山东省青岛市李沧区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0213民初633号原告：刘大光，男，1965年2月13日出生，汉族，住沈阳市沈北新区。原告：周淑蔚，女，1965年6月28日出生，汉族，住沈阳市沈北新区。以上两原告共同委托诉讼代理人：刘勇，山东德衡律师事务所律师。以上两原告共同委托诉讼代理人：王众，山东德衡律师事务所律师。被告：青岛市第八人民医院，住所地青岛市峰山路**。法定代表人：郭冰，职务院长。委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。原告刘大光、周淑蔚与被告青岛市第八人民医院（以下简称八医）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘大光、周淑蔚的共同委托诉讼代理人刘勇，被告八医的委托诉讼代理人孙守武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费36646.87元、住院伙食补助费2100元、护理费7847元、误工费3924元、交通费630元、丧葬费34099元、亲属办理丧葬事宜的误工费1121元、死亡赔偿金1016340元、鉴定产生的差旅费2159.9元，以上共计1105169.7元，按照40%的比例主张441947.12元，精神抚慰金40000元、鉴定费10000元，上述总计491947元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：两原告之子刘某1，28岁，因左侧肢体活动不灵50分钟，于2018年9月1日00：58由120送至被告急诊就诊，脑CT示右侧基底节区脑出血，右侧脑室受压，治疗意见“病重，病情有进展加重可能”，随即收入院。入院后保守治疗，在治疗期间病情不断加重，出现呕吐，血压升高，意识障碍加重，小便失禁，早晨6:50，急查脑CT示脑内血肿较前增大，中线结构明显左移，随后于早上9点整开始手术，行显微镜下脑内血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术（右），于下午1:30结束手术，清除脑内血共约40ml。但病情未得到丝毫缓解，反而加重，术后一直处于昏迷状态，自主呼吸亦随之消失，在被告处住院17天后，因呼吸衰竭救治无望，于2018年9月18日转至青岛大学附属医院进行了遗体捐献。两原告认为，被告的医疗行为存在明显过错，导致刘某1死亡，应对此承担赔偿责任。八医辩称，被告为死者实施的医疗诊治活动符合医疗常规，不存在不足和失误，请求法院依法驳回原告的诉求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。各方当事人对原告提交的户口本、居民死亡医学证明（推断）书、火化证，八医（门）急诊病历、住院病案、住院收费票据以及青岛大学附属医院住院病案各1份；南京东南司法鉴定意见书、答复函以及鉴定费发票各1份的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年9月1日00：58，两原告之子刘某1因左侧肢体活动不灵50分钟，由120送至被告急诊科门诊就诊，治疗意见：病重，病情有进展加重可能，初步诊断：脑血管意外、脑出血，随后于02：25收治入院；入院后于当日09：00行显微镜下脑内血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术（右），13点30分手术结束；住院17天后，于2018年9月18日19：14出院，出院诊断：高血压脑出血、高血压3级、脑血管病、吸入性××、肝功能不全、肾功能检查的异常结果。出院当日19：50刘某1转入青岛大学附属医院，入院诊断：脑出血、中枢性呼吸衰竭、肺部感染、高血压（3级，很高危），入院后经完善相关辅助检查，给予脱水降颅压、补液、抗感染等对症支持治疗，于2018年9月22日8：47宣布临床死亡。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。本案审理中，原告申请对被告本案医疗行为有无过错、如有过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及如有因果关系则因果关系的参与度进行鉴定，2019年8月20日天津市津实司法鉴定中心以其中心目前技术条件无法满足委托鉴定要求，无法得出明确鉴定结论为由，出具终止鉴定告知书；后原、被告协商一致到南京东南司法鉴定中心对上述项目进行鉴定，2019年11月22日，南京东南司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见：青岛市第八人民医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者刘某1的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以次要原因为宜。原告对该鉴定意见提出书面质询意见称：一、被告是否存在延误检查治疗的情况。对于一个典型的高血压型脑出血的病人，首诊医生的治疗意见为“病重，病情有进展加重可能”，即使当时可以保守治疗，但应当密切观察了解病情才对，原告认为被告医生的延误治疗行为明显：1.患者第一次脑CT时间在9月1日凌晨1点左右，第二次脑CT时间是6:50，相隔6个多小时，在这6个多小时的时间里，病人的症状在发生明显的改变：从入院时神志清楚，无意识障碍，无二便失禁，无恶心呕吐，发展到出现意识障碍，且意识障碍在加深，出现嗜睡、呕吐，呕吐加剧，小便失禁等等，但医院却不给予脑CT检查以及时掌握病情尽早手术；2.从明确需要手术治疗到开始手术，时间接近2个小时，对于急症脑出血患者，这么长的准备时间，作为被告医院的资质等级来讲，已违反了诊疗常规。二、若鉴定人认为患者术后确实发生了大面积脑梗塞、脑干梗塞，依据为何，原告认为只有临床表现是不够的,且不是脑梗塞的特异性表现。三、请鉴定人评价手术是否成功。原告认为手术不成功才是导致病情加重的重要原因，手术清除血肿40ml，患者从术前的意识不清、意识障碍发展成术后直接陷入昏迷，自主呼吸也随之消失，持续出现了40℃的高温，明显手术后病情更重，而手术部位近丘脑，一系列症状都表明可能手术操作不慎损伤了丘脑。手术是否成功，要看术后效果，不能只看术后的CT检查结果，而且CT结果也不能说明手术是成功的。鉴于以上问题，请鉴定人重新考虑责任比例，次要责任显然不足以显示医疗行为性质的严重性，过错程度与需要承担的责任不对等。被告对该鉴定意见提出书面质询意见称：一、鉴定意见书分析说明指出：对高血压脑出血的病人，应及时应用适当的降压药物以控制血压。医方在保守治疗过程中，对患者的血压控制不佳，9月1日00:58测血压173/89mmHg，02:15血压174/93mmHg，02:30血压158/83mmHg，03:30血压149/84mmHg,04:00血压156/85mmHg,04:45血压151/87mmHg,05:45血压167/55mHg，06:10血压169/85mmHg，未达到相关临床指南的要求(收缩压140以下)，是可能导致患者脑出血加重的原因之一，医方存在过错。然被告认为：患者2019-09-0102:25入住神经外科后至出血增加期间，患者收缩压控制在150-160mmHg，系充分考虑各种可能所采取的措施，不属于过失，进行如下分析：1.血肿扩大（HE）是指24h之内血肿体积较基线时血肿增加至33%或12.5ml绝对体积，约有30%脑出血患者（ICH）在急性期（6H）会发生血肿扩大，是ICH患者预后不佳的独立危险因素。2.静脉应用快速降压药物主要分为血管舒张剂、钙离子拮抗剂、肾上腺受体拮抗剂，起效机理为对相应血管起到舒张作用、降低心输出量、对心功能有抑制作用。（1）如持续增加降压药物单位时间内泵入计量，将存在出现心率异常、传导阻滞、循环衰竭导致死亡可能；（2）快速降压药物多是通过扩张血管以达到降压目的，药物过量可因血管扩张引起液体外渗，导致颅内压进行性增高，目前患者脑内血肿，意识情况下降，若因药物过量而导致颅内压持续增高，将存在突发枕骨大孔疝导致呼吸、心跳骤停致死可能。（3）、依据《中国脑出血诊疗指南2019解读》当中指出“一项前瞻性队列研究显示，发病6小时内收缩压≥180mmHg与血肿扩大和神经功能恶化有关。”同时指出“强化降压这一措施是安全的，且能改变患者的功能结局；变异性大预后不佳，平稳降压130-139mmHg获益最大；但强化降压并不能阻止HE的发生。”稳定收缩压在150-160mmHg，是在有利于脑血流灌注，增强颅内高压状态下脑组织有效血氧供应，避免出现缺血缺氧性脑组织损伤的前提下予以适当降压。综上所述，被告在患者入院后积极应用药物将患者血压控制在150-160mmHg，并非未有效控制血压，其目的为：1.避免血压恶性增高造成颅内出血增加；2.适当维持略高血压，以达到在出现颅内高压状态下保证脑组织血流灌注的目的。基于以上意见，被告认为在导致患者脑出血增加的原因上，鉴定人使用了“对患者的血压控制不佳，未达到相关临床指南的要求(收缩压140以下)，是可能导致患者脑出血加重的原因之一”的推测性结论来认定“医院存在医疗过错，并且与刘某1的死亡后果之间存在因果关系”缺乏理据。2019年12月26日，南京东南司法鉴定中心对原、被告的质询意见出具答复函：一、关于医方质询意见答复如下：本案于2018年9月发生，应参考时年相关指南以及文献进行鉴定。在《中国脑出血诊治指南（2014）》以及《中国脑出血诊治指南（2018）》中指出，脑出血患者的血压管理：“脑出血发病后12h内收缩压超过140～150mmHg可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加”，“研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生”。鉴定人认为医方对患者血压控制不佳，未达到相关临床指南的要求，（收缩压140以下），认定医方存在过错有依据。二、关于患方质询意见答复如下：1、患者第一次CT脑出血部位为右侧基底节区，出血量约25-30ml，中线无移位，格拉斯哥昏迷计分14分，可行保守治疗，后护理记录有记载持续观察病情，6:20病情明显变化，出现昏迷，格拉斯哥昏迷计分7分，医方予以复查头颅CT，未明显违反诊疗规范，但若更早检查，可能有利于及时发现病情变化。2.关于手术时间，手术实施需完善术前准备以及术前麻醉，均需要充分准备过程。3.患者脑疝形成后，脑组织压迫引起相应组织缺血、缺氧，造成脑组织坏死，9月3日影像片所示颅内大面积混杂密度影，结合其深昏迷、瞳孔光反消失，四肢无自主活动等临床体征，可印证脑梗塞、脑干梗死。4.患者术后转归存在不确定性，经审查医方手术记录中未发现手术操作不当，复查影像片提示血肿清除满意，已达手术目的。5.本次鉴定意见原因力为临床专家及鉴定人共识，系供审判参考的学术性意见。2020年1月17日，被告书面申请鉴定人出庭接受质询，称答复函仅仅强调降压的结果，并未充分考虑降压系循序渐进的过程，且本例患者脑出血情况持续，血压波动亦属正常。整体上看患者脑出血后六小时内血压在不断降低，基本稳定在150～160mmHg范围。被告认为鉴定人有关医疗行为过失的认定与客观事实不符，鉴定结论缺乏科学依据。2020年3月20日，鉴定人刘某2、高某出庭接受质询。鉴定人高某述称：1、针对患者血压管理现有护理记录单记载，入院后诊断血压特别是收缩压呈现是进行性升高的临床表现：9月1日2：45收缩压147mmHg,3:30收缩压149mmHg，4:00收缩压156mmHg，一直到早晨5:45收缩压167mmHg,6:10收缩压169mmHg，即患者收缩压在持续增高。2、患者在3:00出现呕吐，3:45再次出现呕吐，护士多次记录通知医生，但是直到早晨7:22才见到值班医生的病程记录。鉴定人及临床医学专家认为患者是在3:00第一次呕吐以后病情急剧变化，症状加重，但是值班医生未尽到高度注意义务直到早晨6：50多才复查第二次CT发现颅内血肿增大，中线结构明显左移，医院在患者病情变化关键时候注意不够，对疾病风险后果预计不足，未采取及时的临床处置，比如及时复查CT、及时汇报上级医生、及时药物治疗等，浪费了宝贵的时间，导致病情恶化。3、从夜间多次护理记录反映：医院在患者入院后2:15到6:20，用药硝酸甘油从开始的5毫克每小时，通知医生调整硝酸甘油用量6、7……一直到12毫克每小时，前后调整六次之多，但是调整这么多次血压还在一直升高并未达到治疗效果，即对血压管理效果不好；硝酸甘油药理作用主要是血管扩张，在临床上比较常用于心绞痛等，但是该患者脑出血颅内压升高，硝酸甘油的使用可以增加脑出血颅内血压升高从而加重病情。4、根据中华医学会临床诊疗指南神经外科分册规定，鉴定人及临床医学专家认为患者手术明显滞后，根据患者CT检查其出血量较多25-35毫升，右侧脑室受压，在出血量较多持续颅内压增高非手术治疗措施无效，特别是在夜里病情加重后应及时手术。5、鉴定意见是根据中国脑出血诊断指南及中华医学会临床诊疗指南神经外科分册作出的，不论哪个版本，是鉴定人及临床医学专家统一得出的意见。6、关于鉴定意见书中提到血压控制不佳是可能导致患者脑出血加重原因之一，还有其他原因，鉴定意见书虽然没有明确写道，但是刚才陈述回答的也包含在内。鉴定人刘某2述称：1、根据中国脑出血诊断指南，收缩压在150-220mmHg之间，在没有急性降压禁忌症情况下数小时内降压至130-140mmHg是安全的，脑出血发病后12小时内收缩压超过140-150mmHg可使死亡或生活依赖明显增加，研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率和不增加不良事件的发生，医院对患者血压控制不佳，未达到相关临床指南要求的收缩压140mmHg以下，所以鉴定认为医院存在过错。2、鉴定意见书中只用了“出血加重原因之一”的表述，其他例如关于原告家属商量是否进行手术而拖延的时间并没有写在鉴定意见书中，但其他原因都是在鉴定过程中讨论过的，在鉴定的过程中所涉及的面非常广，综合考虑的实际情况也很多，病例中没有考虑具体的现实情况，我们通过调查，最后结合所有的现实情况及诊疗情况得出鉴定结论，一切以鉴定意见书和答复函为准。3、如果诊疗行为更加规范并不会出现无论采取什么样的治疗行为患者都会死亡的结果。4、中国脑出血诊断指南2018年版来自百度文库，类似于成熟的专家共识，是对临床相关病例的指南。鉴定过程中我们会邀请一些临床专家，这些专家在参与讨论时会大量应用到2018版指南。原告对鉴定人的陈述异议称：鉴定意见应当客观，所依据的事实必须有证据支持，鉴定人陈某1多讨论的过程没有出现在鉴定意见书中，其中就有原告在听证会陈述时及鉴定意见书出具后的书面质询意见中均提出的延误治疗检查的情况，鉴定人陈某2患者妻子与家属商量是否手术造成延误，但是代理人了解到的情况并非如此，患者父母一直认为手术不及时，该事实在没有证据证明的情况下，不应考虑在内，要求鉴定人出具补充鉴定意见，重新考虑责任比例。被告对鉴定人的陈述异议称：其可以查到的是中华学会神经病学分会在权威的神经科杂志即中华神经科杂志社上发表的中国脑出血诊治指南，与本案相关的目前仅有2014年版，并没有鉴定人所述2018版，2019版也是刚刚发布的，鉴定人适用的2018版是一个PPT，属于学术内部单方观点，并非中华医学会权威发布，因此不能作为本案评价被告诊疗行为的依据，希望鉴定人庭后能提交其本次做出鉴定意见所依据的相关书面指南。鉴于庭审中鉴定人提出了被告医疗行为中的其他过错但并没有在鉴定意见书中体现，其认为相关事实和病例在鉴定听证会已经陈述和提交，本案至今并没有新的证据出现，因此不同意进行补充鉴定；由于鉴定人庭审中发表的观点与鉴定意见书出具的意见存在明显不一致，其认为本次鉴定存在明显缺乏客观性、严谨性的情况，申请重新鉴定。希望能通过重新鉴定来更加明确被告诊疗行为是否存在违反相关指南行为，以便指导被告临床工作，防止悲剧再次发生。庭审中，原告针对各项诉讼请求及计算方式提交了相关证据，被告进行了质证：1、医疗费36646.87元：八医住院收费票据1张。2、住院伙食补助费2100元：根据住院病案记载刘某1在八医住院17天，在青岛大学附属医院4天，共计住院21天按照每天100元计算。3、误工费3924元：按照2018年青岛市职工年平均工资68197元计算住院21天（68197元/年÷365天×21天）。4、护理费7847元：按照2018年青岛市职工年平均工资68197元计算住院21天，每天2人护理（68197元/年÷365天×21天×2人）。5、交通费630元：按照住院期间每天30元计算。6、丧葬费34099元：按照2018年青岛市职工年平均工资68197元计算6个月（68197元/年÷12个月×6个月）。7、亲属办理丧葬事宜的误工费1121元：按照2018年青岛市职工年平均工资68197元计算2人3天（68197元/年÷365天×2人×3天）。8、死亡赔偿金1016340元：按照2018年城镇居民人均可支配收入50817元/年计算20年。9、鉴定产生的差旅费2159.9元：提交飞机票、餐饮费单据、住宿费单据、出租车票等25张，证明该项花费。10、鉴定费10000元：提交鉴定发票1张。11、精神损害抚慰金40000元：根据被告的过错程度及损害结果主张。被告质证称，对上述医疗费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、亲属办理丧葬事宜的误工费、死亡赔偿金、鉴定费项目的计算无异议，但认为护理费应按照1人护理计算，认可住院期间按照每天20元计算交通费，另外原告主张的精神损害抚慰金和40%的赔偿比例过高，不认可鉴定意见。本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当依法承担侵权责任。本案系医疗损害引发的侵权责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，应当根据医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错程度承担相应责任。医疗损害侵权责任有四个构成要件：一、医疗机构和医务人员的诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四、医疗机构或医务人员的过错。本案的争议焦点：被告的医疗行为是否存在过错并导致了损害后果？南京东南司法鉴定中心系原、被告协商一致选定的鉴定机构，本案该鉴定意见系本院依照法定程序依法委托该鉴定机构作出的鉴定结论。对于原、被告主张的鉴定人在接受质询时提出若干鉴定意见书中未提及的情况，并因此分别要求出具补充鉴定意见和申请重新鉴定，本院认为，鉴定人在接受质询时称本案在鉴定讨论过程中涉及面非常广，综合考虑的实际情况也很多，虽然诸多情况在鉴定意见书中未明确提到，但均在鉴定人及临床医学专家的研究讨论范围之内，鉴定意见系结合所有的现实情况及诊疗情况得出的最终结论。且原、被告未有充分证据证实存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定情形，故本院对原告主张的出具补充鉴定意见和被告主张的重新鉴定申请均不予受理，对鉴定意见予以确认，并依据本案案情及双方抗辩，认定以被告的诊疗行为的医疗过错的参与度为40%为宜。关于原告主张的医疗费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、亲属办理丧葬事宜的误工费、死亡赔偿金、鉴定费，证据确实充分，计算方式和标准符合法律规定，被告无异议，本院予以确认。关于原告主张的护理费7847元：两原告之子刘某1术后在重症监护室治疗期间无需家属陪护，被告认可住院21天按照2018年青岛市职工年平均工资68197元每天1人护理标准计算的护理费3924元（68197元/年÷365天×21天×1人），本院予以支持。关于原告主张的交通费630元：考虑原告病情及治疗的实际情况，本院予以支持。关于原告主张的鉴定产生的差旅费2159.9元：该费用于法无据，本院不予支持。关于原告主张的精神损害抚慰金40000元：根据被告的过错及损害程度，本院酌情支持20000元。综上所述，原告在本案中的合理损失为：医疗费36646.87元、住院伙食补助费2100元、误工费3924元、护理费3924元、交通费630元、丧葬费34099元、亲属办理丧葬事宜的误工费1121元、死亡赔偿金1016340元、鉴定费10000元，共计1108784.87元，被告承担其中的40%即443513.95元，另被告还需支付原告精神损害抚慰金20000元，以上合计463513.95元。依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告青岛市第八人民医院赔偿原告刘大光、原告周淑蔚人民币463513.95元，于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告刘大光、原告周淑蔚的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币8679元（原告已预交），由原告刘大光、周淑蔚负担426元，由被告青岛市第八人民医院负担8253元，被告青岛市第八人民医院于本判决生效之日起十日内支付原告8253元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  王志华人民陪审员  宋兆庆人民陪审员  魏春香二〇二〇年三月二十六日书 记 员  王 策书 记 员  刘 莉