山西省侯马市人民法院行 政 判 决 书（2018）晋1081行初4号原告王希平，男，汉族，1956年9月28日出生，住翼城县。委托诉讼代理人罗芳，山西唐尧律师事务所律师。被告翼城县人力资源和社会保障局，住所地翼城县红旗街37号，统一社会信用代码：×××。法定代表人续龙，局长。委托诉讼代理人宋恭谦，男，翼城县医疗保险管理服务中心主任。委托诉讼代理人韩善龙，山西尧翔律师事务所律师。原告王希平不服被告翼城县人力资源和社会保障局（以下简称社会保障局）社会保障行政裁决一案，于2018年1月16日向本院提起行政诉讼。本院于2018年1月19日立案后，于2018年1月30日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年3月6日公开开庭审理了本案。原告王希平的委托诉讼代理人罗芳、被告社会保障局的副局长闫志刚及其委托诉讼代理人宋恭谦、韩善龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告社会保障局于2018年1月2日作出翼人社行处字[2018]第01号行政处理决定书，查明：2015年12月12日20时许，申请人王希平被路人发现在翼城县二厂路口摔倒并拨打了120急诊，翼城县人民医院120接诊入院，当日翼城县人民医院120急诊登记显示：酒精中毒；《急诊科危重病人入住评估表》显示：饮酒后被人发现倒地昏迷不醒120接诊来院；《病重（病危）患者护理记录单》诊断为：昏迷原因待查、酒精中毒；当日急救治疗后转翼城县人民医院神经外科治疗，于2016年4月25日出院。自住院之日起至2016年3月24日，申请人王希平在医院医保窗口和县医保中心均没有办理住院登记审批手续，于2016年3月24日补填意外伤害表。2017年4月，申请人王希平向我局医保中心申请报销住院医疗费用。认为：1、原临汾署地劳字（2000）102号《基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》第四条”基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围”第二款第六项”打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等医疗费用”；第七项”因自然灾害、食物、酒类、药品中毒等因素造成的急危、重病人抢救发生的医疗费用”，根据该规定，申请人王希平系酒精中毒导致就医，不在医疗保险诊疗项目范围之内。2、临汾市人民政府办公厅临政办发（2009）90号《临汾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条第八项：”参保居民发生的住院医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等进行治疗的”，根据该规定，王希平属于酗酒产生的医疗费用，其医疗费不应当在统筹基金支付。3、《临汾市劳动和社会保障局关于城镇居民基本医疗就医管理有关问题的通知》第二条第二项”住院就医管理：急症，抢救病人不受此限制，但应在3个工作日到市、县医保中心办理报告手续，并到医疗保险代办机构备案。”根据该规定，王希平应当三日内向医保中心报告，但是其是在出院后才向医保中心提出申请，其医疗费不应当在统筹基金支付。社会保障局依据上述规定，作出决定：申请人王希平2015年12月12日住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金中支付。原告王希平诉称，1、依法撤销被告于2018年1月2日作出的翼人社行处字[2018]第01号行政处理决定书；2、判令被告依法履行给付义务即对原告的医疗费在医疗保险统筹基金内予以确认支付；3、由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2015年12月12日19时许，原告王希平在翼城县生产资料大门口过道摔倒在地昏迷不醒，被路人发现后拨打120急救中心，后原告被送往翼城县人民医院进行治疗，经诊断为”急性重型闭合性颅脑损伤......。”2016年7月9日，因无力支付高额医疗费用，原告家属只好为原告办理出院手续，住院治疗期间共花费医疗费432807.2元。因原告在被告处参保有城镇居民医疗保险，所以原告及其家属自2016年起多次要求被告支付原告住院期间的医疗费，被告却以120接诊记录显示原告病因为酒精中毒而拒绝支付，并于2017年8月29日作出《翼城县人力资源和社会保障局关于王希平医药费支付问题的决定》，决定对原告王希平2015年12月12日住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金中支付；......。原告王希平对此决定不服，于2017年10月25日向侯马市人民法院提起诉讼，经过审理后，侯马市人民法院作出（2017）晋1081行初24号行政判决书，撤消了被告2017年8月29日作出的《翼城县人力资源和社会保障局关于王希平医药费支付问题的决定》并责令被告在一个月内重新作出行政行为。该判决书生效后，被告于2018年1月2日仍然以同样的事实和理由作出翼人社行处字[2018]第01号行政处理决定书，决定对原告王希平2015年12月12日住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金中支付。综上，被告的行为违反了《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条之规定，依法应予撤销。另外，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于适用若干问题解释》第二十三条之规定，原告请求贵院判令被告对原告花去的医药费在医疗保险统筹基金内予以支付。原告提供的证据、依据：1.原告身份证复印件；2.《关于王希平医药费支付问题的决定》；3、侯马市人民法院（2017）晋1081行初24号行政判决书；4、翼人社行处字[2018]第01号行政处理决定书；5.门诊病历；6、《中华人民共和国社会保险法》第三十条。被告社会保障局辩称，1、我局是法律授权承担社会保险职责的行政机关，对原告王希平申请支付住院治疗费作出决定于法有据；2、我局决定中适用的规范性文件是得到国务院、山西省人民政府、临汾市人民政府逐级授权的，是合法的；3、原告因酒精中毒造成伤害进行治疗的费用属于统筹基金不予支付的范围，我局经调查作出不予在医疗保险统筹基金中支付王希平住院治疗费用是正确的；4、原告诉状中的”事实与理由”不能成为支付其医疗费用的事实依据；5、我局根据新的证据，重新作出处理决定，没有违反《行政诉讼法》”以同一事实和理由作出与原行政行为基本相同的行政行为”。综上所述，原告因酒精中毒造成伤害，属于统筹基金不予支付范围，我局经过调查，会议研究，作出决定是正确的，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告社会保障局向本院提交了以下证据、依据：1、翼城县人民医院2015年急诊工作登记复印件一份；2、翼城县人民医院急诊科危重病人入住评估表复印件一份；3、原告王希平在翼城县人民医院住院病历及住院收费票据复印件各一份；4、周向红、杨娟询问笔录复印件各一份；5、翼城县人民医院医保科证明复印件一份；6、1998年12月14日国务院下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》复印件一份；7、1999年8月28日山西省人民政府《贯彻＜国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定＞的实施意见》复印件一份；8、2000年4月3日根据《临汾地区行政公署印发＜临汾地区城镇职工基本医疗保险实施方案＞的通知》复印件一份；9、2000年8月7日，行署劳动局会同行署财政局、行署卫生局、地区医药管理局关于印发《临汾地区城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法的通知》复印件一份；10、2000年8月7日，行署劳动局会同行署财政局，行署卫生局，地区医药管理局关于印发的《临汾地区城镇职工基本医疗保险就医转诊暂行办法的通知》复印件一份；11、2009年7月29日临汾市人民政府办公厅关于印发《临汾市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》复印件一份；12、2009年10月21日临汾市劳动和社会保障局关于《城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知》复印件一份；13、翼城县人民政府办公室关于印发《翼城县发展和改革局等10个单位主要职责内设机构和人员编制规定的通知》复印件一份。经庭审质证，原告对被告提交的证据、依据的真实性均无异议，但认为被告的证据不能证明王希平是酒精中毒，2010年10月28日颁布的社会保险法并没有将酒精中毒做为不纳入基本医疗保险基金支付范围，被告作出的行政行为的法律依据与社会保险法相冲突，应以社会保险法为依据。被告对原告提交的门诊病历的真实性有异议，认为该门诊病历没有加盖翼城县人民医院公章，不能证明是医生周向红所写，和病例不符的地方应以病历及护理记录为准。本院认为，被告虽对该门诊病历的真实性有异议，但其对周向红的笔迹不申请鉴定，也无证据证明该门诊病历虚假，故对该门诊病历的真实性本院予以认定。经审理查明，2015年12月12日20时左右，原告王希平在翼城县二厂路口摔倒在地昏迷不醒，被路人发现后拨打120急救中心，翼城县人民医院安排医生周向红、护士杨娟等人赴现场接诊，后原告被送往翼城县人民医院接受治疗。翼城县人民医院的门诊病历载明，主诉：意识不清半小时。现病史：患者于半小时前被他人发现昏倒在路上，呼之不应，有呕吐物，未经处理，急打120接诊来院，途中吸氧。印象：昏迷原因待查，颅脑损伤？急诊工作登记表载明，来诊时间：2015年12月12日20:40时。初步诊断：酒精中毒。急诊科危重病人入住评估表载明，主因：饮酒后被人发现倒地昏迷不醒，120接诊来院。诊断：昏迷原因待查。病重（病危）患者护理记录单载明，诊断：昏迷原因待查，酒精中毒。同时载明原告于21：00时被注射盐酸纳洛酮（该药适用于麻醉性镇痛药的急性中毒及酒精急性中毒）。住院病案首页载明，损伤、中毒的外部原因：摔伤。主要诊断：急性重型闭合性颅脑损伤。原告住院135天后，家属因经济原因要求办理出院手续，于2016年4月25日出院，出院医嘱：继续住院治疗。原告王希平在被告处参保有城镇居民医疗保险，2017年4月原告向被告的医保中心申请报销住院医疗费用。被告经调查认定原告王希平此次住院治疗系酒精中毒所致，根据临地劳字（2000）102号《基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》第四条及临汾市人民政府办公厅临下办发（2009）90号《临汾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条的规定，认为酒精中毒及酗酒不在医疗保险诊疗项目范围之内；酗酒所产生的医疗费用不予在统筹基金支付。被告于2017年8月29日作出《关于王希平医药费支付问题的决定》，决定：（1）关于王希平2015年12月12日住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金支付。（2）递交的相关材料予以退还并由你们予以签收。原告于2017年10月9日向本院提起行政诉讼，本院于2017年11月20日作出（2017）晋1081行初24号行政判决，认为：原告的住院病例并未体现原告系酒精中毒或酗酒导致受伤住院，被告仅凭翼城县人民医院2015年12月12日急诊工作登记为酒精中毒，入院记录中记载有”旁边有呕吐物......”，没有对酒精中毒及酗酒进行血液测试或其他方法检测，也未对原告入院前是否饮酒及是否达到酗酒标准进行调查，即认定原告王希平住院治疗系酒精中毒以及酗酒引起，应属认定事实错误。遂判决：撤销被告翼城县人力资源和社会保障局2017年8月29日作出的《关于王希平医药费支付问题的决定》；责令被告在一个月内重新作出行政行为。判后，原、被告均未提起上诉，该判决已发生法律效力。被告在该判决生效后，重新进行了调查，并于2018年1月2日作出翼人社行处字[2018]第01号行政处理决定书，决定：申请人王希平2015年12月12日住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金中支付。本院认为，被告社会保障局具有作出社会保障决定的法定职权。根据翼城县人民医院的门诊病历、急诊工作登记表、急诊科危重病人入住评估表、病重（病危）患者护理记录单、住院病案首页等原告住院病历的记载内容，结合原告入院后即被注射适用于急性中毒及酒精急性中毒的麻醉性镇痛药”盐酸纳洛酮”的事实，可以认定原告王希平系饮酒后酒精中毒导致摔伤，经诊断其伤情为急性重型闭合性颅脑损伤，造成其急性重型闭合性颅脑损伤的起因是酒精中毒。故被告认定原告王希平的住院治疗费用属于酗酒产生的医疗费用，事实清楚，证据确凿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条虽未将因酗酒、酒精中毒等因素发生的医疗费用列入不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，但该法第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。可见，除符合社会保险法第三十条规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用不得从基本医疗保险基金中支付之外，从基本医疗保险基金中支付的医疗费用还应当在基本医疗保险诊疗项目范围之内。即：不在基本医疗保险诊疗项目范围之内的医疗费用不应从基本医疗保险基金中支付。《临汾地区城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》第四条第（二）款第6项、第7项规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围包括：打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故和因自然灾害、食物、酒类、药品中毒等因素造成的急危、重病人抢救发生的医疗费用等非疾病治疗项目的医疗费用。《临汾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条第（八）项亦规定，参保居民发生的住院医疗费用有因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等进行治疗的情形的，统筹基金不予支付。上述规范性文件明确规定了临汾市范围内基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，其规定内容与社会保险法的相关规定并不冲突。根据上述规范性文件的规定，酗酒、因酒类中毒等因素造成的急危、重病人抢救发生的医疗费用等非疾病治疗项目的医疗费用不在基本医疗保险诊疗项目之内，基本医疗保险统筹基金不予支付。故被告据此认定原告王希平系酗酒后酒精中毒导致就医，其医疗费用在基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围之内，不应当在统筹基金支付，并无不当。被告在2018年1月2日再次作出的行政处理决定内容虽与原决定内容基本相同，但被告是经过重新调查，取得新的证据之后，根据重新认定的事实作出的行政行为，不属于行政诉讼法第七十一条规定的情形。综上，被告社会保障局对原告作出住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金中支付的行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，原告要求对原告的医疗费在医疗保险统筹基金内予以确认支付的诉讼请求依法不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告王希平的诉讼请求。案件受理费50元，由原告王希平负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省临汾市中级人民法院。审 判 长  杨文兵审 判 员  裴亚荣人民陪审员  张雪萍二〇一八年三月十二日书 记 员  杜亭青