上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终8731号
上诉人(原审被告)：上海中大肿瘤医院有限公司，住所地上海市。
法定代表人：苏建华，经理。
委托诉讼代理人：韩萍。
委托诉讼代理人：王喜。
被上诉人(原审原告)：黎庆，女，1996年5月16日出生，汉族，住湖北省。
委托诉讼代理人：黎兴伍(系黎庆之父)，1970年2月27日出生，汉族，住湖北省。
委托诉讼代理人：楼臻，上海市大公律师事务所律师。
上诉人上海中大肿瘤医院有限公司(以下简称“中大肿瘤医院”)因与被上诉人黎庆医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2017)沪0109民初9190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
中大肿瘤医院上诉请求：撤销一审判决第一项、第二项，改判中大肿瘤医院对黎庆的损害后果承担50%的赔偿责任；另对残疾赔偿金、精神损害抚慰金、营养费、护理费、误工费及鉴定费等各项数额的认定有异议，主张残疾赔偿金以2016年度上海市农村居民可支配收入标准计算为人民币(以下币种同)25,520元、误工费以湖北省农村收入标准12,725元/年予以计算、护理费以40元/天予以计算，精神损害抚慰金、鉴定费按照责任比例予以分担。事实和理由：医方采取的诊疗措施是符合常规的，不属于过度医疗，患者在外院进行过放疗，可能引起组织的变异和伤口不愈合。足部是低垂部位，引起患者感染的原因较多，不能认定为医方治疗冻伤所致。上海市医学会没有鉴定伤残等级的资质，不认可其对于黎庆伤残等级及三期的鉴定意见，上海市医学会的鉴定意见书没有鉴定人的签名，也没有加盖正规公章，不应予以采信。黎庆的户籍地是湖北省的农村，其在居住证上的地址居住不满一年，且未能提供收入情况的证明，不能参照城镇标准来赔偿。
黎庆答辩称，不同意中大肿瘤医院的上诉请求。上海市医学会的鉴定符合法律规定，应当予以采信。精神损害抚慰金不需要按照责任比例来划分，黎庆在城市地区居住已满一年，有暂住证佐证，其在病发前也在暂住地工作，未能提供收入证明系由于用工不规范所致。一审判决正确，要求维持原判。
黎庆向一审法院起诉请求：要求中大肿瘤医院赔偿医疗费50,117.2元、残疾赔偿金73,052.7元、误工费25,069.8元、护理费8,314.6元、营养费1,890元、住院伙食补助费1,792元、精神损害抚慰金7,305.27元、交通费2,000元、住宿费1,000元、鉴定费4,300元。
一审法院认定事实：2012年3月黎庆于外院行左足纤维瘤病第2次手术，术后病理：左足纤维瘤病。术后放疗20余次。2014年1月开始出现左足肿胀，休息后可缓解，11月6日外院左足核磁报告提示：左足仍见肿块影。2015年2月28日外院CT报告提示：左足底部软组织块影及第1－3跖骨改变。2015年3月7日黎庆因“左足纤维瘤病第2次术后复发2月余”就诊中大肿瘤医院。检查：卡氏评分：90分。左足背部可见长约10cm手术疤痕，愈合可，左足背皮肤发黑。足底部疼痛，可摸到一花生粒大小的肿物，质地硬，固定，不易移动，有压痛。诊断：足纤维瘤病(左侧术后复发)。血常规：白细胞2.80×109／L(参考值4.0-10.0×109／L)，中性粒细胞46.8%(参考值45-77%)，血红蛋白：133g／L(参考值120-160g／L)。外院PET—CT报告提示：左足部纤维瘤病综合治疗后，左侧足底团块软组织病变，FDG代谢均增高，考虑肿瘤复发，并左侧第1-2跖骨间及趾骨间侵犯；左足轻度骨质疏松改变。医方予以升白细胞、保肝、护胃、中成药抗肿瘤治疗。3月12日行左足纤维瘤氩氦刀冷冻消融术。术后予预防感染、止血，足底伤口换药、周围涂抹冻伤软膏等治疗。3月18日黎庆出院,中大肿瘤医院嘱回当地医院继续换药，1月后复查。2015年7月5日黎庆因“左足纤维瘤病术后感染”再次入住中大肿瘤医院。检查：卡氏评分：90分。左足底部可见一约8cm×6cm空洞，内可见黑色骨片，黄色坏死组织，可闻及臭味。诊断：左足纤维瘤病术后合并感染。给予抗感染、伤口换药、红外线照射等治疗。7月7日左足X线片报告提示：左足底纤维瘤术后合并感染表现，第1—3跖骨骨质受侵可能。请外院会诊，建议：行切开引流手术，择期行全皮瓣移植。7月12日黎庆出院。8月20日黎庆于外院行左足底扩创+足底内侧动脉蒂皮瓣转移修复术。
一审审理中，应黎庆申请，一审法院于2016年2月委托上海市医学会就中大肿瘤医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2016年3月14日，上海市医学会出具沪医损鉴[2016]041号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明载明：2015年3月7日患者因“左足纤维瘤病”就诊中大肿瘤医院。3月12日行左足纤维瘤氩氦刀冷冻消融术。7月5日患者因左足纤维瘤病术后组织坏死再次入住医方。给予抗感染、伤口换药、红外线照射等治疗，症状无改善。8月20日患者于外院行左足底扩创+足底内侧动脉蒂皮瓣转移修复术。根据送鉴资料、陈述、答辩、现场医学检查，专家组分析认为：患者足纤维瘤诊断明确，2015年3月7日入院，系良性肿瘤术后复发，医方予左足纤维瘤氩氦刀冷冻消融术，治疗方法选择不当。患者病灶为花生粒大小(表浅、单个)，手术中予6根冷冻针治疗，治疗过度，造成肿瘤局部及周围组织坏死，并最终接受皮瓣移植治疗。上述过错与患者目前左足功能部分障碍有因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中大肿瘤医院在医疗活动中存在左足底肿块复发治疗不当的医疗过错，与患者黎庆目前足底疤痕、足趾功能受限的人身损害存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者黎庆的人身损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。黎庆支付鉴定费3,500元。2016年4月11日，上海市医学会出具沪医三期鉴[2016]020号鉴定意见书：排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》的相关条款，黎庆的休息期为180日、营养期为90、护理期为60日。黎庆支付鉴定费800元。
中大肿瘤医院收到上海市医学会的鉴定意见书后，于2016年5月提出书面异议，要求鉴定人出庭解答：中大肿瘤医院手术治疗方案不当的原因及正确治疗方案？医学会认定患者病灶大小的依据？认定中大肿瘤医院治疗过度的依据等问题。一审法院将上述异议转交医学会，并致函医学会，要求医学会就该异议给予书面答复。2017年4月，市医学会出具书面函复认为：医方予氩氦刀冷冻消融术治疗，术后出现感染范围较大，局部创面缺损是由于肿瘤周围正常组织冻伤所致的较大面积的损害，医方仅考虑防止肿瘤复发，未考虑冻伤面积大，无法愈合的问题，以至于患者最终只能采取皮瓣移植治疗。医方术前无告知、无预判，使患者丧失知情选择权。关于患者病灶大小、位置等均有医方病史记载。PET/CT显示信号异常7cm大小，并不代表肿瘤实际大小，患者足纤维瘤反复多次手术治疗，组织增生疤痕亦可出现异常信号影。医方行氩氦刀冷冻消融术治疗纤维瘤时，应按照诊疗规范，严格控制针数、范围，防止冻伤面积过大无法愈合。出现感染后亦应积极处理。
一审法院另查明，浙江省台州市公安局城南派出所出具的编号为XXXXXXXXXXXXXXXXXX的暂住证载明黎庆居住地为浙江省台州市黄岩区南城街道义屋村XXX号B2919.有效期为2014年6月3日至2015年6月3日。
一审法院经审理后认为，本案中，双方当事人之间的医疗争议经上海市医学会进行医疗损害鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，上海市医学会的鉴定意见，分析客观、论证更全面，具有证明力，依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据，确认本例医疗损害中大肿瘤医院责任程度为主要责任。关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费。中大肿瘤医院医疗费42,329.12元、海军411医院PET检查费8,000元、恩施州中心医院自负医疗费21,248.34元、第六人民医院治疗费18.5元，根据黎庆提供的证据予以确认医疗费共计71,596元。2、住院伙食补助费。黎庆实际住院162天，以20元每天计算，确定住院伙食补助费3,240元。3、营养费、护理费分别以40元、50元每天计算，营养费、护理费分别为3,600元、3,000元。4、精神损害抚慰金。因中大肿瘤医院诊疗行为不当致黎庆多次手术，必然给黎庆带来生活不便及精神痛苦，确定中大肿瘤医院赔偿黎庆精神损害抚慰金5,000元。5、残疾赔偿金，根据台州市城南派出所出具的暂住证确认黎庆适用城镇居民标准，按照本市2016年度城镇居民人均可支配收入57,692元为标准，核定残疾赔偿金115,384元。6、误工费，酌定黎庆误工费13,800元。7、交通、住宿费，考虑黎庆异地往返就医的实际情况，酌定交通、住宿费2,000元。8、鉴定费4,300元，根据黎庆提供的证据予以确认。上述费用的赔偿比例，参照医学会的鉴定意见，根据中大肿瘤医院责任程度，确定前述第1项至第3项、第5项至第7项赔偿款由中大肿瘤医院按70%的比例进行赔偿。前述第4、8项赔偿款，由中大肿瘤医院全额赔偿，不再按照责任比例承担。判决：一、中大肿瘤医院于判决生效之日起十日内，赔偿黎庆医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通、住宿费、误工费合计148,834元；二、中大肿瘤医院于判决生效之日起十日内，赔偿黎庆精神损害抚慰金5,000元；三、黎庆的其他诉讼请求，不予支持。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明事实正确，本院予以确认。
本院认为，医疗行为具有高度专业性、一定复杂性及风险性，对于具体医疗行为是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，上海市医学会是具有鉴定资质的专业医学机构，其经过法院委托，根据双方当事人提供的鉴定材料，围绕当事人双方的争议要点，经专家组研究讨论后认为，本案属于对患者人身的医疗损害。该鉴定意见合法有据，程序正当，本院予以确认。关于中大肿瘤医院对该鉴定意见书提出的疑问，上海市医学会并有书面函复进行针对性回答。现中大肿瘤医院以同样理由对鉴定意见书提出质疑，并认为上海市医学会的鉴定程序存在瑕疵，主张对涉案鉴定意见书不予采信，但其并未能提供相关医学证据证明自己的主张，且经阅卷可见涉案鉴定意见书中所盖公章为上海市医学会医疗损害鉴定专用章、专家合议书中均有鉴定专家的签字，鉴定程序并无不当，故对其此项上诉主张，本院不予支持。人身损害赔偿案件中受害人的误工费、残疾赔偿金等数额，应以受诉地法院的标准予以计算，一审法院根据在案证据，酌定的各项赔偿数额并无不当，中大肿瘤医院认为应以上海市农村居民标准及湖北省农村居民收入标准计算黎庆残疾赔偿金、误工费，并要求调整护理费、营养费、鉴定费及精神损害抚慰金的赔偿数额，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。上诉人中大肿瘤医院上诉要求减轻己方的赔偿比例，并调整残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、营养费、鉴定费等项目的认定数额，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币3,376.67元，由上诉人上海中大肿瘤医院有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵俊
代理审判员 周喆
代理审判员 熊燕
二〇一七年十二月一日
书 记 员 夏歆
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……