重庆市璧山区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0120民初6395号原告：李某甲，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区。委托诉讼代理人：袁其才，男，1963年4月13日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其表叔）。原告：李某乙，男，2011年1月22日出生，土家族，住重庆市铜梁区。法定代理人：李某甲，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其父亲）。原告：李某丙，女，2017年4月23日出生，土家族，住重庆市铜梁区。法定代理人：李某甲，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其父亲）。原告：张千奉，男，1957年1月1日出生，土家族，住湖北省咸丰县。委托诉讼代理人：李某甲，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其女婿）。原告：杨秀珍，女，1957年8月18日出生，侗族，住湖北省咸丰县。委托诉讼代理人：李某甲，男，1982年1月28日出生，汉族，住重庆市铜梁区（系其女婿）。被告：重庆市璧山区人民医院，住所地重庆市璧山区璧泉街道双星大道**，统一社会信用代码12500227450697407L。法定代表人：朱堂棋，院长。委托诉讼代理人：王静，男，1987年8月30日出生，汉族，住重庆市铜梁区(医院员工)。委托诉讼代理人：杨阳，重庆奥嘉斯律师事务所律师。原告李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍与被告重庆市重庆市璧山区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告李某甲（暨原告李某乙、李某丙的法定代理人，原告张千奉、杨秀珍的委托诉讼代理人）及其委托诉讼代理人袁其才，被告重庆市璧山区人民医院的委托诉讼代理人王静、杨阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍向本院提出诉讼请求：1、由被告赔偿原告各项损失50000元（暂定，待司法鉴定后变更）；2、诉讼费由被告负担。庭审中，原告变更诉讼请求第一项为1117540元，包含死亡赔偿金643860元、被扶养人生活费455180元、精神抚慰金60000元、鉴定费8500元，合计1167540元，扣除已支付的50000元，现原告请求金额为1117540元。事实和理由：李某甲与张曲结婚后生育了李某乙、李某丙。张千奉、杨秀珍系张曲父母。张曲因“停经37＋5周，要求终止妊娠”，于2017年4月22日11时14分入被告医院住院待产。入院诊断“1、G4P137+5周孕待产；2、前次剖宫产；3、子宫下段菲薄；4、脐带绕颈”。4月23日上午行剖宫产术，发生羊水栓塞，抢救无效于4月25日凌晨4:20宣布临床死亡。死亡原因：“羊水栓塞、DIC、多器官功能衰竭”。上列原告认为被告在对张曲实施的诊疗过程中存在过错，于5月10日达成先行部分解决、后走诉讼程序的调解协议。综上所述，张曲与被告形成医疗服务合同关系，被告在张曲分娩诊疗过程中存在病历首页、入院记录、手术记录时间不一致，对产妇前次剖宫产、子宫下段菲薄未引起足够的重视，基本辅助检查不全面，未进行正确诊断，对产妇存在“羊水栓塞”无认识（录音显示没有遇过），考虑急性羊水栓塞正生育二胎，没有首先考虑子宫切除，对危险处理滞后、对其存在病情的严重性评估不足，未进行早期相应治疗及适时采取措施、对该患者病情认识不足，缺乏清晰的评估，监测不完善；考虑羊水栓塞时，没有按照抢救流程进行；错失肝素使用时机（病程第49页），未备冷沉淀；切除子宫后出血1500毫升、手术顺利、病人生命体征平稳，准备插管转ICU（无记录），显得前后矛盾；产妇合并DIC，没有选择正确的手术方式，未尽高度注意义务，未请上级专家会诊抢救，从4月23日11：30手术顺利，生命体征平稳到4月25日4:20死亡，说明抢救不及时、不得力，对张曲的死亡存在相当程度的过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关规定，特提起诉讼，请求法院支持上列原告的诉讼请求。被告重庆市璧山区人民医院辩称，1、2017年患者张曲到璧山医院住院分娩，因为子宫菲薄，于次日在我院进行手术分娩，术中发生呼吸心脏骤停病情符合羊水栓塞临床表现，我院立即启动多学科会诊进行联合抢救，术后患者转入重症医学科，期间我院多次邀请上级医院的医生及本院相关的专家对患者的病情以及诊疗方案进行联合讨论，因为患者羊水栓塞病情凶险其最主要的病发症DIC导致患者病情转归死亡，我院对患者的抢救符合相应的诊疗规范，患者的死亡原因系自身疾病的自然转归，我院不应对患者的死亡承担赔偿责任。2、重庆市中联信息产业有限责任公司出具的《关于重庆市璧山区人民医院电子病历设计有关情况的说明》可充分解释鉴定书中提到的病历书写不规范的情况，鉴定意见书提到的书写不规范不是我院书写造成的，而是由于电子病历在设计的时候形成的。同时最高人民法院于2015年12月发布的《第八次全国法院民事商事审批工作会议纪要（民事部分）》第十二条规定病历仅存在错别字未按病历格式书写等形成的瑕疵不影响对病历真实性的认定。3、鉴定中提到我院对羊水栓塞病情早期认识不充分，检查检测欠及时，抢救措施欠规范和有利，本案发生在2017年4月，我院血流动力学药物的使用有明确的记录并且符合第八版妇产科学的要求，而鉴定中提到羊水栓塞抢救处理流程和使用多巴酚丁胺等药物是2018年第九版妇产科学的相关规定。在重庆市医疗损害鉴定指引（试行）第二十四条中明确了鉴定所参照的诊疗规范只能是争议医疗行为当时的行业规范、诊疗指南、护理规范、技术常规等，而不能以之后的规范对之前的诊疗行为做司法鉴定，本案的鉴定报告存在这方面的重大瑕疵。鉴定中适用现在的标准要求过去的诊疗行为不符合鉴定原则。最后该鉴定中采用了三级甲等教学医院的诊疗水平来评判县级二级甲等医院的医疗水平有违公平公正，希望考虑医院等级和医疗处置能力的合理的差异性。该鉴定意见的内容被告不认可，希望法院进行重新鉴定。4、从原告提供的房屋抵押合同可以看出该合同制作时间是2017年4月，而本案医疗争议发生的时间也是2017年4月，并不能证明张曲在该合同房屋居住满一年。5、原告提出的诉求计算依据是2018年的相关标准，根据司法解释发回重审的案件应该以一审法庭辩论终结前的上一年度作为相关依据，该标准计算错误。6、2017年5月人民调解协议书中我方支付原告十万元，其中包含了我方代红十字会先行垫付的五万元救助款，因为患者条件不符合所以未能成功申请救助，请求法院判决原告予以返还五万元救助款和五万元的借款。本院经审理认定事实如下：张曲，女，1986年9月6日出生，生**口地址重庆市铜梁区虎峰镇西泉村×组××号，身份证号4228261986********。张曲生前与原告李某甲系夫妻关系，二人先后生育了原告李某乙、李某丙。原告张千奉、杨秀珍系张曲父母。2017年4月22日，张曲因“停经37＋5周，要求终止妊娠”入被告医院。入院诊断“1、G4P137+5周孕待产；2、前次剖宫产；3、子宫下段菲薄；4、脐带绕颈”。2017年4月23日上午行剖宫产术，娩出一女活婴后，张曲突发呼吸困难等，经抢救无效于2017年4月25日04:20宣布死亡。死亡原因：羊水栓塞、DIC、多器官功能衰竭。由此，原告与被告发生医疗损害责任纠纷。2017年5月10日，重庆市璧山区人民医院（甲方）与李某甲、李某乙、张千奉、杨秀珍等人（乙方）签署璧医调[2017]14号人民调解协议书，达成调解协议如下：“一、甲方协助乙方向重庆市红十字基金会申请‘医疗救助基金’人民币伍万元整（该款项在申请成功之前，由甲方先行垫付）。本协议生效后支付贰万元，乙方将留在甲方的新生儿抱回家并将死者尸体火化后，再支付余款叁万元。注明不作抵扣（救助款）。二、患者住院期间欠甲方医疗费用、新生儿在院期间发生的相关费用甲方不再追收。三、甲方出于人道主义，死者张曲截止本协议签订前在殡仪馆发生的尸体保存费用由甲方资助。四、乙方向甲方借款人民币伍万元整。乙方承诺在2018年5月8日之前就张曲死亡医疗纠纷事件提起民事诉讼，若乙方未在承诺期限内提起诉讼或起诉后撤诉或败诉，则立即返还本借款；若乙方胜诉，则从判决甲方赔付款中抵扣”。2017年5月10日同日，杨秀珍、李某甲向重庆市璧山区人民医院出具了《收条》，李某甲、杨秀珍收到重庆市璧山区人民医院人民币拾万元整（小写100000.00元），其中伍万元系医院垫付的医疗救助款，另伍万元系向医院的借款。原告于2018年1月11日向我院提起医疗损害责任纠纷诉讼，该案案号为（2018）渝0120民539号。在该案中原告撤回了对被告在张曲就医过程中是否有过错及过错程度进行鉴定的申请。我院于2018年10月20日作出（2018）渝0120民539号民事判决书，判决驳回原告李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍的诉讼请求。原告不服，上诉至重庆市第一中级人民法院。在二审审理过程中，重庆市第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第二款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款的规定依职权委托鉴定。鉴定事项为：1.重庆市璧山区人民医院对死者张曲的病历书写是否符合相关病历书写规范；2.重庆市璧山区人民医院对死者张曲的诊疗行为是否存在过错，若有过错，过错程度有多大。后双方当事人选定重庆市科证司法鉴定所进行鉴定。2019年7月2日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2019]法临鉴字第196号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.重庆市璧山区人民医院在患者张曲病历书写中存在病历书写不规范；2.重庆市璧山区人民医院在被鉴定人张曲治疗过程中的治疗行为存在过错，其过错与被鉴定人张曲损害后果（死亡）存在间接因果关系，仅起诱发、轻微或促进作用。此次鉴定产生鉴定费8500元，该费用由原告垫付。重庆市第一中级人民法院于2019年8月5日作出（2018）渝01民终8330号民事裁定书，认为：“根据重庆市科证司法鉴定所出具的鉴定意见，能够初步证实上诉人李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍关于被上诉人诊疗行为存在过错的主张，但对于上诉人李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍因本案所产生的具体损失等事实，需要当事人举示相应证据，并经庭审质证、认证后才能作出认定，一审法院在庭审中并未对上述事实进行审理，而本案二审出现新的事实和证据，为充分保障当事人的诉讼权利和审级利益，依法应当发回一审法院重新审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项规定，裁定如下：一、撤销重庆市璧山区人民法院（2018）渝0120民初539号民事判决；二、本案发回重庆市璧山区人民法院重审。”张曲生前为农村户口。重庆市璧山区河边镇文昌社区居民委员会于2017年6月14日出具证明一份，载明：“兹有重庆市铜梁区虎峰镇西泉村××组××号村民李某乙，男，身份证号5002242011********，该人员与父母亲一起于2013年起一直居住在河边镇文昌社区竹林湾路××栋××号房屋，情况属实”。原告在庭审中举示了璧山区河边镇哥弟领秀美容美发店经营者经营者张曾莲于2019年10月15日出具的工作证明一份，内容为：“兹证明张曲是我美容美发店员工，身份证号码4228261986********，于2014年3月12日至2016年8月15日在我美容美发店上班，每月固定工资2200元”。原告张千奉、杨秀珍婚后先后生育了张天星、张曲两个女儿。本院认为，关于被告的重新鉴定申请，因被告并未举证证明重庆科证[2019]法临鉴字第196号《司法鉴定意见书》的作出存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故对其重新鉴定申请不予准许。重庆科证[2019]法临鉴字第196号《司法鉴定意见书》鉴定结论系人民法院依照程序委托有资质的鉴定部门依据法定程序作出，对相关鉴定结论本院予以采信。该鉴定意见表明，重庆市璧山区人民医院在患者张曲病历书写中存在病历书写不规范，重庆市璧山区人民医院在被鉴定人张曲诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人张曲损害后果（死亡）之间存在间接因果关系，仅起诱发、轻微或促进作用。综合考虑张曲的特殊情况、被告璧山医院的过错程度等因素，本院酌定被告璧山区人民医院承担15%的赔偿责任。对张曲死亡产生的各项损失认定如下：1、死亡赔偿金:虽然张曲系农村户口，但结合全案证据来看，发生事故时张曲已经在城镇连续居住一年以上，有正当收入来源，可以按照城镇居民标准计算死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。…”，第三十五条第二款规定“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”。本案属于二审法院发回我院重审案件，仍属一审案件，本院认为本案的赔偿标准应当以2018年度城镇居民人均可支配收入作为计算基数。故死亡赔偿金：34889元/年×20年=697780元。2、被抚养人生活费：由于张曲死亡赔偿金是按城镇标准计算，所以被扶养人生活费也应按城镇标准计算。杨秀珍1957年8月18日出生，而张曲的死亡时间为2017年4月25，张曲去世时杨秀珍不足60周岁且原告未举证证明杨秀珍在张曲死亡时已丧失劳动能力，故本案中不应计算杨秀珍的被扶养人生活费。张千奉1957年1月1日出生，张曲去世时张千奉60周岁，张千奉被扶养人生活费应计算20年。李某乙2011年1月22日出生，张曲去世时李某乙6周岁，李某乙被扶养人生活费应计算12年。李某丙2017年4月23日出生，张曲去世时李某丙出生2天，李某丙被扶养人生活费应计算18年。因夫妻间有互相扶养的义务，原告张千奉、杨秀珍生育了张天星、张曲两个女儿。又因被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，故第1至12年的被扶养人生活费24154元/年×12年=289848元，第13至18年被扶养人生活费24154元/年×6年÷3+24154元/年×6年÷2=120770元，第19至20年被扶养人生活费24154元/年×2年÷3=16102.67元，被扶养人生活费合计为426720.67元。3、精神抚慰金：对于精神损害抚慰金，因重庆市璧山区人民医院的治疗行为存在的过错对张曲的死亡仅起诱发、轻微或促进作用，故对于该项请求本院不予支持。以上费用共计1124500.67元，由被告承担1124500.67元×15%=168675.1元。因原被告双方于2017年5月10日达成调解协议约定“乙方向甲方借款人民币伍万元整。乙方承诺在2018年5月8日之前就张曲死亡医疗纠纷事件提起民事诉讼，若乙方未在承诺期限内提起诉讼或起诉后撤诉或败诉，则立即返还本借款；若乙方胜诉，则从判决甲方赔付款中抵扣”，故本案应在被告应支付款项中扣除借款50000元，被告璧山区人民医院应向原告支付的为剩余的118675.1元。对于被告璧山区人民医院关于一并扣除50000元救助款的抗辩，因双方在调解协议第一项中约定“甲方协助乙方向重庆市红十字基金会申请‘医疗救助基金’人民币伍万元整（该款项在申请成功之前，由甲方先行垫付）。本协议生效后支付贰万元，乙方将留在甲方的新生儿抱回家并将死者尸体火化后，再支付余款叁万元。注明不作抵扣（救助款）”，上述人民调解协议书也是由被告向本院提交，因此，在本案中对被告代为垫付的50000元救助款不予抵扣。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告重庆市璧山区人民医院于本判决生效之日起十日内向原告李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍支付赔偿款118675.1元（已扣除借款50000元）。二、驳回原告李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5987.7元，由原告李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍承担4987.7元(已交纳），被告重庆市璧山区人民医院承担1000元（被告承担的案件受理费已由原告垫付，限被告在支付案款时一并支付给原告）。鉴定费8500元，由原告李某甲、李某乙、李某丙、张千奉、杨秀珍承担7225元，被告重庆市璧山区人民医院承担1275元（被告承担的鉴定费已由原告垫付，限被告在支付案款时一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。本案申请执行的期限为二年，从本生效判决所确定的履行期间的最后一日起计算。审 判 长  王冬梅人民陪审员  徐佳林人民陪审员  李 丁二〇二〇年三月二十五日法官 助理  熊同杰书 记 员  吴 云