北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终9686号
上诉人（原审原告）：王×，男，1944年2月4日出生。
委托代理人：张勇旗，北京市同创律师事务所律师。
委托代理人：王淑芝，1955年7月27日出生。
上诉人（原审原告）：王×1，女，1973年10月4日出生。
委托代理人：黄国绪，北京罗斯律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：王×2，女，1980年6月18日生。
委托代理人：高振英，女，1953年1月25日生。
委托代理人：徐×（王×2之夫），1977年5月1日出生。
上诉人（原审被告）：煤炭总医院，住所地北京市朝阳区西坝河南里**号。
法定代表人王明晓，院长。
委托代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人王×、王×1、王×2与上诉人煤炭总医院医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市通州区人民法院（2012）朝民初字第22843号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月25日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人王×之委托代理人张勇旗、王淑芝，王×1之委托代理人黄国绪，王×2之委托代理人高振英、徐×，煤炭总医院之委托代理人赵波均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王×、王×1、王×2上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持王×、王×1、王×2在一审中的诉讼请求；2.上诉费由煤炭总医院承担。主要事实和理由：煤炭总医院的医务人员没有合法的医生资格，提交的病例不真实、有篡改，鉴定机构依据不真实、不完整的鉴定材料作出的鉴定结论不应作为定案依据，应该重新鉴定。
煤炭总医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回王×、王×1、王×2在一审中的全部诉讼请求；2.上诉费由王×、王×1、王×2承担。主要事实和理由：一审法院没有依法全面地、客观地审查核实证据，机械地采信鉴定结论，认定事实错误。
王×、王×1、王×2于2012年7月向一审法院起诉请求：判令煤炭总医院赔偿医疗费4000元、护理费600元、住院伙食补助费450元、交通费695元、丧葬费38780元、死亡赔偿金702560元、停尸费14980元、精神损害抚慰金10万元。
一审法院认定事实：2012年2月24日，患者高×因慢性肾功能衰竭转院至煤炭总医院，被诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期），慢性贫血，肾性高血压，动静脉内瘘功能不良”，在煤炭总医院治疗后，于2012年3月4日8:50死亡。
病历记载高×在煤炭总医院的基本诊疗情况如下：现病史:8年前因乏力、肤色变暗、皮肤瘙痒至当地医院查血肌酐＞100umol/L，尿蛋白3+，诊断为“肾功能不全”，夜尿3次/夜，日尿量与夜尿量相当，无少尿、水肿，予“金水宝、开同”等药物口服1年余，上述症状无明显缓解，伴脱发，监测血肌酐进行性升高至400umol/L，并出现血压升高，最高至200/100mmHg，口服中药汤剂2年余，肌酐短暂下降后又升高。此后间断多种口服药物治疗，多次复查尿蛋白3+。1年前出现恶心、呕吐，偶有双下肢水肿及颜面水肿，复查血肌酐＞1000umol/L，行右前臂动静脉内瘘成形术并以该内瘘作为血管通路进入透析程序，并予促红素9000u/周及蔗糖铁100mg/月纠正贫血、骨化三醇及碳酸钙治疗肾性骨病，恶心、呕吐及皮肤瘙痒略缓解。18天前出现透析中血流量不足，予右股静脉临时置管继续规律透析至今。今日为行动静脉内瘘修补术入院。近1年尿量逐渐减少至目前600ml/日。既往史：1年前脑梗死，否认高血压等病史，1月前左眼白内障手术。体格检查：体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，发育正常，神志清楚，精神欠佳，营养中等，自主体位，轮椅推入病房，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、皮疹、淤血。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，光反射存在。粗测听力正常。口唇无紫绀。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸运动度对称，节律规整。双肺呼吸音粗，未闻干、湿性罗音。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音和附加心音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及包块，未及肝脾肿大，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。脊柱无畸形，关节无红肿变形，双下肢不肿。生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：Bp150/90mmHg，神清，精神一般，睑结膜无苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音。心界大，心音有力，60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。双下肢不肿。右腹股沟可见股静脉置管，局部无血肿。右前臂距腕横纹约3cm可见一纵形长约3cm手术瘢痕，其上可触及血管震颤并闻及血管杂音。辅助检查结果：血常规（房山区老年病医院2012-2-17）：WBC4.2×109/L，Hb112g/L，PLT82×109/L。入院诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，肾性高血压，动静脉内瘘功能不良。确定诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期），慢性肾小球肾炎？肾性贫血，肾性高血压，血管通路功能不良。补充诊断：心律失常-
窦性心动过缓、电解质紊乱-
高钙低磷血症，动静脉内瘘修补术后，双肺支气管炎、急性脑血管病？2012.3.4。2-2415：30首次病程记录：……诊疗计划：1.完善各项检查：血、尿、便常规、血凝3、D2-聚体、血生化、胸片、心脏彩超等，评估肾功能衰竭对酸碱平衡、水电解质紊乱、钙磷代谢、营养水平及心脏功能等。2.降压、纠正贫血、对症治疗。3.继续规律血液透析治疗。4.择期完善动静脉内瘘修补术。2-259：00：入院第二天，昨日尿量280ml。昨急查血生化：BUN6.5mmol/L，Cr373umol/L，K3.62mmol/L，Na133.3mmol/L，Cl98mmol/L，Ca2.48mmol/L，Mg0.80mmol/L。患者拒绝抽血完善各项相关检查，反复告知检查意义，仍表示拒绝。继续降压、纠酸、纠正贫血等治疗及规律透析治疗，鼓励进食。2-2510：00主任医师查房：肾脏原发病考虑可能为：1.慢性肾小球肾炎可能性大，待完善腹部超声、尿常规、尿生化等检查辅助诊断。2.风湿免疫性疾病，无其他系统损害表现，不支持该病诊断。入院后复查检查，辅助判断肾功能及肾功能衰竭并发症的评估，择期行动静脉内瘘修补术。2-269：00：昨日尿量300ml。辅助检查：尿常规SG1.020，PH8.0，LEU-，PRO2+，BLD2+，GLU±，流式红细胞17.5/HPF。血尿、尿蛋白，支持慢性肾小球肾炎诊断。2-2610：00副主任医师查房：入院后评估肾功能衰竭相关并发症情况，包括血压及心功能、贫血及铁代谢、酸碱平衡及电解质、钙磷代谢及PTH。针对贫血应用促红素，完善血清铁及铁蛋白、叶酸、维生素B12等造血原料水平检查，指导用药。继续目前治疗，同时血透后补充左卡尼汀促进脂类代谢、保护心肌、减轻虚弱症状、稳定红细胞膜、延长红细胞寿命及改善食欲。择期行动静脉内瘘修补术后。2-299：00主任医师查房：患者仍诉乏力、纳差，昨日尿量120ml。查体：Bp120/80mmHg，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。右股静脉置管处无血肿。昨日血检查回报示：WBC4.4×109/L，N40.5%，Hb100g/L，PLT59×109/L，贫血及血小板减低较前加重，PET3.22%，提示骨髓增生活跃。血沉正常。血凝3项FIB169mg/dl，APTT63.1s，PT15.3s，INR1.19。D-Dimer3.9ug/ml，偏高，可能与动静脉内瘘血栓形成有关。血生化CRP17.3mg/L，略高，BUN6.60mmol/L，Cr455umol/l，UA171umol/L，TP65.9g/L，ALB31.1g/L，TBIL23.7umol/L，DBIL11.9umol/L,TC2.0mmol/,TG0.52mmol/,HDL-C0.97mmol/L，LDL-C0.72mmol/L,K3.70mmol/,Na129.7mmol/L，CI98.4mmol/L，Ca2.77mmol/L，P0.66mmol/L，Mg0.78mmol/L，GLU3.81mmol/L。血糖、血脂、白蛋白、血磷水平均偏低，考虑摄入不足导致营养不良。腹部彩超示双肾略小，支持慢性肾小球肾炎诊断。心电图示窦性心动过缓，ST-
T改变。胸片示双肺纹理增粗、模糊，未见明显实性变，提示双肺间质样改变。患者目前生命体征平稳，已行术前准备，今日行动静脉内瘘修补术。患者体弱、营养状态差，反复嘱家属与其少食多餐，增加入量及能量。2-29手术记录：起止时间：15时15分-17时55分手术名称：左前臂动静脉造瘘术。麻醉方法：局麻。手术过程：局麻后于肘横纹下方约6cm纵切口，长约6cm，钝性分离头静脉游离约6cm，钝性分离桡动脉，游离约5cm，远心方向阻断、切断结扎头静脉，向近心方向静脉内水囊扩张，并反复快速注射肝素盐水，斜行45度修建断端并剪开切口长约1.2cm，两端阻断桡动脉血流，在其上方开口约1.2cm，进行头静脉-
桡动脉端侧吻合，吻合口内径约1.2cm，术野缓慢渗血，应用压迫、结扎及双极电凝等方法反复止血，无活动性出血后缝合伤口，吻合口附近放置引流条1枚，无菌辅料覆盖伤口，无菌绷带缠扎，松紧度适宜。听诊内瘘血管可闻及血管杂音，扪及内瘘相关静脉血管震颤。患者无特殊不适，安返病房。3-19：00：患者昨夜自行拔除左前臂吻合口引流条，伤口缓慢出血，予换药包扎。目前左前臂至肘上4cm处肿胀，伤口处无活动性出血，周边皮肤张力高，可见2个大小约1×2mm及2×4mm水泡，无破溃。无菌纱布覆盖后包扎，松紧度适宜。3-210：00主治医师查房：患者仍诉乏力、纳差，昨日入量587ml，尿量150ml。左前臂至肘上4cm处肿胀较前减轻。复查血常规：WBC3.6×109/L，N43%，Hb61g/L，PLT45×109/L，三系较前减低。血凝3项：FIB133mg/dl，APTT54.7s，PT16.3s，INR1.29。患者今日透析过程中出现低血压，血象三系减低，考虑与持续食欲不振，摄入不足有关，向患者及家属交待病情，建议鼻饲加强营养支持治疗。3-310：00主治医师查房：患者昨晚受凉后发热38.0℃，考虑上呼吸道感染，予物理降温及退热药后有所下降。查体：T37.8℃，Bp125/70mmHg，神清，精神欠佳，睑结膜略苍白，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心界大，心率62次/分。血PTH4.1pg/ml，显著下降，支持低转运性骨病诊断。患者摄入不足，反复向患者及家属交待病情，建议鼻饲加强营养支持治疗被拒绝，予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液胃肠外营养支持治疗。胸片提示支气管炎，考虑发热为支气管炎引起，加用二代头孢抗感染治疗。3-49：00抢救记录：今晨7点50时，查房护士发现患者面色晦暗，呼之不应，呼吸停止，速通知医师，发现床旁监护心电示快速心室率178bpm，嘱静推西地兰0.4mg，听不到心音，大动脉搏动消失，双侧瞳孔不等大，右侧5mm，左侧3mm，对光反射弱，予胸外心脏按压，口鼻简易呼吸器辅助呼吸。8点，患者心跳呼吸均为0，血压测不到，心电示波直线，双瞳孔散大，麻醉科气管插管，打开呼吸道，吸出少量白色痰液，血压维持在80/50mmHg，氧饱和度维持在90-100%。间断给予肾上腺素、去甲肾上腺素，持续碳酸氢钠静点。8点20分，恢复自主心跳，听诊心率80bpm，律不齐，心电示交界性心律。应用洛贝林，可拉明，仍无自主呼吸。意识无恢复，双侧瞳孔对光反射消失。8时30分，心电再次示波直线，呼吸为0，持续胸外按压，人工辅助呼吸，意识、心跳、呼吸均不能恢复，8点50分，宣布临床死亡。3-410：00死亡记录：......死亡诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）慢性肾小球肾炎？肾性贫血肾性高血压肾性骨病电解质紊乱-
高钙低磷血症血管通路功能不良动静脉内瘘修补术后心律失常-
窦性心动过缓双肺支气管炎急性脑血管病？死亡原因：1.急性脑血管病可能性大、2.心源性猝死？3-49：30：患者高×，于今日8：、50临床死亡，考虑死亡原因为：1.急性脑血管病可能性大、2.心源性猝死？向家属交待死因，并告知如对死亡原因有异议可申请尸检。家属表示知情并放弃尸检。家属签字：王×1；2-24授权委托书：患者签字：高×；受托人签字：王×1。2-24入院宣教记录、跌倒与坠床护理评估：病人家属：王×1（签字）。2-28肾内科有创性检查/治疗知情同意书：患者签字：高×；被委托人签字：王×1；被委托人与患者关系：母女。3-2自费项目协议书（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）：家属签字：王×1。
就煤炭总医院对患者高×的诊疗行为是否存在过错、如存在过错，与患者的损害后果是否存在因果关系、责任程度为何，经一审法院释明，王×、王×1、王×2不申请进行司法鉴定，原因系认为煤炭总医院有非法行医及隐匿、伪造、篡改病历之行为，病历不真实、不客观，应推定煤炭总医院具有过错。就医护人员资质及病历问题，王×、王×1、王×2主张要点如下：
第一，病历中所载医生刘×及尹×没有合法资质。就此，王×曾于2012年4月12日投诉至北京市朝阳区卫生监督所，北京市朝阳区卫生局于2012年6月25日答复王×：“刘×具有《医师资格证书》和《医师职业证书》，执业范围：内科专业，执业地点注册在北京市怀柔区第一医院，刘×是煤炭总医院的拟聘用人员，其在煤炭总医院的肾内科工作期间，医院未授予其处方权，在医院注册医师的指导下开展诊疗活动。我局监督员在患者高×病例中未见刘×单独下达的医嘱。针对刘×在住院记录、死亡记录、2012年3月4日9：30分病历记录中独立签字的行为，违反了《病历书写基本规范》有关规定，我局于2012年6月18日向该院及刘×分别下达了《卫生监督意见书》。依据目前的证据，无法认定刘×在煤炭总医院独立开展诊疗活动。2.刘×身份证号码属于私人信息，我局无权对外公布。3.尹×具有《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业范围：中医专业，执业地点注册在煤炭总医院。在患者高×病例中可见尹×独立下达的医嘱，但未独立书写病程记录及其它医疗文书。针对中医师在临床内科执业是否属于从事本专业以外诊疗活动，我局已向北京市中医管理局请示，待批复后，将依法予以相应处理。4.患者高×在煤炭总医院住院期间，于2012年2月29日行左前臂动静脉内瘘术，在病历中可见动静脉瘘成形术／修补术治疗知情同意书，医患双方签字完整。针对您提出的煤炭总医院为患者高×做错手术的问题，因涉及医学专业技术，建议您提请医疗事故鉴定或到当地人民法院提起民事诉讼。”
第二，病历存在伪造、篡改、隐匿情况。高×去世后，2012年3月5日，其家属赴煤炭总医院进行了病历原件封存及复印，王×1签字确认。经双方当事人确认，一审法院当庭组织了病历拆封。对病历内容，王×、王×1、王×2主要提出如下异议：1.封存病历中多出透析记录一页，且该记录上病案号与病历中病案号不一致；煤炭总医院表示，复印件中缺乏透析记录可能系复印过程中漏印，并且透析记录系透析室单独进行编号，故与病案号不一致。2.病历复印件中缺失了部分医生签字，而封存病历中进行了补签，说明煤炭总医院私自拆封对病历进行了修改；煤炭总医院表示，该份封存病历并非终末病历，医生补签名符合病案管理要求，也是医生负责的表现；但即使缺乏医生签字，医院认可病历中所载内容，医院对病历所载的诊疗行为承担法律责任。3.病历首页缺乏患者的主要诊断、其它诊断等，不能反映患者病情和治疗过程，缺乏基本信息；煤炭总医院表示，病案首页并不是原始记录载体，是对档案的统计、总结性文书，经常在出院后根据病人的具体内容填写，封存时间较早没有及时归档故造成首页内容缺乏，但是其内容均可在病历中找到。4.“动静脉内瘘修补术”或是“动静脉内瘘成形术”存在矛盾；煤炭总医院表示，患者入院目的系进行动静脉内瘘修补，但在术中发现其内瘘不符合修补条件，当时患者系局部麻醉，神智清醒，同意更改术式，故进行了动静脉内瘘成形术，术后四五天患者家属也没有提出异议，记载并不矛盾。5.心电图对年龄、时间有修改痕迹；煤炭总医院表示，心电图系电子形成，可以通过电子病历鉴定查明是否系篡改；6.外科护理记录单不符合患者入住肾内科的实际情况，且病案号错误，缺失第3页。煤炭总医院表示，外科护理记录病案号书写错误系笔误，记录连续，完整真实。7.化验单复印缺失。煤炭总医院表示，化验单复印时未逐页分别复印，但编号清晰且不能修改。另，王×、王×1、王×2提出其它病历记录与实际情况不符的情况，煤炭总医院表示应由鉴定机构进行判断。
就封存及复印病历当日的具体情况，经一审法院询问，王×、王×1、王×2表示，2012年3月5日当天封存及复印病历过程中，病历复印到一半时医生将病历拿走，回来之后继续复印另一半，然后将病历原件封存；期间病历确实离开过在场人员视线；最终对病历原件进行封存之前，没有对要封存的病历原件和给王×、王×1、王×2复印的复印件是否完全一致进行最终核对。另，煤炭总医院在庭审中表示，封存病历原件与王×、王×1、王×2所持复印件不一致之处，同意以王×、王×1、王×2所持病历复印件为准进行鉴定。
经对病历进行质证，王×、王×1、王×2仍不同意进行鉴定，一审法院依职权启动医疗过错司法鉴定程序，就煤炭总医院对患者的诊疗有无过错、若存在过错，与患者死亡的因果关系和责任程度进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确认中国法医学会司法鉴定中心进行鉴定。一审法院委托后，中国法医学会司法鉴定中心回函称，其暂停受理医疗损害类司法鉴定委托。一审法院经再次随机确认鉴定机构，委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，鉴定费由煤炭总医院预交。
2014年3月10日，北京天平司法鉴定中心在一审法院召开司法鉴定听证会，由于王×、王×1、王×2仍不认可病历，鉴定听证会未就诊疗行为进行听证即中断。
一审法院后再次组织双方当事人就病历进行质证，并告知王×、王×1、王×2，即使病历存在瑕疵推定煤炭总医院存在过错，仍需就煤炭总医院过错与患者死亡的因果关系及责任程度进行鉴定。王×、王×1、王×2表示，因煤炭总医院病历上存在的诸多问题，有理由怀疑整个病历的真实性。一审法院向王×、王×1、王×2释明，病历主观部分记载的医生对患者的病情判断是否准确、诊疗是否正确，可由鉴定机构进行评判；客观部分检查结果是否准确，因存在电子记录，王×、王×1、王×2若认为有篡改情形，可以申请电子病历鉴定。经一审法院指定提起鉴定期间，王×、王×1、王×2未提起电子病历鉴定申请。
2015年8月20日，北京天平司法鉴定中心再次在一审法院召开鉴定听证会。北京天平司法鉴定中心经听证，作出《北天司鉴［2013］临鉴字第1431号法医学鉴定意见书》（以下简称鉴定意见书），其中载明：“（二）对诊疗行为评价：1.入院后依据病史、临床表现及血、尿常规、生化、心电、超声、X线等辅助检查结果，诊断慢性肾小球肾炎可能性大，慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压、动静脉内瘘功能不良，上述诊断明确。2.入院后予降压、抗感染，在外院因动静脉内瘘透析中血流量不足，临时置管右股静脉规律透析基础上，行动静脉内瘘成形术继续血液透析治疗及对症支持治疗，符合肾功能衰竭、尿毒症治疗规范。术后引流处出血，予换药包扎，病危后予胸外心脏按压、呼吸器辅助呼吸、气管插管，升压药及呼吸兴奋剂应用等抢救并无过错。3.医方医疗人员刘×、尹×是否具有医疗资质，不属于司法鉴定范畴。（三）诊疗行为存在过错。1.被鉴定人高×2月28日胸片双肺纹理增粗、模糊，双肺间质样改变，2月29日行左前臂动静脉内瘘成形术后第三天发热，胸片证实肺炎，应为院内获得性肺炎。此类肺炎多为耐药菌感染，医方术前未予抗生素治疗，3月3日方予二代头孢（头孢呋辛钠）抗感染治疗，治疗力度不够。同时未行痰培养、痰涂片寻找致病菌，未及时血气分析、肺部感染评分，未请相关科室会诊。2.被鉴定人高×外院右前臂动静脉内瘘成形术后功能不良，入院诊疗计划、2月25日、26日、29日医师查房均是行右前臂动静脉内瘘修补术，术前未明确告知是动静脉内瘘成形术或是修补术，也未告知手术部位。决定行左前臂动静脉内瘘成形术，术前未见对原右前臂动静脉内瘘成形的检查、功能评估及和家属沟通。3.被鉴定人高×2月29日血红蛋白100g，当日左前臂动静脉内瘘成形术后引流处出血，虽予及时包扎，但血红蛋白3月2日降至61g，3月3日降至54g，对于血红蛋白的持续下降，没有组织会诊、处理，没有及时有效纠正贫血。4.病案材料分别记录被鉴定人高×入院时“恶心呕吐、食欲不振、纳差、体弱、营养状态差、摄入不足”，血常规贫血、生化检查总蛋白及白蛋白均低于正常，住院期间摄入量明显不足，但未予规范肠内外营养补充，仅3月3日予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml静脉滴注一次，显然不利于上述临床症状的纠正。5.入院后心电图报告窦性心动过缓，ST-
T改变，ViR/S＞1，提示心肌缺血，未请心内科会诊，也无其他相应的检查及处理。6.病案书写存在瑕疵，如：病案首页书写不完整，手术安全核查表手术护理记录单记载手术名称仍为动静脉内瘘修补术，护理记录单不完整。（四）被鉴定人高×自身疾病、医疗过错与死亡的因果关系、责任程度1.被鉴定人高×患肾病多年，已出现肾功能衰竭、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压，需规律血液透析治疗维持生命，加之左前臂动静脉成形术后自行拔除吻合口引流条，造成一定量的失血，加重了原有贫血。虽然死亡后未行尸体解剖检验，无法明确其确切死亡原因，但结合死亡前临床表现，自身疾病的发生、发展与死亡存在主要责任程度的因果关系。2.医方在诊疗行为中存在未尽充分注意义务的诊疗过失，不利于对患者肺部炎症的控制、营养不良和贫血、自身免疫力低下、血容量不足等纠正，与被鉴定人高×死亡存在次要责任程度的因果关系。综上，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）三（二）2、（四）2、3C之规定，分析导致损害后果原因力的大小，自身疾病、医方医疗过错与被鉴定人高×死亡后果存在不同程度的因果关系，其中医疗过错负有次要责任。五、鉴定意见：煤炭总医院对被鉴定人高×的诊疗行为存在未尽充分注意义务的医疗过错，医疗过错与被鉴定人高×死亡存在次要责任程度的因果关系，负有次要责任。”煤炭总医院垫付此次鉴定费12000元。
鉴定意见作出后，王×、王×1、王×2与煤炭总医院均对鉴定意见持有异议，申请鉴定人出庭作证。北京天平司法鉴定中心指派主任法医师金×、主检法医师卜×到庭接受双方当事人的质询。王×、王×1、王×2主要异议如下：1.如何判断患者患有慢性肾小球肾炎？鉴定机构认为：患者病史主诉部分载明肌酐升高、尿蛋白3+、肾功能不全、水肿，患者住院目的亦是改善血液透析条件，故没有必要进一步做肾穿这样有损害的检查，病情诊断正确。2.肾性贫血和肾性高血压的诊断依据？鉴定机构认为：患者确定有长时间肾病史，通过尿常规检验仍有红血球渗漏，长时间的红血球渗漏必然会造成贫血，入院检查时血压亦为150/90mmhg，肾性高血压诊断正确。3.术后引流出血系煤炭总医院责任，煤炭总医院也没有进行有效的抢救。鉴定机构称：原有动静脉瘘难以满足治疗要求，煤炭总医院采取了新的动静脉瘘成形术，术后会有局部渗血，放置引流条的处置正确，手术当天夜里病人自行将引流条拔出，导致手术周围肿胀。4.术后出血4.4克，属于出血过多，渗血系患者女儿发现，煤炭总医院没有监测患者的出血病进行抢救，如何评价其责任？鉴定机构：病程记录显示患者自行拔除引流条，有缓慢出血，并且鉴定意见中已经作为医疗过错予以评价。5.3月3日22：46在临时医嘱单第4页所下医嘱使用的药物对肝肾有损害，呼吸系统严重疾病慎用，患者当时已经出现上呼吸道感染，本身也体弱，该药物使用对患者治疗具有影响。鉴定机构称：慎用不等于禁用，用药目的是为了让病人尽快降温、镇定，是一种对症治疗的手段，在高温和肾病同时存在的情况下，放任高烧只能会对患者造成的后果更加严重。且3月4日4：49已经给患者采用了物理降温、5：55使用了中药，在物理降温和中药无效的情况下才进行了肌肉注射。6.患者发热是否可以认定为院内感染？鉴定机构称：患者入院时候没有肺炎表现，住院之后诊断为肺炎，煤炭总医院给予抗炎症治疗，可能是院内感染。7.心电图从5楼紧急借调，心电图是坏的，如何保证抢救正确？鉴定机构称：心电图是辅助检查手段，不是治疗手段；我们所说的抢救治疗正确，是指引流条掉了及时予以换药和包扎，病危后给予胸部按压、呼吸机辅助、气管插管等抢救措施。心电图如果是坏的或者是借用的，在一定程度上可能影响对患者心脏功能的判断。8.引流条拔除是造成出血的原因吗？鉴定人称：患者做的是血管吻合手术，血管中是流动的血液，没有任何医生可以保证吻合不发生渗血，血管吻合手术要放置引流条是正确的，是符合诊疗常规的，为了防止吻合口的出血，可能对吻合口的周围产生感染，造成不良后果。另，鉴定人员在回答王×、王×1、王×2质询时指出，虽血液透析记录被排除在外，但是收费记录中有透析记录，以及病历的其它部分，例如2月24日首次病程记录、诊疗计划三“继续规律血液透析治疗”、2月25日病程记录“继续目前降压、纠酸、纠正贫血等治疗及规律透析治疗”、2月26日病程记录“血透后补充……”、3月2日病程记录“患者今日血透中出现低血压……”可以看出患者在入院后进行了血液透析治疗，排除透析记录，不能否定客观上对患者进行了透析。
煤炭总医院对鉴定机构的质询主要如下：1.尿毒症病人透析就是改善自身情况，3月4日的生化检查报告单是否能说明其实患者进行了透析治疗，化验结构能否说明透析效果很好？鉴定机构称：患者为肾功能衰竭，已经进入尿毒症，所以采取肾病中末时期的治疗方法；化验单能够反应透析作用，患者入院之后进行了透析治疗。2.鉴定意见中所载与损害后果有因果关系的过错中，其中病程记录记载2月25日患者家属王×1拒绝抽血完善相关检查，所以医生没有用抗生素；患者血红蛋白持续下降，并不需要会诊，直接输血即可，医生找到王×1建议给患者输血，北京市规定互助献血，家属献血以后才能输相应血量的血，但是王×1拒绝献血；关于营养补充，3月3日10：00病程记录显示医生建议加强营养被拒绝，几处不足都是由于患者不配合才没能实施，医院是否应该承担责任？鉴定机构称：王×1确实有拒绝检查的行为，其拒绝的只是辅助检查，不能认为患者拒绝所有的治疗；给予抗生素治疗医生可以有选择权，不需要征得患者家属同意；关于会诊，患者心电图表示有心肌缺血状态、贫血，其所在科室并不是心脏内科或者血液病科，应该进行会诊。3.患者既往有输血病史，在进入我院住院前一个月在当地医院因消化道大出血有一个月的治疗，后在北京各大医院希望做动静脉瘘手术，医院均予以拒绝，进入我院后网织红细胞数量2.2%，已经出现了内部出血的可能性，入院以后检查出的肺部感染、营养不良等原因都是造成贫血的重要原因，鉴定人是否考虑手术后贫血、营养不良，是否只是手术原因？病人入院后三天拒绝进行任何检查，没有检查，医生如何进行治疗？鉴定机构称：网织红细胞在死亡前检查升高，煤炭总医院认为升高是出血造成的，网织红细胞的升高多见于急性失血；患者入院后煤炭总医院就给予促红素治疗，这种药物主要作用于骨髓造血红细胞，使用这种药物红细胞增加了繁殖和分化，化验中可以得到提高，没有多大意义；未成形的红细胞可以反映贫血、失血也可以反映造血功能的活跃，是否因为有消化道失血不了解，入院后也没有任何辅助化验单诊断再次消化道出血，不能证实有消化道出血，唯一能发现动静脉瘘手术后引流管拔出后的出血；关于营养治疗，患者进食很少，对于成年人每天需要多少热量临床大夫应该很清楚，没有补充足够热量和电解质，造成营养不良，住院期间的处置远远不足。
对鉴定人质询后，王×、王×1、王×2仍不认可鉴定结论，认为鉴定材料不真实、不客观、不完整，鉴定结论缺乏依据，申请重新鉴定，一审法院未予准许。王×、王×1、王×2为此次鉴定人出庭支付出庭费2000元，煤炭总医院支付出庭费1000元。
就医疗费，王×、王×1、王×2表示交纳了住院押金4000元，但未提交证据。双方当事人同意在庭审后进行医疗费结算，并以最终结算价格为计算医疗费之依据。但直至一审判决作出前，王×、王×1、王×2并未进行医疗费结算，亦未就其交纳的医疗费提交证据。就护理费，王×、王×1、王×2未提交证据。就交通费，王×、王×1、王×2提交2012年4月24日加油费发票100元、2012年6月2日加油费发票100元、2012年6月11日通行费发票15元、通行费发票20元（未载明时间）、2012年3月18日加油费发票300元、2012年4月29日通行费发票20元、2012年3月10日通行费发票5元、2012年3月18日通行费发票5元、公交一卡通充值发票30元。就停尸费，王×、王×1、王×2提交2015年4月1日王×向殡仪馆提出的暂缓缴纳存尸费申请，其中载明2012年3月4日至2015年4月2日患者遗体一直存放在房山区大石河殡仪馆，2015年4月2日火化，按照收费标准50元／天，合计56200元，王×因生活困难未交纳存尸费，申请暂交纳1万元，待官司处理完后补齐剩余46200元。煤炭总医院主张，停尸费产生系王×、王×1、王×2自身原因，尸体处理并不影响本案的审理和判决，停放时间长系王×、王×1、王×2自行扩大损失。王×、王×1、王×2表示，煤炭总医院没有向家属交代尸检的重要意义，其不知道尸体有没有用。就丧葬费，王×、王×1、王×2提交14960元殡葬费发票及1715元丧葬用品发票，并主张按照2014年北京市城镇职工平均工资计算丧葬费。就死亡赔偿金，王×、王×1、王×2主张，患者死亡时足64岁，按照2014年城镇职工人均可支配收入计算16年。经查，患者高×户口性质为非农业家庭户口。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
本案中，当事人首先就医生资质问题及煤炭总医院是否构成隐匿、伪造、篡改病历的行为产生争议。一审法院认为，第一，医疗机构的医生执业资格问题，系卫生行政主管部门应审查范畴，北京市朝阳区卫生局亦就王×就医生资质问题进行了答复。另，医生执业资格缺陷应负行政责任或刑事责任，不影响民事诉讼中依据《侵权责任法》确认煤炭总医院的诊疗行为对患者损害后果的过错和因果关系之判断。换言之，医生执业资格存在瑕疵但诊疗行为并无过错或与患者损害后果无因果关系的，不应承担《侵权责任法》规定之侵权责任；医生虽具备执业资格但诊疗行为存在过错并与患者损害后果具有因果关系的，也应承担《侵权责任法》规定之侵权责任。本案中，若王×、王×1、王×2对于相关医生的执业资格仍存争议，仍可向行政主管部门主张。
第二，煤炭总医院是否构成隐匿、伪造、篡改病历的问题。病历是记录医疗机构对患者诊疗过程的重要证据，患方主张煤炭总医院存在隐匿、篡改、伪造病历之情形，应承担举证责任。本案中，王×、王×1、王×2主要指出煤炭总医院提供病历中有篡改、补充情况及与客观事实记录不符的情况。就封存病历中多出透析记录及医生补签字一节，通过庭审可知，在患者家属封存与复印病历当天，复印过程中，曾存在医务人员将病历带离现场人员视线情形，在最终封存前，双方并未就复印件与封存原件是否完全一致进行最终核对即行封存，而庭审中，煤炭总医院提供封存完好的病历在法庭上予以启封，启封时并未发现有破坏封存情形，故，王×、王×1、王×2在封存前未对封存原件与复印件进行最终确认，不能证明煤炭总医院在封存病历后进行了伪造和篡改。根据现有情况，可能的情形是漏印部分病历，或在最终封存前将该透析记录加入病历原件予以封存；补签字亦是在复印后封存前由相关医生补签。从客观情况看，在封存及复印时，病历并未完全完成并归档，该透析记录亦系在封存前归入病历，煤炭总医院并不存在隐匿病历情形，王×、王×1、王×2亦不能就透析记录系伪造进行举证。后煤炭总医院同意将该透析记录从鉴定检材中排除，自愿承担缺乏该透析记录可能造成的不利影响，法院不持异议。鉴定意见中亦可见，鉴定人并未将该透析记录纳入鉴定检材，但通过完整评价病历记载内容，煤炭总医院事实上给患者实施了透析。就医生补签字一节，经查明，封存原件与复印件医生签字不一致处，所记载的诊疗内容完全一致，煤炭总医院确认其作为医疗机构承担病历记载内容的法律责任，故缺乏医生签字，系病历书写不规范的行为，不影响对所记载的诊疗内容是否符合诊疗常规的评价。就封存病历中病案首页缺失信息之情况，病案首页主要综合记录患者病情、诊断、诊疗情况等，并且应在病历中有相应体现，首页缺失内容，亦属于书写不规范的范畴，不影响鉴定的进行。就动静脉瘘修补术”与“动静脉瘘成形术”记载之矛盾实为煤炭总医院在诊疗过程中变更诊疗措施，且鉴定意见亦予以评价；就王×、王×1、王×2主张的其它病历记载与客观情形不符的情况，并未进行举证，在法院释明可就客观部分通过电子病历鉴定方式予以查明的情形下，王×、王×1、王×2未进行举证，故应按照病历所记载内容对煤炭总医院的诊疗行为进行评价。
综合双方举证情况及庭审查明情况，法院不能认定煤炭总医院存在隐匿、伪造、篡改病历的行为。但需要指出的是，病历中存在多处书写不规范情形；在患者进行病历封存和复印的过程中，煤炭总医院也并未按照《病历管理规范》予以封存，且在给患者家属复印病历后对即将封存病历进行补签、补正等行为，导致患方保存证据与封存证据出现不一致，虽不构成篡改、伪造，但增加了患者对于病历真实、完整性的合理怀疑，导致不必要的诉累，应予以批评，应在今后的病历书写、管理工作中予以高度重视。
鉴定意见书已经载明煤炭总医院对患者的诊疗过程中存在的过错及责任程度。通过鉴定人出庭接受质询，一审法院认为，鉴定程序合法、鉴定依据充分、结论客观，法院予以采信。综合案件实际情况，法院认定煤炭总医院对患者死亡的损害后果承担35%的责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
就医疗费，王×、王×1、王×2未提交证据，亦未在法院指定的期间内进行医疗费结算，故对该项诉讼请求，法院不予支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”王×、王×1、王×2的主张合法有据，法院按照35%的比例予以支持，即9天*50元*35%=157.5元。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”根据患者病情，其在住院期进行护理较为合理，王×、王×1、王×2主张的数额亦属于合理范围，故法院予以支持，煤炭总医院应按照35%的责任比例予以赔偿。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”王×、王×1、王×2提交的交通费票据均不能确认与患者就诊时间匹配，患者除入院、出院外无其它交通费必要，法院结合实际情况，考虑护理人员必要交通费用，酌情予以支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”患者系城镇户口，死亡时年满64岁，王×、王×1、王×2主张按照2014年城镇居民人均可支配收入计算符合法律规定，故煤炭总医院应赔偿王×、王×1、王×2死亡赔偿金43910*16*35%＝245896元。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”王×、王×1、王×2主张的标准符合法律规定，法院按照35%的责任比例予以支持。故煤炭总医院应赔偿77560*0.5*35%＝13573元。
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，煤炭总医院的诊疗行为与患者死亡的损害后果存在因果关系，王×、王×1、王×2主张精神损害抚慰金合法有据，法院按照被告的责任比例，同时考虑煤炭总医院在书写、封存病历中的过错导致为患者家属在纠纷解决过程中增加的负担，酌定为40000元。
就停尸费，法院认为，患者家属在煤炭总医院告知其尸检后明确拒绝尸检，未进行尸检亦不影响本案中鉴定机构对医疗过错的评价，且其提交的停尸费证据系王×向停尸机构的单方陈述，故该停尸费的产生与煤炭总医院诊疗行为无关，法院不予支持。据此，一审法院于2016年5月依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条之规定，判决：一、煤炭总医院于判决生效之日起七日内赔偿王×、王×1、王×2住院伙食补助费一百五十七元五角；二、煤炭总医院于判决生效之日起七日内赔偿王×、王×1、王×2护理费二百一十元；三、煤炭总医院于判决生效之日起七日内赔偿王×、王×1、王×2交通费二百元；四、煤炭总医院于判决生效之日起七日内赔偿王×、王×1、王×2死亡赔偿金二十四万五千八百九十六元；五、煤炭总医院于判决生效之日起七日内赔偿王×、王×1、王×2丧葬费一万三千五百七十三元；六、煤炭总医院于判决生效之日起七日内赔偿王×、王×1、王×2精神损害抚慰金四万元；七、驳回王×、王×1、王×2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12421元，由王×、王×1、王×2负担8098元（已交纳），由煤炭总医院负担4323元（于判决生效之日起7日内交纳）。司法鉴定费12000元，由煤炭总医院负担（已交纳）；鉴定人出庭费3000元，由王×、王×1、王×2负担2000元（已交纳），由煤炭总医院负担1000元（已交纳）。
本院二审期间，王×1提交《政府信息公开答复告知书》，证明刘×取得执业医师资格是2012年12月19日，即在高×住院期间，刘×没有执业医师资格。煤炭总医院对该证据的真实性予以认可，并称该告知书中写明刘×编码为110100×执业证书于2012年12月19日批准注册并非是指刘×在2012年12月19日采取的最初的执业资格，而是更换医院之后重新批准注册的时间。王×、王×2对该证据的真实性及证明目的均予以认可。本院认为，该证据显示的是刘×目前注册在煤炭总医院，编码为110100×的执业证书于2012年12月19日批准注册，并不能证明刘×在2012年12月19日之前在其他医院也没有执业医师资格，且北京市朝阳区卫生局在2012年6月25日书面答复王×时已查明“刘×具有《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业地点注册在北京市怀柔区第一医院”，故本院对王×1提交上述证据的证明目的不予认可。王×2提交病案号为59828的高×的住院病案续页（第1至7页）打印件，有医生许焱、刘×的签字，证明煤炭总医院在封存病历之后又擅自增加了医生签字，属于篡改病历，该病例不能作为鉴定的依据。煤炭总医院对该证据的真实性予以认可，但认为该病例与复印给患者家属的病例在内容上是一致的，是否有医生的签字并不影响鉴定。王×、王×1对该证据的真实性及证明目的均予以认可。本院认为，该证据虽增加了部分医生的签字，属于瑕疵病例在外在形式上的完善，但病例中记载的内容与复印给患者家属的病例完全一致，并不影响医学鉴定，不应当视为伪造篡改病例，王×2据此认为该病例不应作为鉴定材料的意见，本院不予采信。
本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。
上述事实，有住院病历、鉴定意见书、交通费票据、殡葬费票据、政府信息公开答复告知书、当事人陈述及庭审笔录等证据在案佐证。
本院认为：王×、王×1、王×2虽对刘×医生执业资质提出质疑，但该问题系卫生行政主管部门审查范畴，且北京市朝阳区卫生局亦就王×就医生资质问题进行了明确答复。而刘×是否具备医生执业资质的问题，并不影响煤炭总医院是否构成侵权责任的事实认定。
关于高×的病例是否能够作为鉴定材料的问题。病例材料的真实性是进行科学鉴定的前提，医疗机构提交的客观性病历资料与主观性病历资料均可作为鉴定材料。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。
本案中，虽然煤炭总医院存在病历书写不规范、封存病历与患者家属手中的复印病历不完全一致，但鉴定机构认为上述瑕疵并不属于实质性影响，且煤炭总医院亦明确表示若封存病历与患者家属手中的复印病历不一致，可以患者家属手中的复印病历作为鉴定依据，故高×的病例能够作为鉴定材料。
关于王×、王×1、王×2要求重新鉴定的问题。对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。除非当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第1款规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。但本案中，王×、王×1、王×2并无充分证据证明存在上述情形，且鉴定意见作出后，北京天平司法鉴定中心指派主任法医师金×、主检法医师卜×到庭接受双方当事人的质询，针对王×、王×1、王×2与煤炭总医院的异议，逐一作出了答复。故王×、王×1、王×2上诉要求重新鉴定以及煤炭总医院上诉要求法院不应全部采纳鉴定结论的意见，均缺乏事实和法律依据。
一审法院依据北京天平司法鉴定中心的鉴定意见，酌定煤炭总医院承担35%的赔偿责任，并依据法律规定逐一核算煤炭总医院应承担的赔偿数额正确。王×、王×1、王×2上诉要求煤炭总医院应承担全部赔偿责任的意见，没有依据，本院不予支持。
综上所述，王×、王×1、王×2和煤炭总医院的上诉请求均缺乏依据，本院均不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8646元，由王×、王×1、王×2负担4323元（已交纳），煤炭总医院负担4323元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 张清波
审判员 贾 旭
审判员 杨 夏
二〇一六年九月九日
书记员 卢园园