养人生活费用），交通费用10000元，精神损害抚慰金100000元，后续治疗费用41000元，肾脏移植费用300000元（暂定）；合计1810634.75元。后续的治疗费用待实际发生后另行诉讼，保留诉权。被告在质证时辩称，医疗费用由法院核实，误工费用天数过高，护理费用不应当重复计算、不能突破二十年，若需两人应当提供两人护理的依据，营养费用应当计算住院期间的费用，残疾赔偿金应当共同依法对外委托，被抚养人生活费用的计算应当按照农村居民的标准，交通费用过高，精神抚慰金不能突破5万元，肾脏透析应当以实际发生为准；如果肾脏移植成功，透析费用和残疾赔偿金不应当支持。
综上，本案原、被告双方争议的焦点是：
1、被告的医疗行为是否存在过错，若有过错是否存在因果关系以及参与度如何认定即“司法鉴定科学技术研究所鉴定中心鉴定意见书”能否认定？
2、原告的具体请求如何审查。
本院认为，原告程燕以在被告处分娩孩子因被告的过错导致原告双肾衰竭为由，要求被告赔偿各项损失1810634.75元；被告对原告在其医院分娩没有异议，但是辩称其医疗行为没有过错，原告诉称没有依据，同时根据鉴定结论认定被告在诊疗过程中没有过错。本院经审查双方提供的证据材料、本院调取的材料以及鉴定材料等后认为，（1）、司法科学技术研究所出具的鉴定意见书中载明“根据委托人提供的现有材料……”，“本例中，因未提供产前检查病史，故程燕孕期的诊疗情况本中心无法做出准确评价。”由此可以看出，××例等材料分析作出鉴定意见的，从其在“分析说明”部分中分析意见可以看出，被告在原告程燕到其医院分娩时，对程燕这样状况的产妇产前是否做了必要的检查以及风险评估是否充分，从被告提供的病例以及司法鉴定科学技术研究所鉴定意见书“分析说明”部分的分析意见并结合固始县卫生局在事发后的调查报告、通报等材料应当认定被告在对原告到其医院分娩时产前检查不全面，风险评估不充分。（2）、关于被告对原告的损害后果是否有过错以及若有因果关系，过错参与度问题。本案在审理过程中，根据被告的申请，本院对外委托对被告的治疗是否有过错进行鉴定，本院委托后，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2015年12月11日出具了“鉴定意见书”，鉴定意见为“固始县往流镇中心卫生院于2012年12月24日至12月25日之间在对被鉴定人程燕的诊疗过程中无医疗过错”，质证时原告认为该鉴定结论不能作为证据使用。本院经审查后，委托程序合法；鉴定人员以及鉴定单位资质合法，鉴定依据的材料系现有双方提供的证据材料，原告认为被告提供的病例不客观不真实，但是原告也没有提供相反的证据材料予以推翻被告提供的证据材料，××例资料应当客观，鉴定结论的客观性和证明力应当认定。结合本院调取的材料，应当认定被告在对原告程燕后期治疗没有过错，原告出现诉称的状况与其自身免疫力、自身疾病有关；因此，被告在对原告的后期治疗没有过错。结合（1）、（2）分析意见，应当认定被告在对原告程燕到其医院分娩时，产前检查不全面、风险评估不充分，负有一定的过错；但后期被告的诊疗没有过错。结合上述分析意见，被告对原告的损害后果承担30%的过错责任。（3）关于原告的残疾鉴定以及三期鉴定问题。诉讼中，被告虽持有异议，但未申请重新鉴定；本院经审查后认为，委托程序合法，鉴定人员、鉴定单位资质合法，鉴定所依据的材料客观，且与本案有关联性；残疾鉴定结论以及三期鉴定结论的客观性和证明力应当认定。但原告请求的残疾赔偿金标准不当，原告的户籍材料显示是农业户口性质，没有证据显示原告在城市居住或生活，原告的赔偿标准应当按照农村居民的标准确定（含被抚养人生活费用）。（4）、关于原告请求的精神损害抚慰金以及后期治疗费用（含肾脏移植费用）问题。精神损害抚慰金的确定应当结合双方的过错程度以及当地的经济发展状况；本案中原告请求精神损害抚慰金10万元明显过高，应当降低；结合上述分析意见按照4万元的标准确定较为适当。后续治疗费用中，原告定期透析的费用应当认定，费用标准结合原告提供的证据材料认定；后续的透析费用，原告可待实际发生后另行主张权利；原告请求的肾脏移植费用30万元，因有不确定因素且没有实际发生，原告目前请求肾脏移植费用显然不当，原告可待实际发生后另行主张权利。（5），原告的其余请求，××例、医嘱、鉴定结论等证据材料审查后，由本院确定；交通费用由本院根据原告住所地与救治医院间的距离确定必要的数额。被告申请鉴定时支出的鉴定费用，系被告举证证明其医疗行为与原告损害后果间是否有因果关系所支出的费用，从举证责任的分配上，应当由被告举证，结合上述分析被告负有一定过错责任的结论，该鉴定费用应当由被告自己负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定；判决如下：
一、原告程燕的具体请求中，医疗费用27343.57元，误工费用14775.81元（每天10853／365元、计497天），护理费用304820元（每年30482元、合计20年结合三期鉴定意见），营养费用14010元（结合医嘱、计497天），住院期间伙食补助费用2700元（每天100元、计27天），残疾赔偿金406548元（含三个被抚养人生活费用189288元），透析费用41000元，交通费用6000元，合计817197.38元，被告赔偿30%，即赔偿245159.21元；精神损害抚慰金40000元；合计被告共应当赔偿原告损失285159.21。上述款项于本判决生效后十日内一次性付清。被告垫付的款项7万元在执行时计算后扣除。
二、驳回原告其余诉讼请求。
案件受理费用21090元，原告负担14000元，被告负担7090元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提起上诉，并递交上诉状一式三份，上诉于河南省信阳市中级人民法院。
审 判 长 饶培杰
审 判 员 孙为民
人民陪审员 朱 汉
二〇一六年七月八日
书 记 员 秦超男