广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤12民终2749号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地：肇庆市端州区******（综合楼）北座首层第一卡及五楼。主要负责人：李景泰，总经理。委托诉讼代理人：高蕾，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李世景，男，1967年7月3日出生，汉族，住广东省四会市******************。上诉人中国大地财产保险股份有限公司肇庆中心支公司（以下简称大地保险公司）因与被上诉人李世景人身保险合同纠纷一案，不服四会市人民法院（2019）粤1284民初1687号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。大地保险公司上诉请求：1.撤销（2019）粤1284民初1687号民事判决书，依法改判大地保险公司无须承担赔偿责任，争议金额为5,831.54元；2.一、二审的诉讼费由李世景承担。事实和理由：一、由投保过程可知，投保人需阅读免责声明书及条款且点击己阅读并同意后再进行签名确认才能完成电子投保，可视为李世景己阅读并同意免责声明书及保险条款。大地保险公司依据保险条款规定履行赔偿责任合法合理。二、由李世景提供的保险单可知，本案李世景已收悉保险单。根据个人医疗保险条款的保险责任：“在保险期内，被保险人遭受意外或自本合同生效之日超经过三十日的等待期后患疾病，并因此在保险人指定认定的医疗机构接受治疗的，保险人按下列约定承担保险责任：（一）住院医疗保险责任，……（二）特殊门诊医疗保险责任，特殊门诊保险责任包括1、门诊肾透析费；2、门诊恶性肿瘤治疗费……3、器官移植后的门诊抗排治疗费。”从上述保险责任可知，非特殊门诊并不在保险责任范围内。以上约定是保险条款中约定的保险责任，并非保险条款的责任免除条款，大地保险公司对此无需履行提示和明确说明义务。在二审期间，大地保险公司将第一项上诉请求修改为：请求二审法院撤销（2019）粤1284民初1687号民事判决书，依法改判大地保险公司无须承担赔偿责任。李世景辩称，5,831.54元属于保险范围内，大地保险公司没有向李世景出示有关医疗保险责任，包括住院医疗保险责任和特殊医疗保险责任，也未曾就医疗保险责任对我进行书面说明，李世景收到的保险单也并没有载明保险责任范围，大地保险公司所称的保险条款不足以证明其主张的事实。根据双方的认识构成的医疗保险合同关系，大地保险公司依法应当对李世景患病期间的合理医疗费用支出承担保险赔偿。李世景向一审法院起诉请求：1.判令大地保险公司向李世景赔付40,378.41元；2.判令大地保险公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：李世景于2018年2月26向大地保险公司为其本人购买了天地关爱百万医疗保险，大地保险公司经审核李世景的申请和投保资料后，接受了李世景的投保，并于当日签发了《天地关爱百万医疗保险单》，保险单载明投保人李世景，被保险人为李世景，保险期间自2018年2月27日0时起至2019年2月26日24时止，保险费825元；保险责任：天地通达公共交通工具意外伤害保险条款，公共交通意外伤害一飞机，保额800,000元；天地通达公共交通工具意外伤害保险条款，公共交通意外伤害一轮船，保额80,000元；天地通达公共交通工具意外伤害保险条款，公共交通意外伤害一火车（地铁、轻轨），保额80,000元；天地通达公共交通工具意外伤害保险条款，公共交通意外伤害一汽车，80,000元；个人医疗保险条款，一般医疗，保额2,000,000元；个人医疗保险条款，恶性肿瘤医疗，保额2,000,000元。《天地关爱百万医疗保险单》特别约定：1.本保单被保险人为投保地年龄为出生满30天至60周岁（含），身体健康、能正常工作、生活的人员；2.本保单免赔额1万元，一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额，给付比例100%；3.有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金；4.无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人但未以医保卡就医的，在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年赔额1万元后给付保险金；5.无社保的被保险人，以无社保的价格购买本产品的，以社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金；6.本保单适用于《大地个人医疗保险条款》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》等内容。2018年4月21日，李世景因言语不清伴步行不稳前往四会市人民医院治疗，当日办理了入院手续，入院诊断为脑梗死、2型糖尿病。2018年4月21日至2018年4月22日，李世景在四会市人民医院住院期间花费3,856.18元（包含住院费用3,223.35元，门诊费用632.83元），其中医保统筹2,493.13元，个人缴费1,363.05元。因病情严重，同年4月22日李世景转至南方医科大学第三附属医院住院治疗，后因病情逐步好转，于2018年5月11日出院。南方医科大学第三附属医院出院诊断为：1.右侧基底节区急性脑梗塞；2.2型糖尿病；3.高血压2级，很高危组；4.高脂血病；5.右侧后交通于动脉瘤；6.双侧后交通动脉扩张；7.慢性胃炎；8.结肠多发息肉；9.结肠多发憩室；10.内痔。2018年4月22日至2018年5月11日期间，李世景在南方医科大学第三附属医院住院期间共花费45,532.49元，其中医保统筹30,905.18元，个人缴费14,627.31元；另外，2018年5月11日，南方医科大学第三附属医院门诊拿药，李世景个人缴费支付了药费5,198.71元。2018年4月24日、2018年4月29日、2018年5月4日、2018年5月10日，李世景到广州天河南叁大药房购买药品共花费10,394元。2018年5月28日至2018年6月13日，李世景到四会市中医院康复科住院治疗，共花费5,537.48元，其中医院统筹4,983.11元，个人缴费554.37元。2018年11月14日至2018年11月14日，李世景到南方医科大学第三附属医院入院复查病情，个人缴费支付了10,212.66元。即李世景在患病就医期间共花费了70,337.52元（该费用未包含李世景到药店买药10,394元），其中社保统筹报销38,381.42元，个人缴费31,956.1元，个人缴费中包含门诊费用5,831.54元。出院后，李世景向大地保险公司申请理赔，大地保险公司收到李世景的申请后，认为李世景在投保前已患有糖尿病3年，在投保时未能如实告知为由，拒绝了李世景的理赔申请。李世景再次与大地保险公司交涉，大地保险公司于2019年4月22日向李世景支付了理赔款16,124.56元。一审庭审中，李世景确认其有购买社保，并对赔付金额中需扣除社保报销的费用及年免赔额10,000元后给付保险金无异议。一审法院认为，原案立案案由为财产保险合同纠纷，李世景向大地保险公司购买个人人身医疗保险，双方基于理赔问题发生争议。因此，原案案由应更正为人身保险合同纠纷。李世景向大地保险公司为其本人投保人身医疗保险，大地保险公司审核后，同意承保，在收取了李世景保险费用825元后，签发了《天地关爱百万医疗保险单》，保险单订明了投保人、被保险人、保险期间和保险内容，符合保险合同要件，双方依法成立人身保险合同关系，合同内容合法，意思表示真实，自成立之日起生效。李世景对大地保险公司提出的医疗费用中需扣除社保统筹的费用38,381.42元及年免赔额10,000元给付保险金的意见无异议，一审法院予以认可。大地保险公司于2019年4月22日向李世景赔付了保险金16,124.56元，一审法院予以确认。李世景主张在患病治疗期间共花费80,731.52元（医院发票70,337.52元＋药店发票10,394元），在扣除社保统筹报销费用、年免赔额1万元及大地保险公司已赔付的16,124.56元后为16,225.54元（80,731.52元－38,381.42元－10,000元－16,124.56元），双方争议的焦点为：大地保险公司应否赔付李世景治疗期间支付的门诊费用5,831.54元及药店买药费用10,394元。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单位应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”大地保险公司辩称，与李世景签订的个人医疗保险条款第六条约定一般医疗保险责任包括住院医疗保险责任和特殊门诊医疗保险责任，普通门诊不在保险责任范围内，李世景主张的门诊费用5,831.54元不属保险责任应予以扣除。但大地保险公司向李世景签发的保险单上并无特别约定普通门诊费用应免除保险人责任，大地保险公司提供的证据不足以证实其向李世景出示过个人医疗保险条款或对该条款的内容以书面或者口头形式向李世景作出明确说明，且李世景亦否认大地保险公司向其出示过个人医疗保险条款及普通门诊不在保险责任范围内作出明确说明。因此，大地保险公司提出的上述普通门诊费用免除保险人责任的辩解意见，无法律及事实依据，一审法院不予采纳。李世景主张的门诊费用5,831.54元，是在患病期间合理支出的医疗费用，大地保险公司应予赔付。虽然李世景提供的广州天河南叁大药房开具的发票日期为其在南方医科大学第三附属医院住院期间购买药品花费了10,394元，但药店非医疗机构，李世景治疗疾病如需对外购买药品应持医院出具的证明或医嘱，但李世景未向一审法院提供相应的证明或医嘱。因此，李世景主张大地保险公司赔付购药费用10,394元，一审法院无法支持。综上，一审法院判决如下：一、大地保险公司应于判决生效之日起十日内，向李世景支付保险金5,831.54元；二、驳回李世景的其他诉讼请求。一审案件受理费405元，由李世景负担346元，大地保险公司负担59元。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，一审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，一审案由定性正确，予以维持。本案二审仅针对上诉请求的有关事实理由和适用法律进行审查。根据上诉及答辩，本案二审的争议焦点为：大地保险公司应否赔付非特殊门诊治疗产生的医疗费用。根据李世景提供的《天地关爱百万医疗保险单》可知，李世景在大地保险公司处投保天地关爱百万医疗保险并支付保费，大地保险公司经审核接受李世景的投保、收取保费、生成保险单并向李世景送达，双方由此形成的保险合同关系，且保险内容没有违反法律强制性中效力性规定，应认定有效，对双方均有法律约束力。本案中，大地保险公司提供的《中国大地财产保险股份有限公司肇庆中心支公司个人医疗保险条款》属格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”的规定，大地保险公司向李世景提供的投保单应当附上保险条款，并对条款中约定的保险责任等内容以书面或者口头形式向李世景作出说明。但李世景提供的投保单上仅显示“本保单适用于《大地个人医疗保险条款》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》”，大地保险公司未举证证明其已将个人医疗保险条款作为投保单的附件向李世景出示或送达，也未举证证明其在订立保险合同时向李世景说明了该保险条款的内容，故该保险条款对李世景不产生法律效力。由于该保险条款不生效，大地保险公司依据该保险条款主张对非特殊门诊治疗发生的医疗费用无需承担保险责任的上诉理由就不能成立。双方之间的权利义务应当按照双方均认可的《天地关爱百万医疗保险单》进行确认。该保险单载明“特别约定：……3.有社保的被保险人，持医保卡在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后给付保险金”，双方对该条约定中“就诊”的理解存在争议，大地保险公司认为“就诊”仅包括住院及特殊门诊，而李世景认为“就诊”就是看病。由于该条约定为格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，按照通常理解，“就诊”应理解为接受治疗，包括住院治疗和门诊治疗，而门诊治疗包括特殊门诊治疗和非特殊门诊治疗。因此，李世景主张的门诊治疗费用5,831.54元，是其在社保定点医疗机构就诊而发生的合理且必要的个人支付的医疗费用，大地保险公司应予赔付。一审法院对此处理正确，予以维持。大地保险公司以非特殊门诊不在保险责任范围内，上诉主张无需赔付非特殊门诊治疗产生的医疗费用，缺乏理据，不予支持。综上所述，大地保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，实体处理正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元,由大地保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李升文审 判 员 李小冬审 判 员 苏振伟二〇二〇年三月十二日法官助理 彭 赟书 记 员 谢煌霖