吉林省敦化市人民法院行 政 判 决 书（2016）吉2403行初94号原告郭洪福，男，1943年11月17日出生，身份证号×××，住汪清县。委托代理人杨杰，吉林天友律师事务所律师。被告汪清县医疗保险管理中心，住所地汪清县汪清镇温州路***号。法定代表人金光浩，主任。委托代理人蔡明锡，汪清县医疗保险管理中心副主任。委托代理人韩德宝，汪清县医疗保险管理中心法规科科长。原告郭洪福不服被告汪清县医疗保险管理中心作出的编号WGSBX201604、WGSBX201602、WGSBX201603、WGSBX201507、WGSBX201508的《工伤保险医疗费核减情况通知书》，于2016年6月21日向本院提起诉讼。本院于2016年6月21日立案后，于2016年6月25日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年8月1日、2016年10月28日公开开庭审理了本案。原告郭洪福及其委托代理人杨杰、被告汪清县医疗保险管理中心主任金光浩、委托代理人蔡明锡、韩德宝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告汪清县医疗保险管理中心于2016年6月20日作出编号WGSBX201604、WGSBX201603、WGSBX201508、WGSBX201602、WGSBX201507的《工伤保险医疗费核减情况通知书》，核减金额分别为504.40元、1287.68元、908.90元、4674元、3440元。原告郭洪福诉称，被诉五份工伤保险医疗费核减情况通知书显然违背《工伤保险条例》的第30条的有关规定，对于原告的工伤部分的医药费用以超限价和目录外费用的理由，不给核销。关于WGSBX201604号通知书，原告在上海就医时，由于感冒不能手术，感冒用药504.40元，不是工伤部位不按工伤部位待遇是可以的，但是按照基本医疗保险办法处理还是行的，不能不是工伤部位就不给处理。被告作出的工伤保险医疗费核减情况通知书，核减的有错误，适用法律不当。请求撤销汪清县医疗保险管理中心编号WGSBX201604、WGSBX201603、WGSBX201508、WGSBX201602、WGSBX201507的《工伤保险医疗费核减情况通知书》；判令被告对原告医治工伤复发的医疗诊治费全部核销共计10814.98元；判令被告承担本案一审的诉讼费用。原告向本院提交了以下证据：1，因工负伤鉴定评残等级审批表一份。证明原告是1966年因工受伤，1996年评残四级；2，工伤职工旧伤复发治疗申请表一份。证明被告同意原告去上海市第九人民医院治疗。被告汪清县医疗保险管理中心辩称，原告所诉的五份工伤保险医疗费核减情况通知书，未报销项目存在的原因是，这些药品及手术不在吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医疗服务设施项目目录中。依据的法律法规为《工伤保险条例》第三十条和《吉林省实施办法》第三十三条。实际操作时依照的是《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》。国务院颁布的《工伤保险条例》和《吉林省实施办法》明确规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录，工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。不属于工伤保险基金支付范畴的，由用人单位和工伤职工各承担50%。故我中心无法对郭洪福全部医疗项目给予报销。请求判令驳回原告诉讼请求。被告向本院提交了以下证据和依据：1，《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》。证明原告所起诉的核减通知书中的核减原因为目录外费用的依据；2，原告用人单位的证明一份。证明原告治疗工伤发生的费用不属于工伤基金保险支付范围的已由其单位支付了50%；3，法律依据：国务院《工伤保险条例》第三十条第三、五款、《吉林省实施办法》第三十三条。经庭审质证，对原告提交的全部证据，被告质证无异议。对被告提交的证据1，原告质证无异议；对证据2，原告质证对真实性无异议，单位的50%已经给报了，其主张的是自己的50%。本院对上述证据认证如下：对原告及被告提供的证据当事人无争议，本院予以采信。经审理查明，原告郭洪福于1996年12月19日被认定为工伤。后原告工伤复发进行治疗，并就相关费用向被告申请核销。被告汪清县医疗保险管理中心于2016年6月20日作出编号WGSBX201604、WGSBX201603、WGSBX201508、WGSBX201602、WGSBX201507的《工伤保险医疗费核减情况通知书》，以核减项目与工伤部位不符、目录外费用、超限价为由分别核减金额为504.40元、1287.68元、908.90元、4674元、3440元。原告不服，诉至本院。另查明，原被告双方对以下事实无争议：五张核销情况通知书涉及的核减项目、费用总额及核减金额；五张核销情况通知书中核减原因为“目录外费用”的项目不在《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中；核减原因为“与工伤部位不符”的项目是治疗感冒的。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条、第四十六条第（五）项的规定，被告汪清县医疗保险管理中心享有核定工伤保险待遇的法定职责。原告郭洪福因工受伤，经相关劳动行政部门确认，郭洪福系工伤，原告应当依法享有相应的工伤保险待遇。《工伤保险条例》第三十八条规定：“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇”。《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”。《吉林省实施办法》第三十三条规定:“职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用，由用人单位垫付。工伤认定后，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用，由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用，不属于工伤保险基金支付范围的，由用人单位和工伤职工各承担50%”，并未规定例外情形。劳社部发【2004】23号《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》规定，“各统筹地区要严格执行本省基本医疗保险、工伤保险药品目录，不得调整或另行自定。参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药所发生的费用，应由工伤保险基金支付的，不分甲、乙类；应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品严格按照基本医疗保险规定支付，乙类药品由各统筹地区根据实际确定个人自付比例”，因此被告对原告治疗工伤产生的医疗费用，按照《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目》进行工伤待遇审核，对不在《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目》范围内、超出《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目》规定的价格标准的费用以“目录外费用”、“超限价”为由予以核减，事实清楚，适用法律、法规正确。对于原告治疗感冒产生的费用，《工伤保险条例》第三十条第五款规定“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理”，被告以“与工伤部位不符”为由不予以工伤保险基金核定符合法律规定。另外，被告作出的编号WGSBX201602和WGSBX201507号的核减通知书中核减原因为“超限价”的项目，费用总额处填写的是“单次费用”，核减金额却是总金额，被告主张是系统原因，但仍容易给当事人造成误解，存在瑕疵，但本案中由于当事人双方对核减项目、费用总额及核减金额并无争议，该瑕疵并不影响被诉行为的合法性。综上，依照中《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告郭洪福的诉讼请求。案件受理费50元，由原告郭洪福负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。审 判 长  任建国审 判 员  孙永春代理审判员  高 冰二〇一六年十一月二十三日书 记 员  王 芳附相关法律法规：1、《工伤保险条例》第五条：国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。2、《工伤保险条例》第四十六条：经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。3、《工伤保险条例》第三十八条：工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。4、《工伤保险条例》第三十条：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。5、《吉林省实施办法》第三十三条:职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用，由用人单位垫付。工伤认定后，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用，由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用，不属于工伤保险基金支付范围的，由用人单位和工伤职工各承担50%。6、劳社部发【2004】23号《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》第三条第一款：各统筹地区要严格执行本省基本医疗保险、工伤保险药品目录，不得调整或另行自定。参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药所发生的费用，应由工伤保险基金支付的，不分甲、乙类；应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品严格按照基本医疗保险规定支付，乙类药品由各统筹地区根据实际确定个人自付比例。对《药品目录》限定适应症的药品，各统筹地区要制定相应的审核支付办法，加强对使用这部分药品临床依据的审核。对《药品目录》中的非处方药品，要允许基本医疗保险参保人员不用医师处方直接到定点零售药店购买，费用由个人账户支付。各统筹地区要根据实际，适当放宽紧急抢救期间用药的范围并制定相应的支付管理办法。7、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条：行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。