浙江省诸暨市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）绍诸民初字第758号
原告：徐友康，男，1956年11月27日出生，汉族，诸暨市人，住诸暨市。
原告：徐保卫，男，1986年1月24日出生，汉族，诸暨市人，住诸暨市。
两原告的共同委托诉讼代理人：孟行，浙江正众律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司诸暨支公司。住所地：诸暨市陶朱街道西二环路***号富润大厦*层。
负责人：黄韬。
委托诉讼代理人：柳雄飞，浙江德名律师事务所律师。
被告：蒋春红，女，1974年3月10日出生，汉族，诸暨市人，住诸暨市。
委托诉讼代理人：王琛，浙江司正律师事务所律师。
被告：诸暨市人民医院。住所地：诸暨市陶朱街道健民路*号。
法定代表人：楼云成，系院长。
委托诉讼代理人：王慧高，浙江新兴律师事务所律师。
委托诉讼代理人：戚灴明，男，系该医院职工。
原告徐友康、徐保卫与被告中国太平洋财产保险股份有限公司诸暨支公司（以下简称保险公司）、蒋春红机动车交通事故损害赔偿、医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法由审判员赵琴独任审判。审理过程中，经被告保险公司申请，本院依法追加诸暨市人民医院（以下简称人民医院）作为本案被告参加诉讼。因需对被告人民医院对患者的治疗是否存在过错、治疗行为和死者自身体质原因对死亡后果的参与度、交通事故对死者死亡后果中的参与度进行鉴定，本院分别委托浙江省医学会、浙江绿城医院司法鉴定所进行鉴定。在鉴定结论作出后，于2016年9月6日公开开庭进行了审理。原告徐友康、徐保卫及两原告的委托代理人孟行，被告蒋春红的委托代理人王琛，被告保险公司的委托代理人柳雄飞，被告人民医院的委托代理人王慧高、戚灴明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告徐友康、徐保卫诉称：2014年2月23日，被告蒋春红驾驶浙Ｄ×××××号车辆从诸暨市区驶往陶朱街道三都集镇，途经陶朱街道唐山村289号地方时，撞上被害人王某，造成王某死亡的道路交通事故。该事故经诸暨市公安局认定被告蒋春红负事故全部责任。事故赔偿问题经公安机关调解未果。现原告起诉要求被告赔偿医疗费4908.64元、误工费1722元、护理费1722元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.50元、处理事故费用50000元、精神损害抚慰金100000元，共计人民币937629.24元。庭审中，原告将死亡赔偿金金额变更为874280元，丧葬费变更为25859.50元，总赔偿金额变更为1058492.24元。
被告保险公司答辩称：对于交通事故发生的经过及责任认定没有异议，被告蒋春红的车辆在被告保险公司处投保了交强险及限额为50万元的商业险，并投保了不计免赔险，对于被告蒋春红碰撞死者王某受伤没有异议，但由于死者直接死亡原因是肺栓塞，现有多份鉴定报告中无法显示导致死者肺栓塞与被告蒋春红的撞击有关，即使撞击行为导致死者受伤，但血栓形成有较长过程，并非由于撞击直接导致，因此被告蒋春红的撞击与死者死亡之间的因果关系及参与度需要法庭慎重审查，对于原告的诉讼请求，医疗费应扣除非医保用药，2014年3月5日的门诊收费收据缺乏病历印证，原告发票中显示遗失补办的票据应该已经医保报销，保险公司不予赔偿。
被告蒋春红答辩称：对死者家属表示同情，案件事实部分，被告蒋春红撞伤死者是事实，但死者的死亡原因与被告保险公司的答辩意见相同；对于法律规定应当由被告蒋春红承担的合理经济损失，被告愿意承担；被告蒋春红已经支付了医疗费及预付款共计2380.49元。
被告诸暨市人民医院答辩称：被告对死者的诊疗行为符合治疗规范，其死亡与医院的诊疗行为不存在因果关系，因此，被告在本案中不应承担任何责任。
原告徐友康、徐保卫为证实其主张的事实，向本院提交了以下证据：
1、户口簿一份，证明本案两原告与死者王某的关系，原告的主体资格。经质证，三被告无异议；
2、事故责任认定书一份，证明事故发生的经过及责任认定。经质证，三被告无异议；
3、门诊病历一份、医疗费发票十五份，证明死者的治疗过程及花费费用的情况。经质证，被告保险公司对门诊病历无异议，对医疗费发票的真实性、合法性无异议，关联性有异议，应扣除非医保用药，2014年3月5日的门诊收费收据缺乏病历印证，原告主张系失地农民，其应当享有医保，发票中有一些是遗失补办的，说明已经医保报销，该部分报销的费用保险公司不予赔偿；被告蒋春红的质证意见和被告保险公司一致，同时认为其中有两份医疗费发票原件在其处，该费用已经由其支出了；被告人民医院无异议；
4、被征地农民养老保险手册（复印件）及由诸暨市陶朱街道唐山村民委员会出具的证明各一份，证明死者的赔偿标准应该按照城镇标准计算。经质证，被告保险公司对证明的三性均有异议，证明中写的是徐友康户系失土农民，但是在诸暨市国土资源局写的是该村大部分土地被征收，对于徐友康户的土地是否已经全部征收不清楚，养老保险手册不能证明死者名下的土地已经全部被征用；被告蒋春红对证据真实性没有异议；被告人民医院无异议；
5、交强险保险单一份，证明被告蒋春红的车辆于被告保险公司处投保交强险的事实。经质证，三被告无异议。
被告保险公司为证实其主张的事实，向本院提交了以下证据：
6、《外科要点诊断与处理方法》书一本，证明下肢静脉血栓形成的临床表现及检测方法；
7、《基本外科护理工作指南》，其中第270页到276页载明了静脉血栓栓塞的病因包括血液高凝状态，血流淤滞、血管内皮损伤，并讲明了治疗原则、要求。证明静脉血栓并非是只靠外力撞击就可以形成，必须符合血液高凝状态、血液淤滞，对于静脉血栓的一般治疗原则是早期卧床和抬高患肢，制动是血液凝固的原因，结合原告向法庭提交的病历及门诊收费发票记载的使用药物名称，其中有一个是脉血康胶囊，对于预防血栓有一定作用，可见被告人民医院对死者的治疗过程中已经考虑到了有可能会形成血栓，但是仍然采用制动要求死者长期卧床休息，这是导致死者血液淤塞的主要原因。
证据6、7经质证，原告对真实性无异议，被告蒋春红无异议，被告人民医院认为不清楚该书是否来自正规出版商，也不能证明死者的死亡与医院治疗有因果关系，也不能说明医院对死者的死亡存在过错，被告保险公司陈述到人民医院医嘱让死者卧床休息，被告认为没有这样的医嘱，而且2014年2月28日的医嘱中让死者加强锻炼，没有让死者卧床休息的医嘱。
被告蒋春红为证实其主张的事实，向本院提交了以下证据：
8、不起诉决定书一份，证明王某的死亡原因符合血栓脱落导致肺动脉栓塞致急性呼吸循环功能衰竭死亡，血栓形成有多方面原因造成，并且无法得出肺动脉血栓来源于左下肢的唯一排他性结论，因此死者的死亡原因外伤并非唯一性。经质证，原告对证据真实性无异议，但该证据应该载明血栓来源考虑其受伤下肢血栓脱落，虽然明确为非唯一排他性结论，这是因为刑事案件证据严苛的缘故，但是本案民事案件可以明确死者的血栓来自左下肢；被告保险公司无异议；被告人民医院对证据真实性无异议；
9、医疗费发票三份、预交款发票一份，证明被告垫付的医疗费及在公安机关交警队垫付了2000元。经质证，原告对医疗费发票无异议，对于预交款票据真实性没有异议，但认为原告未领取该笔款项；被告保险公司无异议；被告人民医院对证据真实性无异议；
10、商业险保单（复印件）一份，证明肇事车辆在被告保险公司处投保了不计免赔的限额为50万元的商业第三者责任险，原告的合理经济损失首先应当由被告保险公司承担。经质证，原告及被告保险公司、人民医院均无异议；
11、浙江绿城医院司法鉴定所鉴定意见书一份，证明死者生前左足损伤、伤后长期制动、长期卧床（制动），其下肢静脉血栓形成可与此有关。经质证，原告对证据真实性无异议，××与血栓形成及导致死亡有因果关系持有异议，死者生前身体××××，××，与死亡也不存在因果关系。被告保险公司无异议，认为鉴定意见书中除了被告蒋春红讲到的死者血栓形成的原因外，请法庭注意第4页最后一段详细解释了肺栓塞，同时结合鉴定报告中第3页第2段最后一行，鉴定报告所列举的血栓形成的原因与证据6第2页第2段血栓形成因素描述相符，可证明撞击不可能是血栓直接形成的原因；被告人民医院对证据真实性没有异议，但所有证据均不能证明死者的死亡与其诊疗行为之间有因果关系，鉴定意见书和检察院的不起诉决定书对有关王某死亡原因均没有陈述到是医疗行为导致的；
本院出示：
12、浙江省医学会医疗损害鉴定意见书一份，经质证，原告对鉴定结论有异议，认为死者生前身体××××，××，与其死亡也不存在因果关系，即使存在一定关系，医院也应当进行预防，人民医院对死者的左下肢采取长期制动，没有预见血栓的形成，对死者的死亡存在过错；被告保险公司、蒋春红对其真实性、合法性无异议，关联性有异议，对于其上的诊疗概要所列举陈述的客观事实及分析意见中陈述到的治疗过程没有异议，分析意见中讲到活血化淤、治伤、止痛、踝关节支具固定等治疗及相关事项告知，被告保险公司在病历中没有看到相关事项的告知，且原告没有在医院护理，是在家护理，医院未告知需要注意的相关事项，保险公司对医学会的中立性持有异议；对于进一步形成血栓的问题，专家组没有提到任何意见，对于导致血栓形成的原因归结为死者自身存在××，外伤后可致血管内膜进一步损伤，保险公司讲的血栓形成的原因有3个，专家组只讲到2个，对于血液凝滞没有陈述到，该结论不符合事实，该医疗损害意见书与证据7不起诉决定书中讲到的下肢静脉血栓形成的原因及浙江绿城司法鉴定所的意见相矛盾，回避了血液凝滞的原因；被告人民医院无异议，认为鉴定书没有回避问题；
13、司法鉴定费发票一份，经质证，原、被告均无异议；
14、××理、尸体解剖中心检验报告一份，经质证，原告对真实性无异议，认为可以证明本案死者死亡的血栓来自于受伤的左下肢，死者生前不存在高血压、××症；被告保险公司、蒋春红认为该检验报告的陈述与检察院的不起诉决定书上的内容不完全一致；被告人民医院无异议，认为不能就此证明医院的诊疗行为有过错；
15、浙江省人身伤害鉴定委员会法医学咨询意见书一份，经质证，原告、被告保险公司、蒋春红对其真实性无异议；被告人民医院无异议，认为不能就此说明医院的诊疗行为有过错，死者的死亡与医院有关系。
本院对上述证据分析、认证如下：证据1、2、5，三被告无异议，予以认定；证据3，三被告对真实性无异议，故对其真实性予以认定，被告保险公司提出的3月5日的医疗费发票虽无病历印证，但有相应的挂号记录单，且其上的药物均系治疗死者王某的伤势所需，予以认定，被告保险公司认为部分费用已经医保报销，未提供相应证据证实，即使已经报销，也不能免除侵权人的赔偿责任，故对该质证意见不予采纳；证据4，其中被告蒋春红和人民医院无异议，被告保险公司也未对该手册的真实性提出异议，故本院对其真实性予以认定，诸暨市陶朱街道唐山村民委员会出具的证明和原告提供的被征地农民养老保险手册相印证，予以认定；证据6、7，原告对真实性无异议，被告蒋春红无异议，被告人民医院也未对两本书的真实性提出异议，故本院对其真实性予以认定；证据8、10，原告及被告保险公司、人民医院无异议，予以认定；证据9，原告及被告保险公司、人民医院无异议，予以认定；证据12，系本院委托有资质的鉴定机构对人民医院在诊疗过程中是否具有过错作出的结论，浙江省医学会经审查鉴定资料，召开鉴定会后作出的鉴定书中全面分析了王某的死亡原因，系肺动脉栓塞，阐述了王某的猝死与其自身存在××有关（如尸检中发现左冠状动脉轻度粥样硬化，管腔狭窄1-2级），加上外伤可致血管内膜进一步损伤，导致血栓形成，终至双肺动脉主干血液栓塞，临床上难以预防，并认为医院在诊疗行为中不存在医疗过错。该鉴定意见书内容详实，程序合法，本院予以采纳；证据13，原、被告均无异议，予以认定；证据14、15，××理、尸体解剖中心及浙江省人身伤害鉴定委员会作出的报告和咨询意见书，原、被告对真实性无异议，予以认定；证据11，系本院委托有资质的鉴定机构对本次交通事故与王某的死亡后果是否存在因果关系及其参与度作出的鉴定结论，该鉴定程序合法，明确了王某的死亡原因及得出不能排除和外伤及其自身疾病等均存在因果关系的结论，该意见书中虽明确了血栓形成和创伤、长期卧床（制动）、高血压、高脂血症等有关，但该结论和浙江省医学会作出的鉴定结论并不矛盾，本院予以采信。
经审理查明：王某系原告徐友康的妻子，徐保卫的母亲。2014年2月23日，被告蒋春红驾驶浙Ｄ×××××号小型轿车，从诸暨市区驶往陶朱街道三都集镇，13时许，途经陶朱街道唐山村289号地方时，与行人王某发生碾压，造成王某受伤的道路交通事故。该交通事故经交警大队责任认定，蒋春红负事故的全部责任。王某于当日入诸暨市人民医院门诊治疗，病历记载为：主诉：左足外伤半小时。体检：神志清，左足背部肿胀压痛，前足活动受限，余无殊。行拍片检查。诊断为：1.左足挫伤，左前足第4趾骨可能骨折？处理：支具制动等；2月28日，王某再次至该院门诊，病历记载：左足青紫，肿胀、压痛、踝关节红肿，活动可，诊断为左足软组织挫伤，处理：支具制动，加强锻炼等；2月28日MRI诊断报告单记载：印象：左内外踝、足背皮下软组织广泛性肿胀。3月4日，王某再次至该院门诊，病历记载：左足背压挤伤，伤足疼痛肿胀不适2周余；检查：左足背青紫，活动受限；诊断为左足背挤压伤，处理：继续支具制动3周等。3月7日晨王某左大腿痛、头晕、胸闷，大便失禁，呼之不应，被120送往医院后死亡。王某治疗期间花去医疗费3765.49元（其中被告蒋春红支付380.49元）。被告蒋春红另在交警队预交了2000元，原告尚未领取。
2014年4月，经诸暨市卫生局委托，××理、尸体解剖中心对死者王某的尸体进行了解剖，××理学检查，主要见双侧肺动脉主干血栓栓塞，两侧支气管血液、粘液充塞，为本例死因。结合本例死亡经过及死亡前左足受伤史，考虑肺动脉血栓来自受伤下肢血管血栓脱落。由于死亡迅速，本例尚未出现两肺梗死。本例心脏肥大，因为心脏未见瓣膜病变，××变，结合肾脏发现小动脉硬化，考虑死者生前存在高血压不能排除，××变和本案死因无关。2015年1月，经诸暨市人民检察院委托，浙江省人身伤害鉴定委员会出具了法医学咨询意见书一份，认为排除中毒的情况下，死者的死亡原因符合血栓脱落形成肺动脉栓塞致急性呼吸循环功能衰竭死亡。血栓多因血流滞缓、血液高凝状态、血管壁损伤等因素形成。死者生前左足损伤、伤后支具制动，可能与下肢静脉血栓形成有关，但目前无法确认肺动脉血栓的来源于左下肢。诸暨市人民检察院于2015年1月29日作出不起诉决定书，决定对被告蒋春红不起诉。
2015年2月12日，原告起诉来院，要求判如所请。审理过程中，经被告保险公司申请，本院委托浙江省医学会对诸暨市人民医院对患者的治疗是否存在过错、治疗行为和死者自身体质原因对死亡后果的参与度进行鉴定，结论为被告人民医院在王某的诊治行为中不存在过错。被告保险公司支出鉴定费5000元。后经被告蒋春红申请，本院再次委托浙江绿城医院司法鉴定所对本次交通事故对死者死亡后果中的参与度进行鉴定，该所认为，王某生前存在心脏肥大，左冠状动脉粥样硬化、官腔狭窄，伴双侧肾脏小动脉硬化，××；××变和本案外伤无关，但存在可致血管血栓形成的高危因素。死者生前左足挫伤、伤后支具制动，长期卧床（制动），其下肢静脉血栓形成可与此有关【王某伤前能自主活动（如步行），说明其伤前四肢活动情况良好】。肺栓塞是静脉血栓形成的合并症，栓子通常来源于下肢血栓脱落；血流淤滞、血液凝固性增高、静脉内皮损伤等均是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床（制动）、高血压、高脂血症等均与血栓形成有关。王某伤前存在可致血栓形成的高危因素，因本案致伤后，左下肢有长期制动的治疗过程，且根据医嘱时间推断，其死亡期间左下肢仍在制动治疗中，故根据损伤形态，位置，××理、生理情况分析认为，王某死因特征符合血栓脱落形成肺动脉栓塞、致急性呼吸循环功能衰竭死亡，××等均存在因果关系（具体参与度请法院酌定处理）。被告蒋春红支出鉴定费1680元。
另查明，被告蒋春红的肇事车辆在被告保险公司投保了交强险和限额为100万元的不计免赔的商业第三者责任险；事故发生在保险期间内。死者王某生前缴纳失土农民养老保险。
综上，本院认为：公民的生命、身体健康权受法律保护。由于被告蒋春红的过错，致原告亲属王某在交通事故中受伤；而王某伤前存在可致血栓形成的高危因素，两者结合导致王某死亡，事实清楚。根据浙江绿城医院的鉴定结论，××原因在其死亡后果中的参与度为50%，被告蒋春红的侵权行为在王某的死亡后果中的参与度为50%。被告蒋春红应对自己的过错造成原告方的合理损失承担赔偿之责。但因其肇事的车辆在被告保险公司投保了第三者强制责任险和商业险。依照《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国保险法》规定之精神，蒋春红应承担部分的合理损失，原告可按强制险的规定和商业保险合同的约定，向保险公司要求理赔。不足部分或不属保险理赔范围，又系合理损失的，由被告蒋春红承担。经济损失包括：医疗费3765.49元（其中被告蒋春红支付380.49元）、误工费1722元（结合王某就医次数及伤势酌定，依原告诉请）、死亡赔偿金874280元、丧葬费25731.50元、处理事故费用3000元、精神损害抚慰金30000元，合计938498.99元。原告要求赔偿护理费，考虑王某生前伤势程度，不予支持。该费用中由原告自负50%计469249.50元，被告蒋春红应承担50%计469249.50元。该款中由被告保险公司在交强险范围内负责理赔113765.49元，在商业险范围内承担355484.01元。被告保险公司辩称非医保用药不予赔付，缺乏法律依据，本院不予采信。被告蒋春红已支付的赔偿款，可视为为被告保险公司支付的垫付款，在被告保险公司支付给原告的款项中予以抵扣。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司诸暨支公司应支付给原告徐友康、徐保卫经济损失合计469249.50元，扣除被告蒋春红已经垫付的380.49元，尚应支付468869.01元，款限于本判决生效之日起十五日内付清；
二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司诸暨支公司应支付被告蒋春红垫付款人民币380.49元，款限于本判决生效之日起十五日内付清；
三、驳回原告徐友康、徐保卫的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
本案受理费13176元，依法减半收取6588元，由被告蒋春红承担。浙江省医学会的鉴定费5000元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司诸暨支公司负担。浙江绿城医院司法鉴定所鉴定费1680元，由原告徐友康、徐保卫负担840元，被告蒋春红承担840元（该款蒋春红已付清）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。
审判员 赵琴
二〇一六年十一月十四日
书记员 赵焕