湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂武汉中民二终字第00809号
上诉人（原审被告）：武汉市中心医院。
法定代表人：夏家红，该院院长。
委托代理人：李喆，该院医务处科员。
被上诉人（原审原告）：官四明。
委托代理人：张敏，湖北协立律师事务所律师。
上诉人武汉市中心医院（以下简称中心医院）为与被上诉人官四明医疗损害责任纠纷一案，不服武汉市江岸区人民法院（2012）鄂江岸民初字第03062号判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2014年10月17日公开开庭进行了审理。上诉人武汉市中心医院的委托代理人李喆，被上诉人官四明及其委托代理人张敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2011年5月28日官四明因肝硬化伴食道、胃底静脉曲张、脾大伴脾功能亢进、丙型病毒肝炎，到中心医院肝胆胰外科住院行脾切除术。入院查体：生命体征平稳，神清，巩膜不黄，腹平软，未及包块，无压痛及跳痛，肝脏未及，脾脏左侧肋下2指。肠鸣音正常，肾区扣痛阴性，腹水征阴性，双下肢不肿。门诊B超提示“肝硬化，脾脏肿大”，丙肝阳性，胃镜显示食道静脉曲张。2011年6月1日郑某医生与官四明及其家属进行术前谈话，将手术方案及手术治疗可能出现的并发症及不良后果告知了官四明，官四明及其家属签署了手术同意书。手术不良后果及医疗风险告知内容中未包括可能造成胰腺损伤。2011年6月2日中心医院为官四明实施腹腔镜脾切除术。术后给予抗感染、补液、止血对症治疗。2011年6月9日官四明出现腹腔镜脾切除术后不明原因出血的症状，经保守治疗无效后，当日22时07分，中心医院对官四明实施剖腹探查术。术中见胰腺尾部部分出血坏死，腹腔大量积血及凝血块。术后给予抗感染、补液、止血对症治疗。随后官四明空腹血糖升高，出现急性胰腺炎的症状。2011年7月30日官四明从中心医院办理出院结算手续，出院诊断为：肝硬化伴食道、胃底静脉曲张、脾大并脾脏功能亢进、丙型病毒性肝炎、急性胰腺炎。其后官四明仍在中心医院肝胆胰外科住院治疗直至2011年10月24日出院。2011年11月10日官四明因“腹腔镜脾切除术”等乏力，入住武汉市医疗救治中心。查空腹及餐后血糖均明显升高，经治疗后血糖仍不能恢复正常。2012年1月1日官四明从武汉市医疗救治中心出院，出院诊断为：继发性糖尿病。2013年10月19日至2013年10月24日官四明因血糖升高到武汉市第一医院住院进行血糖控制、改善血循环等对症支持治疗，经治疗病情好转后出院。出院医嘱需每日皮下注射胰岛素药物，需要长期胰岛素治疗。原审另查明，2012年5月21日武汉大学医学院法医司法鉴定所接受官四明的委托代理人所属之律师事务所的委托，针对医疗过失及因果关系、伤残等级等内容作出“武医法（2012）临鉴字第457号”司法鉴定意见书，该鉴定意见书认为：1、中心医院在官四明的诊疗过程中存在过错，与官四明胰腺功能不全，继发性糖尿病的损害后果存在因果关系；2、官四明伤残等级为四级；3、误工计算至定残之日；4、官四明出院后无需护理；5、后续药物治疗费建议每月300元左右，每年给予2，000元左右检查及复查费用。经中心医院申请，原审法院依法委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室重新进行司法鉴定，该法医鉴定所作出“鄂中司鉴（2013）协鉴字第913号”鉴定意见书，认定中心医院为官四明医疗过程中存在过错，在术前谈话中未重点向官四明告知术后风险，存在告知不足，在手术操作过程中未尽到高度注意的义务；官四明胰尾损伤与中心医院过错行为之间存在一定的因果关系，中心医院医疗行为过错参与度为20%。官四明胰尾损伤在糖尿病成因中占比例约为45%。若官四明不需要胰岛素依赖的残疾程度属八级残疾；若需要胰岛素依赖的残疾程度属四级残疾。官四明收到该鉴定报告后书面申请要求鉴定机构就其是否需要胰岛素依赖进行补充说明，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室其后作出“补充说明”，认定官四明为四级伤残。原审还查明，2011年5月28日至2011年10月24日官四明共计住院150天，花费住院费47，684元。官四明于2012年自行委托武汉大学医学院法医司法鉴定所进行司法鉴定花费鉴定费用5，000元。2011年11月6日中心医院向官四明支付10，000元慰问费，官四明出具相应收条。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“……需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”中心医院为官四明实施腹腔镜下脾切除术存在导致胰尾损伤的可能性，胰尾损伤为官四明接受腹腔镜下脾切除术可能的并发症。但中心医院在术前谈话中未提及该手术后可能会出现胰漏、感染、渗出、大出血、急性胰腺炎等风险。故中心医院在医患沟通上存在过错，未重点向官四明及其家属告知风险，存在告知不足。官四明接受腹腔镜下脾切除术后，出现了急性胰腺炎的症状，经鉴定机构认定官四明的胰尾损伤与中心医院的医疗过错行为存在一定的因果关系，中心医院应当对官四明胰腺损伤的后果承担20%的责任。故中心医院对于官四明主张的在该院住院期间发生的医疗费用、住院伙食补助费、营养费、针对医方过错等进行司法鉴定的鉴定费用等直接损失的项目承担20%的赔偿责任。由于官四明出现胰尾损伤，后期合并急性胰腺炎可能加速了其继发性糖尿病的发生机制，且鉴定机构认定胰尾损伤在官四明糖尿病成因中占比例约为45%。法院认定中心医院应当对官四明基于继发性糖尿病所发生的各项损失承担45%的赔偿责任。2011年11月6日中心医院向官四明支付10，000元慰问费，该款项系中心医院自愿以非赔偿款的形式支付的款项，且双方并未约定该款项可以从医疗损害赔偿款中扣除，故法院认为该款项非赔偿款，不能从中心医院应当支付的赔偿款中扣除。综上，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定，核定中心医院就其医疗过错行为给官四明造成的各项损失应承担的赔偿数额分别为：1、医疗费9，537元（47，684元×20%）；2、住院期间护理费1，942元（23，624元／年÷365天／年×150天×20%）；3、住院伙食补助费450元（15元／天×150天×20%）；4、营养费酌定1000元（5000元×20%）；5、鉴定费1000元（5000元×20%）；6、残疾赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，结合计算，即131，292元（20，840元／年×20年×70%×45%）；7、后续治疗费按照鉴定结论认定的标准，结合目前人均寿命以及官四明目前的年龄状况酌定支付15年，即37，800元（3，600元／年×15年×9%＋2，000元／年×20年×45%）。以上款项合计183，021元。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款关于因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院可以根据受害人一方的请求判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金，结合官四明的伤残程度及中心医院的过错程度，原审法院酌定官四明还可获得精神损害抚慰金10，000元。因官四明未能提交证据证明实际发生了交通费损失，亦未能举证证明因中心医院的医疗过错行为导致其实际发生了误工损失，故对于官四明要求中心医院赔偿交通费及误工费的诉讼请求，原审法院不予支持。原审判决：一、武汉市中心医院于判决生效之日起十日内，向官四明支付各项医疗损害赔偿款共计183，021元；二、武汉市中心医院于判决生效之日起十日内，向官四明支付精神损害抚慰金计10，000元；三、驳回官四明的其他诉讼请求。如未按期履行上述具有金钱给付内容的义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定办理，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费28，66元、邮寄费20元，由武汉市中心医院负担577元，由官四明自行负担2，309元。
一审判后，武汉市中心医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判上诉人向被上诉人支付各项医疗损害赔偿款共计21489元或驳回被上诉人的诉讼请求。事实及理由：一、一审法院采信的湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出的鄂中司鉴（2013）协鉴字第913号《鉴定意见书》认定：“（2）官四明在脾切除手术后出现的胰尾损伤为手术并发症为主，胰尾损伤与武汉市中心医院过错行为之间存在一定的因果关系，武汉市中心医院医疗行为过错参与度为20%。（3）官四明术后存在胰尾损伤并发症，后期合并急性胰腺炎加重了糖尿病的发病机制，并非直接导致。胰尾损伤在糖尿病成因中占比例为45%。上述（2）、（3）项结论为层递的逻辑关系，首先确定上诉人在胰尾损伤的损害后果中的责任比例为20%，那么上诉人对胰尾损伤以及因胰尾损伤所导致损害的全部责任程度以20%为限；而因为胰尾损伤可能加速了糖尿病的发病机制，在糖尿病的成因中占比例为45%，那么上诉人对被上诉人基于继发性糖尿病所发生的各项损失就只应承担9%的赔偿责任（20%×45%）。二、官四明的内分泌检查结果直接影响其伤残等级评定，检查时鉴定机构却未通知上诉人，上诉人对此持有异议。
被上诉人官四明答辩称，一审按照45%的比例赔偿符合法律规定。若上诉人认为我们的鉴定是虚假的，则需要提供相应的证明。上诉人的上诉理由不成立，请求依法驳回上诉人的上诉请求。
二审中，双方未提交新证据。
二审查明，原审法院委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出的鄂中司鉴（2013）协鉴字第913号《鉴定意见书》后，对该《鉴定意见书》中20%的责任比例和胰尾损伤在糖尿病成因中占比例45%的意见，双方当事人均提出异议，但均表示不申请鉴定人出庭接受质询。对于该鉴定中20%和45%的比例如何理解，原审法院于2014年7月21日对鉴定人梁某某法医作了调查并制作调查笔录，梁某某法医答复：“这两个责任比例不矛盾，应当同时适用。因医院过错行为直接导致的损失适用20%的责任比例，医院对官四明继发型糖尿病对应的损害后果应承担的责任适用45%的责任比例”。二审庭审中双方就该调查笔录陈述了各自意见。中心医院认为该笔录与鉴定意见书的意见不相符；官四明认为鉴定人的解释与其理解是一致的，对调查笔录无异议。
另查明，原审计算后续治疗费37，800元（3，600元／年×15年×9%＋2，000元／年×20年×45%）有笔误，应为37，800元（3，600元／年×15年×45%＋2，000元／年×20年×45%），本院予以纠正。
原审查明其他事实属实。
本院认为，本案二审争议的焦点是中心医院对官四明的损失如何承担责任。原审中，中心医院对官四明单方所作司法鉴定提出异议，原审法院依法委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室重新鉴定作出鄂中司鉴（2013）协鉴字第913号鉴定意见书，因双方当事人对鉴定意见理解出现分歧而又不申请鉴定人出庭接受质询，为查明事实，原审法院依职权进行调查，由鉴定人对双方有争议的问题作出答复并制作调查笔录，符合法律规定。但原审未向双方当事人出示该调查笔录，程序上存在瑕疵。二审庭审中本院向双方当事人出示该调查笔录并听取了当事人的意见。中心医院对鉴定人的答复虽有异议但无充足理由予以反驳，故本院对鉴定人的答复予以采纳。本案应按鄂中司鉴（2013）协鉴字第913号鉴定意见和鉴定人答复作为确定中心医院承担责任的依据，中心医院对其过错行为直接导致的损失应按照20%的责任比例赔偿，对官四明继发型糖尿病对应的损害后果应按照45%的责任比例赔偿。原审判决符合该责任比例原则，本院予以维持。中心医院上诉要求只承担9%（20%×45%）的责任或不承担责任的上诉意见，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2866元，由武汉市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐子岑
审判员 龚治国
审判员 蹇鹏飞
二〇一四年十一月五日
书记员 郑蓉蓉