重庆市江北区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0105民初15475号
原告：石某，女，1953年4月9日出生，汉族，户籍所在地重庆市巴南区，现住重庆市南岸区。
委托诉讼代理人：周克华，重庆法霖律师事务所律师。
委托诉讼代理人：徐明光（系原告之夫），男，1953年1月11日出生，汉族，住重庆市巴南区。
被告：重庆市江北区中医院，住所地重庆市江北区建东一村35号，组织机构代码45042993-9。
法定代表人：黄效东，院长。
委托诉讼代理人：徐青松，男，1974年3月10日出生，汉族，系该院员工，住重庆市渝中区。
委托诉讼代理人：张立，重庆万友律师事务所律师。
被告：重庆北大阳光医院有限公司，住所地重庆市江北区建新北路86号，统一社会信用代码91500105062883996J。
法定代表人：林开伦，董事长。
委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
原告石某与被告重庆市江北区中医院（以下简称江北中医院）、重庆北大阳光医院有限公司（以下简称北大阳光医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员李元兵适用简易程序公开开庭进行了审理。原告石某及其委托诉讼代理人周克华、徐明光，被告江北中医院的委托诉讼代理人徐青松、张立，被告北大阳光医院的委托诉讼代理人陈启明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告石某向本院提出诉讼请求：请求判令两被告连带赔偿医疗费1312.50元、护理费28200元、住院伙食补助费1900元、营养费5000元、交通费1735元、残疾赔偿金106596元、残疾辅助器具费1500元、鉴定费13800元、精神损害抚慰金6000元，共计166043.50元的85%即141136.98元。事实和理由：2015年6月16日，北大阳光医院到我所居住的小区宣传肝肠健康并宣称可免费作直肠镜和B超检查，我于次日应邀乘坐该院专车前往该院接受免费检查，检查发现我患有肛乳头肥大、肠道息肉等疾病需住院手术治疗，约定医疗费300元包干，我随即办理了住院手续。2015年6月18日，北大阳光医院为进一步明确诊断将我送至江北中医院行电子结肠镜检查，在检查过程中出现肠痉挛，等待片刻后医生又接着行第二次肠镜检查最终导致肠穿孔。其后江北中医院将我送至重庆医科大学附属第二医院（以下简称重医附二院）行肠穿孔补救治疗，先后三次在该院住院手术治疗，目前已基本治愈。经法院委托司法鉴定，我的伤情被鉴定为九级伤残，北大阳光医院和江北中医院在对我行电子结肠镜检查的过程中存在未尽到谨慎注意义务的共同过错，该过错行为与我自身因素是造成本次医疗损害后果的共同因素，由于鉴定人无法对两被告过错的作用力分别作出判断，故请求法院判决两被告对我的损害后果连带承担85%的赔偿责任。
被告江北中医院辩称，我院与北大阳光医院确实存在电子肠镜检查的医疗合作关系，石某系北大阳光医院送往我院作该项检查的患者，石某在行电子结肠镜检查时出现肠穿孔的情况属实，但我院在术前向石某详细告知了相关医疗风险，并签署了手术知情同意书，术中医师操作手法轻柔，符合相关医疗规范，石某出现肠穿孔并发症与其自身所患的慢性结肠炎、肠道粘膜水肿等基础疾病有关。石某发生肠穿孔后，我院立即安排相关科室作好了行急诊修补术的各项准备工作，但石某因不信任我院而坚持要求转院至重医附二院治疗，最终因手术时机延误导致后续治疗难度加大而多次手术治疗，故石某自身对其损害后果的扩大也存在过错。我院不认可司法鉴定结论所述的医患双方系共同因素责任，我院认为石某自身应承担主要责任，医方仅承担次要责任。对于我院与北大阳光医院之间的责任比例，我院尊重出庭鉴定人所发表的专业意见。事发后我院为石某垫付了各项费用共计55055.43元，要求纳入本案一并处理。请求法院依法判决。
被告北大阳光医院辩称，我院因没有肠镜检查设备而与江北中医院建立了电子肠镜检查医疗合作关系，由我院医生开具江北中医院事先提供给我院的肠镜检查申请单将患者送至该院行肠镜检查。石某系我院收治的住院病人，对于石某在江北中医院行电子结肠镜检查时发生肠穿孔一事，我院仅是开具了肠镜检查申请单，至于肠镜检查与否、如何检查、检查前的风险告知以及操作过程中的风险防范等问题应全部由江北中医院独立负责，司法鉴定结论也没有载明我院对石某的诊疗行为存在过错，故我院不应承担赔偿责任。即便法院要采纳出庭鉴定人所发表的责任分析意见，我院也只应承担不超过10%的轻微责任。请求法院依法判决。
本院经审理认定事实如下：2015年6月17日，石某到北大阳光医院住院治疗，入院诊断为混合痔、肛乳头肥大，有手术治疗指征，但因石某大便习惯改变，需行肠镜检查进一步了解结肠情况，以排除肿瘤的可能。由于北大阳光医院没有电子肠镜检查设备，北大阳光医院遂与江北中医院建立了电子肠镜检查医疗合作关系，北大阳光医院向石某开具了江北中医院向该院事先提供的电子肠镜检查申请单，石某于2015年6月18日持该申请单前往江北中医院行电子结肠镜检查。江北中医院在检查前与石某签署了《电子结肠镜检查知情同意书》和《麻醉知情同意书》，该院出具的电子结肠镜检查报告单载明：内镜所见：循腔进镜至降乙交界，所见结肠粘膜广泛水肿，直乙交界可见一直径约0.3cm扁平息肉，边界清晰，由于肠腔极度痉挛，导致肠穿孔，予以钛夹夹闭创面失败，立即请外科会诊后予以亚甲蓝定位；内镜诊断结果：肠穿孔、慢性直肠炎、结肠息肉；建议治疗方式：急诊行穿孔修补术。石某支付肠镜检查费720元。肠穿孔发生后，石某于2015年6月18日从北大阳光医院办理出院，出院诊断为：乙状结肠穿孔、结肠息肉、慢性结肠炎、混合痔、肛乳头肥大等疾病，产生住院医疗费1350元，其中医保报销701.58元，石某自付648.42元。由于石某不同意在江北中医院行肠穿孔修补术，江北中医院根据石某的要求于2015年6月18日将石某转院至重医附二院住院治疗，重医附二院于2015年6月19日对石某行剖腹探查+乙状结肠部分切除+乙状结肠造口术，住院12天，于2015年6月30日出院，出院诊断为：乙状结肠穿孔、脂肪肝、肝囊肿、肾囊肿、子宫次全切术后，出院医嘱为：1、注意休息、加强营养、保持大便通畅；2、3个月后回我院行造口还纳术，不适我科随访。本次住院产生住院医疗费33586.37元，其中医保报销15786.66元、现金和医保卡个人账户共计支付17799.71元。石某于2015年9月10日第二次到重医附二院住院治疗，于2015年9月14日行腹盆腔粘连松解+乙状结肠造口还纳术，住院15天，于2015年9月25日出院，出院诊断为：乙状结肠造口术后、子宫次全切除术后，出院医嘱为：1、注意饮食，流质为主，保持大便通畅；2、院外继续治疗胃窦炎及桥本氏甲状腺炎；3、一年后复查肠镜，不适随访。本次住院产生住院医疗费40724.67元，其中医保报销18919.57元、现金和医保卡个人账户等共计支付21805.10元。石某于2016年2月29日第三次到重医附二院住院治疗，于2016年3月2日行腹壁切口疝修补术，住院8天，于2016年3月8日出院，出院诊断为：腹壁切口疝、桥本氏甲状腺炎、乙状结肠造口还纳术后、子宫次全切除术后，出院医嘱为：1、清淡饮食、注意休息；2、院外继续使用腹带；3、出院带药，不适门诊随访。本次住院产生住院医疗费22588.11元，其中医保报销13885.61元，现金和医保卡个人账户等共计支付8702.50元。在肠穿孔治疗期间，石某还多次前往重医附二院进行门诊复查治疗，共产生门诊医疗费1226.52元。上述肠穿孔发生后产生的医疗费共计98125.67元，其中医保报销48591.84元，自费部分为49533.83元。事发后江北中医院向石某垫付了医疗费、护理费等费用共计55055.43元，北大阳光医院未垫付任何费用，双方均同意将江北中医院垫付的费用纳入本案一并处理。石某主张遵医嘱使用了腹带辅助治疗腹壁切口疝，产生残疾辅助器具费1500元，但未提供购买腹带的票据予以证明，庭审中各被告只认可腹带残疾辅助器具费为500元。
在本案审理过程中，本院根据石某的申请依法委托重庆法正司法鉴定所对北大阳光医院和江北中医院在对石某的诊疗行为中是否存在过错，以及该过错行为与石某的损害后果之间是否具有因果关系及参与度，并对石某的伤残等级、后续医疗费进行司法鉴定。该所于2017年3月15日出具的司法鉴定意见书载明的分析说明意见为：一、根据提供的资料，认定石某在江北中医院行电子结肠镜术时出现肠穿孔事实，本例可以量化的医疗损害后果应为治疗肠穿孔发生的医疗费用以及由此造成的伤残。1、石某，女，62岁，于2015年6月17日因大便习惯改变3年入住北大阳光医院；2、为进一步了解结肠情况，于2015年6月18日被送往江北中医院行肠镜检查；3、在电子结肠镜检查过程中发生乙状结肠穿孔，这不是检查预先设计的目的，而是术者应当避免发生的并发症；4、出现穿孔后江北中医院建议立即在该院行外科修补，并作好了术前准备；5、后因患方要求由医院陪护到重医大附二院就诊，2015年6月19日该院对其行了剖腹探查+乙状结肠部分切除+乙状结肠造口术；6、2015年9月14日在重医大附二院行了腹盆腔粘连松解+乙状结肠造口还纳术，是以上治疗的延续；7、后于2016年3月2日再次到重医大附二院行腹壁切口疝修补术，腹壁切口疝是腹部手术的并发症；8、比照国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.6b条之规定，石某伤残等级相当于九级，目前临床治疗已终结，无必须的医疗依赖，无必然发生的续医费；9、综上，经先后行剖腹探查+乙状结肠部分切除+乙状结肠造口术、乙状结肠造口还纳术、腹壁切口疝修补术等治疗，电子结肠镜术时造成的肠穿孔在形态学上得到了修复，由此，本例可量化的医疗损害后果应归纳为三次在重医附二院住院产生的费用及损伤造成的九级伤残。二、江北中医院（医方）在对石某行电子结肠镜检查时存在未尽到谨慎注意义务的过错。1、北大阳光医院开具江北中医院检查单，由江北中医院对石某行电子结肠镜检查。两家医院的医疗行为系同一医疗事实的不同阶段，明显为相互协作关系，鉴定人只能对整体医疗事实存在的过错作出评价，因肠穿孔发生在江北中医院，所以鉴定人以该院作为医方的表述方式；2、石某主诉“大便习惯改变3年”，肠镜申请目的及要求“进一步了解结肠情况，排除肿瘤的可能”，根据患者临床表现和进一步明确诊断与鉴别诊断医疗常规，有适应症，无绝对禁忌症，行该检查符合医疗原则；3、患方既往病史中9年前因子宫肌瘤行过“子宫次全切除术”，重医附二院手术记录证实“大网膜与原下腹正中切口广泛粘连，乙状结肠呈“W”字型粘连盘曲于盆腔，直肠前壁与前腹壁粘连”存在解剖上的畸形，肠穿孔位置与乙状结肠畸形解剖上具有吻合性。患者在行电子结肠镜检查前存在易发肠穿孔并发症风险；4、未能见到医方在行电子结肠镜检查前对以上风险的评估、预案和相应告知；5、发生肠穿孔后，医方的处置符合规范，不存在过错。三、江北中医院（医方）的医疗过错与患方自身因素是造成医疗损害后果的共同因素。1、如事前注意到患方并发症易发因素的存在并采取相应的措施，本例肠穿孔或可避免；2、在评估其难以避免时行完善告知，患方有选择的权利；3、发生肠穿孔后，患方未遵医嘱，自我选择到重医附二院就诊，由于时间上的延误，丧失了行肠穿孔修补术的机会，手术方式不得已变更为剖腹探查+乙状结肠部分切除+乙状结肠造口术、二期的还纳术，多次腹部手术又增加了腹壁切口疝形成的机率。由此增加了治疗难度和医疗费用，也扩大了伤害后果；4、建议以医方的医疗过错与患方自身因素是造成其所诉医疗损害后果（三次在重医附二院住院产生的费用及损伤造成的九级伤残）的共同因素为宜；5、如前述，江北中医院与北大阳光医院系协作完成的同一医疗过程，鉴定人无法对其共同过错的作用力分别作出判断。鉴定意见为：1、江北中医院（医方）在对石某行电子结肠镜检查时存在未尽到谨慎注意义务的过错；2、江北中医院的医疗过错与患方自身因素是造成医疗损害后果的共同因素；3、石某目前无续医费；4、石某的伤残等级属九级。石某支付医疗过错鉴定费12000元、伤残等级鉴定费700元、后续医疗费鉴定费600元、鉴定资料复印费500元，共计13800元。由于北大阳光医院对医疗过错鉴定结论提出异议，认为该鉴定书对北大阳光医院是否存在医疗过错表述不清，故向本院申请本案鉴定人之一郑宇夫出庭接受质询，北大阳光医院支付鉴定人出庭费1000元。郑宇夫出庭时陈述，北大阳光医院的医生没有在江北中医院执业，但开具了江北中医院的电子肠镜检查申请单，说明两家医院存在业务上的合作关系。鉴定结论之所以没有认定北大阳医院的责任是因为石某的肠镜检查行为主要发生江北中医院，在鉴定过程中由于两家医院表示能够在医方的责任范围内自行协商责任比例，故下鉴定结论时将医方的责任全部归结给了江北中医院，现北大阳光医院申请我方出庭接受质询，说明双方对责任比例问题未能达成一致。现对两家医院的医疗过错分析如下：北大阳光医院的住院病历记载石某曾有过子宫次全切除术的既往病史，北大阳光医院应当能够预见石某可能患有肠粘连的情况，重医附二院的手术记录进一步证实了石某的肠道形状已呈“W”形并存在肠粘连，说明石某在行子宫次全切除术后其肠道形状发生了与常人不一样的变异，但这并不是肠镜检查的绝对禁忌症。北大阳光医院在向江北中医院申请作肠镜检查时，如果能够将石某的该病史以及肠道粘连的情况告知江北中医院，则江北中医院在发生第二次肠道检查无法进镜时就会考虑到石某肠道变异的情况，从而可能放弃肠镜检查转而采用其他更为安全的方式进行替代检查。江北中医院的医疗行为是北大阳光医院医疗行为的延续，石某发生肠穿孔与北大阳光医院未尽到对石某病史的提示告知义务存在一定关联性。即便北大阳光医院未尽到该告知义务，江北中医院作为肠镜检查操作者也应该尽到对石某的病史以及手术禁忌症等的独立审查义务，但是该院在并未了解石某病史的情况下直接实施肠镜检查，在第一次肠道无法进镜时肠道就可能已经发生了损伤，第二次肠镜检查就应该舍弃而不应再冒险再试。综上，北大阳光医院与江北中医院在对石某的肠镜检查诊疗行为中均存在医疗过错，在医方承担共同因素责任的前提下，我所认为江北中医院应承担主要责任，北大阳光医院只承担10%的轻微责任。
另查明，石某系城镇户口居民。
上述事实，有病历资料、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、户口页、垫付费用收条以及当事人陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。石某因肠道疾病在北大阳光医院住院治疗的过程中，经该院申请将其送至与该院有医疗业务合作关系的江北中医院行电子结肠镜检查，后在检查过程中发生肠穿孔并多次进行手术补救治疗，其伤情被评定为九级伤残，本院对石某产生了医疗损害后果的基本事实予以确认。从上述医疗过程可以看出，江北中医院的医疗行为系北大阳光医院医疗行为的延续，两家医院系同一医疗过程相互协作的不同阶段，二者在治疗上不具有截然独立性，共同构成了石某的整个医疗过程。对于两家医院诊疗行为的评价，根据本院依法委托重庆法正司法鉴定所对本案医学专业问题所作出的司法鉴定结论以及鉴定人出庭接受质询时所作的分析说明意见可知，由于石某存在因子宫次全切术后产生肠粘连导致肠道解剖学变异的特殊情况，这属于肠穿孔并发症的易发因素和相对禁忌症，但两家医院在术前均存在对该易发因素未尽到谨慎注意义务的共同过错，从而导致对手术风险的评估和掌控不足。肠穿孔发生后石某历经三次手术治疗导致损害后果的扩大，与其不当转院延误治疗的过错之间存在一定的因果关系。本院认为，作出该司法鉴定结论的鉴定机构和鉴定人员均具备相关的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论经鉴定人出庭进行补充说明后鉴定依据充分，故本院对该鉴定结论予以采信，并作为本案定案的依据。比较医患双方的过错程度以及行为与结果间的原因力大小等因素，本院确定江北中医院对石某的损害后果承担50%的赔偿责任，北大阳光医院承担10%的赔偿责任，其余40%责任由石某自行承担。
关于本案医疗损害赔偿范围的确定，本院认为，由于石某行肠镜检查系为了明确诊断，该项检查符合医疗原则，虽然在检查过程中发生了肠穿孔并发症，但不可否认通过该项检查也诊断出了石某所患的肠道疾病，达到了肠镜检查本身的目的，故本院认为石某在北大阳光医院产生的住院医疗费以及肠镜检查费系其治疗自身原发疾病所产生的必要费用，不属于本案损害赔偿范围，肠穿孔发生后产生的后续相关损失应纳入本案赔偿范围。关于石某主张的各项损失，本院分别评述如下：1、医疗费，石某发生肠穿孔后先后三次在重医附二院住院治疗以及多次在该院门诊复查治疗，共产生医疗费98125.67元，有病历、医疗费票据等证据佐证，本院予以确认，扣除医保报销的48591.84元后剩余的49533.83元纳入本案赔偿范围。2、住院伙食补助费，石某在重医附二院三次住院治疗共计35天，住院伙食补助费按照50元/天的标准计算为1750元（50元/天×35天）。3、护理费。石某在重医附二院三次住院治疗期间的护理费按照100元/天的标准计算为3500元（100元/天×35天）。对于出院后的护理费，石某虽然没有举示证据证明其出院后的护理期限以及护理依赖程度，但石某毕竟经历了肠切除、肠造口、造口还纳以及腹壁切口疝等手术过程，手术次数较多恢复时间较长，对其生活自理能力应会产生一定影响，本院认为石某在院外期间仍需要他人协助护理，应主张适当的院外护理费，出院后护理费酌情按部分护理依赖50元/天的标准计算60天为3000元（50元/天×60天）。石某的护理费共计6500元。4、营养费，石某的伤情被评定为九级伤残，且有医院出具的加强营养的医嘱，本院酌情主张营养费1000元。5、交通费，石某为治疗肠穿孔多次前往重医附二院住院治疗和门诊复查，必然会产生一定的交通费。根据石某就医的实际情况，本院酌情主张交通费700元。6、残疾赔偿金，石某系城镇户口居民，其伤情被评定为九级伤残，残疾赔偿金按照法庭辩论终结前的上一年度即2016年度重庆市城镇居民人均可支配收入标准计算为100674元（29610元/年×17年×20%）。7、残疾辅助器具费，石某因腹壁切口疝术后遵医嘱使用腹带进行辅助治疗，腹带费也属于本次医疗损害产生的损失范围，但其主张腹带费1500元并没有提供相应证据予以证明，鉴于两被告均自愿赔偿腹带费500元，本院仅支持残疾辅助器具费500元。8、精神损害抚慰金。石某因肠穿孔先后接受三次手术治疗并因此造成九级伤残，精神上确实遭受了一定痛苦，综合考虑医患双方的过错程度、过错参与度以及石某的伤残情况等因素，酌情主张精神损害抚慰金2000元。
综上所述，纳入本案赔偿范围的项目和金额为医疗费49533.83元、住院伙食补助费1750元、护理费6500元、营养费1000元、交通费700元、残疾赔偿金100674元、残疾辅助器具费500元，共计160657.83元，由江北中医院赔偿50%即80328.92元并另赔偿精神损害抚慰金1500元，共计81828.92元，北大阳光医院赔偿10%即16065.78元并另赔偿精神损害抚慰金500元，共计16565.78元，其余损失由石某自行承担。扣除江北中医院已为石某垫付的55055.43元，江北中医院实际还应赔偿26773.49元（81828.92元-55055.43元）。依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告重庆市江北区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告石某各项损失26773.49元；
二、被告重庆北大阳光医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告石某各项损失16565.78元；
三、驳回原告石某的其他诉讼请求。
义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取1561元、鉴定费13800元，共计15361元，由原告石某负担6999元，被告重庆市江北区中医院负担6968元，被告重庆北大阳光医院有限公司负担1394元。被告重庆北大阳光医院有限公司支付的鉴定人出庭费1000元由其自行承担。诉讼费已由原告石某交纳，被告重庆市江北区中医院、重庆北大阳光医院有限公司于本判决生效之日起十日内在履行上述义务时将各自应负担的上述诉讼费一并支付给原告石某。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。
代理审判员 李元兵
二〇一七年六月二十一日
书 记 员 陈佳佳