广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0104民初9045号
原告：曾小江，男，1965年8月22日出生，汉族，住广东省东莞市。
诉讼代理人：黄百谠，广东环球经纬律师事务所律师。
被告：广东省中医院，地址：广州市越秀区大德路***号。
法定代表人：吕玉波，院长。
诉讼代理人：ＸＸ全，广东经纶律师事务所律师。
诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
原告曾小江诉被告广东省中医院医疗损害赔责任纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告诉讼代理人黄百谠，被告诉讼代理人ＸＸ全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告患腰管狭窄病症。2008年9月25日至10月15日，被告行“椎板开窗减压髓核摘除术”。出院后至2012年8月一直门诊治疗。但原告的病情并没有减缓，不得不于2015年8月5日在中山大学附属第一医院行“椎弓根钉内固定融合术”。被告选择手术方式错误，没有根治我的病患，造成我较大伤害。因此，要求判决：1、被告赔偿原告2015年住院费用103768.77元（总费用150768.77元，减去新农合报销47000元）；2、被告赔偿原告2009年10月15日至2012年8月8日期间的误工费70286元；3、被告赔偿原告城镇居民标准的残疾赔偿金137714.13元（2012年度八级伤残赔偿金为161384.88元，减去已经获赔的按照农村标准赔偿金23670.75元）。
被告辩称：一、原告要求后期住院医疗费用缺乏事实依据，且有违一事不再理原则。1、本案不存在医疗损害结果，后续病情加重与我院诊疗行为无关。原告以“腰痛伴右下肢放痛8月余，加重伴跛霆4个月”于2008年9月25日入我院时专科检见：腰椎生理曲度稍变直，腰4/5棘右侧有压痛，后伸10度受限，前屈80度，右侧髂腰肌肌力4-，右侧足大趾伸肌力4级，右侧小腿及可侧足底麻木，J0A评分13分。出院时检查：无明显腰腿疼痛，双下肢肌力感觉以及血运良好。J0A评分24分，症状与入院前具有明显改善。根据广州医鉴【2011】178号医疗事故技术鉴定书，原告症状恢复不理想及后续加重。与其长时间的椎间盘突出、椎管狭窄对神经根的压迫导致局部神经病理改变无法逆转等因素有关，与我院的诊疗行为不存在因果关系。本案业经两级法院查明我院仅存在“未经原告同意而在手术过程中增加手术部位”的医疗过失，但与原告所诉的损害结果不存在因果关系。2、后期住院医疗费用为治疗自身疾病的必要支出，与我院之前的诊疗行为无关。患者在我院入院诊断为：1、腰椎管狭窄（L2/3，L3/4，L4/5）；2、慢性胃炎；3、胆囊息肉；4、直肠息肉，与患者2015年8月5日至中山大学附属第一医院入院诊断基本一致。原两级法院认定我院在行椎间盘突出髓核切除术（L3/4开窗，L4/5双侧开窗髓核摘除神经根管扩大减压术、L5/S1右侧开窗减压神经根探查），存在“未经原告同意而在手术过程中增加手术部位”的医疗过失。根据侵权理论，我院应当对该部分医疗过失，即增加手术部位，承担人身损害赔偿责任，实际上我院已履行赔偿义务。然而，患者本身的腰椎管狭窄症系自身疾病所，其在中山大学附属第一医院是行“L2/3，L3/4，L4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术”目的为了解决腰椎管狭窄症，与我院增加手术部位导致髓核摘除无关。因此，患者主张的后期住院医疗费系治疗腰椎管狭窄症的必要性支出，其要求我院承担该部分费用明显缺乏事实依据。3、后期医疗费业经两级法院处理，再次提起该请求有违一事不再理原则。原告在原一审（2011）越法民一初字第1366号案中已明确提出后续医疗费35945.7元和5796.1元的诉求，且在原二审（2012）穗中法民一终字第878号上诉请求中再次要求后续医疗费35945元，两级法院经审理均不予支持该请求。因此，原告主张的后期医疗费属于重复主张，违反一事不再理原则。二、原告要求残疾赔偿缺乏法律依据，且有违一事不再理原则。（2012）穗中法民一终字第878号判决已于2013年5月9日生效，我院已如实向原告履行了包括残疾赔偿金在内的判决项，因此，其要求残疾赔偿金差额实质系属于残疾赔偿金的重复主张。原告要求残疾赔偿金差额缺乏法律依据，应予以驳回。三、误工费的诉讼请求已明显超过诉讼时效。本案案由为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国民法通则》第136条规定“下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的”和第137条明确“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算”。本案的医疗侵害发生于2008年9月至10月期间，原告在原一二审中均未主张误工费，现要求2009年10月15日至2012年8月8日期间的误工费，明显超过法定一年的诉讼时效，人民法院应予以驳回。综上所述，原告主张的后期住院医疗费用为治疗自身疾病的必要支出，与我院之前的诊疗行为无关，且与残疾赔偿金差额及误工费请求一样属于重复主张。因此，要求驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明：原告有19年腰痛病史，时有反复，曾出现左下肢痹痛。2008年1月症状加重，在当地医院保守治疗后症状缓解。2008年5月右下肢放射痛加重，并出现右小腿前内侧及足底麻木，走路约2000米后出现跛行，坐下休息后可缓解，在当地医院行CT检查示：L2／3，L3/4,L4/5椎间盘突出，黄韧带增生，局部椎管狭窄。经保守治疗症状未见明显减轻。2008年6月26日原告到被告处门诊就诊，X线片示：腰椎退变；腰椎骨质疏松，多个椎体变扁。诊断：腰椎管狭窄症，并建议手术治疗。2008年9月25日原告因“腰痛伴右下肢放射痛8月余，加重伴跛行4个月”入住被告骨科治疗。入院体查：T36．7℃，P84次／分，R18次／分，Bpl20／80mmHg。专科情况：腰椎生理曲度稍变直，脊柱无侧弯，L4／5棘右侧有压痛，后伸10度受限，前屈80度、左右侧弯、旋转可，后伸试验(±)，直腿抬高试验(-)，股神经牵拉试验(-)，跟臀试验(-)；右侧髂腰肌肌力4-，右侧足大趾背伸肌力4级，余双下肢肌力正常；右侧小腿及右侧足底麻木，余全身皮肤感觉正常，会阴区无麻木；右侧膝腱反射消失，跟腱反射减弱，左侧跟膝腱反射正常，双上肢查体无异常，病理征(-)；JOA评分：13分。初步诊断：l、中医诊断：痹证(病)(脾肾阳虚血瘀)；2、西医诊断：腰椎管狭窄(L2/3，L3/4，L4/5)，慢性胃炎，胆囊息肉，直肠息肉。被告对原告完善相关检查，于2008年9月27日MRI检查示：晚发性脊柱骨骺发育异常：下段胸椎及各腰椎普遍性骨质疏松；L2/3-L5/S1椎间盘膨出并突出，相应层面椎管狭窄。经术前准备，向原告及其家属交待病情，告知拟进行L2/3右侧椎板开窗减压髓核摘除术+L3/4,L4/5双侧椎板开窗减压髓核摘除+神经根管减压术，并告知术中术后可能发生的并发症和意外等情况，原告表示理解并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书。其中手术知情同意书中有注明在手术中有根据具体情况变更切合实际的手术方案之可能。2008年9月28日被告在硬膜外麻醉下对原告行椎间盘突出髓核切除术(L3/4开窗、L4/5双侧开窗髓核摘除神经根管扩大减压术、L5/S1右侧开窗减压神经根探查)，术程顺利。术后予抗炎、活血通络、脱水及营养神经等对症支持治疗，原告腰痛及右下肢放射痛较前明显缓解，术口愈合良好，于2008年10月15日出院。出院医嘱：出院后1个月内以卧床休息为主，适当起床活动，避免腰部剧烈活动，避免弯腰搬重物，避免外伤，带腰围下地活动2-3个月；定期门诊复查；适当加强腰腿部功能锻炼；带药出院。原告支付医疗费14973.5元，其中30%已由医保报销。原告出院后，分别在被告处、东莞市清溪医院、中山大学附属第一医院门诊治疗至2012年8月16日，共支付医疗费20342.02元。
2011年3月30日，原告向本院提起（2011）越法民一初字第1366号医疗损害赔偿纠纷一案，要求被告赔偿：2008年9月25日至10月15日的医疗费14970元、2009年3月至2011年1月的药费40549元，后续治疗费35945.7元和5796.1元、精神损害赔偿金50000元、残疾赔偿金47341.5元。该案件审理过程中，经被告申请，本院在原、被告均同意的情形下，依法委托广州市医学会就被告对原告所实施的医疗行为是否存在过错，是否构成医疗事故，原告的损失与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定。广州市医学会作出广州医鉴[2011]178号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料，认真听取了医患双方的陈述，并向双方对有关问题进行了提问，经讨论合议认为：(一)患者曾小江，男，时年43岁。因“腰痛伴右下肢放射痛8月余，加重伴跛行4个月”，于2008年9月25日入住广东省中医院骨科住院诊治。医方根据其临床症状、体征、专科检查及影像学检查结果，作出多节段腰椎管狭窄等初步诊断；考虑患者长时间有腰腿痛病史，反复发作，近期加重并有间歇性跛行，保守治疗症状不能缓解，在无手术禁忌症并经患方知情同意下行手术治疗，术后效果尚可。鉴定专家组认为，患者的多节段腰椎管狭窄诊断明确；经保守治疗无效且临床症状严重，有手术指征，相关检查未发现有手术禁忌症；医方的治疗术式选择正确，术程顺利，术后患者症状减轻，取得手术效果；医方对患者的整个临床处置过程符合骨科诊疗规范。(二)关于患方质疑的几个问题：1、关于患方认为多节段中央型的腰椎管狭窄症，做简单的减压手术恢复的希望小甚至有恢复不了风险的问题。临床上，对于多节段中央型的腰椎管狭窄症，传统的治疗术式是行开窗减压术，大部分病人都能取得良好的效果；由于疾病的复杂性、病人的个体差异、手术并发症及术后康复治疗等因素的影响，该术式康复优良率不可能百分之百达到，有少部分病人疗效不甚理想。本患者术后症状缓解不理想考虑与其长时间的椎间盘突出、椎管狭窄对神经根的压迫导致局部神经病理改变无法完全逆转有关；此外，患者术前广泛骨质增生、脊柱退变和骨质疏松以及术后神经根粘连等因素，均有可能影响患者的手术效果。2、关于患方认为多节段腰椎管狭窄症需做内固定手术，做内固定手术比不做内固定恢复希望大的问题。内固定手术是针对有腰椎不稳的病人实施的一种治疗方法，对于没有明显腰椎不稳的腰椎管狭窄症患者不行内固定不影响疗效。3、关于患方认为医方没有履行告知义务，致使患者选择错误的手术导致病情加重的问题。如上所述，多节段腰椎管狭窄症传统的手术治疗方式就是行椎板开窗减压、椎间盘探查髓核摘除术。医方予患者实施的手术方式是恰当的，且术前己将手术的必要性和术中术后可能发生的情况、并发症和意外等向患者作告知，经患者签署手术知情同意书后方行手术治疗。(三)鉴定专家组同时认为，医方在医疗过程中存在如下医疗不足：1、医疗文书书写欠规范和全面；2、术前、术后与患者的沟通与解释工作不足。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；术后患者症状恢复不理想及后续加重，与其长时间的椎间盘突出、椎管狭窄对神经根的压迫导致局部神经病理改变无法完全逆转等因素有关，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
2012年12月20日，本院对（2011）越法民一初字第1366号医疗损害赔偿纠纷一案作出一审判决，以被告未经原告同意而在手术过程中增加手术部位存在过失行为，酌情确定被告承担50%的赔偿责任，判决被告赔偿49832.49元给原告[其中医疗费30823.47元（10481.45元+20342.02元）、鉴定费1500元、残疾赔偿金47341.5元共计79664.97元，被告对此承担50％的赔偿责任为39832.49元，加上精神损害抚慰金10000元]。判决后，双方当事人均不服提出上诉。2013年5月9日，广州市中级人民法院以原审判决认定事实清楚，判决并无不当，作出（2013）穗中法民一终字第878号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。
2015年6月30日，原告入住中山大学附属第一医院治疗，经诊断为：1、腰椎管狭窄（L2/3）；2、腰椎减压术后（L3/4，L4/5）。2015年7月6日，原告自行要求出院。原告为此支付医疗费2956.45元。2016年7月28日，宁都县新型农村合作医疗管理局核准补偿892.40元给原告。
2015年8月5日，原告再次入住中山大学附属第一医院治疗。经诊断为：1、腰椎管狭窄；2、胆囊息肉；3、肾结石。2015年8月10日，被告为原告行“L2/3、L3/4，4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术”，术后因肿胀明显，于2015年8月19日行“L2/3、L3/4，4/5椎弓根钉内固定，右侧椎间开窗减压CAGE植入融合术后血肿清除术”。术后症状明显好转，原告于2015年10月16日办理了出院手续。原告为此支付医疗费147812.32元。2016年1月28日，宁都县新型农村合作医疗管理局核准补偿46608.70元给原告。
本院认为：2008年期间，原告曾就“腰椎管狭窄症”在被告处住院治疗，但被告在手术过程中，未经原告同意增加手术部位。根据已发生法律效力的（2011）越法民一初字第1366号民事判决书及（2013）穗中法民一终字第878号民事判决书审理查明，认定被告擅自增加手术部位的行为属过失行为，酌情应承担50%的赔偿责任。2015年期间，原告就相同病症继续在中山大学附属第一医院住院治疗，鉴于被告先前的治疗曾存在过失行为，而本次治疗是原病症的继续治疗，因此，现原告要求被告承担相应的民事赔偿责任合法有据，本院予以支持。
关于原告主张的各项赔偿项目：住院费用问题，以医疗费单据确定的数额扣除宁都县新型农村合作医疗管理局核准补偿后，原告实际承担的医疗费数额为准，即103768.67元（2956.45元-892.40元+147812.32元-46608.70元）。被告抗辩原告曾在（2011）越法民一初字第1366号医疗损害赔偿纠纷一案中提出过“后续治疗费35945.70元”，现原告再次主张医疗费属重复诉讼。而实际上，原告在该案中所主张的所谓“后续治疗费35945.70元”是2008年期间出院后继续治疗所产生的医疗费，是提起该案诉讼时已实际发生的费用。因此，现原告就2015年所发生的医疗费主张权利并没有违反一事不再理的原则，本院对被告的抗辩不予接纳。2009年10月15日至2012年8月8日期间的误工费问题，根据《中华人民共和国民法通则》第136条规定“下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的”和第137条明确“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算”。原告所主张的误工费发生于2009年10月至2012年8月期间，原告在原一二审中均未主张误工费，现要求上述期间的误工费，明显超过法定一年的诉讼时效。因此，本院对原告的此项请求不予支持。残疾赔偿金问题，原告已在（2011）越法民一初字第1366号医疗损害赔偿纠纷一案提出此请求项目，本院及广州市中级人民法院已进行判决处理，现原告再次提出残疾赔偿金请求项目属重复提起诉，本院不予处理。
经计算，被告需赔偿住院费用51633.84元给原告（103768.67元×50%）。综上所述，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，判决如下：
一、被告广东省中医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿住院费用51633.84元给原告曾小江。
二、驳回原告曾小江的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2059元由原告负担1718元，被告负担341元，原、被告应于本判决书生法律效力之日起七日内，将应负担的受理费交纳本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 叶 菁
人民陪审员 陈仲杰
人民陪审员 薛正娟
二〇一七年二月二十八日
书 记 员 严卓宾