广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤07民终597号
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：江门市东华一路61号908室。
法定代表人：马灵。
委托诉讼代理人：吕银仙，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：鹤山市晶彩玻璃制品有限公司，住所地：鹤山市共和镇新连工业区。
法定代表人：刘延伟。
委托诉讼代理人：黎祖恒，广东红棉律师事务所律师。
原审第三人：王训义，男，1972年4月28日出生，汉族，住湖南省新宁县，
上诉人中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称“中华联合保险公司”）与被上诉人鹤山市晶彩玻璃制品有限公司（以下简称“晶彩公司”）及原审第三人王训义人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2017）粤0703民初4071号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
中华联合保险公司上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，依法改判或发回重审。2.本案一、二审诉讼费用由晶彩公司承担。事实与理由：一、晶彩公司在本案中主体不适格。本案为人身保险合同纠纷，受益人为本案上伤者王训义，晶彩公司不具有受益权。晶彩公司是否实际支付了赔偿金给伤者王训义，晶彩公司未提供具证明力的证据，如银行转账凭证等，也没有得到王训义本人确认，仅凭晶彩公司单方面提供的收据及协议，法院就确认其确实支付了款项，显然认定事实不清。在没有查明晶彩公司是否已实际支付了王训义款项，也没有对价，就认定保险权益属于可转让利益，同时认定晶彩公司的诉讼主体适格，显然没有事实依据。二、本案伤者王训义的伤残等级达不到保险合同约定的伤残等级，5万元的意外伤害赔偿不应计算。晶彩公司提交的证据中的保险合同明确：意外伤残以附件《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为评残标准。但晶彩公司提交的七级伤残是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为评残标准。显然，晶彩公司提交的七级伤残依据的标准完全与中华联合保险公司的保险合同的约定的标准毫无关系。为此，一审法院也同意中华联合保险公司要求按保险合同约定的《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为评残标准进行重新鉴定的申请，并起动了重新鉴定的程序，中华联合保险公司也按重鉴程序参与摇珠选定鉴定机构，并向广东南天司法鉴定所江门分所缴付了重鉴费用3276元。后来由于王训义不配合重新鉴定导致鉴定机构无法进行重新鉴定。在一审时，中华联合保险公司认为按伤者的病历材料也很容易看出伤者王训义是达不到保险合同约定的伤残，但中华联合保险公司不是鉴定机构，中华联合保险公司的意见只是表面的非专业意见，鉴定机构认为伤者必须到场才可以客观真实的对伤者进行评定伤残，应该按照鉴定机构的意见展开鉴定。所以，伤者王训义不到场，并不是中华联合保险公司说几句话可控制的，责任不在中华联合保险公司。况且整个过程，中华联合保险公司都一无所知，中华联合保险公司也曾经电话给广东南天司法鉴定所了解情况，鉴定所只是告诉中华联合保险公司重新鉴定很快进行了。直到2017年11月6日开庭那一天才知道由于王训义不到场而遭鉴定所退案了。中华联合保险公司认为既然一审法院已经启动了重新鉴定的程序，那么一审法院就可认可晶彩公司提交的伤残鉴定结论的效力，该结论就不能作为定案的依据，晶彩公司应承担举证不能的责任。但一审法院却按开始时不认可的鉴定结论进行一审判决不赔偿，显然是前后矛盾。因晶彩公司与伤者是有着利益关联的雇佣关系，如果晶彩公司在背后鼓动伤者不配合重新鉴定，那么这很容易导致道德风险，这样对中华联合保险公司是非常不公平的。如果因为当事人不配合伤残重新评定的情况下，而法院又可按晶彩公司主张的伤残等级判决，没人会愿意配合重评。一审法院将当事人不配合重评的行为全部推责到中华联合保险公司那里，是不公平、不合理的。三、门诊医疗费620.50元已超保险期，该部分医疗费不属于保险责任，不应由中华联合保险公司赔偿。从保险合同的约定，就是按晶彩公司提供的保险合同中的《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第（二）款约定：“门诊治疗者最长至意外发生之日起第15日止。”伤者2016年3月24日受伤，上述门诊治疗是在2016年8月31日进行，已超过15天，就是已超保险期，该部分医疗费不时候保险责任，不应由中华联合保险公司赔偿。综上所述，恳请法院查明事实，依法作出公正、合理的判决。
本案二审期间，中华联合保险公司补充如下上诉意见：一、在一审阶段中质证重新鉴定检材时，是法官要求其同意王训义不一定必须到庭，因为法官曾经跟其说王训义有可能无法联系到，否则其就不能同意重新鉴定的要求。二、王训义不配合重新鉴定，过错不在我司，我司不认识王训义，也没有王训义的联系方式，而且根据谁主张，谁举证的法律规定，对于属于保险责任的伤偿鉴定应由晶彩公司承担举证。
晶彩公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院维持原判。
晶彩公司向一审法院起诉请求：1.判令中华联合保险公司向晶彩公司赔付意外伤害（残疾）保险金5万元；2.判令中华联合保险公司向晶彩公司赔付意外住院补贴保险金800元；3.判令中华联合保险公司向晶彩公司赔付意外医疗保险金12140元；4.本案诉讼费全部由中华联合保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年4月28日，晶彩公司在中华联合保险公司处投保，购买了团体人身意外伤害保险，保险单载明被保险人为晶彩公司单位的100名员工，其中包括第三人王训义。保险的险种为：团体人身意外伤害保险，保险责任为意外伤害，每人保额5万元；附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险责任为意外住院补贴，每人保额9000元；附加意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，每人保额3万元。保险期间自2015年4月29日至2016年4月28日止。在保险单中，双方对保险金的赔付进行了特别约定：“1、附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例90%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限；2、附加意外住院补贴医疗险对每名被保险人每天补贴金额为50元，给付天数按条款规定计算，免赔天数为3天；……4、意外残疾以附件《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为评残标准，其中8-10级的赔付比例为：8级7%，9级4%，10级1%……”
《团体人身意外伤害保险条款》中的第五条第（二）项载明：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称给付表一）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”
《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第（二）项载明：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止……。”在该条款后随附的《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对于第七级伤残的定义为：“三三：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；三四：一手拇指及食指技能永久完全丧失的。”对于第七级伤残等级，保险的赔付比例为10%。
2016年3月24日，晶彩公司员工王训义在工作过程中受伤，当日被送往医院住院治疗，经诊断为“1.失血性休克；2.左前臂切割伤。”同年4月9日出院，共住院16天。2016年12月14日，经鹤山市人力资源和社会保障局认定王训义属于因工受伤。2017年3月24日，经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定，认定王训义“左手第2-5指掌指关节屈呈20°受限，大小鱼际肌萎缩，夹纸肌力2-3级，肌电图显示：左侧中正、尺神经受损。”并鉴定王训义由于此次受伤劳动功能障碍程度为伤残柒级。
2017年4月底，晶彩公司、王训义向中华联合保险公司提出索赔。2017年5月4日，中华联合保险公司通知王训义到场验伤，王训义依通知到场后，中华联合保险公司工作人员对伤残情况进行了拍照及检查，但认为达不到伤残等级而拒绝赔偿，并将索赔资料退还给晶彩公司。
2017年6月10日，王训义与晶彩公司签订《协议》，双方约定：王训义因七级工伤应取得的保险赔偿有：意外伤害赔偿5万元、意外住院补贴800元（注：由于王训义的医疗费用全部已由晶彩公司支付，因此协议不再对此项费用进行约定）。晶彩公司在协议签订之日先向王训义支付保险赔偿共计50800元，王训义收到晶彩公司垫付的保险赔偿后，同意将其对中华联合保险公司的保险赔偿请求权全部转让给晶彩公司，由晶彩公司向中华联合保险公司索赔。另外，由于王训义因本次工作所产生的所有医疗费用都已由晶彩公司支付，因此王训义也同意由晶彩公司向中华联合保险公司索赔意外医疗保险金。
同日，王训义出具《收据》，确认收到晶彩公司先行垫付的保险赔偿款50800元。
一审法院认为：晶彩公司与中华联合保险公司签订的保险合同合法有效，依法受法律保护。第三人王训义于工作中受伤，王训义受伤后，王训义将其保险权益转让给了晶彩公司，晶彩公司支付了对价，该保险权益属于可转让利益，晶彩公司受让后提起诉讼，其诉讼主体适格。
本案争议焦点在于王训义是否构成七级伤残。晶彩公司认为王训义构成七级伤残，并提供了江门市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论予以证实。中华联合保险公司认为劳动能力鉴定部门作出的评定不合理，认为应依保险条款随附的《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为评残标准。一审法院认为，劳动能力鉴定是指劳动能力鉴定机构对劳动者在职业活动中因工负伤或患职业病后，根据国家工伤保险法规规定，在评定伤残登记时通过医学检查对劳动功能障碍程度（伤残程度）和生活自理障碍程度做出的判定结论，属于法定评残，客观地反映了劳动者的生活劳动能力，其鉴定结论可作为认定王训义残疾等级的证据。中华联合保险公司在晶彩公司、王训义索赔时对王训义验了伤，但没有出具相应的书面拒赔文件，也没有出具王训义是否构成保险合同所列伤残的结论，中华联合保险公司不及时核定，致使保险事故的损失程度难以确定，显然应当对此承担过错责任。此外，中华联合保险公司认为劳动能力鉴定部门的鉴定不应采用，其在诉讼中申请重新鉴定，在质证检材时，中华联合保险公司认可根据晶彩公司提供的证据材料鉴定，不要求王训义必须到庭。现因鉴定机构联系不到王训义，造成无法重新鉴定，中华联合保险公司应对此承担举证不能的责任。
根据保险合同及保险条款的约定，王训义构成七级伤残，在团体人身意外伤害保险的险种中，中华联合保险公司应赔付意外伤害每人保额（50万元）的10%给晶彩公司，也即5万元。在附加意外伤害住院补贴医疗保险的险种中，中华联合保险公司应赔付意外住院补贴给晶彩公司，王训义住院16天，根据保险单的特别约定，每天补贴50元，免赔3天，中华联合保险公司应当赔付的住院补贴金额为650元，中华联合保险公司此项答辩意见应当采纳。在附加意外伤害医疗保险的险种中，中华联合保险公司应当赔付意外医疗保险金给晶彩公司，王训义因本次受伤的医疗费共计12140元，根据保险单的特别约定，先减免赔额100元，再按赔付比例90%赔付，依此计算，中华联合保险公司应当赔付的金额为10836元。中华联合保险公司辩称王训义有2张医疗发票已超过180天的保险约定期限，对于超期部分不予认可。一审法院认为，王训义受伤后需要后续治疗有医嘱，系治疗之必须，属于保险责任之内，180天后中华联合保险公司也没有启动评残，中华联合保险公司应当一并赔付。中华联合保险公司认为应当扣减自费药，但该司没有就此举证，应承担举证不能的不利后果。此外，该司也没有举证证实王训义的工伤赔偿情况，且工伤赔偿与保险合同赔付属于不同的法律关系，不影响本案的处理。
综上所述，中华联合保险公司应当赔付意外伤害保险金5万元，赔付意外住院补贴保险金650元，赔付意外医疗保险金10836元，合计应当赔付保险金61486元给晶彩公司。晶彩公司诉请超过部分，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔付鹤山市晶彩玻璃制品有限公司保险金61486元；二、驳回鹤山市晶彩玻璃制品有限公司其他的诉讼请求。本案一审案件受理费1374元，减半交纳687元，由鹤山市晶彩玻璃制品有限公司负担16元，由中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司负担671元。
本案二审期间，中华联合保险公司围绕上诉请求补充提交了如下证据：《退案函》、《预付费用通知书》及《内部借款审批单》各一份，拟证明一审法院已经同意其重新鉴定的申请，并通过摇珠方式确定由广东南天司法鉴定所江门分所对王训义的伤情进行重新鉴定，其也根据通知要求按时缴纳了鉴定费用，中华联合保险公司在重新鉴定过程中，没有任何过错。
晶彩公司质证称：上述证据不属于二审新证据，而且中华联合保险公司为了让一审法院对王训义的伤势进行重新鉴定，在检材鉴定笔录中明确承诺可以在王训义没有到场的情况下进行重新鉴定。
经审查，本院对中华联合保险公司二审期间提交的证据认证如下:一、《退案函》及《预付费用通知书》属本案诉讼过程中形成的文书，且本案一审卷宗已有附案，无须当事人以证据形式另行举证。二、《内部借款审批单》属于中华联合保险公司单方制作的证据，且未经晶彩公司确认，该证据仅能证明中华联合保险公司内部预借鉴定费用的有关审批情况，与本案无关联性，本院对该证据的证明力不予确认。
经二审审理，本院依法确认一审法院所查明的事实。
本院认为：本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，结合本案各方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、晶彩公司的诉讼主体资格是否适格；二、中华联合保险公司应否向晶彩公司赔付保险金61486元。
关于第一个争议焦点。中华联合保险公司上诉主张晶彩公司未提供有证明力的证据证明其已实际垫付了保险金给王训义，涉案合同为人身保险合同，晶彩公司不具有受益权，不具有诉讼主体资格。对此，本院认为，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，王训义作为晶彩公司的员工，王训义发生工伤事故后，晶彩公司向王训义垫付了保险金并提供了《协议》及《收据》予以证明，本案诉讼过程中，一审法院亦将王训义列为第三人，王训义无提出异议，因此，一审法院认定晶彩公司支付了对价，获得涉案保险权益，诉讼主体适格，并无不当，本院予以维持。
关于第二个争议焦点。关于中华联合保险公司应否赔付意外伤害保险金5万元的问题。一审判决依据晶彩公司提交的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定王训义构成七级伤残，中华联合保险公司应向晶彩公司赔偿意外伤害保险金5万元；中华联合保险公司则对鉴定标准有异议，上诉主张应按涉案保险合同约定的附件《约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为本案的评残标准，并认为依该标准王训义达不到约定的伤残等级，晶彩公司无权要求赔偿意外伤害保险金5万元。对此，本院认为，第一，经审查，《团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项载明：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称给付表一）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”根据该约定，中华联合保险公司支付残疾保险金，须被保险人因意外伤害所致残疾属于保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾项目之一，也就是说，如果被保险人的残疾不在该给付比例表列举的范围内，则保险公司免除赔付义务，如果被保险人的残疾在给付比例表列举的范围内，则保险公司按相应等级进行比例赔付。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。涉案保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》显属免除保险人责任的条款，保险人应就该条款履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保单所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对此予以提示，中华联合保险公司亦未举证证明其就涉案保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的概念、内容及其法律后果向投保人履行了明确说明义务，故应承担举证不能的不利法律后果，由此，本院依法认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在本案中对晶彩公司不生效。由此，中华联合保险公司以前列特别约定作为其减轻或免除其保险责任的依据，理由不充分，本院不予支持。在诉讼中晶彩公司、王训义提供了经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定报告，鉴定王训义由于此次受伤劳动功能障碍程度为伤残柒级，该鉴定报告所依据的伤残等级评定标准属国家标准，对受伤人员伤残程度的划分符合科学公平原则。在晶彩公司、王训义已经提交相应材料进行索赔的情况下，中华联合保险公司虽对王训义进行验伤却以不符合保险合同所约定伤残标准拒赔，也没有出具相应的书面拒赔文件，当时亦未组织王训义进行伤残等级鉴定并出具王训义是否构成保险合同所列伤残的结论，中华联合保险公司不及时核定致使保险事故的损失程度难以确定存在一定过错。因在一审法院启动重新鉴定时及在二审审理阶段仍无法找到王训义本人，现并不具备重新鉴定的客观条件，在诉讼中中华联合保险公司亦未提供相应证据推翻晶彩公司提供的鉴定报告，故原审法院依据江门市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定报告作为评定王训义残疾等级并计算残疾保险金并无不当，本院予以维持。另，关于中华联合保险公司上诉主张医疗费620.50元已超过保险期，该部分医疗费不属于保险责任问题，中华联合保险公司在保险期180天后并没有及时启动评残，而王训义受伤后需后续治疗属于前期治疗的延续及必须，属于保险责任范围之内，中华联合保险公司应一并赔付，故本院对中华联合保险公司的上述上诉主张不予支持。
综上所述，中华联合保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1374元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁秉锋
审 判 员 李 海
审 判 员 张萍辉
二〇一八年四月二十八日
法官助理 吴飞凡
书 记 员 李美茹