广东省博罗县人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1322民初452号原告：马琼，女，苗族，1990年8月5日出生，身份证住址：云南省文山州广南县******民委新发寨小组，公民身份号码：532************726。委托诉讼代理人：余历志，广东金卓越律师事务所律师。被告：博罗县*洲镇卫生院，住所地：博罗县******，统一社会信用代码：124***********342F。法定代表人：曾某1。委托诉讼代理人：张兆明、陈美娟，均系广东洛亚律师事务所律师。原告马琼诉被告博罗县*洲镇卫生院（以下简称“园洲卫生院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月13日立案受理后，依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告马琼的委托诉讼代理人余历志，被告园镇卫生院的委托诉讼代理人陈美娟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马琼向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗损害赔偿款合计246570元（其中包括医疗费14193.57元、残疾赔偿金168264元、误工费13950元、被扶养人生活费75075元、交通费500元、住院伙食补助费600元、营养费2000元、护理费900元、鉴定费2730元、精神损害抚慰金30000元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月6日，原告因“停经40天”前往被告园洲卫生院就诊，经超声检查提示：子宫增大，宫腔内液暗区，内未见胚芽组织，未见心管搏动。被告处的值班医生诊断为原告怀孕。当月8日，原告考虑到自身的家庭经济状况后决定打胎，但被告处的值班医生在未对原告进行其他更进一步检查的情况下片面地认为原告宫内妊娠（并未排除异位妊娠的情形），并且对原告开处相关药物进行药流处理。2018年8月12日，原告又回到被告处就诊，在进行血常规及心电图检查后，被告在未排除异位妊娠的情况下对原告进行人流手术即无痛清宫术，并对原告采取抗感染缩宫等治疗。随后几天，原告深感头晕、腹痛等不适，经被告处的值班医生诊断为急性肠胃炎或肠胃不适，并进行了治疗。2018年8月15日下午16时，原告在家晕倒，经原告的丈夫送往被告处，但被告处的值班医生仍诊断为阑尾炎，病情严重需送往上级医院。当日晚上21时左右，原告因“人流术后3天，腹痛伴阴道流血2天，加重半天”到东莞第三人民医院住院治疗。东莞市第三人民医院经一系列检查后发现原告为宫外孕即异位妊娠，并于次日对原告进行右侧输卵管切除术以及肠粘连松解术。经住院治疗6天后，原告于2018年8月21日出院，出院诊断为：1.右侧输卵管壶腹部妊娠破裂；2.肠粘连；3.失血性休克。出院医嘱为：注意休息，加强营养；三天、一周后复诊；下次月经干净后3-7天行输卵管通液手术。出院后，原告就此医疗过错找被告协商解决。原、被告共同向惠州市医学会对本次纠纷是否属于医疗事故以及责任如何划分进行鉴定。惠州市医学会于2018年11月21日作出惠州医鉴[2018]016号《医疗事故技术鉴定书》，认定：本医案构成四级医疗事故，医方承担次要责任。原告对该鉴定不服，在有效期限内向广东省医学会申请重新鉴定。广东省医学会于2019年3月22日作出广东医鉴[2019]015号《医疗事故技术鉴定书》，认定：本案构成四级医疗事故，医方承担主要责任。2019年8月23日，广东岭南法医临床司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原告因右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，行右侧输卵管切除术，导致一侧输卵管缺失，构成九级伤残。基于前述鉴定情况，原告多次找被告协商，但被告却以各种理由推脱，拒不赔偿原告的相关损失。原告认为，原告在被告处就诊，被告也向原告提供了相应的医疗服务，双方之间形成医患关系。原告在被告处就诊治疗时，被告在多次检查不完善且未确认宫内妊娠（即未排除异位妊娠）的情形西，一而再再而三错误地对原告进行药物流产、手术流产以及治疗肠胃炎或阑尾炎等治疗，严重迟延对异位妊娠的诊断，最终导致原告的右侧输卵管壶腹部妊娠破裂、失血性休克，并切除右侧输卵管。被告的行为已严重违反诊疗规范，并对原告造成伤残损害，被告理应赔偿原告相关损失。原告为其主张向本院提交了如下证据：1.原告的身份证复印件。证明原告的诉讼主体资格。2.被告的全国企业公示信息。证明被告的诉讼主体资格。3.《门（急）诊通用病历》、《诊断证明书》、《住院病案》、《出院记录》、《出院小结》、《出院诊断证明书》。证明原告在被告处就堕胎进行就诊，但被告在未确定孕内情况且检查不完善的情况下对原告进行治疗，导致原告病情加重；原告于2018年8月15日入院至东莞市第三人民医院进行诊疗，后经该医院检查确认为宫外孕，并对原告进行右侧输卵管切除术以及肠粘连松解术，住院治疗6天。4.《医疗收费票据》、《门诊病人费用清单》以及东莞市第三人民医院出具的《医疗收费票据》、《住院费用表》。证明原告因此次医疗损害所花费的医疗费用共计14193.57元。5.《医疗事故技术鉴定书》（惠州医鉴[2018]016）、《医疗事故技术鉴告》（广东医鉴[2019]015）。证明此次医疗损害纠纷经惠州市医学会鉴定为：本医案构成四级医疗事故，医方承担次要责任。后原告不服申请再次鉴定，广东省医学会鉴定为：本医案构成四级医疗事故，医方承担主要责任。6.《司法鉴定意见书》及《收款收据》。证明原告因此次损害造成九级伤残等级，支出鉴定费2000元。7.《户口本》、《结婚证》。证明原告的家庭成员情况以及被抚养人人数情况。8.《工作证明》、《营业执照》。证明原告在此次损害发生前已在博罗县****住满一年且有固定收入的事实，原告因此次纠纷而存在误工损失。被告园洲卫生院辩称，一、原告的宫外孕手术是其自身所患异位妊娠疾病发展的必然结果，无论被告的诊疗行为有无过错，该损害的发生与被告的诊疗行为不存在因果关系。即使认定被告的医疗过失与原告右侧输卵管壶腹部妊娠破裂致失血性休克之间存在一定的因果关系，被告也仅承担次要责任。异位妊娠属于原告自身疾病，并非被告过失造成。惠州市医学会于2018年11月21日作出惠州医鉴[2018]016号《医疗事故技术鉴定书》，认定医方在医疗活动过程中存在过失，承担次要责任。广东省医学会于2019年3月22日作出广东医鉴[2019]015号《医疗事故技术鉴定书》，认定医方承担主要责任。被告认为，惠州市医学会作为本地医学会，更了解医方的医院等级和本地的医疗水平，更能客观评价本次医疗行为的过错和承责比例。综合考虑患者自身疾病体质、医方的医院等级和本地医疗水平等因素，被告对原告的损失承责比例不应超过惠州市医学会的鉴定意见。二、原告诉请的部分损失与医疗过错行为没有因果关系，缺乏法律依据，具体如下：1.医疗费。原告的住院医疗费是因其自身异位妊娠手术治疗必然产生的结果，被告不予认可。原告提交的2018年8月23日、9月2日以及2019年1月7日、3月5日的医疗费用无相应的病历及用药清单等证明与本次医疗事故有关，应予以剔除。2.残疾赔偿金。根据广东医鉴[2019]015号《医疗事故技术鉴定书》中对医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系分析中所述，异位妊娠是患者自身原因造成，并非医方过失造成；目前异位妊娠的治疗仍以手术为主，患者右侧输卵管切除是其自身异位妊娠疾病所致，与医方的过失行为无因果关系。故被告对原告残疾的后果及其要求赔偿残疾赔偿金的诉求不予认可。3.误工费缺乏依据，原告未提交因误工而实际收入减少的证明，且无出院后需要休息3个月的医嘱证明。4.被扶养人生活费缺乏依据。原告因宫外孕导致一侧输卵管切除，与被告的医疗行为无因果关系，且不存在原告丧失劳动能力，对该费用被告不予认可。5.交通费。原告未提交发票，也未提交证据证明存在外地就医的必要，本地就诊应按市内交通费标准计算公共交通费用；如存在复查交通费，应按照复查病历记载的次数计算。6.营养费过高，请法院酌定。7.护理费。原告主张的住院期间护理费金额过高，应参考本地同等级劳务标准计算不超过每天100元。8.鉴定费无发票，且金额不符。9.精神损害抚慰金没有事实依据，原告并非因被告的医疗行为致残。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及第十一条，法院在核定精神损害抚慰金时综合考虑侵权人的过错程度、受诉法院所在地平均生活水平等因素。三、只有与医方医疗过错行为有因果关系的损失，才能按照原因力大小确定医方的责任，对原告提出的与医疗行为无关的费用不应核算损失。综上所述，医方作为基层医疗单位，诊疗过程符合本地医疗水平。原告目前损害后果主要原因在于其自身异位妊娠疾病所致。被告为其辩称未向本院提交任何证据。经开庭质证，被告对原告提交的证据质证意见如下：对证据1、2无异议。对证据3、4的真实性、合法性无异议，关联性有异议，原告的住院费用是因其自身异位妊娠手术治疗必然产生的结果，被告对该费用不予认可；原告2018年8月23日、9月2日、2019年1月7日、3月5日的医疗费用无相应病历及用药清单等证明与本次医疗事故有关，应予以剔除。对证据5中惠州医鉴[2018]016号医疗事故技术鉴定书三性确认，对广东医鉴[2019]015号医疗事故技术鉴定书的真实性确认，但对医方承担主要责任的鉴定结论不予确认。被告认为，在存在多份鉴定的情形下，不能将鉴定机构的级别作为采信与否的唯一标准。无论是市一级、省一级、又或是中华医学会的鉴定结论，本质上均属于专家意见，认定过程应严格审查和比较，进行综合分析。惠州市医学会作为本地医学会，更了解医方的医院等级和本地医疗水平，从对当地医疗水平的客观判断上，惠州市医学会更能客观评价本次医疗行为的过错和承责比例。从综合考虑患者自身疾病体质、医方的医院等级和本地医疗水平等因素考虑，医方对患方的损失承责比例不应超过惠州市医学会的意见。对证据6不予确认，原告因宫外孕造成的右侧输卵管切除是其自身异位妊娠疾病从产生到发展的必然结果。如广东医鉴[2019]015号鉴定书中对医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系分析中所述，异位妊娠是患者自身原因造成，并非医方过失造成；目前异位妊娠的治疗仍以手术为主，患者右侧输卵管切除是其自身异位妊娠疾病所致，与医方的过失行为无因果关系。因此，被告对原告残疾的后果不予认可。原告未提供鉴定费发票，且主张的鉴定费金额与收据载明的金额不符。对证据7，由法院核实真实性，对关联性不确认，原告未提交亲属关系证明、出生证等佐证。原告因宫外孕导致一侧输卵管切除，与被告的医疗行为无因果关系，且也不存在其丧失劳动能力一说，故该项赔偿费用被告不予认可。对证据8的三性均不确认，原告未提供因误工而实际收入减少的证明，且未提交证据证明原告出院后需要休息3个月。本院经审理查明，原告马琼因“停经40天”于2018年8月6日到被告园洲卫生院就诊，经超声医学影像检查提示：子宫增大，宫腔内液暗区，内未见胚芽组织，未见心管搏动，被告处的值班医生诊断为怀孕；原告为此支付医药费、检查费等门诊费用合计591元（72元+402元+117元）。同年8月8日，原告签署药物流产知情同意书，由被告处的值班医生开处药物由原告带回家行药物流产，原告支付医药费用346.78元。8月12日，原告再次到被告处就诊，在进行血常规及心电图检查后，被告处的值班医生对原告实施无痛清宫术，术后予以抗感染缩宫等治疗，原告为此支付医疗费用843.43元（22元+39.01元+782.42元）。8月13日，原告诉头晕、恶心、纳差，被告处的值班医生予营养支持治疗，原告支付医疗费用109.96元。8月14日，原告仍诉头晕、腹痛，被告处的值班医生诊断为胃肠道不适，继续支持治疗，原告为此支付门诊费用172元。8月15日凌晨1时30分，原告因腹痛到被告处急诊就诊，医方考虑急性肠胃炎，予奥美拉唑静滴，口服铝镁加悬液治疗，原告支付门诊费用10.88元。同日，原告因“人流术后3天，腹痛伴阴道流血2天，加重半天”到东莞市第三人民医院住院治疗，入院行B超检查显示：盆腔内（子宫周边）大范围不均质稍低回声区，考虑：1.大量凝心快（子宫穿孔）？2.宫外孕破裂？8月16日，原告因“异位妊娠”在气管插管全麻腹腔镜下行右侧输卵管切除术+肠粘连松解术。原告住院治疗6天，于2018年8月21日出院，共产生门诊费203.90元及住院医疗费11688.21元。出院诊断为：右侧输卵管壹腹部妊娠破裂；2.肠粘连；3.失血性休克；4.中度贫血。出院医嘱为：1.注意休息，加强营养；3天、一周后门诊复诊，门诊检测血HCG至阴性。下次月经干净后3-7天行输卵管通液。……。原告出院后多次返院门诊复查，支出复查费合计558.01元（115.70元+122.70元+156.70元+107元+55.91元）。因原告对被告施行的诊疗行为有异议，双方共同委托惠州市医学会对该起医疗争议进行医疗事故技术鉴定。惠州市医学会于2018年11月21日作出惠州医鉴[2018]016号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：一、对医方医疗行为进行分析。（一）医方在未明确宫内妊娠，排除异位妊娠行必要辅助检查的情况下使用药物流产，违法了妇产科诊疗操作规范；（二）患者的“异位妊娠”医方未能及时作出明确诊断；患者出现异位妊娠破裂引起失血性休克时，医方未能及时请会诊及转诊的处理存在过失。二、对医方的医疗过失行为与患者损害后果之间的因果关系及责任程度分析：患者目前损害后果主要原因是其自身异位妊娠疾病所致，医方的医疗行为与患者失血性休克及失血性贫血致身体损伤有一定的因果关系。综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本医案构成四级医疗事故，医方承担次要责任。马琼对该鉴定结论不服，于收到该鉴定书15日内申请广东省医学会再次鉴定。广东省医学会于2019年3月22日作出广东医鉴[2019]015号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：一、对医方医疗行为的分析。医方存在如下医疗过失：1.医方对患者检查不完善，存在误诊；2.医方在未明确宫内妊娠的情况下使用药物流产，违反了妇科诊疗常规，违规处置“药流失败”，再次延误诊断；3.患者“清宫术”后多次到医方就诊，医方未能作出明确的诊断并予以正确的治疗，再一次延误了患者诊断和治疗时机。二、对医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系分析。患者的损害后果为右侧输卵管壶腹部妊娠破裂出血、出血性休克，造成上述损害后果的原因为异位妊娠（右侧输卵管壶部妊娠）。异位妊娠是患者自身原因造成，并非医方过失造成；目前异位妊娠的治疗仍以手术为主，患者右侧输卵管切除是其自身异位妊娠疾病所致，与医方的过失行为无因果关系。但医方的上述过失加重了患者的损害后果，即如果医方能及早作出“异位妊娠”的诊断，及早处理，患者可能不至于会发生右侧输卵管壶部妊娠破裂致失血性休克。故医方的医疗过失行为与患者右侧输卵管壶部妊娠破裂致失血性休克之间有一定的因果关系。患者失血性休克经上级医院的积极抢救治疗后，已经恢复，属一过性的损害后果，故此案构成四级医疗事故。三、对医方医疗过失对患者损害后果的原因力大小分析。异位妊娠是患者自身原因造成，而异位妊娠本身存在破裂大出血的风险，故患方应承担一定的风险责任。医方的上述过失行为是导致患者因异位妊娠引起右侧输卵管壶部妊娠破裂致失血性休克的主要原因，医方因承担主要责任。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本医案构成四级医疗事故，医方承担主要责任。原告马琼于2019年8月19日委托广东岭南法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。该鉴定所于2019年8月23日作出粤岭南司鉴所[2019]临鉴字第630号司法鉴定意见书，鉴定意见为：马琼因右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，行右侧输卵管切除术，导致一侧输卵管缺失，鉴定为九级伤残。原告主张为此支付鉴定费2000元，并提供了一份收款收据佐证。该收款收据的下方收款单位（盖章）处有“广东岭南法医临床司法鉴定所财务专用章”，内容大意为广东岭南法医临床司法鉴定所于2019年8月19日收到马琼交来的鉴定费2000元。庭审中，原告陈述因开具鉴定费发票比较复杂，收据足以证明鉴定费。原告马琼的户籍性质为农业。其近亲属有配偶张信超、长子张礼成（2006年9月27日出生）、次子张礼强（2008年11月24日出生）及幼女张礼连（2010年9月23日出生），户籍均为农业。原告马琼主张其从2017年5月21日起至今一直在惠州市博罗县汉兴食品有限公司工作，月平均工资为4650元（现金支付，包吃包住），原告为此提供惠州市博罗县汉兴食品有限公司出具的工作收入及生活居住证明、营业执照佐证。原告主张交通费500元，但未提供相关票据佐证。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构赔偿责任的承担，应考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果的责任程度、医疗事故与患者原有疾病状况之间的关系来确定。根据双方当事人的起诉及答辩意见，本案争议的焦点为：被告应承担的赔偿比例及赔偿金额的具体计算问题。关于责任承担比例的问题。广东省医学会于2019年3月22日作出的广东医鉴[2019]015号《医疗事故技术鉴定书》，载明了本案的基本事实、成因分析，并对各方应承担的责任做出了认定，且被告对该证据的真实性没有异议。医疗事故技术鉴定具有层级性，应依据广东省医学会的最终鉴定结论为依据，故本院予以采信。被告辩称应以惠州医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》为准，本院不予采纳。根据广东医鉴[2019]015号《医疗事故技术鉴定书》，本医案构成四级医疗事故，被告承担主要责任。综合本次事故发生的原因、经过和各责任主体的过错程度，本院酌定被告对原告的损害结果承担70%的赔偿责任，原告自负30%的责任。关于原告的伤残等级，原告的伤情于2019年8月23日经广东岭南法医临床司法鉴定所鉴定为一个九级伤残。被告二对该鉴定结论不予认可，但并没有提供任何反驳的证据以证明广东岭南法医临床司法鉴定所的鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定应当重新鉴定的情形。故本院结合广东省医学会于2019年3月22日作出的《医疗事故技术鉴定书》中确定的医疗事故等级以及广东司法鉴定所于2019年8月23日作出的司法鉴定意见书，采纳广东岭南法医临床司法鉴定所作出的马琼构成一个九级伤残的鉴定意见。关于原告的损失认定。根据《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本次交通事故造成原告的损失如下：1.医疗费：根据原告提供的门诊费医疗费收费票据、住院发票、住院费用表等证据，本院认定原告于2018年8月6日到8月15日到被告处就诊，原告支付门诊医疗费用合计2074.05元（591元+346.78元+843.43元+109.96元+172元+10.88元）；原告在东莞市第三人民医院住院治疗花费医疗费用合计11892.11元（门诊费203.90元+住院医疗费11688.21元）；原告出院后返院复查支付门诊复查费558.01元；以上合计14524.17元。现原告主张医疗费按14193.57元计算，本院予以采纳。2.住院伙食补助费：原告住院时间6天，住院伙食补助费按100元/天计算为600元。4.营养费：原告主张营养费2000元，结合原告伤情，本院酌定1000元。5.护理费：原告住院时间6天，医嘱虽未注明住院期间有人陪护，但结合原告伤情，本院酌定原告住院期间由一人护理，护理费按150元/天/人计算为900元，本院予以支持。6.误工费：原告住院6天，原告主张误工期计算三个月，虽然医嘱未明确要求原告全休，但结合原告的伤情，本院酌定原告的误工期共计3个月即90天。原告主张事故发生前一直在惠州市博罗县汉兴食品有限公司工作，事故发生前一年的月平均工资为4650元，并提供了惠州市博罗县汉兴食品有限公司出具的工作证明、营业执照等证据佐证，本院予以采信。原告事故发生前主要收入来源于非农业生产，但原告提供的证据不能确实证明其具体工资数额，故本院酌定参照2018年广东省城镇私营单位就业人员年平均工资58258元/年计算。原告主张事故发生前月平均收入为4650元，该主张未超过上述计算标准，本院予以采纳，原告的误工费计算为13950元（4650/月÷30天×90天）。7.残疾赔偿金、鉴定费：原告的伤情于2019年8月23日经广东岭南法医临床司法鉴定所鉴定为一个九级伤残。原告系农业户口，但事故发生前主要收入来源于非农业生产，此有原告提供的相关证据佐证，本院予以采信，其残疾赔偿金可参照2018年广东省（一般地区）城镇居民人均可支配收入计算为168264元（42066元/年×20年×20%）。原告主张鉴定费2000元，并提交一份加盖“广东岭南法医临床司法鉴定所财务专用章”的收款收据佐证，因该项费用属于原告为明确其损失程度而支出的必要合理的费用，本院予以支持。8.被扶养人生活费：原告于2019年8月23日定残，其长子张礼成、次子张礼强及幼女张礼连系其应负扶养义务的人。原告定残之日其长子张礼成年满13周岁，故其被扶养年限为5年，次子张礼强年满10周岁，被抚养年限为8年，幼女张礼连年满8周岁，被抚养年限为10年，由原告及其配偶张信超二人共同抚养。因被扶养人有数人，前8年年赔偿总额超过了城镇居民人均年消费性支出总额。故前8年被扶养人生活费为46200元（28875元/年×8年×20%）；余下2年的被扶养人生活费为5775元（28875/年×2年×20%÷2人）。综上，被扶养人生活费共计51975元。9.交通费：原告诉请交通费500元，虽未提供相关票据及证据佐证，但考虑原告确因就医发生此项费用，本院予以支持。10.精神损害抚慰金：原告主张精神损害抚慰金30000元，根据双方当事人过错程度及对方的经济承受能力等因素考虑,本院酌情支持20000元。综上，原告马琼上述除精神损害抚慰金以外的损失共计253382.57元。被告应对原告上述损失承担70%的赔偿责任即177367.80元，故被告共应赔偿原告197367.80元（177367.80元+精神损害抚慰金20000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第五十四条、第五十七条，《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：一、被告博罗县*洲镇卫生院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告马琼197367.80元；二、驳回原告马琼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元（适用简易程序已减半收取），由原告马琼负担376元，被告博罗县*洲镇卫生院负担2124元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 员 黄利仁二〇二〇年三月二十四日法官助理 曾淑仪书 记 员 叶振康