浙江省慈溪市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0282民初637号 原告：宋炯玲，女，1983年11月16日出生，汉族，住慈溪市。 原告：翁光亮，男，1980年12月23日出生，汉族，住慈溪市。 两原告共同委托诉讼代理人：王海峰，浙江达鹏律师事务所律师。 被告：慈溪市妇幼保健院。住所地：慈溪市白沙路街道二灶潭路**、慈溪市三北大街**。统一社会信用代码：123302824196882975。 法定代表人：余向红，该院院长。 委托诉讼代理人：余淑芳，该院员工。 委托诉讼代理人：虞晖，浙江古道律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属儿童医院。住所地：。住所地：杭州市滨江区滨盛路**信用代码：123300004700032571。 法定代表人：舒强，该院院长。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 原告宋炯玲、翁光亮与被告慈溪市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）、浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，于2019年6月26日向本院起诉，本院于同日诉前登记。本院于2019年7月15日组织召开庭前会议，两原告共同委托诉讼代理人王海峰、被告妇幼保健院委托诉讼代理人余淑芳、虞晖、被告儿童医院委托诉讼代理人赵丽华到庭参加了该次庭前会议。2020年1月9日，本案正式立案受理后，依法由审判员景赞宇适用简易程序于同年3月12日通过移动微法院平台进行开庭审理，两原告共同委托诉讼代理人王海峰、被告妇幼保健院委托诉讼代理人虞晖、被告儿童医院委托诉讼代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告宋炯玲、翁光亮向本院提出诉请：1.判令两被告共同赔偿两原告医疗费226408元、死亡赔偿金1202680元、丧葬费32789元，住院伙食费780元、误工费10929元、精神损失费50000元，合计1523586元；2.本案诉讼费由两被告共同承担。事实与理由：2018年5月7日，原告宋炯玲到被告妇幼保健院孕检无异常表现，6月21日到被告妇幼保健院第二次孕检，被告知到上级医院产前门诊复诊。7月19日，原告宋炯玲第三次到被告妇幼保健院孕检，医生告知：胎儿宫内窘迫，胎死宫内可能。随后从8月2日到9月9日共七次孕妇常规检查中被告妇幼保健院均未告知胎儿先天性心脏病的产后风险及是否终止妊娠的建议等。9月9日，孕妇产检后当天收住被告妇幼保健院待产，在入院待产期间未对胎儿的先天性心脏病相关风险进行评估告知。9月10日上午剖宫产出一男婴，取名翁子谦，体重3100g，Apgar评分10分。新生儿出生后医方因“先天性心脏病”送儿科病房，B超检查提示：先天性心脏病，完全型大动脉转位，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压。两原告当天把新生儿送往被告儿童医院。患儿翁子谦9月10日入住被告儿童医院，予告病危、新生儿监护。9月17日，心胸外科会诊：建议满月复查，根据患儿状况决定手术时机。9月25日，患儿一般情况尚可予出院，出院诊断：1.先天性心脏病：完全型大动脉转位，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压；2.心肌损害；3.新生儿肠炎；4.新生儿高胆红素血症；5.新生儿贫血。出院医嘱：1.注意加强护理及喂养；2.一周后改为母乳喂养；3.心胸外科门诊随诊，1月龄时复查心脏B超。10月8日，患儿依约再次入住被告儿童医院，完善术前检查，择期手术治疗。10月12日，医患双方签署手术知情同意书。因医方未提供手术记录单，根据10月16日16:47术后首次病程录记载：患儿今于全麻下行体外循环下Switch术+冠脉植入+VSD（室缺修补）+ASD（房缺修补）+PDA（动脉导管切断缝合术）+ECMO辅助术，术后心率偏慢予临时起搏器应用。经反复尝试不能撤离体外循环，予ECMO辅助治疗，查无活动性出血后应用延迟关胸技术，缝合皮肤。晚上20时许，患儿血常规提示血小板明显减少，皮肤粘膜出血点，引流出血性液体量多，予开胸检查，发现纵隔内大量血性液体，未见明显血块，予纱布填塞止血。止血术后，创口渗血明显，血红蛋白示73g/L，出血量较多，脸色苍白。于23时许再次开胸探查，见纵隔内少许血块存在，胸腔内可及大量血块，上纵隔弥漫性渗血，再次予纱布填塞止血。连续输血，止血不止。10月17日，主刀医生查房记录：患儿术后全身水肿明显，术后出血量大，血压持续不稳，予两次开胸探查。目前补充诊断：严重低心排、毛细血管渗漏综合症、术后大出血。治疗上继续予ECMO支持，心肺监护，血管活性药物应用，稳可信、泰能联合抗感染，力月西、瑞芬尼镇静镇痛，白蛋白、人凝血酶原复合物，维生素K改善凝血功能等处置。18日出现低钾2.8mmol/L，19日查血小板明显减少，皮肤粘膜出血点，出血风险增加，予输血小板。22日出现乳酸偏高、气胸、重症××，予胸腔穿刺抽气处理。当天予ECMO机撤离。23日B超提示：右侧大量胸腔积液，予穿刺，抽出红色不凝液体约30ml。呼吸道病毒免疫荧光染检测：副流感Ⅲ病毒阳性，提示该病毒感染可能。予丙球输注治疗。24日又出现低钾2.4mmol/L，高乳酸3.1mmol/L，在生命体征平稳下予关胸处理。10月28日（术后12天，撤ECMO机6天，关胸术后4天），牛奶鼻饲。胸腔积液明显，予胸腔穿刺，抽出40ml褐色混浊液体，下午又胸腔闭式引流，引出少量褐色混浊液体，再予输血。30日患儿呼吸机下气道压持续偏高，氧合维持不稳，乳酸进行性升高，心律血压不能维持。31日患儿CRP明显上升，补充诊断：急性呼吸窘迫综合症，脓毒性休克，深静脉血栓形成。11月1日,患儿氧饱和度在无明显诱因下下降到60%，伴心率、血压下降，经抢救后恢复到正常范围。11月2日，患儿病情极其危重，预后极差，经反复告知后家属放弃治疗，于14时宣布死亡。死亡原因（疾病诊断）：1.先天性心脏病：完全型大动脉转位，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压；2.严重低心排；3.毛细血管渗漏综合症；4.术后大出血；5.气胸；6.右侧胸腔积液；7.重症××；8.急性呼吸窘迫综合症；9.脓毒性休克；10.深静脉血栓形成；11.ECMO术后；12.心肺复苏后。本案中被告妇幼保健院的过错在先，在孕妇常规检查中均未告知胎儿先天性心脏病的产后风险及是否终止妊娠的建议、入院待产时未对胎儿的先天性心脏病相关风险进行评估和告知，未尽到审慎关注的义务，导致患儿一出生就患有严重的先天性心脏病，降低了患儿的生存几率，对于患儿的死亡具有一定的过错。被告儿童医院作为一家专业的儿童医院，对于完全型大动脉转位矫正手术具有丰富的治疗经验，原告也曾经就胎儿先天性心脏病病情在产前向被告儿童医院主刀医师咨询，主刀医师表示可以在新生儿期行矫正手术，原告基于对被告儿童医院医疗技术的信任，在患儿出生当天即送到被告儿童医院住院15天，后院方建议满月复查，根据患儿状况择机手术。患儿满月后再次送到被告儿童医院准备心脏手术。但被告儿童医院在对患儿的手术治疗过程中没有尽到应尽的义务，手术措施不当，操作不严谨、不规范，导致了患儿的死亡，主要过错体现在：1.医方对如此重大复杂的手术没有进行术前会诊讨论，无手术替代方案，无手术风险应对预案，存在过错。作为一个主刀医师既不在查房记录上签名，也不在手术知情同意书上签字，违反病历书写规范。2.患儿术后出现大出血，需要开胸探查，但医方没有履行开胸探查前的知情告知，医方没有提供首次手术记录和两次开胸止血手术记录。3.患儿术后大出血、低血排、气胸等术后并发症系医方TGA根治手术操作不当所致，包括手术方案的选择、开胸心停时间过长、损伤血管、止血不彻底、损伤肺组织等有一定关系。4.患方术后并发重症××为重症病房感染Ⅲ副流感病毒所致，系医方人为感染（院感）。可见由于被告儿童医院在诊疗过程违反医疗卫生法规和诊疗规范、手术操作不当、术后人为感染等多种因素直接导致了患儿的死亡。综上所述，患儿死亡系两被告共同过错所致，两被告应当对患儿的死亡承担全部责任，故两原告根据相关法律规定，诉请如上。 被告妇幼保健院辩称：首先，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，被告妇幼保健院作为初级的基层医院，对于生命权只是一种筛查，在这个过程中，是遵照诊疗常规进行的，符合诊疗规范，对原告之子死亡事实没有任何过错，也不存在法律上的因果关系，因此原告的诉请应予驳回。第二，若原告认为被告妇幼保健院具有过错或者被告妇幼保健院的行为与原告之子死亡有法律上的因果关系，应当由原告提供相应证据予以证明。第三，原告之子的死亡证明是由被告儿童医院出具的，而死亡证明是一个居民死亡医学证明（推断书），在原告之子死亡原因并没有明确的情况下，其诉讼的基础还是有欠缺的，应当首先对原告之子的死亡原因予以鉴定。综上，被告妇幼保健院认为原告的诉请证据不足，应当驳回。 被告儿童医院辩称：一、被告儿童医院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。患儿术前经常规术前检查后，常规已予以心脏中心讨论，讨论后一致认为：患儿诊断明确，有手术指征，并且手术是其解决根本问题的唯一方法，但因患儿年龄小、病情复杂，手术及围术期风险大，术后存在撤体外循环机困难、延迟关胸、反复感染、低心排，甚至死亡可能；可能需应用高级生命支持系统如ECMO支持等。以上风险术前术后反复与家长谈话沟通，为慎重起见，在医务科工作人员参与下予以术前谈话，谈话后家长亲自书写“手术申请书”，将围术期相关风险告知情况及预后情况写下来并签名同意手术。该患儿所采用手术方案为目前针对该病的最佳方案，术前均已充分沟通，家属术前已经充分知晓病情及可能出现的情况。术后CICU内床边开胸探查属于紧急情况下的有创操作，多见于心跳骤停或大出血需要床边开胸心内按压抢救及止血，在CICU知情同意书中均有详细告知，并有原告翁光亮签名。因此，不存在医方没有履行开胸探查前的知情告知。两次开胸记录分别有2018-10-1620:46：“谈话告知家属”以及2018-10-1623:46：“与家属沟通后再次开胸探查”等告知。手术记录见病历。患儿本身心脏病变即为高风险手术，术后需经历出血与凝血关、循环关、呼吸关、感染关、营养关等关口，每一关都可能导致患儿发生严重预后不良甚至死亡可能，尤其是术后大出血、低心排、感染、气胸等为危重先心病的常见并发症。术前术后俱已反复详细告知家长，家长签字选择手术，表示知情并能理解。因此被告儿童医院在病情沟通上不存在相应隐瞒，术前和术后均已充分沟通相关病情，所实施医学手段符合医疗规范。基于患儿心脏畸形复杂、年龄小、体重低、手术时间长、延迟关胸时间长、有创操作多等，系院内感染发生的高危人群。入CICU后，根据《医疗机构感染预防与控制基本制度》以及被告儿童医院《浙江大学医学院附属儿童医院感染有关的标准操作规程》对患儿执行严格的感控预防措施。2018年10月22日，患儿行呼吸道免疫荧光检测提示：副流感Ⅲ病毒阳性系不可避免的院内感染，而非人为感染。被告儿童医院在患儿感染副流感Ⅲ病毒后予以及时和积极的治疗，已尽到相关责任和义务，不存在相应过错。二、双方争议已处理终结。治疗终结后，原告向被告儿童医院提出医疗异议，双方于2018年11月2日在杭州市医疗纠纷调解委员会的调解下达成调解。双方自愿确认：1.院方免除患儿本次住院尚欠医疗费用共计人民币壹万玖仟肆佰贰拾玖元壹角柒分（19429.17元）；2.双方签订并履行本协议后，此医疗纠纷到此终结。综上，双方争议已处理终结，原告另行诉讼不符合法律规定。请依法驳回原告诉请。 原告宋炯玲、翁光亮为证明其诉称成立，向本院提供如下证据： A1.儿童医院病历资料一份，拟证明患儿在被告儿童医院住院两次，前后住院40天，被告儿童医院在对患儿诊疗过程中存在过错以及被告儿童医院的诊疗行为与患儿的死亡存在因果关系的事实； A2.妇幼保健院病历资料一份，拟证明被告妇幼保健院在对原告宋炯玲的诊疗过程中存在过错以及与患儿死亡存在因果关系的事实； A3.居民死亡医学证明（推断）书一份，拟证明患儿已经死亡的事实； A4.出生医学证明一份，拟证明患儿是两原告孩子的事实； A5.医疗费发票二份，拟证明患儿在被告儿童医院诊疗费用合计226408元的事实。 以上证据均为盖具医院印章的复印件。 被告妇幼保健院为证明其辩称成立，向本院提供如下证据： B1.保健手册、手术记录、病历资料各一份，拟证明被告妇幼保健院对患儿的诊疗过程符合常规规范、不存在过错的事实。 被告儿童医院为证明其辩称成立，向本院提供如下证据： C1.病历资料一份，拟证明患儿与被告儿童医院存在医患关系的事实； C2.人民调解协议书一份，拟证明2018年11月2日，原、被告双方在杭州市医疗纠纷人民调解委员会调解员的主持下，医患双方自愿达成医疗纠纷调解协议，双方争议处理终结的事实； C3.儿童医院投诉登记表一份，拟证明原告翁光亮向被告儿童医院提出医疗异议，双方经过多次沟通达成调解，不存在被告儿童医院催缴医疗费胁迫原告的事实。 本院对证据认定如下：被告妇幼保健院、儿童医院对证据A1-A5的真实性无异议，两原告对证据B1、证据C1-C3的真实性无异议，且上述证据与本案具有关联性，本院予以确认。 根据本院确认的证据及当事人庭审陈述，本院认定本案事实如下： 2018年5月7日，原告宋炯玲至被告妇幼保健院孕检无异常表现。同年6月7日，原告宋炯玲至被告妇幼保健院做胎儿常规超声检查，超声提示建议胎儿心超检查。同年6月21日，原告宋炯玲至被告妇幼保健院孕检，告知上级医院产前门诊复诊。同年7月19日，原告宋炯玲至被告妇幼保健院孕检，医生告知：胎儿宫内窘迫，胎死宫内可能。同年9月9日，原告宋炯玲入被告妇幼保健院待产，次日上午产出一男婴，取名翁子谦，出生后因“先天性心脏病”送儿科病房，B超检查提示：先天性心脏病、完全型大动脉转位、室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压、三尖瓣轻度返流。两原告当天把患儿送往被告儿童医院，患儿因“发现心超异常8小时”入住被告儿童医院新生儿科。同年9月17日，经心胸外科讨论后建议满月复查，根据患儿情况决定手术时机。同年9月25日，患儿一般情况尚可，予以出院，出院医嘱：心胸外科门诊随诊，1月龄时复查心脏B超、复查××三系。同年10月8日，患儿因“发现先天性心脏病4月余”再次入住被告儿童医院，并于10月16日全麻下行“体外循环下Switch+冠脉移植+VSD修补+ASD修补+PDA切断缝扎术”，术中心脏复跳，心率偏慢，予临时起搏器应用，经反复尝试不能撤离体外循环，与家长沟通后决定行ECMO辅助支持治疗，应用延迟关胸技术，术后送CICU监护。术后当天告知家长输血风险后多次输注红细胞、血浆、补充凝血因子及纤维蛋白原等；与家长沟通、签字后行开胸探查等措施。同年10月22日，与家长沟通、签字后予行ECMO撤机术。后因患儿感染指标高，反复肺不张，胸腔积液、气胸等，呼吸机参数要求高，乳酸持续偏高，血管活性药物要求高，与家长沟通病情及预后后，家长决定放弃治疗，患儿于2018年11月2日14:40死亡。 2018年10月22日，原告翁光亮以院方未履行相应告知义务、不满手术治疗效果为由向被告儿童医院进行投诉，投诉登记表记载“联系吴秀静、李建华主任于今日9时与家属代表沟通解释”。11月1日下午，大批患儿家属至被告儿童医院医务科要求解释病情及封存病历，吴秀静主任到场解释封存病历。 2018年11月2日，患方代理人原告翁光亮与院方委托代理人张小同于杭州市医疗纠纷人民调解委员会签署人民调解协议书（编号：杭医调协[2018]320号），自愿达成如下协议：1.院方免除患儿本次住院尚欠医疗费用共计人民币壹万玖仟壹佰贰拾玖元壹角柒分（19429.17元）；2.双方签订并履行本协议后，此医疗纠纷到此终结；履行协议的方式、地点、期限：院、地点方办理医保结算手续时履行上述协议内容。该协议已履行完毕。 本案的争议焦点为：案涉调解协议书是否合法有效，其效力是否及于两原告？对此，两原告主张该调解协议系原告翁光亮因被告儿童医院反复催缴住院费用，在被告儿童医院的胁迫下所签，且原告宋炯玲对协议不知情也未在协议上签字，故该协议无效；被告儿童医院辩称该调解协议系双方经过多次沟通而达成，两原告系夫妻，被告有理由相信原告翁光亮具有代理权，且原告宋炯玲自该协议签订之日起至证据交换止未提出过异议，故该协议效力应及于两原告。本院认为，首先，原告翁光亮主张其在胁迫下签署案涉调解协议但未提供证据予以证明，对该主张本院不予采信。其次，重要家事处理决定，夫妻双方理应平等协商，在内取得一致意见，对外由夫或妻一方签字确认也符合常理。本案中，原告翁光亮作为“患方代理人”在调解协议书中签字，被告儿童医院有理由相信此为夫妻双方共同意思表示。再次，投诉登记表显示，签署调解协议书前一日，患方曾有大批家属至被告儿童医院医务科与被告儿童医院进行沟通，原告宋炯玲作为患儿母亲对签署调解协议书之事不知情有悖常理。最后，该协议签订后已于办理医保结算手续时履行完毕，现亦无证据表明原告宋炯玲曾经向被告儿童医院提出异议。综上，本院认为案涉调解协议依法成立，合法有效，效力及于两原告。 本院认为，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。本案中，原告翁光亮作为患方代表人与被告儿童医院经杭州市医疗纠纷人民调解委员会调解签署调解协议，该调解协议合法有效，对协议双方均具有约束力，调解协议也已经履行完毕，现两原告要求被告儿童医院另行赔偿损失，于法无据，本院不予支持。此外，两原告主张被告妇幼保健院对患儿死亡存在过错且其过错行为与患儿死亡之间具有因果关系，要求其与被告儿童医院共同赔偿损失。本院认为，原告未提供证据证明被告妇幼保健院在原告宋炯玲孕检及生产过程中存在过错，且被告妇幼保健院在原告宋炯玲孕检及生产过程中是否履行告知义务和审慎关注义务与患儿的死亡结果之间并无因果关系，故两原告要求被告妇幼保健院赔偿损失缺乏事实和法律依据，本院不予支持。此外，基于上述理由，对原告诉讼中提出对两被告在诊疗过程中是否存在过错等事项的鉴定申请，本院不予准许。 据此，依照《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告宋炯玲、翁光亮的诉讼请求。 本案受理费18512元，减半收取计9256元，由原告宋炯玲、翁光亮负担，交纳本院。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 （本页无正文） 审 判 员 景赞宇 二〇二〇年三月十六日 代书记员 岑央科