山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）淄商终字第35号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：淄博市张店区。负责人：王孟，经理。委托代理人：尹连兵，山东子诚律师事务所律师。委托代理人：冯德国，山东子诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：耿向权，山东省桓台县果里镇李王小学教师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称平安人寿）因保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市张店区人民法院（2014）张商初字第993号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人平安人寿的委托代理人冯德国及被上诉人耿向权，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2013年10月9日，原告作为投保人、被保险人及生存保险金受益人，与被告签订了P114100009093703号人身保险合同。保险项目为：主险鑫盛12（996）、交费20年、基本保险金30000.00元。附加一年期短险包括：附加意外08（518）、基本保险金500000.00元；意外医疗A（527）、基本保险金30000.0元；住院日额07（516）10份；健享人生A（521）2份。附加意外保险条款约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险人按所列给付比例乘以基本保险金给付“意外伤残保险金”。其条款中所附的“残疾程度与给付比例表”注明了七个伤残等级与保险金给付比例，其“残疾程度”项中所列的伤残认定标准与《道路交通事故受伤人员伤残评定》及《职工工伤与职业病致残等级》评定标准皆不一致。附加意外医疗A和健享人生A的条款中均约定：不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群可作为本附加合同的被保险人。同时，条款中在“保险责任”一条中列有“补偿原则”一款，注明若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会医疗保险等）取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分承担相应保险责任。并分别注明：若被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出，符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100.00元部分给付“意外伤害医疗保险金”；被保险人因疾病或遭受意外伤害住院治疗，保险人按每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要医疗费用的80%给付保险金。所附的附加住院日额07条款则约定：被保险人因疾病住院治疗，保险人从被保险人每次住院第4日开始按日额给付“住院日额保险金”。保险合同于2013年10月9日生效。2013年12月12日，原告在上课时摔倒，腰部被磕伤，导致腰椎横突骨折三处。其在淄博市中心医院住院治疗70天，共花费医疗费20787.90元，其中有3272.94元原告自述为治疗感冒用药。2014年1月20日，桓台县社会保障局行政中心认定原告为工伤，并为其报销了16174.10元的医疗费。2014年5月8日，原告的伤情经淄博市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。原告向被告申请理赔后，被告于2014年6月16日作出《理赔决定通知书》，决定按“住院日额07条款”给付住院日额保险金7000.00元；按“健享人生A条款”给付住院费用保险金1340.86元。此后，被告将此《理赔决定通知书》确定的保险金赔付给了原告，对其他部分则不予赔付。庭审中，原告陈述其在投保时，被告方业务员没有向原告明确说明8、9、10级伤残不赔付，也没有说此保险的伤残等级标准与国家标准的不同。其当庭提交了办理此业务的被告方业务员的电话录音，此业务员在电话中答复原告的询问时陈述：保险公司的伤残等级标准与国家标准是一样的。还提交了被告方客服总部的电话录音，其客服答复1-10级伤残按每级相差10%的比例赔付保险金。被告对此录音证据的真实性有异议，认为其不能作为定案的依据。原审法院认为，根据原、被告当庭所举证据及陈述，能够认定原告的人身伤害事故发生在保险合同有效期间内；虽然被告主张原告的伤情不符合保险合同条款所附的“残疾程度与给付比例表”中伤残等级标准，但其附表中的伤残等级标准明显与司法鉴定中对伤残认定一般标准和工伤伤残认定标准不一致，其内容的设计上具有免除保险人依法应承担的义务的倾向性。鉴于“残疾程度与给付比例表”存在的问题，在原、被告签订保险合同之前的2013年6月4日，中国保监会已发出保监字（2013）46号通知，明确要求各保险公司在此通知下发之日废止原来关于继续使用此附表的通知，从行业管理的角度表明此附表不再适用。且在原告投保时，被告业务员不但未就此表内容对投保人进行明确说明，而且还对原告在本保险内容的认识上进行了增加其投保可能性的误导。因此，根据保险法的相关规定及本案的情节，可认定此附表中所列的内容对被保险人不具有效力，在原告已被工伤部门鉴定为九级伤残的情况下，被告应按此伤残等级赔付相应比例的保险金。对于原告所主张的意外伤害住院医疗费16174.10元、住院医疗和健享人生住院保险金3272.94元，被告虽辩称其16174.10元已从工伤管理部门得到了赔付，而3272.94元为自费药部分不属于赔付责任范围，故其都不应再予赔偿；但因为原告投保的是人身保险，根据保险法第四十六条的规定，被保险人因保险事故从保险人处取得保险金后，并没有丧失对第三方请求的权利，且被告在设计本保险合同时，已将“不享有社会医疗保险或公费医疗保障”的人群纳入被保险人之列，说明其险种设计上并不是单纯的补偿性险种。因此，此16174.10元医疗费不能因原告从其他方面得到赔付而免除被告支付此项保险金的责任。至于剩余的3272.94元，被告虽陈述是自费药物，但没有提供相应权威认定标准及结论，故其也应给予赔付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第四十六条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效后十日内，赔付给原告耿向权意外伤害保险金10万元（按九级伤残确定基本保险金额500000元的20%）；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效后十日内，赔付给原告耿向权意外伤害住院医疗费16174.10元、住院医疗和健享人生住院保险金3272.94元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2689.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。宣判后，上诉人平安人寿不服一审判决，向本院提起上诉称：1、一审法院认定步案保险合同条款所附的“残疾程度与给付比例表”不具有效力，判决上诉人支付意外伤害保险金10万元，属事实认定错误、于法无据；2、一审法院认定涉案保险合同不是单纯的补偿性险种，并据此判令上诉人支付意外伤害住院医疗费16174.10元、住院医疗和健享人生住院保险金3272.94元，属认定事实错误，判决有失公正。请求撤销一审判决驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人耿向权答辩称，应按照《人身保险伤残评定标准》的要求，对应相应赔付比例进行赔付。保险人提供的格式合同中“补偿原则”条款违反保险法第四十六条的规定。医疗费中的3272.94元部分并非自费药部分，而是治疗感冒、咳嗽等输水花费的非工伤用药。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。二审查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。上述事实由一审卷宗、二审庭审笔录等证据予以佐证，足以认定。本院认为，双方争议焦点：1、上诉人是否应当支付被上诉人意外伤害保险金10万元；2、上诉人是否应当支付被上诉人意外伤害医疗保险金16174.10元、住院费用保险金3272.94元。关于焦点1，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为第第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，合同所附《残疾程度与给付比例表》有给付比例的内容，应当认定为系免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被上诉人投保时，上诉人业务员不但未就此表内容对投保人进行明确说明，而且还对被上诉人进行了增加其投保可能性的误导。因此，该给付比例表不产生效力。另外，双方所签平安附加意外伤害保险（2008）条款载明，该合同条款于2010年3月报中国证监会备案。2013年6月4日中国证监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），明确合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》停止使用。2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。本案中，被上诉人的人身保险伤残等级及保险金的赔付比例应该按新的标准执行。双方对被上诉人被工伤部门鉴定为九级伤残的事实无异议，由于《职工工伤与职业病致残程度鉴定》与《人身保险伤残评定标准》均将人体伤残程度分为十个等级，在上诉人未对被上诉人的伤残等级按《人身保险伤残评定标准》另行鉴定的情况下，原审判决以50万元为基数，按九级伤残对应的20%的赔偿比例，判决上诉人赔付被上诉人意外伤害保险金10万元，并无不当，应予维持。关于焦点2，附加意外08（518）、健享人生A（521）均在合同中约定保险对象为“不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人”，上诉人明知被上诉人职业是教师，应当享有社会医疗保险的情况下，仍然与被上诉人签订该两种附加险合同，且未举证证明系按照扣减社会医疗保险后的标准收取保险费，因此，按照权利义务相一致的原则，本案中保险人应当按照不享有社会医疗保险的人群承担保险责任。保险人依据保险责任中的免责条款主张应当扣除社会医疗保险的相关费用，与合同设定的保险对象范围矛盾，且如前所述在上诉人未举证证明保险费有差别的情况下，应当做出有利于被保险人的解释，故上诉人的该上诉主张不能成立，本院不予支持。上诉人在《理赔决定书》中认可已付金额15712.65元（上诉人认为的合理部分，在工伤保险部门已报销的16174.10元内）；自费金额为3734.39元，实赔金额1340.86元（上诉人已赔付）。按该决定书上诉人的赔付金额为17053.51元（15712.65元＋1340.86元）。一审判决上诉人赔付被上诉人耿向权意外伤害医疗保险金16174.10元并无不当，应予维持。另外，每份附加险健享人生约定基本部分医疗费用保险金限额为3000.00元，被上诉人投保2份，基本部分医疗费用保险金限额为6000.00元。即使按上诉人自己认可的报销金额17053.51元作为基数，一审判决上诉人赔付被上诉人耿向权住院费用保险金3272.94元，再加上已赔付的1340.86元，共计4613.80元，也并未超出该基数的80%为标准的给付限额。原审判决并无不当，应予维持。上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。综上，原审判决事实认定清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2689.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 鹏审 判 员  边存鑫代理审判员  孟庆红二〇一五年二月九日书 记 员  巩雪仪