湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂13民终367号上诉人（原审原告）：杨安军，男，1971年5月21日出生，汉族，住随县。委托诉讼代理人：杨波，随县唐县法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司随州中心支公司。住所地：随州市交通大道***号。代表人：王明刚，总经理。委托诉讼代理人：冯云，公司员工。上诉人杨安军因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称太平洋财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服随县人民法院（2017）鄂1321民初23号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人杨安军及其委托诉讼代理人杨波，被上诉人太平洋财保公司的委托诉讼代理人冯云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。杨安军上诉请求：请求撤销原判，依法改判被上诉人支付保险金111800元。事实和理由：1、涉案保险单约定，“意外伤害10万元”。该约定存在两种以上的解释，即意外伤害残疾赔偿金100000元或残疾赔偿金、误工费、护理费、精神损失费等合计100000元，依据保险法第三十条的规定，应当作出有利于被保险人的解释，即涉案意外伤害保险的保险责任范围为被保险人因意外伤害造成的残疾赔偿金、误工费、护理费、精神损失费等经济损失。2、涉案的残疾赔偿金给付标准属免责条款，被上诉人未向上诉人送达涉案的保险条款，亦未提交有效证据证明其就上述免责条款履行提示和明确说明义务，故涉案的残疾赔偿金给付标准属无效条款。太平洋财保公司辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。杨安军向一审法院起诉请求：1、依法判令被告支付保险金111800元；2、被告承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：2016年8月1日，原告杨安军驾驶鄂Ｓ×××××号小型普通客车沿306省道由洪山往双河方向行驶，00时25分许，当车行驶至双河小学门口路段时，由于夜晚视野差、操作不当导致车辆冲到左侧道路旁树木上，造成杨安军受伤、车辆受损、路边树木受损的交通事故。随县公安局交通警察大队作出随县公交证字[2016]第02160815号道路交通事故证明，对上述事实予以确认。原告杨安军受伤后，随即被送至随州市中心医院住院治疗，入院时被诊断为：双侧肋骨骨折，双侧胸腔积液，双肺挫伤，肝挫伤，盆腔积液，全身多处软组织挫伤。原告住院治疗共14天（2016年8月1日至2016年8月15日），花医疗费17856.54元。2016年8月22日，原告杨安军再次入院治疗7天（2016年8月22日至2016年8月29日），花医疗费8029元。2016年11月7日，随州中意法医司法鉴定所对原告杨安军的伤情作出随中司鉴所[2016]法鉴字第419号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、杨安军因交通事故致胸部损伤构成捌级伤残；2、伤后误工120日，一人护理60日。另查明，鄂Ｓ×××××号小型普通客车的法定车主为原告杨安军。2016年5月16日，原告杨安军在被告太平洋财保公司为鄂Ｓ×××××号小型普通客车投保了机动车损失险（保险金额104130元）、车上司机责任险（保险金额10000元）、车损不计免赔率、车上司机责任险不计免赔率，同时加保了驾乘人身意外伤害保险计划（A款5座），保险期间均自2016年5月25日0时起至2017年5月24日24时止，其中保单特别约定栏对驾乘人身意外伤害保险计划（A款5座）约定为：“被保险人数为5人，根据《驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）》，每人保额如下：意外伤害10万元、意外医疗1万元，住院津贴100元/天，随车行李物品损失2000元。附加随车行李物品损失保额为整车共用，意外伤害医疗保险的绝对免赔100元、赔付比例90%，意外伤害住院津贴保险免赔3天。受益人为法定，本保单意外险保费为220元。”原告杨安军为上述几项保险共计支付了保费2699.38元，被告的工作人员向原告出具了保单。被告留存的投保单第四项投保人声明栏载明：“本投保人已经收到了条款全文及投保告知书，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容。保险人已就本合同所涉及的所有免除其责任的条款的概念、内容及其法律后果向本人做出了通俗能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容”，投保人签章处有“杨安军”签名，但该签名字样与原告诉状及授权委托书上原告本人签字不一致。一审庭审中，原告请求被告方赔偿的经济损失有：意外伤害保险金项下残疾赔偿金71064元、误工费9305.75元、护理费5118.58元、法医鉴定费1050元、精神损害抚慰金15000元、交通费1000元，合计102538.33元，因保险限额为100000元，按照100000元计算意外伤害保险金；意外医疗保险金项下医疗费25885.54元×90%－100元﹦23196.99元，因保险限额为1万元，按照1万元计算意外医疗保险金；住院津贴100元/天×（21天－3天）﹦1800元。一审法院认为，原告杨安军在被告太平洋财保公司购买了机动车损失险、车上司机责任险、车损不计免赔率、车上司机责任险不计免赔率，同时加保了驾乘人身意外伤害保险计划（A款5座），双方均无异议，杨安军与太平洋财保公司之间的保险合同关系成立。杨安军依合同约定向太平洋财保公司缴纳了保险费，并在保险期间内因交通事故受伤致残，符合驾乘人身意外伤害保险计划（A款5座）规定的给付保险金的情形，太平洋财保公司应当依法按其约定向原告杨安军给付保险金。庭审中，原告要求按照2016年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准计算其残疾赔偿金、误工费、护理费、法医鉴定费、精神损害抚慰金、交通费合计102538.33元，因保险限额为10万元，按照10万元计算意外伤害保险金；另赔付意外医疗保险金项下医疗费23196.99元，因保险限额为1万元，按照1万元计算意外医疗保险金，住院津贴1800元。被告太平洋财保公司辩称，已就保险赔付、计算标准及免责条款向原告尽到了告知义务，伤残赔偿标准应另行按照保险合同约定的人身意外伤残赔偿标准来处理，原告因本次事故受伤，被告已在机动车交强险及车上人员责任险范围内对原告医疗费10000元进行赔偿，根据补偿原则，在原告购买的驾乘人身意外伤害保险理赔分项下应扣除医疗费10000元，不应重复计算。原审法院认为，被告提交的投保单上投保人声明处原告杨安军的签名与原告本人签名字体明显不一致，且被告亦未提供相反证据证明该签名系原告本人书写，故不能认定被告向原告送达了保险条款并对免责部分做出了明确说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。上述法律规定表明，保险公司在缔约保险合同过程中，应积极主动向投保人披露和解释真实的保险信息，将保险范围及免责事项以明显、清楚、明白的词语进行表达，以便投保人在了解保险条款内容的基础上有计划地安排和购买适合其需要的保险。而向投保人出示条款是保险人履行说明义务最基本的方式。原告投保驾乘人身意外伤害保险计划（A款5座）时，被告只向原告出具了保单，未向原告送达相应的保险条款，以致原告对投保保单的保险条款及保险人的免责条款毫不知情，丧失了了解合同内容的机会，仅能从合同中约定的保险产品名称及保险金额推断保险责任的范围及赔偿金额，其认知能力符合普通人的合理期待。故本案中诉争的保险责任不应按照保险条款规定的标准进行赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第十二条“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”的规定，本案诉争的驾乘人身意外伤害保险计划（A款5座），其性质属于人身保险。2013年6月4日，中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》“六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用（人身保险伤残程度与保险金给付比例表）的通知》，保监发（1999）237号同时废止”。新制定的《人身保险伤残程度与保险金给付比例》将伤残程度规定为一至十级，赔付比例为100%至10%，每级相差10%。其中八级的赔付比例为30%。被告太平洋财保公司应按照新规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的八级伤残赔付比例向杨安军给付保险金。杨安军请求的误工费、护理费、法医鉴定费、精神损害抚慰金、交通费等损失不属于人身保险赔付的项目，其请求不予支持。关于被告是否应当赔付原告意外医疗保险金10000元的问题，原审法院认为，生命是无价的，对原告支出的医疗费用不适用损失补偿原则。被告辩称其已在机动车交强险及车上人员责任险范围内赔付了原告医疗费10000元，不应重复赔偿驾乘人身意外伤害保险理赔分项下医疗保险金10000元，实际上是在人身保险合同中适用损失补偿原则，属于减轻或免除保险公司保险责任的范畴，而被告并未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，故对被告这一辩称意见不予采纳，被告太平洋财保公司应赔付原告杨安军意外医疗保险金10000元。原告杨安军提交的保单上载明：住院津贴100元/天，意外伤害住院津贴保险免赔3天。原告受伤住院21天，请求赔付住院津贴100元/天×（21天－3天）﹦1800元，被告太平洋财保公司对原告此项请求无异议，予以支持。原告的经济损失应由被告太平洋财保公司在意外伤害保险金赔偿限额100000元内支付原告保险金30000元（100000元×30%）；在意外医疗保险金赔偿限额10000元内支付原告保险金10000元；在住院津贴项下支付原告保险金1800元，上述三项合计41800元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司随州中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告杨安军保险金41800元。二、驳回原告杨安军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，减半收取1200元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司随州中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审认定的事实予以确认。另查明，上诉人因涉案交通事故造成的残疾赔偿金经济损失为11844元/年×20年×30%＝71064元。涉案的驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款第八条对保险责任的约定为，“……在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受保险单约定的风险，保险人按下列约定给付保险金：（一）身故保险责任……（二）残疾保险责任。被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》﹝中保协发（2013）88﹞所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……。”本院认为，上诉人杨安军与被上诉人太平洋财保公司签订的驾乘人身意外伤害保险合法有效，双方当事人应遵照履行。涉案的保险单载明，上述保险适用驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款。该保险条款明确约定，“……在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受保险单约定的风险，保险人仅给付身故保险金或残疾保险金”。故上诉人杨安军诉称的其因涉案交通事故造成的误工费、护理费、法医鉴定费、精神损失费、交通费等经济损失不属于涉案保险单约定的“意外伤害10万元”的赔付项目。上诉人关于涉案保险单约定的“意外伤害10万元”应当作出有利于被保险人的解释的上诉理由不能成立，本院不予支持。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，涉案的驾乘人员人身意外伤害保险（2013版）条款第八条所约定的残疾赔偿金支付标准属免除保险人责任条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被上诉人一二审中均未提交有效的证据证明其向上诉人送达了涉案的保险条款，并就上述免责条款履行明确说明义务，故上述免责条款无效。上诉人关于涉案的残疾赔偿金给付标准属无效条款的上诉理由成立，本院予以支持。综上，上诉人杨安军的上诉请求部分成立。被上诉人太平洋财保公司应向上诉人杨安军支付意外伤害保险金71064元、意外医疗保险金10000元、住院津贴保险金1800元，合计82864元。原审认定事实清楚，但实体处理部分错误，本院予以纠正。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定的规定，判决如下：一、撤销随县人民法院（2017）鄂1321民初23号民事判决；二、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司随州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人杨安军保险金82864元；三、驳回上诉人杨安军的其他诉讼请求。一审案件受理费1200元，二审案件受理费1550元，合计2750元，由被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司随州中心支公司负担2050元，上诉人杨安军负担700元。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 袁 涛审判员 李小辉二〇一七年六月二十一日书记员 王洪琴