湖北省汉江中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂96民终739号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司，住所地：仙桃市沙嘴办事处一中花园会所。主要负责人：王毅，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐银华，湖北昭信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：仙桃市张沟中心卫生院，住所地：仙桃市张沟镇文卫路**号。法定代表人：周怀林，该卫生院院长。委托诉讼代理人：刘军，男，该卫生院副院长。委托诉讼代理人：邓永华，男，该卫生院法律顾问。上诉人中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司（以下简称平安财保仙桃公司）因与被上诉人仙桃市张沟中心卫生院（以下简称张沟卫生院）保险纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初2505号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月30日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保仙桃公司上诉请求：撤销原判，改判驳回张沟卫生院一审诉讼请求；本案诉讼费用由张沟卫生院承担。事实和理由：涉案医疗责任险采用期内索赔制的承保方式，符合湖北省卫计委的规定。保险合同明确约定，保险人承担保险责任须符合“患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”，该项约定属于对保险责任的约定，而非责任免除条款，不适用免责告知义务举证规定。本案中患者首次向张沟卫生院提出损害赔偿请求的时间为2017年1月，超出了保险合同约定的保险期间和追溯期，平安财保仙桃公司拒绝支付保险金不构成违约，原判决认定事实及适用法律错误，应予改判。另，因平安财保仙桃公司认为该起医疗事故不属于保险赔偿范围，故在一审期间未提出免赔率的主张。张沟卫生院辩称，虽然涉案保险合同特别约定第7条明确约定，本保单承保、理赔参照《湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）》执行，但期内索赔制不能充分保障基层医疗单位的医疗行为风险，属于责任免除条款，应适用《保险法》关于免责告知义务的规定。平安财保仙桃公司未就该期内索赔制尽到提示和说明义务，该项约定对张沟卫生院不发生效力。原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。张沟卫生院向一审法院起诉请求：判令平安财保仙桃公司支付张沟卫生院保险金200000元；本案诉讼费用由平安财保仙桃公司承担。一审法院认定事实：2014年7月29日，张沟卫生院向平安财保仙桃公司购买平安医疗责任保险一份，合同约定：张沟卫生院投保医疗人员人数20人，每次事故赔偿限额200000元，每次事故每人赔偿限额200000元，累计赔偿限额400000元，保险期间自2014年8月7日上午0时起至2015年8月6日下午24时止。合同签订后，张沟卫生院向平安财保仙桃公司交纳总保费26800元。2015年3月29日上午，仙桃市张沟镇前丰村五组村民向进仙（女），因摔伤在张沟卫生院就诊，经该卫生院门诊医生诊断为左膝骨折，该门诊医生为患者向进仙采取了石膏固定治疗方案进行治疗。同年7月，患者因左腿浮肿严重，前往仙桃市中医院进行检查，检查结果显示：患者向进仙左腿膝部骨头已错位，需前往武汉治疗。随后，患者向进仙向张沟卫生院经治医生质问病情，便前往武汉普爱医院就诊，被该院告知其伤情因未及时合理治疗，已形成血栓，须手术更换膝盖骨。于是，患者向进仙又转院至华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗。患者向进仙先后支付医疗费用共计168127.22元。2016年3月9日，患者向进仙向一审法院起诉张沟卫生院医疗事故责任纠纷一案，要求张沟卫生院赔偿其医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费等各项损失共计471834.53元。在诉讼过程中，患者向进仙向仙桃市卫生局申请医疗事故鉴定。2017年4月7日，仙桃市医学会作出仙医鉴（2017）02号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属三级丙等医疗事故，医方负主要责任。2017年4月10日，一审法院作出（2016）鄂9004民初830号民事调解书，由张沟卫生院支付患者向进仙赔偿款230000元。尔后，张沟卫生院据此向平安财保仙桃公司提出赔付请求，平安财保仙桃公司至今未付。一审法院认为，张沟卫生院向平安财保仙桃公司支付保险费，平安财保仙桃公司向张沟卫生院开具保单，双方形成保险合同关系，且保险合同关系合法有效。一审法院作出的（2016）鄂9004民初830号民事调解书系生效法律文书，且该调解书所确定的协议内容未损害平安财保仙桃公司利益。张沟卫生院就此依据保险合同向平安财保仙桃公司主张权利，平安财保仙桃公司未按保险合同约定支付张沟卫生院保险金，应承担违约责任。张沟卫生院要求平安财保仙桃公司支付保险金的请求，符合合同约定，依法予以支持。平安财保仙桃公司辩称，保险合同约定的是期内索赔制承保方式，患者向进仙首次提出赔偿时间不在保险期间，平安财保仙桃公司不应对张沟卫生院承担赔付责任。因张沟卫生院所签订的投保单系平安财保仙桃公司提供的格式合同，且平安财保仙桃公司未提供证据证明其对该项约定向张沟卫生院尽告知义务，该约定不产生效力。因此，平安财保仙桃公司的辩解理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第一款之规定，判决：平安财保仙桃公司于判决生效之日起十日内支付张沟卫生院保险金200000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，减半收取2150元，由平安财保仙桃公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，涉案平安医疗责任保险（A款）保险单第二十三条特别约定第1项约定，“医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔1000元或核定损失金额的10%；同一医疗卫生机构一个保险年度内多次出现索赔，自第二次赔案起，每案增加绝对免赔率5%，累计免赔不超过20%”；第7项约定，“本保单承保、理赔参照《湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）》执行”。平安医疗责任保险条款第三条约定，“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。另，涉案保险合同约定的追溯起始日期为2014年8月7日，与保险期间起始日期一致。本院二审期间，张沟卫生院认可在同一保单期限内，平安财保仙桃公司曾于2015年8月17日向张沟卫生院赔偿医疗责任险保险金63000元。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险事故发生在保险期间内，且张沟卫生院因保险事故所负之经济赔偿责任系经人民法院主持调解确定，具有合法根据，平安财保仙桃公司应在合同约定的保险限额内予以赔付。平安财保仙桃公司上诉称涉案保险合同关于期内索赔制（“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”）的约定不属于免责条款，而是确定保险责任范围的条款。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。据此，保险人对被保险人因保险事故所生的向第三者的法律上的赔偿责任负有赔付义务，即为责任保险中保险人应予承担的保险责任。涉案平安医疗责任保险条款第三条在将上述赔偿责任确定为保险责任的同时，附加了“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”的条件。因患者并非合同相对人，且其何时索赔并非张沟卫生院所能预测或控制，故该项附加条件通过对张沟卫生院行使权利进行限制，客观上减轻了平安财保仙桃公司应当承担的保险责任，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，应属“免除保险人责任的条款”。对平安财保仙桃公司的该项上诉理由，本院不予支持。平安财保仙桃公司上诉还称，期内索赔制符合湖北省卫计委文件规定。本院认为，虽然保险合同明确约定承保、理赔参照《湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）》执行，但期内索赔制是否符合主管部门文件规定与“免除保险人责任的条款”是否应尽提示和明确说明义务系不同的法律关系。对符合主管部门文件规定的承保方式，若存在免除或减轻保险人责任的情形，保险人仍应履行法定的提示和明确说明义务。平安财保仙桃公司没有证据证实其就该项约定进行提示和明确说明，其以患者向进仙首次向张沟卫生院提出索赔请求的时间超出保险期间为由拒绝支付保险金，本院不予支持。对平安财保仙桃公司应予赔偿的保险金数额，因本案系张沟卫生院在同一保单期限内的第二次索赔，应扣减15%的绝对免赔额。张沟卫生院对扣减该15%的绝对免赔额不持异议。据此，平安财保仙桃公司应向张沟卫生院支付保险金170000元（计算方式200000元-200000元×15%）。综上所述，平安财保仙桃公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初2505号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司于本判决生效之日起十日内支付仙桃市张沟中心卫生院保险金170000元。三、驳回仙桃市张沟中心卫生院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，减半收取2150元，由中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司负担。二审案件受理费4300元，由中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司负担3655元，仙桃市张沟中心卫生院负担645元。本判决为终审判决。审判长 Ｘ Ｘ审判员 丁 盼审判员 赵湘湘二〇一七年十二月八日书记员 张 茂