广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤18民终1205号上诉人（原审原告）：刘付丽，女，汉族，1973年1月21日出生，住广东省化州市。委托代理人：卢小芳，清远市法律援助处律师。被上诉人（原审被告）：清远市人民医院。住所地：清远市清城区新城银泉路B24号区。法定代表人：周海波。委托代理人：林英杰，该医院工作人员。委托代理人：余怀生，广东法圣律师事务所律师。上诉人刘付丽与被上诉人清远市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服清远市清城区人民法院（2013）清城法民初字第1995号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：刘付丽因发现颈前肿物3月余于2012年7月4日到清远市人民医院诊治，门诊诊断为甲状腺左叶肿物：结节性甲状腺肿伴囊性变？同日，清远市人民医院将刘付丽收治入院。2012年7月6日清远市人民医院为刘付丽施行左叶甲状腺次全切除术，术后诊断为甲状腺左叶肿物：结节性甲状腺肿伴囊性变？同日护理记录记载为：患者在气管内麻下行左叶甲状腺次全切除术，术毕安返病房，发音清晰，嘱多休息，避免剧烈活动颈部。术后第二、三天，刘付丽均诉喉咙不适。2012年7月11日刘付丽出院，出院记录为：“患者手术后切口无疼痛，咽喉无明显不适，无畏寒、发热，无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难，无吞咽困难，无肢体抽搐、乏力。精神、睡眠好，饮食正常。查体：神清，体温正常，颈部切口对合良好，切口系皮内缝合，无需拆线，切口无渗液、渗血，无异味，皮温正常。双肺听诊呼吸音清，无明显干湿性啰音。考虑患者病情基本平稳，今予以办理出院”。出院医嘱为：“定期复查，不适随诊”。2012年8月6日刘付丽到清远市人民医院处复诊，自觉颈部皮肤发麻，发声沙哑，清远市人民医院门诊病历中无相关诊断和处理，仅予查甲功，没有给予行喉镜检查。2012年9月4日，刘付丽再次复诊，清远市人民医院建议刘付丽到耳鼻喉科诊治，但刘付丽拒绝喉镜检查。此后，刘付丽多次到广东省人民医院、清远市中医院、中山大学附属第一医院、第二军医大学附属长海医院、对相关症状进行检查治疗。2013年5月9日到第二军医大学附属长海医院耳鼻喉科电子鼻咽喉镜检诊断为左声带麻痹。刘付丽于2013年7月4日入住上海长海医院，该医院于2013年7月8日为刘付丽行左侧喉返神经探查+颈袢修复术，刘付丽于2013年7月15日出院，合计住院11天，出院诊断为：左声带麻痹，甲状腺术后。刘付丽认为，清远市人民医院为刘付丽行左叶甲状腺次全切除术时，重大过失将刘付丽的左侧喉返神经切断，从而导致刘付丽左侧声带麻痹、声音嘶哑。据此，刘付丽向原审法院提出以下鉴定申请：1、对清远市人民医院的诊疗行为是否存在过失；2、如有过失，其过失与刘付丽的损害后果是否存在因果关系；3、过失参与程度；4、伤残程度。原审法院根据刘付丽的申请，委托南方医科大学司法鉴定中心及中山大学法医鉴定中心予以司法鉴定。南方医科大学司法鉴定中心经鉴定认为：清远市人民医院在对刘付丽的诊疗过程中存在过失，其过失在患者损害后果中的原因力大小属同等因素，拟参与度为41%60%。中山大学法医鉴定中心鉴定认为：刘付丽喉返神经损伤后遗部分发音功能障碍，其损害后果相当于道路交通事故十级伤残。刘付丽因上述鉴定合计支出鉴定费用13390元。经质证，刘付丽对南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定结论不服，向原审法院提交申请，要求：1、就喉返神经损伤后的早期临床表现不典型与刘付丽存在过错的因果关系及参与度进行补充鉴定或补充说明；2、就刘付丽就医态度不积极的鉴定方法和鉴定依据进行说明；3、就喉返神经损伤的规范治疗方法进行补充鉴定或补充说明；4、就刘付丽无得到规范治疗存在过错及其参与度进行补充鉴定或补充说明。另查明，刘付丽从事会计职业。刘付丽主张自2012年11月1日起至2014年10月因清远市人民医院诊疗行为存在过失，致使其左侧声带麻痹、声音嘶哑而无法工作。清远市贤达建筑工程有限公司自2011年11月至2012年10月期间有为刘付丽购买社会保险，工资发放至2013年2月8日。具体工资数额为：2011年11月11日发放2462.62元、2011年12月12日发放2462.62元、2012年1月13日发放2462.62元、2012年1月20日发放16375.30元、2012年2月10日发放2462.62元、2012年3月14日发放2462.62元、2012年4月11日发放2462.62元、2012年5月14日发放2462.62元、2012年6月11日发放2462.62元、2012年7月13日发放2461.62元、2012年9月12日发放2461.62元、2012年10月15日发放2461.62元、2012年11月13日发放17550元、2012年12月15日发放3500元、2013年1月10日发放3500元、2013年2月8日发放11858.15元，合计发放了15个月工资79869.27元。2014年12月2015年3月清远市元创汽车销售有限公司有为刘付丽购买社会保险。刘付丽支出医疗费用合计为37906.8元。刘付超儒、李瑞英为刘付丽父母，二人育有刘付丽及刘付东两名子女。刘付丽育有女儿黄骞慧一名。刘付超儒于1930年8月3日出生，李瑞英于1933年10月21日出生，黄骞慧于2006年12月19日出生。一审辩论终结前，刘付丽变更诉讼请求，要求清远市人民医院支付医疗费37906.08元、住院伙食补助费1100元（100元/天×11天）、护理费2241.19元（58431元/年÷365天×14天）、营养费5000元、伤残赔偿金60453.40元（30226.7元/年×20年×10%）、被抚养人生活费24832.53元（1、刘付超儒22171.9元/年×5年×0.1÷2=5542.98元；2、李瑞英22171.9元/年×5年×0.1÷2=5542.98元；3、黄骞慧22171.9元/年×12.4年×0.1÷2=13746.58元）、误工费141733.06元（71061.22元/年÷365天×728天）、交通费4334元、鉴定费13390元、食宿费3740元（340元/天×11天）、精神损害抚慰金15000元，合计309730.26元。原审法院审理认为：本案为医疗损害责任纠纷。南方医科大学司法鉴定中心及中山大学法医鉴定中心所作出的鉴定，鉴定程序合法、鉴定方式科学、鉴定结论明确，对南方医科大学司法鉴定中心及中山大学法医鉴定中心的鉴定意见，予以采信。刘付丽对南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见不服，要求补充鉴定或说明，依据不足，原审法院不予准许。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，清远市人民医院依法应当承担相应的赔偿责任。结合南方医科大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心结论及参照粤高法发【2011】56号《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题意见（试行）》第十七条第三项“同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%60%”的规定，综合考虑刘付丽病情及本案案情，认定清远市人民医院承担本次本次医疗损害责任纠纷案件50%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，清远市人民医院应当赔偿的项目有：1、医疗费18953.04元(37906.08元×50%)；2、住院伙食补助550元（100元/天×11天×50%）；3、护理费825元（150元/天×11天×50%）；4、误工费，误工费的计算应以医疗机构出具的证明为准。刘付丽主张误工费自2012年11月1日起计算至2014年10月30日，虽刘付丽因清远市人民医院的诊疗过失行为造成十级伤残，但刘付丽在清远市人民医院处住院7天，在上海长海医院住院11天，合计住院18天，且医疗机构无出具相关证明，同时刘付丽的工资实际发放至2013年2月8日，故刘付丽此请求，依据不足，原审法院不予支持，误工费应以刘付丽的平均收入乘以实际住院的天数计算，即为1952.36元（79869.27元÷15个月÷30天×11天）；5、交通费，酌情支持2000元；6、伤残赔偿金30192.9元（30192.9元/年×20年×10%×50%）；7、被抚养人生活费12416.27元（①刘付超儒：22171.9元/年×5年×10%÷2×50%=2771.49元；②李瑞英：22171.9元/年×5年×10%÷2×50%=2771.49元；③黄骞慧：22171.9元/年×12.4年×0.1÷2×50%=6873.29元）；8、鉴定费6695元（13390元×50%）；9、精神抚慰金，依据《中华人民共和国民事侵权法》第22条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解析》第十条的规定，因刘付丽伤残等级较低且清远市人民医院对损失结果的参与度为41%60%，故本院酌情支持2000元。以上金额合计为75584.57元。对于刘付丽主张的住宿费及营养费，因刘付丽就其主张无提交证据佐证，故此两项请求，依据不足，原审法院不予支持。据此，原审法院于2016年3月7日作出（2013）清城法民初字第1995号民事判决：一、清远市人民医院应于判决生效之日起五日内支付赔偿款75584.57元给刘付丽；二、驳回刘付丽其他诉讼请求。案件一审受理费5942元，由刘付丽承担4252元，由清远市人民医院负担1690元。宣判后，刘付丽不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决，改判支持上诉人在一审中的各项请求，包括医疗费37906.08元、住院伙食补助费1100元、护理费2100元、误工费141733.06元、交通费4334元、住宿费3740元、鉴定费13390元、营养费5000元、伤残赔偿金60385.8元、被抚养人生活费24832.54元以及精神抚慰金5000元，以上费用按60%的比例计算，合计人民币179712.89元；2、判令被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。主要事实和理由是：上诉人因发现“颈前肿物3月余”于2012年7月4日到被上诉人清远市人民医院诊治，门诊拟“甲状腺肿物”收治入院，经诊断为结节性甲状腺肿伴囊性变。2012年7月6日被上诉人为上诉人做左叶甲状腺次全切除术，术后上诉人均诉喉咙不适，出现声带麻痹、声音嘶哑、发声及言语困难。为此，上诉人多次回被上诉人处复诊并到广东省人民医院、清远市中医院、广州中山大学附属第一医院进行检查，但均称无法治愈。2013年5月9日，上诉人到第二军医大学附属长海医院检查，被初步确诊为左侧声带麻痹并表示能手术修复，2013年7月4日，上诉人到上海长海医院入院治疗，2013年7月8日，上海长海医院为上诉人行左侧喉返神经探查术＋颈袢修复术，并对左侧离断的喉返神经进行了修复。左侧声带麻痹是由于被上诉人在左叶甲状腺次全切除术过程中将上诉人的喉返神经切断导致，经上海长海医院手术修复，发声虽有好转，但喉返神经己无法完全复原，仍有声带麻痹，声音嘶哑，只能低声说话。经南方医科大学司法鉴定中心及中山大学法医鉴定中心所作出的鉴定，被上诉人在诊疗过程中存在过失，被上诉人对损失结果的参与度为41%60%；上诉人喉返神经损伤后遗部分发音功能障碍，其损害后果相当于道路交通事故十级伤残。上诉人为此实际发生了医疗费、住院伙食补助费、护理费、住宿费、交通费、鉴定费以及误工费等损失，还构成十级伤残，应依法获得十级伤残赔偿金及被抚养人生活费。被上诉人因过失将上诉人喉返神经切断，应当对上诉人的各项损害结果承担赔偿责任。被上诉人身为强势的一方，应对损失承担60%的赔偿责任。综上诉述，恳请贵院依法查明事实，依法改判，维护上诉人的合法权益。清远市人民医院答辩称：一、本案系医疗损害责任纠纷，涉及医学专业，一审判决根据鉴定结论予以认定50%的责任，事实清楚，依据充分，上诉人要求改判60%责任的诉讼请求于法无据。鉴定结论认定医院承担41%—60%的责任己是过高认定医院责任，并包含对患者人道主义的同情。一审阶段被上诉人已向法院呈明该鉴定不合理之处，并要求进行调整，不能以鉴代判。由于本案涉及专业问题，案件审理过程中，法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，但该鉴定结论存在与客观事实不符之处，欠缺公正性。一审法院本应根据该具体情况，在40%以下的责任比例对本案进行判定。但一审法院以50%责任进行认定，己是过高认定医院责任。二、一审法院判决中的赔偿项目的计算存在错误，请求二审法院依法予以调整。误工费、交通费、被抚养人生活费计算错误。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明，在二审诉讼期间，上诉人提交了《收款收据》、《注射记录》，拟证明原审判决确定的误工天数有误，被上诉人对上述证据不予认可。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人刘付丽上诉请求的范围进行审理。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：1、本案事故的责任比例应如何认定。2、原审判决确定的赔偿项目、范围及标准是否正确。关于本案事故的责任比例应如何认定的问题。在本案中，南方医科大学司法鉴定中心已就本案事故发生的原因力及原因力的参与度作出认定，认为“清远市人民医院在对刘付丽的诊疗过程中存在过失，其过失在患者损害后果中的原因力大小属同等因素，拟参与度为41%60%”，而原审判决根据上述鉴定结论和案件实际情况，确定被上诉人需承担50%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。上诉人虽然对上述鉴定结论有异议，但其既未能提供证据证明上述鉴定违反法定程序，亦未能提供相反证据推翻上述鉴定结论，故其需承担举证不能的法律后果。关于原审判决确定的赔偿项目、范围及标准是否正确的问题。对于误工费，上诉人提供的《收款收据》和《注射记录》可以证明上诉人在出院后仍需要就其伤情定时到当地门诊进行药物注射，对此上诉人确实产生一定的误工损失。结合上诉人的注射方式（肌注）和注射次数（共120次），本院酌情确定上诉人此段治疗期间的误工天数为60天。加之，上诉人此前住院治疗天数为11天，故上诉人的误工费应为79869.27元÷15个月÷30天×71天×50%=6300.80元。对于医疗费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费和精神损害抚慰金，原审判决对上述费用的认定正确，本院予以维持。对于交通费，因被上诉人对此没有提出上诉，是其对自身民事诉讼权利的处分，故本院对该费用予以确认。因此，被上诉人就本案事故需赔偿上诉人79933.01元。综上所述，上诉人刘付丽的上诉理由部分成立，本院予以采纳。原审判决认定事实和适用法律错误，本院依法予以纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：一、维持清远市清城区人民法院（2013）清城法民初字第1995号民事判决第二项。二、变更清远市清城区人民法院（2013）清城法民初字第1995号民事判决第一项为：被上诉人清远市人民医院应于接到本判决书之日起五日内支付赔偿款79933.01元给上诉人刘付丽。一审案件受理费按原审判决负担。二审案件受理费5942元（缓交），由上诉人刘付丽负担5000元，被上诉人清远市人民医院负担942元。本判决为终审判决。审 判 长  谢伟诚审 判 员  张廷青代理审判员  刘永戈二〇一六年十一月十日书 记 员  李慧玲附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。