辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）辽02民终3387号上诉人（原审原告）：成军，男，1971年3月14日生，住大连市中山区。上诉人（原审原告）：孙秀英，女，1933年4月14日生，住大连市中山区。上诉人（原审原告）：成钢，男，1957年5月14日生，住大连市中山区。上诉人（原审原告）：成强，男，1960年12月6日生，住大连市中山区。三上诉人共同委托代理人：成军，自然情况同上。上诉人（原审被告）：大连市友谊医院，住所地大连市中山区。法定代表人：侯旭，院长。委托诉讼代理人：李智良，辽宁海星律师事务所律师。上诉人孙秀英、成钢、成强、成军因与上诉人大连市友谊医院医疗损害责任纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2016）辽0202民初7696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人成军（同时也是上诉人孙秀英、成钢、成强的委托诉讼代理人）、上诉人大连市友谊医院的委托诉讼代理人李智良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。成军、孙秀英、成钢、成强上诉请求：撤销一审判决。依法改判增加：1.赔礼道歉；2.如涉嫌刑事犯罪，移交公安机关进行立案侦查。事实与理由：一、一审程序严重违法。未按期送达举证通知书，在成军、孙秀英、成钢、成强未取得相关病志证据的情况下进行举证，剥夺举证、辩论的权利。未按照法律规定告知合议庭组成人员情况，剥夺了原告方行使回避的权利。一审法院未要求大连市友谊医院在质证前提供病志，协助大连市友谊医院隐瞒病志证据。二、成军、孙秀英、成钢、成强的诉讼请求有两项，经济赔偿及公开道歉，经济赔偿进行了判决，公开道歉未进行处理，属漏判。司法鉴定是成军、孙秀英、成钢、成强垫付款，一审法院未予以处理错误。三、判决书花费大量篇幅引用大连市友谊医院提供的未经质证的病志内容，属于无效证据。而经法庭委托，第三方司法鉴定人认定的大连市友谊医院的大量违法事实却只字不提，对鉴定人出庭作证认定的大连市友谊医院输血及镇静剂使用等严重的违法事实不予认定。一审判决认定患者多次办理了出院手续错误，实际患者根本没有出院，未离开重症监护室。四、2016年12月13日的调查笔录系一审法院伪造，2017年1月11日庭审笔录中记载大连市友谊医院代理人当庭提供10本封存的病志、病人病历说明、2013年12月15日至19日用药情况等不符合事实，被告当庭未提供任何证据，庭审笔录中记载成军、孙秀英、成钢、成强提供了部分病志、户籍证明，而我方也未提供任何证据，属于伪造庭审笔录。大连市友谊医院辩称，不同意成军、孙秀英、成钢、成强的上诉请求。病志在本次一审之前已经被查封，在前几次的一审已经经过质证，本案中，在病历被查封，双方在法官询问的情况下，均认可病志经过质证且处于保全状态。1462号鉴定是可以作为证据的有效文书，其他的补充意见、补充鉴定、函、回复等均不符合法律规定的鉴定文书的形式要件，不应该作为证据采信。双方在庭审笔录上签过字的都应该确认是记录当时实际庭审情况的记录，不存在伪造庭审笔录的事实。大连市友谊医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回成军、孙秀英、成钢、成强的诉讼请求。事实与理由：本案的事实十分清楚，即大连市友谊医院与患者的死亡无因果关系，一审法院采信不具有证据效力的证据导致认定案件事实错误。到本次上诉，一共经过三次审理，鉴定机构出具了5份”意见”，涉及三种版本的”司法鉴定通则”。第一次一审审理，涉及到2015年10月27日、2016年3月2日、2016年4月6日共计3份鉴定意见，只有第一份是正规合法的”鉴定意见”，结论是”有医疗过失，医疗过失与被鉴定人的死亡无直接因果关系”。第二份是”函”仅仅对上一份作了适当解释，无意见的根本性改变。第三份的”补充鉴定意见”，没有补充鉴定过程，只有一个与第一份完全不同结论的”意见”，没有鉴定人签字，没盖鉴定专用章，只有一枚鉴定中心的公章，因不符合鉴定意见的形式要件，未被法庭采信。被上诉人不服一审判决上诉，二审时，被上诉人向中院提交一份”鉴定文书”第四份，日期是2016年6月4日，并且是在二审中，这个”补充鉴定意见”的委托人是一审法院，未被采信，发回重审。在本次一审中，2017年11月29日，鉴定机构又给一审法院回函，即第5份，其主要意思是”以前的函或补充鉴定意见是按照以前的鉴定通则作出，鉴定人员没签字不违规”，本次一审法院采信，要求大连市友谊医院举证责任倒置，证明自己无过错，并认定大连市友谊医院的医疗行为的过失与被鉴定人的死亡存在直接因果关系，全部责任。所有的《鉴定程序通则》，都要求鉴定人签名、盖司法鉴定专用章，案涉鉴定解释说”按照以前的规定”不需要鉴定人员签名的解释根本站不住脚，即一审法院采信的定案证据不具有合法性，认定的事实错误。成军、孙秀英、成钢、成强辩称，不同意被告的上诉请求。司法鉴定是双方同意由法院进行委托的，如有任何异议均应通过法院由鉴定机构予以解释。一审法院也依据中院裁定的意见向司法鉴定机构发函，要求司法鉴定机构予以说明和解释，司法鉴定机构也给予了合理的解释，并且得到了法院的认可。法院也多次向大连市友谊医院释明，且多次询问是否申请鉴定人出庭接受质询，是否要求重新鉴定，大连市友谊医院均放弃了这些权利，应视为对鉴定结论的默认。根据侵权责任法规定，医疗纠纷案件医院应就医疗行为与损害后果间有无因果关系和过错承担举证责任。这不是5份鉴定意见，是一份鉴定意见，因司法鉴定的编号为同一编号，分5次出现是属于一篇文章的5个自然段。因司法鉴定结论出现以后我们不断向法庭提出了自己的异议并提供了新的证据，所以鉴定机构也对于他的鉴定结论在不断的进行修缮，补充鉴定是原鉴定的组成部分。第四份鉴定文书不是成军、孙秀英、成钢、成强向中院提交的，我方是从中院法官苏娓手中得到的。之前所有的鉴定通则均予以作废，不能用现在的法律去规范以前已经发生的行为。成军、孙秀英、成钢、成强向一审法院起诉请求：要求追究相关医护人员的刑事责任，同时根据案情暂时要求被告赔偿原告交通费损失1元。并请求将本案移送至公安机关，追究代某某、赵某某等人的刑事责任。一审法院认定事实：原告孙秀英系成德宝妻子，原告成钢、成强、成军系成德宝儿子。2013年8月12日，成德宝因感冒、反复咳嗽入住被告大连市友谊医院治疗，入院情况：因”反复咳嗽、咳痰20年，加重伴发热3天”入院，查体：38.0℃，P85次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。诊疗经过：入院后给予头孢呋辛抗感染，沐舒坦祛痰、万托林、爱全乐解痉平喘。患者病情无好转，持续高热，体温最高达38.5℃，升级抗菌素为美罗培南后体温有所下降，但喘憋症状无缓解，并且痰液粘稠，不易咳出。8月16日中午时脉氧降至86%，球结膜水肿，给予呋塞米利尿，呼吸兴奋剂静滴，但病情无缓解，遂转入ICU。患者转入时神清，呼吸促，脉氧85-89%，神清，轻微活动后喘憋加重，强迫坐位，口唇发绀，双肺呼吸音弱，可闻及干湿啰音，双下肢水肿。转入后给予重症监护，低浓度氧疗，继续抗感染，大剂量盐酸氨溴索祛痰，氨茶碱、小剂量激素解痉平喘，减轻心脏负荷，改善循环，营养心肌等。经解痉平喘等对症后呼吸困难未缓解，转入当日夜间行气管插管，小潮气量呼吸机辅助呼吸，后症状逐渐好转。患者肺部基础差，并存在严重心衰，自主咳痰能力差，评估拔管困难，故于8月22日行气管切开，过程顺利。经治疗患者病情逐渐缓解，体温、血象下降，呼吸机参数逐渐下调致撤机参数，听诊双肺仍呼吸音弱，但干湿啰音已消失。出院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病；右肺上叶肺炎。出院情况：患者今日体温正常，心律80次/分左右，血压平稳，近日来在呼吸机撤机参数下呼吸平稳，上午试撤呼吸机，气管切开，套管固定良好，给予低流量吸氧，脉氧可维持在98%左右，神清，精神可，呼吸平稳，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音。同年8月29日，患者办理了出院手续，出院医嘱：1、患者现强烈要求出院，劝说无效，与家属沟通告知患者肺部基础差，不除外短时间内有病情反复可能，如有病情反复立即就医。2、回家后仍保持低流量吸氧，抬高床头，并保持痰液引流通畅。患者实际未搬离医院，于第二日再次办理了入院手续，继续住院治疗。病案记载入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性肺源性心脏病。诊疗经过：予以低流量吸氧，补充营养，纠正低蛋白，平喘、化痰，促进胃肠动力，保护胃粘膜，纠正离子紊乱，改善肠道菌群等对症治疗。同年9月13日出院，出院情况：病情平稳，无明显胸闷、喘憋、咳嗽、咳痰、咳少量黄白色粘痰，少量痰液患者可从口中自行咳出。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在痰鸣音，心脏听诊未闻及杂音。全腹无压痛，双下肢无水肿。2013年11月13日，患者再次入住被告医院，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性肺源性心脏病，压疮。出院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病；压疮；重度营养不良；营养不良性贫血；低蛋白血症；电解质平衡紊乱。诊疗经过：入院后予抗感染、化痰、吸氧、支持、对症治疗，11月17日因CO2潴留、肺性脑病转入内科ICU，经抗感染、化痰、机械通气、营养支持、对症治疗后病情好转，11月25日转回呼吸科。次日患者再次出现呼吸困难，指脉氧降低，末梢发绀，再次转入内科ICU。转入后再次给予机械通气，解痉平喘、祛痰、加强痰液引流、营养心肌、改善循环、纠正内环境紊乱、营养支持等治疗。经治疗患者病情逐渐缓解，并成功撤除呼吸机。同年12月3日，患者办理了出院手续，实际未搬离医院。12月4日，患者再次办理了入院手续，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺源性心脏病，褥疮。诊疗经过：入院后完善相关化验检查，明确诊断，给予重症监护，机械通气，解痉平喘，祛痰，加强痰液引流，改善循环，营养心肌，预防下肢深静脉血栓形成，纠正内环境紊乱，营养支持等治疗。经治疗患者病情逐渐稳定，并成功撤除呼吸机。于同年12月11日办理了出院手续，实际也未搬离医院。2013年12月12日患者再次办理入院手续，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。出院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭；肺源性心脏病；泌尿系感染。入院情况：因”反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重伴发热1天”入院，查体：T38.0℃，P95次/分，R37次/分，Bp80/60mmHg，气管切开，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，住院期间予以呼吸机辅助呼吸、吸痰护理、祛痰、平喘、扩冠、营养心肌、改善循环、静脉营养支持治疗，并根据病情及痰培养结果予以抗感染治疗，经治疗患者症状可有所缓解，但多次试撤呼吸机均失败。病程记录：2013-12-1516：05患者今晨接班时精神不振，听诊双肺可闻及少量哮鸣音，今晨血气PH7.323、氧分压76.4mmHg、二氧化碳分压84.5mmHg，二氧化碳潴留较平日严重，解痉平喘加强痰液引流，下午再次复查血气待回报，现生命体征较平稳，神清，精神不振，夜班密观。2013-12-1916：29患者日间试撤呼吸机、气管切开处面罩吸氧，日间停用去甲肾上腺素，补液维持血压，患者撤机后精神紧张，给予小剂量镇静剂无效，反复要求吸痰，下午诉呼吸困难，急查血气：PH7.311、氧分压68.3mmHg、二氧化碳分压79.1mmHg、氧饱和度92.9%，二氧化碳水平与今晨撤机前比较未见明显升高，患者自觉不能耐受，于15点20分再次予呼吸机辅助通气，自主呼吸模式，压力8厘米水柱，再查体：体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/66mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，腹软，四肢末梢无水肿，交夜班继续病情变化。出院情况：患者无明显喘憋，精神不振，心电监测示生命体征平稳，指脉氧在98%左右，查体：体温36.2℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压125/63mmHg，神清，双瞳孔等大正圆，光敏，口唇无发绀，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率76次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常，四肢末梢无水肿。患者于12月26日办理了出院手续，实际患者未能出院，于第二日又办理了入院手续。入院情况：因”突发意识丧失1小时”入院，病史：患者家属代诉患者入院前1小时突发意识丧失、呼之不应、呼吸急促，可闻及明显痰鸣音，家属立即给予患者翻身扣背、吸痰引流，患者症状未见明显缓解，面色及口唇呈青紫色。家人急送患者就诊我院，为进一步诊治，收入我科。病前患者发热、咳嗽、痰液多，精神一般，鼻饲饮食，留置尿管，大便失禁，颈软、无抵抗。诊疗经过：一级护理，持续生命体征监测，因患者病情危重，向家属告知病情。经家属同意后，转入NICU治疗。患者入科后给予神经内科重症监护，持续生命体征监测，患者呼吸急促，心电监护提示指脉氧80%。立即给予吸痰引流，加大气切罩吸氧流量，患者指脉氧无上升，面色及口唇呈青紫色。患者乏氧严重，向家属告知病情，经家属同意后，给予机械通气，约数分钟后，患者指脉氧逐渐上升至100%，面色及口唇转为红润，意识水平上升。给予盐酸氨溴索注射液祛痰，氨茶碱注射液平喘，盐酸甲氧氯普氨注射液增加胃肠动力，枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊调节肠道菌群，乳果糖口服溶液防止便秘，痰热清注射液清热祛痰，静滴脂肪乳注射液加强营养支持。患者存在肺部感染，根据患者痰培养结果，给予乳酸环丙沙星氯化钠注射液及注射用头孢他啶抗感染治疗，加用万托林、爱全乐等雾化药物缓解气道痉挛。后患者病情好转，撤除呼吸机，给予气切罩吸氧，患者可耐受。经上级医生查房后，转入普通病房继续治疗。2014年1月8日，患者再次办理了出院手续，实际未搬离医院，第二天再次办理了入院手续并持续治疗，同年1月23日办理了出院手续，实际未搬离医院，第二天又办理了入院手续，2月9日出院，翌日又办理了入院手续，2月27日办理了出院手续，28日又办理了入院手续。病案记载入院诊断：急性缺氧性脑病，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，肺部感染，低蛋白血症，贫血，压疮。诊疗经过：入院后经家属同意后转入生症监护病房，给予重症监护，生活护理，生命体征监测，血氧饱和度低，呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸，持续呼吸功能监测，盐酸氨溴索化痰，枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊、乳果糖保持大便通畅，补钾、补钠维持水-电解质平衡，加强护理，皮肤溃疡清创术、康惠儿吸收贴促进压疮溃疡面愈合。间断给予甲强龙静推缓解气短、胸闷症状。3月17日7时15分接到检验科报告危急值凝血酶活化部分凝血酶时间96.1s，明显延长，原因与患者长期使用抗菌素、营养不足等因素有关，患者腕部皮下出血，存在出血倾向，3月1日给予输注血浆，3月2日复查凝血，部分凝血活酶时间64.2s，较前下降，考虑输注血浆有效，3月2日晚出现左上肢肿胀，行四肢动静脉彩超检查提示左上肢肱静脉中段血栓形成，左上肢动脉硬化，双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢深静脉未见明显血栓形成，请血管外科会诊，患者凝血常规存在异常，暂不能给予抗凝或抗血小板药物，建议避免患肢受压，给予疏血通改善循环。3月3日血常规提示血红蛋白55g/L，考虑为重症感染消耗所致，经家属同意后给予辅注红细胞悬液，3月4日出现意识不清，呼吸机辅助呼吸下喘息明显，可见患者四肢肌肉颤搐，低热，痰多，黄粘痰，给予舒普深、环丙沙星、大扶康联合抗感染治疗，输注红细胞2单位提高血携氧能力，建议家属给予患者静脉泵入咪达唑仑有利于改善患者喘息、呼吸机辅助呼吸实行，家属表示知情并同意，持续静脉泵入咪达唑仑抑制患者自主呼吸，血压低，静脉泵入支甲肾上腺素、多巴胺。中心静脉压高，15-20厘米水肿，静推呋塞米注射液。3月7日患者反复气促，喘息，给予喘定平喘，必要时甲强龙静推；后患者白细胞及C反应蛋白持续偏高，根据痰培养结果3月8日给予头孢西丁抗感染，后根据痰培养结果给予头孢他定抗感染，3月7日起出现血钾高，给予葡萄酸钙、葡萄糖加胰岛素、碳酸氢钙注射液、速尿静推降血钾，但患者肌酐持续升高，肾功能受损严重，血钾持续升高，随时有心跳骤停的可能。病情危重，向家属交待病情，目前已至病情终末期，随时有死亡的风险，家属表示知情。3月17日11点40分，患者出现心跳停止，给予盐酸肾上腺素静推后出现室颤，后给予盐酸多利卡因静推后，患者心律未转为窦律，后心率逐渐下降，于11点55分心率0次/分，双侧瞳孔散大至边缘，脉氧测不出，心电图一线，宣布临床死亡。本案在审理过程中，原告于2015年3月31日向一审法院提供司法鉴定申请，请求鉴定事项为1、医院在成德宝医疗事件中是否存在过错？2、医院过错与成德宝死亡间是否存在因果关系？医院过错责任程度？一审法院委托大连市中级人民法院进行了摇号选定鉴定机构为北京华夏物证鉴定中心，该中心于2015年6月11日作出了终止鉴定函，以超出其中心鉴定能力和技术条件，终止鉴定。同年6月25日，原告再次提交鉴定申请，请求鉴定项目为1、该医院对成德宝医疗行为是否存在过错？如存在过错，该过错与患者死亡后果间是否存在因果关系？2、2013年12月15日、12月19日该院对患者使用呼吸机辅助呼吸及撤呼吸机等医疗行为是否符合医疗常规？期间两次给患者注入力月西等镇静剂，是否符合医疗常规？原告和被告经协商一致选定北京天平司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。该中心于2015年10月27日作出了北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》，意见为：1、大连市友谊医院对被鉴定人成德宝的诊疗有医疗过失，其过失与被鉴定人死亡无直接因果关系；2、2013年12月15日、12月19日，大连市友谊医院对被鉴定人使用呼吸机辅助呼吸及撤呼吸机符合医疗常规，期间两次给予力月西符合医疗常规。原告对该鉴定意见提出了书面异议，原告称，1、被告对患者气管切开是否存在过度医疗；2、呼吸机的使用是否存在过度医疗，3、使用”咪达挫仑”镇静剂是否合理，剂量是否合规；4、在2013年12月16日之前，患者病情好转并持续数天脱离呼吸机，患者及家属要求回病房治疗，被告以未脱机为由，故意延迟转出，并注射”咪达挫仑”，是否为过度医疗；5、鉴定机构如何评价被告要求患者书写保证书的过错问题；6、对镇静剂药物的应用与佩戴呼吸机是否存在时间上的矛盾，是否符合医疗常规；7、判断呼吸衰竭的两个重要指标即氧饱和度和PH值，而被告对PH值不加判断，也未治疗，即使用了3毫克的咪达挫仑，并转病房是否符合常规；8、被告的病案记载存在多次记载矛盾，鉴定机构如何评判；9、被告在患者病情好转的情况下为患者注射”白蛋白”和血浆，造成病情加重，被告是如何诊断的；10、2013年11月17日至12月3日持续使用”咪达挫仑”依据是否充足；11、被告病案称佩戴呼吸机和撤呼吸机由于患者不配合和紧张而使用了镇静剂，而有时上呼吸机和撤呼吸机未使用镇静剂，鉴定机构如何解释；12、患者长期（4个月）在重症室治疗，交叉感染，是否是病情加重致死亡的原因之一；13、患者多次在病情好转、体温正常，突然体温升高、发热，鉴定人员如何解释；原告提出书面异议的同时，申请鉴定人员出庭，一审法院针对原告提出的异议要求鉴定机构书面答复，同时要求鉴定人员出庭。2016年3月2日，该鉴定中心为一审法院出具了函件（北天函字第053号），综合回复如下：1、对于清醒AECOPD患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降应首选无创机械通气治疗，如无效或不能耐受再行有创机械通气。医方对于是否行气管切开应用指征评估不足，存在医疗过失；2、被鉴定人由病房转入ICU后，医方应进行充分评估其上机指征和脱机指征，选择无创-有创-无创机械通气序贯脱机治疗，医方在脱机反复时评估不足，存在医疗过失；3、在高龄慢阻肺病变患者脱机后同时使用2种笨二氮卓类药物应极为慎重，不符合诊疗常规。在医方医嘱中见阿普唑仑连用了三天，而在阿普唑仑说明书中明确指出在严重慢性阻塞性疾病患者禁用，医方使用阿普唑仑违反医疗常规；4、至于被鉴定人写的保证书是医生和患者之间个人事情，不属于法医鉴定范围，但让患者本人自己写保证书不符合医疗文书书写规定即诊疗常规；5、在医方的病程记录中有明显的多次书写相矛盾（如：2013年12月12日病危通知书与12月11日出院情况相互矛盾）。2016年3月22日，原告向一审法院提交补充鉴定申请书，补充鉴定事项为1、医院过错与患者损害后果间是否存在因果关系？2、过错责任程度如何？一审法院根据原告的申请再次委托北京天平司法鉴定中心进行补充鉴定。同年4月6日，该中心作出了北天司鉴定（2015）临鉴字第1462号补充鉴定意见。该补充意见分析说明1.被鉴定人成德宝因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入住综合科，在住院4天后出现呼吸困难，血氧饱和度下降，但神志清晰，因急需做无创通气治疗于当天转入ICU，但从13：30分转入至19：00ICU一直未采用无创通气治疗，仅给予面罩吸氧（医嘱中记载），但护士执行医嘱为鼻导管吸氧（护士当天记录单），直至19点被鉴定人出现神志模糊，才给予无创通气治疗，于19：30请麻醉科气管插管行有创机械通气，这对被鉴定人的后期状况产生较大的影响。2.被鉴定人由病房转入ICU后，医方应进行充分评估其上机指征和脱机指征，选择无创-有创-无创机械通气序贯脱机治疗，而医方选择有创-有机机械通气，对被鉴定人的病情恢复有影响。3.医方是否进气管切开和脱机反复时与家属沟通存在不足。4.在治疗期间，医方让被鉴定人自己写上机保证书不符合医疗文书书写规定及诊疗常规。在病程记录中，医方有明显的多处书写缺陷，导致记录中有多处文字相互矛盾，如上述第1条描述的医嘱与护士记录不符，2013年12月12日病危通知书与12月11日出院情况相互矛盾。5.在《新编临床药物学》（中国中医药出版社，2013年8月第1版）第230页明确指出严重阻塞性肺疾病患者禁用阿普唑伦，而医方在给予米达唑伦的同时使用阿普唑伦，其不符合治疗常规，对被鉴定人的病情加重有影响。综上及结合北天司鉴定[2015]临鉴字第1462号鉴定意见，医方对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，其过失与被鉴定人病情加重及后期状况存在因果关系，其责任程度为全部。鉴定意见结论为大连市友谊医院对被鉴定人成德宝的诊疗存在过失，其过失与被鉴定人损害后果存在因果关系，其责任程度为全部。原告对补充鉴定意见在论述和分析说明上虽有部分疑问，但认可该鉴定结论，并同意以该结论作为定案的依据；被告对此提出了书面异议，不认可该结论，其中认为，该补充意见严重违反鉴定程序，司法鉴定机构先后出具的鉴定意见书、函件及补充鉴定意见书，前后结论矛盾，甚至结论相反，体现了该鉴定机构不专业、不科学、不认真、不负责，更不符合法定鉴定程序，其结论依据不足。补充鉴定意见书没有加盖司法鉴定专用章，没有鉴定人员签字，其形式不符合司法鉴定形式要求，不具有证据的价值。同意以鉴定机构于2015年10月27日作出的北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》作为定案依据。另查，本案在二审上诉期间，北京天平司法鉴定中心又出具了北天司鉴（2015）临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》，该补充鉴定意见书结论与北天司鉴定（2015）临鉴字第1462号补充鉴定意见一致，并记载了鉴定人员签字。原告对该份证据无异议。被告对该证据的真实性提出异议，怀疑鉴定人员的签字不是真实的，系扫描，且形式不合法。经法庭释明，被告未申请鉴定人员出庭质证。2017年11月7日，一审法院向北京天平司法鉴定中心发送函件，要求该中心对相关问题作出解释或说明。该中心针对一审法院提出的问题于2017年11月29日作出了回复”北天（2017）函字第0283号”。1、参照司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见（京司鉴协发5号）及《医疗损害司法鉴定技术指南》(法大法庭科学技术鉴定研究所2015.06)，医疗过错是指在医疗活动中，医方因故意或者过失，导致对患方造成人身损害的事实。司法鉴定机构作出的医疗过失鉴定与医疗过错鉴定，两者从法律概念及性质上无区别，鉴定书中所描述的过失与委托事项相符；2、2015年12月22日，我中心收到法院邮寄的对北天司鉴（2015）临鉴字第1462号法医学鉴定意见书的异议，我中心针对异议相关问题作出综合回复，不能理解成对（2015）临鉴字第1462号法医学鉴定意见书的补充鉴定意见书；3、原鉴定委托事项和补充鉴定委托事项，由于两次委托鉴定事项不同，所以分析及解决问题的角度不同，因此补充鉴定意见与原鉴定意见不同；根据《司法鉴定程序通则》（2007.10.1）第二十八条：”补充鉴定是原委托鉴定的组成部分”。根据《司法鉴定程序通则》（2016.5.1）第三十条：”补充鉴定是原委托鉴定的组成部分，应当由原司法鉴定人进行”。2007年10月1日《司法鉴定程序通则》并未规定补充鉴定意见书格式，故此补充鉴定并未违反鉴定程序。该补充鉴定虽没有鉴定人员签字，但盖有我中心章，鉴定意见是鉴定人员真是意思表示。该问题我中心已于2016年8月25日分别给大连市中山区人民法院及大连市中级人民法院去函说明，并且按照2016年5月1日实施的《司法鉴定程序通则》对补充鉴定意见书格式补充了一份补充鉴定意见。原告对该中心的复函真实性无异议，认可以补充鉴定意见书作为定案依据。被告对复函存有异议，根据《司法鉴定程序通则》的规定，说明和解释只能由司法鉴定人员出具，而该函件不是鉴定人员出具的，而是由鉴定机构出具的，加盖的是鉴定中心印章，故不具有合法性。只有2015年10月27日出具的《法医学鉴定意见书》才与本案有关联性，是真实、合法的，其他函件均不具有证明效力。原告对此认为，被告引用现行的《司法鉴定程序通则》相关规定，而涉案的函件及补充鉴定意见都是在现行《司法鉴定程序通则》实施之前发生的，应当引用之前的法律规定。本案在审理过程中，法庭组织双方当事人对被告提供的涉案病案进行了复印和交换，且多次询问双方当事人是否申请重新司法鉴定，双方均表示不申请重新鉴定。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件主要是，1、医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者有损害后果；3、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；4、医疗机构及医务人员存在过错；本案中，被告作为医疗机构具有合法的营业手续，其医务人员持有合法执业证书，患者成德宝在被告处进行治疗救治，双方已形成了医疗服务合同关系，该关系合法并有效。现患者已死亡，损害后果已发生。本案争议的主要焦点为一是被告的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系；二是被告及其医务人员在诊疗活动中是否存在过错；针对上述问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案审理过程中，被告未能按照上述规定向法庭提供足够证据证明其医疗行为与成德宝死亡的损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，在一审法院最后两次开庭审理时经法庭释明，明确表示不申请司法鉴定，故应承担举证不能的法律后果。而原告在审理中申请司法鉴定并申请补充鉴定。关于司法鉴定结论和补充鉴定意见的证明效力问题，系双方的最主要争议焦点，也是本案定案的主要依据。一审法院对此认为，首先，由双方当事人共同选定的鉴定机构即北京天平司法鉴定中心于2015年10月27日作出了北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》，虽然双方对其内容均有不同程度的异议，但双方均无证据证明其不具有效力，故一审法院认定为有效证据；但根据法律规定，当事人要求补充鉴定，人民法院应予准许。原告于2016年3月22日向一审法院提交补充鉴定申请书，补充鉴定事项为1、医院过错与患者损害后果间是否存在因果关系？2、过错责任程度如何？同年4月6日，该中心作出了北天司鉴定（2015）临鉴字第1462号补充鉴定意见。鉴定意见结论为大连市友谊医院对被鉴定人成德宝的诊疗存在过失，其过失与被鉴定人损害后果存在因果关系，其责任程度为全部。虽然被告对补充鉴定意见存有众多异议，其中认为鉴定人员系虚假签字，但经法庭释明被告未申请鉴定人员出庭质证，故无证据证明该补充鉴定意见不具有真实性；其二被告提出补充意见形式不合法问题，因被告适用现行的《司法鉴定程序通则》，而补充鉴定意见的制作系现行通则之前，故该观点一审法院不予采纳。其次，由于北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》和《补充鉴定意见》存在矛盾之处，一审法院发函该鉴定中心，要求作出解释和说明，该中心已作出了书面回复，认为”过失鉴定”与”过错鉴定”从法律概念及性质上无区别；同时认为由于两次委托鉴定事项不同，所以分析及解决问题的角度不同，因此补充鉴定意见与原鉴定意见不同，补充鉴定是原委托鉴定的组成部分。虽然被告对该回复存有异议，但根据我国民事诉讼法规定，补充鉴定意见系鉴定结论的组成部分，且经释明被告不申请重新鉴定，故应适用举证倒置的原则，现被告没有其他证据对抗上述鉴定意见的结论，故该意见应作为定案依据之一。综上所述，一审法院认定患者成德宝死亡后果与被告的治疗过错存在因果关系，过错程度为全部，被告应赔偿原告的合理损失。关于原告的诉讼请求要求被告赔偿交通费1元问题，当事人如何主张权益享有自由处分权利，该请求不违反法律规定，且请求数额应认定已实际发生，故一审法院予以支持。关于原告请求将本案移送至公安机关，追究代某某、赵某某等人的刑事责任问题，因一审法院无权判断本案是否构成刑事犯罪，且该请求非民法所调整的民事法律关系，故一审法院不予审理。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项的规定，判决：被告大连市友谊医院赔偿原告孙秀英、成钢、成强、成军交通费损失人民币1元。于本判决发生法律效力之日起10日内付清。若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据，一审判决查明事实基本属实，本院予以确认。本院补充查明：（2015）中民初字第709号案件2016年3月15日第四次法庭审理中鉴定人张桂莲出庭接受质询，法庭审理笔录第4页记载：原代（成军、孙秀英、成钢、成强的共同委托诉讼代理人李峰）：回复函中说病历多次矛盾时，第一次鉴定没有发现，后来发现后，还坚持认为医院与病人死亡间不存在因果关系么？上次的鉴定结果成立么？张（鉴定人张桂莲）：原告没有申请鉴定是否有因果关系责任程度，无直接因果关系。原代：在第一次鉴定中张专家没有参加，上诉人的意见书中也没有讲到本次的过失与矛盾，这次通过检查发现多处问题，病历不真实，与病人死亡间是否有因果关系？张：鉴定里写的是有医疗过失的，因为没有要求做过失比例，我们不出具关于这方面的，没有直接因果关系，但不否认有间接因果关系。原四（成军）：死亡与医院是否有因果关系？责任是多少？张：有间接关系，责任是多少，原告没有申请鉴定。......。原代：鉴定意见书、回复函以哪个作为法律标准。张：这个函是医疗过失的函。......。（2016）辽0202民初7696号案件第一次法庭审理笔录第2页记载：审：首先由原告陈述你方起诉的诉讼请求。原代：1、要求被告公开赔礼道歉；2、暂定要求被告赔偿各项损失1元。成军因司法鉴定支付司法鉴定费用30000元，出庭费3000元，住宿费450元。本院认定上述事实，有一审法庭审理笔录及司法鉴定费、出庭费、住宿费发票在案为凭。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，双方当事人主要的争议焦点是关于司法鉴定的问题。本案司法鉴定涉及的司法鉴定机构即北京天平司法鉴定中心是成军、孙秀英、成钢、成强与大连市友谊医院协商一致选定，鉴定机构及鉴定人员均具有相应的资质。北京天平司法鉴定中心共出具五份鉴定文书，包括：北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》、北天函字第053号函、北天司鉴定[2015]临鉴字第1462号补充鉴定意见、北天司鉴[2015]临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》、北天（2017）函字第0283号函。北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》是北京天平司法鉴定中心根据成军、孙秀英、成钢、成强的鉴定申请”1、该医院对成德宝医疗行为是否存在过错？如存在过错该过错与患者死亡后果间是否存在因果关系”等内容作出的鉴定意见；后根据成军、孙秀英、成钢、成强提出的异议申请，北京天平司法鉴定中心向一审法院出具了北天函字第053号函，该函件中对成军、孙秀英、成钢、成强的异议进行了答复，并确认了大连市友谊医院在医疗诊断中的医疗过失和不符合医疗常规的内容。鉴定人出庭接受质询时确认医院的医疗过失与患者成德宝的死亡之间存在间接因果关系，因当事人没有申请做责任比例的鉴定，没法出具责任比例的鉴定意见。据此，成军、孙秀英、成钢、成强向一审法院提出补充鉴定的申请，补充鉴定事项为”1、医院过错与患者损害后果间是否存在因果关系；2、过错责任程度如何？”，补充鉴定事项与其第一次申请的鉴定事项存在不同，增加了过错责任程度的鉴定。根据当事人的申请，北京天平司法鉴定中心作出了北天司鉴定[2015]临鉴字第1462号补充鉴定意见，该补充鉴定意见中只有北京天平司法鉴定中心的公章，没有司法鉴定人员签字和司法鉴定专用章，不符合《司法鉴定程序通则》中对司法鉴定补充意见书形式要件的要求。为此，北京天平司法鉴定中心重新出具了北天司鉴[2015]临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》，该份补充鉴定意见书与北天司鉴定[2015]临鉴字第1462号补充鉴定意见中的鉴定意见一致。针对一审法院就上述四份鉴定文书中向北京天平司法鉴定中心出具的（2016）辽0202民初7696号函，北京天平司法鉴定中心出具了北天（2017）函字第0283号函，该函对一审法院询问的内容进行了解释与说明。以上五份鉴定文书的来源与过程足以说明，北天司鉴[2015]临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》是对北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》的补充鉴定，其与北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》之间存在的差别是因为成军、孙秀英、成钢、成强提出的鉴定申请的内容不同导致（相比较北天司鉴（2015）临鉴字第1462号《法医学鉴定意见书》，北天司鉴[2015]临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》的鉴定申请增加了过错责任程度如何的内容），且本案五份鉴定文书均认定大连市友谊医院存在医疗过失（过错），鉴定人出庭接受质询时亦明确确认大连市友谊医院的诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与患者成德宝之间的死亡后果存在间接因果关系；此外，大连市友谊医院虽对北天司鉴[2015]临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》提出异议，但没有提供足够的证据证明其异议，亦拒绝申请鉴定人出庭接受质询和申请重新鉴定；综上，一审法院综合本案具体情况，对北天司鉴[2015]临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》予以采信，并据此作出判决并无不当，本院予以确认。对上诉人提出北天司鉴[2015]临鉴字第1462-1号《法医学补充鉴定意见书》不具有证据效力的上诉主张，本院不予支持。关于成军、孙秀英、成钢、成强要求大连市友谊医院公开赔礼道歉的诉讼请求，一审判决对成军、孙秀英、成钢、成强的该项诉讼请求未予以处理错误。对成军、孙秀英、成钢、成强的该项诉请，本院认为，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，并非人格权侵权纠纷，《侵权责任法》没有规定”赔礼道歉”的具体适用情形，且在本案中患者成德宝的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权等人格权并未受到大连市友谊医院的侵犯，故对成军、孙秀英、成钢、成强要求大连市友谊医院公开赔礼道歉的诉讼请求，本院无法予以支持。一审法院对成军、孙秀英、成钢、成强提出本案涉及刑事犯罪，应移交公安机关进行刑事侦查的诉请处理正确，本院予以确认，对上诉人提出本案涉及刑事犯罪，应将相关人员的犯罪行为移交公安机关的上诉主张，本院不予支持。一审判决对案涉司法鉴定产生的鉴定费用及鉴定人出庭费用未予以处理错误，本院予以纠正。成军、孙秀英、成钢、成强及大连市友谊医院提出的其他上诉主张，无事实或法律依据，本院不予支持。成军、孙秀英、成钢、成强与大连市友谊医院的上诉请求均不能成立，应予驳回，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费50元，由上诉人大连市友谊医院负担；鉴定费30000元，鉴定出庭费用3450元，合计33450元，由上诉人大连市友谊医院负担。二审案件受理费100元，由上诉人成军、孙秀英、成钢、成强及上诉人大连市友谊医院各负担50元。本判决为终审判决。审判长  司玉峰审判员  王淑兰审判员  金 艳二〇一八年六月二十一日书记员  郑 爽