广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终286号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，住所地：茂名市高凉中路**。负责人：戴光平，总经理。委托诉讼代理人：梁中梓，广东粵茂律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘显进，男，汉族，1954年6月12日出生，住信宜市。委托诉讼代理人：李创彬，广东泰的律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名分公司）因与被上诉人刘显进人身保险合同纠纷一案，不服广东省信宜市人民法院（2019）粤0983民初866号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。上诉人人保茂名分公司上诉请求:1.撤销广东省信宜市人民法院(2019)粤0983民初866号民事判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.被上诉人承担本案件的全部受理费。注：不服原审判决金额71120元。事实和理由：一、被上诉人刘显进无证驾驶粤K****B号牌普通二轮摩托车意外受伤，属于保险条款约定的免责事由，上诉人已尽提示及明确说明义务，保险条款的约定依法具有效力，应支持上诉人免赔的主张。1.信宜市公安局交通警察大队作出的信公交认字【2018】第085号B《道路交通事故认定书》认定：被上诉人因无证驾驶车辆发生交通事故，此期间内发生的意外伤害不属于保险赔偿责任。根据《意外伤害保险条款》2.2.2期间除外约定：“被保险人因下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间……（4）酒后驾驶（释义见8.5、无有效驾驶证驾驶（释义见8.6)或驾驶无有效行驶证（释义见8.7)的机动交通工具期间”之规定，上诉人对被上诉人在无证驾驶期间内发生的人身意外产生的损失不负责赔偿，上诉人依法免赔。2.根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”之规定，无证驾驶是违反《道路交通安全法》第十九条“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”之规定，属于法律、行政法规中的禁止性规定，被上诉人不可能不知道上述规定。因此上诉人仅有提示义务，无需尽到明确说明义务。3.上诉人已经提供涉案的保险条款及投保告知单，保险条款已用黑体、加粗足以引起投保人注意的方法凸显标示免赔的事项，证明上诉人已尽提示义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，上诉人主张免赔的保险款合法有效，应予以支持。4.上诉人在一审庭审已经提供涉案的投保告知单及保险条款。《意外伤害保险条款》2.2.2的约定已用黑体、加粗足以引起投保人注意的方法凸显标示，证明上诉人已尽提示义务。《投保告知单》中记载“投保人声明：（1）本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款(包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务)内容明确说明，本人已完全理解并同意投保。（2）本人已阅读保险条款、产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息。（3）本人知悉并同意:邮政仅为本保单代理方，其根据保险公司授权代办保险业务，本人投保系与承保公司建立保险关系，且投保人王芹英在上述《投保告知单》下方亲笔签名确认。这也证明上诉人已尽明确说明义务。5.根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，上诉人主张免赔的保险条款合法有效，应予以支持。二、一审法院支持被上诉人的医疗费的诉求，明显违反损失补偿原则及保险条款的约定，请予以纠正。（1）被上诉人主张上诉人在意外医疗保险范围内赔偿没有法律依据。根据信宜市公安局交通警察大队信公交认字【2018】第085号B《道路交通事故认定书》可知，案外人李进佳承担事故的全部责任。被上诉人与案外人李进佳及其车辆承保的中国人寿财产保险股份有限公司已经通过调解得到147000元赔偿款。被上诉人因本次交通事故发生的医疗费发票原件已经交到中国人寿财产保险股份有限公司，且14700元赔偿款中已经包含了医疗费用。即被上诉人医疗费的损失已经从中国人寿财产保险股份有限公司中得到了全部的赔偿。损失补偿原则是保险法的基本原则，即“损失多少，赔偿多少”就本案件而言，被上诉人已经不存在医疗费的损失，不应获得赔偿。（2）根据《附加意外伤害住院医疗保险条款（2009版》2.2条补偿原则约定：“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”本案件上诉人的医疗费已由第三方已经赔偿，那么上诉人需要扣除被上诉人已经获得赔偿款的部分后再进行赔偿，因此上诉人无须再赔偿医疗费用。被上诉人刘显进答辩称：一、被上诉人不属于无证驾驶情形。被上诉人当时是在停放稳定的车辆旁边，并不是正在驾驶车辆，涉案车辆当时尚未发动。根据交警的认定书，明确说明是“与同方向停定在右侧路边由刘显进未取得机动车驾驶证驾驶的摩托车发生碰撞”。该记载明显说明，当时车辆是己经停放固定下来，并不是行驶中的车辆，被上诉人在事故发生时也没有驾驶该车辆。所以说本案上诉人保险公司主张，被上诉人是无证驾驶，是显然与事实不相符的。被上诉人当时是驾驶车辆来买猪肉，但当时被上诉人正在买猪肉，尚没有启动发动机上车驾驶，何以来无证驾驶。被上诉人如果是存在车上驾驶行驶期间发生事故，上诉人的说法当然有依据。但事实真相就不是这样，而是被上诉人己经站住在摩托车边，并没有启动车辆发动机，在这样的状态下被另一车辆碰撞所伤，明显不属于无证驾驶。二、上诉人没有履行任何的解释法律及义务告知行为。（1）涉案保险的购买本身就是由邮政储蓄人员忽悠出售的，该忽悠出售在农村中常见，只要是有人来开设账户，均要求要强制附随一个保险产品，但没有任何的权利义务告知，只是作为完成义务收取提成就了事。当时的邮政储蓄人员也没有出示有任何的合同条款，没有告知任何的权利减少或者责任免除的行为，更没有要求在相关的责任条款上签名。（2）现在上诉人提供的保险条款从没有出示过。只是在涉案诉讼发生后，上诉人才交来，被上诉人才得以第一次看到有这些的条款内容。（3）上诉人也没有任何的提示行为，从没有告知相关的权利义务及法律责任。这个可以叫当时的邮政储蓄人员来当庭核对的。（4）上诉人连保险条款都没有交到给被上诉人，是不存在所谓的告知释法行为。三、对于保险公司所述，其仅是承担补偿赔偿，是明显错误的。本案是保险合同关系，与此前的人身损害赔偿关系，是两个不同的法律关系，完全不冲突。刘显进向一审法院起诉请求：1.人保茂名分公司立即支付保险理赔款项100432.69元；2.人保茂名分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：本案起诉时，刘显进将“中国人民财产保险股份有限公司信宜支公司”列为被告，一审法院依法送达相关应诉材料后，人保茂名分公司就本案进行答辩，并明确表示本案涉及的民事责任由人保茂名分公司承担，刘显进因此在庭审中口头申请将被告“中国人民财产保险股份有限公司信宜支公司”变更为“中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司”，人保茂名分公司明确表示放弃答辩期和举证期。刘显进与王芹英系夫妻关系。人保茂名分公司出售名为[幸福邮你(茂名）-保福满屋-茂名（方案2)]的保险，并委托中国邮政茂名市分公司出售。2018年4月23日，投保人王芹英通过中国邮政茂名市分公司向人保茂名分公司（保险人）投保[幸福邮你（茂名）-保福满屋-茂名（方案2)]保险，并支付保费300元，人保茂名分公司因此向投保人出具《投保告知单》，该《投保告知单》载明：保险生效日期为2018年4月24日，保障期间为1年，保费300元；1.保障内容（方案二：居家保障、生活保障限主被保险人，责任保障由家庭成员共享，人身保障由被保险人均分。其中（3)人身保障：意外身故、残疾保额10万元，意外医疗保额1万元（每次事故绝对免赔100元，给付比例80%，每次事故每人门急诊限额500元；2.适用条款（与本案有关条款：《意外伤害保险条款》《附加意外伤害医疗保险条款（2009)版》。3.特别说明：（2)主被保险人及连带被保险人意外身故残疾、意外伤害医疗费用、意外伤害住院津贴的保险金额为保单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险金额系数（1类为1，2类为0.8，3类为0.5，4类为0.3，5类为0.2，6类及以上不在保障范围之内）；（3)意外身故残疾、意外伤害医疗费用、意外伤害住院津贴保额由所有被保险人和连带被保险人均分，若保险期间内发生赔款，原保额扣除赔偿款后，剩余保额再由所有被保险人和连带被保险人进行均分；（10)家庭成员责任险责任范围限国内责任险，成员涵盖范围是被保险人本人、父母、配偶以及子女，也包括保姆和饲养宠物造成第三者的伤亡和财产损失；监护人责任中被监护人限定为被保险人的未成年子女、30周岁以下全日制在读成年子女。此外，该《投保告知单》还对其他事项进行告知。在《投保告知单》下方附有投保人声明，内容为：1.本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款（包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保。2.本人已阅读保险条款、产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息。3.本人知悉并同意：邮政仅为本保单代理方，其根据保险公司授权代办保险业务，本人投保系与承保公司建立保险关系。4.本人（□同意□不同意)代理商按原条款约定下通过银行划扣形式为本人办理每年续保服务。投保人王芹英在上述《投保告知单》下方签名确认。诉讼中，刘显进主张虽然在上述《投保告知单》下方投保人声明签名，但在投保时，保险代售人并没有向其送达上述相关保险条款，也没有明确告知保险人相关的责任免除条款。据人保茂名分公司提供的《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009)版》，上述两保险条款均明确了“被保险人无有效驾驶证”为保险人责任免除事由之一。同时，上述《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.2条“保险原则”已确定“本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”2018年7月6日9时20分许，李进佳驾驶粤K****0号牌微型轿车从信宜市东镇佑英往信宜市区方向行驶，途经信宜市江镇白坡大坡路段时，与同方向停定在右侧路边的刘显进未取得机动车驾驶证驾驶的粤K****B号牌二轮摩托车发生相碰，造成刘显进受伤、两车损坏的交通事故。2018年7月16日，信宜市公安局警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定李进佳承担事故全部责任，刘显进不承担事故责任。事故发生后，刘显进被送到信宜市人民医院住院治疗，至2018年7月25日出院（住院20天，该院的诊断意见为“1.右胫骨平台粉碎性骨折；2.右小腿及胸部软组织挫伤；3.胆囊结石；4.右膝前后交叉韧带损伤；5.右膝内外侧副韧带损伤”，出院医嘱为“1.门诊随诊；2.院外1、2、3、6、12个月各回院复查X光一次，根据复查的情况定下一期的处理措施；3.院外石膏托固定1个月以上，4个月内避免负重”。发生医疗费11412.69元（住院医疗费10924.94元+487.75元）。2018年10月18日，刘显进委托广东弘诚法医临床司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定。2018年10月19日，该鉴定所作出粵弘诚司鉴定所[2018]临鉴字第470号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人刘显进因交通事故致右胫骨平台粉碎性骨折、右膝前后交叉韧带损伤、右膝内外侧副韧带损伤，骨折线累及膝关节面引起右膝关节部分丧失功能评定为九级伤残。根据《广东省2018年度人身损害赔偿标准》，经核算，刘显进的残疾赔偿金63120元。涉案的粤K****0号牌微型轿车所有人已向中国人寿财产保险股份有限公司投保了交强险、商业险，事故发生后，中国人寿财产保险股份有限公司已向本案原告刘显进赔付147000元，根据刘显进的陈述，该赔偿数额，并没有列明具体的赔偿项目。诉讼中，人保茂名分公司于2019年4月28日向一审法院提交《司法鉴定申请书》，认为刘显进提供的《司法鉴定申请书》标准适用错误、程序违法，要求一审法院委托具有相应资质的鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准》对刘显进的伤残等级进行鉴定。一审法院经审查认为，人保茂名分公司没有提供证据证明该鉴定结论存在明显瑕疵、错误或鉴定程序违法，并足以反驳该鉴定结论，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，对人保茂名分公司提出的鉴定申请不予准许。一审法院认为：本案争议焦点：1.涉案意外伤害保险中的免责条款，人保茂名分公司是否已履行告知义务，是否存在免责的事由？2.刘显进获得的赔偿是否应从本案应赔偿的金额中扣除？刘显进妻子王芹英向人保茂名分公司投保[幸福邮你（茂名）-保福满屋-茂名（方案2)]，并已支付了保险费，人保茂名分公司同意承保并向王芹英出具了《投保告知单》，该保险合同已成立并生效。据《投保告知单》，明确了“保险生效日期为2018年4月24日，保障期间为1年；居家保障、生活保障限主被保险人，责任保障由家庭成员共享，人身保障由被保险人均分；人身保障中意外身故、残疾保额10万元，意外医疗保额1万元（每次事故绝对免赔100元，给付比例80%)”，在上述保险期间内，仅有刘显进发生意外伤害，不存在由被保险人均分保险赔偿数额问题，因此，刘显进有权依据合同要求人保茂名分公司赔偿医疗保险金、意外伤残保险金。焦点1：首先，王芹英投保时，涉案保险代售人是否向王芹英送达上述保险相关条款，人保茂名分公司没有提供证据证实，一审法院无法确认。其次，即使人保茂名分公司向投保人王芹英送达了上述保险相关条款，但对于相关保险人的责任免除条款，保险人是否履行了明确告知义务？人保茂名分公司辩称《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009)版》，两保险条款均明确了“无驾驶证驾驶”为保险人责任免除事由之一，且投保人王芹英在《投保告知单》下方签名已确认保险人已说明责任免除条款，被保险人无驾驶证驾驶车辆发生交通事故，符合责任免除条款的约定，保险人不承担给付保险金责任。一审法院认为，人保茂名分公司提交法庭的上述保险条款中有关责任免除条款均为人保茂名分公司单方制作并重复使用的合同条款，是格式合同条款，该条款属免除保险人责任的条款。本案中，人保茂名分公司未能提供证据证实其提交法庭的保险条款已送达给投保人王芹英；同时，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。人保茂名分公司未能证实其就“免除保险人责任的条款”向投保人作出提示、明确说明义务，因此，人保茂名分公司的抗辩依据不充分，依法不予采纳。焦点2：本案所涉的为人身保险合同，并非财产保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，本案保险事故发生后，被保险人既有权依照侵权关系主张侵权赔偿，也有权依据保险合同向保险公司主张保险赔偿的权利。刘显进以侵权关系主张权利，并已获得赔偿，并不影响其依据保险合同主张赔偿权利。人保茂名分公司主张本案按保险合同约定，应扣除被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得的补偿后，剩余保额由所有被保险人和连带被保险人进行平均分配。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，及《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，人保茂名分公司上述主张属责任免除情形，本案受到意外伤害的仅为刘显进，人保茂名分公司也未能举证证明自己对该免责条款已向投保人尽到了明确充分的说明义务，因此，人保茂名分公司主张适用损失补偿原则及剩余保额由所有被保险人和连带被保险人进行平均分配，与保险法的以上规定相违背，依法不予采纳。综上，根据上述保险条款约定的赔偿限额，人保茂名分公司应依法赔偿刘显进医疗费8000元（10000元×80%)、残疾赔偿金63120元，合计71120元。根据本案保险合同，赔偿项目为医疗费、残疾赔偿金，而其他项目并不是涉案保险合同约定的赔偿范围，刘显进请求住院伙食补助费用、护理费用、误工费用、精神损害抚慰金、伤残鉴定费用、营养费、交通费用没有依据，依法不予支持。对于诉讼费用的负担问题，根据国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额”的规定，诉讼费用由败诉方负担，人保茂名分公司作为当事人事参加诉讼，应按上述《诉讼费用交纳办法》交给诉讼费，因此，人保茂名分公司主张不应承担本案诉讼费用的理据不足，依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十六条、三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二》第九条、第十条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、限人保茂名分公司在判决发生法律效力之日起十五日内给付保险金71120元给刘显进。二、驳回刘显进的其他诉讼请求。如果人保茂名分公司未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2308元（刘显进已预交，由刘显进负担730元，人保茂名分公司负担1578元。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人争议焦点问题为：1.涉案事故中刘显进是否存在无证驾驶情形；2.本案保险是否适用损失补偿原则。一、关于涉案事故中刘显进是否存在无证驾驶情形的问题。经查，刘显进确无二轮摩托车的驾驶证照，但根据信宜市公安局交通警察大队信公交认字【2018】第085号B《道路交通事故认定书》的内容显示，事故发生时，刘显进的摩托车停定在右侧路边，刘显进并没有处于驾驶该车辆状态。而且，交警部门在认定事故责任时既没有认定刘显进无证驾驶，也没有认定刘显进需要承担责任。由此可见，本案事故不存在刘显进无证驾驶情形。二、关于本案保险是否适用损失补偿原则的问题。本案所涉的为人身保险。从双方当事人提交的《投保告知单》中的“保障内容及特别说明”部分注明的内容“以下保险责任为购买一份的保障，如购买多份，按实际份数累加。”可以看出，涉案保险赔偿可以累加。而且，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，刘显进以侵权法律关系向事故责任方李进佳及其车辆承保的保险公司主张权利，并已获得赔偿，不影响刘显进在本案依据保险合同向人保茂名分公司主张赔偿权利。至于人保茂名分公司据以拒赔的适用损失补偿原则的免责条款，由于人保茂名分公司没有提供充分的证据证实其已就该免责条款向投保人王芹英明确说明，故该免责条款在本案不产生效力。一审判决对此处理正确，本院予以维持。综上所述，人保茂名分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1578元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年三月二日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹