广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终9824号
上诉人（原审原告）：陈羡媚，身份证住址广州市萝岗区。
上诉人（原审原告）：徐梓禧，身份证住址广州市萝岗区。
上诉人（原审原告）：徐梓颖，身份证住址广州市萝岗区。
上诉人（原审原告）：陈柳群，身份证住址广州市开发区。
以上四上诉人共同委托代理人：李强，广东正大联合律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中山大学附属第三医院，住所地广州市天河区。
法定代表人：陈规划，该单位院长。
委托代理人：李立，广东诺臣律师事务所律师。
上诉人陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群、中山大学附属第三医院（以下简称中山三院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初7800号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：患者徐某甲，男，50岁。主诉：反复右上腹痛、黄疸，寒战、发热，有恶心、呕吐，有皮肤瘙痒，无腹胀。4月前上述症状突然加重，并出现一次呕吐，有解黑便，到当地医院就诊，诊断为:1、食管胃底静脉曲张破裂出血；2、肝内胆管多发结石。2天前患者再次出现解黑便，伴有呕吐血1次，约为400ml鲜红色血，立即到当地医院就诊，未见明显缓解。2013年4月20日，急诊拟“上消化道出血”收入中山三院。
体格检查：T：36.8℃，P:100次/分，R:20次/分,BP:98／60mmHg。发育正常，营养良好，慢××容，面色黄色，意识清楚，清晰，双肺呼吸运动对称，节律正常，心率100次/分，心律齐。
初步诊断：1、上消化道大出血；2、肝内胆管多发结石；3、胆汁性肝硬化?；4、门脉高压症?。
最后诊断：1、心源性休克；急性心肌梗死?；2、上消化道大出血；3、肝内外胆管多发结石；4、胆汁性肝硬化?；5、门脉高压症。
2013-04-2110:28查房记录：患者一般状况差，仍诉头晕、上腹闷胀伴全身皮肤瘙痒，有便血300ml，查体：神清，心率波动在90次/分左右，血压98/56mmHg，全身皮肤中度黄染，上腹部有轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，复查血示：HGB50g/L，A1B23.3g/L。查房后示：目前病人仍有消化道出血，血红蛋白下降，病情危重，与家属积极沟通交代，拟今日下午行胃镜下三腔二囊管术予止血，做好备血，术前准备。
2013-04-2411:11查房记录：23日复查血示：HGB78g/L，A1B32.6g/L。22日胃镜检查示：1、食管重度静脉曲张(Li+Lm，F3，CB，RC+)；2、胃底重度静脉曲张(Lg-C，F2，CB，RC+)；3、门脉高血压性胃病(中度)，应用Wilson-
Cook套扎器自贲门起套扎4条曲张静脉，共6个点，过程顺利。
2013-05-0309:11查房记录：5月1日MR示：1、肝内胆管多发结石，肝内胆管中重度扩张，炎症；胆总管下段多发小结石可能大；2、脾大，少量腹水。查房示：患者肝内胆管多发结石，肝功能B级，有肝移植手术指证，请肝移植科会诊。
2013-05-0814:43专科记录：经肝移植科会诊，家属要求转至肝移植科继续治疗，请示上级医师后同意给予办理转科。转科诊断：上消化道大出血，肝内胆管多发结石，门脉高压症，脾大，慢性胆囊炎。
2013-05-2008：02查房记录：患者病情稳定，诉上腹部滞涨，无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无胸闷、气促，无腹痛，精神、睡眠正常，食欲、胃纳正常，进食后无恶心、呕吐，二便正常。查体生命体征稳定，头颈、心肺及腹部无特殊阳性体征。今日查房指示患者上腹部不适，考虑门脉高压相关反应，可予替普瑞酮胶囊(施维舒)治疗，其他方案同前。
2013-05-2309:20查房记录：患者病情稳定，无诉明显自觉不适，目前检查未见肝移植手术禁忌，有手术适应症，今天可行术前讨论，术前小结，术前谈话，行原位肝移植术。
2013-05-2315:57术前病例讨论记录：(2013-05-23-12:00)患者缘于4月21日因反复右上腹痛、黄疸16年，加重伴呕吐血2次以：1、消化道大出血；2、肝内胆管多发结石；3、门脉高压症？；4、胆汁性肝硬化收入中山三院普通外科，并行内镜下食管胃底曲张静脉套扎术，术后恢复良好；2013-05-01行MR示：1、肝内胆管多发结石，肝内胆管中重度扩张、炎症；胆总管下段多发小结石可能大，慢性胆囊炎，胆囊显著增大，胆囊管纤细、迂曲。2、脾大；少量腹水；轻度脾肾分流，患者要求行肝移植术，转入我科，心脏彩超（2013-05-15）示：左房轻度增大三尖瓣反流（轻度）左室收缩功能正常，相关检查显示有肝移植手术适应征，未发现明显手术禁忌。
患者目前诊断：1、Caroli病合并肝内外胆管多发结石；2、胆汁淤积性肝硬化；3、门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血套扎术后，脾大；4、慢性胆囊炎。有行肝移植手术指征，但患者手术风险较大，行肝移植治疗死亡率高，但术后若能恢复，为目前情况下的最佳治疗手段，向家属说明情况。家属已经表示理解，强烈要求行肝移植治疗，今日恰有合适供肝，可安排手术。
手术记录及手术时间：(2013-05-23-18:50:44至2013-05-24-03:10:43)，手术名称：同种异体原位肝移植术。术后诊断：1、Caroli病合并肝内外胆管多发结石；2、胆汁淤积性肝硬化；3、门脉高压症；食管底静脉曲张破裂出血套扎术后，脾大；4、慢性胆囊炎；5、多器官功能不全。
2013-05-23行同行异体原位肝移植术，手术过程尚顺利，供肝冷缺血8小时，无肝期50分钟。术中出血6000ml，心肝期后出现尿量少约200ml，出现血压低，继而出现血氧饱和度降低，但急查HGB1l2g/L，需要大剂量升压药维持，考虑无肝期阻断后，肾功能代偿不全，继而出现心肺功能不全，心源性休克可能。术中术后已向家属交代患者多器官功能不全，预后不良，随时可能出现病情加重导致死亡可能。肝移植术后为进一步重症监护治疗转入TICU。标本送病理检查。
2013-05-24-03:15首次病程：手术简要经过：探查见腹腔少量黄色澄清腹水200ml，肝脏缩小，肝硬化改变，黄绿色，轻度胆汁淤积，表面可扪及质硬结石，胆囊增大约10cm×7cm×6cm，内充满黑绿色胆汁，壁厚约0.5cm，胆总管宽约1.5cm，未扪及结石。脾脏中度肿大。胃底、肝周静脉重度曲张，腹腔其余部位未探及转移肿瘤和肿大淋巴结。解剖肝门，游离肝脏；依次切断肝动脉、胆总管、门静脉，肝上、下钳控制下腔静脉血流，成功切除病肝；供肝腔静脉修整后与下腔静脉背驮式吻合，再吻合门静脉，供肝复流；依次吻合动脉及肝总管一空肠Roux—en—Y吻合，彻底止血后放置三条引流管后逐层关腹，术毕。
2013-05-2403:30:03转科记录：肝移植术后为进一步重症监护治疗转入TICU。转科诊断：1、Caroli病合并肝内外胆管多发结石；2、胆汁淤积性肝硬化；3、门脉高压症；食管底静脉曲张破裂出血套扎术后，脾大；4、慢性胆囊炎；5、多器官功能不全。
2013-05-2405:46:59抢救记录：患者因肝内外胆管结石、胆汁性肝硬化?于2013-05-23行同种异体原位肝移植术，术后2013-5-2403：15转入我科。心率快，血压、血氧低。体温35.3℃，呼吸机辅助呼吸(SIMV模式，氧浓度100％，PEEP15cmH20)血氧饱和度为60-75％、心率110-140次/分，心电监护ECG提示ST段明显压低，血压在大剂量血管活性药物维持在35-50/20-38mmHg，双侧瞳孔散大，约7mm，对光反射消失，球结膜水肿明显，听诊双肺呼吸音明显减低，未闻及干湿罗音，腹部伤口干洁，引流量少，腹部平坦，张力不高。尿量1小时约30ml。立即查血气分析提示：Pa02:46mmHg，PaC02:60mmHg，BE-14mmol/L,Lac>15mmo1／L，Hbll2g/L。接麻醉医师班，3：00时测PAP24cmH20，C03.2m1／min.m2。考虑患者休克、MODS。先后予5％碳酸氢钠250ml纠正酸中毒、大剂量血管活性药物维持血压、强心、利尿、乌司他丁静脉推注、甲强龙40mg减轻炎症反应等处理。约半小时后收缩压可逐渐升至85mmHg，血氧饱和度最高为91％。急查心肌酶谱回示：CK-
MBl28U/L，余心肌相关酶普遍升高。BNP93ng/L，04:20心电监护提示患者突然再次出现心率和血压迅速下降，气管插管内涌出大量泡沫痰，听诊双肺大量干湿罗音，心电监护提示病理性Q波，心室率40-64次/分，并迅速转为室颤，考虑患者存在心源性休克，不排除心肌梗死所致，立即电除颤、胸外按压，按压后未转律，且心室率未见恢复，立即给予肾上腺素2mg、利多卡因l00mg给予静推和持续微量泵入。患者血压心率无好转，持续胸外按压、多次推注肾上腺素、电除颤等处理。间中观察患者心电监护ECG提示无自主心率，约5:10，查看患者呈深昏迷、双侧瞳孔散大，对光反射消失，听诊和机械检测无自主呼吸、心率，动脉血压波形和床边心电图成一条直线，宣告临床死亡。
死亡病例讨论记录(2013-05-25)：患者因反复右上腹痛、黄疸16年，加重伴呕吐血2次入院，2013年05月1日行MR示：1、肝内胆管多发结石，肝内胆管中重度扩张、炎症；胆总管下段多发小结石可能大；慢性胆囊炎，胆囊显著增大，胆囊管纤细、迂曲。2、脾大；少量腹水；轻度脾肾分流。术前明确诊断，完善相关检查未见明显手术禁忌，行原位肝移植术，术中新肝期开放后突然出现无尿，血氧、血压进行性下降，给予利尿，强心，升压处理，效果不佳，术后转入气管移植ICU，呼吸及辅助呼吸，大剂量升压药物维持血压35-50/20-38mmHg。
最后诊断：1、心源性休克；心肌梗死?;2、上消化道大出血;3、肝内胆管多发结石;4、胆汁性肝硬化?;5、门脉高压症。
死亡日期：2013年5月24日05:10。
死亡原因：心源性休克；心肌梗死?
上腹部MR平扫+增强+MRCP。l、肝内胆管多发结石，肝内胆管中重度扩张、炎症；胆总管下段多发小结石可能大；慢性胆囊炎，胆囊显著大，胆囊管纤细、迂曲。2、脾大；少量腹水；轻度脾肾分流。3、左侧肾上腺区囊性信号影，考虑囊肿可能大。4、右侧胸腔少量积液；右下肺少许炎症可能大。
心脏彩超超声报告。超声提示：左房轻度增大，三尖瓣反流(轻度)，左室收缩功能正常。
病理科(号L1200-13)诊断：结合临床病史，符合胆汁淤积性肝硬化改变。
陈柳群系徐某甲母亲，父亲徐某乙已于1997年死亡。陈羡媚系徐某甲配偶，徐梓禧、徐梓颖系二人子女。本案在原审审理过程中，陈柳群、陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖（以下简称陈柳群等四人）申请医疗损害鉴定，原审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害鉴定，该所2015年10月16日出具粤恒[2015]临鉴字第321号《司法鉴定意见书》，其中分析意见如下：
1.证据摘要：(1)“2013-04-20-15:38入院记录：心率100次/分，心律齐”。2013-04-2110:28查房记录：心率波动在90次/分左右，血压98/56mmHg，全身皮肤中度黄染。(2)2013-04-2411：11查房记录：22日胃镜示：1、食管重度静脉曲张(Li+Lm，F3，CB，RC+);2、胃底重度静脉曲张(Lg-C，F2，CB，RC+);3、门脉高血压性胃病(中度)。(3)心脏彩超(2013-05-15)示：左房轻度增大三尖瓣反流(轻度)，左室收缩功能正常。(4)2013-05-2405：46：59抢救记录：“心率110—140次/分，心电监护ECG提示ST段明显压低，血压在大剂量血管活性药物维持在35-50／20-38mmHg”,“04:20心电监护提示患者突然再次出现心率和血压迅速下降，心电监护提示病理性Q波，心室率40—64次／分，并迅速转为室颤，考虑患者存在心源性休克，不排除心肌梗死所致”。
以上几点证据反映患者2013-04-20入院时心率较快，“心率100次／分，律齐，波动在90次／分左右”，“(2013-05-15)心脏彩超：左房轻度增大；三尖瓣反流(轻度)”。中山三院应在术前对心功能进一步检查评估，比如：冠脉造影、24小时动态心电图等更深入的检查。中山三院病历中无相应检查记录可查，有悖一般医疗常规，存在不足。
2、证据摘要：(1)手术时间：2013-05-23-18:50:44至2013-05-24-03:10:43，手术名称：同种异体原位肝移植术。(2)2013-05-23行同行异体原位肝移植术，手术过程尚顺利，供肝冷缺血8小时，无肝期50分钟。术中出血6000ml，心肝期后出现尿量少约200ml，出现血压低，继而出现血氧饱和度降低，急查HGBll2g／L，需要大剂量升压药维持，考虑无肝期阻断后，肾功能代偿不全，继而出现心肺功能不全，心源性休克可能。术中术后已向家属交代患者多器官功能不全，预后不良，随时可能出现病情加重导致死亡可能。(3)3：00测PAP24cmH20，C03．2ml／min．m2。考虑患者休克、MODS。先后予5％碳酸氢钠250ml纠正酸中毒、大剂量血管活性药物维持血压、强心、利尿、乌司他丁静脉推注、甲强龙40mg减轻炎症反应等处理。(4)，“3：00时测PAP24cmH20，C03．2m1／min．m2。考虑患者休克、MODS”。“死亡原因：心源性休克；心肌梗死?”(5)病理(号L1200-13)诊断：结合临床病史，符合胆汁淤积性肝硬化改变。
以上几点证据反映患者行同种异体原位肝移植术，术时长约(490min)，术中出血量(6000m1)，与文献报道：肝移植“手术时间(364±100)min，术中出血量(1875±525)m1”相比较，其手术时间较长，术中出血量较多。临床专家认为：“肝脏外科大手术后出现肾功能不全常见原因有：(1)术中出血量大导致心输出量减少，肾供血减少导致急性肾功能衰竭；(2)原发性移植肝无功能、超急性排斥反应、肝脏功能改变导致肝肾综合征。根据医方所提供的临床资料，术中出血6000m1，并出现心衰，导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全”。存在不足。
综上所述：1、根据患者徐某甲临床最后诊断：心源性休克；心肌梗死?上消化道大出血；肝内胆管多发结石；胆汁性肝硬化?门脉高压症。据此认为患者自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，为主要因素。患者死亡后家属签字不同意尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者徐某甲死亡前中山三院的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。
2、中山三院对患者住院手术治疗过程中存在不足，且对患者徐某甲行“同种异体原位肝移植术”，术后出现肾功能不全及心功能不全等并发症与手术有一定因果关系，中山三院应采取尽量避免结果发生的适当措施并判断治疗方案及效果，从这个角度上看，中山三院未尽到高度谨慎的注意义务，存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》粤高法发[2011]56号十七条四款为次要因素，参与度为21％～40％。
鉴定结论：中山三院对患者徐某甲医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21～40％。陈柳群等四人为此支出鉴定费13000元。
对该鉴定结论，陈柳群等四人无异议，中山三院对真实性、合法性无异议，但主张：一、本次司法鉴定中的鉴定人员不具备相关的鉴定资格；二、鉴定意见作出“未在术前对心功能进一步检查”的结论无事实和科学依据。因为1.除心率变化外，没有任何初步检查结果显示患者有心脏疾患的前兆；作为贫血未得到纠正的患者出现心率变化属于生理性变化；患者无任何心肺疾患病史；肝移植手术时间上的特殊性决定了不允性做超出预见范围外的检查；手术时间长短并无任何指南或规范作出规定，绝不能以发表的文献中个别专家的观点作为评判标准。2.关于心率变化的解释。患者属于贫血尚未纠正的病人，心率变化是可以理解的。肝移植科医生针对患者同意肝移植的意愿进行了详细的术前检查，并无必须加做检查，符合医疗常规。3.该例肝移植手术时间长、出血多是事实，这是由手术的特殊性和病患的术前症状决定的。鉴定意见引出的文献缺乏代表性、规范性。患者家属不同意尸检，造成缺乏病例解剖诊断，因此死因不明应由患者家属负责。综上，中山三院向原审法院申请重新鉴定。
针对上述异议，原审法院向广东恒鑫司法鉴定所发函询问，该鉴定所2016年3月3日答复：1、关于鉴定人员不具备相关鉴定资格问题：广东恒鑫司法鉴定所是广东省高级人民法院医疗损害鉴定入册机构，其所有法医临床鉴定人均由广东省司法厅颁发司法鉴定人执业证（见鉴定书附件），具备法医临床鉴定资质。2、关于中山三院应在术前对心功能进一步检查评估问题：(1)《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》，新指南特别将肝移植评估项目具体罗列出来，并加以详细说明，不仅包括对肝移植候选人肝脏疾病的评估，还包括对经济保险、社会支持、外科情况、实验室检查、心肺功能、牙科、感染疾病、麻醉、精神心理学、营养状况等项目的评估。新指南强调了多学科协作对肝移植受者评估的重要性，评估程序也更加规范和明确。此外，对于一般项目的评估也更加详尽：①对心脏危险因素的评估，不仅限于50岁以上吸烟者，而是所有成人，明确要求移植前有显著的冠状动脉狭窄者应考虑血管重建术；②对门脉性肺动脉高压者的筛查更加精细化，给出标准右心室收缩压≥45mmHg是行右心心导管插入术检查的指征，要求进行血管扩张剂的治疗至平均肺动脉压（MPAP）≤35mmHg时，方可行肝移植。而2005年指南中对MPAP没有明确标准要求。（2）同时文献报道，肝移植术前全身性系统检查主要是对心、肺、肾等重要脏器功能的评估，心理精神状态的评估，营养状况评估以及感染性疾病评估。具体来说可以分为常规检查、特殊检查和个体化检查这三类。除常规检查外，特殊检查主要有肝脏彩色超声和腹部磁共振或CT血管成像（了解门静脉、肝动脉、肝静脉和下腔静脉的解剖和血流情况），以及胆道系统的磁共振成像（了解肝内外胆道的解剖结构）。个体化检查主要是根据初步检查的结果决定是否进行更深入的检查，如原有心肺疾患者选择性加作肺功能测定、超声心动图、冠脉造影、24小时动态心电图等。（3）临床专家会诊意见：“根据医方所提供的临床资料，术中出血6000ml，并出现心衰，导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全”。“术后出现的肾功能不全及心功能不全致死亡与手术有直接关系”。综上所述：1.中山三院对患者徐某甲住院手术治疗过程中存在的不足，术后出现肾功能不全及心功能不全等并发症与手术有关，中山三院未尽到高度谨慎的注意义务，应避免结果发生采取适当措施判断治疗方案及效果，故中山三院存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系。
针对上述回函，陈柳群等四人无异议，中山三院对鉴定结论有异议，主张：1.引用文献的问题。鉴定书引用了《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》，中山三院认为该指南是2014年3月美国肝脏疾病研究学会和美国移植学研究学会发布的，并未获得我国卫计委以法规形式确认，也没有在我国引用和临床适用，故不是我国诊疗规范，鉴定意见依据该指南本身就是错误的。2.关于是否需要在术前对心功能进一步检查评估。鉴定书指出：“医方应在术前对心功能进一步检查评估…”，中山三院认为此无科学依据,若再进一步进行检查实质是过度的检查和诊疗。同时，患者在手术前无任何心肺疾病的病史，其在贫血的情况下出现心率变化属于生理性的变化，不应归责于是否进一步检查。3.关于手术时长的问题。鉴定书引用个别文件评判“手术时间较长，术中出血量较多…”，中山三院认为肝移植手术时间无任何指南或规范进行过规定，鉴定仅依据个别专家的个人观点作为评判标准，缺乏科学性。4.关于患者当时的情况是否适合做肝移植问题。陈柳群等四人认为中山三院手术指征把握错误，在患者做肝移植手术时，其很多器官尤其是肾功能已经衰竭，因此做该手术太迟，不应再行肝移植。即使是移植了一个肝脏，其他器官不好，也浪费了供肝。患者术中出血量过大且急性肾衰，在术后2小时就因急性肾衰竭死亡。如果肝脏可以移植，应当考虑肝肾一起移植，就可以避免术后急性肾衰而死亡。
针对上述异议，原审法院向广东恒鑫司法鉴定所再次发函询问如下：关于《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》是否已经我国确认，已适用于临床？目前国内医学界对该指南是否认可或认同，在临床上是否适用？中山三院是否需要在术前对心功能进一步检查评估？本案的手术时间对鉴定结论有何影响？患者是否符合肝移植手术的指征？该鉴定所2016年6月20日答复：1.关于《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》的问题:新指南纳入近年来肝病、内科学诊治领域的新进展，目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供更全面的、更新的循证医学证据。在中国肝移植事业逐步规范化发展并与国际接轨的今天，该指南对国内肝移植评估有着重要的指导意义和临床实用价值。2.关于是否需要在术前对心功能进一步评估的问题：对患者进行肝移植手术术前进行心肺功能评估应属医疗常规，需要对心功能的进一步评估也是对患者的尽责。3.关于手术时间长的问题：中山三院肝移植中心通过因PBC接受肝移植术的患者的临床资料，记录患者的手术时间、无肝期时间、术中出血量、术后住院时间，了解围手术期并发症发生及死亡情况，术后随访期间患者手术并发症、PBC复发和存活情况，进行学术研究。本案鉴定书引用该文献资料佐证了所存在的问题，临床专家认为：“根据中山三院所提供的临床资料，术中出血6000ml，并出现心衰，导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全”是导致患者死亡的高危因素之一。本项问题不影响本次鉴定结论。4.关于患者当时的情况是否适合做肝移植的问题：中山三院2013-05-2315:57术前病例讨论记录：”相关检查显示有肝移植手术适应症，未发现明显手术禁忌”。说明符合肝移植手术指征。综上所述，本案的鉴定意见是客观、公正的。
2016年6月20日，中山三院对上述鉴定意见申请鉴定人出庭作证。原审法院依法通知本案鉴定意见书中署名的鉴定人出庭作证，就中山三院的相关异议等问题进行解释，中山三院为此支付鉴定人出庭作证费用2600元。原审庭审中，陈柳群等四人表示认可该鉴定结论。
另查，患者徐某甲住院期间产生的医疗费包括：1.住院医疗费共158876.65元，其中个人缴费105637.4元，公医记账53239.25元；2.博惠大药房自费药费11016.96元；3.器官移植项目代收费180000元。上述费用陈柳群等四人已缴纳373000元（不含器官移植项目代收费），办理出院手续时退还陈柳群等四人256345.64元。陈柳群等四人主张中山三院收取的器官移植项目代收费费用过高，且中山三院无提交证据证明该移植肾的确切来源，亦无提供确定的收费标准，故该代收费无依据，应视为不合理费用予以退还。
陈柳群等四人在原审中请求判令中山三院赔偿：1.医疗费120000元、丧葬费32395元、死亡赔偿金695140元、精神损害抚慰金100000元，共947535元，中山三院承担40%的赔偿责任；2.退回不合理费用180000元；3.鉴定费13000元、诉讼费由中山三院承担。
中山三院在原审中辩称：中山三院对患者徐某甲的诊疗没有违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，不存在医疗过失行为。术前对患者进行了严格的评估和检查，患者肝移植手术的适应症明确，无手术禁止症，且在术前已履行充分的告知义务，术后针对出血等并发症亦进行了及时抢救，最终患者因手术并发症而死亡，与中山三院的医疗行为无因果关系。
原审法院认为：患者徐某甲因腹痛、呕吐等在中山三院住院治疗,双方形成医疗服务关系，中山三院应尽可能为陈柳群等四人提供细致周到的服务。本病案经司法鉴定，认定中山三院对徐某甲存在医疗过错，且过错行为与损害后果之间存在一定因果关系；中山三院对该结论有异议并申请重新鉴定，但此是具有司法鉴定资质的机构出具的鉴定意见，中山三院无提供充分证据反驳，且鉴定意见就本病案相关问题也进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论理由阐述充分，合理有据，原审法院予以确认，对中山三院的重新鉴定申请不采纳。纵观患者徐某甲的病史和中山三院对其治疗情况来看，患者自身疾病转归是导致其死亡的主要原因，中山三院对患者施行的手术风险大，且行肝移植治疗死亡率高，但若术后能恢复，确为当时情况下最佳治疗手段，由于中山三院在诊疗过程中存在术前准备评估告知不充分、病历书写记录不足等，未尽高度谨慎的注意义务，未能让陈柳群等四人对医疗风险、医疗措施等有充分的认识和足够的心理准备，才产生本讼案。结合本案实际情况，原审法院酌情认定中山三院承担10％的赔偿责任。
对于陈柳群等四人的诉讼请求，原审法院认定如下：（一）医疗费。徐某甲住院期间自付医疗费116654.36元（105637.4元＋11016.96元），原审法院予以确认。（二）丧葬费。陈柳群等四人主张32395元无超法律规定，原审法院予以确认。（三）死亡赔偿金。徐某甲死亡时50岁，故陈柳群等四人主张695140元无超法律规定，原审法院予以确认。
上述陈柳群等四人可获得的赔偿为：1.医疗费116654.36元；2.丧葬费32395元；3.死亡赔偿金695140元；共844189.36元。由中山三院承担10％的赔偿责任，即84418.94元。
另，本纠纷中陈柳群等四人的至亲徐某甲死亡，确令陈柳群等四人遭受一定精神痛苦，原审法院酌情判令中山三院赔偿陈柳群等四人精神损害抚慰金10000元。
至于陈柳群等四人要求中山三院返还180000元，中山三院已为徐某甲施行了肝移植术，且最终患者自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，故原审法院对此主张不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条第一款的规定，作出如下判决：一、中山大学附属第三医院自判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共84418.94元；二、中山大学附属第三医院自判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群精神损害抚慰金10000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费3296元，由陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群负担2352元，中山大学附属第三医院负担944元；鉴定费13000元，由陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群负担11700元，中山大学附属第三医院负担1300元；鉴定人出庭费2600元，由陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群负担2340元，中山大学附属第三医院负担260元。
判后，双方均不服，向本院提起上诉。陈柳群等四人上诉称：一、原审认定事实错误，中山三院仅承担10%的责任不妥。中山三院的过错才是导致患者术后两个小时即死亡的主要原因。故严格来说，医方应承担主要责任。患者自身疾病的转归不是导致患者术后即死亡的主要原因，是这个错误判断影响了一审的判决；二、毫无依据的代收费不应被认定为合理；三、精神损害抚慰金过低，请求二审法院予以调整，增加至40000元。故上诉请求：1、撤销原审判决，改判中山三院赔偿我方医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等337677元，精神损害赔偿金40000元，退回不合理的收费180000元，以上共计557677元；2、本案鉴定费及诉讼费由中山三院负担。
中山三院上诉称：一、原审采信的鉴定意见明显依据不足，不能作为本案事实认定的依据。鉴定意见最主要的结论所依据的文献不仅没有被国内该专业领域认可，且文献出版于手术完成之后。鉴定意见引用个别学者的个人观点，缺乏科学性；二、原审不采纳我方的重新鉴定申请属于程序违法；三、原审认定中山三院存在“术前准备评估告知不充分、病历书写记录不足”、“未尽高度谨慎的注意义务，未能让原告对医疗风险、医疗措施等有充分的认识和足够的心理准备，才产生本案”，属于认定事实错误。故上诉请求：1、撤销原审判决，判令驳回陈柳群等四人全部诉讼请求；2、本案诉讼费由陈柳群等四人负担。
双方均辩称，不同意对方的上诉请求。
本院二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案争议焦点在于医疗损害责任比例的认定。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。
本案中，原审鉴定意见对涉案医疗行为指出如下几点不足：第一、参考《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》等文献，医方应在术前对心功能进一步检查评估，比如：冠脉造影、24小时动态心电图等更深入的检查。但从病历中并未存在上述进一步检查的记录；第二、据文献报道，肝移植手术时间应在(364±100)min的范围内，涉案医疗行为手术时间为490min，手术时间过长；第三、据文献报道，肝移植术中出血量约为(1875±525)m1”，涉案医疗行为的术中出血量约为6000m1，出血量较多。而临床专家认为：“肝脏外科大手术后出现肾功能不全常见原因有：(1)术中出血量大导致心输出量减少，肾供血减少导致急性肾功能衰竭；(2)原发性移植肝无功能、超急性排斥反应、肝脏功能改变导致肝肾综合征。根据医方所提供的临床资料，术中出血6000m1，并出现心衰，导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全”。
对此，本院分析如下：首先，医方对是否应在术前对心功能进一步检查评估存在异议，认为其已经对涉案医疗行为完成了必要的术前检查。鉴定机构经原审法院询问，也对此作出了相应的回应。但鉴定机构以《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》作为佐证其该相应观点的论据存在不当之处，该文献发布于2014年3月，而涉案医疗行为发生于2013年4月，手术时间早于文献发布时间，无论如何以该文献作为评价手术是否存在问题的依据，是不恰当的；其次，关于手术时间的问题，即使如鉴定结论所述，肝移植手术时间最长限度为464min，而涉案医疗行为手术时间为490min，两者相差的时间并非绝对大的数值。且肝移植手术作为一项业界公认的复杂程度较大、难度极高的手术种类，在手术过程中存在各种突发状况，其手术时间的长短并不能绝对限定在某一时限内，虽然不能否定手术时间的长短一定程度上与手术的进程、质量存在某种对应关系，但并不能以手术时间的长短作为评价医疗行为的一项确定标准；最后，关于肝移植手术的术中出血量问题，虽然医方认为鉴定结论引用的是个别学者的观点，但该学者即是中山三院的肝脏外科器官移植中心的医师，且参加了原审的庭审，其观点具有一定的参照价值。据此，肝移植术中出血量约为(1875±525)m1”，涉案医疗行为的术中出血量约为6000m1，出血量明显较多。而鉴定结论中所引用的观点认为：“术中出血量过大，并出现心衰，导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全。”“术后出现的肾功能不全及心功能不全等并发症与手术有直接的因果关系。”从该方面来讲，本院亦认为医方在手术过程中存在不足。
根据上述分析，可认定医方在对患者徐某甲手术治疗过程中未尽到高度谨慎的注意义务，术后出现肾功能不全及心功能不全等并发症与手术有一定程度的关联，医方存在一定的过错，且该过错与损害后果之间有一定的因果关系。但另一方面，鉴定意见也确认，本案患者符合肝移植的手术指征，并不存在手术禁忌症。且医方对患者施行的肝移植手术本就风险极大，肝移植治疗在医疗实践中本就死亡率相对较高，结合患者的病史和医方的整个医疗情况来看，原审认定患者自身疾病转归是导致其死亡的主要原因，理据充分，应予以支持。根据本案实际情况，原审法院酌情认定中山三院承担10％的赔偿责任，符合本案事实，本院予以确认。
关于患方因涉案医疗行为所致各项具体损失问题。首先，关于款项的退还问题。患方对其向院方缴纳的180000元的费用主张退还，医方认为该款项系器官移植项目代收费，该费用包括人体器官的手术费、保存和运送人体器官的费用以及摘取人体器官所发生的药费、检验费和医用耗材费，且只要使用肝源即发生。对此，本院认为，即使医方所述无误，获取肝源从广义上讲本就属肝移植手术的一个重要组成部分，而获取肝源所发生的费用也应被视为医疗费的一部分。故，就该180000元的款项，本院认定为患方医疗费的组成部分，应计算入各项费用的总额；其次，关于精神抚慰金的问题，原审法院参照本案案情，尤其是医方承责比例情况，酌定该部分费用为10000元，理据充分，本院予以维持；最后，双方对原审认定的其他各项具体费用均未提出异议，本院予以确认。
据上述，中山三院共应向陈柳群等四人支付医疗费、丧葬费和死亡赔偿金共计102418.94元（84418.94元+180000元×10%）及精神抚慰金10000元。
综上所述，原审认定事实基本清楚，适用法律正确，但对部分款项的定性有误，导致部分判决不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第（二）项之规定，判决如下：
一、维持广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初7800号民事判决第二项；
二、变更广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初7800号民事判决第一项为：中山大学附属第三医院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共102418.94元。
本案一审受理费3296元，由陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群负担2352元，中山大学附属第三医院负担944元；鉴定费13000元，由陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群负担11700元，中山大学附属第三医院负担1300元；鉴定人出庭费2600元，由陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群负担2340元，中山大学附属第三医院负担260元。本案二审案件受理费共计2960元，由上诉人陈羡媚、徐梓禧、徐梓颖、陈柳群负担2400元，由上诉人中山大学附属第三医院负担560元。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张 蕾 蕾
二〇一七年八月十四日
书记员 曾凡峰孙帅