江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）苏中民终字第03483号上诉人（原审被告）玖龙纸业（太仓）有限公司，住所地江苏省太仓市港口开发区浮桥镇杨林河北。法定代表人张茵，董事长。委托代理人吴广辉。委托代理人谢杰。被上诉人（原审原告）何义浪。委托代理人沈绿。上诉人玖龙纸业（太仓）有限公司（以下简称玖龙公司）因与被上诉人何义浪工伤保险待遇纠纷一案，不服江苏省太仓市人民法院（2014）太民初字第00408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：何义浪于2011年3月18日进入玖龙公司处工作，双方签订了劳动合同并缴纳了社会保险。同年5月17日，何义浪在工作中受伤，玖龙公司将何义浪送医院治疗并承担了何义浪住院期间的医疗费用共计163078.47元。同年9月27日，太仓市人力资源和社会保障局认定何义浪所受伤害为工伤。2013年9月12日，苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定何义浪的伤残等级为七级。同年11月14日，何义浪以“老婆生小孩，没人照顾”为由向玖龙公司提出离职申请，双方解除劳动关系。同年12月13日，玖龙公司向太仓市社会保险经办机构申领了何义浪的一次性伤残补助金25989.60元、一次性工伤医疗补助金247591.12元、伙食费2580元、医药费128476.07元。上述款项玖龙公司尚未支付何义浪。2014年3月13日，何义浪向太仓市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求玖龙公司支付一次性伤残补助金25989.60元、一次性工伤医疗补助金247591.12元、一次性伤残就业补助金76832元。该委于同年4月24日作出太劳人仲案字［2014］第252号仲裁裁决书，裁决玖龙公司支付何义浪一次性伤残就业补助金76832元，以玖龙公司已为何义浪参加了社会保险为由，对何义浪要求玖龙公司支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的请求未予支持。何义浪不服该裁决而向原审法院提起诉讼。上述事实，有何义浪提供的仲裁裁决书、工伤认定决定书、苏州市劳动能力鉴定结论通知、劳动合同书、太仓市职工工伤保险待遇支付表、太仓市职工工伤保险待遇一次性支付表以及何义浪、玖龙公司原审当庭陈述等证据予以证实。原审原告何义浪的诉讼请求为：请求要求判令玖龙公司支付一次性伤残就业补助金76832元，支付工伤保险基金已下拨的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金合计273580.72元；终止双方的工伤保险关系。原审法院认为：何义浪在玖龙公司处工作期间，身体受到损害，已由劳动鉴定部门确定为工伤，并被鉴定为七级伤残，其有权享受相应的工伤致残待遇。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，因工致残被鉴定为七级伤残，工伤职工可享受从工伤保险基金支付13个月本人工资的一次性伤残补助金；工伤职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。对于何义浪要求玖龙公司支付一次性伤残就业补助金76832元的请求，玖龙公司对该金额不持异议，原审法院对此请求予以支持。鉴于玖龙公司已经为何义浪申领了一次性伤残补助金25989.60元、一次性工伤医疗补助金247591.12元，玖龙公司应按何义浪主张将上述款项及时给付何义浪。玖龙公司要求在何义浪的工伤保险待遇中扣除其垫付的医疗费34602.40元，餐费、交通费、护理费4945.40元的主张，原审法院对此碍难采纳，理由如下：关于医疗费，根据《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付。因此，何义浪医疗费中超出社保基金报销目录范围的部分，原则上不应由玖龙公司承担，但超出目录范围的费用经玖龙公司同意或者认可的除外。何义浪受伤后由玖龙公司送医治疗，相应医疗费用已经得到玖龙公司的认可并由玖龙公司直接向医疗机构支付，现玖龙公司要求返还缺乏相应的依据。关于餐费和交通费，根据《工伤保险条例》第三十条第四款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。玖龙公司已为何义浪缴纳了社会保险，玖龙公司可以凭相关票据向社保经办机构申报上述费用，根据何义浪提供的太仓市职工工伤保险待遇一次性支付表，玖龙公司已向社保经办机构申报并领取了伙食费2580元。关于护理费，根据《工伤保险条例》第三十三条第三款的规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。玖龙公司主张其为何义浪垫付了护理费，但未能提供相应证据，且玖龙公司要求在何义浪的工伤保险待遇中扣除护理费的意见，也缺乏相应法律依据。综上所述，工伤职工的工伤保险待遇应该按照国家有关法律法规严格执行，对何义浪提出的工伤待遇请求符合规定的应予以支持。据此，原审法院依据《工伤保险条例》第三十条第一、三、四款、第三十三条第三款、第三十七条之规定，判决：一、玖龙公司于判决生效之日起3日内支付何义浪一次性伤残补助金25989.60元、一次性工伤医疗补助金247591.12元、一次性伤残就业补助金76832元，合计350412.72元；二、自判决生效之日起终止何义浪和玖龙公司的工伤保险关系。案件受理费10元，减半收取5元，由玖龙公司负担。宣判后，上诉人玖龙公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：玖龙公司与何义浪发生工伤保险待遇争议前后，玖龙公司一直主张支付何义浪工伤保险待遇的同时，应扣除玖龙公司已为何义浪垫付超出工伤保险待遇外的费用。原审法院认定何义浪相应医疗费得到玖龙公司认可并由玖龙公司直接向医疗机构支付，推定为玖龙公司认可并同意承担的超出的费用，实属事实错误。根据《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。故原审判决玖龙公司承担工伤事故非医保部分，没有法律依据。超出社会基金报销目录范围的费用39547.80元，应由何义浪自行承担。因此，请求二审法院撤销原审判决，并依法改判。被上诉人何义浪辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审查明的事实与原审判决查明事实一致。本院认为，本案二审期间的主要争议焦点为：一、在何义浪的工伤保险待遇中是否应扣除玖龙公司垫付的餐费、交通费、护理费；二、工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分应由谁承担。对于争议焦点一，本院认为，首先，玖龙公司未提供相应证据证实其垫付了餐费、交通费、护理费。其次，对于餐费、交通费，《工伤保险条例》第三十条第四款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、住宿费用从工伤保险基金支付。玖龙公司已为何义浪缴纳了社会保险，玖龙公司可凭相关票据向社保经办机构申报上述费用，且玖龙公司已向社保经办机构申报并领取了伙食费2580元。再次，对于护理费，《工伤保险条例》第三十三条第三款规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。综上，对于玖龙公司要求在何义浪的工伤保险待遇中扣除玖龙公司垫付的餐费、交通费、护理费的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。对于争议焦点二，本院认为，首先，《工伤保险条例》第三十条第三款仅是规定了治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但对于超出上述报销标准而工伤保险基金不予支付部分的医疗费由谁承担并未明确，不能必然地认定由工伤职工承担，应结合工伤保险立法目的和相关法理综合判断。其次，从工伤保险立法目的来看。依照《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险立法的第一目的是保障工伤职工的医疗救治和经济补偿，第二目的是促进工伤预防与职业康复，第三目的是分散用人单位的工伤风险。就第一目的而言，及时救治工伤职工是人性的基本要求，符合各方的利益，因而一直是工伤保险制度的核心。让用人单位承担超出工伤保险报销范围的医疗费能促进对工伤职工的救治。就第二目的而言，工伤保险制度实行预防、治疗、康复三结合模式，其中预防最为根本。除实行行业差别费率、单位浮动费率外，划定工伤保险基金的支付范围、由用人单位承担范围外的医疗费，也是促进用人单位重视生产安全、搞好工伤预防的重要手段。就第三目的而言，通过社会保险的强制缴纳，形成由全体用人单位和国家共同出资的“基金池”，分散了用人单位的工伤风险。但是，这只是分散，而非免除用人单位的工伤风险，工伤保险基金不予报销的医疗费仍应由用人单位承担。最后，从有关法理来看。工伤损害赔偿适用无过错责任，其背后的法理基础有三：其一，用人单位进行生产经营本身，制造了对职工人身、财产权益造成损害的危险，故其作为危险源的开启者，理应承担责任。其二，用人单位指挥、组织着工业生产，其对生产的性质有着最为真切的认知，也最有能力控制危险的发生，故其作为危险的控制者，也应承担责任。其三，用人单位从生产活动中获得了利益，基于享受利益者承担风险的原则，其也应承担责任。因此，工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分仍应由用人单位承担，这既符合工伤保险立法目的，又有相关法理予以支撑。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人玖龙纸业（太仓）有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  蔡燕芳审 判 员  祝春雄代理审判员  林李金二〇一四年十一月十七日书 记 员  韦婷婷