北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第5761号
原告马魁举，男，1951年9月15日出生，汉族,住山东省冠县。
原告崔风景，女，1951年5月7日出生，汉族,住山东省冠县。
原告许永兴（许某之父，兼许某法定代理人），1984年10月6日出生，汉族，住北京市丰台区。
原告许某，男，2010年10月19日出生，汉族，住北京市丰台区。
以上四原告共同的委托代理人李冬，北京市兰台律师事务所律师。
被告中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
法定代表人任国荃，院长。
委托代理人王淼，男，住单位宿舍。
委托代理人黄德晖，男，住北京市西城区。
原告许永兴、崔风景、马魁举、许某与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告许永兴（兼许某法定代理人）与许永兴、崔风景、马魁举、许某共同委托代理人李冬与被告解放军总医院委托代理人黄德晖、王淼到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
许永兴、崔风景、马魁举、许某向本院提起诉讼请求：1、请求判令解放军总医院赔偿：医疗费6142.5元、交通费76.75元、死亡赔偿金111550元、被抚养人生活费84478.88元、丧葬费11559元、精神损害抚慰金30000元、本案鉴定费15300元、尸检费用20000元，以上共计279107.13元；2、请求判令由解放军总医院承担本案诉讼费和鉴定费用。事实与理由：患者马金英2014年8月13日晚21时左右在小区散步，因突感头疼，由家人陪同前往解放军总医院急诊，接诊医生说是紧张性头疼，未做检查开去痛片让患者回家。8月14日上午，患者不放心再次到解放军总医院门诊，看神经内科专家，行CT检查，仍被告知是紧张性头疼。8月27日晚12时许，患者突然出现严重呕吐，家人于凌晨3时将其送到解放军总医院，经医生行脑部CT，开去痛片，注射止吐针后返家。由于患者回家后仍反复呕吐，只得于8月28日早8时再回院急诊，接诊的神经内科医生简单处理后，让患者等挂上午专家门诊。后在家属要求下（患者呕吐越来越厉害）才开具了输液单。在输液室等候输液过程中，患者情况越来越不好，家属呼喊医生来看，或派护士来量血压，后护士和医生发现都量不到血压，赶紧推进急救室急救，此后急救治疗至9月1日在解放军总医院死亡。我方认为解放军总医院在对患者马金英的诊断中存在明显的医疗过错，且其医疗过错行为与患者死亡之间具有直接因果关系，其侵权行为直接导致了患者的死亡，并造成患者家属巨大的精神损害。患者家属曾几次要求解放军总医院作出解释，其或推脱责任或不予理睬。我方现诉至法院，请求依法裁判，维护我方合法权益。
解放军总医院辩称，我方不同意许永兴等人的诉讼请求。第一，根据尸检报告，马金英是因为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤伴出血坏死囊性变（最大直径约3.5cm）死亡，但马金英生前一直没有明确诊断，其是以间断性头痛到我院治疗的。2013年6月25日至2013年7月27日，马金英多次到我院神经内科、中医科、急诊科治疗，曾被诊断为紧张性头痛，在此期间，马金英的多次神经系统检查均未见特征性表现，也进行了头颅CT检查，未见异常。我院先后为马金英开具多种药物，包括盐酸氟桂利嗪、盐酸乙哌立松、去痛片及多种中药制剂。马金英在2013年7月27日之前的症状相对轻微，不具有疾病的特定指向性。肾上腺嗜铬细胞瘤是具有相当临床隐匿性的疾病，在发作间期和发作期仅可表现正常或轻微头痛，不易诊断。综上，马金英的症状表现不典型。第二，2013年8月27日，马金英因头痛、呕吐到我院急诊就诊，当时急诊神经科医生给予体格检查和头颅CT检查，未见明显异常，急诊监控显示马金英自行步入急诊大厅，根据既往病史，神经科医生给予对症止痛治疗，后马金英头痛部分缓解，返家。2013年8月28日上午，马金英再次因头痛、呕吐到我院急诊治疗，监控显示其自行步入急诊大厅，期间反复到卫生间，推断是去呕吐，急诊医生开具补液和止吐药物，并建议其当日上午到内科和神经内科专家门诊查找原因；当日上午9时55分，马金英等待输液过程中，其家人和我院急诊外科巡诊医生观察到马金英脸色苍白，立即进行血压测量，显示血压测不出。当日上午10时马金英转入急诊ICU，此过程中，马金英意识清楚、脸色苍白、血压低，病情变化较突然。综上，可以证明马金英是在我院急诊中病情突然变化。第三，马金英转入我院ICU后，我院有详细的抢救记录，就其几个重要的病情变化节点，我方解释如下：1、2013年8月28日上午10时，患者意识清楚、面色苍白、多汗、略烦躁、诉胸闷、可平卧，血压108-65毫米汞柱、脉搏每分钟128次，呼吸每分钟20次，急诊医师尚能与病人进行言语沟通，因怀疑宫外孕破裂大出血，曾询问病人末次月经史，该段记录显示病人血压略低，但生命体征平稳，后血气分析结果提示氧分压为60毫米汞柱，伴有轻度代谢性酸中毒，血钾正常、血糖偏高、血色素正常，排出活动性出血，立即给予吸氧、改善循环治疗。2、当日上午10时45分，患者血压108-68毫米汞柱，血气氧分压降至52毫米汞柱，化验提示心肌酶指标升高，此时患者仍烦躁不安；10时47分，行气管插管成功，气管内吸出大量咖啡色泡沫痰，考虑急性左心衰竭，进行急性利尿治疗，期间血氧饱和度记录为98%，血气氧分压为60毫米汞柱；11时27分，心电监护提示心率每分钟187次，显示为短暂室性心动波速，并迅速转为室颤，血压为80-52毫米汞柱，立即给予电除颤，一次除颤150焦耳，转为窦性心率，氧饱和度98%，病人躁动予以约束双上肢；13时32分，心率下降至每分钟54次，血压测不到，立即给予心外按压，心率一过性恢复至每分钟80次；13时35分，心率再次下降至每分钟33次，同时伴有意识丧失，瞳孔逐渐散大，立刻给予肾上腺素、多巴胺注射及心外按压，心率监护显示心脏骤停，无自主心率，反复给予肾上腺素和心外按压；13时45分，自主心率恢复至每分钟76次，血压111-58毫米汞柱，血氧饱和度98%；17时转心内第二监护室继续治疗；自此后患者意识未再恢复。这一阶段说明患者在第一时间救助及时，考虑急性左心功能衰竭，继发心率失常、心脏停搏，两次心肺复苏均成功，患者因血压低，出现缺血缺氧脑病表现，在此过程中，病情变化及救治观察均符合医疗规范。病人的疾病有隐匿性、不典型性，其尸检报告明确显示为肾上腺嗜铬细胞瘤继发出血可导致肿瘤内儿茶酚胺释放，进而导致患者突然出现休克及左心功能衰竭，上述分析与我们的治疗是相符的，肾上腺嗜铬细胞瘤在肿瘤破裂之前诊断有相当困难，患者的死亡原因有明确的病理基础，与患者急诊临床变化相符合，是肾上腺嗜铬细胞瘤的破裂出血导致了病情急转直下，并非因我方救治不及时而造成，患者的病理报告中也显示患者病情急剧变化与肾上腺嗜铬细胞瘤直接相关。第四，即使患者生前在我院住院期间，我方全院进行了多次高级别的专家会诊，均未明确查明患者的明确病症。在尸检报告之前，我方也未能查明患者死因，可见该疾病的隐匿性和疑难。综上，肾上腺嗜铬细胞瘤的破裂出血导致了病情急转直下乃至死亡的最主要原因，我方对马金英治疗过程符合规范，我方的救治行为与病人的最终死亡不具有因果关系，请求法院理解马金英病情的复杂性。另我方不认可鉴定结论，主张我方无过错，许永兴等人主张我方承担25%的责任，也超出了鉴定书责任的范围，即使从鉴定结论角度来讲，我方只应承担5%的责任。
本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。经审理查明马金英与许永兴系夫妻，生育一子许某，崔风景与马魁举系马金英之父母。
1、根据患者马金英解放军总医院住院病历记载：患者于2012年1月11日入院，2012年1月16日出院，主诉腹痛反复发作1月余，出院诊断为慢性阑尾炎。2、根据患者马金英解放军总医院门诊病历记载2013年8月28日，主诉头痛1天，现病史：昨日21:00前后出现头痛，沿眉弓及双颞侧分布，紧压感，无畏光、畏声，感恶心，呕吐7次，均为胃内容物，无肢体活动障碍及感觉障碍，言语清楚流利。体检：神经科查体未见阳性体征。诊断：头痛，紧张性头痛。建议：完善头MRI，头痛门诊就诊。处置：头颅CT平扫，肺CT平扫，甲氧氯普胺注射液。2013年8月28日09:30，患者主因头痛1天昨日就诊我科，完善头颅CT检查，结果未见异常。予以对症治疗后，患者头痛明显缓解。今因恶心呕吐仍存在，复诊。目前患者神志清晰，肢体活动可，无发热、无腹痛腹泻主诉。予以补液等对症治疗观察，必要时就诊内科及头痛门诊，进一步完善相关检查。2013年8月28日09:55患者于急诊留观输液治疗期间出现肢体乏力、心悸、胸闷、面色苍白，但神志清楚，言语低微，急测血压，不能测出，立即收住急诊抢救间，抢救治疗，转急诊内科。3、根据患者解放军总医院住院病历记载：2013年8月28日入院（急诊留观病区），2013年8月31日出院。主诉：发作性头痛半月，复发伴呕吐15小时，气管插管后7小时。住院诊治经过：入院后完善各项检查，持续呼吸机辅助呼吸，间断床旁血液净化治疗，期间组织多次科内及全院联合会诊，后继予以呼吸机辅助呼吸、升压药维持血压、床旁血滤、补液、抗感染等对症治疗。今日经医疗处、门诊部协调后拟收入心研所监护室进一步治疗，请示主诊医师后，给予办理急诊留观病区出院手续，并充分交代转运途中风险，签署知情同意书后，由急救车转入心研所监护室继续。出院诊断：1、低血压待查：急性爆发性心肌炎？急性左心衰竭；心功能IV级；2、乳酸酸中毒；3、肝功能不全；4、心肺复苏术后；5、低蛋白血症；6、电解质紊乱；7、腹部包块：肿瘤？4、根据患者解放军总医院住院病历记载：2013年8月31日入院（心研所监护室），2013年9月1日出院。诊疗经过：患者因“发作性头痛2月，加重半月，心肺复苏术后3天”入院，入院后指示给予报病危，一级护理，立即组织神经内科、呼吸科、肾病科、消化科联合会诊，遵会诊意见给予一系列治疗。患者于2013年9月1日上午病情危重，给予气管插管、持续呼吸机辅助呼吸等治疗。上午11时45分进行抢救治疗，抢救1小时后宣布死亡。死亡原因：1、缺血缺氧性脑病，2、休克（感染性休克？心源性休克？）死亡诊断：1、缺血缺氧性脑病，深昏迷；2、头痛、呕吐原因待查；3、休克原因待查（感染性休克？心源性休克？）；4、呼吸衰竭；5、心肺复苏术后；气管插管术后；6、心功能不全？应激性心肌病？急性重症心肌炎？7、双肺感染；8、乳酸酸中毒；9、高钠血症；10、低钾血症；11、低蛋白血症；12、肝功能异常；13、腹部肿物性质待查。
2013年9月4日，北京市尸检中心对死者马金英进行检验并出具尸体解剖报告书，其中病理诊断为：1、左侧肾上腺嗜铬细胞瘤伴出血坏死囊性变（最大径约3.5cm）2、儿茶酚胺性心肌病伴急、慢性心力衰竭；3、急性缺血性脑病：脑水肿伴局灶液化性坏死；4、胆囊腺瘤；5、多器官出血、淤血伴胸、腹腔少量积液；6、右侧大腿根部可见手术缝线口。结论为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤继发出血坏死囊性变患者，因急性左心衰竭、导致循环、呼吸衰竭死亡。讨论：1、患者左侧肾上腺肉眼可见一直径约3.5cm的囊性肿物，镜下皮质大致正常，髓质出血坏死囊性变，囊壁残留肿瘤细胞。经常规形态及免疫组化证实，符合嗜铬细胞瘤继发出血坏死囊性变。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，因持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多器官功能及代谢紊乱，可危及生病。患者在2月前开始出现的头晕、头疼可能是肿瘤阵发性释放大量儿茶酚胺所致。3日前突然出现的休克可能为肿瘤发生出血坏死囊性变、儿茶酚胺释放锐减乃至骤停所致。2、患者心脏病变符合儿茶酚胺心肌病改变，儿茶酚胺不但可以诱发持续性或阵发性高血压导致心肌肥大，同时可使心肌缺血发生心肌变性和灶装坏死，出现慢性心力衰竭。肿瘤坏死囊性变后激素水平骤降诱发了急性心力衰竭和休克，是患者的直接死因。患者双肺病变支持急性左心衰竭，肝脏病变支持慢性右心衰竭。3、患者脑组织病变可能与儿茶酚胺使脑血管收缩、脑血供减少，继而出现脑缺血缺氧有关。4、胆囊腺瘤是伴发性病变，与患者死亡无关。5、患者临终前的高热可能与肿瘤坏死吸收反应和释放的异常内分泌物质有关，尸解样本中未见明确感染证据。6、肝脏、脾、肾、胃肠道等多脏器淤血和胸腹腔少量积液是循环呼吸衰竭后的临终表现。许永兴等交纳检查费20000元。
庭审中，经许永兴等人申请，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所对解放军总医院对马金英的治疗行为有无过错，如有过错，该过错与马金英的死亡之间有无因果关系及因果关系参与度进行鉴定，该鉴定所出具司法鉴定意见书，在分析说明一项中，内容如下：（一）患者马金英死亡原因确认，系罹患左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，继发出血坏死囊性变，急性左心衰竭，循环、呼吸衰竭死亡。（二）医疗过程和医疗过错分析1、患者马金英2012年1月11日至2012年1月16日首次入医方住院治疗，由于该次住院术前与术中检查除发现阑尾病变外，未发现其他腹腔脏器病变，该次住院医疗活动与2013年9月1日患者死亡无任何关联。2、患者马金英于2013年6月25日至7月27日曾因间歇性头痛多次就诊于解放军总医院神经内科普通门诊、专家门诊和中医科门诊。8月14日再次头痛发作，于急诊神经科就诊，并行头颅CT检查。在本鉴定机构于2017年1月12日组织召开的司法鉴定听证会上，患者的上述就医过程已得到医患双方的认可，但在委托方提供的鉴定材料中，除有1张解放军总医院2013年8月14日出具的CT检查报告单外，再无其他医疗资料提供，故本鉴定机构对医患双方关于在上述门诊就医过程中，是否对患者进行了血压测量等临床检查的事实争议，无法做出确切的判断。3、患者马金英于2013年8月28日凌晨因头痛、频发呕吐到医方急诊神经内科就诊，经对症治疗后返家，晨8时许症状复发再次就诊，对症治疗中因症状加重，于10时许转急诊抢救区抢救治疗。患者病情进入休克状态，呼吸、脉搏、血压等生命指标下降严重。17时许转入急诊留观病区ICU抢救治疗。经相关检查，初步诊断为低血压待查：急性暴发性心肌炎？急性左心衰竭等。8月29日8时30分进行全科病例讨论，17时30分进行院内联合会诊，均未能得出明确诊断。8月30日8时，急诊科主任查房中提出是否存在肾上腺肿瘤如嗜铬细胞瘤的疑问。19时37分再次进行院内联合会诊，仍未能得出明确诊断。8月31日上午，急诊科主任查房仍考虑暴发性心肌炎可能性大，请医疗处协调后，14时30分转入心研所监护室继续进行抢救治疗。9月1日11时45分患者心跳停止，抢救1小时未能复苏，宣告死亡。本案患者死亡后经病理解剖检验，其原发疾病为嗜铬细胞瘤可以确认。由于瘤组织可阵发性或持续性地分泌超量肾上腺素和儿茶酚胺，致使患者相应呈现阵发性或持续性高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱等临床症状，进而导致心脏、肾脏等多器官功能受损，乃至衰竭、死亡的严重后果。嗜铬细胞瘤属功能性良性肿瘤，若能及早正确诊疗，则有临床治愈的可能。但由于该疾病症状常与多种疾病相混淆，须经多种实验室检查、药理实验和辅助检查，并进行充分的鉴别诊断后方能做出明确的诊断。本案患者在死亡之前2个多月的时间内，曾多次到医方就诊未能得出明确诊断。由于目前医患双方均提供不出就诊当时，与该疾病诊断关联度最强的血压测量值以及临床检查资料，故无法判断出医方门诊诊疗行为是否存在疏忽漏诊，抑或是患者临床症状表现不典型所致。患者自2013年8月28日临床症状严重后就诊，并被收入医院住院抢救，29日超声检查时在胰尾后上方、左肾前内侧发现不均质肿块，30日做出是否存在肾上腺肿瘤如嗜铬细胞瘤的考虑时，因患者病情危重，已无法外出做进一步检查以明确诊断。医方作为国家顶级医院之一，在上述诊疗过程中存在未充分履行医疗注意义务之过错。综上所述，考虑到：①患者马金英所患嗜铬细胞瘤属自身原发性疾病；②该疾病在自然人群中相对罕见，前期临床表现不十分典型，短期内明确诊断相对困难；③嗜铬细胞瘤继发出血坏死囊性变后病情变化急骤，预后凶险；④医方在患者住院期间组织了多次院内专家会诊，积极实施了多种抢救治疗措施；⑤患者死亡的主要因素系自身疾病发生、发展的自然转归。分析认为：医方存在的未充分履行医疗注意义务之过错，在患者死亡的损害后果中应承担轻微责任，参与度建议为5～20%。鉴定意见为：解放军总医院对患者马金英的诊疗过程中存在未充分履行医疗注意义务之过错，该过错在患者死亡的损害后果中应承担轻微责任，参与度建议为5～20%。许永兴等人交纳鉴定费15300元。对上述鉴定意见，许永兴等人主张认定解放军总医院为轻微责任过低，解放军总医院则主张尽到了充分的规范医疗、充分的抢救、充分的对疾病的可能病因分析和预测，充分履行了医疗注意之义务；马金英属于尸检病历，系事后诊断，这个疾病诊疗过程中，充分体现了自然科学的局限性和不确定性，对每一个病例的最终诊断，尽管我方做出了充分努力，在自然科学都可能会出现与最后诊断病例不同的情况和诊断内容，这在现代医学中是非常普遍存在的，现在的医学有局限性，并不代表医院在医疗个体的诊疗过程中不认真，不履行医疗注意、不履行抢救救治原则，不履行诊疗规范。
庭审中许永兴等人主张医疗费6142.5元，为报销之后自费部分乘以25%的赔偿系数，为此提交医疗费票据；主张交通费76.75元，为307元乘以255赔偿系数，未提交相应票据；主张死亡赔偿金111550元，主张按照北京农村人均收入标准计算，按照25%赔偿比例计算；主张被抚养人生活费84478.88元，按照25%赔偿比例计算，按照北京农村居民生活消费性支出计算，被抚养人为马金英父母马魁举、崔风景、孩子许某，父母另有一个孩子；主张丧葬费11559元、精神损害抚慰金30000元，按照25%赔偿比例计算；本案鉴定费15300元、尸检费用20000元。解放军总医院主张医疗费由本院核实，认可被抚养人生活费等费用。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者马金英在解放军总医院诊疗过程中，经本院委托鉴定，鉴定机构分析中认定医方作为国家顶级医院之一，在上述诊疗过程中存在未充分履行医疗注意义务之过错，在患者死亡的损害后果中应承担轻微责任，参与度建议为5～20%。就上述鉴定意见，许永兴等人主张责任比例过低，解放军总医院则不予认可，主张其医院已尽到充分的医疗注意之义务，患者本身疾病诊疗过程中，充分体现了自然科学的局限性和不确定性。双方虽均对鉴定意见提出异议，但现并无充分有效证据推翻该鉴定意见，且综合解放军总医院对马金英的系列诊疗行为及马金英自身病情发展变化，由于其所患疾病的复杂疑难，鉴定机构建议医方承担轻微责任具有合理性，本院依法对鉴定意见予以采信。综上所述，本院根据查明之事实及鉴定意见，认定解放军总医院在对被鉴定人马金英诊疗过程中未充分履行医疗注意义务，存在着医疗过失，应在其过失范围内对马金英的家属即本案原告予以赔偿。许永兴等人诉请医疗费，数额以本院核定为准；死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费依据法律规定计算方式确定；交通费、精神损害抚慰金由本院酌定；尸检费用、鉴定费于法有据，本院依法予以支持。就解放军总医院应承担的责任比例，本院综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素酌情判定。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、中国人民解放军总医院于本判决生效后十五日内赔偿马魁举、崔风景、许永兴、许某各项损失共计十一万六千一百八十七元六角八分；
二、驳回马魁举、崔风景、许永兴、许某其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
鉴定费一万五千三百元，由马魁举、崔风景、许永兴、许某负担一万三千一百五十八元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担二千一百四十二元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费五千四百八十七元，由马魁举、崔风景、许永兴、许某负担三千二百零三元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担二千二百八十四元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的,按自动撤回上诉处理。
审 判 长 胡喜辉
人民陪审员 沈玉明
人民陪审员 胡显蕾
二〇一七年十二月二十八日
书 记 员 李甜甜