北京市东城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0101民初11716号
原告：曾松梅，女，1955年1月9日出生，住湖南省洞口县。
原告：刘惠红，男，1949年3月21日出生，住湖南省洞口县。
原告：王川妹，女，1984年3月24日出生，住本市。
原告：刘某1，女，2005年10月16日出生，学生，住湖南省洞口县。
原告：刘某2，男，2007年8月21日出生，学生，住湖南省洞口县。
以上五原告之委托诉讼代理人：刘某3（原告曾松梅、刘惠红之女），1978年8月25日出生，住湖南省洞口县。
以上五原告之委托诉讼代理人：栾莉，北京至普律师事务所律师。
被告：中国人民解放军陆军总医院，住所地本市东城区东四六条南门仓*号。
法定代表人：文俭，院长。
委托诉讼代理人：高进保，男，1980年12月4日出生，中国人民解放军陆军总医院医生，住本市。
委托诉讼代理人：徐百锁，男，1959年1月17日出生，中国人民解放军陆军总医院干部，住本市。
原告刘某2、刘惠红、王川妹、刘某1、曾松梅与被告中国人民解放军陆军总医院（以下简称陆军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年06月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王川妹及五原告之委托诉讼代理人栾莉、刘某3，被告中国人民解放军陆军总医院之委托诉讼代理人徐百锁、高进保，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某2、刘惠红、王川妹、刘某1、曾松梅向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费48658.55元、死亡赔偿金
1145500元、丧葬费46236元、被扶养人生活费975528元、住院伙食补助费1300元、护理费1950元、交通费3142.5元、营养费780元、家属餐费1300元，以上费用共计2224395.05元，由被告按照40%的责任比例进行赔偿。另赔偿精神损害抚慰金
100000元；2、案件受理费及鉴定费由被告负担。事实和理由：2016年3月2日，患者刘绍将因间断头痛在被告处住院治疗，诊断为鞍上区占位：颅咽管瘤可能性大。当日，心电图示：窦性心动过速，频发室性早搏。同年3月7日，刘绍将在全麻下行右侧额顶开颅经纵裂入路鞍上区占位切除术。术后病理示：鞍上区血管畸形。术后发生尿崩症，电解质紊乱。同年3月15日21：50，患者突然出现意识模糊，呼吸困难，血压低，22：15，患者经抢救无效死亡。原告认为，被告严重不负责任，术前心律失常未有效控制，术后尿崩症及电解质紊乱治疗不及时，延误治疗，导致患者死亡，故诉至法院，望判如所请。
被告陆军总医院辩称，我医院仅同意按照21%的责任比例进行赔偿。对于医疗费，金额认可。对于死亡赔偿金，同意按照农村标准进行赔偿。对于丧葬费，金额过高。对于被扶养人生活费，金额过高，原告计算年限有误，且应按农村标准进行赔偿。对于住院伙食补助费，住院天数认可，但仅同意按照50元/日的标准进行赔偿。对于护理费，同意按照护理费13日，133元/日的标准进行赔偿。对于交通费，数额过高，请法院酌定。对于营养费，不同意赔偿。对于家属餐费，不属于法定赔偿项目，不同意赔偿。对于精神损害抚慰金，因患者本身疾病严重，死于不可避免的并发症，故不同意赔偿。对于鉴定费，原告主张的数额认可，但仅同意按照21%的责任比例进行赔偿。
经审理查明：原告刘惠红系刘绍将之父，原告曾松梅系刘绍将之母，原告王川妹系刘绍将之妻，原告刘某2系刘绍将之子，原告刘某1系刘绍将之女。2016年3月2日，刘绍将入陆军总医院住院治疗，入院诊断为：鞍上区占位，考虑颅咽管瘤可能性大。同年3月7日，刘绍将在全麻下行右侧额顶开颅经纵裂入路鞍上区占位切除术，术后病理回报为血管畸形。同年3月15日夜间约21时50分左右被家属发现，患者瘫倒于厕所内，意识模糊，呼吸困难，血压维持不住。经抢救，于22时15分患者心跳呼吸为0，心电图呈直线宣布临床死亡。上述治疗期间，刘绍将共住院13日，支出医疗费48658.55元。
2016年5月10日，经中天司法鉴定中心对刘绍将的尸检显示，刘绍将系肺动脉主干骑跨型血栓栓塞死亡。肺动脉血栓栓塞是导致猝死的常见原因，其常见的危险因素包括创伤手术、长期卧床等。肺动脉栓塞栓子90%以上来自下肢深静脉，少数盆腔静脉，偶尔来自右心，结合血栓大小、形态及血流方向，推断血栓栓子来源于下肢深静脉。原告支出鉴定费25000元。
对于以上当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。相关证据在卷佐证。
诉讼中，经五原告申请，本院委托中天司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1、陆军总医院对刘绍将的诊疗行为是否存在医疗过错；2、陆军总医院的医疗过错与刘绍将死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度。原告支出鉴定费10000元。2017年6月2日，该所做出鉴定报告。该报告在分析说明中载明：1、据患者刘绍将主诉、现病史、临床表现及影像学检查结果，医方初步诊断鞍上区占位性病变诊断明确，有外科手术指征。2、医方手术方式选择正确，手术过程顺利，手术效果满意。3、经尸检证实，患者刘绍将系急性脉动脉血栓栓塞死亡，考虑下肢深静脉血栓形成并脱落，栓子随血液流动至肺动脉形成血栓栓塞。4、下肢深静脉血栓形成是围手术期并发症，与外科手术、卧床等多种因素有关，并且血栓脱落可发生致命性的肺动脉血栓栓塞。本例，医方术前履行了相应的告知义务，并取得患方签字同意，但医方术后未给予相应的预防措施，视为过错。5、患者术后发生尿崩症属于手术并发症，医方术前履行了相应的告知义务，并给予相应处理，不违反诊疗常规。鉴定结论为：刘绍将系肺动脉血栓栓塞死亡，属于围手术期并发症，陆军总医院在预防此并发症中存在过错，与患者最终死亡存在一定关系，建议医方承担次要责任。
原、被告双方对鉴定结论均不予认可，向鉴定机构提出书面质询。鉴定机构就双方书面质询的问题答复如下：1、据教材和指南记载：1）人民卫生出版社《外科学》（第六版）第十一章围手术期处理中记载，由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。2）人民卫生出版社《外科学》（第三版）第二章围手术期处理记载：鉴于下肢深静脉血栓形成后，早期可引起急性肺栓塞、后期可并发下肢深静脉功能不全，治疗非常棘手，因此应以预防为主。3）《临床诊疗指南护理学分册》第五章第一节外科并发症的预防及处理，术后卧床期间，视病情指导病人进行双下肢屈伸或早期离床活动，加速静脉回流；对血流处于高凝状态的病人，遵医嘱给予抗凝治疗。4）《临床诊疗指南护理学分册》第十二节神经外科病人护理要点，在病情允许的情况下，卧床期间鼓励病人进行肢体运动及早期离床活动，预防深静脉血栓的形成。以上情况提示医方应当有注意防范术后下肢深静脉血栓的认识和义务。下肢深静脉血栓的预防措施主要包括两类，机械和药物，其中对于神经外科，机械预防措施很重要，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等。本例，患者为手术术后、严格卧床、术后有尿崩并发症，具有下肢深静脉血栓形成的危险因素，依据教材和指南，医方应当给予预防措施，但在现有病历中不能体现医方在患者卧床期间给予相关预防血栓的措施，故视为过错。2、本案例，医方过错为未尽预防的注意义务。但患者的死亡原因为肺动脉血栓栓塞，为手术并发症，属于手术难以完全避免的风险，医方的过错并不是其发生的直接原因，且即便预防也不是一定能够避免其发生，但考虑过错是结果发生的条件或与结果存在间接因果关系，所以认定为次要责任。3、关于摔倒有谁发现这一客观事实的争议不属于鉴定人回答范畴，我们依据鉴定材料所载的事实进行鉴定。4、在3月14日护理记录中有记载“嘱其下地活动时注意安全”，提示医方尽到告知义务。被告陆军总医院对该回复不予认可，认为肺栓塞为难以预料的并发症，死亡率极高，即使预防，若患者突然发病并紧急抢救，死亡的结果也难以避免。刘绍将术后恢复顺利，神志清楚，四肢活动自如，肌力V级（正常），未见双下肢肿胀，且术后根据医嘱对其予以翻身、叩背2小时一次，并鼓励患者下床运动，此应为医院采取的预防措施。另，医用循序减压弹力袜主要预防长期卧床患者的下肢深静脉血栓形成，故对刘绍将无须进行该预防性措施。
经询，关于护理费，原、被告一致认可按照133元/日的标准进行赔偿。
关于死亡赔偿金，原告主张按照城镇标准进行赔偿，并向本院提交如下证据：1、北京城建银地物业管理有限责任公司出具的居住《证明》，载明，王川妹与刘绍将从2014年6月至2016年3月期间，一直租住在北京市海淀区金沟河路17号院2号楼1单元301室。2、《房屋租赁协议》，该协议载明，出租方：欧仕林；承租方：王川妹。房屋地址：北京市海淀区金沟河路17号院2号楼1单元301室其中一小间。租赁期共2年，自2014年6月1日至2016年5月30日。房屋租金：1000元/月。合同落款处有合同双方的签字。3、收条4张，内容为王川妹交纳的2014年6月1日至2016年5月30日的房租。4、北京润艺丽影数码影像中心（以下简称丽影影像中心）的营业执照。5、丽影影像中心出具的《工作证明》，载明刘绍将自2014年9月1日至2015年11月30日期间，一直在该中心工作，月工资为2000元，以现金形式发放。6、北京市隆城市政工程有限公司（以下简称隆城市政公司）营业执照。7、隆城市政公司出具的《证明》，载明，刘绍将从2015年12月1日至2016年3月期间，在该公司第六分公司任职，签订的劳动合同时间为2015年12月1日至2018年11月30日止，合同有效期3年。由于刘绍将于2016年3月病故，因此公司已将劳动合同销毁，并于4月份停止了其社保的缴纳。8、北京市社会保险个人权益记录（参保人员缴费信息），该记录显示，参保人姓名：刘绍将。单位名称：北京市隆城市政工程有限公司。缴费起始年月为2015年12月。缴费截止年月为2016年3月。被告对该组证据真实性均不予认可。本院认为，该组证据可以证明刘绍将在本次治疗前已在北京工作、生活一年以上。
关于被扶养人生活费，原告提交如下证据：1、洞口县竹市镇龙潭村村民委员会、洞口县竹市镇人民政府共同出具的《证明》，载明，刘绍将之父刘惠红、之母曾松梅，共育有两子，分别是：刘某3、刘绍将。刘惠红、曾松梅二人均属于国家二级残疾，没有劳动能力，没有经济来源，生活特别贫困。（由于国家政策，早禾村、龙潭村、荷池村于2016年5月合并命名为龙潭村）。2、洞口县竹市镇人民政府荷池村村民委员会出具的《证明》，证明刘绍将之父刘惠红，之母曾松梅，之妻王川妹，之子某，之女刘某1，以上情况属实。3、刘惠红及曾松梅的残疾证。被告对该组证据均不予认可，因被告未提出反证，故本院对该组证据的真实性予以确认。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定结论认为，刘绍将系肺动脉血栓栓塞死亡，属于围手术期并发症，陆军总医院在预防此并发症中存在过错，与患者最终死亡存在一定关系，建议医方承担次要责任。
原、被告对该鉴定结论不予认可，并申请进行书面质询。鉴定人针对其提出的问题，书面进行了答复。本院认为，首先，虽然原、被告对鉴定结论提出异议，但鉴定机构进行了相对合理的答复，原、被告亦未提供确实充分的证据推翻鉴定意见书，故本院对鉴定意见书的证明效力予以确认。其次，根据鉴定机构的书面回复，可知医方在患者术后针对肺栓塞的预防尽到了告知义务，鉴于医方在患者术后的护理等级及护理时定期给予翻身、叩背、提示注意等措施，并综合考虑患者的年龄较轻，术后体检显示身体状况无需特殊注意的身体病症，本院结合鉴定意见书及书面质询的意见，酌定陆军总医院的责任比例为25％。关于原告要求被告赔偿医疗费48658.55元的诉讼请求，原告提交住院病历、医疗费发票等证据，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于原告要求赔偿住院伙食补助费1300元的诉讼请求，患者刘绍将共住院13日，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于原告要求被告赔偿护理费1950元的诉讼请求，经询，原、被告一致认可护理费标准为133元/日，对此，本院不持异议。关于护理期，原告主张住院期间需人护理，较为合理，本院予以支持。具体数额本院依法核定为1729元（133元/日*13日）。关于原告要求被告赔偿营养费780元的诉讼请求，原告未提交相关证据证明刘绍将需要加强营养，亦未提交相关票据，故该项诉讼请求，无事实及法律依据，本院不予支持。关于原告要求被告赔偿死亡赔偿
1145500元的诉讼请求，因患者刘绍将在本次治疗前已在北京工作、生活一年以上，可认定其主要收入来源地为城镇，且刘绍将死亡时未满60周岁，故该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于原告要求被告赔偿被扶养人生活费975528元的诉讼请求，刘绍将死亡时，其父刘惠红66周岁，其母曾松梅61周岁，其女刘某110周岁，其子某8周岁，结合原告提交的证据，上述四人可认定为无劳动能力及生活来源，故该项诉讼请求于法有据，本院予以支持，并一并计入死亡赔偿金。关于原告要求被告赔偿丧葬费46236元的诉讼请求，刘绍将在本次治疗中死亡，被告存在过错，故该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。以上各项诉讼请求，由被告陆军总医院按照25%的责任比例进行赔偿。关于原告要求被告赔偿交通费3142.5元的诉讼请求，原告称此系家属陪护及运送骨灰、遗物时产生，对于家属陪护期间产生的交通费，原告未提交相关票据，且非法定赔偿项目，故本院不予支持。对于运送骨灰、遗物的交通费，属于丧葬费赔偿范围，故原告系重复主张，本院不予支持。关于原告要求被告赔偿家属餐费1300元的诉讼请求，原告称此系家属陪护时产生的餐费，非法定赔偿项目，原告亦未提交相关票据，该项诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。关于原告要求被告赔偿鉴定费35000元的诉讼请求，此系原告合理、必要支出，于法有据，本院予以支持。关于原告要求被告赔偿精神损害抚慰金100000元的诉讼请求，刘绍将因肺栓塞死亡，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持，但原告主张数额过高，本院综合考虑被告的过错程度，酌定为50000元。综上所述，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军陆军总医院于本判决生效后十五日内赔偿原告刘某2、刘惠红、王川妹、刘某1、曾松梅医疗费12164.64元、住院伙食补助费325元、护理费432.25元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）530257元、丧葬费11559元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费25000元；
二、驳回原告刘某2、刘惠红、王川妹、刘某1、曾松梅的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14022元，减半收取计7011元，由原告刘某2、刘惠红、王川妹、刘某1、曾松梅负担2011元（已交纳508元，余款于本判决生效后七日内交纳），被告中国人民解放军陆军总医院负担5000元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费10000元，由被告中国人民解放军陆军总医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审判员 陈 贝
二〇一七年九月二十八日
书记员 刘连康