北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终6434号
上诉人（原审原告）：陈泽汉，男，1932年10月17日出生，汉族，浙江第二建筑公司退休职员，住浙江省三门县。
上诉人（原审原告）：张战飞，男，1965年10月27日出生，汉族，无业，住浙江省三门县。
上诉人（原审原告）：张文英，女，1959年11月11日出生，汉族，农民，住浙江省三门县。
上诉人（原审原告）：陈文苏，女，1962年11月15日出生，汉族，三变科技有限公司退休职员，住浙江省三门县。
上诉人（原审原告）：陈片红，女，1968年10月18日出生，汉族，无业，住浙江省三门县。
上诉人（原审原告）：陈剑，男，1978年4月9日出生，汉族，农民，住浙江省三门县。
六上诉人共同委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。
六上诉人共同委托诉讼代理人：李辰，北京市京师律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军总医院，住所地本市东城区南门仓*号。
法定代表人：文俭，院长。
委托诉讼代理人：陈光，男，中国人民解放军陆军总医院员工。
委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑因与被上诉人中国人民解放军陆军总医院（以下简称陆军总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第11041号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑的上诉请求为：1.撤销一审判决，改判支持一审全部诉讼请求；2.鉴定意见遗漏过错评价，对因果关系、责任程度的鉴定有误，请求法院查明事实，予以重新鉴定；3.本案鉴定费、诉讼费由陆军总医院承担。事实和理由：1.一审法院采信的鉴定意见，遗漏评价重要的争议焦点，遗漏评价肠梗阻未及时处理导致患者感染性休克死亡的事实，导致判决责任认定错误；2.鉴定意见认定事实错误，对因果关系、责任程度的鉴定有误，一审法院依据鉴定意见无法评价陆军总医院的医疗过错程度。3.一审法院认定责任比例缺乏事实及法律依据；4.一审法院不应于医疗费计算中扣除75000元直肠癌治疗费。5.一审中我们主张了护理费，但是判决中没有提及；6.交通费查明部分与判决部分不符，查明部分为26000元，判决仅支持了21000元；7.一审判决认为陆军总医院对患者肠梗阻的处置过程并无不当是错误的，患者先前已经出现了肠梗阻症状，后期初1米多的坏死肠子，说明处置不当；8.一审法院认为“骶前血管管壁本身就具有薄而脆的特点，不排除患者自身体质的原因至损害后果的发生”，骶前静脉血管是薄而脆，但是患者实际上是动脉出血，鉴定报告本身就写错了，一审法院的认定也是错误的。
陆军总医院辩称，我院同意一审判决。1.案件在鉴定时举行了听证会，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑已经进行了陈述。鉴定意见作出后，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑申请了质询，鉴定人亦进行了书面答复；2.鉴定意见认定的医院过错是无法排除医方存在过错，并不是确认医院存在过错诊疗行为。鉴定意见认定的损害后果是死亡，死亡的后果不应当包括之前自身疾病导致的损害。鉴定意见认为我院承担轻微责任，我院实际上是不认可的，但是考虑到各种因素，就没有对鉴定意见提出异议。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑虽然提出异议，但是也不足以推翻鉴定意见。手术本身存在出血的风险，鉴定意见也提到了出血原因，但并不是穷尽列举，也不是对本案出血原因的分析，只是推定不排除医院的过失。3.关于我院对患者肠梗阻的处理是否存在过错，鉴定意见已经明确说明医院对并发症的处理及时有效，针对肠梗阻处理无明显过错。4.关于护理费，一审中陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑并未主张护理费，即便主张了，我院认为根据鉴定意见，护理费也是没有依据的。
陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑向一审法院起诉请求：1．请求依法判决陆军总医院赔偿死亡赔偿金128359元（按照2014年北京农村标准计算）、医疗费341380元、丧葬费31338元、住宿费10000元、交通费21000元、精神损害抚慰金100000元，以上按照60%责任比例主张，共计379246元；2．鉴定费17000元及诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：陈泽汉为患者张明娟的丈夫，张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑为患者张明娟的子女。患者张明娟1940年2月24日出生，生前为农业户籍。中国人民解放军北京军区总医院于2016年5月5日名称变更为中国人民解放军陆军总医院。
2013年10月24日，患者就诊于浙江省台州医院，结肠镜检查示：“直肠距肛门8cm见一围堤状隆起，占三分之一肠腔，触之易出血，活检脆”，活检病理示“腺癌”。10月28日患者就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院，医院建议手术治疗。2013年11月4日，患者张明娟因“直肠癌”入住陆军总医院住院治疗，专科检查：腹部平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋骨下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肛门外观正常，肛周未见痔、瘘、肛裂，肛门括约肌紧张度正常，未发现肿块和结节，无狭窄及触痛。直肠指诊距肛缘约7cm可及约3.0*2.5cm大小溃疡型肿物，边界不清，表面凹凸不平，质硬，轻压痛，活动度可，退指可见指套染血。辅助台州医院的检查结果初步诊断：直肠癌、高血压Ⅱ级。11月7日术前讨论：直肠区代谢异常活跃灶，符合恶性病变，侵及浆膜可能；病灶肠道周围脂肪间隙密度略增高，代谢稍欠均匀，建议随访；双肺间质略厚，代谢未见明显异常；肝囊肿；会诊台州医院病理切片，患者直肠癌诊断明确，有手术指征，无明确手术禁忌，拟11月8日在全麻下行剖腹探查、直肠癌根治、套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术/器械吻合保肛术。术中注意保护双侧输尿管、膀胱、游离骶前时候注意勿损伤骶前静脉丛，游离结肠长度要足够，保证吻合紧张适度，勿因吻合口张力过大致吻合口瘘。术后予抗感染治疗，并予完全胃肠外营养以支持治疗，加强护理，防止意外发生。术中注意：由于直肠周围器官组织较多，间隙小，注意防止副损伤；防止骶前静脉损伤，一旦损伤，注意不能急躁，要谨慎细致止血，防止盲目钳夹，必要时局部填压纱巾止血或行血管栓塞；手术中要保证游离直肠下端足够长，避免遗留癌细胞，降结肠上端游离要保证吻合紧张适当。肠道手术方式及风险知情同意书内容，术中和术后可能发生的医疗意外及并发症但不限于：1、麻醉意外致呼吸心跳骤停；2、术中大出血，髂总、髂内、髂外动静脉损伤，骶前静脉丛破裂大出血致出血性休克死亡；……6、术后腹腔、盆腔、骶前感染，严重时中毒性休克导致病人死亡；7、术后肠粘连、肠梗阻，严重时需二次手术……一旦发生上述情况，严重时可危及生命，导致死亡。请患者及家属理解后签字并承担手术风险，患者家属陈剑、陈文苏、陈片红签字。11月8日12时至17时进行手术，术中发生骶前血管破裂出血，局部以纱垫压迫止血，钳夹、切断双侧直肠侧韧带，7号线结扎，游离至直肠至预定切断处下方，距肿瘤远端2cm置凯图闭合器，切断直肠上端，将肿瘤及部分肠管移出腹腔。插入31号圆弧形吻合器，将直肠与乙状结肠端吻合。因骶前局部出血较多，以消毒图钉+明胶海绵压迫骶骨止血无明显效果，遂以长纱垫3条填压骶前局部以止血。术毕因骶前局部仍有渗血，请放射科导管室医师为患者行双侧髂内动脉造影及栓塞术。左侧直肠下动脉末梢截断，可见大量造影剂外溢。髂内动脉其余分支未见明显异常。右侧髂内动脉分支未见明显造影剂外溢现象。结合造影结果，考虑患者为骶前血管变异、走行异常致破裂出血。术中操作困难，麻醉效果满意，出血约5000ml，输B型悬浮红细胞22U、B型全血450ml、B型血小板1治疗量、B型新鲜冰冻血浆640ml、B型普通冰冻血浆540ml，输血过程顺利，无不良反应。术后返ICU病房进一步治疗。为取出压迫止血纱巾，于11月18日10:00至11:00时行盆腔异物取出术，手术顺利，麻醉满意，术中患者心电监护无异常，出血约10ml，未输血。11月23日查房，患者诉腹部胀痛较昨日加重，立位腹平片显示腹部肠腔内可见积气影，右下肺局部透光度减低，阅片后示患者高位小肠梗阻，考虑与术后肠粘连有关，继续持续胃肠减压，肠外营养支持治疗，经保守治疗无明显缓解。11月26日15:00至17:30为避免梗阻肠管缺血坏死行剖腹探查、肠粘连松解、小肠部分切除吻合术+阑尾切除术，患者家属表示理解，要求手术并签字。11月30日，病程记录记载患者病情重，发热，考虑目前血象高、体温高、感染重，今日调整抗生素为泰能+替加环素进行联合抗感染。12月9日出院，出院诊断为：直肠溃疡型高-
中分化管状腺癌（pT2NOMO）、粘连性肠梗阻、败血症、真菌血症、慢性肾功能不全、急性肾损伤、高血压病Ⅱ级、房颤、右侧卵巢生发上皮包涵囊肿。12月9日，患者转入第二军医大学附属长征医院住院治疗，因患者病情重，一般情况极差，存在多个脏器功能不全，无法耐受麻醉及手术，故暂不考虑手术，经抢救，患者病情一度稳定，血白细胞总数下降，肝功能、肾功能有所恢复。12月15日下午五时患者出现心率减慢、血压下降，生命体征不稳定，立即予以调整血管活性药物、纠正酸中毒、补充胶体扩容等，病情无明显缓解，至16日下午1时病情进一步加重，心率减慢至20次/分，血压继续下降，向患者家属告知病情，家属要求自动出院。出院诊断：严重脓毒症（腹腔感染、双侧支气管肺炎）、感染性休克、MODS（循环、呼吸、肝脏、肾脏、中枢）、直肠癌根治术后、横结肠造瘘术、左侧髂内动脉分支栓塞术后、右侧髂内动脉分支栓塞术后、肠粘连松解并小肠部分切除吻合术后、直肠阴道瘘、贫血、高血压病3级（高危）、高血压性心脏病心律失常、心房颤动心功能不全、心功能Ⅳ级、低蛋白血症、胸腔积液、泌尿道感染、应激性溃疡病出血。患者于2013年12月16日出院回家途中病逝。患者家属未行尸体解剖以确定患者的病理死亡原因。
陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑认为陆军总医院存在如下医疗过错导致患者死亡：1．术中大出血系医生不负责任造成；2．根据目前的医疗设备及条件术中骶前静脉丛损伤是可以完全避免的；3、术后病理证明，患者直肠癌属于中期、早期，癌细胞未向外转移，手术范围根本不会触及骶前静脉丛，系医生的错误操作导致切割骶前静脉丛，进而大出血。同时陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑申请医疗过错司法鉴定，鉴定事项为：1．陆军总医院对患者张明娟的诊疗行为是否存在过错；2．如存在过错，该过错与张明娟的死亡之间的因果关系及责任程度。经双方当事人协商北京明正司法鉴定中心为鉴定机构。
2017年2月27日，北京明正司法鉴定中心出具鉴定结论：一、医方的医疗行为是否存在过错。1．关于诊断和治疗：（1）陆军总医院对患者张明娟“直肠癌”诊断明确，有手术适应症，无禁忌证，手术方式选择正确，未违反临床技术操作常规及医疗护理技术操作常规。（2）骶前大出血为“直肠癌根治术”常见病发症，可以预见，但不能完全避免，骶前大出血的原因主要有：①解剖学因素：骶前静脉丛位于骶前筋膜前方与直肠固有筋膜之间的直肠后间隙内，由骶前静脉横干、骶中静脉、骶外侧静脉、骶椎旁静脉、骶椎椎前穿通静脉及其属支共同组成，且骶前静脉丛血管管壁既薄且脆。②病变原因：骶前区直肠癌可因直接浸润造成直肠后壁和骶前筋膜的部分或广泛粘连；骶前区因炎症反应可出现广泛粘连或异常血管分布；癌肿或直接侵犯Waldeyer筋膜及下方的静脉丛，分离时易撕破静脉丛而导致大出血等。③手术技术因素：文献报道手术操作不当是引起患者骶前大出血的主要因素，游离直肠后壁时解剖层次不清晰，分离至骶前筋膜深面；操作方法欠妥，分离时手法粗暴，强行分离粘连，器械使用不当等。根据手术记录记载及造影检查结果，无法排除医方在行直肠癌根治术过程中因未尽充分注意义务、操作不当而引起患者骶前大出血，存在过错。（3）患者骶前大出血，医方术中积极进行压迫止血及行血管栓塞术，医方针对术中并发症处理及时、有效，不存在过错。（4）患者行盆腔异物取出术，术后出现粘连性肠梗阻，粘连性肠梗阻系腹盆腔手术常见病发症，经保守治疗无明显好转后行剖腹探查、肠粘连松解、小肠部分切除吻合术+阑尾切除术，医方针对肠梗阻并发症处理无明显过错。2．关于死亡原因：张明娟因院外去世，未进行尸体解剖，故未取得死亡原因的病理学诊断，但根据相关病历材料的记载，分析认为：患者老年女性，以“直肠癌”入院，经行“直肠癌根治术”治疗，术中发现骶前出血，出血量较大，又出现粘连性肠梗阻并行手术治疗，后发生腹腔感染，最终因严重脓毒症，感染性休克，MODS（循环、呼吸、肝脏、肾脏、中枢）导致死亡。二、关于损害后果、因果关系及关联度。损害后果为死亡，该损害后果是自身疾病特点、医方因素及其它因素等多种原因形成的后果（多因一果）。患者最终死亡不排除医方在行直肠癌根治术过程中因未尽充分注意义务、操作不当而引起患者骶前大出血，术中大出血增加了术后肠梗阻、腹腔感染发生的机率，最终导致患者死亡；但骶前出血、粘连性肠梗阻系该手术常见的、可以预见的而无法完全避免的手术并发症。结合医方的过错、资质以及疾病特点综合考虑，医方的过错与患者的最终死亡之间存在轻微因果关系，即存在轻微的关联度。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑预付鉴定费17000元。
双方当事人收到鉴定意见书后，陆军总医院在规定的期限内未对鉴定意见提出异议，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑在规定期限内提出书面质询申请，内容为：1．患者骶前静脉丛大出血5000ml是术者不负责任、违反临床技术操作常规造成的；2．鉴定人认定骶前大出血为直肠癌根治术常见病发症，可以预见，但不能完全避免的意见是错误的，希望鉴定人对患者骶前大出血的原因进一步解释；3．鉴定人认为医方针对术中出血等并发症处理及时、有效不存在过错的意见是错误的，医方止血措施是无效的，未起到止血的作用，最终导致患者死亡；4．患者死亡的原因是医方手术失误导致骶前出血，鉴定人认为患者最终因严重脓毒症，感染性休克，MODS（循环、呼吸、肝脏、肾脏、中枢）导致死亡，但未就患者死亡原因与骶前出血的状况是否具有因果关系进行解释，请对此情况进一步解释；5．鉴定人认为的多因一果的意见不明确，请对“自身疾病特点”、“其他因素”和“医方因素”进行明确解释。2017年3月30日，针对陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑的上述质询问题北京明正司法鉴定中心回函：1．骶前出血为直肠手术中并不少见的并发症，在直肠手术多种并发症中属首位并发症；2．发生骶前出血原因已在鉴定意见书分析说明中充分说明；3．根据麻醉记录，患者出现骶前出血时，血压明显下降，经医方积极、正确处理，手术结束前及出手术室后，血压已逐渐恢复正常值，没有出现因出血导致低血容量灌注相关并发症。假如医方止血不及时或者止血无效，患者会因为失血性休克死亡，但患者最终不是因为失血性休克死亡；4．关于骶前出血与患者死亡的因果关系，在鉴定意见书分析说明二中明确表述：术中大出血增加了术后肠梗阻、腹腔感染发生的机率；5．在鉴定人看来，医疗活动不是纯粹的科学活动，还涵盖有社会学、人类学、心理学、环境学等，由于人类对疾病认识的有限性以及医学发展的局限性，我们不可以笼统的用科学的范律来解释医疗行为的后果，因此在本案的因果关系中鉴定人考虑疾病特点（直肠癌发生、发展的特点）、医方因素（医方的资质、技术水平、医方的过错）、其他因素（社会学、心理学、医学发展的局限性等）综合分析得出的结论。
庭审中陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑认为根据患者的病情手术不会触及到骶前静脉丛，术前检查并未检查出血管变异，术中及术后输血量过大，且院方取纱布时间应当在术后三至五天取出，而院方术后十天才取出纱布，故推定止血无效。陆军总医院认为骶前出血的血量都会特别大，术中不可能补充到正常值，只能术后间断性少量多次补血。术中患者的小动脉也应当被切断才能切除肿瘤，故会涉及到骶前位置，患者血管变异在术前无法检查出来，因为进行的是外科手术，根据术中造影报告以及显影片子，看到骶前血管变异，PET-
CT是看癌细胞是否转移扩散的，与诊断血管变异无关。
关于医疗费,陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交陆军总医院以及上海长征医院的医疗费发票的复印件，发票显示在陆军总医院治疗期间产生医疗费377336.56元，在上海长征医院产生医疗费52800元，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑未提交上述发票的原件，陆军总医院对上述复印件不予认可。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交的新型农村合作医疗结算单上显示：起始时间为2013年11月4日，结束时间为2013年12月17日，张明娟因直肠恶性肿瘤产生医疗费单据总额为416381.08元，实际补偿金额为127856.69元，重大疾病二次补偿金额为70048.13元，个人自付218476.26元。庭审中双方协商一致认可对于正常治疗患者直肠癌的医疗费的数额为75000元。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交救护车费用收据，该收据显示2013年12月9日患者张明娟从陆军总医院至上海医院支付费用26000元。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交2013年12月9日如家和美酒店管理（北京）有限公司出具的房费发票，发票显示付款单位为三门县欣荣织带厂，数量为1，金额为10000元，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑主张系在北京照顾病人期间产生的住宿费用。
一审法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者张明娟就诊于陆军总医院，双方成立医疗服务合同关系。陈泽汉为张明娟的丈夫，张飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑为张明娟的子女，张明娟已去世，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑作为本案原告主体适格。本案中双方争议的焦点为陆军总医院对于患者术中骶前大出血进而导致死亡后果的过错责任程度。根据鉴定机构出具的鉴定意见以及书面质询回复的内容：从手术记录记载及造影检查结果无法排除医方在行直肠癌根治术过程中因未尽充分注意义务、操作不当而引起患者骶前大出血，存在过错，术中大出血增加了术后肠梗阻、腹腔感染发生的机率，最终导致患者死亡，结合医方的过错、资质以及疾病特点认定医方的过错与患者的最终死亡之间存在轻微因果关系。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑认为根据患者病情手术不会触及到骶前静脉丛，术前检查并未检查出血管变异，术中及术后输血量过大，且院方取纱布时间应当在术后三至五天取出，而院方术后十天才取出纱布，故推定止血无效。陆军总医院针对上述质疑进行了相应的明确解释，且根据医学相关文献纱布填塞压迫止血法可于术后5-7天开始缓慢撤出，一般撤出需2-3天，故陆军总医院选择取出纱布的时间并未明显超出合理的手术期限。法院认为直肠癌根治术常见的手术风险及常见并发症包括骶前静脉丛出血以及粘连性肠梗阻，患者术中发生骶前出血、术后发生粘连性肠梗阻后陆军总医院均给予相应及时的处置，处置过程并无不当，虽陆军总医院在知情同意书中对上述手术风险以及并发症予以告知且已取得患者家属签字确认，但根据鉴定意见陆军总医院存在手术操作不当的过错，故不能因陆军总医院已履行告知义务而免除其因过错而应当承担的侵权责任。然而，医学本身具有较强的探索性、特异性及不确定性，患者出现术中骶前大出血，陆军总医院在病程讨论中曾考虑患者骶前血管变异、走行异常的原因至破裂出血，骶前血管管壁本身就具有薄而脆的特点，不排除患者自身体质的原因至损害后果的发生，且即使医学发展到现今仍不能通过医生多年的经验积累以及高超的手术技能完全避免该手术并发症的发生，我们理解患者在手术后直至死亡过程中所经历的病痛折磨，也能理解患者家属面对亲人经历的痛苦以及失去亲人时所遭受到的巨大打击，但我们仍不能通过患者术后的损害后果直接倒推医方在诊疗行为中存在完全的过错，我们还应理性遵循医学规律以及参考专家的鉴定意见作出科学且公平的认定，这也是对医患双方负责任的认定。据此，法院根据陆军总医院的过错情况酌情确定陆军总医院承担10%的侵权赔偿责任。
关于医疗费，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑未提交在陆军总医院以及上海长征医院的医疗费发票原件，陆军总医院对此不予认可，故法院对复印件不予认定，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交的新型农村合作医疗补偿结算单上显示患者医疗费总支出为416381.08元，未报销自付费用数额为218476.26元，双方协商一致认可正常治疗直肠癌期间的费用数额为75000元，因正常治疗直肠癌手术所支出的费用不是陆军总医院过错所产生，系患者治疗自身疾病的必要支出，故法院在总医疗费中扣除该部分费用后，根据医保报销的比例计算患者自付部分医疗费（陆军总医院应当承担赔偿责任部分）的数额为179225元。关于死亡赔偿金，陆军总医院对于患者的死亡后果存在过错，故该项诉讼请求于法有据，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑按照2014年度北京市农村居民人均可支配收入的标准计算死亡赔偿金不高于法院依法确定的数额，故该项诉讼请求法院予以支持。关于丧葬费，陆军总医院对于患者的死亡后果存在过错，故该项诉讼请求于法有据，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑主张的数额不高于法院依法确定的数额，法院予以支持。关于住宿费，患者家属陪护过程中产生了一定的住宿费，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交的住宿费发票内容显示的付款人不是该六人，且无相关住宿天数等内容，故法院根据患者的住院天数、住宿费的一般标准酌情确定住宿费的数额为7500元（11月8日至12月8日共30日，每日250元）。关于交通费，患者从北京陆军总医院至上海医院转院治疗过程中产生一定的交通费，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交了救护车的专用收据，根据当时患者的危重病情使用救护车转院治疗符合常理，且陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑主张的数额不高于法院核实的数额，故法院予以支持。关于精神损害抚慰金，陆军总医院对于患者的死亡具有一定的过错，根据庭审情况，患者张明娟的去世给其亲属带来了较大的精神打击，至今仍未走出心理阴影，故该项诉讼请求法院予以支持，结合陆军医院的过错程度以及实际案情酌情确定为30000元。据此，一审法院于2017年4月判决：一、中国人民解放军陆军总医院于判决生效后三十日内赔偿陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑医疗费17922.5元、死亡赔偿金12835.9元、丧葬费3133.8元、住宿费750元、交通费2100元、精神损害抚慰金30000元，共计66742.2元；二、驳回陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理过程中，当事人均未就本案事实提交新的证据。关于死亡赔偿金、丧葬费、交通费，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑称仅是对一审法院确定的赔偿比例存在异议，对一审法院确定的赔偿数额并无异议。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑在本案一审中未对护理费提出诉讼请求,其主张的交通费数额为21000元。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑的申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心对陆军总医院对患者张明娟的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与张明娟的死亡之间的因果关系及责任程度进行鉴定。北京明正司法鉴定中心受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，对陆军总医院对患者张明娟进行的“直肠癌”手术、对骶前出血的处理措施、对肠梗阻的治疗措施等医疗行为是否存在医疗过错进行了分析说明，认为陆军总医院在对张明娟的诊疗过程中存在医疗过错，结合医方过错、资质以及疾病特点综合考虑，医方的过错与张明娟的最终死亡之间存在轻微因果关系，即存在轻微的关联度。陆军总医院未对鉴定意见提出异议，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑不认可鉴定意见，申请书面质询。鉴定人就骶前出血的原因、骶前出血与患者死亡之间的因果关系以及确定责任程度的考虑因素等问题，进行了书面答复。虽然陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑对鉴定意见书提出异议，但鉴定人针对异议给予了相对合理的答复，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑亦未提供确实充分的证据推翻鉴定意见书，故本院对鉴定意见书予以确认，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑要求重新鉴定的申请，不符合法律规定的条件，本院不予准许。一审法院根据本案事实及鉴定意见书和鉴定人对质询的答复意见，酌定陆军总医院承担10%的侵权赔偿责任，并无不当，本院予以支持。
关于陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑主张的各项经济损失、精神损害抚慰金的具体数额。关于医疗费，因医患双方一致认可正常治疗患者直肠癌的医疗费数额为75000元，该部分费用系患者治疗源发疾病的支出，与陆军总医院的过错医疗行为无关，一审法院在总医疗费中扣除上述治疗源发疾病的费用，并根据医保报销比例计算陆军总医院应当赔偿的医疗费基数，无明显不当，本院予以支持。关于死亡赔偿金、丧葬费、交通费，因陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑仅是对一审法院确定的赔偿比例存在异议，对一审法院确定的赔偿数额并无异议，本院依法予以确认。关于住宿费，因陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑提交的住宿费发票记载的付款人与本案无关，一审法院综合考虑患者的住院天数、住宿费的一般标准酌定住宿费为7500元，亦无不当，本院予以支持。关于精神损失抚慰金，一审法院根据院方的过错，酌定为30000元，未低于通常标准，本院予以支持。
陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑上诉称一审法院对于护理费未作表述，因陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑在一审中未对护理费提出诉讼请求，其该项主张于法无据，本院不予支持。陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑另主张一审判决查明交通费数额为26000元，但是仅判决了21000元，经审查，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑在一审中关于交通费的诉讼请求即为21000元，一审法院按照其诉讼请求予以判决，并无不当，另陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑在二审中认可对于一审法院确定的交通费的数额并无异议，故本院对其该项主张亦不予支持。
综上所述，陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5985元，由陈泽汉、张战飞、张文英、陈文苏、陈片红、陈剑负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 王 磊
审判员 白 松
审判员 刘慧慧
二〇一七年七月二十日
书记员 耿 玉