福建省漳州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）漳民初字第238号
原告：于香华，男，1957年6月26日出生，汉族，住江西省丰城市，现住中国人民解放军第一七五医院内科楼4楼。
委托代理人：于雷（于香华之子），1990年4月9日出生，汉族，厦门海和美地产有限公司职员，住江西省丰城市，现住厦门市集美区。
委托代理人：卓小勤，男，1956年6月8日出生，汉族，中国政法大学教师，住北京市海淀区。
被告：中国人民解放军第一七五医院，住所地：福建省漳州市漳华中路***号。组织机构代码74380912－6。
法定代表人：夏挺，院长。
委托代理人：董某，男，1954年4月出生，汉族，中国人民解放军第一七五医院肾脏血液神经内科主任医师，住该院宿舍。
委托代理人：郑雪倩，北京市华卫律师事务所律师。
原告于香华与被告中国人民解放军第一七五医院（以下简称一七五医院）医疗损害责任纠纷一案，于香华于2008年6月6日诉至福建省漳州市芗城区人民法院。2009年10月14日，漳州市芗城区人民法院作出（2009）芗民初字第1535号民事裁定书，裁定准许于香华撤回起诉。2013年6月5日，于香华再次诉至漳州市芗城区人民法院。2013年7月11日，漳州市芗城区人民法院报请本院同意，将本案移送本院审理。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。于香华的委托代理人于雷、卓小勤，一七五医院的委托代理人董某、郑雪倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告于香华诉称：2007年7月1日上午，原告因受凉后发热、膀胱膨胀不能排尿、双下肢行走费力就诊于一七五医院门诊部，门诊医生石某按上呼吸道感染予以治疗后，原告返回家中。第二天，原告出现神志模糊、无言语、双下肢不能站立行走等症状，再次就诊于一七五医院门诊，并收住神经内科。住院期间，一七五医院非法使用未取得医师执业资格的钟某担任原告主治医师。因钟某没有临床经验，造成误诊误治，并因错误用药加重原告病情，最终导致原告高位截瘫，两便失禁。同时，由于一七五医院医护人员护理不当，导致原告骶尾部重度褥疮，全身皮肤多处溃烂红肿。一七五医院的诊疗行为违反医疗卫生管理的法律、法规、规章和诊疗护理规范，导致原告严重残疾，依法应承担赔偿责任。请求判决一七五医院分别根据福建省2012年职工平均工资标准（38989元/年）、当地护工劳务报酬标准（200元/天）、当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准（20元/天）、2012年福建省城镇居民人均可支配收入标准（28055.2元/年）、城镇居民人均消费性支出标准（16661元/年），赔偿原告计至2013年7月2日共6年期间的医疗费133869元、住院期间误工费233934元（38989元/年×6年）、住院期间护理费438000元（200元/天×365天×6）、长期护理费1460000元（200元/天×365天×20）、住院伙食补助费43800元（20元/天×365天×6）、残疾赔偿金561104元（28055.2元/年×20年）、残疾辅助器具费294000元、交通费2000元、营养费5000元、被扶养人生活费83305元（16661元/年×5年）、精神损害抚慰金100000元、后续治疗康复费20000元、鉴定费1200元，共计3376212元。
被告一七五医院辩称：于香华2007年6月27日受凉后发热，私人诊所治疗无好转于7月1日转诊我院，给予检查和对症治疗后，当晚体温恢复正常。7月2日出现神志模糊、行为怪异、言语不切题，急诊收住神经内科。根据临床表现及相关辅助检查结果，较符合中枢颅内感染、结核性脑膜炎诊断，同时考虑X综合症。我院立即告知于香华家属并取得签字同意后应用抗痨药物、地塞米松及其他抢救措施，7月4日于香华神志好转，7月5日病情再次加重，科室立即组织施救，给予行气管切开、呼吸机辅助呼吸、维持血压、亚低温治疗等措施，并给予抗炎、调节免疫、营养神经等综合治疗，于香华病情好转，7月23日撤离呼吸机，现已临床治疗终结。案经漳州市医学会、福建寻真司法鉴定所鉴定，均认定我院诊疗行为符合诊疗常规，患者现状系自身疾病所致，与诊疗行为无关，本病例不构成医疗事故，也不存在医疗过错。故我院未对于香华构成侵权，不应承担侵权责任。
双方当事人均向本院提供了证据，经质证，真实性没有异议的证据如下：
（一）于香华提供：1.病情摘要；2.住院服务指南；3.钟某医师资格证书；4.长期医嘱单、临时医嘱单、病危通知单、门诊病历、入院记录、2007年8月2日化验单、2007年7月11日和12日的收费日清单和临时医嘱单、病人翻身卡；5.2011年6月2日、2012年3月19日漳州市芗城区人民法院开庭笔录；6.漳州市医学会《医疗事故技术鉴定书》。上述证据欲证明双方存在医患关系、一七五医院安排尚未取得医师资格的钟某为主治医师、一七五医院误诊误治及伪造篡改病历。一七五医院除认可双方存在医患关系外，对其他证明内容不予认可。
（二）一七五医院提供：1.漳州市医学会《医疗事故技术鉴定书》及福建寻真司法鉴定所《司法鉴定意见书》；2.2008年7月22日漳州市芗城区人民法院质证笔录。上述证据欲证明一七五医院符合诊疗常规，不构成医疗过错，以及于香华已自认病历材料真实性的事实。于香华认为：1.鉴定意见所依据的鉴定材料不真实、不完整，鉴定结论不科学、不公正，不能作为定案依据；2.2012年3月19日漳州市芗城区人民法院开庭笔录中，一七五医院在确诊X综合症的时间上存在矛盾，可见病历篡改严重，该反证已经推翻于香华在2008年7月22日质证笔录中的自认。
本院认为，上述证据的真实性及其本身载明的内容，本院予以认定。双方对存在医患关系、钟某2007年12月26日才取得执业医师资格的事实没有异议，本院予以认定。漳州市医学会未回避所在地医疗机构的医疗事故鉴定，中立性不足，福建寻真司法鉴定所的鉴定意见，未见咨询具有相应专业高级以上技术职称的临床医学专家意见，权威性不够，故漳州市医学会《医疗事故技术鉴定书》及福建寻真司法鉴定所《司法鉴定意见书》，仅能为本案佐证，不作为定案证据。对一七五医院病历是否伪造篡改、是否误诊误治存在医疗过错等证明内容上的争议，以及对一七五医院是否安排尚未取得医师资格的钟某为主治医师，本院将在认证真实性有异议的证据的过程中一并认证。
下列证据，当事人对真实性有异议，本院认证如下：
一七五医院对于香华提供的下列证据有异议：1.钟某科室工作照；2.于香华现有病情照片；3.漳州市医院肌电图报告；4.鉴定费、纸尿裤费及医疗费票据共4单；5.泉港派出所及村委会出具的证明。
本院认为，上述证据中，钟某科室工作照表明其职称为医师，但因该照片无法体现拍摄时间，不能认定拍摄时钟某尚属实习医生，本院不予认定。除此以外的其他证据形式真实，一七五医院不能提供相反证据予以推翻，真实性可以认定。
于香华提供的《神经病学》中的相关医学资料，非本案纠纷过程中形成，本院仅作为鉴定的参考依据提交鉴定机构，不作为认定本案事实的证据。
于香华对一七五医院提供的于香华住院期间所有病历材料的真实性均有异议，认为系篡改、伪造。
本院认为，于香华住院期间所有病历材料，构成本案鉴定材料的重要组成部分。于香华主张异议的内容，本应在委托医疗损害鉴定之前，申请本院先就异议问题进行相应的鉴定、评估或检测，以确定异议内容是否成立。对此，本院2013年11月11日组织双方当事人对包括异议病历材料在内的所有证据进行质证时，已询问于香华是否对病历的真实性进行相关鉴定，于香华认为病历本身体现医疗行为，明确表示不要求笔迹、墨迹及电子文档在内的文检鉴定，明确同意直接作为材料提交鉴定。漳州市芗城区人民法院2008年7月22日制作的质证笔录中，于香华也明确发表真实性没有异议的质证意见。本案中，于香华在阐述具体的异议理由及进行相关举证时，提出一七五医院入院记录中X综合症的最后诊断时间为2007年7月2日，但据一七五医院2012年3月19日漳州市芗城区人民法院开庭笔录的陈述，以及2007年8月2日的化验单，X综合症的最终确诊时间是2007年8月1日，可见，一七五提供的病历篡改。经审查，一七五医院提供的2007年7月2日病程记录的初步诊断中，并未记载X综合症。主任医师董某当日下午5点的查房记录，记载“应考虑到X综合症”。2007年7月3日上午9点的查房记录，董某认为“患者脑脊液出现细胞蛋白分离现象，考虑X综合症，但脑脊液压力高，且患者有精神症状，在X综合症病人中少见”。2007年7月5日科内病历讨论，认为“X综合征诊断尚存在困难”。2007年7月8日副主任医师卢某查房记录，指示“不能排除X综合征”。2007年7月10日董某查房记录，指示“考虑X综合征可能性大”。2007年7月17日董某查房记录，指示“病因考虑X综合征可能性大，但仍不能排除结核性脑膜炎”。2007年7月25日董某查房记录，指示“基本可排除结核性脑膜炎”。2007年7月27日卢某查房记录，指示“不符合结核性脑膜炎，而较符合X综合征表现”，“排除其它疾病后仍考虑X综合征”。2007年8月1日阶段小结中，明确诊断为X综合征。上述病程记录记载足以表明，由于于香华病情疑难复杂，从2007年7月2日考虑X综合症开始到2007年8月1日确诊前，经历了反复的分析排查论证的过程，2007年7月2日入院记录关于X综合症的最后诊断，明显与病程记录不符，对此，一七五医院在2012年3月19日漳州市芗城区人民法院开庭笔录中，已解释2007年7月2日入院记录中关于X综合症的最后诊断时间属笔误，该解释合理，也与病程记录相符，本院予以采信。于香华以此推翻2008年7月22日质证笔录中的自认，否认一七五医院提供的全部住院病历的真实性，明显依据不足，其在本案委托医疗损害鉴定之前的质证中，不主张先行对其主张的异议证据进行相关文检鉴定，未完成相应的举证责任以证明其异议理由，依法亦应承担相应举证不能的法律后果，其异议理由不能成立，本院对一七五医院提供的全部病历材料的真实性、合法性、关联性予以认定。钟某取得执业医师资格之前，确有部分病历没有上级医师的签字，住院服务指南载明钟某为“经治医生”，形式上存在瑕疵，但根据病程记录，钟某全程参与了董某、卢某、郑某等上级医师的查房、会诊、讨论过程并负责记录，故应认定钟某是在上级医师的指示下进行诊疗活动。于香华主张一七五医院安排未取得执业医师资格的钟某作为其主治医师与实际情况不符，本院不予采纳。
一七五医院提供的卫生部《关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》《关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》属规范性文件，不属证据。提供的教科书中的相关医学资料，非本案纠纷过程中形成，本院仅作为鉴定的参考依据提交鉴定机构，不作为认定本案事实的证据。
综上，根据双方陈述及举证、质证，本院综合认证，确认如下案件事实：
2007年6月27日，于香华受凉后出现发热，私人诊所输液治疗无好转。7月1日，于香华以发烧、排尿障碍为主诉前往一七五医院门诊治疗，门诊医生石某考虑上呼吸道感染，予留置导尿术、退烧治疗后，当晚体温恢复正常。7月2日10：50，于香华出现神志不清、行为怪异、言语不切题等再次前往一七五医院急诊，一七五医院考虑病毒性脑炎，收住神经内科。查体：体温36.9℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压165/90mmHg;神志模糊，问之不应答，时有躁动，易激惹；嗅觉、视力、视野等均无法检查；伸舌不配合，咽反射无法检查；双下肢反应较迟钝、见小幅退缩；双侧指鼻试验、对指试验、轮替试验及跟-
胫试验及一字征、闭目难立征均无法检查；双侧腹壁反射、提睾反射、肛周反射均减弱，双侧肱二、三头肌腱反射（＋＋）。初步诊断：1.颅内感染；2.右肾结石；3.胆囊息肉样变；4.甲状腺机能亢进症待排；5.糖尿病待排；6.高血压待排。予脱水、抗病毒、促清醒处理。当日16：00，于香华意识障碍加重，呈浅昏迷状态。查体：颈强直，肢体疼痛刺激较入科时迟钝。脑脊液检查提示：颅压340mmH2O，糖3.2mmol/L、氯化物112.4mmol/L、Pr2706.8㎎/L，未找到结核菌及隐球菌，脑脊液呈细胞-
蛋白分离现象。考虑结核性脑膜炎诊断，同时考虑X综合症，予诊断性抗痨治疗，同时予地塞米松注射液静滴。7月3日9：00，于香华仍浅迷，体温高达40℃。7月3日，于香华颅脑SCT平扫未见明显异常。7月4日，于香华神志转清。7月5日04：40，于香华意识障碍突然加重，呈深昏迷，血压下降至80/40mmHg，呼吸10次/分，血氧饱和度下降至70%，予气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救，但仍深昏迷，呼吸浅慢，四肢软瘫。予维持血压、抗炎、调节免疫、营养神经等治疗。7月8日，于香华神志转清，颅压下降。病程中相继出现上消化道出血、肺部感染。经治疗，病情有所好转。7月23日撤离呼吸机。7月25日神志清楚，仍有发热，体温波动达38℃左右，升压药物维持血压。查体：面部、颈部皮肤痛刺激稍减退，第2肋间隙以下皮肤感觉消失，双上肢肌力约II级，双下肢肌力0级，肢体腱反射及病理反射未引出。7月25日停止抗痨治疗。颈胸段脊髓＋增强MRI报告：颈髓近延髓处见条片状长T2信号，范围约为026cm，增强后扫描未见强化，各颈椎体前缘骨增生，诸颈椎间盘信号不同程度减低，颈4-7椎间盘稍膨出，脊膜囊前间隙变窄。7月26日腰穿复查脑脊液提示：颅压280mmH2O，糖4.91mmol/L、氯化物122.7mmol/L、Pr407.5㎎/L、未找到结核菌及隐球菌、IgA17.5㎎/L、IgG55.4㎎/L、IgM0.81㎎/L。仍考虑X综合症。8月1日诊断：1.X综合症；2.II型呼吸衰竭；3、肺部感染。8月6日颅脑MRI平扫＋MRV报告：左侧横窦及乙状窦血栓；半卵圆区散在局灶性缺血改变。经治疗，于香华病情逐渐稳定，双上肢肌力逐渐恢复，但双下肢肌力及二便功能无好转。8月28日查体：双上肢远端肌力III级、近端肌力II级，双下肢肌力0级，肢体深、浅反射及病理反射均未引出。病程中，于香华骶尾部反复出现压疮，于2009年3月18日转烧伤科，行“骶尾部创面扩创＋右侧臀大肌皮瓣转移覆盖术”。后双侧臀部又反复出现压疮，住院治疗至今。2013年8月1日病程记录载明，于香华生命征正常；神志清楚，言语清晰，对答切题，被动体位；二便失禁，双下肢无自主运动；第四肋间以下皮肤痛温觉消失，触觉减退；双上肢肌力约V-级，精细活动稍差，双下肢肌力0级；双侧坐骨结节处见压疮，左侧面积约2cm×2cm、表面结痂无渗液，右侧面积约6cm×4cm、表面肉芽生长良好、少许渗液。诊断：X综合征后截瘫；2.2型糖尿病；3、褥疮（双侧坐骨结节处）。一七五医院在于香华入院至确诊期间的部分医嘱，由当时尚未取得执业医师资格的实习医生钟某在上级医师的指导下直接下达，部分诊疗行为无上级医生签字。
本案在漳州市芗城区人民法院审理期间，经一七五医院申请，漳州市医学会受该院委托，于2008年10月21日作出漳州医鉴[2008]34号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、患者住院期间诊断不存在原则问题；2、患者住院期间医方无违反诊疗护理规范；3、从病历记录可知，医方使用了一位未取得执业医师资格的医生下达医嘱，违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定；4、医方的医疗行为与患者的人身损害不存在因果关系。结论是：本病例不构成医疗事故。于香华提出异议并申请重新鉴定。福建寻真司法鉴定所受该院委托，于2009年6月28日作出[2009]司鉴字第017号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定认为一七五医院医疗措施处置正确规范，符合诊疗原则，未见存在医疗行为过错。于香华因自身患X综合症并发截瘫，大小便失禁和重度褥疮，与一七五医院之间无因果关系及过错参与度。于香华再次提出异议，该所鉴定人员出庭接受了质询。
本案移送本院审理期间，一七五医院申请对其医疗行为是否存在过错及与损害结果是否存在因果关系等进行鉴定。双方一致协商同意鉴定机构由本院依法指定，本院决定委托福建省医学会进行鉴定。福建省医学会于2014年5月6日作出闽医鉴[2014]003号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、患者起病急、病变范围广、病情复杂，临床症状危重，医方为挽救患者生命所采取的综合诊疗方案未违反诊疗常规。医方的医疗行为不存在过失。结论是：本病例不属于医疗事故。于香华提出异议，并申请重新鉴定。双方协商鉴定机构不成，本院以公开摇号的方式，最终确定并委托北京明正司法鉴定中心重新对本案进行医疗过错司法鉴定。但因于香华及其委托代理人不予配合北京明正司法鉴定中心组织的医疗纠纷听证会，致使鉴定无法继续进行，北京明正司法鉴定中心遂终止鉴定。
上述事实，有福建省医学会闽医鉴[2014]003号《医疗事故技术鉴定书》，北京明正司法鉴定中心《终止鉴定函》及本院对于香华的询问笔录为据。于香华以福建省医学会未对病历的真实性进行审查，鉴定程序违法，以及其因福建省医学会违规受理本案鉴定而向省卫生厅投诉，造成与福建省医学会之间的冲突，故福建省医学会鉴定不能确保公正等为主要理由提出异议，并申请福建省医学会鉴定人员出庭接受质询。本院认为，鉴定材料的真实性应由人民法院负责审查，鉴定机构对此不负审查义务。本案中，一七五医院提供的包括主观病历、客观病历在内的鉴定材料，已由本院在委托鉴定前，经过法定程序依法质证并认定真实，于香华也明确表示不先行申请真实性的相关鉴定，现再以真实性问题提出异议，本院不予采纳。于香华没有证据证明福建省医学会因其投诉而使鉴定结果有失公正，该异议理由亦不能成立。综上，于香华的异议理由明显不能成立，鉴定人无出庭作证之必要，本院决定不予通知福建省医学会相关鉴定人员出庭作证。福建省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，明确对一七五医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行了分析认定，其鉴定结果和其他分析意见，也有之前漳州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》、福建寻真司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》予以佐证，可以作为认定本案事实的定案证据。
本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。可见，医疗机构承担赔偿责任的前提，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错，且过错行为与患者受到损害之间具有因果关系。对此，于香华负有举证责任。根据福建省医学会《医疗事故技术鉴定书》，结合漳州市医学会《医疗事故技术鉴定书》、福建寻真司法鉴定所《司法鉴定意见书》的分析意见和鉴定结果，于香华起病急、病变范围广、病情复杂，临床症状危重，要求医疗机构及时排除其他疾病可能并予以确诊并不现实。一七五医院从2007年7月2日考虑X综合症开始到2007年8月1日确诊前，经历了多次分析排查论证，并在不排除X综合症可能的情况下予以治疗，已为抢救危重病人尽到相应诊疗义务。于香华最终截瘫后果，是其自身所患X综合症的自然转归，非诊疗护理行为所致。虽一七五医院部分医嘱由当时不具有执业医师资格的实习医生钟某直接下达，部分病历没有上级医师的签名，违反《中华人民共和国执业医师法》及卫生部的相关规定，形式上有不规范之处，但病程记录表明，钟某的所有诊疗活动均是在上级医师的指示下进行，且上述行为也与造成于香华的损害结果不存在因果关系，故于香华主张一七五医院存在与损害结果具有因果关系的医疗过错行为证据不足。本案在漳州市芗城区人民法院审理的过程中，于香华已自认鉴定材料的真实性。在本院委托福建省医学会鉴定之前，又明确表示不申请对鉴定材料的真实性进行相关鉴定，其后，于香华又以鉴定材料不真实为由申请对病历材料的真实性进行鉴定，依据不足，理由亦不充分，本院不予准许。于香华对福建省医学会的鉴定结论申请重新鉴定，本院依法委托北京明正司法鉴定中心重新鉴定，由于于香华拒不配合鉴定，导致北京明正司法鉴定中心终止鉴定，于香华应承担举证不能的不利后果，据此，本院对福建省医学会的鉴定结论予以采信。综上，于香华的诉讼请求无事实和法律依据，应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
驳回原告于香华的诉讼请求。
本案受理费33800元，由原告于香华负担。本院垫付的鉴定费13000元，由原告于香华负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省高级人民法院。
审判长 陈于伦
审判员 陈春生
审判员 陈育生
二〇一六年六月十四日
书记员 林延龄
蒋舒红
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。