广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1971民初21956号
原告陈磊，男，1983年10月4日出生，汉族，住河南省沈丘县，
委托代理人温东强，广东林德律师事务所律师。
委托代理人温洁如，广东林德律师事务所律师助理。
被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司，地址：广东省东莞市城区东兴路人寿保险大厦。
负责人吴赛佩，总经理。
委托代理人苏晓燕，女，1979年10月6日出生，汉族，住广东省东莞市南城区，
委托代理人齐霁，女，1982年9月20日出生，汉族，住广东省东莞市东城区，
原告陈磊诉被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员周汝丽适用简易程序，于2016年11月3日公开开庭进行审理。原告的委托代理人温东强、被告的委托代理人齐霁、苏晓燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年4月15日，投保人东莞市企石东江建筑材料厂（以下简称东江厂）与被告签订《保险合同》，约定以不记名方式及按照在职员工100名计算保费的方式向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）（以下简称保险1）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（以下简称保险2）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（以下简称保险3），保险期间为2014年4月12日至2015年4月11日。
2014年9月16日，原告驾驶重型自卸货车将石粉货物运抵东江厂。在启动自卸货物过程中，车辆的自卸泵断裂致使装载货物车厢沿升起轨迹坠落，其反冲击力将原告从驾驶位置上弹出驾驶室重摔在地。后原告被送院治疗。
原告于2014年9月16日至2014年9月24日在东莞东华医院进行治疗，花费医疗费用23232.88元；于2014年9月24日至2014年10月31日在中山大学附属第一医院进行治疗，花费医疗费用303880.09元；于2014年10月31日至2015年5月5日在东莞市第三人民医院进行治疗，花费医疗费用228601.79元；于2015年5月5日至2015年10月28日在东莞市虎门医院进行康复治疗，医疗费用已由东莞市社会保险基金管理中心进行直接结算支付；于2015年10月28日至2015年11月5日在东莞市第五人民医院进行治疗，花费医疗费用12267.25元；于2015年11月21日至2015年11月22日在南方医科大学第五附属医院进行治疗，花费医疗费用4521.2元；至今，原告仍在广东省工伤康复医院进行工伤康复治疗。
东莞市社会保险基金管理中心于2014年12月31日就住院期间为2014年9月20日至2014年10月30日的医疗费用347219.09元向原告进行社保结算，赔付267758.47元，原告需自行承担医疗费用82700.62元；于2015年5月5日就东莞市第三人民医院的住院医疗费用228601.79元向原告进行社保结算，赔付197693.28元，原告需自行承担医疗费用30908.51元；同日，就东莞市第五人民医院的住院医疗费用12267.25元进行社保结算，赔付7098.66元，原告需自行承担医疗费用5168.59元。
2015年1月27日，原告依据《保险合同》相关约定，就需自行承担的医疗费用118777.72元向被告申请理赔。被告于2015年2月4日出具《不予受理通知书》，拒不履行保险2所约定的保险金限额为40000元的赔付义务。
因原告委托，广东康怡司法鉴定中心于2016年1月18日出具《康怡司鉴中心[2006]鉴意字第92号司法鉴定意见书》，鉴定原告伤残等级为一级、需完全护理依赖。
2016年6月24日，原告依据《保险合同》相关约定向被告就保险1、保险3申请理赔。2016年7月22日，被告向原告赔付保险金205400元，拒不履行保险3的保险金差额5400元的赔付义务。
综上，被告应当在保险1、保险2、保险3的保险金额范围内履行全额赔付义务。据此，原告请求法院判令：一、被告履行保险2保险金额为40000元的赔付义务；二、被告履行保险3保险金差额为5400元的赔付义务；三、被告承担本案诉讼费用。
被告辩称，2014年4月9日，东江厂为原告等100名员工投保保险1、保险2、保险3，保险合同期限为2014年4月12日至2015年4月11日。
2015年1月27日，原告向被告申请医疗费用理赔。被告按照保险合同相关条款理算，原告发生的意外事故所花费的医疗费用在扣除其已得到东莞市社会保险基金管理中心社保结算赔付部分和需自行承担的医疗费用部分后，按照合同条款约定的计算方式，被告已经没有需要履行赔付义务的医疗费金额。2016年7月19日，原告第二次向被告申请伤残及住院定额给付理赔申请，按照合同条款的约定计算，被告向原告支付伤残理赔金200000元、住院定额给付理赔金5400元。
根据保险2的保险条款第四条约定及保险原理的损失补偿原则，在扣除第三方支付及自费项目后，剩余金额按合同约定的比例给付保险金，原告的医疗费用扣除社保报销及自费项目后，被告已经没有需要履行赔付义务的医疗费金额。
根据保险3的保险条款第四条约定以及原告入住各家医院治疗的时间段，原告几次住院的时间未间隔30天且均是因为同一原因住院，因此视为同一次住院（以90天为限）。被告核算后已将90天的住院定额补偿金5400元汇至原告的账户。
被告已经履行保险合同详细的说明义务，东江厂在投保时已经在投保声明书上盖章确认，明确原告已经对保险的相关法律条文同意并知悉。保险合同与合同约定都是东江厂与被告在自愿、平等、意思真实的情况下签订的，对于保险金的赔付应当按照合同有关条款进行理算，并遵循商业保险的损失补偿原则。
综上，法院应依法予以驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明，原告为东江厂员工。2014年4月12日，东江厂与被告签订《保险合同》，约定：以不记名方式及按照在职员工100名计算保费的方式向被告投保保险1、保险2、保险3；保险期间为2014年4月12日至2015年4月11日；保险1的保险金额为20000000元，保险限额为每人200000元；保险2的保险金额为4000000元，保险限额为每人40000元；保险3的保险金额为1080000元，保险限额为每人10800元（累计给付日数以180天为限）；保险2的保险条款约定的保险责任包括“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”、“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获得补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”；保险3的保险条款约定的保险责任包括“被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限”、“若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”；等等。原、被告确认，保险2的免赔额为100元。
2014年4月12日，东江厂向被告出具《投保声明书》，确认被告销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向东江厂的经办人作了详细说明，因东江厂人员流动频繁，东江厂已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等有关情况告知各被保险人，被保险人没有表示不同意见，等等。
2014年9月16日，原告驾驶重型自卸货车将石粉货物运抵东江厂卸货时，货车上的液压顶泵泵芯突然折断，导致车斗掉落，造成原告被震出车外受伤。原告于2014年9月16日至2014年9月24日在东莞东华医院住院治疗（疾病证明书诊断为：1、颈5椎体骨折脱位并四瘫；2、寰椎前弓骨折、颈4椎体附件骨折、颈6椎体并附件骨折；3、上下唇多发挫裂伤；4、牙外伤；5、下颌骨骨折），花费医疗费用23232.88元；于2014年9月24日至2014年10月30日在中山大学附属第一医院住院治疗（疾病证明书诊断为：1、颈5椎体骨折脱位并四肢瘫；2、寰椎、颈4椎体及颈6椎体附件骨折；3、左侧颌面部皮肤挫裂伤），花费医疗费用303880.09元；于2014年10月31日至2015年5月5日在东莞市第三人民医院住院治疗（疾病证明书诊断为：1、颈椎体骨折脱位并高位截瘫减压内固定术后；2、肺部感染；3、双侧胸腔积液；4、泌尿系ESBL大肠埃希菌感染），花费医疗费用228601.79元；于2015年5月5日至2015年10月28日在东莞市虎门医院住院进行康复治疗（疾病证明书诊断为：1、颈5椎体骨折脱位术后伴截瘫；2、颈2、4、6椎体附件陈旧性骨折）；于2015年10月28日至2015年11月5日在东莞市第五人民医院住院治疗（疾病证明书诊断为：膀胱结石；神经源性膀胱；尿潴留；泌尿道感染；截瘫；颈椎骨折术后、颈椎脱位术后），花费医疗费用12267.25元；于2015年11月21日至2015年11月22日在南方医科大学第五附属医院住院治疗（诊断为：1、急性尿潴留；2、尿道损伤；3、高位截瘫；4、尿路感染），花费医疗费用4521.2元。
东莞市社会保险基金管理中心已就住院期间为2014年9月20日至2014年10月30日的医疗费用347219.09元向原告进行社保结算，赔付267758.47元，原告需自行承担医疗费用82700.62元；已就东莞市第三人民医院的住院医疗费用228601.79元向原告进行社保结算，赔付197693.28元，原告需自行承担医疗费用30908.51元；已就东莞市第五人民医院的住院医疗费用12267.25元进行社保结算，赔付7098.66元，原告需自行承担医疗费用5168.59元。
被告已向原告赔付保险1的保险金200000元、保险3的保险金5400元。被告于2015年2月4日出具《不予受理通知书》，以“因已在社保报销，扣除社保已赔付金额和社保自费金额，理算后核定金额不够扣免赔额”为由，对原告申请保险2项下的医疗保险金给付申请不予受理。
因原告委托，广东康怡司法鉴定中心于2016年1月18日出具《司法鉴定意见书》，依据GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》、GB/T31147-2004《人身损害护理依赖程度评定》，鉴定原告伤残等级为一级、需完全护理依赖。
庭审中，原告主张，保险2的保险条款约定的保险责任有歧义，存在两种理解，一种是已经购买社会保险，社会保险基金管理中心不予赔付的医疗费由案涉保险进行补充赔付，另一种是社会保险基金管理中心赔付的医疗费与社会保险部门规定的自费医疗费均不属案涉保险的赔付范围，即如果购买了社会保险，则被告对该险种的赔付义务为零。
以上事实，有原告提供的认定工伤决定书、《不予受理通知书》、《保险合同》、《投保声明书》、医疗费发票、疾病证明书、出院小结、出院记录、东莞市工伤医疗费用结算单、东莞市工伤医疗个人支付清单、东莞市社会保险医疗费用结算单、《司法鉴定意见书》、发票，被告提供的投保单、保险条款、《投保声明书》、东莞市工伤医疗费用结算单、东莞市社会保险医疗费用结算单、东莞市工伤医疗个人支付清单、出院小结、出院记录，以及本院的庭审笔录等在卷证实。
本院认为，本案为保险合同纠纷，双方争议焦点为：被告关于保险2的保险责任范围及赔付金额、保险3的赔付金额如何确定。
关于保险2的保险责任范围及赔付金额的确定。保险2关于保险责任的条文表明，被告对“被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险金支付范围的医疗费用”“扣除免赔额”之后的余额按比例给付保险金，该条文实际是约定以基本医疗保险的标准核定医疗费用，对超出基本医疗保险范围的医疗费不予赔付。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，被告以原告的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，本院不予支持。因原告已经支出的自费医疗费已远超40000元且原、被告约定的免赔额为100元，因此，原告诉请被告支付保险2的保险金40000元，本院予以支持。
关于保险3的赔付金额的确定。根据原告的住院诊断记录可知，原告于东莞东华医院、中山大学附属第一医院、东莞市第三人民医院、东莞市虎门医院的住院治疗，治疗的主要是颈椎骨折、颈椎脱位问题，属多次住院原因相同，且前后住院间隔不超过30日，被告可依据保险条款约定将上述住院视为同一次住院，仅支付住院90日的保险金，计算为5400元，该款被告已经支付。原告于东莞市第五人民医院、南方医科大学第五附属医院的住院治疗，治疗的主要是膀胱、尿道问题。若视为治疗膀胱、尿道问题系因同一意外伤害造成，依据保险条款约定，应视为同一次住院；若不视为该治疗系因同一意外伤害造成，则不属保险3合同条款约定的以被保险人遭受意外伤害而住院的赔付前提条件。因此，原告诉请被告履行保险3保险金差额为5400元的赔付义务，本院予以驳回。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司应自本判决发生法律效力之日起三日内支付原告陈磊国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金40000元；
驳回原告陈磊的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费467.5元（原告已预交），由原告负担55.61元，由被告负担411.89元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审判员 周汝丽
二〇一六年十二月十三日
书记员 叶晓阳
杨晓琳（代）
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》
第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。