吉林市船营区人民法院行 政 判 决 书（2018）吉0204行初16号原告王海涛，男，1996年11月20日出生，无职业，住吉林省榆树市。委托代理人郭琳琳，吉林圣诺律师事务所律师。被告吉林市社会医疗保险管理局，住所地吉林市船营区吉林大街124-1号。法定代表人邸杰宜，局长。委托代理人栾晓旭，男，1970年10月15日出生，该局工伤生育部主任，住吉林市昌邑区。委托代理人张硕，吉林雪柳律师事务所律师。第三人吉林市安泰企业管理咨询有限公司，住所地吉林市吉林高新技术产业开发区民营科技园B区五层549号。法定代表人查艳珍，总经理。委托代理人庞巍，吉林鸣正律师事务所律师。原告王海涛因对被告吉林市社会医疗保险管理局（以下简称医保局）未履行足额给付工伤保险待遇的法定职责不服，于2018年2月5日向本院提起行政诉讼。本院于2018年2月5日立案后，依法由审判员惠宪民适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王海涛及委托代理人郭琳琳、被告吉林市社会医疗保险管理局的委托代理人栾晓旭、张硕，第三人吉林市安泰企业管理咨询有限公司（以下简称安泰公司）的委托代理人庞巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。2017年8月21日，经原告王海涛申请，被告医保局向王海涛给付了王洪山的工伤保险待遇（包括医疗费、住院伙食费补助费、丧葬费、一次性工亡补助金）共计295877.55元，原告王海涛认被告医保局未足额给付工伤保险待遇，向本院提出告诉。原告王海涛诉称，2016年5月4日王洪山与第三人安泰公司签订《劳动合同书》，公司将其派往其他单位从事力工工作。2016年6月8日凌晨，王洪山在松江西路工地运送发电机时，被李旺胜驾驶的机动车撞伤，当场昏迷，后经吉林市中心医院抢救无效于2016年7月11日死亡。吉林市船营区交警大队出具交通事故认定书，认定李旺胜承担事故主要责任，王洪山承担次要责任。交通事故侵权案件已经由吉林仲裁委员会调解完毕。吉林市人力资源和社会保障局于2016年9月14日受理了安泰公司对王洪山的工伤认定申请，并与2016年10月20日作出决定，认定王洪山为工亡。根据《工伤保险条例》的相关规定，法律规定的当时应享有得到医疗费、住院伙食补助费、丧葬补助金、一次性工亡补助金854232.35元，但医保局仅支付295877.55元，其他金额医保局以地方条例规定为由拒绝支付。故为维护自身合法权益，请求法院支持原告诉讼请求。原告王海涛为证实其主张，向本院提供了以下证据：1、劳动合同书、工伤认定审批表、工伤认定受理通知书、工亡认定决定书各一份，证明王洪山是第三人安泰公司的员工，单位为其缴纳了工伤保险金，其在工作时间发生交通事故死亡，经单位申请，吉林市人力资源和社会保障局认定为工亡。2、吉林市工伤保险医疗保险审核单、吉林市工伤保险待遇发放表各一份，证明被告对王洪山的工亡保险待遇是在扣除交通事故侵权赔偿金后差额给付，其中医疗费给付135,319.97元，丧葬费给付1013.98元，工亡补助金159,543.60元，合计295,877.55元。3、道路交通事故认定书及死亡证明书，证明王洪山在工作时间运送发电机时发生交通事故，王洪山因交通事故抢救无效死亡；4、吉林市中心医院急诊病历一份、住院病历一份、出院疾病诊断书一份、医疗费票据5张、住院费用明细清单一份，证明王洪山因交通事故伤情导致死亡的具体抢救过程及用药情况，抢救期间共花医药费154,724.79元；5、吉林仲裁委员会调解书[2016]吉仲交船调字141号，证明王洪山的家属为抢救王洪山支付医疗费用154，724.79元，该费用交通事故侵权人没有赔偿，该医疗费应被告应予赔偿；6、村委会证明两份、户口注销一份、声明书一份、身份信息四份、王艳平声明及身份信息一份、户口信息三张，证明王洪山死亡后的法定继承人为母亲李淑芬、妻子王艳平、儿子王海涛，李淑芬在王洪山死后不久离世，李淑芬的法定继承人4子女和王艳平都同意将工亡赔偿的继承权全部转给王海涛，由王海涛独自继承，原告主体身份适格。被告医保局辩称，王洪山因交通事故被依法认定工亡，我局依法补足发放王洪山工伤保险待遇差额合计：295877.55元，其中一次性工亡补足差额159543.60元；丧葬费补足差额1013.98元，住院伙食补助费给付565.29元；医药费补足差额132293.80元。至此，我局已经履行了工伤保险待遇的赔偿义务，故王海涛诉求无理。基于以上事实，我局依据《吉林省实施的办法》第四十九条及《社会保险法》第四十二条：由于第三人的原因造成的工伤，第三人不支持或无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。显而易见，法律规定的是单向赔偿原则，即补足差额补偿，我局的赔偿符合法律的规定。我局适用《吉林省实施条例的办法》第四十九条之规定作出的行政行为适用法律正确。综上所述，我局的行政行为适用法律正确，程序合法，恳请法院驳回王海涛的诉讼请求。被告吉林市社会医疗保险管理局向本院提交了以下证据：1、《工伤保险条例》第三十九条、第四十条，证明从工伤保险基金中领取的标准，丧葬补助金、一次性工伤补助金623,900.00元；2、吉林省实施《工伤保险条例》第四十九条，证明医保局作出的行政审批内容合法、适用法律正确，不应支付双向赔偿；3、《工伤认定审批表》、《工伤认定决定书》，证明王洪山被认定为工亡；4、《道路交通事故认定书》、《道路交通事故赔偿协议书》、《机动车辆强制保险赔偿计算书》、李旺胜《赔偿通知书》、王海涛《赔偿通知书》、《仲裁调解书》，证明认定王洪山负事故的次要责任，李旺胜给付丧葬费23,258.00元；一次性工亡补助金464,356.40元包含交强险的11万。5、吉林市职工工伤保险待遇审批表，证明医保局已经依法补足差额待遇，共给付259,877.22元；6、授权委托书、承诺书、证明2份、声明书，证明王海涛有权处理王洪山工伤保险待遇事宜，其他家属对于其委托产生的法律后果表示接受。第三人安泰公司述称，王海涛所诉与事实相符，其诉讼请求由法院依法裁决。第三人安泰公司向本院提交了以下证据：安泰公司为王洪山参保证明，证明安泰公司在2016年5月份为王洪山在医保局参加工伤保险。经庭审质证，原告王海涛对被告医保局举证的证据质证如下：对证据1真实性无异议，对证明问题有异议，因为医保局支付工伤保险待遇的时间报销时间是2017年8月21日，应该依据2016年的标准给付，《吉林省实施办法》与《最高院关于审理工伤保险行政案件若干问题规定》第八条相违背，根据最高院司法解释应按照双向赔偿原则；对证据2没有异议；对证据3真实性无异议，但王海涛通过侵权案件得到的赔偿不影响工伤行政案件给付保险金，人身损害赔偿和工伤保险待遇是两个不同的法律关系，民事赔偿部分不应从工伤保险待遇中扣除，对证据4真实性无异议，对证明问题有异议，医保局是依据补足差额待遇给付，应，差额赔偿没有法律依据，应按双向赔偿全额支付工伤保险待遇；对证明5无异议。第三人安泰公司对原告王海涛举证的证据真实性均无异议，证明问题由法院认定。被告医保局对原告王海涛举证的证据质证如下：对证据1-3无异议；对证据4真实性无异议，对证明问题有异议，因为王洪山在住院期间花费的部分医药费中有属于超出医疗保险目录之外的用药，所以医保局扣除了该费用，对其补偿了差额，扣除19,970.11元。根据《社会保险法》、《工伤保险条例》规定，医保范围外用药，及治疗外用药不应由医保局赔偿；对证据5真实性无异议，对证明问题有异议，王海涛已经通过仲裁程序确认应当于侵权人处获得相应赔偿，但是其并没有积极的进行强制赔偿程序，没有取得相应赔偿责任在其自身，故该项医疗费不应由医保局承担；对证据6没有异议。第三人安泰公司对被告医保局涛举证的证据真实性均无异议，证明问题由法院认定。原告王海涛及被告医保局对第三人安泰公司提供的证据均无异议。本院对上述证据认证如下：对原告王海涛提供的证据1-4、6真实性、合法性、关联性予以确认；对证据5真实性予以确认，但对证明问题不予确认，因为医保局扣除医疗范围外用药及治疗外用药费用后进行补偿，符合《社会保险法》、《工伤保险条例》相关规定。对被告医保局提交的证据1-5真实性予以确认，但该证据均无法证明医保局对王洪山的工伤保险待遇给予差额补足方式发放符合法律规定。对第三人安泰公司提供的证据真实性、合法性、关联性予以确认。经审理查明，王洪山系安泰公司职工，王海涛系王洪山之子。2016年6月8日，王洪山在工作时被李旺胜驾驶的机动车撞伤，经吉林市中心医院抢救无效于2016年7月11日死亡。2016年9月14日，吉林市人力资源和社会保障局认定其为工亡。2016年9月1日，交通事故肇事方李旺胜与王洪山遗属经吉林仲裁委员会调解达成了调解协议。2017年8月21日，王海涛收到了经医保局审批支付的工伤保险待遇合计295,877.55元，王海涛认为医保局扣除肇事方赔偿部分给予差额补足工伤保险待遇没有法律依据，遂向本院提起行政诉讼，请求判令被告医保局补足工伤保险待遇558,354.80元。本院认为，最高人民法院于2006年12月28日作出（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中明确规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”根据最高人民法院答复及司法解释意见，王洪山因第三人交通肇事造成工伤，其近亲属除了可以获得民事赔偿外，还可以获得工伤保险待遇补偿。而医保局在其核定的工伤保险待遇中却扣除了民事赔偿部分，实行差额补足方式支付工伤保险待遇，不符合《工伤保险条例》及最高人民法院司法解释的相关规定。根据《工伤保险条例》相关规定，王洪山的工伤保险待遇应为783,490.98元（包括一次性工亡补助金623,900.00元、医疗费135,319.97元、丧葬补助金24,271.98元），扣除医保局已经发放的295,877.55元，医保局还应向王海涛给付487,613.43元。关于王海涛提出医保局给付工伤保险待遇的时间是2017年，应按照2016年标准核定工伤保险待遇的问题，因其未提供相关充分证据证明其主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三之规定，判决如下：一、被告吉林市社会医疗保险管理局在本判决生效之日起十日内向原告王海涛支付工伤保险待遇487,613.43元。二、驳回原告王海涛的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告吉林市社会医疗保险管理局承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员  惠宪民二〇一八年三月七日书记员  张 雷