重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）渝02民终2766号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区。负责人：杜宪国，系该分公司经理。委托诉讼代理人：罗艺，女，1983年11月15日出生，住重庆市九龙坡区。被上诉人（原审原告）：开县精神卫生保健院，住所地重庆市开州区。法定代表人：潘仲刚，院长。委托诉讼代理人：李祥，重庆四方律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司因与被上诉人开县精神卫生保健院保险纠纷一案，不服重庆市开州区人民法院（2016）渝0234民初2168号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司上诉请求：1、请求撤销（2016）渝0234民初2168号民事判决的判决结论，予以改判；2、本案全部诉讼费由被上诉人承担。上诉事实和理由：一审法院未查明事实。一审判决认定本案应适用2008年度至2009年度的保险合同是错误的。医疗责任保险中的保险责任是“在本保险合同载明的保险期间在承保区域范围内，被保险人的投保义务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或者患者代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”。一审法院简单地认为伤者唐萍住院治疗的时间和手术时间在2008年，因此适用于2008年所投保的保单，但是忽略了一个事实，即必须是首次向被保险人提出索赔申请，且应由被保险人承担的经济赔偿责任，才是我公司应当赔偿的赔偿责任，而应由被保险人承担的责任认定，是2010年9月7日见顶后确认被上诉人承担主要责任，而之前并未确定医院有责任，确认后的时间才为医疗事故纠纷发生时间。此次事故不在我公司承保期限内，因此根本不构成保险赔偿责任。另外，即使我公司应承担责任，对于一审判决的金额，依据本案的责任划分，之前判决被上诉人承担80%的责任，我公司也只应承担80%的责任。同时我公司也应该只在医保范围内赔付。开县精神卫生保健院答辩：上诉人单方认为保险责任中的保险事故需要在保险合同期间提出，本案不是在此期间提出，不属于保险事故，其理由不能成立。在双方签订的医疗事故保险单中并未约定此段内容，我们只收到保险单和保险费发票，这是上诉人的单方陈述。上诉人在签订本案保险合同时没有就该免责条款向我方明示，也不构成足以引起投保人注意的程度。即使上诉人告诉了我方，这也是完全无效的约定。上诉人补充的说法也不能成立，总的赔偿金额是10.7万元，被保险人承担80%。对于医保范围外医疗费的问题，2015年的开法民初字第02903号民事判决进行了审查，在本案一审庭审中，法官问上诉人对于8万多元的损失金额有无异议，上诉人当庭回答是没有异议的。一审判决认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。开县精神卫生保健院向一审法院起诉请求：1、判令中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司按照保险合同的约定对开县精神卫生保健院的医疗事故伤者唐萍的医疗费等费用共计85625.19元予以理赔；2、案件受理费等诉讼费用由中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司承担。一审法院认定事实：2008年1月14日，开县精神卫生保健院在中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司投保医疗责任保险，双方约定“被保险人：开县精神卫生保健院，床位数60；每人赔偿限额100000元，年度赔偿限额400000元；总保险费23496元；保险期限自2008年1月15日零时起至2009年1月14日二十四时止；特别约定内容为：“保险人不承担追溯责任；按医疗责任保险条款执行”等内容。2009年1月9日，开县精神卫生保健院在中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司投保了医疗责任保险，双方约定“被保险人：开县精神卫生保健院；每人赔偿限额100000元，年度赔偿限额400000元；总保险费23496元；保险期限自2009年1月15日零时起至2010年1月14日二十四时止；特别约定内容为：“保险人不承担追溯责任；保险责任：按《医疗责任保险条款（03版）》及《医疗事故条例》执行……医疗事故发生后，每人免赔额5%或1000元，取高者”等内容。2010年10月29日，开县精神卫生保健院在中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司投保了医疗责任保险，双方约定“被保险人：开县精神卫生保健院；主险：每人赔偿限额10万元，年度赔偿限额40万元；保险费合计69300元；保险期限自2010年10月30日零时起至2011年10月29日二十四时止；特别约定了：通过并根据医学会医疗事故鉴定机构鉴定结果，我司在每人赔偿限额内，根据医学会医疗事故鉴定责任比例进行赔付，其赔付比例为全部责任赔偿100%，主要责任赔偿70%，次要责任赔偿50%，轻微责任赔偿30%；本保单适用中华联合财产股份有限公司2009版；免赔方式，每次事故免赔额为人民币1000元或核定赔偿金额的10%，两者以高者为准等内容。《医疗责任保险条款（中国保监会备案号：兵保[2003]10号）》约定，第六条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（二）未经国家有关部门认定合格的义务人员进行的诊疗护理工作。第七条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（三）本保险单明细表或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额；（四）被保险人在本保险单明细表中列明的追溯期起始日以前进行的医疗工作中所致的赔偿责任。第二十三条保险人对每人赔偿金额以患者或其家属于被保险人及保险人协商确定的或经法院或国家有关部门依法裁定或在《医疗事故处理条例》中规定的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的每人赔偿限额。在本保险期限内，被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的年度累计赔偿限额……免赔额按每次医疗事故每人赔偿金额的5%或1000元计，两者以高者为准等内容。《医疗责任保险条款附加精神损害赔偿责任保险条款》约定了：本保险对每人精神损害赔偿实行20%的绝对免赔。免赔部分由被保险人自己承担等内容。《医疗责任保险条款（中华联合备案[2009]N286号）》约定，第六条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（二）未经国家有关部门认定合格的义务人员进行的诊疗护理工作。第七条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（三）被保险人在本保险单明细表中列明的追溯期起始日以前进行的医疗工作中所致的赔偿责任。第二十九条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，（三）人民法院判决。患者唐萍因摔伤，于2008年2月12日入住开县精神卫生保健院医院治疗，次日，开县精神卫生保健院的医师刘道胜（执业类别为临床、执业范围为外科专业）对唐萍施行手术，唐萍住院28天出院。因术后病情未见好转，唐萍于2008年6月14日再次入住开县精神卫生保健院治疗至2008年6月25日出院，住院14天。后唐萍因骨折未愈合与开县精神卫生保健院发生争议，2010年9月7日经开县卫生院委托重庆市万州区医学会技术工作办公室对唐萍与本案开县精神卫生保健院医疗纠纷进行技术鉴定，结论为：四级医疗事故，院方承担主要责任。2015年5月28日，唐萍起诉要求开县精神卫生保健院赔偿损失，2015年6月29日，一审法院作出（2015）开法民初字第02903号民事判决书，判决主要内容为：“一、唐萍的医疗费37694.19元、护理费3990元、误工费61003.3元、住院伙食补助费1710元、交通费1634元、精神抚慰金1000元，合计107031.49元，……由开县精神卫生保健院赔偿85625.19元（含已付40000元）……其余损失由唐萍自负；”。2015年7月22日，开县精神卫生保健院按（2015）开法民初字第02903号民事判决书中确定的金额履行了对唐萍的赔偿义务。2016年3月22日，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司向开县精神卫生保健院作出拒赔通知书。一审法院认为：开县精神卫生保健院在中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司投保了医疗责任保险，并按约定缴纳了保险费，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司同意承保，依据《保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立……依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，案涉三份保险合同均依法成立、合法有效，应当受到法律保护。对于开县精神卫生保健院起诉时是否超过诉讼时效以及中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司是否应向开县精神卫生保健院支付相应保险金的问题。中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司公司抗辩称开县精神卫生保健院向一审法院提起诉讼时，已经超过诉讼时效。一审法院认为，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”之规定，一审法院认为，由于保险事故并非医疗事故本身，因此被保险人仅有过错行为发生，在被保险人承担责任的裁判最终生效前，不属于责任保险中的保险事故发生，只有通过法定途径，认定被保险人对第三方承担赔偿责任，且相应赔偿责任确定生效之时才属于发生保险事故，而本案开县精神卫生保健院赔偿责任的确定是在2015年6月29日，故本案开县精神卫生保健院于2016年4月1日以诉讼的方式要求中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司公司理赔，没有超过法定的诉讼时效，对于中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司公司的上述抗辩，一审法院不予支持。案涉保险合同约定保险期间分别是：2008年1月15日零时起至2009年1月14日二十四时止；2009年1月15日零时起至2010年1月14日二十四时止；2010年10月30日零时起至2011年10月29日二十四时止。唐萍在开县精神卫生保健院处第一次住院治疗的时间为2008年2月12日，第一次手术时间为2008年2月13日，第二次住院期间为2008年6月14日至2008年6月25日，上述期间，均在2008年至2009年度保险合同约定的保险期间内，故本案应适用2008年度至2009年度的保险合同，且（2015）开法民初字第02903号民事判决书确认开县精神卫生保健院对唐萍的诊疗过程存在过错，开县精神卫生保健院也向唐萍实际履行了赔偿义务，依据《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司理应按保险合同的约定对开县精神卫生保健院进行赔偿。对于如何确定中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司公司应向开县精神卫生保健院支付的保险金的数额的问题。首先，对于中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司称，开县精神卫生保健院未能提供证据证明唐萍治疗过程中，医师刘道胜属于开县精神卫生保健院的职工的抗辩。一审法院认为，刘道胜为唐萍的主治医师，由其对唐萍进行了手术行为，开县精神卫生保健院已经举证证明刘道胜的医师职业资格以及专业技术资格，开县精神卫生保健院的举证责任已经完成，且中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司未向一审法院提交开县精神卫生保健院投保时双方确定的医务人员名单，对于中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司的上述抗辩，一审法院不予采纳。其次，根据中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司《医疗责任险保险条款》第二十三条：“保险人对每人赔偿金额以患者或其家属与被保险人及保险人协商确定的或经法院或国家有关部门依法裁定或在《医疗事故处理条例》中规定的应由被保险人偿付的金额为准……”的约定，结合本案，开县精神卫生保健院举证证明了其向中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司主张的赔偿金额已经一审法院（2015）开法民初字第02903号民事判决书确定，且中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司对于赔偿金额并无异议，一审法院予以确认。最后，对于赔偿金额的问题。开县精神卫生保健院主张的损失包括：开县精神卫生保健院唐萍的医疗费37694.19元、护理费3990元、误工费61003.3元、住院伙食补助费1710元、交通费1634元、精神抚慰金1000元，合计107031.49元，……由中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司开县精神卫生保健院赔偿85625.19元（含已付40000元），上述损失均属开县精神卫生保健院、中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司约定的赔偿范围，也未超过约定的赔偿限额，对于保险条款中约定的免赔额的问题，依据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”以及第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”之规定，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司公司未举证证明其就2008年度至2009年度保险合同的免责条款向被保险人履行了明确说明义务，该免责条款对被保险人不发生法律效力，故对于开县精神卫生保健院要求中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司向其支付保险金85625.19元的诉讼请求，一审法院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十六条第一款之规定，判决：由中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司在该判决生效后十日内赔偿开县精神卫生保健院共计85625.19元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1940元，由中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司负担（直付开县精神卫生保健院）。二审中，上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司及被上诉人开县精神卫生保健院均未向本院提交新的证据。上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司及被上诉人开县精神卫生保健院对一审法院查明的事实无异议。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司上诉主张本案所涉医疗事故不在医疗责任保险的承保期内，故其不应承担保险赔偿责任。中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司的主要理由为在患者或患者代理人首次向被保险人提出索赔申请的时间在保险期间内且应当由被保险人承担经济赔偿责任的情况下，保险公司才按照保险合同的约定负责赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上诉人举示的保险条款虽然对保险责任作出了相关定义，但上诉人并未举示相关的证据证明其将2008年、2009年的保险条款向被上诉人进行了说明和送达，即上诉人并未举证证明其将患者或患者代理人首次向被保险人提出索赔申请的时间在保险期间内才承担保险责任的内容向被上诉人进行说明。上诉人以此作为合同条款意欲免除其责任，故该条款应为免除保险人责任的条款。由于上诉人并未举证证明其就该条款向被上诉人进行了说明，故该条款不产生效力。中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司以上述条款之约定主张本案所涉医疗事故不构成保险责任的上诉理由于法无据，本院不予支持。另外，重庆市开县人民法院（2015）开法民初字第02903号判决查明：唐萍于2008年2月12日入住开县精神卫生保健院治疗，住院28天出院。因手术后病情一直不见好转，唐萍于2008年6月14日再次入住开县精神卫生保健院至2008年6月25日，住院14天。后唐萍多次到开县精神卫生保健院复查X线片，见骨折未愈合，双方发生争议。从医疗手术的治疗惯例来看，患者在手术后应当进行相关的检查以观察病情及治疗情况。在唐萍于2008年在开县精神卫生保健院第一次治疗后病情未见好转而又再次住院治疗的情况下，患者对于自己的病情和治疗情况应当更为关切，故从常理推断，唐萍在2008年6月25日出院后应当在2008年年内进行过照X光片复查。唐萍在发现骨折未愈合的情况下与开县精神卫生保健院发生争议，实际上唐萍已经认识到自身权利受损，并对开县精神卫生保健院提出了权利主张。唐萍之所以没有在2008年医疗事故发生后就提起诉讼，是因为此时医疗纠纷并未经鉴定机构鉴定确认，责任难以认定及划分；另外唐萍还未治疗终结，具体损失也无法确定，但这并不代表唐萍未及时向开县精神卫生保健院主张权利。对于“提出索赔申请”的理解，通常应理解为行为人向对方提出权利主张均视为提出索赔申请，并不是只有行为人提出详细的、具有明确金额的请求才构成索赔申请。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”按照上述法律规定，患者唐萍在手术后与开县精神卫生保健院发生争议的行为应当认定为向开县精神保健院提出索赔申请的行为。因此，即使按照上诉人提供的保险条款之约定，患者唐萍已在保险期间内向开县精神卫生保健院提出了索赔申请，符合保险合同关于构成保险责任的约定，上诉人应当承担赔偿责任。综上，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司关于本案所涉医疗事故不在承保期限内、其不应承担保险赔偿责任的上诉理由缺乏证据证明，且不符合法律规定，本院不予支持。中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司上诉主张即使其承担保险责任，也只应承担80%的责任。重庆市开县人民法院作出（2015）开法民初字第02903号民事判决书判决开县精神卫生保健院对唐萍的损失107031.49元承担80%的责任即85625.19元，此为开县精神卫生保健院应当承担的经济赔偿责任。开县精神卫生保健院就其承担的经济赔偿责任向中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司要求进行保险赔偿，符合法律规定。中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司上诉主张即使其承担保险责任，对于超出医保范围的医药费7538.84元应当从赔偿金额中予以扣除。保险公司对于超出医保范围的医药费不负责赔偿的条款属于免责条款，由于中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司并未举证证明其就该免责条款向投保人进行了明确说明，故该条款不产生法律效力，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司应当对开县精神卫生保健院的损失85625.19元全额予以赔偿。中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司的该项上诉理由于法无据，本院不予支持。综上，中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司的上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1904元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李学文审 判 员  刘 健代理审判员  应志敏二〇一六年十二月二十日书 记 员  杨晓婷