湖南省临澧县人民法院民 事 判 决 书（2017）湘0724民初931号原告:吴云强，男，1948年10月1日出生，汉族，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人:周文，湖南洞庭律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。代表人：李学军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王华，男，中国人寿保险股份有限公司临澧支公司员工。委托诉讼代理人：林新，男，中国人寿保险股份有限公司临澧支公司员工。原告吴云强与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称”国寿湖南分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴云强及其委托诉讼代理人周文，被告国寿湖南分公司的委托诉讼代理人王华、林新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴云强向本院提出诉讼请求：判令国寿湖南分公司给付吴云强意外伤残金10000元、意外伤害住院医疗金1000元、意外伤害住院津贴840元（30元/天×28天），合计11840元。事实与理由：2015年11月27日，吴云强在国寿湖南分公司投保了国寿农村小额团体意外伤害保险（以下简称”意外伤害险”），约定保险金额为意外伤残金10000元、意外伤害住院医疗金1000元、意外伤害住院津贴为30元/天，吴云强为此缴纳了保险费50元。2016年5月25日，吴云强驾驶三轮摩托车在207国道临澧县福泰物流有限公司门前路段与案外人张海林驾驶的湘Ｊ×××××小型客车相撞，造成吴云强受伤的道路交通事故。吴云强伤后在临澧县中医院住院治疗16天，产生住院医疗费33000元。吴云强所致损伤经鉴定已构成十级交通伤残。吴云强因向国寿湖南分公司申请理赔未果，故诉至法院。国寿湖南分公司辩称，同意对吴云强赔付2480元，即意外伤残金1000元（10000元×10%）、意外伤害住院医疗金1000元、意外伤害住院津贴480元（30元/天×16天）；对吴云强构成十级伤残无异议，吴云强的意外伤残金应按照其伤残等级确定给付比例，即给付比例为10%；吴云强在临澧县中医院住院16天，住院津贴只能按16天计算；保险公司就相关保险条款已向投保人临澧县老龄工作委员会办公室（以下简称”临澧县老龄办”）尽到了告知说明义务，保险公司未与被保险人直接见面，对投保人是否向被保险人履行告知义务并不知情；有关按比例给付条款不属于免除或减轻保险人责任的条款，无需予以特别提示说明。本院经审理认定事实如下：2015年11月27日，吴云强出资50元，通过其所在村民委员会会计兼乡镇老年办联系服务人吉昌华,投保了意外伤害险等险种，并取得编号为005457的《临澧县老年人意外伤害保险投保凭证》（以下简称”投保凭证”）1份。投保凭证载明了被保险人吴云强的姓名、身份证号码和缴纳保险费的数额，以及承办单位临澧县老龄办和中国人寿保险股份有限公司临澧支公司（以下简称”国寿临澧支公司”）的联系服务人姓名及联系电话，同时载明了投保险种、保险期间、保险金额、保险责任等事宜。其中，保险期间为一年；保险金额为一般意外伤残金10000元；一般意外伤害住院医疗金1000元；一般意外伤害住院津贴为30元/天，最高可补贴90天。2016年5月25日，吴云强驾驶三轮摩托车在207国道临澧县福泰物流有限公司门前路段与案外人张海林驾驶的湘Ｊ×××××小型客车相撞，造成两车不同程度受损、吴云强受伤的道路交通事故。吴云强伤后在临澧县中医院住院治疗16天，产生住院医疗费33000元。吴云强所致损伤经鉴定已构成十级交通伤残。另查明，临澧县老龄办于2016年1月4日向国寿临澧支公司提交了包括吴云强等共计296名被保险人的团体保险投保单，投保险种有意外伤害险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿农村小额团体定期寿险（A型）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险等四项，保险期间均为1年，保单指定生效日期为2015年12月10日，趸交保险费为15050元。国寿湖南分公司于2016年1月5日正式签发了以临澧县老龄办名义投保的上述保险合同，并于2016年1月11日向临澧县老龄办予以送达。吴云强事后也取得了国寿湖南分公司正式签发的团体保险个人凭证1份。意外伤害险（2013版）条款第五条第二项规定，”被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”上述内容未使用加粗字体或者其他足以引起注意的文字、字体、符号等明显标志作出提示。本院认为，国寿湖南分公司对吴云强依照该公司承保的意外伤害险（2013版）等险种享有意外伤害保险金的请求权并无异议，本院对案涉意外伤害保险合同的效力予以认定。本案争议的焦点为，国寿湖南分公司关于吴云强应按其伤残等级确定保险金给付比例的辩解主张能否成立。本院认为，首先，国寿湖南分公司的上述辩解主张，所依据的是其提供的意外伤害险（2013版）条款第五条第二项规定，而意外伤害险（2013版）条款系保险人为了重复使用而预先拟定，并在订立时未与对方协商的条款，属于典型的格式条款。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的''免除保险人责任的条款''”。而意外伤害险（2013版）条款第五条第二项载明了有关按被保险人的伤残等级确定伤残保险金的给付比例的内容，属于比例给付条款，故可依照上述规定认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。第三，保险法第十七条第二款规定，”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。而国寿湖南分公司在本案中提供的证据不能证明其已经履行了提示及明确说明义务：其一,国寿湖南分公司提交的证据中，只有意外伤害险（2013版）条款第五条第二项涉及比例给付的内容，但该部分内容与同文本的一般内容所使用的文字、字体无异,没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示;其二,团体保险投保单中投保人及被保险人声明仅提及保险人对责任免除条款履行了明确说明义务,而比例给付条款并没有纳入同文本的责任免除条款项下,与国寿湖南分公司关于比例给付条款不属于责任免除条款故无需予以特别提示说明的辩解主张一致;其三,保险人履行其提示及明确说明义务的时间应当为投保人作出投保决定之前，而非保险合同已经对投保人、被保险人产生法律约束力之后，使投保人能够在充分理解有关免责条款的基础上行使投保的自愿选择权。本案中，吴云强自行支付了保险费，履行了投保人的主要义务，应当认定为实际投保人，享有投保人的权利。但国寿湖南分公司辩称未与吴云强见面，故应未在吴云强支付保险费时对其履行提示和明确说明义务。同时，国寿湖南分公司提交的保险合同（含保险条款）的生成时间和向临澧县老龄办的送达时间均在该保险合同生效之后，也不能证明国寿湖南分公司向团体保险投保人临澧县老龄办履行了对比例给付条款的提示及明确说明义务。综上，国寿湖南分公司不能证明其已经履行了对比例给付条款的提示及明确说明义务，应当认定该条款不产生效力。国寿湖南分公司关于吴云强应按其伤残等级确定保险金给付比例的辩解主张不能成立，本院不予支持。吴云强因意外伤害致残，由此造成的损失超过了案涉意外伤害保险的保险金额10000元，国寿湖南分公司应当按保险金额10000元予以给付。在案证据佐证的吴云强住院时间为16日，按照国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款约定，其有权请求给付的意外伤害住院津贴应为480元（30元/天×16天），吴云强主张按28日计算住院津贴，于法无据，本院不予支持。综上所述，吴云强请求国寿湖南分公司给付意外伤残金10000元、意外伤害住院医疗金1000元、意外伤害住院津贴480元（30元/天×16天），合计11480元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后五日内向吴云强给付意外伤残金10000元、意外伤害住院医疗金1000元、意外伤害住院津贴480元，三项合计11480元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费96元，减半收取48元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  陈惠铭二〇一七年九月七日书记员  刘薇斯本案引用的法律条文：1.《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2.《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3.《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。