湖北省鄂州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂07民终75号
上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所地：湖北省武汉市武昌区丁字桥路**号。
法定代表人：王吉山，系该公司总经理。
委托代理人：熊志刚，系该公司经理（委托代理权限为特别授权）。
委托代理人：贾某，湖北思普润律师事务所律师（委托代理权限为特别授权）。
被上诉人（一审原告）：尹景涛。
法定代理人：尹章文。
法定代理人：施先利。
委托代理人：徐玉清，鄂州市华正法律服务所主任（委托代理权限为特别授权）。
上诉人中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人寿保险湖北分公司）因与被上诉人尹景涛人身保险合同纠纷一案，不服鄂州市华容区人民法院（2015）鄂华容民初字第00544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月22日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年3月30日公开开庭进行了审理。人寿保险湖北公司的委托代理人贾某，尹景涛的委托代理人徐玉清，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：2013年9月1日、2014年9月1日，尹景涛作为被保险人参加了学生、儿童保险，险种名称为：（1）国寿学生儿童意外伤害保险，保险金额为每人10000元；（2）国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为每人2000元；（3）国寿附加学生儿童重大疾病保险（A款），保险金额为每人10000元；（4）国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，保险金额为每人20000元。尹景涛向人寿保险湖北分公司分二次缴纳了保费各50元，由人寿保险湖北分公司向其出具了专用收款收据。2014年6月2日11时05分，尹景涛发生交通事故被汽车撞伤，被送往广州军区武汉总医院住院治疗二次共23天，花费医疗费39664.57元。2014年12月4日鄂州博正法医司法鉴定所作出鄂州博法医（2014）临鉴字第374号司法鉴定意见书，鉴定意见为：尹景涛分别构成IX（9）级、X（10）级伤残，赔偿指数为22%；约需后期治疗费人民币12000元；因伤护理时限为120日。之后，尹景涛向人寿保险湖北分公司申请理赔，人寿保险湖北分公司拒绝赔付，尹景涛遂诉至法院，要求人寿保险湖北分公司赔偿其因人身意外伤害造成的住院医疗保险金39918.57元，残疾保险金10000元，合计49918.57元，并由人寿保险湖北分公司承担本案诉讼费用。
一审法院认为：根据《中华人民共和国保险法》第17条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险湖北分公司未向法庭提供证明其已对尹景涛或其法定代理人就保险合同中责任免除条款作出明确说明，该责任免除条款不发生法律效力。对人寿保险湖北分公司不应予以理赔的辩解意见不予支持。尹景涛向人寿保险湖北分公司缴纳保费，人寿保险湖北分公司向尹景涛出具学生、儿童保险专用收款收据，是合同双方的真实意思表示，可以认定尹景涛与人寿保险湖北分公司之间的保险合同成立。××包括意外伤害，故要求人寿保险湖北分公司按照全部四项保险标的予以理赔。该院认为，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。本案尹景涛属意外伤害，××，应按照保险标的关于意外伤害部分予以理赔，故对尹景涛要求人寿保险湖北分公司依照保险合同约定理赔项目予以理赔的合理部分，该院认为予以支持。四项保险标的中，第一项：国寿学生儿童意外伤害保险，承担意外伤害保额每人10000元；第二项：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），承担意外伤害费用补偿医疗保额每人2000元，应予理赔；第三、××，不予理赔。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、人寿保险湖北分公司赔付尹景涛保险金人民币12000元。上列应付款项，于本判决生效之日起五日内履行，逾期履行的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定办理。二、驳回尹景涛其他诉讼请求。本案受理费人民币1048元，减半收取524元，由人寿保险湖北分公司负担126元，由尹景涛负担398元。
人寿保险湖北分公司不服一审法院的判决上诉称：1、应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金，尹景涛尚未达到上述比例表给付保险金的残疾程度，不应支付残疾保险金。2、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》是补偿型保险，经公费医疗、医保或其他途径已获赔付，保险公司不承担支付保险金的责任。肇事方已承担全部医疗费用，故上诉人也不应支付保险金。3、发生保险事故后如何给付保险金的责任条款不是免责条款，一审法院适用法律错误。
尹景涛辩称：1、由于尹景涛是初一学生，保险合同由法定代理人代为订立，没有保单、条款等，只有一个收据，而且是在办理报名时随同报名费收据一并交给尹景涛的法定代理人。尹景涛对于保险内容和所得利益并不知情。尹景涛受伤住院，保险利益都应获得。2、侵权损害是事实，尹景涛可向人寿保险湖北分公司或侵权人追偿，人寿保险湖北分公司不因第三人侵权免除自身赔付责任。3、关于如何给付保险金的条款一审法院认定正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
当事人在本院指定的二审举证期限内均未举出新的证据。
经审理查明，一审法院认定的事实属实。
本院认为：关于人寿保险湖北分公司是否应当承担尹景涛意外伤害费用补偿医疗保险金的问题。本案双方当事人之间的意外伤害险属于人身保险，但其附加的费用补偿医疗保险并不是以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险，而是以被保险人身体遭遇意外伤害后，为治疗而支付的医疗费为保险标的的保险；该附加险虽是人身保险的附加险，但在性质上与人身保险有明显区别，是以医疗费（即财产）实际支付数额为基础计算确定，应当适用“损失补偿原则”，即被保险人取得的补偿仅限于其实际遭受的医疗费用损失，被保险人不能因损失而得到额外收益。对被保险人已经从医疗机构、其他保险公司或社会医疗保险机构以及第三人那里取得赔偿的医疗费用部分，保险公司在理赔时有权将这部分医疗费用剔除后报销剩余部分。尹景涛已从第三人处获得足额赔付，人寿保险湖北分公司不再承担国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）赔偿责任。故一审法院判令人寿保险湖北分公司承担意外伤害医疗2000元，适用法律错误，本院予以纠正。
关于人寿保险湖北分公司是否应当赔付尹景涛意外伤害保险金的问题。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，国寿学生儿童意外伤害保险利益条款第四条第二款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附录1）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”支付残疾保险金的条件是被保险人自意外伤害事故直接导致属《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目之一，也即如果被保险人的伤残情况在比例表列举的范围之内，则保险公司应当按照约定的比例进行赔付，如果超出比例表的范围则保险公司可以免除赔付义务。这部分条款虽然没有冠以“免责条款”的称谓，然而在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人寿保险湖北分公司仅向尹景涛所在学校提示了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，学校单方面以团体投保方式签署了投保声明书，无证据证明对尹景涛或其法定代理人就合同中免除保险人责任的条款做出了提示或者明确说明。故案涉国寿学生儿童意外伤害保险利益条款第四条第二款按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金的约定不产生效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故一审法院根据人寿保险湖北分公司出具的保险单内容作出对尹景涛有利的解释，认定人寿保险湖北分公司全额赔付意外伤害保险赔偿金10000元，并无不当。
综上，人寿保险湖北分公司要求不承担支付国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金的上诉理由本院予以采纳，人寿保险湖北分公司的其他上诉理由不能成立。原判认定事实清楚，适用法律错误，实体处理不当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销鄂州市华容区人民法院（2015）鄂华容民初字第00544号民事判决；
二、人寿保险湖北分公司于判决生效后十日内赔偿尹景涛10000元；
三、驳回尹景涛的其他诉讼请求。
一审案件受理费524元，由人寿保险湖北分公司负担。二审案件受理费100元，由人寿保险湖北分公司负担83元，尹景涛负担17元。
本判决为终审判决。
审 判 长 柯 君
审 判 员 向红芳
代理审判员 刘岳鹏
二〇一六年五月九日
书 记 员 胡 航