四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南中法民终字第1275号
上诉人（原审原告）鲁大全。
委托代理人陈刚，四川三合律师事务所律师。
上诉人（原审原告）韩秀英。
委托代理人陈刚，四川三合律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南充市高坪区中医医院，住所地高坪区鹤鸣路***号。
法定代表人ＸＸ，该院院长。
委托代理人杨文友，该院副院长。
委托代理人蒙绍贵，南充市高坪区江东法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）蒋斌。
被上诉人（原审原告）蒋某甲。
法定代理人蒋斌，系蒋某甲之父。
被上诉人（原审原告）蒋某乙。
法定代理人蒋斌，系蒋某乙之父。
上诉人鲁大全、韩秀英、南充市高坪区中医医院（简称高坪中医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省南充市高坪区人民法院（2014）高坪民初字第2049号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人鲁大全、韩秀英及其委托代理人陈刚，上诉人高坪中医院的委托代理人杨文友、蒙绍贵以及被上诉人蒋斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，死者鲁某某系鲁大全、韩秀英之女，蒋斌之妻，蒋某甲、蒋某乙之母。2014年3月6日下午18时，鲁某某因怀孕停经九个月到高坪中医院住院待产，入院诊断：39周妊娠头位临产，G2P1。鲁某某此前已于2007年4月16日生育长子蒋某甲。生产过程中，约20时30分，产妇宫缩减慢，医院使用缩宫素滴注助产，鲁某某至19时20分经会阴侧切分娩一男婴，但出血较多约500毫升，且阴道一直流血。医院即给予按摩子宫、缝合会阴部、扩容、止血药、缩宫素静注等处理，并相继组织了院内会诊和请院外专家会诊，但患者子宫收缩无好转，宫腔仍大量出血，总产程出血约3000—3500毫升。至22时产妇出现瞳孔散大，心电监护显示一直线，心率消失等极危状况。期间医院向本地指定供血点申请临床用血，至22时18分快速输入A型红细胞悬液1U，产妇状况有所好转。至23时55分左右转入南充市中心医院。入院查体见患者无自主呼吸，血压测不出，深度昏迷，双侧瞳孔散大，会阴水肿，有大量血性液流出，等。患者鲁某某于2014年3月7日14时55分死亡。蒋斌为鲁某某两处住院花费医疗费29,673.53元。鲁某某所产之子被取名蒋某乙，随父蒋斌生活，至今未办理户籍登记。鲁某某死亡后，其亲属与医院就医方是否存在过错等问题发生了严重冲突，经高坪区矛盾纠纷大调解中心调解，双方于2014年3月24日签订一份《协议书》，约定因鲁某某分娩死亡，高坪中医院一次性向死者近亲属支付精神损害抚慰金50,000元和困难补助金50,000元，死者近亲属不得再主张该两项费用；死者近亲属向医院借支丧葬费15,000元；双方同意对过错责任进行司法鉴定，待鉴定后再依法处理。医院随后应要求向鲁大全的银行卡汇入50,000元，向蒋斌的银行卡汇入65,000元。双方于2014年4月初共同委托了西南政法大学司法鉴定中心对鲁某某的死因进行鉴定。该中心经审读病历，解剖尸体，听取陈述，于2014年7月20日作出（2014）司鉴字第0957号尸检报告书，认为死者鲁某某系产后大出血，失血性休克死亡。出血可能原因：产伤出血；子宫收缩不良。高坪中医院垫付此次鉴定费12,000元。蒋斌于2014年4月22日将鲁某某火化安葬。
案件审理中，高坪中医院申请对医方是否存在医疗过错等进行鉴定，根据双方的共同选择于2014年11月26日委托湖南省湘雅司法鉴定中心对医方是否存在过错及其过错与患者死亡的因果关系、过错参与度进行鉴定。期间鲁大全及高坪中医院代表均应约到湖南湘雅司法鉴定中心进行陈述。该中心于2015年3月9日作出（2014）临鉴字第1152号鉴定意见书，分析意见为：“审阅上述文证资料，我中心2014年11月26日召开医患双方听证会，听取双方陈述意见，我中心鉴定人员询问有关问题，请有关医学专家会诊，我中心鉴定人员集体讨论后，有以下法医分析意见：1、临床医学《妇产科学》专业教科书记载，产程中出现子宫收缩乏力时，可使用缩宫素加强宫缩具体方法如下：从小剂量开始，用缩宫素2.5u加入5%葡萄糖溶液500ml中，开始滴速为8滴/分钟，确定无过敏后，剂量可逐渐增加，在15分钟内调整到有效剂量。如需再加大剂量，增加浓度，则以5%葡萄糖液中剩余的毫升数计算，以100ml葡萄糖中加催产素1u,把滴速减半，再行调节。使用催产素时应有专人监护，密切观察宫缩和胎心等，一旦出现激惹性宫缩或宫缩持续时间超过1分钟或胎心率明显减少时，均应立即停用缩宫素。2、病历记载：产妇于18时入南充市高坪区中医医院（以下简称医方）宫口已开大9cm，未破膜，医方可密切观察产程自然进展或采取人工破膜增强宫缩促进产程，此时无缩宫素使用指征。产妇破膜后宫缩将较前加强，此时无需使用催产素。医方首次使用催产素5u，滴速8-10滴，超过常规剂量，宫口开全破膜后，医方在余液中追加了10u催产素，医方使用催产素后未见相应的宫缩监测记录，医方无指征使用催产素和使用催产素过量以及使用催产素未监测宫缩存在过错。无指征使用催产素和使用催产素过量可致子宫收缩过强，与产妇子宫颈和阴道壁破裂有因果关系。缩宫素加强宫缩的分娩可继发分娩后宫缩乏力性出血。3、病历记载：产妇19时20分产后大出血，医方血型检查时间为21时（据血型检查单记载：采样时间为2014年3月6日21时，临床诊断：失血性休克，检验结果：血型“A”型，RhD阳性），输血时间为22时18分，产妇产后大出血，医方血型检查时间过晚致输血抢救治疗不及时存在过错。3月6日22时10分至23时30分产妇血压、心率基本稳定，医方未采取子宫切除或转上级医院治疗等措施，医方抢救措施不当存在过错。4、医方病历记载前后不一致：①.接生记录记载宫口开全时间为19时，而分娩记录宫口开全时间为16时30分；②.婴幼儿护理记录以枕左横难产一活男婴，分娩及病程记录中未见相关记载。产程图未记录产程进展相应时间，入院记录未记载宫缩节律情况，产妇抢救过程中血压、脉搏、呼吸、出血量等记录不全等，医方病历记载不规范存在过错。5、病历中有涂改，送检病历资料的真实性、合法性由法院负责，病历是否篡改不在我中心鉴定范围。综上所述：南充市高坪区中医医院在诊治鲁某某过程中存在催产素使用不当以及抢救不及时存在过错，上述过错与被鉴定人鲁某某失血性休克死亡后果之间存在因果关系，建议医方过错参与度为主要责任。”高坪中医院为此垫付鉴定费5000元。
以上事实，有户籍本、结婚证、出生证、病历、鉴定意见书、住院费用票据、丧葬费票据、差旅费票据、鉴定费票据、协议书、领条、庭审笔录等在卷佐证。
原审认为，本案双方的基础性争议在于，湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定意见能否作为定案的依据。原告方认为该鉴定意见偏袒医院，但大体可接受；而高坪中医院则认为该鉴定意见罔顾事实，对医院完全不公。诉讼中双方达成契约，共同选择了湖南省湘雅司法鉴定中心为鉴定机构，并共同决定了鉴定范围，现没有任何证据表明明该鉴定存在程序不合法、结论不可靠等问题，故双方当事人均应尊重该鉴定结论，确认高坪中医院应承担70﹪的主要赔偿责任，并全额承担两次鉴定费用。
对原告方的各项损失确认如下：1、医疗费，根据票据，确认为29,673.53元；2、死亡赔偿金，死者为城镇人口，计算为447,360元（22,368元∕年×20年）；3、被扶养人生活费,蒋某甲、蒋某乙生活在城镇，蒋某甲生活费为81,715元（16,343元∕年×10年÷2），蒋某乙生活费为147,087元【（16,343元∕年×10年÷2）＋（16,343元∕年×8年÷2）】，合计228,802元；4、丧葬费，确认为20,897.5元（41,795元∕年÷2）；5、误工费、交通费、食宿费，酌定为6,000元。关于被扶养人韩秀英生活费163,430元，因韩秀英在鲁某某死亡时不满54周岁，且韩秀英未按规定补交诉讼费，对其主张不予支持。关于高坪中医院主张已先期支付115,000元，请求全额抵减，经查，其中50,000元列明系精神损害抚慰金，50,000元列明系困难补助金。原告方未再主张精神损害抚慰金，双方关于精神损害抚慰金原有约定并已履行完毕。另50,000元虽列明系困难补助金，但实为为解决纠纷高坪中医院先期给予的经济赔偿，应参与抵减，故高坪中医院前期付款可抵减65,000元。高坪中医院应对原告方的各项经济损失承担70﹪的赔偿责任，高坪中医院应再支付447,913.12元。判决如下：一、高坪中医院在本判决生效后十日内向鲁大全、韩秀英、蒋斌、蒋某甲、蒋某乙赔偿医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、误工费、交通费、食宿费，合计447,913.12元；二、驳回鲁大全、韩秀英、蒋斌、蒋某甲、蒋某乙的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,606元（原告方预交6,000元），由鲁大全、韩秀英负担3,000元，蒋斌负担3,000元，高坪中医院负担7,606元。西南政法大学司法鉴定中心鉴定费12,000元，湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定费5,000元，均由高坪中医院负担。
鲁大全、韩秀英上诉称，高坪中医院与患方家属在高坪区矛盾纠纷大调解中心达成的协议具有民事法律效力。困难补助金50,000元是患方家庭困难医院给予的额外补偿，一审在赔偿总额中扣除不当。韩秀英已经年满54周岁，没有任何经济来源，应当支持其被扶养人生活费，一审法院也没有向韩秀英送达缴费通知单。根据鉴定意见，医院承担主要过错，应当承担90%的赔偿责任，一审确定医院承担70%的责任过低。请求二审法院依法改判。
高坪中医院上诉称，医院对患者产后子宫收缩乏力，产后大出血进行了积极的抢救，其用药符合规范。子宫收缩乏力出血是导致患者休克死亡的真实原因，产后子宫收缩乏力，产后大出血是世界医学难题，死亡率极高。湖南湘雅司法鉴定中心的鉴定结论没有充分考虑这一因素，一审确定高坪中医院的责任过高，请求改判医院承担30%的责任。
蒋斌未提供书面答辩状。
二审中，高坪中医院提供韩秀英的职工养老保险登记卡以及养老保险待遇支付明细表。证明韩秀英已经享受养老保险待遇，现领取有养老保险金每月1,045.09元。
二审查明的其他事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权责任有四个构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。因此，《侵权责任法》对医疗损害责任实行的是过错责任原则。本案中，湖南省湘雅司法鉴定中心对高坪中医院是否存在过错及其过错与患者鲁某某死亡的因果关系、过错参与度进行了鉴定。其鉴定意见认为，高坪中医院在诊治鲁某某过程中存在催产素使用不当以及抢救不及时存在过错，其过错与被鉴定人鲁某某失血性休克死亡后果之间存在因果关系，高坪中医院过错参与度为主要责任。该鉴定机构系人民法院组织当事人共同协商确定，由人民法院依法委托，鉴定人员通过查阅病历并召开听证会，听取医患双方陈述意见，并邀请有关医学专家集体会诊，作出该鉴定结论。该鉴定结论程序合法，鉴定内容客观真实，应当作为本案定案依据。一审根据该鉴定结论以及高坪中医院的自身医疗条件和医疗科学本身的复杂性和不确定性划分本案责任比例，不违反法律规定，本院予以确认。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“……被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。……”之规定，鲁某某之母韩秀英已经享受养老保险待遇，现领取有养老保险金每月1,045.09元，不属于法律规定的被扶养人范围，一审不予计算韩秀英的被扶养人生活费正确。
2014年3月24日，经南充市高坪区矛盾纠纷大调解中心调解，鲁大全、韩秀英、蒋斌与高坪中医院签订一份《协议书》，约定因鲁某某分娩死亡，高坪中医院一次性向死者近亲属支付精神损害抚慰金50,000元和困难补助金50,000元，死者近亲属不得再主张该两项费用。该协议是当事人的真实意思表示，其约定内容不违反法律规定，高坪中医院已实际向鲁大全、韩秀英、蒋斌支付该两笔费用，一审再将困难补助金50,000元在鲁某某的损害赔偿总额中予以扣减不当，本院予以纠正。鲁某某在本次事故中死亡产生的赔偿费用总额为732,733.03元，高坪中医院承担70%的责任为732,733.03元×0.7=512,913.12元，扣减高坪中医院已经借支的丧葬费15,000元，高坪中医院还应当向鲁大全、韩秀英、蒋斌、蒋某甲、蒋某乙支付497,913.12元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：
一、维持四川省南充市高坪区人民法院（2014）高坪民初字第2049号民事判决第（二）项，即“二、驳回鲁大全、韩秀英、蒋斌、蒋某甲、蒋某乙的其它诉讼请求。”
二、变更四川省南充市高坪区人民法院（2014）高坪民初字第2049号民事判决第（一）项即“一、高坪中医院在本判决生效后十日内向鲁大全、韩秀英、蒋斌、蒋某甲、蒋某乙赔偿医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、误工费、交通费、食宿费，合计447,913.12元”为“南充市高坪区中医医院在本判决生效后十日内向鲁大全、韩秀英、蒋斌、蒋某甲、蒋某乙赔偿医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、误工费、交通费、食宿费，合计497,913.12元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费13,606元（原告方预交6,000元），由鲁大全、韩秀英负担3,000元，蒋斌负担3,000元，南充市高坪区中医医院负担7,606元。西南政法大学司法鉴定中心鉴定费12,000元，湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定费5,000元，均由南充市高坪中医医院负担。二审案件受理费9,717元，由鲁大全、韩秀英负担1,699元，南充市高坪区中医医院负担8,018元。
本判决为终审判决。
审判长 陈智慧
审判员 樊 俊
审判员 曾小袂
二〇一五年七月二十三日
书记员 赵叶兰