河南省汝州市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫0482民初1332号
原告孙梅，女，1962年11月9日出生，汉族，住汝州市。
委托代理人刘小飞，系汝州市法律援助中心律师。
委托代理人李亚楠，系汝州市法律援助中心实习律师。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，统一社会信用代码：91410400735531080F，住所地：平顶山市体育路与矿工路交叉口。
代表人程好喆，男，1976年8月16日出生，汉族，住河南省延津县，系该公司总经理。
委托代理人刘少川，男，1984年1月17日出生，汉族，住平顶山市石龙区，系该公司职工。
原告孙梅诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月9日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告孙梅的委托代理人刘小飞、李亚楠，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托代理人刘少川到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告孙梅诉称，原告于2014年12月6日向被告投有全家福综合保障计划保险，保费为200元，被保人包含原告在内共有3人，其投保项目为：1、意外伤害保险，限额为80000元；2、意外伤害医疗保险，限额为3000元。保险期间为2014年12月10日至2015年12月9日。2015年8月15日20时，在汝州市侯饭线铁炉马村东50米（原告家附近）X处，魏春杰驾驶豫Ｄ×××××号小型普通客车由西向东行驶时，与停放在道路南侧郭二凤驾驶的两轮电动车相撞，后两轮车电动车又撞到道路南侧的行人即原告孙梅，致原告受伤。后原告被家人送往汝州市第一人民医院治疗，经诊断为：1、左膝扭挫伤并内侧副韧带断裂，右膝关节扭伤并半月板损伤；2、右侧桡骨远端骨折等。共住院78天，医疗费花费21387.39元。事故发生后，汝州市公安交通警察大队作出汝公交认字（2015）第1135号事故认定书，认定肇事司机魏春杰承担事故的全部责任，原告孙梅不承担责任。原告向被告索赔时，被告以赔偿项目、标准及免赔事项违背合同约定，不按照原告的实际损失全额赔偿。被告所提供的标准全部在被告交付给原告的一张小卡背面有记载，所记载的关键性内容的字体小，由大量专业性较强的语句，原告作为一个50多岁的老农民，不可能将所有内容字斟酌句的看完看懂。对于此类条款，保险人应尽到提示、说明义务，但是被告的工作人员在向原告交付保单时，没有对原告进行过任何提示说明或讲解。被告方未提供相应证据证实其尽到了明示义务，根据相关保险合同法及最高院关于审理保险合同司法解释的规定，相关条款均属于无效条款，被保险人应当在责任限额内对其进行责任赔偿。故请求法院依法判令：1、被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金共计61891元。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，原告同保险人之间的人身保险合同属实，是在双方平等自愿的基础上所签订的，双方均应该依照保险合同及条款享有权利。依照合同规定被保险人在出险后，应当及时向保险人进行报案，并在治疗结束后提出理赔申请，而本案中保险人至今未收到原告的理赔申请及相关资料，而且双方的保险合同中有明确的保险责任，1、意外伤害保险，保险限额为80000元，本保单共计承保3人，结合保单背面所对应的保险责任、意外伤害责任第三项，每一被保险人对应的意外伤害保险金的金额等于保单载明的意外伤害保险金额除以保单上被保险人的人数，因此，本案孙梅在本保单中所享有的意外伤害保险金限额为80000元的三分之一。2、意外伤害医疗费，在本保单中载明意外伤害的保险金限额3000元，而孙梅以及其他两位被保险人所累计享有的限额为3000元，该情况在保单背面医疗费保险责任中对此有明确的记载，双方都应该在保险合同中所载明的各项限额内享有相应的保险权利，并且应当依照合同的约定提供相应理赔资料的原始凭证及对其所主张的赔偿数额明确的计算方法，因此原告诉称的各项费用均不属于人身保险合同中约定的保险责任应当赔付的情形，保险仅对合同承保的医疗费及伤残赔偿在合同范围的保险限额内承担赔偿责任，对于原告申请的过多费用超出保险责任费用，保险人不承担给付的义务，原告在未申请理赔的前提下进行的诉讼，其诉讼费应当由原告承担。双方在签订保险合同过程中，保险销售人员已严格履行了解释说明义务，向投保人送达了保险合同的原件，并由投保人在认真阅读保险合同后，亲笔签字确认，在保险合同保单上已载明了双方合同所包含的具体保险责任及相应的保险金额及上限，因此，双方在履行过程中，均应依照合同去主张权利，对于原告所称的保险人存在限制或缩小保险人责任的情形，因其没有明确的证据支持，其所辩称的应属无效，且保险责任和保险免责情形是两个概念，免责的前提是发生保险事故，但其类型属于不予赔偿的情形，另外，对于合同条款约定的每一保单载明被保人的保险金的上限，属于发生保险事故后，给付保险金数额问题，但不属于缩小或限制保险人责任的情形，保险合同属于民事合同的一种，其应当遵循民法及民事合同的基本原则，像大多数民事合同一样，保险合同的参与人也应根据对价有偿平等的原则去享有权利，承担义务，另外原告所称的依据合同法及最高院司法解释，所约定的伤残赔偿范围，该项目属于赔付范围的指导，但对于伤残金这样一个特定的赔付情形，是具体的，因此伤残赔偿的数额是不应当有争议的。同时在条款中已经载明被保险人出现伤残后，双方所参照的赔付伤残金的依据及人身保险伤残赔偿标准。
经审理查明，2014年12月6日马朝现向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司投保全家福综合保障计划保险，保费为200元，被保人马朝现、孙梅、马振锋3人，保险期间为2014年12月10日0时至2015年12月9日0时。其投保单正面项目注明为：1、意外伤害保险，金额80000元；2、意外伤害医疗保险，金额3000元。特别约定，投保后第四日零时生效，免赔额300元，300元以上部分按60%赔付。其投保单背面附有：“保险责任：本合同的保险责任分为基本保障和可选保障，只有您在投保时选择了可选保障，本公司方承担医疗保险金的给付责任。您选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内、且本合同有效的前提下，本公司根据您的选择承担下列保险责任。意外伤害保险责任（基本保障）1、若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人事故发生时的职业类别对应的比例乘以该被保险人对应的意外伤害保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。2、若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以被保险人事故发生时的职业类别对应的比例，再乘以该被保险人对应的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。3、每一被保险人对应的意外伤害保险金额等于保险单载明的意外伤害保险金额除以保险单上载明的被保险人的人数。意外伤害医疗保险责任（可选保障）若被保险人遭受意外伤害住院治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本合同保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的、直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司对被保险人实际支出的前述费用300元以上的部分按60%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。若被保险人遭受意外伤害而住院医疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担医疗保险金给付责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。若被保险人从其所参加的基本医疗保险，其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。本公司对每一被保险人给付身故保险金和残疾保险金的金额总和以该被保险人的对应的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到对应的意外伤害保险金额时，本公司对该被保险人的身故和残疾保险责任终止。本公司对所有被保险人累计给付医疗保险金的金额总和以保险单所载的意外伤害医疗保险金额为限，对一名或多名被保险人一次或累计给付的医疗保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本公司对所有被保险人的医疗保险责任终止。”2015年8月15日，在汝州市侯饭线铁炉马村东50米X处，魏春杰驾驶豫Ｄ×××××号小型普通客车由西向东行驶时，与停放在道路南侧郭二凤驾驶的两轮电动车相撞，后两轮电动车又撞到道路南侧的行人即原告孙梅，致原告受伤。后原告被家人送往汝州市第一人民医院治疗，经诊断为：1、左膝扭挫伤并内侧副韧带断裂，2、右膝关节扭伤并半月板损伤，3、右侧桡骨远端骨折等。原告2015年10月31日出院，共住院77天，花去医疗费21387.39元。2016年5月14日平顶山金正法医临床司法鉴定所作出平金正司（2016）临鉴字第117号伤残鉴定意见书，认定原告孙梅的伤残程度构成十级伤残。事故发生后，汝州市公安交通警察大队作出汝公交认字（2015）第1135号事故认定书，认定肇事司机魏春杰承担事故的全部责任，原告孙梅不承担责任。原告向被告索赔时产生争执，原告诉至本院。
另查明，原告孙梅在汝州市米庙镇铁炉马村8组X居住。2015年河南省人身损害及交通事故损害赔偿各项标准为：居民服务业和其他服务业年平均工资为30482元／年。农村居民人均纯收入10853元／年；农村居民人均年生活消费支出7887元／年；农、林、牧、渔业年平均工资为28849元／年。
上述事实，由保险单、诊断证明书、出入院证明、病历、医疗费票据、伤残鉴定意见书及当事人陈述等在卷佐证。
本院认为，马朝现在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司投保全家福综合保障计划保险，原告孙梅是被保险人之一，在保险期限内发生道路交通事故，造成原告意外伤害，被告应按保险合同的约定履行理赔义务。原告孙梅的损失包括：医疗费21387.39元、误工费7113元（农、林、牧、渔业在岗职工的平均工资为28849元／年÷365天／年×根据原告孙梅伤情本院酌定为90天）、护理费6430元（居民服务业和其他服务业在岗职工的平均工资为30482元／年÷365天／年×77天×1人）、住院伙食补助费2310元（30元／天／人×77天）、营养费770元（10元／天／人×77天）、残疾赔偿金21706元（农村居民人均纯收入10853元／年×20年×10%）、精神抚慰金本院酌定5000元、鉴定费1080元，以上损失共计65796.39元。保险合同明确约定意外伤害保险限额80000元，意外伤害医疗保险限额3000元。特别约定，投保后第四日零时生效，免赔额300元，300元以上部分按60%赔付。按合同约定原告孙梅意外伤害险保险额44409元，意外伤害医疗保险金额3000元。按特别约定，免赔额300元，300元以上部分按60%赔付，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司应向原告孙梅赔付28265.4元（（意外伤害险保险额44409元＋意外伤害医疗保险金额3000元-300元）×60%）。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，每一被保险人对应意外伤害保险金的金额等于保单载明的意外伤害保险金额除以保单上被保险人人数的条款规定，该条款明显是免除、限制被告的责任。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《保险合同法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭条上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国保险合同法》第十七条之规定，判决如下：
一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司在本判决书生效后十日内赔偿原告孙梅意外伤害保险、意外伤害医疗保险金额共计28265.4元。
二、驳回原告孙梅的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1347元，原告孙梅负担841元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担506元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。
审 判 长 胡忠义
审 判 员 马聚光
人民陪审员 王永斌
二〇一六年八月二十五日
书 记 员 任永刚
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《中华人民共和国合同法》
第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款玟免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《保险合同法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭条上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。