苏州市姑苏区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）姑苏民一初字第1249号
原告陆杏娥。
原告陆雪峰。
原告陆龙根。
委托代理人卢意光，上海市康昕律师事务所律师，代理上述三原告。
被告苏州大学附属第一医院，住所地苏州市十梓街***号。
法定代表人侯建全，院长。
委托代理人张拥军，江苏颐华律师事务所律师。
委托代理人朱魏，江苏颐华律师事务所律师。
原告陆杏娥、陆雪峰、陆龙根与被告苏州大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月20日立案受理，依法由代理审判员黄星适用简易程序，于2014年9月11日公开开庭进行了审理。原告陆雪峰及三原告的委托代理人卢意光，被告苏州大学附属第一医院的委托代理人张拥军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陆杏娥、陆雪峰、陆龙根诉称：原告的近亲属陆永元因被告医院对患者病情没有诊断明确就贸然手术，导致患者死亡。为维护原告的自身合法权益，请求法院判令被告赔偿原告医疗费597389.03元、误工费52295元（60404元／365天×316天）、护理费22120元（70元／天×316天）、就诊及家属陪护及处理医疗争议交通费2000元、住院伙食补助费6320元（20元／天×316天）、营养费4740元（15元／天×316天）、造口粪便袋600元、死亡赔偿金650760元、丧葬费28992.50元、律师费30000元、家属处理医疗费争议误工费4273元，以上合计1399489.53元，按照55%计算为769719.24元，另加上精神损害抚慰金5万元、鉴定费8000元，总计827719.24元；诉讼费由被告承担。
被告苏州大学附属第一医院辩称：本案中被告对患者陆永元当时的诊断是明确的，采取的相应治疗措施是得当的，护理符合常规；鉴定意见认为被告存在过错，且应承担相应因果关系，鉴定结论不客观公正，缺乏科学分析，虽对鉴定结论有意见，但不申请再次鉴定；患者是一个晚期的肿瘤病人，最终的死亡是因为本身的疾病所导致的，目前的医学也不能根治患者的疾病，请求法庭作出客观公正的判决。
经审理查明：2012年8月25日，患者陆永元因黑便半年右上腹痛一月入住苏州大学附属第一医院，初步诊断为小肠肿瘤，入院诊断为小肠恶性淋巴瘤。8月28日，全麻下行小肠肿瘤切除术，术中探查见腹腔内有两个肿瘤，大小约10＊8cm、8＊8cm，行小肠切除术、空肠造口术。2013年5月11日，陆永元因晚期恶性小肠淋巴瘤术后，肺部感染，尿路感染，心肺功能衰竭，经抢救无效死亡。2012年8月25日至2013年5月11日期间，陆永元一直在苏州大学附属第一医院住院治疗，共支出医疗费497241.07元，住院共计260天。双方在庭审中确认2012年8月20日、8月21日的门诊费用合计金额2147.96元由原告自行承担。原告另提供礼安药店发票四张，合计金额为98000元，药品名为美罗华，原告陈述该药物是用于化疗的，被告医院没有该药品，故原告遵照医嘱外购该药。
审理过程中，本院委托南京医科大学司法鉴定所对苏州大学附属第一医院对陆永元的诊疗过程中有无过错、诊疗行为与损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。2014年5月19日，该所专家鉴定组经分析后认为：1、苏州大学附属第一医院对陆永元的医疗行为评价。原发性小肠淋巴瘤是比较少见的消化道肿瘤，但在小肠恶性肿瘤中比较常见，占19%-38%，小肠淋巴瘤的治疗目前较一致的看法为先行彻底的手术治疗后再行辅助治疗，对于手术风险大、手术不能改善预后者，才考虑单纯化疗；而作为全身恶性淋巴瘤的一部分，应以活检为主或姑息切除，以利明确诊断，为其他治疗创造条件。根据委托方提供的案情及送检资料，陆永元（男，60岁）因“黑便半年右上腹痛一月”于2012年8月25日入住苏州大学附属第一医院，初步诊断为“小肠肿瘤”，于2012年8月29日行“小肠切除术＋空肠造口术”，术后常规病理报告示：（小肠）恶性B细胞淋巴瘤，后行化疗数次，于2013年1月22日再次入住苏州大学附属第一医院，2013年5月11日死亡，临床分析其死亡原因：晚期恶性小肠淋巴瘤术后，肺部感染，尿路感染，心肺功能衰竭。审阅送检资料，患者陆永元有“黑便半年右上腹痛一月”的主诉，入院查体发现右侧脐肘部触及约2＊3cm大小肿块，轻压痛，边界光滑，活动度可，辅助检查CT提示中腹部小肠癌，伴周围浸润可能，据此院方诊断“小肠肿瘤”成立，术前完善必要的常规检查，未发现明确手术禁忌症，有手术适应症。查看手术记录，院方对陆永元术中探查发现小肠肿瘤，证实术前诊断，但对于直接切除病变或肿瘤再行病历检查还是先进行活检如快速冰冻切片、再切除病变或肿瘤，理论上先明确病理诊断，再切除更为合理，但临床实践中常考虑病变或肿瘤总是要切除的，而术中冰冻切片有时不一定能明确诊断，节约时间等诸多因素，直接切除病变或肿瘤再行病理检查的，也不违反诊疗原则。但是手术记录反映院方在术中已探查发现“腹腔内有两个肿瘤，大小约10＊8cm、8＊8cm大小，质地偏硬，分别位于屈氏韧带下方10cm空肠上及回肠末端，侵及周围小肠、回盲肠及肠系膜，可见肠系膜上静脉明显淤血、增大”，肠系膜上静脉收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，一旦损伤容易出现肠管血运障碍，肠管坏死，这一级别的医院应当充分考虑到肠系膜上静脉局部情况复杂，有手术损伤肠系膜血管的手术风险，而手术记录记载“在沿肿瘤侵犯肠系膜处分离，发现肠系膜上静脉被包绕、侵犯，无法分离，遂切断后结扎，紧贴肿瘤分离后连同被侵犯的肠系膜将肿瘤组织完全切除，观察20min后发现剩余肠系膜明显淤血肿大，剩余绝大部分肠管转变为暗红色”，说明有肠管缺血坏死的早期改变，以上操作院方未尽谨慎注意义务；虽然此后院方积极进行剩余肠系膜下静脉与剩余肠管静脉吻合，但因吻合处静脉血栓形成，且肠系膜边缘不断有血液渗出，肠管活力恢复可能性较小，行切除大部分小肠。从手术记录描述看，院方手术中虽已考虑有肿瘤累及、包绕肠系膜上静脉，但在没有明确肠系膜血供前提下切除此情况复杂肿瘤、术中损伤肠系膜血管，继而大部分小肠切除，存在估计不足；虽然院方术前拟定手术方案为部分小肠切除，也告知术中“术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式”，但术中与家属谈话时已是小肠缺血坏死，广泛切除不可能避免的时候。术后院方对陆永元给予静脉营养，抗感染、化疗、对症支持治疗等均符合治疗常规。综上，苏州大学附属第一医院在没有明确陆永元肠系膜血供前提下切除此情况复杂的肿瘤、术中损伤肠系膜血管，继而大部分小肠切除，存在术中未尽谨慎注意主义的治疗过失行为。2、因果关系及原因力大小。根据现有资料，患者的死亡原因为晚期恶性小肠淋巴瘤术后，肺部感染，尿路感染，心肺功能衰竭，其死亡系原发疾病，广泛小肠切除后营养不良的恶化或难以纠正、多次化疗及肺部感染所致，院方在没有明确陆永元肠系膜血供前提下切除此情况复杂的肿瘤、术中损伤肠系膜血管，继而大部分小肠切除，术后引发短肠综合征，导致营养不良难以纠正，免疫力下降，抗感染效果不佳，继发肺部感染、尿路感染，最终死亡，院方的医疗过错与陆永元的死亡有相当因果关系，参照《损伤与疾病法医学鉴定规范》（SJB-C-6-2009）第4.3条之规定，考虑原因力为45%～55%。专家鉴定意见为：苏州大学附属第一医院在没有明确陆永元肠系膜血供前提下切除此情况复杂的肿瘤、术中损伤肠系膜血管，继而大部分小肠切除，存在术中未尽谨慎注意义务的治疗过失行为，与陆永元的死亡有相当因果关系，考虑原因力为45%～55%。原告支付了鉴定费8000元。
再查明，患者陆永元（1953年3月21日生）的父母陆龙根、陆金珠（2010年7月16日死亡），其与配偶陆杏娥只生育一子陆雪峰。
庭审中，双方确认陆永元的误工期、营养期、护理期均为住院期间。
陆永元曾系苏州市永元装饰石料厂负责人，但原告未向法庭举证事故前该厂的工商登记状况及陆永元最近三年的平均收入标准。
原告另提供康乐保（中国）医疗用品有限公司出具的购买证明，证明原告为陆永元购买造口粪便袋支出600元。
以上事实，有出院记录、医疗费发票、住院费用清单、南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书、户口注销证明、户表、购买证明、发票、个人独资企业设立登记申请书、中国人民银行开户许可证及当事人陈述等证据予以证实。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陆永元在被告苏州大学附属第一医院住院治疗，经司法鉴定，医方的过错行为与患者的死亡存在相当因果关系，本院认定，陆永元因本次医疗行为所致损失，由被告苏州大学附属第一医院承担50%的赔偿责任。
原告主张的损失，本院逐一认定如下：
1、医疗费。原告陆永元在苏州大学附属第一医院住院期间支出医疗费497241.07元，有医疗费发票、住院费用清单、出院记录等证据证实，本院予以确认。原告在药房购买的外购药美罗华，该药主要用于抗肿瘤的基因治疗，本院认为，陆永元初步诊断为小肠肿瘤，入院诊断为小肠恶性淋巴瘤，该药物系原告病情的必要支出，和被告的医疗行为过错不具有关联性，故对原告支出的外购药美罗华98000元本院不予支持。原告支出的造口粪便袋600元，与本案具有关联性，本院予以认定。原告的医疗费合计为497841.07元。关于被告提出的原告主张的医疗费应扣除医保基金结付费用，该费用原告未实际发生，原告不应得到赔偿的辩解意见，本院认为，陆永元作为苏州居民参加苏州医保，其因治疗所发生的医疗费用如何适用医保政策获得补偿与本案所涉人身损害赔偿并不相关，医保本为惠及参保人员，如因赔偿权利人有医保补偿而减少赔偿义务人的责任承担，则系以全社会的物力为赔偿义务人的赔偿责任买单，有悖参保人员、单位、社会分担并缴纳医疗保险费的制度设计。至于原告方自被告处获偿后是否与相关主体再行结算以及如何依据医保政策结算的问题，非本案所涉范围，故本案中不予考量，故对被告该抗辩意见本院不予采纳。
2、住院伙食补助费。原告共住院260天，故本院认定住院伙食补助费为4680元（18元／天×260天）。
3、营养费。双方确认陆永元的营养期为住院期间，原告主张营养费每天按15元标准，不违反法律规定，计为3900元（15元／天×260天）。
4、护理费。双方确认陆永元的护理期为住院期间，本院酌情认定护理费每天按60元标准，计为15600元（60元／天×260天）。
5、误工费。双方确认陆永元的误工期为住院期间，原告仅举证陆永元曾系苏州市永元装饰石料厂负责人，但未举证事故前该厂的工商登记状况及陆永元最近三年的平均收入标准，对原告要求上一年度苏州市平均工资标准计算误工费的请求本院不予支持。但陆永元尚未达到退休年龄，故本院按照苏州市最低工资标准计算误工费为14560元（1680元／月×260天）。
6、死亡赔偿金。陆永元户籍所在地为本市，故原告主张要求按照江苏省2013年城镇居民人均可支配收入32538元的标准计算死亡赔偿金，本院予以支持。陆永元死亡时为60周岁，残疾赔偿金应为650760元（32538元／年×20年）。
7、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为25639.50元（51279元／年×6个月）。
8、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费及误工损失。原告未提供相关证据证明其相应损失，本院酌情认定交通费500元、误工损失1176元（1680元／月×7天×3人）。
因此，上述的损失合计为1214656.57元，由被告苏州大学附属第一医院承担50%赔偿责任，即607328.29元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，故本院酌定精神损害抚慰金25000元，上述合计632328.29元。原告主张的律师费，无法律依据，本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条之规定，判决如下：
一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告陆杏娥、陆雪峰、陆龙根医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费及误工损失等合计人民币632328.29元。
二、驳回原告陆杏娥、陆雪峰、陆龙根的其他诉讼请求。
（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号，或汇入苏州市姑苏区人民法院账户，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84，汇款时请注明案号。）
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12077元，减半收取6039元，由原告陆杏娥、陆雪峰、陆龙根负担1426元，被告苏州大学附属第一医院负担4613元；鉴定费8000元，由原告负担4000元，被告苏州大学附属第一医院负担4000元，诉讼费、鉴定费已由原告预付，被告负担部分合计8613元于本判决生效之日起10日内直接支付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：农行园区支行营业部，账号：10×××99（代码207401021）。
代理审判员 黄 星
二〇一四年十二月二日
书 记 员 朱国荣