新疆维吾尔自治区和静县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）和民初字第83号
原告艾某某，男，1981年9月14日出生。
委托代理人黄宝玉。
被告保健院，住新疆和静县和静镇友好路。组织机构代码：72917189－1。
法定代表人吴新军。
委托代理人贾钰姿。
委托代理人卢燕虹。
原告艾某某诉被告保健院（以下简称保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月17日受理后，由审判员王志东适用简易程序公开开庭进行了审理。原告艾某某及委托代理人黄宝玉，被告保健院的委托代理人贾钰姿及卢燕虹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年11月20日原告妻子山某某以门诊“停经27＋3周，产检发现血压升高5天”入住被告处治疗，被告完善各项检查并经过7天治疗，未见好转。2013年11月27日12时30分许被告以患者山某某患G4PO孕28＋3周待产；早发型子痫前期重度；3高危妊娠为由，要求患者山某某转上级医院进一步治疗。在尚未办理出、转院手续时，患者山某某又以头痛、头晕不适症状于当晚21时58分步入被告处寻求救治，在找值班医生反映自己的病情后，22时02分患者山某某被安排回到病房等待医生治疗。在等待救治的1个多小时的过程中，被告医生分别于22时31分，22时52分两次进入病房，没有施行任何诊疗，而是训斥患者。陪同山某某的亲属见患者出现喷射性呕吐、昏迷，便于23点零3分打电话给和静县120司机救护，23时13分120担架进入病房，23分14分被告的护士拿来处方单到病房，患者山某某当晚23时16分被和静县医院派出的120救护车接到和静县医院，经过和静县人民医院紧急处置后转到巴州人民医院抢救。因抢救无效原告妻子山某某和胎儿不幸死亡。原告认为由于被告医务人员没有按照诊疗危重病人的诊疗规范、规章和要求进行治疗，且没有正确履行对患者的诊疗义务和转院护送义务，其医疗行为存在过错，又因为被告对患者再次寻求治疗采取消极的不作为诊疗行为、在1个多小时的时间内未采取治疗措施及延误对患者的救治时间，是加速患者及胎儿死亡的根本原因。诉请判令被告赔偿各项损失400062元。
被告辩称，原告陈述不属实，患者孕四产零，其情况较为危险，被告的医疗条件尚不能够治愈，故多次建议原告转院，但患者家属拒绝。27日晚山某某已非被告患者，但被告仍为其进行必要的检查及处理，患者及家属拒绝医院的治疗方案。转诊是原告自行联系，和静县医院主动接诊，转诊医院已承担救护义务，患者、原告也未要求被告护送；原告离开医院时也无呕吐行为。请求驳回原告诉讼请求。
经审理查明，2013年11月20日，孕妇山某某到保健院住院，诊断为G4PO孕28＋3周待产；早发型子痫前期重度；高危妊娠。被告于2013年11月20日向患者山某某本人告知了其患有脑水肿、脑出血、肺水肿、胎儿生长受限，胎死宫内可能、胎盘早剥可能。2013年11月21日向患者本人告知因被告条件有限，建议转上级医院进一步治疗，患者可能出现脑血管意外，胎死宫内可能、胎盘早剥可能，建议终止妊娠。2013年11月22日，被告向患者丈夫告知了患者病情，母婴有生命危险，建议终止妊娠。但原告拒绝终止妊娠，要求保胎治疗，并拒绝转院。2013年11月27日，被告向原告告知患者随时可能出现多脏器功能衰竭，建议上级医院就诊。2013年11月27日12时30分，患者与家属商量后决定转上级医院进一步治疗，随即报出院。当日晚22时许，患者在家属陪同下又到保健院，自述受凉后胃痛，要求留观，被告再次要求到上级医院治疗。患者家属自行联系了和静县医院救护车，23时31分转诊于和静县医院急诊科，报病危，经县医院会诊后于2013年11月28日0时10分转巴州人民医院，于1点14分到达巴州人民医院急诊科，经抢救无效患者死亡。2013年12月2日，和静县卫生监督所收到医患纠纷报告，介入调查。在和静县人民法院审理期间，原告提出鉴定申请，对“被告在对患者住院期间的医疗行为是否存在过错和医疗行为与损害结果是否存在因果关系进行司法鉴定；依法对被告在对患者抢救诊疗行为规范是否存在过错、过错程度和抢救诊疗行为与造成患者及胎儿死亡结果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2014年7月22日，新疆新医司法鉴定所做出鉴定意见，被告诊断正确，对子痫前期治疗和处理未违反治疗原则，患者及胎儿死亡与拒绝终止妊娠、拒绝转院、同意转院后耽误转院及自身严重病情自然转归所致，不能佐证与被告医疗行为之间存在因果关系。
本院认为，原告的妻子山某某怀孕在被告保健院住院治疗，被诊断为G4PO孕28＋3周待产；早发型子痫前期重度；高危妊娠。妊娠高血压病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性高血压并发子痫前期。关于被告医院诊疗行为是否合规妥当的问题：根据被鉴定人山某某入院病历记载的临床表现、辅助检查，被告医院作出“G4PO孕27＋4周；早发型子痫前期轻度；高危妊娠”的初步诊断成立。次日病情变化时，修正诊断为“G4PO孕27＋4周；早发型子痫前期重度；高危妊娠”诊断成立。给予相关常规检查、胎监、监测血压、严密观胎心变化、必要时终止妊娠或转上级医院等措施符合子痫前期诊疗规范，并向产妇交代了病情及可能发生的并发症，被告履行了告知义务。上述诊疗行为被告医院并无不妥之处。患者入院后，被告医院根据病情具体情况，给予硫镆解痉及酚妥拉明、硝苯地平、美托洛尔降压处理，符合子痫前期处理基本原则。被告医院系基层妇幼保健机构，被告诊疗根据《妇幼保健机构管理办法》第三条、第五条（妇幼保健机构的功能与职责“以群体保健工作为基础，面向基层、预防为主，为妇女儿童提供健康教育、预防保健等公共卫生服务”。妇幼保健机构筛查出严重的病理产科妊娠孕产妇，在无诊治条件下及时运转至有条件的上级医院），《新疆维吾尔自治区孕产妇系统保健管理办法（试行）》（县、市级妇幼保健机构职责“负责对乡级上报的高危孕产妇的复查、监护和早期干预，有条件的可对高危孕产妇进行妊娠处理。无条件者及早动员护运孕产妇、高危孕产妇到上级医疗机构”）规定，其主要职能是预防和保健服务，对高危孕产妇进行复查、监护和早期干预，在无诊治条件下有及时运转有条件的上级医院义务。那么，被告医院在对被鉴定人的诊疗过程中是否违反了转医义务是本案鉴定的焦点问题，分析如下：（1）转医（或转院）义务包括转医说明义务和转医运送义务。前者是指医务人员对于本领域之外的患者或超出治疗能力的患者负有作出转院指示并说明转医的理由。后者是指医务人员对于本领域之外的或超出治疗能力的危重患者有安全、快速转移到具备治疗能力的医院的义务。（2）医方虽然负有转医义务，但是否接受转医是患方的权利，因此转医义务的实现有赖于患方对转医的同意。由于患方对转医的同意是在听取医方对转医所做的充分说明的基础上做出的，因此医方有义务就转医向患方做出充分的说明，即履行转医说明义务。履行转医说明义务是医方履行转医义务的先决条件，其与转医义务前后相继、相互依存。只有在医方履行了转医说明义务，患方完全正确理解了转医利弊的基础上做出同意之后才能发生转医义务，而不能对患方进行强行转医。当然，在患者病情危急来不及履行转医说明义务，或者从患者的情况来看无法对其履行转医说明义务且患方出于自身愿因或所患疾病的原因也无法正确地理解医方所做的转医说明的情况下（如病人因病情而昏迷），医方可以为患者利益考虑而直接对其进行转医。（3）结合本案，根据四次知情谈话记录，20日、21日被告医院向患者本人交代了病情及可能风险，告知医院条件有限，建议转上级医院治疗，被鉴定人坚持观察治疗。经降压处理不理想后，再次告知病情风险并建议终止妊娠。22日再次告知家属病情发展可能严重危及母儿生命的风险，并建议终止妊娠，而家属拒绝终止妊娠，要求保胎治疗，同时再次建议转上级医院进一步治疗，家属仍拒绝转院。27日再次向家属交代病情风险及医院条件有限，建议转上级医院治疗。从上述内容来看，结合以上对转医义务的阐述，转医前，被告医院向原告方充分履行了转医说明义务，而原告方在知情的情况下拒绝转院。而被鉴定人病情虽然重，但在整个病程中及出院时的一般情况基本平稳，不符合直接转医情况。因此，被告保健院在对患者的诊疗过程中未违反转医义务。（三）关于患方存在的问题：根据病史记载，被鉴定人既往有多次流产史和重度子痫前期病史，2013年1月因孕25周“子痫前期重度”再次引产终止妊娠。临床对于因“子痫前期重度”终止妊娠的要求在产后间隔2年才能再孕，否则再次妊娠将发生重度子痫前期的可能性很大，而且病情较前次更加严重。患者2013年1月引产后，同年5月再次妊娠，仅间隔4个月，是引起此次发病的直接原因。被鉴定人孕期保健不重视，未能提供孕期保健情况，初次产检时间，孕期保健次数以及孕期检查项目、基础血压、基础体重。说明患方对自身疾病认识不足，重视不够。被鉴定人既往在新疆医学院就诊，诊断建议终止妊娠，未遵从建议。入院后也未遵从院方的多次终止妊娠及转院建议。最后一次同意转院后离开医院回到家中，也未转院。当日22时因病情加重再次返回被告医院，导致病情危重已无法挽救。原告方述被鉴定人在尚未办理出、转院手续时，当晚再次就诊被告医院，被告医院没有采取任何诊疗措施，与事实不符。和静县卫生监督所对保健院医疗纠纷调查报告》指出：于2013年11月27日12时30分孕妇与家属商量后，决定转上级医院进一步治疗，于2013年11月27日12时30分报转院。11月27日22时左右，患者再次就诊被告医院，建议患者转上级医院，家属拒绝，测血压239／137mmHg，建议应用药物时，患方拒绝用药，有该院院长亲自到达查看患者，与患方沟通后，患方表示已自己联系县医院救护车，此时救护车到，转诊到和静县人民医院急诊科进行抢救，由和静县人民医院妇产科医生护送到巴州人民医院ICU抢救无效死亡。（四）关于医疗行为与死亡后果之间因果关系：综上所述，被告医院在对被鉴定人的诊疗过程中，诊断正确，对子痫前期的治疗和处理未违反治疗原则。被告医院系一家基层妇幼保健机构，不具备对高危产妇处理的技术条件，病程中就被鉴定人病情、可能发生的风险、处置方案及医院医疗条件的限制均向原告方进行了交代，履行了告知及转医说明等注意义务，被告医院医疗行为不存在过错。被鉴定人及胎儿死亡与拒绝终止妊娠、拒绝转院、同意转院离院后耽误转院及自身严重病情自然转归所致，与被告医疗行为之间不存在因果关系。被告不应承担赔偿责任。对原告申请重新鉴定的申请，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定存在鉴定人不具备相关资格的、鉴定程序严重违法的、鉴定结论明显依据不足的，本案中鉴定意见并不存在上述情形，因此本院对原告申请重新鉴定的申请不予准许。本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回原告艾某某的诉讼请求。
本案受理费7302元，减半收取3651元，鉴定费11513，由原告艾某某承担（原告已预交受理费及7000元鉴定费）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。
审判员 王志东
二〇一四年八月四日
书记员 张 雪
判后答疑
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条分别规定了患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员过错的，承担赔偿责任。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。不宜向患者应当向患者的近亲属说明。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。