江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏13民终3848号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，住所地江苏省宿迁市黄河路222号。
负责人：王卓，该公司经理。
委托诉讼代理人：张凌千，江苏宏亮律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：沭阳县七彩木业制品厂，住所地江苏省沭阳县贤官镇官宜村（大江木业西侧50米）。
负责人：卢士明，该厂厂长。
委托诉讼代理人：房玉琛，江苏序阳律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（宿迁人民保险公司）因与被上诉人沭阳县七彩木业制品厂（以下简称七彩木业）保险合同纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2016）苏1322民初8750号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月30日立案受理，并依法组成合议庭，于2016年12月21日对本案进行公开听证。上诉人宿迁人民保险公司的委托诉讼代理人张凌千，被上诉人七彩木业的委托诉讼代理人房玉琛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
宿迁人民保险公司不服一审判决，向本院提起上诉：依法改判，由七彩木业负担上诉费用。事实与理由：一、李树林的死亡与工伤之间不存在因果关系，宿迁人民保险公司不应该承担赔偿责任。李树林系2015年12月11日受伤住院，2015年1月12日出院，2016年3月4日死于家中。李树林的出院记录记载：因患者拖欠医疗费太多，拒绝门诊购买抗生素，后即停用抗生素维持一般治疗。患者低蛋白建议输蛋白，患者拒绝，仅给予维持水电解质基础治疗，经患者家属要求出院，同意办理出院。李树林的死亡时间和出院时间跨距较大，其死亡结果与延误治疗导致病情加重存在一定的联系。二、即便认定李树林的死亡与工伤之间存在因果关系，宿迁人民保险公司仅需赔偿医疗费2万元。双方当事人签订的保险合同的保单载明：七彩木业于2015年3月5日为其单位的20名职工投保雇主责任险，医疗费用的责任人数为20人，保险金总额为40万元，故每人的医疗费限额应为2万元，宿迁人民保险公司仅需赔偿医疗费2万元。
七彩木业二审辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求上诉，维持原判。一、双方当事人签订的保险合同在保单上明确载明按雇主责任险2004版条款执行，该条款第九条载明责任限额包括伤亡责任限额，每人伤亡责任限额不超过五万元，医疗费不超过五万元，本案李树林花费的医疗费不低于12万元，保险赔偿的医疗费应该按照五万元的限额执行。二、根据医院出院记录，李树林系重型颅脑损伤等，在住院期间一直不能自主呼吸，靠气管插管呼吸机呼吸，被诊断为脑死亡，李树林的死亡与工伤有直接因果关系。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
七彩木业向一审法院起诉请求：请求判令宿迁人民保险公司赔偿保险金25万元，并负担本案诉讼费。
一审法院认定事实：七彩木业于2015年3月6日在宿迁人民保险公司为李树林在内的员工投保雇主责任保险（责任限额：伤亡责任20万元/人；医疗费用责任人数为20人，总数为40万元），被保险人为七彩木业，保险期间为2015年3月6日零时至2016年3月5日二十四时，保险责任为：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害；××责任限额与免赔额第九条约定：责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额及累计责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。其中每人伤亡责任限额不低于3万元人民币；每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的50%并且不高于5万元人民币，法律费用责任限额为伤亡责任限额的20%。赔偿处理的第三十四条第一款约定：保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十九、三十及三十一条项下的赔偿，仅承担差额责任。附录2雇主责任保险伤亡赔偿比例表记载：死亡的责任限额比例为100%××。
李树林系七彩木业员工，2015年12月10日，李树林在单位做工时摔伤，其于2015年12月11日-2016年1月12日在沭阳仁慈医院住院治疗，被诊断为重型颅脑损伤、脑挫裂伤、脑干损伤、右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、全身多处软组织损伤、肺部感染、菌血症、感染性休克，并行右侧硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术，住院经过记载：患者入科时病情危重，立即给予气管插管、呼吸机辅助通气、止血、××患者体温有下降趋势，但因患者拖欠医疗费用太多，拒绝门诊购买抗菌素，后及停用抗菌素给予一般维持治疗。××患者低蛋白建议输白蛋白拒绝，仅给予维持水电解质平衡基本支持治疗。出院情况为：好转，目前患者深昏迷，对光反射迟钝，骨窗压力不高，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音等。李树林支出医疗费126069元，该费用由七彩木业支付。李树林于2016年3月4日死亡，居民死亡医学证明（推断）书中关于李树林死亡原因的记载为脑梗死，该居民死亡医学证明（推断）书有医师、民警签名，并加盖沭阳县贤官镇卫生院、沭阳县公安局贤官派出所印章。
2015年12月10日，李树林与七彩木业劳动争议纠纷，经沭阳县劳动人事争议仲裁委员会调解，达成协议，内容为：七彩木业分期向李树林代表林云双支付李树林伤残补助金、误工费、护理费、后续治疗费等共计350000元。具体付款时间：2016年1月11日支付150000元、3月11日支付200000元。七彩木业于2016年1月11日支付林云双、李佳达、李康关于李树林伤残补助金150000元；于2016年3月15日支付林云双、李佳达、李康关于李树林死亡补助金200000元；于2016年3月5日支付林云双、李佳达、李康关于李树林死亡补助金、安葬费150000元。李佳达、林云双、李康于2016年6月10日出具情况说明两份，第一份内容为：第一次2016年1月11日，收七彩木业现金：壹拾伍万元；第二次2016年3月5日，收七彩木业现金：壹拾伍万元；第三次2016年3月15日，收七彩木业现金：贰拾万；共计收七彩木业（付李树林死亡赔款）伍拾万。李树林所有的医疗费均有七彩木业老板另外支付，不在50万元之内。第二份内容为：七彩木业和我等经过自愿协商，于2016年3月15日支付李树林死亡补助金20万元给我们（已收到），我们打了一张20万元的收条给七彩木业。因七彩木业称该收条原件已丢失，经过辨认，2016.3.15日这张收条，该条系我等所打的20万元的收条的复印件。
另查明：七彩木业于2015年3月13日在中国太平洋财产保险股份有限公司沭阳支公司为李树林等在内的员工投保雇主责任保险（特别约定：保障明细：意外伤害20万元/人，意外医疗2万元/人；意外医疗：每次事故免赔100元后按80%赔付），被保险人为七彩木业，保险责任为：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害的；××中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司于2016年3月25日支付七彩木业保险金220000元。
再查明，李树林生前与林云双系夫妻，二人生育子女李佳达、李康。
2016年度一次性工亡补助金标准为623900元、丧葬费30891.5元。
一审法院认为：七彩木业为李树林在内的员工在宿迁人民保险公司投保雇主责任险，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，宿迁人民保险公司应严格依照约定履行各自的义务。
李树林系七彩木业单位员工，在七彩木业工作期间因工受伤，致重型颅脑损伤、脑挫裂伤、脑干损伤、右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、全身多处软组织损伤、肺部感染、菌血症、感染性休克，经治疗好转出院，宿迁人民保险公司未提供证据证明李树林亲属的行为致李树林病情恶化，故对宿迁人民保险公司辩称的李树林的死亡与其家人延误治疗的理由不予采纳。李树林因工伤致深度昏迷，根据居民死亡医学证明（推断）书记载，李树林的死亡原因为脑梗死，结合李树林的伤情，一审法院认为该死亡原因与工伤所致伤害有直接因果关系，宿迁人民保险公司认为李树林死亡与工伤无因果关系，但未提供证据证明其他导致李树林致脑部损害的证据，故对宿迁人民保险公司的主张不予支持。七彩木业与李树林家属就李树林因工死亡达成的赔偿金额50万元并未超过相关法律法规规定的限额，宿迁人民保险公司应在保险合同约定的限额内予以赔偿。根据七彩木业与宿迁人民保险公司签订的雇主责任保险合同及条款（责任限额：伤亡责任20万元/人；医疗费用责任人数为20人，总数为400000元），因保险单中并未明确医疗费用责任的具体数额，根据责任限额与免赔额第九条约定，“责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额及累计责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。其中每人伤亡责任限额不低于3万元人民币；每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的50%并且不高于5万元人民币，法律费用责任限额为伤亡责任限额的20%”，李树林因工致伤产生医疗费126069元、死亡费用等共计50万元，扣除中国太平洋财产保险股份有限公司宿迁中心支公司赔偿的医疗费20000元、死亡赔偿限额200000元，宿迁人民保险公司应就剩余部分的费用在保险合同约定的赔偿限额内予以赔偿，根据保险条款约定，宿迁人民保险公司应赔偿李树林因工致死产生的医疗费50000元、工亡赔偿限额200000元。因七彩木业已赔偿李树林亲属李树林因工致死产生的费用，故七彩木业可直接向宿迁人民保险公司主张保险金。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付沭阳县七彩木业制品厂保险金250000元。案件受理费5050元，减半收取2525元，由中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。
双方当事人对于一审法院查明的事实没有异议，本院对一审法院查明的事实，依法予以确认。
本案二审争议焦点：一、李树林的死亡与工伤之间是否存在因果关系。二、宿迁人民保险公司赔偿的医疗费数额如何确定。
本院认为：
关于第一个争议焦点，李树林因工伤导致重型颅脑损伤、脑挫裂伤、脑干损伤、右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、全身多处软组织损伤、肺部感染、菌血症、感染性休克，居民死亡医学证明（推断）书也载明李树林的死亡原因为脑梗死。宿迁人民保险公司主张李树林的死亡与工伤之间不存在因果关系，但其并未提供证据证明其他导致李树林致脑部损害的证据。一审法院认定李树林与工伤之间存在因果关系并无不当，本院依法予以维持。
关于第二个争议焦点，根据责任限额与免赔额第九条约定，“责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额及累计责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。其中每人伤亡责任限额不低于3万元人民币；每人医疗费用责任限额不超过每人伤亡责任限额的50%并且不高于5万元人民币，法律费用责任限额为伤亡责任限额的20%”。通过上述规定可以看出，每人的医疗费数额系由投保人提供的格式条款约定，并且不高于5万元。本案中根据七彩木业与宿迁人民保险公司签订的雇主责任保险合同的约定，医疗费用责任人数为20人，总额为400000元，但保险单中并未明确每人医疗费用责任的具体数额，一审法院据此认定李树林的医疗费数额为5万元并无不当，宿迁人民保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，宿迁人民保险公司的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5050元，由中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曹智勇
审 判 员 周栋才
审 判 员 白 金
二〇一六年十二月二十九日
法官助理 张立东
书 记 员 李晓璇
附录法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第1页/共10页