北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第07369号
上诉人（原审原告）蔡婧畅，女，1988年7月21日出生。
委托代理人蔡维健，男，1964年11月23日出生。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京中医药大学东直门医院，住所地北京市东城区海运仓*号。
法定代表人王耀献，院长。
委托代理人郑宏，男，1969年7月23日出生。
委托代理人韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人蔡婧畅因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2011）东民初字第05614号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人蔡婧畅及其委托代理人蔡维健、李圣，被上诉人北京中医药大学东直门医院（以下简称东直门医院）之委托代理人郑宏、韩茵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2011年4月，蔡婧畅起诉至原审法院称：我因出生时早产遗留轻度脑瘫，下肢内收肌紧张，影响步态。为治疗疾病，我于2010年1月14日到东直门医院住院治疗，被诊断为痉挛性脑瘫、双下肢畸形和腰椎弓根峡部裂。1月21日，东直门医院为我实施了腰椎板切除术、腰骶段选择性脊神经后根切断术，经椎弓根系统内固定，横突间植骨融合术，双内收肌松解术。术后，我的双小腿、双脚没有知觉，双腿、双脚及脚趾不能动，双腿麻木、沉重，双腿肿胀、刺痛、发凉，感觉不到脚的位置，小腹部及大腿内侧有大片青紫瘀斑。我在术后几日出现四五次大小便失禁现象。后我与东直门医院达成协议，于同年5月6日转至北京博爱医院进行专业康复治疗，由东直门医院支付后续治疗费用。我认为，东直门医院未经我同意擅自将我的马尾神经切除，且未尽相应的诊疗注意义务、手术风险告知义务及替代方案的告知义务，造成我双下肢功能丧失，侵犯了我的健康权。经鉴定，东直门医院应承担100%的赔偿责任。现我依法要求东直门医院赔偿截至2012年12月3日的各项损失，具体为医疗费346126.13元、误工费200048.1元、住院伙食补助费53294元、营养费51300元、护理费558443.8元、残疾辅助器具费39863元、残疾赔偿金564494元、护理人员住宿费218106元、交通费26756元、精神损害抚慰金500000元、复印费194.8元、公证费800元。
东直门医院辩称：我院对蔡婧畅的疾病诊断明确，治疗方法正确，操作规范，尽到了相应的告知义务。我院的医疗行为没有过错，蔡婧畅术后出现较严重的并发症，临床罕见，我院已采取了积极的治疗措施。通过鉴定人出庭质询，可以确定我院的医疗过错参与度为主要责任，故应按照60%的比例进行赔偿。现我院同意赔偿医疗费189838.25元、交通费757.5元、住院伙食补助费30780元、营养费24030元、残疾辅助器具费2671.8元、残疾赔偿金322568元。蔡婧畅是学生没有因病产生误工损失，不同意赔偿误工费。护理费、住宿费、复印费、公证费，不同意赔偿。精神损害抚慰金数额过高，缺乏法律依据。
原审法院经审理认为：公民的身体健康权受法律保护。本案鉴定机构认定东直门医院对蔡婧畅的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与蔡婧畅的损害后果之间存在一定的因果关系，东直门医院应负主要责任，但对损害的加重后果东直门医院应承担全部责任，因此东直门医院应就4级伤残与8级伤残之间的级差承担全部责任，故法院判定东直门医院赔偿蔡婧畅残疾赔偿金322568元。蔡婧畅主张的其他损失，法院将依法对合理的损失进行确认。关于医疗费，蔡婧畅已通过医疗保险报销部分不能认定为损失，故法院认定蔡婧畅此项损失的数额为
316347.08元；关于误工费，蔡婧畅虽未就业，但应考虑其毕业后可以通过劳动获得一定收入，故法院酌情考虑其毕业后至2012年12月3日的收入损失为50000元；关于住院伙食补助费，根据规定法院认定蔡婧畅此项损失的数额为51300元；关于营养费，蔡婧畅、东直门医院均认可按照每天50元的标准计算，结合鉴定机构确定的801天营养期，法院认定蔡婧畅此项损失的数额为40050元；关于护理费，蔡婧畅未能提供完善的护理医嘱，考虑蔡婧畅的身体状况，法院酌情考虑其此项损失的数额为136000元；关于残疾辅助器具费，通过审核蔡婧畅提交的票据，法院认定其此项损失的数额为6745元；关于交通费，按规定应根据就医或转院治疗实际发生的费用计算，蔡婧畅长期住院治疗却提交了大量交通费票据，不合情理，考虑东直门医院认可蔡婧畅有1262.5元的交通费损失，故法院认定蔡婧畅此项损失的数额为1262.5元；蔡婧畅的上述合理损失计算至2012年12月3日，法院判定东直门医院按80%的比例进行赔偿。蔡婧畅关于护理人员住宿费、复印费、公证费的主张，因缺乏依据，故法院不予支持。关于精神损害抚慰金，法院酌情确定具体赔偿数额。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：一、北京中医药大学东直门医院于判决生效后十日内赔偿蔡婧畅医疗费二十五万三千零七十七元六角六分、误工费四万元、住院伙食补助费四万一千零四十元、营养费三万二千零四十元、护理费十万八千八百元、残疾辅助器具费五千三百九十六元、残疾赔偿金三十二万二千五百六十八元、交通费一千零一十元、精神损害抚慰金四万元（东直门医院已给付蔡婧畅十万元）；二、驳回蔡婧畅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，蔡婧畅不服，上诉至本院称：1、原审鉴定机构认为蔡婧畅在术前存在8级伤残，依据不足，不应采信；2、一审法院不应当仅依据鉴定意见判定残疾损失为4级残疾减去8级残疾部分；3、一审法院以80%责任比例判决赔付医疗费、护理费等费用，无事实依据。4、一审法院未将主张后续因损害而产生的费用的诉权明确于判决书中，无法保证患者的诉权，故我请求撤销原判，依法改判支持我原诉请求，并判令东直门医院承担全部诉讼费。东直门医院同意原判。
经审理查明：蔡婧畅出生时有窒息缺氧病史，生长发育过程较同龄人缓慢并具有行走不利症状，既往经过双下肢石膏外固定、功能训练及左下肢矫形术治疗。为进一步治疗，2010年1月14日，蔡婧畅到东直门医院就诊，门诊以脑瘫收入院。入院后，东直门医院确诊蔡婧畅患痉挛性脑瘫、双下肢畸形和腰椎弓根峡部裂。当月21日，东直门医院为蔡婧畅实施了腰椎板切除，经椎弓根系统内固定，腰骶段选择性脊神经后根切断术，横突间植骨融合术，双内收肌松解术。
2010年5月5日，蔡婧畅与东直门医院签订协议，主要内容为：“患者蔡婧畅，因患痉挛性脑瘫、双下肢畸形，于2010年1月21日在我院骨科行腰骶段选择性脊神经后根切断术，现术后已3个月。目前，患者双足趾运动无力。为促进患者功能尽快恢复，建议其到专业康复机构进行系统训练与康复治疗。对此，我科积极联系中国康复研究中心有关科室安排蔡婧畅住院治疗。在康复中心住院治疗的费用，由东直门医院骨科先期支付10000元，对后期治疗发生的有关费用将酌情给予支付。上述有关内容业经医患双方共同认定，签此协议。”2010年5月6日，蔡婧畅从东直门医院出院转至北京博爱医院，蔡婧畅拖欠东直门医疗费12636.79元。截至2012年12月3日蔡婧畅仍在北京博爱医院住院治疗。2011年3月22日，蔡婧畅、东直门医院签订说明，主要内容为：“1、患者蔡婧畅与东直门医院因骨科手术产生医患纠纷。为了促进该纠纷合理合法解决，医院本着以人为本的原则，先行垫付该患者在北京博爱医院的住院费用共计96862.76元，其中10000元已经由骨科徐林主任先行垫付。2、患方同意走合理合法程序解决该纠纷，医院垫付上述费用。3、在该纠纷未得到合理合法解决之前，院方不再垫付后续治疗费用”。上述说明签订后，东直门医院支付给蔡婧畅
96862.76元。2011年6月22日，蔡婧畅大学毕业，至今无业。
原审法院审理中，蔡婧畅申请进行医疗损害及伤残等级等多项鉴定，原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行鉴定。法源鉴定中心出具（京）法源司鉴（2011）临鉴字第470号鉴定意见书，其中分析说明认为：东直门医院在对蔡婧畅的诊疗过程中，对其临床诊断和手术治疗符合诊疗规范，但在术后病情观察（包括引流管的拔除和L3椎体后缘血肿的动态观察）方面存在不足，说明医院的诊疗行为存在过错。蔡婧畅2011年5月的腰部MRI检查所见腰3-骶2脊膜粘连，该粘连与血肿机化有关。关于参与度的评定，本次鉴定认为目前缺乏相应的法律评判标准以及技术性指标评判标准，属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，存在一定的主观分析因素，在鉴定人之间以及不同立场的诉讼参与人之间颇具争议性。故本次鉴定认为无法对参与度作出具体恰当的等级评定，现就蔡婧畅治疗后结果出现的相关因素进行分析，供法院在审理案件和确定相关民事损害赔偿程度参考。蔡婧畅现有情况主要表现为双下肢远端（足踝部）肌力低，影响其正常行走。对此，本次鉴定认为其现有病情主要考虑与以下因素有关：1、蔡婧畅自身自幼罹患脑瘫病情及术前情况；2、临床病情诊断明确和选择手术治疗的必要性；3、选择性脊神经后根切断术术后并发症的影响；4、东直门医院在术后存在的医疗过错；5、腰3-骶2水平脊膜粘连的影响；6、目前病情治疗恢复情况。东直门医院过错行为与蔡婧畅损害后果之间参与度的问题，请法庭结合上述相关因素，综合评定。该中心的鉴定意见为：1、东直门医院对蔡婧畅的诊疗行为存在医疗过错；2、东直门医院的医疗过错与蔡婧畅的损害结果之间存在一定的因果关系，关于参与度问题，请法庭结合分析说明综合评定。关于蔡婧畅的伤残等级、医疗护理依赖程度、治疗时限、误工、护理、营养时限、后期医疗费、劳动能力评定等问题，法源鉴定中心出具（京）法源司鉴（2011）临鉴字第685号鉴定意见书，鉴定意见为：1、蔡婧畅现有情况相当于4级伤残，相当于完全丧失劳动能力，其现有情况未达到评定护理依赖程度；2、蔡婧畅治疗时限目前尚无法确定，如有临床专科证明，可依此证明进行判定后续治疗时限及相关治疗费；3、蔡婧畅误工期建议自收入东直门医院起至北京博爱医院出院后六个月为宜，其护理期限亦参照误工期评定；4、蔡婧畅的营养期建议从东直门医院实施手术之日起至从东直门医院出院。蔡婧畅支付鉴定费11400元。
鉴定意见作出后，蔡婧畅、东直门医院均提出质疑。经法源鉴定中心多次书面答复及该中心的主任法医师何颂跃出庭接受质询最终明确：东直门医院对蔡婧畅的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与蔡婧畅的损害后果之间存在一定的因果关系，东直门医院应负主要责任，但对损害的加重后果东直门医院应承担全部责任，加重后果即目前伤残状态与此前残疾等级之间的级差，蔡婧畅术前状态符合8级伤残的特点；护理程度是指住院期间是否需要护理，这根据医嘱确定护理人数，护理期限是指治疗以后，没有评残之前是否需要护理，护理依赖是指评残以后是否还需要护理，故住院期间是否需要护理、几人护理，是由医院出具相关医嘱；此前鉴定机构出具的是阶段性评价意见，目前蔡婧畅已达到法医学残疾程度评定时机，可以对伤残情况、护理依赖程度和误工期、护理期、营养期问题进行补充鉴定。鉴定人出庭费1000元，为东直门医院支付。2014年5月4日，法源鉴定中心出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第387号补充鉴定意见书，鉴定意见为：1、蔡婧畅现有情况评定为4级残疾；2、蔡婧畅现有情况为部分护理依赖，护理人数为1人；3、蔡婧畅误工期评定至伤残评定的前一日；4、蔡婧畅营养期建议从东直门医院实施手术之日起至从东直门医院出院以及2010年5月6日至2011年3月17日、2011年4月26日至2012年5月11日两次在北京博爱医院进行康复治疗住院期间；5、蔡婧畅护理期由于本次鉴定对其恢复生活自理能力的具体时间不能确定，故无法做出明确护理期限评定；按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过20年。
关于蔡婧畅主张的各项费用，经双方当事人当庭核对确认，自2010年1月14日至2012年12月3日，蔡婧畅共支出医疗费346126.13元，其中通过医疗保险报销29779.05元；蔡婧畅曾因考试离开医院27天，产生交通费1262.5元，蔡婧畅实际住院1026天。蔡婧畅就所主张的残疾辅助器具费提交了总额为7487元的票据，东直门医院只认可其中4453元的票据，原审法院审核确认截至2012年12月3日的残疾辅助器具费票据总额为6745元；蔡婧畅就其主张的护理费提交了北京博爱医院2013年3月29日出具的诊断证明及父母的收入证明等材料，诊断证明主要内容为：蔡婧畅于2012年5月11日至2013年3月29日在我院住院治疗，因双下肢运动感觉功能障碍，生活不能自理，需人陪护。东直门医院对此不予认可，认为蔡婧畅不需要护理，不同意赔偿护理费。蔡婧畅要求东直门医院按照每天50元标准，赔偿1026天的营养费，东直门医院同意按照每天50元标准，根据法源鉴定中心确定的801天营养期计算营养费损失。
另，根据蔡婧畅的申请，原审法院法院曾两次作出先予执行裁定，东直门医院已履行了裁定所确定的义务，共给付蔡婧畅100000元。
本院审理中，蔡婧畅主张东直门医院应对其目前的损害后果承担全部赔偿责任，但未就此提供充分、详实的证据佐证。
上述事实，有双方当事人陈述及病历材料，鉴定意见书书，医疗费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。
本病例经法源鉴定中心鉴定及多次补充鉴定说明、出庭质询，最终鉴定意见为，东直门医院对蔡婧畅的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错与蔡婧畅的损害后果之间存在一定的因果关系，东直门医院应负主要责任，但对损害的加重后果东直门医院应承担全部责任，加重后果即目前伤残状态与此前残疾等级之间的级差，蔡婧畅术前状态符合8级伤残的特点。蔡婧畅上诉主张法源鉴定中心认定其术前存在8级伤残，依据不足。对此，本院认为，司法鉴定中心伤残等级评定系依照对被鉴定人的查体结果，参考相应的残疾评定标准作出。本案法源鉴定中心虽未直接对蔡婧畅的术前状态进行查体，但东直门医院在蔡婧畅入院时对其进行了检查，并记录了有关数据，法源鉴定中心根据该数据作出蔡婧畅术前状态符合8级伤残特点的判断，具备相应的依据，故对蔡婧畅的该项上诉意见，本院不予采信。
法源鉴定中心在鉴定中明确了确定东直门医院过错参与度的相关因素，法院可以据此确定东直门医院的责任大小及赔偿比例。原审法院确认东直门医院按80%的比例对蔡婧畅进行赔偿，系人民法院行使裁量权行为，并无不当。蔡婧畅上诉主张东直门医院应对其目前的损害后果承担全部赔偿责任，但未提供充分、详实的证据佐证，本院对此不予采信。
关于蔡婧畅上诉主张原审法院判决的残疾赔偿金、误工费、营养费、护理费、交通费数额不具有合理性的意见。残疾赔偿金，法源鉴定中心明确东直门医院应对蔡婧畅目前的加重损害后果承担全部责任，考虑到蔡婧畅术前符合8级伤残的特点，原审法院判决东直门医院就4级伤残与8级伤残之间的极差承担全部责任，确定残疾赔偿金为322568元，并无不当。因蔡婧畅未举证证明误工损失，就营养费没有提供需要营养的医嘱或鉴定依据，就护理费未提供完善的护理医嘱，就交通费未说明大量交通费票据的合理性，在此情况下，原审法院参考蔡婧畅提交的证据并结合其损害的实际状况对上述费用逐一进行确定，分别为误工费50000元、营养费40050元、护理费136000元、交通费1262.5元，并判令东直门医院按照80％的比例予以赔偿，并无不妥。
至于精神损害抚慰金，应该属于人民法院按照受害人的损伤状况、侵权人的过错程度、侵害的手段及场合等诸多因素行使裁量权的范畴，原审法院根据本案具体情况酌情确定东直门医院应当承担40000元的精神抚慰金，无明显不妥。
关于后续治疗费，蔡婧畅为维持其目前身体状况所发生的治疗费用，可在该费用实际发生后再行解决。
综上，蔡婧畅的上诉理由依据不足，本院对其上诉请求实难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费11400元、鉴定人出庭费1000元，由北京中医药大学东直门医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费27275元，由蔡婧畅负担15036元（于本判决生效之日起7日内交纳），由北京中医药大学东直门医院负担12239元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费27275元，由蔡婧畅负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一四年八月二十五日
书 记 员 史其申