上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0106民初1260号
原告：傅蕾，女，1998年1月25日出生，汉族，住XX市XX村**号。
委托诉讼代理人：孙蓓芳(系原告母亲)，女，1961年6月12日出生，汉族，住XX市XX村**号。
委托诉讼代理人：韩锋，上海君康律师事务所律师。
被告：复旦大学附属华山医院，住所地本市乌鲁木齐中路**号。
法定代表人：丁强，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
被告：上海市普陀区利群医院，住所地本市桃浦路***号。
法定代表人：张兴儒，院长。
委托诉讼代理人：赵建国，该医院职工。
委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。
原告傅蕾诉被告复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)、上海市普陀区利群医院(以下简称利群医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月28日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员刘薏独任审判。2016年2月15日至同年5月4日，上海市医学会就医疗损害鉴定意见释疑。本院于2016年5月30日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人、两被告的委托诉讼代理人(除黄承瑶)到庭参加诉讼。因案件审理需要，双方当事人合意并经本院院长批准，本案延长适用简易程序审理期限三个月。2016年9月26日至2017年1月4日，上海市医学会就医疗损害鉴定意见第二次释疑，在此期间，本院依法裁定本案转为适用普通程序，并依法组成合议庭，于2017年1月6日公开开庭进行了审理，原、被告的委托代理人(除黄承瑶)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费117,027元、住院伙食补助费600元、陪护费114,900元、营养费45,960元、精神损害抚慰金50,000元、交通费23,369元、律师代理费10,000元，并承担本案诉讼费及鉴定费。
事实与理由：2012年12月3日，原告因为咽痛、咳嗽由家长陪同前往被告利群医院儿科急诊，诊断为上呼吸道感染，医生认为服用青霉素可尽快康复，遂进行青皮试。由于护士操作不当，针头直刺手臂肌肉内里，皮试10分钟后，原告便感觉针刺部位麻木，当晚接受皮试的右侧手臂仍有麻木，同时还嗜睡。次日，原告由家长带领再次前往被告利群医院复诊，也在该院医生的陪同下前往上海长征医院、上海儿科医院就右侧手臂麻木询诊，均被告知神经有些损伤，慢慢会好转。由于原告当时正处于学习关键阶段，右侧手臂麻木影响正常学习，故在2012年12月12日由家长陪同前往被告华山医院就诊治疗，并在上海长征医院接受了肌电图检查。尽管肌电图检查结果正常，但原告右上肢无力症状未改善，同年12月19日，原告就诊于被告华山医院专家门诊，专家诊断周围神经病，给予激素类用药，原告在服药后3周内体重明显增加，在此情况下，2013年1月9日第二次在该专家门诊复诊时，专家方提出停止用药，但原告健康已出现多种不良症状。接下来的一年中，原告因SPA(脊柱关节炎)、免疫系统疾病、内分泌系统疾病、重度忧郁及中度焦虑症状等多种病症或门诊或住院治疗，学业终止，生理及心理遭受重大创伤。原告与两被告交涉未果，向法院提出诉讼。
在诉讼调解阶段，原告申请医疗损害鉴定，2015年5月14日，上海市黄浦区医学会就两被告的医疗行为进行了评估分析，分析认为，1、根据患者急性出现的右上肢无力、麻木和疼痛的临床表现，医方诊断“周围神经损害”正确，周围神经病变早期部分患者肌电图和神经电图检查结果可以没有阳性发现。该患者周围神经病变可能是自身免疫性疾病所导致的，因此该患者具有使用强的松治疗的指征，其剂量适当，疗程3周后停药，并无不当。2、根据患者的病史记载，患者在使用激素以前就已经出现月经不调、头皮皮肤病变的就诊记录，结合后来出现的甲亢、多囊卵巢综合征、关节炎、银屑病等多系统病变，考虑患者本身具有内分泌系统疾病及自身免疫系统疾病；而且该剂量和疗程的激素使用不会引起该患者上述多系统病变。因此没有证据表明激素使用与该患者多系统病变相关。据此认定，本例不属于对患者人身的医疗损害。原告支付了鉴定费7,000元。
原告对该结论不能接受，申请上海市医学会二次鉴定，再次支付鉴定费7,000元。2015年12月8日，上海市医学会针对两被告的医疗行为是否存在过错，分别出具了鉴定意见书，鉴定意见书确认了原告如下诊疗概况：
2012年12月3日19：00,原告因“咽痛3周、咳2天”在其母亲(本案原告的委托诉讼代理人之一)的陪同下至被告利群医院急诊。查体后诊断为上呼吸道感染。予：青皮试，铿锵(阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂)、清开灵、止咳药。次日上午10：00原告复诊，其母主诉，原告在青霉素皮试10分钟后诉皮试部位麻木，但无红肿，回家后右侧肢体仍有麻木，嗜睡，复诊当日晨感右侧上肢乏力、仍有嗜睡。检查右侧皮试部位未见红肿，肌力肌张力正常。停用铿锵、清开灵，予日夜百服宁。同年12月5日复诊，查肌电图(未见报告)。12月12日，原告至被告华山医院就诊，主诉右上肢麻木3天(青霉素皮试后出现右上肢麻木感，无力)，查体：右上肢针刺觉减退，肌力4-级。查EMG(肌电图)、NCV(神经传导速度)，但均未见相应报告。拟诊：周围神经病？12月17日，原告在上海长征医院肌电图检查：所查神经NCV各参数均正常。12月19日，原告再次至被告华山医院就诊，查右手肌力4级，诊断右上肢无力，性质—周围神经损害。给予加巴喷丁0.3tid（3次/日）、甲钴胺1#tid（1片，3次/日）、强的松60mg口服qd（1次/日）。12月26日复诊：用药后麻好转明显，继以上述药物治疗。2013年1月9日复诊诊断为周围神经病，予加巴喷丁及甲钴胺片口服，停用强的松(没有逐渐停药)。2013年1月24日就诊查：神经系未见明显阳性体征，考虑躯体性症状，予心理治疗。同年1月28日双膝痛就诊，MRI(核磁共振)检查，未见报告。
2013年2月至2015年1月期间，原告因多种主诉至多家医院就诊，上海交通大学医学院附属仁济医院拟诊“SPA?”;复旦大学附属妇产科医院拟诊“月经失调”；上海长征医院拟诊有(中度)焦虑症状及有(重度)抑郁症状；上海市第六人民医院拟诊“继发性闭经，肥胖症，多发性骨关节病，甲状腺功能亢进，高尿酸血症，脂肪肝”；上海市上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院拟诊“心律失常，胸闷，代谢失常”。上海市东方医院腰椎MRM检查示：L5-S1椎间盘突出，腰椎管狭窄。
针对被告利群医院，专家组分析认为：患儿咽痛3周，咳嗽2天就诊，医方诊断上呼吸道感染，给予阿莫西林克拉维酸钾片治疗前行青霉素，符合诊疗常规。患儿青霉素皮试后出现右侧上肢自肩部以下麻木，不符合皮试注射局灶性神经损伤症状分布范围，故由皮试操作不当造成神经损伤所致依据不足。右上肢麻木症状及内分泌、自身免疫疾病与医方的诊疗行为无因果关系。结论为本例不属于对患者人身的医疗损害。针对被告华山医院，专家组分析认为；临床诊断周围神经病后，使用激素治疗符合诊疗常规。患儿因右上肢麻木就诊，查体：右上肢针刺觉减退；肌力4-级；肌电图检查；诸神经传导速度未见异常；医方临床诊断周围神经病，符合临床诊断思路。医方给予常规剂量的强的松及加巴喷丁治疗，符合临床诊疗常规。且服用上述药物一周后，患儿右上肢麻木症状明显改善，激素及加巴喷丁使用有效。用药3周因体重增加明显而立即停药，不违反诊疗常规。患儿出现甲亢、多囊卵巢综合征及银屑病、关节炎、荨麻疹等，考虑与患者本身存在内分泌疾病及自身免疫异常有关，与医方诊疗行为无因果关系。结论为本例不属于对患者人身的医疗损害。
原告对诊疗概况不持异议，但对医学会作出被告利群医院、华山医院医疗无过错的结论不予接受。原告认为：首先，被告利群医院青皮试操作没有病史记录，无法判断其是否符合规范要求。现患者在皮试后所表现出来的症状，根据相关医学文献的介绍，也有可能是正中神经损伤，而正中神经损伤常见的原因是肘前区静脉注射药物外渗。故在利群医院没有青皮试操作记录病史的情况下，专家组得出“皮试操作不当造成神经损伤所致依据不足”的结论不具有客观性。其次，鉴定之后，原告母亲曾模拟原告初次就诊的疾病表现，在长海医院专家门诊就诊，专家认为根据原告母亲所述，上肢麻木是药水刺激神经所致，随着时间推移会好转，不会变为周围神经病。现被告华山医院在肌电图检查正常情况下诊断原告患周围神经病没有依据，该诊断亦与专家组认定的皮试未造成原告神经损伤的结论相悖，故鉴定结论没有科学依据。再次，根据《杨国亮皮肤病学(2005版)》一书中红斑丘疹鳞屑性皮肤病章节下就银屑病的治疗提示，“寻常型银屑病不用皮质激素的系统治疗”；《2003年中华医学会风湿病学分会银屑病关节炎诊疗指南》的记载：“糖皮质激素用于病情严重和一般药物治疗不能控制者”，“因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用”。而被告华山医院在原告既往有头皮脂溢性疹，银屑病，脂溢性银屑病的头皮皮肤病变的基础上，给予大剂量激素并骤停用药，违反银屑病治疗规范。两被告的医疗行为有过错，依法应当承担相应的民事赔偿责任，故提起诉讼如前所述。
被告利群医院辩称，承认原告在该被告处就诊的事实，但否认护士在对原告进行青皮试时操作不当，并提出目前并无规范要求对于青皮试操作过程进行记录。鉴于针对该被告的医疗行为是否具有过错，已经两级医学会进行医疗损害鉴定，均评定该被告的医疗行为没有过错，故对原告的诉请，该被告不予承认。
被告华山医院辩称，承认原告主张的在该被告处就诊的事实，但否认原告所称就诊时已将其系银屑病患者告知接诊医生的事实。就该被告医疗行为是否存在过错，经过两级医学会的医疗损害鉴定，已有“不属于对患者人身的医疗损害”的结论，意味着该被告的医疗行为没有过错，故原告提出赔偿的请求没有依据，该被告亦不同意原告的全部诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的由上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见及其相关事实，本院认定如下：
一、关于鉴定程序。原告主张鉴定专家组成员系之前为原告诊治专家，应回避参加鉴定。为此原告向本院提交了曾参与其治疗的各科专家名册，经本院核对专家组成员名单，未见专家名册中人员出现在鉴定专家组成员名单中，原告亦无进一步证据，该程序异议本院不予采纳。
二、关于原告患病的事实。原告提供门诊病史，主张2012年1月18日曾有上海市皮肤病医院就诊记录，诊断为银屑病，以证明其为银屑病患者。由于病史记录文字难以辨认，经本院向上海市皮肤病医院询问，该院书面答复，经查询电子病历记录，当时诊断为脂溢性皮炎，无其他诊断。原告就其在被告华山医院处就诊前已有银屑病诊断的事实，未提供进一步证据，该节事实本院不予认定。
三、关于鉴定分析意见。
本院在审理中曾向上海市医学会询问：1、根据病史，能否确认原告存在银屑病病史；2、医方接诊时，是否需要翻阅患者之前的病史，对此是否有相应诊疗规范的规定；3、患有银屑病是否禁忌使用激素类药物；4、被告对原告停用激素药物时未逐渐减少剂量是否具有医疗过错。上海市医学会答复：1、根据送鉴资料，患者傅蕾在华山医院就诊前患有银屑病的依据不足。2、华山医院对患者激素治疗是否合理、停药过程是否存在过错等问题已在鉴定意见书的分析说明中阐明。
后本院再次询问上海市医学会，要求就鉴定分析说明中对于医方临床诊断周围神经病的依据作进一步说明。该会书面答复称，关于临床诊断周围神经病的问题，鉴定书分析意见中已有明确表述。
就青皮试操作内容，特别是具体注射方法、注射剂量是否应作病史记录，目前原告未向本院提供相关证据。
本院认证，首先，上海市医学会汇集本市临床医学各科专家，具备对临床诊疗行为是否合规的评判能力。其次，本案由上海市医学会组织专家进行鉴定的程序符合相关法律法规的规定，原告提出的专家组成员曾参与其治疗过程的异议并不成立。再次，关于青皮试操作是否规范的问题，由于目前无证据证明该注射细节必须在病史中记录，故被告对此未作相应记录不能视为当然违规，原告亦无相应证据，专家组从后续患者的反应进行分析，符合医学科学论证方法。又原告就既往存在银屑病史的主张没有依据，评判被告的诊疗行为时未将此列入考量亦无不当。同时，鉴于临床医疗中鉴别诊断具有相当的复杂性及患者个人的差异对诊断也有极大的影响，而医学教科书籍是对一类疾病常规性诊断确立标准，临床医疗行为是否符合诊疗规范，不是仅仅依赖医科书籍即足以评判，亦非可以代诊诊断结果来借鉴，现原告并无充分的证据证明鉴定分析意见存在明显的违反临床医学科学之处，鉴定分析内容符合科学性要求。综上，该鉴定意见书本院予以采信。
本院认为，医疗损害赔偿以医疗行为存在过错，该过错造成患者人身损害为构成条件。由于临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性特点，对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，必须依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士。上海市医学会汇集本市各医疗学科的医学专家，是目前本市评判医疗行为是否合规的专业机构，该会根据依合法程序形成的专家组的讨论意见而形成的鉴定意见书，是判断医疗行为是否具有过错的法律依据。本案中，两被告对原告的诊疗行为已经上海市医学会医疗损害鉴定，鉴定意见书本院依法采信，依据该鉴定意见，两被告对原告的诊疗行为均无过错，原告目前疾病表现与两被告的诊疗行为均无因果关系，据此，原告主张两被告承担医疗损害责任没有依据，本院不予支持。就原告认为两份鉴定意见相互矛盾的问题，本院认为，根据鉴定分析意见，原告在皮试后所出现的症状，不符合皮试注射局灶性神经损伤症状分布范围，此分析意味着即使皮试操作不当，其所致神经损伤表现与原告在皮试后的表现不同，故认定由皮试操作不当造成神经损伤依据不足，但并没有认定原告没有神经损伤，从上述鉴定分析意见也无从得出原告没有神经损伤的结论，原告的该项意见，本院不予采纳。关于本案医疗损害鉴定费，该费用系原告为明确医疗损害责任向本院申请后，由本院委托鉴定产生，虽发生在立案前，但却在诉讼调解过程中，当按诉讼中的鉴定费用处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，判决如下：
原告傅蕾要求被告复旦大学附属华山医院、上海市普陀区利群医院赔偿损失的诉讼请求不予支持。
医疗损害鉴定费14,000元，由被告复旦大学附属华山医院承担7,000元，由上海市普陀区利群医院承担7,000元（上述款项由被告复旦大学附属华山医院、上海市普陀区利群医院分别于本判决生效之日起十日内支付原告傅蕾）。
案件受理费6,727.80元，由原告傅蕾承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 刘 薏
审 判 员 胡斯怡
人民陪审员 徐德媛
二〇一七年二月九日
书 记 员 朱燕妮
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。