烟台市牟平区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）牟民一初字第317号
原告：曲延丽，女，1969年5月18日出生，汉族，住烟台市牟平区。
委托代理人：陈绍光，山东小光律师事务所律师。
被告：滨州医学院烟台附属医院，住所地烟台市牟平区金埠大街***号。组织机构代码：08718416-3。
法定代表人：杨军，院长。
委托代理人：王青海，男，滨州医学院烟台附属医院心内科医生。
委托代理人：矫志勇，山东前卫律师事务所律师。
原告曲延丽诉被告滨州医学院烟台附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人陈绍光、被告滨州医学院烟台附属医院的委托代理人王青海、矫志勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曲延丽诉称：张华文与原告系夫妻关系，双方婚后无子女，张华文之父张起祥于1991年4月去世，其母杨风娥于1996年7月去世。2015年2月16日，患者张华文因腹泻、胸部不适半天于当日12时46分到被告处就诊，行心电图提示心脏早搏，多导连T波倒置，化验检查提示心肌酶升高，为进一步诊治收入病房。但在诊治过程中，被告临时改变诊疗计划，更换指导医师，更换后史梦松副主任医师在诊疗过程中从未谋面。在诊疗过程中，被告人员一直对张华文胸部疼痛没有引起重视，在张华文及原告多次强调心脏不舒服的情况下，医生仍然否认系心脏问题，未采取任何心电监护措施，直到2月17日凌晨三时左右，值班医生仅给于泮托拉唑钠静滴，患者在应用泮托拉唑钠静滴治疗后约十分钟，从床上坠落床下，后因抢救无效于6时27分宣布临床死亡。因被告医务人员在诊疗过程中误诊误治，延误病情，在患者张华文出现危险后，被告救治措施错误，最终导致张华文死亡。事发后被告隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料。故对张华文的死亡，被告应承担全部责任。现要求判令被告赔偿原告死亡赔偿金584440元、医疗费1466.78元、丧葬费23193元、尸体冷冻费2000元、火化费652元及精神损害抚慰金100000元，合计711751.78元。
被告滨州医学院烟台附属医院辩称：一、患者张华文因“腹泻、胸部不适半天”入住被告心内科。入院后，被告对患者尽职尽责，并未延误病情；二、2015年2月16日18时左右，患者张华文用完药之后自行离开回家。患者在家进食鸡肉、稀饭、桃酥等食物，未按照医嘱饮食，××加重，约凌晨之后才返回病房。因此患者张华文的病情加重完全是其自身原因造成的；三、原告称被告一直对患者胸部疼痛没有引起重视，在患者及原告多次强调心脏不舒服的情况下，医生仍然否认系心脏问题，未采取任何心电监护措施，是与事实不符的；四、患者张华文的病情加重后，被告进行了积极的治疗，××发展的结果，与被告无关；五、患者张华文未进行尸体检验，无法查明死亡原因的责任在被告；六、患者张华文死亡后，被告按照《山东省病历书写基本规范》的要求，及时完善抢救记录，认真如实书写病历。当原告提出封存病历时，在原告、被告及牟平区卫生和计划生育局工作人员、牟平区医患中心工作人员在场的共同见证下，提取了原始病历，并由原告和被告共同到病案室复印，被告不存在隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料的事实。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：张华文与原告系夫妻关系，双方婚后无子女，张华文之父张起祥于1991年4月去世，其母杨风娥于1996年7月去世。2015年2月16日，张华文因腹泻、胸部不适半天于当日12时46分到被告处就诊，行心电图提示心脏早搏，多导连T波倒置，化验检查提示心肌酶升高，为进一步诊治收入病房。当晚18时左右，张华文离开医院回家，至夜间23时因张华文感觉胸部不适没有得到缓解返回医院，2月17日凌晨三时左右，值班医生给于泮托拉唑钠静滴，在应用泮托拉唑钠静滴治疗后约十分钟，从床上坠落床下，后因抢救无效于6时27分宣布临床死亡。
原告称被告医务人员在诊疗过程中误诊误治，延误病情，在患者张华文出现危险后，被告救治措施错误，最终导致张华文死亡。事发后被告隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料，故对张华文的死亡，被告应承担全部责任。为证明其主张原告提交下列证据：1、原告与张华文身份证复印件，证明原告与张华文的身份及诉讼主体资格；2、被告医院门诊病历复印件、住院病历（应为31张，实为29张）、被告出具病案缺失证明，内容为：“滨州医学院烟台附属医院与死者张华文家属曲延丽发生医疗纠纷，通过牟平区卫生主管部门封存病历复印件应为31张，但其中在滨州医学院烟台附属医院病案室复印结束后，区卫生局王忠春发现缺失第7页和第8页，实际封存病历共29张（在病案室复印中丢失两张），如果通过鉴定××质证期间，我院再提出其它病历均属虚假病历”、原告拍摄原始住院病历第4页（与被告提交的病历第4页内容存在差异：体温、脉搏、血压值更改，没有“心尖区闻及海鸥鸣音”，主治医师为王秀花而非史孟松），证明张华文与被告存在医疗服务合同关系，张华文在治疗过程中因被告的医疗过错行为导致死亡，且被告存在篡改病历、隐匿、拒不提供相关病历的情形，应按照法律规定直接认定被告存在过错并承担全部赔偿责任；3、居民死亡证明，证明，张华文于2015年2月17日因治疗无效死亡；4、医疗费单据一张，证明张华文在被告处就诊花医疗费1466.78元；5、房屋产权证明、烟台市牟平区宁海街道办事处政府社区居委会出具的证明，证明原告及张华文自2006年5月31日起在该社区居住至今；6、营业执照，证明原告与张华文自2006年11月9日起至今在牟平区北关大街芝麻城从事个体经营；7、嵎峡河村民委员会出具证明，证明原告与张华文婚后无子女；8、威海市文登区葛家镇周家埠村村委会出具的证明，证明张华文父母去世的情况；9、尸体冷冻费单据及火化费单据各一张，证明尸体冷冻费2000元及火化费652元。
被告对上述证据的真实性没有异议，但医疗费系张华文治疗原发病产生的费用并非被告过错产生的费用；火化费和尸体冷冻费都属于丧葬费的范畴，不应重复主张；原告提交的病历首页照片内容与病历首页内容不一致是因为被告医务人员根据张华文入院的病情又补正了“心尖区闻及海鸥鸣音”，原告在该病例上已签字确认；诊疗计划中主治医生先后与王秀花主任、史孟松副主任多次讨论后作出张华文的诊疗计划，当时王秀花是电话沟通，史孟松是在办公室现场沟通，因此将主治医师更改为史孟松，××例中更改的内容并不影响被告对张华文病情的诊断与治疗，亦与张华文的死亡无关；被告于2015年3月9日出具的证明是因为张华文死亡后，在封存病历时医患双方因缺少两页病历的问题进行过长时间的争论，在病历封存后原告的亲属到被告处对相关医生进行拍照录像，并摔打护士站的办公桌椅，后又到医务处及分管院长处闹事，要求被告按照原告写好的内容出具声明，为了保证医院的正常工作秩序，被告在无奈之下出具了该声明。事实上该证据中“封存病历复印件应为31张”的表述不当，应为“封存病历复印件标记页码应为31页”，而丢失两张病历系原告亲属逼迫被告工作人员所写，实际上并未丢失病历，且原告亦不能指认丢失病历的内容。被告为此提交了烟台市牟平区卫生和计划生育局出具的证明，该证明中称封存病历是由被告“心内科护理人员拿出病历后，王忠春同志在病历上标识页码，标完后交给滨医烟台附院医务处有关人员和患者家属共同到病案室复印病历。病历复印完毕后，在封存时医患双方发现病历缺两页（第7、8页），经询问病案室未发现有遗失。当事人王忠春回忆当时在病历上标页码时，张华文的家属多次询问有关问题，打断标识页码工作，可能由于忙乱、疏忽导致标识有误。
原告称封存病历过程中其亲属在场但未经手病历，王忠春标注页码时其亲眼所见从页码1标注到页码31，因此并不存在误标页码的情况，而是被告遗失了第7、8页病历。原告否认到被告处胁迫其出具声明。原告对被告提交的上述证据有异议，称该证据没有注明出具人且没有明确结论，但认可病历缺少第7、8页，并不能证明被告的主张。
病历第14页《病人住院须知》第一条入院后事宜第3款“您外出应向经治医生请假，并在外出记录单上签字，按时返回，市医保患者必须在晚上10点返回，未经同意，病人不得随意外出，否则按自动出院处理，所发生的的一切意外医院不承担任何责任”。被告称张华文擅自离开医院未经医务人员准许，且回家后进食了油腻食物致使病情恶化。原告对此予以否认，称张华文离开医院虽没有写请假条但经过了医生王青海的同意，且回家后进食清淡亦不多，并不存在被告所述的情况。原告对其上述主张未提交证据证明。
病历第10页《尸体解剖告知书》中患者家属××患者的法定监护人、授权委托人意见栏中没有签名。病历第6页被告医务人员王青海签字载明“2015年02月17日07:51向患方讲明尸体解剖事宜，拒绝在协议书上签字”。
庭审中，被告申请对其诊疗过程中是否有过错以及其诊疗行为与张华文死亡是否有因果关系等进行司法鉴定，本院依法委托烟台正贺司法鉴定所进行鉴定，因该所工作人员通知原告方人员到场时原告方以“按照法律的相关规定此案不需要鉴定，我方拒绝参加听证”为由未有到场，致使鉴定无法进行。
原告主张其损失有：死亡赔偿金584440元（城镇居民标准29222元×20年）、医疗费1466.78元、丧葬费23193元、尸体冷冻费2000元、火化费652元、精神损害抚慰金100000元，合计711751.78元。被告对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费计算方法没有异议；对医疗费系张华文治疗原发病产生的费用并非被告过错产生的费用；火化费和尸体冷冻费都属于丧葬费的范畴，不应重复主张。
上述事实，有原、被告提供的证据及双方当事人当庭陈述笔录在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。
本院认为：因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为及损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。若医疗机构没有尽到妥善保管病历的义务，丢失了病历，就将承担不利的法律后果。本案中，原告提供的住院病历、被告出具病案缺失证明以及病历照片，证明被告修改病历内容且遗失病历第7、8页，虽然被告对此予以否认并称原告胁迫其出具了病案缺失证明，但被告未提供原告胁迫的证据且烟台市牟平区卫生和计划生育局出具的证明内容含糊亦不能推翻被告出具病案缺失证明的真实性，故对被告修改病历及遗失病历的事实，本院予以确认。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，××者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系××医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变××者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应不利的法律后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾××错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利法律后果。因此，被告应当对其修改病历及遗失病历的行为承担责任。
张华文入院后已经签署了相关权利义务告知书，其离开医院回家应当征得医务人员的同意，虽原告主张其已征得王青海同意回家，但未能提供证据加以证明，故对张华文未经被告同意擅自离开医院的事实，本院予以确认。××，在治疗过程中擅自离开医院因身体不适返回经抢救无效死亡，原告既然对被告的诊疗行为有异议却不对张华文进行尸检查明死因亦不配合相关鉴定机构进行鉴定，其亦应当承担部分责任。综上，本案中原、被告双方均有过错，应当各自承担不利的法律后果，本院认为以原告承担30%的责任，被告承担70%的责任为宜。原告主张其损失有死亡赔偿金584440元、医疗费1466.78元、丧葬费23193元、尸体冷冻费2000元、火化费652元及精神损害抚慰金100000元。因医疗费系治疗张华文自身疾病，原告未提供证据证明该部分费用应由被告承担，故对该主张本院不予支持；尸体冷冻费和火化费系丧葬费的范畴，原告该主张本院亦不予支持；被告对死亡赔偿金及丧葬费的计算方法没有异议，本院予以确认；张华文因抢救无效死亡对原告精神造成一定的创伤，但其死亡原因尚不明确，其主张100000元的精神损害抚慰金于法无据，考虑到被告的上述过错行为，以其支付20000元精神损害抚慰金较为合理。因此，被告应当向原告支付445343.10元（（死亡赔偿金584440元+丧葬费23193元）×70%+精神损害抚慰金20000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
被告滨州医学院烟台附属医院赔偿原告曲延丽445343.10元，于本判决生效之日起十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10919元，由被告滨州医学院烟台附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院
审 判 长 矫志颜
人民陪审员 刘春贵
人民陪审员 杨海波
二〇一五年十一月九日
书 记 员 陈俊男