甘肃省嘉峪关市城区人民法院民 事 判 决 书（2017）甘0271民初3101号原告：额济纳旗顺达劳务有限责任公司，住所地内蒙古阿拉善盟额济纳旗策克口岸商贸区，统一社会信用代码×××。法定代表人：王龙，执行董事。委托诉讼代理人：王明善，嘉峪关市五一街道法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司，住所地甘肃省嘉峪关市体育大道X号，统一社会信用代码×××。负责人：王兴国，总经理。委托诉讼代理人：王瑞杰，男，汉族，中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司理赔经理。委托诉讼代理人：殷向东，甘肃殷剑宏律师事务所律师。第三人：李生虎，男，汉族。原告额济纳旗顺达劳务有限责任公司（以下简称顺达劳务公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司（以下简称太平洋财险）、第三人李生虎保险合同纠纷一案，本院于2017年8月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顺达劳务公司委托诉讼代理人王明善、被告太平洋财险委托诉讼代理人王瑞杰、殷向东到庭参加诉讼，第三人李生虎经本院依法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。顺达劳务公司向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告损失74910.9元。事实和理由：2016年1月7日，原告在被告处为11名装卸工投保了雇主责任保险，保险期间自2016年1月7日至2017年1月6日，每人伤亡责任限额为500000元，其中意外医疗每人赔偿限额为50000元，误工费每天100元/人，累计给付不超过180天，累计赔偿限额为18000元/人，意外医疗每人每次事故免赔额为300元。同时，双方还签订了一份雇主责任险协议，协议第3条约定”未参加工伤保险的被保险人发生工伤保险事故，甲方（被告）承担劳动仲裁部门按照工伤保险条例裁决标准确定的应有投保人承担的赔偿责任”。2016年10月9日，第三人李生虎在原告位于额济纳旗策克口岸工作现场作业时不慎受伤，后被送往酒泉市人民医院住院治疗13天。治疗终结后，原告与第三人达成意外伤害赔偿协议，原告一次性赔偿第三人医疗费、伤残赔偿金、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、伤残鉴定费等共计74910.9元。后原告向被告申请理赔，双方分歧较大，无法达成赔偿协议，故提起诉讼。太平洋财险辩称，根据雇主责任保险合同约定，只有在被保险人先行向雇员赔偿后，才能请求保险人支付保险金，本案第三人李生虎未到庭，原告提交的证据无法证实李生虎是否已实际收到赔偿款。即便被告应当承担赔偿责任，也应当依据保险条款中确定的赔偿比例，按照合同约定对原告主张的医疗费、误工费及伤残赔偿金在限额内予以赔付，原告主张的护理费、交通费等费用不在保险合同约定的赔偿范围。如原告认为应适用工伤标准赔付，应当先由人社部门作出工伤认定，原告未提交任何资料证明李生虎属工伤的情况下，依据保险合同主张按照工伤标准赔偿损失与保险合同约定不符。第三人李生虎经传票传唤未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的雇主责任保险保险单、雇主责任险清单、保险费发票、雇主责任险协议、医疗费用理算明细表，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、甘肃科正司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费票据，证明第三人李生虎伤残等级为十级，产生鉴定费2310元。被告认为鉴定意见认定的误工期150天过长，应按李生虎住院13天计算误工期限，合同约定十级伤残赔付比例为赔偿限额的5%，营养费、鉴定费等非保险合同赔付的范围。2、收条两份，证明李生虎受伤后，原告将其从工地送往酒泉医院产生租车费1200元，出院后购买拐杖花费148元。被告对收条的真实性不予认可，认为交通费和拐杖费用不属保险合同赔付范围。3、工资表三张，证明李生虎月工资为3500元。被告对该证据不认可，认为真实性无法查明，且无劳动合同予以佐证。4、意外伤害赔偿协议和收条，原告以此证明与李生虎达成赔偿协议，并支付赔偿费用74910.9元。被告对该组证据的真实性有异议，认为协议和收条上李生虎的签名与工资表中的李生虎签名字迹非同一人所写，且李生虎亦未到庭，原告是否实际支付了赔偿款无法查证。5、工伤事故证明书一份，证明原告认可李生虎为工伤，并向保险公司申请理赔的事实。被告对该证据不予认可，认为系原告单方制作，且工伤应当由劳动部门作出认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：第三人李生虎系原告所雇人员，2016年1月9日工作中意外致伤骨折，在酒泉市人民医院住院治疗13天，产生医疗费用共计11452.9元。甘肃科证司法鉴定所对李生虎伤情作出甘科司鉴所（2017）临鉴字J第X号司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：李生虎伤残程度为十级伤残，误工期为150天，护理期为90天，营养期为30天。原告在被告处投保雇主责任险，保险期间为2016年1月7日零时至2017年1月6日二十四时止，估计雇员人数11人，每人累计赔偿限额为500000元，其中死亡/伤残赔偿限额500000元/人，意外医疗每人赔偿限额50000元，误工费每天100元/人，累计给付不超过180天，累计赔偿限额18000元/人，意外医疗每人每次免赔额为人民币300元。雇主责任险清单中记载有李生虎身份信息。雇主责任保险条款保险责任第三、四条约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；......（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第四条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称”法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。责任免除第七条约定，对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：（一）除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务实施范围和支付标准的医疗费用；......（三）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内；（四）保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额。第二十六条约定，发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：（一）被保险人与向其提出赔偿要求的所雇人员或其他索赔权利人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。雇主责任保险条款伤残比例表载明十级伤残赔偿比例为5%。同时，原、被告还另行签订了雇主责任险协议，协商补充以下内容：1、该险种以实名制的方式投保，由乙方提供所有参保人员名单，并加盖单位公章；2、参加工伤保险的人员如发生工伤事故，工伤保险部分赔偿终结后仍乙方给予赔偿的，甲方承担生效法律文书确定的应当由投保人承担的赔偿责任；3、未参加工伤保险的被保险人发生工伤保险事故，甲方承担劳动仲裁部门按照工伤保险条例裁决标准确定的应有被保险人承担的赔偿责任。本次保险事故发生后，被保险人顺达劳务公司于2017年4月向保险人太平洋财险申请理赔，太平洋财险核定的费用为：医疗费总额11452.9元，剔除费用1446.66元，扣减免赔额300元，医疗费核算为9706.24元；误工费为10000元（100天×100元）；伤残十级25000元（500000元×5%）；总计核定赔偿额为44706.24元。该核定结果原告不予接受，认为应按其与雇员达成的赔偿协议数额给付，双方最终未能协商一致。本院认为，本案雇主责任险的保险合同系原、被告自愿订立，双方意思表示真实，且内容不违反法律法规禁止性规定，合法有效。雇主责任险是以被保险人顺达劳务公司对其所雇佣的职员依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，由此本案的焦点是保险赔偿责任范围。原告依据其与雇员达成的协议赔偿金额申请理赔，因该和解未通知保险人参与并征得保险人的同意，违反了保险合同第二十六条第（一）项的约定，故被保险人自行向伤者承诺赔偿并支付赔偿金额的，保险人有权重新核定赔偿金额。保险人重新核定赔偿金额后被保险人不予接受，可以按照双方签订的雇主责任险协议第三条的约定申请仲裁部门裁决确定被保险人的赔偿责任，或者按照保险合同的约定提起诉讼。按照保险合同第七条”对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：......（三）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内”的约定，且该条款在合同中以加粗字体形式作出明示，因原告主张的赔偿项目均系被保险人依法应承担的赔偿责任，故不属于保险人的免赔范围，被告应予理赔。原告主张的本次保险事故伤残赔偿金、医疗费、误工费，被告应在雇主责任保险条款和雇主责任险投保单约定的赔偿限额内赔付，其中伤残赔偿金为25000元（500000元×5%），医疗费按照保险条款第七条第（一）项约定，以被告核定的数额9706.24元为准（11452.9元－剔除费用1446.66元－免赔额300元），误工费按照鉴定意见评定的误工期150天，根据保单约定误工费每天100元/人，累计给付不超过180天计算，误工费为15000元（100元×150天）。原告主张的护理费、营养补助费，依据鉴定意见书评定的护理期90天、营养期30天计算，本院确认护理费为9670.68元（按照2017年公布的甘肃省居民服务业年平均工资39220元计算，39220元/年÷365天×90天），营养费为600元（20元/天×30天。原告主张的伤残鉴定费2310元，系伤者确定其伤残等级及计算相关费用的必须支出，按照保险条款第四条约定被告也应赔付，对于原告主张的租车费及辅助拐杖套费，因未提供有效凭证予以证明，故对该项主张不予支持。综上，被告应当赔偿原告保险金62286.92元。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款、第六十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司赔偿原告额济纳旗顺达劳务有限责任公司保险金62286.92元（其中伤残赔偿金25000元、医疗费9706.24元、误工费15000元、护理费9670.68元、营养费600元、伤残鉴定费2310元），于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1673元，减半收取836.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省嘉峪关市中级人民法院。审判员 李 丽二〇一七年十一月十五日书记员 寇俊珊