甘肃省夏河县人民法院
民 事 判 决 书
（2018）甘3027民初31号
原告：宋某某，男，汉族，生于1971年，现住青海省西宁市湟中县。
委托代理人：王某某，女，汉族，生于1984年，现住青海省西宁市，系原告宋某某亲属。
被告：丁某某，男，回族，生于1967年，现住甘肃省碌曲县。
委托代理人：丁某某，女，回族，生于1990年，现住甘肃省碌曲县，系被告丁某某之女。
被告：中国某某保险股份有限公司碌曲支公司，位于甘肃省碌曲县。
法定代表人：王某，系该公司经理。
委托代理人：杨某某，男，汉族，生于1976年，现住甘肃省甘南藏族自治州夏河县，系该公司职员。
委托代理人：路某某，女，汉族，生于1973年，现住甘肃省合作市，系该公司职员。
原告宋某某诉被告丁某某、中国某某保险股份有限公司碌曲支公司机动车交通事故责任纠纷一案，原告宋某某于2018年3月5日向本院起诉，本院依法适用简易程序由审判员赵闹卡草独任审理，法官助理周加才让、书记员马晓娟担任法庭记录，于2018年4月10日公开开庭进行了审理。原告宋某某及其委托代理人王某某、被告丁某某及其委托代理人丁某某、被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司及其委托代理人杨某某、路某某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告宋某某向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令二被告承担原告医疗费329644.74元、住院伙食补助7000元(100元/天×70天)、护理费54500元【(230元/天×2人×55天)+(200元/天146天)】、误工费40392元(187元/天×(70天+146天)、伤残赔偿235461.1元【26757元/年×20年×(30%+14%)】、鉴定费3600元、住宿费13510元、营养费15120元【70元/天×(70天+146天)】元、后期治疗费150008、交通费9036元,庭审中追加被抚养人生活费79137.08元，上述共计802400.92元；保险公司在其保险限额内承担赔偿责任,不足部分由被告丁某某赔偿;原告保留髋骨坏死的手术治疗费权益主张;本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：2017年5月25日，被告丁某某驾驶甘P-A**某某号小型普通客车沿国道213线由南向北行驶至320公里加679米处时，与对向行驶的原告驾驶的青A-5**某某号小型轿车相撞，致使青A-5**某某号小型轿车失控后又与尾随的由李某某驾驶的甘A-2**某某号小型普通客车发生相撞，致使原告等人受伤，三车坏损。经夏河县公安局交通警察大队夏公交认字(2017)第58号《道路交通事故认定书》认定，被告丁某某负本次事故的全部责任。事故发生后原告宋某某被送往兰州军区总医院治疗15天、西安西京医院住院治疗55天。后经青海科研司法鉴定所鉴定，原告双侧多发肋骨骨折构成八级伤残，左髋关节骨折构成九级伤残。被告承担了原告在兰州军区总院住院治疗期间的医疗费和护理费，其余费用均未予承担。另外，被告丁某某驾驶的甘P-A**某某号小型普通客车在中国某某保险股份有限公司碌曲支公司投保了交强险和商业险。
被告丁某某辩称：车祸是个意外,发生车祸后本人积极配合伤者治疗,医疗费和护理费共计垫付459861.81元,原告宋某某在西安住院期间我方向其爱人刘某某打款40万元整，在西安实际花费的医疗费是329644.74元,相差70355.26元。为了垫付治疗费我们一直借高利贷,截止2018年5月份,产生的利息已经高达72000元。本人主张此次事故的所有赔付费用都应由保险公司全额赔付。
被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司辩称：原告宋某某及被告丁某某在此次车祸中在碌曲县人民医院、兰州军区总医院、西安西京医院治疗产生的门诊费用是85524.37元,住院费用是289584.43元,两项共计375108.8元。关于原告的诉讼请求,我们的意见是原告主动脉假性动脉瘤、主动脉瓣钙化、不完全性右束支传导阻滞、心功能二级、高血压三级、左侧肌静血栓等疾病与本次事故无关,我们只愿意赔付原告诉讼请求总金额的60%-80%的费用；住院伙食费按照国家伙食补助标准,每天40元,住院天数51天,合计2040元；护理费按照甘肃省人身损害赔偿标准，一天114元,住院天数51天,刨去住在ICU病房的14天，按1人赔付,共计4218元；后续治疗费我方只能承担8000元，一次性支付后，原告所提出的今后髋骨坏死的手术治疗费我方不再承担；住宿票据我方只认可890元的一张；我方不认可伤残鉴定费、被扶养人生活费；以上针对原告诉求答辩，望法庭公正处理此案件。
原告围绕诉讼请求依法提交了证据如下：
一、《道路交通事故认定书》原件2页。证明事故当事人、时间、地点、事故经过及责任认定情况。
二、西安西京医院住院病案首页和住院证原件8页。证明原告在西京医院住院时间、原因及出科诊断等信息。
三、西安西京医院医疗费发票原件58页。证明原告在西京医院住院治疗期间的医疗费总额是329644.74元。
以上证据一、二、三被告方均无异议，本院予以采纳。
四、西京医院出院证及诊断证明原件6页。证明原告宋某某在西京医院住院天数是70天。关于此份证据，被告丁某某无异议，被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司对此份证据的真实性没有异议，对住院天数有异议，经本院审查出院证及急诊病例首页，核实车祸发生后原告宋某某先后在碌曲县人民医院住院1天，兰州军区总医院住院14天，西安西京医院住院部住院36天，西安西京医院急诊科住院18天，确定实际住院总天数为69天。故此份证据本院予以采纳。
五、《司法鉴定意见书》原件6页。证明原告宋某某因交通事故造成的伤残等级、误工期、护理期、营养期计算依据，及内固定取出术后期治疗费需要15000元，且存在髋骨坏死可能的事实。被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司对此份证据的真实性没有异议，但对其证明目的有异议，1、认为因原告存在陈旧性骨折，故在实际计算伤残赔偿金时应适当降低伤残等级，按九级伤残计算。2、认为不应给付营养费，因为出院证上没有明显的“加强营养”的字样。3、对于内固定取出术后续治疗费只承担8000元，今后原告宋某某所主张的髋骨头坏死产生的费用不再承担。被告丁某某对此份证据能证明髋骨坏死的可能性不认可。对于此份证据本院认为，首先，关于实际计算伤残赔偿金时是否应降低伤残等级标准的问题。1、司法鉴定意见书第三页末的损伤分析中有“综上，被鉴定人系车祸伤、肺挫伤、双侧胸腔积液、双侧多发肋骨骨折……系本次外伤所致”的结论；2、本次司法鉴定受理日期为2017年12月21日，距离事故发生之日2017年5月25日已有半年的时间，临床上一般将骨折三周以后的称为“陈旧性骨折”，故该司法鉴定意见书阅片情况中显示“陈旧性骨折”是符合常理的，故本院不支持将八级伤残降为“九级伤残”。其次，关于营养费的问题。1、《司法鉴定意见书》的鉴定意见第二条为“被鉴定人宋某某因损伤所致的误工期、护理期，营养期均为本次评残前一日”；2、西安西京医院的诊断证明中的医师意见和出院证上的今后注意事项均有“营养支持”的字样，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。故本院认为应当支持营养费。最后，关于后续治疗费的问题。1、司法鉴定意见书的鉴定意见第三条内容为“被鉴定人宋某某骨折内固定取出术合计后期治疗费需人民币11000
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15000元左右；其左下肢静脉血栓今后需溶栓治疗，口服华法林等药物，具体产生费用可因病情和个体差异等诸多因素而不同，以实际发生为准”。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款之规定：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。故本院认为，内固定取出术后期治疗费应当参照司法鉴定意见书的鉴定意见，今后髋骨坏死等后续治疗产生的费用可待实际发生后另行起诉。2、在庭前调解阶段及庭审辩论结束前，被告丁某某、中国某某保险股份有限公司碌曲支公司均未提出重新做司法鉴定的请求。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款之规定：“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力”。本院认为，被告方提出的相反证据不足以反驳此份《司法鉴定意见书》，故此份证据真实有效，本院予以采纳。
六、鉴定费发票原件1页。证明原告做伤残鉴定所花费用3600元，该笔费用应由二被告承担。
对此份证据被告丁某某、中国某某保险股份有限公司碌曲支公司对其真实性均无异议，但均认为原告宋某某做司法鉴定前没有提前告知，故被告方不应承担费用。本院认为，依据夏河县公安交警大队出具的（2017）第58号《道路交通事故认定书》，被告丁某某在本次事故中承担全部责任，原告做司法鉴定虽然是为支持自己的主张收集证据的行为，但本次事故主要是由被告丁某某的过错导致，被告方应当承担本次司法鉴定的鉴定费，故此份证据本院予以采纳。
七、住宿费发票原件15页。证明原告在西京医院住院期间陪护人员因护理产生的住宿费用。对此份证据被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司有异议，认为原告开具的住宿费用发票有13张不在患者住院期间发生,还有两张票据是同一天开的,被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司只认可一张890元的住宿费发票，其他不予认可。被告丁某某同意保险公司的质证意见。经核实此份证据确实存在发票日期重复等问题，本院不予采纳。
八、交通费票据复印件6页。证明原告在住院治疗期间产生的交通费用。被告丁某某、被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司对此份证据有异议：1、有些票据时间是伤者住院期间，家属办理家中事务时所产生的费用,故被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司不认可。被告丁某某同意保险公司的质证意见。2、关于从兰州军区总医院到西安西京医院转院时所产生的救护车票据。被告保险公司对此份票据真实性没有异议,但对票据出处有异议,票据上的落款为街道社区门诊,保险公司不认可。对此份证据，被告丁某某证实确有救护车转院并开具发票一事，且由原告宋某某提供票据出举方的联系方式让被告丁某某去取票，但具体事由原告和医院已协议好。本院认为：1、关于原告宋某某家属在其住院期间多次往返解决家庭事务所产生的费用，因原告宋某某车祸伤情重、住院时间长、家中还有老母及幼子需要照顾，故其家属在其住院期间多次往返解决家庭事务所产生的费用本院予以酌情认定。2、关于从兰州军区总医院到西安西京医院转院时所产生的救护车费用。第一，根据兰州军区总医院出具的出院证上“今日家属决定转院治疗，06月09日家属联系救护车转院治疗”字样及被告丁某某的证词可推断出确有家属自行联系救护车转院一事；第二，救护车既是家属自行联系，票据上落款为街道社区门诊而不是兰州军区总医院符合常理。故本院对此份证据予以采纳。
被告丁某某出示的证据有：
一、甘肃省碌曲县人民医院医疗费票据、住院病历首页、医院诊断证明书、出院证明书、费用分项明细表等原件共7页，证明原告在碌曲县人民医院住院期间的费用。
二、兰州军区总医院门诊收费票据原件12页，证明原告在该院住院期间产生的费用。
三、垫付医药费票据，证明丁某某垫付金额总计459861.81元。
四、护工雇佣收费票据2张，证明被告丁某某于2017年5月28日至7月22日，55天期间雇佣护工2名看护原告宋某某，产生费用13200元的事实。
五、交通费、住宿费票据原件5张，证明原告从碌曲转院至兰州期间，被告方有两人陪护，产生费用532元。
六、为垫付医药费借高利贷的证明，证明被告丁某某在原告住院期间积极承担责任的事实。
七、原告宋某某之子宋尔垣住院的医疗费票据，证明在原告之子住院期间，被告丁某某垫付医疗费3413.26元的事实，该笔费用应当在给原告的赔偿款中予以扣除。
八、被告丁某某与事故发生时车上另一位乘客丁合知也（系丁某某之女）在碌曲县人民医院的医疗费票据，证明该笔费用应当由被告保险公司赔偿。
对于证据一、二、三，原告宋某某、被告保险公司均无异议，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款之规定：“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力”，故本院予以采纳。对于证据四，原告宋某某对证明护理费总花费金额的证明目的有异议，本院认为应当参照同级别护理劳务报酬予以计算，故不予采纳。对于证据五、六、七、八，原告宋某某对其真实性无异议，但认为与本案无关。本院认为这四份证据确与本案诉讼请求无直接关联，故不予采纳。
被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司向法庭出示的证据有：机动车商业保险保险单、机动车交通事故强制保险单、机动车保险赔款费用计算书复印件各1份，证明车祸涉及的三辆车的车险已经赔付。
对于此份证据原、被告双方当事人均无异议，本院予以采纳。
本案中的焦点总结如下：一、关于本案中的各项人身损害计算标准按甘肃省计算还是青海省计算的问题。1、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条之规定：“对赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于我省标准的，残疾赔偿金、死亡赔偿金或者被抚养人生活费可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。”因原告宋某某住所地为青海省，故本案中的残疾赔偿金、被扶养人生活费可以高于我省标准的青海省人身损害赔偿标准计算。2、其余未做特殊规定的各项赔偿标准，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中“按受诉法院所在地标准”、“参照当地标准”的规定，均按甘肃省人身损害赔偿标准计算。
二、关于医疗费应该赔付多少的问题。被告保险公司认为根据住院记录以及西京医院的超声诊断报告单、病历记录、出院证、诊断证明、用药清单、手术记录、病案首页、急诊病历首页，证明由于原告宋某某自身原始的疾病导致产生的医药费过多，应当按医药费的60%到80%赔付。本院认为应当按医药费的100%全额赔付，第一，交通事故中的医疗费用不仅包括因交通事故造成的治疗费用，还应包括车祸伤诱发或加重的原有疾病以及因伤者特殊体质引发的并发症所产生的费用，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条之规定，可以减轻侵权人责任的法定情形是受害人也存在过错，而原告宋某某作为受害人对车祸诱发或加重的原始疾病以及其自身具有某种特殊体质而引发并发症并无过错；第二，被告方在庭审及调解中均未提出重新做司法鉴定的要求，也未提交因原告宋某某自身原有疾病导致多出20%-40%医药费的医学证明。
三、关于是否保留原告宋某某髋骨坏死的手术治疗费的权益主张的问题。髋骨坏死的可能性未在原告提供的证据材料中找到相关医嘱，但根据常理不排除今后有髋骨磨损至坏死的可能。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款之规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。”故原告宋某某可在髋骨坏死的手术治疗费实际产生后另行起诉。
经审理查明：
2017年5月25日，被告丁某某驾驶甘P-A**某某号小型普通客车沿国道213线由南向北行驶至320公里加679米处时，与对向行驶的原告驾驶的青A-5**某某号小型轿车相撞，致使青A-5**某某号小型轿车失控后又与尾随的由李林子驾驶的甘A-2**某某号小型普通客车发生相撞，致使原告等人受伤，三车坏损。经夏河县公安局交通警察大队夏公交认字(2017)第58号《道路交通事故认定书》认定，被告丁某某负本次事故的全部责任。车祸发生后原告宋某某先后在碌曲县人民医院住院1天，兰州军区总医院住院14天，西安西京医院住院部及急诊科共住院54天，住院总天数为69天。实际花费费用376306.55元，由被告丁某某垫付医疗费及护理费合计456921.8元。后原告宋某某自行委托青海科研司法鉴定所进行伤残鉴定，2017年12月29日该司法鉴定所出具科研司鉴【2017】临鉴字第248号《鉴定意见书》，其鉴定意见为：被鉴定人宋某某构成八级伤残、九级伤残；因损伤所致的误工期，护理期，营养期均为本次评残前一日；内固定取出术合计后期治疗费人民币11000
--15000元左右。
另查明，原告宋某某户籍户别为非农业家庭户口，其子宋尔垣出生医学证明上的日期为2015年7月9日，其母李有菊户籍本上的出生日期为1941年1月7日，有湟中县残疾人联合会出具的残疾证，湟中县某某村村民委员会出具证明，证明其母李某某所生子女共5人。
再查明，被告丁某某驾驶的甘P-A**某某号小型普通客车在被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司投保了交强险和商业险（不计免赔）。
本院认为，公民的生命健康权应受到法律保护。原告宋某某因交通事故造成人身损害有权请求赔偿，根据夏公交认字(2017)第58号《道路交通事故认定书》认定，被告丁某某负本次事故的全部责任。被告丁某某驾驶的甘P-A**某某号小型普通客车在被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司投保交强险和商业险（不计免赔），事故发生在保险期限内，根据双方签订的保险合同及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，先由承保交强险和商业三者险的被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司在责任限额范围内根据保险合同予以赔偿；不足部分，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由被告丁某某予以赔偿。关于原告宋某某所主张的赔偿费用计算如下:医疗费，共计376306.55元，碌曲县人民医院产生费用6262.36元，兰州军区总医院产生费用40399.45元，西安西京医院产生费用329644.74元；残疾赔偿金，原告宋某某伤残等级为八级、九级，出生年月为1971年7月21日，根据青海省2017年度城镇居民人均可支配收入26757元，共计26757×（30%+3%）×20=176596.2元；被抚养人生活费，参照青海省2017年城镇居民人均生活消费性支出标准为20853元，抚养费共计59352.85元，其子宋尔垣抚养费（20853元×15年3个月）÷2人×33%=52471.36元，其母李爱菊抚养费（20853元×5年）÷5人×33%=6881.49元；住院伙食补助费，参照《甘肃省省级党政机关和事业单位差旅费管理办法》有关出差伙食补助费的的规定，省内每天按40元计算，省外每天按50元计算，省内住院天数15天，省外住院天数54天，共计：（40元×2人×15天）+（50×2人×54天）=6600元；营养费，根据司法鉴定意见书营养期、护理期、误工期均为定残前一日，共计：（20元×218天）=4360元；护理费，甘肃省农、林、牧、渔业人均工资41861元，住院期间有14天是在ICU病房，共计（41861元÷365天）×（218天-14天）×1人=23396.28元；误工费，共计(41861元÷365天)×218天=25001.91元；住宿费，住宿发票虽然存在日期重复等问题，但原告宋某某及其陪护人员赴外地就医，产生住宿费用是必然的，故本院参照《甘肃省省级党政机关和事业单位差旅费管理办法》的规定予以计算，省外住宿200元/人.天;省内市、州住宿150元/人.天;省内县住宿100元/人.天，共计（200元×54天）+（150元×14天）+100元=13000元；交通费，兰州军区总医院转院到西安西京医院救护车费用11000元，从西安西京医院到西宁家途中，因遵医嘱“卧床三月，严禁坐起”而雇佣车辆产生费用4000元，其他交通票据1880元，共计16880元；后续治疗费，根据司法鉴定意见书出具的意见酌定为13000元；以上共计714493.79元应由被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司在责任限额范围内予以理赔。司法鉴定费，根据实际发票认定为3600元，应当由事故全责方被告丁某某承担；被告丁某某先后垫付给原告宋某某456921.81元，其中医疗费446661.81元，护理费10260元，经本院核算实际医疗费用票据共计376306.55元，被告丁某某多垫付了医疗费70355.26元，扣除丁某某应当承担的3600元司法鉴定费，原告宋某某应当返还被告丁某某多垫付的费用共计66755.26元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条之规定，判决如下：
一、被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司在交强险和商业三者险责任限额内赔偿原告宋某某医疗费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、伙食补助费、住宿费、误工费、护理费、交通费、后续治疗费共计327927.24元；
二、被告中国某某保险股份有限公司碌曲支公司在交强险和商业三者险责任限额内给付被告丁某某已垫付费用386566.55元（其中医疗费用376306.55元、护理费10260元）；
三、原告宋某某返还被告丁某某多垫付的医疗费66755.26元（已扣除被告丁某某承担的3600元司法鉴定费）。
以上款项限本判决书生效之日起十五日内一次性履行完毕。并将款项汇入中国工商银行夏河县支行，户名：夏河县人民法院，案款缴款账户：2715080229200074918。
案件受理费3690元，由被告丁某某承担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日之内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于甘南藏族自治州中级人民法院。
审判员 赵闹卡草
二〇一八年五月十五日
书记员 马 晓 某