广东省肇庆市端州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）肇端法民三初字第600号
原告：肇庆市鼎晟纺织染整有限公司，住所地广东省肇庆市鼎湖区永安，组织机构代码××。
法定代表人：钟晓光，该公司总经理
委托代理人：许迎春，广东祺泽律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地广东省肇庆市和平路，组织机构代码××。
法定代表人：王华林，该公司总经理。
委托代理人：覃东明，广东至信忠诚律师事务所律师。
原告肇庆市鼎晟纺织染整有限公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司肇庆中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年10月27日受理后，依法适用简易程序，于同年12月4日公开开庭进行了审理。原告委托代理人许迎春、被告委托代理人覃东明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告于2014年向被告投保了雇主责任保险，承保期间为2013年3月1日至2014年2月28日。双方约定了被告对原告雇员在24小时内意外死亡的，由被告赔付原告应当由原告承担的经济赔偿责任，限额为20万元。2014年2月10日上午11时许，原告雇员叶兴福在工厂宿舍冲凉房意外休克后经抢救无效死亡。原告及时将上述情况告之了被告，被告指派处理本次保险事故的工作人员均表示上述事故可以理赔。事后，原告与叶兴福家属经肇庆市鼎湖区永安镇人民调解委员会主持达成调解，原告向叶兴福家属支付了25万元的经济赔偿款。2014年4月2日，原告向被告提出理赔申请，并提供相关资料，但被告一直拖延理赔，直至2014年8月4日，被告居然反口答复原告称因叶兴福的死亡不属于工伤事故拒绝任何赔偿。原告认为，原被告之间已经形成合法的保险合同关系，被告应当按照约定及时履行理赔的义务。被告作为一家大型知名的保险企业，拖延理赔已经是严重违反合同之约定，而其直接否认和推卸自身应承担的保险人理赔义务，更是严重违法行为，严重损害原告合法权益，且毫无诚信可言。为维护原告的合法权益，请求人民法院依法判令：一、被告立即向原告支付保险理赔款20万元，并自2014年8月4日起，以20万元为基数按照银行同期贷款利率的标准向原告支付违约金，暂计算至起诉之日为1500元；二、被告承担本案的全部诉讼费。
被告辩称：一、被告不是对所有的雇员死亡都赔偿，有的雇员死亡被告是不赔偿的。本案的保险合同是商业保险而不是强制保险合同。《保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。雇主责任保险单明确载明保险人按本保险合同的约定承担保险责任，本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单或其他书面文件构成。被告对原告的赔付义务仅限于保险单及《雇主责任保险条款》的具体书面约定以及保险法有关规定。二、本案不属于雇主责任险的保险事故责任范围，被告无需承担任何赔偿责任。在雇主责任险中，保险公司承担责任的前提是雇主依法在事故中应承担经济赔偿责任。根据我国工伤保险条例第三章工伤认定第14条、第15条，本案叶兴福死亡是发生在下班后，属非工作时间，属非因工死亡，不列入工伤事故。原告也没有提供叶兴福的工伤认定书，不能认定为工伤，原告无须承担工伤赔偿责任。原告在叶兴福非因工死亡事件中无需承担任何工伤赔偿责任，故被告无需向原告作出赔偿。《雇主责任保险条款》第三条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受至暴力等意外伤害的……。三、原告向叶兴福家属赔偿25万元款项，是其自愿行为，并非其依法需承担的赔偿责任。被告并不认可原告与叶兴福家属签订的赔偿协议，亦无任何法律规定原告在叶兴福死亡事件中需承担赔偿责任，故原告自行向叶兴福家属赔偿款项并不属于本案雇主责任险主险承保责任范围。《雇主责任保险条款》第二十一条约定：发生保险事故后，未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。被保险人未履行前款约定的义务导致其赔偿责任扩大的，保险人有权扣减赔偿金额或拒绝赔偿。四、涉案合同约定的附加24小时个人意外事故条款亦不能脱离主险承保责任范围，即该保险附加条款的保险标的仍需以原告对其雇员依法应负赔偿责任为前提。附加条款24小时个人意外事故条款约定：本保险扩展承保被保险人的雇员在24小时内遭受意外事故造成的永久性伤残和死亡。附加条款还约定：本保险所载其他条件不变。本案的雇主责任险保险条款明确约定，保险人承担赔偿责任的前提是被保险人的工作人员因合同约定情形导致伤残或死亡，并依照我国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任。本案雇主责任险附加的“24小时个人意外事故责任条款”的相关约定，没有从根本上改变雇主责任险的保险性质。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。首先，雇主责任险和意外伤害险有根本性的区别。前者属财产保险，被保险人是雇主，以雇主承担的责任为保险标的；而后者属于人身保险，被保险对象是雇员个人，以雇员的身体为保险标的。原告投保的是雇主责任险，需以雇主对保险事故依法需承担责任为赔偿前提，不能撇开这一前提条件将原告员工的任何人身伤害事故都纳入本案保险合同的赔偿范围。其次，本案合同订立的目的是雇主为规避责任风险而订立，目的是保障雇主的利益。再次，“24小时个人意外事故责任条款”作为雇主责任险的附加条款应依附于主条款，不能脱离雇主责任险的定义作无限制性的扩大解释。最后，“24小时个人意外事故责任条款”没有从根本上改变雇主责任险保险合同的性质。现叶兴福在保险期限内非因工死亡，虽不属于雇主责任险的主合同条款约定的出险情形，但符合附加条款即24小时个人意外事故条款约定的承保情形。依据《中华人民共和国社会保险法》第十七条及《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第十条的规定：职工（含离退休人员）因病或非因工负伤死亡，发给丧葬补助费、供养直系亲属一次性救济金、一次性抚恤金。丧葬费补助费的标准为3个月工资（月工资按当地上年度社会月平均工资计，下同）；供养直系亲属一次性救济金的标准为6个月工资；一次性抚恤金的标准为在职职工6个月工资，离退休人员3个月工资。在职职工因病或非因工负伤死亡，除有规定纳入社会保险支付的地方外，由企业按上述标准发给死亡抚恤待遇。因此原告基于上述规定，以叶兴福死亡时上一年度即2013年的在岗职工月平均工资标准3722元∕月计算，原告需支付叶兴福亲属非因工死亡待遇为：丧葬补助费11166元（3722元∕月×3个月）；供养直系亲属一次性救济金22332元（3722元∕月×6个月）、一次性抚恤金22332元（3722元∕月×6个月），合计55830元。原告主张其赔偿给叶兴福亲属25万元，其中超出其应负担的叶兴福非因工死亡待遇的部分，不属于被告承保的雇主责任险的保险赔偿范围，在叶兴福未参加社会保险的情况下，原告需就本次事故向叶兴福亲属支付相应的死亡抚恤待遇。如果原告有为叶兴福购买社会保险，故原告应当协助叶兴福家属向社保机构申请赔偿55830元，而不应由被告进行赔偿。因此，原告需出具有否为叶兴福购买社会保险的社保机构证明。五、根据双方保险合同约定，在本案中被保险人未提供任何证据证明被保险人死亡原因，未提供证据证明保险事故发生的原因，因此，不予赔付。叶兴福系猝死，并未遭受意外事故，原告至今未提交叶兴福的尸检报告，不能确定叶兴福猝死属职业病所致的死亡。原告亦未提供证据证明叶兴福患有××致死，叶兴福的死亡原因不属于保险责任范围，故原告要求按雇主责任保险合同约定赔付保险金，缺乏事实和法律依据。《保险法》第二十二条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。《雇主责任保险条款》第二十三条：被保险人应及时向保险人提供与索赔相关的各种证明和资料，并确保其真实、完整。因被保险人未履行前款约定的义务，导致部分或全部保险责任无法确定，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。因此，叶兴福死亡不属于雇主责任险的赔偿范围，被告不应承担保险赔偿责任。六、原告没有提供公安机关对叶兴福猝死死因鉴定报告，导致《雇主责任保险条款》第六条规定的以下情形无法排除。被保险人的雇员有下列情形之一，导致自身遭受人身损害的，保险人不负责赔偿：（一）故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章；（二）自残、自杀、醉酒；（三）服用、吸食、注射毒品。七、被告已依《保险法》第17条规定向投保人明确说明责任免除条款，原告已在《投保单》项下保险销售事项确认书确认：已详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，同意投保。因此上述责任免除条款已产生效力。雇主责任险保险合同是双方真实意思表示，且合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。由于保险合同是“附合合同”，投保人与保险人订立某种险别的保险合同，也就是完全接受了印在保险单背面的《雇主责任保险条款》所规定的各项条件。根据《保险法》第17条，上述《雇主责任保险条款》依法有效。根据最高法院法释（2001）33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。综上所述，原告的诉请缺乏事实和法律依据，被告拒赔于法有据，请法院驳回原告对被告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。
经审理查明：2013年1月16日，原告向被告投保雇主责任险并附加“上下班责任条款、就餐时间条款、食品饮料中毒条款、24小时个人意外事故条款”，保险期限为2013年3月1日零时起至2014年2月28日二十四时止，其中投保的雇员人数为300人，死亡赔偿责任限额为200000元；特别约定保单为不记名承保，投保人数为300人，被保险人索赔时需提供全体雇员的工资册、考勤记录。雇主责任险条款第三条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）被诊断、鉴定为职业病……。附加24小时个人意外事故条款约定：兹经双方同意并约定，本保险扩展承保被保险人的雇员在24小时内遭受意外事故造成的永久性伤残和死亡。对由于被保险人直接承担的因为被保险人的雇员从事的下列活动引起的责任，本保险不负责赔偿：打猎、登山、任何形式的竞赛、滑雪、酗酒、服用药物或狂欢。本保险所载的其他条件不变。雇主责任险投保单记载：本人就本保单所载的被保险人，向中国太平洋财产保险股份有限广东分公司或其分支机构投保雇主责任保险，确认以下事项：已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，同意投保；被告在保单上加盖公章确认。
2014年2月10日11时42分许，在肇庆市鼎湖区永安镇恒泰工业园鼎盛纺织有限公司宿舍5楼冲凉房内，原告公司的工作人员叶兴福被发现洗澡休克，经120到场抢救无效；肇庆市公安局鼎湖分局永安派出所民警接警后到现场，并通知法医到场查勘；肇庆市鼎湖区公安司法鉴定中心于2014年2月14日出具《死亡证明书》，记载：“死者姓名叶兴福，死亡时间2014年2月10日，检验结果为猝死。”
2014年2月14日，肇庆市鼎湖区永安镇人民调解委员会出具《调解协议书》［（2014）永调字第5号］，记载：死者叶兴福于2013年9月与被告建立劳动关系，叶兴福家属王辉敏、叶鸿、叶巧与被告肇庆市鼎晟纺织染整有限公司达成调解协议，由肇庆市鼎晟纺织染整有限公司一次性支付250000元给王辉敏、叶鸿、叶巧作为补偿（包括但不限于叶兴福的死亡补助金、经济补偿金、社保待遇等）。之后，被告按照上述《调解协议书》，于2014年2月15日和2014年5月13日分别支付50000元和200000元给王辉敏、叶鸿、叶巧。庭审中，原告确认叶兴福在2014年2月9日晚上7点半至2014年2月10日上午7点半上完班后回宿舍，在2014年2月10日上午11点42分许被发现在公司宿舍的冲凉房中死亡；叶兴福的死亡没有申请工伤认定，也没有进行尸检。2014年4月2日，原告向被告提交人身意外险给付申请书进行保险理赔；2014年8月4日，被告向原告出具《告之函》，表示叶兴福的死亡不列入工伤事故和死亡原因不明，叶兴福死亡事故不属于保险责任范围而不做赔偿处理。
本院认为：本案系保险合同纠纷。原、被告之间订立的雇主责任险合同是双方真实意思表示，合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。本案的争议焦点为：一、涉案事故是否属于被告承保的雇主责任险赔偿责任范围；二、被告应当向原告支付的具体赔偿数额。
对争议焦点一：涉案事故是否属于被告承保的雇主责任险赔偿责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。原、被告之间订立的雇主责任保险合同中雇主责任保险条款第三条亦明确约定，保险人承担赔偿责任的前提是被保险人的工作人员因合同约定情形导致伤残或死亡，并依照我国法律应由被保险人承担经济赔偿责任。雇主责任保险合同约定的附加24小时个人意外事故条款也不能脱离主险承保责任范围，即该保险附加条款的保险标的仍需以原告对其雇员依法应承担赔偿责任为前提。本案中的死者叶兴福与原告存在劳动合同关系，原告向被告投保的雇主责任保险的雇员包括叶兴福在内；叶兴福在非工作时间和非工作场所内死亡，死亡原因是猝死，可知叶兴福的死亡不属于从事原告的业务工作而遭受的意外死亡，且原告也没有提供证据证明叶兴福患有××致死，故叶兴福的死亡不属于雇主责任险的主合同条款第三条约定的出险情形。
肇庆市公安局鼎湖分局永安派出所出具的《受理报警登记表》记载叶兴福在冲凉房内因意外原因死亡，肇庆市公安局鼎湖区公安司法鉴定中心出具的《死亡证明书》记载检验结果为猝死，可知叶兴福属于因意外事故而死亡，符合雇主责任险附加24小时个人意外事故条款约定的承保情形。依据《中华人民共和国社会保险法》第十七条和《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第十条的规定，叶兴福因意外事故而死亡，在叶兴福未参加社会保险的情况下，原告需就本次事故向叶兴福亲属支付相应的死亡抚恤待遇。故原告就叶兴福非因工死亡所需承担的责任属于被告承保的雇主责任险的保险责任范围。附加24小时个人意外事故条款是以原告对其雇员依法应承担赔偿责任为前提，但承保范围扩展为被保险人的雇员在24小时内遭受意外事故造成的永久性伤残和死亡，故对被告答辩其完全不需要承担雇主责任保险赔偿责任的主张，本院不予采纳。
对争议焦点二：被告应当向原告支付的具体赔偿数额。《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第十条规定：“职工（含离退休人员）因病或非因工负伤死亡，发给丧葬补助费、供养直系亲属一次性救济金、一次性抚恤金。丧葬补助费的标准为3个月工资（月工资按当地上年度社会月平均工资计，下同）；供养直系亲属一次性救济金的标准为6个月工资；一次性抚恤金的标准为在职职工6个月工资，离退休人员3个月工资。在职职工因病或非因工负伤死亡，除有规定纳入社会保险支付的地方外，由企业按上述标准发给死亡抚恤待遇。”故基于上述规定，以叶兴福死亡时上一年度即2013年本市在岗职工月平均工资标准3722元／月计算，结合没有证据证明叶兴福其生前有需供养的直系亲属的事实，原告需支付给叶兴福亲属的非因工死亡待遇为：丧葬补助费11166元（3722元／月×3个月）、一次性抚恤金22332元（3722元／月×6个月），合计33498元。原告主张其赔偿给叶兴福亲属250000元，其中超出其应负担的叶兴福非因工死亡待遇的部分，不属于被告承保的雇主责任保险的赔偿范围，本院不予支持。故被告应支付原告保险赔偿款为33498元。
原告还主张从2014年8月4日起，以20万元为基数按照银行同期贷款利率的标准向原告支付违约金。本院认为，被告对原告的理赔保险款的申请进行了处理，原、被告双方对是否应赔偿保险款存在争议，且双方之间的雇主责任保险合同也没有违约金的约定，故对原告的上述主张，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第六十五条第四款、《中华人民共和国社会保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，参照《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》第十条的规定，判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司肇庆中心支公司应在本判决发生法律效力之日起十日内支付原告肇庆市鼎晟纺织染整有限公司保险赔偿款33498元。
二、驳回原告肇庆市鼎晟纺织染整有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费4322元，适用简易程序审理减半收取2161元（已由原告预交），原告负担1461元，被告负担700元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按本案判决确定的一审案件受理费同等金额向肇庆市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审判员 郭德远
二０一五年十二月三十日
书记员 邹玉莹
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