山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁08民终1376号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司，住所地济宁市古槐路86号，统一社会信用代码9137080074096805X4。
负责人李生成，经理。
委托诉讼代理人（特别授权）孔凡盛，山东恒正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郭某。
法定代理人郭际，男，1979年12月25日出生，汉族，住济宁市任城区，系郭某之父。
上诉人中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司因保险合同纠纷一案，不服济宁市任城区人民法院（2016）鲁0811民初7989号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院审理认定，对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对原告提交的司法鉴定意见书，被告虽提出异议，但被告未能提交有效证据予以反驳，故该证据的证明效力，本院予以采信，能够据此认定原告左肱骨外髁骨折构成道路交通事故伤Ⅹ（十）级伤残的事实。对被告提交的《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害意外伤害保险（2013版）利益条款》，原告认为被告并未对保险人的免责条款和相关伤残鉴定标准向原告的法定监护人尽到明确的提示和告知义务，相关合同内容对原告不生效，被告亦未能提交证据证明其对相应条款已向原告的监护人尽到提示或明确的告知义务，故该两份证据的证明效力，本院不予确认。对被告提交的济宁医学院附属医院放射影像诊断报告复印件，因被告未能提交相关鉴定结论相印证，故该证据的证明效力，本院不予确认。
原审法院认为，原告父母以原告为被保险人在被告处投保国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），原告对被告享有保险金请求权。原告提起本案诉讼，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条的规定。原告于2015年5月17日发生上述摔伤事故，被告应当向原告承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告虽主张按照《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条的约定，原告的医疗费已由侵权人赔付，被告不应再承担赔付责任，但被告未能提交证据证明其已对该条款向投保人作出提示或明确说明，故该条款依法不产生效力。另外，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”原告因发生上述意外伤害事故，其实际支付的医疗费金额已超过所投保的医疗费用赔付限额。原告虽已获得第三者赔偿，但并不影响原告向被告主张赔付保险金。被告主张按照《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定，原告不符合人身保险伤残评定标准，不应向原告赔付伤残保险金，但被告未能提交证据证明其已向原告说明相应条款的内容。同时，济宁市中医院司法鉴定所（鉴定机构）按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，评定原告构成道路交通事故伤Ⅹ（十）级伤残，原告据此要求被告赔付伤残赔偿金1100元并无不当。综上所述，对原告要求被告赔付医疗费及伤残赔偿金的诉讼请求，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第一款，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十七条、第四十六条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司于本判决生效之日起五日内向原告郭某赔付医疗保险金2341.83元、伤残保险金1100元，合计3441.83元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由被告中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司负担。
上诉人中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司不服原审判决，上诉称:原一审判决上诉人赔付被上诉人医疗保险金2341.83元没有事实和法律依据，应赔付的医疗保险金1658.17元上诉人已按合同赔付完毕。在被上诉人另案提起的伤害赔偿案件中，被上诉人主张的赔偿总额为71383.90元（含医疗费10229.9元），调解结案赔偿金额40000元，应含赔偿医疗费5734.74元。因此，医疗费总额10229.9元，扣除侵害人已赔偿部分5734.74元、扣除非医保自费部分2284.26元后为2210.9元，乘以约定赔付比例90%，再乘以未参加社保和已参加社保的交费比例系数2.5/3，计算得出医疗保险金赔付金额为1658.17元。该项费用上诉人已赔付完毕，被上诉人法定代理人也已实际领取，原审判决违反了双方保险合同最基本的约定。原一审判决上诉人赔付被上诉人伤残赔偿金1100元没有事实和法律依据。保险合同是由保监会核定的法定条款，《附表》是保险合同的有机组成部分，《附表》规定的定残标准对被保险具有法律约束力，定残标准并非“免责条款”，被上诉人的伤情不符合《附表》规定的定残条件，原审法院在认定保险合同有效的前提下却以没有特别告知为由判决上诉人赔付伤残赔偿金没有事实和法律依据。综上，原审判决结果错误。请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人郭某未作书面答辩，庭审时辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人应当履行义务，遵守诚实信用原则，上诉人上诉理由不能成立。请求二审法院维持原判。
二审法院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。
本院认为，被上诉人父母以被上诉人为被保险人在上诉人处投保的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）是双方当事人真实意思表示，不违反法律有关规定，合法有效，双方当事人均应按照合同约定全面履行各自义务。被上诉人按照约定缴纳了保费，保险事故发生后，上诉人应当按照合同约定履行赔付义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案中，上诉人未提供证据证明已对有关条款向投保人作出提示或明确说明，该条款对被上诉人依法不产生效力，上诉人亦未提供证据证明被上诉人实际支付的医疗费用已足额得到赔付，原审判决上诉人赔付限额内剩余医疗保险金并无不当。济宁市中医院司法鉴定所（鉴定机构）按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，评定被上诉人构成道路交通事故伤Ⅹ（十）级伤残，上诉人应当赔付被上诉人伤残赔偿金1100元。综上，上诉人上诉理由均不能成立，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司济宁市任城区支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李延存
审 判 员 孙 红
代理审判员 林春艳
二〇一七年三月二十四日
书 记 员 李美慧