江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）常民终字第1878号
上诉人（原审原告）凌兴娣。
上诉人（原审原告）姜学勤。
上诉人（原审原告）姜愉勤。
上述三上诉人委托代理人王亮，江苏尊法律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心，住所地常州市钟楼区西林街道西林路***号。
法定代表人蔡杰，该卫生服务中心主任。
委托代理人王长春，江苏钟鸣律师事务所律师。
上诉人凌兴娣、姜学勤、姜愉勤（以下简称凌兴娣等三人）与被上诉人常州市钟楼区西林街道卫生服务中心（以下简称西林卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，常州市钟楼区人民法院于2014年9月1日作出（2013）钟民初字第3256号民事判决。上诉人凌兴娣等三人对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2014年10月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
原审情况：
原审原告凌兴娣等三人诉称，凌兴娣等三人的亲属姜福大于2013年11月25日22：40分至西林卫生服务中心诊疗，由于西林卫生服务中心未心脏听诊、实测脉搏或心电图检查即诊断为“支气管哮喘，高血压Ⅲ级（高危）”，未针对性询问患者的病史，未对哮喘特别是心源性哮喘进行鉴别诊断。期后，西林卫生服务中心也没有采取留观等防范性措施，最终导致患者姜福大于同月26日5：30分死亡。常州市医学会作出的医疗损害鉴定书明确表明“该患者支气管病史不典型，需与心源性哮喘等疾病相鉴别。医方对患者询问病史（既往有房颤等病史）不详细、未行必要的鉴别诊断存在一定错误”。根据侵权责任法规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，故诉至法院，请求判令西林卫生服务中心：1、支付死亡赔偿金422994元、丧葬费25640元、被抚养人生活费115436元、精神抚慰金50000元，按70%计算为429849元；2、案件受理费由西林卫生服务中心承担。
原审被告西林卫生服务中心辩称，西林卫生服务中心对姜福大的诊疗行为不违反相关的法规，诊疗规范，采取的措施也是得当的；本案姜福大死亡的原因不明，并无证据证明姜福大的死亡与被告的诊疗行为存在因果关系。综上，请求法院驳回凌兴娣等三人对西林卫生服务中心的诉讼请求。
原审法院经审理查明，凌兴娣系患者姜福大妻子，姜学勤、姜愉勤系患者姜福大女儿。2013年11月25日22：40分，患者姜福大因“咳嗽三天、伴气喘三小时”至西林卫生服务中心门诊治疗，由凌兴娣及姜愉勤丈夫陪同。门诊病历记载“三天来咳嗽、伴有明显气喘，大小便正常，无药物过敏史，无糖尿病史。查体：咽（-），双扁（-），心（-），双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，BP185／120mmHg，余（-）。诊断支气管哮喘、高血压Ⅲ级（高危），建议上级医院治疗”。患者姜福大在该门诊病历上签署“拒绝”字样，并签名确认。西林卫生服务中心医务人员则处以“5%GS250ml＋喘定0.5＋地塞米松10mg＋兰苏90mg静滴”，并注明随诊。姜福大输液完毕后回家，于同月26日05：30许死亡。后凌兴娣等三人以西林卫生服务中心存在医疗行为错误，且医疗错误行为直接导致患者姜福大死亡为由，诉至原审法院，要求判如所请。
经凌兴娣等三人申请，原审法院委托常州市医学会对西林卫生服务中心的诊疗行为是否有过错、该过错是否构成医疗损害及西林卫生服务中心的过错程度申请医疗损害鉴定。常州市医学会出具的常州医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书分析意见如下：1、医方为社区卫生服务中心，是向社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，其对患者的诊疗行为符合诊疗规范、常规；2、患者“支气管哮喘”病史不典型，需与心源性哮喘等疾病相鉴别。医方对患者询问病史（既往有房颤等病史）不详细、未行必要的鉴别诊断存在一定过错；3、医方用药后患者病情好转，离院大约5小时候在家中死亡，且未做尸体解剖，依据目前鉴定资料，其死亡原因无法判定；医方的诊疗过错行为与患者之间的因果关系无法确认。其专家意见为：常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心对患者姜福大的诊疗行为中存在一定过错；患者死因不明，医方的过错行为与患者死亡之间的因果关系无法确认。凌兴娣等三人为此支付鉴定费1700元。对该医疗损害鉴定书，凌兴娣等三人未提出异议；西林卫生服务中心则认为鉴定书未能反映基层卫生服务中心现有的诊疗手段和条件，鉴定的专家对基层单位的情况并不了解做了过分的要求。原审庭审中，西林卫生服务中心明确表示不申请重新鉴定。对凌兴娣等三人主张的赔偿项目，西林卫生服务中心对死亡赔偿金及丧葬费无异议；对凌兴娣等三人主张的被抚养人凌兴娣生活费，因患者姜福大已退休，凌兴娣应有子女进行赡养，凌兴娣等三人所主张的被抚养人生活费没有事实和法律依据；对精神抚慰金，西林卫生服务中心认为明显过高；姜福大的死亡并非西林卫生服务中心的诊疗所致，凌兴娣等三人要求西林卫生服务中心承担70%的赔偿责任也没有法律和事实依据。
原审法院另查明，患者姜福大于1946年9月6日出生，于1995年7月20日因病退休。原审庭审中，凌兴娣等三人陈述姜福大系因心脏病病退，在医院诊疗过是房颤。
原审法院经审理认为，医疗机构在对患者的诊疗活动应当严格按照医疗规程进行，患者在诊疗活动受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。患者和医疗机构对医疗损害的发生均存在过错的，应按照过失相抵原则，由双方当事人根据过错程度分担责任。根据常州市医学会出具的常州医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书，西林卫生服务中心虽在诊疗时对患者询问病史不详细、未行必要的鉴别诊断存在一定过错，但患者及其家属在明知患者因心脏疾病病退且曾诊断过有房颤病史时，对患者病情未予以足够重视，明确拒绝西林卫生服务中心医务人员提出至上级医院治疗的建议，自身存在重大过错。现患者死亡原因不明，西林卫生服务中心的过错行为与其死亡之间的因果关系亦无法确定，结合姜福大自身疾病情况，鉴于被告系社区卫生服务中心，所提供的是基本医疗、预防、保健和康复服务，原审法院酌定西林卫生服务中心对患者姜福大的死亡承担20%的赔偿责任。
依据凌兴娣等三人主张、双方提供的证据及庭审质证意见，原审法院对凌兴娣等三人主张的赔偿项目认定如下：1、凌兴娣等三人主张的死亡赔偿金422994元及丧葬费25640元，其计算方式和标准符合法律规定，西林卫生服务中心亦未提出异议，依法予以确认；2、被抚养人凌兴娣生活费115436元，因患者姜福大已退休，已丧失劳动能力，对凌兴娣等三人的该主张，依法不予支持；3、精神抚慰金50000元，患者姜福大的死亡给其近亲属势必会造成精神损害，对凌兴娣等三人的该主张，依法予以支持。综上，凌兴娣等三人的各项损失总计为498634元，应由西林卫生服务中心承担20%的赔偿责任，即西林卫生服务中心应赔偿原告的各项损失为99726.8元。原审法院遂依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决：一、西林卫生服务中心于判决生效之日起十日内向凌兴娣等三人赔偿99726.8元；二、驳回凌兴娣等三人其他诉讼请求。案件受理费7798元，鉴定费1700元，合计9498元，由凌兴娣等三人承担7294元，西林卫生服务中心承担2204元，
上诉人凌兴娣等三人不服上述判决，向本院提起上诉称，一、一审法院错误的减免了被上诉人的责任，加重了上诉人的责任。（一）被上诉人诊疗行为存在重太过错。常州市医学会于2014年3月6日作出的常州医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书分析说明“患者姜福大支气管哮喘病史不典型，需与心源性哮喘等疾病相鉴别。医方对患者询问病史（既往有房颤等病史）不详细、未行必要的鉴别诊断存在一定过错。”被上诉人存在询问病史不详细和未行必要的鉴别诊断两个方面的过错是不争的事实。上海科学技术出版社2007年9月出版的刊号为ISBN978-7-5323-8762-5由陈灏珠主编的第四版《实用心脏病学》第七篇对支气管哮喘与心源性哮喘作如下鉴别：1、支气管哮喘：发病年龄多在儿童或少年期，有家族或患有过敏史或哮喘史，发作间期多无症状，双肺弥漫性哮鸣音，心脏多无特殊体征，X线胸片肺野清晰、肺气肿征，解痉药、肾上腺皮质激素有效；2、心源性哮喘：发病年龄多为成年人，多有基础心脏病存在，发作间期劳力性气急、可有夜间阵发性呼吸困难，双肺尤肺底湿啰音，心脏体征为可见心脏增大、杂音、奔马律等，X线胸片为肺水肿、肺淤血、心影增大，强心药、利尿药、扩血管药、吗啡有效。通过上述鉴别不难区别支气管哮喘与心源性哮喘，且临床上确诊支气管哮喘应患者反复多次就诊方可确诊。被上诉人具有基本医疗、预防、保健和康复服务的许可资质，且就诊医生符合《执业医师法》规定取得执业医师资格，支气管哮喘和心源性哮喘的诊断与鉴别诊断是每个执业医师所必须掌握的基本医学知识。本案被上诉人在患者病史不典型的前提条件下诊断为支气管哮喘且应当与心源性哮喘相鉴别却未鉴别存在重大过错行为。（二）未询问患者病史的责任应归责于被上诉人。常州医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书明确作出了“医方对患者询问病史（既往有房颤等病史）不详细存在过错”的分析说明，即详细询问病史的义务与责任应当归责于被上诉人，而不是一审法院所认为的“患者及其家属在明知患者因心脏疾病病史且曾诊断过有房颤病史时，对患者病情未予以足够重视”。病史的询问涉及医学专业性知识，不是一般的通常性人员所具备的知识所能及的，且本案患者及其家属所具各的医学常识无法得出患者的房颤病史与“咳嗽三天伴气喘三小时”的关联性。一审法院加重了上诉人的责任，减免了被上诉人未询问病史的责任，与医疗损害鉴定书作出的分析说明不符。（三）签字是基于被上诉人错误的告知所作出的，过错行为应归责于被上诉人。病历记载的诊断是支气管哮喘、高血压Ⅲ级（高危），但临床上该两种疾病不会导致患者的死亡结果，恰恰是由于被上诉人未与鉴别的心源性哮喘会导致死亡的结果。上述首先是由于被上诉人错误的诊断对患者及其家属作出事实上错误的告知，患者在知情权未得到正确保障的前提条件下作出的“拒绝上级医院治疗的建议”，该重大过错行为应归责于被上诉人，而不是一审法院认为的在患者及其家属方。二、一审法院适用的法律错误。（一）本案是医疗损害责任纠纷，属特殊侵权责任，采取的是“举证责任倒置”原则，被上诉人在不能否定患者姜福大死亡与其过错行为之间因果关系的前提条件下，其应当承担赔偿责任。（二）根据《侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”常州医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书作出了被上诉人有过错的结论，其应当承担赔偿责任。本案上诉人以赔偿总额的70%主张已减轻了被上诉人的责任。（三）上诉人主张被扶养人凌兴娣的生活费应当予以支持。患者姜福大与上诉人凌兴娣是夫妻关系，婚姻法规定夫妻之间有相互抚养的义务，姜福大属退休人员，有稳定的退休工资，而上诉人凌兴娣无收入来源，一直由姜福大扶养。由于被上诉人过错行为导致姜福大死亡的结果，姜福大应承担凌兴娣部分的扶养费理应由被上诉人赔偿。综上所述，一审法院错误的减免了被上诉人的责任、加重了上诉人的责任，且适用与事实不符的相关法律条款，请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人赔偿死亡赔偿金422994元、丧葬费25640元、被抚养人生活费115436元、精神抚慰金5万元，按70%计算金额是429849元；本案上诉费由被上诉人承担。
被上诉人西林卫生服务中心在答辩期内未作书面答辩。二审中西林卫生服务中心辩称，一审判决是正确的，应当予以维持。补充两点意见：1、患者因哮喘死亡，由于哮喘不同于脑溢血或心脏病会突然死亡，患者在我院治疗后症状缓解回家后，由于其家属没有对其进行照料，所以患者病情出现反复时无人知晓，更没有采取其他的救助途径，直至死亡后才发现，现在患者家属要求我院承担种种责任，上诉人是将自己的过错和对亲人的漠不关心转嫁到我院，如果患者当晚听从我们的劝告到大型医疗结构诊治或者说回家后对其精心照料，发现病情及时救助，患者本身并不会死亡。2、由于我院是一级的社区卫生服务中心，按照卫生行政部门的规定，我院是以预防保健工作为主，夜间仅开设门诊，不开设辅助的检查科室，也不开设病房，治疗的力量有限，所以我们才要求患者及时转院，但遭患者拒绝，所以我们请求二审法院考虑到不同等级医院卫生行政部门对其功能和要求的不同，考虑到我们医务人员具体执业环境来衡量我们医务人员是否尽职。综上所述，请求驳回凌兴娣等三人的上诉，维持原判。
双方当事人向原审法院提交的证据均已随案移送本院。二审中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的案件事实与原审相一致，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”本案中，患者姜福大在西林卫生服务中心诊疗，拒绝医务人员提出的上级医院治疗的建议，在诊疗结束后回家，于凌晨死亡，经常州市医学会鉴定，西林卫生服务中心对姜福大的诊疗行为存在一定过错，姜福大死因不明，西林卫生服务中心的过错行为与姜福大死亡之间的因果关系无法确认，故不能依据上述第五十四条的规定确定西林卫生服务中心赔偿姜福大死亡的全部损失。根据姜福大诊疗、死亡情况及鉴定结论，鉴于西林卫生服务中心系社区卫生服务中心，所提供的是基本医疗、预防、保健和康复服务，原审判决酌定西林卫生服务中心对姜福大死亡造成的损失承担20%的赔偿责任，符合民事诉讼公平原则及本案实际情况，未超越人民法院自由裁量范围，该裁判结果并无不当。至于凌兴娣等三人提出的凌兴娣被抚养人生活费问题，鉴于姜福大已退休，虽然有退休金，但凌兴娣未提交无收入来源的证据，且凌兴娣的两个女儿已成年，依法应承担赡养义务，故原审判决未支持其被抚养人生活费并无不当。综上所述，上诉人凌兴娣等三人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7798元，由上诉人凌兴娣、姜学勤、姜愉勤负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 段若鹏
代理审判员 吴立春
代理审判员 周韵琪
二〇一四年十二月二十九日
书 记 员 马筱艳