苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0591民初5505号原告：苏州沁园绿化工程有限公司，住所地江苏省苏州市相城经济开发区永昌村，组织机构代码77200842-4。法定代表人：胡钢，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴发龙，男，汉族，1958年8月26日生，住江苏省苏州市相城区，该公司总经理。委托诉讼代理人：王建新，江苏道金律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司，住所地江苏省苏州工业园区苏雅路308号信投大厦9楼北。主要负责人：赵建平，该公司总经理。委托诉讼代理人：韩祯婕，女，汉族，1989年8月16日生，住安徽省蚌埠市五河县，该公司员工。委托诉讼代理人：何向阳，男，汉族，1968年12月11日生，住江苏省苏州，该公司员工。原告苏州市沁园绿化工程有限公司（以下简称“沁园绿化公司”）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司（以下简称“人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2016年6月27日立案受理后依法适用简易程序，由代理审判员陈晨独任审理。后因案情复杂，本案依法转为普通程序，并由代理审判员陈晨与人民陪审员徐家骝、魏淼澄组成合议庭进行审理。本院于2016年7月25日、10月9日公开开庭审理了本案。原告沁园绿化公司的委托诉讼代理人王建新（第一、二次）、吴发龙（第二次），被告人寿保险公司的委托诉讼代理人何向阳（第一次）、韩祯婕（第一、二次）到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告沁园绿化公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险赔偿金39000元（其中医疗费用30000元、误工费用9000元），并按同期银行贷款利率支付自2015年11月9日起至判决确定给付之日止的延期付款利息；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告员工邓阿木因工作不慎致使胸背部受伤疼痛，于2015年1月20日至苏州大学附属第一医院就诊并住院手术治疗，共花费医疗费用六万余元，原告承担了医疗费用。被告承保原告的雇主责任险，保险期间为2014年7月22日至2015年7月21日，故原告收到邓阿木的病历资料和医疗票据后，根据被告要求，向被告提交了病历资料、医疗票据、事发经过说明等资料并提出理赔申请。但被告一直借故不履行保险赔偿金支付义务。被告人寿保险公司辩称：1、保单所附工作人员基本情况清单载明邓阿木为管理人员，不应当是从事挑重物的体力劳动人员。2、原告在事故发生后未及时报案，导致无法查明事故事实，无法核实事故是否属于保险责任。我公司在接到原告索赔请求后，已发函告知原告补充材料证实事故原因，并将索赔材料退还给原告，但原告未补充相关材料。原告不能提供确实充分的证据证明事故的性质及原因，无法证明事故是否属于保险责任。保险人对于无法核实的部分，不承担赔偿责任。3、原告提交的医疗费票据均为复印件，且依据保单，需要在扣除统筹支付部分后再扣除100元免赔额，剩余部分在保险金额范围内按照80%比例给付医疗保险金。4、对于原告要求的延期付款利息，因未与我公司达成赔偿协议、未约定赔款支付日期，因此不存在延期付款利息的问题。原告沁园绿化公司为证实其主张，向本院提交了以下证据材料：1、雇主责任险保险单正本、被保险人员名单各一份，证明原被告之间存在雇主责任保险合同关系，约定医疗费用责任限额为3万元，误工费用每天50元，限额180天；2、住院病案首页、入院记录、手术记录、出院小结、住院收费票据、结算明细、门诊挂号清单、诊疗费药费清单，均为打印件加盖苏州大学附属第一医院病历专用章，证明邓阿木在工作中挑重物导致胸背部痛到医院就诊并住院手术治疗，产生住院费58341.03元、门诊费用3036.5元；3、病假证明单两份，证明医生嘱咐邓阿木术后休息六月；4、一次性工伤补偿协议书，证明原告与邓阿木达成补偿协议，原告合计支付邓阿木工伤补助金57000元。被告人寿保险公司对上述证据发表质证意见如下：对于第一组证据真实性不持异议；第二组证据中医疗费发票均为复印件，不能证明受伤是在工作期间，是否因为工作原因导致；对于第三组证据的真实性、关联系不持异议；对于第四组证据真实性不持异议。被告人寿保险公司向本院提交了以下证据材料：中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险A条款，证明投保人、被保险人有义务向保险人提供所能提供的资料证实事故是否属于保险责任，被保险人未按约定提供索赔单证的，导致保险人无法核实损失的，保险人不承担赔偿责任。原告沁园绿化公司对上述证据发表质证意见如下：对保险条款真实性无异议，但该条款系被告提供的格式条款，但被告在交付保险单和条款、发票时并未履行对保险条款的明确说明或解释义务。经审理查明，2014年7月21日，原告沁园绿化公司向被告人寿保险公司投保雇主责任险保险，同日，被告人寿保险公司向沁园绿化公司出具《雇主责任险保险单》（保险单号：0914275373），该保险单载明：被保险人名称为沁园绿化公司，被保险人工作人员人数为55人，普通员工（生产）伤亡责任限额为每人500000元，普通员工（生产）医疗费用责任限额为每人30000元，保险期间自2014年7月22日零时起，到2015年7月21日二十四时止，保险费已全部交清。该保险单所附特别约定载明：1、对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金；2、本保单项下每人误工费用免赔天数为3天，申报误工费用为50元/天，最高赔偿为180天。邓阿木在该保单所附工作人员基本情况清单内，载明年龄67岁，雇员工种为管理人员。该保单所附雇主责任保险A条款第二十二条载明：“知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十五条载明：“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供保险单正本、索赔申请、损失清单、有关事故合法有效的证明文件，被保险人与受害人之间存在劳动关系的合法的、有效的证明材料、有关的法律文书或和解协议、诊疗记录、检验报告、费用原始单据、支付凭证、以及投保人、被保险人能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未履行欠款规定的索赔单证提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”2015年1月28日，邓阿木因挑重物致胸背痛8天在苏州大学附属第一医院住院，收住入院病因为:“T6、T8压缩性骨折（新鲜）；骨质疏松症；T12压缩性骨折KP术后”。2015年1月30日，邓阿木接受手术，术中诊断为T6、T8压缩性骨折，手术名称为椎体球囊扩张脊椎后凸成形术（T6、T8）。2015年2月1日，邓阿木出院，出院诊断为T6、T8压缩性骨折（新鲜）；骨质疏松症；T12压缩性骨折KP术后。共花费门诊费3036.5元、住院费58341.03元。2016年9月18日，苏州大学附属第一医院补开病假证明，载明邓阿木因T6、T8；KP术后应当自2015年2月1日、2015年5月1日起分别休息三个月。2016年6月29日，原告沁园绿化公司与邓阿木在苏州市相城区黄埭法律服务所达成一次性工伤补偿协议，约定沁园绿化公司向邓阿木合计支付补助金57000元，邓阿木向本院陈述该款项原告已支付完毕。上述事实，有原告提交的雇主责任险保险单正本、被保险人员名单、住院病案首页、入院记录、手术记录、出院小结、住院收费票据、结算明细、门诊挂号清单、诊疗费药费清单、病假证明单、一次性工伤补偿协议书，被告提交的雇主责任保险A条款等证据及当事人陈述予以佐证，双方当事人均不持异议，本院予以确认。针对被告人寿保险公司提出原告未及时提供索赔单据导致难以确定事故发生性质、原因及损失；邓阿木系管理人员不应从事挑重物工作；原告提交的医疗费票据均为复印件的情况，本院要求本案所涉保险经办人员李筱红到庭接受询问，其陈述如下：“事故发生时原告就联系我了，按照正常流程我就让他先去住院治疗，待健康恢复后再行理赔。出院后原告提交材料向我司理赔，材料有身份证复印件、出院小结、用药清单、病历卡、医药费发票、理赔申请，材料应该是全的，后来我司理赔员何向阳跟我说本次事故不在理赔范围内，让我把材料退还给原告，他把材料放在他自己桌上让我去拿，我没有去拿，过了几天向他拿的时候他说找不到了。保险单所附工作人员基本情况清单是原告提供的，但是所有人的责任限额都是按照普通员工（生产）费率购买的，虽然原告所属行业不是高风险的，但却是按照此行业的最高风险承保的。”被告人寿保险公司对李筱红关于理赔材料未退还原告的陈述予以认可。关于原告要求被告按银行同期贷款利率支付自2015年11月9日起至判决确定给付之日止的延期付款利息的主张。原告向本院提交了原告出具的联系函，拟证明被告不履行支付赔偿金的义务，故自该日起要求被告支付迟延利息。被告对该份联系函真实性不持异议，但认为被告已履行了拒绝赔付的告知义务，不存在怠于赔偿的情形。本院认为，原、被告双方之间的雇主责任险保险关系系双方真实意思表示，合法成立有效。原告沁园绿化公司在索赔过程中向被告人寿保险公司提交了索赔所需材料，被告人寿保险公司负有妥善保管上述材料的义务，因人寿保险公司工作人员疏忽，将索赔材料丢失，又据此主张原告提交的证据材料为复印件，认为原告未履行提交索赔单证义务，导致事故原因、性质、损失难以确定的抗辩意见本院不予采信。关于被告人寿保险公司要求扣除医疗统筹支付金额后再按照保单约定理赔的意见，本院认为被告人寿保险公司未提交证据证明本案所涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费，故对被告提出的该抗辩意见本院不予采信。依据保险单特别约定条款第1条之规定，医疗保险金为[（3036.5元+58341.03元）-100元]×80%＝49022.024元，该数额超过了医疗费用责任限额30000元，故本案所涉医疗费用的赔偿金为30000元。关于原告主张的误工费，本院认为苏州大学附属第一医院就邓阿木T6、T8压缩性骨折开具了两份病假证明单，病假时间共6个月（2015年2月1日起至2015年7月31日），被告人寿保险公司对上述两份病假证明单真实性亦不持异议，依据保险单特别约定条款第2条之规定，误工费用为（181天-3天）×50元/天＝8900元。关于原告主张的迟延付款利息，本院认为保险人收到被保险人给付保险金的请求后，应当及时作出核定。保险人未及时履行该义务的，除支付保险金外，还应当赔偿被保险人因此受到的损失。故原告要求自被告出具联系函之日即2015年11月9日起支付迟延付款利息的主张，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司于本判决生效之日起十日内在向原告苏州市沁园绿化工程有限公司支付医疗费用保险赔偿金30000元、误工费8900元，及按同期银行贷款利率支付自2015年11月9日起至判决确定的给付日止的迟延利息。案件受理费776元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司苏州市中心支公司负担（原告同意所预缴的诉讼费不再退还，由被告在履行本判决时一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审 判 长  陈 晨人民陪审员  徐家骝人民陪审员  魏淼澄二〇一六年十二月十九日书 记 员  陈 倩附录：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。第9页共9页