安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）合民一终字第01891号
上诉人（原审原告）：王福林，男，1919年12月18日出生，汉族。
委托代理人：邹玉霞（系王福林的妻子），汉族，1934年8月5日出生。
委托代理人：王翠红（系王福林的女儿），汉族，1961年11月3日出生。
被上诉人（原审被告）：合肥市第一人民医院。
法定代表人：戴夫，院长。
委托代理人：方维亮，该医院法律顾问。
委托代理人：赵军民，该医院医生。
上诉人王福林因与被上诉人合肥市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2013）包民一初字第00198号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审判决经审理查明：王福林是离休干部，因患多种慢性老年病长期在合肥市第一人民医院干部病房住院治疗，由其妻子长期全天陪护。王福林因患白内障，王福林亲属即向合肥市第一人民医院进行咨询，了解是否可以进行白内障手术，在得到肯定答复后，2011年9月27日，合肥市第一人民医院对王福林进行了术前检查，初步诊断为双眼白内障、高血压病、糖尿病、心脏病。9月29日合肥市第一人民医院对王福林进行了表麻下行“右眼phaco＋IOL植入术”，术后合肥市第一人民医院予抗生素、激素等眼水开放点眼预防感染，医嘱：典必殊眼水ODQID1。10月1日王福林从眼科出院。此后王福林一直住在干部病房。
2011年10月2日至10月22日，王福林住院，长期医嘱：典必殊眼水点眼ou1QID2011.10.2-2011.10.22。2011年10月23日至11月12日，王福林住院。11月3日王福林诉白内障术后一直视物不清。11月12日眼科会诊示右眼角膜弹力层皱褶，眼眶注射强的松龙2毫升。长期医嘱：2011.10.23-2011.11.12典必殊眼水2滴QID。2011年11月13日至12月9日，王福林住院，长期医嘱：2011.11.13典必殊眼水2滴ou1QID，停止2011.12.9。11月14日，合肥市第一人民医院眼科随访查体发现王福林右眼角膜上皮剥脱，后弹力层皱褶。12月2日，合肥市第一人民医院诊断王福林右眼角膜上皮剥脱（真菌性），进行结膜囊分泌物细菌、真菌培养。2011年12月1日，王福林到安徽省立医疗门诊治疗，诊断为右角膜溃疡。2011年12月10日至2012年1月6日，王福林住院。12月12日合肥市第一人民医院诊断王福林为右眼霉菌性角膜溃疡。2012年1月6日至1月30日，王福林住院，初步诊断为右眼角膜溃疡伴前房积脓。1月18日合肥市第一人民医院眼科随诊意见认为右眼角膜葡萄肿，有穿孔危险，目前患者仅存光感，为避免眼内感染，建议转眼科行结膜瓣遮盖术。1月19日，合肥市第一人民医院与王福林沟通后，王福林表示暂不行手术，合肥市第一人民医院告知如不及时手术，可能加重病情，王福林仍表示暂不行手术。王福林治疗过程中支出医药费8690.56元，其中医保支付8343元，个人自付348元。
本案审理中，依合肥市第一人民医院的申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心对合肥市第一人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错与王福林的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。北京明正司法鉴定中心接受委托后，召开了由患方及其代表、医方代表、鉴定人、法官共同参加的听证会，并当场对王福林进行了体格检查，确定王福林视力左0.25，右：光感，右眼球萎缩、后退，右眼角膜混浊白斑，虹膜前粘连，角膜新生血管形成，对光反射消失，左眼角膜透明，瞳孔3㎜，对光反射存在。2013年8月北京明正司法鉴定中心出具了京正（2013）临医鉴字第95号《司法鉴定意见书》。
《司法鉴定意见书》分析认为：（一）医方的医疗行为是否存在过错：1、关于白内障治疗。根据患者入院时眼科及全身检查情况，存在白内障手术适应症，无禁忌症，医方进行“右眼phaco＋IOL植入术”符合临床技术操作规范及患者病情需要，术前针对手术中、术后可能发生的并发症向患方进行告知，并征得同意。2、关于角膜感染。根据病历记载被鉴定人术后存在角膜刺激症状，医方给予眼药水（激素类）滴眼对症及预防治疗，符合临床技术操作规范。被鉴定人术后长时间（2011.9.30-2011.12.9）使用激素类眼药水，会降低角膜上皮的抵抗性，发生平时非致病菌感染，医方未积极监测、早期发现局部感染，停药并针对性检查及治疗（2011.11.14发现角膜上皮剥脱，2011.12.9停药），存在过错。医方考虑患者存在角膜真菌感染，应同时行角膜上皮刮片及结膜囊分泌物检查，医方仅进行结膜囊分泌物检查，存在过错。医方考虑患者存在角膜真菌感染后进行经验性局部及全身使用抗真菌药等治疗，符合临床技术操作规范及患者病情需要。患者眼科情况持续发展未得到有效控制且对医方治疗产生抵抗心理情况下，医方应尽快请外院专家会诊指导治疗或嘱患者转他院治疗，但医方并未履行相关义务，存在过错。3、关于告知。仅就现有病历而言，医方在术前已就相关风险向患方说明并征得知情同意签字，履行了告知义务。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。王福林白内障术后发生角膜真菌感染（由于用药前未行角膜上皮刮片培养，仅行结膜囊分泌物培养，故虽然多次培养未见阳性结果，但根据患者临床表现，临床可诊断为真菌性角膜炎），治疗效果不佳，目前遗留右眼球萎缩，盲目四级（光感）。真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变，随着抗生素及皮质类固醇激素的使用，其发生率不断提高。此型感染多继发于已有眼表疾病或全身免疫力低下者（糖尿病），外伤为最主要的诱因，长期使用激素或者抗生素造成眼表免疫环境改变或者菌群失调亦可诱发该病。其治疗主要为局部使用抗真菌药物。该类疾病致盲率极高，即使诊断明确，用药及时，但仍有15%-27%患者病情不能控制。被鉴定人王福林时年92岁，为超高龄，全身基础疾病较多，尤其有糖尿病伴周围神经病变，自身免疫力较低，为术后感染易发人群，术前已行告知；外伤为真菌性角膜炎的主要诱发因素，白内障手术存在适应症，术前已经告知术后可能发生感染；真菌性角膜炎本身致盲率极高，疾病本身的风险为患者目前情况的原因之一；医方在患者术后使用抗生素时间过长，未积极监测并发症并及时检查治疗、考虑患者存在真菌性角膜感染后检查方法不当、采取相应治疗措施后患者病情持续发展且不配合医方治疗情况下，医方未及时请外院会诊或建议转他院治疗的过错，在一定程度上增加了患者疾病的发生率及严重程度，患方后续不配合治疗（医方病历记载多项治疗建议，患者均拒绝，对医方治疗不信任，在他院门诊就诊后，未及时转院），医从性欠佳，与患者不良预后，亦存在一定相关性。综上，医方的医疗过错与患者真菌性角膜炎的发生及眼球萎缩、盲目四级之间存在一定因果关系，医疗过错等级符合C级，建议医疗过错参与度理论系数值为25%（20%-40%）。鉴定意见：合肥市第一人民医院对被鉴定人王福林的诊疗行为存在过错，该过错与真菌性角膜炎的发生及眼球萎缩、盲目四级之间存在一定因果关系，医疗过错等级符合C级，建议医疗过错参与度理论系数值为25%（20%-40%）。王福林、合肥市第一人民医院双方各支出鉴定费5000元，合肥市第一人民医院另支出其他鉴定费用4000元。
之后，合肥市第一人民医院对此鉴定意见无异议，王福林提出异议，认为患者是术后出现角膜感染症状，原因在于医方未积极监测、早期发现局部感染、长时间使用激素类眼药水，诱发了致盲率极高的真菌性角膜炎，真菌性角膜炎是导致眼球萎缩，盲目的主要原因。为何医方只负次要责任，主要责任应由谁负？患者在接受白内障手术前，右眼还有0.1视力，选择手术是为了提高视力，但经过医方治疗，患者视力不但未提高，反而失明，患者可有过错？为此，北京明正司法鉴定中心予以回复，回复意见同前述鉴定意见。
2013年9月，王福林申请对其损害后果是否构成伤残等级进行鉴定。为此，一审法院又委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。2013年12月，北京明正司法鉴定中心出具了京正（2013）临医鉴字第95号《司法补充鉴定意见书》，认为被鉴定人王福林右眼球萎缩、光感符合道路交通事故受伤人员伤残评定八级伤残。王福林、合肥市第一人民医院对结论均无异议，王福林支出鉴定费2250元。
一审庭审中王福林对合肥市第一人民医院提供的医患沟通告知单、手术审批报告书、白内障手术术前小结、手术知情同意书等摁有王福林右手拇指指纹的告知材料是否是王福林本人的真实意思提出异议，认为虽然材料上确实是王福林所摁指纹，但非王福林的真实意思表示，理由是王福林手术前已查出双眼白内障，视力0.1，视力欠佳，并且王福林已九十多岁，显然看不清材料的内容；其次合肥市第一人民医院若口头告知，王福林耳聋，无法听清；再者王福林右手残疾，无法伸直，不能自主摁上指纹；况且王福林妻子长期全天陪护王福林，既然告知，可以家属签字或摁指纹。因此，王福林和其家属不知晓手术的风险，合肥市第一人民医院也未曾书面或口头告知过王福林手术的风险，合肥市第一人民医院未履行术前告知义务，应承担相应的法律责任。合肥市第一人民医院提供的入院护理评估记录单显示，2011年9月27日，合肥市第一人民医院护理评估王福林听力异常，双耳重听。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。据此规定，王福林作为患者具有知情同意的权利。此知情同意的权利是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。合肥市第一人民医院提供的病历中的医患沟通告知单、手术审批报告书、白内障手术术前小结、手术知情同意书等虽然有王福林本人的指纹，但在王福林摁指纹前合肥市第一人民医院通过身体检查确定其双眼患有白内障，双眼视力均0.1，双耳听力异常，并且已九十二岁超高龄，全身存在多种基础疾病，显然看不清也听不清各种告知材料的内容，不可能充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，因此该院认定合肥市第一人民医院未尽到告知义务。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第二款规定，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。王福林手术时九十二岁，为超高龄，全身基础疾病较多，尤其有糖尿病伴周围神经病变，自身免疫力较低，为术后感染易发人群；外伤为真菌性角膜炎的主要诱发因素，白内障手术术后可能发生感染；真菌性角膜炎本身致盲率极高，对于这些疾病风险及医疗风险，合肥市第一人民医院未尽到告知义务，从而导致王福林在不知情的情况下选择了白内障手术。加之合肥市第一人民医院在患者术后使用抗生素时间过长，未积极监测并发症并及时检查治疗、考虑患者存在真菌性角膜感染后检查方法不当、采取相应治疗措施后患者病情持续发展且不配合医方治疗情况下，医方未及时请外院会诊或建议转他院治疗的过错，在一定程度上增加了患者疾病的发生率及严重程度。因合肥市第一人民医院的不履行告知义务导致王福林错失选择不进行白内障手术的机会，并且合肥市第一人民医院的治疗行为亦存在过错，王福林本可避免的眼球萎缩、盲目四级的后果最终发生。因此合肥市第一人民医院对王福林的损害后果存在过错，应承担全部赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。王福林治疗期间自己承担的医药费348元，有病历及医疗费收据相互印证，予以确认。医保承担的医药费8343元非王福林的损失，王福林主张此部分医药费损失无法律依据，对此请求不予支持。王福林构成八级伤残，其主张残疾赔偿金31536元（21024元×5年×30%），符合法律规定，予以确认。王福林白内障手术后角膜长时间溃疡，直至眼球萎缩，构成八级伤残，其间的经历使其精神受到严重损害，因此王福林主张精神损害抚慰金符合法律规定，该院酌定为18000元。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定，需要护理的前提条件是受害人丧失生活自理能力。王福林高龄，且在白内障手术后，确需他人护理。王福林主张主要由其妻子护理，有时子女辅助护理。王福林妻子退休，每月领取养老金，故其妻无误工费损失；辅助护理的子女是否因护理减少收入，王福林应提供相应证据证明，而王福林未提供证据证明，对此请求不予支持。王福林于2011年10月1日从眼科出院后仍然在合肥市第一人民医院干部病房住院治疗眼疾及其他疾病至2012年6月21日（根据合肥市第一人民医院已提供的病历），眼疾及其他疾病存在同时及交叉治疗，不能明确确定治疗眼疾的住院时间，因此该院酌定住院期间为115天，住院伙食补助费和营养费均应为2300元（20元／天×115天）。王福林主张家属身心损害费、误工费无事实和法律依据，不予支持。虽然从本市到北京参加鉴定听证会确实需要支出交通费，但王福林对于是否存在交通费损失及损失的数额未提供证据证实，应承担举证不能的后果，因此对此请求不予支持。上述各项损失共计54484元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、合肥市第一人民医院赔偿王福林54484元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回王福林的其他诉讼请求。案件受理费4513元、其他诉讼费100元、合计4613元，由王福林负担3351元，合肥市第一人民医院负担1262元，司法鉴定费12250元及其他鉴定费用4000元，合计16250元，由合肥市第一人民医院负担。
王福林上诉称：一、一审判合肥市第一人民医院对此次医疗损害承担全部赔偿责任，故此王福林对一审被驳回诉求内容再次提起上诉，要求法院依法判决合肥市第一人民医院赔偿患者眼患期间陪护费54000元，司法鉴定期间交通费2993元和住宿费2784元，合计59777元。王福林时年93岁系高龄患者，平时一直是由老伴照顾陪护，可是照顾陪护一个身体只患有基础疾病患者和照顾一个因合肥市第一人民医院过失造成严重伤害的患者完全不可同一而论。高龄患者在白内障手术后感染，24小时几乎是不间断的要给患者使用各种眼药水，陪护人在期间所付出的心血和劳累是可想而知的。患者现因合肥市第一人民医院的医疗损害导致右眼八级伤残，自理能力近乎丧失，今后的生活还是需要他人的陪护照顾。鉴于高龄的患者在眼患期间离不开老伴的陪护，可是患者老伴也已经是80多岁的高龄老人，照顾患者的精力是有限的，因此更需要家人参与照顾陪护患者。一直陪护照顾患者的老伴并非合肥市第一人民医院所说是退休职工，根本没有什么养老金。一审未查清事实，未能判决合肥市第一人民医院应该赔偿王福林的陪护费用。王福林认为陪护费的赔偿与是由谁陪护患者或者有没有实际支付陪护费没有直接关系，不能因为是患者家属陪护患者就剥夺了王福林应该获得赔偿费用的权利，请求法院按照实际情况，按照医疗损害判合肥市第一人民医院赔付王福林陪护费用54000元（100元／天×270天×2人）。合肥市第一人民医院在合肥医学会鉴定后，给王福林一份赔偿核算清单，确认陪护天数为270天。为配合进行司法鉴定，几乎不能独立行走的高龄患者，冒着风险于2013年7月11日由其妻子和两个女儿陪同，前往北京进行司法鉴定，鉴定期间所发生的交通费2993元；住宿费2784元。合计5777元，上述费用应由合肥市第一人民医院承担。患者家属身心损害费请法院酌情确定赔偿数额，由于合肥市第一人民医院的过失造成患者右眼八级伤残，病患期间患者家人每天都亲眼看着患者因伤痛而经历非人的折磨的时候，都是以泪洗面，却无能为力，不能陪伴在旁的家人也是常常电话询问患者的病情。患者右眼术后感染，疼痛9个月，最严重时，患眼流血并伴有脓液溢出，剧痛难忍，每间隔几分钟就要点麻药，才能减轻疼痛，患者由此不思茶饭，曾多次把头往墙上撞，表示剧痛难忍不想活了，为此患者家人在身心上遭受了巨大损害，目前还要时刻担心患者的右眼随时会有穿孔的可能，每天都会提心吊胆，为此请求法院鉴于患者家属遭遇以上伤害的事实，酌情确定判合肥市第一人民医院支付王福林家人身心损害赔偿费用，彰显法律的人性化。二、一审判合肥市第一人民医院承担此次医疗损害的全部赔偿责任，王福林要求判合肥市第一人民医院承担所有诉讼费用。三、依法追究合肥市第一人民医院在此次医疗损害过程中的错误行为的责任，合肥市第一人民医院应对其伪造、涂改、添加患者病历的错误行为承担责任，对患者及家属赔礼道歉。综上，请求二审法院依法予以改判。
合肥市第一人民医院二审辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉中关于陪护费，被上诉人已经予以给付，且上诉人自身就有离休干部护理费用，交通费、住宿费等双方均产生了该费用，应各自承担，被上诉人并未主张，现上诉人主张该笔费用，应不予支持。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
二审期间，王福林向本院提供了火车票、刷卡记录复印件，以证明其因本起医疗事故支出交通费、住宿费的事实。本院认为，王福林提交的上述证据材料并不属于二审新证据的范畴，本院不予采纳。
原判认定事实无误，本院予以确认。
本院认为：本案二审期间争议的焦点主要在于：一、护理费用的认定。王福林在白内障手术后角膜长时间溃疡，直至眼球萎缩、盲目四级的后果，期间一直需要有人护理，且双方均认可王福林在白内障术后均由其妻子长期护理的事实。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。根据上述规定，护理费系受害人受到人身损害，生活无法自理需要他人护理而发生的费用。本案中王福林术后护理费实际发生，虽然未有证据证明王福林的妻子在长期护理过程中存在误工费损失，但根据上述规定，护理费应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。王福林主张护理期限为270天，鉴于其自2011年9月29日白内障手术后至2013年12月被鉴定为八级伤残期间，均需要护理的事实，王福林主张270天的护理期限并未超过上述期限，本院予以支持。就王福林主张护理人员为两人，因王福林术后长期由其妻子护理，其主张有时子女辅助护理没有医疗机构或鉴定机构的明确意见予以佐证，本院不予支持。故王福林的护理费用应认定为26325元（97.5元×270天×1人）；二、交通费、住宿费、患者家属身心损害费的认定。为证明王福林人身损害后果及原因，一审法院委托北京明正司法鉴定中心予以鉴定，期间王福林及护理人员为配合鉴定往返北京进行检查，必然产生相应的交通费用，一审判决认定合肥市第一人民医院对王福林的损害后果存在过错，应承担全部赔偿责任。故合肥市第一人民医院应当承担王福林为证明其人身损害后果而产生交通费用，鉴于王福林未能证明其实际支出的交通费用，结合其伤情及鉴定的情形，本院酌定其交通费用为2000元。就王福林二审关于住宿费用的主张，因王福林在一审期间未就住宿费提起诉求，故王福林二审期间的该主张超出其诉讼请求，本院不予支持。王福林二审主张家属身心损害费没有事实和法律依据，本院不予支持。三、合肥市第一人民医院是否应对其医疗过错承担赔礼道歉的民事责任。本案中合肥市第一人民医院对王福林承担全部民事赔偿责任的原因在于其在诊疗过程中未尽到充分的告知义务，亦未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，但并不存在故意侵害王福林的情节，王福林主张合肥市第一人民医院存在伪造、涂改、添加患者病历的行为，未能提供证据证实，故对王福林要求合肥市第一人民医院赔礼道歉的主张，本院不予支持。综上，王福林的部分上诉理由成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销安徽省合肥市包河区人民法院（2013）包民一初字第00198号民事判决；
二、合肥市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿王福林82809元；驳回王福林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4513元、其他诉讼费100元、合计4613元，由王福林负担2351元，合肥市第一人民医院负担2262元，司法鉴定费12250元及其他鉴定费用4000元，合计16250元，由合肥市第一人民医院负担；二审案件受理费1294元，由王福林负担694元，由合肥市第一人民医院负担600元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈烜
审 判 员 张虹
代理审判员 程镜
二〇一四年六月十六日
书 记 员 崔阳
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。