济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0105民初3506号
原告：王端海，男，1957年2月19日出生，汉族，退休职工，住山东省莱芜市莱城区。
原告：王洋，男，1985年5月19日出生，汉族，腾讯公司工程师，住广东省深圳市。
两原告共同委托诉讼代理人:马晓波，山东国杰律师事务所律师。
被告：中国人民解放军济南军区总医院，住济南市天桥区师范路**号。
法定代表人：朱春生，院长。
委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。
原告王端海、王洋与被告中国人民解放军济南军区总医院(以下简称济南军区总院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。两原告的共同委托诉讼代理人马晓波，被告济南军区总院的委托代理人张洪涛、彭少慧均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王端海、王洋向本院提出诉讼请求：1、要求判令被告赔偿医疗费130024.3元、精神损害抚慰金5万元，护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、营养费、住院伙食补助费、肾源费待司法鉴定明确责任后另行确定；2、诉讼费用由被告承担。后变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费86635元；配型、单购药物、复印病历花费7931元；肾源费用150000元；交通费2106元；死亡赔偿金408144元；丧葬费17459元；住院伙食补助费2760元；营养费5000元、住宿费3000元；护理费10000元；精神损害抚慰金50000元；鉴定费15000元；误工费10000元。共计768035元；2、全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年9月，李云芝（原告王端海之妻，王洋之母）赴被告医院进行配型检查，欲进行肾移植手术。2016年1月2日，李云芝到被告医院住院，并于当日行肾移植手术。由于被告的疏忽大意，在术前、术中、术后均未进行正确有效的护理及诊疗。种种过错导致李云芝术后出现了完全不应该出现的严重的排斥反应及其他全身性疾病，最终于2016年2月14日死亡。李云芝与丈夫王端海育有一子王洋，其父亲李乐春已于2001年2月去世，母亲柏玉珍已于2013年6月去世。被告的过错给两原告带来了经济损失及巨大的精神痛苦。为维护自身的合法权益，故诉至法院，要求判如所请。
济南军区总院辩称，一、有关李云芝的医疗过程：2016年1月2日，患者李云芝因“乏力、纳差两年”，诊断“慢性肾功能不全尿毒症期”为求进一步治疗及行肾移植术入我院。入院完善相关检查，行肾移植术，术后给予补液、预防感染、免疫抑制药物等治疗，恢复可。2月4日，患者突然出现尿量减少，考虑为肾移植后急性排异反应，行甲泼尼琥珀酸钠排异冲击治疗，此后患者相继出现发热、腹泻，病情危重，请血液科、消化科等相关科室会诊，予输注白蛋白、红细胞、加强抗感染、血液透析等治疗，2月14日患者死亡。死亡原因：循环功能衰竭；感染性休克；继发性全血细胞减少；移植肾急性排斥反应。二、被告的医疗行为符合诊疗规范及法律法规的要求。患者“慢性肾功能不全尿毒症期”诊断明确，具备肾移植的手术指征，术前完善相关检查，无手术禁忌症；术前充分告知手术必要性及术中术后风险、并发症，行肾移植术，手术成功，符合诊疗规范及法律法规的要求。术后密切观察病情变化，予特级护理，给予补液、预防感染、免疫抑制药物、降压等治疗，肌酐逐渐下降，稳定在正常范围，血糖较高，予降糖治疗；术后1月余，患者出现肾移植后急性排异反应，给予进口注射用甲泼尼琥珀酸钠静脉续滴抗排异冲击治疗，抗人Ｔ细胞猪免疫球蛋白静滴行免疫抑制治疗，并给予纠正电解质紊乱，根据血培养检查结果，予积极对症处理；患者病情危重，及时请血液净化中心、心内科、消化科等相关科室会诊，予输济白蛋白、红细胞、加强抗感染、补液等治疗，治疗过程尽到充分的注意义务。原告所述未对患者进行有效的护理诊疗没有事实依据，被告的医疗行为符合诊疗规范。三、患者的损害后果与被告的医疗行为没有因果关系。患者肾移植手术成功，术后1月余发生急性排异反应，伴有糖尿病，并出现感染、全血细胞减少症，术前已将手术风险及并发症充分告知患方，术后并发症的治疗措施符合医疗常规，虽经被告积极救治，仍未能逆转患者病情恶化，患者死亡是自身疾病的自然转归，与被告的医疗行为没有因果关系。综上，请求法院查清事实，驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证，对于双方无争议的证据本院予以确认并在卷佐证。对于双方无争议的事实，本院确认如下：2016年1月2日，患者李云芝因“乏力、纳差两年”，诊断“慢性肾功能不全尿毒症期”为求进一步治疗及行肾移植术，入济南军区总院。入院当日完善相关检查，行肾移植术，术后给予补液、预防感染、免疫抑制药物等治疗。2月4日，李云芝突然出现尿量减少，考虑为肾移植后急性排异反应，行甲泼尼琥珀酸钠排异冲击治疗，此后患者相继出现发热、腹泻，病情危重，请血液科、消化科等相关科室会诊，予输注白蛋白、红细胞、加强抗感染、血液透析等治疗，2月14日李云芝死亡。死亡原因：循环功能衰竭；感染性休克；继发性全血细胞减少；移植肾急性排斥反应。
另查明，王端海与李云芝系夫妻关系，双方育有一子王洋。李云芝的父母均先于其死亡。
本案审理过程中，依王端海、王洋申请，本院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心对“济南军区总院对李云芝的医疗行为有无过错，该过错与李云芝的死亡有无因果关系，关联度”进行鉴定，该所于2017年3月22日出具鉴定意见书，分析认为：医方在对被鉴定人李云芝诊疗过程中，肾移植手术指征掌握得当，术前准备充分，并充分履行告知义务，术中操作、术后处理规范，患者术后肾功能一度恢复正常，表明肾移植手术成功。患者术后1月余突然相继出现肾移植排斥反应、肺部感染，医方遂给予抗排异冲击治疗及抗人Ｔ细胞猪免疫球蛋白治疗，其抗排异反应的治疗方案符合医疗常规。但医方尚存在以下医疗过错：（1）肾移植术后使用抗排异药物混乱（咪唑立宾片），医嘱与病程记录情况不一致；（2）环孢素的使用应定期监测血药浓度（一般一周一次），以及时间调整用药剂量，使患者手术后血药浓度稳定在有效药物浓度范围内。但医方仅于术后2月4日、8日、11日三次行环孢素Ａ的血药浓度测定，未按要求定期监测。3、被鉴定人的死亡原因肺部感染，此为肾移植术后免疫抑制剂及部分抗排斥反应治疗药物（ＡＬＧ）产生骨髓抑制的副作用，属肾移植术后难以避免的并发症。因此，其死亡后果主要系自身疾病发生、发展的结局。医方的医疗过错行为可能导致抗排斥反应药物使用的混乱而加重骨髓抑制的副作用，进而增加肺部感染出现的机率及严重程度，故与被鉴定人的死亡后果之间存在轻微的因果关系，建议其过错参与度为20－30%（供参考）。鉴定意见为：济南军区总院对被鉴定人李云芝的医疗行为存在过错，与其死亡后果之间存在轻微的因果关系，建议其过错参与度为20-30%。
当事人争议的焦点问题是：一、侵权责任的承担。王端海、王洋认为可鉴定书中鉴定机构对被告过错的认定，李云芝在被告处接受诊疗，侵权责任法规定诊疗过程中医疗机构存在过错的应当承担赔偿责任，本案中根据湖北同济法医学司法鉴定中心就本案争议内容作出的鉴定结论显示被告存在肾移植术后使用抗排斥药物混乱，医嘱与病程记录情况不一致，监测血药浓度不及时等过错，院方应当根据侵权责任法的规定，向原告承担侵权责任。但认为鉴定书中给出的供参考的过错参与度即20-30%过低，应按照60%的过错责任比例对原告进行各项赔偿。对此济南军区总院认为，对于鉴定意见中的次要因果关系的结论不认可，鉴定书的认定与科学依据不相符，另被告病历作为医疗法律文书同时也是重要的书证，上面明确记载了家属不同意尸检这一重要证据，被告已经向家属告知了尸检的事实，同时没有任何法律规定强制要求尸检告知必须患方签字这一规定，病历书写基本规范中没有这一规定，只是要求告知。同时是否签字是患方家属自己决定的，被告医院只需履行告知的事实。另鉴定意见认定为轻微因果关系，却得出参与度20-30%不符合技术规范，司法部司法鉴定管理局编写的《法医临床司法鉴定实务》对参与度有标准，轻微作用，因果关系参与度拟为5-15%。原告要求承担60%的赔偿责任没有依据。
二、王端海、王洋各项诉讼请求的依据。1、医疗费86635元。原告提交在被告医院的医疗费单据6张，数额共计144392.21元，按照60%的过错责任比例主张86635元。该段期间是处于住院状态，在第二次住院即2016年1月2日至2月14日期间，相关医嘱包含在住院病历中，无单独门诊病历。上述药物及检查属于进口药物，不在医保报销范围之内，因此，单独以自费的形式进行购买。经质证，济南军区总院认为，李云芝第一次住院2015年12月15日至18日，与本案无关，原告该部分无事实依据。原告主张的住院期间的医疗费没有扣除医保统筹支付的部分，第二次住院费用个人支付的金额仅为56532.27元。原告提交的门诊收费票据均没有相应的门诊病历相印证，无法证实与本案的相关性，另外，患者是因为尿毒症住院进行肾移植所产生的医疗费是治疗自身疾病的花费，不能主张赔偿。2、肾源费用15万元。原告提交肾源费用转账凭证、肾源费用说明、肾源费用账号短信各一份，证明被告于2016年1月2日，通过其泌尿外科刘毅大夫的账号收取原告肾源费用共计25万元整。经质证，济南军区总院认为原告提交的转账凭证无法证实与本案的相关性，其关于人民币25万元的说明是原告方单方面书写的，真实性关联性均不认可，短信无法证实原告的主张。关于工商银行转账凭证，不能证实是被告单位工作人员刘毅的信息，短信不是原始证据，没有提交证据原件。3、配型、单购药物、复印病历花费7931元。原告提交配型费门诊病历2页、配型费发票1张。证明患者李云芝配型花费2211元；提交山东大学第二医院就诊卡（内含电子处方）、被告医院刘毅大夫开具处方、药品采购说明、药费诊费发票，证明原告按照被告要求，从山东大学第二附属医院购药，共计花费10149元；提交购买更昔洛韦花费850元说明，证明原告按照被告要求购买更昔洛韦，共花费850元；提交复印病历花费一份，证明原告打印病历，花费8.5元。经质证，济南军区总院认为，原告提交的门诊病历及与门诊病历对应的被告处的收费单据均是发生在2015年9月2日，与本案无相关性。原告提交的并非是正式的处方，其所提交的开发票说明是自己书写的，并非被告医院提供。山大二院的门诊收据没有该医院的门诊病历相印证，无法证实与本案的相关性。证明一份也是原告自己书写，上面所写的经手人证明人上面的签字并不是被告处工作人员的签名。复印病历的费用并非人身损害的赔偿范围。4、交通费2106元。原告提交因转诊、配型、筹备手术费、与医院协商、往返深圳、济南陪护的交通费单据一宗，证明共计花费交通费用3150元，按60%主张。经质证，济南军区总院认为发生在2015年9月2日和12月17日的交通费用与本案无相关性。2016年1月4日患者已经住院，不存在交通费，另外原告提交的汽车补充车票并不是车站提供的发票，无法反映出从济南到莱芜的真实花费，另外2016年1月26日和5月19日所产生的交通费并不是患者就医的交通费花费，原告的主张不符合法律的规定。且补充车票上可以看出部分是连号，无法证实是原告往返济南和深圳进行陪护的交通费及真实花费。5、鉴定费1.5万元。原告提交华中科技大学法医司法鉴定费发票一张，证实原告花费鉴定费1.5万元。经质证，济南军区总院对其真实性无异议，但原告全额主张无依据。6、死亡赔偿金408144元。原告依据2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算死亡赔偿金共计680240元，按60%的过错责任主张408144元，对此，济南军区总院认为鉴定意见明确患者的死亡是自身疾病发生发展的结局，按照60%主张没有事实及法律依据。7、丧葬费17459.1元。原告依据在岗职工平均工资6个月计算，共计29098.5元，按60%主张为17459.1元。对此济南军区总院认为原告按照60%主张没有事实及法律依据。8、住院伙食补助费2760元。原告主张李云芝住院46天，按每天100元的标准计算为4600元，按照60%计算共计2760元。对此，济南军区总院认为第一次住院2015年12月15日到18日与本案无关不应计算，另外肾移植术系治疗自身疾病且手术成功，不应向被告主张住院伙食补助费。9、营养费5000元。原告主张李云芝因病情需要加强营养，现依法主张营养费5000元。对此济南军区总院认为原告没有进行营养费及期限的相关鉴定，患者也不需要特殊的营养，主张无事实依据并且原告也没有提交证据来支持。10、住宿费3000元。原告主张因其家在莱芜，属于异地治疗，治疗期间达46天，现主张3000元住宿费。对此济南军区总院认为原告无证据证实，不应支持。11、护理费1万元。原告主张李云芝术后完全没有自主能力，需人护理，原告花费护理费1万元属客观、必要地支出。对此，济南军区总院认为原告未提交支出护理费的证据，若主张家人护理，应当提交相关的劳动合同、扣发工资证明等来证实实际的误工损失。12、精神损害抚慰金5万元。原告主张李云芝病情恶化是在当年的农历小年，正是由于当天整个医院几乎空无一人，疏于护理才导致其病情急剧恶化，被告的过错给原告带来了严重的精神损害，故主张精神损害抚慰金5万元。对此济南军区总院认为，鉴定意见认定为轻微责任，原告主张5万元明显过高。13、误工费1万元。原告王洋系在腾讯公司工作，因照顾患者及办理丧事产生误工，主张1万元。对此，济南军区总院认为原告的主张不符合法律规定，误工费，是指患者的误工，而患者职业是工人，就医时早已超过了法定的退休年龄。原告王洋主张护理期间的误工费是属于护理费，属于重复主张，故其主张1万元误工损失无证据，不予认可。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
关于第一个焦点问题，患者李云芝2016年1月2日因“乏力、纳差两年”，诊断“慢性肾功能不全尿毒症期”，为行肾移植手术入济南军区总院就诊，于当日行肾移植手术，术后出现急性排异反应，于2016年2月14日死亡。王端海、王洋作为李云芝的法定继承人，要求济南军区总院承担侵权责任，合法有据，应予支持。济南军区总院应否承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于济南军区总院的诊疗行为是否有过错、其过错与损害结果之间的因果关系及参与度，本院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行了鉴定，该所依法定程序做出鉴定意见书，其鉴定结论客观真实，本院予以采信。根据鉴定意见能够认定，济南军区总院在对李云芝的诊疗过程中，存在：肾移植术后使用抗排异药物混乱，医嘱与病程记录情况不一致；环孢素的使用未按要求定期监测的过错，李云芝的死亡后果主要系其自身疾病发生、发展的结局，但济南军区总院的医疗过错行为可能导致抗排斥反应药物使用的混乱而加重骨髓抑制的副作用，进而增加肺部感染出现的机率及严重程度。故其过错与李云芝死亡结果存在因果关系。关于参与度，鉴定机构认定为轻微程度，本院予以采信。综合考虑济南军区总院的过错程度、李云芝的死亡原因及医疗过错程度和原因力，本院认为济南军区总院应对李云芝死亡所引发的各项损失承担25%的赔偿责任为宜。
关于第二个焦点问题，王端海、王洋所主张的各项请求，本院结合举证质证情况，认定如下：1、关于医疗费，根据原告提交的病历及医疗费单据，可以证实李云芝在济南军区总院花费医疗费144392.21元，但2015年12月25日的花费1671.05元系其治疗自身疾病所支出，与济南军区总院的过错行为无关，故原告要求赔偿该部分费用，于法无据，本院不予支持。另外李云芝2016年1月2日至2016年2月14日在被告处的住院花费130024.30元，其中应扣除医保统筹支付的73492.03元，个人支付56532.27元系其实际损失，综上医疗费共计69229.13元，济南军区总院应赔偿25%计17307.28元。2、关于肾源费用25万元，原告提交的证据无法证实其主张，故对其该项请求，本院不予支持。3、关于配型、单购药物、复印病历花费，其中配型花费2211元，发生在2015年9月2日系李云芝治疗自身疾病所支出的费用，原告要求被告赔偿于法无据，本院不予支持。对于在山东大学第二医院外购药物花费10149元，原告提交了结算票据予以证实，对该部分费用本院予以确认。对于原告主张的购买更昔洛韦花费850元，其仅提交了其个人书写的情况说明，被告对此有异议，对该部分费用的真实性本院无法确认。对于原告主张的复印病历花费8.5元，其提交了被告方出具的收据予以证实，能够证明该部分费用的支出情况，系诉讼过程中的合理必要支出，本院对此予以确认。综上其合理必要费用共计10149元，济南军区总院应赔偿25%计2537.25元。4、关于交通费用3150元，原告提交了相关交通费票据予以证实，被告对此有异议，本院综合考虑李云芝的就诊情况及原告距离远近，酌情支持2000元，济南军区总院应赔偿25%计500元。5、关于鉴定费1.5万元，原告提交了鉴定费发票予以证实，系合理必要支出，本院予以确认，济南军区总院应赔偿25%计3750元。6、关于死亡赔偿金，原告依据2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算20年共计680240元，计算方式及标准均符合法律规定，本院予以确认，济南军区总院应赔偿25%计170060元。7、关于丧葬费，原告依据在岗职工平均工资6个月计算为29098.5元，计算标准及方式符合法律规定，本院予以确认，济南军区总院应赔偿25%计7274.63元。8、关于住院伙食补助费，李云芝2015年12月15日到18日住院期间系治疗其自身疾病，被告并无过错，故对其主张该期间的住院伙食补助费，本院不予支持。第二次住院共计44天期间的住院伙食补助费4400元，本院予以确认，济南军区总院应赔偿25%计1100元。9、关于营养费，原告未提交证据加以证实营养费支出情况，故其主张证据不足，本院不予认定。10、关于住宿费，原告未提交证据加以证实住宿费支出情况，故其主张证据不足，本院不予认定。11、关于护理费，考虑到李云芝的病情及治疗情况，其确需人护理，本院酌情其住院期间1人护理，护理费参照当地护工标准每人每天100元计算为4400元，济南军区总院应赔偿25%计1100元。12、关于精神损害抚慰金，李云芝肾移植术后出现急性排异反应，导致死亡，给其家人造成重大精神损害，应当予以抚慰，但其主张数额过高，本院综合考虑济南军区总院的过错程度及参与度，酌情支持1.5万元。13、关于误工费，原告王洋主张因照顾患者减少收入，系护理费而非误工费，系重复主张，本院对此不予支持。原告主张办理丧事产生误工的费用，未提交证据加以证实，对其主张本院不予支持。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋医疗费17307.28元；
二、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋医药费、复印费2537.25元；
三、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋交通费500元；
四、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋鉴定费3750元；
五、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋死亡赔偿金170060元；
六、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋丧葬费7274.63元；
七、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋住院伙食补助费1100元；
八、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋护理费1100元；
九、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王端海、王洋精神损害抚慰金1.5万元。
十、驳回原告王端海、王洋其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5740元，原告王端海、王洋负担3400元，被告中国人民解放军济南军区总医院负担2340元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审判员 张艳
二〇一七年九月二十一日
书记员 朱瑶