湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂武汉中民二终字第00748号
上诉人（原审原告反诉被告）：湛淑会。
委托代理人：蔡成洪（系湛淑会的丈夫）。
委托代理人：邹汉文，湖北正义行律师事务所律师。
上诉人（原审被告反诉原告）：武汉市第七医院。
法定代表人：谢俊明，董事长。
委托代理人：郭险峰，该院医务办主任。
委托代理人：马俊军，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
上诉人湛淑会与上诉人武汉市第七医院为生命权、健康权、身份权纠纷一案，均不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2012）鄂武昌民初字第75号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年9月29日公开开庭进行了审理，上诉人湛淑会的委托代理人蔡成洪、邹汉文，上诉人武汉市第七医院的委托代理人郭险峰、马俊军到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审查明，2010年1月10日，湛淑会因“发现阴道前壁脱垂5年加重1年，要求手术”缴纳押金3300元后入住武汉市第七医院。1月11日心电图示：窦性心律；部分导联ST-
T改变。1月12日，医方在连硬膜外麻下为湛淑会行“阴道前、后壁修补术”，术中，医方为其缝合肛提肌时，湛淑会出现血压下降，心跳骤停，医方立即停止手术给予抢救治疗，待湛淑会血压、心率平稳后，医方为其行阴道后壁缝合术并将其转往湖北省某某医院继续进行救治。湖北省某某医院接诊后，对湛淑会采取了低温、脱水、呼吸循环支持等治疗措施，并于同年1月19日行阴道血肿清除＋修补术。1月20日、1月25日，湛淑会两次出现阴道大出血，医方行阴道壁缝扎止血和阴道填塞碘纱布止血、输血等治疗措施，湛淑会于2月26日出院，出院诊断为：心肺复苏术后；阴道前后壁修补术后；阴道壁出血；失血性贫血。同年8月9日，湛淑会再次就诊于湖北省某某医院；8月13日，医方为其行阴道粘连分离术＋真皮代阴道壁阴道成形术，术中见其阴道壁距处女膜缘3cm处可见阴道前后壁中部粘连，右侧可容一指通过，左侧可容一镊子通过，可见宫颈，阴道横沟和膀胱沟之间挛缩，间距仅0.5cm。8月31日，湛淑会出院，出院诊断为：阴道壁粘连。湛淑会在湖北省某某医院就诊期间缴纳医疗费2000元。2011年9月29日，经武汉市武昌区卫生局委托，武汉市医学会对湛淑会医疗事件是否属于医疗事故进行技术鉴定。同年10月26日，武汉市医学会出具武医鉴字（2011）108号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见为：1、根据湛淑会入院时的临床表现及相关检查结果，医方诊断阴道前壁脱垂明确，有行阴道修补术适应证；2、湛淑会术中病情发生变化后医方给予的抢救措施及时、有效，随后将其转往上级医院符合医疗常规。医方的医疗过失行为：1、2010年1月11日心电图示部分导联ST-
T改变，虽然该异常不是麻醉、手术禁忌症，但医方对此未引起足够重视，术前未请心内科会诊；2、根据住院病历记载，湛淑会手术过程中麻醉药物选择单一，使得麻醉效果欠佳，存在欠缺。因果关系分析：湛淑会术前即有心电图异常，提示可能存在心脏疾患，是术中发生血压急剧下降、心跳骤停的主要原因。由于医方的上述医疗过失行为增加了手术发生意外的风险，使得阴道修补术未能及时完成。湛淑会经阴道多次修补后存在阴道轻微功能障碍。本案例构成三级戊等医疗事故，医方承担轻微责任。湛淑会支付此次鉴定费2000元。因湛淑会对上述鉴定意见不予认可，要求就武汉市第七医院的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、湛淑会的伤残等级、后期治疗费、误工时间、护理时间等进行司法鉴定。经武汉市第七医院同意，法院委托湖北中真司法鉴定所对上述事项进行鉴定。2013年12月10日，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室出具鄂中司（2013）同鉴字第1071号《法医司法鉴定意见书》，对以下问题分析说明：1、根据临床症状及辅助检查，武汉市第七医院在对湛淑会术前诊断为：“阴道前壁II度脱垂”诊断明确，有行阴道前壁修补手术的适应症，无禁忌症，手术方式正确，麻醉选择尚合理，医疗行为未违反医疗规则。2、湛淑会术前心电图检查所示ST-
T改变，II、IV、avFV5、V6低平事实存在，医方对此未引起足够的重视，术前未请心内科会诊存在过失，但术前心电图示部分导联ST-
T改变不足以引起心跳骤停，心跳骤停的主要原因可能是麻醉意外引起，麻醉意外可能是直肠心脏反射引起，直肠心脏反射是手术操作引起的。从病程手术记录分析：“术中阴道前壁修补完毕，修补阴道后壁时，在缝合肛提肌后，患者突然血压下降40／19mmHg，心跳骤停”，根据解剖学特点，此处是迷走神经，副交感神经较丰富的区域，手术操作稍有不当（如捏压、牵扯、刺激）很容易引起直肠心脏反射，导致心跳骤停，所以麻醉意外是直肠心脏反射引起，与麻醉药物、剂量选择等无明显因果关系。3、武汉市第七医院在对湛淑会的医疗过程中存在：（1）手术操作欠妥当：湛淑会从门诊到手术前医方的主要诊断均为阴道前壁脱垂II度，2011年1月11日虽有因“患者盆底组织松弛宜行阴道前后壁修补”的会诊记录，但此时行后壁修补依据欠充分，而在行阴道后壁修补术中突发血压下降，心脏骤停系因手术操作不当引起；（2）术中止血欠彻底：根据湖北省某某医院2010年1月19日手术记录记载：湛淑会阴道前壁（1-3点处）中上段长8×4cm血肿裂口，裂缘组织欠新鲜，见活动性渗血，阴道后壁中下段（6点处）8×8cm血肿，血肿表面可见缝线，伤口组织欠新鲜，部分裂开，有活动性渗血，认为其术中止血欠彻底；（3）术前心电图示ST-
T改变，II、III、avFV5、V6改变，医院未引起足够重视的过错。4、根据湖北省某某医院2010年8月（住院病历号816538）“距阴道口3cm处阴道前、后壁中部粘连，右侧可容小指通过，左侧可容一镊子通过，官颈无法暴露”的病历记载，结合复查结果，参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.7.36条的规定，湛淑会构成七级残疾；5、根据临床医嘱，阴道狭窄可行手术治疗，如行手术，后期治疗费以实际发生为准，如结案调解需要，发表咨询意见：根据鉴定原则规定，评定残疾后原则上不给予后期费用，但为预防感染及局部涂药等，建议给予10000元。6、因行阴道前后壁修补术，除在武汉市第七医院住院手术时间2天外，其他医院住院时间可视为护理时间；误工时间根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，误工时间可以计算至定残日前一天。鉴定意见为：1、武汉市第七医院对湛淑会的医疗过程中存在手术操作欠妥当、术中止血欠彻底及对湛淑会术前的心电图检查结果未引起足够重视的过错，其过错参与度为70%；2、湛淑会构成七级伤残；3、后期治疗费为10000元；4、住院时间为护理时间；误工时间为定残前一天。湛淑会支付此次鉴定费5000元。因武汉市第七医院对鄂中司鉴（2013）同鉴字第1071号《法医司法鉴定意见书》不予认可，要求鉴定人出庭接受质询。2014年2月19日及同年3月31日，湖北中真司法鉴定所分别以书面形式及鉴定人出庭接受质询的形式，对武汉市第七医院提出的问题作如下答复：1、武汉市第七医院的病历表明湛淑会从门诊检查至手术前，医方的主要诊断均为阴道前壁脱垂II度，系阴道前壁存在问题，2010年1月11日下午15时虽有因“患者盆底组织松弛宜行阴道前后壁修补”的会诊记录，但此时行后壁修补依据欠充分；2、2010年1月10日，武汉市第七医院的病历载明“术中生命危重，阴道内用活力碘纱布一块填塞后转湖北省某某医院”；当日，湖北省某某医院的手术记录载明“取出阴道填塞纱布（三块碘仿纱条，十一块碘附纱布）见其滴出较多鲜红色出血；见阴道前壁1-3点处中上段长8×4血肿裂口，阴道后壁中下段6点处8×8血肿，伤口组织欠新鲜。”由此说明阴道损伤确切；3、2010年1月19日，湖北省某某医院抢救的手术记录载明“见阴道前壁（1-3点处）中上段可见8×4cm的血肿裂口，裂缘组织欠新鲜，见活动性渗血；阴道后壁中下段（6点处）见一8×8cm的血肿，血肿表面可见缝线，伤口组织欠新鲜，部分裂开，有活动性渗血”是判断医方“术中止血欠彻底”的依据；4、湛淑会有确切的手术史（武汉市第七医院术前检查湛淑会无阴道狭窄），无术后再次损伤史；5、根据病理生理等特征，组织受损后必然出现渗出水肿，愈合过程中挛缩。2010年8月13日，湖北省某某医院的病历载明湛淑会存在阴道壁粘连。6、湛淑会在湖北省某某医院进行阴道壁粘连分离术后，其阴道可容两指，但术后复查结果表明其阴道仍然存在粘连，患者的伤情已构成七级伤残且其损害结果与医方的手术存在直接的因果关系。7、司法鉴定所受理案件鉴定的时间以申请方缴费的时间为准；本案中，鉴定所于2012年5月16日接受法院的委托后，多次通知湛淑会缴纳鉴定费，湛淑会于2013年10月缴纳鉴定费。《司法鉴定意见书》认定湛淑会的误工时间为定残前一日。如果湛淑会提早缴纳鉴定费，那么定残时间会提前。2014年4月1日，经复查，湛淑会阴道狭窄（不能通过两指）。
原审认为，湛淑会因发现阴道前壁脱垂5年加重1年，要求手术至武汉市第七医院就诊，双方之间的医患关系形成。湛淑会以武汉市第七医院的诊疗行为存在过错并造成其人身损害为由，要求医方承担民事赔偿责任；武汉市第七医院以湛淑会在手术过程中因其自身原因导致血压下降、心脏骤停，医方为抢救其生命将其转往湖北省某某医院进行救治而发生的医疗费用应由其本人承担为由，要求湛淑会返还其垫付的医疗费，故本案属于生命权、健康权、身体权纠纷。本案争议的焦点是武汉市第七医院对湛淑会的诊疗行为是否存在医疗过错、湛淑会和医方各自所应当承担的民事责任。一、关于武汉市第七医院对湛淑会的医疗行为是否存在过错的问题：湛淑会入院后，武汉市第七医院根据临床症状及辅助检查，诊断其为“阴道前壁II度脱垂”正确，有行阴道前壁修补术的适应证，无禁忌症，手术方式正确。在手术过程中，因患者突发危象，医方及时将其转往上级医院进行救治符合医疗常规。但针对湛淑会术前心电图检查所示其出现的ST-
T改变，II、III、avFV5、V6低平情况，医方未引起足够的重视，未请心内科会诊，此医疗不足在一定程度上增加了手术发生意外的风险。2010年1月12日12时40分，在手术过程中，因湛淑会血压急剧下降、心跳骤停，医方暂停阴道修补术，实施抢救。12时40分，待湛淑会的生命体征平稳后，医方用活力碘纱布填塞其阴道，行阴道后壁缝合术后，将其转往湖北省某某医院进行救治。根据湖北省某某医院2010年1月19日的手术记录“见阴道前壁（1-3点处）中上段可见8×4cm的血肿裂口，裂缘组织欠新鲜，见活动性渗血；阴道后壁中下段（6点处）见一8×8cm的血肿，血肿表面可见缝线，伤口组织欠新鲜，部分裂开，有活动性渗血”及该院同年8月13日的手术记录“阴道壁距处女膜缘3cm处可见阴道前、后壁中粘连，右侧可容一指通过，可见宫颈，阴道横沟和膀胱沟之间挛缩，间距仅0.5cm”，表明医方术中为抢救患者，使得湛淑会的阴道修补术未能及时完成，因止血欠彻底，致使其阴道受到损伤，其受损的组织出现水肿，在愈合的过程中发生挛缩，造成阴道粘连，虽经修补，仍造成阴道狭窄的损害后果。根据最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.7.36条“阴道瘢痕狭窄（不能通过两横指）”的规定，湛淑会的损伤程度构成七级残疾。因武汉市第七医院对湛淑会的医疗行为存在过错，且其过错与湛淑会的损害结果之间存在直接的因果关系，考虑医方的医疗过错行为在医疗后果中的责任程度，参考司法鉴定意见，本案中，对于本诉部分，确定武汉市第七医院承担70%的民事责任。另湛淑会在手术过程中突发危象，与其自身的健康隐患存在一定的关系，医方及时将其转往上级医院进行救治符合医疗常规。参照《司法鉴定意见书》判定的医方的过错程度，本案中，对于反诉部分，湛淑会在湖北省某某医院发生的医疗费用182565.09元，其应自行承担30%的责任；武汉市第七医院承担70%的的责任。二、关于损失的认定问题：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算医疗费票据，法院认可的医疗费为188743.09元（其中湛淑会支付6178元；武汉市第七医院支付182565.09元）；2、后期治疗费：根据鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案中，参照《法医司法鉴定意见书》，确定后期治疗费为10000元；3、误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因湛淑会提交的证据不能充分证明其固定收入和因伤减少的实际收入状况，故本案中参照2014年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准，参考《法医司法鉴定意见书》的鉴定意见，考虑本案实际情况，对湛淑会的误工时间酌定为三年，误工费为78024元（26008元／年×3年）；4、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，参照2014年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准，参考《法医司法鉴定意见书》确定的护理时间，确认护理费为4916元（26008元／年÷365天×69天）；5、交通费：根据受害人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本案中，酌情认定为500元；6、住院伙食补助费：参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本案中，确认住院伙食补助费为1035元（15元／天×69天）；7、营养费：应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，考虑湛淑会的伤残程度，酌情认定为2000元；8、残疾赔偿金：根据湛淑会的七级伤残等级程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。湛淑会的残疾赔偿金按照湖北省2014年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，为183248元（22906元／年×20年×40%）；9、被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。本案中，确定湛淑会的女儿蔡某的被扶养人生活费为40950元（15750元／年×13年（18周岁－5周岁）÷2×40%］；10、湛淑会向武汉市医学会支付医疗事故鉴定费用2000元；向湖北中真司法鉴定所支付司法鉴定费用5000元。11、精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。武汉市第七医院的医疗过失行为给湛淑会造成了精神和心理上的损害，但湛淑会主张的精神损害抚慰金50000元过高，本案中，综合考虑医方的过错程度以及湛淑会的伤残程度，确定精神损害抚慰金为10000元。综上，法院确认湛淑会的损失为：1、医疗费6178元；2、后期治疗费10000元；3、误工费78024元；4、护理费4916元；5、交通费500元；6、住院伙食补助费1035元；7、营养费2000元；8、残疾赔偿金183248元；9、被扶养人生活费40950元；10、鉴定费7000元，以上共计333851元，武汉市第七医院承担70%的民事赔偿责任，即233695.7元（333851元×70%）；11、精神损害抚慰金10000元；武汉市第七医院应赔偿湛淑会243695.7元（233695.7元＋10000元）；对于湛淑会在湖北省某某医院发生的医疗费用182565.09元，湛淑会承担30%的责任，即54769.5元（182565.09元×30%）；扣除该笔费用后，武汉市第七医院应实际赔偿湛淑会188926.2元（243695.7元－54769.5元）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决：一、武汉市第七医院于判决书生效之日起十日内一次性赔偿湛淑会各项经济损失共计188926.2元；二、驳回湛淑会的其他诉讼请求；三、驳回武汉市第七医院的其他诉讼请求。一审案件本诉部分受理费1244元，由武汉市第七医院负担（此款湛淑会已垫付，武汉市第七医院随上述给付义务一并履行）；一审案件反诉部分受理费1996元，由武汉市第七医院负担。如果武汉市第七医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，湛淑会，武汉市第七医院均不服，向本院提起上诉。湛淑会上诉称，2010年1月10日，上诉人因患病入住被上诉人处。在被上诉人对上诉人进行手术，手术操作不当等原因，在手术过程中导致上诉人血压下降，心跳骤停后果，后经湖北省某某医院抢救治疗，才脱离危险，造成上诉人身体七级残疾的后果。由于被上诉人在对上诉人手术过程中过错行为，致使上诉人心跳骤停转至湖北省某某医院抢救，因而发生医疗费用应由被上诉人全部承担。一审判决上诉人承担30%责任显失公平。一审法院判决偏低，明显偏向医方，请求判决武汉市第七医院完全的过错，同时赔偿精神赔偿金5万元整、被抚养人生活费10万元整、后期治疗费5万元整、误工费6万元整、营养费4万元整。
武汉市第七医院辩称，双方都对湖北中真司法鉴定所1071号鉴定意见书不服，我方为此也提出了上诉，作为院方职责，为救助湛淑会垫付了18万余元，湛淑会所称的郭某某，没有他们所称的事实，不诚信的是湛淑会方，起诉时湛淑会只说她的父母只有她一个女儿，实际上经过法院查询，她父母的子女不只一个，湛淑会人为的扩大了损失，体现在2012年5月16日鉴定所接受了法院的委托，但鉴定所多次通知缴费，她在2013年10月才缴纳鉴定费用，扩大了定残的误工时间和伤残标准的赔偿，其他内容同我方上诉状。
武汉市第七医院上诉称，原审法院采信了错误的司法鉴定，导致本案整体认定事实错误。本案中原审法院引用的最重要的证据为湖北中真司法鉴定所出具的司法鉴定书可以说是漏洞百出。原审在认定损失方面实属错判。患者为了恶意地扩大自己的损失不惜做伪证，故意拖延鉴定时间，从其2011年12月20日起诉到法院要求索赔6万元，到现在要求赔偿35万元左右，其三次变更诉讼请求，其要求做司法鉴定，不交费，拖了一年之久，作为患者一方就可以随意扩大自己的诉讼时间，本案对上诉人反诉应当支持，不应该做出责任的划分。本案中当湛淑会手术发生意外，在转至湖北省某某医院抢救治疗后，住院2次，出于人道主义，我院为其垫付在省人民医院住院费及手术器材费共计184565.09元，此费用理应从湛淑会诉讼请求中扣除。综上，原审采信了错误的司法鉴定，导致本案整体认定错误，原审在认定损失方面偏袒被上诉人实属错判，请求二审依法改判。
湛淑会辩称，武汉市第七医院认为湖北中真司法鉴定所的1071鉴定结论错误的，我方认为他们所说的理由没有法律根据，武汉市第七医院根据教科书的医学原理来指出鉴定结论不真实是没有事实和法律依据的；上诉称湛淑会作伪证是没有事实根据的，湛淑会称自己是独生子女或多子女与本案无关，更无伪证之说，上诉称一审中湛淑会变更3次诉请毫无事实根据，所谓6万元是一审组织调解时，武汉市第七医院主动提出的赔偿6、7万元，我方没同意，不是我方要求的6万元，拖延鉴定费的问题，第二次鉴定，要求缴纳5000元，当时湛淑会没有这多钱，拿不出来，和武汉市第七医院商量各出一半，武汉市第七医院说不要做鉴定，后来我方东挪西借才缴纳了鉴定费，湛淑会在省人民医院的抢救费用应该由武汉市第七医院全部承担。
二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为，武汉市第七医院在对湛淑会治疗过程中，存在过错，造成湛淑会心跳骤停的情况下，将湛淑会转至湖北省某某医院抢救，并垫付了治疗及抢救费用，对此，湛淑会并无过错，故湛淑会上诉认为其在省人民医院住院治疗费用，不应扣除转院后武汉市第七医院垫付省人民医院费用的30%的上诉请求，本院予以支持。现湛淑会要求50000元后期治疗费没有充分证据予以支持，且后期治疗费为10000元系原审根据湖北中真司法鉴定所结论予以认定，故对该项上诉请求，本院不予支持。一审酌情判定10000元精神抚慰金并无不妥，故对湛淑会要求赔偿精神抚慰金5万元的上诉请求，本院不予支持。湛淑会请求赔偿其被抚养人生活费10万元、后期治疗费5万元整、误工费6万元整、营养费4万元整没有充足的事实及法律依据，对上述请求，本院亦不予支持。武汉市第七医院上诉认为一审采信错误的鉴定，而又没有证据对湖北中真司法鉴定所作出的鉴定结论进行反驳，原审根据本案实际情况对双方责任的划分并无不妥，故对武汉市第七医院认为其垫付在省人民医院住院费及手术器材费共计184565.09元，应从湛淑会诉讼请求中扣除的上诉请求，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，判决实体有误，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持湖北省武汉市武昌区人民法院（2012）鄂武昌民初字第75号民事判决第二项、第三项；
二、变更湖北省武汉市武昌区人民法院（2012）鄂武昌民初字第75号民事判决第一项为：武汉市第七医院于本判决生效之日起十日内赔偿湛淑会243695.7元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费1244元，由湛淑会负担444元，武汉市第七医院负担800元。
维持一审关于诉讼费用的负担。
本判决为终审判决。
审判长 彭显海
审判员 张海鹏
审判员 刘 畅
二〇一四年十一月十九日
书记员 王歆旺