江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终8351号
上诉人（原审原告）：王丽娜，女，1983年1月9日出生，汉族，无业，住江苏省南京市栖霞区。
上诉人（原审原告）：周某，男，2012年5月9日出生，汉族，住江苏省南京市栖霞区。
上列两上诉人共同委托诉讼代理人：杨欣玲（王丽娜母亲），女，1954年10月7日出生，汉族，兴化市人民医院退休员工，住江苏省兴化市。
上列两上诉人共同委托诉讼代理人：周玉宽（王丽娜父亲），男，1945年3月19日出生，汉族，户籍地江苏省兴化市，现住江苏省兴化市，
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地江苏省南京市中山东路***号。
法定代表人：史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。
委托诉讼代理人：吴元赭，男，中国人民解放军南京军区南京总医院主任医师。
委托诉讼代理人：施家新，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。
上诉人王丽娜、周某因与被上诉人中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2014）玄民初字第2239号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王丽娜、周某的共同委托诉讼代理人杨欣玲、周玉宽、被上诉人军区总院的委托诉讼代理人吴元赭、施家新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王丽娜、周某上诉请求：撤销一审判决，依法改判：1、被上诉人支付给王丽娜医疗费36500.77元，交通费和住宿费36497.8元，住院伙食补助费160元，误工费174800元，精神损害抚慰金300000元，护理费173250元，营养费34650元，以及后续治疗费、护理费、精神损害抚慰金；2、被上诉人支付给周某已产生的医疗费55599.5元、交通住宿费12850元，陪护费173250元、营养费34650元、精神损失费300000元；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清。被上诉人军区总院认为上诉人王丽娜入住该院治疗前去过其他医院进行检查不是事实。一审法院对参与手术的曾素耘、张永的执业资格未能查明。因军区总院对王丽娜相关入（出）院病历进行伪造、篡改，导致医疗鉴定不准确，一审法院对此未能查明。南医鉴定所出具的鉴定意见错误，一审法院据此认定上诉人周某的损害结果与医疗行为无因果关系错误。2、一审法院适用法律错误。本案中，因军区总院存在全部过错，应承担其侵权导致的全部责任，一审法院判令由上诉人王丽娜自行承担60%的医疗损失以及驳回上诉人周某的诉讼请求无法律依据。
军区总院辩称，上诉人所说的理由在一审中都陈述过，我方都已充分合理的答辩过，对上诉人王丽娜一审中所提出已发生的费用，我们认可，后续未发生的以及周某的费用我们不认可。一审判决所依据的事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持一审判决。
王丽娜、周某向一审法院起诉请求：1、判令军区总院支付王丽娜医疗费36500.77元，交通费和住宿费36497.8元，住院伙食补助费160元，以及后续治疗费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金；2、判令军区总院支付周某医疗费55599.5元，交通费和住宿费12850元，以及后续治疗费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金。
一审法院认定事实：王丽娜2011年8月怀孕后多次在军区总院、南京市妇幼保健院等医院产检。2012年5月5日，王丽娜因“停经38+3周、不规律下腹部疼痛1天”入住军区总院待产。入院初步诊断:G1P0,孕38+3周、头位先兆临产；最后诊断：1.G1P1，孕39周，头位已产，2.巨大儿，3.轻度子痫前期。5月6日医师查房记录载明：患者浮肿明显不能排除妊娠期高血压风险，今日给予监测血压，观察胎心及血压情况，等等。5月7日医师查房记录载明：入院查血糖偏高，监测血压，等等。5月8日病程记录载明:患者浮肿明显，有蛋白尿，今日测血压偏高不能排除妊娠高血压疾病可能，继续检测血压……B超胎儿胎盘成熟，可考虑终止妊娠……胎儿双顶径100mm，不能排除巨大儿可能，阴道试产增加难产风险，患者表示考虑，等等；同日，王丽娜签署了《手术知情同意书》，主要内容为：拟施手术名称为子宫下段剖宫产术，手术时间为5月9日，手术可能发生的风险包括术后可能发生切口感染、脂肪液化、切口愈合不良等,产后有子痫、脑血管意外、深静脉栓塞等发生的可能，等等。5月9日，王丽娜经子宫下段剖宫产术娩出一男婴（周某），手术医师为曾素耘。5月11日，术后记录显示：患者术前监测血压一次升高达140/78mmHg，术后监测血压波动于120-140/70-90mmHg，术前尿蛋白+，故诊断轻度子痫前期，嘱注意休息，适当下床活动，注意观察宫缩及恶露、血压情况。5月13日，王丽娜自军区总院出院，出院记录载明：入院诊断：1.G1P0，孕38+3周，头位先兆临产，2.轻度子痫前期（注：被告归档病历出院记录未记载该项内容）；出院诊断：1.G1P1，孕39周，头位已产，2.巨大儿，3.轻度子痫前期；出院医嘱：定期随访，定期监测血压，不适随诊，等等。王丽娜住院期间，主治医师为曾素耘，张艳梅、张秦、张永等参与了医疗行为。
出院后约四个月，王丽娜因身体不适到军区总院复诊，并多次到复旦大学附属妇产科医院等处就诊，后临床诊断为“子宫下段憩室形成”等。周某出生后多次到南京儿童医院等处就诊，被诊断为“运动发育落后”等。
一审中，军区总院认可王丽娜诉称的医疗费损失36500.77元、住院伙食补助费损失160元，一审法院予以确认。关于王丽娜的交通费和住宿费损失，王丽娜一审庭审陈述36497.8元中的一半为带周某看病支出的费用，军区总院认可王丽娜该项损失为18248.9元，一审法院确认为18248.9元。
关于王丽娜、周某诉称的非法行医问题。其举证了：1.张永的医师资格证书、发证日期为2009年4月22日的医师执业证书以及2013年3月11日补发的军队医师执业证书，医师执业证书载明的执业地点为南京明基医院，军队医师执业证书载明的执业地点为军区总院，两份执业证书变更注册记录处空白；2.曾素耘的发证日期为1999年5月1日的医师资格证书、发证日期为2011年8月1日的军队医师执业证书（编号：2011088911007066），医师资格证书载明的身份证号码为、证书编码为199889110，军队医师执业证书（所载部分数字信息存在重叠）载明的身份证号码为。王丽娜、周某对张永的医师资格证书、医师执业证书的真实性不持异议，但认为医师执业证书载明的执业地点为南京明基医院，发证后未进行年审、变更注册；对曾素耘的医师资格证书、军队医师执业证书持有异议，认为曾素耘的证书中载明的部分数字重叠、证书上没有防伪印花、身份证号码亦与实际不符等，属于篡改、伪造的虚假证书，曾素耘2012年时没有行医资格。一审法院依申请向公安机关核实，曾素耘的身份证号码为；一审法院依职权致函中国人民解放军南京军区联勤部卫生部（简称军区卫生部）核实曾素耘证书的真实性、身份证号码不一致的问题。关于曾素耘证书的真实性问题，2016年6月7日军区卫生部出具证明，称：曾素耘（身份证号码）原系军区总院妇产科主治医师，目前已转业至地方工作；在军队工作期间，依据执业管理相关规定，军区卫生部为其颁发医师资格证书（证书编码199889110、发证日期1999年5月1日）及军队医师执业证书（证书编号2011088911007066，发证日期2011年8月1日）；因原有老式制证打印机打印过程中滚轴打滑，导致证书编码个别数字出现重叠及高低、大小不一现象。关于身份证号码不一致的问题，军区卫生部未予答复。王丽娜、周某对军区联勤部出具的证明不予认可。一审法院认为，医师资格证书、医师执业证书系医生具有从业资质的凭证，曾素耘、张永持有相应的证书，军区卫生部作为部队医务工作的主管部门，亦确认了曾素耘证书的真实性，故王丽娜、周某诉称的非法行医问题一审法院不予认定。王丽娜、周某诉称的张永证书未年审、变更注册等问题，属于行政部门的管理事项，并不能否定张永在本案中具有从业资格。曾素耘证书载明的身份证号码中出生年月与实际不符的问题，系行政主管部门颁证工作中存在的问题，亦不能否定曾素耘在本案中具有从业资格。
关于王丽娜、周某诉称的军区总院伪造、篡改病历问题。军区总院归档病历中入院记录最后诊断记载了轻度子痫前期的内容，5月11日的术后记录亦记载了诊断轻度子痫前期，出院记录中入院诊断虽未记载轻度子痫前期，但出院诊断载明了轻度子痫前期，军区总院的归档病历出院记录与王丽娜持有的出院记录入院诊断记载具有差异，能够证明军区总院的病历书写工作存在瑕疵，但归档病历并未歪曲王丽娜住院治疗的情况，不能据此认定军区总院伪造、篡改病历。此外，根据王丽娜、周某的申请，一审法院组织双方查阅了涉案电子病历，王丽娜的电子病历存在16处修改，具体情况如下：1.首次入院记录，创建时间2012年5月5日，修改时间2012年5月16日；2.首次病程记录，创建时间2012年5月5日，修改时间2012年5月16日；3.上级医师的查房记录，创建时间2012年5月6日，修改时间2012年5月16日；4.入院后第二天病程记录，创建时间2012年5月7日，修改时间2012年5月16日；5.入院后第三天病程记录，创建时间2012年5月8日，修改时间是2012年5月16日；6.术前小结，创建时间2012年5月9日，修改时间2012年5月16日；7.术后首次病程记录，创建时间2012年5月9日17:03，修改时间2012年5月9日17:05；8.术后第一天记录，创建时间2012年5月10日，修改时间2012年5月10日；9.术后第二天记录，创建时间2012年5月11日10时，修改时间2012年5月16日15时；10.术后第三天记录，创建时间2012年5月16日10时，修改时间2012年5月16日15时；11.输血、血液制品治疗知情书，创建时间2012年5月8日16:48，修改时间2012年5月8日16:57；12.手术知情同意书，创建时间2012年5月8日16:48，修改时间2012年5月8日16:56；13.产科三区手术记录，创建时间2012年5月9日，修改时间2012年5月16日；14.产科三区手术记录，创建时间2012年5月9日，修改时间2012年5月16日；15.出院小结，创建时间2012年5月9日，修改时间2012年5月16日；16.产科三区手术记录，创建时间2012年5月11日，修改时间2012年5月16日；前述11、12项创建人、修改人为张艳梅，其余创建人、修改人均为曾素耘，修改的具体内容未有记载。王丽娜、周某一审中申请要求鉴定电子病历的修改内容等，鉴定工作启动过程中，王丽娜、周某要求必须先认定军区总院存在非法行医的问题，一审法院释明根据现有证据不能认定军区总院存在该问题后，王丽娜、周某坚持己见,致电子病历鉴定未能进行。一审法院认为，涉案电子病历虽存在多处修改，但修改时间发生于王丽娜出院后三日内，部分修改为王丽娜住院期间，而王丽娜因身体不适复诊的时间为术后四个月，根据现有证据亦不能据此认定军区总院存在伪造、篡改病历的问题。
一审过程中，王丽娜、周某申请对军区总院涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。王丽娜、周某要求委托医学会之外的机构进行鉴定，后王丽娜、周某、军区总院协商一致确定鉴定机构为南京医科大学司法鉴定所（简称南医鉴定所）。2015年3月13日，一审法院委托南医鉴定所对前述事项进行了鉴定。
2016年1月30日，南医鉴定所出具司法鉴定意见书。该意见书分析认为：院方对王丽娜孕期产检时体重变化异常重视不够、未给予相关指导；患者产前检查时血压虽未达妊娠期高血压的临床诊断标准，但高出基础血压30/15mmHg，未见院方给予建议住院或告知风险的记录，及紧急情况下的处理措施，存在过失；患者入院后有肢体浮肿记录，但入院查体记录“双下肢及腹壁浮肿”与当日病程记录“双下肢无浮肿”的内容不一致，住院护理评估表中“专科部分”大部分记录欠缺，院方病历书写不规范；在B超检查后诊断“巨大儿”、测患者血压达到140/78mmHg时已考虑终止妊娠，但未见告知患方以上病情可能带来的风险及尽早终止妊娠的必要性，院方与患者沟通不够详尽；现有资料不能排除患者后期“剖宫产切口憩室”与院方剖宫产手术操作有关，患者后期复诊时，院方对其病情未引起足够重视，即便临床无特殊处理也应告知相关风险，存在不当；对王丽娜之子除出生时实际体重4400g比评估体重有偏差外，其余诊疗未发现明显过失之处。王丽娜剖宫产术后切口憩室的诊断成立，其发病机制目前尚未明了。鉴定意见为：1.根据现有资料不排除王丽娜“剖宫产术后切口憩室”病情与院方手术操作有关，但现有资料难以认定院方手术操作以及患者后期复诊时的上述不当对此病发生、发展的影响程度究竟有多大，目前因缺乏客观证据或量化指标，尚不能明确院方过失的参与度。2.新生儿发育迟滞（落后）与多种因素有关，目前病因学仍不明了，王丽娜孕期及周某出生时除巨大儿体重评估与实际有所偏差外、Apgar评分可、无宫内窒息记录，未发现该患儿发育迟滞（落后）的高危病症，现有资料缺乏患儿后期发育迟滞（落后）与院方诊疗行为有关的客观证据，亦不宜评价参与度。
2016年3月4日,一审法院曾致函南医鉴定所要求对委托事项进一步明确鉴定意见。2016年3月15日，南医鉴定所复函称：受目前的医学发展水平、对疾病的认识程度以及本所最高能力水平等因素影响，目前仍有一些疾病或并发症的病因、机制尚未明确，临床诊断及治疗仍有争议，根据参与度评价的原则，在导致结果产生的原因不清、某些因素作用程度不明的情况下，不适合得出具体的参与度结论；鉴定意见未给出参与度更符合司法鉴定作为专业技术评价的客观性、真实性和存在风险性。
关于南医鉴定所的鉴定意见书，王丽娜、周某认为鉴定依据的病历资料不具有客观真实性，鉴定意见不应予以采信；军区总院认为，南医鉴定所系应王丽娜、周某要求确定的鉴定机构，鉴定意见依据充分，分析透彻，应当作为定案依据。王丽娜、周某曾提出重新鉴定申请，但要求必须先认定军区总院存在伪造、篡改病历和医生非法行医的问题，一审法院向其释明现有证据不能认定存在相应问题后，王丽娜、周某坚持己见，致使重新鉴定工作未能进行。一审法院认为，南医鉴定所系双方协商一致确定的鉴定机构，其对有关事项出具的鉴定意见系根据一审法院委托做出的专业判断，鉴定依据的病历资料虽存在书写方面的瑕疵，但客观反映了王丽娜住院期间的诊疗过程，未对病历的真实性造成实质影响，南医鉴定所据此得出的意见应予采信。
此外，一审中，王丽娜申请对后续治疗费、伤残等级、护理期、营养期、误工期等进行鉴定；周某申请对伤残等级、营养期、后续检查治疗的项目及费用、残疾辅助器具以及护理依赖程度、期限及人数等进行鉴定。鉴定工作启动后，双方摇号确定了鉴定机构江苏省人民医院司法鉴定所以及备选机构南京康宁司法鉴定中心。一审法院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定后，该所以鉴定事项参照标准超出鉴定能力为由终止了鉴定工作并退案。后一审法院再次委托南京康宁司法鉴定中心对前述事项进行鉴定，该中心亦予以退案，并函称：经审阅送检材料，王丽娜、周某的临床诊断均为疾病的阶段性诊疗意见，不是最终治疗终结后的损害后果，因此未达鉴定评定时机；疾病的后续诊疗是临床医生根据患者自身病情制定诊疗方案，具体治疗项目及费用不属于鉴定范畴。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王丽娜、周某要求军区总院承担医疗损害赔偿责任，应举证证明被告的诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与王丽娜、周某的损害结果之间存在因果关系。
本案中，军区总院在王丽娜产检、住院分娩及后续复诊过程中，未对王丽娜孕期产检时体重变化异常给予相关指导、住院期间及后期复诊时未及时告知有关风险及应对措施等，医疗行为存在过错。军区总院的过错行为增加了王丽娜“剖宫产切口憩室”发生的风险，与其损害结果存在一定的因果关系，应当承担赔偿责任。结合南医鉴定所的鉴定意见、本案实际情况，一审法院酌定军区总院对王丽娜医疗损害后果承担40%的赔偿责任。根据审理查明的王丽娜损失情况，一审法院支持军区总院赔偿王丽娜医疗费14600元、交通费和住宿费7300元、住院伙食补助费64元。
关于王丽娜诉请的后续治疗费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，可待相关费用实际发生或病情治疗终结具备鉴定条件后另行主张，本案不予处理。
关于周某的诉讼请求，根据南医鉴定所的鉴定意见，军区总院的医疗行为并无过错之处，亦与周某的损害结果没有因果关系，周某要求军区总院承担赔偿责任，没有事实和法律依据，一审法院不予支持。
一审法院据此判决：一、中国人民解放军南京军区南京总医院于本判决生效之日起十日内赔偿王丽娜医疗费14600元、交通费和住宿费7300元、住院伙食补助费64元，合计21964元；二、驳回王丽娜的其他诉讼请求；三、驳回周某的诉讼请求。
本院二审期间，各方当事人没有提交新证据。庭审后，王丽娜、周某以发现新证据为由，向本院提交书面申请，要求对本案相关病历中曾素耘、张秦的笔迹签名、原始记录以及对曾素耘执业证书真伪的鉴定。
经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本案二审主要争议焦点为：一审判决军区总院对王丽娜、周某各项损失承担的赔偿责任比例是否恰当。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，对于医疗机构在诊疗行为中是否存在过错以及诊疗行为与患者损害之间的因果关系的判定，需通过专业的医疗损害鉴定来分析确定。一审中，各方当事人协商一致确定由法院委托南医鉴定所进行医疗损害鉴定，南医鉴定所亦具备医疗损害鉴定的资质，现上诉人王丽娜、周某以发现新证据为由主张南医鉴定所的鉴定结论错误，并要求重新对包括相关病历笔迹在内的医疗资料进行司法鉴定。本院认为，本案鉴定依据的病历资料虽存在书写方面的瑕疵，但客观反映了王丽娜住院期间的诊疗过程，未对病历的真实性造成实质影响。上诉人亦未能提供充分证据证明鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，也无其他充分证据足以推翻该鉴定结论，故上诉人申请对包括相关病历笔迹在内的医疗资料重新鉴定，缺乏依据，本院不予准许。一审法院采纳南医鉴定所的鉴定意见并无不当。根据南医鉴定所鉴定结论，军区总院在王丽娜产检、住院分娩及后续复诊过程中，未对王丽娜孕期产检时体重变化异常给予相关指导、住院期间及后期复诊时未及时告知有关风险及应对措施等，医疗行为仅存在一定过错，该过错行为增加了王丽娜“剖宫产切口憩室”发生的风险，与其损害结果存在一定的因果关系。军区总院的医方行为对周某的损害结果并无过错，亦无因果关系。上诉人未能提供充分证据，证明王丽娜的损害后果全部系军区总院的过错行为导致。一审法院酌定由军区总院对王丽娜诉请的已发生的损害承担40%的赔偿责任、对周某诉请的损害不承担赔偿责任并无不当。王丽娜上诉主张军区总院应承担全部赔偿责任，理由不足，本院不予支持。
综上所述，王丽娜、周某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费756元，由上诉人王丽娜、周某负担。
本判决为终审判决。
审判长 丁 钰
审判员 朱卫国
审判员 相媛媛
二〇一七年十一月二十八日
书记员 宋龙雯