福建省永春县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0525民初1796号 原告：王生取，男，1966年10月26日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：马文忠，福建秦剑律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**，统一社会信用代码：913500008581453828。 主要负责人：江龙海，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴俊猛、陈林，福建世礼（泉州）律师事务所律师。 原告王生取与被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称“人寿保险福建分公司”）保险纠纷一案，本院于2019年6月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王生取的委托诉讼代理人马文忠、被告人寿保险福建分公司的委托诉讼代理人陈林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王生取向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险福建分公司在农村小额团体意外保险责任限额内支付保险金22600元及鉴定费1000元；2.本案的诉讼费用由人寿保险福建分公司负担。事实与理由：2018年9月19日20时30分，冯清华驾驶闽Ｃ5××××号小型轿车沿省道203线从苏坑镇往德化县方向行驶，行驶至省道245公里100米处，因未能安全驾驶而碰撞到路边行人王生取，造成行人王生取受伤及闽Ｃ5××××号车辆局部损坏的交通事故。事故发生后王生取前往德化县医院进行治疗，经医院诊断王生取的伤情为：1、双侧额叶脑挫伤，2、创伤性蛛网膜下腔出血，3、右侧颞部硬膜下血肿，4、右侧额部硬膜外血肿，5、额叶多发脑缺血灶，6、多发性面骨骨折，7、右上第2牙槽骨骨折，8、左第1掌骨骨折，9、下颌部皮肤裂伤，10、转氨酶升高，11、右肺肺炎。王生取于2018年9月26日出院，共住院7天，于2018年9月26日转至福州总医院进行治疗，经医院诊断王生取的伤情为：1、颌面部多发性骨折：（1）右侧颧骨骨折（2）右侧上颌骨骨折（3）上颌牙槽突骨折（4）双侧踝状突骨折（5）1下颌骨颏部骨折；2、蛛网膜下腔出血，于2018年10月9日出院，共住院13天。2019年5月23日，王生取委托福建安泰司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年5月24日作出闽安泰司鉴［2019］临鉴字417号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王生取伤残程度评定为6级，共花费鉴定费1000元。王生取有向人寿保险福建分公司投保农村小额团体意外保险，保险金额：意外伤残保险金22000元，外伤住院误工补贴600元（20天×30元／天）。综上所述，事故发生后王生取的伤情已经构成了伤残并支付鉴定费用1000元。本意外事故发生在保险期间内，人寿保险福建分公司依法应在保险责任限额内支付王生取意外伤害伤残保险金22000元、外伤住院误工补贴600元及鉴定费1000元。 人寿保险福建分公司辩称，一、本案王生取无法证明保险合同已有效成立，若未能进一步举证，应驳回起诉。首先，王生取提供的证据未能证实本案保险合同是否成立。本案为政策性保险，故均以由计生部门将全村符合投保标准的客户信息导入保险系统，本着“投保自由”原则，投保人自愿缴纳保费，其预收保费，出具预收凭证，其核保后，如同意承保，会向被保险人签发保险合同或者保单生效确认函；如不同意承保，将无息退还投保人所交付的暂收费。本案王生取未提供保险单证明其已签发保险合同，同意承保的险种。其次，王生取在诉讼中称，同村其他的被保险人都未收到其退还的保费，故本案的保险合同已经成立并生效，该说法是错误的。虽然本案的保险是以村为单位投保，但仍是一个独立的保险合同，并不存在统一投保同一承保的说法。再次，王生取应当提供本案保险合同已经成立的证据，其再提供本案保险合同未成立的证据，而王生取仅提供了一张预交的、非正式的收据，无法证明保险合同的成立。最后，王生取的户籍在苏坑镇嵩溪村，而本案系以东关村为单位进行投保，王生取是否有投保本案的险种，尚需进一步确认。二、即便合同成立，其也已经履行了明确说明义务。首先，本案的保险条款是印在保单的正面和背面的，投保人及被保险人在拿到保单的同时，也会拿到保单条款，对于条款的约定是明确知晓的，不存在未送达条款的情形。本案系为村里统一投保，经保险公司核保后再经由村里统一领取后分发给每个投保人，因此，若投保人投保成功，就会领取到本案的保险单及背面所附的保险条款。保险合同不同于普通合同，合同本身就包含了权利义务。保险合同的权利义务包含在保险条款中，若投保人否认了保险条款，实际上也否认了保险合同本身。其次，王生取提供了福建安泰司鉴鉴定所出具的司法鉴定意见书，该意见书明确委托鉴定事项：伤残等级（参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。根据不同的索赔要求，对于适用何种标准进行鉴定是有不同要求的。本案中，王生取在起诉前就根据保险条款约定，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对伤残进行了鉴定，故王生取对保险条款约定的标准是明知的。三、本案的伤残赔偿和医疗费用赔偿应按保险合同和条款的约定进行赔付。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承当的风险和损失，且经中国保监会备案，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应认定为免责条款，不适用经提示、明确说明才生效的相关规定。四、关于本案的赔偿标准，对王生取的赔偿标准应当根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明1确定的标准进行赔付。鉴定费及外伤住院误工补贴不属于合同约定的赔偿责任。 王生取围绕其诉讼请求依法提交了身份证、道路交通事故认定书、德化县医院疾病诊疗证明书及出院记录、福州总医院诊断证明书及出院小结、福建安泰司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票、中国人寿保险股份有限公司新单收款收据（限额200元）、企业信用信息等作为证据。经庭审举证，人寿保险福建分公司对上述证据质证如下：对身份证、道路交通事故认定书、德化县医院疾病诊疗证明书及出院记录、福州总医院诊断证明书及出院小结、福建安泰司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票的真实性均无异议，但认为对于伤者在交强险项下获得的赔偿就不能在本案中再获得赔偿，鉴定参照的是行业标准，说明王生取在委托鉴定时就已知道本案的标准和伤残标准是不一样的，鉴定费不属于合同约定的赔偿范围，亦属王生取举证应支出的费用，新单收款收据真实性无法确认，也无法证明人寿保险福建分公司的身份信息。对人寿保险福建分公司无异议的证据，本院认为，该些证据具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以确认并在卷作证；对新单收款收据，上面有加盖人寿保险福建分公司收款专用章，人寿保险福建分公司未能提供相反证据予以反驳，本院予以确认。 人寿保险福建分公司围绕其主张提交了汇交申请书（乙）、客户尽职调查表（个人）、中国人寿保险股份有限公司短期健康险意外险业务处理系统截屏和《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》（以下简称“《利益条款》”）、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》（以下简称“《绿舟利益条款》”）、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》（以下简称“《附加利益条款》”）等作为证据。经庭审举证，王生取对上述证据质证如下：对于汇交申请书（乙）、客户尽职调查表（个人），真实性无法确定，均是保险公司业务员之间的内部关系，内部间的相互告知并不能证明与本案具有关联性；对于中国人寿保险股份有限公司短期健康险意外险业务处理系统截屏，认可王生取已经投保了国寿农村小额意外伤害保险（2013版），保额为22000元，但认为系统截屏上显示投保人为“周良民”是错误的；对于《利益条款》、《绿舟利益条款》、《附加利益条款》均无异议，但在王生取投保时，人寿保险福建分公司并未出示。本院认为，人寿保险福建分公司提交证据均具有真实性、合法性且与本案具有关联性，本院予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月6日，周良民作为汇交人为王生取等10321人向人寿保险福建分公司投保国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险期间为一年，保单号/投保单号为1150351600277286，保费每人20元，保险期间为2017年1月1日至2017年12月31日，汇交申请书（乙）备注“国寿附加农村小额意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院医疗费用最高给付金额4000元。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额100元，给付比例90%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额100元，给付比例80%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。理赔定点医疗机构增加新农合理赔定点医院，退保手续费约定为0。”《利益条款》第四条第二项约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所应对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”《利益条款》的附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。中国人寿保险股份有限公司短期健康险意外险业务处理系统截屏显示王生取投保国寿农村小额意外伤害保险（2013版）的保额为22000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保额为4500元。 2018年9月19日20时30分，冯清华驾驶闽Ｃ5××××号小型轿车沿省道203线从苏坑镇往德化县方向行驶，行驶至省道245公里100米处，因未能安全驾驶而碰撞到路边行人王生取，造成王生取受伤及闽Ｃ5××××号车辆局部损坏的交通事故。经永春县公安局交通警察大队认定，冯清华应承担事故全部责任，王生取无责任。事故发生后，王生取前往德化县医院进行治疗，经诊断王生取的伤情为：1.双侧额叶脑挫伤；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.右侧颞部硬膜下血肿；4.右侧额部硬膜外血肿；5.额叶多发脑缺血灶；6.多发性面骨骨折；7.右上第2牙槽骨骨折；8.左第1掌骨骨折；9.下颌部皮肤裂伤；10.转氨酶升高；11.右肺肺炎。王生取于2018年9月26日出院，共住院7天。王生取于2018年9月26日转至福州总医院进行治疗，经诊断王生取的伤情为：1、颌面部多发性骨折：（1）右侧颧骨骨折（2）右侧上颌骨骨折（3）上颌牙槽突骨折（4）双侧髁状突骨折（5）下颌骨颏部骨折；2、蛛网膜下腔出血。王生取于2018年10月9日出院，共住院13天。 2019年5月23日，王生取委托福建安泰司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，福建安泰司法鉴定所于2019年5月24日作出闽安泰司鉴[2019]临鉴字417号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王生取伤残程度评定为6级。王生取为此花费鉴定费1000元。 本案争议焦点：1.王生取与人寿保险福建分公司之间的保险合同关系是否成立有效；2.国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）比例给付的约定是否有效；3.赔偿数额问题。 1.关于王生取与人寿保险福建分公司之间的保险合同关系是否成立有效的问题。从双方提交的证据可以证实王生取向人寿保险福建分公司缴交了保险费，人寿保险福建分公司有对王生取承保了国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，故王生取与人寿保险福建分公司之间的保险合同关系依法成立，且系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。 2.关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）比例给付的约定是否有效的问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据现有的证据，人寿保险福建分公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，案涉保险中关于国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险以及国寿农村小额意外保险（2013版）所涉给付比例的免责条款，应该作出不利于人寿保险福建分公司的解释，认定案涉保险单中所涉给付比例的免责条款不产生效力，人寿保险福建分公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。 3.关于赔偿数额问题：（1）关于意外伤害保险金，根据人寿保险福建分公司提供的系统截屏显示，王生取投保的国寿农村小额意外保险的保额为22000元，本案中，王生取因遭受意外事故导致伤残，人寿保险福建分公司应赔付的伤残保险金为22000元；（2）关于住院补贴，根据汇交申请书(乙)载明的内容，意外住院最高给付金额4000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元，本案中，王生取共住院20天，人寿保险福建分公司应给付住院补贴500元（20天×25元/天）；（3）关于鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。故鉴定费用1000元系王生取为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该费用应由人寿保险福建分公司承担。 综上所述，王生取与人寿保险福建分公司之间的保险合同关系依法成立有效。人寿保险福建分公司应支付王生取意外伤害保险金22000元、意外住院定额给付医疗保险金500元、鉴定费1000元，合计23500元，对王生取多请求的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付王生取意外伤害保险金22000元、意外住院定额给付医疗保险金500元、鉴定费1000元，合计23500元； 二、驳回王生取的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费390元，由王生取负担50元（王生取预交的案件受理费390元予以退回340元），由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担340元（应于本判决生效后五日内向本院缴交）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审 判 长  吕建设 审 判 员  郭丽清 人民陪审员  郑建强 二〇二〇年三月九日 书 记 员  陈书敏 附：一、裁判文书引用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。