黑龙江省高级人民法院民 事 判 决 书（2014）黑监民再字第96号抗诉机关：黑龙江省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人）：杨玉春，男，1943年6月15日出生，哈尔滨市第一工具厂退休工人。法定代理人：王东杰，女，1948年7月31日出生，哈尔滨市道里菜市场退休干部。委托代理人：陶增田，黑龙江信诚律师事务所律师。委托代理人：商志保，黑龙江信诚律师事务所律师。被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：哈尔滨市第一医院。住所地：哈尔滨市道里区地段街***号。法定代表人：孟庆刚，院长。委托代理人：万立军，黑龙江朗信银龙律师事务所律师。申诉人杨玉春因与被申诉人哈尔滨市第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服哈尔滨市中级人民法院（2012）哈民二民终字第918号民事判决，向检察机关申诉。黑龙江省人民检察院于2014年10月14日作出黑检民（行）监（2014）23000000094号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2014年12月12日作出（2014）黑监民监字第60号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。黑龙江省人民检察院指派检察员安亮怡、金浩波出庭。申诉人杨玉春的法定代理人王东杰、委托代理人陶增田、商志保，被申诉人哈尔滨市第一医院的委托代理人万立军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2006年8月16日，一审原告杨玉春起诉至哈尔滨市道里区人民法院称，2005年12月16日14时，杨玉春因头晕、大汗，呕吐等症状到哈尔滨市第一医院就诊，被诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”并收入院。当日16时，该院对其行“冠状瓣纵裂入路血肿清除术”，术中发现前交通动脉瘤，实施了“前交通动脉瘤夹闭术”。术后杨玉春一直处于低热、偶尔高热、浅昏迷及意识朦胧状态。术后第三天作头部CT后提示“双侧鼻窦高密度影，结合临床，必要时做进一步检查”，其他CT片均显示有明显血肿，但该情况并未引起医院的注意。同年12月31日，杨玉春搬出ICU病房时，四肢活动自如，但体温仍处于不稳定状态。2006年1月17日后总是流清鼻涕，该院医生回答可能是感冒，并未进行正常检查。直至2006年2月8日，杨玉春突然出现寒颤、高热、呼吸急促、血压下降等症状，并再次被送至ICU病房进行抢救及治疗，经抢救趋于生命体征稳定。当日，清鼻涕增多，医生检查后确认为是脑脊液。2月22日，医院对杨玉春实施“脑脊液鼻漏修补术及颅骨缺损原骨瓣修补成形术”。二次手术后，患者进入高度昏迷状态，经检查显示其脑组织大面积坏死、脑积水、骨瓣漂浮。对此，哈尔滨市第一医院存在过错，现要求其赔偿截至到2O10年2月8日的医药费528046.31元、住院伙食补助费76850元、陪护费276108.36元、残疾生活补助费1394l0元、残疾用具费22674.15元、交通费947元、鉴定费6950元、复印费832.80元、精神损害抚慰金27882元、后期护理费691380元、后期残疾用具赔偿金72648元、营养费18O00元、行分流术费用30000元、后期治疗费817758.75元、后期癫痫药物依赖费270000元，共计2979487.37元。一审被告哈尔滨市第一医院辩称，2005年12月16曰，杨玉春被120急救车送至市第一医院救治，病情十分严重，经医院及时诊治，挽救了杨玉春的生命。杨玉春在诉状中提到的脑脊液及脑积水是其疾病及开颅手术后的并发症，并不是医生过错导致的，市第一医院在对杨玉春的诊疗过程没有任何过错。故不同意杨玉春的诉讼请求。哈尔滨市道里区人民法院于2010年4月14日作出（2006）里民一初字第1015号民事判决：一、哈尔滨市第一医院给付杨玉春医疗费431107.26元。二、哈尔滨市第一医院给付杨玉春护理费587673元。三、哈尔滨市第一医院给付杨玉春交通费947元。四、哈尔滨市第一医院给付杨玉春伙食补助费68250元。五、哈尔滨市第一医院给付杨玉春复印费832.80元。六、哈尔滨市第一医院给付杨玉春残疾生活补助费75281元。七、哈尔滨市第一医院给付杨玉春精神损害抚慰金27882元。八、哈尔滨市第一医院给付杨玉春后期医疗费用9000元。九、哈尔滨市第一医院给付杨玉春抗癫痫等医疗费用135000元。十、驳回杨玉春的其他诉讼请求。案件受理费16824元、鉴定费6950元，由哈尔滨市第一医院负担（上述款项由杨玉春预交410元，余款为缓缴，待进入执行程序中一并由哈尔滨市第一医院支付）。哈尔滨市第一医院不服一审判决，向哈尔滨市中级人民法院提起上诉。哈尔滨市中级人民法院二审认为，一审判决认定事实不清，证据不足。于2010年11月4日作出（2010）哈民二终字第548号民事裁定，撤销一审判决，发回重审。哈尔滨市道里区人民法院重审后，于2011年6月2日作出（2011）里民三初字第408号民事判决，十个判项与（2006）里民一初字第1015号民事判决判项一致。哈尔滨市第一医院不服重审判决，再次向哈尔滨市中级人民法院提起上诉。哈尔滨市中级人民法院二审认为，重审判决认定事实不清，证据不足，违反法定程序。于2011年10月8日作出（2011）哈民二终字第585号民事裁定，撤销重审判决，发回重审。哈尔滨市道里区人民法院第二次重审查明，2005年12月16日14时，杨玉春因出现头晕、大汗、呕吐等症状到哈尔滨市第一医院就诊，被诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”、“前交通动脉瘤”并收入院。当日16时，哈尔滨市第一医院对杨玉春行“冠状瓣纵裂入路血肿清除术”、“前交通动脉瘤夹闭术”，术后临床确定诊断为“前交通动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血、脑疝、双额脑内血肿及右额颞硬膜下血肿”。2006年2月8日，因杨玉春鼻腔液体增多，被确诊为脑脊液。2006年2月22日，哈尔滨市第一医院对杨玉春行“脑脊液漏修补、颅骨缺损原骨瓣修补术”，后经CT复查，发现脑积水。自2006年6月起，因杨玉春未能交付医药费，哈尔滨市第一医院停止给其用药。经双方协商，哈尔滨市第一医院同意杨玉春到院外购药，医院为其治疗。杨玉春先后到多处医疗机构购药，并进行针灸治疗。杨玉春现为重度智能障碍，不完全四肢瘫状态。根据杨玉春申请，道里区人民法院依法委托哈尔滨市医学会对杨玉春在治疗过程中是否存在医疗过错进行医疗事故技术鉴定，2O07年4月24日，该医学会作出哈医鉴（2007）O33号鉴定书，结论为：本病例构成医疗事故，属于四级医疗事故，医方承担轻微责任；对杨玉春的医疗护理医学建议：行侧脑室一腹腔分流术，尽快解决脑积水问题。双方当事人对该鉴定结论均不服，申请重新鉴定。道里区人民法院经依法委托黑龙江省医学会对是否属于医疗事故、等级及责任程度进行了鉴定。2007年7月18日，该医学会作出黑龙江省医鉴（2007）046号鉴定书，结论为：本病例不属于医疗事故。2O07年8月20日，杨玉春要求到中华医学会进行鉴定。2007年9月3日，中华医学会复函，认为此案不属其医学会受案范围，故决定不受理该医疗纠纷的技术鉴定委托。2012年6月20日，道里区人民法院向黑龙江省医学会致函，要求该医学会对其出具的黑龙江省医鉴（2007）046鉴定书进行说明。2012年7月4日，该医学会医疗事故技术鉴定办公室向道里区人民法院出具了《关于黑龙江省医鉴（2007）046号鉴定书的补正函》，说明该鉴定书中第3页第13行“杨玉春男已故”系笔误，应补正为“杨玉春男64岁”。哈尔滨市道里区人民法院第二次重审认为，杨玉春因“自发性蛛网膜下腔出血”及“前交通动脉瘤”到哈尔滨市第一医院就诊，哈尔滨市第一医院对杨玉春进行了手术治疗。嗣后，杨玉春出现重度智能障碍，不完全四肢瘫状态。哈尔滨市医学会作出本病例构成医疗事故，属于四级医疗事故，医方承担轻微责任的鉴定结论后，黑龙江省医学会经重新鉴定，作出本病例不属于医疗事故的鉴定结论。故哈尔滨市第一医院对杨玉春的诊疗不属于医疗事故。杨玉春的诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。但诉讼过程中，经本院多次做市第一医院工作，市第一医院考虑到杨玉春的实际困难，同意给付杨玉春经济补偿金50万元。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款及《医疗事故处理条例》二十一条的规定，于2012年7月30日作出（2012）里民一初字第115号民事判决：一、哈尔滨市第一医院给付杨玉春经济补偿金5O万元；二、驳回杨玉春的其他诉讼请求。诉讼费23744元（其中案件受理费16824元、鉴定费6950元，案件受理费杨玉春已预交410元，余款16414元，准予免交）。杨玉春已交纳的案件受理费、鉴定费共计7360元，由哈尔滨市第一医院负担。哈尔滨市第一医院给付杨玉春7360元。杨玉春不服上述判决，向哈尔滨市中级人民法院提起上诉称，原审判决认定事实不清。脑脊液漏是医源性的损伤，是二次手术感染造成的，对损害后果与医疗行为的因果关系应予确认。原审法院对黑龙江省医学会的判定书未予采信错误。请求撤销原审判决，依法改判。哈尔滨市第一医院不同意杨玉春的上诉请求，服从原审判决。二审诉讼中，双方当事人均未提供新的证据。哈尔滨市中级人民法院二审经审理确认原审查明的事实。哈尔滨市中级人民法院二审认为，杨玉春因病到哈尔滨市第一医院就医，经手术治疗，现杨玉春处于重度智能障碍，不完全四肢瘫状态的事实存在。关于哈尔滨市第一医院对杨玉春的医疗行为是否构成医疗事故的问题。确认哈尔滨市第一医院的医疗行为是否构成医疗事故是一个专业性较强的问题，需要医学会根据《医疗事故处理条例》规定的程序，组织有关专家，在查阅病历材料及充分听取医患双方的意见后作出科学的判断，非法院所能判断的。卫生部卫政法发（2005）28号批复的内容，适用医疗事故判定程序的条件为：一是医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关内容，不如实提供材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任；二是患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。本案中，哈尔滨市第一医院在哈尔滨市医学会和黑龙江省医学会组织鉴定期间，并不存在不如实提供材料或不配合相关调查的情形，只是在黑龙江省医学会已经作出鉴定、中华医学会又不予受理杨玉春重新鉴定申请的情况下，不同意由黑龙江省医学会重新进行鉴定。另外，根据批复的内容，启动判定程序的应是卫生行政部门，而非法院。《医疗事故处理条例》规定，市级地方医学会负责组织首次医疗事故鉴定工作，省级地方医学会负责组织再次鉴定工作，必要时中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。本案涉及的是否构成医疗事故问题已经省、市两级医学会作出医疗事故鉴定，在中华医学会不予受理该鉴定的情况下，《医疗事故处理条例》规定的鉴定程序已经穷尽，黑龙江省医学会的鉴定结论曾存在笔误，现已经通过补正程序予以解决。综上，在黑龙江省医学会未经法定程序对其作出的黑龙江省医鉴（2007）046号鉴定结论予以改变的情况下，该鉴定结论应作为确定市第一医院对杨玉春的医疗行为是否构成医疗事故的最终结论。原审法院委托判定没有法律依据，故对黑龙江省医鉴（2009）031号医疗事故技术判定书不予采信。杨玉春的上诉请求依据不足，不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，于2012年12月7日作出（2012）哈民二民终字第918号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16824元，由杨玉春负担410元，其余部分免交。杨玉春不服二审判决，向本院提出再审申请。本院于2013年12月12日作出（2013）黑高民二申字第237号民事裁定，驳回杨玉春再审申请。杨玉春向检察机关申请监督。黑龙江省人民检察院对本案审查认为，哈尔滨市中级人民法院（2012）哈民二民终字第918号民事判决适用法律确有错误，理由如下：一、原判决没有采信（2009）031号医疗事故技术判定书属适用法律确有错误。经审查，黑龙江省医学会于2009年5月14日作出黑龙江省医鉴（2009）031号医疗事故技术判定书，结论为本案例属于二级甲等医疗事故，医方承担完全责任。该判定书系经杨玉春向法院提出申请，法院接受当事人申请后，委托黑龙江省医学会，黑龙江省医学会依据法院提供的杨玉春病历复印件、并现场对杨玉春进行医学检查，经判定组成员讨论、合议后作出的，可见该判定书各项程序符合法律规定，该医疗事故技术判定书作为有效证据，应予采信。原判决没有采信该医疗事故技术判定书内容，而是依据卫生部卫政法发（2005）28号批复的内容，认为启动判定程序的只有卫生行政部门，排除人民法院启动判定程序属适用法律确有错误。二、原判决没有认定第一医院应当承担举证不能的法律后果属适用法律确有错误。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第三项规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：……（三）鉴定结论明显依据不足的。本案中，黑龙江省医学会作出黑龙江省医鉴（2007）046号鉴定书后，杨玉春提出了五项反驳的理由，并提交了相反的证据。一审法院据此准许了杨玉春要求重新鉴定的申请，并委托黑龙江省医学会进行重新鉴定，符合法律规定。即一审法院委托黑龙江省医学会进行重新鉴定的行为，是在对黑龙江省医鉴（2007）046号鉴定书不予采信的基础上作出的。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第二款规定：对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。本案中，第一医院不同意重新鉴定并拒绝到省医学会办理抽签手续，导致省医学会无法进行鉴定，对此，第一医院应当承担举证不能的法律后果，承担医疗事故责任。原判决认定第一医院对杨玉春的诊疗不属于医疗事故属适用法律确有错误。综上所述，哈尔滨市中级人民法院判决适用法律确有错误，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项及第二百零八条第一款之规定，提出抗诉，请依法再审。本院再审过程中，申诉人杨玉春的委托代理人称，1、黑龙江省医学会第一次鉴定完成后该不该再次启动鉴定程序，这是重要的环节，如果第一次鉴定符合鉴定程序就没有理由进行第二次鉴定。但是只要翻开黑龙江省医学会第一次鉴定书就会发现，这个鉴定里面充满了瑕疵，人活着说已经死亡，这不是简单的错误。2、鉴定书写明在医院治疗期间，各项检查的项目为阴性。但是卷宗中所有的检测结果都是阳性，不符合手术的条件。鉴定结论把医疗数据给弄反了，鉴定结论对治疗当中的情况不了解或者是颠倒是非。3、省医学会没有对我方提出的所有异议作出解释，仅仅对杨玉春死亡或者活着这一内容作出补正。在省医学会对鉴定中出现的严重问题无法作出解释时，我方才向法院申请去省外作第二次鉴定，但是医方明确表示不配合鉴定，法官释明如果不同意鉴定要承担后果，医方在笔录中明确表示即使承担后果也不同意再次鉴定。根据医疗事故处理条例的规定，如果医疗纠纷经过法院审理，医疗行政机构就不得介入，在这种情况下，为了明确承担何种责任，唯有人民法院才具有启动医疗事故技术判定程序的权力。4、如果人民法院没有启动医疗事故技术判定程序的权力，就等于医患纠纷进入司法程序后医疗事故技术判定程序无法启动，受害人就要自己承担后果，这对受害人是不公平的。本案二审法院两次发回重审，我方曾经找过二审法院办案人员反映情况，办案人员说有医学会判定没有问题，一审法院也两次判决医方承担医疗事故损害后果的责任，但是一审法院第二次重审对自己委托作出的医疗事故技术判定则说无效，这很荒唐，委托的行为自己都不清楚，自己委托又自己否定，因此该判决适用法律错误，也违背公平正义的原则。5、我方强调两个问题，一是各项检测结果都是阳性，不符合手术的条件。二是无菌手术和有菌手术是不能同时进行的。但是，本案中医方将这两个不能同时进行的手术一起做，导致杨玉春变成植物人在家躺着多年，需要常年护理，给被害人家庭造成了严重的负担。原审判决不仅仅失去了公平，而且毁掉一个家庭，我方同意检察机关的抗诉理由，希望再审法院作出公正裁决。被申诉人哈尔滨市第一医院辩称，1、关于答辩人是否有权不同意重新鉴定的问题。《医疗事故处理条例》第二十一条对医疗事故技术鉴定的级别、次数作出了明确的规定，即：市级医学会负责首次鉴定工作，省级医学会负责再次鉴定工作，必要时中华医学会可以组织疑难、复杂并有重大影响事故的鉴定工作。本案一审法院受理后，于2007年4月24日，哈尔滨市医学会作出（2007）033号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：四级医疗事故，医方承担轻微责任；2007年7月18日，黑龙江省医学会作出（2007）046号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病历不属医疗事故。需要说明的是，省市两级鉴定结论，是依法抽签成立的两个专家组分别作出的，结论是相近的，虽然一个结论是不构成医疗事故，一个结论是只构成最低级别的最轻微责任的医疗事故。但是在分析意见中均对答辩人的诊疗过程给予了肯定，均认定“诊断准确”、“抢救及时”、“手术术式正确”、“术后脑脊液鼻漏属术后常见并发症”、“脑积水系蛛网膜下腔出血常见并发症”。上述分析意见与当今权威的医学专著的科学观点相符合，与杨玉春的病情相吻合，是正确的，是科学的。申诉人不服，又申请中华医学会进行鉴定，中华医学会审查后认为本病例不属于疑难、复杂，未予受理。也就是说，至此，本案已合法的完成了《医疗事故处理条例》中规定的关于“鉴定”的全部程序。申诉人又提出去长春、沈阳鉴定，又提出在省医学会重新鉴定，对于申诉人的这些无理要求，一审法院在征求答辩人意见时，答辩人当然表示超出法律规定不同意。因此，答辩人不同意超出法律规定程序的、重复的、无休止的鉴定是有法律依据的，是答辩人的诉讼权利。2、关于判定程序及判定书的问题。本案启动程序、出具《判定书》既不符合《医疗事故处理条例》的规定，也不符合“卫生部卫政法发（2005）28号批复”规定，是没有法律依据的。首先，“卫生部卫政法发（2005）28号批复”第一条规定适用“判定”的条件为：“不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故不能进行的”。答辩人的诉讼行为不符合该批复第一条规定的情形，不应适用“判定”。其次，以答辩人“拒绝到省医学会办理相关（抽签）手续”为由进行判定是错误的。答辩人提交五套鉴定材料后，从未接到抽签的通知。卫政法发（2005）28号批复第二条规定的是，“医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的（抽签），由医学会和患者按照规定随机抽取鉴定专家进行鉴定”，也就是说，无故不办理抽签手续的后果是患者和医学会抽取，不影响鉴定照常进行，而不是导致“判定”的法律后果。根据本案已经过两次鉴定的事实，不符合该批复的宗旨及适用“判定”的环节。因为该批复第三条规定，“医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。”这说明，适用“判定”应发生在鉴定单位不掌握任何材料的首次鉴定环节，而不是本案已经过两次鉴定之后。原一审法院委托对本案进行“判定”违反了该批复规定“判定书”的启动程序。卫政法发（2005）28号批复规定“患者向卫生行政部门提出判定医疗事故技术等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托判定”。也就是说，启动“判定”程序必须经患者申请，委托机关必须是卫生行政部门，而本案遍览卷宗没有患者申请，委托机关也不是卫生行政部门，而是一审法院直接委托“判定”显然不符合该批复关于“判定”的启动与委托程序。3、根据鉴定结论“术后脑脊液鼻漏属术后常见并发症”、“脑积水系蛛网膜下腔出血常见并发症”，这完全是其自身疾病造成的。由于申诉人缠讼，答辩人从人道主义出发，基于稳定和谐社会的考虑，才同意对其进行适当的补偿，已经最大限度的照顾了抗诉申请人的利益，其实对答辩人是不公平的。请求再审法院驳回检察机关抗诉。本院再审确认原审法院判决查明的杨玉春因出现头晕、大汗、呕吐等症状到哈尔滨市第一医院就诊，被诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”、“前交通动脉瘤”并收入院。当日16时，哈尔滨市第一医院对杨玉春行“冠状瓣纵裂入路血肿清除术”、“前交通动脉瘤夹闭术”，术后临床确定诊断为“前交通动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血、脑疝、双额脑内血肿及右额颞硬膜下血肿”。2006年2月8日，因杨玉春鼻腔液体增多，被确诊为脑脊液。2006年2月22日，哈尔滨市第一医院对杨玉春行“脑脊液漏修补、颅骨缺损原骨瓣修补术”，后经CT复查，发现脑积水。自2006年6月起，因杨玉春未能交付医药费，哈尔滨市第一医院停止给其用药。经双方协商，哈尔滨市第一医院同意杨玉春到院外购药，医院为其治疗。杨玉春先后到多处医疗机构购药，并进行针灸治疗。杨玉春现为重度智能障碍，不完全四肢瘫状态的事实。另查明，哈尔滨市第一医院于2006年9月21日向一审法院提出医疗鉴定申请，一审法院委托哈尔滨市医学会就本案是否构成医疗事故进行鉴定。哈尔滨市医学会于2007年4月24日作出哈医鉴（2007）033号医疗事故技术鉴定书，结论为，本病例构成医疗事故，属于四级医疗事故，医方承担轻微责任，对杨玉春的医疗护理建议，行侧脑室-腹腔分流术，尽快解决脑积水问题。哈尔滨市第一医院和杨玉春均对该鉴定不服，请求重新鉴定，一审法院于2007年6月6日委托黑龙江省医学会对本案是否构成医疗事故进行鉴定。2007年7月18日，黑龙江省医学会作出黑龙江省医鉴（2007）046号医疗事故技术鉴定书，结论为，本病例不属于医疗事故。杨玉春一方对黑龙江省医学会作出的046号鉴定结论不服，认为该鉴定违背科学及事实，鉴定专家有严重倾向性，提出五项异议，向一审法院申请中华医学会鉴定。中华医学会医疗事故技术鉴定办公室收到委托函及相关材料后，以该会不是鉴定的必经程序，并非当事人对现有鉴定结论不服即须我会鉴定为由，认为此案不属该会受理范围，于2007年9月3日向本院和一审法院作出关于不受理杨玉春案医疗事故争议技术鉴定的复函（医鉴定便函（2007）104号）。中华医学会复函后，一审法院亦未要求黑龙江省医学会对杨玉春一方提出的五项异议作出书面答复。基于中华医学会的不受理和杨玉春一方对046号鉴定结论的异议请求重新鉴定的申请，一审法院通知哈尔滨市第一医院于2008年3月11日到黑龙江省医学会进行重新鉴定，哈尔滨市第一医院在指定的日期未到，至重新鉴定未能如期进行。事后，哈尔滨市第一医院在接受一审法院询问时表示，“不同意重新鉴定，申请重新鉴定的理由不充分，我方已电话通知省医鉴办，不去抽签。”对如果法院通知再去省医鉴办重新鉴定你单位什么意见时，则表示“我们坚决不同意重新鉴定”。此期间，一审法院于2008年5月27日函致黑龙江省医学会，将杨玉春一方不服046号鉴定结论，又提交的哈尔滨医科大学附属第一医院、第二医院诊疗手册六册提交该会，要求该会就六册诊疗手册对已作出的046号鉴定结论是否会产生影响，会产生多大的影响给予答复。黑龙江省医学会未予答复。2008年6月3日，杨玉春一方再次以下列五项异议：1、脑脊液鼻漏的产生是由于医生在手术过程中操作不规范造成的，该鉴定书分析意见第2条说“脑脊液鼻漏为该手术常见并发症”是不正确的，不能以此为医方规避责任。2、鼻漏修补术为有菌手术，而颅骨成形术为无菌手术，两个手术合在一起做违反了手术常规，并且哈尔滨市医学会鉴定书分析意见中也指出两个手术合为一个手术不正确。该鉴定书分析意见第3条说“鼻漏修补术及颅骨成形术一起进行符合手术要求”是不正确的。3、原骨瓣复位＋鼻漏修补术造成颅压增高，无缓冲的局面，进而造成重度脑积水，脑组织大面积坏死。该鉴定分析意见第4条说“原骨瓣复位术与脑积水无因果关系”不正确。4、哈尔滨市医学会鉴定书分析意见中指出“骨瓣的保存方式缺乏理论依据。”而该鉴定说没有损害后果是不正确的。事实上，对二次手术颅内压高失去了缓冲表现了脑组织坏死的后果。5、杨玉春现在还在医院治疗，而鉴定却写其死亡，这充分表明此次鉴定专家并没有用一个公平、公正、合理的科学严谨态度面对，而是一味偏袒医方。向一审法院提出重新鉴定申请。一审法院基于哈尔滨市第一医院不同意重新鉴定并拒绝到省医学会办理抽签手续，依据国务院《医疗事故处理条例》及卫生部卫政法发（2005）28号《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的规定，判定此病例已构成医疗事故，并于2009年3月11日委托黑龙江省医学会对此病例医疗事故的等级进行鉴定。黑龙江省医学会于2009年5月14日作出黑龙江省医鉴（2009）031号医疗事故技术判定书，结论为：根据卫政法发（2005）28号文件第一条之规定、哈尔滨市道里区人民法院委托判定函，判定杨玉春与哈尔滨市第一医院医疗纠纷为医疗事故，本病例属于二级甲等医疗事故，医方承担完全责任。对患者杨玉春的医疗护理意见：必要时行脑室腹腔分流术。一审法院第二次重审本案时，其工作人员曾就医疗事故是否由医学会判定前往黑龙江省医学会咨询，黑龙江省医学会负责人金阳答复，医疗事故为法院判定，医学会只是判定等级，医学会已跟杨玉春的代理人王东杰说明了此事，现不能给法院出任何说明。一审法院第二次重审本案时，于2012年6月20日致函黑龙江省医学会，内容为，你单位于2007年7月18日出具了黑龙江省医鉴（2007）046号医疗事故技术鉴定书，其中第3页第13行“杨玉春，男，已故”与实际情况不符，请你单位对此作出说明。该函仅要求黑龙江省医学会对杨玉春一方提出的五项异议中的一项作出说明，而未要求对其他四项作出说明。黑龙江省医学会于2012年7月4日以黑医鉴字（2012）004号函复重审法院，“杨玉春，男，已故”系笔误，应补正为“杨玉春，男，64岁。”一审诉讼期间，黑龙江省医院司法鉴定中心受哈尔滨市道里区人民法院委托，对杨玉春的护理终结时间及人数、后期康复及治疗费用、医疗终结时间等事项进行鉴定，并于2009年11月6日作出（2009）省医法鉴字第535号鉴定意见书。鉴定意见为：患者杨玉春生活完全不能自理，需2人护理终身；其康复功能练习由护理人员担任；后期医疗费用每年1000元；目前可以医疗终结。2009年12月30日，该鉴定中心再次受哈尔滨市道里区人民法院委托，对杨玉春后期康复及治疗费用（癫痫病医疗依赖）事项进行鉴定，并于2009年12月31日作出（2009）省医法鉴字第535-1号鉴定意见书。鉴定意见为：患者杨玉春的医疗依赖需增加抗癫痫病等医药费用1.5-1.8万元至终生（匡算每年需抗癫痫药等医药费用）。还查明，黑龙江省医学会黑龙江省医鉴（2007）046号医疗事故技术鉴定书“分析意见”一节第3条载明，‘鼻漏修补及颅骨成形手术，术前相应各项检查结果为阴性，符合手术要求。’基于杨玉春一方对该技术鉴定书提出的异议，本院再审庭审后组织双方当事人对术前的相关检验数据进行核对、质证，1、2006年2月11日鼻腔分泌物检验，结论为阳性；2、2006年2月11日痰霉菌涂片检验阴性；3、2006年2月14日脑脊液培养检验阴性；4、2006年2月16日口腔霉菌涂片检验阳性；5、2006年2月17日脑脊液常规检验阳性；6、2006年2月19日脑脊液生化检验超参考值0.15。上述术前手术检验结论真实性双方无异议。但哈尔滨市第一医院认为，口腔霉菌涂片阳性与鉴定报告无关，痰霉菌涂片阴性与手术无关，术前2月14日作了脑脊液培养细菌是阴性，证明没有感染。哈尔滨市第一医院已依据哈尔滨市中级人民法院（2012）哈民二民终字第918号民事判决给付杨玉春经济补偿人民币50万元。本院再审认为，根据本院再审查明的事实，结合庭审中抗、辩情况，本案争议的问题焦点是：医、患纠纷发生诉至人民法院后，患者对医疗事故技术鉴定不服，提出异议，并申请重新鉴定，在医方明确提出不予配合的情形下，人民法院能否启动医疗事故技术判定程序，现分析论述如下：关于哈尔滨市第一医院的医疗行为是否存在过错及行为与杨玉春损害后的因果关系和责任承担的问题。国务院《医疗事故处理条例》第四十条规定，“当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。”本案系杨玉春在哈尔滨市第一医院治疗后出现重度智能障碍，不完全四肢瘫状态后，向人民法院直接提起的医疗损害赔偿之诉。一审诉讼过程中，经哈尔滨市第一医院申请，一审法院委托哈尔滨市医学会就哈尔滨市第一医院的医疗行为是否构成医疗事故予以鉴定。因争议双方均对哈尔滨市医学会哈医鉴（2007）033号医疗事故技术鉴定书提出异议，请求重新鉴定。一审法院委托黑龙江省医学会对本案是否构成医疗事故进行鉴定。黑龙江省医学会作出本病例不属于医疗事故（黑龙江省医鉴（2007）046号医疗事故技术鉴定书）结论后，杨玉春一方提出五项异议，基于杨玉春一方对黑龙江省医学会技术鉴定书的异议和中华医学会的不予受理，一审法院通知哈尔滨市第一医院于2008年3月11日到黑龙江省医学会进行重新鉴定，哈尔滨市第一医院在指定的日期未到，至重新鉴定未能如期进行。事后，哈尔滨市第一医院明确表明“坚决不同意重新鉴定”。鉴于杨玉春在哈尔滨市第一医院治疗后出现重度智能障碍，不完全四肢瘫状态的事实存在，以及黑龙江省医学会黑龙江省医鉴（2007）046号医疗事故技术鉴定书分析意见与杨玉春病历术前相关检验报告不相一致，哈尔滨市第一医院坚决不同意重新鉴定，参照《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发（2005）28号）中的规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任程度按完全责任判定。”依据医疗事故纠纷举证责任倒置原则，应当推定哈尔滨市第一医院的医疗行为与医疗事故损害后果间存在因果关系，哈尔滨市第一医院对杨玉春目前的损害后果负全部责任。故，原审法院判决关于“根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的内容，启动判定程序的应是卫生行政部门，而非法院”，排除人民法院启动判定程序的认定，属适用法律错误。关于杨玉春一方主张的各项赔偿费是否正确的问题。黑龙江省医学会2009年5月14日作出的黑龙江省医鉴（2009）031号医疗事故技术判定书明确了损害后果的等级判定，即：判定杨玉春与哈尔滨市第一医院医疗纠纷为医疗事故，本病例属于二级甲等医疗事故，医方承担完全责任。对患者杨玉春的医疗护理意见：必要时行脑室腹腔分流术。一审诉讼期间，黑龙江省医院司法鉴定中心受一审法院委托，对杨玉春的护理终结时间及人数、后期康复及治疗费用、医疗终结时间等事项进行鉴定，并于2009年11月6日、12月31日分别作出（2009）省医法鉴字第535号、535-1号鉴定意见书。鉴定意见为：患者杨玉春生活完全不能自理，需2人护理终身；其康复功能练习由护理人员担任；后期医疗费用每年1000元；目前可以医疗终结。杨玉春的医疗依赖需增加抗癫痫病等医药费用1.5-1.8万元至终生（匡算每年需抗癫痫药等医药费用）。杨玉春一方主张的各项赔偿费用及相关证据，业已经过一审法院第一次审理及两次重审庭审举证、质证和法庭认证，本院再审予以确认。据此，哈尔滨市第一医院应当承担杨玉春一方提起本案诉讼时主张的下列赔付责任：1、医疗费，扣除原发病医疗费用后（即自2005年12月16日起至2006年2月7日止的医疗费用）应为431107.26元。2、交通费，947元。3、复印费，832.80元。4、住院伙食补助费，杨玉春自2006年2月8日至可行医疗终结日即2009年11月6日住院期间的住院伙食补助费按每天50元标准计算应为68250元。5、护理费，按司法鉴定结论为2人终身护理，其中住院期间至可行医疗终结日即2009年11月6日的护理费，标准为医疗事故发生地上一年度职工年平均工资按2人计算为172845元，后期护理费用自2009年11月7日起按医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算9年的费用为414828元，合计587673元。6、残疾生活补助费，按照医疗事故发生地居民年平均生活费，二级残9年为标准计算为75281元。7、精神损害抚慰金，按照医疗事故发生地居民年平均生活费3年为标准计算即27882元。8、因杨玉春需终身替代治疗，自2009年11月起，结合杨玉春实际年龄情况，杨玉春需继续治疗9年，今后继续治疗所需医药费应按这一期限进行计算，根据（2009）省医法鉴字第535号鉴定书，杨玉春后期医药费用每年1000元，总需医药费9000元。9、根据（2009）省医法鉴字第535-1号补充鉴定书，杨玉春需增加抗癫痫等医药费用每年1.5-1.8万元至终生，总需要费用为135000元。杨玉春一方请求确认杨玉春残疾用具费22614.15元，因其未能提供医疗机构证明，其残疾需要配置补偿功能器具，故对其请求不予支持；杨玉春请求营养费，没有法律依据，不予支持。上述各项合计为人民币1335973.06元。扣除一审法院（2012）里民一初字第115号民事判决确认的哈尔滨市第一医院给付杨玉春经济补偿金5O万元，哈尔滨市第一医院还应给付杨玉春835973.06元。综上，检察机关抗诉理由成立。原审判决认适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销哈尔滨市中级人民法院（2012）哈民二民终字第918号民事判决及哈尔滨市道里区人民法院（2012）里民一初字第115号民事判决；二、哈尔滨市第一医院于本判决生效后30日内给付杨玉春人民币835973.06元。三、驳回杨玉春的其他诉讼请求。哈尔滨市第一医院如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费16824元，杨玉春已预交410元，余款16414元，准予免交）、鉴定费6950元，计7360元，二审案件受理费16824元（实收410元，其余部分免交），共计7770元，由哈尔滨市第一医院负担。本判决为终审判决。零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，拟裁定如下：审 判 长  张 璞审 判 员  孔繁波代理审判员  张劲松二〇一五年四月二十七日书 记 员  余 博