湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂咸宁中民二终字第55号
上诉人（原审被告）：通城县石南镇卫生院。
法定代表人：黎云，通城县石南镇卫生院院长。
委托代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吴某。
法定代理人：邱梅花，系吴某的母亲。
法定代理人：吴英雄，系吴某的父亲。
委托代理人：吴四国，湖北泰元律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：通城县妇幼保健院。
法定代表人：黎逢良，通城县妇幼保健院院长。
委托代理人：胡劲松，通城县妇幼保健院副院长。
委托代理人：黄清，通城县妇幼保健院医生。
上诉人通城县石南镇卫生院因与被上诉人吴某、通城县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省通城县人民法院（2012）鄂通城民初字第02247号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审查明，原告之母邱梅花因待产入住通城县石南镇卫生院待产。经通城县石南镇卫生院手术室医生会诊，建议转上级医院，通城县石南镇卫生院妇产科医生立即将产妇护送至通城县妇幼保健院生产。
湖北中真司法鉴定所作出鄂中司鉴（2012）同鉴字第1275号法医司法鉴定意见书，鉴定意见：1、通城县石南镇卫生院负主要责任，参与度为75％，通城县妇幼保健院负次要责任，参与度为25％；2、吴某的伤残程度为二级，后期康复治疗费用二年内每月800元至1200元计算，癫痫二年内每月按300元至500元计算，一级护理依赖（一人终身护理）。通城县石南镇卫生院交纳鉴定费5000元、鉴定人出庭费用1200元、去武汉二次调查吴某的伤残等级花费1700元。通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院对此鉴定意见书不服，2013年5月30日，通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院向一审申请重新鉴定。2013年11月1日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2013）临鉴字第2433号鉴定意见书。鉴定意见：两家医院总的医疗过错的原因力（即医疗过错的参与程度）应属主要因素，但两家医院各自医疗过错的参与程度难以明确区分。通城县石南镇卫生院交纳鉴定费4300元、去上海差旅费3000元，通城县妇幼保健院交纳鉴定费4300元、去上海差旅费3000元。事故发生后，通城县石南镇卫生院支付赔偿款75000元，通城县妇幼保健院支付赔偿款55000元。原、被告双方因赔偿协商不成，吴某向一审法院起诉，请求依法判令通城县石南镇卫生院、通城县妇幼�健院共同赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、康复费、后续治疗费、精神损害抚慰金等共计约200000元（准确数字待鉴定后确定，已支付的部分除外）。
吴某的法定代理人吴英雄、邱梅花从1997年起开始居住通城县石南镇石南街南大路137号，有门店三间，吴英雄、邱梅花主要收入来源地为城镇，在城镇连续居住十五年以上，符合最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号复函条件可按城镇居民处理，依照《2013年湖北省道路交通事故损害赔偿标准》规定，湖北省城镇居民人均可支配收入为20840元。参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，吴某的赔偿项目有：医疗费用103387.40元、后续医疗费38400元（1100元／月×2年×12月／年）＋（500元／年×2年×12月／年）、护理费102133.35元［789天×2人×（23624元／�÷365天／年）］、后续护理费421413.33元（20年×365天／年－789天）×（23624／年÷365天／年）、住院伙食补助费20100元（402天×50元／天）、残疾生活补助费391392元（14496元×30年×90％）、交通费、住宿费计9431元、法医鉴定费625元，精神抚慰金30000元。合计1116882.08元。
一审认为，原告之母邱梅花入住通城县石南镇卫生院待产，当产程无进展时转入通城县妇幼保健院，通过剖宫手术产下了吴某，吴某与通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院形成了医患关系。通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院应当对吴某进行积极妥善治疗。判定通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院承担医疗损害责任的前提是通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院的医疗违法行为与吴某人身损害后果之间是否具有因果关系。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心（2013）临鉴字第2433号鉴定意见书的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序作出的鉴定结论，对于通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。吴某对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心（2013）临鉴字第2433号鉴定意见书的鉴定意见提出异议，但未能提供证据反驳鉴定意见，故对其主张不予支持。现吴某脑萎缩脑瘫，经鉴定通城县石南镇卫生院对原告之母邱梅花的诊疗过错导致第二产程延长，延误了治疗时机，使行剖宫产术时娩出胎头的困难加重。通城县石南镇卫生院的医疗过错与吴某颅脑损伤的损害后果之间存在一定的因果关系，应负主要赔偿责任；通城县妇幼保健院对邱梅花的诊疗过错使得手术过程困难加大，同时不排除在手术中取胎头时操作不当。通城县妇幼保�院的医疗过错与吴某颅脑损伤的损害后果之间存在一定的因果关系，应负次要赔偿责任，原告之母邱梅花胎位异常（持续性右枕后位）、头盆不称是本例分娩过程中的自身不利因素，与吴某颅脑损伤的损害后果之间亦存在一定的因果关系，应负一定责任。虽然司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2013）临鉴字第2433号鉴定意见书，认为两家医院各自医疗过错的参与程度难以明确区分。一审根据患者邱梅花待产治疗经过，认为通城县石南镇卫生院诊疗过错导致第二产程延长，延误了治疗时机，使行剖宫产术时娩出胎头的困难加重，应当承担45％的赔偿责任。一审根据通城县妇幼保健院对邱梅花的诊疗过错使得手术过程困难加大，同时不排除在手术中取胎头时操作不当，应承担30％的责任，而原告之母邱梅花胎位异常（持续性右枕后位）、头盆不称是本例分娩过程中的自身不利因素，应承担25％的赔偿责任。依照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，吴某赔偿项目有：医疗费用103387.40元、后续医疗费38400元（1100元／月×2年×12月／年）＋（500元／年×2年×12月／年）、护理费102133.35元［789天×2人×（23624元／年÷365元／年）］、后续护理费421413.33元（20年×365天／年－789天）×（23624／年÷365元／年）、住院伙食补助费20100元（402天×50元／天）、残疾生活补助费391392元（14496元×30年×90％）、交通费、住宿费计9431元、法医鉴定费625元，精神抚慰金30000元。合计1116882.08元。应由通城县石南镇卫生院承担45％的赔偿责任即502596.94元，由通城县妇幼保健院承担30％的赔偿责任即335064.62元，由原告方自负25％的责任即279220.52元。通城县石南镇卫生院为吴某已花费的各项费用15200元，按双方当事人责任比例承担费用，通城县石南镇卫生�承担6840元，通城县妇幼保健院承担4560元，吴某自负3800元；通城县妇幼保健院为吴某已花费的各项费用7300元，按双方当事人责任比例承担费用，通城县石南镇卫生院承担3285元，通城县妇幼保健院承担2190元，吴某自负1825元；通城县妇幼保健院还应给付通城县石南镇卫生院1275元。吴某是婴儿，不存在误工费，一审对吴某赔偿误工费的诉求不予支持。依照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院不赔偿吴某的营养费。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《医疗事故处理条例》第五十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由通城县石南镇卫生院赔偿吴某的各项损失502596.94元，扣除已支付的78800元，余款423796.94元由通城县石南镇卫生院在本判决书发生法律效力后一个月内一次性支付给吴某。二、由通城县妇幼保健院赔偿吴某的各项损失335064.62元，扣除已支付的56825元，余款278239.62元由通城县妇幼保健院在本判决书发生法律效力后一个月内一次性支付给吴某。三、驳回吴某的其他诉讼请求。本案收取案件受理费1500元，由吴某承担375元，由通城县石南镇卫生院承担675元，由通城县妇幼保健院承担450元。
通城县石南镇卫生院不服前述判决，向本院提起上诉，请求依法改判其不承担本案责任，并判令吴某承担本案诉讼费和鉴定费。理由是：一、脑瘫是多种因素造成的，此外还有三分之一以上的患儿在临床上难以确定原因。脑瘫的病因分为：（1）出生前因素：主要由于先天性感染、缺氧、中毒、接触放射性、孕妇营养不良、妊高症及遗传因素引起的脑发育不良或脑发育畸形；（2）出生时因素：主要为早产、过期产、多胎、低出生体重；（3）出生后因�：新生儿期各种感染、外伤、颅内出血、胆红素脑病等。过去认为出生时窒息、产伤、早产是小儿脑瘫的可能原因之一，最新研究证明窒息仅占脑瘫患儿的10%，出生后因素占10%，近80%脑瘫患儿都是胎儿发育中的遗传和环境因素造成的。况且吴某之母邱梅花自身存在胎位异常、头盆不称及贫血等分娩过程中不利因素。因此，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定结论认定两家医疗机构的医疗过错原因力属主要因素，明显依据不足，一审据此判令两家医疗机构共承担75%的责任显失公允。湖北中真司法鉴定所和司法鉴定科学技术研究所的司法鉴定结论明显依据不足。此外，司法鉴定科学技术研究所的鉴定程序严重违法：鉴定材料未经质证；未告知回避的权利；被鉴定人未到鉴定现场，没有附具鉴定机构和鉴定人员的相应资质证书；鉴定结论不明确；鉴定书不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定的要件。根据前述司法解释第二十七条的规定，应当启动重新鉴定。二、一审判决部分事项超出原告的诉讼请求，如残疾赔偿金原告主张年限为20年，而判决为30年，原告护理期限请求时间为596天，而判决为789天。一审程序违法。三、本案发生在《中华人民共和国侵权责任法》生效之后，应适用《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。本案未经医学会进行医疗事故技术鉴定，没有证据证明本案系医疗事故纠纷，一审适用国务院《医疗事故处理条例》规定的年限计算残疾赔偿金错误。四、一审按城镇居民标准计算残疾赔偿金错误，因为吴某生活居住在农村，应按农村居民标准计算残疾赔偿金。五、吴某护理期限过长。六、吴某参加了农村合作医疗保险，已发生的费用中已报销部分以及后续医疗费可报销部分都不应当赔偿。七、两家医院因为鉴定发生的费用也应当由吴某分担。八、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见认为两家医院的医疗过错参与度难以明确区分，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条的规定，两家医疗机构应平均承担赔偿责任。九、本案应当以定期金方式支付。
吴某辩称：一、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定结论依据充分，且上诉人在一审时对鉴定结论并未提出异议，亦未申请重新鉴定，因此，该鉴定结论依法应予采纳。二、答辩人收到湖北中真司法鉴定所鄂中司鉴（2012）同鉴字第1275号《法医司法鉴定意见书》后，于2013年5月9日向一审法院递交了《追加诉讼请求申请书》，诉讼标的为2523321.33元�一审判决并未超出原告的诉讼请求，一审程序合法。三、国务院《医疗事故处理条例》并未废止，答辩人经常居住地和主要生活来源地均为城镇，因此，一审计算答辩人残疾赔偿金正确。四、答辩人实际住院789天，法医鉴定为终身护理，一审计算护理费正确。五、上诉状提到的第六、七、八、九点上诉理由完全不能成立，是上诉人对法律断章取义的错误理解造成的，对此不作答辩。六、一审对答辩人营养费损失未予支持错误。将通城县红十字会支付的10000元认定为通城县妇幼保健院已付款错误。二审应直接改判。
通城县妇幼保健院辩称：通城县石南镇卫生院认为两家医疗机构应平均承担责任的理由不能成立，答辩人在抢救患者生命过程中即使存在一定瑕疵，责任也是轻微的，一审判令答辩人承担本案30%责任明显偏高，恳请中院作出公平公正判决。
二审经审理查明，2013年5月10日，吴某在庭审中再次变更诉讼请求为请求判令通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院共同赔偿2458772.97元。
吴某因新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、双侧侧脑室积血、蛛网膜下腔出血、右侧额骨骨折、右侧额颞顶及左侧颞顶枕部头皮血肿等病于2011年9月24日至10月22日在通城县妇幼保健院住院治疗29天。吴某因左侧偏瘫、癫痫，于2012年2月28日至2012年8月6日、2012年10月4日至同年11月26日、2012年12月5日至同年12月28日、2013年1月5日至同年1月31日、2013年4月4日至同年5月7日、2013年5月30日至2013年8月22日、2013年9月3日至同年9月28日共住院治疗420天。通城县石南镇卫生院已付吴某95000元。吴某父母生吴某之前均在广东东莞打工。2011年11月29日，吴英雄向通城县红十字会借支的10000元实际由通城县妇幼保健院支付，已计算在通城县妇幼保健院已支付给吴某的55000元之内。通城县石南镇卫生院已支付鉴定费和鉴定人员出庭接受质询费用10500元，通城县妇幼保健院支付鉴定费4300元。
除上述事实外，一审认定的其他事实属实，二审继续予以认定。
综合各方当事人上诉与答辩的情况，本院认为，本案争议的焦点，一是本案责任如何划分；二是吴某残疾赔偿金应以20年还是30年、以农村居民人均纯收入标准还是以城镇居民人均可支配收入标准计算；三是吴某的护理期限为多长；四是吴某医疗费中在农村合作医疗保险报销部分应否计入其损失由医疗机构按其责任比例赔偿；五是两家医疗机构为鉴定所花费用应否按责任比例由吴某负担部分；六是应否以定期金方式承担本案赔偿责任。
关于焦点一。吴某起诉后，本案三方当事人共同选择、并由一审法院委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定。通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院对鉴定结论有异议，于2013年5月30日向原审法院申请对责任程度、伤残等级进行重新鉴定，后两家医疗机构经向有关医院咨询，仅申请对责任程度进行重新鉴定。经三方选择，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心重新鉴定。一审庭审质证时，通城县石南镇卫生院对该鉴定中心鉴定结论是认可的，并主张由两家医院承担相同的责任。吴某、通城县妇幼保健院对该鉴定中心的鉴定结论虽有异议，但并未申请重新鉴定。视为本案三方当事人均已接受该鉴定结论。本院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心是三方当事人共同选择并由人民法院委托的鉴定机构，该机构及其鉴定人员具有相应鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，经过质证认定可以作为证据使用。虽然该中心未将司法鉴定许可证、鉴定人执业证附于意见书，但不影响结论的正确性，且二审该中心已将该鉴定机构及其鉴定人员的鉴定资质证书提交给本院。因此，一审采信司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定结论并无不当。通城县石南镇卫生院二审申请重新鉴定，并不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的可以准许重新鉴定的情形，对此申请不予准许。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”通城县石南卫生院主张由其与通城县妇幼保健院平均承担本案责任的上诉主张符合上述规定，应予支持，两家医院应各承担本案37.5%的赔偿责任。
关于焦点二。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。……”本案中，吴某构成二级伤残，居住在通城县石南镇，其生活来源于城镇。其父母生吴某之前均在广东东莞打工，应按城镇居民人均可支配收入计算20年作为其残疾赔偿金，吴某的残疾赔偿金为375120元（20840×20×90%）。一审适用《医疗事故处理条例》第五十条第（五）项的规定按城镇居民年平均生活费计算30年不当，应予纠正。
关于焦点三。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”本案中，�湖北中真司法鉴定所鉴定，吴某构成二级伤残，一级护理依赖，需1人终生护理。三方当事人对此结论并无异议，结合本案实际情况，吴某的护理期限包括定残前和定残后宜确定为20年，其护理费为472480元（23624×20）。一审认定护理费错误，应予纠正。
关于焦点四。本院认为，吴某的医疗费虽然在农村合作医疗保险报销了一部分，但本案系侵权纠纷，受害人是基于侵权人的侵权行为所产生的赔偿请求权，受害人通过农村合作医疗保险报销部分医疗费的行为系另一法律关系，本案不予审理。受害人通过农村合作医疗保险报销部分医疗费没有加重侵权人的赔偿责任，故侵权人的赔偿责任并不能因受害人通过农村合作医疗保险报销部分医疗费而予以减轻。对通城县石南镇卫生院要求扣除吴某在农村合作医疗保险报销了的部分医疗费的上诉请求不予支持。
关于焦点五。吴�先后在湖北中真司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所进行了两次鉴定，通城县石南镇卫生院支付湖北中真司法鉴定所鉴定费5000元，鉴定人员出庭费用1200元，为伤残等级、康复及后续治疗费用咨询花费1700元，支付司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心4300元鉴定费，去上海做鉴定花费3000元。通城县妇幼保健院支付司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定费4300元，去上海作鉴定花费3000元。本院认为，两家医院去武汉、上海的差旅费不应作为鉴定费用。因此，本案鉴定费（含鉴定人员出庭接受质询所花费用）为14800元（其中湖北中真司法鉴定所6200元，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心8600元），该费用应由各方当事人按确认的责任比例负担。
关于焦点六。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条规定：“人民法院应当�照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。”第三十三条规定：“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。”本院认为，吴某属于弱势群体，而通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院有履行能力，一审根据本案具体情况，判令两家医院一次性赔偿相关费用并无不妥。
综上，吴某的物质损失有医疗费103387.40元、后期医疗费38400元、护理费472480元、住院伙食补助费20100元（吴某实际住院420天，住院伙食补助费应为21000元，但其对此未上诉，视为其已接受一审判决结果，可不予变更）、残疾赔偿金375120元、交通费和住宿费9431元、法医鉴定会诊费625元、鉴定费（含鉴定人员出庭接受质询费用）14800元，合计吴某的物质损失为1034343.40元。吴某的物质损失应由通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院分别赔偿387878.78元（1034343.4×37.5%），扣减已支付款项，通城县石南镇卫生院还应支付282378.78元，通城县妇幼保健院还应支付328578.78元；其余物质损失由吴某自负。吴某的精神损害抚慰金确定为30000元，由通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院分别赔偿15000元。
综上，本院认为，一审判决认定吴某护理费和残疾生活补助费错误，划分责任不当，吴某自负部分精神损害抚慰金错误，本院予以纠正。上诉人减少护理费和残疾生活补助费、减轻其责任比例的上诉请求成立，应予支持，但其他上诉请求不能成立，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销通城县人民法院（2012）鄂通城民初字第02247号民事判决第三项；
二、变更通城县人民法院（2012）鄂通城民初字第02247号民事判决第一项为：由通城县石南镇卫生院赔偿吴某物质损失387878.78元、精神损害抚慰金15000元，合计402878.78元，扣减已支付的105500元，还应赔偿297378.78元。限本判决发生�律效力后30日内履行完毕；
三、变更通城县人民法院（2012）鄂通城民初字第02247号民事判决第二项为：由通城县妇幼保健院赔偿吴某物质损失387878.78元、精神损害抚慰金15000元，合计402878.78元，扣减已支付的59300元，还应赔偿343578.78元。限本判决发生法律效力后30日内履行完毕；
四、驳回吴某的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1500元，由吴某负担375元，由通城县石南镇卫生院、通城县妇幼保健院各负担562.5元；二审诉讼费1500元，由吴某负担150元，由通城县石南镇卫生院负担1200元，由通城县妇幼保健院负担150元。
本判决为终审判决。
审判长 徐金美
审判员 夏昌筠
审判员 陈继高
二〇一四年五月十五日
书记员 胡立伟