贵州省施秉县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）黔2623民初242号
原告贵州地标建筑工程有限公司，地址：施秉县城关镇小桥口12栋。
法定代表人陈燕，该公司董事长。
委托代理人宋红光，施秉县中心法律服务所法律工作者，特别授权代理。
被告中国平安财产保险股份有限公司黔东南中心支公司。地址：凯里市宁波西路房地产交易大楼*楼。
负责人潘明晶，该公司经理。
委托代理人韦会琴，贵州维律律师事务所律师，一般授权代理。
原告贵州地标建筑工程有限公司（以下简称地标公司）诉被告平安财产保险公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案。原告于2017年3月28日向本院起诉，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告地标公司的委托代理人宋红光，被告保险公司委托代理人韦会琴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告地标公司诉称：2015年12月22日，经原、被告协商，原告以50名民工“雇主责任”和“短期健康保险和意外伤害保险”100人，以施秉县潘家坝“绿岛国际”建设工程向被告投“平安建筑工程团体意外伤害保险”保险。保险公司给我们订为“雇主责任30+3”和“意外伤害30+3”，即每位员工伤残或死亡最高赔偿为人身伤害最高60万，医疗费6万。合同签订后，原告向被告交纳了保险金，保险期限为2016年1月1日0时至2016年12月31日24时止。
2016年4月16日21时左右，原告的员工刘照琼在作为付工搭建16号楼16层到17层的屋内撑架时，不慎跌落到室内厕所的水泥梁上，造成刘照琼严重受伤。经送施秉县人民医院急救后转黔东南州人民医院治疗，经诊断：刘照琼右侧多处肋骨骨折、右侧血气胸、双肺挫伤。为此原告给刘照琼支付了医疗及其他费用55796.94元。
2016年5月14日，经原告申请，“黔东南州人力资源和社会保障局工伤认定办公室”认定刘照琼为工伤。2016年7月29日“黔东南苗族侗族自治州劳动能力鉴定委员会”鉴定刘照琼为“工伤致残程度九级”，同日确认“刘照琼停工留薪期为165天”，即从2016年4月16日至2016年9月27日。
2016年9月20日，原告向被告申请给予刘照琼办理理赔事宜，被告要原告先赔付后再向被告理赔。2016年11月1日，刘照琼以各项工伤赔偿共计206230.75元（不含原告已支付的医疗等费55796.94元）向施秉县劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁。原告在仲裁委员会的协调下，自愿与刘照琼于2016年11月11日达成《工伤补偿协议书》，除已支付医疗及其他费用56316.94元外（含劳动能力鉴定费520元），另一次性补偿刘照琼因工伤的工伤赔偿162000元，并当日予以支付。
原告支付刘照琼工伤赔偿后，应被告的要求进行伤残鉴定，于是鉴定后再次向被告申请保险理赔，被告于2017年2月27日（注：拒赔通知书为2016年2月27日）给予原告《拒赔通知书》拒绝理赔。原告认为被告违反法律的规定，应在原被告之间签订的保险合同限额内赔偿医疗费55796.94元和一次性工伤赔偿及其他费用163247元（含劳动能力和伤残鉴定费），并由被告承担本案诉讼费。
被告保险公司辩称：一、《高处作业分级GB3608-2008》规定第八条规定高处作业分四个阶段：2米至5米、5米以上15米以下、15米以上30米以下、30米以上。本案中刘照琼是从3米处坠落，3米即属于高处作业，应佩戴安全带。同时原告与保险公司签订的雇主责任保险合同第十六条特别约定的第八点、短期健康保险和意外伤害保险合同的特别规定中的第六条也明确约定被保险人从事高处作业因未系绑安全带导致的保险责任事故属除外责任。刘照琼在高处作业时未佩戴安全带，属于保险事故除外责任，保险公司不应承担赔偿责任。
二、雇主责任保险合同第十六条特别约定中第五点以及短期健康和意外伤害保险合同特别约定中第六条约定“本保单意外伤害或残疾出现理赔时需提供县级以上建筑安全主管部门出具的确认保险事故有关的证明资料。”在本案中，被答辩人要求保险公司理赔时出具的理赔资料不齐全，根据保险合同约定，保险公司应予以拒赔。现被答辩人起诉至贵院也未提供县级以上建筑安全部门出具的证明资料，保险公司也不应予以赔偿。
健康和意外伤害保险合同特别约定中第十条约定：“意外伤害伤残赔付标准，按照保单主线条款所附人身保险伤残评定标准中意外伤残一至十级对应给付比例为意外伤害保额的100%、90%、80%、20%、10%；保险合同其他条款与本约定存在不一致的，以本特别规定为准。”本案当中刘照琼的伤残等级为九级，对应的保险赔付总额的赔付比例为20%.即伤残赔偿为6万元，医疗赔偿为6000元，雇主责任险以及短期健康和意外伤害保险加起来的总额伤残赔偿为12万元，医疗赔偿为1.2万元。
经审理查明：2015年12月22日，经原、被告协商，原告以50名民工“雇主责任”和“短期健康保险和意外伤害保险”100人，以施秉县潘家坝“绿岛国际”建设工程向被告投“平安建筑工程团体意外伤害保险”保险。保险公司给原告订为“雇主责任30+3”和“意外伤害30+3”，即每位员工伤残或死亡最高赔偿为人身伤害最高60万，医疗费6万。合同签订后，原告向被告交纳了保险金，保险期限为2016年1月1日0时至2016年12月31日24时止。
2016年4月16日21时左右，原告的员工刘照琼在绿岛国际16号17层工作时踩到木方，从17层跌落到16层厕所的水泥梁上（约3米高），造成刘照琼严重受伤。经送施秉县人民医院急救后转黔东南州人民医院治疗，经诊断：刘照琼右侧多处肋骨骨折、右侧血气胸、双肺挫伤。为此原告给刘照琼支付了医疗费及其他费用56304.94元。
2016年5月14日，经原告申请，“黔东南州人力资源和社会保障局工伤认定办公室”认定刘照琼为工伤。2016年7月29日“黔东南苗族侗族自治州劳动能力鉴定委员会”鉴定刘照琼为“工伤致残程度九级”，同日确认“刘照琼停工留薪期为165天”，即从2016年4月16日至2016年9月27日。
2016年9月20日，原告向被告申请给予刘照琼办理理赔事宜。2016年11月1日，刘照琼以各项工伤赔偿共计206230.75元（不含原告已支付的医疗等费）向施秉县劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁。原告在仲裁委员会的协调下，自愿与刘照琼于2016年11月11日达成《工伤补偿协议书》，一次性办结医疗费56304.94元，另一次性补偿刘照琼伤残等费用162000元，并当日予以支付。
刘照琼进行伤残鉴定及领取赔偿后，原告再次向被告申请保险理赔，被告于2017年2月27日（注：拒赔通知书为2016年2月27日）给予原告《拒赔通知书》拒绝理赔。原告于2017年3月28日向本院起诉请求被告赔偿医疗费55786.94元和一次性工伤赔偿及其他费用163247元（含劳动能力和伤残鉴定费），并由被告承担本案诉讼费。
上述事实，有原、被告的陈述，平安保险保险单，住院病历及发票，保险公司拒赔通知书等证据证实，经当庭质证，可以采信。
本院认为：保险合同是指投保人与保险人之间设立、变更、终止保险法律关系的协议。依照原、被告双方签订的保险合同，原告承担向被告交纳保险费的义务，被告应该对保险标的可能遭受的损失承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定的结果通知被保险人或者受益人；…保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”第二十四条规定“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”本案原告的员工刘照琼于2016年4月16日21时左右，在绿岛国际16号17层工作时踩到木方，从17层跌落到16层厕所的水泥梁上，造成刘照琼严重受伤的事故，是在保险期限内发生的事故，事故发生后，原告及时通知了被告，被告也及时到现场进行查看，但并未依法及时作出核定，也未将核定的结果通知被保险人或者受益人，没有在法定期限内向原告发出拒赔通知书，违反法律的规定。因此，被告应当按照双方的约定进行赔偿。即：医疗费经审查为55883.94元，未超过双方约定的赔偿限额，原告请求赔偿医疗费55786.94元，按原告请求，本院予以支持。伤残赔偿金计算为：误工费根据双方签订的保险合同约定刘照琼为建筑工人，因未提供其固定收入证明，按建筑行业平均工资金计算为（42874年÷12月÷30天=119.09元×165天=19649.85元）19649.85元；护理费应按其实际住院天数20天和当地护理行业日平均工资及本院审判实践每天95元计算（20天×95元=1900元）为1900元;住院伙食补助费按其实际住院天数20天和当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天80元计算（20天×80元=1600元）为1600元;营养费根据刘照琼的伤残情况按其实际住院天数20天，每天补助30元计算（20天×30元=600元）为600元；伤残鉴定费520元；残疾赔偿金按双方约定计算（60万元×20%=12万元）为120000元；对于后续治疗费,因原告已与刘照琼达成赔偿协议,并先行履行支付义务,刘照琼已不能再对后续治疗费另行起诉，故根据黔东南州人民医院法医学司法鉴定所的鉴定意见，刘照琼行内固定物取出需住院15至30天，以最低15天计算其费用为：误工费（15天×119.09元=1786.35元）1786.35元,护理费（15天×95元=1425元）1425元,住院伙食补助费（15天×80元=1200元）1200元,营养费（15天×30元=450元）450元;住院费用30000元。伤残费用共计179131.2元，未超过双方约定的赔偿限额。原告请求被告赔偿163247元，按原告请求，本院予以支持。
对被告辩称本案中刘照琼是从3米处坠落，3米即属于高处作业，应佩戴安全带；刘照琼在高处作业时未佩戴安全带，属于保险事故除外责任，保险公司不应承担赔偿责任及医疗赔偿为1.2万元的辩解理由，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，作为免赔条款是免除保险人责任的条款，保险人在与投保人订立保险合同时，应当就该条款与投保人协商一致，或向投保人作明确说明，否则，该规定不发生法律效力，同时也违背保险合同投保人的真实意思表示。所谓明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。可见明确说明是保险人的法定义务，故保险人应对其明确说明的事实向法庭举证，若保险人不能证明其已向投保人进行了明确说明，则免赔条款依法不产生效力。本案被告保险公司未向法院提交已向投保人作出明确说明的证据，故该条款不产生效力。故被告以刘照琼是从3米处坠落，3米即属于高处作业，应佩戴安全带；刘照琼在高处作业时未佩戴安全带，属于保险事故除外责任，保险公司不应承担赔偿责任及医疗赔偿为1.2万元的辩解理由不能成立，本院不予采纳。
对被告辩称雇主责任保险合同第十六条特别约定中第五点以及短期健康和意外伤害保险合同特别约定中第六条约定“本保单意外伤害或残疾出现理赔时需提供县级以上建筑安全主管部门出具的确认保险事故有关的证明资料。”在本案中，被答辩人要求保险公司理赔时出具的理赔资料不齐全，根据保险合同约定，保险公司应予以拒赔的辩解理由，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”的规定，本案原告在要求被告进行理赔时，如果认为原告提交的有关证明和资料不完整，应当依法及时一次性通知原告补充提供，而不能以此作为拒赔的理由。因此，其辩解理由不能成立。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条第二款、第二十三条、第二十四条的规定。判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司黔东南中心支公司在本判决书生效后十日内支付原告医疗费55786.94元。
二、被告中国平安财产保险股份有限公司黔东南中心支公司在本判决书生效后十日内支付原告伤残赔偿金163247元。
案件受理费4584元，减半收取2292元，由被告保险公司负担（未交）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。
如果义务人未按本判决书确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。履行期限届满义务人未履行义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内向本院申请执行。
审判员 吴 玮
二〇一七年五月十一日
书记员 龙雪梅