济南市历下区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0102民初4730号
原告：丁某某，女，1957年出生，汉族，住山东省平阴县。
原告：张某，女，1980年出生，汉族，住山东省平阴县。
原告：张某，女，1986年出生，汉族，住山东省平阴县。
上述三原告共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
上述三原告共同委托诉讼代理人：梁明，山东卫宣律师事务所实习律师。
被告：山东省千佛山医院，住所地济南市。
法定代表人：孙洪军，院长。
委托诉讼代理人：韩巨，男，该医院神经内科主任医师。
委托诉讼代理人：侯梦溪，国浩律师（济南）事务所律师。
原告丁某某、张某、张某与被告山东省千佛山医院（以下简称千佛山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告丁某某、张某、张某及其委托诉讼代理人孙大庆，被告千佛山医院的委托诉讼代理人韩巨、侯梦溪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告丁某某、张某、张某向本院提出诉讼请求：1.判令被告千佛山医院赔偿医疗费74769.4元、住院伙食补助费8150元、误工费15785元、护理费45772元、营养费14750元、残疾辅助器具费3901元、交通费2974元、死亡赔偿金340120元、丧葬费14549元、鉴定费用16321.5元、精神损害抚慰金80000元，以上共计617091.9元；2.本案的诉讼费用由被告千佛山医院承担。
事实和理由：张某某因身体不适于2016年3月23日入住被告千佛山医院，入院诊断为：1.脑梗死2.脑动脉狭窄等。后经过相关检查，按照被告千佛山医院的安排，于2016年3月30日在全麻下行“基底动脉支架植入术”，术后患者病情加重，虽经过治疗，但治疗效果不佳，于6月17日出院。张某某认为被告千佛山医院未尽到谨慎注意义务，术前、术中、术后的诊疗行为具有过错，加重病人病情，被告千佛山医院的过错医疗行为与其损害后果存在直接因果关系，故向本院提起诉讼。现张某某在诉讼过程中死亡，其父母均先于其去世，故张某某的妻子即原告丁某某及其两个女儿张某、张某作为张某某的第一顺序继承人有权参加诉讼，要求被告千佛山医院赔偿损失。
原告为证明其主张，向本院提交如下证据：
证据1.青岛正源司法鉴定所出具的鉴定意见书，证明被告医院在诊疗过程中具有明显过错，尤其是在具有手术禁忌症等多种不适宜做手术的情况下，对患者强行手术，直接造成了患者大脑受到严重伤害产生大面积的脑梗塞；另外，虽然患者在该鉴定意见书作出之前死亡，但患者死亡之前鉴定所需的查体等工作已经完成，也就是说患者是否死亡与该鉴定意见书的最后作出没有任何关系，该鉴定意见书已经将本案关于医学的专业问题进行了分析，应当作为法院判决的优势证据；同时该鉴定意见书也记载了鉴定查体时患者的综合身体状况即：呼叫无应答，压眶无反应，四肢肌肉明显萎缩，肌张力低，肌力为0-1级，说明了患者身体状况极度恶化，随时就有死亡可能。这个结果和风险的存在，完全是被告医院违规强行手术造成，这也说明了被告医院的过错行为与患者术后状况以及患者最终因脑梗塞后遗症自然转归死亡之间具有同样的因果关系。
证据2.平阴县人民医院门诊抢救病历及收费票据、张某某的居民死亡医学证明及火化证明各一份，证明患者张某某在2017年1月19日因脑梗塞后遗症长期卧床而死亡的事实，同时证明张某某最后的死亡阶段并没有人为因素的干扰，其死亡是疾病的自然转归，也进进一步证明了张某某的死亡后果是被告侵权造成其大脑严重损害引发一级伤残的严重后果后自然转归死亡的结果，也进一步说明了被告的过错和患者最终死亡之间具有因果关系。
证据3.张某某家庭的户口本、张某某与丁某某的结婚证、平阴县供销合作社证明、平阴县公安局证明、平阴县玫瑰镇西唐村村民委员会证明、张某某的干部履历表、张某某的退休证、房屋产权证各一份，证明本案原告丁某某、张某、张某与张某某的身份关系以及张某某父母均已去世的事实，同时证明张某某的各项损失赔偿数额应当按照城镇居民标准计算。
证据4.张某某在千佛山医院的住院病历一份及收费票据两张、山东中医药大学附属医院住院病历及住院收费票据一张、门诊票据两张、平阴县人民医院住院病历两份及平阴县城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单两张，证明张某某在被告千佛山医院、山东中医药大学附属医院、平阴县人民医院住院期间的医疗费用。
证据5.平阴阳光大姐家政服务合同及平阴县阳光大姐家政服务部营业执照复印件各一份、收据两张、护理人员李存玉的身份证复印件各一份、护理人员张某的会计从业资格证书一份、护理人员赵安华的个体工商户营业执照复印件一份，证明护理人员李存玉、张某、赵安华的身份信息及护理费的计算标准。
证据6.济南树隆商贸有限公司及南昌市靖思医疗器械有限公司开具的发票各一张，证明患者张某某购买残疾辅助器具费花费。
证据7.山东省汽车客票四十三张、加油费发票十一张、停车费发票五十九张，证明交通费花费共计2974元；
证据8.青岛正源司法鉴定所开具的发票一张、交通费发票五张，证明因鉴定产生的费用共计16321.5元。
被告千佛山医院辩称，被告对张某某的诊疗行为尽到了谨慎注意义务和告知义务，未侵犯张某某的知情权和选择权。同时被告的诊疗行为符合医学操作规范，手术指征明确，术后治疗得当，不存在任何过错，不应对张某某所谓的损害后果承担任何过错赔偿责任。对于原告提出的各项赔偿项目：医疗费，原告未举证证明患者张某某在山东中医药大学附属医院及平阴县人民医院住院的真实花费，不应予以支持；住院伙食补助费，仅应计算在被告医院治疗期间的费用，在其他医院治疗期间的费用不应计算在内；护理费，原告未尽到举证责任，患者张某某是否有人护理、护理费具体花费，原告均未举证说明，不应予以支持；营养费，原告提出的营养费要求于法无据，没有证据证明其营养费的实际发生；残疾辅助器具费，首先患者张某某已经死亡，且死亡时间是在鉴定报告作出之前，该项费用不应作为本案人身损害赔偿的范围，且原告没有证据证明已经实际花费残疾辅助器具费；交通费，根据法律规定原告应当提交与本案相关的患者张某某治疗病情所用的基本的交通花费，但原告没有尽到举证责任，应当承担举证不能的法律后果；死亡赔偿金、丧葬费，本案原告提出的是伤残鉴定，但其已变更诉讼请求且要求给予死亡赔偿金，于理无据、于法无凭。鉴定费，鉴定所用交通费不应包含在人身损害赔偿范围内，且未乘以过错比例；精神损害抚慰金，原告要求过高，鉴于本案的实际情况，患者张某某的源发性疾病也是其死亡的原因之一，被告医院的诊疗行为不存在过错，不应赔偿该项，即使法院认为被告医院应该赔偿，也应酌情调低，并且应当乘以过错比例。综上，鉴于被告医院诊疗行为无过错，不应对上述项目进行过错赔偿，即使法院认为被告医院的诊疗行为存在过错，按50%计算过错比例也明显过高，结合本案的具体案情和患者的病情，请求法院酌情调低。同时，在本案诉讼过程中，患者张某某在提起鉴定之后死亡，最终的鉴定结论是关于伤残等级的鉴定结论，不应作为本案证据直接使用，原告应证明被告医院的诊疗行为与患者张某某死亡之间是否存在因果关系。
被告千佛山医院未向本院提交证据。
经庭审质证，被告千佛山医院对原告提交的证据1、2、3、4及证据8中青岛正源司法鉴定所开具的发票的真实性无异议，对证明目的有异议；被告千佛山医院对原告提交的证据5、6、7及证据8中五张交通费发票的真实性、证明目的均有异议。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2016年3月23日，张某某以“头晕10余天”为主诉入住被告千佛山医院就诊，经诊断为“1.脑梗死；2.脑动脉狭窄；3.高血压病1级很高危；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”。2016年3月30日，被告千佛山医院为张某某在全麻下实施基底动脉支架植入手术。术后恢复差，经影像学检查证实存在因脑干穿支血管闭塞所致的脑干梗死，经积极救治后病情稳定。2016年6月17日，张某某出院，出院诊断为“1.脑梗死；2.高血压病1级很高危；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.基底动脉狭窄支架置入术后；5.气管切开术后；6.肺部炎症胸腔积液；7.左侧膈肌上移”。因该次住院，产生医疗费共计317159.22元，其中通过医保报销192791.28元，张某某个人负担124367.94元。
从被告千佛山医院出院当日，张某某又转至山东中医药大学附属医院进行康复治疗，住院期间产生医疗费共计20150.43元，其中通过医保报销16669.7元，张某某个人负担3480.72元。
2016年7月5日到2016年8月11日，张某某再次转入平阴县人民医院进行康复治疗，住院期间产生医疗费共计90078.44元，其中通过医保报销76221.9元，张某某个人负担13856.54元。
2016年12月3日到2016年12月25日，张某某再次入住平阴县人民医院进行治疗，住院期间产生医疗费共计50474.25元，其中通过医保报销42640.71元，张某某个人负担7833.54元。
2017年1月19日，张某某死亡。平阴县人民医院诊断其系因脑梗死后遗症死亡，同时其居民死亡医学证明书记载的死亡原因为脑血管病。
本案审理过程中，张某某申请对被告千佛山医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与张某某的损害后果之间是否存在因果关系及参与度，以及张某某的伤残等级、护理依赖程度及护理人数及期限、营养期限、后续治疗费、残疾辅助器具费等进行鉴定，本院依法委托青岛正源司法鉴定所进行了鉴定。2017年2月15日，青岛正源司法鉴定所出具鉴定意见书，该鉴定意见书关于过失行为分析说明如下，“涉案医院对被鉴定人术后发生严重并发症的警觉不足，防范措施不足，具体表现如下：1、病例选择存在缺陷，手术适应症不强。被鉴定人术前临床症状不是很突出，仅有头晕等症状，而且临床症状持续的时间比较短，仅十几天，经保守治疗临床症状有一定程度的缓解；故认为手术适应症不强；2、被鉴定人颅脑血管的狭窄不是单一的，呈多发狭窄，此种情况实施支架手术存在较大风险，手术效果有较大的不确定性，对此涉案医院未予以足够重视；3、术前宋副主任医师查房称'患者急性脑梗死入院'，次日颅脑核磁共振检查显示右侧放射冠区呈亚急性脑梗塞，对于脑梗死后两周内应属实施支架手术的禁忌症。被鉴定人处于脑梗塞急性期、亚急性期，实施基底动脉支架植入术，显然操之过急。其次，告知存在缺陷：关于保护伞的应用，手术知情书中已涉及。涉案医院未予以应用。涉案医院在'陈述答辩意见'中述称'这个知情不是针对你一个人的，有的病人需要保护伞，但不是你'。对此，本所鉴定人认为，涉案医院对被鉴定人实施术前告知同意书是制式、格式化告知同意书，符合惯例。但应用制式、格式化同意书时，需针对每一个患者个体的具体情况，进行个体化的修正与补充，不能全篇一律。涉案医院既然认为被鉴定人不适于应用保护伞，那么就不应在术前对被鉴定人谈及应用保护伞的有关问题，涉案医院在术前对被鉴定人实施告知时，存在缺陷。根据录音书面材料，涉案医院有关医生在术前承诺'能保证你这个手术95%以上是可以成功的，是不产生一点并发症的'，有误导患方的嫌疑，为过失行为。此外，尚存在病历书写不规范的情况，如在入院记录既往史的记录中存在着相互矛盾的地方。”该鉴定意见书关于因果关系分析说明如下，“涉案医院为被鉴定人实施栓塞术后，出现穿支动脉闭塞、脑梗塞的并发症，术后影像学检查显示存在术后多发缺血、脑梗塞灶，该病变的发生与涉案医院的手术操作在时间上密切延续，解剖部位具有相关性，逻辑上具有因果关系，故认为涉案医院的上述过失行为与被鉴定人术后发生穿支动脉闭塞、脑梗塞的并发症之间具有一定的因果关系。考虑到被鉴定人自身脑血管狭窄病变较重，易发生严重的脑梗塞；考虑到在现有医学水平和条件下，任何外科手术均有成功和失败的可能，医疗行业本身具有高风险性，医疗行为的本质是治病救人等因素，综合分析评定，参与度拟以40%-60%为宜。”鉴定意见如下，“（一）根据现有鉴定资料，山东省千佛山医院在针对被鉴定人张某某的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为与其术后穿支动脉闭塞、脑梗塞之间具有一定的因果关系，参与度拟以40%-60%为宜；（二）被鉴定人张某某脑血管介入术后植物状态目前致残程度为一级；（三）被鉴定人张某某需要完全护理依赖，建议护理期限为长期护理，护理为2人；（四）被鉴定人张某某营养期限自手术之日起至伤残评定前一日止；（五）被鉴定人张某某后续治疗费，建议以实际发生为宜；（六）被鉴定人张某某所需伤残用器具六种，供参考。”对该鉴定意见，原告丁某某、张某、张某无异议，被告千佛山医院提出异议，并申请鉴定人员出庭接受质询，青岛正源司法鉴定所鉴定人赵化璋、郑国雄依法出庭接受质询。后被告千佛山医院又提交了对青岛正源司法鉴定所出具的鉴定意见书的书面异议意见，并申请重新进行司法鉴定，但未提交证据证明存在鉴定程序严重违法等法定重新鉴定理由，故本院未予准许。此后，本院将被告千佛山医院的上述书面异议意见函告青岛正源司法鉴定所，青岛正源司法鉴定所又再次出具了书面鉴定异议答复函。
另查明，张某某系平阴县供销社退休干部，城镇居民，其出生日期为1956年10月14日。张某某的父亲张道田、母亲马荣英均已先于其去世，其第一顺序继承人为其妻子即原告丁某某及其两个女儿即原告张某、张某。张某某在诉讼中死亡，原告丁某某、张某、张某作为张某某的第一顺序继承人依法参加诉讼。
本院认为，原告丁某某、张某、张某作为张某某的第一顺序继承人依法享有对被告千佛山医院的损害赔偿请求权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，针对被告千佛山医院在诊疗活动中是否存在过错，该过错与张某某的损害后果之间是否存在因果关系及参与度，本院依法委托相关司法鉴定机构进行了鉴定，鉴定意见认为被告千佛山医院对张某某的诊疗行为存在过失行为，且被告千佛山医院的过失行为与张某某术后发生穿支动脉闭塞、脑梗塞的并发症之间具有一定的因果关系，综合分析评定，参与度拟以40%-60%为宜。对该鉴定意见，被告千佛山医院虽提出异议，但未提供充分的证据进行反驳；鉴定人员出庭接受质询及鉴定异议答复函亦对被告千佛山医院提出的异议进行了解释说明，故本院对鉴定意见及鉴定异议答复函依法予以采信。从张某某在被告千佛山医院的住院病历及其出院后至死亡前的历次住院病历来看，张某某术后发生穿支动脉闭塞、脑梗塞等并发症，致其长期卧床、四肢活动不能，进而发展为昏迷乃至植物状态，并最终因脑梗死后遗症死亡，显然其术后并发症是其死亡的重要因素之一。而上述被告千佛山医院在诊疗过程中存在的过失行为在一定程度上影响了张某某术后并发症的产生，故被告千佛山医院的过失行为对张某某最终死亡结果的发生有加重作用，因此被告千佛山医院的医疗过错与张某某的最终死亡结果存在一定的因果关系，被告千佛山医院的过失行为对张某某死亡后果的具体作用力、原因力可参照上述鉴定意见评定的参与度。综合本案案情，考虑到张某某具有多年脑梗死病史及其自身脑血管狭窄病变较重，易发生严重的脑梗塞，以及现有的医疗水平、医疗风险等因素，本院确认被告千佛山医院应对患者张某某的损失承担40%的民事赔偿责任，其余责任由原告自行负担。
关于医疗费，张某某在被告千佛山医院治疗期间及术后在山东中医药大学附属医院、平阴县人民医院康复治疗期间，产生医疗费共计477862.34元，原告仅主张张某某个人负担部分共计149538.74元。上述医疗费有被告千佛山医院、山东中医药大学附属医院及平阴县人民医院的住院病历、住院收费票据、平阴县城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单等证据可以证实，本院予以确认。被告千佛山医院辩称，张某某治疗自身源发性疾病包括其在山东大学齐鲁医院治疗心脏病、高血压病以及在平阴县人民医院治疗急性上呼吸道感染、前列腺增生等疾病与其诊疗行为无关，该部分医疗费应予剔除。但根据2015年7月山东大学齐鲁医院的病历以及2016年3月平阴县人民医院的病历记载，张某某在山东大学齐鲁医院治疗心脏病、高血压病以及在平阴县人民医院治疗急性上呼吸道感染、前列腺增生等疾病实际上发生在其入住被告千佛山医院治疗之前，原告主张的上述医疗费并未包含该部分费用；另外，根据张某某术后在山东中医药大学附属医院、平阴县人民医院的病历来看，张某某术后病情并无明显变化，其术后在山东中医药大学附属医院、平阴县人民医院亦主要是康复、对症治疗，被告千佛山医院对张某某术后康复、对症治疗产生的医疗费应负相应的赔偿责任，故本院对被告千佛山医院的上述辩称理由不予采信。
关于误工费，原告仅提交张某某的退休证予以证明，未能证明张某某的收入状况以及张某某是否存在实际收入减少的情况，故本院对原告要求的误工费不予支持。
关于护理费，根据鉴定意见，护理期限为长期护理，自张某某手术之日2016年3月30日起至张某某死亡之日2017年1月19日止共计295天，护理人数为两人。护理人员李存玉在2016年5月3日至2016年7月2日期间的护理有原告提交的平阴县阳光大姐家政服务合同以及平阴县阳光大姐家政服务部营业执照复印件、收据、护理人员李存玉的身份证复印件等证据予以证实，本院对该部分护理费7000元予以支持；护理人员张某、赵安华其余时间的护理，原告仅提交张某的会计从业资格证书、赵安华的个体工商户营业执照等证据，无法证明张某、赵安华的实际收入状况，本院酌情按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入标准计算，护理费为49387.29元，以上护理费合计56387.29元。
关于交通费，原告提交汽车客票、加油费发票、停车费发票等证据予以证明，但上述票据与张某某就医及转院治疗地点、时间、次数等并不能完全相符合，故本院不予采信。本院认为交通费系患者及其必要的陪护人员因就医或转院治疗而产生的必要费用，结合张某某就医及转院治疗的地点、时间、次数等因素，本院酌情支持2000元。
关于住院伙食补助费，张某某先后在被告千佛山医院、山东中医药大学附属医院、平阴县人民医院住院共计163天，参照《山东省省直机关差旅费管理办法》第十六条的规定，国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准为每人每天100元，住院伙食补助费共计16300元。
关于营养费，根据鉴定意见，营养期限自手术之日起至伤残评定前一日止，但因张某某已于2017年1月19日死亡，故营养期限应自手术之日2016年3月30日起至张某某死亡之日2017年1月19日止共计295天，按每天100元计算，营养费共计29500元。
关于残疾辅助器具费，结合张某某的病情及术后植物状态，护理床、防褥疮气垫、吸痰器、制氧机等相关残疾辅助器具确需合理支出和必要费用，故本院对原告主张的残疾辅助器具费3901元予以支持。
关于丧葬费，原告自愿按照2015年度山东省在岗职工年平均标准58197元计算共计29098.5元，不违反法律规定，本院予以支持。
关于死亡赔偿金，原告主张按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算共计680240元，符合法律规定，本院予以支持。
关于鉴定费用，原、被告双方对鉴定费15700元无异议，本院予以确认。对原告所主张的因鉴定产生的交通费，没有法律依据，本院不予支持。
以上各项费用，按被告千佛山医院承担40％的赔偿责任计算，被告千佛山医院应当赔偿原告医疗费59815.5元、护理费22554.92元、交通费800元、住院伙食补助费6520元、营养费11800元、残疾辅助器具费1560.4元、丧葬费11639.4元、死亡赔偿金272096元、鉴定费用6280元。
关于精神损害抚慰金，综合本案案情，结合张某某自身的年龄、身体状况等条件，考虑到被告千佛山医院的过错程度及医疗风险等因素，本院酌情支持30000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条规定，判决如下：
一、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某医疗费59815.5元；
二、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某护理费22554.92元；
三、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某交通费800元；
四、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某住院伙食补助费6520元；
五、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某营养费11800元；
六、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某残疾辅助器具费1560.4元；
七、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某丧葬费11639.4元；
八、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某死亡赔偿金272096元；
九、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某鉴定费用6280元；
十、被告山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告丁某某、张某、张某精神损害抚慰金30000元；
十一、驳回原告丁某某、张某、张某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9970元，由原告丁某某、张某、张某负担5982元，被告山东省千佛山医院负担3988元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于济南市中级人民法院。
审 判 长 颜承奎
人民陪审员 丁世玉
人民陪审员 孟庆秀
二〇一七年九月二十六日
书 记 员 高 明