广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2021）粤0303民初2142号原告：刘国平，男，汉族，1966年5月15日出生，身份证住址：湖南省衡东县。委托诉讼代理人：周海生，广东凌信律师事务所律师，执业证号：14401201510699154。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，经营场所：广东省深圳市罗湖区罗芳路**南方大厦**，统一社会信用代码：91440300892305861T。负责人：李振平，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭婷，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403201911117632。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403199510123314。原告与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人周海生、被告委托诉讼代理人郭婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告给付原告保险金114778.94元、鉴定费1956元，合计116734.94元。2.由被告负担本案诉讼费用。事实理由如下：2017年6月9日，广州良建通信工程有限公司为在其项目工作的四十二名人员在被告处投保了团体意外伤害保险（其中意外身故、伤残保险金额每人100万元，意外医疗费用保险金额每人5万元，意外住院津贴每人保险金额18000元，每人每日100元），保险期间从2018年6月9日起至2019年6月8日止。2018年6月14日，经被告批改，新增原告等17人为被保险人，删除被保险人5人，其他条件不变。2019年3月30日8：30左右，原告在广州市黄埔区施工过程中使用砂轮切割胶管道时砂轮碎片击伤左眼。原告受伤后于当天前往中山大学附属眼科医院门诊转住院治疗，诊断为：1.左眼眼球穿通伤伴异物，左眼外伤性白内障，左眼前房积血，左眼虹膜根部离断，左眼角膜穿通伤伴虹膜嵌顿；2.右眼视网膜萎缩；3.右眼脉络膜萎缩；4.双眼屈光不正；5.双眼交替性外伤斜视。住院2天后于2019年4月1日出院，出院后多次门诊治疗。2019年7月4日，再次入院中山大学附属眼科医院住院治疗，住院l天，出院诊断为：1.外左眼外伤性白内障；2.左眼角膜穿通伤（己缝合）：3.左眼虹膜根部离断；4.右眼屈光不正。出院后又进行了多次门诊，截止2020年5月26日，共产生医疗费18973.68元。原告伤情稳定后经中山大学法医鉴定中心评定为人身保险十级伤残，并支付了鉴定费1956元。原告单位与被告双方订立的合同依法成立并生效，原告作为被保险人且在保险期间内意外受伤，根据保险合同的约定，被告应在团体人身意外伤害保险限额100万元内赔付原告10万元、在附加意外伤害医疗保险限额5万元内赔付原告14778.94元。另外，依据《保险法》第64条的规定，鉴定费也应由被告承担。被告口头答辩意见：根据被告提交的《意外伤害医疗保险条款（2009版）（人保财险）（备-医疗保险）【2016】（附）075号》第2.1条约定，被保险人治疗仍未结束的，在保险期间内仍在住院至保险期间届满次日起算，自出院之日，最长以90日为限。但本案原告第一次住院时间为2019年3月30日至2019年4月30日，第二次住院时间为2019年7月2日至2019年7月5日。两次住院是分开的，并非连续，且第二次住院时间已在保险期间外，故条款中约定的最长为90日为限不适用本案的情形。另外本案原告在第一次住院后有门诊记录。根据保险条款，本条约定门诊治疗者自保险期间届满次日起算，以15日为限。原告在保险期间门诊治疗的时间如2019年6月28日，该时间已超出保险期间，故从6月28日产生的医疗费及在此之后产生的均不属于保险责任范围。另外，根据保险单特别约定第三条在医保范围扣减500元后，按80%免赔，故本案原告应获得的医疗费赔偿金额最高不得超出7075元。鉴定费该费用不属于保险责任范围，也不属于本案必然发生的费用，原告在出险后并未第一时间向保险公司报案，也未向保险公司申请理赔。因此，该费用属于额外增加的损失，应由原告自身承担。本院经审理查明如下事实：一、2018年6月7日，广州良建通信工程有限公司向被告投保团体意外伤害保险。2018年6月8日，被告向其出具保险单，保单号为PEAC201844030000004382。该保单载明：被保险人共42人，后新增原告等17人为被保险人；保障内容：按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额1000000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额50000万，每次事故免赔额500元，给付比例80%；保险期间共12个月，自2018年6月9日零时起至2019年6月8日二十四时止。另，特别约定条款中第2条载明意外残疾按残疾比例表支付保险金，1-10级按100%--10%的比例，每增加一级，赔付比例上浮10%；第3条载明因遭受意外伤害产生的医疗费用，在社保合理用药范围内，扣减500元后按80%赔付。被告提交的《意外伤害医疗保险条款（2009版）（人保财险）（备-医疗保险）【2016】（附）075号》第2.1条载明：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长，门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院(释义见4.3)治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”。二、2019年3月30日8：30左右，原告在工作中左眼被砂轮碎片击伤。原告受伤后前往广州仁爱天河医院就诊，产生医疗费536元。原告当天转诊中山大学附属眼科医院入院治疗，2019年4月1日出院。出院诊断为：1.左眼眼球穿通伤伴异物，左眼外伤性白内障，左眼前房积血，左眼虹膜根部离断，左眼角膜穿通伤伴虹膜嵌顿；2.右眼视网膜萎缩；3.右眼脉络膜萎缩；4.双眼屈光不正；5.双眼交替性外伤斜视。本次入院治疗共产生医疗费8468.02元。2019年4月3日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费159.52元。2019年4月10日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费183.98元。2019年4月29日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费163.58元。2019年5月6日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费221.49元。2019年6月28日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费1317.4元。2019年7月4日，原告再次入院中山大学附属眼科医院住院治疗，2019年7月5日出院。出院诊断为：1.外左眼外伤性白内障；2.左眼角膜穿通伤（己缝合）：3.左眼虹膜根部离断；4.右眼屈光不正。本次入院治疗共产生医疗费6309.55元。2019年7月15日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费115.47元。2019年7月29日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费363.19元。2019年9月16日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费259.84元。2019年9月23日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费188.06元。2020年3月26日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费71.58元。2020年5月26日，原告前往中山大学附属眼科医院门诊治疗，产生医疗费616元。共产生医疗费18973.68元。三、原告委托中山大学司法鉴定中心对其伤残程度进行鉴定，该中心于2020年7月24日出具中大法鉴中心【2020】临鉴字第L68940号《司法鉴定意见书》，认为原告构成人身保险伤残评定标准十级伤残，原告为此支付鉴定费1956元。四、被告于庭审时确认原告本案事故属于案涉保险合同的保险责任范围，且对原告要求的伤残赔偿金无异议。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。原告作为案涉保险合同约定的被保险人，在保险事故发生时其有权要求保险人即被告支付相应的保险金。原告与被告就本案事故属于案涉保险合同约定的保险责任范围及原告应获得的伤残赔偿金为100000元均无异议，本院依法予以确认。关于原告主张的医疗费，根据被告提交的《意外伤害医疗保险条款（2009版）（人保财险）（备-医疗保险）【2016】（附）075号》第2.1条的规定，原告门诊治疗的时间可延长至2019年6月23日（延长15日）；原告在保险期间届满之日未住院治疗，不属于保险责任期限可延长的情形，故本院对原告2019年6月8日之后的住院治疗费用不予支持。根据保险合同关于免赔金额的约定，原告可获得医疗费为7386元[（536元+8468.02元+159.52元+183.98元+163.58元+221.49元-500元）×80%]，对于原告超过该金额的请求本院不予支持。关于原告主张的鉴定费，保险人对被保险人赔偿请求负有核定义务，亦是原告为确定保险标的的损失程度所支出的必要费用，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告刘国平支付伤残赔偿金100000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告刘国平支付医疗费用7386元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告刘国平支付鉴定费1956元；四、驳回原告刘国平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1317元，由原告刘国平负担83元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担1234元。案件受理费原告刘国平已经预交，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内迳付原告刘国平1234元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  马瑞琳二〇二〇年三月五日书记员  张书香