浙江省衢州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙08民终931号
上诉人（原审被告）：衢州市人民医院。住所地：浙江省衢州市柯城区钟楼**号。
法定代表人：陈震宏，院长。
委托诉讼代理人：卢礼成，浙ＸＸ风律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗静利，浙ＸＸ风律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吴月仙，女，1964年9月24日出生，汉族，住浙江省衢州市柯城区。
法定代理人：傅某（系吴月仙的丈夫），男，1962年11月21日出生，汉族，住浙江省衢州市柯城区。
委托诉讼代理人：郑志福，常山县文峰法律服务所法律工作者。
上诉人衢州市人民医院为与被上诉人吴月仙医疗损害赔偿纠纷一案，不服浙江省衢州市柯城区人民法院（2016）浙0802民初6097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
衢州市人民医院上诉请求：撤销原判第一项，改判上诉人对被上诉人的合理损失承担15%的赔偿责任；诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审对被上诉人的部分赔偿项目认定不合理。1、对护理费的认定不当。虽然被上诉人经鉴定为完全护理依赖，但对一级伤残，按照20年计算护理期限，存在不合理，而根据实际分段认定护理费，并不影响被上诉人的最终获赔权益，且能兼顾案件处理的公平性、合理性。2、精神抚慰金的认定明显过高。精神抚慰金数额的确定，也必须根据侵权人对损害结果的过错责任来认定，而本案的鉴定结论非常明确，上诉人的责任程度为轻微责任，根据浙江省及衢州市关于处理人身损害赔偿的相关规定，对死亡案件，精神抚慰金最高限额一般不超过5万元，本案就算按照一审判决25%的责任比例承担，精神抚慰金也只是12500元，一审却认定了3万元，明显过高。二、一审判决被上诉人承担25%的赔偿责任不当。浙江省医学会认定医方承担轻微责任，其同时也认定被上诉人基本手术适应症正确，上诉人实施的手术方式选择正确，其认定“未能明确告知患方合并烟雾病的动脉瘤栓塞术的风险，为书面签字确认”实际上是程序上的瑕疵。上诉人已经了进行术后告知。
被上诉人二审辩称：一、原判认定责任比例并不过高。被上诉人对原审判决是不服的，但因为家里条件有限，没能上诉。原审的责任比例是偏低的。原审的事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序上也合法。上诉人说告知了被上诉人合并烟雾病的动脉瘤栓塞术，事实上没有告知被上诉人，是医方自己在医疗过程中写的书面材料，没有患者一方签过字，这点是违反医疗程序的。请求法院驳回上诉，维持原判。
一审法院认定事实：原告吴月仙于2015年3月27日因“突发头痛伴呕吐一天”入住被告衢州市人民医院。查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压178/98mmHg，神志清，瞳孔对光灵敏，颈部抵抗阳性，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，四肢活动对称。辅助检查：2015-3-27本院头颅CT：蛛网膜下腔出血。2015-3-27本院脑动脉CTA成像：1、右侧大脑前动脉于前交通动脉分叉处瘤样突起，考虑动脉瘤；2、右侧大脑中动脉起始段未见明确显示，周边见多发侧枝形成，远端显示良好，请结合临床。入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、颅内动脉瘤破裂出血；3、高血压病。入院后予辅助检查，于3月31日在全麻下行DSA全脑血管造影术，术中造影发现：右侧颈内动脉造影见右侧大脑中动脉未显影，右侧大脑前动脉A1段纤细，颅底有大量烟雾血管向上供血；大脑前交通动脉动脉瘤显影，囊性，约2.5mm大小，相对窄颈；左侧颈动脉造影见M1、A1段血管均明显狭窄，双侧椎动脉造影见大脑后动脉经软脑膜吻合支向右侧大脑中动脉供血区代偿供血。术中诊断：蛛网膜下腔出血；烟雾病伴前交通动脉瘤、颅内动脉瘤破裂出血；高血压病。造影结束后，医方向家属告知病情，家属要求手术治疗，故行颅内动脉瘤栓塞术，术中见颅底烟雾血管出现造影剂外渗，立即予与精蛋白对抗肝素化后，未再见造影剂外渗。术后复查CT提示右侧伴鞍上池、环池及四叠体池可见造影剂积聚。术后患者意识障碍，继发肺部感染，经抗感染、气管切开、抗脑血管痉挛等治疗，于4月30日拔除气管切开套管。5月11日患者再次出现发热，体温37.7℃，体温控制不佳，反复波动在39℃左右，先后使用舒普深、稳可信等抗感染。5月21日患者转上级医院进一步治疗。
2015年5月21日，原告吴月仙入住浙江大学医学院附属第一医院，入院情况：体温37.4℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压122/86mmHg，神志障碍，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞86.1%。入院诊断：烟雾病；肺部感染；动脉瘤栓塞术后。入院完善相关检查，于6月5日行侧脑室-
腹腔分流术，术后予抗感染、护脑等治疗。6月15日患者出院。患者目前仍有失语、意识障碍、大小便失禁、瘫痪在床等。
上述事实，双方当事人均无异议，并有被告提供的住院病历、报告单、X光片所证实。
本案一审审理中，双方均向法院提出医疗损害鉴定申请，浙江省医学会受本院委托，作出浙江医鉴[2016]74号医疗损害鉴定意见书，鉴定分析意见：根据患者入院时的主诉、查体以及CTA成像，本例医方术前诊断“蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤破裂出血；高血压病”正确。根据2015年3月31日DSA全脑血管造影，医方术中诊断“蛛网膜下腔出血、烟雾病伴前交通动脉瘤、颅内动脉瘤破裂出血”正确，行“动脉瘤栓塞术”手术适应症明确，手术方式选择正确。由于患者合并烟雾病的动脉瘤病情复杂，手术难度较大，术中颅底烟雾血管出现造影剂外渗在临床上较难完全避免。造影剂外渗后医方立即予鱼精蛋白对抗肝素化，未再见造影剂外渗，处理及时合理。患者术后出现肺部感染属于手术并发症，医方予气管切开、抗脑血管痉挛等治疗，并先后使用舒普深、稳可信等抗感染，未见违规。患者目前仍有失语、意识障碍、大小便失禁、瘫痪在床、生活不能自理等，专家组分析认为，本例患者蛛网膜下腔出血导致脑部血管痉挛引起脑缺血，是造成患者目前损害后果的主要原因。DSA造影结束明确存在烟雾病时，医方对合并烟雾病的动脉瘤风险估计不足，未能明确告知患方合并烟雾病的动脉瘤栓塞术的风险，且没有书面签字确认，医方存在过错，医方上述过错与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系。专家组综合分析认为，医方应承担轻微责任。鉴定结论：1、衢州市人民医院在对患者吴月仙的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任；2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为一级乙等（一级伤残）。原告吴月仙又提出申请，要求对其误工期限、护理期限、营养期限及护理依赖等级进行鉴定，浙江法会司法鉴定所受本院委托作出浙法司[2017]临鉴字第0660号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：综合评定被鉴定人吴月仙术后误工期限、护理期限为手术之日起至评残前一日止（2015年3月31日至2016年9月21日），评定营养期限为120日，评残后为完全护理依赖。
上述事实，双方无异议，并有浙江医鉴[2016]74号医疗损害鉴定意见书、浙法司[2017]临鉴字第0660号法医临床司法鉴定意见书所证实。
一审庭审中，法院组织双方对原告吴月仙主张的各项赔偿费用进行确认，其中医疗费227082.06元（含未付医疗费66296.19元）、营养费3600元、住院伙食补助费2430元、误工费24086.40元、残疾生活补助费457320元、交通费1000元、被抚养人生活费34718元、鉴定费6276元，被告衢州市人民医院无异议。护理费584766.40元，被告认为应该分阶段支付；精神抚慰金100000元，被告认为该项请求过高；住宿费1000元，被告认为没有提供住宿费发票。
一审法院审理认为，双方当事人的主要争议焦点问题：一、被告衢州市人民医院的医疗过错行为与原告吴月仙的损害后果之间因果责任大小；二、原告吴月仙主张护理费、住宿费及精神抚慰金是否合理。浙江省医学会受本院委托，作出浙江医鉴[2016]74号医疗损害鉴定意见书，虽然原告吴月仙对鉴定结论持有异议，但是该次鉴定程序合法，鉴定分析意见客观公正，符合医疗规范。原告吴月仙既没有提出足够的理由否定鉴定结论，也没提供其它依据推翻鉴定结论，对上述医疗损害鉴定意见书的证据效力应予确认。由此可见，被告衢州市人民医院对原告吴月仙手术前、手术中的诊断及手术方式的选择正确，但其在诊疗中存在下列过错：对合并烟雾病的动脉瘤风险估计不足，未能明确告知患方合并烟雾病的动脉瘤栓塞术的风险，且没有书面签字确认，与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系。也即被告衢州市人民医院在风险告知上，违反相应的医疗常规，但该行为并非造成原告吴月仙损害的主要原因。司法鉴定机构作出的鉴定结论认为“医方承担轻微责任”，可以作为判定责任的参考依据，但是涉及本案被告的责任承担，仍应依据案件具体情况分析确定，被告对手术风险评估不足、手术前未尽告知义务，足以对原告是否进行手术、手术方案、医疗机构等作出多种选择，即使该选择对损害后果仍无法避免，但对患者是至关重要，故本院结合案件实际确定由被告承担25%的民事责任。医疗损害发生时，原告吴月仙尚未满60岁，评残后为完全护理依赖，陪护期限确定20年应属合理；关于住宿费损失一项，虽无发票提供，但原告往返外地医疗，确有实际支出，应予考虑；原告吴月仙的损害是由多方面原因造成的，致使其精神上遭受巨大的痛苦，符合给付精神抚慰金的条件，但精神抚慰金应当根据过错大小、损害后果等因素，酌情予以确定。2017年7月21日，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，作出判决：一、原告吴月仙所受损失：医疗费160785.87元、护理费584766.40元、营养费3600元、住院伙食补助费2430元、误工费24086.40元、残疾生活补助费457320元、交通费1000元、住宿费1000元、被抚养人生活费34718元、鉴定费6276元，合计1275982.67元的25%计318995.67元，另赔偿精神抚慰金30000元，合计348995.67元，于判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告吴月仙其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13886元，减半收取6943元，由原告吴月仙负担4513元，被告衢州市人民医院负担2430元。
二审中，双方当事人均未向本院提供新的证据。
经审理，本院对原审判决认定的案件事实予以确认。
本院认为，人民法院审理民事案件，必须以事实为依据，以法律为准绳。审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。对于护理费的认定，被上诉人经鉴定为完全护理依赖，原判按照20年计算护理期限并无不当，上诉人亦并无对于本案情形应当分段进行护理费的司法保护之法律依据。关于精神损害抚慰金，鉴定意见虽然表明轻微责任，但该判定是从专家诊疗技术的角度作出技术上的判断，对司法裁判有相当的证据作用，但与司法裁判的民事责任承担结果并不完全等同。原审判决依据鉴定意见，以及结合本案受害人较为严重的后果，同时考虑一方对合并烟雾病的动脉瘤风险估计不足等因素，综合判断精神损害抚慰金的数额并无不当。上诉人术后告知，并不能影响鉴定意见轻微责任的判断，也不能否定原判对于责任比例裁量的正确性。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定案件基本事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3452元，由上诉人衢州市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 勇
审 判 员 郑日知
审 判 员 郑尹秋
二〇一七年九月十九日
法官助理 胡芬芬
书 记 员 黄徐燕