甘肃省酒泉市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）甘09民终845号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司酒泉市中心支公司,统一社会信用代码×××。法定代表人：张锐锋，该公司经理。委托诉讼代理人：刘勇军，男，中国人寿财产保险股份有限公司玉门市支公司业管经理。被上诉人（原审原告）：李飞，男。委托诉讼代理人：妥建仁，甘肃政剑律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司酒泉市中心支公司（以下简称”人寿财险酒泉支公司”）因与被上诉人李飞保险合同纠纷一案，不服酒泉市肃州区人民法院（2017）甘0902民初1490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月15日受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿财险酒泉支公司的委托诉讼代理人刘勇军和被上诉人李飞的委托诉讼代理人妥建仁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险酒泉支公司上诉请求：1、撤销原审判决第三项，依法改判；2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实及理由：一、本案所涉保险合同合法有效，该合同所包含的保险单、保险条款上诉人已经向投保人送达；保险条款的内容包括保险责任、责任免除等内容，只要上诉人对于免除保险人责任的条款尽到了法定的提示或明确说明义务，相应条款即具有效力，一审依据《保险法》第十七条及《保险法司法解释（二）》第九条的规定认定该条款不产生效力，属于法律的扩大适用，且被上诉人对于其诉请是否属于保险责任也未举证证明，一审该认定无依据。二、被上诉人提供的甘诚司鉴[2015]临鉴字第0525号鉴定意见书所依据的是职工工伤伤残标准，但该标准仅适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定，但上诉人与被上诉人之间不存在劳动关系，仅存在保险合同，被上诉人未按照合同约定提供证据，应当承担举证不能的法律后果，因此该鉴定意见书不能证明被上诉人的诉求，不应作为证据予以采纳。三、被上诉人在一审中提交了《人身保险伤残评定标准》，证明被上诉人对此内容是知情的，而《人身保险伤残评定标准》正是保险条款约定的伤残鉴定标准，在合同有效的情况下，被上诉人不能片面选择适用保险条款；保险条款中包括的保险责任、责任免除等内容是无须进行提示说明的，《人身保险伤残评定标准》包含在保险条款的保险责任内，且属于国家标准。四、一审中，上诉人申请对被上诉人的伤残等级重新鉴定，但一审对于上诉人提起重新鉴定的事宜并未进行说明，剥夺了上诉人的诉讼权利，程序违法。综上，一审认定事实不清，证据不足，请二审支持上诉人的上诉请求。李飞辩称，1、一审法院认定事实清楚，适应法律正确。2、上诉人的上诉理由不能成立。（1）上诉人与李飞所在的公司签订团体保险合同，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，上诉人就应该履行合同；（2）被上诉人没有见过《人身保险伤残评定标准》，该标准是上诉人在一审法庭提交的，上诉人所说是国家行业标准，但是与国家行业标准的制定主体不一致；（3）被上诉人没有见到上诉人提交的重新鉴定申请书，假如说提交了重新鉴定申请书，也不符合法律依据。综上所述，请求驳回上诉人的上诉请求。李飞向一审法院起诉请求：1、判令被告支付意外伤害保险金等损失196362元；2、判令被告承担本案涉诉费用。庭审中原告变更诉讼请求，要求被告承担意外伤残赔偿金154161元，住院津贴1250元，意外伤害医疗费19900元，合计175311元。一审法院认定事实：2015年4月1日，酒泉市益鼎建材有限责任公司在被告处为包括原告在内的44名员工每人购买了一份团体人身意外伤害保险，保险限额为200000元/人，附加意外伤害住院津贴保险，保险限额为50元/日，附加意外伤害医疗费用保险，保险限额为20000元/人。保险期间自2015年4月2日至2015年12月1日。酒泉市益鼎建材有限责任公司交纳保险费14168元。2015年5月9日，原告在工作过程中意外摔伤后被送往酒泉市第二人民医院住院治疗，伤情被诊断为腰1椎体爆裂性骨折并脊髓损伤、腰背部软组织损伤。原告住院治疗25天，支付住院费用26000元。2015年8月31日，原告委托甘肃诚信司法鉴定所就原告的伤情进行了司法鉴定，原告的伤情被评定为八级伤残。原告于2013年在肃州区购买房屋一套，自2014年1月开始在酒泉市鼎益建材有限责任公司工作。另查明，被告于庭审时提交了《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，其中第五条第（二）款规定被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比列乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。同时，原告提交了《人身保险伤残评定标准》（行业标准），该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。一审法院认为，原告所在的益鼎建材公司为包括原告在内的员工在被告处投保了团体意外伤害保险，在原、被告之间成立保险合同关系，该合同是双方真实的意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。合同签订后，投保人依约向保险人履行了交纳投保费用的义务，在原告申请理赔时，被告理应按照合同约定以及法律规定履行理赔义务。被告对原告起诉的意外伤害住院津贴、意外伤害医疗费用没有异议，予以支持。对于原、被告争议的伤残保险金的问题，意外伤害伤残保险金的计算需要确定伤残等级和伤残保险金的计算方法，但原、被告向法庭提交的保单中均没有明确约定伤残等级评定标准和伤残保险金计算方法。《中华人民共和国保险法》第十七条第（二）款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。本案中被告保险公司未提交证据证实其就包括比例赔付在内的免除保险人责任的条款向投保人益鼎建材公司提供并作了明确说明，故该条款对投保人和被保险人不发生效力，原告因意外伤害构成的伤情为”腰1椎体爆裂性骨折并脊髓损伤”，原告提供的司法鉴定意见证实原告因意外伤害构成了八级伤残，故对原告要求被告支付伤残保险金的请求予以支持。关于原告起诉的伤残保险金的金额问题，原告虽系农业人口，但自2014年1月开始在益鼎建材公司工作，并在肃州区购买房屋居住，符合常住城镇农民工的身份，原告依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算残疾赔偿金为154161元（25693.5元/年×20年×0.3），在保险合同约定的意外伤害保险赔偿限额内，应予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第（二）款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司酒泉市中心支公司于判决书生效后十日内支付原告李飞意外伤害医疗费用19900元；二、被告中国人寿财产保险股份有限公司酒泉市中心支公司于判决书生效后十日内支付原告李飞意外伤害住院津贴1250元；三、被告中国人寿财产保险股份有限公司酒泉市中心支公司于判决书生效后十日内支付原告李飞意外伤害伤残保险金154161元。二审中，双方当事人均未提供新证据。二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点有二：1、李飞意外伤残保险金的计算依据是按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》还是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》？2、一审程序是否适当？关于李飞意外伤残保险金的计算依据是按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》还是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的问题，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担举证不利的后果。”首先，案涉《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》和中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均由人寿财险酒泉支公司举证提供，人寿财险酒泉支公司未提供证据证明其向李飞所在原单位即投保人酒泉市益鼎建材有限责任公司进行了送达，且送达的内容和其向法庭提供的一致；其次，案涉保险的投保人系法人，上诉人对保险条款内容、免责条款内容及其法律后果则需要向投保单位授权的负责人或其他工作人员进行说明和告知，在保险人确实履行相关说明或者提示义务的情况下，由经办人签名捺印，并加盖单位印章予以确认，但是从案涉投保单来看，仅有投保单位的盖章，并未有投保人法定代表人或经其授权的具体经办人员的签名，上诉人亦未提供证据证明案涉投保单位具体经办人信息及其确实履行上述告知、说明、提示义务的相关证据；最后，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”,从上诉人向法庭提供的保险条款第五条第（二）项伤残保险责任的内容来看，上诉人对伤残适用标准即内容中的”因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发201388号），以下简称''《伤残评定标准》''）所列伤残程度之一者”未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故该条款对被上诉人不产生效力。综合以上几方面，上诉人要求按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》计算李飞的意外伤害伤残赔偿金的请求不能成立，本院不予支持。关于一审程序是否适当的问题，人寿财险酒泉支公司于庭审结束后次日提交了重新鉴定申请书，虽然其在庭审中提交了一份《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》和中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，但是未提供证据证明其向李飞所在的原单位即投保人酒泉市益鼎建材有限责任公司送达了上述保险条款、伤残评定标准及就相关免责内容进行过说明与告知，故一审法院对其重新鉴定申请不予准许是正确的，程序合法，本院予以维持。综上，人寿财险酒泉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，判处得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3383元，由上诉人中国人寿财险保险股份有限公司酒泉市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵 丽审 判 员  崔莉娟代理审判员  胡国丽二〇一七年十月二十五日书 记 员  刘晓兰