四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）成民终字第6235号
上诉人（原审被告）成都第一骨科医院。住所地：成都市。
法定代表人高巍，院长。
委托代理人周劲松，男，汉族，1967年11月13日出生，住成都市武侯区，医院工作人员。
委托代理人黄建，男，汉族，1969年11月12日出生，住成都市锦江区，医院工作人员。
被上诉人（原审原告）钟瑛，女，汉族，1975年11月28日出生，住成都市高新区。
委托代理人钟旭光，男，汉族，1951年3月2日出生，住四川省威远县，钟瑛之父。
上诉人成都第一骨科医院因与被上诉人钟瑛医疗损害赔偿纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2013）青羊民初字第193号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月11日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2009年3月27日，钟瑛在西藏林芝地区因交通事故致右股骨骨折到成都第一骨科医院进行住院治疗。入院诊断为：右股骨粗隆下粉碎性骨折、左眼睑部挫伤。同年4月1日，该院对钟瑛行右股骨粗隆下粉碎性骨折切开复位内固定术。同年5月5日，X线片（片号：031849）显示：“右股骨钢板、螺钉内固定术后，鹅头钉穿出股骨头…”。同年7月16日，钟瑛出院，出院医嘱：继续卧床休息三月，进行右下肢功能锻炼；三月内禁止负重，两个月后回院复查。此次住院112天，钟瑛支付医疗费共计31182.89元。钟瑛出院后回家进行康复锻炼，其按照医生建议进行膝关节负重、坐立、抬患肢等练习。康复过程中因疼痛与成都第一骨科医院联系后，医院派医生到其家中帮助康复锻炼。
2010年7月19日，钟瑛在中国人民解放军第115医院经X线透视显示：右股骨头颈似见缩短，右股骨头密度不均，其中可见小囊形低密度影，右股骨头边缘欠光整；右髋关节面模糊不清，右股骨中上段见一低密度条状减低区，边缘欠清，内固定器无松落溶解。诊断意见：右股骨上段骨折术后改变。
2011年3月2日，钟瑛回到成都第一骨科医院进行内固定摘除术。经医院CT诊断为：“右侧股骨粗隆下骨折术后1年”复查，骨位好，裂隙间有不均匀性骨痂形成，后外侧局部未见骨痂生长，裂隙可见，内固定材料未见明显断裂及松移。股骨头、颈部螺钉部分位于皮质外。同年3月14日，成都第一骨科医院对钟瑛行右股骨粗隆下骨折术后内固定摘除术。同年4月19日出院，医嘱：3个月内忌剧烈活动，进行右髋关节功能锻炼，扶双拐不负重行走。此次住院49天，医疗费11743.08元，钟瑛未向成都第一骨科医院支付。
钟瑛出院后，返回到长期居住生活地西藏林芝。在当地进行门诊康复治疗及功能恢复锻炼。之后钟瑛与成都第一骨科医院就其治疗的过程中是否存在医疗过错发生纠纷。2012年6月26日，双方协商一致，共同委托四川华西法医学鉴定中心对此次诊疗行为进行司法鉴定。2012年8月22日，该中心出具法会2012-268号鉴定意见书分析认为：钟瑛因内固定物置入不当与其后期发生创伤性关节炎股骨头缺血坏死等并发症之间存在因果关系。鉴定意见：1.成都市第一骨科医院对钟瑛实施的手术治疗中存在过错，该过错对其发生右髋关节病变存在因果关系，参与度55%-75%；2.钟瑛在诊疗中若未发生医疗过错，则残疾为九级伤残；目前其右髋关节状况为八级伤残；3.钟瑛后期若行人工关节置换治疗的费用预估全髋3-5万、半髋1.5-2.5万／约15年。四川华西法医学鉴定中心在进行伤残等级鉴定时适用的GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定。原审法院认为鉴定标准适用错误，经向双方释明，双方均坚持按照该鉴定结论意见处理，不愿意进行重新鉴定，系双方当事人对自己权利的处分，对此鉴定意见予以确认。
原审法院另查明，1.2008年3月28日，经林芝地区卫生局审核，向钟瑛发放医师执业证书，其医师资格证书编号为：200054110511024751128712；执业地点林芝安康诊所；执业类别临床；执业范围内科专业。2.钟瑛生育一女刘星雨，生于1997年3月31日。3.林芝到成都的单程机票价为1570元。
原审法院认定上述事实，主要采信了出入院证明、医疗费发票、检查报告单、机票、鉴定意见书、户口本、身份证、组织机构代码、医疗机构执业许可证、个体工商户营业执照、医师执业证、当事人陈述、庭审笔录等证据。
原审法院认为，虽然医学科学是一门具有或然性或不确定性的科学，医疗行为本身也具有高度的专业性、风险性，但本案中所涉“右股骨粗隆下粉碎性骨折切开复位内固定术”属于已为经验所确认的常规外科手术，且借助影像学资料能够及时发现手术中的异常并采取补救措施。本案中钟瑛因交通事故致右股骨粗隆下骨折，其到成都第一骨科医院处住院治疗时经CT检查：关节囊周围软组织无肿胀，肌肉间脂肪界限清楚。诊断意见为：双侧髋关节未见确切骨质征象。经成都第一骨科医院行“右股骨粗隆下粉碎性骨折切开复位内固定术”后，出院前的X线片已经显示内固定钉转入存在过错，但医院未及时采取相关的补救，导致钟瑛右股骨头皮质被穿破，显露的内固定螺钉尖端进入关节间隙。该内固定置入不当是钟瑛发生创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死的重要原因。而根据双方选择适用的GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第H-22条之规定，虽然成都第一骨科医院在为钟瑛手术时告知其手术后可能出现的风险包括创伤性关节炎，但并不因为告知该种可能性就可以免除其应承担因内固定置入不当所造的损害后果的责任。成都第一骨科医院主张，钟瑛因交通事故本身就构成九级伤残，医院只需对钟瑛的伤残等级由九级变更到八级的损失承担相应的责任。原审法院认为钟瑛因交通事故所受伤位于“右股骨粗隆下”，从其入院诊断中可知交通事故并未造成钟瑛双侧髋关节、关节囊有任何机械性损伤，且从钟瑛的影像学资料可以看出，其关节间隙系在治疗过程中由正常逐渐变窄直至关节腔完全消失。故成都第一骨科医院应对钟瑛因创伤性关节炎所构成的八级伤残承担相应的责任。对成都第一骨科医院的主张原审法院不予支持。原审法院综合考虑医疗行为中不确定性及钟瑛因交通事故有原发性伤情的客观情况，由成都第一骨科医院对钟瑛八级伤残承担65%的责任，钟瑛自行承担35%的责任。
钟瑛的损失原审法院认定如下：1.医疗费58090.53元，后续治疗费待发生后可另行主张；2.交通费12560元；3.住宿费800元；4.残疾赔偿金121842元、被抚养人生活费6773元；5.误工费48866元；6.护理费17380元；7.住院伙食补助费3220元；8.精神损害抚慰金15000元。共计284532.53元。成都第一骨科医院赔偿65%即190195.50元，其余损失由钟瑛自行承担，扣除钟瑛未向成都第一骨科医院支付取内固定的医疗费11743.08元，成都第一骨科医院应向钟瑛赔偿178452.41元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、成都第一骨科医院在判决生效之日起十日内赔偿钟瑛178452.41元；二、驳回钟瑛其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2587元，减半收取为1294元，由成都第一骨科医院负担840元，钟瑛负担453元。
宣判后，成都第一骨科医院不服，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：1、本案上诉人责任的承担应按照双方一致认可的鉴定意见来认定。钟瑛因交通事故受伤到成都第一骨科医院治疗，按照其伤情状况，伤残等级为九级，因成都第一骨科医院的医疗过错导致伤残等级为八级，应视为伤残等级的上升，而非不同部位的两处伤残。因此成都第一骨科医院仅应对造成钟瑛加重部分损害的各项赔偿承担相应比例责任。2、一审判决认可“林芝中区医院13300元医疗费用”于法无据，该费用单据上明确写明“内科”，而钟瑛系“骨科”疾病，无直接关联，且多次治疗开具一张发票不符合诊断规范，亦无治疗明细清单佐证。
被上诉人钟瑛辩称，1、股骨和股骨头、髋关节虽属同一肢体，但部位完全不同，股骨骨折进行成功的内固定术后不会造成股骨头坏死及创伤性关节炎。2、由于成都第一骨科医院的过错导致股骨头坏死、创伤性关节炎产生八级伤残，应当按照过错程度承担相应责任。钟瑛股骨骨折的九级伤残与成都第一骨科医院手术过错造成的八级伤残是两个不同部位和性质的伤残。
二审中，双方当事人均未提交新的证据材料，且对原审判决认定的事实均无异议，本院对原审判决认定的事实予以确认。另查明，双方一致认可的《四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定书》中载明：其残情参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第B1.h.22条及第B1.i.23条之规定，钟瑛在诊疗中若未发生医疗过错，则残疾为九级伤残；目前其右髋关节状况为八级伤残。原审法院对林芝中区医院负责人曾炳清的调查笔录中载明：钟瑛提交的在林芝中区医院进行康复治疗的发票是真实的，其确实在此进行康复治疗，且康复治疗是必需的，因林芝中区医院属于少数民族地区，科别没分那么细，统一归到内科。
本院认为，根据上诉人的主张以及被上诉人的答辩，本案的争议焦点为：1、成都第一骨科医院是否应当按照八级伤残的65%赔偿相应费用。2、钟瑛在林芝中区医院康复治疗费用13300元是否应当支持。针对前述争议焦点，本院评判如下：
一、关于成都第一骨科医院是否应当按照八级伤残的65%赔偿相应费用的问题。
根据《四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定书》中据以作出鉴定意见的GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第B1.h.22条“八级伤残标准：四肢大关节创伤性关节炎，无积液；”、第B1.i.23条“九级伤残标准：骨折内固定术后，无功能障碍者；”的规定，鉴定意见中所述九级伤残，应为钟瑛右股骨粗隆下骨折内固定术后，无功能障碍情况下评定的伤残等级。由于成都第一骨科医院手术过程中存在过错，导致内固定物置入不当，进而造成钟瑛后期发生创伤性关节炎、股骨头缺血坏死，评定为右髋关节状况八级伤残。根据查明的事实，该八级伤残所在部位、评定标准均与前述九级伤残不同，应为两处不同伤残。成都第一骨科医院主张该八级伤残是在九级伤残基础上的提升，其仅应承担九级到八级提升部分赔偿责任的上诉理由于法无据，本院不予支持。故原审法院综合考虑钟瑛因交通事故有原发性伤情及医疗行为中不确定性的客观情况，并结合成都第一骨科医院过错程度，认定成都第一骨科医院对钟瑛八级伤残承担65%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
二、关于钟瑛在林芝中区医院康复治疗费用13300元是否应当支持的问题。
根据钟瑛的伤情状况，出院后进行相应的康复治疗符合医学常理，其提交的费用清单中，科室虽载明“内科”，但结合原审法院向林芝中区医院核实的情况，作为少数民族地区，医院条件有限，科室设置不规范，亦符合当地客观事实。故钟瑛所提交的治疗发票、费用清单以及原审法院对林芝中区医院负责人的调查笔录能够相互印证，该笔费用钟瑛确为本次伤情已实际支出，本院予以支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，各项赔偿费用计算准确，依法应予维持。据此依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费的负担按一审判决执行；二审案件受理费2587元，由上诉人成都第一骨科医院负担。
本判决为终审判决。
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审 判 长 谷金霞
代理审判员 苟 峰
代理审判员 牛玉洲
二〇一四年十二月五日
书 记 员 刘 杨