四川省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）川民提字第109号
抗诉机关：四川省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：王友润，男。
委托代理人：贾登书，西充县晋城法律服务所法律工作者。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：王豪，男。
法定代理人：王友润（系王豪祖父），男。
委托代理人：杨本涵（系王豪舅公），男。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：杨ＸＸ，男。
委托代理人：王立新，四川科全律师事务所律师。
一审原告、二审上诉人：任仕凤，女。
一审原告、二审上诉人：何春梅，女。
申诉人王友润、王豪因与被申诉人杨ＸＸ及一审原告、二审上诉人任仕凤、何春梅医疗损害责任纠纷一案，不服四川省南充市中级人民法院（2011）南中法民终字第971号民事判决，向检察机关申诉。四川省人民检察院于2013年5月24日作出川检民行抗字（2013）68号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2013年7月3日作出（2013）川民抗字第71号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。四川省人民检察院指派检察员周秀萍出庭。申诉人王友润、王豪及其委托代理人贾登书、杨本涵，被申诉人杨ＸＸ及其委托代理人王立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2010年7月5日，一审原告王友润、任仕凤、王豪、何春梅起诉至西充县人民法院称，2010年5月1日下午13点左右，王伟林找本村医生杨ＸＸ看病，经杨ＸＸ诊断为缺钾。杨ＸＸ给王伟林开了三瓶液体，第二瓶刚开始输液时，杨ＸＸ离开。杨ＸＸ走后不到三十分钟，王伟林突然身体不适。王友润立即给杨ＸＸ打电话，并拨打120急救电话。十多分钟后，杨ＸＸ才到诊所，立即拨掉输液针头，拨开王伟林的眼睛查看，并用听诊器听了心跳，后拨打120急救电话。十多分钟后，120救护车赶到，4名医生来到病人身旁询问了病因和用药。120医生抢救无效后宣布王伟林死亡。王友润立即报警，110警察对现场拍照，镇领导和卫生执法大队一并赶到现场，并拿走输液瓶和处方单。后由南充川北医学院尸检，6月11日家属领到尸检报告。杨ＸＸ作为一名医生，违反《执业医师法》，在给病人输液时，不坚守岗位，应对王伟林的死亡承担责任。故请求法院判决杨ＸＸ赔偿被抚养人生活费3万元；赔偿死亡赔偿金和丧葬费11万元；赔偿精神抚慰金5万元；赔偿死者家属由此产生的往返车旅费、尸检费5千元。
西充县人民法院一审查明，王友润、任仕凤系死者王伟林的父母亲，王豪系何春梅与王伟林生前所共同生育的儿子。2010年5月1日，王伟林因身体不适请杨ＸＸ到其家中诊治，杨ＸＸ诊断后遂配制三瓶液体对王伟林进行静脉输液。在杨ＸＸ给王伟林输好第二瓶液体时，杨ＸＸ向在场陪护王伟林输液的王友润称其有事需外出，一会儿便回来。当第二瓶液体还未输完时，王伟林出现异常。王友润当即给杨ＸＸ打电话要求其处理，同时拨打了120急救电话。杨ＸＸ赶到后，迅速给王伟林拨掉针头并观察其生命体征。随后，120急救人员赶到，对王伟林采用人工呼吸。后经抢救无效宣告王伟林已死亡。当天王友润报了警，西充县多扶镇政府相关领导及西充县卫生局执法大队工作人员一同到现场进行了查看，当即收走了尚未输完的液体及杨ＸＸ开具的处方单。南充川北医学院附属医院对王伟林进行了尸检并出具剖检报告，该报告记载了王伟林死亡的病理诊断有关情况。2010年5月5日，此案经西充县多扶镇人民政府主持双方进行协商调解未果。
同时查明，杨ＸＸ以其名义开办了西充县多扶镇三村卫生站，该站取得了西充县卫生局颁发的医疗机构执业许可证，杨ＸＸ本人具有执业医师资格。事故发生后，杨ＸＸ申请一审法院委托南充市医学会进行了鉴定。南充市医学会于2010年11月30日作出南充医鉴（2010）41号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明的分析意见为：西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）在对患者王伟林的诊疗中，根据鉴定会上双方陈述、专家提问核实的问题以及双方提供的资料综合分析意见：（1）门诊日志及所提供的处方用药和输液速度（滴速）不会导致患者突然死亡；（2）结合尸检报告分析，患者突发死亡的原因考虑为缺钾、重症心肌炎所致的心源性猝死，不排除肺梗塞的存在。西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）的医疗行为与患者王伟林的突发死亡无因果关系，西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）对患者王伟林的突发死亡无责任，不构成医疗事故。原告方在庭审中提出异议，但未提供证据证明。在双方收到鉴定意见后，经该院征求双方意见，庭审中均表示不再申请进行重新鉴定。该次鉴定由杨ＸＸ支付2600元。2010年5月11日，王友润给杨ＸＸ出具一张收条，其主要内容为：杨ＸＸ同意借给原告方现金人民币1.2万元，作为安葬死者王伟林开支及西充县殡仪馆尸体冰冻费用开支，双方同意此款项在该纠纷正式解决后从相应款项中扣除。
王伟林系王友润、任仕凤唯一的儿子，王伟林与何春梅生育的儿子王豪尚未满八周岁，正在读小学。王友润因患食道癌刚作完手术，家庭经济极度困难。
西充县人民法院一审认为，一、关于本案的主体认定问题。死者王伟林系王友润、任仕凤的儿子，王伟林与何春梅系夫妻关系，王伟林与何春梅婚后共同生育儿子王豪，王友润、任仕凤、王豪及何春梅均系与死者王伟林有直接利害关系的人，故作为本案的诉讼主体均适格；杨ＸＸ以其名义开办了西充县多扶镇三村卫生站，该站取得了西充县卫生局颁发的医疗机构执业许可证，系个体经商户，诉讼中以杨ＸＸ个人作为本案的被告主体适格。二、关于本案的责任划分问题。本案属医疗损害侵权纠纷案件，根据有关法律规定，侵权纠纷案件在过错责任原则制度下，只有同时满足以下条件，行为人才能承担侵权责任，第一，行为人实施了某一行为；第二，行为人行为时有过错，第三，受害人的民事权益受到损害；第四，行为人的行为与受害人的损害之间有因果关系。本案双方争执焦点为王伟林死亡是否与杨ＸＸ的诊疗行为之间具有因果关系，针对此焦点问题，经杨ＸＸ申请法院委托具有相应鉴定资质的南充市医学会对此进行了鉴定，南充市医学会作出的南充医鉴（2010）41号医疗事故技术鉴定书中明确载明：西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）的医疗行为与患者王伟林的突发死亡之间无因果关系，西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）对患者王伟林的突发死亡无责任。因南充市医学会系具有相应鉴定资质的机构，加之该次鉴定系杨ＸＸ申请法院委托所进行的鉴定，故认定该鉴定结论真实、合法、有效。庭审中原告方虽对此鉴定结论有异议，但未提供相反证据予以证明，且也不申请重新鉴定，对此不予采信。既然西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）的医疗行为与王伟林突发死亡之间既无因果关系、也无责任，根据法律规定，认定对四原告主张因王伟林突发死亡所造成的损失杨ＸＸ不应承担赔偿责任，故对四原告要求杨ＸＸ赔偿因王伟林死亡所造成的损失费用计19.5万元的诉讼请求，不予支持。但鉴于王伟林在四原告家庭中的特殊地位和作用，王伟林的突发死亡对四原告的精神打击，加之王友润因患食道癌刚做完相应手术，家庭经济极度困难的实际状况，根据公平原则，该院酌情认定由杨ＸＸ一次性给予四原告3万元的经济补偿费用。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条之规定，西充县人民法院于2011年1月25日作出（2010）西充民初字第1036号民事判决：一、驳回王友润、任仕凤、王豪及何春梅对杨ＸＸ的诉讼请求。二、由杨ＸＸ一次性补偿王友润、任仕凤、王豪及何春梅因王伟林死亡所造成的损失费用人民币3万元。限杨ＸＸ于判决生效后十日内履行（杨ＸＸ已给付的费用在执行中予以扣除）。如未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
王友润、王豪、任仕凤、何春梅不服一审判决，向四川省南充市中级人民法院提出上诉称，一审法院判决认定事实不清，病人出现不良反应直至死亡，没有医生抢救，被上诉人存在医疗过错行为，同时医疗事故鉴定不具有真实性，且适用法律不当。请求依法改判。
四川省南充市中级人民法院二审查明的事实与一审查明的基本事实一致。
四川省南充市中级人民法院二审认为，王伟林因身体不适请杨ＸＸ到其家中诊治，杨ＸＸ经诊断后为其配制三瓶液体进行静脉输液治疗，王伟林在输液过程中出现不良反应，杨ＸＸ到场对其进行抢救后无效死亡。
本案争执点为杨ＸＸ对王伟林死亡后果的发生是否应当承担相应民事责任的问题。本次事件发生后，南充市医学会进行了医疗事故鉴定，在作出的南充医鉴（2010）41号医疗事故技术鉴定书中明确载明：西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）的医疗行为与患者王伟林的突发死亡之间无因果关系，西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）对患者王伟林的突发死亡无责任。因南充市医学会系具有相应鉴定资质的机构，同时经审查该鉴定结论具有科学性、真实性、合理性，上诉人虽对该鉴定结论有异议，但未提供相反证据予以证明，也未申请重新进行医疗事故鉴定，故原审采信南充市医学会的鉴定结论正确，对上诉人称该鉴定不具有真实性的理由不能成立。根据有关法律规定，即侵权纠纷案件在过错责任原则制度下，只有同时满足以下条件，行为人才能承担侵权责任，第一，行为人实施了某一行为；第二，行为人行为时有过错，第三，受害人的民事权益受到损害；第四，行为人的行为与受害人的损害之间有因果关系。根据南充市医学会的鉴定，杨ＸＸ医疗行为与王伟林突发死亡之间既无因果关系、也无责任，现上诉人亦未提供充分证据证明杨ＸＸ医疗行为与王伟林突发死亡之间存在因果关系，故原审认定四原告主张因王伟林突发死亡所造成的损失杨ＸＸ不应承担赔偿责任，对四原告要求杨ＸＸ赔偿因王伟林死亡所造成损失的诉讼请求，不予支持亦属正确。
原审鉴于王伟林在四原告家庭中的特殊地位和作用，家庭经济极度困难的实际状况，根据公平原则，酌情认定由杨ＸＸ一次性给予四原告3万元经济补偿费用符合情理，该院予以确认。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，四川省南充市中级人民法院于2011年11月12日作出（2011）南中法民终字第971号民事判决：驳回上诉，维持原判。
四川省人民检察院抗诉认为，四川省南充市中级人民法院（2011）南中法民终字第971号民事判决据以作出判决的鉴定结论程序不符合法律规定，适用法律错误。理由如下：1.根据《中华人民共和国民事诉讼法》（2007修正）第七十二条规定，鉴定书上应有鉴定部门和鉴定人的签名和盖章。根据最高人民法院《民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查对鉴定人鉴定资格的说明及鉴定人员及鉴定机构的签名盖章。根据四川省高级人民法院《对外委托鉴定管理办法（试行）》第二十七条规定，鉴定机构出具的鉴定文书除遵循行业规定的文书格式外，内容还应包括鉴定依据、鉴定过程、鉴定方法和手段等。鉴定书应当由鉴定人员签名，加盖鉴定机构公章，附鉴定机构和鉴定人资质、资格证书复印件以及其他鉴定记载材料。而本案中的技术鉴定书没有鉴定人员的签名，且没有附鉴定人员资质证书，严重违反上述规定，不能作为定案依据。2.《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的……”。杨ＸＸ在对王伟林诊治过程中违反《医疗事故处理条例》第五条、《医疗机构管理条例》第二十五条、《全国医院工作制度与人员岗位职责》注射工作制度第三条、第三十条的规定，在给王伟林输液过程中擅自离开患者，没有密切观察输液中患者情况。在王伟林出现休克等情况后，仅撤除所输液体，未按要求及时就地抢救进行心肺复苏，导致王伟林丧失抢救的最佳时机，应承担侵权责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》（2007修正）第一百七十九条第（二）项、第（六）项的规定，提出抗诉，请依法再审。
本院再审过程中王友润、王豪的申诉理由同检察院抗诉理由一致。
被申诉人杨ＸＸ辩称，1.鉴定程序合法，鉴定结论正确，应作为定案依据；2.不可能一个病人配一个医生，应根据实际情况作出判断。原审认定事实清楚，适用法律正确，杨ＸＸ不应承担责任，应驳回王友润、王豪的申诉，维持原判。
本院再审查明，2014年2月7日南充市医学会向杨ＸＸ出具回复：“一、我市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室自二00二年九月一日以来，按照国务院颁布的《医疗事故处理条例》进行医疗事故技术鉴定。二、我们在医疗事故技术鉴定中，自2002年至今一直使用中华医学会编制的《医疗事故技术鉴定书》模板。（全国各省、市均通用）。在鉴定书中未列出鉴定人员签名的栏目，且无附带鉴定人员的资质证书的要求，是对鉴定专家起保护作用。三、本例鉴定专家组系医患双方共同在《南充市医学会医疗事故技术鉴定专家库》中随机抽取心血管内科专家2人，均为主任医师；急诊医学科专家1人，为副主任医师。整个鉴定过程无任何违法、违纪、违规行为，鉴定结论由专家组共同作出。
本院再审认为，本案的争议焦点为：原审鉴定程序是否合法；杨ＸＸ对王伟林的死亡是否有过错。
关于原审鉴定程序是否合法的问题。检察机关认为，医疗事故技术鉴定书没有鉴定人员的签名，且没有附鉴定人员资质证书不符合《中华人民共和国民事诉讼法》（2007修正）第七十二条“……鉴定人应当在鉴定书上签名或者盖章……”及四川省高级人民法院《对外委托鉴定管理办法（试行）》第二十七条“……鉴定书应当由鉴定人签名，加盖鉴定机构公章，附鉴定机构和鉴定人的资质、资格证书复印件……”的规定，不能作为定案依据。经查，2002年9月1日，《医疗事故处理条例》施行。该条例对医疗事故技术鉴定书的内容作了明确规定。《医疗事故处理条例》第三十一条规定：“医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：（一）双方当事人的基本情况及要求；（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；（三）对鉴定过程的说明；（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议”。中华医学会统一编制了医疗事故技术鉴定书的通用文书形式，在全国范围内适用。而本案的医疗事故技术鉴定书系按照《医疗事故处理条例》规定的内容制定，虽未在医疗事故技术鉴定书显示鉴定人员的签名及鉴定人员的资质证书，但在该案的鉴定档案中明确了鉴定人员的签名及鉴定资质。故本案中的医疗事故技术鉴定书未违反法定程序，可以作为本案定案依据。故，检察院认为医疗事故技术鉴定书不应作为定案依据的抗诉理由不能成立。关于杨ＸＸ对王伟林的死亡是否有过错的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》（2007年修正）第七十二条的规定，“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定”。鉴定作为证明方法，一般适用于案件事实中涉及的“专门性问题”，法官运用一般的知识和经验难以查明，需要专业人员运用专业知识和专门的技术进行分析与判断。因此，鉴定范围通常是对事实的认定，鉴定结论应当明确某些事物之间是否存在关联。而对当事人依据该鉴定结论是否应当承担相应责任，则属于人民法院审理的职责和范围，不属于鉴定范围。在本案中，南充市医学会作出的南充医鉴（2010）41号医疗事故技术鉴定书的“分析意见”载明，西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）对王伟林诊疗“的处方用药和输液速度（滴速）不会导致患者突然死亡……西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）的医疗行为与王伟林的突发死亡无因果关系……”。该意见对本案中发生的诊疗与死亡二者是否存在关联提供了医学依据，本院予以采信。但该鉴定意见同时载明，“西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）对患者王伟林的突发死亡无责任”，因该项鉴定意见超出了鉴定范围，本院不予采信。在杨ＸＸ对王伟林的诊疗中，即使处方用药和输液速度与王伟林的死亡无因果关系，仍不能排除杨ＸＸ在存在其他过失的情形下应当承担的责任。《医疗机构管理条例》第二十五条规定：“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范”。而《全国医院工作制度与人员岗位职责》第十八项注射室工作制度第三条明确规定：“密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置”及第三十项护理应急管理预案8.1、8.3、8.4规定：“……患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器；情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏；做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程”。本案中，杨ＸＸ作为治疗医生，在治疗过程中擅自离开患者，未密切观察输液中患者的情况。在王伟林身体出现不良反应后，杨ＸＸ未及时赶到、就地抢救、进行心肺复苏，违反了上述诊疗规范的规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律法规、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”的规定，西充县多扶镇三村卫生站（杨ＸＸ）对王伟林的死亡有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”之规定，杨ＸＸ应对王伟林的死亡承担相应的赔偿责任。综合全案，本院认为，杨ＸＸ承担20%为宜。
根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，本案王伟林的扶养人有王豪、王友润、任仕凤。王豪到2010年5月1日时，年满7周岁，故其生活费为3128元／年×11年=34408元；王友润到2010年5月1日年满57周岁，故其生活费为3128元／年×20年=62560元；任仕凤到2010年5月1日年满56周岁，故其生活费为3128元／年×20年=62560元。（34408元＋62560元＋62560元）×20%=31905.6元。故原告主张的被扶养人生活费3万元应给予支持。
根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，王伟林的死亡赔偿金为4121元／年×20年×20%=16484元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，丧葬费为24725元／年÷12月×6月=12362.5元。杨ＸＸ应赔偿的数额为12362.5元×20%=2472.5元。故原告主张的死亡赔偿金及丧葬费11万元，本院支持16484元＋2472.5元=18956.5元。精神抚慰金因已经计算了死亡赔偿金，根据最高人民法院关于精神损害赔偿的规定，不应重复计算。车旅费、尸检费5000元，支持20%，即1000元。
以上费用死亡赔偿金16484元＋被抚养人生活费3万元＋丧葬费2472.5元＋车旅费、尸检费1000元=49956.5元
综上，原审法院认定事实清楚，但对当事人的责任承担确定有误，杨ＸＸ应在本案中承担过错责任。检察机关的抗诉理由部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款，第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销四川省南充市中级人民法院（2011）南中法民终字第971号民事判决及西充县人民法院（2010）西充民初字第1036号民事判决；
二、杨ＸＸ向王友润、王豪、任仕凤、何春梅支付赔偿费用49956.5元。限杨ＸＸ于本判决生效后十日内履行（杨ＸＸ已给付的费用在支付时予以扣除）。如未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；
三、驳回王友润、王豪、任仕凤、何春梅的其他诉讼请求。
本案的一审诉讼费1400元，鉴定费2600元，共计4000元。由王友润、王豪、任仕凤、何春梅承担3200元，杨ＸＸ承担800元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张蜀俊
代理审判员 牟桂红
代理审判员 何 雪
二〇一四年五月二十日
书 记 员 刘 磊