西安市碑林区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）碑民一初字第00846号
原告：刘冬霞，女，1935年6月13日出生，汉族，无业，住陕西省汉中市汉台区前进东路
委托代理人：张贵生，男，陕西省友谊医院主任医师，住本市友谊西路***号友谊医院家属院（系原告之女婿）。
被告：陕西省友谊医院（以下简称友谊医院），住所地：本市友谊西路***号。
法定代表人：胡江波，该院院长。
委托代理人：张秀英，女，陕西省友谊医院法律顾问，住本市友谊西路***号该院家属院。
委托代理人：简文政，男，陕西省友谊医院主任医师，住本市友谊西路***号。
第三人：张安学，女，1960年8月25日出生，汉族，陕西省友谊医院主管护师，住本市友谊西路***号该院家属院。
原告刘冬霞与被告陕西省友谊医院、第三人张安学医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年1月22日作出（2011）碑民二初字第00180号民事判决。原告刘冬霞、被告陕西省友谊医院不服该判决，均提起上诉。西安市中级人民法院于2013年6月17日作出（2013）西民二终字第01140号民事裁定：撤销西安市碑林区人民法院（2011）碑民二初字第00180号民事判决；发回西安市碑林区人民法院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理张贵生、被告陕西省友谊医院委托代理人张秀英、简文政、第三人张安学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘冬霞诉称，2009年10月1日原告去陕西省友谊医院小针刀科诊治下肢抽痛病，接诊的是简文政主任医师，他看完病人的CT片子后，建议原告住院治疗，住院大约需二周，并保证治好。因原告参加汉中医保，友谊医院不是汉中特约定点医院，简文政医生建议用原告女儿张安学的医保本。在他的诱导下，原告以女儿的名字于2009年10月1日成了小针刀科的病人。2009年10月12日进行了小针刀加射频手术，当天原告就出现小便失去知觉，接着整个会阴部麻木，第二天大便失禁、脱肛，病人不能正常坐位。家属向该科医生反映病情，简文政医生说：“我见的多了，你放心，一定能好，真的能治好”。经20多天的治疗，会阴部麻木、脱肛减轻，大小便失禁未见好转，带药回家等待恢复。至2010年1月28日肛门下垂，会阴部肿胀，大小便失禁未见好转，再来该医院小针刀科继续治疗直至2010年4月6日，大小便失禁仍不见好转，原告及全家还在等待奇迹出现的时候，简文政医生抵赖称大小便失禁不是他造成的，并且拒绝治疗。当原告家属要求复印病历时，病历在简文政的手中，迟迟拿不到。后来拿到的病历，不但不是原告的，简直是一份伪造的虚假病历。术后大小便失禁只字未提，连手术时间都不是事实。2010年4月7日，原告向该医院领导投诉，医院同意在泌尿外科诊治。2010年4月12日至2010年4月27日，原告在友谊医院泌尿外科住院，经院内院外的检查，诊断为：1、腰骶神经损伤；2、神经原性膀胱功能障碍；3、腰椎间盘突出。被告的行为已对原告身体造成严重伤残，并且精神上造成巨大的创伤。关于本案的法律适用问题，被告的行为违反了《侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条第一项、第三项及卫生部有关文件的规定。被告开展射频消融术违反了卫生部《医疗技术临床应用管理办法》第二十一条、第三十二条、第五十一条的规定，射频消融术并未接受省卫生部门批准应用，按规定医疗机构超出医疗范围给病人擅自应用的，应由医疗机构承担责任。根据《执业医师法》第十四条的规定，本案中被告医院主刀医生超出了注册范围。根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第四十一条的规定，本案中存在非法行医。本案中被告医院医生所写的病历不是真实的，违反了卫生部《病历书写规范》第三条的规定。根据《侵权责任法》第五十五条的规定，应该向患者说明，不能说明的应该向患者亲属说明，但被告并未按照此法律法规施行。根据《医疗事故处理条例》第二十八条第四款的规定，因医疗机构未按此规定提供资料造成不能鉴定的，应由医疗机构承担完全责任。因为被告违反上述法律法规的规定，依照《侵权责任法》第五十八条第一项、第三项的规定，应推定被告有过错。对于举证责任问题，原告认为应当由被告承担举证责任，因为被告不能提供真实的病历，而且不符合相关法律法规。现请求判令被告赔偿原告医疗费8814.23元、住院伙食补助费840元、营养费560元、陪护费7800元、残疾生活补助费74653元、残疾辅助器具费600元、交通费1160元、医疗事故鉴定前要求所做检查费433.9元、精神损害抚慰金32118元，共计126979.13元；本案全部诉讼费用由被告承担。
被告陕西省友谊医院辩称，2009年10月1日我院职工张安学慕名到我院针刀科住院。张安学办理住院手续后，却申明其CT实为其母刘冬霞的检查报告，要求用她的名字为其母治疗；主管医生碍于情面为其母刘冬霞进行了治疗。原告多次以书面形式向医院、卫生局、法院申明，张安学以自己的名字为其母办理了住院，目的是“用我的医疗本给原告看病，套的钱看病”，且手术协议签字属实，均证明张安学在针刀科住院的病历就是刘冬霞的病历。各种证据均证明刘冬霞无原告所称的针刀加射频术后的大小便失禁。针刀科为刘冬霞施行的针刀加射频治疗腰椎间盘突出症的治疗方法符合医疗规范；且该科已做该类手术近千例。刘冬霞患腰椎间盘突出症、L4椎体1度滑脱，腰椎管狭窄是客观事实，而上述病症压迫的都是脊髓与神经根，造成的腰及下肢放射痛、麻木、遗尿，就是腰骶神经损伤。事实是，刘冬霞在入院时，即大便干结，偶有遗尿，在臭氧、射频、针刀微创手术后，随着患者疼痛的缓解，椎管狭窄得到改善，患者的遗尿并未出现。按原告代理人张贵生的多次强调，其岳母手术的当天就出现了严重的大小便失禁。既然出现了严重的手术后遗症，不继续住院，而于第二天自己办理了出院，太不符合常理了。事实是，因患者同时患双膝骨性关节炎，心肌供血不足，被告多次劝说患者继续门诊治疗。出院后，仍在针刀科做下肢牵引，膝关节针刀术及关节腔注射臭氧。直到10月30日，刘冬霞以孙子上学、老公在家无人照看为由，坚决离院回了汉中。在此期间，针刀科医务人员从未发现刘冬霞拉在床上、尿在床上，患者亦从未诉说遗尿、大便失禁等。张安学在法庭多次强调，其母因大小便失禁，这里看不好，只好又去汉中医院住院治疗。但被告2011年12月25日在汉中医院取得的证据显示，2009年12月28日刘冬霞在汉中市中心医院住院中，病历主诉称二便正常，查体中，肛门及外阴未见异常，直肠指检未见异常；护理记录中，大便每日1次，小便每日3-4次；出院诊断为：右下肢深静脉血栓形成，冠心病，不稳定性心绞痛，心功能3级。并无张安学、张贵生所说的：“当时就出现了严重的大小便失禁，大小便失禁已经很长时间了。”张贵生、张安学作为重要索赔证据的外一科住院病历，其尿失禁的尿动力学报告为：膀胱过度收缩，急迫性尿失禁。说明膀胱的收缩功能过强所致，而非损伤的功能萎废。且在该病例中，出现3次：服缓泄剂可解大便。并在临时医嘱中出现了麻子仁丸的处方，与原告诉说的大便失禁严重不符。2010年4月6日下午，张安学在配合主管医生为其母肛门塞消痔灵纱条时，其母痛苦，主管医生就问神经损伤怎么会疼。原告代理人出具的2010年9月15日西京医院门诊病历，无尿动力客观检查，肛指检查示肛门括约肌能力尚可；恰恰证明刘冬霞没有大便失禁的肛门基础。2010年4月10日，陕西省人民医院门诊病历，无肛门指检及尿动力学检查，只是陈述，与原告代理人强调的大小便失禁诊断无支持力。综上所述，原告所述的大小便失禁并无事实依据，无证据支持，只是一面之词。原告所谓推定医院存在医疗过错不能成立。95年6月6日陕西省卫生厅物价处处长，陕西省中医药管理局刘局长到我院定的全省的针刀医疗收费标准。原告提出的二类技术审批的问题，国家规定三类医院是不用对二类技术报请审批的。2011年的收费办法里面已经说明了二类医院可以开展射频消融术，三级医院肯定更是可以开展的。主管医生的职业范围是中医专业，是合理合法的事情。关于举证责任的问题，本案为医疗纠纷，就应该按照《侵权责任法》来认定，就应该谁主张谁举证。近年来，由于片面的强调患者是弱势群体，医院是强者。为了社会的稳定，即便医院无过错也要赔偿的理论，纵容了部分居心叵测者的气焰及医闹，给中国的医疗环境带来了相当的负面影响。被告请求法庭根据事实驳回原告起诉，维护社会及陕西省友谊医院的正常医疗秩序。
经审理查明，原告刘冬霞与第三人张安学系母女关系，张贵生、张安学夫妇系被告友谊医院职工。2009年10月1日原告因双下肢交替性放射痛十年，加重两个月，在第三人陪同下，到被告友谊医院就诊，入院诊断为：1.L3-5间盘突出症；2.左膝退变性骨关节病；3.心肌供血不足；4.L4椎体Ⅰ°滑脱；5.L4-5黄韧带肥厚；6.腰椎管狭窄症。10月2日被告友谊医院主治医生给原告行射频融合术和针刀闭合松解术，住院治疗至10月13日。出院时情况病历记载为：腰及右下肢放射痛、麻木无力及左膝关节肿痛显著缓解，行走、起卧已自如，大小便无明显异常，病情显著好转。出院诊断同入院诊断。原告住院期间花费医疗费4429.07元，原告自付1504.10元，市医保统筹付2924.97元。原告认为被告提交的2009年10月1日至10月13日期间的病历系被告伪造的虚假病历，庭审中对该病历进行详细质证，原告并未提交足以证明被告存在伪造、虚构诊疗记录的相关证据，合议庭认定该病例中姓名等个人基本情况、个人史和家族史系第三人张安学的情况，各项检查、诊疗记录均系原告的真实情况。手术协议系第三人之夫张贵生所签，双方发生纠纷后，张贵生将手术同意书的时间“10月2日”涂改为“10月22日”。2009年12月28日原告因左下肢肿胀、疼痛1月到汉中市中心医院就诊，经诊断为：1.左下肢深静脉血栓形成；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.不稳定型心绞痛；4.心功能Ⅲ级。住院治疗至2009年12月31日。该住院病历患者主诉、诊疗记录、护理记录中均无“大小便失禁”的记载。2010年4月13日原告到西安交通大学第一附属医院就诊，该医院出具的尿动力学检查报告单诊断为：膀胱出口梗阻；膀胱过度活动症伴急迫性尿失禁。2010年4月14日原告主诉大小便失禁半年到被告友谊医院就诊，经诊断为：1.腰骶神经损伤；2.神经源性膀胱功能障碍；3.腰椎间盘突出；4.冠心病。住院治疗至2010年4月27日，花费医疗费3030.06元。
本案重审期间，原告刘冬霞申请对申请人有无大小便失禁及伤残等级、对申请人继续治疗康复所需费用、对申请人护理依赖程度、对被申请人在诊疗过程中有无医疗过错进行鉴定。被告友谊医院亦提出鉴定申请，其鉴定要求为：为患者刘冬霞针刀射频治疗腰椎间盘突出症，是否存在医疗过错。本院依法定程序委托西安交通大学法医学司法鉴定中心对原告刘冬霞、被告友谊医院上述鉴定申请进行法医学司法鉴定。2014年9月29日西安交通大学法医学司法鉴定中心以“该案的鉴定申请人认为送检材料中医方提交的部分病例材料系伪造材料，我中心无法对该案做出鉴定意见”为由，将该鉴定委托及有关鉴定材料退回。
以上事实根据张安学名下2009年10月1日至10月13日在友谊医院住院病历一份、友谊医院针刀科物理治疗登记簿3页、刘冬霞2009年12月28日至12月31日在汉中市中心医院住院病历一份、刘冬霞2010年4月14日至4月27日在友谊医院住院病历一份、刘冬霞在西安交通大学第一附属医院就诊的门诊病历3份、该医院2010年4月13日出具的尿动力学检查报告单一份、刘冬霞在陕西省人民医院就诊的门诊病历一份、在西京医院就诊的门诊病历一份、住院费、门诊费票据，并综合原、被告、第三人陈述、答辩予以确认。原告提交孙启民等人的书面证言、旅游日程表、旅行社团队缴费单、旅行往返交通费票据，证明原告之女儿女婿在2009年10月2日至10月8日外出参加婚礼及外出旅游，但原告女儿女婿的上述活动并不能证明原告在此期间未接受诊疗的事实。
本院认为，本案系医疗行为引起的医疗损害赔偿纠纷案件。刘冬霞作为医疗损害赔偿纠纷案件的原告，应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害的基本事实。原告主张，其在被告主治医生对其施行针刀加射频治疗术后次日即出现大小便失禁的损害后果。原告主张的大小便失禁的损害后果，在其2009年10月2日至10月13日住院病历中无相关记载，在同年12月28日至12月31日其在汉中市中心医院的住院病历中患者主诉、诊疗记录、护理记录中亦无“大小便失禁”的记载，在原告提交的证据中至今无原告存在“大便失禁”的检查记录，而仅在西安交通大学第一附属医院2010年4月13日尿动力学检查报告单中首次出现“尿失禁”的检查记录，而此时距被告为其施行手术已长达约7个月。综合以上情况，原告于2010年4月13日被确诊的“尿失禁”现象，无证据证明与被告的诊疗行为之间存在因果关系。本案重审期间原告刘冬霞，被告友谊医院均申请司法鉴定，但因鉴定委托被鉴定机构退回，致通过法医学司法鉴定查明原告是否存在大小便失禁及被告是否存在医疗过错的目的不能实现。原告主张，根据《侵权责任法》第五十八条第一项、第三项的规定，应推定被告有过错。首先适用《侵权责任法》第五十八条第一项、第三项有一个前提，即“患者有损害”。原告于2010年4月13日被确诊有“尿失禁”现象，但因该病症已与被告的诊疗行为失去关联性，故本案不存在适用《侵权责任法》第五十八条的条件。其次，原告认为被告开展射频消融术违反了卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的规定，射频消融术并未接受省卫生部门批准应用。经本院调查，陕西省卫生厅2010年公布的第一批第二类医疗技术目录中涉及的射频消融技术属心脏方面的医疗技术，被告用于治疗腰椎间盘突出症而开展的“射频消融术”，不在该医疗技术目录中。原告认为被告存在伪造、虚构病历的事实。原告2009年10月2日至10月13日在友谊医院的住院病历，患者基本情况、个人史、家族史均系第三人张安学的情况，形成以上病历，被告作为医疗机构，有不可推卸的责任。但原告及亲属对形成此病历具有主观意愿，并以此病历套取医保费用，原告及亲属对形成此病历亦有过错。但该病历中诊疗过程的记录无证据证明存在伪造、虚构的情形。原告认为被告伪造、虚构病历，无事实依据。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条第二款规定：“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”刘冬霞作为医疗损害赔偿纠纷案件的原告，对存在医疗损害的基本事实以及被告存在医疗过错负有举证证明责任，本次审理中刘冬霞不能提供充足的证据证明存在医疗损害的基本事实，亦不能证明被告存在医疗过错，其依法应当承担不利的后果。原告之诉讼请求，依法不予支持。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条第二款的规定，判决如下：
驳回原告刘冬霞请求判令被告陕西省友谊医院赔偿医疗费8814.23元、住院伙食补助费840元、营养费560元、陪护费7800元、残疾生活补助费74653元、残疾辅助器具费600元、交通费1160元、检查费433.9元、精神损害抚慰金32118元的诉讼请求。
案件受理费2355元由原告刘冬霞负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。
审 判 长 李军安
审 判 员 吴海玲
代理审判员 张 彬
二〇一五年四月二十二日
书 记 员 李晨鹏