广西壮族自治区玉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂09民终312号
上诉人（一审原告）：蓝爱艳。
上诉人（一审原告）：韦媛萍。
上诉人（一审原告）：韦姝萍。
上诉人（一审原告）：韦晓君。
上诉人（一审原告）：王兰芬。
五上诉人的共同委托代理人：黄法医。
被上诉人（一审被告）：玉林市第二人民医院，住所地玉林市教育中路***号。
法定代表人：李德干，该院院长。
委托代理人：罗秋，该院员工。
委托代理人：蓝庆球，广西金大地律师事务所律师。
上诉人蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬因与被上诉人玉林市第二人民医院（以下简称第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2014）玉区法民初字第420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月15日受理后，依法组成合议庭，于2016年4月25日公开开庭审理了本案。上诉人蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬的共同委托代理人黄法医、被上诉人第二人民医院的委托代理人罗秋、蓝庆球到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬五人的家属韦立忠于2013年1月13日10：40分，驾驶大客车从深圳龙岗出发，当晚7：08分行驶到容县山围高速公路广昆高速G80路段时，突然感到头痛欲裂，全身手脚麻木无力，更换驾驶员后，当晚21：00分由同事送第二人民医院急诊室治疗，主诉剑突下剧痛2小时，2小时前在外地进食晚餐后即出现剑突下持续性剧痛，性质无法描述，伴脸色苍白，辗转不安，疼痛呻吟，无放射痛，无停止肛门排便排气，无发热，畏寒，抽搐、呕吐，曾在容县人民医院予肌注曲马多处理，疼痛无缓解而来诊。查体：T36.0℃，R22次／分，P102次／分，BP170／100mmHg。神志清，面色苍白，颈部软，瞳孔2.5mm，对光反射存在，其他无特殊。扁桃体（-），胸肺（-），心脏（-），腹平软，未见肠型蠕动波，剑突下压痛无反跳痛，未及包块，墨菲氏征（-），麦氏点压痛（-），双肾区叩击痛（-），肠鸣音存在。专科情况：无。辅助检查：Bloodut，血清淀粉酶，腹部、泌尿、阑尾彩超，腹部平片，ECG。诊断：1、急腹症；2、脑出血。处理：输注治疗患者于22时30分许腹痛缓解，但出现意识障碍，失语，右侧肢体活动障碍，口角向左歪斜，定向力、计息力丧失。BP240／120mmHg，即予20%Mannitol，速尿及心痛定等处理，行头颅CT检查以了解是否存在脑出血等脑血管病变。CT：脑出血。RX：收住外科。
入院查体：T：36.8℃，P：20次／分，BP：167／102mmHg，神经系统：昏迷，刺痛睁眼，无语言，刺痛左侧肢体定位，gcs评分8分，记忆力、计算力、理解力、定向力检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌不合作，右侧肢体肌力0级，肌张力偏高。两侧腱反射对称（＋＋），病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：左基底节区脑出血并破入脑室系统。初步诊断：左基底节区脑出血并破入脑室，高血压2级（极高危组）。诊疗计划：1、完善相关检查，如：血常规、生化、凝血功能、心电图等。2、予控制血压、脱水降低颅内压、止血、预防并发症、营养支持等治疗。3、下病重，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化情况。4、必要性手术治疗。2013年1月14日01：17，主治医师查房后指出，依据检查结果，诊断明确。患者出血量约35ml，发病4小时，意识模糊，可暂予保守治疗。但患者有继续出血的可能，出血量增多，随时有呼吸、心跳停止的可能。和患者家属详细解释病情及治疗方案，患者家属表示理解并积极配合治疗。2013年1月14日03：44分，经检查，患者有急诊行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术指征。第二人民医院向患者家属解释病情危重性、手术必要性及风险性，患者家属表示理解并签字同意手术。2013年1月14日03：30至08：20，第二人民医院为患者行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术。术后评估：患者左基底节区脑出血，出血量多，血肿清除术后，脑组织膨出，脑搏差，术后两瞳孔仍散大，估计预后欠佳。2013年1月15日18：26，患者深昏迷，无有效呼吸，无尿，经血管活性药物维持血压仍低于正常，持续呼吸机辅助通气，病情危重，预后差，随时有生命危险，将病情与家属沟通，家属表示理解，要求出院，第二人民医院要求家属签字后同意出院，在回家途中于2013年1月15日19：05去世。
在审理过程中，第二人民医院向一审法院申请进行医疗过错鉴定，经委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行鉴定。法源鉴定中心于2015年4月23日出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第487号司法鉴定意见书，鉴定意见为：鉴定中心经鉴定认为：第二人民医院在为患者诊治过程中，患者突发脑出血病情，医院认为可以保守治疗，但未就该病情的替代治疗方案向患方告知，存在不足；医院在治疗方式的选择上已存在缺陷；患者病情恶化出现脑疝后，医院在实施手术方面存在延误，存在过错；另外，医院在病历书写方面存在多处矛盾之处。鉴定意见为：1、根据现有送检材料判断，本次鉴定认为患者韦立忠死因符合脑疝引起的多器官功能衰竭特点。2、第二人民医院诊疗患者韦立忠过程中存在过错，该过错与韦立忠的死亡结果存在因果关系，其因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微—次要作用程度范围，具体民事赔偿程度，需法庭结合审理情况综合评定。第二人民医院为本次鉴定支出鉴定费12000元。
另查明，患者韦立忠的户口所在地为广西上林县澄泰乡云龙村委云周庄1号，其自2008年1月1日起在深圳市龙运发汽车服务有限公司工作，为该公司的驾驶员，并在该公司居住生活，2014年3月25日，深圳市人力资源和社会保障局出具认定书，认定韦立忠的死亡为工伤。蓝爱艳系韦立忠的妻子，出生于1971年4月10日；韦媛萍、韦姝萍系韦立忠的女儿，出生于1992年12月10日；韦晓君系韦立忠的儿子，出生于1994年11月23日；王兰芬系韦立忠的母亲，出生于1942年4月30日，王兰芬有子女五人，三子韦立明已故。
2014年1月13日，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬向一审法院提起民事诉讼，后变更诉讼请求，请求判令第二人民医院赔偿因韦立忠死亡造成的经济损失医疗费22865.23元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费14151元、死亡赔偿金466000元、被扶养人生活费25848元、鉴定费及交通差旅费6531元共计635395.23元。
一审法院认为：第二人民医院对患者韦立忠的诊疗行为经法源鉴定中心进行医疗过错鉴定，鉴定中心经鉴定认为：第二人民医院在为患者诊治过程中，患者突发脑出血病情，医院认为可以保守治疗，但未就该病情的替代治疗方案向患方告知，存在不足；医院在治疗方式的选择上已存在缺陷；患者病情恶化出现脑疝后，医院在实施手术方面存在延误，存在过错；另外，医院在病历书写方面存在多处矛盾之处。鉴定意见为：1、根据现有送检材料判断，本次鉴定认为患者韦立忠死因符合脑疝引起的多器官功能衰竭特点。2、玉林市第二人民医院诊疗患者韦立忠过程中存在过错，该过错与韦立忠的死亡结果存在因果关系，其因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微一次要作用程度范围。认为法源鉴定中心（京）法源司鉴（2014）临鉴字第487号司法鉴定意见书是依法作出的，其鉴定程序合法，鉴定结论是客观真实，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬对鉴定意见书提出的意见不成立，不予采纳。
对蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照《2014年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬的各项损失为：1、医疗费22865.23元；2、丧葬费，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬请求为14151元，未超过计算标准，予以支持；3、死亡赔偿金，请求为466000元，不超过计算标准，予以支持；4、被扶养人生活费，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬请求为25848元。韦立忠生前扶养的人为王兰芬，扶养时间为8年，王兰芬的扶养人有4人，其生活费应为5206元／年÷4人×8年=10412元；5、鉴定费4300元；6、交通差旅费2231元。综上，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬的各项经济损失合计为519959.23元。
根据法源鉴定中心的鉴定意见，第二人民医院过错的因果关系程度介于轻微—次要作用程度范围。确定第二人民医院对蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬的损失承担10%的赔偿责任，即第二人民医院应赔偿蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬五人的各项经济损失51996元，扣减医疗过错鉴定费用其应承担部分10800元，实际应赔偿五人41196元。第二人民医院的过错行为对蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬的精神造成损害，还应赔偿精神抚慰金，但蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬要求赔偿100000元过高，根据本案第二人民医院的过错责任，精神抚慰金以5000元为宜。合计第二人民医院应赔偿的经济损失和精神抚慰金共46196元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条的规定，判决：一、玉林市第二人民医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金共46196元给蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬；二、驳回蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬的其他诉讼请求。案件受理费8900元，由玉林市第二人民医院负担800元，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬负担8100元。
上诉人蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬不服一审判决，上诉称：一、一审法院认定事实错误，适用法律错误。1、第二人民医院在诊断韦立忠的病情时已确定其脑出血，但仍错误的使用脑出血患者禁用的654-2药品；2、第二人民医院属于二级综合医院，手术医生韦向亮职称是外科副主任医师，且韦立忠脑内出血肿和高血压性基底节血肿清除术属三类手术，而医院将患者ASA分级为Ⅱ级，并由韦向亮主治医师担当手术者违反《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发（2009）18号）第五十一条的规定；3、院方存在伪造、篡改病历的行为，应推定医疗机构有过错；4、常德市岐黄司法鉴定所司法鉴定意见书未被一审法院作为定案依据，违背了最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的内容。二、一审判决严重偏袒第二人民医院，极大损害了上诉人的合法利益，法庭应在30%-100%之间综合评定院方的责任程度为65%。三、纵观被上诉人对受害人韦立忠进行诊疗的全过程，院方的医疗过错与受害人韦立忠的死亡有直接因果关系。1、被上诉人在门诊急诊三个小时误诊治疗；2、被上诉人在神经外科不负责任，错过最佳抢救及手术时机；3、从手术记录和麻醉记录来看，手术医生没有此类手术资质；4、从病历档案来看，医方违反了医疗核心制度；5、病历不真实，且法源鉴定中心（2014）临鉴字第487号司法鉴定意见书意见不客观、不公正。综上，请求二审法院依法判令第二人民医院赔偿因韦立忠死亡产生的损失医疗费22865.23元、丧葬费14151元、死亡赔偿金466000元、被扶养人生活费10412元、初次鉴定费4300元、重新鉴定费12000元、交通费2231元，以及精神损害抚慰金100000元共计631957.23元，被上诉人第二人民医院应承担65%的责任，故应赔偿上诉人的总损失数额为445772.2元。
被上诉人第二人民医院答辩称：一、法源鉴定中心作出的鉴定意见书合法、科学、公正、客观；二、一审法院根据法源鉴定中心出具的意见书判决被上诉人承担10%的医疗过错责任符合客观事实和法律规定；三、关于患者韦立忠死亡的原因是因脑疝引起的多功能器官功能衰竭而死亡，其脑出血病情系其自身高血压等原因所致，在急性期死亡率高，被上诉人虽然存在过错，但过错作用轻微，对此已有相关科学的鉴定意见。1、因患者在门诊时主诉是典型急腹症表现，故当时使用药物654-2是正确的；2、在对患者进行CT检查为脑出血之后，被上诉人就已不再使用654-2，一审判决没有认定上诉人对该证据的主张是正确的；3、对于医疗机构执业许可证、韦向亮临床外科职业证书等是经过国家有关部门审核颁发，一审法院作为认定事实的依据是正确的，且由韦向亮作为手术医生符合规定，不存在超出专业能力开展医疗技术的行为；4、对病历进行补充、修正没有违反国家规定，不存在伪造、篡改的事实，同时法源鉴定中心作出的意见书已对此作出详细认定；5、根据法源鉴定中心意见书对死者死因的论述，证明被上诉人的诊断是正确的，死者死亡的后果是因其自身疾病所致，被上诉人虽有延误手术之过错，但过错轻微；6、被上诉人在诊疗活动中已基本尽到了与医疗水平相应的诊疗义务，一审判决被上诉人承担10%责任客观公正。四、常德市岐黄司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定程序违法，结论不客观真实，后又被双方一致同意委托上一级鉴定部门作出的鉴定意见所否定，一审判决不予采纳岐黄司法鉴定所出具的意见书正确。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
一审诉讼期间，被上诉人答辩主张其在本案应承担的赔偿责任在15%左右，不应超过15%。
二审诉讼期间，上诉人提交的证据有：1、《医疗技术临床应用管理办法》，欲证明被上诉人违反了相关规定；2、被上诉人提交的死者韦向亮的《出院记录》一份，欲证明被上诉人提交的出院诊断与上诉人从深圳市社保局得到的出院记录不一致，说明被上诉人对死者的有关诊断结果没有尽到告知义务；3、被上诉人提供给上诉人的《诊疗手册》一份，欲证明上诉人在入院的时候就有脑出血，而且上诉人方当时要求送往脑外科治疗，但被上诉人没有脑外科，需要转院治疗，同时脑出血不能使用药物654-2；4、被上诉人方的《医疗机构执业许可证》一份，欲证明被上诉人的医院没有脑外科，没有进行抢救的条件，应对患者及时进行转院处理但被上诉人并没有要求病人转院；5、医学书籍《损伤与疾病》的第009页内容，欲证明法源鉴定中心出具的鉴定意见书不客观不科学不公正；6、盐酸多巴胺注射液说明书一份，明确规定了盐酸多巴胺注射液的用法和用量，欲证明被上诉人对患者韦立忠违规使用该药物。
经质证，被上诉人意见为：证据1的真实性、合法性由法院认定，对证据证明的内容有异议，被上诉人的医生具有相关手术资格；对证据2、3、4、6的真实性没有异议，但认为当时是患者家属强烈要求出院，相关疾病的检查报告没有出来，且死者的死因与该项报告的检测结果没有因果关系。对证据3、4证明的内容有异议，被上诉人的医院存在相关科室，相关科室的设置情况也不能证明被上诉人在诊疗中存在过错；对证据5的真实性没有异议，合法性由法院认定，被上诉人是否存在过错以及过错的大小的认定应以法源鉴定中心出具的鉴定结论为准；对证据6的真实性无异议，对证明的内容有异议，盐酸多巴胺与没有用量过度已经由司法鉴定机构认定。
本院认为：对上诉人提交的证据1、5，不属于证据范畴；对证据2、3、4、6不能证明上诉人的主张。
被上诉人提交的证据有：第二人民医院医疗机构执业许可证和韦向亮医师资格证、医师执业证书、高级专业技术资格证书，欲证明被上诉人及韦向亮医师具有相应资质。
上诉人认为对韦向亮的高级专业技术资格证书有异议，对其他证据的真实性没有异议，但认为上述证据已经过了举证期限，且之前上诉人曾多次要求被上诉人提交，但被上诉人拒绝提交。
本院认为：被上诉人提交的证据与本案有关，可以作为认定案件事实的依据。
经本院审理查明：一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案因韦立忠的死亡造成的各项损失中，关于医疗费22865.23元、丧葬费14151元、死亡赔偿金466000元、被扶养人生活费10412元、初次鉴定费4300元、交通费2231元共计519959.23元，双方对此均无异议，本院予以确认。对于法源鉴定中心作出的司法鉴定意见书，因该鉴定程序合法，鉴定结论真实客观，上诉人虽对该鉴定意见书提出异议，但并未提供证据证明其主张，故对其主张不予支持。结合案件证据材料，被上诉人的诊疗行为与韦立忠的死亡后果之间存在因果关系，综合被上诉人的过错参与度，本院确定被上诉人应承担15%的赔偿责任，即应赔偿上诉人各项损失共计77993.90元，一审法院确定被上诉人对上诉人的损失承担10%的责任不当，本院予以纠正。因委托法源鉴定中心进行鉴定共用去费用12000元为被上诉人预先垫付，故上诉人应承担的费用为10200元，扣除该部分费用，被上诉人仍应赔偿的损失为67793.90元。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，一审法院确定本案的精神损害抚慰金为5000元，数额过低，本院依法调整为10000元为宜。合计被上诉人应赔偿上诉人的各项损失应为77793.90元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持玉林市玉州区人民法院（2014）玉区法民初字第420号民事判决第二项；
二、变更玉林市玉州区人民法院（2014）玉区法民初字第420号民事判决第一项为被上诉人玉林市第二人民医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金共77793.90元给上诉人。
义务人应付债务，限于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期限的最后一日起两年内，向一审法院申请执行。
本案一审案件受理费8900元，由玉林市第二人民医院负担1400元，蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬负担7500元。二审案件受理费7987元（上诉人蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬已预交），由上诉人蓝爱艳、韦媛萍、韦姝萍、韦晓君、王兰芬负担6789元，被上诉人玉林市第二人民医院负担1198元。
本判决为终审判决。
审 判 长 谭 政
审 判 员 罗耕思
代理审判员 蒋 慧
二〇一六年六月十二日
书 记 员 陈国媛