广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤03民终22744号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区。负责人：赖剑文，总经理。委托诉讼代理人：钟宇婷，女，1992年3月28日出生，汉族，住江西省南昌市红谷滩新区，系该公司员工。委托诉讼代理人：廖振澜，男，1988年10月15日出生，汉族，住陕西省宝鸡市陈仓区，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：邓在安，男，1969年9月20日出生，汉族，住广东省深圳市罗湖区。委托诉讼代理人：冯向明，广东世纪华人律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡春艳，广东世纪华人律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司因与被上诉人邓在安人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2016）粤0304民初17284号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司上诉请求1、撤销(2016)粤0304民初字第17284号民事判决，改判上诉人不承担保险金给付责任；2、被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审判决认为“如实告知的前提是投保人知晓其存在罹患鼻咽癌的情况而故意隐瞒，被告无证据证明投保人知晓其患有鼻咽癌而故意隐瞒。”是认定事实不清，适用法律错误。1、认定事实上，因保险合同的最大诚信原则，上诉人口头询问邓在安的三年内是否有体检异常，他勾选否，上诉人就认可他没有任何异常签订保险合同。但在签订保险合同前，他已经连续三年体检中医师诊断出多项异常，已经达到未如实告知的情况。2、法律适用上，根据保险法第十六条的规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”如实告知事项是依据上诉人投保询问事项，并不是以投保人知晓罹患鼻咽癌为前提。二、一审法院认为“作为不具备专业医学知识的一般人，要求对其高度敏感抗xx病毒，已超过对一般投保者的合理期待，其不属于原告主动告知体检结果有异常的范畴，”是逻辑错误。上诉人并没有要求对方需要对抗xx病毒敏感保持合理期待，而是上诉人需要投保人全面、真实、客观陈述，并不是由投保人自行判断是否需要告知，而是由上诉人得知后由上诉人判断是否承保。再加上体检报告的医生周遵照已经书面表示：“xx病毒与鼻咽癌等疾病的发生有一定关系，阳性说明受检者处于xx病毒感染状态，建议往耳鼻喉科进一步检查及追踪复查。”无需一般人具备医学知识即可明知有异常。三、一审法院认为“××两对半阳性与原告最终确诊的鼻咽癌并无关联”，不能作为未如实告知的抗辩理由，是适用法律错误。保险法第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”邓在安未如实告知的慢性咽炎、慢性喉炎、××两对半245、抗xx病毒lgAxx性等事项已经足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率的，上诉人有权解除合同，与有无关联没有关系。再加上上诉人在投保询问事项8中明确询问目前患有或过去曾经患过××病毒携带，投保人勾选否，而体检报告明确表明是××245阳性，证明邓在安之前感染了××病毒，与勾选不符。四、一审法院认为“即使原告在该期限内就导致重疾的相关疾病就诊，原告就诊的行为并非导致保险事故发生或重疾的原因，且原告在就诊时并未确诊”是认定事实不清。投保人邓在安于2015年10月14日前往深圳市人民医院就诊，诊断出鼻咽顶后壁增厚并右侧咽喉淋巴结肿大，其症状描述均出现在之后于2015年10月25日入院记录，11月4日的确诊描述可以认定为10月14日的诊断是整个诊断出鼻咽癌的最初检查结论，属于相关疾病就诊，符合双方签订的保险合同的1.1款等待期的约定。上诉人拒赔符合合同约定。五、被上诉人在2015年12月8日签收《理赔通知书》，2016年6月28日起诉上诉人，已过三个月的合同解除权异议期。被上诉人邓在安答辩称，合同是否已解除是上诉人的单方行为，不影响理赔行为。本案的起诉并未超过诉讼时效，不影响理赔。请求二审法院驳回上诉，维持原判。邓在安向一审法院起诉请求：1、被告（即中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司）履行合同义务，赔付原告（即邓在安）保险费16万元；2、由被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：原、被告于2015年7月21日签订了一份《人身保险合同》，约定原告在被告处投保主险为平安福，基本保险金额为20万元；附加险为平安福重疾，基本保险金额为16万元、长期意外，基本保险金额为20万元；一年期意外医疗，基本保险金额3万元。其中《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015）条款》第1.1条约定，等待期为从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”或“特定轻度重疾”，（二）因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。原告在投保书中确认其在过去三年医学检查（包括健康体检）结果没有异常。原告签订该合同当日缴交了保费。原告于2015年10月25日入住深圳市人民医院，于11月6日出院，共住院12日，初步诊断为扁桃体肿大查因（右）、中鼻甲息肉样变（右）、慢性鼻-鼻窦炎、慢性咽、喉炎；出院诊断为：1、鼻咽癌；2、中鼻甲息肉样变（右）、慢性鼻-鼻窦炎、慢性咽、喉炎。原告遂向被告申请理赔，被告于2015年12月4日向原告出具《理赔决定通知书》称，经审核，被保险人投保前存在严重影响我司承保决定的健康状况，而投保人投保时未如实告知，同时本次申请事由属于该保单条款约定的重大疾病等待期情形，根据《中华人民共和国保险法》第十六条及保单条款相关约定，对该保单作拒赔、解除合同并不退还保险费处理。双方均确认，1、由于原告投保的金额较小，被告未要求原告在投保时需提交体检报告等资料，仅仅进行了口头询问；2、原告发生的疾病属于涉案保险合同承保范围内的重大疾病。但被告认为，原告存在未如实告知情形且原告属于重大疾病等待期内，为证明其主张，被告提交如下证据：1、原告2012年至2015年四年的体检报告，其中体检报告中均有耳鼻喉科：鼾症、慢性咽炎、慢性鼻炎；注意控制体重，建议行睡眠呼吸检测，往耳鼻喉科就诊，定期复查，戒除烟酒，避免刺激等提示。耳鼻喉科的检查结果均显示：咽部为慢性咽炎或正常、喉部正常、鼻部为慢性鼻炎或正常、鼻窦正常，其他为无异常发现。其中2013年、2014年的体检报告中有一项EB病毒抗体，检查结果显示为抗xx病毒IgAxx性，医生建议为：（1）部分EB病毒与鼻咽癌等疾病的发生有一定关系；（2）阳性说明受检者处于xx病毒感染状态，往耳鼻喉科进一步检查及追踪复查。另外，体检报告显示，原告还有××两对半2、4、5阳性等其他描述。2、原告的MRI报告单、入院记录，显示原告曾于2015年10月14日在深圳市人民医院进行了颈部检查，意见为：1、鼻咽顶后壁增厚并右侧咽后淋巴结肿大，简易MR增强或必要时穿刺检查；2、双侧颈动脉辖区及颈上深区多发小淋巴结；3、全组副鼻窦、乳突炎症。原告随后于2015年10月25日住院诊治，并最终确诊为鼻咽癌。一审法院认为，原告与被告之间达成的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方均应如约履行各自的义务。投保人投保后被确诊为鼻咽癌，属于保险合同约定的重大疾病范围，现被告以原告未如实告知及原告在等待期内因导致鼻咽癌的疾病就诊，被告不承担保险责任为由拒赔，对此，一审法院认为，被告拒赔理由不成立。理由如下：关于如实告知问题。如实告知是指投保人的陈述应当全面、真实、客观，不得隐瞒或者故意不回答，也不得编造虚假情况用来欺骗保险人。本案中，被告提交了原告连续四年的体检报告，认为原告存在××两对半2、4、5阳性及抗xx病毒IgAxx性，其中抗xx病毒IgAxx性与鼻咽癌等疾病的发生有一定关系，属于保险单中在要求投保人如实告知其过去三年医学检查（包括健康体检）结果有无异常的健康告知事项，原告未如实告知，影响了被告是否同意承保的决定。对此，一审法院认为，原告并不违反如实告知义务。首先，如实告知的前提是投保人知晓其存在罹患鼻咽癌的情况而故意隐瞒，被告无证据证明原告在投保时已经知晓其患有鼻咽癌而故意隐瞒。其次，根据被告提交的体检报告，原告体检项目中有抗xx病毒IgAxx性，即使该情形与鼻咽癌等疾病的发生有一定关系，但并未确诊，而且虽然在体检报告中有所提示，但原告四年体检报告中耳鼻喉科的检查结果均显示为正常或有慢性鼻炎、慢性咽炎等异常常见的轻微疾病，作为不具备专业医学知识的一般人，要求其对于该抗xx病毒IgAxx性的提示具有高度敏感，已经超过了对一般投保者的合理期待，因此，该体检报告中提示抗xx病毒IgAxx性不应属于原告需要主动告知的体检结果有异常的范畴。再次，被告指出会影响其决定是否承保的两项内容中××两对半阳性与原告最终确诊的鼻咽癌并无关联。最后，双方均确认，在原告投保时，被告并未要求原告提交体检报告，亦未对何种情形属于医学检查或体检结果有异常的情形进行明确，被告作为承保人应当判断哪些事实可能直接影响其决定是否承保，进而对于该事实向投保人进行必要的询问以及审核，而不应当将该责任归责于原告，或在保险事故发生后进行反推。综上，一审法院对被告的该项抗辩不予采信。关于等待期的问题。根据双方保险合同约定，从合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，被告不承担保险责任。对此，一审法院认为，即使原告在该期限内就导致重疾的相关疾病就诊，原告就诊的行为并非导致保险事故发生或重疾的原因，且原告在就诊时并未确诊，被告以此拒赔没有法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十六条，《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决被告中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告邓在安保险金16万元。一审案件受理费3500元（已由原告预交），因适用简易程序，减半收取1750元，由被告负担。二审中，当事人没有提交新证据。一审查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，双方当事人对被上诉人参保及就诊的经过没有异议，争议的焦点在于上诉人是否应承担保险金给付责任，具体而言，在于被上诉人是否违反了如实告知义务及在等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及第二款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。上诉人主张被上诉人未如实告知慢性咽炎、慢性喉炎、××两对半245、抗xx病毒IgAxx性等体检结果异常的情况，但被上诉人的体检结果中还包括超重、双眼屈光不正、轻度脂肪肝、尿酸偏高等情形，体检结果与体检结果异常不是同一概念，上诉人并未询问被上诉人体检结果，而何谓体检结果异常，上诉人未能合理说明其判断标准。没有证据表明被上诉人参保时具备判断体检结果是否异常的专业知识，亦无证据证实上诉人曾就此向被上诉人进行解释说明，故被上诉人未向上诉人陈述慢性咽炎、慢性喉炎、××两对半245、抗xx病毒IgAxx性等体检结果不违反如实告知义务。另外，上诉人未要求被上诉人参保时提供体检报告，应视为上诉人自行放弃了解被上诉人体检结果是否异常的权利，其不利后果应由上诉人承担。因此，上诉人以被上诉人违反如实陈述义务为由解除合同没有事实和法律依据，本院不予支持。根据涉案保险合同中关于等待期的约定，在合同生效之日起90日内，被保险人因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任。本案中，涉案保险合同于2015年7月21日生效，被上诉人于2015年10月25日入院治疗后被诊断患有鼻咽癌，该就诊时间已经超过了90日的等待期。上诉人主张被上诉人于2015年10月14日在深圳市人民医院因导致鼻咽癌的相关疾病就诊，经查，被上诉人此次就诊的诊断结论为扁桃体肿大，没有证据显示扁桃体肿大必然导致鼻咽癌的发生，即扁桃体肿大不属于合同约定的导致“重大疾病”的相关疾病。因此，上诉人以被上诉人在等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊为由主张不承担保险责任缺乏事实依据，本院不予支持。根据《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第四条的规定，当事人在一审期间未提出诉讼时效抗辩，在二审期间提出的，人民法院不予支持，但其基于新的证据能够证明对方当事人的请求权已过诉讼时效期间的情形除外。本案中，被上诉人签收上诉人《理赔通知书》的单据为上诉人所掌握，不属于新的证据，且上诉人亦未将其作为证据提交，本院不予采纳。上诉人在一审期间未提出诉讼时效抗辩，在二审期间主张被上诉人起诉超过诉讼时效，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3500元由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  李卫峰审判员  陈 亮二〇一七年四月六日书记员  冯建辉