南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0106民初3974号原告：洪桂华，女，1950年9月20日生，汉族。委托代理人：许凤勤，江苏国诺律师事务所律师。委托代理人：洪鹤年（系洪桂华弟弟），男，1952年9月27日生，汉族。原告：陆某，女，1984年5月7日生，汉族。委托代理人：许凤勤，江苏国诺律师事务所律师。原告：罗某，男，2012年11月5日生，汉族，住南京市鼓楼区。法定代理人：陆某（系罗某母亲），女，1984年5月7日生，汉族。被告：南京医科大学第二附属医院，住所地南京市鼓楼区姜家园***号。法定代表人：季国忠，职务院长。委托代理人：谭小欣，江苏法德永衡律师事务所律师。委托代理人：陶伟，南京医科大学第二附属医院医务处工作人员。原告洪桂华、陆某、罗某与被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医大二附院）医疗损害责任纠纷一案。本院于2016年4月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告洪桂华及其委托代理人洪鹤年、许凤勤，原告陆某及其委托代理人许凤勤，原告罗某的法定代表人陆某，被告南医大二附院的委托代理人谭小欣、陶伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告洪桂华、陆某、罗某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费84648.63元、死亡赔偿金803040元（40152元×20年）、被抚养人生活费370062（26433元×14年）、误工费10944元（3648元×3个月）、丧葬费33600元（67200元/2）、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费4400元，共计1357694.63元；2.被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：罗笋系原告洪桂华之子，陆某之夫，罗某之父。2015年10月26日晚，罗笋在家中晕倒，后被送至被告处就医，头颅CT检查提示：左侧基地底节区脑出血，主要诊断为“脑出血”，其他诊断为“高血压Ш”。2015年10月27日被告为罗笋行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，手术记录显示手术过程顺利。2015年11月3日被告为原告行气管切开术。此后，因罗笋头部切口开裂，渗血渗液明显，被告于2015年11月10日为其行头部清创缝合术。被告在随后的护理过程中不规范，××罗笋头部伤口渗血渗液仍较多，且伤口无法愈合，继而感染。期间被告未采取有效救治措施加剧罗笋的病情恶化。2015年11月23日被告将罗笋转院至江苏省人民医院治疗。2016年1月22日夜间，罗笋在南京金康老年康复医院被宣布临床死亡。原告认为，被告对罗笋存在救治措施不当、护理未尽职责的过错，其过错与罗笋的死亡后果之间存在因果关系，其应当承担主要赔偿责任，故诉至法院。被告南医大二附院辩称，对于被告医疗行为是否存在过错，应当从医学上进行评价，比如是否具备手术指征、是否抗感染不足等，并且应当以一般医生的认知水平作为判断依据，而不是以专家的事后判断为依据。对于被告应承担的赔偿责任比例及原告的损失数额，由法院依法认定。本院经审理认定如下事实：罗笋（生于1977年5月23日，卒于2016年1月22日）系原告洪桂华之子，陆某之夫，罗某之父。2015年10月26日晚罗笋在家中晕倒。2015年10月27日1时6分，以“神志不清约一小时”入南医大二附院脑外科治疗。入院查体：GCS评分11分，神志昏迷，查体不合作，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.Omm，对光反射存在，面肌对称，口角无明显歪斜，颈软，无抵抗，右上肢、右下肢肌张力增高，左上肢、左下肢肌张力不高，肌力检查不配合，生理反射存在，××理征阳性，××理征阴性。行颅脑CT检查提示：左侧基底节区脑出血（约24ml）。入院诊断：左侧基底节出血，高血压Ш级。入院后予以止血、脱水、降压等治疗。当日5时被告于急诊全麻下为罗笋行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术中清除血肿量约30ml，予人工硬脑膜补片减张修补硬脑膜，术中出血约600ml，予以输血处理。术后罗笋转入ICU，予以机械通气、脱水降颅压、改善脑功能等对症治疗。2015年10月29日的病历记录反映，对罗笋呼之有反应，可睁眼，对疼痛刺激有反应，左侧肢体活动尚可，右侧肢体偏瘫，指令动作稍差，拔除头部引流管，继续予以脱水、营养神经、营养支持等治疗。2015年11月3日的病历记录反映罗笋自主排痰能力差，短期内难以脱机，被告为其行“气管切开术”。2015年11月10日因罗笋头部伤口渗血渗液较多，脑膨出明显，被告为其行“头皮清创缝合术”，术中清除失活脑组织，电凝创面及局部肌肉、皮下组织。术后加强换药，继前治疗。2015年11月19日被告为罗笋行“左侧颞部手术切口裂开清创术”，术中电凝切除膨出软组织块，其内可及人工硬膜脱出，一并清除，收口未予缝合，无菌纱布包扎后返ICU继续治疗。2015年11月20日被告复查罗笋颅脑、胸部CT提示：左侧基底节区脑出血术后，较前比术区再次出血，并见出血破入左侧侧脑室，左侧额部及枕部硬膜下积液，较前相仿，心脏增大，两侧胸腔积液，两下肺部分不张。2015年11月21日罗笋出现高热。2015年11月22日被告对罗笋做创面分泌物取样送检（11月26日培养结果提示：鲍曼不动杆菌）。2015年11月23日罗笋转入江苏省人民医院继续治疗。入院查体：神志朦胧，呼之可应，左侧额颞顶颅骨骨瓣缺失，脑组织膨胀，左侧颞顶部可见一长约10cm裂开切口伴脓性分泌物，可见液化脑组织及脑脊液流出，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力Ⅲ级。入院诊断：左侧基底节区脑出血术后，做颞侧切口裂开、切口感染，颅内感染，××，肥胖症。2015年11月26日，江苏省人民医院对罗笋手术创面脓液取样送检。2015年11月30日的临床微生物报告单检测结果显示：肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌MRSA、鲍曼不动杆菌MDR-Ab。江苏省人民医院予以加强抗感染等治疗。2015年12月9日江苏省人民医院为罗笋行“清创+硬脑膜修补+阔筋膜切取术”。罗笋经治疗后，切口愈合良好，无裂开渗液，颅内压仍高，骨窗隆起明显，存在持续性低热、顽固性低钠血症，江苏省人民医院予以对症处理，仍有发热，后于2016年1月20日出院转入南京金康老年康复医院继续治疗，该院予以控制血压，脱水降低颅内压，营养脑神经，抗感染等治疗。2015年l月22日夜间罗笋呼吸心跳停止，宣布临床死亡。审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与罗笋的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。南京医学会出具的医疗损害鉴定书认为：患者因“神志不清约一小时”入院，查体：GCS11分，神志昏迷，右侧肢体肌张力增高，病理征阳性：头颅CT示：左侧基底节区脑出血（约24ml），医方诊断明确，根据脑出血部位及出血量，外科手术为可以选择的治疗措施，患方签署了《手术知情同意书。医方行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，予人工硬脑膜减张修补硬脑膜为该类手术可选择的措施，患方签署了《植入材料知情同意书》。患者术后颅内压较高，手术切口裂开，渗血渗液多，分别于11月10日行“头皮清创缝合术”、11月19日行“左侧颞部手术切口裂开清创术”。医方对颅内感染的可能性认识不足，两次手术均未对清创物进行细菌学培养，亦未及时行腰椎穿刺等鉴别诊断措施，存在医疗过错。医方于11月22日送检创面分泌物，提示鲍曼不动杆菌（11月26日报告），11月23日患者转至外院进一步诊治，即明确诊断颅内感染。患者经治疗效果不佳，根据其病情演变过程，最终死亡考虑为颅内感染的转归。患者系脑出血术后，发生颅内感染考虑为难以防范的并发症。医方存在医疗过错，在一定程度上延误了颅内感染的诊治，与患者死亡存在一定因果关系。患者自发性脑出血加之发生难以防范的并发症，且感染细菌为鲍曼不动杆菌，自身因素是其死亡的主要因素。医方存在医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。原、被告对上述鉴定意见均有异议，本院委托江苏省医学会对原告申请事项重新鉴定。该医学会出具的医疗损害鉴定书认为：患者因“神志不清约一小时”入住医方脑外科，医方根据患者病史及临床症状，结合颅脑CT检查提示“左侧基底节区脑出血（约24ml）”，诊断为“左侧基底节出血，高血压III级”，诊断成立。根据患者脑出血部位及出血量，外科手术治疗为可选治疗方式，医方明确告知患者有保守治疗和手术治疗方式，供患方选择，医方术前履行了相关告知和签字手续，符合知情告知原则。患方签署手术同意书后医方行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术方式选择符合常规，根据医方手术记录描述未见明显违规之处，术中予以人工硬脑膜减张修补硬脑膜为该类手术常规要求，并与患方签署了《植入材料知情同意书》，符合诊疗常规规范。患者入院时行颅脑CT检查提示“左侧基底节区脑出血（约24ml）”，且GCS评分11分，此时患者尚有保守治疗的可能，无需紧急手术的必要，因此手术指征有待商榷，鉴于医方己向患方告知保守治疗与手术治疗两种治疗措施，故医方手术指征的把握存在一定的不足。患者术后颅内压较高，手术切口裂开，渗液较多，医方予以头皮缝合，手术切口清创并更换敷料，加强抗生素等治疗符合诊疗常规规范，××患者发生切口漏后（术后第5天11月2日至11月12日）未能及时行颅脑CT检查，以监测颅内情形和脑脊液状况，存在一定过错。患者于11月6日出现脑脊液漏，脑张力高，切口裂开，医方未能预见到颅内感染，且11月10日、11月19日两次头皮清创，均未对创面分泌物进行细菌性培养，故医方存在抗感染治疗不力的过错。患者因未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，鉴定专家组根据现有病历资料，结合现场调查，考虑患者因术后切口长期不愈合，××颅内感染鲍曼不动杆菌，最终因中枢性功能障碍合并多器官功能衰竭而死亡。患者于2015年10月27日因“左侧基底节出血”入住医方脑外科，当日行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，基本符合诊疗常规规范，术中予以人工硬脑膜减张修补硬脑膜为该类手术常规要求，鉴于植入材料均有增加手术感染风险的可能，医方与患方签署了《植入材料知情同意书》，故符合诊疗常规规范。患者于术后出现切口漏系开颅去骨瓣减压术中常见的并发症，颅内压增高、手术缝合不严密是发生切口漏常见的主要诱因。根据医方手术记录描述无证据支持医方手术缝合不严密，××程记录中“脑膨出”、××患者术后出现颅内压增高，加之患者体形肥胖，血糖升高（8.54mmol/L），亦是××患者切口不愈合的原因之一，故患者切口漏的发生主要系其自身原因××。××患者于11月2日发生切口漏后，医方虽予以头皮缝合，手术切口清创并更换敷料，加强抗感染等治疗，××医方未能及时行头颅CT检查，亦未能对创面分泌物进行细菌性培养，因此对于此类Ι类切口，医方未能充分采取预防措施，未能及早预见到颅内感染的可能，出现感染后亦未能采取有效措施，故医方的诊疗过错行为对患者在颅内感染诊治上存在一定的延误。综上所述，医方的诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为次要因素。经质证，原告对于被告的过错行为与患者死亡后果之间原因力大小为次要因素持有异议，认为被告的医疗环境及护理救治措施不当系××患者死亡的主要因素。被告对鉴定书的真实性、合法性不持异议。另查明，罗笋因治疗个人支付医疗费部分为77510.63元，其生前系南京熊猫电子运输公司职工，月工资为3648元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于被告的医疗行为是否存在过错。本院认为，罗笋在入院时，被告根据其病史及临床症状，结合颅脑CT检查提示“左侧基底节区脑出血（约24ml）”，诊断为“左侧基底节出血，高血压III级”，诊断明确。根据罗笋的脑出血部位及出血量，被告明确告知其有保守治疗和手术治疗方式，供家属选择，其在术前履行了相关告知和签字手续，符合知情告知原则，在其家属签署了《手术知情同意书》后，被告为罗笋行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，随后被告为罗笋行人工硬脑膜减张修补硬脑膜，系该类手术可选择的措施，罗笋家属亦签署了《植入材料知情同意书》，被告该医疗行为符合常规。罗笋于2015年11月2日发生切口漏后，被告虽予以头皮缝合，手术切口清创并更换敷料，加强抗感染等治疗，××对于此类Ι类切口，被告应当采取更加充分的预防措施，如及时行颅脑CT检查，以监测颅内情形和脑脊液状况。然而被告未采取上述措施，亦未及时对创面分泌物进行细菌性培养进而及早发现颅内感染，对此，被告存在疏忽大意，具有过错。关于被告的医疗过错与罗笋的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小。本院认为，罗笋术后出现切口漏系开颅去骨瓣减压术中常见的并发症，颅内压增高、手术缝合不严密是发生切口漏常见的主要诱因。根据被告的手术记录描述无证据支持其手术缝合不严密，××程记录中“脑膨出”、××罗笋术后出现颅内压增高，加之其体形肥胖，血糖升高（8.54mmol/L），亦是××其切口不愈合的原因之一，故应当认定罗笋切口漏的发生主要系其自身原因××，从创面分泌物细菌性培养的结果显示，罗笋感染的为鲍曼不动杆菌等多种细菌。鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植难以避免，其具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，治疗难度大，抗感染效果差。综合以上情况，罗笋的自身因素是其死亡的主要因素，被告对于罗笋发生颅内感染的可能性认识不足，诊疗行为存在一定的延误，与罗笋的死亡后果之间存在因果关系，其原因力为次要因素，本院酌定被告对原告的损失承担40%的赔偿责任。关于原告主张的各项损失，医疗费77510.63元，有相应票据印证，本院予以认定；死亡赔偿金803040元及丧葬费33600元，计算方式和标准符合法律规定，本院予以认定；罗笋住院期间的误工费10944元，被告无异议，本院予以认定；被抚养人生活费，按被抚养人为罗某一人计算，应为185031元（26433元/年×14年÷2）；交通费，根据罗笋及其家属就医及转院治疗的情况，酌定为500元。原告以上损失合计1110625.63元，被告承担其中的40%即444250.25元。关于精神损害抚慰金，考虑到被告的过错程度，其行为与患者死亡后果间的因果关系及原因力的大小，原告因罗笋死亡所受到的精神痛苦等因素，酌定为40000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南京医科大学第二附属医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告洪桂华、陆某、罗某各项损失共计484250.25元；二、驳回原告洪桂华、陆某、罗某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5841元，由原告负担3320元,被告负担2521元；鉴定费4400元，由被告负担（上述费用原告已预交，被告在向原告给付判决款项时加付此款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  乔延彬人民陪审员  高海峰人民陪审员  华 峰二〇一七年六月三十日书 记 员  丁 洁履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。