辽宁省本溪市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽05民终1495号
上诉人（原审原告）：刘某，女，1978年10月15日出生，汉族，现住辽宁省桓仁满族自治县。
上诉人（原审原告）：王某，男，1969年7月4日出生，满族，现住辽宁省桓仁满族自治县。
二上诉人共同委托诉讼代理人：王圣君，本溪市河东法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：桓仁满族自治县人民医院，住所地辽宁省桓仁满族自治县。
法定代表人：刘少春，该医院院长。
委托诉讼代理人：韩峰，该医院医务科科长。
上诉人刘某、王某因与被上诉人桓仁满族自治县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省桓仁满族自治县人民法院（2014）桓民一初字第00378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘某、王某及其共同委托诉讼代理人王圣君，被上诉人桓仁满族自治县人民医院的法定代表人刘少春及其委托诉讼代理人韩峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘某、王某共同上诉请求：依法撤销一审法院判决，判令桓仁满族自治县人民医院赔偿各项经济损失753793.31元。一、二审诉讼费由桓仁满族自治县人民医院全部承担。事实及理由：（一）一审法院依据北京某某司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》意见的40%-60%过错参与度认定桓仁满族自治县人民医院承担刘某、王某损害赔偿的比例为50%，该认定依据错误；（二）桓仁满族自治县人民医院应承担全部过错责任。1、助产士违背在医生指导下才能操作的规则，手术医生延误了手术时间；2、对刘某胎膜早破的情况，桓仁满族自治县人民医院的操作违反《胎膜早破的护理常规》，患者在住院期间，桓仁满族自治县人民医院错误指导，没有尽到告知的义务；3、桓仁满族自治县人民医院并没有把患者作为高危妊娠孕妇对待；4、助产士粗暴的内诊导致刘某胎膜破裂、羊水大量流出、脐带脱垂，医院延误了手术时间，导致患儿死亡；5、桓仁满族自治县人民医院将病志涂改应推定桓仁满族自治县人民医院存在过错；（三）一审判决适用法律错误。被侵害人没有过错，不应当承担任何责任。而《侵权责任法》第26条只适用于有过错发生。我们在一审的诉讼请求是由桓仁满族自治县人民医院承担80%的责任。
桓仁满族自治县人民医院辩称，对产妇发生的情况，医方按照医疗规范进行了诊治，对风险尽到了告知义务。胎儿死亡是脐带脱垂导致的意外事件，医院在发生意外后及时抢救，采取措施。助产士粗暴内诊检查是不成立的。医院原则上不应当承担责任，对一审法院判决也有意见，但是考虑到刘某、王某的情况，对一审判决也认可了。
刘某、王某向一审法院起诉共同请求：要求桓仁满族自治县人民医院赔偿各项经济损失753793.31元。（医疗费3176元、护理费5462元、误工费4965元、住院伙食费1500元、营养费1500元、交通费3229元、死亡赔偿金581640元、精神损害抚慰金174492元、丧葬费24555元、鉴定费22000元）。
一审法院认定事实：刘某和王某系夫妻，二人于2014年2月26日登记结婚。2014年3月31日，刘某因临产，预交2000元住院押金后，入桓仁满族自治县人民医院住院待产，入院主诉：停经39+3周，见红两小时。入院初步诊断为1、脐带缠绕（绕颈一周）2、孕5产0（后经核实为孕5产1），妊娠39+3周，头位，分娩先兆。2014年4月4日凌晨，刘某突然羊水大量流出，助产士电话通知主治医师来院诊治，经与家属协商后，4月4日1时05分行剖宫产，患儿于1时10分分娩，出生后无自主呼吸及心跳，经抢救，患儿于4月4日2时00分医学死亡。患儿死亡后，未作尸体检验，存放于殡仪馆，直至2016年4月4日取出火化，期间发生停尸费30000元，后发生火化费1080元，均由桓仁满族自治县人民医院垫付。2016年4月4日，王某通过信访借款5000元，该款实际由桓仁满族自治县人民医院实际出资。刘某在事发后，继续住院至2014年4月28日出院，共住院28天，期间一级护理三天，二级护理25天，花销医疗费3350.36元，刘某预交2000元，尚欠1350.36元，本案庭审后，桓仁满族自治县人民医院垫支1350.36，办理了出院发票。现刘某、王某诉至法院，要求桓仁满族自治县人民医院赔偿各项经济损失753793.31元。在诉讼期间，经刘某、王某申请，法院通过本溪市中级人民法院司法技术处委托北京某某法医司法鉴定中心对：1、刘某此次就医行为过程中，院方是否存在过错；2、过错与患方所主张的侵害后果之间是否存在因果关系；3、如存在过错和因果关系，过错对侵害后果的参与度有多大。三个方面的问题做了司法鉴定。该鉴定中心的鉴定结论：桓仁满族自治县人民医院在对刘某的诊治过程中存在产前指导不到位、对脐带脱垂的处置欠及时的医疗过错，该过错与该患儿的死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度建议为部分因果关系（40%-60%）。鉴定期间，王某支付鉴定费16000元，鉴定专家出庭费用6000元，鉴定车费1729元，住宿费300元，住院及诉讼期间车费1200元。该鉴定意见书分析说明部分内容如下：1、关于该院诊疗行为的评价该患者刘某2014年3月31日以“停经39+3周，见红2小时”为主诉入住桓仁满族自治县人民医院，入院后医方依据其主诉、病史、临床检体情况及辅助检查结果（超声），诊断为“脐带缠绕（绕颈一周）；孕5产1妊娠39+3周头位分娩先兆”，入院后给予完善相关检查及监测胎心、胎动及宫缩情况符合诊疗规范。据该院病程记录显示：该患者3月31日入院后，3月31日、4月1日、4月2日、4月3日多次查房显示患者不在床，客观上影响了对患者病情的观察和监测；4月3日11:10查房记录显示：患者自诉不规律腹痛、自然破水，胎心监护提示为反应型，诊断为胎膜早破等，医方予以预防感染、监测胎心、阴道试产符合诊疗规范，但对于患者胎头高浮、胎膜早破的情况，医方病历中缺乏对患者体位、移动等注意事项的告知，存在过错。另据该院4月4日02:10的查房记录所载：00:30患者突然羊水大量流出，听胎心110/分，内诊检查提示脐带脱垂，予以头低臀高位、上推胎头，向患者交代病情并行剖宫产术，1：10将胎儿娩出，从发现胎儿脐带脱垂到胎儿娩出，历时40分钟，处置时嫌滞后，存在过错。2、关于该院的医疗过错与患方所主张的损害后果之间因果关系及其参与度的分析。据该院病程记录所载：患儿于1:10分娩，生后无自主呼吸及心跳，立即吸氧、胸外按压肌注肾上腺素1:100000.3ml，气管插管，气管给药1ml肾上腺素1:10000，然后吸氧，仍无自主呼吸及心跳，继续胸外按压，1:15有心跳60次/分，但心音低钝，无力，肌张力0,1:25分肌注地塞米松1.5mg心率下降，逐渐减慢。1:30分心率下降至40次/分，肌肾上腺素1:100000.3ml，但是心率仍继续下降且遥远低钝。1:35分心率10次/分继续抢救吸氧，胸外按压，再次肌注肾上腺素无好转。1:40无心跳，无自主呼吸，继续抢救20分。2:00患儿临床死亡。因患儿死亡后未作尸检，故未获得其死亡的病理学诊断，依据目前病历中所记载的病情发生、发展过程，考虑其死亡原因为脐带脱垂致胎儿宫内窘迫、窒息而死亡。当脐带脱出于胎先露的下方，经宫颈进入阴道内，甚至经阴道显露于外阴部，称为脐带脱垂。脐带脱垂时，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿急性缺氧，胎心率发生改变，甚至完全消失。若脐带血循环阻断超过7-8分钟，则可导致胎死宫内。脐带脱垂属于产科意外医疗事件，事前很难预测，发生脐带脱垂后可引起胎儿急性缺氧、窒息，临床处置难度大，诊治风险高，常危及胎儿生命，故此认为：疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与患儿死亡的后果之间存在一定的因果关系。如上所述：桓仁满族自治县人民医院在对该患者刘某的诊治过程中存在产前指导不到位、对脐带脱垂的处置欠及时的医疗过错，该过错在一定程度上影响了疾病的救治效果，与该患儿的死亡后果之间亦存在一定的因果关系，过错参与度建议为部分因果关系（40%-60%）。
一审法院认为，（一）患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案，桓仁满族自治县人民医院的诊疗行为是否存在错过，是争议焦点之一，就相关问题，北京某某司法鉴定中心对王小丽就医过程中院方的诊疗行为是否存在过错等问题作出鉴定，该鉴定中心出具的鉴定意见：院方存在产前指导不到位、对脐带脱垂的处置欠及时，存在医疗过错，该过错与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为部分因果关系(40%-60%)。该鉴定意见书送达刘某、王某、桓仁满族自治县人民医院后，双方均书面递交了异议书，针对双方提出的问题，该鉴定中心出具了书面说明，开庭时，鉴定专家也到庭接受了各方的询问，基本上全面客观的解答了各方的问题。该份鉴定意见书认定的事实较为客观，结论考虑全面，支持结论的依据充分，双方当事人虽对鉴定意见仍有不服，但均未能提供足以推翻鉴定结论的相反证据，故法院对该份鉴定意见书予以采信。以此份鉴定意见书为基础，结合本案各项事实，法院认定：桓仁满族自治县人民医院在刘某此次就医过程中存在过错，该过错对患儿死亡有一定的因果关系，过错参与度为50%；（二）刘某、王某的合理损失问题。新生患儿死亡，应赔偿项目包括医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、车费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费及相关费用。1、医疗费3350.36元（刘某预交2000元，桓仁满族自治县人民医院垫付1350.36元）；2、刘某、王某主张伙食补助费标准为50元/天，正常本地就医伙食补助费标准应为30元/天，酌刘某是产后恢复期间，加强营养符合情理，故法院支持50元/天的标准，共计住院28天，伙食补助费为1400元。刘某、王某主张营养费，但未提供证据证明，故对于营养费，法院不予支持；3、误工费和护理费问题，刘某主张按交通运输业计算误工费，提交了王某拥有车辆的相关证明桓仁满族自治县华昕绿色稻米专业合作社书面证明及村委会书面证明，从事运输起始时间、收入状况等情况不清，且王某不具有营运证，刘某是否跟随车辆从事运输亦没有证据证明，故对于误工费，法院酌情按照城镇居民人均可支配收入80.78元/天计算误工费，按照本地区居民服务业日收入标准97.58元/天，计算护理费，误工护理各28天，误工费为2261.84元，护理费为2732.24元；4、车费1200元，桓仁满族自治县人民医院认可，法院不持异议；5、患儿死于桓仁镇，其母亲系城镇户口，依据现在的户籍政策，患儿如没有去世，可以落户于城镇，因此，法院按照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，金额为581640元；6、丧葬费24555元；上述1-6项损失共计617139.44元，桓仁县人民医院应赔偿50%，即308569.72元；7、婚生子死亡给刘某、王某造成了一定的精神痛苦，依法应予以抚慰，法院酌情支持精神抚慰金87000元；综上，桓仁满族自治县人民医院共应赔偿刘某、王某395569.72元；（三）合理的诉讼费、鉴定费及相关费用，双方当事人按照责任比例负担，刘某、王某要求桓仁县人民医院全额承担，于法无据，法院对超出部分，不予支持；（四）桓仁县人民医院通过桓仁满族自治县信访局借给刘某、王某5000元，垫付殡葬费用1080元，垫付医疗费1350.36元，桓仁县人民医院可以抵顶应付刘某、王某的赔偿款，此外，桓仁县人民医院垫付停尸费30000元，该项费用双方当事人按照过错程度，各负担一半。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十二条一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告桓仁满族自治县人民医院于判决生效后立即赔偿原告刘某、王某人民币395569.72元，扣除借款5000元、垫付殡葬费用1080元、停尸费15000元、垫付医疗费1350.36元，被告桓仁人民医院还应给付原告刘某、王某赔偿款373139.36元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10657元（原告刘某、王某预交），由被告桓仁满族自治县人民医院负担7233元，原告刘某、王某负担3424元；鉴定费及鉴定相关费用24029元，由原告刘某、王某负担12014.50元，被告桓仁满族自治县人民医院负担12014.50元。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审期间，刘某、王某和桓仁满族自治县人民医院双方对北京某某司法鉴定中心作出的鉴定意见书提出了异议，该鉴定中心出具了书面回函，并且鉴定人出庭作证。二审审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是：1、桓仁满族自治县人民医院的医疗行为是否存在过错；2、桓仁满族自治县人民医院的过错与患者的损害后果之间是否具有因果关系；3、桓仁满族自治县人民医院应当承担赔偿责任的比例。
就本案争议焦点问题，一审期间北京某某司法鉴定中心对此作出鉴定，并出具鉴定意见：院方存在产前指导不到位、对脐带脱垂的处置欠及时，存在医疗过错，该过错与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为部分因果关系(40%-60%)。后针对刘某、王某和桓仁满族自治县人民医院提出的异议，该鉴定中心出具了书面回函，并且鉴定人出庭作证。刘某、王某虽对鉴定意见仍有不服，但未能提供足以推翻鉴定结论的相反证据，故本院对该份鉴定意见书予以采信。一审法院依据该鉴定意见书认定桓仁满族自治县人民医院在刘某此次就医过程中存在过错，该过错对患儿死亡有一定的因果关系，过错参与度为50%略有不当，刘某、王某失去了自己的亲生骨肉，作为父母，在精神和身体上都受到了极大的打击。结合刘某、王某的生育、年龄等实际情况，故本院根据鉴定意见确认桓仁满族自治县人民医院的过错参与度为60%。经审查，一审判决认定的刘某、王某合理损失的项目和数额并无不当，故桓仁满族自治县人民医院应当按60%责任赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费共计370283.66元（617139.44元×60%）及精神损害抚慰金10400元，以上合计474283.66元。
关于刘某、王某提出助产士违规操作、手术医生延误手术时间、针对患者刘某胎膜早破情况医方错误指导并没有尽到告知的义务、没有把患者作为高危妊娠孕妇对待，桓仁满族自治县人民医院应承担全部赔偿责任的上诉理由，鉴定意见书、回函、鉴定人出庭作证已经对此作了分析，认为医方存在产前指导不到位、对脐带脱垂的处置欠及时，并据此认定医方存在医疗过错，该过错与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为40-60%，故该上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于刘某、王某提出因助产士粗暴的内诊导致刘某胎膜破裂、羊水大量流出、脐带脱垂，以及桓仁满族自治县人民医院将病志涂改应推定桓仁满族自治县人民医院存在过错的上诉理由，因刘某、王某未能提供相关证据对这两项主张加以证明，缺乏事实依据，本院对此不予采信。
关于刘某、王某提出一审判决适用法律错误，被侵害人没有过错，不应当承担任何责任这一上诉理由，鉴定意见书分析说明部分载，据该院病程记录显示：该患者3月31日入院后，3月31日、4月1日、4月2日、4月3日多次查房显示患者不在床，客观上影响了对患者病情的观察和监测；脐带脱垂属于产科意外医疗事件，事前很难预测，发生脐带脱垂后可引起胎儿急性缺氧、窒息，临床处置难度大，诊治风险高，常危及胎儿生命，故认为：疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与患儿死亡之间存在一定的因果关系。依据此鉴定意见，本案患者刘某在生产期间发生的脐带脱垂状况属意外医疗事件，且多次查房显示患者不在床，客观上影响了对其病情的观察监测，患方存在一定过错。一审判决适用法律正确。故刘某、王某提出其不应承担任何责任这一理由缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，刘某、王某的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销辽宁省桓仁满族自治县人民法院（2014）桓民一初字第00378号民事判决；
二、桓仁满族自治县人民医院于本判决生效后三日内赔偿刘某、王某各项损失四十七万四千二百八十三元六角六分，扣除借款五千元、垫付殡葬费用一千零八十元、停尸费一万五千元、垫付医疗费一千三百五十元三角六分，尚应赔偿刘某、王某各项损失四十五万一千八百五十三元三角。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费一万零六百五十七元，由刘某、王某承担四千二百六十二元八角，桓仁满族自治县人民医院承担六千三百九十四元二角。鉴定费二万四千零二十九元，刘某、王某九千六百一十二元，桓仁满族自治县人民医院承担一万四千四百一十七元。二审案件受理费四千一百零四元，由刘某、王某承担。
本判决为终审判决。
审判长 解 芳
审判员 李羿霏
审判员 刘 颖
二〇一七年三月二十八日
书记员 张 阔
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；