广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂03民终2329号
上诉人（一审原告）：张庆军，男，1955年10月8日出生，回族，住广西桂林市象山区。
上诉人（一审原告）：张庆义，男，1958年8月17日出生，汉族，住广西桂林市七星区。
上诉人（一审原告）：张杰，男，1962年6月28日出生，汉族，住广西桂林市叠彩区。
被上诉人（一审被告）：桂林银海医院，住所地广西桂林市象山区瓦窑路一巷*号。
法定代表人：李接旺，该医院院长。
委托诉讼代理人：柳彩霞，女，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：汤建华，广西古方律师事务所律师。
上诉人张庆军、张庆义、张杰因与被上诉人桂林银海医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2015）象民初字第2354号民事判决向本院提起上诉。本院于2017年8月16日立案后，依法组成由审判员刘福平担任审判长，审判员邹国良和审判员李艳参加的合议庭，于2017年9月22日公开开庭审理了本案。书记员刘文静担任记录。上诉人张庆军、张庆义、张杰，被上诉人桂林银海医院的委托诉讼代理人柳彩霞、汤建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人张庆军、张庆义、张杰上诉请求：撤销一审错误判决，依法改判;二审的诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定死者未进行尸检的责任由上诉人承担是错误的。患者李义妹死亡后，上诉人签署了尸检同意书，但被上诉人以各种方式欺骗死者家属。上诉人虽然与殡仪馆联系，但是电话号码是被上诉人提供的。被上诉人让上诉人先将尸体拉走，尸体在殡仪馆停放期间，上诉人均未收到被上诉人的尸检通知，最终导致无法完成尸检。上诉人作为普通老百姓并不知道什么是尸检，认为签了字医院会按程序处理，被上诉人也没有告知不尸检。因此，被上诉人应负尸检举证不利的法律责任。二、被上诉人病历书写不真实、篡改病历，应当承担全部过错责任。被上诉人病历多处篡改、伪造，并且记录严重失真。一审法院完全按照被上诉人的陈述和鉴定报告的描述来认定事实，而没有核实客观事实，属于认定事实错误。被上诉人伪造、篡改病历应当推定存在过错，依法应承担相应责任。三、被上诉人诊疗存在严重过错、抢救患者不及时。患者李义妹从入院治疗到下病危通知，被上诉人的护理级别均错误选择一级护理，存在护理级别不到位，监护失误的情况。被上诉人的护理记录经常长达4小时没有相关记录，护士观察病情不到位，监护相关指标自然不到位。患者李义妹在护士静脉注射后出现不适症状，告知了护士，护士没有引起重视，医院考虑死者为急性心肌梗死，但是没有对心梗进行分析，没有采取任何针对心梗的治疗，连基本的溶栓都没有做。抢救时，上级医师、主任没有到场抢救，病程记录最高医师为值班医师李勇强，但李勇强也没有及时到位，家属呼叫后医生迟迟不来抢救，基本上是家属自行通过“掐人中”等土办法抢救，导致患者丧失最佳抢救时机。一审法院委托正诚司法鉴定中心作出的鉴定意见亦认定被上诉人存在过错。因此，即使没有进行尸检，没有参与度，就算是次要责任的赔偿也要高于10000元，一审判决被上诉人承担的赔偿责任明显过轻。综上，一审判决认定事实错误，判决不公，请二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人桂林银海医院辩称，一、一审判决认定事实清楚，审理程序合法，适用法律正确。患者李义妹因反复胸闷胀加重于2015年5月12日入被上诉人内科住院治疗，诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、慢性心力衰竭；心功能4级；3、高血压病2级，极高危组；4、急性I型呼吸衰竭；5、急性支气管炎；6、急性咽炎。被上诉人医师给予对症治疗，并向其家属告知病情、下病危通知，建议转上级医院治疗，但其家属要求继续在被上诉人内科住院治疗。2015年5月14日17时20分，患者李义妹突然出现病情变化，被上诉人考虑“急性心肌梗死”可能，立即对其进行抢救，并再次下病危通知，向其家属交代病情，建议立即转上级医院治疗。患者家属因费用问题犹豫不决，在等待期间，患者及其家属不遵医嘱多次擅自脱氧下床解小便，导致病情恶化抢救无效死亡。2015年8月，上诉人提起本案诉讼，并提出司法过错鉴定申请。经法院依法委托，桂林市正诚司法鉴定中心于2016年11月出具了桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第1118号《司法鉴定意见书》，鉴定分析:本例患者李义妹高龄，自身存在严重的心血管基础疾病，入院时病情已危重，入院后经医方对症用药后，病情稍缓解，病情出现变化后，医方积极进行抢救，医方的诊疗、用药符合常规。但是医方存在以下过错(1)桂林银海医院对李义妹的诊疗行为过程中存在未按护理等级(I级护理)的要求进行护理的过错；(2)存在相关辅助检查不完善的过错。鉴定意见：桂林银海医院对李义妹的诊疗行为过程中存在未按护理等级要求进行护理及相关辅助检查欠完善的过错。因本例李义妹死亡后未进行尸检，死因不明确，对“因果关系及过错参与度”的鉴定无法进行。鉴定结论出来后，上诉人并未提起重新鉴定和要求鉴定人出庭接受质证询问申请。据此，一审判决被上诉人赔偿上诉人10000元事实清楚，审理程序合法，适用法律适当，应予以维持。二、一审法院认定患者李义妹未进行尸检的责任在上诉人有事实依据。李义妹死亡后值班医生己向患者家属告知尸检意义（明确死亡原因），患者儿子当时口头表示拒绝尸检，签署尸检同意书时写为同意。但家属又自行联系殡仪馆将死者尸体拉走，未通知医护人员，又通知殡仪馆将尸体进行火化。众所周知，没有家属携带相关证明并交纳费用是办不了火化手续的。桂林市正诚司法鉴定中心分析也认为“不进行尸检责任在家属”。根据国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。因此，上诉人应承担未行尸检的不利后果责任。三、上诉人提出的“病历不真实、篡改病历”没有事实根据。2015年5月14日17:20李义妹突然出现病情变化，主管医师李勇强（当班）在科室副主任杜明主治医师指导下积极抢救，20:33抢救记录由主管医师李勇强在抢救完毕后6小时内，按照抢救记录的书写要求，真实完整的记录了当时患者的病情变化，抢救时间及措施，不存在虚构和失真。护理记录也是真实客观的。在病历的问题上，在法院质证、桂林市司法鉴定中心核对病历证据时上诉人均未提出，其上诉时提出“篡改病历”缺乏依据。四、上诉人提出的“医院诊疗存在过错、抢救不及时”缺乏根据。桂林市正诚司法鉴定中心分析说明第7点阐述很清楚：患者于2015年5月14日21时病情再次出现变化，经抢救无效于23时宣布临床死亡。死亡诊断：（1）急性冠脉综合征；急性心肌梗死；（2）冠状动脉硬化性心脏病；（3）慢性心力衰竭；心功能4级；（4）高血压病2级，极高危组；（5）急性1型呼吸衰竭；（6）急性支气管炎；（7）急性咽炎；（8）低钾血症。在此过程中，医方的诊疗行为符合常规。该司法鉴定分析说明证实被上诉人诊疗行为符合规范，不存在抢救不及时的问题。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，审理程序合法，适用法律正确，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
上诉人张庆军、张庆义、张杰向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告丧葬费23424元、医药费700元、护理费300元、住院伙食补助费300元、交通费500元、营养费90元，共计25314元；2.本案诉讼费用由被告承担。在本案审理过程中，原告将其第一项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告丧葬费27492元、死亡赔偿金132080元、医药费700元、护理费450元、住院伙食补助费300元、交通费500元、营养费90元、鉴定费5270元、精神损失费50000元，合计216882元。
一审法院认定事实：2015年5月12日20时左右，患者李义妹因“反复胸闷胀2月余，再发半月，加重半天”到被告桂林银海医院住院治疗，初步诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、慢性心力衰竭：心功能4级；3、高血压病2级，极高危组；4、急性Ⅰ型呼吸衰竭；5、急性支气管炎；6、急性咽炎。经治疗，患者李义妹胸闷胀、咳嗽减轻、呼衰好转，双下肢水肿较前明确改善，病情得到改善。2015年5月14日17时20分左右患者李义妹出现胸部闷胀不适，位于胸骨中下段，程度中等，无压迫感，头昏，头痛、恶心、呕吐不适。根据病史及急查心电图结果，被告医院诊断考虑为：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征（急性心肌梗死？）；（2）慢性心功能不全，心功能4级；（3）完全性左束传导阻滞；（4）急性支气管炎。院方立即下病危通知，向患者家属交代病情，建议转上级医院专科诊治，患者家属表示理解，并同意转院，待联系好后即转院，治疗上予心电监护、吸氧、监测生命征、绝对卧床休息、保持大小便通畅，予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、氯吡格雷片、硝酸异山梨酯缓释片口服，低分子量肝素钠皮下注射治疗。经治疗后患者于19时胸闷胀较前明显减轻。至此患者家属未决定何时转院及转哪家医院（患者家属因费用问题不同意转南溪山医院，自行通过熟人联系桂林市人民医院，未得答复）。期间，患者及家属不遵从绝对卧床的医嘱，多次自行下床解小便并坐在床边座椅上及拨脱氧管，医方多次嘱患者上床绝对卧床休息，仍不配合。20时00分，患者李义妹在床边座椅上静脉输液过程中突然出现上半身抽搐等症状，经抢救5分钟后，生命征逐渐好转。因医方抢救条件有限，被告再次建议及早转院，患者家属仍表示继续等待桂林市人民医院答复。院方再次嘱患者应绝对卧床休息，并密切监测生命征情况。经联系南溪山医院急诊科后患者家属因费用原因考虑是否要继续转院。21时患者突然神志不清，呼之不应，生命征恶化，经抢救无效后于当日23时宣布临床死亡，死亡诊断：（1）急性冠脉综合征：急性心肌梗死；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（3）慢性心力衰竭：心功能4级；（4）高血压病2级，极高危组；（5）急性1型呼吸衰竭；（6）急性支气管炎；（7）急性咽炎；（8）低钾血症。
在本案审理过程中，依原告的申请，该院依法委托桂林市正诚司法鉴定中心对“桂林银海医院在诊治李义妹的过程中是否存在过错、因果关系及过错参与度”进行鉴定。因患者李义妹死亡后未进行尸检，死因不明确，故“因果关系及过错参与度”的鉴定无法进行，经原告申请，委托鉴定事项变更为“桂林银海医院对李义妹的诊疗行为过程是否有过错”。就此，桂林市正诚司法鉴定中心于2016年11月24日作出桂林正诚司法鉴中心[2016]临鉴字第1118号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明主要为，桂林银海医院对患者李义妹的诊断依据充分，并已履行病情告知义务，但患者病情危重，被告在护理方面未按1级护理的要求对患者李义妹进行护理，部分时段的护理记录间隔2小时，在此过程中，医方行为存在过错；另根据临时医嘱记录，患者入院时即下相关医嘱，予行彩色多普勒超声常规检查肝、胆、胰、脾及心脏等，虽医方当日21：52即有执行记录，但送检病历中未见彩超检查报告单，医方存在相关辅助检查未完善的过错。同时该司法鉴定意见书指出患者李义妹病情加重致抢救与患者及其家属不遵从医嘱“绝对卧床休息”且拔除氧管有一定的因果关系，医方多次建议转院治疗，其家属因选择性转桂林市人民医院未能如愿而延误，非医方的医疗行为所致。综上，患者李义妹高龄，自身存在严重的心血管基础疾病，医方积极进行抢救，医方的诊疗，用药符合常规，但是医方存在未按护理等级要求进行护理及相关辅助检查欠完善的过错。
另查明，原告张庆军、张庆义、张杰系患者李义妹儿子。李义妹死亡后，原告张庆军在尸检同意书上签字表示同意尸检，该尸检同意书载明：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任”。之后，原告在对李义妹未进行尸检的情况下联系殡仪馆将李义妹尸体火化。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗损害赔偿纠纷适用过错责任归责原则，原告应举证证明：一、被告医疗行为有过错；二、存在医疗损害；三、被告的医疗过错行为与医疗损害之间存在因果关系。对此，根据原告的申请，该院委托桂林市正诚司法鉴定中心对桂林银海医院在诊治患者李义妹的过程中是否存在过错进行司法鉴定。该鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定依据的客观事实充分，原告主张被告医院所提供的病历系伪造，但并未提供充分证据证实，亦未提供其他有效的反驳证据以证明该份司法鉴定书有缺陷、不合理，故该院对于该司法鉴定意见书的鉴定意见予以采纳。但因李义妹未进行尸检，死因不明确，故鉴定机构仅就被告医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，而“因果关系及过错参与度”的鉴定无法进行。对此，该院认为，在患者李义妹死亡后，被告已向患者家属送达尸检同意书，告知其享有进行尸检以明确死因的权利，但患者家属在未进行尸检的情况下联系殡仪馆将尸体火化从而导致无法认定医院的医疗行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系，因此，原告应对此承担举证不能的不利后果。且根据桂林市正诚司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，患者李义妹高龄，自身存在严重的心血管基础疾病，被告医院积极进行抢救，被告的诊疗、用药均符合常规，而患者李义妹病情加重致抢救与患者及其家属不遵从医嘱“绝对卧床休息”且拔除氧管有一定的因果关系，医方多次建议转院治疗，李义妹家属因选择性转桂林市人民医院未能如愿而延误，非被告的医疗行为所致。因此结合本案案情，考虑到被告医院在对患者李义妹的诊疗行为过程在确实存在未按护理等级要求进行护理及相关辅助检查欠完善的过错，该院酌定被告桂林银海医院赔偿李义妹第一顺序法定继承人即原告张庆军、张庆义、张杰10000元。该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：被告桂林银海医院赔偿原告张庆军、张庆义、张杰10000元；二、驳回原告张庆军、张庆义、张杰其他诉讼请求。本案案件受理费4553元，鉴定费5270元（原告已预交），合计9823元，该款由被告承担。
二审中，双方当事人没有提交证据。
本院二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
综合诉辩双方意见，本案争议焦点是：被上诉人是否应赔偿上诉人各项费用216882元。
本院认为：一、桂林市正诚司法鉴定中心于2016年11月24日作出桂林正诚司法鉴中[2016]临鉴字第1118号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书认为：桂林银海医院对患者李义妹的诊断依据充分，并已履行病情告知义务，但患者病情危重，被告在护理方面未按1级护理的要求对患者李义妹进行护理，部分时段的护理记录间隔2小时，在此过程中，医方行为存在过错；另根据临时医嘱记录，患者入院时即下相关医嘱，予行彩色多普勒超声常规检查肝、胆、胰、脾及心脏等，虽医方当日21：52即有执行记录，但送检病历中未见彩超检查报告单，医方存在相关辅助检查未完善的过错。同时该司法鉴定意见书指出患者李义妹病情加重致抢救与患者及其家属不遵从医嘱“绝对卧床休息”且拔除氧管有一定的因果关系。医方多次建议转院治疗，其家属因选择性转桂林市人民医院未能如愿而延误，非医方的医疗行为所致。综上，患者李义妹高龄，自身存在严重的心血管基础疾病，医方积极进行抢救，医方的诊疗，用药符合常规，但是医方存在未按护理等级要求进行护理及相关辅助检查欠完善的过错。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在一审审理过程中，依上诉人张庆军、张庆义、张杰的申请，一审法院依法委托桂林市正诚司法鉴定中心对“桂林银海医院在诊治李义妹的过程中是否存在过错、因果关系及过错参与度”进行鉴定。因患者李义妹死亡后未进行尸检，死因不明确，故“因果关系及过错参与度”的鉴定无法进行。在患者李义妹死亡后，被上诉人已向上诉人送达尸检同意书，告知上诉人享有进行尸检以明确死因的权利，但上诉人在未进行尸检的情况下联系殡仪馆将尸体火化从而导致无法认定医院的医疗行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系，因此，上诉人应当承担“患者李义妹死因不明确”举证不能的不利后果。医方存在未按护理等级要求进行护理及相关辅助检查欠完善的过错是否与李义妹死亡存在因果关系，由上诉人承担举证不能的不利后果。一审法院判决桂林银海医院赔偿张庆军、张庆义、张杰10000元，公平合理，本院予以维持。
综上所述，上诉人张庆军、张庆义、张杰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4553元，由上诉人张庆军、张庆义、张杰负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘福平
审判员 邹国良
审判员 李 艳
二〇一七年十一月七日
书记员 刘文静