湖北省武汉市武昌区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂0106民初3418号
原告：程政，男，1997年4月15日出生，汉族，户籍所在地武汉市武昌区。
委托诉讼代理人：程家法，男，1945年8月27日出生，汉族，户籍所在地武汉市武昌区。系原告程政的祖父。
委托诉讼代理人：杨群星，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
被告：武汉大学中南医院，住所地武汉市武昌区东湖路***号。
法定代表人：王行环，院长。
委托诉讼代理人：杨凌云，职工。
委托诉讼代理人：吴俊雄，湖北元申律师事务所律师。
原告程政与被告武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月13日受理后，依法适用普通程序，分别于2016年9月27日及同年10月18日公开开庭进行了审理。程政及其委托诉讼代理人程家法、杨群星，武汉大学中南医院的委托诉讼代理人杨凌云、吴俊雄均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告程政诉称：1997年4月13日，王晓梅入住被告武汉大学中南医院待产，并于同年4月15日自然分娩一男婴，即原告程政。当日，程政因“苍白窒息”在该院接受治疗至同年5月13日出院，出院诊断为：新生儿重度窒息、××、右臂丛神经损伤、咽下综合征、颅内出血、产瘫。2014年5月，经权威专家告知，程政的不良后果系医方当初的处理不当所致，故诉请判令武汉大学中南医院赔偿医疗费91，978.5元、住院伙食补助费1，350元、护理费36，000元、营养费15，000元、残疾赔偿金270，510元、精神损害抚慰金100，000元、鉴定费13，300元、交通费、打印费143元，共计528，281.5元并承担本案诉讼费。
原告程政为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：
证据一、原告程政的出生证、户口簿复印件、身份证，证明其主体适格。
证据二、被告武汉大学中南医院的病历资料，证明原告程政及其母亲王晓梅与武汉大学中南医院之间存在医患关系。程政出生后被诊断为新生儿重度窒息、××、右臂丛神经损伤，咽下综合征，颅内出血，产瘤。出院医嘱继续给予营养神经治疗。
证据三、（1）原告程政1998年7月10日X线照片检查单；（2）2014年11月4日，武汉大学中南医院康复科医生田辅友出具的证明，证明程政出院后一直接受按摩治疗达5年之久。
证据四、华中科技大学同济医学院附属协和医院出具的《病情证明书》及武汉大学人民医院出具的《诊断证明书》，证明原告程政于2014年5月被确诊为右臂丛神经损伤、产瘫。
证据五、武汉爱民法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及鉴定费发票，证明原告程政构成六级残疾并支付法医鉴定费1，300元。
证据六、湖北明鉴法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》、书面回函及鉴定费收据，证明被告武汉大学中南医院对程政及其母亲王晓梅实施的诊疗行为存在过错，其过错与程政的损害后果之间存在因果关系，过错参与度约为70%。程政支付法医鉴定费12，000元。
证据七、医疗费发票，证明原告程政自1997年4月15日至5月12日在被告武汉大学中南医院住院治疗，共计发生医疗费4，697.85元。
证据八、武汉市武昌区水果湖街张家湾社区居委会、湖北省人民政府机关事务管理局招待所出具的《证明》，证明本案应该按照原告程政的母亲王晓梅的误工损失计算护理费。
证据九、打印费发票，金额143元。
被告武汉大学中南医院辩称：医方对原告程政采取的诊疗行为符合当时的诊疗规范，程政的右臂丛神经损伤（产瘫）与医方的医疗行为没有因果关系，要求驳回其诉讼请求。
被告武汉大学中南医院为证明其辩称观点，向本院提交病历资料一组。
上列证据在法庭上出示并经当事人质证，对原告程政提交的证据，被告武汉大学中南医院发表如下质证意见：对证据一、证据二、证据三（1）、证据四、证据五、证据六、证据七无异议；认为证据三（2）无法确认田辅友的身份情况且不能证明原告程政出院后接受治疗达5年之久的事实；对证据六的关联性有异议，认为《司法鉴定意见书》认定医方没有评估胎儿的体重缺乏依据。同时，王晓梅在生产过程中并未出现巨大胎儿导致肩难产的预警信号，其总产程并未延长，重新评估胎儿的体重并没有意义。病程记录里记录王晓梅感觉无明显胎动，可能存在宫内窘迫，此后医方采取了严密观察病情、监测胎心等一系列措施，确定胎动正常，不存在宫内窘迫的情形。因《司法鉴定意见书》的鉴定意见依据不足，不应当被采信，要求重新鉴定。不认可证据八。认为证据九与本案没有关联性。程政认为武汉大学中南医院提交的证据证明其诊疗行为存在过错。同时，除《司法鉴定意见书》认定医方存在的过错行为之外，武汉大学中南医院还存在以下医疗过错：1、产前多次检查未发现脐带绕颈；2、产前告知不全面，没有告知分娩方式及各种分娩方式的风险，没有告知自然分娩可能存在臂丛神经损伤的风险；3、对产程进展的观察及处理明显不符合产科处理常规：（1）未按照产科常规进行胎儿心音监测及产程观察，尤其是1997年4月14日6时
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11时、4月14日11时至1997年4月15日上午6时50分期间，在胎儿已出现宫内窘迫的情况下，仍未进行胎心音及产程进展观察；（2）1997年4月14日10时发现胎儿可能存在宫内窘迫时，仅2小时医嘱给予给氧半小时，未采取其他措施，该处理明显不当；（3）从发现胎儿宫内窘迫后20多个小时的时间，未对产妇采取有针对性的处理措施，亦未尽快结束分娩。（4）行特殊的胎头吸引分娩方式，未取得产妇或其家属的同意。
应被告武汉大学中南医院的请求，湖北明鉴法医司法鉴定所以书面回函及鉴定人出庭接受质询的方式，对相关问题作出如下释疑：
1．《司法鉴定意见书》分析说明部分第三段载明“未见院方根据以上资料，产前对胎儿体重进行评估的记载”严格地说应表述为“未见院方根据以上资料，产前对胎儿体重进行（准确）评估”。医方产前根据孕妇宫高、腹围等记录对胎儿估重3600克，但胎儿出生时测量4100克，胎儿预估体重与实际体重相差500克，这种失误不排除与产前测量或记录不准确有关。而按公式：胎重=宫高x腹围＋200克=36x101＋200=3803克，因此本案=3600克有误差。患者入院时病历记录载明宫高36厘米、腹围101厘米，因此医方推算胎儿的重量为3600克，由此可见，医方要么系测量不准确，要么系运用的公式不对，故鉴定意见使用了“不排除”的表述。
2.鉴定意见认定医方“产程观察不仔细，产时未能诊断巨大胎儿”的依据是：一般潜伏期为从有规律宫缩，宫口开始扩张，至宫口开大为3厘米（3F）为止。（1）从病例记载“14／4，7am：宫缩30-40秒／5-6分钟，宫口开大1F＋”，到“15／4，4：50am宫口开大4F”之间约22小时，此期为潜伏期（一般潜伏期宫口开大为3F，但病历中没有宫口开大为3F的时间记录）。初产妇潜伏期为8小时，临床病历提示王晓梅在分娩的第一产程潜伏期有延长。××程记录从“15／4，4：50am宫口开大4F”至15／4，6：40am宫口开全，约2小时。这段时间为第一产程的活跃期。（严格地说活跃期应为宫口开大为3F-10F）。第一产程包括潜伏期，活跃期。初产妇为11-12小时（妇产科八版教材）。王晓梅第一产程的时间约24小时，时间明显延迟。因此，医方如若能及时发现第一产程时间延迟，特别是在潜伏期出现延迟，应酌情重新测量胎儿大小，也许能够发现存在巨大胎儿的因素，从而可重新选择分娩方案。
3.产妇在分娩过程中出现包括巨大胎儿和胎儿宫内窘迫等情况可视为具备及时行剖宫产的手术指征，本案中，医方在1997年4月14日下午17时病程记录中记载“无明显胎动，可能存在胎儿宫内窘迫”表明王晓梅具备行剖宫产术的指征。
对上述回函及鉴定人的释疑，原告程政无异议；被告武汉大学中南医院不予认可，认为：1.法医未提供医方评估胎儿体重存在误差的依据，即使按回函中引用的公式计算胎儿体重为3803克，依然不能称为准确评估，可见评估胎儿体重的困难。2.鉴定人在回函中引用的公式计算有误。如果胎头尚未入盆应不增加200克，这样计算出来的结果仍为3603克。即使按照鉴定人引用的公式，得出的数字也与事实有一定误差，仅作为参考。产前预估胎儿体重即使在目前仍属于难题，不能由此判定医方对胎儿体重预估因与实际有误差而存在过错。3.鉴定人未考虑医方通过B超确定胎儿大小的行为客观存在，其产程起点的计算时间存在错误，王晓梅不存在产程延长。4.产妇未进入产程就不存在宫缩乏力。医方经过病情观察及相关检查，已排除宫内窘迫的情形存在。同时，可能存在胎儿宫内窘迫亦并非为剖宫产指征，本案中，法医归纳的具备行剖宫产术的指征均不存在。故鉴定意见认为医方未及时行剖宫产术没有依据。
对以上双方无争议的证据，本院依法予以采信；对双方有争议的证据，本院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十一条、第七十二条的规定，结合本案进行综合分析认定。
经审理查明：1997年4月13日，王晓梅入住被告武汉大学中南医院待产，并于同年4月15日自然分娩一男婴，即原告程政。因程政出生时脐带绕颈一周、重度窒息，医方将其转往儿科抢救至同年5月13日出院，期间，共计发生医疗费4，697.85元。程政的出院诊断为：新生儿重度窒息、××、右臂丛神经损伤、咽下综合征、颅内出血、产瘫。
经原告程政通过湖北法辉律师事务所委托，2014年6月27日，武汉爱民法医司法鉴定所出具《伤残程度鉴定意见书》，认为程政于1997年4月15日出生时所受外伤属实，其损伤主要为右侧臂丛神经损伤（产瘫），构成六级伤残。程政支付鉴定费1，300元。
本案在审理过程中，经原告程政申请、被告武汉大学中南医院同意，本院就武汉大学中南医院对程政及其母亲王晓梅实施的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，其过错与程政的损害结果之间是否存在因果关系及责任程度；程政的后期医疗费、护理依赖的时间等事项委托湖北明鉴法医司法鉴定所进行司法鉴定。2016年4月30日，该鉴定所出具鄂明医鉴字（2016）第1219号《司法鉴定意见书》，作出如下分析说明：1.程政出生时体重4.1千克，为巨大胎儿，而巨大儿预后常与产前未明确诊断、未得到及时处理有关。如果胎儿体重过大，在分娩过程中的风险之一是××肩部的臂丛神经损伤。为防止由于胎儿过大导致的肩难产及臂丛神经损伤的风险，医方应在分娩之前对胎儿体重进行准确的评估。从本案的病历记载来看，医方虽然有胎儿宫高、腹围、B超的记录，但未有根据以上资料对胎儿体重进行评估的记载。产前的正确诊断对产时采取合适的分娩方式，是降低巨大胎儿分娩风险的重要一环，本案中，医方存在对程政产前体重估计不足的过失。2.巨大胎儿不是剖宫产的常规性指征，但盆骨正常、新生儿体重估计在3.5—4千克之间是剖宫产的相对指征。高度怀疑巨大胎儿时，应在产程图的监护下严密观察产程。若出现产程图异常（如活跃期停滞或延缓、减速期延长、第二产程延长、胎儿下降受阻）时，要重新估计体重，做到分娩时及时发现巨大胎儿，避免肩难产的情况发生。本案中，医方在对王晓梅行阴道试产的过程中，未能进行严密监控，存在产程观察不仔细的过失，导致产时也未能诊断巨大胎儿，未及时改行剖宫产术。若医方及时行剖宫产术，其肩难产的风险则基本避免。3.程政臂丛神经重度损伤的诊断结果成立，该结果与肩难产存在直接的因果关系。医方存在产前评估不足，导致未能选择最佳分娩方式的过失。4.另一方面，临床巨大胎儿预测参数和指标虽然很多，但各项预测参数单独应用时表现出一定的局限性，至今尚无一种方法可以准确预测巨大胎儿，而且即使应用多参数综合分析，××例不能准确测出。从时间的角度考虑（约20年前），巨大胎儿的预测技术还不成熟，且王晓梅产前宫高、腹围、B超的各项指标未能明确提示程政为巨大胎儿，因此术前确诊难度较大，对分娩方式的决策有影响。鉴定意见：1.武汉大学中南医院对程政及其母亲王晓梅实施的诊疗行为存在过错，其过错与程政的损害后果之间存在因果关系，过错参与度约为70%。2.程政的护理时间为150日，营养时间为60日。3.神经损伤目前没有特殊的治愈方法。某些促神经生长的药物和康复治疗在程政臂丛神经损伤后的一段时间内可能有效。程政的前期治疗费用可协商解决或据实赔付。程政支付此次鉴定费12，000元。
本院认为：原告程政之母王晓梅至被告武汉大学中南医院分娩，现程政以武汉大学中南医院对王晓梅采取的诊疗行为存在过错并××程政人身损害为由，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。
本案在审理过程中，本院依法委托湖北明鉴法医司法鉴定所进行司法鉴定并作出的鄂明医鉴字（2016）第1219号《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定依据充分，应予以采信。对被告武汉大学中南医院提出的重新鉴定的申请不予采纳。参照鉴定意见，本院认定武汉大学中南医院在对程政及其母亲王晓梅实施的诊疗行为存在过错，其过错与程政的损害结果之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，确定武汉大学中南医院承担70%的赔偿责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，对原告程政的损失分析认证如下：
1、医疗费：根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算医疗费票据，本院确认王晓梅及原告程政住院期间共计支付医疗费4，697.85元。程政虽无法提交其出院之后接受康复治疗的医疗费票据，但根据其出院时的诊断结果，本院有理由相信该项费用实际发生，为此，酌情认定程政的前期治疗费为30，000元；
2、护理费：因原告程政提交的证据不能足以证明本案应该按照其母亲王晓梅的误工损失计算护理费，参照2016年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准，根据《司法鉴定意见书》确定的护理时间，确定程政的护理费为12，796元【31，138元／年÷365天×150天】；
3、交通费：根据原告程政及必要的陪护人员因就医发生的费用所需，酌情认定交通费为5，000元；
4、住院伙食补助费：参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，确定原告程政的住院伙食补助费为405元（15元／天×27天）；
5、营养费：根据原告程政的伤残情况并参照医疗机构的意见，酌情认定营养费为10，000元；
6、残疾赔偿金：应根据伤残等级程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，原告程政构成六级伤残，按照湖北省2016年度城镇居民人均可支配收入标准，其残疾赔偿金为270，510元（27，051元／年×20年×50%）；
7、对原告程政支付鉴定费13，300元的事实予以认可；
8、精神损害抚慰金：应按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。××患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。被告武汉大学中南医院因本次医疗事件给原告程政××了精神和心理上的损害，应予赔偿。但程政主张的100，000元赔偿金额过高，本案中，综合考虑医方的过错程度以及程政的伤残程度，确定精神损害抚慰金为40，000元。
综上，原告程政的损失为：医疗费34，697.85元、护理费12，796元、交通费5，000元、住院伙食补助费405元、营养费10，000元、残疾赔偿金270，510元，以上共计333，408.85元，被告武汉大学中南医院承担70%的民事赔偿责任，即233，386.2元；鉴定费13，300元、精神损害抚慰金40，000元，均由武汉大学中南医院承担。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责仼若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告武汉大学中南医院于本判决书生效之日起十日内，一次性赔偿原告程政各项经济损失共计246，686.2元。
二、被告武汉大学中南医院于本判决书生效之日起十日内，一次性赔偿原告程政精神损害抚慰金40，000元。
三、驳回原告程政的其他诉讼请求。
本案案件受理费2，600元，由被告武汉大学中南医院负担。（此款原告程政已垫付，被告武汉大学中南医院随上述给付义务一并履行）。
被告武汉大学中南医院如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，户名：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。
审 判 长 谢 红
人民陪审员 周小妮
人民陪审员 王金秀
二〇一六年十一月二日
书 记 员 涂雅君