北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第3417号
原告李桂荣，男，1959年12月14日出生。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人李默，男，北京积水潭医院医患关系协调办公室干部。
原告李桂荣诉被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告李桂荣，积水潭医院之委托代理人李默到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李桂荣诉称：我于2008年2月23日左臂摔伤，首先就诊于北京友谊医院，拍片之后医生说需要做手术，我考虑积水潭医院的医术可能好一些，于是我前往积水潭医院骨科进行就诊。该科医生认为需要进行手术。经我询问，该医生称如不进行手术也可以恢复。当时医生给我进行正骨治疗，打了石膏，我就回家了。此后我的左臂像刀割一样疼，小便也困难。我到积水潭医院医患办公室询问原因。该部门给我进行拍片检查，并询问我治疗情况，且认为医生的治疗有误。此后我在积水潭医院进行专家门诊，该院专家也称不应进行正骨治疗，且现无法进行手术治疗，只能等恢复后，如果我同意可进行手术治疗。
2010年做残疾鉴定的时候，我进行了肌电图检查，结果为手臂神经受损。我手臂不能提重物，疼痛无法忍受，就像被锯掉一样。后来积水潭医院医患办公室委托西城医学会进行鉴定，结论是该院履行了告知义务，治疗不存在过错。但是医生当时给我治疗时，什么都未向我告知，病历有上也没有我的签字。我不认可西城医学会的鉴定，积水潭医院又委托市医学会进行鉴定。在鉴定时，市医学会的鉴定人对我检查的时候掰我的腕子，用力很大，进一步加重了我的病情。最后的结论还是医院履行了告知义务。医生当初给我治疗的时候，应给我解释保守治疗与手术治疗的利弊，但是医生并没有这样做。
我现在还有肝瘀气滞的问题，我认为与积水潭医院的治疗也有关系。我的各个脏器都受到了影响，身体素质越来越差，我手臂持续疼痛，无法入睡，给我也造成了很大精神折磨。故起诉要求法院判令积水潭医院赔偿原告医疗费1084.66元，本案诉讼费由积水潭医院承担。
积水潭医院辩称：原告于2008年2月23日因摔伤左腕，从外院转至我院创伤骨科急诊就诊。经完善检查，诊断原告伤情为桡骨远端粉碎性骨折、指骨骨折。考虑到原告伤情重，手法复位差，建议原告手术治疗。当时接诊医生充分向原告交待了手术治疗与保守治疗的利弊后，原告坚持选择保守治疗。医生尊重原告的意见，向其交代了打石膏的注意事项。接诊医生握住原告腕部实施了常规复位，原告桡骨远端基本形态恢复，但是关节面复位不满意。当时医生建议原告进一步在本院专家处进行治疗。伤后两周原告至我院专家门诊就诊，专家让原告进一步手术治疗，但原告仍然不同意。2008年3月27日，原告伤后1个月拆除石膏后，才就诊于我院专家门诊和特需门诊。两位专家查体，原告左碗明显畸形，均建议原告手术治疗，并且交代了手术的利弊，包括并发症。后来原告对治疗持有异议，到我院反映意见。我院医患办公室请物理康复科进行会诊，并建议原告到物理康复科进行训练，但是原告未听医嘱离院。
我院对原告的病情诊断明确，治疗方案考虑全面，严格履行了告知义务，并且反复交待保守治疗与手术治疗的利弊，在治疗过程中不存在过错和不足。我院充分尊重原告的知情同意权，目前原告伤情恢复不佳，与我院治疗无关。就本案医疗纠纷，先后进行了区、市级医学会的医疗事故鉴定，结果是我院的处理得当，不属于医疗事故。因此，原告目前功能恢复不佳与我院治疗行为无因果关系。故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：2008年2月23日9时50分，原告至北京友谊医院就诊，病历记载：左腕部外伤后肿痛1小时余。查体：左腕肿胀、畸形，活动受限，压痛。X线示左腕Colles骨折、左尺骨茎突撕脱骨折，予石膏固定。患者及家属要求转专科医院就诊。
2008年2月23日原告在积水潭医院门急诊病历记载：11时43分，主诉：左腕摔伤，畸形、疼痛5＋小时。专科检查：左腕畸形，压痛（＋）。影像学检查结果：左桡尺骨远端骨折。初步诊断：桡骨远端骨折（左）、尺骨茎突骨折（左）。向患者及家属交待病情，交待保守治疗及手术治疗的利弊（患者签字一栏为空白）。予常规手法复位、石膏固定。
2008年3月6日原告在积水潭医院病历记载：左桡骨远端粉碎骨折2周，骨折波及关节面，明显移位。左腕石膏制动，手指血运好，活动受限。处理：交待病情的严重性和注意事项，交待手术和保守治疗的利弊，建议手术治疗，立即联系病房，目前患者不同意手术治疗，交待骨折畸形愈合遗留后遗症，患者回家考虑。
2008年3月27日原告在积水潭医院病历记载：左腕骨折1月＋。查：左腕石膏制动，手指肿胀僵直，拒查。去石膏，左腕肿胀，散在压痛，手指血运好。X-ray：桡骨远端粉碎性骨折，折线模糊，骨折桡偏，掌倾角约-40°，有劈裂，尺骨茎突骨折。诊断：桡骨远端骨折（左陈旧）畸形愈合，尺骨茎突骨折（左陈旧）。交待病情的严重性和注意事项，交待保守治疗畸形愈合，无法改善此畸形，交代手术与保守治疗的利弊，建议手术治疗，立即去“创急”联系进一步治疗，不适随诊。当日积水潭医院“特需医疗服务部”病历记载：左腕伤后1个月，石膏制动至今日。曾有2次医生向患者交待病情及手术和保守治疗的利弊，患者曾对手术治疗有顾虑。今日去石膏后觉左腕肿，活动差。左环指外伤后（95年伤）。查：左腕关节肿，可见明显畸形，手指肿，屈伸活动极差，几乎呈僵硬状态。腕关节屈伸共约5°。拍片示尺桡骨远端骨折，掌倾角负角，桡偏，短缩。向患者讲明损伤的性质，目前的情况，手术及保守治疗的利弊，对今后功能的影响，可能出现的并发症。指导功能训练方法，嘱患者要认真进行功能训练，免负重，注意保护。
2008年6月2日原告在北京友谊医院的病历记载：左腕外伤，左桡骨远端粉碎骨折，左尺骨茎突骨折3个月余。查体：左腕肿，左腕屈伸受限，桡骨远端及尺骨茎突压痛（＋），前臂旋转受限。……
2008年7月11日原告在积水潭医院病历记载：左腕骨折，左肘、左肩疼痛、活动受限。查：左肘、左肩活动受限……
2008年7月17日原告在积水潭医院病历记载：摔伤左上肘致左腕骨折半年，左肩疼痛、活动受限。查：ROM45°／0°／Butt……诊断：创伤后肩关节僵硬（左）。
2008年10月13日原告在积水潭医院病历记载：3个月后复查。查：30°／0°／Butt。坚持肩关节功能锻炼。
2008年7月，经原、被告共同委托北京市西城区医学会进行医疗事故鉴定。《医疗事故技术鉴定书》中分析意见一节载明：1、本病例左桡骨远端粉碎性骨折，骨折累及关节面，移位严重，诊断明确。根据病历记录，医方交代了手术治疗与保守治疗的利弊，建议手术治疗。患者选择保守治疗。医方采取手法复位、石膏固定，不违反治疗原则。2、在后续治疗过程中，医方曾3次建议患者手术治疗，患者没有采纳医方建议，也没有及时接受康复治疗，造成目前腕、肘、肩活动功能受限。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
原告曾于2008年就此纠纷起诉至本院，在该案诉讼过程中经原告申请，本院依法委托北京盛唐法医学司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）进行伤残等级鉴定，2008年12月4日该所的评定结果为：被鉴定人李桂荣目前左腕功能障碍构成八级伤残。被鉴定李桂荣伤后5个月及近期X线检查显示左手、左肩及左肘部骨质疏松明显，目前遗留左手左肘及肩部功能障碍分别构成九级伤残。
后经原告申请，本院委托北京医学会进行医疗事故鉴定，2009年6月5日该医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见、鉴定结论与北京市西城区医学会基本一致。
因原告对上述鉴定结论不服，申请进行医疗过错司法鉴定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行司法过错鉴定，即积水潭医院的医疗行为是否存在过错，是否与原告的损害后果存在因果关系及参与度。2009年8月14日，法源鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：1．审查送检病历材料，患者李桂荣于2008年2月23日摔伤后到北京友谊医院及积水潭医院门诊就诊，根据临床症状、体征、结合左腕X片检查、其“左桡骨远端粉碎性骨折（Colles骨折）、左尺骨茎突撕脱骨折”的诊断明确。2、Colles骨折的临床治疗方案可选择手法复位等保守治疗和手术治疗。积水潭医院在患者未同意手术治疗的情况下，采取手法复位、石膏固定的治疗力案，符合诊疗规范。但本例系左桡骨远端粉碎性骨折，累及关节面，且移位明显，选择手术治疗更有利于骨折的解剖复位，以及腕关节功能的早期恢复。3．医院在选择治疗方案时，应尊重患者知情选择权，履行必要的告知手续。审查患者2008年2月23日就诊的病历材料，关于保守治疗和手术治疗方案选择的告知方面未见患者签名，不符合知情告知的程序性要求。2008年3月6日及2008年3月27日患者两次门诊复诊时，医院均提出手术治疗的建议，告知手术及保守治疗的利弊，可能出现的并发症，但患者未同意手术治疗。鉴于门诊病历由患方保管，患者对于病历中记载的相关告知内容应知情。4．患者李桂荣自身骨折程度较重，在后续治疗中未采纳医方提出的手术治疗建议，与其目前存在的左腕关节活动受限具有主要影响作用。综上所述，患者李桂荣现有结果主要与其自身损伤及治疗方案的选择有关。积水潭医院根据患者病情采用保守疗法及建议手术治疗均符合病情治疗原则，但在告知程序上存在缺陷。根据病历记载，由于医院后续门诊治疗的建议未被及时采纳，故医院首次门诊治疗的告知缺陷与患者左腕关节活动受限的损害后果之间存在轻微因果关系，法医学参与度理论数值B级。（理论系数值为10%，参与度系数值为1-15%）。
上述鉴定意见做出后，原告于2009年12月30日撤诉。
2011年原告再次起诉，于同年4月7日撤诉。本案诉讼为原告第3次起诉。在本次诉讼过程中，原告对法源鉴定中心做出的鉴定意见不服，认为当时进行鉴定时未做肌电图检查，现情况有变，申请进行补充鉴定。经本院委托法源鉴定中心进行补充鉴定后，该中心于2012年4月18日回复如下：本案鉴定时提交的积水潭医院病历复印件中包括患者于2008年8月26日在积水潭医院进行手部功能评定报告（肌电图）。我中心依据送检病历记载患者病情、左腕X光片和2008年8月26日手部功能评定报告等材料，对患者左腕关节活动受限情况进行了综合的分析和评价。本次法院补充提交2010年5月19日肌电图报告，复阅该检查报告，综合报告中记载的静息电位、不同刺激收缩状态电位及神经传导速度，反映患者左上肢肌轻度神经源性受损，结合神经传导速度、潜伏期及神经运动传导波幅均正常，仅神经感觉传导波幅有异常，也提示患者神经源性损伤对其左上肢运动功能影响程度轻微。因此，患者左腕关节活动受限主要与骨折程度较重，在后续治疗中未能行手术治疗所致骨折愈合不良有关。本案在鉴定意见书中我中心建议法医学参与度理论数值B级。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在鉴定人之间也是具有不同观点、存在争议的话题，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。本案的法医学参与度是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。
为证实医疗费支出，原告提交2011年12月1日在积水潭医院的门诊收费收据，金额为626.52元（个人自付、自费金额为187.96元）。该费用包括药品盘龙七片、苁蓉益肾颗粒、强骨胶囊。该收据所对应处方记载病情诊断为：桡骨骨折陈旧性、腰背痛。上述药物中，均有治疗腰背、四肢酸痛的作用。原告还提交2013年1月15日在积水潭医院的门诊收费收据，金额为270.18元（个人自付、自费金额为270.18元）及处方2张。处方记载病情诊断为：肝郁脾虚证、肾阳不足症、上呼吸道感染及脾虚不固症。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，北京市西城区医学会以及北京医学会的《医疗事故技术鉴定书》，盛唐鉴定所《法医学鉴定意见书》，法源鉴定中心的《法医学鉴定意见书》及回复，医疗费票据、处方等证据材料在案佐证。
本院认为，就医疗领域的专业性问题，当事人可协商委托进行医疗鉴定，也可以在诉讼中向人民法院申请鉴定。就鉴定意见，在当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力，并作为法院认定事实的重要证据。
就原、被告之间的医疗纠纷中的专业问题，即积水潭医院是否存在医疗过错，是否造成原告身体损害，已进行了三次鉴定。当时的医疗鉴定为“二元化”模式，即医学会、法医鉴定机构均可以对医疗过错问题进行鉴定，但医学会进行的是医疗事故技术鉴定，法医鉴定机构进行的是医疗过错司法鉴定。两次医学会鉴定均未认定积水潭医院存在医疗过错，不构成医疗事故。而司法鉴定人则认为：积水潭医院在选择治疗方案时，未能证实已尊重患者知情选择权，履行必要的告知手续，存在医疗过错。而此后的复查过程中，积水潭医院建议原告进行手术治疗未获及时采纳，不能认为该院在此方面存在过错。而本院根据原告就诊的病历材料可以认定：原告在2008年2月23日在积水潭医院就诊时，关于保守治疗和手术治疗方案选择的告知方面，未见病历中有原告签名，从而无法证实积水潭医院就治疗方案已履行告知义务。此后就诊过程中，根据门诊病历记载，积水潭医院向原告提出手术治疗的建议，告知手术及保守治疗的利弊，可能出现的并发症，但原告未同意手术治疗。由于门诊病历由原告保管，应认定原告在复查过程中已对上述情况知情，并不同意采取手术治疗。因此，司法鉴定人的意见，系根据医疗规范，根据病历材料所推理出的合理意见，本院应予采信。
就医疗过错与原告身体损害的因果关系问题，应考虑司法鉴定人的意见，即原告自身骨折程度较重，在后续治疗中未采纳积水潭医院提出的手术治疗建议，与其目前存在的左腕关节活动受限具有主要影响作用。积水潭医院的医疗过错与原告的损害后果之间仅存在轻微的因果关系。法医学参与度理论数值应对应医疗过错在损害后果中的参与程度。故本院参考司法鉴定人的意见，认定积水潭医院应当对原告左腕关节活动受限承担15%的责任，并负责赔偿因此造成原告的各项合理损失。
原告为治疗左腕关节活动受限而支出的合理医疗费用，积水潭医院应当按照责任比例予以赔偿。原告提交的2011年12月1日在积水潭医院的门诊收费收据，结合处方，可认定为治疗左腕关节活动受限，以及“腰背痛”所开具药物。由于该药物均有治疗腰背、四肢酸痛的作用，很难予以区分，因此本院就该笔医疗费，认定其中个人自付部分的15%由积水潭医院进行赔偿。原告提交的2013年1月15日在积水潭医院的门诊收费收据，根据对应处方所记载的病情诊断，无法证实与医疗损害的关系，本院不予支持。原告主张的其他医疗费，未向本院提供证据，依法不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起三日内，被告北京积水潭医院赔偿原告李桂荣医疗费二十八元二角。
二、驳回原告李桂荣的其他诉讼请求。
如果被告积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五十元，由被告北京积水潭医院负担（于本判决生效之日起三日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 刘 晖
二〇一三年十二月九日
书 记 员 王 锋