江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣08民终657号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司，住所地吉安市吉州区吉福路48号，统一社会信用代码91360800861980194P。负责人：ＸＸＸ，该公司总经理。委托诉讼代理人：邓桂凤，江西律星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李桂风，女，1958年8月2日出生，汉族，住井冈山市。委托诉讼代理人：贺云山（李桂风丈夫），男，1955年4月26日，汉族，住井冈山市。被上诉人（原审被告）：陈洁，女，1963年2月25日出生，汉族，住井冈山市新城区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司（以下简称人民财保吉安分公司）因与被上诉人李桂风、陈洁机动车交通事故责任纠纷一案，不服井冈山市人民法院（2017）赣0881民初15号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财保吉安分公司上诉请求：请求核减其赔偿款22736.86元。事实与理由：1、李桂风在事故发生时已年满58周岁，达到退休年龄。李桂风并未提供充分的证据证明其在事故发生前一年有合理的收入证明及其在受伤期间有实际误工损失，一审以李桂风在事故发生前务农为由，计算李桂风误工费没有法律依据；2、一审法院支持李桂风5000元的精神损害抚慰金诉请明显偏高。3、从李桂风的用药清单分析，其中存在非医保用药费用，人民财保吉安分公司依据保险合同约定核减15%的非医保用药符合保险合同约定。4、交通费的认定应当以正式的交通费票据为准，且票据记载的时间、地点、人数要与实际救治的时间、地点、人数相一致，而李桂风提供的一张从吉安至南昌的医疗运输费高达4000元，明显不合理，应予核减。李桂风辩称，1、其除了在家务农外，同时又在外打工每天有60元的收入，且其丈夫本来每天有220元的收入，也因要照顾李桂风而耽误了工作造成损失；2、一审判决的精神损害抚慰金并不偏高；3、具体的治疗用药都是由医生根据需要而开具的药品，医药费应当赔偿，保险公司扣减非医保用药没有依据；4、事故发生时间是正月初五，属于春节用车高峰期，叫车非常困难，交通费较平时偏高属于正常。陈洁辩称，1、其同意李桂风关于误工费、精神损害抚慰金、交通费方面的答辩意见，李桂风受伤后实际发生的交通费不止一审认定的，其实际垫付了更多。2、对于非医保用药费用，没有法律规定保险公司可以按照15%比例进行核减，其从来也没有同意过核减。李桂风向一审法院起诉请求：判令陈洁赔偿其各项损失77021.175元，人民财保吉安分公司在保险限额内承担赔偿责任。一审法院认定事实：2016年2月10日，陈洁驾驶赣Ｄ×××××小车从永新县城返回井冈山市，由西往东行至永××××路段，超车时未确保安全距离，与同方向贺云山驾驶的二轮助力摩托车发生刮撞，造成贺云山、乘车人李桂风、黄海燕三人受伤的交通事故。2016年2月23日，永新县公安局交警大队作出公交认字[2016]第038号交通事故认定书，认定陈洁负此次事故的全部责任，贺云山、李桂风、黄海燕不承担责任。李桂风受伤后被立即送往井冈山市拿山卫生院抢救，同日被送往吉安中心人民医院住院治疗2天，后转至南昌大学第一附属医院住院治疗21天，共计住院23天，用去医疗费46292.38元。同年4月13日、6月6日李桂风为复诊支出费用443元。2016年7月28日，江西吉安司法鉴定中心作出吉安司鉴中心[2016]临鉴字第837号司法鉴定意见书，评定：李桂风伤残等级为十级，受伤之日起误工期为四个月，后续医疗费18000元。李桂风为此支付鉴定费2800元。另查明，李桂风的户籍为农村户口；陈洁于2015年5月11日在人民财保吉安分公司处购买了交强险与商业险，本案交通事故发生在保险期限内；陈洁已先行垫付李桂风46292.38元医疗费及4000元医护车运输费。李桂风提交给陈洁在吉安及南昌住院治疗的各项费用票据合计46292.38元，陈洁持这部分票据向保险公司申请理赔，保险公司扣除15%的非医保用药后向陈洁赔付了40798.52元。一审法院认为，公民的生命健康权依法应予保护。陈洁驾驶赣Ｄ×××××小车与李桂风乘坐的二轮助力摩托车发生交通事故，导致李桂风受伤，交警部门在对该交通事故的相关证据和事故形成原因作出分析后，认定陈洁负此次事故的全部责任，李桂风不负责任。该责任认定客观、真实，程序合法，且李桂风、陈洁对此均无异议，予以认定。李桂风在交通事故中受伤，陈洁负有全部责任，李桂风主张的各项合理费用，应由人财产保险吉安分公司在交强险限额范围内赔偿李桂风，李桂风超出交强险限额部分的损失，应由人民财保吉安分公司在陈洁所投保的第三责任险限额范围内按陈洁过错承担赔偿责任。经审核，依法核定李桂风的各项经济损失如下：1、医疗费46735.38元;2、后续治疗费18000元;3、住院伙食补助费690元;4、误工费10800元,按2015年江西省农林牧渔业在岗职工年平均工资90元/天计算；5、住宿费1150元无正式发票，不予支持；6、日用品862元，不予支持；7、交通费主张5088.2元，对其中的4716.2元予以支持;8、鉴定费2800元；9、残疾赔偿金22278元；10、护理费3330.97元；11、精神损害抚慰金5000元。综上，李桂风各项损失合计为114350.55元。经核算，人民财保吉安分公司应在交强险范围内赔付李桂风医疗费用10000元、残疾赔偿金22278元、交通费4716.2元、护理费3330.975元、误工费10800元、精神损害抚慰金5000元，共计56125.17元。剩余损失由人民财保吉安分公司在商业三者险范围内按照责任比例给付李桂风55425.38元，两项总计111550.55元。关于医药费是否应当扣除非医保用药的问题，虽然人民财保吉安分公司与陈洁签订的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式合同条款的理解发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。商业三者险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保险金额远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利，有违公平。第三，李桂风所支出的医疗费均系因本次交通事故造成的损伤支出，其用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制，本案中人民财保吉安分公司亦未对哪些药物属于非医保用药范围进行举证。综上所述，对保险公司提出应由陈洁自行承担15%非医保用药的主张不予支持。人民财保吉安分公司应向李桂风支付各项经济损失111550.55元，抵扣已支付的40798.52元，还需支付70752.03元。根据保险合同约定，保险人不承担鉴定费，故陈洁应承担鉴定费2800元。因陈洁已向李桂风垫付医药费46292.38元及运输费4000元，共计50292.38元，李桂风需返还陈洁6693.86元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，判决：一、人民财保吉安分公司于判决生效后七日内支付李桂风医疗费、后续治疗费、住院伙食补助、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计70752.03元；二、李桂风于判决生效后七日内返还陈洁6693.86元；三、驳回李桂风的其他诉讼请求。案件受理费862.77元，由陈洁负担。二审期间，李桂风向本院提交井冈山市拿山乡贵溪村委会出具的证明一份，证明李桂风在融源公司的花卉基地务工，每天工资60元。人民财保吉安分公司质证认为，村委会不是用人单位，对劳动合同的劳务关系无权证明，且没有融源公司的考勤表、工资表佐证，该份证明没有出具人署名，不符合法律规定，因此对该份证据的真实性、合法性、关联性均不予认可；陈洁质证认为，对该份证据的真实性、合法性、关联性没有异议。本院认为，井冈山市拿山乡贵溪村委会并非李桂风的用人单位，无法证明李桂风的具体的务工收入情况，对该证据不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，李桂风在本案交通事故发生时年满58岁，虽然达到了女性年满55周岁退休的年龄，但此前其一直在家耕种农田，因事故受伤后无法劳作，存在实际的误工损失，一审按照农林牧渔行业90元/天的标准计算其误工费并无不当。李桂风的伤情经鉴定构成十级伤残，一审综合其伤残程度及当地生活水平酌定精神损害抚慰金5000元恰当。人民财保吉安分公司上诉要求按15%比例核减非医保用药费用，但其并未举证证明李桂风支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的差额，依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，一审未予核减李桂风医疗费中的非医保用药费用正确。本案事故发生在春节假日期间，属于交通运输高峰期，李桂风因治疗需要从吉安转院至南昌，花费转院交通费4000元并不偏高，人民财保吉安分公司关于核减该笔交通费的上诉请求，本院不予支持。综上，人民财保吉安分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费368.42元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司吉安市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 晨审判员 杨思铭审判员 罗良华二〇一七年六月三十日书记员 龚带娣