山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟民四终字第1189号
上诉人（原审原告）：王立，无固定职业。
委托代理人：邵树平。
被上诉人（原审被告）：烟台毓璜顶医院，住所地烟台市芝罘区毓璜顶东路××号。
法定代表人：杨军，该院院长。
委托代理人：王云强，该院医务处处长。
委托代理人：申玉瑶，该院工作人员。
上诉人王立因与被上诉人烟台毓璜顶医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（××12）芝民综初字第22号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王立及其委托代理人邵树平、被上诉人烟台毓璜顶医院的委托代理人王云强、申玉瑶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，原告父亲姜之中因发热、咳嗽、呼吸困难7天于××12年9月14日上午由原告夫妻送至被告门诊处就诊，于10时40分经被告急诊收入呼吸内科留院观察。诊断：肺炎？给予血常规、血气分析、钾、钠、氯检查、补液、吸氧、左氧氟沙星静滴控制感染等治疗，11时××分发现患者呼之不应，呼吸浅慢，约8次／分，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，考虑呼吸衰竭，给予静推洛贝林、尼可刹米、肾上腺素、胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸等××，××12年9月14日12：××宣布死亡。死亡原因：重症肺炎；呼吸衰竭。原告认为被告对其父的治疗行为存在过失，导致其父死亡，与被告交涉赔偿事宜无果，遂诉来本院，请求赔偿。
庭审中，（一）原告提交了被告于××12年9月14日书写的门诊病历1份和作出血液检验报告单3份，该病历只记载了被告对原告之父的部分治疗过程，未完成对治疗过程的记录，即由原告的妻子未经被告同意带走。检验报告单中的多项指标不××参考范围。原告称，门诊病历可以证明被告对其父使用左氧氟沙星药物600毫克过量，被告存在过错。进行检验应是用药之前，但被告却是××患者用药之后做的检验报告单，在其于当月19日去取该单时，被告已于此前进行打印，故该检验报告单不是真实的。原告还称其不是在被告××其父过程中离开医院，而是于10时45分以前离开医院，离开前向被告说明如果其父亲××过来就打电话通知，如果没有××过来就不用电话通知。10时45分其一直在现场的妻子电话告知其仍在××，后其回到被告处，医生告知说××不过来了，11时30分，其父亲去世，其要求医院再做一次××，这时其妻子将放在护士站台面上的门诊病历拿走，与其一起离开医院，其拿走病历的目的是为了保全证据。其父亲的遗体是由被告送往太平间的。因这一天是星期五，下午其在家里上网查被告使用左氧氟沙星药物治疗是否过量，并于此后两天的休息日找律师代理向被告索赔，故其未找被告交涉，而是于此后的星期一找被告请求赔偿。
被告对此质证称，对该病历的真实性无异议，在××原告之父过程中，原告离开现场，带走门诊病历，使其丧失了向原告告知尸检、制作××记录等机会，有些××过程原告并不知晓。××患者的病情，患者无该用药禁忌。被告在原告提取检验报告单前已打印以用于被告专家讨论病情，该报告单是真实的。
（二）原告提交了被告出具的死亡医学证明1份，上面载明患者呼吸衰竭死亡。原告称，被告认定呼吸衰竭死亡的依据不足，其在带着律师与被告交涉过程中，被告未告知尸检，被告也没有证据证明其履行了告知尸检的义务。
被告对此质证称，依照《医疗事故处理条例》第十八条的规定，拒绝或者拖延死亡原因判断的，由拒绝或拖延的一方承担相关的法律责任，故应由原告负责。××病人，病历被原告带走致使我院无法对相关问题进行书面告知，原告有律师代理，而律师是知道法律对尸检有规定，故原告未在法定时限提出尸检，应责任自负，与被告无关。
（三）被告提交了××记录、死亡病例讨论记录、检验报告单、心电图、护理记录、××教育记录单、××病人临时医嘱及病情记录本，以证明其诊疗行为××患者的病情需要及诊疗规范，患者的死亡与其医疗行为无关。
原告对此质证称，证据中所载的患者呼吸困难、意识恍惚是不存在的，当时没做心电图，被告没有向其告知肺部严重感染等情况，左氧氟沙星的用量不对。被告提供的证据大部分与事实不符。
原告为证明被告的医疗行为有过错，申请司法鉴定，请求事项为：（1）被告的医疗行为有无过错，尤其是使用左氧氟沙星是否过量；（2）死亡原因；（3）进行尸检，以确定死者的死亡原因及被告的医疗行为与死亡之间有无因果关系。本院准予其申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定。该中心接受后，于××13年2月19日以缺少被鉴定人姜之中的尸体解剖鉴定结果无法鉴定为由退鉴。原告坚持司法鉴定，本院再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心以被鉴定人姜之中尸体存放9个月，其尸体存在器官腐败自溶等问题，可影响对其死亡原因的鉴定，故不予鉴定。原告因司法鉴定无果，故申请医学会进行医疗事故鉴定（被告此前已申请医疗事故技术鉴定）。本院委托烟台市医学会进行医疗事故技术鉴定，该会出具烟台医鉴（××13）67号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：患者因咳嗽、发热1周，在家中未做任何诊治，饮食欠佳，由1××急诊来医院就诊，因为病情严重，立即收入呼吸科病房，入院查体，意识恍惚，呼吸频率43次／分，脉搏139次／分，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，双肺可闻及基阿连山脉罗音，初步诊断重症肺炎。院方根据病情立即给予吸氧和左氧氟沙星抗感染治疗，治疗措施得当，治疗过程中患者病情加重，经××无效死亡。根据抗菌药物临床应用指导原则，左氧氟沙星的用法用量××病情需要，患者死亡系病情发展自然转轨所致。××患者诊治过程中未发现有违反医疗常规事实，不构成医疗事故。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。被告为此预交鉴定费2500元。原告对此不服，申请由山东省医学会鉴定，本院准予所请，委托山东省医学会进行医疗事故技术鉴定。该会出具鲁医鉴（××14）29号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：1、患者因发热、咳嗽、呼吸困难7天于××12年9月14日到医方就诊，在院外未曾诊疗，10：40急诊收入呼吸内科留观，脉搏139次／分，呼吸43次／分，血压106／70mmHg，行血常规、血气分析等检查，诊断为肺炎？给予吸氧、补液、左氧氟沙星0.6g静滴等治疗，11：××患者呼之不应，呼吸浅慢，考虑呼吸衰竭，给予洛贝林、尼可刹米静推、多巴胺静滴、肾上腺素静推、胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸等××措施，12：××患者××无效死亡；2、医方对患者的初步诊断有合理依据，但病历书写欠规范，对其病情严重程度、演变及预后判断不足，对患方家属的告知欠详细，在呼吸科病房留观的做法欠规范，存在过失；3、患者血常规检查示白细胞总数18.56×109L（参考范围4.0-10.0），说明感染较重，医方给予左氧氟沙星抗感染治疗××病情需要。虽然医嘱左氧氟沙星用药剂量为0.6g，到患者病情恶化时××0ml的左氧氟沙星注射液0.6g滴进约80ml，实际输入的剂量约0.24g，与其说明书中成人每日最大剂量0.6g、分两次静滴的用量要求相当；4、患者血气分析检查示氧分压33.8mmHg（参考范围75-100），血氧饱和度57.2%（参考范围92.8-98.5），呼吸困难，呼吸频率越过30次／分，说明患者病情危重，约1小时后病情恶化，经××无效死亡。患者的病情发展××老年重症肺炎的病情演变、预后，老年重症肺炎的死亡率高。患者死亡与其病情严重、就诊时间较晚且进展迅速、高龄等因素有关，与医方的医疗过失行为无因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。原告为此预交鉴定费3500元。
经质证，原告认为，该鉴定意见存在矛盾之处，侧重于技术鉴定。1、属于过错范畴与技术无关，因此要求重新补充质证，如果还不能确定被告的过错，其申请对被告的医疗行为有无过错进行司法鉴定；2、上述两次医学会鉴定，按照医疗事故处理条例规定，鉴定部门不应受理申请，如果进行司法鉴定，应当按照全国人民代表大会的法律规定进行鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第13条规定第4项，当事人向人民法院提起民事诉讼的不应当受理，所以两级医学会不应受理法院委托的医疗事故技术鉴定。被告不能依照专家意见，专家意见不代表法律，医疗事故唯一确定责任的依据是病历，病历××行为不规范，行为××病人的死亡，对病情演变及预后的判断不足，没有履行应尽××义务。被告认为，1、关于这两次鉴定尤其是再次鉴定是否合法合规的问题，原告引用的法律依据是1987年的《医疗事故处理办法》，该办法在××02年即行终止，由《医疗事故处理条例》取而代之，因此其引用的章节不适用于现在；2、两次鉴定结论均为非医疗事故，按照《医疗事故处理条例》相关规定，医疗机构不应承担赔偿责任；3、原告认为鉴定分析与结论存在矛盾属纯技术鉴定等说辞不能成立，医疗事故技术鉴定就是对医疗行为是否违反法律法规、部门规章、诊疗护理规范及护理常规的一个全面的审阅和鉴定，其权威性毋庸置疑，医疗过错鉴定也是对医疗行为是否存在过错、过错与后果之间是否存在因果关系进行技术层次的鉴定，两者并不矛盾，因此在两级医疗事故技术鉴定结论非常明确的情况下，没有必要再行所谓的医疗过错司法鉴定；4、对于再次鉴定分析意见中所提出的院方病历书写欠规范。呼吸科病房留观的做法欠规范，对患方家属的告知欠详细一节，被告解释如下：患者急诊入院因医疗资源所限，其做为医方，常年处于超负荷运转状态，经常会有重症患者无法收入相关科室的情况，对此，其采取的措施是，在急诊，尽可能积极的协调相关或相近科室收治，征得家属的同意并在条件许可的情况下转外院治疗、急诊留观、病房留观，该病例即属于病房留观，为的是争取时间，××患者。××患者入院时病情严重，加之医方作为烟威地区区域性医疗中心等客观条件，不适合转院，在监护室等相关科室床位已满的情况下选择病房留观也是在当时的情况下无奈但也是仅有的选择，病房留观病人因为尚未办理住院手续，不能纳入住院病人的信息系统，只能按留观病人处理，这也就对病历书写、检查、告知、签字等相关程序的履行造成影响。原告在患者××期间即将门诊病历取走，且自行离开医院，在离开医院后患者才死亡。鉴定专家认为医方对患方家属的告知欠详细是不能成立的，在短短的一个多小时内其已经尽到了尽可能的告知义务，患者死亡后因原告的不理智、不配合，要做更详细的沟通也不具备条件。关于病情严重程度、演变及预后判断不足一节，解释如下：对患者入院后所做的诊断、治疗及××过程在其补记的××记录当中有非常明确的记载，其中考虑呼吸衰竭即可以明确的说明其对患者的病情的危重程度认识是到位的；另外因为原告要求待办理住院手续后再进行相关的检查，也导致了有些检查未能在第一时间进行，对病情演变及预后的准确判断是需要建立在充分的检查、观察的基础上才能够作出，鉴于患者入院时间短以及上述相关客观情况，让被告如事后一样预见得那么准确是不现实的，重要的是××患者的死亡没有因果关系，患者死亡与其病情严重、就诊时间较晚且进展迅速、高龄、严重营养不良等因素有关，因此上述不足不是申请医疗过错司法鉴定的理由。患者死亡与其病情严重、就诊时间较晚且进展迅速、高龄等因素有关，患者入院不足2小时而且因床位已满无法办理入院等，以及原告的一些行为导致其无法按常规即鉴定专家所认为的规范去严格完全执行。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，且该过错行为与损害后果有因果关系的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。患者或者其近亲属不配合医疗机构进行××诊疗规范的诊疗，或者医务人员在××生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，医疗机构不承担责任。本案中，原告将其父亲送往被告处，经门诊转急诊进行××，在××期间，依原告所述，其××于10时45分以前离开医院，离开前向被告说明如果其父亲××过来就打电话通知，如果没有××过来就不用电话通知”，可以证明原告已明知其父亲病情严重，且有可能××无效。××过程中，原告之妻以保全证据为由将被告未完成的病历擅自拿走，原告夫妻二人的行为导致被告无法在患者病历上书写诊疗经过，原告之父去世后亦因无亲属在场由被告将遗体送往太平间并进行冻存，原告方的行为是不配合被告进行××诊疗规范的诊疗的过错行为。省、市两级医学会皆认为被告对原告之父用药××病情需要，山东省医学会的鉴定分析认为××患者的病情发展××老年重症肺炎的病情演变、预后，老年重症肺炎的死亡率高。患者死亡与其病情严重、就诊时间较晚且进展迅速、高龄等因素有关，与医方的医疗过失行为无因果关系”，该鉴定意见是具有专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的诊疗行为是否存在过失以及其过失与患者死亡之间是否有因果关系具有较强的证明力。原告关于两级医学会不应受理法院委托的医疗事故技术鉴定的观点是不正确的，是对相关规定的曲解，不予采信。原告不服医学鉴定，申请司法鉴定，因其不能提出足以反驳的相反证据，被告又不同意重新鉴定，故对原告重新鉴定的申请不予支持。山东省医学会已对原告之父死亡原因给出明确意见，本案中尸检已无必要，故原告以被告未告知尸检作为要求被告承担责任的理由，原审法院不予采信。因本案现有的证据不能证明被告的医疗行为中的过错与原告之父的死亡之间存在因果关系，故原告请求被告赔偿没有法律依据，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第（二）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，原审法院于××15年4月13日判决：驳回原告王立的诉讼请求。案件受理费3700元、鉴定费6000元（烟台市医学会鉴定费2500元、山东省医学会鉴定费3500元）由原告王立负担。
宣判后，上诉人王立对判决不服，向本院提起上诉称，第一，原审判决认定事实不清，原审判决置上诉人提出的被上诉人在诊疗过程中未遵守诊疗规范、未尽到高度注意义务并提供证据于不顾，而是本末倒置的罗列大量上诉人的过错，上诉人即使有过错，也不能掩盖被上诉人的医疗过错。正如山东省医学会医疗事故鉴定书中所述：（被上诉人）对其病情的严重程度、演变及预后判断不足，以及在呼吸科病房留观的做法欠规范，存在过失。这种过失即是典型的治疗过失。××病人转入呼吸科的时候并没有确诊，随后的××过程中被上诉人没有提供其他的诊断记录和诊断依据，姑且认定被上诉人辩称诊断出患者呼吸衰竭，但其为按照呼吸衰竭的××流程××，不仅仅是过失，实际上是一种过错，这个过错足以导致患者因××方法和措施不对症而导致死亡，就是侵权责任发所说的患者受到伤害。在原审中，上诉人已经举证在被上诉人急诊室墙壁上的《急性呼吸衰竭患者急救流程》可以说明对本案患者应该采取的××措施和方法，但是被上诉人并没有按照上述的方法和措施对患者进行××，从而延误了患者最佳××机会，原审判决可以回避了这一基本事实。第二，关于本案中的病例问题，因为患者尚未办理住院，因此门诊病例本来就应该在患者手中，所以上诉人拿走病例并无不妥。被上诉人称因为患者没有办理住院无法住院病人信息系统对病例书写、检查、告知签字等相关程序的履行造成影响，并没有事实和法律的依据。第三，关于两级医学会所做的鉴定均为医疗事故鉴定，但是上诉人的鉴定申请的鉴定事项是对被上诉人是否构成医疗过错进行鉴定，法院委托的鉴定内容与上诉人的要求不一致。尤其是被上诉人未告知尸检，严重影响了上诉人行使权利，故请求法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人答辩称，被上诉人在诊疗过程中没有过错，也经过省市两级医疗机构进行了客观、专业的分析，认定为不是医疗事故，因此原审判决正确，请求法院驳回上诉，维持原判。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点问题是被上诉人在对上诉人之父姜之中的诊疗行为是否存在过错，是否应当对姜之中的死亡承担侵权责任。原审中，上诉人向原审法院提交了对医疗过错进行鉴定的申请，经原审法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心因为无法依据现有材料进行鉴定而不予受理。××13年7月19日上诉人提出进行医疗事故鉴定的申请，在烟台市医学会作出不构成医疗事故的鉴定结论后，于××13年11月28日申请重新鉴定，之后山东省医学会在××14年7月15日作出鉴定结论，认为××医方对患者的初步诊断有合理依据，但病历书写欠规范，对其病情的严重程度、演变、及预后判断不足，对患者家属的告知欠详细，在呼吸科病房留观的做法欠规范，存在过失，”同时也明确××患者的病情发展××老年重症肺炎的病情演变、预后，老年严重肺炎的死亡率高，患者死亡与其病情严重、就诊事件较晚且发展迅速、高龄等因素有关，与医方的医疗过失行为无因果关系。”根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案中，被上诉人在诊疗过程中虽在病历记载不规范、对病情演变和预后判断不足等环节有过失，但是××患者的死亡无因果关系，故上诉人要求被上诉人承担损害赔偿责任没有事实和法律依据。上诉人上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3700元，由上诉人王立负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 栾建伟
审 判 员 丁 伟
代理审判员 王莉莉
二〇一五年十一月十三日
书 记 员 林斐斐