上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0110民初22118号
原告：徐为平，女，1994年11月5日出生，汉族，住江苏省。
原告：徐国付，男，1944年1月20日出生，汉族，住江苏省。
原告：左其英，女，1945年1月13日出生，汉族，住江苏省。
以上三原告共同委托诉讼代理人：丁雨池。
被告：第二军医大学第一附属医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：张从昕，院长。
委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。
原告徐为平、徐国付、左其英与被告第二军医大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐为平及三名原告的共同委托诉讼代理人丁雨池，被告第二军医大学第一附属医院的委托诉讼代理人束学安、孙伦伦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐为平、徐国付、左其英向本院提出诉讼请求：1、判令被告按50%责任比例赔偿原告以下损失：医疗费120,791.21元、住院伙食补助费380元、护理费3800元、死亡赔偿金1,153,840元、被扶养人生活费252,427.67元、丧葬费39,022.50元、精神损害抚慰金50,000元、交通费3000元。事实和理由：原告徐国付、左其英系患者徐保海父母，原告徐为平系患者徐保海女儿。2015年11月24日患者徐保海至被告医院就诊，11月27日入住被告医院，诊断为：1、胰占位性病变；2、梗阻性黄疸。11月30日被告为患者实施腹腔镜下胰十二指肠切除术，由于术后出现大量腹腔出血，次日再行剖腹探查止血术，术中发现胰钩突术区创面渗血，肝动脉旁一小动脉出血。12月16日患者再次出现腹腔出血不止，同日于出院回家途中死亡。原告认为，被告在施行手术过程中未能谨慎手术，致患者肝动脉旁一小动脉破裂，再次手术仍未能止血，直至再次出血，导致失去血压不得已出院，直至死亡。被告术后止血不及时，增加了患者发生多脏器功能衰竭的几率，而且导致患者术后腹腔出血致休克，是造成患者死亡的主要原因。患者出院时血压69/43mmHg，该血压已无法维持生命体征，被告未告知风险，同意出院，亦存在过错。
被告第二军医大学第一附属医院辩称，被告对患者诊断准确，手术指征明确，手术方式选择合理，术中患者因黄疸及炎症反应，渗血较多，但总体过程较顺利。患者次日再次发生出血考虑术后凝血功能较差，出现创面渗血及小动脉电凝闭结痂脱落或止血Hemolock、肽夹等脱落所致可能。明确病情后，被告立即采取措施进行二次手术，挽救患者生命。患者再次出血的原因，考虑患者术后肝功能受损，凝血功能障碍，超声刀结痂脱落等。此为胰十二指肠切除术后的主要风险及严重并发症。被告已尽最大努力挽救患者，但患者病情危重，多因素混杂，最终导致病情恶化。胰腺癌恶性程度高，手术难度大，预后差，患者疾病的不良转归及出血是造成患者死亡的主要原因。上海市医学会鉴定意见确定被告承担次要责任偏高，被告承担赔偿责任的比例不应超过20%。对原告主张的各项费用，医疗费，以法院审核为准；住院伙食补助费，无异议；护理费，同意按每天30元标准，计算19天；死亡赔偿金，计算方式无异议；被扶养人生活费，因原告徐国付、左其英系农村户籍，故被扶养人生活费应按当地农村标准进行计算；丧葬费，计算标准无异议；精神损害抚慰金，计算标准无异议；交通费，无相关票据，不予认可。
本院经审理认定事实如下：2015年11月27日患者徐保海因上腹胀痛伴尿深黄11天入住被告医院普外科。入院查体：皮肤、巩膜黄染，腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。11月20日外院MR示胰腺占位、胆囊炎伴胆管炎。11月24日该院MR增强示胰头占位，考虑恶性肿瘤，伴肝内外胆管扩张。入院诊断：胰占位性病变，梗阻性黄疸。11月27日血红蛋白148g/L。丙氨酸基转移酶488U/L，门冬氨酸氨基转移酶409U/L，总胆红素160.8umol/L，直接胆红素126umol/L，肌酐75umol/L。凝血功能示纤维蛋白原4.46g/L，余正常。11月30日9：00-21：05患者在全麻下行腹腔镜手术，术中探查见肝脏色泽暗黄色，淤胆样改变，胰头肿块5cm×4cm质硬肿块，无包膜，术中诊断胰腺肿瘤，遂行胰十二指肠切除术。病理示胰头中分化导管腺癌(PT3N0Mx)，侵及胰周脂肪及胆总管壁。术中出血2000ml，给予输红细胞悬液1200ml及血浆1200ml，术后带气管插管、机械通气入ICU。22：30患者双套管出现鲜红色液体，0：50双套管引流出大量血性液体，心率上升至114次/分，血红蛋白102g/L，给予羟乙基淀粉等处理；3：50血压下降至67/42mmHg，给予去甲肾上腺素升压、输血、扩容，3：55血红蛋白74g/L，4：20血压86/46mmHg；6：22患者血压测不出，血气分析示PH7.11酸中毒，6：35血压87/45mmHg，经血凝酶、垂体后叶素等处理，患者仍有出血。12月1日复查血红蛋白68g/L。丙氨酸氨基转移酶1414U/L，门冬氨酸氨基转移酶2301U/L，总胆红素130.6umol/L，直接胆红素104.1umol/L，白蛋白19g/L。考虑腹腔出血，经保守治疗，血压仍低，故于11：11-13：00行剖腹探查止血术，术中见腹腔内大量鲜血及凝血块，约2000ml；吻合口未见出血；见胰腺钩突术区创面渗血，肝动脉旁一小动脉出血。给予结扎出血动脉、创面渗血处缝扎，止血纱布及明胶海绵填塞出血处及渗血创面。术中出血量约2500ml，输红细胞悬液及冷沉淀。术后入ICU，给予升压、扩容、止血、输血、保肝及头孢呋辛、奥硝唑抗感染等治疗。12月2日凝血酶原时间22.2秒，活化部分凝血活酶时间51.6秒，纤维蛋白原1.72g/L。患者出现少尿，查肌酐284umol/L。12月3日尿量进一步减少，肌酐535umol/L，当日起行CRRT(床边透析)。12月7日试脱(呼吸)机成功，拔除气管插管，改为氧气面罩和鼻导管吸氧。12月8日血清降钙素原6.09ng/ml，血白细胞25.7×109/L，中性粒细胞90%，血红蛋白76g/L。行引流液培养示溶血葡萄球菌，给予替加环素抗感染。12月10日凝血酶原时间16.5秒，活化部分凝血活酶时间33.2秒，纤维蛋白原2.45g/L。12月11日行引流液培养示溶血葡萄球菌。血清降钙素原11.48ng/ml。12月13日血白细胞45.47×109/L，中性粒细胞96.1%，血红蛋白100g/L。12月15日血白细胞19.49×109/L，中性粒细胞96.3%，血红蛋白92g/L，血小板85×109/L。丙氨酸基转移酶109U/L，门冬氨酸氨基转移酶113U/L，总胆红素599.3umol/L，直接胆红素451.5umol/L，白蛋白32g/L，肌酐594umol/L，患者持续无尿。12月16日患者3：00陆续出现伤口处大量鲜血渗出、腹腔引流管涌出鲜血，血压下降，经去甲肾上腺素、垂体后叶素、维生素K1、血凝酶、氨甲环酸、输血浆等处理，4：40患者血压仍下降，心率下降，给予心脏按压、肾上腺素等处理。患方自动出院后患者当日死亡。出院诊断：胰头中分化导管腺癌、梗阻性黄疸、肾功能衰竭。患者治疗期间，医疗费自费部分共计花费120,791.21元。
2、2017年8月11日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年9月21日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断和手术指证：根据患者症状(上腹胀痛伴尿深黄11天)、体征(皮肤、巩膜黄染)及辅助检查(MR示胰腺占位、肝功能损害伴黄疸)，被告术前诊断“胰占位性病变，梗阻性黄疸”正确，行腹腔镜下胰十二指肠切除术有手术指证，术后病理证实为胰头中分化导管腺癌。2、术后出血：胰十二指肠切除术系患者自身疾病(胰腺占位)治疗的需要，该手术为外科大手术，手术难度大、创伤大，且患者术前已有肝功能损害、黄疸(丙氨酸基转移酶488U/L，门冬氨酸氨基转移酶409U/L，总胆红素160.8umol/L，直接胆红素126umol/L)，此类病人术后出血风险相对大，术前被告对手术的风险和可能的并发症如出血等有书面告知，患方知情签字同意手术。3、被告存在以下过错：11月30日21时许手术结束，22：30患者双套管出现鲜红色液体，0：50双套管引流出大量血性液体，心率上升至114次/分，血红蛋白102g/L，给予羟乙基淀粉等处理；3：50血压下降至67/42mmHg，给予去甲肾上腺素升压、输血、扩容，3：55血红蛋白74g/L，4：20血压86/46mmHg；6：22患者血压测不出，血气分析示PH7.11酸中毒，6：35血压87/45mmHg，经血凝酶、垂体后叶素等处理，患者仍有出血。11时许行剖腹探查止血术，术中见腹腔内大量鲜血及凝血块，约2000ml；胰腺钩突术区创面渗血，肝动脉旁一小动脉出血。给予结扎出血动脉、创面渗血处缝扎止血。术后患者出现急性肾功能衰竭。11月30日晚患者出现术后出血，血压进行性下降，被告至次日11时许行剖腹探查，手术止血欠及时，增加了患者发生肾功能衰竭等多脏器功能衰竭的几率。患者第二次出血病因复杂，与肝、肾、凝血功能障碍有关。被告剖腹探查手术欠及时与患者生存期缩短存在一定的因果关系。4、患者再次出血时，经保守治疗仍未好转，被告告知患XXX疾病情危重，患方签字要求出院。胰腺癌恶性程度高，手术难度大，预后不良，疾病的不良转归及术后出血是造成患者死亡的主要原因。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告第二军医大学第一附属医院在医疗活动中存在术后腹腔出血致休克、未及时开腹手术止血的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。
3、审理中，原告提供户籍证明一组，证明原告徐国付、左其英系患者徐保海父母，原告徐为平系徐保海女儿。徐保海生前离婚，除三名原告外，无其他第一顺序继承人。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者诊断正确，行腹腔镜下胰十二指肠切除术有手术指证，术前已书面告知患方手术风险及可能的并发症如出血等，患方知情签字同意手术。但患者术后出现腹腔出血，被告未及时开腹手术止血，增加了患者发生多脏器功能衰竭的几率。患者第二次出血病因复杂，与肝、肾、凝血功能障碍有关。患者自身疾病的不良转归及术后出血是造成患者死亡的主要原因，被告存在剖腹探查手术欠及时的医疗过错，与患者生存期缩短存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据医方责任程度为次要责任酌情确定为30%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为120,791.21元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为380元；三、护理费，根据患者的实际住院天数，按每天80元标准计算，确定为1520元；四、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2016年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为1,153,840元；五、被扶养人生活费，徐国付、左其英的被扶养人生活费，应按上海市城镇居民人均消费性支出标准，分别计算9年及10年，但应当扣除其他子女的赡养份额，确定为252,427.67元；六、丧葬费，确定为39,022.50元；七、精神损害抚慰金，根据损害后果及被告责任程度，确定被告应向原告赔偿的金额为15,000元；八、交通费，根据患者就诊的实际情况，酌情确定为1000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决如下：
一、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐为平、徐国付、左其英医疗费36,237.36元；
二、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐为平、徐国付、左其英住院伙食补助费114元；
三、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐为平、徐国付、左其英护理费456元；
四、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐为平、徐国付、左其英死亡赔偿金346,152元；
五、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐国付、左其英被扶养人生活费75,728.30元；
六、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐为平、徐国付、左其英丧葬费11,706.75元；
七、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐为平、徐国付、左其英精神损害抚慰金15,000元；
八、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐为平、徐国付、左其英交通费300元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11,656元，减半收取计5828元，由原告徐为平、徐国付、左其英负担1535元，被告第二军医大学第一附属医院负担4293元。鉴定费3500元，由被告第二军医大学第一附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一七年十月三十日
书记员 翟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。