广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂11民终1096号
上诉人（原审被告）：富川瑶族自治县民族医医院，住所地富川瑶族自治县富阳镇民族路**号。
法定代表人：明新求，该院院长。
委托诉讼代理人：柳真强，广西众望律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周光志，广西众望律师事务所富川分所律师。
被上诉人（原审原告）：陈㝃（系陈先珍的妻子），女，1950年10月28日出生，瑶族，住广西富川瑶族自治县。
被上诉人（原审原告）：陈永照（系陈先珍的长子），男，1971年6月6日出生，瑶族，住广西富川瑶族自治县。
被上诉人（原审原告）：陈永斌（系陈先珍的次子），男，1972年11月25日出生，瑶族，住广西富川瑶族自治县。
被上诉人（原审原告）：陈永贱（系陈先珍的三子），男，1977年12月1日出生，瑶族，住广西富川瑶族自治县。
被上诉人（原审原告）：陈永林（系陈先珍的四子），男，1979年12月2日出生，瑶族，住广西富川瑶族自治县。
被上诉人（原审原告）：陈永娇（系陈先珍的女儿），女，1981年5月29日出生，瑶族，住广西富川瑶族自治县。
原审被告：富川瑶族自治县人民医院，住所地富川瑶族自治县富阳镇文教路*号。
法定代表人：黎明，该院院长。
委托诉讼代理人：柳真强，广西众望律师事务所律师。
上诉人富川瑶族自治县民族医医院（以下简称民族医院）因与被上诉人陈?女、陈永照、陈永斌、陈永贱、陈永林、陈永娇、原审被告富川瑶族自治县人民医院（以下简称人民医院）关于医疗损害责任纠纷一案，不服富川瑶族自治县人民法院（2016）桂1123民初750号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月28日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人民族医院上述请求：1.判令撤销一审判决第一项，并依法改判上诉人不承担赔偿责任。2.一、二审的诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人对患者的诊疗行为没有过错，不应承担赔偿责任。首先，病程记录与抢救记录都是医疗人员对之前的诊疗行为进行一种补记行为，并不能对之前的诊疗行为中的患者造成损害。即使上诉人存在这两个过失，也不是导致患者死亡的原因。其次，一审法院采纳了鉴定意见，认可两个过失对患者的死亡没有直接因果关系，说明上诉人的诊疗行为没有过错，因此不应承担赔偿责任。二、一审法院适用法律错误。无论《侵权责任法》第五十四条的过错责任，还是第五十八条推定过错责任，都要求医疗机构承担赔偿责任是患者在诊疗活动中受到损害，而不是患者家属在诊疗行为中受到损害。因此要求上诉人承担赔偿责任适用这两条法律是错误的。综上，请求二审法院依法改判判决上诉人不承担赔偿责任。
被上诉人陈?女、陈永照、陈永斌、陈永贱、陈永林、陈永娇答辩称，1.贺州市医疗事故技术鉴定书的分析意见，第2条：“在抢救的过错中院方用药欠规范和抢救记录欠详细。”证实医方违反了《侵权责任法》第五十八条第二款。2.鉴定意见证实医方未违反卫生法律法规，但存在抢救过程记录不规范，也就是医方还违反了部门规章以及其他诊疗规范规定。3.从患者住院到患者死亡的过程都没有病程记录，违反了医疗机构的常规。4.没有病程记录和记录不规范，这就是违反了《病历书写规范》的规章。
原审被告人民医院答辩称，请求维持一审判决。
被上诉人陈?女、陈永照、陈永斌、陈永贱、陈永林、陈永娇一审诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因陈先珍死亡所造成的住院伙食补助费200元、办理丧事的误工费2223元、办理丧事的交通费3000元、丧葬费23424元、死亡赔偿金68085元、精神抚慰金30000元，合计126932元；2.本案全部诉讼费用、鉴定费（庭审中增加）由二被告承担。
原审法院认定事实：2016年5月17日10时00分，患者陈先珍因“反复腰部伴左下肢胀痛不适7月”到县民族医医院针推科住院治疗。该院入院诊断：“中医诊断：腰痹；证候诊断：温热证；西医诊断：腰椎间盘突出症；颈椎病”。入院后该院完善相关检查、专科检查、辅助检查。治疗过程中给予患者心电、指脉氧、血压监测、吸氧，建立静脉通道；吗啡和硝酸脂类药物解除疼痛；阿斯匹林抗血小板治疗；静滴多巴胺升压抗休克治疗。2016年5月18日10时20分，患者在输液过程中出现胸骨头后胀痛，并呼吸困难、随后肢体抽搐，呼之不应，被告给予积极抢救。考虑患者病情危重，被告县民族医医院建议转上级医院。2016年5月18日，被告县民族医医院出院诊断：“中医诊断：腰痹；证候诊断：气滞血瘀证；西医诊断：急性心肌梗死；腰椎间盘突出症；颈椎病”。出院医嘱：建议转上级医院继续治疗。当日，患者家属陈永林在县民族医医院自动出院或转院告知书上签名。2016年5月18日，被告县人民医院出诊登记表记录主要内容为：“接听电话对话内容：急性心肌梗死；接电话时间：5月18日10时58分，通知救护车队时间：5月18日11时00分，救护车出发时间：5月18日11时01分；出诊医师：刘文娟、护士：徐梅梅；现场病人情况及处理措施：患者大面积心肌梗死，BP90/60mmHg，随时有心跳骤停风险，路途中及搬运过程中随时有心跳骤停风险，查体：全身皮肤湿冷多汗，全身紫绀，双肺呼吸音粗，心律不齐，心音低钝。初步诊断：心肌梗死；”患者陈先珍儿子陈永林在该出诊登记表上签名：“了解病情要求到县医院，后果自负”。2016年5月18日，县人民医院门诊病历记载“患者因腰痛在民族医院住院诊断为“急性广泛前壁心肌梗死；腰椎间盘突出”而呼我院120出诊，现场检查BP90/60mmHg，R25次/分，P110次/分，神志模糊，皮肤湿冷多汗，全身紫绀，双瞳孔直径3mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，心律不齐，心音低钝，病情危重，家属要求转我院诊治，已告知转运途中可能出现的意外，家属表示理解并签字。11时30分患者转运上救护车后突然出现呼吸心跳停止，立予胸外心脏按压，11时34分回急诊科后进抢救室予气管插管呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，11时40分心跳恢复，心电监护显示心率112次/分，急行心电图为急性广泛前壁梗塞，再次向家属告知病情危重，11时50分心电监护为直线，持续胸外按压，静推肾上腺素阿托品等抢救，30分钟后呼吸未恢复，双瞳孔散大，颈动脉搏动消失，心音消失，心电图为一直线宣布临床死亡，向家属告知病情，家属表示理解并对抢救过程无异议。参加抢救人员；韦玉鸾副主任医师蒋军保杨卓辉主治医师刘文娟医师杨茂琴徐新秀彭艳丽徐梅梅护士。”原告陈永林在该门诊病历上签字。患者死亡后，被告将死亡患者尸检同意书送达患者家属。原告陈永照在家属签名处签字，后死者未进行尸检。原告认为，由于县民族医医院、县人民医院的重大过错，造成了患者陈先珍死亡的严重后果，应对陈先珍的死亡承担全部赔偿责任，遂向该院提起诉讼并通过该院提出司法鉴定申请，要求对被告县民族医医院、县人民医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。该院经委托柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定。2017年4月27日，柳州市明桂司法鉴定中心作出明桂司法鉴定中心［2017］司鉴字第7号司法鉴定意见书，鉴定意见为：县民族医院对被鉴定人陈先珍的诊疗过程中诊断正确、治疗原则正确，未违反卫生法律法规，但存在抢救记录不规范，违反了2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条第八款规定的过失；县人民医院对被鉴定人陈先珍的诊疗过程中，处置及时，得当，未违反卫生法律法规及医疗常规。另查明：被告提供给鉴定机构的审查材料中无病程记录。
该院认为，公民的合法权益受法律保护。民事活动应当遵循诚实信用原则。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德。本案系一起医疗损害责任纠纷，要解决双方当事人存有的争议问题，首先必须确定的是：1.二被告对患者陈先珍的诊断过程中诊疗行为是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系？2.被告没有提供病程记录以及抢救记录不规范，是否应当承担赔偿责任，责任大小如何划分？3.原告要求被告赔偿的各项损失是否合法有理？
关于第一个争议焦点。该院认为，确定被告是否存在诊疗过错及相关因果关系是一个专业性问题。需要依法委托有关医疗鉴定机构进行鉴定方能予以确定。原告认为，患者陈先珍的死亡与二被告的诊疗行为存在医疗过错有关，通过该院申请司法机构进行鉴定。本案例经有资质的鉴定机构鉴定，鉴定意见已明确，县民族医医院对被鉴定人陈先珍的诊疗过程中诊断正确，治疗原则正确，未违反卫生法律法规，但存在抢救过程记录不规范，违反2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条第八款规定的过失；县人民医院对被鉴定人的诊疗过程中，处置及时、得当，未违反卫生法律法规及医疗常规。该鉴定机构出具的鉴定意见书，所依据的证据真实、充分，程序合法，该院予以采纳。
关于第二个争议焦点。该院认为，医疗机构的过失行为，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，后者多表现为病历管理，手术签字程序等。本案中，被告县民族医医院的过失主要表现在两个方面：（一）无病程记录的过失。病程记录主要包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、死亡记录等内容。被告县民族医医院在该院立案后至鉴定中心作出鉴定意见前乃至法庭辩论终结前一直未提供病程记录。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照《病历书写基本规范》的要求、全面记录对患者的整个诊疗过程。现被告未在规定的举证期限内提交病程记录以便鉴定机构审查，存在一定过失。（二）存在抢救记录不规范的过失。2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条第八款规定，“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟”。《医疗事故处理条例》第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。”本案例中，县民族医医院应当按上述规定的要求对抢救记录作详细的记载，即便因抢救未能及时书写病历，也应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，但该院书写的病历中缺失“抢救记录”，在2016年5月17日作的“护理记录”中也没有按上述规定对此进行详细记载，显然违反了《病历书写基本规范》强制规定，存在明显的医疗过失行为。尽管被告县民族医医院的上述过失对患者的死亡没有直接的因果关系，该院认为，鉴定机构作出上述认定，更多的是从医学是一门生命科学这一角度考量，但被告县民族医医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提供规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生。现县民族医医院未能使患者得到优质满意的医疗服务，存在以上两处过失，致使原告丧失对被告信任感，并产生合理怀疑，客观上给原告带来了一定伤害，造成了原告一定的精神上的痛苦，导致诉讼，有一定过错，依法被告县民族医医院对患者家属应承担适当的一定比例的赔偿责任。综合本案的实际情况，为今后更好地提高病历质量与医疗质量，强调病历的证据作用，让更多的医务工作者在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确书写病历，妥善保管病历资料的原则，酌定被告县民族医医院承担原告实际损失总额20%的责任为宜。被告县人民医院在接诊后，对患者陈先珍进行了积极的抢救措施得当，依法不承担本案的赔偿责任。
关于第三个争议焦点。根据法律规定和当地消费水平，该院核定原告的各项经济损失为：1.住院伙食补助费80元（40元/天×2天）；2.办理丧事误工费，根据本案的实际情况，患者陈先珍死亡后，确需原告及其亲属进行处理，该院酌定888元（27071元/365天×4人×3天）；3.办理丧事交通费，结合本案实际，原告陈永照、陈永娇从外地回家奔丧，交通费确有发生，但交通费的支出应考虑必要性和合理性，故对原告主张的3000元交通费，该院酌定为2000元，对超过部分不予支持；4.丧葬费23424元；5.死亡赔偿金68085元；6.鉴定费8700元，以上六项共计103177元。7.精神损害抚慰金，该院认为，虽然被告县民族医医院的诊疗行为与陈先珍的死亡没有因果关系，但该病例确实给原告造成了重大的心理创伤和精神痛苦，原告请求被告赔偿精神损害抚慰金的理由正当，但30000元数额过高，考虑到被告的过错程度及原告遭受的精神痛苦程度，酌定支持10000元。综上，被告县民族医医院应赔偿原告的各项经济损失为103177×20%+10000元=30635.4元。
综上，原告请求部分有理，部分无理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告富川瑶族自治县民族医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈?女、陈永照、陈永斌、陈永贱、陈永林、陈永娇住院伙食补助费、办理丧事误工费、办理丧事交通费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计30635.4元；二、驳回原告陈?女、陈永照、陈永斌、陈永贱、陈永林、陈永娇的其他诉讼请求。本案受理费735元（原告已预交），由原告陈?女、陈永照、陈永斌、陈永贱、陈永林、陈永娇负担500元，被告富川瑶族自治县民族医医院负担235元。
当事人对一审查明事实没有异议。没有新证据向本院提交。综合全案证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的关键在于上诉人富川瑶族自治县民族医院在对陈先珍的诊疗过程中有无过错的问题。虽然鉴定意见为县民族医医院对被鉴定人陈先珍的诊疗过程中诊断正确，治疗原则正确，未违反卫生法律法规，但存在抢救过程记录不规范，违反2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条第八款规定的过失。根据相关证据显示，在本案患者陈先珍入院治疗的叙述有腰部伴左下肢胀痛，呈间歇性，颈肩部胀痛，伴有双手指麻木，伴头晕等症状。经过上诉人入院诊断为“中医诊断：腰痹；证候诊断：温热证；西医诊断：腰椎间盘突出症；颈椎病”,并无急性心肌梗死的诊断。但在鉴定意见的分析说明中表述为“2016年5月17日10时00分入住该院针推科，完善相关检查，专科检查，辅助检查，医院诊断急性心肌梗死；腰椎间盘突出症；颈椎病”，并据此作出该院按照诊断、处置正确，在治疗上及时处理，未违反卫生法律法规的结论。因此，该鉴定意见不具有客观性，本院不予采纳。本院认为，上诉人富川瑶族自治县民族医医院在在对陈先珍的诊疗过程存在一定的过错，具体表现为在陈先珍的入院症状中已经有急性心肌梗死的前期症状，但上诉人没有进一步的检查和处理，未能排除存在急性心肌梗死的可能，也未对此采取相应的诊疗措施，贻误了最佳救治时机，导致陈先珍最后因急性心肌梗死而死亡，因此，上诉人在对陈先珍的诊疗过程中存在一定的过错。结合该院书写的病历中缺失“抢救记录”，在2016年5月17日作的“护理记录”中也没有按上述规定对此进行详细记载，显然违反了《病历书写基本规范》强制规定，存在明显的医疗过失行为。一审综合认定由上诉人承担20%的责任并无不当，本院予以确认。原审对被上诉人的损失计算标准符合法律规定，并据此计算上诉人应当承担赔偿被上诉人各项损失30635.4元符合法律规定，本院予以维持。
综上所述，上诉人富川瑶族自治县民族医医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实虽有不当，但实体处理正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第三百三十四条、第一百七十五条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100元，由上诉人富川瑶族自治县民族医医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 苏少勋
审判员 严永茂
审判员 张依传
二〇一八年二月六日
书记员 李海燕