山西省稷山县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）稷商初字第18号
原告原告高巧变，女，1960年1月17日出生，汉族，农民，稷山县人。
委托代理人赵建宏，山西汾水律师事务所律师。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区人民路53号。
负责人王卫平，总经理。
委托代理人ＸＸ，山西淳正律师事务所律师。
原告高巧变诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年5月19日立案受理，依法由审判员和玉平适用简易程序公开开庭进行了审理。原告高巧变的委托代理人赵建宏、被告太平洋人寿的委托代理人ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告高巧变诉称：2013年3月1日，我丈夫司福稳在被告公司为我投保了《综合意外伤害保险计划B款保障168》人身意外伤害保险一份，保险期间自2013年3月1日至2014年3月1日24时止，保险责任为人身意外伤害赔偿，投保人司福稳一次性缴纳保险费168元。2014年2月7日，我在家中扫雪时不慎摔倒受伤住院治疗，当时即向保险公司报案，被告公司业务员牛新苗于2月10日到医院了解情况，告知我出院时把医院的手续准备齐全，2月11日早上，我丈夫打电话告诉牛新苗下午两点手术，不料牛新苗说我所住医院不是定点医院，因手术准备就绪，牛新苗称先做完手术再说。2月19我出院时，牛新苗赶到医院，列出理赔应提供的有关手续，3月13日又打电话给牛新苗，双方当面在医院把理赔需要的手续准备齐全，并一同到我家中取保单，因发现病例中有原告患有小儿麻痹的记载，提出到医院更改病例，但医院没有同意。此时我们才发现牛新苗在投保人办理投保时所作的承诺是虚假的，在我催促、无法兑现理赔的情况下，牛新苗又与其丈夫到我家里让退此份保险，她自己将保费退还，我们不同意，随后我丈夫向中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司投诉，该公司主管提出让我、被告及业务员三方承担我的费用，我同样予以拒绝，至今被告保险公司未对我的损失予以赔偿，据此，请求判令被告保险公司履行合同义务，并在保险投保限额内赔付我医疗费4000元；由被告承担本案的全部诉讼费用。
原告高巧变在举证期限内提供下例证据证明自己的主张：
（1）人身保险合同，证明原、被告之间存在保险与被保险的事实，其中综合意外伤害保障计划险保险期限自2013年3月2日起至2014年3月1日止，保险金限额4000元；（2）原告在稷山同信骨科医院住院病历及出院证，证明2014年2月7日原告因意外受伤导致左股颈骨折并住院治疗的事实；（3）原告住院医疗费单据及住院花费总清单，证明原告受伤住院治疗的费用为8085.5元；（4）运城市新农村合作医疗住院补偿支付凭证，证明原告通过合作医疗补偿费用2919.26元，剩余5155.24元没有赔偿；（5）被告业务员牛新苗书写的理赔所需资料，证明被告保险公司对原告受伤住院知情并做理赔准备工作；（6）原告所在地村委会出具的证明，证明原告意外受伤的事实；（7）原告住院治疗照片两张，证明原告按照被告要求所拍住院治疗照片；（8）原告存折，证明原告按照被告要求为理赔办理存折；（9）中国保险监督管理委员会山西监管局保险消费投诉告知书，证明原告对被告不依法依约理赔向监管部门投诉的事实。
被告太平洋人寿辩称：对原告在我公司投保上述保险的事实没有异议，但（1）因本案与另一人身保险合同案（投保人司福稳诉太平洋人寿解除保险合同案）处理结果有利害关系，应待司福稳诉太平洋人寿人身保险合同一案审理终结后再对本案进行审理。（2）即使对本案进行审理，原告高巧变也不符合保险合同条款约定的赔付条件，依法不应支持原告诉讼请求。2013年3月2日投保人司福稳在保险公司处为原告投保了《综合意外伤害保障计划B款保障168》险种，根据该保险条款约定，就医的医院为“卫生行政部门认定的二级以上医院”，而原告就医的稷山县同信骨科医院不属卫生行政部门认定的二级以上医院，故原告高巧变不符合保险合同条款约定的赔付条件，依法不应支持原告诉讼请求。
经本院庭审质证，被告对原告提交的证据（1）（2）（4）（5）（6）（7）（8）（9）无异议，本院对上述供证据的真实性、关联性、合法性予以确认。
被告对原告提供的证据（3）有异议，认为原告未提供证据原件不能证实其医疗费的真实情况。本院认为，原告在农村医疗管理中心报销时已把医药费统一收据原件交到该中心，原告不可能再持有原件。原告现在提供的医药费票据均加盖有稷山县新型农村合作医疗管理中心的财务专用章，故对证据（3）的真实性、关联性、合法性予以确认。
本院根据上述认证查明：司福稳系原告高巧变丈夫。2013年3月1日，司福稳作为投保人在被告处为原告投保了3份金享人身终身寿险（以下简称主险合同，保单号090000901168892）及3份附加金享人生提前给付重大疾病保险（以下简称附加险合同1）、1份综合意外伤害保障计划险（以下简称附加险合同2），附加险合同2保险期间自2013年3月2日起至2014年3月1日止，保费交费方式：一次交清保险费168元，保险金额：意外伤害医疗4000元，意外伤害烧伤5万元，医外伤害身故、残疾10万元。投保人司福稳按约定缴纳了168元保费。2014年2月7日，原告在家中不慎摔倒受伤，当天入住稷山同信骨科医院住院治疗，原告损伤诊断为：左股骨颈骨折。经治疗于同年2月19日出院，共花费医药费8085.5元，同年3月5日，稷山县新型农村合作医疗管理中心补偿支付原告2919.26元。后原告向被告申请理赔，被告认为原告就医的稷山县同信骨科医院不属卫生行政部门认定的二级以上医院，不符合保险合同条款约定的赔付条件而予拒赔。
另查明，牛新苗系被告公司的保险代理人。2013年3月1日，司福稳为原告投保时，牛新苗未给司福稳看过保险条款，只询问高巧变以前是否住过院，司福稳回答输过液（司福稳称他当时说是在医院输过液，牛新苗称司福稳回答是在卫生所输过液），牛新苗未就投保单上的告知事项一一询问司福稳及原告，投保单上的“否”字不是司福稳填写。
原、被告对本案保险合同的效力无异议，双方争执的焦点是：（1）保险合同在的免责条款是否产生效力；（2）被告是否应对原告承担保险责任。
上述事实有原、被告当庭陈述、原告提供的上述证据及本院对被告公司保险代理人牛新苗所作调查笔录可证实。
本院认为，2013年3月1日，投保人司福稳向被告提交个人人身保险投保单，即为向被告发出要约，被告公司保险代理人询问了被保险人相关事项后向司福稳签发了投保人为司福稳、被保险人为高巧变的保险单及相对应的保险条款，就是同意司福稳要约的意思表示，司福稳收到投保单，即为承诺生效合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。合同生效后，投保人依约交纳了保险费，被告亦应按合同约定履行保险责任。
关于本案第一个焦点：保险合同中的免责条款是否产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作邮足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案保险合同采用的是格式条款，在司福稳投保时被告应当给其出示保险条款，并就合同中的免责条款向司福稳作出明确说明，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。而被告在司福稳投保时未向其提供过保险条款，更未就免责条款对其进行明确说明，故本案保险合同中的免责条款不产生效力。
关于本案第二个焦点被告是否应对原告承担保险责任。个人意外害医疗保险条款第2.3条保险责任规定：“在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属于主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，我们对被保险人负下列保险金给付责任……”，该条款中被告把被保险人就医的医院限制为“经卫生行政部门认定的二级以上医院”，对就医机构进行了限缩性解释，即缩小了被保险人就医机构的选择范围，减轻或免除了保险人保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的争释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该条款中关于医疗机构的规定不产生效力。原告因意外受伤发生在保险期间，被告应对原告承担赔偿责任，赔偿原告保险金4000元。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的争释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司稷山支公司在本判决生效后立即给付原告高巧变保险金4000元。
如被告中国太平洋人寿保险股份有限公司稷山支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司稷山支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于山西省运城市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 和玉平
二〇一四年六月十二日
书记员 马晓霞