湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0106民初1763号原告：王娟，女，1980年1月27日出生，汉族，户籍所在地湖北省鄂州市鄂城区，委托诉讼代理人：胡炳鑫，湖北利源律师事务所律师、。委托诉讼代理人：王少华，男，1950年12月10日出生，住湖北省鄂州市鄂城区，系王娟父亲。被告：湖北省人民医院，住所地武汉市武昌区解放路***号。法定代表人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。、原告王娟诉被告湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月7日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员袁佳丽任审判长，与人民陪审员刘理、谢莎组成合议庭，于2016年10月26日公开开庭审理。原告王娟委托诉讼代理人胡炳鑫、王少华，被告湖北省人民医院委托诉讼代理人徐鸿、邓立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王娟向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费78,333.68元，后期治疗费720,000元，误工费1163.78元，护理费8044.5元，交通费500元，住院伙食补助费4,650元，营养费7,500元，残疾赔偿金378,714元，被扶养人生活费114,609.6元，复印费56元，以上共计1,313,571.56元，被告承担80%责任，即1,050,856.8元，精神抚慰金28,000元，鉴定费10000元，合计1,088,856.8元。；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告于2015年2月10日进入被告医院妇产科住院待产，2月12日剖宫产一健康男婴，2月14日遵医嘱为了避免血栓而下床活动。当晚8点左右左下腹剧烈疼痛，伴出冷汗。急呼而来的值班医生未做相应检查和采取任何措施，只说观察，要原告自己买止痛栓，后因持续剧痛，至15日凌晨四点多，才打止痉针。早上又开始出现左边剧烈腰痛，经家属再三要求，下午才做B超，申请尿常规检查。B超结果显示，肾动脉血流数据极不正常，并明确提示：左肾动脉血流频谱异常，供血不足，但医生一直认为是胃肠问题。16日下午8点多尿常规结果显示：蛋白3+,潜血2+，红细胞44.97个/ul，并出现左边腰部剧痛，腹胀、无尿、呼吸困难、不能平卧，全身虚脱浮肿。期间，产科主任到病房查房，对此动脉血栓症状未作出正确诊断，也未采取溶栓和抗凝治疗。管床医生一直认为是消化系统疾病，给以灌肠、插胃管减压的错误处置，加重了病情恶化。17日早6点左右，医生来插尿管，但原告已经明显全身浮肿，呼吸困难，但被告仍然作胃肠外科会诊。10点左右，在原告亲友协调下，肾病科和心内科专家到病房时，原告已经奄奄一息。经检查：1、降主动脉、双肾动脉栓塞，2、肺动脉内多分支栓塞。原告在重症病房抢救十五天，性命暂时得以保全；但原告肾损伤已经不可逆转：3月26日ECT检查，左肾GFR24.8ml/min，右肾GFR14.3ml/min,左肾功能中度受损，右肾功能重度受损；4月12日检查血肌酐清除率15ml/min;5月14日出院结论：慢性肾病CKD3-4期，离尿毒症一步之遥；6月4日B超检查和3月19日检查结果比较，肾脏严重萎缩。原告认为，该医院在诊疗过程中存在过错，与原告双肾功能受损的损害后果存在因果关系，为维护自身合法权益，原告诉至法院，诉请如前。被告湖北省人民医院辩称：1。我院医疗行为过错仅仅在于没有在第一时间发现原告的肺动脉栓塞，但是该过错承担责任的比例不应当超过轻微责任，应当在10%以下；2、我院认为中真司法鉴定所的鉴定意见判定的过错比例过高，误工时间、护理时间、营养期过高，对被告不公平，我方申请法院质询及重新鉴定，请人民法院在重新鉴定结论出来后再依法审理；3、原告诉讼请求过高，请人民法院依法核实，具体意见在质询环节另行发表，在重新鉴定结论出来后再依法审理。原告王娟为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：证据一、王娟身份证、户口簿、杨韵杰出生医学证明各1份。证明王娟及杨韵杰均为城镇户口，享受城镇居民待遇；证据二、门诊处方明细、门诊收费收据、住院医疗费票据、医疗费用结算清单。证明王娟住院94天，总医疗费236175.87元，自付医疗费78333.68元；证据三、住院检查报告单、2月26日出院记录、给患者王娟家属的答复意见。证明原告产后发生血栓栓塞导致双肾动脉栓塞误诊为肠胃疾病的医疗行为存在医疗过错；证据四、住院检查报告单、协和医院彩超检查报告单、出院证明。证明被告医疗过错造成原告双肾功能受损的损害后果；证据五、湖北中真司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费发票各1份。证明被告对原告治疗过程存在过错，其过错与原告双肾功能损害的后果存在因果关系，原告构成四级伤残，建议给予后期医疗费每月3000元，护理期同住院时间，营养期150日，鉴定费10000元；证据六、营业执照、劳动合同、招商银行银行卡流水、工资条、工资短信，证明原告因双肾减少收入为1163.78元；证据七、曹泽毅《中华妇产科学》第三版1384-1390页复印件、《产后不下床，血栓把命夺》、《急诊科临床实践（习）引导与图解》第328、329、334页复印件、《诊断学》第16页、269页复印件、《中国罕见病参考名录》、《计划性剖宫产临床路径》。证明被告医疗行为错误，导致原告形成不可逆转的双肾坏死，违背医学常识，违规违法，应该负主要责任；证据八、鄂财行发（2007）17号文件。证明住院伙食补助费50元每人每天。经庭审举证、质证，被告湖北省人民医院对原告提交的证据一、无异议。对证据二，无异议，数额待我方庭后予以核实，以我方书面代理意见为准；对证据三，真实性无异议，具体医疗过程以病历记载为准；对证据四，无异议，证明内容以病历记载为准；对证据五，真实性无异议，但鉴定结论部分内容有异议，应重新鉴定，鉴定费应由原告自行承担；对证据六，无异议，所以误工损失应当以证据六为准；对证据七，与本案无关，应当以有效法医鉴定意见为准，以医学专著证明医疗过错没有关联性；对证据八，无异议，但营养费及伙食补助费都应当为15元/天，营养期150天有异议，不符合鉴定评定标准，我方已申请重新鉴定。被告湖北省人民医院未向本院提交证据。对以上双方无争议的证据，本院依法予以认可，对双方有争议的证据，本院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，结合本案进行综合分析认定。经审理查明，2015年2月12日，原告王娟因“孕38+2周要求待产”入住被告湖北省人民医院妇产科产科病区。体检：BP121/65mmHg，R20次/分，P80次/分，T36.2℃，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位。入院诊断：孕3产0孕38+2周头位待产，脐带绕颈两周，高龄初产。当日，被告为原告行剖宫产术，产下一活婴。2月14日，原告术后精神较差，生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，腹部略胀，双下肢无肿。密观生命体征，腹部胀气及子宫复旧及阴道出血情况。2月15日，原告诉2月14日晚左侧腹疼痛，查B超提示左肾血流频谱异常，血供不足（建议进一步检查），查血常规：WBC↑14.3610^9个/L（3.5-9.5）,CRP↑83.69mg/L（0-10），hs-CRP↑＞5.00mg/L（0-3），Neu%↑84.40%（40-75），加用来立信加强抗感染治疗。2月16日，原告诉右侧腰痛，腹胀，经胃肠外科会诊，行肝胆B超提示肝内稍高回声光团（血管瘤），复查尿常规：PRO↑3+，BLOOD↑2+。2月16日，被告为原告组织胃肠外科会诊，行腹部平片示肠道扩张胀气，查血AMY30.00U/L，LIPA99.50U/L，未见明显气液平，考虑腹胀待查：肠胀气，拟给予胃肠减压，并行肥皂水灌肠，给予生长抑素治疗，观察腹胀情况，拟明日复查肝功能。2月17日，术后第五天，原告仍诉腹胀，伴腰痛，尿少，急查肝肾电、肝肾功能（07:56采集）：ALT↑125.40U/L（7-45），AST↑163.30U/L（13-40），Urea↑10.65mmol/L（2.5-6.1），Cr↑276.80μmol/L（46-92），UA367.20μmol/L（149-407），LDH↑11014.00U/L（313-618）。被告遂告知原告家属，原告病情危重，需继续请肾内科、胃肠外科、消化内科等会诊。胃肠外科教授会诊仍考虑肠胀气可能，肝肾功能损伤考虑感染可能，加查血常规。消化内科教授会诊，结合血常规（10:09接收）结果WBC↑24.5210^9个L（3.5-9.5），Neu%↑91.74%（40-75），CRP↑＞200mg/L（0-10），hs-CRP↑＞5.00mg/L（0-3），考虑败血症可能，暂不考虑肠动脉栓塞问题，目前急性肾功衰，建议转肾内科治疗。当日原告转入被告肾内科，转出记录记载：行CT增强扫描提示：（1）降主动脉、双肾动脉栓塞；（2）肺动脉内多分支栓塞；（3）建议治疗后短期复查。病情危重，心内科教授建议立即转CCU治疗。转科诊断：（1）多发性动脉栓塞；（2）急性肾功能衰竭；（3）肠胀气；（4）败血症？（5）孕3产1孕38+4周剖宫产一活男婴脐带绕颈两周；（6）高龄初产枕左前。2月20日，原告感腹胀、胸闷进一步减轻，精神、饮食、睡眠尚可。2月21日23时6分会诊记录记载，原告诉约半小时前突发左侧腰痛，呈持续性绞痛，无向他处放射，无伴血尿，结合患者病史，以及查体左侧肾区叩击痛，考虑左肾动脉再次栓塞所致疼痛可能性大，床旁超声亦提示左侧肾脏增大。2月21日23时29分会诊记录记载：……近4天一直用肝素抗凝，今日突发左侧腰痛，疼痛剧烈，左肋腰点压痛（+），未行叩击肾区检查。凝血功能示INR1.83，D-二聚体3.19mg/L，PT21.35，S430μmol/L，K+5.07。双肾彩超功能示双肾血流频谱异常，血供血不足。原告肾区疼痛考虑以下原因：（1）肾动脉血栓形成（较前加重？）（2）肾梗塞？（3）肾周血肿？建议…若不能明确血栓形成范围有无改善，可考虑主动脉及肾动脉造影，应警惕造影剂肾损害。2月26日-5月14日，原告入住被告肾病内科，入院诊断：（1）肺动脉栓塞；（2）急性肾动脉栓塞急性肾功能衰竭；（3）孕3产1孕38+4周剖宫产一活男婴脐带绕颈两周；（4）高龄初产枕左前。出院诊断：（1）慢性肾脏病CKD3-4期；（2）肺动脉栓塞；（3）肾动脉栓塞；（4）孕3产1孕38+4周剖宫产一活男婴脐带绕颈两周；（5）高龄初产枕左前。该院5月6日血清-肾功能检验报告单记载：Urea↑9.55（1.8-7.7）mmol/L，Cr↑Scr251（54-133）μmol/L，UA↑409（149-407）。2015年12月18日，武昌区人民法院委托湖北中真司法鉴定所就湖北省人民医院对原告王娟产后发生血栓栓塞导致双肾动脉栓塞误诊为肠胃疾病的医疗行为是否存在过错；如有医疗过错，其过错与王娟产后发生血栓栓塞导致双肾动脉栓塞误诊为肠胃疾病的医疗过错与王娟双肾功能受损的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；王娟双肾功能受损的伤残等级、后期治疗费、治疗终结时间、护理等级和期限、营养期进行医疗过错鉴定。2016年8月5日，湖北中真司法鉴定所作出鄂中司鉴2016临医鉴字第11号司法鉴定意见书，分析说明：（一）关于医疗损害过错问题。根据上述资料记载结合临床专家意见及法医学检验，我们认为，产后出血肾动脉栓塞是产科临床罕见的并发症，加之被鉴定人发病初期症状体征不典型，术后生理病理变化的干扰等因素，临床上诊断难度较大。湖北省人民医院对王娟产后出现多动脉栓塞的诊断明确，诊疗效果较佳。但也存在以下过失：对产后发生多动脉栓塞（或肾动脉栓塞）的认识欠充分，采取针对性治疗措施欠及时。据病历记载，被鉴定人王娟于2015年2月12日行剖腹产；2月14日腹部胀气及子宫复旧及阴道出血；2月15日诉左腹疼痛，查B超提示左肾血流频谱异常，血供不足，建议进一步检查。血常规及电解质等异常，加用来立信加强抗感染治疗，复查血常规，注意患者病情变化；但院方当日未就B超提示的意见进行其他检查；2月16日胃肠科会诊，考虑腹胀待查；肠胀气，拟给予胃肠减压，并行肥皂水灌肠，给予生长抑素治疗，观察腹胀情况，拟明日复查肝功能。尿常规检查异常。院方亦未针对血管或肾脏问题进行检查；2月17日发现患者腹痛、尿少，肝、肾功能异常等，…。告知家属病情危重，需继续请肾内科、胃肠外科、消化内科等会诊，胃肠外科教授会诊仍考虑肠胀气可能，肝肾功能损伤考虑感染可能，加查血常规。请消化内科教授会诊，结合血常规结果，考虑败血症可能，暂不考虑肠动脉栓塞问题，目前急性肾功衰，建议转肾内科治疗。后经增强CT检查发现（1）降主动脉、双肾动脉栓塞；（2）肺动脉内多分支栓塞；即转心血管科治疗。该例被鉴定人的多动脉栓塞虽主要是个人特殊体质在一定条件下发生的病变，最终导致肾脏功能的不可逆性损害，但当B超提示肾脏血流异常时，院方未能给予足够重视，未能对肾脏血流情况进一步进行检查观测，亦未行其他相关临床检查并及早给予正确诊断，在上述过程中的检查或处置方式多有不妥，客观上对疾病的转归和预后产生了不利的影响，由此说明其存在过错。（二）关于因果关系、参与度问题。鉴于上述观点，医方的医疗过失与被鉴定人双肾功能损害的后果之间存在因果关系。司法鉴定中有关医疗损害过失行为参与度的评定，目前国家尚无相关法律法规，基于人民法院的鉴定委托要求，参照湖北省司法鉴定协会《关于医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，医疗过失参与度系数值40-60%。（三）关于伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期问题。被鉴定人双肾损害经保守治疗，遗留慢性肾脏病CKD3-4期，内生肌酐清除率Ccr15ml/min，低于正常的50%（成人正常值80-120ml/min），血肌酐Scr203μmol/L（2016年3月31日报告，参考值2.9-8.2mmol/L），现易疲劳，食欲差，时有恶心呕吐，被鉴定人属肾功能不全失代偿期，依据最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.4.23条之规定，评定为四级残疾。后续治疗费建议按实际发生的数额确定，鉴于目前仍有肾功能不全的临床症状和体征，尚需行相关针对性康复治疗及定期复查，依据鄂司鉴协[2015]12号文件之相关规定，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。如案情调解需要，参考被鉴定人目前提供的治疗检查方案，建议给予后续治疗费2500-3000元/月（其中药物治疗费2000-2500元/月，相关辅助检查费500元/月）。比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014第8.5条及根据同一标准附录A.8之规定，误工期自2015年2月15日起至鉴定前一日、护理期同住院时间、营养期150日。依据《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014第4.1.2条之规定，其日常生活能力总分值在61分以上，被鉴定人未达到护理依赖程度。鉴定意见为：湖北省人民医院在对王娟的治疗过程中存在过错；其过错与王娟目前的损害后果之间存在因果关系；建议参与度系数为40%-60%；王娟的损伤评定为四级残疾；建议给予后续治疗费3,000元/月；误工期自2015年2月15日起至鉴定前一日、护理期同住院时间、营养期150日；未达到护理依赖程度。此次鉴定费用10,000元，由原告王娟支付。原、被告双方均对上述《司法鉴定意见书》存有异议，并在庭前向本院申请鉴定人出庭接受质询，本院予以准许。鉴定人刘力受湖北中真司法鉴定所委派，于2016年10月26日本案第一次庭审时出庭接受了质询。综合原告庭前提交的《鉴定人出庭作证申请书》、《质询提问提纲》及当庭提出的意见，原告针对《司法鉴定意见书》主要存在以下质询意见：一、肾处于缺血状态时，会出现什么症状；二、造成王娟多动脉栓塞的血栓是直接产生于动脉还是源起于静脉；三、静脉里的血栓是怎么到达动脉去的；四、患者王娟体质特殊在什么地方，依据是什么；五、发病初期的典型症状和体征是什么；六、检查和处置多有不妥，具体是指什么，胃肠减压是不妥还是致命错误；七、2015年2月15日B超检查，患者王娟只是左肾动脉栓塞，之后由于被告方没有对患者采取“严格卧床、抗凝、溶栓”的正确治疗方案，16日反而行“胃肠减压”所谓治疗，导致血栓脱落，造成“多动脉栓塞”，最终导致肾功能的不可逆损害，为什么被告不应该负主要责任，被告有什么减责的理由；八、国家规定司法鉴定应当在30个工作日内完成，本次鉴定总时间长达10个月，是因为技术困难还是情与法的困扰；九、2016年4月20日，陈照明法医约见律师和患者父亲沟通情况，当众亲口说过：如果医院拿不出可以减责的文件证明，他们（医院）就要承担主要责任（60%-90%），事后为何改口；十、《鉴定意见书》在我方提出参与度偏低后，修正稿由陈力亲笔（红笔）改为60%，后来梁书宏法医明确提出60%偏低，现在《鉴定意见书》修改为40%-60%,鉴定人认为是否应该确认为60%。针对原告提出的上述质询意见，鉴定人刘某出如下陈述：一、肾缺血的症状与血栓形成或栓塞的部位、程度有关，一般表现为腰背腹部疼痛，高血压，肾功能减退、衰竭；二、王娟的情况比较复杂，血栓来自不同系统，肺动脉栓塞来自于下腔静脉，肾动脉栓塞可能产生于肺动脉内，也可能主动脉及左心内，肺动脉栓塞一般是左心栓塞引起脑部栓塞占主要，血栓到肾动脉很少见，具体血栓来源无法确定，但肾动脉栓塞的血栓是直接产生于动脉的；三、静脉血栓从下腔静脉通过右心到达肺动脉，通过肺部内部循环交换到左心，静脉血栓一般不到达动脉，所以血栓栓塞在肺部；四、特殊体质是一个统计学概念，不是具体的医学指标，意指在同一类疾病或同一种治疗方法中，大多数患者没有出现或者临床上很少发现的某种并发症或后遗症，在少数人确实发生了，但目前还不能很明确的说明其差异原因的，统称为特殊体质（如青霉素皮试致人死亡）。王娟剖腹产后产生血栓是比较罕见的，现在无法说清原因只能用特殊体质来表述，如孕期、剖腹产、卧床等都可以是一定条件；五、初期典型症状体征主要是腰背部疼痛、放射痛、肾绞痛、尿少或无尿等；六、现在确诊了是肺动脉和肾动脉栓塞，但是在未确诊前临床治疗主要是针对胃肠系统，多有不妥只是一个综合性意见。医院的错误主要有：1、15日肾血流图提示血流异常，医院医生应当对肾脏问题进行追踪，应当引起注意（但产科医生对肾动脉问题了解不多，并未注意）。2、医院治疗都是按照胃肠病治疗，考虑方向错误，但医院对肠道的诊断没有问题。血栓脱落的原因很多，胃肠减压与血栓形成及脱落并无必然的因果关系，减压反而有利于血栓的稳定；七、法医学鉴定一是要解决经医院治疗后，是否存在某些功能障碍及其程度，二是该治疗过程中是否存在过错，该过错是否与现存后果间存在因果关系，三是该过错在造成被鉴定人后果之间的参与度。所以我们只是对医疗过错与现存后果之间的原因力（或作用力）大小进行评估，并非是划分医疗责任。其责任大小需要法庭结合各种证据等全面评判；八、《司法鉴定通则》中有30个工作日的一般规定，但我所受理的医疗纠纷鉴定均属于人民法院另有时限约定的，并未违反该规范。鉴定确有技术难点，但不存在人情关系；九、作为鉴定人之一，该谈话当时我并不在场，陈照明是第一鉴定人，跟我讲过医院提交的文件，该意见系陈照明个人意见，另外法医鉴定只能对参与度给予划分，并不能对责任进行划分；十、参与度以鉴定意见书所载为准。综合被告湖北省人民医院庭前提交的《质询提纲》和庭审中的《质证意见》，被告湖北省人民医院针对《司法鉴定意见书》主要存在以下质询意见：一、关于过失参与度系数：1、鉴定人应某1鉴定书引用的司法鉴定协会《关于医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》的文号以及该文件关于参与度系数的具体描述内容。2、根据湖北省司法鉴定协会鄂司鉴协[2015]12号文件《关于印发的通知》1.7条（2）、（3）的规定以及本案事实，被告的医疗过失不应当超过轻微责任，也不应当超过次要责任，但是鉴定意见评定为40%-60%，鉴定人应某2释并提供依据；二、关于误工期、护理期、营养期：1、鉴定人应某1鉴定书引用的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014标准第8.5条的具体内容，说明根据该条规范原告的误工期、护理期、营养期最高是多少。2、鉴定人应某3适用上述规范附录A.8条之规定的前提。3、鉴定人应某3在上述规范第8.5条有明确规定的情况下，适用附录A增加误工期、护理期、营养期的依据，特别是评定误工期“自2015年2月15日起至鉴定前一日”的依据。针对被告提出的上述质询意见，鉴定人刘某出如下陈述：一、关于过失参与度系数：1、湖北省司法鉴定协会2013年2月1日，关于印发《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》的通知，D级：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成，医疗过失参与度对照表：D50共同.40-60。2、我所依据的是湖北省司法鉴定协会2013年2月1日，关于印发《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》的通知，其中关于参与度评定只有一般规范，没有具体的评判标准，实际工作中，是鉴定人依据参与度的一般规范，结合具体规定、临床通行理论及鉴定人的认识和经验等，作出的一个评估值，是综合考虑后给出的参考意见，40%-60%意即“损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成”；二、关于误工期、护理期、营养期：1、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014标准第8.5条：肾损伤[S37.001]，8.5.1挫伤：误工30-90日，护理15-20日，营养15-20日，8.5.2破裂：误工90-120日，护理30-60日，营养30-90日。2、适用上述规范附录A.8条之规定，系以王娟的肾功能恢复情况确定。3、依据是附录A.8“继发性损伤、合并症、并发症或需二期治疗的，根据临床治疗恢复情况确定”。原告王娟针对鉴定人质询的意见认为法医对被告过错参与度的认知不足，应承担主要责任。被告湖北省人民医院认为本案关键在于临床对肾血流图异常，在产科医生时优先考虑治疗，鉴定人明某出产科在患者术后出现肠胃胀气情况下，优先处理肠腔问题，采取诊疗措施，并无过错，产后栓塞不常见、高致死，产后肾动脉栓塞罕见，2013年湖北省产后栓塞只有2例死亡，从临床角度，鉴定意见书的责任比例过高，且我院在会诊中及时发现了罕见的肾动脉及肺动脉栓塞，对原因力的认定有误，应当重新鉴定。本案经本院多次主持调解，原、被告双方因争议过大，未能达成一致的调解意见。本院认为，患者王娟因“孕38+2周要求待产”入住被告湖北省人民医院就诊治疗，双方医患关系形成。原告王娟起诉湖北省人民医院在对其本人的诊疗过程中存在过错并导致血栓栓塞致双肾动脉栓塞，要求被告承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。综合原、被告双方诉辩意见，本院认定双方争议焦点如下：一、被告湖北省人民医院对原告王娟所受损害是否承担过错。本院认为，对于湖北中真司法鉴定所作出的鄂中司鉴2016临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书，系经原、被告双方共同协商一致，由本院依法委托，通过医患双方提交的证据材料的分析及合议形成的一致意见，鉴定程序合法，不存在明显不公、滥用职权、徇私舞弊或者伪造鉴定资料的情况。对于湖北中真司法鉴定所作出的鄂中司鉴2016临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书，原告王娟及被告湖北省人民医院虽提出异议，经鉴定人出庭接受质询及书面质询意见，鉴定人就本起医疗纠纷的异议部分的说明已属充分详实，原、被告提出的异议不能推翻该鉴定结论，对被告要求重新鉴定的意见，本院不予支持，对湖北中真司法鉴定所鄂中司鉴[2016]临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书，本院予以采信。根据湖北中真司法鉴定所作出的鄂中司鉴[2016]临医鉴字第11号法医司法鉴定意见书的鉴定意见，患者王娟产后出血肾动脉栓塞是产科临床罕见的并发症，加之其发病初期症状体征不典型，术后生理病理变化的干扰等因素，临床上诊断难度较大。湖北省人民医院对王娟产后出现多动脉栓塞的诊断明确，诊疗效果较佳。王娟的多动脉栓塞虽主要是个人特殊体质在一定条件下发生的病变，最终导致肾脏功能的不可逆性损害，但当B超提示肾脏血流异常时，院方未能给予足够重视，未能对肾脏血流情况进一步进行检查观测，亦未行其他相关临床检查并及早给予正确诊断，检查或处置方式多有不妥，客观上对疾病的转归和预后产生了不利的影响，由此说明其存在过错。鉴于此，医方的医疗过失与被鉴定人双肾功能损害的后果之间存在因果关系，本院综合考虑患者王娟的自身病情、被告湖北省人民医院医疗过错行为与王娟损害后果之间存在的因果关系，结合法医司法鉴定意见等综合因素，酌定被告湖北省人民医院在本案中承担50%的民事赔偿责任。二、关于被告应承担的民事责任范围问题。本院对原告王娟的损失分析认定如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告总医疗费236,175.87元，自费支出医疗费为78,367.75元，其余均为统筹报销支付，本院予以认定。2、后期治疗费：器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。参考鉴定意见给出的建议，后续治疗费建议按实际发生的数额确定，鉴于目前仍有肾功能不全的临床症状和体征，尚需行相关针对性康复治疗及定期复查，一般二年后不再给予病因治疗费用，考虑原告目前的身体状况，自2016年8月5日即鉴定结论做出后两年内的后期治疗费，本院计算为72,000元（3,000元/月×12月/年×2年）。两年后，若原告的病情仍需治疗，且与被告的医疗行为间存在因果关系，原告可另行主张权利。3、住院伙食补助费：原告住院治疗94天，其住院伙食补助费本院酌情认定为1,410元（15元/天×94天）。4、营养费：根据原告王娟身体情况，本院酌情认定为2,250元。5、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原告虽未提供证据证明其护理情况，但考虑到其住院期间有护理的需要，本院参照2016年居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资，结合住院天数94天，计算护理费为8,019.1元（31,138元/年÷365天×94天）。6、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告主张交通费500元，本院予以支持。7、误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告主张误工费1,163.78元，未超过法律规定，本院予以支持。8、残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告伤残等级为四级，本院参照2016年城镇居民人均可支配收入标准，计算残疾赔偿金为378,714元（27,051元/年×20年×0.7）。9、被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。原告主张被扶养人生活费114,609.6元未超过法律规定，本院予以支持。9、鉴定费：原告支付的鉴定费10,000元系为确定其损失支出的必要费用，本院予以支持。10、精神抚慰金：原告的伤情构成四级伤残，对该项诉请本院酌情认定18,000元。11、复印费：不属于法定赔偿项目，本院不予支持。综上，本院确认原告王娟的损失为：医疗费78,367.75元、后期治疗费72,000元、住院伙食补助费1,410元、营养费2,250元、护理费8,019.1元、误工费1163.78元、交通费500元、伤残赔偿金378,714元、被扶养人生活费114,609.6元、鉴定费10,000元，以上共计667,034.23元，被告湖北省人民医院承担50%责任，计算为333,517.12元（667,000.16元×50%）；被告湖北省人民医院赔偿原告精神损害抚慰金18,000元。两年后，若原告的病情仍需治疗，且与被告的医疗行为间存在因果关系，原告可另行主张权利。据此，本院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告湖北省人民医院于本判决书生效之日起十五日内一次性赔偿原告王娟各项损失共计人民币333,517.12元；二、被告湖北省人民医院于本判决书生效之日起十五日内一次性赔偿原告王娟精神损害抚慰金人民币18,000元；三、驳回原告王娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3,169元，由被告湖北省人民医院承担1,584.5元，原告王娟自行承担1,584.5元（此款原告已垫付，由被告湖北省人民医院随同上述款项一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至武汉市中级人民法院。户名：湖北省武汉市中级人民法院，账号17×××67，开户行农行武汉民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  袁佳丽人民陪审员  刘 理人民陪审员  谢 莎二〇一七年一月二十三日书 记 员  刘 齐