江苏省南京市玄武区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）玄民初字第425号
原告薛汉英，女，1949年8月9日生，汉族，退休职工，住南京市玄武区。
原告：陆凯锋（薛汉英儿子），男，1977年10月28日生，汉族，个体工商户业主，住南京市玄武区。
原告：陆萍（薛汉英女儿），女，1979年10月29日生，汉族，住南京市玄武区。
三原告委托诉讼代理人陈彦，江苏振泽律师事务所律师。
被告：南京理工大学医院，住所地南京市玄武区孝陵卫***号南京理工大学院内。
法定代表人：胡勇，南京理工大学医院院长。
委托诉讼代理人：王亮，江苏德擎律师事务所律师。
原告薛汉英、陆凯锋、陆萍与被告南京理工大学医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月10日立案后，依法适用简易程序，于2015年4月8日公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，故转为普通程序，于2015年8月11日、2016年11月28日再次公开开庭审理了本案。原告薛汉英、陆凯锋、陆萍及其委托诉讼代理人陈彦、被告南京理工大学医院委托诉讼代理人王亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告薛汉英、陆凯锋、陆萍向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费21286.74元。事实和理由：原告系患者陆忠义的配偶和子女。2014年10月23日陆忠义因腹痛、伴恶心呕吐、停止排便等症状在被告处诊断为“肠梗阻”住院就医。但被告××整个治疗过程中未采取任何针对“肠梗阻”的有效治疗措施，仅对陆忠义进行维生素皮下注射和复方氯化钠液等静脉注射。由于被告前述行为导致患者病情迅速恶化，2014年10月24日患者出现气喘明显、心慌不适等症状，在家属一再要求下被告将患者转院至江苏省人民医院治疗，江苏省人民医院随即展开抢救，但终因病情过重，患者于2014年10月27日死亡。原告认为被告未采取及时有效治疗措施，导致患者病情迅速恶化并死亡，请求人民法院判如所请。
被告南京理工大学医院辩称，被告对患者的死亡不应当承担法律责任，被告不存在任何医疗过错责任。原告所诉事实和理由不符合实际情况。患者陆忠义在2014年7月在江苏省人民医院进行直肠癌手术，同年8月5日在出院后几天患者就出现术后并发症肠梗阻，患者先到南京军区南京总医院就治，该院未收治，后经省人民医院治疗后缓解。2014年10月23日患者来我院就诊，我院已经明确告知及其家属我院不具备收治条件，并要求患者到外院就医，患者在明知我院为大学职工医院，仍然要求我院收治。我院虽然同意收治，但再三告诉家属如病情不缓解，需立即转送上级医院。患者入院之后我院针对患者病情采取了解痉、补液等有效措施。在2014年10月23日夜、24日凌晨患者造瘘口排便三次并且病情明显缓解。故原告所称被告未采取有效治疗措施与事实不符。2014年10月24日十八时患者病情逐渐变化，被告积极抢救，并积极转送至上级医院救治，120救护车是在十九时三十五分到达我院，在等待患者女儿，即原告陆萍，20分钟后救护车才从我院出发，当晚二十时到达省人民医院，所以原告诉称被告未及时将患者转院与事实不符。综上，患者在我院治疗的一天多时间内我院尽到了积极的诊治义务，并且使患者的病情得到有效的缓解。在患者出现病情恶化的情况下积极转送上级医院，整个过程不存在过错。因此请求驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：陆忠义1948年01年15日出生，系薛汉英丈夫，陆凯锋、陆萍父亲。2014年7月17日陆忠义曾因“粘液血便3月，肠镜示直肠癌”在江苏省人民医院外科行“经腹会阴直肠癌根治术”。2014年8月5日因“腹痛5小时”再次入住江苏省人民医院，腹部立位平片检查显示不全性肠梗阻，给予对症治疗后，腹痛缓解，造瘘口有排气排便。
2014年10月22日陆忠义再次出现腹部绞痛，性质同前，为阵发性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐一次，为胃内容物，造瘘口停止排便，无畏寒发热，无呕血，症状无好转。2014年10月23日陆忠义因“直肠癌术后3月，阵发性腹痛2月，再发1天”，在被告处住院治疗。
入院查体各项指标为：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，H172cm，W55kg，SA1.64m2。腹部软，右侧见一手术疤痕，愈合可，左下腹部造瘘口在位，全腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性；腹部立位平片示：不全性肠梗阻。初步诊断：直肠腺癌术后T2N0M0I期KPS评分80分、不全性肠梗阻。入院后：1、嘱禁食，予解痉、抑酸护胃、营养支持、补液、保持电解质平衡、益气扶正等对症治疗；2、完善入院常规监（检）测，包括三大常规、生化、心电图、胸片、B超等。2014年10月23日晚间，陆忠义出现呕吐，呕吐物为胃内容物，解大便两次。2014年10月24日晨，陆忠义再次出现恶心呕吐，解大便一次。查体：精神萎，腹部无明显压痛、反跳痛，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性。被告考虑诊断“直肠腺癌术后T2N0M0I期KPS评分80分、不全性肠梗阻”，“昨日晚间及今晨均出现呕吐，且该患者大便已解，腹部已无疼痛”，故予托烷司琼止吐治疗，并停用硫酸镁解痉治疗。2014年10月24日十四时三十分左右，陆忠义输注氯化钾时再次出现恶心呕吐，呕吐物仍为胃内容物，无呕血，被告立即停止补钾，给予胃复安、地塞米松止吐，奥美拉唑护胃抑酸治疗，症状明显缓解。其余继续补液、益气扶正等对症治疗，同时完善入院常规检查。当日十八时三十五分陆忠义出现心悸、胸闷，心率122次/分，心律齐，血压152/92mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及少许细小湿啰音。被告给予陆忠义速效救心丸8粒舌下含服，十分钟后病情未见缓解，出现烦躁，口唇青紫。被告立即给予氧气吸入，静脉推注50%葡萄糖20ml、西地兰0.4mg、速尿20mg，同时静脉滴注10%葡萄糖500ml、维生素B6400mg、维生素C2g，病情稍平稳，心率在140次/分左右。当日十九时三十分被告测陆忠义快速血糖为21.8mmol/L，遂停葡萄糖输液，加用胰岛素（4U）。陆忠义仍面色苍白、口唇青紫，主诉胸闷、心慌。查体：血压150/95mmHg，神志清，心率140次/分，律齐，快速血糖19.8mmol/L。
经医患沟通，2014年10月24日二十一时三十分被告将陆忠义转至江苏省人民医院急诊抢救室，心电监护显示：心率160次/分，血压170/105mmHg，血氧饱和度87%，呼吸50次/分，无发热；查体：神清，消瘦，气喘明显，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，腹稍韧，无压痛、反跳痛，双下肢不肿；拟诊：气喘待查、急性心力衰竭?不全性肠梗阻、直肠癌术后；完善相关检查，抗感染、补液等治疗，江苏省人民医院普外科会诊建议行胃肠减压。陆忠义气喘好转，解大便数次，无腹痛不适，但心率较快，血压下降，后又出现呼吸急促，病情危重，予以升压、气管插管、呼吸机辅助通气等措施。2014年10月27日五时五十七分经抢救无效，陆忠义死亡，其遗体未进行尸检。
诉讼过程中，经原告申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错、如有过错，与陆忠义死亡有无因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。2015年7月27日南京医学会出具医疗损害鉴定书，分析说明为：患者曾于2014年7月因“直肠癌”行“直肠癌根治术”，8月因“肠梗阻”行保守治疗后好转，10月23日因“阵发性腹痛两月，再发一天”入住医方，查全腹压痛，无明显反跳痛，肠鸣音亢进，腹部平片提示小肠、结肠内见多个气液平，肠腔扩张不明显；根据病史、体征及相关检查，医方诊断“不全性肠梗阻”明确，予禁食、解痉、补液、营养支持等治疗，符合不全性肠梗阻的诊疗原则。患者系不全性肠梗阻，经保守治疗后当晚有大便排出，次日仍有大便排出，腹部症状缓解，保守治疗有效；在此期间，胃肠减压并非必要治疗措施。患者入院次日十八时三十五分时出现心悸、胸闷，心率、血压等升高，医方予对症处理后无明显好转，转上级医院进一步诊治，符合诊疗常规。患者于10月27日死亡，因未行尸体解剖，死亡原因无法明确。根据现有相关资料，考虑与心、肺相关的可能性大，与不全性肠梗阻无直接相关性。鉴定意见为医方不存在医疗过错行为。
原告不服该鉴定意见，申请再次鉴定。本院委托江苏省医学会再次鉴定。江苏省医学会于2016年7月29日出具医疗损害鉴定书，其分析说明为：
（一）诊疗行为分析
1、患者因“直肠癌术后3月，阵发性腹痛2月，再发1天”于2014年10月23日八时五十分入住南京理工大学医院。医方根据患者病史、临床表现、查体及立位腹部平片检查，诊断“不全性肠梗阻”成立。
2、入院后完善相关检查，予以禁食、解痉、抑酸护胃、营养支持、补液、保持电解质平衡等对症治疗，未违反医疗原则。
3、入院当日晚间、次日清晨，患者出现恶心呕吐，查体：腹部无明显压痛、反跳痛，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，期间有大便解出；次日（2014年10月24日）下午十四时三十分左右，患者在输注氯化钾时再次出现恶心呕吐，医方即予停止补钾等处理，症状缓解；于下午十八时三十五分，患者突然出现心悸，胸闷，心率、血压升高等病情变化，具体原因尚不能明确，医方予以对症处理后效果不明显，转上级医院进一步诊治，符合诊疗原则和规范。
（二）因果关系分析。
患者所患直肠癌行根治手术后，因“腹部阵发性绞痛，伴恶心呕吐，造瘘口停止排便”就诊，其在医方（南京理工大学医院）治疗时间较为短暂，2014年10月23日八时五十分入院，10月24日十九时三十分左右即转上级医院，期间医方诊断患者“不全性肠梗阻”明确，给予禁食、解痉、补液及营养支持等治疗有效，患者分别于入院当日晚间、次日清晨有大便解出，腹部症状有所缓解。患者病程中伴随恶心呕吐症状存在，至入院次日（2014年10月24日）十八时三十五分突然出现心悸，胸闷，心率、血压升高等病情变化，具体原因尚无法明确。
医方为学校职工医院/一级医院，其医疗技术水平和客观条件存在一定程度的局限，当患者病情出现急骤变化时，其采取强心、利尿等对症处理，在发现治疗效果不明显，病情未见好转的情况下，立即予以转院救治，符合医疗原则。
患者于2014年10月24日九时三十分转外院，经胃肠减压后，不全性肠梗阻症状已有明显改善，水电解质基本平衡，临床症状突出表现为肺部严重感染和心脏功能严重下降，后终因病情危重，经抢救无效于2014年10月27日五时五十七分死亡。因未行尸检，患者确切死亡原因不能明确，临床推断患者死亡原因系心、肺、肾等多脏器功能衰竭引起，但无法确定引起上述后果的原因，与不全性肠梗阻关系也无法明确。
综上，纵观医方（南京理工大学医院）整个医疗过程，就其医疗水平而言，未能发现其诊疗行为中有明显违反医疗原则之处，故不能认定其诊疗过程中存在过错行为。
专家意见为南京理工大学医院在诊疗过程中不存在过错行为。
对江苏省医学会的鉴定意见质证中，被告没有异议，原告则提出：对鉴定结论不予认可，对鉴定书所援引的诊治材料不真实、不完整，且对于陆忠义在被告处诊疗期间贯穿始终的恶心呕吐症状直至导致死亡结果之间的因果关系没有专家论证，没有出具鉴定意见，同时对于被告在诊治不全性肠梗阻期间，其诊疗行为为何会导致恶心呕吐未作分析和判断等。具体理由：1、陆忠义在诊疗期间反复出现的恶心呕吐症状系被告的医疗过错所致。陆忠义入院查体时，其体温、血压、心跳等指标均属正常，且未显示有恶心呕吐的症状，但自被告实施诊疗的当晚，即出现了恶心呕吐的症状，直至次日晚上九时三十分转至外院治疗时也未能好转，因此可以看出，陆忠义的前述症状系被告的诊疗行为所直接诱发所致。2、被告在给陆忠义诊疗期间用药混乱且相互矛盾。根据被告所提供的临时医嘱记录单显示，在2014年10月24日十八时五十分实施大抢救中，被告使用葡萄糖静脉注射20ml共2支，同时以静脉输液葡萄糖500ml共1瓶，但在这之后即十九时三十九分在静脉输液的葡萄糖中又加入动物源胰岛素，这明显是相互矛盾的用药方法，从这一点就可以看出被告的治疗和抢救期间其用药是相当混乱的。3、被告的病例书写存在明显错误，其行为违反病例书写规范。根据病案材料显示，陆忠义系2014年10月24日九时三十分即已经转至外院治疗，但在长期医嘱记录单中直至10月25日下午十五时三十二分被告仍开出复方氨基酸500ml的静脉注射的医嘱，根据病例书写规范文件的要求，长期医嘱一般在24小时内有效，这一医嘱明显错误。4、被告转院救治的措施并不及时，存在医疗过错。陆忠义在出现反复恶心呕吐症状后，陆忠义家属在10月24日下午三时左右就要求被告实施转院救治，但被告并未同意，直至下午五时左右陆忠义病情进一步恶化后，本案的主治医师准备下班，陆忠义家属进行阻拦，并再次要求转院，但被告的医师仍然拒绝，并表示他要下班了，陆忠义的病情没有关系，等明天再说。后在陆忠义因病情恶化进行抢救后，陆忠义家属准备用手机拨打江苏省人民医院电话自行联系转院时，被告才要求家属用护士站的电话拨打。最终陆忠义到达外院时已经是当晚九时三十分，这距家属最初要求转院时已足足浪费了6个多小时宝贵的抢救时间，最终致使陆忠义死亡。另本次鉴定程序中，在专家询问被告关于陆忠义反复出现恶心呕吐为何不采取胃肠插管措施时，被告的回答是医院没有相关的治疗设备，由此也能看出，被告缺乏必要的治疗设施，其理应在无法有效救治的情况下，及时转上级医院治疗。但结合上述事实，被告转院措施并不及时，并直接导致了陆忠义错过抢救时间，其行为明显违反诊疗原则和规范，存在医疗过错。5、对于陆忠义死亡后未进行尸检，其责任应当由医疗机构承担。陆忠义家属并非医疗从业人员或相关的专业人士，其对于尸检必要性并不认知，而根据诊疗原则和规范，医疗机构对于陆忠义死亡是有提示告知陆忠义家属进行尸检义务的。但在本案中，相关医疗机构并未履行告知义务，最终致使陆忠义家属错过尸检，因此相关责任不应当由陆忠义家属来承担。另结合陆忠义病情，陆忠义的死亡原因是否明确并不影响判定被告存在医疗过错，也不影响被告转院迟延从而违反诊疗原则和规范的事实认定。
本院将原告的上述质证意见转达江苏省医学会后，江苏省医学会于2017年4月14日向本院出具答复函，内容为：“1、患者在诊疗期间反复出现的恶心呕吐症状，江苏医损鉴[2015]249号鉴定书已做出说明：‘患者病程中伴随恶心呕吐症状存在，至入院次日（2014/10/24）18:35突然出现心悸，胸闷，心率、血压升高等病情变化，具体原因尚无法明确’。2、根据临时医嘱单记载：2014年10月24日18:50大抢救，医方应用葡萄糖液。18:50测快速血糖回报：21.8mmol/L。据20:34病程录记载：患者于19:30测快速血糖为21.8mmol/L，停葡萄糖输液，4单位普通胰岛素加入输液中（临时医嘱单：19:39加入胰岛素4个单位）。医方在患方未提供有糖尿病病史或未明确存在糖尿病的情况下，应用葡萄糖液抢救患者的同时予以测快速血糖，发现血糖异常，及时采取加用胰岛素4个单位常规剂量兑冲输液，并不存在过错。3、2014年10月24日20:34病程录记载：经家属沟通同意，上级医师指示转上级医院进一步检查、治疗。21:30患者转至江苏省人民医院急诊抢救室。关于患方所提：‘患者于2014年10月24日转上级医院，但此后仍然有长期医嘱在执行’。鉴于此，医方病历书写确有不足之处，而据病案资料显示：患者办理出院是在2014年10月27日，医方作为学校职工医院/一级医院，其医疗技术水平和客观条件存在一定程度的局限。4、关于转院救治，江苏医损鉴[2015]249号鉴定书也已做出说明：患者病情出现急骤变化时，医方采取强心、利尿等对症处理，在发现治疗效果不明显，病情未见好转的情况下，立即予以转院救治，符合医疗原则。5、患者是否尸检并非医疗损害鉴定范畴。江苏医损鉴[2015]249号鉴定结论系专家鉴定组根据医方整个医疗过程，并结合其实际医疗水平，综合分析后形成专家意见”。
对上述回函，原告质证中对该函内容的合理性和有效性持有异议。理由是：1、答复函中第一项回复错误。因为陆忠义入院时其体征正常，但在被告实施治疗后就出现恶心呕吐症状，医学会的鉴定意见并未就恶心呕吐的原因进行查明，在本次答复函中仍未做解答，属于回避问题。2、答复函第二项医学会认为“医方在患者未提供有糖尿病病史或未明确存在糖尿病的情况下”这一引述，完全与现行诊疗规范不相符。因为医方在收治病患入院时应当对病患的既往病史进行询问，但本案被告并没有采取前述措施，因此医学会前述引述是在为医方的过失进行开脱。被告给陆忠义诊疗期间的用药混乱、且相互矛盾，是事实状态，医学会应纳入医方存在过错的鉴定之中。3、答复函第三点可看出医学会对于被告在病历书写中存在不足是确认的，此点应作为判断医方存在医疗过错的意见。4、在医方的陈述中对于转院时间做了陈述，而答复函第四项中并未涉及相应救治时间是否及时，而是使用了“立即转院救治”的字眼，明显与当时的救治过程不符。5、答复函第五项提及的尸检应是医方的告知义务之一，本案被告并没有告知陆忠义家属如对死亡原因存在争议，要在48小时内进行尸检。因此根据侵权责任法的规定医方存在未履行告知义务的医疗过错，应当承担医疗损害责任。
被告对答复函的意见予以确认，对于原告提出的质证意见被告认为：1、答复函第一项对于陆忠义病程中伴随恶心呕吐症状已经明确答复“具体原因无法明确”，不存在回避问题的情况。并且陆忠义在转院之后的抢救过程中仍有恶心呕吐症状，因此不能认定被告存在过错。2、因为陆忠义无糖尿病史，故被告对于陆忠义进行抢救过程中使用葡萄糖液并无不妥。在快速测定血糖值异常的情况下及时采用胰岛素亦符合诊疗规则，不存在过错，也不存在被告所说的用药混乱、自相矛盾的情况。3、陆忠义转院之后未及时在被告处办理出院手续，所以存在陆忠义转院之后在被告书写的病历中仍有长期医嘱的记录。但陆忠义转院后病历中有长期医嘱的存在和陆忠义死亡没有任何因果关系。4、关于转院的时间上双方陈述不一。被告的主治医生陈述是由于等待陆忠义的女儿，耽误至当晚八时三十分之后才转院，过错不在被告。原告亦未提供相应证据证明被告存在转院不及时的情况。5、陆忠义是否尸检并不是本次鉴定范围，陆忠义是在转院之后在江苏省人民医院抢救过程中去世的，因此是否告知应当尸检应是江苏省人民医院的义务，与被告无关。
以上事实有户籍资料、病案资料、南京医学会及江苏省医学会两次医疗损害鉴定书、江苏省医学会答复函、本案审理笔录等证据证实。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构侵权责任的构成要件包括存在医疗过错、实施了违法的医疗行为、患者受到损害、违法的医疗行为与患者损害之间存在因果关系。
本案中被告的医疗行为是否存在过错、如有过错，与陆忠义死亡有无因果关系及原因力大小，属医学专业问题，故本院委托南京医学会及江苏省医学会进行医疗损害鉴定。上述鉴定机构的鉴定意见均认为被告对陆忠义的诊疗不存在医疗过错行为。原告对江苏省医学会的鉴定意见提出质疑，江苏省医学会亦予答复。原告对鉴定意见及答复函仍有异议，对此本院认为，1、陆忠义在被告处入院后出现恶心呕吐症状，江苏省医学会的鉴定意见及答复函中均认为原因不明，并非回避此问题，而是人类医学水平的局限性及个案客观条件限制导致在陆忠义死亡后无法查明当时的病因。2、被告在应用葡萄糖液抢救患者的同时检测快速血糖，发现血糖异常，遂加用胰岛素4个单位常规剂量兑冲输液，鉴定意见对此认为并不存在过错。原告坚持认为被告用药混乱、相互矛盾，是其单方观点，没有科学依据，本院不予采信。3、对陆忠义转院后被告书写的病历中仍存在长期医嘱的问题，江苏省医学会答复函认定病历书写确有不足之处。但病历中存在长期医嘱并非陆忠义死亡的原因，即病历书写的不规范之处与原告主张的损害后果之间没有因果关系，故不能据此认定被告承担侵权赔偿责任。4、原告称被告将陆忠义转院不及时，鉴定机构未予认定，原告亦未举证据证明，故本院亦不予认定。5、陆忠义并非在被告处死亡，其死亡时被告并不知晓，因此被告未告知原告关于尸检的相关事宜，并没有过错。
综上所述，被告的医疗行为不存在过错，病历书写不够规范与陆忠义死亡之间亦无因果关系，故原告要求被告承担侵权赔偿责任，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
驳回原告薛汉英、陆凯锋、陆萍的诉讼请求。
案件受理费532元由原告负担。两次鉴定费合计5400元由原告负担4400元，被告负担1000元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 杨晓峰
人民陪审员 吕旦华
人民陪审员 唐晓妹
二〇一七年五月九日
书 记 员 吴 琼