贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）黔南民终字第680号
上诉人（原审原告）王某琴。
被上诉人（原审被告）瓮安县疾病预防控制中心。
上诉人王某琴与被上诉人瓮安县疾病预防控制中心医疗事故损害赔偿纠纷一案，瓮安县人民法院于2013年10月16日作出（2013）瓮民初字第711号民事判决后，王某琴不服，向本院提起上诉。本院于2013年11月19日立案受理，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审审理查明：一、贵州省医学会“贵州医鉴（2012）45号”鉴定书所述的诊治概要：患儿（原告王某琴），女性，7岁，因咳嗽、气促反复发作1年多，于2007年2月14日就诊于被告疾控中心。查体：生命征正常，右侧可闻及湿性啰音，左侧呼吸音减弱，X线提示：左肺不张，III中／上中下。初步诊断：III型肺结核伴左肺不张。给予利福平＋异烟肼抗痨治疗。嘱2月后复诊，因用药过程中出现肠胃道反应，自行停药，也未按医嘱复诊。实际间隔服抗痨药11个月。2008年3月27日到疾控中心复诊，X片结果示：1、考虑III型肺结核及左侧胸膜稍增厚；2、建议CT排除左肺其他疾病。3月31日就诊于贵阳市肺科医院，经前后片对比考虑先天性肺发育不全，诊断为：左肺结核并胸膜增厚及实变。4月2日就诊于瓮安县人民医院，CT检查示：1、考虑陈旧性肺结核伴左肺不张；2、支气管炎并右中肺感染；3、左侧胸膜稍增厚。并出具“左肺纤维化变实、左肺不张”的疾病证明书。2010年1月26日，贵阳市肺科医院检查纤维支气管镜检查示：左肺感染，28日CT提示：左侧肺野呈大片密度增高影，内有囊状透光影。左侧支气管略变窄，内壁欠光滑，纵膈向左明显移位，左胸后见弧形软组织和水样密度影。右肺透光度增加，部分疝入左侧胸腔。诊断为“左侧继发肺结核（大部分毁损）并胸膜炎可能，左侧支气管内膜结核待排，其他待排，左侧代偿性肺气肿。2010年7月8日贵阳市肺科医院纤维支气管镜报告：左上肺感染；四个月后纤维支气管镜提示左肺上叶化脓症。同年该院痰培养提示：卡他布兰汉菌，后痰培养提示：草绿色链球菌，经对症治疗后病情有所好转。二、原告就医支出：2008年4月-11月到鱼河卫生院住院治疗，支出1297.53元。2010年5月-2013年2月期间，多次在瓮安县鱼河乡深溪村卫生室治疗，并自行购买虫草清肺胶囊、阿莫西林等药服用，其中购药支出563.60元，其他支出经农村合作医疗报销后自行承担183.02元。2008年到瓮安县人民医院检查，原告提交医疗发票1张，金额220元。2008年、2010年，先后四次到贵阳肺科医院检查，原告提交医疗发票19张，总金额2502.12元。2009年到遵义医学院检查，原告提交医疗发票3张，总金额100.50元。以上各项总额4866.77元。另原告提交交通费票据37张，总金额1207元。三、2008年8月、2009年3月，被告疾控中心针对原告代理人提出申请解决原告结核病治疗费用和咨询原告能否上学一事给予书面答复，建议原告转至综合性医疗机构作其他相关检查和治疗。四、2011年11月2日，经黔南州医学会鉴定：本病例不属于医疗事故。2012年6月13日，贵州省医学会鉴定：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。2012年10月13日，瓮安县明康医院放射科DR报告对原告的诊断意见：考虑左肺损毁。
原审原告王某琴一审诉称：2006年下半年，原告王某琴感冒发烧、咳嗽，明康医院诊断为肺炎、支气管炎，经治疗有好转，但经常咳嗽。2007年2月17日，疾控中心诊断：左肺不张，作结核考虑。疾控中心没有查痰检查，给原告开具了治疗结核的药品利福平、异烟肼、吡嗪酰胺（具有较大毒性，儿童不宜应用，运用时须权衡利弊后决定），原告按医嘱吃了11个月，不见好转。2008年3月27日经疾控中心检查：左肺不张、陈旧结核、右中肺感染、左肺实变、左肺上移位，左侧胸廓塌陷、左侧胸膜稍增厚。2008年3月31日贵阳肺科医院诊断：左肺见实变影、左肺空白。服药对眼、肾、胃、头、肝都有刺激，不解大小便，挂床治疗后有所好转。2008年8月6日疾控中心诊断：左半肺结核。经原告方申请，疾控中心免费发了利福平、异烟肼各一瓶，一日服一次，每次各一片，服了不见好转。2009年12月4日黔南州预防接种专家说：目前患儿出现陈旧结核、左肺不张，主要是治疗不好有关。2010年1月26日，原告去贵阳肺科医院做纤维支气管镜检查示：左肺感染。28日CT检查示：左侧继发肺结核（大部分毁损）并胸膜炎可能。后来又做了灌洗治疗等，同年，原告到省肺科医院做痰培养提示：卡他布兰汉菌，后痰培养提示：草绿色链球菌。2010年7月8日结核没有。经咨询专家，患儿肺功能较差较弱、服用结核药时间长了，可能身体个别差异，左右中肺感染、堵塞，会引起肺毁损呼内结核肿瘤等，患儿长大才能做切除手术。医方在初始诊断时未对患儿作PPD皮试，治疗过程中观察不仔细、对愈后估计不准确，药物出现不良反应时，未能及时建议患方到定点医院进一步检查，存在一定的过失，在11个月内用吡嗪酰胺180次，造成了患儿左右中肺感染，左肺向上移位，左主支、右主支气管损伤，气管上有肿瘤，肺纤维化等严重后果，延误了原告的治疗时间，直接导致了完全不能康复的后果，并间接导致原告目前反复并发症的状况，应承担赔偿责任，双方协商未果，原告诉至法院，请求为：1、被告返还原告在被告处就医支付的误工费和交通费等2759元，以及其他医药费7311元；2、被告赔偿由于医疗事故造成后期医疗费、终身残疾费30万元；3、被告承担医疗事故鉴定费6000元；4、被告赔偿精神损害抚慰金8万元、4万元名声费；5、本案诉讼费由被告承担。
原审被告疾控中心一审辩称：被告不清楚2007年2月17日开吡嗪酰胺，以及原告到其他医院治疗和自找中草药治疗的情况；原告是开药回家服用，没有住院，原告称被告对患儿疾病治疗过程观察不仔细不是事实；被告已经告知原告监护人到定点医院做进一步检查，违规用药及过失用药不是事实。不同意承担赔偿责任。
一审法院认为：本案争议的焦点：1、被告疾控中心是否应赔偿原告以及责任划分。2、原告要求的赔偿项目及金额如何确定。首先，关于赔偿责任的问题，本案病例构成四级医疗事故，医方承担次要责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”和第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”之规定，考虑到医学是较为专业的领域，医方对病症的治疗相较于普通人而言具有较多的专业优势，更需尽到谨慎注意义务，故酌情由被告疾控中心承担50%的赔偿责任较为公平；其次，关于原告要求的赔偿项目及金额问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金”之规定以及最高人民法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，本院确定如下项目及金额：1、医疗费用4866.77元，本院予以支持；2、交通费用，原告家住瓮安鱼河，由家属多次带到到贵阳、遵义检查治疗，期间还多次从鱼河到瓮安县城检查、治疗，本院对其交通费1207元予以支持；3、误工费，考虑到原告多次往返检查鉴定的实际，酌情支持14天，按2013年贵州省农林牧副渔收入标准19557元／年计算，支持756元；4、住宿费，本院酌情支持500元；5、精神损害抚慰金，酌情支持3000元。以上1-5项赔偿总额为10329.77元，因本院酌定被告疾控中心承担50%的责任，故被告疾控中心应赔偿原告王某琴5165元。关于原告支出的鉴定费6000元，该笔费用是因确定本案病例是否属于医疗事故而产生的费用，而贵州省医学会的再次鉴定意见也认定本案病例属于医疗事故，故鉴定费应由被告疾控中心承担。综上，被告疾控中心应赔偿原告11165元。关于原告要求的后期治疗费、终身残疾费，因原告未提交证据证实，本案中不予支持，如今后原告因此次医疗事故实际产生治疗费用或经鉴定为残疾，原告可另行主张权利。对原告要求的名声费，于法无据，本院不予支持。原告要求被告疾控中心返还医药费，但未提交原告在被告疾控中心支出医疗费的证据，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条之规定，判决：一、限被告瓮安县疾病预防控制中心于本判决生效之日起10日内赔偿原告王某琴11165元；二、驳回原告王某琴的其余诉讼请求。本判决发生法律效力后，如被告瓮安县疾病预防控制中心未履行给付义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费100元，由被告瓮安县疾病预防控制中心承担。
一审判决宣判后，王某琴不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判被上诉人赔偿1、上诉人在被上诉人处的医疗费、误工费4500元、交通等费用1985.50元、医药费796.40元；2、上诉人因医疗事故造成的后期医疗费、终身残废30万元；3、上诉人因本案支付的医疗事故鉴定费6000元，并返还CT胸片和X胸片各一张；4、精神抚慰金8万元。主要上诉理由为：一、由于医方违反诊疗常规，严重失职，延误了上诉人的治疗时间，从而导致上诉人病情反复并伴有并发症，被上诉人应承担过失责任；二、一审认定患方因服中草药造成右中肺感染，左肺上移位，不符合事实。2007年2月治疗结核到2008年4月、2010年1月，肺结核依然存在，贵阳肺科医院采用纤支镜治疗虽未果，但没有再服用结核药物，2010年7月，结核消失，病情大有好转，但由于医方延误，造成严重损害后果；三、省医学会作出明确结论，认定存在医疗事故，被上诉人认为不符医疗事故没有道理。应由医方承担全部责任，由于上诉人将长期治疗花费巨大，故应由被上诉人承担因此产生的费用。
被上诉人疾控中心辩称：一、本案不符合四级医疗事故标准。根据《医疗事故分级标准》的规定，贵州医鉴字（2012）45号《医疗事故技术鉴定书》的结论不符合上述分级标准规定的四级医疗事故的情形，因此，本案不属四级医疗事故；二、被上诉人的诊疗，不构成医疗事故。被上诉人2007年2月14日对上诉人的诊断与2008年4月2日和2008年8月4日上诉人到瓮安县人民医院的体检结论一致，证明被上诉人的诊断是正确的。根据上诉人监护人的要求，处方利福平、异烟肼回家按照说明书服用，被上诉人的诊疗活动完全符合《中国结核病防治规划实施工作指南》第六章的规定，没有过失或过错责任，由于已确诊，对患儿再作PPD皮试重复诊断，已没有必要；三、上诉人的上诉理由不成立。一是支付医疗费、误工费4500元、交通费1985.50元、医药费769.40元不成立。上诉人在被上诉人处花医疗费172元，按照当时的政策规定，该费用属自费项目，但被上诉人已给予报销，其余费用是上诉人自己擅自另找医院治疗花费的费用，依法应由其自行承担；二是赔偿后期治疗费、终身残废30万元不成立。上诉人没有后期治疗费的科学技术鉴定，也没有终身残废的科学技术鉴定，其理由不成立；三是医疗事故鉴定费6000元应当由上诉人自行承担。如前所述，本案不符合医疗事故分级标准，不构成医疗事故，该费用应由上诉人自行承担；四是由于不构成医疗事故，上诉人请求精神损害抚慰金8万元也是不成立的。被上诉人也不服一审判决，请求二审改判驳回上诉人的一、二审诉讼请求。
经二审审理，查明事实与一审查明事实一致。
本院认为：综合双方当事人的诉辩请求及理由，本案双方当事人的争议焦点为：一、本案是否构成医疗事故；二、上诉人的经济损失如何认定。
关于第一个争议焦点，上诉人因咳嗽、气促反复发作一年多，于2007年2月14日就诊于被诉人疾控中心，医方根据《中国结核病防治规划实施工作指南》，其符合肺结核疑似病例，经贵州省医学会作出医疗事故技术认定，以医方因未对患者作PPD皮试、治疗过程观察不仔细，预后估计不准确，与家庭沟通不充分、对出现药物不良反应时，X片病灶不改善时未能及时建议患者到定点医院作进一步检查，其诊疗行为存在一定过失为由，认定本案病例属四级医疗事故，并认定医方承担次要责任。因此本案属四级医疗事故，虽然被上诉人对此鉴定结论存有异议，但并未提供充分的反驳证据证实其主张，对此，被上诉人应承担举证不能的不利后果。故对被上诉人关于本病例不构成医疗事故的辩解理由，本院不予采纳。
关于第二个争议焦点，一是医疗费，上诉人在瓮安县鱼河乡卫生院住院治疗及在鱼河乡深溪村卫生室治疗，购药服用，经农村合作医疗报销后自担183.02元、在瓮安县人民医院检查花费220元、在贵阳肺科医院诊疗花费2502.12元、在遵义医学院检查花费100.50元，共计4866.77元；二是交通费，根据票据为1207元；三是误工费，上诉人为幼儿，尚未从事劳动，本应不产生误工，但一审从其监护人的角度酌情考虑该费用为756元，由于被上诉人对此未提出上诉，本院予以确认；四是住宿费500元；五是精神抚慰金，一审根据本案医疗事故的等级，结合被上诉人的责任程度，认定精神抚慰金3000元适当，本院予以维持。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，我国对后续治疗费的赔偿是以实际发生为原则，以医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用为例外，上诉人主张后期治疗费，但其一该费用尚未发生，其二也未有明确的医疗证明或者鉴定结论证明该费用确定发生。故该后续治疗费待实际发生后，权利人再根据法律的规定主张权利；根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，上诉人主张的终身残疾费，应为残疾赔偿金，由于上诉人未能举证证明其因本案的医疗事故造成残疾，也不能举证证明该残疾与被上诉人的医疗行为存在因果关系，故其此项上诉主张，本院不予支持。同理，被上诉人主张上诉人在被上诉人疾控中心所花医疗费已经农村合作医疗部分报销，其余部分被上诉人已为其报销。上诉人认为其在被上诉人处尚有未报销的费用，其应举证证明。由于举证不能，对其关于应由被上诉人返还其相关医疗等费用的上诉主张，本院亦不予支持。
综上，上诉人的上诉理由不成立，对其上诉主张，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2344.18元，本院决定予以免交。
本判决为终审判决。
审判长 李家荣
审判员 莫玉魁
审判员 熊元伦
二〇一三年十二月九日
书记员 杨 墨