山东省菏泽市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁17民终344号 上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。 法定代表人：黄胜。 委托诉讼代理人：严川极，山东华政律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘素荣，女，1966年11月27日出生，汉族，住单县。 委托诉讼代理人：孙继翠，山东火天律师事务所律师。 上诉人安心财产保险有限责任公司和被上诉人刘素荣人身保险合同纠纷一案，不服山东省单县人民法院（2019）鲁1722民初4247号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人安心财产保险有限责任公司的委托诉讼代理人严川极，被上诉人刘素荣的委托诉讼代理人孙继翠参加诉讼。本案现已审理终结。 安心财产保险有限责任公司上诉请求：1、请求撤销山东省单县人民法院(2019)鲁1722民初4247号民事判决，改判上诉人不予承担人身保险合同责任。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、如实告知义务是法定义务，被上诉人未如实履行告知义务。投保人履行如实告知义务，是《保险法》第十六条规定的法定义务，并且根据双方订立的保险合同中第十八条的约定，投保人不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任。被上诉人在上诉人处投保的保险责任(癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金)200万元，该保险为电子保险，需要通过电子操作，对于被上诉人购买的该份保险，我方在软件中设定了需要经过排除我方不予承保的疾病后，才能进行下一步操作，该项要求明确约定了要求被上诉人应履行如实告知义务并且该义务是经被上诉人确认的，因此，在保险人要求告知的情况下，原告应就投保人履行告知义务的事实负举证责任，但其未能提供证据证明投保人在订立合同时已向保险人履行了如实告知的义务，反而在一审的庭审中，被上诉人提交的证据，恰恰证明了被上诉人未如实履行告知义务。二、如实告知的义务并非免责条款。如实告知的义务是法律规定的一项义务，而免责条款则是免除一方责任的条款，义务与条款是两种不同的概念，而一审法院却根据有免责意义的法律规定，即《保险法》第十七条的规定，错误的认定我方在保单中的内容未明确说明有：如曾经被确诊为慢性萎缩胃炎(急性发作)等的内容，认定我方未对保险合同条款的内容作出具体的说明或足以引起投保人注意的提示而认为我方提出的如实告知义务于法无据，这明显是对两种概念的混淆，并且其所依据的法律也不正确。若按照一审法院的判决，则保险人在与被保险人签订合同时，不仅需要事先描述出世间各种疾病的各种情况还要对世间各种疾病的各种情况具体的提示与告知，才能免责，这显然不符合本案的争议焦点，不符合客观事实，也违反了公平原则。综上，一审判决认定事实和所依据的法律有误，应予纠正。为维护上诉人的合法权益，特提起上诉，请求依法改判。 刘素荣辩称:一、保险公司拒赔理由为刘素荣在涉案合同成立之前，被其所在村卫生室诊断为“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”，从而认定投保人未履行如实告知义务。但答辩人刘素荣并不存在“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”病症。首先，保险公司认为投保人未履行如实告知义务的“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”依据的是单县终兴镇盖六卫生室的门诊消费查询，而在一审中刘素荣已经提交该卫生室出具的证明，证实该卫生室不具备且并未进行相关检查，只是依据刘素荣“恶心、烧心、食欲不振”症状予以消炎处理，并在选项中大体选择病症名称，也并未就此事告知刘素荣。也就是说刘素荣并不知道单县终兴镇盖六卫生室在其就诊后在医疗系统中对其本次门诊就医的病症选项为“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”。其次，一审中提交的山东省单县中心医院内镜检查报告单可以明确证实刘素荣患有的是普通慢性胃炎而非慢性萎缩性胃炎（急性发作）。最后，涉案保险合同释义中明确要求“医院是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院，即综合性公立医院或专科公立医院，不包括如下机构或医疗服务（2）诊所”。也就是说涉案保险合同中将诊所排除在涉案合同中所述的医院之外。而单县终兴镇盖六卫生室在级别中属于诊所范畴，退一步即便单县终兴镇盖六卫生室诊断刘素荣患有“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”病症，该诊断因不是涉案合同中所规定的医院范畴出具的诊断，也不应作为投保人未如实告知的依据。二、投保人不存在违反如实告知义务的行为，安心财产保险有限责任公司应当承担保险理赔责任。首先，我国保险法律对投保人的告知义务规定采用的是询问告知，即采取的保险人提问，投保人回答的被动告知制度，投保人的如实告知义务是被动性义务，被动性义务要求投保人只须如实回答保险人对保险标的风险状况的询问即可，没有询问的事项无须主动告知。本案中，保险公司一再强调刘素荣未履行如实告知其诊断为“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”病症的义务，但是直至一审庭审结束保险公司也并未提交证据证明在涉案合同订立前其向投保人询问了需要投保人如实告知的事项中包括“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条明确规定了争议如实告知义务的举证责任在于保险人，且投保人需要如实告知事项的范围仅限于其明知内容，并且必须是投保人故意或重大过失不履行如实告知义务，该不如实告知还要足以对保险人决定是否同意承保或者提高保险费率产生影响，保险人才能行使解除权，进而才能否定被保险人对保险金的请求权，也就是说如果保险公司没有证据证明其已向投保人作出询问或就相关概念解释清楚，则可推定投保人主观上不存在故意或重大过失，司法实践中就可以作出有利于投保人的推定。在本案中，投保人系刘素荣的女儿孙丽艳，在投保人投保前，根据刘素荣在医院（非村级诊所）的诊断情况，刘素荣并未确诊为“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”，也就是说投保人在此问题上并未违反如实告知义务，保险公司也并举证予以证明投保人在此问题上存在故意或重大过失。退一步，即便刘素荣诊断为“慢性萎缩性胃炎（急性发作），但刘素荣是以身患乳腺癌申请理赔，保险公司也未举证证明“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”可能对其决定是否同意承保或者提高保险费率产生影响，亦或与刘素荣保险事故（即乳腺癌）的发生存在关联，对保险事故的发生有严重影响。因此，不能认定投保人对刘素荣发生的保险事故存在故意或重大过失未履行如实告知义务。再次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，强调的是作为保险人不能为了获得更多市场份额，在缔结保险合同时对拟承保风险不做过多审查，而一旦被保险人提出索赔，其才对投保人是否善尽如实告知义务进行详细审查，并否定被保险人对保险金的请求权。本案中，保险公司拒赔所依据的终兴镇盖六卫生室在系统中标注的刘素荣诊断为“慢性萎缩性胃炎（急性发作）”的时间为2018年9月5日、6日、7日、10日，而投保人投保的时间为2018年10月28日，保险公司作为专业保险机构，既未对投保人作出了充分解释说明，也未要求投保人提交被保险人的相关体检材料以备审核，现保险公司未能举证证明其尽到了审查义务，即使如保险公司所称投保人未如实告知，但保险公司作为保险人在当时并未表示异议，仍与投保人签订了保险合同，并收取了保费，应视为作为保险人的保险公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况。最后，即使投保人存在法律规定不如实告知的情况，保险人应在自知道有解除事由之日起三十日内先行使合同解除权，否则不能以投保人存在故意或重大过失未如实告知为由拒绝赔偿。保险公司认为投保人存在不履行如实告知义务的情况，但本案保险合同的合同相对人系孙艳丽与保险公司，而非刘素荣与保险公司，现保险公司仅在针对刘素荣理赔申请作出的理赔决定通知书中对作为被保险人的刘素荣声称解除合同，并未在三十日内向合同相对人的另一方即投保人孙丽艳提出解除合同的要求，不符合合同解除条件，故不能认定被告已在自知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权，其拒绝赔偿亦无法律依据。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决。 刘素荣向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令被告安心保险公司赔偿保险金计款37000元;2.本案诉讼费全部由被告承担。庭审中原告将诉讼标的变更为52916.74元。 一审法院经审理认定事实如下：涉案《癌症医疗保险电子保险单》的投保人孙丽艳系被保险人刘素荣之女。2018年10月27日，投保人孙丽艳与保险人安心财产保险有限责任公司签订癌症医疗保险电子保险单（保单号：Ｓ100000007Ｐ002181000808890）一份，被保险人（受益人）刘素荣，居民身份证372925196611××××，保险期间自2018年10月28日00时至2019年10月27日23日，保障责任（癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金）2000000元，保险费410元，合同争议解决方式，诉讼。适用条款，《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》。被告安心保险公司没有提供证据证明，其就《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明或者作出足以引起投保人注意的提示。2019年4月13日被保险人刘素荣被济宁市第一人民医院病理诊断为左乳癌，后刘素荣在济宁市第一人民医院、单县中心医疗治疗左乳癌支付癌症确诊费用、癌症治疗费用合计款52499.74元【（医疗费金额51698.44元＋门诊诊疗费801.30元），新农合报销部分已扣除】。2019年7月2日，被告安心保险公司出具理赔决定通知书（赔案号：400000207Ｐ002190000002649），经核实，被保险人于2018年9月5日、2018年9月6日、2018年9月7日、2018年9月10日门诊均断为慢性萎缩胃炎（急性发作），投保人未履行如实告知义务。根据《保险法》及本保险合同条款相关规定，本次事故不属于合同约定的责任范围，本公司非常遗憾地通知您，自2019年7月2日起解除Ｓ100000007Ｐ002181000808890号保险合同并终止其效力，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任并退还保费。对上述事宜若有疑问，请及时与本公司联系。刘素荣接到通知后，遂诉来院。另查明，被保险人于2018年9月5日、2018年9白6日、2018年9白7日、2018年9月10日门诊均断为慢性萎缩胃炎（急性发作），与2019年4月13日被保险人刘素荣被济宁市第一人民医院病理诊断为左乳癌没有直接的关联性。 本案争议焦点：原告刘素荣请求被告安心财产保险有限责任公司支付癌症诊疗费、医疗费合计款52916.74元是否合法有据。 一审法院认为，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十二条：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。……。”根据上述法律规定，人身保险合同自成立时发生法律效力，对合同当事人的投保人、保险人及合同利害关系人的被保险人、受益人均具有约束力。综上，故认定涉案癌症医疗保险电子保险单为有效合同。 保险法第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定，涉案癌症医疗保险电子保险单系安心保险公司提供的格式合同，该癌症医疗单中没有约定投保人向保险人告知条款内容，亦没有保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知的条款内容。从被告安心保险公司提供的《癌症医疗保险电子保险单》证明，该保险单适用条款为《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》，但被告安心保险公司没有就《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明或者作出足以引起投保人注意的提示，且原告不认可。综上，故对被告安心保险公司以原告没有履行告知义务，不承担赔偿责任的辩驳理由，证据不足，一审法院不予支持。 《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”根据上述法律规定并结合本案查明的事实，投保人与保险人安心保险公司签订的癌症医疗保险电子保险单约定，被保险人（受益人）刘素荣，保险期间自2018年10月28日00时至2019年10月27日23日止，保障责任（癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金）2000000元，原告刘素荣提供的癌症诊疗费、医疗费均发生在保险期间内。原告刘素荣实际费用为52499.74元（51698.44元+801.30元），原告请求被告安心保险公司支付癌症诊疗费、医疗费共计款52916.74元超出了其实际费用，对超出的部分一审法院不予支持。综上，被告安心保险公司应支付原告癌症诊疗费、医疗费共计款52499.74元。 综上所述，原告起诉理由部分成立，对其合法诉求一审法院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决：被告安心财产保险有限责任公司于判决生效之日起十日内支付原告刘素荣癌症诊疗费、医疗费共计款52499.74元（扣除新农合报销部分后，原告实际负担数额）。如果按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1122元，减半收取561元，由原告刘素荣负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人举出证据：证据一，安享医生癌症医疗京东网络页面的投保流程一份，证明被上诉人是通过电子投保的，在页面中可以证明被上诉人未履行告知义务。证据二，2019年4月13日至4月29日，2019年5月6日至5月9日，2019年5月27日至5月30日，2018年9月5日、9月6日、9月7日、9月10日的病例及门诊诊断、门诊大病报销，面访记录、刘素荣调查报告，2015年10月27日、11月4日病例，证明上诉人已经履行了询问义务，被上诉人无论在投保前或投保后，都未对上诉人询问内容履行如实告知的法定义务。 被上诉人质证认为：对证据一，不能作为新证据采纳，该证据不符合最高院关于民事诉讼证据的若干规定第41条规定的二审程序中新证据的情形，其次对该证据的真实性不予认可。该证据系上诉人单方提供电子复印版，无法证实投保人投保时是否有该内容，亦或内容是否一致。再者即便证据一中投保条件和投保人在投保时显示的一致，但是上诉人拒赔的理由系刘素荣诊断为慢性萎缩性胃炎（急性发作），上诉人提交的证据显示为慢性萎缩性胃炎，两者并不一致，投保人的如实告知义务仅限于上诉人明确的内容，对于其未明确的内容，投保人不具有告知的义务，最后，通过被上诉人一审提交的证据可知，被上诉人并未患有慢性萎缩性胃炎（急性发作），更别说慢性萎缩性胃炎。该证据不能证明被上诉人违反如实告知义务。对证据二，需要说明一点该证据不能作为二审新证据予以使用、采纳。该证据不符合最高院关于民事诉讼证据的若干规定第四十一条规定的二审程序中新证据的情形。1、对于济宁市第一人民医院的三份住院病案真实性无异议，同时能够证明被上诉人系因确诊乳腺癌申请理赔，而非上诉人拒赔的刘素荣诊断为慢性萎缩性胃炎（急性发作）。2、对门诊大病报销和门诊诊断真实性及关联性有异议。该证据系上诉人单方提供电子复印版，退一步，即便系真实的，也无法证明被上诉人违反如实告知义务，首先单县钟兴镇盖六卫生室系村诊所，级别低，其承担的主要是小病和诊断明确的慢××，不具有诊断慢性萎缩性胃炎的设备和资质条件。通过门诊大病报销显示的时间与上诉人提交的病例时间对比，可知不论投保前还是投保后，被上诉人均未诊断为慢性萎缩性胃炎。从而印证单县终兴镇盖六卫生室登记的门诊消费的疾病名称并非准确。3、对面访记录真实性无异议，但对其证明目的有异议，该记录系上诉人方记录，关于既往身体状况询问内容笼统，保险人的此列询问迫使投保人承担了主动告知义务，与我国保险法的相关规定的被动性告知相悖，即使刘素荣对上述问题的告知存在瑕疵，也不能认定投保人未履行如实告知义务。4、对调查报告的真实性有异议，该证据系保险人单方委托，不能作为认定事实的依据。即便认可该调查报告的真实性，该证据反而印证了投保人履行如实告知义务。5、对单县中心医院病案真实性、合法性有异议，该证据系扫描件，无法核实真实性。即便系真实的，反而印证了投保人履行如实告知义务，因为如实告知义务的履行系被动告知。 本院认为，保险责任是指保险人按合同约定，对可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的责任。保险人是否承担责任，首先要查清楚致损的原因。一般来讲，造成损失的原因可能有多种，有直接原因、有间接原因，甚至有多种原因交织在一起。保险人是否承担赔偿责任，必须要看赔偿的损失是否与它所承保的危险有直接因果关系（这是保险合同中坚持的近因原则），只有引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的近因才属于保险事故。 本案中，被保险人现在系左乳癌，在投保之前只是可能患有慢性萎缩胃炎（急性发作），而且，慢性萎缩胃炎（急性发作）并非必然导致左乳癌。而且，即使被保险人在投保时有未如实告知其在投保前已患有慢性萎缩胃炎（急性发作）的情形，但该未如实告知的事实与本次的保险事故也不具有必然的、直接的因果关系，因此一审法院的认定并无不当。 综上所述，上诉人安心财产保险有限责任公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实有误，应当予以纠正，但判决结果并无不当。应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1122元，由上诉人安心财产保险有限责任公司承担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈淑梅 审 判 员 王媛媛 审 判 员 姜 健 二〇二〇年三月二十五日 法官助理 王 群 书 记 员 刘蕾蕾