北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民终3878号
上诉人（原审原告）都新范，女，1973年2月22日出生。
委托代理人卓小勤，男，1956年6月8日出生。
上诉人（原审被告）中国人民解放军第三〇九医院，住所地北京市海淀区黑山扈**号。
法定代表人李维国，院长。
委托代理人李宁，男，1956年7月19日出生，中国人民解放军第三〇九医院主任医师。
委托代理人沈霞，女，1976年8月11日出生，中国人民解放军第三〇九医院医疗部助理。
原审被告北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路*号。
法定代表人顾晋，院长。
委托代理人祝振忠，男，1965年7月1日出生，北京大学首钢医院急诊科主任。
委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人都新范、上诉人中国人民解放军第三〇九医院（以下简称三〇九医院）因与原审被告北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院(2015)石民初字第2588号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月1日立案后，依法组成合议庭，因当事人无新的事实、新的证据不开庭进行了审理。上诉人都新范及其委托代理人卓小勤，上诉人三〇九医院之委托代理人李宁、沈霞，原审被告首钢医院之委托代理人陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
都新范上诉请求：撤销原审判决，支持己方原审全部诉讼请求。事实和理由：原判事实认定错误，都洪庆长期在北京居住，没有农业收入，以其参与经营的公司收入作为生活来源，生活费支出受居住地物价水平的影响而不受居民收入来源和性质的影响；根据《中国黑色素瘤诊断治疗共识（2008年第一版）》记载，早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%至100%可治愈，因此，鉴定意见主要错误在于责任比例为次要责任的认定，三〇九医院错过了早期发现和诊断的机会，故应当承担主要责任95%至100%。
三〇九医院上诉请求：撤销原审判决，改判我院不承担任何赔偿责任。事实和理由：鉴定人员出庭接受质询时明确承认不会看组织学切片，也没有在镜下看过切片；都新范提供的部分切片没有正规标签，这些切片与我院提供的协和医院会诊报告中描述的切片明显不相符；都新范提供的切片应在显微镜下进行比对，鉴别原始切片与都新范提供的其他医院进行染色制片是否来自同一组织；都新范提供的复制切片数量与报告中进行免疫组化染色切片的数目明显不符；鉴定人仅凭自己的主观意见作出错误的鉴定结论，鉴定机构没有对我院诊断的原始病理组织切片进行过显微镜下观察，不能比对复制切片存在的问题；原审判决程序违法，匆忙组织质询，对我院申请重新鉴定和调取证据的申请不予回复；原审法院采信错误的鉴定结论，免疫组化应用需慎重，染色影响因素很多，只能提供参考，不能作为诊断依据，患者在脓肿痊愈3年后再发生恶性肿瘤，与3年前诊治无必然联系，患者一直未按要求定期复查，医生无法早期发现疾病。
首钢医院述称：同意一审法院判决。
都新范、三〇九医院对于对方的上诉理由及诉讼主张均不予认可。
都新范向一审法院起诉请求：要求三〇九医院、首钢医院赔偿医疗费为53992元、护理费31600元、住院交通费与奔丧交通费2773.92元、住院伙食补助费7900元，丧葬费38780元、死亡赔偿金为253723元、司法鉴定费和鉴定人出庭费用共计13650元、精神抚慰金80000元。
一审法院认定事实：都洪庆与崔金花系夫妻关系，二人育有一女都新范，都洪庆之父母为都保荣、赵美荣，均已去世，崔金花于1976年去世。
都洪庆于2007年8月6日，因“右侧腹股沟区囊性包块”到三〇九医院，行保守治疗，2008年9月1日都洪庆因右大腿腹股沟下方肿物明显增大并伴疼痛加重，至三〇九医院住院治疗，住院期间在局麻下行右大腿脓肿切开引流术，2008年9月9日出院，共住院9天，病历中出院小结部分记载：脓液细菌培养，抗酸染色未发现结核杆菌。可排除寒性脓疡。目前患者情况良好，切口趋于愈合，无红肿及渗液。患者及家属要求出院，请示上级医生后同意明日出院，嘱患者出院后按时换药，不适随诊。出院诊断：1.右大腿脓肿；2.陈旧性肺结核。出院医嘱：1.全休一周；2.定期复查；3.按时换药；4.不适随诊。
2011年3月16日都洪庆因右大腿肿物反复发作近4年再次加重一个月前往北京老年医院门诊治疗，经病理科诊断为：恶性黑色素瘤可能性极大。2011年6月13日都洪庆再次入三〇九医院住院治疗并于2011年7月3日出院，共计住院20天，出院诊断为恶性黑色素瘤，骨转移，盆腔转移。
2011年7月3日至北京老年医院住院治疗并于2011年8月10日出院，共计住院38天，出院诊断为便秘，黑色素瘤骨转移，右下肢红肿原因待查，陈旧性肺结核，听力下降，肾囊肿，右下肢大隐静脉血栓。2011年12月10日都洪庆再次至北京老年医院住院1天，初步诊断为营养不良，恶病质，黑色素瘤，肾功能不全。
2012年12月11日都洪庆至八宝山社区卫生服务中心住院治疗并于2012年3月8日出院，共计住院88天，出院诊断为1.黑色素瘤骨转移、恶病质；2.陈旧性肺结核；3.习惯性便秘。
2012年3月8日都洪庆入北京大学首钢医院住院治疗，初步诊断为皮肤癌晚期。备注：病历取走签字：患者病危随时有生命危险，不做抢救，目前维持一般治疗。2012年3月9日，都洪庆死亡，死亡原因：皮肤癌晚期，恶液质。
上述期间，都洪庆主要还进行过下列检查：（1）2011年2月23日至北京协和医院进行病理检查，2011年3月25日该院根据北京老年医院切片标本出具病理检查报告单，病理诊断：（有股部）恶性黑色素瘤。免疫组化：S-100（+），MelanA（±），HMB45（+）。（2）2011年3月31日至北京肿瘤医院，该院于2011年4月1日出具病理报告单（G58009），病理诊断：（右侧腹股沟占位）梭形细胞及上皮样细胞恶性肿瘤，伴色素沉着，考虑转移性恶性黑色素瘤。（3）2011年4月13日北京肿瘤医院门诊诊断为恶性黑色素瘤，转移。（4）2011年7月14日北京老年医院出具病理检查报告单（病检号：会2011-004），该报告单病理诊断载明：会诊解放军三〇九医院病历片110455×1：送检见较多量坏死物及新生毛细血管，部分组织结构不清，于坏死物边缘可见一小团核异质细胞，免疫组化，HMB45（+），S-100（+），Vim（+），CK（-），MelanA（±），ki67（-），P53（-），取材较小，诊断较困难，请临床再取材送检。临床诊断：恶黑。（5）2011年6月15日北京协和医院出具病理标本检查报告单（病理标本号H75227），大体标本检查：三〇九医院110455，HE×1,IHC×3，白片×5，病理诊断：（右下肢）炎性肉芽及坏死组织见少许异性细胞，有退变。HMB45（±），MelanA（±），CD68（+）。
经都新范申请，由法院摇号确定由北京中正司法鉴定所进行相关司法鉴定。该所于2015年7月23日出具中正司法鉴定所[2014]临鉴字第939-1、939-2号法医学鉴定意见书。中正司法鉴定所[2014]临鉴字第939-2号意见书中的鉴定意见为：北京大学首钢医院在对被鉴定人都洪庆的诊疗过程中仅就尸体解剖检验未对其家属尽到告知义务，存在过错。该过错行为与都洪庆的死亡后果之间无因果关系。都新范及首钢医院对该鉴定意见书均无异议。庭审中，都新范明确表示不要求首钢医院承担赔偿责任。
中正司法鉴定所[2014]临鉴字第939-1号意见书中分析说明部分载明：
（一）关于被鉴定人都洪庆在中国人民解放军第三〇九医院的诊疗过程概述：
被鉴定人，都洪庆，男，于2007年8月6日，因“右侧腹股沟区囊性包块”到中国人民解放军第三〇九医院，行保守治疗。2008年9月1日患者因右大腿腹股沟下方肿物明显增大并伴疼痛加重，遂再次到三〇九医院住院治疗，查体见左大腿肿物质中，有波动感，行脓肿穿刺抽出褐色（首次病程记录为淡黄色）脓液5ml，诊断为下肢软组织感染（脓肿？）、陈旧性肺结核。在局麻下行右大腿脓肿切开引流术。行抗酸染色排除结核冷脓肿，引流液培养出金黄色葡萄球菌。2008年9月9日患者出院，出院诊断：右大腿脓肿，陈旧性肺结核。2011年3月16日患者因右大腿肿物反复发作近4年再次加重1个月前往北京老年医院门诊治疗，经病理科诊断为：恶性黑色素瘤。2011年6月13日，在中国人民解放军第三〇九医院住院治疗，查体见右下腹部可触及多个圆形包块，活动性差,右大腿前侧近会阴部可见一基底广泛的形状不规则包块，大小20cm×5cm×2cm，表面凹凸不平，颜色发黑，并可见手术瘢痕，与周围组织粘连，尚可推动，压痛不明显，无波动感。大腿后侧隐约可触及长条索状硬块，大小约10cm×3cm，经病理组织学检查，明确诊断为恶性黑色素瘤，行PET/CT检查证实已经出现多发骨转移，已无手术治疗指证，转肿瘤科治疗。后患者先后在北京老年医院、八宝山社区卫生服务中心住院治疗。2012年3月8日患者病情恶化，转入北京大学首钢医院住院治疗，行保守治疗，家属放弃有创抢救及心肺复苏。患者于2012年3月9日死亡。
（二）关于被鉴定人都洪庆死亡原因的分析：
鉴于被鉴定人都洪庆尸体未行解剖检验及组织病理学检查，故此无法明确其确切的死亡原因。仅能根据现有病历材料分析其死亡原因。结合病历材料，被鉴定人都洪庆有恶性黑色素瘤病史，并出现多发转移，到北京大学首钢医院已经出现无尿全身水肿等肾衰竭症状，综上分析，被鉴定人都洪庆符合恶性黑色素瘤，骨转移，盆腔转移，恶液质，多器官功能衰竭死亡。
（三）关于被鉴定人都洪庆所患疾病的分析：
恶性黑色素瘤是一种较常见的恶性程度较高的黑色素细胞肿瘤，部分肿瘤由黑色素痣恶变而来，特别是肢端易摩擦的黑色素痣。老年性雀斑、非典型性色素痣综合症，交界痣，巨大色素痣，以及富于细胞蓝痣等易恶变，其他普通痣恶变率很低。常见于中老年人，任何年龄段均可发病，儿童罕见。可以发生全身许多器官及组织，但以皮肤最常见。临床病理将常见的恶性黑色素瘤分为四种类型：恶性雀斑或恶性雀斑性黑色素瘤；表浅扩散型黑色素瘤；结节型；肢端雀斑型黑色素瘤。恶性黑色素瘤免疫组化：Vimentin及S-100几乎为100%阳性，但是非特异性的。比较特异性的单克隆抗体是HMB45，它是检测黑色素小体的特殊蛋白，阳性信号在胞浆内。只要肿瘤细胞内有黑色素小体，尚未形成黑色素也呈阳性，所以黑色素性及非黑色素性肿瘤细胞均呈阳性。但当黑色素细胞分化非常低或有异常分化不形成黑色素小体时测阴性。也有NK-1、MelanA及HMB50等新的抗体。低分子角蛋白或CK、CEA、EMA、AAT及KPI等黑色素瘤内常有不同程度阳性（《诊断病理学》第696页）。
脓肿是由化脓菌引起的大量中性粒细胞渗出并继发液化性坏死，形成脓液的急性化脓性炎症反应。脓肿壁由大量肉芽组织及其生成的纤维组织构成，在病程发展中脓肿壁逐渐形成并由薄增厚。同时也可由于损伤微循环血管壁并发出血性炎症。
（四）关于中国人民解放军第三〇九医院对被鉴定人都洪庆诊疗行为的评价：
1.关于都洪庆于2008年在中国人民解放军第三〇九医院首次住院时右大腿包块的性质分析：
根据《外科学》第7版第153页记载，浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎：病因和病理：病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，浅部急性淋巴结炎好发于颈部、腋窝和腹股沟，或是肘内侧或腘窝。致病菌有乙型溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌等，可能来源于口咽炎、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染。急性淋巴结炎未形成脓肿时应治疗原发感染灶，若已形成脓肿，还需切开引流。先试行穿刺吸脓，然后再局部麻醉下切开引流，注意防止损伤邻近血管。
中国人民解放军第三〇九医院彩超（2007-08-06）提示右大腿内侧皮下可见2.0×2.7cm低回声包块，边界清，周边可见彩色血流信号，其旁另可见0.6×0.8cm低回声结节，形态规则，边界清，其内可见彩色血流信号。印象：右大腿内侧皮下低回声包块。门诊给予依替米星、青霉素抗感染治疗。2008年9月1日患者因右大腿腹股沟下方肿物明显增大并伴疼痛加重，遂再次到三〇九医院就诊，病史记录：于3天前肿物明显增大至核桃大小，疼痛加重，仍未处理。目前约鸡蛋大小，周围皮肤红肿明显，为进一步治疗来我院，门诊以“右大腿脓肿”收住我科…既往史：肺结核病史20余年，近半年来持续口服“肺泰胶囊”控制病情稳定。于两年前曾有类似部位出现核桃大小肿块，红肿、压痛明显，口服消炎药后症状缓解，包块消退，未予进一步治疗。查体情况：右大腿腹股沟下方鸡蛋大小肿物，质中，边界清楚，活动度差，有波动感，压痛明显，周围皮肤明显红肿。诊断为右大腿脓肿。根据其病史及查体影像学表现该诊断客观，依据充分。行脓肿穿刺，抽出褐色脓液约5ml，并将脓液送细菌培养及痰涂片抗酸染色。由于患者既往有肺结核病史，应当行抗酸染色排除结核冷脓肿。该检查处置方式得当。在局麻下行右大腿脓肿切开引流术。有手术指征，治疗措施符合临床诊疗常规。术前进行了沟通交代，并签署了手术同意书。医方尽到了充分告知义务。引流液培养出金黄色葡萄球菌。明确患者右大腿肿物为金黄色葡萄球菌感染引起的脓肿。
审阅病历资料，2008年9月1日患者在中国人民解放军第三〇九医院查体记录：右大腿腹股沟下方鸡蛋大小肿物，质中，边界清楚，活动度差，有波动感，压痛明显，周围皮肤明显红肿。未见黑色斑疹或粟丘疹样或大小不一的黑色或皮肤色结节，显示恶性黑色素瘤的临床表现不典型。根据患者病史、临床表现及辅助检查显示该病发病属早期，相对隐匿。
阅送检HE染色切片见囊性肉芽组织，血管充血出血，大量炎细胞浸润，部分坏死。坏死物边缘可见新生毛细血管，及一小团核异质细胞。退变组织也可能表现核异质细胞。HMB45（＋），S-100（＋），Vim（＋），CK（-），MelanA（±），ki67（-），P53（-）。提示高度怀疑黑素瘤细胞瘤，应进一步取材进行鉴别，但医方仅考虑为右下肢肿物系炎性改变，认为是脓肿壁的病理组织学征象，未进行鉴别诊断，延误对患者恶性黑色素瘤的早期诊断及治疗。故此，医方的医疗行为存在过错。
另外，中国人民解放军第三〇九医院在病历记录中对脓肿进行穿刺首次病程记录与9月1日12:30病程记录中脓肿穿刺记录中，关于抽出脓液的颜色记录有差异，根据脓肿切开引流手术记录术中所见为血性脓液应为褐色，首次病程记录对穿刺抽出脓液的颜色记录错误，医方存在病历书写不规范的医疗过错行为。
2.关于被鉴定人都洪庆2008年9月1日术后至9月9日出院根据病历材料记载，患者右下肢切口未见明显异常。现有病历材料无自2008年9月9日患者从中国人民解放军第三○九医院出院后至2011年3月到北京老年医院就诊前的相关材料。故无法判断患者恶性黑色素瘤具体的发生发展过程。
3．关于中国人民解放军第三〇九医院对被鉴定人都洪庆恶性黑色素瘤的治疗评价：
《中国黑色素瘤诊断治疗共识（2008年第一版）》指出：明确诊断及分期:（完整切除病灶）如果发现痣或色素斑有恶变倾向时，应立即完整切除可疑病灶送病理（切缘一般1-3mm）…对于IV期恶性黑色素瘤，如果手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应行全身治疗。推荐的一、二线治疗方案包括临床试验，达卡巴嗪（DTIC），替莫佐胺（TMZ），高剂量IL-2，DTIC或替莫佐胺为基础的联合化疗/生物化疗（包括顺博和长春花碱加或不加IL-2，α-IFN），紫杉醇（或联合顺铂/卡铂）和最好的支持治疗。晚期黑色素瘤预后差，尚无有效的治疗手段，一般以个体化的综合治疗为原则。据统计M1a患者中位生存为15个月，M1b为8个月，肝、脑转移为4个月，骨转移为6个月。总体中位生存为7.5月，2年生存率15%，5年生存率约5%。
《中国黑色素瘤诊治指南2013版》指出：黑色素瘤的诊断典型的临床表现和查体体征是黑色素瘤诊断的常用方法。病理学检查是黑色素瘤确定诊断甚至分期的最终标准，因而在整个黑色素瘤的诊断、分期、治疗及预后判断中都占有十分重要的地位。免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。S-100，HMB-45和波形蛋白（Vimentin）是诊断黑色素瘤的较特异指标。HMB-45在诊断恶性黑色素肿瘤方面比S-100更具特异性。（1）临床症状：皮肤黑色素瘤的早期临床症状可总结为ABCDE法则：A非对称（Asymmetry），色素斑的一半与另一半看起来不对称；B边缘不规则（Borderirregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓；C颜色改变（ColorVariation），正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色；D直径（Diameter），色素斑直径>5-6mm或色素斑明显长大时要注意。黑色素瘤通常比普通痣大：要留心直径>5mm的色素斑。直径大于1cm的色素痣最好做活检评估；E：隆起（Elevation），一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。ABCDE的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，也就是说，几周或几月内发生显著变化的趋势。早期皮肤黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移、移行转移。粘膜黑色素瘤，如口腔、会阴部等可参考ABCDE法则。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。（2）影像学诊断：影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结B超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）、胸部（X线或CT）和腹部（B超、CT或MRI），根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查（CT或MRI），对于原发于下腹部皮肤、下肢或会阴部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像学检查（B超、CT或MRI），了解髂血管旁淋巴结情况。经济情况好的患者可以行PET-
CT检查，特别是对原发灶不明的患者。（3）实验室检查：包括血常规、肝肾功和LDH，主要为后续治疗做准备同时了解预后情况，如LDH越高预后越差，黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志物检查。
审阅病历资料，2011年6月29日被鉴定人都洪庆因“右大腿根部肿物17年余，确诊黑色素瘤3月余”再次入住中国人民解放军第三〇九医院。查体见右下肢轻度水肿，皮肤发亮，各关节活动受限，大腿前侧近会阴部可见一基底广泛的形态不规则包块，大小约20cm×5cm×2cm，表面凹凸不平，颜色发黑，可见手术瘢痕，与周围组织粘连，活动性差，压痛不明显，无波动感。根据外院检查结果初步诊断：恶性黑色素瘤IV期，骨转移，盆腔转移。该诊断成立。医方2011年6月30日病程记录载：“患者老年男性，恶性黑色素瘤晚期诊断明确，患者一般情况差，向患者家属交代预后差，可行化疗、细胞治疗及免疫治疗等，家属表示商议后再定”。患者恶性黑色素瘤IV期，转移灶不能手术切除，医方推荐的上述治疗方案符合临床诊疗常规，而患者家属要求出院，拒绝于肿瘤科继续治疗，医方同意患者出院。医方诊疗行为不存在过错。但审阅病历材料未见“化疗同意书”等相关告知文书或家属签字，故此认为医方在治疗措施方面未尽充分的告知义务。
（四）关于中国人民解放军第三〇九医院在对被鉴定人都洪庆的诊疗过程中的医疗过错行为与其死亡后果的因果关系分析：
1.中国人民解放军第三〇九医院在对被鉴定人都洪庆的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范。
（2）未尽充分告知义务，在患者外院确诊恶性黑色素瘤后二次到中国人民解放军第三〇九医院就诊时，未对病情及治疗方案充分告知，缺少化疗知情同意书等告知文书，患者拒绝治疗无签字。
（3）未尽到高度谨慎的注意义务，延误对患者恶性黑色素瘤的诊断及治疗。
2.中国人民解放军第三〇九医院上述医疗过错行为中第（1）项、第（2）项与被鉴定人都洪庆的死亡后果无因果关系；医院上述医疗过错行为中第（3）项与被鉴定人都洪庆的死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑到恶性黑色素瘤自身疾病的早期起病隐匿，恶性度高，发展快，故此分析认为，医方负次要责任。
因鉴定，都新范支付鉴定费用12650元。对于中正司法鉴定所[2014]临鉴字第939-1号意见书中的鉴定结论，都新范与三〇九医院不认可，并申请鉴定人出庭接受质询，为此，北京中正司法鉴定所王岩法医出庭接受质询，双方各支付鉴定人出庭费用1000元。
对于双方质询情况总结如下：
都新范主要质询意见为：如果免疫组化指标提示是恶性黑色素瘤，是否应该进一步检查？如果定期检查是否能早期发现？当2008年在三〇九医院术后出现皮肤颜色呈现深紫色、包块等症状时是否符合恶性黑色素瘤的特征，是否应该注意？恶性黑色素瘤如果早期发现，早期治疗的治愈率是多少？对此，鉴定人意见为：如果免疫组化结果中出现特异性指标，对疾病产生怀疑，确实应当建议患者对相关特异性指标进行关注并定期复查；如果定期检查，增加检查的频率，应当能够做到早期发现；单纯凭颜色改变和局部包块并不能确诊恶性黑色素瘤，只能说可疑并提示患者做相关检查，对于不能明确的指标进行后期检测；对于恶黑早期治疗的治愈率目前没有数额。质询后，都新范对鉴定意见中确认的三〇九医院的过错予以认可，但是对其应当承担的责任程度不予认可，都新范未提交足以推翻鉴定结论的证据。
三〇九医院的主要质询意见为：鉴定依据是三〇九医院的切片还是老年医院的病理切片？鉴定结论是否依据2011年的诊断结果对2008年我院的诊疗行为进行了倒推评价？鉴定报告第十五页第二、三行引用的七项指标有怎样的诊断意义和依据？是否能够据此得出对患者作出早期黑色素瘤的诊断？对此，鉴定人意见为：鉴定依据是三〇九医院的病理切片，且鉴定时使用的切片均经过质证，未混入其他医院2011年的病历切片作为鉴定依据对三〇九医院2008年的诊疗行为进行倒推评价，北京协和医院作出的病理标本号为H75227的病历标本检查报告单和老年医院病检号为号会2011-004的病历检查报告单依据的也是三〇九医院的病理切片，并且依据此两项会诊结果，可以看出，依据2008年三〇九医院的病理切片，已经可以提示高度怀疑恶性黑色素瘤，对于七项指标的诊断意义和依据在鉴定报告的第12、17页均进行了详细论述，其中免疫组织化学染色作为鉴别黑色素瘤的主要辅助手段，S-100，HMB-45和波形蛋白（Vimentim）是诊断黑色素瘤的较特异性指标，而HMB-45在诊断恶性黑色素瘤方面比S-100更具特异性，当这些指标提示异常时，即使不能确诊为早期黑色素瘤，也应该告知患者对异常指标进行密切关注，重复检查排除技术性误差。
庭审中，三〇九医院对北京协和医院（病理标本号H75227）病理标本检查报告单及北京老年医院（病检号：会2011-004）报告单的取材来自于该院无异议，但认为其间所使用的试剂未取得行政部门审批，故其过程及结论均不合法。
法院于2015年9月8日向北京中正司法鉴定所出具询问函，就以下两项内容进行询问：（一）［2014］临鉴字第939-1号司法鉴定意见书中第14页最后一行：“阅送检HE染色片见囊性肉芽组织，血管充血出血，大量炎细胞浸润，部分坏死。坏死物边缘可见新生毛细血管，及一小团核异质细胞。退变组织也可能表现核异质细胞。HMB45（+），S-100（+），Vim（+），CK（-），MelanA（±），ki67（-），P53（-）”是引用病理报告的相关内容还是鉴定机构通过阅片得出？（二）第15页第三行：“提示高度怀疑黑色素瘤”具体指标是哪项指标，为何该项指标如此显示即为异常指标？理论依据是什么？2015年11月20日，该鉴定所出具中正司法鉴定所[2015]临函字第70号《关于都洪庆鉴定案件的说明》一份，就上述问题回复如下：1.就“阅送检HE染色片见囊性肉芽组织，血管充血出血，大量炎细胞浸润，部分坏死。坏死物边缘可见新生毛细血管，及一小团核异质细胞。退变组织也可能表现核异质细胞。”内容，我机构系在充分了解病历资料的情况下，阅片得出，所阅切片为贵院送检的切片中解放军三〇九医院110455号HE染色切片。就“HMB45（+），S-100（+），Vim（+），CK（-），MelanA（±），ki67（-），P53（-）”内容系引用北京老年医院病理检查报告单，病检号：会2011-004，该报告中载明“会诊解放军三〇九医院病理片110455X1”。2.“提示高度怀疑黑色素瘤”的具体指标是免疫组化染色，HMB45（±）、MelanA（±）。HMB45标记未成熟的黑色素颗粒，在活化和瘤变的黑色素细胞核神经嵴来源的肿瘤中阳性表达。在正常乳腺上皮和一些乳腺癌、正常汗腺和汗腺来源肿瘤，血管肌瘤组织中阳性表达，偶在癌中有所表达，在判断恶性黑色素瘤中比S-100或NKI/C3特异性更高，但敏感性低于90%，尤其在转移性恶性黑色素瘤中。MelanA与HMB45同属gp100/PMe117一组的抗体，因而两者在黑色素细胞肿瘤的表达情况也相似。
2016年3月1日，法院至北京中正司法鉴定所对相关问题进行咨询，鉴定人王岩就相关问题答复如下：即使不将北京老年医院（病检号：会2011-004）报告单作为鉴定依据，也能得出与鉴定意见书相同的鉴定结论，北京协和医院（病理标本号H75227）病理标本检查报告单显示，当时协和医院依据三〇九医院的110455病理片得出了“见少许异型细胞、有退变”的诊断结论，“见少许异型细胞、有退变”意味着存在其他的可能性，应当建议患者进一步排查，而三〇九医院在2008年9月3日作出的（病理号110455）病理图像分析报告单，虽然其依据同为110455病理片，但其诊断结果仅为“病变符合脓腔壁改变”等脓肿的结论，并未读出“异型细胞，有退变”等结果，也就是说三〇九医院存在一定的误诊，对110455病理片的描述不充分，根据110455病理片虽然不能确诊为恶黑，但是并不能排除恶黑的可能性，医方应当建议定期复查，提请患者注意异常情况，而三〇九医院根据110455病理片作出脓肿的诊断为误诊，存在一定的过错，我机构仍坚持鉴定意见书中的鉴定意见。
庭审中，都新范主张医疗费为53992元，提交了医疗费票据若干，包括都洪庆在三〇九医院、北京老年医院、北京肿瘤医院、北京协和医院、医科院肿瘤医院、八宝山社区卫生服务中心、首钢医院各项医疗费票据及同仁堂外购药物票据68.5元，上述票据费用总额为65053.7元，都新范称其诉请已经扣除了其经新农合报销的11061.6元，为证明其报销情况，都新范提交了都洪庆农村合作医疗补偿记录一份及滨北新型农村合作医疗管理办公室出具的证明一份，三〇九医院认为上述证据无法证明其已经报销的医疗费数额，经报销部分不应由己方承担。三〇九医院、首钢医院对上述费用的关联性不予认可，其外购药品没有医嘱不能说明其与都洪庆病情的关联性，并称上述费用中有治疗都洪庆自身疾病所产生的费用。据都新范提交的病历显示，三〇九医院、北京肿瘤医院、北京老年医院等医院均有对都洪庆有陈旧性肺结核的诊断，且有对肺部进行检查及治疗的相关记录，庭审中，双方均未能对就治疗肺结核及其他病症之间所花费费用进行区分。
都新范主张护理费31600元，其主张的护理期间为都洪庆的住院期间即158天，护理标准为2名亲属护理，并参照北京市一般护工劳资标准100元/日计算，三〇九医院对住院期间予以认可，但是因都新范未提交护理医嘱，且其2008年住院期间无护理的必要，即使需要护理，医院的护士也能够达到护理的要求，故不同意按照住院期间计算护理期，对于由2人护理的护理标准也不予认可，都新范就其主张未提交其他证据。
都新范主张交通费（住院交通费与奔丧交通费）2773.92元，为此都新范提交了因运送遗体返乡安葬雇用金杯车的收据一张及车票、加油费若干，三〇九医院认为票据的发生时间在患者就诊期间，但不能证明该费用系患者本人支出，故上述证据的关联性不予认可，都新范主张其提交的车票及加油费系患者就医期间及奔丧人员返乡产生并请求该费用由法院酌定；
都新范主张住院伙食补助费7900元，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元/天并按照都洪庆住院天数158天计算；
都新范主张死亡赔偿金为253723元，其计算方式为2015年度北京市城镇居民人均可支配收入52859元×6年×80%责任比例=253723元，为此，都新范提交了都洪庆户口本证明其出生日期为1938年1月21日，死亡时为74岁，故应按6年计算，另，都新范主张因都洪庆长期在京居住且其收入来源为非农收入，故应当按照城镇标准计算该项费用，为此提交了都洪庆2008年6月5日至2009年6月5日暂住证、北京福兴常荣科贸有限公司营业执照、公司章程、内资企业法人2009年度年检报告书、验资报告交存入资资金报告单、北京市工商行政管理局企业入资核查情况单、处罚决定书等证据及房东李宝利出具的居住证明一份，证明载明：“都洪庆系都新范之父，于2008年6月1日来京投奔其女儿，居住在北京市海淀区苏家坨镇苏三四村48号，自2009年6月8日至2011年12月10日止”，庭审中，都新范申请李宝利为其出庭作证，其证言大致为：“都洪庆在2009年6月至2011年12月期间租住我家在海淀区的房子，他在京期间和杨东兴一起开一个铁艺的公司，当时我和都洪庆签订了房屋租赁合同，但是后来遗失了，考虑到今天开庭可能要出示，我和都新范后补了一个协议。经查，都洪庆生前户籍所在地为山东省滨州市，为农业户口，三〇九医院对户口本及暂住证的真实性予以认可，但认为在都洪庆与杨东兴开办公司之时已经70岁，已经达到法定退休年龄，不具有法律意义上的劳动能力，并且可见其70岁之前并非依靠该项收入作为生活来源，此外对证人证言的真实性不予认可，故对其死亡赔偿金应当按照农业户口计算；
都新范主张丧葬费38780元，其计算方式为：2014年北京市在岗职工年平均工资77560元/2=38780元，三〇九医院对该计算方式予以认可，但认为该费用不应由其承担；
都新范主张鉴定费（含鉴定人出庭费1000元）共计13650元，为此提交了鉴定费发票一张及收据1张，对此三〇九医院无异议；
都新范主张精神损害抚慰金80000元，就此未提交证据。
上述事实，有司法鉴定报告、身份关系证明、病历、户口本、医疗费票据、鉴定费发票、收据、案款发还凭证及当事人当庭陈述等证据材料在案佐证。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，法院依法委托有鉴定资质的鉴定机关对本例医疗纠纷进行司法鉴定，双方虽对鉴定意见提出异议，但鉴定机构对当事人异议予以回复，法院亦就相关问题向鉴定机构进行补充询问，法院认为鉴定机构鉴定依据正确，鉴定程序合法，鉴定结论及说明充分，故法院认定本案中中正司法鉴定所出具的［2014］临鉴字第939-1、939-2号司法鉴定书合法有效，对鉴定书的分析说明和鉴定意见予以采信。该医疗过错鉴定书中指出三〇九医院未尽到高度谨慎的注意义务延误对患者恶性黑色素瘤的诊断及治疗，该项过错与都洪庆的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任，故法院依据该司法鉴定书所给出的责任程度并结合本案案情，认定三〇九医院对都新范的相关合理损失承担30%的赔偿责任。庭审中，都新范结合鉴定意见，撤回要求首钢医院赔偿损失的主张，法院认为此系当事人对自身权利的合理处分，不违反相关法律规定，对此法院不持异议。
都新范主张医疗费53992元，提交了医疗费票据若干，其中其外购药物因未向法庭证明与本案的关联性，法院无法支持，对于三〇九医院主张医保报销部分不应由医院负担的抗辩意见，法院认为，患者报销医疗费系基于社会公共福利政策，而侵权案件中，受害人通过社保报销医疗费不能减轻加害方的赔偿义务，因此三〇九医院相关主张于法无据，法院不予支持，对于都洪庆治疗自身疾病的医疗费用，因在病例中对其有对陈旧性肺结核的记载及相关治疗记录，法院认定陈旧性肺结核与三〇九医院的诊疗行为不存在直接因果关系，因双方均未就该项疾病与其他病症治疗费用进行区分，法院综合考虑都洪庆的病情发展情况、各病症的严重程度及肿瘤对患者其他身体机能的危害程度，对其合理的医疗费用酌情认定为52000元；
都新范主张护理费31600元，虽未提交相应的护理医嘱，但考虑都洪庆病情发展情况及其年迈程度，在其治疗期间具有一定的护理需求，故法院对其护理期间予以确认，但其主张的护理人数无事实与法律依据，法院认为由一人护理较为合理，故对其合理的护理费用认定为15800元；
都新范主张交通费（住院交通费与奔丧交通费）2773.92元，因其主张的因运送遗体返乡安葬所产生的费用已经包含在丧葬费中，不应在交通费中重复主张，因都洪庆就医及其亲属处理丧葬事宜必然产生一定交通费用，法院综合考虑其就医地点、时间、次数及返乡路程对其住院期间的交通费和奔丧交通费酌定为900元；
都新范主张死亡赔偿金为253723元，虽提交了都洪庆在京居住的相关证据及在京注册公司的证据，但未举证证实都洪庆因经营该公司取得收入并以该收入作为其生活来源，法院不能据此认定其收入来源为非农收入，故对该项费用法院按照北京上年度农村居民人均纯收入计算如下：2015年北京上年度农村居民人均纯收入20569元×6年=123414元；
都新范主张丧葬费38780元、住院伙食补助费7900元，系合理损失，计算方式正确，法院予以支持；
对于以上费用，法院认定三〇九医院对相关合理损失承担30%的赔偿责任。
都新范主张的精神损害抚慰金过高，法院考虑损害后果及过错程度，予以酌定为30000元。都新范主张的鉴定费（含出庭费1000元）13650元及三〇九医院申请鉴定人出庭所支付的出庭费1000元，鉴于双方因对三〇九医院的诊疗存有争议进而引发本次诉讼，且鉴定认定三〇九医院存在一定程度的过错，则应以三〇九医院承担本案鉴定费为宜。
综上,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：一、中国人民解放军第三〇九医院于本判决生效后十五日内赔偿都新范医疗费一万五千六百元、护理费四千七百四十元、交通费三百元、死亡赔偿金三万七千零二十四元、丧葬费一万一千六百三十四元、住院伙食补助费二千三百七十元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回都新范其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。原审法院根据本案证据查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，一审法院委托的鉴定部门具有相关资质，鉴定人员具备鉴定资格，鉴定所依据的病历资料、切片等鉴材经过庭审质证，且针对双方当事人提出的异议，鉴定机构出具书面答复意见，同时鉴定人员亦出庭接受双方当事人质询，作出了合理解释，故三〇九医院对鉴定过程所持异议没有事实依据。三〇九医院虽对鉴定意见不予认可，对鉴定鉴材提出质疑，但如上所述，首先鉴定依据鉴材已经当事人双方质证；其次，鉴定人员向一审法院说明，协和医院依据三〇九医院的110455病理片得出“见少许异型细胞、有退变”的诊断，而三〇九医院诊断结果仅为“病变符合脓腔壁改变”等脓肿结论，并未读出“异型细胞，有退变”结果，也就是说三〇九医院存在一定的误诊。上述意见足以说明三〇九医院的诊疗过程存在一定失误，三〇九医院并未举出足以推翻鉴定结论的证据，其主张不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条可以重新鉴定的情形，故一审法院对鉴定意见的证明效力予以确认，本院予以维持。三〇九医院认为鉴定意见不能作为定案依据的上诉理由，本院不予采信。
同时，三〇九医院虽对110455病理片的描述存在不充分之处，但根据110455病理片尚不能确诊都洪庆为恶性黑色素瘤，医方应建议定期复查，这种排除可能性的检查主要在于提请患者注意异常情况，故医方的主要过错仍在于其未尽到谨慎的注意义务，而患者都洪庆自身疾病的早期起病隐匿，恶性度高，发展快，这种注意义务的违反与患者死亡后果之间存在因果关系的参与度较低。都新范认为该病可以治愈，三〇九医院错过早期发现和诊断的机会，应承担主要责任的上诉主张，本院不予采信。关于死亡赔偿金的标准问题，都洪庆与他人在京开办公司时已经70岁，此前及此后的收入情况均无有效证据加以证明，结合都洪庆本人的农业户籍，原审法院按照农村居民标准核定，符合法律规定，本院予以确认。都新范此项上诉主张，缺乏依据。
综上，对三〇九医院及都新范的上诉请求，本院均不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费一万四千六百五十元（含二千元出庭费），由中国人民解放军第三〇九医院负担（其中一万三千六百五十元已由都新范预交，中国人民解放军第三〇九医院于本判决生效后七日内给付都新范）。
二审案件受理费八千四百二十元，由都新范负担四千二百一十元（已交纳）；由中国人民解放军第三〇九医院负担四千二百一十元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 伟
审 判 员 王国庆
代理审判员 唐兴华
二〇一六年八月二十三日
书 记 员 詹 浩