河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫13民终1213号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地南阳市独山大道与张衡路交叉口西南角茹楼村委会***层。统一社会信用代码91411300744055098U。公司负责人刘冰，任该公司经理。委托诉讼代理人李双，男，汉族，生于1987年11月6日，该单位员工，住南阳市。被上诉人（原审原告）郑州中铁大桥炬烽工程有限公司。住所地郑州市金水区南阳路**号。组织机构代码668876838。法定代表人丁书会，任经理。委托诉讼代理人张玉平、鞠仙娥，河南海涛律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（下文简称太平洋财险南阳公司）与被上诉人郑州中铁大桥炬烽工程有限公司为保险合同纠纷一案，不服卧龙区人民法院（2016）豫1303民初4249号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋财险南阳公司上诉请求：撤销原判，改判由上诉人赔偿被上诉人5万元，并由被上诉人分担诉讼费。理由：1、保险合同约定，被保险人自意外发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致保险合同所附的残疾之一的，按意外伤害保险金额及该项残疾对应的比例给付残疾保险金。上诉人仅赔偿残疾赔偿金，其他误工费、护理费等的费用不属于保险范围。2、意外伤害保险合同所附的伤残评定标准，即为中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》，符合保监会的要求；原判对附加法定伤残鉴定标准保险的理解不当。郑州中铁大桥炬烽工程有限公司答辩称：被上诉人投保了意外伤害保险、附加法定伤残鉴定保险和附加医疗保险，特别约定意外伤害保险金额不超出50万元仅指基本保障保险的意外伤害保险。上诉人未提示和告知仅赔偿残疾赔偿金以及赔偿金的计算方法，故不发生法律效力。郑州中铁大桥炬烽工程有限公司向一审法院起诉请求：2014年4月14日，原告在被告处为“山东省东明黄河大桥TJ3标段”投保“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，共30人，每人人身意外伤害保险保额500000元，附加法定伤残鉴定标准保险每人500000元及附加医疗保险每人40000元，保险期间自2014年4月15日至2015年8月16日。2014年12月11日，本公司被聘员工陈喜林（钢筋工）在公司承揽的“山东省东明黄河大桥TJ3标”施工中，在三标锚固挤压锚时油管破裂，崩伤右眼，被送往河南宏力医院救治，住院治疗59天。2015年8月26日，经新乡医学院司法鉴定中心鉴定，构成7级伤残，医疗费被告已经理赔，就其他项目的补偿问题，原告与陈喜林达成《事故处理意见书》，原告按协议书约定现行全额赔付了伤者陈喜林272968元。后原告向被告要求在保额内给付原告垫付的保险金272968元，被告迟迟不赔付，无奈之下，诉至贵院，请求依法判令：一、被告支付原告保险赔偿金272968元。；二、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定以下事实：2014年1月13日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与山东大钿蒂黄河大桥建设投资有限公司签订《工程施工劳务合同》，约定将山东省东明黄河大桥TJ3标的部分桥梁承台、下部结构、上部结构等施工以劳务补充方式由原告方配合山东大钿蒂黄河大桥建设投有限公司施工。2014年4月14日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司为其所承建的山东省东明黄河大桥TJ3标的施工现场管理人员及施工人员在被告太平洋财险处投保了《人身保险保险单》（保险单号：AZHZZ85E0814B000003X），被保险人人数为30人，保险期间自2014年4月15日至2015年8月16日，保险项目为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），基本保障，每人保额为500000元；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），法定十级伤残保障每人保额为500000元；附加意外伤害医疗保险（2013版）意外医疗保障每人保额为40000元，特别约定一栏中有每一被保险人意外伤害保险金额RMB500000元，意外医疗保险金额RMB40000元的内容。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》保险条款对人身意外伤害保险金的给付范围、计算标准无明确约定，对残疾保险责任的约定是，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》保险条款中对保险责任的约定是，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，××致残等级》或《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本合同所附的《残疾程度与保险金给付比例表》（该比例表中伤残程度分为一至十级，保险金的给付比例分为100%至2.5%，每级的差额不相同，其中十级伤残的给付比例为2.5%）中约定的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。2013年保监会下发通知，废止了《关于继续使用的通知》）。中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》规定，人身保险的伤残程度分为一至十级，保险金的给付比例分为100%至10%，每级相差10%。2014年3月12日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与陈喜林签订《劳务合同书》，约定陈喜林在钢筋工作岗位上，从事绑扎钢筋和捆扎精轧螺纹钢筋，劳动期限为2014年3月12日至2016年10月1日，工资为每月5100元。2014年12月11日，陈喜林在东明黄河大桥三标锚固挤压锚时油管破裂，崩伤右眼。事故发生后，陈喜林被送往河南宏力医院救治，2014年2月8日出院，住院59天。医疗费已由被告太平洋财险理赔完毕。2015年8月16日，由原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司委托，新乡医院学院司法鉴定中心作出豫新乡医学院司鉴中心【2015】临鉴字第1066号司法鉴定意见书，鉴定被鉴定人陈喜林右眼损伤的伤残等级为7级。2016年5月25日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与陈喜林签订《事故处理协议》，约定：“1、甲方一次性赔偿乙方272968元，含乙方住院期间及后续一切费用，包括残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、伙补、被扶养人生活费等。2、本协议签订后，双方之间不存在其他任何争议，甲方安排乙方适当岗位工作。3、本协议款项支付给乙方后，甲方在太平洋财产保险股份有限南阳中心支公司购买的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险由甲方向保险公司请求赔付保险金，甲方拥有支配权，乙方无权再主张。甲方向保险公司理赔时，乙方应予配合。4、本协议经双方签字或盖章后生效，乙方不再以任何理由追究甲方责任。”当日，陈喜林向原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司出具《收据》一份，证明其收到原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司的赔偿款272968元。另查明，陈喜林，男，汉族，生于1963年5月26日，住西安市××区滦镇××号。上述事实，有原、被告代理人的当庭陈述、保险单、保险条款、工程施工劳务合同、事故处理协议书、赔偿清单、收据、陈喜林身份证、劳动合同、工资表、诊断证、出院证、病历、鉴定意见书、收据等证据在卷为凭，足以认定。原审法院认为，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与被告太平洋财险在平等自愿、协商一致的基础上签订的建筑工程团体意外伤害保险单，内容不违背法律禁止性规定，该保险合同为有效合同。原告依约缴纳保费后，在保险期，若投保的工程发生意外保险事故，保险公司应当按照合同约定进行赔付。本案中，被保险人田峰作为原告投保工程的实际施工人，在施工过程中，发生坠落事故致残，该事故的发生符合原被告约定保险事故理赔条件，被告太平洋财险应当在保险限额内承担赔偿责任。原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为投保人，虽不是合同约定的被保险人的受益人，但因保险事故发生后，原告已对被保险人进行了足额的赔偿，受益人在获得原告方赔偿后，也同意将自己主张保险理赔的权利交由原告方行使，该转让行为属于合同之债的债权让与，不违背法律禁止性规定，应属于有效民事行为，为减少诉累，郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为原告向被告太平洋财险行使保险理赔权利，主体适格。关于减免保险人条款的效力及保险责任的认定问题。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案《人身保险单》属于被告太平洋财险南阳公司提供的格式条款，保单所载明保险的险种有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，原、被告双方对此约定认识不一致，原告认为人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险应是两个险种，而被告认为应是一个险种，因该保单载明的每个险种及该险种所对应的保额均具体明确，且每个险种、保额的排列规律有序，故按照通常理解应是，保险人对被保险人在保险期间发生意外事故的，应当给予人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险共三个险种的理赔，附加意外伤害医疗保险中医疗保险被告已理赔，故其余人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险被告仍应按约定的限额予以赔偿。对保单特别约定中“每一被保险人意外伤害保险金额RMB500000元”的条款，属于免除保险人责任的约定，该约定条款的字体并未加粗，不足于引起投保人的注意，被告也未举证证明对该条款以书面或口头的形式向投保人做出明确说明，因此，该特别约定条款对投保人不产生效力。对团体人身意外伤害保险的保险理赔金计算方法，合同并未明确约定，故可参照人身损害赔偿的标准计算被保险人的合理损失为宜。对附加法定伤残鉴定标准保险的理赔，应按照中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》规定进行赔偿。因此，参照以上保险条款的理解使用，被保险人垫付保险赔付金除去医疗费外，其他人身意外伤害保险的保险理赔金应为：1、残疾赔偿金。陈喜林其户口性质为非农业家庭户口，因意外事故构成七级伤残，其残疾赔偿金按照2016年河南省城镇家庭人均可支配收入25576元/年及七级伤残等级进行计算，赔偿金应为：25576元/年×20×40%=204608元；2误工费。按照规定，陈喜林的误工时间应自2014年12月11日住院时间至2015年8月26日定残前一日共257天，原告没有提供陈喜林的完税后的合法收入数额，考虑陈喜林的职业性质，其误工费的标准应当参照河南省2016年度建筑业的行业标准38425元/年进行计算，应为38425元/年÷365天×257天=27055元；3、陈喜林实际住院时间59天，按规定护理费应为59天×80元=4720元；4、住院伙食补助费每天30元、营养费20元计算，应为59天×50元=2950元。4、交通费，原告虽无证据证明，但考虑原告住院转院的实际情况确实存在，故该费用酌定支持1000元。上述费用共计240333元，该该数额未超出人身意外伤害保险500000元保险限额，被告应当赔付。原告所主张的精神抚慰金15000元，因本案属于工伤引起的保险纠纷，不存在侵权行为，原告主张精神抚慰金不符合法律规定，故不应支持。附加法定伤残鉴定标准保险赔偿金，参照人身保险伤残评定标准的规定应为：500000×40%=200000元。上述两部分合计为440333元，原告实际向被保险人支付的赔偿款为272968元，该数额未超出被告应当理赔的440333元范围，故原告请求被告支付理赔款272968元，应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十一条及最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，原审法院判决如下：本判决生效后十日内，被告太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司支付给原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司保险理赔金272968元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5359元，减半收取为2679.5元，由太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担。二审中当事人未提供新证据。二审中查明事实同一审中查明事实一致。本院认为：上诉人主张投保意外伤害保险和附加法定伤残鉴定标准保险的，且被保险人发生意外造成合同所附的伤残之一的，上诉人仅按保险金额和对应的给付比例支付残疾保险金。本院认为，格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同为格式合同，保险单注明意外伤害保险和附加法定伤残鉴定标准保险的保额均为每人50万元，上诉人未能提供充分证据证明其对投保人提示和说明仅按一份保额予以理赔，故原判由上诉人在保额内分别予以赔偿适当。中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。保险单上注明附加法定伤残鉴定标准保险保障的是法定十级伤残。现上诉人主张附加法定伤残给付比例为100%至2.5%，伤残七级的给付比例应为10%。由于该上诉理由与中保协发（2013）88号规定的给付比例不符，且上诉人未能证明对投保人尽到提示和说明义务，故该上诉理由不能成立。附加法定伤残鉴定标准保险赔偿金，为：500000×40%=200000元。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》的保险条款规定，残疾保险责任保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。本案中，被保险人在施工中意外受伤经鉴定为七级伤残，团体意外伤害保险为人身保险，上诉人应在限额内赔偿500000×40%=200000元。上诉人关于计算方法的该上诉理由成立。意外伤害险和附加法定伤残鉴定标准保险的赔偿金额共为40万元，被上诉人请求支付272968元未超出赔偿总额，原判予以认定是适当的。综上，上诉人主张仅应赔偿5万元的上诉请求不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4644元由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  李晓峰审判员  李 舸审判员  王 妮二〇一七年三月二十七日书记员  孙上兰