安徽省桐城市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）桐民二初字第00816号
原告：合肥工程建设承包有限公司，住所地安徽省合肥市瑶海区胜利路51号秀珍大厦A座2404。
法定代表人：王有龙，总经理。
委托代理人：耿仁飞，安徽同合律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市宜秀区中兴大街（菱北办事处办公楼一层、四层）。
负责人：段金勇，总经理。
委托代理人：沈军，该公司员工。
原告合肥工程建设承包有限公司（以下简称合肥工程公司）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险纠纷一案，本院于2015年12月23日立案受理后，依法由审判员汪琦适用简易程序于2016年2月25日公开开庭进行了审理。原告委托代理人耿仁飞，被告委托代理人沈军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告合肥工程公司诉称：原告于2013年5月21日在被告太平洋保险公司投保了“久阳春天5#商铺工地”团体险，保险期限至2014年5月20日。在保险期内原告工地一工人方再林因工伤住院治疗，原告共支付医疗费21664.71元，赔偿方再林各项工伤待遇112665.59元。故请求法院判令被告支付原告保险赔偿款120000元（其中基本保障100000元、医疗费20000元）。
被告太平洋保险公司辩称：1、请求法院驳回原告的诉讼请求，因为原告的主体不适格，本案原告应为受益人即伤者方再林。2、本案事故发生后，投保人和受害人均未及时向被告报案，导致无法确认事故发生的时间、地点及方再林是否为被保险人，按保险法第二十一条的规定，保险公司不承担保险责任。3、伤者的伤残按保监发（1999）237号人身保险残疾与保险金给付比例表规定，即使认可事故属实，保险公司也不承担保险责任，因为其伤残不在该比例表之列。
原告为证明自己的主张向本院提交如下证据：
1、原告营业执照、组织机构代码、法定代表人身份证明书各一份，证明原告主体身份适格。
2、保险单一份，证明原告承建久阳春天二期工程在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，限额分别为10万元和2万元，保险期限自2013年1月15日起至2014年5月29日止。
3、伤者方再林的诊断证明、医疗费发票、劳动仲裁裁决书各一份，证明方再林于2014年2月25日在久阳春天五号楼工地受伤，受伤地点及受伤时间均在保险范围内，保险公司应承担保险责任。医疗费21664.71元，保险公司应在保险限额内支付保险金2万元。劳动仲裁裁决书裁决原告赔偿伤者方再林工伤待遇108310元，保险公司应在保险限额内支付保险金10万元。
被告为证明自己的抗辩理由向本院提交如下证据：
1、保险单副本一份，证明基本保障保险限额是10万元，医疗费保险限额是2万元。
2、投保单一份，证明原告在投保时，被告已就保险责任及责任免除、条款内容向原告进行了告知。
3、人身损害比例表一份，证明伤者的受伤部位不在比例表之列。
4、保险条款一份，证明保险残疾部位不在所附比例表之列，保险人不承担给付保险赔偿金责任。
5、被告申请法院调取的（2014）790号认定工伤决定书、（2015）桐劳人仲裁字107号裁决书卷宗材料，用以证实事故发生的详细地点及经过。该组证据事故发生地点是“久阳春天二期工程5#工地”。
经当庭举证，被告太平洋保险公司对原告的三组证据的真实性无异议，但对证据2、3的证明目的有异议，认为不能证明伤者方再林是被保险人，方再林的受伤部位是双侧跟骨骨折，不在赔偿比例表之列，也没有证据证明裁决书已生效及原告已支付了赔偿款。原告合肥工程公司对被告的证据1无异议；证据2的真实性无异议，对证明目的有异议：保险条款和比例表未交付给投保人，投保人仅仅在被告提供的格式表格中加盖公章；证据三的三性均有异议：该比例表无投保人签字，投保人不知晓该比例表，且该比例表对应的伤残等级与现行的工伤和道交伤残等级评定均不符，不具有法律效力。证据4该保险条款保险人未告知投保人，故该保险条款对减轻保险人责任的条款不发生法律效力。
原告的三组证据，被告对其真实性均无异议，本院予以认定。被告的证据1、2、5原告对其真实性不持异议，本院予以认定；证据3、4即是保险条款及附件，具有真实性，但该保险条款的第五条：一、基本保障：2、××保险责任“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该项事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付××保险金责任。”之内容，按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”之规定，属免责条款，保险人应当对该条款作提示或者明确说明，而本案中被告既未在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，而且该保险条款也未使用加粗黑体字提请投保人注意，故该条款不产生效力。
经审理查明：原告于2013年1月14日在被告太平洋保险公司投保了“久阳春天二期工程”建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险团体险、附加意外伤害医疗保险，被保险人数620人，基本保障限额为10万元／人，意外医疗限额2万元，意外医疗：每人每次事故扣除100元免赔额后按80％比例给付，保险期限自2013年1月14日至2014年5月29日。2014年2月25日，原告施工人员方再林在久阳春天5#号商铺工地工作期间因脚手架倒塌致其受伤，住院治疗二次，原告支付方再林医疗费计21664.59元，后经工伤认定和劳动仲裁，原告又赔偿方再林各项工伤待遇112665（其中第二次住院手续费4355.59元、鉴定费280元）元。原告据此提起诉讼，要求被告支付原告保险赔偿款120000元（其中基本保障100000元、医疗费20000元）。
本院认为：本案争议的焦点1、原告主体是否适格；2、投保人和被保险人未即时报案，是否致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定；3、被告是否应承担保险赔偿责任。首先，本案原告合肥工程公司是为工程施工团体向被告购买保险的投保人，是与被告签订保险合同的一方当事人，因保险赔偿发生纠纷时，投保人当然是适格原告，即本案原告主体适格。其次，本案保险事故发生后，投保人及被保险人均未及时和保险公司报案属实，但根据处理原告与被保险人方再林之间劳动争议纠纷案的工伤认定和劳动仲裁裁决书，可以确定保险事故发生时间、地点、性质、原因、损失程度。再其次，被保险人方再林的受伤部位及××程度，在（保监发（1999）237号）给付表一：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付比例表）中是找不到对应的等级，但该给付比例表属行业规范，它的效力远低于其后颁布施行的《工伤伤残等级鉴定标准》和《交通伤残等级鉴定标准》，因此，当它与以上两种鉴定标准相悖时，应适用鉴定标准；同时该给付比例表因被告未尽明确说明义务，对原告不产生效力。方再林的伤情经安庆市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残，原告作为用工单位已支付方再林医疗费21664.59元、工伤待遇等各项费用计112665元（其中包括第二住院手续费4355.59元、鉴定费280元），被告应按保险合同约定，在保险限额内支付被保险人方再林医疗费的基本保障赔偿金。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告合肥工程建设承包有限公司垫付医疗费17251.67元［（21664.59-100）×80％］、基本保障赔偿金100000元，合计117251.67元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2700元减半收取1350元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司安庆中心支公司负担1323元，由原告合肥工程建设承包有限公司负担27元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。
审判员 汪琦
二〇一六年三月八日
书记员 项琼
附相关法条：
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。