浙江省舟山市定海区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）舟定民初字第64号
原告舟山广安骨伤医院，住所地舟山市普陀区浦西东海西路****号。
法定代表人焦忠伟，负责人。
委托代理人（特别授权代理）韩海斌，浙江震舟律师事务所律师。
被告朱庆华。
委托代理人（特别授权代理）毛宝伦、林晶，北京大成（舟山）律师事务所律师。
原告舟山广安骨伤医院诉被告朱庆华医疗服务合同纠纷一案，于2010年10月29日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法组成合议庭审理。因被告朱庆华以医疗损害为由向舟山市普陀区人民法院起诉原告，本院于2011年3月14日以本案审理需以该案的审理结果为依据为由裁定中止审理本案。后本案在2012年4月1日恢复审理并依法开庭审理，原告委托代理人韩海斌、被告朱庆华及其委托代理人毛宝伦到庭参加了诉讼。之后因被告诉原告的医疗损害赔偿纠纷案仍未审结，本案继�中止审理。现本案已审理终结。
原告诉称：被告于2004年11月29日因腰背部、双下肢酸痛不利3个月到原告处住院治疗。入院诊断为“腰椎间盘脱出症、黄韧带肥厚、腰椎不稳”。被告于2004年12月3日在全麻下行腰3-4、4-5椎体间Cage植入植骨融合Rss内固定术。术后被告症状明显缓解，能自行站立行走。复查腰椎正侧位片提示：腰椎生理曲度排列良好，椎间隙高度回复。被告于2005年1月3日出院。2005年3月8日被告以活动时常感腰部酸痛，近一个月自觉腰部、臀部疼痛加重再次入院。入院后摄片示：腰3-4、4-5椎体融合术后改变。给予中药内服、局部蜡疗、推拿等对症处理及康复锻炼。后被告症状明显缓解，但还时感腰部酸胀不适，于2005年7月21日出院。2005年12月29日，被告因腰痛加重再次住院治疗。经入院诊断：胸11、12椎体结核、渗出性胸膜炎、腰3-4、4-5椎体融合术后。被告入院后于2005年12月31日在局麻下行左胸穿刺术。抽出800ml淡黄色液体，并予抗结核、抗炎治疗。2006年4月20日在全麻下行胸11、12××灶清除，取髂骨植骨融合内固定术，术后继续予抗结核、抗炎治疗。2006年4月26日病灶病理诊断示：胸11、12椎体变性坏死组织伴肉芽肿性炎形成，重点考虑结核可能。2008年5月16日停止抗结核治疗。但被告在治疗结束后依旧在原告处住院，原告医生多次劝被告出院均无果。被告于2005年3月8日住院治疗开始至2009年11月16日，共拖欠原告医疗费用224927.04元。综上，原告认为，被告到原告处住院治疗，双方已形成医疗服务合同关系。原告为被告治疗，并取得良好效果，支付医疗费则是被告应尽的义务，现被告拖欠医疗费的行为损害了原告的合法权益。现起诉要求：被告支付原告医疗费用224927.04元（截至2010年10月13日）。
被告辩称：1�原告未能正确诊治，使被告病情恶化，其诉称与事实不符。2004年下半年，被告出现腰背酸痛，但仍能从事晒盐工作，生活能完全自理。同年11月29日，被告自行去原告处就医。入院诊断为：腰椎间盘脱出症、黄韧带肥厚、腰椎不稳”。当时原告的医生李展振建议被告做腰椎体植入钢板内固定手术，如果选用进口钢板植入，手术效果将百分百理想，且钢板可在术后一年半至二年内拆除。2004年12月3日，由李展振医生主刀，原告为被告做了腰3-4、4-5椎体间Gage植入植骨融合RSS内固定术。然被告在术后感疼痛反而加剧，被告不能独立行走，住院一个月后坐轮椅出院，花去医疗费用约3.7万元。出院后，李展振医生继续给被告门诊治疗，并经常上门到被告家为被告诊治。但二个月后，被告症状加重再次入住原告医院治疗，李展振医生对被告进行了中药内服、局部蜡疗、推拿等处�方法，但仍无任何疗效。2005年7月21日，李展振医生说被告的病要以保养为主，叫被告出院静养，第二次住院费用给予免除。此次出院后，李展振医生仍继续为被告门诊治疗，有时给予上门服务。2005年12月29日，被告因腰痛加重导致无法下床而再次来到原告处找李展振医生，经X线检查发现脊柱空洞，诊断为：胸11、12椎体结核，渗出性胸膜炎。李医生承认疼痛是因其第一次手术漏诊结核而致，并承诺一定会尽力医治好被告，经行胸11、12××灶清除、取髂骨植骨融合内固定术，抗结核、抗炎治疗，至2008年底，被告才能下床，但至今仍有严重腰痛，脊柱活动障碍，行走不便，不能从事体力劳动。可见原告未能正确诊治，使被告病情恶化，久治不愈，其诉称与事实不符。2、原告病历存在作假。2004年12月3日的手术实际系李展振所做，但手术记录显示手术人员为刘志安、戈林�李艳兵。原告病历记载与事实不符，明显造假。3、原告给被告动手术时以及以后的很长一段时间里，李展振无行医资格，依法不得从事诊疗活动，其给被告手术系非法行医。原告的上述行为严重损害了被告的身心健康，造成了被告的重大损失。原告先后提出愿意赔偿被告35万元、25万元以了结此事，但又说股东不同意而未能解决纠纷。4、原告主张的第二次住院费用已超过诉讼时效。综上，被告认为发生的巨额医疗费用系原告过错所致，其诉讼请求依法不能成立，故请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2004年7月29日，被告因腰背疼痛二个月到原告处门诊，被诊断为腰椎退行性改变。根据舟山医院在同本病历记载：腰痛半年，加重伴行走困难4天，经检查后诊断为：1、腰椎管狭窄症；2、腰椎黄韧带骨化。处理：住院。同本病历11月17日记载：腰酸痛无明显�转，建议椎体间融合。同年11月29日，被告至原告处住院治疗，根据出院及手术记录记载：入院时，患者无明显外伤诱因致腰背部，双下肢酸痛伴活动不利三个月，CT示：L3／4、L4／5椎间隙狭窄，入院后完善各项检查，于2004年12月3日在全麻下行L3／4、L4／5椎体Gage?植入植骨融合RSS内固定术，术顺，术后诊断：椎间盘突出伴椎间隙狭窄，于2005年1月3日出院，出院诊断：腰突症，腰椎不稳，黄韧带钙化。该次住院费用被告已支付。2005年3月7日，被告仍感腰部、臀部疼痛加重又至原告处住院治疗，入院后予以中药内服，局部蜡疗，推拿，抗炎等对症处理及康复锻炼，于同年7月21日出院，该次住院治疗费用共计17101.37元，被告未予支付。2005年12月29日，被告又因腰部及左腹部疼痛加重而到原告处就诊，原告经查体结合阅片后拟“1、L3-4、L4-5椎体融合术后；2、左胸腔积液”收住�院。西医诊断：T11、12椎体结核；渗出性胸膜炎；L3／4、L4／5椎体融合术后。2006年4月20日行T11、12××灶清除取同侧髂骨植骨融合内固定术，术后诊断：T11、12椎体结核。自2005年3月7日起至2010年10月13日，被告共拖欠原告医疗费用224927.04元。后原告认为，主刀医生李展振无行医资格，且被告对原告的诊疗存在过错并要求被告承担赔偿责任，为此，双方发生纠纷。2011年3月11日，被告诉至舟山市普陀区人民法院，以医疗损害为由，要求原告赔偿其误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失389864元。该案在审理中，被告明确表示目前病情因无法治愈而不再继续治疗。此外，舟山市普陀区人民法院在审理期间分别就舟山广安骨伤医院在对朱庆华的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与朱庆华的损害结果之间是否存在因果关系、朱庆华的伤残程度以及护理期限等事项委托华东政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定。该所经相关程序后于2012年1月10日作出华政（2011）法医病鉴字第069号法医临床司法鉴定意见书，该中心分析认为：1、被鉴定人朱庆华2004年7月29日因腰背疼痛二个月到舟山广安骨伤医院就诊，初次检查后诊断为腰椎退行性改变，于2004年12月3日在该院行L3／4、L4／5植骨融合内固定术；2005年12月29日因术后一年感腰痛加重伴左腹疼痛再次入该院诊治，诊断T11、12椎体结核、渗出性胸膜炎，于2006年4月20日行T11、12××灶清除取同侧髂骨植骨融合内固定术，术后病理示首先考虑结核。由上述诊疗过程可以明确，被鉴定人患有椎体结核明确。2、被鉴定人T11、12椎体的CT摄片可以发现，被鉴定人T11、12椎体病变较重，应该是有××史，这也符合椎体结核的病变特征。被鉴定人初次手术术前检查欠完善，未进行常规性胸片�查，未能及时发现胸椎病变的可能性不能排除。由于没有提供第一次手术前腰椎摄片，因此无法判断第一次术前被鉴定人腰部××程度。由于结核性××的治疗原则在于早期、联合、适量、规律和全程用药，如不能及时发现病变，则不利于××的早期治疗，在一定程度上也会对治疗效果带来不利影响。因此，就现有材料，舟山广安骨伤医院的诊疗行为存在一定过错，该过错与被鉴定人朱庆华的损害后果存在一定因果关系。3、鉴于被鉴定人朱庆华所患××是自身因素所致，造成不良后果的主要原因应是自身××，医院的过错行为仅是一定程度上对被鉴定人的诊疗效果产生了不利影响。综上，该中心的鉴定结论为：舟山广安骨伤医院对被鉴定人朱庆华的诊疗行为存在一定过错，该过错与被鉴定人朱庆华的损害后果存在一定因果关系，医疗行为过错责任参与度酌情为10-15%；被鉴定人朱庆华胸椎结合术后目前体征，评定为八级伤残，术后可酌情予以护理90日。对于该鉴定报告，本院组织原、被告进行质证。原告对此无异议，被告朱庆华认为，原告对被告第一次手术的诊断没有依据，手术无适用症。鉴定结论证明了原告对被告的第一次诊断无根据，故这部分费用是不必要的，应由原告承担。第二次诊断也是完全错误的，也应由原告承担。因原告未能及时明确被告的××，导致了被告病情的扩大，故第三次住院也是误诊误治导致的，所以被告不应承担大部分费用。对过错参与度10%-15%有异议。CT报告没有提供CT片，舟山医院也是根据CT报告单的内容抄的，并未读片。所以舟山医院所做的结论无依据。鉴定依据的材料不具有客观真实性，都是根据原告记载的病历进行记载，但原告制作的病历存在伪造，故鉴定报告得出的结论明显依据不足�鉴定程序存在问题。
2012年3月16日，舟山市普陀区人民法院作出判决，判决舟山广安骨伤医院赔偿朱庆华误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金110000元，精神损害抚慰金15000元，合计125000元。上述判决宣告后，原、被告双方均不服，向舟山市中级人民法院提出了上诉。
舟山市中级人民法院在二审期间另查明：舟山市人民医院2004年11月11日“入院记录”记载，辅助检查一项系根据2004年7月29日顾氏骨伤医院（舟山广安骨伤医院）CT片示……该证据显示朱庆华2004年11月11日在舟山市人民医院住院期间并没有做过CT或者X线检查，舟山市人民医院的诊断也是依据舟山广安骨伤医院的CT报告。在二审核对相关证据后，舟山广安骨伤医院对此也予以确认。2004年11月17日舟山广安骨伤医院对朱庆华X线报告中记载：T12陈旧性骨折。报告意见：L4-5、Ls-S1椎间隙�有狭窄伴骨质增生。
二审期间针对双方争议的问题，华东政法大学司法鉴定中心向舟山市中级人民法院出具了华政（2011）法医病鉴字第069-2号司法鉴定意见书。该意见书指出：腰椎由于负重较大及生理的原因，随着年龄的增长，会出现腰椎退行性变，出现弹性组织萎缩骨化，软骨逐步吸收致椎间隙狭窄，在此基础上可出现腰背酸疼等病理表现为缓解症状。××病人有施行椎体融合术的手术适应症。朱庆华在舟山广安骨伤医院行椎体融合术及内固定术后于2005年1月3日出院，出院后于2005年3月7日至7月21日再次因腰背部不适入住舟山广安骨伤医院，直至2005年12月29日出现左侧胸腔大量积液，最后确诊结核，由于2005年12月CT片中胸11至胸12椎体骨质缺损严重，周围有大量“冷脓肿”包块，说明骨结核发病已有较长的一段时间，在舟山广安骨伤医院行第一次手术时，被�定人已可能患有××。对于胸椎结核的患者，由于结核部位及结核病特点，结核症状在一些个体中可能不典型，加上骨结核相对较为少见，在未取得相关诊断依据前，临床医生对骨结核存在有漏诊的可能。被鉴定人朱庆华在第一次舟山广安骨伤医院就诊时，其椎体结核的临床表现不典型。舟山广安骨伤医院对其初次检查周全，符合诊疗护理规范。至于手术前应进行常规检查，被鉴定人朱庆华在术前据病史记载曾拍摄CT及X片，提示为：L3／4、L4／5椎间隙狭窄，但术前检查的项目中未见有拍摄胸片的记载。根据术前规定常规检查，医院应对被鉴定人朱庆华行胸片检查，医院术前检查存在缺陷，未予完善，与被鉴定人朱庆华椎体结核未能及时发现之间的因果关系不能排除。被鉴定人朱庆华在椎体结核被确诊前，二次到舟山广安骨伤医院住院，期间医院对其采用激素治疗，�素治疗会使自身免疫力下降，对于结核病患者予以激素治疗，会对结核病发展有促进作用，但就本案中，使用的激素量不大，时间不太长，因此激素的使用应对结核发展存在有限的促进作用。
二审庭审中，鉴定人员出庭接受双方当事人的询问并对鉴定意见做了相应的解释。舟山广安骨伤医院质证认为，对术前必须进行胸片检查是在2010年之后才有规定，以前并未有这样的规定，因此医院未拍胸片符合诊疗规范。朱庆华质证认为，鉴定意见认为激素使用量不大，对结核促进作用有限，但实际情况是激素使用剂量相对较大，使用时间长达15天，对于第一次手术是否有适应症问题，朱庆华认为是误诊。如果对朱庆华的胸椎结核能早期发现、早期治疗后果不会这么严重，脊柱损伤致胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折构成八级伤残，而脊柱损伤致胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折仅构成十级伤残。因此，鉴定意见中的参与度为10-15%是错误。
上述事实，有原、被告陈述，住院病案，出院记录，住院病历，入院谈话记录，体格检查表，手术知情同意书，手术记录单，出入院证，医疗费票据和药品清单，司法鉴定书，门诊病历，舟山市中级人民法院（2012）浙舟民终字第101号民事判决书等证据予以证实，本院予以认定。
本院认为，被告朱庆华到原告舟山广安骨伤医院处就诊，双方形成医疗服务合同，对该合同的效力，原、被告双方均无异议，该合同也不存在无效或可撤销情形，因此，本院确认原、被告之间的医疗服务合同合法、有效。本案的争议焦点是原告舟山广安骨伤医院在履行与被告朱庆华的医疗服务合同过程中是否存在违约行为，即需明确原告对被告的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，该过错与被告目前因结核所造成的损害之间的因果关系和责任程度。
本院认为，朱庆华自2004年7月29日在舟山广安骨伤医院就诊，先被诊断为腰椎管狭窄症、腰椎黄韧带骨化，行L3／4、L4／5植骨融合内固定术，后又被诊断为T11、T12椎体结核、渗出性胸膜炎，行T11、T12××灶清除取同侧髂骨植骨融合内固定术。对于舟山广安骨伤医院就胸椎结核的诊断和治疗为华政鉴定意见所肯定，双方当事人也没有异议。有争议的是舟山广安骨伤医院对朱庆华第一次腰椎管狭窄症、腰椎黄韧带骨化的诊断和手术是否正确以及在此次诊疗中对于椎体结核未能及时发现是否存有过错。对此，鉴定意见认为，由于缺乏第一次手术的腰椎片，无法判断第一次术前被鉴定人腰部××程度。故鉴定机构并未对第一次手术的诊断和手术的合理性予以肯定。首先，医疗机构应当对其诊疗行为的�当性和合理性负有举证责任，舟山广安骨伤医院诊断主要依据是2004年7月29日的CT片和2004年11月17日的X线片，但舟山广安骨伤医院以机器设备更新等原因已经无法提供为由未能提供。卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。舟山广安骨伤医院的上述行为明显违反了该条例的规定，故对于因资料缺失造成医疗行为正当性、合理性问题无法确认，舟山广安骨伤医院应承担举证不利的后果。其次，朱庆华首次在舟山广安骨伤医院就诊诊断为腰椎退行性改变，后经X线和CT检查后诊断为腰椎管狭窄症、腰椎黄韧带骨化，但舟山广安骨伤医院对X线报告中提示的“T12陈旧性骨折”未引起足够的重视，且未依诊疗规范要求对X线报告中提示的情况针对性的询问患者病史，以排除××的可能。朱庆华所存有的腰背疼痛的临床表现，就其原因医学上认为有××（包括椎体结核）均可出现此种体征，诊疗规范要求医生必须进行鉴别诊断，但舟山广安骨伤医院首次病程记录记载“诊断明确，无需鉴别”，故因其疏忽而错失对朱庆华所患××的发现机会。再次，术前进行一些必要的检查包括胸片检查为医疗机构普遍所采用属诊疗惯例，现行诊疗规范对术前胸片也提出明确的要求，但舟山广安骨伤医院术前未进行此项检查，再次错失对朱庆华病情确诊的机会。最后，朱庆华从2005年1月3日术后出院，至2005年12月29日胸椎结核被确诊的一年时间内，多次在舟山广安骨伤医院门诊，并在2005年3月7日因腰部臀部疼痛加重再次入院治疗达4个月之久，在此期间，朱庆华所反映的术后临床症状不但未予逐渐减轻而且日渐加重，提示手术未能取得预期的效果。依照职业医生的诊疗�维，如果术前诊断不能完全解释术后患者的临床症状，首先应考虑术前诊断的准确性，如果认为术前诊断正确，则应合理的考虑患者是否存有××并进行相应的诊断排查。但舟山广安骨伤医院并未怀疑此前的诊断并做相应的检查，而是继续以椎体融合术后进行治疗，且期间使用激素作为治疗措施，直到2005年12月29日朱庆华出现胸腔大量积液，才考虑胸椎结核并经检查后确诊。舟山广安骨伤医院在该期间对朱庆华的治疗不仅没有效果，而且因其疏忽进一步耽误了朱庆华病情的确诊和治疗。综上，本院认为，舟山广安骨伤医院对朱庆华所确诊的腰椎管狭窄症、腰椎黄韧带骨化未能提供充分的诊断依据，且在诊疗过程中，违反诊疗规范未尽到合理谨慎注意义务，具有明显的过错，其行为与朱庆华目前的损害后果存在因果关系，就医疗服务合同而言，原告的诊疗行为明显构成违约。由此，被告拒付医疗费的行为系合理抗辩，不构成违约。但结核病乃朱庆华自身所患××，不能将××所造成的后果完全归责于医院，故被告并不能拒付全部医疗费。朱庆华所患××治疗原则在于早期、联合、适量、规律、全程用药，如不能及时发现病变，不仅不利于××的早期治疗，而且会导致病情加重以及损害结果的扩大。且舟山广安骨伤医院对朱庆华所确诊的腰椎管狭窄症、腰椎黄韧带骨化未能提供充分的诊断依据，所作的相关治疗系误诊的概率较高。综合考虑上述情形，本院认为，在2005年12月29日被告胸椎结核被确诊前的医疗费用，被告可拒付，但目前查明的2005年12月29日前医疗费用仅2005年3月7日至2005年7月21日的住院费用17101.37元，该费用被告实际未支付，现本院确定可不予支付。2005年12月29日胸椎结核被确诊前被告支付的其他医疗费用，被告未提供证据证明，也未在举证期限内提起反诉，因此，对该部分费用，本院在本案中不予处理，被告可另行处理。2005年12月29日被告胸椎结核被确诊之后的医疗费用，被告均未支付，至2010年10月13日，未付费用为207825.67元，对此，被告可减少支付医疗费，本院酌情确定被告承担其中的100000元。原告在庭审结束后提出增加诉讼请求，即要求被告承担2010年10月13日至2012年12月11日的医疗费用，因不符合法律规定，本院不予准许，原告可另行主张。被告认为原告主张的2005年3月7日至2005年7月21日的住院费用已超过诉讼时效，但性质上该次住院与以后的治疗均系连续治疗同种××，故不存在诉讼时效已超过的问题，本院对被告的该主张不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、第一百零九条、第一百一十三条之规定，判决如下：
一、被告朱庆华于本判决生效之日起十日内支付原告舟山广安骨伤医院医疗费100000元（截至2010年10月13日）；
二、驳回原告舟山广安骨伤医院的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4674元，由原告舟山广安骨伤医院承担2337元，被告朱庆华承担2337元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院。
审 判 长 袁 龙
审 判 员 张 灯
人民陪审员 周意华
二〇一二年十二月二十日
书 记 员 於航燕