山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁03民终678号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司。住所地：浙江省嘉兴市斜西街***号（保险大厦内）。统一社会信用代码：913304028464984553。法定代表人：桂文东，总经理。委托诉讼代理人：李绍伟，山东强威律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董兆波，男，1962年10月20日出生，汉族，无业，现住山东省淄博市周村区。委托诉讼代理人：张通亮，山东大地人律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司（以下简称人保财险嘉兴公司）因与被上诉人董兆波人身保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市周村区人民法院(2017)鲁0306民初934号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保财险嘉兴公司的委托诉讼代理人李绍伟，被上诉人董兆波的委托诉讼代理人张通亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险嘉兴公司上诉请求：1、撤销一审判决中残疾赔偿金及医药费项判决金额121100.00元，依法改判或发回重审；2、本案二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：本案为保险合同纠纷，双方对保险责任无异议，保单约定保额无异议。一审法院未认定条款，仅认可保单，明显违背常理。首先，被上诉人认可合同成立（即保单生效），且团体人身意外险分户单上写明了承保项目及赔偿所对应的标准；第二，人身保险伤残评定标准中明确规定伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。本案中伤者评定为9级伤残，理应赔付比例为20%，即10万*20%=2万元。但一审法院按照道理交通事故残疾赔偿金计算损失，明显与人身损害保险规定不符。董兆波答辩称，人保财险嘉兴公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。董兆波向一审法院起诉请求：1、判令被告支付保险理赔款202545.00元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告董兆波自2015年始受雇于孙建（现住淄博市周村区青年路街道办事处东马村生活区41号楼2单元401号）经营买卖桶装水。2015年12月13日孙建经保险代理人徐爱华为原告购买了一份团体意外伤害保险，并支付120.00元保险费，徐爱华给原告救援服务卡（卡号62×××88）一张、徐爱华出具的收条一份。2015年12月17日由徐爱华在网络上为原告激活救援服务卡，保险责任从卡片激活之日起开始生效。该份保险的投保人为深圳忠国好司机俱乐部服务有限公司，保险人为人保财险嘉兴公司，保险期间自2015年12月17日至2016年12月16日，保险金额为：身故、残疾给付为20万元；医疗费为2万元，每次事故免赔额100.00元；住院津贴为每日50.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180天。保单中特别约定，被保险人因意外事故导致残疾，根据残疾程度给付，最高给付基础保险金10万元（国家法定节日意外伤害保险金额为20万元）。2016年1月24日原告在工作中使用孙建所有的电动车时，被该电动车撞伤。事故发生后，原告到中国人民解放军148医院住院治疗27天，经诊断为：腹部外伤十二指肠破裂、肠系膜撕裂、膀胱破裂、胸部外伤、肺挫裂伤、多发肋骨骨折、趾骨联合分离、盆腔肌肉软组织撕裂伤、多处软组织伤，花费医疗费51215.79元。经一审法院委托鉴定，2016年9月26日，山东鲁中司法鉴定所作出鉴定意见：被鉴定人董兆波肠破裂修补为十级伤残，肠系膜破裂修补为十级伤残，骨盆畸形愈合为十级伤残，双侧多发肋骨骨折为九级伤残。保险事故发生后，原告向被告理赔未果，诉至法院。另查明，原告董兆波之父董景泰，1936年3月15日出生，淄博丝织二厂退休职工。原告之母苏桂英，1935年10月26日出生，非农业家庭户口，周村区丝绸路派出所居民。上述二人生育子女三人。一审法院认为：投保人深圳忠国好司机俱乐部服务有限公司向被告人保财险嘉兴公司投保了团体意外伤害保险，保险合同生效后，原告董兆波即被保险人在保险期间内发生意外导致了伤残，被告人保财险嘉兴公司应按合同约定向原告履行相应的赔付义务。被告辩称，投保人深圳忠国好司机俱乐部服务有限公司投的是团体意外险，投保人应对被保险人有保险利益，原告不是投保人单位的员工，原告与投保人没有保险利益，因此该保险合同无效。该院认为，原告同意投保人深圳忠国好司机俱乐部服务有限公司为其投保，应视为双方存在保险利益。被告辩称，该保险合同条款约定的伤残标准一共分七级，对各种伤残程度达到对应的伤残等级有明确的约定。原告伤残九级，达不到赔付的标准，不属于保险合同人身保险程度等级，故不予赔付。原告是驾驶电动三轮车失误，电动三轮车属于机动车，按照法律规定机动车应持有驾驶证，按照保险合同通用条款的约定如无证驾驶属于免责条款。该院认为，被告没有提供证据证明在签订合同时向投保人提供了保险条款，也没有提供证据证明已经就免责条款的内容向投保人作出书面或口头形式的明确说明，且保单中亦未记载该免责条款，被告提供的保险条款不能作为保险人确定是否赔付的依据，故对上述被告的辩称，该院不予采信。原告主张的伤残赔偿金，按照2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545.00元计算20年乘以残疾赔偿基数26%，为164034.00元，被扶养人苏桂英的生活费按2015年度山东省城镇居民人均消费性支出19854.00元计算为8603.40元（19854.00元乘以5年除以3人乘以26%），计入残疾赔偿金，残疾赔偿金总额为172637.40元。因原告之父董景泰有独立的生活来源，原告主张董景泰的被抚养人生活费，该院不予支持。因涉案保险合同中特别约定除国家法定节日外最高给付基础保险金10万元，原告受伤之日非国家法定节日，故原告的残疾赔偿金该院支持10万元，超出部分不予支持。医疗费限额20000.00元扣除免赔款100.00元后为19900.00元；住院津贴按住院27天扣除3天免赔后，以每日50元计算为1200.00元。以上各项费用共计121100.00元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：（一）被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告董兆波保险理赔款人民币121100.00元；（二）驳回原告董兆波的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2170.00元，由原告董兆波负担810.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司负担1360.00元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定事实一致，予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是一审判决确定的残疾赔偿金是否正确。上诉人与被上诉人对涉案《团体意外伤害保险保险单》均无异议，本院予以确认，根据保险单约定，被保险人因意外事故导致残疾，根据残疾程度给付，最高给付基础保险金10万元。上诉人主张应当按照保险条款约定的给付比例给付意外残疾保险金，但依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”以及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该比例给付属于免责条款范畴，应当在保险人履行提示及明确说明义务后才产生效力。上诉人提供的保险条款中意外残疾保险金比例给付的内容系在残疾保险责任部分列明，其所用字体并未进行加粗、加黑等特殊处理，并不足以引起投保人特别注意，且被上诉人不认可在合同签订时，上诉人提供过该保险条款，上诉人也未提供已向被上诉人履行明确说明义务的相关证据。在此情况下，依据上述相关规定，该意外残疾保险金比例给付的内容并未发生效力。据此，对于上诉人关于按照比例给付残疾保险金的主张，本院不予支持。一审判决认定的残疾赔偿金数额符合保险单约定，并无不当，本院予以支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2722.00元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 倪玲玲审 判 员 孙广学审 判 员 郑 炬二〇一八年四月十九日法官助理 汪燕飞书 记 员 王百彤