杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0103民初2193号
原告：汪润华，女，1949年2月6日出生，汉族，住安徽省桐城市。
原告：刘琼，女，1971年5月10日出生，汉族，住武汉市洪山区。
原告：刘咏，男，1973年3月11日出生，汉族，住江苏省扬州市广陵区。
上述三原告的委托诉讼代理人：刘煜，系原告汪润华的儿子、原告刘琼、刘咏的弟弟。
原告：刘煜，男，1977年11月5日出生，汉族，住杭州市滨江区。
被告：树兰（杭州）医院有限公司。住所地：杭州市下城区东新路***号。
法定代表人：郑杰，董事长。
委托诉讼代理人：常润根、潘俊，北京康达（杭州）律师事务所律师。
原告汪润华、刘琼、刘咏、刘煜与被告树兰（杭州）医院有限公司（以下简称树兰医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2017年3月24日立案后，依法适用简易程序，于2017年5月23日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本院裁定转为普通程序，依法组成合议庭于2017年7月27日公开开庭进行了审理。原告刘煜兼原告汪润华、刘琼、刘咏的委托诉讼代理人及被告树兰医院的委托诉讼代理人常润根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告汪润华、刘琼、刘咏、刘煜向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付亲属刘某死亡赔偿金和丧葬费二者合计总额人民币732173.5元（47237*15.5）；2.被告向原告支付精神损害抚慰金50000元；3.被告退还15000元医疗费；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年9月11日，原告亲属刘某在树兰（杭州）医院泌尿外科就诊住院治疗，患者入院诉求为尿潴留、不能自主排尿，病人住院号为60037629，床号为住院部12楼1232号，护理等级为甲级护理，住院费用分两次预缴总计15000元，被告出具《树兰（杭州）医院住院预缴款收据》，至今仍未办理出院手续。经过一段时间住院治疗，病人拟于2016年9月23日出院。2016年9月22日晚上十点多，病人妻子汪润华在医院给次子刘煜打来电话告知病人离开了病房初寻未见，刘煜随即从居住的滨江区赶往医院，经查看医院监控，病人在晚上九点五十多插着导尿管、身着一套病号服，离开病房步入电梯下楼散步，到一楼后走出医院大门，出大门后沿着东新路辅路右行200余米，穿越东新路到达马路另一侧后再无监控可追踪行迹。2016年9月24日上午，病人尸体在杭州市下城区北景园187总站边上塘河内被发现，警方出具了调查意见告知书，死亡原因为非刑事案件的溺亡，当日进行了火化。原告方病人家属认为，病人入院治疗和医院之间形成医疗服务合同，医院应按照主管部门规范性要求全面履行合同各项义务。原告方主张医院在履行医疗服务合同方面存在三个方面过错，分别是被告医院缺乏必要的病人出院管理等安全制度、病人主治医师及护理注意义务缺失、被告医院医疗措施有不当之处。根据《卫生部等部门关于开展创建“平安医院”活动的意见》（卫办发[2007]118号）等相关文件规定，医院应当建立符合要求的安全管理体系，有严格的病人出入院管理制度并将该制度在医院服务合同中对病人明确宣讲，病人应该经主治医师的许可凭“出院许可证”且经医院门卫验证后方可放行，即院方对病人不得未经审批程序离开医院要有切实可行的管理措施据以保障。原告刘煜的另一亲属在浙江省另一医院住院治疗，该医院在晚间休息随即启动病房控制措施，病房区域夜间进出凭护士刷卡方能开门，树兰医院作为新设立的现代化综合医院，病人家属更加容易信赖其会按照行业规定完善安全管理。但客观上，本案被告医院于病人入院时未进行必要的管理制度宣讲告知，医院病人所处的12楼住院部病房区域无夜间有效的出入管控设置，医院最后一道大门区域无门卫传达室检查制度，病人离开医院的大门口处，仅为车辆出入和行人共行通道，岗亭内人员只管车辆收费，病人随便出入。一个老年病人，于晚上十时许插着导尿管、穿着一身病号服离开病房直至走出医院最后一道大门，全程无人检查是否有出院证明并予以有效阻拦，病房门口护士眼见病人于此较晚的时间下欲下电梯也未告知四五米之外的病房内睡着的亲属、未和预留联系电话的病人次子刘煜及时联系。在病人走失后的初始几个小时，院方也没有及时有效寻找，无证据显示医院在发现患者失踪后采取必要的补救手段，致使失去了挽救悲剧发生的机会和可能。病人主治医师及护理注意义务缺失。事发后，病人的主治医师程洪涛按照其臆断理解认为病人这类病情的病人有自杀倾向，原告认为无证据显示其入院时对病人家属有过有关自杀倾向明确告知，病人自身受过高等教育，身为安徽省重点中学的高级教师，有良好的自我修养，三个子女也都受硕士以上高等教育，家庭幸福美满。此病情不属于绝症，病人自身有城镇居民医保，无医药费用经济压力担忧，事发前原告亲属丝毫没有感受到病人有自杀的征兆。特别是，事发前月余，病人书面详单列明相关事宜，嘱咐次子回安徽老家给其采购了七个月以上用量的常服降血压药、带上各季鞋（皮棉鞋嘱咐带轻便的）、羽绒服等冬衣及其注意事项，由此可以看出病人在事发前积极安排未来生活，做出了在杭州长期治疗居住的准备。病人当晚应该是睡不着下楼去散步，但医院内并无适合的活动场所且由于近一段时间卧床较多持续体虚，河边不慎滑落水中。如果主治医师认为病人系投河自杀，树兰医院院内东北侧就是一条支流河道，病人病房下到一楼后不出医院大门即可到达，并且该支流河边僻静，路径狭窄无人行走散步，病人为何要舍近求远穿越东新路去选择路程十来分钟的行人多的上塘河畔。程红涛作为主治医师，如果按照他自己的理解，这类病人有自杀倾向，那么院方在履行医疗服务合同时，应该事先全面评估病人的身心状况并据以采取合理的措施，而不应该在夜间较晚时间任由病人下楼并出院。被告医院医疗措施有不当之处。病人住院期间，经检查，主治医师告知病人患上了一种名为“间质性膀胱炎”的罕见炎症，认为该种性质的膀胱炎目前世界范围内均没有很好的根治办法，但是在排尿困难时可以采取膀胱冲洗的方法进行膀胱炎症杂质清除，清洗堵塞杂质后病人一段时间内可以自主排尿，如此再有杂质堵塞再做膀胱冲洗即可。病人于2016年9月11日入院，在入院之前已经持续插尿管一个多月，深受尿路感染炎症的痛苦，在入院后的头四五天，院方实施了消炎和膀胱冲洗，后于2016年9月16日拔出了尿管，恢复了六天的自主排尿。至事发的9月22日晚饭后，病人又出现不能自主排尿，主治医师程红涛来医院后在没有经过膀胱冲洗的情况下，直接给病人插回了导尿管。原告方认为，其应该在9月22日晚那次插管之前，先给予病人膀胱冲洗炎症杂质观察效果，而不是未经充分合理评估留置导尿管的必要性，就直接给病人又插回尿管，如此不符合卫办医政发[2010]187号文件的要求。另外，主治医师判定的“间质性膀胱炎”，被原告在被告医院另外挂号的某专家医生一口否决，主治医师也在否决现场。被否决后至事发日期间的数日内，病历上没有记载显示主治医师有进一步的病历分析并告知病人膀胱炎症到底是哪种炎症，直至今日，院方病历中的间质性膀胱炎后仍然附有“？”标识。被告医院医疗服务行为粗糙，其关于国际泌尿系统疾病中心宣传有扩大不实之嫌，原告保留向消费者协会、媒体投诉的权利，原告要求返还病人支付的15000元住院预交费用。综上，医疗机构及其医务人员在对患者进行医疗活动时，应遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，同时也应承担善良管理人的注意义务，即在进行医疗活动时尽到谨慎、勤勉义务，尽量避免不必要的损害发生。被告医院存在的上述管理失职与病人不幸在医院外发生意外有直接的关系，在本案中就医疗服务合同的履行存在重大过错，故应对病人死亡后果承担全部责任。原告特向法院起诉，恳请法院查清事实，依法支持原告的诉讼请求。
被告树兰医院辩称，患者刘某在被告处的就诊经过为，患者刘某于两年前在无明显诱因下出现排尿困难，感尿频，尿急，无尿痛，无肉眼血尿。期间服用过哈乐及抗炎治疗，效果不佳，后症状逐渐加重，并出现尿潴留。2016年9月10日，患者来被告处门诊就医，门诊拟以“1、膀胱炎；2、前列腺增生”收入被告医院。患者入院以后完善相关检查，并予以抗炎及对症治疗。患者9月22日诉夜间9时左右出现排尿困难，被告医院医生行留置尿管及冲洗尿管，导尿过程顺利。当晚10点左右患者家属发现患者不在病房，值班医生和护士一同在病房内未寻及患者，汇报院护理部及院总值班室、主管医师及保安部，并报警，患者家属及医院保安部、主管医生夜间外出一直寻找未果，监控显示患者独自一人过医院斜对面斑马线，夜间围绕对面河流寻找，仍未寻及。至23日上午仍未寻及，并与派出所沟通，查看监控范围，加大搜寻范围，仍未寻及。9月24日上午在医院附近上塘河内发现患者尸体，被告领导于9点40分抵达，与患者家属一起前去确认后，后患者家属将尸体运走。被告对患者刘某住院期间尽到安全管理注意义务。患者刘某入院为尿潴留、不能自主排尿，在入院病人的告知书里，就已充分告知患者要遵守医院所制定的有关管理制度，不得私自离开住院病房等。患者刘某溺亡场所位于医院外，医院对非其区域范围场所不负有安全管理注意义务。患者刘某作为完全民事行为能力人，具有控制能力和辨认能力，且考虑其文化程度较高，应当遵守医院管理制度，但其擅自离开医院，本身行为已经构成医疗服务合同的违约，应当承担不利的法律后果。被告是一家开放性的医院，已严格按照医疗诊疗行为履行诊疗行为，不存在诊疗行为过错及过失。本案是医疗服务合同纠纷，医院无过错则不应承担损害赔偿责任。双方的医疗费用未结清，患者家属可以凭据收款收据到被告处将费用结清即可，不存在退还已预缴的医疗费。被告关于“国际泌尿系统疾病中心”的宣传，系对被告医院相关医疗服务的合理评价，再者，广告宣传本质上不属于医疗服务合同的内容，当事人不能援引广告宣传作为被告医院违约的理由。对于原告主张的精神损害抚慰金5万元，医疗服务合同纠纷案件并无该赔偿项目，对于原告主张死亡赔偿金及丧葬费的计算方式无异议。综上，被告对患者刘某的诊疗行为符合医疗诊疗规范，没有过错，患者刘某擅自离开医院溺水身亡与被告医院医疗服务合同之间没有因果关系，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认证意见如下,原告提交的手机短信记录，经被告确认系医院的程红涛主治医生所发短信，本院予以确认；微信记录、购药小票与本案事实无直接关联性，百度地图不能证明原告主张的证明目的，本院均不予确认；江苏省苏北医院病历能够证明刘某曾患病的事实，本院予以确认；被告提交的住院病员须知无病人家属签字，无法证明已经向原告等人进行出示。其他经原、被告质证对其三性或真实性无异议的证据，本院均予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：
2016年9月11日，患者刘某因主诉“发热、尿痛3天”前往树兰医院就诊，门诊以“1、膀胱炎；2、前列腺增生”建议住院治疗。当日入院后，刘某被安排至树兰医院住院部十二病区1232床，初步诊断为“泌尿系感染、前列腺增生”，接受护理级别为二级护理，住院治疗期间由其妻子汪润华陪护。2016年9月22日晚10时许，汪润华发现刘某不在病房内，向护士台值班护士询问，护士和汪润华在住院楼内进行寻找，同时将情况报告医院的保安部和护理总值班，医院于10时55分向公安机关报警，报警类型为走失求助，报警内容为病人（刘胜磊穿病号服）走失，监控中看到该人往甘长苑方向离开。期间汪润华将刘某离开病房的情况通过电话告知其子刘煜，刘煜于当晚11时左右到达医院，与医院工作人员一同查看监控。经查看医院监控，发现刘某在当晚9时50分多身穿病服、插着导尿管离开医院乘坐电梯到达住院部一楼，从树兰医院位于东新路的大门走出，沿着东新路辅路右行200余米，穿越东新路到达马路对侧。此后刘煜与医院保安一起在医院内及周边小区寻找，均未果。
2016年9月24日上午8时01分，刘某尸体在本市下城区北景园187总站边上塘河内被发现。2016年9月24日，杭州市公安局下城区分局石桥派出所出具杭公下调告字[2016]第008号《调查意见告知书》，公安机关调查意见为，经过调查访问、现场勘验、初步尸检等工作后，没有证据证明系刑事案件，善后事宜由家属处理。刘某的家属汪润华、刘咏、刘煜对公安机关调查意见无异议，并在上述告知书上签名。
另查明，汪润华与刘某系夫妻关系，共生育一女二子，分别是刘琼、刘咏、刘煜。
再查明，根据卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，二级护理内容包括每2个小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供相关的健康指导。
本院认为，患者刘某因病进入医院住院治疗，与被告树兰医院之间形成医疗服务合同关系。医院作为医疗机构，其责任在于为患者提供科学规范的医疗服务，刘某也应当遵守医院的管理制度。本案中，树兰医院根据患者的病情在治疗过程中对患者采取二级护理，其目的是到病房进行巡视，观察病人病情变化，而不是行使监护职能，对病人进行看管。刘某在住院期间意识清醒，根据树兰医院的《病情护理记录单》显示，患者刘某当晚离开医院前曾在病房门口走动，经护士劝说返回病房。此后在未告知护士和家属的情况下擅自离开医院后在院外溺亡，溺亡的上塘河并非医院能有效控制的地域范围。且原告在本案审理过程中主张刘某生前无任何自杀倾向和异常表现，亦不认为刘某系自杀身亡，虽然刘某之子刘煜与主治医生曾就此类患者可能存在的自杀倾向有过沟通，但仅系当事人在事后从医学概率角度进行的讨论，而医院工作人员事前难以预见并采取措施防止其擅自外出甚至采取自杀行为，因此患者刘某的死亡与医院的诊疗及护理行为无直接因果关系。被告树兰医院在庭审中自认意外发生时住院部门口未设置保安，但医院的门岗执勤是为了维护医院的日常秩序和整体安全，而无权制止病人外出亦无职责防范病人在院外自杀，故医院虽在安保管理制度方面存在一定的瑕疵，但这种瑕疵并非导致刘某死亡的原因，故原告要求被告承担全部赔偿责任，无事实和法律依据。基于刘某的死亡事实，被告亦自愿承担补偿责任，本院酌定被告对本案原告承担一定的补偿责任。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条之规定，判决如下：
一、被告树兰（杭州）医院有限公司于本判决生效之日起十日内补偿原告汪润华、刘琼、刘咏、刘煜因刘某死亡造成的损失50000元。
二、驳回原告汪润华、刘琼、刘咏、刘煜的其他诉讼请求。
案件受理费11772元，由原告汪润华、刘琼、刘咏、刘煜负担10721元，被告树兰（杭州）医院有限公司负担1051元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。
审 判 长 陈 丹
人民陪审员 杨忠善
人民陪审员 陈红英
二〇一七年十一月十五日
代书 记员 夏 璐
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