北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第03311号
上诉人（原审原告）肖××，女，1978年1月27日出生。
委托代理人石泓竹，北京市静观律师事务所律师。
委托代理人侯安春，北京市博盟律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）××医院。
法定代表人李松林，院长。
委托代理人程萌，女，1977年9月9日出生，××医院妇产科医师。
委托代理人魏立，北京市法大律师事务所律师。
上诉人肖××因与被上诉人××医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第36797号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人肖××及其委托代理人侯安春，被上诉人××医院的委托代理人程萌、魏立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2012年1月，肖××起诉至原审法院称：司××与肖××为夫妻关系。2011年11月17日，肖××因怀孕临产到××医院的妇产科住院就诊。次日，××医院将肖××推入产房，并开始对肖××打催产素。由于在生产过程中肖××子宫破裂大出血，孩子被剖腹产出。但是由于××医院对肖××的生产没有做好充分的预案，导致孩子出生后因缺氧时间过长，没有自主呼吸，当晚转入北京华信医院ICU病房监护，但是孩子还是在2011年11月30日死亡。××医院在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，其中包括麻醉知情同意书上没有家属的签字，是他人伪造的签字，造成肖××子宫破裂被修补，并构成十级伤残的严重后果。现肖××诉至法院，要求××医院返还住院押金10000元、赔偿孕期检查费2616.15元、误工费39540元、护理费39540元、住院伙食补助费650元、营养费390元、残疾赔偿金72938元、精神损害抚慰金100000元。
××医院辩称：我院的医疗行为符合诊疗规范，没有诊疗过错。关于催产素的使用，鉴定单位也有了明确的结论。对于肖××进行阴道分娩也是具备条件的。但是分娩都是有风险的，正是由于我院具备相关的医疗条件，才在出现状况后，15分钟剖宫产出胎儿，并保住了肖××的生命和子宫。不同意肖××的全部诉讼请求。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。该案中，经当事人申请，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对××医院的诊疗行为进行司法鉴定。该鉴定单位经过专业技术鉴定，认为××医院的医疗行为具有过错，且与肖××子宫破裂、致产后出血、新生儿死亡具有一定的因果关系，并明确了参与度，双方对该鉴定结论虽然都有异议，但未能提出其他证据佐证各自的主张，该鉴定法院依法采信。××医院应当在该责任度范围内承担相应的民事赔偿责任，具体赔偿比例由法院综合该案事实酌情确定。肖××主张的各项赔偿项目和数额，由法院根据相关证据及法律规定予以核定。关于肖××主张的孕期医疗费，由于该部分费用不属于本次医疗过错范围内的费用，故该项诉讼请求，法院不予支持。关于肖××主张的误工费，肖××向法院提供了自己的劳动合同及单位工资标准证明、扣发工资证明，法院予以采信。由于肖××生产后，本身即需要一定的护理，且肖××没有提供正常生产休假后还需要继续护理的相应证明，故对于其主张的护理费，法院酌定。据此，原审法院于2013年10月判决如下：一、××医院于判决生效后十日内返还肖××医疗费押金三千五百元，赔偿误工费一万三千三百元、护理费四千二百元、住院伙食补助费二百二十八元、营养费三百九十元、残疾赔偿金二万五千五百二十八元、精神损害抚慰金一万元，共计五万七千一百四十六元；二、驳回肖××其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，肖××不服，上诉至本院。肖××认为：对于××医院的责任认定不应仅依据鉴定结论，还应该综合考虑××医院拒绝提供本案病历资料等过错；××医院篡改病历，其在原审中申请对相关病历中患者及家属签名的笔迹进行鉴定，未获得准许，属原审程序违法，请求二审法院撤销原判，依法改判××医院赔偿肖××医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金及精神抚慰金等共计265674.15元。××医院同意原审判决。
经审理查明：2011年11月17日，肖××因怀孕临产到××医院的产科住院就诊。次日，××医院将肖××推入产房，并开始对肖××打催产素。由于在生产过程中肖××子宫破裂大出血，胎儿被剖腹产出。胎儿出生后因缺氧时间过长，没有自主呼吸，当晚转入北京华信医院ICU病房监护，于2011年11月30日死亡。
经肖××申请，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对××医院的医疗行为进行司法鉴定。2013年7月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2012）临鉴字第767号鉴定意见书，对××医院本次诊疗行为的分析说明显示：……医院入院诊断成立。……医院在患者有阴道试产条件和患方要求下制定经阴道分娩治疗方案未违反医学原则，但在与患方沟通告知方面，体现了医学指导倾向，以及针对患者子宫切口愈合状态的评价和风险告知欠充分，故医院在分娩方式的告知方面存在不足。……对医院应用缩宫素问题需综合评价，就现有医学观点尚无法认定该行为属于医疗过错。在患者发生子宫破裂后，医院给予急诊剖宫产术娩出胎儿，以及对子宫行修补术符合治疗原则。子宫破裂是患者产后出血原因。送检材料中未见新生儿死亡后进行尸检病理学检查，致本次鉴定无法从病理学层面了解新生儿发育情况。……故子宫破裂后胎盘早剥、胎儿窘迫致新生儿重度窒息，是新生儿死亡原因。综上所述，××医院在对患者肖××的诊疗过程中，针对其既往剖宫产术史情况的医学询问，以及子宫切口愈合状态的产前评价和风险告知欠充分，表明医院存在医疗过错。该过错对患方认识其病情风险具有不利影响作用，对患方分娩方式的选择具有不利影响作用，与患者在经阴道分娩过程中发生子宫破裂，致患者产后出血、新生儿死亡具有一定因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构和各方诉讼参与人之间也有不同观点。因此，鉴定人对于参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者既往剖宫产术史、瘢痕子宫是发生损害结果的病理因素；（2）卫生行政对剖宫产率的要求在客观上影响医院治疗方式的考量；（3）患者符合阴道试产的基本条件；（4）现有医学资料对剖宫产术后缩宫素应用的差异性、矛盾性，以及医院应用缩宫素未出现超浓度、超剂量和强烈宫缩的综合评价因素；（5）医院存在的医疗过错，对患方认识病情风险、选择分娩方式的影响作用。因此，参与度的评定本次鉴定认为C3级。但妥否请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。鉴定意见为：××医院在对肖××的诊疗过程中存在医疗过错，与肖××子宫破裂，致产后出血、新生儿死亡具有一定因果关系，法医学参与度本次鉴定评定为C级，请法庭综合裁量。双方当事人对鉴定结论有异议，但均未申请鉴定人出庭接受质询。
肖××还申请了伤残鉴定，法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对肖××进行伤残鉴定。2013年7月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第343号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人肖××子宫破裂修补术后评定为十级伤残。
肖××主张《××医院麻醉知情同意书》右下侧患者签字及患者家属签字处的两个签名均非本人所签，系××医院篡改，同时，《缩宫素引产知情同意书》中特殊情况交代处手写部分为××医院在肖××签名后补填上去的。关于《××医院麻醉知情同意书》，肖××申请对该同意书患者签字处“肖××”的签字以及患者家属签字处“司××”的签字是否是本人所签进行笔迹鉴定。××医院表示，此份同意书是在肖××出现大出血，急需进行子宫破裂修补手术的紧急情况下，医务人员在手术室外呼叫家属，由等候在手术室外的家属签署的，确非肖××、司××所签。法院告知肖××，因××医院认可该份材料上两处签字并非肖××及司××所签，故不再组织双方对上述材料进行笔迹鉴定。关于肖××于2011年11月17日所签《缩宫素引产知情同意书》，该同意书特殊情况交代处手写内容为，瘢痕子宫：可能出现先兆子宫破裂、子宫破裂、弥漫性血管内凝血、羊水栓塞、产后失血、严重时需使用价格昂贵促子宫收缩药物，甚至切除子宫等。××医院对肖××所提该手写部分系补填不予认可，表示病历签字记录第一页也载明了同样内容，肖××签字确认。该病历签字记录第一页记载：2011年11月17日瘢痕子宫，有阴道试产条件患者及家属要求阴道试产，交代病情如下：您曾有过剖宫产史，再次分娩的风险比正常孕妇高很多，符合条件的孕妇也可阴道试产，瘢痕子宫可能发生的风险：1.子宫收缩不良，产后出血，失血性休克，弥漫性凝血功能障碍，严重者切除子宫，危及产妇生命；2.子宫破裂，羊水栓塞，危及产妇生命；3.胎儿窘迫，胎死宫内，死产，新生儿窒息，吸入性肺炎；4.可能用到价格贵效果好的促子宫收缩药；5.晚期产后出血，子宫复旧不良。在此记载后，肖××写有“理解病情”并签名。
肖××孕期在××医院处发生医疗费2616.15元。肖××住院交纳了10000元押金。肖××为了证明其收入损失，提供了肖××和司××二人在北京市静观律师事务所的劳动合同、工作证明、社保缴费对账单，用于证明肖××、司××工资标准为每月2000元。北京市静观律师事务所出具证明，证明肖××因医疗过错使其健康受损不能出勤工作，故自2011年11月18日至2013年7月10日工资不予发放。北京市静观律师事务所出具证明，证明司××因护理照顾其妻不能出勤工作，自2011年11月18日至2013年7月10日工资不予发放。
以上事实，有北京法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定意见书、病历资料及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度，系专业性问题，需要国家认可的专业性机构进行鉴定，方可得出结论。本案中，经北京法源司法科学证据鉴定中心对××医院的诊疗行为进行鉴定，确定××医院对肖××的此次诊疗行为存在医疗过错，与肖××子宫破裂，致产后出血、新生儿死亡具有一定因果关系，并明确了过错参与度。原审法院结合鉴定结论，并综合本案实际情况酌情确定赔偿比例适当，且据此确定相应的赔偿项目及数额亦无不当。肖××上诉主张××医院拒不提供复印病历，应推定过错，但并未就此充分举证予以证明，故本院对其上诉主张不予采纳。
关于肖××上诉主张《××医院麻醉知情同意书》落款签名处肖××及司××的签名并非本人所签，原审法院应组织双方对上述签名进行鉴定一节。因其一，××医院认可《××医院麻醉知情同意书》上两处签名并非肖××及司××本人所签，并无鉴定的必要，原审法院已就此对肖××进行了释明；其二，签署《××医院麻醉知情同意书》之时系肖××出现子宫破裂，大出血，急需进行子宫破裂修补术的紧急情况之时；其三，专业机构的鉴定结论并未显示，××医院为肖××实施的上述麻醉与肖××主张之损害后果有直接因果关系。综上，肖××的该项主张，依据不足，本院不予采纳。
关于肖××上诉主张《缩宫素引产知情同意书》特殊情况交代处关于瘢痕子宫可能发生之风险的手写内容系××医院在肖××签字后补填一节。因肖××并未就此主张提供证据，同时，根据2011年11月17日的病历签字记录第一页所载，××医院已就瘢痕子宫可能发生之风险向肖××进行了告知，且该内容与《缩宫素引产知情同意书》特殊情况交代处关于瘢痕子宫可能发生之风险的手写内容一致，肖××表示理解病情，并签名。因此，肖××的该项主张，依据不足，本院不予采信。
综上，肖××的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费1050元，由××医院负担（肖××已预交，××医院于本判决生效之日起10日内给付肖××）。
一审案件受理费1225元，由××医院负担（肖××已预交，××医院于本判决生效之日起10日内给付肖××）；二审案件受理费5200元，由肖××负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 鲁南
代理审判员 闫慧
代理审判员 陈静
二〇一四年五月二十日
书 记 员 李越