鹤壁市淇滨区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0611民初4172号原告：李明祥，男，1976年4月15日出生，汉族，住河南省新野县。委托诉讼代理人：薛凤兰，河南大正永衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：王瑞宇，河南大正永衡律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区九江路与衡山路交叉口东南侧。负责人：曲万贵，该公司经理。委托诉讼代理人：索照峰，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：卢佳辉，男，该公司工作人员。原告李明祥与被告中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司（以下简称中华联合鹤壁支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李明祥及其委托诉讼代理人薛凤兰、王瑞宇、被告中华联合鹤壁支公司委托诉讼代理人索照峰、卢佳辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。李明祥向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令中华联合鹤壁支公司支付其意外伤残赔偿金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院补贴等各项损失共计129700元；2、本案诉讼费由中华联合鹤壁支公司承担。事实和理由：2017年5月15日，河南富得陶瓷有限公司作为投保人为包括李明祥在内的360人在中华联合鹤壁支公司投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害补贴医疗保险，被保险人李明祥，受益人为李明祥及近亲属，意外伤害保险每人最高额为100000元，意外伤害医疗保险每人最高额为20000元，意外伤害住院补贴每日补贴金额为50元/日，保险期间均为2017年5月16日0时至2018年5月15日24时。2017年9月17日10时许，李明祥在河南富得陶瓷有限公司从事维修作业时，因煤气泄漏爆炸而烧伤。事故发生后，李明祥在安阳市第七人民医院住院治疗。出院后，李明祥向中华联合鹤壁支公司办理理赔手续，中华联合鹤壁支公司以保险金只对河南富得陶瓷有限公司进行理赔为由不予支付，为维护其合法权益，诉至法院。中华联合鹤壁支公司辩称，其对事故的真实性无异议，李明祥在其处投保有团体意外险，对李明祥诉请的计算方式有异议，不符合保险条款的规定，诉讼费及鉴定费其不予承担。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月15日，河南富得陶瓷有限公司为包括李明祥在内的员工投保了团体意外伤害保险B型（2014版）、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，投保单号为：05201741060300190300000021。保险单约定：意外伤害每人保额为100000元，意外医疗每人保额为20000元，意外伤害住院补贴每人保额为9000元；保险期间自2017年5月16日0时起至2018年5月15日24时止；附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》约定：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，××残疾等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级伤残程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾赔偿金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢体时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。《附加意外伤害医疗保险条款》约定：保险人对每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按照80%的给付比例；或按照保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金；本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金为限，对被保险人获得保险补偿后的医疗费用的余额按照保险合同约定给付保险金。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》约定：保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。累计给付天数以180天为限，每次住院给付天数最多以60天为限。2017年9月17日10时许，李明祥在河南富得陶瓷有限公司从事维修工作时，因煤气泄漏爆炸而烧伤。李明祥被送往安阳市第七人民医院治疗，诊断为：1、重度烧伤；2、全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形。李明祥住院134天，花费医疗费166720.35元。后李明祥多次住院治疗。诉讼过程中经李明祥申请，本院委托，鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所作出鹤天鹤司鉴所【2019】临鉴字第52号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、李明祥重度烧伤；全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，遗留面部增生性瘢痕，其损伤程度构成八级伤残；2、李明祥重度烧伤；全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，全身遗留多处增生性瘢痕，其损伤程度构成九级伤残；3、李明祥重度烧伤；全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，遗留张口功能轻度受限，其损伤程度构成十级伤残。支出鉴定费用700元。鉴定后，李明祥对鉴定结论提出异议，异议内容为：1、鉴定意见书伤残等级参照鉴定标准错误；2、鉴定人未测量李明祥肢体活动度判断肢体功能丧失；3、鉴定人应就面部增生性皮肤瘢痕的长度进行确认，对于面部增生性皮肤瘢痕宽度也应当进行测量并表述清楚。2020年1月2日，鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所对李明祥提出的异议作出答复，1、肢体瘢痕增生挛缩畸形导致的肢体工程障碍与面积测量评定不能同时、重复进行伤残评定；2、李明祥重度烧伤后致肢体多部位挛缩性增生瘢痕形成，因皮肤挛缩瘢痕所导致的肢体关节工程障碍，经后期瘢痕修复及功能康复治疗后，一般可以缓解因挛缩瘢痕对肢体关节功能的影响，因此不能按照肢体骨折所致的关节功能障碍进行评定；3、根据《人体损伤致残程度分级》标准关于伤残等级评定的原则：相同部位或邻近器官组织损伤，按照伤残程度级别较高者进行评定。另查明，中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》载明：与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。经法院委托的鉴定，李明祥评定伤残等级为：八级、九级、十级。参照《人身保险伤残评定标准》来确定赔付比例为60%（30%+20%+10%=60%）。本院认为，李明祥作为被保险人与中华联合鹤壁支公司之间存在合法有效的保险合同关系，投保单、保险单、保险条款均为保险合同的组成部分。李明祥在保险合同期间内发生人身意外伤害事故，中华联合鹤壁支公司应当按照保险合同约定承担保险责任。关于李明祥诉请的损失金额，本院认定如下：1、意外伤残赔偿金李明祥诉请为100000元，本案系人身保险合同纠纷，涉案保险合同保险条款虽有《十级残疾程度与保险金给付比例表》，但李明祥的伤残情况与（给付表）中约定的情形不相匹配，因此本院参照中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》为计算伤残赔偿金的依据，按照该行业标准伤残的赔付比例为60%，即100000元×60%=60000元；2、关于意外伤害医疗保险金20000元，李明祥医疗费实际花费金额为277945.51元，根据涉案保险合同约定意外医疗费用给付比例为80%，每次事故免赔额为100元，即（277945.51元-100元）×80%=222276.4元，该金额已超出附加意外伤害医疗保险的保险限额，故本院对20000元的医疗费予以认定；3、意外伤害住院补贴9000元，保险单约定，每名被保险人每天补贴金额为50元，免赔天数为0天，李明祥住院天数为180天，应为9000元（180天×50元/天=9000元）；4、鉴定费700元，属于法院以职权裁量的诉讼费用，本院对该费用不予认定。综上，中华联合鹤壁支公司应赔偿李明祥保险金89000元，超出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付李明祥保险金89000元；二、驳回李明祥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2894元，减半收取1447元，鉴定费700元，共计2147元，由李明祥负担674元，由中华联合财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担1473元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判员  霍璐婷二〇二〇年三月二十日书记员  武 飞