浙江省宁波市鄞州区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0204民初450号
原告:林静，女，1984年8月16日出生，汉族，教育部高校辅导员培训和研修基地（浙江大学）工作，住杭州市下城区。
原告：姚淑芬，女，1954年7月23日出生，汉族，退休职工，住杭州市余杭市。
原告：邱玲娣，女，1928年11月8日出生，汉族，农民，住宁波市鄞州区。
三原告共同委托诉讼代理人：张志伟，浙江和义观达律师事务所律师。
三原告共同委托诉讼代理人：杨续丰，浙江和义观达律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第一一三医院。住所地：宁波市中山东路***号；中山东路319号。
法定代表人：张益明该医院院长。
委托诉讼代理人：张帅军，浙江欧硕律师事务所律师。
委托诉讼代理人：袁佳蓓，浙江欧硕律师事务所律师。
原告林静、姚淑芬、邱玲娣与被告中国人民解放军第一一三医院（以下简称：一一三医院）医疗损害责任纠纷一案，原宁波市江东区人民法院于2015年12月4日预立案后，根据原告申请，依法委托浙江大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在医疗过错、过错行为与患者林三利的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行司法鉴定，该中心于2016年10月25日出具了司法鉴定意见书。本案于2017年1月22日转为正式立案，后因原宁波市江东区人民法院被撤销，由宁波市鄞州区人民法院继续审理。本院依法适用简易程序，公开开庭对本案进行了审理，原告林静及原告林静、姚淑芬、邱玲娣的共同委托诉讼代理人张志伟、杨续丰，被告一一三医院的委托诉讼代理人张帅军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林静、姚淑芬、邱玲娣向本院提出诉讼请求：被告一一三医院赔偿原告医疗费3261元、死亡赔偿金957040元、丧葬费28775元、被扶养人生活费24555元、交通费及误工费等10000元，合计1023631元的40%即409452.40元，另加精神损害抚慰金50000元，共计459452.40元。庭审中，原告当庭变更诉讼请求，要求增加鉴定费5000元的40%即2000元，故总诉讼请求变更为461452.40元。事实与理由：2015年3月20日9时45分许，林三利因受凉后发热、头痛3天至被告一一三医院就诊，首诊医生予以血、尿常规和胸片检查，后考虑林三利有发热、血压低、血小板低、尿蛋白+等症状，拟以“发热待查：出血热？”收住入院。当日11时11分林三利入住被告感染肝病科，入院诊断为“发热原因待查：呼吸道感染、××？”，予二级护理、相关检查以及补充能量抗感染。次日5时40分许，护士查房时发现林三利心跳、呼吸停止，被告采取抢救措施后仍未出现生命迹象。浙江大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见认为：林三利系急性弥漫性心肌炎导致急性心力衰竭、心源性休克而死亡。被告一一三医院未对患者林三利完善相关检查，漏诊其致死疾病，护理方面亦有欠缺，未能及时发现病情变化和有效进行抢救，致使林三利最终死亡，应承担民事赔偿责任。
被告一一三医院辩称：对原告当庭变更诉讼请求没有异议，但对原告诉求有异议，具体理由如下：一、林三利因急性弥漫性心肌炎导致猝死，属自身疾病且病情危重，其演变难以预测，诊疗结果存在不确定因素，目前医疗条件下救治异常困难，原告应予理解；二、被告将林三利积极收治入院，并予对症治疗和检查，符合医疗原则和临床诊疗规范，被告在诊疗过程中并无过错；三、林三利自入院到死亡仅有8小时，治疗时间有限，且晚上医疗措施相对薄弱，被告第一时间发现林三利休克，并积极抢救9个小时，在其死亡后也积极配合家属进行相关检查。综上，基于目前医疗水平和医疗基础条件，原告主张40%的责任比例于法无据，精神损害抚慰金、交通费和误工费金额偏高，重新鉴定费亦应由原告自行承担。此外，被告已先行垫付尸检鉴定费和司法鉴定费，要求在本案中一并处理。
当事人提供的证明案件事实的证据，经庭审举证、质证，本院对证据及案件事实认定如下：
1.原告提供林三利的身份证、居民死亡医学证明（推断）书、火化证明、职工医疗保险证历本和住院病历复印件各一份，拟证明林三利在被告一一三医院住院诊疗期间死亡的事实。经质证，被告对证据的真实性以及患者林三利死亡的事实没有异议，但认为林三利系因自身疾病死亡，死亡时应为61周岁。
被告提供住院病历原件一套，拟证明被告的医疗行为符合诊疗规范的事实。经质证，原告对证据的真实性未表异议，但希望法院根据本案所有证据综合分析被告的过错程度。
本院认为，上述证据真实有效、相互印证，能证明患者林三利出生于1954年11月12日，退休前的工作单位为浙江省第二监狱，其2015年3月20日11时11分入住被告一一三医院，并于次日死亡的事实，故本院对该些证据予以认定。
2.原告提供宁波市医学会出具的甬医学鉴[2015]104号医疗损害鉴定书、浙江大学司法鉴定中心出具的浙大司鉴中心[2015]病鉴字第6号法医病理鉴定意见书、浙江大学司法鉴定中心出具的浙大司鉴中心[2016]临鉴（医）字第45号法医临床鉴定意见书和鉴定费发票各一份，拟证明林三利的死亡原因以及根据两次鉴定意见，被告在林三利心脏骤停前的治疗过程中和林三利心脏骤停后的抢救过程中均存在医疗过错，原告为此支出重新鉴定费5000元的事实。经质证，被告对法医病理鉴定意见书没有异议，认为该证据可以证明林三利的死亡系因由自身疾病系致；对另外两份鉴定意见书的形式真实性没有异议，但对其内容的真实性和鉴定结论均有异议，认为被告并不存在医疗过错，两份鉴定结论均不予认可，且宁波市医学会系根据医患双方共同委托，其出具的鉴定意见认为被告的责任程度为轻微责任，原告再行申请重新鉴定依据不足；对鉴定费发票的真实性未表异议，但认为该费用系原告扩大损失，应由其自行承担或按照责任比例分担。本院认为：宁波市医学会和浙江大学司法鉴定中心均为具备专业资质的鉴定机构，鉴定费发票亦真实有效，本院对该组证据的真实性予以认定，因被告对法医病理鉴定意见书没有异议，故本院对该证据及其上所载内容予以采信；宁波市医学会出具的鉴定意见书虽系医患双方共同委托，但本案审理过程中，原告提出重新鉴定申请，本院审查后依法委托浙江大学司法鉴定中心予以鉴定，该中心在对本案移送鉴定所有材料进行综合分析后，做出了新的分析说明和鉴定意见，结合本案实际情况，对浙江大学司法鉴定中心出具的法医临床鉴定意见书本院予以采信，原告因此支出的鉴定费，具有合理性和关联性，具体承担问题本院将在下文中予以认定。
3.原告提供住院费用结算单一份，拟证明林三利住院期间产生3261元医疗费用的事实。经质证，被告对证据的真实性没有异议。
被告提供住院收费票据一份、病人费用清单二份，拟证明林三利住院期间共产生医疗费3161.77元，其中医保报销部分不应纳入赔偿范围，且2015年3月20日即抢救之前的1893.48元医疗费属于正常治疗产生的费用，2015年3月21日即抢救开始后产生的医疗费为1268.29元，法院应结合鉴定意见确定具体的医疗费损失。经质证，原告对证据的真实性、合法性和关联性没有异议，但认为医保报销属医疗保险法律关系，不能据此减轻被告的侵权赔偿责任，结合两次鉴定意见，被告应对所有医疗费用承担赔偿责任。
本院认为：上述证据真实有效、相互印证，能证明林三利住院期间共产生医疗费3161.77元的事实，根据上述证据2中本院采信的证据及认定的事实，被告的医疗过错行为主要表现为林三利心脏骤停后的急救过程和处置程序，故林三利入院前期进行的常规检查、化验、护理和输液治疗等均为查明病情和治疗原发疾病所需，符合医疗原则和诊疗规范，此时产生的费用不应计入赔偿范围，结合住院病历、费用凭证以及双方当事人庭审意见，对林三利心脏骤停后产生的与侵权行为有关的抢救费用本院核定为1265.14元；受害人因侵权行为所受伤害就医发生的医疗费，虽通过医疗保险待遇核销了部分费用，但不能据此减轻侵权人的赔偿义务，对被告主张的医疗费赔偿金额中需扣除医保核赔部分的辩称意见，本院不予采纳。
4.原告提供居民户口簿一本、证明六份、宁波市鄞州区邱隘镇劳动和社会事务管理服务站出具的证明一份、林凤卿的户籍证明一份、户口登记表二份、林三利的干部履历表一份，拟证明原告林静、姚淑芬、邱玲娣分别为林三利女儿、妻子、母亲，林三利系非农业家庭户，其父亲林凤卿已死亡，母亲邱玲娣出生于1928年11月8日，共育有六名子女，且为国供户口，目前每个月领取280元的生活补助金的事实，原告据此主张死亡赔偿金957040元（47852元/年×20年）、丧葬费28775元（57550元÷2）、被扶养人生活费24555元（29645元/年×5年÷6）。经质证，被告对户口簿的真实性未表异议，但认为林三利已于2015年退休，对其死亡赔偿金不应计算20年；对宁波市鄞州区邱隘镇劳动和社会事务管理服务站出具的证明真实性没有异议，但认为不足以证明邱玲娣是否为退休人员以及有无其他收入来源；对其他证据的真实性未表异议，具体由法院审查认定。本院认为：居民户口簿系有关机关制作的证明材料，户口登记表、林凤卿的户籍证明、林三利的干部履历表和六份证明亦能相互印证，故本院对该些证据及拟证明的事实予以认定，结合林三利的户口性质和出生日期，对原告主张的死亡赔偿金957040元本院予以支持，丧葬费也未超出法定标准，本院亦予认定；宁波市鄞州区邱隘镇劳动和社会事务管理服务站作为负责社会保障服务工作的机构，对辖区内群众生活保障、养老保险和救助信息等较为熟悉，综合考虑双方当事人庭审意见，本院对该证据及林三利母亲邱玲娣每月领取280元生活补助金的事实予以认定，结合邱玲娣的年龄因素、收入来源以及林三利的户籍性质，对原告主张的被扶养人生活费本院核定为21904.17元[（29645元/年-280元/月×12月）×5年÷6]。
5.原告提供交通费发票粘贴件一张、林静的收入证明一份，拟证明林静的工作收入情况以及林三利死亡后，其家属为处理相关事宜支出交通费的事实，并据此主张处理事故人员交通费和误工费10000元。经质证，被告对证据的真实性、合法性和关联性均有异议，认为原告未能提供林静的劳动合同或养老保险缴纳情况等证据，且部分交通费票据时间早于林三利尸体火化时间，并非处理丧葬事宜产生的费用，对其该主张有异议。本院认为，受害人死亡的，其亲属为办理丧葬事宜而支出的交通费和误工费等合理损失，赔偿义务人应予赔偿，结合本案实际情况，对原告该项主张，本院酌情考虑6000元。
6.原告提供医患双方谈判录音和自宁波市公安局江东分局东胜派出所调取的监控录像所刻光盘三张，拟证明被告住院病历所载内容与监控录像有5处相矛盾，被告存在伪造篡改病历的嫌疑，事后谈判过程中，被告也承认存在过错并愿意承担赔偿责任的事实。经质证，被告对监控录像所刻光盘的真实性没有异议，但对其关联性和证明内容有异议，认为该监控系夜间拍摄，原告所做陈述均是基于相关推测，不能据此认定病历有假，否则两次医疗损害鉴定报告也不能作为判决依据；对谈判录音的真实性、合法性和关联性均有异议。本院认为：监控录像系原告调取的公安机关保存的有关视听资料，本院对其真实性予以认定，本院在委托浙江大学司法鉴定中心对本案医疗损害责任进行重鉴时，原告将该录音资料及相关对照说明作为鉴定材料提交本院，被告也对相关疑点提交了书面说明，本院将其作为鉴定材料移送鉴定机构，现鉴定机构已对被告过错行为作出明确的分析和认定，原告再以该证据主张被告伪造篡改病历，依据不足，本院不予支持；原告称上述谈判录音系其自行录制的医患双方协调过程，但《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十七条规定了也规定了“在诉讼中，当事人为达成调解协议或者和解的目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对其不利的证据。”故本院对该证据不予认定。
7.原告提供住院病历封存袋一份、证明和情况陈述各一份，拟证明原告在林三利死亡当日10时即要求被告提供诊疗过程以及原始记录，被告未能现场提供，其拖延封存病历的行为存在过错，事发后，浙江省第二监狱曾派人前往被告一一三医院旁听及参与协商赔偿事宜，被告同意按照30%的责任比例赔偿33万元左右，但原告并未同意的事实。经质证，被告对病历封存袋的真实性没有异议，但认为该证据只能证明封存时间，被告并未拒绝或延迟封存，对证明和情况说明的真实性、合法性和关联性均有异议，认为相关人员并未出庭作证，调解意见也不能作为判决依据。本院认为：住院病历封存袋上的封存时间和情况说明有医患双方签字或盖章，能证明被告无法现场提供诊疗过程和记录文本等资料以及病历封存时间为2015年3月22日的事实，但无法反映被告存在医疗过错，证明和情况陈述也仅能反映浙江省第二监狱曾派人参与协商，对该些证据的关联性本院不予认定。
8.被告提供鉴定费发票二份、宁波市急救中心收款收据一份，拟证明根据林三利家属要求，被告将其遗体运送至杭州市殡仪馆，并支出4000元救护车费用，此外，尸检鉴定费8700元以及宁波市医学会的司法鉴定费4000元亦为被告先行支付的事实。经质证，原告对鉴定费发票的真实性没有异议，但认为尸检鉴定费应由被告自行承担，司法鉴定费的承担由法院认定；对收款收据的真实性未表异议，但认为林三利户口在杭州，来宁波探望母亲期间住院并最终死亡，原告要求将其遗体运送至杭州，相关车辆系被告自行安排，但并非救护车，该费用的支出系被告领导批示同意的，原告无需另行承担。本院认为：上述鉴定费发票能与原告提供的鉴定意见书相印证，收据上也有宁波市急救中心的签章，结合双方庭审意见，本院对该组证据及拟证明的事实予以认定；根据有关法律规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构应就其医疗行为和损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，现经医疗损害鉴定，被告一一三医院存在医疗过错，法院委托的重新鉴定也与医患双方共同委托的鉴定结论不一致，故被告先行支付的尸检鉴定费8700元、医疗损害鉴定费4000元以及原告支出的5000元医疗损害鉴定费可由被告予以承担，被告预付的4000元救护车费用系因本医疗事故造成的合理损失，可纳入赔偿范围，由被告按责任比例予以赔偿。
9.关于精神损害抚慰金。原告称林三利刚退休即突然发病，又因被告未能及时诊断和抢救而导致死亡，给家属造成深重的心理打击，据此主张精神损害抚慰金50000元。对此，被告认为林三利的死亡主要是自身疾病所致，综合考虑其年龄因素，被告不需承担精神损害抚慰金，即使认定也需考虑责任比例。本院认为，原告家属林三利在被告一一三医院住院期间突然死亡，且被告抢救过程中步骤和程序未到位，确使原告遭受了较大的精神痛苦，应予以精神抚慰，结合本案损害后果及被告的过错程度等因素，本院酌情认定被告一一三医院赔偿原告精神损害抚慰金15000元。
综上，本院对案件事实认定如下：林三利系非农业家庭户，原告林静系其女儿、原告姚淑芬系其妻子、原告邱玲娣系其母亲。2015年3月20日，林三利因“畏寒、发热、头痛3天”至被告一一三医院治疗，入院诊断为“发热原因待查：1.呼吸道感染？2.××？”并予抗感染、抗病毒等治疗。同年3月21日5时40分许，被告一一三医院护士查房测体温时发现林三利神志不清、呼之不应、血压不能测出、心率为0、呼吸3～4次/分、瞳孔直径约4mm、对光反射迟钝，被告对其予吸氧、胸外心脏按压、气管插管和反复肾上腺素、多巴胺、地塞米松等抢救，后因治疗无效死亡。根据被告委托，浙江大学司法鉴定中心对林三利死亡原因进行法医病理鉴定，鉴定意见为：林三利因急性弥漫性心肌炎，导致急性心力衰竭、心源性休克而死亡。后医患双方共同委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：一、一一三医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者林三利死亡后果存在一些因果关系；二、本例医疗过错对患者林三利死亡损害结果的责任程度为轻微责任。尸检鉴定费8700元和司法鉴定费4000元均为被告支付。本案审理过程中，原告申请重新鉴定，本院审查后依法委托浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：1.林三利因受凉后引起急性弥漫性心肌炎，在住院期间出现心脏性猝死的临床诊断明确；2.一一三医院在住院治疗期间的检查治疗等处置符合医疗原则和临床诊疗规范；3.一一三医院对林三利的病情观察和发现心脏骤停后，急救和复苏的步骤乃至处置程序未到位，没有体现三甲医院应有的操作技能和应变水准，存在一定的过错；4.一一三医院的医疗过错与林三利死亡存在间接因果关系，属次要作用，其参与度建议以20%左右为宜。该重新鉴定费5000元系原告预付。本案所涉医疗事故造成原告损失医疗费1265.14元、死亡赔偿金978944.17元（林三利的死亡赔偿金957040元+原告邱玲娣的被扶养人生活费21904.17元）、丧葬费28775元、处理事故人员交通费和误工费6000元、重新鉴定费5000元，精神损害抚慰金15000元、运送遗体费用4000元，合计1038984.31元。事发后，被告已先行支付尸检鉴定费8700元、司法鉴定费4000元、运送遗体费用4000元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告家属林三利因病到被告一一三医院就医，与被告间存在医疗服务关系，综合考虑鉴定意见以及本案实际情况，对原告损失，应由被告承担25%的赔偿比例为宜。原告因本事故损失医疗费等（不包括精神损害抚慰金、重新鉴定费）合计1018984.31元，由被告一一三医院承担25%即254746.08元，再加上15000元的精神损害抚慰金，共计269746.08元。被告一一三医院先行支付的4000元运送遗体费用，可予折抵。原告的其余诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条和《最高人民法院关于适用<中国人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、第九十二条的规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第一一三医院赔偿原告林静、姚淑芬、邱玲娣医疗费1265.14元、死亡赔偿金978944.17元、丧葬费28775元、处理事故人员交通费和误工费6000元、运送遗体费用4000元，合计1018984.31元的25%，即254746.08元；
二、被告中国人民解放军第一一三医院赔偿原告林静、姚淑芬、邱玲娣精神损害抚慰金15000元；
上述一、二两项合计269746.08元，扣除已支付的4000元运送遗体费用，尚应支付265746.08元，于本判决生效之日起十日内付清；
三、驳回原告林静、姚淑芬、邱玲娣的其他诉讼请求。
如果被告中国人民解放军第一一三医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费8192元、减半收取4096元，由原告林静、姚淑芬、邱玲娣负担1453元，被告中国人民解放军第一一三医院负担2643元；尸检鉴定费8700元、司法鉴定费4000元和重新鉴定费5000元，由被告中国人民解放军第一一三医院负担（被告应负担的诉讼费2643元、重新鉴定费5000元于本判决生效之日起十日内付至本院）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。
（此页无正文）
审 判 员 刘 丹
二〇一七年四月十九日
代书记员 戚丹燕