四川省广元市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）广民终字第201号
上诉人（原审原告）杨禄，男，汉族，初中文化，生于1963年2月28日，广元市利州区人。
委托代理人张文英，女，汉族，初中文化，生于1966年9月20日，系上诉人杨禄的妻子。
被上诉人（原审被告）广元市中医医院
法定代表人贾天贵，该院院长。
委托代理人秦刚，该医院职员。
委托代理人李敏，四川慧济律师事务所律师。
上诉人杨禄不服广元市利州区人民法院（2011）广利州民初字第121号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人杨禄以及委托代理人张文英，被上诉人广元市中医医院的委托代理人秦刚、李敏到庭参加诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。
原审认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案为医疗损害赔偿，根据举证原则，对于作为患者的原告起诉医方予以赔偿，应提供双方存在医患关系、损害后果、医方存在过错和过错与损害后果有因果关系的证据，并承担举证责任相应后果；对于作为医方的被告，应提供与纠纷有关病历资料及相应资质证件。
关于原告在本案中举证情况。对于医患关系举证问题，因原、被告对双方于2006年2月8日至2006年2月27日因原告在被告处住院，存在医患关系无争议，本院予以确认。对于出院后治疗举证问题，原告提供2006年12月15日、2007年11月14日、2008年3月17日被告放射科照片会诊报告复印件，2010年5月25日广元市中心医院X线诊断报告复印件，2011年8月31日广元市第二人民医院CR诊断报告复印件，2010年9月19日广元市第一人民医院数字X线检查报告复印件，证明原告“左侧跟骨陈旧性骨折，左侧踝关节创伤性关节炎，左侧跟距骨改变”事实成立，因被告未提出异议，本院予以采信。对于损害请求的依据举证问题，原告提供2006年12月15日、2007年11月14日、2008年3月27日、2009年3月10日、2009年5月1日、2009年10月20日、2010年8月20日、2010年8月24日、2010年9月1日、2010年9月21日医疗费发票、X线检查费计300余元，虽属复印件，但与前面提供的诊断报告的时间基本一致，本院对其予以采信。对于“医方过错及过错与损害后果因果关系”举证问题，经原告在庭审中申请，并经原、被告双方选定广元市医学会作出的医鉴（2011）20号《医疗事故技术鉴定书》，因鉴定机构合法，本院对鉴定意见和鉴定结论，即“（一）医方对患者左足跟骨粉碎性骨折诊断正确，治疗方式正确。（二）患者目前左足弓变浅、跟骨塌陷与创伤及过早伤肢负重有关。（三）患者左踝关节创伤性关节炎、跟骨骨质废用性脱钙，是骨折后的并发症，与医方的诊疗行为无关；本病例不属于医疗事故”予以采信，因该鉴定结论不能支持原告的证明指向，故鉴定费600元应由原告自负。对于原告对被告提供的病历档案37页（住院号28381，病案号64294）在质证中提出“医院擅自编制和修改病历资料”观点，因未提出对“1.4-8页属一次性书写，不真实，2.2006年2月9日、2月14日沟通记录中有增添部分，其增添部分不真实，3.2006年2月14日会诊记录单被告也有增添内容和记录中字迹显然不一样”的“不真实”或“增添”记录字迹进行鉴定，亦未提供其他相应证据予以佐证，故本院对其观点不予采纳。
关于被告在本案中举证情况。被告在庭审中向法院提供了原告住院病历档案原件、医疗机构执业许可证（含广元市中医医院上河街分院），赵朝贵、陈文军执业医师资格证。关于原、被告双方2008年3月10日经广元市中医管理局主持调解达成调解协议效力问题。原、被告双方均举证证明该事实成立，因原告未提交该协议内容不是其本人真实表示和胁迫的证据证实，该协议内容无损害他人或公共利益情形，且双方已自愿履行完毕多年。因此，本院认为该协议合法有效，对原告提出该协议违法观点不予采纳。
综上，原、被告之间的医患纠纷已于2008年3月10日经广元市中医管理局主持调解处理终结。本案在针对原告诉称调解时不知道被告未治愈导致“恶化成关节炎”事实查证中，被告作为医方，在提供原告住院病历档案原件、医疗机构和医生合法执业证件后，已履行了法定举证义务。原告作为患方，提供的广元市医学会作出的医鉴（2011）20号《医疗事故技术鉴定书》，其鉴定结论不能支持原告提出的“被告医疗过错行为成立”之观点；同时，因原告在申请重新鉴定程序中提出对病历档案资料真实性异议，导致鉴定机构不予受理，但又未提供证据证明其异议观点成立。据此，尽管被告对原告出院后的2006年12月至2010年9月19日期间患有“左侧跟骨陈旧性骨折，左侧踝关节创伤性关节炎，左侧跟距骨改变”事实无争议，本院对该事实亦予认定，但从原告举证情况看，无证据证明被告存在医疗过错行为，以及该过错行为与上述事实之间有必然因果关系。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和第一百二十八条“法庭辩论结终结，应当依法作出判决”之规定，判决如下：驳回原告杨禄的诉讼请求。
上诉人杨禄的上诉理由：一、审判决明显偏袒被上诉人，给上诉人分配的举证责任，违背了法律的规定。上诉人在庭审中举证了双方存在的医患关系，损害后果。那么被上诉人就应该举，医疗行为与损害后果不存在因果关系及不存在医疗过错。一审中被上诉人没有举出相关的证据，理应承担相应的赔偿责任。二、2008年3月10日达成的《医疗纠纷调解协议书》，既违背法律的规定，又存在胁迫和乘人之危的情形，所以该协议应无效。1、2008年3月10日，双方在市卫生局中医科李少生科长办公室达成的《关于杨禄与市中医院医疗纠纷两次调解记录》，双方签字确认。然后，被上诉人要求上诉人到市中医院办公室领钱，上诉人到中医院办公室后，被上诉人拿出一份与调解记录不一样的《医疗纠纷调解协议书》要求上诉人签字，上诉人提出异议，被上诉人就威胁上诉人，加之，上诉人没有工作，脚疼没有钱医治，就违心的签了。2、2008年3月10日达成的协议违背了《医疗事故处理条例》第三条规定。《调解记录》并没有一次性终结处理。三、广元市医学会医鉴（2011）20号《医疗事故技术鉴定书》不能作为证据作用。1、鉴定的依据是病历资料，上诉人的病历资料记录不真实，必然会造成鉴定结论错误。被上诉人给上诉人的出院证没有加盖公章，因此病例记载（如：沟通记录，跟骨碎裂骨折，踝关节软组织挫伤，护理记录，拒绝复查等捏造自动离院等说法）和出院证均系虚假。2、一审法院委托医学会鉴定“医方过错及过错与损害后果的因果关系”。而鉴定结论与法院委托的事项不符。3、2011年9月13日的《杨禄广元市中医院医疗事故技术鉴定会议记录》有错误，患方的补充陈述人曹智清同时奕成了医方的补充陈述人。4、鉴于上述事实，医学会自知理亏，将收取上诉的3000元鉴定费退还给上诉人2400元，这也充分说明了该鉴定不可信。四、在上诉人与被诉人医疗服务合同履行中，被上诉人的行为违背了《侵权责任法》第五十八条的规定，存在严重的医疗过错。对上诉人造成的损害被上诉人理应承担赔偿责任。2006年3月28日，上诉人由赵朝贵医生撤除石膏，撤出石膏后并未复查，左脚依然疼痛，赵医生说，没事回家养。2006年12月15日上诉人再次照片，结果令上诉人吃惊，显示左跟骨碎裂骨折，废用性脱钙。上诉人后在广元市中心医院、第二人民医院、第三人民医院的舆论报告皆能证实被上诉人医院在撤除石膏后未对上诉人照片复查，违背了诊疗规范。从而错过了最佳的时间，造成了上诉人创伤关节炎，废用性骨质疏松的严重后果。照片检查诊断为1、左跟骨折伴移位。2、左外踝关系骨折。3、胸壁软组强挫伤。然后由助手皮肤科医生陈文军给上诉人复位。五、三份证据特别说明1、2006年2月14日的“广元市中医院医患沟通记录”有添加字迹，系仿造。2、上诉人在被上诉人医院的医保清单中有撤石膏的收费，证明了上诉人的石膏是被上诉人的医生撤除的。3、广元市利州区公安局民警王基任的取证程序违法，而且插手医患纠纷，违反了公安部的相关规定。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人广元市中中医医院庭审中答辩称，上诉人的损害后果与中医医院无因果关系，请求维持原判。
经审理查明：上诉人杨禄因摔伤于2006年2月8日12：10时到被上诉人医院住院治疗，于2006年2月27日08：15时出院。花医疗费1589.73元，上诉人杨禄已付1129.95元，未付729.95元。上诉人的病情诊断情况：中医诊断为主病左跟骨碎裂骨折、主症血瘀气滞，其他为左外踝伤筋、气滞血瘀、左侧胸壁伤筋；西医诊断主要为左侧跟骨碎裂骨折、左外踝软组织挫伤，其他为左侧胸壁软组织挫伤、左侧胸腔积液（血胸？）、风湿性关节炎。
2007年11月11日，上诉人杨禄经被上诉人放射科照片会诊为“左足骨质疏松，左跟骨陈旧骨折已愈合，现足弓较浅”；2008年3月17日经被上诉人放射科照片会诊为“左侧跟骨陈旧性骨折，骨折线消失，根骨腰部弧弓消失”；
上诉人杨禄与被上诉人因医疗纠纷，于2008年3月10日经广元市中医管理局主持调解达成协议，并制作《医疗纠纷调解协议书》，该协议书载明：“甲方：广元市中医医院。乙方：杨禄。甲乙双方就患者杨禄在甲方就医离院后骨折未愈之事，于2008年3月10日经市中医管理局组织调解达成如下协议，以便共同遵守：一、甲方向乙方已经告知发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托医学会进行医疗事故技术鉴定；向人民法院提起民事诉讼等；但乙方自愿放弃其所享有的上述权利。二、甲方就本次医疗纠纷一次性向乙方赔偿人民币10000元整，包括一切费用。三、杨禄住院欠费729.95元由甲方负责。四、本协议为一次性终结处理，乙方不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或第三方追究甲方责任。五、本协议一式三份，甲乙双方、市中医管理局各执一份，附件一份为杨禄身份证复印件证明材料。六、本协议自三方签字、盖章之日起生效。”；在该协议上，甲方盖有单位公章，乙方杨禄签署有自己的名字并按捺指纹，广元市中医管理局盖有单位公章。被上诉人中医院于协议达成当日依约向上诉人杨禄支付了赔偿款10000元。二审庭审中，上诉人杨禄认为调解协议有胁迫行为但未提交相关证据。
2010年5月25日经广元市中心医院X线诊断为“左根骨变扁，结构紊乱，部分骨质似不连续，左足各骨骨质密度普遍减轻。上述改变，考虑陈旧性骨折，左足各骨骨质疏松”；2011年8月31日经广元市第二人民医院CR诊断为“左跟骨粉碎性陈旧性骨折，左踝关节未见异常”；2011年9月2日经广元市中心医院X线诊断为“左跟骨陈旧性碎裂骨折，目前折线基本消失。左足弓变平。左足外踝陈旧性骨折，已骨性愈合”；2010年9月19日经广元市第一人民医院数字X线检查为“左侧跟骨陈旧性骨折，左侧踝关节创伤性关节炎，左侧跟距骨改变，建议进一步检查，除外骨髓炎”。
上诉人杨禄于2011年1月6日向原利州法院提出鉴定申请，要求对被上诉人有无医疗过错、创伤性关节炎与医疗行为有无因果关系、是否构成伤残等级进行鉴定，双方共同选定由广元市医学会鉴定。该会受理后，于2011年9月13日作出广元市医学会医鉴（2011）20号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明：二、争议要点：一、患方认为医方诊断治疗上存在过错；对患者的出院随访处理不符合出院医嘱的规定；医院对患者的病情治疗错误，延误治疗，造成患者的病情不能愈合，造成患者杨禄的病情恶化为骨质疏松、左踝关节创伤性关节炎的过错。二、医方认为患者杨禄在医院的住院治疗期间尽到了诊疗和告知义务，诊断治疗正确，无医疗过错，不属于医疗事故，不应承担责任。三、提交的有关材料：一、委托鉴定机构提交的有关材料：广元市利州区人民法院医疗事故技术鉴定委托书1份。二、患方提交的有关材料：1、陈述书一式5份；2、杨禄身份证复印件；3、杨禄X线检查片共16张；4、患者于广元市中医医院住院病历复印件一式5份；5、委托书一份（曹智清）；6、曹智清工作证复印件；7、杨禄补充病历资料复印件5份；8、患者出院后X线检查报告单等资料复印件5份；9、杨禄于2011年8月31日、9月2日分别在广元市第二人民医院及广元市中心医院行CR、X线检查报告复印件各4份；三、医方提交的有关材料：1、《医疗机构执业许可证》复印件；2、赵朝贵《医师资格证》及《医生执业证》复印件各1份；4、委托书（冯子驹）1份；4、陈述书一式5份；5、杨禄住院病历原件（住院号28381）1份；6、杨禄住院病历复印件5份；7赵朝贵中医骨伤主任医师资格证复印件1份。七、分析意见：根据现有资料、鉴定会现场调查情况，专家鉴定组讨论认为：一、医方对患者左足跟骨粉碎性骨折诊断正确，治疗方式正确。二、患者目前左足弓变浅、跟骨塌陷与创伤及过早伤肢负重有关。三、患者左踝关节创伤性关节炎、跟骨骨质废用性脱钙，是骨折后的并发症，与医方的诊疗行为无关。八、结论：根据《医疗事故处理条列》第二条、第三十三条的规定，本病例不属于医疗事故。原告预付鉴定费3000元，广元市医学会于2012年8月30日退还上诉人杨禄2400元，上诉人杨禄实际支付600元。
鉴于医鉴（2011）20号《医疗事故技术鉴定书》对医疗“过错行为、医疗过错行为与损害后果的因果关系、伤残等级”未作出明确结论，上诉人杨禄于2011年10月17日再次提出重新鉴定申请，要求对（1）医方的医疗行为有无过错，（2）医疗行为与杨禄的“创伤性关节炎”（软组织挫伤）及“废用性骨质疏松”、“除外骨髓炎”、“跟距骨塌陷1公分”、“踝关节骨折”的损害后果有无因果关系进行鉴定，被上诉人对此表示同意。在利州法院技术室主持下，双方共同选定四川省医学会作再次鉴定，但上诉人杨禄在庭审质证中对需向鉴定机构提交的相关材料，即对被上诉人提供的住院病历档案37页（住院号28381，病案号64294），提出“被上诉人擅自编制病历，部分内容不真实”，其中（1）4-8页属一次性书写，不真实；（2）2006年2月9日、2月14日沟通记录中有增添部分，其增添内容不真实；（3）2006年2月14日会诊记录单医院有增添，增添记录字迹显然不一样；（4）2006年2月8日会诊报告不真实，内容和我持有的片子检查结果不一致质证观点，在向四川省医学会提交的《关于对杨禄伤情鉴定提出的如下请求》中亦提出“医院擅自编制和修改病历资料”，故该会于2012年11月9日以“医疗事故事实不明确，病历材料无法采信”为由函告利州法院，暂不予受理。原审开庭对上诉人杨禄提出的“医院擅自编制和修改病历资料”观点要求其提供相关证据予以证明，但上诉人杨禄提出除已提供的证据外，再无其他新证据。
二审上诉人杨禄提出要求重新鉴定，但在庭审中质证认为，被上诉人提供所有病历、出院证、病情记录、沟通记录等均是虚假不真实。
本院认为，本案争议的焦点上诉人杨禄的损害后与被上诉人广元市中医医院是否有因果关系。
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”本案为医疗损害赔偿，根据举证规则，患者要求医方予以赔偿，应提供双方存在医患关系、损害后果、医方存在过错和过错与损害后果有因果关系的证据，并承担举证责任相应后果；对于医方，应提供与纠纷有关病历资料及相应资质证件。医疗鉴定在医疗损害赔偿案件中也具有举足轻重的作用，因为医疗纠纷案件具有高度的专业性，由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定是目前医疗纠纷案件几乎必经的程序。上诉人在原审申请重新鉴定程序中提出对被上诉人所提供的病历档案资料真实性均提出异议，导致鉴定机构不予受理，二审质证时对于被上诉人提供的提供所有病历、出院证、病情记录、沟通记录等上诉人均认为是虚假不真实，但又未提供证明其不真实的相关证据，因此不具备重新鉴定的事实基础，上诉人杨禄要求重新鉴定的理由不予支持。
关于上诉人杨禄所称的沟通记录是被上诉人篡改的问题，医学界所称的客观病历资料主要包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用单据等；沟通记录并非属于病历资料，只是医生对于患者病情的沟通以及医生对其病情观点性的意见，且沟通记录也有上诉人杨禄的代理人张文英的签字，病历记载、护理记录与四川省广元市医学会的鉴定结论：1医方对患者左足跟骨粉碎性骨折诊断正确，治疗方式正确。2患者目前左足弓变浅、跟骨塌陷与创伤及过早伤肢负重有关。3患者左踝关节创伤性关节炎、跟骨骨质废用性脱钙，是骨折后的并发症，与医方的诊疗行为无关，能够相互映证。现上诉人杨禄左踝关节创伤性关节炎、跟骨骨质废用性脱钙没有证据证实是被上诉人广元市中医医院治疗过程中有过错所致。
综上所述，上诉人杨禄无证据证实被上诉人广元市中医医院治疗过程中有过错的依据以及其损伤与被上诉人中医医院有直接的因果关系的证据，因此上诉人杨禄的上诉理由不能成立。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费1231.00元，由上诉人杨禄负担。
本判决为终审判决。
审判长 梁晓斌
审判员 张 明
审判员 尹红虹
二〇一四年四月三日
书记员 哈 慧