辽宁省葫芦岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽14民终809号
上诉人（原审被告）中国人民解放军第三一三医院。
法定代表人贾锐。
委托代理人王墨痕
委托代理人刘杰。
被上诉人（原审原告）李丹祥。
被上诉人（原审原告）李军。
被上诉人（原审原告）李炜。
被上诉人（原审原告）李莉。
四被上诉人共同委托代理人张鑫磊。
上诉人中国人民解放军第三一三医院（以下简称三一三医院）为与被上诉人李丹祥、李军、李炜、李莉医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服葫芦岛市龙港区人民法院（2014）龙民一初字第00582号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人三一三医院的委托代理人王墨痕、刘杰，被上诉人李莉及被上诉人共同委托代理人张鑫磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告李丹祥、李军、李炜、李莉诉称，李丹祥与张素清（死亡患者）系夫妻关系，共育有三子女：长子李军、长女李炜、次女李莉。2013年9月25日上午，张素清因近期一直自感胃部稍有不适，加之李莉考虑“十·一”要带父母出去旅游，于是决定带母亲张素清到被告三一三医院门诊做检查，经超声检查显示“1、肝左外叶实性占位，肝癌不能排除；2、肝实质性慢性损害；3、脾大；4、腹水”。三一三医院医生告知家属张素清肝部长了东西，建议住院以进一步确诊治疗，因为内一科没有床位，经医院胡主任联系入住空潜科病房。9月26日经核磁共振检查，医生又告知患者家属疑似胃窦部有肿瘤。当晚，患者张素清病情加重，腹部疼痛难忍，医院医生给患者肌注强痛定等止疼药掩盖症状，延误了对患者的及时治疗，使患者备受疼痛煎熬。9月28日，李丹祥到医院看望老伴，被医生告知张素清有肿瘤。李丹祥提出张素清半年前检查好好的，这些天只是胃部不适怎么会得癌症，即便是癌症怎么会突然疼痛。在原告的质疑之下，医生才给患者作进一步检查，CT检查结果显示：胃肠道穿孔、腹水。这才查出患者的疼痛原因是胃穿孔。9月29日下午，被告医生给患者做“腹部探查术”，术后将患者转至重症监护室。9月30日，李莉见到母亲张素清，此时母亲张素清浑身浮肿、无法言语，只是流着泪。探视时间结束后李莉问医生怎会如此，医生轻描淡写的说可能是术后不让喝水，有些疲惫，回病房后家属再好好照顾吧。当晚七点，原告又去找医生，让医生看看母亲，医生进入患者监护室后出来告诉原告患者血压降低，出现心衰的现象。原告急忙给主任打电话，主任说明天过去看看再说。10月1日中午，护士将患者推回病房，可是张素清只能偶尔微微睁眼。10月2日凌晨1时左右，张素清血压迅速降低，原告找来医生抢救。2013年10月3日下午16时左右，患者张素清经抢救无效去世。张素清的突然离世给家人带来了巨大打击，而这些后果完全是因为被告医生疏忽对患者病情的观察，诊断错误，导致患者张素清胃部穿孔及腹腔感染，被告医生在患者腹痛未确诊时给患者肌注强痛定等止疼药亦违反诊疗常规，最终导致患者张素清死亡。根据相关法律规定诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告各项损失共计462,379.42元；二、被告承担本案诉讼费及鉴定费。
原审被告三一三医院辩称，患者张素清因“乏力、厌食2月余，加重伴腹胀、浮肿10天”于2013年9月25日入院，门诊彩超提示：肝脏占位，肝癌不除外，腹水。入院后积极完善相关检查，2013年9月26日核磁结果回报提示肝脏多发性占位：转移瘤可能性大，胃窦部恶性肿瘤可能性大，腹腔淋巴结转移，腹腔积液。2013年9月27日患者出现腹痛症状，鉴于其9月25日彩超结果、9月26日核磁结果且剧烈疼痛，结合患者既往心包积液病史18年，慢性心力衰竭病史5年，考虑晚期肿瘤导致其剧烈腹痛，被告对患者给予止痛治疗。根据医院肿瘤多学科会诊制度，院方于27日当日立即组织全院相关多学科会诊，会诊意见为：患者临床症状由恶性肿瘤引发，需要进一步检查以明确诊断。2013年9月28日患者张素清疼痛症状有所缓解后及时安排腹部立位CR，结果提示：胃肠道穿孔。2013年9月29日保守治疗无效，经患者家属同意并签署手术同意书后，行剖腹探查术。术后搬至ICU病房。ICU病房治疗期间患者生命体征波动明显，医护人员严格根据《重症医学科建设与管理指南》执行完成医疗、护理工作，三级医师密切观察术后病情变化，及时调整治疗方案。2013年10月2日下午患者张素清生命体征相对平稳，在家属要求下搬至普通病房，根据病情需要，给予一级护理，严密观察病情变化。2013年10月3日患者张素清突然出现心跳、血压下降，测血压80/46mmhg，心率75次/分，呼吸14次/分，血氧饱和度75%，双眼球结膜水肿，左侧瞳孔4.5mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，立即给予积极治疗，鉴于患者高龄、恶性肿瘤病情，身体基础情况差，愈后差，及时向家属交代病情，报病危，并及时安排相关科室会诊，协助诊治。因其病情重，虽给予积极治疗，患者于2013年10月3日16:40心跳、呼吸停止，期间家属签字放弃进一步抢救及相关检查。治疗过程中医护人员始终按照医护人员工作职责，严密观察病情变化，及时根据调整遗嘱给予正规医疗处置，安排相关科室会诊，及时与家属沟通，详细交代病情。综上，被告在对患者张素清的诊疗过程中，无违反医疗常规、无滥用药物，无疏忽遗漏病情。所以，原告起诉不成立，被告不承担原告提出的法律责任。
原审审理查明，原告李丹祥系张素清的丈夫，原告李军、李炜、李莉均系张素清子女。2013年9月25日患者张素清以“乏力、厌食2月余，加重伴腹胀、浮肿10天”为由入住被告三一三医院进行治疗，入院诊断为：“慢性心力衰竭、心包积液，甲减，肝脏占位，肝癌不除外”。后患者张素清出现腹痛情况，被告于2013年9月27日对患者张素清多次使用吗啡、强痛定等止痛剂进行止痛，9月28日对患者张素清行腹腔穿刺放腹水治疗并行腹部立位CR，检查结果为胃穿孔可能性极大，2013年9月29日被告对患者张素清行剖腹探查术，术后诊断为“胃穿孔、腹膜炎、腹腔脓肿”。患者张素清术后生命体征不平稳，呼吸机辅助通气，入ICU病房。2013年10月2日，患者张素清搬至普通病房。2013年10月3日凌晨患者张素清开始出现血压下降、呼吸减弱状况，于16时40分经抢救无效死亡。综上，患者张素清在被告处共计住院9天，重症监护4天，一级护理2天，二级护理3天。2015年4月15日原、被告双方共同委托山东永鼎司法鉴定中心对被告在诊疗过程中是否存在过错及过错参与度进行鉴定。2015年6月15日山东永鼎司法鉴定中心作出鉴定意见，认为：中国人民解放军第三一三医院在对张素清的治疗过程中存在过错，其过错参与度为80%，其医疗过错与死亡结果存在因果关系。患者张素清因被告诊疗的过错死亡，其经济损失为：医疗费6，237.56元、死亡赔偿金348，984.00元（29082元／年×12年=348984元）、丧葬费24，555.00元、精神抚慰金174,492.00元、住院伙食补助费450.00元（50元／天×9天=450元）、护理费1443.60元（96.24元／天×3天+96.24元／天×2×6天=1443.6元）、误工费769.92元（96.24元／天×2人×6天=769.92元）、鉴定费10，000.00元、交通费500.00元，合计567,432.08元。
原审法院认为，医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗过程中因过失或者在法律规定的情况下无论有无过错，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。本案中，患者张素清到被告医院住院治疗，在治疗期间发生医疗事故争议，根据山东永鼎司法鉴定中心于2015年6月15日作出的鲁永司鉴中心（2015）医鉴字第2011号《关于张素清医疗纠纷司法鉴定意见书》明确：“中国人民解放军第313医院在对张素清的治疗过程中胃穿孔未能及时行辅助检查及正确诊断治疗存在误诊、误治，医方存在过错，其过错参与度为80%，其医疗过错与死亡结果存在因果关系”，因此，被告三一三医院应当依法承担相应的民事赔偿责任，即445，945.66元（557,432.08元×80%=445，945.66元）；关于处理丧葬事宜误工费，按照《医疗事故处理条例》的相关规定，计算丧葬事宜误工费用的人数不应超过2人，故对原告的误工费的主张按照二人的标准予以支持；关于原告的处理丧葬事宜招待费的问题，因按照法律规定，原告已经获得丧葬费的赔偿，该主张与丧葬费重复，故对原告该项主张不予支持；关于原告白蛋白费用的主张，因原告未向法院提供相应证据予以证明，故对该项请求依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款第六项、第十六条，第二十二条、第五十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决：一、被告中国人民解放军第三一三医院于本判决生效后30日内，赔偿原告李丹祥、李军、李炜、李莉各项经济损失共计445，945.66元；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费2，800.00元，鉴定费10，000.00元，邮递费100.00元，合计12，900.00元，由原告负担580.00元，被告负担12，320.00元。
原审判决后三一三医院提起上诉，上诉理由:一、患者张素清因“乏力、厌食2月余，加重伴腹胀、浮肿10天”入住上诉人医院进行治疗，门诊彩超提示：肝脏占位，肝癌不除外，腹水。核磁检查结果显示：肝脏多发性占位，转移瘤可能性大，胃窦部恶性肿瘤可能性大，会诊意见：患者临床症状有恶性肿瘤引发，需要进一步检查以明确诊断，虽腹部立位腹平片提示：胃肠道穿孔，病理切片检查未确诊为恶性肿瘤，但张素清病理切片后经北京医科大学会诊：肿瘤性病变，较符合霍奇金淋巴瘤。也就是说患者张素清是患恶性肿瘤晚期患者，其死亡原因为肿瘤引起。二、被上诉人签字表示放弃进一步治疗导致上诉人无法继续进行诊疗活动。三、鉴定机构涉嫌偏听偏信，对上诉人在鉴定听证会的客观陈述意见和北京医科大学对张素清病理切片的会诊结果置之不理，无视病案记录故意加重上诉人过错责任。四、一审判决适用法律混乱，相互矛盾。五、一审判决无任何理由和依据的判决上诉人承担精神抚慰金174492元。六、一审判决认定上诉人承担80%的赔偿责任，却让上诉人承担诉讼费用的95.5%，有失公允。故请求二审法院撤销一审判决精神抚慰金赔偿项目；撤销一审判决对上诉人80%的责任认定；按照上诉人的过错责任承担诉讼费用。
被上诉人李莉及其委托代理人当庭答辩称，经过葫芦岛市中级人民法院技术处委托，2015年6月15日山东永鼎司法鉴定中心作出鉴定意见，三一三医院在对张素清的治疗过程中存在过错，原审认定事实清楚。原审判定精神抚慰金数额正确，依据《医疗事故处理条例》第50条第11项之规定，造成患者死亡的赔偿年限最长不超过6年。2009年辽宁省高级人民法院民事审判工作座谈会议纪要17条，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均收入，比照医疗事故处理条例50条11项规定计算，原审法院判令精神抚慰金正确。原审法院根据本案具体案情判决诉讼费用承担并无不当。
本院经审理认定的案件事实与一审判决认定一致。
本院认为，本案是医疗损害赔偿纠纷，关于上诉人三一三医院在诊疗过程中是否存在过错及过错参与度、医疗过错行为与患者死亡结果是否存在因果关系系本案诉讼之初主要争议。一审诉讼期间，经双方摇号产生鉴定机构山东永鼎司法鉴定中心，山东永鼎司法鉴定中心接受本院委托，依据双方确认的病志等相关材料，经专家鉴定组听证会询问、讨论分析，做出了鉴定意见，即中国人民解放军第三一三医院在对张素清的治疗过程中存在过错，其过错参与度为80%，其医疗过错与死亡结果存在因果关系。该鉴定机构具备鉴定资质，鉴定程序合法。三一三医院虽然对该鉴定结论提出质疑，但未能提出实质性异议，一审法院采信该鉴定意见正确。患者张素清在三一三医院诊疗期间，虽经彩超及核磁检查提示肝脏占位，肝癌不除外，胃窦部恶性肿瘤可能性大，但均未确诊。2013年9月28日行腹腔穿刺抽液，腹水脱落细胞学检验，诊断系急性腹膜炎，未见癌细胞。诉讼中三一三医院诉称张素清病逝后其病理切片经北京医科大学会诊为肿瘤性病变，但被上诉人反驳称该诊断系三一三医院单方委托形成，该过程其未参与，也不知情，对北京医科大学的会诊结果不应采信。经本院审查，被上诉人反驳事实及主张成立。为此，本院对上诉人三一三医院主张的患者张素清死因系恶性肿瘤引发，其不应承担80%赔偿责任等相关上诉请求不予支持。依据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵权行为方式、后果、侵权人承担责任的经济能力以及受诉法院所在地平均生活水平等综合因素确定。上诉人三一三医院虽主张一审判决的精神损害赔偿数额过高，但未有充分的事实及法律依据，且原判错误将该项精神损害损失计算在经济损失之内并按照各自过错责任确定承担比例，上诉人三一三医院实际承担的精神损害抚慰金数额为139593.60元（174,492.00元×80%），故本院对上诉人该项上诉请求亦不予支持。关于一审案件受理费等相关费用的承担是否公允问题，本院认为非案件事实认定及法律适用问题，且一审判决并无明显不当。综上，上诉人三一三医院的上诉请求及理由无事实及法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2800元，由上诉人中国人民解放军第三一三医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 张国军
审判员 张学荣
审判员 唐金荣
二〇一六年七月十五日
书记员 张 静
本判决书援引的相关法律条款：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一项）：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。