天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民四终字第0344号
上诉人（原审原告）马金鹏，农民。
委托代理人周齐，天津长丰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）天津市静海县医院，住所地天津市静海县胜利南路**号。
法定代表人王金江，院长。
委托代理人赵峯，副院长。
被上诉人（原审被告）天津市人民医院，住所地天津市红桥区芥园道***号。
法定代表人朱思伟，院长。
委托代理人刘博，院长办公室干部。
上诉人马金鹏因医疗损害纠纷一案，不服天津市静海县人民法院（2013）静民初字第1677号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人马金鹏及其委托代理人周齐、被上诉人天津市静海县医院的委托代理人赵峯、被上诉人天津市人民医院的委托代理人刘博到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2012年5月16日原告马金鹏感到腹胀腹疼，在本村卫生所输液，2012年5月17日下午3点，来到天津市静海县医院急诊科就诊，后未住院治疗，离开医院，当晚22点左右又返回天津市静海县医院急诊科就诊，医院收治后住院，第二天上午被告天津市静海县医院医生为原告进行阑尾切除术，5月24日原告办理出院手续，出院诊断为急性阑尾炎。当天原告转被告天津市人民医院住院治疗。
被告天津市静海县医院病案记载：
姓名：马金鹏入院时间：2010-05-1722：28
性别：男出院时间：2012-05-2420：30
年龄：42岁住院天数：7天
入院情况：主因腹部胀痛16小时入院。患者于入院前16小时，食用冷饭后2小时出现腹部胀痛，以上腹部为主，呈持续性疼痛，疼痛可忍，无他处放射痛，伴恶心无呕吐，无发热乏力，伴停止排气、排便，无腰背痛，于当地诊所治疗后（应用654-2肌注后）略有好转，随后疼痛较前加重，下午3点左右来我院就诊，血常规：（2012.5.17本院）白细胞18.18×10～9／L红细胞4.55×10～12／L血红蛋白149g／l中性粒细胞78%；患者当时拒绝住院，回家后2小时腹痛症状不见好转，自觉下腹部疼痛明显，速来我院急诊，急诊以“腹痛待查：阑尾炎”收入院，患者自发病以来睡眠可、体重无明显变化，无咳嗽、咳痰。辅助检查：凝血两项（2012.5.17本院）；PT10.7secAPTT22sec；血常规：（2012.5.17本院）白细胞18.18×10～9／L红细胞4.55×10～12／L血红蛋白149g／l中性粒细胞78%；血AMYL：56U／L；血型（2012.5.17本院）：BRH阳性；彩超（2012.5.17本院）；肝脾肾未见异常；尿常规（2012.5.17本院）：未见明显异常；腹平片：腹部肠管积气积便；
入院诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？
诊疗经过：完善相关检查，于2012.5.18在硬膜外麻醉下剖腹探查＋阑尾切除术，术前、术后予以治疗感染、胃肠减压、通便、补液支持治疗。
出院情况：T39℃P100次／分R20次／分BP130／90mmhg神志清楚，查体合作，自动体位，皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颈部及心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，腹部手术切口无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，murphy征阴性，肝脾肋下未及，未扪及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分，未闻及高调及气过水声。肛门外观无畸形，指肛无异常，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，膝腱、跟腱反射存在，克氏征巴氏征阴性。
出院诊断：急性阑尾炎
出院医嘱：自动出院
被告天津市人民医院病案记载：
姓名：马金鹏性别：男年龄：42岁住院天数：14天
入院时间：2012-5-2421：54：11出院时间：2012-06-07
入院时情况：主因阑尾切除术后6天，腹痛腹胀并停止排气排便伴发热2天入院，入院前6天，患者因“急性阑尾炎”于当地医院行剖腹探查、阑尾切除术，术后病理回报急性蜂窝织性阑尾炎伴阑尾周围炎，予以头孢米诺抗感染并补液治疗后3天，患者曾间断排气，无明显腹痛腹胀，无寒战发热；近2天来，患者出现腹痛腹胀，并停止排气排便，伴发热，体温最高39.7℃，改用拉氧头孢抗感染并中药灌汤后，患者症状未见好转，查胸片未见异常，立位腹平片提示不全小肠梗阻；血常规示WBC15.17×10～9／L、中性95%，降钙素原定量（PCT）1.12ng／ml；今为进一步诊治遂转入我院。自发病以来，患者神志清楚、精神及睡眠可，未进食水、小便正常，未排气排便，体重体力无明显变化。
入院诊断：急性肠梗阻
发热待查
阑尾炎术后
住院治疗经过：入院后完善术前检查，胸片未见明显异常；立位腹平片提示肠梗阻；全腹部CT：阑尾切除术后引流、肠梗阻、胆囊密度增高、双侧胸腔少量积液。予患者抗感染、抑酸、保肝、改善循环、肠梗阻减压导管置入等对症支持治疗，患者症状较前明显缓解。现患者病情平稳，无明显不适，精神睡眠饮食二便可，无发热寒战、腹痛腹胀、恶心呕吐，恢复良好，今日治愈出院。
出院诊断：1、粘连性肠梗阻
2、阑尾炎术后
3、肠间积液
出院时情况：现患者病情平稳，无明显不适，精神睡眠饮食二便可，无发热寒战、腹痛腹胀、恶心呕吐，恢复良好，今日治愈出院。
出院医嘱：1.定期复查，2.病情变化随诊。
2013年1月4日，原告再次到被告天津市人民医院住院治疗，该院住院本案记载：
姓名：马金鹏性别：男年龄：42岁住院天数：30天
入院时间：2013-1-410：37：52出院时间2013-2-3
入院时情况：患者主因阑尾切除术后7月余，腹壁切口未愈合入院。查体：腹部平坦，未见胃肠型及移动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见未愈合切口，窦道深达肌层，周围无明显红肿，少量渗出液体，无出血。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肌紧张，肝、脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分。
入院诊断：腹壁窦道形成
阑尾切除术后
住院治疗经过：入院后完善相关检查，查血尿常规，肝肾功能，凝血功能未见明显异常，钡灌肠示升结肠盲肠多发小憩室，经窦道造影提示右下腹窦道与盲肠相通，考虑阑尾残端瘘，于2013.1.14在全麻下行盲部切除术、肠粘连松解术。术顺，术后补液对症治疗，患者病情平稳，于今日出院。
出院诊断：阑尾残端瘘
腹壁窦道形成
肠粘连
结肠多发憩室
阑尾切除术后
出院时情况：一般情况可，无明显异常。查体：腹平坦，软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音可，双下肢不肿。
出院医嘱：注意休息，加强营养，变化随诊。
本案在审理过程中，原告申请对本次医患纠纷进行医疗过错司法鉴定，一审法院在组织原告与被告天津市静海县医院对原告在被告天津市静海县医院住院病案等真实性进行质证后，选鉴定机构，因被告天津市静海县医院不同意到司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，依照天津市高级人民法院相关规定，组织双方选定天津市南开区医学会进行鉴定。在此过程中，原告申请追加天津市人民医院作为本案的被告参加诉讼，一审法院依法追加天津市人民医院作为被告参加诉讼，并依法调取了原告在该医院两次住院病案，并组织当事人进行了质证，同时，被告天津市人民医院亦同意到天津市南开区医学会进行鉴定。2014年5月8日，天津市南开区医学会组织专家召开鉴定会，并于当日出具鉴定意见书，该意见书载明：二、争议要点“患方（原告）认为：1、漏诊、漏治贯穿于整个诊疗过程中；2、患者发生阑尾残端瘘是手术存在过失而引起的；3、部分医嘱医生未签字而护士已执行，长期医嘱不是每一个计划都有医生签名，这是严重的违反规定；4、2012年5月17日诊断为急性阑尾炎，为何不行急诊手术，而是在第二天择期手术，延误患者治疗。5、第二被告（天津市人民医院）也存在误诊、漏诊过错，在原告第一次到第二被告处治疗时，是不是已经存在阑尾残端瘘的症状，为何不做处理为何不查其原因，反复感染的问题为何不做处理。六、专家分析说明根据天津市静海县人民法院提供的现有资料，专家组认真听取了双方的陈述及答辩，经现场调查及核查相关资料后，分析意见如下：1、静海县医院在诊治过程中存在患者从入院到手术时间过长的问题；2、根据静海县医院和第一次入住人民医院的证据分析认为，在整个诊治过程中，没有盲肠瘘的证据；3、第二次在人民医院住院期间，医院对盲肠瘘诊断明确，治疗无误。七、专家意见无证据表明患者的盲肠瘘与静海县医院和人民医院的医疗行为存在因果关系。”
在庭审过程中，原告对该鉴定结论书提出异议，要求重新鉴定，一审法院根据最高人民法院的相关规定，要求天津市南开区医学会组织专家出庭或提交书面意见。2014年10月31日，鉴定专家提交书面材料“马金鹏医疗损害鉴定答疑患者在天津市静海县医院住院医疗期间未出现伤口漏出肠液或粪便情况，且第一次住天津市人民医院期间仍无盲肠瘘的临床表现。2012年5月24日至2012年6月7日住天津市人民医院期间经治疗及检查诊断为粘连性肠梗阻、阑尾炎术后、肠间积液，均未提及盲肠瘘。综上所述专家组认为根据天津市静海县医院和第一次入住天津市人民医院的证据分析认为，在整个诊治过程中，没有盲肠瘘的证据。”
原告马金鹏的委托代理人对专家答疑提出以下意见：对专家意见不认可，马金鹏肠梗阻是否存在误诊，原告综合病历上已体现阑尾残端瘘的症状，专家在补充意见中认为没有阑尾残端瘘的证据是不符合客观情况的，我们要求鉴定的是阑尾残端瘘是否是手术失败的结果，这与事实是不相符的。另外在第一次鉴定报告中专家说有因果关系阻却的可能，我们要求调取医院病案辅助综合做判断，但专家出具的书面说明中没有提及。南开医学会并不具备司法鉴定的资格，所参与鉴定的专家也不具备鉴定资格。因此我们对鉴定报告的合法性，客观性，关联性不认可。根据最高院的司法解释，司法鉴定的机构及专家均需备案，因此我们对南开区医学会及其鉴定专家的身份问题提出质疑。
被告天津市静海县医院、天津市人民医院对专家答疑没有异议。
另2014年5月8日在天津市南开区医学会组织专家鉴定会上，被告天津市静海县医院医生提出在原告马金鹏第一次从天津市人民医院出院后，曾通过天津市静海县医院医生几次到天津市静海县中医院对其手术部位缝合处进行伤口处理，原告亦认可，但认为所患盲肠瘘与到天津市静海县中医院就诊没有任何关系。
原告马金鹏一审的诉讼请求为：由被告赔偿原告医药费等损失93940.48元，并委托相关机构进行鉴定，评定原告伤残等级等，以确定原告其他损失，由被告进行赔偿，诉讼费由被告承担。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有依据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。在本案中，原告申请对本次医患纠纷进行司法鉴定，因被告天津市静海县医院不同意到司法鉴定机构鉴定，要求到医学会进行鉴定，根据天津市高级人民法院相关规定，选定有鉴定资质的天津市南开区医学会组织专家进行鉴定，而且在鉴定前抽取鉴定专家组，是在有鉴定资质的专家库中进行的抽取并进行的筛选，原告方也亲自参与，因此，对原告辩称本次医患纠纷所委托医学会及专家无质证的抗辩理由，不予采信。天津市南开区医学会出具的医疗损害鉴定意见书程序合法有效，对专家意见予以采信。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告马金鹏要求判令被告天津市静海县医院、天津市人民医院赔偿其医药费等因本次医患纠纷所产生相关损失的诉讼请求。案件受理费739元，由原告马金鹏自行承担。
判决后，上诉人马金鹏不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销一审判决，依法发回重审，或查明事实后依法改判支持马金鹏一审的诉讼请求；2、两审的诉讼费由被上诉人承担。主要理由：1、漏诊，误诊贯穿整个诊疗过程；2、阑尾残端瘘是阑尾切除术的过错结果，天津市静海县医院应当承担赔偿责任；3、鉴定意见明显依据不足，应当予以重新鉴定。
被上诉人天津市静海县医院辩称，天津市静海县医院在诊疗过程中所采取的治疗措施都是正确的，不存在漏诊、误诊的情形，不应承担赔偿责任。
被上诉人天津市人民医院辩称，不同意上诉人的上诉请求。上诉人马金鹏提出的疑点，在当初进行的医疗损害鉴定意见书中已经由医学专家给予专门的答复，这份鉴定书应当成为本案的依据，天津市人民医院在诊疗过程中并无任何过错，请求二审法院依法维持一审判决。
经审理查明，二审审理期间，应本院要求，天津市南开区医学会指派医学鉴定专家出庭接受质询，并就本案有关问题当庭作出了说明和解释。1、针对上诉人马金鹏提出的静海县医院在诊疗过程中有无漏诊的情况。说明如下：关于肠梗阻的诊断，不存在漏诊的问题。肠梗阻分为很多种情况，做完阑尾手术后都存在动力性肠梗阻的情况，这种肠梗阻是开腹手术腹腔感染等因素造成的，从患者病历记载情况来看，患者没有完成治疗自动出院，不属于漏诊的情形。2、关于盲肠瘘是否为阑尾手术造成的，二者之间是否存在因果关系。说明如下：阑尾手术的并发症可能出现阑尾残端瘘即盲肠瘘，患者马金鹏从天津市静海县医院到天津市人民医院治疗期间，没有证据证明其有阑尾残端瘘。如果出现阑尾残端瘘，那么他从天津市静海县医院到天津市人民医院治疗期间就应该发生，但是期间都没有证据说明他有阑尾残端瘘。所以，没有证据表明是手术造成的。
另外，本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。
案经本院主持调解，双方当事人各执己见，未能达成调解协议。
本院认为，患者马金鹏在天津市静海县医院和天津市人民医院处就诊，患者与医院之间形成医疗服务合同关系，医院作为医疗机构，对患者有正确、及时诊断和治疗的义务，患方亦应积极配合医疗机构对患者的诊疗。诉讼期间，一审法院依法委托天津市南开区医学会对此例医患纠纷进行医疗损害鉴定，以确定天津市静海县医院、天津市人民医院的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与马金鹏所患盲肠瘘之间是否存在因果关系。天津市南开区医学会于2014年5月8日做出南开区医鉴（2014）008号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：无证据表明患者的盲肠瘘与天津市静海县医院和天津市人民医院的医疗行为存在因果关系。对该鉴定意见天津市静海县医院和天津市人民医院均无异议，马金鹏虽表示对该鉴定书不认可，但未提供相关证据加以反驳，故本院对天津市南开区医学会出具的医疗损害鉴定书予以采信。
虽然马金鹏主张盲肠瘘是由于天津市静海县医院进行阑尾手术时造成的，但由于盲肠瘘发生的原因有多种，而且马金鹏在手术后自行到其他医院进行治疗，且又不能提供该期间的治疗病历，致使鉴定专家无法确定是否为其他原因所致的盲肠瘘，对此，上诉人马金鹏应承担举证不能的民事责任。本院综合上述因素，并鉴于天津市静海县医院在诊治过程中存在患者马金鹏从入院到手术时间过长的问题，在天津市静海县医院愿意给予马金鹏适当经济补偿的情形下，结合马金鹏支出的相关医疗费、误工费等各项费用的事实，本院酌定天津市静海县医院适当补偿马金鹏经济损失20000元。天津市人民医院在诊疗过程中不存在任何过错，不承担责任。关于是否漏诊一节，因阑尾手术后都存在动力性肠梗阻的情况，这种肠梗阻是开腹手术腹腔感染等因素造成的，在马金鹏没有完成治疗自动出院的情况下，不属于漏诊的情形，故马金鹏的该项上诉请求，事实依据不足，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、撤销天津市静海县人民法院（2013）静民初字第1677号民事判决。
二、本判决生效后十日内，被上诉人天津市静海县医院给付上诉人马金鹏经济补偿款20000元；
三、驳回马金鹏其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费739元、二审案件受理费739元，共计1478元由上诉人马金鹏负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王润生
代理审判员 张 璇
代理审判员 于 浩
二〇一五年六月二日
书 记 员 姜腾飞
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。
2、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。