山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）菏民一终字第507号
上诉人（原审原告）：赵冉超。
法定代理人：赵洪远，系赵冉超之父�
法定代理人：张永翠，系赵冉超之母。
委托代理人：马万涛，山东两仪律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：曹县曹城镇卫生院。
法定代表人：刘运升，院长。
委托代理人：赵建刚。
委托代理人：李静。
上诉人赵冉超因与上诉人曹县曹城镇卫生院健康权纠纷一案，不服山东省曹县人民法院（2013）曹民初字第2426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月27日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年9月19日公开开庭进行了审理。上诉人赵冉超法定代理人赵洪远及其委托代理人马万涛，上诉人曹县曹城镇卫生院委托代理人赵建刚、李静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人赵冉超一审诉称：2011年4月，原告因精神疾病入住被告处治疗，被告告诉原告亲属有专门的精神病房，实行全封闭管理，之后原告亲属办理了住院手续，交纳了住院费用。2011年4月24日原告从被告的精神病房坠落受伤，致多处骨折，之后手术治疗。现要求被告赔偿各项费用20万元，庭审中变更诉讼请求为364262.3元。
上诉人曹县曹城镇卫生院一审答辩称：1、被告已将精神病科承包给第三人，并约定承包期间发生的一切事故由承包人负责，故原告的损失应向承包人主张。2、精神科病房安装有防护网，原告将防护网撬开跳楼的行为系其故意造成，后果应由原告自行承担。3、原告在跳楼时是否患有精神病及患有何种精神病，应当根据鉴定确定，如果原告在跳楼时是一个完全民事行为能力人，则跳楼的后果应由原告自行承担。4、患者跳楼与科室之间在医疗服务过程中造成的损害，因此该案应属医疗服务合同纠纷。原告属农业户口，相关赔偿标准应按农民标准计算。
赵冉超为支持其诉求，向一审法院院提交的证据材料有：1、曹县曹城镇卫生院病历�菏泽市立医院两次住院病历共三份。2、5月17日及5月21日关于赵冉超意外坠楼的治疗意见各一份，以上两份证据拟证明原被告存在医患关系，及原告伤后治疗的情况，应推定医疗机构有过错。3、原告在省立医院门诊病历，拟证明赵冉超股骨干骨折骨不连前往省立医院治疗。4、菏泽市第三人民医院门诊病历，拟证明赵冉超有精神分裂症，需服药治疗。5、菏泽市立医院住院病历二份。证明原告受伤及诊断经过。6、原告身份证、户口本、护理人员（原告父亲、母亲）身份证、户口本，拟证明原告主体资格及护理人员身份。7、司法鉴定意见书，拟证明伤残等级、护理时间、内固定物取出费用。8、原告常住人口登记卡索引表、原告母亲张永翠登记卡索引表，拟证明原告的亲母需要抚养，原告共兄弟二人。9、医疗费单据24张，计2190.3元。10、交通费10张，计418元。11、鉴定费�据2张，计2670元。12、赵洪远个体工商户营业执照二份、房屋租赁合同，拟证明赵洪远及原告长期居在城镇，应按城镇标准赔偿。13、曹县曹城镇西城社区居民委员会员证明、青固集镇赵双楼行政村证明、人和物流公司证明，拟证明原告有劳动能力，在城镇打零工，赔偿应按城镇居民标准计算。14、赵某证明，拟证明原告租房费用及原告在城镇居住。
经质证，被告对证据1有异议，认为病历中科主任、医师均不是被告医务人员，印章不清楚，不能证明原告在被告处就医的事实。对证据2有异议，认为治疗意见是李某甲个人行为，被告没有委托其代表处理此事，5月21日关于赵冉超意外坠楼的治疗意见无法证实其真实性。对证据3真实性无异议，证明目的有异议，对本次摔伤无直接因果关系，与本案无关联性。对证据4无异议，能证明原告精神分裂症病史7年。对证据5真实性�异议，对诊断情况有异议，没有显示患有精神病的情况。对证据6真实性无异议。对证据7有异议，认为伤残等级评定过高，费用过高。对证据8真实性无异议，但原告母亲未满60周岁，不应有抚养费。对证据9有异议，认为第三人民医院的三张门诊票据无诊断证明、病历相互印证，不应认可，另外两张没有盖章无法证实其真实性，省立医院预交单据是否实际支出不清楚，不应认可。大药房18张票据没提供医院相关诊断证明及处方需要，购买用药不认可。对证据10有异议，交通费过高，请法院酌定。对证据11无异议，但对开发区中心医院门诊票据有异议。对证据12无异议，但该营业执照与本案无关联性。2008年的执照与原告父亲姓名不一致，无法证实系同一人。房屋租赁合同有异议，该房是2011年2月19日签订，租金每月200元与事实不符，租期20年时间过长。证明单位没有负责�签字。没有出租方李某乙的相关身份信息相互印证。对证据13有异议，认为人和物流的证明不能证明赵冉超具有劳动能力，相关证据证明其患有精神病，该证明月工资3000元与常理不符。村委会证明的真实性有异议，因原告及父母从事何种工作村委会不了解，证明没有相关负责人签字。不能证明原告及父母在城镇居住。西城社区显示的内容不属于在城镇连续居住时间。原告出事之前没有相关证据证明原告在城镇居住一年以上，按城镇居民要求相关赔偿没有法律依据。对证据14有异议，原告患有精神病，不可能单独租房。
经审查，对双方无异议的证据3、4、5、6、8、11、12，其真实性原审法院予以确认。对证据1，系从曹县公安局经侦大队调取，加盖有医院公章，真实性一并确认。对证据2，所加盖公章与被告提供公章明显不同，不予确认。对证据7，已作补充鉴定，不予�认。对证据9，菏泽市第三人民医院门诊药费与病历相印证，系治疗精神分裂症之花费，与本案无关联性，不予确认；对曹县益生大药房之发票无购药时间及相关处方印证，不予确认。对证据10，鉴于原告治疗及鉴定的事实，酌定交通费300元。对证据13，其中曹县人和物流运输有限公司的证明无相关出具人签名，且无工资单印证，不予确认；对曹县青固集镇赵双楼村民委员会的证明，与赵洪远之营业执照相印证，予以确认。对证据14，出具人未出庭作证，且无相关住宿登记佐证，不予确认。
庭审后，原告提交曹县工商行政管理局西城工商所证明一份，载明经营者赵宏远于2008年8月12日申请注册的个体工商户营业执照（注册号码××）与2013年12月5日注册的工商营业执照（注册号码××）赵洪远是同一身份证注册，为同一经营者，以赵洪远为准。经质证，被告对该证据真实�有异议，认为不能对抗营业执照的记载。
被告提交《中华人民共和国医疗机构执业许可证》一份，诊疗科目载明：内科、外科、妇产科、口腔科、眼耳鼻喉科、精神卫生科、医学检验科、医学影像科。经质证，原告对该证据真实性有异议，认为精神卫生科仅包括门诊诊疗，能否设立精神病房没有显示。
经审查，对原、被告庭后提交的证据材料，对方均有异议，但均未提供相反证据，均予以确认。
菏泽德衡司法鉴定所于2014年6月10日作出德衡司鉴所（2014）临补字第10号赵冉超伤残程度司法鉴定补充意见书，认定：被鉴定人赵冉超腰3椎体崩裂骨折属九级伤残。经质证，原、被告均无异议。
2013年山东省城镇居民人均可支配收入为28264元，国有经济同行业年平均工资住宿和餐饮业36048元。
综合上述证据材料，并结合当事人陈述，原审法院确认如下法律事实：2011年4月17日，原告以初步诊断精神分裂症入住被告分院（曹县民族医院），住院号0417004，并进行抗精神病药物治疗。2011年4月23日下午5时30分许，原告拿出手机在病房给家人打电话，医护人员发现后及时给予劝解，原告被动服从，把手机交给医生，转给护理人员保管。2011年4月24日4时30分许，病房负责人发现原告把铁窗弄破后跳楼，腿部受伤，股骨骨折，随后去曹县人民医院检查，拍片、做颅脑CT，之后回曹县民族医院继续治疗，于2011年4月24日转入菏泽市立医院就诊，菏泽市立医院诊断：L3压缩性骨折、右股骨骨折、右踝部外伤、头面外伤，住院31天，于2011年5月25日出院。2012年2月28日原告以股骨骨折不愈合再次入住菏泽市立医院，住院17天，于2012年3月16日出院。经原审法院技术室委托，菏泽德衡司法鉴定所于2013年12月16日作出德衡司鉴所（2013）临鉴字第407号赵冉超伤残程度等事项司法鉴定补充意见书，认定：被鉴定人赵冉超身体多处损伤属八级伤残；内固定物取出费用约需人民币13000元左右；护理时间拟为自损伤后150日。菏泽德衡司法鉴定所于2014年6月10日作出德衡司鉴所（2014）临补字第10号赵冉超伤残程度司法鉴定补充意见书，认定：被鉴定人赵冉超腰3椎体崩裂骨折属九级伤残。原告因此支付检查、鉴定费2670元，支付交通费300元。
原审法院认为：《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。原告在被告处接受治疗，双方形成医患关系，被告应为原告提供安全保障设施，确保治疗期间的人身安全，尤其原告诊断为精神分裂症，被告更应增强防范意识，而原告在病房内弄坏防护网跳楼受到伤害，说明被告安全措施不到位，违反了安全保障义务，属违约行为，原告因被告的违约造成人身损害，其有权选择要求被告承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任，故原告要求被告承担侵权责任，予以支持。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”；第二十二条规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。原告提供的菏泽市第三人民医院的门诊病历中显示，其患精神分裂症7年，系限制民事行为能力人，且未提供有效证据证明其有工作收入，故其要求误工费用及被扶养人生活费用的请求，本院不予支持。原告虽为农村户口，但长期随父母在城镇生活生活，故原告残疾赔偿金应以城镇居民计算。原告父母从事餐饮业服务，有个体工商营业执照为证，护理费用以餐饮业标准计算。据此，原告可获得的赔偿范围：残疾赔偿金113056元（28264×20×20%），鉴定费2670元，交通费300元，住院期间为2人护理，护理时间参照鉴定意见，护理费为19554.81元（36048÷365×150＋36048÷365×48），住院伙食补助费1440元（30×48），后续治疗费13000元，精神损害抚慰金30000元。以上合计180020.81元。被告提出其精神病科室承包给他人，系其内部行为，对外不产生法律效力，故被告主张由承包人承担赔偿责任，不予支持。依据上述法律及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告曹县曹城镇卫生院赔偿原告赵冉超180020.81元，于判决生效后五日内履行清结；二、驳回原告赵冉超其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6763元，由原告赵冉超之法定代理人赵洪远负担3000元，被告曹县曹城镇卫生院负担3763元。
上诉人赵冉超不服原审法院上述判决上诉称：1、一审法院认定“2011年4月23日下午5时30分许，原告拿出手机在病房给家人打电话，医护人员发现后及时给予劝解，原告被动服从，把手机交给医生，转给护理人员保管。”这一事实不正确。2、一审法院对“5月17日、5月21日的关于赵冉超意外坠楼的治疗意见”不予确认是错误的。要求被告曹城镇卫生院履行5月17日、5月21日的协议内容向上诉人支付康复期间的生活费。3、上诉人赵冉超具有劳动力能力，被告应赔偿其误工费及被抚养人�活费。4、被告收治上诉人赵冉超属于超范围、无资质行医，精神科病房的设立未经相关主管部门的批准和验收，病房安全标准不符合规定，属非法行医。请求撤销原判第（二）项，改判被上诉人赔偿上诉人误工费、被扶养人生活费、康复期间的伙食补助费、医疗费等共计145303.02元。
针对上诉人赵冉超的上诉请求，上诉人曹城镇卫生院答辩称：上诉人赵冉超认为其具有劳动能力，但在一审时却陈述称没有行为能力。上诉主张与一审陈述的理由相矛盾，其误工费及被扶养人生活费依法应不予支持；上诉人赵冉超主张卫生院是非法行医没有依据；如果是非法行医的话，也应该由行政部门处罚，不应由人民法院管辖。
上诉人曹县曹城镇卫生院不服原审法院上述判决上诉称：1、原审判决认定事实错误。该案是医疗服务合同纠纷，理应分清医患双方责任。一审时上诉人申�对赵冉超在当时坠楼时的行为能力进行鉴定，但一审法院以赵冉超不配合无法鉴定为由未予准许，就把责任全部归责到上诉人曹县曹城镇卫生院，侵犯了上诉人的合法权益。2、一审判决残疾补偿金按城镇居民计算明显不当。赵冉超户口是农民，一审认定其长期随父母居住没有事实根据。3、一审判决的精神抚慰金明显过高。4、赵冉超第一次自行鉴定的结论后被推翻，因此第一次鉴定费用应由赵冉超自行承担，不应由上诉人承担。5、原审判决适用法律错误，一审法院按照身体权、健康权案由审理，适用的是合同法和侵权法的有关规定，属于适用法律错误。请求撤销原判，依法改判或发回重审。
上诉人赵冉超答辩称：1、原审法院所确定的人身权、健康权的案由是符合法律规定的，因为原告对于侵权之债与合同之债有选择的权利。2、赵冉超跟随其父母长期在曹县县城�住生活，依法应当按照城镇居民的标准进行赔偿。3、因上诉人曹县曹城镇的过错导致上诉人赵冉超伤残，加重了上诉人赵冉超的精神疾病，判决精神抚慰金合法有据。4、原审法院依据侵权责任法来判决本案，适用法律正确。
本院二审审理期间，上诉人赵冉超提交：证据1、1994年9月5日卫生部卫发（1994）第27号《医疗机构诊疗科目名录》文件及使用说明，拟证明上诉人曹县曹城镇卫生院对上诉人赵冉超的医疗行为是超范围、无资格行医，属于非法行医。证据2、精神病医院（精神科病房）基本标准，拟证明上诉人曹城镇卫生院设立精神科病房不符合精神病医院（精神科病房）的设立标准，没有精神科医师，安全不符合精神病医院要求。证据3、菏泽市第三人民医院医疗机构执业许可证，说明菏泽市第三人民医院是菏泽市精神病医院，具有设立精神病门诊及病房的资格�其执业许可证中载明的诊疗科目为“精神科”，从而拟证明只有“精神科”（一级科目）、“精神病科”（二级科目）才能从事精神病的诊疗，“精神卫生科”不能从事精神病的诊疗。证据4、成某某2011年9月11日书写的证明，拟证明上诉人曹县曹城镇卫生院自上诉人赵冉超摔伤后就一直负责上诉人赵冉超的伙食费用和上诉人赵冉超一审提交的于2011年5月17日李某甲签字的“关于赵冉超意外坠楼的治疗意见”、于2011年5月21日“关于赵冉超意外坠楼的治疗意见”的真实性。
经质证，对证据1、2，上诉人曹县曹城镇卫生院认为属于法律适用问题，不属于证据，不予质证。对证据3有异议，认为与本案没有关联性。对证据4有异议，认为不属于新证据。
经审查，对证据1、2属于卫生部门的规范性文件，对有关内容予以参考适用。对证据3，与本案没有关联性，对证明目的不予采信。对证据4，也经一审质证，不属于新证据。
本院二审审理查明的事实与原审判决认定事实基本一致。
本院认为，根据双方当事人的诉辩理由，本案主要的争议焦点是：一、案件的性质；二、曹县曹城镇卫生院是否应该承担全部责任；三、是否应当按照城镇居民标准来计算残疾赔偿金；四、一审判定的精神抚慰金是否适当；五、两次鉴定费应如何承担；六、是否应当赔偿误工费、被扶养人生活费、康复期间的伙食补助费、医疗费。
第一，上诉人赵冉超在上诉人曹县曹城镇卫生院接受治疗，双方之间形成医患关系。上诉人曹县曹城镇卫生院应该提供安全保障措施，确保患者治疗期间人身安全。尤其是作为上诉人赵冉超具有精神疾病，上诉人曹县曹城镇卫生院更应该注重防护义务，增强防范意识。上诉人赵冉超在上诉人曹县曹城镇卫生院接受治疗期间，在病房内弄坏防护网跳楼以致伤害，说明上诉人曹县曹城镇卫生院未尽到安全防范义务，违反了安全保障义务，属于违约行为。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”规定，上诉人赵冉超行使赔偿请求权有选择的权利，上诉人赵冉超要求上诉人曹县曹城镇卫生承担侵权责任并无不当。
第二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据卫生部下发的1994年9月5日卫生部卫发（1994）第27号《医疗机构诊疗科目名录》文件及使用说明，其中精神科下设精神病专业、精神卫生专业、药物医疗专业、精神康复专业、社区防治专业�临床心理专业、司法精神专业及其他，而上诉人曹县曹城镇卫生院在一审中提交的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》显示有精神卫生科一项，对能否设立精神病房没有显示，并不能认定曹县曹城镇卫生院有无资质设立精神病房。且在二审中，上诉人曹县曹城镇卫生院亦未提供能否设立精神病房的相关证据。另，根据上诉人赵冉超提供的菏泽市第三人民医院的门诊病历中显示，其患精神分裂症7年，系限制民事行为能力人，对自己的行为无法做出正常的预知和判断，并无过错。据此认定，上诉人曹县曹城镇具有过错，应承担本案全部责任。
第三、上诉人赵冉超虽为农村户口，但长期随父母在城镇生活，故其残疾赔偿金应以城镇居民标准计算。赵冉超父母从事餐饮业服务，有个体工商营业执照为证，护理费用应以餐饮业标准计算。故一审法院认定的残疾赔偿金113056元（28264×20×20%），住院期间为2人护理，护理时间参照鉴定意见，护理费为19554.81元并无不当。
第四、关于精神抚慰金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。上诉人赵冉超发生案涉事故时正值青春年华，因案涉事故造成身体严重伤害，遗留身体终身残疾，给其身心和今后生活带来严重影响，据此原审法院判决精神抚慰金3万元并无不当。
第五、关于鉴定费问题。上诉人曹县曹城镇卫生院认为，上诉人赵冉超申请鉴定的鉴定结论后被补充鉴定意见推翻，赵冉超应自行承担鉴定费用，不应由曹县曹城镇卫生院承担。经审查，赵冉超申请鉴定的鉴定意见关于伤残部分起初鉴定意见为“八级伤残”，后经补充鉴定更改为“九级伤残”，伤残级别改变的原因系鉴定依据有所变化，并不涉及其他，且也并非由“有伤残”更改为“无伤残”，故鉴定费仍由上诉人曹县曹城镇卫生院承担并无不当。
第六、关于是否应当赔偿误工费、被扶养人生活费、康复期间的伙食补助费、医疗费。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。菏泽市第三人民医院的门诊病历中显示，上诉人赵冉超患精神分裂症7年，系限制民事行为能力人，且未提供有效证据证明其有工作收入，故其要求误工费用及被抚养人生活费用的请求，不应支持。上诉人赵冉超提出确认“5月17日，5月21日治疗意见”的效力，因一审中已经确认“治疗意见”所加�章与上诉人曹县曹城镇卫生院提供的公章明显不同，二审时上诉人赵冉超亦无新的证据予以佐证，故本院亦不予确认“治疗意见”的效力，上诉人赵冉超要求依“治疗意见”由曹县曹城镇卫生院支付其康复期间的伙食补助费、医疗费，理由不足，本院不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，判决结果合法有据，应予维持。上诉人赵冉超和上诉人曹县曹城镇卫生院的上诉理由均不能成立，上诉请求予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7106元，上诉人赵冉超负担3206元，上诉人曹县曹城镇卫生院负担3900元。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴树峰
代理审判员 张宪明
代理审判员 王瑞豪
二〇一四年十一月六日
书 记 员 韩 蕊