**** **甘肃省平凉市中级人民法院**
**民事判决书**
（2017）甘08民终276号
上诉人（原审被告）：甘肃省平凉市中医骨伤医院。
法定代表人：蔡某，该医院院长。
委托诉讼代理人：杨某，男，系该医院副院长，特别授权。
委托诉讼代理人：达某，甘肃翰维律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：马某，住平凉市。
委托诉讼代理人：安某，特别授权。
上诉人甘肃省平凉市中医骨伤医院（以下简称骨伤医院）因与被上诉人马某医疗损害责任纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2016）甘0802民初869号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年3月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人骨伤医院及其委托诉讼代理人杨某、达某，被上诉人马某及其委托诉讼代理人安某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
骨伤医院上诉请求：撤销原判，驳回马某的各项请求。事实及理由：本案法律关系应当认定为医疗事故责任纠纷；骨伤医院不是本案适格主体，马某经过熟人介绍，到骨伤医院生产，并未办理住院手续。医生赵亚红私自接诊，骨伤医院对此并不知情，骨伤医院与马某之间并没有形成医疗服务合同关系。造成马某身体伤害的原因系赵亚红的个人行为造成，与骨伤医院没有直接的因果关系，因此，骨伤医院并非本案的适格主体；原审判决认定部分案件事实错误；原审判决超出马某的诉讼请求判处，违反了相关法律规定。马某起诉要求的残疾赔偿金、被扶养人生活费以及误工费等请求均低于原审判决结果；原审判决适用法律错误。本案应当认定为医疗事故纠纷，应当优先适用《医疗事故处理条例》的先关规定，马某应当先进行医疗事故认定，并非由司法鉴定机构作出相关鉴定结论。
马某辩称，应当由骨伤医院承担责任，原判对残疾赔偿金和精神抚慰金的认定正确。原判适用法律正确。请求驳回上诉。
马某向一审法院提出诉讼请求：依法判决骨伤医院向马某赔偿误工费8800元、住院伙食补助费320元、营养费320元、护理费1200元、残疾赔偿金208040元、鉴定费6600元、被抚养人生活费46521元、精神损害抚慰金50000元，共计321801元。
一审法院认定的事实：2015年7月30日14时40分，马某入住骨伤医院待产。初步诊断：孕38W.G2P1L1临产；剖宫产术后5年。专科情况：腹部膨隆，下腹部有一长约10cm的陈旧性瘢痕。超声检查：足月妊娠，单活胎；胎儿脐带绕颈；羊水量少。随观察产程1小时后，见宫缩乏力，于16时经患者同意后，给予5%葡萄糖500ml+缩宫素2.5u静滴。20时55分原告表情痛苦，彩超提示：胎死宫内。马某即被转往平凉市人民医院。在该医院行剖腹探查术+取胎术+子宫切除术+盆腔黏连松解术等治疗。出院医嘱：注意休息，加强营养，一周后复查血常规；3月内避免干重活；3月后复查。2015年10月20日，马某委托甘肃明证司法物证鉴定所对其伤残等级及骨伤医院诊疗行为与其伤情是否存在因果关系进行鉴定。鉴定意见为：马某因足月妊娠、瘢痕子宫（5年）住平凉中医骨伤医院待产期间，医院在诊疗过程中对孕妇病情特殊风险认识不足，沟通不到位，延误诊治时机，造成胎死宫内，子宫破裂，切除子宫的后果。其伤残等级评定为六级。马某的损害后果与平凉中医骨伤医院的诊疗行为有因果关系。骨伤医院认为甘肃明证司法物证鉴定所鉴定依据不足，申请重新鉴定。一审法院遂于2016年6月30日委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心对马某的伤残程度；骨伤医院对马某的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与马某的损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，对损伤参与度进行划分。同年9月8日，甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具鉴定意见：马某的伤残程度评定为六级；院方未对患者进行风险告知，存在对病情认知严重不足，风险防范意识缺失，故对马某的诊疗行为存在过错。院方观察产程1小时后，见宫口开启减缓，宫缩乏力，理应意识到子宫破裂可能性增加，进一步与患者沟通剖宫终止妊娠的问题，而该院盲目使用了缩宫素以强化宫缩，等待自然分娩，该举措进一步加大了患者子宫破裂的风险，有违患者的病情，其诊疗行为存在过错。结论为院方对患者疾病的风险认知不足，与患者沟通不到位，盲目使用缩宫素，延误治疗等过错，以上过错对患者后期子宫破裂，胎死宫内的损害后果起到了加速、加剧的作用。因此，院方的诊疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为60%。马某对甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的损伤参与度60%提出异议，该鉴定中心于2016年11月28日以甘中科（2016）司鉴复字第005号函做出书面答复：1.患者在骨伤医院就诊时未能主动按照医疗机构程序办理入院手续，导致医疗机构对其诊查、用药、告知甚至手术等诊疗行为存在滞后性的过错应由患方承担；2.患者自身系剖宫产5年病史患者，宫体瘢痕形成，此类病患较正常人子宫的耐受性下降，二次或多次分娩时，因宫腔扩大，压力增高及子宫肌纤维牵拉等作用易造成破裂，尤其是术后瘢痕愈合不良者，更易发生。综上，患者自身存在就医不利，瘢痕子宫病史的因素占本例责任比例的40%。另查，马某从2008年起就在崆峒区兴合庄57号居住生活。其女儿安楠（2009年9月1日出生）现为崆峒区兴合庄小学一年级学生。
一审法院认为，马某至骨伤医院分娩，骨伤医院接诊做检查让其待产，虽未办理相关手续，但马某与骨伤医院之间由此建立了医疗法律关系。鉴于医疗行为的专业性，目前对于医方在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度之判断，尚有赖于相关专业鉴定机构予以鉴定。本案中，经甘肃明证司法物证鉴定所、甘肃中科司法物证鉴定中心先后鉴定，骨伤医院在明知马某系剖宫产5年病史患者，其子宫本身有大量瘢痕形成，就应预见到二次分娩时可能发生子宫破裂的情形，尤其骨伤医院在观察马某产程1小时后，见宫口开启减缓，宫缩乏力，理应意识到子宫破裂性增加，但骨伤医院因过失而未预见到，反而盲目使用缩宫素以强化宫缩，等待自然分娩，对马某后期子宫破裂，胎死宫内的损害后果起到加速、加剧的作用。公民享有生命健康权，故本案属于对患者人身的医疗损害，骨伤医院的诊疗过错对马某的损害后果起主要作用，应承担60%的赔偿责任。对马某各项诉请，一审法院认为：1、误工费，马某主张11466元符合法律规定，予以支持；2、护理费，参照居民服务、修理和其他服务业标准（42725元/年）计算，护理费为936元；3.住院伙食补助费，马某主张320元，符合法律规定，予以支持；3、营养费，马某主张320元，予以支持；4.鉴定费6600元，系马某因本次医疗损害产生的实际损失，予以支持，骨伤医院申请重新鉴定费用10000元也应纳入赔偿范围；5.被抚养人生活费，马某主张47990元，符合法律规定，予以支持；6.残疾赔偿金，马某主张237670元，符合法律规定，予以支持；7.精神损害抚慰金50000元，酌情支持30000元。上述各项除精神损害抚慰金外，均应按60%赔偿责任计算。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某误工费6879.6元；二、被告平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某护理费562元；三、被告平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某住院伙食补助费192元；四、被告平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某营养费192元；五、被告平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某鉴定费3960元；六、平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某被抚养人生活费28794元；七、平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某残疾赔偿金142602元；八、平凉市中医骨伤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马某精神损害抚慰金30000元。以上1-8项合计213181.6元，减掉二次重新鉴定费用原告应承担的4000元后，被告应付原告209181.6元。一审案件受理费6633元，减半收取3317元，由原告负担1327元、被告负担1990元。
二审中，骨伤医院提交了马某的留观记录3张、超声检查报告单2张以及赵亚红医生的证人证言，证明马某是赵亚红接诊的，赵亚红已经向马某进行了风险提示和告知，使用缩宫素是经患者和家属同意的，是马某坚持自然分娩，马某没有办理住院手续。马某质证认为超声检查报告单是真实的，但不能达到证明目的，本院对这2份报告单的真实性予以认定。马某认为留观记录不真实，证人证言不真实，不能达到证明目的。本院经审查认为赵亚红系马某的主治医生，其所作证言无法与其他证据相互印证，故不能单独作为证明案件的证据。对这3份留观记录系书面打印，也无骨伤医院的盖章，且与一审中提交的留观记录矛盾，无法确定其真实性，故本院不予认定。
本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，原判适用《侵权责任法》处理本案并无不当。骨伤医院上诉称本案主体不适格，依照《侵权责任法》第三十四条规定，赵亚红系骨伤医院的医生，因执行工作任务造成他人损害的，由骨伤医院承担侵权责任。故原判骨伤医院承担侵权责任并无不当。马某到骨伤医院就医时，双方就已经建立了医疗服务合同，未办理入院手续并不影响医疗关系的建立。根据甘肃明证司法鉴定所重新鉴定的鉴定意见，在马某进入骨伤医院的待产过程中，骨伤医院未对患者进行风险告知，存在对病情认知严重不足，风险防范意识缺失，与患者沟通不到位，盲目使用缩宫素，延误治疗等过错，对马某的诊疗行为存在过错。即使马某坚持顺产，但赵亚红作为具有专业知识和专业技能的妇产科医生，理应意识到马某剖腹产五年后再次生产时顺产存在风险，但未采取积极有效的治疗措施，反而盲目使用缩宫素以强化宫缩，等待自然分娩，对马某后期子宫破裂、胎死宫内的损害后果起到了加速、加剧的作用。原审根据甘肃中科司法物证鉴定中心的司法鉴定意见书判决骨伤医院承担60%的责任并无不当。骨伤医院上诉称原判超出诉讼请求，经审查，原判对各项费用的计算均未超过马某的诉讼请求，故骨伤医院的该项上诉理由不能成立。骨伤医院上诉称残疾赔偿金应按农村标准计算，根据马某在一审中提交的平凉市崆峒区人民政府东关街道办事处出具的证明，马某自2008年开始一直在城市居住，故原判按照城镇标准计算残疾赔偿金并无不当。骨伤医院上诉称精神抚慰金过高，因骨伤医院的过错行为造成马某胎死宫内、子宫破裂、切除子宫的严重后果，给马某造成了心理创伤，故原判酌情支持30000元的精神抚慰金并无不当。
综上所述，骨伤医院的上诉请求均不能成立，原判认定事实清楚，适用法律正确，故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4438元，由甘肃省平凉市中医骨伤医院负担。
本判决为终审判决。
审判长李凌
代理审判员杨振兴
代理审判员王岚
二○一七年八月二十八日
书记员任妮娜