沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽0103民初4304号原告：唐学伟委托代理人：许凤武，辽宁省沈阳风正法律研究中心律师。被告：太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司，住所地沈阳市大东区滂江街22号1920层。负责人：张立光，该支公司总经理。委托代理人：王占平，沈阳同方律师事务所律师。委托代理人：刘涛，该支公司职员。被告：太平人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区悦宾街1号。负责人：尚亚平，该公司总经理。委托代理人：王占平，沈阳同方律师事务所律师。委托代理人：刘涛，太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司职员。原告唐学伟与被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司保险纠纷一案，本院于2016年4月21日受理后，依法组成由审判员曲莹担任审判长并主审、审判员王艳辉、人民陪审员张玉华参加评议的合议庭，公开开庭进行了审理。原告唐学伟委托代理人许凤武、被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司委托代理人王占平、刘涛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告唐学伟诉称，2010年1月14日，原告与太平人寿公司签订××太平安心无忧两全保险”合同，如约交纳了保费。2015年4月14日14时，原告在家中意外滑倒后意识不清，由120送往省人民医院，诊断为××脑出学、高血压”，经脑部手术治疗住院45天，花去医疗费22万余元，好转出院。2016年1月11日，在盛京医院康复治疗18天出院。现生活不能自理，属全残。2016年2月26日，被告给出具了理赔结果通知书，以不符合保险合同对意外伤害的定义为由××拒赔”。原告意外滑倒后全残，属于保险事故，请求判令被告给付意外全残保险金300000元，并返还已交保险费20700元。被告承担诉讼费。被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司辩称，1、关于保险责任范围认定。原、被告双方签订的保险合同有六项保险责任，有三项是发生身故的情况下（身故保险费返还、意外身故保险金、交通意外身故保险金）支付保险金，有两项是意外全残保险金（意外全残保险金、交通意外全残保险金），有一项是满期生存保险金。本案因原告没有身故，也没有符合满期生存金给付条件，因此理论上其仅可以申请意外全残保险金和交通意外全残保险金。根据保险合同约定，意外伤害事故时指外来的，突然的、非本意的、××的使得身体受到伤害的客观事件。而根据原告理赔申请所递交的材料，在没有任何外伤的情况下，该后果是因脑出血和严重的高血压导致，并没有发生意外伤害事由。上面所述，原告××导致的后果并不属于本案所涉及的保险合同中约定的保险责任范围，××类的保险责任范围。2、关于举证责任的分配。《保险法》第二十二条规定：××保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益应向保险人提供其所提供确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”因此，原告作为保险金请求者应当承担举证该事故属于外来的、突发的、非本意的、××的使得身体受到伤海的可观事件的责任，在本案中尤其是××外来的”、××的”，根据上面的阐述，原告首先应证明其滑倒情况真实发生的，其次还应当证明原告的残疾是由其滑倒而导致，××导致的。本案的证据即病历等材料，××即脑出血及高血压导致的。××的。综上所述，原告并没有证据证明是因其在家里滑倒而导致的残疾后果，××导致的。各个保险产品的保障范围是不同的，××保险的保险责任范围相混同，否则会导致保险市场的混乱。因此恳请人民法院查清事实并认定本案保险责任范围，依法予以驳回其诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司辩称，同意太平人寿保险有限公司辽宁分公司的答辩意见。经审理查明，2010年1月辽宁省沈阳供电公司变电五工区在被告处太平人寿保险有限公司辽宁分公司为原告唐学伟投保了《太平安心无忧两全保险》，基本保险金额为30万元，保险年限为15年。缴费方式为按月交纳，每月交费300元，原告唐学伟自2010年1月至2015年10月，共交费69个月，缴纳保费共计20700元。《太平安心无忧两全保险》提供的保障利益其中包括:××意外全残保险金”，其是指：××在本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致本合同第三十二条所定义的全残，我们按保险人全残时本合同的基本保险金额给付意外全残保险金并无息返还已交保险费，同时本合同效力终止。这里的已交保费是指您实际所交纳的保险费。”合同条款第三十二条约定：本合同的全残定义，是指被保险人在本合同有效期内发生下列任何一种情形：其中第9项：××中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命所必要的日常生活活动，全需他人扶助的。”2015年4月14日14时许，原告唐学伟在家中被人发现：倒地、意识不清，后家人将其送至医院进行救治。经辽宁省人民医院诊断唐学伟为：××脑出血”、××高血压”，并住院进行治疗。之后，原告先后在辽宁省人民医院、盛京医院住院共计68天。2016年1月29日原告从盛京医院出院时，在出院记录上，医生描述：××患者目前脑出血导致失语，吞咽障碍，右侧上下肢瘫痪，不能独立坐位及站立，不能步行……,建议康复治疗。”2016年12月14日，原告唐学伟领取了《残疾人证》，其确定残疾等级为肢体贰级。（无劳动能力）本案审理过程中,原告代理人提供了一段原告讲话视频,原告唐学伟虽然说话含混不清,但能够听清其陈述:自己在家摔倒后,就啥也不知道了.本案在审理过程中，原告唐学伟、被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司均提出鉴定申请，原告请求对其伤残等级及护理依赖和等级进行鉴定。被告太平人寿保险有限公司沈阳中心支公司申请对原告的××脑出血”的引发原因进行鉴定。原告唐学伟的鉴定申请被沈阳佳实司法鉴定所××不予受理”，其理由是××患者鉴定能力”，办案人与鉴定所进行沟通，其答复是原告××脑出血”，成因不详，不能确定鉴定依据标准，所以无法鉴定。对被告提出的鉴定申请，即××成因鉴定”，目前沈阳市现有鉴定机构未对民事案件展开鉴定。上述事实，有原、被告的庭审陈述，且有保险单、保险条款、××案、原告残疾证、视频资料等证据，经当庭质证，本院予以认证。本院认为，原告唐学伟在被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司投保了《太平安心无忧两全保险》，并按约缴纳了保费，故双方签订的保险合同合法有效，当事人均应遵照履行。现原告认为自己系独自一人在家时意外摔倒导致脑出血、肢体残疾、生活不能自理的后果，属于保险事故，要求保险公司按照××意外全残”给付保险金；而被告认为原告唐学伟系××引发目前身体的状况，不属于意外事故，故保险公司不承担给付保险金的责任。纵观本案，原告唐学伟目前肢体二级残疾（生活不能自理，无劳动能力），××发作而导致的这种结果？原告自述：自己摔倒，然后人事不省；被告抗辩：原告是××脑出血。无论原告还是被告的说法，均无其他证据佐证，而且目前也无鉴定机构能够对此成因予以鉴定，因此原告、被告的说法都有其可能性，本院也无法作出判断。如果原告的说法成立，其目前身体残疾状况，应属于承保事故，如果被告的抗辩成立，原告的情形属于非承保事故，在目前损失事由难以确定的情况下，本院根据《保险法》的相关解释并依据民事法律的公平原则确定：由被告保险公司按保险金50%的比例承担给付责任，并退回原告所缴纳的全部保费，双方所签订的《太平安心无忧两全保险》合同效力终止。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告唐学伟意外全残保险金15万元。二、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后十日内退还原告唐学伟所交纳的保费20700元。（69个月，每月300元）三、驳回原告唐学伟的其他诉讼请求及被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司的其他抗辩意见。如被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费6110元，被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司负担3714元，原告唐学伟负担2396元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  曲 莹审 判 员  王艳辉人民陪审员  张玉华二〇一七年二月二十日书 记 员  刘 程本案判决所依据的相关法律规定《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。