山东省东营市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东民一终字第260号
上诉人（原审原告）：王廷琪，男，汉族，胜利油田胜利采油厂特车大队职工。
上诉人（原审原告）：王彦，女，汉族，胜利油田油气集输公司职工。
委托代理人：王廷琪，男，汉族，胜利油田胜利采油厂特车大队职工。
上诉人（原审原告）：ＸＸ，男，汉族，胜利油田胜利采油厂采油四矿坨五站职工。
委托代理人：王廷琪，男，汉族，胜利油田胜利采油厂特车大队职工。
以上三上诉人的共同委托代理人：刘洪利，山东鲁北律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：胜利油田中心医院。住所地：东营市东营区济南路**号。
法定代表人：杨献平，董事长。
委托代理人：李庆辉，男，汉族，胜利油田中心医院心内科医生。
委托代理人：张祚海，男，汉族，胜利油田中心医院法规部职工。
上诉人王廷琪、王彦、ＸＸ因与被上诉人胜利油田中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服东营市东营区人民法院（2011）东民初字第1682号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王廷琪及三上诉人的共同委托代理人刘洪利，被上诉人胜利油田中心医院的委托代理人李庆辉、张祚海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王廷琪、王彦、ＸＸ原审诉称，2008年1月16日，患者王秀兰因上腹部疼痛到胜利油田中心医院就诊，被告知属心血管疾病，收入心内科住院。胜利油田中心医院对患者王秀兰进行心血管检查，后确定行心血管方面的手术，但实际手术中却未征得患者的同意，对肾部实施手术植入支架。由于胜利油田中心医院存在误诊，手术前未作充分准备，手术后未对患者进行对症治疗，患者王秀兰手术后六天行CT检查，发现肾动脉斑块形成重度狭窄，胜利油田中心医院没有及时将患者的实际病情告知患者家属，也没有建议患者转科、转院治疗即让患者带病出院，导致患者丧失最佳治疗时机，最终形成肾病综合症，产生医疗依赖。由于胜利油田中心医院的医疗过错行为，给患者造成巨大的精神痛苦及肉体伤害，患者多次与该院协商无果。在本案诉讼过程中，患者因病死亡。王廷琪系王秀兰之夫，王彦、ＸＸ系王秀兰的子女。王廷琪、王彦、ＸＸ主张王秀兰因胜利油田中心医院的医疗过错行为产生医疗费190574.55元、残疾赔偿金339168元、鉴定费10000元、交通费1968元、住宿费733元、精神损害抚慰金60000元，依据鉴定意见书，请求判令胜利油田中心医院赔偿上述费用总额602443.6元的40%即240977.42元，诉讼费由胜利油田中心医院负担。
胜利油田中心医院原审辩称，患者王秀兰于2008年1月16日上午因“持续性上腹痛伴背部放射40小时”至其处就诊。急诊科值班医师立即行急诊心电图检查，并给予静脉注射扩张冠脉的硝酸脂药物。患者既往有高血压、冠心病、多发性脑梗塞史，急做心电图示ST-
T缺血改变，急查心肌酶和肌钙三联。由于两次心肌酶化验结果逐次升高，疑急性心肌梗死，遂将患者王秀兰转入心内科进一步治疗。2008年1月18日行冠状动脉造影及左室造影，结果未见异常，排除急性心肌梗死。由于患者王秀兰腹痛以剑突下为明显，为明确诊断，需排除肾、肠系膜以及脾动脉有无栓塞，当即行肾动脉造影，显示左肾动脉不显影，诊断为左肾动脉血栓形成，心内科数位医生讨论后决定行介入治疗。在取得患者家属同意后，对患者行左肾动脉溶栓术，效果不佳。再次取得患者家属同意后，立即行左肾动脉球囊扩张术，在肾动脉的近端置入支架，此时患者王秀兰腹痛消失，但仍因血栓形成血流缓慢，后继续抗栓治疗。根据2008年1月24日的检查，患者王秀兰肾动脉血流良好，遂于1月27日出院。患者王秀兰因冠心病、高血压、脑血栓后遗症、肾动脉粥样硬化、斑块形成致肾动脉狭窄，先后于2008年4月9日、2009年1月29日在肾内科治疗。患者王秀兰肾动脉血栓形成从开始发病、临床表现、诊断、治疗到预后，完全符合教科书、文献和医学网站所述的肾动脉血栓形成的演变到预后的过程。患者王秀兰在全身动脉粥样硬化的基础上，肾动脉血栓形成造成左肾动脉完全闭塞而致左肾梗死，非医源性所致。从临床表现到辅助检查，患者王秀兰的病情酷似急性心肌梗死，胜利油田中心医院对患者王秀兰所采取的常规治疗完全正确，抗凝、抗血小板、扩血管等治疗也符合肾动脉血栓形成的内科治疗原则。胜利油田中心医院通过冠状动脉造影排除患者急性心肌梗死之后立即行肾动脉造影，明确了左肾动脉血栓形成造成完全闭塞，所实施肾动脉介入治疗是可行的、有效的治疗方法，保住了病人的左肾。患者王秀兰在出院后的4月9日行CT检查示左肾缩小，左肾支架远端狭窄，由于在支架置入后1-6个月内发生再次狭窄的概率约为30%-50%，这也是医务人员无法避免的支架术后再狭窄的问题，目前国内外的专家都在研究解决方案。总之，患者王秀兰的肾功能下降与胜利油田中心医院的诊疗行为无关，胜利油田中心医院的诊疗过程不存在过错，请求驳回王廷琪、王彦、ＸＸ的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2008年1月16日，王秀兰因“持续性上腹疼痛40小时，伴背部放射痛、左上肢酸痛”前往胜利油田中心医院就诊，入院诊断为冠心病、心绞痛、高血压病三级（急高危组）、急性心肌梗塞待排，入住心内科治疗。1月18日胜利油田中心医院行“选择性冠脉造影＋左室造影＋双肾动脉造影”，术中双肾动脉造影见左肾动脉有血栓形成，经溶栓治疗，效果不佳，给予支架置入治疗，1月24日行双肾动脉CTA检查诊断“左侧肾动脉支架置入术后改变，左肾动脉支架远端软斑块形成，管腔中重度狭窄，支架远端约1cm处充盈缺损，左肾功能低下”，1月27日王秀兰出院。2008年4月9日，王秀兰因“双下肢浮肿两月余”入住胜利油田中心医院肾内科治疗，诊断意见为“左肾动脉起始处后狭窄并钙化，左肾动脉支架术后，左肾小”，胜利油田中心医院给予泰嘉等抗凝药物治疗，4月20日王秀兰出院。2008年4月29日至5月6日，王秀兰因椎基底动脉供血不足在胜利油田胜北医院住院治疗。2009年1月29日，王秀兰因“双下肢水肿8月，加重一月伴心悸一天”再次到胜利油田中心医院就诊，经诊断左肾功能严重受损，该院给予抗凝、扩冠、控制心率、利尿消肿等治疗，2月9日王秀兰出院。2009年3月20日，王秀兰因“下肢浮肿1年，右下肢疼痛8天”入院，诊断为“右下肢动脉栓塞、左肾动脉狭窄”，治疗后3月27日出院。2009年2月王秀兰以胜利油田中心医院的医疗行为存在过错为由诉至原审法院，在诉讼过程中申请对胜利油田中心医院的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。原审法院依法委托东营市医学会进行鉴定，该机构于2010年8月13日出具东营医鉴（2009）11号医疗事故技术鉴定书，专家组认为医疗机构存在一定的过失，但根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条的规定，该病例不属于医疗事故。2011年4月20日王秀兰撤回对胜利油田中心医院的诉讼，后于2011年6月8日再次诉至原审法院。在诉讼过程中，王秀兰申请对胜利油田中心医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与王秀兰的损害后果是否存在因果关系及过错参与度、伤残等级、护理依赖进行鉴定。原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，将当事人双方提供的资料送检后，该机构因缺少2008年1月16日至2008年1月27日住院期间的病史资料未能补充提供，难以对鉴定要求作出明确鉴定意见为由作出退卷处理。2014年3月，原审法院再次委托华东政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该机构于7月7日作出（2014）法医医鉴字第14号司法鉴定意见书，综合分析认为：1、医院对被鉴定人行经皮冠状动脉介入治疗符合此种介入手术的适应症，但冠脉造影未见阳性结果，当时做左肾动脉支架术，欠谨慎；2、被鉴定人在2008年1月16日入院治疗前应存在全身广泛性动脉血管粥样硬化表现自轻到重逐渐恶化的倾向，首次入院后，医院在做完冠状动脉造影未见异常后，以为解决一次肾动脉狭窄，治疗一侧能够保护另一侧肾脏并能够解决高血压、急性冠状供血不足等全身疾病，其治疗效果，经后续系列检查证明解决一侧肾动脉狭窄期望缓解上述症状体征根本难以预测。在做本次左肾动脉支架术前，未予全身血管细致检查，以致在术后7天就发现植入支架远端动脉血管管腔又形成狭窄，术后2月余左肾出现萎缩征象，术后一年余，左肾功能完全丧失。故医院存在未尽最大注意义务的过错，医院对被鉴定人诊疗与对目前双肾功能损害存在一定的因果关系，医院过错参与度酌情为30—40%。3、被鉴定人目前血肌酐、尿素、ECT诊断报告结果，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，评定五级伤残，建议医疗护理至本次鉴定结束前一日。王廷琪、王彦、ＸＸ因本次鉴定支付鉴定费10000元。诉讼期间，2013年12月17日王秀兰因肾功能异常到胜利油田中心医院治疗14天。2014年4月12日王秀兰因摔伤致右股骨下端骨折在胜利油田胜北医院住院治疗10天。2014年4月22日王秀兰因“摔伤致右大腿疼痛、畸形11天余”到胜利油田中心医院创伤外科治疗至4月25日，因出现呼吸困难于4月25日转急诊ICU病房，主要诊断为慢性心力衰竭，于2014年5月13日出院，院方建议继续到上级医院治疗。同日，王秀兰因“右下肢骨股下段疼痛活动受限1个月”到山东大学齐鲁医院治疗至6月2日，出院诊疗结果示糖尿病、房颤、脑梗塞好转，骨折未愈。2014年6月5日，王秀兰因出现呼吸困难急呼120入院，主要诊断为急性左心衰竭，7月22日出院。2014年7月22日王秀兰再次至胜利油田中心医院重症医学科治疗，至8月19日王秀兰因心力衰竭、肺部感染、肾衰死亡。王秀兰为非农业户口，出生于1949年2月16日，居住在东营市东营区兴荣西街18号。王廷琪系王秀兰之夫，ＸＸ、王彦系王秀兰之子女。王廷琪、ＸＸ、王彦主张王秀兰自2008年1月16日至2014年7月22日十二次住院期间所花费的医疗费中非医保自费部分支出199658.5元，胜利油田中心医院认为上述费用并非均因治疗肾病，而是由于治疗骨折、心衰及多种疾病产生。王廷琪、ＸＸ、王彦主张因鉴定及前往齐鲁医院治疗花费交通费1968元、住宿费733元。王廷琪、王彦、ＸＸ要求残疾赔偿金按2014年城镇居民可支配收入29222元计算20年，胜利油田中心医院认为王秀兰在诉讼期间死亡，残疾赔偿金不应得到支持。
原审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应当遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，因医疗机构或医务人员在诊疗活动中的过错导致患者受到损害的，医疗机构应当根据过错程度承担相应的赔偿责任。本案所涉的医疗争议已经华东政法大学司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定程序合法，分析客观、判断合理，对该鉴定意见予以确认，并作为本案裁判的参考依据。按照鉴定意见，胜利油田中心医院在为王秀兰实施诊疗行为过程中存在一定的过失，其产生的医疗损害与王秀兰五级伤残的后果存在因果关系，综合分析本案案情，酌情确定胜利油田中心医院对于王秀兰的损害后果承担30%的赔偿责任。关于王廷琪、ＸＸ、王彦主张的医疗费，据2008年4月9日的病历记载，王秀兰自2008年1月18日手术后数天即出现双下肢浮肿的情形，2013年12月17日王秀兰亦因“间断双下肢水肿5年余，加重1月”到胜利油田中心医院就诊，可见王秀兰术后肾功能不全对双下肢产生了不良影响且病情日益加重，2014年4月12日王秀兰出现右股骨骨折与术后双下肢的活动能力受限具有一定的因果关系，因此而支出的医疗费与本案具有关联性，在多次治疗过程中医疗机构均对王秀兰的多种疾病包括肾病综合进行治疗，难以排除与本案无关联的医疗费用，故原审法院根据过错程度确定由胜利油田中心医院赔偿王廷琪、ＸＸ、王彦医疗费损失59897.6元。关于王廷琪、ＸＸ、王彦主张的残疾赔偿金，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定残疾赔偿金按照受害人的年龄、生存期限而采用不同的计算标准，基于王秀兰在定残后诉讼期间死亡的事实，王廷琪、ＸＸ、王彦依据鉴定意见主张残疾赔偿金无法律依据，对该请求原审法院不予支持。王廷琪、ＸＸ、王彦支出的鉴定费、交通费、住宿费均与本案具有关联性，由胜利油田中心医院分别按比例赔偿鉴定费3000元、交通费590.4元、住宿费220元。关于王廷琪、ＸＸ、王彦主张的精神损害抚慰金，原审法院根据胜利油田中心医院的过错程度，酌情确定精神损害抚慰金为20000元。综上，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、胜利油田中心医院于判决生效之日起十日内赔偿王廷琪、王彦、ＸＸ医疗费59897.6元、鉴定费3000元、交通费590.4元、住宿费220元、精神损害抚慰金20000元，合计83708元；二、驳回王廷琪、王彦、ＸＸ其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4915元，由王廷琪、王彦、ＸＸ负担3022元，由胜利油田中心医院负担1893元。
上诉人王廷琪、王彦、ＸＸ不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审法院认定被上诉人胜利油田中心医院承担30%的赔偿责任明显偏低。由于被上诉人拒不提供王秀兰在2008年1月16日至2008年1月27日住院期间的病史资料，导致该次鉴定无法做出，该拖延行为使原审法院不能及时作出判决，导致上诉人主张的伤残赔偿金没有得到原审法院支持。二、原审法院判决认定不支持上诉人的伤残赔偿金无事实和法律依据。王秀兰的司法鉴定是在2014年7月7日作出，死亡时间为2014年8月19日，鉴定时间早于死亡时间，残疾赔偿金应予赔偿并以该鉴定为准。综上，请求发回重审或改判胜利油田中心医院赔偿上诉人各项损失共计240977.42元。
被上诉人胜利油田中心医院答辩称，一、原审法院判决胜利油田中心医院承担责任的比例错误，其不应承担侵权赔偿责任。原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心作出的（2014）法医鉴字第14号司法鉴定意见书为法医学鉴定，而本次鉴定应为临床鉴定，该意见不能作为证据使用。上诉人认为原审判决认定的责任过低无事实和法律依据，鉴定意见中的参与度并非责任度。确定责任度，应综合全案事实和证据依法确定。二、上诉人主张的残疾赔偿金无事实和法律依据。被上诉人不存在拒不提供患者部分病历的事实，原审法院没有支持上诉人的残疾赔偿金请求合法合理。上诉人的全额残疾赔偿金主张违反法律规定。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条中的“根据受害人丧失劳动能力程度”中的“程度”应是现时的，可见的，而不包括受害人死亡的情形。根据此条规定，应根据其实际存活年限而不是计算二十年。综上，请求驳回上诉人的上诉请求。
上诉人王廷琪、王彦、ＸＸ二审中提交证据一、2012年1月9日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心给原审法院出具的函，要求原审法院在鉴定中补充材料，证明：待补充材料明显掌握在被上诉人手中，被上诉人拒不向法庭提交，导致第一次鉴定最终退卷没有作成。证据二、华东政法大学司法鉴定中心于2014年2月11日给原审法院的函，证明：直到2014年2月11日原审法院收集完相关的病历资料又委托华东政法大学司法鉴定中心进行了第二次鉴定，与第一次要求补充材料中间相隔了两年多，最终导致王秀兰在有生之年没有看到能够接受的判决结果。以上两证据综合证明：被上诉人无故拖延的行为使本案前后历经四年才得以作出判决，所以被上诉人应当向上诉人依法支付伤残赔偿金。
被上诉人胜利油田中心医院质证认为，对证据一的真实性有异议，对证据二的真实性无异议，不认可上诉人的证明目的，在原审庭审中被上诉人已经提供了完整的患者王秀兰的病历原件，之后被上诉人未再提交过病历原件。鉴定机构审查材料认为需要补充，是与原审法院之间进行沟通所产生的问题，两份证据不能证明被上诉人没有提供完整的病程记录，因此被上诉人不存在不负责任故意拖延的行为。被上诉人不存在过错。
对上诉人提交的以上证据本院经审查认为，该证据与涉案伤残赔偿金应否支付缺乏关联性。
被上诉人胜利油田中心医院二审中未提交新证据。
本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议焦点为：一、原审认定的赔偿责任比例是否正确；二、被上诉人应否向上诉人支付王秀兰的伤残赔偿金。
关于赔偿责任比例。本院认为，经原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心对被鉴定人诊疗与目前双肾功能损害的因果关系进行司法鉴定，医院过错参与度为30—40%。上诉人对该鉴定结论不执异议。原审法院参照该鉴定结论判决被上诉人胜利油田中心医院按照30%的比例对上诉人的各项损失进行赔偿并无不当。
关于伤残赔偿金。本院认为，残疾赔偿金请求权与受害人的人身密不可分，是自然人人身权的延伸，原则上只能由受害人本人行使。但就责任方式而言，本质上仍属于财产责任，特殊情况下应当允许继承或让与。在受害人向法院起诉后，必然涉及到请求侵权人赔偿的具体数额，该具体数额一经明确，残疾赔偿金即已成为确定的可期待利益，残疾赔偿金请求权即已转化为具体的财产债权，应当允许继承或让与。且残疾赔偿金一般不单弥补个人损失，也经常性的辐射整个家庭，成为家庭成员共享之收益。侵权责任法将被扶养人生活费纳入残疾赔偿金，加强了残疾赔偿金功能上的复合性。因此，伤残者死亡前已经提起诉讼的，可以将残疾赔偿金作为继承法第三条继承范围中的“公民的其他合法财产”，允许继承人主张该笔赔偿金。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。该解释对残疾赔偿金采取定额计算方式，其理论基础是“死伤损害说”，将死伤本身作为损害加以把握，实际上是在对本来就不可能用金钱换算的人的生命、身体勉强进行金钱评价。该理论在受害人因残疾丧失劳动能力时体现为“劳动能力丧失说”，对受害人的逸失利益按照预定的生存年限、以残疾等级抽象评定劳动力丧失程度、采取固定标准计算出具体数额，计算时并不考虑个案中受害人能否存活至该预定期限，也不产生存活期限少于预定期限时赔偿金的返还问题，也不会因伤残者的实际存活年限变化而产生伤残赔偿金的变动或返还。当受害人实际生存期限少于预定期限时，不利益归属侵权人，其不得以受害人已死亡为由拒付残疾赔偿金。本案中，王秀兰起诉后评残且已提出了残疾赔偿金的支付请求，并明确了该赔偿金的具体数额，并且该数额未超出法定的赔偿范围，胜利油田中心医院应当支付。残疾赔偿金系按固定年限标准计算，并不受伤残者在定残并提起该项诉讼请求后是否死亡的影响。王秀兰已死亡并不影响残疾赔偿金的计算与求偿。原审法院对上诉人该项诉讼请求未予支持不当，本院依法予以纠正。王秀兰系城镇居民，其残疾赔偿金按照2014年山东省城镇居民人均可支配收入29222元计算为350664元（29222元×0.6×20年），被上诉人应当按照30%的比例赔偿105199.2元。
综上，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持东营市东营区人民法院（2011）东民初字第1682号民事判决第二项；
二、变更东营市东营区人民法院（2011）东民初字第1682号民事判决第一项为：胜利油田中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿王廷琪、王彦、ＸＸ医疗费59897.6元、鉴定费3000元、交通费590.4元、住宿费220元、残疾赔偿金105199.2元、精神损害抚慰金20000元，合计188907.2元；
三、驳回上诉人王廷琪、王彦、ＸＸ的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4915元，由上诉人王廷琪、王彦、ＸＸ负担1081.3元，被上诉人胜利油田中心医院负担3833.7元；二审案件受理费4915元，由上诉人王廷琪、王彦、ＸＸ负担1081.3元，被上诉人胜利油田中心医院负担3833.7元。
本判决为终审判决。
审 判 长 童玉海
代理审判员 崔海霞
代理审判员 王 辉
二〇一五年十月二十二日
书 记 员 杨玉洁