山东省青岛市崂山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁0212民初7295号                            原告                       原告：罗奎忠,男。             委托诉讼代理人：孙超，山东青港律师事务所。                               被告                       被告：李洋,男。             被告：张元,女。             以上两被告之共同委托诉讼代理人：陈相文，山东復泰律师事务所律师。             以上两被告之共同委托诉讼代理人：崔田婉瑜，山东復泰律师事务所实习律师。             被告：中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司,住所地青岛市崂山区。             负责人：黄渭，职务总经理。             委托诉讼代理人：姜森、王莹莹，北京市京师（青岛）律师事务所律师。                               案由                       机动车交通事故责任纠纷                       到庭人员                       孙超、陈相文、崔田婉瑜、姜森                               适用程序                       普通程序                       是否公开审理                       公开                                                       原告             起诉意见                       诉讼请求                       1、被告赔偿原告损失237445.93元。             2、诉讼费、鉴定费由被告承担。                                                       事实             及理由                       2018年12月22日20时30分，被告李洋驾驶鲁B号车辆沿海口路由东向西行驶至海口路双龙园小区门口时与原告罗奎忠驾驶电动自行车发生交通事故，致原告受伤，车辆损坏。经交警认定被告承担事故全部责任，原告不承担事故责任。事故发生时，鲁B号车辆车主为被告张元，在中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司投保。事故发生后，各方就赔偿事宜多次协调未果，为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求依法判如所请。                                                                   被告             答辩意见                       被告李洋、张元辩称：一、答辩人为原告垫付医疗费用69691.06元，被告保险公司应按照保险合同约定支付给答辩人。2018年12月22日答辩人驾车与原告罗奎忠驾驶的电动自行车发生交通事故。原告受伤当日，答辩人为其垫付急诊费用1691.06元(证据四)。其后原告在住院治疗期间，答辩人又为其垫付医疗费68000元(证据三)。答辩人驾驶的肇事车辆在被告保险公司投有交强险、商业三者责任险（限额50万元及不计免赔） (证据一)。肇事车辆的保险公司已受理被告张元所有的小型轿车的投保申请，并出具了保单，保险合同合法有效，双方均应依约履行，在投保车辆发生保险事故后，被告保险公司应承担保险赔偿责任，支付答辩人垫付的医疗费用共计69691.06元。在调解阶段，保险公司称医疗费中的非医保部分不属于商业三者险的赔偿范围不予赔偿的理由无事实及法律依据。答辩人认为，保险公司应支付答辩人垫付的受害人因治疗而支出的全部费用。因为患者进行治疗的目的是恢复健康，通常情况下，人不会服用与本身病情无关的药物:服用的是社保用药还是非社保用药，患者本身并无权利决定，完全是医生根据患者自身的病情来决定的很多疾病对药品的需求不同，有些药品没有纳入社保用药的，而患者又需要使用的。该条款系被告保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，可能存在多种理解，条款只约定被告保险公司单方核定医疗费用的方式和标准，并不能当然从中推断出被告保险公司对医疗费用中的非医保部分不予赔偿的结论。答辩人认为，根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险条款的内容，特别是免除责任条款更应该做出引起投保人注意的提示，因为没有做出提示，也未明确说明的，该条款不产生效力。《机动车交通事故责任强制保险条列》并没有说医药费的赔偿范围只能限定在医保范围内。另外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应赔偿，也没有将医药费的赔偿范围限制在医保范围内。违反上述法律和行政法规的规定是无效的。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”在保险金额范围之内，保险公司是赔偿义务人，如果对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任将由保险公司承担。如果保险公司无法举证证明，就应当承担举证不能的法律后果。据此，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。综上，被告保险公司应在商业险的承保范围及额度内，将答辩人已经垫付的费用返还给答辩人。             被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称“平安青岛公司”）辩称：鲁B号车在我司投有交强险及50万元商业险，已投保不计免赔，事故发生时间在上述保险有效期内。自费药、诉讼费、鉴定费、精神损害抚慰金不属于保险理赔范围不予赔偿。被告平安青岛公司已垫付10000元。                                                                               无争议事实                       2018年12月22日20时30分，被告李洋驾驶鲁B号车辆沿海口路由东向西行驶至海口路双龙园小区门口时，与原告罗奎忠驾驶电动自行车沿海口路由东向西行驶至此相碰撞，致原告受伤，两车损坏。崂山区交警大队出具道路交通事故认定书，认定被告李洋承担事故全部责任，原告罗奎忠不承担事故责任。             原告罗奎忠在事故发生后，被送往青岛市市立医院住院治疗15天，伤情经诊断为右侧胫腓骨干粉碎性骨折、右侧踝关节粉碎性骨折、右经胫前肌肉损伤等。产生医疗费78615.13元（其中自费药数额为54696.98元），被告李洋为原告垫付69691.06元。             事故发生时鲁B号机动车登记在被告张元名下，该车已在被告平安青岛公司投保交强险及商业第三者责任险（限额50万及不计免赔），被告平安青岛公司为原告垫付医疗费10000元。             原告与妻子徐克芳共同抚养儿子罗炜智（2002年1月23日出生）。                               上述无争议事实的证据                       道路交通事故认定书、门诊病历、住院病案、医疗费发票、用药明细、当事人陈述                                                                                                                                                       本院对争议事实及证据的审查认定                       1、自费药问题。原告医疗费中自费药数额为54696.98元，被告平安青岛公司质证称，自费药不属于保险理赔范围不予承担赔偿责任，并提交投保单及商业保险条款一份，证明被告李洋驾驶的鲁B号机动车在被告保险公司处投保商业险，投保人为机动车所有人张元，投保人明确声明确认已经收到了《机动车商业保险条款2014版》，且被告保险公司已向投保人详细介绍了条款的内容，投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保。《机动车商业保险条款2014版》第二十六条第（六）项明确约定：“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”。因此自费药部分不属于保险理赔范围，被告保险公司不承担赔偿责任。被告李洋和张元不予认可。本院认为，被告李洋及张元对被告平安青岛公司提交的中国平安财产险股份有限公司机动车综合商业保险条款、机动车商业保险投保单、投保人声明真实性均无异议，本院予以采信，被告张元在保单及投保人声明上签名并支付保费，足以证明被告平安青岛公司已向被告张元发放保险条款及就相关免责事项履行提示及明确告知义务，商业保险条款载明超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分保险人均不负责赔偿，对保险合同各方具有约束力，因此被告平安青岛公司对该自费药部分在商业三者险责任限额内免予赔偿。             2、伤残等级问题。原告主张其右下肢损伤为十级伤残并提交青万司【2019】临鉴字第675号《司法鉴定意见书》予以证明。被告平安青岛公司不予认可，质证称，原告的伤情并不构成十级伤残，鉴定意见并非客观结果，鉴定依据不足，要求申请重新鉴定。本院认为，司法鉴定是在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动，该鉴定报告系法定部门依法定程序作出，具有较高的证明效力，本院予以认可。保险公司提出重新鉴定无法定理由和依据，本院不予准许。             经原告申请，青岛万方司法鉴定所于2019年7月8日做出青万司【2019】临鉴字第675号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：罗奎忠因交通事故致右下肢损伤评定为十级伤残；罗奎忠误工期限评定为180天、护理期限评定为90天。鉴定费2080元，由原告罗奎忠垫付。             3、护理费计算问题。原告主张住院期间由护工护理，出院后由其家属护理，被告不予认可。本院认为，原告主张住院期间护理费12900元，已超当时普通护工标准，根据青万司【2019】临鉴字第675号《司法鉴定意见书》，结合原告伤情，认定护理期限为90天。住院期间护理标准按照普通护工标准计算为宜，酌情确定住院期间260元/天；出院后，考虑原告护理依赖程度，护理费按社会平均工资的70%计算为宜。             4、误工费计算问题。原告主张其为道路运输行业从业人员，误工费应按照青岛市职工平均工资计算，并提交道路运输从业人员从业资格证予以证明。被告不予认可，认为原告应提交因交通事故实际导致误工损失的证明，包括劳动合同、社保缴纳证明、个税完税证明、工资发放流水等证据材料。本院认为，在原告并未提交劳动合同、社保缴纳证明、个税完税证明、工资发放流水等可以从第三方调取的证据的情况下，应按照社会平均工资计算为宜，参考青万司【2019】临鉴字第675号《司法鉴定意见书》，结合原告伤情，误工期限酌情认定为180天。             5、精神损害抚慰金问题。根据《侵权责任法》第二十二条关于侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿之规定，本案原告因本次交通事故导致受伤致残，精神必然遭受较大痛苦，原告主张精神损害抚慰金有事实及法律依据。原告主张精神损害抚慰金1000元，应予支持。             6、残疾辅助器具问题。原告主张因交通事故受伤购买助行器、拐杖247.8元，符合原告伤情需求，也有发票印证，本院予以支持。                               裁判理由                       B号车投保交强险及商业三者险，保险公司应依法先在交强险各分项赔偿限额内赔偿原告的合理损失,超出部分在商业三者险范围内根据保险合同约定进行赔偿。超出保险限额部分，由被告李洋赔偿。                                                       赔偿项目                       医疗费                       78615.13元（自费药54696.98元）                               住院伙食补助费                       100元/天×15天=1500元                               交通费                       10元/天×15天+200元（救护车费）=350元                               残疾辅助器具                       87.8元+160元=247.8元                               误工费                       68197元/月÷365天×180天=33631元                               护理费                       260×15天+（68197元÷365天）×70%×（90天-15天）=13709元                               残疾赔偿金                       50817元×20年×10%=101634元                               被扶养人生活费                       32890元×1年×10%÷2人=1645元                               精神损害抚慰金                       1000元                                                       合计                       以上损失合计232331.93元，由被告平安青岛公司在交强险内赔付110000元（在医疗费限额内赔偿自费药10000元；扣减已支付医疗费10000元）；在商业三者险范围内赔付67634.95元。被告李洋赔偿44696.98元，因李洋向原告垫付69691.06元，超付26994.08元在平安青岛公司支付原告款项中予以返还。                                                       法律依据                       《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条                                                       判决结果                       一、被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内在机动车交强险限额内赔付原告罗奎忠人民币110000元（含精神损害抚慰金1000元；其中26994.08元直接支付至被告李洋中国光大银行青岛山东路支行账户中）。             二、被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内在机动车商业三者险责任限额内赔付原告罗奎忠人民币67634.95元。             三、驳回原告罗奎忠的其他诉讼请求。                               迟延             履行责任                       如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。                               诉讼费用                       案件受理费4862元，鉴定费2080元，合计6942元，由原告罗奎忠负担1748元，被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司负担5194元。                                                       权利告知                       如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》第二十二条第二款之规定，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交。双方当事人都提起上诉的，分别预交。上诉期届满七日后仍未预交且未提起司法救助申请，或者申请司法救助未获批准，本院将依照有关规定处理。案件登记号。                               审判组织             与判决时间                                   审 判 长 刘 佳             审 判 员 王 敏             审 判 员 徐 春 雷             二○二○年三月二十日             书 记 员 宫 文 萍