上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终14204号
上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路***号。
法定代表人：樊嘉，院长。
委托诉讼代理人：杨捷，男，系上诉人员工。
委托诉讼代理人：罗剑钧，男，系上诉人员工。
被上诉人（原审原告）：陈继胜，男，1969年11月4日出生，汉族，住上海市浦东新区。
被上诉人（原审原告）：陈运隆，男，1939年1月5日出生，汉族，住陕西省西安市灞桥区。
被上诉人（原审原告）：陈利，女，1971年10月10日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。
陈运隆、陈利共同委托诉讼代理人：陈继胜（系陈运隆儿子、陈利哥哥），身份情况同前。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
原审被告：上海中医药大学附属曙光医院，住所地上海市黄浦区普安路***号。
法定代表人：周华，院长。
上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）因与被上诉人陈继胜、陈运隆、陈利，原审被告上海中医药大学附属曙光医院（以下简称曙光医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初29050号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月21日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中山医院的委托诉讼代理人杨捷、罗剑钧、被上诉人陈继胜、陈运隆、陈利的共同委托诉讼代理人徐刚到庭参加了诉讼。原审被告曙光医院经传票传唤，无正当理由未到庭应诉，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。
中山医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人原审诉请。事实和理由：本案涉及争议的医疗行为是介入医学诊疗行为，但一审鉴定的专家学科组成中却没有从事TIPS治疗的介入专家参与鉴定。上海市医学会的复函认定患者出院后即发生急性心力衰竭，且不排除因TIPS后造成血液动力学改变的诱发因素，系事实及因果关系认定的双重错误。基于上诉人对鉴定学科组成及鉴定结论有异议，申请再次鉴定。
被上诉人陈继胜、陈运隆、陈利辩称：鉴定的学科构成是依据本案争议内容确定的，上诉人认为必须有介入学科专家构成需要提供证据证明。鉴定结论对上诉人的过错认定清楚，具有依据。故不同意上诉人的上诉请求，要求维持原判。
原审被告曙光医院未做答辩。
陈继胜、陈运隆、陈利向一审法院起诉请求：1.判令中山医院、曙光医院共同赔偿医疗费61,498.56元（人民币，下同）、住院伙食补助费240元、护理费1,800元、营养费720元、死亡赔偿金370,734元、丧葬费35,634.50元、交通费2,000元、家属误工费3,285元，合计475,912.06元的50%计237,956.03元；2.判令中山医院、曙光医院赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元；3.本案受理费、鉴定费由中山医院、曙光医院负担。
一审法院认定事实：涉案患者高某出生于1942年4月2日，属外省市非农业家庭户籍，其系陈运隆妻子及陈继胜、陈利母亲。2015年4月25日，患者因“一年半前呕血；腹胀3月余”入住中山医院。据住院病案记载：患者2013年11月28日因自身免疫性肝病后肝硬化失代偿期并食道静脉曲张破裂出血，急性出血性贫血，在内镜下行套扎术。2014年9月行食管静脉曲张聚桂醇注射。2015年4月23日CT检查提示：肝硬化，门脉高压伴侧支开放；右肾盂及输尿管中上段积水扩张；腹盆腔大量积液。入院时检查：神志清晰，精神尚可，全身皮肤无明显黄染，无肝掌，蜘蛛痣。头颅无畸形，巩膜无黄染，颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，腹部移动性浊音（﹣），双下肢不肿，双侧足背动脉搏动可。入院后诊断：原发性胆汁性肝硬变、肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血套扎术后。4月26日，患者查总胆红素9.9umol/L，直接胆红素5.6umol/L,总蛋白53g/L（参考值65-85g/L）、球蛋白19g/L（参考值20-40g/L），肌酐127umol/L（参考值44-115umol/L），肾小球滤过率36ml/min/L（参考范围＞60ml/min/L）；血常规红细胞计数2.94×109/L，血红蛋白70g/L（均显著下降），凝血酶原时间14.2秒，活化部分凝血酶原时间40.2秒，凝血酶原时间比值1.22（略有延长）。4月28日，中山医院在局麻下为患者行血管造影+经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）。术中穿刺右股动脉后，引人5F鞘，RH导管插管至SMA行间接门脉造影示门脉增宽，血流通畅，插管至肝动脉造影示动脉分支稍增粗，留置RH导管于肝动脉作mark。微穿刺系统穿刺右侧颈静脉成功后，引入RUPS-100系统，超选择至肝中静脉，定位后经肝静脉穿刺门脉左右分支分叉处成功后，造影示门脉增粗，门脉血流通畅良好，胃冠状静脉明显增粗扭曲，经食管下段静脉回流，为离肝血流。测门脉压力约41cm水柱，引入Amplatz导丝，用8mm/4mm球囊扩张肝脏穿刺通道后，定位植入10mm/10cmBARD支架1枚，用4枚8mm/14cmNester栓塞胃冠状静脉。术后中山医院予以保肝、制酸、抗凝、支持等治疗。手术当日输注红细胞2单位。4月29日患者轻度恶心呕吐，纳差。继续保肝、止吐、抑酸、水化等处理。同日查，心肌肌钙蛋白0.043ng/ml(参考范围＜0.03ng/ml），氨基末端利钠肽前体（NT-
pro-
BNP）1327.0pg/ml(参考范围0-300pg/ml)。2015年5月4日，患者腹部CT平扫+增强提示：TIPS术后改变，门腔静脉支架通畅；肝硬化，门脉高压，腹水；右肾积水；双侧胸腔积液。同日患者出院。同年5月11日，患者因“胸闷气促4小时”而至曙光医院急诊，当日收治入院，入院后西医诊断：急性左心衰；原发性胆汁性肝硬化失代偿期；肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血套扎术后，TIPS术后。中医诊断：心衰病—水饮凌心证。曙光医院予以利尿、扩血管，心电监护、吸氧、留置导尿等治疗。当日下午16时15分查患者两肺布满湿啰音，咳粉红色泡沫痰。心内科会诊后建议告病重，深静脉穿刺，利尿剂和硝酸酯药物治疗，必要时吗啡和呼吸机辅助。患者当即行股静脉穿刺，无创呼吸机改善通气（CPAP模式）。床旁胸片提示：“心影增大，两肺散在磨玻璃影，双侧肺门增大，考虑左心衰伴肺水肿；双侧胸腔积液；主动脉硬化”。心脏超声提示：“左心舒张功能减退，主动脉钙化，心包积液”。经治疗后因患者心衰进行性加重不能缓解，并合并出现呼吸衰竭和酸碱失衡，当晚转入ICU治疗。其后曙光医院虽予气管插管，呼吸机辅助通气，加压给氧，异舒吉扩冠，吗啡治疗肺水肿，西地兰、多巴胺、去甲肾上腺素强心升压，耐信护胃，参附益气回阳，速尿利尿等治疗措施，均无法缓解患者症状。患者于2015年5月12日12时50分许出现心跳、血压下降，再次告知病重，13时20分患者心跳、血压消失，心电图呈一直线，宣告临床死亡。曙光医院死亡诊断：肝硬化失代偿、急性左心衰、多脏器功能衰竭。
本案一审审理中，经陈继胜、陈运隆、陈利申请，委托上海市医学会就医疗争议进行了医疗损害司法鉴定，鉴定专家组由3名消化内科专家、2名心血管内科专家及2名血管外科专家组成。后上海市医学会于2016年8月1日出具鉴定意见认为：中山医院在治疗活动中存在TIPS适应症掌握不严、病情不稳定予以出院的医疗过错，与患者高某的死亡存在一定的因果关系，故本例构成对患者人身的医疗损害。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者高某死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，医方的责任程度为对等责任；曙光医院的诊疗行为则不构成对患者人身的医疗损害。
就中山医院涉案诊疗行为，上海市医学会鉴定意见分析认为：患者系肝硬化，门脉高压失代偿期（Child-
B级），静脉曲张破裂出血套扎术后，既往有食管曲张破裂出血史，医方对其诊断无误。有关介入治疗的麻醉方式和医疗器械的选择，未发现医方有违反医疗操作常规之处。而有关植入物是否符合国家相关标准，非本次鉴定的范畴。患者死亡的不良后果与自身基础病情较重，肝硬化失代偿期，对介入手术的耐受不佳，多系统功能衰竭等诸多因素有关。但医方存在以下过失：患者近2年未出现上消化道出血，近期内镜检查提示食道下段疤痕形成，曲张静脉已消失，仅以腹水为由行TIPS治疗指证掌握不严。患者在病情不稳定，医方护理等级提升的情况下，并不完全符合出院条件。医方的术后记录未能准确反映TIPS术后患者病情变化，未达到临床严密观察的客观要求，不符合病历书写基本规范。
就曙光医院涉案诊疗行为，上海市医学会鉴定意见分析认为：1.诊断方面。患有肝硬化失代偿晚期的患者，因胸闷、气急就诊，体格检查双肺散在啰音，双下肢浮肿。影像提示肺淤血、肺水肿严重，左心舒张功能减退。医方考虑急性左心功能衰竭正确。依据送鉴材料，心肌酶谱轻度升高，提示有心肌损害，但并不能表明有急性心肌梗塞的发生。2.治疗方面。根据患者的临床症状和体征，医方先后给予强心、利尿、升压、纠酸，气管插管，呼吸机辅助呼吸等，并在收治当晚转入ICU，医方实施的各项治疗措施符合诊疗常规。3.死亡原因。肝硬化、静脉曲张破裂出血套扎术后、TIPS术后的患者，合并出现呼吸衰竭和酸碱失衡，入院后病情发展迅速，多脏器功能衰竭，患者自身基础疾病较严重，死亡非医方的诊疗行为失当所致。
上述鉴定后，陈继胜、陈运隆、陈利及曙光医院对鉴定意见不存异议。中山医院对上海市医学会认定其构成医疗损害责任提出异议，其认为，首先，本次鉴定专家组组成未采纳其意见，无医学影像学下的三级学科介入治疗学的专家参与属专业不匹配，明显偏离了临床介入治疗的规范和专科指南。其次，根据既往诊断、治疗情况，患者顽固性腹水诊断明确，行TIPS治疗有绝对适应症。再次，患者术后情况达到了TIPS治疗后的出院标准，且出院时中山医院已详细交代华法令使用方法及复查要求，列出了所有医师的门诊时间和地址，告知定期复查、特殊情况及时就诊，故不存在过错。最后，患者死亡系自身疾病所致，与接受TIPS手术无因果关系。据此，中山医院要求委托中华医学会就相关争议再次进行医疗损害鉴定。
针对中山医院的上述异议，一审法院向上海市医学会发出征询函，上海市医学会于2016年12月7日复函，载明：1.TIPS治疗肝硬化门脉高压引起腹水有其适应证，但所有报告均强调其腹水的“顽固性”。而该病例腹水存在时间不长，未经系统的其它非创伤性方法治疗即行TIPS治疗，因其“顽固性”不强，故定性为适应证掌握不严。2.TIPS治疗后6天，患者临床症状和体征并无明显改善，病情尚不稳定，且在护理等级提升的情况下出院，医方有失当之处。3.因患者不稳定出院，未能行严密观察导致出院后即发生急性心衰死亡，不排除TIPS治疗后造成血液动力学改变的诱发因素，故认定有一定的因果关系。
本案另查明，陈继胜、陈运隆、陈利在中山医院及曙光医院接受涉案治疗，支出医疗费61,266.56元（已扣除伙食费）。
为在案医疗损害鉴定，陈继胜、陈运隆、陈利支出鉴定费7000元。为委托律师代理本案诉讼，陈继胜、陈运隆、陈利支出律师费20,000元。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及因果关系程度等问题，具有专业性和实践性的特点，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的第三方专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，在没有其它证据证明医学会鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会作出医疗损害鉴定意见，认定了中山医院的医疗过错及医疗损害责任，同时针对中山医院所提异议，上海市医学会亦出具了相关复函说明。中山医院虽不认可该鉴定意见及复函内容并申请中华医学会再次鉴定，但其提出的相应事实、理由并不充分，故不予采纳，理由如下：首先，关于鉴定专家组组成，中山医院认为应该有介入治疗学专家。但正如中山医院所言，介入治疗学从属于医学影像学，其主要是借助医学影像手段进行手术的一类方式，实际与本案医疗争议内容的关联性并不大，故上海市医学会选取消化内科、心血管内科及血管外科专家组成鉴定组并无不当。其次，关于TIPS手术指证问题。患者系于2013年12月至2014年9月期间有腹水情况发生并进行药物治疗，且本次起病根据中山医院2015年4月25日病历记载为“腹胀三月余”，故鉴定意见综合患者情况认为其腹水顽固性不强、未经系统的非创伤性治疗、TIPS手术指证不足，并无明显错误。再次，关于是否应该准予出院问题。鉴定意见明确认为患者病情尚不稳定，且客观上在患者术后至出院前，中山医院提高了患者的护理等级，故中山医院认为患者符合出院条件，颇为牵强。最后，关于中山医院医疗过错与患者死亡之间的因果关系问题。虽然本案患者为高龄，自身基础疾病亦较重，但其在接受TIPS手术后第6天中山医院即准予出院，造成患者之后的病情变化未得到密切的临床观察，其发生急性心衰与TIPS手术后的血液动力学改变又可能存在因果关系，故在急性心衰发生原因不明情况下，排除其与中山医院医疗过错之间因果关系缺乏依据。综上，对于上海市医学会医疗损害鉴定意见予以采纳，中山医院应就患者的死亡承担50%的赔偿责任。
对于上海市医学会鉴定意见认为曙光医院不存在医疗损害责任，各方当事人均无异议，故陈继胜、陈运隆、陈利要求曙光医院承担共同侵权赔偿责任，不予支持。
关于本案陈继胜、陈运隆、陈利主张的具体损失认定如下：医疗费，凭据确认为61,266.56元。住院伙食补助费，根据患者两次住院情况及相关赔偿标准，认定为200元。护理费，酌情按照每天60元标准计算18天，认定为1,080元。营养费，按照每天30元标准计算18天，认定为540元。死亡赔偿金，患者死亡时年龄为73周岁，根据上海市城镇居民人均可支配收入标准计算，认定该损失为370,734元。丧葬费，认定为35,634元。交通费，酌情认定500元。精神损害抚慰金，依法认定为50,000元。家属误工费，陈继胜、陈运隆、陈利主张缺乏相应证据证明，不予认定。上述认定的陈继胜、陈运隆、陈利损失合计519,954.56元，由中山医院按责赔偿259,977.28元，另根据案件情况酌情认定中山医院赔偿陈继胜、陈运隆、陈利本案诉讼的律师费损失8,000元，故本案中山医院的总计赔偿金额为267,977.28元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，判决：一、复旦大学附属中山医院应于判决生效之日起七日内赔偿陈继胜、陈运隆、陈利267,977.28元；二、驳回陈继胜、陈运隆、陈利其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,920元，减半收取计2,960元,由陈继胜、陈运隆、陈利负担300元，复旦大学附属中山医院负担2,660元。司法鉴定费7,000元，由陈继胜、陈运隆、陈利负担3,500元，复旦大学附属中山医院负担3,500元。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误。
本院认为，涉案医疗争议，业经上海市医学会作出医疗损害鉴定意见，认定了中山医院的医疗过错及医疗损害责任。经审查，上海市医学会所作医疗损害鉴定，程序合法，相应鉴定意见具有医学根据。针对上诉人的异议，上海市医学会已书面作出相应解释和澄清。
本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，上海市医学会对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，上海市医学会的鉴定意见认为中山医院存在医疗过错，与患者的死亡存在一定因果关系，责任程度为对等责任。上诉人提出异议后，上海市医学会亦出具了相关复函说明。上诉人所提供的证据既不能证明该鉴定意见在鉴定人员资质、鉴定程序等方面存在瑕疵，也不能证明鉴定意见本身存在明显不当，故对上诉人申请再次鉴定的请求，不予准许。一审法院采纳上海市医学会鉴定意见并据此判决中山医院承担50%的赔偿责任并无不当，本院予以认同。
综上所述，上诉人中山医院的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5,320元，由上诉人复旦大学附属中山医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙春蓉
审判员 王韶婧
审判员 朱雁军
二〇一七年十二月二十六日
书记员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……