杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭上民初字第573号
原告：王林群。
法定代理人：姚洪亮。
委托代理人：林俊，浙江银湖律师事务所律师。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。
委托代理人：陈景森。
原告王林群诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，于2014年4月4日进入诉前预立案程序，因被告申请，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。鉴定结果回转后，本案于2015年4月10日正式立案受理，依法由审判员苏仲文适用简易程序独任审判，并于同日公开开庭进行了审理，并于2015年4月24日进行了庭后补充质证。原告王林群的法定代理人姚洪亮、委托代理人林俊，被告浙江大学医学院附属第二医院的委托代理人徐江陵、陈景森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称：2013年4月22日18时许，原告下班途中发生交通事故，立即送往德清三院进行治疗，当时原告意识尚且清醒，经诊断头部有小血块，医生告知家属问题不大，目前尚不需要手术。经单位领导要求，将原告转至被告处进行治疗，被告处医师经检查后建议手术。经过几个小时的手术后，原告被送出手术室，此时原告家属发现，原告头胀得很大，连家属都辨认不出，看了号码牌才知道是原告。原告被送至13楼病房时，被告处医师叫原告家属帮忙把原告抬放到病床上，原告家属掀开被子，发现原告上半身发胀，肚子鼓的像个皮球。发现这些情况后，被告处医师开始对原告进行抢救，抢救将近半个小时，原告被送往外科重症室，之后一直在外科治疗，期间都昏迷不醒。后被告又以没有做大仓高氧的设备为由，让原告到武警杭州医院进行治疗。但转至武警杭州医院后，原告家属发现其根本不适合做大仓高氧。原告术后出现气胸及目前持续昏迷等问题，被告对此负有不可推卸的责任，但被告却始终推托，已严重侵犯原告的合法权利，故诉至法院，诉讼请求为：1、请求依法判令被告赔偿原告医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、交通费，精神损害抚慰金等合计1500000元整；2、本案诉讼费由被告承担。
被告答辩称：原告于2013年4月22日21时46分因“车祸致头部全身多处外伤2小时”被送至被告急诊，当时查体意识模糊，呼之睁眼，GCS评分10分，左眼睑肿胀淤青，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存，左肩部压痛，双肺呼吸音粗，双侧巴氏征阴性。即予留抢、告病危、急查头颅CT示左侧颞顶部巨大硬膜外血肿，脑中线右侧移位8mm，左侧颞顶骨骨折；左肩CR示左侧锁骨骨折。诊断为重型颅脑损伤、脑疝、左颞顶硬膜外血肿、颅骨骨折、左锁骨骨折。原告有急诊手术指征，被告将病情诊断、手术方案及相关手术风险（包括“昏迷、植物生存、诱发原有或潜在疾病恶化”）等告知原告家属取得知情同意并签字，同时积极完善术前准备。送手术室时原告意识转差至浅昏迷，GCS评分降为7分，瞳孔对光反射迟钝，刺痛后可出现肢体回缩，肌力检查不能配合。原告当晚23时55分入手术室，于气管插管全麻下急诊行开颅血肿清除术，术中机械通气，生命体征平稳，术程顺利，4月23日2时10分手术结束，恢复自主呼吸，吸痰有呛咳，2时40分医生陪同下带气管导管送返病房，携便携式氧饱和度监测仪，生命体征平稳。2时55分送至病房准备搬运原告，掀开被子发现其胸腹部膨隆，同时氧饱和度、心率降低，血压下降，即予吸氧、心电监护、胸外按压、呼吸皮囊辅助通气、肾上腺素静推等抢救。3时原告心率上升至145次/分，血压147/85mmHg，SpO289%，停止胸外按压，继续呼吸皮囊辅助通气，查体原告全身广泛皮下气肿，捻发感明显，听诊两肺呼吸音明显，请胸外科、普外科、ICU等相关科室急会诊。3时05分床边B超示皮下大量积气。3时08分床边行皮下穿刺放气，针筒抽出气体约60ml。生命体征平稳后于3时27分转外科重症监护室进一步治疗。入ICU后生命体征平稳，气管插管呼吸机辅助通气，GCS评分5-6分，予抗感染、脱水降颅压、促醒、营养神经、补液等治疗。当日中午胸外科会诊后予行左侧胸腔闭式引流术。后原告持续昏迷，5月19日脱机，改气切口面罩吸氧，自主呼吸平稳。5月28日复查CT示“左侧硬膜外血肿术后改变，对比前片（2013-5-16）出血略吸收；两肺渗出性改变，对比前片（2013-5-16）有所吸收；两侧胸腔积液伴左肺膨胀不全，对比前片（2013-5-16）气胸已消失，左侧胸腔积液稍吸收”。5月30日原告转外院继续康复治疗。
气胸发生有多种原因：⑴胸部外伤原告早期无血气胸表现，经过数小时或数天后出现的血气胸，即为迟发性血气胸。据国内外文献报道，外伤后迟发性血气胸的发生率为2.5-16.7%，可分为隐匿型和突发型，其发生原因为：①肋骨或锁骨骨折移位，损伤胸壁或肺；②咳嗽或体位搬动，引起胸部活动，导致脏层胸膜破裂；③肺挫伤延迟破裂等。⑵锁骨骨折合并气胸的发生率为3%。根据《创伤骨科学》第1605页：高能量创伤造成的锁骨骨折，气胸的发生很常见，且更可能是由于广泛的胸壁损伤所造成，而不是由于锁骨骨折造成胸膜顶部的直接损伤。⑶临床上，围麻醉期气胸并发症较为常见，其发生率约为0.03%。全身麻醉中行气管插管，进行机械通气。根据《黄家驷外科学第七版》第458页：自主呼吸时气道内压力是负值，而机械通气是正压通气，为非生理性的呼吸，近来的研究表明，机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称为机械通气引起的肺损伤，由于肺内压力过高或肺泡过度扩张，可引起肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤，表现为肺水肿、肺顺应性降低和氧合功能障碍，并可引起纵膈气肿、皮下气肿或气胸等。据现有资料，原告气胸原因主要考虑：有外伤史、合并锁骨骨折，加之手术过程中实施麻醉机正压通气，术后呛咳，过床时搬动体位等多种原因导致肺组织破裂，气体逸入胸腔，形成气胸，并通过外伤、骨折处逸入皮下，形成皮下气肿。
急性硬膜外血肿的死亡率与术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中，死亡率大约为40％。影响硬膜外血肿预后的因素有年龄、GCS评分、颅内损害情况、出现神经系统损害到手术的时间长短等。硬膜外血肿40岁以上的死亡率高达35%-50%(周良辅主编《现代神经外科学》P234-235)，就诊时GCS评分和术前GCS评分是硬膜外血肿预后评估的最重要影响因素。根据《神经外科学》第814页，共10000余例重型颅脑损伤救治结果显示：植物生存3.6%，死亡37%。另外，创伤后由灌注不足引起的缺氧会影响脑组织，缺氧损害常出现在机动车事故后抢救不及时，导致细胞快速死亡。此外，血肿体积较大、严重的中线移位和颅内压较高等，均提示预后不良。原告重型颅脑损伤合并锁骨骨折，头颅CT提示“左侧颞顶部巨大硬膜外血肿，脑中线移位”，送急诊时已出现意识模糊，且病情不断恶化，送手术室时意识转差至浅昏迷，GCS评分降为7分，瞳孔对光反射迟钝。原告颅内损伤明确，尽管被告及时行开颅血肿清除术解除占位，但由于颅内损伤严重，原告意识未能转醒。据现有资料，原告目前意识状态主要考虑与外伤后的基础情况等综合因素相关。
综上，被告对原告的整个诊治过程均严格按照诊疗规范进行，诊断明确，手术指征明确，手术操作及时规范，原告病情突变后抢救及时，处理得当，且充分履行了告知义务。由于原告的诉讼请求无事实和法律依据，请法院在查明事实的基础上，依法驳回被被告的诉讼请求。
在庭审过程中，为证明其诉称的事实，原告向本院提交以下证据材料：
1、德清第三人民医院的门诊病历，德清第三人民医院影像片，拟证明事故发生后原告被送往德清市第三人民医院治疗；
2、被告处的病历，影像片，拟证明在被告处的治疗过程；
3、武警杭州医院的病历，拟证明现在原告仍持续昏迷；
4、户口本、身份证、派出所证明，拟证明原告的被抚
养人情况；
5、残疾证，拟证明原告为一级肢体残疾；
6、陪护证明，拟证明原告的护理情况；
7、医药费发票及费用清单，拟证明原告支出的医疗费用。
在庭审过程中，为证明其辩称的事实，被告向本院提交如下证据材料：
8、住院病历一册，拟证明原、被告的诊疗关系，原告的诊疗没有过错，诊疗行为和后果之间没有因果关系；
9、《医疗损害鉴定书》，拟证明被告的诊疗行为符合规范，不存在过错，与原告的植物人状态无因果关系，不需要承担损害责任。
各方当事人对上述证据在庭审中均进行了质证，质证意见如下：被告对证据1至3的真实性无异议，对证据4的形式真实性无异议，关联性有异议；对证据5质证认为残疾证不能作为本案残疾等级的标准；对证据6的三性无异议，但对护理费的计算请法院结合相关材料予以考虑；对证据7的三性均有异议，质证认为该证据系复印件，无法证明原告主张的费用。原告对证据8的真实性无异议，但认为被告的诊疗行为与原告目前的状况有关，不能证明医院尽到相应的责任；对证据9的合法性无异议，对真实性、关联性有异议。
案件审理过程中，本院根据原告申请，通知鉴定人出庭接受质询。原告对该质询笔录的真实性、关联性有异议，合法性无异议；被告对质询笔录质证认为与鉴定书没有矛盾，符合三性的要求，应结合鉴定书予以认定。
结合原、被告的质证意见，本院对证据认证如下：对证据1至6、证据8的真实性予以认定，证明目的将综合证据9予以认定；证据7系复印件，不予认定；证据9系本院委托的鉴定机构出具的鉴定书，程序合法，结论客观，本院予以认定。质询笔录将综合证据9予以认定。
综上，根据各方当事人的陈述及本院确认的有效证据，本院认定案件事实如下：
2013年4月22日21点46分，原告因“车祸致头部全身多处外伤2小时”，到被告处急诊，经急诊处理后，23点50分收入神经外科病房，入院时查体：浅昏迷，GCS7分，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，左眼部肿胀明显，心肺听诊无殊，刺激后可出现肢体回缩，肌力检查不能配合，病理反射未引出。头颅CT检查提示：左侧颞顶部巨大硬膜外血肿，脑中线右侧移位8mm。左侧颞顶骨骨折。初步诊断：重型颅脑损伤，脑疝，左颞顶硬膜外血肿，颅骨骨折，左锁骨骨折。入院后予急诊“开颅血肿清除术”，术前有急诊手术知情告知，原告家属签字。手术经过顺利，术中出血约200ml，未输血，自主呼吸恢复后，带气管插管回病房。原告术后返回病房后可见胸腹部膨隆明显，触之坚硬，氧饱和度降低，血压下降，心率降低，予肾上腺素静推，胸外按压，皮下穿刺放气等，请胸外科、普外科等会诊。4月23日3点45分X检查提示：两肺广泛渗出，两侧胸壁、腹壁大量气肿。右侧膈下少量游离气体。部分肠腔积气。转外科重症加强监护治疗。4点9分原告麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，血压109/65mmHg，双肺呼吸音粗且偏低，未及明显干湿性罗音，心律齐。全身皮肤可及多发捻发感，肢体无明显浮肿。入科诊断：1、重型颅脑损伤，脑疝，左颞顶硬膜外血肿，颅骨骨折；2、气胸，全身多发皮下气肿；3、左锁骨骨折。予抗感染、镇静、脱水降颅压、神经营养等对症支持治疗，告病危及与家属谈话。胸外科会诊后考虑左侧少量气胸，予床旁胸腔闭式引流。4月24日原告气管插管呼吸机辅助通气，左眼部肿胀明显，局部皮肤瘀血，全身皮肤可及多发捻发感，程度较昨日有所减退，肢体无明显浮肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗且偏低，未及明显干湿罗音，心律齐。腹软，未及压痛、反跳痛，双侧病理征可疑阳性。继续抗感染、脱水降颅压、神经营养等对症支持治疗。5月6日原告持续昏迷，未见明显肢体抽搐，行气管切开术，术程顺利，术后气管切开后护理。5月11日CT复查示左侧气胸仍存，胸外科会诊后，考虑右侧气胸已基本吸收，左侧少量气胸，鉴于目前仍机械通气，建议继续引流。5月17日原告仍持续昏迷，GCS评分6分，双侧胸腔引流管未见明显胸水及气泡引出。双肺呼吸音粗糙，双下肺少许湿性罗音，左侧呼吸音稍低，心律齐。颈前区皮肤可及捻发感，范围较前减小。胸外科会诊后拔除胸腔闭式引流管。5月30日原告持续睁眼昏迷，GCS评分6分，未见明显肢体抽搐，气切口面罩吸氧下，SpO2100%，查体：体温38℃，心率110次/分，血压120/72mmHg，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5㎜，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，双下肺湿性罗音，左侧呼吸音稍低，心律齐，腹软，未及压痛、反跳痛。全身未及明显捻发感。双侧病理征可疑阳性。原告出院转武警医院继续康复治疗。出院诊断：1、重型颅脑损伤，脑疝，左颞顶硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折；2、重症肺炎，双侧胸腔积液；3、双侧气胸，纵膈积气，腹腔内积气，腹膜后积气，全身多发皮下气肿；4、左锁骨骨折。
杭州市医学会于2015年1月6日出具的杭州医鉴【2015】0002号《医疗损害鉴定书》，认为被告在对原告的诊疗中，重型颅脑损伤，脑疝，左颞顶硬膜外血肿，颅骨骨折诊断明确，根据原告术前CT片提示，原告颅内血肿大，中线移位，有“开颅血肿清除术”手术指征，术前医生予X线、CT等检查，符合常规。原告术后回到病房时，发现气胸及皮下气肿，考虑为手术后搬运及转运过程中发生，可以造成的因素较多（如搬运、正压呼吸、肺大泡自主破裂、咳嗽、锁骨骨折等），目前难以确定哪种因素可能大，未发现被告在搬运等过程中存在过错。原告气胸不会发生在手术时，因手术过程中原告麻醉需要采用正压呼吸，如当时发生气胸，会即刻出现呼吸困难、氧饱和度下降等，根据麻醉、手术记录，原告手术时及手术结束后，生命体征平稳。原告回到病房后发现有气胸及皮下气肿后，医生及时予以抢救处理，请会诊、转科予胸腔闭式引流等，被告处理及时、有效。原告经治疗后气胸及皮下气肿逐渐好转、吸收。原告手术后一直未苏醒，目前呈植物人状态，考虑与原始颅脑损伤及继发颅脑损伤等相关。被告存在手术室与病房结构布局欠合理的缺陷，大手术室与脑科病房距离过大，造成转运时间延长，如能缩短转运距离，可更早发现气胸、更早处理。原告气胸发生与目前植物人状态应无明确的因果关系。鉴定结论为被告存在手术室与病房结构布局欠合理（距离过大）的缺陷，与原告目前植物人状态无因果关系。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案中，术前被告曾予原告CT等检查，根据原告术前CT片提示，原告具有“开颅血肿清除术”手术指征。原告主张被告术前检查、手术方案存在过错，缺乏相应的事实依据，本院不予采信。根据鉴定结果显示，原告回病房发现有气胸、皮下气肿后，被告予以了及时、有效的处理，原告目前呈植物人状态，与气胸的发生无明确的因果关系，考虑与原始颅脑损伤及继发颅脑损伤等相关。原告主张被告在手术实施过程中存在不符合诊疗规范的操作，发现气胸后采取抢救措施不当导致原告至今昏迷，缺乏相应的事实依据，本院不予采信。杭州市医学会出具的杭州医鉴【2015】0002号《医疗损害鉴定书》明确，被告存在手术室与病房结构布局欠合理（距离过大）的缺陷，与原告目前植物人状态无因果关系。经质询，鉴定人陈述目前我国并无关于手术室与病房结构布局的相关规定，本案中考虑如手术室与病房距离较短，可以更早发现原告的气胸症状。本院认为，综合质询笔录及《医疗损害鉴定书》看，鉴定人无法确认原告的气胸系何种原因导致，也未发现被告在搬运等过程中存在过错，且原告的气胸发生与植物人状态无明确的因果关系，故原告关于被告赔偿医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、交通费，精神损害抚慰金等合计1500000元整的诉请缺乏法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告王林群的全部诉讼请求。
案件受理费18300元，原告王林群以家庭困难为由申请缓交，本院予以准许。现实际减半收取9150元，由原告王林群负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。
审判员 苏仲文
二〇一五年四月二十七日
书记员 仲 翀