云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云26民终329号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司（下称中国人寿西畴支公司）。
负责人唐国祥，该公司经理。
委托代理人吴卫华，云南圆合圆律师事务所律师。特别授权。
被上诉人（原审原告）王孝龙，住西畴县。
被上诉人（原审原告）鲜祖波，住西畴县。
委托代理人张厚江，马关县法律援助中心律师。特别授权。
上诉人中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司因与被上诉人王孝龙、鲜祖波人身保险合同纠纷一案，不服西畴县人民法院（2015）西民兴民初字第231号民事判决，向本院提出上诉。本院2016年4月12日受理后依法组成合议庭，于2016年5月24日组织双方进行法庭调查，上诉人中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司的委托代理人吴卫华，被上诉人王孝龙、鲜祖波及其委托代理人张厚江到庭参加法庭诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理后确认的本案事实是：2012年6月27日，原告王孝龙与被告中国人寿西畴支公司签订保险合同，合同约定由原告王孝龙购买被告中国人寿西畴支公司的“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”，投保人为原告王孝龙，被保险人为原告鲜祖波，身故保险受益人为原告王孝龙，标准保费为1899元，交费方式为年交，每年交费日期为6月28日，保险期间为终身，交费期满日为2022年6月27日，保险金额为30000元，合同成立日期为2012年6月27日，生效日期为2012年6月28日。该合同“中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012）版保险利益条款”第五条同时注明：重大疾病的名称包括终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）；第七条注明：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。2014年8月17日，原告鲜祖波因慢性肾功能衰竭等疾病到文山州人民医院住院治疗，2015年6月22日，原告鲜祖波再次因慢性肾功能衰竭，尿毒症期等疾病到文山州人民医院住院治疗。2015年6月29日，被告通过客服告知原告王孝龙申请理赔需要提交的资料。2015年6月30日，被告收取了原告王孝龙2015年的保费1899元。2015年8月7日，原告王孝龙书面向被告中国人寿西畴支公司申请理赔保险金。2015年8月13日，中国人寿保险股份有限公司文山分公司出具“拒绝给付保险金通知书”，以原告鲜祖波所患疾病并非首次发生并经确诊的疾病，不属于保险责任范围为由拒绝支付原告保险金。故原告王孝龙、鲜祖波诉至本院要求依法判令被告中国人寿西畴支公司支付二原告保险金30000元；判令被告退还二原告2015年的保费1899元；并由被告承担本案的诉讼费。另查明，原告鲜祖波在投保前于2011年11月15日经文山州人民医院诊断为患慢性肾功能不全。而2012年6月26日申请投保时，在个人保险投保单中的“告知事项”第7项部分注明：病史询问是否患有或接受过下列疾病中E项“尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病”被标注为否；第8项诊疗、检查经历部分注明：过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术被标注为否，并有原告王孝龙、鲜祖波的签名。2015年7月7日，被告中国人寿西畴支公司到文山州人民医院调取了原告鲜祖波于2011年11月15日，因患慢性肾功能不全住院治疗的病案首页。
原审认为，关于被告中国人寿西畴支公司是否将原、被告签订的保险合同中免除被告责任的免责条款告知原告，并对该条款进行解释和说明的问题。根据被告提交的录音记录可以认定被告中国人寿西畴支公司已将原、被告签订的保险合同中免除被告责任的免责条款告知原告，并对该条款进行了解释和说明，故本院对原、被告签订的保险合同中免除被告责任的免责条款的效力予以确认。
关于原告王孝龙在投保时是否对被告中国人寿西畴支公司尽了如实告知义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中被保险人鲜祖波于2011年11月15日便经诊断为慢性肾功能不全，但在2012年6月26日申请投保时，在病史询问中询问是否患有或接受过“尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病”时仍填了否，询问过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术时也填了否。据此可以认定原告王孝龙并未对被告中国人寿西畴支公司尽到如实告知义务。
关于被告中国人寿西畴支公司知道原告鲜祖波并非第一次患肾病的具体时间。根据被告提交的原告鲜祖波2011年11月15日在文山州人民医院住院的病案首页载明，该病案首页的调取时间为2015年7月7日，而被告在庭审中也认可其公司在2015年7月7日便已经知道原告鲜祖波于2011年因患肾病住院治疗的事实，故本院认定被告知道原告鲜祖波并非第一次患肾病的时间为2015年7月7日。
关于被告中国人寿西畴支公司是否应支付二原告保险金30000元的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，投保人应就被保险人的有关情况如实告知保险人，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同订立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任或者给付保险金责任。本案中，被保险人鲜祖波于2011年11月15日便经诊断为慢性肾功能不全，根据被告出具的“中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款”的规定，该情况并不在承保范围，如果当时被告知道该情况，其不可能同意承保，但作为投保人的王孝龙在订立保险合同时经询问并未将该情况如实告知被告，最终双方签订了保险合同。但被告在2015年7月7日知道该情况后至今也并未主张解除保险合同，且保险合同的成立时间为2012年6月27日，至今已超过两年，根据法律规定，被告已不得解除合同。原告鲜祖波于2014年、2015年因慢性肾功能衰竭住院治疗，根据原、被告签订的保险合同中“中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款”中载明，慢性肾功能衰竭这种疾病在合同指的重大疾病范围内，故被告应向原告鲜祖波给付保险合同约定的保险金30000元。而原告王孝龙仅是人身保险合同的投保人及身故受益人，其在被保险人身故后才享有保险金的理赔请求权，故对其要求被告给付保险金的请求，本院依法不予支持。
关于被告中国人寿西畴支公司是否应退还二原告保费1899元的问题。根据原、被告签订的保险合同的约定，被告每年收取保费的行为属于对保险合同的履行，而被告于2015年6月30日收取的保费1899元属下一年度的保费。根据原、被告签订的保险合同中“中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款”第七条规定：被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。据此规定，原、被告签订的保险合同应在被告给付了重大疾病保险金后终止。合同终止后，被告收取的下一年度的保费应退还给投保人即本案原告王孝龙。而原告鲜祖波作为被保险人，该保费并非其所交纳，故本院对其要求被告退还保费的请求依法不予支持。
综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一、二、三款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，判决：一、由被告中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司给付原告鲜祖波保险金30000元。此款限于本判决生效后十日内履行完毕。二、由被告中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司退还原告王孝龙保费1899元。此款限于本判决生效后十日内履行完毕。三、驳回原告王孝龙的其他诉讼请求。四、驳回原告鲜祖波的其他诉讼请求。案件受理费598元，减半收取299元，由被告中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司承担。
原审裁定宣判后，原审原告中国人寿西畴支公司不服，向本院提出上诉称：一、原审判决适用法律不当。（一）上诉人并没有解除本案保险合同及拒赔是因为不属于保险责任，保险合同至今也一直在履行过程中，故上诉人是否应当解除保险合同不是本案的审查范围，适用法律不当。（二）（2015）西兴民初字第231号《民事判决书》在确认的法律事实中已经明确了本案保险合同的保险责任，认为上诉人已就保险合同内容（含免责条款）均进行了明确解释和说明，本案的前提是是否发生了保险事故，是否属于保险责任。（三）被保险人本案所涉重大疾病不在本案保险责任范围，上诉人依法不承担给付重大疾病保险金3万元的责任。被上诉人于2012年6月26日向上诉人投保《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），合同于2012年6月27日成立，于2012年6月28日生效，保险金额为30000元，保险合同列明了四十种重大疾病和十种特定疾病，并对疾病加以了详细描述。被上诉人鲜祖波于投保前2011年12月住院诊断为慢性肾功能不全，之后发展为慢性紧衰竭（尿毒症期），不是投保后首次发生的疾病导致的被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，不属于保险责任范围，并给予了书面通知，上诉人依法不承担给付保险金30000元的责任。二、鉴于本案保险合同并没有解除或终止，上诉人收取2015年续保费并无不当。（一）被上诉人投保时选择了银行转账方式缴纳保险费，每年6月28日交费，至2022年6月27日交费期满。被上诉人于2015年8月7日正式书面提出理赔申请，上诉人于2015年6月底收取保险费并无不当。同时，上诉人并没有终止该保险合同，收取保险费的目的也是为了维持合同继续有效。被上诉人也没有诉请解除或终止合同，人民法院依法不应司法要求上诉人退保费，从而导致保险合同失效。（二）被上诉人口头提出咨询后，上诉人应开展了调查。于2015年7月7日得知被上诉人鲜祖波投保前2011年12月住院诊断为慢性肾功能不全，因该合同保障多种疾病，上诉人没有解除合同，对于以后符合保险责任的保险事故，上诉人将履行合同，于2015年6月底收取保险费并无不当。综上所述，被上诉人此次所患重大疾病不属于保险责任范畴，该保险合同还在继续履行中，还有其他多种疾病和意外保障，上诉人的诉讼请求无事实和法律依据，（2015）西兴民初字第231号《民事判决书》认定事实不清，适用法律不当，请二审人民法院依法撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。上诉请求：一、请求二审人民法院依法撤销（2015）西兴民初字第231号《民事判决书》第一、二项判决。二、请求二审人民法院依法驳回被上诉人的诉讼请求。三、请求二审人民法院依法责令被上诉人承担本案一、二审诉讼费。四、对事实和证据的分析与认定。
被上诉人王孝龙、鲜祖波答辩称：一、（2015）西兴民初字第231号判决依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定判决上诉人给付鲜祖波保险金30000元。一审法院认定事实清楚，证据确实充分。适用法律准确，二审法院应当依法维持一审判决，依法驳回上诉人的诉讼请求。一审法院依据《保险法》第十六条的规定判决上诉人给付鲜祖波保险金30000元认定事实清楚。证据确实充分，适用法律准确。二、一审法院对原告申请证人的证言真实性不予采信认定事实错误，不能形成证据锁链。一审中，三证人都某某在场人，证言均能证实在上诉人宣传时未宣传患有哪些病症的人不能投保，如果投保了也得不到赔偿，证实了上诉人与一审原告签订合同时上诉人未向一审原告宣读“保险合同”条款，也未向一审原告明确说明合同的免责条款。三证人的证言与一审原告的陈述是能相互印证的，事实是清楚的，是能够形成证据锁链的。而一审法院仅依据上诉人提交的一份录音证据认定双方签订合同时上诉人宣读合同条款和就免责条款进行说明。一审法院以录音证据认定上诉人已向一审原告宣读“保险合同条款”和告知免责条款是不真实的，是不能相互印证、形成证据锁链的。而事实是上诉人未就保险合同条款向一审原告宣读和就免责事由，向一审原告加以说明告知。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，上诉人也应当向鲜祖波承担保险责任30000元，三、关于上诉人于2015年6月29日收取的一审原告2016年的保险费问题，一审法院认定事实清楚、证据确实充分，应当予以维持。综上，一审法院判决认定事实清楚。证据确实充分，适用法律准确，请求二审法院依法维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。
经征询双方对原审认定法律事实的异议。
上诉人对“2015年6月29日，被告通过客服告知原告王孝龙申请理赔需要提交的资料。2015年6月30日，被告收取了原告王孝龙2015年的保费1899元”有异议，在上诉人第4号证据中已经阐明了观点，所以一审法院所认定的事实是不正确的，应当以书面、银行等材料为准。
被上诉人对原审认定事实无异议。
本院认定本案法律事实原审认定事实一致。
本案的主要争议焦点问题是：（一）、被保险人的疾病是否属于保险公司保险责任范围。（二）被上诉人主张的3万元与保险费，是否应该由上诉人承担。
关于鲜祖波的疾病是否属于保险公司保险责任范围
本院认为，《中华人民共和保险法》第十六条第六款规定“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的责任”。2012年6月27日，王孝龙与中国人寿西畴支公司签订保险合同，合同约定由王孝龙购买中国人寿西畴支公司的“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”，投保人为王孝龙，被保险人为鲜祖波。合同成立日期为2012年6月27日，生效日期为2012年6月28日。2014年8月17日鲜祖波因患“慢性肾功能衰竭”等疾病到文山州人民医院住院治疗，2015年6月22日，鲜祖波再次因慢性肾功能衰竭，尿毒症期等疾病到文山州人民医院住院治疗，并于2015年8月7日由王孝龙代理向上诉人提出理赔申请。2015年8月13日，中国人寿保险股份有限公司文山分公司出具“拒绝给付保险金通知书”，以鲜祖波所患疾病并非首次发生并经确诊的疾病，不属于保险责任范围为由拒绝支付原告保险金。虽然上诉人在一审提交了被上诉人鲜祖波投保前2011年11月15日经文山州人民医院诊断为“慢性肾功能不全”的证据能证实双方签订合同前，即2011年11月15日鲜祖波曾因病到文山州人民医院治疗，经文山州人民医院诊断为“慢性肾功能不全”。但2012年6月27日双方签订的合同（生效日期为2012年6月28日）签订后，鲜祖波于2014年8月17日因病到文山州人民医院住院治疗，经诊断为“慢性肾功能衰竭”，因“慢性肾功能不全”与“慢性肾功能衰竭”为不同的诊断结果。而上诉人提交证据又不能证实鲜祖波2011年11月15日所患的“慢性肾功能不全”会必然转变为2014年8月17日的“慢性肾功能衰竭”的后果。该举证不能的后果应由上诉人承担。根据双方签订的“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”第五条重大疾病第六项“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）的约定，被上诉人鲜祖波所患的“慢性肾功能衰竭”疾病，属双方签订的“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”第七条确定的保险责任的范围。
关于被上诉人主张的30000元与保险费1899元是否应该由上诉人承担的问题。
本院认为，一、根据双方签订的保险合同“中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012）版保险利益条款”第五条同时注明：重大疾病的名称包括终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）；第七条注明……被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。通过对前一焦点问题的评述，被保险人鲜祖波所患的“慢性肾功能衰竭”，属双方签订的合同约定的“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”第七条约定的保险责任的范围。且鲜祖波所患的“慢性肾功能衰竭”是时间为2014年8月17日，已超过合同生效之日起一百八十日。符合双方签订的“中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012）版保险利益条款”第五条约定的重大疾病。上诉人应当按合同第七条第一项的约定，给付被上诉人重大疾病保险金30000元，双方签订的合同终止。二、因上诉人收取被上诉人交纳的保险费1899元的时间为2015年6月30日，而鲜祖波向上诉人提出书面理赔申请的时间为2015年8月7日，其是在向上诉人交纳保险费1899元后才向上诉人提出理赔申请，且双方签订的保险合同并未约定在上诉人给付保险金后，还应向被上诉人退还当年保险费。故被上诉人2015年6月30日交纳的保险费1899元不应当由上诉人退还。
综上所述，本院认为，上诉人的上诉人理由部分成立，依法予以部分支持。一审认定基本事实清楚，但适用法律不当，依法应予改判。依照《中华人民共和保险法》第十六条第六款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持西畴县人民法院（2015）西兴民初字第231号民事判决第一项，即“由被告中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司给付原告鲜祖波保险金30000元。此款限于本判决生效后十日内履行完毕”、第三项，即“驳回原告王孝龙的其他诉讼请求”、第四项，即“驳回原告鲜祖波的其他诉讼请求”；
二、撤销西畴县人民法院（2015）西兴民初字第231号民事判决第二项，即“由被告中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司退还原告王孝龙保费1899元。此款限于本判决生效后十日内履行完毕”。
三、双方2012年6月27日签订的保险合同终止。
二审案件受理费598元，由中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司负担。一审案件受理费598元，由中国人寿保险股份有限公司西畴县支公司负担560元。
本判决为终审判决。
本判决送达即发生法律效力。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后两年内向一审法院申请强制执行。
审判长 熊 祥
审判员 秦永兴
审判员 陆正义
二〇一六年六月六日
书记员 王晶晶