广东省江门市蓬江区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）江蓬法民一初字第770号
原告唐荣泉，男，1946年8月1日出生，汉族，住广东省江门市蓬江区，
原告周丽芬，女，1981年2月6日出生，汉族，住广东省江门市蓬江区，
原告唐某1，女，2012年8月18日出生，汉族，住广东省江门市蓬江区，
三原告的共同委托代理人罗小慧，女，系广东天高律师事务所律师。
被告江门市第三人民医院，地址：江门市胜利路***号，法定代表人：陈海泉，该院院长。
委托代理人郑洋洋，女，系广东凌志律师事务所律师。
委托代理人黄超，男，系广东凌志律师事务所律师。
原告唐荣泉、周丽芬、唐某1诉被告江门市第三人民医院（以下简称第三人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年5月7日立案受理后，依法组成合议庭，于2012年7月4日、2012年8月31日、2012年11月12日分别进行了质证及协商鉴定，于2013年7月2日公开开庭进行了审理。原告唐荣泉、周丽芬及唐某1的共同委托代理人罗小慧、被告第三人民医院的委托代理人黄超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：唐某2反复言行异常7年，曾先后9次被诊断为“精神分裂症”在被告处住院治疗。2012年4月5日，唐某2再次被诊断为“精神分裂症（偏执型）”在被告处住院治疗。住院期间情绪不稳定，易激动且无自知力。2012年4月21日22时左右，唐某2开始燥动不安，不停地在走廊内反复走动，并在护士站与病房之间的玻璃门前敲打，试图寻求帮助。但是被告值班的护士和医生均没有发现唐某2异常的举动。更让人震惊的是，在2012年4月22日0时55到1时28分之间，长达半小时以上没有护士或是医生对唐某2进行巡察、护理。2012年4月22日1时45分左右，护士才发现唐某2上吊自杀。2时45分，唐某2经抢救无效死亡。
唐某2系精神分裂症（偏执型）患者，对自身安全没有识别能力，是无民事行为能力人。被告作为收治××患者的医疗机构，应当预见患者有自杀行为却未能预见，且未能对唐某2进行必要、及时、密切的监管并导致唐某2自杀身亡。被告应对唐某2的死亡承担全部责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，被告应赔偿原告因唐某2死亡而造成的损失：1、死亡赔偿金477956元(23897.8元/年×20年=477956元)；2、丧葬费22843.5元(45687元/年×0.5年=22843.5元)；3、被扶养人生活费129426.71元(唐荣泉生活费：18489.53元/年×14年=258853.42元÷2人=129426.71元)；4、精神损害抚慰金50000元。以上损失共计680226.21元。据此，请求法院判令：1、被告赔偿原告损失680226.21元；2、本案的诉讼费用由被告承担。在庭审过程中，原告方追加唐某1为本案原告及变更了诉讼请求：1、死亡赔偿金由477956元变更为604534.20元；2、丧葬费由22843.50元变更为27842元；3、被扶养人生活费由129426.71元变更为357341.15元，其中唐荣泉156774元、唐某1201567.15元；4、精神损害抚慰金50000元。原告诉求的总金额由680226.21元变更为1040717.35元。
原告向本院提供的证据有9类：1、身份证，证明原告的主体资格；2、户口本，证明原告的主体资格，及死者唐某2有两个兄弟姐妹，死者唐某2与唐美娟是两兄妹；3、结婚证，证明原告的主体资格；4、组织机构代码证，证明被告的主体资格；5、住院病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、护理记录，证明被告对唐某2的治疗过程中，没有唐某2进行必要、及时、密切的监管并导致唐某2于2012年4月22日自杀身亡。被告应对唐某2的死亡承担全部责任；6、录像，证明被告对唐某2的治疗过程中，没有对唐某2进行必要、及时、密切的监管并导致唐某2于2012年4月22日自杀身亡。被告应对唐某2的死亡承担全部责任；7、死亡医学证明书，唐某2于2012年4月22日死亡；8、IC卡、工作证、IC卡押金单，证明死者唐某2在病情稳定时曾在江门银辉玻璃实业有限公司工作；9、蔬菜挡经营收据、丰乐市场经营管理合约书、丰乐市场经营购销协议书，证明从2001年4月开始唐某2与其父亲唐荣泉曾经营蔬菜摊档。
被告第三人民医院辩称：一、我方对唐某2的诊疗行为符合法律、法规的要求，符合诊疗规范的要求，诊疗过程不存在过错。1、诊断结果正确。唐某2在2005年间无明显诱因出现言行异常，曾先后9次在我方处治疗，均被诊断为“精神分裂症”，予以“喹硫平片”等抗××治疗，病情好转后出院。因不规则服药，病情反复。2012年3月左右，唐某2自行减药，病情加重，4月5日因冲动打伤人，由当地民警协助送入申请人处治疗，被诊断为“精神分裂症（偏执型）”，收治入院。2、治疗方案正确。诊治过程无不当之处，我方予唐某2每日一次抗××药物治疗监测、心理治疗、行为矫正治疗、音乐治疗等，以改善其认知行为障碍。我方经其家属即原告周丽芬的同意，予以唐某2抗××药物治疗，并视其病情调整用药量。我方在对唐某2的治疗过程中，已经充分履行了注意义务，根据其病情变化，及时调整药剂用量，竭尽全力控制其病情变化，诊疗过程无不当之处。
二、原告的起诉状所列与事实不符。唐某2事发当晚在病区内徘徊的行为，是精神分裂症患者的一种疾病表现，我方的病程记录已经对此关注，并加大了抗××药物的剂量。但是，唐某2当晚并没有出现起诉状所描述的“敲打玻璃门、试图寻求帮助”的举动。反而是，唐某2故意躲避到厕所进行隐蔽性、计划性的自杀，唯恐被医护人员发现，自杀的目的性非常强。起诉状对当晚事件发生时间的叙述有误。监控录像显示，2012年4月22日1时28分，值班护士巡查病区时，发现唐某2在厕所内自缢，立即组织就地抢救并急召120帮助。病历资料显示发现唐某2自杀的时间是1时45分，这是因为我方在发现唐某2自杀后，首先是实施抢救，在抢救进行到一定阶段后，才开启电脑记录病程，此时间是电脑自动弹出的时间。监控录像记录了医生开启电脑、记录病程的过程，这个过程所处的时间点与病程记录是吻合的。任何医疗单位在发现患者生命健康出现危险的时候，首先选择的都是抢救，其次才是记录病历，这是对生命权、健康权的尊重，不应被家属误认为抢救时间的贻误。
三、唐某2的死亡是其自身疾病导致的。唐某2是一名精神分裂症患者，先后10次入院治疗，而且出院期间不规律服药，经常随意减药或者停药，加重了其疾病。精神分裂症患者的自杀死亡率很高，这同癌症患者的死亡率高一样，是目前医学仍然未能克服的重大难题。我方作为精神类专业医院，同其他综合性医院一样，以救死扶伤为己任。但是，也同其他综合性医院一样，无法保证一定能够从病魔的手中夺回患者的生命，这是无法逾越的自然规律。我方希望原告能够接受唐某2死亡的结果，接受其自身疾病发展的死因。综上所述，本我方对唐某2的诊疗行为，符合医疗规范，符合法律、法规的要求，没有任何不当之处。唐某2的死亡是其自身疾病发展所导致的，与我方无关。
四、对被扶养人生活补助费有异议，由于原告存在严重的精神疾病，生前也没有能力抚养其亲属，因此，其索求的被扶养人生活补助费不应支持。
五、对精神损害抚慰金有异议，不符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的解释》不应支持。在本案中经广东南天司法鉴定所鉴定，被告在原告家属唐某2的死亡中承担的是次要过错，请法院按照较轻的比例让被告承担次要责任。
被告第三人民医院向本院提供9类证据：1、医疗机构执业许可证，证明被告具有诉讼主体资格；2、医师资格证、执业证，证明被告参与诊疗的医生均具有相应诊疗资格；3、护师资格证、执业证，证明被告参与诊疗的医生均具有相应诊疗资格；4、病历资料，证明①死者唐某2入院时，被告已经明确告知原告“住院期间由于病态的支配，患者可能发生难以预测的自伤自杀、伤人和逃跑等行为”。原告明确表示“理解和同意，且不予追究院方责任”。②被告在对唐某2的治疗过程中，已经充分履行了注意义务，根据其病情发展及时调整药剂用量，竭尽全力控制其病情恶化。唐某2的自杀行为，是其疾病的发展变化所导致的；5、唐某2第1次至第9次入院治疗的病案首页和出院记录，证明①唐某2前9次住院为2005.3.16—3.17（1天），2007.2.28—4.23（54天），2008.1.9—2.18（41天），2008.2.19—8.1（165天），2009.3.4—3.23（20天），2009.5.12—6.29（50天），2009.9.25—12.1（68天），2010.3.5—5.10（67天），2011.8.23—11.4（73天）。②2007年到2011年间住院时间长达538天，有30%的时间都是在住院治疗中。③第1次、第3次和第9次都是在不符合出院标准的情况下，其家属主动要求出院的。证明唐某2已经被原告视为巨大的经济负担和生活负担。④唐某2没有劳动能力，在家庭中处于被抚养人的地位，其死亡不会产生“被抚养人抚养费”损失；6、《法医病理学》“机械性窒息”篇章复印件，证明窒息全过程所经历的时间约为5—6分钟。在唐某2故意躲避医护人员、一心寻死的情况下，是很难获救的；7、2012年4月22日录像（编号：201204221），证明录像显示的时间，4月22日1时28分，值班护士在查房过程中，发现唐某2故意躲在厕所上吊自杀后，立即组织力量就地抢救，并紧急呼叫120来院协助。患者病历资料显示的“1时45分护士发现患者上吊自杀”，是录像显示时间和电脑自动显示时间的不同而已，并非原告主张的查房到发现其上吊相隔的时间差；8、2012年6月10日、6月12日录像三份（编号：201206101、201206121、201206122），证明精神分裂症的住院患者经常“不停地在走廊内反复走动”、“敲打玻璃门”的情形，这只是他们疾病的一种正常表现；9、综合医院分级护理指导原则，证明被告对唐某2的查房时间间隔符合该《指导原则》第十四条第一条“每小时巡视患者，观察患者病情变化”的规定。
经审理查明：2012年4月5日，患者唐某2（以下简称患者）以“反复言行异常7年，加重一个月，冲动伤人一天”为由，入住江门市第三人民医院，诊断为精神分裂症偏执型，4月22日被发现在病房厕所自缢身亡。
原告于2012年7月5日向本院申请对本案进行医疗过错司法鉴定。本院委托了广东南天司法鉴定所进行医疗过错司法鉴定，该所于2013年5月14日作出粤南[2013]临证字第50号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、江门市第三人民医院在对唐某2的诊疗过程中存在医疗过错；2、江门市第三人民医院的医疗过错与唐某2的死亡之间存在一定的因果关系；3、江门市第三人民医院的医疗过错在唐某2死亡中的参与度为21%-40%。
广东南天司法鉴定所根据委托方提供的鉴定材料记载及文证审查，结合临床相关专业专家会诊意见和案情分析如下：精神分裂症是一种常见的××。根据占主导地位的临床表现分为：偏执型分裂症、青春型分裂症、紧张型分裂症、单纯型分裂症、未定型分裂症。其中偏执型分裂症以妄想为主要临床表现，常常伴有幻觉。以敏感多疑、关系妄想、被害妄想多见。其次为影响、妒忌等。绝大多数病人数种妄想同时存在。
唐某2于2005年无明显诱因出现言行异常，表现为乱语、骂人，晚上失眠或早醒，醒后喃喃自语，表现紧张、害怕，与人接触渐渐疏远，后与家人交谈极少，行为动作古怪。曾先后9次住院治疗，予“喹硫平片”等抗精神分裂症治疗，病情好转后出院，末次出院时间为2011年11月4日。2012年4月5日到江门市第三人民医院住院治疗，经体格检查，第三人民医院根据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》，结合唐某2的外伤史，诊断为精神分裂症（偏执型）、左膝关节及右肘关节多处皮损。根据第三人民医院长期医嘱记载，唐某2入院后，医院方予××护理、一级护理、三防、精神科监护，但未见护理记录单上2012年4月9日-14日、17日、19日-21日生命体征、胃纳、大小便、服药情况、睡眠、病情观察、护理措施及效果等记载，2012年4月5日-8日、15日、16日护理记录显示巡视患者的次数较少，据此认为医方违反了卫生部（2009）49号《综合医院分级护理指导原则》第十四条“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导”的规定。
据第三人民医院护理记录单2012年4月22日00：50分记载，患者唐某2未睡，表现焦虑、紧张，常在病房里徘徊，不安心住院，自称自己没有××。院方应予以加强心理护理，但未见心理护理的效果、患者是否入睡等情况的记载。据此认为，医方在未尽应尽的注意义务的过错。
唐某2生前是城镇居民，1979年12月10日出生，身故时满32周岁。其于2010年曾在江门市银辉玻璃实业有限公司工作；唐某2的家庭情况为：其妻子是周丽芬，1981年2月6日出生：其女儿是唐某1，2012年8月18日出生；其父亲唐荣泉，1946年8月1日出生，唐荣泉育有儿女两人，分别为唐美娟和唐某2。唐美娟已移居国外。唐荣泉、周丽芬、唐某1均为城镇居民。
本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：1、关于受害人唐某2经济损失的计算和认定问题；2、被告第三人民医院是否应为唐某2的损害结果承担医疗损害侵权责任以及相应的赔偿责任。
关于受害人唐某2经济损失的计算和认定问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾赔偿金和残疾生活辅助具费。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下称《解释》）第十七条的规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其它合理费用”。综合本案双方当事人提供的证据及庭审的质证：1、对死亡赔偿金604534.20元﹙30226.71元/年×20年﹚的确认问题。《解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”受害人唐某2是城镇居民户口，事故发生时为32周岁，原告请求的死亡赔偿金应按2012年度人身损害赔偿计算标准中城镇居民人均可支配收入26897.48元/年的标准计算死亡赔偿金为537949.60元﹙26897.48元/年×20年﹚，对原告请求超出的部分，不符合相关法律规定，本院不予支持。2、对丧葬费27842元（55684元/年×0.5年）的确认问题。《解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。因此，原告请求的丧葬费应按照广东省2012年人身损害赔偿的标准计算为25352.50元（50705元/年÷12个月×6个月）。对原告请求超出的部分，不符合相关法律规定，本院不予支持。3、对被抚养人唐荣泉、唐某1生活补助费357341.15元的确认问题。本院认为，唐某2死亡前，从2005年开始多次因××发作住院治疗10次，住院时间累计达1077天，期间不但需住院治疗，长期吃药，还需要家人的照顾，且完全丧失行为能力，故本院推定其死亡前已没有能力抚养其父亲及女儿。因此，对原告提出的该项请求，本院不予支持。对被告第三人民医院提出的抗辩意见，本院予以采纳。4、对精神损害抚慰金50000元的确认问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定：“侵害他人人身权益的，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”原告在本案中因痛失亲人，精神确实受到一定的损害，但其请求赔偿精神损害抚慰金过高，且被告第三人民医院也提出异议。本院根据造成本次事故的责任各方的实际情况，酌情调整为10000元，对原告请求超出的部分，本院不予支持。综上，原告因受害人唐某2的死亡造成的经济损失为：死亡赔偿金537949.60元、丧葬费25352.50元，以上合计为563302.10元。精神损害抚慰金10000元。
关于被告第三人民医院是否应为唐某2的损害结果承担医疗损害侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……”。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在治疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个，包括医疗机构和医务人员的诊疗行为，患者的损害，诊疗行为与损害结果之间的因果关系，医务人员的过错，缺一不可。医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或医务人员不存在过错，均属于医疗损害侵权责任的免责事由。此外，由于诊疗行为的因果关系及过错的认定属于医学领域，具有高度的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验无法做出准确的判断，审判实践中一般需通过医学鉴定方式予以认定。故此，医疗损害鉴定结论是医疗损害责任纠纷的重要证据形式，其证明力的认定是医疗损害责任纠纷处理的关键所在。本案中，广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见为：“江门市第三人民医院在对唐某2的诊疗过程中存在过错；与唐某2的死亡之间存在一定的因果关系；在唐某2死亡中的参与度为21%-40%”。该鉴定结论是根据原告的申请，由本院依法委托司法鉴定机构作出，鉴定依据均经双方当事人质证，鉴定程序合法，双方当事人均认可且没有提出重新鉴定的申请，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，本院予以采纳。至于因果关系举证责任分配的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，医疗损害责任归责原则为过程责任，除根据法律规定推定行为人有过错的情形外，原则上由原告承担过错的举证责任。综上所述，本院确认被告第三人民医院对患者唐某2诊断治疗的过程中存在医疗过错责任，其与患者的死亡有一定的因果关系和存在过错的参与度为21%-40%。本院考虑到被告第三人民医院以上的不足之处以及原告实际的经济损失，故应当给予原告适当的经济补偿，具体数额本院酌定为174623.65元（563302.10元×31%），另向原告方支付精神损害抚慰金10000元。
综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第十三条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
一、被告江门市第三人民医院自本判决发生法律效力之日起十日内向原告唐荣泉、周丽芬、唐某1赔偿经济损失174623.65元及精神损害抚慰金10000元。
二、驳回原告唐荣泉、周丽芬、唐某1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费11152元，由原告唐荣泉、周丽芬、唐某1承担7806元，被告江门市第三人民医院承担3346元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定的期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。
审 判 长 许军华
代理审判员 王雅斯
代理审判员 徐晨峰
二〇一三年八月七日
书 记 员 刘绮薇