吉林高新技术产业开发区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）吉高新民一初字第29号
原告：王影，男，1960年8月23日生，汉族，农民，住吉林市龙潭区。
委托代理人：郭鹏云，吉林明达伟业律师事务所律师。
被告：吉林市网络医院，住所地吉林高新技术产业开发区深圳街*号。
法定代表人：于治洲，院长。
委托代理人：张允海，吉林雪柳律师事务所律师。
委托代理人：滕旭辉，该院副院长。
原告王影诉被告吉林市网络医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王影及其委托代理人郭鹏云，被告吉林市网络医院委托代理人张允海、滕旭辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王影诉称：2012年10月12日，被告在吉林市乌拉街东窑一社进行宣传对享受农村合作医疗的患者的小手术进行免费治疗，患者只需交纳300元伙食费即可。原告听信被告工作人员的宣传乘坐被告的车辆于当日中午到被告医院就医。原告告知被告单位医生张金龙其右下腹疼痛4天，被告医院初步诊断原告为急性阑尾炎。10月13日被告医院医生向原告实施了阑尾切除术，手术进行了2个多小时。术后原告感觉腹部疼痛的忍受不了，被告组织人员又于10月14日对原告实施了剖腹探查术。术后诊断原告为泛发型腹膜炎、肠粘连、小肠破裂。14日手术后原告的身体一直不见好转，10月19日被告为了避免出现问题与原告协商并达成协议将原告转院到吉林市中心医院，被告承担住院医药费，待病情稳定后再转回被告处。
由于原告系农民工，住院治疗导致其无法支付住院的多项支出，因此原告在11月2日找到被告要求其支付原告的住院伙食费，在高新区卫生部门的介入下，被告才同意支付原告住院伙食费。在随后期间原告多次找到被告要求其承担医疗事故的责任，但被告认为其行为是四级医疗事故仅能赔偿原告40000元，扣除原告的医药费、伙食补助费仅能给付原告10000余元。
综上所述，由于被告方医务人员术前检查不全面、诊断与病情不符、在手术过程中严重失职造成原告小肠破裂，且有篡改病历的行为，其行为已构成对原告的健康权利的侵害。故提起诉讼，请人民法院维护原告方的合法权益。现请求法院判令：判令被告赔偿误工费11231.12元、住院伙食补助费1700元（共计4000元，其中被告已经支付2300元）、陪护费13600元、精神损害抚慰金5000元、伤残赔偿金34392.68元、被扶养人生活费8660.64元、鉴定费7431.75元、交通费300元、复印费96元、处理案件必要费用1314.28元，以上共计84026.47元。诉讼费由被告承担。
被告辩称：一、原告起诉的医疗损害的基本事实存在。对此，原告已经举出了相关证据，被告也没有异议。二、被告对原告疾病的治疗是积极认真的。1、原告确实患有阑尾炎，且病情较为危重。在初诊中，原告即自称腹部疼痛已经长达四天之久，经过检查病情属实。阑尾炎虽算不上特别重大、疑难疾病，但如果治疗不及时，发生穿孔，极易形成更为严重的病变，因阑尾炎穿孔救治不及时而造成死亡的病历并非罕见。2、被告为原告进行手术前，依法依规进行了告知，交代了可能出现的包括心脏突停、危及生命等危险和可能造成肠管等副损伤。并由原告及其家属李丽梅签字确认“同意手术”。在手术中又确实发现原告已经出现较为广泛的肠粘连，主刀医生对粘连部分进行十分认真的剥离，最后行阑尾切除术。众所周知，一般正常的阑尾手术只需四、五十分钟，多说一个多小时，而原告的手术却用了二个多小时，可见手术的难度和医生的认真程度。3、原告病情恶化，被告采取积极资料措施及时、有力。原告手术第二天，出现不良反应，被告立即采取了积极治疗措施，不但请了吉林市最知名的北华大学附属医院、吉林市中心医院的专家会诊，而且，立即采取措施，由著名专家亲自主刀对原告进行剖腹探查并对穿孔小肠进行修复。4、被告还为原告治疗了其他的疾病，被告为了对原告负责在征得原告同意后将原告转入吉林市中心医院治疗。此间又发现原告有多种疾病。由中心医院采取了多项治疗措施，并且被告支付了治疗费用。三、关于原告评定伤残等级应该适应的标准。在我国现行的伤残等级中有三个标准，本次司法鉴定适用标准不当，鉴定结果有误。在我国目前关于人身损害司法鉴定方面实际适用三个标准：一是交通肇事适用《交通肇事鉴定标准》；二是工伤和职业病适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致病等级》即GBT16180-2006b标准；三是医疗事故和医疗纠纷适用《医疗事故分级标准（试行）》。涉及本案中原告的治疗情况《司法鉴定意见书》是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致病等级》即GBT16180-2006b标准（2007年5月1日实施）中的“小肠修补术后”评定为九级伤残，而按照《医疗事故分级标准（试行）》却只能评定为三级戊等医疗事故（器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：……。5、损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍）或者四级医疗事故。按照本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级考虑，原告只有评定为十级甚至不构成伤残。因此，司法鉴定中关于伤残等级的评定是不正确的。四、关于鉴定书中的原因力的评定不当。正如司法鉴定意见书中所述，医疗行为造成患者人身损害的原因百分比的规定：“医疗行为直接导致不良后果”，这种情形意味着医疗行为对患者造成的人身损害具有100%的原因力。主要由医疗行为导致的不良后果，这意味着医疗行为对患者造成的人身损害具有75%的原因力.医疗行为与其他同原因共同导致，这种情形意味着医疗行为与其他原因共同导致患者损害的出现，而任何一个因素单独存在时都不会出现这种不良后果。在这种情况下，我们可以判定医疗行为对造成患者的人身损害具有50%的原因力。本案中，在手术前原告就已经腹部疼痛四天，术中又发现广泛性肠粘连，找到阑尾都困难。手术医生经过二个多小时才完成剥离和切除。因此，原告的不良后果既不排除医生的过失，即没有及时发现穿孔，也不排除病情严重、复杂的因素。这和正常的切除阑尾将小肠弄破以及在治疗和切除阑尾中没有严重的肠粘连应该有所区别。因此，司法鉴定意见书确认为医方100%原因力显然不当，应为50%，至多75%。5、按照规定依法赔偿。6、建议双方进行调解。
原告为证实其主张成立向本院出示了如下证据：
1、原告的户口本复印件。证明原告的基本信息及扶养孙子的事实。
2、吉林市网络医院病历,吉林市中心医院病历，吉林市中心医院出院疾病诊断书。证明原告在吉林市网络医院住院7天，吉林市中心医院住院73天的事实以及中心医院医生出院后建议休息两周的事实。
3、吉林市博信司法鉴定中心司法鉴定意见书。证明配合证据二证明被告对于诊疗过程中存在过错，医疗过错（小肠破裂）行为在损害结果中的责任程度为100%，阑尾切除术后小肠破裂，并行剖腹探查术、小肠破裂修补术。评定九级伤残的事实。
被告质证，证据1原告是农民及抚养孙子的事实无异议；证据2真实性无异议；证据3有异议，原告的病情复杂，存在肠管粘连的记录，医疗过错行为在损害结果中的责任程度不构成100%，原告也不能构成九级伤残。
4、2013年1月28日律师调取的张金龙、张德有医师执业证书，证明经调查张金龙具备医师执业证书，张德有不具备医师执业证书。
5、吉林市骄阳建筑装修有限责任公司证明，2012年7-9月工资表。证明原告在吉林市骄阳建筑装修有限责任公司担任保管员，每月工资2700元的事实。
6、鉴定费发票1张；吉林医药学院附属医院票据3份，证明原告支付鉴定费7431.75元的事实【鉴定费7100元，化验费、抽血、验尿103元、225.75元，挂号费3元）】。
7、吉林市网络医院吉林省服务业医疗票据1张，复印病历票据2张。证明原告在被告处住院花费300元医药费的事实及复印病历花费96元的事实。
被告质证，证据4真实性无异议，医院的手术主刀医生必须有执业证书，助手可以是实习医生和进修医生；证据5真实性无法确认，对出具的单位应该进行核实，原告应该提供工资表，也证明不了原告长期打工；证据6有异议，鉴定机构对原告要求丙型肝炎进行鉴定的请求是不支持的，费用应该由原告自行承担；证据7真实性无异议，经过手术原告阑尾炎已经被治愈，此部分的费用是合理的，原告不应该再向被告索要。
8、照片7张，证明被告实施剖腹探查术后造成的身体损害后果。
被告质证，证据8真实性无异议。
证据1，被告无异议，本院予以确认；证据2，被告无异议，本院予以确认；证据3，虽被告有异议，但无相反证据予以证明，本院对该证据予以确认；证据4，被告并未予以否认，本院对其真实性予以确认；证据5，被告虽有异议，但无相反证据予以证明，本院对该证据予以确认；证据6，被告有异议，但无相反证据予以证明，本院对该证据予以确认；证据7，原告交纳的300元，在原告第一次阑尾炎手术时，已经支出，原告现在的伤情是因被告在给原告进行第二次手术时存在过错，故该医疗费与本案无关联性，且原告庭审中表示不向被告主张该笔费用，故本院对其真实性予以确认。对复印费，因与本案不是同一法律关系，本院不予确认；证据8，因被告无异议，本院对其真实性予以确认。
被告为证实其主张成立向本院提供如下证据：
1、原告入院记录，证明原告右下腹腹痛4天，诊断为阑尾炎，发病时间长，存在危险性，原告签字并按印确认。
2、原告病程记录，证明原告入院化验发现患有丙型肝炎，输尿管结石。
3、手术知情同意书，证明被告对原告在术中存在的风险进行告知，原告家属签名按印，患者和家属对手术的风险是知情的。
4、手术记录，证明被告为原告实施阑尾炎手术的经过，原告术前存在腹腔粘连，手术时间长，主刀医生是附属医院的医生，有几十年的手术经验，为原告手术过程中主刀医生仔细检查原告的腹膜及小肠无异常后才关腹，原告术后存在腹胀，可能导致小肠破裂。
原告质证，证据1在入院记录中可以证明原告没有患有丙肝，被告在诊疗过程中误诊；证据2从原告入院的多次检查中没有患有丙肝的记录，被告存在误诊行为；证据3第四项术后可能出现的并发症和合并症2、术后肠粘连和肠梗阻……，后面附的肠瘘是后填写的，被告存在篡改病历的行为，应该承担医疗过错的损害后果；证据4被告的行为导致原告出现肠瘘，充分证明被告对原告诊疗过程中有过错，第一次手术过程中没有书写原告有肠瘘的情况，第二次手术有记载原告有肠瘘，是因为被告的阑尾炎切除术导致原告肠瘘。
5、第二次手术时手术知情同意书，证明被告已经告知原告术后存在的并发症和合并症，由医生和患者家属签字确认，患者充分理解和同意手术具有一定的风险。
6、2012年10月14日13：05分手术记录，证明原告第一次阑尾炎手术时粘连，被告采取措施积极。
7、吉林市中心医院检验报告单，证明原告有慢性丙肝等疾病，建议休息2周，没有发现有关胸腔积液和左侧腹股沟疝的检查，原告的阑尾炎已经治愈，原告的其他疾病都不是被告所致。
8、交款票据，证明被告给原告向中心医院支付了医药费26000元，网络医院医疗费3900元。
9、司法鉴定意见书，证明原告进行鉴定的项目是多项，鉴定结果是评残一项，没有后续治疗费，关于后续治疗费的鉴定费应该由原告承担，在鉴定中引用了通用的关于原因力的说法、比例的说法，如果全部由医疗机构造成，原因力认定为100%，如果主要由医疗机构造成的，医疗机构承担75%，如果是共同造成的结果，各自承担50%的责任，在医疗中原告有阑尾炎，长达4天之久，在开始手术时发现原告存在广泛的粘连，找不到阑尾，经过2个多小时才找到阑尾进行剥离，原告的病情复杂，造成这样的结果，不排除医疗结构的责任，也不排除由于原告病情严重造成的责任。关于适用标准问题，本案发生在医疗中，应该适用医疗事故鉴定标准。
原告质证，证据5结合证据3可以看出肠瘘是后填写的，被告存在造假行为；证据6依据病历记录书写规范，手术记录是指手术者书写的反映手术的一般情况，手术经过书中发现及处理情况的特殊记录，应该在术后24小时内完成，应有患者签名，被告提供的手术记录只有第二助手签名，没有手术者签名，不符合病历书写规范，被告在管理中存在不规范及管理漏洞；证据7真实性提出异议，此期间原告在网络医院住院，中心医院接收时间是9：50分，原告如何在4分钟之内从网络医院到中心医院的，被告在病历中存在造假行为；证据8复印件，真实性无法确认；证据9真实性无异议，原因力来说导致本次原告遭受重大损伤是由于原告第一次阑尾炎手术后的剖腹探查术导致的原告伤口恶化，此次事故的责任完全应由被告承担。
证据1，原告对其真实性并未提出异议，本院对其真实性予以确认；证据2，原告认为被告在检查中存在误诊行为，因没有检查出原告患有丙型肝炎。因该记录并未体现被告对原告是否患有丙肝进行检查，故本院对原告所证明的问题不予确认；证据3，原告认为该手术知情同意书有篡改之处，即篡改病历的行为，被告未能给出合理解释，本院对原告提出的异议予以确认；证据4，原告提出异议，认为从该手术记录看，被告医疗行为存在过错。从原告提供的证据9，即司法鉴定意见书看，可佐证被告的诊疗行为存在过错，故对原告所提出的异议本院予以确认；证据5，因存在后添加的字，故本院对证据5真实性不予确认；证据6，原告认为该手术记录不规范及管理漏洞，但无充分证据予以证明，本院对原告所提出的异议不予确认；证据7，因原告提出异议，本院对其真实性不予确认；证据8，因被告提供的是复印件，原告提出异议，本院不予确认；证据9，原告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认。
通过原告陈述，被告辩解举证质证和认证，本院查明如下事实：
2012年10月12日，被告到原告住所地吉林市乌拉街东窑1社宣传对享受农村合作医疗的患者可进行小手术治疗，费用只需交纳300元即可。原告停薪宣传乘坐被告单位的车辆于当日到被告医院就医。经初步诊断，原告患有急性阑尾炎。次日，原告实施了阑尾炎切除术。术后，原告感觉腹部疼痛，被告又组织人员于同年10月14日对原告实施了剖腹探查术，术后诊断：泛发性腹膜炎、肠粘连、小肠破裂。手术后原告的身体一直不见好转，10月19日，被告为了避免出现问题与原告协商并达成协议将原告转院到吉林市中心医院，被告承担住院医药费。2013年12月31日，原告出院，出院时经诊断：1、阑尾切除术后；2、肠瘘修补术后；3、（K56.7020）肠梗阻；4、慢性丙型肝炎；5、（E87.601）低钾血症；6、（E77.801）低蛋白血症；7、双侧胸腔积液；8、右侧腹股沟斜疝。出院后建议：注意饮食，休息贰周。原告在被告处住院7天，一级护理2天，二级护理5天。在吉林市中心医院住院73天，其中，一级护理2天，二级护理25天。至诉讼前，原告多次找被告协商费用问题，被告于2012年11月支付原告住院伙食补助费2300元。后双方因赔偿问题未能协商一致，原告告诉来院。庭审中，原告申请对被告在诊疗过程中诊疗行为有无过错、医疗过错行为在损害结果中的责任程度及伤残等级和后续治疗费进行鉴定，2013年8月20日，吉林博信司法鉴定中心作出鉴定，结论为：被告的诊疗行为（二次手术）存在过错。输血无过错。医疗过错（小肠破裂）行为在损害结果中的责任程度为100%。阑尾切除术后小肠破裂，并行剖腹探查、小肠破裂修补术。评定玖级残。因上述病症已评残，所以不支持后续医疗费。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。结合本案，原告在被告就医时被告的诊疗行为在对原告行二次手术时存在过错，被告应承担赔偿责任，经司法鉴定机构鉴定，医疗过错（小肠破裂）行为在损害结果中的责任程度为100%，故被告应赔偿原告合理的各项损失。原告入院时交纳300元医疗费，第一次手术费用超过此数额，原告庭审中放弃该诉请，本院予以准许。原告主张住院伙食补助费1700元（80天×50元/天-2300元），本院予以支持。原告主张护理费13600元，根据相关规定，原告是由其妻子护理，而原告的妻子为无职业，故应按居民服务、修理和其他服务业标准计算护理费，即每天为120.74元。原告一级护理4天，二级护理30天，故护理费应为4105.16元（120.74元×34天），原告合理部分的诉请本院予以支持。原告主张误工费11231.12元，是按照建筑行业每日平均工资119.48元计算，共计误工94天（80天+14天），并无不当，本院予以支持。原告主张伤残赔偿金34392.68元（8598.17元×20年×20%），本院予以支持。原告主张被扶养人生活费8660.64元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或在丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。……。原告所主张的被扶养人是其孙子，依据是其孙子与其一居生活，孩子的父母离婚且孩子的母亲现下落不明。根据上述《司法解释》的规定，原告并不是依法应当承担扶养义务的法定义务人，故原告的该项诉请本院不予支持。原告被评为玖级伤残，对原告精神上造成了一定程度上的损害，被告应给付原告1000元的精神损害抚慰金较为适当。原告主张交通费300元，被告予以认可，本院予以支持。原告主张复印费96元，虽与本案无关联，但被告予以认可，本院予以支持。原告主张处理该起案件所发生的误工费用共计11天，要求被告赔偿，因无法律依据本院不予支持。原告主张的鉴定费7100元及作鉴定进行的检查费用331.75元（103元+225.75元+3元），本院予以支持。被告申请进行医疗事故鉴定，因被告提供的病历存在后添加的字等情形，使人产生合理怀疑，故对其要求进行医疗事故鉴定的请求本院不予准许。被告抗辩原告所受到的损害，被告的原因力只占到50%或75%，不应承担100%的原因力，因无充分证据予以证明，本院不予采纳。综上，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下:
一、被告吉林市网络医院于判决生效后10内赔偿原告王影住院伙食补助费1700元、护理费4105.16元、误工费11231.12元、伤残赔偿金34392.68元、精神损害抚慰金1000元、交通费300元，病历复印费96元、鉴定检查费331.75元，合计53156.71元；
二、驳回原告王影其他诉讼请求。
案件受理费1900元，鉴定费7100元，合计9000元，由被告承担8229元，原告王影承担771元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。
审 判 长 金吉浩
人民陪审员 王庆年
人民陪审员 张明星
二〇一四年一月二十六日
书 记 员 高千惠