云南省西双版纳傣族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云28民终685号
上诉人（原审被告）:勐仑镇中心卫生院，住所地勐仑镇卫生院。
组织机构代码：43253242-2。
法定代表人：胡华，院长。
委托诉讼代理人：傅启斌，云南兴边律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：罗孝荣，男，哈尼族，住云南省勐腊县。
被上诉人（原审原告）：王翠珍，女，彝族，身份证住址云南省普洱市澜沧自治县，现住云南省勐腊县。
两被上诉人的共同委托诉讼代理人:周谨，云南云誉（景洪）律师事务所律师。特别授权代理。
上诉人勐仑镇中心卫生院（以下简称勐仑镇卫生院）因与被上诉人罗孝荣、王翠珍医疗损害责任纠纷一案，不服勐腊县人民法院（2016）云2823民初378号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月5日立案后，依法组成合议庭，于2017年10月13日公开开庭进行了审理。上诉人勐仑镇卫生院的委托诉讼代理人傅启斌，被上诉人罗孝荣、王翠珍及委托诉讼代理人周谨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
勐仑镇卫生院上诉请求：撤销勐腊县人民法院（2016）云2823民初378号民事判决，依法驳回被上诉人一审的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决推定上诉人有过错，据此判令上诉人承担赔偿款513164元，明显违反了侵权责任的构成要件，该判决缺乏法律依据。一审判决认定为患者罗某接诊的医生李忠云及护送患者到州医院的医生门雪、护士李月擎均未取得医生执业资格证和护士资格证，推定上诉人有过错，对此上诉人不持异议。但一审判决仅因为上诉人存在过错，而不审查构成侵权责任的其他要件，就将侵权赔偿责任完全划归上诉人，明显违反了侵权责任的构成要件。根据过错责任原则，上诉人承担过错赔偿责任，必须同时具备四个要件，第一上诉人实施了医疗服务行为；第二上诉人实施的医疗服务行为有过错；第三造成了患者死亡的后果；第四医疗服务行为与患者死亡结果之间存在因果联系。本案中尽管上诉人一方的当事医护人员不具有行医的资质而存在过错，但在未经医疗事故技术鉴定或司法鉴定的情况下，没有任何证据能够证实上诉人一方提供的医疗服务行为与患者罗某死亡结果之间存在因果联系。患者罗某17天之前在昆明医院施行了先天性心脏病手术，2016年2月10日因“呕吐伴腹痛”到上诉人所属门诊就诊，患者罗某就诊时病情己属危重，在治疗的过程中病情进一步加重。患者罗某作为病情危重的患者，在治疗过程中因抢救无效而出现死亡结果，其死亡原因与医疗机构的医疗服务行为之间的关联性问题必须要通过医疗技术鉴定或司法鉴定才能确定。本案属于医疗损害责任纠纷案件，解决本案争议，特别是确定医疗服务行为与患者死亡结果之间是否存在因果联系的问题，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越了普通人的经验、学识。人民法院也需要借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后才能确定。本案中上诉人为解决相关医疗事故的技术问题，己在一审法院申请进行医疗事故技术鉴定。虽然相关鉴定机构超越委托鉴定的范围，以无法确定是否为非法行医进行判断为由，拒绝进行鉴定，但并不能因此排除其他鉴定机构对本案争议问题可以提供技术鉴定的可能性。一审判决在未穷尽鉴定途径的情况下，在无专业技术鉴定意见和专业技术手段及临床实践的情况下，将上诉人的医疗服务行为与患者死亡结果之间的因果关系简单的联系起来，将赔偿责任完全划分给上诉人，明显缺乏法律依据。
二、一审判决认定上诉人出具给被上诉人的处方签医生签名并非接诊医生，存在诊疗过错。上诉人认为一审认定与客观事实不符，属认定事实不清，适用法律不当。2016年2月10日患者罗某到上诉人所属门诊就诊时，当班医生陶正荣因正在施行其他患者的手术，无暇接诊患者罗某，而通知正在休息的医生李忠云负责接诊。李忠云医生处理完前期的诊疗工作后，由当班医生陶正荣负责患者罗某的诊疗工作。当时因患者罗某需要转院至州医院，就由陶正荣医生复抄了一份李忠云医生原出具的处方签给患者家属备用，该复抄的处方签并非正式的诊疗处方，李忠云医生出具的正式处方签在事发后己进行了封存。一审判决将陶正荣医生所复抄的李忠云医生处方签当做正式的处方签进行认定，并据此认定上诉人诊疗存在过错，明显不符合案件的客观事实，属认定事实不清。《病历书写基本规范》规范的是诊疗医生的病历书写行为，而非复抄备份处方签的情况，一审判决适用《病历书写基本规范》来评价复抄备份处方签的行为，也存在适用法律不当的问题。三、上诉人作为乡镇医疗机构，一直都存在缺医少药的客观困难，上诉人作为承担救死扶伤义务的医疗机构，不可能因相关医务人员不具备行医资质而拒收就诊的患者。患者罗某被其家属送来就诊时，病情己属危重，上诉人在缺乏具备行医资质医务人员的情况下，为了履行救死扶伤的义务而对患者罗某提供医疗服务确属无奈，也没有选择的权利。当时如果上诉人因为缺乏具备行医资质的医务人员，而拒绝接收患者罗某就诊，虽然可以有效的避免自己陷入承担过错责任的不利后果，但有可能直接导致患者罗某因得不到及时的救治而产生不利后果。事实上，上诉人作为承担救死扶伤义务的医疗机构，并没有因为存在缺医少药的客观困难，而怠于履行相关的义务。在此情况下，一审判决仅以上诉人所属医务人员不具有行医资质存在过错为由，将患者罗某死亡所产生的损失赔偿责任全部划分给上诉人，既缺乏法律依据，也不合情理，更脱离了当下乡镇医疗机构缺医少药的实际情况。四、被上诉人一方在患者罗某死亡后，未进行尸体检验而匆忙处理遗体，导致患者罗某的死亡原因无法进行确认，其行为存在过错，也应当依法减轻上诉人一方的赔偿责任。患者罗某在被转院至西双版纳州医院治疗无效的情况下死亡后，西双版纳州医院己按规定向被上诉人一方发出了尸体检验的书面告知书，被上诉人一方也签署了相关的告知文书。但被上诉人一方未按规定进行尸体检验，匆忙处理了死者罗某的遗体，现在导致患者罗某死亡的原因无法通过尸体检验进行确认，对查明死亡原因的工作造成了困难和妨碍，其行为存在过错，上诉人认为应当依法据此减轻上诉人一方的赔偿责任。一审判决未审查和划分罗某死亡原因无法查明的事实和责任，将罗某死亡的责任全部划分给上诉人一方，明显存在认定事实不清和责任划分不当的问题。对此上诉人请求二审人民法院依法予以纠正。
罗孝荣、王翠珍辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审维持一审判决，驳回上诉。
罗孝荣、王翠珍向一审法院起诉请求：1.勐仑镇卫生院支付罗孝荣、王翠珍死亡赔偿金485980元，丧葬费27184元，共计513164元；2.勐仑镇卫生院承担全部案件受理费。
一审法院认定事实：2016年2月10日18时5分，罗孝荣、王翠珍共同生育的女儿罗某因“呕吐伴腹痛”到勐仑镇卫生院急诊科就诊。后该院的医生李忠云接诊后并给予输液治疗。在输液的过程中，罗某出现精神差、面色苍白、口唇苍白明显、呕吐频伴腹痛，考虑为先天性心脏病术后（心功能lV级）；急性肠胃炎；心律失常。当日20时55分向罗孝荣、王翠珍告知罗某可能出现心律失常、心力衰竭、心脏猝死、多器官功能衰竭死亡的情况。罗孝荣、王翠珍了解了以上情况后，由王翠珍于当晚21时在医院出具的病危通知书上签字捺印。当晚21时35分罗某被送往西双版纳州人民医院抢救。在送往该医院的途中罗某呼吸、心脏停止，勐仑镇卫生院送罗某到西双版纳州人民医院的医生门雪及护士李月擎对其一路进行抢救后送到西双版纳州人民医院再行抢救，因抢救无效宣布死亡。另查明，罗某于2016年1月21日因先天性心脏病到昆明住院治疗，在治疗期间行心脏病手术。2016年2月2日出院。罗某生前与其父母户口落户在勐腊县勐醒农场三分场六队并在此居住生活，系城镇居民。勐仑镇卫生院为罗某接诊诊疗的医生李忠云及护送罗某到西双版纳州人民医院的医生门雪均未取得医生执业资格证；护送罗某到西双版纳州人民医院的护士李月擎亦未取得护士资格证。勐仑镇卫生院拿给罗某父母的处方笺上签名并非系当时的接诊医生李忠云而是陶正荣（未取得医生执业资格证）。诉讼过程中，勐仑镇卫生院向一审法院提出鉴定申请，要求就其为死者罗某提供医疗服务过程中是否构成医疗事故进行鉴定。一审法院予以准许后，委托昆明医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对该案是否构成医疗事故进行鉴定，该办公室收到一审法院的委托函后于2017年4月18日函告一审法院，内容为：我办于2017年1月3日收到一审法院委托的关于罗某与勐仑镇卫生院的医疗事故技术鉴定委托书1份，委托我办对勐仑镇卫生院为罗某提供医疗服务的过程中是否构成医疗事故进行鉴定。我办收到该委托后，进行了仔细的研究，鉴于该案涉及的当事医生无医师资格证，我办无法对此是否为非法行医进行判定，故现将该案委托书等资料一并退回一审法院。
一审法院认为，该案系罗孝荣、王翠珍以其女儿在诊疗活动中受到损害为由的医疗损害责任纠纷，该案的争议焦点为勐仑镇卫生院是否应对罗某的死亡承担赔偿义务的问题。法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循规定，以确保其行为的合法性。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。通过庭审查明的事实，可证实勐仑镇卫生院为罗某接诊诊疗的医生李忠云及护送罗某到西双版纳州人民医院的医生门雪均未取得医生执业资格证；护送罗某到西双版纳州人民医院的护士李月擎亦未取得护士资格证。违反了我国专业执业医师的相关规定；再结合卫生部颁布的《病历书写基本规范》第三条规定，“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，医师签名是医师对诊疗行为的书面确认，具有不可替代性，遵从谁诊疗谁签字、谁签字谁负责的原则。该案中勐仑镇卫生院出具给罗孝荣、王翠珍的处方笺医生签名处并非接诊医生，该行为亦违反了上述规定。勐仑镇卫生院的以上行为违反了法律、行政法规的规定，可推定为勐仑镇卫生院在为罗某诊疗的过程中存在过错。再结合因勐仑镇卫生院为死者罗某接诊的医生系无医生执业资格证的人员导致本案是否构成医疗事故无法鉴定，该结果应由勐仑镇卫生院承担不利责任。故判决勐仑镇卫生院对罗某的死亡产生的损失承担赔偿责任。关于罗孝荣、王翠珍的诉请中各项费用的计算是否合法合理的问题。罗孝荣、王翠珍主张的485980元死亡赔偿金及丧葬费27184元一审法院分别参照云南省2015年城镇居民人均可支配收入及云南省2015年职工月平均工资标准，以六个月计算。未超出其有权主张的范围，予以支持。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定，判决：勐仑镇卫生院自判决生效之日起10日内向罗孝荣、王翠珍赔偿因罗某死亡产生的死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元，共计513164元。案件受理费3066元，由勐仑镇卫生院负担。
本院二审期间，上诉人勐仑镇卫生院围绕上诉请求依法提交如下证据：
1.《尸体解剖告知书》复印件1份，欲证明西双版纳州人民医院已按规定向被上诉人发出了《尸体检验告知书》，被上诉人也签收了该告知书。之后被上诉人未按规定进行尸体检验处理了患者罗某的遗体，导致患者罗某死亡的原因无法通过尸体检验进行确认，被上诉人行为存在过错的事实。
2.陶正荣、李忠云、门雪、李月擎毕业证书各1份，欲证明陶正荣、李忠云、门雪、李月擎均系医学专业毕业的从业人员，虽未取得医生执业资格证和护士资格证，但均在具有合法行医资格的医疗机构（勐仑镇卫生院）从业，不属于非法行医的情况。
经质证，罗孝荣、王翠珍对《尸体解剖告知书》真实性不认可，王翠珍并没有在该告知书上签字；对毕业证真实性无异议，但不能证明其观点，本案接诊、护送医生均不具备行医资格。
本院认为，上诉人提交的《尸体检验告知书》系复印件，被上诉人不认可，本院不予采信；陶正荣、李忠云、门雪、李月擎的毕业证书，不能证明上诉人的证明观点，本院不予采信。
上诉人对一审判决认定的事实：“1.勐仑镇卫生院拿给罗某父母的处方笺上签名并非系当时的接诊医生李忠云而是陶正荣（未取得医生执业资格证）。2.鉴于该案涉及的当事医生无医师资格证，我办无法对此是否为非法行医进行判定，故现将该案委托书等资料一并退回一审法院。”有异议，上诉人认为拿给罗某父母的处方笺，是陶正荣复写李忠云医生出具的处方，而不是陶正荣代签李忠云姓名；另外，上诉人认为，一审鉴定机构偏离了鉴定事项，二审法院应当再次委托鉴定。对于上诉人提出的异议，上诉人并没有提交证据证明，本院不予采信。被上诉人对一审认定的事实无异议。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院予以确认。
综合本案双方当事人的诉辩主张，双方当事人对以下问题存在争议：上诉人勐仑镇卫生院是否应向被上诉人罗孝荣、王翠珍赔偿513164元。
本院认为，勐仑镇卫生院是具有相关医疗执业资格的医疗机构，患者罗某到勐仑镇卫生院接受治疗，勐仑镇卫生院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册执业地点、执业类别、执业范围执业。从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”及《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”的规定，勐仑镇卫生院安排其无医师执业资格的工作人员陶正荣、李忠云、门雪为患者罗某接诊诊疗，造成患者罗某损害事实的发生，应推定勐仑镇卫生院有过错。
关于中心卫生院在二审中，申请对本案进行医疗事故或者医疗过错进行鉴定的问题。本院认为，一审法院依据中心卫生院的申请，委托昆明医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对本案是否构成医疗事故进行鉴定，该办公室函告因鉴于本案涉及的当事医生无医师资格证，该办无法对此是否为非法行医进行判定，将该案委托书等资料一并退回一审法院。另，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第六十一条：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。”的规定，因本案涉及的当事医生无医师资格证，不属于医疗事故鉴定范围。故对中心卫生院鉴定申请，本院不予准许。
关于勐仑镇卫生院是否应向罗孝荣、王翠珍赔偿513164元的问题。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”及第二十六条：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”的规定，患者罗某死亡后，罗孝荣、王翠珍未进行尸体检验，患者罗某死亡的原因无法查明；及鉴于患者罗某于2016年1月21日因先天性心脏病到昆明住院治疗，在治疗期间行心脏病手术，2016年2月2日出院的事实。本院综合上述原因考虑，酌情确定患者罗某自行承担20%的民事责任，勐仑镇卫生院承担80%的民事赔偿责任，即勐仑镇卫生院应向罗孝荣、王翠珍赔偿410531元（513164元×80%）。故一审判决责任划分不当，本院予以纠正。
综上所述，中心卫生院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十六条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销勐腊县人民法院（2016）云2823民初378号民事判决；
二、中心卫生院自本判决生效之日起十日内向罗孝荣、王翠珍赔偿因罗某死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费，共计410531元；
三、驳回罗孝荣、王翠珍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费3066元，由中心卫生院负担2466元,由罗孝荣、王翠珍负担600元，中心卫生院预交的案件受理费，本院不另行清退，罗孝荣、王翠珍将其应负担的案件受理费迳付中心卫生院。一审案件受理费按照二审收取。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。若负有履行义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审人民法院申请强制执行。
审判长 刘树华
审判员 玉 儿
审判员 李鸿伟
二〇一七年十一月九日
书记员 张幸喆