北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2015）海民初字第4331号原告：杨俊芝，女，1952年3月7日出生，汉族，住河北省定州市西城区。原告：王金印，男，1978年3月21日出生，汉族，住北京市朝阳区。原告：王会敏，女，1979年12月21日出生，汉族，住河北省定州市西城区。三原告之共同委托诉讼代理人：孟庆荣，北京陈志华律师事务所律师。被告：河北医科大学第二医院，住所地河北省石家庄市和平西路**。法定代表人：王晓路，院长。委托代理人：刘爱和，男，该医院职员。委托诉讼代理人：侯森林，男，该医院职员。原告杨俊芝、王金印、王会敏（以下简称三原告）与被告河北医科大学第二医院（以下简称河北二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月7日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告及其共同委托诉讼代理人孟庆荣，河北二院之委托诉讼代理人刘爱和、侯森林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：1、河北二院赔偿医疗费80091．97元、死亡赔偿金499248元、丧葬费20320．8元、护理费1600元、交通费4361．6元、住宿费448元、餐费173．6元、营养费1000元、住院伙食补助费1000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元；2．由河北二院承担本案诉讼费用。事实和理由：2013年7月24日，患者王俊录因梗阻性黄疸、胆囊炎到河北二院就医。河北二院为王俊录实施EPCR诊治及胆管引流。术后，王俊录病情未见好转，反而加重。2013年7月30日，王俊录病情无法控制，转院至中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称304医院），后王俊录去世。三原告认为，河北二院的诊疗行为存在过错，应承担侵权责任。河北二院辩称，河北二院不同意三原告的全部诉讼请求，河北二院对患者王俊录的诊疗行为符合诊疗常规，不承担赔偿责任，而且即便要承担赔偿责任，相关赔偿指数应当按照河北当地的标准。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：王俊录出生于1952年1月15日，河北省保定市定州县城镇户籍，与杨俊芝系夫妻关系，生育王金印、王会敏子女二人。2013年7月24日，王俊录因“全身皮肤黄染伴尿色加深1周”就诊于河北二院，诊断为：1、梗阻性黄疸，胆管癌；2、胆囊炎。2013年7月25日，行下行ERCP+胆管扩张+ENBD术。王俊录共住院7天，支付医疗费13052．9元。2013年7月30日，王俊录转入304医院治疗，诊断为：1、ERCP术后急性梗阻性化脓性胆管炎；2、梗阻性黄疸；3、胆管癌（中下段）？3、急性胆囊炎伴局限性腹膜炎；4、急性肾功能不全。2013年7月31日，行鼻胆引流管调整、ERCP、鼻胆引流置入术。2013年8月1日，王俊录转入ICU治疗。王俊录共住院6天，支付医疗费71034．08元，后其经定州市民政局报销4000元。2013年8月3日，王俊录死亡。三原告提起本次诉讼时，曾要求河北二院和304医院承担连带赔偿责任，但在诉讼过程中，三原告撤回了对304医院的起诉。双方当事人关于责任程度及赔偿项目存有争议。关于责任程度：三原告主张河北二院的责任程度为40%，河北二院则主张其不应承担赔偿责任。经三原告申请，本院委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）对河北二院和304医院对王俊录的诊疗行为是否存在过错、因果关系、过错责任程度进行鉴定。后华夏鉴定中心于2015年5月13日作出[2015]医鉴字第285号法医临床司法鉴定意见书，其中载明：“三、分析说明：审阅提供的病历材料，结合听证会上医患双方陈述，我们认为，被鉴定人王俊录符合急性化脓性胆管炎、胆囊炎并发腹膜炎、脓毒症及感染性休克死亡。河北二院和304医院在对王俊录诊疗过程中是否存在医疗过错以及因果关系、责任程度问题分析如下：……1、对河北二院医疗行为的评价：……我们认为院方诊断正确、手术方式选择得当，但被鉴定人出现发热、寒战、腹痛，考虑为急性胆管炎或胆囊炎，后病情逐渐加重而死亡，我们认为院方在诊疗过程中存在如下不当：（1）被鉴定人王俊录入院时即存在发热症状，结合其腹部CT、MRI所见，可以证实其术前即存在胆管炎的可能性较大。而ERCP检查由于造影剂的刺激作用较易诱发胆管炎或加重胆管炎的症状，加上被鉴定人存在梗阻性黄疸，而梗阻性黄疸术后较易引起感染，所以，院方诊疗过程中应予以足够重视。被鉴定人王俊录病情并不危重，所行手术为择期手术，院方可先做鼻胆管引流，待炎症控制后再行ERCP术，且在术前应预防性应用抗生素。据病历记载，被鉴定人王俊录术后即出现明显的发热、寒战、腹痛等胆囊炎、胆管炎症状，该症状与ERCP手术之间存在时间及逻辑上的紧密联系。所以，我们认为，河北二院为被鉴定人早期行ERCP手术及未预防性应用抗生素的医疗行为存在不当，一定程度上加重了其胆管炎及胆囊炎的症状。（2）被鉴定人王俊录术后除存在发热、寒战、腹痛等症状外，其鼻胆管引流液较少，2013年7月26日为150ml，7月27日、7月28日各为70ml，颜色较深。在积极抗炎补液及抑酸治疗无明显好转的情况下，院方应考虑到鼻胆管引流不畅可能性较大，应进一步检查明确病因或进行抗生素冲洗胆管或调整鼻胆管位置以改善梗阻。然直至7月30日被鉴定人转入304医院时经检查才证实被鉴定人鼻胆管位置过深且打折时，被鉴定人病情已危重，后虽经积极抢救治疗，病情未好转，最终死亡。所以，我们认为，河北二院在被鉴定人鼻胆管引流量少的情况下重视不足，一定程度上延误了其疾病的及时诊治。综上，我们认为，河北二院对被鉴定人王俊录诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系。关于医疗过错的参与度问题，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为，从法医学的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。本例我们也应考虑到被鉴定人王俊录就诊时即存在发热、梗阻性黄疸的问题，上述问题为其后续发生化脓性胆管炎的主要易感因素，术后病情进展较快。若院方在诊疗过程中处理得当，亦未必能避免其病情加重直至死亡的发生。从法医学鉴定的角度考虑，本例医疗过错的参与度以25%左右为宜（参与度系数值为20%-40%）。2、对304医院医疗行为的评价：……审阅提供的病历材料，被鉴定人王俊录入院时，院方诊断正确，手术方式选择得当，术后被鉴定人病情发生变化时处理及时得当，其医疗行为无明显不当。被鉴定人王俊录入院时病情已较重，后期发生脓毒症几感染性休克以致死亡等为其自身疾病发展所致，与院方医疗行为无因果关系。四、鉴定意见：河北二院对被鉴定人王俊录诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系，医疗过错的参与度以25%左右为宜（参与度系数值为20%-40%）。304医院对被鉴定人王俊录诊疗行为不存在过错。”三原告支付鉴定费15000元。诉讼中，三原告对华夏鉴定中心有关304医院的鉴定内容存有异议，申请鉴定人出庭，后华夏鉴定中心韩占龙出庭接受质询，三原告支付鉴定人出庭费2000元。关于赔偿项目：关于死亡赔偿金和丧葬费，三原告主张按照2017年度北京市城镇居民人均可支配收入62406元和平均月工资8467元计算，河北二院则主张应按2017年度河北省城镇居民人均可支配收入30548元和平均月工资5439元计算。关于护理费，三原告主张按每人每天200元、2人护理、护理10天的标准计算。关于交通费、住宿费、餐费，三原告向本院提交了火车票、出租车票、发票等票据若干。经质证，河北二院的质证意见为：对交通费票据的真实性、关联性均不认可，对住宿费、餐费票据的真实性认可，但不认可关联性。本院对上述证据的认证为：采信证据真实性，相关证明力另行评述。关于住院伙食补助费和营养费，三原告主张按每天100元、住院10天的标准计算。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据华夏鉴定中心的相关鉴定意见，足以说明河北二院对王俊录的医疗行为存在医疗过错，并与王俊录死亡的损害后果之间具有因果关系，故河北二院应当承担侵权责任。关于责任程度，本院认为，应当充分考虑过错大小和原因力比例两个因素。本案中，根据华夏鉴定中心的鉴定意见，在过错大小方面，河北二院在手术时机、术前准备、术后检查方面存在医疗过错，过错程度较大；在原因力比例方面，也需客观考虑患者王俊录自身存在的发热、梗阻性黄疸病情及后续病情发展较快的因素。因此，本院根据鉴定意见及本案案情综合判定责任程度为30%。在此前提下，河北二院应根据上述责任程度在三原告的合理损失范围内予以赔偿。具体合理损失，本院认定如下：关于医疗费，王俊录在河北二院和304医院的治疗费用，均系合理损失，数额为80086．98元，三原告主张的医疗费数额有误，本院予以调整；关于死亡赔偿金和丧葬费，根据法律规定，同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地医疗机构依法不承担，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。本案中，因三原告撤回了对304医院的起诉，本案对304医院是否承担责任不予评价，故在单独由河北二院承担责任时，应按照河北二院所在地的赔偿标准执行，故本案有关死亡赔偿金和丧葬费的标准，应按2017年度河北省城镇人均可支配收入和月平均工资标准计算，同时，因王俊录死亡时已年满61周岁，故在计算死亡赔偿金的年限时，应按19年计算，相应的死亡赔偿金为580412元、丧葬费为32634元；关于护理费，三原告主张的护理天数10天，与医疗期限相符，本院予以支持，但其主张2人护理，缺乏证据支持，且其主张的每日200元标准过高，本院判定标准为1人护理、每日150元，相应护理费为1500元；关于交通费、住宿费，三原告现提交的相应票据虽不能全面反映其实际交通支出情况，但因王俊录就诊、诉讼、鉴定等事宜，三原告确需发生相应的交通费、住宿费，故本案综合本案案情酌情判定为5000元；关于餐费，三原告的主张缺乏证据支持，本院不予采信；关于营养费，三原告主张的每天100元标准过高，本院酌情判定为每天50元，相应营养费为500元；关于住院伙食补助费，三原告主张的标准符合法律规定，本院予以采信，相应住院伙食补助费为1000元；关于精神损害抚慰金，三原告主张的数额适当，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，判决如下：一、河北医科大学第二医院于本判决生效后七日内赔偿杨俊芝、王金印、王会敏医疗费24026．1元、死亡赔偿金174123．6元、丧葬费9790．2元、护理费450元、交通费和住宿费1500元、营养费150元、住院伙食补助费300元、精神损害抚慰金50000元，以上共计260339．9元；二、驳回杨俊芝、王金印、王会敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10532元，由杨俊芝、王金印、王会敏负担5327元，已交纳；由河北医科大学第二医院负担5205元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费15000元，由杨俊芝、王金印、王会敏负担10500元，已交纳；由河北医科大学第二医院负担4500元，于本判决生效后七日内迳付杨俊芝、王金印、王会敏。鉴定人出庭费2000元，由杨俊芝、王金印、王会敏负担，已交纳。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  陆金伟人民陪审员  翟 彦人民陪审员  商凤鸣二〇一八年十月二十五日书 记 员  刘小妹书 记 员  蔡云飞