青岛海事法院民 事 判 决 书（2019）鲁72民初1651号原告：曲学文，男，1973年7月7日出生，汉族，住山东省威海经济技术开发区。委托诉讼代理人：马坤，荣成成山法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨北路68号。负责人：施培德，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋晓明，山东凯恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘宇航，山东凯恩律师事务所律师。原告曲学文与被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（以下简称厦门人保公司）海上保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告曲学文委托诉讼代理人马坤、被告厦门人保公司委托诉讼代理人刘宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曲学文向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告伤残赔偿金16万元、医疗费22611.35元，合计182611.35元；2.案件受理费由被告承担。事实及理由：2018年3月14日，原告为鲁荣渔59385、59386号渔船全体船员向被告投保《雇主责任险》，保险期间自2018年3月14日零时起至2018年9月13日二十四时止，每人死亡/伤残赔偿限额为80万元，每人医疗费用赔偿限额为8万元。2018年8月22日早上七时许，朱串起在鲁荣渔59385号渔船进行上网作业受伤被送到荣成市人民医院住院治疗23天，诊断为肠破裂，发生的医疗费22611.35元全部由原告负担。经威海恒源司法鉴定所鉴定，朱串起符合九级伤残，后朱串起向法院提起对原告的索赔诉讼并在双方达成庭外和解协议后撤诉，原告给付朱串起赔偿款16万元。现原告与被告厦门人保公司就赔偿事宜发生争议，特提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告厦门人保公司辩称，1.原告并未提交证据证明涉案事故实际发生且属于保险事故。原告诉称的事故并未有相关主管机关调查报告或责任认定，也没有其向相关主管机关和被告报案的记录，因此诉称事故是否实际发生、事故的性质、原因以及损失程度难以确定。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条和保险合同特别约定条款第8条，被告有权不予赔付。同时，涉案保险仅承保“原告所有的船舶聘用的渔船船上工作人员，在保险期限内自登上渔船就岗出海作业时起，发生意外伤害事故导致的死亡、伤残、意外医疗责任”，如前所述，涉案事故的性质、原因无法判断，且涉案事故发生系在法定的休渔期内，被告认为其不属于保险事故。2.即便涉案事故实际发生属于保险事故，原告与案外人朱串起之间签订的《和解协议》也超出了法定的赔偿标准，且原告并未证明其已经实际支付和解款项，原告仅需依照保险合同约定进行赔偿即可，对于超出保险合同约定的部分原告自行承担。并且，原告并未证明其已经实际支付案外人朱串起任何和解款项。根据原告提交的威海恒源司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，该鉴定书进行伤残鉴定标准是劳动能力鉴定，应当以人身损伤致残程度分级为标准。案外人朱串起户口性质系农村户口，在不考虑责任比例的情况下，根据《2018年青岛市国民经济和社会发展统计公报》公布的数据计算其伤残赔偿金仅为40560元。关于医疗费用，真实性及关联性被告无法判断，即便确因涉案事故产生，根据保险合同特别约定第3条，被告仅需支付19134.6元。因此，即便涉案事故确实发生且属于保险事故，根据法律规定和保险合同的约定，被告仅需承担59694.6元，对于超出的部分，原告应当自行承担。综上，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求依法驳回全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.对原告提交的证据三、证据四、证据五、证据六，系原件，本院对其真实性予以采信；2.对原告提交的证据八、证据九，同原告提交的证据七相互印证，本院对其真实性予以采信；4.对原告提交的证据十一，本院将结合其他案件事实综合认定。根据各方当事人提交的证据以及庭审中当事人的陈述，本院查明如下事实：2018年3月14日，原告与被告签订了雇主责任保险2015版保险单，保单号为PZBV201835020000000252，原告为“鲁荣渔59385、59386号”渔船朱串起等14名船员投保雇主责任保险，保险期间自2018年3月14日零时起至2018年9月13日二十四时止,每人伤残赔偿限额为80万元人民币，医疗费用赔偿限额8万元人民币。保险单特别约定第二条约定，“本保险仅承保被保险人所拥有的上述船舶聘用的渔船船上作业人员，在保险期限内自登上被保险人所属渔船出海作业时起，发生意外伤害事故导致的死亡、伤残、意外医疗责任……”。第三条约定，“被保险人除本保险合同外还可以从其他保险机构获得医疗费用赔偿，则保险公司对被保险人支付的符合社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理必要的医疗费用在其他保险机构未能获得赔偿的部分，在本保险合同限额内予以补偿，并且无医疗费用免赔；若被保险人除本保险合同外无其他保险保障，或无法提供已在其他保险机构获得赔偿的单据，提供医疗费用原件，则每人每次事故医疗费用（包含合理及必须的自费药部分）扣除绝对免赔额人民币100元后按85%的比例赔付。”第七条约定，“伤残赔偿限额比例按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准为准，保险金伤残给付比例为十档，伤残程度一级至十级分别为100%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、5%。”2018年8月，原告投保雇员朱串起在“鲁荣渔59385号”渔船进行上网作业受伤。威海恒源司法鉴定所出具的鉴定意见书载明，朱串起受伤符合九级伤残。原告作为雇主于2019年6月18日与朱串起达成了和解协议，一次性赔偿朱串起16万元。2019年7月4日、7月5日、7月8日、7月9日，原告妻子梁春晓分别向朱串起给付赔偿款45000元、45000元、45000元、25000元，共计16万元。另查明：朱串起，男，汉族，1978年1月11日生，住址山东省曹县普连集镇张店行政村张店村43号。本院认为，本案系海上保险合同纠纷，本案的争议焦点为：一、原被告之间的法律关系；二、被告是否需要承担保险责任；三、原告主张的赔偿金额是否合理。一、原被告之间的法律关系原告与被告签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，其内容合法有效。依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条的规定，被保险人提出保险要求，经保险人同意承保，并就海上保险合同的条款达成协议后，合同成立。保险人应当及时向被保险人签发保险单或者其他保险单证，并在保险单或者其他保险单证中载明当事人双方约定的合同内容。因此，本案中，原被告之间依法构成海上保险合同法律关系。二、被告是否需要承担保险责任本案被告是否需要依照保险合同对原告即被保险人承担保险给付责任，对此，本院认为，根据涉案保险单约定，本保险仅承保被保险人所拥有的“鲁荣渔59385、59386号”渔船聘用的船上作业人员，在保险期限内自登上被保险人所属渔船出海作业时起，发生意外伤害事故导致的死亡、伤残、意外医疗责任……。本案中，朱串起系涉案雇主责任险项下投保船员，根据庭审查明的事实，其2018年8月在鲁荣渔59385号渔船进行上网作业时受伤，系在保险期限内，属于雇主责任险项下的意外伤害事故导致的伤残，属于保险事故。被告抗辩主张涉案事故发生在休渔期，本院不予支持。涉案事故发生后，原告与朱串起于2019年6月18日达成和解协议，一次性赔偿朱串起16万元；2019年7月，原告共给付朱串起赔偿款16万元。原告作为雇主对船员朱串起在其所属渔船上受伤履行了赔偿义务。因此，被告作为保险公司应当向被保险人原告承担保险责任。三、原告主张的赔偿金额是否合理庭审中，原告请求被告支付原告伤残赔偿金16万元、医疗费22611.35元，合计182611.35元。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十七条第一款、第二款规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。同时，《解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。本案中，根据庭审查明的事实，船员朱串起，1978年1月11日生，住址山东省曹县普连集镇张店行政村张店村43号。被告主张按照农村居民赔偿标准计算残疾赔偿金。在民事诉讼中，对各类人身损害赔偿纠纷案件，不再区分城镇居民和农村居民，统一按照城镇居民赔偿标准计算相关项目赔偿数额。本院认为，朱串起伤残赔偿金应当依照2018年青岛市“城镇居民人均可支配收入”50817元，按20年计算。根据威海恒源司法鉴定所出具的鉴定意见书显示，朱串起受伤符合九级伤残。因此朱串起伤残赔偿金为50817元×20年×20%=203268元。原告主张伤残赔偿金16万元在该范围内，本院予以支持。另：根据原告提交的医疗费清单及收据，原告主张医疗费22611.35元，本院予以支持。朱串起伤残赔偿金、医疗费合计人民币182611.35元，该金额并未超出保险单约定的伤残赔偿限额80万元以及医疗费用赔偿限额8万元。因此，被告应当向原告承担182611.35元人民币的赔偿。庭审中，被告主张根据保险单特别约定第三条、第七条约定，医疗费用每次扣除绝对免赔额后按85%赔付，被告仅需支付19134.6元；伤残赔偿金按十级伤残计算为40560元。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险单特别约定第三条、第七条有关免赔额、比例赔付的约定应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告作为保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力，被告主张依据该特别约定给付保险金，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告曲学文保险理赔款人民币182611.35元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3952元，由被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状八份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。审判长 孙 鹏审判员 丁启学审判员 李俊锋二〇二〇年三月十三日法官助理刘振华书记员李晓晶