北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民终2817号
上诉人（原审被告）北京市昌平区天通苑中医医院，住所地北京市昌平区天通苑东一区*号楼。
法定代表人魏凤霞，院长。
委托代理人白斌，北京市诚实律师事务所律师。
委托代理人张井军，男，北京市昌平区天通苑中医医院职员。
被上诉人（原审原告）谢莹，女，1949年11月2日出生。
被上诉人（原审原告）马文，男，1978年9月12日出生。
二被上诉人委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。
上诉人北京市昌平区天通苑中医医院（以下简称天通苑医院）因与被上诉人谢莹、马文医疗损害责任纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2013）昌民初字第14794号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
谢莹、马文在原审法院诉称：谢莹系患者马xx的妻子，马文系马xx与谢莹之子。2013年6月14日，患者因排便困难4天到天通苑医院就诊，为进一步检查治疗，天通苑医院门诊以“排便困难原因待查：1、肠梗阻？2、习惯性便秘？3、高血压病”将患者收入住院。入院中医初步诊断为：肠闭、热结腑实证，入院西医初步诊断为：1、排便困难原因待查：肠梗阻？习惯性便秘？2、高血压病。入院后，天通苑医院给予甘油灌肠剂110ml灌肠，之后患者大便时突发胸前区闷痛、意识模糊，伴汗出，呼吸困难等症状。天通苑医院虽对患者进行抢救治疗，但患者病情持续加重，于2013年6月14日死亡。天通苑医院出具的患者死亡原因为：急性心肌梗塞最终导致心源性猝死。我方认为，天通苑医院在对患者的诊治过程中，其医疗行为违反了法律法规和诊疗常规，存在严重的操作不当、抢救不当等过错，最终导致患者死亡的严重后果。为此，诉至法院，诉讼请求为：1、请求判令天通苑医院赔偿住院期间伙食补助费50元、营养费50元、交通费64元、死亡赔偿金658650元、丧葬费38778元、精神抚慰金10万元，共计797592元。
天通苑医院在原审法院辩称：一、我院的医疗行为符合诊疗规范和常规，不存在任何过错。现有证据表明，我院对患者马xx的诊疗行为是及时的、有效的、不存在任何过失过错的。我院自首诊之时起，即对患者马xx进行了认真、负责的诊疗行为：2013年6月14日中午，患者马xx因“排便困难4天”就诊于我院急诊外科，外科医生对患者边检查边询问病史，询问中得知患者4天来排便困难逐渐加重，肛门坠胀感加重，自行口服润肠药，肛用开塞露40ml后排便困难未见好转，为求进一步诊治收住院，入院即给予甘油灌肠剂110ml灌肠，患者于2013年6月14日14时55分用力排便时突发胸闷、心悸，大汗出、呼吸困难，立即测血压70／40mmHg，脉搏50次／分，面色苍白，立即给予吸氧，建立静脉通路，急查心电图考虑急性下壁心肌梗死，心源性休克，给予拜阿司匹林300mg嚼服。紧急请内科会诊后，诊断为急性下壁心肌梗死，心源性休克，迅速转入抢救室抢救。立即给予波利维300毫克嚼服，肝素钠6250单位皮下注射，建立多条静脉通路，补液及对症处理，立即请安贞医院抢救中心郭xx主任医师、北京市中医医院心内科安xx副主任医师紧急会诊，时症见意识模糊、大汗出、呼吸困难、二便失禁，心电图示急性下壁心肌梗死，右室不除外，患者急性心肌梗死病情危重，随时有继发严重心律失常及心脏骤停的可能，需紧急行冠脉造影，必要时行冠脉支架术，电话联系家属告知病情，家属表示知情，在急救车赶来之前按我院现有措施全力抢救。患者家属于15：59到达医院，再次向家属告知病情，家属表示知情并签署病危通知书。患者于16：10呼吸停止，心电监护心电图呈直线，立即给予心肺复苏、气管插管，肾上腺素1毫克每隔2分钟静推一次，持续抢救70分钟，患者仍无呼吸、心跳，心电图呈直线，向家属告知病情，家属放弃抢救，宣布临床死亡。上述事实表明，我院对患者马xx的诊治过程，符合医疗法律法规，符合诊疗常规，是及时的、恰当的，不存在操作不当、抢救不当等过错。二、患者马xx的病情加重源于患者病情本身。患者病情的发展属于不可预见，患者既往无心脏病史（或有心脏病但未检查过），此次发生急性心肌梗死为用力排便后诱发的心肌梗死，在心肌梗死患者中有50%的死亡发生在发病后1小时内。死亡率之高，对人类健康危害性之大，发生突然。患者从发病到出现呼吸心跳停止病情发展、恶化之快，在急救车到来之前突然出现呼吸、心跳停止，虽经过抢救，仍不能够挽回患者的生命。我院已经对患者做到了正确的诊断及时处理，且该行为完全符合患者的利益、符合相关法律规定和诊疗常规的要求，是对患者最有利、最及时的合理处理措施。三、我院已经依法履行了自己的诊疗义务，认真完成了自己的诊疗职责，依法不应承担任何赔偿责任。对于患者不幸离世，我们深表同情和哀悼，对于患者亲属失去亲人的悲痛心情，我们亦表示完全理解，但是我院已经履行了自己的义务和职责，对患者做到了认真、有效的接诊治疗，做到了及时、负责的传诊处理，但患者病情恶化极快。上述行为均符合国家相关法律法规，符合诊疗常规，并不存在任何过失过错，患者的死亡是由于病情严重、恶化迅速导致，与我院诊疗行为无关，故我院依法不应对患者的死亡结果承担任何责任。综上所述，我院对患者马xx的诊断治疗行为符合诊疗常规，没有过错，对于患者马xx的死亡不应承担责任，请法庭查明事实，依法驳回其诉讼请求。
原审法院经审理查明：谢莹与马xx系夫妻关系，马文系谢莹、马xx之子。2013年6月14日，马xx因“排便困难4天”到天通苑医院就诊并住院。入院时天通苑医院中医初步诊断为：肠闭、热结腑实证；西医初步诊断为：1、排便困难原因待查：肠梗阻？习惯性便秘？2、高血压病。入院后，天通苑医院给予甘油灌肠剂110ml灌肠，之后马xx大便时突发心慌胸闷、心悸、大汗、全身乏力、呼吸困难等症状，入抢救室抢救，经抢救无效死亡，终年65周岁。现谢莹、马文认为天通苑医院在诊疗过程中存在过错，诉至法院，请求同其诉称。本案审理过程中，经谢莹、马文申请，法院委托了由北京市高级人民法院摇号随机确定的北京中正司法鉴定所对天通苑医院的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错与马xx的死亡损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2015年10月29日，北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，记载：三、检验过程。患方认为：1、院方没有告知进行尸检，导致死亡原因无病理依据。2、院方仅对便秘情况进行灌肠不当。3、院方实施的具体灌肠措施不当。4、院方实施的抢救措施不当：没有及时转院；没有及时溶栓；没有及时给予临时起搏处理；没有及时给予气管插管；院方在抢救过程中还有其他过错。5、院方上述过错造成患者死亡的严重后果，对此应该承担100%的责任。医方认为：1、医院的医疗行为符合诊疗规范和常规，不存在任何过错。2、患者马xx的病情加重源于患者病情本身。3、医院已经依法履行了自己的诊疗义务，认真完成了自己的诊疗职责，依法不应承担任何赔偿责任。四、分析说明。（二）关于被鉴定人马xx死亡原因的分析：……患者发病急，临床症状及心电图符合临床诊断，因而考虑患者的死亡原因为急性下壁心肌梗死致心源性猝死。（三）关于天通苑医院对被鉴定人马xx诊疗行为的评价：1、《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号文件第一章基本要求……天通苑医院的住院病历中未见有死亡病例讨论记录，医方的病历记载中有瑕疵，不完善。综上所述，医方违反了《病历书写基本规范》的相关要求，病历书写不规范，诊疗行为存在过错。2、根据病历资料记载：在急诊病危（重）通知书中（2013年6月14日17时21分钟），医方告知患者病情为“仍无自主呼吸、心跳、双侧瞳孔散大固定，家属同意停止抢救，宣布患者死亡”，有家属签字。诊断：心源性猝死，急性心肌梗塞，心源性休克。但在是否要求尸体解剖栏中没有家属签字。显示医方没有告知患者家属尸检的相关事宜，医方未尽到充分的告知义务。3、根据《护理常规》第257页记载，第十八节灌肠法，操作要点，要求有记录。审阅本案的病历材料，未见灌肠过程、相应的告知及观察措施的记载。分析认为，患者既往有20年高血压病史，此次入院时血压170／90mmHg，脉搏为108次／分钟，医方在为患者进行灌肠时，是否给予相应的告知，如排便时的用力情况等，使其清楚相应的风险，给予必要的注意；另外，医方也应给予必要的观察，发现异常时，及时停止灌肠，报告医生。但本案以上情况均未见记载，显示医方未尽到高度谨慎的注意义务，医疗行为存在过错。4、排便困难原因待查（肠梗阻？习惯性便秘）及甘油灌肠剂的应用。被鉴定人马xx自述于4天前无明显诱因出现排便困难，肛门不适，坠胀感，无腹部胀痛，专科情况：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲征（-），麦氏点（-），未及移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次／分，肛门指诊未见肿物，指染无血。依据主诉及临床体征，排便困难原因待查的诊断成立。在此基础上，天通苑医院对马xx给予了甘油灌肠剂110ml灌肠。根据《中华人民共和国药典——临床用药须知》第394页记载：……制剂与规格：20ml、60ml、110ml三种剂型。医方对患者马xx给予了甘油灌肠剂110ml灌肠不存在使用甘油灌肠剂110ml严重过量的问题，医方的诊疗行为符合诊疗规范。5、关于医方对马xx抢救治疗措施的评价……被鉴定人马xx于2013年6月14日14时55分用力排便时突发胸闷、心悸，大汗出、呼吸困难，立即测血压70／40mlHg，脉搏50次／分，面色苍白。医方立即给予了吸氧，建立静脉通路，急查心电图，考虑急性下壁心肌梗死，心源性休克，紧急请内科会诊，诊断为急性下壁心肌梗死，心源性休克，即刻入抢救室抢救。根据《2010急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》之相关规定，直接PCI是再灌注治疗的首选，如果医院不具备PCI的条件，应该立即转院。本院医方当时考虑患者的病情不宜搬运，患者意识不清且家属不在现场，医方立即电话联系家属，告知患者病情，同时家属要求拨打急救车，在急救车赶来之前，医方实施了相关抢救措施，该过程符合诊疗规范。根据《2010急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》之相关规定，直接PCI是再灌注治疗的首选，在不具备PCI的医院，且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗。本案患者出现病危时，医方立即给予了吸氧，阿司匹林300mg、波利维300mg嚼服，肝素钠皮下注射，建立静脉通路，紧急请会诊等抢救措施，但未进行溶栓治疗，显示医方的抢救措施不完善，医方的医疗行为存在过错。（四）关于天通苑医院在对被鉴定人马xx诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、责任程度的分析：1、天通苑医院对被鉴定人马xx诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）未尽到充分的告知义务；（3）未尽到高度谨慎的注意义务；（4）未进行溶栓治疗。2、医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人马xx的死亡结果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项与被鉴定人马xx的死亡结果之间存在一定的因果关系，鉴于患者既往存在20余年的高血压病史，此次以排便困难就诊，突发心源性疾病，表现为起病隐匿，发病迅速。故此，分析认为医方负次要责任。五、鉴定意见。（一）天通苑医院对被鉴定人马xx诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、未尽到充分的告知义务；3、未尽到高度谨慎的注意义务；4、未进行溶栓治疗。（二）天通苑医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人马xx的死亡结果之间不存在必要的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项与被鉴定人马xx的死亡结果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。谢莹、马文为此支付鉴定费8650元。谢莹、马文认为鉴定机构对天通苑医院的责任程度认定过低，因天通苑医院不恰当的诊疗措施导致患者死亡，故天通苑医院应负全部责任。天通苑医院认为鉴定机构对其认定的责任程度过高，称其在诊疗过程中没有过错，也尽到了告知义务，其不应承担责任。另查，马xx系城镇居民户籍。马xx之父马xx已于1995年3月28日去世，马xx之母李xx已于1996年2月13日去世，马xx的第一顺序继承人即谢莹、马文。谢莹、马文另主张就医产生的交通费64元，并提交发票一张，显示2013年6月14日12：23分乘坐出租车发生费用64元。
上述事实，有住院病历、死亡医学证明书、司法鉴定意见书、居民户口簿、职工履历表、死亡证明信等证据及双方当事人陈述在案佐证。
原审法院经审理认为：医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。患者马xx在天通苑医院诊疗后死亡，经北京中正司法鉴定所鉴定：天通苑医院对被鉴定人马xx诊疗过程中存在部分医疗过错行为，其中部分医疗过错行为与被鉴定人马xx的死亡结果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。虽然双方对鉴定结论提出异议，但均未提交反证予以证实，且双方所提异议均在《司法鉴定意见书》中做了分析说明，是鉴定意见已考虑的因素，故法院对鉴定结论予以采信，具体比例将根据鉴定结果，并结合本案的实际情况酌情确定为30%。对于谢莹、马文诉讼请求中涉及的损失范围及赔偿数额问题，损失范围及赔偿标准应按照侵权责任法及相关司法解释的规定确定。对于住院伙食补助费，按照50元计算，天通苑医院应按责任比例赔偿15元。对于营养费，按照30元计算，天通苑医院应按责任比例赔偿9元。对于交通费，谢莹、马文提交的交通费发票与马xx就医时间等信息相符合，法院予以确认，天通苑医院应按责任比例赔偿19.2元。对于死亡赔偿金，马xx系城镇居民户籍，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，由天通苑医院按责任比例赔偿，计算为197595元（43910×15×30%）。对于丧葬费，应按照受诉法院所在上一年度职工月平均工资标准计算，以六个月总额计算，天通苑医院按责任比例应赔偿11633.4元（6463×6×30%）。对于精神损害抚慰金，考虑由于天通苑医院存在医疗过失，给谢莹、马文造成一定的精神损害，酌情确定精神损害抚慰金数额，天通苑医院按责任比例应赔偿24000元。对于谢莹、马文诉讼请求过高的部分，法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告北京市昌平区天通苑中医医院于本判决生效后十日内赔偿原告谢莹、马文各项损失共计二十三万三千二百七十一元六角。二、驳回原告谢莹、马文的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，天通苑医院不服提出上诉认为：我院已经对患者马xx尽到了高度谨慎注意的义务，马xx排便用力导致发生心梗与其自身用力不当有关；我院在患者发生心梗后及时进行了抢救，符合诊疗常规，鉴定意见认为我院未采取溶栓治疗，即认定我院存在医疗过错，缺乏依据，请求二审法院依法改判，驳回谢莹、马文的诉讼请求。
谢莹、马文针对天通苑医院上诉理由辩称：是否对患者尽到谨慎注意义务和采取溶栓治疗问题，鉴定意见进行了详细阐述，我们同意一审法院判决，请求二审法院维持原判。
本院经审理查明：双方在二审审理期间均未提供新证据，原审法院对证据的审核符合法律规定，据此认定的事实本院予以确认。
上述，有本院询问笔录在案证实。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，天通苑医院作为一家综合性医院，在收治患者马xx进行治疗过程中，针对其入院病情采取了适当的治疗行为，在患者出现明显病情变化后，医方确实积极、及时进行了救治，但是，医方在已经考虑到患者出现了急性下壁心肌梗死的情况时，在不能及时转院的客观情况下，并未参照诊疗规范，且在其医疗水平能力所及的情况下，没有及时采取常规溶栓治疗措施，最终未能避免患者死亡结果的发生。虽然，患者死亡的损害结果，有自身疾病导致的主要因素，但是，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，与损害结果亦存在一定的因果关系，故应当依法承担相应民事责任。北京中正司法鉴定所的鉴定意见，依据充足，论理清楚，本院予以采信。天通苑医院的上诉理由，不能成立。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费八千六百五十元，由谢莹、马文负担六千零五十五元（已交纳）；由北京市昌平区天通苑中医医院负担二千五百九十五元（于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费一万一千七百七十六元，由谢莹、马文负担六千九百七十七元（已交纳）；由北京市昌平区天通苑中医医院负担四千七百九十九元（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费四千七百九十九元，由北京市昌平区天通苑中医医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
代理审判员 白 云
代理审判员 张 琦
二〇一六年六月十三日
书 记 员 杜宏艳