广西壮族自治区桂林市象山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0304民初1188号 原告：赵芳荣，女，汉族，1947年1月17日出生，住所地：广西兴安县。 原告：文路平，女，汉族，1968年12月28日出生，住所地：广西兴安县。 原告：文志云，男，汉族，1972年11月30日出生，住所地：广西桂林市秀峰区。 原告：文志涛，男，汉族，1974年9月7日出生，住所地：广西兴安县。 四原告共同委托诉讼代理人：刘波，广西务诚律师事务所律师。 被告：桂林市人民医院，住所地桂林市文明路12号，统一社会信用代码：12450300498668197M。 法定代表人：王昌明。 委托诉讼代理人:刘标春,该医院投诉管理科副科长。 委托诉讼代理人:黄宏伟,该医院普外二病区主任。 原告赵芳荣、文路平、文志云、文志涛与被告桂林市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月28日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告文志云及四原告共同委托诉讼代理人刘波，被告桂林市人民医院委托诉讼代理人刘标春、黄宏伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告方医疗费41668.33元、死亡赔偿金113526元、护理费2800元、交通费350元、住院伙食补助费1400元、营养费700元、丧葬费2574.18元、精神损害抚慰金40000元，合计226186.13元。（按被告承担70%过错比例，参照2019年广西交通事故人身损害赔偿标准计算）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月10日，患者文才端因病入住被告处治疗，经诊断为颈内动脉狭窄。2019年3月30日左右，患者文才端死亡。原告认为被告在诊疗过程中存在重大的过错：一是术前准备不充分，患者住院后血压比较高且波动较大，术前被告并未请心血管内科专科会诊指导诊治患者的高血压病情，未等患者血压控制稳定才进行颈动脉内膜剥脱手术。二是术后未及时检查，导致误诊、漏诊，在患者行颈动脉内膜剥脱手术后，被告并未进行复查血管多普勒超声及血管造影检查，了解术后血管情况，仅仅依靠临床经验，把患者出现的神经系统病理反应直接考虑为高灌注再灌注综合症，采取的治疗方案是一味降低血压，漏诊误诊患者可能发生的急性脑梗死。三是侵犯患者的知情权，延误病情治疗。患者病情危重，出现神经系统的病理症，医学影像提示了脑梗死，但院方并未下达病危重通知书，亦未告知应转神经内科专科继续治疗，侵犯了患者的知情同意权，延误了患者病情的治疗。被告诊疗过程中的上述过错是导致患者死亡的根本原因，故按70%的过错比例计算赔偿金额，诉至法院，请求判如所请。 被告辩称，其诊疗行为不存在过错，在整个的治疗过程当中，被告尽到了相应的医疗注意义务及知情告知义务。一、原告认为患者术前血压过高导致术后并发症的发生，实际上患者所行的“颈动脉内膜剥脱术”，术中需要完全阻断一侧颈动脉，为防止术中出现脑灌注不足，要求术中血压处于稍高于正常血压，这一点在麻醉记录单上有详细记录，医方不存在过错。二、原告认为被告未在术后进行血管多普勒超声及血管造影检查，但根据患者病情，首选颅脑CT及MRI检查更为合理。原告认为患者术后CT及MRI检查结果是急性脑梗塞，院方作出缺血再灌注综合症的临床诊断与检查结果提示不一致，是为漏诊误诊。事实上临床诊断不能仅仅依靠某项或者几项检查结果，而应科学的分析临床表现辅以检查结果后作出综合判断，患者脑缺血再灌注综合症的CT及MRI检查表现就是广泛多发灶的脑梗死、脑软化的表现，被告综合患者的临床表现及病史作出上述临床诊断是正确的。被告对患者术后的后续治疗均联合了院方血管外科、神经内科等会诊，并按照统一的诊疗意见进行诊治，患者最终的死亡，系其疾病的发生发展所导致，与被告的诊疗行为没有因果关系。三、患者术后早期出现的脑部症状为血管外科的手术并发症之一，未出现多器官功能不全、无重要脏器缺失、未出现危及生命的情况，在此期间多次与患者家属交待病情。后期患者出现严重肺部感染、感染性休克、肾功能异常后即按照规定通知家属患者病危。综上，请合议庭综合全案考虑，驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。鉴定人出庭质询，说明了作出鉴定意见的相关依据。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人提出异议的证据，将结合全案证据及其与双方诉辩事由存在的关联性，综合认定事实如下： 原告赵芳荣、文路平、文志云、文志涛系患者文才端配偶及子女,四原告称患者文才端过世之前随儿子文志云在兴安县年。2019年3月10日，患者文才端因“2月前无明显诱因下突发右侧无力，当地治疗后好转出现行走不稳，10天前症状加重并有右侧肢体乏力，遂至当地兴安县人民医院就诊，查颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化并板块形成，右颈内动脉斑块形成并重度狭窄。”为进一步治疗，至被告桂林市人民医院就诊，门诊拟“颈动脉狭窄”收入被告普通外科二病区，入院诊断：1、颈内动脉狭窄，2、脑梗死，3、高血压病3级（高危），4、高血压性心脏病。入院后予以完善辅助检查，予以抗血小板聚集、降脂治疗，于2019年3月18日送手术室全麻下行右侧颈动脉内膜剥脱术。术后观察2小时，患者神志仍未恢复，行ＣＴ检查，提示脑水肿，予以脱水、营养神经、抗感染治疗，留置空肠营养管，予以肠内营养支持。复查ＭＲＩ提示右侧脑皮层广泛缺血性改变，请神经内科会诊后，予以行高压氧治疗。患者长期卧床，后肺部感染加重无法控制，出现呼吸衰竭表现，请营养科会诊后调整空肠管位置，加强吸痰、排痰治疗，请呼吸内科临床药学会诊，并调整抗菌治疗方案，2019年3月28日患者血氧饱和度差，呼吸困难，请ＩＣＵ治疗，经呼吸机支持、维持循环，抗感染、维护内环境平衡，营养支持等积极治疗后，患者病情仍无好转，向患者家属说明病情后，患者家属签署自动出院后于2019年3月30日办理出院。出院时患者呈昏迷状态，出院诊断：1、多器官功能衰竭（呼吸、循环、身），2、肺部感染，3、呼吸衰竭，4、感染性休克，5、肾功能不全，6、境内动脉狭窄，7、脑梗死，8、高血压病3级，9、高血压性心脏病。患者出院后，于2019年3月31日凌晨在家死亡，死后未进行尸体解剖。四原告认为，被告诊疗行为存在过错，未等患者血压控制稳定的情况下再行手术，术后并未完全血管多普勒超声及血管造影检查以了解术后血管情况，漏诊误诊了患者急性脑梗死的病症，且在医学影像提示了脑梗死后未告知患者家属应转神经内科专科治疗，侵犯了患方的知情同意权，延误了患者病情的治疗，是导致患者死亡的主要原因。遂诉至法院，提出前之诉请。 另查明，案件审理过程中，本院依当事人申请先后委托南方医科大学司法鉴定中心、武汉大学医学院医司法鉴定所进行医疗过错、因果关系及原因力大小鉴定，南方医科大学于2019年8月26日作出南方医大司法鉴定中心[2019]医函字第308号退案函，“1.本案被鉴定人文才端死亡后未行尸体解剖（重要鉴定材料缺乏），仅根据病历资料无法明确其根本死亡原因，故而无法进一步对医疗行为与其死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2.根据提供的材料，原告方不承认被告补充的病历的真实性，而关于病历材料是否真实已超出本中心技术鉴定范畴。因此，基于以上原因，……本中心不予受理此案。”，武汉大学医学院医司法鉴定所于2019年9月5日作出《不予受理告知书》，“经审阅贵院送达资料后认为，因未见被鉴定人文才端尸体解剖检验材料，其死亡原因无法明确，以本鉴定机构的技术条件和鉴定能力无法顺利完成委托的鉴定事项，依据《司法鉴定通则》第十五条之规定，不予受理。”。随后，当事人申请本院委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告对患者文才端的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，桂林市正诚司法鉴定中心于2019年11月11日作出正诚[2019]函字第497复函，回复如下“根据送检质证笔录显示：原告对补充病历59页（55页化验单、心电图报告4页）的真实性不认可。因化验单、心电图等辅助检查是指指导治疗患者疾病及用药的指标，如原告对其不认可，则我中心对整个诊疗过程无法进行分析。故贵院委托事项我中心无法受理。” 再查明，原告向被告要求封存病历时，被告遗漏封存了2019年3月11日至3月28日期间部分血液、粪便、痰液、尿液采样检验报告单，及术前术后心电图报告单。 本案争议的焦点在于:一、被告的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与患者死亡的后果是否存在因果关系，原因力大小是多少；二、若被告的诊疗行为存在过错，被告应赔偿原告什么项目，按什么标准赔偿，赔偿数额是多少。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害民事权益的，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”，第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”。本案被告在封存患者病历时遗漏封存了部分检验报告单，但及时补充提交，不构成隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料行为，虽然原告对所补充的病历真实性有所质疑，但未能提供证据证明该部分病历系伪造、篡改或被销毁，亦未能提供证据证明被告有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为，故不能推定被告有过错，结合全案病历记录及被告提交的院方检验系统后台化验单流转流程截图体现的条码号、代号、患者姓名、申请医生、科室、床号、诊断、签收时间、审核时间、打印时间、检验人、审核人以及检验结果等细节与漏封的部分检验报告单能够互相印证，本院对遗漏封存的部分检验报告单的真实性亦予以采信。综合全案病历记录及当事人陈述，可以看到被告接诊患者文才端后，即结合其病史及既往辅助检查作出初步诊断，收入被告普通外科二病区住院治疗，入院时进行了体格检查，次日完善相关辅助检查、心脏彩超及下肢血管彩超，术前重行头颈部CTA检查并由院方医师团队讨论确定右侧颈动脉内膜剥脱术手术方案，术后2个小时后，患者神志仍未恢复，被告即行CT检查，考虑脑灌注损伤，予以控制血压、脱水降颅压，氧疗等对症处理，并请神经内科协助治疗，术后三天行MRI检查，并请神经内科、呼吸内科会诊，之后多次请肾内科、呼吸内科、临床药学、营养科等会诊，结合患者病情发展调整治疗方案，3月28日请ICU会诊，经家属同意后，予以行气管插管，并转ICU治疗，患者病情危重，被告对其进行了积极呼吸支持、气道管理、抗感染、输血等抢救治疗，后患者感染性休克难以纠正，病情仍无好转，有进一步恶化趋势，向家属说明情况后，家属签署自动出院后办理出院，原告并无证据证明被告在上述诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。原告认为被告误诊、漏诊患者脑梗死的病情，是导致其死亡的根本原因，但患者于出院后死亡并未进行尸检，无法明确其根本死亡原因，原告亦未提供其他证据证明患者死亡系因被告误诊、漏诊其脑梗死病情所致。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”，本案被告在对患者拟进行右侧颈动脉内膜剥脱手术、转ICU行气管切开术、继续气管插管治疗、麻醉、输血、纤维支气管镜检查治疗、中心静脉穿刺置管和血流动力学监测前均向患者家属说明了医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者家属签署了知情同意书，且从病历记录所体现的内容来看，在患者住院治疗期前，被告就患者病情发展各阶段的情况均与家属进行了沟通说明，在患者肺部感染、呼吸衰竭、病情危重时，向患者家属下达了病危通知书，可见被告已经到说明病情和医疗措施的义务。综上，本院认为，并无证据证明被告存在医疗过错行为，亦未发现诊疗行为与损害后果存在因果关系及参与度。四原告称被告在患者术前准备不充分，术后漏诊、误诊系其自行分析、主观臆断，尚不足以证明被告诊疗行为中存在过错且与患者的死亡之间存在因果关系，虽然被告在封存病历时遗漏了部分报告检验单，该封存行为存在瑕疵，但与被告的死亡并无因果关系。四原告诉请被告赔偿其医疗费、死亡赔偿金、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、精神抚慰金等损失，证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告赵芳荣、文路平、文志云、文志涛的诉讼请求。 本案案件受理费4693元（原告已预交），由原告自行负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费4693元（户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  李 清 人民陪审员  马祚芳 人民陪审员  吴球保 二〇二〇年三月十八日 书 记 员  唐足琦