新疆生产建设兵团第十三师中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）兵12民终107号
上诉人（原审原告）：王秉钧（系死者马某丈夫），男，1934年4月10日出生，住新疆哈密市。
委托诉讼代理人：王志玲，女，1963年11月10日出生，住新疆哈密市。
委托诉讼代理人：范胜利，新疆嘉仁律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：新疆生产建设兵团第十三师红星医院，住所地新疆哈密市融合路110号，组织机构代码45848972-5。
法定代表人：王邦龙，院长。
委托诉讼代理人：王伟，男，1974年2月19日出生，住新疆哈密市。
委托诉讼代理人：刘召霞，新疆得胜律师事务所律师。
上诉人王秉钧因与被上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院（以下简称红星医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服新疆生产建设兵团哈密垦区人民法院（2016）兵1202民初804号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月10日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年7月21日对本案进行了公开开庭审理。上诉人王秉钧的委托诉讼代理人王志玲、范胜利，被上诉人红星医院的委托诉讼代理人王伟、刘召霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王秉钧的上诉请求：请求依法撤销哈密垦区人民法院（2016）兵1202民初804号民事判决书，改判被上诉人赔偿上诉人的全部损失498441元，案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认定事实错误。一审认为护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人马某自2009年2月10日入院至2016年8月24日去世，在此期间一直卧床不起，生活不能自理，需要人员全天候的护理。四次住院至最后一次出院1096天，从最后出院到死亡合计1654天。一审只计算到出院，遗漏1654天，少计算损失248100元，显然是错误的。医疗费方面的错误，经鉴定，被上诉人的医疗过错与马某的右足溃疡存在因果关系。上诉人先后花费医疗费、院外医疗费等合计78441元，一审只认定了各项费用13489.41元，整整减少了64951.59元。而该费用都是为马某实际花销采购的药费，虽然没有诊断证明，但都是经医院领导同意许可的。因此应当予以认定，一审不予认定是没有道理的。2、参与度不应作为过错度来划分民事责任。鉴定意见书认为被上诉人的医疗过错与造成马某最终的不良后果之间存在因果关系，参与程度评定为50%。鉴定意见是技术意见不是判定，参与度比例并不是过错度，一审判决根据意见书的参与度当成过错度来划分责任，违背过错责任的基本原则，受害人没有过错，不应承担50%的责任。请求二审法院依法予以纠正。
被上诉人红星医院辩称，上诉人有关护理费的问题，上诉人并没有提供护理人员因误工减少的费用，被上诉人认为护理费不应当支持，一审法院认定护理费是不符合事实的。上诉人自购药支出的费用，因没有医嘱和诊断证明，不应计算在内。至于鉴定意见书，被上诉人是不认可的，参与度的比例过高。受害人首次出院后没有任何损伤，受害人的足跟伤与其年龄、体质等原因有关，被上诉人没有过错。请求二审法院驳回上诉，依法判决。
王秉钧向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告损失498441元；2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定的事实：2008年9月2日，马某（1932年10月5日出生，2016年8月24日死亡）以右股骨粗隆骨折入住被告红星医院治疗，住院21天。2008年9月6日，被告行切开复位动力髋钢板内固定术，2008年9月23日治愈出院。经诊断，马某为右股骨粗隆骨折、高血压。出院医嘱：1、注意休息，1月后复查；2、避免患肢负重及糖水，功能恢复锻炼；3、门诊随访。2009年2月10日，马某以右足底皮肤坏死入住被告红星医院治疗，体征为：右足底外侧可见3*3平方厘米的皮肤坏死区，周围肿胀、发红，压痛及触痛明显并且有少量淡黄色液体渗出。患者有漫长糖尿病史，并且血糖监测控制不住，并发于足底外伤史，不愈合，有恶臭味，故可诊断鉴别。马某共住院29天，2009年3月10日治愈出院。出院医嘱：1、注意休息及营养，适当功能锻炼；2、患足三个月内避免负重；3、出院后一个月、三个月、六个月来院复查；4、换药对症；5、如有异议门诊随访。2010年10月12日，马某以右足跟1.0*1.0*0.3㎝皮肤溃疡入住被告红星医院治疗，经诊断为右足跟皮肤溃疡、骨质疏松症、冠心病、室早。2010年9月16日，被告红星医院为马某行右足跟皮肤溃疡清创减张缝合术。出院医嘱为：1、注意休息，避免足部负重；2、适当烤电等理疗，一周换药一次；3、注意清淡饮食，避免劳累；4、出院后1个月、3个月，6个月定期来院复查；5、如有异常门诊随访。马某共住院28天，2010年9月15日以右足跟皮肤溃疡治愈；骨质疏松症、冠心病、室早好转出院。2011年9月16日，马某以右足跟3.5*3.5厘米的溃疡入住被告红星医院治疗，经诊断为右足跟溃疡、右足跟骨质稀疏。2011年9月17日，红星医院为马某行右足跟溃疡行带血管皮瓣转移术。出院医嘱为：1、注意饮食起居；2、加强后期功能训练；3、加强后期巩固治疗；4、出院后每日观察切口情况，加强生活护理；5、有情况门诊随访；6、复查时请周一到骨科专家门诊复查。马某共住院48天，2011年9月16日以右足跟溃疡、右足跟骨质稀疏治愈出院。2012年1月30日，马某以右足跟术后10*1*0.5厘米的溃疡入住被告红星医院治疗，经诊断为右足跟术后溃疡。红星医院联系血浆对症治疗后，伤口分泌物明显减少。出院医嘱为：1、患肢伤口避免重压；2、每三日换药一次；3、定期门诊复查；4、患肢功能锻炼；5、门诊随访。马某共住院12天，2012年2月11日出院。2014年12月17日，马某的女儿王志玲与被告红星医院达成协议书一份，载明：“兹有患者马某家属王志玲（被委托人）处理和红星医院医疗争议，因经济困难，于2014年1月和2月报销购药款2948元和3240元，合计6188元，补签此协议为据”。在诉讼过程中，马某提出申请，对“马某于2009年2月份足右跟部溃烂与红星医院2008年治疗右腿骨折医疗行为是否存在医疗过错、因果关系参与度，与后期治疗行为（2010年9月14日治疗、2011年9月16日治疗行为、2012年1月30日治疗行为）是否存在过错、因果关系参与度”进行司法鉴定。一审法院依法委托新疆衡诚司法鉴定中心对马某的申请事项进行了司法鉴定。经鉴定为“红星医院在对被鉴定人马某的医疗诊疗行为过程中未尽到高度注意义务、高度预防义务、风险评审义务，同时存在护理工作未尽责、医疗文书不严谨等过错，其医疗过错与造成被鉴定人马某最终的不良后果之间存在因果关系（同等作用），参与程度评定为50%。”原告因该鉴定支出费用8880元。
本案诉讼过程中，马某因心力衰竭于2016年8月24日死亡，需要等待马某的继承人表明是否参加诉讼，本案于2017年3月14日依法中止审理。经调查核实，马某的近亲属有丈夫王秉钧、女儿王某1、王某2、王某3、王志玲五人，其中王某1、王某3、王志玲、王某2以书面形式放弃参加诉讼，并放弃了实体权利。王秉钧以原告名义继续参加诉讼活动。
以上事实，有医学死亡证明书、放弃继承声明书、古城村村委会出具的证明、户籍证明、常住人口登记表、2008年9月先后5次在被告红星医院住院治疗的病历、协议书、住院费票据、交通费票据、司法鉴定意见书等证据证实，一审法院予以确认。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为：1、被告红星医院在诊疗活动中是否有过错，如有过错，有多大的过错；2、本案是否超过诉讼时效。对于第一个争议焦点，原告认为，马某因2008年9月住进红星医院骨一科，被告没有给原告放置垫脚的器械，医护人员也没有查看，造成2009年2月及2010年、2011年、2012年马某右足跟伤口溃疡而卧床终生的后果。被告红星医院认为，马某2008年9月因腿部骨折入住我院，是治愈出院。被告没有任何过错。是马某自身患有糖尿病及家庭护理不周造成的，故要求驳回原告的诉讼请求。因为医疗行为具有高度的专业性，对马某2009年2月份右足跟部溃烂与被告红星医院2008年治疗右腿骨折医疗行为是否存在医疗过错、因果关系参与度，以及与被告红星医院后期的治疗行为是否存在过错、因果关系参与度，应经专业鉴定机构进行鉴定。经原告方申请，依法委托鉴定机构进行鉴定，新疆衡诚司法鉴定中心具有鉴定资格、鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，对新疆衡诚司法鉴定中心[2016]法医临字第779号司法鉴定意见书鉴定结论予以采信。根据该鉴定意见书，被告红星医院在对被鉴定人马某的医疗诊疗行为过程中未尽到高度注意义务、高度预防义务、风险评审义务，同时存在护理工作未尽责、医疗文书不严谨等过错，其医疗过错与造成被鉴定人马某最终的不良后果之间存在因果关系（同等作用），参与程度评定为50%。故被告红星医院应当对马某的右足跟溃疡后果造成的各项合理损失承担50%的赔偿责任。
关于原告要求的医疗费、住院及院外药费、轮椅、交通费等78441元。医疗费、院外药费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告主张住院费7874.61元，被告认可后四次住院的医疗费7000余元，即7874.61元，予以确认。对于马某的女儿王志玲在其他医院咨询产生的费用，不能证实与本案的关联性，不予确认。对于马某在中国人民解放军医疗单位出具的相关票据，无病历和诊断证明等相关证据证实，不予确认。对于哈密地区中心医院、红星医院、哈密市红十字会医院出具的票据，属合理支出：即2011年2月6日，红星医院花费22.5元；2012年3月27日，红星医院门诊花费58.2元；2012年2月25日，哈密市红十字会医院花费23.5元；2012年8月13日，红星医院花费424元；2012年9月24日，哈密地区中心医院分别花费449.4元、27元；2012年10月12日哈密地区中心医院花费108元；2012年12月17日，红星医院花费58.2元；2012年12月25日红星医院花费444元，共计1614.8元，予以确认。对于农十三师红星三场海元堂药店开具的发票、国药控股新疆哈密药业有限公司医药商店出具的发票联、哈密市广场南路博爱大药店购买的药品、哈密市广东路阳光大药房购买的药品、乌鲁木齐市泰兴源商贸有限公司购买的药品、哈密市国家税务局出具的发票联，上述支出的购药费等，因无诊断证明书、出院证明、医院病历、医嘱等相关证据证实，不予确认。对于原告提交的哈密市阿牙路济民药房支出的购买轮椅3000元，属合理支出，予以确认。故原告的医疗费总额本院共确认为为12489.41元。对于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。马某住院治疗、出院后复查，必然要产生交通费用，酌情确认为1000元。对于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告主估算后主张5000元，马某四次住院治疗117天（2009年、2010年、2011年、2012年），每天按照25元计算，确认为2925元。对于护理费，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。原告估算后主张马某住院时护理费15000元，医院证明马某住院期间护理一人，护理费标准可以参照2015年度兵团在岗职工平均工资54599元的标准计算，马某四次住院治疗117天，为17433元；原告估算后主张马某院外护理费330000元，马某出院后的护理自2009年2月10日至最后一次出院即2012年2月11日计算共1096天，减去马某住院117天，则院外护理天数为979天，护理费为145871元，故马某住院期间及出院后护理费共计163304元。对于营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告估算后主张50000元，但在庭审中原告未能提供医疗机构出具的马某确实需要增加营养的相关证据，故对原告该项请求，不予支持。原告向新疆衡诚司法鉴定中心支出鉴定费用8880元，属于为确定责任发生的合理费用，予以确认。综上，原告方产生的合理损失为医疗费（包括轮椅费）12489.41元、交通费1000元、住院伙食补助费2925元、护理费163304元、鉴定费8880元，合计188598.41元，被告红星医院应当承担50%的赔偿责任，即94299.21元。
关于本案的第二个争议焦点：本案是否超过诉讼时效。原告认为马某一直在被告处治疗，没有超过诉讼时效。而被告认为马某的诊疗行为在2008年，至法院立案时间已经多年，已超过诉讼时效。本案中，马某于2008年9月2日、2009年2月10日、2010年10月12日，2011年9月16日、2012年1月30日，先后以右腿部骨折、右足底皮肤坏死、右足跟1.0*1.0*0.3㎝皮肤溃疡、右足跟3.5*3.5㎝皮肤溃疡、以右足跟术后10*1*0.5㎝皮肤溃疡等原因住进被告红星医院治疗。马某先后在红星医院住院的治疗行为一直持续，且2014年12月17日，马某的女儿王志玲与被告红星医院因马某治疗问题达成协议，则诉讼时效中断，诉讼时效自中断之日起重新计算。《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条规定，“下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的”，第一百三十七条规定，“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护”，故医疗损害责任纠纷的诉讼时效为一年，从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。本案为2016年6月27日立案，未过诉讼时效，对被告红星医院该辩解意见，不予采纳。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十八条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，于2017年6月2日作出判决如下：一、被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告王秉钧赔偿医疗费（包括轮椅费）、交通费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费共计94299.21元，于本判决生效之日起十五日内付清；二、驳回原告王秉钧的其他诉讼请求。案件受理费8777元，邮寄送达费30元，合计8812元，由被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担845.25元，由原告王秉钧负担7961.75元。
本院二审期间双方均未提交新证据。
本院查明的事实与一审法院查明的事实基本一致，本院予以确认。
本院认为：本案双方争议的焦点问题在于：被上诉人红星医院所应承担的民事责任问题以及护理费、医疗费等支出费用的确定问题。
对于红星医院应承担的责任问题。受害人马某因右股骨粗隆骨折到被上诉人红星医院处治疗，被上诉人接诊并对马某实施治疗，双方已形成事实上的医疗服务合同关系。被上诉人作为医疗服务机构，其在履行医疗服务合同时，应当严格遵循相关诊疗规范对患者实施医治。本案中，被上诉人在对马某进行诊疗时，未能尽到高度注意义务、高度预防义务、风险评审义务，并且存在护理工作未尽责、医疗文书不严谨等医疗不当行为。由此医疗鉴定机构给出的鉴定意见认为，被上诉人的医疗过错与造成马某最终的不良后果之间存在因果关系，参与程度评定为50%。医疗服务关系中，对于医疗损害后果的发生，可能存在着多种原因，有医方的不当诊治原因，也有患者的个体差异原因，还可能是现有医疗技术水平等方面的原因。医方对其医疗过错应当承担赔偿责任，但所承担责任的大小应与其过错程度相适应。因此，一审法院依据医疗过错对损害结果的参与程度判决被上诉人承担50%的责任比例是适当的，本院予以维持。上诉人认为只要医方有过错就应承担全部赔偿责任的上诉意见不能成立，本院不予支持。
关于受害人马某的合理支出费用问题。上诉人提出马某自2009年2月10日入院至2016年8月24日去世，一直卧床不起，生活不能自理，需要人员全天候护理，认为一审对护理费仅计算到患者出院是错误的，而应该连续计算到马某去世时为止。本案中，被上诉人红星医院在对马某进行诊疗过程中，马某仅是右足跟发生了溃疡，并不存在影响其生活自理能力的其他身体疾病，根据患者的实际病情，虽然需要一定的生活护理，但并未完全丧失生活自理能力。一审法院基于患者的具体情况，按照兵团在岗职工平均工资标准确定护理费用以及患者的护理期间（自2009年2月10日因右足跟溃疡入院治疗至2012年2月11日最后一次治疗出院），并无不当，本院予以维持。关于上诉人提出患者最后一次出院后的护理费问题。马某最后一次治疗出院后至其去世时，患者在此期间是否需要护理、患者对护理依赖的需要程度以及护理人员的实际误工损失等情形，上诉人对此均未能提供证据予以证明。因此，对于上诉人有关护理费的上诉意见，本院不予支持。关于上诉人提出患者治疗期间因在院外购药而支出的费用问题，根据本案查明的事实，患者在治疗右足跟溃疡期间确曾存在院外购买药物的事实，并且被上诉人也先后两次为患者支付报销了院外购药费用。上诉人在庭审中虽然没有提供诊断证明、医嘱等证据，但被上诉人的行为表明其对患者院外购药是认可的，同时也是患者治疗期间合理必要的支出费用。一审判决对此事实认定有误，本院予以纠正。上诉人起诉主张的外购药费用合计为64329.43元，减去一审确认的部分1614.8元，尚有62714.63元的院外购药费应计入马某的医疗支出费用。按照被上诉人应当承担50%的赔偿比例，被上诉人应赔偿马某院外购药费用为31357.31元。
综上所述，对于上诉人合理的上诉请求，本院予以支持。一审判决认定事实部分有误，适用法律正确，处理结果不当，本院予以纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，第一百七十五条的规定，判决如下：
一、撤销（2016）兵1202民初804号民事判决第二项，即“驳回原告王秉钧的其他诉讼请求”；
二、变更（2016）兵1202民初804号民事判决第一项，即“被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告王秉钧赔偿医疗费（包括轮椅费）、交通费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费共计94299.21元，于本判决生效之日起十五日内付清”为“被上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院向上诉人王秉钧赔偿医疗费（包括轮椅费）、交通费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费等各项费用共计125656.52元，于本判决生效之日起十五日内付清”；
三、驳回上诉人王秉钧的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审本诉案件受理费8777元，邮寄送达费30元，合计8807元，由新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担2220元，由王秉钧负担6587元；二审案件受理费8776元，由新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担2212元，王秉钧负担6564元。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡 旭 东
审 判 员 买买提·吾尤甫
代理审判员 游 乐 然
二〇一七年九月十八日
书 记 员 张 晓 月