天津市河西区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民四初字第812号
原告张媛，女，1980年3月5日出生，汉族，天津三星LED有限公司职员，住天津市河西区。
委托代理人董桂彬，天津玺名律师事务所律师。
委托代理人张克智（与原告张媛系父女关系），男，1951年10月10日出生，汉族，天津市仪表十六厂退休职工，住天津市河西区。
被告天津医科大学第二医院，住所地天津市河西区平江道**号。组织机构代码401359129
法定代表人李强，院长。
委托代理人赵达，该院干部。
委托代理人李仲普，天津悦德律师事务所律师。
原告张媛与被告天津医科大学第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月7日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张媛的委托代理人董桂彬、张克智、被告天津医科大学第二医院的委托代理人赵达、李仲普到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张媛诉称，原告因体检发现乳腺结节，于2012年6月16日到被告处就诊。被告对原告行超声检查，发现双侧乳腺增生。超声后并没有做进一步深入检查，仅是进行简单的药物治疗。2012年11月原告到天津市中医药大学第一附属医院检查发现病情已经相当严重，随后立即到天津市肿瘤医院住院治疗，被诊断为右乳癌，而后病情进一步恶化。虽然原告进行针对性治疗，但是原告的癌细胞却进一步扩散到淋巴、胸骨及肺部。被告延误诊断、延误治疗，使原告病情迅速恶化，造成了难以挽回的结果，给原告及家人在经济上造成了巨大损失，在精神上产生了极大压力。特提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费278110元（主张费用均为自费和个人账户支付部分）、护理费107276元（原告爱人护理，按居民服务业每天92.80元，主张从2012年11月19日至2016年1月20日共1156天）、误工费251674元（每月工资8410元减去病假工资1608元，主张从2012年12月1日至2015年12月31日共37个月）、住房公积金损失20868元（每月公积金1090元减去发放的526元，主张37个月）、住院伙食补助费13600元（每天100元，主张住院期间136天，从2012年11月19日至2012年12月10日共21天，从2012年12月27日至12月30日共3天，从2013年1月17日至1月21日共4天，从2013年2月14日至2月18日共4天，从2014年12月16日至12月22日共7天，从2015年1月7日至1月12日共5天，从2015年1月28日至2月2日共5天，2月25日至3月2日共5天，3月18日至3月23日共5天，4月8日至4月13日共5天，8月3日至8月8日共5天，8月19日至8月26日共7天，9月2日至9月7日共5天，9月17日至10月7日共20天，10月15日至11月2日共18天，11月12日至11月28日共16天，在肿瘤医院住院共计135天；9月10日在天津医科大学总医院住院1天）、营养费57800元（按每天50元，主张从2012年11月19日至2016年1月20日共1156天）、交通费1000元（酌情主张）、精神损害抚慰金50000元（酌情主张）、鉴定费3500元，以上费用按照60%的责任比例主张，共计470296元；2、诉讼费由被告承担。
原告张媛提供如下证据材料：1、天津医科大学病历材料、处方笺等其他医院材料复印件共17页、处方笺原件2张；天津医科大学第二医院门诊病历1册；天津中医药大学第一附属医院门诊病历1册；天津医科大学第二医院彩超2张、报告1张；天津中医药大学第一附属医院彩超2张、报告1张；天津医科大学总医院SPECT检查报告单1张、天津市肿瘤医院影像学检查诊断报告单1张、天津医科大学肿瘤医院乳腺病理诊断报告单1张、天津市肿瘤医院超声检查报告单1张，证明原告的治疗情况。2、住院费票据16张、门诊费票据186张、外购药票据11张，证明花费医疗费的情况。3、医疗损害意见书复印件1份、鉴定费发票1张，证明医疗损害鉴定情况和支付鉴定费的情况。4、天津中医药大学第一附属医院门诊病历1册，证明就医情况。5、住院费用明细、住院病案，证明原告治疗情况。6、误工证明1张、工资条4张，证明原告的误工费情况。
被告天津医科大学第二医院辩称，原告认为我院没有进一步深入检查延误治疗，但我院认为：1、门诊已行超声检查，且明确报告双侧乳腺增生，并无进一步检查理由。2、药物治疗同时，已嘱患者观察及复诊，但患者并未遵嘱复诊，自身存在过错。3、天津市医学会已鉴定完毕，并明确出示意见，不能判定与患者的预后存在因果关系。经过彩超检查，我院诊断患者为乳腺增生，没有怀疑乳腺癌。彩超不能鉴别肿瘤良性或恶性。患者在我院就医的时间为2012年6月16日，确诊乳腺癌的时间为2012年11月19日，根据我院当时医疗水平、影像设备，我院诊断患者为双侧乳腺增生没有问题。我方不同意原告的诉讼请求，根据医疗损害意见书，医方诊疗行为虽存在不足，但不能判定与患者预后存在因果关系，根据病历资料分析，无证据证明患者在2012年6月于我院就医时是否已患乳癌，由此已充分证实我院已经尽到医疗科学水平所限的诊疗义务，原告预后是其自身疾病特殊性及发展变化等各种复杂原因所致，并非我方存在漏诊或误诊等过错行为所致，因此原告没有证据证实我方存在过错行为，我方充分尽到了目前医学科学水平条件局限下的诊疗义务，因此我方不同意承担原告主张的赔偿责任。
被告天津医科大学第二医院未提交证据材料。
针对原告提交的证据材料，被告天津医科大学第二医院表示对证据1的真实性认可，对证明目的不认可。证据2，对在天津医科大学第二医院的就诊挂号和门诊医疗费票据的真实性认可，但原告提供票据没有蓝联，主张的相关费用的合法性请法庭审查；对其他医院门诊、挂号票据，部分票据不具有真实性，因为没有相关的门诊病历，不能证实该部分费用真实发生，另，大部分票据不能证明与本案有直接的合法关联性，因此不予认可；外购药票据没有医嘱，对真实性、关联性、合法性均不认可。证据3，对医疗损害意见书没有异议，对鉴定费发票认可。对证据的4的真实性认可。证据5，对住院费用明细的真实性认可，对其合理性和证明目的不认可，对高干病房床位费的合理性不认可；对住院病案的真实性认可，其中2012年11月首份住院病案显示右乳癌手术治愈，之后病案中出现癌症转移和化疗问题，由此可证实原告自身疾病的自然发展和不可逆性。证据6，对工资条的真实性不认可，只是书面文字并没有相关的单位的财务印章，对其中2012年1月年终奖金的工资条的关联性和证明目的不认可；对误工证明的真实性和合法性不认可，开具单位只是单位内部的部门，对外不具有书证效力；且根据原告诉请，如果其误工主张成立，其主张住房公积金损失是重复主张，由此证明其证据不真实。
本院认为，原告提交的证据2中外购药票据无法证明与本案的关联性，不予采信。证据6中证明信没有其单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，不符合单位向法院提交证据材料的证据形式，本院不予采信。原告提交的其他证据均具有真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以采信。
依双方当事人当庭陈述及采信的证据，本院查明如下事实：
2012年6月16日，原告因单位体检发现乳腺结节至被告天津医科大学第二医院门诊治疗，超声提示“双侧乳腺增生”，病历本书写“乳内硬结，B超‘增生’、及时对症治疗、观察、复查”，并开具消乳散结胶囊口服。2012年11月17日，原告至天津中医药大学第一附属医院就诊，经查体及彩超辅助检查，印象：1、右乳肿物待查；2、右乳Ca？3、双腋下淋巴肿大待查；4、左乳腺增生。建议手术治疗。2012年11月19日入天津市肿瘤医院住院治疗，入院诊断为：右乳癌Ⅱb期（T2N1Mx）。11月21日行右乳肿物冰冻+仿根治术。原告于2012年12月7日行第一周期化疗。原告于2012年12月10日出院，住院21天。出院诊断为：右乳癌。出院医嘱：1、化疗后10天复查血常规……2、21天行下一周期ECT方案化疗……2012年12月27日再次入天津市肿瘤医院进行化疗，于2012年12月30日出院，住院3天。2013年1月17日入天津市肿瘤医院，住院4天。之后多次在该院住院治疗。截至2015年11月28日，共计在天津市肿瘤医院住院135天。2015年9月10日在天津医科大学总医院住院治疗1天。经原告申请，我院依法委托天津市医学会进行医疗损害鉴定，2015年7月23日，天津市医学会出具天津医鉴（损害）【2015】051号《医疗损害意见书》，分析意见为：1、患者在2012年6月16日前往天津医科大学第二医院就诊，在现有材料中未见到接诊医师对患者的查体记录，诊疗行为不规范。2、天津医科大学第二医院2012年6月16日超声所见“双侧乳腺发射均匀，层次清楚，未见占位性病变，符合增生表现”。依据超声提示，医生给予药物治疗，并无不妥。嘱“观察及复查”，未尽到充分告知义务。3、患者于2012年11月19日12月10日在天津市肿瘤医院住院治疗，诊断为右乳癌并进行手术治疗。出院诊断：右乳癌，病理学分期：pT3N2Mx。4、以目前病历材料分析，无证据证明患者在2012年6月于天津医科大学第二医院就诊时是否已患乳癌。鉴定结论为：综上分析，医方的诊疗行为虽存在不规范之处，但不能判定与患者的预后存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。事后，原告对鉴定意见书提出了质疑，天津市医学会以书面形式对原告质疑进行了书面回复：1、本次鉴定……2、专家意见中指出，“现有材料中未见接诊医师对患者的查体记录，诊疗行为不规范”。应同时存在三种可能，未查体未记录；查体无阳性体征，无记录；查体发现异常未记录。考虑诊疗规范明确要求医方书写并完善病历记录，此项属于医方过错。3、超声是检查乳腺疾病的主要手段，对乳腺疾病的判断具有重要的意义。依据2012年6月16日超声所见情况，医方处理并无不妥。4、本例患者发病年轻，病理分期早，恶性程度高，病程进展快，淋巴转移早。符合“间期”乳腺癌表现（在一次阴性筛查后的12个月中发现），彩超对于“间期”癌的发现优于钼靶，若能缩短彩超检查间期可以提高筛查效果。但医方作为专业人员仅在病历中嘱“观察、复查”未对其意义、时间和其他手段加以明确说明，与医方对此疾病的认知程度有关，有误导患者之嫌，有可能造成患者未能尽早进行乳腺癌的诊治，属未尽到专业技术人员的充分告知义务。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，即侵权责任构成要件应当具备以下要件：医疗机构的诊疗活动中存在违法行为、患者有损害后果、医疗机构存在过错、医疗机构的违法行为与损害后果之间存在因果关系。本案中，本院委托天津市医学会进行医疗损害鉴定，该项鉴定系我院依法委托，鉴定程序合法，本院予以采信。鉴定分析意见中指出，在现有材料中未见到接诊医师对患者的查体记录，诊疗行为不规范，且在专家答复意见中进一步分析，应同时存在三种可能：未查体未记录；查体无阳性体征，无记录；查体发现异常未记录。考虑诊疗规范明确要求医方书写并完善病历记录，此项属于医方过错。专家答复意见中又进一步提到医方作为专业人员仅在病历中嘱“观察、复查”未对其意义、时间和其他手段加以明确说明，与医方对此疾病的认知程度有关，有误导患者之嫌，有可能造成患者未能尽早进行乳腺癌的诊治，属未尽到专业技术人员的充分告知义务。本院认为虽然医方诊疗行为不规范之处不能判定与患者的预后存在因果关系，但是医方存在病历不完善的过错和未尽到医疗专业人员对患者的充分告知义务，造成了患者在数月之后才诊断出乳腺癌，与患者的延误诊断和延误治疗存在一定的因果关系。因此，被告天津医科大学第二医院已构成侵权，综合考量医院的过错、患者的自身疾病的特点以及合理的医疗风险，被告天津医科大学第二医院应当对原告的损失承担相应的赔偿责任。考虑原告患病年龄、后续治疗费用等因素，本院酌情判令被告天津医科大学第二医院赔偿原告150000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起十日内，被告天津医科大学第二医院赔偿原告张媛150000元；
二、驳回原告张媛的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2650元，由原告张媛负担1325元，被告天津医科大学第二医院负担1325元。鉴定费3500元，由被告天津医科大学第二医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。
审 判 长 安 铭
审 判 员 张国栋
代理审判员 李 勇
二〇一六年三月四日
书 记 员 刘琳靓
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。