安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）皖12民终2812号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍上南路26号莲花小区1号楼5楼，组织机构代码73893215-4。负责人：孙建民，该公司经理。委托代理人：王影，该公司员工。委托代理人：方春旭，北京大成（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高磊，男，汉族，1970年12月6日出生，住安徽省太和县苗集镇长春村委会。委托代理人：贾谊，太和县城关法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太平洋人寿阜阳支公司）因与高磊人身保险合同纠纷一案，不服安徽省太和县人民法院（2016）皖1222民初1990号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人太平洋人寿阜阳支公司的委托代理人方春旭，被上诉人高磊的委托代理人贾谊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2009年6月1日，投保人高磊在太平洋人寿阜阳支公司处投保了悠然人生意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用医疗保险，其中，悠然人生意外伤害保险金额为70000元，保险费98元；附加意外伤害医疗费用医疗保险金额为7000元，保险费70元。保险期间自2009年5月27日零时起至2010年5月26日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。特别约定：续保详见投保人签署的续保特约。续保特约：为简化短期险续保投保手续，经投保人、保险人双方同意签定如下续保特约。1、在保险合同（险种名称：悠然人生意外伤害保险，附加悠然人生意外医疗保险，首年保险单号/投保单号：110000900009865）保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费，并出具保险凭证的，上述保险合同将自上一年保险期间届满之时起延续有效一年。……2、出现下列情形之一的，本续保特约解除，保险人不再为投保人办理续保手续：（1）投保人以书面形式通知保险人解除本续保特约；（2）保险人已停止上述险种的销售；（3）被保险人年龄超过该险种规定的投保年龄范围的；（4）因被保险人健康、职业变化等因素，经保险人审核属于不予承保的。因上述（2）（4）项情形解除本续保特约的，保险人应书面告知投保人。3、对照上一期投保人的告知事项，若被保险人健康、职业、参加当地公费医疗或基本医疗保险等状况发生变化的，投保人应在上一年保险期间届满前以书面形式告知保卫从。若投保人未作书面告知的，由投保人承担未如实告知的相应法律后果。合同签订后，高磊每年按期向指定的账户缴存保险费168元。2015年5月16日，高磊在浙江省宁波威武机械制造有限公司工作时，不慎左手受伤，随后到浙江省宁波市第六医院进行治疗，在该医院进行手术，住院6天，支付医疗费17775.35元。2015年10月14日，经安徽正宇司法鉴定所鉴定，构成七级伤残。高磊认为该损伤属于悠然人生意外伤害保险和附加悠然人生意外医疗保险的理赔范围，根据保险合同的约定，太平洋人寿阜阳支公司应给付意外伤害保险金70000元及医疗保险金7000元，高磊要求太平洋人寿阜阳支公司理赔时被拒。高磊诉至法院。原审另查明：自2013年5月8日至事故发生之日（即2015年5月16日），高磊一直在宁波市公安局北仓分局大碶派出所辖区居住。2016年宁波市城镇居民人均可支配收入为44155元。原审法院认为：高磊与太平洋人寿阜阳支公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。高磊在保险期限内发生意外事故。太平洋人寿阜阳支公司应当按照保险合同的约定给付保险金。由于高磊在浙江省宁波市居住一年以上，其残疾赔偿金可以按照宁波市的标准计算，其残疾赔偿金为176620（44155元/年×20年×20%）。其残疾赔偿金多于悠然人生意外伤害保险金70000元，故太平洋人寿阜阳支公司应按意外伤害保险金70000元进行赔偿；但应扣除自2013年至2015年保险费504元。关于太平洋人寿阜阳支公司提出自2013年以后投保人高磊没有交纳保险费，合同效力是否中止的问题，根据查明的事实，高磊按期向指定的账户缴存悠然人生意外伤害保险和附加悠然人生意外伤害医疗保险保险费，由于保险合同约定缴费支付方式为银行自动转账，包括首期和续期。保险人太平洋人寿阜阳支公司没有及时扣划保险费是由其自身原因造成的，责任由其自行承担。投保人高磊并没有以书面形式通知保险人解除续保，保险人也未以书面形式通知投保人解除续保。根据续保特约规定，保险合同继续有效；关于太平洋人寿阜阳支公司提出意外伤害保险金应当按比例赔付问题，由于按比例赔付属于免责条款，太平洋人寿阜阳支公司未能提供证据证明已就该免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该免责条款对投保高磊不产生效力；关于附加意外伤害医疗费用保险合同是否属于费用补偿型保险合同的问题，由于太平洋人寿阜阳支公司不能提供证据证明该保险产品在约定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此，太平洋人寿阜阳支公司要求按照补偿型医疗保险合同进行赔付无事实和法律依据。故太平洋人寿阜阳支公司的抗辩理由不足，不予采信。综上所述，太平洋人寿阜阳支公司应赔付高磊保险金76496元，故高磊的诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付高磊保险金76496元；二、驳回高磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1725元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。宣判后，太平洋人寿阜阳支公司不服，以其已对免责条款进行了明确告知，理赔标准应依据保险合同标准计算等为主要理由上诉至本院。请求撤销原判，依法改判。二审中，双方均未提供新证据。对一审证据的质证意见同一审。二审对一审法院查明的基本事实予以确认。本院认为：高磊在与太平洋人寿阜阳支公司签订的合同中虽然签字，但该公司并未就保险合同中免责条款的概念、内容及法律后果书面向高磊进行解释和告知，因此仅就高磊在投保单中的签名不能认定太平洋人寿阜阳支公司已就免责条款履行了明确说明义务。原审法院就此判决并无不当。对于理赔的标准，因高磊在浙江省宁波市已居住一年以上，原审法院按宁波市的标准计算符合相关法律规定，亦无不当。太平洋人寿阜阳支公司上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费按原判执行。二审案件受理费1725元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  汝峰审 判 员  孙荣代理审判员  韦伟二〇一六年十二月五日书 记 员  李杨附本案适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。