福建省漳州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）漳民终字第552号
上诉人（原审被告）蔡得志，男，1975年1月28日出生，汉族，驾驶员，住漳浦县。
被上诉人（原审原告）林辉煌，男，1968年8月15日出生，汉族，农民，住平和县。
委托代理人曾庆祥。
被上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司，住所地福建省漳州市龙文区。组织机构代码：66926662-8。
代表人刘春生。
委托代理人孙武辉，福建簪华律师事务所律师。
委托代理人许世鸿。
上诉人蔡得志因与被上诉人林辉煌、被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省平和县人民法院（2014）平民初字第8号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭进行审理。上诉人蔡得志、被上诉人林辉煌的委托代理人曾庆祥、被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司的委托代理人孙武辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明，2013年3月25日10时许，蔡得志持C1E类机动车驾驶证驾驶闽E×××××号小型轿车从平和县坂仔镇往小溪镇方向行驶，行经小溪镇高南村高云路段时转弯未让直行车辆先行，与同方向林辉煌驾驶的闽E×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成车辆损坏、人员受伤的交通事故。平和县公安局交通警察大队经现场勘察后于2013年4月2日作出第20130325A号道路交通事故认定书，认定蔡得志负本事故全部责任，林辉煌无责任。林辉煌受伤后被送往平和县医院住院治疗1天，共花去医疗费961.19元，后因伤情严重转至中国人民解放军第一七五医院住院治疗20天以及门诊治疗，共花去医疗费62625.26元（其中陪护水电费220元）。其伤情经医师诊断为：1、左胫骨中段粉碎性骨折；2、左腓骨下段粉碎性骨折等。出院医嘱：1、出院后继续保持伤口干燥，继续卧床休息，术后5个月内禁止下地行走，以免导致再次骨折；2、术后3个月后可先来院复查X线片，视骨痂情况再决定是否可以下地行走；3、增加含钙食物，术后1年后来院行内固定物取出术需要费用人民币壹万捌仟元；4、加强功能锻炼等。2013年11月10日，平和县公安局交通警察大队委托福建寻真司法鉴定所对林辉煌的伤残等级、出院后的护理期限和后续治疗费等进行鉴定，福建寻真司法鉴定所于2013年11月4日作出寻真司法鉴定（2013）第0986号司法鉴定意见书，评定林辉煌的伤残等级为拾级伤残，林辉煌构不成长期护理依赖，建议出院后短期护理70天，林辉煌二期手术取出左胫骨、左腓骨内固定物的医疗费建议为人民币8000元，林辉煌出院后的误工期限评定为120天。林辉煌为此花去鉴定费2200元。因本案事故，林辉煌支付其摩托车施救费用60元和维修费用300元。庭审中，林辉煌与蔡得志共同确认蔡得志已先行支付林辉煌1500元，林辉煌的非医保医疗费用为15865.24元。
另查明，蔡得志为闽E×××××号小型轿车的车主，以其为被保险人向中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司投保机动车交通事故责任强制保险和第三者商业责任险，强制保险中死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元，第三者商业责任险保险金额为500000元、且不计免赔等，在保险期间发生本案事故。
又查明，根据福建省统计局统计：2012年福建省城镇居民人均可支配收入28055元／年，2012年城镇居民人均消费性支出18593元／年，2012年农村居民人均纯收入为9967.2元／年，2012年农村居民人均年生活消费支出为7401.92元／年，2012年农林牧渔业平均工资32335元／年。
原审判决认为，平和县公安局交通警察大队对本案事故作出的交通事故认定书，真实合法，依法可以认可其证明力；因蔡得志驾驶的闽E×××××号小型轿车在中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司投保机动车交通事故责任强制保险和第三者商业责任险，且在保险期间发生本案事故，故中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司应先在交强险责任限额内承担赔偿责任，超出交强险的部分按责任比例承担。关于医疗费问题，林辉煌主张其支出的医疗费62625.26元（其中非医保医疗费用15865.24元），有医疗机构开具的正式票据及相关的病历、疾病诊断证明书、出院记录等证据为凭，可予支持，其中陪护水电费220元系治疗医院收取的费用，属于林辉煌因治疗和康复支出的合理费用，中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司以陪护水电费不属于医疗费为由而拒绝赔偿的抗辩意见依据不足，不予采纳。关于非医保医疗费问题，中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司认为，根据保险合同的有效约定，本案非医保医疗费用15865.24元应由蔡得志承担，并提供“中国人寿财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款”予以证明；蔡得志则认为，由于中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司就责任免除条款没有向被保险人提示及明确说明，故根据保险法规定，本案非医保医疗费用15865.24元应由中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司承担，并提供“中国人寿财产保险股份有限公司机动车交通事故责任强制保险单（正本）”、“中国人寿财产保险股份有限公司机动车保险单（正本）”和“中国人寿财产保险股份有限公司电话营销专用机动车商业保险条款、机动车第三者责任保险条款”各一份予以证明；上述蔡得志、中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司举证的保险条款均有文字载明的如下内容“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”，且上述文字载明的部分内容又有加黑字体作出明显提示，同时蔡得志提供的上述“中国人寿财产保险股份有限公司机动车保险单（正本）”在“特别约定”一栏也有下列文字内容作出提示：“人伤医疗费用赔偿核定标准参照出险地社会医疗管理部门政策执行，并在保险限额按条款约定给付。”，现根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”和第十二条的规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，再有，考虑到《机动车交通事故责任强制保险条款》系中国保监会根据《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定而制定下发的，《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，多年来漳州地区保险公司在实际理赔业务中，均按照上述保险条款第十九条的规定扣除非医保用药，为此，可以认定中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司就责任免除条款已向被保险人蔡得志提示及明确说明，根据保险合同（包括相关责任免除条款）的有效约定，本案非医保医疗费用15865.24元应由蔡得志承担。关于误工费问题，林辉煌系农村居民户口，又因本案事故受伤致残导致林辉煌在一定期限内持续误工，其主张误工费参照2012年度农、林、牧、渔业在岗职工平均工资计算141天即计算为12492.6元（141天×88.6元／天），于法有据，应予采纳。关于护理费问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条关于“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，由于林辉煌受伤期间没有专门雇佣护工护理，而是由其家庭成员护理，其家庭主要成员均是农民，故林辉煌要求护理费参照上述误工费的规定计算即参照2012年度农、林、牧、渔业在岗职工平均工资计算，于法有据，应予采纳，可以认定如下：住院期间的护理费根据林辉煌住院天数可以计算为1860.6元（21天×88.6元／天），出院后的护理费参照鉴定机构的意见按照部分护理依赖可以计算为3101元（70天×88.6元／天×50%）。关于营养费问题，因林辉煌的治疗医院即中国人民解放军第一七五医院诊断原告伤情为左胫骨中段粉碎性骨折和左腓骨下段粉碎性骨折等，出院医嘱明确载明增加含钙食物，故根据日常生活常理，上述医院要求原告增加含钙食物应属于增加营养费范围，故根据原告的伤情并参照医疗机构的医嘱意见，可酌情确定原告的营养费为6300元。关于后续治疗费问题，因有鉴定机构的明确意见，应以鉴定机构确定的数额即按8000元计算，且属于必然发生的费用，可一并予以支持。交通费，根据林辉煌就医的次数、路程和陪护人员人员的往返情况，酌情确定为500元。因本案事故给林辉煌造成伤残产生一定的精神痛苦，精神损害抚慰金可确定为8000元。林辉煌主张摩托车维修费300元和施救费60元，有交警部门出具的责任认定书和相关票据为凭，证据间能相互印证，应予支持，中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司对此虽有异议，但未能提供相反的证据予以证明，况且中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司在事故发生时曾派员到事故现场勘查，却未对第三者的财产损失作出勘查定损意见，故中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司对林辉煌摩托车损失提出拒赔的抗辩意见不能成立，依法不予采纳。残疾赔偿金根据林辉煌的伤残等级，按照2012年度农村居民人均纯收入计算可认定为19934元（9967元／年×20年×10%）。关于住宿费问题，林辉煌主张其在治疗期间有支付400元住宿费，由于住宿费的票据出具时间与住院时间不一致，不予支持。鉴定费2200元，属于林辉煌举证费用，应由其自行承担。据此，根据林辉煌的举证情况和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，并参照福建省公安厅交警总队闽交警网传（2013）134号《关于下发2013年度道路交通事故损害赔偿调解有关数据的通知》，林辉煌的各项经济损失可计算并确定如下：医疗费63586.46元（其中非医保费用15865.24元）、误工费12492.6元、护理费4961.6元、住院伙食补助费315元、营养费6300元、后续治疗费8000元、交通费500元、残疾赔偿金19934元、精神损害抚慰金8000元、摩托车维修费及施救费360元，以上合计124449.66元。中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司应在交强险责任限额范围内赔偿原告医疗费10000元，误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、摩托车维修费及施救费共计46248.2元；其次在第三者商业责任保险限额范围内赔偿林辉煌52336.22元（124449.66元-10000元-46248.2元-15865.24元）；综上，中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司总计应赔偿林辉煌108584.4元。蔡得志应赔偿林辉煌医疗费中的非医保费用15865.2元，抵扣先行赔偿的1500元，应再赔偿林辉煌14365.2元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司应在交强险和第三者商业责任险限额内赔偿原告林辉煌因交通事故而产生的损失计108584.4元，款限于本判决发生法律效力后十日内履行完毕。二、被告蔡得志应再赔偿原告林辉煌因交通事故而产生的非医保医疗费用14365.2元，款限于本判决发生法律效力后十日内履行完毕。三、驳回原告林辉煌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，蔡得志不服，向本院提起上诉。
上诉人蔡得志上诉称，中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司没有告知上诉人非医保不赔，而且保险合同条款也没有哪一条款陈述非医保问题，既然保险公司没有履行告知义务，非医保就应由保险公司赔偿。
被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司漳州中心支公司答辩称，原审判决非医保用药由上诉人承担是正确的，依法应予维持。保险公司在原审提交的保险条款及保险单上明确载明，保险人承担赔偿范围是限定在医保用药，原审已经做出正确认定，应该驳回上诉人的上诉。
被上诉人林辉煌答辩称，原审判决正确，上诉人上诉无理，应予以驳回。
经审理查明，双方当事人均陈述对原审判决查明认定的事实没有争议，本院予以确认。
本院认为，根据机动车第三者责任保险条款第二十六条“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”的约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，非医保用药不属于国家基本医疗保险赔偿范围。该条款系对赔偿范围的一般约定，不属于免责条款，保险公司不负明确说明的义务。蔡得志上诉理由不能成立，本院不予采纳。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费160元，由上诉人蔡得志负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈于伦
审 判 员 陈春生
代理审判员 陈育生
二〇一四年七月十日
书 记 员 林延龄