四川省攀枝花市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）攀民终字第61号
上诉人（原审被告）攀枝花市中心医院。住�地：四川省攀枝花市东区攀枝花大道中段益康街34号。
法定代表人张汝林，该医院院长。
委托代理人刘鑫，四川东荣律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）彭萍，女，汉族，1958年12月30日出生，四川省成都市龙泉驿区第一人民医院职工。
委托代理人蒋斌，四川攀法律师事务所律师。
上诉人攀枝花市中心医院（以下简称中心医院）因与彭萍医疗损害责任纠纷一案，原由四川省攀枝花市东区人民法院于2013年3月12日作出（2010）攀东民初字第516号民事判决，驳回了原审原告彭萍的诉讼请求。彭萍向本院提起上诉，本院于2013年11月27日作出（2013）攀民终字第539号裁定，发回原审法院重审。四川省攀枝花市东区人民法院重审后，作出（2014）攀东民初字第442号民事判决后，中心医院不服，向本院提起上诉。本院于2014年12月17日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月23日公开开庭进行了审理，上诉人中心医院的委托代理人刘鑫、被上诉人彭萍的委托代理人蒋斌到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，彭萍于2001年12月9日至2002年2月10日在中心医院住院治疗。入院时诊断：腰5骶1椎间盘突出症，最后诊断：腰5骶1椎间盘突出症，骶1神经根粘连松解术。住院期间，中心医院于2001年12月10日，在彭萍配偶刘忠签字同意下，对彭萍实施腰椎间盘摘除术；术后，彭萍体感疼痛加重。2002年1月29日，中心医院再次对彭萍施椎间盘摘除术。2003年4月始，彭萍以“诊断处置迟延，术后疼痛加重”为由多次向中心医院反映，中心医院对此未给予书面答复。2010年1月7日，彭萍诉至原审法院，要求判令其诉讼请求。诉讼中，中心医院提出申请，要求对医疗事故进行鉴定，原审法院依法委托攀枝花市医学会该医疗事故进行鉴定。该医学会办公�回函原审法院要求双方确认鉴定材料的真实性后方可进入鉴定程序。与此同时，中心医院对彭萍提出的病历质疑，亦向彭萍作出书面答复：l、当时病程记录是连贯的；2、患者病程记录是国家患者病情变化所做记录，一般情况下不需要每天记录，符合病历书写惯例；…9、当时病历修改是笔误后所做的修正。2011年1月19日，攀枝花市医学会医疗事故技术鉴定办公室函告原审法院“鉴定材料的真实性无法得到确认，为保证鉴定的客观性、公正性，建议此医疗纠纷可通过其他鉴定程序进行鉴定”。2011年4月8日，原审法院又委托四川求实司法鉴定所进行医疗过错鉴定。同年5月9日，该所审查后认为：基于彭萍提出中心医院提交的部分病历严重不全、病例资料存在涂改、添加、涂抹的痕迹和鉴定送检材料伪造，认为由于彭萍对送检的鉴定材料的真实性不予认可，无法对医疗过错进行鉴定，即将鉴定委托书和鉴定材料退回原审法院。2012年11月14日，彭萍向四川求实司法鉴定所申请伤残等级鉴定，同年11月19日，该所鉴定彭萍椎间盘突出髓核摘除术后的致残等级为九级伤残。
上述事实，有双方当事人递交的住院病案记录、相关医疗诊疗报告单、相关通知书、诊断证明；彭萍递交的住院病案记录、证人唐雪梅的证言、司法鉴定意见书。鉴定费票据及双方当事人的陈述在原审案卷佐证。
原审法院认为，因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系和不存在医疗过错承担举证。依据彭萍在中心医院的病历和中心医院认可病案有修改的事实，依法确定彭萍在中心医院的病案存在瑕疵。因病案瑕疵导致鉴定无法进行，中心医院依法应承担举证不能的责任，彭萍对中心医院的诊疗措施及风险和后果具有合理认识，无不配合治疗的行为，中心医院在诊疗行为上，对彭萍履行了相关告知义务，并在其入院后的次日便及时实施了手术，出院时伤口愈合良好，已尽到合理的诊疗义务，其医疗行为本身没有过错，故只承担因病历瑕疵而造成的管理责任。彭萍要求中心医院给付残疾赔偿金71596元的诉请，依据四川省2011年度城镇居民人均可支配收入17899元／年和构成残疾九级残伤的事实依法核定，其诉请未超出法律允许的范畴，予以支持；给付住院伙食补助费930元、护理费10640元的诉请，依据医嘱和彭萍实际住院62天的事实，予以支持；给付伤残鉴定费770元，有票据证实，予以支持；给付精神损害抚慰金50000元的诉请，根据彭萍的伤残程度，客观上已经给彭萍今后的生活、工作带来了妨碍，酌情确认为5000元较适当；给付医疗费10754.6元的诉请，扣除由社保支付部分后的2921.16元，予以支持；给�交通费l000元的诉请，根据彭萍居住地至住院医院的距离远近，酌情确认500元较适当；给付误工费20000元的诉请，无证据证实，不予支持。上列费用合计92357.16元。为平息医患诉争，化解矛盾，依据公平原则和应当保障与便利当事人行使诉讼权利的原则，确认中心医院承担46178.58元责任，其余损失由彭萍自行承担。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项之规定，判决：一、中心医院于判决生效后十日内给付彭萍46178.58元；二、驳回彭萍对中心医院的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3613元，由彭萍承担1613元，中心医院承担2000元。
宣判后，中心医院不服，向本院提起上诉，请求本院撤销原判，依法改判或发回重审，并由被上诉人彭萍承担全部诉讼费用。理由如下：1.原审认定事实不清，证据不足。被上诉人起诉追究的是上诉人医疗行为导致的侵权责任，而原审判决认定上诉人的病历存在瑕疵，为此判令上诉人承担病历瑕疵而造成的管理责任，上诉人认为原审判决并未查清本案是否存在医疗侵权的事实，就做出责任划分及相关判决，事实不清，证据不足；原审判决作出承担举证不能的认定不能成立。2.原审判决适用法律错误。原审判决在本案中适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，而本条系对医疗机构过错推定的规定，即医疗机构存在该条规定的三种情形才适用，但本案中，没有任何证据证明上诉人存在以上情形。
被上诉人彭萍辩称，原审法院适用法律正确。医疗纠纷案件应由医院举证，现因中心医院病历有修改导致鉴定无法进行，所以，因中心医院举证不能，原审法院判决各方当事人承担50%的责任是正确的，请求本院维持原判。
二审中，双方当事人均未向本院提交证据。
原审法院查明的事实与本院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，从中心医院提交的病历原件显示，确有明显涂改、添加、涂抹的痕迹。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，有医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗�构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”因该案中，中心医院作为医疗机构擅自对由其保存、管理的患者病历内容进行了篡改，无法还原医院诊疗过程的客观真实性，以致患者彭萍对该份病历的真实性产生合理怀疑，最终导致相关鉴定部门对医院的诊疗行为是否存在过错、是否与彭萍的损害后果有因果关系的鉴定无法进行，故，应推定中心医院有过错，对彭萍的损失后果应承担相应的法律后果。因双方当事人对原审法院确定的彭萍的损失金额、计算标准均无异议，本院予以确认。原审法院在此基础上，判决由医院承担50%的责任，彭萍亦未提起上诉、提出异议，原审法院划分责任得当，上诉人的该项上诉理由不成立，对其上诉主张本院不予支持。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费954元，由上诉人攀枝花市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 顾 玉
代理审判员 熊 疆
代理审判员 王 前
二〇一五年三月三十一日
书 记 员 倪林蓉