文书内容甘肃省天水市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘05民终259号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司甘肃分公司，住所地甘肃省兰州市城关区。负责人：谢宪民，该公司总经理。委托诉讼代理人：沈浩，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：马建文（系被保险人马燕芳丈夫），男，生于1968年12月5日，回族，干部，住张家川回族自治县。被上诉人（原审原告）：李金莲（又名李女子，系被保险人马燕芳母亲），女，生于1936年7月28日，回族，农民，住张家川回族自治县。被上诉人（原审原告）：马雪怡（系被保险人马燕芳女儿），女，生于1993年4月12日，回族，大学学生，住天津市西青区。被上诉人（原审原告）：马港（系被保险人马燕芳儿子），男，生于1998年5月14日，回族，中学学生，住张家川回族自治县。法定代理人：马建文（系马港父亲），男，生于1968年12月5日，回族，干部，住张家川回族自治县。以上四被上诉人的共同委托代理人张万选，甘肃鑫盾律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称泰康甘肃公司）因与被上诉人马建文、李金莲、马雪怡、马港人身保险合同纠纷一案，不服天水市秦州区人民法院（2016）甘0502民初字第247号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月10日受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人泰康甘肃公司的委托诉讼代理人沈浩，四被上诉人马建文、李金莲、马雪怡、马港共同的委托代理人张万选到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人泰康甘肃公司上诉请求:撤销天水市秦州区人民法院（2016）甘0502民初247号民事判决第一项；依法将本案发回重审或予以改判；本案一审、二审诉讼费用由四被上诉人承担。事实和理由：马燕芳系甘肃省烟草公司天水市公司（以下简称天水烟草公司）职工。2013年11月15日，天水烟草公司与上诉人签订了甘肃省烟草公司天水市公司员工综合福利保险责任协议，给包括马燕芳在内的职工投保了补充医疗保险、疾病身故险、重大疾病险等险种。此后天水烟草公司每年11月在上诉人处办理一次投保手续并交纳保险费。其中疾病身故险、重大疾病保险金额分别为20万元。被保险人马燕芳身故后向上诉人申请理赔，经调查后，上诉人作出了拒赔决定。原因如下：一是经调查发现，2013年2月被保险人马燕芳曾在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院，医院诊断出马燕芳患有肝脏占位、乙肝后肝硬化失代偿期疾病，并之前就患有慢性乙型病毒性肝炎。被保险人的病症均发生在上诉人与天水烟草公司所签订的甘肃省烟草公司天水市公司员工综合福利保险责任协议生效之前，而被保险人在投保前并未就其疾病既往史对上诉人进行如实告知。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据被保险人在上诉人处投保的疾病身故保险金所约定的，泰康疾病身故团体定期寿险条款中第2.6中的第一项：未书面告知的既往症、保险单中特别约定的疾病除外，本公司不承担给付保险金的责任。条款中7.1项对既往症也作出了解释：指在合同生效之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。因此，被保险人马燕芳患有既往病史情况符合条款中的责任免除事项，上诉人不应承担被保险人马燕芳的身故保险责任。二、根据被保险人马燕芳所投保的泰康团体重大疾病保险条款2.4条“保险责任”所约定的：在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊患本合同定义的重大疾病，本公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。而被保险人在2013年9月诊断出患有肝右叶占位，考虑肝癌；肝硬化、少量腹水等症状，均属癌症病变的前症。因此不符合上诉人泰康团体重大疾病保险条款中所约定的赔付内容，故上诉人不承担保险责任。四被上诉人马建文、李金莲、马雪怡、马港答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人马建文、李金莲、马雪怡、马港四人向一审法院起诉请求：依法判令泰康甘肃公司赔付马建文、李金莲、马雪怡、马港四人被保险人马燕芳重大疾病险和疾病身故险保险金赔偿款40万元，支付从拒赔之日即2015年8月21日起至2016年1月22日期间的利息1万元（按年利率6％计算）；并由泰康甘肃公司承担本案诉讼费用。一审法院认定的事实：2012年11月，天水烟草公司通过招标形式与泰康甘肃公司达成了为其职工在泰康甘肃公司处投保的合作协议，合作期限为三年，每年11月份签订一次保险合同，投保的险种有补充医疗、疾病身故、重大疾病、意外伤害、意外医疗、住院补贴、交通意外，共7个险种。马燕芳系天水烟草公司职工，其保险受益人为马建文、李金莲、马雪怡、马港。2013年11月6日，天水烟草公司在泰康甘肃公司提供的制式团体保险团体健康告知书上加盖了公章。该告知书显示，在目前团体中有无员工住院治疗或休病假，单位员工是否患有高血压、脑中风、肝炎、肝硬化、癌症（恶性肿瘤）、糖尿病等病症而住院治疗或接受医师诊治后“否”字栏均打有“√”。同年11月15日，天水烟草公司与泰康甘肃公司签订了2013年至2014年度甘肃省烟草公司天水市公司员工综合福利保险责任协议，给包括马燕芳在内的职工投保了上述险种。其中补充医疗险保障金额为0-25万元（包括25万元）、疾病身故险保障金额为20万元／人／年、重大疾病险保障金额为20万元／人／年。该综合福利保险责任协议4.1.2被保险人保险责任具体描述：1）补充住院医疗保险金：被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的,保险人就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的，0元—社会大病统筹医疗封顶线部分，就社保报销后剩余的合理医疗费用（包括乙类药品及项目费用），保险人按100％比例给付补充住院医疗保险金。包含既往症保险责任；5）疾病身故保险金:被保险人因疾病身故,本公司按其保障金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止；6）重大疾病保险金:被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同定义的重大疾病,本公司按合同项下该被保险人名下的保障金额向该被保险人给付重大疾病保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止；如实告知部分规定9.1:订立本协议时,保险人应向投保人明确说明本协议的条款内容，特别是责任免除条款。在订立本协议或投保人增加被保险人时可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实书面告知。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效；9.2：如果投保人或被保险人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。13.1理赔服务部分规定：保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，将在10日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与收益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒付通知书并说明理由。17.1协议效力部分规定：本协议有效期间为3年，协议有效期与业务保险合同所指的保险合同起止日期一致。泰康疾病身故团体定期寿险条款2.5保险责任部分规定：在本合同保险期间内，本公司承担的保险责任为被保险人在等待期后因疾病身故，本公司按合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的疾病身故保险金受益人给付疾病身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。连续投保本合同的，续保合同无等待期。2.6责任免除部分规定：未书面告知既往症导致被保险人疾病身故的，本公司不承担给付保险金的责任，并对该被保险人的保险责任终止。3.4保险金给付部分规定：本公司领取保险金申请及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与收益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金的义务，本公司未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失，利息以本公司确定的不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率计算；对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒付通知书并说明理由。6.1明确说明与如实告知部分规定：本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除或者部分解除本合同，合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。泰康团体重大疾病保险条款2.3等待期部分规定：被保险人在本合同生效之日起30日内罹患本合同定义的重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任，但向投保人退还其为该被保险人交纳的本合同项下的保险费，这30日称为保险责任等待期。投保人为同一被保险人连续投保本合同，保险责任无等待期；2.4保险责任部分规定：在本合同保险期间内，本公司承担的保险责任为被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同定义的重大疾病，本公司按合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止；3.1受益人部分规定：除另有指定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人。不得指定被保险人及其近亲属以外的人为重大疾病保险金受益人；3.4保险金给付部分、6.1明确说明与如实告知部分的规定与泰康疾病身故团体定期寿险条款相对应的条款内容一致；7.重大疾病定义里包括恶性肿瘤、心肌梗塞等在内的25种疾病，并规定原位癌不在保障范围等。2014年11月6日，天水烟草公司依旧在与泰康甘肃公司提供的与2013年11月6日内容一致的制式团体保险团体健康告知书上加盖了公章，并与泰康甘肃公司签订了2014年至2015年度甘肃省烟草公司天水市公司员工综合福利保险责任协议，该协议投保的险种、保险金额、被保险人、保险条款规定与2013年至2014年度内容一致。2013年2月1日至同年2月7日，马燕芳被诊断为肝脏占位、慢性乙肝病毒性肝炎、乙肝后干硬化失代偿期入住西京医院进行治疗。2013年5月6日至同年5月15日被诊断为肝原位癌、乙型肝炎后肝硬化失代偿期入住兰州大学第二医院进行治疗。2014年3月17日至同年3月25日被诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期入住解放军第三0二医院进行治疗。同年8月28日至同年9月11日被诊断为原发性肝癌再次入住解放军第三0二医院进行治疗。2014年10月23日至同年10月30日被诊断为肝恶性肿瘤、乙型肝炎后肝硬化失代偿期再次入住兰州大学第二医院进行治疗。2015年2月3日，因医治无效马燕芳身故。2014年12月11日，马建文、李金莲、马雪怡、马港通过天水烟草公司为马燕芳申请医疗补充险理赔，泰康甘肃公司先后于2014年12月29日、2015年2月16日、同年3月9日、同年3月31日赔付医院补充险保险金5890元、17328元、9299.37元、3145.9元。2015年8月初，马建文、李金莲、马雪怡、马港通过天水烟草公司要求泰康甘肃公司赔付疾病身故、重大疾病保险金，泰康甘肃公司于2015年8月1日作出理赔决定通知书，依据保险条款及相关法律规定决定拒付保险金。同年9月15日，天水烟草公司将泰康甘肃公司诉至天水市秦州区人民法院，要求依法判令泰康甘肃公司赔付马建文、李金莲、马雪怡、马港疾病身故、重大疾病保险金共计40万元。经审查，该保险金请求权的享有主体应当为投保人与泰康甘肃公司约定的被保险人马燕芳近亲属即马建文、李金莲、马雪怡、马港，天水烟草公司无权主张该权利，故下发（2015）天秦民二初字第338号民事裁定依法驳回了天水烟草公司的起诉。一审法院认为：天水烟草公司与泰康甘肃公司签订的甘肃省烟草公司天水市公司员工综合福利保险责任协议合法有效，依法应予保护。双方当事人均应按照协议约定及保险条款规定严格履行各自的义务、行使相应的权利。本案所涉被保险人马燕芳在保险期内因病身故，作为投保人天水烟草公司与泰康甘肃公司约定的被保险人马燕芳的近亲属马建文、李金莲、马雪怡、马港依法享有其保险金请求权。泰康甘肃公司辩称，马艳芳在投保前患有与本次身故相关的疾病，投保时没有履行如实告知义务，且所患疾病不属于理赔疾病的范围，故要求驳回马建文、李金莲、马雪怡、马港的诉讼请求。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。天水烟草公司与泰康甘肃公司签订的甘肃省烟草公司天水市公司员工综合福利保险责任协议9.2规定：如果投保人或被保险人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。泰康疾病身故团体定期寿险条款、泰康团体重大疾病保险条款明确说明与如实告知部分均规定：本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除或者部分解除本合同，合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。本案审理查明，投保人天水烟草公司虽在泰康甘肃公司提供的目前团体中有无员工住院治疗或休病假员工是否患有高血压、脑中风、肝炎、肝硬化、癌症、糖尿病等病症而住院治疗或接受医师诊治后否字栏均打有“√”的制式团体保险团体健康告知书上加盖了公章，但对该投保人的告知是否属实，泰康甘肃公司并没有采取其他措施进行详尽了解。2014年12月11日，被保险人马燕芳向泰康甘肃公司申请补充医疗险保险金赔付时，其家属向泰康甘肃公司提交了病历相关资料，泰康甘肃公司对马燕芳的病情就应予知道，但其并未以法律规定、双方所签协议约定、保险条款规定的30日内行使合同解除权。即使泰康甘肃公司不知道，在2015年8月初，马燕芳家属通过天水烟草公司要求泰康甘肃公司赔付疾病身故、重大疾病保险金时，其也应予知道，但泰康甘肃公司也仅于同年8月21日作出了拒付通知，并未在规定的期限内要求解除合同，行使其合同解除权以保护其自身利益。故依据《中华人民共和国保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”的规定，本案双方当事人就拒绝赔偿事宜未达成一致，存续合同已成为不可能的情况下，泰康甘肃公司应履行保险合同确定的赔付义务，被保险人马燕芳所患原发性肝癌属于泰康甘肃公司承保的重大疾病中恶性肿瘤的一种，其在保险期内已身故。综上，泰康甘肃公司应赔付其保险受益人马建文、李金莲、马雪怡、马港重大疾病险保险金20万元、疾病身故险保险金20万元，共计40万元。对马建文、李金莲、马雪怡、马港要求泰康甘肃公司支付的保险金利息的诉请，依泰康疾病身故团体定期寿险条款、泰康团体重大疾病保险条款、保险金给付部分的规定，对属于保险责任的，保险人在与收益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金的义务，泰康甘肃公司未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失，利息以该公司确定的不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率计算。本案中，双方当事人对是否属于保险责任存在争议，更不存在达成协议限期未付的问题，故对马建文、李金莲、马雪怡、马港的这一诉请，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第八条的规定，判决：一、泰康人寿保险股份有限公司甘肃分公司在判决生效后10日内按承保限额赔付马建文、李金莲、马雪怡、马港被保险人马燕芳重大疾病险保险金20万元、疾病身故险保险金20万元，共计40万元；二、驳回马建文、李金莲、马雪怡、马港要求泰康人寿保险股份有限公司甘肃分公司支付从2015年8月21日起至2016年1月22日期间的保险金利息1万元（按年利率6%计算）的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费7450元，因适用简易程序减半收取3752元，由泰康甘肃公司负担。本案二审期间，上诉人泰康甘肃公司围绕其上诉意见依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据认证如下：1.关于甘肃分公司被保险人马燕芳理赔案件的调查报告、病历材料5份，保险协议书复印件2份，欲证明投保前，被保险人即患有原位癌等疾病，也未进行有效治疗；2.理赔批单4张、理赔决定通知书3张，欲证明在保险期间内对被保险人马燕芳进行了补充住院医疗保险金项目下的理赔，后发现其有病史，故上诉人拒绝理赔；3.泰康疾病身故团体定期寿险条款、团体健康告知书，欲证明根据保险条款规定，被保险人马燕芳未告知相关疾病，属于保险人免责事项。四被上诉人质证称：1.关于甘肃分公司被保险人马燕芳理赔案件的调查报告因是上诉人单方制作，对其真实性和证明目的均不认可；2.理赔批单因是另一险种的理赔审批，与本案无关。3.对理赔决定书不认可。4.对病历5份、保险协议书复印件2份、泰康疾病身故团体定期寿险条款的证明目的不认可，该三份证据可反过来证明马燕芳患肝癌的时间不是2013年2月，而是在保险期内，不存在保险等待期，根据保险条款应当进行赔偿；5.对团体健康告知书的证明目的不认可，因为该告知书中需要填写的东西是天水烟草公司填写的，不是被保险人填写的。反过来该证据可证明天水烟草公司没有如实告知，但保险人知道后没有解除合同，应视为认可。对上述证据本院做如下认证：关于甘肃分公司被保险人马燕芳理赔案件的调查报告系上诉人单方制作，对证明目的不予认可。对其他证据的真实性予以认定。对一审查明的2014年12月29日泰康甘肃公司赔付被保险人补充险保险金5890元，经查卷内无证据支持，当事人陈述中也未提及，故对该事实不予认定。对一审查明的其他事实本院依法予以确认。本院认为：本案二审的争议焦点为泰康甘肃公司是否应当承担理赔责任。上诉人泰康甘肃公司认为被保险人马燕芳投保前已患有与本次事故相关的疾病，投保时没有履行如实告知义务，违反合同约定，应不予理赔。对此本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人不履行如实告知义务的，保险人有解除权。但同时又规定该解除权自保险人知道或应当知道之日起超过30日不行使而灭失。具体到本案，依据上诉人与天水烟草公司2014年11月6日签订的甘肃省烟草公司天水市公司员工补充医疗保险计划补充协议中关于理赔申请所需材料的规定（十二、保险金的申请），被保险人申请理赔需提供医疗病历等证明和材料，而这些病历中均载明被保险人马燕芳的患病情况，故在2014年12月11日被保险人马燕芳向上诉人泰康甘肃公司以“补充住院医疗保险金”申请赔付2014年3月17日、8月28日、10月23日三次住院治疗费用时,泰康甘肃公司就应当知道被保险人马燕芳患有与本次事故相关的疾病，其在30天内未行使解除权，解除权灭失。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”的规定，上诉人泰康甘肃公司以被保险人马燕芳投保前已患有与本次事故相关的疾病，投保时没有履行如实告知的义务，故不予理赔的上诉理由不予支持。综上所述，上诉人泰康甘肃公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7540元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司甘肃分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 兰代理审判员 雒 璇代理审判员 郭子菲二〇一六年九月二十二日书 记 员 徐 艳