广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤07民终1062号
上诉人（原审原告）：俞俊梅，女，1976年8月18日出生，汉族，住河南省汝南县。
委托诉讼代理人：梁珍屏，广东华南律师事务所律师。
委托诉讼代理人：颜鸿，广东华南律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：江门市五邑中医院，住所地:广东省江门市蓬江区华园东路**号。
法定代表人：左ＸＸ，该院院长。
委托诉讼代理人：何丽平，女，该院产前区主任。
委托诉讼代理人：郑平，广东联睿律师事务所律师。
上诉人俞俊梅因与被上诉人江门市五邑中医院（以下简称“五邑中医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2014）江蓬法民三重字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
俞俊梅上诉请求：1、撤销（2014）江蓬法民三重字第1号民事判决，依法改判。2、一、二审的诉讼、鉴定费用由五邑中医院负担。事实和理由：一审法院认为五邑中医院的医疗过错行为与俞俊梅因羊水栓塞而切除子宫的损害后果不具有因果关系，故而驳回了俞俊梅对本案的全部请求缺乏事实依据和法律依据。俞俊梅在原诉讼一审期间曾经一审法院摇珠确定广东南天司法鉴定所（以下简称“南天鉴定所”）作出《司法鉴定意见书》，该案经二审法院发回重审，又由中山大学法医鉴定中心（以下简称“中大鉴定中心”）作出《鉴定意见书》，两份《鉴定意见书》同时认定五邑中医院在对俞俊梅的诊疗过程中存在医疗不足及医疗过错行为，且俞俊梅经五邑中医院诊疗造成了六级伤残的损害事实，按过错责任原则，行为人仅在有过错的情况下，才承担民事责任，没有过错，就不承担民事责任。我国《民法通则》第一百零六条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。一审法院不顾五邑中医院的过错行为，驳回了俞俊梅的全部诉讼请求缺乏事实依据及法律依据。综上所述，一审法院判决主要事实不清，适用法律错误，无视五邑中医院的严重医疗过错以及给俞俊梅身体及心理造成的巨大损害，从而作出错误的判决。俞俊梅特依法提起上诉，请二审法院维护俞俊梅的合法权益。
五邑中医院辩称，中大鉴定中心的鉴定结论认为五邑中医院在对俞俊梅的诊疗过程中存在医疗不足及医疗过错行为，但五邑中医院的医疗不足与医疗过错与俞俊梅的损害结果之间不存在因果关系，原因力大小为无因果关系，过错参与度为0。五邑中医院认为中大鉴定中心的鉴定程序合法，鉴定结论科学、客观、公正。中大鉴定中心的鉴定结果应当作为定案的依据。本案不符合侵权责任的理论构成要件，因此，五邑中医院的医疗行为不构成医疗侵权，依法不应对俞俊梅的损害结果承担任何责任。一审法院的判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回俞俊梅的上诉请求，维持原判。
俞俊梅向一审法院起诉请求：一、由五邑中医院支付俞俊梅：1、医疗费36855元；2、护理费580元；3、住院伙食补助费300元；4、残疾赔偿金258806元，合计共296541元，及精神抚慰金63459元。二、诉讼费由五邑中医院承担。在（2011）江蓬法民一初字第1356号案件庭审过程中，变更及增加诉讼请求为：1、医疗费36855元；2、误工费6000元；3、护理费500元；4、交通费642元；5、住院伙食补助费500元；6、营养费5000元；7、残疾赔偿金268974.8元；8、鉴定费12090元；9、精神抚慰金50000元，合计共380561.8元。俞俊梅在本案重审过程中没有变更诉讼请求。
一审法院认定事实：2010年8月4日，俞俊梅在五邑中医院建立了孕产妇围产期保健手册，首次产前检查记录记载：孕周23+4，孕次2，产次l，LMP:2010年2月27日，EDC:2010年12月4日。产科检查:宫高29cm，腹围92cm，胎位十，胎心音157次/分。2010年8月18日、11月1日、12月6日、12月18日，俞俊梅先后到五邑中医院进行常规产检，其中12月18日产检过程中，医院医护人员处理意见：“过期妊娠，建议住院，B超示：宫内单活胎，如孕40+周，羊水量正常，考虑羊水稍浑浊，后壁胎盘，脐带绕颈一周，孕妇拒绝住院”。
2010年12月20日上午9时许，俞俊梅到五邑中医院产科住院，五邑中医院产科住院病历(住院号:190402)记载:俞俊梅因停经42+1周，下腹坠胀3天，于2010年12月20日09:09步行入院。LMP2010的3月1日、EDC2010年12月5日，孕期在五邑中医院处不定期产检4次。今停经42+1周，3天前开始有下腹坠胀，至今无腹痛，无阴道流液。专科检查:宫高36cm，腹围104cm，胎方位LOT，胎心率145次/分，可扪及不规则宫缩。阴查:宫口开0.5cm，先露头S-4，未破膜，骨盆外测量:是经产妇未行外测量，浮肿(-)。2010年12月18日本院B超示:宫内单活胎，双顶径9.9cm，股骨长7.9cm，羊水最深径6.2cm。考虑羊水稍混浊，头位，后壁Ⅱ级胎盘，疑脐带绕颈l周。入院诊断:孕4产1内妊娠42+1周LOT单活胎先兆临产，过期妊振。诊疗计划:1.按产科常规护理;2.完善相关检查:血常规、血型、尿常规、凝血四项、肝肾功、胎监了解胎儿宫内情况;3.估计胎儿体重3.4kg。俞俊梅为经产妇，可以阴道试产，但在试产过程中出现产程异常、头盆不称、子宫破裂、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、产伤等情况，必要时剖宫产。俞俊梅入院后完善相关检查，胎监评分8分，因B超提示羊水混浊，且为过期妊娠，为了解羊水情况，可以行人工破膜术，告知孕妇相关风险，表示理解，签字同意行人工破膜。听胎心155次/分，查宫口开1.0cm，宫颈管消失20%，质软，位置中后，S－3，尾骨弧度正常，活动度可，坐骨棘无内聚，于12：22分宫缩歇期人工破膜，流出清亮羊水2.0m1，听胎心150次/分，俞俊梅无不适，注意胎儿及产程进展情况。
俞俊梅在人工破膜后一直没有规律宫缩，孕妇及家属要求继续阴道生产，12月21日8时30分，告知相关风险经患者家属赵新勇同意，采取静滴催产素方案引产。10:30时，出现规律宫缩20”/5′，胎心159次/分，予持续吸氧。11:00，宫缩20-30”/5′，胎心156次/分，无羊水流出;11:30时，宫缩20-30”/4-5′，胎心146次/分，持续胎监;12:00，宫缩20-30”/4-5′，胎心135次/分，宫口开3.0cm，S-2，无羊水流出;12:10时，宫缩35”/3′，胎心109-165次/分，予左侧卧位，告知医生，未做特殊处理;12:20，宫缩35”/3′，胎心123次/分;12:40时宫缩50”/3′，胎心90-123次/分，宫口6.0cm，S-1，未见羊水流出，告知医生，考虑胎儿窘迫，继续阴道试产对胎儿不利，再次建议行剖宫产终止妊娠，患者同意，12:40停用缩宫素，静滴5%GS100ml+VitC2.0+DXM10mg改善胎儿内缺氧情况。在做术前准备过程中，12:58患者突然出现干咳2声，口唇发绀，测血压126/1lOmmHg，患者神清，精神疲倦，稍烦燥，考虑羊水栓塞。即予正压给氧，静滴10mg地塞米松,5%GS250m1+氨茶碱0.5mg，抽查血常规，血气分析，凝血四项、DlC三项，生化全项，下腔静脉找羊水成份。13:00复查血压未能测到，患者手心冰冷，双肺呼吸音未闻啰音，HR40次/分，心音低纯，即予加快补液，并口头告病重，已告知孕妇及家属术中可能出现的情况，征得同意，13:10送手术室，麻醉成功后听胎心率76-128次/分，13:35行子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅲ°混浊，约100m1，胎方位LOT，手托头托出一活男婴，阿氏评分6-8-9，体重4000g，转新生儿科。产后宫缩欠佳，予宫体注射缩宫素l0u，胎盘自娩完整，宫缩欠佳，出血多，予0.9%NS100m1+缩宫素10u静滴加强宫缩，检查后逐层关腹，术中实验室回报:血常规无异常，凝血四项+3P试验:D2聚体9905ugh，APTT43.9s，3P阳性，FDP>20ug/ml，血气分析:PCO23.87kpa，P023.84kpa，HCO3-17.4mmoL/L。BE-
ecf-8.5mmoL/L，BE-b-6.7mmoL/L，O2含量4.8ml/dl，标准碳酸氢根SBCl8.3mmoL/L，二氧化碳总量18.4mmoL/L，考虑肾功损害。14:11予速尿10mg静滴，考虑代谢性酸中毒，予碳酸氢钠125m1静滴，心电监护示心率170次/分，予西地兰0.4mg+0.9%NS40m1静注强心，地塞米松30mg加入补液中抗过敏，罂粟碱60mg+5%GS250m1静滴，14:30术毕，术中出血1800m1，引流尿色暗褐色，约300m1，术后见阴道持续流血，暗红色，不凝，考虑羊水栓塞、产后出血，DIC、重度贫血，向家属交待病情，书面告病危，征得家人同意，于15:00行次全子宫切除术，术中出血1000m1，考虑病情重转入ICU监护。经予补液扩容、预防感染、输血及对症治疗，于12月22日转回产科继续治疗。病理结果回报:病变符合子宫弥散性血管内凝血，过期妊娠伴胎儿窘迫，急性底蜕膜炎，急性胎膜炎，血液偶见粘液及毳毛成份，符合羊水栓塞，于2010年12月30日出院。出院诊断:1.孕4产2内妊娠42+2周LOA剖宫产;2.过期妊娠;3.羊水栓塞;4.产后出血;5.DIC;6.重度贫血;7.胎儿窘迫;8.单活男婴;9.新生儿轻度窒息;10.巨大儿;11.过期儿。
儿科医院住院病历、出院记录(住院号:190468)记载:患儿因窒息后1小时、气促30分钟，于2010年12月21日入院。系G4P2母孕42+2周因其母“羊水栓塞”急产、剖宫产出生，出生时羊水Ⅲ°粪染，阿氏评分5′-7′-9′，生后半小时出现气促，无呻吟样呼吸。查体:R:52次/分，WT:4.0kg，精神反应差，易激惹、哭闹不安，前卤平软，唇周微绀，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音，心率132次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，吸吮、握持、拥抱反射存，四肢肌力、肌张力减低。入院后患儿气促明显。胸片示:双肺渗出性病灶，血象CRD增高，予吸氧、抗感染、保持呼吸道通畅，保暖、防出血，防惊厥、碱化血液、改善微循环、合理喂养、补液支持等治疗，于2010年12月30日出院。出院诊断:1.新生儿胎粪吸入综合征;2.新生儿窒息(轻度);3.新生儿缺氧缺血性脑病(轻度);4.巨大儿;5.低钙血症;6.先天性心脏病:动脉导管未闭，卵圆孔未闭。
在诉讼过程中，俞俊梅向一审法院申请对本案进行医疗过错司法鉴定。一审法院委托了南天鉴定所进行医疗过错司法鉴定，南天鉴定所于2012年3月23日作出粤南【2012】临证字第26号《法医学司法鉴定意见书》，其中分析意见如下：“根据委托方提供的鉴定材料记载，经文证审查及请相关专家会鉴，结合简要案情分析如下:
（一）预产期推算混乱，难以核准孕周，准确诊断过期妊娠。五邑中医院《孕产妇围产期保健手册》2010年8月4日《首次产前检查记录》中，LMP2010年2月27日，EDC2010年12月4日，那么到入院时孕周应为42+2周，而非入院诊断的42+1周。2010年12月20日入院记录现病史中:LMP2010年3月1日，EDC2010年12月5日。如按LMP2010年3月1日推算，EDC应为2010年12月8日。入院时孕周应为41+5周，而非42+1周。入院当天的《首次病程记录》中:LMP2010年3月12日，EDC2010年12月9日，如果就此推算入院时孕周应为40+1周，而非入院诊断的42+1周。医院在入院时预产期的推算如此混乱，难以准确核实孕周，难以综合正确判断孕妇是否为过期妊娠。
(二)病历记录及诊断前后不一致。入院前2010年12月18日B超提示胎位LOT，入院诊断LOT，剖宫产术前诊断LOT，此时应诊断为持续性枕横位。《剖宫产手术记录》中，术前诊断胎位LOT，切开子宫胎方位LOT，但在术后诊断中却为LOA(左枕前位)。《分娩记录单》中胎儿娩出时胎方位LOT，但产后诊断却也为LOA。在此后的抢救记录、出院记录、病危通知书等一系列诊断中都记录产后诊断胎方位LOA。据此认为，医方在病历记录及诊断上存在缺陷，违反《病历书写规定(试行)》第三条相关规定。
(三)过期妊娠是指平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(≥294天)尚未分娩者。过期妊娠使胎儿窘迫、胎粪吸入综合症、过热综合症、新生儿窒息、围产儿死亡、巨大儿及难产等不良结局发生率增高，并随妊娠期延长而增加。过期妊娠对孕妇的影响:①因胎儿较大，头颅较硬，可塑性差，致剖宫产率提高;②胎盘老化胎儿窘迫发生率高;③产后出血发生率高，产后出血过期妊娠是足月妊娠的2.5倍。B超在过期妊娠中有重要价值。除估计胎龄，B超下观察胎心、运动、肌张力、呼吸、羊水等生物物理五项指标，可判断胎儿宫内安危;观察胎盘分级及羊水量有助于估计胎龄;至分娩前检查宫颈长度和宽度，估计宫颈成熟度及自然分娩的可能性。过期妊娠诊断之前准确核实孕周、确定胎盘功能是否正常是关键。孕妇俞俊梅入院后，医方未认真核对孕周、评估胎龄，EDC及LMP计算混乱。入院之前的B超报告:双顶径9.9cm，股骨长7.9cm，宫高的35.6cm，估计胎儿体重至少在3500-4000g左右，医方才估计3400g。由于医方没有在过期妊娠诊断之前复查B超，致胎儿体重评估不足，胎盘功能减退老化未及时诊断(胎盘病理报告证实胎盘钙化，功能减退老化)导致医方选择了不恰当的分娩方式。过期妊娠处理原则:应根据胎盘功能，胎儿大小，宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。单纯过期妊娠不是剖宫产的指征，但对宫颈条件不成熟或有其他并发症者，可适当放宽剖产指征。过期妊娠剖宫产指征:1.引产失败;2.产程延长，胎先露下降不满意;3.产程中出现胎儿窘迫记录;4.头盆不称;5.巨大儿;6.同时存在妊娠合并症及并发症等。
俞俊梅入院时诊断为过期妊娠，同时存在妊娠并发症:①胎位不正，持续枕横位，相对头盆不称;②巨大儿，也可导致相对头盆不称;③脐带绕颈;④胎盘功能减退。入院时是有剖宫产指征的，如医方及早恰当的选择剖宫产，避免静滴缩宫素，也许可避免羊水栓塞的发生。过期妊娠引产与成功率:宫颈成熟度0-3分，引产皆失败，4-6分成功率50%，7-8分成功率80%，≥9分均成功。因此，宫颈条件成熟，Bishop评分≥7分者，应予引产;宫颈条件未成熟者，可用促宫颈成熟药物，待条件成熟后再引产。孕妇入院第二天，人工破膜后21h，宫缩不规律，经过一天的不规律宫缩，到次日9：00宫颈Bishop评分为5分，宫颈条件仍是不成熟的，如医方及时剖宫产结束分娩，也可避免母子损伤。而医方却不恰当的选择了静滴缩宫素引产。
(四)头位分娩受多种因素影响，在分娩过程中，顺产与难产可以互相转化，因此正确评估头位分娩的难易、选择合适的分娩方式非常重要。异常分娩又称难产，影响分娩的主要因素有产力，产道，胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响，任何一个或以上的因素发生异常以及四个因素相互不能适应，使分娩进展受到阻碍，当出现异常分娩时，要仔细分析此四个因素的关系，及时处理，以保障母儿安全。俞俊梅同时存在产力异常(过期妊娠，人工破膜21小时仍无规则宫缩)、产道异常(相对头盆不称)、胎儿因素(巨大儿)、过期妊娠(胎儿较大)，在分娩前同时存在难产中的主要多个因素并相互作用，医方对俞俊梅的难产因素认识不足，观察不到位，诊断处理不及时恰当，存在缺陷。
(五)医方在12月20日12:22分人工破膜时虽然羊水清，但只有2ml，非常少，在待产记录中也一直是未见羊水流出，剖宫产术中后羊水100ml，可见俞俊梅羊水过少。在12月21日9:00给予静滴催宫素，在《催产素静脉点滴观察表》中医方没有给予持续胎监处理。到11:30时才开始持续胎监，医方对高危妊娠的监测是不到位的。特殊情况记录中一直没有胎头位置观察和记录，三次阴道检查中都没有左枕横位LOT的记录，到宫口开大6.0cm时仍没有持续性枕横位的记录和诊断，说明医方在此过程中的观察不到位。在11:52时的胎监图纸中，可见晚期减速，最低达60bpm，胎监报告OCT评6分，12:10时胎心率109-165bpm，医生给予左侧卧位，未做特殊处理;静滴催产素后，一直是无羊水流出，此时医生应积极采取措施，作详细检查，查看羊水性状，若及时发现羊水Ⅲ度污染，结合过期妊娠，胎盘老化，脐带绕颈，及时诊断宫内缺血、缺氧，及时行紧急剖宫产，也许可以将母子损伤减小到最低，而医生在胎心晚期减速后还一直继续静滴催产素，使巨大胎儿在相对狭窄的产道受压严重，外加脐带绕颈，胎盘功能减退，再随着宫缩进一步加重、加深胎儿的损伤和孕妇子宫产道的损伤。发生胎心减速后又经过40分钟到12:40，胎心率降低到90bpm，此时宫缩50”/3′，虽然医嘱停止静滴缩宫素，但此时宫缩不可能马上减弱或消失，宫缩仍然是强的，多种因素相互损害导致恶性循环，最终致Ⅲ度粪染的羊水进入血循环，在12:58分发生羊水栓塞，进一步导致DIC，产后大出血，肾功能障碍等严重损伤及新生儿窒息等损伤。
(六)在羊水栓塞的抢救过程中存在不足。1.在行剖宫产术前已诊断羊水栓塞，医方应在DIC发生早期，及早用肝素阻断DIC的病情发展。2.在确诊羊水栓塞后要积极防治产后出血，特别是DIC引起凝血功能障碍的不凝性大出血，应及时补充凝血因子，输新鲜血液。在行剖宫产术中总出血量1800ml，如此汹涌，医方给予原发病灶的处理是积极和恰当的，如在剖宫产后立即行子宫次全切除，一方面可及早阻断子宫内羊水成分继续进入母血循环，继续加重病情，另一方面也可减少胎盘剥离面开放的血窦继续出血，争取抢救时间，避免再次手术中的1000ml大出血，减轻病情的进展。
综上所述，根据现有资料分析认为医方在俞俊梅住院分娩过程中未按“过期妊娠、巨大儿、持续性枕横位，相对头盆不称、脐带绕颈、胎盘功能减退”高危妊娠待产常规规范进行处理，引产前没有准确核实孕周，胎儿大小及胎盘功能，综合正确评估头位分娩的难易，在宫颈不成熟的条件下进行引产，引产后缺乏对产程的监测、定时评估分析及积极规范的处理，对于产程中出现的巨大儿、持续性枕横位导致相对头盆不称及过期妊娠的胎盘功能减退伴脐带绕颈而致胎儿宫内窘迫缺氧异常情况未及时作出综合分析、诊断及积极处理，错失最佳抢救和结束分娩的手术时机，而最终导致严重并发症—羊水栓塞、DIC、产后大出血、新生儿严重产伤;在抢救羊水栓塞过程中，在治疗DIC用药中存在不足，致剖宫产后出血不止，不可避免的只能处理原发病灶切除子宫，以达到止血目的。据此分析认为，医方在对俞俊梅治疗过程中存在的过错与其子宫切除之间存在直接因果关系，属主要因素，参与度为61%-90%。
该鉴定书结论为：1.五邑中医院在对俞俊梅的治疗过程中存在过错。2.五邑中医院存在的医疗过错与俞俊梅的子宫切除的损害结果之间存在直接因果关系，参与度为61%-90%。俞俊梅因此支付鉴定费8000元。
此后，俞俊梅向一审法院申请对本案进行伤残等级及后续治疗费的司法鉴定。一审法院委托了南天鉴定所进行司法鉴定，南天鉴定所于2012年11月13日作出粤南【2012】临鉴字第21398号《法医学司法鉴定意见书》，其鉴定意见如下：“1.俞俊梅的伤残等级为陆级。2.俞俊梅后续无相关治疗项目和费用。”俞俊梅、五邑中医院双方对该伤残鉴定意见均无异议。俞俊梅因此支付鉴定费4000元。俞俊梅进行伤残鉴定过程中发生交通费412元。
本案因南天鉴定所作出的粤南【2012】临证字第26号《法医学司法鉴定意见书》存在重大瑕疵，证明力不足，不能作为本案认定医疗过错的依据被江门市中级人民法院发回重审。本案立案后，一审法院依据五邑中医院的重新鉴定申请，结合二审法院意见，组织双方当事人对重新鉴定的机构进行协商，经双方一致同意，选择中大鉴定中心对本案医疗过错进行司法鉴定，鉴定委托事项：1.医方五邑中医院对俞俊梅是否存在医疗过错行为；2.若存在医疗过错行为，医疗过错行为与俞俊梅目前损害后果之间是否存在因果关系；3.若存在因果关系，医疗过错行为在俞俊梅目前后果中的参与度是多少。
中大鉴定中心在受理本案鉴定前，通知双方当事人签署了《医疗损害责任纠纷司法鉴定会诊承诺暨协议书》，该中心在该协议书中承诺：本中心受理的医疗损害责任纠纷司法鉴定至少邀请两名具备副主任医师以上专业职称的临床相关专业专家会诊，参与会诊的专家出具书面意见，但由于保密需要，不向医患双方复印会诊记录，也不透露会诊信息。
中大鉴定中心受理本案鉴定后，组织双方当事人进行了听证会。2016年7月29日，中大鉴定中心作出【2015】医鉴字第Y0692号《司法鉴定意见书》，分析说明内容有：
1、根据鉴定资料，被鉴定人于2010年12月20日以“停经42+1周，下腹坠胀3天”为主诉入住五邑中医院，孕周＞42周，伴不规则宫缩，结合被鉴定人临床症状及体格检查，医方诊断为“孕4产1宫内妊娠42+1周LOT单活胎先兆临产、过期妊娠”符合诊疗常规。根据入院时查体记录，被鉴定人宫高36cm,腹围104cm,宫高×腹围=3774cm,估计胎儿体重应用公式②，为3808g,故医方存在对胎儿体重估算不准确的不足。结合现有材料，在产前无证据支持巨大儿的诊断。就本案而言，被鉴定人为经产妇，入院时不存在头盆不称的情况，且未达到剖宫产的指征，虽医方对胎儿估重存在偏差的不足，但不影响其选择终止妊娠的方式，故医方选择经阴道分娩的方案终止妊娠不存在过错。
2、引产是临床常用的一种处理高危妊娠的方法。促宫颈成熟的方法：①机械性扩张-水囊或Foley尿管；②机械性扩张-
剥膜或人工破膜，国内现已不用人工破膜的方法促宫颈成熟，人工破膜术也仅用于引产，而不是促宫颈成熟，并且是在宫颈评分≥6分的情况下才实施，还要与缩宫素合并使用；③药物性方法-
包括缩宫素（催产素）和前列腺素制剂，小剂量、低浓度缩宫素静脉滴注是目前国内临床普遍使用的促宫颈成熟方法之一。滴注时，必须有人密切观察孕妇的血压、心率、缩宫频率和持续时间以及胎儿情况，每15分钟记录1次，有条件的医院可使用产时胎儿监护仪，如发现宫缩过强、过频或呈强直性，胎心率高于160次/分，低于120次/分，应立即减慢滴速，甚至停止滴入，以免胎儿发生宫内窘迫或子宫破裂。目前常用的引产方法是缩宫素静脉滴注，如宫颈Bishop评分≥6分，即可行人工破膜术加缩宫素静脉滴注。
根据鉴定资料，被鉴定人于2010年12月20日12:20宫颈评分总分为4分，宫口开张0.5cm，宫缩不规则，尚未进入第一产程，医方未使用妥当的促宫颈成熟的措施，违反诊疗常规。2010年12月21日9:00，由于被鉴定人尚无规律宫缩，医方予以静滴催产素引产符合诊疗常规，用法和用量均无违反诊疗常规。12:10被鉴定人出现胎心异常，医方予以调整体位（左侧卧位）后胎心恢复正常，12:40胎心再度异常（90-123bm），医方考虑胎儿存在缺氧情况，选择立即剖宫产终止妊娠符合诊疗常规。纵观病情，被鉴定人出现胎儿窘迫的原因考虑为过期妊娠、胎盘组织细胞变性、绒毛间隙纤维素沉着及钙化至胎盘有效气体交换面积减少，最终导致胎儿宫内缺氧。故医方虽存在未使用妥当的促宫颈成熟的措施的过错行为，但与被鉴定人出现胎儿窘迫之间不存在因果关系。
3、由于羊水物质进入母体血液循环从而引起一系列严重症状的综合征成为羊水栓塞。典型的表现以突然发作的低血压、低血氧症及凝血功能障碍为主。凡在病史中存在羊水栓塞的各种诱发因素时，在胎膜破裂、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、呼吸困难、大量出血、凝血功能障碍、循环衰竭及不明原因的休克时，首先应初步做出羊水栓塞的诊断，并积极抢救的同时再做进一步检查，以明确诊断。
根据鉴定资料，被鉴定人于2010年12月21日12:58在术前准备时突然出现干咳2声，口唇发绀，即测血压126/110mmHg,神清，精神疲倦，稍烦躁，13:00见全身发绀，复测血压未能测到，患者手心冰冷，双肺呼吸音清，未闻啰音，HR40次/分，心音低钝，医方考虑羊水栓塞的可能，即予抽血查血常规、血气分析、凝血4项、DIC3项、生化全项、下腔静脉血找羊水成分，术前血常规无异常，D二聚体990ug/l,APTT43.9sec,3p阳性，FDP＞20ug/ml,术后子宫病理检查及血液找羊水成分检查结果示：镜下子宫血管内微血栓形成，符合子宫肌弥散性血管内凝血（DIC），血液偶见粘液及毳毛成分。结合被鉴定人临床表现、体征及辅助检查，羊水栓塞诊断成立。医方予以被鉴定人改善呼吸循环系统、防治DIC及抢救休克后行剖宫产终止妊娠符合诊疗常规。在剖宫产术后见被鉴定人阴道流出不凝血，考虑DIC，医方予以子宫次全切除术而不选择全子宫切除术的治疗方案值得商酌，但鉴于被鉴定人术后阴道残端未发生严重出血，术后被鉴定人恢复尚可，故医方对被鉴定人羊水栓塞的抢救措施中不存在违反诊疗常规的过错行为。
4、严格地说，羊水栓塞不是能预防的疾病，因为母亲与胎儿间营养物质与气体交换是客观存在的，尤其在妊娠晚期和分娩期如破膜、子宫下段或宫颈小破口、剖宫产都使母血与胎儿组织有充分的机会接触。但在大多数情况下这些都是无害的，只在极少数情况下这种接触才激发一系列复杂的与人类败血症和过敏相似的生理反应。
根据鉴定资料，医方不存在不恰当使用缩宫素的情况，在实施人工破膜时亦在子宫收缩间隙进行，且不存在剥膜的行为，纵观病情，医方在避免羊水栓塞发生的措施中已尽高度注意义务，不存在过错。
综上所述，医方对被鉴定人的诊疗行为中存在胎儿体重估算不准确、未促宫颈成熟等不足及过错行为，但由于羊水栓塞发病凶猛，病死率极高（足月妊娠羊水栓塞的死亡率是80%以上），且是现阶段无有效办法避免的疾病，故医方的过错行为与被鉴定人羊水栓塞的后果之间不存在因果关系，医方对被鉴定人羊水栓塞的抢救过程中是及时有效的，综合考虑现有医学的局限性等因素，该鉴定中心出具鉴定意见：1.医方对被鉴定人的诊疗行为中存在医疗不足及医疗过错行为；2.医方的医疗不足及医疗过错行为与被鉴定人目前后果之间不存在因果关系；原因力为无因果关系，建议过错参与度拟0%为宜（供法庭参考）。
该鉴定报告出具后，俞俊梅在一审法院指定的期限内提出了重新鉴定申请，但没有申请鉴定人出庭。
另查，俞俊梅支付给五邑中医院的医疗费36855元，其中俞俊梅医疗费27998元，经江门市社会保险基金报销医疗费12551.01元，个人支付15446.99元，俞俊梅小孩的医疗费8857元。俞俊梅为非农业家庭户口。俞俊梅于2008年8月26日入职在金羚电器有限公司，双方签订了《劳动合同》，其中记载：“正常工作时间基本工资950元/月+绩效奖金”。2012年12月7日，该公司出具的《证明》显示：俞俊梅于2008年8月26日入职该公司至今，俞俊梅在2010年11月开始请产假，产假至2011年4月，2011年5至7月请病假，请病假期间按当年江门市最低工资的80%支付，无奖金，其病假期间正常上班人员工资加奖金约为2000元左右，2012年8月至10月份平均月收入为2672元。并提供了江门市社会保险基金管理局江海分局出具的《人员参保历史查询》显示：俞俊梅在上述公司参加了社会保险的记录。俞俊梅在庭审时陈述其请病假期间有300多元/月的工资收入。
一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：一、五邑中医院是否需对俞俊梅子宫切除后六级伤残的损害后果承担赔偿责任。二、关于俞俊梅经济损失的计算和认定问题。
一、关于五邑中医院是否需对俞俊梅的损害后果承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……”、第五十四条规定：“患者在治疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据上述规定，医疗损害侵权责任有三个构成要件：医疗机构和医务人员的诊疗行为有过错，患者存在损害后果，该诊疗行为与损害后果之间的因果关系，三者缺一不可。医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医务人员不存在过错，均属于医疗损害侵权责任的免责事由。我国《侵权责任法》于2010年7月1日实施，该法明确规定医疗机构及其医务人员的诊疗行为有过错，以及过错行为与损害后果存在因果关系，医疗机构才承担赔偿责任，对于医疗过错及因果关系的举证责任一般情况下由患方承担，除非患方能够证明医疗机构存在我国《侵权责任法》第五十八条规定的情形，才推定医疗机构存在过错。又由于医学具有未知性、专业性的特点，医院诊疗行为是否存在过错以及因果关系的认定，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、法律知识和社会经验无法做出准确的判断，审判实践中一般需结合医学鉴定报告的意见，予以综合认定。
本案中，经一审法院委托，南天鉴定所、中大鉴定中心先后出具了鉴定意见书，其中，南天鉴定所认定：五邑中医院在对俞俊梅的治疗过程中存在过错；其医疗过错与俞俊梅子宫切除的损害后果之间存在因果关系，参与度61%-90%。中大鉴定中心认定：五邑中医院对被鉴定人的诊疗行为中存在医疗不足及医疗过错行为；医方的医疗不足及医疗过错行为与被鉴定人目前后果之间不存在因果关系；原因力为无因果关系，建议过错参与度拟0%。
综合审查上述两份鉴定意见书，一审法院认为，南天鉴定所的鉴定意见书，由鉴定机构的两位鉴定人作出，经庭审质证，该两人不具备妇产科高级以上职称，且现有证据未能证实南天鉴定所出具的鉴定意见已邀请了妇产科专业临床医学专家会诊并由专家出具会诊意见，故该鉴定意见书程序不当。其次，该鉴定意见书认定俞俊梅在入院时存在“头盘不对称、巨大儿、胎盘功能减退”、“羊水栓塞抢救过程中存在不足”等的意见不能成立。结合本案病历材料及医学知识，具体理由如下：俞俊梅为经产妇，入院时不存在头盘不对称的情况；巨大儿是指胎儿体重达到或超过4000g者。俞俊梅入院五邑中医院对胎儿估计3400g,据查体记录，俞俊梅宫高36cm,腹围104cm,宫高×腹围＝3774cm,如应用公式①为4023g,如应用公式②，为3808g。因公式①适用于宫高×腹围＞3770的孕妇，而俞俊梅入院时宫高×腹围＝3744，故其胎儿估算应应用公式②，本案对俞俊梅胎儿估重应为3808g,五邑中医院对胎儿体重估算不准确，但产前尚未达到巨大儿的诊断标准；关于胎盘功能有无减退的问题。不可否认，过期妊娠可能存在胎盘功能减退，从术后的胎盘病理检验报告（2010年12月27日）可以看出胎盘存有“部分胎盘见合体细胞结节及合体细胞出芽，局部胎盘绒毛间隙纤维素沉着及钙化”等情况，但是，从俞俊梅入院前B超检查报告（2010年12月18日）及入院各项检查来看，无法准确作出胎盘功能减退的诊断结论；关于羊水栓塞抢救过程中有无不足的问题。南天鉴定所认为五邑中医院在DIC早期应当使用肝素以阻断DIC病情的发展。由于肝素应用在血液呈高凝状态，但是应谨慎使用，实践中争议是难以确定最佳的使用时间；并且，在抢救过程中，五邑中医院已及时补充新鲜血液，其采取的改善呼吸循环系统、防治DIC及休克处理等措施，已尽到高度注意义务，从本案俞俊梅恢复情况良好的结果看，五邑中医院抢救的时机是及时，措施也是符合诊疗常规。鉴于该鉴定意见书存在重大瑕疵，认定事实不清，证明力不足，不能作为本案认定医疗过错和因果关系的依据。
关于中大鉴定中心所出具的鉴定意见书的效力，中大鉴定中心受理鉴定委托前已明确承诺医疗损害责任纠纷的司法鉴定至少邀请具有副主任医师以上职称的两名专家会诊，该协议书也经双方当事人签名确认，故该鉴定意见书的作出符合有关程序。虽然俞俊梅对中大鉴定中心的鉴定意见有异议，并提出了重新鉴定申请，但是，其未能提供足以反驳该鉴定意见书的相反证据和理由，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案应确认中大鉴定中心鉴定意见的证明力，俞俊梅申请重新鉴定的理由不足，一审法院不予采纳。
据本案证据资料，俞俊梅于2010年12月20日12:20宫颈评分总分为4分，宫口开张0.5cm，宫缩不规则，尚未进入第一产程。有关资料显示，宫颈评分≥7分，提示宫颈成熟，评分越高，越成熟，引产越容易成功，人工破膜后2小时内没有规律宫缩应静滴缩宫素。本案中，2010年12月20日12时许，为了了解俞俊梅羊水情况，五邑中医院实施了人工破膜，两小时内并无出现规律宫缩，但五邑中医院没有及时使用缩宫素，故在本案中五邑中医院存在未使用妥当的促宫颈成熟的措施的过错，违反诊疗常规。
据本案证据材料，2010年12月21日8:00许，在行人工破膜后俞俊梅仍未有规律宫缩，五邑中医院病程记录建议行剖宫产终止妊娠，但病历资料未见五邑中医院进行告知并由俞俊梅或其家属书面签名材料，在俞俊梅予以否认收到剖宫产建议的情况下，未能证实五邑中医院曾采取书面告知产妇或家属建议剖宫产的事实。其后，五邑中医院采取静滴催产素引产，该方式取得了俞俊梅的同意，并经中大鉴定中心分析，该措施符合诊疗规范，催产素用量及滴速没有违反诊疗常规，故五邑中医院对俞俊梅采取静滴催产素的方式引产不存在过错。
据科学资料显示，羊水栓塞产生的原因是产妇在生产过程中，羊水里的胎儿细胞、毳毛、胎脂、胎便等物质，经由胎盘的静脉进入母体的血液而引起休克、弥漫性血管内凝血（DIC）甚至死亡等一系列严重症状的综合征。该病多发生于胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产妇。由于羊水栓塞疾病特征是难以预见、起病急骤、来势凶险、死亡率高。本案中，五邑中医院在俞俊梅出现羊水栓塞症状后，及时采取改善呼吸循环系统、防治DIC等抢救措施，并行剖宫产终止妊娠，剖宫产术后出现出血不止，流出不凝血，即果断行子宫次全切除术等一系列治疗措施，没有违反医疗常规，不存在过错。
由于现有医学技术无法有效预防和阻止羊水栓塞的发生，故产妇俞俊梅自身罹患疾病（羊水栓塞）的特殊性、严重性和进展迅速性是导致其伤残的根本原因。此外，参考中大鉴定中心分析说明意见：“羊水栓塞不是能预防的疾病，因为母亲与胎儿间营养物质与气体交换是客观存在的，尤其在妊娠晚期和分娩期如破膜、子宫下段或宫颈小破口、剖宫产都使母血与胎儿组织有充分的机会接触。但在大多数情况下这些都是无害的，只在极少数情况下这种接触才激发一系列复杂的与人类败血症和过敏相似的生理反应。羊水栓塞发病凶猛，要求产科医护人员熟知羊水栓塞的病理特点及抢救措施……”因此，本案纠纷中，五邑中医院尽管存在对胎儿体重估计不足，未促宫颈成熟等过错行为，但是，未有证据证实五邑中医院的上述医疗过错行为直接导致了俞俊梅羊水栓塞的发生，即五邑中医院的医疗过错行为与俞俊梅因羊水栓塞而切除子宫的损害后果不具有因果关系，中大鉴定中心出具的上述鉴定意见科学、客观、合理，一审法院予以采信。
关于五邑中医院是否损害俞俊梅知情选择权的问题。俞俊梅入院后，五邑中医院即向其介绍了病情，告知了有关风险，并签署了《病情介绍知情同意书》、《产科住院病人知情同意书》，经俞俊梅选择同意阴道试产。在实施人工破膜前由俞俊梅签署了《产科人工破膜知情同意书》。在行人工破膜后仍未有规律宫缩，采取静滴催产素引产前由俞俊梅签署了《静滴催产素知情同意书》。在俞俊梅胎儿胎心音出现异常，考虑胎儿窘迫，继续阴道试产对胎儿不利的情况下，由俞俊梅家属赵新勇签署了《剖宫产手术知情同意书》、《麻醉同意书》。在俞俊梅病情危重，需要切除子宫止血以挽救其生命时，家属赵新勇签署“同意子宫切除”的意思表示。以上一系列的文件的签署，表明五邑中医院在诊疗过程中向患者或其家属说明病情及治疗方案，取得了患者本人或其家属的书面同意，已经尽到了医护人员的告知说明义务，没有损害俞俊梅的知情选择权。
二、由于五邑中医院的医疗行为与俞俊梅的损害后果不存在因果关系，俞俊梅要求五邑中医院赔偿各项损失的请求，依据不足，因此，对于俞俊梅本案的全部请求，一审法院均不予支持。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，判决：驳回俞俊梅赔偿的全部诉讼请求。案件受理费3369元，由俞俊梅负担。由于俞俊梅家庭困难，经其申请，一审法院准许其缓交该诉讼费用。该费用由俞俊梅在一审判决书生效后七天内直接向一审法院缴纳。南天鉴定所医疗过错鉴定费8000元，伤残鉴定费4000元，共12000元，由俞俊梅负担。中大鉴定中心医疗过错鉴定费11100元，由五邑中医院负担，南天鉴定所鉴定人出庭费2000元，由五邑中医院负担。
二审中，五邑中医院和俞俊梅均没有提交新证据。
一审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审仅针对上诉人俞俊梅的上诉请求进行审查，本院具体分析如下：
根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款关于“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，俞俊梅于本案中主张五邑中医院承担医疗损害侵权责任，则证明五邑中医院及其医务人员的医疗损害责任构成要件包括过错要件和因果关系要件，应由俞俊梅承担举证责任，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定可以推定相关医疗机构或医务人员有过错的除外。
为厘清案涉的责任基础事实，一审法院在原一审以及重审阶段依当事人的申请分别委托了南天鉴定所和中大鉴定中心就案涉的医疗过错、因果关系及过错参与程度等专门性问题进行司法鉴定。前一鉴定机构所作粤南【2012】临证字第26号《法医学司法鉴定意见书》经审查存在重大瑕疵，因而缺乏必要的证明效力。一审法院据此排除使用该项证据作为定案依据，进而结合五邑中医院的申请重新委托有资格的鉴定机构对前述专门性问题进行司法鉴定，相应处理符合本案实情且不违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款关于“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的规定，本院予以维持。双方当事人其后已一致同意选定中大鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2016年7月29日作出的【2015】医鉴字第Y0692号《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，论证过程充分，结论科学、客观、合理，相应证据的证明效力应依法予以确认。俞俊梅虽对中大鉴定中心的鉴定意见存在异议且申请重新鉴定，但其并无为此提供充足的反驳证据，也未为其申请提供充分、正当理由，一审法院据此对其申请重新鉴定不予准许，进而将中大鉴定中心的鉴定意见作为定案依据使用，相应处理合法、恰当，本院予以维持。
以此为前提，结合前述法律规定和中大鉴定中心关于五邑中医院对俞俊梅的诊疗行为中存在医疗不足及医疗过错行为，五邑中医院的医疗不足及医疗过错行为与俞俊梅目前后果之间不存在因果关系，建议过错参与度拟0%为宜等鉴定意见分析可知，五邑中医院的诊疗行为存在过错和不足虽然属实，但相应事由与俞俊梅目前的损害结果之间不存在相当因果关系，俞俊梅所提医疗损害责任主张因缺乏因果关系要件支撑而不能有效成立；进而，俞俊梅据此请求五邑中医院对其损害后果承担赔偿责任理据不足，本院不予支持。俞俊梅上诉认为五邑中医院存在过错即应承担赔偿责任，相应主张并不符合前述法律关于侵权责任构成的规定，本院故此不予支持。此外，结合在案的《病情介绍知情同意书》、《产科住院病人知情同意书》、《产科人工破膜知情同意书》、《静滴催产素知情同意书》、《剖宫产手术知情同意书》、《麻醉同意书》等病历材料也可推知，五邑中医院在实施案涉诊疗活动过程中已尽告知说明义务，一审法院故此认定五邑中医院并未侵害俞俊梅的知情同意权，处理并无不当，本院予以维持。俞俊梅据此主张五邑中医院承担侵权赔偿责任，理由不能成立，本院不予支持。
综合上述分析可见，俞俊梅于本案中主张五邑中医院构成侵权理据不足，进而请求五邑中医院对其所主张的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金等各项损失承担赔偿责任，理由不能成立，本院均不予支持。
综上所述，俞俊梅的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，实体处理恰当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3369元，由俞俊梅负担，本院予以免除。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘振宇
审 判 员 梅晓凌
审 判 员 李雁羽
二〇一七年七月三日
法官助理 司梦阳
书 记 员 李永强