广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂0302民初818号
原告：俸玉珍，女，1958年2月8日出生，汉族，住桂林市七星区。
委托诉讼代理人：练继才，男，1957年5月24日出生，汉族，系原告丈夫。
被告：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市秀峰区乐群路15号，组织机构代码证号：49850254-1。
法定代表人：李清华，院长。
委托诉讼代理人：孙勤舟，该医院职工。
原告俸玉珍与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月6日受理后，依法适用简易程序进行审理。被告于2017年8月29日申请司法鉴定，本院依法委托柳州市金鼎司法鉴定所进行鉴定，鉴定机构于2018年2月24日出具鉴定意见。本院分别于2017年8月17日、2018年4月3日公开开庭进行了审理。原告俸玉珍及其委托诉讼代理人练继才，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人孙勤舟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告俸玉珍向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告各项经济损失共计12686.37元(其中，医疗费8092.87元【含挂号费】、交通费:2040元、购买卫生用品费2553.5元)；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2012年11月23日,原告因子宫肌瘤在被告医院妇科住院治疗并做腹腔镜全子宫+双侧附件切除术。在切除全子宫+双侧附件手术过程中，被告损伤原告膀胱致膀胱破裂并及时行膀胱修补术，但是修补不成功。2013年4月10日，原告再次到被告医院泌尿外科住院治疗并做“耻骨上经膀胱阴道瘘管切除+补瘘术”。2013年5月13日，原告出院。原告因膀胱损伤赔偿事宜与被告协商无果，于2015年2月13日向桂林市秀峰区人民法院提起民事诉讼。2015年10月15日，桂林市秀峰区人民法院判决：被告作为三级甲等医院，在术中误伤原告膀胱致膀胱破裂，后膀胱破裂修补失败，医师在术中未尽到注意的诊疗义务，其行为存在过错，应承担相应的责任。赔偿原告经济损失，后续治疗费可待治疗费实际发生后另行起诉(见【2015】秀民初字第209号民事判决书)。2016年4月12日桂林市中级人民法院终审判决：维持【2015】秀民初字第209号民事判决第二第三项；变更【2015】秀民初字第209号民事判决第一项具体数额。原告因膀胱破裂导致小便非常困难、下腹又痛又胀、尿道口又堵又痛又胀而且小便频繁并引发外阴发炎、湿疹等尿路感染疾病,虽然长期在进行治疗，但现在并没有任何改善。因此，原告于2013年5月13日出院后在被告医院门诊和桂林市人民医院门诊持续治疗，造成治疗费、交通费以及卫生用品费的经济损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，被告应赔偿原告上述各项经济损失。综上所述,原告为维护健康权的合法权利不受侵害，向法院起诉，请依法判决。
被告桂林医学院附属医院辩称，一、患者近一年所治疗的尿频尿急等疾病，是否与被告医疗行为有关，缺乏证据证实，考虑与患者自身因素有一定关系。原审争议的焦点为患者的损害后果(膀胱破裂、膀胱阴道瘘)与医疗行为的关系及责任大小，患者的膀胱阴道瘘已于2013年4月经被告医院泌尿外科修补，其从阴道漏尿的情况已不存在。患者更年期症状较早出现，目前将满60岁，随着年龄增大，其尿频尿急等情况考虑也与其自身体质有一定关系，并非全部是医疗行为所致。二、原一审中委托的司法鉴定，未包含患者后续治疗期限及费用的事项，需要鉴定予以明确。桂林市正兴司法鉴定意见书，只包含医疗过错程度及俸玉珍伤残等级，没有对患者是否需要后续治疗，治疗的期限、费用进行鉴定。涉及医疗专业知识，被告认为不能直接参照一般生活、社会经验予以认定。综上所述，原告的诉求缺乏事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
对于原告提供的证据3购买卫生用品发票26张，证明：2015年9月10日至2017年6月16日，原告因膀胱破裂导致尿频尿急、外阴发炎、湿疹等尿路感染疾病而购买卫生用品并支付2553.5元的事实。被告认为真实性无异议，但证明内容有异议。原告多次反应其尿频等问题，需要比正常情况下多使用卫生用品，但门诊病历上的医疗意见和司法鉴定意见均没有体现需要用这么多的卫生用品。本院认为被告虽对原告卫生用品开支较大有异议，但对证据的真实性认可，故本院对上述证据真实性予以确认。
对于原告提供的证据4出租车发票137张，证明：原告在桂林市人民医院和桂林医学院附属医院门诊持续治疗，并支付交通费2040元的事实。被告认为根据门诊病历的显示，原告去门诊治疗的次数是28次，来回坐车是56次，按每次20元计算，总金额是1120元，原告主张的2040元不清楚具体计算方式。本院认为上述证据与原告后续治疗有关联性，可以作为认定案件事实的依据。
对于被告提供的证据1原审中委托正兴司法鉴定所出具的司法鉴定书两份，证明：鉴定机构认可被告医院做膀胱阴道瘘的修补是成功的；在该鉴定中并未包含是否需要后续治疗以及后续治疗期限的长短及后续费用。原告认为其真实性无异议，但对其证明内容有异议，之前的判决书中写明可以就后续治疗费用另行起诉，该鉴定只能证明原告属于十级伤残，这两个鉴定不能证实膀胱阴道瘘的修补是成功的，且本案件与该司法鉴定意见无关。本院认为此两份鉴定书均为法院生效判决认定，且原告对证据的真实性认可，故本院对上述证据真实性予以确认。
对于被告提供的证据2正兴司法鉴定所在第一次审理过程中对双方的异议答复函，证明：第二次膀胱阴道瘘的修补虽然难度比第一次大，但依旧是成功了。原告认为该证据与本案无关，原告主张的医疗费用是之前在被告医院手术后的后遗症，经过在多家医院的诊疗，多家医院均表示该症状为手术后遗症，治疗难度较大。本院认为此答复函为法院生效判决认定，故本院对其真实性予以确认。
对于本院依据被告申请委托柳州市金鼎司法鉴定所所作的司法鉴定书，原告认为该鉴定书中的病历主治医生没有按照事实记录，对病人没有尽到合理的诊疗义务，存在重大过错，应该全额赔偿原告。被告对鉴定结论基本认可，但对认定医疗行为是导致损害的主要因素，参与度是75%，被告认为是不客观的，患者在2011年开始，经B超就发现盆腔肿块，2012年12月手术是为了治疗肿块，手术后诊断为卵巢细胞瘤，其自身疾病对手术的难度以及损害后果占有较大的因素。本院审查后认为，双方虽对鉴定结论有异议，但对其真实性、关联性无异议，故本院对该证据的真实性、关联性予以确认。对于鉴定结论是否采纳，本院将结合全案事实作出认定。
本院经审理认定事实如下：
2012年11月15日，原告俸玉珍因子宫肌瘤到被告桂林医学院附属医院妇科住院治疗。入院诊断：子宫肌瘤。2012年11月23日，被告为原告行“腹腔镜盆腔粘连松解术+子宫全切术+双侧附件切除术+膀胱修补术”。原告于2012年12月20日出院，出院诊断：左侧卵巢卵泡膜细胞瘤、尿路感染、下肢静脉血栓。原告出院后的第二天突然出现大漏尿，于2012年12月24日到被告医院进行检查，12月26日插尿管、挂尿袋。
2013年4月10日，原告俸玉珍再次到被告桂林医学院附属医院泌尿外科住院治疗。入院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、子宫全切术后。2013年4月22日，被告为原告行“耻骨上经膀胱膀胱阴道瘘管切除+补瘘术”。原告于2013年5月13日出院，出院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、泌尿系感染；3、子宫全切术后。
2014年11月18日，原告俸玉珍委托桂林市华源司法鉴定所对其人身损害后果的伤残等级评定进行法医临床司法鉴定。2014年12月8日，桂林市华源司法鉴定所出具鉴定意见书，认为原告俸玉珍人身损害致残程度属Ⅸ级（九级）伤残。
原告起诉后，申请对被告的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及责任程度等问题进行法医临床司法鉴定。被告对原告伤残等级评定申请重新鉴定。本院依法委托桂林正兴司法鉴定所进行鉴定。鉴定机构分别于2015年6月18日、2015年6月26日出具桂正兴司鉴所[2015]临鉴字第125号鉴定意见书，认为医务人员在手术中未尽到注意的诊疗义务，存在医疗过错，过错与损害存在因果关系。原告膀胱阴道瘘是医疗过错直接导致，是导致损害的主要因素；此外还与自身因素有关，是次要因素。过错参与度为75%。原告俸玉珍人体伤残等级评定为Χ（十）级伤残。
双方因膀胱损伤赔偿事宜协商未果，原告于2015年2月13日向本院提起民事诉讼。2015年10月15日，本院作出【2015】秀民初字第209号民事判决认定：被告作为三级甲等医院，在术中误伤原告膀胱致膀胱破裂，后膀胱破裂修补失败，医师在术中未尽到注意的诊疗义务，其行为存在过错，应承担相应的责任。鉴于膀胱阴道瘘与原告自身因素及手术风险等有关，本院认定被告医院的过错参与度为75%。原告俸玉珍人身损害致残程度应属Ⅸ级（九级）伤残。明确后续治疗费可待治疗费实际发生后另行起诉。2016年4月12日，桂林市中级人民法院作出【2016】桂03民终137号民事终审判决认定：原告俸玉珍人身损害致残程度应属Ⅹ级（十级）伤残。维持【2015】秀民初字第209号民事判决第二第三项；变更【2015】秀民初字第209号民事判决第一项具体数额。
原告因膀胱破裂导致小便非常困难、下腹又痛又胀、尿道口又堵又痛又胀而且小便频繁并引发外阴发炎、湿疹等尿路感染疾病,于2013年5月13日出院后陆续在被告医院门诊和桂林市人民医院门诊持续治疗。期间，原告于2016年4月28日-2017年4月13日在被告医院进行门诊治疗29次，于2016年8月5日-2017年4月7日在桂林市人民医院进行门诊治疗5次，共开支门诊治疗费（含挂号费）8092.87元；2015年9月10日-2017年6月16日原告自行购买卷纸、卫生纸等卫生用品花费共计2553.5元；共用去交通费2040元。
2017年8月29日，被告对原告近年所治疗的尿频尿急等疾病是否与其2012年至2013年两次住院期间医院的医疗行为存在因果关系、医疗行为的参与度是多少？以及如原告需要后续治疗，治疗期限和费用如何计算申请司法鉴定。本院依法委托柳州市金鼎司法鉴定所进行鉴定。鉴定机构于2018年2月24日出具柳州市金鼎司鉴所[2018]临鉴字第33号鉴定意见书，认为：1.根据送检的病历资料，被鉴定人俸玉珍因“B超发现子宫肌瘤2年”于2012年11月15日住进桂林医学院附属医院诊治，被诊断为左卵巢卵泡膜细胞瘤。在2012年11月23日对其实施腹腔镜盆腔粘连松解术+子宫全切术后+双侧附件切除术+膀胱修补术，实施膀胱修补术的原因是术中发现膀胱后壁浆肌层组织菲薄，近下端见有破口，约1x0.5cm，急请泌尿科会诊，泌尿外科主任医师前来会诊，在指导下行膀胱修补术，用2-0微乔线间断分层缝合。据此，桂林医学院附属医院在手术过程中损伤俸玉珍膀胱事实客观存在。2.被鉴定人俸玉珍在膀胱修补术后出现排尿不够通畅，有尿频、尿急及尿胀的症状，在2012年12月20日出院。出院时腹部伤口愈合好，尿频、尿急及尿胀的症状有所改善。据此说明，被鉴定人俸玉珍的尿频尿急等疾病与其在2012年桂林医学院附属医院的手术在膀胱修补术后有因果关系。3.被鉴定人俸玉珍因“子宫全切术后阴道流尿4月余”于2013年4月10日再次住进桂林医学院附属医院。根据病历记载，该患者4月余前因“左侧卵巢卵泡膜细胞瘤”行“腹腔镜盆腔粘连松解术+子宫全切术+双侧附件切除术+膀胱修补术”，术后出现尿频、尿急、尿痛，下腹部胀痛，予对症支持治疗后症状稍缓解出院，出院后仍有尿频、尿急、尿痛。据此进一步说明，被鉴定人俸玉珍的尿频尿急等疾病与其在2012年桂林医学院附属医院手术有因果关系。4.被鉴定人俸玉珍于2013年4月10日再次住院被诊断为膀胱阴道漏、泌尿系感染、子宫全切术后，桂林医学院附属医院为其实施耻骨上经膀胱膀胱阴道瘘管切除+补瘘术。被鉴定人俸玉珍出院时下腹部胀痛及尿频已明显缓解。据此说明本次手术后被鉴定人俸玉珍仍然存在下腹部胀痛及尿频的症状。综上，被鉴定人俸玉珍近年所治疗的尿频尿急等疾病，与其2012年住院期间医院的医疗行为存在因果关系。桂林医学院附属医院于2013年为俸玉珍实施补救手术治疗，俸玉珍在医源性膀胱损伤治疗后的尿频尿急等疾病与2013年住院治疗存在因果关系。因第一次手术时被鉴定人俸玉珍存在盆腔粘连，医院实施粘连松解术，盆腔粘连是造成该患者膀胱损伤的原因之一。被鉴定人俸玉珍近年所治疗的尿频尿急等疾病，是医疗行为导致损害后果的主要因素，与其2012年至2013年两次住院期间医院的医疗行为存在因果关系，故桂林医学院附属医院的医疗行为参与度拟为75%。被鉴定人俸玉珍目前情况仍需要后续治疗，但其治疗期限和费用无法评估，以实际产生为准。被告支付鉴定费、邮寄费4080元。
本院认为，本案的争议焦点之一为原告近年所治疗的尿频尿急等疾病是否与其2012年至2013年两次住院期间被告医院的医疗行为存在因果关系、医疗行为的参与度是多少、医院是否应当承担侵权的赔偿责任以及责任大小。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于原告近年所治疗的尿频尿急等疾病与其2012年至2013年两次住院期间被告医院的医疗行为存在因果关系、医疗行为的参与度，本院依法委托鉴定机构进行鉴定。虽然双方对鉴定意见提出异议，但未提交相应证据予以反驳，且鉴定机构的鉴定意见书立论公允、论证有力、客观公正，充分阐明了鉴定结论作出的医学科学依据和评判责任的医疗法学依据。因此，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质、鉴定程序合法、鉴定依据的客观事实充分，当事人未提交证据证明鉴定意见有缺陷、不合理，故本院将鉴定结论作为认定案件事实的主要依据。
根据鉴定意见，原告俸玉珍近年所治疗的尿频尿急等疾病，是医疗行为导致损害后果的主要因素，与其2012年至2013年两次住院期间医院的医疗行为存在因果关系。鉴于因第一次手术时原告俸玉珍存在盆腔粘连，医院实施粘连松解术，盆腔粘连是造成其膀胱损伤的原因之一，故本院认定被告医院的过错参与度为75%。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费用、适当的整容费以及其他后续治疗，赔偿权利人可待实际发生后另行起诉”。原告俸玉珍目前情况仍需要后续治疗，故其主张已实际发生的后续治疗费，本院予以支持。
本案争议焦点之二为赔偿项目及金额。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定，“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”
1、医疗费：原告俸玉珍出院后在被告医院和桂林市人民医院门诊诊疗费用（含挂号费）8092.87元是其后续治疗开支，本院予以支持。
2、购买卫生用品费：原告俸玉珍人身损害致残程度为Ⅹ级（十级）伤残，根据原告的伤残情况和病情需要在2015年9月至2017年6月期间购买卷纸、卫生纸等卫生用品的费用2553.5元确属生活必要，原告亦提供了正规票据。被告虽然对此项开支的合理性有异议，但未提交证据予以反驳。故，对于原告购买卫生用品的费用本院予以支持。
3、交通费：原告主张在治疗期间的交通费损失2040元。本院认为，综合本案原告后续治疗往返医院需要以及本地乘车价格等实际情况，本院予以支持。
以上合计12686.37元，根据被告医院应承担的责任比例75%，计算为被告应赔偿前述费用9514.78元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条的规定，判决如下：
一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告俸玉珍医疗费、交通费、购买卫生用品费共计9514.78元；
二、驳回原告俸玉珍的其他诉讼请求。
本案案件受理费117元，因本案适用简易程序审理减半收取58元（原告已预交），由原告负担18元，被告负担40元（前述诉讼费用应在执行完毕之前结清）；司法鉴定费4080元（被告预交4080元），由原告负担1020元，被告负担3060元。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费117元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审判员 蒋湘华
二〇一八年四月九日
书记员 谢晓艺