广东省揭阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤52民终577号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司。住所地：广东省揭阳市榕城区。
负责人：陈钦城，该司总经理。
委托代理人：郑郁郸、林曼衡，广东圣桥律师事务所律师、实习律师。
被上诉人（原审原告）：侯某。
法定代理人：侯建华，男，汉族，1970年4月24日出生，住广东省揭西县。系侯某的父亲。
委托代理人：王艺，广东良德律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：洪继捷，男，汉族，1953年2月6日出生，住广东省揭西县。
被上诉人（原审被告）：洪康校，男，汉族，1984年8月11日出生，住广东省揭西县。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司揭阳市分公司（下称人保揭阳公司）因与被上诉人侯某、洪继捷、洪康校机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省揭西县人民法院（2016）粤5222民初249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人保揭阳公司的委托代理人郑郁郸、林曼衡，被上诉人侯某的委托代理人王艺到庭参加诉讼。现已审理终结。
人保揭阳公司上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项，并依法改判；2.本案一切诉讼费用由侯某、洪继捷、洪康校承担。事实和理由：一、一审法院判令人保揭阳公司全额赔偿侯某的医疗费缺乏事实依据。外购药属于非医保用药，依法不应由人保揭阳公司承担，且侯某在一审期间提供的用以证明外购药的证据存在瑕疵。第一，2015年5月27日、6月8日、6月22日的发票上，项目仅写“药品”，不能证明所买药品与本次交通事故造成的伤情治疗有关联性；第二，手写发票不是正式发票，缺乏合法性；第三，外购药票据显示的开具时间或所买药物均无法与医院病历、医生处方一一对应，无法相互印证，且出院后的费用与后续治疗费重复计算。一审法院在缺乏事实和法律依据的情况下，判令人保揭阳公司赔偿侯某外购药的费用，加重了人保揭阳公司的赔偿责任，导致判决错误。另外，机动车交通事故责任强制保险（下称交强险）及商业第三者险的保险条款均明确约定，保险事故发生后，保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。因此，对于侯某医疗费用中超过医保部分的医疗费用，应由洪继捷、洪康校承担连带赔偿责任，而不应由人保揭阳公司全额进行赔偿。二、一审法院判决人保揭阳公司赔偿侯某后续治疗费缺乏事实依据，应予以纠正。在一审阶段，侯某已经定残并由法院判令获得残疾赔偿金，而评残一般是在治疗终结后或者伤情稳定后才评定的。因此，侯某在评残后除非有实际发生后续治疗费，否则，不应该再支持其后续治疗费的请求。而且关于后续治疗费中的瘢痕修复费的确定，根据《法医临床鉴定行业指引》附件3的规定，每平方厘米的瘢痕修复费为800元，侯某的面部瘢痕面积为12.12平方厘米，即瘢痕治疗费应为12.12×800=9696元才合理。但一审法院在侯某既无提供其他证据佐证后续治疗费已实际发生且具有合理必要性的情况下，仅凭司法鉴定机构的鉴定意见，就判决人保揭阳公司必须赔偿侯某后续治疗费53846.32元，明显加重了人保揭阳公司的赔偿责任，对人保揭阳公司不公。三、一审法院对护理费的认定存在错误。侯某不能举证其住院期间雇佣护工护理，故应认定为其家人护理，护理费应按其家人户口性质即农村居民人均纯收入计算。
侯某辩称：一、一审法院判决认定事实清楚，证据审核及适用法律准确，程序合法，判决结论正确，应依法予以维持。一审法院判决关于医疗费的查明符合客观事实。在一审判决查明侯某“受伤后即被送往揭西县第二人民医院急诊救治，当日在该院产生医疗费用2328.26元。因病情较重，原告于2015年4月17日至2015年5月26日被送往普宁市人民医院住院治疗……共住院39天，产生医疗费用40738.85元。2015年5月26日，原告转至汕头大学第一附属医院住院治疗……共住院74天，产生医疗费用85780.27元，在该院住院期间，原告因治疗所需还根据医嘱外购了白蛋白、球蛋白、弥凝片，共花费10153.20元。”一审法院判决对上述医疗费用的认定，结合本案庭审查明的病历、诊断证明、医疗费用票据、医疗清单、医生处方、门诊病历簿、发票、药店小票等相互印证，充分考虑双方当事人对证据的质证意见，符合对证据审核的规定，所作出的认定是正确的。一审法院按照法定的程序对当事人提供的证据在经开庭质证以及依法审核的基础上，查明了本案的基本事实，并且正确适用相关法律规定，一审法院作出了人保揭阳公司应依法赔偿侯某损失的判决，是完全正确的，请求二审法院依法维持原判。二、人保揭阳公司所有上诉理由均缺乏依据，纯属无理缠讼，是依法不能支持的。第一，人保揭阳公司上诉称一审法院判令人保揭阳公司全额赔偿侯某的医疗费缺乏事实依据，是不能成立的。一是侯某治疗产生的医疗费均具有用药的必要性和合理性；二是之所以治疗期间需外购药物，是因为住院医院药房没有库存，外购药均为医院医生针对脑脊液漏和中枢性尿崩的白蛋白、球蛋白等必需药物。侯某购买时药店开小票，集中后统一开发票。虽然2015年5月27日、6月28日、6月22日的发票均注明药品，结合侯某陈述以及侯某一审提交的病历、处方、小票等，亦完全足以相互印证，一审法院对三份发票审核后作出确认，且对部分费用没有进行认定，并无不当；三是人保揭阳公司紧扣发票的项目为“药品”，而忽视本案的其他证据和具体案情，这是不客观的。人保揭阳公司还称汕头市金平区金丰长平药店2015年6月8日开具的通用手工发票不是正式发票、缺乏合法性等的理解是极为片面的；四是人保揭阳公司称出院后的费用与后续治疗费重复计算的问题，根据“对于本次鉴定前的门诊治疗费用，建议按已发生的实际费用结算”的鉴定意见，侯某的门诊治疗费用均在鉴定意见书出具之前就已产生，不存在后续治疗费重复的情况；五是人保揭阳公司诉称只同意按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用和赔偿金额，既不合理也不合法；六是一审法院根据交强险、商业第三者险限额，结合事故认定事故主责方负70%事故责任依法计算本案赔偿款，并非人保揭阳公司所称全额赔偿，人保揭阳公司的诉称完全偏离了本案的基本事实。因此，一审法院判决对医疗费用的审核、查明、认定和判决时正确的。人保揭阳公司对于医疗费用的上诉理由缺乏事实和法律依据，是不能成立的，应当依法予以驳回。第二，人保揭阳公司上诉称一审法院判决赔偿侯某后续治疗费缺乏事实依据，显然缺乏依据，无视本案的客观事实。一是按照人保揭阳公司的逻辑，评残就不应再付后续治疗费，除非有实际发生，否则不应再支持后续治疗费。这种观点既不符合我国《民法通则》、《侵权责任法》以及最高人民法院相关司法解释的规定，也严重违背本案的客观现实，是极其荒谬的。二是关于侯某的面部瘢痕，根据“右额部可见约0.6cm×0.5cm瘢痕，右鼻翼外侧至鼻部下方可见约6cm增生瘢痕，右侧脸颊部各见6cm×1cm、1.7cm×2cm、3.4cm×0.8cm增生瘢痕，右下颌下缘至右侧颈部可见约3cm瘢痕”、“需行光子+激光治疗”的鉴定意见，参照《法医临床鉴定行业指引》附件3有关的条形瘢痕按8001000元/cm，侯某面部的条形瘢痕2处合计9cm，计72009000元；有关面部增生性瘢痕切除1.01.5万元/处，侯某面部的增生性瘢痕12.42c㎡，共4处，费用需46万元，整容费用、增生性瘢痕切除两项合计约47200元69000元，本案法医鉴定意见书评定为40000元已经偏低了.人保揭阳公司按《评定准则》整容费用项目取最低标准计算9696元治疗费显然没有任何依据的。三是本案法医鉴定意见书应为有效证据采信，本案在一审法院庭审时，人保揭阳公司既没有申请重新鉴定，对法医鉴定意见所涉的项目必要性或合理性，也没有提供任何证据反驳。根据证据的规则，一审法院判决认可鉴定机构出具的鉴定意见是正确的。四是人保揭阳公司要求侯某先行后续治疗，然后再赔的理由是不成立的。作为鉴定意见书出具意见鉴定后续治疗费为必然发生的费用，一审法院判决支持并无不当。第三，人保揭阳公司上诉称侯某的护理费应按其家人户口性质即农村居民人均纯收入计算，缺乏依据，是不成立的。患者住院期间的护理费在没有举证护理人员收入的情况下，法院在判决护理费时参照《广东省2014年度有关统计调查数据》第十五项居民服务、修理和其他服务业项目“其他服务业项目”62190元/年计算并无不当。因此人保揭阳公司称护理费按农村居民人均纯收入计算是缺乏依据的。
洪继捷、洪康校在法定期限内没有提交书面答辩，也没有到庭参加诉讼。
侯某向一审法院起诉请求：1.人保揭阳公司在交强险限额内赔偿侯某损失120000元，在商业第三者责任保险限额内赔偿侯某损失154070.92元，鉴定费3400元，扣除洪继捷、洪康校垫付的15000元，合计应赔偿262470.92元；2.洪继捷、洪康校对原告的上述损失承担连带赔偿责任；3.本案诉讼费用由人保揭阳公司、洪继捷、洪康校共同负担。
一审法院认定事实：侯某诉状中陈述的关于本案道路交通事故发生经过和责任认定的事实，因有交警部门的认定，予以确认。侯某受伤后即送往揭西县第二人民医院急诊救治，当日在该院产生医疗费用2328.26元。因病情较重，侯某于2015年4月17日至2015年5月26日被送往普宁市人民医院住院治疗，经诊断为：1.创伤性脑出血；2.硬膜外血肿；3.颅底颅骨多发骨折；4.脑脊液鼻漏；5.右视神经损伤；6.右尺桡骨远端骨折；7.左足第1、2拓骨骨折；8.头皮血肿；9.多处挫裂伤，侯某在该院共住院39天，产生医疗费用40738.85元。2015年5月26日，侯某转至汕头大学医学院第一附属医院住院治疗，该院诊断：脑脊液漏，颅底骨折，颅内感染，中枢性尿崩，侯某在该院住院治疗至2015年8月7日，共住院74天，产生医疗费用85780.27元（2单），在该院住院期间，侯某因治疗所需还根据医嘱外购了白蛋白、球蛋白、弥凝片，共花费10153.2元。2016年4月13日，汕头大学司法鉴定中心作出鉴定意见书，评定：侯某构成八级伤残及十级伤残各1处，后期治疗费共约需53846.35元（注：包括治疗面部瘢痕约需40000元和治疗尿崩症服用弥凝片约需13846.32元），2年后视尿崩症病情变化再确定是否需继续治疗。对于本次鉴定前的门诊治疗费用，建议按已发生的实际费用结算（以本次损伤复查记录及发票为准），护理期为112天，配护理人员1人，营养期为112天，营养费约需2240元。侯某因鉴定所需于2016年1月8日和2月1日支付了检查费用540元，2016年2月1日支付鉴定费3400元。
另查明，粤Ｖ×××××号轿车的所有人是洪康校，该车在人保揭阳公司投保了交强险和商业险（含不计免赔），其中交强险的死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元，商业险的第三者责任险赔偿限额50万元，保险期间均为2015年3月1日至2016年2月29日，事故发生在保险期间内。事故发生后，人保揭阳公司垫付了医疗费1万元，洪继捷垫付了医疗费5000元。侯某的户口性质为农业户口。
一审法院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷。交通事故发生后，交警部门经调查并作出了认定。对侯某所主张的因本次交通事故造成的损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》予以计算：一、医疗费:139000.58元；二、住院伙食补助费：侯某住院天数为113天，按每天100元计算为11300；三、营养费：根据鉴定机构的鉴定意见确认为2240元；四、后续治疗费：根据鉴定机构的鉴定意见确认为53846.32元；五、残疾赔偿金：侯某为农业家庭户口，经鉴定为八级伤残和十级伤残各1处，其残疾赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算二十年为75922.72元（12245.6元/年×20年×31%）；六、护理费：侯某经鉴定护理期为112天，每天配护理人员1名，侯某没有证据证明护理人员的收入，本地区也没有护理的劳务报酬标准，故护理费以其他服务业在岗职工年平均工资62190元/年为标准，计为62190元/年÷365天×112天×1人=19082.96元。七、鉴定费及鉴定相关检查费：根据发票确认为3400元和540元；八、精神损害抚慰金，结合侯某的伤残情况、受诉法院所地在平均生活水平，酌定为16000元。侯某主张超过部分，予以驳回；九、交通费：虽无正式票据证明，但结合侯某就诊情况，酌情确定为1000元，超过部分，予以驳回。
根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款的规定，粤Ｖ×××××号轿车在人保揭阳公司投保了交强险及商业险，本案交通事故造成侯某的损失属于医疗费用赔偿限额项下的赔偿项目包括医疗费139000.58元、住院伙食补助费11300元、营养费2240元，后续治疗费53846.32元，合共206386.9元，先由人保揭阳公司在交强险中的医疗费用赔偿限额1万元范围内向侯某赔偿（已赔付）；属于死亡伤残赔偿限额项下的赔偿项目包括残疾赔偿金75922.72元、护理费19082.96元、鉴定费及因鉴定产生的检查费3940元、精神损害抚慰金16000元、交通费1000元，合共115945.68元，先由人保揭阳公司在交强险死亡伤残赔偿限额11万元范围内向侯某进行赔付。因洪继捷承担事故主要责任，故对超出交强险医疗费用限额部分的损失196386.9元（206386.9元－10000元）和超出伤残赔偿限额部分的损失5945.68元（115945.68元－110000元），合共202332.58元，由人保揭阳公司在商业第三者责任险的责任限额50万元范围内按70%的赔偿责任比例直接向侯某赔偿，但由于洪继捷在事故发生后已为侯某支付了医疗费5000元，该款应予以扣除，故人保揭阳公司在商业第三者责任险责任限额范围的赔偿数额为：202332.58元×70%－5000元=136632.81元。因人保揭阳公司在交强险、商业第三者责任险的赔偿责任限额内已能足额赔偿侯某上述损失，洪继捷、洪康校无需再承担赔偿责任，故对侯某第二项诉讼请求，予以驳回。洪继捷垫付的医疗费5000元可由洪继捷与人保揭阳公司自行协商理赔或另案诉讼解决。洪继捷、洪康校经一审法院合法传唤，无正当理由拒不到庭应诉，视为放弃抗辩的权利，依法缺席判决。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，于2016年8月16日作出（2016）粤5222民初249号民事判决：一、人保揭阳公司于本判决发生法律效力之日起10日内在交强险限额内赔偿侯某110000元；二、人保揭阳公司于本判决发生法律效力之日起10日内在商业第三者责任险限额内赔偿侯某136632.81元；三、驳回侯某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案本诉受理费5237.06元，由人保揭阳公司负担4921元，侯某负担人民币316.06元。
二审中，当事人没有提交新证据。
一审查明的基本事实属实，本院予以确认。
另查明，本案交通事故发生时，粤Ｖ×××××号轿车的驾驶人为洪继捷。
本院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。对一审判决认定的除了侯某的医疗费、后续治疗费、护理费外的赔偿项目及金额，各方当事人均无异议，本院予以确认。根据本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案争议焦点是：一、一审判决人保揭阳公司全额赔偿侯某医疗费是否正确。二、一审判决人保揭阳公司赔偿侯某后续治疗费依据是否充分。三、侯某的护理费计算标准问题。
关于一审判决人保揭阳公司全额赔偿侯某医疗费是否正确的问题。1.侯某的外购药费用问题。虽然侯某提交的汕头市蓝天大药房有限公司3份发票项目均注明“药品”，但侯某解释系购买白蛋白和球蛋白，购买时药店开具小票后统一开发票，具有一定的合理性，且与其提交的门诊病历上的医生医嘱、医生处方、药店小票能相互印证。同样，侯某提交的汕头市金平区金丰长平药店出具的1份手写发票，该发票载明项目为弥凝片，与医生医嘱能相互印证。故侯某提交的上述证据能证实确与本次交通事故造成的伤情治疗有关联，一审法院予以采信正确。同时，一审法院经对外购药发票与侯某实际购买药品小票一一进行核对，在扣除超出购买药品小票金额及侯某出院后购买的后续治疗尿崩症服用的弥凝片的相关费用后，进行核算认定并无不当，本院予以维持。人保揭阳公司主张侯某提供的外购药发票存在瑕疵及出院后费用与后续治疗费重复计算的理由不成立，本院予以驳回。2.侯某的医疗费应否按国家基本医疗保险标准赔偿问题。首先，人保揭阳公司在本案的一、二审诉讼中，均没有提供任何证据证明侯某的治疗、用药存在不必要和不合理，其应承担举证不能的法律后果。其次，人保揭阳公司作为格式合同的提供方，对非医保用药部分不承担赔偿责任的格式条款属于免责条款，其并没有提交证据证明其已对有关免责条款尽到提示和明确说明义务，该免责条款对洪康校没有法律约束力。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，一审法院根据侯某住院治疗的伤情，结合相应的住院病历、××诊断证明书、医疗收费票据、费用清单、门诊病历、医生处方、外购药的收费凭证等认定侯某的治疗费用正确，本院予以维持。人保揭阳公司主张外购药属于非医保用药、其应赔偿侯某的医疗费应按国家基本医疗保险标准进行计算理由不成立，本院不予支持。
关于一审判决人保揭阳公司赔偿侯某后续治疗费依据是否充分的问题。汕头大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书经分析说明后认定，侯某的后续医疗费共约需53846.35元，其中治疗面部瘢痕约需40000元、治疗尿崩症服用弥凝片约需13846.32元，2年后视尿崩症病情变化再确定是否需继续治疗；对于本次鉴定前的门诊治疗费用，建议按已发生的实际费用结算（以本次损伤复查记录及发票为准）。故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，一审判决确认侯某后续治疗费53846.32元并无不当，本院予以维持。人保揭阳公司关于瘢痕治疗费为9696元及认定侯某后续治疗费依据不足的意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
关于侯某的护理费计算标准问题。本案诉讼各方均没有提供证据证明护理人员的收入情况，且由于本地没有护工报酬的统一标准，而护理业属于服务业，故一审判决参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》其他服务业平均工资62190元/年的标准计算护理费并无不当，本院予以维持。人保揭阳公司上诉主张按家人户口性质即农村居民人均纯收入标准计算侯某护理费的依据不足，本院予以驳回。
综上，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，本院予以维持。人保揭阳公司的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5237.06元，由中国人民财产保险有限公司揭阳市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邹秋玲
审 判 员 陈爱萍
代理审判员 杨勉锐
二〇一六年十二月十五日
代书 记员 曾艳辉
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。