文书内容广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤2071民初12840号原告：梁浩秋,男,1988年8月11日出生,汉族,身份证住址广东省中山市,原告：何献丽,女,1991年11月7日出生,汉族,身份证住址广东省中山市,上述二原告共同委托诉讼代理人:梁开建,广东千里行律师事务所律师。上述二原告共同委托诉讼�理人:郑新佳,广东千里行律师事务所律师。被告：中山市中医院,住所地广东省中山市西区康欣路3号,统一社会信用代码124420004572653322。法定代表人：林棉，院长。委托诉讼代理人：陈壁伟，医务科职员。委托诉讼代理人：廖祥平，广东广中律师事务所律师。原告梁浩秋、何献丽诉被告中山市中医院(以下简称中医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月22日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告梁浩秋、何献丽的共同委托诉讼代理人梁开建，被告中医院的委托诉讼代理人陈壁伟、廖祥平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁浩秋、何献丽向本院提出诉讼请求：判令被告向两原告赔偿各项损失合计781820.2元[其中，医疗费107.20元、死亡赔偿金695140元（24757×20）、丧葬费32395元（64790÷2）、精神抚慰金50000元、交通费500元、误工费3678元（4000元/月÷21.75天×10天×2人）]。事实和理由：两原告为夫妻关系，于2014年11月10日生育女儿梁某。2016年4月4日早上七�左右，梁某吃了粥，10时左右发生哭闹、气喘和呕吐现象，两原告遂带梁某前往被告处就诊，被告处门诊医生诊断梁某为肠胃炎，然后开了药品并进行屁股皮下注射。梁某打针后，在医院等待观察，期间未出现呕吐现象，出现高烧，但不久就退烧了。两原告于是带着梁某返回家中。回家后，两原告按医嘱给梁某喂水吃药，但梁某出现喷射状呕吐，两原告立即带梁某再次到被告处就诊，经抢救无效，梁某死亡。两原告于2016年4月7日委托南方医科大学司法鉴定中心对梁某进行死因鉴定，鉴定意见为梁某因间质性××死亡。两原告认为，被告作为一家专业的三甲医院，应提供相应的诊疗服务，但被告诊疗活动未做到其作为三甲医院的医疗水平，存在误诊、漏诊，主要理由是被告在诊疗过程中，对病史的采集及体格的检查中，产生了疏忽没有尽合理的义务，由于尸检已经鉴定出间质性××而死，那么门诊是上午发生，下午原告的小孩就死亡了，也就是说上午诊断时就已是很严重的间质性××，该××应当从被告门诊的体格检查里可以发现，因为严重的间质性××在肺检查时会显示出细湿啰音、管道呼吸音，但实际上门诊的记录是肺未及啰音。被告既没有第一时间准确诊断梁某真实病症，也没有对症下药，错失了最佳治疗时机，最终造成梁某死亡的严重后果，被告应承担梁某死亡的全部责任。梁某死亡给两原告带来严重打击。为此，原告特向法院提起诉讼，请法院依法判决，以维护原告的合法权益。中医院辩称：一、我院诊疗行为符合医疗法律法规、诊疗规范的要求，不存在医疗过错、过失行为。1、我院的诊断正确，治疗方法得当�不存在误诊、漏诊等情形。患儿2016年4月4日因“呕吐腹泻1天”到我院门诊就诊，现病史是“昨日夜间出现呕吐数次，伴有腹泻，水样便”。患儿有呕吐腹泻的症状，体征有腹部稍胀，肠鸣音活跃，故诊断考虑为：急性胃肠炎。南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书{南方医大司法鉴定中心[2016]病鉴字第83号，以下亦称《鉴定书》}尸检结果显示：患儿胃粘膜层见点状出血，肠道内有淋巴细胞为主的浸润；法医病理学诊断：（2）：肠炎，与我院的临床诊断相符，不存在误诊。××是指不同病原体或其他因素（吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿罗音。而间质性××是××的一种，是按照病理分类诊断的，目前外科肺活检是确诊间质性××最好的方法。事实上，在患儿就诊的过程中，无�何与××相关的临床表现（如发热、咳嗽、气促、肺部固定中、细湿罗音等），而是以频繁呕吐、腹泻为表现的消化道症状，间质性××是在尸体解剖中才发现的，临床上不符合××的诊断标准，且“间质性××”诊断需要肺组织病理检查，患儿发病到死亡不到1天，在没有任何肺部症状和体征的情况下，期望门诊医生短时间能给出明确的诊断是不可能的。此外，患儿病情加重是在进食食物、呕吐后突然加重，有明确的窒息病史，抢救时经口吸出大量胃内容物，气管插管后自气管吸出大量分泌物及食物残渣，应认为患儿出现呼吸心跳骤停与呕吐后误吸引起的窒息存在因果关系。患儿在我院极短的门诊就诊过程中，仅表现消化道症状，未有××症状，我院的诊断正确，治疗方法得当，不能简单凭《鉴定书》鉴定意见为“梁某因间质性××而死亡”就认定我院存在误诊、漏诊，�及没有第一时间诊断患儿真实病症和治疗，导致患儿死亡。2、患儿隐患有极其罕见、预后极差的疾病，死亡是其自身疾病自然转归、无法避免的结局。根据尸检结果提示患儿是间质性××，间质性××是一种原因不明的间质性肺疾病，常快速进展为呼吸衰竭，其起病急、进展迅速，死亡率高。我国有关儿童的急性间质性××报道很少，目前我国医学界没有制定间质性××的诊断分类治疗标准。2004年欧洲呼吸协会对儿童间质性××予以分类，并无诊断和治疗标准。所以国际对儿童间质性肺疾病的真正关注始于2004年，中华医学会儿科学分会呼吸学组2011年，才发表了关于小儿间质性肺疾病研究的相关文章，目前我国并无该疾病的相关诊断治疗指南。急性间质性××在儿童中非常罕见，以起病快、进展迅速为特点，缺乏有效和规范的治疗方法，本病预后极差，病死率高。患儿2016�4月3日夜间出现呕吐症状，11：20我院儿科门诊就诊，到下午15：54我院急诊因心跳呼吸骤停进行抢救，整个病程时间不到1天，期间未出现任何××的症状（隐匿性强），仅表现为消化道症状，而《鉴定书》显示：肺部弥漫性肺泡水肿渗出，弥漫性肺间隔增厚，间质性××病变严重且广泛，累及肺各叶，说明患儿病情凶险，预后极差。患儿到我院就诊时仅表现消化道症状，未出现任何××的症状，发病就诊后不超过1天就呼吸心跳停止抢救无效死亡，期间不可能考虑××相关的胸片、肺部CT等检查，更不可能肺活检。此外，《鉴定书》显示患儿喉头、气管都有淋巴单核细胞浸润，双肺黄褐色改变，弥漫性肺泡水肿渗出，弥漫性肺间隔增厚，肺间隔内单核细胞、淋巴细胞浸润，肺部病变严重且广泛，累及肺各叶。同时患儿肠道粘膜内存在以淋巴细胞为主的炎性浸润。存在纵隔�巴结、肠系膜淋巴结肿大。即患儿病变不仅在肺，同时累及肠道，纵隔、肠系膜淋巴结肿大，但临床表现仅消化道症状，隐蔽性强，炎症重，病情凶险，最后死亡是其自身疾病自然转归、无法避免的结局。二、两原告主张的各项诉讼请求依法不能成立。民事损害赔偿必须符合四要件，即：有损害结果存在，行为人有过错，行为人过错的违法性，行为人的过错与损害结果之间存在因果关系。上述四要素缺一不可。本案中，我院不存在过错、过失行为，且答辩人的治疗行为与患者的死亡结果之间不存在因果关系。两原告主张死亡赔偿金、丧葬费、医药费、精神损害抚慰金费等各项损失无事实根据及法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理，本院认定事实如下：2016年4月4日上午七时左右，梁某饭后出现呕吐现象等症状，梁浩秋、何献丽将梁某送往中医院就医，梁某的该次就医病历显示：就诊时间：2016年4月4日11时20分；主诉：呕吐泄泻1天；现病史：否认禽类接触式，昨日夜间呕吐数次，饮水即吐，伴有泄泻，水样便；既往史：无特殊；体格检查：神志清，精神一般，心音有力，双肺未闻及罗音，腹部稍胀，肠鸣音活跃，舌红脉；辅助检查：暂无；中医诊断：呕吐；症型：肝气犯胃；西医诊断：急性胃肠炎并轻度脱水；治疗处理意见：……2、输液治疗，家长拒绝3、随诊。梁某进行屁股肌肉注射后，梁浩秋、何献丽带梁某回家。同日下午15时54分，梁某再次到中医院急诊就诊，该次病历显示：主诉：半小时前进食后呕吐，颜面紫绀，神志不清；现病史：半小时进食后呕吐，颜面紫绀，神志不清，呼之不应，家人急诊入我科；既往史：今日上午因“急性胃肠炎并轻度脱水”在我院儿科就诊；体格检查：T：36.5℃，BP：0/0mmHg，R:0次/分，HR：0次/分，意识丧失，双瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，无自主呼吸，颜面及口唇、四肢末梢重度紫绀，口腔内大量胃内容物；辅助检查：心电监护呈现一直线；中医诊断：亡阳；症型：阳脱；西医诊断：院前呼吸心跳骤停；治疗处理意见：……4、立即CPR并请儿科及麻醉会诊及协助抢救……同日16时20分，梁某经抢救无效，死亡。2016年4月5日，梁浩秋在中医院出具的居民死亡医学证明（推断）书上签字。原告认为，中医院在对患者梁某治疗过程中存在过失，导致梁某死亡的损害后果，故诉至本院。另查：2016年4月7日，中山市卫生和计划生育局委托南方医科大学司法鉴定中心（以下简称南方鉴定中心）对梁某进行死因鉴定。2016年5月20日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2016]病鉴字第83号法医病理鉴定意见书（以下简称83号意见书），鉴定意见为梁某因间质性××而死亡。诉讼中，针对“中山市中医院对梁某的医疗行为是否存在过错；如有过�，其过错行为与梁某的死亡后果是否存在因果关系；过错参与程度”问题，本院依法委托南方鉴定中心进行鉴定。该中心于2017年11月24日作出南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第70号医疗损害鉴定意见书（以下简称70号意见书），鉴定意见为中山市中医院在对梁某的诊疗过程中存在过错，其过程行为在患儿死亡后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-10%（仅供法院参考）。上述鉴定意见作出后，中医院对上述鉴定意见书提出异议，本院要求南方鉴定中心进行复核，南方鉴定中心于2018年1月10日向本院出具南方医大司法鉴定中心[2018]病函字第23号答复函，坚持上述鉴定结论。两原告对70号鉴定书的鉴定意见有异议，认为：一、该鉴定书所依据的鉴�材料不真实，鉴定结论不可采信。被告提供的鉴定材料主要是在急诊时的病历材料，这份材料加了医生手写的内容，而当时交给原告的并无医生手写的内容。二、南方医科大学第83号鉴定书，即第一份尸检报告具有可信性。83号鉴定书认为患者的死亡原因是间质性××，70号鉴定书的结认是考虑患儿死亡的原因是由于间质性××及突发性异物吸入导致死亡；同一鉴定机构对患者的死因进行了鉴定，鉴定意见前后不一，其原因主要是70号鉴定书采用了被告修改过的病历作为鉴定的依据，且其采用了“考虑”的俗语，采用了不严谨、不科学、模棱两可的观点，故我方认为70号鉴定书不具有可信性。中医院对该鉴定意见书的真实性、合法性确认，但其认为：一、对鉴定书中的部分鉴定意见认为医院的诊疗过程不符合诊疗规范的意见不予认可；二、鉴定书分析意见第二点关于对患儿脱水尚未尽高度注意义务的问题，我方不予认可。虽然在尸检报告中明确患儿的死亡原因是间质性××，但在医疗过错鉴定报告中也明确了患儿是患有间质性××和肠炎的基础，因呕吐物进入呼吸道而死亡，故患儿的轻度脱水与否与患儿的死亡根本没有任何联系，所以70号鉴定书以我方对患儿未尽高度注意义务而认定我院的责任为1%至10%，我方认为依据不足。三、原告提及两份鉴定报告对患儿的死亡原因认定有矛盾，实际上两份鉴定报告的鉴定结论是一致的，第一份法医鉴定报告认定患儿的死亡是间质性××死亡，第二份法院委托的医疗过错鉴定在鉴定意见第二点死亡原因也同样认定患儿的根本死亡原因为间质性××，两份报告不存在矛盾，可以作为认�事实的依据。四、第一份鉴定是患儿死亡之后通过尸体解剖，是法医通过临床病理来确定患儿死亡的原因，第二份是就医疗过错的鉴定，两份报告的鉴定方式、方法本来就不一样；在第二份鉴定报告中，包括第一、四点分析意见也确定了患儿有间质性××，且病情隐匿，虽然尸检提及××的严重性，但门诊时未有提示，医生是根据病人的症状、特征及客观检查来作出诊断及治疗，病人在临床上没有××的症状及特征的情况下，要求医生对该病症进行明确诊断不符合临床诊疗的常规；根据尸检报告中的间质性××的结论来反推医院未尽到注意义务，也是不合理的。又查：梁某于2014年12月30日出生，梁浩秋、何献丽为梁某父母，均系农村居民户籍。梁某治疗期间共�生医疗费107.2元。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否存在过错以及过错和损害后果之间是否有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能仅以一般的社会经验及生活经验作为判断的依据。针对“中医院在梁某的诊疗行为上是否存在过错行为；若存在过错，其过错行为与梁某的死亡后果是否有因果关系；过错参与程度”的问题，南方鉴定中心已作出司法鉴定意见书，并对中医院的异议进行了书面回复。南方鉴定中心是专业的、具有资质与条件的法定医疗损害鉴定机构，其所作出的鉴定意见并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证�的若干规定》第二十七条规定的“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形。上述结论是南方鉴定中心基于其医学知识作出的专业判断，虽然两原告对鉴定意见有异议，认为中医院应承担全部责任，被告中医院也对鉴定意见有意见，认为其在医疗行为上不存在过错，但双方均未能提交充分有效的证据形成证据链予以反驳，故本院对南方鉴定中心作出的司法鉴定意见书认定的“中山市中医院在对梁某的诊疗过程中存在过错，其过程行为在患儿死亡后果中的原因力大小属轻微因素”的鉴定意见予以采信。南方鉴定中心的鉴定意见认为中山市中医院在梁某的参与中山市中医院在对梁某的诊疗过程中存在过错，其过程行为在患儿死亡后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与�为1%-10%。鉴于患儿梁某初次就诊时其家属拒绝医生输液的建议，自身依从性较差，且梁某系在家中呕吐和窒息，未能得到及时救治；中医院的医护人员在梁某初次就诊中对其脱水的病情未善尽高度注意义务，存在一定的过错，但其过错行为与患儿死亡无直接因果关系，仅系轻微参与因素，本院综合全案证据，确定为5%的责任。关于本案赔偿项目及金额问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定，本案的赔偿项目包括：1.医疗费，两原告主张的107.2元，有相关的收费单予以证实，本院予以确认。2.死亡赔偿金。两原告主张死亡赔偿金695140元，符合相关规定，本院予以确认。3.丧葬费。两原告主张丧葬费32395元，符合相关规定，本院予以确认。4.交通费，两原告主张的500元，在合理范围，本院予以确认。5.误工费，两原告主张的3678元，在合理范围，本院予以确认。以上合计731820.2元，本院认定被告中医院承担两原告损失的5%，即36591元（731820.2元×5%）。关于精神损害抚慰金。由于中医院对梁某的死亡存在一定的过错，对两原告造成心里痛苦和精神伤害，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，结合本案实际情况，本院酌定由中医院向两原告支付精神损害抚慰金3000元。综上，中医院应向两原告支付的损害赔偿金合计39591元（36591元+3000元），两原告主张的超出前述部分的诉讼请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一�，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市中医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告梁浩秋、何献丽支付医疗损害赔偿款39591元；二、驳回原告梁浩秋、何献丽的其他诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍向原告支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费11618元（梁浩秋、何献丽已预交），由两原告负担10618元，被告中山市人民法院负担1000元（被告中山市中医院负担的部分于本判决发生法律效力之日起七日内迳付梁浩秋、何献丽，本院不另行收退）。医疗损害鉴定费14600元（原告梁浩秋、何献丽已预付7300元，被告中山市中医院已预付7300元），由两原告负担7300元，被告中山市中医院负担7300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于中山市中级人民法院。审    判    长      吴绪源                  人 民 陪 审 员      彭  红                  人 民 陪 审 员      李  舒                   二〇一八年三月十五日                     书    记    员              赵  莉                   许晓丹