北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2016）京03民终10935号上诉人（原审原告）：孙英瑞，女，1980年1月7日出生。委托代理人：王洋，男，1984年11月9日出生。上诉人（原审被告）：北京医科整形美容门诊部有限责任公司，住所地北京市朝阳区东三环中路39号建外SOHO9号楼0923、9328、9210。法定代表人：毕志刚，总经理。委托代理人：徐旭，女，1984年7月27日出生。委托代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。上诉人孙英瑞、上诉人北京医科整形美容门诊部有限责任公司（以下简称医科整形门诊部）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第38394号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人孙英瑞及其委托代理人王洋、医科整形门诊部之委托代理人韩茵、徐旭均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。孙英瑞上诉请求：撤销北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第38394号民事判决第三项至第七项，改判支持孙英瑞相应的诉讼请求，医科整形门诊部承担鉴定费1万元整，本案一、二审诉讼费由医科整形门诊部负担。事实和理由：1.孙英瑞索要七个月零九天的误工费47915.34元合情合理。一审法院认为孙英瑞索要误工费，但未提交其出院后需要休息的医嘱。实际上，孙英瑞提交的2014年8月4日的录音中，祁×表示恢复快的要半年，有些要两年才能恢复，并建议孙英瑞做鼻管；2014年8月7日成×签名的诊断证明写明佩戴鼻管及半年后复查。但实际上孙英瑞鼻部突起没有好转，严重影响呼吸。医科整形门诊部欺瞒孙英瑞，延误治疗时机，造成孙英瑞无法工作，遭受损失；2.应支持孙英瑞母亲及丈夫陪护的护理费损失。一审法院认为孙英瑞未提交需要护理的证据，对陪护费不予支持。实际上，孙英瑞住院手术期间，生活无法自理，需要每天有人帮助洗脸、洗澡和外出买饭。主治医生要求确定一位陪护人员照顾孙英瑞，并多次要求孙英瑞丈夫从外地往返医院，故孙英瑞主张的陪护费8023.03元合情合理；3.住院伙食补助费、住宿费不应按比例承担，医科整形门诊部应承担全部赔偿责任；4.孙英瑞索要的交通费数额不高。孙英瑞因医科整形门诊部的虚假宣传和欺诈才从外地前往北京就诊，后又因医科整形门诊部过错造成孙英瑞多次从家乡往返北京。实际上产生的交通费已远大于索偿金额3358元；5.医科整形门诊部的三次手术给孙英瑞造成了极大的心理阴影和创伤。且鉴定报告结论中也明确表示医科整形门诊部在诊疗过程中存在过错，该过错与孙英瑞的损害后果之间存在因果关系。再加之医科整形门诊部的欺诈隐瞒及不合理的诊疗，给孙英瑞造成了严重伤害，精神利益受到损失，应赔偿精神损失费110000元；7.医科整形门诊部拖延时间、妨碍法庭审理，增加了孙英瑞往返家乡和北京的维权支出，理应赔偿孙英瑞维权产生的交通费和住宿费共1815.5元。医科整形门诊部辩称：1.孙英瑞没有提供误工损失的证据，不应当支持孙英瑞关于误工费的诉讼请求；2.孙英瑞没有提供需要护理的医嘱，恢复期和需要护理是两个概念，也没有提供因护理所致损失的证据，不应当支持孙英瑞关于护理费的诉讼请求；3.孙英瑞没有住院，仅仅是留观，不应当支持孙英瑞关于住院伙食补助费的诉讼请求；4.精神损失费一审酌定数额过高。医科整形门诊部上诉请求：1.撤销北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第38394号判决第一项至第八项；2.改判医科整形门诊部对孙英瑞不承担民事赔偿责任。事实与理由：1.孙英瑞仅在医科整形门诊部留观，未入院；2.医科整形门诊部网页显示的是“中国医学科学院整形外科医院、卫生部三级甲等整形外科专科医院所属”，医科整形门诊部写明了是整形外科医院所属，不存在欺诈。2013年4月3日工商局所做的行政处罚与本案无关；3.在侵权之诉项下，一审判决不应当支持惩罚性赔偿;4.一审确定医科整形门诊部承担责任的比例过高;5.对于一审判决认定赔偿项目和数额中，误工费、住院伙食补助费不应当支持。孙英瑞辩称：1.门诊留观不超过72小时，超过72小时需要继续治疗应当住院，而孙英瑞在医科整形门诊部诊疗12天明确是住院；2.医科整形门诊部的网页显示其为“北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院所属卫生部三级甲等整形外科专科医院”等字样，结合孙英瑞与医科整形门诊部普通员工及副院长的录音，朝阳区卫生局关于医科整形门诊部与中国医学科学院整形外科医院为两家独立医院的答复，以及医科整形门诊部的工商登记资料，均说明医科整形门诊部存在欺诈，医科整形门诊部应当给予惩罚性赔偿。孙英瑞向一审法院起诉请求：1.确认医科整形门诊部在诊疗过程中对孙英瑞存在欺诈行为；2.确认医科整形门诊部在诊疗过程中存在医疗过错行为；3.医科整形门诊部赔偿孙英瑞医疗费70434元；4.医科整形门诊部赔偿孙英瑞误工费47915.34元；5.医科整形门诊部赔偿孙英瑞陪护费8023.03元；6.医科整形门诊部赔偿孙英瑞住院伙食补助费1200元；7.医科整形门诊部赔偿孙英瑞住宿费237元；8.医科整形门诊部赔偿孙英瑞交通费3358元；9.医科整形门诊部赔偿孙英瑞精神损失费11万元；10.医科整形门诊部赔偿孙英瑞合理维权支出1815.5元（含交通费1203.5元，地铁40元，住宿572元）。一审法院认定事实：2014年6月21日，孙英瑞在医科整形门诊部处治疗，当日，医科整形门诊部在局麻下行耳软骨隆鼻尖术，鼻尖成形术，鼻翼缩小术。2014年6月28日，医科整形门诊部行鼻部术后血肿清创术。孙英瑞在医科整形门诊部处住院留观12天。2015年6月24日，孙英瑞与医科整形门诊部签订协议书，内容为：患者孙英瑞于2014年6月21日在本门诊部由成×大夫为其进行耳软骨隆鼻尖术、鼻尖成形术，鼻翼缩小术，由于术后有出血和感染迹象，成×大夫为其免费进行两次清创。为此给患者造成很大的精神创伤，经双方协商，门诊部同意退还患者所有手术费用共23478元。。患者如再次进行清创等相关手术须自己承担全部费用，本门诊部不再承担任何责任。孙英瑞认为医科整形门诊部的诊疗行为存在过错，要求医科整形门诊部承担赔偿责任，医科整形门诊部否认其诊疗行为存在过错，双方产生争议。孙英瑞申请进行司法鉴定。经北京市高级人民法院随机选定，法院委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项：医科整形门诊部在对孙英瑞的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，与孙英瑞的损害后果之间是否存在因果关系及责任情况，孙英瑞的具体损害后果是什么；如医科整形门诊部在对孙英瑞的诊疗过程中存在过错，且与孙英瑞的损害后果存在因果关系，孙英瑞是否构成伤残及伤残等级，孙英瑞是否需要后续治疗。北京盛唐司法鉴定所于2016年3月2日作出京盛唐司鉴所[2015]临鉴字第3271号法医临床学鉴定意见书，其中分析说明为：根据病历材料，结合相关临床专家及双方陈述意见，对医方的医疗行为分析如下：被鉴定人孙英瑞于2014年6月21日就诊后，医方诊断为发育性鼻头圆钝、发育性鼻翼肥大，该诊断无误。完善相关检查并取得被鉴定人知情同意后，医方行耳廓软骨采取移植鼻尖成形术、鼻翼缩小整形术，手术方案合理。术后被鉴定人术区出现血肿，属手术并发症（已于手术同意书中予以告知），在取得被鉴定人知情同意后，医方行鼻部血肿清创术，处置恰当。目前被鉴定人鼻部外形可，鼻头、鼻翼形态均有明显改善，达到手术预期效果。但医方存在以下过错：1.手术操作不当。被鉴定人左侧鼻前庭近鼻阈处的组织隆起应系手术过程中拉拢缝合双侧鼻翼软骨时缝线打结用力过度所致，医方手术操作不够精细，存在不足。2.病历书写不规范。根据双方陈述意见，2014年7月2日医方对被鉴定人进行了“清创换药”，但现有临时医嘱及护理记录等病历资料中均无相关记载。该医疗行为是否为手术操作，因病历中无相关记载，故无法进行判断。综上，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错。根据病历材料、照片记录及法医检验所见分析，被鉴定人的损害后果即为左鼻前庭组织隆起致左侧鼻腔局部狭窄，鉴于院方所行手术术区位于鼻头、鼻翼部，不会涉及鼻甲部，故该隆起仅影响左侧部分鼻腔（鼻前庭），从理论上讲并不会导致被鉴定人明显通气功能障碍。该损害后果系医方手术操作不当所致，因此医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》相关规定，建议医方对被鉴定人的损害后果负主要责任。鉴定意见：北京医科整形美容门诊部有限责任公司在对孙英瑞的诊疗过程中存在过错，孙英瑞的损害后果即为左鼻前庭组织隆起致左侧鼻腔狭窄，医方的过错与孙英瑞的损害后果之间存在因果关系，医方应对孙英瑞的损害后果负主要责任。在鉴定过程中，孙英瑞自行放弃伤残等级和后续治疗鉴定，北京盛唐司法鉴定所遂向法院发出终止司法鉴定通知书，终止相关项目的鉴定。孙英瑞提交了医科整形门诊部的网页和录音等证据以证明医科整形门诊部在诊疗过程中对孙英瑞欺诈，要求赔偿三倍的医疗费。孙英瑞提交的医科整形门诊部的网页显示：网页抬头处有“北京医科整形美容门诊部卫生部三级甲等整形外科专科医院400-666-0400”、“北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院所属卫生部三级甲等整形外科专科医院400-666-0400”字样。经询，医科整形门诊部称网页上所指的三级甲等医院指中国医学科学院整形外科医院，医科整形门诊部系中国医学科学院整形外科医院全资下属的门诊部，是唯一投资机构，卫生行政部门未对医科整形门诊部定级。北京市帝思科商贸有限责任公司投资主体为中国医学科学院整形外科医院，医科整形门诊部系有限责任公司（法人独资），投资人为北京市帝思科商贸有限责任公司。医科整形门诊部营业执照登记的经营范围为：医疗美容科医疗服务；销售日用品、服装服饰（依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动），医科整形门诊部核准的诊疗科目为：医疗美容科；美容外科；美容牙科；美容皮肤科；麻醉科；医学检验科；临床体液、血液专业；临床免疫、血清学专业。2013年4月3日，北京市工商行政管理局石景山分局曾对医科整形门诊部作出行政处罚，违法类型：医疗广告中利用患者或者其它医学权威机构、人员和医生的名义、形象或者使用其推荐语进行宣传的内容，行政处罚内容：罚款3万元。孙英瑞称其索要的住院伙食补助费系其和其母的费用，每人每天50元。孙英瑞称索要的住宿费237元是去医院复查时住宿的费用。孙英瑞还提交了大量的火车票、北京市政交通一卡通充值专用发票，作为索要就医交通费和维权费用的发票，经询其中包含了其母和其爱人的交通费。孙英瑞还称多次往返北京看病，手术造成每晚必须插鼻管，严重失眠，心情抑郁，无法出国正常工作，要求医科整形门诊部赔偿7个月的误工费，但未提交其出院后需要休息的医嘱。孙英瑞还称其住院期间，需要陪护，索要陪护费，但其未提交需要护理的证明。一审法院认为：医院在对患者诊疗过程中应尽到谨慎的义务。医科整形门诊部虽否认其在诊疗过程中存在过错，但根据法医临床学鉴定意见书，可以认定医科整形门诊部在对孙英瑞的诊疗行为中存在过错，医方的过错与孙英瑞的损害后果之间存在因果关系，医方应对孙英瑞的损害后果负主要责任，医科整形门诊部应根据其责任情况承担相应的赔偿责任。孙英瑞索要误工费，但未提交其出院后需要休息的医嘱，考虑到本案实际情况，法院酌定由医科整形门诊部赔偿孙英瑞1个月误工费4524.1元。孙英瑞未提交其需要护理的证据，法院对孙英瑞有关陪护费的证据不予支持。孙英瑞住院12天，根据医科整形门诊部的责任比例，医科整形门诊部应负担住院伙食补助费420元。孙英瑞索要的就医交通费数额过高，法院酌定由医科整形门诊部赔偿孙英瑞就医交通费1000元。孙英瑞就医所花费的住宿费237元，医科整形门诊部根据其责任比例应负担给的165.9元。孙英瑞所受伤害未构成伤残，法医临床学鉴定意见书已经明确孙英瑞的损害后果，孙英瑞自愿放弃伤残等级鉴定，考虑到孙英瑞的损害程度，医科整形门诊部索要的精神损失费110000元数额过高，根据医科整形门诊部的责任比例，法院酌定由医科整形门诊部赔偿孙英瑞精神损害抚慰金5000元。孙英瑞要求医科整形门诊部赔偿合理维权支出于法无据，法院不予支持。孙英瑞要求认定医科整形门诊部存在欺诈，要求医科整形门诊部赔偿三倍医疗费，医科整形门诊部系中国医学科学院整形外科医院投资的北京市帝思科商贸有限责任公司所投资设立的机构，在工商行政管理部门登记，系营利性机构，并非三级甲等医疗机构，2013年，工商行政管理部门即因“医疗广告中利用患者或者其它医学权威机构、人员和医生的名义、形象或者使用其推荐语进行宣传的内容”对医科整形门诊部进行过行政处罚，但医科整形门诊部仍在其网页上使用“北京医科整形美容门诊部、卫生部三级甲等整形外科专科医院400-666-0400”、“北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院所属卫生部三级甲等整形外科专科医院400-666-0400”字样，对患者误导，根据本案现有证据，可以认定医科整形门诊部的网页宣传对孙英瑞构成欺诈，现孙英瑞有权要求医科整形门诊部赔偿70434元。孙英瑞的其他诉讼请求于法无据，法院不予支持，孙英瑞的部分诉讼请求数额过高，对过高部分，法院不予支持。判决：一、北京医科整形美容门诊部有限责任公司网站网页中关于三级甲等医院的内容构成欺诈；二、北京医科整形美容门诊部有限责任公司在针对孙英瑞的诊疗活动中存在过错；三、北京医科整形美容门诊部有限责任公司于判决生效后十日内支付孙英瑞误工费四千五百二十四元一角；四、北京医科整形美容门诊部有限责任公司于判决生效后十日内支付孙英瑞住院伙食补助费四百二十元；五、北京医科整形美容门诊部有限责任公司于判决生效后十日内支付孙英瑞就医交通费一千元；六、北京医科整形美容门诊部有限责任公司于判决生效后十日内支付孙英瑞住宿费一百六十五元九角；七、北京医科整形美容门诊部有限责任公司于判决生效后十日内支付孙英瑞精神损害抚慰金五千元；八、北京医科整形美容门诊部有限责任公司于判决生效后十日内赔偿孙英瑞七万零四百三十四元；九、驳回孙英瑞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。上述事实，有当事人提交的病历、协议书、京盛唐司鉴所[2015]临鉴字第3271号法医临床学鉴定意见书、双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：根据查明的事实及北京盛唐司法鉴定所出具的法医临床学鉴定意见书，医科整形门诊部在对孙英瑞的诊疗过程中存在过错，医方的过错与孙英瑞的损害后果之间存在因果关系，医方应对孙英瑞的损害后果负主要责任。一审法院据此酌情确定医科整形门诊部承担主要的赔偿责任并无不当。孙英瑞上诉请求医科整形门诊部承担全部赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。医科整形门诊部上诉主张其承担的赔偿责任过高，依据不足，本院不予采纳。关于孙英瑞主张之误工费损失，因此次医疗损害必然导致孙英瑞一定的误工损失，一审法院综合考虑孙英瑞的病状以及本案的实际情况，酌情确定孙英瑞一个月的误工费并无不当。医科整形门诊部上诉主张不应给付孙英瑞误工费，依据不足，本院不予采纳。孙英瑞上诉主张该数额过低，但孙英瑞并未提供充分有效的证据证实其主张之误工损失数额以及出院后需要休息的医嘱，故孙英瑞的此项上诉主张，证据不足，本院不予采纳。关于孙英瑞主张其母及其夫的护理费损失一节，因孙英瑞未提交需要护理的医嘱，亦未就孙英瑞之母以及孙英瑞之夫因护理孙英瑞所致误工损失提供充分有效证据予以证实，故孙英瑞上诉请求医科整形门诊部赔偿上述二人的护理费损失，依据不足，本院不予支持。因孙英瑞就医会发生相应交通费，但孙英瑞就此提交的交通费票据并不能与其就医情况一一对应，故一审法院结合孙英瑞就医的情况，酌情确定交通费并无不当，且数额适当。孙英瑞上诉主张一审判决酌定交通费数额过低，依据不足，本院不予采纳。关于住院伙食补助费以及住宿费争议，依据孙英瑞的病历，孙英瑞在医科整形门诊部连续诊治12天，医科整形门诊部应当负担相应的住院伙食补助费和住宿费，一审法院结合医科整形门诊部的过错比例对此予以认定是正确的。医科整形门诊部上诉主张孙英瑞并非住院，不应当给付住院伙食补助费及住宿费，缺乏依据，本院不予采纳。孙英瑞上诉要求医科整形门诊部赔偿维权诉讼产生的交通费、住宿费，缺乏法律依据，本院不予支持。关于鉴定费、诉讼费分担争议，一审法院结合鉴定结论，依据责任比例认定双方负担相应的鉴定费及诉讼费并无不当。孙英瑞上诉请求医科整形门诊部承担全部鉴定费及诉讼费，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。因医科整形门诊部系对孙英瑞鼻部进行手术存在过错，给孙英瑞造成了一定的精神损害，一审法院综合考虑孙英瑞的损害程度及本案的具体情况，酌情认定的精神损失费数额适当。孙英瑞及医科整形门诊部分别上诉主张精神损失费数额不当，均依据不足，本院不予采纳。关于本案是否构成欺诈的争议。根据查明的事实，医科整形门诊部系中国医学科学院整形外科医院投资的北京市帝思科商贸有限责任公司所投资设立的机构，在工商行政管理部门登记，系营利性机构，并非三级甲等医疗机构。且医科整形门诊部曾因“医疗广告中利用患者或者其它医学权威机构、人员和医生的名义、形象或者使用其推荐语进行宣传的内容”被工商行政管理部门进行过行政处罚。而医科整形门诊部仍在其网页上使用“北京医科整形美容门诊部、卫生部三级甲等整形外科专科医院400-666-0400”、“北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院所属卫生部三级甲等整形外科专科医院400-666-0400”等字样，对患者进行误导，一审法院根据本案在案证据，认定医科整形门诊部对孙英瑞构成欺诈正确。孙英瑞有权要求医科整形门诊部赔偿70434元。医科整形门诊部上诉主张其不构成欺诈，不同意对此进行赔偿，依据不足，本院不予采纳。综上所述，孙英瑞、医科整形门诊部的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5367元，由孙英瑞负担3529元（已交纳）；由北京医科整形美容门诊部有限责任公司负担1838元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘 茵审 判 员 闫 慧代理审判员 刘 栋二〇一六年十一月四日书 记 员 陈 雁书 记 员 田亚男