山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终14号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市。主要负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：魏某某，男，1970年6月26日出生，汉族，住河南省焦作市。委托诉讼代理人：郭冰，聊城东昌援众法律服务所法律工作者。原审被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地山东省济南市。法定代表人：李永欣，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：李伟伟，北京市京师（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：丰召辉，北京市京师（德州）律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人保济南支公司）因与被上诉人魏某某、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初2409号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人保济南支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项并依法改判驳回魏某某的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费用全部由魏某某承担。事实和理由：（一）本案保险合同涉及魏某某的部分无效，一审判决认定合同有效无事实和法律依据。1.保险合同是最大诚信合同，合同是否成立生效，均依赖投保人的诚信和如实告知。而根据本案一审查明事实，魏某某并非华劳公司员工，其在诉状中自称系聊城市景泰劳务派遣有限公司（以下简称景泰公司）员工，被派遣到十一冶建设集团有限责任公司新疆项目部（以下简称十一冶公司项目部）工作。一审判决又认定魏某某为十一冶公司项目部员工认定显然无依据；2.即使按照一审判决对魏某某劳动关系的认定，魏某某既不是与华劳公司存在劳动关系的员工，也没有任何证据证明其在保险合同订立时认可华劳公司为其投保。同时，本案保险是以死亡为给付保险金条件的保险，也没有任何魏某某同意并认可保险金额的证据。根据魏某某所述，其与太平洋人保济南支公司之间隔着景泰公司、十一冶公司项目部、华劳公司等若干主体，对于其相互之间的关系，太平洋人保济南支公司既不知情，也未认可。上述主体之间的合同关系或所谓委托，依法不能约束太平洋人保济南支公司。本案是典型的投保人对被保险人没有保险利益的情形。此类案件存在犯罪嫌疑的，应当依法移送。一审判决认定合同有效，没有任何依据。（二）魏某某没有证据证实其发生了合同约定的意外伤害，更没有证据证明发生了工伤。综合魏某某的诉讼请求及事实理由看，魏某某的起诉实际上依据的是华劳公司与景泰公司签订的《工伤伞》合作协议，但根据案涉意外伤害保险的保单及条款，本案只涉及对被保险人遭受意外伤害导致身故或残疾的理赔，且明确区分为两种：工伤意外伤害，人均保额为最高796481元；非工伤意外伤害，保额明确为最高20万元。因此，即使合同有效，根据谁主张谁举证的证据规则，魏某某应举证其受到了意外伤害及受到何种意外伤害。1.魏某某关于遭受意外伤害的证据，系十一冶项目部出具的一份证明。该证明无论从证据形式还是证明内容，以及该项目部与本案利害关系的角度判决，都不应认定；2.工伤认定是社会保险行政部门的职责和权限。没有社会保险行政部门的工伤认定，无法认定工伤。本案没有社会保险行政部门的工伤认定。也就是说，即使合同有效，且即使魏某某发生了合同约定的意外伤害，也应当且仅应当按照20万保额乘以九级伤残对应在的10%赔付比例确定保险理赔金额。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，恳请二审法院查明事实，依法改判。魏某某向一审法院提出诉讼请求：1.判令太平洋人保济南支公司赔偿魏某某医疗费25071.16元、住院津贴960元、误工费1600元、残疾赔偿金80000元，共计107631.16元；2.本案诉讼费用由被太平洋人保济南支公司、华劳公司承担。一审法院认定事实：2017年8月16日，华劳公司作为投保人向太平洋人保济南支公司投保了（2008）团体意外伤害保险，保险责任为基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），意外残疾保险金和意外身故保险金保险金额均为1177200000元，保险期限自2017年8月16日0时起至2017年8月31日24时；投保人数1478人，魏某某系被保险人（二类职业0802005）之一；特别约定非工伤残疾的保险金额最高为20万元。魏某某系十一冶建设集团有限责任公司新疆项目部职工，该项目部于2017年8月22日出具《关于魏某某受伤事故的经过证明》：2017年8月22日下午3点40左右，魏某某在钢板仓施工现场平板车上卸钢板时，由于躲避晃动的钢板，从车上往下跳时，左脚部受伤。发生后，魏某某在新疆医科大学第六附属医院住院治疗，被诊断为左侧跟骨粉碎性骨折，共住院16天，支出医疗费25071.16元。山东荣军总院伤残司法鉴定中心接受太平洋人保济南支公司的委托，于2018年7月17日对魏某某的的残疾程度进行鉴定（按职工工伤与职业病致残等级“GB/T16180-2014”标准评定），鉴定结论为魏某某因“左侧跟骨粉碎性骨折”致左足活动轻度受限，其残疾程度评定为九级职工工伤伤残。意外残疾保险保险金额为1177200000元，投保人数1478人，人均保险金额为796481元。按照九级职工工伤伤残比例为79648元。一审法院认为，本案的争议焦点如下：一、关于华劳公司与太平洋人保济南支公司签订的团体人身保险合同的效力。太平洋人保济南支公司接受投保人华劳公司的投保，为魏某某在内的1478人承保团体意外伤害保险，并收取了相应保费，故保险合同合法有效。太平洋人保济南支公司抗辩华劳公司涉嫌非法经营商业保险，未提交证据证明，该抗辩一审法院不予支持；其次，该公司辩称的华劳公司与魏某某隐瞒真实劳动关系，华劳公司对魏某某不具有保险利益导致保险合同无效。因除具有劳动关系外，被保险人同意投保人为其订立保险合同的，视为具有保险利益，故该抗辩一审法院不予支持；最后，该公司称魏某某从事高危职业，未如实告知真实职业类别，要求解除保险合同，但其未能提供相关证据予以证明，该抗辩一审法院不予支持。综上，华劳公司与太平洋保险济南支公司签订的团体人身保险合同合法有效，各方应严格履行。二、魏某某主张的保险理赔款的认定。因保险合同未对医疗费、住院津贴及误工费做出约定，故上述费用不属于保险范围，太平洋人保济南支公司不承担保险赔付责任。魏某某该诉求无合同依据，一审法院不予支持。对于伤残赔偿金，因魏某某在工作中受伤，根据保险合同中“意外残疾保险金申请”的约定，“卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构出具的被保险人伤残程度的资料或者身体伤残程度鉴定书”可以作为申请意外残疾保险金的依据，华劳公司亦已申请山东荣军总院伤残司法鉴定中心作出“九级职工工伤伤残”鉴定结论，魏某某据此主张意外残疾保险金79648元，理由正当，证据充分，应予支持。太平洋人保济南支公司辩称应按照工伤认定部门的工伤认定来确定保险合同中约定的工伤赔付责任，未提供相关证据予以证明，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、太平洋人保济南支公司于判决生效之日起十日内给付魏某某意外残疾保险金79648元；二、驳回魏某某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2450元，由魏某某负担659元，太平洋人保济南支公司负担1791元。本案二审过程中，双方未提交新的证据。经审理本院认定，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为太平洋人保济南支公司是否应当按照工伤意外伤害向魏某某进行理赔。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，根据魏某某提交的团体人身保险保险单的记载，投保人华劳公司为魏某某向太平洋人保济南支公司投保团体意外伤害保险，太平洋人保济南支公司承保并收取了相应保费，涉案保险合同合法有效，太平洋人保济南支公司主张合同无效及其与魏某某没有合同关系的上诉理由不能成立。太平洋人保济南支公司主张华劳公司存在犯罪嫌疑，但并未提供有效证据予以证明，应当承担举证不能的责任。根据魏某某一审提交的十一冶建设集团有限责任公司新疆项目部出具的《关于魏某某受伤事故的经过证明》、新疆医科大学第六附属医院住院病历及医疗费单据以及山东荣军总院伤残司法鉴定中心出具的鉴定意见，足以证实魏某某在工作过程中意外受伤、就诊及因公致残的相关事实，太平洋人保济南支公司虽对此提出异议，但并未提交证据证实，故本院不予采信。另外，涉案意外残疾保险金额为1177200000元，投保人数1478人，人均保险金额为796481元，按照九级职工工伤伤残比例为79648元，太平洋人保济南支公司应当在该范围内向魏某某承担理赔责任。综上，太平洋人保济南支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2450元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  魏希贵审判员  宋海东审判员  刘永刚二〇二〇年三月二十三日书记员  魏洪婧