上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第770号
上诉人（原审原告）张康华。
上诉人（原审原告）宗春凤。
上诉人（原审原告）张雅君。
上述三上诉人的共同委托代理人李世刚，上海文畅律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
法定代表人房敏。
委托代理人沈涛，北京大成（上海）律师事务所律师。
上诉人张雅君、张康华、宗春凤因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院（2014）虹民四（民）初字第414号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张康华及其与上诉人张雅君、宗春凤的共同委托代理人李世刚、被上诉人上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称岳阳医院）的委托代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年3月9日患者张伯良因“反复咳嗽咳痰胸闷气促40年，加重半月”入住岳阳医院呼吸内科。既往史：有肺结核、脑外伤出血、冠心病、心脏起搏器置入术史，慢性肾功能不全史（2011年8月22日肌酐232umol／L）。入院查体：神清，肋间隙增宽，胸部叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺闻及干罗音及明显哮鸣音，心界无扩大，心率75次／分，律齐，双下肢无浮肿。入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病，急性发作期，中度；②冠心病，心脏永久起搏器安装术后；③慢性肾功能不全；④原发性高血压II级，高危组；④脑出血术后。入院后给予II级护理，抗感染、解痉平喘、护胃及中药化痰等处理。当日血常规：白细胞6.4×109／L（参考值4-10×109／L），嗜中性粒细胞76.8%（参考值50—70%），血红蛋白119g／L（参考值110-160g／L），血小板159×109／L（参考值100—300×109／L）。肾功能：尿素13.6mmol／L（参考值2.5-6.5mmol／L），肌酐202umol／L（参考值36-125umol／L）。凝血功能：凝血酶原时间10.8秒（参考值10-14秒），凝血酶原（INR）0.90（参考值0.80-1.50），KPTT（部分凝血酶原活化时间）29.0秒（参考值20-40秒），TT（出血时间）21.1秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.004g／L（参考值2.0-4.0g／L）。血气分析：PH7.36（参考值7．35—7．45），二氧化碳分压4.88kpa（参考值4.65-5.98kpa），氧分压15.01kpa（参考值10.67—13.33kpa），血氧饱和度98.2%。3月13日下肢静脉超声：双侧股浅静脉、腘静脉不完全栓塞。心脏超声：三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，左室舒张功能欠佳。考虑有肺梗塞高危因素，改为I级护理，给予法安明抗凝（法安明每日二次，每次5000IU，皮下注射）。3月15日血红蛋白106g／L。3月19日血红蛋白104g／L。凝血功能：凝血酶原时间14．6秒，凝血酶原（INR）1.21，KPTT49.7秒，TT22.6秒。D-二聚体﹤0.1ug／ml（参考值
原审审理中，上海市普陀区医学会接受原审法院委托，对本案系争医疗行为进行司法鉴定。2013年8月28日该医学会出具沪普医损鉴（2013）003号医疗损害鉴定意见书，其中鉴定分析意见如下：l、患者高龄，基础病变多，入院诊断明确，诊疗过程符合医疗护理操作规范。2、有指征进行动脉血气分析检查，检查过程符合医疗常规。3、因患者有深静脉血栓直接证据（2012年3月13日下肢静脉彩超检查），有使用“法安明”治疗的指征，使用剂量、频次符合常规。4、无依据表明患者左下肢大面积皮下淤血与血气分析检查相关。医方存在对下肢淤血的严重性认知不足的缺陷，未及时输血治疗，后续治疗是积极有效的。下肢淤血与5月5日患者死亡无因果关系。结论为：1、本例不属于对患者张伯良人身的医疗损害。2、岳阳医院在医疗活动中存在对患者下肢皮下大面积淤血严重性认识不足，未及时输血治疗的医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。张康华、宗春凤、张雅君支付鉴定费3，500元。因张康华、宗春凤、张雅君对上海市普陀区医学会的鉴定意见存有异议，并提出重新鉴定申请，原审法院又委托上海市医学会重新进行医疗损害司法鉴定。2014年2月10日，上海市医学会出具沪医损鉴（2014）004号医疗损害鉴定意见书，其中鉴定分析意见如下：2012年3月9日患者因“反复咳嗽咳痰胸闷气促40年，加重半月”入住岳阳医院。3月13日发现双下肢深静脉血栓，给予法安明抗凝。后患者出现左下肢血肿，3月21日血红蛋白65g／L，呼之不应，发生失血性休克，经止血、输血等处理后，出血控制。4月9日患者右下腹隐痛，4月11日上腹部CT：胆囊炎，胆囊周围积液。给予抗炎利胆处理。4月28日肌酐进行性升高。最终因急性肾功能衰竭死亡。l、动脉血气分析检查有指证。患者因“反复咳嗽咳痰胸闷气促40年，加重半月”入住岳阳医院呼吸内科。对慢性阻塞性肺病急性发作期的患者，动脉血气分析是评估病情的常规检查，非特殊检查，医方行该检查有指证，无需特别告知。2、抗凝治疗有指证。3月13日下肢静脉超声：双侧股浅静脉、腘静脉不完全栓塞。慢性阻塞性肺病老年病人，考虑有肺梗塞高危因素，医方给予法安明，抗凝治疗有适应证。3、输血规范。对于急性失血患者，血红蛋白低于70g／L有输血指证，3月21日至3月29日患者血红蛋白波动于52g／L-67g／L，故医方给予输血改善贫血，符合医疗规范。4、患者入院时肌酐202umol／L（参考值36-125umol／L），本身存在慢性肾功能不全。但失血后3月25日复查肌酐239umo1／L，4月18日肌酐156umol／L。故无证据表明失血性休克与患者其后慢性肾功能不全急性加重及死亡有关。4月28日肌酐292umo1／L，此后进行性升高，5月3日肌酐521umol／L，患者最终死亡系慢性肾功能不全急性加重以及多脏器功能衰竭，高龄、自身疾病严重、复杂是导致其死亡的根本原因。医方在诊疗过程中存在以下过错：对出血观察及处理欠及时。据医方3月21日血液科会诊记录“左下肢血肿3天”，但此前病程记录未见相关描述。当日9：30查房医方记录有左侧腹股沟、腹部、皮下瘀斑，给予急诊查血常规等检查，16：50患者呼之不应，19：30外科会诊后给予局部压迫止血等处理。患者局部出血的原因有多种，应用法安明及股动脉穿刺行血气分析检查的相关性难以排除。对于应用抗凝药物的老年患者，医方未及时发现出血征象并给予处理，增加了患者的出血量，以致于患者发生失血性休克。医方给予局部压迫、输血及止血等处理，使出血得到控制，不是导致死亡的原因。医方过错与患者发生失血性休克有因果关系。由于该患者自身疾病治疗需要应用抗凝药物，老年患者血管弹性相对较差，有出血的风险。故医方承担医疗损害的主要责任。结论为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、岳阳医院在医疗活动中存在对出血观察欠及时仔细、止血措施延迟的医疗过错，与患者发生失血性休克的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者失血性休克的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。张康华、宗春凤、张雅君支付鉴定费3，500元。因张康华、宗春凤、张雅君对上海市医学会的医疗损害鉴定意见仍存异议，原审法院遂向上海市医学会发函，要求上海市医学会就患方提出的异议作出书面说明。上海市医学会答复：“1、关于鉴定学科组成。该患者死亡原因系慢性肾功能不全急性加重以及多脏器功能衰竭者，死因明确，故并非必须法医参与，且法医对时间有较强专业性，临床诊断并不是他们的专业强项。2、关于失血性休克与死亡的关系在沪医损鉴（2014）004号医疗损害鉴定意见书中的‘分析说明’中最后几段中已有阐述。”
原审法院另查明，宗春凤为患者张伯良的妻子，张康华、张雅君分别为患者张伯良的儿子和女儿。张康华、宗春凤、张雅君提供的鉴定费、律师费发票金额分别为7，000元、10，000元。
原审法院经审理后认为，本案所涉系医疗损害责任纠纷，医疗活动具有高度专业性、复杂性、风险性，因此判断医疗机构的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及医疗机构是否存在过错，都有赖于具有专业知识、经验、技能的专家通过医疗鉴定程序予以确认。现上海市普陀区医学会、上海市医学会组织有关专家综合当事人双方的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出鉴定，综合两份鉴定意见书，相较之下上海市医学会的鉴定分析意见及其结论更为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故应以此作为本案定责的依据。上海市医学会作出的鉴定分析意见对医方存在的过错与不足做了详细的阐述，并据此作出构成四级医疗损害、医方承担主要责任的结论，说明鉴定专家已充分注意到岳阳医院的医疗不当行为与患者发生失血性休克的人身损害结果存在因果关系，但也明确指出该损害结果不构成伤残，不是导致患者死亡的原因。综上，酌定岳阳医院按照80%的比例对张康华、宗春凤、张雅君的相关损失承担主要的赔偿责任。关于赔偿项目及金额：1、关于死亡赔偿金、丧葬费，上海市医学会的鉴定意见已明确。岳阳医院上午过错与患者发生失血性休克有因果关系，但在患者发生失血性休克后，岳阳医院采取的相应措施使出血得到控制，不是导致患者死亡的原因。现并无证据证明岳阳医院的医疗不当行为与患者的死亡之间存在因果关系，故张康华、宗春凤、张雅君要求岳阳医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，不予支持。2、关于精神损害抚慰金，该项目应当根据侵权人的过错程度及侵权行为所造成的后果等进行确定，本案所涉医疗损害等级为四级，不构成伤残，故张康华、宗春凤、张雅君的该项诉讼请求，亦难以支持。3、关于鉴定费，按照医疗损害鉴定意见书和鉴定费发票等，确定张康华、宗春凤、张雅君支付金额为7，000元，由于司法鉴定是张康华、宗春凤、张雅君提起诉讼而需提供的证据，故由此产生的费用由岳阳医院承担。（不再按比例承担）。4、关于家属误工费、交通费、住宿费，张康华、宗春凤、张雅君均未提供相应证据，考虑到费用发生的合理性、必要性，酌情确定患者家属往来医院探访、照顾患者产生交通费500元。张康华、宗春凤、张雅君有关家属误工费、住宿费的诉讼请求，缺乏依据，不予支持。5、关于住院伙食补助费，双方当事人达成一致意见，确认为1，140元。6、关于营养费，根据相关标准40元／天，结合患者住院天数57日，确定为2，280元。7、关于护理费，根据相关标准50元／天，结合患者住院天数57日，确定为2，850元。8、关于误工费，该项目应当根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案患者事发时已达86岁，已达退休年龄，张康华、宗春凤、张雅君亦未对患者工作、收入状况、误工情况等进行举证，故对于该项诉讼请求，不予支持。9、关于律师费，张康华、宗春凤、张雅君为诉讼产生律师费于法有据，但其主张过高，酌情确定为3，000元（不再按比例承担）。关于岳阳医院提出的患者张伯良拖欠医疗费9，141.10元，因与本案不属同一法律关系，岳阳医院可另循法律途径解决。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院作出判决：一、于本判决生效之日起十日内，岳阳医院赔偿张康华、宗春凤、张雅君交通费400元、住院伙食补助费912元、营养费1，824元、护理费2，280元；二、于本判决生效之日起十日内，岳阳医院赔偿张康华、宗春凤、张雅君鉴定费7，000元、律师费3，000元；三、张康华、宗春凤、张雅君的其它诉讼请求，不予支持。
原审判决后，上诉人张雅君、张康华、宗春凤不服，向本院提起上诉称：岳阳医院存在伪造病历、篡改病程记录的事实，原审法院未予查明；原审法院委托的两次医疗损害鉴定程序不当，鉴定意见书避重就轻，不应作为判案依据；患者最终死亡是由于大出血造成身体各项机能的严重损害导致。岳阳医院在没有告知患者家属的情况下，对患者做了股动脉穿刺，未能及时发现患者皮下出血情况，不当使用抗凝药物“法安明”等诊疗行为，是导致患者大出血的直接原因，该节事实在上海市医学会的鉴定意见中亦可得到印证。岳阳医院应对患者的死亡结果承担相应赔偿责任。故要求撤销原判决第三项，申请对本案系争医疗行为进行司法鉴定，并改判岳阳医院赔偿死亡赔偿金219，255元、精神损害抚慰金50，000元、丧葬费28，152元、家属误工费9，227元。
被上诉人岳阳医院答辩称：岳阳医院对患者的治疗符合诊疗规范，患者自出现失血性休克到其死亡之间尚有一个多月的间隔，患者的死亡是由于其高龄、自身疾病严重导致多脏器衰竭造成，与岳阳医院的诊疗行为无直接因果关系。故要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明法律事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原审法院委托上海市普陀区医学会及上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，委托对象适格，本院予以确认。张雅君、张康华、宗春凤上诉申请由司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案诊疗行为重新进行司法鉴定，缺乏相应法律依据，本院不予准许；本案系争医疗行为业经上海市医学会组织医学专家依法予以鉴定，认为岳阳医院在诊疗行为中存在过错，该过错导致患者出血性休克的人身损害结果，医方责任程度为主要责任；同时认为患者出血性休克其后已得到控制，医方的上述过错并非导致患者死亡的原因。该鉴定程序合法、依据充分、结论合理，本院予以确认。张雅君、张康华、宗春凤认为上述鉴定意见错误，岳阳医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间存在直接因果联系，但未能提供充足证据证明自己的主张，故对其此项上诉主张，本院不予采纳。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。张雅君、张康华、宗春凤上诉要求岳阳医院对患者的死亡结果承担相应赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5，899.51元，由上诉人张雅君、张康华、宗春凤共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 周 喆
代理审判员 熊 燕
二〇一五年六月四日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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