四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成民终字第5116号
上诉人（原审原告）冉敬蓉，女，1996年4月7日出生，土家族，住重庆市石柱县。
委托代理人冉从林，重庆律缘律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）金堂县第一人民医院。住所地：四川省金堂县。
法定代表人曾绍林，院长。
委托代理人李娴，女，1984年9月15日出生，汉族，住四川省金堂县。
委托代理人米仁金，四川天与律师事务所律师。
上诉人冉敬蓉与被上诉人金堂县第一人民医院（县一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2014）金堂民初字第2834号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月29日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院审理查明，冉敬蓉于2014年3月14日到县一医院就诊，经B超检查，孕囊约4.6cm×3.1cm，胚芽长约2.3cm，可见胎心搏动，提示“宫内早孕”。冉敬蓉自愿在县一医院行人工流产术，冉敬蓉在县一医院的《人工流产（负压吸宫、钳夹）术术前知情同意书》、《人工流产（负压吸宫、钳夹）术须知》、《药物流产术术前知情同意书》、《药物流产术须知》上签字，县一医院已告知了冉敬蓉先行药物流产，以及可能出现药流不全需再行清宫术、清宫术中可能出现子宫穿孔等并发症，冉敬蓉也告知县一医院其末次月经时间2014年1月15日。2014年3月21日，冉敬蓉开始服用县一医院开具的药物，2014年3月24日，冉敬蓉到县一医院检查，因药流不全需行清宫术。县一医院完善术前准备、冉敬蓉在《金堂县第一人民医院麻醉知情同意书》上签字认可后，县一医院对冉敬蓉施行钳夹术清宫。在术中沿子宫前位方向探针11.5cm，发现大网膜组织，县一医院考虑子宫穿孔立即停止手术。经冉敬蓉同意后，冉敬蓉立即被转至成都市妇女儿童中心医院住院治疗，2014年4月3日出院，出院诊断：人流术后、子宫穿孔、直肠穿孔、人流不全。出院医嘱：休息一月，加强营养、出院一月复查等。
冉敬蓉在成都市妇女儿童中心医院治疗期间，县一医院给冉敬蓉男朋友两次转款计21500元，县一医院在成都市妇女儿童中心医院缴纳20000元医疗费和2000元会诊费，县一医院给冉敬蓉的母亲4000元现金，以上合计47500元。冉敬蓉在成都市妇女儿童中心医院产生医疗费（不含2000元会诊费）19996.77元，结账后剩余现金已由冉敬蓉领回。冉敬蓉在县一医院产生医疗费1235.90元，于2014年4月28日在重庆仁爱医院产生彩超费138元。冉敬蓉往返于成都至石柱县交通费594元，给付救护车费400元。
2014年6月28日，四川求实司法鉴定所基于重庆律缘律师事务所“参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对原告进行伤残鉴定”的委托事项，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，评定原告的伤残等级为八级，产生鉴定费890元。原审庭审中，县一医院不服该鉴定意见，认为冉敬蓉的受伤不属于工伤，不应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定。原审法院认为县一医院的鉴定申请理由成立，并经原审法院委托，四川西南司法鉴定中心于2014年11月17日作出鉴定意见，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，冉敬蓉的伤残等级肠修补为十级、子宫修补为十级。县一医院缴纳鉴定费1030元，冉敬蓉缴纳检查费214.10元，产生交通费96元。
2015年3月9日，经冉敬蓉申请原审法院委托，四川求实司法鉴定所出具了县一医院对冉敬蓉人流术中是否存在过错，该过错与冉敬蓉的损害是否存在因果关系的鉴定意见，鉴定认为，1.我国规定药物流产用于停经≤49天，而冉敬蓉手术时已停经64天，同时当孕囊直径大于25mm，并有胚芽伴胎心搏动者，药物流产疗效明显下降、出血相对多，是不宜选择药物流产的。故县一医院对冉敬蓉选择药物流产是错误的；2.县一医院对冉敬蓉行清宫术中，未作B超检查确定子宫内的情况再定处理意见，术中用宫颈钳钳夹子宫后唇，就使子宫位置有所改变，沿子宫前位方向探针11.5cm，由于医生动作粗糙，造成子宫穿孔、损伤直肠，县一医院存在过错。冉敬蓉缴纳鉴定费8190元。
冉凤林、马世清系冉敬蓉的父母，从2011年起租用石柱县南宾镇城东社区居民谭占金房屋居住，并在该社区万兴农贸市场从事蔬菜经营。冉敬蓉于2010年8月至2013年6月在石柱县下路中学读书，随其父母居住生活，2013年9月至今在成都航空旅游职业学校读书。
另查明，2013年度重庆市城镇人均可支配收入25216元，2013年度四川省城镇人均可支配收入22368元。
上述事实，有冉敬蓉在县一医院、成都市妇女儿童中心医院的病历、医疗费票据，交通费票据，县一医院工作人员与冉敬蓉父亲的谈话记录，询问冉敬蓉的笔录，四川求实司法鉴定所对冉敬蓉的伤残鉴定意见书及鉴定费票据，四川西南司法鉴定中心对冉敬蓉的伤残鉴定意见书、补充说明及鉴定费票据，四川求实司法鉴定所对县一医院医疗行为的鉴定意见书及鉴定费票据，石柱县南宾镇城东社区居委会证明，石柱县建龙物业管理有限公司证明及收取摊位费、水电费等的收费凭证，冉敬蓉的学籍证明以及当事人的身份信息材料和陈述等证据在案证明。
原审法院认为，冉敬蓉因宫内早孕到县一医院行流产术，医院虽给冉敬蓉给予相应检查，制定了药物流产结合清宫术的治疗方案，告知了冉敬蓉治疗风险，但县一医院对已停经49天、孕囊直径大于25mm的冉敬蓉采取药物流产的治疗措施，单凭药物将孕囊完全排除的可能性会降低，县一医院对冉敬蓉采取药物流产的治疗措施存在过错，对县一医院辩称的其治疗方案选择正确的主张，原审法院不予采纳；2014年3月21日，在县一医院给冉敬蓉开具药物，冉敬蓉在服用药物后，并未达到完全流产的目的，2014年3月23日，县一医院进而对冉敬蓉施行清宫术，手术探查过程中，导致冉敬蓉子宫穿孔，进而损伤直肠。虽县一医院辩称术中并发子宫穿孔不可避免，但县一医院并未举证证明出现子宫穿孔系冉敬蓉自身原因所致不可避免或必然发生的结果，也未举证证明子宫穿孔是流产术中必然的并发症，所以，县一医院关于流产术中并发子宫穿孔不存在过错的主张不能成立。相反，在无证据证明冉敬蓉自身原因导致子宫穿孔的情况下，县一医院在对冉敬蓉的手术中没有足够谨慎注意，动作粗糙，导致其子宫穿孔损害结果的发生，县一医院的医疗行为存在过错，且系导致冉敬蓉的损害后果发生的唯一原因，县一医院应承担导致冉敬蓉损害后果的全部责任。关于冉敬蓉直肠的损伤程度，根据成都市妇女儿童中心医院的“直肠穿孔”的出院诊断，县一医院对冉敬蓉的损害应包含直肠穿孔这一后果。
冉敬蓉请求县一医院赔偿的费用中，1.残疾赔偿金：冉敬蓉委托代理人冉从林所在的重庆律缘律师事务所，明确要求四川求实司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定伤残等级，该鉴定标准适用于工伤，而冉敬蓉的受伤不属于工伤，故依据该鉴定标准作出的鉴定结论原审法院不予采纳，冉敬蓉为此缴纳的鉴定费890元属于冉敬蓉主张错误而导致的损失，应由其自行承担。依据四川西南司法鉴定中心鉴定意见，冉敬蓉的伤残等级应以两个十级计算，赔付系数为11%。根据冉敬蓉学习经历，居住、消费在城镇一年以上，以及其主要生活来源于其父母在城镇经营蔬菜活动，符合以城镇居民标准计算残疾赔偿金条件，且因冉敬蓉受伤时主要居住、生活在四川省金堂县三星镇城镇，故应按四川省城镇居民标准计算。故冉敬蓉的残疾赔偿金为22368元×20×11%=49209.60元。县一医院缴纳的鉴定费1030元，冉敬蓉缴纳的检查费214.10元，产生交通费96元，属于实际发生的费用，原审法院予以认定。2.医疗费：冉敬蓉在成都市妇女儿童中心医院产生医疗费19996.77元，在县一医院产生医疗费1235.90元，双方无异议，原审法院予以认定；冉敬蓉在成都市妇女儿童中心医院产生的会诊费2000元，是为解决冉敬蓉的医疗问题，应属于实际发生的费用，原审法院予以认定；2014年4月28日，冉敬蓉在重庆仁爱医院产生彩超费138元，冉敬蓉虽未提供相关病历证明与流产术后检查有关，但根据成都市妇女儿童中心医院“一月后复查”的出院医嘱，从时间上可以判断冉敬蓉是基于本次疾病的复查，原审法院予以认定。3.护理费：80元／天×10天=800元。4.住院伙食补助费200元。5.营养费600元。6.交通费994元。7.精神损害抚慰金：冉敬蓉遭受损害，致其伤残，必然致其精神痛苦，但根据冉敬蓉十级的伤残程度、金堂县当地经济发展水平等因素，冉敬蓉主张的20000元过高，原审法院酌定5000元。8.鉴定费8190元。以上费用合计89704.37元。县一医院已给付冉敬蓉及其亲属费用、向医院缴纳费用、给付鉴定费等合计48530元，应予迭减，故县一医院应实际赔偿冉敬蓉41174.37元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、金堂县第一人民医院于本判决发生法律效力后15日内赔偿原告冉敬蓉41174.37元；二、驳回冉敬蓉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3827元，由金堂县第一人民医院负担。
宣判后，原审原告冉敬蓉不服，向本院提起上诉称，1、四川求实司法鉴定所参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定伤残等级标准是正确的，鉴定意见依据充分，应当按照八级伤残等级计算残疾赔偿金；2、冉敬蓉住所地为重庆市，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条第一款的规定，残疾赔偿金应按重庆市城镇居民人均可支配收入计算。3、原审法院确定的精神损害抚慰金过低，与被上诉人的过错程度、侵权行为造成的后果、被上诉人承担责任的经济能力不相适应。故诉请二审法院撤销原判，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人县一医院答辩称，1、关于鉴定标准省高院有相关的规定应当适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，原审法院参照道交伤残评定标准依据充分，鉴定正确；2、原审中冉敬蓉并未明确要求按重庆市城镇人均可支配收入计算残疾赔偿金，原审对残疾赔偿金计算的标准正确；3、精神抚慰金原审法院按照实际情况予以裁量正确，并不存在过低的情况。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。
二审法院查明的事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1、评定冉敬蓉伤残等级应当适用何种鉴定标准；2、冉敬蓉的残疾赔偿金是否应适用重庆市城镇居民人均可支配收入标准计算；3、冉敬蓉的精神抚慰金是否应当调整。针对本案争议焦点，具体评判如下：
关于评定冉敬蓉伤残等级应适用何种鉴定标准的问题，原审法院认为冉敬蓉的受伤不属于工伤，不应当依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定伤残等级。本院认为，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》是《工伤保险条例》的配套国家标准，并非针对平等主体之间民事案件的配套标准，其主要体现的是对因工伤、职业病致残劳动者较强的保护性平衡取向，这套鉴定标准与《工伤保险条例》两者配套能够平衡。故在尚未统一鉴定标准前，对除工伤以外的其他人身损害伤残等级参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定更为客观合理。综上，原审法院对本案中冉敬蓉的伤残等级适用的鉴定标准正确，上诉人的上诉理由不能成立。
关于冉敬蓉的残疾赔偿金是否应适用重庆市城镇居民人均可支配收入标准计算的问题。原审法院依据冉敬蓉受伤时主要居住、生活地为四川省金堂县三星镇城镇，按照四川省城镇居民标准计算残疾赔偿金。上诉人认为应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第一款“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标注的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算”的规定按照重庆市相关标准计算，本院认为，该条司法解释对所述情形并未做强制性的规定，而是用的“可以”并不是“应当”。本案上诉人冉敬蓉受伤时为在校学生，其学习生活的地方为四川省金堂县，且此学习生活状态在未来也会持续，原审法院依据该案实际，适用四川省城镇人均可支配收入计算残疾赔偿金并无不当，本院予以维持。
关于冉敬蓉的精神抚慰金是否应当调整的问题。依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定，精神损害的赔偿金额主要由侵权人的过错程度，侵害的手段、场合行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力及受诉法院所在地平均生活水平几个因素确定。上诉人冉敬蓉的伤残等级肠修补为十级、子宫修补为十级，其伤残确实会导致上诉人精神上的伤害。原审法院根据其伤残程度，结合金堂县当地平均生活水平确定的5000元精神抚慰金并无不当，本院予以维持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按照原审判决确定的方式执行，二审案件受理费1324.62元，由上诉人冉敬蓉负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄小华
代理审判员 邓凌志
代理审判员 张艳秋
二〇一五年七月二十日
书 记 员 高 袁