四川省合江县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川0522民初1157号
原告：徐先树，男，生于1975年5月12日，汉族。
被告：合江健欣医院。
法定代表人：丁玉，董事长。
委托诉讼代理人：陈令，四川荔香律师事务所律师。
委托诉讼代理人：龙卫东，四川荔香律师事务所律师。
原告徐先树与被告合江健欣医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐先树和被告合江健欣医院的一般授权委托诉讼代理人陈令、特别授权委托诉讼代理人龙卫东均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告徐先树向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费、交通费等费用共计532945.55元。事实和理由：2016年2月17日,原告因腹部闭合伤在被告处治疗，被告急诊行“腹腔镜下腹腔探查术+乙状结肠造瘘术”等治疗后,住院12天出院。同年5月3日，原告为做复瘘手术再次到被告处住院，次日，被告对原告行“外伤性乙状结肠破裂造瘘术后还瘘+肠粘连松解术”，术后，因“乙状结肠造瘘闭合吻合口瘘伴出血口”转入重庆医科大学附属第一医院住院治疗。后原告分别两次在重庆医科大学附属第一医院住院手术治疗，于同年11月又到被告处住院治疗，2017年1月6日出院。经双方共同委托西南医科大学司法鉴定中心鉴定，意见为：1、合江健欣医院对徐先树的诊疗行为中存在医疗过失；与患者的损害后果存在一定的因果关系，建议医院承担40-50%的过失责任。2、徐先树的损伤后果构成九级伤残。3、徐先树的误工期为120日，护理期为50日，营养期为120日为宜。由于被告术前未对原告全胃肠造影或行直肠镜检了解吻合远端有无狭窄梗阻等情况，导致术后吻合远端瘢痕形成梗阻，手术失误；被告对原告诊疗行为中存在临床操作疏忽的过失，与原告后期的吻合口瘘伴出血存在一定的因果关系，且被告对原告手术改道引流，也存在不当治疗行为，因此，被告应对原告的损害后果承担全部责任。
被告合江健欣医院辩称，1、被告在对原告的手术治疗中，被告及其手术医生的资质符合法律法规规定；2、原告自身患有肠瘘，治疗过程中，又违背医嘱，在行造瘘术后第一天即私自拔出胃肠减压管，并拒绝安置，且在医师明确要求禁食的情况下，仍偷吃稀饭；同时，其结肠瘘口复瘘后，出现吻合口溃疡出血，甚至穿孔，自身有一定比例的并发症，非被告所为；3、根据西南医科大学司法鉴定中心鉴定意见，被告过错轻微，只应承担百分之30%的责任；4、原告系农村居民，依法应按农村标准进行赔付，且原告主张的损失总额过高，缺乏相关的依据；5、被告在原告治疗期间为其垫付的医疗费、诉讼费、鉴定费等费用，共计115413.66元，应在被告赔偿原告的赔偿款中抵扣。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
2016年2月17日,原告徐先树行走时不慎向前跌倒，致腹部受伤，被告合江健欣医院当日以“腹部闭合伤”接收入院，经行“腹腔镜下腹腔探查术+乙状结肠造瘘术”，并住院治疗12天出院。出院诊断为：1、外伤性乙状结肠破裂；2、全腹膜炎。同年5月3日，原告徐先树为做复瘘手术再次到被告合江健欣医院就诊治疗。次日，被告合江健欣医院安排具有相关执业资格的医生对原告徐先树行“外伤性乙状结肠破裂造瘘术后还瘘+肠粘连松解术”，原告住院治疗14天。同年5月17日，原告徐先树因“下消化道出血”到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，入院诊断：1、下消化道出血原因待查：吻合口出血？2、结肠造瘘还纳术。重庆医科大学附属第一医院对原告徐先树术前、术中、术后诊断均为：乙状结肠造口还纳术后吻合口瘘伴出血。原告徐先树经行“横结肠双腔造瘘”术，并住院18天出院。出院诊断为：1、吻合口感染伴出血；2、乙状结肠瘘还纳术后。出院医嘱：转回当地医院（合江健欣医院）继续治疗。同年11月8日，原告再次到重庆医科大学附属第一医院住院治疗16天，入院诊断：1、横结肠腔造瘘术后；2、乙状结肠造瘘还纳术后。出院诊断：1、横结肠双腔造瘘术后；2、乙状结肠造瘘还纳术后瘢痕狭窄；3、下消化道出血（吻合口出血）；4、腹部切口感染。2016年11月25日，原告徐先树因横结肠造瘘还纳术后溢液、疼痛10+天继续到被告合江健欣医院住院治疗42天，入院诊断：1、腹部切口感染；2、横结肠双腔造瘘还纳术后；3、乙状结肠造瘘术后瘢痕狭窄。原告共支付重庆医科大学附属第一医院医疗费用45203.48元。原告徐先树住院期间及诉讼中，被告合江健欣医院先后借给原告徐先树生活费、医疗费，并为其垫付诉讼费、鉴定费、鉴定杂支费用、住宿费等费用共计115413.66元。原告徐先树曾委托四川菲斯特司法鉴定所对其伤残等级和误工期、营养期、护理期进行鉴定，支付鉴定费1300元。2017年1月12日，原、被告共同委托原四川医科大学（现为西南医科大学）司法鉴定中心就被告合江健欣医院对原告徐先树的治疗行为是否存在医疗过错及过错参与度；徐先树的伤残等级和护理期限、误工期限、营养期限进行鉴定，该鉴定机构于2017年2月27日作出鉴定意见为：1、合江健欣医院对徐先树的诊疗行为中存在医疗过失；与患者的损害后果存在一定的因果关系，建议医院承担40-50%的过失责任。2、徐先树的损伤后果构成九级伤残。3、徐先树的误工期为120日，护理期为50日，营养期为120日为宜。
同时查明，原告徐先树系独生子女，其被扶养人分别为：父亲徐达昌（生于1950年2月2日）、母亲杨文英（生于1957年3月11日）、长子徐嘉祥（生于2003年5月21日）、次子徐明杰（生于2006年4月18日）。原告徐先树与其父母多年来一直在合江县城租房居住、经商，并以经商收入作为家庭主要生活来源。
上述事实，有合江健欣医院住院病历三份、出院证明书一份、重庆医科大学附属第一医院魏正强医生出具的关于徐先树手术记录补充说明一张；重庆医科大学附属第一医院住院病历两份、出院证、诊疗证明书各一份；原四川医科大学（现西南医科大学）司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件一份、原告徐先树的身份证复印件及户口簿复印件、本院（2009）合江民初字第2469民事调解书复印件一份、租房协议一份、营业执照副本两张、合江县大桥镇土地坝村委会出具的证明一份、税务登记证一份、商铺租赁合同一份、合江县合江镇菜坝社区居委会证明一份、合房字第x**号房权证及房主赵世伟身份信息复印件一张、合房字第x**号房权证复印件一份、光荣证两份、婚姻状况证明一份、原告徐先树从事棉絮加工商业用电税务发票两张、房产税等税收缴款票据一张、重庆医科大学附属第一医院医疗费发票一张（金额45203.4元）、四川菲斯特司法鉴定所鉴定费票据一张（金额1300元）；合江健欣医院医疗机构执业许可证、营业执照、法定代表人身份证明书、参与治疗医生护士的医师资格证、执业证；原告徐先树在合江健欣医院的三次住院病历以及重庆医科大学附属第一医院两次住院病历、关于原告在健欣医院诊疗导致医疗纠纷的意见书、西南医科大学鉴定费发票一张（金额12600元）；原告借支生活费、医疗费等票据（金额93684.66元）；被告为原告垫付到重庆医科大学附属第一医院差旅费票据（金额457元）；被告为原告垫付诉讼费票据（金额9129元）等证据为据。经质证，原、被告均无异议，本院予以确认。
原、被告双方主要对被告合江健欣医院为原告徐先树治疗行为的医疗过错参与度、承担责任比例和原告徐先树的残疾赔偿金、被扶养人生活费应按城镇或农村标准计算以及原告的其他损失应当如何计算产生争议，本院分别作如下评判：
一、被告合江健欣医院对原告徐先树治疗行为的医疗过错参与度及承担责任比例问题。
根据原、被告双方于2017年1月12日共同委托原四川医科大学司法鉴定中心（现为西南医科大学司法鉴定中心）就被告合江健欣医院对原告徐先树的治疗行为是否存在医疗过错及过错参与度；徐先树的伤残等级和护理期限、误工期限、营养期限所作出的鉴定意见中对被告合江健欣医院在对原告徐先树的伤情进行诊断和治疗问题中的分析认为，合江健欣医院对被鉴定人徐先树因自行摔倒致“外伤性乙状结肠破裂”和“全腹膜炎”的诊断正确（腹腔镜探查发现），该院在腹腔镜探查发现的基础上行“开腹乙状结肠造瘘术后”的治疗方法也是正确的。但合江健欣医院在第二次对徐先树进行还纳术或复瘘术中存在一定的失误，对还纳术（封闭术）前肠道准备不足是客观存在的，即术前并未对患者徐先树全胃肠造影或行直肠镜检了解吻合口远端有无狭窄梗阻等情况客观存在，导致术后吻合口远端瘢痕形成梗阻，致手术失误是客观存在的，据此，认为合江健欣医院对患者徐先树的诊疗行为中存在临床操作疏忽的过失，与患者徐先树后天的吻合口瘘伴出血存在一定的因果关系，依据《损伤与疾病》因果关系和原因力的判断基础，建议合江健欣医院承担40%-50%的过失责任。本院认为，四川医科大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书是双方共同委托鉴定机构作出的鉴定意见，符合证据的“三性”原则，虽然双方均对该鉴定意见的参与度有异议，但双方并未申请重新鉴定，且双方也没有提供相关证据证明该鉴定意见程序违法，内容不客观公正等方面的问题，故本院对该鉴定意见予以采信，并作为认定双方责任比例的重要有效依据。本院根据双方的过错程度、原因力大小、强弱情况，并综合本案的实际情况，确认原、被告双方在本次诊疗行为中各承担50%的责任。
二、原告徐先树的残疾赔偿金、被扶养人生活费应按城镇或农村标准计算以及原告的其他损失应当如何计算问题。
1、原告要求按四川省2016年度城镇居民标准计算其残疾赔偿金和父母的被扶养人生活费，因原告徐先树提交的在案证据，足以证明原告与其父母在合江县城租房居住和经商多年，并以经商收入作为家庭主要生活来源，符合农村居民视为城镇居民计算残疾赔偿金和被扶养人生活费的有关规定，本院依法予以支持，但原告的两个儿子本身系农村居民，原告也没有提供证据证明其两个儿子生活在城镇，故本院确认原告徐先树的残疾赔偿金为113340元（即28335元／年×20年×20%）、其父母的被扶养人生活费136356［即20660元／年×（20年+13年）×20%］、其两个儿子的被扶养人生活费11211.20元［即10192元／年×（4年+7年）×20%÷2人］；
2、原告医疗费45203.48元及住院伙食补助费1800元，被告无异议，本院予以确认；
3、原告主张护理时间60天，护理费按每天120元计算为7200元，但被告只认可护理费5000元。本院认为，根据四川医科大学司法鉴定中心鉴定意见书确认原告护理时限为50天，被告提出护理费5000元，符合泸州地区审判实务中有关计算护理费的标准及本案实际情况，确认原告护理费共5000元（即100元×50天）；
4、两次鉴定费13900元，双方均无异议，本院予以确认；
5、原告主张精神抚慰金15000元，被告认为，如果原告的残疾赔偿金按城镇标准计算，则精神抚慰金只能计算6000元。本院根据原告伤残等级为9级，结合泸州地区审判实务中有关精神抚慰金的计算标准和规定，确认其精神抚慰金为8000元（即40000元×20%）；
6、原告主张交通、住宿费共5000元，被告认为，原告主张的交通费、住宿费过高，且合江健欣医院已在原告就医和鉴定中实际承担了相关费用，只同意酌情考虑交通费500元，本院根据原告住院时间、地点、次数及本案实际，酌情确认其交通费为1000元；
7、原告主张营养费6000元，被告仅认可2400元，本院根据鉴定意见和泸州地区审判实务有关营养费的计算标准及本案实际情况，确认原告营养费3600元（即120天×30元）；
8、原告主张误工时间245天，误工费按每天200元计算共49000元，被告认为原告误工时间只能按120天，每天100元计算共12000元。本院根据原告住院时间和评残时间，并按照泸州地区审判实务有关计算误工费的标准规定，确认原告实际误工时间为220天，误工费为26197.60元［即220天×﹛（36218元/年÷365天）+（36218元/年÷365天）×20%﹜］。
综上，本院确认原告徐先树的各项有效损失分别为：医疗费45203.48元、住院伙食补助费1800元、护理费5000元、误工费26197.60元、营养费3600元、残疾赔偿金113340元、被扶养人生活费147567.20元、精神抚慰金8000元、鉴定费13900元、交通费1000元，共计365608.28元。
本院认为，被告合江健欣医院在为原告徐先树诊疗过程中存在临床操作疏忽的过失，与原告徐先树后天的吻合口瘘伴出血存在一定的因果关系，被告合江健欣医院应根据其过错大小承担相应的侵权赔偿责任，因此，原告徐先树主张由被告合江健欣医院赔偿其有效合理损失的请求，符合法律规定，本院予以支持，但由于原告徐先树在诊疗过程中，自身体质等方面的因素对造成自身医疗损害后果也有一定关系，应承担相应的责任，可适当减轻被告合江健欣医院的赔偿责任，其要求被告合江健欣医院承担70%的赔偿责任与本院确认被告合江健欣医院应承担的责任比例不符，本院不予支持。由于原、被告双方在诊疗过程中均有相应责任，本院根据双方在医疗中的过失参与度及本院确认的责任比例确定各自应承担的赔偿责任，所以被告合江健欣医院所持“医院的过失轻微，最多承担30%责任”的抗辩理由，与四川医科大学司法鉴定中心作出的“过失参与度”鉴定意见和本院综合本案实际情况确认的双方责任比例相悖，本院不予采纳。但被告合江健欣医院要求在原告徐先树应得赔偿款中扣除借支和垫付的相关费用，符合法律规定，本院予以支持。
综上，本院为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条规定，判决如下：
一、原告徐先树的有效损失共计365608.28元，由被告合江健欣医院赔偿182804.14元，其余损失，由原告徐先树承担，扣除被告合江健欣医院借支和垫付相关费用115413.66元后，尚应赔偿原告徐先树67390.48元，限于本判决生效后10内支付。
二、驳回原告徐先树的其他诉讼请求。
如被告合江健欣医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9129元，减半收取计4564.50元，由原告徐先树承担2868.50元，被告合江健欣医院承担1696元（该款原告已经预交，被告合江健欣医院在履行本判决义务时一并支付原告）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。
审判员 周德勇
二〇一七年六月二十日
书记员 张文洁