浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙杭民终字第581号
上诉人（原审原告）陈渭如。
上诉人（原审原告）陈波。
两上诉人共同委托代理人谷光辉，浙江智仁律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属邵逸夫医院。
法定代表人蔡秀军。
委托代理人叶大炜。
委托代理人徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。
上诉人陈谓如、陈波因与被上诉人浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称邵逸夫医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市江干区人民法院（2014）杭江民初字第1711号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年2月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：孙舜渔，女，1947年8月26日出生，汉族，非农户籍。陈渭如系孙舜渔的丈夫，陈波系孙舜渔的儿子。孙舜渔的父母分别于1984年12月4日、1995年6月20日因死亡销户。孙舜渔因“腹泻、呕吐2天伴发热”于2011年3月26日上午10时许到邵逸夫医院急诊，邵逸夫医院诊断为肠功能紊乱、脱水、感染性休克，予入抢救室、监测生命体征、吸氧、告病危通知、相关检验等处理；予盐水、代斯等静滴。11时10分感染科会诊，建议收入ICU，积极抗炎抗休克、积极补液等治疗；予泰能针静滴。孙舜渔于12时许渐感胸闷加剧，逐渐加重，约12时06分昏迷，予紧急气管插管、机械通气等抢救。气管插管成功后孙舜渔呈逸搏心律，进行心肺复苏后孙舜渔心律渐恢复，持续5-6分钟后再次呈逸搏心律，�次进行心肺复苏，反复多次。13时28分因孙舜渔自主心律未能恢复，宣布临床死亡。孙舜渔治疗期间共支付医疗费3805.03元。本案审理中原审法院委托杭州市医学会就邵逸夫医院的诊疗行为是否存在过错及相应的因果关系进行医疗损害鉴定。经鉴定杭州市医学会出具了医疗损害鉴定书，认为：医方在对患者的诊疗中，患者急诊后经询问、检查，根据当时病情首先考虑肠功能紊乱、脱水、感染性休克，符合临床诊断思路，并予补液及各项检查以明确病因；患者就诊时因容量不足，予代斯扩容，符合治疗常规；当检验报告提示患者肌酐明显升高时，应及时停用代斯，医方未予停用，存在过错，但与患者最后死亡无因果关系；按《临床诊疗指南》，医方急诊在3小时内使用抗生素，符合规范；患者无尿，考虑与休克肾脏有效灌注不足相关，故医方继续液体复苏扩容，无过错；患者当时无输血指征，医方不予输血等，无过错；患者就诊后，医方即予告病危通知，医方对患者的病情严重性还是有预估的；患者从就诊到死亡时间短，病情进展快，医方的各项处理基本到位；因无尸体解剖，患者的确切死因不明，据现有资料推测为感染性休克致死亡。鉴定意见为：医方在对患者的诊疗中，存在肌酐明显升高时未及时停用代斯的过错，与患者死亡后果之间无因果关系。陈谓如、陈波于2014年10月28日诉至原审法院，请求判令：邵逸夫医院赔偿各项损失501839.74元（医疗费4456.18元、死亡赔偿金552800元、丧葬费20043.50元、精神损害抚慰金50000元，共计627299.68元按照80%计算）。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。孙舜渔因病至邵逸夫医院�诊，经抢救于3个多小时后死亡。本案审理中经委托进行医疗损害鉴定，鉴定意见为邵逸夫医院除孙舜渔存在肌酐明显升高时未及时停用代斯存在过错外，其余诊疗行为没有过错，而在肌酐明显升高时未及时停用代斯的过错与孙舜渔的死亡后果之间无因果关系。鉴定人出庭作证时亦解释了使用代斯虽然会在血中形成晶体、大剂量使用会沉积在肾小管、对肾功能有影响，但这种影响通常要10天以上，因此未及时停用代斯与孙舜渔的死亡无因果关系。因此，除未及时停用代斯外邵逸夫医院的诊疗行为没有过错，未及时停用代斯的过错亦与损害后果没有因果关系，陈渭如、陈波要求邵逸夫医院承担赔偿责任依据不足，其诉讼请求原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款、第五十四条之规定，判决如下：驳回陈渭如、陈波的诉讼请求。�件受理费2909元，减半收取1454.50元，由陈渭如、陈波负担；鉴定人出庭费用1000元，由陈渭如、陈波负担。
宣判后，陈谓如、陈波不服，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实不清。被上诉人存在违规使用代斯的过错，即无视患者存在脱水和肾功能不全这两种禁忌症状。医疗损害鉴定书对患者存在脱水的状况下能否使用代斯没有进行分析，而上诉人就此已经向原审法院提交相应的规范（依据该规范，患者脱水时有可能替代的液体进行抗休克处理），借以说明被上诉人无视脱水的禁忌使用代斯存在过错。鉴定人出庭作证时对此虽已作出相应的说明，但并未能说出或提供相应规范来反驳或推翻上诉人提供的用药规范。依据常识，人体在脱水状况下输液不当完全可能导致循环障碍而死亡，因此，该事实的全面合理的认定对本案影响甚大，而原审判决对该事实未能分析与认定，显属不公。二、原判决未能支持上诉人的再次鉴定的申请，实属不当。上诉人对医疗损害鉴定书存有异议，如鉴定内容不全、依据的事实与客观事实不符等，并据此申请再次鉴定，但原审判决未予支持。特别是鉴定人出庭作证时含糊其辞，不能就争议部分作出明确解释时，原审仍拒绝再次鉴定，且判决内容对鉴定内容不全，依据的事实与客观事实不符等刻意回避。三、原审未全面考量鉴定人出庭作证证言，片面采信对被上诉人有力的证言。如鉴定人出庭作证时，对于上诉人提供的用以印证被上诉人存在过错的相关规范，鉴定人认为病人个体不同，不能一概而论，但在阐述使用代斯对肾功能的影响时，却说后果要两周以后才会出现，并未排除可能因个体或病情差异导致患者肾功能畸形衰竭而死亡的情形，恰恰是一概而论的思维。综上，原审判决认定事实不清�判决不当，请求二审法院：1、撤销原审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉承担。
被上诉人邵逸夫医院二审辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。二、针对上诉人认为原审判决认定事实不清这一点，鉴定意见书中已明确，在脱水状态下，使用代斯扩容是符合治疗常规。三、鉴定人出庭作证并不是单独的证据，是附随于鉴定书的义务，能否再次鉴定是要有证据证明存在再次鉴定的情形。从附随的鉴定人出庭接受双方质询可以看出，鉴定人出庭陈述并没有和鉴定结论及分析存在矛盾，原审判决对鉴定意见书和鉴定人的陈述进行了综合考量，因此本案不存在再次鉴定的情形。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
二审中，双方当事人均未提供新证据。
本院经审理，查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：本案所涉的医疗争议业经杭州市医学会鉴定，上诉人对虽对案涉医疗损害鉴定书存有异议，但其并未就鉴定存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形提供证据予以证明，故原审法院对其要求再次鉴定的申请未予准许并采信案涉医疗损害鉴定书并无不当。上诉人二审调查中口头要求重新鉴定，但未向本院提交相应的重新鉴定申请书，依据前述理由对该项申请本院不予支持。
关于代斯的使用问题。孙舜渔就诊时系急诊收入，医方对孙舜渔的病情首先考虑肠功能紊乱、脱水、感染性休克，鉴定意见指出“患者就诊时因容量不足，予代斯扩容，符合治疗常规”，结合一审中鉴定人出庭接受质询时关于代斯使用问题的解释和答复，同时考虑到孙舜渔当时的病情以及医疗急诊抢救的原则，本院认为上诉人以相关用药说明书记载代斯使用的禁忌症为由主张医方违规使用代斯依据不足，且上诉人关于医方无视患者的脱水禁忌使用代斯存在过错的意见缺少权威论证，故本院对该项上诉理由不予采信。另，鉴定意见业已指出“当检验报告提示患者肌酐明显升高时，应及时停用代斯，医方未予停用，存在过错，但与患者最后死亡无因果关系”，鉴定人一审出庭作证时就相关的因果关系问题做出解释，认为使用代斯对肾功能的影响一般以28天为标准，若代斯用量大通常是10天以上，而孙舜渔的死亡系在短时间内发生，因此医方未及时停用代斯与患者的死亡不存在因果关系，现上诉人虽主张代斯使用对肾功能的影响不能排除个体的特殊情况，但未提交充足有效的反驳证据，故对其该项上诉主张本院不予采信。
综上所述，本院认为，医疗损害赔偿�任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。案涉医疗损害鉴定书虽指出了医方在治疗过程中存在的不足，但该不足与患者的死亡后果没有因果关系，故上诉人要求邵逸夫医院承担医疗损害责任并无事实根据和法律依据，原审法院对上诉人的诉讼请求不予支持并无不当。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2909元，由陈渭如、陈波负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 辉
审 判 员 朱小萍
代理审判员 韩圣超
二〇一五年五月十五日
书 记 员 徐亚萍