江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0582民初333号原告：袁正其,男,1964年5月19日出生，汉族,住张家港市。委托诉讼代理人：夏楠，张家港市暨阳法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司,住所地苏州高新区运河路8号。负责人：沈丽敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐海，江苏梁丰律师事务所律师。原告袁正其诉被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州市分公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年1月5日立案受理后，依法适用简易程序，于2018年2月1日公开开庭进行审理。原告袁正其的委托诉讼代理人夏楠、被告人保苏州市分公司的委托诉讼代理人徐海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告袁正其向本院提出诉讼请求：1、被告向原告给付保险金77360元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告明确保险金77360元包含：医药费30000元、残疾赔偿金40000元（保额20万元*伤残系数0.2）、住院津贴5200元（80元/天*65天）、鉴定费2160元。事实和理由：2015年5月26日，原告在被告处投保了意外伤害保险，保险期间自2015年5月26日至2016年5月25日。2016年2月8日，袁正其在家中意外摔伤。2017年8月29日，张家港市中医医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为原告构成九级伤残。被告人保苏州市分公司辩称：1、原告在2016年4月已至被告处理赔。当时并未陈述有伤残鉴定等事宜。该笔赔偿已结案，不需要再进行理赔。2、原告本身右腿有陈旧性骨折，其所单方所委托的伤残鉴定是否与这个陈旧性骨折有关系需要原告进行举证。被告对原告单方委托做的伤残鉴定不予认可。3、原告医药费已在被告处理赔过11682.46元，且在社保范围内已报销部分，应予以扣除。4、保险条款只约定了一至七级的赔付比例，对九级伤残不予赔付。综上，请求法院驳回原告诉请。本院经审理认定如下事实：2015年5月23日，袁正其在人保苏州市分公司投保了意外伤害保险，保险期间自2015年5月26日起至2016年5月25日止。保障内容为：1、按照《意外伤害保险条款（2009）版》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额20万元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3、按照《附加住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：住院津贴，每人保险金额14400元，等待期90日，每人每日津贴给付标准80元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。特别约定：本保单附加意外伤害医疗费用必须是医保范围内的，免赔额为100元，赔付比例为80%。《团体意外伤害保险条款（2009）版》保险条款第2.1.2约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。”《给付表一》中约定“第一级最高给付比例100%，第二级最高给付比例75%，第三级最高给付比例50%，第四级最高给付比例30%，第五级最高给付比例20%，第六级最高给付比例15%，第七级最高给付比例10%”。袁正其认为人保苏州市分公司未向其提示和告知免责条款的内容，人保苏州市分公司未提供投保单或其它证据证明其已对袁正其进行提示和告知。2016年2月8日，袁正其意外摔伤，至张家港市中医医院救治，住院12天。2016年2月20日，袁正其至张家港澳洋医院治疗，住院17天。2017年2月27日，袁正其至海门市人民医院治疗，住院26天，花费医疗费31930.7元。2017年7月1日，袁正其至张家港澳洋医院三兴分院治疗，住院10天，花费医疗费7294.26元。海门市人民医院的医疗费31930.7元中，列入医保结算额的为25827.47元。2017年4月28日，袁正其通过张家港市乐余镇医疗保险管理中心报销医药费12248.89元。2017年8月29日，张家港市中医医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为：被鉴定人袁正其在家中意外摔伤，伤后病历记载及影像资料证实其存在右胫骨上端开放性骨折，入院后予右小腿清创+皮瓣转移修复+取皮植皮+骨折复位外固定支架固定术、右胫腓骨骨折后骨不边切开断端清理植骨内固定术等治疗，现临床体征已基本稳定，目前查及被鉴定人脐至内踝右下肢长83cm，左下肢长88cm，双下肢长度相差5cm(超过4cm)。鉴定意见为：袁正其双下肢长度相差5cm构成九级伤残。相应的鉴定费2160元由袁正其预付。袁正其2016年2月在张家港市中医医院、张家港澳洋医院治疗花费的医疗费，已由人保苏州市分公司支付理赔款9602.46元，住院29天扣掉3天的免赔天数后按80元/天支付住院津贴2080元，合计11682.46元。袁正其明确本案主张的医药费是2017年在海门市人民医院住院治疗花费的31930.7元及张家港澳洋医院三兴分院住院治疗花费的医疗费7294.26元，合计39224.96元，按保险条款要求人保苏州市分公司理赔30000元。以上事实，有保险单、保险条款、海门市人民医院出院记录、住院收费票据、张家港澳洋医院三兴分院出院记录、住院费用发票、病人结账费用明细、张家港市社会基本医疗保险住院医疗费用结算单、司法鉴定意见书、调查笔录及本院庭审笔录等予以证明。本案的争议焦点为：涉案意外伤害保险仅赔付一至七级伤残的条款是否对原告发生效力。本院认为：张家港市中医医院司法鉴定所具备相关的鉴定资格，且在司法鉴定人名册中，鉴定程序合法，鉴定结论亦有相应的依据，被告未提交相应证据足以反驳上述鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采纳。涉案意外伤害保险仅对一至七级伤残予以赔付，属于免责条款，该条款是否对被保险人发生效力，应视保险人是否对其履行了提示和告知义务。意外伤害保险条款中虽然约定以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为残疾赔偿金的确定和给付依据，但人保苏州市分公司不能提供袁正其签字的投保单或其它证据证明其对内含的免责内容已向袁正其履行了提示和告知义务，故该免责条款对袁正其不发生法律效力。按照有关规定，“对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付”。原告袁正其构成九级伤残，按照本案保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付比例为10%，故被告人保苏州市分公司应赔付原告袁正其意外伤害保险金20000元（保险金额20万元*伤残赔付比例10%）。鉴定费2160元是为查明伤残等级所支付的必要的、合理的费用，按法律规定应由保险人人保苏州市分公司承担。关于原告主张的医药费30000元，根据保险条款的约定，意外医疗费用补偿为每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。原告因2016年2月8日意外摔伤共花费的医药费，减去社保已报销款项，再减去免赔额100元，按给付比例80%计算，已超过30000元，应按30000元的最高保险金额予以赔偿。因被告人保苏州市分公司已赔付原告医药费9602.46元，故还应赔付原告医药费20397.54元。关于原告主张的住院津贴5200元，原告在海门市人民医院、张家港澳洋医院三兴分院共住院36天，按每人每日津贴给付标准80元，为2880元。综上，被告人保苏州市分公司应向原告袁正其给付意外伤害保险金20000元、医疗保险给付金20397.54元及住院津贴2880元、鉴定费2160元，合计45437.54元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第二十三条第一款、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条及相关法规，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应给付原告袁正其保险金45437.54元，限于判决生效后10日内履行。（如采用转账方式支付，请汇入当事人指定账户；或汇入张家港市人民法院，开户行：中国银行股份有限公司张家港分行营业部，账号：46×××84）如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1734元减半收取计867元，由被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担468元，原告袁正其负担399元。被告应负担的款项原告袁正其已预交，限被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司在履行本判决时直接给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陈静超二〇一八年三月十四日书记员  李文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。