山东省青州市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0781民初462号
原告孙吉柱。
委托代理人张立娟，山东海岱律师事务所律师。
被告新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司。住所地山东省潍坊市胜利东街4616号，组织机构代码73817087-4。
负责人董林增，该公司总经理。
委托代理人李凯，男，1989年2月15日出生，汉族，该公司法务人员。
委托代理人张连波，山东长远律师事务所律师。
原告孙吉柱与被告新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年1月14日立案受理后，依法由审判员孙勇适用简易程序独任审判，于2016年3月2日公开开庭进行了审理。原告委托代理人张立娟，被告委托代理人李凯、张连波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2008年9月26日，原告在被告处投保吉利相伴A款两全保险（分红型）、住院费用医疗保险（2007）、人身意外伤害保险、意外伤害医疗保险四个险种，并于当日交纳保险费3171元，此后，原告依约每年交纳保险费。2014年2月25日，原告在青州市高柳镇高压线抢修施工过程中，因操作吊车的朱建波操作失误，将电线杆拉线撞断并拉断电线杆，致使在电线杆上工作的原告摔下受伤。保险事故发生后，被告拒不赔偿，并要求原告继续交纳保险费至2015年度。请求法院依法判令被告给付原告保险金125055.98元，并返还原告2014年、2015年交纳的保险费6568元。
被告辩称：涉案保险合同是双方在合法、自愿、平等的基础上签订的，应当严格按照合同执行；原告的主张与事实不符，其在事故发生后曾向被告申请理赔，被告根据其伤情，依照保险合同的规定，支付了5000元的保险金；原告请求的赔偿数额以及要求返还保险费无事实依据和法律依据。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2008年9月27日，原告孙吉柱以自己为被保险人、其妻牟岭芳为身故受益人，向被告新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司提出投保人身保险的要求。其签名的个人寿险投保书记载，原告孙吉柱的行业∕工种为“农民”。在此之前的2008年9月26日，被告新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司已经收取原告孙吉柱保险费3171元。同年9月29日，被告向原告签发保险单。被告承保的险种及其保险金额分别为：吉利相伴A款两全保险（分红型），保险金额50000元，保险期间至2028年9月29日，年交保险费2600元；住院费用医疗保险（2007），保险金额10000元，保险费511元，一次性交清，保险期间至2009年9月29日；人身意外伤害保险，保险金额10000元，保险费30元，一次性交清，保险期间至2009年9月29日；意外伤害医疗保险，保险金额5000元，保险费30元，一次性交清，保险期间至2009年9月29日。上述附加险种期满后，投保人如按期续保并交纳条款规定的保险费且被告未提出异议的，该险种继续有效，保险责任履行以续期保险费收据中险种之保费为凭，不再另行签发保险单；吉利相伴A款两全保险（分红型）的效力因发生保险责任、责任免除、解除等事项终止时，住院费用医疗保险（2007）的效力终止。此后，被告将个人寿险投保书、首期保险费发票、保险单、吉利相伴A款两全保险（分红型）基本保险金额现金价值表、吉利相伴A款两全保险（分红型）基本保险金额现金价值折算比例表、吉利相伴A款两全保险（分红型）条款、住院费用医疗保险（2007）条款、人身意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款等材料装订成册，并交付原告。此后，原告孙吉柱向被告交纳保险费至2015年度。其中，2014年11月12日交纳保险费3284元，2015年11月24日交纳保险费3284元。
《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》第2.1条规定，本合同保险金额由基本保险金额和累积红利保险金额两部分构成。基本保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明；累积红利保险金额是指因年度分红累计增加的保险金额。本合同保险金额将随着年度分红而增加；第2.4条规定，在本合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：1、满期生存保险金：被保险人生存至本合同期满，保险人按基本保险金额和累积红利保险金额之和给付满期生存保险金，本合同效力即行终止。2、身故或全残保险金：⑴被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病导致身故或身体全残，保险人按本合同基本保险金额的10%与所缴保险费之和给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。上述“所缴保险费”不包括被保险人因健康及职业类别等原因所增加的保险费。被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病导致身故或身体全残，保险人按基本保险金额和累积红利保险金额之和的二倍给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。⑵被保险人因意外伤害导致身故或全残，保险人按基本保险金额和累积红利保险金额之和的二倍给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。第2.7条规定，以下任何一种情况发生时，本合同效力即行终止：1、在本合同有效期内投保人已按本合同第1.3条解除合同的；2、保险人按本合同第2.4条给付保险金后；3、本合同因其他条款所列情况而终止的。第6.3条规定，意外伤害是指意外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因导致的身体伤害。第6.6条规定，本合同所述“身体全残”是指下列情形之一：……⑻中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。
《住院费用医疗保险（2007）条款》第2.1条规定，本合同保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明；保险金额最低为人民币10000元，保险金额一经确定，保险期间内不得变更。第2.4条“保险责任”规定：1、在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或本合同生效六十日后患疾病在保险人指定医院住院治疗所引起的合理的实际医疗费用，保险人依下列约定给付保险金：⑴住院床位费保险金。对被保险人实际住院发生的床位费用，保险人按每日20元限额给付住院床位费保险金，每位住院最长给付天数为180天。⑵住院杂项费及手术费保险金。①如果被保险人以社会医疗保险参保人员的身份住院并接受治疗，对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费，保险人对其医疗费用超过300元的部分，按附表（一）中规定比例计算给付住院杂项费及手术费保险金。②如果被保险人不是以社会医疗保险参保人员的身份住院并接受治疗，对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费，保险人对其医疗费用超过300元的部分，按附表（二）中规定比例计算给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费包括一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2、在本合同保险期间内，被保险人不论一次或多次发生住院医疗费用，保险人均按本条第一款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额全数时，本合同效力终止。第3.1条规定，本合同的保险费根据被保险人投保时的年龄对应的费率计算，投保或续保时一次交清。第3.2条规定，本合同保险期间届满时，如投保人已交纳了续保保险费，且未作不续保的声明，经保险人同意，本合同效力延续一年。
《人身意外伤害保险条款》第三条规定，被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，保险人依下列规定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害造成本合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险单上载明的保险金额给付残疾保险金。如果自遭受意外伤害之日起经过180日治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成上述比例表中所列一项以上身体残疾的，保险人给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。被保险人因意外伤害事故导致的残疾合并以前的残疾，可领取较严重项目残疾保险金的，保险人按较严重项目给付残疾保险金，但已给付的残疾保险金（投保前已有残疾或因责任免除事项所致《比例表》中所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。二、被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因意外伤害造成身体残疾，保险人均按上述规定分别给付保险金，但累计给付的保险金达到保险单上载明的保险金额时，保险责任终止。三、被保险人自意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单上载明的保险金额给付身故保险金，保险责任终止。四、保险人给付身故保险金时，如果被保险人已经领取残疾保险金的，保险人按保险单上载明的保险金额扣减已给付的残疾保险金后的余额给付保险金，保险责任终止。第七条规定，保险期间届满时，投保人提出申请，经保险人同意后可续保本保险。该保险条款所附的《人身保险残疾程度与步行街给付比例表》载明，中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的，为第一级，保险金给付比例为100%。
《附加意外伤害医疗保险条款》第三条规定，被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，保险人对因该意外伤害发生的医疗费用支出按下列约定承担保险责任：一、被保险人自遭受意外伤害之日起5日内，因该意外伤害在保险人认可医院治疗时，保险人对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的在本合同第四条规定之外的医疗费用，在扣除50元的绝对免赔额后，按80%的比例承担给付保险金责任。二、被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害在保险人认可医院治疗，保险期间届满时治疗仍未结束的，保险人将继续承担保险责任，但该项责任的承担自遭受意外伤害之日起最长不超过180天。本款所述的医疗费用，只能在意外伤害发生时的保单年度结算。三、被保险人不论一次或多次因遭受意外伤害在医院治疗，保险人均按本条第一项规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险单上载明的保险金额时，保险责任终止。四、如被保险人在保险期间所发生的保险人保险责任范围内的医疗费用，已经从社会医疗保障计划或其他商业医疗保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，保险人仅对剩余部分承担保险责任。第七条规定，保险期间届满时，经保险人同意可续保本保险。
2014年2月25日10时30分许，在山东省青州市高柳镇东良孟村东南，朱建波操作吊车时因疏于观察撞到电线杆，后其向北打方向时，吊钩挂到线杆拉线，造成电线杆折断，致使正在电线杆上作业的原告孙吉柱摔下受伤。当日，原告急到青州市人民医院急诊科就诊，后住院治疗167天，于2014年8月11日出院，共花费门诊治疗费334.70元、住院医疗费243606.79元。经该医院诊断，其伤情为脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干损伤、创伤性硬膜下血肿（左）、创伤性蛛网膜下腔出血、肺挫裂伤（左）、胸腔积液（左）、气胸（左）、肋骨骨折（左2-12）、锁骨骨折（左）、下呼吸道感染（肺炎）、股骨骨折（左）、髋臼骨折（左）、胸腰椎横突骨折（胸9-11、腰1-4）、胸腰椎棘突骨折（胸7-腰4）、腰2、胸12椎体骨折、左小腿皮肤剥脱伤、软组织挫裂伤（右前臂）、软组织挫伤（头面、胸部、四肢）、外伤性脑梗死、坠积性肺炎等。该院住院病案记载，孙吉柱职业为农民。
朱建波因涉嫌犯过失致人重伤罪，于2014年5月4日被青州市公安局刑事拘留，同年5月15日被逮捕。2014年8月1日，青州市人民检察院以朱建波犯过失致人重伤罪向本院提起公诉，孙吉柱亦向本院提起附带民事诉讼，要求朱建波予以赔偿。该案诉讼期间，本院依法委托山东信源司法鉴定所对孙吉柱的伤情进行了鉴定。2014年9月30日，该鉴定所作出源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、孙吉柱的伤情构成一处二级、一处六级、四处九级、十二处十级伤残；2、孙吉柱误工休治时间为自受伤之日起1年；3、孙吉柱，出院后为完全护理依赖；4、孙吉柱取内固定物费用约需8000元；其余后续治疗费按医疗机构实际合理支付处理；5、孙吉柱需终生营养，营养费按当地生活水平确定；6、孙吉柱残疾辅助器具按医疗机构实际合理支付处理。此后，孙吉柱与朱建波达成赔偿协议，其向本院撤回了附带民事诉讼。2014年10月31日，本院作出（2014）青刑初字第373号民事判决，认定朱建波犯过失致人重伤罪，判处其有期徒刑二年、缓刑三年。同时，该判决书认定了孙吉柱的伤情构成一处二级、一处六级、四处九级、十二处十级伤残的事实，采信了山东信源司法鉴定所作出的源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书。
上述事故发生后，原告于2015年11月24日向被告递交索赔申请书，要求被告给付保险金。被告经审核，仅给付原告人身意外伤害保险金5000元，其余部分，被告以原告伤情达不到保险金给付条件为由拒绝支付。为此，双方形成诉讼。
同时查明：关于原告投保的吉利相伴两全保险（分红型），其2013年度累积红利保险金额2085.27元，实际分配日期为2014年10月2日；2014年度累积红利保险金额2527.99元，实际分配日期为2015年9月30日。本案庭审结束后，原告向本院递交申请，称其主张的累积红利保险金额可按2013年度金额计算；同时，在本案中不再要求被告返还原告交纳的2014、2015年度交纳的保险费共计6568元。
本院所确认的上述事实，有原告提供的个人寿险投保书、保险单、保险条款、保险费交付资料及发票、分红信息查询资料、青州市人民医院住院病案、医疗费票据、住院病人费用汇总清单、本院（2014）青刑初字第373号刑事判决书、山东信源司法鉴定所源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号司法鉴定意见书，被告提交的原告索赔申请书及当事人陈述等在案为凭。上述证据材料已经开庭质证和本院审查，足以认定。
本院认为，涉案人身保险合同是原、被告在自愿的基础上所达成，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应严格履行。本案中，原、被告双方对原告向被告投保前述人身保险险种、保险事故的发生均无异议，双方的争议主要体现在：一、原告的伤情是否符合涉案保险合同约定的保险金给付条件？二、被告关于原告未履行如实告知义务，其职业为电工，但原告却告知被告其为农民，未履行如实告知义务，影响被告承保及保险金给付的抗辩主张能否成立？
对第一个焦点问题，本院认为，在因加害人朱建波因涉嫌犯过失致人重伤罪而进行的刑事诉讼中，原告孙吉柱提起了附带民事诉讼。为此，本院依法委托山东信源司法鉴定所对原告伤情进行了鉴定。该鉴定所经鉴定，作出源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、孙吉柱的伤情构成一处二级、一处六级、四处九级、十二处十级伤残；二、孙吉柱误工休治时间为自受伤之日起1年；三、孙吉柱住院期间需2人护理，出院后为完全护理依赖；四、孙吉柱取内固定物费用约需8000元；其余后续治疗费按医疗机构实际合理支付处理；五、孙吉柱需终生营养，营养费按当地生活水平确定；六、孙吉柱残疾辅助器具按医疗机构实际合理支付处理。上述事实，已经本院发生法律效力的（2014）青刑初字第373号刑事判决予以认定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款第五项规定，下列事实，当事人无需举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实。该条第二款规定，前款第二项至第四款规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。本案中，被告对原告提供的（2014）青刑初字第373号刑事判决书无异议，本院予以认定；被告对山东信源司法鉴定所源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但认为该司法鉴定意见书针对的是（2014）青刑初字第373号刑事案件，是为了原告在该刑事案件中的民事赔偿诉讼需要，其鉴定依据和结果均不适用与本案所审理的保险合同纠纷，该证据与本案无关联性。同时，被告还提供了原告在向被告索赔后，应被告委托，山东荣军总院伤残司法鉴定中心作出的保险理赔鉴定意见书。该鉴定意见书鉴定意见为：原告孙吉柱伤情目前伤情符合《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中第二级九项“两上肢或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两大关节以上机能永久完全丧失”的情形。经原告对该证据进行质证，原告提出异议。本院审查认为，山东荣军总院伤残司法鉴定中心所进行的鉴定，超越了其作为鉴定机构的鉴定范围，将原告伤情是否符合保险合同所约定的保险金给付条件的判断标准作为其鉴定标的，但是，原告伤情是否符合保险合同所约定的保险金给付条件的判断标准，属于保险合同纠纷中的当事人、受诉人民法院、仲裁机构在考量全案证据后的价值判断问题，其实质系法律适用问题，不属于鉴定机构的鉴定范围。因此，其鉴定程序不合法，对其鉴定意见，本院不予采信。
另外，从青州市人民医院的住院病案记载来看，原告伤情为脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干损伤、创伤性硬膜下血肿（左）、创伤性蛛网膜下腔出血、肺挫裂伤（左）、胸腔积液（左）、气胸（左）、肋骨骨折（左2-12）、锁骨骨折（左）、下呼吸道感染（肺炎）、股骨骨折（左）、髋臼骨折（左）、胸腰椎横突骨折（胸9-11、腰1-4）、胸腰椎棘突骨折（胸7-腰4）、腰2、胸12椎体骨折、左小腿皮肤剥脱伤、软组织挫裂伤（右前臂）、软组织挫伤（头面、胸部、四肢）、外伤性脑梗死、坠积性肺炎等。从中可以看出，其伤情相当部分涉及中枢神经系统的损伤。该病程记载及山东信源司法鉴定所根据本院委托作出的鉴定意见，完全符合《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》有关“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”即为“身体全残”的认定标准之一，完全符合涉案保险条款规定的保险金给付条件。被告就此提出的抗辩主张，无事实依据和法律依据，本院不予采纳。
应当指出的是，涉案保险事故发生于2014年2月25日。本案庭审结束后，原告向本院递交申请，言明其主张的累积红利保险金的计算基数，可以2013年度累积红利数额为计算依据，不再主张按2014年度累积红利数额计算。该请求系原告在法律允许的范围内对其诉讼权利所作的处分，本院予以准许。
对第二个焦点问题，青州市人民医院住院病案记载，原告近亲属在原告入住治疗时陈述原告系农民。从当时原告住院治疗的语境分析，上述陈述应当认定系原告方的真实意思表示，且与原告投保时的陈述一致。被告在本案诉讼期间向本院提供原告孙吉柱的《电工进网作业许可证》，欲证实原告孙吉柱系电工，与其陈述的农民职业相互矛盾，原告未履行如实告知义务。对此，本院认为，原告孙吉柱持有的《电工进网作业许可证》，不足以证实其从事的就是电工工作。退一步讲，即使其从事电工工作，因其户籍性质为农业，充其量为农电工，但并未完全脱离农业劳动，其陈述所从事行业为农民，亦与一般人的正常认知水平、能力相符。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。通常而言，人身保险合同订立过程中，被保险人的职业分类对保险公司承保与否以及保险费率高低有较大影响的情形，只有保险业内人士才能知晓，普通人难以明晰其中的不同。本案中，作为投保人暨被保险人的孙吉柱，无从知晓其应就所从事的具体工作向被告方详细说明，其就所从事的具体职业、工作，其无法定的主动告知义务。从对双方提交证据的综合分析来看，无证据证实被告在承保时已就被保险人职业类别的不同可能影响保险人承保与否以及保险费率高低等问题向投保人孙吉柱予以明确说明。同时，被告作为承保商业人身保险的大型保险公司，对保险合同的签约流程应当非常熟悉、规范，但被告违反人身保险合同的签约常规，在投保人签署投保书前的2008年9月26日即已收取投保人交纳的保险费3171元，可见，双方此时已就保险人承保险种及保险合同的主要内容协商一致。根据2002年10月28日修订的《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定精神，涉案保险合同此时即告成立。而此时原告尚未签署投保书，被告无证据证实此时其已就原告从事职业问题向原告详细询问，并就从事职业的差异而可能导致的法律后果向投保人进行明确说明。另外，被告怠于履行核保职责，未在核保环节详细调查了解被保险人孙吉柱所从事的具体职业，反而在保险事故发生后的理赔阶段，提出投保人投保时无法知晓的职业类别不同而影响保险金给付比例问题，无异于将保险合同订立时投保人不知晓的所谓职业类别条款强加于保险合同相对人，明显有违诚实信用原则，亦与保险法的立法目的相悖，故对被告的该项抗辩主张，本院不予采纳。
原告在本案庭审结束后向本院递交申请，放弃了在本案中向被告要求返还2014、2015年度交纳的保险费6568元的请求。原告的该请求系在法律允许的范围内对其权利所做的处分，本院予以照准。
综上所述，被告应当给付原告保险金124170.54元【（主险基本保险金额50000元+累积红利金额2085.27元）×2+住院费用医疗保险金10000元+人身意外伤害保险金10000元+附加意外伤害医疗保险金5000元-被告已给付保险金5000元】。依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第三十一条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十三条第一款第五项、第二款的规定，判决如下：
被告新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告孙吉柱保险金124170.54元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1466元（已减半），原告孙吉柱负担83元，被告新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担1383元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份，单位上诉的，应同时提交加盖公章的代表人身份证明书、营业执照复印件、组织机构代码证复印件各一份，分别预交二审案件受理费2766元，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审判员 孙 勇
二〇一六年三月十五日
书记员 杨东霞