广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院
行 政 判 决 书
（2015）西行初字第74号
原告潘宝元，男，壮族。
原告班玉梅，女，壮族。
被告武鸣县卫生和计划生育局，所在地武鸣县城厢镇永宁路22号。
法定代表人张赞东，局长。
委托代理人李桂光，武鸣县卫生和计划生育局疾病控制与卫生监督股股长。
委托代理人钟一玮，广西万通律师事务所律师。
原告潘宝元、班玉梅要求被告武鸣县卫生和计划生育局（以下简称武鸣县卫计局）履行法定职责一案，于2015年4月2日向本院提起行政诉讼。本院在原告补正起诉材料后，于2015年4月22日立案受理，于同年4月24日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等诉讼材料。本院依法组成合议庭，于2015年5月28日公开开庭审理了本案。原告潘宝元、班玉梅，被告的委托代理人李桂光、钟一玮到庭参加诉讼。本案已办理相关延长审理期限手续，现已审理终结。
原告潘宝元、班玉梅于2015年1月28日向被告武鸣县卫计局递交申诉书，要求被告责成武鸣县新型农村合作医疗管理中心报销原告之子潘道文在广西南宁市红十字会医院的医疗费414175.53元。被告于2015年2月10日作出《关于潘宝元、班玉梅申诉书的回复》，称原告申请新农合医疗费用补偿的案例为故意伤害罪，按照新农合政策规定打架、斗殴、造成伤害的医疗费用不能报销。
原告潘宝元、班玉梅诉称，原告潘宝元、班玉梅之儿子潘道文和同伴袁富贵于2011年10月22日晚23时许，在南宁市民生广场溜达，与人引起纠纷论理时，被林建、黄耀鹏、甘启柳、梁仓、王斌、韦世福、张茂、郑德辉、蒙裕杰、周良一伙殴打致重伤。2012年9月19日，兴宁区人民法院作出（2012）兴刑初字第125号刑事判决，以故意伤害罪除判处林建有期徒刑二年四个月外，其他九人分别判处七个月至一年五个月不等的有期徒刑。2013年5月7日潘道文在武鸣县人民医院抢救治疗无效去世。同年6月28日原告向南宁市兴宁区人民法院提起民事诉讼，该院于2014年作出（2013）兴民一初字第1426号民事判决，判决林建承担本案赔偿标的60%的责任，标的额为350409.46元，黄耀鹏等九人承担赔偿标的40070的责任，王斌、郑德辉、韦世福、甘启柳的赔偿标的己先行赔付完毕。判决申请执行后，除林建外其余五人均按确定的尚欠赔偿标的5.9万多元履行完毕，而林建无可供执行的遗产和财产。兴宁区法院于2014年11月13日作出（2014）兴执字第684号《执行裁定书》，终结（2013）兴民一初字第1426号民事判决的本次执行程序。
鉴于林建才服刑期满，刚满十八岁，失去父母，既没有可供执行的继承遗产，又没有职业，无生活来源，靠社会救济。原告为抢救儿子已倾家荡产，又向亲戚借款数十万元，至今无力偿还，还欠南宁市红十字会医院医疗费16万元，为此原告先后于2014年11月24日、2015年元月28日向武鸣县新型农村合作医疗管理中心和被告请求报销或补偿其儿子潘道文在南宁市红十字会医院的医疗费414175.53元或尚欠医疗费16万元的诉求。被告于2月10日作出的《关于潘宝元、班玉梅申诉书的回复》称：“你们申请新农合医疗费用补偿的案例为故意伤害罪，按照新农合政策规定打架、斗殴、造成伤害的医疗费用不能报销。”
原告认为，被告给原告的上述答复错误。根据南宁市兴宁区法院（2012）兴刑一初字第125号《刑事判决书》及（2013）兴民一初字第1426号《民事判决书》，林建等人殴打潘道文的罪行为故意伤害罪，只有林建等十名罪犯动手殴打潘道文，其无还手之力，也没有动手殴打罪犯之动机，不存在打架、斗殴行为。汉语词典“殴”解释为打人，“斗”解释为对打。潘道文被殴打受伤，潘道文并没有打架、斗殴，被告拒绝对受害人的新农合医疗费补偿，不符合相关规定。潘道文在武鸣县各医院继续治疗直至去世，均享受新农合医疗费补偿，为何发生在同一性质事件的新农合医疗费在武鸣各医院能补偿，在南宁市红十字会医院被告拒绝补偿？《回复》就是对侵犯公民人身权利的维护冷漠无情、怂恿犯罪。为此，特向人民法院提起行政诉讼，提出如下诉讼请求：1、判令被告责成武鸣县新型农村合作医疗管理中心报销原告之子潘道文住广西南宁市红十字会医院所欠医疗费165969.33元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告武鸣县卫计局辩称，一、本案原告起诉要求被告责成武鸣县新型农村合作医疗管理中心履行相应法定报销职责缺乏事实和法律依据。理由是：1、本案不属于履行法定职责的案由及判决类型，应依法驳回原告的诉讼请求。不履行法定职责必须同时具备以下两个条件：其一必须存在法定职责。所谓法定职责是指依据法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例以及规章的规定或授权而具有的职责和权限；其二具有“不履行”法定职责的表现形式。本案原告起诉是否能同时满足以上两个条件呢？首先，根据《武鸣县机构编制委员会关于同意成立武鸣县新型农村合作医疗管理中心的批复》武编发（2007）24号以及《武鸣县人民政府办公室关于印发武鸣县卫生和计划生育局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》武政办（2014）162号文件规定，武鸣县全县统筹区域内的有关新型农村合作医疗的经费管理、审核、支付等相关事宜均由武鸣县新型农村合作医疗管理中心（以下简称武鸣县新农合管理中心）具体负责，武鸣县新农合管理中心是隶属于被告管理下的全额拨款事业单位法人，因此，根据法律和行政法规规定，被告对武鸣县新农合管理中心负有管理、监督和领导上的职责，这一点满足第一个条件。那么第二个条件呢？本案原告于2014年11月21日向武鸣县新农合管理中心提交一份《请求书》，要求武鸣县新农合管理中心给予报销其子因被人故意伤害在南宁市红十字会医院住院期间的医疗费。2014年12月31日武鸣县新农合管理中心以原告请求报销的医疗费属于自费诊疗项目，不符合新农合补偿政策为由给予书面回复。原告不服于2015年1月28日向被告提交一份《申诉书》进行申诉，要求被告责成武鸣县新农合管理中心给予报销其子在南宁市红十字会医院住院治疗的414175.53元医疗费。经过了解情况后，被告根据相关法律、法规和政策于2015年2月10日向原告作出了不能报销的书面回复，由此可见，不管是被告还是武鸣县新农合管理中心，均不存在不予答复、拖延履行和不完全履行的情形，即均不具有不履行法定职责的表现形式。2、从行政执法职能的角度来说，原告请求被告责成武鸣县新农合管理中心履行报销职责不符合法律规定。本案中对于原告的报销申请，不管是被告还是武鸣县新农合管理中心，均一致认为不符合新农合的报销政策，双方均作出了不予报销的书面决定，并不存在说被告认为应该给予报销而武鸣县新农合管理中心不予报销的情形，因此，原告诉请要求被告履行责成法定职责是错误的。3、本案按规定履行相应报销法定职责的主体是武鸣县新农合管理中心，不是被告，原告起诉被告诉讼主体不符合相关规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第三章基本医疗保险第二十四条规定，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗管理办法，由国务院制定。”由此可见新型农村合作医疗保险属于社会保险的范畴；同时《社会保险法》第八十三条第二款规定“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”以及第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”根据《武鸣县机构编制委员会关于同意成立武鸣县新型农村合作医疗管理中心的批复》武编发（2007）24号文件规定，及武鸣县事业单位登记管理局颁发的事业单位法人证书（证号：事证第145012220099号）证明，武鸣县全县新型农村合作医疗保险的经办机构是武鸣县新农合管理中心，原告向新农合申请报销属于要求支付社会保险待遇的范畴，按上述规定，原告对不予报销的决定不服应当起诉的是武鸣县新农合管理中心。
二、被告及武鸣县新农合管理中心对原告提出报销的申请作出不予报销的决定所依据的事实清楚、证据充分，完全符合法律法规和政策的规定。1、根据《社会保险法》第二十六条规定，“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”以及国办发（2004）3号国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》和卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》卫农卫发（2007）253号文件第二条“合理制订补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。……”根据上述规定，不仅自治区卫生厅与财政厅有权根据法律法规规章规定或授权制定出适用于新农合的相关规范性文件，同时县级以上人民政府亦有权根据法律法规规章的授权作出与本地区发展水平相适应的新农合的相关规范性文件，因此，广西区卫生厅和财政厅制定的《关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》桂卫农卫（2011）25号和桂卫农卫（2012）3号文件以及武鸣县人民政府制定的《关于印发武鸣县2011年新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》武政发（2010）75号和武政发（2011）44号文件内容均符合法律规定，武鸣县统筹区域内的有关新农合适用及政策问题应严格按照上述文件的相关规定来执行。2、本案原告申请报销的医药费是其子潘道文2011年10月22日至2012年8月13日在广西南宁市红十字会医院住院治疗期间产生的医药费，该医药费用是由于潘道文、袁富贵与陈康林等人发生纠纷后，其找来三、四个同伴欲找陈康林等人理论，在南宁市民生广场发现对方人多时因潘道文逃跑不及时反被林建等人殴打成重伤后，被送到广西南宁市红十字会医院抢救治疗期间产生的，这一事实有南宁市兴宁区人民法院作出的（2012）兴刑初字第125号生效刑事判决和（2013）兴民一初字第1426号生效民事判决予以确认，其中（2013）兴民一初字第1426号生效民事判决还确认原告之子潘道文的医疗费总共424017.89元（该数额已包含潘道文2011年10月22日至2012年8月13日在广西南宁市红十字会医院住院治疗期间产生的医药费414175.53元）由被告人林建等人全部承担，其中被告人林建承担60％，黄耀鹏、梁仓各承担9.5％，甘启柳、王斌、韦世福、张茂、郑德辉、蒙欲杰、周良起各承担3％，且除了刑事阶段已得到部分补偿外，剩余未偿还部分原告亦按规定已向兴宁区法院申请了强制执行，目前虽因林建暂时无可供执行的财产而暂时终结执行程序，但日后如发现林建有财产还是可以恢复执行的。为此，从以上法院查明和认定的情况来看，应足以认定以下事实：（1）原告之子潘道文的案件是故意伤害案件，不是意外伤害案件；（2）原告之子潘道文是因打架斗殴被他人殴打致伤后送往广西南宁市红十字会医院治疗；（3）原告之子潘道文在广西南宁市红十字会医院住院治疗的全部医疗费用已经南宁市兴宁区人民法院判决由被告人林建等人全部承担。而根据广西区卫生厅财政厅《关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》桂卫农卫（2011）25号文件第五点补偿范围“（八）属下列情形之一的，不予补偿。1.报销手续不全或不符合财务制度规定的；2.未经批准转诊的；3.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、××患者的医药费用；……”以及桂卫农卫（2012）3号文件第五点补偿范围“（九）属下列情形之一的，不予补偿：1.报销手续不全或不符合财务制度规定的；2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、××患者的医药费用；……”，以及武鸣县人民政府《关于印发武鸣县2011年新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》武政发（2010）75号和武政发（2011）44号文件第十条诊疗项目管理第（四）项自费诊疗项目“1.挂号费、院外会诊费、病历工本费、空调费、煎药费等；……14.酗酒、打架、斗殴、吸毒、自杀、自伤、××患者的医药费用。”的规定，可以认定本案原告之子潘道文2011年10月22日至2012年8月13日在广西南宁市红十字会医院住院期间产生的医疗费用414175.53元属于自费诊疗项目，按规定应当不予补偿，因此，被告和武鸣县新农合管理中心向原告作出的书面回复决定是正确的，合法的，完全符合桂卫农卫（2011）25号和桂卫农卫（2012）3号文件第七条补偿规定第“（六）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据”规定的程序。
三、原告直接起诉要求被告责成武鸣县新农合管理中心给予报销其所欠广西南宁市红十字会医院的医疗费165969.33元没有事实和法律依据。无论是根据桂卫农卫（2011）25号或桂卫农卫（2012）3号文件，还是根据武政发（2010）75号或武政发（2011）44号文件，均明确规定有具体的补偿范围、补偿标准、补偿和报销规定，其中桂卫农卫（2011）25号和桂卫农卫（2012）3号文件第六条补偿标准中规定，住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=［住院总医药费用－非补偿范围内的药品费用－非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用－起付线］×补偿比例。同时第七条补偿规定中规定，参合农民须提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件（指外伤病人）、合作医疗证、户口本、身份证等材料办理报销手续。武政发（2010）75号文件第八条报销规定和支付办法中规定，参合农民县内住院的，执行医疗机构直报制度，县外住院的，住院期间发生的医药费用，由病人先行支付，病人出院后，持合作医疗证、个人身份证、户口本、发票、费用清单、住院疾病证明、转诊证明、信用社存折等材料到新农合经办机构办理报销手续。武政发（2011）44号文件第八条报销规定和支付办法中亦规定，参合农民因探亲、访友、外出务工等原因离开本县患病需要在异地住院治疗的，必须在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，由病人先行支付，病人出院后，持参合发票、个人身份证、户口本、住院正式发票、费用清单、住院疾病证明、门诊病历、信用社存折等材料到新县武鸣县新农合管理中心办理报销手续。根据上述规定，正常的报销程序也应该是原告先行付清在广西南宁市红十字会医院住院期间的所有费用后，将医疗费的正式发票连同其他材料一起向武鸣县新农合管理中心申请报销，而不能在原告未付清住院费用并开具相应的发票前就直接要求武鸣县新农合管理中心予以垫付。
综上所述，被告认为，原告的起诉根本没有事实和法律依据，恳请人民法院依法驳回原告的起诉。
原告潘宝元、班玉梅向法庭提供了以下证据：1、南宁市红十字会医院门诊病历、广西武鸣县人民资源门诊病历、武鸣县更昌医院门诊病历、武鸣县锣圩中心卫生院门诊病历，证明原告儿子潘道文被林建等人围殴致重伤先后在南宁、武鸣各医院住院治疗伤情，潘道文于2013年5月7日在锣圩中心卫生院死亡；2、南宁市红十字会医院住院费清单、南宁市红十字会医院住院费清用通知单，证明潘道文在南宁市红十字会医院住院医疗费411469.33元，至2012年8月13日至交押金244500元，尚欠165969.33元；3、武鸣县新农合门诊统筹补偿审批单，证明潘道文于2012年8月13日至死亡期间在武鸣县各医院继续治疗，其医疗费均由新农合统筹补偿；4、南宁市兴宁区人民检察院起诉书、调解协议、（2012）兴刑一初字第125号《刑事判决书》，证明法院对林建等人作出判处七个月至二年四个月不等的有期徒刑，开庭前各犯罪嫌疑人先行赔付原告经济损失219500元；5、（2013）兴民一初字第1426号《民事判决书》、（2014）兴执字第684号《受理执行案件通知书》及《执行裁定书》、（2014）兴执字第685号、686、687、688、689号《受理执行案件通知书》，证明兴宁区法院判决林建等人的赔偿责任及执行情况；6、“执法为民一身正气”锦旗照片，证明兴宁区法院为原告申请司法救助；7、请求书、武鸣县新型农村合作管理中心《关于潘宝元、班玉梅申诉书》的回复、申诉书、《关于潘宝元、班玉梅申诉书的回复》，证明原告要求按新农合补偿政策报销尚欠南宁市红十字会医疗费16万多元，被告的回复无据无理无法；8、常住人口登记卡，证明潘道文系两原告之子，原告诉讼主体适格。
经质证，被告对原告提交的上述证据1的真实性无异议，对关联性和证明目的有异议；对证据2的真实性无异议，对证明目的有异议，认为目前原告还没有与红十字会医院进行结算，因此无法确定原告目前尚欠医院的医疗费用；对证据3的真实性无异议，但对关联性和证明目的有异议；对证据4-5的真实性、合法性和关联性均无异议；对证据6的关联性有异议，认为与本案无关；对证据7-8的真实性、合法性和关联性均无异议，但对其证明目的有异议。
被告武鸣县卫计局在答辩期限内，向本院提供了作出被诉具体行政行为的证据、依据：1、请求书，证明原告向武鸣县新农合管理中心申请报销潘道文在广西南宁市红十字会医院的医疗费；2、《关于潘宝元、班玉梅申请书的回复》，证明武鸣县新农合管理中心以原告的申请不符合新农合补偿政策为由给予原告书面答复；3、申诉书，证明原告不服武鸣县新农合管理中心的回复，向被告进行申诉，并要求被告责成武鸣县新农合管理中心给予报销其子潘道文在广西南宁市红十字会医院的医疗费414175.53元；4、《关于潘宝元、班玉梅申诉书的回复》，证明被告收到原告的申诉书后，根据桂卫农卫（2011）25号、桂卫农卫（2012）3号、武政办（2010）75号及武政办（2011）44号文件的相关规定，书面回复原告申请报销的案例为故意伤害罪，按规定产生的医疗费用不能报销，建议原告向民政部门等寻求救助；5、（2012）兴刑一初字第125号《刑事判决书》、（2014）兴民一初字第1426号《民事判决书》，证明潘道文被打案件属于故意伤害刑事案件，法院已对被告人林建等人判处相应的刑罚，并判决林建等人承担潘道文的全部医疗费用；6、（2014）兴执字第684号《执行裁定书》，证明因林建没有可供执行的财产，兴宁区法院终结本次执行程序已终结，日后原告如发现林建有财产仍可申请恢复执行；7、事业单位法人证书，证明武鸣县负责新农合经费管理、审核及支付等事项的职责及经办机构是武鸣县新农合管理中心；8、组织机构代码证，证明被告及武鸣县新农合管理中心的类型、诉讼主体资格等；9、武编发（2007）24号文件，证明武鸣县政府同意成立武鸣县新农合管理中心为隶属被告管理下的全额拨款事业单位，武鸣县新农合管理中心负责农村合作医疗经费的管理、审核和支付等相关职责；10、武政办（2014）162号文件，证明被告的主要职责及内设机构、人员编制等；11、桂卫农卫（2011）25号文件、桂卫农卫（2012）3号文件，证明广西区2011年实施的新农合补偿办法及相关政策规定；12、武政发（2010）75号文件、武政发（2011）44号文件，证明武鸣县2011年实施的新农合补偿办法及相关政策规定。
经质证，原告对被告提供的上述证据1-12的真实性均无异议。
经庭审质证，本院对原、被告提供的证据作如下认定：原告提交的证据5与本案不具备关联性，不能作为本案的定案依据；原告提供的其他证据和被告提交的全部证据均真实、合法，且与本案具备关联性，可以作为本案的定案依据。
经审理查明，2011年10月22日晚23时许，原告潘宝元、班玉梅之子潘道文和同伴袁富贵在与陈康林等人发生纠纷后，找来三、四个同伴欲找陈康林等人理论，黄耀鹏听说后亦找人帮忙打架。潘道文、袁富贵等人见对方人多跑开，潘道文被林建、黄耀鹏、甘启柳、梁仓、王斌、韦世福、张茂、郑德辉、蒙裕杰、周良等人追上后打成重伤。2012年9月19日，南宁市兴宁区人民法院作出（2012）兴刑初字第125号刑事判决，以故意伤害罪对林建等十人判处有期徒刑七个月，缓刑一年至有期徒刑二年四个月不等的刑罚。
潘道文被打伤后先后在南宁市红十字会医院、武鸣县人民医院武鸣县锣圩中心卫生院、武鸣县更昌医院救治，并于2013年5月7日在武鸣县人民医院抢救治疗无效去世。原告潘宝元、班玉梅向南宁市兴宁区人民法院提起民事诉讼，该院于2014年11月13日作出（2013）兴民一初字第1426号民事判决，判决林建等人承担相应的赔偿责任。上述判决生效原告申请执行后，因林建无可供执行的遗产和财产。兴宁区法院于2014年11月13日作出（2014）兴执第684号《执行裁定书》，终结（2013）兴民一初字第1426号民事判决的本次执行程序。
原告于2014年11月24日向武鸣县新型农村合作医疗管理中心提交请求书，要求报销潘道文在南宁市红十字会医院的医疗费414175.53元，武鸣县新农合管理中心于2014年12月31日作出《关于潘宝元、班玉梅申请书的回复》，认为潘道文受伤产生的医药费不符合新农合补偿政策规定，应由林建等十人负责赔偿。
原告于2015年1月28日向被告武鸣县卫计局递交申诉书，要求被告责成武鸣县新型农村合作医疗管理中心报销潘道文的广西南宁市红十字会医院的医疗费414175.53元。被告于2015年2月10日作出《关于潘宝元、班玉梅申诉书的回复》，称原告申请新农合医疗费用补偿的案例为故意伤害罪，按照新农合政策规定打架、斗殴、造成伤害的医疗费用不能报销。原告不服，向本院提起行政诉讼。
本院认为，原告向被告武鸣县卫计局递交申诉书，要求被告责成武鸣县新农合管理中心报销潘道文在广西南宁市红十字会医院的医疗费，要审查被告是否履行法定职责，首先要确认被告是否有处理原告申请事项属于的法定职责。
根据武编发（2007）24号《武鸣县机构编制委员会关于同意成立武鸣县新型农村合作医疗管理中心的批复》规定，武鸣县新农合管理中心是隶属于被告管理的事业单位，业务范围是：负责农村合作医疗经费的管理，农村合作医疗的审核和支付，农村合作医疗参保人员资格审核；负责收集、整理、分析有关数据、资料。因此，武鸣县新农合管理中心是武鸣县新型农村合作医疗保险的经办机构，农村合作医疗的审核和支付，是武鸣县新农合管理中心的法定职责，而被告仅仅是武鸣县新农合管理中心的上级管理机关，两者只有行政上的隶属管理关系，被告无报销潘道文医疗费的法定职责，被告亦无责令武鸣县新农合管理中心报销潘道文医疗费的法定职责。
被告并无处理原告申请事项的法定职责，被告收到原告的申诉书后予以答复，对相关的政策规定作出解释说明，并无不当。原告申请被告履行法定职责的理由不成立的，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：
驳回原告潘宝元、班玉梅的诉讼请求。
本案案件受理费50元，由原告潘宝元、班玉梅负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内向南宁市中级人民法院预交上诉费，逾期不交也不提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 韦 炜
人民陪审员 李桂珍
人民陪审员 张小伟
二〇一五年十月二十二日
二〇一六年一月十八日
书 记 员 黄于容