广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0604民初14171号原告：陈某，女，汉族，1972年7月3日出生，住广西贵港市覃塘区，原告：黄某，女，壮族，2008年10月30日出生，住广西贵港市覃塘区，法定代理人：陈某，女，汉族，1972年7月3日出生，住广西贵港市覃塘区，系黄某的母亲。原告：韦玉辉，女，壮族，1943年8月8日出生，住广西贵港市覃塘区，上述三原告共同委托诉讼代理人：韩勇，广东天穗律师事务所律师。上述三原告共同委托诉讼代理人：龙楚敏，广东天穗律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司，住所地广东省佛山市禅城区汾江南路37号财富大厦A座7、10、11层，统一社会信用代码91440600707737161K。负责人：曹阳。委托诉讼代理人：刘秋燕，女，系被告员工。委托诉讼代理人：谢琼鸿，男，系被告员工。原告陈某、黄某、韦玉辉与被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司（以下简称中国平安佛山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月9日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。庭审时，三原告的共同委托诉讼代理人韩勇，被告的委托诉讼代理人刘秋燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提起诉讼，请求判令：1.被告支付原告保险理赔款462000元及自2017年9月15日起至支付之日止按逾期银行贷款利率计算的利息；2.案诉讼费用全部由被告承担。后原告变更第一项诉讼请求为：被告向原告支付保险理赔款466200元及自2017年9月15日起至支付之日止按同期银行贷款利率增加一倍计算的利息，其他诉讼请求不变。事实和理由：2014年被保险人黄崇余在佛山市南海第二建筑工程有限公司地基与基础分公司工作，任打桩工一职。2014年7月9日佛山市南海第二建筑工程有限公司地基与基础分公司向被告投保“短期健康保险和意外伤害保险”，保险期限自2014年7月10日零时起261天，被保险人黄崇余名列被保险人名单。2015年3月27日单位佛山市南海第二建筑工程有限公司地基与基础分公司再次向被告投保“短期健康保险和意外伤害保险”，保险期限自2015年3月28日零时起至2016年3月27日贰拾肆时止。被保险人黄崇余名列被保险人名单。保单投保了每日限额为90元，总限额为16200元的意外住院津贴；限额为5万元的意外住院和门急诊医疗；限额为40万元的意外伤害身故。2015年11月29日9时40分左右，被保险人在佛山市三水区人民法院诉讼服务中心工地上从事打桩工作的收尾活动，不幸从起吊的集装箱中跌落地面，造成被保险人黄崇余重型颅脑损伤。当日送入佛山市三水区人民医院住院治疗，于2016年8月6日经抢救无效死亡。共住院251天，按照被告保险条款约定每日90元住院津贴，被保险人黄崇余的住院津贴为22590元（90元/天×251天），已超过限额16200元，故被告应按照限额赔偿原告住院津贴16200元；被保险人黄崇余用去住院医疗费403994.10元，已超过医疗费限额5万元，故被告应按照医疗费限额赔偿原告5万元；被保险人黄崇余在佛山市连续居住、工作满两年，被保险人黄崇余的死亡赔偿金为753686元（37684.3元/年×20年），已超过意外事故40万元的限额，故被告应按照意外事故的限额赔偿原告40万元，上述保险理赔款合计466200元（16200元+50000元+400000元）。被保险人黄崇余生前与原告陈某结婚，婚后生育一个女儿即原告黄某，被保险人黄崇余的父亲黄能寿于2014年10月2日死亡，母亲是原告韦玉辉。2017年7月24日原告向被告提出理赔申请，被告接收材料。2017年9月14日被告向原告发出“意外险及健康险客户理赔通知书”，拒绝向原告支付理赔款。为保障原告的合法权益，故诉至法院，望判如所请。被告辩称：一、涉案的平安团体意外伤害保险合同无效，原告主张被告支付保险金缺乏合同依据。平安团体意外伤害保险是以死亡为给付保险金条件的保险合同，按照《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第三十四条第一款的规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。按照（2017）粤06民终552号和（2016）粤0608民初1252号民事判决书的认定，受害人黄崇余受洪永溪雇请，在三水区人民法院诉讼服务中心工地进行收尾工作时发生意外，受伤后经抢救无效死亡，这说明了黄崇余与洪永溪之间是劳务关系，与佛山市南海区第二建筑工程有限公司地基与基础分公司并无劳动关系。另外，被告事故后走访了相关人员，也了解到涉案保险的投保人佛山市南海区第二建筑工程有限公司地基与基础分公司与黄崇余并无劳动关系，订立合同时对其并无保险利益，也没有证据证实受害人黄崇余同意佛山市南海区第二建筑工程有限公司地基与基础分公司为其投保平安团体意外伤害保险并同意相应的保额。按照保险法第三十一条、第三十四条和保险法司法解释（三）第一条的规定，被告认为涉案的平安团体意外伤害保险合同无效，原告主张被告支付保险金缺乏合同依据。二、受害人黄崇余的医疗费用，已经判决应由侵权人梁伟明和卢桂平全额赔偿，原告并未实际支出医疗费用，主张被告赔偿医疗费50000元缺乏合同依据。《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款》第三条第三款的约定，本保险合同为费用补偿性保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。本案中，原告发生在工程收尾时从吊起的吊车摔下受伤致死，（2017）粤06民终552号民事判决书已经认定了梁伟明应对其医疗费赔偿，卢桂平承担连带赔偿责任，也就是黄崇余的全部医疗费已经通过法院判决认定由侵权责任人梁伟明和卢桂平承担，即原告并无医疗费用的实际支出和损失。按照保险合同的约定，被告不再承担医疗费的保险责任。综上，被告与佛山市南海区第二建筑工程有限公司地基与基础分公司签订的平安团体意外伤害保险合同无效，原告要求被告支付死亡保险金400000元并无合同依据。黄崇余的医疗费应由梁伟明、卢桂平赔偿，原告并未实际支出医疗费。平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）是费用补偿性保险合同，原告并无医疗费的实际损失，故请求被告支付黄崇余医疗费保险金50000元是缺乏合同依据的。三、关于原告代理人，原告举证的证据中判决书显示其为（2017）粤06民终552号案件中被告梁伟明的代理人，可能存在利益冲突嫌疑。另，据被告了解，在该案结束后，原告方曾就本次事故损失与梁伟明、案外人洪永溪及深圳市星辰建筑工程有限公司签订过一份四方协议，但原告没有提供该份协议，也没有反映该协议有无就本案保险合同索赔权益进行协商或处分，请求法院依法要求原告补充该份协议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。依据采信的证据及当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：案外人佛山市南海第二建筑工程有限公司地基与基础分公司（以下简称南海二建公司）向被告投保了短期健康保险和意外伤害保险，保险合同生效时间为2015年3月28日，保险期限为12个月。投保险种包括：平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（意外住院津贴），16200元/人；平安附加意外伤害团体医疗保险（意外住院和门急诊），50000元/人；平安团体意外伤害保险（意外伤害身故和残疾），400000元/人等。被保险人清单中记载：黄崇余、打桩工，保额为意外伤害40万/医疗5万/住院津贴90元/疾病身故5万元，保费800元。平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款约定，除另有约定外，本附加保险合同的意外伤害住院津贴保险金的受益人为被保险人本人；本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”；被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗的，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，但累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该被保险人保险责任终止。平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款约定，除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金；被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人保险责任终止；被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。平安团体意外伤害保险条款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。根据佛山市第六人民医院、佛山市三水区人民医院死亡记录显示：黄崇余，入院时间为2015年11月29日，死亡时间为2016年8月6日，死亡原因重型颅脑损伤。根据原告提交的广东省医疗收费票据显示，黄崇余住院期间共支出医疗费403994.10元。2017年7月24日，原告向被告提交了相关理赔申请材料，被告向原告出具了交接凭证。2017年9月13日，被告向原告出具了理赔通知书，载明：投保人南海二建公司，被保险人黄崇余，经本公司审核决定，被保险人2015-11-29因事故在保单14104381900161547094号下申请不属保险责任，先做出如下理赔决定：1.不予给付保险金；2.本公司作出上述决定的理由是：经核实，被保险人与投保单位间不存在劳动关系，没有法律上认可保险利益，故处理如上。另查明一，2015年12月18日，被告工作人员就黄崇余2015年11月29日受伤事故的情况向农明健进行了询问，农明健称是黄崇余的同事工友，黄崇余的工资由姓洪的私人老板发，老板挂靠南海二建公司。另查明二，2016年1月28日，被告工作人员向毛建华进行了询问，毛建华称其是南海二建公司的经理、负责人，公司与谭海盛、梁景坤有挂靠关系，谭海盛和梁景坤独立核算、独资招聘工人，包括韦国强和黄崇余，公司之所以要黄崇余购买团体意外险，是因为以前发生过施工队无力赔偿伤者，最后由公司垫付的情况，公司与施工队有挂靠协议监管责任，与下面施工队的工人也不是完全没有关系。另查明三，贵港市公安局黄练派出所于2016年12月5日出具亲属关系证明，记载：兹证明黄崇余（身份证号码）的父亲是黄能寿（身份证号码，于2014年10月2日去世），母亲是韦玉辉（身份证号码），其父母共生育4个子女…兹证明黄崇余的配偶是陈某（身份证号码），其夫妻生育1个子女黄某，身份证号码。另查明四，2017年6月22日，经佛山市中级人民法院调解，韦玉辉、陈某、黄某与广东星辰建设（集团）有限公司、梁伟明、卢桂平、洪永溪达成以下调解：一、韦玉辉、陈某、黄某与广东星辰建设（集团）有限公司不存在劳动关系；……，五、韦玉辉、陈某、黄某需配合洪永溪、梁伟明、卢桂平办理保险理赔手续或协助出具理赔所需的各种证件、手续等资料，并承诺保险理赔款由洪永溪、梁伟明、卢桂平、广东星辰建设（集团）有限公司协商处理，韦玉辉、陈某、黄某不再就保险利益向洪永溪、梁伟明、卢桂平、广东星辰建设（集团）有限公司和保险公司主张保险权利和索赔权利，相关权益转移给洪永溪、梁伟明、卢桂平、广东星辰建设（集团）有限公司，相关费用、手续由洪永溪、梁伟明、卢桂平、广东星辰建设（集团）有限公司承担。……。庭审中，原告明确其共从上述案外人收到赔偿1232302.4元。庭审后，洪永溪、梁伟明、卢桂平、广东星辰建设（集团）有限公司向本院出具《声明》，称为方便诉讼，确认将佛山市中级人民法院作出的（2017）粤06民终3291号民事调解书中由韦玉辉、陈某、黄某转移给洪永溪、梁伟明、卢桂平、广东星辰建设（集团）有限公司的相关保险权利和索赔权利再次转移给韦玉辉、陈某、黄某，由韦玉辉、陈某、黄某向保险公司主张相关保险权益。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，双方的主要争议焦点为：1.本案平安团体意外伤害保险条款是否有效；2.原告主张的医疗费用是否合理有据？对此，本院分析如下：一、关于平安团体意外伤害保险条款是否有效的问题。诉讼中被告抗辩，团体意外伤害保险是以死亡为给付保险金条件的保险合同，因此在未经被保险人书面同意并认可保险金额的前提下保险合同无效，且南海二建公司对被保险人黄崇余没有保险利益，故平安团体意外伤害保险条款应无效。首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条第一款规定，“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，‘被保险人同意并认可保险金额’可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认”，并未要求当事人必须以书面形式进行同意及认可保险金额，而是可以采取口头形式等简易方式进行。同时，根据被告提交的对毛建华的询问笔录可知，南海二建公司近年来均有要求各挂靠单位购买意外保险，而根据原告提供的保险单显示，自2014年7月9日起南海二建已开始为黄崇余购买团体意外伤害保险。因此可以推定，南海二建要求挂靠单位购买团体意外伤害保险是公开行为，黄崇余作为在南海二建挂靠单位工作较长时间的工作人员，对购买团体意外伤害保险的事实应是知晓的并同意的。其次，《中华人民共和国保险法》第三十四条的立法意图主要是为了防止道德风险，而本案中所涉及的团体意外伤害保险是用人单位为保障员工权益而购买，保险受益人亦为员工本人或其继承人，与投保人无关，因此并不涉及道德风险，故不应适用《中华人民共和国保险法》第三十四条规定确定涉案保险合同无效。第三，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第（五）项规定，“个人挂靠其他单位对外经营，其聘用的人员因工伤亡的，被挂靠单位为承担工伤保险责任的单位”，南海二建公司作为被挂靠单位，其对挂靠主体所聘用的员工具有保险利益。综上，本院对被告的抗辩不予支持，平安团体意外伤害保险条款有效，被告应按照平安团体意外伤害保险条款的约定向原告支付400000元身故保险金。二、关于原告主张的医疗费用是否合理有据的问题。平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款约定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。根据被告提交的投保单可知，被告已经就保险条款内容向投保人进行了提示告知，故上述条款合法有效，诉讼中，原告确认其已就涉案侵权行为从案外人处获得120余万元赔偿款，同时黄崇余的医疗费用总金额为403994.1元，远小于原告从案外人处获得的赔偿款金额，因此可以推定原告就医疗费用部分已经全额获得赔偿，故本院对原告主张被告向其支付医疗费用50000元不予支持。三、关于住院津贴的问题。黄崇余住院天数为251天，根据平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款约定，被告应向原告支付180天的住院津贴，每天90元，合计16200元（90*180）。故，本院对原告主张被告向其支付住院津贴16200元予以支持。四、关于利息的问题。原告于2017年7月24日向被告提交了相关理赔申请材料，被告于2017年9月13日作出理赔通知书，拒绝赔付原告申请的全部理赔款项。故，故原告主张从2017年9月15日起计算利息，于法有据，本院予以支持。被告应向原告支付的利息为：以416200元为本金，从2017年9月15日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至实际清偿之日止。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条第一款、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第（五）项以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈某、黄某、韦玉辉支付保险赔偿款416200元及利息（以416200元为本金自2017年9月15日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至实际清偿之日止）。二、驳回原告陈某、黄某、韦玉辉的其他诉讼请求。本案受理费8230元，因适用简易程序减半收取4115元，由原告陈某、黄某、韦玉辉共同负担445元，被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司负担3670元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  张必成二〇一七年十一月二十七日书记员  黄妙玲附适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第一条第一款当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第（五）项个人挂靠其他单位对外经营，其聘用的人员因工伤亡的，被挂靠单位为承担工伤保险责任的单位。