安徽省马鞍山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖05民终992号
上诉人（原审原告）：计长珍，女，1976年10月31日出生，汉族，马钢第三钢轧总厂职工，住安徽省马鞍山市花山区。
上诉人（原审原告）：计长春，女，1978年10月24日出生，汉族，马钢第二钢轧总厂职工，住安徽省马鞍山市花山区。
两上诉人共同委托诉讼代理人：谢其红（系上诉人计长春之夫），住安徽省马鞍山市花山区发电厂集团宿舍。
两上诉人共同委托诉讼代理人：王立民，安徽致臻律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：马鞍山协和医院，住所地安徽省马鞍山市花山区湖北路*号（原劳动局大楼）。
法定代表人：马建淮，该医院院长。
委托诉讼代理人：江海清，安徽致臻律师事务所律师。
上诉人计长珍、计长春因与上诉人马鞍山协和医院医疗损害责任纠纷一案，均不服安徽省马鞍山市花山区人民法院(2016)皖0503民初3378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月24日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人计长珍、计长春及其共同委托诉讼代理人谢其红、王立民，上诉人马鞍山协和医院的委托诉讼代理人江海清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
计长珍、计长春上诉请求：1.撤销一审判决，改判马鞍山协和医院承担本起医疗损害事件的全部责任，并按2017年人身损害的标准计赔；2.改判马鞍山协和医院赔偿精神损害抚慰金80000元；3.改判马鞍山协和医院承担所有医疗及尸体停放费等其他合理费用；4.马鞍山协和医院承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1.马鞍山协和医院应对本起医疗损害事件承担全部责任，而非70%的责任。马鞍山协和医院没有尽到术前告知义务，患者及家属签署过书面的告知材料后，马鞍山协和医院的相关工作人员又口头否定相关的医疗风险，称手术安全、放心手术，蒙蔽了患者及家属。本起医疗事故中，参与的医护人员共计二十多名，有近半数没有执业资格或执业资格与实际从事的工作不符，属于非法行医。患者出事后，马鞍山协和医院为了逃避责任，提供的病历资料不完整，缺少病案首页、医患沟通记录、术前小结、术前讨论等内容，且伪造、篡改纸质及电子病历。面对卫生部门的调查，作虚假陈述。根据相关规定，病历资料存在修改、遗漏等瑕疵对医疗损害鉴定存在实质性影响的，则应终止鉴定，由造成病历资料瑕疵的责任方承担不利后果。马鞍山协和医院存在重大过错，应当承担全部责任。对于尸检的问题，依据马鞍山市卫生和计划生育委员会（以下简称马鞍山市卫计委）的调查笔录、鉴定机构的鉴定意见，结合相关规定，本案无需进行尸检，且马鞍山协和医院也未曾书面通知其进行尸检，不应由其承担未尸检的责任。2.一审所确定的死亡赔偿金是按2016年的标准计算的，应按2017年的标准计算。精神损害抚慰金也应按安徽省高级人民法院规定的80000元计算，而非一审确定的60000元。马鞍山协和医院没有尽到应尽的义务，应由马鞍山协和医院承担所有的医疗费用。尸体停放费是合理费用，未进行尸检的责任在于马鞍山协和医院，该费用也应由马鞍山协和医院承担。
马鞍山协和医院辩称，计长珍、计长春称其在诊疗过程中，没有告知患者手术风险，与客观事实不符，其在对杨某手术前，杨某签署了外科手术知情同意书。马鞍山市卫计委对其是否存在非法行医问题进行了充分调查，计长珍、计长春认为其存在非法行医的理由不能成立。封存的纸质病历与系统调出的电子病历完全相同，可以看出其不存在对病历进行实质性修改的行为，关于纸质病历记载瑕疵的问题，马鞍山市卫计委同样作出了说明，并不影响病历的真实性，其也没有掩盖杨某死亡的原因及过错的行为。一审中，双方均认可杨某死于急性肺动脉栓塞，是手术并发症。其已在2016年4月5日的患者权利和义务知情书中明确告知了尸检的权利，本案中没有尸检，责任在于计长珍、计长春。本案相关的赔偿标准适用2016年的标准是正确的，精神损害抚慰金不应高于60000元。综上，计长珍、计长春要求其承担全部责任，缺乏事实和法律依据，请求二审法院驳回其上诉请求。
马鞍山协和医院上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，改判其不承担赔偿责任，诉讼费用由计长珍、计长春承担。事实与理由：1.其对杨某所患双下肢大隐静脉扩张的诊断是明确的，所采取的手术方式是符合诊疗规范的，其诊疗行为无任何不当之处。导致杨某死亡的真正原因是急性肺动脉栓塞，属于手术并发症，该手术并发症的发生具有不确定性、难以预防、难以避免、难以救治及发病急、病程短、死亡率极高、抢救成功率极低的特点。针对手术可能发生的意外或并发症，其在由患者本人签名的外科手术知情同意书中均已预见并详细告知。在手术并发症发生时，其积极采取了抢救措施，还及时请求了上级医院并将患者转移至上级医院进行抢救治疗，但未能抢救成功。故其已尽到了风险预见、风险告知及积极救治的义务，其诊疗行为并无过错，也与杨某因手术并发症死亡的后果之间没有因果关系，对此不应当承担赔偿责任。2.一审法院推定其存在重大过错，缺乏事实和法律依据。其没有对病历资料进行实质性修改，关于电子病历修改时间的问题，系其工作人员浏览病历后点击保存所致，对病历的内容并没有作任何的修改，封存的病历与修改后的病历内容完全一致，其纸质病历记录瑕疵问题，系表述不准确、书写不规范，不影响对病历资料真实的认定。3.案件发生后，为准确查明患者的死亡原因，其与马鞍山市医疗纠纷人民调解委员会均要求进行尸检，但计长珍、计长春无正当理由拒绝尸检并将遗体火化，导致尸检无法进行，应承担不利的后果。
计长珍、计长春辩称，马鞍山协和医院称其已尽到风险告知和救治义务与事实不符。该医院在诊疗过程中一再告知患者手术是安全的，并未告知手术中的风险。马鞍山协和医院查房的医生是肛肠科医生，当晚值班的医生是没有拿到医师执业资格证的人，马鞍山协和医院并未尽到积极救治的义务。事故发生后，马鞍山协和医院对纸质病历进行重新抄写，电子病历也进行了修改，其有理由对病历的真实性提出异议，市卫计委的答复也未否认病历没有修改或篡改。马鞍山协和医院及一审法院均未书面通知其尸检事宜，因马鞍山协和医院对病历进行了改动，根据相关规定，本案也不需要尸检。
计长珍、计长春向一审法院起诉请求：1.马鞍山协和医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等合计672795.78元；2.马鞍山协和医院承担案件的诉讼费用。
一审法院经审理查明：患者杨某因双下肢静脉扩张于2016年4月5日入住马鞍山市医学会协和医院（后更名为马鞍山协和医院）治疗。4月7日进行“左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术”，4月10日20时40分左右，患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难，由“120”救护车送至马鞍山市人民医院急救，21时25分经市人民医院初步诊断心跳呼吸停止，22时10分宣布临床死亡。马鞍山市医学会协和医院向计长珍、计长春书面告知，患者杨某系手术后出现并发症——急性肺动脉栓塞，致患者死亡。后双方在马鞍山市医疗纠纷人民调解委员会调解。2016年4月21日，马鞍山市医疗纠纷人民调解委员会医疗技术评估组出具医疗纠纷技术评估意见：1.该病人疾病诊断基本明确，有手术指征，手术方式符合诊疗规范；2.院方在术前、术后对下肢血管病变的评估欠缺。患者术前凝血相关检查未见明显异常，无使用止血药物禁忌症、也无抗凝药物使用指征；3.可能死亡原因为急性肺动脉栓塞，该病一旦发生，死亡率较高；4.建议尸检进一步明确死因。2016年6月7日，马鞍山市卫生局卫生监督局监督四科作出“关于协和医院患者杨某死亡事件有关问题的答复”，主要内容为：一、关于住院病历是否造假情况的调查。通过对患者杨某住院病历的调查，并邀请市医疗文书质量控制中心相关专家审查确认，病历中出现3个住院号；患者手术结束时间与返回病房时间略有不符；4月6日尿沉渣检验报告单无审核者签字；4月5日沟通记录无患者签字；给患者使用多巴胺的时间，短期医嘱单与执行医嘱相符，与护理记录有出入；护理记录后2页重抄并只有一人签名，且未见原始记录等问题，存在部分内容表述不准确、书写不规范，违反了《病历书写基本规范》［卫医政发（2010）11号］的相关规定。对协和医院住院病历中存在的不准确、不规范行为，马鞍山市卫计委已下达《卫生监督意见书》要求整改，要求严格按照《病历书写规范》书写病历。二、关于市医学会冠名情况的调查。2005年5月26日，市医学会与该医院举办方协商，市医学会同意该医院使用“市医学会”字样冠名，即“市医学会协和医院”。经调查了解，两机构无经济、人员管理、医疗业务上的关系。按照国家和省卫计委统一部署，马鞍山市卫计委正在开展民营医疗机构依法执业专项整治工作，医疗机构冠名亦纳入整治范围，马鞍山市卫计委已责成协和医院限期完成医院名称变更工作。三、关于医护人员资质情况的调查。对参与患者杨某术前检查、手术及查房、术后护理的21名医护人员和卫生技术人员以及参与抢救的5名医护人员的资质进行了调查核实……不属于非法行医……未违反相关法律法规等规定……。四、患者杨某抢救情况的调查。……关于试用期医生单独值班的情况……目前，相关法律法规中对试用期医生单独值班未作出禁止性规定，但违反了医院的有关管理制度……没有证据证明其独立开展诊疗活动。之后，双方经调解未果，以致成讼。鉴于计长珍、计长春对病历材料的真实性存在争议，一审法院委托上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对马鞍山市医学会协和医院的电子病历系统中患者杨某2016年的病程记录、检验报告、检查报告各条记录的创建、修改时间及修改内容进行鉴定。该鉴定中心收取鉴定费21000元，鉴定意见：在马鞍山市医学会协和医院所使用的电子病历系统中患者杨某（住院号：1600604）病程记录、化验单、超声检查记录创建及修改相关信息见表1、表2、表3。表1：(大隐静脉入院记录2016/6/1、11:28:23；大隐静脉首程2016/11/25、11:00:09；沟通12016/4/5、13:59:00；手术同意书〈外科〉2016/4/10、23:52:11；大隐静脉手术记录2016/4/10、23:23:16)；表2：（样本号20160406MBY008、检验时间2016/4/615:15:17、接受时间2016/4/615:15:14、审核时间2016/4/615:15:18、打印时间2016/4/615:15:20；样本号20160406MYA002、检验时间2016/4/614:48:21、接受时间2016/4/614:48:03、审核时间2016/4/614:48:22、打印时间2016/4/614:50:31；样本号20160406NCZ001、检验时间2016/4/68:29:36、接受时间2016/4/68:29:20、审核时间NULL、打印时间2016/4/68:48:23；样本号20160406SFB003、检验时间2016/4/68:18:47、接受时间2016/4/68:17:58、审核时间2016/4/68:18:20、打印时间2016/4/68:24:54；样本号20160406SHA015、检验时间2016/4/610:59:27、接受时间2016/4/610:59:14、审核时间2016/4/610:59:27、打印时间2016/4/610:59:31；样本号20160406XNA001、检验时间2016/4/68:48:10、接受时间2016/4/68:47:17、审核时间2016/4/68:47:44、打印时间2016/4/68:54:54；样本号20160407LCA007、检验时间2016/4/78:20:59、接受时间2016/4/78:20:43、审核时间2016/4/78:21:00、打印时间2016/4/78:59:59）；表3：（超声号200841205、标识号41497、超声图像最后修改时间2016/4/68：29、“diagnose0.rtf”文件最后修改时间2016/4/287：24；超声号200841225、标识号41517、超声图像最后修改时间2016/4/615：48“diagnose0.rtf”文件最后修改时间2016/4/615：52；）。2017年6月6日，一审法院向上述鉴定中心发函，希望能对鉴定意见书内容用书面材料加以说明，希望具体到修改的内容及时间。2017年6月12日，该鉴定中心的情况说明中写明马鞍山市医学会协和医院电子病历系统中管理病程记录的“临风电子病历”系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能，检验发现鉴定意见书表1中五条记录的最后修改日期，无法进一步具体到修改的内容。马鞍山市医学会协和医院电子病历系统中管理化验单的“卫联检验管理系统”记录的化验单记录的检验时间、接收时间、审核时间和打印时间如鉴定意见书表2所示，但系统未记录化验单记录的修改时间及内容。马鞍山市医学会协和医院电子病历系统中管理超声检查记录的“超声医学影像工作站”采用文件形式分别存储超声图像和诊断文字，相关文件的修改时间如鉴定意见书表3所示，根据现有数据无法判断文件修改的具体内容。另，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对杨某死亡的损害后果进行医疗损害责任鉴定，该中心研究后认为：由于送鉴病历材料真实性存在争议，且未见杨某的尸体解剖报告，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）款之规定，决定不予受理，故退卷。一审庭审中，计长珍、计长春认可马鞍山市医学会协和医院认定的死亡原因为急性肺动脉栓塞。
另查明：计长珍、计长春的损失有死亡赔偿金404040元、丧葬费27569.5元、交通费及误工费5000元，合计436609.5元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。1.医疗机构及其医务人员的过错问题。病历资料是认定案件事实、明确责任划分的最重要证据，且病历资料主要掌握在医疗机构手里。如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历及相关资料，可以推定医疗机构有过错。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因医疗机构的原因不能提供病历，导致无法证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的，医疗机构要承担举证不能的法律后果。第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。《中华人民共和国侵权责任法》规定，对于医疗机构隐匿或者拒绝提供病历的情况，伪造、篡改或者销毁病历资料,也要推定医疗机构存在过错。马鞍山市医学会协和医院电子病历的修改时间已经鉴定部门鉴定，是否进行了实质性修改，无法查明。且该医院未对修改时间作出合理解释，另纸质病历亦出现三个住院号，患者手术结束时间与返回病房时间不符，沟通记录无患者签名，护理记录与短期医嘱单，执行医嘱有出入，护理记录的后2页系重抄，并只有一人签名且未见原始记录，故使得计长珍、计长春对马鞍山市医学会协和医院病历的真实性产生合理怀疑，对病历不认可，应当推定马鞍山市医学会协和医院存在重大过错。2.关于患者杨某死亡原因，因该案无尸体解剖报告，无法判断其死亡的真正原因。现双方均认可系急性肺动脉栓塞死亡，属于手术并发症。综上，一审法院推定马鞍山市医学会协和医院在对患者杨某的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错在医院举证对患者杨某死亡原因上具有不利影响，故酌定马鞍山市医学会协和医院承担70%的责任。3.对于计长珍、计长春提出马鞍山市医学会协和医院非法冠用“马鞍山市医学会”的名称，严重误导了患者及家属对该医院医疗水平和医疗设施的认知及马鞍山市医学会协和医院非法行医的主张，因与案件无关联性，不予采信。4.关于案件鉴定费的承担，该案系马鞍山市医学会协和医院的病历让计长珍、计长春产生合理怀疑，故鉴定费21000元应由马鞍山市医学会协和医院承担。5.对计长珍、计长春提出的医疗费的诉讼请求，因该医疗费是患者杨某治疗双下肢静脉扩张及杨某出现并发症后抢救所发生的费用，系治疗原发性疾病所产生的费用，与医院的过错无因果关系，故不予采信。6.对于计长珍、计长春提出的死亡赔偿金、丧葬费的请求，符合法律的予以支持，对超出部分的诉讼请求，不予支持。对其提出的精神损害抚慰金请求，酌定为42000元，对超出部分的诉讼请求，不予支持。对于计长珍、计长春提出的交通费及误工费损失5000元，予以支持。对于计长珍、计长春提出的殡仪馆费用10000元，因不符合法律规定，不予支持。该案经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项、第七十五条之规定，于2017年7月7日作出如下判决：一、马鞍山市医学会协和医院于判决生效之日起十日内赔偿计长珍、计长春死亡赔偿金404040元、丧葬费27569.5元、交通费及误工费5000元，合计436609.5元的70%，即305626.65元；二、马鞍山市医学会协和医院于判决生效之日起十日内赔偿计长珍、计长春精神损害抚慰金42000元；三、驳回计长珍、计长春的其他诉讼请求。一审案件受理费10528元、鉴定费21000元，合计31528元，计长珍、计长春负担4014元，马鞍山市医学会协和医院负担27514元。
二审中，计长珍、计长春向本院提交一份一审法院制作的谈话笔录及现场录音，证明该谈话笔录程序不合法，也不属实。
马鞍山协和医院质证认为，该证据的取得是非法的，且录音的内容与本案没有关联，不能作为定案的依据。
本院认证意见为，该证据应结合本案的其他证据综合予以认定。
二审确认一审对证据认定意见及除“死亡赔偿金404040元”之外查明的事实。
二审另查明：计长珍、计长春的损失有死亡赔偿金437340元。
根据双方当事人的诉辩意见，归纳本案的争议焦点为：1.一审所认定的责任分担比例是否适当。2.一审所认定的精神损害抚慰金、死亡赔偿金等是否适当。
本院认为，1.关于计长珍、计长春与马鞍山协和医院责任分担比例的问题。本案系医疗损害责任纠纷，其中涉及的医疗机构有无过错、诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系等均涉及医疗专门性问题，需要鉴定机构进行鉴定。一审法院对此也委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，但该鉴定中心认为，由于送鉴病历材料真实性存在争议，且未见杨某的尸体解剖报告，决定不予受理。故一审法院只能根据该意见，结合本案的具体情况酌情划分本案责任分担比例。马鞍山协和医院提供的电子病历在事故发生后有修改记录，且该系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能，无法还原出修改之前的病历，其所提供的纸质病历也存在重新抄写的情况等瑕疵，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，应当由马鞍山协和医院承担举证不能的法律后果，推定其具有过错。虽然推定马鞍山协和医院有过错，但其过错行为与损害后果之间是否有因果关系及原因力的大小，还需结合尸检报告等予以确定。因没有进行尸检，一审根据本案的客观情况酌情认定马鞍山协和医院承担70%的责任，并无不当。
2.关于一审所认定的精神损害抚慰金、死亡赔偿金等是否适当的问题。对于精神损害抚慰金的标准，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。一审根据马鞍山市平均生活水平及马鞍山协和医院的过错程度等因素酌情确定为42000元，并无不妥。对于死亡赔偿金的标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度相关统计数额确定。上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案中，一审中共开两次庭，最后一次庭审为2017年6月15日，故一审法庭辩论终结时为2017年，死亡赔偿金的标准可以按2016年城镇居民人均可支配收入计算，数额为437340元（29156元/年×15年）。对于医疗费，因该费用与医院的过错无直接因果关系，不予支持。对超出的殡仪馆费用，因未实际进行尸检，本院亦不予支持。综上，一审判决认定事实部分不清，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持安徽省马鞍山市花山区人民法院(2016)皖0503民初3378号民事判决第二项、第三项，即“二、马鞍山协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿计长珍、计长春精神损害抚慰金42000元；三、驳回计长珍、计长春的其他诉讼请求”。
二、变更安徽省马鞍山市花山区人民法院(2016)皖0503民初3378号民事判决第一项“一、马鞍山协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿计长珍、计长春死亡赔偿金404040元、丧葬费27569.5元、交通费及误工费5000元，合计436609.5元的70%，即305626.65元”为“一、马鞍山协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿计长珍、计长春死亡赔偿金437340元、丧葬费27569.5元、交通费及误工费5000元，合计469909.5元的70%，即328936.65元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10528元，鉴定费21000元，合计31528元，由计长珍、计长春负担3664元，马鞍山协和医院负担27864元。二审案件受理费12386元，由计长珍、计长春负担5872元，马鞍山协和医院负担6514元。
本判决为终审判决。
审判长 陈广金
审判员 赵庆飞
审判员 焦明君
二〇一七年十一月八日
书记员 易 莉
附本判决所引用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。