江西省景德镇市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣02民终463号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司景德镇市昌江支公司，住所地江西省景德镇市珠山区曙光路79号，组织机构代码85880068-2。负责人：朱旋，该支公司经理。委托诉讼代理人：张智悦，江西立宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴仕娟，女，回族，1960年1月3日出生，住江西省。委托诉讼代理人冯绍华，江西中景律师事务所律师。委托诉讼代理人胡雪蕾，江西中景律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：景德镇市金桥国际旅行社有限公司，住所地江西省景德镇市珠山区广场北路269号。法定代表人：龚江文，该公司经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司景德镇市昌江支公司（简称昌江财保）因与被上诉人吴仕娟、景德镇市金桥国际旅行社有限公司（简称金桥国旅）保险合同纠纷一案，不服景德镇市珠山区人民法院（2016）赣0203民初118号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人昌江财保上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人在一审判决基础上减少赔偿68430.16元；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：（一）、一审法院裁判结果与查明的事实相违背。本案的保险合同为旅游意外险，不同于责任险，上诉人无需对投保人出现的意外险负法律规定的赔偿责任，只需根据投保人事先向保险人投保的项目和内容负有补偿责任。因此，意外险保单所使用的词语均为“补偿”、“给付”而非“赔偿”。一审查明本险种内容，却仍然判决上诉人承担医药费及伤残赔偿金以外的误工、护理等费用，明显超出保单所载明的赔偿项目。既认定保险合同的效力，又无视保险合同的内容，不仅扭曲了双方订立合同的真实意思表示，也侵害了上诉人的权利。保单载明意外医疗费用补偿1万元（给付比例100%，每次事故免赔额为100元），一审却将本案医疗费18528.16元全部判决由上诉人负担，远远超过医疗费限额，系错误判决。退一步讲，即使上诉人未尽到《保险法》第十七条第二款规定的告知义务，也只是保险条款无效，而不是保险限额无效。一审认可上诉人的总保险限额，却又不认可各细项补偿范围和补偿限额，自相矛盾。依保险合同约定，上诉人对吴仕娟的医疗费补偿额为9900元。误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、交通费、鉴定费属保单未列明的补充项目，故上诉人不应承担赔付责任。（二）、被上诉人吴仕娟的残疾给付金额应当为1万元。吴仕娟经鉴定为伤残十级，依据保险合同2.1.2款约定，残疾给付金额为10万元的10%即1万元。本案保险合同不是常规纸质保单，而是电子保单，是一种新型的保险合同缔结形式，其特征是整个投保流程在网上点击操作生成，省略了传统的纸质媒介，也无需向投保人出具纸质保单，更没有要求投保人在保单或条款上签字的环节。保险人履行告知义务的方式就是在投保人最终确定投保并支付保费前，弹出保险条款进行提示，投保人只有同意条款才会进行下一步交费或者填写信息的操作。投保人点击同意后，即可视为保险人履行了条款的说明告知义务，故而保单的上方才会出现“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的条款，······愿意以适用条款的约定为基础向保险人投保华夏游境内旅行意外伤害保险，······”的字样。保单上的这一段话已经很明确的记载了保单生成的前置条件是投保人阅读了保险条款，可以说投保人对于保险双方的权利义务关系和免赔事项有所知悉。一审中举证的上诉人官方网站有相应的条款可供下载，故上诉人认为在网络这种特殊的环境下，已经对保险条款进行了明确告知说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”上诉人以网页形式对保险条款进行了说明，已尽明确说明义务，应当认定本案争议条款有效。（三）、根据查明的事实，在订立保险合同时，上诉人无法也不可能对吴仕娟进行告知，其不能获知条款内容的风险不应当由上诉人承担。一审法院查明，该意外伤害险是被上诉人委托旅行社购买，是旅行社工作人员而不是吴仕娟在电脑上操作。此种情况上诉人不可能也无法告知吴仕娟保险条款内容，吴仕娟与旅行社形成购买保险的委托关系，根据法律规定，委托人应当对受托人的行为承担法律后果。上诉人通过网页形式履行告知义务，就应当视为对吴仕娟履行了告知义务。退一步讲，旅行社长期在上诉人处为游客投保旅游意外险，根据经验法则也可推知其知悉保险条款内容。旅行社知情不告，这一过错责任也是在旅行社与吴仕娟双方之间进行划分，不能将这一责任转嫁到上诉人。另，吴仕娟知悉其外出旅游时有旅游意外险进行保障，而且支付了相应的保费，其作为合同当事人，应当有获知合同内容的权利和义务。其在购买保险时不去知悉和理解合同的内容，在事故发生后又无视合同内容主旨权利，本身也不妥。所以按照本案的客观情况，在订立保险合同时，上诉人是无法直接告知吴仕娟合同内容的，旅行社未对吴仕娟转告合同内容，由此产生的风险不应当由上诉人承担。（四）、本案保险合同低廉的保费和一审判决结果的巨大差距，使得保险合同失去了公平性。如果一审判决生效，保险人必将关闭该业务，法院将亲手摧毁整个旅游意外险业务，使得真正需要该项保险保障的人受到损害。本案意外险的保费仅为1.2元人民币，原审法院却判决上诉人承担88230.16元的赔偿责任。从保险费率核定角度来说，投保人付出的保费和保险人承担的责任严重显失公平。意外险不区分受害人或者第三人对意外发生存在责任与否，所以意外险的出险概率极高。低廉的保费和高出险率使得这一险种在设计时必须有固定有限的赔偿项目，否则这一险种无法盈利，保险公司经营这一险种也就没有意义。一审法院无视保单载明的补偿项目，将超出保额和保险项目的费用也让上诉人承担，剥夺了合同双方的平等地位，使得意外险合同不再有公平性可言。一审判决严重侵害了上诉人的合法权益，将会对保险行业产生不良影响，由此个案的判决，或许整个保险行业会关闭旅游意外险的经营，使得真正有需要的人得不到保障。被上诉人吴仕娟答辩称：（一）、一审判决没有超出保险限额。一审判决上诉人理赔款88330.16元，是根据约定的最高保险金限额100000元确定的；（二）、残疾赔偿金按10%给付10000元的上诉理由不能成立；（三）、上诉人无法告知答辩人保险信息的上诉理由，与事实不符；（四）、保费与保险限额有失公允的上诉理由，不符合民事诚信原则。被上诉人吴仕娟一审诉讼请求：一、原告因旅游意外伤害各项损失为97108.16元，被告昌江财保在意外伤害保险限额内赔付原告97108.16元，被告昌江财保赔偿外差额部分由被告金桥国旅连带承担赔偿责任；二、两被告共同承担本案的诉讼费用。审理中，原告变更第一项诉讼请求为原告因旅游意外伤害各项损失为101490.16元，判令被告昌江财保在意外伤害保险限额内赔付原告101490.16元，被告昌江财保赔偿外的差额部分由被告金桥国旅连带承担赔偿责任；其他的诉讼请求不变。一审判决认定：2015年9月14日，吴仕娟参加金桥国旅组织的“成都、九寨沟双飞六日游”活动，并签订《团队境内旅游合同》。主要约定，“出发时间为2015年9月20日，结束时间为2015年9月25日，共6天，饭店住宿5夜。旅游费用为2900元/人。旅游者委托旅行社购买保险产品名称为人身意外险（投保的相关信息以实际保单为准）。”同日，吴仕娟委托金桥国旅在昌江财保购买了一份《华夏游境内旅行意外伤害保险》，由金桥国旅工作人员代为在相关的网站上操作完成购买保险。保险期间共6天，自2015年9月20日0时起至2015年9月25日24时止，意外身、残疾给付10万元，意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额为100元）1万元。2015年9月24日，吴仕娟入住旅行社指定酒店后，因意外绊倒受伤，当日被送往成都五块石医院进行治疗，诊断：左髌骨折。同年9月25日，吴仕娟被送往景德镇市第二人民医院进行治疗，于10月19日出院共24天，出院诊断：髌骨骨折。吴仕娟在景德镇市第二人民医院治疗期间，金桥国旅向其支付1000元的医疗费。2016年1月19日，吴仕娟治疗后，经景德镇科信司法鉴定中心鉴定为“十级伤残，其后续取内固定治疗费在6000元内酌定。”一审庭审中，被告昌江财保陈述原告购买保险后须自行在相应保险公司官方网站操作完成。在操作过程中，会有保险条款弹出进行提示，只有在投保人同意该条款时，才能进行下一步操作。保险公司法定的对于保险条款的“明确说明义务”也主要是利用网络通过这一方式实现的。原告要求被告在意外伤害保险限额内理赔，被告以按保险项目约定的伤残等级进行理赔为由拒绝支付原告申请的理赔金额，原告提起本案诉讼。一审判决关于原告请求赔偿范围及数额的认定。（2016）医疗费，原告分别在成××××医院、景德镇市第二人民医院支付的医疗费共19628.16元（425元+19203.16元），扣除被告金桥国旅已支付的医疗费1000元、意外医疗费中每次事故免赔额100元，医疗费18528.16元，该院予以支持。2、误工费，事故发生时原告已退休，其虽然提交了任职公司出具的收入证明，但未提交有效证据证明其因误工减少的收入，其主张误工费的依据不足，该院不予支持。3、护理费，原告住院24天，其主张的护理费按118元/天计算为2832元，符合法律规定，予以支持。4、住院伙食补助费，原告住院24天，其主张的住院伙食补助费按30元／天计算为720元，符合法律规定，予以支持。5、营养费，原告住院24天，其主张的营养费按20元/天计算为480元，符合法律规定，予以支持。6、残疾赔偿金，原告的损伤经鉴定构成十级伤残，因原告系城镇居民，故原告主张其残疾赔偿金按江西省2015年度城镇居民人均可支配收入26500元计算为53000元（26500元／年×20年×10%），符合法律规定，该院予以支持。7、精神抚慰金，结合原告的伤情，该院酌情支持5000元。8、交通费，参照原告就医时间、地点及次数等情况，该院酌情支持240元。9、鉴定费，原告因本案事故鉴定其伤残等级支出鉴定费1400元，打印费30元，共计1430元。原告主张的鉴定费，该院予以支持。10、后续治疗费，原告后续需取内固定物，参考司法鉴定书鉴定意见，该院酌情支持6000元。以上费用合计为88230.16元。一审判决认定上述事实的证据有：1、身份证、户口本两份；2、收据（2900元报团费，含保险费1.2元）、承诺书；3、华夏游境内旅行意外伤害保险单；4、成都五块石医院报告、处方及门诊收据，市二院报告单、出院记录和医嘱清单；5、证明、会计从业资格证、个体工商户营业执照；6、景德镇市科信司法鉴定意见书、鉴定发票和收据；7、中国人民财产保险股份有限公司华大厦游境内旅行意外伤害保险条款（2009版）；8、中国人民财产保险股份有限公司官方网站截图四张；9、团队境内旅游合同（2015年9月14日）；10、庭审笔录等。一审法院认为，本案争议的焦点为：一、对于保险条款及其《人身保险伤残评定标准》，被告昌江财保是否尽到了提示及明确说明义务；二、被告金桥国旅是否承担责任。关于焦点一。原告与被告昌江财保签订《华夏游境内旅行意外伤害保险》系双方当事人真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按约定履行义务。原告在保险期间内发生意外，造成身体损害，被告应按保险合同约定的保险限额内予以理赔。被告昌江财保主张原告购买保险后须在保险公司官方网站上操作完成，保险条款及其《人身保险伤残评定标准》以网页的形式进行说明。被告昌江财保未提交足够的证据证明对保险条款及其《人身保险伤残评定标准》的内容进行提示及明确说明义务。被告昌江财保的辩称意见不成立，法院不予支持。原告有权要求被告昌江财保按保险合同约定进行理赔。赔偿项目及标准为：医疗费18528.16元、护理费2832元、住院伙食补助费720元、营养费480元、残疾赔偿金53000元、精神抚慰金5000元、交通费240元、鉴定费1430元、后续治疗费6000元，合计88230.16元，未超过涉案意外伤害保险金额。故该理赔款应由被告昌江财保在保险限额内予以理赔。关于焦点二。原告委托被告金桥国旅在被告昌江财保购买了《华夏游境内旅行意外伤害保险》。根据合同相对性的原则，该合同的权利义务主体是原告与被告昌江财保。原告基于保险合同关系主张被告金桥国旅支付保险理赔款，因原告与被告金桥国旅不存在保险合同关系，故其要求被告金桥国旅承担保险赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，该院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市昌江支公司于本判决生效之日起十日内向原告吴仕娟支付保险理赔款88330.16元；二、驳回原告吴仕娟的其他诉讼请求。”案件受理费2228元，由被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市昌江支公司承担。本案二审中，上诉人提交一张光碟，内容为网上购买《华夏游境内旅行意外伤害保险》的流程：1、旅游险在网上投保的具体过程；2、在投保人支付保费之前网站会弹出对话框，显示保险条款进行提示本单保险的具体内容，要点击同意按钮后才能进行下一步，从而生成保单。证明目的：当时投保的不是吴仕娟，而是金桥国旅投保的，若金桥国旅认为这个投保过程与此相同，那我们即可反映当时的现场情况。即我方对保险条款内容进行了告知义务。被上诉人质证意见：1、这不属于新证据，因为整个生成过程在一审中就可以调出提供，但他们现在才提出，我们认为不具有合法性；2、在关联性我们提出异议，具体表现在网上的交易与本案没有关系，根据本案证据《个人投保单》证明被上诉人吴仕娟是与上诉人直接发生承保关系的，也就是说，我们的交易不是在网上发生的；3、上诉人的证明对象不能成立，因为按照上诉人介绍的情况，是说会弹出保险条款且弹出保险条款以后认可了才会弹出新的窗口，我们认为根据《最高人民法院关于适用保险法》的相关规定，对于免责条款应当对具体内容进行专门的提示和告知，而弹出的保险条款是与免责条款的告知的法律规定是不相一致的，因此，该操作程序不能证明保险人向投保人进行了免责条款的告知和明确内容，所以，免责条款内容不发生效力。二审查明的事实与一审相同。本案的争议焦点为：一、本案上诉人昌江财保应承担什么责任；二、本案上诉人昌江财保承担责任的范围。本院认为，一、被上诉人吴仕娟向上诉人购买的《华夏游境内意外伤害保险》产品，系吴仕娟委托一审被告金桥国旅在网上办理购买手续。吴仕娟为有独立民事行为能力的公民个人，故其委托行为产生的后果应自负。其与上诉人昌江人保之间形成保险合同关系。双方订立的保险合同合法有效，对双方当事人具有拘束力。那么，发生合同约定的理赔事项，上诉人应当承担合同责任，依照合同约定予以赔付。二、既然上诉人承担的是合同责任，那么，合同中没有约定的自然不在理赔范围。昌江财保上诉提出，吴仕娟的医疗费按照合同约定应当由上诉人昌江财保赔付9900元，该上诉理由符合双方合同约定，应予支持，超出部分不应由昌江财保承担，一审判决对该医疗费的处理不当，应予纠正。本案双方约定的理赔事项中关键的一项为“意外身故、残疾给付”，保险金额为100000元。对于如何理解“残疾给付”，本院认为，公民个人在日常生活中因故发生身体残疾，必定伴随着一系列的费用支出，如自己摔伤，除医疗费用外，耽误工作，增加营养，接送医护，家人照顾等，相应的产生医疗费之外的护理、营养等费用，均属于因残疾而产生。因此，一审判令上诉人昌江财保对被上诉人吴仕娟因残疾产生的相关费用予以理赔，是正确的。被上诉人吴仕娟的医疗费和“残疾给付”共计人民币79602元。综上所述，本院认为，一审判决事实清楚，证据充分，判令上诉人昌江财保承担相应的合同责任是正确的，但其中对被上诉人吴仕娟的医疗费处理不当，应予纠正。其他判项符合法律规定，应予维持。上诉人部分上诉理由，本院予以支持，其他上诉理由不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：（2016）变更景德镇市珠山区人民法院（2016）赣0203民初118号民事判决第一项，改为“被告中国人民财产保险股份有限公司景德镇市昌江支公司于本判决生效之日起十日内向原告吴仕娟支付保险理赔款79602元”；（2016）维持景德镇市珠山区人民法院（2016）赣0203民初118号民事判决第二项，即“驳回原告吴仕娟的其他诉讼请求”。一审案件受理费2228元，二审案件受理费1511元，合计3739元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司景德镇市昌江支公司负担3500元，被上诉人吴仕娟负担239元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长  徐文生审判员  杨丹霞审判员  周宗祥二〇一七年五月十一日书记员  徐彩霞