上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）虹民四（民）初字第719号
原告陈海华，男，1980年4月14日出生，汉族，住上海市宝山区。
原告李萧，女，1980年2月23日出生，汉族，住址同上。
上述两原告的共同委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。
上述两原告的共同委托代理人肖蓉，上海市海达律师事务所律师。
被告上海市第一人民医院，住所地上海市。
法定代表人刘国华，医院院长。
委托代理人陈蓓。
委托代理人周小建。
原告陈海华、李萧与被告上海市第一人民医院（以下简称“市一医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由简易程序转为普通程序，由审判员龚蕾、人民陪审员郭瑛、人民陪审员汪开荣组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈海华、李萧及两原告的共同委托代理人唐建立、肖蓉、被告市一医院的委托代理人陈蓓、周小健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈海华、李萧诉称：以2011年7月4日下午5点为分界点，首先，医院在门诊期间未及时诊治，导致患儿陈天栋变成重症肺炎，进而入院不到24个小时即死亡。过错在于：第一、患儿于2011年6月29日首次就诊（已有3天持续性发热），但是医院没有根据病情对患儿进行必要检测，输液治疗完以后也没有做体温等效果方面的评估；第二、治疗过程中，患儿出现皮疹，但医院没有停止用药，也没有更换用药；第三、医院没有观测到患儿的明显变化即白细胞总数在几天内翻了一倍，说明其病情在逐渐加重，医院没有予以足够的重视；第四、根据《儿童获得性肺炎管理指南》，被告没有及时将患儿收治入院；第五、在患儿长达6天的门诊期间，医院没有做病原学方面的检验。其次，7月4日早上去医院复诊时，医生告知家属孩子有好转，配了药即让孩子回家，当天下午状况不好，再次到医院急诊，医生才判断孩子病情加重，收治入院；患儿重症肺炎后，医院对其住院期间的救治也存在混乱不堪的表现：比如出现了2份长期诊疗医嘱，其时间一致，但是内容完全不同，签字也不是同一名医生，让原告产生医院是否进行了抢救的合理怀疑。再者，被告称7月4日的拍片显示患儿肺部已经吸收好转，但入院前仅在6月29日拍过摄片，不存在与其他摄片进行比对的可能；患儿总共拍了4张摄片，原告方前往华东医院的专家张国珍教授处，请其查看4张摄片，是一个逐渐加重的过程，由于被告误读第一张摄片是左肺炎症，才根据7月4日摄片推导出左肺好转的错误结论。综上，被告方应对患儿的死亡后果承担赔偿责任。现原告起诉至法院，要求被告赔偿：医疗费5，450.35元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金877，020元、交通费1，000元、律师代理费55，000元、鉴定费9，500元、复印费20元、尸体检验费3，000元、尸体保管费12，360元、精神损害抚慰金178，000元。
被告市一医院辩称：对于原告提出医院的检测项目不完善以及抗感染评估不到位、没有及时调整抗生素等方面，医院认为：在医学会分析意见中已经做出了回答，医院并无过错。长期医嘱单之所以出现2份，是因为患儿首先在儿科病房，后转入重症（ICU）病房，会有一个医嘱重整的程序，系人工操作，是正常客观的真实记录，不存在篡改。对于是否应当在门诊期间做病原学方面的检验，根据医学会分析意见，已经说明医院的诊疗是符合规范的，不存在过错。7月4日的摄片报告是急诊报告，医院方已在下方注明该报告为急诊报告，应以正式报告为准，而正式报告是在急诊检查的下一个工作日出具，有审核医师出具审核意见并签名，且摄片报告只是临床医师的参考，不是决定性意见。另，7月4日下午患儿来医院复诊时，医生即要求患儿入院，但家属一开始不同意，是在医生坚持下才入院。患儿入院后，医院有对患儿进行血培养、药敏性检查，但检查结果需要几天时间，因此诊疗措施都是得当的。对于7月5日上午进行的外院专家会诊意见，因考虑到患儿身体状况已无法接受相关检查，故院方未予进行，而非故意不采纳。综上，医院的诊疗行为和患儿死亡之间不存在因果关系，不同意原告的赔偿请求。
经审理查明：两原告分别系患儿陈天栋的父、母亲。
2011年6月29日患儿因“发热3天伴流涕”至被告处就诊。查体：体温39.1℃，咽红，两肺可及中粗湿罗音。查血常规：白细胞3.33×109／L（参考值4.0-10×109／L），中性粒细胞57.4%（参考值51-70%）。胸片提示：双肺纹理增多模糊伴斑片影，左肺为甚。诊断：肺炎。处理：静滴阿奇霉素，口服美林及易坦静。6月30日复诊，治疗同前。7月1日患儿热平，咳嗽有痰伴喘。体检：两肺哮鸣音少许。加用哮喘宁。7月2日停易坦静，加用美普清。7月3日出现发热。复查血常规：白细胞7.96×109／L，中性粒细胞67.9%。加用小儿豉翘口服液。7月4日复查血常规：白细胞7.46×109／L，中性粒细胞64%。处理：停补液，予健儿清等口服。当日17时，患儿因“返家中喘息加重，进食后有呕吐，精神不佳”急诊。即收入院。入院查体：血压130／90mmHg，神志尚清，嗜睡，精神软，对刺激有反应，查体欠合作。双肺呼吸音粗，可及中粗湿罗音及哮鸣音。入院诊断：喘息性肺炎、高血压。查床旁胸片示：双肺纹理增粗。予青霉素抗感染、平喘解痉等治疗。23时15分，患儿较烦躁，喘息较前加重，未进食。心电监护：氧饱和度93%。处理：加用甲强龙。7月5日凌晨3时，患儿连续呕吐咖啡样液体2次。氧饱和度下降至70%，呼之不应，面色发绀，对光反应迟钝。予气管插管、球囊加压吸氧，转入ICU，后予机械通气、止血、罗氏芬抗感染等。查血常规：白细胞26.6×109／L，中性粒细胞85.1%。查胸片提示：双肺纹理增多模糊伴斑片影，右上肺斑片状实变影。当日9时20分，患儿出现双上肢抽动，肌张力上升，予安定止痉。11时，外院会诊后口插管改为鼻插管。11时30分，患儿心电监护下突发心率、血压、氧饱和度下降，抢救后心率曾一度恢复。下午13时，患儿气管插管出现粉红色液体。13时34分，患儿心电监护下心电图呈一直线，宣告临床死亡。死亡诊断：①感染性休克，脓毒血症？肺炎，中枢性感染？；②哮喘；③代酸，上消化道出血，肺出血；④高血压。
2011年8月15日，中国人民解放军第二军医大学病理研究室就患儿陈天栋的死亡出具尸检报告单（尸检号A-2762），死亡原因为：两肺支气管肺炎伴广泛出血，合并中枢神经系统感染。
现原告以被告存在医疗过错，造成患儿不治身亡为由诉至本院，要求判如所请。
2013年10月31日，上海市医学会接受本院委托，就本案所涉医疗争议进行医疗损害鉴定，2014年2月27日上海市医学会出具沪医损鉴（2014）039号医疗损害鉴定意见书，意见书的分析说明为“根据送检材料，阅读影像片，专家组分析认为：患儿系肺炎，医方在门诊给予抗感染、对症治疗，后病情加重予收入院继续治疗，经救治无效死亡。1、医方诊断明确。患儿因‘发热3天伴流涕’至医方救治，根据其症状、体征及影像学检查，肺炎诊断明确。2、治疗符合规范。医方给予抗感染、对症等治疗符合规范。经治疗，患儿体温下降，症状缓解，影像片提示肺炎较前吸收。2011年7月4日患儿病情加重再次至医方急诊，当日收入院后医方给予的各项诊疗措施均符合规范。3、患儿在门诊治疗过程中白细胞由3.33×109／L升至7.96×109／L，尚在正常范围内，不能以此判断肺炎加重。4、患儿入院后医方即行病原学检查（血培养＋药敏），但因患儿在短时间内死亡，而血培养需要一定时间，故检查报告在其死亡后出具。5、根据送检的尸体解剖报告，患儿死于两肺支气管肺炎伴广泛出血，合并中枢神经系统感染。疾病自身严重及进展迅速是其死亡的根本原因，医方对其短时间内死亡的后果难以预测。综上所述，医方不应承担患儿死亡后果的责任。”，鉴定意见为“本例不属于对患儿人身的医疗损害。”。原告为此支付鉴定费3，500元。
对上述沪医损鉴（2014）039号医疗损害鉴定意见书，原告表示异议，提出争议焦点：1、患儿于2011年6月29日首次就诊被诊断为肺炎，此后连续6次就诊（7月4日早晚各一次），直到7月4日晚上因病情加重（重症肺炎）才被收治入院。对此，院方是否存在延误患儿入院观察及住院治疗的情况，是否导致患儿丧失了最佳的治疗时机。2、患儿于7月4日入院后，根据血气分析报告，已明显提示患儿存在失代偿性呼吸性碱中毒情况，对此，院方是否存在诊断上的误差，是否采取了积极有效的治疗措施。3、7月5日的血液检验报告乳酸2.8（明显高于正常值），提示器官组织严重缺氧，院方在维持有效循环血量、改善心功能、扩充血容量和改善微循环、给氧和纠正酸中毒方面是否履行了高度的注意义务。4、患儿于6月29日即被诊断为肺炎，此后病情逐渐加重，白细胞总数从首次就诊的3.33单位抬高到7.96单位，期间长达4天，作为完全有实验室条件的医院，为何不给患儿及时做血培养和药敏试验。
本院就原告提出的相关问题，发函咨询上海市医学会。上海市医学会答复如下：1、患儿陈天栋2011年6月29日在上海市第一人民医院救治，根据病史记录、实验室检查及胸部X线平片显示，支气管肺炎诊断明确。在市一医院儿科诊治期间，应用抗感染及对症治疗药物。门诊病史记录显示体温降至正常，咳喘症状缓解，二次周围血象检查（7月3日、7月4日）均在正常范围，证明此时患儿病情有所缓解。7月4日下午因病情变化入院时首次胸片显示双肺纹理增粗。院方诊治符合规范，不能判定院方延误患儿入院观察及住院治疗，丧失住院最佳治疗时机。2、患儿于7月4日入院后，首次血气分析显示呼吸性碱中毒，病程记录记载，院方已在入院当天及时对此作出判断，并给与相应治疗。3、7月5日患儿血气分析显示血乳酸增高，院方已采取气管插管、机械通气、改善心功能等一系列对症和对因治疗，并在医护人员密切监护下进行抢救治疗。4、患儿在门诊治疗期间，二次血常规及C反应蛋白均在正常范围，院方已按治疗常规治疗，因病情变化于7月4日入院，当天即行病原学检查，7月11日报告为阴性。
另查明：2013年1月21日，北京京城明鉴医学科技有限公司受理上海市海达律师事务所的委托，对委托事项“上海市第一人民医院对被鉴定人陈天栋的诊疗行为是否存在医疗过失；若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间是否存在因果关系；明确过失参与度”进行论证。北京京城明鉴医学科技有限公司出具京法（2013）医鉴论字第05号法医鉴定论证意见书，咨询意见为“上海市第一人民医院／上海交通大学附属第一人民医院对被鉴定人陈天栋的诊疗存在医疗过失行为；2、医疗过失行为与被鉴定人陈天栋的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；3、医疗过失参与度参考范围建议拟60-99%为宜。”。原告为此支付鉴定费6，000元。
审理过程中，原告申请了北京天平司法鉴定中心的司法鉴定人卜某某出庭发表意见，卜某某的技术职称为“主检法医师”，职业类别为“法医临床”。
上述事实，由当事人提供的相关证据，医疗损害鉴定意见书及鉴定费发票，及原、被告双方的陈述等予以佐证。
本院认为：医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，并同时具有一定的风险性。医疗机构及其医务人员对于患者在治疗活动中受到的损害，若存在过错，则医疗机构应承担赔偿责任。本案系由医疗行为引起的损害赔偿纠纷，根据相关法律规定及司法实践，应当由医学会对于医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规、医疗机构是否存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等进行鉴定。现上海市医学会组织具有相关专业知识、经验的医学专家，在听取患方和医方的陈述，并结合门诊病历、住院病案册、患儿影像片、死亡证明书等本案相关病史资料后，对双方的医疗争议作出鉴定意见，鉴材客观真实，鉴定程序也无不当，鉴定意见具有客观性、科学性，应当予以采信。对于原告自行委托北京京城明鉴医学科技有限公司作出的法医鉴定论证意见书，本院认为有失偏颇，不予采信；对于原告申请出庭的卜某某医师发表的意见，卜某某不属于针对本案所涉医疗纠纷有专门知识的专家，因此对卜某某发表的个人意见，本院亦不予采信。就患儿死亡的损害后果，根据上海市医学会的鉴定意见及答复，患儿疾病自身严重及进展迅速是其死亡的根本原因，医院方对患儿短时间内死亡的后果难以预测；医院方对于患儿在门诊治疗期间的诊治符合规范，各项检查指标均在正常范围内，医学会专家亦阅看了送鉴影像片，由此不能判定院方延误患儿入院观察及住院治疗，丧失住院最佳治疗时机；院方对于患儿入院后的症状已及时作出分析判断，并采取了相应治疗措施，亦符合规范，故不能确认被告医院的医疗行为与患儿陈天栋死亡后果之间存在因果关系。然，纵观本案争议的诊疗活动，对于3岁肺炎患儿，医院方存在与患方即患儿家属未及时有效沟通的欠缺，在患儿6天的门诊过程中，被告医生未就患儿的诊治情况向家属进行说明，当患儿病情突发异常需要入院治疗时，被告亦未向原告方有效说明情况，而在患儿住院的约20个小时时间内，医院方仍未及时地将患儿的病情发展及采取的治疗措施等向家属予以解释，使得虽然患儿陈天栋的最终死亡结果系其疾病自身严重及进展迅速所致，但原告方对此损害后果无法理解和接受，进而使得本案所涉医疗纠纷发生，故院方对自身存在的不足之处，应承担一定的责任，具体赔偿金额由法院根据案情酌情确定。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告陈海华、李萧损失150，000元；
二、原告陈海华、李萧的其他诉讼请求，不予支持。
本案受理费15，321.01元，由原告陈海华、李萧负担7，660.51元、被告上海市第一人民医院负担7，660.50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 龚 蕾
人民陪审员 郭 瑛
人民陪审员 汪开荣
二〇一四年十二月二十五日
书 记 员 钟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。