北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京01民终3342号
上诉人（原审原告）：张某1，男，2011年4月18日出生，汉族，住内蒙古赤峰市松山区。
法定代理人：张某2（张某1之父），内蒙古赤峰市松山区初头朗镇三把火村农民，住内蒙古赤峰市松山区。
委托诉讼代理人：赵延方，北京市两高律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：北京国卫医院有限公司，住所地北京市海淀区四道口路11号。
法定代表人：张锦波，院长。
委托诉讼代理人：张波，男，北京国卫医院有限公司业务院长，住北京市丰台区。
委托诉讼代理人：张文生，北京市京翰律师事务所律师。
上诉人张某1因与上诉人北京国卫医院有限公司（以下简称国卫医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2016）京0108民初28438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月3日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，当事人没有提出新的事实和证据，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
张某1上诉请求：撤销原审判决，依法改判支持张某1一审诉提出的全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由国卫医院承担。事实和理由：根据鉴定结论，国卫医院对张某1的诊疗行为未尽到必要注意义务，存在过失，无法评估该过失与张某1损害后果间因果关系，应推定国卫医院存在过错并承担全部责任，一审法院酌定国卫医院承担30%的责任错误。
国卫医院上诉请求：撤销原审判决，驳回孙连洋的诉讼请求。事实和理由：国卫医院不承担赔偿责任。一审法院认定事实不清，张某1现在的身体状况不是因国卫医院的诊疗行为所导致，而是因其自身基因异常、疾病所致；根据鉴定意见，无法评估医院过失与损害后果间的因果关系，国卫医院承担30%的责任无事实和法律依据；一审法院认定营养和护理期为20年不符合法律规定，因患者无医源性损害，医疗费、后续治疗费的发生与国卫医院无关。
张某1向一审法院起诉请求：1.判决国卫医院赔偿医疗费91553.75元、护理费782700元、住院伙食补助费1900元、营养费391350元、精神抚慰金10万元；2.鉴定费和诉讼费由医院负担。
一审法院认定事实：张某1出生于2011年4月18日，其母孕7个月剖宫产（其母孕后期B超示婴儿宫内缺氧）。出生时缺氧，未行治疗。其婴幼期生长发育明显落后于同龄儿童。14个月时因患儿不能独站独走就诊于北京市儿童医院，诊断为“发育迟缓”。2015年12月10日，张某1因“双下肢运动及智力语言功能障碍3年余”入住北京国医中联医院（后改名为国卫医院）。入院后初步诊断为精神运动发育迟滞。2015年12月13日、12月15日行神经微创介入镇痛治疗，12月15日行神经阻滞治疗，及康复对症营养脑细胞药物治疗。后张某1于2015年12月16日出院，出院诊断为精神运动发育迟滞。2016年5月20日于2016年6月2日，张某1入住首都医科大学附属北京儿童医院治疗，出现诊断为智体力发育落后，倒退原因待查，遗传代谢病？遗传变性病？上呼吸道感染。2016年9月1日，张某1到北京信诺佰世医学检验所进行分子遗传检测，报告显示检测结果：检测受检者全基因外显子，对测序数据进行深入分析，未发现明确致病突变。诉讼中，经张某1申请，法院委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）对：国卫医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错与患者的损害后果之间的因果关系及参与度；对张某1的伤残等级进行鉴定；对张某1的护理依赖程度进行鉴定；对张某1的护理期、营养期进行鉴定；对张某1的后续治疗费用进行鉴定。天平鉴定中心于2017年5月19日出具鉴定意见为：1.被鉴定人张某114个月时因不能独站独走就诊于北京市儿童医院，头颅MRI检查示：脑白质髓鞘较同龄儿童稍落后，枕大池大，左侧小脑半球旁蛛网膜下腔增宽，诊断为发育迟缓。被鉴定人于2015年12月10日主因“双下肢运动及智力语言功能障碍3年余”入住国卫医院。入院诊断为精神运动发育迟滞。精神发育迟滞是由生物、社会因素所致的精神障碍，以智力发育低下和社会适应困难为主要特征的发育障碍性疾病，临床并无特异性外科治疗方法。被鉴定人在国卫医院治疗前已诊断为该疾病，与诊疗行为无关。2.被鉴定人就诊国卫医院后，医方采取微创治疗-
神经微创介入镇痛治疗及神经阻滞治疗。但二次手术未见术前小结，术中手术或治疗记录，在术后未对被鉴定人治疗效果进行描述及评估，医方对被鉴定人病情未尽到必要注意义务，存在过失，承担相应责任。被鉴定人经国卫医院治疗后，症状无改善，由于国卫医院对被鉴定人微创治疗无详细记录，故无法评估因果关系。综上，国卫医院对被鉴定人张某1诊疗过程中存在过失，承担相应责任。无法评估该过失与被鉴定人损害后果间因果关系。关于张某1伤残等级：张某1精神运动发育迟滞，不宜评定伤残等级。张某1护理依赖程度：依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.2款之规定，被鉴定人张某1目前为完全护理依赖。张某1护理期、营养期：参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.9款、附录A.7款之规定，张某1营养期、护理期根据临床治疗情况确定。张某1后续治疗费用：张某1后续需对症治疗及综合性的教育和训练，具体治疗费用以实际发生为准。对于该鉴定意见，张某1法定代理人提出异议：1.张某1极重度智力低下，是否属于精神或智力伤残？2.如属于精神或智力伤残，能否对其伤残程度做出司法鉴定？3.如能鉴定其伤残程度，请对其伤残程度进行鉴定。对此天平鉴定中心答复：张某1先天发育极重度智力低下属于精神智力方面残疾，不属于医疗损害致残，我中心无法做出伤残等级鉴定。对有争议的事实，法院认定如下：张某1主张以下费用，并提供了相应证据材料：1.医疗费：张某1主张的医疗费包括：在国卫医院医疗费61445.19元、北京儿童医院医疗费20664.93元、特殊检验收费1570元、北京协和医院医疗费1873.63元、北京信诺佰世医学检验所有限公司检验收费6000元，以上合计91553.75元；张某1提供了上述费用的单据，国卫医院对于证据的真实性不持异议，但表示因未确定医院负有医疗损害赔偿责任，故不同意承担。2.护理费：张某1按照每日100元计算，自2015年12月10日开始计算，要求计算至鉴定前一天，为52700元；鉴定后护理期20年，按每日100元计算，共计730000元；以上共计782700元。3.营养费：张某1按照每日50元计算，自2015年12月10日计算至鉴定前一日，为527天，共52700元；鉴定后营养期20年，每日50元计算，计365000元，共计391350元。4.住院伙食补助费：张某1按照住院共19天，（在国卫医院6天，在北京儿童医院住院13天），按每天100元计算，为1900元。5.精神损害抚慰金100000元。上述证据材料是否采纳，法院将结合案件事实再行论述。一审法院认为，本案关键即在国卫医院的医疗行为是否有过错，是否与张某1遭受的损害后果存在因果关系的确定。本案中，根据张某1的申请，法院委托天平鉴定中心进行鉴定。天平鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且本案当事人未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，故该鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，法院对天平鉴定中心的鉴定意见及相应的分析说明予以采信。经鉴定，国卫医院在对张某1的诊疗行为中，因未尽到必要的注意义务，故存在过失。但因国卫医院对张某1治疗无详细记录，无法评估该过失与张某1损害后果因果关系。对此法院认为，根据《侵权责任法》规定，患者有损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因国卫医院因未提供详细记录，致使本案中张某1遭受的损害后果与国卫医院的医疗行为间的因果关系无法确定，应推定国卫医院有过错，并承担对其不利的法律后果，国卫医院应对张某1所受损害承担相应的赔偿责任。鉴于张某1在国卫医院治疗前已诊断为精神发育迟滞，故具体责任比例，法院根据国卫医院的过错程度以及张某1原发疾病的因素，确定国卫医院应承担张某1各项损失的百分之三十。现张某1起诉要求国卫医院赔偿各项费用，其合理部分应予支持：医疗费用以张某1提供的票据为准；住院期间伙食费，以张某1的住院天数及相关标准确定。因张某1的病情需要完全护理依赖，故法院酌情考虑为护理1人，自在国卫医院住院治疗开始计算至鉴定之日；自鉴定之日起计算20年；张某1营养费亦应考虑，期限同上；就精神损害抚慰金一节，考虑到因国卫医院的过错行为加大了张某1就医的损失，故应当对张某1遭受的精神痛苦予以相应的精神抚慰，其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求，法院予以支持，就精神损害抚慰金的具体数额，由法院根据本案案情、结合国卫医院的过错程度予以酌情判定。因国卫医院存在医疗服务缺陷以致引发本案诉讼，故法院判定该院负担本案的全部鉴定费用及部分诉讼费用。判决：一、本判决生效后七日内，北京国卫医院有限公司赔偿张某1医疗费27466元、护理费234810元、营养费117405元、住院伙食补助费570元、精神抚慰金30000元；共计410251元；二、驳回张某1的其他诉讼请求。一审案件受理费17107元，由张某1负担13372元（张某1已负担668元，其余12704元于本判决生效后七日内交纳），北京国卫医院有限公司负担3735元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费18000元，由北京国卫医院有限公司负担，于本判决生效后七日内交纳。
本院二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在本院的陈述在案佐证。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见，国卫医院在对张某1诊疗过程中未尽到必要注意义务，存在过失，承担相应责任，因国卫医院对张某1的相关诊疗无详细记录，故无法评估该过失与张某1损害后果间的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者有损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。一方面，因国卫医院未提供相关诊疗的详细记录，应推定其有过错，并承担对其不利的法律后果。另一方面，因张某1在国卫医院治疗前已经被诊断为精神发育迟滞。一审法院根据国卫医院的过错程度和张某1原发疾病等因素，确定国卫医院对张某1的各项损失承担百分之三十的责任并无不当，本院予以维持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。因张某1的病情需要完全护理依赖，一审法院酌定护理1人、护理期限自鉴定之日起计算20年并无不妥，本院予以维持。关于营养期一节，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，一审法院根据张某1的病情确定营养期20年并无不妥，本院予以维持。原判确定的孙连洋的各项损失数额并无不当，本院不持异议。
综上所述，孙连洋上诉要求国卫医院承担一审提出的全部诉讼请求，依据不足，本院不予支持。北京国卫医院有限公司上诉请求撤销原判、驳回孙连洋全部诉讼请求，理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费一万七千一百零七元，由孙连洋负担一万三千三百七十二元（已交纳），由北京国卫医院有限公司负担三千七百三十五元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 李纪红
审 判 员 赖 琪
审 判 员 谷世波
二〇一八年六月六日
法官助理 赵旭涛
书 记 员 杨梦琳
附：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。