河南省西峡县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民商金初字第30号
原告：贾灵涛，男，汉族，生于1971年9月8日。
委托代理人：李至慧，河南龙城律师事务所律师，特别授权。
被告：中国人寿保险股份有限公司西峡支公司，住所地：西峡县仲景大道31号。
负责人：韩江锋，经理。
委托代理人：韩青林，西峡县148法律援助中心法律工作者，特别授权。
原告贾灵涛诉被告中国人寿保险股份有限公司南阳支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年6月9日受理后，依法由审判员程军涛适用简易程序，于2014年7月9日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李至慧和被告委托代理人韩青林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年2月1日，原告所在学校西峡县第一高级中学分校为包括原告在内的132人在被告公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。约定每人意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗保险金额为6000元。保险期间自2013年2月7日至2014年2月6日。2013年10月18日8时多，原告骑电动车沿北环路自西向东行驶至西峡县北四环刘一锅对面与郭某停放在路边豫R687**小型轿车碰撞，造成贾灵涛受伤及两车受损的道路交通事故。经交警队认定，贾灵涛负事故的主要责任，郭某负事故的次要责任。贾灵涛受伤住院19天，花费医疗费11200元，所受伤害经鉴定，构成十级伤残。被告提供的保险条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于影响保险人赔偿保险金的条款，属于免责条款，保险人在投保时未向投保人明确说明，因此对被保险人不生效，残疾保险金应按照人身伤害赔偿标准计算为：22398.03元／年×20年×10％=44796.06元，加上被扶养人生活费（儿子贾某某）14821.98元／年×3年×10％÷2=2223.3元，合计47019.36元，医疗费应在6000元限额内全额赔偿6000元。故起诉要求被告赔偿53019.36元。
原告针对其诉称提供如下证据：1.保险单、被保险人清单。证明原告投保情况及保险责任限额。2.交通事故认定书，证明交通事故过程及责任划分。3.贾灵涛户口本及身份证，证明原告身份情况。4.贾灵涛住院证、住院病历、诊断证明、医疗费发票及用药清单、出院证。证明原告受伤住院情况。5.法医鉴定意见书，证明原告构成十级伤残。6.庞某某的调查笔录，证明被告未尽明确说明义务。
被告辩称：1.投保人在投保时在投保单和声明书上签字，投保单投保人声明一栏已明确保险人已就免责条款告知了投保人，投保人已理解保险条款，被告保险公司已尽到明确说明义务，因此应按照保险合同约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表确定保险金，原告受伤不符合合同约定的伤残级别，不应支付残疾保险金。2.意外伤害保险金是以合同约定的保险限额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，原告主张按人身伤害标准计算残疾保险金无法律依据。3.意外医疗保险责任每次事故绝对免赔额为100元，剩余部分扣除从其他福利计划或医疗保险计划取得的部分或全部补偿后，按80％的比例予以补偿。原告已从交通事故将第三者交强险内获得了医疗费赔偿，保险公司不应再予以赔偿。
被告针对其辩称提供如下证据：保险条款、投保单、声明书。证明被告已将保险金给付方法、保险条款特别是免责条款向投保人明确说明。
经审理查明：2013年2月1日，原告所在学校西峡县第一高级中学分校为包括原告在内的132人在被告公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险和国寿绿洲团体意外费用补偿团体医疗保险。约定每人意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗保险金额为6000元。保险期间自2013年2月7日至2014年2月6日。团体意外伤害保险条款第五条约定“保险责任……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”该条款在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定，伤残等级为七级，给付比例分别为100％、75％、50％、30％、20％、15％、10％，并详细约定了伤残程度标准。团体意外费用补偿医疗保险条款第四条约定“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”投保单“备注栏”显示“投保团体附加绿洲意外费用补偿团体意外保险，医疗保险免赔额为100元，赔付比例为80﹪，被保险人均参有医保。”投保单“投保人及被保险人声明”一栏加盖有“西峡县第一高级中学分校”印章，显示内容有“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。”加盖有“西峡县第一高级中学分校”印章的声明书显示“贵公司业务人员已将《中华人民共和国保险法》关于被保险人必须书面同意的相关法律条文向我单位经办人员做了详细说明……我单位已将保险金额、保险费、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，若出现被保险人以未经本人书面签字同意投保为由，所产生的法律纠纷的情况，本单位将承担一切责任。”
2013年10月18日8时多，原告贾灵涛骑电动车沿北环路自西向东行驶至西峡县北四环刘一锅对面与郭某停放在路边豫R687**小型轿车碰撞，造成贾灵涛受伤及两车受损的道路交通事故。经交警队认定，贾灵涛负事故的主要责任，郭某负事故的次要责任。贾灵涛受伤住院19天，花费医疗费11200元，所受伤害经西峡峡光法医临床司法鉴定所鉴定，构成十级伤残。原告认为原告受伤已构成伤残，应由被告支付意外伤害保险金及意外伤害住院医疗保险金，故诉至法院。
另查1.投保人西峡县第一高级中学分校会计庞某某证实，该份保险系其代表公司经办，在投保时，被告业务员仅告知赔偿意外伤害，别的没有说，让公司经办人员在空白的投保单后面投保人声明一栏盖章，随后给公司了一份保险合同和被保险人清单。
另查2.中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》该通知规定“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”“中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”并要求“中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。”还要求“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。”
本案争议的焦点为1.被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原告是否有效。2.如果《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原告无效，意外伤害保险金应如何计算。
针对争议焦点1，原告认为，被告主张意外伤害保险金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算，因该条款规定的保险金给付依据的残疾程度和给付比例可能减轻或者免除保险人的责任，属于免责条款，因被告在投保时未就该条款向投保人和被保险人明确说明而无效。被告认为投保人在投保单上盖章，保险公司已尽保险条款明确说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为保险合同内容，应作为计算保险金的依据。本院认为，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》（以下简称解释）第十三条之规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”解释第十一条规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被告提供的投保单仅笼统的说免责条款已向投保人明确说明，并没有按解释第十一条规定的方式，对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故被告提供的投保单不能证明被告已就免责条款向投保人明确说明。故被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款，因未向投保人明确说明而不生效。
针对争议焦点2，原告认为，应按照人身损害赔偿标准十级伤残应付的残疾赔偿金作为计算意外伤害保险金的依据，即22398.03元／年×20年×10％=44796.06元加上被扶养人生活费（儿子贾某某）14821.98元／年×3年×10％÷2=2223.3元。合计47019.36元，被告认为应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，伤残等级为七级，伤残级别按照该表列举的项目确定，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪。本院认为，意外伤害保险属于人身保险合同，人身保险合同保险金是依据保险合同的约定的保险金数额支付，残疾赔偿金是在处理侵权纠纷确定受害人损失时按人身损害赔偿标准计算得出，故意外伤害保险金和残疾赔偿金分属于人身保险合同和人身损害侵权纠纷不同法律范畴，意外伤害保险金与残疾赔偿金无任何法律关系，原告依据残疾赔偿金计算意外伤害保险金无法律依据，本院不予支持。被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的残疾程度评定及给付比例不能“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”，保监会已下发通知废除，要求制定新伤残程度评定与保险金给付比例标准，况且被告并未将该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为免责条款向投保人或者被保险人明确说明而不生效，故被告主张的按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定意外伤残保险金，缺乏合理性和合法性，本院不予采纳。
本院认为，意外伤害保险金属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金基础上给付，该保险品种对保险金的计算方式为按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，需要根据不同的残疾程度支付相应的保险金。虽然保险人约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人及被保险人不生效，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不能对被保险人生效，但仍应该按照该保险品种约定的计算方法确定支付保险金数额。按通常理解，被保险人发生交通事故，其残疾程度应依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定，给付比例亦应参照残疾赔偿金的计算办法一至十级分别乘以100﹪至10﹪的系数，故本院认为原告的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定，本案原告构成十级伤残，其意外伤害保险金应为50000元×10％＝5000元。
综上，本院认为原告所在单位为职工在被告公司投保了团体意外险，原告作为被保险人因交通事故发生意外，属于保险事故，被告应该支付相应的保险金。原告构成十级伤残，意外伤害保险金应为5000元。对于意外伤害医疗保险金，保险条款约定“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。”与依据保险法第四十六条规定，对人身保险合同，被保险人既可以向保险人主张保险金，又有权向第三者请求赔偿的意思相违背，故属于无效条款。但该条款约定“免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”及投保单备注栏一栏约定“每次事故绝对免赔额100元，赔付比例为80％。”为合同当事人约定内容，对合同当事人均有效。故原告花费医疗费11200元属于保险公司理赔范围的费用为8880元［（11200元-100元）×80％］，被告应在约定的6000元意外医疗保险金额范围内支付6000元。综上，被告应支付原告保险金11000元（5000元＋6000元）。故根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第四十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司在本判决生效后十五日内支付原告贾灵涛保险金11000元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1125元，减半收取563元，由原告贾灵涛承担446元，被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司承担117元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。
审判员 程军涛
二〇一四年七月十日
书记员 李 明