云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云26民终209号
上诉人（原审原告）：杨会祥，男，1962年4月11日生，汉族，湖南省涟源市人，住湖南省涟源市，系死者杨某父亲。
上诉人（原审原告）刘金玉，女，1966年9月22日生，汉族，湖南省涟源市人，住湖南省涟源市，系死者杨某母亲。
上列上诉人共同委托诉讼代理人：李玉超，云南鼎祥律师事务所执业律师。特别授权。
被上诉人（原审被告）：马关县人民医院。
住址：马关县马白镇安康路。
法定代表人：尹佳会，院长。
委托诉讼代理人：袁春，云南七乡律师事务所执业律师。特别授权。
上诉人杨会祥、刘金玉因与被上诉人马关县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服马关县人民法院（2015）马民初字第684号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案，于2017年3月9日组织上诉人委托诉讼代理人李玉超，被上诉人委托诉讼代理人袁春进行了法庭调查和调解。本案现已审理终结。
杨会祥、刘金玉上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由:一审对我们的诉讼请求赔偿项目及责任比例承担的认定和判决都不客观公正。1、死亡赔偿金计算问题。一审中，我们已经提交了杨某生前在南宁市秀灵路东一里63号101房的《租房合同》、杨某在租房期间支付的房屋租金及水电费的《收据》、南宁市西乡塘区衡阳街道办事处友爱村民委出具的《居住地证明》、《邻居关系证明》等证据证实，杨某虽然其户口属农村居民，但是其生前（被公安机关羁押之前）曾经连续在城市居住满二年以上，并且收入和消费都源于城市。根据第八次全国民商事审判工作会议（民商部分）纪要关于侵权纠纷案件的审理，残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素确定。本案中，死者杨某生前经常居住地在南宁市，其在南宁从事手机配件的零售，收入和消费都来源于城市。因此，其死亡赔偿金的计算应当参照城镇居民标准计算，一审法院仅以其是农村户口而判决按照农村居民标准计算显失公正，判决错误。2、关于被扶养人生活费问题。根据第八次全国法院民商事审判工作会议纪要的相关规定，死者杨某的死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算外，被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。因此，一审判决对被扶养人生活费的计算错误。3、关于亲属处理丧葬事宜误工费和交通食宿费问题。根据法律规定，亲属处理丧葬事宜的误工费及处理该案鉴定诉讼等事宜所产生的交通食宿费，应当依法判决支持。本案中，我们是湖南省人，来到云南省马关处理杨某的丧葬事宜及到文山、昆明、北京鉴定和诉讼等，路途遥远，往返多次，实际产生了大量费用，一审酌定判决2000元与实际发生的差距很大，请求二审法院根据本案客观实际改判增加或者支持其诉讼请求。4、关于精神抚慰金，死者杨某因病到马关县人民医院住院治疗，但是医院在对杨某诊疗过程中存在过错，该过错与杨某的死亡之间存在一定因果关系，同时，杨某的死亡也给我们造成了巨大的精神伤害，因此我们提出的精神抚慰金应予支持。5、关于责任承担的比例问题。根据北京华夏物证鉴定中心的《司法鉴定意见书》的鉴定意见，医院在对杨某的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与杨某的死亡之间存在一定的因果关系，因果关系程度为次要因果关系程度范围。死者杨某作为患者到马关县人民医院住院治疗，对自身的疾病依赖于医院的诊疗。马关县人民医院作为二级乙等综合医院，完全有能力和资质对杨某的疾病进行有效诊疗，但是由于其在诊疗过程中存在过错，导致杨某没有得到进一步的有效诊疗而死亡。因此，马关县人民医院的次要责任应当承担40%的赔偿比例，而一审法院判决马关县人民医院承担15%的责任，没有法律依据，有失客观公正。综上，一审判决不公正，请求二审法院依法纠正，改判支持我们的诉讼请求。
马关县人民医院辩称，一、一审认定事实清楚，适用法律正确，责任划分得当。首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本案中杨会祥、刘金玉向文山州医学会申请了医疗事故技术鉴定，文山州医学会作出了文医会医鉴[2015]10号《医疗事故技术鉴定书》，杨会祥、刘金玉不服该鉴定再次提出鉴定申请，经云南省医学会再次鉴定，经组织，双方抽取了云南省医学会医疗技术鉴定专家库呼吸内科、心血管内科及法医专业组专家进行鉴定，作出了云医会医鉴字[2015]43号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：对于杨某病例是否属于医疗事故，难以做出客观判定，故不构成医疗事故。其次，一审判决P13第9行“北京华夏物证鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》……马关县人民医院存在漏诊的过错，医院的过错行为在一定程度上延误了杨某的抢救治疗，与杨某的最终死亡后果之间存在一定的因果关系。关于因果关系参与度的评定，考虑到杨某细菌性××主要以全身症状为主要临床表现，呼吸系统症状并不典型，在疾病的诊断上存在一定困难，且杨某病情发展较为迅速，治疗存在一定不确定性……”,事实上医院已告知患方患者的病情危重随时可能出现生命危险，甚至死亡，并建议其转上级医院诊治，但患方陪护人员未给予答复是否转院诊治，后经相关领导指示，要求请上级医院医师指导诊治。从2014年11月9日中午12：00时，院方即书面告知陪护人：“患者杨某，诊断考虑为心肌梗塞，病危，随时可能出现生命危险，甚至死亡”；当天下午14：21，院方又建议转上级医院进一步诊治，已将主任意见及患者病情告知患者相关陪护人员（马关县公安局干警），是否转院陪护人员并未给予院方答复，继续严密观察病情。2014年11月9日19：30左右，患者再次出现胸痛，上腹痛，烦躁不安。急诊行床旁心电图检查及心肌酶检验，结果回报：窦性心动过速，左右分支传导阻滞，ST段压低；心肌酶明显升高；考虑为心肌梗塞，再次下达书面病危通知。2014年11月10日00：50，院方再次将病情告知看守所陪护人员，再次下书面病危通知告知了陪护人员。但当天凌晨经相关领导到院指示，要求尽全力抢救患者，立即请上级医院医师指导诊治。结合本案，杨某自身疾病发展较为迅速，治疗存在一定不确定性，延误治疗原因并在医院。二、关于赔偿项目的计算标准问题。死亡赔偿金，事发时杨某系农村居民，杨会祥、刘金玉在一审未提供充分、有效的证据证实杨某在城镇生活一年以上，依靠城镇收入作为生活来源，其提交的《租房合同》、《收据》，房东作为出租人未提供房产证、身份证予以证明。《邻居证明》邻居未出具身份证明，以上证人也未到法庭说明情况，一审判决按农村居民计算杨某死亡的各项赔偿并无不当。被扶养人生活费，杨某赔偿标准应按农村居民计算，该笔费用应按农村居民计算，杨会祥、刘金玉的残疾证办证时间均为2015年9月期间，残疾时间均是医疗纠纷10个月以后，医疗纠纷发生时杨某并不需要支付杨会祥、刘金玉的被扶养人生活费，一审判决支持该笔赔偿已是对杨会祥、刘金玉的酌情处理。丧葬事宜误工费和交通食宿费，杨会祥、刘金玉提供的发票大多数为手撕发票，无法证明来源，且多数为昆明公交车发票，数额巨大不符合实际，一审确认只有969元，而一审判决酌情2000元合乎情理，并且一审已经判决赔偿了丧葬费和死亡赔偿金，重复要求计算丧葬事宜误工费于法无据。精神抚慰金，本案不构成医疗事故，主要过错不在医院，一审判决不支持该项请求是正确的。综上，马关县人民医院已严格遵守了医疗原则和诊疗规定，提供了医疗服务，本案不构成医疗事故，请求二审法院依法驳回杨会祥、刘金玉的上诉请求。
杨会祥、刘金玉向一审法院起诉请求：请求判决马关县人民医院赔偿因杨某死亡造成的经济损失40%，即424991.68元（1062479.20元×40%），其中1、丧葬费32231.50元；2、死亡赔偿金527460元（26373元×20年）；3、被扶养人生活费409800元（6830元×20年×3人）；4、精神抚慰金50000元；5、亲属处理事故误工费3000元（3人×10天×100元/天）；6、交通住宿费24987.70元；7、鉴定费15000元。
一审法院认定事实：杨会祥、刘金玉系死者杨某的父母。2014年5月25日，杨某因涉嫌盗窃罪被马关县公安局刑事拘留，在看守所羁押期间生病，于2014年11月7日被送到马关县人民医院住院治疗，入院诊断为：1、腹痛原因待查；2、乏力原因待查；3、心率失常。杨某住院三天后于2014年11月10日6：00因抢救无效死亡，马关县人民医院出院诊断为心肌梗塞心源性猝死，多器官功能衰竭。在审理过程中，经杨会祥、刘金玉申请，原审法院委托北京华夏物证鉴定中心对马关县人民医院为杨某进行诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，其过错行为是否与杨某的死亡存在因果关系以及过错行为参与度是多少进行鉴定。2016年3月16日，北京华夏物证鉴定中心召开听证会，双方均参与了听证。2016年5月16日，北京华夏物证鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：马关县人民医院在对被鉴定人杨某的诊疗过程中，存在一定的过错，该过错与被鉴定人的死亡之间存在一定的因果关系，因果关系程度为次要因果关系程度范围。现杨会祥、刘金玉以马关县人民医院在医治杨某的过程中存在过错为由诉至法院，要求判决马关县人民医院赔偿杨会祥、刘金玉因杨某就医死亡所产生的经济损失共计1062479.20元的40%，即424991.68元（1062479.20元×40%）。另查明，杨某生前系农业家庭户口，杨会祥、刘金玉生育了杨龙、杨胜、杨某三个儿子。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，北京华夏物证鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》分析说明中载明，杨某以上腹痛、乏力为主诉就诊于马关县人民医院，病程中表现有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，同时伴有全腹压痛、四肢指趾甲发绀、胸闷、心悸等症状，血常规检查提示白细胞、中性粒细胞升高，杨某的上述症状、体征及实验室检查均符合细菌性××的表现。马关县人民医院在对杨某的诊疗过程中，在疾病的诊断上缺乏应有的审慎注意义务，缺少相关疾病的鉴别诊断，马关县人民医院存在漏诊的过错，医院的过错行为在一定程度上延误了杨某的抢救治疗，与杨某的最终死亡后果之间存在一定的因果关系。关于因果关系参与度的评定，考虑到杨某细菌性××主要以全身症状为主要临床表现，呼吸系统症状并不典型，在疾病的诊断上存在一定困难，且杨某病情发展较为迅速，治疗存在一定的不确定性，认为马关县人民医院医疗过错与杨某损害后果之间因果关系程度，为次要因果关系程度范围。据此，得出的鉴定意见为：马关县人民医院在对被鉴定人杨某的诊疗过程中，存在一定的过错，该过错与被鉴定人的死亡之间存在一定的因果关系，因果关系程度为次要因果关系程度范围。综合本案案情，原审法院酌定马关县人民医院应承担杨某因患病医疗死亡所产生损失赔偿责任的15%，其余85%的责任由死者自行承担。
根据我国法律规定，结合杨会祥、刘金玉的诉讼请求，参照《2015年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准》，原审法院确定本案赔偿项目及数额如下：1、丧葬费：32231.50元。2、死亡赔偿金：关于本案赔偿的计算标准的问题，发生事故时，杨某系农村户口，杨会祥、刘金玉未提供充分、有效的证据证明其居住于城镇1年以上，其主要生活来源于城镇的事实，故其死亡赔偿金应按照农村居民标准计算为164840元（8242元×20年）。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条的规定，应将被扶养人生活费计入死亡赔偿金。杨会祥现为肆级肢体残疾，生于1962年4月11日，现年54岁，为农村户口，生育三个子女，故杨会祥的扶养费计算为45533.33元（6830元/年×20年÷3人）；刘金玉现为贰级智力残疾，生于1966年9月22日，为农村户口，生育三个子女，故刘金玉的扶养计算为45533.33元（6830元/年×20年÷3人）。故杨某的死亡赔偿金总额共计255906.66元（164840元+45533.33元+45533.33元）。3、误工费，庭审中杨会祥、刘金玉未提供相应证据予以证明，原审法院依法不予支持。4、交通费、食宿费：除原审法院予以认定的票据金额969元外，结合杨会祥、刘金玉往返处理杨某事宜的实际，原审法院酌定支持杨会祥、刘金玉交通费、食宿费合计为2000元。5、精神抚慰金：本案中马关县人民医院虽然有过失，但杨某的死亡主要系自身疾病发展导致，医院治疗存在一定的不确定性，故对杨会祥、刘金玉主张的精神损害赔偿金，原审法院不予支持。综上，杨会祥、刘金玉因杨某死亡所产生的各项经济损失共计290138.16元，马关县人民医院应承担15%的责任，即赔偿43520.72元（290138.16元×15%）。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第三款、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，经原审法院审判委员会讨论决定，判决：一、由马关县人民医院于本判决生效之日起二十日内一次性赔偿杨会祥、刘金玉因杨某死亡所产生的各项经济损失43520.72元。二、驳回杨会祥、刘金玉的其余诉讼请求。案件受理费7675元，由杨会祥、刘金玉负担6787元，马关县人民医院负担888元；鉴定费15000元，杨会祥、刘金玉负担12750元，马关县人民医院负担2250元。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
二审期间，双方当事人对一审认定事实无异议，对此，本院予以确认。
本案通过二审审理，本院认定的事实与一审认定的事实一致。
综合双方当事人诉辩主张，本案二审双方争议的焦点问题主要是：1、责任承担问题，即马关县人民医院在本案中的过错程度及责任承担问题，一审划分比例是否适当？2、本案损失项目及金额计算问题，即本案死亡赔偿金和被扶养人生活费按城镇居民标准还是农村居民标准计算？亲属处理丧葬事宜误工费和交通食宿费如何赔偿？精神抚慰金应否支持？
针对焦点问题，本院结合本案证据和事实，综合评判如下：
一、关于责任承担问题。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，马关县人民医院在对杨某的诊疗活动中的过错程度，应承担多大的责任，是本案在二审中争议的焦点问题。医疗机构及其医护人员在诊疗过程中是否具有过错以及过错和损害之间是否具有因果关系，以具有相应鉴定资格的专业机构的鉴定意见作为判断基础，并结合全部证据进行综合分析后加以确认。北京华夏物证鉴定中心具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律规定，鉴定意见依据充分，理由明确，可以作为本案定案依据。鉴定意见载明，杨某死亡原因为大叶性××致感染中毒性休克。杨某在病程中的症状、体征及实验室检查均符合细菌性××的表现，马关县人民医院在对杨某的诊疗过程中，在疾病的诊断上缺乏应有的谨慎注意义务，缺少相关疾病的鉴别诊断，马关县人民医院存在漏诊的过错，医院的过错行为在一定程度上延误了杨某的抢救治疗，与杨某的最终死亡后果之间存在一定的因果关系。同时分析说明中表明，杨某细菌性××主要以全身症状为主要临床表现，呼吸系统症状并不典型，在疾病的诊断上存在一定的困难，且杨某病情发展较为迅速，治疗存在一定的不确定性，认为马关县人民医院医疗过错与杨某损害后果之间的因果关系程度，为次要因果关系程度范围。由此，本案损害后果的发生，马关县人民医院的诊疗行为是次要因素，其过错与杨某死亡之间存在一定的因果关系，因果关系程度为次要因果关系程度范围。因司法鉴定意见书鉴定了因果关系程度，医疗损害责任的大小，结合损害后果、原因力大小等因素来确定，本院确定马关县人民医院对杨某因医疗死亡造成的损失承担次要赔偿责任，责任比例为20%较为适当。杨会祥、刘金玉要求马关县人民医院承担40%的赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。
二、关于本案损失项目及金额计算问题。
首先，本案死亡赔偿金和被扶养人生活费能否按城镇居民标准计算的问题。死亡赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入标准还是农村居民人均纯收入标准。本案中，受害人杨某生前系农村户口，本案医疗损害后果发生前，其因涉嫌盗窃罪被马关县公安局刑事拘留，在看守所羁押期间生病而入院治疗，在被刑事拘留前，是否居住生活在城镇或主要收入来源于城镇，一审中，杨会祥、刘金玉提交了《租房合同》、《收据》、《南宁市西乡塘区衡阳街道办事处友爱村民委员会居住地证明》、《邻居证明》用以证明杨某生前居住生活在城镇，但《租房合同》、《收据》、《邻居证明》均系个人出具，证人未到庭接受法庭质询，对证据的真实性无法核实，不能作出认定；而《南宁市西乡塘区衡阳街道办事处友爱村民委员会居住地证明》是一份孤证，没有公安机关出具的居住证明，也不能依此认定杨某生前居住生活在城镇的事实。一审未采信上述证据，没有认定杨某生前居住生活在城镇并无不当，死亡赔偿金按农村居民人均纯收入标准计算是正确的，本院予以维持。相应地，被扶养人生活费的计算与死亡赔偿金的计算标准一致，适用农村居民人均纯收入标准，一审计算正确，本院予以维持。
其次，亲属处理丧葬事宜误工费和交通食宿费如何赔偿的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”本案中，因杨会祥、刘金玉是湖南省人，其到马关处理杨某丧葬事宜支付交通食宿费是必然发生的，一审根据杨会祥、刘金玉提供的票据并结合往返处理杨某丧葬事宜的实际情况，一审酌定支持交通费、住宿费共计2000元适当，本院予以维持。对于误工损失，因杨某的亲属其父母处理杨某的丧葬事宜确实存在误工损失，参照2015年《云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》确定的上一年度十九类行业中相近似的行业在岗职工平均工资计算，农村居民无固定收入，按照农、林、牧、渔业在岗职工平均工资计算为79元/天（28844元÷365天），本院酌定支持刘会祥、刘金玉办理丧葬事宜误工损失79元/天×3天×2人=474元。
再次，精神抚慰金应否支持的问题。对于杨会祥、刘金玉提出的精神抚慰金，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可请求精神损害赔偿”。据此，精神抚慰金成为侵权诉讼案件中当事人请求的单独赔偿项目。本案中，受害人杨某在医疗过程中死亡，马关县人民医院在对杨某的诊疗过程中存在过错，其过错行为与杨某的死亡之间存在一定因果关系。杨某的死亡致使其近亲属精神痛苦，精神上受到严重创伤，其近亲属可以请求精神损害赔偿。结合本案实际情况及当事人所在地平均生活水平等因素，本院确定本案精神损害抚慰金10000元。
根据以上分析认定，结合一审确认的赔偿范围，本院确认杨某死亡产生的经济损失赔偿范围及标准为：丧葬费32231.50元，死亡赔偿金164840元，被扶养人生活费91066.66元（杨会祥、刘金玉2人），受害人亲属办理丧葬事宜交通费、住宿费共计2000元及误工损失474元，以上共计290612.16元，由马关县人民医院承担20%合计58122.43元，加上精神抚慰金10000元，总计68122.43元。
综上所述，杨会祥、刘金玉的上诉请求部分成立。除一审法院引用的法律规定外，本院补充引用《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、维持马关县人民法院（2015）马民初字第684号民事判决第二项即“驳回杨会祥、刘金玉的其余诉讼请求”。
二、撤销（2015）马民初字第684号民事判决第一项即“由马关县人民医院于本判决生效之日起二十日内一次性赔偿杨会祥、刘金玉因杨权死亡所产生的各项经济损失43520.72元。”
三、变更（2015）马民初字第684号民事判决第一项为：由马关县人民医院一次性赔偿杨权死亡所产生的各项经济损失68122.43元，本判决生效后10日内履行完毕。
二审案件受理费7675元，本应由杨会祥、刘金玉负担，但因二人均为残疾人已向本院申请免交，本院经核实决定予以免交。一审案件受理费按一审判决执行。
本判决为终审判决。
本判决书送达后即发生法律效力。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若义务人不自动履行本判决，权利人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向云南省马关县人民法院申请执行。
审判长 陈国淑
审判员 曾志萍
审判员 陆正义
二〇一七年三月十七日
书记员 伊寿芬