广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法少民终字第34号
上诉人（原审被告）南方医科大学珠江医院。
法定代表人曾其毅，职务：院长。
委托代理人刘华，男，1963年10月29日出生，汉族，该院法律顾问。
委托代理人陈剑锋，男，1969年3月5日出生，汉族，该院工作人员。
被上诉人（原审原告）刘勇，男，1978年8月26日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市雨花区胜利路*号。
被上诉人（原审原告）陈小兰，女，1984年7月20日出生，汉族，户籍所在地四川省邻水县复盛乡*号桥村*组**号。
两被上诉人的共同委托代理人甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
两被上诉人的共同委托代理人陈婕，广州金鹏律师事务所律师助理。
上诉人南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市海珠区人民法院（2011）穗海法少民初字第92号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：刘某翔（男，生于2010年11月19日）属非农业家庭户口。刘勇、陈小兰是刘某翔的父母。刘某翔（以下简称“患儿”）因“咳嗽5天，发热1天”于2011年6月22日入住珠江医院儿科诊治。患儿入院前5天流清涕后出现阵发性咳嗽，有痰，不易咳出，夜间及晨起明显，曾在广州市妇女儿童医疗中心就诊，查血常规：白细胞17.1G／L，淋巴细胞10.7G／L，血红蛋白132g／L，PLT285G／L；诊断为“急性喘息性支气管炎”，给予头孢孟多酯、氨茶碱、甲强龙等治疗，咳嗽有好转。入院前1日患儿出现发热，体温达39.0℃，无寒战、抽搐，至珠江医院门诊就诊，查胸片示：双肺纹理增多，未见实变阴影。
入院时查体：体温37.0℃，脉搏123次／分，呼吸33次／分，体重10㎏；发育正常，神志清楚，精神状态一般；两侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏；鼻翼无扇动，口唇红润，咽部粘膜充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动未见异常；双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音对称、粗糙，可闻及痰音，心前区无震颤或异常搏动，心率123次／分，心律齐，心前区未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛；肝肋下1㎝可触及，质软，边缘锐，脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次／分；四肢活动自如，四肢肌张力正常；神经系统检查未见明显异常。初步诊断：急性喘息性支气管炎。
入院后给予患儿抗炎、雾化、平喘、退热、补液等治疗；次日查体两肺可闻及痰鸣音及哮喘音；入院2天后患儿体温降至正常。6月26日患儿咳嗽、咳痰较前严重，加用阿奇霉素治疗；6月30日患儿再次出现发热，咳嗽较前明显好转，伴流清涕、鼻塞、打喷嚏，予维持水电解质平衡，氨茶碱解痉，654－2改善循环及雾化等治疗。7月1日夜间开始患儿出现反复高热，伴频繁咳嗽，纳差，双肺可闻及少量湿性啰音，珠江医院考虑患儿病情反复，加用噻吗灵抗感染，并加强雾化、平喘及拍背吸痰等治疗。7月5日胸部CT示：支气管肺炎，与2011－6－22片比较病灶增多。患儿反复高热，咳嗽、气喘加重，珠江医院于7月5日和7月6日予患儿分别输注免疫球蛋白5g。7月6日行胸部CT示：两肺重症肺炎改变，左下肺片影内见类空腔样透光区。当日科内会诊讨论后，诊断：重症肺炎、脓毒血症。感染灶在肺部，但具体病原体不明确，予患儿美平、大扶康、阿奇霉素及更昔洛韦加强抗感染，心电监护，吸氧等治疗；夜间患儿体温逐渐下降至38.0℃以下，两次进食约100ml配方奶，尿量多，血氧饱和度在93%至100%之间。7月7日上午患儿高热不退，咳嗽、气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患儿家属同意后，转入PICU进一步治疗。转出时诊断：重症肺炎；脓毒血症；呼吸衰竭。转入PICU后头罩吸氧下查血气分析提示PO255mmHg，PCO228mmHg，给予雾化、拍背、平喘等治疗。复查血气PO273mmHg，血氧饱和度维持在95－97%。7月8日全科讨论，考虑下呼吸道感染为主，高度怀疑腺病毒感染，予干扰素雾化、甲强龙治疗、呼吸机持续辅助通气、镇静、镇痛、改善肺部循环等治疗，患儿血氧饱和度维持在95－97%，继续给予抗过敏、抗炎、输注血浆、丙球等治疗，患儿双肺仍可闻及湿性啰音，胸片检查提示双肺炎症。7月11日2：00患儿血氧饱和度下降至85%，复查血气提示低氧血症，给予调高呼吸机参数，清理呼吸道，输注血浆等处理，但患儿血氧饱和度仍持续下降至60－70%；请外院专家会诊，予行纤维支气管镜检查，未见大气道阻塞；18：41呼吸道病毒检测报告提示腺病毒（ADV）阳性，将病毒检测结果告知患儿家属，给予输注丙球以及热毒清等治疗；20：50患儿出现心率下降至60次／分，血压54／32mmHg，经皮血氧饱和度测不出，立即给予胸外心脏按压及静注肾上腺素0.1mg；20：55患儿心率恢复至154次／分，经皮血氧饱和度30%；21：03患儿心率再次下降至76次／分，给予胸外心脏按压以及多次静脉注射盐酸肾上腺素、阿托品等救治，但效果欠佳，于7月11日23：00经抢救无效，宣告临床死亡。死亡诊断：急性呼吸窘迫综合症；重症肺炎；腺病毒阳性。
一审期间，根据珠江医院的申请，原审法院委托广州市医学会作医疗事故技术鉴定，该会以广州医鉴（2012）027号《医疗事故技术鉴定书》作出分析意见，主要内容如下：鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料，认真听取了医患双方的陈述，并向双方对有关问题进行了提问，经讨论合议认为：（一）患儿刘某翔，男，7＋月龄，因“咳嗽5天，发热1天”于2011年6月22日入住医方诊治。医方根据其病史、体格检查及辅助检查结果等情况，作出“急性喘息性支气管炎”的初步诊断。入院后给予患儿抗炎、雾化、平喘、退热及补液等治疗，患儿体温逐渐恢复正常，但咳嗽、咳痰较前严重，经加用阿奇霉素抗感染后，患儿咳嗽曾较前明显好转。7月7日上午患儿高热不退，咳嗽、气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患儿家属同意后，转入PICU进一步治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；7月11日呼吸道病毒检测报告提示腺病毒（ADV）阳性，予输注丙球以及热毒清等治疗；患儿病情进一步恶化，终因抢救无效，于7月11日23：00临床死亡。鉴定专家组认为，医方对患儿的上述处置措施得当，未发现其诊疗行为存在违反儿科诊疗规范和常规之情形。（二）关于患方认为“医方延误诊疗时机，漏诊腺病毒肺炎”的问题。入院时患儿两肺呼吸音对称、粗糙，可闻及痰音，门诊胸片提示两肺纹理增多，未见实变阴影；入院次日查体两肺可闻及痰鸣音及哮喘音，患儿急性喘息性支气管炎的诊断明确。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一，临床上，表现不典型，潜伏期长，早期诊断困难。本病例中患儿的肺部湿啰音出现较早，临床症状表现不明显。在患儿出现病情急剧变化时，医方在给予患儿行相关检查、寻找病情变化原因的同时，给予相应的对症治疗。根据医患双方提供的鉴定资料，医方有执行三级医生查房制度并组织科内病例讨论，同时邀请外院专家会诊，针对患儿呼吸道病毒检测提示腺病毒（ADV）阳性，给予了输注丙球以及热毒清等治疗。鉴定专家组认为，在目前的医疗技术水平下，腺病毒肺炎的治疗水平虽有了一定的提高，但病死率仍然很高；该患儿早期经治疗后其临床症状、体征有所好转，但短时间内病情反复、加重、恶化，考虑为其自身疾病进展所致，未发现医方存在漏诊腺病毒肺炎和延误诊疗时机之情形。（三）鉴定专家组同时认为，医方在诊疗过程中存在以下不足之处：1、医疗文书记录不够规范：如7月3日和7月4日的病程记录中有复查胸片的记载，但医嘱却未见执行记录；2、与患方沟通不够充分。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患儿最终死亡考虑为其自身疾病的进展所致，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。鉴定结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。珠江医院预付了鉴定费3500元。
刘勇、陈小兰认为珠江医院存在延误病毒检测，一审庭审后，珠江医院向法院提交书面说明，内容为：2011年7月8日12：55，开具了5种病毒的检测医嘱，分别是：（鼻拭子）新型H1N1流感病毒核酸检测、（鼻拭子）甲型流感病毒核酸检测、（鼻拭子）乙型流感病毒核酸检测、（鼻拭子）腺病毒核酸检测、（鼻拭子）呼吸道合胞病毒核酸检测。当天15：00执行医嘱，并于当日将标本送到检验科。之后逐项检测以上五种病毒，7月11日检测完毕，出具了检测报告。报告时间为电脑录入，电脑将两个时间全部默认为报告生成当天的时间，即2011年7月11日，报告人未将接受时间修改。针对珠江医院的上述说明，刘勇、陈小兰认为：1、鼻拭子检验在医学实践中是很快的，几个小时内就会有结果，珠江医院2011年7月8日下午采样并没有证据支持。相反，所有证据均可说明采样、送检、出具结果时间均为7月11日。2、电脑仪器上的时间记录是不会轻易出错的，不会出现前一个时间录错（接样时间）而后一个时间正确（生成报告时间）的情况，只能是要么就是两个时间都错误，要么两个时间都正确。3、从报告单和医嘱上看，珠江医院确实存在延误检查的过失。
原审法院认为，患儿入住珠江医院诊治时，医院根据其病史、体格检查及辅助检查结果等情况，作出“急性喘息性支气管炎”的初步诊断，并根据患儿病情的变化给予对症支持治疗。患儿的死亡诊断为急性呼吸窘迫综合症；重症肺炎；腺病毒阳性。在目前的医疗技术水平下，腺病毒肺炎的病死率仍然很高，患儿短时间内病情反复，进展迅速，其死亡与其所患疾病具有一定的因果关系。然而，珠江医院在诊疗过程中也存在一定的医疗过失行为和医疗不足。第一，珠江医院在2011年7月3日和7月4日没有复查胸片。第二，珠江医院在2011年7月8日已开具了5种病毒的检测医嘱，但直到7月11日才采样和送检，延误了3天时间。对此，珠江医院解释为电脑系统的问题和报告人未将接受样本时间修改，但这样的解释难以令人信服。患儿所患的是呼吸性疾病，而胸片复查和上述5种病毒的检测均涉及呼吸系统，检查的不及时势必造成治疗上的延误，而患儿病情进展迅速，延误治疗客观上降低了抢救成功的机会。患儿死亡固然与其病情危重有关，但也与珠江医院的医疗过失行为和医疗不足具有一定的因果关系，法院确定珠江医院应承担20%的赔偿责任。
关于赔偿数额的认定问题。珠江医院对刘勇、陈小兰主张的医疗费数额予以确认，故予认定，即医疗费为30381.8元。珠江医院对刘勇、陈小兰主张的住院天数、住院伙食补助费的计算标准没有意见，故亦予认定，即住院伙食补助费为50元／天×20天＝1000元。根据刘某翔的病情，护理人员可计算2人，其主张护理费按每人每天70元计，合理，即护理费为70元／人／天×2人×20天＝2800元。刘某翔属非农业家庭户口，死亡赔偿金按本地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，即26897.48元／年×20年＝537949.6元。丧葬费按本地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即50705元／年÷2＝25352.5元。上述医疗费30381.8元、住院伙食补助费1000元、护理费2800元、死亡赔偿金537949.6元、丧葬费25352.5元，珠江医院应赔偿20%，即医疗费6076元、住院伙食补助费200元、护理费560元、死亡赔偿金107590元、丧葬费5071元。结合刘某翔死亡的事实和珠江医院的过错程度，精神损害抚慰金宜确定为20000元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，于2013年8月7日作出如下判决：一、珠江医院在本判决生效之日起十日内赔偿医疗费6076元、住院伙食补助费200元、护理费560元、死亡赔偿金107590元、丧葬费5071元、精神损害抚慰金20000元给刘勇、陈小兰。二、驳回刘勇、陈小兰的其他诉讼请求。一审案件受理费3090元、鉴定费3500元，由珠江医院负担。
判后，珠江医院不服，向本院提出上诉称：一、珠江医院对刘某翔的检查是及时的，病程记录“考虑必要时复查胸片”，并非必须复查胸片。2011年7月8日病毒学标本于15：00已进行采样，尔后送至检验科，尽管2011年7月11日才出检验结果，2011年7月7日全科讨论临床诊断已考虑为腺病毒感染，及时调整方案给予了抗病毒治疗和一系列抢救处理，不存在延误治疗的问题。二、广州市医学会广州医鉴（2012）027（《医疗事故技术鉴定书》中亦指出患儿的死亡与医方的医疗行为之间不存在因果关系。医方无医疗过失行为。基于上述两点，原判认定“珠江医院应承担20%的赔偿责任”不成立。三、患儿死亡，家属肯定有精神痛苦，但在医方对患儿诊疗没有过错责任的情况下，判决医院承担精神损害赔偿责任，是不合理的。原判认定事实不清，判决的事实基础不存在，请求撤销原判，判令珠江医院不承担责任，并由刘勇、陈小兰承担本案的诉讼费用和各项鉴定费用。
刘勇、陈小兰答辩认为：一、对于是否存在延误问题，从目前证据来看，2011年7月8日已作出医嘱，直到7月11日才做鼻拭子检测，客观上是延误了的。二、法院对医学会鉴定的采信程度是合法合理的，尽管不是医疗事故，但是存在医疗缺陷，原审根据医疗缺陷，让珠江医院承担20%责任，其实是偏低了，但是为了不拖延，我们才未上诉。三、死者是刘勇、陈小兰唯一的孩子，只是因为感冒就去世了，精神上受到伤害是明显的，原判精神损害抚慰金2万元符合实际和司法精神的。四、对疾病的诊断和用药，应该是确定疾病确诊后才有针对性的用药，珠江医院的用药，是否完全是治疗腺病毒的，不清楚。五、胸片复查问题，病历没有记录，没记录就是没有做，并不是记录不规范的问题。请求维持原判。
本院查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，经珠江医院申请，法院委托广州市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，广州医学会依法作出了广州医鉴（2012）027号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定程序合法。该鉴定意见书中对珠江医院的诊疗行为进行了详尽的分析与说明，分析认为医方对患儿的处置措施得当，未发现其诊疗行为存在违反儿科诊疗规范和常规之情形，未发现医方存在漏诊腺病毒肺炎和延误诊疗时机之情形，本医案不构成医疗事故。鉴定结论说理严密，依据充分，应予以采信。该鉴定意见同时认为珠江医院在诊疗过程中存在以下不足：1、医疗文书记录不够规范：如7月3日和7月4日的病程记录中有复查胸片的记载，但医嘱却未见执行记录；2、与患方沟通不够充分。珠江医院对此不持异议。本院认为，在珠江医院存在医疗不足的情况下，原判结合本案实际确定珠江医院承担20%的赔偿责任符合法律规定，本院予以支持。患儿刘某翔因本案死亡，对其父母造成较大的精神伤害，原判结合珠江医院的过错程度确定精神损害抚慰金20000元，并无不当。审查原判计算各项赔偿及金额亦无不当，本院予以支持。综上，上诉人珠江医院的上诉理据不足，本院予以驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3090元，由上诉人南方医科大学珠江医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文劲
审判员 赵剑奕
审判员 钟淑敏
二〇一四年四月九日
书记员 邱穗珠
赵琳