浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙金民终字第1271号
上诉人（原审原告）：王磊。
委托代理人：王会贤。
被上诉人（原审被告）：金华市中心医院。
法定代表人：袁坚列。
委托代理人：方笋玉。
上诉人王磊因与被上诉人金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2013）金婺民初字第1643号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审原告王磊诉称，2010年9月16日原告因发烧、左髋关节疼痛、跛行等症状，到金华市中医院就诊，检查后原告的血沉数值为42，治疗5天后病情不见好转，医生已建议住院检查治疗。原告家住江北，金华市中心医院的技术、力量和地理位置都更好，因此在2010年9月21日原告到被告处就诊。原告将在金华市中医院的检查情况和医生要求住院等信息都告知了接诊医生，检查后原告的血沉指数为21，医生初步诊断为：左髋滑膜炎，进行青霉素抗炎治疗，且做了MRI检查。原告要求入院治疗，医生认为是普通滑膜炎，吊瓶即可，不需要住院。22日MRI显示有关节积液，股骨头异常信号，怀疑是急性滑膜炎、滑骨头无菌性坏死，结合临床。但医生没有做任何排查，主观的诊断为急性滑膜炎，2010年10月3日复诊时原告的血沉值为19，经过抗炎治疗后，原告血沉并未回归正常值，但这一事实并没有得到医生的重视，依旧诊断为滑膜炎继续治疗。原告病情多次复发，均没有引起专家医生的重视，没有对原告进行结核的排查试验，一直以滑膜炎进行治疗。至2011年3月25日原告无法行走，再次就诊时，还是诊断为急性滑膜炎，在27日才将原告收入院治疗，多名医生会诊后怀疑强直性脊柱炎和骨头坏死等病症，但均没有怀疑是髋关节结核。2011年4月3日，原告家属带着相关资料到上海第六人民医院问诊，医生看了相关资料建议做PPD结核试验，以排查结核的可能，明确告知排除了结核，只有一般滑膜炎的可能。后原告的主治医生按照该建议做了结核试验，在2011年4月11日诊断为左髋结核性滑膜炎，建议原告转院至金华市广福医院治疗。至此，原告共计在被告处住院15天，后转院到金华市广福医院住院治疗，在广福医院住院59天，出院时医生建议绝对卧床静养。后经抗结核对症治疗20个月后，结核已经基本无碍，但给原告的左髋关节造成功能障碍，后原、被告双方委托金华市医学会进行鉴定，鉴定结论认为被告负有直接因果关系的过错，原告的伤残等级为八级。2010年9月21日原告就诊时被告没有对原告的病情进行详细的询问和了解，比如低热、跛行、体重减轻、盗汗等相应的症状；被告对原告的血沉超高的情况没有重视；被告了解原告的路态有波动，没有引起重视也没有做相应的检查；原告的髋关节有积液，股骨头有异常信号，被告没有引起重视也没有做结核等相关检查；2010年10月3日原告复诊时，血沉继续偏高，但被告未在病历卡上记录原告复诊的相应资料。后据原告向金华市卫生局求助和咨询，卫生局出具了相关材料，从该材料原告了解到结核病为常见病，每年死亡人数也有三十多万，其多发为男性青少年。关节结核与一般滑膜炎临床症状的主要区别是关节结核有发烧、跛行和血沉升高、股骨头信号异常等症状，原告从一开始就具备以上症状，据此应该能凭以上症状确诊关节结核，若不能完全确诊还可以做相关结核试验，且应与化脓性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死、骨关节炎和临时性滑膜炎鉴定区分。原告认为根据卫生局出具的材料和原告当时的症状完全能在2010年9月22日诊断出原告的病为髋关节结核，如有疑虑，可做结核的相关试验。被告没有明确诊为关节结核，也没有做任何排查，就武断的认为是急性滑膜炎，这是一种极其严重的错误诊断，严重违反了诊疗规范，导致了错误的治疗，延误了原告的最佳治疗时间，给原告造成了进一步的伤害，导致了八级伤残，且造成了后期很可能需要将髋关节进行置换的严重后果。原告的父亲是一个完全丧失劳动能力的人，需要原告抚养。现原告诉至本院，要求：1.判令被告赔偿原告医疗费、等损失共计483483.1元；2.如将来原告需置换左髋关节，全部费用由被告承担；3.本案诉讼费用由被告承担。
原审被告金华市中心医院辩称，一、诊疗经过。2010年9月21日患者王磊因“左髋关节疼痛、跛行伴发热5天”来我院骨科门诊，初步诊断：左髋滑膜炎，予青霉素静脉滴注两天，行MRI检查。22日MRI（影像号213369）示左髋关节股骨头形态可，左侧股骨头无菌性坏死不能排除，来院门诊复查，予加用口服非甾体抗炎药治疗，患者疼痛减轻、消失。2011年2月23日因“左髋疼痛复发一周”来门诊复诊，双髋正位片（影像号265145）示双髋关节组成骨未见明显骨质增生、破坏征象，双髋关节间隙未见明显狭窄。周围软组织未见明显肿胀。诊断：左髋滑膜炎，予休息、抗炎（阿洛西林静滴＊3天）、对症治疗。3月3日复查，诉疼痛明显好转，继续予口服抗炎药、对症治疗。3月12日再次复查，诉已无疼痛。3月25日因左髋剧痛，不能活动再次来院就诊，查体见：坐轮椅，关节活动时疼痛难以忍受，复查MRI（276429）示左侧股骨头局部信号异常，关节囊内见少量积液，左侧股骨头无菌性坏死急性期待查，其他炎性病变不能排除。27日入住骨一科，28日科室讨论，意见：考虑急性髋关节滑膜炎可能，原因待查。予西葆乐口服对症治疗，并予美洛西林4.0G静脉滴注，每天二次抗炎治疗。入院后查RF、CRP、HLAb27阴性，ESR33mg／L，请风湿科会诊意见：强直性脊柱炎诊断依据不足，建议复查HLAb27。经抗炎、消肿、卧床休息10天，髋部疼痛略好转，但仍有疼痛，建议其赴上级医院进一步会诊治疗，住院期间去上海第六人民医院就诊，考虑ESR偏高，建议进一步检查排除髋关节结核可能。患者回院后于4月9日作结核相关检查示：TB-
AB结核抗体阳性，考虑左髋关节结核性滑膜炎。4月11日转院至市广福医院行抗结核、牵引等专科治疗，6月9日病情基本控制出院，出院后定期复查，抗结核治疗。二、我院对患者原发滑膜炎诊断及治疗符合诊疗规范，患者疾病的非典型表现是导致患者左髋关节结核不能得到早期诊断和治疗的主要原因，我院并不存在错误治疗、延误治疗的过错。1.2010年9月21日患者第一次就诊时起病急，表现为左髋部疼痛、跛行，但无原告说的明显乏力、纳差、盗汗等全身症状，辅助检查MRI提示左侧股骨头形态可，左侧髋臼信号未见异常，没有滑膜充血、水肿、肥厚的表现，也没有软骨及骨的破坏，缺乏关节结核的典型表现。且经青霉素抗感染治疗后获得长达5个月的症状缓解。目前临床上没有证据表明青霉素对已有症状的结核性关节炎进行抗结核治疗有效，故患者当时诊断关节结核的依据不足。我院初步诊断左髋滑膜炎并无不当。2.2011年2月23日患者第二次发病就诊时，作为诊断髋关节结核最常用和首选的检查方法X线检查提示：双髋关节组成骨未见明显骨质增生、破坏征象，双髋关节间隙未见明显狭窄。结果显示无局限性骨质疏松等髋关节结核的最早放射学表现，经对症治疗，疼痛消失，治疗有效。故患者当时诊断关节结核的依据不足。3.2011年3月25日患者第三次发病就诊时，左髋疼痛剧烈，不能活动，疼痛表现持续，MRI表现与初次MRI表现变异较大，即收住入院，按滑膜炎行抗炎、对症治疗，无明显效果，经系统检查，查出胸部CT示两肺活动性结核，PPD试验强阳性，经与相似疾病鉴别后，诊断为早期左髋关节结核。第三次发病从临床表现、辅助检查、病程、治疗、疗效等方面均与第一、二次发病有明显差异。故根据患者的临床表现及相关检查明确了关节结核的诊断。4.由于患者第一、第二次就诊时均无关节结核的典型表现，且目前滑膜结核的特异性诊断指标少，阳性率底，客观上很难做到短时间内明确诊断。根据患者住院期间的胸片及胸部CT上结核灶没有钙化灶的症状，表明不是陈旧性肺结核，而为新发结核病，即患者肺结核为新近获得且为开放性肺结核，传染性和播撒性强，也可推断患者左髋疾病为反应性关节炎基础上再感染结核。故我院之前对患者的诊断及治疗符合诊疗规范。5.血沉的全称是红细胞沉降率，英文缩写为ESR，是一项非特异性的化验项目。也就是说，血沉加快并不能确定患者有哪种病，血沉正常也不意味着没有病。凡能引起体内血液中的免疫球蛋白、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三脂增高或患有某些疾病时，都可引起血沉的变化。如风湿性关节炎、恶性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化以及各种感染等等，都会使血沉增快。测定血沉目的可以了解疾病和观察疾病的发展和变化，需要与其他化验结果和临床资料结合分析，才能对疾病诊断有所帮助。本病例中患者的血沉是从9月16日的42、21日的21、10月3日的19呈逐渐转向正常值15发展变化的，故原告诉状中称以血沉指标判断关节结核没有依据。三、本病例经医疗损害鉴定医院承担的是轻微责任，为此原告要求医院承担全部赔偿责任缺乏事实和法律依据。1.患者目前的症状主要是自身疾病造成的后遗症，经医疗损害鉴定我院的过错应承担轻微责任，即承担10%的赔偿责任。2.原告诉讼请求中对赔偿标准及具体计算存在不当。第一，患者系农村居民，误工费、伤残赔偿金等赔偿标准应按农村居民的标准计算。第二，护理时间定为183天没有依据，应按住院时间74天加1个月卧床休养计算，即104天。第三，要求589天的营养时间没有依据，原告并未进行手术治疗，没有手术创伤、出血等症状，不存在营养费。第四，原告伤残等级为8级，伤残等级相对较轻，不存在丧失劳动能力，也没有证据证明原告因伤残导致实际收入减少等证据，且支付被抚养人生活费的对象也不符合标准，故要求被抚养人生活费没有依据。第五，精神损害抚慰金要求过高，按12000元计算较合理。第六，原告目前并不存在需要置换左髋关节，且也无证据证明置换左髋关节与我院的诊疗存在因果关系，故要求相关费用没有依据。综上所述，我院对患者的原发滑膜炎诊断及治疗恰当，患者自身疾病是造成目前症状的根本原因，经鉴定医院的责任为轻微责任，为此原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法作出公正的判决，驳回原告不合理的诉请。
原审法院审理查明，2010年9月17日，原告王磊到金华市中医院门诊就诊，经检查血沉值为42mm／h。9月21日，原告又到金华市中医院门诊就诊，经检查血沉值为21mm／h。两次血沉值检查结果均高于正常值15mm／h。2010年9月21日，原告王磊因“左髋关节疼痛、跛行伴发热5天”到被告金华市中心医院门诊就诊。初步诊断：左髋滑膜炎。医院予行MRI检查及青霉素抗炎治疗。22日MRI示：左侧股骨头无菌性坏死不能排除，左侧髋关节囊及周围肌间隙内积液。门诊予加用口服非甾体抗炎药治疗。10月3日，原告进行血沉值检查，结果显示为19mm／h。2011年2月23日，原告因感左髋部疼痛1周再次到该医院门诊就诊，检查结果：左髋部无明显肿胀，左下肢“4”征（＋）、压痛（＋）。诊断：滑膜炎。予休息、抗炎（阿洛西林静滴3天）、对症治疗。次日，DX诊断报告示：双髋关节组成骨未见明显骨质增生、破坏征象，双髋关节间隙未见明显狭窄，周围软组织未见明显肿胀。3月3日复诊诉疼痛已明显好转，继续予口服抗炎药。3月12日门诊配药，诉无疼痛，伴跛行。3月25日因左髋疼痛又发再次门诊复诊，查体：坐轮椅，关节活动疼痛难以忍受，复查MRI示：左侧股骨头信号异常伴关节囊内少量积液，左侧股骨头无菌性坏死急性期待查，其他炎性病变不能排除。3月27日，原告因“左髋部疼痛活动受限7月，加重3天”入院治疗。入院检查：T36.5℃、P82次／分、R22次／分、BP128／80mmHg；神智清楚，心肺听诊（－），腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。专科检查：左髋部略肿，叩击痛（＋），左下肢四字征（＋），左髋部活动受限，左下肢远端血运感觉可，右髋及右下肢无殊。入院诊断：左髋急性滑膜炎。入院后予患髋制动，抗感染等对症支持治疗。后原告左髋部疼痛好转，但仍活动受限。4月9日，PPD结果强阳性，胸部CT示：两肺结核首先考虑。4月10日，结核抗体快速检测呈阳性。4月11日，原告出院诊断为左髋结核性滑膜炎。住院期间，原告家属到上海市第六人民医院问诊，支出医疗费342.80元。原告在金华市中心医院门诊及住院共支出医疗费4631.69元（其中2010年9月21日门诊支出632.55元）。4月11日起，原告到金华广福医院住院治疗59天，出院后继续门诊治疗，花去医疗费3914.56元。2013年4月11日，经双方共同委托金华市医学会进行鉴定，经鉴定，金华市医学会认为本病例符合三级丙等（八级）伤残；金华市中心医院在门诊诊治过程中，对病情预后告知不充分，存在医疗过错，与患者伤残后果存在因果关系，应负轻微责任。另查明：原告自2009年大学毕业后在金华城镇务工，2010年3月起至2012年7月期间缴纳社会保险，后因患病失业。原告父亲王会贤出生于1965年6月20日，视力一级残疾。原告系家中独子，自2009年起，原告及其父亲租房居住在金华市婺城区新狮街道后垅村河岭街121号302室。原告在治疗期间共支出交通费2000元。
原审法院审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。王磊在2010年9月21日到金华市中心医院第一次门诊治疗时，虽经抗生素治疗后症状缓解，但原告在2010年10月3日到金华市中心医院进行血沉检查时结果显示为偏高，直至2011年2月23日再次病发前往门诊就诊，虽检查结果缺乏结核典型表现，但在第一次就诊后至结核确诊期间，金华市中心医院并未充分预后告知病情，未及时尽早诊断，存在一定过错，与患者目前的损害后果之间存在因果关系。根据医方在诊断过程中存在的过错程度及对损害后果的原因力大小，酌定其对患者的合理损失承担20%的赔偿责任。原告在金华市中医院的治疗费用及在金华市中心医院第一次就诊所支出的费用，系治疗原发病情所需，不能计入损失；根据原告的损伤程度，认为营养费应按中间值标准即65.25元／天计算，但原告主张589天的营养期限并无依据，酌情考虑两次住院期间计74天；原告自2009年大学毕业后到金华市中心医院就诊期间，属城镇务工人员，且租房居住在城镇，故其误工费、残疾赔偿金应按城镇居民标准计算；根据医嘱，护理时间应按104天计；原告父亲系视力残疾人员，随原告居住在城镇，认为需由原告抚养符合情理，应酌情考虑被抚养人生活费；本起病例构成八级伤残，对原告造成了一定的精神损害，应给予相应的精神损害抚慰金。原告并未提供相关证据证明行髋关节置换术的费用确定必然发生，如确需置换，可待实际发生后另行主张。故患者王磊的合理损失包括：医疗费8256.50元、住院伙食补助费2220元、误工费58973.18元、护理费10400元、营养费4828.50元、交通费2000元、残疾赔偿金207300元、被抚养人生活费129270元、精神损害抚慰金12000元，合计435248.18元。综上，对原告诉讼请求中合法、合理部分，予以支持，对被告抗辩理由中合法、合理部分，予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十一条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条等规定，判决：一、被告金华市中心医院于本判决生效之日起7日内赔偿原告王磊残疾赔偿金等各项经济损失87049.64元。二、驳回原告王磊的其他诉讼请求。被告如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4276元（已减半收取，原告已预交），由原告王磊负担3288元，被告金华市中心医院负担988元（被告于履行时加付此款给原告）。
宣判后，原审原告王磊不服，向本院提起上诉称，原审法院认定事实有误，证据不足，按轻微责任由金华市中心医院赔偿20%的费用没有事实及法律依据。一、王磊对原审法院证据的认定不服，金华市中医院的病历卡，并未待证2010年10月3日在金华市中医院有过治疗的事实；检验报告已采信其真实性，但没有认定金华市中心医院在病历卡中没有记录该天的就诊记录是否存在过错；医疗损害技术鉴定书，没有对王磊当时临床症状有无结核无法确认的情况下，是否要进一步检查和筛查进行鉴定和说明，金华市中心医院诊断为急性滑膜炎与王磊当时的临床症状是否相符，如果不符是否需要做相应病因检查和排查没有做鉴定和论述，应确认急性滑膜炎的诊断是对的，原审采信该鉴定按20%赔偿责任是不合理的；医疗文献资料是指导医院诊断疾病的依据，可以作为诊疗规范使用，原审法院不确认其证明力不合情理；金华市中心医院提供的X片，不能仅凭此片就证明王磊当时没有结核的临床表现，原审法院采信其证明目的有误。二、原审法院未将金华市中医院及金华市中心医院第一次就诊支出的费用计入损失，该费用是整个治疗过程的一部分，应该计算损失赔偿。原审法院对王磊的护理、营养时间认定过短，该疾病是严重的消耗类疾病，左下肢完全不能移动，治疗期间靠家人护理，应当按诉讼请求计算以上损失。三、原审法院举证责任分配不公，根据“谁主张、谁举证”的原则，金华市中心医院应该举证证明王磊当时的临床症状完全符合急性滑膜炎的临床表现，如有不符合的症状，也应该证明通过了相应检查排除，确认没有其他疾病存在的可能。四、原审法院适用法律不当，根据《侵权责任法》第六条、第五十八条的规定，金华市中心医院没有按照规范记录病历，没有按照当地卫生主管部门的规范进行诊断疾病，可以推定金华市中心医院有过错，应当承担全部民事赔偿责任。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人金华市中心医院辩称，一、一审法院认定事实清楚，判决医院承担20%的赔偿责任已经过重，医院认为承担10%比较合理。二、王磊对原审法院证据的认定不服没有依据。1、一审并未认定2010年10月3日在金华市中医院有过治疗的事实。2、一审判决认定的事实中有：“10月3日，王磊进行血沉值检查，结果显示为19mm／h。”等内容。门诊病历都是患者自行保管，王磊认为其提供的这本病历卡中没有记录就推定医院存在过错缺乏依据。况且，王磊虽未提供10月3日的就诊记录，但根据医疗费发票、检查报告单等并不影响就诊及病情等事实的认定。3、医疗损害技术鉴定书的鉴定结论客观公正，一审判决作为认定案件事实的依据是正确的。2010年9月21日王磊第一次就诊时起病急，表现为左髋部疼痛、跛行，无明显乏力、纳差、盗汗等全身症状，辅助检查MRI提示左侧股骨头形态可，左侧髋臼信号未见异常，没有滑膜充血、水肿、肥厚的表现，也没有软骨及骨的破坏，缺乏关节结核的典型表现，初步诊断左髋滑膜炎符合诊疗规范。4、王磊一审提供的图书资料仅仅是诊疗的参考依据之一，且该资料也不是金华市卫生局出版并提供医院作为指导使用。5、髋关节结核检查的首选方法为X片检查，如果是髋关节结核X片应有局部骨质疏松，关节间隙狭窄模糊症状显示。但2011年2月24日王磊的X片示双髋关节平片未见明显异常，双髋关节间隙未见明显狭窄，周围软组织未见明显肿胀。说明王磊当时髋关节结核诊断依据不足。三、一审法院对医疗费、护理费、营养费的判决认定已经非常照顾王磊，并无不当。王磊在金华市中医院及在我院第一次就诊支出的费用为治疗原发疾病产生，且经治疗王磊的病情得到有效的缓解。为此，该费用应当由王磊自行承担。同时王磊并未进行手术治疗，没有手术创伤、出血等症状，病历中也没有给予营养支持的记录，不存在营养费。四、医疗损害技术鉴定书已经认定医院的医疗行为存在过错，与患者伤残后果存在因果关系，应负轻微责任。为此，该证据已经证明医院的过错责任及参与度，医院已经履行了举证义务。五、一审法院判决适用法律正确。本病例经医疗损害鉴定我院的过错应承担轻微责任，患者目前的症状主要是自身疾病造成的后遗症，为此，我们认为医院承担10%的赔偿责任比较合理。六、一审判决适用城镇标准赔偿及支付被抚养人生活费欠妥当。请求二审法院依法驳回王磊的上诉请求。
二审中，双方均未提供新的证据。
经审理查明，原判认定事实清楚，证据充分，本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合本案，金华市中心医院在对王磊诊治过程中，对病情预后告知不充分，存在医疗过错，与患者伤残后果存在因果关系。王磊在金华市中心医院门诊、住院诊治较长时间，在明确系骨关节感染且经抗生素治疗效果不佳的情况下，没有进行包括结核感染可能的鉴别诊断，还存在诊断不全面的过错。但考虑到王磊结核病症状不典型，滑膜结核的特异性诊断指标少等，是导致王磊左髋关节结核不能得到早期诊断和治疗的主要原因。金华市中心医院的医疗过错是导致王磊损害后果的次要原因，应承担次要责任。王磊主张医院应承担全部赔偿责任理由不能成立，综合案情金华市中心医院对王磊的损害后果承担40%的责任比较合适。至于医疗费、营养费、护理费的计算，原审判决认定准确，王磊对该部分的上诉请求不予支持。综上，原判认定事实基本清楚，实体判决欠妥，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销浙江省婺城区人民法院（2013）金婺民初字第1643号民事判决；
二、由金华市中心医院赔偿给王磊人民币174099.27元，限本判决生效后七日内履行；
三、驳回王磊的其他诉讼请求。
一审案件受理费4276元，由王磊负担2566元，由金华市中心医院负担1710元，二审案件受理费6576元，由王磊负担3946元，由金华市中心医院负担2630元。
本判决为终审判决。
审 判 长 姜 葵
审 判 员 王孜力哈
代理审判员 朱 红 彦
二〇一三年十二月十八日
代书 记员 贾 楠