四川省巴中市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川19民终58号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地：四川省绵阳市高新区棉兴东路**久远商厦****，统一社会信用代码：915107007469186192。 负责人：薛刚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：姜翔宇，男，汉族，1992年3月4日出生，大学文化，住四川省巴中市恩阳区。 委托诉讼代理人：吕骏，女，汉族，1988年10月7日出生，大学文化，住四川省巴中市巴州区。 被上诉人（原审原告）：苟育林，男，汉族，1969年4月26日出生，初中文化，住四川省通江县。 委托诉讼代理人：王仁太，巴中市通江县麻石法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称“平安财产保险绵阳支公司”）因与被上诉人苟育林保证保险合同纠纷一案，不服四川省通江县人民法院（2019）川1921民初150号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人平安财产保险绵阳支公司上诉请求：1.请求依法改判四川省通江县人民法院（2019）川1921民初150号判决。2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、此案为单方事故，驾驶员本人受伤因此提起的诉讼，此案为合同争议而不属于侵权责任争议。一审判决采用人身损害的项目进行损失认定，系对险种性质认定不清。二、从始至终，我司从未否认合同效力，但应当在合同承担责任范围内进行赔付。原告诉请住院期间伙食补助费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、假肢续治费用，不属于意外险保险责任，根据保险合同应不予承担。综上，一审判决认定事实、适用法律错误，依法应当予以改判。 被上诉人苟育林辩称：一审认定事实是清楚的，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 原审原告苟育林向一审法院提起的诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费75048.43元、护理费13500.00元、住院期间伙食补助费1650.00元、误工费18000.00元、交通费2000.00元、鉴定费2600.00元、残疾赔偿金368724.00元、假肢续治费47000.00元，共计528522.43元；2.由被告承担本案诉讼费。 一审法院经审理查明，2018年2月5日，原告苟育林与被告签订了个人短期健康保险和意外伤害保险合同，保险合同载明的主要内容：中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单：12631343900342418242，被保险人及保险标的信息、姓名：苟育林，证件号码：513025196904××××，性别：男，出生日期：1969—04—26，联系电话：135××××＊＊＊＊，车架号：ＬＶＺＺ42Ｆ99ＥＡ585082,使用性质：非营业，发动机号：14383670，车牌号码：川Ｙ—Ｒ××××，车种细分：六座至二十座以下客车；保险期限自2018年02月05日00时至2019年02月24时止；保费合计（大写）肆佰元整（小写）ＲＭＢ400；套餐：非营业客车套餐，险种：平安驾驶人意外伤害保险（Ａ款2004），责任：意外伤害医疗保险金额500000.00元；特别约定：本保险合同同时投保了平安驾驶人意外伤害保险Ⅱ代计划3非营业客车套餐产品，共一份，按照《平安驾驶人意外伤害保险（Ａ）条款》承担本保单载明的被保险人驾驶20座以下非营业客车期间发生交通事故的意外伤害保险责任。本保单意健保险费为400元。 2018年8月1日，原告持Ｃ1驾驶证驾驶川Ｙ—Ｒ××××小型面包车，由通江县沙溪镇向通江县诺江镇方向行驶，11时20分该车行驶到通江县××道××线（万源—阿坝）231公里600米处时，由于操作不当撞上道路对向护栏，致原告受伤车辆受损的交通事故，经通江县交通警察大队责任认定，原告承担本次事故的全部责任。原告受伤后，于2018年8月1日至同年9月25日在通江县新区医院住院治疗，确诊为：1.创伤性失血性休克（抑制期）；2.左小腿损伤；3.尿毒症；4.肺部感染；5.肾性高血压；6.中度贫血；7.右侧第三肋骨前支骨折。开支门诊费7121.15元，住院治疗费43927.33元，交通费2000.00元。2018年11月14日，原告委托了四川明正司法鉴定所对其伤残程度、后续医疗费费、误工费、护理费、营养期进行评定，鉴定意见为，苟育林本次损伤构成伍级保险伤残；酌定后续医疗费为肆万柒仟元人民币；酌定误工期为壹佰捌拾日、护理期为玖拾日、营养期为玖拾日。开支假肢费24600.00元。 一审法院同时查明：在庭审中，原告提供了被告的《中国平安配送单》，上面载明，配送物品为投保单和保单。 一审法院认为，原、被告签订的个人短期健康保险和意外伤害保险合同，不违反法律规定，合法有效。原告作为投保人向被告履行了支付了保险费的义务，保险事故发生后，原告向被告申请赔偿保险金，而被告未按保险合同履行支付保险金的义务，已构成违约。故原告诉请被告支付保险金的诉请理由成立，一审法院予以支持。原告投保的意外伤害保险保险金限额10万元，原告开支医疗费43927.33元、假肢费26000.00元、门诊费7212.15元、续治费47000.00元、住院伙食补助费1650.00元，共计124298.48元，按比例计100653.71元。因此，被告应向原告支付意外伤害保险金10万元；原告投保的意外伤害事故、身残保险保险金限额50万元，原告因伤残损失，残疾赔偿金368724.00元、护理费13500.00元、误工费18000.00元、交通费2000.00元、鉴定费2600.00元，共计404824.00元。因此，被告应向原告支付保险金404824.00元，两项合计504824.00元。被告辩称的按照保险条款履行合同，因原告系网上购买的保险，被告未能提供向原告递交了保险合同条款及免责的合同内容，且原告提供了被告的平安保险配送单上载明的物品为投保单和保单，故被告的辩称理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国保险法》第一十六条、第一十七条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效后十日内向原告苟育林支付保险金504824.00元；二、驳回原告其他诉讼请求。一审案件受理费9085.00元，由中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担（原告已先行支付，待被告履行义务时一并支付给原告）。 二审审理查明：上诉人平安财产保险绵阳支公司向被上诉人苟育林发送的12631343900342418242个人短期健康保险和意外伤害保险保险单上，下方有文字温馨提示：“为保障您的合法权益，请你务必仔细核对您获得的纸质保险条款是否与上方列表一致。同时，请您详细阅读保险责任以及责任免除条款”等字样。2019年3月6日上诉人平安财产保险绵阳支公司向被上诉人苟育林在保单12631343900342418242号已预先赔付保险金50000元。 同时查明：上诉人平安财产保险绵阳支公司在一审中提交的中国平安财产保险股份有限公司平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款约定：“保险责任第五条在保险期间内，被保险人驾驶机动车辆发生道路交通事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列的约定给付保险金。（一）……。（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人驾驶机动车辆发生道路交通意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。（三）医疗保险责任。本保险期间内，被保险人驾驶机动车辆发生道路交通意外伤害事故并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元部分，按80%的比例给付“意外伤害医疗保险金”。责任免除第八条下列费用，保险人不负给付保险金责任：1、……2……、3、营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。” 本案其他案件事实与一审查明的案件事实基本一致，本院予以确认。 本院认为，本案双方争议的焦点是在保险期间内，上诉人苟育林因交通事故致身体伤残，其支出的医疗费用和伤残保险金的赔付以及其保险合同约定的免责条款对双方是否产生效力。本案被上诉人苟育林系通过网络在上诉人平安财产保险绵阳支公司投保了平安驾驶人意外伤害保险（A款），上诉人平安财产保险绵阳支公司虽未向被上诉人苟育林提供纸质的保险合同条款及免责条款内容，但向被上诉人苟育林提交了纸质的投保单和保险单，其保险合同成立，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”上诉人平安财产保险绵阳支公司向被上诉人苟育林提交的保险单下方有文字“温馨提示：为保障您的合法权益，请您务必仔细核对您获得的纸质保险条款是否与上方列表一致。同时，请您详细阅读，保险责任以及责任免除条款”等字样。因此本案应当认定上诉人平安财产保险绵阳支公司履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。该保险合同中免除保险人责任的条款应对双方产生效力。保险事故发生后，双方应依保险合同保险责任的约定条款及责任免除条款计赔保险金。 关于被上诉人苟育林主张的意外伤害医疗保险金的赔付。对被上诉人苟育林所主张的假肢费（辅助器具费）24600元、住院伙食补助费1650元、护理费13500元、误工费18000元、交通费2000元。依保险合同责任免除条款的约定属于保险人不负给付保险金责任范围，上诉人平安财产保险绵阳支公司对上述费用应不负给付保险金责任。对被上诉人苟育林后续医疗费47000元，因该费用尚未实际支出，有待后续治疗费实际发生后，当事人可另行主张。对被上诉人苟育林主张的住院期间医疗费43927.33元、门诊费7212.15元、鉴定费2600元，属于被上诉人苟育林已实际支出的必要合理费用，上诉人平安财产保险绵阳支公司应依保险合同医疗保险责任条款约定，医疗费用超过100元部分，按80%比例给付意外伤害医疗保险金。其医疗费用保险金为40831.58元〈（43927.33+7212.15-100）×80%〉。 关于被上诉人主张的伤残保险金的赔付。依保险合同伤残保险责任条款约定，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。被上诉人苟育林在保险事故发生后，经四川明正司法鉴定所鉴定，鉴定结论为构成伍级保险伤残，按《伤残评定标准》其对应的保险金给付的比例为60%，其伤残保险金为30万元（0.6×50万元）。 以上上诉人平安财产保险绵阳支公司应向被上诉人苟育林支付意外伤害保险金合计为340831.58元。上诉人平安财产保险绵阳支公司已支付的5万元意外伤害保险金应予以扣减。原判认定被上诉人苟育林系网上购买的保险，平安财产保险绵阳支公司未能向被上诉人苟育林提供保险合同条款及免责条款的合同内容，据此判决由上诉人平安财产保险绵阳支公司支付被上诉人苟育林保险金504824.00元，属认定事实、适用法律错误，应予纠正。上诉人平安财产保险绵阳支公司的上诉理由成立，本院应予以支持。 综上所述，上诉人平安财产保险绵阳支公司的上诉理由成立，本院予以支持；原判认定部分事实、适用法律错误，应予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销四川省通江县人民法院（2019）川1921民初150号民事判决； 二、由上诉人中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效后五日内向被上诉人苟育林支付保险金340831.58元（含已支付的保险金50000元）。 一审案件受理费9085元，由上诉人中国平安财产股份有限公司绵阳中心支公司负担6133元，被上诉人苟育林负担2952元。 二审案件受理费9085元，由上诉人中国平安财产股份有限公司绵阳中心支公司负担6133元，被上诉人苟育林负担2952元。 本判决为终审判决。 审 判 长 郭毅 审 判 员 王立 审 判 员 吴全 二〇二〇年三月十八日 法官助理 朱彬 书 记 员 李威