河北省秦皇岛市海港区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第412号
原告：韩敏，女，1965年1月30日出生，汉族，无业，现住秦皇岛市海港区。
委托诉讼代理人：徐丹苗，河北权智律师事务所律师。
被告：秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路***号。
法定代表人：尹福在，院长。
委托诉讼代理人：杨晓林，该单位法律顾问。
原告韩敏与被告秦皇岛市第一医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告韩敏委托诉讼代理人徐丹苗及被告委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告韩敏向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告住院期间的医疗费10万元，诉讼过程中，原告增加诉讼请求：要求被告赔偿各项损失共计40万元。事实和理由：2012年10月18日原告因交通事故住进第一医院，总计住院531天，医药费花了40多万。在这样的情况下秦皇岛市第一医院出院病历显示原告双肾正常。出院后原告一直感觉身体不适，在北京医院的身体检查中，检查结果显示原告右肾因外伤委托失去全部功能。原告拿出住院（秦皇岛市第一医院）期间第一张核磁片，北京医院专家明确告知原告核磁片可以看出原告右肾出血。而住院期间的第二张、第三张核磁能看出原告右肾开始萎缩。现原告右肾已没有功能。后原告来到秦皇岛市第一医院检查，检查结果和北京专家结果一致，原告右肾已经失去全部功能。原告因被告原因错过了最佳治疗时间。被告的过错给原告带来巨大身体伤害和精神伤害。为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求法院依法判令被告赔偿原告住院期间各项损失总计40万元。
被告秦皇岛市第一医院辩称，原告的不良后果是系交通事故及病情发生发展所致，与被告的诊疗行为没有因果关系。被告不存在医疗过错。不应该承担赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：2012年10月18日，原告因交通事故受伤到被告处住院治疗，2014年4月2日出院。2014年12月5日，原告双肾CT所示右肾变小。原告认为被告存在医疗过错，并申请司法鉴定。我院委托北京法院司法科学证据鉴定中心进行鉴定，并出具《司法鉴定意见书》。鉴定人认为；“……四、分析说明：……2.本案医患双方争议的主要问题为患者右肾萎缩的原因、漏诊原因以及漏诊对该肾脏治疗、预后的影响。送检病历材料记载，患者送入秦皇岛市第一医院住院诊治期间，医院所行腹部超声、腰腹部影像检查报告未描述右肾异常。但本次鉴定复阅送检影像片，可见（1）2012-10-19腰椎CT平扫、胸部CT平扫所包括的腹部区域、2012-10-20腰部MR平扫、2012-10-31腰椎CT平扫示双侧肾脏影像正常；（2）2014-03-04腰椎CT平扫示右肾体积变小；（3）2014-12-05腹部平扫+增强示右肾体积变小，强化不均。
上述影像资料所见表明患者右肾在交通事故损伤的入院初期肾脏形态正常、无肾实质挫伤、肾脏破裂、输尿管断裂以及肾被膜下出血等明显肾损伤改变所见；但住院后期及出院后呈现肾脏随时间性逐渐萎缩、体积缩小的特征。该特征说明右肾出现血液供应障碍，导致肾脏慢性缺血性萎缩，也即说明肾动脉血管内出现管腔狭窄、闭塞的病情改变。因此，结合患者为交通事故致伤的高能量、多发伤特点，以及胸腰椎多节段骨折情况，提示患者（1）不具有先天性右肾异常特征以及肾脏疾病所致的特点；（2）符合交通事故对胸腰段的外力作用致肾动脉挫伤（包括肾动脉内膜损伤）而形成肾动脉内血栓，并致肾脏血供障碍而逐渐萎缩的病理特点；（3）入院后早期影像资料未能提示肾脏损伤所见，肾脏体积、形态两侧对称，表明患者该肾脏动脉性损伤的伤病情隐匿，临床早期诊断存在难度；（4）2014-03-04腰椎CT平扫已提示右肾体积变小，反映当时右肾功能已出现明显障碍。肾动脉内膜损伤致肾动脉血栓形成，引起肾动脉管腔狭窄的情形下，临床诊断非常困难。若能明确诊断且在肾脏功能尚好，肾脏体积无明显缩小情况下，可考虑实施肾动脉扩张及支架置入术、主动脉-
肾动脉搭桥术等治疗方案。但上述治疗方案也存在相应并发症，如出血和血栓形成、肾动脉内膜夹层分离机肾动脉破裂、支架植入位置不良或滑脱等；故肾动脉损伤的临床治疗也相当困难和复杂，后续治疗效果也难以确定。若在肾脏缺血××变后期临床发现，通常此时肾脏体积明显缩小，对此临床上尚无较为良好的治疗方案。3.医院在对患者的诊疗工作中，对患者颅脑、胸部、腰椎等多发复合伤给予了明确诊断、积极治疗，以及术后给予抗感染、营养支持和康复理疗等治疗，符合医学诊疗规范，并对挽救患者生命、改善预后起到积极作用。在影像学片读片方面，2012-10-19腰椎CT、胸部CT萍包括的腹部区域、2012-10-20腰部MR、2012-10-31腰椎CT所示双侧肾脏影像正常，对于医院判断是否存在肾脏损伤具有相当的难度，不能确定是否存在肾脏损伤；此后临床上也未见肾功能明显异常症状和表现。但患者出院前于2014-03-04复查腰椎CT所示右肾体积变小具有可识别性，医院未能及时识别和诊断存在漏诊。鉴于该时间距交通事故损伤已1年余，肾动脉血液供应障碍难以修复，已缺乏手术治疗时机；故在医学上医院对于患者入院后右肾血管损伤未能及时发现和诊断，属于具有客观因素且无法预料的情形；但医院在患者出院时复查CT所出现的漏诊，对患者出院后综合评价交通事故损伤以及全面评定伤残程度具有不利影响，例如，一侧肾脏功能丧失的残疾程度评定。
综上所述，秦皇岛市第一医院在对患者韩敏的诊疗过程中，对患者交通事故所致多发性复合伤给予了积极救治，使患者入院后能够较快脱离病情危重处境、缓解脊柱损伤压迫症状和接受康复训练治疗；而患者住院期间影像学所示入院时右肾无明显异常、出院前复查呈现明显萎缩的形态学改变，表明该右肾不具有先天性发育异常特点，结合本案交通事故所致损伤的多发复合型特点，符合交通事故所致右侧肾动脉损伤形成血管内血栓、导致肾脏缺血性萎缩的特点。医院在患者入院初期未能及时明确诊断肾动脉损伤、以及早期予以手术治疗受到客观原因影响，属于无法预料的情形；但医院在患者出院前复查时未能识别和诊断存在漏诊的医疗过错，该过错对于患者出院后全面客观评价交通事故以及伤残程度评定（例如右肾功能丧失）具有不利影响。
五、鉴定意见：1.秦皇岛市第一医院对患者韩敏的医疗行为，对其颅脑、脊柱等损伤诊断明确，临床抢救起到有效拯救生命和稳定伤病情作用。2.患者韩敏右侧肾脏存在交通事故所致肾动脉损伤、血管内血栓形成并致右肾逐渐萎缩的伤病请；由于该伤病情的特殊性、隐匿性致临床无法及时明确及予以对症手术治疗，属于临床医学无法预料的伤病情。3.秦皇岛市第一医院对患者韩敏出院前的临床复查医疗行为中，存在漏诊右肾萎缩的医疗过错；该医疗过错对于患者出院后全面客观评价交通事故损伤及右肾萎缩的伤残程度评定具有不利影响”。
审理过程中，原告申请对其伤情进行伤残等级评定，我院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，并出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人韩敏右肾体积明显缩小、右肾功能重度受损，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）标准评定为Ⅷ（八）级伤残”。
原告称，因交通事故所产生的损失，原告得到了部分赔偿。其中并不包括后期发现的肾脏受损这部分的赔偿。另外原告跟肇事方签订的赔偿协议是一次性的赔偿，也约定了签订完一次性赔偿协议后就该交通事故后续引发的相关疾病，或者赔偿请求，均由原告自己承担。如果在交通事故的诉讼中，对方应诉且提出之前是一次性解决的话，那就本案原告的肾脏损害这部分能否得到法院的支持还是未知的。原告就肾脏萎缩导致残疾要求交通肇事方赔偿损失，该案正在诉讼过程中。
原告提交：
证据一、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书一份。证明被告具有两种医疗过错。该证据第5页载明：原告住院后期及出院后曾现肾脏随时间性逐渐萎缩、体积缩小的特征。该特征说明右肾出现血液供应障碍，导致肾脏慢性缺血性萎缩，也即说明肾动脉血管内出现官腔狭窄、闭塞的病情改变。因此，结合患者为交通事故致伤的高能量、多发性特点，以及胸腰椎多节段骨折情况，提示患者符合交通事故对胸腰段外力作用致肾动脉挫伤（包括肾动脉内膜损伤）而形成肾动脉内血栓，并致肾脏血供障碍而逐渐萎缩的病理特点。据此可证，原告交通事故的受伤部位被告方作为具有专业医疗知识和技术设施的医院，不仅应对原告显性伤情进行医治，同时应根据原告交通事故的受伤部位可能引起的隐××情也给予积极的关注和注意。本案中原告的右肾萎缩就是因为其交通事故病理部位直接导致肾供血障碍造成了萎缩，被告对此并没有给予应有的注意和关注，只在原告出院前夕作了CT片并且该CT片已显示右肾已明显萎缩的病情，这是被告医疗过错之一。鉴定书第5页载明：2014年3月4日腰椎CT平扫已提示右肾体积变小，反映当时右肾功能已出现明显障碍。2014年12月5日腹部平扫+增强示右肾体积变小，强化不均。上述内容可证明，原告2014年3月4日的CT片已经显示出其右肾缩小，但对此被告方未诊断出来，故未将上述病情明确告知原告亦未对此采取任何诊疗措施，直至同年的12月5日CT加强片再次显示出右肾缩小，这期间被告亦未采取任何诊疗行为，据此可证被告存在医疗过错。该证据第6页载明：医院在患者出院前复查时未能识别和诊断存在漏诊的医疗过错，该过错对于患者出院后全面客观评价交通事故损伤以及伤残程度评定（例如右肾功能丧失）具有不利影响。上述内容可证被告对于其漏诊行为存在医疗过错，但原告认为被告的医疗过错不仅对原告出院后评定交通事故损伤及伤残等级评定具有过错，最直接影响的是未能让原告在肾功能尚好，肾体积无明显缩小情况下进行手术及其他治疗，导致原告丧失最佳治疗机会。
证据二、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见（伤残等级）一份。证明：该证据第2页载明：秦皇岛市第一医院CT检查示被鉴定人右肾体积明显缩小，其核医学科ECT检查示右肾功能重度受损，接近无功能状态。据此与证一相结合进一步证明被告的漏诊行为导致原告丧失最佳治疗机会。
综上，证一、证二可证明被告在本案中存在漏诊行为，并且已经实际造成原告因病情严重，丧失最佳治疗机会，被告具有医疗过错。
证三、秦皇岛市第一医院门诊收费收据4页、中国人民解放军281医院门诊收费收据1页、秦皇岛市骨科医院门诊收费收据1页，以上共6页。时间：2014年12月4日、12月15日、12月22日2016年5月4日、10月18日。证明：原告在秦皇岛市第一医院医疗费2417.34元；中国人民解放军281医院医疗费195.41元；秦皇岛骨科医院医疗费156.8元，共计2769.55元。
证据四、北京国瑞百捷酒店管理有限公司住宿费发票2页。时间：2015年12月16日、2016年12月1日。证明内容：原告两次去北京做鉴定的住宿费共计544元。
证据五、进京证1页、停车收费专用发票7张、高速路费发票4张、秦皇岛市机关汽车服务中心加油发票1张、中国石化销售有限公司天津石油分公司加油发票1张、秦皇岛往返北京火车票4张。时间：2015年12月14日、12月15日、12月16日、2016年11月30日、12月1日。证明：原告2014年12月15日开车去北京作医疗因果关系鉴定汽油费320元、高速公路费240元、停车费70元；2016年11月30日原告二人往返北京作伤残等级鉴定火车票174元，以上共计804元。另外，就2014年12月至今原告往返于秦皇岛市第一医院、281医院、骨科医院检查、治疗肾病所需的交通费我方酌情考虑1000元。
证据六、北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费发票2张。时间：2015年12月16日、2016年12月1日。证明原告在第一次医疗因果关系鉴定费12000元，第二次伤残等级鉴定费2250元，共计14250元。
证据七、秦皇岛市第一医院门诊收费收据1页。证明内容：原告复印病历费94元。
原告要求被告赔偿：
一、医疗费2769.55元，
秦皇岛市第一医院检查费：2417.34元；中国人民解放军281医院药费：195.41元；秦皇岛骨科医院检查费：156.8元；
二、营养费20万元。针对供血不足导致肾功能丧失后的营养补充。
三、住宿费544元。2015年12月16日住宿2天396元；2016年12月1日，1天148元。两次北京鉴定住宿费。
四、交通费1804元。2015年12月15日高速公路费240元+汽油150元+170元=320元+停车费70元=630元。2016年12月1日北京鉴定火车票2人174元。人民医院、281医院、铁路医院检查肾病所需的交通费酌情考虑1000元。
五、伤残赔偿金156912元。原告系8级伤残。计算公式为：2016年度河北省城镇居民人均可支配收入26152元×20年×30%。
六、精神损害赔偿金115000元。8级伤残15000元。医疗过错给原告精神上造成的损害100000元。
七、鉴定费14250元。北京法源医疗过错鉴定12000元，伤残等级鉴定2250元。
八、复印病历费94元。
以上共计491373.55元。鉴于医院方漏诊对韩敏肾严重萎缩的治疗及预后的影响，要求被告应按80%责任比例承担以上损失的赔偿责任，主张被告赔偿40万元。
被告对证据一真实性、合法性无异议，对关联性有异议。鉴定意见不像原告主张的那样证明医院有过错及存在因果关系。认为这份鉴定意见却能够证明被告不存在医疗过错，患者的不良后果与被告的诊疗行为没有因果关系。理由如下：在鉴定意见书第五页第九行写明：以上诊疗行为表明医院在患者遭受严重复合型交通事故治疗过程中临床诊断具有依据，采取的对症治疗符合临床规范和病情需要，患者颅脑损伤及脊柱损伤得到稳定和好转。这说明被告对患者的诊断治疗不存在医疗过错。对于肾脏萎缩的问题在鉴定书第五页倒数第四行3.入院后早期影响资料未能提示肾脏损伤所见，肾脏体积形态两侧对称，表明患者该肾脏动脉的损伤伤病情隐匿，临床早期发现存在难度。接下来4指出，在鉴定书第六页第一至八行，若在肾脏缺血××变后期临床发现，通常此时肾脏体积明显缩小，对此临床上尚无较为良好的治疗方案。这表明在出院时即使发现了肾脏萎缩的情况，已经没有治疗的机会。所以也就不存在因肾脏萎缩后期发现而导致的损害后果。鉴定意见书第六页第二行，即使是早期发现肾脏无明显萎缩，它的后期治疗效果难以确定，需要说明的是早期发现连鉴定专家都认为是不可能的。在鉴定意见书第六页倒数第四行，医院在患者入院初期未能明确及时诊断肾动脉损伤，以及早期予以手术治疗受到客观原因影响。属于无法预料的情形。这种情形已经超出了侵权责任法规定的注意义务的范围，属于无法预料，不在注意义务范围当中，不属于医疗过错。鉴定意见书第七页第六行处的2，患者韩敏右侧肾脏存在交通事故所致肾动脉损伤，血管内血栓形成，并导致右肾逐渐萎缩的伤病情。由于该伤病情的特殊性、隐匿性，致临床无法及时明确予以对症手术治疗，属于临床医学无法预料的伤病情。关于在出院前复查腰椎CT，时间是2014年3月4日，这个时候右肾体积变小虽然具有今天看来可识别性，这是司法鉴定逆向思维才能判定的，是在已知后期检测肾脏萎缩的基础上，回顾性的再来看2014年3月4日的片子，能够发现当时的肾脏萎缩。假设没有今天的肾脏萎缩结果，在当时的时间点上仅凭这一张片子是没法做出肾脏萎缩的结论的。所以在这一点上，被告没有注意义务，不存在医疗过错。鉴定意见书第六页第十七行，鉴于2014年3月4日发现肾脏萎缩，距交通事故损伤已经过去了一年，肾动脉血液供应障碍难以修复，已缺乏手术治疗时机。故在医学上，医院对于患者入院后右肾血管损伤，未能及时发现和诊断属于具有客观因素且无法预料的情形。综合上述鉴定意见，可以看出患者肾脏病变的发展及不良后果与被告的诊疗行为没有因果关系，早期不能发现，超出预见范围。后期虽可以识别肾脏萎缩，但是已经没有了治疗机会。关于影响交通事故的伤残评定问题，被告认为患者随着肾脏疾病的变化仍然依照法律规定有通过交通事故损害赔偿的途径进行解决，对她的评残及相关赔偿不会构成影响，相反，本次原被告双方的诉讼，为原告维护自己的权益依法解决原来的交通事故提供了充分的科学依据和相应的证据。
被告对证据二真实性、合法性无异议，对关联性有异议。患者损伤的后果通过上述对证据一的质证已经说明，与被告的诊疗行为无因果关系。被告也不存在医疗过错。所以残疾的后果应当由交通事故损伤来进行承担。与本案不存在关联性。
被告对证据三、四、五、六、七的质证意见，认为原告通过这次诉讼所提交的证据反映了其确定肾脏萎缩及因果关系的情况。从鉴定意见当中反映出患者肾脏萎缩的病情属于隐匿性、渐进性，目前原告所发生的这些费用不是医疗过错造成的，是原告方为了明确存在肾脏萎缩的不良后果多次进行了诊疗，也是为了明确肾脏萎缩与当年的交通事故存在因果关系而支付的必要的、必须的费用。通过本案的诉讼，实际上是为原告依法维护交通事故给自己造成的权益损害提供了充分的证据。现在原告方提出的各项损失赔偿均应由造成交通事故的肇事方及相关保险来负担，与被告没有关联性。考虑到原告在主张交通事故赔偿时需要就下述这些项目进行主张、举证、陈述，被告不便对逐个项目单一发表质证意见以免影响原告维护自己的权益。本案没有医疗行为造成的损害后果，医疗行为不存在过错。精神损害抚慰金的主张不符合客观事实和法律依据。
本院认为，原告因交通事故受伤到被告处治疗的事实存在。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，是鉴定人依据原告伤情及被告的诊疗过程，以及原告的损伤程度综合作出的，合法有效，应予采信。根据该鉴定结论，由于原告右侧肾脏萎缩，该伤病情具有特殊性、隐匿性，临床无法及时明确及予以对症手术治疗的特征，属于临床医学无法预料的伤病情。原告的损害后果不是被告的诊疗行为导致的，与被告的诊疗行为无因果关系。原告要求被告赔偿医疗费、营养费、残疾赔偿金、伤残等级鉴定费的诉讼请求，不应支持，原告可向交通事故的致害人要求赔偿上述损失。被告在对原告出院前的临床复查医疗行为中，存在漏诊右肾萎缩的医疗过错，侵犯了原告的知情告知权，给原告造成精神损害，被告应赔偿原告精神损害抚慰金，以酌定为15000元为宜。原告主张的复印费以及去鉴定机构进行医疗过错鉴定所产生的交通费、住宿费，是其为诉讼产生的必要支出，应由其本人负担。原告因医疗过错鉴定所支出的鉴定费12000元，应由被告负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十五条的规定，判决如下：
一、被告秦皇岛市第一医院赔偿原告韩敏精神损害抚慰金15000元、鉴定费12000元，于本判决生效后五日内履行完毕；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7300元，由原告负担6800元，被告负担500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审 判 长 毕海波
人民陪审员 倪 伟
人民陪审员 王玉庆
二〇一七年四月十三日
书 记 员 尚 洁