四川省广元市利州区人民法院民 事 判 决 书（2017）川0802民初237号原告：赵荣华，女，1970年7月7日出生，现住四川省广元市。委托诉讼代理人:向传宗，四川广府律师事务所律师。被告：广元市中医医院，住所地广元市利州区建设路***号。法定代表人：贾天贵，医院院长。委托诉讼代理人：冯成云，医院职员。委托诉讼代理人：李敏，四川慧济律师事务所律师。被告：广元市第一人民医院，住所地广元市苴国路中段。法定代表人：刘峰，医院院长。委托诉讼代理人：邓攀，医院职员。委托诉讼代理人：赵平，四川天称律师事务所律师。原告赵荣华与被告广元市中医医院、广元市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月16日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告赵荣华及其委托诉讼代理人向传宗，被告广元市中医医院的委托诉讼代理人冯成云、李敏，被告广元市第一人民医院的委托诉讼代理人邓攀、赵平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵荣华向本院提出诉讼请求：请求被告赔偿医疗费20890.41元，误工费109816元，住院期间护理费21542.64元，住院伙食补助费5230元，营养费5070元，交通费4000元，残疾赔偿金262050元，生活护理费88720元，被扶养人生活费327709元，精神损害抚慰金50000元，后续治疗费250000元，鉴定期间食宿费、差旅费5259元，合计1150287.05元。事实和理由：2014年9月16日晚9时许，原告赵荣华全身起荨麻疹，到了第二天清晨双膝关节疼痛，在家人陪同下到广元市中医医院救治，入住皮肤科。住院后，首先打了一针止痛，然后每天输液并吃西药，病情有所好转，于2014年9月27日出院，出院时医生给原告开了300颗泼尼松片，每天一次，一次6颗。到了9月29日由于原告身上再次起了荨麻疹，原告又找到医生。医生开了2份输液单，并叫其不忙划价，先找风湿科医生会诊一下再说。原告按照医生的嘱咐找到风湿科医生，风湿科医生说：与其输液还不如把泼尼松片加倍吃，吃到10天减一颗。原告未划价输液，按照风湿科医生的说法服药，后来脸肿了去找皮肤科医生，原告问：可否吃中药，皮肤科医生对原告说：不要听别人的，要按医生说法服药。到了2014年11月原告找到皮肤科医生说：我听别人说不能把激素药吃多了。皮肤科医生说：走遍天下，此病必须用此药，听医生的。2015年3月中旬，原告的腿突然疼痛到中医院作CT,检查出原告股骨头有问题，并叫其到广元市中心医院作核磁共振进一步明确。经过确诊，确系股骨头坏死，随后联系了中国人民解放军总医院第一附属医院进行手术治疗，住院8天，术后仍然行走困难，兼之疼痛难忍，通过查询得知，股骨头坏死的主要原因在于激素吃得太多。2015年12月8日原告与广元市中医医院达成协调意见：原告自行选择市内三甲综合医院治疗，期间一切费用由广元市中医医院垫付。原告与广元市中医医院共同选择了广元市第一人民医院治疗。在此期间，由于广元市第一人民医院在置换右侧髋关节时手术失败导致二次手术，住院长达105天。原告认为被告广元市中医医院违反医疗审慎义务，同时也违反了用药说明的义务，用药过错，造成原告如今的伤残，兼之被告广元市第一人民医院在手术中违反审慎义务，导致再次手术。原告于2016年6月22日向广元市医疗纠纷人民调解委员会提出申请，要求处理本案。经广元市医疗纠纷人民调解委员会的调解：原告与二被告共同委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，经鉴定：广元市中医医院的医疗过错与原告赵荣华出现的双侧股骨头坏死结果有一定因果关系，其参与度介于次要或同等程度范围；广元市第一人民医院对原告赵荣华右侧人工髋关节置换术的诊疗过程违反审慎注意义务，其因果关系参与度为主要程度范围。被告广元市中医医院辩称，1.原告在被告处诊治经过：原告因“全身反复风团伴瘙痒2年，复发加重伴腹痛及关节疼痛2天”，急诊于2014年9月18日8:21以“急性荨麻疹”收入皮肤科治疗，于2014年9月27日好转出院。入院情况：T：36.7℃，P:78次／分，BP：113／71mmHg，发育正常，慢性病容，面部浮肿呈满月脸，营养中等，自主体位，步入病房，神清合作。全身皮肤黏膜无黄染，淋巴结未扪及肿大。头颅无异常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，伸舌居中，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称未见畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。生殖器及二阴未检，脊柱四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：面部浮肿呈满月脸，全身皮肤可见散在的大小不等的风团，呈淡红色，皮温稍高，有抓痕，无破溃、渗液，皮肤划痕征阳性。住院诊断：荨麻疹样血管炎。诊疗经过：患者入院后，完善相关检查，中医疏风止痒、泻热除湿，西医抗组胺、止痒等对症治疗，病情好转出院。出院时根据病情需要开具了针对疾病治疗的一线用药糖皮质激素“强的松”带药出院，嘱定期减量，门诊随访。出院诊断：荨麻疹样血管炎。出院后患者间断在被告处及其他医院门诊随访，2015年4月1日在被告处CT检查疑诊“股骨头坏死”，自述于4月下旬在北京解放军总医院作“股骨头钻孔减压手术”治疗，术后恢复效果欠佳。2.医疗机构及主治医师执业许可有关情况：被告系广元市卫生计生委核准医疗机构执业许可的政府公立医院，核定的诊疗科目包含皮肤科，医院经国家中医药管理局评定为三级甲等综合性中医院，主管医师职称为皮肤科主治医师，其病情经上级医师查房指导，符合医疗核心制度执行要求。3.病情知情告知与医患沟通情况：患者入院后，医生初步诊断为“慢性荨麻疹急性发作”，给予对症治疗，并于2014年9月18日在《患者沟通记录》告知疾病病名以及“治疗上给予抗敏、抗炎、改善微循环等对症处理，但仍有出现病情加重、反复、产生并发症等”，患者亦签字确认。患者入院后经观察病情变化、补充询问病史后修正疾病诊断为“荨麻疹样血管炎”。住院期间使用糖皮质激素类药物治疗，在出院时开具每天口服“泼尼松片30mg”带药出院，医嘱嘱托其“每7天减5mg以此类推减量”，患者知晓病情及糖皮质激素类药物使用方式方法。4.“荨麻疹样血管炎”的诊断、治疗是否规范：原告入院时“面部浮肿呈满月脸，全身皮肤可见散在的大小不等的风团，呈淡红色，皮温稍高，有抓痕，皮肤划痕症阳性”，“皮肤疹”呈“浸润出血状”，发病“近1月未消退”，加重后伴“腹痛、恶心、关节痛”，既往有“反复发作2年的慢性瘙痒性风团”，符合“荨麻疹样血管炎”的诊断，诊断明确。患者入院后，完善相关检查，治疗上中医予以“疏风止痒、泻热除湿”，西医抗组胺、止痒等对症治疗，病情得到了有效的控制，好转出院。其为免疫系统疾病，住院时根据病情需要使用“一线治疗”用药糖皮质激素“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠”静滴，因此出院时开具“泼尼松片”带药出院，嘱定期减量，门诊随访，符合诊疗规范。5.“股骨头坏死”是否是使用激素所致。原告于2015年10月15日、19日分别来院投诉，认为因出院时被告为其开具了大剂量糖皮质激素类“强的松”导致“股骨头坏死”。因糖皮质激素类药物为治疗“荨麻疹样血管炎”的“一线药物”，原告住院期间和出院时分别每天使用“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg”、“泼尼松片30mg”的剂量符合药物使用规范，原告出院带药的“泼尼松片”在出院医嘱中也明确了减量要求。经调阅原告出院后在被告门诊就诊记录，医生并未再次开具糖皮质激素类药物，而是要求其停用糖皮质激素类药物。原告出院后并未在被告门诊长期规范随访，脱离被告医生的监管，其在院外采取何种治疗方案、在院外是否规范治疗及随访情况不详。因原告病情期限长达3年，在2014年9月18日在被告住院时，查体可见“面部浮肿呈满月脸”，在被告住院治疗前及出院后反复在私人诊所及多家医疗机构诊治，存在使用“激素类”药物的可能性。其病情复杂，诊断治疗用药不详，股骨头坏死的病因并非被告使用糖皮质激素类药物，原因不明。综上，患者病情期限长，反复在私人诊所及多家医疗机构诊治，其病情复杂，诊断治疗用药不详，股骨头坏死病因不明，并非被告所使用的糖皮质激素类药物所致。被告对原告的诊断、治疗及门诊指导符合疾病诊疗规范，不承担相关责任。6.原告与被告发生纠纷后，被告已为原告垫付了53150元（陪护费4400元，生活费15000元，华西专家会诊费、手术费18000元，鉴定费15750元）应纳入本案一并处理。7.对于原告提交的司法鉴定意见书不予认可，申请重新司法鉴定。理由如下：（1）司法鉴定意见书中所依据的鉴定标准错误；（2）司法鉴定意见书对于原告于2014年9月27日“泼尼松出院带药原因及其服用方法”认识错误。（3）司法鉴定意见书将无确切证据材料作为鉴定的重要依据。（4）司法鉴定意见书缺乏严谨性。（5）原告的伤残等级鉴定错误。被告广元市第一人民医院辩称，1.原告病情治疗经过：入院后查体：左双侧髋关节压痛及叩痛阳性，局部无肿胀、无皮肤发红，表面无静脉曲张。双侧髋关节活动受限，双侧髋“4”字实验阳性，双下肢纵向叩击痛阴性，左侧屈髋120度，外展25度，内收10°，内旋10°，外旋10°。右髋“4”字实验阳性，右侧屈髋110度，外展25度，内收10度，内旋10°，外旋10°；双侧腹股沟处肌紧张、压痛（+），双下肢肌肉无明显萎缩，双下肢屈髋、股四头肌及双踝背及跖屈肌力V级，双侧足背动脉可触及。双侧足跖活动可。入院诊断：双侧股骨头坏死ARCOIII期；荨麻疹。积极术前准备，并经全科、全院讨论，手术指征明确，无手术禁忌症，患者及家属要求并遵照医院相关会诊制度，邀请四川大学华西医院教授会诊并于2015年12月26日全麻下行左全髋关节置换术，术后X线示左人工关节位置好，经康复锻炼后，功能恢复好，出院休养。患者于术后1月多，按计划准备行右全髋关节置换术再次入院。入院查体：右侧髋关节压痛及叩痛阳性，局部无肿胀、无皮肤发红，表面无静脉曲张，右侧髋关节活动受限，右侧髋“4”字实验阳性，右下肢纵向叩击痛阴性。右髋“4”字实验阳性，右侧屈髋110度，外展25度，内收10度，内旋10°，外旋10°；右侧腹股沟处肌紧张、压痛（+）。左髋关节屈伸活动良好，左髋部无压痛、活动受限；双下肢肌肉无明显萎缩，双下肢屈髋、股四头肌及双踝背伸及跖屈肌力V级，双侧足背动脉可触及。双侧足跖活动可。再次积极术前准备，再次全科、全院讨论，手术指征明确，无手术禁忌症，患者及家属要求并遵照医院相关会诊制度，再次邀请四川大学华西医院教授会诊并于2016年2月27日全麻下行右全髋关节置换术，术前切口恢复良好，但术后患者仍诉右髋关节间断疼痛、活动受限，复查右髋部X线、CT后，经全科讨论，考虑右侧人工全髋关节置换术后半脱位可能，原因不清楚，并于2016年3月8日向四川大学华西医院教授（手术主刀）发送影像学资料并会诊，教授建议适当功能锻炼。2016年3月21日华西教授亲临科室再次查体并查阅相关临床资料，仍然考虑有右侧人工全髋关节置换术后半脱位，原因不清楚。经与家属及病人沟通，华西教授于2016年3月26日全麻下行右髋关节术后半脱位探查术，术中见右侧髋臼、股骨柄位置及角度正常、置入牢固，在右侧关节屈伸时，周围有软组织嵌入股骨头与髋臼之间，考虑因周围粘体或体位因素有关，术中在屈伸位切除周围粘连组织，再次在屈伸位检查，周围无软组织嵌入，关节活动好。术后复查X线检查示右人工关节位置好，经康复锻炼后，现功能恢复良好，伤口痊愈，下地活动。2.原因分析：右侧髋关节置换术后可能因体重、体位等原因所致功能锻炼过程中有软组织嵌顿入右侧人工关节关节间隙，此为髋关节置换术后常见并发症。综上，被告对原告的诊断明确，手术指针明确、手术时机和方式选择正确，并且原告自愿选择在被告处手术治疗，同意手术方案，包括手术并发症和邀请华西教授来院手术。原告右侧关节手术后出现右侧关节疼痛、不适等症状是手术常见并发症，术前充分告知原告及家属。原告出现并发症后，经与中医院、市卫计委医政科、卫计委领导多次单独或一起向患者沟通，但患者多次当面和短信乱骂沟通人员和领导，并损坏医院同病室病床被褥，扰乱医院和市计委正常工作秩序。在原告出现并发症后被告积极复查影像、康复、理疗、报请华西医院教授会诊等大量相关处理措施，再次手术后患者可自主步行，右髋关节位置、功能良好。因此被告对原告的疾病诊断明确、手术指针明确、手术治疗方式和时机正确、术前沟通充分、不良反应处理积极正确，并多次请示华西医院教授、遵照华西医院教授指示予以正确诊疗。被告尽到了应尽的责任与义务，医院诊疗行为符合诊疗规范，无医疗过错。3.被告为原告垫付左髋关节医疗费58023.31元，2016年2月23日至3月25日右侧髋关节置换术医疗费53067.74元，2016年3月26日施行右侧髋关节置换术后半脱位探查术医疗费26869.15元，合计79936.89元，鉴定费12000元，护理费16000元，生活费600元，原告损坏被褥价值227元要求在本案中一并处理。原告赵荣华围绕其诉讼请求依法提交了如下证据：1.家庭成员关系证明；2.房屋租赁合同及房东身份证复印件、东坝社区居民委员会证明、学生证、暂住证明；3.广元市中医医院病历；4.解放军总医院第一附属医院住院病历；5.广元市第一人民医院病历资料；6.临时医嘱单、中医医院处方笺、调解笔录、委托鉴定申请书；7.广元市中医医院住院发票；8.解放军总医院住院发票；9.广元市第一人民医院报销凭证；10.去北京鉴定旅差费发票；11.门诊发票及救护车费；12.治疗过程中的交通费；13.视听资料；14.司法鉴定意见书。被告广元市中医医院提交了如下证据：1.原告主治医生执业资格证；2.原告住院期间病历资料；3.门诊病历；4.原告借支费用收据；5.鉴定费票据；6.《中国临床皮肤病学》，《皮肤科治疗学》。被告广元市第一人民医院提交了如下证据：1.原告主治医生执业资格证；2.原告住院期间病历资料；3.医疗费用清单；4.原告借支费用收据；5.鉴定费票据。对于原告、被告提交的证据本院组织了双方当事人进行了证据交换和质证。对于原、被告提交的证据本院认定如下：对于原告提交的视听资料，由于声音含糊，谈话内容不清晰，导致不能证明被告广元市中医医院要求原告加量服用激素药的事实，故对该证据不予采信；对于被告广元市中医医院提交的《中国临床皮肤病学》，《皮肤科治疗学》，因其内容系学术探讨、研究，故不予采信，对于被告广元市中医医院提交的门诊病历，由于其真实性存疑，故不予采信；对于原、被告提交的其他证据来源合法、客观真实、具有合法性，本院予以采信。通过审理及当事人举证质证，本院认定事实如下：2014年9月16日晚9时许，原告赵荣华全身起荨麻疹，到了第二天清晨双膝关节疼痛，在家人陪同下到广元市中医医院救治，于2014年9月18日入住皮肤科。2014年9月19日入院记录记载，入院初步诊断：中医诊断：瘾诊（胃肠湿热），西医诊断：慢性荨麻疹急性发作；修正诊断：西医诊断：荨麻疹样血管炎。2014年9月27日出院记录中记载，入院情况记录：患者诉于入院前2年余无明显有诱因下全身皮肤出现瘙痒性风团，24小时内可自行消退，不留痕迹，反复发作，每次在私人诊所口服药物后上症缓解，近一月后上症再发，2天前上述病情加重伴腹痛及恶心，关节痛。今为求进一步治疗来我急诊科门诊就诊，门诊收住院。发病以来，患者精神，胃纳欠佳，睡眠尚可，小便正常，大便干结。入院诊断：中医：瘾疹（胃肠湿热），西医：慢性荨麻疹急性发作。诊疗经过：完善各项相关检查：三大常规，生化。治疗上给予抗组胺、止痒等对症处理。中医给予“疏风止痒，泄热除湿”治疗。病情好转。出院记录诊断：中医：瘾疹（胃肠湿热），西医：慢性荨麻疹急性发作。出院情况：好转。出院医嘱：门诊随访。原告赵荣华于2014年9月27日办理了出院手续，实际住院9天。出院病情证明书记载，出院诊断：荨麻疹样血管炎，出院医嘱及建议：门诊随访；每7天减5mg以此类推减量。原告出院后，因病情复发，又于2014年9月29日到被告广元市中医医院处门诊就医，其主治医生对其开具了输液处方笺，原告未输液。原告陈述主治医生让其继续加量服用泼尼松片，原告的陈述除视听资料外，无其他证据证实。自2015年1月起原告感觉走路时大胯根部无力。2015年4月双侧大胯根部疼痛无法站立，经检查诊断为：双侧股骨头缺血性坏死。2015年4月9日原告赵荣华去中国人民解放军总医院第一附属医院就医，于2015年4月10日住院治疗。住院诊断为：双侧股骨头坏死。于2015年4月14日行“双股骨头钻孔减压术”。于2015年4月18日出院，住院8天。出院医嘱：休息3月。原告赵荣华出院后，病情未见好转。原告赵荣华认为，其双侧股骨头坏死是因在被告广元市中医医院就诊“荨麻疹”时，主治医生未告知服用激素药及加量服用激素药的后果，并于2015年10月与被告广元市中医医院发生纠纷。后在卫生局等部门的主持下，原告赵荣华与被告广元市中医医院协商，在被告广元市第一人民医院做股骨头置换手术。2015年12月9日原告赵荣华就医于被告广元市第一人民医院。并于2015年12月26日行“左侧人工全髋关节置换术”。于2016年1月25日出院，住院47天，出院医嘱：……加强休息及营养……。2016年2月23日原告再次就医于被告广元市第一人民医院，于2016年2月27日行“右全髋关节置换术”，术后，原告赵荣华陈述右髋关节持续疼痛，活动受限。又于2016年3月26日行“右髋关节术后半脱位探查术”。术中见右侧髋臼、杯、股骨柄位置及角度均正常，在右侧髋关节屈伸时，周围有软组织嵌入股骨头及股骨柄之间，考虑因周围粘连有关。术中在屈伸位切除周围粘连组织，再次在屈伸位检查，周围无软组织嵌入，关节活动好。术后给予抗感染等治疗后，于2016年6月7日出院，住院105天。出院医嘱：1.全休3月、避免外伤……，6.注意加强营养及输液……；9.住院期间留陪伴1人。同时查明，2016年8月22日原、被告在广元市医疗纠纷人民调解委员会的协调下，以广元市医疗纠纷人民调解委员会为委托单位，共同委托了北京法源司法科学证据鉴定中心对如下事项进行了鉴定：1.广元市中医医院的诊疗行为与患者赵荣华的股骨头坏死之间有无因果关系及参与度；2.赵荣华伤残等级评定；3.赵荣华是否存在护理依赖及护理期限；4.赵荣华辅助器具费用标准及后续治疗费用的标准；5.广元市第一人民医院的诊疗行为与患者赵荣华行右髋关节二次置换术之间有无因果关系及参与度。2016年12月5日北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见：1.广元市中医医院在被鉴定人赵荣华住院期间的诊疗行为过程中，对其病情诊断明确，给予相应抗组胺等治疗，符合临床疾病诊疗规范。但在出院临时医嘱之中有关糖皮质激素的治疗存在过错；关于出院后患者赵荣华病情再次复发，医院提出加大糖皮质激素药物剂量的客观治疗事实，请委托单位进一步审理以确定最终过错责任；2.广元市中医医院的医疗过错与被鉴定人赵荣华出现的双侧股骨头坏死结果具有一定的因果关系。但鉴于被鉴定人赵荣华双侧股骨头坏死存在多因素影响，故医院的医疗过错与其双侧股骨头坏死因果关系程度，从法医学立场分析为次要—同等因果关系程度范围；3.广元市第一人民医院在被鉴定人赵荣华收入住院的诊疗过程中，对其病情作出双侧股骨头坏死具有医学依据，予以分别行双侧人工髋关节置换术具有手术适应证，符合医学规范治疗要求；4.广元市第一人民医院对被鉴定人赵荣华实施右侧人工髋关节置换术的诊疗过程中，存在因手术操作未做到慎重义务而出现术后半脱位的医疗过错，该医疗过错与被鉴定人需要施行第二次探查手术结果的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度；5.被鉴定人赵荣华左、右髋关节置换术的残疾程度，参照国家标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》相应规定，综合评定为六级伤残。参照国家标准《道路交通事故受伤人员伤残标准》相应规定，左髋关节活动丧失评定十级伤残，右髋关节活动丧失评定九级伤残；6.被鉴定人赵荣华现有残疾状态未达到护理依赖评定程度；结合其因双侧股骨头坏死的住院治疗情况以及医学建议，其因双侧股骨头坏死所需要的护理期限，评定为三次收入住院治疗双侧股骨头坏死的住院期间以及最后一次出院后三个月的全休期间。7.被鉴定人赵荣华实施双侧人工髋关节置换术之后，在临床医学上尚未有相关配置辅助器具之治疗措施规定。若其因病情的其他相关并发症需要配置辅助器具，建议尊重临床专科医师的治疗意见或诊断证明。同理，对其因出现其他相关并发症需要相应后续继续治疗内容及治疗费用，本次鉴定亦无法评定；建议尊重临床专科医师的治疗意见或诊断证明。另查明，2014年9月18日被告广元市中医医院与原告赵荣华的医患沟通记录记载：“目前考虑诊断：慢性荨麻疹急性发作，治疗上给予抗敏、抗炎、改善微循环等对症处理，但仍有出现病情加重、反复，产生并发症如肾功损害等，患者住院期间不得擅自离开病房，否则一切后果自负。患者及家属表示清楚、明白”。医患沟通记录对使用糖皮质激素药物有可能产生的并发症未进行详尽告知。再查明，1.原告赵荣华2014年9月18日-2014年9月27日在被告广元市中医医院住院期间医疗费用为5032.95元，其中社保报账1890.10元，余3142.85元由原告赵荣华支付。2.2015年4月10日-2015年4月18日原告赵荣华在中国人民解放军总医院第一附属医院住院期间医疗费用为18936.98元，其中社保报账5515.68元，余13421.30元由原告赵荣华支付。3.2015年12月9日-2016年1月25日原告赵荣华在被告广元市第一人民医院行左髋关节置换术住院期间医疗费用为67867.31元，其中社保报账9844元，余58023.31元未结算。4.2015年2月23日-2016年6月7日原告赵荣华在被告广元市第一人民医院行右髋关节置换术住院期间费用为79936.89元（2.23-3.25行右髋关节置换术费用为53067.74元，3.26-6.7行右髋关节术后半脱位探查术费用为26869.15元）；5.被告广元市中医医院向原告赵荣华垫付陪护费4400元，生活费10000元，鉴定期间生活费5000元，华西、专家会诊手术费18000元，鉴定费15750元，合计53150元；6.被告广元市第一人民医院向原告赵荣华垫付鉴定费12000元，护理费16000元，生活费600元，合计28600元；7.原告赵荣华支付门诊费用4109.69元。本院认为，原告赵荣华因病在被告广元市中医医院、广元市第一人民医院就诊，与二被告发生纠纷后，委托了北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，现被告广元市中医医院申请重新鉴定，因此本案争议的焦点是：1.北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见是否应予采纳；2.二被告的责任如何划分；3.原告赵荣华的损失如何计算。关于北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见是否应予采纳问题：被告广元市中医医院以鉴定结论依据不足提出重新鉴定申请。本院认为原告提交的司法鉴定意见书是原、被告在广元市医疗纠纷人民调解委员会的协调下共同选定的鉴定机构，该鉴定机构鉴定人员具有合法资质，在鉴定过程中，原、被告双方均到鉴定机构向鉴定人员陈述了诊疗经过，且被告广元市中医院在原告的出院记录中西医诊断：原告系慢性荨麻疹急性发作；在出院病情证明书出院诊断为：荨麻疹样血管炎。是其出院时病历记录用语不规范。加之鉴定意见书对原告出院后因病情复发再次就诊时，加量服用激素药是否是被告广元市中医医院的过错并未予以确定，而对于激素药的使用，被告应当详尽告知服用该药的并发症，鉴定报告鉴定被告广元市中医医院在诊疗过程中存在过错的原因是根据原告病情的治疗效果以及临床诊疗规范，原告出院时没有继续使用糖皮质激素的适应证，因此被告广元市中医医院在出院临时医嘱之中要求原告服用有关糖皮质激素的治疗存在过错，而不是认为病情诊断错误及原告加量服用激素药存在过错，故出院记录和出院证明书对原告病情诊断用语的不规范并不影响对被告广元市中医医院的过错评判；其次被告广元市中医医院对原告的伤残等级有异议，但并未提交相关证据证明。因此由于被告广元市中医医院没有提供有效证据证实本案鉴定意见存在必须重新鉴定的法定条件，仅凭其陈述意见和推理不足以推翻鉴定意见，其重新鉴定申请本院不予准许，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书本院予以采信。关于二被告的责任划分问题：原告认为在鉴定意见书的基础上被告广元市中医医院在原告出院后病情复发再次就诊时，医嘱原告加量服用激素药存在过错，应当对原告的损失承担全部赔偿责任。对于原告的主张，原告提交了视听资料予以证明，但由于视听资料声音含糊，谈话内容不清晰，不能达到原告的证明目的，因此被告广元市中医医院是否存在医嘱原告加量服用激素药的过错责任不能予以确认，加之荨麻疹属于原发性过敏性疾病，鉴定意见书明确了原告住院期间被告广元市中医医院给予原告抗组胺治疗，病情诊断明确，使用规范，但在原告出院时临时医嘱有关糖皮质激素的治疗存在过错，且对使用激素药物有可能产生的并发症未详尽告知，同时鉴于原告已具有二年荨麻疹的诊治史，其对荨麻疹的治疗应具有必要的认识，故鉴于原告的原发性疾病，应当减轻被告的责任。结合北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书并无不当，本院根据鉴定意见书中的鉴定意见确定被告广元市中医医院对原告赵荣华的双侧股骨头坏死存在过错，承担50%的责任，原告赵荣华自行承担50%的责任；被告广元市第一人民医院对原告赵荣华行右髋关节探查术存在过错，对原告因股骨坏死扩大损失部分承担90%的责任，原告赵荣华自行承担原发性股骨坏死5%的责任，被告广元市中医医院对原告赵荣华原发性股骨坏死承担5%的责任。关于原告赵荣华的损失计算问题：根据《中华人民共和国侵权责任法第》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的相关规定，对原告赵荣华的损失作如下认定：1.医疗费158634.05元，由被告广元市中医医院对原告赵荣华2014年9月18日至2014年9月27日的医疗费3142.85元、2015年4月10日至2015年4月18日的医疗费13421.30元、2015年12月9日至2016年1月25日的医疗费58023.31元，2016年2月23日至2016年3月25日的医疗费53067.74元，门诊费用4109.69元，合计131764.89元承担50%，即65882.45元，对2016年3月26日至2016年6月7日的医疗费26869.15元承担5%，即：1343.46元，合计67225.91元。被告广元市第一人民医院对原告赵荣华2016年3月26日-2016年6月7日的医疗费26869.15元承担90%的责任，即：24182.24元，原告赵荣华自行承担67225.91元。2.住院伙食补助费5230元，被告广元市中医医院向原告赵荣华赔偿在广元市中医医院（9天）、中国人民解放军总医院第一附属医院（8天）、广元市第一人民医院（2015年12月9日-2016年1月25日，47天，2016年2月23日-2016年3月25日，32天）的住院伙食补助费的50%，承担2016年3月26日至2016年6月7日住院73天的5%，即：〔（9天×30元／天）+（8天×50元／天）+（47天×30元／天）+（32天×30元／天）〕×50%+（73天×30元／天）×5%=1629.50元；被告广元市第一人民医院赔偿原告赵荣华2016年3月26日-2016年6月7日住院73天的伙食补助费的90%，即：（73天×30元／天）×90%=1971元，原告赵荣华自行承担1629.50元。3.营养费3040元，原告赵荣华主张三次住院169天的营养费，由于其在广元市中医医院、中国人民解放军总医院第一附属医院的出院证明中无医嘱证明需要加强营养，因此其营养费期限根据出院证明计算152天。被告广元市中医医院对原告赵荣华在2015年12月9日-2016年1月25日，47天，2016年2月23日-2016年3月25日，32天，合计79天承担50%的责任，对2016年3月26日至2016年6月7日住院73天承担5%，即：（79天×20元／天）×50%+（73天×20元／天）×5%=863元；被告广元市第一人民医院对原告赵荣华2016年3月26日-2016年6月7日住院73天的营养费承担90%的责任，即：（73天×20元／天）×90%=1314元，原告赵荣华自行承担863元。4.误工费34728.42元，根据出院证明，原告赵荣华分别于2015年4月18日、2016年6月7日出院，医嘱：全休三月，因此原告赵荣华的误工时间为其三次住院时间及行左髋关节置换术后出院休息时间及2015年4月18日、2016年6月7日出院后分别全休三月的时间，误工标准由于原告未提交收入证明，因此按照四川省2015年度居民服务、修理和其他服务业平均工资计算（33270元／年），因此被告广元市中医医院赔偿原告赵荣华的误工费为：33270元／年÷365天×（9天+8天+91天+47天+29天+32天+92天）×50%+（33270元／年÷365天×73天×5%）=14369.91元；被告广元市第一人民医院赔偿原告赵荣华33270元／年÷365天×73天×90%=5988.60元，原告赵荣华自行承担14369.91元。5.残疾赔偿金110061元，原告赵荣华虽系农村户口，但在庭审中提交了其居住城镇的证据，因此原告赵荣华的残疾赔偿金按照城镇标准计算，同时由于本案系侵权纠纷人身赔偿，因此原告赵荣华的伤残等级参照《道路交通事故受伤人员伤残标准》相应规定，左髋关节活动丧失评定为十级伤残，右髋关节活动丧失评定为九级伤残，同时鉴定意见书对原告赵荣华的伤残等级是否与被告广元市第一人民医院行右髋关节探查术有因果关系未进行鉴定，因此被告广元市第一人民医院对原告赵荣华的残疾赔偿金不承担赔偿责任，原告赵荣华的残疾赔偿金由被告广元市中医医院承担50%的责任，即：26205元／年×20年×21%×50%=55030.50元，原告赵荣华自行承担55030.50元。6.交通费3486元，原告赵荣华到北京治病期间的交通费按照2人计算，费用以原告提交的火车票为依据，即：（366元／人×2人+377元／人×2人）×50%=743元，原告赵荣华在治疗期间的其他交通费综合确定为2000元，由被告广元市中医医院承担1000元，合计3486元，原告赵荣华与被告广元市中医医院分别承担1743元。7.鉴定期间的交通费3130元：住宿费以原告提交的票据为依据，交通费按照2人计算，即：〔（366元／人×2人+377元／人×2人）+1644元〕×50%=1565元，由被告广元市中医院承担，原告赵荣华自行承担1565元。8.住院期间护理费25613.34元，由于原告赵荣华未提交护理人员的收入证明，因此护理人员的收入参照四川省2015年度居民服务、修理和其他服务业33270元／年计算，护理期限按照鉴定意见书确定的原告治疗双侧股骨头坏死三次住院期间及最后一次出院后三个月的全休期间。被告广元市中医医院承担33270元／年÷365天×（8天+47天+29天+32天+92天）×50%+（33270元／年÷365天×73天）×5%=9812.37元；被告广元市第一人民医院承担33270元／年÷365天×73天×90%=5988.60元，原告赵荣华自行承担9812.37元。9.精神损害抚慰金根据原告赵荣华的伤情及原、被告的过错，酌情确定为20000元，由被告广元市中医医院承担。10.鉴定费27750元，根据鉴定事项，由原告赵荣华与被告广元市中医医院、广元市第一人民医院分别承担9250元。11.被扶养人生活费，由于原告未提交丧失劳动能力的证明，故不予支持；对于生活护理费、后续治疗费，由于鉴定意见书已确定原告的伤残状态未达到护理依赖评定程度，后续治疗费因临床上尚未有相关配置辅助器具之治疗措施规定，无法评定后续治疗内容及治疗费用，因此对于原告诉请的生活护理费不予支持，对于原告诉请的后续治疗费待实际发生后，再另行主张权利。综上，原告赵荣华的损失为391672.81元，其中被告广元市中医医院承担181489.19元，被告广元市第一人民医院承担48694.44元，原告赵荣华自行承担161489.19元，原告应获得赔偿230183.62元。原告赵荣华应获得的赔偿与被告广元市中医医院、被告广元市第一人民医院承担的损失及向原告垫付的费用53150元、166560.20元（含未结算的医疗费137960.20元，未含被褥价值227元，因未提交证据证明，不予支持）分别品迭后，被告广元市中医医院应向原告赵荣华赔偿10473.42元，向被告广元市第一人民医院支付117865.76元。综上所述，对于原告赵荣华的合法诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法第》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告广元市中医医院在判决生效后十日内向原告赵荣华赔偿10473.42元，向被告广元市第一人民医院支付117865.76元；二、驳回原告赵荣华的其他诉讼请求。案件受理费15026元，由原告赵荣华承担5259.10元，被告广元市中医医院承担5259.10元，被告广元市第一人民医院承担4507.80元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。审 判 长  魏 莉人民陪审员  王治平人民陪审员  谭春林二〇一七年六月二十日书 记 员  苗 琴