四川省自贡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）自民一终字第21号
上诉人（原审原告）葛显才，男，1956年9月26日出生，汉族。
委托代理人谢颖秀，四川中业律师事务所律师。
委托代理人周淳，四川中业律师事务所律师。
上诉人（原审原告）葛友，男，1978年1月16日出生，汉族。
委托代理人谢颖秀，四川中业律师事务所律师。
委托代理人周淳，四川中业律师事务所律师。
上诉人（原审原告）葛丽，女，1989年8月22，住四川省自贡市大安区庙坝镇杨柳村*组*号。
委托代理人谢颖秀，四川中业律师事务所律师。
委托代理人周淳，四川中业律师事务所律师。
上诉人（原审被告）自贡恒博医院。住所地四川省自贡市自流井区光大街***号。
法定代表人林志龙，院长。
委托代理人刘莉，四川英济律师事务所律师。
委托代理人刁凤名，四川群久律师事务所律师。
被上诉人（原审第三人）自贡市第一人民医院。住所地四川省自贡市自流井区尚义灏一支路**号。
法定代表人曾晓奇，院长。
委托代理人蔡典明，男，自贡市第一人民医院医务处干部。
委托代理人李家泉，男，自贡市第一人民医院泌尿外科主任。
被上诉人（原审第三人）自贡市大安区第二人民医院（自贡市大安区牛佛中心卫生院）。住所地四川省自贡市大安区牛佛镇张家坝居委会**号。
法定代表人曾迎春，院长。
委托代理人王伟，男，自贡市大安区第二人民医院副院长。
委托代理人赵让平，自贡市大安区第二人民医院医务科科长。
上诉人葛显才、葛友、葛丽、上诉人自贡恒博医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服自贡市自流井区人民法院（2011）自流民一初字第238号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2013年6月19日公开开庭审理了本案。上诉人葛显才及葛显才、葛友、葛丽的委托代理人谢颖、周淳，上诉人自贡恒博医院（简称恒博医院）的委托代理人刁凤名，被上诉人自贡市第一人民医院（简称市一医院）的委托代理人蔡典明、李家泉，被上诉人自贡市大安区第二人民医院（简称大安二医院）的委托代理人王伟、赵让平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：曾令琴（女，1953年11月27日出生）系葛显才之妻、葛友与葛丽之母。2010年10月7日，曾令琴因左腰及左下腹疼痛到恒博医院就诊，诊断为：左输尿管结石。当日缴纳了治疗费后，该院对其进行左输尿管下段体外碎石治疗。术后，曾令琴出现疼痛等状况。同月13日，恒博医院再次对曾令琴进行右输尿管下段体外碎石治疗。两次体外碎石手术后，曾令琴感腹痛加重，腹胀明显，排尿困难。2010年10月19日，曾令琴到自贡市大安区第二人民医院就诊并住院治疗，初步诊断为：1.左肾结石；2.右输尿管上段结石；3.双肾积水。大安二医院给予了抗炎、抑酸等对症治疗。由于该院的医疗条件受限等因素，该院建议患者转上级医院治疗。曾令琴遂于同年10月20日转入自贡市第一人民医院住院治疗。初步诊断为：不全性肠梗阻，慢性浅表性胃炎，高血压病3级高危，双侧输尿管结石。住院治疗过程中，患者出现无尿情况，市一医院于10月24日行“双侧输尿管镜检查＋双侧输尿管内支架置入术”。术后患者尿量明显增加，但以后又减少至无尿。市一医院认为患者病情复杂严重，鉴于医院技术力量及条件所限，建议患者转上级医院治疗，但遭拒。尔后，在对患者诊疗过程中，市一医院曾先后数次进行手术更换输尿管插管等。2010年11月10日，曾令琴同意转上级医院治疗，并于次日入住成都军区总医院。入院后，恒博医院垫付了治疗费15000元。成都军区总医院予以禁冷水、胃肠减压、血液透析、抗感染、纠正电解质紊乱维持内环境稳定等治疗。2010年12月5日10：13分，曾令琴治疗无效死亡。最后诊断为：1.急性肾功能衰竭；2.左肾结石；3.胃储留；4.代谢性碱中毒等。
曾令琴在上述各医院共住院46天。在其死亡后，葛显才、葛友、葛丽与恒博医院于2010年12月9日签定《关于曾令琴医疗纠纷第一阶段处理协议》，约定：由恒博医院先垫支40000元以协助死者家属处理后事，所欠成都军区总医院及市一医院的费用，等法院判决后，由承担责任方办理，死者家属保证采用司法程序解决医疗纠纷。当日，恒博医院将40000元支付给了葛显才等人。对于曾令琴在大安二医院、市一医院的医疗费用，葛显才等人已付清，但在成都军区总医院治疗产生的欠费47840.30元至今未结清。诉讼中，葛显才等人申请对恒博医院、大安二医院、市一医院在对曾令琴的诊治过程中是否存在医疗过错进行司法鉴定，法院依法委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具法会2011-465法医学鉴定书，鉴定意见为：恒博医院对患者曾令琴的诊治过程存在两次碎石前未对病情进行有效评估的过错；大安区第二人民医院对患者曾令琴的诊治过程中未见明显过错行为；自贡市第一人民医院在对患者曾令琴的治疗方案存在欠妥之处，存在一定过错。鉴定费10000元由葛显才方垫付。
原审法院认为：死者曾令琴因患病到恒博医院行体外碎石术，该院术前未对患者的一般情况、可能的禁忌症和并发症进行有效分析评估，相隔六天后对患者进行双侧的体外冲击碎石，致使其腹痛、腹胀，在诊治过程中有明显的缺陷及医疗过错，依法应承担本案90%的民事责任；市一医院在对曾令琴治疗过程中，治疗积极，进行双侧输尿管插管引流及相应对症、支持和抗感染处理，但在反复治疗效果不佳的情况下，未考虑其他治疗方式，在治疗方案上有一定不妥之处，依法承担本案10%的民事责任；大安二医院未有过错，不承担本案责任。对葛显才等人要求按广东省及四川省标准赔偿各项损失的主张，因曾令琴户口薄及身份证均为四川农村，葛显才等人提供曾令琴住院之前广东的暂住证有效期为2004年4月20日至2005年4月19日、雅图仕印刷有限公司出具的证明及工作牌等无雅图仕印刷有限公司营业执照及对应工资表等予以佐证，不能证明其手术前合理时间段内工作生活在广东省，故应按四川省农村居民标准赔付。对葛显才等人主张因曾令琴死亡产生的各项损失，该院依法确认如下：1.医疗费，己产生并己实际支付计算为29504.86元（不含未支付的军区医院医疗费47840.30元）；2.丧葬费，按双方认可的四川省标准计算为13476元；3.死亡赔偿金，按2010年度农村居民人均纯收入计算为102800元；4.护理费，按双方认可的3397元支持；5.误工费，按2010年度农村居民人均纯收入及人均生活消费支出计算为1154.60元；6.住院伙食补肋费及营养费，因曾令琴在异地也住院治疗，故按双方认可的各920元支持；7.住宿费，实际支出为4800元，葛显才等人诉请3000元不违反法律规定，本院予以确认；8.交通费，实际票据为6800元，葛显才等人诉请5000元不违反法律规定，该院予以确认；9.精神损害抚慰金，曾令琴己死亡，该院酌情支持40000元；10亲属处理丧葬误工损失支持3618元。上述各项费用总计203790.46元，其中恒博医院承担90%即183411.41元，市一医院承担10%即20379.05元。品迭恒博医院已支付的55000元后，恒博医院尚应支付葛显才等人128411.41元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条的规定，判决：一、恒博医院于判决生效之日起十日内赔偿葛显才、葛友、葛丽因曾令琴死亡产生的各项损失143411.41元；二、市一医院于判决生效之日起十日内赔偿葛显才、葛友、葛丽因曾令琴死亡产生的各项损失20379.05元；三、驳回葛显才、葛友、葛丽对大安二医院的诉讼请求。
宣判后，葛显才、葛友、葛丽以及恒博医院均不服，向本院提起上诉。葛显才、葛友、葛丽上诉称：原审判决认定事实不清，以农村居民人均纯收入为标准计算死亡赔偿金错误，请求撤销原判，依法改判以支持其一审的诉讼请求。恒博医院上诉称：原审法院径行认定该院的医疗行为和死亡结果之间存在因果关系缺乏事实依据，且责任比例划分不当，请求依法改判。
恒博医院针对上诉人葛显才、葛友、葛丽的上诉，在答辩期内提交了书面答辩，并于二审庭审中答辩称：葛显才等人并无证据证明死者曾令琴生前经常居住地和主要生活来源地均为城镇的事实，一审判决以四川省农村居民人均纯收入为标准计算死亡赔偿金并无不当，应驳回葛显才等人的上诉。
葛显才、葛友、葛丽针对上诉人恒博医院的上诉，未提交书面答辩，其在二审庭审中答辩称：未进行尸检的责任在于恒博医院，是否存在因果关系的举证责任也在于恒博医院。一审认定恒博医院承担90%的责任客观公正，请求驳回恒博医院的上诉。
被上诉人市一医院在答辩期内提交了书面答辩，并于二审庭审中答辩称：一审判决认定曾令琴系农村居民并按照农村标准计算死亡赔偿金正确，应驳回葛显才等人的上诉。该院对于曾令琴的诊疗行为符合有关医疗原则，请求驳回恒博医院的上诉，维持一审判决。
被上诉人大安二医院在答辩期内提交了书面答辩，并于二审庭审中答辩称：一审判决认定事实证据充分，适用法律正确，请求驳回葛显才等人以及恒博医院的上诉，维持原判。
本案在二审过程中，经恒博医院申请，本院依法委托四川华大司法鉴定所对本案三家医院在对曾令琴的治疗过程中是否存在过错以及参与度进行补充鉴定。四川华大司法鉴定所于2013年4月17日作出华大司鉴所（2013）临鉴字第373号司法鉴定意见书。
在二审庭审中，上诉人葛显才、葛友、葛丽向法庭提交如下二份新证据材料。证据1.大安区庙坝镇杨柳村村民委员会出具的证明一份；证据2.系证人易贵军的证言，称曾令琴长期在广东务工，曾在广东共同租住房屋。二份证据拟证明曾令琴在2004年3月至2010年9月期间外出务工。
对于上述证据恒博医院质证认为：二份证据不具备证据形式要件。不能证明曾令琴应享受城镇标准赔偿。
市一医院、大安二医院与恒博医院质证意见相同。
上诉人恒博医院在庭审中向本庭提交该医院执业医生赵世荣的执业资质证。拟证明该症疗医生具有相关医疗活动的执业资格。
对于该证据，葛显才、葛友、葛丽认为符合证据三性，但不能证明该医生具有为曾令琴手术的资质，且不是该医生为曾令琴做手术。
市一医院质证认为，对该执业资格证取得的时间和注册医院有异议，对执业范围无异议。
大安二医院质证意见与市一医院相同。
对于二审中四川华大司法鉴定所出具华大司鉴所（2013）临鉴字第373号司法鉴定意见，上诉人葛显才、葛友、葛丽认为患者自身没有过错；上诉人恒博医院认为由于患者家属不同意尸检、且不同意转院自身存在过错，应承担主要责任。要求重新鉴定。市一医院和大安二医院对鉴定意见无异议。
本院经审查认为：上诉人葛显才、葛友、葛丽提交的二份证据符合证据三性，村委会作为曾令琴户籍所在地的基层组织对其人员流动情况出具的证明与曾令琴同时外出人员的证言相互印证，当予以采信。对于恒博医院提交的执业医生资质证的真实性，各方当事人均无异议。对其真实性本院予以确认。对于四川华大司法鉴定所出具华大司鉴所（2013）临鉴字第373号司法鉴定意见，其鉴定程序合法。恒博医院申请重新鉴定不符合重新鉴定情形，本院不予准许。该鉴定意见本院予以采信。
本院二审经审理，在一审查明事实基础上，查明：曾令琴在成都军区总医院治疗期间，恒博医院为其预付医疗费15000元，至今尚欠成都军区总医院医疗费47840.30元未付清。经恒博医院申请，我院委托四川华大司法鉴定所对三家医院对曾令琴的治疗过程中是否存在过错以及参与度进行补充鉴定。四川华大司法鉴定所出具华大司鉴所（2013）临鉴字第373号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.根据送检资料，曾令琴多系急性肾衰竭死亡；2.恒博医院存在对曾令琴早期病变未作相关检查而漏诊诊治的过错，该过错是其急性肾损伤、衰竭发生发展的主要原因，应负大部分责任，建议参与度为80%；市一医院在对曾令琴的诊治过程中，存在治疗方案欠妥的过错，应负轻微责任，建议参与度为10%；曾令琴急性肾衰竭的发生有其自身疾病因素参与，参与度为10%。鉴定费5080元由恒博医院垫付。
本院另查明，死者曾令琴自2004年至2010年10月期间长期在外地务工。
本案其余事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、一审判决认定的死亡赔偿金是否正确；二、一审判决认定的因果关系和责任比例是否正确。
一、关于一审判决确定的死亡赔偿金是否正确的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按照二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按照五年计算。”本案中，葛显才等人二审中提交的证据能够证明死者曾令琴自2004年起至2010年10月期间长期在外地务工的事实。因此，曾令琴的经常居住地和主要收入来源地均为城镇，曾令琴的死亡赔偿金应当以2010年四川省城镇居民人均可支配收入为标准计算。葛显才等人一审的诉讼请求中，包含了尚欠成都军区总医院的医疗费47840.30元，虽然葛显才等人至今并未实际支付此款，但仍系曾令琴因本案死亡产生的费用，故应在本案中一并处理。一审判决对事实认定不当，本院予以纠正。上诉人葛显才、葛友、葛丽的上诉理由成立，本院予以支持。据此，本院确定本案因曾令琴死亡产生的各项损失为：1.医疗费92345.16元；2.丧葬费13476元；3.死亡赔偿金309220元；4.护理费3397元；5.误工费1154.60元；6.住院伙食补肋费及营养费920元；7.住宿费3000元；8.交通费5000元；9.精神损害抚慰金40000元；10.亲属处理丧葬事宜的误工损失3618元，上述各项合计472130.76元。
二、关于一审判决认定的因果关系和责任比例是否正确的问题。一审法院仅对涉案三家医院的医疗行为是否存在过错进行了鉴定，并依据鉴定机构出具的鉴定意见划分责任比例，判决由恒博医院承担90%的责任、自贡市一医院承担10%的责任。本案在二审过程中，依据恒博医院的申请，本院依法委托四川华大司法鉴定所对于过错参与度进行补充鉴定。该鉴定所作出的司法鉴定意见，对于本案的因果关系，以及恒博医院、自贡市一医院的医疗过错以及曾令琴自身疾病因素的参与度进行了明确。一审判决未对过错参与度进行鉴定而直接划分了本案的责任比例，系认定事实不清，本院在查明事实的基础上予以纠正。据此，本院确定各方当事人在本案中的责任比例为：恒博医院承担80%的责任，金额为377704.60元，品迭其已垫付的医疗费15000元和已支付的现金40000元后，还应支付葛显才、葛友、葛丽322704.60元；自贡市一医院承担10%的责任，金额为47213.08元；葛显才、葛友、葛丽自行承担10%的责任，金额为47213.08元；自贡市大安区第二人民医院不承担责任。
综上，上诉人葛显才、葛友、葛丽关于死亡赔偿金计算错误的上诉理由成立，本院予以支持。上诉人恒博医院关于一审判决责任划分比例不当的上诉理由成立，本院予以支持；对于该院的医疗行为和曾令琴的死亡结果之间存在因果关系缺乏事实依据的上诉理由不成立，本院不予支持。原判适用法律正确，审判程序合法，但认定事实不清。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下：
一、维持自贡市自流井区人民法院（2013）自民一终字第21号民事判决的第三项，即：驳回葛显才、葛友、葛丽对自贡市大安区第二人民医院的诉讼请求；
二、撤销自贡市自流井区人民法院（2013）自民一终字第21号民事判决的第一项，即：自贡恒博医院于判决生效之日起十日内赔偿葛显才、葛友、葛丽因曾令琴死亡产生的各项损失143411.41元；第二项，即：自贡市第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿葛显才、葛友、葛丽因曾令琴死亡产生的各项损失20379.05元；
三、上诉人自贡恒博医院于本判决生效之日起十日内赔偿葛显才、葛友、葛丽因曾令琴死亡产生的各项损失322704.60元；
四、被上诉人自贡市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿葛显才、葛友、葛丽因曾令琴死亡产生的各项损失47213.08元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3900元、鉴定费10000元，二审案件受理费3900元、鉴定费5080元，合计22880元，由自贡恒博医院负担18304元，自贡市第一人民医院负担2288元，葛显才、葛友、葛丽负担2288元。
本判决为终审判决。
审 判 长 尤 艳
代理审判员 陈品强
代理审判员 张 谦
二〇一三年七月八日
书 记 员 吴彩霞