广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂12民终983号 上诉人（原审原告）：韦冠喜，男，1994年5月13日出生，壮族，住所地大化瑶族自治县。 上诉人（原审原告）：韦某，男，2014年11月3日出生，壮族，住所地大化瑶族自治县。 法定代理人：韦冠喜，系韦某父亲。 上诉人（原审原告）：陆显周，男，1964年4月1日出生，壮族，住所地马山县。 三上诉人共同委托诉讼代理人：韦凰，广西捷鑫律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：大化瑶族自治县人民医院，住所地大化瑶族自治县大化镇新民路十巷**。 法定代表人：韦物该医院院长。 委托诉讼代理人：覃浩权，该医院医务科科长。 委托诉讼代理人：谭正辉，广西维仁律师事务所律师。 上诉人韦冠喜、韦某、陆显周因与被上诉人大化瑶族自治县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区大化瑶族自治县人民法院（2017）桂1229民初1018号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。 韦冠喜、韦某、陆显周上诉请求：1.撤销大化瑶族自治县人民法院（2017）桂1229民初1018号民事判决，改判支持上诉人在原审的全部诉请请求；2.一审、二审诉讼费及相关费用由被上诉人承担。事实和理由：原审对证据的评判严重错误，不尊重客观事实，害怕医院，不敢得罪医院，偏袒医院导致关键事实认定错误，并进而对被上诉人的行为定性错误，裁判不公。被上诉人的诊疗行为存在过错，应承担损害赔偿责任。 被上诉人大化瑶族自治县人民医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。 韦冠喜、韦某、陆显周向一审法院起诉请求：判决被告赔偿因陆春乐死亡的经济损失共计755109.2元。。 一审法院认定事实：2017年7月29日上午09时13分，陆春乐因足月孕娠临产由其家婆韦玉娇陪同到被告的妇产科住院待产。被告的抢救记录载明：陆春乐入院后完善相关辅助检查未见异常。2017年7月30日凌晨02时30分，陆春乐开始出现规则宫缩，05时12分自诉自然破水，于05时13分产妇稍有头晕，腹痛加剧，有排便感，立即送入产房准备接生。到产房后05时16分陆春乐昏迷、呼之不应，神志不清，口吐白沫，心率40次／分，呼吸微弱，面色紫绀，考虑羊水栓塞，立即予静滴地塞米松20mg抗过敏，立即启动产科急救小组成员参加抢救，开通静脉通道，吸氧。05时30分陆春乐呼吸心跳停止，瞳孔稍散大，立即予胸外心脏按压，气管插管正压给氧，心电监护，电话呼叫ICU医师、手麻科医师参加抢救，05时33分心电监护示：血压、呼吸、心率、血氧均为0，考虑羊水栓塞，静滴罂粟碱60mg解除肺动肺高压，面罩给氧，肾上腺素1mg静推，每三分钟一次，继续正压给氧及心脏胸外按压，静滴氢化可的松500mg维持抗过敏，碳酸氢钠125ml静滴，阿托品0.5mg静推，多巴胺10mg静推，开通三管静脉通道抗休克等对症治疗，急申请血源交叉配备，与家属沟通，05时40分监测胎心音听不到，下书面病危通知书。经用药及外胸按压后孕妇于05时40分心电监护示心率125次／分，血氧60%，血压70／40mmhg，之后予简易呼吸机继续正压通气加胸外按压，06时05分导尿见尿液流出，呈血性，量20ml，心率134次／分，血氧97%，06时15分心电监护示心率148次／分，血氧97%，血压123／55mmhg，06时16分多巴胺20mg＋氯化钠100ml静滴维持，06时30分心电监护示心率181次／分，血氧96%，血压108／65mmhg，06时40分心电监护示心率150次／分，血氧97%，血压107／60mmhg，06时50分利多卡因50mg静推，06时53分瞳孔对光反射存在，稍散大3.0mm左右，06时55分心电监护示心率148次／分，血氧97%，血压98／57mmhg……因病情危重，已出现为CID,胎儿死于宫内，为挽救孕妇生命，有行剖宫产术＋次全子宫切除术指征，建议行剖宫产术＋次全子宫切除术，术前与家属（其丈夫）沟通，均理解，签字同意行剖宫产术＋次全子宫切除术，于07时10分送手术室行剖宫产术＋次全子宫切除术，目前病情危重。诊断:1.羊水栓塞；2.DIC；3.心肺复苏后；4.缺血缺氧性脑病；5.死胎；6.足月孕娠临产；7.头先露。下一步处理：送手术室行宫剖产术＋次全子宫切除术。术后病程记录载明：07时10分送手术室在全麻醉下行子宫下段剖宫产术＋次全子宫切除术。术中诊断：1.羊水栓塞；2.DIC；3.产后出血；4.心肺复苏后；5.缺血缺氧性脑病；6.足月剖宫产；7.死胎；8.次全子宫切除术后；9.轻度贫血；10.头先露。术中处理：子宫下段剖宫产术＋次全子宫切除术，术后处理措施：转送ICU监护……转出记录载明：07时10分送手术室在全麻醉下行子宫下段剖宫产术＋次全子宫切除术，术中于07时26分以枕左前位助娩出一成熟死男婴，体重3900g，……因产妇病情危重，术后予送ICU治疗。经被告对陆春乐进行持续积极抢救无效，陆春乐于2017年7月31日06时08分死亡。死亡记录载明死亡原因：1.羊水栓塞；2.DIC。2017年8月4日被告将陆春乐病理切片送广西壮族自治区人民医院进行病理诊断。广西壮族自治区人民医院经诊断，当日作出《广西壮族自治区人民医院院际疑难病理会诊组织学病理诊断报告单》，载明镜下描述及病理诊断：会诊大化瑶族自治县人民医院病理科切片171751HE×8及蜡块×2：“子宫内膜呈蜕膜样，局部见片状胎盘部位滋养细胞浸润，子宫肌层平滑肌肥大，平滑肌间水肿、血管扩张，部分血管腔内见有粘液、上皮角化物及胎粪等羊水成分。特殊染色：AB-PAS血管内粘液阳性。诊断：符合羊水栓塞；胎盘部位过度反应”。陆春乐死亡后，被告向陆春乐配偶韦冠喜出具《尸体解剖告知书》，韦冠喜于2017年7月31日早上在告知书上签署“不同意尸检”。2017年7月31日下午，大化瑶族自治县卫生和计划生育委员会组织被告与陆春乐家属对陆春乐的临床病历资料进行封存。2017年8月1日上午原告方代表韦冠喜、陆耀青、韦罗斌、韦刚到大化瑶族自治县卫生和计划生育委员会要求对陆春乐尸检，下午县卫生和计划生育委员会在被告的会议室组织被告与原告方代表进行协商，因暂时没有法医愿意到大化县进行尸检，县卫生和计划生育委员会建议把尸体送到武鸣县冰冻等待尸检，原告方要求尸检完毕后要把尸体运回大化交给原告，因卫计委及被告无法答应原告运回尸体的要求协商未果，原告对尸体进行处理。 本案在诉讼过程中，经双方当事人同意，一审法院委托桂林市正兴司法鉴定所对被告的诊疗行为进行医疗过错、医疗损害后果、医疗过错与损害后果的因果关系进行司法鉴定。经鉴定，桂林市正兴司法鉴定所于2018年4月12日作出桂正兴司鉴所【2018】临床字第76号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析载明：“被告的诊疗行为符合临床诊疗规范，对陆春乐的诊断明确、抢救及时，尽到了应该注意的医疗义务，诊疗过程不存在过错。陆春乐发生羊水栓塞并没有预见性，是一种很凶险的病症；起病急骤、临床表现复杂，死亡率极高是其特点；陆春乐羊水栓塞、病情危重致胎儿死于宫内及其本人死亡的结果，完全是其自身的疾病发生、发展和转归。陆春乐和胎儿死亡，死亡结果与被告的诊疗行为无因果关系”。最终作出的鉴定意见为：被告不存在过错；被告不存在医疗损害后果；被告医疗过错的参与度为0%。桂林市正兴司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》后，原告对鉴定意见结论有异议，认为司法鉴定没有结合原告在质证过程中的质证意见和原告方证人证言所证明的事实进行综合分析。据此，本院要求桂林市正兴司法鉴定所予以答复。该鉴定所作出《鉴第16号的复函》载明：“1.质证笔录不能作为桂正兴司鉴所【2018】临床字第76号法医临床鉴定意见的重要依据；2.在没有证据证明贵院提供的患者病历的客观性、真实性、完整性予以否认的情况下，本所作出的桂正兴司鉴所【2018】临床字第76号《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见无法改变”。 另查明，原告韦冠喜、韦某、陆显周分别系陆春乐配偶、儿子、父亲。 一审法院认为，关于被告的诊疗行为是否存在过错以及陆春乐死亡与诊疗行为是否具有因果关系的问题。本案的法律关系性质是医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害责任的构成要件包括医疗机构及其医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果的因果关系、医务人员的过错四个要件，患者及其家属请求医疗机构承担医疗损害责任，应当对其主张承担举证证明责任。本案中，根据司法鉴定机构的分析说明和鉴定结论表明，被告的诊疗行为符合临床诊疗规范，对陆春乐的诊断明确、抢救及时，尽到了应该注意的医疗义务，诊疗过程不存在过错。陆春乐发生羊水栓塞无法预见，羊水栓塞是一种很凶险的病症，具有起病急骤、临床表现复杂、死亡率极高的特点；胎儿死于宫内及陆春乐死亡是其自身的疾病发生、发展和转归，与被告不具有因果关系。原告主张被告未尽到积极诊查病情、预防并做好风险防范准备、没有及时发现病情恶化、没有值班医生及时组织或参与正确的治疗抢救措施，同时主张被告伪造、篡改临床病历记录资料，存在过错，请求被告承担医疗损害责任，因原告提供的证据不足以证明原告的事实主张，本院对原告的诉讼请求难以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决：驳回原告韦冠喜、韦某、陆显周的诉讼请求。 本院二审期间，当事人未提交新的证据。 除“05时12分自诉自然破水，于05时13分产妇稍有头晕，腹痛加剧，有排便感，立即送入产房准备接生。到产房后05时16分陆春乐昏迷”这部分事实外，二审对原审认定的其他事实均予以确认。 另查明，医院的患者护理记录单于7月30日05时20分记录“患者05时12分自诉自然破水，于05时13分产妇诉稍有头晕，腹痛加剧，有排便感……到产房05时16分陆春乐昏迷、呼之不应，神志不清，口吐白沫”。在大化瑶族自治县卫生和计划生育委员会调查本案事件时，值班医院陈述称“凌晨2:15分孕妇进入待产室，进入待产室时病人也还算正常，然后进行胎监。”助产士陈述称“在待产室产妇羊水破后，用轮椅推产妇进入产房待产，当把产妇推到产房门口时，产妇说头晕然后失去意识。到产房后，产妇已发软，然后叫来医生进行抢救。”（见2017年8月30日上午10:30至11：33《关于孕妇陆春乐在大化县人民医院妇产科住院待产发生母子死亡情况的调查情况》笔录）。患者的陪护人员韦玉姣陈述“约三点左右，我媳妇肚子开始隐痛，然后我们按了床头铃，护士来看了一下，交代我们带好东西到四楼待产……在待产室，医生给我媳妇做了胎心监测。约四时左右，我媳妇痛得厉害，我急忙去找医生来看，医生来了把手伸进子宫说子宫不开，如太痛就进入产房等。当时我媳妇痛得大叫，叫医生打针止痛，但医生讲痛也要忍，不能打针。后护士去找来轮椅，把我媳妇推入产房。医生护士不给我跟进产房，给我在外满等。大约四时多，医生把我拉进产房，讲我已把你媳妇救醒，但小孩不能保证。后来我小孩韦冠喜5时左右到医院。”（见2017年8月29日上午10时45分在大化卫计卫三楼小会议室笔录）。韦冠喜陈述，其于凌晨5时左右到县人民医院妇产科（见2017年8月29日上午10时04分在大化卫计卫三楼小会议室笔录）。一审案卷第44页附有监测时间为2017年7月30日05时11分的心电图报告单，记载有“抢救中心电图”字样，并有医生的签名。 本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。案件的争议焦点是医方的诊疗行为有无过错、应否承担本案损害赔偿责任的问题。 医方的诊疗行为有无过错，这是专业性很强的问题。鉴定机构作出的桂正兴司鉴所【2018】临床字第76号《法医临床鉴定意见书》认定医方的诊疗行为无过错。但是，该鉴定意见书仅能证明医方对患者进行抢救之后的诊疗行为没有过错，不能证明医方事发时从凌晨2:15分至凌晨5时16分期间没有过错。因为，鉴定意见书中的医疗过错分析部分载明，鉴定机构并未将前述期间医方的诊疗行为纳入是否存在过错的分析范畴。毕竟，本案患者因羊水栓塞而死，而羊水栓塞只有及时发现及时处理才可能避免灾难性后果。本案的鉴定意见书恰恰未将从发病到确诊处理的医方诊疗行为是否恰当纳入过错分析范畴。 从本案的相关证据材料看，医方对本案患者所作的凌晨2:15分至凌晨5时16分期间的护理记录和病程记录不真实。这个判断是基于以下的分析： 首先是医方对患者昏迷地点的记录和行政部门调查时值班医生、护士及助产士的陈述不一致。医方的记录是进入产房后患者才昏迷，而行政部门调查时值班医生、护士及助产士均陈述称是进入产房前在轮椅上即已昏迷，后者与患者陪护人员的陈述一致。 其次是患者7月30日05时11分已作一次心电检测，检测医师还在该次心电图资料上注明“抢救中心电图”，表明患者在该次心电检测时处于抢救状态中。这与医方护理记录和病程记录中的“到产房05时16分陆春乐昏迷”相矛盾。 第三，在患者进入产房前在轮椅上即已昏迷，以及05时11分已作一次抢救中的心电检测的事实基础上，结合患者陪护人员所陈述的患者进入产房的经过、韦冠喜到达妇产科的时间分析，可以认定，医方对本案患者所作的凌晨2:15分至凌晨5时16分期间的护理记录和病程记录不真实。 医方在二审期间辩称，昏迷地点的陈述差别不大，只是在产房门口和产房里的差别；又辩称，05时11分的心电检测可能是机器时间没有调整好。但医方没能提供相应的证据证实。本院对医方的辩解不予采信。 从病历资料记录有着严谨要求的层面看，从本案前述关键护理记录的填写时间为昏迷后四分钟的事实看，正常情况下，医方对患者昏迷地点、昏迷时间的记录不应出错。基于此，结合患者陪护人员的陈述及患者于05时11分已作抢救心电检测的事实分析，本院确认，医方对本案患者所作前述不真实的病历记录，应是故意为之，性质是伪造病历资料，目的是隐瞒医方对患者发病没有及时发现和及时处理的事实。依照我国侵权责任法第五十八第三项的规定，本案应推定医方有过错。 医学资料显示，羊水栓塞致死率比较高，但若及时发现及时处理，仍有一定的几率能挽回患者生命。本案由于医方的慢作为，导致患者丧失了挽回其生命的机会。医方慢作为的过错，这是对患者生命权的完全侵犯，而非部分侵犯。 患者不可能因为生病其生命就低人一等。根据本院医方的过错情况，亦鉴于医方伪造病历资料的事实，本案本可考虑由医方承担患者死亡的全部民事赔偿责任。但上诉人起诉时仅主张医方承担死亡赔偿金及被抚养人生活费70%的民事责任，本院予以支持。 具体赔偿额方面。1、死亡赔偿金524966元（427028元＋97938元）。上诉人主张死亡赔偿金应以患者生前在广东打工的地址广东东莞市的标准进行计算。但上诉人并未提供相应的证据证实其主张。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第三十条的规定，本案的死亡赔偿金按照受诉法院所在地的标准计算。患者生前长期在广东东莞市打工，办理有东莞市社会保障卡，其死亡赔偿金应按一审法庭辩论终结前的上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算（2017年度统计数据）。应为：30502元/年×20年×70%＝427028元。另外，应计入死亡赔偿金的被抚养人韦锦辉的生活费为97938元（需要抚养15年3个月时间，每年18349元，两个抚养人。公式计算为15.25年×18349元/年÷2×70%＝97938元）。两部分合计524966元元。2、丧葬费13228元（5538元/月×6个月－20000元）。虽然上诉人请求的丧葬费为7492元，但这是上诉人按其主张的每月4582元的东莞计算。由于不支持上诉人主张的东莞市的死亡赔偿计算标准，且按受诉法院所在地标准计算的各项经济损失未超出当事人请求的总赔偿额，故不能仅根据上诉人起诉状主张的金额确定丧葬费。3、处理本案事故的交通费、住宿费、误工费2000元。当事人并未提交证据予以证实。但从常理可知，处理本案事故确实需要产生一定的交通费、误工费。本院酌情确定为2000元。4、精神抚慰金30000元。本案患者死亡，且胎死腹中，上诉人因此遭受极大的精神痛苦，本案酌情确定精神抚慰金为30000元。5、上诉人还主张支付了4800元抢救费，但医方不予认可。由于缺乏证据证实，本院对此主张不予支持。前述四项费用合计570194元。 综上所述，本案原审判决认定关键事实不清，裁判有误。上诉人过于被上诉人有医疗过错的部分理由成立，本院对上诉人合理的上诉理由予以支持。本案被上诉人伪造病历资料，推定有过错，应承担民事赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条第（三）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第三项的规定，判决如下： 一、撤销大化瑶族自治县人民法院（2017）桂1229民初1018号民事判决； 二、大化瑶族自治县人民医院赔偿韦冠喜、韦某、陆显周各项经济损失合计570194元； 三、驳回韦冠喜、韦某、陆显周的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费11351元，由大化瑶族自治县人民医院负担8700元，韦冠喜、韦某、陆显周负担2651元（予以免交）；二审案件受理费11351元，由大化瑶族自治县人民医院负担8700元，韦冠喜、韦某、陆显周负担2651元。 本判决为终审判决。 审 判 长 韦礼奎 审 判 员 邵 彬 审 判 员 张桂生 二〇二〇年三月二十五日 法官助理 贺 宁 书 记 员 欧 隆