福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽02民终3012号
上诉人（原审被告）：厦门海沧新阳医院，住所地福建省厦门市海沧区翁角路*******号。
法定代表人：邱瑞武，董事长。
委托诉讼代理人：黄光仪，福建厦宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈先发，男，1986年6月20日出生，汉族，住福建省长汀县。
被上诉人（原审原告）：黄建梅，女，1989年10月6日出生，汉族，住福建省长汀县。
两被上诉人的共同委托诉讼代理人：龚志飞、王福金，福建君州律师事务所律师。
上诉人厦门海沧新阳医院（以下简称新阳医院）因与被上诉人陈先发、黄建梅医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市海沧区人民法院（2016）闽0205民初1889号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
新阳医院上诉请求：撤销一审判决，改判新阳医院无须承担医疗损害责任。事实和理由：一、厦门市医学会的鉴定，已经明确新阳医院与残疾儿出生的损害后果没有因果关系，不构成医疗事故。一审法院既采纳鉴定意见，又自行认定二者具有不完全的、不必然的因果关系，自相矛盾，违背医学常识，是错误的。新阳医院的医疗行为没有给胎儿造成任何损害，残疾儿是自身先天发育不良，并非医疗行为造成的。二、新阳医院的医疗行为符合医学常规，超声报告描述不违反诊疗常规，不构成医疗过错。新阳医院出具的超声检查报告单亦明确告知常规超声检查无法排除畸形的医学科学局限性，履行了告知义务。三、新阳医院的医疗行为对残疾儿出生没有影响。根据《超声产前诊断技术规范》，中孕期超声检查应当检出的致命胎儿畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心及致命性软骨发育不全等。尽管如此，受到被检者的遗产、环境、化学药物、病毒等因素影响，诸多器官或部分可能无法显示或者显示不清，超声影像也不可能显示胎儿所有结构，囿于现阶段的医疗水平，实难在某些领域开展检查，已作检查亦无法排除所有畸形。况且，本案左脚掌畸形也不在检查范围内。即使是超声检查出左脚掌缺失，也不属于医学六大畸形，不构成《中华人民共和国母婴保健法》、《福建省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠条例》规定的胎儿严重畸形情形，可以予以终止妊娠。综上，新阳医院在产检前已经履行告知义务，新阳医院的医疗行为与残疾儿出生没有因果关系，不构成医疗事故。
陈先发、黄建梅辩称：一审认定新阳医院存在医疗过错，且该过错与患儿出生具有因果关系是正确的。新阳医院的证据无法证明超声检查的医生具有相应检查资格。新阳医院的过错导致畸形胎儿出生，侵害了陈先发、黄建梅的知情权、选择权，给患儿和陈先发、黄建梅造成精神损害。
陈先发、黄建梅向一审法院提出诉讼请求：1、判令新阳医院向陈先发、黄建梅赔偿损失合计1332714.78元；2、判令新阳医院承担本案诉讼费及鉴定费。
一审法院认定事实：陈先发与黄建梅系夫妻关系。2015年5月24日，黄建梅就诊新阳医院。2015年6月14日起，黄建梅在新阳医院处建档，先后进行8次产前检查（检查项目：身高、体重、血压、宫高、腹围、胎心、血、尿、B超、三维彩超、超声、糖尿病筛查等）。2015年7月23日，黄建梅进行唐氏筛查，筛查结果：低风险。2015年9月21日，黄建梅进行的三维超声检查提示：宫内中期妊娠，单活胎，约符合24+周，0级胎盘，胎儿脐带绕颈一周。2015年10月25日，黄建梅进行的超声检查提示：宫内晚孕，单活胎，头位，1级胎盘，胎儿脐带绕颈一周。2015年12月31日，黄建梅入住江西瑞金市妇幼保健院，于同日顺产一女陈羽晗。出院诊断为新生儿先天性左脚掌缺失。黄建梅因产检、生产以及怀孕期间前往医院治疗共支出医疗费5412.78元。
经陈先发、黄建梅申请，厦门市海沧区卫生和计划生育局委托厦门市医学会就新阳医院对黄建梅的诊疗是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在过错，与黄建梅及其子的损害后果是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定。2016年1月28日，厦门市医学会作出厦门医鉴【2016】3号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、新阳医院在诊疗过程中存在以下过失：新阳医院系一级医疗机构，不具备Ⅲ级超声检查的条件，其对黄建梅所行的B超、彩超、三维超声检查均属于Ⅰ级、Ⅱ级常规超声检查范畴。新阳医院对黄建梅在超声检查前无针对本级医疗机构超声检查的内容及产前常规超声检查的局限性进行书面告知知情同意。2、胎儿左脚掌缺如不属于原卫生部《产前诊断技术管理办法》及《产前超声检查指南（2012）》规定产前常规超声必须筛查出的六大类畸形范围内。且胎儿四肢不属于常规超声检查的内容，影响胎儿四肢观察的因素较复杂，产前常规超声对胎儿肢体缺陷和截肢漏诊较常见，即使是Ⅲ级超声筛查，对肢体缺陷和截肢也有一定的漏诊率。专家鉴定组根据黄建梅提供的超声影像图片，不能判断或发现胎儿左脚掌缺失，但新阳医院对于超声未较好显示的胎儿左脚掌，超声报告中未说明其结构显示欠清，或建议到上级医院检查，超声报告描述存在一定缺陷。3、先天性肢体缺陷或截肢，在出生儿中约占1/20000，约有一半此类畸形继发于羊膜带综合征。该例胎儿先天性左脚掌缺失是其自身先天发育不良所致，与新阳医院的诊疗行为无因果关系。按现有法律规定，只有胎儿严重遗传性疾病和严重致死性畸形才能终止妊娠。即使能发现胎儿先天性左脚掌缺失，孕24周胎儿先天性左脚掌缺失也不具备国家法律规定的引产指征。4、综上所述，新阳医院对黄建梅孕前产期检查过程中存在告知、超声描述方面的过失，但该过失与新生儿先天性左脚掌缺失的后果不存在因果关系。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。陈先发、黄建梅支出医疗事故技术鉴定费2500元。
一审审理过程中，陈先发申请对陈羽晗的伤残等级、护理期、残疾辅助器具费用、后续治疗费用进行鉴定。在依法委托福建鼎力司法鉴定中心厦门分所鉴定期间，陈先发撤回对后续治疗费用的鉴定申请。福建鼎力司法鉴定中心厦门分所于2016年12月1日附近行鉴定，于2016年12月20日作出【2016】临鉴字第1025号《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：1、陈羽晗的伤残等级评定为六级伤残；2、陈羽晗的护理期建议为至安装义肢后一个月止为宜；3、陈羽晗安装组件式裸离断假肢的装配价格为21100元整，建议有行走能力后安装假肢（建议2周岁），未成年前假肢的使用年限（更换周期）建议为二年，成年后假肢的使用年限（更换周期）建议为四年；假肢每年的维修保养费用为假肢购置费用的10%。为此，陈先发支出鉴定费3400元，其中，伤残等级、护理期、残疾辅助器具费用三项项目鉴定费计2800元。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。经陈先发、黄建梅申请，厦门市医学会对案涉病例进行鉴定，鉴定结论为新阳医院对黄建梅孕前产期检查过程中存在告知、超声描述方面的过失，但该过失与新生儿先天性左脚掌缺失的后果不存在因果关系。双方当事人对该份鉴定书均无异议，可予以采信。根据该份鉴定书，陈羽晗先天性左脚掌缺失是其自身先天发育不良所致，与新阳医院的医疗行为没有因果关系。同时，鉴定书还指出，新阳医院不具备Ⅲ级超声检查的条件，对黄建梅在超声检查前没有告知其本级医疗机构超声检查的内容以及产前常规超声检查的局限性。新阳医院在对黄建梅进行常规B超检查前未履行告知义务，致使其无法清晰、明白地获知自己选择该项检查的重要意义，同时也对黄建梅及其配偶判断和选择是否需要通过其他方式进一步筛查胎儿畸形构成了一定的影响和干扰。除此以外，新阳医院超声报告描述存在一定缺陷，对于超声未较好显示的胎儿左脚掌，未说明其结构显示欠清，或建议到上级医院检查，使黄建梅及其配偶丧失了通过进一步检查筛查胎儿畸形的机会。新阳医院的医疗过错行为虽与陈羽晗先天性左脚掌缺失之间没有因果关系，但是因未充分告知损害了陈先发、黄建梅的知情权、优生选择权，导致残障儿出生这一损害后果的出现。残障儿的出生显然违背陈先发与黄建梅的意愿，新阳医院的医疗过错行为与患儿陈羽晗出生的结果之间存在一定的因果关系，新阳医院应承担相应的民事责任。当然，新阳医院该过错行为与残疾儿的出生之间不存在完全的、必然的因果关系，因为现有医疗技术不可能筛查出所有胎儿畸形。综合本案情况，新阳医院的医疗过错行为系残疾儿出生这一损害后果的主要原因，确定新阳医院承担80%的赔偿责任。本案赔偿项目以及赔偿金额为：1、医疗费。考虑到陈先发、黄建梅在丧失优生选择权利的情况下，妊娠所应付的医疗费用和陈羽晗如健康出生所应付的医疗费用与新阳医院医疗过失造成的实际损失难以截然区分，酌定陈先发、黄建梅的医疗费损失为2000元。2、护理费。一般而言，正常健康小孩均需看护照顾，对残疾患儿的特殊照顾费用应予以赔偿是因残疾增加的费用部分，结合本案情况，酌情按每天35元的标准予以计算护理费，经鉴定陈羽晗2周岁后可安装假肢，护理期为至安装义肢后一个月止，护理费为26600元（35元/天×760天）。3、残疾辅助器具费。陈羽晗为残障儿，日后需安装假肢，陈先发、黄建梅因此需支出残疾辅助器具费。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，残疾辅助器具费的赔偿期限根据受害人的年龄、健康等因素确定，确定残疾辅助器具费给付年限为二十年，即计算至陈羽晗22周岁，后续损失可另行主张。经鉴定陈羽晗安装组件式裸离断假肢的装配价格为21100元，自2周岁后安装假肢，未成年前假肢的使用年限（更换周期）建议为二年，成年后假肢的使用年限（更换周期）建议为四年；假肢每年的维修保养费用为假肢购置费用的10%。经计算，残疾辅助器具费为253200元【陈羽晗未成年的费用：21100元×8次＋21100元×10%×16年，陈羽晗成年后的费用21100元×2次＋21100元×10%×4年】。4、精神损害抚慰金，陈先发、黄建梅作为陈羽晗的父母不得不接受陈羽晗因残疾而遭受生活不幸的现实，这无疑是一种巨大的精神痛苦，应获得精神损害抚慰金的赔偿。综合全案情形，酌情确定精神损害抚慰金按40000元赔偿。5、鉴定费，陈先发、黄建梅主张鉴定费5300元，有相应的票据，予以支持。陈先发、黄建梅还主张抚养残疾儿较抚养健康儿必然增加的支出。鉴于未成年子女的一般抚养费用，属于父母的法定义务范畴，陈先发、黄建梅因陈羽晗残疾所增加的费用已有护理费、残疾辅助器具费所弥补，陈先发、黄建梅的该项诉请不予支持。综上，陈先发、黄建梅的物质损失合计287100元，精神损害抚慰金40000元。新阳医院应赔偿陈先发、黄建梅269680元（287100元×80%＋40000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、厦门海沧新阳医院于判决生效之日起十日内赔偿陈先发、黄建梅医疗费、护理费、残疾辅助器具费、精神抚慰金、鉴定费共计269680元；二、驳回陈先发、黄建梅的其余诉讼请求。
经审理查明，对一审认定的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。二审期间，双方当事人均未提交新证据。
另查明，陈先发、黄建梅主张，新阳医院进行超声检查的医师的年检记录只有到2011年。新阳医院说明认为，从2009年开始，新阳医院升级为二级医院，医院可以对医师进行自主考核，所以年检就无需卫生局盖章了。经分析认为，新阳医院在诉讼中对相关医师的年检记录问题进行了合理的解释，陈先发、黄建梅亦无明确异议，故本院对新阳医院所作说明予以采纳。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。现有医疗技术条件已为医疗机构提前诊断出胎儿患有先天性残疾提供了客观的条件。在本案中，新阳医院作为孕前检查的医院，应当根据其所具有的医疗条件和医疗水平，为当事人提供相应的医疗服务，其中包括必要的告知、提醒、建议义务。虽然新阳医院的诊疗行为与本案患儿的先天性残疾没有因果关系，但根据厦门市医学会的鉴定意见，新阳医院对本级医疗机构超声检查的内容及产前常规超声检查的局限性，以及对超声检查未能较好显示胎儿左脚掌，存在告知、描述方面的过失，该过失导致陈先发、黄建梅无法及时发现孕中胎儿存在异常并最终产出患儿，一审法院据此认定新阳医院应对相关损失承担主要责任并支付精神损害抚慰金，属合法裁量，可予以维持。新阳医院主张其对产出患儿没有过错的答辩意见，与鉴定意见不符，本院不予采纳。
一审法院针对陈先发、黄建梅主张的各项损失所作分析、认定，已充分考虑到本案的特殊性，且相关损失认定未超出法律规定的范围，本院予以确认并维持。
综上所述，新阳医院的上诉请求依据不足，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1698元，由厦门海沧新阳医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑承茂
审 判 员 许向毅
审 判 员 张南日
二〇一七年十一月二十九日
代书记员 陈荔云
附：本案适用法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。