成都市武侯区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）武侯民初字第5844号
原告四川昊达建设工程有限公司一分公司。
委托代理人王林，四川法之识律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司。
委托代理人刘星。
原告四川昊达建设工程有限公司一分公司与被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年11月4日受理后，依法适用简易程序由审判员赖武梨于2014年12月9日、12月18日公开开庭审理了本案。原告四川昊达建设工程有限公司一分公司的法定代表人彭光霞及委托代理人王林，被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司的委托代理人刘星到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告四川昊达建设工程有限公司一分公司诉称，2013年3月28日，原告在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，期间从2013年3月28日起至2014年4月27日止，承包工程地点为蛟龙港数码城1栋及裙楼、地下室。原告支付了保险费。2013年6月15日，原告的员工陈利在上述工地作业时不慎摔伤，后被送医治疗。原告为其支付了全部治疗费用59457.13元。2014年4月17日，原告向被告索赔，被告以陈利从事高处作业出险，其未取得特种作业证书为由拒赔。原告认为，陈利系木工，根据相关规定，木工不属于特种作业，无须取得特种作业操作证，被告应当赔偿。故原告诉请法院判令被告支付保险金50000元并承担本案诉讼费用。
被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司辩称，对原告投保的情况无异议，伤者陈利高处作业，应当取得特种作业操作证，其无特种作业操作证，依据保险合同约定，被告不承担赔偿责任。同时，原告也未提交安监部门出具的事故证明材料，无法核实事故的真实性。综上，请求人民法院驳回原告的诉请。
经审理查明，2013年1月，原告承建了双流县蛟龙大道151号的蛟龙港、数码城1栋及裙楼、地下室工程。同年3月28日，原告为上述工程在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限从2013年3月28日零时起至2014年4月27日二十四时止，保险金额为意外伤害医疗保险50000元/人。同时，保险单上约定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，被告不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全基数培训考核管理规定》为准。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第三款医疗保险责任中约定，在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并由此在符合本保险合同第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。第八条约定，保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用，保险人不负给付保险金责任。第二十条约定，保险金申请人向保险人申请给付医疗保险金时，应当提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
2013年6月15日，原告聘用的木工陈利在数码城1#楼工地作业时从约4米高处摔伤。随即陈利被送至双流县第一人民医院住院治疗，共计住院24天，产生医疗费51684.96元。出院时诊断为胸12椎体及附件、胸11棘突骨折（AO分型：B2型）。出院医嘱载明，全休3个月，取内固定约需10000元等内容。随后，陈利就此次工伤向双流县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2014年5月29日，经该仲裁委员会调解，陈利与原告达成协议，由原告向陈利支付工伤待遇95000元（含医疗费、护理费、伤残赔偿金、医疗补助金等）。原告于调解当日向陈利支付了上述款项。
事发后原告向被告报案，被告向原告出具了《意外险及健康险客户理赔通知书》，在“费用扣减说明”中载明就诊费用为51684.96元，不合理费用为17760元，并详细列明了扣减明细。同时载明，经被告核实，陈利从事高空作业出险，但无对应的高空作业证，也未系安全带，根据合同要求，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，被告不承担保险责任，故被告拒赔。原告遂起诉至人民法院。
以上事实有建设工程施工合同、工资发放表、“三级”安全教育记录卡、陈利身份证复印件、报案信息、双劳人仲委调字（2014）第107号仲裁调解书及庭审笔录、收条、住院费用计算票据（2013年6月15日至2013年7月9日）、出院证、保险单、发票、理赔申请书、理赔通知书、情况说明、保险条款等证据及庭审笔录附卷为据。
庭审中，原告为证明陈利所用医疗费，还向本院提交了住院费用结算票据（2013年7月24日-2013年8月10日）及门诊票据，被告对该组证据的关联性及证明力有异议。
本院认为，原、被告之间建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。经审查，原告聘用的木工陈利在被保险工地工作时从高处摔伤，原告已依据双劳人仲委调字（2014）第107号仲裁调解书向陈利支付了医疗费、残疾赔偿金等共计95000元。本案的争议焦点是被告是否应当承担保险责任及具体金额。
第一，关于被告是否应当承担保险责任。首先，根据保险单约定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，被告不承担保险责任。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件特种作业目录的规定，高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。分为两类，一是登高架设作业，指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业；二是高处安装、维护、拆除的作业，适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。本案中，陈利系从约4米高处摔伤，根据原告提供的证据，陈利系木工，虽其可能会在高处作业，但其工种特性并不符合上述规定中“专门”或“经常”在2米及以上作业的工种。被告辩称其属于上述规定中的高处作业，应当举证证明，在被告未举证的情况下，本院对其抗辩理由不予认可。本院认为，陈利不属于高处作业，无须取得对应的特种作业证书。其次，被告辩称依据合同约定，原告申请理赔时应当提交建筑安全主管部门出具的确认保险事故性质、原因的证明材料。对此本院认为，建筑安全主管部门出具的证明材料不是证明保险事故真实性的唯一凭证，原告已提供成都蛟龙工业港双流园区管理委员会出具的情况说明及原告与陈利达成的仲裁调解书等证据，能够证实事故发生情况。故本院认为，原告虽无法依约提供证明材料，但能提供其他证据证实事发经过，据此，能够核实事故的真实性，被告仍然应当承担赔偿责任。综上，本院认为，被告应当承担保险责任。
第二，关于陈利因受伤产生的医疗费。根据原告提交的证据能够证实陈利受伤后在医院住院治疗产生医疗费51684.96元（2013年6月15日至2013年7月9日），医院诊断上述期间的病情也与受伤有关，故本院对该费用予以确认。原告另行提供的门诊费与第二次住院（2013年7月24日至2013年8月10日）产生的费用，其没有提供其他证据印证与本次受伤的关联性。加之原告与陈利在仲裁调解时，针对陈利提交的第二次住院的费用票据，原告在质证时指出该次住院费用系治疗陈利自身疾病，与本次受伤无关。故本院认为，依据现有证据仅能证明有51684.96元医疗费系因本次受伤产生，原告主张的其他费用本院不予认可。上述费用中，依据保险条款第八条约定，被告不承担自费药费用。因原告未提交用药清单，而根据被告出具的理赔通知书上载明了不合理费用为17760.96元，且列明了扣减不合理费用的明细，故本院认为被告列出的扣减费用符合保险条款约定，予以认定。根据保险合同第五条，被告应当给付原告意外伤害医疗保险金27059.2元[（51684.96元-17760.96元-100元）×80%]，原告超出上述金额的诉请本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司于本判决生效之日起十日内支付原告四川昊达建设工程有限公司一分公司保险金27059.2元；
二、驳回原告四川昊达建设工程有限公司一分公司的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1050元，因适用简易程序，减半收取525元，由原告四川昊达建设工程有限公司一分公司负担225元，被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司负担300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
审判员 赖武梨
二〇一四年十二月二十五日
书记员 周 雯