湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终41号上�人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市猇亭营业部，住所地宜昌市猇亭区金猇路。负责人黄开梅，该公司经理。委托诉讼代理人：郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：雷艳，女，1984年11月4日出生，住当阳市两河镇。委托诉讼代理人：辜家喜，当阳市法律援助中心法律工作者。被上诉人（原审被告）：李敏，女，1977年10月26日出生，住当阳市两河镇。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市猇亭营业部（以下简称财保猇亭营业部）因与被上诉人雷艳、李敏机动车交通事故责任纠纷一案，不服当阳市人民法院（2016）鄂0582民初646号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人财保猇亭营业部的委托诉讼代理人郑伏艳，被上诉人雷艳及其委托诉讼代理人辜家喜，被上诉人李敏参加了诉讼。本案现已审理终结。财保猇亭营业部上诉请求：撤销原审判决第一项中关于财保猇亭营业部向雷艳赔偿212306.72元的判项，改判赔偿数额为131590.69元。事实和理由：1、一审法院在计算医药费时未对非医保用药部分予以扣减明显不当，根据保险合同，非医保用药共计13398.61元不应当由猇亭营业部进行赔偿。2、雷艳提供的《营业执照》无单位名称，加盖的是“当阳市玉阳书研商行”发票专用章，销售桶装水的凭证没有交接双方的签字，雷艳在城镇长期务工并且从事批发零售业工作的证据不足，一审计算误工费时不应当依批发零售业标准进行计算。3、雷艳虽然提交了其父亲雷万新的《购房收据》，但没有办理房产证，麦城社区居委会的居住证明没有经办人的签字，上述证据不能达到证明雷艳的经常居住地为城镇地区的证明目的，其残疾赔偿金应当按照农业人口标准计算。4、精神抚慰金9000元明显过高，应当按照一个等级1000元标准，最多不超过3000元。5、一审已经查明财保猇亭营业部向雷艳垫付医疗费10000元，应该从保险公司支付的赔偿额中扣减出来。雷艳、李敏辩称，1、财保猇亭营业部提交的非医保用药13398.61元明细系保险公司自己审核，依据的是《宜昌市职工基本医疗保险实施细则的通知》及基本医疗、工伤、生育保险药品目录等地方部门性规章，不能规避《保险法》及保险合同的约定。李敏购买的第三者责�险属商业保险类，且购买了不计免赔附加险，财保猇亭营业部诉称扣减没有理由。2、雷艳虽为农村户口，但其自2006年12月便居住在其父亲在胡杨集镇为其购买的原胡杨村委会办公室，从事桶装纯净水经营销售，雷艳的工作、生活均在城镇，一审均已提交充分证据证明。3、雷艳受伤被鉴定有三处十级伤残，且对再次孕育子女存有很大影响，精神受到极大摧残，一审判决精神抚慰金为9000元并不高。4、财保猇亭营业部垫付的10000元医疗费我们认可，请法院依法判决。雷艳向一审法院起诉请求：1、雷艳的各项经济损失共计234516.25元，由财保猇亭营业部在交强险范围及商业险限额内赔偿，不足部分由李敏赔偿；2、由财保猇亭营业部和李敏承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2015年11月11日11时10分�李敏驾驶车牌号为鄂EY5U**号小轿车，在汉宜线237公里胡场村一组六号门前准备回家时，因操作不当导致车辆向右侧行驶，将在自家门前的当事人雷艳撞到，造成雷艳受伤、雷艳停在门前的鄂E67G**号三轮摩托车受损、李敏的鄂EY5U**号小轿车车辆受损的交通事故，后事故经湖北省当阳市公安局交通警察大队第4205828201502406号道路交通事故认定书认定李敏负本次交通事故的全部责任，雷艳不负本次事故责任。事发后，雷艳被送往当阳市人民医院住院治疗110天，花去医疗费75905.71元及门诊费用94.5元。2016年4月12日、2016年5月18日经当阳市人民医院法医司法鉴定为：雷艳的肋骨骨折构成十级伤残程度；胸椎棘突骨折伤程度为十级；骨盆骨折构成十级伤残程度；后续治疗费（取内固定物术3处）计贰万肆仟元；被鉴定人误工损失为180日、护理时间为150日、营养时间为120日；花去鉴定�1200元。同时认定事实：雷艳驾驶的鄂EY5U**号小轿车已在财保猇亭营业部投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车交通事故第三责任商业险（以下简称商业险），限额为50万元，其保单号为PDZA201542050000116172、PDAA201542050000055696，保险期间均为自2015年9月28日0时起至2016年9月27日24时止，且已购买不计免赔，本次事故发生在保险期限内。雷艳虽系农业户口，但已长期未从事农业生产，而是在两河镇胡场集镇购买房屋并从事批发零售的经商活动为生，事故发生时雷艳有女儿雷语涵（事故发生时已年满十周岁）需要抚养。事故发生后，李敏垫付了医疗费75905.71元、三轮车修理费2074元及护理费，财保猇亭营业部已垫付医疗费10000元。一审法院认为，公民的生命权、身体权和健康权受�律保护。李敏驾驶机动车在道路上行驶造成雷艳受伤住院治疗及其在财保猇亭营业部购买的交强险、商业险和无免赔事由的证据充分、事实清楚，李敏、财保猇亭营业部应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(一)项的规定，结合当阳市公安局交通警察大队的事故责任认定，李敏负本次事故的全部责任，故财保猇亭营业部应在交强险和商业险限额内赔偿。对于雷艳花去的医疗费应根据雷艳治疗医院出具的医药费、住院费等收款凭证，结合雷艳的病历、诊断记录予以确定，财保猇亭营业部虽提交了书面的机动车保险人伤费用定损清单、商业险和交强险条款，但不足以证明该医疗费费用应当比照甲乙丙类医保标准予以扣减，故核准医疗费为76000.21元，且财保猇亭营业部认为该医疗费应扣除非医保用药（甲乙丙类）证据不足，故对�保猇亭营业部的该抗辩理由不予支持。财保猇亭营业部与李敏辩称雷艳营养费应有医嘱予以证明，雷艳因交通事故受伤住院诊断为肋骨骨折构成十级伤残程度；胸椎棘突骨折伤程度为十级；骨盆骨折构成十级伤残程度，病情严重确需加强营养，故对雷艳的营养费诉讼请求予以支持，其营养时间应当根据司法鉴定的120日为准。结合已查明的事实和《2016年度湖北省道路事故损害赔偿标准》，雷艳各项经济损失213506.72元【其中医疗费76000.21元（75905.71元+94.5元）；后续治疗费24000元；误工费14820.62元（35589元/年÷365天×152天）；护理费9384.05元（31138元/年÷365天×110天）；住院伙食补助费3300元（30元/天×110天）；交通费酌情认定500元、残疾赔偿金64922.40元（27051元/年×20年×12%）、营养费3600元（120天×30元）精神损害抚慰金9000元、被抚养人生活�4705.44元（9803元/年×8年÷2人×12%）、财产损失2074元；鉴定费1200元】，由财保猇亭营业部在交强险和商业险限额内分项赔偿212306.72元【医疗费76000.21元（75905.71元+94.5元）；后续治疗费24000元；误工费14820.62元（35589元/年÷365天×152天）；护理费9384.05元（31138元/年÷365天×110天）；住院伙食补助费3300元（30元/天×110天）；交通费酌情认定500元；残疾赔偿金64922.40元（27051元/年×20年×12%）；营养费3600元（120天×30元）精神损害抚慰金9000元；被抚养人生活费4705.44元（9803元/年×8年÷2人×12%）；财产损失2074元】，下余鉴定费1200元由李敏承担。因李敏已实际垫付医疗费75905.71元、修理费2074元、护理费7366.62元（31138元/年÷365天×86天），以上共计85346.33元，扣除李敏应该支付的1200元鉴定费，余下84146.33元应由雷艳获得赔偿后予以退还。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十七条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、雷艳各项经济损失为213506.72元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市猇亭营业部在交强险和商业险限额内赔偿212306.72元，下余鉴定费1200元由李敏承担，扣除李敏已垫付的85346.33元，雷艳应向李敏返还84146.33元。二、驳回雷艳的其他诉讼请求。上述应给付款项，限于判决生效后十日内履行【具体给付办法：汇款至法院执行款专户，收款单位：当阳市人民法院；开户行：中国农业银行当阳支行坝陵分理处；账号：17-347401040000459】。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元，减半收取600元（雷艳已预交），由李敏负担。二审中，当事人没有提交新证据。另根据庭审，雷艳住院所需医疗费75905.71元，除财保猇亭营业部垫付10000元外，剩余医疗费由李敏垫付。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、财保猇亭营业部的赔偿金额中是否应当将非医保用药部分进行扣减；2、雷艳的误工费及残疾赔偿金计算标准问题；3、一审判决9000元精神抚慰金是否明显过高的问题。对于焦点1，虽然李敏与财保猇亭营业部签订保险合同时，所附保险条款中有关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”之约定，由于该约定属于对保险公司的赔偿责任的限定，应属限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提�或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中财保猇亭营业部并未就该条款已向投保人李敏特别说明进行充分举证，即便《特别约定清单》上有对于“第三者责任险和车上人员责任险项下人身伤亡医疗费的赔偿，按照当地社会医疗保险标准在保单载明的责任限额内核定赔偿金额”之特别约定，但财保猇亭营业部举证的《雷艳医疗费用审核明细》仅是对雷艳医疗用药范围的划分，并没有对雷艳的部分医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准进行举证，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用�过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本院对财保猇亭营业部诉请将非医保用药费用予以扣除的诉讼请求不予支持。对于焦点2，雷艳自2006年起一直居住在当阳市两河镇胡场集镇，并为法官泉包装水当阳市胡场片区分销商，上述事实，有雷艳一审提供的《当阳市两河镇胡场村委会证明》、《当阳市两河镇麦城社区居民委员会证明》、证人张茜的证言及雷艳父亲雷万新的购房收据证实，应予确认。原判根据城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金，及参照2016年度湖北省批发和零售业平均工资计算误工损失并无不当。财保猇亭营业部对计算标准提出异议，又没有相反证据予以证明，本院对其诉请不予支持。对于焦点3，雷艳因本起交通事故造成�处十级伤残，原判根据交通事故中肇事方的过错程度、造成的后果，及当地生活水平等酌定精神抚慰金9000元符合法律规定及本案的案情。财保猇亭营业部对于精神抚慰金的异议，本院不予采信。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但在计算财保猇亭营业部应支付的赔偿额时，未对其已垫付的10000元医疗费进行扣减，李敏亦认可该10000元医疗费包含在其向雷艳支付的75905.71元医疗费中。财保猇亭营业部的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持湖北省当阳市人民法院（2016）鄂0582民初646号民事判决第二项：驳回雷艳的其他诉讼请求；二、变更湖北省当阳市人民法院（2016）鄂0582民初646号民事判决第一项为：雷艳各项经济损失为213506.72元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市猇亭营业部在交强险和商业险限额内赔偿212306.72元，扣减先前垫付的10000元，还应支付202306.72元，下余鉴定费1200元由李敏承担，扣除李敏已垫付的75346.33元，雷艳应向李敏返还74146.33元。上述应给付款项，限于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费600元，由李敏负担。二审案件受理费1200元，由李敏负担200元，中国人民财产保险股份有限公司宜昌市猇亭营业部负担1000元。本判决为终审判决。审 判 长 廖朝平审 判 员 刘乾华审 判 员 罗 娟二〇一七年一月十八日法官助理 张肖芳书 记 员 张程程