黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院民 事 判 决 书（2015）南民二民初字第177号原告王智家，男，1991年11月17日,汉族。住黑龙江省七台河市新兴区委托代理人费宝龙，黑龙江维鸿律师事务所律师。被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地哈尔滨市南岗区大顺街15号。代表人宋涛，男，职务总经理。委托代理人毛禹明，女，1982年6月17日生，汉族，养老险黑龙江分公司综合管理部法务岗，住哈尔滨市南岗区黄河路158号2号楼3单元501室。原告王智家诉被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王智家及委托代理人费宝龙、被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司委托代理人毛禹明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王智家诉称，原告在被用人单位派遣至哈尔滨炜伦申通快递有限公司工作期间，用工单位为其购买了人身意外伤害保险（案件号：×××），医疗限额人民币10000元，伤残限额人民币60000元，住院每天按照20元予以补贴。2014年5月7日原告发生交通事故被认定为工伤住院118天后出院康复，后在被告处理赔，被告认为医疗费用工伤保险已经予以报销不应予以赔偿，只赔偿住院补贴2360元，伤残经被告自行指定鉴定机构委托评定无残，对于残疾赔偿金也不予赔偿。被告认为其医疗费不予赔偿无法律依据，伤残评定鉴定依据不当且程序不合法。故依据《民事诉讼法》第一百一十九条之规定诉讼贵院。请求：一、判令被告赔偿原告医疗费人民币10000元。二、判令被告赔偿原告残疾赔偿金人民币60000元。三、诉讼费及邮寄费48元由被告负担。被告平安保险公司辩称，原告是被告与哈尔滨炜伦申通快递有限公司订立的保险合同中的被保险人之一，该保险合同约定如果被告保险人的保险责任已从其他渠道获得补偿或者赔偿的，被告免除此部分的保险责任，原告因保险事故共计发生保费215494.16元，全额自费部分1172元，2014年5月7日社保先期给付213722.16元，全额自费1772元。根据本合同约定保险赔偿的计算标准是用总发生保险金额215494.16元-自费1772元-社保统筹报销的213722.16元=0。因此，被告对原告的此次保险事故做出了拒赔的决定，原告的伤残情况根据涉案的保险合同中伤残等级鉴定标准被告依法向司法鉴定机构提出了鉴定，根据鉴定结论原告此次事故未达到合同约定的残疾等级标准，因此被告对原告提出的伤残赔偿做出拒付决定，以上均有法律和合同的规定及约定。因此，被告做出了拒赔的决定，恳请人民法院依法驳回原告的诉讼请求，并判令本案诉讼费用由原告承担。原告为证明其主张的事实成立，向法院提交并当庭举示证据如下：证据一、哈尔滨市香坊区人民法院民事裁定书（2014香民五民初字第17号）一份，意在证明2013年12月26日原告与黑龙江绿地人力资源开发有限公司签订劳动合同，被派遣至哈尔滨炜伦申通快递有限公司处工作。经质证，被告对证据一真实性及证明问题均无异议。证据二，道路交通事故责任认定书一份，意在证明2014年5月7日原告在哈尔滨香坊区三大动力路发生交通事故导致原告受伤的事实，同时证明保险事故发生。经质证，被告对证据二真实性及证明问题均无异议。证据三，住院病案及票据一组，意在证明原告在黑龙江省医院住院治疗花费医疗费215494.16元。经质证，被告对证据三真实性及证明问题均无异议。证据四、平安养老保险公司理赔通知书一份，意在证明原告为适格的被保险人，亦证明经被告核算只赔付给原告住院期限每天20元的补助，对于医疗费未赔付。经质证，被告对证据四真实性及证明问题均无异议。证据五、普利斯司法鉴定书一份，意在证明经被告委托，原告去鉴定中心鉴定，鉴定结论未构成伤残经质证，被告对证据五真实性及证明问题均无异议。证据六、哈尔滨市劳动能力鉴定委员会、黑龙江省人力资源与社会保障厅劳动能力鉴定结论通知书一份，证明原告经两级鉴定机构鉴定均构成伤残，伤残等级为七级伤残。经质证，被告对证据六真实性及证明问题均有异议，该证据与本案不具有关联性。被告平安保险公司为了证明其抗辩主张的成立，向法庭提供如下证据并当庭举示:证据一、团体人身险投保单一份，证明本案中涉及的保险合同是被告与哈尔滨炜伦申通快递有限公司订立的，在订立保险合同时被告已就保险合同中的免责条款及其他合同条款向投保单位进行了详细的说明且投保人在投保单上盖章并由单位签字确认以明确了解了合同中的免责条款及其他条款。经质证，原告对证据一真实性无异议，对证明问题有异议。无法证明与本案具有关联性，相关的拒赔以及不予赔偿的约定不明，该保单信息中未体现原告的姓名。证据二、涉诉产品的投保说明一份，证明该证据是本案中涉诉合同的投保说明，基于本案保险合同的存在才会产生本次诉讼，投保人在该份证明中声明本单位已阅读该投保说明并完全理解，并在该声明处盖章，证明被告已向投保人履行了声明义务。经质证，原告对证据二真实性无异议，对证明问题有异议。无法证明与本案具有关联性，在投保声明中仅有公司签章，没有工作人员签字及原告签字，相关免责条款没有具体说明对于医疗限额赔付也没有直接说明适用填补原则。证据三、投保证明一份，证明本案原告是涉案合同中的被保险人之一。经质证，原告对证据三真实性无异议，对证明问题有异议与本案没有关联证。证据四、本案涉及保险合同中的条款（平安附加意外伤害保险、团体医疗保险A款、平安团体意外伤害保险条款、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款、平安附加残疾保险团体意外伤害条款2013年D款）。证明平安附加意外伤残保险中的第四条第4款中明确注明本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗……）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用本公司在扣除其他途径以获得的补偿后对于剩余部分根据本附加合同约定在被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外伤残保险金，本组证据第二组条款中是被告与本案投保人订立的保险合同所适用的残疾赔付鉴定标准，但2013年11月保监会变更了该标准，更细化了残疾等级是对被保险人更有利的伤残鉴定标准，但即使这样依据涉案合同的标准，原告基于保险事故的伤残情况均未构成合同约定的伤残等级。经质证，原告对证据四真实性无异议，对证明问题有异议。1.被告与哈尔滨炜伦申通快递有限公司签订保险合同，炜伦申通快递作为投保人在被告处为原告进行投保人身意外伤害保险，相关保险条款没有直接交由投保人和被保险人进行详细阅读，相关的免除责任未进行合理说明，关于医疗费用不予赔偿的说明与保险法第四十六条向背。因被告使用的伤残赔偿鉴定标准已经保监会2013年8月30日宣布废止，其鉴定依据没有法律依据，原告认为应参照交通事故的伤残鉴定标准或工伤鉴定评残标准。本院认证意见为：原告举示的证据一到证据五的真实性被告均无异议，能够证明本案的相关事实，本院予以采信；原告举示的证据六被告虽对真实性有异议，但未提供相反证据证明其不真实性，故对原告提交的证据六本院予以采信；被告提供的证据一，证据二、证据三、证据四，原告对其真实性均无异议，本院对证据予以采信。经审理查明，2013年6月10日案外人哈尔滨炜伦申通快递有限公司在被告处投保团体人身险养老险经济型III系列产品B款。保险期限为一年，保险责任及保险金额分别为：意外身故保险金，60000元；意外残疾保险金，最高60000元；意外医疗保险金，最高为10000元；意外住院现金补贴，20元/天，最高180天。保障内容：（每份）（适用标准条款《平安团体意外伤害保险条款》，《平安附加意外伤害团体医疗保险（A）款条款》，《平安一年期团体定期寿险条款》，《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》，《平安团体重大疾病保险条款》，《平安住院津贴团体收入保障保险条款），《平安交通团体意外伤害保险条款》）。其中平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款第四条第四款约定，本公司在附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外伤害医疗保险金。平安团体意外伤害保险条款第十七条释义规定，医疗费用特别注明是指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。平安团体意外伤害保险条款第二条规定，被保险人因遭受意外事故，并自意外发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。但未作特别注明。另查明，2014年5月7日，原告在被用人单位派遣至哈尔滨炜伦申通快递有限公司工作期间发生交通事故，住院118天后康复出院。住院期间共花费医疗费215494.16元，其中社保统筹报销213722.16元，个人自费1172元。事故发生后，原告经哈尔滨市劳动能力鉴定委员会、黑龙江省人力资源与社会保障厅劳动劳动能力鉴定，鉴定结论为九级伤残。再查明，事故发生后，原告向被告提出理赔申请。经被告委托，普利斯司法鉴定中心根据被告提供的《残疾程度与给付比例表》对原告进行伤残等级鉴定，鉴定结果为未构成伤残等级。被告据此作出理赔决定，赔付原告住院补贴2360元，意外伤残保险及意外医疗保险部分均不予赔付。又查明，根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知保监发[2013]46号》的通知，自2013年8月30日《关于继续使用的通知》（保监会[1999]237号）被废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了新的人身保险伤残评定标准。又查明，根据2014年度黑龙江省城镇居民人均可支配收入为22609元。本院认为，哈尔滨炜伦申通快递有限公司与被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司签订的保险合同合法有效，原告王智家系保险合同的被保险人，对保险合同具有保险利益。被告应当依据保险合同的约定并结合保险法的相关规定对原告予以赔付。其中，关于原告主张的医疗费赔偿问题，因被告在保险条款中已经明确注明了被告仅承担原告未从其他途径理赔的医疗费，且不包括自费，故对原告此项诉求，本院不予支持。关于是否应当根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）确定原告残疾等级的问题。本院认为，虽然合同条款约定按照《比例表》确定伤残等级，但该条款系格式条款。《比例表》虽列出伤残等级1-7个级别，但该级别的划分与目前通行的将人体伤残划分10个等级的标准不符。被告未能提供证据证明已将该保险条款所附的《比例表》内容向投保人尽到提示和明确说明义务，故该条款对被保险人王智家不产生效力。因此对于被告依据《比例表》确定残疾等级的主张不予支持。普利斯司法鉴定中心鉴定结论认为王智家不构成伤残等级，因其鉴定依据是《人身保险残疾程度与给付比例表》标准，该标准中国保监会于2013年6月4日以保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》命令废止，故该鉴定结论不能作为认定王智家伤残的依据。王智家的伤情经哈尔滨市劳动能力鉴定委员会、黑龙江省人力资源与社会保障厅鉴定为九级伤残，该鉴定结论合法有效。经计算九级伤残的赔偿金数额超过保险金额60000元。故依据保险合同约定，对原告的60000元残疾赔偿金请求予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效十日内给付原告王智家意外伤残保险金人民币60000元。二、驳回原告王智家的其他诉讼请求。如果被告未按上述规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费由被告平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司承担1300元，由原告王智家承担250元。如不服本判决，可在接到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。审 判 长  汪 源人民陪审员  陈淑华人民陪审员  韩志伟二〇一五年十二月四日书 记 员  苑明哲