北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第19474号
原告孟香兰，女，1962年1月2日出生。
被告中国人民武装警察部队北京市总队医院，住所地北京市朝阳区东三里屯一号院。
法定代表人王天宝，院长。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
委托代理人陈宇强，男，1978年2月8日出生，中国人民武装警察部队北京市总队医院医务处助理员。
原告孟香兰（以下简称原告）与被告中国人民武装警察部队北京市总队医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员凌巍独任审判，公开开庭进行了审理。原告及被告的委托代理人刘巍、陈宇强到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2011年11月30日，原告因车祸到被告处就诊，拍片示右踝骨折，需要做骨折内固定手术，当时皮肤无损伤，因为要做内固定，需要进行皮肤切口（内踝处两个螺钉，外踝处八个螺钉及一个钢板）。手术后第一次换药时原告看见内踝处约5.6厘米长的切口上端给缝的皱巴巴的，内踝骨后面、脚后跟上面有生理皮肤褶皱——侧皮肤切口生理皮肤褶皱都给拽到上端皱巴着缝上了，而且这侧皮肤切口的上端一段给拽得高出另一侧皮肤很多，切口两侧皮肤不在同一水平面上给缝的（切口旁固缝线、针眼、血的原因看不清楚，出院回家才看见在生理皮肤褶皱一侧皮肤切口的上端，切口旁还横着拉了一刀，那是因为皱巴着缝上切口旁皮肤不平，拉一刀是为了让皮肤长平），换药时手术医生不在，是一个年龄很小的医生给换的，原告当时就想到后功能可能受限，可已经这样了，没办法了，只是和换药的小医生说了句“怎么给逢得这么难看呀，皱皱巴巴的”，小医生说“拆了线就好了”。因为皮肤被生拉硬拽上来，出院回家静下心来时常感觉一阵阵的疼，原来内踝骨尖后面的一块肉也给拽没了，原来这块地方是饱满光滑的。手术后一个多月时曾给手术医生打电话说此事，此医生说让去医院他看看再说。2012年2月17日原告去医院复查，此医生打电话说开会没见原告，复查时原告和复查的医生说了此事，复查的医生不承认皮肤被拽上来了，原告被气哭了说“本来没多大的事，就是不承认”才承认有错。原告要求下次取内固定手术他给做，让他把拽上来的皮肤拽下来点，他答应了，并说保证做好（上次手术医生是他的下级医生）并要原告每天练身体前倾，用力撅踝关节的动作500次说能练出来。原告说练不出来，皮肤短太多了，他坚持说能练出来。5月25日原告再次去复查时，此医生又说上次手术皮肤没被拽上来，原告不知道是因为有别的患者在为了影响，还是见原告未提此事又否认，并说下次手术只取内固定，别的什么也不做，原告很生气，可碍于还有别的患者要复查，只说了句“你不实事求是”就出来了。练了几个月，每天光着脚，脚后跟顶着墙根，双手扶床上，用力撅踝关节几百次，到2012年7月份时增加到一千次，也没见皮肤被抻出多少来，原告抱幻想希望于下次取内固定时给矫正一下。因为复查的医生说下次手术只取内固定，别的什么也不做，9月26日原告去医院医政科，要求下次取内固定手术时把皮肤给矫正一下，并要一个年龄大的医生做，副科长答应了，并联系年龄大的医生，要原告去外二科找科主任及年龄大的医生，并说要医生看需不需要把皮肤拽下点来，期间谈及上次手术皮肤被拽上来横着拉一刀的事，副科长板着脸说“怎么手术由医生决定”明显袒护他们的医生。在外二科主任办公室，那年龄大的医生扳其原告的脚踝检查，原告指给他看皮肤被拽上来，肉被拽没了的地方，他说“哪呢？”原告又指给他看，他说“没事，够用，人家有的人还特意做美容呢”原告说怎么练也达不到原来的活动度了，并说肉都给拽没了，他说“哪呢”，原告又指给他看，并指着上侧被横着拉了一刀的地方说“这儿还拉了一刀”，他说“哪呢？”虽然这一刀刀疤很浅，原告想他能看见，只是不愿承认，原告开始平心静气的说，后来就急了，他才说下次手术把拽上来的皮肤拽下来点，做个矫形。2011年11月27日住院准备手术，医生问病情时原告和他说了皮肤被拽上来的事，可病历现病史上并没写上此事，并要原告在现病史下面写上“以上情况属实”并签字，原告不想为难人家小医生，就照做了。那年龄大的医生查房时，原告怕他忘了提醒说“这儿皮紧给拽上来了”他说“没有呀”，又否认，原告说“您上次不是说给拽下来点做个矫形吗”，他含糊答“噢、噢”，原告叮嘱道“别给忘了”，他说“行”。2012年11月30日，原告做了内固定取出术，术后被缩短的皮肤无多大改善。2013年2月26日，原告就此事找科主任希望有个说法，有所表示，可科主任也推卸责任并说“岁数大了还有做拉皮儿的呢”等等气人的话。原告都没听说过有做内踝骨尖后面脚后跟上面生理皮肤褶皱拉皮儿手术的，哪个教科书上写的，况且人家做拉皮儿术是为了美观，可原告的既不如以前美观，有使功能减弱，原来光滑饱满的地方现在对好光线后可见凹凸不平的一大块，该有的一块肌肉没有了，两只脚脚踝同处原来是对称一样的，可现在不一样了。原告的手术除了手术切口疤痕外，外观是不应该有改变的，因为原告的皮肤无损伤。踝关节怎么练也达不到原来的活动度了，身体下蹲前倾时双膝盖原来是在同一水平面上的，可现在不在同一水平面上了。原告本意不想起诉，可被告作为医务工作者，不应该是这种态度，原告最反感的就是不诚实的人。原告认为，原告和被告是医患关系，被告因医者的身份受到原告的信赖，但被告在手术中未尽医生职责，违反医疗常规，在皮肤切口缝合时犯有明显的医疗过错，导致原告内踝骨尖后面皮肤缩短肌肉消失，功能减弱，影响美观，在不该发生的人身损害上犯有明显的低级医疗过错，造成原告的损害后果，原告就此提起诉讼，主张被告承担医疗损害赔偿责任，赔偿我医疗费、精神损害抚慰金、打字复印费、交通费共计4万元。
被告辩称：2011年11月30日10：24，原告因“车祸伤致右踝肿痛、活动受限4小时”急诊收入被告外二科。现病史：患者自诉今晨7时左右在马路行走时被机动车撞倒，当时倒地，感右踝部疼痛、活动受限，逐渐出现淤血肿胀，由他人急呼120急救车送至被告急诊。急诊行右踝关节正侧位X光片示右踝骨连续性中断，呈粉碎性，断端明显分离移位。门诊诊断：右踝关节粉碎性骨折（内、外）。为进一步诊治，急诊收入院。原告自受伤以来，意识清楚，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀症状，大小便正常。专科检查：右踝关节明显畸形，软组织肿胀明显，皮下淤血，内、外踝压痛（＋），可触及异常活动及骨摩擦感，右踝关节活动受限，右足背动脉可触及搏动，足趾感觉、运动及血运可。生理反射正常对称引出，病理反射未引出。初步诊断：右踝关节粉碎性骨折（内、外）。诊疗计划：1、骨科护理常规，一级护理，普食、心电监护及持续低流量吸氧；2、完善必要检查；3、急诊行右内外踝粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术治疗。被告向原告及家属充分告知手术风险，其表示理解要求手术并签署了手术同意书。同日13：35时，被告为原告在全麻下右内外踝关节骨折切开复位内固定术。手术过程：取右小腿外踝尖部向上做纵行切口，长约10cm，见腓骨远端骨折呈粉碎性，碎骨块游离，予复位、固定、碎骨块填塞、捆绑，骨折达解剖复位；以右内踝骨折断端为中心做弧形切口长约5cm，见骨折断端明显移位，予复位、固定。16：40时，手术结束，手术顺利，原告安返病房。术后予抗炎、补液、促进骨折愈合等药物治疗。12月1日，主任医师查房，原告一般状况可，术后足背动脉搏动可触及，血运可，皮肤温度正常。术后伤口敷料包扎固定，无脱落及渗出，双下肢感觉及末梢血运可，引流管固定通畅。同日，右踝正侧位X光片示右踝关节骨折复位好，内固定坚强。主任医师指示：治疗方案同前，密切观察病情变化。12月2日，原告一般情况可，予换药，拔出引流管。12月3日，原告一般情况可，嘱其继续卧床，加强患肢功能锻炼。12月9日，原告一般情况可，自述伤口疼痛减轻，伤口敷料包扎固定可，无脱落及渗出，双下肢感觉及末梢血运可。原告要求回家休养，被告准予出院。出院医嘱：1、患肢免负重及剧烈活动三月；2、术后二周拆线，加强患肢功能训练；3、定期门诊复查（术后前三月、术后六月、术后一年，周五下午）；4、一年后视情况取出内固定；5、不适随诊。2012年11月27日，原告因“右踝关节骨折术后一年”再次入被告外二科。现病史：原告术后两周切口愈合后出院回家休养，自行功能锻炼，定期复查了解骨折愈合情况，并加强患肢功能锻炼。现复查X光片示骨折已愈合。今来院要求取出内固定物。专科情况：右踝关节外侧可见一长约10cm手术切口瘢痕，内侧可见长约5cm手术瘢痕，局部无红肿，无压痛，踝关节屈伸活动稍受限，足背动脉搏动好，足趾感觉、运动及血运正常。生理反射均正常对称引出，病理反射未引出。余肢体查体未见异常征象。入院诊断：右踝关节骨折术后。11月30日，被告为原告在硬膜外麻醉下行右踝关节骨折术后内固定物取出术，手术顺利，安返病房。术后予抗炎、消肿等对症治疗。12月4日，原告病情平稳，右踝术后辅料包扎固定好，未见明显渗出，右踝关节活动可，足背动脉可触及搏动，足趾活动自如，末梢血运、感觉正常。出院医嘱：1、患肢避免剧烈活动，加强功能训练；2、定期复查（每三天一次），术后二周拆线；3、一个月后门诊复查；4、不适随诊。被告认为，在为原告诊疗过程中，诊断正确、治疗得当，告知充分，院方的诊疗行为符合规范，不存在医疗过错。原告术后踝关节功能恢复良好，达到了医学治愈标准，无明确的损害后果，其踝关节活动稍受限属于踝关节骨折术后正常合并症。故原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院予以驳回。
经审理查明：原告于2011年11月30日因车祸受伤至被告处治疗，诊断为“右踝关节粉碎性骨折（内、外）”，并行“右内外踝粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，术后原告发现内踝切口上端缝合处皱皱巴巴，内踝骨尖后面的一块肉拽没了，其后多次至被告处复查。2012年11月27日，原告再次至被告处，并行“右踝关节骨折术后内固定物取出术”，术后原告认为被缩短的皮肤医方未能予以矫正，无明显改善，故起诉至法院。
诉讼中，原告向本院提出司法鉴定申请，经北京市高级人民法院摇号随机确定，由北京明正司法鉴定中心就被告对原告采取的诊疗方式是否合理，在诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，与患者的损害后果之间是否具有因果关系及参与度进行鉴定。2013年9月16日，北京明正司法鉴定中心出具京正（2013）临医鉴字第135号司法鉴定意见书。鉴定意见书中分析说明部分内容如下：“（一）医方的诊疗行为是否存在过错。1、关于诊断及治疗：被鉴定人孟香兰于2011年11月30日因车祸受伤至武警北京总队医院治疗，诊断‘右踝关节粉碎性骨折（内、外）’成立，存在手术适应证，无禁忌证，医方予以‘右内外踝粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术’，术式选择符合医疗护理技术操作常规，术前征得患者家属知情同意并签字，履行了告知义务。2012年11月27日，被鉴定人再次至该院，并行‘右踝关节骨折术后内固定物取出术’，术式选择符合医疗护理技术操作常规，术前征得患者本人知情同意并签字，履行了告知义务。2、医方在诊疗过程中存在病历书写不规范的医疗缺陷。被鉴定人孟香兰外伤后行‘右内外踝粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术’，术中外踝于腓骨外侧以5孔钢板、8枚螺钉固定，内踝以2枚螺钉固定，但在被鉴定人第2次住院病程记录中记载‘右踝关节正侧位X线片示：右踝关节骨折采用3枚克氏针固定’，属病历书写不规范，存在缺陷。综上所述，医方的诊疗行为不存在过错。（二）损害后果、因果关系及其参与度的问题。1、损害后果。根据被鉴定人孟香兰自诉及体格检查情况，其目前右踝关节背伸（被动活动）较对侧受限，背伸时，右后踝部皮肤皱缩线较对侧变浅。2、因果关系问题。被鉴定人孟香兰因‘右踝关节粉碎性骨折’行手术治疗，其手术切口采用单纯缝合法予以缝合，可保证创面对合严密，而创面收缩是创面愈合形成瘢痕过程中的一个重要病理变化，可引起创面周围边缘的皮肤被牵拉，因此，被鉴定人目前右踝背伸时皮肤皱缩线较对侧变浅系手术后正常现象。另外，关节部位骨折可引起该关节愈后存在一定的功能障碍，并与恢复期功能锻炼有关，因此，被鉴定人目前右踝关节功能受限系原始损伤所致，与医方的医疗行为无关。”基于上述分析，鉴定意见为：“武警北京市总队医院对被鉴定人孟香兰采取的诊疗方式是合理的，在诊疗过程中存在病历书写不规范的医疗缺陷，该医疗缺陷与被鉴定人孟香兰损害后果之间无因果关系。”
庭审中，原告对鉴定意见书提出质疑，认为：鉴定意见书歪曲患方陈述、文证摘抄与病历不符、体格检查不细致，鉴定人所说“被鉴定人目前右踝背伸时皮肤皱缩线较对侧变浅系手术后正常现象”，没有依据；踝关节功能中，背伸只是功能中的一项，患方只是指皮肤缩短导致背伸活动度减小，患方之前陈述过如何锻炼，并且骨折位置不在关节面上，鉴定人避开皮肤被缩短引起的症状不谈，用所谓的“关节部位骨折可引起该关节愈后存在一定的功能障碍，并与恢复期功能锻炼有关”，似是而非，避实就虚，是鉴定人为其开脱责任的制胜神器。同时，原告要求北京明正司法鉴定中心就其提出的质疑进行书面答复。本院委托北京明正司法鉴定中心就原告的质疑内容函复相关意见。北京明正司法鉴定中心于2013年11月9日函复本院称：“贵院受理的孟香兰与中国人民武装警察部队北京总队医院医疗损害责任纠纷一案，我中心已出具司法鉴定意见书，因庭审中孟香兰对鉴定意见提出异议，贵院致函我中心要求出具书面答复意见，现答复如下：1、关于歪曲患方陈述。听证会中，鉴定人对患方的陈述意见进行了记录，并由患方签字确认，鉴定书中患方观点是对听证会时患方陈述内容的如实记录，不存在歪曲。2、关于病历摘抄。病历摘抄是对贵院所提供鉴定材料的如实摘抄，不存在与病历不符。3、关于体格检查。鉴定书中体格检查是对听证会上体查情况的如实记载，当时医、患双方及鉴定人均在场；对于患者所谓之情况，属事实认定问题，根据现有材料及鉴定人体查情况（鉴定书中已附体查照片），未见相关证据予支持。4、关于分析说明的质疑。患方所提出缝合方法、缝合造成皮肤变短等异议系事实认定问题，根据现有材料，未见相关证据予以支持。鉴定书中分析说明，是根据医学理论与实践对患者诊疗效果的科学分析与论证，是科学的、公正的、有据可依的。特此说明。”原告对北京明正司法鉴定中心的回函不予认可。
上述事实，有各方当事人提交的病历、出院证、结账清单及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
根据北京明正司法鉴定中心作出的京正（2013）临医鉴字第135号司法鉴定意见书，被告对原告采取的诊疗方式是合理的，在诊疗过程中存在病历书写不规范的医疗缺陷，但该医疗缺陷与原告的损害后果之间无因果关系。虽然原告对鉴定意见书的结论及鉴定机构的书面回函提出异议，但未能举出有效证据推翻鉴定结论，故本院对鉴定意见书的结论予以采信。因此，原告要求被告承担医药费、交通费、打字复印费及精神损害抚慰金的主张没有法律和事实依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：
驳回原告孟香兰的全部诉讼请求。
鉴定费12000元，由原告孟香兰负担（已支付）。
案件受理费400元，由原告孟香兰负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 凌巍
二〇一三年十一月××日
书 记 员 郝卓