浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙06民终1341号
上诉人（原审原告）：张斌，男，1985年7月30日出生，汉族，住新昌县，系死者张励程之父，亦系上诉人潘凤妃的委托诉讼代理人。
上诉人（原审原告）：潘凤妃，女，1989年7月28日出生，汉族，住新昌县，系死者张励程之母。
被上诉人（原审被告）：新昌县人民医院（组织机构代码84641502-3），住新昌县南明街道鼓山中路117号。
法定代表人：吕银祥，院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：王兴波，男，被上诉人职工。
委托诉讼代理人（特别授权）：ＸＸＸ，浙江大公律师事务所律师。
上诉人张斌、潘凤妃因与被上诉人新昌县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省新昌县人民法院（2015）绍新民初字第563号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月18日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
张斌、潘凤妃上诉请求：依法撤销原审判决，支持上诉人的一审诉请；本案诉讼费、上诉费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：一、背离诉讼标的，转移争议焦点。本案诉讼标的为“病历造假侵犯知情权及相关联的生命健康权”，争议焦点是“病历记录是否造假、是否欺骗了当事人和上级医院”，一审法院没有就“生产过程病历记录的真实性是否存在合理性怀疑”问题开展举证、答辩。此外一审判决背离诉讼标的，把医疗侵权诉讼变成医疗合同诉讼，根据诉讼费用缴纳办法规定，实际缴纳3200元受理费，一审法院把受理费写成13470元，不符合实际缴费情况，改变了案件性质、方向，判决肯定会偏离实际情况。案件性质决定了审理的方向，方向错误，所谓鉴定的目的肯定偏离了方向、判决肯定错误。二、鉴定程序违法。司法鉴定因关键材料不能保证完整性且催了半年不补充被依法退回，鉴于司法鉴定以一次鉴定为原则，应根据退回说明来确定责任方承担举证责任不能的不利后果或者由原鉴定单位补充鉴定。司法鉴定后再做医学鉴定不仅违法，而且违背人类常识。重新鉴定申请应当注明，而一审法院又以初鉴形式提供，判决书却写着“重新鉴定”属于明显欺诈。浙江省医学会是医疗事故省级医学鉴定单位，医学鉴定是三级制，上诉人对该鉴定不服，要求送上级重新鉴定，一审法院“不准许重新鉴定”决定剥夺了公民合法权益。两次鉴定都是由被上诉人提出申请并付费，明显心虚。浙江省医学会具备医疗事故的医学鉴定资格，但不等同于具备司法鉴定资格。三、援引证据不实。浙江大学医学院附属儿童医院2014年9月19日13点30分入院记录为“新生儿××？脑积水？”，半小时后实际检查诊断为枕骨骨折伴头皮血肿，并没有新生儿××、脑积水。从胎儿出生到10月1日出院前，上诉人一直没接触过患儿，如果不是生产过程中造成，如果不是吸盘助产，头顶右侧的头皮血肿哪里来？被上诉人以“没有法律规定生产时一定要做胎心监护”来辩解证据的缺失，但又有哪条法律或者行政法规规定生产时可以不做胎心监护？四、适用法律不当。一审法院没有依据《浙江省高级人民法院关于进一步规范民事诉讼鉴定相关工作若干问题的纪要》一次鉴定为原则来实施鉴定程序，没有依据《中华人民共和国侵权责任法》“第五十八条患者，因下列情形之一的推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”来推定过错。没有依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》“第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”来分配举证责任。
被上诉人新昌县人民医院辩称：一、一审并未背离诉讼标的、转移争议焦点。一审中上诉人提出病历造假，但除了其一面之词和作为医学外行的主观臆测之外，没有提供任何证据证明，应当承担举证不能的不利后果。上诉人提出的种种医疗过失，只是作为一个医学外行人的错误见解，也没有提供任何证据支持。二、鉴定程序不存在违法情况。一个鉴定机构认为不能鉴定，法院交由另一个鉴定机构鉴定当然可以，各级法院都存在，而且相对于温州司法鉴定中心，浙江省医学会无疑更为专业和权威。再者，本案有尸检查明的确切死因，客观的化验单、X光、ＣＴ胶片当然可以鉴定。实际上，正是由于上诉人对温州司法鉴定中心不信任不配合，温州司法鉴定中心才找了一个理由退回了鉴定。产时胎心监护只是生产时一项监测而已，没有任何规范要求将此载入病历，也不可能做到，温州司法鉴定中心的要求本身就不合理，生产过错有众多记录足以说明产时情况。上诉人称医学会鉴定不合法，其全程参与听证会过程，对病历材料及鉴定程序当时也没有提出任何异议，事后也没有提交法院任何证据证明医学会存在违法，更没有申请鉴定人出庭接受质证。三、关于上诉人所称的“援引证据不实”问题。一审判决书引用浙江大学附属儿童医院的修正诊断并无不妥，只是上诉人做了错误解读而已，并非一审以此证明枕骨骨折是后来诊断出来的，不一定是在被上诉人处造成的。事实上，浙江省医学会鉴定专家已经从专业角度阐述新生儿枕骨骨折在生产时或产后均有可能发生，但与婴儿死亡无关，故上诉人录音中医务科科长个人认为生产中发生骨折也是有道理的，尸检报告也明确了枕骨骨折与死亡无关，大脑没有任何损伤，从妇产科角度，生产时子宫剧烈收缩，阴道压力增加时造成枕骨骨折是完全有可能的。四、关于死亡原因问题。尸检报告已经明确了死亡原因是患儿自身肺组织发育不良和营养不良。肺组织发育不良是自身疾病，与医疗行为无关，营养不良发生在出生后，与被上诉人也无关系。被上诉人的医疗行为符合临床诊疗过程，不存在医疗过错，上诉人称的诊疗过程不符合事实，应该以病历记载为准。关于分娩方式选择问题，上诉状称违背产妇生产意见，医生建议顺产，且也有产妇签字。助产过程是否有暴力问题，产妇称有挤压不符合事实，实际上顺产过程是顺利的。关于枕骨骨折上诉人的描述只是上诉人的想象，尸检显示死亡与枕骨骨折没有直接联系。总之归根结底，张励程系因肺组织发育不良的自身疾病和营养不良，最终导致多脏器功能衰竭而死亡，并非被上诉人的医疗行为所致，其死亡与医疗行为之间无因果关系。
张斌、潘凤妃向一审法院起诉请求：一、判令被告支付原告医疗费、鉴定费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金共计853340.28元。判令被告补偿原告精神损害抚慰金100000元。依法判令被告支付尸体冷藏费至火化。二、本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告增加诉讼请求：要求被告支付尸检费14000元。
一审法院认定事实：原告潘凤妃因确认妊娠，在被告医院进行了一系列的产前检查，并建立了孕产妇保健册。在产前的彩超检查过程中，其中2014年8月29日、2014年9月14日的彩超检查报告单的超声提示均载明：羊水偏多，胎儿双侧侧脑室扩张。同时，原告潘凤妃亦在绍兴市妇幼保健院进行了产前检查，其中2014年9月4日的胎儿MR诊断报告单载明：胎儿左右侧脑室后角扩大。2014年9月18日10时，原告潘凤妃因停经40+周、阴道流水2小时入住被告医院，入院诊断：“孕1产0孕40+周LOA待产、胎膜早破、胎儿脑积水？”，入院评估：生命体征正常，体检及产检无异常，无胎儿窘迫，可等待阴道自然分娩。根据病程记录记载，至2014年9月18日21时29分，胎膜早破已达12小时，为防止感染可能导致宫内感染，出现胎儿窘迫、胎死宫内、败血症等，被告予头孢呋辛胶囊0.25每日2次服用对症预防感染。次日0时0分，宫锁开始，6时55分病程记录：胎心在宫缩时及宫缩后时有下降，最低到60-80次/分，继续吸氧；7时01分病程记录记载：考虑胎儿窘迫，目前短期内能阴道分娩，继续吸氧。做好新生儿抢救准备，已呼唤儿科医生到场拟协同抢救。至7时05分，经会阴侧切下平产一男婴即死者张励程，前囟饱满，肌张力减弱，呼吸急促，给予擦干全身、保暖，清理呼吸道等对症处理，情况好转，评分7-9分/1-5分钟，产后诊断：“孕1产1孕40+周LOA平产活婴、新生儿轻度窒息、脐带绕颈、胎膜早破、先天性脑积水？”，转儿科治疗。为进一步治疗，经原、被告沟通，新生儿张励程即被送往浙江大学医学院附属儿童医院住院治疗，根据该院新生儿住院病历记载，住院时间为2014年9月19日13点30分左右，入院诊断为“新生儿窒息、新生儿××、头皮血肿、遗传代谢性疾病？”，该院下达病危通知。经进一步检查治疗，该院于2014年10月1日将张励程的病情修正诊断为“新生儿窒息、头皮血肿、枕骨骨折、隐睾、染色体疾病？、小于胎龄儿、先天性心脏病：房间隔缺损，继发孔0.5cm，动脉导管未闭，0.28cm、肾囊肿”等等，并为张励程办理出院，出院医嘱：外院继续治疗，遗传代谢性疾病检查报告未出。2014年12月18日，张励程死亡。经原、被告共同委托要求对张励程的死亡原因进行鉴定，浙江迪安司法鉴定中心于2014年12月24日受理，并于2015年2月11日出具鉴定意见：被鉴定人张励程系因肺部病变致呼吸障碍伴营养不良，最终导致多脏器功能衰竭死亡。原告诉请赔偿来院后，经被告申请及查明本案事实需要，本院于2015年6月2日委托温州医科大学司法鉴定中心对“被告是否存在医疗过错、医疗行为与张励程死亡后果之间是否存在因果关系、如有医疗过错则对过错参与度进行鉴定”。该中心受理后，多次通知要求补充鉴定材料，本院均按要求提供，包括按其要求向浙江迪安司法鉴定中心调取了病理切片，后该鉴定中心将本案退回鉴定，并说明：送鉴材料中缺乏新昌县人民医院医疗过程中的产时胎心监护检查报告，该材料是重要的鉴定依据，直接影响鉴定结论。因送鉴材料不能保证完整性，故本中心无法对该案件进行鉴定。本院收到案卷后，再次于2016年5月3日委托浙江省医学会进行鉴定。浙江省医学会于2016年12月9日出具医疗损害鉴定意见书，分析意见载明：该患儿存在双侧脑室扩大、双肾多发囊肿等多发先天性畸形，根据尸检报告分析，患儿死亡原因系肺部病变致呼吸障碍伴营养不良，最终导致多脏器功能衰竭。患儿的死亡是其自身疾病所致。新生儿枕骨骨折在生产或产后均有可能发生，但与患儿死亡无关。同时，鉴定意见载明：新昌县人民医院在对产妇潘凤妃及患儿张励程的诊治过程中不存在医疗过错，医方无医疗损害责任。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点在于被告医院对于患儿张励程的死亡是否存在医疗过错，而对于医疗过错行为的审查和认定，关键在于浙江省医学会的鉴定意见是否可以作为本案证据采信的问题。庭审中，原告虽提出异议认为因浙江省医学会未纳入浙江省司法厅2016年7月5日发布的《浙江省司法鉴定人和司法鉴定机构名册》，故其不具有鉴定资格，要求重新鉴定。但是，浙江省医学会原本就不属于浙江省司法厅审核登记范围，并且根据《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害鉴定的通知》，以及结合浙江法院对外委托机构信息平台的机构显示，浙江省医学会对医疗损害案件具有鉴定资格。因此，浙江省医学会受本院委托鉴定，鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员资格具备，不存在需要重新鉴定的情形，故原告申请重新鉴定，该院不予准许。至于温州医科大学司法鉴定中心退回鉴定后，该院再次委托浙江省医学会进行鉴定的问题。该院受理该案后，考虑到医疗损害案件的高度专业性，曾多次与原、被告沟通、谈话，原告均持抵触态度，后该院根据被告的申请及案件审理需要，委托温州医科大学司法鉴定中心作相关鉴定，后该中心以产时胎心监护记录不完整为由退回鉴定。对此该院认为，受法院委托鉴定的鉴定机构，对于其专业范围的鉴定职能和事项不受本院强制管理和约束，其退回鉴定行为该院无法强制干涉。但是，该院考虑到医疗活动的高度专业性，判断医疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。况且，在原告潘凤妃生产过程中，产时胎心监护一直持续到生产时的前25分钟左右，至于生产时的前25分钟左右无胎心监护记录的原因，被告已经做了合理的解释说明。另外，相关的产前检查情况、病程记录、治疗情况，均可以反映本次医疗活动及医疗行为的基本情况，故该院对该案再次进行了委托鉴定，依法委托浙江省医学会作相关鉴定。关于原告在庭审中表示异议的两个主要问题：1、关于病历造假问题。庭审中，原告对被告提供的全部病历均予以否定，认为存在造假嫌疑。根据浙江省医学会的鉴定意见，结合原告潘凤妃的产前检查情况，医院在生产前提出包括脑积水等合理怀疑，入院评估认为可待自然生产，并在潘凤妃胎膜早破12小时候后给予抗生素预防感染，胎心下降时予吸氧处理，后自然宫缩临产，总产程7小时10分钟左右，产程经过顺利，为进一步治疗转往上级医院等，病历记录、相应检查之间均能相互印证，被告医院并不存在违规操作情形，原告的前述怀疑，缺乏事实依据，本院不予采信。2、关于新生儿枕骨骨折问题。浙江省医学会已明确分析表示，新生儿枕骨骨折在生产或产后均有可能发生，但枕骨骨折与张励程死亡无关。综上，结合浙江迪安司法鉴定中心对张励程的死亡原因的鉴定意见，该院对浙江省医学会的鉴定意见予以采信。该院认定，张励程死亡系其自身疾病所致，被告医院在对产妇潘凤妃及患儿张励程的诊治过程中不存在医疗过错，不承担医疗损害责任。故原告诉请，该院不予支持，依法驳回其全部诉讼请求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、驳回原告张斌、潘凤妃的全部诉讼请求。二、案件受理费13470元，重新鉴定费5000元（被告已垫付），合计诉讼费18470元，由原告张斌、潘凤妃负担13470元，由被告新昌县人民医院负担5000元。
本院二审期间上诉人张斌、潘凤妃围绕上诉请求向本院提供如下证据：一审法院于2015年5月14日出具的（2015）绍新民初字第563号《新昌县人民法院受理案件通知书》（证据１）、一审法院于2017年4月1日出具的（2015）绍新民初字第00563号《绍兴市中级人民法院上诉案件缴纳诉讼费用通知书》（证据２）。被上诉人未提交新的证据。本院组织当事人对上述证据组织证据出示和质证，被上诉人未对上述证据的真实性提出异议。本院对上述证据认证如下：证据１受理案件通知书载明“你（单位）诉新昌县人民医院关于生命权纠纷一案的起诉材料收悉。经审查，起诉符合法定受理条件，本院决定立案受理……受理费5320元”，证据２上诉案件缴纳诉讼费用通知书载明“张斌、潘凤妃因与新昌县人民医院医疗损害责任纠纷一案……《诉讼费用缴纳办法》第十三条第一款的规定预交诉讼费用（费用金额：13470元）”，上述证据反映一审法院将生命权纠纷案由更改为医疗损害责任纠纷，诉讼费用也发生相应改变，结合上诉人诉讼金额请求，按照《诉讼费用缴纳办法》第十三条第一款之规定，诉讼费用137470元计算正确。且纵观一审法院合议庭组成人员通知书、开庭传票、一审判决书等材料，一审法院均系围绕医疗损害责任纠纷案由进行审理。故上述证据无法证明上诉人有关一审法院改变案件性质以致背离诉讼标的，导致审理方向错误的主张。
本院经二审审理查明的事实与一审法院认定的一致。
本院围绕上诉人的诉请及理由评析认为：1、关于浙江省医学会医疗损害鉴定意见能否作为本案定案依据的问题。一审法院委托温州医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定后，因缺乏产时胎心监护资料而退回鉴定，上诉人认为被上诉人应当承担举证不能责任，对此被上诉人解释产时胎心监护并无规定必须采用，且在上诉人潘凤妃生产过程中，产时胎心监护一直持续到生产时的前25分钟左右，至于生产时的前25分钟左右因准备上台接生等原因而对胎心进行间断检测，在上诉人对此未能找出相关有效依据反驳情况下，本院认为被上诉人该项解释合理。同时上诉人提出再次委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定程序违法，违反一次鉴定原则。本院认为，一次鉴定原则主要指一个案件在同一个事项原则上只能进行一次鉴定得出一个鉴定结论，该原则旨在避免同一鉴定事项由一个或多个鉴定机构出具多个鉴定意见的情形。本案在一审法院委托温州医科大学司法鉴定中心不能得出鉴定结论的情况下，一审法院为了明确判断医疗行为是否符合规定、落实相关责任，避免主观判断，而再次按程序委托浙江省医学会进行鉴定，并未违反一次鉴定原则，故本院认为一审鉴定程序合理合法。此外，浙江迪安司法鉴定中心进行法医病理学死亡原因司法鉴定，与浙江省医学会进行医疗损害鉴定二者目的不同，相互独立，在明确死因后，再进行医疗损害鉴定明确是否存在医疗过错及过错程度鉴定符合案件审理目的、程序要求。况且，浙江迪安司法鉴定中心法医病理学鉴定意见，与浙江省医学会鉴定意见相互印证并无矛盾，故一审法院确定浙江省医学会鉴定意见可以作为本案定案依据并无不当，本院予以支持，同时对于上诉人提出重新鉴定的要求不予支持。2、关于一审法院是否存在遗漏争议焦点的问题。上诉人认为本案诉讼标的为“病历造假侵犯知情权及相关联的生命健康权”，争议焦点为被上诉人是否存在病历造假，欺骗当事人和上级医院，以致上诉人之子张励程错过最佳诊疗时机。然而，上诉人并未能提供相应证据支撑该主张，仅认为上诉人之子张励程出生至10月1日出院，其均未接触过，从而推断枕骨骨折定系被上诉人实施助产时所造成，因在被上诉人提供的病历中均未有反映，故而断定病历造假、遭到篡改。本院认为，结合上诉人潘凤妃于新昌县人民医院2014年8月29日、9月14日彩超检查报告及绍兴市妇保医院2014年9月4日MR诊断报告，其均提示上诉人胎儿存在双侧脑室扩张、左右侧脑室后角扩大，与产前提出脑积水可能、产后病程记录指出前囟饱满考虑先天性脑积水、新生儿轻度窒息相互吻合。浙江省医学会浙江医鉴[2016]112号医疗损害鉴定意见书根据提供鉴定材料、医患双方陈述及对专家提问的问答综合分析指出新生儿枕骨骨折在生产或产后均有可能发生，并和张励程死亡无关，同时也指出上诉人潘凤妃胎膜早破12小时后医方予抗生素预防感染，胎心下降时予吸氧处理，后自然宫缩临产，总产程7小时10分钟左右，产程经过顺利…未见违规。相关检查、病历记录、鉴定意见书之间并无矛盾，在缺乏其他证据支撑情况下，上诉人该项怀疑并不能得出被上诉人病历存在造假的结论。故一审法院认为该怀疑缺乏事实依据不予采信，本院予以支持，同时可见一审法院并未遗漏该争议焦点。3、关于被上诉人是否存在侵权行为以致张励程死亡的问题。根据浙江迪安司法鉴定中心(浙迪司鉴[2014]病鉴字第243号)法医病理学鉴定意见张励程系因肺部病变致呼吸障碍伴营养不良,最终导致多脏器功能衰竭死亡。同时浙江省医学会（浙江医鉴[2016]112号）医疗损害鉴定意见书指出张励程存在双侧脑室扩大、双肾多发囊肿等先天畸形……其死亡是其自身疾病所致，为此鉴定意见明确被上诉人在对上诉人潘凤妃及患儿张励程诊治过程中不存在医疗过错，医方无医疗损害责任。故一审法院认定张励程死亡系自身疾病所致，新昌县人民医院不承担医疗损害责任处理正确，本院予以支持。4、关于一审适用法律是否适当、举证责任分配是否正确的问题。同上述分析，本案一审鉴定程序并不违反一次鉴定原则，与《浙江省高级人民法院关于进一步规范民事诉讼鉴定相关工作若干问题的纪要》第十五条规定精神并不违背。同时上诉人对被上诉人病历造假、篡改的怀疑缺乏事实依据，本院不予采信，一审法院没有依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定医疗机构有过错并无不当。再者，由于《中华人民共和国侵权责任法》对于医疗损害责任纠纷案件的举证责任分配与《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定发生了变化，根据两个规定的法源位阶高低以及新法优于旧法的原则，本案应当根据《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定分配举证责任，并非适用举证责任倒置之规定。相反，本案中被上诉人为证明其主张，积极提供了上诉人在院期间相关检查、病历，并主动申请本案医疗损害鉴定，最终浙江省医学会鉴定意见指出其不存在医疗医疗过错、无医疗损害责任，足以证明其无需承担责任。本院认为，一审法院适用法律适当、举证责任分配并无不当。
综上所述，张斌、潘凤妃的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13470元，由上诉人张斌、潘凤妃负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 艳
代理审判员 王 翠
代理审判员 吕 军
二〇一七年六月二十六日
书 记 员 俞小婷