广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0104民初871号
原告：魏亚运，女，1912年2月10日出生，汉族，身份证住址广东省五华县。
原告：魏惠梅，女，1972年7月1日出生，汉族，身份证住址广东省五华县。
原告：魏志雄，男，1973年10月1日出生，汉族，身份证住址广东省东莞市。
原告：魏志江，男，1974年5月3日出生，汉族，身份证住址广东省五华县。
原告：魏惠霞，女，1977年12月7日出生，汉族，身份证住址广州市番禺区。
委托代理人：邓华明，广东厚载律师事务所律师。
委托代理人：刘经纬，广东厚载律师事务所实习律师。
被告：中山大学附属第一医院，住所地广州市中山二路58号。
法定代表人：王深明，该院院长。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
原告魏亚运、魏惠梅、魏志雄、魏志江、魏惠霞诉被告中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告魏惠梅、魏志雄、魏志江及其同魏亚运、魏惠霞的共同委托代理人邓华明、被告中山大学附属第一医院的委托代理人周辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告魏亚运、魏惠梅、魏志雄、魏志江、魏惠霞诉称：患者魏钦宣是原告魏亚运的儿子。原告魏惠梅、魏志雄、魏志江、魏惠霞是魏钦宣的子女。2014年1月21日患者在被告胃肠外科住院就诊。魏钦宣住院后进行相关检查，于2014年1月23日行PET-
CT检查结果回报后，被告医院与家属谈话采用全胃切除术+D2淋巴结清扫术，择期于2014年2月11日手术，患者与家属签订拟行全胃切除术知情同意书。2014年2月21日被告未告知任何病情情况下通知患者办理出院。原告办理完出院手续拿到出院小结及手术小结后，才知道2月11日的手术中电灼到胆总管。经询问，主管医生答复没事，因伤口有液体渗漏，而由值班医生重新包扎处理。回家途中伤口又有液体渗漏，于是直接到东莞市太平人民医院住院。2014年2月21日至3月16日患者在东莞市太平人民医院住院。住院期间，患者家属一直和被告电话沟通，取得治疗方案，T管多次发生堵塞、引流不畅，后家属干脆提出是否需要返还复诊治疗，但被告答复在当地医院处理即可，且无进一步的治疗建议。2月28日患者又到被告处门诊，门诊医生开具B超及抽血检查，告知“没事”，未建议住院。患者在东莞市太平人民医院继续住院。3月20日原告带患者来到被告处，被告对引流管简单处理后未进一步检查其他病情，就安排患者入住消化内科治疗。3月21日凌晨6点，患者T管引流口引出大量鲜血，半小时后值班医生对伤口简单处理。10时左右，患者伤口再次出现大出血。11时左右，会诊医务人员到场开始抢救，最后抢救无效于下午3点左右死亡。患者去世后在南方医科大学进行死因鉴定，鉴定分析认为：患者的梗阻化脓性胆管炎是导致患者死亡的原因。原告认为被告损伤胆总管并隐瞒损害后果、拒绝患者返院住院复诊及第二次住院后的不积极诊疗等过错，导致患者死亡。原告请求法院依法判令：1、被告赔偿原告医疗费106124.59元，交通费8000元，护理费10948.62元，住院伙食费补助费5500元，死亡赔偿金382329.2元，丧葬费36329.5元，被抚养人生活费128365.5元，精神损害抚慰金100000元，死因鉴定费9000元。以上共计786297.41元；2、本案全部诉讼费由被告承担。
被告中山大学附属第一医院辩称：1、本案患者胃癌在被告处治疗诊断是明确的，手术是目前最有效的方法；2、被告在手术前与原告签署了知情同意书并告知手术风险和并发症风险，患者是胃癌，在切除病变组织时为了避免肿瘤的突发，要对周边的组织进行清扫切除，在切除中临近的胆管有灼伤，已经请专家进行处理。并且有相应的严密观察，有相应的出院治疗，有在出院告知中明确告知病情并且告知3个月后回院治疗；3、患者有一次回诊，相应措施符合规范，患者还在太平医院治疗过，出院记录没有相关发烧等反应，可以理解为在太平医院是相对正常；4、3月20日再次回到被告处，根据病情、门诊情况收入院，在当天要收入院的情况下，当时能够紧急腾出床位的是消化内科，根据当时病情判断要进行保守治疗，收入消化内科符合诊疗常规。综上，被告的诊疗行为符合诊疗规范和常规，即使病人入院后的病情比较重，但是被告只有看到病人情况才做出相应治疗行为的。被告的诊疗措施正确符合诊疗规范。术后患者胆管继发感染、出血，并出现肝功能衰竭与被告的诊疗行为无因果关系。因此我方不认可原告的诉讼请求，请求驳回诉讼请求。
经审理查明：患者魏钦宣是原告魏亚运的儿子。原告魏惠梅、魏志雄、魏志江、魏惠霞是魏钦宣的子女。2014年患者魏钦宣因“上腹隐痛10余天”在其他医院治疗，行胃镜检查示：胃底巨大溃疡，活检病理提示胃底低分化腺癌，为进一步手术治疗，来被告处就诊，门诊拟“胃底癌”收入院。2014年1月21日至同年2月21日患者魏钦宣在被告处第一次住院治疗。在此次住院期间，被告对患者进行了多项检查，排除手术禁忌症后于2014年2月11日在气管插管全麻下行胃癌根治术（全胃切除术+D2淋巴结清扫术），术中见肿瘤位于胃底贲门附近，肿物约3*3cm大小，溃疡状，手术操作顺利，术中意外电灼到胆总管，为防止胆瘘，请肝胆外科赖佳明教授上台会诊，切开胆总管放置T管引流，术后予优诺安及头孢呋辛抗感染，化痰、抑酸治疗，术后第八天拆线。在此次出院医嘱中具体内容为“1、注意休息，加强营养，均衡饮食。三个月后回院拔除T管。2、定期复查腹部B超、腹部CT、胃镜等检查，不适随诊。3、如不适，每周五上午崔冀教授专家门诊”。患者于2014年2月21日至同年3月16日在东莞市太平医院住院治疗，住院初步诊断为2型糖尿病和胃原位癌（术后），最后诊断为2型糖尿病和胃原位癌（胃全切除术后）。2014年3月20日患者再次到被告处住院治疗且入住消化内科，入院时诊断存在“胃底低分化腺癌、全胃切除术+D2淋巴结清扫术后、胆道感染？、消化道出血、2型糖尿病”等。3月21日15时49分，患者因失血性休克死亡。之后患者家属与被告共同委托南方医科大学司法鉴定中心对患者死因进行鉴定，2014年6月5日出具死因鉴定的鉴定意见书认为患者死因为梗阻性化脓性胆管炎导致出血及弥漫性肝细胞坏死而死亡。以上事实由原告方所提供的中山医住院病历、东莞市太平人民医院病历及法医病理鉴定意见书予以证实，双方对此均无异议，本院对此予以确认。
另查明：本院经双方协商一致同意后，委托南方医科大学司法鉴定中心对被告向患者魏钦宣所实施的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者魏钦宣的死亡结果之间是否存在因果关系及过错参与度方面进行司法鉴定。该鉴定中心于2016年12月12日作出司法鉴定意见书。该鉴定意见书的主要内容为“因疾病治疗的并发症因素、患者自身素质、病情的严重程度、凶险进展及转归等因素是导致患者最终死亡的主要因素。医方在对患者诊疗过程中，①在术中发生胆管损伤时未及时善尽告知义务，存在过失，但与患者死亡后果之间不存在因果关系。②无证据证明医方在术中善尽了谨慎注意义务，规避了胆管损伤的风险，存在过失；但医方及时发现和处理了胆管损伤，该过失不是导致后续胆管阻塞及严重感染的直接原因，仅是一定程度上增加了后续并发症的风险。③在患者第二次入院后未按规范收治患者，未及时请相关外科会诊以指导专科治疗，不排除该过失在一定程度上对病程进展有一定影响。因此综合考量认为医方后二者过失与患者死亡存在一定的间接因果关系，其过失行为属于次要因素，结合患者疾病情况，综合评定建议参与度拟为21%-30%。”。以上事实由司法鉴定意见书予以证实。
对上述医疗过错鉴定意见，原告方主张该鉴定意见书的程序上存在鉴定书记明情况和实际情况不符，鉴定意见书对鉴定过程的记载违背鉴定中发生的事实，鉴定人员不具备相关的鉴定资格，鉴定程序严重违法，委托鉴定程序严重违法、鉴定人王某和被告有相关的学术合作及共同研究关系属于应当回避而没有回避等情况。原告因鉴定意见书存在上述情形，故申请对该医疗过错鉴定进行重新鉴定。被告不同意原告提出的重新鉴定申请，并解释南方医科大学司法鉴定中心是通过法定程序选定的鉴定机构，该机构在鉴定过程中也认真听取了其他专家的意见才作出相应的鉴定意见书，比较客观和专业；鉴定机构在鉴定材料的选择上也是相对完整的。对鉴定意见书所认定被告存在次要责任的医疗过错，被告对此有异议。被告解释2月21日判断病人出院问题上，医方不存在过错；患者在2月28日的检查结果显示出院一周后没有恶化情况，且太平医院3月10日的病历也没有显示明显恶化情况；手术中清理组织过程中灼伤胆总管有时难以避免，属于手术并发症并非医方的过错，胆总管的引流后并不会导致死亡，也能慢慢恢复并治愈，因此被告的诊疗行为符合诊疗规范不存在诊疗过错。因原、被告双方对该鉴定意见书存在争议较大，本院询问双方是否申请鉴定人出庭就其鉴定意见进行补充解释说明，双方对此均不申请鉴定人出庭。
对于鉴定意见书中所列明的医方三个过错，原告方认可第一个过错，对第二和第三个过错认定存在异议。原告认为《侵权责任法》明确规定的不可避免的并发症才是免责事由，胆总管过失不是免责范围；另外被告没有按规定收入外科并作相应的医学处理才是过错主要所在。被告则主张胆总管烧灼的并发症和患者死亡及医院诊疗行为之间不存在因果关系，胆总管堵塞才会导致死亡，而患者第二次住院时已发现堵塞了几天，因此原告不能以灼伤而要求赔偿。
关于原告所诉各项费用的合理合法性方面，医疗费原告主张患者三次住院的费用加1月21日中山一院的门诊费用150元、2月28日中山一院门诊费用375.88元、2月17日遵医嘱购买人血白蛋白450元，共计106124.59元；住院伙食补助费55天住院，每天100元，共计5500元；护理费55天住院，按职工年平均工资每天199元，共计10948.62元；交通费即五原告住院、丧葬及死因鉴定、医疗损害鉴定期间的交通费8000元，对此无证据证明由法院酌情认定；死亡赔偿金以城镇人均可支配收入计算11年为382329.2元；丧葬费以职工月平均工资计算六个月为36329.5元；被抚养人（即本案原告魏亚运）生活费，以城镇人均消费性支出计算五年为128365.5元；死因鉴定费9000元；医疗过错鉴定13900元。另外原告方还主张精神损害抚慰金100000元。
对以上各项费用，原告提供如下证据予以证明：1、医疗费方面原告提供了三次住院的病历及医疗费用票据予以证明；2、亲属关系证明拟证明原告和患者的关系；3、死因鉴定意见书及死因鉴定票据拟证明死因鉴定费；4、护工费票据拟证明护理费；5、鉴定费发票13900元，拟证明本次医疗鉴定支付的费用；6、上述鉴定意见书，拟证明丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等部分的损失。
对上述证据及各项费用，被告方的质证意见为：1、医疗费方面对30487元自费医疗费无异议，其他医保费用不予认可；2、护理费方面认可55天住院天数，但应按照法律规定实际赔付需要进行认定；3、交通费为必定产生的费用，但应提供相应的票据并证明合理性；4、被抚养人生活费应对抚养人之间的关系及被抚养人收入情况进一步审查；5、对精神损害抚慰金不同意赔偿。被告对原告所主张的住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、医疗过错鉴定费、死因鉴定费的计算方式和数额无异议。原告同时解释医疗费30487元自费属实，但医保支付的部分与被告无关，故被告不能免责；交通费方面因五原告从梅州、广州及东莞等地往返是其合理开支费用，故应产生相应的交通费；护理费方面，原告仅计算了一名护理人员且是根据常识判断进行陪护的；对于被抚养人生活费方面，原告方于庭审后补充提供了五华县横陂镇超群村委会、夏埠村委会的魏亚运亲属关系及魏群香的低保证明，被告对此无异议，本院对此予以认定。
本院认为：患者在被告处就诊治疗，被告对患者实施了相应手术等诊疗行为，双方之间存在医疗服务合同关系。本案争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了患者最终的损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例，另外是原告所诉各项费用的合理合法性。
关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面，首先本院根据原、被告双方均协商一致的、在广东省高院所确定的医疗过错鉴定机构名录中确定了南方医科大学司法鉴定中心进行本案医疗过错的鉴定。鉴定程序的选定符合法律规定，鉴定机构也具有相应的法定鉴定资质。况且本案立案之前，原、被告双方还共同委托了该鉴定中心对患者进行死因鉴定，且双方也均认可该死因鉴定的鉴定意见，因此可以认定原、被告双方对该鉴定中心的资质是认可的。而由该鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定更为便利且能够得到双方的认可。
原告所提出的南方医科大学司法鉴定中心所作医疗过错鉴定意见书存在的情况应予重新鉴定申请，本院不予准许。理由阐述如下：1、根据鉴定意见书记载及原、被告双方的意见可以认定鉴定意见书是由法医鉴定人研读经本院质证、认证的病历资料基础上，在充分听取临床专家意见及询问原、被告双方之后作出了相应鉴定意见。该程序并无任何违反司法鉴定程序规则。2、原告方所提出的鉴定人王某与中山大学司法鉴定中心人员存在共同研究及发表文章情形而主张鉴定人应当回避，因广州市的该两家司法鉴定中心人员因同行业关系而存在共同研究交流和切磋技艺属于正常业务活动范围，且中山大学司法鉴定中心并不是本案被告，原告方也无其他证据证明鉴定人存在《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四十四条所规定的应予回避情形，因此原告的该主张不能成立。3、原告所主张的鉴定意见明显依据不足方面，因原告所主张的被告拒绝患者入院仅有原告方的陈述并无其他补充证据证明，而且在本案庭审中原、被告双方已对这些问题进行了充分补充解释说明，无法认定原告方所主张的这些事实。基于此，在上述司法鉴定意见书中鉴定人对是否为事实认定问题及医院方是否存在违规操作方面所作出的认定并无较不妥之处。因此综上所述原告所提出的重新鉴定申请，并不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定应准予重新鉴定的具体情形，况且该鉴定意见书中对被告诊疗行为的过错，原告方也明确认可其第一条过错，对另外两条过错则也基本无太大异议，仅是认为认定的程度较低。因此本院不准予原告方所提出的重新鉴定申请。
结合原、被告双方对鉴定意见书的质证意见可以认定被告的上述诊疗行为中确实存在胆管损伤时未及时尽到告知义务，也未尽到相应注意义务来规避胆管损伤的风险，因此在一定程度上增加了后续并发症的风险。而在患者第二次住院时病情已明显相当危重了，被告未及时组织外科会诊以指导专科治疗对之后患者最终的损害结果也会存在一定的影响。综合这些因素明显会对患者造成损害。本院根据原、被告双方各自对鉴定意见书的意见酌情认定被告的诊疗过错对损害后果所占原因力比例为28%。
关于原告所诉各项费用的合理合法性方面，首先医疗费方面原告所提供的医疗费票据和相关病历相一致，被告对上述票据的真实性也予以核对。原告所主张的医疗费中30487元为自费部分，其他均是医保费用，对此原、被告双方均予以认可。医保部分费用可能已由社保基金支付，故可由社保机构对相应侵权人追偿。本院只能以30487元认定为医疗费损失。护理费方面因原告仅提供了部分护理费票据且该部分票据分别为150元、90元、80元每日，故本院综合上述标准统一认定为100元/天，计算55天共计5500元。交通费方面结合双方的质证意见，可以认定该费用确为实际产生。因原告并无相应票据予以明确证明，故本院酌情认定为2000元。被抚养人生活费方面因原告对此也提供了魏亚运及其子女的收入和低保证明，且被告对此无异议，因此原告所主张的被抚养人生活费128365.5元符合法律规定，本院对此予以认定。另外，被告对原告所主张的住院伙食补助费5500元、死亡赔偿金382329.2元、丧葬费36329.5元、死因鉴定费9000元、医疗过错鉴定费13900元的标准和数额无异议，本院对此予以认定。综上所述，本院对原告所主张的各项费用认定为医疗费30487元、交通费2000元、住院护理费5500元、被抚养人生活费128365.5元、住院伙食补助费5500元、死亡赔偿金382329.2元、丧葬费36329.5元、死因鉴定费9000元、医疗过错鉴定费13900元。根据本院认定28%的过错参与度，本院最终能够认定被告应负担的费用为医疗费8536.36元、交通费560元、住院护理费1540元、被抚养人生活费35942.34元、住院伙食补助费1540元、死亡赔偿金107052.18元、丧葬费10172.26元、死因鉴定费2520元、医疗过错鉴定费3892元，以上共计171755.14元。精神损害抚慰金方面，本院根据鉴定意见书及双方的质证意见，并结合过错参与程度，本院酌情认定被告应承担原告精神损害抚慰金30000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告中山大学附属第一医院应在本判决生效之日起五日内赔偿原告魏亚运、魏惠梅、魏志雄、魏志江、魏惠霞医疗费8536.36元、交通费560元、住院护理费1540元、被抚养人生活费35942.34元、住院伙食补助费1540元、死亡赔偿金107052.18元、丧葬费10172.26元、死因鉴定费2520元、医疗过错鉴定费3892元、精神损害抚慰金30000元。
二、驳回原告魏亚运、魏惠梅、魏志雄、魏志江、魏惠霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费11663元（原告已预付），由原告魏亚运、魏惠梅、魏志雄、魏志江、魏惠霞负担8670元，由被告中山大学附属第一医院负担2993元，应由被告负担的费用由被告径付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按本案判决确定的受理费同等金额向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 毛 磊
人民陪审员 李月桂
人民陪审员 陶茂娟
二〇一七年六月二十九日
书 记 员 谢淑敏