山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）威民一终字第827号
上诉人（原审原告）于京德。
上诉人（原审原告）于月华，女，1962年10月25日出生，汉族，住乳山市海阳所镇南夼村***号。
上诉人（原审原告）于金生。
上诉人（原审原告）于仁生。
上诉人（原审原告）于月美，女，1969年4月13日出生，汉族，住乳山市海阳所镇南泓村***号。
上诉人（原审被告）乳山市中医院，住所地乳山市新华街。
法定代表人邵明磊，院长。
委托代理人于爱国，北京市中瑞律师事务所律师。
上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美、乳山市中医院××医疗损害责任纠纷一案，不服乳山市人民法院（2014）乳民初字第186号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，2014年10月17日至2014年10月19日，鲍恩花××病至被告处住院治疗，其病情经中医诊断为“胸痹心痛病、瘀血痹阻证”，西医诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压”。2014年10月19日，鲍恩花之女于月华在乳山市中医院自动出院申请书上签字，要求患者鲍恩花出院，但该申请书中未告知患者病情严重程度及应留院观察的建议。同日，鲍恩花死亡。2014年月日，原告诉至原审法院，要求被告赔偿鲍恩花死亡的各项损失30万元及精神损害抚慰金5万元。
原审中，原告提出被告伪造病历，表现有：一、出院时间有出入；二、主治医师高宁没有实际参××治疗，在原告提交的病历中高宁处没有签名，但在被告第二次提交的病历中有高宁的签名。三、原告提交的病历中责任护士、质控医师、质控护士处并没有签名，但被告第二次提交的病历中有签名；四、17日、××患者鲍恩花不在医院内，但长期医嘱单中有测血压的记载；五、被告第二次提交的病历中有病程记录，其中2014年10月19日10：09分有医生罗传超的查房记录，但病历首页记载的鲍恩花出院时间为2014年10月19日9时，自相矛盾。被告对原告的上述质疑在庭审中辩称，一、××患者自动申请出院的时间相符，并不矛盾；二、被告提供的病历复印件上增添的签字是病历质控有要求的医生和护士签字，是我院按照《山东省中医病历书写规范（2010版）》的要求，在患者出院后对病历首页进行完善，最终归档病案室。××患者家属当时并未要求封存病历，故被告将病历完善相关手续后归档；三、病程记录上记载的时间是整理时间不是诊疗时间，该记录是患者出院后，由医生整理完成的。另外，被告的工作人员高文阔出庭对原告提交的录音材料进行了质证，质证意见为：对录音真实性无异议，但认为该三段录音的取得手段不合法。同时，高文阔证实在对患者鲍恩花诊疗过程中仅告知患者及家属患者所患病情为不稳定性心绞痛，出于保护患者情绪的考虑，其只告知对方有风险，并未告知有猝死的可能。此外，高文阔亦证实患者鲍恩花2014年10月17日及××均没有在医院。××患者要求出院，医生一般不会阻止。关于原告提出的被告提交的病程记录中2014年10月××14时左右高宁医师的查房记录，高文阔解释说，医生是上午查房，下午记录，病程记录中记载的时间是记录时间，不是查房的时间。
另查明，原告在诉讼中向原审法院提出鉴定申请，要求对被告乳山市中医院在患者鲍恩花诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，该医疗过错××鲍恩花死亡之间是否存在××果关系，存在多大的××果关系进行鉴定。原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定。2015年3月18日，山东大舜司法鉴定所向原审法院发函称“……听证会期间，患方代表于月美称乳山市中医院的病案材料经过篡改，不予认可。请贵院提交经过医患双方质证认可的病历材料，以便本所对此案进行鉴定”。2015年5月8日、2015年6月3日，原审法院两次开庭对病历及原告提交的录音材料进行质证，并在质证后将相关材料邮寄至山东大舜司法鉴定所。2015年6月24日，山东大舜司法鉴定所向原审法院送达退鉴函，以××无法提供双方认可的病程记录及抢救记录，鉴定材料不完整、不具备鉴定条件为由退回鉴定。
再查明，2014年山东省农村居民人均纯收入为11882元，2013年城镇单位在岗职工年平均工资46386元。死者鲍恩花生于1939年5月28日，其××文夫于京德共生育四个子女，长子于金生、次子于仁生、长女于月华、次女于月美。鲍恩花的父母均先于其本人去世。鲍恩花的第一顺序继承人为其文夫及四个子女，即本案五原告。
上述事实有原、被告的陈述，住院病历、村委会证明、询问笔录、退鉴函等证据在案为凭。
原审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，当事人对自己的主张有责任提供证据。本案原告主张××被告在对患者鲍恩花的诊疗行为中存在过错，导致鲍恩花死亡，应当由被告承担赔偿责任，但诉讼过程中，××原告对鉴定所必须提供的病历、病程记录等相关资料有异议，致使鉴定机构无法作出鉴定，故无法认定被告对鲍恩花诊疗过程中的用药及诊疗行为是否存在过错，根据原告提交的证据，亦无法认定被告存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形。故对原告提出的××被告诊疗行为不当造成鲍恩花死亡的主张，证据不足，不予支持。但根据相关规定，医院对不宜出院的病员，应当进行劝阻；坚持要求出院的，也应当履行相关的报批手续，并告知病人病情的危害性。被告的医务人员在明知患者鲍恩花所患××存在猝死可能的情况下，未告知患者及其家属相应的风险，在短暂治疗后，患者家属虽主动申请出院，但被告的医务人员末在自动出院申请书中明确告知患者家属应当留院观察，并告知患者强行离院可能出现的风险，违反了医务人员的忠实、勤勉义务，应当承担相应的赔偿责任。关于赔偿责任比例，××鲍恩花的死亡主要是由于共自身所患××所致，综合本案案情，应以被告承担30％的赔偿责任为宜。至于具体的赔偿数额，根据相关法律规定，确定如下：1、死亡赔偿金：死者鲍恩花系农村居民，结合死者的实际年龄，可计算其死亡赔偿金为59410元（11882元×5年）。对此损失由被告乳山市中医院赔偿原告于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美17823元（59410元×30％）。2、丧葬费：根据2013年山东省城镇单位在岗职工平均工资46386元，计算死者鲍恩花的丧葬费为23193元（46386元÷12个月×6个月）。对此损失由被告乳山市中医院赔偿原告于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美6957．9元（23193元×30％）。3、精神损害抚慰金：结合本案的实际情况，应以被告乳山市中医院赔偿原告于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美5000元为宜。4、关于原告主张的超出上述赔偿范围外的其他诉讼请求：××鲍恩花的死亡主要是由于其自身××导致，亦不能认定被告对鲍恩花的用药及诊疗行为存在过错，且原告亦未提交充分的证据证实其主张，故对原告的其他诉讼请求，不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的解释》第九十八条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告乳山市中医院赔偿原告于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美死亡赔偿金17823元；二、被告乳山市中医院原告于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美丧葬费6957.9元；三、被告乳山市中医院赔偿于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美精神损害抚慰金5000元；上述一至三项共计29780.9元，限被告乳山市中医院于判决生效后十日内付清；四、驳回原告于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6550元，由原告于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美负担5995元，由被告乳山市中医院负担555元。
上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美不服原审法院判决，向本院提起上诉称，一、原审中，上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美两次申请鉴定，××上诉人乳山市中医院提供的病程记录及抢救记录不真实，无法鉴定，该法律后果应由上诉人乳山市中医院承担；二、上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美的亲属鲍恩花治疗期间，医生并未查房，病程记录是院方伪造，且院方存在隐匿、销毁病历的行为；三、上诉人乳山市中医院没有抢救室，违反抢救制度；四、鲍恩花并非强行出院，而是院方告知家属不需要住院治疗，上诉人于月华才为其办理了出院手续。综上，请求撤销原判，依法改判上诉人乳山市中医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费的70%，及精神损害抚慰金80000元、医疗费1974元、误工费及车旅费共计150000元。
上诉人乳山市中医院不服原审判决，向本院提起上诉称，一、上诉人乳山市中医院在诊疗过程中已向患者鲍恩花及家属告知了病情的危害性、自动出院的风险、不宜出院的原××并对患者及家属进行了劝阻，上诉人在本次诊疗行为中不存在过错。上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美在原审中并未提供任何证据证实上诉人乳山市中医院对患者鲍恩花的诊疗存在过错；二、上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美亦未提供证据证实上诉人的诊疗行为××患者鲍恩花的死亡之间存在××果关系。故原审认定事实错误。请求撤销原判，依法改判驳回上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美的诉讼请求。
经本院二审审理查明，二审中，上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美再次申请对上诉人乳山市中医院是否存在医疗过错、用药是否过量、是否对症等事项进行鉴定。为查明上诉人乳山市中医院对患者鲍恩花的诊疗行为是否存在过错，本院对上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美的鉴定申请予以准许。本院依法委托北京明正司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。北京明正司法鉴定中心于2015年10月19日出具了不予受理通知书，载明××本案中患者鲍恩花在输液后即出院、出院约5分钟后死亡，且未行尸检，该中心无法确定死亡原××，难以判定医方是否存在过错。该案的鉴定要求超出该机构技术条件和鉴定能力范围，依据中华人民共和国司法部107号《司法鉴定程序通则》第十六条第（五）款之规定不予受理。此后，上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美自行委托枣庄富民司法鉴定咨询代理有限公司就鲍恩花××乳山市中医院医疗纠纷出具了咨询意见，该咨询代理有限公司认为：一、上诉人乳山市中医院在本次诊疗过程中未尽到全面告知义务，未在劝阻患者出院时详细将其病情的危险性等详细告知患者，并形成由患者或其家属签字的告知记录；二、临床诊疗欠妥，检查不齐全，未查心肌酶学、肌钙蛋白、心功能指标、血气分析等，致无法评估病情风险，及患者入院后经诊断为不稳定性心绞痛，应常规行双联抗血小板治疗，并适当使用低分子肝素，以抗凝防栓，医方未尽其责，抗凝程度不够；三、医方的诊疗行为过错××患者死亡之间存在××果关系，如医方能够将患者留院规范治疗，并采取有效的预防措施，可能避免患者死亡后果的发生。该咨询机构认为医方的过错参××度为40%至60%。经质证，上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美对上述不予受理通知书及咨询意见均无异议。上诉人乳山市中医院对上述不予受理通知书没有异议，但认为枣庄富民司法鉴定咨询代理有限公司不具备鉴定资质，上述咨询意见不能作为证据使用。
另查明，原审中，上诉人乳山市中医院提交了患者鲍恩花的病程记录，该病程中2014年10月18日高宁医生查房记录载明，患者入院时无心电图ST段改变及心肌损伤标志物升高等危险××素，综上所述，该患者GRACE评分为116，危险级别为中危组，院内死亡风险为1%至3%。上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美等对该病程记录的真实性不予认可。
本院查明的其他事实××原审法院查明事实一致。
本院认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，为查明上诉人乳山市中医院在对患者鲍恩花的诊疗过程中是否存在过错，原审及二审中均依法委托鉴定机构对相关事项进行鉴定，但由于双方当事人对病程记录、××患者鲍恩花死亡后未做尸检等原××，鉴定机构无法做出明确的鉴定意见。双方当事人对患者鲍恩花的诊疗及抢救过程存在较大争议，双方均未有充分有效的证据证实各自的主张，故对双方各自主张的关于鲍恩花诊疗过程的事实，本院均不予采信。上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美于二审中提交的枣庄富民司法鉴定咨询代理有限公司出具的咨询意见，××该公司不具有鉴定资质，其出具的咨询意见亦不具有鉴定意见的证明效力，故对该证据依法不予采信。
但根据我国侵权责任法的相关规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据上诉人乳山市中医院提交的病程记录来看，上诉人乳山市中医院认为患者鲍恩花的病情危险级别为中危组，其院内死亡风险不高，但结合鲍恩花的突然发病及死亡结果来看，上诉人乳山市中医院对患者鲍恩花病情的严重程度未有充分的认识，故其不可能就其病情的危重程度向患者作出明确告知。患者鲍恩花出院时，虽有上诉人于月华在自动出院申请书上签字，但从该申请书的形式上来看，其中医方向患者告知病情的内容均系格式条款，并未就患者鲍恩花的个体情况对患者及家属作出说明，该证据不足以说明上诉人乳山市中医院告知了患者鲍恩花病情的严重性并对鲍恩花的出院进行了劝阻及挽留。故由此应当认定上诉人乳山市中医院未尽到相应的告知义务、亦未对病情尚不稳定、不宜出院的患者予以劝阻存在过错，应当承担相应的赔偿责任。××患者鲍恩花的死亡主要原××仍为其自身的病情的发展。综合考虑本案案情，原审判决判令上诉人乳山市中医院承担30%的赔偿责任，并无不妥，本院予以维持。上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美于及上诉人乳山市中医院之上诉理由均不当，本院不予支持；原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3855元，上诉人于京德、于月华、于金生、于仁生、于月美负担3300元，上诉人乳山市中医院负担555元。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 金永祥
代理审判员 潘 慧
二〇一五年十二月二十一日
书 记 员 梁燕妮