安徽省石台县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1722民初85号 原告：袁某，女，2014年12月27日出生，汉族，住安徽省舒城县经济开发区。 法定代理人：袁加林（系袁某之父），住安徽省舒城县经济开发区。 法定代理人：左崇南（系袁某之母），住安徽省池州市石台县。 原告：袁加林，男，1988年12月11日出生，汉族，住安徽省舒城县经济开发区。 原告：左崇南，女，1989年8月24日出生，土家族，住安徽省池州市石台县。 上述三位原告共同的委托诉讼代理人：束扣生，安徽始信律师事务所律师。 上述三位原告共同的委托诉讼代理人：唐林峰，安徽始信律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司，住所地安徽省池州市石台县仁里镇秋浦西路**。 负责人：梅鹏云，该公司经理。 委托诉讼代理人：罗咏梅，安徽韩德林律师事务所律师。 原告袁某、袁加林、左崇南与被告中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司（以下简称财保石台支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月3日公开开庭进行了审理。原告左崇南，原告袁某、袁加林、左崇南共同的委托诉讼代理人束扣生、唐林峰，被告财保石台支公司的委托诉讼代理人罗咏梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 袁某、袁加林、左崇南向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即按照保险合同约定支付袁某医疗费用赔偿款52899.48元；2.本案律师费3000元、差旅费1000元由被告承担；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日，袁加林、左崇南为袁某向财保石台支公司购买了《学生、幼儿意外伤害身故保险》，保单号为ＰＥＣＥ20183429000000545，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，本保险合同附加《学生、幼儿医疗保险条款》。袁某于2018年9月8日因免疫性血小板减少症入院治疗，袁加林、左崇南于2018年底、2019年8月分两次就该病产生医疗费用向财保石台支公司申请理赔，财保石台支公司以“该被保险人于承保日期开始前4个月已出现明显体征，并于等待期内就医确诊”为由拒绝赔偿，并于2019年11月8日向袁某及袁加林、左崇南出具《拒赔通知书》。由于财保石台支公司所谓的拒赔理由属于保险合同中保险人免责条款，袁某、袁加林、左崇南在购买保险时，财保石台支公司没有向其作出提示、告知，也没有询问袁某有无既往病史。袁加林、左崇南与财保石台支公司之间订立了人身保险合同，合法有效。因财保石台支公司未就免责条款向袁某、袁加林、左崇南尽到详细解释和明确说明义务，故免责条款、特别约定对袁某、袁加林、左崇南无效。综上所述，财保石台支公司的行为已经违法保险合同的约定。为维护自身合法权益，三原告依法具状诉至法院。 财保石台支公司辩称，一、根据保险法相关规定，其在投保单上加粗了责任免除的字体，足以引起投保人的注意。二、在其与三原告之间签订的保险合同所附保险条款中，免责条款中包含了既往病症的情形，袁某于承保日期前已出现明显体征，并于等待期就医确诊，该种情形应当属于“既往病症”并受等待期约束；且投保人在购买保险时没有尽到如实告知义务。综上，依照保险合同约定，其不应承担理赔责任。 本院经审理认定事实如下：2018年9月，袁加林、左崇南作为投保人，在财保石台支公司处为袁某投保了《学生、幼儿意外伤害身故保险》，并附加学生、幼儿意外伤害保险，疾病身故保险，意外伤害门诊急诊医疗保险及住院医疗保险。2018年9月26日，财保石台支公司向袁加林、左崇南出具保险单号为ＰＥＣＥ201834290000000545的《学生、幼儿意外伤害身故保险》保险单，其上载明：投保人：袁某的监护人；被保险人：袁某；受益人：法定。附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿，每人保险金额60000.00元，保险费56.00元，等待期30日，每次事故免赔额100.00元，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，特别约定中载明：根据《附加免赔额等给付标准调整保险条款，对《附加学生幼儿住院医疗保险条款》的限额免赔等给付标准做如下调整：未通过医保赔付的：绝对免赔额300元后，合理医疗费用按60%进行给付。已通过医保赔付的，剩余合理医疗费用按70%进行给付。2018年9月8日，袁某经医院诊断为免疫性血小板减少症，并于安徽省儿童医院入院治疗，住院时间为2018年9月8日至15日，花费医疗费6030.83元，经医保统筹支付金额2358元，个人支付金额4223.80元。后袁某分别于2018年11月19日至23日、2018年12月20日至24日、2019年1月7日至12日、2019年1月27日至28日、2019年3月6日7日、2019年4月9日至10日、2019年5月21日至22日在安徽省儿童医院入院治疗，并分别花费医疗费12924.04元（其中个人支付8159.58元）、7105.50元（其中个人支付4747.85元）、4142.46元（其中个人支付2850.23元）、4996.74元（其中个人支付3321.87元）、4587.94元（其中个人支付3400.66元）、5432.95元（其中个人支付3544.47元）、5571.08元（其中个人支付3943.28元）。上述2018年9月8日至15日、2018年11月19日至23日住院期间的医疗费经袁加林、左崇南申请，财保石台支公司已经理赔5711.70元。因后续住院期间产生的医疗费，袁加林、左崇南向财保石台支公司申请理赔被拒赔，因此成讼，诉至法院。 上述事实，有原告户口簿复印件、保险单、出（入）院记录、住院收费票据、费用清单、拒赔通知书及被告提交的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》在案佐证，足以认定。 本院认为，本案的争议焦点为：一、财保石台支公司是否负有理赔义务。第一，袁某向财保石台支公司交纳保险费，财保石台支公司接受其投保，双方之间保险合同已成立并生效，本院予以确认。第二，财保石台支公司辩称袁某系治疗既往病症并于等待期内确诊，依据保险条款2.1.1规定属责任免除情形，因此不予理赔；袁某的法定代理人袁加林、左崇南称涉案保险系在幼儿园投保的，至今未见到保险条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，均对保险人免除责任条款作出具体规定。在诉讼过程中，财保石台支公司未提交证据证实其已向投保人履行提示和明确说明义务，因此，其所辩称的“治疗既往病症”及“等待期”免责条款不生效，财保石台支公司应依约向袁某理赔。第三，财保石台支公司辩称其拒绝赔偿的理由是袁某等未履行如实告知义务。虽然《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，但投保人告知的义务限于保险人询问的范围和内容。财保石台支公司无证据证明袁某投保时，其向袁某或向袁某的监护人进行了询问，故其辩称理由不成立。 二、财保石台支公司应理赔的金额。关于理赔金额，袁某等三人提交的保险单详细信息中显示住院医疗的保险金额为60000元，同时载明了医疗费用的免赔额及赔付比例，但该保险凭证并非投保单，亦未见袁加林、左崇南签字；财保石台支公司提交保险条款载明了医疗费用的免赔额及赔付比例。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。具体到本案中，保险条款2.1.3的规定系免除和减轻保险人责任的条款，保险人应向投保人作出提示及明确说明，但财保石台支公司未能举证证明其履行了该义务，因此，该条款亦不生效，财保石台支公司应在保险单载明的保险金额内赔付。案涉保险合同系意外伤害保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，明确将意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害保险应属于人身保险范畴，原告获得的赔偿并取得的保险金并非重复获得赔偿，不适用财产保险中的的损失补偿原则。财保石台支公司认为袁某等已通过医保报销的部分不予理赔，无法律依据，本院不予支持。 理赔金额认定部分，具体阐述如下：1.对袁某在保险期间内门诊及因病八次住院治疗的医疗费，本院经核算共计53611.28元，现袁某等三原告要求财保石台支公司理赔，事实清楚，证据充分，应予支持。2.对2018年12月24日产生的基因检测费用4999元，系发生于第三次住院期间，综合本案情况，本院予以认定。上述款项共计58610.28元，扣除财保石台支公司已支付的5711.70元，尚需支付52898.58元。 对袁某等三原告要求财保石台支公司承担律师费、差旅费，因未提交证据证明，故对该项诉请，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第九十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条规定，判决如下: 一、被告中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司于本判决生效之日起十日内支付原告袁某、袁加林、左崇南保险理赔款52898.58元； 二、驳回原告袁某、袁加林、左崇南的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1222元，减半收取611元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省池州市中级人民法院。 审判员  汪曙辉 二〇二〇年三月十八日 法官助理书记员吴曦 附相关法条： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第九十五条保险公司的业务范围： （一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务； （二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务； （三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。 保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。 保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。