广西壮族自治区柳州市城中区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0202民初1591号 原告黎月园，女，汉族，1948年12月15日出生，住广西柳州市鱼峰区。 原告梁祥，男，汉族，1977年2月10日生，住广西南宁市青秀区。 原告梁玉，女，汉族，1978年9月13日生，住广西柳州市柳**。 三原告共同委托代理人谢仁文，广西诚上金律师事务所律师。 三原告共同委托代理人丁培年，广西诚上金律师事务所律师。 被告柳州市人民医院，住所地：广西柳州市文昌路**，统一社会信用代码：12450200498596787P。 法定代表人杨建青，该院院长。 委托代理人索生凤，广西君行律师事务所律师。 委托代理人黄**强，该院职员。 原告黎月园、梁祥、梁玉诉被告柳州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月9日受理后，依法组成合议庭分别于2018年8月31日、2020年3月24日公开开庭进行了审理。原告梁祥及三原告的共同委托代理人谢仁文、丁培年，被告柳州市人民医院的委托代理人索生凤、黄**强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告黎月园、梁祥、梁玉诉称，原告黎月园与患者梁大明为夫妻关系，原告梁祥、梁玉是梁大明的子女。2017年12月6日11时许，梁大明因“反复胸闷、气促3天”被120救护车接往柳州市人民医院急诊，经检查，初步诊断为：1、冠心病、急性下壁心肌梗死、泵功能1级；2、高血压病3级，很高危；3、痛风；4、陈旧性脑出血。被告拟施行冠脉造影+PTCA+支架放置术。但是，在被告为梁大明进行手术时，梁大明突发意识丧失，无自主呼吸，最终不治，于2017年12月6日13时30分死亡。原告认为，被告在为梁大明进行手术前，没有充分评估治疗方案的利弊，没有掌握好手术的适应症和禁忌症，没有做好替代治疗的预案；在手术过程中未做好充分的保障，发生紧急情况时未得到及时有效的诊治，错失抢救良机，且抢救处置不当，加重患者病情，最终导致患者死亡。因此，被告的过错行为是导致患者梁大明死亡的直接原因。为维护原告的合法权益，现原告根据我国相关法律规定向法院提起诉讼，请求判令：一、被告向原告支付死亡赔偿金366024元、丧葬费33228元、亲属处理丧葬事宜的误工费1661.4元、交通费2000元、精神损害赔偿金60000元，以上共计462913.4元；二、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。 被告柳州市人民医院辩称，患方在被告医院的诊疗行为是正确的，无过错，其死亡的根本原因是心肌梗塞灶破裂致死，为医疗风险，与医疗行为无直接关联。为此，柳州市人民医院没有任何责任。 原告为证明自己的主张向本院提交了如下证据：1、入院证；2、入院记录，证据1-2证明患者梁大明住院时的情况及初步诊断，患者表情自如，精神状态好，神志清楚，步态正常，配合检查，心功能1级；3、心脏介入诊断报告单，证明手术发现的冠状动脉病变情况；4、居民死亡医学证明（推断）书；5、死亡记录；证据5-6证明患者死亡的事实；6、授权委托书；7、冠状动脉介入手术知情同意书，证据6-7证明患者术前精神尚可，能自己签字，可手术前未经患者本人签字。被告术前未尽如实告知义务，未给患者及家属充分评估手术的利弊；8、检验报告单，证明术前抽血检查，但大部分结果在术后才出报告，也就是说检验结果没出来之前，被告就实施了手术，证明其未充分评估患者的实际情况，未充分评估手术的适应症；第13页证据提示钾是低于正常范围，在医学上称为低钾血症，是手术的禁忌症；9、心电监测记录（部分），证明被告在术中未全程进行心电监测，未能实时监控患者病情变化并及时做出正确的诊治方案；10、长期医嘱记录单；11、临时医嘱记录单；12、彩色超声检查报告，证据10-12证明医生的医嘱情况。术前未进行心脏B超检查，未充分评估手术风险。术中进行床边心脏B超检查，提示有心包积液，但被告在患者窦性心律、存在心包积液时仍进行心脏按压，明显违背诊疗规范。在长期医嘱，使用盐酸多巴胺注射液是错误的；13、会诊申请单，证明被告在此急诊手术前未配备必备的麻醉医生、心外科医生，导致术中临时申请会诊，延误抢救时机；14、《内科学》（人民卫生出版社发行的第8版全国高等学校教材）摘选：（1）教材封面及发行信息、（2）教材第235页“3.血管重建治疗”关于PCIPTCA的概念、（3）教材第242-255页“急性ST段抬高型心肌梗死”的诊疗规范，证明该教材为全国高等学校教材且为最新、本案事发时在用的教材。证明什么是PCIPTCA，PTCA是PCI的其中一种方式。证明急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊疗规范，其中教材第252页“（五）1.经皮冠状动脉介入治疗”明确了医院实施PCI必须达到的基本条件、直接PCI的适应证等内容，而患者就医时，被告未向患者及家属出示其具备PCI资质、施术者资质等基本条件的证明。证明患者已发病3天，不存在心衰症状（心功能1级）、不存在进行性缺血证据，不符合直接PCI的适应证；15、《内科学心血管内科分册》（人民卫生出版社发行的国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材）摘选：（1）教材封面及发行信息、（2）教材第144-145页“再灌注治疗（介入治疗）”及“再灌注治疗选择流程图”，证明该教材为国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材，且为最新、本案事发时在用的教材。证明实施PCI的资质需求及适应证、治疗选择流程，患者既不符合时间要求、也不符合心源性休克或严重心力衰竭等条件，不符合实施PCI的适应证；16、《重症医学教程》（人民卫生出版社发行、曹相原主编）摘选：（1）教程封面及发行信息、（2）教程第130—138页“急性冠脉综合征”，证明该医学教程为最新、本案事发时在用的教程。其中第136页明确实施PCI的资质需求及适应证，而患者已发病3天，“发病12小时以上不宜施行PCI”；17、《实用内科学》（人民卫生出版社发行的第15版）摘选：（1）《实用内科学》封面信息、（2）《实用内科学》第981-993页“ST段抬高型心肌梗死，证明该医学教程为最新、本案事发时在用的教程。其中第990页“2.介入治疗（PCI）”明确实施PCI的资质需求及适应证，而患者已发病3天，“发病＞24小时、无症状、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗”；18、户口本、出生证、亲属关系证明表复印件，证明原告诉讼的主体资格及其夫妻关系、亲属关系；19、尸检报告，证明患者是心脏破裂致死，没有直接证据证明是什么原因导致心脏破裂；20、司法鉴定意见书，证明鉴定结果；21、鉴定费发票，证明因此次鉴定花费17700元。 被告对原告提交的上述证据质证意见如下：对证据1-13资料的真实性没有异议，其加盖有复印专用章，但对其的证明目的不予认可，这些证据是部分的病历资料，证明了整个诊疗过程；对证据14-17，被告认为这不属于证据，应当属于学术参考资料，与本案无直接因果关系。对证据18户口本的真实性无异议；其亲属关系证明表是复印件，对其真实性无法认可；对出生证的真实性无异议，但是上面记载的信息比较混乱。对证据19真实性认可，该鉴定意见明确指出患者符合高血压病、冠状动脉粥样硬化××、心肌梗死、梗死灶破裂出血、心脏压塞的病理改变。明确指出其心脏破裂的原因是心肌梗死、梗死灶破裂。其发生心脏破裂是本身心肌梗死灶破裂而致，与医疗行为无关。对证据20真实性无异议，对其鉴定结论有异议。其认为医院存在一定过错是因为一方未及时识别判断原因，反而予以胸外心脏按压，可加重心脏破裂口的程度。术中突发情况，医方行超声检查欠积极，未及时作出诊断，相应救治措施欠积极，争取时间开胸手术。医方对患者的疾病严重性及并发症估计不足，被告认为鉴定机构未对病历资料的详细诊查及现场听证没有结合原因：1、严重的心脏破裂视为冠心病心梗的严重并发症，在这之前进行了告知，医院也重视；2、本身在患者变化的第一时间，医院已经识别出患者出现了心脏破裂，给与相应的超声检查、心脏按压是出现病情变化的紧急抢救措施，是符合医疗救治原则的。结合司法鉴定意见书第6页倒数第2段，该段明确患者有急性下壁心肌梗死，持续性胸闷、胸痛症状，有急性行冠脉造影＋ＰＴＣＡ＋支架放置术指征，确认手术非常规备心超检查，也不用配心外科及麻醉科医生在场，梁大明在病情变化，医务人员进行包括心超检查等几分钟时间，根据这一指南为客观条件，作为这次鉴定，其确认了之前有一些认识不一致的地方，比如低血钾不是急诊ＰＣＩ的禁忌症，且急诊ＰＣＩ可在生化检查结果出来前进行。第7页第2段，患者基础疾病多，自身疾病突发心脏破裂是自身疾病的并发症，治疗难度多，特别是在术中发生心脏破裂，死亡率高。我们认为这次鉴定给出的结论是轻微责任的概念，虽说比例不大，我们认为是一种和稀泥的鉴定结论。对证据21真实性无异议，但对鉴定费的收取模式有异议，认为鉴定机构未按照标准进行收费，不符合鉴定收费的国家标准，其收费了名称为鉴证咨询服务费＋医疗纠纷鉴定费＋会诊费，这是原告为了主张自己权利而应当的花费。 被告为证明自己的主张向本院提交了如下证据：封存病历原件，证明了患者在被告医院诊疗的过程。 原告对被告提交的上述证据质证意见如下：对以上证据的真实性无异议，原告认为除了证明患者的诊疗过程外，还证明的原告的观点。 本院对双方就真实性无异议的证据予以确认，对有争议的证据将综合全案案情进行认定。 经审理查明，原告黎月园系梁大明（1949年6月6日生）的妻子，原告梁祥、梁玉系梁大明的子女。2017年12月6日11时许，梁大明因“反复胸闷、气促3天”被120救护车接往柳州市人民医院急诊，初步诊断为：1、冠心病、急性下壁心肌梗死、泵功能1级；2、高血压病3级，很高危；3、痛风；4、陈旧性脑出血。经家属同意后，被告对患者梁大明行冠脉造影+PTCA+支架放置术，在手术过程中，梁大明突发意识丧失，无自主呼吸，经抢救无效于2017年12月6日13时30分死亡。经原告梁祥委托对梁大明尸体进行解剖，对死因鉴定，广西金桂司法鉴定中心于2018年1月8日作出司法鉴定意见：梁大明符合心肌梗死并发心脏破裂致死。 在诉讼过程中，原告黎月园、梁祥、梁玉申请对柳州市人民医院对梁大明的诊疗行为是否存在过错，若有过错，与梁大明的死亡结果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。本院移送柳州市中级人民法院司法技术管理科依照法定程序委托鉴定机构鉴定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2020年2月10日作出司法鉴定意见：柳州市人民医院对患者梁大明的诊疗过程中存在一定过错；医方的过错与患者的死亡存在一定因果关系，建议过错参与度为10%-20%。 本院认为，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。医疗机构应当在其过错和因果关系范围内，根据医疗过错参与度确定医疗损害主体的赔偿责任范围和比例。本案中，经复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出鉴定意见书认定：柳州市人民医院对患者梁大明的诊疗过程中存在一定过错；医方的过错与患者的死亡存在一定因果关系，建议过错参与度为10%-20%。该鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力，故本院对该鉴定意见书予以采纳，酌定柳州市人民医院承担精神损害抚慰金以外其他经济损失的15%为宜。 关于三原告主张的各项损失：1、死亡赔偿金。参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均可支配收入标准，死亡赔偿金为366024元（30502元/年×12年），被告无异议，本院予以确认。2、丧葬费。丧葬费按职工月平均工资标准以六个月总额计算为33228元（5538元×6个月），被告无异议，本院予以确认。3、亲属处理丧葬事宜的误工费。三原告主张亲属处理丧葬事宜的误工费为1661.4元，被告不予认可，因三原告并未提供证据予以证实其因处理丧葬事宜造成误工的经济损失，故本院不予支持。4、交通费。三原告主张交通费2000元，因三原告并未提供证据证实该项损失，被告不予认定，故本院不予支持。5、鉴定费。根据原告提供证据证实鉴定费为17700元，柳州市人民医院对鉴定机构收取鉴定费的模式有异议，但并未提供证据予以证实，且三原告已实际支付了该费用，故本院予以确认。6、精神损害抚慰金。三原告要求精神损害损失费60000元，被告认为过高，本院根据被告的过错参与度酌定被告赔偿三原告精神损害抚慰金7500元。综上，上述死亡赔偿金366024元、丧葬费33228元、鉴定费17700元，共计416952元。按照被告承担15%的赔偿责任计算，被告应赔偿三原告损失62542.8元（416952元×15%），另赔偿精神损害抚慰金7500元，被告赔偿三原告共计70042.8元（62542.8元+7500元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院》第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告柳州市人民医院赔偿原告黎月园、梁祥、梁玉经济损失70042.8元。 二、驳回原告黎月园、梁祥、梁玉的其他诉讼请求。 本案受理费8244元（原告黎月园、梁祥、梁玉已预交），由原告黎月园、梁祥、梁玉负担6997元,被告柳州市人民医院负担1247元。 上述义务，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定履行期间的最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区柳州市中级人民法院。 审 判 长  杨美艳 人民陪审员  邱丽慧 人民陪审员  何 丽 二〇二〇年三月二十八日 代书 记员  韦倩倩