河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫13民终6352号上诉人（原审原告）：张天海，男，1963年3月10日生，汉族，住河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：陈晓哲，河南南都律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地:湖南省长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。统一社会信用代码：91430000883777568Y。负责人：李学军，任该公司经理。委托诉讼代理人：李双喜，男，1962年10月12日生，系该公司员工。上诉人张天海因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司为人身保险合同纠纷一案，不服河南省南阳市卧龙区人民法院(2017)豫1303民初282号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张天海上诉请求：请求依法改判增加赔偿数额95128元。事实和理由：1、一审按照张天海的伤残等级支付伤残保险金错误，应当按照投保的伤残保险金总额全额支付；2、一审未支持意外伤害住院津贴错误，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司并未告知张天海南阳哪家医院属于二级以上公立医院，张天海也不知道南阳哪家医院属于二级以上公立医院，张天海在南阳仲景金方医院住院诊疗，保险公司应当按照条款载明标准支付意外伤害住院津贴。中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司辩称：1、保险条款明确约定伤残保险金按照伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，张天海系十级伤残，一审判令我公司按照10%的比例支付伤残保险金正确；2、保险条款明确约定被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，我公司给付住院津贴50元/天，张天海未在二级以上（含二级）公立医院诊疗，我公司不应给付住院津贴。张天海向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告各项损失226200元；2、诉讼费等由被告负担。一审法院认定事实：2016年3月9日，被告张天海在南阳市××××路骑电动车意外摔倒，造成左胫腓骨骨折、脑挫伤。2016年3月10日，原告前往南阳仲景金方医院进行治疗，住院62天，共花费医疗费33009.72元。经我院对外委托鉴定，原告张天海构成十级伤残。2015年12月29日，原告在被告处投保互联网短险：“700度10+1综合意外保障计划”两份，分别给付保险费30元，投保单号分别为1144430018597392、1144430018596906，保险单其余内容相同，被保险人为张天海，保险期间自2016年1月2日2017年1月1日，保险金额分别为119000元。其中《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》：保险责任：意外伤害/伤残保险金额：100000.00元。2、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》：保险责任：意外伤害医疗保险金额：10000.00元。3、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》：保险责任：意外伤害住院津贴保险金额：9000元（标准50元/天，最高赔付180天）。特别约定：1、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》经国家保险监督管理委员会核准备案，详细内容请见该条款。2、意外伤害医疗：被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，在扣除100元的免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，对其余额按100%给付。3、意外伤害住院津贴：被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，给付住院津贴50元/天，每次住院给付限90天…《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》保险责任第二款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。一审法院认为，原告提交的互联网短险销售电子保险凭证能够证实原、被告之间存在人身保险合同关系，该人身保险合同成立有效。原告在保险期间内发生保险事故，双方应当按照保险合同约定履行各自的权利义务。关于伤残保险金额，按照条款约定，应当按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，即100000×10%=10000元。关于意外伤害住院津贴，双方在合同条款中约定了二级以上公立医院住院诊疗，但原告并未举证证明南阳仲景金方医院符合该资质，而根据《最高人民法院关于适用的解释（三）》第二十条规定，“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”，在本案中，原告张天海在受伤的第二天到南阳仲景金方医院诊治，该医院也不在其住所地附近，并不属于情况紧急立即就医的情形，故对其主张的意外伤害住院津贴一审法院不予支持。关于意外伤害医疗，保险条款中约定了在二级以上公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对哪些医院属于“保险公司认可的其他医疗机构”被告并没有明确告知投保人，故对意外伤害医疗被告应按合同约定进行赔付，即：33009.72-100=32909.72元。根据合同约定意外伤害医疗保险金额为10000元，32909.72元已超过保险金限额，故应在限额内进行赔付。由于原告张天海在被告处投保两份保险，故被告应给付保险金额为：（10000+10000）×2=40000元。综上所述，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司应在保险合同范围内赔偿原告各项损失。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在保险限额内支付原告张天海保险金额40000元。二、驳回原告张天海的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4693元，由原告张天海负担3863元，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担830元。二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理，对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，张天海在中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司投保的意外伤害保险的保险条款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”张天海在本次意外伤害中构成十级伤残，一审判令中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司按照张天海的十级伤残等级对应的给付比例10%支付伤残保险金的处理，符合保险条款的约定，张天海关于不应按照伤残级别给付伤残保险金，应当按照投保的伤残保险金总额给付伤残保险金的主张，缺乏合同依据和法律依据，本院不予支持；《最高人民法院关于适用的解释（三）》第二十条规定，“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”张天海在中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司保险合同的条款约定被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，保险公司给付住院津贴50元/天，张天海在受伤的第二天到南阳仲景金方医院诊治，该医院不属于二级以上（含二级）公立医院，也不在其住所地附近，并不属于情况紧急立即就医的情形，一审未判令保险公司支付住院津贴，符合保险条款的约定和上述法律规定，本院予以照准；医疗机构的等级是社会公开的信息，双方的保险合同并未约定需要保险公司对此进行告知，张天海关于自己不知道南阳哪家医院属于二级以上公立医院，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司也未告知南阳哪家医院属于二级以上公立医院，故其在不属于二级以上公立医院的南阳仲景金方医院住院诊疗，保险公司也应当支付意外伤害住院津贴的主张，缺乏合同依据和法律依据，本院不予支持。综上所述，张天海的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2200元，由张天海负担。本判决为终审判决。审判长  李晓峰审判员  李 舸审判员  王 妮二〇一七年十二月二十六日书记员  孙上兰