甘肃省嘉峪关市城区人民法院民 事 判 决 书（2017）甘0271民初3025号原告：张月怀，女，汉族。委托诉讼代理人：王明善，嘉峪关市五一街道法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司。住所地嘉峪关市体育大道***号。统一社会信用代码×××。负责人：王兴国，总经理。委托诉讼代理人：王瑞杰，男，中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司理赔经理。委托诉讼代理人：殷向东，甘肃殷剑宏律师事务所律师。第三人：嘉峪关市环境卫生管理局，住所地嘉峪关市胜利中路X号。统一社会信用代码×××。法定代表人：王晶，局长。委托诉讼代理人：佘海娟，女，嘉峪关市环境卫生管理局职工。原告张月怀与被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司（以下简称太平洋财险公司）、第三人嘉峪关市环境卫生管理局（以下简称环卫局）保险合同纠纷一案，本院于2017年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张月怀委托诉讼代理人王明善、被告太平洋财险公司委托诉讼代理人王瑞杰、殷向东、第三人环卫局委托诉讼代理人佘海娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张月怀向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿损失140086.3元（其中医药费9180.98元，住院伙食补助费1480元，护理费13073.32元，误工费6680元，营养费2400元，交通费500元，伤残赔偿金102772元，伤残鉴定费2000元，精神损害抚慰金2000元）。事实和理由：原告是嘉峪关市环境卫生管理局职工。2014年9月3日，环卫局在被告保险公司为357名环卫工投保了雇主责任保险，每人伤亡责任限额为40万元；误工费每天100元/人，累计给付不超过180天，累计赔偿限额为18000元/人；意外医疗累计赔偿限额为78000元/人，每人每次事故免赔额为300元；保险期限自2014年9月4日至2015年9月5日止。同时，环卫局与被告还签订了一份雇主责任险协议，其中第5条约定”如发生意外伤害事故，伤残赔偿金的赔偿标准以法院裁判标准为准”。2014年12月22日，原告在工作时不慎滑倒，胸11椎体骨折，在嘉峪关市第一人民医院住院治疗21天，被告支付了部分医药费用。2016年9月26日，原告再次入住医院进行骨折术后取内固定手术，住院治疗16天。原告伤情经甘肃中星司法医学鉴定所鉴定为伤残九级。原告通过第三人向保险公司申请理赔，双方分歧较大，无法达成赔偿协议，故提起诉讼。太平洋财险公司辩称，保险公司与环卫局之间签订的是雇主责任保险，原告突破合同相对性起诉保险公司，既不符合法律规定也不符合保险合同约定，因此，本案原告主体不适格。雇主责任保险合同约定：每人死亡伤残赔偿责任限额400000元，误工费每人每天100元，累计给付不超过180天，累计每人限额18000元，医疗限额60000元，九级伤残赔偿限额为400000元的10%，每人每次免赔300元；保险合同第26条约定，保险人的赔偿金额以被保险人的赔偿责任为依据；第32条约定，保险赔偿结案后，保险人不再承担任何新增及与该次保险事故相关的赔偿责任。本保险事故在2015年4月2日理赔后已经结案，因此，保险公司不应承担赔偿责任。嘉峪关市环境卫生管理局述称，保险公司理赔的是原告第一次住院发生的费用，当时已向被告告知过原告还有二次手术，不要结案，但等原告二次手术出院后向被告申请理赔时却被告知已经结案处理，不予理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：1、医疗住院收费票据1张、医疗门诊收费票据10张，原告以此证明发生医药费共计9180.98元。被告对上述票据的真实性没有异议，但认为门诊费票据显示的项目DR摄影没有相应的报告单佐证，所购药品没有医生处方，不能证实与本案事故医疗存在关联性。2、护理人员身份证明、司法鉴定意见书及鉴定费发票，原告证明因住院治疗产生护理费13073.32元，九级伤残赔偿金应为102772元，误工期为120天，护理期120天，营养期120天，伤残鉴定产生鉴定费2000元。被告对该组证据的真实性没有异议，认为护理费、营养费、鉴定费不在保险合同赔偿项目范围，鉴定报告的出具时间是2016年10月31日，原告的起诉时间是2017年6月28日，2017年1月已开始施行新的人体损伤程度分级标准，鉴定报告依据的鉴定标准时间与原告起诉时间不吻合，故对鉴定依据和鉴定意见不予认可。3、雇主责任险赔案综合报告书，被告保险公司证明因本次事故已向被保险人环卫局支付赔款金额23776.06元（其中医疗费20476.06元，误工费1600元，后续治疗费2000元）并结案。原告和第三人对该证据不予认可，认为被告支付的该笔赔款是否包含有2000元的后续治疗费被保险人对此不知情，亦未向被保险人告知结案，且赔案综合报告书仅是被告单方的内部行为。上述证据来源合法，具有真实性，本院依法予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告系第三人环卫局辅助性用工人员，月工资1670元。2014年12月22日，原告在工作中滑倒摔伤，诊断为胸11椎体骨折，在嘉峪关市第一人民医院住院治疗21天，出院医嘱要求每月复查拍片至骨折愈合，骨折愈合后取内固定。第三人环卫局在被告处投保雇主责任险，保险期间为2014年9月4日至2015年9月3日止，估计雇员人数357人。雇主责任保险条款保险责任第三、四条约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；......（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称”法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第二十六条约定，发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：（一）被保险人与向其提出赔偿要求的所雇人员或其他索赔权利人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。责任免除条款第七条约定，对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：（一）除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务实施范围和支付标准的医疗费用；......（三）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内；（四）保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额。第三十二条约定，保险赔偿结案后，保险人不再负责赔偿任何新增加的与该次保险事故相关的损失、费用或赔偿责任。雇主责任保险条款伤残赔偿比例表载明九级伤残赔偿比例为10%。雇主责任险投保单特别约定记载：1、本保单每人累计赔偿限额为40万元，其中死亡伤残赔偿限额为40万元/人；2、误工费每人100元/天，累计给付不超过180天，累计赔偿限额为18000元/人；3、意外医疗累计赔偿限额为78000元/人；4、本保单每人每次事故免赔300元。保险合同签订的同时被告与第三人还签订了雇主责任险补充条款，约定被保险人范围为与环卫局签订劳务合同的清洁工人，女职工50周岁以上，男职工60周岁以上，即该单位在嘉峪关市社保局缴费以外的人员，已达到法定退休年龄的人员自动进入被保险人员名单。本次保险事故发生后，被保险人环卫局于2015年3月向保险人太平洋财险公司申请理赔，雇主责任险赔案综合报告书中的”定损及赔款计算依据”记载：我司依据被保险单位提供伤者医院证明及发票报损27833.84元，经我司医疗核损后核定，其中7357.78元不属医保范围用药，我司核定此次事故伤者医疗费用共计20476.06元，根据投保清单伤者属保险标的。依据保单约定，误工费每人每天100元，伤者住院21天（免赔5天），核定误工费1600元，核定后续治疗费2000元，依据保单约定，每人每次事故免赔300元，故此次事故我司赔付23776.06元。2015年4月2日，太平洋财险公司向环卫局支付赔款23776.06元后予以结案。2016年9月26日，原告再次入住嘉峪关市第一人民医院，进行胸11椎体骨折术后（取内固定），住院16天，产生住院费7858.61元，骨科检治费80元，DR摄影费160元。另，原告2015年1月12日出院后，2015年3-6月期间产生门诊DR摄影费480元，药费602.37元。本院认为，本案雇主责任险的保险合同系被告与第三人自愿订立，双方意思表示真实，且内容不违反法律法规禁止性规定，合法有效。雇主责任险是以被保险人环卫局对其所雇佣的职员依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，由此本案的焦点是：1、本案原告主体是否适格；2、被告是否应继续履行本案责任保险赔付义务；3、原告主张的伤残赔偿金及鉴定费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等是否属保险合同免赔范围。保险法第六十五条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金；责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金；责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。根据上述规定，本案原告有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金，其诉讼主体适格。本案被告已支付的赔款是依据被保险人提供的伤者医院证明及发票核定的相关损失，而出院医嘱明确要求每月复查拍片至骨折愈合，骨折愈合后取内固定，因此，原告尚存在二次手术以及手术后是否构成伤残尚不确定，在最终的赔偿数额尚未确定的情况下，被告即作出陪案结案报告，且未通知被保险人，违反了保险条款第十五条”保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，待最终确定赔偿数额后支付相应差额”的约定，现被告以保险条款第三十二条”保险赔偿结案后，保险人不再负责赔偿任何新增加的与该次保险事故相关的损失、费用或赔偿责任”为由不予赔付，因其结案处理未履行告知义务，损害了被保险人的保险利益，本院对被告的该项抗辩不予采纳，被告应当按照雇主责任保险条款约定的保险责任予以赔付。对于原告主张的伤残赔偿金、医疗费、误工费，被告应在雇主责任保险条款和雇主责任险投保单约定的赔偿限额内赔付，其中伤残赔偿金为40000元（400000×10%），医疗费为7180.98元（原告出院后产生的门诊费用1082.37元及二次手术住院费用8098.61元，共计9180.98元，扣除被告已支付的后续治疗费2000元），误工费为5080元（原告主张按其月工资1670元标准计算4个月为6680元，还应扣除被告已经支付的误工费1600元）。原告主张的住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、伤残鉴定费和精神损害抚慰金，按照保险合同第七条”对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：......（三）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内”的约定，且该条款在合同中以加粗字体形式作出明示，因原告请求支付的上述赔偿项目均系被保险人依法应承担的赔偿责任，由此属于保险责任范围，被告应予以理赔，依据司法鉴定意见书评定的护理期、营养期分别为120天，本院确认护理费为13073.32元（按照2017年公布的甘肃省居民服务业年平均工资39220元计算4个月），营养费为2400元（20元/天×120天），住院伙食补助费为1480元（40元/天×37天），根据原告伤残等级情况酌情确定精神损害抚慰金为2000元，原告主张的鉴定费2000元，系伤者确定其伤残等级及计算相关费用的必须支出，按照保险条款第四条约定被告也应赔付，对于原告主张的交通费500元，因无相关凭证予以证明，故对该项主张不予支持。综上所述，被告应向原告支付赔款共计73214.3元，扣除投保单约定的免赔额300元，最终保险赔款应为72914.3元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条第一款、第二款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司赔偿原告张月怀73214.3元（其中伤残赔偿金40000元，医疗费7180.98元，误工费5080元，护理费13073.32元，营养费2400元，住院伙食补助费1480元，精神损害抚慰金2000元，伤残鉴定费2000元），扣除保单免赔额300元，应向原告支付72914.3元，于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3102元，减半收取1551元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司嘉峪关支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省嘉峪关市中级人民法院。审判员 李 丽二〇一七年十一月十五日书记员 寇俊珊