广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤04民终338号上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司珠海中心支公司，住所地：广东省珠海市**********侨兴商业大厦三层303A、303B室。负责人：廖文远，总经理。委托诉讼代理人：姚鹏飞，男，系该公司职员。委托诉讼代理人：谢伟文，男，系该公司职员。被上诉人（原审原告）：王敏，男，1957年11月18日出生，汉族，住广西全州县****************，公民身份号码：452************218。委托诉讼代理人：叶振鑫，广东宏安信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：卢从胜，男，1986年9月6日出生，汉族，住河南省信阳市光山县*******卢洼组，公民身份号码：411************516。上诉人富德财产保险股份有限公司珠海中心支公司（以下简称富德保险珠海公司）因与被上诉人王敏、卢从胜机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省珠海市金湾区人民法院作出的（2019）粤0404民初2226号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。富德保险珠海公司上诉请求：一、富德保险珠海公司赔偿王敏252812.82元（333256.46－80443.64）；二、一、二审的案件受理费由王敏、卢从胜承担。事实与理由：一、一审认定事实不清，责任划分错误。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。”本案一审庭审时卢从胜描述了整个案件的事发经过并当庭对事故责任认定提出异议，责任争议在于反光锥的摆放位置是否起到安全警示作用。卢从胜一审庭上辩称，绿化带作业区域的来车方向并没有放置反光椎，反光锥的位置在伤者王敏的后方。此情形与笔录中的记载没有冲突，现场虽有反光锥，但起不到安全警示作用。从现场图片看，王敏作业用的鞋子和竹笠，位置在反光锥和来车方向之间，竹笠压在白线上，两只鞋子摆放不规则，两只鞋子相距1米以上，不属于人为自行摆放路面上。从现场图分析，肇事车辆与王敏碰撞的位置，应是在安全作业区域以外。同时，笔录上记载肇事车辆事发速度70-80km/h，撞击力很大，导致王敏鞋子和帽子散落地上（作业区域外），事故导致王敏骨盆、上下肢、腰椎、肋骨等多处骨折，伤情严重，碰撞分析应该属于正面碰撞，而不是简单的带刮。根据事故图片显示，车辆为停放状态（没有和绿化带接触）,车左前侧受损，可分析为车辆与绿化带发生碰撞由于惯性继续向前行驶一段距离后，车辆才在反光锥的后方停下来，整个过程车辆没有与反光锥发生碰撞（反光锥摆放完好）。综上分析，王敏明显违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十条第二款“施工作业单位应当在经批准的路段和时间内施工作业，并在距离施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志”之规定，于事故发生存在一定过错，至少应当承担20%的赔偿责任。二、一审判决医疗费错误。根据粤高法【2018】39号《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》附件1《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》：“1.医疗费。医疗费超出1万元的，按交强险合同约定扣除非医保项目费用...对于扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。”《机动车综合商业保险条款》第二章第二十六条规定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分…”第三十六条规定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额…”《卫生部关于印发的通知》载明：“为了规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为，提高救治成功率，降低道路交通事故伤害死亡率和伤残率，提高有限医疗资源和保险资源利用率…”由此可见，《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》这一文件的作用为规范交通事故受伤人员的医疗救治诊疗行为，该文件本身实则并未涉及到非医保项目费用的具体核定。具体到实践中，富德保险珠海公司在核定医疗费时需同时满足《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准这两个条件，即一方面审核医疗诊疗措施的合理性规范性，另一方面需按照基本医疗保险相关目录进行核定，最终在核定剔除相关费用后才是富德保险珠海公司保险赔偿范围，因此，本案王敏非医保项目费用的鉴定报告实际上并未与《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》标准相矛盾。该案医疗费应扣除非医保项目费用，富德保险珠海公司主张扣除非医保项目费用有合理依据，应予以支持。在本案中，一审法院前期已同意富德保险珠海公司针对非医保项目费用进行鉴定（富德保险珠海公司为此已缴纳鉴定费2800元），后在该案非医保项目费用鉴定报告出来即已有明确证据的情况下，却又认为富德保险珠海公司未提交证据证明王敏医疗费超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》标准，明显自相矛盾，一审未扣除非医保项目费用直接认定医疗费明显错误。该案经鉴定，王敏的医疗费中非医保费用为39115.44元，根据纪要内容及合同约定，该部分不属于保险赔付范围应予以剔除，故一审判决医疗费错误。综上，该案一审法院认定事实不清，责任划分错误，且一审判决医疗费错误。由于事故双方存在相应过错，案发后富德保险珠海公司已垫付1000元，卢从胜已支付22500元，在扣除非医保费用39115.44元后，本案王敏损失合计为326641.02元，故富德保险珠海公司应赔付为（326641.02-120000）×80%-22500+110000=252812.82元，富德保险珠海公司不服金额为333256.46-252812.82=80443.64元。王敏辩称：一、一审确认交警部门作出的交通事故责任认定书符合法律法规规定。2018年8月24日，本案的交通事故发生，2018年9月26日，珠海市公安局交通警察支队金湾大队作出了交通事故责任认定书，认定司机卢从胜负事故全部责任。交通事故责任认定书作出后，各方均未提出异议。然而，在一审第一次庭审时，富德保险珠海公司提出了异议。一审法院依职权向交警部门调取了事故发生后的询问笔录，司机的陈述与交警的认定结论一致，因此，富德保险珠海公司的上诉理由第一点不能成立。二、关于医疗费用问题，富德保险珠海公司以非医保用药不属于保险赔付的理由不能成立。首先，富德保险珠海公司引用的《机动车综合商业保险条款》是保险公司与投保人之间的合同条款，与王敏无关，且该条款是格式条款，排除了投保人的权利，依法应认定为无效。其次，富德保险珠海公司引用卫生部的内部通知，该通知法律位阶较低，富德保险珠海公司试图将赔偿责任推给投保人或驾驶人，不能成立。第三，如一审判决第九页第四段第五、六、七行至第十页第一、二行所述，富德保险珠海公司并不能证明王敏医疗费用中非基本医疗保险之外的费用超出《机动车交通事故责任强制保险条款》（编号：中保协条款{2006}1号）第十九条、《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十六条中涉及的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》标准，且卫生部印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》是为了“规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为，提高救治成功率，降低道路交通事故死亡率和伤残率……”。可见该指南基于天理、国法、人情，其社会意义更侧重于救助伤员，提高救治成功率，降低道路交通事故死亡率和伤残率，体现的是人民群众生命安全和健康至上的理念。具体在本案中，王敏的生命健康安全与39115.44元两个法益，本意是应保护人的生命健康安全，不是为了39115.44元的利益而放弃人的生命健康安全。卢从胜未提交答辩意见。王敏向一审法院起诉请求：一、判令富德保险珠海公司、卢从胜赔偿王敏各项费用共计414405.27元（清单另附）；二、判令由富德保险珠海公司、卢从胜共同承担本案全部诉讼费用。一审法院认定如下事实，2018年8月24日8时36分许，卢从胜驾驶粤C*****号车辆沿珠海市金湾区******由北往南方向行驶至三号闸路段时，碰撞正在道路中心隔离带作业的行人王敏，造成王敏受伤及车辆损坏的交通事故。珠海市公安局交通警察支队金湾大队（以下简称金湾交警大队）第440************010号道路交通事故认定书认定，卢从胜驾驶机动车在道路上行驶时疏忽大意，对应当发现的危险情况没有及时发现，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，是导致此事故发生的全部过错，没有证据证明王敏有导致此事故发生的过错。卢从胜、保险公司在本案2019年7月25日庭审中对事故责任认定提出异议。经一审法院调查，卢从胜在金湾交警大队2018年8月27日询问笔录中陈述称“车撞到（王敏）以后才看到（王敏）”“因为该路段是有点弧型状影响视线，刚开始没有看到（王敏）”“机场路北往南方向三号闸路段靠近中间绿化带上，车的左前轮已经压到中间绿化带上的白线那个位置”“对方（王敏）是一个男性园林工，年纪可能有六十多岁了，当时可能正在中心绿化带作业的，刚把脚放下来中心绿带旁白线里面可能想下来路面时事故就发生了”；在被问及王敏是否有穿戴明显的提醒标志衣服时回答：“（王敏）有，穿着印着晟华园林标志的黄色上衣及蓝色裤子”；当时路况“车多，路段有点弯，视线一般”“在作业的绿化带上面有一个警示的反光锥”“车头左前角撞到对方（王敏）”。根据王敏病历、医疗发票、用药清单等整理的王敏住院、就诊情况、陪护情况、医疗费用等详见附表1《门诊费用明细》、附表2《住院期间费用及明细》。各方当事人对王敏住院98天、住院伙食补助费9800元无异议。王敏提交广东通济司法鉴定中心出具的粤通司鉴中心[2019]临鉴字第87号《司法鉴定意见书》，证明经鉴定其右肩关节功能部分丧失评十级伤残，左腕关节功能部分丧失评十级伤残，骨盆多发骨折遗留骨盆畸形愈合评十级伤残，其后续治疗费建议以45000元为宜。该司法鉴定中心出具的发票显示“鉴定咨询服务出诊费”为2700元。王敏提交珠海市***林建设管理有限公司出具的《工作证明》，内容为：“王敏……于2016年3月至2019年3月承包其公司绿化管养地段，每月基本承包费为2600元/月，于2018年8月24日发生交通事故住院治疗后未回公司上班。”王敏的《中国建设银行个人活期账户交易明细》显示，2017年1月至2018年6月，王敏每月均有珠海市***林建设管理有限公司支付的款项，月平均工资为2522.54元。珠海市金湾区三灶镇金海岸社区*民委员会于2019年3月20日出具《居住证明》，内容为：证明王敏于2017年5月至今居住在其辖区内，后附租住地址。经富德保险珠海公司申请，一审法院委托广东华生司法鉴定中心对王敏医疗费中非医保项目、治疗本身疾病产生医疗费用进行评定。2019年9月26日，该鉴定中心出具粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第1654号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：王敏非医保用药名项目为39115.44元，治疗自身疾病费用为7933.28元。王敏对该鉴定意见的真实性、合法性、关联性无异议，但不同意在赔偿款中扣除上述费用。该中心出具的发票显示，鉴定费为2800元，保险公司已预交。另查明，王敏的妻子马淑芳向卢从胜出具《证明》，确认卢从胜已因交通事故为王敏垫付22500元。富德保险珠海公司为王敏垫付10000元。一审法院认为，关于事故责任的划分。依据最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。”金湾交警大队第440************010号道路交通事故认定书认定，卢从胜驾驶机动车在道路上行驶时疏忽大意，对应当发现的危险情况没有及时发现，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，是导致此事故发生的全部过错，没有证据证明王敏有导致此事故发生的过错。经一审法院调查，金湾交警大队所作出的责任认定有事实依据和法律依据。卢从胜、保险公司主张王敏有违规行为，既未提起复核、又未在本案中提交证据予以证明，应当承担举证不能的不利后果，一审法院不予采纳。交通事故责任认定书认定卢从胜负全部责任，王敏不负责任，一审法院予以确认。关于侵权责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条及第四十八条的规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担民事责任。如上文所述，卢从胜承担此事故全部责任，王敏不负责任。依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项的规定“机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任”，对卢从胜在事故中所受损害，王敏应承担全部赔偿责任。关于具体的损失项目与范围。根据《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》等相关规定，一审法院对王敏主张的各项损失作如下认定：1.医疗费。王敏名下医疗费、诊疗费（包含救护车转运费用800元）发票总金额为213804.54元。经鉴定，王敏治疗自身疾病费用为7933.28元，与交通事故无关，应当予以扣除，扣除后的医疗费金额为205871.26元。富德保险珠海公司还主张超出国家基本医疗保险标准之外的医疗费应当予以扣除，但未提交证据证明王敏医疗费用中非基本医疗保险之外的费用超出《机动车交通事故责任强制保险条款》（编号：中保协条款[2006]1号）第十九条、《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第三十六条中涉及的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》标准，故一审法院不予支持。2.住院伙食补助费。王敏主张9800元，各方均无异议，一审法院径行予以确认。3.营养费。医嘱王敏须加强营养。经鉴定，王敏构成三个十级伤残。故王敏营养费应计算为5000元×0.12=600元。4.护理费。王敏住院98天。医嘱王敏住院期间需陪护一人。参考广东省司法实践，护理费应计算为150元/天×98天=14700元。5.误工费。王敏受伤前月平均工资为2522.54元，其住院98天、出院后医嘱休息30天，其误工费应计算为2522.54元/月/30×（98+306）=10762.8元。6.残疾赔偿金。王敏提交的证据能够证明事故发生前其在珠海市*住一年以上并有收入，其残疾赔偿金应当适用城镇居民标准。王敏所受伤害经鉴定构成三个十级伤残，残疾赔偿金应计算为46826元/年×20年×0.12=112382.4元。7.鉴定费。有票据佐证且属于《中华人民共和国保险法》第六十四条规定中的“为查明和确定……保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用”，王敏要求2700元，一审法院予以支持。8.交通费。王敏受伤后住院98天，交通费应计算为30元/天×98天=2940元。9.精神损害抚慰金。王敏因交通事故受伤构成十级伤残，结合司法实践，一审法院酌定精神损害抚慰金为6000元。10.后续治疗费。该费用未实际发生，一审法院不予支持，王敏可待实际发生时再行主张。以上项目中，一审法院支持的项目总金额为365,756.46元。王敏请求中超出上述部分，一审法院不予支持。三、关于赔偿责任的承担。首先，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，因富德保险珠海公司承保了肇事车辆的机动车交强险和商业三者险（100万元限额、不计免赔），且交通事故发生在保险期间内，故对王敏的上述损失365756.46元，富德保险珠海公司应在机动车交强险和商业三者险限额内予以赔付。其次，卢从胜为王敏垫付的22500元、保险公司为王敏垫付的10000元，应当在保险公司对王敏的赔偿金额中予以扣除，故富德保险珠海公司在机动车交强险和商业三者险范围内共应向王敏赔偿365756.46-22500-10000=333256.46元。卢从胜已垫付的22500元，由其与富德保险珠海公司结算。故一审法院对王敏要求富德保险珠海公司在机动车第三者责任强制保险范围内和商业险范围内赔偿333256.46元予以支持，对其请求中超出前述部分不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条第一款、第三十四条第一款、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第一款、第十七条、第十八条第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院作出如下判决：一、富德保险珠海公司于判决发生法律效力之日起七日内在机动车第三者责任强制保险责任范围内和商业三者险100万元限额以内向王敏支付人身损害赔偿金333,256.46元；二、驳回王敏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件因适用简易程序受理费减半收取为3758元，由卢从胜负担3022元，由王敏负担736元；一审法院委托所产生的鉴定费2800元，由富德保险珠海公司负担。二审经审理查明，道路交通事故现场图显示：车辆从北往南开，从北往南方向，依次是伤者的两只鞋、伤者的竹笠、反光锥、肇事车辆，伤者已送往医院，现场图没有显示伤者的位置。经审查，一审查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为：一、关于责任比例问题，富德保险珠海公司上诉称卢从胜在一审陈述“反光锥的位置在伤者王敏的后方”，本院认为，在交警部门作出道路交通事故认定书后，卢从胜、保险公司并未提起复核，故道路交通事故认定书应作为认定事故责任的重要证据，除非有相反证据推翻。但是由于事故发生时反光锥和伤者有可能发生了位移，无法根据卢从胜的陈述和现场图推断出“反光锥的位置在伤者王敏的后方”，即没有足够的证据推翻道路交通事故认定书，富德保险珠海公司的该意见不成立，不予采纳。二、关于富德保险珠海公司提出非医保用药其不应赔偿的意见，根据双方保险合同中《机动车综合商业保险条款》第三十六条规定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。”即可以是国家基本医疗保险的同类医疗费用标准，并非一定必须是医保用药，富德保险珠海公司没有证据证明王敏所用的药超出了国家基本医疗保险的同类医疗费用标准，故本院对富德保险珠海公司该意见不予采纳。综上所述，富德保险珠海公司的上诉意见不成立，本院不予采纳。一审判决查明事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1811元，由富德财产保险股份有限公司珠海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郑伟民审判员  李 灵审判员  艾欣欣二〇二〇年三月三十日书记员  陈思绮