上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终10954号
上诉人(原审原告)：潘季萱，女，1946年12月1日出生，汉族，现住江西省贵溪市。
委托诉讼代理人：胡观贤(潘季萱丈夫)，男，1944年1月29日出生，汉族，现住江西省贵溪市。
被上诉人(原审被告)：上海市第一人民医院，住所地上海市。
法定代表人：王兴鹏，院长。
委托诉讼代理人：孙岗。
上诉人潘季萱因与被上诉人上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2017)沪0109民初10060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
潘季萱上诉请求：撤销一审判决中对伤残赔偿金的认定，改判按的标准由被上诉人承担70%的赔偿责任。事实和理由：潘季萱认为一审法院认定其为无事实与法律依据，仅仅是咨询专家的个人口头意见。根据2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》的规定，其伤势应构成，故应按标准赔偿。上诉人对一审法院认定的其他赔偿项目、金额、责任承担比例均无异议。
市一医院辩称，其仅是病史记录记载有瑕疵，并无医疗过错，不同意上诉人的诉讼请求和上诉请求。因为上诉人已经上诉，其认为会共同审理，故未提起上诉。
潘季萱向一审法院起诉请求，请求判令市一医院赔偿其医疗费人民币(以下币种均为人民币)80,200元、护理费26,960元、营养费5,850元、住院伙食补助费3,900元、交通费5,801元、住宿费14,817元、残疾赔偿金162,105元、精神损害抚慰金30,000元、律师费14,000元，共计343,635元。
一审法院认定事实：2013年2月，潘季萱因心悸伴心前区不适经江西当地医院心电图检查诊断为阵发性房颤，给予倍他乐克、阿司匹林、万爽力(曲美他嗪)口服治疗。此后一年内有数次类似发作史。2014年4月，上述症状再次发作，4月30日心超提示左室舒张功能减退伴二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。2014年6月5日，潘季萱因心悸1年，加重1个月入住市一医院心内科。查体(心脏)：心前区无膨隆，未及震颤，心界无明显扩大，心率60次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无异常周围血管征。诊断：心律失常、阵发性房颤。给予克赛凝(低分子肝素钠)抗凝、阿司匹林抗血小板(聚集)、康忻(比索洛尔)控制心室率。同年6月6日，查凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.10(参考值9-13)秒；活化部分凝血活酶时间(APTT)：36.40(参考值20-40)秒；凝血酶时间(TT)：19.80(参考值14-21)秒；凝血酶原时间-
INR：0.95(参考值0.8-1.5)。心电图：窦性心律。CTA(CT血管成像)：左心房、肺静脉CTA未见异常。同年6月10日，查心脏超声：主动脉瓣钙化；左房及左心耳内未见明显附壁血栓形成。同年6月11日，行右心导管+左心导管+房间隔穿刺+肺静脉造影+电生理+房颤射频消融术，术中使用肝素(浓度为1单位／ml)7500单位抗凝，观察期间,潘季萱突发意识淡漠、血压降低、心率增快，透视心影搏动弱，考虑急性心包填塞。即行心包穿刺并置引流管。间断抽取心包内积血1000ml并回输，患者意识恢复但血压不能稳定在90／60mmHg之上。心外科急会诊后认为有外科手术指征，转科治疗。当日14：20分，于全麻下行开胸探查+止血术，术中发现心包积血500ml，左心耳基底部见一破口，大小2-3mm。遂行左心耳修补术，术后置心包纵膈引流。术后抗感染、化痰、营养心肌、抗凝等治疗。同年6月12日，查凝血功能：PT：11.70秒；APTT：51.60秒；TT：18.60秒；INR：1.00。6月16日心电图：1．窦性心律；2．T波改变。心脏超声：1．左心耳修补术后；2．主动脉瓣钙化。胸片：心脏术后，左侧少量胸腔积液；主动脉硬化。同年6月26日，潘季萱出院，出院诊断：心律失常、阵发性房颤。2014年7月31日至2015年3月9日期间，潘季萱因胸闷心悸于贵溪市人民医院住院治疗4次、上海市胸科医院住院治疗1次，主要治疗方案为抗心律失常及营养心肌。2014年10月24日，上海市胸科医院出院诊断：心律失常、心房颤动射频消融术后；房速；NYHA(心功能分级)II—III级。2015年6月29日，潘季萱因心悸2年余入住江西省人民医院。当日查心电图：窦性心律；逆钟向转位；T波改变。同年6月30日，查脑钠肽前体(NT—proBNP)1320(参考值0-300)pg／ml。同年7月1日，心脏彩超：三尖瓣少量返流；左室舒张功能减低；肺动脉压轻度升高，动态心电图：窦性心律；房早、房速伴文氏现象；阵发性心房颤动；ST-
T未见异常。同年7月3日，运动平板试验：阴性。同年7月13日潘季萱出院，出院诊断：阵发性心房纤颤；肺部感染；阵发性房性心动过速；心功能II级。继续口服阿司匹林肠溶片、比索洛尔片及维拉帕米片。潘季萱认为市一医院射频消融手术中操作不当刺破左心耳导致潘季萱心脏穿孔及心包填塞；市一医院射频消融手术未达到预期的效果，致潘季萱目前仍存在心律失常等状况，须频繁治疗,故诉至一审法院。
一审法院审理中，应潘季萱申请，法院于2015年5月委托上海市嘉定区医学会(以下简称“嘉定医学会”)就市一医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年10月22日，嘉定医学会出具沪嘉医损鉴[2015]003号鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：1．医方行射频消融术有指征。患者经当地医院诊断为心律失常、阵发性房颤，经药物治疗后症状仍有加重，至医方就诊。根据中华医学会《临床技术操作规范一心电生理和起搏分册》第18页对于心房颤动导管消融术【适应证】之相关描述：1．明确适应证(1)首选无器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且1种或1种以上抗心律失常药物治疗疗效不佳，不愿意药物治疗或药物治疗不能耐受，医方据此对患者进行导管消融术指征明确，符合诊疗规范。2．医方术前就导管消融术之相关风险对患方履行告知义务。根据送鉴病史资料，医方在对患者行射频消融术前曾向患者书面告知射频消融术可能出现的并发症，其中第六条：心脏穿孔(心室、心房、冠状窦穿孔引起心包填塞)，患者本人在《心内电生理检查和射频消融手术志愿书》上签署“同意手术”并有患者夫妻二人签名。3．射频消融术中发生心脏穿孔属于目前医学技术水平下难以完全避免的并发症。根据中华医学会《临床技术操作规范一心电生理和起搏分册》第21页对于心房颤动导管消融术【并发症预防及处理】之相关描述，导管消融治疗房颤中出现心脏穿孔和心脏压塞的风险较普通导管射频消融的操作要大，依据目前专家的共识，认为房颤患者左心耳部组织较正常人菲薄脆弱，而射频消融需要依靠能量作用于局部组织，即便是正常的操作，相对发生穿孔的几率亦较高，属于在目前的医学技术水平下，难以完全避免的手术并发症。4．患者发生心包填塞后医方后续处理符合诊疗规范。患者发生心包填塞后，医方即对其进行心包穿刺引流，在患者经穿刺引流后血压仍不能维持于正常低值以上时，请心外科会诊并行开胸探查+左心耳修补术符合心脏外科诊疗规范。5．医方医疗文书书写欠规范。根据原卫生部《病历书写基本规范2010年版)》第三章第二十二条十五款要求，手术记录应当另页书写。医方在患者射频消融术后仅书写了术后病程记录，未书写手术记录，与上述规范要求不符，存在缺陷，但与患者发生心包填塞的后果无关。患者经开胸手术后左心耳裂口修补成功，目前仍有阵发性房颤、阵发性房性心动过速，心功能II级，药物治疗中，为患者原有疾病引起，与左心耳修补术无关。鉴定结论为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在医疗文书书写欠规范的医疗缺陷，但与患者目前的情况无因果关系。鉴定费用3,500元，由市一医院支付。
潘季萱对嘉定医学会的鉴定意见不服，要求重新鉴定。2016年2月，法院委托上海市医学会(以下简称“市医学会”)就市一医院在对潘季萱的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，潘季萱人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定。重新鉴定过程中，潘季萱提出异议：认为市一医院提供病历缺乏手术记录，手术过程中各项数据信息如消融功率、阻抗、消融起止时间及受术者体温、血压、心率无记录，这些数据是判断手术操作者是否存在过错的主要依据，认为缺乏这些数据，不具备鉴定的基本条件。而市一医院认为术后病程记录有患者状况的记录，消融功率、阻抗、消融起止时间未做特别记录，表明市一医院均采用常规数据，无特别情况需记录。2016年4月，市医学会发出中止鉴定意见书。2016年6月，一审法院向市医学会发出委托鉴定人进行技术咨询的函。经向专家咨询，射频消融手术应该有射频消融手术记录，明确记载消融功率、阻抗、消融起止时间等相关数据。射频消融需要依靠能量作用于局部组织，消融功率、阻抗、消融起止时间等如果选择不当，有可能造成左心耳穿孔。同时说明，依据目前临床医生的共识，房颤患者左心耳部组织较正常人菲薄脆弱，本案中患者有阵发性房颤史，但患者左心耳部组织手术前的状况在病史中未见明确记录。鉴于此，专家认为病史缺失无法就本案医方的责任做出明确判断。市医学会因此未对本案进行重新鉴定。专家咨询费1,000元，由法院垫付。另，潘季萱于2015年3月即提起诉讼，因需等待重新鉴定意见于2016年7月撤诉。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，潘季萱与市一医院之间的医疗争议经嘉定区医学会进行医疗损害鉴定，嘉定区医学会分析认为医方在患者射频消融术后仅书写了术后病程记录，未书写手术记录，不符合病历手写规范，存在缺陷，但与患者发生心包填塞的后果无关，结论为本例不属于对患者人身的医疗损害，但在市医学会重新鉴定过程中，专家咨询意见认为：射频消融手术应该有射频消融手术记录，明确记载消融功率、阻抗、消融起止时间等相关数据。消融功率、阻抗、消融起止时间等如果选择不当，有可能造成左心耳穿孔。同时说明，房颤患者左心耳部组织一般较正常人菲薄脆弱，在射频消融手术中更易出现左心耳穿孔情况。本案因缺乏必要的射频消融手术记录、患者术前左心耳部组织情况记载，无法对医方责任做出确定性判断。专家的咨询意见，分析客观、法院予以采纳。市一医院关于消融功率、阻抗、消融起止时间等均采用常规数据，无特别情况故未做记录的辩称意见，法院不予采信，市一医院未能提供射频消融手术记录的实际情况，违反诊疗规范的有关规定。根据《侵权责任法》第五十八条之规定，法院推定市一医院在对潘季萱行射频消融手术过程存在过错与潘季萱发生心包填塞的后果有因果关系，结合本案潘季萱房颤史的实际身体状况，确认本例医疗损害市一医院责任程度为主要责任。参照《医疗事故分级标准(试行)》之规定，潘季萱人身医疗损害等级为三级戊等，对应。关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费。根据潘季萱提供证据，潘季萱2014年6月5日至6月26日在市一医院住院，自负部分金额为33,087.07元，考虑法院已推定市一医院的诊疗行为存在过错，故酌定市一医院全额赔偿潘季萱在市一医院发生的自负部分医疗费。至于潘季萱嗣后陆续在远大心胸医院、上海胸科医院、曙光医院及潘季萱回当地医院治疗所产生的医疗费系治疗潘季萱原发疾病，无充分证据证明与左心耳修补术相关，由潘季萱自行承担。2、住院伙食补助费，护理费、营养费，根据本案实际情况，法院酌定住院伙食补助费440元、护理费、营养费各5,000元。3、残疾赔偿金，本案中，潘季萱为江西省贵溪市户籍，参照上海城镇居民标准，结合其年龄(70周岁)，按照本市2016年度城镇居民人均可支配收入为标准，核定残疾赔偿金为57,692元。4、精神损害抚慰金。法院酌情支持该项费用5,000元。5、交通费用，潘季萱异地来沪就医，考虑一人陪同，酌情支持该项费用1,000元。潘季萱住院治疗无产生大额住宿费的合理性；家属住宿费非法律规定的赔偿范围，潘季萱关于住宿费的诉请，法院难以支持。6、律师代理费。诉讼具有专业性，潘季萱为此聘请代理律师，并无不当。然其主张金额过高，法院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用5,000元。7、首次鉴定费3,500元(市一医院已支付)、专家咨询费1,000元(法院垫付)，酌定均由市一医院承担。至于上述其他费用的赔偿比例，根据市一医院责任程度，结合本案实际情况，法院确定前述第1项、第4项、第6项赔偿款由市一医院全额赔偿，不再按照责任比例承担；第2、3、5项由市一医院按70%的比例进行赔偿。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决：一、上海市第一人民医院于判决生效之日起十日内，赔偿潘季萱医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、律师代理费，合计人民币86,480元；二、上海市第一人民医院于判决生效之日起十日内，赔偿潘季萱精神损害抚慰金人民币5,000元；三、潘季萱的其他诉讼请求，不予支持。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。潘季萱认为其构成，未能举证证明，本院不予采信。考虑到潘季萱始终患有，而本起案件市一医院仅对潘季萱实施射频消融术，且未有证据显示市一医院行该手术后潘季萱的病情存在加重情节，一审法院参照《医疗事故分级标准(试行)》的相关规定，认定潘季萱构成，尚属合理，故潘季萱的上诉请求，本院难以支持。一审法院所认定的各项赔偿费用，经核，并无不当，本院予以认同故不再赘述。综上，一审法院之判决，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2,086.98元，由上诉人潘季萱负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蒋晓燕
代理审判员 李 乾
代理审判员 汤佳岭
二〇一八年二月二十二日
书 记 员 王 寒
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……。