江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终10735号上诉人（原审原告）：徐小芳，女，1983年11月20日出生，汉族，住江苏省滨海县。委托诉讼代理人：张宗峦，上海市浩信（苏州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王艳鸣，上海市浩信（苏州）律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区庐山路188号南京新地中心15楼。诉讼代表人：沈子昌，该公司负责人。委托诉讼代理人：徐峰，江苏正华正律师事务所律师。上诉人徐小芳因与被上诉人友邦保险有限公司江苏分公司（以下简称友邦保险江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省苏州市虎丘区人民法院（2019）苏0505民初7128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后进行了审理。本案现已审理终结。徐小芳上诉请求：1．撤销一审判决，发回重审或依法改判；2．本案诉讼费由友邦保险江苏分公司承担。事实和理由：一审认定徐小芳故意不履行如实告知义务存在错误。首先，徐小芳虽于2018年1月25日进行了体检，但该次体检系单位组织，由于单位原因及徐小芳本人原因，体检之后一直未领取体检报告。同时，因没有收到体检机构关于体检结果异常的电话通知，加之徐小芳身体没有出现任何不良症状，故徐小芳认为自己的体检结果没有问题。另外，友邦保险江苏分公司在一审中提交的徐小芳的就医记录，显示徐小芳并未有过关于甲状腺问题的就诊记录，可知徐小芳并不知道自己有甲状腺问题。保险合同签订前，徐小芳已经按照友邦保险江苏分公司的要求到指定机构进行了体检，友邦保险江苏分公司最终也依据该份体检报告结果通过了徐小芳的申请，因此徐小芳未领取体检报告并非不合常理，徐小芳在不知晓体检结果的情况下进行投保，不存在隐瞒事实的故意。其次，友邦保险江苏分公司只是对徐小芳的身体健康状况作简单讯问，各项讯问均为概括性条款。至于第8项“过去五年是否曾接受健康检查（包括查血、X光、心电图、超声波检查）？”问题，证人雷某,4提到徐小芳告诉过她之前参加了单位组织的体检，但是由于没有拿到体检报告，无法向友邦保险江苏分公司提供相关材料，因此对于此问题进行了否定勾选。至于第39项“有无体检资料或病例资料提供”，由于徐小芳并未领取之前的体检报告无法提供，因此对于该问题进行否定回答并不存虚假陈述。故徐小芳在不明知自己患有甲状腺结节的前提下，其对友邦保险江苏分公司的上述回答，并不存在隐瞒的故意。再者，徐小芳最初并不打算投保案涉保险，系因友邦保险江苏分公司营销人员的极力劝说才签订案涉保险合同，从侧面反映出徐小芳并未有故意隐瞒事实的目的和动机，且徐小芳曾担任过保险代理人，其对于投保时应尽到如实告知的法律义务清楚明知，因此，徐小芳更加不可能在投保过程中故意隐瞒。综上，一审认定事实错误，请求二审发回重审或依法改判。友邦保险江苏分公司辩称，一审已经查明徐小芳在投保前存在故意不告知相关事实的情形。就投保单的健康告知内容，友邦保险江苏分公司就所有的相关问题已经确定性的问到了徐小芳，而徐小芳自己本人作了否定回答。该行为完全符合保险法16条规定的未尽如实告知义务，所以保险人依法就其隐瞒事实之后所发生的保险事故，有权解除相关的保险合同，并就解除之前的保险合同不予赔偿，由于徐小芳的行为系故意，所以并不退还保费。徐小芳上诉状中所涉及的事实一审均已经查明，请求二审法院依法驳回上诉请求，维持原判。徐小芳向一审法院提出诉讼请求：1．判令友邦保险江苏分公司解除保险合同行为无效；2．判令友邦保险江苏分公司赔付徐小芳30万元保险理赔款；3．本案诉讼费由友邦保险江苏分公司承担。一审法院认定的事实：2018年4月8日，徐小芳在友邦保险江苏分公司处投保个人人身保险，合同编号为C891613509，约定：本投保单为保险合同的重要组成部分。投保人徐小芳，被保险人徐小芳，身故保险金受益人于凯威。已申请保险项目为全佑惠享重大疾病保险、附加全佑至珍意外伤害保险、附加全佑倍无忧C款重大疾病保险、附加全佑爱无忧恶性肿瘤疾病保险、附加全佑轻无忧豁免保险费疾病保险、附加全佑轻无忧豁免保费疾病保险、附加全佑轻无忧豁免保险费疾病保险。首期保险费合计13674元，付费方式年缴，投保单第二部分为健康告知问卷，其中第8项“过去五年是否曾接受健康检查(包括血检、X光、心电图、超声波等检查)?”回答为否，第22项“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、甲状腺结节、肾上腺机能亢进或减退等内分泌系统疾病”回答为否，第39项“有无体检资料或病历资料提供”回答为无。双方签订的保险合同编号为C891613509《友邦保险有限公司江苏分公司保险合同》约定：合同生效日：2018年04月18日(自当日24时开始)，被保险人徐小芳，保险品种全佑惠享重大疾病保险，投保人徐小芳。另合同对相关保险事项作了约定。2018年9月12日，徐小芳至苏州大学附属第一医院住院诊断为甲状腺肿物（右），出院诊断为甲状腺乳头状癌，并于2018年9月14日进行甲状腺根治术。苏州大学附属第一医院出院小结载明：“患者入院后给予常规检查及术前准备，未见明显手术禁忌症，在全麻下行甲状腺癌根治术(双侧士峡部全切)，木中快速冰冻证实为甲状腺乳头状癌，手术顺利，术后给予对症支持治疗，经过顺利，病人恢复好。”2018年9月18日，徐小芳向友邦保险江苏分公司申请保险金给付，并填写《保险金给付申请书》，索赔类型为重大疾病-恶性肿瘤，事件描述：甲状腺肿物右，甲状腺乳头状癌。2018年10月17日，友邦保险江苏分公司向徐小芳出具《理赔结果通知书》，载明：保单编号：C891613509，被保险人：徐小芳。说明：本公司在理赔过程中发现被保险人既往甲状腺结节病史，投保时未告知，此项重要健康信息对本公司当时的核保央定构成了实质性的影响，经重新核保，根据《中华人民共和国保险法》及相关合同约定做如下处理：1.解除保险合同；2.不退还所缴保费；3.此次理赔不予赔付。2018年10月19日，徐小芳在友邦保险江苏分公司解除保险合同通知书签收回执单签字确认收到信件。一审另查明，2018年1月25日，徐小芳至苏州美新门诊部体检。体检报告显示：甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，甲状腺峡部结节，甲状腺双叶结节。一审再查明，徐小芳曾就职于友邦保险江苏分公司。本案的一审争议焦点在于：友邦保险江苏分公司以徐小芳投保时未如实告知既往甲状腺结节病史为由拒赔并不退还所缴保费的抗辩是否成立？徐小芳一审认为友邦保险江苏分公司上述抗辩理由不成立。一是“徐小芳投保前身体没有任何不良及症状，也不知自己有甲状腺结节，虽然之前参加过单位组织体检，因为身体没有异常，也就体检报告单并没有给徐小芳，因此徐小芳不存在隐瞒的故意。”徐小芳并提供苏州市杜力邦塑胶材料科技有限公司出具的《证明》以佐证。该证明载明：公司在2018年1月25日组织全体职工体检，由于未收到体检机构异常结果通知，故体检报告一直在公司未发给徐小芳本人。二是“保单上所有的问题答案选项都是友邦保险江苏分公司营销员通过询问徐小芳提供问题进行填写，而非徐小芳自己填写”。徐小芳并提供友邦保险江苏分公司原工作人员杜某,4证言以证明“友邦保险江苏分公司进行投保时，对保单上面一些问题的回答，不是由客户进行选择填写而是营销员根据同客户这边了解的情况自己进行填写，只要客户没有异常，通常都是一否到底”。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第六款关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定,本案中徐小芳于2018年1月25日在苏州美新门诊部进行了体检,体检报告载明徐小芳甲状腺超声检查结果为：甲状腺弥漫性增大，甲状腺峡部结节，甲状腺双叶结节。徐小芳自称其未予领取体检报告,本院认为，徐小芳2018年1月25日体检至投保当天即2018年4月8日时隔近三个月，其未予领取体检报告与常理不符，故徐小芳作为体检的当事人,在2018年4月8日投保时应当知道体检结果，其明知自己患有甲状腺结节的事实,但保险公司询问身体健康状况时,徐小芳均以否作答,包括第8项“过去五年是否曾接受健康检查(包括血检、X光、心电图、超声波等检查)?”第22项“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、甲状腺结节、肾上腺机能亢进或减退等内分泌系统疾病”，第39项“有无体检资料或病历资料提供”等询问事项。故一审法院对徐小芳投保时故意不履行如实告知义务的事实,予以认定。关于徐小芳主张“保单上所有的问题答案选项都是友邦保险江苏分公司营销员通过询问徐小芳提供问题进行填写，而非徐小芳自己填写”,并提供证人杜某,4证言予以佐证。一审法院认为证人杜某,4并未经办案涉保险合同，其陈述的“理论上讲就一项一项提问的，就理论上，但实际操作中我们并没有这样做。实际上大概的问一下。说最近没去医院？自己没住院吧？没身体没什么大毛病？然后没有的话他比我们就画，正常这样操作。”与本案无关，无法达到徐小芳的证明目的。且案涉保险合同友邦保险江苏分公司代理人证人雷亚欣对问题“整个过程当中所做的投保的健康告知栏里面是否都向徐小芳做了询问”的回答为：“是的，因为我跟公司也讲过，我平时的展业习惯，我客户包括现在我们的新人，我会告诉他们健康告知一定是让客户能看到的，因为我们是虽然是ipad的上看，但是每条都能看得到，我的习惯是都让客户来做的。包括我最多是帮他算一下身高，体重是不是在范围内告诉他有可能会体检或者是这个情况，这些健康告知部分就是客户来勾选的。”故徐小芳在投保时对健康告知的问题的回答，包括第8项、第22项、第39项等问题，均系在其熟悉知晓的情况下作出的，故对徐小芳该主张，一审法院不予采纳。一审法院认为，徐小芳与友邦保险江苏分公司之间存在合法有效的保险合同关系，双方均应按照合同约定履行各自的义务。徐小芳作为投保人故意不履行如实告知义务，友邦保险江苏分公司作为保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故，友邦保险江苏分公司以徐小芳投保时未如实告知既往甲状腺结节病史为由拒赔并不退还所缴保费的抗辩成立。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回徐小芳全部诉讼请求。一审案件受理费5800元，减半收取2900元，由徐小芳负担。二审经审理查明，2018年4月10日，徐小芳申请对友邦保险江苏分公司保险合同编号为C891613509之投保单（签署日期为2018年4月8日）内相关内容进行补充或变更，希望就超标的体检项目进行复检，同时要求保险公司加费核保进行说明。2018年4月13日，徐小芳再次申请就案涉保险合同相关内容进行补充或变更，投保单修正申请书载明：“按照友邦公司要求，2018.4.12再次到医院检查。咨询内分泌科医生，根据葡萄糖耐量试验结果，医生确定血糖等在正常范围。请贵公司帮忙重新核保，包括复效的保单还有医疗险。”2018年4月17日，友邦保险就案涉保险合同出具修订计划，载明由于被保险人徐小芳病史，未能按原申请的保险项目和责任予以承保，将每期保险费调整为15858元。随后，徐小芳向友邦保险江苏分公司交纳了15858元保险费。2018年4月19日，友邦保险江苏分公司出具收款凭证，载明C891613509保险款项为15858元。以上事实，由当事人一审提交的保险合同等证据在卷佐证。本院认定的其他事实与一审法院认定事实一致。本案二审主要争议焦点在于：友邦保险江苏分公司应否向徐小芳承担保险金赔付责任？本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”依据上述法律规定，在保险合同订立时，投保人未履行如实告知义务的，保险人可以解除合同，但是如果投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担赔偿保险金责任并不退还保险费，而如果投保人系因重大过失未履行如实告知义务，并对保险事故的发生有严重影响的，险人不承担赔偿保险金的责任但应退还保险费。就本案人身保险合同而言，本院认为，首先，根据本案查明的事实，在徐小芳2018年4月向友邦保险江苏分公司投保本案重大疾病人身保险之前，其于2018年1月25日至苏州美新门诊部进行了体检，体检结果显示“甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，甲状腺峡部结节，甲状腺双叶结节”。但是在投保时，徐小芳仅告诉友邦保险江苏分公司参加体检情况，并未将体检结果明确告知友邦保险江苏分公司，而在相应投保询问内容中作“否”的回答。而在之后保险期间内，2018年9月12日徐小芳即被诊断发现甲状腺乳头状癌并随后进行甲状腺根治术。由此，本案属于投保人未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的情形。其次，关于徐小芳构成故意或重大过失的问题，本院认为，本案根据徐小芳提供的单位证明、保险合同经办人的证言，证明投保时徐小芳确实未领取2018年1月25日体检报告，在友邦保险江苏分公司也没有证据表明明确要求徐小芳提供而对方不提供的情况下，本案不属于徐小芳故意不履行如实告知义务情形。一审法院对此认定有所不当，本院予以纠正。但是，徐小芳作为友邦保险江苏分公司曾经的员工，应知晓如实谨慎填写投保告知单内容对保险人承保的重要影响。而徐小芳在投保前进行过体检且具备获取体检报告的情况下，因自身原因未及时领取体检报告，进而导致未能如实告知友邦保险江苏分公司身体健康状况，已经足以影响保险人友邦保险江苏分公司在承保时决定是否同意或者提高保险费率，由此应当承担相应的法律后果。故友邦保险江苏分公司依据本案徐小芳的情形，主张解除案涉人身保险合同，于法有据。最后，如上所述，由于徐小芳仅构成重大过失未履行告知义务，故友邦保险江苏分公司在解除本案人身保险合同的同时，依法应当退还徐小芳保险费。考虑本案的情况，就保险费的退还问题，本院在本案中直接予以处理，友邦保险江苏分公司应退回徐小芳投保时交纳的15858元保险费。综上，一审判决认定事实基本清楚，但适用法律错误，致使实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销苏州市虎丘区人民法院（2019）苏0505民终7128号民事判决；二、友邦保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内退还徐小芳保险费15858元；三、驳回徐小芳的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2900元，由徐小芳负担153元，由友邦保险有限公司江苏分公司负担2747；二审案件受理费5800元，由徐小芳负担307元，由友邦保险有限公司江苏分公司负担5493元。本判决为终审判决。审 判 长 高小刚审 判 员 谢 坚审 判 员 丁 兵二〇二〇年三月十八日法官助理 孙 蕾书 记 员 姜 均附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。