大连市西岗区人民法院行 政 判 决 书（2015）西行初字第58号原告王长虹。委托代理人相慧、张东芳，均系辽宁生生律师事务所律师。被告大连市医疗保险管理中心。委托代理人彭翔、张也。原告王长虹诉被告大连市医疗保险管理中心不履行行政给付法定职责一案，原告于2015年10月26日向本院提起行政诉讼，本院于2015年11月4日立案受理，于2015年11月12日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、告知书。2015年11月22日被告向本院递交了答辩状并递交不予支付依据的规范性文件。本院依法组成合议庭，于2016年3月15日公开开庭审理了本案，原告委托代理人相慧，被告委托代理人鹏翔、张也到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2010年原告被大连金元建筑劳务有限公司派遣到大连广隆置地集团有限公司工作，工种为“力工”，工资每月4050元，每年年末核算后付清，2013年9月4日，原告下班途中发生交通事故，原告无责任，后经原告申请工伤，于2014年1月20日被认定为工伤，经鉴定，评定为三级，2015年原告要求被告支付医疗费等待遇时，被告只支付了一次性伤残补助金，每月伤残津贴，且核定原告每月工资为2537元，对原告所花的医疗费等项不予理赔，经多次交涉无果后，诉至法院，请法院判令被告核定原告工伤医疗等待遇，支付医疗费226152.93元，伙补、陪护、交通费、住宿费27760元，一次性伤残补助金差额13846元，伤残津贴差额5052元，共计272810.93元。原告提交如下证据材料：1、道路交通事故认定书，拟证明原告在下班回家途中造成交通事故，而且原告无责任。2、工伤认定决定书，拟证明原告被依法认定为工伤，应当享受工伤待遇；原告是大连金元建设劳务有限公司派遣至广隆置地集团有限公司工作。3、委托伤病关系鉴定结论通知单，拟证明原告的癫痫与交通事故存在直接的因果关系。4、因工伤残程度初级鉴定结论通知单，拟证明原告经鉴定为三级伤残。5、2014年大刑甘字刑事附带民事判决书，拟证明此次交通事故发生后，原告已提起过民事诉讼，法院认定了原告发生的住宿交通护理等各项损失的具体金额。6、2015甘查字第42号执行裁定书，拟证明原告的刑事附带民事判决已提起执行申请，现执行已中止。7、执行案件结案报告，拟证明附带民事判决书已无法执行。8、工伤康复治疗赔付申请（手写）后附表格，拟证明申请人提出了工伤理赔的申请。9、医疗费收据共59张，拟证明原告医疗费共花费226152.93元。10、原告住院的用药清单、门诊手册，拟证明申请人治疗情况。11、工资条两张，拟证明原告本人的工资为每月3139元。12、车票（复印件）、住宿费收据，拟证明原告两项实际支出费用。被告辩称，原告起诉理由不成立。主要理由为：（一）王长虹在2013年9月4日19时下班途中遭交通事故受伤。单位未为其提供工伤认定，本人于2013年12月2日提出工伤认定申请，经认定其为工伤，2015年2月9日经大连市劳动能力委员会鉴定为工伤伤残等级三级（无护理等级）。2015年6月其家属王阳携带王长虹相关报销材料到工伤保险经办部门办理其工伤定期伤残等级待遇及一次性工伤伤残补助金。根据王长虹本人2013年3月至8月的月平均缴费工资为2537元，经核算后被告已在2015年6月将如下两项待遇支付给王长虹：1、一次性伤残补助金：3个月本人工资23×2537=58351元；2、伤残津贴（按月支付）三级：537×0.8=2029.6元。对于原告所诉的一次性伤残补助金及伤残津贴差额部分，并不存在。《工伤保险条例》第六十四条规定：“本条例所称本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或职业病前12个月平均缴费工资”，原告的缴费工资为每月2537元，被告发放这两项待遇是依照上述规定按原告缴费工资为计数标准，不能按照原告主张的单位实际向他发放的工资支付待遇。（二）对于原告起诉的医疗费等费用，根据《工伤保险条例》第十七条：用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例的工伤等有关费用由该单位负担。原告起诉要求被告承担无法律依据。因此，原告起诉理由不成立，请法院驳回原告诉讼请求。被告提交如下规范性文件作为依据：《工伤保险条例》第十七条、第三十五条、第六十四条；《关于印发大连市工伤保险就医和结算的管理规定的通知》（大人社发[2011]58号文件）第五条，用以证明原告的诉请不符合规定。经庭审质证，本院对证据认定如下：原告提供的证据1-8，被告对真实性均无异议，来源合法，与案件有关联性，本院予以采信。原告提供的证据9、10、12与案件有关联，但本院对此证据的证明目的不予采信。证据11，没有单位公章等有效形式确认其真实性，此项证据不符合行政诉讼法证据要求，本院不予采信。经审理查明，2013年9月4日，原告王长虹在广隆置地集团有限公司工作下班途中，发生交通事故，头部及胸部受伤。之后，经大连市公安局交通警察支队甘井子大队认定，对方付全部责任，王长虹无责任。2013年12月2日，大连金州新区人力资源和社会保障局受理了王长虹的工伤认定申请，并于2014年1月20日认定王长虹为工伤。2014年8月大连市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论，评定王长虹癫痫与颅脑损伤存在直接因果关系。2015年2月9日，大连市劳动能力鉴定委员会评定王长虹构成伤残三级（无护理等级）。原告在被认定为工伤之后，到单位所在地主管部门申请支付各项工伤待遇，截至本案庭审之日，王长虹实际领取了一次性伤残补助金58351元，以及每月领取伤残津贴2029.6元。另查，原告王长虹在大连市金州新区医疗保险管理中心系统记录的工资（缴费工资）为2537元。再查，大连市甘井子区人民法院于2014年11月3日，以王长虹作为上述事故的被害人，作出（2014）甘刑初字第355号刑事附带民事判决，判令被告人向王长虹赔偿经济损失268981.83元。该判决生效后，王长虹申请大连市甘井子区人民法院执行，在执行中，因被告人无可供执行的财产，该院于2015年1月裁定中止执行。本院认为，根据《工伤保险条例》（国务院第375号令）第四十六条第（五）项规定，被告大连市医疗保险管理中心作为工伤保险经办机构，具有核定并支付工伤保险待遇的法定职责。本案原告要求被告履行行政给付职责，共涉及三项待遇：1、一次性伤残补助金；2、伤残津贴；3、医疗费、住院伙食补助费、交通和食宿费用。按照《工伤保险条例》第三十五条第（一）、（二）项规定，三级伤残职工一次伤残补助金为23个月本人工资，伤残津贴为本人工资的80%（按月支付）。本案中，对于1、2两项费用，争议焦点在于“本人工资”的具体标准。《工伤保险条例》第六十四条第二款已明确，条例所称本人工资，是至工伤职工因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资。因此，原告主张按实际领取工资支付待遇，没有法律依据，对其要求支付“应领待遇”与“已领待遇”之间的差额的诉讼请求，本院不予支持。对于原告诉请所涉第3项待遇，依据《中华人民共和国社会保险法》及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的相关规定，对王长虹造成伤害的第三人不能支付医疗费的，可以向人民法院起诉，要求社会保险经办机构予以支付。根据《工伤保险条例》第三十条规定，对符合工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的治疗工伤所需费用，以及符合规定的伙食补助费、交通、食宿费用从工伤保险基金支付。同时，该条例第十七条对发生事故申报时间和工伤待遇的支付主体作出规定：职工发生事故伤害，所在单位应当自事故发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，用人单位未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。本案中，原告受伤后，其用人单位未在30日内提出工伤认定申请，而是由原告本人在30日后申请认定工伤。因此，原告请求被告支付申请日（2013年12月2日）之前发生的工伤待遇等费用没有法律依据，本院对其相关诉请不予支持；同时，原告诉请中2013年12月2日之后发生的医疗费、住院伙食补助费、交通和食宿费，被告应依《工伤保险条例》规定，予以核定和支付。被告提出的大人社发[2011]158号文件第五条规定的内容与本案具体情况不符，因此，被告据此抗辩之理由，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十三条之规定，判决如下：一、责令被告大连市医疗保险管理中心于本判决生效之日起60日内，依照《工伤保险条例》核定并支付原告王长虹2013年12月2日之后发生的医疗费、住院伙食补助费、交通和食宿费。二、驳回原告王长虹的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告大连市医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费50元，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  邹本刚代理审判员  唐威岩人民陪审员  刘晓虹二〇一六年三月二十八日书 记 员  张 颖