浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙温民终字第1053号
上诉人（原审原告）：庄传永。
上诉人（原审原告）：庄益潮。
上诉人（原审原告）：庄益玺。
法定代理人：庄传永。
上诉人（原审原告）：庄苏娇。
上述四上诉人的委托代理人：朱祖飞。
上诉人（原审被告）：苍南县人民医院。
法定代表人：郭廷建。
委托代理人：赵丽华。
委托代理人：陈晓明。
被上诉人（原审被告）：温州医学院附属第二医院。
法定代表人：谷定英。
委托代理人：龚裕强。
委托代理人：夏海玲。
上诉人庄永传、庄益潮、庄益玺、庄苏娇、苍南县人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服温州市鹿城区人民法院（2009）温鹿民初字第1097号民事判决，向本院提出上诉。本院于2010年6月10日受理后，依法组成合议庭，于2010年7月14日公开开庭审理了本案。上诉人庄永传、庄益潮、庄苏娇及其与上诉人庄益玺的共同委托代理人朱祖飞、上诉人苍南县人民医院的委托代理人赵丽华、陈晓明、被上诉人温州医学院附属第二医院的委托代理人龚裕强、夏海玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定：王丽香（又名王丽春）因咳嗽、咳痰半个月于2008年8月1日到苍南县人民医院门诊治疗，并于同月16日以“两肺肺炎、两肺弥漫性肺间质纤维化？”到该院住院治疗。入院后长期医嘱给予联帮他唑仙、丹参酮、5%葡萄糖液以及阿斯美、吉诺通等药物治疗，治疗过程中病情无好转。2008年8月18日14时10分，王丽香的亲属要求自动出院，转上级医院就诊。同日17时，王丽香的亲属将王丽香送至温州医学院附属第二医院就诊，该院对王丽香留院观察，给予监护、吸氧等紧急处理，进行血气分析、血常规、出凝血、心肌酶学、心电图等相关检查，向家属告知病重，并请ICU、呼吸科等相关科室会诊。会诊医师检查后认为王丽香病情严重，建议住院治疗。同年8月20日凌晨，王丽香转入ICU住院治疗，该院给予呼吸机辅助通气，抗感染、化痰、抑酸及支持对症治疗。考虑到王丽香病情危重，该院向其家属出具了危重病人通知单，告知患者病情危重，随时有呼吸循环衰竭、死亡可能，庄传永在通知单上签字。后王丽香虽经该院全力救治，症状仍然没有好转，病情加重。同年8月21日3时50分，王丽香的亲属决定放弃治疗，自动出院，王丽香于当日亡故。王丽香在苍南县人民医院治疗期间支出医疗费4999.13元，在温州医学院附属第二医院治疗期间支出医疗费9876.63元。因转院治疗需要，其亲属支出了相应的交通费。庄传永系王丽香之夫，庄益潮、庄益玺（系无民事行为能力）、庄苏娇系王丽香子女。王丽香亡故后，其亲属庄传永、庄益潮等人曾于2008年9月向温州市医学会申请医疗事故技术鉴定并支付了鉴定费2500元，后因其对苍南县人民医院提供的住院病历的真实性提出异议，该次医疗事故技术鉴定中止。2009年4月，庄传永、庄益潮等人诉至法院。在法院审理期间，庄传永、庄益潮等人申请对苍南县人民医院提供的住院病历进行文证审查，支出鉴定费2000元。因庄传永、庄益潮等人对苍南县人民医院提供的王丽香住院病历的真实性持有异议，不同意对王丽香病例进行医疗事故技术鉴定。原审判决认定上述事实的证据有：有关当事人的身份情况证明、医疗机构执业许可证、主治医师执业证、苍南县人民医院的门诊病历、苍南县人民医院住院病人归类费用汇总报表、温州医学院附属第二医院的门诊病历及出院记录、苍南县人民医院及温州医学院附属第二医院的收费票据、鉴定费票据、当事人的陈述等。
庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇于2009年4月16日以医疗损害赔偿为由，向原审法院起诉，称庄传永之妻，亦即庄益潮、庄益玺、庄苏娇之母王丽香因咳嗽、咳痰半个月于2008年8月1日到苍南县人民医院就诊，同月16日，该院考虑王丽香两肺感染性病变而将其收住入院。医生在王丽香告知近来食量增加、消瘦、多饮多尿的情况下，未及时检验血糖或尿糖即医嘱每天注射5％葡萄糖注射液750毫升。另，王丽香在入院时告知医生其于2006年注射复方丹参针出现过咳嗽和轻度呼吸困难等肺水肿的过敏现象，但医生不顾患者的过敏史，入院当日即静脉注射丹参酮针，王丽香当晚即出现剧烈咳嗽等过敏反应。为此，王丽香及其亲属多次提醒经治医生，反被医生责怪。王丽香在每天被注射过敏源丹参酮针的情况下，因误治导致病情迅速恶化，出现感染加重及糖尿病并发症，后于同月18日16时被转送至温州医学院附属第二医院救治，由于该院救治措施失误，王丽香于同月21日4时因多器官衰竭而死亡。本次医疗事件发生后，苍南县人民医院篡改病历，企图推脱责任。王丽香的死亡给其亲属庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇带来了极大的精神伤害，苍南县人民医院、温州医学院附属第二医院应对其错误诊治行为承担全部赔偿责任。故此，请求判令两医院共同赔偿医疗费14875.76元（4000元＋999.13元＋9876.63元）、住院伙食补助费210元（30元×7天）、护理费840元（2×60元×7天）、交通费600元、精神损害抚慰金90948元（15158元×6年）、丧葬费17073元（34146元×1／2）、死亡赔偿金454540元（22727元×20）、被扶养人生活费151580元（15158元×20年×1／2）、被扶养人医疗费42960元（358元×12×20年×1／2）、鉴定费4500元，合计778126.76元。
苍南县人民医院在原审中辩称：苍南县人民医院对死者王丽香的治疗符合医疗规范，不存在违规之处。王丽香于2008年8月1日来苍南县人民医院处门诊时，医护人员考虑到其病情非常严重，建议其住院治疗，但为其拒绝。直至8月16日，王丽香才到苍南县人民医院住院治疗，但因其病情非常严重，于同月18日被转送至温州医学院附属第二医院治疗，并于同月20日死亡。王丽香的死亡系其拖延治疗所致，是疾病自然发展的结果，与苍南县人民医院的治疗行为无因果关系。庄传永、庄益潮等人诉称王丽香在苍南县人民医院治疗过程中曾向经治医生陈述其有糖尿病症状及过敏史，但遭医护人员责骂，及苍南县人民医院在事后篡改病历等，均与事实不符。现请求依法判决驳回庄传永、庄益潮等人的诉讼请求。
温州医学院附属第二医院在原审中答辩称：王丽香到温州医学院附属第二医院就诊的时间是2008年8月18日17时，院方立即将其留观，给予监护、吸氧等紧急处理，进行血气分析、血常规等相关检查，向家属告知病重，并请ICU、呼吸科等相关科室会诊。会诊医师检查后认为其病重，建议住院治疗，但其家属多次拒绝。王丽香在温州医学院附属第二医院留观期间，院方多个科室多位医师会诊，及时合理地给予相应治疗，不存在任何过错。同年8月20日凌晨，王丽香转入ICU住院治疗，给予呼吸机辅助通气，抗感染、化痰、抑酸及支持对症治疗。同时，院方向其家属出具了危重病人通知单，告知王丽香病情危重，随时有呼吸循环衰竭、死亡可能，由其亲属庄传永签字。王丽香虽经院方全力救治，症状仍然没有好转，病情加重。同年8月21日3时50分，其家属决定放弃治疗，自动出院。另，王丽香到温州医学院附属第二医院门诊就诊时，相关情况远远低于正常，呼吸已非常困难，状况非常差，预后非常不好，接诊医师当即向其家属告知了病重。从苍南县人民医院的住院病历亦可反映其从该院出院时病情已非常危重，出院时该院医师已告知亲属王丽香随时有可能死亡。综上，温州医学院附属第二医院对王丽香的处理符合诊疗常规，救治措施没有失误，不存在任何过错。庄传永、庄益潮等人诉称温州医学院附属第二医院救治措施失误没有任何依据。请求驳回其对温州医学院附属第二医院的诉讼请求。
原审判决认为，双方当事人的争议焦点为两医院在对王丽香的治疗过程中是否存在过错，其过错医疗行为与王丽香的死亡后果之间是否存在因果关系。庄传永、庄益潮等人主张苍南县人民医院对王丽香住院病历进行过篡改和伪造，并提供了温州律政司法鉴定所受法院委托依法鉴定后出具的法医临床鉴定文证审阅意见书，该鉴定意见认为苍南县人民医院提供的王丽香住院病历多达十处书写不符合病历书写基本规范，主要有：病史询问不详、记录欠客观、具体、准确，没有仔细询问糖尿病症状；住院病历仅有初步诊断，而没有将Ⅱ型糖尿病作为补充诊断进行纠正；在2008年8月17日生化及尿常规报告高血糖及血糖阳性的情况下，没有及时停止输注5%GS，以及其他对症处理措施记录；二次血气分析报告单在医嘱中没有记录，且其报告单仅见送检医师和送检时间记录，没有检验人员签名和检验时间记录，另一报告单报告及送检时间均为2008年8月21日（王丽香已亡故）；病人出院后，病历书写没有按规定时间完成，至今仍没有出院记录、病历首页亦未完成；2008年8月17日的长期医嘱单见抗过敏药开瑞坦片，但没有说明使用该药的原因记录等等。鉴定结论为苍南县人民医院提供的王丽香住院病历存在多处不符合病历书写基本规范之处，但是否存在伪造、变造等情况因无可比照物而无法鉴定。苍南县人民医院对鉴定结论有异议。温州医学院附属第二医院对鉴定书的形式真实性无异议，并认为该证据与其无关，由法院审查认定。针对苍南县人民医院的异议，温州律证司法鉴定所对相关问题作出补充意见，认为王丽香虽在苍南县人民医院住院未达72小时，但已查出有血糖异常，在出院存档病历中应该有出院补充诊断；王丽香是在早上空腹测血糖，同时在不知高血糖的情况下又输注了葡萄糖，此时，在得知其空腹高血糖的情况下，值班医师应给予急测快速血糖是非常必要的，同时也应该在病程记录或交班记录中加以说明，对医嘱进行调整，以免引导接班医师的误解；医嘱中没有在8月16日和8月18日有过血气分析的记录，而其报告单送检日期为8月16日和8月18日，且报告单均无检验日期和检验医生签字，医院陈述16日开出申请单、17日抽血气进行检验毫无依据，且18日开具的检验单是否当日检验不得而知。苍南县人民医院认为住院病历的书写存在不足与医疗过错是两个概念，不能因住院病历的书写存在问题而认定其具有过错。温州医学院附属第二医院对该补充说明的形式真实性无异议，认为该证据与其无关，由法院审查认定。原审判决认为，温州律证司法鉴定所是具有法医临床鉴定资质的鉴定机构，其根据《病历书写基本规范（试行）》对苍南县人民医院提供的王丽香住院病历所作的文证审阅意见及补充说明具有客观性与科学性，应予以确认。庄传永、庄益潮等人提供的以下证据：1、丹参酮针说明书，证明丹参酮针对过敏者禁用。2、证人郑某证言，该证人证实其应庄益潮的要求于2008年8月20日去苍南县人民医院复印王丽香的病历，发现该院医生正在书写王丽香的病历，证人当即要求医院将王丽香的病历予以封存。3、证人庄某的证言，证人称其在王丽香亡故后随庄传永、庄益潮等人到苍南县人民医院交涉，该院医生对庄传永、庄益潮等人提出的王丽香丹参酮过敏问题不以为然。上述证据对待证事实具有证明力，予以确认。苍南县人民医院提供的王丽香住院病历、杭州迪安医学检验中心检测报告单、苍南县人民医院检验报告单、王丽香住院体温单（2008年8月16日）对待证事实不具有证明力，不予确认。
原审判决认为，医疗机构的医疗活动通过病历予以固定，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写直接反映医院对患者的医疗过程，是医疗质量评定的重要依据，也是医疗事故技术鉴定的重要依据。因苍南县人民医院提供的王丽香住院病历经鉴定存在多达十处的书写不规范问题，涉及治疗过程的各个方面，故无法全面反映王丽香的治疗过程，导致医疗事故技术鉴定的依据不足。王丽香亡故后，庄传永、庄益潮等人向温州市医学会申请医疗事故技术鉴定，但因苍南县人民医院提供的住院病历存在重大瑕疵，庄传永、庄益潮等人就此提出异议致使医疗事故技术鉴定不能进行，苍南县人民医院应对住院病历存在重大瑕疵造成不能鉴定承担相应的法律后果。根据医疗事故侵权纠纷举证责任倒置的原则，苍南县人民医院应当就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。故依法应推定苍南县人民医院在对王丽香的诊疗过程中存在过错，其过错医疗行为与王丽香的死亡后果之间存在因果关系。对温州医学院附属第二医院提供的住院病历，庄传永、庄益潮等人没有异议，但其不同意进行医疗事故技术鉴定亦使该医院在王丽香的治疗过程中是否存在过错及因果关系无法确定，由于庄传永、庄益潮等人的原因造成温州医学院附属第二医院不能完成举证，庄传永、庄益潮等人承担不利后果，故依法推定温州医学院附属第二医院在对王丽香的治疗过程中没有过错。苍南县人民医院应按医疗事故侵权的赔偿标准承担民事赔偿责任。由于治疗失败造成王丽香死亡，故医疗费应包括王丽香在苍南县人民医院温州医学院附属第二医院治疗期间发生的全部费用，计14875.76元。住院伙食补助费按本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准20元／天计算5天，计100元。护理费（陪护费）按照本地上一年度职工日平均工资标准99.3元／天计算5天，计496.5元。丧葬费按照本地上一年度职工年平均工资标准25918元／年计算半年，计12959元。庄传永、庄益潮等人对王丽香出入院及转院的交通费未举证，但其确有交通费支出，酌情确定为300元。鉴定费根据庄传永、庄益潮等人实际支出的金额确定为4500元。由于王丽香的死亡，庄传永、庄益潮等人作为近亲属因此遭受严重的精神痛苦，苍南县人民医院应给予相应的赔偿以抚慰其精神伤痛，该精神抚慰金的数额按照本地居民年平均生活费标准15158元／年计算6年，计90948元。因庄益玺系无民事行为能力人，需由父母庄传永、王丽香抚养，王丽香亡故后，苍南县人民医院还应赔偿被抚养人生活费，被抚养人生活费按本地居民最低生活保障标准340元／月计算20年，所得金额的二分之一计为40800元。因温州医学院附属第二医院在对王丽香的治疗过程中没有过错，故庄传永、庄益潮等人针对该院的诉讼请求没有事实和法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、国务院《医疗事故处理条例》第五十条的规定，判决：一、苍南县人民医院于本判决书生效之日赔偿庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇医疗费14875.76、住院伙食补助费100元、陪护费496.5元、交通费300元、丧葬费12959元、被扶养人生活费40800元、精神损害抚慰金90948元、鉴定费4500元，合计164979.26元。二、驳回庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇的其他诉讼请求。苍南县人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11334元，由庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇负担8000元，苍南县人民医院负担3334元。
宣判后，庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇及苍南县人民医院均不服，向本院提出上诉。
庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇上诉称：一、医疗纠纷案件，必须经医学会鉴定为医疗事故，才能按照《医疗事故处理条例》进行赔偿。本案因苍南县人民医院篡改住院病历，导致无法进行医疗事故鉴定，原审判决推定苍南县人民医院承担全部责任，就不应当按医疗事故侵权的赔偿标准判决赔偿，而应当按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定赔偿数额。其次，庄传永、庄益潮等人起诉时选择一般人身损害赔偿起诉，依照司法自治的原则，也应当尊重当事人的选择。再次，鉴于苍南县人民医院篡改病历的恶劣行为，也应当按照不利于其的赔偿标准来确定赔偿数额。二、原审判决确定的赔偿数额有误。1、被抚养人生活费应当按照年人均生活费15158元／年的标准计算，计151580元。2、死亡赔偿金应当按22727元／年×20年计算，计454540元。3、其他赔偿费用应当依照庄传永、庄益潮等人一审起诉时所要求的赔偿数额来确定。综上，请求撤销原判，改判苍南县人民医院赔偿各项损失费用计778126.76元。
苍南县人民医院答辩称：一、住院病历不存在重大瑕疵，不存在篡改病历的事实，原审判决推定苍南县人民医院承担全部责任不符合法律规定。苍南县人民医院在一审中多次请求进行医疗事故鉴定，没有得到许可，原审法院剥夺了苍南县人民医院的举证权利，严重违法。文证鉴定只认为病历书写不规范，不规范不等于有医疗过错，不等于要承担赔偿责任，不等于可以剥夺医院的举证权利，不等于可以推定，原审判决的逻辑是违法的，判决前提不符合事实。二、关于赔偿数额，需要确定死亡当事人的户籍情况，是农村还是城市。本案没有证据证明苍南县人民医院有医疗过错，故不存在赔偿项目和数额的确定问题。请求驳回庄传永、庄益潮等人的上诉。
苍南县人民医院上诉称：一、原审法院审理程序违法。在一审审理过程中，苍南县人民医院已经提供住院病历完成举证，并对此请求进行医疗事故鉴定，由于一审法院剥夺苍南县人民医院申请医疗事故技术鉴定的诉讼权利，而庄传永、庄益潮等人拒绝医疗事故技术鉴定，以致王丽香死亡原因不清，故不利后果应由庄传永、庄益潮等人承担。二、原审判决对本案事实认定不清。1、原审判决一方面认为苍南县人民医院提供的病历存在多处书写不规范问题，涉及治疗过程各个方面，无法全面反映王丽香的治疗过程，从而使医疗事故技术鉴定无法进行，一方面又认为是庄传永、庄益潮等人对病历的真实性有异议，不同意进行医疗事故鉴定。显然自相矛盾。2、苍南县人民医院的住院病历对于整个案件而言只是一个基本的辅助性证据，还有其他证据材料如门诊病历、胸片、温州医学院附属第二医院门诊病历、住院病历及胸片，CT等材料，不能因为苍南县人民医院的住院病历书写不规范，就直接认定苍南县人民医院的全部证据无效。3、庄传永、庄益潮等人为避重就轻，省略了王丽香在苍南县灵溪镇台溪村卫生室、浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗的过程，王丽香在苍南县人民医院就诊两次，共计43小时，但在自己家中的卫生室前后治疗达半个月。其隐瞒就诊医院，应承担举证不能责任。3、关于王丽香死因，有可能由以下三个原因叠加。其一、死因是医院获得性肺炎，病原体是细菌，苍南县灵溪镇台溪村卫生室因为医生一家人家院不分发生了传染病。其二、王丽香家中的卫生室延误和不规则治疗半个多月。其三、王丽香有明显的气管插管人工辅助呼吸指征，但温州医学院附属第二医院一直只给予鼻导管吸氧，后来给予面罩给氧，根本无法纠正患者缺氧状态，在炎症反应、毒素和缺氧下，患者继而发生酸中毒休克，出现多器官功能衰竭，最后死亡，死亡的直接原因为缺乏有效人工辅助通氧的支持。三、原审判决适用法律错误。原审判决认定由于庄传永、庄益潮等人的原因造成温州医学院附属第二医院不能完成举证，应由庄传永、庄益潮等人承担不利后果，但在判决时确却要求苍南县人民医院按照医疗事故侵权的赔偿标准承担全部民事赔偿责任，适用法律明显错误。本应该由庄传永、庄益潮等人承担的不利后果最后要求苍南县人民医院承担，不符合过错和责任相对应的基本原则，是一种错判。
庄传永、庄益潮等人答辩称：一、本案已经失去了医疗事故鉴定的前提条件。《医疗事故处理条例》第二十八条第三款、第三十一条规定不但要求医疗机构如实提供相关材料，而且要求鉴定组应在事实清楚、证据确凿的基础上作出鉴定。如果医疗机构提供的材料不真实，医学会应当依照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第二项规定，中止组织医疗事故技术鉴定。苍南县人民医院提供的是虚假病历，有以下证据可以证实：1、证人郑某证实2008年8月20日其到苍南县人民医院复制王丽香病历时，发现医院的数名医生及护士正在篡写王丽香的病历，证人当即采取封存病历的措施，故该尚未篡改伪造完毕的病历被封存。2、四张医嘱单均为造假。其一、医嘱单中医生执行后无护士执行签字的达28处。其二、8月17日病情告知书（两次）均已告知患者病危情况下，晚上竟无医生医嘱和护士记录。其三、临时医嘱单中除第一行有护士签字执行外，第2至10行9个医嘱无执行签名。其中对争议的第七行“抗核抗体”，苍南县人民医院在2008年9月18日给温州市医学会《关于王丽香医疗事故争议陈述答辩书》中指出2008年8月19日抗核抗体系列化验回报提示抗核抗体（ANA）1：100，抗（J0-1）弱阳性，根据其说法，患者患有红斑狼疮，属于自身免疫性疾病。抗核抗体在无执行情况下出结果，除了病历被篡改外，无法解释。四张医嘱单出现如此重大问题，说明苍南县人民医院在病历没有被篡改完毕时被封存的事实。3、门诊病历与住院病历不符，也可证明住院病历被篡改伪造。其一、门诊病历的出院小结记录患者有糖尿病，而住院病历中只字未提。其二、门诊病历记载患者住院前没有发热及呼吸困难的症状，住院病历反而描述患者住院前存在发热及呼吸困难的症状，在门诊病历的出院小结中也有反映，该描述影响了温州医学院附属第二医院对患者的症状描述。说明苍南县人民医院在8月18日已经意识到自己的责任，开始有篡改病情的意图和行为。4、住院病历中的记载和客观情况不符。其一、出院卡记载患者好转自动出院，实际为病危转院。其二、苍南县人民医院转移隐匿四大生命体征单，8月18日8时以后的Sa02监测记录、相关科室会诊记录单等均被销毁。其三、住院病历2008年8月18日14时10分的病情记录全部空白，也可证明医院伪造病历行为没有实施完毕病历即被封存的事实。分析上述行为，苍南县人民医院捏造患者住院前病情已经较为严重的事实，将病情加重的时间往前移、隐匿住院当天的血糖化验单、销毁丹参过敏史的记载。二、原审判决对本案事实认定清楚。1、苍南县人民医院将责任推向庄传永、庄益潮等人，违背了事实。苍南县人民医院出具的王丽香门诊病历可证明王丽香在住院前和入院时仅系轻微咳嗽、咳痰症状的呼吸系统疾病，其病情恶化并最终死亡与苍南县人民医院故意使用患者过敏药物丹参酮和糖尿病使用葡萄糖有因果关系。2、2008年8月18日，王丽香因苍南县人民医院错误治疗病情剧变而发生呼衰、呼吸窘迫综合症，该院没有及时使用呼吸机，反强迫王丽香丈夫庄传永签字并使患方在没有准备下被强行转院，其误诊误治后没有积极抢救患者，延误了抢救时机，并最终造成王丽香的死亡，这是不争的事实。请求驳回苍南县人民医院的上诉。
被上诉人温州医学院附属第二医院针对双方的上诉一并答辩称：一、王丽香转入温州医学院附属第二医院时病情已经危重，医方进行了积极的治疗，不存在过错，与王丽香的死亡不存在因果关系。二、苍南县人民医院上诉状中针对温州医学院附属第二医院医疗行为的描述与事实不符，温州医学院附属第二医院有对王丽香进行气管插管，可见苍南县人民医院没有详细阅读温州医学院附属第二医院的病历，对温州医学院附属第二医院的诊疗行为不了解。
在二审审理期间，双方当事人均未提供新的证据。但苍南县人民医院向本院提出了司法鉴定的申请，请求对本案中医方的医疗行为是否违反医疗常规、存在过失过错；患者死亡后果是自身疾病的自然转归还是医疗行为所致；医疗行为与损害后果是否存在因果关系等进行司法鉴定。庄传永、庄益潮等人认为，苍南县人民医院的病历虚假，已经失去鉴定的条件，不同意进行鉴定。温州医学院附属第二医院认为王丽香的死亡与其无关，表示由法院决定是否准予鉴定。
本院经审理，依法对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗过程的真实记录，能直接反映医院对患者的医疗过程，也是医患双方对诊疗行为发生争议时，进行医疗事故技术鉴定的重要依据。因此，病历应当具备真实性、合法性、关联性要件。病历的真实性体现在医务人员应当客观、真实、准确、完整地记录诊疗过程，病历的合法性体现在病历的制作程序应当符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。就本案而言，司法鉴定部门经审查认为，苍南县人民医院对王丽香病史询问不祥，记录欠客观、具体、准确，如：2008年8月1日门诊病历主诉记录为咳嗽、咳痰半个月，而2008年8月16日住院病历主诉记载为咳嗽、发热半余月；现病史记载伴有发热，体温37.8摄氏度……，后又写无发热，无咳血；没有仔细询问糖尿病症状。同时，鉴定部门认为王丽香虽然在医院住院未达72个小时，但已查出有血糖异常，在出院存档病历中没有出院补充诊断；在2008年8月17日生化及尿常规报告高血糖阳性的情况下，没有及时停止注射5％GS，没有其他对症处理措施记录；二次血气分析报告单在医嘱中没有记录；医嘱中可见多处医生已下停止执行的医嘱，但护士没有停止执行的时间及签名记录，医嘱是否已执行不得而知；从王丽香入院直至自动出院的病历记录中，无法判断其症状是缓解或是加重，其转上级医院诊治的原因到底是病情恶化或是其他原因，病检记录中没有明确说明，也没有出院情况记录等。因此，可以认定苍南县人民医院医务人员制作的王丽香住院病历，在客观、真实、准确、完整性上存在重大瑕疵。证人郑某证实2008年8月20日，也即王丽香出院的第三日，其应王丽香家属的要求到苍南县人民医院复印住院病历，发现医务人员正在书写王丽香的病历，其当场予以制止并封存了病历。可见，苍南县人民医院医务人员在王丽香住院病历制作上违反了《病历书写基本规范（试行）》有关“入院记录应于患者入院后24小时内完成，出院记录应于患者出院后24小时内完成”的程序规定。苍南县人民医院作为实施诊疗行为、制作并保管病人住院病历的利害关系一方当事人，其相关的医务人员违规补写病历的不当行为，足以使人对病历内容的真实性产生合理怀疑。鉴于以上双重原因，相关病历资料已经丧失真实性、合法性要件，不能作为医疗事故技术鉴定的依据，庄传永、庄益潮等人不同意进行医疗事故鉴定，原审法院予以准许，处置妥当。苍南县人民医院申请本院委托鉴定，因王丽香的主要治疗过程发生在苍南县人民医院住院期间，其在该医院的住院病历是供医疗事故技术鉴定的主要依据，由于住院病历不具有真实性、合法性，本案已经无法启动鉴定程序，故本院对苍南县人民医院的申请不予准许。由于系因苍南县人民医院的原因，导致本案不能进行医疗事故技术鉴定，原审判决根据举证责任原则，确定由苍南县人民医院承担举证不能的不利后果，并推定其在对王丽香的诊疗过程中存在过错，该过错行为与王丽香的死亡后果之间存在因果关系，该处置符合法律规定。苍南县人民医院的上诉理由不成立，本院不予支持。苍南县人民医院上诉主张王丽香隐瞒了在其他医院就诊的事实，但未提供证据证明，本院不予采信。同时，苍南县人民医院主张温州医学院附属第二医院在王丽香有明显气管插管人工辅助呼吸指征的情况下未行气管插管术，是导致王丽香死亡的直接原因。但根据双方在一审已经确认无异的温州医学院附属第二医院出院记录及医疗费票据的反映，该院在诊疗过程中已经对王丽香实施气管插管术，苍南县人民医院该主张与事实不符，本院不予采信。由于鉴定所依据的主要病历资料即苍南县人民医院的住院病历不具有真实性、合法性，患方家属不同意进行医疗事故技术鉴定，从而导致温州医学院附属第二医院的诊疗行为无法进入鉴定程序，该责任不能归咎于温州医学院附属第二医院，原审判决确定由患方家属承担不能向温州医学院附属第二医院主张赔偿的不利后果，处置亦属妥当。本案虽因病历原因无法进行医疗事故技术鉴定，但原审判决已适用证据规则的有关规定推定苍南县人民医院的诊疗行为存在过错，且过错行为与王丽香的死亡后果之间存在因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案符合该条规定的医疗事故的构成条件。根据最高人民法院法（2003）20号《关于参照﹤《医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，在该条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉至法院，参照条例的有关规定办理。故本案应适用该条例的规定进行赔偿。原审判决参照条例第五十条的规定确定本案的赔偿项目及标准，于法有据，庄传永、庄益潮等人主张依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定赔偿标准与数额，不符合法律规定，本院不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇及苍南县人民医院的上诉，维持原判。
二审案件受理费11334元，由上诉人庄传永、庄益潮、庄益玺、庄苏娇负担7734元，由苍南县人民医院负担3600元。
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审判长 余 萌
审判员 邓习军
审判员 张美权
二〇一〇年八月十九日
书记员 柯丽梦