江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏13民终2834号
上诉人（原审原告）：力为明,男,1952年4月5日出生，汉族，住所地宿迁市宿城区。
上诉人（原审原告）：聂爱霞,女,1972年5月4日出生，汉族，住所地江苏省盱眙县。
上诉人（原审原告）：力学梅,女,1975年8月12日出生，汉族，住所地宿迁市洋河新区。
上诉人（原审原告）：力三侠,女,1982年9月8日出生，汉族，住所地宿迁市宿城区。
上诉人（原审原告）：力天秀,女,1991年6月8日出生，汉族，住所地宿迁市宿城区。
委托诉讼代理人：胡雪峰，江苏常在律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院,住所地江苏省宿迁市黄河南路138号。
委托诉讼代理人：郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张子久，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院消化科副主任。
上诉人力为明、聂爱霞、力学梅、力三侠、力天秀因与被上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷，不服宿迁市宿城区人民法院（2016）苏1302民初4766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人力为明等五人上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求。事实和理由：1、原审判决认定被上诉人及其医务人员对上诉人亲属的死亡没有过错是错误的。首先，本案中上诉人亲属王某虽然系主动脉夹层破裂致心包压塞而死亡，××只是在其死亡原因中有一定的促进作用。据此分析，死者王某心脏部位主动脉夹层破裂与被上诉人没有对患者进行严格的体检就进行电子胃镜检查的行为是有一定的因果关系的。宿迁市医学会出具的《医疗事故鉴定书》也证实被上诉人医务人员在对患者进行胃镜检查前，对该患者属于中老年体形肥胖特殊人群未测量血压及心电图检查，以致无法了解患者是否存在高血压、××的风险，在此情况下即施行胃镜检查；该鉴定书同时指出被上诉人医务人员对患者检查可能是诱发主动脉夹层破裂的原因之一。其次，一审法院以上诉人亲属在其他医院进行过胃镜检查，被上诉人就可以判断能够直接进行胃镜检查，从而对患者的死亡不存在过错的认定是错误的。被上诉人作为在宿迁地区医疗技术和服务设施相对优越的医院之一，对患者的检查应该持更为全面谨慎的注意义务，即使患者在其他医院尤其是相对层级较低的医院已经做过相关的检查，被上诉人也不能免除对特殊患者胃镜检查前的相关义务，××例从没有出现一例危险情况作为否认自己过错的理由。宿迁市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论只是针对患者在出现危险情况以后被上诉人实施的抢救行为不构成医疗事故，而不是认为被上诉人在提供医疗服务过程中不存在过错。一审法院仅仅根据上述两份医疗鉴定文书断章取义，定性上诉人亲属××死亡，忽视了被上诉人提供的医疗服务中没有尽到科学合理的注意义务，也是可能造成上诉人亲属死亡的原因之一这个事实地本案责任的认定无论从事实还中逻辑上均是错误的。2、原审法院适用法律错误。首先，被上诉人作为占据优势地位的医疗机构，与患者之间是特殊的医疗服务合同关系，对患者应该提供科学合理的医�服务，即使被上诉人声称是遵循了医疗规范，但面对特殊体质的人群时，更应该尽到谨慎严格的注意义务。本案中被上诉人仅仅依据患者了的叙述，没有考虑患者年纪大、体形肥胖等特征，可能会存在高血压、××等特殊情况，在简单告知患者亲属签字同意之后就直接施行胃镜检查，导致上诉人亲属出现意外情况而死亡，此种情况被上诉人在一审庭审中也承认是小概率事件，属于个案，则依据前述分析，依据过错赔偿原则，被上诉人应该为自己的过错承担责任。一审法院仅仅依据公平原则，以维护医疗事业的健康发展为理由否认被上诉人存在过错，而不顾患者和上诉人的合法权益被侵犯。一审法院简单的适用《侵权责任法》第五十四条的规定是错误的，应该适用该法第五十五条和第五十七条认定被上诉人存在过错承应担赔偿责任。
人民医院辩称：原审判�程序合法，适用法律正确，事实查明清楚，应予以维持。
力为明向一审起诉请求：判令被告向原告赔偿各项损失合计约396031.5元及承担各项诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年7月14日，原告家人王某【女，1956年6月出生】因“胸骨后烧灼感三月余”至南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院门诊就诊，体检：心肺正常，腹部无压痛。诊断：××。行胃镜检查，镜下诊断：××。患者胃镜检查结束后约1分钟出现呼之不应，口吐白沫，面色青紫，扪及颈动脉搏动消失，考虑患者呼吸、心跳骤停。即予胸外叩击、心电监护及胸外心脏按压、气管插管、吸氧、气囊辅助呼吸、建立静脉通道、肾上腺素1mg静推等抢救，10:58患者因“心肺复苏后15分钟仍无呼吸、心跳”转该院急诊科。体检：BP0mmHg,R0次/分，P0次/分，神志丧失，两侧瞳孔等大等圆，直径4.5mm，对光反射消�，自主呼吸消失，心音消失，四肢肌张力低，病理征未引出。诊断：呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后。继续心肺复苏等抢救，11:30患者经抢救无效死亡。
就患者的死亡原因，苏州大学司法鉴定中心依法接受委托，于2015年8月14日出具司法鉴定意见书（苏大司鉴中心《2015》病鉴字第58号）：尸表检查：体型肥胖。××理学诊断：升主动脉夹层破裂并心包压塞（心包腔内积血约320ml），××（心脏重325g，××变111级，左前降支、××变1级），××；脑水肿，脑淤血，脑基底动脉粥样硬化；××，肺水肿、淤血；肝细胞水变性、肝淤血；脾淤血；胰腺自溶；肾小球纤维化，玻璃样变性，肾淤血，肾上腺外膜出血；××，××。分析说明：根据尸体解剖、××理学检验，结合委托方提供的案情及鉴定材料检验结果，综合分析：1、××理学检查结果，王某全身体表及各脏器未检见机械性损伤及机械性窒息死亡的病历形态学改变，故可排除其因机械性损伤、机械性窒息所致的死亡。其双侧多发肋骨骨折伴肋间肌出血，认为系濒死期抢救时胸外心脏按压所致。2、××理学检查结果，其心包腔内见大量血凝块及不凝血，其中血凝块重约200g，不凝血约120ml，升主动脉及主动脉弓见夹层，升主动脉距主动脉瓣4.5cm处见破裂口，主动脉外膜见破裂外口，××细胞侵润伴大范围出血，中膜弹力纤维减少伴粘液样变性，中膜浅层可见出血灶，××细胞侵润，破裂口边缘光滑。结合案情和死亡经过分析认为死者王某符合因主动脉夹层破裂导致心包压塞而死亡，××、××等，在死因发生中有一定促进作用。鉴定意见：死者王某符合因主动脉夹层破裂致心包压塞而死亡。
宿迁市医学会依法接受委托于2016年3月2日出具《医疗事故技术鉴定书》，其“分析意见”如下：1、根据病历记录及现场调查，2015年7月14日患者因“胸骨后烧灼感三月余”至医方门诊就诊，体检：心肺正常，腹部无压痛。诊断：××。行胃镜检查，镜下诊断：××。患者胃镜检查结束后约1分钟出现呼之不应，口吐白沫，面色青紫，扪及颈动脉搏动消失，考虑患者呼吸、心跳骤停。即予胸外叩击、心电监护、胸外心脏按压、气管插管、吸氧、气囊辅助呼吸、建立静脉通道、肾上腺素1mg静推等抢救，10:58患者因“心肺复苏后15分钟仍无呼吸、心跳”转该院急诊科继续心肺复苏抢救，11:30患者经抢救无效死亡。2、医方在对患者胃镜检查前，对中老年体型肥胖患者未测量血压及心电图检查，以致无法了解患者是否存在高血压、××的风险。3、根据苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（苏大司鉴中心《2015》病鉴字第58号），患者因主动脉夹层破裂致心包压塞而死亡�医方对患者胃镜检查可能是诱发主动脉夹层破裂的原因之一。4、××的临床症状及体征，早期诊断困难。主动脉夹层病情凶险，预后差，一旦破裂致心包压塞，抢救成功率极低，死亡率极高。5、医方对患者呼吸、心跳骤停的抢救过程未违反医疗操作规范。该鉴定结论为“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第三款内容等，本病例不属于医疗事故。”后原告索赔未果，因而成讼。
一审法院认为，患者在诊疗过程活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，始由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告及其医务人员对原告亲属死亡并无过错，故被告不应承担赔偿责任。具体理由如下：原告亲属王某系因主动脉夹层破裂致心包压塞而死亡，即便“医方对患者胃镜检查可能是诱发主动脉夹层破裂的原因之一”，但因“××的临床症状及体征，早期诊断困难。”事实上，此前患者还曾在其他医院进行胃镜检查，被告作为诊疗机构无从判断不可进行胃镜检查，对患者死亡被告无过错，不应承担赔偿责任。
本案可否适用公平原则判令被告予以补偿？一审法院认为不应适用这一原则。理由是：作为医疗机构的被告在经济实力方面虽然较之原告优越，但双方仍系普通合同关系，妥善确定双方权利义务对整个社会医疗服务合同关系能否建康发展有莫大影响，既不能放任医疗机构救死扶伤的惰性和任性，也不能基于医疗机构较为优越的经济能力而不当加大医疗机构的负担，否则最终影响医疗事业的健康发展，对整个医患关系都是个灾难。一审法院认为本案原告亲属王某的死亡应定性为因疾病死亡，这在医疗服务的特殊场域中不是小概率事件，如果此种情形均判令医疗机构承担补偿责任，则动摇了侵权责任法确立的过错赔偿原则，××患的选择冲动【以减少补偿的风险】，最终危及患者的利益。本案调解不成。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，故判决：驳回原告力为明、聂爱霞、力学梅、力三侠、力天秀的诉讼请求。案件受理费2380元，由原告负担。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本案二审中的争议焦点是：医疗机构在本次的诊疗过程中是否存在过错。如存在，该过错与被害人王某的死亡是否具有因果关系。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条规定医疗侵权责任的主要归责原则为过错责任原则。医务人员存在过错与否，判断的标准是其是否达到了应当达到的注意程度。如果达到了应当达到的注意程度就没有过错，反之则有过错。应当达到的注意程度，或是法律法规、操作规程等所明确要求，或是作为一个诚信善意之人的行为所要求的。本案中，双方当事人对宿迁市医学会出具的《医疗事故鉴定书》均无异议，该鉴定书分析意见第二项认为“医方在对患者胃镜检查前，对中老年体型肥胖患者未测量血压及心电图检查，以致无法了解患者是否存在高血压、××的风险”。故应当认定被上诉人在对患者王某胃镜检查前应当对其先行进行测量血压及需要做心电图检查，而被上诉人在对患者王某胃镜检查前未做上述检查，从而违反该检查所规定的操作规程，故应认定被上诉人及其医务人员对上诉人亲属的死亡具有过错。
被上诉人对上诉人亲属的死�虽具有过错，但不能由此即判令被上诉人应当对王某的死亡后果承担赔偿责任。对此尚需判定被上诉人的诊疗过错与王某的死亡之间是否存在因果关系。本案中，王某死亡原因系因主动脉夹层破裂致心包压塞而死亡。××，即使被上诉人在给王某做胃镜检查前对其先进行血压测量和心电图检查，××。故应认定被上诉人在对王某胃镜检查前未对其先行进行测量血压和心电图检查与王某的死亡之间并不存在因果关系。上诉人主张医疗机构即被上诉人承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。
综上所述，上诉人力为明等五人提供的证据尚不足以证明其主张，其上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
�回上诉，维持原判。
二审案件受理费1400元，由上诉人力为明等五人负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄亚非
审判员 陈泽环
审判员 庄云扉
二〇一七年十月二十五日
书记员 许小璇
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