上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杨民一（民）初字第6940号
原告张玉英。
原告陈晶晶。
原告陈国祥。
原告裘国娣。
以上四原告之委托代理人栾晓丽、徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
以上四原告之委托代理人栾晓丽、徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告上海市杨浦区市东医院。
法定代表人陈允硕。
委托代理人徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
原告张玉英、陈晶晶、陈国祥、裘国娣诉被告上海市杨浦区市东医院医疗损害责任医纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员施春梅独任审判，公开开庭进行了审理。原告张玉英及四原告的委托代理人、被告上海市杨浦区市东医院的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告张玉英之夫、陈晶晶之父、陈国祥和裘国娣之子陈培林，年仅56岁，系尿毒症、肾性高血压患者，血液透析史4年。2012年4月30日，患者血透时因调换被前一位患者污染床单事宜投诉被告护士，导致该护士不满。被告的护士还擅自将患者的透析由一三五改成二四六。2012年5月8日10时，患者在血透时头痛难忍，在之后的一个小时，被告未进行任何救治。11时20分，家属找到主任医师，经测量血压，患者血压达180／110mmHg，仅给予口服硝苯地平。神经内科会诊之后才做的CT。患者在有脑疝的情况下，医方没有立即采取手术治疗，患者肌酐已经1300以上，医方没有继续血透，使患者彻底丧失被救治的机会。被告为掩盖其过失，还伪造、篡改病史。现要求被告赔偿原告以下费用：医疗费人民币（以下涉及币种，均为人民币）2075元、住院伙食补助费80元、营养费160元、护理费240元、交通费2000元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金803，760元、以费用主张总额的30%，另要求被告赔偿精神损害抚慰金50，000元、律师费20，000元。
被告辩称，本案经过区、市两级的鉴定，区鉴定没有责任，市鉴定轻微责任，在市鉴定分析意见第三点已经表述患者本身自身有多重疾病，维持血液透析数年，这些疾病严重性和复杂性和进展迅速是导致患者死亡的直接原因，手术风险极大，即使手术和后续透析，也很难挽救患者的生命。医方只是存在告知不足。综上，不完全同意原告的诉请，对原告主张的费用总额比例不认可，仅同意赔偿总额的10%。对医疗费数额确认，律师费过高，要求法院调整，其余费用由法院依法判定。
经审理查明，患者陈培林系原告陈国祥和裘国娣所育之子，与原告张玉英系夫妻关系，育有原告陈晶晶。
患者因高血压、良性小动脉肾硬化、慢性肾脏病5期，2008年起在市东医院长期维持性血液透析治疗（以下简称：血透），每周三次。2012年4月30日（周一）行第642次血透，透前体重69.1Kg，透后66Kg。5月2日（周三）行第643次血透，透前体重68Kg，透后65.8KG，血压150／90mmHg；患者透析过程中静脉穿刺部位渗血，处理过程中静脉肿胀，重新更换穿刺部位，静脉穿刺顺利。5月4日（周五）行第644次血透，透前体重67.9Kg，透后65.6Kg，血压160／90mmHg。
5月8日（周二）患者在该院行第645次血透，透前体重69Kg。8：00血压150／80mmHg，8：10分开始血透，内瘘震颤佳；当时血透机上参数：静脉压12.7Kpa／mmHg，垮膜压-1.2Kpa／mmHg，电导度14.0ms／cm，血流量230ml，透析液流量500，超滤率900ml／h。9：10血压150／80mmHg，无不适主诉。10：10血压140／80mmHg。10：40患者诉头痛不适，血压140／80mmHg吗，心率86次／分，呼吸20次／分，遵医嘱予吸氧，减慢血流量（至200ml）。11：00患者仍诉头痛，血压160／90mmHg，心率84次／分，呼吸20次／分，遵医嘱予以单超。11：10患者诉头痛未好转，血压160／90mmHg，心率86次／分，呼吸18次／分，遵医嘱予以回血。11：30仍诉头痛，有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，色清。查体：血压180／100mmHg，神志清，颈软，心率80次／分，双侧巴宾斯基征（±），双膝反射（±），神舌居中，左侧瞳孔直径0.2cm﹤右侧瞳孔0.4cm，对光反射差，建议查头颅CT平扫，并予硝苯地平半粒含服。请神经内科急会诊并查心电图。12：00患者血压160／80mmHg，神志不清，呼之不应，右侧偏瘫。神经内科会诊诊断脑血管意外，急查头颅CT平扫予以确诊。告知做检查搬动中风险，患者妻子表示需等患者父母来院后检查。12：10患者血压180／90mmHg，神志不清。在医护陪同下行头颅CT平扫示硬膜下血肿，转科进一步诊治。头颅CT放射诊断报告：左侧硬膜下血肿伴少量蛛血；左侧额颞顶部颅骨下区见新月形高密度影，最大厚度约2.3cm，相邻脑实质受压内移，左侧脑室受压变形，中线结构弧形右移。
当日13：30许患者入院该神经外科，给予甘油果糖降颅压、鱼精蛋白25mg静脉注射，I级护理，转重症监护室。告病危，给予冰帽、物理降温及呋塞米、止血芳酸等处理。14：57抢救记录：患者转入我科神志不清，随后呼吸渐促，脉氧饱和度逐步下降，最低74%。即刻予以紧急经口气管插管，导管供养，呼吸转平稳，脉氧饱和度恢复100%。患者血压仍高，170／100mmHg。15：10记录：组织神经外科，重症监护室、肾内科展开多科讨论，讨论总结：目前存在手术指征及禁忌症，权衡利弊后，考虑先积极保守治疗。17：38出凝血系列，PT（凝血酶原时间）、KPTT（部分活化凝血酶原时间）均在参考值范围内；纤维蛋白原6.11g／L（参考值2-4g／L）。18：50记录：患者自主呼吸浅，频率逐步减慢，脉氧保护度下降，予以呼吸机辅助通气。19：30患者出现血压心率下降，双侧瞳孔散大，予以大剂量多巴胺维持循环稳定。血常规：白细胞10.96x109／L（参考值4.5-11.0x109／L），粒细胞百分比89.4%（参考值50%-77%）。C反应蛋白8mg／L（参考值0-15mg／L）。当日血肌酐936.5umol／L。5月11日血肌酐1353.7umol／L。血常规：白细胞18.06x109／L，嗜中性粒细胞百分比85.6%。C反应蛋白160mg／L。当日中午患者心率下降，经抢救于12：43宣告死亡。死亡诊断：①急性左侧硬膜下血肿，脑疝形成；②慢性肾功能不全，慢性肾脏病V期，肾性贫血，肾性骨病；③高血压病3级，极高危。
审理中，本院委托上海市黄浦区医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者死亡有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定。鉴定意见为本例不属于对患者的人身损害。
原告不服，申请重新鉴定。
本院委托上海市医学会重新鉴定。经鉴定，上海市医学会作出医疗损害技术鉴定书，分析意见为：患者因尿毒症自2008年起在市东医院长期行维持性血液透析治疗。2012年5月8日血透过程中患者出现头痛，后行头颅CT示左侧硬膜下血肿，医方给予止血、机械通气等处理，5月11日患者因脑疝死亡。根据经质证的送鉴材料，专家组分析认为：1、患者2012年5月8日10：40头痛，医方测血压140／80mmHg，给予吸氧、减慢血流量等处理。后头痛未缓解，复测血压较前升高，给予硝苯地平口服降压，调整血透机参数，神经内科会诊，后行CT示左侧硬膜下血肿。疾病的确诊需要一个鉴别诊断的过程，医方对患者脑出血诊断无延误。诊断出血后，医方安排患者急诊入院并入重症监护室就诊，给予止血、降颅压、告病危等处置，符合医疗规范。2、医方在整个诊疗过程中存在以下医疗过程：①根据患者症状、体征、影像学检查、患者存在脑出血、脑疝，有急诊手术质证，但患者有慢性肾脏病5期等多种疾病，且为血透当日应用肝素抗凝状态，手术风险极大。但非绝对禁忌症；经医院组织会诊讨论决定保守治疗观察病情变化，也是治疗方法之一；医方未能提供将手术治疗与保守治疗的风险利弊及可能的并发情况告知患者的书面证据，侵犯了患者的知情选择权。②尿毒症患者发生脑出血后，在无尿、肌酐持续升高的情况下，有继续透析治疗的指证，医方未与患方沟通后续治疗方法的选择。医患沟通欠充分，以上过错使患者失去了可能获得病情改善的机会。3、患者为终末期肾脏病，有高血压、良性小动脉肾硬化等多种基础疾病，维持性血液透析数年，是心、脑血管发生不良事件的高危人群。自身患者多种疾病、疾病的严重性和复杂性以及进展迅速是导致患者死亡的主要原因。且手术治疗和后续透析均风险极大，即使实施，挽救生命的几率仍极低。4、患者提出的更换床单争议和更改血透日期的缘由，缺少书面证据。目前无依据表明上述事项与患者发生脑出血存在因果关系。
鉴定意见为：1、本例属于对患者患者人身的医疗损害；2、上海市杨浦区市东医院在医疗活动中存在未书面告知脑出血手术治疗的利弊以及后续治疗的选择的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；4、本例医疗过错对原告居娴人身损害结果的责任程度为轻微责任。
原告为本次诉讼，聘请律师，支付律师费人民币20，000元。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告存在医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系。被告已构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任。被告的责任参与度可参照鉴定意见中医方承担轻微责任的判断。双方对医疗费的数额意见一致，本院可予采信。原告关于住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金主张的数额符合相关规定，可予采信。律师费由本院根据案件情况结合相关收费标准酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条之规定，判决如下：
被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张玉英、陈晶晶、陈国祥、裘国娣医疗费人民币207.50元、住院伙食补助费人民币8元、营养费人民币16元、护理费人民币24元、交通费人民币200元、丧葬费人民币2815元、死亡赔偿金人民币80，376元、精神损害抚慰金人民币10，000元、律师费人民币10，000元。
本案受理费人民币6100元，减半收取计人民币3050元，由原告张玉英、陈晶晶、陈国祥、裘国娣承担人民币2033元，由被告上海市杨浦区市东医院承担人民币1017元；本案鉴定费人民币7000元，由被告上海市杨浦区市东医院承担。
未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 施 春 梅
二〇一三年九月二十四日
书记员 周夏雨书记员程仕伟
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。