广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终20378号
上诉人(原审原告):符某凤，身份证住址湖南省龙山县。
委托代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。
委托代理人：马江玲，广东导正律师事务所实习律师。
被上诉人(原审被告):广州曙光医学美容医院有限公司，住所地广东省广州市白云区。
法定代表人：占志粦。
委托代理人：汪太华，广东粤鑫律师事务所律师。
上诉人符某凤与被上诉人广州曙光医学美容医院有限公司（以下简称曙光医院）医疗损害责任纠纷一案，上诉人符某凤不服广东省广州市白云区人民法院（2017）粤0111民初4373号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
符某凤上诉请求：撤销广东省广州市白云区人民法院（2017）粤0111民初4373号民事判决第一、二项，或依法改判。事实和理由：1.一审认定事实错误。本案施行手术的医生虽然具有医师资格，但根据广东省卫计委颁发的《关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法》（试行）的规定，在广东省内从事医疗美容、整形手术，应取得医疗美容主诊医师资格证书，未取得该证书不得独立实施医疗美容项目。因此，本案对符某凤施行手术的医生主体资质不符合有关规定，医方存在明显过错。一审将该事实认定为属卫生行政主管部门处理的范围，不予调处，属于认定事实错误。2.一审审理程序存在瑕疵。本案属于医疗损害责任纠纷，案件涉及到医疗专业性问题，为保证案件的程序公正，依据《司法鉴定程序通则》和广东省高级人民法院、广州市中级人民法院的指导意见，人民法院应当组织进行相关医疗损害责任鉴定，并以第三方鉴定意见作为裁判依据。本案一审未经医疗过错鉴定程序，在程序上存在瑕疵。
曙光医院答辩称：我方不同意符某凤的上诉请求，我方已经依法对符某凤进行了治疗，没有任何过错，同时符某凤也没有证据证明其身体受到损害，请求法院依法驳回符某凤的上诉请求。
符某凤向一审法院起诉请求：曙光医院承担对符某凤造成医疗损害的全部责任并向符某凤赔偿医疗费5180元、交通费1000元、后期整形修复费100000元、精神抚慰金10000元，以上合计116180元。本案受理费由曙光医院负担。
一审法院经审理查明：曙光医院于2009年4月22日注册成立，已领取医疗机构执业许可证，核准的诊疗科目包括：医疗美容科；美容外科；美容牙科；美容皮肤科；美容中医科/麻醉科/医学检验科/医学影像科：X线诊断专业；超声诊断专业等。
2016年11月26日，符某凤因上睑皮肤松弛到曙光医院处进行美容整形。曙光医院提交的门诊病历记载符某凤当日就诊情况为：主诉“双侧上睑皮肤松弛10余年”；既往史“8年前曾在外院行埋线重睑术，既往体健”；专科情况“双侧上睑皮肤松弛明显，皮肤弹性差，上睑窝稍凹陷，上睑皱折线不明显，皮肤粘膜完整”；辅助检查“血、尿常规未见明显异常”；诊断“上睑皮肤松弛”；处理意见为“1.拟予局麻下行上睑皮肤松弛矫正术；2.术后抗染治疗3天；3.七日回院复诊；4.不适随诊”。
当日，在完善术前问诊、检查及手术风险告知后，曙光医院的医生范某及刘某伟对符某凤施行“上睑皮肤松弛矫正术”。曙光医院手术记录中记载的手术经过为“1.术区常规消毒、铺巾。2.先处理左侧，按标记线切开上睑皮肤，在切口线下方将睑缘皮肤皮下分离直达睑缘，取出黑色尼龙线，剪除一条眼轮匝肌，暴露睑板及提上睑肌腱膜，7-0尼龙线将切口下唇眼轮匝肌与提上睑肌腱膜缝合：同处理另侧，左右对比，弧度高度对称一致，7-0邦达线将切口上下缘皮肤、睑板上缘及对应轮匝肌缝，重睑形成自然。3.术毕，切口处涂以抗生素软膏”。符某凤为此该次美容手术向曙光医院支付了医疗费5180元。
2016年11月27日和同年12月3日，符某凤两次到曙光医院复诊。曙光医院提交的门诊病历记载符某凤11月27日的诊疗内容为“上睑皮肤松弛矫正术后第1天，今日换药，切口稍红肿，无异常分泌物，清洗切口，嘱求美者多睁眼睛，不适随诊”；12月3日诊疗内容为“上睑皮肤松弛矫正术后第7天，切口愈合I/甲，今日换药、拆线，嘱求美者3天后沾水，继续多睁眼睛，1个月内不食辛辣刺激食物，不适随诊”。
本案中，符某凤主张案涉美容整形手术失败，且因曙光医院的过错致使其损害，遂诉至本院要求曙光医院予以赔偿。诉讼中，符某凤、曙光医院就以下争议焦点各自陈述及举证如下：
一、曙光医院实施的医疗行为（即“上睑皮肤松弛矫正术”）是否对符某凤造成人身损害后果。符某凤陈述其在曙光医院进行“上眼睑皮肤松弛矫正术”后无再接受其他美容整形手术，且其在手术后，完全遵照医嘱定期换药、复诊，但拆线后出现了左右眼上睑厚度不一致，两个眼睛和以前均不一致，均没有达到术前的效果，即没有达到医生给符某凤计划的效果，影响了美观；更主要的是手术后双眼的内眼角肌张力受限，也就是说两只眼睛上眼皮紧，不灵活，且术后会出现不定时视物模糊症状。庭审中，符某凤并明确其陈述的以上术后不良症状没有证据证实，是符某凤本人的口述。曙光医院抗辩认为符某凤陈述的上述症状都是符某凤单方感觉，没有证据证实其损害结果的存在，假如有损害结果也不能证明与曙光医院的诊疗行为有关联性。
二、曙光医院对符某凤实施的医疗行为是否存在医疗过错。符某凤主张曙光医院在对符某凤施行美容整形手术过程中存在以下过错行为：1.负责具体实施手术的范某医生不具有相关美容整形手术的医师资质；2.手术存在技术问题导致整形失败。对此，符某凤提供了如下证据：（1）复诊卡、面部手术术后注意事项，拟证实符某凤按曙光医院的医嘱换药复诊；（2）范某医生职业注册信息，登记的执业范围为外科专业；（3）符某凤美容前后对比照片，拟证实符某凤术后未达到预期效果。曙光医院抗辩认为曙光医院系具有美容资质的医疗机构，相关的医生均具有美容手术资质，其中就包括为符某凤施行案涉手术的医生刘某伟、范某；且曙光医院在对符某凤施行的“上睑皮肤松弛矫正术”前后的整个过程均依据国家规定进行，符某凤也知悉手术的风险、程序及过程，同时在有关的风险告知等资料上签字确认，曙光医院在本病案中不存在过错行为。对此，曙光医院提供了如下证据：（1）符某凤签署的手术前问诊记录；（2）眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书，该同意书中记载了手术中存在的禁忌证、医疗风险、注意事项、院方承诺、就医者或其监护人承诺、患者或其监护人声明，其中医疗风险告知“（一）一般风险：1、美容手术有一定风险和不可预料性……；2、受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳……（二）特殊风险：眼部手术后会有双眼或瘢痕的轻度不对称：1、重睑成形术、重睑成型失败后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术……（5）上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱折；2、上睑下垂整形术（1）因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且不够自然；（2）上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明等”。而患者或其监护人声明的内容为：“本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术”，符某凤在该知情同意书中签署了“符某凤同意手术”的意见；（3）手术通知单，记载对符某凤实施手术的医生为范某，科主任刘某伟；（4）符某凤签署的面部手术后注意事项；（5）血常规检测报告单、××免疫标志物检验报告单和尿液分析报告单；（6）医生范某的个人资料（包括身份证、医师执业证、医师资格证、结业证书），医师执业证记载范某在广州曙光医学美容医院执业，执业类别为临床，执业范围为外科专业；（7）医生刘某伟的个人资料（包括身份证、医师执业证、医师资格证、主治医师资格证），医师执业证记载刘某伟在广州曙光医学美容医院执业，执业类别为临床，执业范围为外科专业；（8）华医学会关于发布《医疗美容项目》（试行）的通知及《医疗美容项目》（试行）部分，记载美容外科包括“上睑下垂矫正术和眼睑其他美容术”；（9）眼睑松弛整形术操作流程资料；（10）《现代整形美容外科学》。
经过庭审质证，符某凤的质证意见如下：对于证据（1）-（4）真实性无异议，签名确实是符某凤本人的签名，但对于证明内容符某凤不予确认，这几份记录均是通知或者知情同意内容，属于临床程序性告知，与曙光医院施行手术过程是否有过错没有直接关联，且如有过错，也不能因为告知而免责。对于证据（5）的三性均不予认可，通过符某凤提交的门诊收费票据可知，曙光医院只是收了符某凤5180元后进行了手术，但对于手术内容、何种诊疗费用等没有说明，因此对该三份检查报告单均不予认可。对证据（6）-（7）真实性没有异议，根据《国家卫生计生委关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》[国卫医发（2017）16号]的规定，“对医疗美容主诊医师的专业实行备案管理，卫生行政主管部门应当在医疗美容主诊医师的医师执业证书备注页登记核定专业，并加盖卫生计委行政部门公章，执业证的原注册信息不变”，再根据广东省卫计委于2014年颁发的《关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法》（试行）规定第二条之规定：“取得广东省医疗美容主诊医师资格证书的执业医师为广东省医疗美容主诊医师，未取得广东省医疗美容主诊医师资格证书的医师应当在广东省医疗美容主诊医师的指导下从事医疗美容工作，不得独立实施医疗美容项目”，同时该管理办法的第五条、第七条和第十二条对如何取得该资质有详细规定。据此，因案涉的两位医师的执业许可证没有依法在其备注页由卫生行政主管部门加盖美容主诊医师的登记章，没有按照国家规定实行美容医师专业备案管理，且两位医师的专业仅仅为外科。因此，符某凤认为曙光医院上述两位医师在不具备医疗美容主诊医师资格证书的情况下为符某凤实施美容手术严重违反国家规定，曙光医院诊疗行为存在明显过错；对于证据（8）-（10）的真实性无异议，但该部分证据与本案无关。
曙光医院的质证意见如下：对证据（1）无异议，但该证据无法证明符某凤主张的证明内容；对证据（2）的真实性、合法性无异议，该证据恰恰证明了范某医生具有临床外科医生的资质；对于证据（3），曙光医院无法判断照片中的人员就是符某凤本人，且无法证明曙光医院对符某凤进行手术的有过错。
庭审中，对于符某凤就曙光医院持有符某凤门诊病历以及曙光医院医生的执业资质所提出的异议，曙光医院抗辩认为：1.案涉病历是符某凤放在曙光医院门诊处，符某凤并没有领取，不能以曙光医院有符某凤的病历就认定曙光医院存在过错；2.《国家卫生计生委关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》[国卫医发（2017）16号]是2017年颁发的，而曙光医院为符某凤实施手术的时间是2016年，故本案不适用上述通知；3.广东省卫计委2014年颁发的《关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法》（试行）只是管理办法，并不是国家法律，备案不是拥有资质的前提，而白云区卫生局给曙光医院颁发的医疗机构执业许可证也是基于国家法律的规定颁发的。
三、符某凤主张的赔偿项目和计算依据。本案中，符某凤就损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据为：（1）医疗费5180元，即在曙光医院处发生的医疗费用；（2）交通费1000元，符某凤陈述其居住在梅州，该费用系其从梅州到广州就诊和复查的费用，但相关票据没有保留；（3）后期整形修复费100000元，该费用是根据目前医疗美容行业对眼、睑美容整形失败后进行修复的行业内大体收费主张的；（4）精神损害抚慰金10000元，酌情主张。曙光医院对符某凤主张的上述赔偿项目和费用不予认同，并认为符某凤主张的交通费、后期整形修复费和精神损害抚慰金项目损失均没有事实依据。
以上事实，有营业执照、医疗机构执业许可证、病历、手术记录、手术前问诊记录、眼、手术前告知暨知情同意书、手术通知单、面部手术后注意事项、检测报告单、医师执业证、医师资格证、结业证书、照片、复诊卡、医疗费票据以及当事人陈述等证据证实。
一审法院认为，符某凤在曙光医院行“上睑皮肤松弛矫正术”，双方之间形成医疗服务合同关系。曙光医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而符某凤作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
根据符某凤就本案适用法律关系的明确，本案是医疗损害赔偿纠纷案件。符某凤主张曙光医院的医疗行为存在诸如负责具体实施手术的范某医生不具有相关美容整形手术的医师资质、手术存在技术问题导致整形失败等医疗过错行为，曙光医院对符某凤术后出现的“左右眼上睑厚度不一致，没有达到医生给符某凤计划的效果，影响了美观以及术后双眼的内眼角肌张力受限，两只眼睛上眼皮紧，不灵活，会出现不定时视物模糊”的损害结果有不可推卸责任，应承担全部赔偿责任。因此，根据符某凤的主张以及适用法律关系的明确，本案应按一般民事侵权责任的构成要件进行分析认定。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条的规定“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”，即如行为人的行为有过错的，并给他人造成损害，且该过错行为与损害结果有因果关系，行为人就应当依法承担民事赔偿责任；《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即如医疗机构及其医务人员的诊疗行为存有过错，并给患者造成损害，且该过错行为与损害结果之间存在因果关系，该医疗机构就应当依法向患者一方承担民事赔偿责任。由此，基于符某凤的诉讼请求及具体权利主张，其应就曙光医院的诊疗行为存在过错、曙光医院或其医务人员存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形、符某凤受损害的事实以及曙光医院的诊疗行为与符某凤受损事实之间存在因果关系等承担相应的举证责任；曙光医院作为医疗机构一方则应对存在《侵权责任法》第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。
根据举证责任的分配以及符某凤、曙光医院的举证质证，首先，可以证实施行涉案手术的曙光医院医师范某、刘某伟均具有医师资格，均具有外科专业资质的执业医师许可，该两名医师施行涉案手术并无违反法律禁止性规定。对于执业医师范某、刘某伟是否应取得广东省医疗美容主诊医师资格证以及医疗美容主诊医师的专业应备案而未备案作为医疗美容执业的必要条件问题属于卫生行政部门处理的范围，该院对此不予调处，符某凤可向卫生行政部门反映处理。符某凤据此就曙光医院存在医疗过错行为的主张缺乏事实和法律依据，该院对该主张意见不予采纳。其次，病案资料是记录患者就医时整个医疗过程的书面载体。曙光医院所提供的病历、手术前问诊记录、手术通知单、面部手术后注意事项等病案资料所记载的诊疗内容相印证，符某凤并无举证证实曙光医院存在伪造、篡改或销毁病历资料的情形，故该院对符某凤主张的病历由曙光医院持有不合理、曙光医院伪造病历的意见不予采纳，对病历资料记载内容的真实性予以采信。再次，曙光医院施行案涉手术前已向符某凤告知手术存在的风险和可能出现的并发症，解释了由于审美观念不同而对手术美容效果认识不一的客观性，符某凤在阅知知情同意书后作出了知晓手术可能存在的各种风险同意由曙光医院施行案涉手术的真实意思表示。现有证据并不能证实曙光医院存在未充分履行说明义务而侵害符某凤作出患者知情同意权的过错行为。庭审中，符某凤亦陈述其主张的术后出现“左右眼上睑厚度不一致，没有达到医生给符某凤计划的效果，影响了美观以及术后双眼的内眼角肌张力受限，两只眼睛上眼皮紧，不灵活，会出现不定时视物模糊”的症状或损害后果只是符某凤本人的口述，没有证据证实，即符某凤就其主张的损害结果亦未能提供有效证据予以证实。根据医疗损害侵权责任的构成要件以及举证责任的承担，符某凤在本案中所提交的证据不足以证实曙光医院的诊疗行为存在过错、曙光医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的情形、符某凤因曙光医院的诊疗行为造成人身损害后果以及曙光医院的诊疗行为与符某凤人身损害后果之间存在因果关系的主张，符某凤要求曙光医院承担全部侵权损害赔偿责任的诉讼请求缺乏事实和法律依据，该院对此予以驳回。
据此，一审法院于2017年9月22日作出如下判决：驳回符某凤的诉讼请求。案件受理费1081元，由符某凤负担。
本院另查明，涉案手术医生刘某伟、范某均持有执业医师执业证书，执业地点为曙光医院，执业类别为临床，执业范围为外科专业。刘某伟同时持有广州市白云区卫生和计划生育局颁发的医师执业证，于2012年2月6日发证及备注为“美容主诊医师专业、美容外科专业”。范某于2012年8月31日获得中国人民武装警察部队湖南省总队医院的整形美容外科进修考核成绩合格的《结业证书》。关于刘某伟、范某的执业资质问题，本院向广州市白云区卫生和计划生育局发函调查。该局函复称：“根据《广东省卫生计生委关于转发加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》（粤卫函〔2017〕574号）精神，从2017年7月1日起，医疗美容主诊医师按规定改为备案管理。符合我省医疗美容主诊医师条件的人员，应将其信息通过‘广东省医政综合管理信息系统’上报备案，并向核发本机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门申请在相关人员的《医师执业证书》‘备注’页登记相关信息。经核查‘广东省医政综合管理信息系统’及‘医师执业注册联网管理系统’，刘某伟、范某已通过‘广东省医政综合管理信息系统’上报备案，并在我局登记美容主诊信息。”随函所附广东省医政综合管理信息系统刘某伟、范某医疗美容主诊医师备案信息截图显示：刘某伟、范某已在广东省医政综合管理信息系统进行备案，主诊医师类别均为美容外科。经质证，双方对上述复函的真实性、合法性、关联性均无异议。
符某凤主张接受涉案整形美容手术后出现不适，但未曾去医院就诊检查或接受相应的治疗。符某凤一审中未申请医疗损害责任鉴定，二审中提出申请。
本院经审理查明的其他事实与原审查明事实一致。
本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗侵权责任为过错责任，其构成要件有三：一是患者存在医疗损害；二是医疗机构和医务人员的诊疗行为存在过错；三是患者的损害与医疗机构及医务人员的过错之间有因果关系。患者根据上述引用条文的规定主张医疗损害赔偿，应适用一般过错责任原则，由患者对上述构成要件承担举证证明责任。
首先，符某凤主张其术后左右眼上眼睑厚度不一，双眼近内眦上眼睑处肌张力受限，经常出现不定时、一次性视物模糊。对于上述损害后果，仅有符某凤的个人陈述，并无相关客观证据予以证实。符某凤并未举出充分证据证明其因涉案手术造成其生命权、健康权、身体权等合法权益受到损害，未能证明其存在医疗损害后果，其主张医疗损害赔偿缺乏事实基础。其次，从曙光医院提交的刘某伟、范某的相关医师执业凭证等证据反映，刘某伟、范某具有在曙光医院的执业资质，执业范围为外科专业。刘某伟于2012年2月6日经广州市白云区卫生和计划生育局审批备注为“美容主诊医师专业，美容外科专业”，范某通过整形美容外科进修结业。同时，经本院发函调查，广州市白云区卫生和计划生育局复函表示我省于2017年7月1日起对医疗美容主诊医师改为备案管理，刘某伟、范某已通过备案，在该局登记美容主诊信息，主诊医师类别为美容外科，执业医疗机构为曙光医院。故刘某伟、范某具备在曙光医院美容外科执业的相关资质，符某凤并未举出充分证据证明其二人不具备美容外科执业资质而实施手术。符某凤据此主张医方的诊疗行为存在过错理据不足，本院不予采纳。最后，患者对医疗侵权责任的构成承担举证责任。符某凤在一审中未申请医疗损害责任鉴定，其在二审中申请，应举证证明本案需进行鉴定的必要性。但符某凤一审中未尽举证责任，二审中对其是否存在医疗损害以及医方的诊疗行为是否存在过错的基本事实亦未举出充分证据予以证明，其申请医疗损害责任鉴定理由不充分，本院不予支持。
综上所述，符某凤并未举出充分证据证明曙光医院构成医疗侵权责任，其主张损害赔偿理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
受理费1081元，由符某凤负担。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 年 亚
审判员 魏 巍
二〇一八年一月二十五日
书记员 曾凡峰
朱鹏程