江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第4091号
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人王志群，女，汉族，1959年8月2日生，南京鼓楼医院妇产科主任。
被上诉人（原审原告）李国文，男，汉族，1973年10月19日生，南京万达消防器材设备有限公司职员。
被上诉人（原审原告）李冬玲，女，汉族，1977年11月12日生，采埃孚转向泵（南京）金城有限公司职员。
上列两被上诉人共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）因与被上诉人李国文、李冬玲医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院于2015年5月26日作出的（2013）鼓民初字第7142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月14日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年7月21日、8月31日公开开庭审理了本案。上诉人鼓楼医院的委托代理人吴佳、戴毅敏（参加第一次庭审，后鼓楼医院撤销其代理权限，变更委托代理人为王志群）、王志群（参加第二次庭审），被上诉人李国文、被上诉人李国文与李冬玲的共同委托代理人龚拥军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：李国文与李冬玲系夫妻关系。李冬玲因“停经40＋6周，见红2天，腹痛12小时”于2012年5月26日15：00左右入住南京鼓楼医院产科。产妇李冬玲定期进行产前检查，无明显异常。根据产前B超检查结论，纠正预产期为2012年5月27日。入院查体：宫高37cm，腹围98.5cm，胎方位ROA，胎心144次／分，宫口未开。初步诊断：第1胎0产孕39＋6周、待产、ROA。入院后检测胎心、胎动及产程进展。15：17阴道检查宫颈管长lcm，质软、宫U未开，医方结合胎心监测结论认为系未见胎儿明显异常。5月27日3：00胎膜自破，羊水清，量约50ml；4：00产妇因阵痛影响休息；5：00作肛查检查示宫颈管展平约0.5cm；5：10产妇因宫缩过强医方予以杜冷丁100mg＋东莨菪碱0.3mg用药肌肉注射；7：50宫口开全；8：39娩出一男婴（李冬玲之子），断脐哭声佳，羊水约800ml，体重3695g，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。9：05新生儿回婴儿室，发现全身苍白，四肢无肌张力，心率30—40次／分，无自主呼吸，无喉反射，经抢救无效于10：50宣布死亡。
2012年5月28日，南京市卫生局委托南京市公安局物证鉴定所法医中心对死者李冬玲之子进行尸检。法医病理学诊断：1、两肺胎粪、羊水吸入，伴：肺水肿，灶性吸入性肺炎和部分肺不张。2、脑组织水肿；右颞叶底部蛛网膜下腔出血。3、部分心肌细胞空泡样变，心外膜下灶性出血。4、肝细胞水肿，肝组织间多灶性髓外造血。5、心、脑、肺、肾、肾上腺、脾、胰、甲状腺、胸腺、垂体等脏器淤血。6、胸骨前皮下出血，左侧第六肋骨折——符合抢救过程中“胸外按压”形成。胎盘和脐带示：妊娠晚期胎盘。
2012年8月，南京市卫生局移交南京医学会组织李冬玲之子与鼓楼医院医疗事故争议技术鉴定。经鉴定，南京医学会认为：根据临床资料及现场调查分析，孕妇李冬玲入院待产，医方予阴道试产符合产科规范，产程进展顺利，胎心监护措施符合常规，新生儿出生后Apgar评分9-10分，无胎儿宫内窘迫的依据。新生儿出生后病情变化突然，进展急骤，医方抢救过程未违反医疗原则。根据法医学尸体检验报告，新生儿死于胎粪、羊水吸入继发肺水肿、脑水肿。根据临床资料，新生儿出生时状况好，突然发生难以挽救的不良后果，难以预料和防范。医方在第一产程孕妇宫缩较强的情况下使用杜冷丁依据不足，不符合产科规范，但未由此造成胎儿不良后果，与新生儿死亡无明确相关性。该病例不属于医疗事故。
2013年12月，李国文、李冬玲诉至原审法院，请求判令鼓楼医院赔偿医疗费10810元、死亡赔偿金650761元、丧葬费28992.5元、精神损害抚慰金50000元之和的70%。
原审审理中，原审法院依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。经鉴定，江苏省医学会就本案所涉病例分析说明如下：根据产妇入院临床表现、专科检查、既往产检及辅助检查指标，医方诊断：第1胎0产孕39＋6周、待产、ROA明确：医方拟予以阴道试产未违反临床诊疗操作规范。结合病历记载，产妇分娩时35岁属于高龄初产，孕39＋6周是延期妊娠；以上高危因素均会影响到胎儿在宫内的情况。医方在诊疗行为中的过错：（l）产妇系腹痛12小时入院，当日15：17阴道检查系宫颈管长lcm、质软，宫口未开，羊膜完整，提示产道无异常发现；从胎心监护记录的图纸曲线中提示有异常：胎心率变异振幅前15分钟，变异≤5bpm，后15分钟，变异≥20bpm（正常范围应该在5bpm﹤变异﹤15bpm），这表示胎儿存在宫内缺氧的可能，但医方未予以足够重视，未做具体处理措施以便进一步明确是否存在宫内缺氧，对产妇情况未能全面评估。（2）入院次日7：25胎心率变异出现正弦型，结合胎心监护无明显周期性改变。随着产妇频繁过强宫缩，胎心率在宫缩发生时下降至110—120次／分，间歇期恢复至150次／分，提示胎儿已有缺氧表现，医方未做积极处理，此时等待产妇自然分娩不妥。（3）临床实践中，杜冷丁可以缓解产妇痛苦，促进产程进展，但对胎儿呼吸中枢有抑制作用，适用于产程潜伏期延长者（距胎儿娩出至少4小时）。本例产妇产程进展顺利，5：10注射杜冷丁至8：39胎儿娩出不足4小时，医方在杜冷丁的使用上缺乏依据。因果关系分析：（l）根据法医学尸检报告，新生儿死于胎粪、羊水吸入继发肺水肿、脑水肿。该产妇具有高危因素，如高龄初产、延期妊娠等，在一定程度上存在胎盘老化进而引起胎儿宫内缺氧等病理表现。鉴于该产妇在产前检查中均未见有明显异常，医方初步予以自然阴道分娩可行，胎儿娩出后有哭声（医患双方现场调查认同）。根据病历资料，新生儿Apgar评分较高，后新生儿病情突然变化，进展急骤，医方抢救未违反诊疗常规，新生儿死亡原因主要系产妇及胎儿宫内自身因素所致。（2）医方在产前对胎儿的监护中不仔细，使用杜冷丁存在不当；医方在诊疗行为中的上述过错也与患儿的死亡之间存在一定的因果关系，建议医方承担的责任大小为轻微因素。
另查明，李冬玲在鼓楼医院处生产发生医疗费用7210.82元，在南京市妇幼保健院发生检查费3600元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任的程度主要取决于过错的大小和原因力的比例。本案中，根据已查明的事实，医方在诊疗过程中存在以下过错：1、产妇具有高危因素，如高龄初产、延期妊娠等，在一定程度上存在胎盘老化而引起胎儿宫内缺氧等病理表现，而医方未能予以足够重视、全面评估、积极处理。具体表现为：（1）产妇入院当日胎心监护记录的图纸曲线中提示有异常。胎心率变异振幅前15分钟，变异≤5bpm，后15分钟，变异≥20bpm，（正常范围应在5bpm＜变异＜15bpm），但医方未予足够重视；（2）入院次日7：25胎心率变异出现正弦型，结合胎心监护无明显周期性改变。胎心率在宫缩发生时下降至110-120次／分，间歇期恢复至150次／分，提示胎儿已有缺氧表现，医方未做积极处理，此时等待产妇自然分娩不妥。2、医方在杜冷丁的使用上缺乏依据。杜冷丁可以缓解产妇痛苦，但对胎儿呼吸中枢有抑制作用，适用于产程潜伏期长者（据胎儿娩出至少4小时）；本案产妇产程进展顺利，5：10注射杜冷丁至8：39胎儿娩出不足4小时。且本案产妇产前已存在胎内胎儿缺氧表现，医方对杜冷丁的使用应更加慎重，并加强对新生儿的观察，但医方对新生儿的观察不够。3、法医学尸体检验报告显示，新生儿死于胎粪、羊水吸入、继发肺水肿、脑水肿。说明医方可能因对胎儿在宫内因缺氧而呼吸口腔内混有胎粪的羊水进入呼吸道估计不足，当胎儿娩出时对第一口呼吸处理不到位，让口腔内混有胎粪的羊水进入呼吸道。在后期抢救过程中虽使用纳洛酮0.3mg来抵抗吗啡受体兴奋呼吸中枢，因为胎粪吸入两肺而药效很差。综上，虽然鉴定机构认为鼓楼医院在新生儿病情突然变化后抢救未违反诊疗常规，新生儿死亡原因主要系产妇及胎儿宫内自身因素所致，但鼓楼医院存在的上述过错也与患儿的死亡之间存在因果关系，应对李国文、李冬玲之子的损害后果承担次要责任。
关于李国文、李冬玲主张的各项赔偿请求数额，鼓楼医院对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金数额及计算方式无异议，原审法院予以确认。因李国文、李冬玲将医疗费用的诉讼请求变更为只主张在鼓楼医院处发生的其个人支付的部分，即4869元，故李国文、李冬玲的各项损失为684622.5元，原审法院酌定鼓楼医院赔偿该部分的35%，即239617.88元。另，此次新生儿死亡事件确实会给李国文、李冬玲造成巨大的精神损害，故原审法院酌定鼓楼医院赔偿李国文、李冬玲精神损害抚慰金30000元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任问题的解释》第一条、第九条、第十条之规定，作出判决：南京鼓楼医院于判决生效之日起五日内赔偿李国文、李冬玲269617.88元。
宣判后，鼓楼医院不服原审判决，向本院提起上诉，要求撤销原审判决，依法改判驳回李国文、李冬玲的原审全部诉讼请求。具体理由为：1、江苏省医学会的鉴定意见属于以果推因，毫无科学依据，不能作为定案的依据。首先，针对李冬玲的高危因素特征，鼓楼医院一直注意对李冬玲胎心率进行检测和记录，南京市医学会的鉴定意见书亦明确鼓楼医院的胎心监护措施符合常规。江苏省医学会以某个时点的胎心率变异幅度和胎心率数值来判定胎儿存在缺氧表现属于片面认定，毫无根据。其次，鼓楼医院为缓解李冬玲生产痛苦、缩短产程使用杜冷丁不违反医疗规范，不存在过错，亦没有抑制新生儿的呼吸。因产妇的生产时间是无法精确预测的，因此，江苏省医学会以顺序在后的胎儿的实际娩出时间来推断顺序在前的杜冷丁使用缺乏依据，属于以果推因。再次，新生儿的死因并非尸检报告中所称的肺水肿、脑水肿，而是婴儿猝死综合症，鼓楼医院在已经尽到了合理的呼吸道清理的注意义务，新生儿哭声响亮说明不存在呼吸方面的问题。2、新生儿的死亡与鼓楼医院的医疗行为之间不存在因果关系，原审法院判决鼓楼医院承担35%的赔偿责任没有依据且显失公平。
被上诉人李国文、李冬玲答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。主要理由是：1、鼓楼医院的意见在江苏省医学会鉴定听证会以及在一审庭审辩论中均以充分的陈述，鉴定专家根据相关的病历以及检验报告仍然作出了明确的鉴定意见，且鼓楼医院并没有提供新的证据支持其上诉观点，上诉理由不能成立。2、省医学会的鉴定意见书是本案书证的一种，仅仅代表鉴定人的建议，原审法院根据综合全面证据综合评判鼓楼医院应当承担35%的责任并无不当。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审期间，鼓楼医院申请江苏省医学会的鉴定专家出庭接受质询，江苏省医学会委派鉴定组组长王海琦出庭进行了答复，主要内容为：1、鉴定意见书中认定李冬玲存在延期妊娠的诊断依据主要是根据尸检报告的结果及产妇的末次停经时间综合判断。2、关于胎心监测的问题，在临床上变异≥15bpm就要引起医生关注，本案产妇的胎心监测图显示后半段的胎心变化幅度是减小的，结合尸检报告中胎儿有胎粪排出的现象，新生儿在宫内存在缺氧的可能，不是处于正常的睡眠周期。3、在产妇出现腹痛和烦躁不安等情况下使用杜冷丁时应区分是宫缩强还是疲劳所引发，本案产妇宫颈居中、质软、颈管1.0CM，生产日凌晨3：00时宫口未开；4：00产妇因阵痛影响休息，说明宫缩比较强；5：00作肛查检查示宫颈管展平约0.5cm，即约一个小时左右宫口开了0.5cm。产妇正常的产程潜伏期是12小时，大于16个小时才构成产程潜伏期延长，本案产妇尚未达到潜伏期延长的标准，所以使用杜冷丁不当，且临床中一般也不足量使用杜冷丁，本案是足量使用，有利于产妇的产程顺利，但对胎儿的副作用比较大。4、关于尸检报告中的两肺因胎粪、羊水吸入而水肿的问题，胎儿在子宫内的需氧主要是通过脐带血供应，本案中新生儿可能是在第一声啼哭时将嘴巴里混有胎粪的羊水带入肺部。鼓楼医院对鉴定专家的意见不予认可，坚持认为医院在诊疗过程中无过错，新生儿的死亡系猝死所致。李国文、李冬玲对鉴定专家的意见予以认可，认为可以印证原审判决判定鼓楼医院承担次要责任具有事实依据。
以上事实，有当事人陈述、医疗费用票据、病历资料、宁公物鉴（验）字（2012）222号法医学尸体检验报告、南京医学会医鉴（2012）071号医疗事故技术鉴定书、江苏省医学会江苏医损鉴（2014）050号医疗损害鉴定书、鉴定人陈某证据证实。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错以及诊疗过错与损害后果之间的原因力比例。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据江苏省医学会的医疗损害鉴定意见书，本案医方的医疗过错具体表现为三个层次：一是对产妇高龄初产、延期妊娠、胎盘老化可能等高危因素未能予以足够重视、全面评估、积极处理；二是在产前对胎儿的监护不仔细，胎心监护记录的图纸曲线中提示有异常，随着产妇频繁过强宫缩，胎心率在宫缩发生时下降至110—120次／分，间歇期恢复至150次／分，提示胎儿已有缺氧表现，但医方未做积极处理，此时等待产妇自然分娩不妥，存在疏忽大意的过失；三是在使用杜冷丁时对使用指征掌握不严，对杜冷丁可能对胎儿呼吸中枢有抑制作用的负面效应估计不足，有失合理诊疗行为应具有的医疗注意义务水准。鼓楼医院虽对江苏省医学会的鉴定意见不服，认为李冬玲之子的死亡原因系婴儿猝死综合症，但并未提供相应证据予以佐证，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。故本院对江苏省医学会鉴定意见书中关于鼓楼医院在诊疗过程中存在上述过错的分析意见予以采信。关于鼓楼医院诊疗过错与李冬玲之子死亡之间的原因力比例问题，虽然江苏省医学会的医疗损害鉴定意见认为鼓楼医院在新生儿病情突然变化后抢救未违反诊疗常规，新生儿死亡原因主要系产妇及胎儿宫内自身因素所致，建议医方承担的责任大小为轻微因素，但从本案的案情分析，鼓楼医院的过错行为与李冬玲之子在出生后短时间死亡存在事前预防不足、事中处置不当的因果关系，且鼓楼医院作为综合性的三甲医院机构，应当具备符合其专业要求且不低于行业一般水平的医学知识和技能，应当高度重视和评估李冬玲的各项高危因素、及时发现胎心监护记录的异常提示、严格按照产科规范使用杜冷丁，加强对新生儿分娩后生命体征的观测，从而尽可能地减少母婴生产过程中的风险。原审法院综合考量鼓楼医院的医疗条件、医疗水准、医疗过错程度及与李冬玲之子死亡的因果关系，认定鼓楼医院负次要责任并承担35%的赔偿责任，事实依据和法理依据充分，应当予以维持。
综上，鼓楼医院的上诉请求和理由，依据不足，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1748元，由上诉人鼓楼医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 周家明
代理审判员 沈 廉
二〇一五年九月二十九日
书 记 员 魏 璇