重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2015）万法民初字第07086号原告熊道菊，女，1964年5月8日出生，汉族，住重庆市万州区。委托代理人傅小波，重庆锦扬律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，组织机构代码73398366-5。负责人杜洪渝，该公司总经理。委托代理人甘涛，该公司员工，特别授权。委托代理人朱生利，该公司员工。原告熊道菊诉中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋寿险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员曾途独任审判，适用简易程序并分别于2015年8月25日和2015年11月26日两次公开开庭进行了审理。原告熊道菊的委托代理人傅小波，被告太平洋寿险重庆分公司的委托代理人甘涛、朱生利均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊道菊诉称，2012年3月12日，原告向被告投保了“金享人生终身寿险（分红型）”、“附加金享人生提前给付重大疾病保险”和“附加安心住院费用医疗保险”，上述险种的投保单号均为040***31。附加安心住院费用医疗保险的保险期间自2012年3月13日零时起至2015年3月12日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，缴纳的每期保险费为580元，被保险人熊道菊投保上述保险后，均按约定支付保险费。原告于2014年5月、2014年6月16日、2014年7月26日、2014年10月2日因病共四次在重庆三峡医药高等专科学校附属医院住院治疗，花费医疗费等费用共计36271.28元。出院后原告向被告提出保险理赔申请，被告拒绝承担保险责任。被告违背了保险合同约定和法律法规规定，原告为此诉至法院，请求判令：1、被告支付原告附加安心住院费用医疗保险金30830.58元（36271.28元×80%）；2、被告向原告支付附加安心住院费用医疗保险金之现金价值580元；3、诉讼费由被告承担。被告太平洋寿险重庆分公司辩称，对于原告向被告投保相关保险、被告同意承保以及原告住院治疗的情况均属实。附加安心住院费用医疗保险是短期的一年期的保险，原告四次住院及产生医疗费的情况，原告作为被保险人应当及时将出险的情况告知保险公司，但原告并没有告知被告，同时，原告就诊的医院也不是保险合同约定的定点医院，属于保险免责事由，而且原告本人就是被告公司的保险业务员，该份保险就是原告为自己购买的，原告应该非常清楚保险合同条款的内容，被告对免责条款已经尽到提示及说明义务，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年3月12日，原告熊道菊作为被保险人向被告太平洋寿险重庆分公司投保了金享人生终身寿险（分红型）1.2份及其附加金享人生提前给付重大疾病保险1.2份、综合意外伤害保障计划（B款）及其附加安心住院费用医疗保险（A款），投保单号为040***4631。其中，附加安心住院费用医疗保险（A款）为1年期短期附加险，保险期间为自2012年3月13日0时起至2013年3月12日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费为580元，其检查费保险金额为1000元，床位费保险金额为1000元，手术费保险金额为5000元，治疗费保险金额为1000元，其他住院医疗费用保险金额为2000元，各项费用赔付比例均为85%。《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（A款）条款》2.5在“责任免除”项下约定：“对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：……（4）被保险人在我们指定医院范围外的其他医院住院的医疗费用，但本附加险条款‘6.2急危病重及转院’另有约定的除外；……”《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（A款）条款》2.3在“续保”项下约定：“本附加险合同可在1年保险期间届满时续保。在我们收到保险费并同意承保后，本附加险合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本附加险合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。……”《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（A款）条款》3.2在“保险事故通知”项下约定：“……若您、被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们，而该保险是事故的发生足以影响我们决定是否同意1年保险期间届满后对被保险人的续保的，我们对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任，但向您无息退还续保的保险费。”该投保单中第六部分在“声明与授权”项下载明：“1、被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称‘本人’）已认真阅读了‘投保提示书’，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。……”原告熊道菊分别在该部分“投保人”和“被保险人或其法定监护人”处签名，以示确认。被告太平洋寿险重庆分公司经审核于次日同意承保，并签发了保险单。投保后，原告熊道菊按照保险合同约定按年足额缴纳保险费并向被告申请续保综合意外伤害保障计划（B款）及其附加安心住院费用医疗保险（A款）。续保后，现原告熊道菊所投保的附加安心住院费用医疗保险（A款）之保险期间为至2016年3月12日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2014年5月2日至2014年6月2日期间，原告熊道菊因面神经麻痹和支气管哮喘就诊于重庆三峡医药高等专科学校第二附属医院康复分院住院治疗，产生医药费6250.73元；2014年6月16日至2014年7月3日期间，原告熊道菊因患有周围性左面瘫和慢性支气管炎就诊于重庆三峡医药高等专科学校附属医院住院治疗，产生医药费3919.45元；2014年7月26日至2014年8月9日期间，原告熊道菊因患有周围性右面瘫和慢性支气管炎再次就诊于重庆三峡医药高等专科学校附属医院住院治疗，产生医药费5491.77元；2014年10月2日至2014年10月15日期间，原告熊道菊因短暂性脑缺血发作和颈椎病再次就诊于重庆三峡医药高等专科学校附属医院住院治疗，产生医药费5711.62元。上述四次入院治疗，合计产生医药费21373.57元。原告熊道菊就诊的重庆三峡医药高等专科学校第二附属医院康复分院和重庆三峡医药高等专科学校附属医院均非上述附加安心住院费用医疗保险（A款）合同中所附之指定医院名单中的医院。上述住院治疗情况，原告熊道菊并未及时告知被告太平洋寿险重庆分公司。2015年9月2日，原告熊道菊向被告太平洋寿险重庆分公司申请保险理赔。2015年9月29日，被告太平洋寿险重庆分公司向原告熊道菊作出《理赔决定通知书》，以被保险人熊道菊在非合同指定医院康复病区住院治疗属于合同2.5第（4）款约定的责任免除范围为由拒绝了原告熊道菊的保险理赔申请。同日，被告太平洋寿险重庆分公司向原告熊道菊作出《解约退费通知单》，认为因被保险人的健康原因不符合续保条件，解除自动续保的生效日为2015年3月13日的附加安心住院费用医疗保险（A款）合同，并决定全额退还被解除保险合同的当期续保核收的保险费580元（截止本案辩论终结前，该费用尚未予以退还）。另查明，上述案涉保险之保险代理人皆为原告熊道菊本人，原告熊道菊系被告太平洋寿险重庆分公司之保险销售业务员（代理人代码CH***2）。上述事实，有原告熊道菊提供的保险单、中国银行存折页、住院病历档案及医药费材料，被告太平洋寿险重庆分公司提供的投保单、个人人身保险产品投保提示书、保险条款、指定医院名单、保险单、保险理赔申请书、理赔决定通知书、解约退费通知单及庭审调查中双方当事人的陈述等证据佐证，本院予以确认。本院认为，原告熊道菊向被告太平洋寿险重庆分公司投保案涉保险，其本人作为投保人、被保险人和保险代理人，被告太平洋寿险重庆分公司同意承保，该人身保险合同依法成立并生效，原、被告双方均应谨守合同义务，诚信履约。保险期间内，原告熊道菊因病先后四次住院治疗并自付相应的医药费，本案的争议焦点为：原告熊道菊的住院治疗行为是否属于案涉保险免责范围，被告太平洋寿险重庆分公司是否应当承担给付附加安心住院费用医疗保险（A款）之保险金的责任？被告太平洋寿险重庆分公司应否退还原告熊道菊附加安心住院费用医疗保险（A款）之现金价值580元？对此，本院综合评析如下：一、案涉免除保险人责任条款对原、被告双方均产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条的规定，被告太平洋寿险重庆分公司在其提供给原告熊道菊的案涉保险条款中将免除保险人责任条款的字体予以改变并作相应加黑处理，且原告熊道菊作为投保人和被保险人在投保单中的“声明与授权”部分亲笔签名以示确认被告已提供保险条款并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险人责任的条款）进行了详细解释和明确说明，则被告太平洋寿险重庆分公司作为保险人对于案涉免除保险人责任的条款已尽到法定和约定之提示和明确说明义务。同时，原告熊道菊作为被告公司之保险代理人，其为其本人投保的案涉保险即属于其所营销的保险险种之列，其基于保险代理人的特殊身份已经知悉案涉保险的责任免除条款，其应该当然熟悉并充分理解案涉保险免责条款的确切含义，在此情况下，依循保险法领域的最大诚信原则，被告作为保险人对于案涉保险免责条款的提示和明确说明义务可予适当减免。综上，原、被告双方自愿签订的案涉附加安心住院费用医疗保险（A款）合同，所涉之免除保险人责任的条款已产生法律效力，原、被告双方均应审慎按约履行。二、原告熊道菊之案涉住院治疗情形属于案涉保险之免责情形。依据案涉附加安心住院费用医疗保险（A款）条款2.5条第一款第（4）项之约定，保险人对被保险人在指定医院范围外的其他医院住院的医疗费用不承担保险责任，案涉保险合同中亦附有指定医院名单，该条款属于免除保险人责任条款，基于上述第一点评析理由，该条款已产生法律效力，对原、被告双方均具有法律约束力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”原告熊道菊因患疾病先后四次住院治疗，且均非因紧急情况入院，所就诊医院分别为重庆三峡医药高等专科学校第二附属医院康复分院和重庆三峡医药高等专科学校附属医院，均不是案涉保险合同所附指定医院名单中的医院，故原告熊道菊作为被保险人在上述医院住院治疗所产生的医疗费用，属于被告作为保险人之责任免除范围。综上所述，对于原告熊道菊主张被告太平洋寿险重庆分公司给付附加安心住院费用医疗保险金30830.58元的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。三、被告太平洋寿险重庆分公司应当退还原告熊道菊附加安心住院费用医疗保险（A款）之保险费580元。案涉附加安心住院费用医疗保险（A款）为一年期短期保险，且可以附条件地自动续保，原告熊道菊于2014年5月2日至2014年10月15日期间先后四次住院治疗，即出现了案涉保险之保险事故，但原告熊道菊并未将相关情况及时告知被告。在保险期间为2014年3月13日0时起至2015年3月12日24时止的案涉保险到期后，原告熊道菊全额续交了案涉保险之保险费580元，被告在对已发生的保险事故不知情的情况下同意继续承保，新一期的保险期间为2015年3月13日0时起至2016年3月12日24时止。现被告太平洋寿险重庆分公司依据案涉保险的自动续保特约之约定，认为原告熊道菊作为投保人和被保险人未及时告知被告的保险事故足以影响保险人决定是否同意案涉保险的自动续保问题，被保险人熊道菊的身体健康情况不符合续保条件，从而解除了已续保的新一期案涉保险，并同意全额退还已收取的当期保险费580元，符合案涉保险合同之约定，亦符合保险法领域之最大诚信原则。原告熊道菊主张被告返还附加安心住院费用医疗保险之现金价值580元，亦认可该保险现金价值即为当期已交纳之保险费580元，被告虽同意退还原告，但鉴于本案现已进入诉讼程序，故一直未予支付，对于原告熊道菊的该诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第五款、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后十五日内退还原告熊道菊附加安心住院费用医疗保险（A款）之现金价值（保险费）580元；二、驳回原告熊道菊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费348元，减半收取174元，由原告熊道菊负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。代理审判员 曾 途二〇一五年十二月七日书 记 员 杨程程