南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）秦民初字第3864号
原告陈某某，男，汉族，1956年4月5日生。
原告李某，女，汉族，1977年11月30日生。
以上两原告的委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
被告南京市红十字医院，住所地江苏省南京市秦淮区白下路***号。
法定代表人严锦平，该院院长。
委托代理人沈钟，该院职工。
委托代理人郑江宏，江苏同大律师事务所律师。
被告南京市妇幼保健院，住所地江苏省南京市秦淮区莫愁路天妃巷***号。
法定代表人沈嵘，该院院长。
委托代理人吴岷岷，该院职工。
委托代理人陈小慧，该院职工。
原告陈某某、李某诉被告南京市红十字医院（以下简称市红十字医院）、南京市妇幼保健院（以下简称市妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序由审判员陈君君独任审理。后因案情复杂，本案由简易程序转为普通程序，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告陈某某、李某及其共同委托代理人龚拥军、被告市红十字医院的委托代理人沈钟、郑江宏、被告南京市妇幼保健院的委托代理人吴岷岷、陈小慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈某某、李某诉称：原告李某因“停经32＋5周5天，发现羊水过少1小时”于2014年7月2日进入被告市红十字医院。经诊断为：羊水过少，妊娠32＋5周5天待产LOA，单脐动脉，妊娠合并甲状腺功能减退症。入院后予补液治疗。7月7日鼓楼医院B超示：胎儿大小与孕周相符，胎儿的肾脏、膀胱未及异常。2014年7月18日，李某行剖宫产术，术中见羊水清，量150ml，新生儿体重2300g，Apgar评分10-10分。出生后第二天即19日，新生儿即反复出现吐奶现象，家属向医师反映，医师、护士却说吐奶很正常。20日新生儿食很少，贪睡，仍有反复吐奶。21日新生儿出现黄疸，医嘱蓝光治疗，家属发现新生儿状态不佳，肚子胀，医师认为没有问题。当日下午14：30许，新生儿不吃奶并有呕吐。原告再次询问医师，医师仍答正常。18：00许，新生儿出现呻吟，市红十字医院发现情况严重，便将新生儿转到市妇幼保健院。7月22日22时，新生儿进入被告市妇幼保健院。入院查体：外貌足月，神志清楚，反应一般，哭声低，呼吸急促，腹部膨隆，肠鸣音消失。医师告知家属“可导致肠穿孔可导致死亡，必要时外科治疗”。市妇幼保健院对新生儿予以禁食、胃肠减压治疗，但未请外科会诊或转院。22日上午，新生儿病情恶化，中午11：30，被告才请南京市儿童医院新生儿外科会诊，13：00会诊后决定转入南京市儿童医院治疗。7月22日14：30分，南京市儿童医院给新生儿进行紧急手术治疗，术中见“腹腔内积聚大量气体及粪汁样液体，胃大弯大部分发黑坏死，约5cm×6cm，顶端至贲门。全部小肠大片散在出血炎症瘀斑，间断有发黑，尚未全层坏死，右半结肠至降结肠远端肠壁发黑，全肠壁积气及针眼状穿孔。”术程顺利。但因病情延误，新生儿抢救无效于2014年7月23日17：05宣布死亡。原告认为市红十字医院对新生儿的病情疏于观察，未能及时发现病症后转院治疗，存在过错，市妇幼保健院明知新生儿存在肠穿孔可能致死的危险，未及时请外科会诊，未将新生儿转到具备外科手术能力的南京儿童医院，延误了病情，错失抢救机会，存在过错。故原告诉至法院，请求确认损失：医疗费23747.74元、死亡赔偿金686920元、丧葬费28992元、精神损害抚慰金50000元，并要求判令：1、两被告赔偿上述损失中的345863.9元（739659.74元×40%＋50000元），2、两被告承担本案诉讼费、鉴定费。
被告市红十字医院辩称：原告李某系36周岁的高龄孕妇，预产期为2014年8月22日。2014年7月2日，因妊娠32周＋5天，羊水过少，动脉妊娠合并甲减，被收入市红十字医院。积极治疗16天，李某诉胎动减弱。经查，其羊水在治疗后还在进一步减少，医生考虑继续等待可能发生胎儿窘迫，或胎死腹中。因其不具备经阴道试产，故在征得原告同意的情况下，院方于7月18日16时为李某行子宫下段手术。手术顺利，李某产下一男婴，重2300克。男婴除早产体重较轻外，其他较好。因早产，新生儿出生后就进入暖箱，院方给予一级护理，每2小时监测血氧饱和度一次，并密切观察男婴病情。7月21日晚，新生儿突然出现呻吟、伴呕吐。考虑到患儿系早产，院方即建议转院治疗。原告关于“新生儿第2天出现反复吐奶，市红十字医院称是正常现象”的陈述与事实不符。根据南京市儿童医院的死亡诊断，新生儿所患的疾病，发病很急且凶险，死亡率高。最终，患儿死亡的结果系其自身疾病发展所致，市红十字医院不存在医疗过错。综上，请求法院依法判决。
被告市妇幼保健院辩称：原告陈某某、李某之子的年龄是3天7小时，因为腹胀半天，伴呻吟两小时余，于2014年7月21日22时30分进入被告市妇幼保健院，入院诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎，新生儿败血症，早产儿，低出生体重儿。入院后，院方立即给予禁食、胃肠减压、抗感染纠正酸中毒等对症处理。7月22日，复查腹部平片，提示肠穿孔，即请南京市儿童医院外科会诊后，转院治疗。新生儿系早产儿，起病急骤，进展迅速，市妇幼保健院的诊治符合规范。关于新生儿的病情，说明如下：一、新生儿出生以后黄疸出现较早，入院查血象偏低，血培养提示有肺炎克雷伯菌生长，严重的代谢性酸中毒，诊断首先考虑有败血症。败血症是该患儿后来发生感染性休克以及胃肠感染、坏死、穿孔的病理基础。被告市妇幼保健院首先进行了积极的抗感染、纠正酸中毒以及内环境絮乱，抗休克治疗。但病情危重，进展迅速，休克难以纠正，败血症是导致该患儿死亡的根本原因。二、新生儿胃穿孔在临床上极其少见，多发生在出生后头几天的早产儿，多由于先天性发育缺陷导致胃壁肌层薄弱或缺损，也可继发于其他原发病或围产因素，败血症、营养不良。病死率高达50%到80%。该患儿在南京市儿童医院手术记录均证实了胃大面积的坏死及穿孔的存在，进一步证实了患儿存在重症感染。综上，新生儿病情发生、发展及结局与自身疾病相关，市妇幼保健院的诊疗并无过错，请求法院依法判决。
经审理查明，患儿陈钰树系原告陈某某、李某之子。陈某某于1956年4月5日生，李某于1977年11月30日生。2014年7月2日，孕妇李某因“停经32周5天，发现羊水过少一小时”入住被告市红十字医院产科。入院诊断：羊水过少、G4P1妊娠32周5天待产LOA、单脐动脉、妊娠合并甲状腺功能减退症。入院后予补液等治疗。7月18日16：30，李某剖宫产娩出一男婴（取名陈钰树），体重2300g，Apgar评分1分钟10分、5分钟10分，经医患沟通后予早产儿留院观察。患儿一般情况可，吃奶较好。7月19日，患儿吃奶较好，约10ml-20ml／次，经皮胆红素最高6.5-9.3mg／dl，腹软。7月20日，患儿吃奶较好，晨经皮胆红素最高8.7-10.5mg／dl，腹软，脐干燥，嘱加强喂养。7月21日，患儿皮肤黏膜轻-
中度黄染，测经皮胆红素最高10.4-16.9mg／dl，较前上升，予茵栀黄口服液及兰光照射治疗。吃奶尚可，混合喂养约70ml，仅晨大便一次。22：00许患儿出现呻吟伴呕吐，非喷射性，呕吐物为乳汁，无发热，腹部略胀，予转院进一步诊治。当日22：30患儿转入被告市妇幼保健院新生儿科，查体：神志清，反应欠佳，面色苍黄，心肺无异常，腹部膨隆，触诊腹肌紧张，肠鸣音消失；腹部平片示：肠道内可见中等量积气，未见气液平，考虑NEC；血常规示：白细胞2.13×109／Ll、中性粒细胞38%；血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。入院诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎；新生儿败血症；早产儿；低出生体重儿。予抗感染、纠酸、抗休克等治疗。7月22日7：30，患儿呻吟缓解，偶有呼吸暂停，刺激后缓解，呼吸平稳，血氧95%左右，胃管内抽出淡绿色液体，共计30ml左右，腹胀缓解，复查血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒失代偿，予扩容等治疗。9：00患儿呼吸稍促，血氧不能维持正常，频繁下降，胃肠减压管引流见棕红色液体约10ml，腹胀，予气管插管、呼吸机辅助呼吸及加强抗感染、抗休克等治疗。当日上午复查腹部平片提示肠穿孔，予腹腔穿刺减压并请南京市儿童医院外科会诊，会诊后建议转院进一步治疗。当日13：57患儿转入南京市儿童医院，予机械通气、扩容、纠酸、抗感染等治疗，急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见胃大弯大部分发黑坏死，约5cm×6cm，顶端至贲门，全部小肠大片散在出血炎症瘀斑，间断有发黑，尚未全层坏死，右半结肠至降结肠远端肠壁发黑，全肠壁积气及针眼状穿孔，遂行“胃部分切除胃修补术＋肠切开减压肠造瘘术＋腹腔冲洗引流术”。术后入NICU监护治疗。7月23日下午，患儿反复出现心率下降，经抢救无效，17：05宣布死亡。
经原告申请，两被告一致确认，本院委托南京医学会对两被告的诊疗行为有无过错，过错与损害后果之间有无因果关系进行鉴定。2014年12月16日，该医学会出具了医损鉴（2014）118号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析认为：
“患儿因其母‘羊水过少、胎儿单脐动脉’于2014年7月18日在被告市红十字医院行剖宫产娩出，一般情况良好；因系早产儿，医方在与患方沟通后予留院观察，并交待早产儿相关风险；在观察过程中，患儿出现黄疸，予退黄对症治疗；7月21日晚间患儿出现呻吟伴呕吐，予转院治疗；根据现有病历资料，患方所诉新生儿反复吐奶等异常表现的依据不足，转至市妇幼保健院的现病史为‘半天前出现腹胀，吃奶欠佳，呕吐一次，为黄色液体，二小时前出现呻吟’，亦可佐证病情发生变化的过程较短暂。
患儿转入市妇幼保健院，医方明确诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、新生儿败血症、X线检查无肠穿孔征象，予禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，符合诊疗规范。
NEC一经诊断，原则上应进行保守治疗，同时注意观察病情，一旦发生穿孔，则需请外科会诊并考虑手术治疗。
医方治疗方案符合NEC的保守治疗原则，次日上午患儿病情进展，予气管插管、呼吸机辅助呼吸等处理，X线复查提示肠穿孔，予腹腔穿刺并请南京市儿童医院外科会诊，稳定生命体征后予转院，不存在医疗过错行为。
NEC的发生一般在出生后一段时间（平均发病时间为出生后12天），发病时间与胎龄、出生体重相关，胎龄越小，起病越晚，足月儿发病日龄为生后3-4天。本例患儿胎龄35周，考虑为生后3天发病，相对发病时间较早亦能说明病情不典型；转至市妇幼保健院尚未发生肠穿孔，经规范的保守治疗未能阻碍病情进展；根据南京市儿童医院手术探查所见，胃大弯大部发黑坏死，全部小肠大片散在出血炎症瘀斑，间断有发黑，右半结肠至降结肠远端肠壁发黑，说明NEC病情严重。
患儿NEC病情严重，进展迅速，死亡是自身疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。
鉴定意见为医方不存在医疗过错行为。”
原告不服上述鉴定意见，申请至江苏省医学会重新鉴定。经本院委托，江苏省医学会于2015年9月10日出具了江苏医损鉴（2015）115号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析认为：
“1、孕妇李某因‘停经32周5天，发现羊水过少一小时’于2014年7月2日收住市红十字医院，入院诊断：羊水过少；G4P1妊娠32周5天待产LOA；单脐动脉；妊娠合并甲状腺功能减退症。7月18日16：30剖宫产娩出一男婴（李某之子），体重2300g，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。7月21日患儿皮肤粘膜轻-
中度黄染，测经皮胆红素最高10.4-16.9mg／dl，较前上升，予茵栀黄口服液及兰光照射治疗。22：00许患儿出现呻吟伴呕吐，非喷射性，呕吐物为乳汁，无发热，腹部略胀，予转院进一步诊治。
（1）根据病史、相关检查等，医方诊断‘羊水过少；G4P1妊娠32周5天待产LOA；单脐动脉；妊娠合并甲状腺功能减退症’明确，7月18日因孕妇自述胎动幅度减弱，有剖宫产手术指征，李某之子娩出后，一帮一般情况尚可，生命体征平稳。
（2）根据委托单位提供的病案资料及现场调查中的应答内容，医方就早产儿客观已存在的相关风险和治疗措施向患方作了交待和必要的文字记录；在暖箱保温观察中，记录完整、出现新生儿黄疸时及时予以退黄治疗。
（3）7月21日晚新生早产儿出现呻吟伴呕吐、胆红素升高趋势、大便发黑，医方判断患儿病情加重、考虑转院治疗，征得患方意见决定立即转市妇幼保健院诊治。医方的诊疗行为未违反诊疗常规和规范。
（4）该患儿为早产儿，高危儿，医方对于新生儿可能出现的多种疾病、致死性疾病的高危因素重视不够，未请外部新生儿科医生进行会诊，对疾病进行评估。
（5）根据7月21日22：30患儿转入市妇幼保健院腹部平片示：肠道内可见中等量积气，未见气液平的结果，患儿病情的变化应发生于医方22：00发现之前，因医方无新生儿科，患儿出现腹胀、呕吐，产科医师缺乏早期发现该类疾病的能力，未能及时认识、关注、处理。
2、2014年7月21日22：30患儿转入市妇幼保健院新生儿科，入院诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎；新生儿败血症；早产儿；低出生体重儿。予抗感染、纠酸、抗休克等治疗。7月22日7：30胃管内抽出淡绿色液体，共计30ml左右，腹胀缓解，复查血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒失代偿，予扩容等治疗。9：00胃肠减压管引流见棕红色液体约10ml，腹胀，予气管插管、呼吸机辅助呼吸及加强抗感染、抗休克等治疗。当日上午复查腹部平片提示肠穿孔，予腹腔穿刺减压并请南京市儿童医院外科会诊，会诊后建议转院进一步治疗。
（1）患儿转入市妇幼保健院后，经急诊相关检查和检验，明确诊断为‘新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、新生儿败血症’，医方予以禁食、胃肠减压、扩容、呼吸机辅助呼吸、加强抗感染、营养支持等综合措施抢救治疗，基本符合诊疗规范。但医方未能及时请小儿外科会诊，也未能充分告知此类患者虽经积极内科治疗，但最终仍须外科手术的结局。
（2）7月22日上午复查腹部X线平片示：肠穿孔，腹膜刺激症状出现，予以腹腔穿刺并请南京市儿童医院外科会诊，稳定生命体征后立即转院。医方的诊疗行为未违反此类疾病的诊疗常规和规范。
3、因果关系和责任程度分析。
（1）新生儿坏死性小肠结肠炎是由围生期多种致病因素导致以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急性坏死性肠道疾病，90%-95%发生于胎龄﹤36周的早产儿；病因和发病机制都十分复杂，病情凶险，预后差；发生时间与胎龄、出生体重相关，胎龄越小，起病越晚，足月儿发病日龄为生后3-4天，平均发病时间为出生后12天。本例患儿胎龄32周、出生体重仅2300g，出生后3天发病，相对发病时间较早，表明患儿病情不典型、且病情进展迅速；另外，7月24日血培养报告示××克雷伯菌生长，该致病菌毒力强，增加难治性。
（2）根据南京市儿童医院手术探查所见，患儿胃大弯大部分发黑坏死，全部小肠大片散在出血性炎症瘀斑，间断有发黑，右半结肠至降结肠远端肠壁发黑，说明患儿病情严重、进展迅速。
（3）市红十字医院对患儿病情发生变化重视不够，认识不到位，未及时请新生儿科会诊，导致未能及时诊断患者的病情。市妇幼保健院未能及时请小儿外科会诊，及早选择手术治疗，导致患儿病情一定程度延误。
（4）综上，患儿的死亡主要因自身疾病危重、病情进展迅速。医方在诊疗过程中存在的过错与患儿死亡之间有一定的因果关系，原因力为次要因素（其中，市红十字医院承担70%，市妇幼保健院承担30%）。
专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素（其中市红十字医院承担70%，市妇幼保健院承担30%）。”原告共支付两次鉴定费5400元。
以上事实有当事人陈述、病历、出院记录、死亡记录、出生医学证明、两份医疗损害鉴定书等证据予以证实。
本院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于被告对患儿的诊疗行为有无过错，过错与损害结果之间有无因果关系的问题，江苏省医学会已出具鉴定意见明确“医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素（其中市红十字医院承担70%，市妇幼保健院承担30%）”。故本院酌定两被告对原告的损失承担40%的赔偿责任。其中，被告市红十字医院承担70%，被告市妇幼保健院承担30%。
关于原告损失，本院综合证据作如下认定：
1、医疗费。原告主张23747.74元，两被告对患儿医疗费部分此不持异议，本院结合票据予以确认。
2、死亡赔偿金。原告主张686920元，提供出生医学证明、死亡证明为证。本院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告陈某某、李某均为非农户口，且日常居住在城镇，故其按照城镇标准主张患儿的死亡赔偿金符合法律规定，本院予以确认。
3、丧葬费。原告主张28992元。本院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告的该项诉请未超出法定标准，本院予以确认。
4、精神损害抚慰金。原告主张50000元。本院认为，医疗损害造成原告陈某某、李某之子死亡，必定会给原告及其他亲属带来巨大的精神伤害。本院考虑患儿自身的疾病因素、院方的过错情况，酌定精神损害抚慰金30000元。
以上医疗费、死亡赔偿金、丧葬费合计739659.74元，另精神损害抚慰金30000元，两被告共应赔偿原告325863.90元（739659.74元×40%＋30000元）。其中，被告市红十字医院负担228104.73元（325863.90元×70%），被告市妇幼保健院负担97759.17元（325863.90元×30%）。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告南京市红十字医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈某某、李某228104.73元。
二、被告南京市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈某某、李某97759.17元。
三、驳回原告陈某某、李某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4147元，由原告李某、陈某某负担2488元，原告诉请基本都支持了，不应按责负担诉讼费、鉴定费。被告南京红十字医院负担11612903元，被告南京市妇幼保健院负担4981244元。鉴定费5400元，由原告李某、陈某某负担3240元，被告南京市红十字医院负担15123780元，被告南京市妇幼保健院负担6481620元。（两被告应负担的案件受理费、鉴定费已由原告预交，两被告于本判决生效之日起十日内各自将该两笔款给付至原告陈某某、李某。）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（南京市中级人民法院开户行：农行南京市鼓楼支行，账号：10×××76）。
审 判 长 陈君君
人民陪审员 吴建芳
人民陪审员 徐钰改
二〇一六年二月一日
见习书记员 彭 婷