四川省巴中市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）川19民终338号上诉人（原审原告）：刘海群，女，1980年11月15日出生，汉族，初中文化，个体工商户，住四川省巴中市巴州区。委托诉讼代理人：姜玉琼，女，1975年6月29日出生，汉族，初中文化，个体工商户，住四川省巴中市巴州区，系上诉人刘海群亲属。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司巴中支公司。住所地：四川省巴中市巴州区江北望王路骑梁咀商业城**号楼*号。负责人：陈湖斌，该支公司总经理。委托诉讼代理人：朱丽静，女，1992年9月2日出生，汉族，大学文化，该公司职工，住四川省盐边县。委托诉讼代理人：陈娇，女，1991年8月21日出生，汉族，大学文化，该公司职工，住重庆市开县。上诉人刘海群与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司巴中支公司（以下简称：平安人保巴中支公司）人寿保险合同纠纷一案，不服四川省巴中市巴州区人民法院（2017）川1902民初3907号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人刘海群的上诉请求：1.撤销四川省巴中市巴州区人民法院（2017）川1902民初3907号民事判决书，发回重审或依法改判；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、原判认定事实不清。上诉人刘海群因左肾肾功能衰竭切除左肾属于平安福人生保险中合同约定的重大疾病。二、川求实鉴（2017）文审临鉴8144号《法医学文证审查意见书》是被上诉人单方申请鉴定的，程序不合法，上诉人对该鉴定结论不予认可。上诉人认为该鉴定结论无任何意义，因在投保时，被上诉人没有要求上诉人到指定的医院体检，被上诉人理应承担缔约过失责任。被上诉人平安人保巴中支公司辩称:一、一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二、上诉人刘海群的手术不属于条款约定的“重大疾病保险”赔付范围。三、上诉人刘海群的手术属于条款约定的“先天性畸形、变形和染色体异常”免责范畴。四、上诉人刘海群左侧重复肾住院，属于《平安福重疾16》的责任免除范畴。五、争议条款对器官移植的要求完全符合行业标准。六、体检与本案无直接关系。七、本案属合同纠纷，被上诉人无侵权事实，所以对精神损失和财产损失不予赔偿。原审原告刘海群向一审法院的起诉请求：1.判令被告平安人保巴中支公司按合同约定赔付原告刘海群重大疾病基本医疗保险金额20万元，医疗费用29611元，器官移植手术费2万元，住院日额4400元，豁免加强版C16，豁免剩余各期保费；2.本着公平原则，原告请求精神赔偿4万元，间接财产损失4万元；3.判令被告承担损失费用。一审法院查明，2016年11月1日，原告刘海群在被告平安人保巴中支公司购买一份保障61万元的《平安福人身保险合同》，约定平安福重疾基本保险金额20万元；长期意外伤害保险20万元；平安福终身保险21万元；豁免C16；住院费用A2份，住院日额07条款20份；意外医疗A,年交保险费7577.16元，30年交费，保期终身。该保险合同中，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植术”；《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除第8项‘先天性畸形、变形和染色体异常（见7.25）：指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定’”。2016年11月8日，被告平安人保巴中支公司对原告刘海群购买的一份保障61万元的《平安福人身保险合同》进行电话回访，原告刘海群承认对《平安福人身保险合同》、《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个人渠道）投保提示书》、《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》进行了阅读并亲自签名和亲笔批注，对该份保险合同的保险责任和责任免除都进行了了解。2016年12月29日，原告刘海群在被告平安人保巴中支公司提供的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个人渠道）投保提示书》投保人签名栏签名刘海群。2016年12月29日，原告刘海群在被告平安人保巴中支公司提供的《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》投保人签名栏签名并亲笔批注：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2017年6月17日，原告刘海群因腰部疼痛难忍，送入巴中市中心医院急诊科住院治疗，2017年6月22日出院，出院时诊断为：1.左肾重复肾重度积水；2.肠梗阻；3.尿路感染；4.左侧胸腔积液。出院医嘱：上级医院进一步治疗。共开支治疗费用2231.66元。2017年6月24日，原告刘海群转入四川省人民医院急诊科住院治疗，2017年7月6日出院，出院时诊断为重复肾。共开支医疗费用26350.25元。2017年7月11日，原告刘海群再次到四川省人民医院住院急诊治疗，2017年7月24日病情好转出院，出院时诊断为左侧重复肾术后感染。共开支医疗费用8432.08元。2017年8月24日，原告刘海群向被告平安人保巴中支公司申请理赔。2017年9月8日，被告平安人保巴中支公司作出理赔决定通知书，通知：“共计赔付原告刘海群人民币1588.98元，经审核，被保险人（刘海群）本次事故不符合《平安福重疾16》、《豁免C16》条款约定的重大疾病的标准，故处理如上。另本次事故存在属于《住院日额07条款》、《住院费用A条款》条款约定的责任免除事项，故酌情处理如上”。2017年9月8日，被告平安人保巴中支公司将赔付原告刘海群人民币1588.98元通过农行（成都市分行）账户转款至原告刘海群的个人账户。2017年11月16日，经被告平安人保巴中支公司委托，四川求实司法鉴定所对原告刘海群的病情作出川求实鉴（2017）文审临鉴8144号《法医学文证审查意见书》。意见为：1.刘海群左侧重复肾切除术，不属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术”；2.刘海群所患左侧重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除的第8项‘先天性畸形、变形和染色体异常’”的范畴。一审审理中，原告刘海群变更诉讼请求将医疗费用由29611元增加为49611元，增加了20000元的急诊费，但并未提供对应的票据，原告刘海群认为已将此票据交与被告平安人保巴中支公司，但被告平安人保巴中支公司对此予以否认；原告刘海群将诉请中住院日额由4400元变更为8800元，理由是起诉时是按合同中一般疾病200元/天计算，实际应按重大疾病400元/天计算，故为8800元，被告平安人保巴中支公司对此予以否认，认为无论是4400元还是8800元都不符合合同约定，不应由被告平安人保巴中支公司承担。被告平安人保巴中支公司对原告刘海群当庭要求变更的这两项诉请金额，当庭表示不需要重新确定举证期限和重新确定开庭审理时间，同意继续开庭审理。对被告平安人保巴中支公司提供的川求实鉴（2017）文审临鉴8144号《法医学文证审查意见书》，原告刘海群虽表示不同意鉴定内容和意见，但经一审法院当庭询问，表示放弃重新鉴定申请。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定开始承担保险责任。本案原告刘海群按约缴纳保险金，履行投保义务后，在保险期内，被告平安人保巴中支公司对保险条款尽到了明确告知义务，且原告刘海群表示已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书、投保确认书，并签字确认了解本产品的特点和保单利益的不确定性，对所投保产品条款及产品说明书同意遵守，在被告平安人保巴中支公司的电话回访中，原告刘海群再次确认明白并同意上述条款内容。原告刘海群作为一名具有完全民事行为能力人的成年人，其在投保人身保险合同时应当知道签署相关文件的法律后果，其本身也应对合同中加黑加粗部分予以注意。故被告平安人保巴中支公司已尽到足够的提示和说明义务，涉案条款对双方当事人均具有法律效力。原告刘海群诉称并未真正阅读和知晓保险条款的内容的理由，一审法院依法不予采信。原告刘海群的病情，经四川求实司法鉴定所川求实鉴（2017）文审临鉴8144号《法医学文证审查意见书》认定为：1.刘海群左侧重复肾切除术，不属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术”；2.刘海群所患左侧重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除的第8项‘先天性畸形、变形和染色体异常’”的范畴。原告刘海群虽对该鉴定结论表示不服和异议，但在一审法院的释明下，原告刘海群不同意由一审法院组织再次进行鉴定。对四川求实司法鉴定所川求实鉴（2017）文审临鉴8144号法医学文证审查意见书的结论，根据证据规则，一审法院依法予以采信。原告刘海群所患左侧重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》“2.3责任免除的第8项‘先天性畸形、变形和染色体异常’”的范畴，不属于保险合同约定的“重大疾病”范围，无法享受豁免加强版及豁免剩余各期保费。被告平安人保巴中支公司向原告刘海群发出的理赔决定通知书，合理合法合规，一审法院依法予以采信。原告刘海群的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，根据证据规则，一审法院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告刘海群的诉讼请求。案件受理费6310元，由原告刘海群负担。二审中双方当事人都没有提交与本案有关的新证据；二审经审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点在于上诉人刘海群左侧重复肾切除术是否属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术”和所患左侧重复肾是否属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.3责任免除的第8项“先天性畸形、变形和染色体异常”的范畴。上诉人刘海群的病情，经巴中市中心医院和四川省人民医院诊断为重复肾。四川求实司法鉴定所对上诉人刘海群的病情作出川求实鉴（2017）文审临鉴8144号《法医学文证审查意见书》，该审查意见书分析说明刘海群的左侧重复肾，已行左侧重复肾切除术。根据《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项“重大器官移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植术”的释义，刘海群手术切除重复肾不属于器官移植范畴。刘海群的左侧重复肾属于先天性疾病。根据《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.3责任免除的第8项：先天性畸形、变形和染色体异常。7.25指被保险人出生时就具有的畸形、变形和染色体异常。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第十七条泌尿系统先天畸形包含肾脏的先天性畸形。刘海群所患左侧重复肾符合先天性畸形责任免除条款的范畴。审查意见：1.刘海群左侧重复肾切除术，不属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项“重大器官移植术或造血干细胞移植术”；2.刘海群所患左侧重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.3责任免除的第8项“先天性畸形、变形和染色体异常”的范畴。上诉人刘海群对该审查意见书，在一审庭审中，虽表示不予认可，但也明确表示不需要再次进行鉴定。对该《审查意见书》根据证据规则，本院依法予以采信。故上诉人刘海群左侧重复肾，不属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）条款》第七条“重大疾病释义”的第17项约定的“重大器官移植术或造血干细胞移植术”，其所患重复肾属于《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.3责任免除的第8项约定的“先天性畸形、变形和染色体异常”的范畴。被上诉人平安人保巴中支公司向上诉人刘海群作出的理赔决定通知书，本院依法予以采信。上诉人刘海群的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人刘海群上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费负担不变。二审案件受理费6310元，由上诉人刘海群负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 立审 判 员  赖 敏审 判 员  吴 全二〇一八年四月二十四日法官助理  朱 彬书 记 员  杨相国