福建省永春县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0525民初2729号 原告：张礼林，男，1953年7月4日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：刘尚兵，重庆刘尚兵律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**，统一社会信用代码：913500008581453828。 主要负责人：江龙海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴俊猛、陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 原告张礼林与被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称“人寿保险福建分公司”）保险纠纷一案，本院于2019年9月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张礼林的委托诉讼代理人刘尚兵、被告人寿保险福建分公司的委托诉讼代理人陈林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张礼林向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险福建分公司在保险责任限额内支付保险金及鉴定费106900元；2.本案的诉讼费用由人寿保险福建分公司负担。事实与理由：2019年1月19日17时30分，苏昌熔驾驶闽ＣＮ××××号轻型普通货车，在永春县××镇××路××号门前倒车时，未确保车后安全致使车辆与张礼林驾驶的闽ＣＭ××××号普通二轮摩托车（后载郑秋玉）发生碰撞，造成张礼林、郑秋玉受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经交警部门认定，当事人苏昌熔承担本事故全部责任，当事人张礼林、郑秋玉不承担本事故责任。事故发生后，张礼林前往永春县医院进行治疗，经医院诊断张礼林的伤情为：1.左胫平台粉碎性骨折并关节腔积液；2.左手小指损伤，于当日转至中国人民解放军第九一〇医院进行治疗，经医院诊断张礼林的伤情为：1.左胫骨平台骨折、左腓骨头骨折；2.左小指挫裂伤术后；3.左膝关节损伤，于2019年2月18日出院，共住院30天。2019年7月9日，张礼林委托福建安泰司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年7月16日作出闽安泰司鉴［2019］临鉴字589号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张礼林伤残程度评定为10级，共花费鉴定费1000元。张礼林有向人寿保险福建分公司投保农村小额团体意外保险，保险金额为意外伤害伤残金30000元，外伤住院误工补贴900元（30天×30元／天），还有向人寿保险福建分公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险，保险金额为意外伤害保险金150000元，意外伤害医疗12000元。因此，事故发生后张礼林的伤情已构成伤残并支付鉴定费1000元。本意外事故发生在保险期间内，人寿保险福建分公司依法应在保险责任限额内支付张礼林意外伤害保险金105000元、外伤住院误工补贴900元及鉴定费1000元。 人寿保险福建分公司辩称，一、本案保险公司已确实履行了说明义务，应当根据合同约定履行责任；二、赔偿标准为部门规章的标准，应依法适用；三、该条款不适用免责条款的规定，应根据合同履行。 张礼林围绕其诉讼请求依法提交了身份证、道路交通事故认定书、永春县医院24小时内入出院记录单、中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院诊断证明书及出院小结、福建安泰司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票、中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险单、企业信用信息、团体保单信息截屏等作为证据。经庭审举证，人寿保险福建分公司对身份证、道路交通事故认定书、永春县医院24小时内入出院记录单、中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院诊断证明书及出院小结均无异议，本院予以确认并在卷作证；对福建安泰司法鉴定所司法鉴定意见书的真实性无异议，但认为鉴定的参照标准是保险合同约定的伤残评定标准，张礼林是了解保险合同约定的，也是普遍适用的行业标准；对鉴定费发票，认为不具有关联性，应由侵权人承担；对中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险单、企业信用信息、团体保单信息无异议，但认为保单正面已经将赔偿的规则说明清楚，保单背面也有提示，在保单中通过加黑体提示，其已尽到明确说明的义务。本院认为，上述证据均具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以确认。 人寿保险福建分公司围绕其主张提交了汇交申请书（乙）、客户尽职调查表（个人）、国寿计划生育家庭意外伤害保险、农村小额意外保险系统保单截屏、《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称“《计划生育利益条款》”）、国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称“《农村小额利益条款》”）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款（以下简称“《绿舟利益条款》”）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款（以下简称“《附加利益条款》”）、《福建省计划生育委员会、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司业务合作协议书》（以下简称“《合作协议书》”）等作为证据。经庭审举证，张礼林对上述证据质证如下：对于汇交申请书（乙）的真实性无异议，但认为无法证明人寿保险福建分公司已尽到明确说明义务；对其他证据均有异议。本院认为，2018年1月5日的汇交申请书（乙）及客户尽职调查表（个人）、保险期间为2018年1月1日至12月31日的农村小额意外保险系统保单截屏与本案不具有关联性，本院不予采信；其他证据均具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月16日，福建省计划生育协会与人寿保险福建分公司签订《合作协议书》，就合作开展计划生育家庭意外伤害保险工作达成协议。2018年5月29日，黄爱珍作为汇交人为张礼林等永春县石鼓镇卿园村357名村民向人寿保险福建分公司投保计划生育家庭意外伤害保险（2013版），汇交申请书（乙）上指定生效日为2018年6月25日，并备注“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）意外伤害保险金额每一家庭15万元，由家庭成员均分；意外伤害医疗保险金额每一家庭1.2万元，由家庭成员共享。被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用不扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险已报销的费用，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗获得补偿或给付，免赔额50元，给付比例80%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，免赔额100元，给付比例80%。最高赔付以发票金额扣除从其他渠道获得补偿或给付的金额为限。”国寿计划生育家庭意外伤害保险单上载明以下等内容：投保人为张礼林，被保险人为张礼林、郑秋玉；保费合计100元（该保费交给汇交人黄爱珍，再由黄爱珍统一交给保险公司）；保险金额：意外伤害保险金150000元（家庭成员均分，注1），意外伤害医疗保险金12000元（家庭成员共享，注2）；保险期间为2018年6月25日零时起至2019年6月24日二十四时止；注：1.家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数。2.家庭成员共享是指本公司对每一被保险人的意外伤害医疗保险金额以本家庭保险单载明的意外伤害医疗保险金额为限，对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本合同对所有被保险人的该项保险责任终止。同时在保险单上特别约定了与汇交申请书（乙）上备注的相同内容。2019年1月1日，黄桂成作为汇交人为张礼林等4459人向人寿保险福建分公司投保了国寿农村小额意外伤害保险（2013版）（张礼林保额为30000元）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险（张礼林保额为4800元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（张礼林保额为5400元），投保单号1150351750017671，张礼林保费合计30元，保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日。《计划生育利益条款》第四条关于意外伤害保险责任中第二项约定“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所应对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”《农村小额利益条款》第四条关于保险责任第二项亦约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所应对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”上述两份条款的附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2019年1月19日17时30分，苏昌熔驾驶闽ＣＮ××××号轻型普通货车，在永春县××镇××路××号门前倒车时，未确保车后安全致使车辆与张礼林驾驶的闽ＣＭ××××号普通二轮摩托车（后载郑秋玉）发生碰撞，造成张礼林、郑秋玉受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经交警部门认定，苏昌熔承担本事故全部责任，张礼林、郑秋玉不承担本事故责任。事故发生后，张礼林前往永春县医院进行治疗，经诊断张礼林的伤情为：1.左膝损伤，左胫平台粉碎性骨折并关节腔积液；2.左手小指损伤，左手第5指骨远节骨折，左小指皮肤软组织挫裂伤，并于当日转至中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院进行治疗，于2019年2月18日出院，共住院30天。 2019年7月9日，张礼林委托福建安泰司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年7月16日作出闽安泰司鉴[2019]临鉴字589号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张礼林伤残程度评定为10级。张礼林为此花费鉴定费1000元。 本案争议焦点：1.保险条款中关于比例给付的约定是否有效；2.赔偿数额问题。 1.保险条款中关于比例给付的约定是否有效。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，人寿保险福建分公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，案涉保险中关于保险条款所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于人寿保险福建分公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力，人寿保险福建分公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。 2.关于赔偿数额问题：（1）关于意外伤害保险金：①张礼林投保的国寿农村小额意外保险的保额为30000元，张礼林因遭受意外事故导致伤残，人寿保险福建分公司应赔付的意外伤害保险金30000元；②张礼林还投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险，在本案中，双方约定意外伤害保险金额150000元（家庭成员均分），家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数，本案中，保险单载明被保险人共2人，因此，每一被保险人的意外伤害保险金额为75000元，被保险人张礼林因意外致残，故人寿保险福建分公司应支付给张秀玉意外伤害保险金75000元，以上两项合计105000元；（2）关于住院补贴，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴为25元，本案中，张礼林共住院30天，人寿保险福建分公司应给付住院补贴750元（30天×25元/天）；（3）关于鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。故鉴定费用1000元系张礼林为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该费用应由人寿保险福建分公司承担。 综上所述，张礼林与人寿保险福建分公司之间的保险合同关系依法成立有效。人寿保险福建分公司应支付张礼林意外伤害保险金105000元、意外住院定额给付医疗保险金750元、鉴定费1000元，合计106750元，对张礼林多请求的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付张礼林意外伤害保险金105000元、意外住院定额给付医疗保险金750元、鉴定费1000元，合计106750元； 二、驳回张礼林的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2438元，由张礼林负担50元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担2388元（应于本判决生效后五日内向本院缴交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审 判 长  吕建设 审 判 员  郭丽清 人民陪审员  郑建强 二〇二〇年三月九日 书 记 员  陈书敏 附：一、裁判文书引用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。