广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南市民一终字第1053号
上诉人（原审原告）：马善威。
上诉人（原审原告）：马红。
被上诉人（原审被告）：马文力。
委托代理人：李冀宁。
被上诉人（原审被告）：南宁市第一人民医院。
法定代表人：韦金儒。
委托代理人：李洁。
委托代理人：许维科。
上诉人马善威、马红因与被上诉人马文力、南宁市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市西乡塘区人民法院（2011）西民一初字第1088号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年6月20日受理后，依法组成合议庭，并于2013年7月16日公开开庭审理了本案。上诉人马善威、马红，被上诉人马文力及其委托代理人李冀宁、被上诉人南宁市第一人民医院的委托代理人李洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：马善威、马红为夫妻关系，2011年2月11日上午，马善威、马红的儿子ＸＸ文（2010年7月23日出生）因流鼻涕、咳嗽，被送到马文力经营的南宁力尚康诊所就诊，马文力接诊后开药给ＸＸ文回家服用。因病情未见好转，马善威、马红于2011年2月12日上午再次将ＸＸ文送到力尚康诊所就诊，马文力接诊后给予ＸＸ文输液，ＸＸ文输液后回家。因病情未见好转，马善威、马红于2011年2月13日上午将ＸＸ文送到南宁市第一人民医院就诊，医院诊断为支气管肺炎，于当日11时50分收小儿内科住院治疗，给予抗感染，对症止咳化痰及退热等治疗。2011年2月14日20时30分，因ＸＸ文近半天来出现呕吐、腹胀，伴气喘、气促等情况，医院予低流量吸氧，万托林、爱全乐雾化解痉平喘，氨茶碱口服，并予开塞露通便，肛管排气，但未能排出大便及气体。医院予急查腹部立位片，显示为肠管明显扩张积气，可见多个较宽的液气平面，提示肠梗阻。经医院小儿外科医师会诊，考虑为肠梗阻，建议转入小儿外科治疗。经医院详细解释病情，马善威、马红同意转入小儿外科。
2011年2月14日22时21分，ＸＸ文转入小儿外科，诊断为：1、肠梗阻并水电解质紊乱，低钾血症；2、喘息性支气管肺炎；3、重度贫血。医院处理意见：1、心电监测、血氧饱和度监测、中心吸氧、病危、胃肠减压、雾化吸入等对症处理。立刻向廖桂榕副主任医师汇报病情；2、抗炎、补液、纠正水电解质紊乱，低钾血症等处理；3、注意腹部情况，必要时手术治疗。2011年2月14日22时30分，廖桂榕副主任医师到达病房，并立刻查看患儿病情。患儿诊断明确，有急诊行剖腹探查手术指征，经与马善威、马红谈话，讲明手术的必要性、并发症及风险，马善威、马红同意手术，并在手术同意书上签字。2011年2月14日23时45分，ＸＸ文被送进手术室在全麻＋骶丛麻醉下行剖腹探查术，术中见距离回盲部4㎝处有回肠肠道内膜状闭锁，远端肠管小，近端肠管扩张约直径3.5㎝。予施行回肠远端切除＋回肠造瘘术。手术过程顺利，术后安全返回病房。术中诊断：1、回肠远端肠闭锁，肠梗阻并水电解质紊乱，低钾血症；2、喘息性支气管肺炎；3、重度贫血。术后处理措施：1、心电监测、血氧饱和度监测、中心吸氧、病危、胃肠减压、雾化吸入等对症处理；2、抗炎、补液、纠正水电解质紊乱，低钾血症等处理；3、注意腹部情况。
2011年2月15日13时，ＸＸ文开始出现呼吸急促，而后出现双上肢抽搐，两眼凝视，体温高达40度，心率快，尿量偏少。急请儿科会诊，考虑肺炎合并心衰，予以西地兰强心，多巴胺药物缓静注，改善微循环。患儿病情无明显改善，于2011年2月15日19时30分左右出现深大呼吸，心率仍为210次／分，体温40度左右，反应差，呈昏迷状，对光反射迟钝。再次急请儿科医师会诊，给予1、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，纠正休克；2、二联抗生素及地塞米松非特异性抗炎；3、保护胃肠道粘膜；4、防治脑水肿；5、维持血糖稳定，尽量改善发热症状；6、密切监测生命体征。经上述药物治疗，病情仍无改善，于2011年2月15日21时突然出现呼吸停止，心率下降至70次／分，随即心跳停止。医院立即给予胸外科按压，面罩给氧，气管插管，吸痰，期间给予肾上腺素及纳洛酮静推，经抢救45分钟后心跳、呼吸未能恢复，于2011年2月15日21时45分宣告死亡。死亡诊断为：1、喘息性支气管肺炎并心衰；2、肠梗阻（先天性肠闭锁）术后；3、中毒性脑病；4、中毒性肠麻痹；5、代偿性酸中毒并呼碱；6、中毒性休克；7、水电解质紊乱；8、重度贫血；9、多器官功能衰竭；10、心肺、呼吸骤停。
ＸＸ文死亡后，马善威、马红自行委托广西金桂司法鉴定中心对ＸＸ文的尸体和器官进行法医学解剖检验，广西金桂司法鉴定中心于2011年3月7日作出广西金桂司法鉴定中心（2011）尸鉴字第22号《广西金桂司法鉴定中心对ＸＸ文死因的检验鉴定意见书》，认为ＸＸ文符合回肠远端造瘘术后合并肺炎导致多器官功能衰竭死亡。一审法院受理本案后，马善威、马红及马文力、南宁市第一人民医院均提出司法鉴定申请，一审法院依法委托南宁市医学会对南宁力尚康诊所及南宁市第一人民医院给予ＸＸ文实施的诊疗过程是否存在医疗过错、两家医疗机构的诊疗行为与ＸＸ文的死亡是否存在因果关系及各应承担的责任程度、是否构成医疗事故进行医学鉴定。南宁市医学会于2012年4月10日作出南宁医鉴（2012）19号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、南宁力尚康诊所根据患儿就诊时的病情，作出的诊断和处理没有违反诊疗常规。该诊所的执业行为是否合法，建议由卫生行政部门审定；2、南宁市第一人民医院儿科的诊断及处理符合诊疗规范，在发现患儿肠梗阻后马上转诊小儿外科，及时手术，手术方式恰当，符合诊疗常规；3、患儿死亡原因与早产儿、营养不良、贫血、消化道畸形（肠闭锁）等基础病以及肺炎、中毒性休克导致多器官功能衰竭有关，与两家医疗机构的诊疗行为无因果关系；4、南宁力尚康诊所及南宁市第一人民医院对ＸＸ文作出的诊断和处理均没有违反诊疗常规，即诊断和处理不存在过错行为。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本案例不属于医疗事故。马善威、马红不服该鉴定，申请再次鉴定，一审法院依法委托广西壮族自治区医学会对南宁力尚康诊所及南宁市第一人民医院给予ＸＸ文实施的诊疗过程是否存在医疗过错、两家医疗机构的诊疗行为与ＸＸ文的死亡是否存在因果关系及各应承担的责任程度、是否构成医疗事故再次进行医学鉴定。广西医学会受理后，于2012年9月25日召开鉴定会，因马善威、马红对核对专家程序有异议，使该程序不能按规定完成，阻碍鉴定的正常进行，广西医学会于2012年9月27日终止该鉴定。
南宁力尚康诊所为个体经营，业主为马文力，诊疗科目为内科、妇科。
一审法院认为：一、关于认定死者ＸＸ文死亡的原因。
马善威、马红主张ＸＸ文的死亡原因是因为手术过程中没有解除整个肠道的梗阻，导致肠道毒素的吸收等引起多器官功能衰竭而死亡，但无论是南宁市第一人民医院的病历资料、广西金桂司法鉴定中心对ＸＸ文死因的检验鉴定意见书，还是南宁市医学会的医疗事故技术鉴定书，均没能支持马善威、马红的上述主张，马善威、马红也未能提供相应的证据证明其上述主张，故一审法院不予支持。综合本案的证据，一审法院采信南宁市医学会对ＸＸ文死因的认定，即ＸＸ文的死亡原因与早产儿、营养不良、贫血、消化道畸形（肠闭锁）等基础病以及肺炎、中毒性休克导致多器官功能衰竭有关。
二、关于认定南宁力尚康诊所及南宁市第一人民医院给予ＸＸ文的诊疗行为与ＸＸ文的死亡是否存在因果关系，诊疗过程是否存在医疗过错，是否构成医疗事故的问题。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。本案应当由马善威、马红举证证明马文力和南宁市第一人民医院的医疗行为存在过错，及其损害后果与马文力、南宁市第一人民医院的医疗行为之间存在因果关系的事实。马善威、马红提出南宁市医学会作出的南宁医鉴（2012）19号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定资格和鉴定结论上存在重大瑕疵，鉴定机构与马文力、南宁市第一人民医院存在利害关系、鉴定程序不合法、鉴定结果不真实，故该鉴定结论不能成为定案依据的主张，因该鉴定书是在本案诉讼过程中，由马文力、南宁市第一人民医院申请，经法院同意并依法委托南宁市医学会进行医学鉴定后所作，作出该鉴定书的鉴定机构及鉴定人员具备相应的合法鉴定资格，且鉴定人亦在诉讼过程中书面答复了马善威、马红的质询，故该鉴定书的鉴定程序合法，鉴定机构及其鉴定人员具有合法的鉴定资格，马善威、马红就鉴定程序及资格提出的异议不成立；尽管马善威、马红对该鉴定书中关于认定马文力、南宁市第一人民医院的诊疗行为与患儿ＸＸ文的死亡后果没有因果关系，不存在医疗过错的鉴定结论提出异议，但未能提交合法有效的证据加以证实该鉴定结论的依据有明显不足，故马善威、马红对该鉴定结论提出的异议不成立。因此，马善威、马红主张该鉴定书不能成为定案依据的理由不成立，不予支持，而该鉴定书符合法定证据的要求，能够证明案件事实，一审法院依法予以采信。至于马善威、马红提出马文力存在非法行医、病历材料不真实的主张，因马文力的执业是否合法，应由卫生行政部门审定处理，且马善威、马红未能举证证明两马文力存在该事实及该事实导致ＸＸ文有损害，故该事实也不能证明马文力有过错。至于马善威、马红提出南宁市第一人民医院在手术操作过程中存在不当，没有尽到医务人员应有的注意义务、认真仔细地探查腹腔，存在误诊、漏诊，导致ＸＸ文病情不断恶化，与其死亡存在因果关系的主张，根据南宁市第一人民医院的病历材料及南宁医鉴（2012）19号《医疗事故技术鉴定书》，可以证明医院的诊疗行为符合诊疗常规，医务人员在诊疗过程中已尽到了应有的注意义务及医疗救治义务，不存在医疗过错。马善威、马红没有充分明确的证据证明其上述主张，对马善威、马红的上述主张不予采纳。
三、关于认定马文力及南宁市第一人民医院是否应承担民事赔偿责任，如何承担的问题。
由于南宁力尚康诊所及南宁市第一人民医院对ＸＸ文作出的诊断和处理均没有违反诊疗常规，不存在过错，ＸＸ文的死亡原因与两家医疗机构的诊疗行为无因果关系，本案例亦不属于医疗事故，故马善威、马红要求马文力和南宁市第一人民医院赔偿其经济损失的诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回马善威、马红的诉讼请求。
案件受理费7921元（马善威、马红申请缓交），由马善威、马红负担；南宁市医学会的鉴定费2200元（已由马文力、南宁市第一人医院各预交1100元），由马善威、马红负担；在广西医学会所支出的鉴定费用由马善威、马红自行负担。
上诉人马善威、马红不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院采信南宁市医鉴（2012）19号的《医疗事故技术鉴定书》作为本案的定案依据是错误的，请求二审法院重新进行医疗过错司法鉴定。理由如下：1、本案被上诉人马文力存在非法行医，不应当进行医疗事故技术鉴定。2、本案是医疗损害赔偿纠纷，并非是医疗事故引起的损害赔偿纠纷，因此，本案不适用《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论。3、医学会的医疗事故技术鉴定结论是认定是否构成医疗事故等级的依据，是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，而并非是认定医疗机构是否有过错的依据，更不是法院认定被上诉人承担民事赔偿责任的依据。4、《医疗事故技术鉴定书》不具备证据的真实性、合法性，不能作为定案的依据。5、本案的鉴定机构与被上诉人存在重大利害关系。6、南宁医鉴（2012）19号《医疗事故技术鉴定书》作为本案证据的一种，没有在法庭上经过举证质证，不能作为定案的依据。7、南宁市医学会的书面答复不仅没有印证南宁医鉴（2012）19号的分析意见及结论，反而进一步证明鉴定书的分析意见及结论没有医学教材及诊疗规范作为依据，该鉴定结论是错误的，不科学的。二、一审法院认定ＸＸ文死亡原因是中毒性休克导致多器官功能衰竭是错误的，根据广西金桂司法鉴定中心对ＸＸ文死因的检验鉴定意见书，证实ＸＸ文死因为回肠远端造瘘术后合并肺炎导致多器官功能衰竭。三、一审认定“马文力的执业是否合法，应由卫生行政部门审定处理。”是错误的，依据相关法律的规定，认定被上诉人的执业是否合法的唯一裁决权属于人民法院，而不是卫生行政部门。四、被上诉人马文力提交的病历存在伪造，依法应当承担举证不能的不利后果。五、马文力的尚力康诊所执业范围为内科、妇科，患者ＸＸ文属于儿科病人，马文力单独为患者诊治的行为属于超范围非法行医，导致ＸＸ文没有得到正确、及时、有效的治疗，从而延误病情，直至死亡，因此，马文力应当承担全部民事赔偿责任。六、被上诉人南宁市第一人民医院存在以下过错，与ＸＸ文的死亡存在因果关系。1、南宁市第一人民医院的手术医生没有按手术常规，将切下的肠组织进行病理检查以明确病情，导致误诊误治。2、南宁市第一人民医院的手术医生操作过程中存在不当，没有尽到医务人员应有的注意义务，没有认真仔细探查腹腔，没有诊断出ＸＸ文的近端空肠存在先天狭窄、连接贯通畸形，仅探查出远端回肠存在肠闭锁畸形，因而没有进行手术解除近端空肠的梗阻，仅仅进行回肠远端造瘘手术，对解除整个肠腔的梗阻没有作用，致使ＸＸ文的病情不断恶化，直至死亡。南宁市第一人民医院存在误诊、漏诊的行为，该诊疗行为与ＸＸ文死亡存在因果关系。请求二审人民法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求即赔偿上诉人医疗费6263元、护理费180元、误工费2455元、交通费1500元、住宿费330元、丧葬费17076元、死亡赔偿金377080元、鉴定费9040元、精神损害抚慰金100000元，合计513924元，或发回原审法院重审。
被上诉人马文力答辩称：一、一审法院组织南宁市医学会进行鉴定依法有据，程序合法，医学会的医疗事故技术鉴定结论与本案有直接关系。因此，一审法院采信南宁市医学会医鉴（2012）19号鉴定结论为本案定案依据正确。二、马文力不存在非法行医行为。马文力的医疗行为并未违反《医师执业注册暂行办法》规定。2、上诉人没有证据证明马文力提交的病历系伪造。3、马文力对患儿ＸＸ文的急性支气管炎诊断正确，处置正确，诊疗行为与ＸＸ文的死亡无因果关系。4、ＸＸ文死亡与其体质特异，病情隐匿、疾病来势凶险有直接因果关系。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
被上诉人南宁市第一人民医院答辩称：南宁市医学会经过专家讨论，做出了科学的鉴定结论。该鉴定结论书在一审中也进行了举证和质证，具备证据的真实性、客观性、合法性。根据医疗事故鉴定结论，ＸＸ文的死因是因为其肠道畸形，并非南宁市第一人民医院的医疗程序错误或诊断错误，而是否进行病理检查并不是诊断的必要程序。由于ＸＸ文有先天性肠道畸形，再加上其他的病情，才导致了ＸＸ文的死亡。而ＸＸ文的死亡与南宁市第一人民医院的诊疗行为没有因果关系。一审判决正确，请求二审予以维持。
当事人争议焦点是被上诉人马文力和南宁市第一人民医院在对ＸＸ文进行诊疗过程中是否存在过错，是否与ＸＸ文的死亡存在因果关系，两被上诉人应否对ＸＸ文的死亡承担责任？
上诉人马善威、马红在本院审理期间提交了南宁市第一人民医院盖章的由廖桂榕于2011年2月17日书写的材料，以证明南宁市第一人民医院在手术后没有对切除的肠组织进行病理检查，存在医疗过错行为。
被上诉人南宁市第一人民医院对上诉人提交的该证据认为不属新证据，且并不是所有切除的组织都要进行病理检查，是否进行病理检查与ＸＸ文的死亡没有因果关系，因此该证据亦不能证实上诉人的主张。被上诉人马文力同意南宁市第一人民医院的质证意见。
对上诉人马善威、马红提交的上述证据，本院认为，该证据系廖桂榕于2011年2月17日出具的，在一审庭审前就已存在，上诉人在一审没有提交，在本院审理期间才提交，不属于新证据，且该证据仅能证实南宁市第一人民医院在为ＸＸ文进行手术后没有对切除的肠组织进行病理检查，并不能证实该行为与ＸＸ文的死亡存在因果关系，故对该证据，本院不予采信。
一审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为：因医疗引发的损害赔偿纠纷，医院承担责任的条件是，医疗机构在诊疗过程中存在过错，且医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。一审法院根据马文力和南宁市第一人民医院的申请委托南宁市医学会进行的虽然是医疗事故技术鉴定，但在南宁市医学会作出的南宁医鉴（2012）19号医疗事故技术鉴定书中，医学会的鉴定专家已对南宁力康诊所和南宁市第一人民医院在为ＸＸ文进行诊疗过程中是否存在过错及两被上诉人的诊疗行为与ＸＸ文的死亡是否存在因果关系进行了全面的分析，并认为南宁力尚康诊所根据患儿就诊时的病情，作出的诊断和处理没有违反诊疗常规；南宁市第一人民医院儿科的诊断及处理符合诊疗规范，在发现患儿肠梗阻后马上转诊小儿外科，及时手术，手术方式恰当，符合诊疗常规；患儿死亡原因与早产儿、营养不良、贫血、消化道畸形（肠闭锁）等基础病以及肺炎、中毒性休克导致多器官功能衰竭有关，与两家医疗机构的诊疗行为无因果关系。上诉人主张南宁市医学会作出的医疗事故鉴定书没有在法庭上经过举证质证，本院经核查，一审法院于2012年10月23日开庭时已组织双方当事人对该鉴定书进行了质证，因上诉人对该鉴定书提出异议，南宁市医学会于2012年11月28日作出《关于医疗事故技术鉴定相关问题的答复》，一审法院于2012年12月19日组织双方对该答复亦进行了质证，故上诉人以南宁市医学会作出的医疗事故鉴定书没有在法庭上经过质证为由，主张该鉴定书不能作为本案定案依据的理由不成立，本院不予支持。上诉人马善威、马红没有证据证明南宁市医学会所作的《医疗事故技术鉴定》存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故其要求重新鉴定的申请，本院不予支持。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”马善威、马红虽对南宁市医学会的鉴定书持有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由，一审法院对南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》予以采信，并作为本案定案依据并无不当，本院予以维持。上诉人马善威、马红主张被上诉人马文力为非法行医，但马文力有医师执业许可证，而马文力开办的南宁市力尚康诊所亦有医疗机构执业许可证，故马文力不存在非法行医的问题。至于南宁市力尚康诊所的诊疗科目为内科、妇科，不包含儿科，而ＸＸ文属于儿科病人，马文力对ＸＸ文进行诊疗是否属于超范围、超类别行医的问题，应由卫生行政部门审定处理。且即使马文力存在超范围行医的行为，但南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中已明确南宁力尚康诊所根据患儿就诊时的病情，作出的诊断和处理没有违反诊疗常规。患儿死亡与南宁力尚康诊所的诊疗行为不存在因果关系。故上诉人要求马文力承担赔偿责任没有依据，本院不予支持。上诉人主张马文力伪造病历，但没有提供相应证据证实，本院不予采信。上诉人马善威、马红主张南宁市第一人民医院手术操作不当及存在误诊、漏诊等过错，亦无相应证据证实，对其该主张，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，本院予以维持。上诉人马善威、马红的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7921元，由上诉人马善威、马红负担；一审案件受理费的负担按一审判决执行。
本判决为终审判决。
审判长 付 浩
审判员 刘 蔚
审判员 黄志伟
二〇一三年八月十九日
书记员 林 路
附相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。