北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第06822号
原告李桂荣，女，1971年1月29日生。
原告李维才（李桂荣之父），男，1951年11月29日生。
原告李铁风（李桂荣之弟），男，1972年3月21日出生。
原告李铁军（李桂荣之弟），男，1974年1月11日出生。
四原告委托代理人户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
四原告委托代理人王嘉，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告民航总医院，住所地北京市朝阳区高井**号。
法定代表人李松林，院长。
委托代理人肖琳，男，1981年1月2日生，民航总医院心胸外科医生。
委托代理人孟祥海，北京市法大律师事务所律师。
原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军（以下分别称姓名，合称四原告）与被告民航总医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李桂荣及四原告的委托代理人户传朝，被告委托代理人孟祥海、肖琳到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
四原告诉称：患者屈洪范因呼吸困难、心悸加重，于2013年10月8日入住被告心胸外科，诊断为：“1．心脏瓣膜病1．二尖瓣关闭不全（重度）2．冠状动脉性心脏病3．心功能III级4.2型糖尿病5．高血压病6．高脂血症7．返流性食管炎8.慢性阻塞性肺气肿”“1．肺源性心脏病2．肺动脉高压”。2013年10月30日，被告为患者行“二尖瓣置换术”，术后返回ICU重症监护室。术后第2日，患者苏醒。11月7日，患者家属被允许探望，探望时患者意识清醒，能听懂说话，但不能表达。11月11日，主治医生告诉患者家属，患者已经过危险期，各项指标正常，过一天转入普通病房住几天就可以出院了。11月12日上午拔除胃管，中午，护士给患者口腔里两次用针管推进液体，第2次推进液体后患者当即就不行了，院方马上进行了抢救，11月12日15:00，被告宣布患者屈洪范死亡。本次住院期间共计35天。2014年11月14日，患者女儿李桂荣和被告共同委托北京盛唐司法鉴定所对患者进行尸表及解剖检验、死亡原因鉴定。2014年2月20日，北京盛唐司法鉴定所出具《法医病理学鉴定书》，鉴定意见为：死者屈洪范死亡原因符合在重度二尖瓣关闭不全等心脏疾病的基础上，心包严重粘连及心包腔积血等致急性心功能衰竭而死亡。四原告认为，被告未尽全面医疗义�，存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施急救措施延误、未做好手术风险评估，手术操作简单、粗暴，未尽详细的全面告知义务等多项严重过错，该过错同患者的死亡有直接的、完全的因果关系。故四原告诉至法院，要求被告赔偿：1、医疗费293340.5元；2、住院伙食补助费1300元（自2013年10月30日患者手术当天计算至11月12日患者死亡共13天，按照每日100元标准计算）；3、家属陪护及误工费22500元（李桂荣自2013年10月8日至11月22日期间因护理及处理丧葬事宜共误工45日，按月工资1.5万元计算）；4、盛唐司法鉴定所鉴定费及停尸费10600元（其中鉴定费10000元、鉴定前停尸费600元）5、丧葬费38778元（按照北京市2014年度全市职工平均月工资计算6个月）；6、死亡赔偿金702560元（按照北京市2014年度城镇居民人均可支配收入标准计算16年），以上诉讼请求1-6项,要求被告均按照80%责任比例赔偿；7、精神损害抚慰金100000元。
被告辩称：对四原告所述医患关系、损害后果没有异议。患者屈洪范患心脏病，在被告处行二尖瓣置换，诊断明确，手术操作合规，术前和家属、患者本人详细告知，签署同意书。为了更加全面防范风险及治疗，我方还聘请了阜外医院专家进行会诊和技术指导，恰恰反映了被告对患者手术风险以及操作的重视。术后患者死于急性心功能衰竭，是原发疾病的不可避免后果，与被告的诊治无关，也与是否聘请外院医生没有因果关系。患者死亡后双方委托盛唐司法鉴定所进行了尸检，检验结果是患者死因符合重度二尖瓣关闭不全等心脏病基础上，心包严重粘连及心包腔积血导致的急性心功能衰竭死亡。综上，不同意四原告诉讼请求。
经审理查明：患者屈洪范（女，1949年2月25日生，汉族，身份证号×××）与李维才为夫妻关系，二人育有三个子女，即李桂荣、李铁风、李铁军，屈洪范的父母均早于其去世。
2013年10月8日，患者屈洪范因劳累后呼吸困难、心悸8年，加重一个月入被告处住院治疗，入院诊断为：1．心脏瓣膜病；2．二尖瓣关闭不全（重度）；3．冠状动脉硬化性心脏病；4，心功能III级；5.II型糖尿病；6．高血压病；7．高脂血症；8．返流性食管炎；9.慢性阻塞性肺气肿；l0.肺源性心脏病；11.肺动脉高压。2013年10月30日，被告为患者屈洪范行二尖瓣置换术，术后予以强心、利尿治疗及呼吸机支持治疗；2013年11月12日10:50，被告为患者屈洪范拔出气管插管，无创呼吸机辅助呼吸，改鼻导管吸氧，至13：30突然血氧下降，被告予以清理气道、人工呼吸器辅助呼吸并行心脏按压，经插管接呼吸机、电除颤及药物抢救治疗无效，患者屈洪范于当日15:00宣布临�死亡。死亡诊断为：呼吸、心跳骤停；心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全（重度）；心功能III级；II型糖尿病；高血压病；高脂血症；反流性食管炎；慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，肺动脉高压；急性肾功能不全。2013年11月14日，李桂荣与被告共同委托北京盛唐司法鉴定所对患者屈洪范进行尸表及解剖检验和死亡原因鉴定，北京盛唐司法鉴定所2014年2月20日出具京盛唐司鉴所[2013]病鉴字第798号《法医病理学鉴定书》，鉴定意见为“死者屈洪范死亡原因符合在重度二尖瓣关闭不全等心脏疾病的基础上，心包严重粘连及心包腔积血等致急性心功能衰竭而死亡”。
本院在审理过程中，商双方当事人同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称鉴定机构）就被告对患者屈洪范的医疗行为有无过错；如有过错，与患者屈洪范的死亡后果有无因果关系及其责�程度进行司法鉴定。2015年3月27日，鉴定机构出具（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1317号《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见》），其分析说明部分如下：
1、送检病历材料记载，患者屈洪范具有心功能不全病史多年，经临床检查诊断为二尖瓣关闭不全（重度）、三尖瓣关闭不全（轻度）。同时，病史记载其具有明显的肺部疾病，例如陈旧性肺结核、左侧胸膜钙化、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺动脉高压。入院前活动后呼吸困难、心悸、端坐呼吸等症状逐渐明显、加重。此外，患者还罹患高血压疾病、糖尿病以及血小板减少症。医院对于患者疾病的术前诊断明确，制定的诊疗计划符合临床医学规范。
就患者疾病而言，一方面具有行瓣膜病变手术治疗的适应证；另一方面，其罹患疾病种类较多，对心肺肾�多种脏器均有不利影响，尤其是术后围术期心、肺、肾脏器功能的顺利恢复是关键。从病历记载反映，医院术前对于患者的肺功能进行相应检查和呼吸训练，但结果均显示肺功能不良，以慢性阻塞性肺疾病为突出特点。因此，本案患者实施心脏瓣膜手术的风险性依然较高，医院对此应有足够的认识和警惕，特别是围术期肺功能的风险性不能忽视。在此方面，医院在《瓣膜性心脏病手术知情同意书》之中具有固定式告知内容，基本体现出对其病情的告知要求。
2、审查送检病历材料，医院在术前讨论中针对患者心脏瓣膜疾病，决定首先实施瓣膜成形术；若效果不理想改瓣膜置换术。术前与患者方签订手术同意书之中也予以告知说明，符合医学知情同意权的法律要求。
复阅手术记录记载，见按术前方案行二尖瓣成形术，术中见前瓣叶部分增厚，启闭功能良好；后瓣叶腱索部分挛缩，将后瓣腱索松解，切除增厚部分后瓣叶，缝合修补后瓣叶后置入28号二尖瓣硬质成形环，间断缝合固定成形环。即医院实施的是后叶部分切除+硬质成形环，间断缝合固定成形环。即医院实施的是后叶部分切除+硬质成形环植入成形术，术后经打水试验瓣膜关闭良好。此外手术探查三尖瓣环扩大后，按Kay’s法行三尖瓣成形术。手术结束复跳心脏后行食道超声检查结果发现二尖瓣存在少—中量返流。对此医院遂决定再次心脏停跳、行二尖瓣置换术。术后心脏复跳行食道超声检查确认机械瓣运动良好，无瓣周漏，三尖瓣无返流及狭窄。放置临时起搏导线关胸返回心脏ICU。手术共计时间8小时多，术中出血量达1000毫升。
对于该手术操作评价，本次鉴定审查手术记录未见置入成形环前对选择合适型号成形环的评估内容；再次停跳心脏行二尖瓣置换术时未见导致成形术后少一中量返流原因的记载，以及选择25mm机械瓣的评价。因此，不能排除手术操作上存在的缺陷，以致两次手术增加了手术时间，对术后出现并发症的病情程度具有一定的加重作用。另外，本案法医学病理剖验结果显示本次手术不存在瓣环组织撕裂或缝线割裂瓣环组织，以及术后瓣周漏问题。
3、术后围术期病历记载显示，患者术后第一天即出现明显尿少、贫血和胸腔血性引流液多的现象，其呼吸功能可拔出气管插管予以面罩呼吸。经临床对症治疗改善不明显，患者心功能衰竭明显，术后第三天出现明显急性肾功能衰竭表现。患者急性肾功能衰竭具有多因素综合作用的影响，(1)患者术前具有高血压疾病和糖尿病，其肾功能术前检查结果轻度异常；提示具有肾脏本身的疾病基础；(2)手术时间长及失血量较多对肾功能具有不良的影响；(3)患者原有血小板减少病情，加之体外循环因素影响，术后患者出现凝血功能紊乱和失血、引流液增加，以及心包积液、胸腔积液加重心衰对肾脏血流灌注的影响。
由于患者出现肾功能衰竭，其呼吸功能也受到不利影响，出现二氧化碳潴留、意识改变而再次需要呼吸机辅助呼吸，同时医院针对肾功能衰竭予以床旁血滤等综合治疗，患者病情逐渐改善并在死亡前达到相对稳定的状况。
4、送检病历记载显示，患者术后一度拔除气管插管，2013-11-02因二氧化碳潴留再次行鼻气管插管、呼吸机辅助呼吸。随着医院对患者的综合治疗病情逐步改善，医院也开始注意患者间断脱机锻炼呼吸功能。但临床检查结果患者肺功能的恢复仍然不理想，还不能达到尽早脱机的效果。
从病历记载可知，2013-11-1208:10医院给予患者试脱机，但不久于08:30接呼吸机辅助呼吸。该情形提示患者试脱机后自主呼吸功能仍较差，需要给予机械辅助呼吸。当日上午医院举行院内会诊讨论，决定拔除气管插管予以无创呼吸机辅助呼吸、以及确定相应的观察和对策。上午10:50病历记载拔除气管插管后接无创呼吸机辅助呼吸。但11:56血气分析报告显示，患者已经具有明显低氧血症和二氧化碳潴留(PCO256mmHg,PO253mmHg,SO283%)。13：12血气分析结果进一步显示二氧化碳潴留加重(PCO266mmHg)，对此医院未能引起必要的注意。13:30患者出现病情的突然变化，虽经临床抢救终因无效死亡。
患者临终前经过表明其系以血氧突然下降为突出表现，提示呼吸功能障碍，继而心：血管功能衰竭，最终心肺功能衰竭死亡。就现有病历材料和尸检材料，本次鉴定认为，患者自身术前心、肺、肾脏器组织均存在功能不全状况，长时间的手术对于心肺功能、凝血功能的影响，术后出现失血、心包积液及引流后粘连、胸腔积液以及炎性反应表现，术后出现急性肾脏功能衰竭等；均对患者术后肺功能的尽早恢复具有不利影响，故术后存在依靠呼吸机辅助呼吸的状况。因此，在拔管、脱机前需要充分评估其肺功能。
审查现有病历材料，虽然医院病历记载注意患者间断脱机锻炼呼吸功能，在缺乏拔管脱机前的全面评估资料。2013-11-1210:50拔除气管插管、脱机后，从无创呼吸机辅助呼吸改为鼻导管吸氧，而患者血气分析结果显示二氧化碳潴留逐步加重，对此临床上未引起必要的注意和采取相对应的措施；以致病情加重发展至13:30出现突然呼吸衰竭、紧急抢救的情形。因此，医院在拔管、脱机方面的医疗行为不符合《临床诊疗指南重症医学分册》和《临床技术操作规范重症医学分册》的规范要求。因此，本次鉴定认为医院在患者拔管脱机的全面评估方面、以及拔管脱机后的临床观察方面存在过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系。
需要说明的是，患者术后尽快达到拔管脱机，避免出现呼吸机依赖，对于防范肺部并发症和病死率具有积极的意义。但患者术前基础疾病较多，肺部罹患多种病变伴肺功能不佳，加之术后并发症的出现，在其尽快恢复肺功能、达到尽早脱机拔管的治疗要求方面产生相当的难度。因此，临床上拔管脱机的时机评价和观察具有一定的困难性。
综上所述，患者心脏瓣膜病变严重，基础疾病较多，被告医院对患者病情诊断明确，采取的诊疗措施符合病情治疗需要。但医院手术之中对于二尖瓣成形术失败改置换术的原因未见明确记载，不除外手术操作上的缺陷因素，以致手术时间延长，对术后心肺肾功能以及术后失血、引流量增加、肺功能的及早恢复均有一定的不利影响。此外，医院对于在患者术后气管拔管、脱机的全面评价和拔管后的观察存在不足。以上说明医院的诊疗行为存在过错，与患者术后拔管脱机之后出现肺功能衰竭、继之心肺功能衰竭、死亡结果具有一定的因果关系。
5、关于过错因果关系程度评定，实际上是目前临床法医学鉴定领域颇有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构及鉴定人等各持不同观点。本次鉴定对因果关系程度评定其本质是建立在法院送检材料记录及鉴定人内心判断的一种学理性阐述，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。就本案而言，因果关系程度需要考虑的主要因素有：(1)患者罹患心脏瓣膜病情复杂严重，具有手术治疗的适应症，但手术治疗客观上存在一定的风险性，预后不能完全确定；(2)患者既�罹患多种基础性疾病，术后并发症控制具有一定难治性；(3)医院在手术操作中存在不能排除的缺陷，手术时间延长对术后肺功能恢复所产生的一定程度不利影响；(4)医院在患者拔管脱机方面存在问题；(5)患者术后出现的并发症无疑增加心、肺功能恢复的难度，对于患者拔管脱机具有不利影响，具有易产生呼吸机依赖的情形，增加术后肺部并发症防范的难度；(6)患者自身心肺基础疾病对于抢救效果的不利影响。
基于上述分析，鉴定机构作出如下结论：民航总医院在对患者屈洪范实施的医疗行为之中存在一定过错，该过错与其术后死亡结果具有一定的因果关系，从法医学立场其因果关系程度评定为同等关系程度范围。
鉴定意见作出后，被告申请鉴定人出庭接受质询。经本院组织双方向鉴定人进行质询后，原告对鉴定意见确定的责任比例不予认可，�张被告的过错医疗行为与患者屈洪范死亡的损害后果之间具有完全因果关系，但考虑诉讼成本，不申请重新鉴定，请求法院作出超出同等责任比例的认定；被告坚持认为患者屈洪范基础疾病严重，鉴定意见所述过错并非患者屈洪范并发症发病原因，主张被告不存在过错，但不向本院申请重新鉴定。
四原告就其诉讼请求提交以下证据：
就医疗费，四原告提交吉林省新型农村合作医疗补偿凭证及在被告处住院费票据，证明在被告处花费医疗费293340.5元；被告对证据真实性认可，但主张四原告已从新农合取得报销款93430元，即使判决被告承担责任，也应以未报销部分为准。
就家属陪护及误工费，四原告提交北京奥格妮服装有限公司出具的《误工证明》，上载：“兹证明李桂荣，性别女，身份证号码：×××，系我单位员工，月收入人民币15000元，在2013年10月8日至11月22日期间，因住院陪护及丧葬事宜处理未能按时上班，误工45天，根据本单位规定，扣发上述误工期间工资人民币22500元。”被告对《误工证明》的真实性认可，但主张该证明应与李桂荣的劳动合同、工资发放记录、完税凭证结合证明实际误工损失。
就盛唐司法鉴定所鉴定费及鉴定前的停尸费用，四原告提交北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定费发票一张（金额10000元）及北京市东郊殡仪馆出具的殡葬服务费发票一张（金额600元），被告对上述发票的真实性不持异议。
就死亡赔偿金，四原告提交患者屈洪范的户口本及北京市昌平区北七家镇八仙别墅社区居委会出具的《居住证明》（加盖北京市公安局昌平分局北七家派出所公章），《居住证明》载：“屈洪范身份证号码(×××)居住地址：北京市昌平区北七家镇八仙别墅仙霞西里XXXX-
XX。自从2002年以来为了照顾女儿李桂荣(×××)的孩子而一起共同居住”，四原告据此主张患者屈洪范自2002年开始在北京城镇地区居住生活，故死亡赔偿金应按照2014年度北京市城镇标准计算；被告对《居住证明》真实性认可，但主张患者屈洪范的户口为农村户口，不应按照北京市城镇标准计算死亡赔偿金。
四原告另主张精神损害抚慰金10万元，被告则认为四原告主张金额过高。
上述事实，有《鉴定意见》、住院费票据、新农合报销凭证、鉴定费发票、居住证明、误工证明等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为，患者因医疗机构的过错医疗行为造成损害后果的，有权要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任。本案经司法鉴定，被告在对患者屈洪范的诊疗过程中存在过错，与患者屈洪范的损害后果之间具有同等责任程度的因果关系。原�主张鉴定意见认定的责任比例过低，请求法院以超过同等责任程度的比例判决，被告则坚持认为不存在医疗过错，但双方均不申请重新鉴定。结合住院病案、鉴定意见及鉴定人出庭情况，患者屈洪范虽然自身术前心、肺、肾脏器组织均有功能不全状况，但被告在术中操作，手术时间和对术后拔管、脱机与患者肺功能评估等方面均存在不足，故本院采信鉴定意见，认定被告对患者屈洪范的医疗行为存在过错，且与患者屈洪范的死亡具有因果关系，责任比例本院酌定为50%。四原告及被告虽不认可鉴定意见，但均未举出相反证据予以反驳，故本院对于四原告及被告就鉴定意见的质证意见不予采信。
对于医疗费，四原告的主张有相应证据支持，但患者屈洪范在被告处发生的医疗费已经过医疗保险报销，故本院仅对扣除已报销金额后的医疗费199910.5元按照责任�例予以支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算”，第二十条第三款规定：“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算”，故四原告主张的家属陪护及误工费实为护理费，原告提交的《误工证明》可以证明李桂荣系有固定收入人员，且在护理期间收入实际减少，故就本项诉讼请求，本院予以支持，被告应按照责任比例赔偿。
就盛唐司法鉴定所鉴定费及鉴定前的停尸费用，有相应票据支持，被告应按照相应责任比例予以赔偿。
就死亡赔偿金，患者屈洪范为农村户口，四原告提交《居住证明》主张其长期居住于北京城镇地区，但该居住证明明确载明患者屈洪范系为照顾女儿的孩子而在京长期居住，并无证据证明患者屈洪范的主要收入来源系北京城镇地区，故死亡赔偿金应按照2014年度北京地区农村居民人均纯收入标准计算；患者屈洪范死亡时为64岁，故四原告主张死亡赔偿金计算年限为16年，于法有据，本院予以支持，被告应以上述计算标准，按相应责任比例赔偿。
就精神损害抚慰金，四原告主张数额过高，本院结合被告过错情况予以酌减。
就住院伙食补助费、丧葬费，四原告主张的计算方式、计算标准均于法有据，本院予以支持，被告应按照相应责任比例予以赔偿。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告民航总医院于本判决生效后七日内赔偿原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军医疗费九万九千九百五十五元、住院伙食补助费六百五十元、护理费一万一千二百五十元、盛唐司法鉴定所鉴定费及停尸费五千三百元、丧葬费一万九千三百八十九元、死亡赔偿金十六万一千八百零八元、精神损害抚慰金五万元。
二、驳回原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费12000元，由原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军负担6000元（已交纳），由被告民航总医院负担6000元（原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军已预交，被告民航总医院于本判决生效后七日内支付给原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军）；鉴定人出庭费1500元，由原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军负担750元（被告民航总医院已预交，原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军于本判决生效后七日内支付给被告民航总医院），由被告民航总医院负担750元（已交纳）。
案件受理费13353元，由原告李桂荣、李维才、李铁风、李铁军负担8484元（已交纳25元，余款8459元，于本判决生效后七日内交纳）；由被告民航总医院负担4869元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 张爱恭
人民陪审员 张淑云
二〇一六年三月三日
书 记 员 郝 卓