湖北省荆州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂荆州中民二终字第00474号
上诉人（原审原告）：陈辉先。
上诉人（原审原告）陈皓。
上列二上诉人的委托代理人：李涛，湖北三鼎律师事务所律师
上诉人（原审被告）：荆州市中心医院，住所地荆州市荆中路**号。
法定代表人：毛精华，该院院长。
委托代理人：齐亚平，该医院法律顾问。
上诉人陈辉先、陈皓因与上诉人荆州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服荆州市荆州区人民法院（2010）荆民初字第744号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人陈辉先、陈皓及其委托代理人李涛、上诉人荆州市中心医院的委托代理人齐亚平等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告陈辉先、陈皓诉称，2005年4月，荆州市中心医院将李天杏（系陈辉先之妻、陈皓之母）收治入院，在诊断李天杏为鼻咽癌后，荆州市中心医院在明知该院用于放疗的直线加速器未经湖北省卫生行政部门验收合格不能投入使用，且放疗人员也不具备《放射工作人员证》的情况下，违法用未经验收合格的直线加速器对李天杏进行放疗。荆州市中心医院在违法放疗中，对李天杏的脊髓造成了严重伤害，致使李天杏在接受荆州市中心医院放疗后不到一年，即出现放射性的脊髓病而死亡的严重后果，给陈辉先、陈皓造成了巨大的财产损失和身心损害。鼻咽癌为常见疾病，但荆州市中心医院对李天杏隐瞒该院直线加速器不能投入使用、放疗人员不具备《放射工作人员证》的情况下，将李天杏作为试验品进行放疗，导致李天杏在接受放疗后数月内即发生放射性脊髓病，然后瘫痪最终导致死亡的严重医疗过错事件。请求：1、荆州市中心医院向陈辉先、陈皓赔偿李天杏死亡赔偿金229700元、住院伙食补助费5010元、精神损害抚慰金50000元、护理费67350元、医疗费69318.31元、营养费20205元、交通费513.30元等损失，共计442096.61元。在举证期内将诉讼请求变更为死亡赔偿金458120元（2014年标准）、丧葬费19360元（38720／2）、住院伙食补助费67350元（2005年4月14日至2008年12月22日死亡止，每天50元）、精神损害抚慰金50000元、护理费142782元（2005年4月14日至2008年12月22日死亡止，按1人护理106元／天）、医疗费69318.31元、营养费20205元（2005年4月14日至2008年12月22日死亡止，按15元／天）、交通费663.30元，李天杏2007年起诉荆州市中心医院诉讼费2500元，合计请求830298.61元。
一审被告荆州市中心医院答辩称：1、该院对李天杏治诊疗行为没有过错，对李天杏的放疗均符合医疗规定；2、李天杏的损害后果与其体质有关，荆州市中心医院不应承担责任；3、陈辉先、陈皓变更诉讼请求不符合法律规定，李天杏死亡是2008年，应按2008年的赔偿标准计算。
一审认定，陈辉先之妻、陈皓之母李天杏（女、1950年2月9日生、系荆州市中医医院职工）因鼻咽癌于2005年4月14日入住荆州市中心医院住院治疗，经诊断为鼻咽癌，荆州市中心医院用医用直线加速器对患者李天杏放疗治疗36天后出院，出院医嘱：1、注意休息饮食；2、继续行放疗；3、不适随诊。2005年5月20日，第二次到荆州市中心医院住院放疗治疗23天，出院诊断为鼻咽非角化型鳞癌，出院医嘱：1、注意休息；2定期复查血规。李天杏于2005年7月4日第三次入住荆州市中心医院住院放疗治疗6天，出院医嘱：1、注意休息、低脂饮食；2、门诊定期复查血常规；3、二周后复诊。2005年8月1日，李天杏第四次入住荆州市中心医院放疗治疗6天。2005年8月31日，李天杏第五次入住荆州市中心医院住院放疗治疗6天，出院情况：患者生命体征平稳，未诉特殊不适。患者李天杏在荆州市中心医院住院五次，天数共计77天，自付费用27094.95元。××患者，李天杏入住荆州市第一人民医院，住院43天，入院诊断：1、放射性颈髓病；2、鼻咽癌放化疗后。出院诊断：1、放射性颈髓病；2、鼻咽癌放化疗后；3、低T3T4综合征。出院医嘱：1、神经内科、肿瘤科、普外科随诊；2、改善微循环、营养神经。2006年12月5日至2006年12月29日，李天杏入住荆州市第一人民医院24天，出院诊断：1、放射性颈髓病；2、鼻咽放化疗后。2007年4月20日至2007年5月22日入住荆州市第一人民医院32天。出院医嘱：1、低脂饮食，定期复查血常规，血脂、肝肾功能、心电图、胃镜、颈椎MRI；2、继续治疗：乐喜林、维生素B6、洛伐他门；3、继续康复治疗，消化科、肿瘤科门诊随诊；4、出院1周神经科门诊复诊。李天杏在第一人民医院共住院99天，支付医疗费7509.89元。2007年10月24日至12月31日，李天杏入住荆州市中医医院，住院68天，支付医疗费1809.35元。2007年12月31日至2008年4月3日入住荆州市中医医院住院94天，支付医疗费1246.02元。另外，陈辉先、陈皓根据医嘱在药店购买益髓颗粒及气垫床、接尿器等共计31176.50元。2008年12月22日，李天杏在家病危，送往荆州市第一人民医院抢救无效死亡。医院抢救记录：死亡原因考虑因呼吸循环衰竭死亡。李天杏死亡后未进行尸检。陈辉先、陈皓以荆州市中心医院在对李天杏进行鼻咽癌放疗过程中存在过错导致李天杏死亡为由提起诉讼。依陈辉先、陈皓的申请，于2011年10月委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，但鉴定机构至今未作出鉴定意见。荆州市中心医院于2005年1月17日获得医用直线加速器的使用许可证。荆州市中心医院未提供对李天杏进行放疗期间医务人员的《放射工作人员证》。
关于陈辉先、陈皓的赔偿损失确认如下：1、陈辉先、陈皓主张死亡赔偿金458120元（22906元／年×20年）、丧葬费19360元（38720元／年÷2）。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。陈辉先、陈皓按法庭辩论终结前上一年度（2014年）赔偿标准计算死亡赔偿金、丧葬费符合法律规定，予以支持。荆州市中心医院主张按2008年（李天杏死亡时间）标准计算不符合法律规定，不予支持。2、陈辉先、陈皓主张精神损害抚慰金50000元过高。依据过错程度，侵权造成的后果酌定20000元。3、陈辉先、陈皓主张的医疗费69318.31元。李天杏在荆州市中心医院住院治疗的是其自身的疾病（鼻咽癌），不予支持。经对陈辉先、陈皓提交的荆州市第一人民医院、荆州市中医医院医疗费票据及外购药物票据的核算，确定其医疗费用为41741.76元。4、陈辉先、陈皓主张的护理费142782元（106元／天×1347天）。其护理费系2008年前支出费用，应按2008年居民服务业标准计算，即35元／天（12700元／年÷365天）。护理天数，因李天杏在荆州市中心医院住院系治疗自身疾病，故在荆州医院住院的77天不应计算在内。李天杏最后一次住院从医嘱可知其已卧床，故之后确需护理，住院天数合计为338天，从最后一次出院计算至其死亡之日起即从2008年4月3日计算至2008年12月22日止计261天，其护理费应为18270元［35元／天×（338天＋261天－77天）］。5、陈辉先、陈皓主张伙食补助费67350元，其天数计算有误，仅应计算在荆州市第一人民医院和荆州市中医医院住院期间的伙食补助费，即住院伙食补助费应为13050元（50元／天×261天）。6、关于陈辉先、陈皓主张的营养费20205元（15元／天×1374天），有医嘱应予以支持，但时间计算有误，应扣除在荆州市中心医院住院天数，即从2006年8月18日至2008年12月22日，其营养费确认为12810元（15元／天×854天）。7、陈辉先、陈皓主张司法鉴定所支出的交通费用663.30元符合法律规定，予以支持。8、陈辉先、陈皓主张第一次诉讼撤诉诉讼费2500元，因系陈辉先、陈皓撤诉而承担的诉讼费用，故不属于本案中的损失，不予支持。综上，陈辉先、陈皓的总损失为584015元：
一审认为，本案的焦点一，荆州市中心医院对李天杏进行放疗过程中是否存在过错。陈辉先、陈皓主张荆州市中心医院存在五个方面过错，分别是：1、荆州市中心医院在2005年4月19日未取得医用直线加速器使用许可证，该院医师石学军没有“放射工作人员证”；2、铅块过窄，按《肿瘤放射治疗学》第二版（1993年12月）颈部挡铅应为3cm，第三版2003年挡铅常现用上宽3cm，下宽2.0－2.5cm楔形铅块遮挡脊髓，喉、食管；3、荆州市中心医院脊髓剂量达到4800CGY，按《肿瘤学放射治疗学》放射性脊髓病在脊髓受照剂量在4000－5000CGY以上；4、“知情同意书”中未告知副作用中有××，导致未采取有效的防范措施；5、修改病历，荆州市中心医院提供的放疗记录显示图部分有改动，与陈辉先、陈皓复印病历不符合。针对上述陈辉先、陈皓主张荆州市中心医院存在五个方面的过错，一审法院认为：1、荆州医院于2005年1月17日已取得省卫生厅颁发的《医用直线加速器使用许可证》，但荆州市中心医院并未提供放射工作人员的《放射工作人员证》的证据，其行为违反了1995年5月15日卫生部颁布的《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》第15条的规定；2、关于铅块的宽度是否过窄，依据《肿瘤放射医疗学》第2版（1993年12月）颈部挡铅应为3CM，从荆州医院病历图示可以看出，上下宽度为2CM，故采信陈辉先、陈皓的主张；3、关于知情同意书是否未告知陈辉先、陈皓放射会导致××副作用。陈辉先、陈皓签名的知情通知书上并没有告知放射治疗会导致患××的副作用，故荆州市中心医院侵犯了患者的知情权；4、陈辉先、陈皓主张荆州市中心医院提交的病历（放射图示）有改动，因荆州市中心医院提供的为复印件，经与陈辉先、陈皓提供的病历比对，系荆州市中心医院提供的复印件不清晰、模糊所致，且荆州市中心医院认可陈辉先、陈皓提交的病历复印件，故对陈辉先、陈皓的此主张不认可；5、关于陈辉先、陈皓主张荆州市中心医院使用脊髓剂量过大，依照《肿瘤放射治疗学》所述，导致放射性脊髓病多发生在4000到5000CGY以上，鉴于脊髓剂量的计算较专业，未经过司法鉴定无法确定，且即使按陈辉先、陈皓所述剂量也在《肿瘤放射医疗学》的范围内，故陈辉先、陈皓所述剂量过大导致脊髓病的主张不予认可。
本案的焦点二，李天杏死亡与荆州市中心医院的上述过错有无因果关系。从相关证据可以证明，李天杏脊髓病系荆州市中心医院放疗所致，荆州市中心医院的上述过错与李天杏脊髓病的发生存在一定的因果关系，但鉴于李天杏死亡后未进行尸检，死亡原因无法确定，荆州市中心医院的上述过错是否导致李天杏死亡的唯一的原因无法确定。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，综合分析荆州市中心医院在为李天杏诊疗鼻咽癌过程中存在一定的过错，鉴于李天杏死亡后未进行尸检，死亡原因无法确定，荆州市中心医院的上述过错是否导致李天杏死亡的唯一的原因无法确定，且医院在使用医用加速器对病人进行放疗在2008年属于初期，医疗水平尚不完全成熟，且在此部位的放疗在通常的标准治疗条件下，约有××，在没有医疗过错鉴定和未尸检确定死因，且患者李天杏自身患有鼻咽癌的情形下，推定李天杏的死亡为多因一果。酌情认定荆州中心医院对李天杏的死亡承担40%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、由荆州市中心医院赔偿陈辉先、陈皓233606元（584015元×40%）；二、驳回陈辉先、陈皓的其他诉讼请求。上述应付款项，应在判决生效后十日内履行完毕。如逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2510元，荆州市中心医院负担1004元，陈辉先、陈皓负担1506元。
宣判后，陈辉先、陈皓与荆州市中心医院不服，均向本院提起上诉。
陈辉先、陈皓上诉称：1、一审判决没有按照2014年标准计算护理费不当；2、一审判决认定精神损害抚慰金为20000元并乘以40%过少；3、一审判决不支持受害人在荆州市中心医院的住院医疗费、护理费、生活补助费和营养费错误；4、一审判决不支持受害人第一次诉讼费2500元不当；5、荆州市中心医院对受害人的死亡应当承担主要责任，一审判决荆州市中心医院对受害人的死亡承担40%的责任不当；6、一审判决认定荆州市中心医院提交的证据，否认荆州市中心医院涂改受害人病历没有事实依据；7、医疗纠纷涉及到医学专业问题，没有鉴定，外行是无法辩明是非的，然而，一审法院在明知已经委托司法过错鉴定的情况下，且在没有鉴定结论意见之前，强行开庭，审理程序违法，严重损害了当事人的合法权益。请求撤销一审判决，支持陈辉先、陈皓的诉讼请求，并由荆州市中心医院承担一审、二审诉讼费用。
荆州市中心医院上诉称：1、该院不应当承担赔偿责任，一审判决该院对李天杏的死亡承担40%的责任不当；2、李天杏于2008年死亡，一审判决按照2014年标准计算死亡赔偿金、丧葬费、住院生活补助费和营养费不当；3、李天杏的医疗费应为9319.24元，一审判决认定李天杏的医疗费用为41741.76元不当；4、一审判决认定20205元营养费不当；5、一审法院明知本案的同一事实、同一委托事项，同为陈辉先、陈皓申请，在湖北新华司法鉴定所进行司法鉴定后，且该鉴定完全符合相关法律规定、事实正确清楚的情况下，再次委托湖北同济法医学司法鉴定所进行鉴定，严重违反法律规定，而且，湖北新华司法鉴定意见已经充分证明该医院没有过错和李天杏的××是放射治疗难以避免的并发症，由此，一审法院审理程序违法；6、陈辉先、陈皓增加、变更诉讼请求超过了举证期限。综上，请求撤销一审判决第一项，驳回陈辉先、陈皓的诉讼请求，本案诉讼费用由陈辉先、陈皓负担。
陈辉先、陈皓答辩称：1、在放疗结构图中，没有有放射性工作证的医生签字；2、医院对李天杏放疗时，不具备技术和常识，且医院称知情同意书为印制错误不符合常理；3、李天杏属于鼻癌晚期没有证据证明；4、李天杏死亡是呼吸循环衰竭所致没有依据；5、损失计算少了；6、重新鉴定不违法；7、增加诉讼请求符合法律规定。
荆州市中心医院答辩称：1、答辩人对死者李天杏的医疗行为无过错，其死亡原因系自身疾病发生和发展的结果，与答辩人的医疗行为无因果关系；2、答辩人增加、变更诉讼请求违背法律规定，且早已超过举证期限，应依法予以驳回；3、答辩人向一审法院提交的证据合法有效，并无涂改的事实。
一审判决书送达后，一审法院于2015年8月10日收到湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书。
陈辉先、陈皓质证认为，对该鉴定意见书的真实性、合法性和关联性没有异议。
荆州市中心医院认为：1、荆州市第一人民医院仅有门诊病历记载，没有花费的医疗费单据，而且，李天杏是在家中去世的，该医院记载的抢救事实与事实不符，该鉴定意见书列举的事实与本案事实相违背，故对医院抢救的事实有异议；2、该鉴定意见没有认定李天杏的死亡原因是放射性治疗所致，故对该鉴定认定的死亡原因有异议；3、对鉴定意见书的其他内容无异议。
本院认为，荆州市中心医院虽然对湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书有异议，但是，该医院没有提交相应的证据证明其主张，也没有提交相应的证据推翻上述事实。同时，经审查，上述鉴定意见书鉴定程序合法，依据充分，具有客观真实性、合法性和关联性，本院予以采信。
二审查明，2009年8月3日，荆州市荆州区人民法院就李天杏诉荆州市中心医院医疗损害纠纷一案以荆州市荆州区人民法院（2007）荆民初字第649号民事裁定书裁定，准许陈辉先、陈皓撤回起诉，案件受理费2500元，由陈辉先、陈皓负担。
另查明，2015年7月27日，湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书认为：1、被鉴定人以下临床诊断成立：鼻咽癌、非角化型鳞状细胞癌和放射性颈髓炎。2、被鉴定人2015年4月14日因回缩性涕血2月就诊荆州市中心医院，被诊断为鼻咽癌、非角化型鳞状细胞，于2005年4月19日至2005年6月3日期间行放疗。被鉴定人所患××具有放疗指征，荆州市中心医院对被鉴定人的诊断无误，对其实施放疗的措施合理，放疗前已告知瘫痪的可能性，且病历所记载的放疗方案及治疗次数、照射总剂量符合相关规范。但医方在放疗前未详细告知××的并发症及其后果，存在告知不足的过错；且在放疗过程中，医方遮挡脊髓所使用铅板的宽度（2cm）较《肿瘤放射治疗学（第二版）》所推荐宽度（3cm）窄，存在未尽保护肿瘤周围重要器官高度注意义务之过错。3、××为化疗后的远期并发症，被鉴定人放疗结束后1年余被诊断为放射性颈髓病，在时间上与放疗相关。被鉴定人放疗照射部位为左颈椎节段脊髓＋锁骨上野，影像学所显示的××病变部位为第1-6铅块较窄，认为被鉴定人所患××与医方的上述过错具有直接因果关系。但即使保护得当，也不能完全避免××的发生，可视为医方的减责因素。综上所述，荆州市中心医院的上述医疗过错行为与被鉴定人××损害后果存在主要的因果关系。4、被鉴定人已于2008年12月22日死亡，死后未行尸检，临床上死亡原因考虑为呼吸循环衰竭。被鉴定人自身患有恶性肿瘤，放疗及化疗并不一定能完全根治恶性肿瘤，其死亡分析系自身所患××共同所致。因此，被鉴定人的死亡与医方的医疗过错存在一定的因果关系。鉴定意见为：荆州市中心医院对被鉴定人李天杏的放疗行为存在过错，该过错与其××的损害后果存在主要因果关系，与其死亡存在一定的因果关系。
二审中，双方当事人均没有提交新的证据。
二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是：1、一审法院审理程序是否存在违法；2、一审判决认定的医疗费、护理费、营养费和精神损害抚慰金是否适当；3、一审判决按照2014年标准计算死亡赔偿金、丧葬费、住院生活补助费是否不当；4、陈辉先、陈皓主张撤诉承担的2500元诉讼费是否应当支持；5、荆州市中心医院对李天杏××产生的各项损失和李天杏死亡产生的各项损是否应当承担赔偿责任。
关于一审法院审理程序是否存在违法的问题。首先，一审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定是否存在程序违法问题。本案中，荆州市中心医院认为，在湖北新华司法鉴定所对该医院的医疗行为是否存在过错及李天杏的死亡与该医院是否存在因果关系作出鉴定意见的情况下，一审法院再次委托湖北同济法医学司法鉴定所进行重新鉴定，严重违反了法律规定。经查，2008年4月10日，荆州市荆州区人民法院委托湖北新华法医司法鉴定所就李天杏所患××原因、医疗行为是否存在过错及责任大小进行了鉴定。2008年4月17日，该鉴定所认定，李天杏目前所患××是由放射治疗所引起，系放射治疗难以避免的并发症，并与患者的个体差异有关；荆州市中心医院对李天杏的医疗行为存在过错，但与李天杏所患××无必然关联，故不予评定过错的责任大小。该鉴定作出后，李天杏不服，认为法院未向鉴定机构提供申请人提交的材料，致使新华所仅凭被申请人提供的证据而作出鉴定结论，依据不足。同时，李天杏向荆州市荆州区人民法院申请了重新鉴定。2008年12月22日，李天杏因呼吸循环衰竭死亡。2009年8月3日，经陈辉先、陈皓申请，荆州市荆州区人民法院裁定准许陈辉先、陈皓撤回起诉。2010年3月28日，陈辉先、陈皓向荆州市荆州区人民法院主张医疗损害赔偿，并于2010年11月10日，向人民法院就荆州市中心医院对李天杏实施的放疗行为存在××死亡之间存在因果关系申请了司法鉴定。2010年11月20日，荆州市中心医院以该医院的医疗行为是否存在过错、过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、是否构成医疗事故和医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度向人民法院申请了鉴定。根据上述事实，因鉴定的申请人、鉴定的事实和鉴定的事项已经发生改变，故一审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定符合法律规定，本院予以维持。其次，一审法院在湖北同济法医学司法鉴定中心没有作出鉴定结论的情况下，认定本案的相关事实是否存在程序违法的问题。本案中，一审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对本案相关事实进行鉴定后，该鉴定中心没有及时作出鉴定，对此，一审法院没有对该鉴定程序进行处理，也没有通知鉴定人员出庭接受各方当事人的质询，而且，在湖北同济法医学司法鉴定中心没有作出鉴定前，一审法院在庭审中未能查明双方当事人争议的事实，致使本案关键事实认定不清。但是，在一审判决作出后，湖北同济法医学司法鉴定中心于2015年7月27日在同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书中就荆州市中心医院的放疗行为是否存在过错以及该过错与李天杏的损害后果是否存在因果关系进行了认定。二审诉讼中，陈辉先、陈皓对该鉴定意见不持异议，荆州市中心医院虽然有异议，但是，没有提交相应的证据予以反驳。由此，本院依法查明了本案的关键事实，也解决了双方当事人争议的事实。为减少当事人的诉累，真正维护各方当事人的合法权益，本院在审理程序上不作调整，并依法对该事实予以认定。再次，陈辉先、陈皓增加变更诉讼请求是否存在程序违法的问题。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第二百三十二条规定，在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。根据该规定，陈辉先、陈皓在一审法庭辩论结束前，增加变更诉讼请求，一审法院合并审理该诉讼请求程序正当，荆州市中心医院的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于医疗费的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。同时，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，陈辉先、陈皓主张69318.31元医疗费，提交了李天杏在荆州市中心医院、荆州市第一人民医院和荆州市中医医院的病历资料及相应住院医疗收费收据，证明李天杏在荆州市中心医院治疗鼻咽癌产生自费医疗费27094.95元、在荆州市第一人民医院产生医疗费7509.89元、在荆州市中医医院产生医疗费3055.37元。同时，陈辉先、陈皓提交了荆州市中医医院普通处方和武汉益草堂大药房有限公司九灵大药房普通发票、荆州市广生堂医药保健品有限公司普通发票、荆州市中心血站收费票据、荆州市第一人民医院门诊医疗收费收据、荆州市津华康医药有限公司出库单和三九荆州中心药店收银小票等票据，证明陈辉先、陈皓在药店购买益髓颗粒、气垫床、接尿器等产生费用31176.50元。经查，李天杏在荆州市中心医院、荆州市第一人民医院和荆州市中医医院住院治疗发生的医疗费有医院的病历资料、收款收据和保险公司报销凭证等证据相印证，具有客观真实性、合法性和关联性，能够证明系李天杏在上述医疗治疗并发生医疗费的事实。陈辉先、陈皓主张的其他医药费（在武汉益草堂大药房有限公司九灵大药房购买24960元的益髓颗粒、3900元的药品、284元的脂肪乳，在荆州市第一人民医院门诊发生的560.50元医疗费，在荆州市津华康医药有限公司购买的12元药品，在荆州市安美特医药有限公司购买的274元药品，在其他药店购买的980.28元药品），因提交的门诊票据和在药店购买药品的票据不符合证据的形式要件，没有购方单位的名称，也没有交款单位的名称，而且，有的单据的购买单位系中医药社区服务中心。本院就此问题询问了陈辉先、陈皓，但陈辉先、陈皓不能作出合理的解释。故陈辉先、陈皓主张31176.50元医药费的事实的真实性、关联性无从查明，但是，考虑荆州市中医医院开具的李天杏外购益髓颗粒冲剂普通处方的事实，结合李天杏患有××的实际，本院酌情认定李天杏在医院外购买药品并治疗所产生的费用为10000元，一审判决认定31176.50元医药费不当，本院予以纠正。关于李天杏在荆州市中心医院住院期间发生的住院医疗费、护理费、住院伙食补助费和营养费是否应于支持的问题。经查，李天杏在荆州市中心医院住院治疗的是鼻咽癌，该鼻咽癌是李天杏自身疾病，而且，荆州市中心医院对鼻咽癌病情的发生没有原因和结果上的因果关系。由此，因陈辉先、陈皓主张的该项医疗费不属于医疗损害赔偿责任纠纷中的损失，且陈辉先、陈皓主张该项损失的赔偿没有事实依据和法律依据，本院不予支持，一审判决不予认定该费用并无不当，本院予以维持。综上，李天杏治疗××产生的医疗费应为20565.26元（10000元＋7509.89元＋3055.37元），一审判决认定该医疗费不当，本院予以纠正。
关于护理费的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害者人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况××，但最长不超过二十年。本案中，陈辉先、陈皓上诉认为，护理费应当按照2014年标准计算。经查，李天杏生前因××所需护理的事实均发生在2008年12月22日以前，而且，诉讼中，陈辉先、陈皓也没有提交相应的证据证明其主张的护理费高于2008年居民服务业标准。由此，一审判决根据上述事实，结合上述规定，以2008年的标准计算实际发生的护理损失并无不当，本院予以维持。
关于营养费的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。同时，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。经查，2006年8月18日，李天杏到荆州市第一人民医院住院治疗××后，该医院出院医嘱为：……2、改善微循环，营养神经（乐喜林……）。2007年4月20日，荆州市第一人民医院对李天杏给予了营养神经的治疗，出院医嘱：……2、继续治疗（乐喜林……）。2007年11月16日，荆州市中医医院医嘱，建议可行全血、血浆、白蛋白，脂肪乳等输入以加强营养支持治疗。根据上述事实，李天杏主张营养费有明确的医嘱佐证，荆州市中心医院虽然有异议，但是，该医院没有提交相应的证据证明其主张，应承担举证不能的法律后果。由此，一审判决认定的营养费并无不当，本院予以维持。
关于一审判决按照2014年标准计算死亡赔偿金、丧葬费、住院生活补助费是否不当的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第二十条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第三十五条第二款规定，上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。根据上述规定，死亡赔偿金、丧葬费、住院生活补助费的计算标准可以计算至一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案中，陈辉先、陈皓虽然主张权利系2010年，但是，一审法庭辩论终结时系2015年，由此，一审法院根据陈辉先、陈皓的诉讼请求，以2014年标准计算死亡赔偿金、丧葬费、住院生活补助费符合法律规定，本院予以维持。
关于精神损害抚慰金的问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本案中，荆州市中心医院对李天杏的医疗行为存在过错，且该过错是造成李天杏××的主要因果关系。李天杏死亡后，临床诊断为呼吸循环衰竭死亡，因未对李天杏进行尸检，故对李天杏死亡原因的关联程度无法准确认定。根据上述事实，结合湖北省地区的平均生活水平和审判实践，一审判决认定20000元的精神损失并无不当，本院予以维持。另外，根据湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书，荆州市中心医院的医疗行为不是造成李天杏××的唯一原因，而且，荆州市中心医院的医疗行为仅与李天杏的死亡存在一定的因果关系，由此，一审判决陈辉先、陈皓自负一定的精神损害损失符合法律规定，本院也予维持。
关于2500元的诉讼费用问题。经查，2007年，李天杏就医疗损害责任赔偿向法院主张了权利。2008年12月22日，李天杏死亡。2009年8月3日，陈辉先、陈皓向人民法院申请撤回起诉并获得准许。由此，人民法院裁定陈辉先、陈皓承担该2500元诉讼费用。根据上述事实，李天杏虽然以医疗损害责任纠纷向荆州市中心医院主张了权利，但是，陈辉先、陈皓向人民法院申请撤回起诉是对其权利的处分，应当对其行为承担相应的民事责任。由此，陈辉先、陈皓主张荆州市中心医院对其处分的行为承担赔偿责任没有法律依据，一审判决不予支持该主张并无不当，本院予以维持。
关于荆州市中心医院对李天杏××产生的各项损失和李天杏死亡产生的各项损是否应当承担赔偿责任的问题。首先，荆州市中心医院对李天杏治疗××所产生的各项损失是否应当承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书明确认定，××为化疗后的远期并发症，被鉴定人李天杏放疗结束后1年余被诊断为放射性颈髓病，在时间上与放疗相关。被鉴定人李天杏放疗照射部位为左颈椎节段脊髓＋锁骨上野，影像学所显示的××病变部位为第1-6铅块较窄，认为被鉴定人李天杏所患××与医方的上述过错具有直接因果关系。但即使保护得当，也不能完全避免××的发生，可视为医方的减责因素。鉴定意见为，荆州市中心医院的上述医疗过错行为与被鉴定人××损害后果存在主要的因果关系。根据该认定，李天杏因鼻咽癌进行化疗治疗，不能完全避免××的发生，荆州市中心医院的医疗行为存在过错，且该过错是导致李天杏××发生的主要原因。综合分析上述事实，荆州市中心医院对李天杏因××产生的各项损失应当承担70%的赔偿责任，李天杏自负30%的责任。一审判决认定该费用的赔偿责任比例不当，本院予以纠正。其次，荆州市中心医院对李天杏因死亡产生的各项损失是否应当承担赔偿责任。本案中，荆州市中心医院认为，该医院对李天杏的死亡不承担赔偿责任。陈辉先、陈皓认为，荆州市中心医院应对李天杏死亡产生的各项损失承担主要赔偿责任。经查，湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书认定，被鉴定人李天杏已于2008年12月22日死亡，死后未行尸检，临床上死亡原因考虑为呼吸循环衰竭。被鉴定人李天杏自身患有恶性肿瘤，放疗及化疗并不一定能完全根治恶性肿瘤，其死亡分析系自身所患××共同所致。因此，被鉴定人李天杏的死亡与医方的医疗过错存在一定的因果关系。根据该鉴定，李天杏临床死亡原因考虑呼吸循环衰竭，因未进行尸检，李天杏的真正死亡原因无从查明，由此，陈辉先、陈皓主张荆州市中心医院对李天杏死亡产生的各项损失承担主要赔偿责任没有事实依据。同时，荆州市中心医院对李天杏的医疗行为存在××存在主要因果关系，而且，荆州市中心医院不能举证证明××与李天杏的死亡没有因果关系。据此，荆州市中心医院上诉主张不应承担赔偿责任的理由也不能成立。分析考量李天杏自身所患鼻咽癌且鼻咽癌经过放化疗不一定完全根治的实际，结合放化疗不能完全避免××发生和××是放疗治疗远期并发症及李天杏自身体质等诸多因素，综合湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书的鉴定意见，荆州市中心医院应对李天杏死亡产生的各项损失（死亡赔偿金、丧葬费和精神损害抚慰金）承担40%的赔偿责任。综上，一审判决荆州市中心医院承担的赔偿责任及数额不当，本院予以纠正。
综上，一审判决认定事实不清，适用法律不当。陈辉先、陈皓主张的各项损失应为：医疗费20565.26元、护理费18270元、住院伙食补助费13050元、营养费12810元、死亡赔偿金458120元、丧葬费19360元、精神损害抚慰金20000元，合计562175.26元。上述因××所产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费和营养费等64695.26元，由荆州市中心医院赔偿45286.68元（64695.26元×70%）；陈辉先、陈皓主张的死亡赔偿金、丧葬费和精神损害抚慰金等497480元，由荆州市中心医院赔偿198992元（497480元×40%），合计赔偿陈辉先、陈皓244278.68元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十九条、第三十五条第二款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销荆州市荆州区人民法院（2010）荆民初字第00744号民事判决；
二、荆州市中心医院于本判决生效之日起十五日内赔偿陈辉先、陈皓244278.68元；
三、驳回陈辉先、陈皓其他诉讼请求。
如逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费2510元，荆州市中心医院负担1004元，陈辉先、陈皓负担1506元。二审受理费5020元，由陈辉先、陈皓负担2510元，由荆州市中心医院负担2510元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李军华
审 判 员 谢本宏
代理审判员 潘川川
二〇一五年十二月二十二日
书 记 员 陈雅丽