湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘01民终6058号
上诉人（原审原告）：熊某。
委托诉讼代理人：孙立平，湖南天地人律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：熊某甲。
委托诉讼代理人：孙立平，湖南天地人律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院。
法定代表人：孙虹，系该医院院长。
委托诉讼代理人：赵志兵，湖南银联律师事务所律师。
原审第三人：湘乡市尚如湖铁医院。
法定代表人：谭炜，系该医院院长。
原审第三人：湘乡市栗山镇卫生院。
法定代表人：易文。
委托诉讼代理人：王小果，湖南玉宇律师事务所律师。
上诉人熊某甲、熊某、中南大学湘雅医院因与原审第三人湘乡市尚如湖铁医院、湘乡市栗山镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院(2015)开民一初字第01013号民事判决，向本院提出上诉，本院于2017年8月9日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
熊某甲、熊某上诉请求：1、一审判决中南大学湘雅医院承担40%的赔偿责任明显过低，请求二审法院依法改判医方承担60%的赔偿责任；2、二审诉讼费用由中南大学湘雅医院承担。事实与理由：1、一审法院对司法鉴定意见的采信不当。一审法院第一次的委托鉴定程序合法、鉴定所依赖的资料经双方确认，该鉴定结论明确、合法有效，理应采信。且鉴定人在两次开庭时，皆出庭接受了质询，质询意见也进一步确认了鉴定意见。一审法院再次委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行补充鉴定错误。2、一审法院未全面就医方的医疗行为进行法律审查。医方在用药过程中违反药典、用药说明书的行为未作为裁量医方责任比例的参考因素，导致了医方承担的责任比例过低。3、患者为类风湿性关节炎早期，即使不治疗，也会有很长的存活期，如果中南大学湘雅医院在开处方时多说几句话，多告知几句不良反应的表现，就可以完全防止患者死亡的后果。综上，一审法院中南大学湘雅医院承担40%的赔偿责任明显过轻，请求二审法院依法改判中南大学湘雅医院承担60%的赔偿责任。
中南大学湘雅医院针对熊某甲、熊某的上诉辩称，鉴定机构对责任的划分进行了充分考虑，对药品的使用也进行了详细的认定，患者属于超过敏。药典是比较成熟，是经过多年的临床经验总结出来的，但相关的病历都是在不断发展的，临床用药也不断根据临床进行调整。
湘乡市栗山镇卫生院针对熊某甲、熊某的上诉辩称，一、熊某甲、熊某、中南大学湘雅医院在上诉中对责任的承担比例提起上诉，没有就卫生院提出上诉，请求维持一审判决。
湘乡市尚如湖铁医院针对熊某甲、熊某的上诉未发表答辩意见。
中南大学湘雅医院上诉请求：1、请求依法撤销一审判决，在查清事实的基础上依法改判；2、诉讼费及上诉费用进行合理分摊。事实与理由：一审法院对中南大学湘雅医院应承担40%的责任比例认定过高，请求依法改判。中南大学湘雅医院对患者左某的诊疗行为符合诊疗原则，对其开具的甲氨蝶呤针剂是患者疾病的一线治疗用药，符合药品说明书、诊疗指南的规定，且医嘱在当地医疗机构使用并交代了注意事项，已经尽到了高度注意义务，患者左某的死亡很可能是其自身体质对甲氨蝶呤高度敏感有关，出现的不良反应是一种超敏反应，极其罕见，难以预见，不能过度苛求医院的义务和责任。该观点在鉴定中心的补充鉴定意见中也得到了支持。因此，在中南大学湘雅医院对患者的诊断和开具药物的诊疗行为没有过错，并医嘱其回当地医疗机构用药，已经尽到了详尽的告知和高度谨慎的注意义务，且患者发生的是对药物的超过敏反应，属医疗意外，具有法定免责或减责事由的情况下，判决承担40%的责任是错误的。
熊某甲、熊某针对中南大学湘雅医院的上诉辩称，过敏反映是可以治疗的，即使是超敏反映只要用药及时、诊疗及时、及时停药就可以防止的。医方没有告知患者出现什么情况属于副作用，到医院进行治疗。患者在使用药品第一次后就出现了副作用，还在继续用药，是医方告知不到位所造成的。患者在过敏的抢救过程中延误不及时也是造成患者死亡的原因。鉴定中心的鉴定书确认中南大学湘雅医院在患者使用甲氨蝶呤是未充分告知患者，在院外注射的后果没有考虑，没有及时发现、处理，承担60%的责任。一审法院委托鉴定中心做的补充鉴定，该份鉴定意见没有进行质证，不能作为本案的判决依据。
湘乡市尚如湖铁医院针对中南大学湘雅医院的上诉未发表答辩意见。
湘乡市栗山镇卫生院针对中南大学湘雅医院的上诉辩称，熊某甲、熊某、中南大学湘雅医院在上诉中都针对责任的承担比例提起上诉，没有就卫生院提出上诉，请求二审法院维持一审判决。
熊某甲、熊某向一审法院起诉请求：一、中南大学湘雅医院依法赔偿熊某甲、熊某各项损失共计897196.9元；二、中南大学湘雅医院承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：患者左某2014年12月8日因“全身多关节肿痛4月”进入中南大学湘雅医院门诊治疗。经检查诊断为早期类风湿关节炎，予甲氨蝶呤等药物治疗。患者左某从中南大学湘雅医院领取药物甲氨蝶呤后，按医嘱分别于2014年12月11日、2014年12月18日、2014年12月25日在湘乡市尚如湖铁医院处静脉注射甲氨蝶呤。用药期间湘乡市尚如湖铁医院多次对左某进行了血常规等身体检查。药物注射使用期间，左某并未诉感明显不适，但出现“呕吐、瘙痒”。2014年12月16日，患者左某至退休医师黄定毅处开具中药处方治疗类风湿。2014年12月30日，因输液后全身瘙痒，呕吐一周，进食、饮水也诱发呕吐，患者左某再次至中南大学湘雅医院进行诊疗，收治于急诊抢救室。后患者左某病情迅速恶化，于2015年1月5日收治中心ICU，2015年1月13日家属同意自愿出院，2015年1月14日凌晨2时左右在回家途中去世。因认为中南大学湘雅医院对患者左某的诊疗存在过错，且无法就本案所涉纠纷赔偿问题达成一致，熊某甲、熊某故诉至一审法院，请求判如所请。
另查明，左某去世前户籍所在地为湖南省，其自1998年起长期居住于湖南省附494号，自2012年12月至2014年12月在湖南省华程大酒店打工。
还查明，熊某系左某的儿子，熊某甲系左某的丈夫。
案件审理过程中，一审法院依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心就本案所涉中南大学湘雅医院对熊某甲、熊某行的诊疗行为进行司法鉴定，并出具[2016]法鉴字第798号鉴定意见书，鉴定意见为：“根据所提供材料综合分析患者左某系甲氨蝶呤毒性反应继发免疫功能障碍、感染致全身多器官功能衰竭死亡可能性大。患者小剂量使用甲氨蝶呤治疗过程中出现的严重毒性反应与其个人体质对甲氨蝶呤高度敏感有关，可能是肌体对甲氨蝶呤的一种超敏感反应，但如密切监测血常规等检查及时发现、及时停药并经解毒及对症支持治疗病情可好转。医方中南大学湘雅医院在患者使用甲氨蝶呤时并未充分告知、未尽到高度注意义务，对患者在外院静脉注射治疗甲氨蝶呤脱离监管可能出现的毒性反应未充分预见，导致甲氨蝶呤不良反应未能及时发现、及时停药、及时处理，与患者死亡有因果关系，参与度酌情考虑为60%左右。”
因对该鉴定意见持有异议，中南大学湘雅医院遂向一审法院提出要求司法鉴定机构接受质询。在接受质询过程中，湖南省芙蓉司法鉴定中心相关鉴定人员并未就中南大学湘雅医院所提出的疑点作出充分合理的分析，一审法院遂同意中南大学湘雅医院申请鉴定机构对本次鉴定作出补充鉴定。湖南省芙蓉司法鉴定中心向一审法院出具书面复函称：“排除院外因素，并考虑患者自身对药物的不良反应应具有高度敏感性中南大学湘雅医院的医疗行为存在的不足主要是作为首诊医院未尽到详尽告知义务和高度谨慎的注意义务，其医疗过错因素在患者死亡中的参与度以不超过40%，且不低于30%为宜。”
一审法院认为，（一）中南大学湘雅医院的诊疗行为是否构成侵权及责任承担问题。考虑到中南大学湘雅医院作为首诊医院，在其病历或用药说明并未有关于甲氨蝶呤使用的注意事项的医嘱记载，其并未尽到诊疗行为详尽告和高度谨慎的注意义务；而患者自身对药物的不良反应具有高度敏感性也是患者最终死亡的重要参考因素，参考湖南省芙蓉司法鉴定中心作出的[2016]法鉴字第798号鉴定意见书及补充鉴定意见，一审法院酌定对于患者死亡，中南大学湘雅医院应承担40%的赔偿责任。（二）对于因本次事故造成熊某甲、熊某损失问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目，结合湖南省统计局公布的2016年统计数据及熊某甲、熊某的主张及提交的证据材料，对各项损失认定如下：
1、医疗费107732.5元，该费用有票据在卷佐证，一审法院予以确认。左某因本次诊疗纠纷共计花费医疗费167788.5元，因其中60056元已经经由医保报销，故左某因本次纠纷实际支出的医疗费为107732.5元（167788.5元-60056元）。
2、交通费1000元，考虑到左某实际居住地点不在长沙市，一审法院酌定交通费为1000元。
3、住院伙食补助费840元，左某共计住院14天，按照60元/天的标准计算，故住院伙食补助费为840元（60元/天×14天）。
4、死亡赔偿金576760元，经查明，左某自1998年起长期居住于湖南省附494号，自2012年12月至2014年12月在湖南省华程大酒店打工，故一审法院参照2015年度全省城镇居民人均可支配收入标准计算，死亡赔偿金损失为576760元（28838元/年×20年）。
5、误工费1263.2元，经查明，左某自2012年12月至2014年12月在湖南省华程大酒店打工，现左某因本次纠纷住院14天，故一审法院参照2015年度湖南省私营单位居民服务业在岗职工工资标准计算，误工费损失为1263.2元（32933元/年÷365天/年×14天）。
6、精神损害赔偿金50000元，考虑到左某死亡给熊某甲、熊某造成的较严重的身心伤害，故一审法院酌定该谨慎损害抚慰金赔偿金为50000元。
7、丧葬费26178.5元，参照2015年度湖南省城镇非私营单位从业人员年平均工资标准计算，丧葬费损失为26178.5元（52357元/年÷12个月/年×6个月）
上述损失共计763774.2元。
对于熊某甲、熊某所主张的住宿费损失，因左某前期门诊并无必要，2014年12月20日再次入院后也不会产生住宿费损失，故对于熊某甲、熊某的该项损失主张，一审法院不予支持。
对于熊某甲、熊某所主张的护理费损失，因熊某甲、熊某并未举证证明该护理费损失确实存在，故对于熊某甲、熊某的该项损失主张，一审法院不予支持。
对于熊某甲、熊某所主张的营养费损失，因熊某甲、熊某并未举证证明该营养费损失确实存在，故对于熊某甲、熊某的该项损失主张，一审法院不予支持。
按照一审法院所确认的责任承担标准，故一审法院确认中南大学湘雅医院应当向熊某甲、熊某赔偿各项损失共计305509.7元（763774.2元×40%）。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决：一、中南大学湘雅医院于本判决生效之日起十日内向熊某甲、熊某支付赔偿金305509.7元；二、驳回熊某甲、熊某的其他诉讼请求。一审案件受理费4197元，由熊某承担1000元，中南大学湘雅医院承担3197元；司法鉴定费5615元，由熊某承担1500元，中南大学湘雅医院承担4115元。
本院审理查明的事实与一审法院审理查明的事实一致。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，确定医疗单位是否承担民事责任及民事责任的大小，应从医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错、患者是否有损害后果、该过错与患者损害后果之间有无因果关系等方面进行审查。本案中，湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的湘芙蓉司法鉴定中心[2016]法鉴字第798号鉴定书对患者死亡原因进行分析、就中南大学湘雅医院在医疗过程中是否存在过错、过错行为与损害后果之间的因果关系及过程程度进行了鉴定，但中南大学湘雅医院提出患者在当地用药医院和患者在用药过程中对药物不良反应的处置是否尽到足够的注意义务提出异议，并申请一审法院对湖南省芙蓉司法鉴定中心认定的医疗过错与患者死亡因果关系的参与度为60%的结论进行补充鉴定。后湖南省芙蓉司法鉴定中心补充鉴定后出具《关于本鉴定中心[2016]临鉴字第798号鉴定意见书的补充鉴定意见》认为：一、“原鉴定意见中医疗过错参与度考虑为60%左右，是指患者所经历的整个医疗过程中所存在的医疗过错因素在患者死亡中所起作用的原因力大小，包括患者在院外注射甲氨蝶呤的医疗行为在内。……，排除院外因素，……，其医疗过错因素在患者死亡中的参与度以不超过40%，且不低于30%为宜。”故湖南省芙蓉司法鉴定中心补充意见在排除院外因素后，对中南大学湘雅医院的参与度重新考虑为不超过40%，且不低于30%为宜。在当事人未提交充分证据对上述补充鉴定予以反驳的情况下，一审法院根据本案其他事实和证据，确定中南大学湘雅医院对患者的死亡后果承担40%的赔偿责任处理得当，本院予以维持。关于熊某甲、熊某上诉称一审法院未对医方违反药典、用药说明的行为进行裁量的问题。经查，湖南省芙蓉司法鉴定中心出具的鉴定结论认为中南大学湘雅医院确定患者为“早期类风湿关节炎”诊断准确，医方在患者无明显禁忌情况下给予“甲氨蝶呤10mg每周静注一次×4次”未违反诊疗规定，且熊某甲、熊某在鉴定期间亦未能提供充分有效的证据证明中南大学湘雅医院用药有违药典，故本院对该主张不予支持。
综上所述，熊某甲、熊某、中南大学湘雅医院的上诉均不成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4197元，由熊某甲、熊某承担1000元，中南大学湘雅医院承担3197元。
本判决为终审判决。
审判长 张玉霞
审判员 袁 胜
审判员 张文欢
二〇一八年二月二十七日
书记员 文 慧
附相关法条：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。