北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终2479号
上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人：姜保国，院长。
委托诉讼代理人：周钧，男，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：侯小林，女，1953年4月27日出生，汉族，首都儿科研究所附属儿童医院退休护师，住北京市西城区。
上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人侯小林医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初26217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
人民医院上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判驳回侯小林的一审全部诉讼请求并由侯小林承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：我院不认可北京医学会出具的鉴定结论，该患者肠梗阻、肺部感染、冠心病、陈旧心梗、陈旧脑梗死，心肺复苏术后，呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭、凝血功能障碍，应激性溃疡伴出血，死亡是自身疾病的发生发展的必然结果。鉴定结论认为我院沟通不足，这可能与患者家属本身理解不足、沟通障碍有关，患者在急诊留观和ICU住院期间，医生反复多次向患者家属交代病情，但是家属不能客观认知患者病情，对预后的期待值亦不现实，这不能更改患者的预后，与患者死亡不存在因果关系。患者在入住ICU后床旁血滤过程中，也监测了凝血功能，指标一直比较稳定，没有必要频繁监测，不支持ICU医生对凝血功能障碍认知不足。
侯小林辩称，不同意人民医院的上诉请求，其上诉理由不能成立。患者的死亡系人民医院严重不负责任所致。患者完全没有行为能力，入住ICU期间，由于人民医院错误的诊疗方案，对患者造成持续性的损害，患者血滤治疗引发严重的并发症，人民医院不予重视，不及时抢救，最重要的是停止血瘀的治疗，人民医院病历未完整记录。我对鉴定报告不认可，我同意一审判决。但一审未认定人民医院隐匿病历的情况，欺骗我签的知情同意书，2012年7月17日，血常规高度异常说明有随时大出血的可能，患者本身存在凝血功能异常，血小板减少，因血液净化机械性损伤导致患者出现了大量的合并症，人民医院拖延了6个小时不给输血，后只给患者输了200ml血小板，还是没有资质的医师，只要再输入就可以避免出血，患者就不会死亡，必须把血滤停掉，然后输血，我可以从儿研所调来血，但人民医院并未告知我。人民医院告知我到场后，我看到患者躺在血中后报警，一审法院调取了出警的视频，我也拍了照，可以看见DIC引发的皮肤溃烂，一条腿的大腿为黑色的，脑袋也出血，鉴定单位未认定出警视频，一审判决也没怎么提及。患者不应当用肝素抗凝，鉴定报告未写，一审判决论述了。人民医院未对我进行详细的告知，很多情况我都不知情，后来从封存的病历里才看到。护士过分的超滤，导致患者出现严重的合并症，低血容量，血滤机多次报警才住手，造成病人烦躁拽出胃管，胃受到损坏。我每天到ICU探视，没有人向我交代过患者的病情。
侯小林向一审法院起诉请求：请求法院依法判决人民医院赔偿我如下损失：1、医疗费4048.40元；2、死亡赔偿金1145500元（按照2016年北京市城镇居民人均可支配收入57275元计算20年）；3、丧葬费46236元（按照2016年北京市城镇职工年平均工资标准92472元计算6个月）；4、交通费2267.40元；5、尸检费9000元；6、护理费2100元；7、复印费250元；8、精神损害抚慰金5万元。鉴定费9650元及诉讼费由人民医院承担。
一审法院认定事实：侯小林之姐侯晓凤（以下简称患者），1952年4月23日出生，2012年7月22日死亡。患者生前系精神残疾一级、肢体残疾二级。
根据病历记载，患者因出现腹胀2周余、浮肿1周余且禁食水及静脉营养治疗效果不佳，于2012年7月7日至人民医院急诊治疗。考虑不全肠梗阻，予以留观。留观期间进行抗感染、灌肠、利尿等治疗，过程中出现喘憋，收入急诊抢救室，采取心电监测、抗感染、利尿、营养支持等治疗。根据7月11日15时病程记录记载：UCG示全心增大，二尖瓣中度反流，三尖瓣中重度返流，IF41％，心包少量积液。加用西地兰。13时30分家属饲喂时患者出现窒息，呼吸停止，口唇紫绀，室颤。立即清理气道，同时胸外按压，电除颤。患者心跳恢复。13时45分予以气管插管接呼吸机辅助呼吸。7月17日患者转入ICU住院治疗，入院诊断：吸入性肺炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性肾功能衰竭；陈旧性脑梗死；精神分裂症；肩关节脱位（左）；膝关节结核术后（左）。给予药物抗感染、化痰及营养支持等治疗。7月18日8时34分病程记录记载：患者心功能差，出现急性肾功能衰竭，考虑肾前性肾衰可能性大，向家属交代病情，必要时行床旁血滤治疗，患者家属同意血滤治疗。7月19日下午，患者开始进行床旁血液滤过治疗（CRRT）。治疗前患者血小板计数为90×109/L(正常范围为100-300)。7月21日患者血小板计数为15.3×109/L，考虑为血液净化机械损伤所致，予血小板200ml输注支持治疗。7月22日患者胃内容物引流出咖啡色样液体，考虑为应激性溃疡，予洛赛克持续泵入治疗。7月22日晨患者血小板计数37.3×109/L。郭维主治医师查房，今日复查血小板仍较低，注意有无脑出血、血尿等其他部位出血，必要时予血小板输注（病历中未有相应的输血记录单、医嘱单等）。患者水肿仍较重，继续CRRT治疗。7月22日3时床旁血滤记录记载：患者7月20日13时开始行CRRT治疗，至7月22日2时回血撤机，治疗时间37h。患者今日停血滤治疗20分钟后出现右侧鼻出血，量5m1。予局部凝血酶止血，注射用凝酶小壶止血等治疗后鼻出血停止。治疗过程中患者生命体征较前无明显变化。今晨患者晨胃内容物引流出咖啡色样液体。凝血：PT14.8s，PT％58.44s，APTT61.2s。急诊八项中BUN8.45mmol/L，Cr86umol/L，Cal.74mmol/L。考虑患者上消化道出血，予以洛赛克、精氨酸等药物治疗。7月22日14时30分床旁血滤记录记载：12时30分开始行CRRT治疗，14时患者出现鼻出血，予凝血酶棉球压迫止血，凝血酶静脉小壶止血，后患者出现股静脉置管处血肿。至14时20分回血下机。患者止血困难，急查血常规、急诊八项、凝血分析，继续压迫止血，鱼精蛋白静推拮抗肝素。18时45分抢救记录记载：15时27分患者出现血压下降，血压75/47mmHg，给予抢救，万汶扩容，配血，向血库申请压积红细胞、血浆及血小板（根据输血记录单记载，发血时间为19时07分；临时医嘱单记载15时40分配血小板200ml，此前没有配血小板的医嘱）。电话通知患者家属，交待病重。患者股静脉置管处及锁骨下静脉置管处出现渗血，予以人工压迫止血，患者胃管引流出咖啡色胃液，仍持续予抑酸治疗。17时患者血常规回报血红蛋白7g/dl。17时7分患者出现意识丧失，呼之不应，心电图测示室颤，予以除颤后胸外心脏按压。17时35分予血浆400ml输注扩容、补充凝血因子治疗，多次给予多巴胺、肾上腺素。17时45分患者心电监测示电活动消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，无自主呼吸，血压、血氧测不到。继续心外按压，间断静推肾上腺素。7月22日22时20分抢救记录记载：持续胸外按压，18时45分患者家属到院，交代病情危重，胸外按压持续已1小时余，无生命迹象，家属拒绝接受患者死亡，仍要求电除颤，输血治疗及抽血化验检查，持续胸外心脏按压。19时18分予血小板200ml。21时7分患者心电图活动仍消失，再次向家属交代患者已无生命迹象，家属接受患者死亡，宣告临床死亡。死亡诊断说明书记载患者死亡诊断：1、吸入性肺炎2、冠状动脉粥样硬化性心脏病全心扩大心率失常交界区心律心室颤动室性心动过速心功能Ⅳ级（NYHA分级）陈旧性心肌梗死3、急性肾功能衰竭4、陈旧性脑梗死5、精神分裂症6、肩关节脱位7、膝关节结核术后8、应激性溃疡伴出血。侯小林到达人民医院后，由于对患者的治疗情况有异议，于是拨打“110”报警，民警到达现场进行录像取证。患者从急诊留观至死亡，共住院14天。
患者死亡当日，侯小林签署了由人民医院出具的《尸体解剖告知书》，表示同意对患者遗体进行尸检。2012年9月21日，北京市尸检中心出具《尸体解剖报告书》。该报告书记载解剖患者尸体的时间为2012年7月24日15时，解剖地点位于北京大学医学部病理楼解剖室。该报告书中对患者尸体解剖进行了病理诊断。侯小林对尸检报告提出异议，2012年11月29日，出具上述尸检报告的医师给侯小林书面回复，其中涉及对报告中将侯小林的身份证号码误写成为患者对侯小林表示歉意，针对侯小林所提出异议进行了解释，并称上述尸检报告中遗漏患者肾脏的情况，在修改报告中加入。2012年11月29日，北京市尸检中心重新出具了《尸体解剖报告书》，病理诊断为：“1.动脉粥样硬化症；动脉各段明显粥样斑块形成。动脉粥样硬化性萎缩胃2.冠状动脉粥样硬化性心脏病合并全心陈旧性心肌梗死3、良性高血压病：心脏大，左室肥厚（心脏重565g，）；高血压性颗粒性萎缩肾4.陈旧性及急性全心功能衰竭（肺淤血、肝淤血、双侧胸膜腔、腹腔积液、紫绀）4.广泛脑梗死，脑萎缩；脑水肿：额叶、颞叶、海马、尾、豆状核、丘脑、橄榄核多灶性脑实质液化性坏死；海马C2-3段、尾状核、豆状核、丘脑及橄榄核锥体细胞轻-
中度嗜酸性变；额叶、尾豆状核、脊髓弥漫性脱髓鞘；6.应激性食管、胃粘膜弥漫性出血7、脾脏发育不全，体积小，重量轻（8.5cm×4cm×2cm，重41克）。8、结肠粘膜黑变病：肠粘膜广泛粘膜内色素沉着。结论：高血压病及动脉粥样硬化症患者，因冠心病导致心脏功能衰竭致呼吸循环衰竭死亡。讨论：该患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病，全心陈旧性心肌梗死，陈旧性脑梗死伴缺氧性改变；双侧肾脏存在颗粒性萎缩，结合病史支持生前有良性高血压病；肺内多量心衰细胞结合陈旧性心肌梗死提示生前出现过心力衰竭。本次检查有脑水肿、肺淤血、肺出血、肝淤血、双侧胸膜腔积液、腹腔积液，伴有紫绀及神经元嗜酸性变等缺血缺氧症状，提示伴有全心功能衰竭及急性肾功能衰竭；食管、胃粘膜血性内容物及粘膜糜烂支持存在应激性溃疡，可能由长期服用抗精神病药物引起的血小板减少所致；尸体检查体表及各脏器有出血，但量较少，临床低血压及低血容量可能由心功能异常引起，最终导致心脏功能衰竭致呼吸循环衰竭死亡。脾脏发育不全与死亡无关。结肠粘膜黑变病与服用药物关系密切，与死亡无关。”
2012年7月23日，侯小林、人民医院共同将患者在急诊室留观期间的病历以及住院病历进行封存。
本案起诉之前，侯小林曾以相同事实起诉人民医院，后撤诉。在该案诉讼期间，经侯小林、人民医院同意，由法院组织双方当事人进行医疗纠纷立案前鉴定。在对封存病历进行拆封、质证过程中，侯小林提供一部分封存病历中没有的病历材料，包括：1、2012年7月17日心电图会诊单（4页）。2、2012年7月17日19时49分DIC全项检验报告单。3、2012年7月22日16时58分全细胞分析（五分类）检验报告单。4、2012年7月22日18时32分凝血分析检验报告单。5、2012年7月22日19时57分全细胞分析（五分类）检验报告单。6、2012年7月9日病危（重）通知。7、2012年6月21日彩超检查报告单。8、2012年6月21日DIC全项检验报告单（显示D二聚体1922，参考范围0-250）。9、2012年6月21日生化21项检验报告单。人民医院对上述未封存病历的真实性不持异议，认为一部分病历属于门急诊病历，应由患方保管，另外一部分病历在封存时并未打印成纸质病历，故未封存。法院将封存病历、上述侯小林提供的封存病历中没有的病历材料、患者在安定医院住院期间部分病历材料、侯小林提供的医疗文献及医疗文献证据目录、侯小林提供的“证据目录”共10页、侯小林提供的患者死亡当日“110”出警视频以及谈话录音光盘共2张，以及上述视频、录音的文字材料等均作为医疗鉴定的鉴定依据。另外，由于北京市尸检中心与北京大学病理系为同一机构，侯小林认为该机构与人民医院均系“北医”系统，存在利害关系，故对尸检报告不予认可，因此法院未将尸检报告作为鉴定依据。本案侯小林、人民医院协商确定鉴定机构，由法院先后委托北京中衡司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所就人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错是否与患者死亡存在因果关系及参与度进行司法鉴定。上述两家单位以超出鉴定范围、鉴定能力为由不予受理。此后侯小林申请进行医疗事故技术鉴定，但人民医院拒绝，故该项鉴定无法进行。经法院释明，侯小林申请由北京医学会进行医疗损害责任鉴定，人民医院表示同意。
经法院委托，由北京医学会进行医疗损害责任技术鉴定。2015年6月30日，北京医学会出具医疗损害责任技术鉴定书，其中分析说明一节载明：（一）在急诊科期间，人民医院对患者的病情给予了相应的诊断和治疗，未见医疗过错。（二）2012年7月17日至7月22日，患者在ICU住院治疗。期间因心肺复苏后血流动力学不稳定，心力衰竭，尿量减少，水负荷过重，急性肾衰竭，酸中毒，肺部感染，多脏器功能障碍等因素，行床旁血滤治疗，治疗模式及抗凝方案符合治疗原则，不存在过错。（三）患者入ICU时存在心肺复苏后综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，肺部感染，急性肾衰竭，血小板减少症等疾病，以上疾病的发生发展导致患者最终死亡。患者既往存在血小板明显减少，在疾病的进展过程中进一步减少，加速了死亡的进程。（四）医方存在以下过错：1、就患者的病情严重程度与患方沟通不够充分（住院病历只在7月17日有1张病危通知书，之后患者病情变化时，未再书面告知）。2、入ICU后患者的凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分。鉴定意见为：患者入ICU后人民医院对其凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分，存在过错，不能完全排除与患者死亡的因果关系。过错参与度为B级（责任程度为轻微，赔偿参考比例为1-20%）。
上述鉴定意见作出后，侯小林提出异议，并申请鉴定人出庭作证。作出上述鉴定的5名鉴定人中的2名出庭作证，当庭回答了侯小林提出的问题。侯小林所提异议主要有：1、2012年7月11日13时30分，患者因食物呛入气道窒息，引发呼吸心跳骤停，并因此抢救上了呼吸机，急诊监护室医生在14时22分才给患者下胃管。给患者造成以上损害的监护室到底在监护什么？此明显的过错鉴定组为何视而不见？还在鉴定意见中称无过错？2、患者在ICU病房因大出血休克死亡，这完全属于非正常死亡，在死亡问题上不存在参与度。3、根据患者在安定医院的病历及化验报告，患者的血小板在安定医院常年固定在8万左右，从未有过向下波动及大出血的事实。急诊留观期间，尽管经过两次心肺复苏抢救，所受损伤极为严重，也没有任何出血迹象。转至ICU时，患者血小板也属于稳定的。未做血滤之前，患者7月17日转入ICU时血小板计数6.6万，7月18日为9万。从7月19日晚17时30分进行血滤后到20日患者血小板下降到7.1万，7月21日9时30分快速下降到1.5万，这完全是血液净化过程中机械性损伤及肝素的抑制作用共同导致。人民医院ICU医生隐匿2012年7月17日19时49分DIC全项检验报告单（显示患者凝血功能高度异常）等病历材料，在患者本身血小板降低的情况下，采用血液净化机械损伤患者血小板，同时错误使用肝素抗凝，并且对患者反复实施外科手术深静脉置管术、股静脉置管术以及动、静脉穿刺，给此后大出血制造出血通道。人民医院拖延了7个小时才给患者输注一个单位200ml血小板，使患者血小板升至3.7万就再也不管，导致下降至2.2万、1.6万，最终大出血死亡，专家没有给予实事求是的认定。鉴定分析称患者心力衰竭、肾衰、少尿、酸中毒的依据？患者入ICU当日查体，生命体征平稳，体温37.5℃，脉搏55次/分，呼吸17次/分,血压105/60mmHg,呼之有应，瞳孔对光反射灵敏。鉴定分析认为患者病症是做血透后出现的合并症，鉴定专家在偷换概念。4、鉴定人称患者少尿，那么患者当时多少尿量算是因减少而导致急性肾衰？ICU病历记录患者入院前尿量200ml与事实不符。7月17日患者体温单记载尿量逐日递增，仅一日少尿是肾脏灌注不足导致，符合死亡病例讨论记录中记载的肾前性症状，即患者肾脏仅发生一个生理功能性变化，但不具有临床病理的诊断意义。患者死亡后肾脏解剖，镜下观瞧肾小管、肾小球，没有急性肾衰的病理改变，只是生理功能发生了一个变化。鉴定意见缺乏事实依据。故人民医院在患者转入ICU后，以肾衰为由给其进行血透，纯属误诊、误治。5、7月19日人民医院开始为患者进行血透后2个小时，患者即出现血丝痰，证明呼吸道黏膜出血。然而医生不重视、不诊断，病历没有记录，还称没有特殊病情变化。7月21日患者从血丝痰演变为血性痰，并伴上消化道出血，医生无动于衷，任凭损害继续扩大。7月21日9时30分全血细胞分析，患者血小板仅剩1.5万；7月20日0时53分患者的凝血分析报告记载活酶时间、活酶比率（APTT）延长，病历仍不记录；7月20日10时04分患者凝血分析中活酶时间、活酶比率突然因缩短而消失，数据为not。因为患者体内的凝血因子被过度消耗，血小板减少超过生成，血小板活化，纤维蛋白单体聚合，形成大量微血栓，沉积患者全身，妨碍脏器供血。患者已处于DIC早期的高凝状态，但医生仍称患者没有特殊病情变化，对患者监护人隐瞒不告知。输注血小板的原则是为了预防出血，而绝对不是为了治疗出血。人民医院违反了临床输注血小板的原则，人的血小板只有在五万以上才可避免严重出血，但人民医院给患者输注血小板至3.7万就再也不管了。7月22日是患者大出血去世的日子。患者的血小板由7月21日的1.5万经一个单位的血小板输注升至7月22日的3.7万，如果继续输注，患者可以不必大出血死亡，但事实上再也不输注了，才导致患者出血加重。病历记录中7月22日2时46分患者开始出血，逐渐加重至14时30分止血困难。特护记录记载护士15时更换床单，将吸附大量患者血液的床单扔掉，没有计算失血量，导致抢救中输血量与患者的失血量不相符，复苏无望。此时看患者的血小板与出血并行下降至1.6万，血色素3克，与出血并行再看ICU特护记录中患者的血压直线下降，收缩压从83直线下降至44mmHg，于17时35分双侧瞳孔散大固定，呼吸心跳全部停止。6、医疗文献报道，床旁血滤虽然没有绝对的禁忌症，但有下列病症的患者进行该项治疗会加重病情、危及生命：（1）休克或低血压状况；（2）有严重出血倾向；（3）重度贫血；（4）心功能不全，严重心律失常，不能耐受体外循环；（5）精神异常、不能合作者。上述病情全部是患者的禁忌症，鉴定人的分析与上述具有权威性的医疗文献相背离。在建立体外循环后，护士需进行血液净化的监测工作，即每隔1小时要对患者询问一次是否头晕、心慌、恐惧。患者系精神病人，护士如何与其交流？是否符合治疗原则？特护记录证明人民医院在首次血滤过程中，不管患者如何感受，快速超滤2816毫升，导致血滤机报警护士才住手。特护记录还记载患者此时出现严重的低血压、低血容量、心悸、躁动，感到极度不适奋力拔掉胃管，护士反而用约束带捆住患者手脚，用使用强力镇静药使患者晕过去继续血滤。这缺少人道的治疗还符合ICU的临床诊疗规范吗？肝素抗凝违反患者自身的凝血机制。文献报道：肝素所致血小板减少症最主要特征是并发血栓形成，体外肝素也会加重出血，患者在24小时内血小板从7.1万迅速下降至1.5万就是肝素从中起的积极的主导作用。人民医院用鱼精蛋白中合拮抗肝素导致2小时后反条性出血严重。鉴定组面对这科学权威的医学理论为什么不进行科学的判断？血滤治疗之前，人民医院的ICU没有对患者凝血状态、出血进行评估，这是最严重的过错，不存在单纯认知不足的问题。
除上述问题以外，侯小林认为人民医院还存在以下未被医学会鉴定组认定的违法行为：1、严重不负责任，故意隐瞒病情不告知，客观放任损害进一步扩大致人死亡。2、严重隐匿重要病历资料，已经对尸检、医疗鉴定及法庭审案以及侯小林诉讼造成严重干扰与误导，门急诊、监护室案发后隐匿并销毁了全部化验报告，在封存病历中没有门急诊一张化验单。例如患者的心电图会诊单证明患者心前臂梗塞，ICU医生还把深静脉导管插入患者的心室，直接刺激患者心室壁，加重心壁梗塞的病情，所以人民医院在案发后要隐匿该心电图会诊单。人民医院隐匿患者高度异常的DIC全血化验单。患者严重凝血障碍，是有出血倾向的高危病人。ICU医生案发后深知自己治疗方案的过错，因此拼命隐匿、销毁这些病历资料，为的是诉讼中占据有利位置，应根据《侵权责任法》推定人民医院的过错。3、卢冰冰医生在ICU病房负责指导对患者的抢救，她的执业医师证显示为呼吸内科医生。该人以约血慢为借口不给大失血的患者进行有效的输血抢救。根据中华医学会重症医学分会规定，进入ICU重症医学科必须具有“中华医学会重症医学分会组织的专科资质培训拿到（5C）合格证”，卢冰冰不具备资质，其诊疗行为属于违法行为，并因此造成患者因得不到有效输血抢救而死亡，应追究人民医院的法律责任。4、监护权发生临时性转移的法律问题。
鉴定组出庭专家当庭答复的主要内容为：插胃管主要取决于患者当时的意识状态，如果患者心跳骤停，应当先进行心肺复苏后再下胃管。患者在急诊时进行了心肺复苏，患者有心衰、尿少、多脏器障碍，进行透析是有指征的。患者入院时血小板较低，人民医院再进行抗凝，认识上存在不足。ICU的患者很多都是因为血小板降低导致出血死亡，患者当时已经处于临终状态，凝血功能已经下降。根据患者的化验单，自进入ICU后，7月18日至7月20日血肌酐、尿素氮都是高的，反映了肾小球滤过功能的临床重要指标。患者当时已经达到少尿的标准，肾功能不全是多因素导致，床旁血滤是抢救重症病人的手段，患者有重度肺部感染，可以纠正酸中毒。在进行床旁血滤时，7月18日至7月20日患者的凝血检测情况是可以的，7月21日出现异常，血小板下降，与出血有关，与患者心肺感染，全身多脏器损伤也有关。血液净化肯定对患者全身状况有一定影响，但对于患者最终死亡原因还是需要根据其全身状况和疾病发展状况确定。根据专家组讨论，还是认为疾病占得比重较大。肾衰有很多指标，尿量是其中之一，还有肌酐。患者的肌酐都在200以上，因此判定其属于肾衰。进入ICU的患者都是病情特别危重，血小板低就是疾病严重的指标，需要医院与患者家属进行充分沟通，在每日探视的时候，都应当与家属进行沟通。现有病历仅7月17日有病危通知书，因此认定人民医院与患者家属沟通不充分，对病情认识不足。如果多沟通，可能会减少家属的不理解。在经过输血患者血小板升至3.7万的时候，应当继续输入血小板，不清楚什么原因导致没有继续输入。关于快速超滤的问题，如果患者水肿特别厉害，就要多超滤。20小时超出2000余毫升，每小时100余毫升是正常的。关于血滤禁忌症的问题，按照《血液净化标准操作规程（2010年版）》，血滤是危重症的支持治疗之一，没有绝对禁忌症。慎用范围包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血、酸中毒、感染等。在适用症的选择上医院是合适的，患者可以建立血管通路，进行血滤时凝血指标是可以的，没有严重的活动性出血。患者的血肌酐已经达到307，已经是正常值的3倍，因此治疗时机方面选择是可以的。针对精神疾病患者，血滤也没有绝对的禁忌。进入ICU的患者都是重症患者，进行血滤过程中大多数患者要使用镇静药物，是不可能询问本人意见的。血滤的时候更重要的是监测，不能因为患者心跳停了，就停止治疗。D二聚体异常只是一个指标，不具有特异性，创伤、感染都可能导致其异常。关于急诊科医生资质问题，要根据医师法来确定，并非鉴定范围。
侯小林对鉴定报告以及鉴定人出庭意见发表质证意见如下：患者本身有严重出血倾向，不应作床旁血滤，这一点证据很充分。鉴定人歪曲DIC化验反映的大出血死亡事实，认为临终患者都会大出血。人民医院在死亡病例讨论中已经说明，患者因血滤机械性损伤血小板，导致血小板仅剩1.5万。通过输注血小板达到3.7万之后，人民医院再也不进行施救，导致患者大出血死亡。鉴定专家出庭时在合议庭追问下承认人民医院使用肝素抗凝是错误的，对于有出血倾向的患者应当使用无抗凝技术，但在鉴定报告中没有体现。活酶时间、活酶比率因缩短而消失，DIC化验显示的高凝状态，均证实人民医院使用肝素抗凝引发患者出血，血小板不断下降，导致大出血的后果。鉴定专家认为大出血是一个果，没有因，上述情况难道不是大出血的原因吗？因果相互关联，不能拆分。上述情况证实人民医院的治疗原则是错误的，鉴定报告认为其治疗符合原则也是根本错误的，无法作为判案的参考。鉴定专家之一在出庭时向法庭出示两份化验单，且时间不对（分别是2012年7月18日、7月19日），在提供给鉴定机构的封存件中从来没有过，未经质证，不能作为证据使用，怀疑其与人民医院存在勾结。另一鉴定专家称其不具备ICU资质，不具备重症医学专家身份，但还被北京医学会选为鉴定专家组成员。侯小林根据上述理由申请重新鉴定，申请司法过错鉴定。
人民医院对鉴定报告以及鉴定人出庭意见发表质证意见如下：鉴定报告和鉴定人出庭陈述过程中对过错描述的很清晰，不存在前后矛盾的情况。患者最终死亡是自身疾病转归发展所致。鉴定专家指出人民医院在对患者凝血功能障碍以及指标监测不充分，沟通不足的问题与患者死亡不存在因果关系，认可鉴定意见，不同意重新鉴定。
侯小林在本案中对于案件争议事实主要认为：患者从安定医院出院后至人民医院急诊治疗。根据安定医院病历资料，患者在该院住院时凝血功能高度异常，DIC全项异常，存在严重凝血功能障碍以及活动性出血。人民医院ICU为患者实施床旁血滤违反禁忌症和慎用标准，北京医学会提供的医疗文献可予证实。ICU医生向监护人隐瞒患者病情，骗取监护人签署知情同意书。在患者因大失血休克死亡后，ICU医生马上销毁、隐匿患者的心电图会诊单、DIC全项血化验单等，说明医生早知患者属DIC病人，不应进行床旁血滤，至今不承认错误。人民医院对患者在血滤过程中出现并发症不进行任何救治。根据病历，患者进行血滤之前为黄白痰，血滤2小时后变为血丝痰，呼吸粘膜开始出血。此后患者在锁骨静脉手术切口处、静脉输液针处不停渗血，无人救治。7月20日患者已进入DIC早期高凝期，血小板还在7.1万以上，如停止血滤，对患者尚可抢救，但医生无动于衷，不将严重病情告知家属，继续血滤。7月21日凌晨2时患者由血丝痰变为血性痰且一直持续。6时30分患者出现上消化道出血，合并症加重，医生不予救治，不告知家属。7月21日患者的血小板从7月20日的7.1万下降至1.5万，医生仍旧不停止血滤，不抢救患者，不通知家属。7月22日负责指导抢救的医生卢冰冰是呼吸内科医师，没有ICU重症急救病房的资质。当患者血小板升至3.7万时她就不管了，不负责联系血液，导致患者随着大出血血小板下降至2.2万、1.6万，血色素仅剩1克，最终死亡。人民医院以患者肾衰为由进行血滤，但尸检中心在给患者家属的回复意见书中介绍，患者生前根本没有肾衰，仅是由于体内灌注不足造成少尿。人民医院为患者实施血滤之前未请肾脏专家会诊，纯属误诊及误治。人民医院认可患者血小板只剩1.5万系血液净化机械性损伤所致，还应当存在肝素抗凝剂的问题。患者因常年服用抗精神病药物造成血小板常年减低，不应当使用肝素抗凝剂抑制血小板。人民医院采取上述极其错误的治疗方案，另外，人民医院隐匿病历、隐瞒病情，不履行告知义务，导致监护人无法正确选择、及时制止，最终导致患者死亡。
患者在人民医院住院期间的医疗费由其生前工作单位-
国土资源部进行支票结算，其中自付部分由侯小林向上述单位交纳，共计4048.40元。患者在人民医院急诊留观期间，侯小林为其交纳了7月9日-7月13日护理费600元（每日150元）。侯小林主张的护理费系此后由患者家属请假护理造成的误工损失，但未提供误工证明。侯小林称因患者住院进行陪护、与人民医院处理纠纷以及死亡后处理丧葬事宜造成交通费损失，为此其提供出租车费、汽油费、京通快速路通行费、停车费发票，金额共计2312.68元，其中部分票据发生时间在患者于人民医院急诊留观之前，人民医院对此提出异议。为证实复印病历、证据的支出，侯小林提供复印费票据，金额共计346.50元，人民医院不持异议。尸检费9000元、鉴定费7650元、鉴定人出庭费2000元均由侯小林垫付。
另查明，根据患者的残疾人证及其生前所在单位国土资源部的离退休干部局退休管理处开具的证明证实，患者生前单身，父母早亡，侯小林系患者生前唯一监护人。患者生前曾因住院期间摔伤将首都医科大学附属北京安定医院（以下简称安定医院）诉至法院，本案侯小林侯小林作为患者的法定代理人参加诉讼。诉讼中患者死亡，侯小林成为该案原告。法院在该案中就患者死亡后的权利人问题认定为，“关于主体情况。国土资源部开具的证明中记载侯晓凤、侯小林的父母为侯新贤、仝慧生。二人已经去世，侯晓凤未婚，亦未有子女。侯小林系侯晓凤的妹妹，属于第二顺序继承人，被单位指定为监护人，故侯晓凤去世后，由侯小林承继死者相应权利，符合法律规定。”法院判决安定医院赔偿侯小林一定损失。此案后经二审法院审理，维持法院一审判决。
一审法院认为，根据生效判决确认，侯小林系患者生前唯一监护人，在患者去世后，侯小林承继患者相应权利，有权就患者生前的医疗纠纷向医疗机构提起民事诉讼。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷案件中，患方应当对医疗机构是否存在过错承担举证责任。本案中侯小林主张人民医院的医疗过错造成患者死亡，应当提供证据加以证明。侯小林申请由法院委托北京医学会进行医疗损害鉴定，系其依法履行举证义务的行为。对于人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议，但如果没有足以反驳的相反证据和理由，人民法院可以认定其证明力。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，或者应当向患者说明病情和医疗措施而未予说明，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据本案的鉴定意见可以说明，患者在急诊科治疗期间，人民医院的医疗行为未见医疗过错。患者在ICU住院治疗期间，人民医院根据患者病情，在征得患者监护人即侯小林的同意后行床旁血滤治疗符合治疗原则，不存在过错。患者因心肺复苏后综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，肺部感染，急性肾衰竭，血小板减少症等疾病导致最终死亡。其中既往血小板明显减少，在疾病的进展过程中进一步减少，加速了死亡的进程。但是在治疗期间，人民医院就患者入ICU后凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分，存在过错，不能完全排除与患者死亡的因果关系，过错参与度应为轻微。人民医院还存在对于患者病情的严重程度与侯小林缺乏充分沟通的过错。就上述意见，侯小林提出异议，鉴定人根据侯小林的申请出庭回答了侯小林的问题，并对鉴定意见进一步解释。关于床旁血滤适应症的问题，法院认为，鉴定专家根据临床专业特别是重症医学专业知识，通过病历所体现的患者入ICU以后血肌酐、尿素氮、血滤时的凝血指标等客观指标，结合患者其他病情，认定患者存在血滤的适应症，血滤操作符合规范，排除了侯小林所主张的D二聚体指标异常、出血倾向、精神疾病等血滤治疗禁忌的主张。从证据效力方面分析，鉴定专家的理由和意见更具有证明力，法院应予采信。鉴定人出庭时还指出，人民医院在患者死亡当日上午血小板指标至3.7时应当给予血小板输注。尽管人民医院陈述没有约到血小板，但法院根据现有证据，未发现人民医院及时给予约血、配血、输血的输血记录单、医嘱单或者其他病历，人民医院应当对此承担举证不能的不利后果。法院据此认定人民医院未给予患者及时输注血小板存在过错。但是根据鉴定专家的意见，患者既往存在血小板明显减少，在疾病的进展过程中进一步减少，加速了死亡的进程。据此分析，患者血小板减少的基础是原发疾病，进入ICU以后血小板进一步减少仅是加速死亡进程，并非致死原因。指导抢救的医生执业范围尽管非急救医学专业，但医疗损害责任系替代责任，即由医疗机构替代医务人员承担侵权责任，而对于相关资质问题应当属于行政管理范畴，一般不属于审理民事侵权责任所应查明的范畴。另外，鉴定专家未认定人民医院在抢救患者过程中的医疗技术行为存在过错，因此上述资质问题并不导致人民医院在本案中承担相关的民事侵权责任。关于侯小林主张的隐匿病历问题，《侵权责任法》第五十八条第二项规定了因医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料造成患者有损害的，推定医疗机构有过错。隐匿应当具有主观故意，但本案中人民医院未将部分病历进行封存的行为无法证实存在主观故意，故无法认定其存在隐匿病历行为，对侯小林的主张法院不予采信。本案不具备重新鉴定的条件，对侯小林相关申请，法院不予支持。综上所述，人民医院对于患者的治疗存在一定过错，并与患者死亡存在因果关系，参考鉴定意见，法院认定人民医院应当对患者死亡承担20%的侵权责任，并应当按照该比例赔偿因患者死亡给侯小林造成的合理经济损失。
考虑患者在人民医院急诊、住院期间死亡，因此造成的合理支出应属合理损失。侯小林提供的证据，可证实患者在人民医院住院期间的自付医疗费，法院予以支持。患者在人民医院急诊留观及住院期间，考虑侯小林已为患者支付的护理费情况，以及尽管ICU病房一般不允许家属陪护，但家属一般需在病房外等侯的实际情况，法院对患者从急诊留观至死亡期间的护理费予以支持。护理费按照侯小林已支付费用标准，即每日150元，根据住院天数14天计算。关于陪护、办理丧葬事宜期间的交通费，法院根据侯小林提供证据的情况，考虑实际情况，对此项赔偿款酌定为1500元。为复印病历、证据支出的复印费，人民医院不持异议，侯小林主张数额不超过票据金额，法院予以支持。侯小林主张的丧葬费、死亡赔偿金的计算方法、标准符合有关司法解释的规定，法院予以支持。以上各项经济损失，由人民医院按照20%的比例向侯小林进行赔偿。
因患者的死亡给侯小林造成了严重的精神痛苦，另外即便人民医院未及时约血并非导致患者死亡的直接原因，但不排除加速了死亡进程，亦加重了患者死亡给侯小林造成的精神痛苦。考虑以上因素，法院判决人民医院赔偿侯小林一定的精神损害抚慰金，具体金额酌定为3万元。
本案医疗鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决本案有关的尸检费、鉴定费均由人民医院负担。鉴定人出庭系由侯小林申请，并未因鉴定人出庭陈述改变法院对鉴定意见的认定，因此鉴定人出庭费法院认定由侯小林、人民医院按比例分担。
综上所述，一审法院于2017年12月6日判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学人民医院赔偿侯小林医疗费八百零九元六角八分、护理费四百二十元、交通费三百元、复印费五十元、死亡赔偿金二十二万九千一百元、丧葬费九千二百四十七元二角、精神损害抚慰金三万元、尸检费九千元，以上共计二十七万八千九百二十六元八角八分。二、驳回侯小林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院查明的事实与一审无异。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，一审法院委托北京医学会就人民医院的诊疗行为是否存在过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，北京医学会出具鉴定意见书，认为人民医学存在以下过错：就患者的病情严重程度与患者沟通不够充分，患者入ICU后对患者的凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分，并认为人民医院对患者入ICU后对患者的凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分，不能完全排除与患者死亡的因果关系，过错参与度为B级。人民医院上诉表示不认可该鉴定意见，但并未提供相反的证据足以推翻该鉴定意见。结合鉴定人员出庭接受质询中表示患者入院时血小板比较低，ICU的很多患者都是因为血小板减低导致出血死亡，患者当时已经处于临终的状态，凝血功能已经下降，再次明确人民医院在对患者抗凝用药上，存在不足的陈述，本院对北京医学会的鉴定意见予以采纳，对一审法院认定人民医院对患者死亡承担20%的侵权责任不持异议。
综上所述，人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5484元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 刘慧慧
审判员 白 松
审判员 王 磊
二〇一八年五月二十四日
书记员 刘梓晨