山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终6886号上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市河**人民大街和孝友路交汇处和美大厦。负责人：国振华，总经理。委托诉讼代理人：姚宗征，山东力维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：付功，男，1966年11月17日出生，汉族，住河北省张家口市蔚县。委托诉讼代理人：庞玉帅，山东兰友轩律师事务所律师。上诉人安华农业保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人付功意外伤害保险合同纠纷一案，不服临沂市河东区人民法院（2019）鲁1312民初217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人姚宗征、被上诉人付功的委托诉讼代理人庞玉帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人对于伤残保险金的诉讼请求或裁定发回重审；2.一、二审诉讼费用均由被上诉人负担。事实与理由：一、一审认定事实不清。对于被上诉人受伤的事实，被上诉人既没有提交派出所的出警记录也没有提交保险公司的出险记录，仅提交了其用工单位出具的证明一份，该证明不足以证实事故的真实性。二、一审适用法律错误。案涉《安华农业保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》中有关保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的条款属于确定保险责任的条款，不属于免除保险人责任的条款，不以保险人是否向投保人尽到提示与说明义务为生效条件。案涉保险条款中有关保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的条款约定在第四（二）1条，位置处于保险责任章节，属于确定保险责任的条款。特别是对于定残标准的适用条款根本就没有采用加粗处理，可见在制定该条款时，也并没有将该条款作为免责条款来处理。三、一审程序违法。由上诉人申请，一审法院委托山东医专附属医院司法鉴定所对被上诉人伤残依法进行了鉴定，鉴定结论是被上诉人不构成伤残。该鉴定与被上诉人自行委托鉴定不同，是由法院依法委托，鉴定结论和依据公正合法。一审法院没有采纳该鉴定结论，反而采纳了由被上诉人个人委托鉴定所出具的鉴定结论，违反了程序规定。并且，即使以《职工工伤与职业病致残等级分级》标准，被上诉人也不构成伤残。一审法院在决定以《职工工伤与职业病致残等级分级》标准认定伤残后应当将该情形告知上诉人，以使上诉据此决定是否依据《职工工伤与职业病致残等级分级》标准对被上诉人的伤残申请重新鉴定。四、一审法院错将人身保险当作责任险及财产险予以判决。本案保险合同纠纷所涉及的保险为人身意外险，与责任险及损失险不同。本案保险人承担的是被保险人因遭受意外伤害而致身故、伤残等时给付保险金的责任，该保险金给付责任是依据保险合同而产生（并不等同人身损害赔偿中的侵权人责任），保险金的给付数额显然应当以保险合同的约定作为计算依据，并不等同于人身损害赔偿中的残疾赔偿金等项目的计算。即，根据保险合同约定的意外身故、伤残给予每人保险金额10万元乘以伤残等级所对应的给付比例计算。根据《评定标准》，十级伤残所对应的给付比例为10%，故构成十级伤残的，每份意外险伤残保险金为10）万元×10%=1万元。付功辩称，一审认定事实清楚，请求维持原判。付功向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告意外保险赔偿金84164.47元；2.由被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：原告付功系临沂金轴动力机械有限公司的车间工人。2017年10月份，临沂金轴动力机械有限公司通过被告保险公司业务员孙付权以付功等公司员工的名义为公司员工个人购买人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害生活津贴保险，其中付功为投保人的人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害生活津贴保险各三份，每份人身意外伤害保险的保险金额为100000元，附加意外伤害医疗保险的住院费用保险金额为6500元，附加意外伤害生活津贴保险的住院津贴每日30元、骨折津贴每日30元，保险期间自2017年10月13日至2018年10月12日。2018年3月10日，原告在临沂金轴动力机械有限公司工作时，右手被钢筋砸伤。原告受伤后，到临沂市××人民医院就诊，初步诊断为右手外伤、右手第五掌骨骨折、小指近节指骨骨折等，原告为拍片及治疗，支出医疗费共计145.47元。同日，原告到郯城县马站骨科医院住院治疗，行右第五掌骨开放骨折及第五指指骨近端开放骨折清创复位内固定术，原告住院16天，支出治疗费等共计9481元。原告的伤情经临沂民信司法鉴定所根据《职工工伤与职业病致残等级分级》标准（ＧＢ／Ｔ16180-2014）鉴定，评定为十级伤残。被告对该鉴定结论不认可，申请按照《人身保险伤残评定标准》对付功的伤残程度进行鉴定，经山东医专附属医院司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》鉴定，原告付功的损伤不构成保险伤残。另查明，原告付功自2013年1月起一直与其妻张海岭居住在临沂经济技术开发区××街道××坊××村。一审法院认为，原告付功在临沂金轴动力机械有限公司工作期间作为投保人在被告保险公司投保人身意外伤害等保险，双方之间存在保险合同关系。作为保险合同当事人应当严格按照合同约定履行自己义务，原告已交纳保险费，被告应当按照保险合同约定承担保险理赔责任。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：原告付功的伤情是否构成伤残，被告应否支付伤残保险金及是否按照保险赔偿比例进行赔偿。对此，具体评析如下：首先，保单中虽然约定“具体伤残评定参照本保险合同所附中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定”，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列第1-7类伤残程度之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金”，“本保险合同只承保职业分类表中一类职业的从业人员，非上述人员不可作为本保险被保险人，本保险合同产品保障项目中的保险金额为被保险人职业是《职业分类表》中一类职业时的保险金额。被保险人身故或伤残非一类职业的，保险人按其原交保险费比新职业所对应的保险费率计算并给付保险金”。但上述条款均属于保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定“被告向投保人提供的投保单应当附格式条款并向投保人说明合同的内容”，但根据查明事实，案涉保险合同是原告所在公司统一为多名员工购买，被告保险公司业务员统一办理并激活后将多份保险单邮寄送达原告公司全经理，被告在明知原告为投保人及被保险人的情况下并未向其提供投保单亦未对合同内容作出说明。其次，保单中有关《人身保险伤残评定标准》、《职业分类表》以及按给付比例、赔付比例给付保险金的条款内容客观上限缩了被告的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，应认定为“免除保险人责任的条款”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，被告在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而三份保险单中所用字体通篇较小且关于“具体伤残评定参照本保险合同所附中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定”的条款未加粗加黑，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，被告亦未提供证据证明向原告提供《人身保险伤残评定标准》并作出明确说明。涉及《职业分类表》的条款内容虽部分作了加黑处理，但字体较小，被告公司亦并未提供证据证明向原告提供《职业分类表》并对原告属几类职业作出明确说明。被告辩称，案涉保险需进行电话或网上激活，在激活操作过程中，随着操作的进行，所有的保险条款、投保规定、尤其是黑体字部分的条款内容及免责条款的提示、说明等页面内容均会逐一弹出向被保险人展示，否则无法进行下一步操作进而激活，但经一审法院对被告公司业务员孙付权调查证实，原告付功的保单激活是被告公司工作人员代为激活，本案被告无证据证实已就保险单中有关《人身保险伤残评定标准》、《职业分类表》以及按给付比例、赔付比例给付保险金的条款内容向原告付功作出明确说明。综上所述，保单中有关《人身保险伤残评定标准》、《职业分类表》以及按给付比例、赔付比例给付保险金的条款对原告不产生效力。原告的伤情依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）进行鉴定并无不当，在被告未提供证据予以反驳也未申请依照该标准进行重新鉴定的情况下，一审法院予以采纳，并据此认定原告的伤情构成十级伤残。原告的损失为：医疗费9626.47元、住院津贴16天×30元/天＝480元、骨折津贴16天×30元/天＝480元、伤残赔偿金73578元，合计84164.47元。该损失应由被告安华保险临沂支公司在保险金额内予以赔付。据此，对于原告的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，判决：被告安华农业保险股份有限公司临沂中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告付功各项损失84164.47元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1905元，由被告安华农业保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅对上诉人的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。关于本案是否构成保险事故的问题。一审中，被上诉人提交了其用工单位临沂金轴动力机械有限公司出具的证明及医院病历，足以证实其受伤的事实。而上诉人称不是保险事故，应就其主张承担举证责任。在上诉人未提供足以反驳的证据的情况下，应承担举证不能的法律后果。关于一审采用鉴定结论是否恰当的问题。现行理赔残疾给付标准是按照中国保监会下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）执行的，对于《比例表》，从形式上看，它并不包含在保险条款中，而是一张单独的表格。比例表本身的内容并不晦涩难懂，但却大大降低了保险人的赔付数额。《比例表》系保险监管机构强令各保险人采用的，是费率厘定、条款制定的基础，应予尊重并作适当变通。对于依照职工工伤与职业病致残程度鉴定相关标准评定的伤残级别与《比例表》相一致的，应当按照《比例表》对应的赔付率赔付；对于依照职工工伤与职业病致残程度鉴定相关标准评定构成残疾，而在《比例表》中找不到对应等级的，应依照评定结论确定的残疾状况，对应《比例表》中相应等级的赔付率赔付。故一审采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定的结论并无不当。关于一审认定伤残赔偿金是否正确的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款并向投保人说明合同的内容”，保单中虽然约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列第1-7类伤残程度之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金”，但根据查明事实，案涉保险合同是被上诉人所在公司统一为多名员工购买，保险公司业务员统一办理并激活后将多份保险单邮寄送达被上诉人公司的全经理，上诉人在明知被上诉人为投保人及被保险人的情况下并未向其提供投保单亦未对合同内容作出说明。故，上述保险条款不是法律，不能因其客观存在即推定投保人当然知晓并同意。该条款指明的保险人按该标准所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金的条款并未附着在保险卡上，投保人在投保时无从知晓其内容，故其不能纳入保险合同，对投保人无约束力。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1905元，由上诉人安华农业保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年三月四日书记员  李璐彤