广东省珠海市香洲区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）珠香法民一初字第2730号
原告范衰英，女，汉族，住江西省上饶市，公民身份号码********。
原告周颖，男，汉族，住址同上，公民身份号码********。
原告周杰，男，汉族，住址同上，公民身份号码********。
上述三原告共同委托代理人邓华锋，广东德赛律师事务所律师。
被告珠海市人民医院，住所地珠海市香洲区香洲康宁路**号。
法定代表人梅文华，院长。
委托代理人田学东，广东秉德律师事务所律师。
委托代理人陈雅诗，广东秉德律师事务所实习律师。
本院受理上述原告诉被告医疗损害责任纠纷一案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告范衰英、三原告共同委托代理人邓华锋及被告的委托代理人田学东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告共同起诉称，2013年1月25日9时29分，患者周永华（以下简称患者）到被告处就诊。门诊病历显示：9点50分，消化内科接诊，主诉：患者上腹部痛3天，放射至后背，无胸闷。体查：生命体征稳定，痛苦面容，腹部压痛明显，无明显跳痛，其余正常。诊断：腹痛待查，急性胆囊炎？处理：查三大常规。11点41分，检查腹部立位平片；12时45分，腹部平片＋胸片示：胸部上纵膈影增宽，处理：建议外科或心胸外科会诊（本人亲自送患者至急诊内科）。12时45分，急诊外科会诊记录：病史同前，考虑有动脉瘤，患者步行进诊室，呼吸稍急促，嘱卧床休息，由平车转运抢救室时患者突发神志不清，呼吸心跳骤停，大动脉未扪及搏动，瞳孔对光反射消失，血压测不出，心音消失，腹部无起伏。诊断：1.呼吸心跳骤停；2.动脉瘤破裂出血。处理：心肺复苏。12时55分，心胸外科记录：高度怀疑动脉瘤破裂出血死亡。13：00，综合icu记录：患者已处心肺复苏术，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大固定，心率0次／分，血压大量升压药不能维持0／0mmhg。诊断：动脉瘤破裂？心肺复苏术后，患者动脉瘤破裂，预后极差。13时35分，急诊外科记录：患者持续心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大固定，心率0次／分，血压大量升压药不能维持o／0mmhg，大动脉未扪及波动，心电图是一条直线。13时45分，急诊外科记录：电话通知家属到急诊科，王院助、总值、黄唯主任一起向患者妻子和弟弟交待病情。15时10分，患者持续心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心率0次／分，血压大量升压药不能维持o／ommhg，大动脉未扪及波动，心电图是一条直线。再次向患者交待病情，患者家属同意放弃抢救，宣告临床死亡。
二、原告认为，在诊治患者过程中，被告存在严重过错，主要有：（一）被告病历多处存在明显前后矛盾，系伪造。
因患者是单身一人前往被告处就诊，救治经过无亲友在旁见证，被告为掩饰其过错，伪造有关病历，导致被告书写的病历存在多处前后矛盾，原告有理由相信被告是在患者死亡后才给患者做相关的x线检查，才明确病情，然后再伪造病历的。
1.病历记载：医生在接诊患者时已经作出“腹痛待查、急性胆囊炎？”的诊断，却未针对病情予患者查胆囊b超，而是等到在11点40分给患者开具的检查是查腹部立位平片，12点45分出来的却是腹部平片＋胸片报告，明显存在矛盾。而根据医院监控录像显示患者是12点30分左右才被推进放射科的（当时患者已经死亡），也印证了医院在病历的时间上作假。
2.病历记载：12时55分，心胸外科记录：高度怀疑动脉瘤破裂出血死亡。该处病历已明确记载患者死亡，而此后的病历却仍记载在抢救病人，病历因造假更是明显前后矛盾，错漏百出。
（二）被告医生麻痹大意，在误诊、处理措施严重违反诊疗规程，以及延误患者抢救时间上存在严重过错。
先不论被告病历是否伪造，单从现有病历，被告在诊治患者的过程中，亦存有严重过错。病历显示，2013年1月25日9时29分，患者已到被告处就诊，医生已作出“腹痛待查、急性胆囊炎？”的诊断，却没有给患者做任何针对性的检查，以排查作出明确诊断，拖延到11点40分，即是2个小时后才想到要给患者检查腹部立位平片？等12点45分腹部平片＋胸片结果出来，这段时间里被告医生只是在接诊时给患者开了“三大常规”的检验单，也就是说是整整3个多小时!被告什么也没做！（至于12点45分被告予患者检查腹部立位平片，也只是伪造病历而已）。
首先，原告认为，医生为什么对患者的处理存在如此长时间的延误，是因为医生麻痹大意，严重违反诊疗规程，未能根据患者的病情进行必要及针对性的检查，谨慎地做出有关诊断。同时患者血常规检查的wbs8.9也不支持被告的“腹痛待查、急性胆囊炎？”的诊断，因此被告的诊断明显属于误诊，当然也就在治疗思路和措施上完全错误（在长达3个小时里，处理只是查三大常规）。
根据外科诊疗原则，对“腹痛待查、急性胆囊炎？”这样的诊断，对应的处理是首先应予患者做腹部b超和x线检查，已确诊是否为急性胆囊炎，但被告医生却连这最基本的检查都没有，明显存在过错。
其次，医生未及时请外科会诊也严重违反诊疗规程。被告内科医生接诊患者体查后的诊断：腹痛待查，急性胆囊炎？根据诊疗规程，作为接诊的消化内科医生如怀疑急性胆囊炎，该疾病属于外科疾病，应请外科会诊，但接诊医生什么也没做！可以看出被告医生的麻痹大意，明显违反诊疗规程导致误诊，延误患者的救治时间。
再次，病历记载：“12时45分，腹部平片＋胸片结果出来示：胸部上纵膈影增宽，处理：建议外科或心胸外科会诊（本人亲自送患者至急诊内科）”。而12时45分，急诊外科会诊记录却记载：“患者步行进诊室……嘱卧床休息，由平车转运抢救室”。
从上述病历记载，x线检查结果后，医生“本人亲自送患者至急诊内科”，接着却是由急诊外科进行患者，这里先不论是“急诊内科”和“急诊外科”的笔误，还是伪造病历出错，针对“腹部平片＋胸片示：胸部上纵膈影增宽”，首先应高度怀疑“主动脉瘤”可能，针对“主动脉瘤”这样高危疾病，应立即让患者卧床休息，让胸外科来会诊，像被告医生这样还让患者步行去急诊外科，明显是错误的。
原告认为，由于被告麻痹大意，诊疗行为严重违反诊疗规程，未能作出及时准确的诊断和治疗，延误了患者的抢救时机，造成患者的死亡，被告应对患者死亡承担全部责任。
为此，三原告故提起诉讼，请求判令被告赔偿如下：1.死亡赔偿金727500元；2.被扶养人生活费36125.2元；3.精神损害抚慰金30万元；4.丧葬费38752元；5.亲属办理丧葬事宜的交通费3200元；6.亲属办理丧葬事宜的住宿费6000元；7.亲属办理丧葬事宜的伙食费2000元；8.亲属办理丧葬事宜的误工费4000元；9.被告承担本案全部诉讼费用。庭审中，三原告明确其诉讼请求以上述赔偿项目的30%为准。
三原告就其共同起诉向本院提交了如下证据：1.门诊病历；2.司法鉴定意见书；3.居住证明和工作证明；4.户口本。
被告答辩称，患者病历上记载时间与血淀粉酶、尿常规、血常规检查申请时间、采集时间、报告时间、x光片检查时间，乃至被告监控录像显示时间有逻辑关系，前后有序，符合就诊规律，不存在病历伪造的事情。被告监控录像显示患者系11时50分许进入放射科检查室拍片，正与腹部平片＋胸片检查报告上检查时间吻合，并不是原告在起诉状中写到的患者是12点30分左右才被推进放射科的。
二、患者因上腹痛3天，放射至后背来诊，体格检查时发现患者生命体征稳定，痛苦面容，心肺未见异常，腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛，根据患者青壮年男性，急性腹痛，且有放射至后背，首先考虑诊断可能有急性胰腺炎，急性胆囊炎，肾绞痛等，所以给以行血常规，血淀粉酶及尿常规检查以排除上述相关疾病（此三项检查在同一楼层，方便检查），符合诊疗程序，不违反诊疗常规。当时没有申请b超检查，是因b超检查耗时，且血常规也可反映出患者有无感染情况。患者系9时50分许就诊，11时30分许出具检查报告，时间上是合理的，并不是原告在起诉状中写到的医院什么都没做，耽误患者的治疗。
三、腹痛的诊断及鉴别诊断有时非常困难，虽然患者不是典型的急腹症的表现，但也有必要排除急性消化道穿孔或者肠梗阻等严重危及生命疾病的可能，故以行腹部立位平片检查。当时医生考虑到普通腹平片要半天才有结果，急查也要1个小时，当时已接近12点，故患者拍完腹平片回到诊室时，医生即告知患者在诊室等待，看完门诊后医生帮忙去拿结果，这样速度快点。医生到放射科拿腹平片结果时，放射科医生告知，拍腹部平片时发现患者有纵隔增宽，所以当时加做胸片（当时未给收费），进一步了解情况，分析患者腹痛原因可能由纵隔增宽疾病引起，当时已是中午下班时候，患者一般情况尚可，医生亲自带患者到急诊科交班病情。
四、急诊外科会诊后，认为患者有动脉瘤的可能，即嘱患者通知家属，平车送至急诊病房治疗，突发动脉瘤破裂出血抢救无效死亡，诊断明确与尸解鉴定意见一致，不存在误诊误治的问题。
综上所述，本病例中被告诊治严格按照医疗常规进行，医生积极认真负责，诊断明确，患者短时间内出现动脉瘤破裂出血死亡，医院已尽到合理的注意义务及救治义务，患者的死亡系疾病所致，与被告无关。因此，被告认为，依照国家的相关法律法规，被告的医疗行为没有任何过错，依法不应承担任何赔偿责任。
被告就其答辩向本院提交了如下证据：1.内科疾病鉴别诊断学；2.患者的影像科dr检查报告；3.淀粉酶报告单；4.门诊清单；5.录像光碟。
经审理查明，2013年1月25日9时50分，患者到被告处就诊，病历资料记载诊疗过程如下：“就诊医院：市医，就诊科室：消化，时间：2013年1月25日9时50分。上腹痛3天放射至后背，无胸闷。pe：生命体征稳定，痛苦面容，心肺（-），腹平软，上腹压痛明显，无反跳痛。初步诊断：腹痛待查，急性胆囊炎？。处理：bloodr（-），bloodamy（-），uriner（-）。11：41腹部立位平片。12：45腹平片＋胸片，示胸部上纵隔影增宽。处理：建议外科或心胸外科会诊（本人亲自送患者至急诊内科）。急诊外科，2013-1-2512：45：病史同前，消化内科黄唯主任交班，考虑有动脉瘤，患者步行进诊室，呼吸稍急促。嘱患者卧床休息，由平车转运抢救室时患者突发神志不清，呼吸、心跳骤停，大动脉未扪及搏动，瞳孔等大等圆，直径约3.5rmn，对光反射消失，血压测不出，心音消失，胸部无起伏。诊断：1.呼吸、心跳骤停；2.动脉瘤破裂出血。处理：1.心肺复苏，心电监护；2.气管插管接呼吸机辅助呼吸；3.建立2条静脉通道；4.肾上腺素lmg＋阿托品针lmg，每隔5分钟推1次x3次；5.请icu、心胸外科急会诊；6.汇报总值、科主任，通知家属；7.0.9%ns250ml、多巴胺针100mg、阿拉明40mg；8.碳酸氢钠针250ml。就诊科室：心胸外。时间：2013年1月25日12时55分。患者已处于心肺复苏，心跳停止，心音消失，肺部x-
ray光片示纵隔影明显增宽，高度怀疑动脉瘤破裂、出血死亡。综合icu，患者已处于心肺复苏术，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大固定，心率0次／分，血压：大量升压药未能维持，0／0mmhg。诊断：动脉瘤破裂？心肺复苏术后，患者动脉瘤破裂，预后极差。就诊科室：急外，时间：2013年1月25日13时35分。患者持续心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心率0次／分，使用大量升压药，血压仍为0／0mmhg，大动脉未扪及波动，心电图呈一条直线。处理：肾上腺素lmg＋阿托品针lmg，每隔5分钟静推1次x4只，林格氏液500ml，持续心肺复苏。患者建立静脉通道时已抽血，检查blood＋pct＋急诊生化八项＋术前四项＋凝血四项。就诊科室：急外，时间：2013年1月25日13时45分，电话通知家属已到急诊科，王院助、总值、黄唯主任一起向患者妻子和弟弟交待病情。2013-1-2515：10患者持续心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心率0次／分，血压仍0／0mmhg，大动脉未扪及波动，心电图呈一条直线，再次向家属交待病情，患者家属同意放弃抢救。”
原告范衰英与被告于2013年3月20日共同委托中山大学法医鉴定中心对患者死亡原因进行鉴定，该中心于2013年4月2日作出中大法鉴中心（2013）病鉴字第b7680号司法鉴定意见书，鉴定意见为患者符合因胸主动脉夹层动脉瘤破裂、出血致失血性休克、左肺萎陷及纵隔右移引起急性呼吸循环衰竭死亡。
本院根据三原告的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告在诊治患者过程中是否存在过错，如果存在医疗过错，其医疗过错与患者死亡的损害结果有无因果关系及其因果关系的参与度进行鉴定。该中心经审查并摘抄送检材料，召开了有法官在场、原被告双方出席的听证会，于2015年7月27日作出司鉴中心（2015）病鉴字第180号鉴定意见书。该中心就现有委托方提供的书证材料，综合分析珠海市人民医院的诊疗行为如下：1.关于珠海市人民医院的诊疗行为。本例患者因“上腹痛3天放射至后背，无胸闷”就诊，被告予以三大常规检查均为阴性。当日11：55（胸）腹部立位平片显示上纵隔影增宽，必要时cta除外血管病变可能，请外科或心胸外科会诊，考虑动脉瘤。当日12：45患者步行进急诊外科诊室，呼吸稍急促，嘱患者卧床休息，由平车转运抢救室时患者突发神志不清，呼吸、心跳骤停，大动脉搏动消失等临床表现，后因胸主动脉夹层动脉瘤破裂、出血经抢救无效死亡。就现有病史材料分析，被告对患者病变的诊断正确，但在诊疗过程中存在一定的不足，主要表现为：病史及体检不全面、记录不完整，在诊断上存在一定的延误。对于有高血压史，不明原因的突发性胸部、背部或腹部剧烈疼痛者，应考虑主动脉夹层动脉瘤。本例被告病史记录中与主动脉夹层动脉瘤相关的疾病，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肾功能等均无检查、询问和记录，且首诊时体检“生命体征稳定”描述欠详细，说明被告对于该病变认识不足，对患者的病情未予以足够重视。后经放射摄片、外科专家会诊明确诊断，但在时间上存在一定延误，错过了救治患者生命的最佳时机。上述医疗过错（或过失），与患者死亡之间存在一定的因果关系，在死因构成中应为次要因素。2.关于医疗过失行为参与度评定。参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观
因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，被告对患者的诊疗行为存在一定的医疗过错（或过失），与其最终死亡之间存在一定的因果关系，考虑到本例患者死亡的根本原因为胸主动脉夹层动脉瘤破裂、出血所致，该病变起病急、病情严重，死亡率高，建议被告的医失行为在患者死因构成中的参与度为20%-30%。该中心鉴定意见如下：被告对患者的诊疗行为存在一定的过错（或过失），与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议被告的医疗过错（或过失）行为在患者死因构成中的参与度为20%-30%。
三原告预交了鉴定费12900元，鉴定人员差旅费用2628元。
原告认可上述鉴定意见，主张参与度应当就高确定为30%。被告对上述鉴定意见的真实性、合法性认可，但不认可鉴定意见，认为参与度应当为0，理由如下：1.本案中患者没有高血压病史或者向医生交代病史，病历中也没有提到有高血压病史的情况，何时需要考虑主动脉病变的情况，须有高血压病史或突发的腹部胸部的剧烈疼痛。但是患者是上腹部疼了三天才就诊的，自己一个人就诊，没有家属陪同，因此不存在考虑主动脉夹层动脉瘤的临床表现，这种情况下让一个普通的消化内科医生来诊疗出来，不符合实际情况，所以不存在医院诊断错误的情形；2.在本案中，患者就诊时应当首先排除常见病、多发病，而非任何一个肚子疼的就诊都考虑罕见的主动脉瘤，该病发病一般短时间内会致死，因此该鉴定报告是按照尸检结果反推出来的，不符合临床就诊程序，如果是该病，患者应该在第一天就直接到医院就诊；3.被告在诊疗常规上是完全符合科学程序的，参与度在本案中应当是0；4.鉴定意见没有全面反映当时的诊断过程，之中有一个细节，在做dr时，是做上腹部的平片，但是医生在照的时候发现上腹部胸部纵隔，所以在患者没有交钱的情况下直接做了胸部的平片，临床上可能有十几种疾病，心脏病、心衰、肿瘤等，该情况下不能因此直接诊断为主动脉夹层动脉瘤。
原告不认可被告对上述鉴定意见发表的质证意见，主张被告对鉴定意见有异议应当在庭前向法院提出要求鉴定人答复的申请，或申请鉴定人出庭接受质询，被告当庭发表的异议应当在鉴定听证会上提出；关于被告主张在诊疗过程无过错的情况，被告主张患者去医院时没有告诉接诊医生患有高血压的情况，原告认为正是因为被告未对患者进行基本的身体检查包括测量血压，只是在病例中笼统记载生命体征平稳，正好反映被告医生的疏忽大意，同时病历显示患者做dr检查后，急诊外科会诊考虑患者可能有主动脉瘤，却还让患者步行入诊室也是违反了主动脉瘤的诊疗原则，因此被告的过错显而易见。
患者生前为农村户口，从事装修行业，自2009年5月起至2013年1月租住于珠海市香洲区前山南溪金福街283号。患者生前与原告范衰英系夫妻关系，共同生育原告周颖、周杰，其中周颖出生于1996年1月19日，周杰出生于1997年11月24日，周颖、周杰均为农村户口。
本院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心审查了送检材料，召开了法官在场，原、被告双方出席的听证会，综合分析了被告的诊疗行为，其作出的鉴定意见依据充分，应予采纳。本院认定被告对患者的诊疗行为存在一定的过错，与患者的死亡结果之间存在一定的因果关系。被告相关意见理据不足，本院不予采纳。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心建议被告的医疗过错（或过失）行为在患者死因构成中的参与度为20%-30%。综合本案实际情况，本院确定参与度为25%，被告应当承担本案25%的人身损害赔偿责任。
根据上述分析，本院对三原告的各项诉讼请求，分析认定如下：1.死亡赔偿金。原告虽为农村户口，但原告于事故发生时已在珠海市主城区居住一年以上，结合原告从事工作的性质，本院认定其主要收入来源地为本市，死亡赔偿金应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，被告应赔偿三原告死亡赔偿金176391.5元（35278.3×20×25%）；2.被扶养人生活费。周颖、周杰于患者死亡时尚未成年，周颖、周杰虽为农村户口，但被扶养人生活费应当接受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，被告应赔偿三原告被扶养人生活费13318.9元（26637.8×1×25%÷2＋26637.8×3×25%÷2）；3.精神损害抚慰金。根据本案实际情况，本院酌情确定被告赔偿精神损害抚慰金15000元；4.丧葬费。被告应赔偿三原告丧葬费10740.25元（85922÷2×25%）；5.亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、伙食费及误工损失。首先，相关法律及司法解释未规定人身损害赔偿责任包括亲属办理丧葬事宜支出的伙食费，三原告相应诉讼请求于法无据，本院不予支持。其次，患者户口为江西省上饶市广丰县铜钹山镇石人村，依照常理，确实会发生一定的亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失。本院酌情按3人办理丧葬事宜的标准确定上述赔偿责任。原告未就其主张的相应交通费3200元、住宿费3000元以及误工损失4000元提供证据加以证明，本院不予采纳原告主张的上述金额。根据本案实际情况，本院酌定相应的交通费为1500元，被告应赔偿交通费375元（1500×25%）；住宿费为1500元，被告应赔偿住宿费375元（1500×25%）；误工损失为1500元，被告应赔偿误工损失375元（1500×25%）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告范衰英、周颖、周杰死亡赔偿金176391.5元；
二、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告范衰英、周颖、周杰被扶养人生活费13318.9元；
三、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告范衰英、周颖、周杰精神损害抚慰金15000元；
四、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告范衰英、周颖、周杰丧葬费10740.25元；
五、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告范衰英、周颖、周杰亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失1125元；
六、驳回原告范衰英、周颖、周杰的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6329元，鉴定相关费用15528元，合计21857元，由原告范衰英、周颖、周杰共同负担7737元，由被告珠海市人民医院负担14120元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。
审 判 长 苏倩雯
代理审判员 张从和
人民陪审员 郑秀云
二〇一五年十月九日
书 记 员 陈少如