江西省景德镇市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣02民终124号
上诉人（原审原告）汪某。
法定代理人林冬香。
委托代理人余文涛，江西京天律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司乐平支公司，住所地江西省乐平市长寿路382号。
负责人蔡志军，总经理。
委托代理人王胜峰，江西兴芒律师事务所律师。
上诉人汪某因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司乐平支公司（以下简称人保乐平支公司）保险合同纠纷一案，不服江西省乐平市人民法院（2015）乐民二初字第174号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审法院审理查明，2014年12月13日15时许，汪某在涌山镇石峡村木材厂路段行走时被货车撞伤。事发后，汪某被送往乐平市人民医院医治，后转到南昌儿童医院治疗，期间花费医疗费用30000余元，其中环枢椎半脱位鉴定，经鉴定，汪某伤残程度构成十级。自2014年起，汪某在涌山镇伊伊幼儿园学习，期间，汪某的母亲林冬香在人保乐平支公司处办理了学生安康保险，被保险人为汪某，并交纳了保险费，领取了一份学生安康保险投保告知单。告知单明确了保险期限为2014年9月1日至2015年2月28日，保险类型为意外伤害残疾保险金额为20000元、意外伤害医疗为5000元、疾病住院医疗为60000元。告知单中特别约定第5条：意外伤害医疗每次事故免赔额50元，赔偿比例80%，门诊限额500元，乡镇卫生院门诊限额300元。该告知单背面所附中国人民财产保险股份有限公司学生安康保险条款（2009版）中关于中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款第2.1.1残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，该告知单未附伤残等级的给付比例。另，中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款第2.2补偿原则：本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。汪某的诉请52000元组成为医疗费用28781.78元、伤残赔偿金22000元、住院伙食费700元、营养费700元、南昌住院期间的相关支出5000元。但在南昌住院期间的相关支出汪某没有证据证实。
原审法院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告汪某的母亲林冬香向被告人保乐平支公司所投保的学生、幼儿安康保险，属于人身保险的范围。汪某的法定代理人为此向人保乐平支公司投保并支付了保险费用，双方的保险合同关系成立。依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该条款的约定，被保险人或受益人有权要求保险公司支付保险金，同时仍有向第三人追偿的权力。本案中的告知单为人保乐平支公司提供的格式条款，在告知单上的特别约定，性质仍然是免责条款。且人保乐平支公司也没有证据证实其已将告知单中的格式条款向投保人作出了明确说明或作出足以引起投保人注意的提示，因此，该格式条款不产生效力。加之，告知单也未附伤残等级的给付比例。故，人保乐平支公司称应依据特别约定及伤残比例的范围、学生、幼儿意外伤害医疗保险条款第2.2补偿原则支付保险金的理由，该院不予采纳。另，人保乐平支公司申请对汪某的伤残重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。故，人保乐平支公司没有证据足以反驳汪某所作的鉴定，对人保乐平支公司的重新鉴定申请该院不予准许。因此，汪某起诉要求人保乐平支公司依据告知单支付保险金，因告知单已明确约定伤残的赔付标准为20000元、意外伤害医疗费的标准为5000元，60000元属于疾病住院治疗，不应放在意外伤害中计算。故，对汪某的伤残赔偿不应超过20000元，医疗费28781.78元有医疗费票据予以证实，但医疗费及营养费、伙食补助费等合计费用不应超过约定的5000元标准，人保乐平支公司因此承担的上述费用合计为25000元。为此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第四十六条之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司乐平支公司于本判决生效之日起十日内支付原告汪某保险金25000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司乐平支公司承担600元，原告汪某承担500元。
汪某、人保乐平支公司均不服原审法院上述判决，向本院提起上诉。
汪某上诉称：本案中人保乐平支公司没有提交保险合同原件，不能径直以告知书认定其中保险条款中各项目的保险金额，且告知单不能替代保险单。就本案而言，汪某的告知单显示，在保险期间内的保险金额总共为125000元，对于其中的疾病伤害医疗和意外伤害医疗，均未进行特别说明，且相关投保事宜未详尽告知投保人，其中的分项实质是对保险责任的限制，从格式条款的解释原则看，应作不利于格式合同提供人的解释。考虑到保险人存在严重过错，对于保险的责任的限制条款亦不应发生效力。故对于汪某原审提出的医疗费用及住院伙食营养等费用全部进行支持。综上，汪某认为，人保乐平支公司在保险投保时存在过错，在保险理赔时进行抗辩减轻责任的理由不能成立，原审法院未注意人保乐平支公司的过错程度，未注意该条款的效力问题，应予以纠正。故请求二审法院依法改判，判决人保乐平支公司增加赔偿汪某保险金27000元。
针对汪某的上诉，人保乐平支公司答辩称：汪某要求增加赔偿金27000元无事实与法律依据，汪某认为保险金额是12万元是没有依据的，依据双方签订的保险合同，明显记载了意外保险的总限额是20000元，附加医疗费5000元，其他项目的赔偿与汪某造成的意外伤害不符，因此汪某将保单的总额计算为120000元是明显错误的，请求二审法院不予支持汪某的上诉请求。
人保乐平支公司上诉称：1、原审法院判决人保乐平支公司赔偿汪某伤残赔偿金20000元，不符合保险合同约定。依据双方订立保险合同，合同约定意外伤残赔偿金保额20000元，汪某提供伤残鉴定为十级，其只在意外伤残依据合同约定承担给付伤残赔偿金2000元。2、其不承担汪某意外住院医疗费5000元。依据附加意外伤害医疗保险条款（2009版）2.2规定本附加险合同适用补偿原则。附加意外伤害医疗保险，不能重复报销，不可兼得。本案汪某已经获得肇事车辆一方赔偿。故请求二审法院撤销原审法院判决，并依法改判人保乐平支公司不应多赔偿汪某23000元，本次诉讼费用由汪某承担。
针对人保乐平支公司的上诉，汪某答辩称：1、该保险合同的相关条款是未告知投保人的；2、其认为不仅条款部分的限额还应当包括分项限额，应全部做限制性解释，即不对汪某产生约束力。
二审期间，双方当事人未提交新的证据。
经审查，汪某提供的支持其诉请的《学生安康保险投保告知单》已明确保障项目：1、意外身故，每份保险金额20000元；2、疾病身故，每份保险金额10000元；3、意外伤害残疾、烧伤，每份保险金额20000元；4、意外伤害医疗，每份保险金额5000元；5、疾病住院医疗，每份保险金额60000元；6、约定重大疾病，每份保险金额10000元。每份保费：35元（半年）。
二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是：1、《学生安康保险投保告知单》保障项目分项的效力；2、意外伤害残疾赔偿金应否按比例赔付；3、补偿原则的效力。
对于第一个争议焦点，汪某是以《学生安康保险投保告知单》来证明其与人保乐平支公司之间存在保险合同关系并提起本案诉讼的，原审判决已认定双方之间保险合同关系成立，汪某与人保乐平支公司对此均不持异议。该告知单已列明学生安康保险投保的各保障项目的内容和保险金额，对保险责任分别作出了明确约定，并不是限制性条款，故对汪某主张在保险期间内的保险金额总额为125000元，该告知单保障项目分项不发生法律效力的上诉理由不予采信，对其上诉请求不予支持。
对于第二个争议焦点，人保乐平支公司主张依据双方订立的保险合同，约定意外伤残赔偿金保额20000元，汪某提供伤残鉴定为十级，其只依据附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款2.1.1给付伤残赔偿金2000元。本案中，《学生安康保险投保告知单》背面所附的附加学生、幼儿意外伤害残疾保险条款并没有附伤残等级给付比例，人保乐平支公司主张的只给付伤残赔偿金2000元没有合同依据，故原审法院依据双方约定判决人保乐平支公司支付汪某伤残赔偿金20000元并无不当。
对于第三个争议焦点，本院认为，涉案的《学生安康保险投保告知单》中的特别约定第7条及该告知单背面所附的附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款2.2补偿原则条款均属于免责条款，人保乐平支公司没有提供证据证实其已将该条款向投保人作出了明确说明或作出足以引起投保人注意的提示，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，原审法院认定该条款不产生效力并无不当；原审法院依据合同约定及《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，判决人保乐平支公司支付汪某意外伤害医疗费5000元并无不当。
综上，汪某、人保乐平支公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费850元，由汪某负担475元、中国人民财产保险股份有限公司乐平支公司负担375元。
本判决为终审判决。
审 判 长 舒振亚
审 判 员 杨丹霞
代理审判员 周宗祥
二〇一六年六月六日
代书 记员 徐彩霞
附：本案适用的有关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。