广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法审监民抗再字第27号
抗诉机关：广东省人民检察院。
申诉人（一审原告，二审上诉人）：邓贞仪，女，1929年11月7日出生，汉族，住广州市越秀区。
申诉人（一审原告，二审上诉人）：刘虹，女，1952年11月10日出生，汉族，住广州市。
申诉人（一审原告，二审上诉人）：刘萍，女，1954年3月31日出生，汉族，住广州市越秀区。
申诉人（一审原告，二审上诉人）：刘安东，男，1956年5月1日出生，汉族，住广州市越秀区。
申诉人：刘伟东，（一审原告，二审上诉人），男，汉族，1959年1月20日出生，住广州市越秀区。
以上五名申诉人的共同委托代理人：郑灿洲、陈宏胜，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：广东省第二中医院。住所地：。
法定代表人：许学猛。职务：负责人。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：广州市森生家政服务有限公司。住所地：。
法定代表人：丘友如。职务：负责人。
以上两位被申诉人的共同委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
申诉人邓贞仪、刘虹、刘萍、刘安东、刘伟东（以下简称邓贞仪等）因与被申诉人广东省第二中医院（以下简称省二中医院）、广州市森生家政服务有限公司（以下简称森生家政公司）医疗损害赔偿纠纷一案，不服本院于2010年11月11日作出的（2010）穗中法民一终字第2649号民事判决，向检察机关申诉。2013年12月9日，广东省人民检察院做出（2013）粤检民抗字308号民事抗诉书，向广东省高级人民法院提出抗诉。广东省高级人民法院依法于2014年1月16日作出（2014）粤高法审监民抗字第39号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭于2014年7月15日公开开庭审理了本案。广东省人民检察院指派广州市人民检察院代理检察员徐同武出庭。申诉人刘虹及其委托代理人郑灿洲、陈宏胜（兼申诉人邓贞仪、刘萍、刘安东、刘伟东的共同委托代理人），被申诉人省二中医院、森生家政公司的共同委托代理人李立凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2009年5月18日，邓贞仪等共同向广州市越秀区人民法院提起诉讼称，患者刘汉平（已故）因发热于2008年10月1日下午4时左右到省二中医院急诊，期间森生家政公司有陪护护理。10月4日凌晨患者被发现跌倒床下，后被省二中医院确诊为颅脑出血，经会诊后行开颅手术。患者因省二中医院未能及时行开颅手术延误诊治时间，终因救治无效于11月29日去世。邓贞仪等认为，省二中医院和森生家政公司由于提供医疗服务存在严重缺陷致患者死亡，应承担连带赔偿责任，故要求省二中医院和森生家政公司连带赔偿邓贞仪等药费、医疗费、陪护费等缴费部分165220.79元、聘请外院专家手术及会诊费7000元、住院伙食补助费2850元、丧葬费20093元、死亡赔偿金112345元、误工费9280元、精神损害抚慰金100000元。
省二中医院答辩称，一、省二中医院对患者的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。二、患者的直接死亡原因为重症肺炎和多脏器功能衰竭，是其疾病自然转归，与省二中医院的诊疗行为无因果关系。广州市医学会作出的广州医鉴（2009）186号鉴定结论为本医案不构成医疗事故，虽省二中医院存在医疗不足但不能认定为医疗过失行为，故省二中医院不需承担赔偿责任。
森生家政公司答辩称，患者跌倒事件与森生家政公司无关。在2008年10月5日之前，邓贞仪等与森生家政公司未签署《患者生活陪护服务知情同意书》，也未向森生家政公司交付任何费用，故双方未能建立生活陪护服务合同关系。患者跌倒之后，森生家政公司是在紧急情况下按省二中医院值班护士指示协助护士工作，不是履行其职务行为。患者的直接死亡原因是重症肺炎和多脏器功能衰竭，是其疾病的自然转归，与森生家政公司无因果关系，不应由森生家政公司承担赔偿责任。
广州市越秀区人民法院一审查明，患者刘汉平，男，83岁，与邓贞仪是夫妻关系，刘虹、刘萍、刘安东、刘伟东是其二人的婚生子女。2008年9月29日，患者受凉后出现发热，体温达38℃，伴有头痛、咽痛，感畏寒，偶有咳嗽，自服感冒灵后热退。9月30日，患者又出现发热，体温最高达39.3℃，遂到省二中医院急诊科就诊，经清开灵、痰热清静滴，柴胡针肌注，患者发热不退。为进一步诊治，患者于2008年10月1日20：00时以“发热查因”入住省二中医院内一科诊治。在发热查因方面，中医考虑外感发热，卫表证；西医考虑呼吸道感染。患者入院后予一级护理，以清热解毒、抗感染、退热、降血压等处理，体温波动在36.1-38.9℃之间，血压控制在150－130／100－60mmhg之间。因尿酸高，10月2日服用别嘌呤醇；因肌酐和尿素氮偏高，于10月3日静滴肾安。10月3日，患者仍发热，15：00测体温39℃，17：00测体温38.9℃，采取补液、嘱多饮水、更换汗湿的衣物等处理。10月4日凌晨1：30，患者神志清楚，体温波动在37.6-38.7℃之间，解水便3次，量少；凌晨2：00，测体温37.8℃；凌晨2：30，护土查房见患者入睡（摘自《一般患者护理记录单》第2页）。凌晨2：50，当班护士发现患者跌倒在地，当即报告医生，测血压150／90mmhg，气促，呼吸28次／分，心率增快，波动在122-145次／分之间，神志清楚，可对答，闻及喉内痰鸣，双肺呼吸音粗糙，满肺闻及干啰音，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常。结合当时病情，医生判断存在肺部感染、支气管痉挛。凌晨3：00下达医嘱：1、甲基强的松龙40mg静注；2、5%葡萄糖注射液250m1＋维生素c＋维生素b6静滴；3、生理盐水100ml＋法莫替丁10mg静滴。经上述处理后，凌晨4：00测体温37.6℃，血压140／90mmhg，呼吸24次／分。当天7：00巡视患者反应迟钝，不能对答，考虑可能因摔伤导致颅内出血，经告知家属后，于8：00下达头颅ct检查医嘱，ct发现左侧额颞顶硬膜下血肿，脑疝形成。9：20下达医嘱转颅脑外科，10：10下达开颅血肿清除术和手术术前准备医嘱，11：00入手术室，11：30开始麻醉，12：35手术开始。术中请广州市第一人民医院神经外科专家协助手术，术中清除左侧额颞顶硬膜下血肿量约70ml，大脑表面有两处桥静脉破裂（此为颅内出血发生的原因），予以电凝止血。手术进行顺利，历时3小时10分钟，15：45结束手术。术后第1天，患者神志恢复，呼之可点头，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。10月5日和10月7日两次复查ct提示：左侧额颞顶硬膜下血肿基本清除，脑受压解除。但10月8日开始患者出现发热，呼吸困难，予以对症处理。10月10日，患者呼吸急促，呼吸节律不规则，双肺呼吸音减弱，胸部x光片提示：左肺下叶感染：双侧胸膜肥厚。心电图提示：频发房早：心肌劳累。10月11日出现昏迷，复查头颅ct显示：左侧额叶脑梗塞。10月12日病情继续恶化，张口呼吸，血压下降66／42mmhg，无尿，经抢救血压上升后，转广州医学院第一附属医院呼研所治疗。患者在广州医学院第一附属医院呼研所诊断为1、重症肺炎，i型呼衰：2、感染性休克；3、慢性肾衰竭（尿毒症期）：4、左额颞顶急性硬膜下血肿清除术后。抢救期间处于昏迷状态，一直予以呼吸机通气治疗，于2008年11月29日因多器官功能衰竭而死亡。
一审法院于一审诉讼过程中接受省二中医院的申请，委托广州市医学会就省二中医院对患者刘汉平实施的医疗行为是否构成医疗事故、是否存在医疗过错以及邓贞仪等所诉之损害后果与省二中医院的医疗行为是否存在因果关系作医疗事故技术鉴定。广州市医学会于2009年11月23日召开了由9位专家组成的鉴定会。鉴定组专家认为：“（一）本例系高龄病患者，因发热、头痛3天，以发热查因（呼吸道感染）等诊断收入院诊治。既往有高血压病和冠心病多年，且存在肾功能受损。省二中医院根据其病史和体征等，采用清热解毒、抗感染、退热、降血压、保护肾功能等治疗手段，符合临床诊疗常规。（二）省二中医院在实施上述诊疗过程中，发生了患者跌倒事件，并直接导致其颅内出血（左侧额颞顶硬膜下血肿），省二中医院进行了开颅手术清除血肿，使病情一度得到控制。由于跌倒事件前患者已存在呼吸道感染，颅内出血后呼吸抑制和高龄患者肺功能潜在衰退等因素，导致呼吸道感染演变、发展成为重症肺炎，病情再度恶化，并诱发了多器官功能衰竭，最终导致患者死亡。患者的直接死亡原因为重症肺炎和多器官功能衰竭。（三）患者发生急性硬膜下血肿的原因为：脑组织在外力的作用下在颅腔中移位，致使脑表面的桥静脉破裂出血而造成颅内血肿。邓贞仪等质疑省二中医院在患者跌倒后，处理不当、延误病情和手术不及时等主张，鉴定专家组对诊疗过程进行了认真分析后认为：1.在发生跌倒事件当晚，护士执行一级护理制度，每隔半小时巡视病人生命体征，针对发现病情采取相关的医疗护理措施，并填写护理记录。2.患者跌倒后，头部无破损或伤痕，当时神志清醒，无头痛、呕吐等颅脑外科相关症状和体征，省二中医院给予观察生命体征、静脉输液等处理是符合临床处置原则的。3.在患者出现反应迟钝、不能对答等变化后，省二中医院予以头颅ct检查，明确颅内发生血肿，并转颅脑外科进行手术治疗。经术前准备（剃头、备血、导尿等）、签署于术同意书、麻醉和联系外院专家参与手术，术后复查ct显示血肿基本清除，脑受压解除，整个过程符合颅脑手术相关流程。（四）鉴定专家组同时认为，省二中医院在诊疗过程中因医疗安全和防范意识不强而发生患者跌倒事件，存在以下医疗不足：1.患者高龄体弱，且发热数天，体质消耗较大，应注意到可能出现坠床或跌倒的事件发生并加以预防。2.对高危病人的陪护管理制度不健全。3.当患者跌倒后，应及时地通知家属，告知可能潜在的风险。综上所述，未发现省二中医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗安全和风险防范意识不足，致患者在诊疗过程中发生跌倒事件；对患者跌倒后发生颅内出血的处置过程符合诊疗规范；患者因重症肺炎、多器官功能衰竭经抢救无效死亡，与省二中医院的医疗行为及上述医疗不足之间不存在直接的因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
邓贞仪等为证明在患者入院当晚已聘请森生家政公司员工进行陪护，提供《情况说明》为证，内容：（一）我父亲刘汉平因发热于2008年10月1日下午到省中医院急诊，经治疗效果不佳，经急诊医生建议，入住本院六楼612房32床。当晚入院时，当班护士即问我要不要请护工，我说要，因当时已是11时左右，我还怕当晚没护工，护士说。一般按住院天数计。我放心了，也在护工拿来的一文书上签了我的名字。护工还要我买便盒、尿壶、床中垫（防水用），我也一一做了。在我父亲摔倒前，六楼护工也一直在照顾我父亲。（我还曾托六楼护工小曾买了纸尿片）。（二）住院交费时（10月14日），我无接到六楼陪人费收款通知。至今没有交六楼陪人费。（三）10月4日后，六楼护工小曾还（2次）去病房（8楼）看我父亲。病人刘汉平之女刘虹，2008年10月30晚8时5分于医务科；10月4日早上7时，小曾对我说“你父亲昨晚老出汗，换了衣服，5时才睡”。（是小曾帮换衣服），刘虹。曾秋凤分别在两段文字下方签名。省二中医院认为曾秋凤只是签名，没有注明情况属实，在患者跌倒前，其是没有聘请护工的。森生家政公司承认曾秋凤是公司的护工，但不确认邓贞仪等有聘请护工，并认为是在护士安排协助处理情况时曾秋凤才签名。
广州市越秀区人民法院一审认为，患者刘汉平因发热不退入住省二中医院内一科进行治疗，住院期间的2008年10月4日凌晨2时50分，被当班护士发现其跌倒在地。现邓贞仪等以省二中医院为患者提供医疗服务过程中，医疗、护理和管理方面存在严重过错造成患者跌倒，并错过最佳的救治时间导致其死亡为由，要求省二中医院承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案经省二中医院申请并受一审法院委托，广州市医学会就省二中医院对患者所实施的医疗行为作出的医疗事故技术鉴定，明确本案不属医疗事故，省二中医院对患者在跌倒后发生颅内出血的处置过程符合诊疗规范，其是因重症肺炎、多器官功能衰竭经抢救无效死亡，与省二中医院的医疗行为之间不存在直接的因果关系，该鉴定是在众多医学专家经过分析下作出的，予以采信。但鉴定专家组同时指出省二中医院因医疗安全和防范意识不强，发生患者在凌晨跌倒事件。虽然当晚省二中医院执行的是一级护理制度，每隔半小时巡视病人一次，但省二中医院在患者高龄体弱、发热数天，体质消耗较大，没有注意到可能出现坠床或跌倒的情况发生并加以预防，反映出其对高危病人的陪护管理制度不健全，故省二中医院的上述医疗不足与患者的跌倒存在一定的关联性，省二中医院应适当赔偿50000元给邓贞仪等。至于邓贞仪等要求森生家政公司承担赔偿责任问题，根据邓贞仪等提供的现有证据反映，不能充分有效证明在患者入住医疗至跌倒事件发生期间，已聘请了森生家政公司的员工进行陪护，故邓贞仪等要求森生家政公司承担连带赔偿缺乏事实依据，不予支持。据此，一审法院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八），《中华人民共和国民法通则》第一百零六条之规定，于2010年3月11日作出判决：一、省二中医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿50000元给邓贞仪等。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回邓贞仪等的其他诉讼请求。一审案件诉讼费11052元，由邓贞仪等负担受理费7552元，由省二中医院负担受理费940元、鉴定费3500元。
判后，邓贞仪等不服，向本院提起上诉称，一、一审法院程序违法，使当事人权益受到伤害。邓贞仪等根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的有关规定于2010年1月14日开庭时书面申请重新鉴定，并陈述了申请重新鉴定的事实和理由。但是，一审法院不但不就是否准许重新鉴定作出书面通知，而且在判决中也不提及邓贞仪等申请重新鉴定事宜，无视当事人的正当权益，明显程序违法。邓贞仪等重新鉴定申请事实充足，法律依据正确，请求二审法院准许。二、一审法院判决明显歪曲事实的问题。1.病历材料中所谓“西医考虑呼吸道感染”完全是歪曲事实，表现在以下几方面：（1）患者被安排入住六楼内一科即心血管专科诊治，而不是呼吸科。可见省二中医院重点考虑的是防范患者的高血压和冠心病，而不是重点防范什么呼吸道感染；（2）从患者的“入院记录”看，根本没有“西医考虑呼吸道感染”的记录；（3）从“一般患者护理记录单”看，在跌倒事件发生前所有的病程记录，均未见患者有呼吸道感染的提示和诊断，医生下达的胸片医嘱也未见执行，可见已排除呼吸道感染的可能。2.病历材料中所谓“医生判断存在肺部感染、支气管痉挛，凌晨3：00下达医嘱”也完全是歪曲事实：（1）10月4日凌晨2：50时患者跌倒后，在“一般患者护理记录单”描述护士只是测血压、心率、瞳孔以及描述患者神志清楚和寒颤不适；报告医生后，医生只是作了甲基强的松静注、葡萄糖注射、维生素和生理盐水静滴的医嘱，也根本没有所谓“肺部感染、支气管痉挛”的医生判断。（2）患者的“入院记录”最后的“修正诊断：西医诊断：1.蛛网膜下腔出血，脑疝形成；2.硬膜下出血；3.肺部感染；……”的签署日期是10月4日，可以看出这是省二中医院在跌倒事件发生之后的补记，这正是跌倒事件所产生的严重后果。3.病历材料中所谓“考虑可能因摔伤导致颅内出血，经告知家属后”亦不符合事实。（1）在“一般患者护理记录单”记载：“于7：00患者神志呈清楚，不能言语”，当班护士也只是测血压、心率、瞳孔，并“请下班继续严密观察病情。本班未见水样便。”根本没有“考虑可能因摔伤导致颅内出血”的记录。（2）省二中医院内一科对患者的安危置之不理，其不但不在跌倒事件发生后及时请相关科室如颅脑外科会诊，而且根本没有连夜及时通知邓贞仪等，甚至也不是如判决所述那样“经告知家属后，于8：00下达头颅ct检查医嘱”；而是邓贞仪等在清晨探望患者发现患者险情后，把刚上班的医生堵在医生办公室里，催促医生开单才于上午9时8分做ct检查发现左测额颞顶急性硬膜下血肿，脑疝形成。三、关于跌倒事件与患者死亡的必然因果联系问题。1.广州医鉴（2009）186号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论明显依据不足，法庭不应采信。2.跌倒事件与患者死亡存在必然因果联系的充分事实：（1）跌倒事件发生前省二中医院都是“已予发热护理常规护理”，根本没有“呼吸道感染”或“肺部感染、支气管痉挛”的记录。迟至10月4日上午9时8分做ct检查发现左侧额颞顶急性硬膜下血肿，脑疝形成后才做的“肺部感染”的修正诊断。此时离患者跌倒已足足过了近7个小时，也充分证实了患者跌倒在地后由于省二中医院拖延救治导致患者寒颤不适受到肺部感染的事实。（2）高龄患者肺功能潜在衰退因素并不必然导致呼吸道感染演变、发展成为重症肺炎和多器官功能衰竭。更何况在跌倒事件发生前患者病情趋于稳定，热也基本退了，急性病容明显减少，10月4日凌晨2时测体温为37.8度，如无跌倒事件致使患者全麻插管开颅减压去血肿手术，根本不可能导致呼吸道感染并演变、发展成为重症肺炎。（3）本案患者在凌晨2时50分跌倒，到上午9时8分做ct检查发现左侧额颞顸急性硬膜下血肿，脑疝形成已足足过了近7个小时；再到中午12时45分开始动“开颅止血、消除水肿、颅压解除”的手术已足足过了10个小时。这说明由于跌倒事件所致及省二中医院拖延救治使患者脑疝形成和肺部感染。（4）在省二中医院要求邓贞仪等签署的“麻醉同意书”上说明采用支气管插管全麻方式，手术风险其中之一是“中枢及外周神经系统损伤、肺部并发症”；在10月11日患者的“检验报告单”有“找到较多的革兰氏阳性球菌、找到较多的真菌孢子和菌丝”的检验结果；在10月11日患者的另一“检验报告单”有“溶血葡萄糖菌、酵母样真菌（20%）”的检验结果。事实充分说明：跌倒事件导致患者颅内出血后呼吸抑制和肺部并发症，从而导致呼吸道感染演变、发展成为重症肺炎，病情再度恶化，并诱发了多器官功能衰竭，最终导致患者死亡。四、关于邓贞仪等要求森生家政公司承担连带赔偿责任的证据证明力问题。省二中医院和森生家政公司在一审期间均承认收到邓贞仪等2008年10月29日的《申请函》和2008年10月30日的《情况说明》，亦承认在《情况说明》签名的曾秋凤是森生家政公司的护工，该签名也是真实的；此外，亦认可邓贞仪等提交的“电话录音记录”的真实性。《申请函》、《情况说明》和“电话录音记录”等证据材料形成了完整的证据链条，充分地证明了邓贞仪等已于10月1日至4日聘请了森生家政公司的护工护理患者。综上，省二中医院和森生家政公司对患者跌倒一事负有疏于护理和管理不善的完全责任和连带责任，故请求撤销一审判决，并判令省二中医院和森生家政公司连带赔偿邓贞仪等药费、医药费、陪护费等个人缴费部分165220.79元、聘请外院专家手术及会诊费5人6次7000元、住院伙食补助费2850元、丧葬费20093元、死亡赔偿金112345元、误工费9280元、精神损害抚慰金100000元，合计416788.79元。
省二中医院答辩称，一、本案经一审法院委托广州市医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定前双方对鉴定样材进行了质证且病历资料经邓贞仪等签字确认，鉴定过程依法定程序进行，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的情形。二、本案经医学会专家鉴定，整个医疗过程符合规范。省二中医院为三甲医院，具备对患者抢救的资质，对患者的诊疗过程符合循序渐进的临床诊疗处置原则。三、关于“西医考虑呼吸道感染”的情况，患者急性发病，最高体温39.5℃，头痛、咽干、偶有咳嗽，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，wbc10420，省二中医院考虑呼吸道感染有医学依据。关于“医生判断存在肺部感染、支气管痉挛，凌晨3点下达医嘱”的情况，病程记录和临时医嘱均有记载；关于修正诊断的情况，在患者住院过程中发现新的疾病时，省二中医院修正诊断符合国家《病历书写基本规范》的要求。关于患者跌倒之后省二中医院的处置情况，该院观察病情，患者当时无头痛、呕吐等脑外科相关症状和体征，无紧急会诊的指征，不存在延误病情的情况。据此，患者的跌倒事件是其未按规定使用床边呼叫提示铃、未要求医护人员协助所致，其死亡是高龄、存在多种基础疾病、重症肺炎和多器官衰竭所致，是其疾病的自然转归，与该院的诊疗行为无因果关系。
森生家政公司答辩称，在2008年10月5日之前，邓贞仪等与森生家政公司未建立生活陪护服务合同关系，森生家政公司对本医案不需承担赔偿责任。
本院二审查明的事实与一审查明事实一致，本院二审予以确认。
二审庭询中，邓贞仪等提出：一、省二中医院的代理人李立凯律师原为第一军医大学的教师和南方医院的医师，而作出医疗事故鉴定书的专家鉴定组组长也是南方医院的主任医师，影响了鉴定的公正性。邓贞仪等为此提交了广东永航律师事务所网页资料为证，资料显示李立凯律师为第一军医大学医疗系学士。二、森生家政公司是先服务后收费，出现事故后有免收的先例，而且《患者生活陪护服务知情同意书》只有一份，家属没有存根。邓贞仪等为此提交案外人“易桦”在省二中医院门诊、住院的收费单据若干张为证。对此，省二中医院、森生家政公司认为，李立凯律师并没有在南方医院参加工作或教学，不存在应当回避的情形；从上述收费单据可以看出，收费章是省二中医院的，之前的收费和陪护都是省二中医院，之后省二中医院与森生家政公司已经分开；2008年10月1日－4日，邓贞仪等没有请陪护，因为当时正是国庆期间，患者的神志清楚，病情相对好转，在此情况下邓贞仪等没有请陪护，也没有签订《患者生活陪护服务知情同意书》。
本院二审另查明，邓贞仪等于一审中述称，患者在省二中医院六楼内一科住院时签了一份《患者生活陪护服务知情同意书》，但只有一份，由省二中医院保管；转到八楼骨二科时又签了一份同意书，但省二中医院、森生家政公司却称丢失了六楼那份同意书；并且陪护是先服务后收费，森生家政公司故意不收取六楼的服务费，只收取八楼的服务费。邓贞仪等为此提交了刘虹写给省二中医院医务科的书函、电话录音记录、《情况说明》、邓贞仪于2008年10月5日签字的《患者生活陪护服务知情同意书》复印件一份、森生家政公司出具的骨二科刘汉平陪护费收款收据一张。对此，省二中医院、森生家政公司认为，书函是邓贞仪等单方的申请，录音不能确定相关的事实，邓贞仪等是2008年10月5日才聘请护工的。
本院二审认为，本案的争议焦点有二：一、邓贞仪等于2008年10月1－4日期间是否聘请了森生家政公司的护工对患者刘汉平进行陪护；二、省二中医院对患者刘汉平所实施的医疗行为是否存在过失以及医疗行为与患者刘汉平死亡的损害后果之间是否存在因果关系。
一、关于森生家政公司的护工陪护问题。邓贞仪等主张，患者于2008年10月1－4日在省二中医院住院期间，其聘请了森生家政公司的护工为患者进行陪护服务，并提供了刘虹写给省二中医院医务科的书函、电话录音记录、《情况说明》等为证。但是，森生家政公司对上述书函、电话录音并不确认，《情况说明》虽有森生家政公司的护工曾秋凤签名，但其内容并不能反映出邓贞仪等于2008年10月1－4日期间确有聘请森生家政公司护工对患者进行陪护的事实。而且，邓贞仪等提交的《患者生活陪护服务知情同意书》及陪护费收据更说明邓贞仪等于2008年10月5日起才聘请了森生家政公司的护工并向森生家政公司支付了陪护费。对此，邓贞仪等称其于2008年10月1日签订了另外一份《患者生活陪护服务知情同意书》，而森生家政公司没有收取2008年10月1－4日期间的陪护费，但邓贞仪等缺乏相应的证据证实。因此，邓贞仪等目前的证据不足以证实其所主张的其于2008年10月1－4日期间已聘请森生家政公司护工对患者进行陪护的事实，其要求森生家政公司承担连带赔偿责任，缺乏事实依据，本院二审不予支持。
二、关于省二中医院的过失及责任。本案经广州市医学会作出医疗事故技术鉴定，虽鉴定结论为不构成医疗事故，但鉴定专家在分析意见中亦指出了省二中医院在诊疗过程中因医疗安全和防范意识不强而发生患者跌倒事件，存在着不足。患者刘汉平高龄体弱，而且发热多日加大了其体质消耗，省二中医院应当注意到其可能出现坠床或跌倒的事件，但省二中医院对此类高危病人的陪护管理制度不健全，未安排专人陪护，导致患者跌倒，继而发生颅内出血。因此，本院二审认定省二中医院对患者刘汉平住院期间跌倒致颅内血肿存在过失，应承担相应的责任。同时应注意到，患者发生颅内血肿后，省二中医院及时进行了开颅手术清除血肿，使病情一度得到控制。但患者在跌倒事件前即已存在呼吸道感染，颅内出血后呼吸抑制和高龄患者肺功能潜在衰退等因素导致呼吸道感染演变、发展为重症，病情恶化并诱发多器官功能衰竭，虽经多方抢救，最终不治死亡。由此可见，跌倒事件虽非导致患者死亡的直接原因和主要原因，但却在客观上加重了患者本已存在的呼吸道感染，令患者的病情复杂、恶化并促进了患者的死亡，故省二中医院的医疗过失行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。经比较省二中医院的过失因素与患者的自身状况以及原发病因素对患者死亡后果的原因力大小，本院酌定省二中医院对邓贞仪等的损失承担10%的责任为宜。据此，即便根据邓贞仪等所请求的赔偿数额，其10%亦不足50000元，一审判决省二中医院赔偿邓贞仪等50000元，省二中医院对此并未上诉，故本院予以维持。至于邓贞仪等于二审提出广州市医学会医疗事故技术鉴定中的专家回避问题，依据并不充分。邓贞仪等要求对本案进行重新鉴定，不具备《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中规定的四种情形之一，本院二审不予准许。综上所述，邓贞仪等的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院二审不予支持。审查一审判决并无不当，本院二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7552元，由邓贞仪等负担。
判后，邓贞仪等不服，向检察机关申诉。广东省人民检察院抗诉认为，本案争议焦点是，省二中医院对患者所实施的医疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系，应当承担何种责任。二审判决认定省二中医院仅承担10%的轻微责任，属于认定事实错误，判决不公。本案中，省二中医院对患者所实施的医疗行为具有两方面过错。第一，省二中医院陪护管理制度不健全导致患者发生跌倒事件，加重了患者的呼吸道感染恶化并促进了患者的死亡。患者为83岁高龄的老人，因发热于2008年10月1日晚入住省二中医院，医院实行一级护理制度。医院在患者住院期间应对患者尽护理义务，但在患者高龄体弱、发热数天、体质消耗较大的情形下，医院没有注意到患者可能发生坠床或跌倒的情况并加以预防，在对高危病人的陪护管理制度上不健全，导致10月4日凌晨患者发生跌倒事件，医院对此存在明显过错。患者入院后的检查单上本有胸片检查，但省二中医院考虑到患者的病情稳定，取消了胸片检查，一定程度上可证明医院并未诊断出患者存在肺部感染。10月4日凌晨发生跌倒事件后，医院对病历的修正才诊断为患者存在肺部感染。如果没有跌倒事件，就不会有脑疝所实行的系列治疗，也不必然会引起患者重症肺炎，造成患者死于重症肺炎和多器官功能衰竭。因此，不能排除由于跌倒事件引起或加重肺部感染的情形，二者之间存在因果关系。第二，省二中医院在跌倒事件后未及时告知患者家属，也未尽注意、谨慎义务，未采取措施及时明确诊断，医院对此负有过错。在10月4日凌晨2：50发生跌倒事件后，省二中医院对于83岁的体弱、高龄患者，应对跌倒引起患者病情可能发展的严重性有足够的认识，应及时通知患者家属，也应尽谨慎的注意义务。尤其是省二中医院对患者的诊疗实行一级护理制度，按规定应每半小时巡视一次，密切观察跌倒后的反应，及时明确诊断。但省二中医院并未及时通知患者家属，在《一般患者护理记录单》上没有相应的每半小时巡视一次的一级护理制度。从患者10月4日凌晨2：50发生跌倒事件，至8：00进行ct检查才发现患者形成脑疝。可见，省二中医院在跌倒事件后对患者的病情观察不够，对跌倒引起病情发展的严重性认识不足，也没有及时采取必要的检查措施明确诊断，导致脑疝形成，患者由此接受开颅手术和系列治疗，这对于一个患多种疾病的高龄患者而言，无疑是对身体的严重损害。这在患者因重症肺炎、多器官功能衰竭而死的侵权因果关系上是不能排除的重要原因之一。医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度可分为完全责任、主要责任、同等责任、次要责任和轻微责任。其中轻微责任是指医疗损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用，医疗机构应承担不超过10%的责任。本案中，省二中医院的医疗过失行为明显超过了轻微责任的程度，二审判决仅认定省二中医院对邓贞仪等的损失承担10%的责任，属于认定事实依据不足，对责任比例分配不当。
邓贞仪等述称，一、一、二审法院未严格区分医疗事故行为与医疗过错行为，仅简单依据《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴（2009）186号）认定省二中医院的医疗行为未构成医疗事故，未审查省二中医院的医疗行为是否具有医疗过错。事实上，广东南天司法鉴定所作出的粤南（2012）临证字第96号《司法鉴定意见书》已认定省二中医院在治疗患者过程中具有重大医疗过错，其过错参与度为41-60%。故一、二审判决认定省二中医院的医疗不足行为仅10%的因果度与事实不符。二、患者刘汉平属高龄，省二中医院未结合患者身体状态采取科学、正确的治疗议案，最终导致患者死亡，负有重大过错责任。（一）省二中医院强调患者入院时已患肺部感染，以期达到其死亡是疾病自然转归的目的，以减轻责任。事实上，患者入院时并无肺部感染，其肺部感染是医源性感染。（二）省二中医院不顾患者有腰椎穿刺术的禁忌症，为患者行腰椎穿刺术，导致患者生命体征不稳定，病情进一步恶化。患者刘汉平经2008年10月4日行ct检查，被确诊为存在颅高压、脑疝病症且一直处于嗑睡、浅状态，全身状态衰竭，其身体状况根本不能行腰椎穿刺术，导致患者术后血压急剧升至188／84mmhg，生命体征发生剧变，病情进一步恶化。（三）患者有纤维支气管镜检查的禁忌症，但省二中医院仍违反诊疗规范对患者行纤维支气管镜检查，使患者的病情严重恶化。（四）省二中医院未尽谨慎注意义务，未给患者上护栏，致使患者跌倒在地，造成颅内出血；并在发现患者跌倒在地后，没有遵循规范，及时予以相关检查、会诊和严密监测，致使患者脑疝形成，错失最佳治疗时机。（五）省二中医院于患者跌倒后行手术时，未结合患者身体特征行治疗方案，导致行颅脑损伤和开颅手术加重患者入院后感染的肺部感染症状。（六）省二中医院违反诊疗规范，发现患者呼吸器官衰竭后，没有及时诊断治疗，没有给予患者呼吸机辅助通气，迫使患者在生命体征极不稳定的状态下转院，延误病情，错过最佳抢救时机。三、一、二审法院未结合证据材料和家政公司的服务惯例，查明森生家政公司与患者形成家政服务合同关系，从而认定家政公司在照顾患者过程中存在过错并判令其承担赔偿责任，是错误的。
省二中医院答辩称，一、本医案经法院委托广州市医学会作出医疗事故技术鉴定，邓贞仪等对病历等相关资料经过质证及签名确认，该医疗事故鉴定结果客观真实，应予采信。虽然该医疗事故技术鉴定书中提及省二中医院存在不足，但不能据此作为医疗事故重新鉴定的依据。二、关于二审判决认定省二中医院承担10%的赔偿责任，省二中医院尊重二审判决的认定。患者刘汉平入院神志清楚、肺部无异常，故当时无行x光片，之后所患重症肺炎是其病情加重所致，且患者刘汉平未及时使用床边呼叫铃。患者坠床时，省二中医院的护士及时发现并由医生进行了检查，并在患者病情加重时及时采取了诊疗措施。三、关于患者家属提交的南天司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》，系患者家属单方委托，不能作为认定事实的依据。
森生家政公司答辩称，根据患者提供的相关证据，自10月1日至4日期间，患者无办理陪护手续，患者要求森生家政公司承担赔偿责任，缺乏事实依据。
本院再审查明，二审查明事实属实，本院再审予以确认。
再审另查明，根据“入院记录”记载，患者刘汉平“入院时症见：发热头痛，微热恶寒，微咽痛，偶有咳嗽”。
二审判决后，经邓贞仪等委托，广东南天司法鉴定所于2012年9月25日作出《司法鉴定意见书》，认为省二中医院对患者的医疗行为存在医疗过错，其医疗过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，过错参与度为41-60%。
又查明，邓贞仪等不服二审判决向广东省高级人民法院申请再审，广东省高级人民法院于2012年3月1日作出（2011）粤高法民一申字第3121号民事裁定：驳回邓贞仪等的再审申请。
本院再审认为，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥审判监督程序若干问题的解释》第三十三条的规定，人民法院应当在具体的再审请求范围内或在抗诉支持当事人请求的范围内审理再审案件。本案中，抗诉机关未对森生家政公司与患者之间2008年10月1至4日期间是否存在陪护关系提出抗诉，故本案对此不予审查。本案争议的焦点是本案司法鉴定结论的采信，以及省二中医院的诊疗行为对患者死亡的损害后果所应承担的过错责任比例。
医疗损害赔偿纠纷中，对于经鉴定不构成医疗事故，人民法院应根据医疗机构的过错程度、原因力大小等因素确定医疗机构承担一定的赔偿责任。本案中，广州市医学会于2009年12月31日出具的《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴（2009）186号）虽然认为省二中医院的医疗行为不构成医疗事故，但认为省二中医院在诊疗过程中，因医疗安全和防范意识不强发生患者跌倒事件存在医疗不足，本案应综合考虑省二中医院对患者的医疗行为中是否存在医疗过错、其医疗过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及过错的参与度等方面因素，以确定省二中医院应承担的赔偿责任比例。二审判决之后，邓贞仪等自行委托广东南天司法鉴定所对本医案进行医疗过错司法鉴定，但其提交的病历资料和其他材料未经双方当事人质证，不符合民事诉讼证据规则的相关规定，故对广东南天司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》（粤南（2012）临证字第96号），不予采纳。
鉴于本案进行医疗事故技术鉴定之前，一审法院已组织双方当事人对“入院记录”、“病程记录”、“一般护理记录”等病历材料进行质证，双方亦同意以病历材料为据进行司法鉴定，现邓贞仪等对相关病历材料的内容真实性提出异议但无对此予以反证，故本案所涉患者病情以及医院的诊疗行为应以相关病历材料记载的内容为依据予以认定。本案中，患者刘汉平因发热、头痛3天以发热查因（呼吸道感染）等诊断入院治疗。患者属高龄老人，省二中医院根据患者查体“发热头痛，微热恶寒，微咽痛，偶有咳嗽”等情形，中医诊断“外感发热”与西医考虑“呼吸道感染”诊断初步一致，对患者入院后予一级护理，并予以清热、抗感染、退热、降血压、补液支持等手段，对症处理缓解病情，符合临床诊疗常规。关于在患者跌倒后所予颅脑手术是否存在延误问题。患者于2008年10月4日凌晨2时50分被护士发现跌倒在地，医生及时对患者呼吸、脉博、血压、意识等方面进行检查、记录，也注意检查瞳孔反向，经测患者双侧瞳孔亦对光反射灵敏，未发现可疑或明确颅内出血症状，故给予继续观察病情变化、静脉输液等处理，符合临床处置原则；至10月4日上午7时患者出现反映迟钝、不能对答等异常症状后，省二中医院即予以头颅ct检查，以明确颅内发生血肿，并转入颅脑外科进行手术治疗，术中可见大脑表面两处桥静脉破裂，予以电凝止血；术后复查ct显示血肿基本清除，脑受压解除。从上述诊疗过程来看，并不存在手术不当或延误的情形。广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》亦说明颅脑手术相关流程符合诊疗常规，邓贞仪等主张省二中医院在患者刘汉平跌倒后未及时行颅脑手术，错失最佳诊疗时机，不符合客观事实，故对该主张本院再审不予采纳。关于省二中医院对患者予腰椎穿刺术、纤维支气管检查、上呼吸机是否存在处理不当的问题。根据相关病历材料记载，省二中医院于10月5日对患者复查头颅ct因发现“纵裂仍可见出血”故行腰椎穿刺术，该患者有腰椎穿刺术适应症，且未引起脑疝在，符合术后处置原则；同月11日下午4时，因患者胸部ct提示左肺下叶感染，省二中医院对患者行纤维支气管镜检查治疗，以利气道引流通畅，检查后患者当时生命体征稳定；同月11日下午8时，因患者出现“气促、呼吸节律不整、呼吸25次／分”的情形，省二中医院经会诊予床边呼吸机辅助通气1小时给予生命支持，12日患者血压下降，提示患者出现感染性休克，为此患者家属于当日下午10时将患者转至广州医学院第一附属医院呼吸监护科室救治。从上述患者病情发展过程看，省二中医院基于患者临床症状分析行腰椎穿刺术、纤维支气管检查、呼吸机均为诊疗过程中符合病情需要的诊疗手段。广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》亦无认定腰椎穿刺术、纤维支气管检查、呼吸机处理不及时或加重患者病情的情形，邓贞仪等主张省二中医院诊疗手段不及时或不当，缺乏依据，本院再审对此亦不予采纳。综上，患者刘汉平为高龄老人，其患有高血压、冠心病、肾功能受损病史，其入院初期为呼吸道感染，但其住院期间突发的跌倒事件诱发颅内血肿，经手术治疗后又发生肺部感染，并最终因重症肺炎和多器官功能衰竭导致死亡，这是目前医学难以完全避免的不良后果。另一方面，省二中医院在诊疗过程中对高龄患者潜在的危险因素估计不足，亦未及时告知患者家属可能相关的危险因素，省二中医院未履行谨慎注意义务，二审法院据此认定省二中医院承担10%的过错责任并无不当，本院再审予以维持。
综上，审查二审判决查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。抗诉机关的抗诉理由不充分，本院再审不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第二百零七条的规定，判决如下：
维持本院（2010）穗中法民一终字第2649号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长 叶惠莲
审判员 汤 琼
审判员 林 娟
二〇一四年十一月十九日
书记员 周夏如