云南省通海县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）通民一初字第688号
原告李某某。（法定代理人：李顺黎、胡梦姣，系李某某的父母）
原告李顺黎。
原告胡梦姣。
三原告委托代理人金尚江、张锌滔（实习），云南天外天律师事务所律师。特别授权代理。
被告通海县人民医院。
法定代表人：张恩堂，任院长。
委托代理人林伟，男。特别授权代理。
委托代理人廖庆生，云南滇玉律师事务所律师。特别授权代理。
原告李顺黎、胡梦姣与被告通海县人民医院侵害患者知情同意权一案，本院于2013年10月21日立案受理后，李某某向本院申请追加其作为本案原告参加诉讼，本院依法追加后，组成合议庭于2015年6月25日公开开庭进行了审理。原告李顺黎、胡梦姣及其委托代理人，被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称，李顺黎、胡梦姣系夫妻关系，胡梦姣怀孕后一直在通海县医院进行产前检查，结果均显示胎儿良好，未发现异常。2013年3月18日，胡梦姣在通海县人民医院生下李某某，发现李某某的左手掌缺失，该情况增加了李顺黎、胡梦姣抚养孩子的成本，也造成了李某某的终身痛苦。综上，被告通海县医院在产前检查中未能检出胎儿左手缺失，也未尽到提示、告知义务，导致胎儿错误出生，严重侵害了原告李顺黎、胡梦姣的知情权、选择权，伤残的损害后果发生在了李某某身上。经过司法鉴定机构的鉴定，被告存在告知不足的过错，导致原告丧失了生育的知情权同意权，故请求人民法院依法判令被告通海县医院赔偿原告如下损失：1、残疾赔偿金24299元×20年×0.6=291588元，2、抚养费16268元×18年=292824元，3、交通、住宿费20000元，4、鉴定费6700元，1-4项按50%的责任比例主张；5、精神损害赔偿金100000元，以上费用共计405566元。
被告通海县人民医院答辩称，一、李某某与答辩人之间未形成医疗服务法律关系，诉讼主体不适格；二、胡梦姣共三次到答辩人医院进行产前B超检查，答辩人为胡梦姣所作的三次产前B超检查，均已按《产前超声检查指南》、《产前诊断技术管理办法》等规定，完成常规产前超声检查，胎儿左手是否缺失的检查项目不在答辩人医院产前B超检查的法定职责范围内，答辩人也不存在明知胎儿的左手缺失而故意隐瞒的事实，未侵犯被答辩人李顺黎、胡梦姣的知情权、优生优育选择权，行为上并无过错，因此，不应承担任何赔偿责任。请求人民法院依法驳回被答辩人的各项诉讼请求。
综合原、被告双方的诉辩主张分析，本案的争议焦点系：一、原、被告之间是否存在医疗服务合同关系；二、如存在医疗服务合同关系，被告在诊疗中是否存在过错及应否承担责任。
围绕上述争议焦点，原告举证如下：
1、户口册、生育服务证、出生医学证明，证明原告李顺黎与胡梦姣系夫妻关系，2013年3月18日在通海县医院生育一女李某某，李顺黎、胡梦姣系本案适格原告。
2、玉溪市孕产妇保健手册、通海县人民医院产科记录、诊断书、彩色多普勒超声检查报告单，证明胡梦姣在通海县医院生下李某某，李某某出生时先天左前臂缺如畸形，系被告在产前检查时未告知原告方其不能进行系统产前超声检查，导致原告丧失知情权选择权。
3、昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明被告在为原告提供医疗服务的过程中履行告知不足，致使原告丧失知情权及选择权。
4、玉溪市第二人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见书、残疾人证，证明经鉴定李某某评定为五级伤残。
5、居住证明、工作证明、云南省劳动合同书、续签劳动合同协议书，证明李顺黎、胡梦姣夫妻二人分别从2009年3月、2011年5月至今一直在通海县城工作、生活，李某某出生后跟随父母在此居住生活的情况。
6、门诊收费收据，证明胡梦姣在通海县人民医院治疗花费429.16元。
7、交通费收据，证明原告因往返医院治疗支付租车费4140元，但因部分发票遗失，与原告主张的金额不符，请法庭酌情支持。
8、鉴定费发票，证明因进行医疗过错鉴定及伤残等级鉴定，原告方共支付鉴定费6700元。
被告质证认为，对1号证据的真实性、合法性、关联性无异议，李某某出生后户口是跟随其父亲李顺黎，是属于农村居民。对2号证据的真实性、合法性、关联性无异议，但对原告的证明目的不予认可，李某某出生时左前臂缺失是先天性的，并不是被告的医疗过错造成的后果；B超检查报告单上载明的检查项目符合超声检查指南2012版对二级产前超声检查的规定，B超单已经载明了被告开展B超检查的全部项目，被告已将开展超声检查的项目告知了原告，履行了告知义务，未侵害原告的知情选择权。对3号证据的真实性、合法性、关联性无异议，但对鉴定结论不予认可，被告已经履行了告知义务，不存在告知不足的情况。对4号证据的真实性无异议，对关联性不予认可，认为李某某是属于先天性残疾，并不是医疗过错导致，与本案没有关系。对5号证据有异议，认为居住证明不能证实李某某是跟随何人生活；胡梦姣、李顺黎的工作证明的真实性、合法性、关联性均不予认可，证明工作情况应提交劳动合同及工资表；劳动合同书的真实性、合法性、关联性无异议，但是劳动合同载明的内容与聘用通知等证据材料的内容相互冲突；此外，本组证据结合原告提交的第一组证据，可以证明李某某的户口是在杨广，是农村居民，所以不能证明李某某出生后是随父母在通海县城居住生活。对6号证据无异议。对7号证据有异议，认为原告提交的是收据而非发票，上面载明的时间也不是胡梦姣住院的时间，与本案无关；且胡梦姣家是金山的，住院是在通海县医院，4140元的交通费远高于产生费用，不应得到支持。对8号证据中玉溪市第二人民医院的鉴定费发票及其证明目的均不认可，认为鉴定是原告单方做的，李某某的伤害不是被告造成；对昆明医科大学的两份鉴定费发票无异议。
围绕上述争议焦点，被告举证如下：
1、医疗执业许可证、组织机构代码证、法定代表人证明书，证明被告主体适格。
2、执业医师证、高级专业技术职务资格证书，证明被告通海县人民医院B超医生赵继东具有执业资格，并取得了高职专业技术职务资格证书。
3、玉溪市质量技术监督综合检测中心检定证书，证明通海县人民医院B超诊断仪2011年至2013年检定合格。
原告质证认为，对1、2号证据无异议；对3号证据的真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，被告并没有证明所出具的B超诊断仪的检测证书就是为胡梦姣检查的B超诊断仪的检测证书。
本院出示依职权调取的证据材料如下：
1、2014年5月15日对李顺黎所作的询问笔录。
2、2014年3月24日对李顺黎、胡梦姣所作的询问笔录。
3、2014年5月28日对通海县人民医院医生赵继东所作的询问笔录。
4、通海县人民医院留存的胡梦姣病历资料。
5、昆明医科大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书。
经质证，原告对1、2号证据无异议。对3号证据的合法性不予认可，认为询问笔录的性质只是被告向法院陈述其观点，笔录内容只是被告的单方陈述，且其陈述的检查级别与鉴定意见不相符，故对其真实性不予认可。对4号证据无异议，认为该病历中也包含了李某某的病例资料，被告与李某某是存在医疗服务关系的。对5号证据无异议，认为被告在收到鉴定书后如果有异议，应当申请鉴定人出庭，但其没有申请，应视为其放弃鉴定异议权。
被告质证对1号证据无异议。对2号证据有异议，认为二被询问人的陈述不真实，B超是赵医生做的，赵医生当时带着实习生，但所有的B超单都是赵医生签字，不存在其他人签字的问题。对3号证据无异议，认为胡梦姣的B超单上载明的项目与检查指南规定的二级检查项目是完全吻合的，鉴定机构的意见为何是一级被告也不清楚。对4号证据无异议，认为该证据证实了被告为胡梦姣提供医疗服务过程中无任何过错，双方形成的医疗服务关系的对象是胡梦姣，李某某是胎儿，其不是医疗服务关系的对象。对5号证据无异议，但是对鉴定结论不认可，认为被告进行的是超声二级检查，鉴定结论认定被告进行的是一级与事实不符，被告也不存在履行告知义务不足。
上述证据经庭审举证、质证，当事人无争议的证据，本院予以采信。对于原、被告双方有争议的证据，结合本案案情，本院予以参考。
根据上述有关证据及当事人的陈述，本院认定本案事实如下：原告李顺黎、胡梦姣系夫妻。2012年12月1日，胡梦姣因怀孕至通海县人民医院进行产前超声检查，该院出具的超声检查报告单载明：“超声所见：胎儿：单胎，臀位，可见胎心搏动。头部：双顶径6.0cm=23＋周，唇部：显示不清。胸部：未见明显异常。腹部：胃泡显示，左肾显示，右肾显示，膀胱显示，腹壁正常。腹围（5.7＋5.8）×1.57=cm。脊柱：未见明显异常。股骨长：3.9cm=21＋周。胎盘：位置正常，位于（前）壁。分级：Ⅰ级。羊水量：最大羊水暗区5.1cm。胎儿脐动脉血流频谱：PI：1.3，RI：0.7，S／D：4.8，HR：145次／分。超声提示：孕22＋周，单胎，臀位，活胎。胎儿脐动脉血流未见异常。”2013年2月22日，胡梦姣至通海县人民医院进行第二次产前超声检查，超声检查报告单载明：“超声所见：胎儿：单胎，臀位，可见胎心搏动。头部：双顶径9.0cm=35＋周，唇部：显示不清。脐绕颈：无。胸部：未见明显异常。腹部：胃泡显示，左肾显示，右肾显示，膀胱显示，腹壁正常。腹围（10.2＋8.6）×1.57=29cm。脊柱：未见明显异常。股骨长：6.7cm=33＋周。胎盘：位置正常，位于（前）壁。分级：Ⅱ级。羊水量：最大羊水暗区cm。四象限羊水：（3.0）（0）（3.0）（3.6）。估计体重：2491克。超声提示：孕35周，单胎，臀位，活胎。”2013年3月16日，胡梦姣至通海县人民医院进行第三次产前超声检查，超声检查报告单载明：“超声所见：胎儿：单胎，臀位，可见胎心搏动。头部：双顶径9.4cm=38周，唇部：显示不清。脐绕颈：1匝。胸部：未见明显异常。腹部：胃泡显示，左肾显示，右肾显示，膀胱显示，腹壁正常。腹围（8.0＋10.9）×1.57=29cm。脊柱：未见明显异常。股骨长：7.3cm=37周。胎盘：位置正常，位于（前）壁。分级：Ⅲ级（0）度。羊水量：最大羊水暗区cm。四象限羊水：（1.5）（1.7）（3.0）（2.0）。估计体重：2785克。胎儿脐动脉血流频谱：PI：1.0，RI：0.5，S／D：2.4，HR：145次／分。超声提示：孕37＋周，单胎，臀位，活胎，脐绕颈1匝。胎儿脐动脉血流未见异常。”三次检查报告单下方均注明：“本次超声检查报告当中（超声描述）的内容，仅反映探查时情况，没有描述的胎儿结构不在检查范围内，因为目前技术条件，胎儿耳、指、趾、甲状腺等等众多结构不能作为常规项目进行检查，超声波也不能见到胎儿染色体，胎儿性别及生殖器有关的问题因国情需要不在胎儿超声检查范围内。特此说明！”2013年3月18日，胡梦姣在通海县人民医院经剖宫产手术，分娩一女婴，后取名李某某。手术中发现李某某先天性左前臂缺如畸形。
本案审理过程中，经通海县人民医院申请，本院就胡梦姣在通海县人民医院三次产前B超检查是否存在医疗过错的问题依法委托鉴定。经鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心（2014）临床鉴字第AN426号法医临床鉴定意见书。该鉴定意见分析：“被鉴定人胡梦姣之女左前臂先天性缺如畸形是胎儿本身发育异常导致。医方通海县人民医院在2012年至2013年期间尚未开展胎儿系统产前超声检查（Ⅲ级），只能进行一般产前超声检查（Ⅰ级）。因此，医方通海县人民医院在被鉴定人胡梦姣三次产前B超检查中未对其进行系统产前超声检查（Ⅲ级）。但是医方通海县人民医院在对被鉴定人胡梦姣提供的诊疗服务中，存在以下不足：履行告知不足，未告知被鉴定人医方通海县人民医院不能进行系统产前超声检查，致使被鉴定人胡梦姣丧失知情权及选择权。”鉴定意见：“医方通海县人民医院在对被鉴定人胡梦姣提供的诊疗服务中，存在履行告知不足。”原告为此支出鉴定费6000元。
后原告委托玉溪市第二人民医院司法鉴定中心对李某某的伤残等级进行鉴定，该中心出具的鉴定意见书载明：“三、分析说明：根据法医活体检查并结合文证资料审查综合分析认为：被鉴定人李某某因先天性左前臂缺如畸形。参照云南省高级人民法院制定的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB-111-2002）2分则表3残疾等级划分表五级上肢3.之规定，鉴定为五级残疾。四、鉴定意见：李某某的损伤评定为五级伤残。”原告为此支出鉴定费700元。
本院认为，关于争议焦点一，原、被告之间是否存在医疗服务合同关系。本案中，李顺黎、胡梦姣夫妻在怀孕过程中，到通海县医院进行产前超声检查，与通海县医院之间建立了医疗服务关系。虽然李某某是在通海县医院出生，但是本案争议的是被告提供的产前超声检查的医疗服务行为是否侵害原告合法权益的问题，在李顺黎、胡梦姣到通海县医院进行产前超声检查时，李某某尚未出生，接受通海县医院提供的医疗服务的人是李顺黎、胡梦姣，李某某并不属于本案争议的医疗服务的接受方，故其与被告通海县医院之间不存在医疗服务合同关系。此外，李某某左前臂缺如畸形系胎儿本身发育异常导致，并非因为通海县医院的产前超声检查行为导致，故通海县医院在进行产前超声检查时履行告知不足与李某某左前臂缺如畸形之间不存在因果关系。综上，李某某并非本案的适格原告。
关于争议焦点二，如原、被告之间存在医疗服务合同关系，被告在诊疗中是否存在过错及应否承担责任。李顺黎、胡梦姣选择进行产前超声检查这一医疗服务是为了达到优生优育的目标，其作为患者，并不具备专业医疗知识，也并不必然知晓产前超声检查的分级、各分级所包含的检查项目及各分级检查的详尽程度，故通海县医院作为医疗服务的提供者，在对其进行产前超声检查时有义务向李顺黎、胡梦姣说明相关检查级别及所包含项目，以及其作为医疗机构可以提供的检查级别。虽然通海县医院在超声检查报告单下方以备注形式提醒患者注意，但是该备注仅是说明其所进行的产前超声检查的项目及范围，而没有向患者说明其在产前超声检查时的检查级别以及是否存在更高一级的检查级别。经鉴定机构分析，本案的发生即是因为被告未向患者告知其所能进行检查的级别较低，而致使患者丧失了选择更高级别的检查来进一步排除胎儿的发育异常所导致，所以超声检查报告单下方的备注并不足以说明被告尽到了相应的告知义务，被告仍应为其在诊疗活动中履行告知不足承担相应的民事责任。综上，根据本案的实际情况，并结合被告的过错程度，本院酌情确定由被告对原告的实际损失承担20%的责任。
关于李顺黎、胡梦姣主张的损失范围认定。1、残疾赔偿金。所谓残疾赔偿金，是指受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力而有权获得的财产赔偿。残疾赔偿金的前提是人身遭受损害，虽然李某某因左前臂缺如畸形被评定为五级伤残，但是其左前臂缺如畸形是其在胎儿时期本身发育异常导致，并非因为被告的侵权行为造成畸形的产生，故原告主张的残疾赔偿金，本院不予支持。2、抚养费。李顺黎、胡梦姣到通海县医院进行产前检查是为了达到优生优育的目标，但是因为通海县医院在对胡梦姣进行产前超声检查时履行告知义务不足，致使李顺黎、胡梦姣无法通过产前超声检查排除胎儿畸形，最终导致了畸形胎儿出生，李顺黎、胡梦姣因为李某某的出生，要比孩子肢体健全家庭的父母承担更多的抚养义务，从而增加了李顺黎、胡梦姣的抚养成本。但是李顺黎、胡梦姣作为李某某父母，负有抚养李某某并承担其抚养费的义务，故对原告李顺黎、胡梦姣主张的抚养费，仅应支持因李某某的出生给李顺黎、胡梦姣增加抚养成本的部分，但因此增加的抚养成本并无明确的计算标准及计算方式，故本院结合当地生活水平及被告的侵权行为对李顺黎、胡梦姣造成的损害程度酌情确定抚养费数额为100000元。3、交通、住宿费。原告主张的交通、住宿费中已经发生且有证据证明的4140元租车费用，原告提出是因为两次鉴定以及请律师支出的费用，但是原告提交的证据包含了2013年至2015年期间的单据共21张，该21张单据并非正式票据，且在时间跨度较大的情况下，该21张单据票号均为连号，该部分证据的真实性、合法性本院不予认可，故原告所主张的已经产生的交通费4140元，本院不予支持。鉴于李顺黎、胡梦姣因进行鉴定确需产生交通费、住宿费的实际情况考虑，本院酌情考虑认定其需产生的交通费、住宿费为1000元。4、鉴定费。原告主张的鉴定费包括医疗过错的鉴定费用6000元及伤残等级的鉴定费用700元，其中医疗过错鉴定产生的费用6000元，与本案有关联，应予支持。因李某某的伤残与被告的侵权行为之间并无关联，故伤残等级的鉴定所产生的费用700元与本案不具关联性，本院不予支持。5、精神损害抚慰金。因通海县医院履行告知不足，导致李顺黎、胡梦姣丧失了优生优育的选择权，畸形胎儿的出生对李顺黎、胡梦姣造成严重的精神损害，故李顺黎、胡梦姣要求通海县医院赔偿精神损害抚慰金的主张，本院予以支持，但是李顺黎、胡梦姣主张的精神损害抚慰金过高，本院结合侵权人的过错程度、损害后果、当地生活水平等因素酌情确定精神损害抚慰金的数额为20000元。综上，李顺黎、胡梦姣的损失包括：抚养费100000元、交通及住宿费1000元、鉴定费6000元、精神损害抚慰金20000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十五条、第七十一条之规定，判决如下：
一、由被告通海县人民医院赔偿原告李顺黎、胡梦姣抚养费、交通及住宿费、鉴定费人民币21400元。
二、由被告通海县人民医院赔偿原告李顺黎、胡梦姣精神损害抚慰金人民币20000元。
上述给付义务，限于本判决生效后三日内履行。
三、驳回原告李顺黎、胡梦姣的其余诉讼请求。
四、驳回原告李某某的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7860元，由原告李顺黎、胡梦姣负担3930元，被告通海县人民医院负担3930元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。
本案生效判决确定的履行期限届满，当事人向人民法院申请强制执行的期限为二年。
审判长 范兴林
审判员 赵金霞
审判员 杨 婷
二〇一五年十月二十二日
书记员 朱红艳