上海市高级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪民再28号
抗诉机关：上海市人民检察院。
申诉人(一审原告、二审上诉人)：陶甲。
申诉人(一审原告、二审上诉人)：冷某。
上述两申诉人之共同委托代理人：袁克强，上海圆誉律师事务所律师。
上述两申诉人之共同委托代理人：徐嘉妮，上海圆誉律师事务所律师。
被申诉人(一审被告，二审被上诉人)：上海交通大学医学院附属瑞金医院。
法定代表人：瞿某某。
委托代理人：董某某。
委托代理人：盛某某。
申诉人陶甲、冷某因与被申诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市第二中级人民法院（2015）沪二中民一(民)再字第6号民事判决，向上海市人民检察院第二分院申诉。上海市人民检察院于2016年7月22日作出沪检民（行）监[2016]31000000034号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2016年8月11日作出（2016）沪民抗34号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，于2016年11月1日对本案进行了公开开庭审理。上海市人民检察院指派检察员黄某出庭。申诉人陶甲与申诉人陶甲、冷某共同委托代理人袁克强，被申诉人瑞金医院的委托代理人董某某、盛某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上海市人民检察院抗诉认为，《医疗事故处理条列》虽然是专门处理医疗事故的特别法，但作为行政法规，其效力低于《中华人民共和国民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。民法通则和人身损害赔偿解释均赋予死者亲属请求死亡赔偿金的权利，原审判决对陶甲、冷某在原审时提出的死亡赔偿金的诉讼请求未予支持，系适用法律错误。
本案再审中，申诉人陶甲、冷某认为，瑞金医院于2008年9月19日-9月29日抢救患者牟某某过程中使用过量药物，致患者死亡。在先后参与抢救的20余名医生中，马某、李某某、陆某、张某某、刘某某、韩某某等五名医生和一名护士不具有行医、护理资质，属非法行医。2008年9月19日的影像诊断报告无审核医生签名和审核时间，亦未加盖放射科报告专用章。此外，瑞金医院没有对患者牟某某及时救治并故意隐瞒或销毁护理记录。故要求根据民法通则、侵权责任法及人身损害赔偿解释的规定，判决瑞金医院全额赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）4,849.30元、误工费20,000元，护理费1,846.53元、交通费9,000元、住院伙食补助费440元、营养费440元、丧葬费30,216元、死亡赔偿金238,550元、精神抚慰金183,120元、鉴定费3,500元，律师服务费32,000元（其中律师服务费6000元属再审期间新增费用），合计523,961.83元。
被申诉人瑞金医院辩称，患者牟某某死亡前，申诉人陶甲曾签字放弃对其救治。马某等医生及刘某某护士具有行医、护理资质。患者死亡原因与医生韩某某放射行为、护士刘某某护理行为无关联。抢救室与住院病人不同，医院对抢救病人不单独建立护理记录，不存在隐瞒或销毁护理记录的问题。根据《医疗事故处理条例》的规定，医院的赔偿范围不包括死亡赔偿金和营养费。按照鉴定报告的意见，原审判决要求瑞金医院承担45%的赔偿责任已超出医院如有过错应承担不超过30%的次要责任的范围。要求驳回陶甲、冷某的再审请求，维持原审判决。
2010年7月26日，原告陶甲、陶乙向上海市黄浦区人民法院起诉称，陶甲系患者牟某某的女儿，患者于2008年9月19日因XX至瑞金医院急诊。根据上海第二医科大学附属第九人民医院的无创伤血管检查，XX是由患者XXXXXXXX造成的，但被告却诊断为XXX、XXXXX，并长时间使用“米力农”、“欣康”、“凯时”等药物，造成患者血压升高。在诊疗过程中，参与治疗的诸多医生中，有的医生没有相应的资质，有的护理人员亦无资质。同年9月29日，患者血压升高，被告又未能按照急诊监护的护理规范对患者进行监护。在抢救过程中，被告在患者生命指征尚可的情况下，未能及时采取有效救治措施，致使患者于当日死亡。原告认为，被告在对患者治疗过程中，由于没有资质的医生和护理人员参与治疗护理。在没有明确诊断患者病情的情况下，对患者长时间、大剂量、多种药物混合输液，且患者有XX病史，禁忌使用“米力农”等药物,但被告仍违规使用。对患者进行抢救过程中，违反医疗常规，没有主治医师或主任医生参与抢救，导致患者死亡。患者死亡后，在患者家属对患者死因提出异议的情况下，未对患者进行尸检。被告的上述过错行为侵害了患者的合法权益，故要求被告赔偿原告医疗费10,000元、死亡赔偿金48,000元、丧葬费10,000元、误工费1,000元、交通费1,000元、精神损害抚慰金10,000元。
上海市黄浦区人民法院于2012年11月26日作出（2010）卢民一（民）初字第1582号民事判决：驳回原告陶甲、陶乙的诉讼请求。
陶甲、陶乙不服，向上海市第二中级人民法院提出上诉。
上海市第二中级人民法院于2013年4月23日作出（2013）沪二中民一（民）终字第670号民事判决：驳回上诉，维持原判。
陶甲、陶乙仍不服，向本院申请再审。
本院于2014年8月29日作出（2013）沪高民一（民）申字第1260号民事裁定：指令上海市第二中级人民法院再审本案；再审期间，中止原判决的执行。
上海市第二中级人民法院于2014年12月8日作出（2014）沪二中民一（民）再终字第19号民事裁定：撤销上海市第二中级人民法院（2013）沪二中民一（民）终字第670号民事判决及上海市黄浦区人民法院（2010）卢民一（民）初字第1582号民事判决；本案发回上海市黄浦区人民法院重审。
上海市黄浦区人民法院一审重审中，原告陶甲、冷某除坚持原审的事实和理由外，根据再审期间上海市医学会医疗事故鉴定结论，调整诉讼请求，要求赔偿医疗费4,849.30元、住院伙食补贴费440元、陪护费1,846.53元、丧葬费30,216元、交通费、通讯费、复印费等9,000元、营养费440元、死亡赔偿金238,850元、精神抚慰金183,120元、误工费20,000元、律师服务费26,000元。
被告瑞金医院辩称，2008年9月19日，患者因XX、XXXX到被告医院急诊。被告为患者进行了相关检查，将患者转入急诊内科继续治疗。被告诊断为XXX、XXX、XXXXX，并予以对症治疗。由于患者年老体弱，同时患有多种疾病，病情一直无法得到控制，于同年9月29日下午15时许经抢救无效死亡。被告在诊疗过程中，并不存在没有行医资质的医生参与治疗的情况。使用“米力农”、“欣康”等药物具有用药指征，药物的用量也符合规定。被告已经及时对患者进行了抢救，抢救处理亦符合医疗规范。原审期间进行的医疗事故鉴定结论也证实了被告在诊疗过程中不存在任何医疗过错行为。原审期间，由于原告的原因，造成再次医疗事故鉴定无法进行，原告应当承担由此产生的不利后果。本案再审期间，法院再次委托进行的医疗事故鉴定，程序不合法，被告不予认可。退一步，如果法院确认该鉴定结论的证明效力，也应当根据相关规定，由被告承担不超出30％的次要责任。
上海市黄浦区人民法院一审重审后查明，陶甲、陶乙系患者牟某某之女，冷某系患者牟某某之外孙。患者牟某某因“XX、XXXX3天余”，于2008年9月19日3时24分至瑞金医院神经内科急诊。4时16分经内科急诊，诊断：XXX、XX、XXXXX，并给予相应的治疗，当天患者留院观察。9月20日1时心内科二班会诊，诊断：XX，XXXXX，XXXXX、XX。9时30分心内科诊断：XXXX、XXX、XXXXX等。告知家属：病重、降压、扩冠等。2008年9月19日-9月29日患者均在瑞金医院急诊治疗。2008年9月29日7时55分诊断：XXXXX、XXXXX、XX、XXX。12时手测血压170/70mmHg，心率100次/分，调整Isoket泵速至8ml/h，继续观察。12时30分米力农泵速至6ml/h。14时T不升。15时20分患者点头样呼吸，呼之不应。再告病危，家属放弃气管插管。15时57分，患者呼吸停止、心跳停止，心电图为一直线。瑞金医院宣布患者死亡。居民死亡医学证明书记载患者的死亡原因：XXXXXXX，XXX，XXX，XXXX。患者由于上述治疗行为而花费了相应的医疗费用。
陶甲曾多次向上海市卫生局要求查询当时参与对患者治疗的瑞金医院医生的医师资质及执业注册信息，上海市卫生局亦给予了书面回复。根据瑞金医院向法院提供的医师执业证复印件、医师执业注册信息等证据材料，盛某某、马某、陆某、李某某、张某某均具有医师执业资质，且李某某、张某某为外地医院在瑞金医院的进修医师。
上海市医学会于2014年6月18日出具了沪医鉴〔2014〕011号医疗事故技术鉴定书。鉴定分析认为，患者因“XX、XXXX三天”至瑞金医院急诊，考虑：XX、XXX、XXX、XXXXX。予以强心、扩冠、抗凝、降压等治疗10天后经抢救无效死亡。1、“XXX、XXXXX”诊断成立。患者既往有XX史及长期XXX史，心电图提示ST段抬高，室内传导阻滞，有XXXXX的基础因素。2008年9月24日心超提示射血分数36%，进一步证实上述诊断。2、“米力农”、“欣康”应用指征不强。根据药品说明书，米力农适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。医方未按照药品说明书，直接给予米力农治疗XXXX，且应用欣康持续时间过长，治疗欠妥，与患者最终死亡有一定的因果关系。3、同一补液中混用五种药物无依据。根据法院送鉴病史资料，9月19日病史记录，医方开具医嘱：欣康、米力农、参附等药物各分别加于250ml生理盐水静滴，并无混用依据。4、9月29日病情发生变化(血压处于170/70mmHg)时，医方将Isoket泵速调整至8ml/h，米力农泵速调整至6ml/h，不属于快速滴注范畴，与患者死亡无直接因果关系。5、死因分析：患者有长期、严重的XXX疾病基础，存在XXXXXXX的基础因素，是死亡因素之一。而医生对此风险考虑不足，患者9月19日首次就诊后，医方予以连续17小时的生理盐水补液治疗，有诱发XXXXX发生的可能。后续治疗效果欠佳，与自身复杂的病情及上述医方诊疗缺陷均相关。但因未作尸解，确切死因不能明确。鉴定结论：牟某某与瑞金医院医疗争议构成医疗事故。
根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
患者牟某某死亡时，其父母、丈夫均已于之前死亡。牟某某留有女儿三人：长女陶甲(曾用名陶丙)即陶甲、次女陶丁(曾用名陶戊)、三女陶乙(曾用名陶己)。陶丁赴外地插队，1969年迁至安徽省桐城县大枫公社，现情况不详。三女陶乙于2013年3月21日死亡，留有儿子冷某。其夫王某某，户籍所在地本市长宁区仙霞路XXX弄X号XXX室，与其联系未果，居住地不详。
重审中，经核算，陶甲支付患者住院期间医疗费4,849.30元、交通费、特快专递、邮费、通讯费、打印复印费6,660元、律师服务费10,000元、医疗争议鉴定费3,500元。
上海市黄浦区人民法院一审重审后认为，本案系医疗事故人身损害赔偿纠纷。患者牟某某在瑞金医院急诊观察、治疗，十天后经抢救无效死亡。陶甲、冷某作为患者的第一顺序法定继承人和转继承人的代表，有权向瑞金医院提出医疗损害赔偿请求。瑞金医院对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，瑞金医院医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系，是否属于医疗事故，事故等级及责任程度，是较为复杂的专业问题。根据《医疗事故处理条例》的规定，应当由专业机构进行科学鉴定。对于原审期间委托得到的鉴定结论，陶甲、陶乙持有异议，并提出了复核鉴定申请，因信任原因未及时提供鉴定材料。原审未进行相应的后果释明，存在不足。陶甲、陶乙于申请再审期间，再次申请复核鉴定，并不违反法律禁止性规定。上海市医学会受委托作出的鉴定结论合法、有效。本案医疗争议应属一级甲等医疗事故。根据医疗事故鉴定结论分析，患者牟某某有长期、严重的XXX疾病基础，并存在XXXXXXX的基础因素，是死亡因素之一。而瑞金医院医生对此风险考虑不足，应用“米力农”、“欣康”药物指征不强，期间予以连续17小时的生理盐水补液治疗，有诱发XXXXX发生的可能。故而患者死亡与自身复杂的病情及瑞金医院诊疗缺陷均有关。根据上述分析，一审法院认为，在鉴定结论认为瑞金医院应承担次要责任的基础上，宜确定瑞金医院承担45%赔偿责任为妥。陶甲、冷某认为，瑞金医院对患者病情诊断不明确、用药不当、治疗和护理违反诊疗规范、隐匿护理病史等过错直接导致患者的死亡，应当承担全部赔偿责任的意见，并无充足的事实依据，法院难以采信。瑞金医院应赔偿的项目范围包括：医疗费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、丧葬费、精神损害抚慰金和律师服务费。其中医疗费、律师服务费根据陶甲、陶乙提供的有效票据确定。住院伙食补助费、陪护费、丧葬费和精神损害抚慰金，根据本案审理时的人身侵权赔偿标准确定。陶甲、陶乙主张交通费、特快专递、邮费、通讯费、打印复印费9,000元（单据金额为6,000元），但该费用绝大部分产生于患者死亡后的诉讼、信访，陶甲、陶乙要求全额赔偿，缺乏法律依据，应酌情确定600元。患者死亡发生在2008年9月，应当适用当时的法律、法规。而《中华人民共和国侵权责任法》规定的死亡赔偿金，应当适用于2010年7月1日该法施行之后发生的损害后果。故陶甲、陶乙要赔偿的营养费、死亡赔偿金，不在《医疗事故处理条列》的赔偿项目之中，不予支持。陶甲主张赔偿的误工费，因陶甲系退休人员，又没有另行务工的误工证明，且该项目与陪护费重复，依法不予支持。再审期间，陶甲、陶乙支出的鉴定费，根据鉴定结论，应由瑞金医院全额赔偿。此外，由于患者牟某某死亡，其他法定继承人不详，赔偿款由陶甲、冷某保管。据此一审重审后于2015年3月25日作出（2015）黄浦民一（民）再重字第1号民事判决：瑞金医院应赔偿因患者牟某某死亡所产生的医疗费4,849.30元、住院伙食补助费220元、陪护费440元、交通费600元、丧葬费30,216元、精神抚慰金183,120元、律师服务费10,000元，合计229,445.30元中的45%即103,250.39元和鉴定费3,500元，该两项款项合计106,750.39元由瑞金医院于判决生效之日起十日内给付陶甲、冷某保管。案件受理费550元、鉴定费3,500元，由陶甲、冷某负担303元，瑞金医院负担3,747元。
一审判决后，陶甲、冷某不服，向上海市第二中级人民法院提起上诉。
陶甲、冷某上诉称，一审未支持其误工费、营养费、死亡赔偿金，未按照规定赔偿陪护费、律师费，诊治医生马某等没有行医资质，瑞金医院没有对患者及时救治及一审按照45%比例所作出的判决不当。请求二审判令支持其在重审一审时的全部诉讼请求。
瑞金医院辩称，患者死亡前20多分钟，陶甲签字放弃对其救治。对于误工费损失，陶甲未能提供相关证据证明。请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
上海市第二中级人民法院二审查明，确认一审查明的事实属实。
二审中，瑞金医院就陪护费一节表示同意陶甲、冷某提出的1,846.53元诉请，按照45%的比例向陶甲、冷某赔偿831元。
上海市第二中级人民法院二审认为，公民的生命健康权受到法律保护，在医疗纠纷中，医院的医疗行为存在过失，侵害他人生命健康权的，应当承担相应的责任。上诉人陶甲、冷某作为患者的第一顺序法定继承人和转继承人的代表，有权向瑞金医院提出医疗赔偿请求。本案所涉的医疗事故发生在2008年，不能适用2010年颁布的《中华人民共和国侵权责任法》。2003年颁布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》是指适用于一般的损害赔偿案件，司法实践中尚不能适用于医疗损害赔偿案件，而2002年颁布的《医疗事故处理条例》是迄今为止专门处理医疗损害事故案件的法规，故本案应按照《医疗事故处理条例》规定处理。因该法规中没有列入营养费和死亡赔偿金的赔偿项目，故一审对此两项诉请未予支持并无不当。陶甲系退休人员，有固定的退休收入，其母亲住院治疗以及去世期间作为子女予以照顾，并不影响其正常的退休收入。陶甲对于其传授气功的辩称，未能举证相关证据证实，故该项诉请重审一审未予支持亦无不当。二审中，瑞金医院就陪护费一节同意上诉人的诉请即1,846.53元、按照45%的比例计831元向上诉人作出赔偿，予以准许。就律师费一节，重审一审根据陶甲提供的证据材料依法作出的判决于法有据，该上诉理由难以成立。现有证据材料能够证实马某等医生具备医生的执业资质，上诉人这一理由同样不能成立。瑞金医院举证患者牟某某病危时，陶甲在《就医记录》签字确认了医生对患者牟某某的抢救措施。显见该项上诉理由与事实不符，亦不能成立。上诉人提出，瑞金医院应当全额赔偿，而瑞金医院辩称按照相关文件规定，承担赔偿责任的比例不应超过30%，现法院按照45%下判已经过高。案件审理中，上海市医学会作出的鉴定结论为：牟某某与瑞金医院医疗争议构成医疗事故，医方承担次要责任。在此前提下，重审一审根据鉴定结论分析认为医生对风险考虑不足，综合各类因素认定瑞金医院按照45%的比例适当，上诉人要求全额赔偿无事实及法律依据，不予支持。
综上，一审法院重审查明的事实清楚。鉴于瑞金医院就陪护费一节同意向上诉人赔偿831元，予以准许。二审法院于2015年10月12日作出（2015）沪二中民一（民）再字第6号民事判决：一、撤销上海市黄浦区人民法院(2015)黄浦民一(民)再重字第1号民事判决；二、瑞金医院应赔偿因患者牟某某死亡所产生的医疗费4,849.30元、住院伙食补助费220元、陪护费1,846.53元、交通费600元、丧葬费30,216元、精神抚慰金183,120元、律师服务费10,000元，合计230，851.83元中的45%即103,883.32元和鉴定费3,500元，该两项款项合计107,383.32元由瑞金医院于判决生效之日起十日内给付陶甲、冷某保管。二审案件受理费550元，由陶甲、冷某负担132元，瑞金医院负担418元.
二审判决后，陶甲、冷某向检察机关申诉.
本院经再审查明，原审查明的事实属实.
根据检察机关的抗诉意见，结合双方的诉辩主张，本案的争议焦点为：本案是否适用《医疗事故处理条例》，赔偿范围是否包括死亡赔偿金和营养费；陶甲主张在其照顾患者住院期间另行损失误工费20,000元及再审期间新增律师服务费6000元是否应予支持；瑞金医院是否存在过错，应承担何种责任。
本院再审认为，国务院于2002年4月4日颁布并于2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》，是为了准确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展而制定的专门处理医疗事故的特别法。故患者于2008年9月19日-9月29日入院抢救期间发生死亡所引起的医疗损害责任纠纷，应当适用国务院颁布的《医疗事故处理条例》。根据该条例的规定，本案医院赔偿范围不包括死亡赔偿金和营养费。申诉人要求瑞金医院根据民法通则、侵权责任法及人身损害赔偿解释的规定，赔偿死亡赔偿金238,550元，营养费440元，缺乏法律依据，本院不予支持；陶甲系退休人员，其主张在照顾其母亲牟某某住院期间另行损失误工费20,000元，因未提供充分有效的证据予以佐证，本院难以采信；再审期间，申诉人要求瑞金医院赔偿其在诉讼中新增律师服务费6000元，因该项再审请求超出一审重审时的诉讼请求范围，本院不予审理；瑞金医院多次举证患者病危时，医生在《就医记录》上写下：“再告病危，家属放弃气管插管”等内容，陶甲作为家属在该记录上签字确认。经查，情况属实。申诉人认为瑞金医院对患者放弃治疗，与事实不符，本院不予采纳。根据原审查明的事实及双方当事人所提供的医师执业注册等信息显示，2008年9月19日-9月29日，马某、李某某、张某某、陆某具有相应医师执业资质，申诉人认为，瑞金医院系非法行医，依据不足，本院不予采信。患者死亡原因与韩某某放射行为、刘某某护理行为无关联，但韩某某作为瑞金医院放射科医生，于2008年9月19日为患者出具的影像诊断报告中无审核医生签名，亦未加盖放射科报告专用章。刘某某虽于2009年3月持有护士执业证书，但刘某某于2008年9月19日-9月29日从事护士工作时没有取得护士执业证书。本案虽未有证据证明瑞金医院有故意隐瞒或销毁护理记录的所为，但作为医方解释在抢救该类特殊患者期间医院是不要求单独建立护理记录的抗辩理由，与医疗常规的有关精神不符。可见瑞金医院在医疗行为和管理秩序上确实存在不规范之处。本案医疗争议属于一级甲等医疗事故，根据医疗事故鉴定意见分析，患者死亡与自身复杂的病情及瑞金医院诊疗行为有关。原审法院在鉴定结论认为瑞金医院应承担次要责任的基础上，结合本案查明的案件事实，综合判定瑞金医院应承担45%的赔偿责任，并无不当。再审中，申诉人要求瑞金医院承担全部赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院难以支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第四百零五条第一款之规定，判决如下：
维持上海市第二中级人民法院（2015）沪二中民一(民)再字第6号民事判决。
原一、二审案件受理费、鉴定费的负担不变。
本判决为终审判决。
审判长 沈盈姿
审判员 阴家华
审判员 陈 岚
二〇一七年六月十九日
书记员 刘 霞
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第四百零五条人民法院审理再审案件应当围绕再审请求进行。当事人的再审请求超出原审诉讼请求的，不予审理；符合另案诉讼条件的，告知当事人可以另行起诉。