福建省厦门市湖里区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0206民初5619号 原告：李佳欣，男，1994年3月1日出生，汉族，住福建省政和县。 原告：郑淑英，女，1994年9月12日出生，汉族，住福建省政和县。 二原告共同委托诉讼代理人：阮思珠，福建凯捷律师事务所执业律师。 二原告共同委托诉讼代理人：张彬彬，福建凯捷律师事务所执业律师。 被告：厦门市中医院，住所地福建省厦门市湖里区仙岳路**。 法人代表人：耿学斯，院长。 委托诉讼代理人：陈志恭，福建开元大同律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：许宏洲，福建开元大同律师事务所执业律师。 第三人：厦门大学附属第一医院，住所，住所地厦门市思明区镇海路上古街**div> 法定代表人：姜杰，院长。 委托诉讼代理人：陈雯，女，该单位员工。 委托诉讼代理人：刘燕棉，女，该单位员工。 原告李佳欣、郑淑英与被告厦门市中医院、第三人厦门大学附属第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月5日作出（2018）闽0206民初2212号民事判决后，李佳欣、郑淑英不服该判决，向厦门市中级人民法院提起上诉。厦门市中级人民法院于2019年3月26日作出（2019）闽02民终58号民事裁定，裁定发回重审。本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李佳欣、郑淑英共同委托诉讼代理人阮思珠、张彬彬，被告厦门市中医院委托诉讼代理人陈志恭、许宏洲，第三人第一医院委托诉讼代理人陈雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李佳欣、郑淑英向本院提出诉讼请求：1.判令厦门市中医院赔偿李佳欣、郑淑英医疗费32999元、住院伙食补助费3300元、护理费18557元、营养费4235元、交通费1000元；2.判令厦门市中医院向李佳欣、郑淑英赔偿死亡赔偿金1000380元、丧葬费34608元、精神抚慰金100000元；3.判令鉴定人员出庭作证费用500元由厦门市中医院承担。李佳欣、郑淑英于2019年7月22日变更诉讼请求为：1.判令厦门市中医院赔偿李佳欣、郑淑英医疗费32999元、住院伙食补助费3300元、护理费18557元、营养费4235元、交通费1000元；2.厦门市中医院赔偿李佳欣、郑淑英死亡赔偿金1088020元、丧葬费42582元、精神抚慰金100000元；3.判令鉴定人员出庭作证费用500元由厦门市中医院承担。事实和理由：郑淑英怀孕后，于胎儿19周左右到厦门市湖里区妇幼保健院建立孕前保健档案，并按规定进行定期产检。2016年1月8日、2016年1月12日、2016年1月15日三次到厦门市中医院处做了相关产前检查，其中2016年1月8日B超检查发现脐动脉S/D比值达3.35，其余正常。2016年1月16日凌晨4点左右郑淑英以“腹部阵痛五小时”为主诉入住厦门市中医院妇产科住院待产。郑淑英入院之后，厦门市中医院除了做了一次胎心监测和相应检查外，其后没有医生给予处置。郑淑英因年纪轻且是初产妇疼痛难忍而多次要求剖腹产，但是厦门市中医院护士告知疼痛是正常的。直到22点30分，医生告知胎儿胎心不行，剖腹产已经来不及，只能产钳助产。2016年1月16日22时52分，厦门市中医院在郑淑英会阴侧切下产钳助娩一男活婴，新生儿因严重窒息等病情危急于2016年1月16日23时34分转入厦门市中医院儿科住院治疗。新生儿入院时初步诊断：1、新生儿窒息（重度）；2、产瘤；3、新生儿肺炎？4、新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿在儿科病区治疗效果不佳，李佳欣、郑淑英在经济紧张、医院多次催款情况下，迫于无奈只好于2016年1月30日办理出院，在家遵照医嘱精心护理和喂养。新生儿出院诊断：1、新生儿窒息（重度）；2、新生儿呼吸衰竭；3、新生儿肺炎；4、新生儿缺氧缺血性脑病；5、凝血功能障碍；6、头颅血肿；7、产瘤。出院后李佳欣、郑淑英带新生儿多次到其他医院门诊治疗，于2016年2月9日到第一医院新生儿科住院治疗，2月19日颅脑MR显示“丘脑基底节区损伤明显”，肺部感染已得到控制，医生告知康复无望，预后不良，李佳欣、郑淑英只好于2016年2月29日办理出院，出院诊断为：1、新生儿肺炎；2、新生儿缺血缺氧性脑病；3、新生儿惊厥；4、新生儿喉喘鸣；5、左侧锁骨骨折；7、新生儿头颅血肿；8、血小板减少症。新生儿李阳于2016年3月11日因惊厥窒息经第一医院抢救无效死亡，死亡医学证明书证明：呼吸停止；新生儿窒息；新生儿缺血缺氧性脑病。李佳欣、郑淑英要求厦门市中医院复制、封存病历，中医院拒绝，两次报警情况下，于2016年1月18日下午16点5分才复制并封存郑淑英在写病历复印件59页。李佳欣、郑淑英于2016年3月28日第一次起诉，在2017年1月24日庭审后，李佳欣、郑淑英发现厦门市中医院存在伪造5次胎心监测记录、多普勒彩超记录、长期医嘱单、临时医嘱单及待产、产房观察记录、产程进展图等重要病历资料的行为。李佳欣、郑淑英因需要增加诉讼请求而向法院申请撤回起诉。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料，应推定医院有过错。中医院在郑淑英分娩期间的医疗行为存在延误时机、医护人员对郑淑英待产期间产程情况没有连续定期检查及严密观察指导、产程处置不规范、没有及时采取剖宫产等重大医疗过错，且在事后对病历进行伪造、篡改，其诊疗行为与新生儿李阳的死亡结果有直接因果关系，应承担赔偿责任。 厦门市中医院辩称：一、厦门市中医院的诊疗行为符合医疗规范，已经法定程序，由鉴定机构出具的鉴定意见予以证明，李佳欣、郑淑英主张厦门市中医院承担赔偿责任，没有依据。二、中医院提供的病历材料可以客观反应诊疗行为的全过程，不存在伪造、更改行为。李佳欣、郑淑英质疑《医嘱单》造假，而《医嘱单》记载的各项用药与住院病人费用清单中的收费记录可一一对应，不存在造假，电子病历系统中显示的医嘱记录时间与厦门市中医院此前提交的纸质版医嘱记录的时间存在1分钟的差异，是电子档案系统升级后，以医生录入医嘱时间代替点击保存的时间作为开医嘱时间造成的；李佳欣、郑淑英质疑《医嘱单》中记载的单胎顺产接生时间与实际分娩时间不符，因医生在产妇分娩阶段，随时关注产妇情况，不可能先写医嘱再执行或边诊疗边进行病理记录，只能等分娩完成并做好相关处理后才能将诊疗行为记录到电子病历，因此《医嘱单》上的记录时间比实际分娩时间滞后一小时属正常现象；李佳欣、郑淑英质疑胎心监测图出现异常中断，系医院事后伪造，而实际情况是2016年1月16日22时08分进行胎心监测时胎心监护仪在第11分钟时无纸，所以出现了一份仅有11分钟的胎心监测图，在当天晚些时候22时28分还有另一份完整的20分钟的胎心监测图，正是医护人员发现无纸后更换为中心站胎心监测后形成的胎心监测图，表明厦门市中医院并没有伪造；李佳欣、郑淑英质疑厦门市中医院对病程记录、产房记录等进行了篡改，因郑淑英入院时为正常分娩产妇，医院采用产科表格化病历进行记录，后在2016年1月16日22时52分出现急性胎儿窘迫进行会阴侧切下产钳助娩，存在异常分娩情况才于23时13分开始书写首次病程记录，此前待产过程中胎心监测情况医院已经严格按照产科产程处理规范及时记录于待产、产程观察记录中，对于《阴道检查记录》、《吸引器产钳臀围助产手术记录》等由医护人员手填的病历，因2016年厦门市中医院尚未完全实现无纸化病历，这些记录在电子病历系统中均显示为空白记录单，由医生打印并填写签名，不存在篡改；李佳欣、郑淑英质疑《长期医嘱单》和《临时医嘱单》未在2016年1月18日患者申请时就予以封存、存在事后伪造，厦门市中医院认为《长期医嘱单》和《临时医嘱单》需出院时才打印归档，患者申请复制病历时尚未出院，所以当时没有复印，而电子档案系统已经详细记录了医嘱开具及执行时间并无修改痕迹，因此不存在事后伪造。 第三人第一医院述称，第一医院对李佳欣、郑淑英之子李阳的诊治均按照医疗规范操作，符合疾病的治疗原则，不存在医疗过错，在厦门市湖里区人民法院（2016）闽0206民初3665号案件中，法院委托莆田市医学会作出鉴定意见，未发现鉴定程序违法、鉴定结论依据不足的情形，因此该份鉴定意见应作为本案认定事实的依据，第一医院对李阳采取的医疗行为已得到上述鉴定意见书的认可和肯定，不应承担赔偿责任。 双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院已进行证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2016年1月16日04时04分，郑淑英以“停经39+4周，腹部阵痛5小时”为主诉入住厦门市中医院产科；1月16日22时53分，行会阴侧切下产钳助娩一男活婴；郑淑英于2016年1月22日出院。 2016年1月16日23时34分，郑淑英之子李阳以“生后反应差10分钟”为主诉转入厦门市中医院儿科，入科诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.产瘤；3.新生儿缺氧缺血性脑病？4.凝血功能障碍；5.新生儿肺炎。李阳于2016年1月30日出院。 2016年2月9日，患儿李阳以“咳嗽、喉中痰响、纳差2天”为主诉入住第一医院新生儿科，入院诊断：1.新生儿肺炎；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.先天性喉喘鸣；4.营养不良；5.左侧锁骨骨折；6.新生儿头颅血肿。2016年2月19日，经家属同意，李阳出院，出院医嘱患儿需继续鼻饲喂养等。 2016年3月11日，李阳以“呛奶后面色苍白1小时”为主诉就诊第一医院儿科急诊，初步诊断呼吸停止，经抢救无效，患儿李阳于2016年3月11日22时10分被宣布临床死亡。 李佳欣、郑淑英于2016年5月9日向本院提起医疗损害责任纠纷之诉，案号为（2016）闽0206民初3665号。该案审理过程中，根据厦门市中医院的申请，本院依法委托莆田市医学会就厦门市中医院对郑淑英的诊疗及产程护理过程是否存在过错，如有过错该过错与对患儿李阳的死亡结果是否存在因果关系及过错参与度、确认李阳在厦门市中医院诊疗后的损害结果、诊疗过程与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度等问题进行鉴定，莆田市医学会作出莆医损鉴字[2017]001号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：1.厦门市中医院对产妇郑淑英、患儿李阳不属于医疗损害；2.第一医院对患儿李阳不属于医疗损害；3.厦门市中医院在医疗活动中存在病历书写不严谨、不完整，但与患儿李阳的死亡结果没有因果关系。该案开庭审理后，李佳欣、郑淑英于2018年3月2日向本院申请撤回起诉，本院裁定准许撤诉。 2019年9月6日，本案审判长陈婧怡、代书记员陈静与李佳欣、郑淑英的委托诉讼代理人阮思珠、张彬彬、厦门市中医院的委托诉讼代理人许宏洲前往厦门市中医院查看该院保管的郑淑英在该院产科生产期间的电子病历。当天查看的病历中，《吸引器产钳臀围助产手术记录》、《阴道检查记录》内容为空白；《临时医嘱单》、《长期医嘱单》中的下嘱时间和此前厦门市中医院提供的复制件中的下嘱时间相差一分钟；《查房记录》和《病程记录》中有几处内容在2016年1月19日至2016年1月24日期间有修改或插入内容，其中2016年1月16日23时13分的首次病程记录于2016年1月24日插入内容：“入院诊断G1P039+4周宫内妊娠ROA”，2016年1月17日的吴燕萍副主任医师查房记录于2016年1月24日插入“产妇产后小便不尽感，予物流治疗后不能缓解，予导尿”、“无尿频、尿急、尿痛”、“持续导尿，尿色清”，删除“小便自解”内容，2016年1月18日的范朝梅主治医师查房记录于2016年1月24日插入“持续导尿通畅”、“局部硬结，予会阴外洗方外洗，嘱定时夹闭尿管，今下午拔除尿管，拔除尿管后及时排尿”，2016年1月19日的钱丽娜副主任医师查房记录于2016年1月24日插入“无尿频、尿急、尿痛”，2016年1月20日的吴燕萍副主任医师查房记录于2016年1月20日插入“胎盘病理（10000656），胎盘退行性变”，于2016年1月24日插入“无尿频、尿急、尿痛”。 本案争议焦点为，厦门市中医院是否存在伪造、篡改病历。李佳欣、郑淑英主张中医院伪造长期医嘱单、临时医嘱单、5次胎心监测图及待产、产房观察记录、产程进展图等重要病历资料，理由如下：1.2016年1月18日封存的在写病历中未包含长期医嘱单、临时医嘱单；中医院以封存时医疗过程未结束为由辩称不应封存病历，没有依据；医嘱单没有医生和护士签名；医嘱单中记载的单胎顺产接生时间、人工破膜术时间与事实不符；医嘱单从形式、内容上看均不符合病历管理规范及客观情况；电子病历管理系统中记录的下嘱时间和厦门市中医院提供的复制件上的下嘱时间不符。2.郑淑英除入院时做了一次胎心监测外，中医院未再给郑淑英做胎心监测，其余胎心监测图均为中医院伪造。胎心监测需要医嘱下达，但医嘱单中除了1月16日04时28分的胎心监测外，并无其他胎心监测的医嘱记载；中医院仅收取了一次胎心监测费用；从临时医嘱单来看，“单胎顺产接生”是需要医生下医嘱的医学指令行为，中医院未能证明“单胎顺产接生”的起始点，仅解释除第一次胎心监测外其余的胎心监测费用包含在“单胎顺产接生”费用中，是单方人为割裂的说法，不具合理性；李佳欣、郑淑英有理由认为“单胎顺产接生”是指胎儿娩出期即第二产程（22:30-22:52）时采取的医疗行为；电脑打印的胎心监测图没有医生签名；胎心监测要持续20分钟，22时08分开始的胎心监测图显示只进行了11分钟即中断，胎心监测图的用纸是专门的纸张，20分钟走纸为设定长度，分割虚线在每五分钟和十分钟处，末端（右端）有一段空白，如果突然没纸，不可能在11分钟处突然截断而没有任何留白。3.厦门市中医院的电子病历档案显示在2016年1月18日至1月24日，病程记录有多次修改和插入内容的记录，《吸引器产钳臀围助产手术记录》、《阴道检查记录》在电子病历系统显示为空白，而厦门市中医院此前提供的手写记录存在伪造、篡改。中医院抗辩称其不存在伪造、篡改病历资料的行为，就李佳欣、郑淑英的质疑回应如下：1.李佳欣、郑淑英要求封存病历时，郑淑英还在住院期间，诊疗行为还没有结束，而长期医嘱、临时医嘱是医生要依据病人的病情随时修改的，故中医院未把长期医嘱、临时医嘱封存，但长期医嘱、临时医嘱都是病人入住医院时书写完成，不是事后补写；电子病历管理系统中体现的下嘱时间之所以和此前打印出来的有相差一分钟，是因为电子病历管理系统进行升级后系统将录入医嘱时间作为医生开医嘱时间而不是将保存时间作为开医嘱时间。2.郑淑英入院时于护士站检查床完成首次胎心监测；08时40分及15时20分的胎心监测在胎监室完成，可电脑文档打印；20时06分、22时08分的胎心监测在待产室床边走纸胎监，22时19分因胎心监测仪无纸中断胎监，故改为中心站胎心监测，各次胎心监测的费用包含在单胎顺产接生费用中，没有另外收费。3.电子病历中的病程记录允许医生在病人出院后3日内对病程记录等病历进行修改后提交归档，而其他长期医嘱单、临时医嘱都是形成后就不能修改的，医生在2016年1月18日至2016年1月24日进行局部修改和插入没有违反病历管理规定，修改部分对医疗过错责任的认定没有影响；在2016年尚未全面推行电子病历的情况下，《吸引器产钳臀围助产手术记录》、《阴道检查记录》这类病历资料都是由医护人员手写记录，所在电子病历系统中没有相应记录，不能以此推定伪造病历。 本院分析认为：一、关于长期医嘱单、临时医嘱单，在2016年1月18日未予以一并封存，但从电子病历管理系统保存的长期医嘱单、临时医嘱单看，医嘱内容与此前厦门市中医院提供的复制件内容一致，关于下嘱时间的一分钟差距，厦门市中医院亦给出合理解释，不能认定医嘱单有伪造、篡改情形。李佳欣、郑淑英指出的长期医嘱单、临时医嘱单存在的其他问题，属于是否符合病历书写规范的范畴，无法证明厦门市中医院有伪造行为。二、按照《厦门市医疗服务价格手册》（2009）第262页，“单胎顺产接生”的项目内涵包括“产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切”，厦门市中医院抗辩称进入产程的胎心监测费用含在单胎顺产接生费用中，有合理依据，本院予以采纳。李佳欣、郑淑英主张产程中的胎心监测需医嘱下达、“单胎顺产接生”是指胎儿娩出期即第二产程、胎心监测图的用纸是专门的纸张、20分钟走纸为设定长度，上述主张均无证据予以证明，本院不予采纳。关于其中一张胎心监测图出现中断的问题，厦门市中医院的解释亦合理，不能认定胎心监测图系伪造。另，李佳欣、郑淑英在（2016）闽0206民初3665号案件审理过程中提供了郑淑英的6份胎心监测图作为证据并作为鉴定材料，郑淑英在该案审理中并未提出其中5份胎心监测图系伪造的问题。三、李佳欣、郑淑英未提供证据证明厦门市中医院提交的手写的病历资料存在伪造，厦门市中医院关于2016年时部分病历没有纳入电子病历管理而是由医护人员手写记录亦合理；在电子病历管理系统中体现《病程记录》、《查房记录》中有插入修改内容，插入修改内容是对产妇入院时状态和生产后排尿情况补充记录，与李佳欣、郑淑英主张的厦门市中医院在郑淑英分娩期间的医疗行为存在延误时机、医护人员对郑淑英待产期间产程情况没有连续定期检查及严密观察指导、产程处置不规范、没有及时采取剖宫产等没有关联，插入和修改部分并不影响此前莆田市医学会对厦门市中医院的诊疗及产程护理过程是否存在过错所作鉴定意见。综上所述，李佳欣、郑淑英主张厦门市中医院存在伪造、篡改病历，进而推定其对李阳的死亡存在过错，依据不足，其要求厦门市中医院承担侵权责任、赔偿各项经济损失的诉求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 驳回李佳欣、郑淑英的全部诉讼请求。 案件受理费15875元，由李佳欣、郑淑英负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审 判 长  陈婧怡 人民陪审员  肖育京 人民陪审员  张开顺 二〇二〇年三月五日 代书 记员  陈 静 附页： 本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。