山东省青州市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0781民初1号原告杨绍珍，男，1971年7月25日出生，苗族，居民。原告马荣秀，女，1976年7月27日出生，苗族，居民。二原告共同委托诉讼代理人：陈昆，云南昌源律师事务所律师。二原告共同委托诉讼代理人：王延良，青州云门法律服务所法律工作者。被告青州市人民医院。法定代表人：曾宪勇，院长。委托诉讼代理人：刘文中，男，该院医疗安全科主任。原告杨绍珍、马荣秀与被告青州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月3日立案后，依法适用简易程序。后因案情复杂，依法转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告马荣秀及其与原告杨绍珍的共同委托诉讼代理人陈昆、王延良，被告青州市人民医院的委托诉讼代理人刘文中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿因医疗过错造成二原告之女杨桂媛死亡给二原告造成的各种经济损失770809元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：二原告之女杨桂媛出生于1998年4月3日，现年18岁，平时身体健康，营养良好，在青州市区打工近四年，长期生活在青州市区。2016年8月20日16时26分，杨桂媛因感冒自行进入被告消化内科，被告检查记录为步入病房，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作，除全身皮肤黏膜明显黄染外，其余未见异常，初步诊断为黄疸原因待查、肝细胞性黄疸？梗阻性黄疸？被告将杨桂媛收治入院，治疗9天后杨桂媛死亡，被告将杨桂媛的死亡原因诊断为急性肝衰竭，致呼吸、循环衰竭死亡。治疗过程中，二原告看到被告对杨桂媛的治疗效果越来越糟，向值班医生提出转院治疗，但被告拒绝转院，二原告无奈，只好作罢。对于杨桂媛的死亡，二原告认为纯粹是被告过错造成的，因为被告将杨桂媛收治入院后，并没有按照杨桂媛所患疾病需要补充大量的营养药物治疗方案用药，而是对其使用大量甲泼尼龙琥珀酸钠、去甲肾上腺素、肾上腺素等不但不对症反而加重杨桂媛病情的药物，最后导致了杨桂媛死亡，所以二原告认为，对于杨桂媛的死亡，被告应当负全部责任，对于因杨桂媛的死亡给二原告造成的巨大经济损失和精神损失，被告应当负全部赔偿责任。综上所述，二原告认为，被告对二原告之女杨桂媛死亡负有不可推卸的责任，二原告为维护自己的合法权益，曾几次找被告协调要求赔偿，被告不但不协调，还组织保安人员将原告推出院外，置之不理，二原告实在无奈，只能向青州市人民法院提起诉讼。被告辩称，患者杨桂媛于1998年出生，于2016年8月20日16时26分经急诊科办理入院手续，约16时45分到达消化科病房，当时有一名年龄相当的男士陪同入院。患者到达消化内科后，自述没有钱，拒绝入院，男士反复劝说，二人在走廊逗留后，杨桂媛同意入院。询问病史，因食欲不振，皮肤黄染七天，自述有大量饮酒史，伴有乏力、恶心，在卫生室输液治疗四天无好转，且近两天出现发烧，卫生室拒绝输液，建议去医院就诊。当时查体，全身皮肤重度黄染，肝脾胃逐渐衰竭，夜间患者出现发热，最高39.1度，但患者拒绝应用任何药物，医生强行应用激素退烧，值班医生向其说明病情特别严重，电话通知家属，并向其母亲交待病情，告知速来医院。第二天上午，八点查房，患者反应差，且拒绝回答问题，不时大吵大闹，9时55分，接化验室电话，报危极值，结果如下：肝功：胆红素：460.41umol/L（3.34-25.4umol/L），直接胆红素：295.5umol/L（0-9umol/L），谷丙转氨酶：686.4IU/L（0-40IU/L），谷草转氨酶：757.9IU/L（0-40IU/L），凝血指标：国际标准化比值：7.05（正常值：0.82-1.15），凝血酶原活动度：14（正常值80-120）。给予维生素K1对症处理，同时杨主任告知其母亲，考虑患者急性肝衰竭可能，且患者无家属陪同，病情严重，电话请示医务科及院领导，建议转ICU继续治疗。2016年8月21日11时转入ICU，转入ICU后，患者已经神志恍惚，时而尖叫，同时黄疸加重，诊断为急性肝衰竭，立即电话联系家属，将患者病情予以详细介绍，通知病危。转入后给予应用保肝药物、输血、抗感染、酸化肠道等综合治疗，于2016年8月23日出现昏迷，胆红素居高不下，8月27日6时30分，心率血压下降，血氧饱和度70%，立即予以气管插管，补液、应用血管活性药物，于8月29日7时47分，心率骤降，予以胸外心脏按压、肾上腺素反复静脉推注，8月29日8时17分，患者呈昏迷状态，瞳孔散大固定，心音、自主呼吸消失，经抢救无效死亡。综上，我院在整个诊疗过程中，无家属的情况下，严格按照医疗规程，医疗常规进行检查治疗，并无不当之处，请求法院依法驳回二原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。二原告提交了其与杨桂媛的身份证复印件各一份、其与杨桂媛的户口本一份、住院病案一份，被告对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。二原告提交住院病人预交款收据复印件一份，被告认为该收据系复印件，不能作为证据使用，二原告称庭后能提交原件，但未在本院限定的期限内提交，本院对该证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告杨绍珍与原告马荣秀系夫妻关系，杨桂媛系二人之女。2016年8月20日16时26分，杨桂媛入住被告处，入院初步诊断为：黄疸原因待查、肝细胞性黄疸？梗阻性黄疸？杨桂媛经治疗无效于2016年8月29日8时17分死亡。被告出具的死亡记录载明诊疗经过为：“患者于08-20入消化内科后予以奥美拉唑抑酸，保护胃粘膜，保肝、退黄及对症支持治疗，病情进展，出现意识障碍，夜间发热，拒绝应用药物治疗。因患者系云南大理人，来青州打工4年，无陪人。病情及特殊情况汇报总值班室王珊，总值班室请示杨允东院长、医务科魏春群主任，指示尽一切力量抢救患者生命。遂于08-21转入ICU，由于患者家属未在，经请示院领导杨允东院长，指示先给予积极抢救治疗。给予保肝退黄、降氨药物，补允维生素K1，应用哌拉西林他唑巴坦预防感染，联系同型血浆输注纠正凝血功能。患者朋友电话联系患者母亲表示暂时先不用血浆置换等昂贵治疗方案。患者父亲于08-23到医院，向其交待病情，其父亲表示家庭困难，无力支付医疗费，同时拒绝血浆置换，并签字。后父母均离院拒绝陪护。患者病情继续加重，于08-27电话通知其父亲后，行气管插管、机械通气。08-28夜班接班后，患者病情持续恶化，需要大剂量去甲肾上腺素维持血压，因家属外地，于18：22时多次拨打其父亲及母亲电话均未接听，遂短信告知其父亲病情，并通知其父母到医院，未回复。汇报张允忠主任知情。患者于08-29，07：47时心率骤降至40次/分，遂给予胸外心脏按压、肾上腺素1mg反复静推，积极抢救至08：17时，患者呈深昏迷，双瞳孔散大固定，无对光反射，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，心音消失，患者心电监护及心电图均示直线波，抢救无效、临床死亡。因家属不在场，07：57时电话通知其父母，但均未接听，遂短信告知病情。患者母亲于08：23时回电话，遂向其告知患者经抢救无效，已临床死亡、送太平间，速来医院处理相关事宜，家属知情理解，因不在场不能签署尸体解剖告知书。有关情况张允忠主任已汇报分管杨允东副院长及医务科”。该死亡记录载明杨桂媛死亡原因为：急性肝功能衰竭，致呼吸、循环衰竭死亡；死亡诊断为：1.急性肝功能衰竭，2.肝性脑病。2017年1月5日，二原告向本院提出司法鉴定申请，申请本院委托司法鉴定机构对被告在杨桂媛治疗过程中是否存在过错进行鉴定；对杨桂媛进行尸体解剖检验，查明杨桂媛的死亡原因及与被告医疗行为的因果关系。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述事项进行鉴定。2017年3月13日，北京法源司法科学证据鉴定中心向本院出具《案件受理前说明函》，要求本院告知当事人下列鉴定风险：1.关于尸体解剖死亡原因鉴定问题：（1）杨桂媛于2016年8月29日死亡，距今已有7月余，由于受到冰冻、组织细胞自溶等因素影响，即使进行尸体解剖病理学检查，亦很有可能无法明确确切的死亡原因；（2）现有病历资料显示，杨桂媛主要表现为急性肝功能损害，临床上引起肝功能损害具有多种因素，如病毒性肝炎、酒精、药物、毒物、化学物等，而尸体解剖检验对于患者肝功能损害的具体原因需结合临床相关检验结果进一步分析，亦很有可能无法得出确切意见。2.关于医疗过错鉴定问题：从现有病历资料显示，杨桂媛入院前已有食欲不振、皮肤黄染7天病史，入院当日即出现意识障碍并于入院次日转入ICU，提示患者病情在入院前已具有一段时间，且入院后病情进展迅速，病情危重，临床治疗具有很大难度，预后不良；此外，病历记载显示诊疗活动中存在患方拒绝相关治疗等情况。因此，就现有病历资料而言，医疗过错鉴定对患方亦具有较大风险性，很可能无法达到患方预期。本院将上述鉴定风险告知二原告及被告，但二原告及被告均未回复。2017年5月31日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第65号不予受理告知书，以未收到鉴定风险等问题的回复为理，决定不予受理杨桂媛与被告医疗过错及杨桂媛死亡原因鉴定一案。2017年9月10日，二原告向本院提出申请，申请本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告在对杨桂媛治疗过程中是否存在过错进行司法鉴定，放弃其他鉴定申请。2017年11月3日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第695号不予受理告知书，以杨桂媛未能完成尸体解剖和死亡原因鉴定，医疗过错鉴定无法受理为由，决定不予受理。2017年12月14日，二原告再次向本院提出申请，要求对杨桂媛在被告住院治疗过程中是否存在医疗过失，是否存在过错进行司法鉴定；对杨桂媛进行尸体解剖检验，查明杨桂媛的死亡与被告医疗行为的因果关系。2017年12月15日，本院询问二原告未对鉴定风险问题进行回复的原因，二原告称其家庭困难，无力交纳鉴定费，并称其一定交纳2017年12月14日申请的鉴定费，本院告知其于2017年12月22日前预交该次申请的鉴定费，逾期不再准许该次申请，但二原告至今未预交。本院认为，杨桂媛因病入住被告处进行诊疗，后因急性肝功能衰竭，致呼吸、循环衰竭死亡，事实清楚，证据充分，本院予以确认。本案争议焦点是被告对杨桂媛的死亡是否承担民事赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第六十四条规定：“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。......”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己的主张，有责任提供证据。......”。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，有负有举证证明责任当事人承担不利的后果”。医疗损害责任构成要件有四个：一、医疗机构及其医务人员的诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四、医疗机构及其医务人员的过错。二原告主张被告对杨桂媛诊疗行为承担民事赔偿责任应承担举证责任，其虽向本院申请委托司法鉴定机构对被告对杨桂媛住院治疗过程中是否存在过错进行司法鉴定，对杨桂媛进行尸体解剖检验，查明杨桂媛的死亡与被告医疗行为的因果关系，但未就鉴定风险问题进行回复及未预交鉴定费致司法鉴定无法进行，应承担不利后果。现有证据不足以证明被告的诊疗行为存在过错，亦不足以证明被告的诊疗行为与杨桂媛的损害后果之间存在因果关系。故二原告要求被告赔偿因杨桂媛死亡造成的相应损失，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告杨绍珍、马荣秀的诉讼请求。案件受理费11508元，由二原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交二审案件受理费11508元，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 长  刘希庆人民陪审员  周顺民人民陪审员  蔡相红二〇一八年三月十四日书 记 员  李法鑫