吉林省辽源市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）辽民一终字第110号
上诉人（原审原告）付明林，男，汉族，现住辽源市龙山区。
上诉人（原审原告）汤桂珍，女，汉族，现住辽源市龙山区。
上诉人（原审原告）付钰涵，男，汉族，现住东辽县。
委托代理人朱柏军，吉林辽东律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）辽源市中心医院。
法定代表人于泽湧，院长。
委托代理人陈新宇，该院科主任。
委托代理人刘强，吉林达信律师事务所律师。
上诉人付明林、汤桂珍、付钰涵因与被上诉人辽源市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省辽源市龙山区人民法院（2013）龙民重初字第00013号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人付明林、汤桂珍及委托其代理人朱柏军，被上诉人中心医院的委托代理人陈新宇、刘强到庭参加了诉讼，上诉人付钰涵经合法传唤没有到庭。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2010年5月2日，付明林、汤桂珍之子、付玉涵父亲付长生因病经“120”被送至中心医院救治。同年5月4日，中心医院医务人员给患者付长生家属下达了危重病人通知（知情）书，付明林在该知情书上签字同意放弃继续抢救治疗，当晚19时55分患者付长生临床死亡。经中心医院通知付明林尸检，付明林拒绝尸检，于2010年5月5日火化。事发后，付明林多次找中心医院协商未果。另查明，本案在审理中针对付明林提出的病历系篡改及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，经法庭释明付明林是否申请中心医院病历存在文字篡改事实司法鉴定，付明林放弃鉴定。中心医院提出对付长生的死亡医院进行对其治疗有无因果关系及医疗过错关系的鉴定，在鉴定期间中心医院提交病历原件，付明林提出异议，认为中心医院提交的病历系篡改的病历，导致鉴定机构无法鉴定被退回。
原审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案中，付明林提交的证据不足以证明付长生死亡后果与中心医院的医疗行为之间存在一定的因果关系。诉讼期间，付明林放弃中心医院病历存在文字篡改事实进行司法鉴定，同时中心医院提出付长生死亡后果与中心医院的医疗行为之间是否存在因果关系及医疗过错关系的鉴定，在鉴定期间，中心医院向鉴定机构提交经双方确认的原始病历材质，但付明林对原始病历提出异议又不申请文字鉴定，导致无法鉴定被退回，其责任在于付明林，故付明林提供的证据不足，其请求原审法院不予支持。综上，本案经辽源市龙山区人民法院审判委员会研究决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告付明林、汤桂珍、付钰涵的诉讼请求。案件受理费1500元由原告负担。
付明林、汤珍、付钰涵不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、中心医院门（急）诊“见死不救”。2010年5月2日15时41分，患者付长生第一次由孟警官拨打“120”就与中心医院形成了医患关系。经查证：中心医院在当日15时50分“第一次出车记录”，初步诊断精神障碍待查，中心医院认为无主病人是精神障碍。因此，给10元钱赶走。医务人员有防止患者病情加重的法律义务和准确诊断的义务，中心医院违反《职业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等规定，同时也违反了精神障碍应当强制治疗、特殊看护之规定，不能对患者放任不管任凭病情恶化。同日21时38分，“第二次出车记录”初步诊断为酒精中毒。“入院通知单”诊断酒精中毒，中心医院未按《医院工作制度》中的急诊范围对中毒患者进行抢救。在此期间第三次是中心医院报的“110”，对涉及人命关天的大事，却报假警，无视国法。有报警回执为证（报警内容：在市医院急诊室有人闹事。当日22时，辽源市公安局东吉分局社区队民警姜涛、王佳佳赶到现场，发现在急诊车内有一男子，该人是当日21时许分局接警中发现躺在路边的男子。未发现市医院急诊室有人闹事）。中心医院两次拒绝对付长生收治，违反《医疗机构管理条例》第31条对危重病人应当立即抢救的法定义务，违背《医院工作制度》对急诊环节所作出的规定。中心医院由于严重不负责任，见死不救，贻误抢救时间长达6个小时零29分钟，触犯了我国刑法，违反了吉林省人大常委会通过的《社会急救医疗管理条例》的规定；二、腹饱满、DP鼓音未及时治疗。根据“病程记录：2010年5月2日22时10分，入院时ICU大夫检查患者就发现“腹饱满、DP鼓音”。一般患者护理记录单：5月2日22时30分腹饱满、DP鼓音执行2级护理。5月3日23时26分才做头部、胸部CT，未见异常。付明林认为，入院后辅助检查措施不到位，CT检查不及时，存在诊、治延误行为。根据“病程记录”、“一般护理记录”，入院时大夫查体，就已经发现患者饱腹满，DT鼓音，这是铁的事实，中心医院借故拒绝、推诿、拖延诊治的不法行为，违反了《新编医疗纠纷处理》的规定；三、“超声医学影像报告单”系伪造。2010年6月3日，付明林在医院处复印“超声医学影像报告单”检查时间2010年5月3日2时0分，“临时医嘱记录单”吩咐时间5月3日22时30分，执行时间5月3日22时40分。2012年5月22日，原审法院开庭时医院提供给法院用于应诉的“超声医学影像报告单”，检查时间5月3日那张2时0分被去除。付明林为了配合鉴定，于2013年7月31日和8月1日两次去原审法院复印病历，发现中心医院用未封存的所谓手里原始的医学影像始终未提供给法院。医院不但违反先吩咐后执行再出结果的客观规律，且违反“病历书写基本规范”规定的已完成录入打印并签名的病历不得修改之规定。违反《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》的规定，属伪造病历。“重整病历”的行为不符合有关规定，不能成为免责事由。医方在准备病历时，要注意保证病历的原始状态，任何改变病历资料内容的行为，导致医疗行为与损害结果之间因果关系不明或有无医疗过错，无法认定，将承担不利的诉讼结果。医院存在的问题全部曝光后，便利用病历没有封存的有利条件肆意改动。违反了《病历书写基本规范》中的相关规定；四、两个签字情况的说明。2010年5月4日上午，付明林签一个危重通知书，事实是医院乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下所为的。2011年3月31日，医院陈主任的部分录音证明付明林没有放弃治疗，医院违反了《病历书写基本规范》，至今医院未提供给付明林危重通知书。医院利用空白签字恶意添加“患者家属放弃治疗”，以此推脱责任，有付明林追缴空白签字单的部分录音为证。医院违反了医疗机构仅就尸检征询了患方的意见，而未将拒绝尸检的后果、风险进行详细全面的告知，则仍然要承担告知内容不充分的责任规定。付明林认为这个病历是用空白签字伪造的，死者的名字是付长春，根本就不是付长生本人的病历。根据相关规定，只有医疗机构开展的诊疗基本符合规范，患者及其近亲属才有配合的义务，否则患者或其近亲属可以提出异议，要求医疗机构解释。另一方面，只有医疗机构的诊疗基本符合规范，没有过失，医疗机构才不构成侵权损害，否则，即使患者拒绝配合治疗有过错，但医疗机构也应在其诊疗过错的范围内承担责任，而不是免责。患者或者其近亲属不配合治疗之所以是医疗机构的免责事由，核心在于医疗机构无过错。如果患者或者其近亲属不配合治疗与损害后果有因果关系，如损害后果完全是由医疗机构的过失诊疗行为导致，患者或者其近亲属虽然不配合治疗但并无相应后果，则不能免除医疗机构的责任；五、中心医院在发生争议后，未及时封存病历，病历的真实性值得怀疑。如需鉴定应由医疗机构申请，因为医疗机构未完成举证义务，所举证据未达到证明标准的要求，通过鉴定，排除合理怀疑是医疗机构的义务，此时，不发生举证责任转移，应由医疗机构举证。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，有负有举证责任的当事人承担不利后果。原审诉讼中，鉴定申请被退回，责任在于医院和原审法院，应当由医院承担不利后果。医院对付长生的死亡存在因果关系，原因是医务人员先借故拒绝、推诿、拖延、“见死不救”。在治疗过程中存在检验失误，治疗方案错误，未尽到法定注意义务。后利用未封存的病历进行伪造、篡改、偷换等，存在严重违法、违规行为。故应依法、依规进行赔偿。为此，请求依法撤销原判，依法改判。
辽源市中心医院未有书面答辩。
经本院审理查明：死者付长生于1967年12月出生，系付明林、汤桂珍之子，付玉涵的父亲。2010年5月2日15时许，付长生躺在东辽县安恕镇的路边被过路人发现后报警，当地警察到现场后，拨打了辽源市中心医院的“120”指挥中心电话。“120”救护人员于当日15时50分出诊，16时15分来到患者身边。当日院前出诊病志载明：付长生被接回医院后报告了总值班室和科主任。患者胡言乱语，不配合，姓名、年龄不详。初步诊断：精神障碍待查。处置：低流量吸气，进一步检查项目。辽源市公安局东吉分局2010年5月2日21时10分11秒报警回执的报警内容载明：“5月2日21时10分许，分局社区队在市第五中学门前民警姜涛、张泽，接到一名青年男子报警求助称在市中心医院大门前有名男子倒在路边。民警见此情况后请求市局指挥中心与急救中心'120'联系急救。市中心医院急救'120'来后将该男子拉走。”中心医院院前出诊病志载明：“到患者身边时间21时38分，患者姓名、年龄不详，该患者躺卧路边后被交警发现并拨打'120'救治。患者神志尚清，查体不配合，心肺听诊无杂音。初步诊断酒精中毒。”辽源市公安局东吉分局2010年5月2日22时0分的报警回执报警内容载明：“2日22时许，东吉分局接到'110'指挥中心转警称，在市医院急诊有人闹事。2日22时0分，东吉分局社区队民警姜涛、王佳佳到现场发现在急诊车内有一男子，该人是当日21时许，分局接警中发现的躺在路边的男子。未发现市医院急诊有人闹事后，民警返回单位并向指挥中心汇报了情况。”报警回执和中心医院院前出诊病志中所指的男子均为死者付长生。中心医院的死亡记录中载明：“付长生入院时间为2010年5月2日22时10分，死亡时间为同年5月4日19时55分。住院天数2天。临床诊断：疑似药物中毒、多脏器动能衰竭、分布性休克。死亡诊断为：多脏器动能衰竭、分布性休克、疑似药物中毒、电解质紊乱、高甲血症。”2010年5月6日，付明林向中心医院交纳死者付长生的此次医疗费3869.79元。付长生死亡后，其父母与中心医院多次协商未果，并诉讼至原审法院。
本院认为：付长生在中心医院死亡的时间，是在《中华人民共和国侵权责任法》生效之前，该法律对其生效之前的事件和行为，不具有溯及既往的效力，所以本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》生效之前的相关法律规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案为医疗损害赔偿纠纷，中心医院应当就其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及医疗行为是否存在过错承担举证责任，而原审法院将该举证责任分配给受害方不当，应予纠正。在二审诉讼中，法庭就举证责任向双方行使了释明权，中心医院对其医疗行为是否存在过错及医疗行为与付长生的死亡是否存在因果关系向法庭提交了书面鉴定申请。经本院司法辅助办公室依法委托吉林津科司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出了吉津司鉴中心（2014）法临鉴字第823号法医临床司法鉴定意见书。该鉴定意见书中载明：“（一）付长生于2010年5月2日曾两次被'120'送入中心医院，两次相隔时间7小时，最后入院时间为2010年5月2日22时10分。初步诊断的病因可能为酗酒、药物中毒或其他原因造成。根据5月3日及5月4日的血常规及生化检验报告，可明确付长生存在胰腺、心脏、肝脏、肾脏功能的严重损害，有重症胰腺炎、急性肾功能衰竭、尿素症、代谢性酸中毒、电解质紊乱－高钾血症、感染性休克的临床表现。付长生为典型的急症患者，入院当时应按急诊进行全面的检查，血、尿常规等，包括血、尿淀粉酶及请普通外科会诊等检查。经详阅付长生的住院病历，CT报告单显示报告时间为5月3日23时26分，该项检查应在患者急诊入院时进行检查。阅5月3日01时58分的化验报告，显示付长生有急性肝、肾功能损害，但中心医院对付长生进行了头部、肺部CT检查，未进行腹部脏器的检查。由此可见，中心医院在对付长生的诊疗过程中，未尽到高度注意义务，未能进行详尽的急诊相关项目检查，致使延误了明确诊断及治疗，故存在医疗过错。（二）经阅付长生住院病历中一般患者护理记录单记载，说明患者入院后有9个小时神志清楚，在此期间应详细追问病史，及酒精、药物接触史等情况以利于明确病因诊断及治疗。阅5月4日的四次病程记录记载，患者神志不清，与护理记录单的记载相反。可见，中心医院在对付长生的诊疗过程中，未能及时观察病情变化，未尽到高度注意义务，致使延误了明确诊断及治疗，故存在医疗过错。（三）根据《病历书写基本规范》第三章的规定，经详阅付长生住院病历，未发现申请会诊记录单，及会诊意见记录，违反病历书写规范，存在医疗过错。（四）查阅病历见5月4日查房，请会诊后明确患者无尿。查阅一般患者护理记录单见5月4日16时……导尿管及胃肠减压管均通畅在位，静脉穿刺部位无红肿，日间尿量400毫升。病程记录与护理记录单的记载病情截然相反。并且，查阅付长生病历，未发现有尿常规检验报告单。可见，中心医院在对付长生的诊疗过程中，未能及时观察病情变化，未尽到高度注意义务，致使延误了明确诊断及治疗，故存在医疗过错。鉴定意见为：中心医院对付长生的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与损害后果存在因果关系，其责任参与度为对等责任。”该鉴定意见程序合法，客观真实，本院予以采信。上诉人向法庭提供的报警回执，以及中心医院相关医务人员的录音资料，均能与中心医院的院前出诊病志、病历记载的诊疗情况相互印证，对此本院予以采纳。导致付长生的死亡后果，有中心医院医疗行为的违规违法原因，也有其自身的疾病原因。该鉴定意见中的责任参与度为中心医院的医疗过错对于付长生的死亡后果应承担的责任。因此，鉴定意见中的责任参与度，并非我国侵权责任法对人身损害赔偿责任的认定标准。付长生曾先后两次被“120”送入中心医院，其先后两次的间隔时间长达7小时之久，中心医院在对付长生的诊疗过程中，延误了明确的诊断及治疗，致使其未能得到及时的医治，导致其死亡后果的发生。中心医院的医疗行为未有尽到应当达到的注意义务，其过错较大。综合考量中心医院的上述医疗行为所占损害参与度的比例及过错的大小，应改判其对付长生的死亡后果承担60%的赔偿责任。即中心医院赔偿对方住院医疗费3869.79元×60%＝2321.87元、死亡赔偿金14006.27元×20年×60%=168075.24元、丧葬费13115元×60%＝7869元、被抚养人付钰涵的生活费10914.44元×3年×60%÷2＝9823元、二审律师代理费3000元×60%＝1800元。付长生的突然死亡，不但导致其家庭未来收入的减损，而且给其父母和儿子的精神造成了极大的损害。综合考虑中心医院医疗行为的过错程度，被害人的损害后果，以及受诉法院所在地的经济发展水平，酌定判决中心医院赔偿对方精神损害抚慰金2万元。中心医院应赔偿对方上述各项损失209889.11元，扣除中心医院垫付的鉴定费6700元×40%＝2680元、鉴定人员出庭费1600元×40%＝640元，中心医院应支付对方206569.11元。中心医院在对鉴定意见的庭审质证中，要求重新鉴定，由于其申请理由不具备法定的重新鉴定条件，故本院不予采纳。综上，原审法院认定事实部分不清，适用法律不当，应予纠正。上诉人的上诉请求，有法可依，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）、（三）项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：
一、撤销吉林省辽源市龙山区人民法院（2013）龙民重初字第00013号民事判决；
二、被上诉人辽源市中心医院赔偿上诉人付明林、汤桂珍、付钰涵医疗费2321.87元、死亡赔偿金177898.24元（含被抚养人生活费9823元）、丧葬费7869元、二审律师代理费1800元、精神损害抚慰金20000元，以上合计209889.11元。扣除中心医院垫付的鉴定费6700元×40%＝2680元及鉴定人员出庭费1600元×40%＝640元，中心医院应支付上诉人共计206569.11元。此款于本判决生效后5日内执行。
被上诉人如不能按本判决规定的期限履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费5800元，由上诉人负担2320元，被上诉人负担3480元。
本判决为终审判决。
审判长 梁晓伟
审判员 夏秀芹
审判员 刘介平
二〇一四年十月九日
书记员 刘 颖