上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终7184号
上诉人（原审被告）：上海市黄浦区王哲明口腔诊所，住所地上海市黄浦区打浦桥街道徐家汇路*弄*号***室。
负责人：王哲明。
被上诉人（原审原告）：徐丽萍，女，1957年1月29日出生，汉族，住上海市徐汇区。
委托诉讼代理人：周菊妹，上海源法律师事务所律师。
委托诉讼代理人：秦利平，上海源法律师事务所实习律师。
原审被告：上海康贝佳口腔门诊部有限公司，住所地上海市闵行区漕宝路1050号1、2层。
法定代表人：闵国扬，董事长。
委托诉讼代理人：秦涛，上海君澜律师事务所律师。
原审第三人：上海交通大学医学院附属第九人民医院，住所地上海市黄浦区制造局路***号。
法定代表人：吴皓，院长。
委托诉讼代理人：王敬茹，上海交通大学医学院附属第九人民医院工作人员。
原审第三人：上海黄河口腔门诊部有限公司，住所地上海市海拉尔路170号1-2层。
法定代表人：孙华。
上诉人上海市黄浦区王哲明口腔诊所（以下简称王哲明诊所）因与被上诉人徐丽萍、原审被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司（以下简称康贝佳口腔门诊部）、原审第三人上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称九院）、上海黄河口腔门诊部有限公司（以下简称上海黄河口腔门诊部）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2016）沪0112民初8021号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月5日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年7月6日公开开庭进行了审理。上诉人王哲明诊所，被上诉人徐丽萍及其委托诉讼代理人周菊妹、秦利平，原审被告康贝佳口腔门诊部的委托诉讼代理人秦涛、原审第三人九院的委托诉讼代理人王敬茹到庭参加了诉讼。原审第三人上海黄河口腔门诊部经传票传唤，无正当理由未到庭应诉，本院依法进行了缺席审理。本案现已审理终结。
王哲明诊所上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人对其原审诉请。事实和理由：其对上海市医学会的鉴定结论不认可，被上诉人至其诊所进行了两次预检、五次治疗，不存在治疗方案沟通不充分的问题，也不存在治疗方案选择欠妥的问题。
被上诉人徐丽萍辩称：王哲明医生擅自将其口腔右侧8颗上下牙神经全部抽掉做牙管治疗，将6颗牙磨细，还进行洗牙，是引发其后续一系列治疗问题的始作俑者，应当对其损害后果承担相应责任，请求维持原判。
原审被告康贝佳口腔门诊部辩称：其对被上诉人的治疗主要是进行修复治疗，即安装烤瓷牙处理。被上诉人自行去他处的治疗系重复治疗和新的治疗，与其方没有因果关系。
原审第三人九院要求依法判决。
原审第三人上海黄河口腔门诊部未作答辩。
徐丽萍向一审法院起诉请求：1.王哲明诊所返还徐丽萍医疗费人民币10,520元（以下币种相同）；2.康贝佳口腔门诊部返还徐丽萍医疗费45,000元；3.王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部对于第一、二项诉讼请求中的给付义务互为承担连带责任；4.王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部共同赔偿徐丽萍精神损害抚慰金5,000元；5.王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部共同赔偿徐丽萍医疗费70,799.10元、营养费1,200元、误工费2,000元、鉴定费7,000元、交通费3,000元。
一审法院认定事实：2012年5月9日，徐丽萍因“牙齿经常肿痛，咀嚼无力多年”至王哲明诊所就诊。检查：右下区：6┼烤瓷冠修复，叩(±)，松动I°；7┼缺失；8┼近中牙合见充填物，继发龋，探(-)，叩(±)，无明显松动；4┼颊向错位，松动I°-II°，颊颈部龋；5┼松动I°-II°，叩(±)。右上区：2┼松动II°-III°；3┼松动I°；4┼松动II°；5┼缺失；6┼松动不明显。X线：6┼未作RCT，近中根尖阴影，远中牙槽骨吸收>1/2；8┼近中根尖区及近中侧骨质稀疏阴影；5┼根尖牙周膜增宽，颊颈部龋。2┼牙槽骨吸收>1/2，根尖阴影约0.8×0.8cm；3┼根尖牙周膜增宽；4┼远中牙槽骨吸收约2/3；6┼远中牙槽骨吸收约1/3，近中颊牙槽骨吸收达根尖。诊断：①全口中、重度牙周炎，部分牙齿缺失；②86┼不良修复/填充体，根尖周炎；③54┼错位牙/牙周炎/颈部龋齿。建议：全口牙周炎综合治疗，计划8X654┼根管治疗、6X432┼根管治疗及烤瓷桩等处理，先作牙周处理并穿插于根管治疗过程中。徐丽萍患有糖尿病，强烈要求不拔牙，尽可能保留每一颗患牙。徐丽萍于2012年5月15日行654┼根管治疗；于同月22日行8┼根管治疗，于同月29日行432┼根管治疗。同月30日，徐丽萍行86┼牙备，银汞中心；行54┼牙备，根管钉粘固，颊颈部去龋、调型修整，树脂充填。6月2日，徐丽萍又行全口超洁＋牙面抛光＋喷沙；8X654┼牙备/6┼牙合面固位凹槽制备，6┼根管治疗；牙周冲洗等处理。期间，徐丽萍支付王哲明诊所医疗费10,520元。
2012年6月4日，徐丽萍至康贝佳口腔门诊部就诊。病历记载：主诉：要求镶牙；现病史：下前牙3至3十年前烤瓷修复；既往史：右上下后牙外院治疗结束，右上5，右下7缺失；检查：64328654┼外院行根管治疗结束，叩诊(-)无松动，牙龈无出血。X片：根充未见明显异常。右上4、6未作基，充填。6┼X片近中根尖区3×3mm阴影，无包膜。6426┼根露3-4mm。32┼23牙龈红肿出血，十年前有治疗史。X片：右下3欠充2mm，根管闭锁。均无根尖区病理性改变。2┼2牙根露4mm，7571┼1缺失，8654┼外院已做牙体预备。诊断：①7571┼1牙体缺失；②32┼23牙龈炎；③┼46牙周炎；④321┼1236不良修复。处理：┼LA原烤瓷冠拆除，洁治，上派丽奥。64┼作基、树脂补，6-28-4┼二氧化锆冠修复。同月6日，予64326-2┼23常规备牙，排龈，硅橡胶取模，咬蜡记录，制作临时牙保护；65432┼联桥修复，因有牙周萎缩，654┼连桥修复，321┼123连桥修复。同月9日，徐丽萍因“左下后牙酸痛月余”又至康贝佳口腔门诊就诊。检查：┼6原烤瓷冠修复，叩诊(-)无松动，远中邻面有间隙，牙龈红肿，探出血，远中牙周袋深8-10mm。诊断：①不良修复体；②牙周炎。处理：┼6拆冠，牙周刮治，临时冠修复，上派丽奥。6月25日，行6-2┼LA调整，树脂粘接；654┼咬合松，空两层咬合纸，返厂加瓷。2012年9月27日，徐丽萍诉临时牙不适。期间，徐丽萍支付康贝佳口腔门诊部医疗费45,000元。
2012年10月9日，徐丽萍至九院就诊。主诉：外院上下颌已做固定修复，要求重复修复方案。检查：6X432┼临时修复体拆除，┼4X6固定桥II°松动，32X┼X23固定（临时桥），6X4┼固定（临时桥），2┼2根充欠充，┼67牙周组织炎症。X片：┼4牙周组织吸收达根尖。诊断：┼4牙周炎症等。建议：┼4X6固定桥拆除，┼4拔除后再定修复方案。10月11日，复诊，徐丽萍要求拆除┼4X6固定桥，九院予┼4X6固定桥┼6拆除,┼4III°松动（局麻下拔除┼4）。10月18日，复诊，检查：┼4拔牙侧软组织逐步愈合等；建议：牙周科会诊，┼46是否能保留？11月8日，诊断┼7松动II°等，建议┼7拔除。11月20日，复诊，建议：①┼7尽快拔除，②┼7拔除后再做临时过渡性义齿修复观察。11月27日，行┼7拔除＋引流。12月18日，复诊，检查：┼7拔牙侧局部略有水肿，压痛；建议：┼7拔牙侧肿消退予修复；要求：654┼临时冠先行修复；处理：654┼临时冠修复。2013年1月15日，复诊，徐丽萍要求右侧下颌后牙合冠修复，处理：同意患者要求行654┼全冠修复，①654┼牙体在原基础上修整，②654┼取模，③临时冠修复。1月22日，复诊，处理：654┼全瓷冠，试合，调牙合。2月5日，复诊，徐丽萍要求上颌右侧已牙备牙齿全冠修复（外院）。检查：6432┼树脂临时冠修复，32┼2/3侧牙周组织吸收明显，牙周袋加深；建议：牙周科会诊；处理：6432┼临时冠再修复。2月21日，检查：432┼牙龈充血等；处理：4321┼上派丽奥等。3月21日，复诊，检查：6432┼牙龈充血略退；X片：6432┼牙周组织吸收同前；徐丽萍要求全冠修复；处理：6432┼牙体在原牙备基础上略做修整，取模。3月28日，复诊，处理：6432┼单冠烤瓷冠试合。4月2日，复诊，徐丽萍要求上颌义齿修复。检查：7┼4567缺失等，取模。4月9日，复诊，处理：上颌可拆义齿测正中牙合及垂直距离。4月16日，复诊，处理：上颌可拆义齿初戴。4月25日，复诊，检查：上颌可拆义齿复查无明显压迹，┼6远中牙周炎症，牙周袋4-6mm，┼5远中龋；建议：┼5口内修复，┼6远中牙周炎症会诊。5月6日，检查：┼5远中邻牙合面缺损，探略敏感，无叩痛，无松动，┼45颊侧损缺；诊断：┼5龋；处理：①┼5净龋，复方树脂粘接充填，调牙合，抛光，②┼45复方树脂颊侧粘接修复。5月30日，徐丽萍要求对┼6治疗，处理：┼567局部止血，龈下刮治，冲洗，上派丽奥。2014年1月14日，复诊，徐丽萍要求下前牙（临时桥）重新修复、┼6全冠修复。检查：1┼III°松动，牙周袋加深，32X┼X23固定桥（树脂临时桥），2┼牙周组织吸收达根1/3处，┼2牙周组织吸收达根1/5处，┼3吸收约1/2～1/3处，┼6牙体已预备，根周组织吸收，┼6远中吸收根1/3处；诊断：①1┼创伤性牙周炎，②32┼236牙周炎症；建议：①牙周综合治疗，②32┼23、┼6、1┼、如不能保存，需拔除后行义齿修复。2月13日，徐丽萍要求下前牙牙周治疗，予32┼234龈下刮治，冲洗上药。期间，徐丽萍支付医疗费37,699.10元。
2014年3月6日，徐丽萍至上海黄河口腔门诊部就诊。主诉：下前牙要求重新镶牙。检查：321┼123临时冠桥松动，唇侧裂缝，基牙部分暴露；X线示根管治疗尚可，根尖无明显阴影；1┼1缺失，2┼2牙槽骨中度吸收。诊断：①下前牙不良修复，②1┼1缺失，③2┼2牙周炎。建议：321┼123重新修复。处理：321┼123拆除临时冠桥，基牙修整，排龈，取模，比色，暂时冠修复。徐丽萍要求3MLAVA全瓷固定修复。3月20日，徐丽萍复诊。检查：下颌临时冠无不适，基牙也无不适。处理：321┼123去临时冠，试戴LAVA桥，边缘密合，咬合良好，美观佳，使用3MUnicem永久粘固。为此，徐丽萍支付医疗费33,000元。
2013年5月，经徐丽萍申请，一审法院委托上海市虹口区医学会就本起医疗纠纷中“王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部在对徐丽萍的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度”进行鉴定。该会于2013年7月8日出具沪虹医损鉴[2013]011号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.医方在医疗活动中存在：治疗方案选择不当、与患者沟通不充分、适应症把握不严，与患者徐丽萍目前牙齿的状况存在因果关系；3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者徐丽萍人身医疗损害等级为四级医疗事故；4.本例医疗过错对患者徐丽萍人身医疗损害的责任程度为：次要责任，其中王哲明诊所承担次要责任的50%、康贝佳口腔门诊部承担次要责任的50%。为该次鉴定，徐丽萍支付鉴定费7,000元。后王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部对该鉴定意见不服，均申请再次鉴定。经一审法院委托，上海市医学会于2014年1月10日分别出具沪医损鉴[2013]313-1（王哲明诊所）《医疗损害鉴定意见书》、沪医损鉴[2013]313-2号（康贝佳口腔门诊部）《医疗损害鉴定意见书》。前者鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；王哲明诊所在医疗活动中存在治疗方案选择欠妥、告知不清的医疗过错，与患者目前口腔修复的状况人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残；医方的责任程度为次要责任的30%。后者鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；康贝佳口腔门诊部在医疗活动中存在病情评估不完善、治疗方案欠妥、告知欠缺以及病史记录欠规范的医疗过错，与患者目前口腔修复的状况人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残；医方的责任程度为次要责任的70%。2014年3月3日，上海市医学会又出具沪医三期鉴[2014]005号《医疗损害三期鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人徐丽萍的休息期为15日、无需护理、营养期为30日。
2012年4月至2014年12月期间，徐丽萍实缴税额合计591.30元；其中，2012年9月、10月，徐丽萍实缴税额为0；其他月份，徐丽萍均缴纳个人所得税。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市级医学会鉴定，从证据证明力角度分析，上海市医学会所作鉴定书的证明力大于上海市虹口区医学会所作鉴定意见书的证明力，故法院依法确认该鉴定意见书的证明力，并以其鉴定意见作为本案定责的依据。本案中,依据上海市医学会出具的意见，王哲明诊所及康贝佳口腔门诊部的诊疗行为均对徐丽萍的人身构成了医疗损害，且前期治疗方案的实施对后续医院的口腔修复方案亦有一定影响，故王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部的行为与徐丽萍目前的损害后果均存在一定的因果关系。另外，结合徐丽萍患有糖尿病史17年，自身口腔状况欠佳（中重度牙周炎）及自行终止的治疗，亦影响后续治疗的完整性等因素，故法院依次确定王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部对徐丽萍的损害后果承担次要责任，其中由王哲明诊所承担10%的赔偿责任、康贝佳口腔门诊部承担20%的赔偿责任。
关于医疗费，系徐丽萍为治疗牙齿所发生的全部费用。其中王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部的行为已构成医疗损害，因侵权行为产生的本身的费用和后续修复治疗的费用均应纳入本案的赔偿范围，包括在第三人处产生的合理费用。但是，九院治疗┼7牙齿所支出的医疗费，无证据表明与王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部的诊疗行为有关，故该相关费用予以剔除。同时，虽然后续医院产生的医疗费用确为治疗所必须，但由于侵权行为产生的修复费用无法与正常治疗所产生的费用予以明确区分，而徐丽萍本身的自行多头治疗亦系造成费用无法区分的原因之一，故法院酌情确定合理部分的医疗费用为100,000元。
至于除医疗费用之外的其他费用：关于营养费，根据徐丽萍伤情以及鉴定意见确定的营养期限，结合相关标准，法院酌情支持900元。关于误工费，徐丽萍提供的税收完税证明可以证明其因本起医疗损害产生误工损失，现徐丽萍主张2,000元，尚属合理，法院予以支持。关于交通费，根据徐丽萍就诊、鉴定等情况，法院酌情支持800元。
关于鉴定费，因本案中王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部存在医疗损害责任，故该费用应由王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部全额共同负担。关于精神损害抚慰金，本起医疗损害未致徐丽萍伤残，且徐丽萍亦未举证其遭受精神损害，故对于该项诉请，法院难以支持。至于徐丽萍主张的其他诉讼请求，因缺乏事实和法律依据，法院均不予支持。
综上，本起医疗损害造成徐丽萍的损失有：医疗费100,000元、营养费900元、误工费2,000元、交通费800元、鉴定费7,000元，前述损失（除鉴定费外）合计103,700元，由王哲明诊所按10%赔偿计10,370元、康贝佳口腔门诊部按20%赔偿计20,740元；鉴定费7,000元，由王哲明诊所赔偿徐丽萍2,333元、康贝佳口腔门诊部赔偿徐丽萍4,667元。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，于二〇一七年四月十四日作出判决：一、上海市黄浦区王哲明口腔诊所于判决生效之日起十日内赔偿徐丽萍12,703元；二、上海康贝佳口腔门诊部有限公司于判决生效之日起十日内赔偿徐丽萍25,407元；三、驳回徐丽萍的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,190.38元，由徐丽萍负担1,990.38元、上海市黄浦区王哲明口腔诊所负担400元、上海康贝佳口腔门诊部有限公司负担800元。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误。
本院认为，公民的生命健康权受到法律保护，在医疗纠纷中，医院的医疗行为存在过失，侵害他人生命健康权的，应当承担相应责任。涉案医疗损害事故历经区、市两级医学会鉴定，因上海市医学会所作鉴定书的证明力大于上海市虹口区医学会所作鉴定意见书的证明力，故重审一审确认上海市医学会鉴定意见书的证明力，并以其鉴定意见作为本案定责的依据，并无不当。上海市医学会作出的鉴定结论为：本例属于对患者人身的医疗损害；王哲明诊所在医疗活动中存在治疗方案选择欠妥、告知不清的医疗过错，与患者目前口腔修复的状况人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残；医方的责任程度为次要责任的30%。在此前提下，重审一审根据鉴定结论认定王哲明诊所承担10%的赔偿责任的比例适当。上诉人对上海市医学会的鉴定结论持有异议，但并无相反证据推翻，本院不作采纳，相关上诉人认为其在本案中不承担赔偿责任意见，本院不予支持。
综上所述，王哲明诊所的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币3,190.38元，由上诉人上海市黄浦区王哲明口腔诊所负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙春蓉
代理审判员 吴慧琼
代理审判员 鲍松艳
二〇一七年八月二十一日
书 记 员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……