淮安市清河区人民法院民 事 判 决 书（2015）河商初字第0500号原告陈兵。委托代理人朱显峰，江苏昊震翰律师事务所律师。委托代理人季锐，江苏昊震翰律师事务所律师。被告天安财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市清河区健康东路30号联通大厦16楼。负责人黄伯军，职务总经理。委托代理人张育生，该公司职工。委托代理人徐秋圆，该公司员工。原告陈兵与被告天安财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下至判决主文前简称“天安公司”）保险合同纠纷一案，本院于2015年10月26日立案受理后，依法由代理审判员王鲁娜独任审判，后因案情复杂，本院依法组成合议庭，分别于2015年11月16日、2016年4月19日公开开庭进行了审理。原告陈兵的委托代理人朱显峰、季锐、被告天安公司的委托代理人、张育生徐秋圆均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年8月18日，原告向被告购买两份锦绣（锦绣俊杰）保险卡，原告缴纳了400元的保险费，被告工作人员刮开保险卡密码并在网上完成激活。原告所购买的锦绣俊杰保险卡是一种人身意外伤害保险，每份保险卡保额为432500元，保险期间自2014年8月19日至2015年8月18日止。2015年1月23日，原告因意外受伤，经司法鉴定，构成十级伤残。原告向被告理赔时，被告拒赔。现诉至法院，请求依法判决：被告立即给付残疾赔偿金74346元、医疗费26673.69元、护理费10800元、误工费30553元、交通费800元、鉴定费2351元、住院伙食补助费1900元、营养费4500元，合计151923.69元。2、被告承担诉讼费用。被告辩称：1、对原告在被告处投保以及事故发生在保险期间无异议，因原告住院，我方依据合同承担意外住院医疗补助1900元，但是不赔偿原告主张的护理费、误工费、营养费、交通费、鉴定费、住院伙食补助费；2、两份保单的保险金额各1万元，根据保险条款约定承担医疗费2万元；3、原告的十级伤残按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的评残标准以及给付保险金标准进行理赔，根据条款约定赔付限额的10%，每份保险金额为10万元，所以两份共赔付2万元；4、原告陈兵属于被保险人职业类别中的四类，给付比例为50%。综上，被告赔偿原告保险理赔款应为20950元，请求依法判决。经审理查明：原告在被告处购买了锦绣卡两张，投保了其中的锦绣俊杰（男士专用版）险，保险期间自2014年8月18日至2015年8月17日，其中意外残疾险保险金额为100000元/人，意外医疗费用（免赔额50元，给付比例90%）保险金额为10000元，意外住院医疗补助（累计补贴120天，每天100元）保险金额为12000元。该卡责任免除“意外医疗费用、意外住院医疗补助责任免除”载明：“……（3）被保险人就医支付的交通费（含救护车费及转院费）、食宿费、伙食费等……”“温馨提示”部分载明：“未尽事宜以天安财险《愉快人身意外伤害保险》、《愉快人身意外伤害医疗保险》、《意外伤害住院医疗补助保险》、《康宁抗癌安康保险》产品的相关条款为准。”该卡职业风险类别给付比例表载明，办公室文职人员属于一类风险、外勤人员、纺织业的生产管理、技术人员、零售业服务人员、电子设备装配调试人员等属于二类风险，一类二类风险给付比例为100%，制造业中的一般工人、农牧业养殖人员（不含渔业）人员等属于三类风险，给付比例70%，建筑工程人员、印染、纸制品制造及包装人员、机电仪表制造人员、日用及精细化工制造人员等属于四类风险，给付比例50%，同时还载明，职业风险类别表仅作为确定职业风险类别的依据，表中无法对应的职业类别，详见《人身意外伤害个人类职业风险类别表》，职业类别表可通过保险人网站查询，网址www.95505.com.cn。原告陈兵系淮安宝阳商贸有限公司职工（后勤工作人员），2015年1月23日，原告在工作中受伤，住院19天，产生医疗费用26673.69元，经淮安市第二人民医院司法鉴定所鉴定，原告陈兵构成十级伤残。案件审理过程中，原告表示不再主张交通费和住院伙食补助费,对被告辩称的护理费、误工费、营养费不属于保险责任范围，不予赔偿予以认可，同意被告支付1900元意外住院医疗补助。另查明，原告陈兵出生于1957年，定残时未满60岁。还查明，2015年江苏城镇居民可支配收入为37173元。以上事实，有保险卡、司法鉴定意见书、医疗住院收费票据、证明及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为：一、原告在被告处购买保险卡并按照保险卡提示激活，原被告之间存在保险合同关系，该合同关系系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。二、关于职业风险类别问题。被告辩称，原告陈兵属于建筑工程人员、印染、纸制品制造及包装人员、机电仪表制造人员、日用及精细化工制造人员等四类风险职业，给付比例为50%。本院认为，根据保险法相关法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照合同所使用的语句、合同的有关条款、交易习惯等，确定该条款的真实意思，仍有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。首先，原告在向被告理赔时，被告对其身份的认定为“厂里后勤负责人”，该身份并不能与职业风险四类对应；其次，保险卡提示无法对应的职业类别详见《人身意外伤害个人类职业风险类别表》，可通过www.95505.com.cn网站查询，法庭经查询，亦未获得与原告身份相对应的风险类别；第三，被告天安公司未能在法庭规定的时间内对原告陈兵的职业风险类别提供相关说明，其应承担举证不能的责任。综上，被告的辩称并无事实和法律依据，本院不予支持，被告天安公司应按照100%的赔付标准向原告陈兵赔付保险金。三、关于保险赔偿金的问题。1、原告陈兵在工作中受到伤害，被告天安公司应当根据保险合同的约定承担相应的保险责任。案件审理过程中，原告表示不再要求被告支付交通费和住院伙食补助费，本院予以确认。原告陈兵因工作中受伤住院19天，根据原被告双方保险合同约定，被告应当支付原告意外住院医疗补助1900元，案件审理过程中，原被告双方对此均认可，本院予以确认。2、残疾赔偿金。被告辩称原告陈兵按照《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》构成的十级伤残，应该按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级残疾标准，也就是残疾赔偿金的10%赔付保险金。本院认为，根据保险法相关法律规定，保险人采用保险卡的方式销售保险产品，保险卡上载明“其他未尽事宜以某保险条款为准”等兜底条款，发生保险事故后，保险人援引上述兜底条款指明的其他保险条款拒赔的，因兜底条款指明的其他保险条款并未附在保险卡上，应当认定兜底条款指明的其他保险条款不属于保险合同的内容，对投保人、被保险人、受益人无约束力，但保险人能够证明投保时知晓其内容的除外。本案系保险人采用保险卡的方式销售保险产品，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未附在保险卡上，而是在保险卡兜底条款所载明的《愉快人身意外伤害保险条款》的附表上，但是庭审后被告天安公司并未在指定时间内向法庭提交投保须知单及其他证据证明原告陈兵已经知晓该比例表，故被告天安公司的辩称并无事实与法律依据，本院不予采信。因被告陈兵在淮安宝阳商贸有限公司工作，残疾赔偿金应按照2015年城镇居民人均可支配收入37173元计算，因原告陈兵构成十级伤残，又购买两份保险卡，故每份残疾赔偿金应为74346元（37173元×20年×10%），两份应为148692元，现原告只主张74346元，是原告自行处分权利的行为，不违反法律规定，本院对原告主张的残疾赔偿金74346元予以支持。3、关于意外医疗费用。保险卡明确载明保险金额为10000元，两份应为20000元，现原告医疗费用为26673.69元，超出保险金额的范围本院不予支持，现被告天安公司认可20000元的意外医疗费用，故天安公司应赔付原告陈兵意外医疗费用20000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司淮安中心支公司自本判决生效之日起十日内赔偿原告陈兵残疾赔偿金74346元、意外医疗费用20000元、意外住院医疗补助1900元，合计96246元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3338元，鉴定费2351元，合计5689元，由被告天安财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担3604元，原告陈兵2085元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院，并根据《诉讼费用交纳办法》向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费（收款人：淮安市财政局，开户行：淮安市农业银行城中支行，账号：34×××54）审 判 长  苗 艳代理审判员  王鲁娜人民陪审员  袁少鹏二〇一六年六月七日书 记 员  王 沁附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。