山西省大同市中级人民法院民 事 裁 定 书（2016）晋02民终703号上诉人（原审被告）中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市城区同城怡景B座9层10层。负责人武志强，该公司经理。委托代理人吴黎譞，山西若谷律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王磊，男，湖南省第四建筑工程有限公司山西分公司员工。委托代理人李清海，北京君商律师事务所律师。上诉人中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称中煤财保大同支公司）与被上诉人王磊保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院（2015）城民初字第3091号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月18日受理后，依法组成由法官苗建萍担任审判长，法官张文、郑翔参加的合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中煤财保大同支公司的委托代理人吴黎譞、被上诉人王磊的委托代理人李清海到庭参加诉讼。王磊在一审中起诉称：原告系湖南省第四建筑工程有限公司山西分公司招聘的工人，2014年4月至2015年4月在该公司承建的大同高等专科学校项目工地从事水泥工工作。2015年4月19日，原告在幼师楼从事二次砌筑时不慎摔伤，造成右脚脚跟骨折。受伤后，原告在大同市创伤骨科医院管理有限责任公司（以下简称大同骨科医院）住院接受治疗，共住院11天，此期间产生医疗费6763元。出院后，原告的伤情经山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心鉴定为九级伤残并确定了后续治疗费用。湖南四建为原告在被告处投保了建筑工程团体意外伤害险（含身故残疾保障和医疗费用），每人的保险金额为650000元（含600000元的身故残疾保障和50000元的医疗费用），原告系被保险人之一，保险期限为2014年9月13日至2015年9月12日。根据该保险合同所附保险条款的约定，被告应根据保险金额及残疾所对应的比例来确定应支付残疾保险金的数额（共分十级，最重为一级，最轻为十级）。本案原告的伤情达九级，被告应支付的残疾保险金数额应为120000元，另外，被告还应支付原告医疗保险金6763元。为此，原告提起诉讼，请求法院判令被告支付原告保险金126763元并承担本案诉讼费用。中煤财保大同支公司在一审中答辩称：对原告起诉的基本事实认可，但原告应当提供与用人单位的劳动合同。我方对原告的伤残鉴定结论不认可，在举证期限内已申请重新鉴定。我方应按照保险条款第五条第（二）残疾保险责任约定的内容进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。医疗费方面，按保险合同的约定，原告在进行必要的治疗且实际支付合理的医疗费用，在扣除100元以后，按80%的比例赔付原告。如果该项损失通过其他途径获得赔偿的，我方只承担补充责任。本案伤残鉴定标准在保险合同中明确约定适用中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》。原告提供的鉴定意见书是职工工伤残疾程度的鉴定，不得用于《保险建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险》。被保险人是否构成伤残或构成几级伤残应该严格按保险合同约定的适用标准来评定。团体意外伤害保险残疾标准与工伤或交通事故的伤残标准差异较大，条件较为严格，通常需要缺肢或功能丧失方可理赔。本案原告未达到保险合同约定的伤残标准，请求法院查明事实，依法判决。一审法院判决认定：原告王磊系湖南省第四建筑工程有限公司山西分公司招聘的工人，双方存在事实劳动关系。2014年4月至2015年4月在该公司承建的大同高等专科学校项目工地从事水泥工工作。2015年4月19日，原告在幼师楼从事二次砌筑时摔伤，造成右脚脚跟骨折。受伤后，在大同市创伤骨科医院管理有限责任公司（以下简称大同骨科医院）住院接受治疗，共住院11天，此期间产生医疗费6763元。出院后，经山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，原告构成九级伤残。湖南四建为从事其建筑工程的工人（原告就在其中）在被告处投保了建筑工程团体意外伤害险（含身故残疾保障和医疗费用），每人的保险金额为650000元（含600000元的身故残疾保障和50000元的医疗费用），原告系被保险人之一，保险期限为2014年9月13日至2015年9月12日。该保险合同所附保险条款的规定，伤残共分十级，最重为一级，最轻为十级。被保险人构成伤残的，保险人根据保险金额及残疾所对应的比例来确定应支付残疾保险金的数额。一审法院判决认为：湖南省第四建筑工程有限公司山西分公司与被告签订的建筑工程团体意外伤害险保险合同系双方真实意思表示，为有效合同。双方均应按合同约定履行义务。原告系被保险人之一，其受伤后，被告就应按保险合同的约定履行给付保险金的义务。由于保险条款中关于伤残等级的确定及医疗费用的给付属于免除保险人责任的条款，对该条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未举证证明其对上述条款作了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。被告要求重新鉴定理由不足，该院不予准许。原告与所在单位存在事实劳动关系，其伤情以工伤标准鉴定为九级，根据保险合同的约定，被告应以保险金额600000元的20%的比例支付原告120000元。关于医疗费，原告治疗实际支出医疗费6763元，被告应足额支付给原告。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：被告中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司于判决生效后十日内支付原告残疾保险金120000元、医疗费6763元，共计126763元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2835元（原告已预付），由被告负担（判决生效后十日内给付原告）。中煤财保大同支公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉，请求二审法院依法撤销大同市城区人民法院（2015）城民初字第3091号民事判决关于残疾保险金120000元的认定，一、二审案件受理费由被上诉人承担。其主要上诉理由是：一、原审法院将保险合同约定的伤残评定标准认定为免责条款，属于对事实认定不清，法律适用错误。本案中保险公司提供的保险合同中适用《人身保险伤残评定标准》的保险条款不是免责条款，合同中所涉及的标准是中国保险行业协会与中国法医学会联合制定并发布的，并于2014年1月1日起实施。原审法院以该《人身保险伤残评定标准》违反《中华人民共和国保险法》第十七条的相关规定属于适用法律错误。同时，上诉人已就相关内容进行了书面告知，根据被上诉人提供的证据可以证实，湖南省第四工程有限公司山西分公司作为投保人与上诉人之间签订了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，保险人出具了保险单号：×××的保险单，该保险单明确记载投保人已充分理解《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款》及其附加险条款，同时上诉人已将保险条款以书面的形式对投保人进行了书面告知说明，被上诉人提交的证据中包括相关条款的约定，上诉人依据该条款的约定承担保险责任。二、原审法院不予准许上诉人提出重新鉴定，显失公平。原审法院支持被上诉人以工伤鉴定的伤残结论为依据主张保险赔偿金，否认行业标准，该判决显然属于认定事实不清。本案应当准许上诉人对于被上诉人的伤残等级进行重新鉴定的申请。团体意外伤害保险残疾标准与工伤或者交通事故的伤残标准差异较大，团体意外伤害保险残疾鉴定标准参照的是2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，但该保险理赔金在计算方面不分被保险人的户籍、年龄、被扶养人等情况，凡构成条款约定的十级伤残标准的就可获得60000元的残疾保险金（伤残每增一级可多获得60000元保险金），该种保险所支付保险金额远远超过同级工伤标准，因经评残标准也应比工伤伤残鉴定所敌我标准严格。因本案被上诉人未按合同约定《标准》进行伤残鉴定，为了查明案件事实，二审法院应当准许上诉人对于被上诉人的伤残等级按《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，以查明被上诉人的伤残情况，确定上诉人是否应向被上诉人支付相应的保险金。被上诉人王磊服从一审判决，其针对上诉人的上诉理由答辩称：一、保险合同中约定的伤残评审标准为免责条款，上诉人未对投保人履行提示和说明义务，属无效。上诉人上诉理由可见上诉人主张适用的中国保险行业协会和中国法医学会联合制定的伤残评审标准要高于《人身保险伤残评审标准》，即约定标准高于法定标准，故属于通过提供的格式文本免除其保险责任的情形。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订阅保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。在一审中，上诉人未能提供证据证明其履行了应尽的提示和说明义务，而实际上上诉人亦未履行该义务，故该条款应属无效。上诉人所主张的保险单上有“投保人已充分理解《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款》及其附加条款”的提示，但该保险单为上诉人的单方出具的文件，没有也不需要投保人确认，并能视为履行提示义务，而且该保险单中对“免赔约定”、“建筑工程团体意外伤害保险免赔约定”均为“无”，可见上述说明也仅为保险条款阅读的提示，并不属于法律规定的免责提示条款或义务。二、上诉人要求重新鉴定无事实及法律依据，一审法院未准予其申请正确。虽然鉴定由被上诉人单方委托，但首先是保险人在保险事件发生后不履行保险义务的情况下委托的，其次，被上诉人委托的山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心亦具有司法鉴定资质，鉴定结论合法有效；依据《证据规则》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”，上诉人在一审中未能提供足以反驳现有鉴定结论，故一审法院认定事实清楚，适用法律正确。本院认为，湖南省第四工程有限公司山西分公司在上诉人处所投险种为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，被上诉人王磊所提供的《中煤财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款（2014）》中所约定的残疾标准为《人身保险伤残评定标准》，而被上诉人王磊提供的山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中所依据的残疾标准是《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），两种标准的适用范围和致残等级的评定标准并不一致，调整的主体亦有不同，不同标准所评定的伤残等级亦不应互为适用，一审法院对该节事实认定不清。同时，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》的保险责任涉及身故和残疾，残疾标准的确定是否属于免除保险人责任条款一审法院认定不清，应综合保险险种及保险合同履行情况以及不同伤残评定标准的适用范围综合予以认定。综上，本院认为原审判决认定基本事实不清。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，裁定如下：一、撤销大同市城区人民法院（2015）城民初字第3091号民事判决；二、本案发回大同市城区人民法院重审。审 判 长 苗建萍代理审判员 张文& # xB;代理审判员 郑      翔二〇一六年八月十三日书 记 员 李      丽