江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）盐民终字第01175号
上诉人（原审被告）东台市人民医院，住所地在江苏省东台市康复西路*号。
法定代表人殷卫国，该院院长。
委托代理人路昊，1988年11月18日，居民。
委托代理人白亚军，居民。
被上诉人（原审原告）蒋永珍，居民。
被上诉人（原审原告）夏亚萍，居民。
被上诉人（原审原告）张年宝，居民。
三位被上诉人共同委托代理人孙来山，东台市五烈法律服务所法律工作者。
上诉人东台市人民医院与被上诉人蒋永珍、夏亚萍、张年宝医疗服务合同纠纷一案，不服东台市人民法院（2014）东民初字第0015号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
一审法院审理查明，2004年5月19日22时20分，夏明因交通事故受伤至东台市人民医院治疗，经头颅CT及X线检查提示：1、左颞骨骨折伴硬膜外小血肿；2、外伤性蛛血；3、左侧中颅凹骨折伴颅内少量积气；4、左锁骨骨折。第二日，头颅CT检查提示右颞叶挫伤伴迟发性脑内血肿、脑水肿、中红结构左移，左颞叶硬膜外血肿未见扩大，右侧脑室内少量出血。在准备手术过程中，夏明病情突变，神志不清、右瞳扩大，复查头颅CT，显示脑肿胀加重，于20日9时40分行急诊血肿清除术加去骨瓣减压术，术后并发右侧半球大面积梗塞、右半球脑软化，后夏明一直处于昏迷状态，于2004年6月7日从东台市人民医院出院。夏明随即在南京紫金医院住院治疗，后又在东台市廉贻卫生院、东台市人民医院继续治疗，于2009年5月18日在东台市人民医院治疗时死亡。手术后共计住院582天，共花去医疗费132338.42元。
2010年4月13日，蒋永珍、夏亚萍、张年宝提起诉讼，要求东台市人民医院赔偿损失。2010年9月21日，盐城市医学会作出盐城医鉴（2010）43号医疗事故技术鉴定书，认为东台市人民医院对夏明的诊疗过程中，诊断明确，手术指征明确，术前诊治到位，在诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，但院方在夏明发生病情变化后，在手术时机的掌握上存在明显的缺陷（病情发生变化至手术时间长达5小时），对夏明的预后可能有一定的影响，但不是死亡的直接原因。夏明病后发生植物生存及死亡，主要为其自身疾病所致，与医方的医疗行为及其缺陷无直接因果关系，本病例不属于医疗事故。2010年11月11日，蒋永珍、夏亚萍、张年宝申请对夏明医疗过程中的缺陷参与度进行鉴定。2011年1月27日，盐城市医学会答复，因已经过医学会进行医疗事故技术鉴定，不再受理委托，予以退案。如当事人对盐城市医学会医疗事故技术鉴定结论有异议，可申请省医学会再次进行鉴定。2011年4月19日，蒋永珍、夏亚萍、张年宝申请撤回起诉，予以准许。2012年4月18日，蒋永珍、夏亚萍、张年宝再次提起诉讼，又于2012年12月19日申请撤回起诉。2013年10月31日，蒋永珍、夏亚萍、张年宝以医疗服务合同存在过错为由，要求东台市人民医院赔偿。一审另查明，夏明于1970年9月3日生，从2002年1月起在东台市廉贻镇农业服务中心从事动物检疫工作。蒋永珍、夏亚萍、张年宝分别为夏明的妻子、女儿、母亲，夏亚萍于1993年1月14日生。张年宝于1946年2月14日生，共生养包括夏明在内的3名子女。
一审法院认为，案件的争议焦点为：一、东台市人民医院的医疗行为是否具有过错及过错行为与损害后果之间有无因果关系，也即东台市人民医院是否有违约行为；二、损害赔偿范围及损失数额的确定；三、蒋永珍、夏亚萍、张年宝的起诉是否超过诉讼时效期间。
一、关于东台市人民医院的医疗行为是否具有过错及过错行为与损害后果之间有无因果关系的问题，也即东台市人民医院是否有违约行为的问题。医疗服务合同是双务、有偿、诺成性合同。本案中，东台市人民医院为夏明交通事故产生的伤情进行检查、治疗，双方由此形成了医疗服务合同关系。蒋永珍、夏亚萍、张年宝以违约之诉要求东台市人民医院赔偿损失，东台市人民医院承担违约责任赔偿损失，必须符合四个构成要件，即有违约行为、有损害后果、违约行为与财产等损害后果之间存在因果关系、违约人有过错，或者虽无过错，但法律规定应当赔偿。本案东台市人民医院对夏明的诊疗过程中，诊断明确，手术指征明确，术前诊治到位，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，履行了医疗服务合同的主要义务。然而，在夏明发生病情变化后，至急诊手术的时间长达5小时，在手术时机的掌握上存在明显的缺陷，有悖治疗夏明康复的合同目的实现，存在违约行为；虽然夏明病后发生植物生存及死亡，主要为其自身疾病所致，与医方的医疗行为及其缺陷无直接因果关系，但是东台市人民医院的违约行为增加了夏明治疗中不合理风险，对夏明的预后可能有一定的影响，与夏明其术后植物生存状态及死亡的后果存在一定的相当因果关系。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案东台市人民医院在医疗服务中违约，并与夏明的损害后果之间存在一定的因果关系，故东台市人民医院应承担相应的违约损害赔偿责任。至于承担违约损害赔偿责任的比例，根据东台市人民医院在治疗中的违约行为与损害之间的原因力大小及现行医疗发展水平、医疗风险状况等因素，确定由东台市人民医院承担10%的赔偿责任。关于东台市人民医院辩称应当适用《医疗事故处理条例》第49条第2款的规定处理，本案不构成医疗事故，故不应该承担赔偿责任的意见。《医疗事故处理条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，应按适用该条例的规定办理。但因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则等相关规定。本案病例不属于医疗事故，但因东台市人民医院医疗行为存在缺陷，蒋永珍、夏亚萍、张年宝以违约之诉要求东台市人民医院赔偿，为医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，应适用民法通则及合同法的相关规定，不适用《医疗事故处理条例》第49条的规定，故对该辩解不予采信。
二、损害赔偿范围及损失数额的确定。
《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。法律赋予当事人对自身受损有选择违约之诉或侵权之诉的权利，蒋永珍、夏亚萍、张年宝选择违约之诉，本案按医疗服务合同纠纷处理。《中华人民共和国合同法》第一百一十三条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。本案蒋永珍、夏亚萍、张年宝主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费，为夏明术后植物生存状态及死亡后蒋永珍、夏亚萍、张年宝的实际经济损失，应列入损害赔偿范围。但蒋永珍、夏亚萍、张年宝主张的精神损害抚慰金，并非蒋永珍、夏亚萍、张年宝的直接物质损失，系在侵权损害赔偿中对受害人及其亲属的心理、精神的抚慰。本案为违约之债不应包括精神损害抚慰金，故对该请求不予支持。
关于具体损失数额的确定。1、蒋永珍、夏亚萍、张年宝主张163292.72元医疗费用，其中132338.42元医疗费有住院票据等予以证实，予以支持。其余医疗费仅有门诊医疗费票据或药店收据，未有相应的医疗资料记录予以证实，不予采信。2、住院伙食补助费，夏明住院582天，按18元／天的标准计算，为10476元。3、关于营养及护理期限未有相应营养及护理期限鉴定，结合夏明术后并发右侧半球大面积梗塞、右半球脑软化，一直处昏迷状态，于2009年5月18日死亡的情况，根据患者持续昏迷无法进食，通过鼻饲管注入流质、静脉输入药物维持机体营养的需要，酌定夏明营养期限12个月；昏迷期间（植物性生存状态）可考虑1-2人护理。故按9元／天的标准计算营养费，营养费为3240元；夏明植物性生存状态期间1824天，蒋永珍、夏亚萍、张年宝主张1人护理，按60元／天的标准计算1824天的护理费（109440元），符合法律规定，予以支持。4、关于死亡赔偿金，夏明从2002年1月起即在原东台市廉贻镇农业服务中心从事动物检疫工作，有相应的工资收入，其主要收入来源于城镇，可参照2013年度江苏省城镇居民人均可支配收入32538元的标准计算，死亡赔偿金为650760元。关于被扶养人生活费，被扶养人为夏玉萍（16岁）、张年宝（63岁），按2年计算夏玉萍抚养时间，蒋永珍、夏亚萍、张年宝主张按13年计算张年宝的扶养时间，予以照准。被扶养人生活为46160元（8655元·人／年×2年÷2人＋8655元·人／年×13年÷3人）。5、关于蒋永珍、夏亚萍、张年宝主张的日用品32480元，未能提供充分证据予以证明，不予支持。总损失共计为952414.42元，根据东台市人民医院应负的10%责任比例，由东台市人民医院赔偿蒋永珍、夏亚萍、张年宝95241.44元。
三、蒋永珍、夏亚萍、张年宝的起诉是否超过诉讼时效期间的问题。
《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外。第一百三十六条规定，下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；……。可见，法律规定的普通诉讼时效期间为二年，因身体受到伤害要求侵权赔偿的特殊诉讼时效期间为一年。蒋永珍、夏亚萍、张年宝选择违约之诉，并非侵权赔偿纠纷，应适用普通诉讼时效期间的规定，诉讼时效期间为二年。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害之日起计算。本案夏明于2004年5月20日在东台市人民医院治疗后处于植物状态，治疗并未终结，此后夏明又在南京紫金医院、东台市廉贻卫生院、东台市人民医院继续治疗，住院长达582天，不断产生新的医疗费用、护理费等损失。如从手术后出院的时间（2004年6月7日）开始计算时效，而后续治疗及死亡等事实尚未发生，不利于确定因损害产生的最终损失。故应从2009年5月18日夏明死亡时计算诉讼时效，蒋永珍、夏亚萍、张年宝从2010年4月13日开始诉讼，并未超过诉讼时效期间。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十五条、第一百三十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第六十二条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、东台市人民医院于判决生效后10日内赔偿蒋永珍、夏亚萍、张年宝95241.44元；二、驳回蒋永珍、夏亚萍、张年宝的其它诉讼请求。案件受理费3300元，由蒋永珍、夏亚萍、张年宝负担1212元，东台市人民医院负担2088元。
一审法院判决作出后，上诉人东台市人民医院不服向本院提起上诉称，1、上诉人在手术中并无违约行为，五个小时是手术前的准备时间，上诉人在医疗行为中履行了主要义务没有违约。2、一审法院既认定夏明死亡系自身疾病所致，又认定上诉人行为与其死亡有因果关系，其判决认定事实自相矛盾。3、本案系违约之诉，因果关系不是违约之诉的构成要件。请求二审法院依法改判或发回重审。
被上诉人蒋永珍、夏亚萍、张年宝答辩称，上诉人说5小时是手术等待时间不成立。在一审中我们选择的是违约之诉，故一审法院考量双方存在因果关系是正确的。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
关于上诉人东台市人民医院有无违约的问题。上诉人东台市人民医院在接受夏明的挂号就诊后，双方形成了医疗服务合同关系，上诉人东台市人民医院应全面履行救治义务，但上诉人在手术时机的掌握上存在明显的缺陷，从夏明病情发生变化至动手术这中间长达5小时，对夏明的预后可能有一定的影响，故应认定上诉人并未全面履行医疗服务合同，由此造成夏明的损失，应当依法承担损失赔偿责任。故一审法院判定东台市人民医院存在违约行为并无不当。
关于一审法院认定事实有无错误的问题，经查，虽然医疗事故技术鉴定书认为，夏明的死亡与院方的医疗行为及其缺陷无直接因果关系，但医疗事故鉴定对医疗过错行为与损害后果之间因果关系的判断，主要考虑的是医疗过错行为是否必然导致损害后果的发生。法院在判断因果关系时候，不应局限于医疗事故鉴定书的认定。一审法院考虑到夏明的死亡主要是其自身病情严重所致，但本案中不排除院方的延时治疗加剧了夏明的病情恶化并最终导致其死亡，如果夏明获得及时有效的治疗，或许尚存一线生机，故一审法院既认定夏明死亡主要是因自身疾病所致，同时又认定院方的延时治疗与夏明的死亡存在一定的因果关系，该事实认定并无不当。
关于一审法院在违约之诉中考量因果关系有无过错的问题。经查，一审法院认定因果关系是强化论证上诉人东台市人民医院在履行医疗服务合同过程中存在违约行为的事实，故对上诉人主张一审法院考量因果关系存在过错的上诉理由，本院不予采信。
综上所述，上诉人东台市人民医院的上诉理由不能成立，一审法院判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元，由上诉人东台市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨曦希
代理审判员 高 翔
代理审判员 裴葭嘏
二〇一五年六月十一日
书 记 员 殷晨宁