北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初11902号
原告王淑英，女，1938年9月13日出生。
原告郭滨，女，1970年5月23日出生。
以上二原告委托代理人栾旻（郭滨之夫），无业，住北京市西城区车公庄西路**号院*号楼*单元***室。
原告郭洋，女，1976年6月8日出生。
委托代理人郭滨（郭洋之姐），同原告郭滨。
被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
委托代理人周钧，男，北京大学人民医院医生，住北京市西城区。
原告王淑英、郭滨、郭洋诉被告北京大学人民医院（以下简人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理，本案原告郭滨，原告王淑英、郭滨、郭洋之委托代理人栾旻，人民医院之委托代理人崔振德、周钧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王淑英、郭滨、郭洋诉称，患者郭延溥系原告王淑英之夫,郭滨、郭洋之父。2011年9月30日18时许，患者因消化道出血及发热被救护车送至人民医院急诊重症监护室治疗。在急诊重症监护室治疗8天后转入急诊ICU病房共24天。期间由于院方错误治疗，超量用药导致患者先后出现腹水、肝硬化失代偿期等症状，尤其恶劣的是：在始终处于特护状态下却导致患者严重压疮（四期），创面巨大深达骨骼且伴随感染出现。这期间未有任何人通知家属患者压疮情况，且由于压疮的存在，其他医院也无法收治患者，而院方也以相应科室无床位为由拒绝患者到相应病房治疗。患者被迫又重回到急诊重症监护室治疗。时间长达70余天，由于患者巨大压疮需要每日换药，却只能在重症监护室这种恶劣环境下进行，直接导致患者反复感染并最终于2012年1月11日死亡。
人民医院在治疗过程中存在以下过错：1、诊疗不规范，不合理用药，错误用药，导致患者腹水，肝硬化失代偿期。2、互相推诿，未转相应病房，致使患者100余天始终在急诊，造成交叉感染。3、违反家属具有知情权的规定。4、护理不当导致严重压疮，致使患者感染死亡。综上所述，为维护原告的合法权益，故现起诉至法院，要求人民医院赔偿原告如下损失：1、医疗费30186.74元；2、住院伙食补助费5000元；3、交通费117元；4、病历复印费508.80元（后变更为428.80元）；5、丧葬费45105.50元；6、死亡赔偿金370013元；7、精神损害抚慰金30万元；8、误工费38100元。鉴定费1万元以及本案诉讼费由人民医院负担。
人民医院辩称，原告所述患者治疗及死亡时间属实，我院诊疗行为符合规范，无过错，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：患者郭延溥（以下简称患者），1938年6月26日出生，2012年1月11日死亡。王淑英系患者之妻，该二人共育有二女，即本案原告郭滨、郭洋。
2011年9月30日，患者因“发热3天，呕血1天”就诊于人民医院急诊科留观治疗。此后患者曾经转入急诊监护病房治疗。住院期间患者被诊断为消化道出血、肺部感染、肝硬化等症，并发生褥疮且坏疽。医方给予相应治疗，但患者最终治疗无效，于2012年1月11日在医院内死亡。住院期间，10月8日至10月24日人民医院曾为患者使用抗生素斯沃。
本案原告在提起诉讼之后申请本院进行立案前鉴定。经北京市高级人民法院随机确定鉴定机构，本院委托中天司法鉴定中心（以下简称中天中心）就患者死亡是否因医疗过错导致以及参与度进行司法鉴定。
在委托上述鉴定之前，本院组织双方当事人对鉴定所依据的病历资料进行质证。质证过程中，原告对病历中“2011年10月8日《北京大学人民医院压疮危险因素评估情况登记表》下端郭滨签字是否为其本人所写提出质疑，并申请进行物证鉴定。经北京市高级人民法院随机确定，由法大法庭科学技术鉴定研究所进行该项鉴定。2013年10月28日，该所出具鉴定意见：检材表格外落款处的“郭滨”签名与样本中的“郭滨”签名是同一人书写。原、被告对该鉴定意见均无异议。
2015年11月5日，中天中心出具鉴定报告，其中分析说明如下：1、根据患者的病史、入院时的临床表现、肺部影像表现和相关实验室检查结果，提示患者入院时存在肺部感染，院方针对此疾病给予了相关治疗，但在抗生素的使用方面欠规范，如在斯沃的整个使用过程中缺乏病原学依据，视为过失。2、患者入院时有上消化道出血的症状，入院后的先关生化检查存在异常，2011年10月12日的腹部CT检查显示肝硬化、门脉高压、胃底静脉曲张、腹水，结合肝硬化疾病的特点，考虑患者入院时已存在肝硬化。3、根据病历记载，患者入院早期即出现褥疮的临床表现，院方在早期的皮肤护理方面符合规范，但压疮部位感染后早期处理欠充分，未及时给予清创，视为过失。4、现有的鉴定材料未能体现院方向患方履行了尸检告知义务，视为过失。5、因未进行尸检，患者的病理死亡原因不明确，从现有的临床资料分析，患者的死亡原因可能与感染、肝硬化等多种因素相关，但不能明确各因素在死亡中的参与度。综上所述，人民医院在对患者的诊疗行为中存在抗生素斯沃的使用欠规范，褥疮感染后早期处理欠充分等过失，不能排除上述过失行为在患者的损害后果中起到参与作用，但患者的确切死因不能明确，从临床资料分析考虑死亡原因可能与感染、肝硬化等多种因素相关，但不能明确各因素在死亡中的参与程度，从而不能明确医疗过失行为在损害后果中的参与度。
原告认可中天中心的鉴定意见,但否认患者入院时存在肺部疾病。同时原告认为：患者死亡时家属已向医方提出对死因的异议，对治疗最大争议也是患者的死因，因此人民医院未告知患者家属进行尸检应视为其过失，由此导致无法确定过错参与度应由其负责。患者死亡原因应当是压疮引起的败血症。
人民医院对中天中心的鉴定意见提出异议，认为：斯沃仅在患者早期治疗中使用了几天；褥疮处理，早期确实欠充分。但无论是斯沃的使用，还是褥疮处理欠充分，均在患者早期治疗期间，与其死亡无关，系其基础疾病如肝硬化、肺炎所导致，且其入院时基础疾病已高危，其低蛋白血症容易引发褥疮。尸检的决定权在患方，患者死亡时双方对整体治疗并无争议，因此没有告知尸检并非医疗过错。
就尸检告知以及患者死因问题，根据庭审中双方当事人陈述可证实，患者家属在患者入院治疗期间即对患者的疾病，如肺部感染、肝硬化，以及对褥疮的护理、治疗提出异议；患者死亡时家属是否提出对死因的异议，双方陈述不一。根据人民医院为患者家属开具的《死亡医学证明书》记载，直接导致死亡的疾病或情况为肺部感染，引起肺部感染的疾病或情况为多器官脏器衰竭，引起多器官脏器衰竭的疾病或情况为褥疮。
患者在人民医院急诊留观、住院期间所发生医疗费，经基本医疗保险报销后自负金额为46367.78元。患者生前投保“团体医疗保险”，原告出具中国人民健康保险股份有限公司北京分公司理赔给付细目表，记载了经“团体医疗保险”报销医疗费用的情况。根据该表核算报销医疗费共计16181.04元。原告称其主张的医疗费系上述两数额之差。原告主张住院伙食补助费按照每日50元标准计算急诊留观、住院100日。原告主张交通费系陪护人员发生，并出示自2011年10月2日至2011年10月8日的出租车票，金额共计115元；公交车票2张，金额共计2元。原告主张复印费系复印病历发生，并出示人民医院定额发票，金额共计428.80元。人民医院对上述费用无异议。
原告主张的丧葬费系按照实际支出计算，并出示北京市太子峪陵园的殡葬服务费、墓穴租赁费、墓穴管理费的发票，金额共计42245.5元；购买骨灰盒、花圈等收据一张，金额2860元。人民医院对上述费用的真实性认可，但对关联性提出异议，且认为应当按照法定标准计算丧葬费。
原告主张的误工费系郭滨因陪护患者造成的误工损失。原告出示郭滨工作单位北京市埃珂特机电技术有限公司的证明，该份证明记载：郭滨系该公司销售部客户经理，2011年10月至2012年1月因个人原因（医院陪护）未完成个人2011年第四季度任务及2011年全年任务，核减2011年度第四季度奖金及2011年度年终奖共计人民币38100元。原告主张按照38100元计算误工费。原告还提供加盖上述公司财务章的2010-2012年合同结算情况汇总表，记载郭滨、合同号、合同单位、合同结算金额等信息。原告称公司按照合同结算金额核定员工工作量，达到额度才算完成任务，并按照3%提成。人民医院对上述证据中单位公章真实性无异议，但认为无法证实原告郭滨的实际误工损失。
患者生前为城镇居民。原告主张的死亡赔偿金，系按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算7年。
原告主张的精神损害抚慰金系自行估算。
中天中心收取原告鉴定费1万元。物证鉴定的费用由原告垫付，诉讼中其表示不主张该笔费用。
上述事实，有当事人陈述，病历资料，司法鉴定意见书，《死亡医学证明书》，医疗费、交通费、丧葬费、鉴定费票据，医疗费、保险理赔明细，误工证明及合同结算汇总等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，本院委托具有资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。该鉴定程序合法，应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见、病历可证实，患者入院时存在肺部感染、肝硬化等严重疾病，人民医院对疾病给予了相关治疗。但在治疗过程中，人民医院存在使用抗生素斯沃的过程中缺乏病原学依据，褥疮感染后早期处理欠充分的过失。但是，由于未进行尸检，无法明确患者确切死因，导致鉴定人无法认定上述过失与患者死亡之间的因果关系。根据鉴定人的意见，人民医院在患者死亡后未向其家属履行尸检告知义务，属于过失。本院认为，尽管原告未提供充分证据证实患者家属在具备尸检条件期间向人民医院提出对患者死因的异议，但根据当事人陈述可证实，患者在治疗期间，家属曾对包括褥疮的护理、治疗等医疗行为向人民医院提出了质疑，且褥疮至患者死亡时仍然存在。在此情况下，为明确患者死亡的病理原因，特别是与褥疮不愈是否有关，以避免纠纷的产生，人民医院应当及时联络家属，向其充分释明尸检问题。人民医院未充分意识到尸检的重要性，未履行相应的告知义务，存在一定的过失。鉴定人对尸检问题的相关认定，本院予以采信。关于医疗过错是否与死亡存有因果关系，如存有因果关系，则医疗过错应占原因力比例需要进行分析。首先，鉴定人认定了斯沃的使用、褥疮感染的早期护理不当不能排除对死亡的参与作用，从专业角度对医疗过错可能与死亡存在关系进行了认定。另外，根据人民医院出具的患者《死亡医学证明书》亦可证实，该院亦经临床分析认为褥疮感染与患者死亡的直接原因即肺部感染存有一定的关系。因此在本案中，无法查清确切死因与人民医院的过失存在因果关系，而治疗方面的过错亦无法排除与死亡的因果关系，故应当认定人民医院对患者死亡承担侵权责任。另一方面，患者自身疾病的严重性，亦不能排除在引起死亡的原因中所占的重要程度。综合以上分析，本院认定人民医院应当对患者死亡承担50%的侵权责任，应当按照该比例向原告赔偿因患者死亡所造成的合理损失。
患者在人民医院入院治疗期间负担的医疗费用，以及住院伙食补助费、交通费、复印费应属合理损失，且提供了相应证据。人民医院对原告主张的上述费用不持异议，故本院予以支持。丧葬费应当根据相关司法解释的规定，根据北京市2015年职工平均工资计算6个月。原告按照实际支出主张，没有法律依据，故超出法定赔偿款数额的部分本院不予支持。根据患者入院过程中的病情，应当允许其亲属进行护理。本院根据误工证明记载的误工时间以及患者住院时间，就护理时间确定为3.3个月。原告提供的误工证明等证据，不足以证实其主张的误工费数额，根据有关司法解释的规定，本院就护理人员的误工费比照2011年、2012年北京市职工平均工资水平酌定为16300元。原告主张的死亡赔偿金，符合有关司法解释规定的计算标准和方法，本院予以支持。以上各项合理损失，由人民医院按照50%的比例向原告进行赔偿。
患者的死亡无疑给原告造成了严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额本院酌定为3万元。
本案进行的司法鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决本案医疗过错司法鉴定的鉴定费由人民医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告王淑英、郭滨、郭洋医疗费一万五千零九十三元三角七分、住院伙食补助费二千五百元、交通费五十八元五角、复印费二百一十四元四角、丧葬费二万一千二百五十九元五角、护理人员的误工费八千一百五十元、死亡赔偿金十八万五千零六元五角、精神损害抚慰金三万元。以上共计二十六万二千二百八十二元二角七分。
二、驳回原告王淑英、郭滨、郭洋的其他诉讼请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万一千六百九十元，由原告王淑英、郭滨、郭洋负担七千八百零四元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担三千八百八十六元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费一万元，由被告北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审
判长赵长新
人民陪审员 刘和霞
人民陪审员 任月征
二〇一六年九月二十六日
书 记 员 王 锋