苏州市吴中区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0506民初第1731号
原告：顾伟男，男，1965年6月15日出生，汉族，住苏州市虎丘区。
被告：苏州广慈肿瘤医院，住所地苏州市吴中区宝带东路**号。
法定代表人：马志气，该医院院长。
委托诉讼代理人：张拥军、朱魏，国浩律师（苏州）律师事务所律师。
原告顾伟男与被告苏州广慈肿瘤医院（以下简称广慈医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月8日作出民事判决，被告对判决不服，上诉至苏州市中级人民法院（以下简称苏州中院），苏州中院以案件事实不清为由，裁定撤销本院原审判决，发回重审。本院于2016年3月16日立案受理，并重新组成合议庭公开开庭进行审理。原告顾伟男，被告广慈医院之委托诉讼代理人张拥军、朱魏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告顾伟男向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费79872元、误工费60000元、护理费9600元、住院伙食补助费900元、营养费4500元、司法鉴定费4220元、复印材料费600元、精神损害抚慰金250000元（含日常造口护理造成的精神损害）；残疾赔偿金（按当年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入的标准计算50周岁至60周岁；按当年度城镇常住居民人均生活消费计算60周岁至82周岁）。事实与理由：2013年9月25日，原告至被告广慈医院处治疗，行回肠末端造口回纳术，于同年10月1日出院。后，原告因腹泻等症状于2013年10月29日至苏州明基医院检查，发现肠瘘，遂于11月20日行“肠粘连松解术+横结肠造瘘+骶前引流术”治疗，并于12月7日出院。经医疗事故技术鉴定，已确定因被告的过错行为导致原告行2013年11月20日的手术，被告对原告造成损害应当承担赔偿责任，故诉至法院。
被告广慈医院辩称，原告主张的医疗费有部分已从医保报销，应当予以扣除。对司法鉴定意见不予认可，医学会鉴定明确本起医疗事故为四级医疗事故，而根据医疗事故分级标准之规定，四级医疗事故是不构成伤残等级的，但鉴定意见书适用该标准3级医疗事故评定原告为6级伤残，与医疗事故鉴定结论矛盾。原告身体的残缺包括结肠部分缺损、造瘘等在被告处就诊前就已存在，而非被告的治疗行为导致的，原告至被告处进行回纳未达到预期的效果，是由于其个体差异导致正常手术并发症，与原告本身原有的伤残有因果关系，司法鉴定意见书不能作为本案定论的依据。另外，原告今后是否还可回纳还是终身造瘘到目前为止并没有定论。因此，原告提出的各项诉讼请求事实和法律依据不足；另其向原告垫付的20000元应在本案中一并处理。
本院经审理查明：2013年2月25日至4月6日期间，原告因直肠癌在苏州大学附属第二人民医院（以下简称苏大附二院）行放疗治疗。后原告顾伟男于2013年5月22日至苏州大学附属第一人民医院（以下简称苏大附一院）治疗，同年5月23日在全麻下行直肠癌根治术Dixon；6月11日行回肠造口术，6月25日经检查，其切口恢复良好，造口通气、通便，查体无殊，遂于该日出院。
2013年9月24日，原告至被告处住院准备行回肠末端造口回纳术。9月25日，被告在术前仅对原告行手指探查肛门，没有对原告瘘口是否愈合作出确切判断的情况下，对原告行全麻下行回肠造口回纳术。手术后，原告于9月29日少量排气；9月30日大量排气，流质饮食；10月1日出院。2013年10月29日，原告因直肠癌术后5个月伴腹泻20余天住苏州明基医院（以下简称明基医院），入院后行直肠造影，CT下见造影剂外溢到盆腔，先予以保守治疗，不见好转。11月20日，行肠粘连松解术+横结肠造瘘+骶前引流术。经治疗，原告于12月7日出院。
2014年6月16日，原告向苏州市卫生局提出对苏大附一院和被告广慈医院对其诊疗是否为医疗事故申请做医疗事故技术鉴定。苏州市卫生局委托苏州市医学会对原告与苏大附一院和被告广慈医院的医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。2014年7月29日，苏州市医学会作出苏州医鉴[2014]048号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书明确：按照医疗诊疗规范，术前应当向肠段注入造影剂行X线检查，明确肠瘘的愈合情况，以判断是否有回纳的可能。而广慈医院术前仅手指探查肛门，没有对顾伟男瘘口是否愈合作出确切的判断，广慈医院肠末端造口回纳术前准备欠充分，违反诊疗规范，存在过错。患者肿瘤病理分期为Ⅱ期，且没有脉管瘤栓、肿瘤分化低等高危因素，术后可以不进行辅助化疗。根据目前检查，提示无肿瘤复发及转移的征象。广慈医院上述过错造成顾伟男再次手术。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条等，本病例属于四级医疗事故，广慈医院承担完全责任。
在本案原审中，本院根据原告的申请，委托苏州大学司法鉴定中心（经下简称苏大鉴定中心）对其因结肠造瘘造成的伤残等级以及因此产生的误工期限、护理期限和营养期限进行鉴定。经鉴定，该中心于2015年1月27日作出鉴定意见认为：关于伤残等级，顾伟男因直肠癌先后行直肠癌根治术、回肠造口术、回肠末端造口回纳术、肠粘连松解术+横结肠造瘘+骶前引流术及对症治疗，目前病情稳定，仍结肠造瘘，依据现有送检材料，针对顾伟男目前结肠造瘘的后果，比照《医疗事故分级标准（试行）》三级医疗事故第（一）项第19条之规定评定为六级伤残。关于“三期”等问题，根据其病情、治疗及目前恢复情况，参照GA/T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》及《人身伤害司法鉴定操作指南》等有关规定，本次鉴定建议综合考虑营养时限给予150日、护理期限为120日、误工期限为1年较为合适（供法庭参考）。在审理中，被告对鉴定意见提出异议，本院通知鉴定人到庭接受询问，鉴定人陈述：其所出具的司法鉴定意见书是根据委托方的要求所作，本次鉴定事项是原告结肠造瘘的伤残等级以及相应的三期，鉴定结论是根据鉴定时对原告的查体情况所确定的，其对原告进行查体时，原告的伤情与医疗事故分级标准试行中的三级医疗事故中的六级伤残是吻合的。在目前的医疗技术条件下，对原告的造瘘是否能进行回纳无法作出肯定或否定的结论，苏大鉴定中心目前没有针对造瘘能否回纳之鉴定项目，对原告的造瘘能否回纳无法作出鉴定。就本案原告的伤情之因果关系问题，苏州市医学会的鉴定报告已经有了结论，对本案是具有参考性的。
后本院又委托苏州市医学会对以下事项进行鉴定：1、被告广慈医院2013年9月25日对原告顾伟男实施的回肠末端造口回纳术这一医疗行为与原告现存的伤情（损害结果）之间有无因果关系；2、如有因果关系，则对其因果关系参与度（即过错大小或原因力）进行鉴定；3、对原告顾伟男造瘘能否再次实施回纳进行鉴定，如能再次进行回纳，回纳后是否仍构成伤残进行鉴定。苏州市医学会以原告顾伟男与苏大附一院、被告广慈医院医患纠纷由苏州市卫生局委托，其医学会于2014年7月29日已组织医疗事故技术鉴定为由，决定不予受理上述委托鉴定事项。
在重审中，本院根据被告的申请，于2016年5月5日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称司法鉴定研究所鉴定中心）进行鉴定，委托鉴定事项为：1、顾伟男目前的结肠造瘘是否可以回纳，如可以回纳，是否构成伤残；2、如确定顾伟男目前的结肠造瘘无法回纳的，则顾伟男在广慈医院手术前的病情状况是否构成伤残、顾伟男手术前的病情状况和广慈医院的医疗过错与顾伟男目前的结肠造瘘（无法回纳）的损害后果之间的因果关系以及参与度。2017年2月23日，司法鉴定研究所鉴定中心退鉴，不予受理，其理由为：鉴于顾伟男肠瘘是否需要还纳，目前尚无明确的病历记载，其医疗尚未终结，现不具备鉴定条件，决定暂不予受理；待其医疗终结后可重新委托鉴定。
审理中，本院至明基医院调查咨询，其工作人员以原治疗顾伟男相关医生已离职，无法对顾伟男治疗情况发表意见。本院又咨询苏大鉴定中心的原鉴定人员，其陈述，对顾伟男造瘘能否回纳不好判断；如造瘘能够回纳，是否构成六级伤残也不好判断，要根据个体情况而定，但对伤残等级是有影响的。对顾伟男伤残所作鉴定未区分患者本身病情与医疗过错这两个原因；能否回纳，无法判断。鉴定意见有关“三期”意见是针对顾伟男几次住院病情综合考虑的，现在鉴定的“三期”是根据顾伟男病情治疗和恢复综合认定的，病情是连续的，不能做简单切割，无法严格区分明基医院住院治疗后会产生多久的“三期”；不能认为目前鉴定结论中的全部“三期”时限是再次手术后的合理期限，建议误工期扣除苏大附一院治疗产生的误工期，营养及护理期扣除苏大附一住院期间的营养、护理时间。经质证，原告陈述，其曾向明基医院的医生咨询过，医院回复称如要保命的话，就不能再做回纳；但其要求医院出具书面材料，医院不同意出具；其目前造瘘事实上是无法进行回纳的，正是因为被告在手术前未对其进行检查而直接进行小肠回纳，后没有对原告瘘口是否愈合作出确切的判断，肠末端造口回纳术前准备欠充分，造成原告大肠的原吻合口腐烂变质而被切除，并造成原告终身大肠造瘘的残病，故不应该根据鉴定意见扣除相应“三期”。而被告陈述，鉴定人对相应问题的回复没有确切的意见，可以说目前原告的状况没有确定的结论，而且也说明鉴定意见并未对原告此前的病情与本次医疗行为造成的后果进行区分，事实上也无法区分，鉴定意见书不能作为证据采信。
另，原告提供了劳动能力鉴定结论通知，其内容表明：经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，该委于2015年5月21日作出认定，原告完全丧失劳动能力。本案审理中，本院曾组织原、被告进行调解，因双方分歧较大而无法达成协议，因考虑到原告经济困难，被告先预付原告20000元。
以上事实由原告提供的住院病案首页、住院证、住院病史记录、入院记录、出院小结、检查及化验报告单、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、医疗费票据，本院委托鉴定移送表、退卷材料、苏州市医学会的函、本院调查咨询材料以及庭审笔录予以证实。
本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应赔偿责任。本案中，原告虽在被告处治疗前就存在回肠造口，但该回肠造口并非属不可回纳，被告广慈医院在对原告的回肠造口实施回纳手术过程中，未对其瘘口是否愈合作出确切的判断，肠末端造口回纳术前准备欠充分，违反了医疗操作规程，导致原告后续再行结肠造瘘手术。被告的诊疗行为经医学会鉴定系四级医疗事故，负全部责任。故被告对原告的损害存在过错，其应当对原告的损失承担相应赔偿责任。
关于损失赔偿的问题，根据司法鉴定研究所鉴定中心的退鉴意见，原告瘘口治疗尚未终结，亦无医疗机构意见认定原告治疗已终结。因此，本院无法认定原告结肠造瘘现状属治疗终结。而苏大鉴定中心的意见系基于原告各阶段手术治疗以及原告造瘘查体现状综合判定作出，未对能否回纳作出判定。其鉴定人员亦陈述如能回纳，会对伤残等级产生影响。综上，因考虑到原告结肠造瘘治疗尚未终结并不明确，且治疗终结状况对原告伤残等级会产生影响，故本院对苏大鉴定中心有关伤残等级的评定不作为本案的定案依据，原告可待治疗终结后再评定伤残等级，并可再行主张相应损失，本案中原告主张的残疾赔偿金、精神损害抚慰金尚缺乏依据，本院暂不予支持。对于营养期、护理期及误工期的问题，苏大鉴定中心确认其是根据多次手术治疗以及结合原告治疗后恢复现状综合认定的，其鉴定人员明确鉴定意见认定的“三期”期限不完全等同于结肠造瘘手术后全部期限，其建议误工期扣除苏大附一院治疗产生的误工，营养及护理期扣除苏大附一住院期间的营养、护理期限。因此，本院考虑到原告原有伤病及治疗对本次鉴定意见所评定出的“三期”存在影响，应酌情予以扣减。对于原告的各项损失，本院核定如下：
1.医疗费。原告主张其在被告及明基医院就诊住院产生的医疗费为79872元，并提供了医疗费票据、病历资料予以佐证。被告认为，原告在被告医院治疗的费用是治疗原告原发疾病的正常费用，非被告方导致的扩大损失，不应列为赔偿范围；医疗费中已由社会医疗保险支付的部分非原告自行承担，应予以扣除。原告因结肠造瘘产生上述医疗费用，至于上述医疗费用是否由医保机构支付还是由原告自负，并不能减轻侵权人所应承担的责任，因此被告辩称原告主张的部分医疗费用中已由医保支付的不应计入赔偿范围之辩解，无法律依据，本院不予采信；关于被告辩称的原告在被告广慈医院的医疗费用不应计算赔偿范围的问题。尽管原告在被告广慈医院实施回纳手术，本应属于正常的医疗费用，但因被告在实施回纳手术过程中，存在医疗过错，对医疗事故负全部责任，原告要求被告承担该费用并无不妥，被告的辩解本院不予采信。经核对，原告二次医疗费票据之和应为79199.78元，因此原告的医疗费损失应为79199.78元。
原告主张辅助器具费255500元，认为因造口造瘘，每天需要更换2个造口袋，按每个10元计算，其提供了部分造口袋的发票予以佐证。根据原告提供的发票，其造口袋的价格为每个11.5元。被告认为对于原告主张的该费用，没有证据证明已经发生，对今后是否需要辅助器具费用应有相应的鉴定机构出具相应的证明，对原告今后是否还可以回纳还是终身造瘘到现在为止没有定论，因此主张该费用也没有依据。原告因结肠造瘘需要每天更换造口袋，原告主张每天更换二次，每个造口袋10元属于必要且合理的费用，其主张造口袋费用每天20元并无不妥，予以支持。但考虑到原告的伤情状况及预期治疗等因素，酌定暂先支持自2013年11月20日在明基医院造瘘起计算4年为宜，每年按365天计算为29200元。后期仍有需要，原告可另行主张。该项费用系原告康复治疗的费用，应属医疗费用范围。
2.住院伙食补助费。原告主张900元；被告未提出异议。本院予以确认。
3.护理费。原告主张9600元，被告对此不予认可。司法鉴定意见书明确其护理期限为120日，本院根据鉴定人员的咨询意见酌情扣减原告在苏大附一住院期间34天的护理时间，认定原告的护理期为86天，按本地标准核算，原告主张护理费9600元，在合理范围，应予支持。
4.营养费。原告主张4500元，被告不予认可。司法鉴定意见书明确原告的营养期限为150日，基于上述同理分析，本院酌情扣减苏大附一住院期间的营养支持时间，认定原告的营养期为116天，按本地标准核算，原告主张4500元，在合理范围，应予支持。
5.交通费。原告主张500元，被告请求法院依法酌定。结合原告就诊的实际需要及必要性，原告主张500元在合理范围，应予支持。
6.鉴定费用。原告主张4220元系医学会的鉴定费用及苏大鉴定中心的鉴定费用，提供了鉴定费票据予以佐证；被告对医学会的1700元鉴定费用无异议，但对苏大鉴定中心的鉴定费有异议，其认为其对该鉴定意见书并不认可，因此对该费用亦不予认可。原告上述费用属于必要合理之费用，原告主张4220元并无不妥，予以支持。
7.误工费。原告主张60000元，被告对此不予认可。司法鉴定意见书明确原告的误工期限为1年，基于上述同理分析，本院酌情扣除苏大附一院治疗产生误工期限2个月，认定误工期为10个月，参考2016年度江苏省城镇居民可支配性收入计算原告的误工损失为人民币33460元。
8.复印费。原告主张复印鉴定材料的费用600元，被告对此不予认可。原告未提供该费用之发票等相关证据，且主张该费用无法律依据，不予支持。
以上各项合计人民币161579.78元。考虑到原告后续治疗会产生相应的医疗费用，且原告有造瘘在身无法劳动，经济困难，被告垫付的20000元在本案中不可抵扣，待后续处理时一并结算。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、被告苏州广慈肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告顾伟男医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、误工费、鉴定费用等合计人民币161579.78元。
二、驳回原告顾伟男的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币8375元，由原告顾伟男负担838元、被告苏州广慈肿瘤医院7537元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。
审 判 长 何亚平
代理审判员 瞿忠奎
人民陪审员 王佩珍
二〇一七年五月三十一日
法官 助理 徐姝玢
书 记 员 周亚雅