宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）兴民初字第6463号
原告仇江，男，1969年2月4日出生，汉族，个体从业人员，住宁夏回族自治区灵武市。
委托代理人刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
被告银川市第一人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。
法定代表人ＸＸＸ，该院院长。
委托代理人苏建东，宁夏合天律师事务所律师。
原告仇江诉被告银川市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月6日立案受理后，依法由审判员张志华适用简易程序于2014年11月20日公开开庭进行了审理。诉讼中，经原告申请，本院通过银川市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告为原告实施的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定。后原告申请对其伤残程度进行司法鉴定，本院通过银川市中级人民法院委托宁夏昊天司法鉴定所进行司法鉴定。本院依法组成合议庭于2016年1月28日公开开庭进行了审理，原告仇江的委托代理人刘金祥，被告银川市第一人民医院的委托代理人苏建东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告主因“间歇性跛行四年余”于2013年11月15日就诊于被告处，被诊断为：1、主动脉夹层；2、肺栓塞；3、下肢静脉栓塞。后原告于11月27日在全麻下行“右锁骨下一双侧股动脉转流术”。术后月余，原告出现下肢疼痛并行走困难，于2014年3月15日再次入住该院，诊断为：1、右下肢动、静脉血栓；2、腋-腹动脉转流术后。后原告于3月17日在局麻下行“选择腋动脉造影术”，术后诊断：1、双下肢动、静脉广泛血栓形成；2、腹主动脉闭塞；3、腋、股动脉转流术；4、右肾萎缩。4月8日，被告为原告实施“人工血管切开取栓术”。原告认为，由于被告为原告实施的“右锁骨下-
双侧股动脉转流术”未成功，造成原告术后双下肢活动受限、不能正常行走，日常生活需要他人帮助。现原告以被告为其实施的诊疗行为存在过错且该过错与其损害后果之间存在因果关系为由诉至法院，请求依法判令：一、被告向原告赔偿因其医疗行为过错致原告人身健康损害所造成的各项经济损失47905.5元（包括医疗费30000元，住院伙食补助费100元／天×93天=9300元，陪护费33794元／年÷365天×93天=8602.5元）；二、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金待司法鉴定责任确认后另行追加诉请；三、本案诉讼费由被告承担。司法鉴定出具后，原告申请增加以下诉讼请求：一、残疾赔偿金23285元／年×20年×30%=139710元；二、误工费39837元／年÷365天×647天=70523元；三、营养费30元／天×90天=2700元；四、鉴定费13400元；五、交通费1040元；六、医疗费59131.16元；七、住院伙食补助费100元／天×93天=9300元；八、陪护费39837元／年÷365天=109／天×93天=10137元，以上八项共计319254.81元，依据50%责任主张159627.40元；九、精神损害抚慰金20000元。
原告围绕其诉讼请求向本院提交以下证据：
证据一、住院病历两份，证明原告在被告处接受诊疗的过程。被告银川市第一人民医院认为司法鉴定应以医院原始病历为准。
证据二、医疗费票据两张，证明原告因治疗产生医疗费72444.81元，其中自费药品13313.65元（医保承担部分已经扣除）。被告银川市第一人民医院对该组证据的真实性有异议，因为是复印件，就内容来说个人支付部分合计是48503.48加上10627.68元这部分可以作为医疗费计算，其他部分不予认可。
证据三、交通费票据五张，证明原告因参加听证会支付交通费1040元。被告银川市第一人民医院对于该组证据的客观性、合法性、关联性及证明目的均无异议。
证据四、鉴定费票据两张，证明原告支付鉴定费用13400元，其中票面金额12600元，尚有伤残等级鉴定费用800元票据未当庭提交。被告银川市第一人民医院对该组证据的客观性、合法性、关联性及证明目的均无异议。
被告银川市第一人民医院辩称，原告诉请无事实和法律依据，我院对原告诊疗行为符合诊疗常规。司法鉴定意见书对医院责任比例认定过重，医院治疗行为对于原告病情仅为缓解和修复，原告原来的病状已经导致了原告不能行走的事实。我院诊疗行为并未加重原告病情，过错参与度应定为次要，以30%计算。误工费涉及评定伤残等级，但残疾赔偿金中已就原告未来收入、补偿情况进行了弥补，包含了原告在伤残之后的损失，且依照法律的相关规定，误工费也仅仅是原告在本次医疗过程导致的患者的误工损故仅能以住院期间的误工损失作为原告损失计算。原告主张的精神抚慰金过高，原告病情客观存在且非常严重，主治医生已就患者病情治疗方案、后遗症、用药等治疗中可能存在的问题明确告知了原告及家属，未对原告造成如此巨大的精神损害。请求法院依法判决。
被告银川市第一人民医院围绕其抗辩理由向本院提交病案一份，证明原告入住被告处接受治疗的过程，鉴定应依据该病案进行。原告对该证据的客观性、合法性、关联性无异议。
本院在庭审过程中经原告申请，通过银川市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告为原告实施的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定，该中心出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第1288号司法鉴定意见书一份、宁夏昊天司法鉴定所出具的宁昊法司鉴定（2015）临医鉴字166号司法鉴定意见书一份。原告对上述两份鉴定意见书（含补充鉴定意见书）的客观性、合法性、关联性及证明目的均无异议，对于护理期原告仅主张原告在住院期间的护理期，至于出院后的护理期原告放弃主张。被告银川市第一人民医院对上述鉴定意见书客观性、关联性、合法性均无异议，但对于误工费的计算方式有异议，原告伤残赔偿金中已包含其出院后相应的误工费损失，因此不应再单独计算。
经审理查明，原告仇江出生于1969年2月4日，系城镇户口。原告主因“间歇性跛行四年余”于2013年11月15日就诊于被告处，被诊断为：1、主动脉夹层；2、肺栓塞；3、下肢静脉栓塞。后于11月27日在全麻下行“右锁骨下一双侧股动脉转流术”。12月11日，原告出院，出院诊断：1、主动脉夹层StanfordB型；2、原发性高血压3级极高危；3、左肾萎缩；4、肺栓塞；5、双下肢静脉栓塞。后于2014年3月15日，原告主因“右下肢疼痛不适一月”就诊于被告处，行右下肢彩超检查示“右下肢动脉血栓、静脉血栓形成”，遂以“右下肢动静脉血栓”收入该院，被诊断为：1、右下肢动、静脉血栓；2、腋-股动脉转流术后；3、高血压病。后原告于3月17日在局麻下行“选择腋动脉造影术”。4月8日，被告为原告实施“人工血管切开取栓术”。2014年5月19日，原告出院，出院诊断：1、主动脉夹层；2、腋-股动脉转流术后；3、高血压病；4、双下肢动静脉广泛血栓形成。原告先后两次在被告处住院共产生医疗费用为116593.15元，其中社会统筹为57461.99元，个人支付59131.16元。现原告以被告诊疗行为存在过错为由向本院提起诉讼，请求依法判如所请。
本案在审理过程中，经原告申请，本院通过银川市中级人民法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告为原告实施的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年6月19日作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第1288号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：银川市第一人民医院对被鉴定人仇江的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人仇江现损害后果存在一定因果关系；该因果关系程度，从法医学技术鉴定立场评价，分析介于次要因果关系至同等因果关系程度范围。原告因本次鉴定向北京法源司法科学证据鉴定中心预交鉴定费12000元。后经原告申请，本院通过银川市中级人民法院依法委托宁夏昊天司法鉴定所对仇江伤残等级以及误工期、休息期、营养期进行鉴定。宁夏昊天司法鉴定所于2015年8月28日作出宁昊法司鉴定（2015）临医鉴字166号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：仇江的伤残等级属Ⅷ级伤残。宁夏昊天司法鉴定所于2015年12月11日作出补充鉴定意见书一份，鉴定意见为：被鉴定人仇江主因患“主动脉夹层”行腋-
股动脉转流术后，致双下肢动-
静脉广泛血栓形成，行走困难并左肾萎缩（无功能肾），大部劳动能力丧失且生活能力明显下降，不能从事正常的工作和劳动。因残持续误工，误工损失应综合评定为定残前一日；营养期限为90日；护理期限为60日。原告因本次鉴定向宁夏昊天司法鉴定所预交鉴定费1400元。原告及其代理人因参加司法鉴定听证会支付交通费1040元。
另查明，2015年6月统计的宁夏回族自治区公布的城镇居民可支配收入为23285元／年，城镇居民在岗职工年平均工资56811元，租赁和商务服务业在岗职工年平均工资39837元，居民服务和其他服务业在岗职工年平均工资为38280元。
上述事实有原、被告当庭陈述及住院病案、医疗费票据、鉴定费票据、交通费票据、司法鉴定意见书在案为凭，经开庭质证和本院审查核实，具备证据的客观性、合法性、关联性，本院予以采信。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构是否承担责任，仍需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。因医疗行为引起的侵权诉讼，由原告就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任。其上述举证的过程，即为进行司法过错鉴定的过程。专门鉴定机构对作出的医疗机构是否在诊疗过程中存在过错以及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定结论，作为证据形式之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有极为重要的证明价值。
本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心对作为医疗机构的被告对患者仇江实施的诊疗行为是否存在有过错、是否具有因果关系作出评价。通过该鉴定机构的分析说明，经本院审查核实可以确认：原告主因“间歇性跛行四年余”于2013年11月15日就诊于被告处，诊断为：1、主动脉夹层；2、肺栓塞；3、下肢静脉栓塞。后于11月27日在全麻下行“右锁骨下一双侧股动脉转流术”。12月11日，原告出院，出院诊断：1、主动脉夹层StanfordB型；2、原发性高血压3级极高危；3、左肾萎缩；4、肺栓塞；5、双下肢静脉栓塞。2014年3月15日，原告主因“右下肢疼痛不适一月”就诊于被告处，行右下肢彩超检查示“右下肢动脉血栓、腘静脉血栓形成”，遂以“右下肢动静脉血栓”收入该院，诊断为：1、右下肢动、静脉血栓；2、腋-股动脉转流术后；3、高血压病。后原告于3月17日在局麻下行“选择腋动脉造影术”。4月8日，被告为原告实施“人工血管切开取栓术”。2014年5月19日，原告出院，出院诊断：1、主动脉夹层；2、腋-股动脉转流术后；3、高血压病；4、双下肢动静脉广泛血栓形成。仇江的伤残等级属Ⅷ级伤残。因残持续误工，误工损失应综合评定为定残前一日；营养期限为90日；护理期限为60日。银川市第一人民医院在对患者的医疗行为中，临床诊断具有依据，患者病情具有手术治疗指征；但医院在第一次住院期间1.制定手术治疗方案方面未按照我国法律和临床医学指南全面告知治疗方案和替代方案；2.实施的腋动脉-
股动脉转流术对患者胸腹段主动脉病变的治疗效果有限，不能有效控制病情的发展，术后远期治疗效果不佳，易发生人工血管内血栓形成闭塞并发症；3.植入人工血管未有明确签署知情同意书；4.手术记录病历书写不符合我国病历书写基本规范要求；第二次住院期间1.对于双下肢动脉血液供应的情况未能进一步检查予以明确，对于制定手术治疗方案不利；2.本案仅实施人工血管切开术取出血栓治疗，未对患者胸腹段主动脉夹层病变以及双下肢动脉的血液供应综合治疗予以讨论和告知，且该切开人工血管取栓术作用有限，具有反复再发血栓形成的特点；3.术后患者右下肢动脉闭塞较之术前加重，未能及时予以相应检查且溶栓治疗效果是否能够达到下肢不明确。因此，银川市第一人民医院对被鉴定人仇江的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人仇江现损害后果存在一定因果关系；该因果关系程度，从法医学技术鉴定立场评价，分析介于次要因果关系至同等因果关系程度范围。结合以上事实，并参照上述鉴定机构出具的鉴定意见以及患者的诊疗情况，本院确认被告的过错参与度为40%。
关于原告诉请的医疗费问题，原告先后两次在被告处住院共产生医疗费为116593.15元，其中社会统筹57461.99元，个人支付59131.16元，本院予以确认。
关于原告诉请的误工费问题，原告自2013年11月15日起入住被告银川市第一人民医院接受诊疗，根据原告所患病情、及鉴定部门鉴定的误工期应计算至定残日前一天，即2015年8月27日。故本院确认原告的误工期间为647天。原告按照2015年度统计的宁夏回族自治区城镇居民租赁和商务服务业在岗职工年平均工资39837元标准主张其误工费70523元（39837元／年÷365天×647天），被告对此亦无异议，本院予以支持。
关于原告诉请的护理费问题，原告在住院治疗期间医嘱为一级护理，原告未提交相关证据证明由谁护理，本院参照2015年度统计宁夏回族自治区的居民服务和其他服务业在岗职工年平均工资为38280元，原告自2013年11月15日起在银川市第一人民医院前后住院93天，现原告仅主张住院期间护理费，对出院后护理费放弃主张，本院确认原告的护理期间为93天，确定产生的护理费为9753.54元（38280元／年÷365天×93天）。
关于原告诉请的交通费问题，因其参加司法鉴定听证会产生交通费1040元，系其为主张权利必然产生的费用，本院予以确认。
关于原告诉请的住院伙食补助费问题，原告先后在被告处住院共计93天，本院确认原告住院伙食补助费为9300元（100元／天×93天）。
关于原告诉请的营养费问题，结合其病情和治疗情况，对其主张的营养费2700元（30元／天×90天），本院予以支持。
关于原告诉请的残疾赔偿金问题，原告仇江出生于1969年2月4日，城镇户口，根据原告的伤残等级，按照宁夏回族自治区2015年度统计的城镇居民人均可支配收入为23285元／年标准计算，本院确认原告的伤残赔偿金为139710元（23825元／年×20年×30%）。
综上，按照被告医疗行为的过错参与度（参与度为40%），被告应当赔偿原告各项损失共计为116863.08元［（医疗费59131.16元＋误工费70523元＋护理费9753.54元＋交通费1040元＋住院伙食补助费9300元＋营养费2700元＋伤残赔偿金139710元）×40%］。
关于原告主张的精神损害抚慰金20000元，根据被告的医疗过错责任比例以及原告的损伤程度，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金为10000元较宜，超出部分本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
一、被告银川市第一人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告仇江医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失合计116863.08元；
二、被告银川市第一人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告仇江精神损害抚慰金10000元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1356元，由原告仇江负担541元，被告银川市第一人民医院负担815元；鉴定费13400元，原告仇江负担8040元，被告银川市第一人民医院负担5360元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。
审 判 长 张志华
人民陪审员 赵东晓
人民陪审员 宋 梅
二〇一六年二月十八日
书 记 员 刘益辰
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者患者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、××状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。
被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。