湖南省吉首市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘3101民初382号
原告：李世秀，女，1939年1月12日出生，汉族，退休干部。
委托诉讼代理人：张远胜（系原告的女婿），男，1962年11月14日出生，土家族，公务员。
委托诉讼代理人：万学斌，湖南新世纪律师事务所律师。
被告：湖南海外旅游湘西国际旅行社有限公司，住所地：湖南省吉首市镇溪办事处马坡岭社区人民北路103号湘西大剧院5楼（大富豪娱乐有限公司楼上）。
法定代表人：蒋燕妮，该公司经理。
委托诉讼代理人：贾湘宁，男，1975年5月4日出生，土家族，系该公司员工。
第三人：中华联合财产保险股份有限公司湘西自治州中心支公司，住所地：吉首市人民南路半山公馆A栋2楼。
法定代表人：王本习，该公司经理。
委托诉讼代理人：姚远，男，1988年5月29日出生，苗族，系该公司员工。
委托诉讼代理人：刘涛，湖南四维律师事务所律师。
原告李世秀与被告湖南海外旅游湘西国际旅行社有限公司（以下简称“海外旅行社”）、第三人中华联合财产保险股份有限公司湘西自治州中心支公司（以下简称“中华保险湘西支公司”）健康权纠纷一案，本院于2016年4月6日立案后，依法适用普通程序，于同年9月8日公开开庭进行了审理。原告李世秀的委托诉讼代理人张远胜、万学斌，被告海外旅行社的委托诉讼代理人贾湘宁，第三人中华保险湘西支公司的委托诉讼代理人姚远、刘涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李世秀向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告海外旅行社赔偿原告李世秀医疗费、伤残费、精神抚慰金、鉴定费、后续治疗费、护理费、营养费、差旅费共计751245.12元；2.依法判令第三人中华保险湘西支公司在其承保责任范围内承担连带赔偿责任；3.由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：2015年11月5日，原告李世秀参加吉首康乐泽保健品公司发起组织的老年旅行团（一行46人），由被告海外旅行社承接的华东五市加枕水人家乌镇双飞7日游。当天下午，被告要求原告等一行46人3点钟到吉首火车站集合，3点半乘火车到张家界机场，到晚上10点20分飞机才起飞，到第二天凌晨1点多才到酒店，接着到早上6点半，即被叫起赶车去南京，到南京马上吃中餐，后即游中山陵、南京大屠杀纪念馆、秦淮河等，天黑吃晚饭，中间无片刻休息。11月7日早上6点半起床，7点半上车出发，从南京到无锡看国际影视城，中饭后马上去乌镇，到乌镇后又赶往杭州住宿。11月8日6点半起床，早餐后参加一个所谓座谈会，吃中餐后马上游西湖，在去西湖途中，原告李世秀突发心脏病，到西湖景区时已不醒人事，急送杭州医院抢救，经诊断为“脑梗死”。由于原告李世秀参加旅游时已76岁，参加的是老年旅行团，团员46人均已年过七旬。而被告海外旅行社在旅游行程安排上未能充分考虑老年人这一特殊群体身体状况的特殊性，行程安排节奏太赶，导致年已76岁高龄的原告李世秀过于劳累诱发心脏病至脑梗死、偏瘫。经法医鉴定，原告李世秀突发心脏病致一级伤残，旅游劳累是本次患病的诱发因素。被告应承担相应的赔偿责任,第三人中华保险湘西支公司应在其承保的责任范围内承担相应的保险责任。
被告海外旅行社辩称，1.本案是旅游合同纠纷，原告的伤残与被告的旅游行程安排无因果关系；2.从行程安排上来看，原告是休息了一个早上后突发心脏病，不是原告诉称的疲于奔游；3.原告参加旅行是其按自身条件作出的决定，与被告没有关系。
第三人中华保险湘西支公司述称，1.第三人同意被告的答辩意见，原告的伤残与旅游没有因果关系，是因原告自身的疾病造成的；2.原告没有尽到如实告知的义务，根据旅游法的相关规定，旅游者应当如实向旅游部门告知自身的身体状况；3.根据保险合同条款，因旅游者自身疾病所造成的损失，保险公司不负赔偿责任；4.原告起诉的是侵权纠纷，保险公司不是本案适格主体。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1．原告李世秀提交了《团队境内旅游合同》，拟证明原告参团旅游及被告未尽安全保障义务的事实。被告海外旅行社质证认为，对合同的真实性没有异议，但本案是侵权之诉，该份合同与本案无关联性；第三人中华保险湘西支公司质证意见与被告海外旅行社的质证意见一致。
本院审查认为，原告李世秀提交的《团队境内旅游合同》是查清本案事实、厘清各方当事人的权利、义务的重要证据，与本案具有关联性，应当采信作为本案的定案证据。
2.原告李世秀提交了疾病诊断证明书一组8页，拟证明原告李世秀在旅游过程中患病的事实。被告海外旅行社质证认为，真实性没有异议,但与本案没有关联性，原告自身原因引起的疾病，不是他人之害；第三人中华保险湘西支公司质证意见为，浙江医院疾病诊断证明书复印件来源于湘西州消费者权益保护委员会，来源不合法，不能够完整的反映出治疗的状况，对浙江医院的三张出院记录没有异议，原告入院时就已经患有5种慢性疾病。脑梗死是慢性疾病导致的结果，根据浙江医院的记录，应当进行溶栓治疗，但是患者没有进行溶栓治疗。
本院审查认为，该组证据系书证，能客观反映原告李世秀患病、治疗的情况，应予采信作为定案证据。
3.原告李世秀提交了门诊病历，拟证明原告李世秀患病的情况。被告海外旅行社质证认为，真实性没有异议，但不能证明原告患病是被告组织的旅游引起的，说明原告的疾病是自身原因造成的；第三人中华保险湘西支公司的质证意见与被告海外旅行社质证意见一致。
本院审查认为，该证据具有真实性、合法性和关联性，能证明案件事实，予以采信作为定案证据。
4.原告李世秀提交了湘西州擎天司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证明原告李世秀的患病原因及伤残等级与护理需要情况。被告海外旅行社质证认为，鉴定意见不能得出被告具有侵权行为的结论；第三人中华保险湘西支公司质证认为，对鉴定意见中关于伤病与旅游的关联性结论有异议。
本院审查认为，第三人没有提交充分的证据支持自己的质证意见，本院审查亦未发现鉴定违法情形，本院认为该份鉴定意见书具有真实性、合法性和关联性，应予采信作为定案证据。
5.原告李世秀提交了票据一组，拟证明原告李世秀生病住院所支出的费用。被告海外旅行社质证认为，对票据的真实性没有异议，但被告已经支付了医疗费用16200元，ＸＸ经手支付了3800元；第三人中华保险湘西支公司质证认为，这组证据中有些是收据，对这些真实性有异议，不是浙江医院住院发票的不认可，2015年11月22日的房费5600元不认可，差旅费、机票等交通费用由法庭酌情裁判。
本院审查认定，原告李世秀在浙江发生的医疗费为42730.27元（含医疗费30152.37元、自购药费8020.4元、护工费2802元、护理用品1755.5元，原告主张的救护车费用720元，无有效票据证实，不予确认），在吉首发生的医疗费为35679.8元（2015年11月23日至12月23日的医疗费19059.8元予以确认，原告主张的2015年12月24日至2016年3月7日的费用11915.26元没有有效票据支持，不予确认；自购药费943元，无用药处方，不能证明用药针对性和必要性，不予确认；护理费16620元予以确认），原告及其亲属发生的交通费6725.5元、住宿费5600元、餐费1426元，予以确认。
6.原告李世秀提交了鉴定费发票两张，拟证明支出鉴定费4000元。被告海外旅行社对真实性没有异议，第三人中华保险湘西支公司对第一张3000元没有异议，对第二张1000元有异议。
本院审查认为，鉴定费4000元具有真实性、合法性和关联性，予以采信。
7.原告李世秀提交了旅行社责任保险保险单，拟证明被告海外旅行社在第三人中华保险湘西支公司投保了旅行社责任保险。被告海外旅行社对该证据没有异议，第三人中华保险湘西支公司认为该证据与本案没有关联性。
本院审查认为，该份证据具有真实性、合法性和与本案的关联性，予以采信。
8.原告李世秀提交了李世友关于李世秀生病经过的书面证言，拟证明原告李世秀在旅游过程中的生病经过。被告海外旅行社和第三人中华保险湘西支公司质证认为，对真实性有异议，没有反映客观事实，不能证明原告李世秀的疾病是因被告海外旅行社安排的旅游引起的。
本院本院审查认为，该份证据不符合证据的形式要求和实质要求，不具有合法性，不予采信。
9.被告海外旅行社提交了团队境内旅游合同（编号GN-0000676），拟证明被告与旅游的组织者ＸＸ、喻尚签订旅游合同，原告对旅行安排没有任何异议，同意参加本次旅游活动。原告李世秀对证据的真实性没有异议，但认为该份证据不能达到被告的证明目的；第三人中华保险湘西支公司对证据没有异议。
本院本院审查认为，该份证据与原告提交的一致，作为定案证据予以采信。
10.被告海外旅行社提交了华东五市、枕水人家乌镇双飞7日游行程表，拟证明本次旅游行程安排并无不当之处，首先本次旅行得到旅行者代表喻尚的签名认可，其次原告由于自身原因发生疾病时并未长途奔波，11月8日休息了一个上午，原告的疾病与被告的行程安排没有因果关系。原告李世秀对证据的真实性没有异议，但认为该份证据不能达到被告的证明目的，恰恰证明了被告安排的旅游行程时间非常紧，没有尽到对老年人的合理注意义务；第三人中华保险湘西支公司对证据没有异议。
本院本院审查认为，该份证据具有真实性，能证明案件事实，本院予以采信。
11.被告海外旅行社申请证人向璐出庭作证，证人向璐证明：原告李世秀是旅行团出发前一天加入的，旅行团出发前，旅行社召开了旅游者会议，交代了旅行注意事项、安全事项等，参加会议的有大约30人，原告有没有参加会议不清楚。原告李世秀质证认为，对证人证言的真实性有异议，证人与被告有利害关系，当时旅行团有46人，实际参加会议的只有约30人；第三人中华保险湘西支公司对证人向璐的证言没有异议。
本院本院审查认为，证人向璐的证言具有真实性，但不能认定被告海外旅行社向原告李世秀进行了旅行注意事项、安全事项等说明、提醒。
12.被告海外旅行社申请证人喻尚出庭作证，证人喻尚证明：原告李世秀是最后一个报名参加旅行团的，原告的子女也都同意原告出去走走，旅行开始的前一天，旅行社召开了会议，交代了注意事项、安全事项，原告和她老伴参加了会议。原告在西湖发病时，证人发现原告病了，及时找了药物给原告服用，还帮助送原告去了医院。原告李世秀质证认为，对证人证言的真实性有异议，原告发病时，车上还有几个人没有下车，说明车上的老年人体力不支；第三人中华保险湘西支公司对证人喻尚的证言没有异议。
本院本院审查认为，证人喻尚的证言可以认定旅行社在旅行团出发前召开了会议，证人发现原告李世秀生病后找了药物，帮助送原告去医院等事实，但不能认定原告的子女同意原告参团旅游和原告参加了会议。
13.第三人中华保险湘西支公司提交了中华联合保险公司旅行社责任保险条款，拟证明条款约定了详细的权利义务及责任免除，本案符合保险公司责任免除条件。原告李世秀质证认为，对真实性没有异议，但本案是被告海外旅行社没有尽到安全义务造成了原告患病，被告有责任；被告质证认为，对真实性没有异议，但不能支持第三人的证明主张。
本院本院审查认为，该条款具有真实性、合法性和关联性，作为本案定案证据予以采信。
14.第三人中华保险湘西支公司申请鉴定人出庭作证，鉴定人高生发作证：原告李世秀现在的疾病主要是由原告自身的疾病引起的，旅途劳累是引发疾病的诱因，原告的疾病是“多因一果”。原告李世秀质证认为，被告海外旅行社有过错，导致原告发病；被告质证认为，原告的发病与旅行没有因果关系；第三人质证认为，原告的伤病与被告的旅行安排没有关联性。
本院审查认为，当事人对鉴定人关于劳累是原告李世秀发病的诱因，原告的疾病是“多因一果”的证言没有提出相反的证据，相应的质证意见没有证据支持，本院依法采信鉴定人的证言。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2015年11月4日，由喻尚作为代表的44人与被告海外旅行社签订《团队境内旅游合同》。随后，原告李世秀和李世友加入旅游团队，喻尚和被告海外旅行社在旅游团队名单上签字盖章确认。“华东五市枕水人家乌镇双方七日游”行程单作为《团队境内旅游合同》的附件载明：旅行团自11月5日起，直到11月11日早晨，均为行程时间。其中5日宿上海，6日宿南京，7日、8日宿杭州，9日宿苏州，10日宿上海，11日根据航班时间送团。原告李世秀在参加了5日、6日、7日的全部行程及8日行程中早上的会议后，乘车去杭州西湖。在距西湖约20分钟步程的地方，旅游团成员下车准备步行前往西湖游玩，此时原告李世秀突发心脏病。随行的喻尚发现原告李世秀发病后，从车下折返上车找一张姓游客拿了急救药物给原告李世秀服用。众人拨打急救电话后，将原告李世秀送至浙江医院治疗。在浙江医院住院14天（2015年11月8日
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11月22日），诊断为：1.脑梗死；2.心律失常，心房颤动；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.高血压病；5.肾功能损害；6.肺部感染；7.心力衰竭；8.低钾血症。在浙江医院住院期间，原告共花费医疗费用42730.27元（含医疗费30152.37元、自购药费8020.4元、护工费2802元、护理用品1755.5元）。在浙江医院出院后，原告李世秀转入湘西土家族苗族自治州荣复医院继续治疗，花费35679.8元（2015年11月23日至12月23日医疗费19059.8元、护理费16620元）。原告李世秀在浙江杭州住院治疗期间，其子女（女婿）往返杭州陪护、接送原告而花费交通费6725.5元、住宿费5600元、餐费1426元。2016年2月24日，原告自行委托湘西州擎天司法鉴定中心对原告的伤病关系、伤残程度及护理依赖程度进行了鉴定。2016年2月24日，湘西州擎天司法鉴定中心作出湘州擎司鉴[2016]临鉴字第27号鉴定意见书认为：李世秀伤残程度评定为一级伤残，旅游活动系本次患病的诱发因素，护理依赖程度评定为需要完全护理依赖，护理人数建议以2人为宜。
另查明，被告海外旅行社在第三人中华保险湘西支公司处购买了旅行社责任保险，保险期间为2015年8月29日零时起至2016年8月28日24时止。保险单特别约定：累计事故赔偿限额200万元，每次事故赔偿限额100万元，每次事故每人人身伤亡赔偿限额20万元、每人医疗赔偿限额1.5万元……每人精神损害责任限额0.5万元，法律费用责任限额为每次事故责任限额的30%……每次事故每人绝对免赔额200元或核定赔偿金额的5%，二者以高者为准……旅行社责任保险条款第三十八条约定：“被保险人给索赔人造成损害，被保险人未向该旅游者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”。
还查明，原告李世秀伤病后，被告海外旅行社向原告李世秀的家属支付了20000元。
本院认为,本案主要有以下几个焦点问题：
一、本案的案由如何确定。原告李世秀明确选择将本案作为侵权之诉进行诉讼，这是当事人对自己诉讼权利和民事权利的处分，不违反法律的规定，故本案的案由应确定为健康权纠纷。
二、本案将中华保险湘西支公司列为第三人是否适当，第三人中华保险湘西支公司是否要向原告李世秀赔偿。《最高人民法院关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》第五条规定，旅游经营者已投保责任险，旅游者因保险责任事故仅起诉旅游经营者的，人民法院可以应当事人的请求将保险公司列为第三人。故本案将中华保险湘西支公司列为第三人并无不当。当前，没有法律法规规定发生保险事故后，旅游者可以在旅行社责任保险中直接向保险人请求赔偿，且第三人中华保险湘西支公司与被告海外旅行社订立的旅行社责任保险合同条款第三十八条约定了“被保险人给索赔人造成损害，被保险人未向该旅游者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”，可见，旅行社责任保险的赔偿应按被保险人先向旅游者赔偿，然后由被保险人根据保险合同的约定向保险人主张赔偿的规则进行。故第三人中华保险湘西支公司在本案中无需直接向原告李世秀赔偿保险金，被告海外旅行社与第三人之间的保险合同关系可以另案处理。
三、被告海外旅行社在本案中有无侵权责任。
（一）被告海外旅行社作为一家专业从事旅游服务的公司，在组织老年人旅游团旅游时，应当充分注意到老年人这一特殊群体的身体、心理特点，设计安全、舒适，适合老年人的旅游服务项目和方式。本案中，被告海外旅行社在安排旅游行程时，行程时间安排过于紧密，强度过大，明显不适合老年人参加；没有为旅游团配备随团观察、护理人员和急救药物、设备，以致在原告李世秀出现病症后，被告海外旅行社都没有提供及时、适当的护理帮助。故本院认为，被告海外旅行社没有尽到合理的注意义务，具有民法意义上的过错，应当承担一定的侵权责任。原告李世秀作为具有完全民事行为能力的成年人，在明知自己年事已高，自身存在高血压等疾病的情况下，未向被告海外旅行社说明、告知自身情况而参加旅游团，原告对自身的病症引发亦存在一定的责任。综合原告的身体条件、被告的服务情况，结合湘西州擎天司法鉴定中心的鉴定意见考量，本院认为原告李世秀应承担60%的责任，被告海外旅行社应承担40%的责任。
（二）审查原告李世秀的诉讼请求，根据原、被告之间的责任分担，被告海外旅行社应向原告李世秀赔偿：
1.残疾赔偿金，根据原告李世秀的伤残等级，按照湖南省2015年度城镇居民人均可支配收入标准，计算所得为28838元/年×5年×40%=57676元；
2.精神损害抚慰金，根据本案案情，结合本地区的经济社会发展水平，本院酌情支持20000元；
3.护理费，根据原告李世秀的年龄、健康状况等因素，结合鉴定意见，参照湖南省2015年度居民服务和其他服务业的年工资标准，计算所得为40520元/年/人×5年×2人×40%=162080元；
4.医疗费，根据实际发生数额确定，计算所得为（42730.27元+35679.8元）×40%=31364元；
5.交通费，根据原告及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算为6725.5元×40%=3690.2元；
6.住宿费和伙食费，按原告和必要陪护人员实际发生的费用计算为（5600元+1426元）×40%=2810.4元。
以上6项总计为277620.6元，抵扣被告海外旅行社已经向原告李世秀家属支付20000元，被告海外旅行社还应向原告李世秀赔偿257620.6元。
综上所述，原告李世秀的诉讼请求部分成立，应予部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、被告湖南海外旅游湘西国际旅行社有限公司在本判决生效之日起七日内向原告李世秀赔偿残疾赔偿金57676元、精神损害抚慰金20000元、护理费162080元、医疗费31364元、交通费3690.2元、住宿费和伙食费2810.4元，总计277620.6元，扣减被告已经给原告支付的20000元，被告还应向原告赔偿257620.6元；
二、驳回原告李世秀的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10859元，由被告负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人人数提出副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。
审 判 长 刘 静
人民陪审员 杨 静
人民陪审员 杨国平
二〇一六年十月十四日
代理书记员 陈良美
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附援用法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。