重庆市巫山县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0237民初144号
原告余祥定，男，1974年8月9日生，汉族，住重庆市巫山县。
原告刘泽珍，女，1973年11月4日生，汉族，住重庆市巫山县。
二原告委托代理人牟永明，重庆渝万律师事务所律师。
委托代理人牟正山（特别授权），重庆渝万律师事务所律师。
被告巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，组织机构代码45189172-X。
法定代表人张应春，该院院长。
委托代理人徐昌太，重庆抉择律师事务所律师。
委托代理人夏传华（特别授权），重庆抉择律师事务所律师。
原告罗某与被告巫山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月11日立案受理后，罗某于2016年1月25日向本院提出申请，要求对被告的医疗服务过程是否具有医疗过错及过错与损害后果之间的因果关系以及罗某是否能够苏醒、是否需要设置护理以及护理人数进行鉴定。本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行鉴定。2016年3月17日，罗某再次向本院提出申请，要求对被告本次损害的伤残程度、护理时限、医疗过错以及医疗过错与伤残的因果关系进行鉴定，双方均同意继续由重庆市渝东司法鉴定中心进行鉴定。2016年4月18日，罗某死亡，其法定继承人即本案原告余祥定、刘泽珍依法参加诉讼，并于2016年4月29日向本院提交申请，要求对巫山县人民医院的医疗过错与罗某死亡的因果关系进行鉴定。本院于2016年6月16日收到鉴定意见书后，本案依法由代理审判员袁菁独任审判，适用简易程序并于2016年6月23日公开开庭进行了审理。原告余祥定、刘泽珍及其委托代理人牟永明、牟正山，被告巫山县人民医院的委托代理人徐昌太到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告余祥定、刘泽珍诉称，2015年10月5日，二原告之子罗某因头痛到被告巫山县人民医院检查，被诊断为病毒性脑膜炎，随即住院治疗。在住院治疗过程中，被告一直把二原告之子罗某当作病毒性脑膜炎医治，住院几天二原告之子病情不但没有好转，反而越来越严重。2015年10月10日，二原告之子罗某昏迷不醒，二原告要求转院，但被告多次劝阻，不愿转院。在二原告坚持下，于2015年10月10日晚上转到重庆三峡中心医院，重庆三峡中心医院诊断为结核性脑膜炎，且已经颅内感染相当严重，引起身体其他部位相继感染，在重庆三峡中心医院住院14天，后转到重庆医科大学附属儿童医院，诊断结果与重庆三峡中心医院一样。因为被告错误诊断、错误治疗，耽误了最佳治疗时间，使二原告之子罗某不能得到正确救治，让病情越来越严重，导致罗某脑死亡，后在巫山县中医院靠输液维持，到2016年4月18日因医治无效死亡。被告错误诊断、错误治疗，耽误最佳治疗时间，导致罗某死亡，二原告要求被告赔偿医疗费360500元、死亡赔偿金544780元、丧葬费28428元、精神损失100000元，交通费5000元、护理费38600元，鉴定费9600元，原、被告各承担50%的责任，故要求被告赔偿二原告各项损失共计548254元；本案诉讼费由被告承担。
被告巫山县人民医院辩称，请求法院在依法查明基本事实的情况下，依法判决。
经审理查明，2015年10月5日，二原告之子罗某以“头痛20余天，意识不清半天”为主诉入住巫山县人民医院儿科，入院诊断颅内感染？经腰穿等检查后修正诊断为病毒性脑膜脑炎、低钠血症、低氯血症。经治疗后不见好转，于2015年10月10日出院转至重庆三峡中心医院儿童分院，入院诊断颅内感染：结核性脑膜炎？化脓性脑膜炎？颅高压综合症，支气管肺炎，电解质紊乱，败血症？经抗痨、降颅压及对症治疗，患儿仍处于昏迷状态，于2015年10月24日出院转重庆医科大学附属儿童医院住院，入院诊断为，颅内感染（1）结核性脑膜炎？（2）真菌性脑膜脑炎？肺炎，呼吸衰竭，脑积水，败血症？尿潴留，口角炎，肝功能损害，心肌损害，经治疗仍处于昏迷状态。于2015年11月18日转巫山县中医院住院治疗，一直处于昏迷状态，经住院治疗无效于2016年4月16日自动出院，于2016年4月18日在家中死亡，死亡后未作尸检。在整个治疗期间，二原告之子罗某在巫山县人民医院住院治疗5天，产生医疗费6796.20元；在重庆三峡中心医院儿童分院住院治疗14天，产生医疗费57837.23元；在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗25天，产生医疗费106220.36元；在巫山县中医院住院治疗149天，产生医疗费187106.17元，以上共计产生医疗费357959.96元，其中通过医疗保险统筹支付、农合支付、民政救助、大额理赔等报销232672.32元，二原告自行支付125287.64元。庭审中，原告陈述整个治疗过程中其自行支付医疗费129312.52元，要求只将其自行支付医疗费部分，全部纳入赔偿范围，但其提供的证据达不到其证明目的。
在案件审理过程中，二原告申请对被告对罗某的医疗服务过程是否具有医疗过错与罗某死亡是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心针对上列事项进行鉴定。在重庆市渝东司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书中载明了以下内容：“（一）关于罗某的死亡原因分析。被鉴定人罗某以“头痛20余天，意识不清半天”为主诉于2015年10月5日入住巫山县人民医院儿科。入院前20余天患儿无明显诱因出现阵发性头痛，以头部钝痛为主，偶有恶心、呕吐，无腹泻，无发热、惊厥，无咳嗽、声嘶，大小便能自解。家属在家患儿自服药物（药名不详），半天前突然出现意识不清，时有胡言乱语，到巫山县人民医院门诊就诊，门诊行CT检查提示颅内未见明显异常。门诊以“头痛待查：颅内感染？”收入住院。入院查体：体温36.6℃，脉搏53次/分，呼吸20次/分。意识不清，精神稍差，时有烦躁，面色红润，双侧瞳孔不等大，左侧5mm，右侧4mm。对光反射迟钝。神经系统检查无异常。查血常规：WBC12.99×109/L，N：89.8%。提示有感染。入院诊断颅内感染？入院后行腰穿提取脑脊液检查显示有核细胞320个/ul，细胞分类中性：40%，细胞分类淋巴：60%，脑脊液总蛋白：3400mg/L。修正诊断为病毒性脑膜脑炎，低钠血症，低氯血症。因患儿病重，医方于2015年10月6日建议家属转上级医院治疗，家属不同意转院并签字，经抗菌、抗病毒、甘露醇降颅压、改善微循环及维持水电解质平衡等对症治疗，患儿病情不见好转，仍处于昏睡状态，原有症状加重，反复出现多热、惊厥、腹泻、呕吐，并发肺炎、肾炎、水电解质紊乱，中毒性心肌炎、多器官功能衰竭、痰栓窒息等并发症，告知家属后，家属此时坚决要求转院并签字后果自负。于2015年10月10日转重庆三峡中心医院儿童分院。入院后补充病史记录罗某与外婆接触密切，其外婆摄胸片示双肺陈旧性结核。入院诊断颅内感染：结核性脑膜炎？化脓性脑膜炎？颅高压综合症，支气管肺炎，电解质紊乱，败血症？经抗痨、降颅压及对症治疗，患儿仍处于昏迷状态，于2015年10月24日出院转重庆儿童医院，诊断“结核性脑膜炎”。于2016年3月3日转巫山县中医院住院治疗，一直处于昏迷状态，于2016年4月16日出院回家，次日在家中死亡，死亡后未作尸检，其目前确切死因不明，根据现有的病历资料分析，其死亡原因考虑为结核性脑膜炎及其并发症（中毒性心肌炎、缺血缺氧性脑损害后遗症，电解质紊乱，颅高压综合症，支气管肺炎等）死亡的可能性大。（二）关于被鉴定人罗某死亡的后果与巫山县人民医院医疗行为因果关系分析。结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。结合原发感染后1年发病，尤其在初染结核3～6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。临床表现：早期（前驱期）约1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等可有发热、食欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴幼儿可为腹泻）等，年长儿可自述头痛，多轻微或非持续。中期（脑膜刺激期）约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。晚期（昏迷期）约1～3周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质紊乱。最终因颅内压急骤增高导致脑疝，致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床及对本病的高度警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结合分枝杆菌。脑脊液检查对本病的诊断极为重要。常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色，结核分枝杆菌检出率较高。白细胞多为（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106/L，其中1/3病例以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0～3.0g/L。椎管堵塞时可高达40～50g/L。脑脊液改变为典型者需要复查，动态观察变化。脑脊液沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30%。治疗应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重要环节。（摘自全国高等学校教材《儿科学》第8版P222～224）。本案被鉴定人罗某以“头痛20余天，意识不清半天”为主诉于2015年10月6日入住巫山县人民医院，入院时意识不清，医院当即行腰穿抽脑脊液检查符合诊疗常规，脑脊液检查未发现结核分枝杆菌，其结核性脑膜炎症状不典型，医院初步诊断为病毒性脑膜炎，行抗炎、降颅压、对症、支持治疗符合医疗原则，经治疗一天意识无恢复，医院于入院次日与患儿母亲沟通，鉴于“目前患儿病情危重，其家长可转上级医院诊治，与家属沟通病情后，其家长表示理解，表示继续在本院治疗，并签字”（摘录于2015年10月6日刘泽珍签名的《医患沟通记录》，表明医方就患儿病情的危重性及是否转院治疗向患儿亲属履行了告知义务。）入院后第五天（2015年10月10日）患儿病情危重，家属强烈要求转院，医方告知了转院途中病情可能反复，原有疾病加重及无法预料的意外情况而危及患儿生命等风险向患儿亲属履行了告知义务（有余祥定签名的2015年10月10日《医患沟通记录》佐证），医院在患儿转院时机、风险告知上的处理符合医疗制度，无过错；患儿在该院治疗五天后转入重庆三峡中心医院，该院根据相关辅助检查，结合患儿密切结核接触史，诊断为结核性脑膜炎，经抗结核等治疗无效，终因结核性脑膜炎及其并发症死亡，其主要原因为患儿发病时间较长（主诉头痛20天后才到医院就诊），入院时已意识不清，处于疾病晚期（昏迷期），其结核性脑膜炎致脑组织损害较重，脑功能重度障碍，现有的医疗技术难以完全有效救治，故患儿因结核性脑膜炎及其并发症死亡的不良后果系自身原发严重疾病的发展和转归，与巫山县人民医院住院治疗五天的医疗行为无直接因果关系。从病历资料反映，巫山县人民医院在对罗某诊疗过程中存在一定缺陷，在病因诊断上临床思维较局限，对结核性脑膜炎认知和警惕性不够，行腰穿抽脑积液检查，其检验结果虽未发现结核分枝杆菌不能确诊，但从脑脊液中白细胞计数值及以淋巴细胞为主和蛋白明显增高情况下，结合患儿有与结合病人接触史，应高度怀疑结核性脑膜炎的可能，应进一步作相关检查和调整治疗方案，医方对患儿颅内感染的病因诊断存在先入为主的缺陷，不排除对患儿的病因治疗在一定程度上有一定延误，但患儿在该院住院时间较短，只有五天，入院时结核性脑膜炎已处于晚期（昏迷期），即是考虑结核性脑膜炎，其诊断治疗也是一个过程，且上抗痨药物后短时间见效较慢，对处于结核性脑膜炎晚期患儿的预后影响甚微，故医疗过失考虑为辅助因素，对医疗过失参与度建议在15%以内考虑为宜。上述鉴定产生鉴定费9600元，由二原告支付。
另查明，二原告之子罗某属于农村户籍，二原告陈述罗某生病时就读于重庆市巫山县XX镇XX村XX小学，平时随其外婆居住于重庆市巫山县XX镇XX村，周末随二原告租住于重庆市巫山县XX街道XX路，但二原告未提供证据证明其在巫山县城有固定生活来源。
以上事实，有二原告的身份证复印件、罗某死亡注销户口证明，巫山县人民医院住院病历、发票复印件，重庆三峡中心医院儿童分院病历资料、发票复印件，重庆医科大学附属儿童医院病历资料复印件、发票，巫山县中医院病历资料、发票复印件三张，重庆市渝东司法鉴定中心渝东司鉴中心[2016]临鉴字第628号法医临床司法鉴定意见书、收据以及原、被告的当庭陈述在卷佐证。这些证据的真实性、合法性、关联性已经开庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的根据。
本院认为，公民合法的人身权益和财产权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担相应的民事责任。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二原告之子罗某在被告处接受治疗时，被告应根据患者病情结合自身的医疗技术条件选择合适的治疗方式。结合重庆市渝东司法鉴定中心的鉴定意见，被告巫山县人民医院在对罗某诊疗过程中存在一定缺陷，在病因诊断上临床思维较局限，对结核性脑膜炎认知和警惕性不够，行腰穿抽脑积液检查，其检验结果虽未发现结核分枝杆菌不能确诊，但从脑脊液中白细胞计数值及以淋巴细胞为主和蛋白明显增高情况下，结合患儿有与结合病人接触史，应高度怀疑结核性脑膜炎的可能，应进一步作相关检查和调整治疗方案，医方对患儿颅内感染的病因诊断存在先入为主的缺陷，不排除对患儿的病因治疗在一定程度上有一定延误。但患儿在该院住院时间较短，只有五天，入院时结核性脑膜炎已处于晚期（昏迷期），即是考虑结核性脑膜炎，其诊断治疗也是一个过程，且上抗痨药物后短时间见效较慢，对处于结核性脑膜炎晚期患儿的预后影响甚微，故医疗过失考虑为辅助因素，对医疗过失参与度建议在15%以内考虑为宜。二原告之子罗某因结核性脑膜炎及其并发症死亡的不良后果系自身原发严重疾病的发展和转归，与被告巫山县人民医院住院治疗五天的医疗行为无直接因果关系。但考虑到结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型，若诊断不及时或治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键，结合本案客观实际，本院酌定由被告在原告的合理赔偿范围内承担20%的赔偿责任。庭审中，原告要求申请重庆市渝东司法鉴定所鉴定人员出庭，但在本院指定的期限内未向本院提交书面申请，视为其放弃权利。重庆市渝东司法鉴定中心系原告申请后双方当事人选择的鉴定机构，且符合法律规定，故对其鉴定结论本院予以采信。
原告所受损害应予赔偿的范围和数额，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关赔偿标准进行计算。二原告主张的自行支付医疗费129312.52元，本院结合病历资料、医疗费发票等，支持医疗费125287.64元。二原告主张其租住于重庆市巫山县XX街道XX路，但未提供其有正当生活来源的证据；罗某系农村户籍，且庭审中二原告认可罗某平时随外婆居住于重庆市巫山县XX镇XX村，就读于重庆市巫山县XX镇XX村XX小学，周末到巫山与二原告共同生活，罗某的经常居住地应为重庆市巫山县XX镇XX村，其在城镇未连续居住一年以上，故其死亡赔偿金应按农村居民标准计算。故罗某的死亡赔偿金应为210100元（10505元/年×20年）。原告主张的丧葬费28428元符合法律规定，本院予以支持。二原告主张的精神损害抚慰金100000元，不符合法律规定，本院不予支持。二原告主张的交通费5000元，考虑到罗某先后在巫山县人民医院、重庆三峡中心医院儿童分院、重庆医科大学附属儿童医院、巫山县中医院接受治疗，结合罗某转院过程中的病情，本院酌情支持3000元。二原告主张的护理费38600元，因二原告并未提供罗某需两人护理的医嘱，本院按照一人护理的标准，支持其护理费19300（193天×100元/天）。综上，二原告主张的以上共计386115.64元可列入赔偿范围。结合被告的过错程度，被告应予赔偿的金额为77223.13元(386115.64元×20%)。鉴定费9600元，本院酌情按双方责任比例划分，由二原告自行承担7680元；由被告巫山县人民医院承担1920元。依照《中华人民共和国民法通则》第十六条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条之规定，判决如下：
由被告巫山县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告余祥定、刘泽珍因罗某住院治疗以及死亡所产生的医疗费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等共计77223.13元。
以上款项限于本判决发生法律效力后十日内汇至巫山县人民法院在巫山县建行净坛路分理处开户的5000125390005020XXXX标的款账号上，并注明当事人名称。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1400元，减半收取700元，由原告余祥定、刘泽珍负担560元，由被告巫山县人民医院负担140元。
鉴定费9600元，由原告余祥定、刘泽珍负担7680元，被告巫山县人民医院负担1920元，由被告巫山县人民医院径行支付给原告余祥定、刘泽珍。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行的最后一日起计算。
代理审判员 袁菁
二〇一六年六月二十三日
书 记 员 兰洋