浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）浙甬民一终字第105号
上诉人（原审原告）：袁某某。
上诉人（原审原告）：李甲。
两位上诉人共同的委托代理人：李某。
两位上诉人共同的委托代理人：张某。
上诉人（原审被告）：奉化市××医院。住所地：奉化市××公园路××号。
法定代表人：万某某。
委托代理人：蒋某某。
委托代理人：李乙。
上诉人袁某某、李甲因与上诉人奉化市××医院医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省奉化市人民法院于2011年11月16日作出的（2010）甬奉民一初字第539号民事判决，分别于2011年12月14日、2011年12月12日向本院提起上诉。本院于2012年1月29日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，事实已核对清楚，决定径行判决。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：袁某某、李甲系母子关系，死者李丙系袁某某丈夫、李甲父亲。2010年9月8日上午5时22分，李丙因“胸闷1小时”到奉化市××医院就诊。经心电监护、胸片、心电图、血常规、心肌酶＋肌钙蛋白、d-二聚体检测等，诊断为“胸闷待查”，未见心肌梗塞的早期症状，给予药物点滴治疗。6时，李丙胸痛加剧，突发面色青紫，心跳骤停，心电监护显示心跳0次／分。奉化市××医院立即组织抢救，对李丙实施了注射肾上腺素、心脏按压、电击除颤、呼吸机辅助呼吸等医疗措施。但李丙最终于同日上午7时35分被宣某死亡。根据李丙的病历卡，在实施心肺复苏时只记载了心跳、血氧饱××度等指标，没有记载血压，也未附有心电监测图。病历上在6：20-6：××这个时间段记载了请麻醉科医师会诊，并在事后补记的呼吸机辅助呼吸，没有记载使用呼吸机之前的其他辅助呼吸措施。经尸体解剖，李丙因重度冠状动脉粥样硬化伴斑块内出血及血栓形成，出现泵衰竭，导致心源性休克死亡。另查明，死者李丙系奉南村村民，其所有的集体土地使用权已经被有关部门征用。
袁某某、李甲于2010年12月14日向原审法院提起诉讼，称：李丙因胸闷、呼吸困难到奉化市××医院就诊，在接受多项检查后，奉化市××医院声称结果没有异常，给李丙进行了药物治疗。在输液过程中，李丙的身体状况进一步恶化，奉化市××医院虽然进行了抢救，但未见效果，李丙当天上午被宣某死亡。奉化市××医院存在明显过错，应赔偿袁某某、李甲因李丙死亡所造成的损失618005元。在庭审中，袁某某、李甲将诉讼请求变更为要求奉化市××医院赔偿各项经济损失675167.50元，其中死亡赔偿金603320元，丧葬费16847.50元，因办理丧葬事宜造成的误工费、交通费5000元，精神损害抚慰金50000元。奉化市××医院在原审中辩称：奉化市××医院对李丙的诊疗行为符合相关法律规定××医疗规范，不存在过错。袁某某、李甲的诉讼请求缺乏事实××法律依据，请求法院依法予以驳回。
原审法院审理认为：医务人员在诊疗活动中未尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。病历是记载医院治疗过程的最主要证据，应当推定病历记载反映了抢救治疗的全过程。同时考虑到，病历是由医院单方面形成的并允许补记，为了实现医患之间的利益平衡，法院对于病历记载的内容对医院方面应该从严审核。病历中未记载或者记载不全的，应对医院作出不利解释。奉化市××医院在对死者抢救过程中应当同时实施心复苏××肺复苏（主要指人工辅助呼吸）两种手段。病历上在6：20-6：××这个时间段里记载了请麻醉科医师会诊，表明急诊医生没有能力独立完成呼吸机插管。即使事后补记的呼吸机辅助呼吸属实，病历上对使用呼吸机之前是否还使用过其他人工辅助呼吸手段未作记载。在电击除颤过程中，病历中只记载了心跳、血氧饱××度等指标，没有记载血压，也未附有心电监测图，心跳为0，只能表明病人失去自主心跳，不能反映在实施心脏按压之后，心电监测图是否出现过颤波，如果在无颤波的情况下进行多次电击除颤，反而对病人不利。根据现有病历记载，奉化市××医院无法证明在使用呼吸机前使用过其他辅助呼吸手段，也无法证明自己适时除颤，应认定其在诊疗过程中存在一定过错。本案中奉化市××医院的过错行为××病人自身病情共同作用导致了最终的损害结果，法院应当根据医院的过错行为对死亡结果的原因力来确定赔偿范围。从本案事实来看，急性心肌梗塞是导致病人死亡的直接原因，因此对袁某某、李甲要求奉化市××医院对死亡后果承担全部责任的诉讼请求不予支持。抢救措施不力及病人自身病情是导致李丙死亡的两方面原因，奉化市××医院应承担相应的过错责任。死者李丙作为失地农民，根据浙江省有关规定，赔偿标准应为死亡赔偿金603320元、丧葬费16847.50元，共计620167.50元。奉化市××医院应赔偿袁某某、李甲上述金额的50%，共计310083.75元，同时基于奉化市××医院在诊疗过程中的过错造成袁某某、李甲精神损害，故还应赔偿精神损害抚慰金25000元。袁某某、李甲要求奉化市××医院赔偿亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费，因无相关证据印证，法院不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共××国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、奉化市××医院于本判决生效后三日内赔偿袁某某、李甲死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计335083.75元；二、驳回袁某某、李甲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共××国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10552元，鉴定费4800元，合计15352元，由袁某某、李甲负担7619元，奉化市××医院负担7733元。
宣判后，袁某某、李甲不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持其诉讼请求。事实与理由：奉化市××医院在诊疗过程中存在以下诸多过错，1.病历第4页中的记录存在矛盾，奉化市××医院未作出合理解释。如三次心电监护结果为hr0次／分、sp02100%，明显不合常理，说明医方心电监护数据不能真实反映病情，导致抢救措施不当。2.病历中只记载采用了心复苏措施，而未记载肺复苏措施，第6页的会诊记录中没有写明使用呼吸机，第7页记载的“呼吸机辅助通气”也没有医师签名，说明当时未进行肺复苏，不符合抢救常规。3.
病历第5页记录6：××患者“对光反射迟钝，心电监护示心跳骤停”等内容，但患者6：00以后就心跳骤停，此时已心跳骤停半小时，不可能存在对光反射；心电监护并不能显示心跳骤停，“心电监护示心跳骤停”显然缺乏依据。因此，病历记录存在矛盾，影响到抢救措施的进行。4.医方存在漏诊、误诊、误治。患者主诉“胸闷、伴有呼吸困难”，是明显心肌梗死的症状，当时未经血液化验，不能排除心脏疾病，而医方未能正确诊断，还让患者步行去拍胸片，加重了病情；病历第3页记录的用药是消炎药物，不是对心脏病的治疗。5.医方盲目进行频繁的电击除颤，促使患者死亡。病历第4页记录6：10电击除颤，6：15、6：20、6：××又多次电击除颤，但病历中未记录除颤后的心电提示结果，患者始终心跳骤停。6.根据病理解剖报告，患者左第4、5、6肋骨骨折（抢救时引起），说明胸外按××患者骨折，加重了患者的病情。7.医方存在的其他过失，对患者的死亡也有影响。××患者胸痛加剧、突发面色青紫，说明缺氧，而医方未给患者吸氧；6：20-7：35，没有麻醉科医生会诊，病历中也无会诊记录；6：××-7：35之间，病历未记录采取任何抢救措施；使用肾上腺素剂量明显不足，并且未使用其他药物，如升压药；病历第5页记录6：××分医生开出大剂量药物使用了静脉推注的方法，也在一定程度上促使患者死亡。综上，奉化市××医院的抢救措施并不符合诊疗常规，对于患者死亡应承担全部责任。
奉化市××医院辩称：××病人一边记录，医生在这种情况下比较紧张，在记录上存在笔误。奉化市××医院对患者进行了多项抢救措施，包括心肺复苏措施，鉴定结论认为抢救措施是有利的。袁某某、李甲认为病历不真实，医院采取措施不当，与患者死亡存在因果关系，与事实不符。患者心肌梗死症状需要诊断，当时患者三项指标缺少两项，因此无法确诊，并非医院延误治疗。
奉化市××医院也不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判其不承担赔偿责任，一、二审诉讼费由袁某某、李甲承担。事实与理由：一、原审判决认定事实错误。患者死于冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心源性猝死。患者因胸闷1小时急诊就医，半小时后突然出现心跳骤停，病情进展迅猛凶险，属于心源性猝死，是急性心肌梗塞常见死亡原因，医方对患者症状进行了相关的检查，因病情特殊，病程极短，病变部位在冠状动脉回旋支，使心电图××心肌酶谱均未见异常，给早期诊断带来困难。如果根据病历记载、辅助检查、尸体解剖结论及医方陈述，医疗过程符合诊疗常规，急诊处理中医方已经给予吸氧、除颤、呼吸机辅助通气等措施，尽到了合理的诊疗义务。二、原审法院未采信宁波市医学会的鉴定结论不当。鉴定结论认为，根据病历记载，医方的诊疗过程符合诊疗常规，不构成对患者的医疗损害责任，但患××历上记载的关某某施某以否认，故无法得出鉴定结论。原审法院应认定这些关某某施是否存在，而不需另作分析，却以主观分析代替医学会鉴定专家的科学分析，得到错误的结论。二、原审法院审理程序不合法，审判长休产假，未参加合议庭评议袁某某、李甲辩称：奉化市××医院未诊断出心脏疾病，也未正确用药，未尽到合理的诊疗义务。奉化市××医院在抢救过程中不应当出现记录错误的情况，如果记录正确，数据应当是多少至今难以确定，这些错误直接影响对患者的诊断××抢救。没有证据证明奉化市××医院对患者使用了电击除颤、呼吸机辅助呼吸，发票上也没有这些费用。关于气管插管，需要麻醉科医生操作，但直到患者死亡都没有麻醉科医生到场。
原审法院的审理程序是合法的。
二审期间，袁某某、李甲未提供新的证据。奉化市××医院提供了奉化市××医院的住院病案首页一份，以证明原审合议庭成员在案件审理期间正休产假，未参加合议庭评议；并
申请证人范某、张某某出庭作证，以证明奉化市××医院的抢救措施是恰当的，当时对患者进行了前期吸氧、肺复苏措施、其他辅助呼吸措施。经质证，袁某某、李甲认为原审合议庭成员的住院病案不能说明其未参加合议庭评议，也不能说明原审审理程序违法；对范某、张某某的证言认为两人的陈述相互矛盾，对两人是否为当时在场的护士表示不能确定，并且该证据并非二审新证据。经审查，奉化市××医院的住院病案首页只能说明原审合议庭成员于2011年10月23日住院待产，但不能说明其未参加合议庭评议，也不能证明原审程序违法；证人范某、张某某均系奉化市××医院的护士，与奉化市××医院存在利害关系，并且部分证言存在矛盾，且不属二审新证据，本院对范某、张某某的证人证言均不予采纳。
本院认为：袁某某、李甲主张奉化市××医院在对患者的急诊、抢救过程中均存在过错，导致患者死亡，奉化市××医院应承担全部责任。奉化市××医院主张其对患者的急诊、抢救均不存在过错，不应对患者的死亡承担责任。经审查，本案经过宁波市医学会鉴定，鉴定报告认为，患者死于冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心源性猝死，如果根据病历记载、辅助检查、尸体解剖结论以及医方陈述，医疗过程符合诊疗常规，急诊处理过程中，医方已给予患者包括吸氧、除颤、呼吸机辅助通气等措施，不构成对患者的人身医疗损害责任。但袁某某、李甲对病历内容的真实性及鉴定结论均有异议，认为部分病历内容不能反映当时的实际情况，因为病历内容存在矛盾，如三次心电监护结果为hr0次／分、sp02100%，明显不合常理；部分病历内容明显说明奉化市××医院存在过错，如病历记载曾多次进行电击除颤，但未记录除颤后的心电提示结果，而患者始终心跳骤停，不能说明对患者的电击除颤正当，反而会产生不利后果；6：××分医生开出大剂量药物使用了静脉推注的方法，也在一定程度上促使患者死亡；病历记载医院只在6：00采用了cpr（心肺复苏）措施，之后多次采取的是crp措施，完全与抢救无关，并且医院还存在未给患者吸氧、也未用呼吸机辅助通气、未对症治疗等过错。奉化市××医院辩称，关于三次心电监护的病历记载存在矛盾是因笔误，当时具体数据应当是多少不清楚；关于电击除颤，医生是按照监护仪上心率波动来除颤的，如果有室颤，就应当进行电击除颤，但医生在补记病历时遗漏了室颤；6：××分250ml药物应当采用静脉滴注的方式，因笔误写成静脉推注；病历中的多处crp也系cpr的笔误，医院在急诊及抢救中均不存在过错。本院认为，病历资料，是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论××治疗过程及效果等情况所作的记录，也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，必须保证病历资料内容的客观、真实、完整。而本案中奉化市××医院在病历记录上存在多处矛盾及不合理之处，使患者对病历的真实性以致抢救措施的及时性、规范性产生合理怀疑，医院对此仅仅解释为笔误，显然理由并不充分。因病历记录中存在的问题导致奉化市××医院对患者实施电击除颤是否适当、在使用呼吸机之前是否使用过其他人工辅助呼吸手段、对患者采取何种方式输入250ml药物以及心电监护的具体数据等事实难以查清，因此而产生的不利后果显然应由奉化市××医院承担。鉴定报告认为如果根据病历记载、辅助检查、尸体解剖结论以及医方陈述，奉化市××医院在急诊处理过程中不存在过错，但该意见的客观依据显然不足，且也难以排除奉化市××医院的过错与患者死亡之间的因果关系。另一方面，根据患者的尸检报告及就诊时的情况，患者自身病情较严重且进展较快，患者自身病情也系其死亡的重要原因。综合考虑本案医疗过失行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素，原审法院酌情判令奉化市××医院承担50%的赔偿责任，基本合理，本院予以维持。袁某某、李甲上诉要求奉化市××医院承担全部赔偿责任，奉化市××医院上诉认为其不应承担赔偿责任，均缺乏充分理由××依据，本院均不予支持。
原审法院对于本案的审理程序也并无不当之处。综上，袁某某、李甲及奉化市××医院的上诉请求，理由均不成立，本院均不予支持。原审法院对本案事实认定清楚，适用法律正确，判决无误。依照《中华人民共××国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10552元，由袁某某、李甲负担5315元，奉化市××医院负担5237元。
本判决为终审判决。
审 判 长 林波
审 判 员 张华
代理审判员 王慧
二〇一二年三月三十日
代书 记员 沈妍