上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终12997号
上诉人（原审被告）:复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路***号。
法定代表人：樊嘉，院长。
委托诉讼代理人：杨捷，该公司职员。
委托诉讼代理人：张立，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：杨国华，男，1955年8月18日出生，汉族，住上海市长宁区。
委托诉讼代理人：倪美英（系被上诉人妻子），汉族，住同上。
委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
上诉人复旦大学附属中山医院（下简称中山医院）因与被上诉人杨国华医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初17633号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已在审理终结。
中山医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回杨国华的诉讼请求或发回重审。事实和理由：杨国华的病情术前经多种最新技术和设备确定，手术符合医学要求，且术前谈话已对手术方案进行告知，已依法完整履行了告知义务并保障了患者的知情同意权利；杨国华术后没有肾上腺被切除的损害后果，其目前肾功能异常与肾上腺无关，与肾上腺切除无关。一审判决失之偏颇。
杨国华辩称，中山医院对其病情的诊断自始就不正确，更不用说之后的手术过程。一审判决正确，请求维持。
杨国华向一审法院起诉请求:判令中山医院赔偿医药费63,749.33元（人民币，下同）、住院伙食补助费160元、营养费920元、护理费1,620元、误工费6,733.50元、残疾赔偿金105,924元、交通费1,000元、精神损害抚慰金5,000元、律师服务费12,000元，合计197,106.83元；保留后续医疗相关费用的诉权。
一审法院认定事实：杨国华原系中山医院职工。2012年12月5日杨国华在中山医院体检行B超检查提示：右肾囊实性肿块31×25mm；肾功能提示：尿素4.7mmol/L（正常值2.9-8.2mmol/L）、肌酐85umol/L（正常值44-115umol/L）、尿酸460umol/L（正常值208-428umol/L）。肾脏CT平扫+增强提示：右肾MT机会大；伴右侧肾门旁肿大淋巴结，建议MR增强检查除外集合管型MT；肝左叶小血管瘤可能，肝内小囊肿；左肾小结石。当日肾脏MRI平扫+增强+MRU提示：XX。12月6日超声造影提示：右肾实质性占位考虑少血供MT，腹膜后淋巴结肿大。12月7日全身PET/CT提示：考虑为右肾MT伴后腹膜多发淋巴结转移可能大。同年12月10日，中山医院以“体检发现右肾占位3天”将杨国华收治入全科医学科。入院查体,BP：160/96mmHg,心肺、腹部查体无殊，下肢无水肿。入院诊断：XX。当日行肾动脉CTA、静脉CTV提示：XX。12月12日，中山医院在全麻下为杨国华行根治术+下腔静脉取栓术，术中分离出右肾动静脉，分别双重结扎+缝扎切断；清扫后腹膜和肾门淋巴结；分别分离右生殖静脉、右输尿管并切断结扎两道；沿Gerota筋膜外游离右肾、右肾上腺，双重结扎右肾上腺中央静脉；完整切除右肾脏及其周围筋膜、肾上腺。术前、术中诊断：XX。当日冰冻切片病理报告提示：（右肾+LN）淋巴组织增生性病变。12月17日尿素7.5mmol/L、肌酐152umol/L、尿酸336umol/L。同年同月18日杨国华出院，出院诊断：右侧肾根治性切除术后，高血压。同年同月29日复旦大学附属肿瘤医院分子病理检查报告提示：克隆性基因重排检测均为阴性。2013年1月15日，中山医院病理诊断报告为：XX；送检及检出肾门淋巴结16枚，均呈慢性炎症改变。术后，杨国华多次复查肾功能提示异常，2015年2月11日杨国华尿素6.7mmol/L、肌酐130umol/L、尿酸445umol/L，估算肾小球滤过率为49（正常值＞90）。因杨国华认为系中山医院诊断错误导致其右肾被摘除及术后肾功能不全的损害后果，且中山医院违反诊疗常规切除了其右侧肾上腺，为此引发双方医疗争议。中山医院对其诊疗行为则认为，杨国华在职工体检时发现肿块，其运用最先进设备及多种新技术独立地逐步进行检查，均提示为肾MT，由于杨国华为本院职工，故参与其病情诊断和治疗的医师均为亚专科主任、科室主任和副主任，故中山医院对于杨国华疾病的诊断是非常慎重的；杨国华肾脏占位为实质性，不含脂肪，病灶累及肾窦，病灶存在明显强化，肾门淋巴结肿大，综合这些征象而考虑肾脏MT累及肾窦，不存在误诊；杨国华病理结果为淋巴组织增生性病变，属肾脏的罕见病变，影像学术前诊断的难度极高，同时本病的影像学征象极不典型，导致术前影像学诊断的偏差。淋巴组织增生性病变包括淋巴瘤和浆细胞瘤等恶性病变，即使术前确诊也是手术治疗。此外，杨国华淋巴组织增生性病变已经累及肾窦，进一步发展也可能影响肾功能。据此认为其诊疗流程规范，不存在违反诊疗规范的行为。基于双方的争议，一审审理中委托上海市医学会就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定。该会于2015年12月17日组织召开鉴定会并于同年同月23日出具医疗损害鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害；医方在医疗活动中存在切除右肾上腺指征不充分的医疗过错，与患者右侧肾上腺缺失的人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残；本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。鉴定分析认为：1.手术切除右侧肾脏符合诊疗规范。现场阅看患者术前所行CT、MRI、CTA、CTV、PET/CT等影像资料，患者肾脏占位为实质性，不含脂肪，病灶累及肾窦，注射造影剂后病灶明显强化并伴有肾门淋巴结肿大，影像学表现符合“XX”的诊断。医方选择“根治术+下腔静脉取栓术”指征明确。术后患者病理结果为淋巴组织增生性病变，属肾脏的罕见病变，影像学术前鉴别诊断难度极高。2.切除右肾上腺指征不充分。医方在根治术中切除右肾、右肾上腺，侵犯了患者知情选择权。根据诊断治疗指南（2011年第1版）：符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术（证据水平Ⅲa），包括①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②位于肾中、下部分；③＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。患者肾脏占位位于右肾中部，术前CT显示肾上腺无异常，术中见占位灶3×2cm，医方切除右肾上腺指征不充分。此过错与患者肾上腺缺失有因果关系。3.患者近期肾功能轻度异常，此系右肾切除术后难以避免的并发症。患者所患疾病罕见，术前诊断难度大，本身疾病的复杂性也是造成医方切除肾上腺的原因之一。综上，医方承担三级戊等损害对等责任。2016年4月25日，经一审法院委托，该会出具医疗损害三期鉴定意见认为：排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款，被鉴定人十级伤残的休息期为45日、护理期为15日、营养期为15日；其中医疗过失参与度为对等责任。对前述医疗损害鉴定意见，杨国华认为，鉴定机关上海市医学会业务上受中山医院的上级单位即政府主管部门指导和管理，经费主要来源于包括中山医院在内的单位会员所缴会费及政府拨款，故其所作鉴定不可能客观公正，应予以回避。并非所有术前影像学检查均提示其有右肾静脉血栓，术中实际也未发现肾静脉血栓，故鉴定意见认为实施“根治术+下腔静脉取栓术”指征明确，不予认同。且术中即进行冰冻病理检查，应可避免肾切除。根据诊疗规范，切除右肾上腺根本无任何指征而非指征不充分，且中山医院未告知过右侧肾上腺切除，亦侵犯了知情选择权。故中山医院相应责任程度应为全部责任而非对等责任。且其在肾切除后即发生肌酐轻度升高等症状，之后持续治疗中，故并非在鉴定近期才有肾功能异常，况且中山医院亦未告知术后可能出现该情况。其一侧肾脏的切除属六级伤残，中山医院对此亦应承担完全责任。杨国华基此要求由司法鉴定机关进行再次鉴定。中山医院对前述医疗损害鉴定意见最终虽予以认可，但亦认为实际手术中医师有自主权，不可能完全按照诊疗指南按部就班，术中切除肾上腺是从患者角度考虑，最大限度的清除组织防止转移，以保证手术治疗效果。故鉴定意见所确认的其责任程度过重。一审另查明，自2012年12月5日至2016年5月18日，杨国华为治疗其肾脏疾病自行支出医疗费用63,710.42元、住院护工费720元。为委托律师代理本案诉讼，支出律师服务费12,000元。杨国华夫妻系上海XX有限公司股东，根据杨国华提供的该公司企业法人年检报告书及企业信用信息公示资料显示，该公司2010年度至2015年度净利润分别为4,141元、39,823元、14,675元、3,000元、13,392.35元、0元。一审法院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，具有很强的专业性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断并经诉讼程序质证后作为法院认定相关事实的主要证据。本案中，根据当事人申请及协商一致，委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，符合相关诉讼程序。经审查在案上海市医学会出具的相应鉴定意见及其分析说明，其事实依据充分、说理完整，没有证据可以证明其违背相关诊疗事实及规范而作出了错误判断。双方当事人虽对上述鉴定意见提出了不同程度质疑，但主要均为主观认知，并无客观医学证据支撑其主张，难以予以采纳。故对在案上海市医学会出具的鉴定意见予以采纳，认定本案中中山医院应就其诊疗过错及所造成的医疗损害后果承担50%的侵权赔偿责任。杨国华要求保留的后续治疗相关费用诉权，系诉讼法赋予的权利，是否应获支持由另案予以处理。一审法院在核定了各项赔偿金额后，判决中山医院于判决生效之日起五日内赔偿杨国华100,266.46元。一审案件受理费4,242元,减半收取计2,121元，由杨国华负担968元，中山医院负担1，153元。司法鉴定费4,300元，由中山医院负担。
本院二审期间，中山医院提供诊疗指南书籍三本作为新的证据材料，证明其不存在诊疗过错。杨国华认可中山医院提供的证据材料的真实性、合法性，但认为该证据材料恰好证明中山医院诊疗有误。本院认为中山医院提供的证据材料符合证据条件，确认为本案证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，对医疗损害责任纠纷的裁判，在审查是否符合法定侵权责任的构成要件时，因其涉及领域的专业性，需依托专业机构的鉴定意见，进而依法确定有无侵权、以及责任主体应承担的责任大小等。经审查在案上海市医学会出具的相应鉴定意见及其分析说明，其事实依据充分、说理完整，没有证据可以证明其违背相关诊疗事实及规范而作出了错误判断。一审判决基于该会出具的医疗损害鉴定意见及三期鉴定意见作出，合情合法。
综上所述，上诉人中山医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚。适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2,305.30元，由上诉人复旦大学附属中山医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙春蓉
审判员 吴慧琼
审判员 朱雁军
二〇一八年一月四日
书记员 孙凯茜
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……