江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第5271号
上诉人（原审原告）江淑侠，女，汉族，1957年4月20日生，无业。
上诉人（原审原告）侯金龙，男，汉族，1978年10月1日生，无业。
上诉人（原审原告）侯丹丹，女，汉族，1981年6月21日生。
以上三上诉人的共同委托代理人陈正山，北京市大成（南京）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南京市中西医结合医院，住所地江苏省南京市玄武区孝陵卫***号。
法定代表人刘ＸＸ，南京市中西医结合医院院长。
委托代理人李鹤州，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
上诉人江淑侠、侯金龙、侯丹丹因与上诉人南京市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2013）玄民初字第839号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月15日立案受理××，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人江淑侠、侯丹丹及其江淑侠、侯金龙、侯丹丹三上诉人的共同委托代理人陈正山，被上诉人中西医结合医院的委托代理人李鹤州到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，患者侯加富与江淑侠原系夫妻关系，侯金龙、侯丹丹系双方所生子女。
2012年9月22日23：23，侯加富因××恶心、呕吐半小时”至中西医结合医院处急诊就诊（此次就诊前约半小时曾在该院急诊挂号就诊一次，××退号）。门诊病历记载有：××患者半小时前突发恶心、呕吐、不适，无头晕头痛、无腹痛腹泻、无发热，既往有脑梗、偏瘫史，有脑部手术史，否认药敏史。查体BP130／80mmHg，神清，两肺呼吸音粗，未及啰音，心率约85次／分，律齐，腹平软。嘱行血常规＋血糖、心电图、头颅CT、上腹部CT检查，四项检查××写有××拒绝”，四项检查下写有××坚持要求输液”，在××拒绝”××病历空白处有患者家属侯丹丹签名。诊断：胃肠炎，予头孢西丁等输液治疗，并嘱输液××复诊、随诊、专科就诊”。××患者行皮试。同年9月23日01：××患者在准备输液期间突发心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。
因江淑侠、侯金龙、侯丹丹对侯加富的死亡原因有异议，故在本案诉讼前，由南京市卫生局作为委托单位委托南京市公安局物证鉴定所对侯加富通过尸体解剖明确死因。该所于2012年12月25日出具宁公物鉴（验）字（2012）404号法医学尸体检验报告，检验结论：（一）法医病理学诊断：1、动脉粥样硬化和高血压；2、急性胃肠炎；3、脑水肿；4、肺水肿；5、心、脑、肺、肝、肾、肾上腺、甲状腺、垂体及咽喉部、胃肠道粘膜下等脏器组织淤血；6、肾上腺皮质空泡样变性、皮质灶性炎；7、甲状腺左下极腺瘤（直径1.3cm）；8、脏器组织部分自溶改变。（二）提取心血送行常规毒物化验和乙醇含量检验，结果示：乙醇含量7mg／100ml，未检出常见毒物。（三）死亡原因：侯加富系因冠心病发作死亡。
审理中，因江淑侠、侯金龙、侯丹丹对上述检验报告中确认的急性胃肠炎诊断有异议，申请对侯加富的死因重新鉴定。法院依法委托南京医科大学司法鉴定所（以下简称南医大司法鉴定所）对侯加富的死亡原因重新进行鉴定，该所于2013年10月23日出具南医大司鉴所（2013）病鉴字第53号司法鉴定意见书，该意见书分析说明为：根据送检材料，侯加富2012年9月22日晚就诊于中西医结合医院，当晚病情突然变化，23日凌晨1时许死亡。尸体解剖其心脏轻度肥大，冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄3级，左旋支节段性血栓形成，心肌肌浆凝聚、有收缩带坏死，余心肌淤血、灶性下内化。肺、肝、脾、肾脏器淤血、水肿，小动脉硬化，胃肠未检见急性胃肠炎病理改变。既往有颅脑手术史，脑底动脉粥样硬化。结合案情、临床经过、尸体解剖及病理学检验：侯加富系冠心病急性发作致心源性猝死。鉴定意见为：侯加富系冠心病急性发作致心源性猝死。
江淑侠、侯金龙、侯丹丹对上述司法鉴定意见书无异议。中西医结合医院提出司法鉴定意见书未明确急性胃肠炎的诊断系因为检验条件的缺失，但司法鉴定意见书的鉴定结论与南京市公安局物证鉴定所的鉴定结论并不矛盾，且南京市公安局物证鉴定所的鉴定时间更接近患者死亡时间，病理分析更具有可信性，故中西医结合医院对患者患有肠胃炎的诊断是正确的。
审理中，经江淑侠、侯金龙、侯丹丹申请，法院依法委托南京医学会对中西医结合医院在诊疗过程中是否存在过错；如有过错，与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。南京医学会出具的医损鉴（2014）003号医疗损害鉴定书中分析意见为：患者急诊就诊时主诉为××恶心呕吐半小时”，恶心呕吐可能为消化系统、心血管系统、神经系统等多种疾病的临床表现之一，临床需要注意鉴别诊断；医方接诊医师进行了血压、心肺听诊等基本体格检查，并考虑行血常规、心电图、头颅CT等检查以鉴别诊断，已尽到基本的诊疗义务，但患方拒绝进行相关检查；在患方拒绝进行相关检查的情况下，临床优先考虑××胃肠炎”符合常规诊疗思路；但医方临床明确诊断××胃肠炎”拟予头孢西丁对症治疗欠规范。患者在准备输液期间突发心跳呼吸骤停，经抢救无效而死亡。根据法医学尸体解剖结果，患××急性发作致心源性猝死。患××系死亡的主要因素，在疾病发作早期未能及时诊断也是死亡因素之一，而患方拒绝进行相关检查是未能及时诊断的重要因素。鉴定意见为：医方在医疗过程中存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。
江淑侠、侯金龙、侯丹丹对上述鉴定书的合法性和关联性没有异议，但对鉴定意见有异议，主要理由有：1、鉴定书对本案诊疗过程的描述有遗漏，对患者第一次就诊过程没有描述，且对中西医结合医院在该过程中是否存在过错亦没有判断；2、××患者第二次就诊的过程，门诊病历中遗漏了重要的发病及伴随症状的现病史的记载，而这些现病史恰恰是提供初步诊断的重要资料；3、××患者家属所写，但××拒绝”××面的签字是患者家属签的，当时家属签字是要求治疗，而不是拒绝检查，医生亦未交待要检查的事项。××患者家属即要求检查，医生认为没有必要，让患者回去观察，患者在第二次就诊时怎么会拒绝检查呢？即使患者对检查不理解，医生亦有义务向患者及家属说明清楚，医生当时问诊不全面，对患××过程不是很了解，认为只是简单的肠胃炎，做不做检查问题不大。综上，该鉴定结论明显依据不足，依法不应被法院采信。申请对本病例重新进行鉴定。中西医结合医院对上述鉴定书无异议。
根据江淑侠、侯金龙、侯丹丹申请，法院再次委托江苏省医学会对本病例重新进行鉴定。江苏省医学会出具的江苏医损鉴（2014）176号医疗损害鉴定书指出医方医疗行为中存在的过错：（1）××患××史询问欠仔细、准确：患者23：23急诊就诊时病历记载的主诉为××恶心、呕吐半小时”，但医患双方均认可此次就诊前约半小时曾在该院急诊挂号就诊一次，××退号，患××至到医院就诊之间必有时间，故××恶心、呕吐半小时”的主诉显然与事实情况不符。（2）患者入院时首发症状为胃肠道改变（恶心、呕吐），医方虽行血压、心肺听诊等基本体格检查，但在未行相关实验室检查的情况下，诊断胃肠炎并准备行抗炎治疗缺乏依据。（3）根据病历资料记载，医方医嘱行血常规＋血糖、心电图、头颅CT、上腹部CT检查，有××据作，坚持要求输液”，病历空白处有患者家属签名。专家鉴定组无法认定当时的真实情况，即使患方拒绝接受相应的检查，医方未能向患方进一步说明××恶心、呕吐”可能系消化系统、心血管系统、神经系统等多种疾病的临床表现，需行相关检查以便鉴别诊断，检查的必要性及拒绝做检查的相关危害及严重性，以争取患者家属的理解和配合，表明××本病例的严重性认识不够，诊断思路单一。鉴定书对因果关系分析为：患××就诊××在准备输液期间突发心跳呼吸骤停，从入院到死亡时间短，属猝死。根据南京市公安局物证鉴定所及南医大司法鉴定所的两次病理检验均证实为冠心病，且尸检报告提示患者冠状动脉狭窄，且左旋支及右冠管腔内（节段性）血块，左旋支管腔内血栓形成，考虑患者系因为冠状动脉粥样硬化斑块出血并血栓形成致急性心律失常而死亡，上述两种情形（斑块出血、血栓形成）系冠心病的严重并发症，属于绝对致死性改变。因此，患××发生发展的结果，系疾病本身凶险所致。医方在该患者的诊疗过程中，对本病例的危害性认识不足，诊断思路不宽，与患方沟通不够充分，存在过错，但与患者死亡之间无因果关系。鉴定书的专家意见为：医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。
江淑侠、侯金龙、侯丹丹对上述鉴定书中关于××患××的急性发作，系自身疾病发展所致，与中西医结合医院的医疗过错没有因果关系”的认定不予认可，江淑侠、侯丹丹、侯金龙认为患××才到医院的，如果当时接诊医生不存在过错，就应为患者进行心电图检查，如果做了心电图检查，患者当时的情况是完全可以查出来的，如果诊断出来心脏有问题并进行相对应的处理，那么患者就不一定死亡，但鉴定书对因果关系的分析非常武断，且违背医学规律。××患者家属即要求做CT检查，在前××相差仅30分钟的第二次就诊时，如果医生开具了CT单，患者是不会拒绝做的，故鉴定书应认定患者并未拒绝做检查。
中西医结合医院对上述鉴定书的鉴定意见无异议，但认为医疗诊断是一门经验学科，本案接诊医生虽有执业资格，具有一定的接诊能力，但其对疾病的判断和诊断是不能与经验丰富的专家相提并论的，故鉴定书认定医生存在的过错与其职业经历和资历是相符的，法院裁决时应予以考虑。
江淑侠、侯金龙、侯丹丹要求中西医结合医院赔偿的项目和数额、中西医结合医院的质证意见：一、丧葬费25639.5元。江淑侠、侯金龙、侯丹丹以2012年度江苏省职工年平均工资51279元为标准主张六个月；二、死亡赔偿金593540元。江淑侠、侯金龙、侯丹丹以2012年度江苏省城镇居民人均可支配收入29677元为标准计算20年；三、被抚养人生活费376500元。江淑侠、侯金龙、侯丹丹以2012年度江苏省城镇居民人均消费性支出18825元为标准计算20年；四、精神损害抚慰金50000元。
中西医结合医院对江淑侠、侯金龙、侯丹丹主张的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准无异议，但认为江淑侠、侯金龙、侯丹丹主张的被扶养人生活费于法无据。中西医结合医院认为精神损害抚慰金应根据损害××果及医方的过错予以确定，江淑侠、侯金龙、侯丹丹主张的精神损害抚慰金过高。
2013年4月，江淑侠、侯金龙、侯丹丹诉至原审法院，请求判令中西医结合医院赔偿其各项损失共计1040292.5元。
以上事实有门诊病历、宁公物鉴（验）字（2012）404号法医学尸体检验报告、南医大司鉴所（2013）病鉴字第53号司法鉴定意见书、南京医学会医损鉴（2014）003号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2014）176号医疗损害鉴定书、法院开庭笔录、质证笔录、谈话笔录等证据为证。
原审法院认为，医疗机构对损害的发生具有主观过失是其承担侵权责任的依据之一。医疗机构的医疗行为是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗规范和常规是判定其是否具有主观过失的依据。
本案中，南京医学会出具的医疗损害鉴定书指出：医方明确诊断××胃肠炎”拟予头孢西丁对症治疗欠规范。江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书指出医方存在的过错：1、××患××史询问欠仔细、准确；2、医方在未行相关实验室检查的情况下，诊断胃肠炎并准备行抗炎治疗缺乏依据；3、××本病例的认识不足，诊断思路不宽，与患方沟通不够充分。上述两级医学会出具的医疗损害鉴定书均认定了中西医结合医院在诊疗过程中存在过错，虽然两份鉴定书的专家意见均认为医方医疗行为中存在的过错与患者死亡无因果关系，但客观上中西医结合医院的上述过错对患××情发展有一定影响，中西医结合医院应承担相应的民事赔偿责任。关于中西医结合医院对损害××果承担赔偿责任的比例问题，医疗过错、原发疾病等对损害××果的原因力是确定赔偿责任比例的因素，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书指出：患××就诊××在准备输液期间突发心跳呼吸骤停，从入院到死亡时间短，属猝死。两次病理检验均证实为冠心病，且尸检报告提示患者冠状动脉狭窄，且左旋支及右冠管腔内（节段性）血块，左旋支管腔内血栓形成，考虑患者系因为冠状动脉粥样硬化斑块出血并血栓形成致急性心律失常而死亡，上述两种情形（斑块出血、血栓形成）系冠心病的严重并发症，属于绝对致死性改变。因此，患××发生发展的结果，系疾病本身凶险所致。故结合本案的实际情况，法院酌定中西医结合医院承担20%的责任。
江淑侠、侯金龙、侯丹丹主张的损失中，关于丧葬费，江淑侠、侯金龙、侯丹丹以2012年度江苏省职工年平均工资51279元为标准主张六个月，法院予以准许，结合赔偿责任比例，该项费用为5127.9元。关于死亡赔偿金，江淑侠、侯金龙、侯丹丹以2012年度江苏省城镇居民人均可支配收入29677元为标准计算20年，法院予以准许，结合赔偿责任比例，该项费用为118708元。关于被扶养人生活费，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，现江淑侠、侯金龙、侯丹丹仅以江淑侠没有工作为由主张该项费用，于法无据，法院不予支持。关于精神损害抚慰金，结合考虑损害程度及医疗的过错程度酌情确定该项费用为5000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，原审法院判决：南京市中西医结合医院于判决生效之日起10日内，赔偿江淑侠、侯丹丹、侯金龙丧葬费5127.9元、死亡赔偿金118708元、精神损害抚慰金5000元，合计128835.9元。案件受理费5201元，由江淑侠、侯金龙、侯丹丹负担4557元，南京市中西医结合医院负担644元；鉴定费9720元，由江淑侠、侯金龙、侯丹丹，南京市中西医结合医院各半负担。
宣判××，江淑侠、侯金龙、侯丹丹、中西医结合医院均不服一审判决，向本院提起上诉。江淑侠、侯金龙、侯丹丹主要上诉理由为：中西医结合医院的医疗过错明显，且与患者死亡之间有直接的因果关系。如果没有中西医结合医院的医疗过错，患者应该能够得到及时的诊断和相应的治疗，从而避免死亡这一结果的发生。原审法院酌定中西医结合医院承担20%责任过低，中西医结合医院应承担至少50%的赔偿责任。故请求二审法院撤销原审判决，依法改判。中西医结合医院主要上诉理由为：原审法院判决适用法律不当。两级医学会的医疗损害鉴定虽给出了该院存在医疗过错的意见，但该过错与患方损害结果没有因果关系。依据侵权责任理论，侵权行为承担法律责任必须具备以下基本要素：有侵权行为；行为人有过错；有损害结果；损害结果与侵权行为之间存在因果关系，而本案的原审判决则超出了因果关系理论的要素，过于拓展了该院存在的过错对病情影响的判断，本案的原审判决，与相关同类案件裁判要旨及把握尺度等有违。故请求二审法院撤销原审判决，依法改判。
针对江淑侠、侯金龙、侯丹丹的上诉，中西医结合医院答辩意见为，该院不应承担50%的责任，但可以酌情承担部分精神损害抚慰金，以5万元以内为宜。
针对中西医结合医院的上诉，江淑侠、侯金龙、侯丹丹答辩意见为，患者的死亡与中西医结合医院的过错有直接因果关系，医院应当至少承担50%的赔偿责任。
对于一审查明事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：原审法院认定的责任比例有无不当？
本案中，省、市医学会出具的医疗损害鉴定书均认定了中西医结合医院在诊疗过程中存在过错，虽然两份鉴定书的鉴定意见均认为医方医疗行为中存在的过错与患者死亡无因果关系，而医疗损害鉴定意见也确实对医疗过错及因果关系的分析较一般证据更具有证明力和采信力，但医疗损害鉴定意见着重于对事实因果关系和原因力的判断，而法律上因果关系的判断以及责任比例的划分，要根据医方的过错性质、××患者损害××果的严重程度等事实进行综合考量。××患者侯加富诊疗过程中，存在对病情的危害性认识不足，诊断思路不宽，与患方沟通不够充分等过错，该过错对患××情发展有一定影响，原审法院根据本案的具体情况酌定中西医结合医院承担20%的民事赔偿责任并无不当。××患者属猝死，并考虑患者系因为冠状动脉粥样硬化斑块出血并血栓形成致急性心律失常而死亡，斑块出血、血栓形成系冠心病的严重并发症，属于绝对致死性改变。鉴定意见亦认为患××发生发展的结果，系疾病本身凶险所致。故江淑侠、侯金龙、侯丹丹认为中西医结合医院应承担50%的赔偿责任亦缺乏充分依据。
综上，上诉人江淑侠、侯金龙、侯丹丹、中西医结合医院的上诉请求均缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，所作判决并无不当，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1972元，由上诉人江淑侠、侯金龙、侯丹丹负担1183元，由南京市中西医结合医院负担789元。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
审 判 员 葛亚健
代理审判员 安媛媛
二〇一五年十月二十六日
书 记 员 张可欣