广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤04民终452号上诉人（原审原告）：刘永红，女，1968年6月27日出生，汉族，住广东省珠海市金湾区**********之一402房，公民身份号码：440************848。委托诉讼代理人：魏朝立，广东常成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：珠海市人民医院，住所地：珠海市香洲区********，统一社会信用代码：124***********208W。法定代表人：陆郦工，院长。委托诉讼代理人：蔺洁，北京市盈科（珠海）律师事务所律师。上诉人刘永红因与被上诉人珠海市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院作出的（2017）粤0402民初5476号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。刘永红上诉请求：1.撤销一审判决，查清事实后依法改判；2.一、二审诉讼费由珠海市人民医院承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，举证责任分配不当，适用法律不当。一审法院未查明刘永红进行手术时的具体情况，《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》的医生签名应该是事后补签的，刘永红高度怀疑对其进行全麻手术的并非吴爽本人，手术前和手术中刘永红没有见过梁根强。刘永红没有口头及书面同意在手术过程中不录像，珠海市人民医院没有证据证明，且拒不提交手术现场的监控录像，应承担举证不能的不利后果。刘永红在一审中申请调取相关证据和相关医护人员出庭作证，一审法院都没有回应。刘永红在手术前身体状况良好，一直在工作，手术后不能工作挣钱养小孩。刘永红没有精神病和焦虑史，家族也没有这方面的疾病。刘永红在一审庭审中要求封存病历，一审法院并未封存。全身麻醉兼气管插管本来就存在诸多并发症，一旦操作不当必然引发患者的健康问题，刘永红的症状与该手术中全身麻醉的并发症吻合。珠海市人民医院的不当操作和过度医疗导致刘永红产生并发症，刘永红现在还感觉到疼痛，并且更麻木了。拆除左锁骨钢板的手术在骨科手术中是相对较小的手术，而全麻加插管是损伤最大、费用最高的方式，并不需要如此过度治疗。综上，一审判决认定事实不清，举证责任分配错误，主观、片面，请二审法院支持刘永红的上诉请求。珠海市人民医院答辩如下：一、一审法院认定事实清楚、适用法律正确，应依法维持原判。二、刘永红有焦虑性神经症病史，其术后不适症状系自身因素导致，与珠海市人民医院的医疗行为没有因果关系，不可归责于珠海市人民医院。本案刘永红诉称头晕、恶心、呕吐症状，与前述症状无异。该症状系术后常见并发症，患者焦虑、疼痛、自身疾病均可引发上述症状，不能证明珠海市人民医院的医疗行为存在过错。三、珠海市人民医院对刘永红病情的医疗操作符合诊疗规范，不存在过度医疗，刘永红主张医疗损害赔偿于法无据。首先，珠海市人民医院对刘永红采取全麻的方式进行手术系对症治疗，并非过度治疗。其次，珠海市人民医院要求刘永红出院符合规定。刘永红术后恢复可，伤口愈合良好，达到出院标准，为此珠海市人民医院多次与之沟通建议其出院，但刘永红拒不出院，反复无理投诉，严重扰乱珠海市人民医院正常的医疗秩序,给珠海市人民医院造成了不良影响。无奈之下，珠海市人民医院联系刘永红家人及其居住地斗门立新居委会将其接走，合乎情理。刘永红向一审法院起诉请求：1.判令珠海市人民医院向刘永红支付赔偿10万元，其中医疗费11885.9元、误工费5920.5元、营养费3000元、交通费300元、住院伙食费1900元、精神损害抚慰金76993.6元；2.判令珠海市人民医院承担本案诉讼费。在一审庭审时，刘永红当庭撤回误工费5920.5元的诉讼请求。一审法院经审理查明：刘永红于2017年因外伤致左锁骨骨折，于珠海平沙医院行“左锁骨骨折切开复位+钢板螺钉内固定术”。2018年4月16日，刘永红因主诉“左锁骨骨折术后1年，拟取出内固定装置”为由在珠海市人民医院住院治疗，入院诊断“左锁骨骨折术后取除内固定装置”。刘永红在入院记录中自诉：头痛、头晕、颈部不适、间断视物模糊1年余。2018年4月17日，珠海市人民医院医生在《手术知情同意书》中告知刘永红：手术方式为左锁骨折内固定装置拆除术，拟行麻醉方式为左臂丛麻醉术，及相关麻醉、手术风险。刘永红在《手术知情同意书》中签名。2018年4月18日，珠海市人民医院告知刘永红：麻醉风险、意外及选择麻醉方式为全身麻醉、神经阻滞。刘永红在《麻醉知情同意书》中签名。2018年4月18日21时至21时30分，珠海市人民医院为刘永红行“左侧锁骨内固定装置去除术+肌腱探查黏连松解术”。麻醉方法：气管内插管全麻，手术者：李远辉，麻醉医师：吴爽、梁根强，手术时护士：雷文祥，手术经过：1、麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾；2、于远近端各做一1.5cm切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜层，探查并松解局部黏连肌肉，显露钢板螺钉，远近端各取出3枚螺钉，松解钢板，取出钢板一块，中间做一长约0.5cm切口，显露螺钉，拧出独立螺钉一枚。检查取出物与X线相符。冲洗术野，逐层关闭切口，术程顺利，术中出血少，术后安返病房。手术后，刘永红仍诉头晕头痛，自诉头晕、头痛是全麻及手术导致，之后还诉双眼视物模糊。珠海市人民医院医生为刘永红查体，刘永红生命体征平稳。珠海市人民医院曾拟术后复查X线，刘永红拒绝行此检查；后拟请精神心理科会诊，刘永红又表示拒绝精神科会诊，并要求珠海市人民医院提供麻醉医师姓名、工号，在医生向刘永红解释病情后，刘永红仍表示要投诉麻醉医师，并出现情绪过激情况。之后，珠海市人民医院为刘永红行双侧颈动脉彩超检查。常规检查(组合)检查意见:双侧颈动脉未见明显异常。眼科会诊意见：刘永红诉头晕头痛及视物不清，建议行相关眼科检查，待眼科检查结果后贵科自行评估或眼科再会诊。麻醉科会诊意见：病史敬悉，患者对手术全麻意见较大，诉术后头晕头痛，恶心呕吐，咽喉疼痛，牙齿不适，请贵科对症处理即可，密切观察生命体征。珠海市人民医院继续为刘永红对症治疗，继续与刘永红积极沟通，同时翻看刘永红既往资料，发现刘永红有精神病、焦虑症病史，建议刘永红精神心理科治疗，但刘永红拒绝承认有精神病，并拒绝珠海市人民医院安排精神心理科会诊。刘永红反复诉头晕、头痛、视物模糊、牙龈肿痛、耳鸣等症状，珠海市人民医院均安排中医科、眼科、口腔科、神经内科会诊，但刘永红拒绝相关科室会诊，要求珠海市人民医院赔偿并要求吊销麻醉医师执业证。2018年5月3日，刘永红手术后生命体征平稳，切口愈合良好，无明显渗血渗液，术后恢复可，但仍诉头痛头晕症状同前，经珠海市人民医院上级医生评估病情后予办理出院，并医嘱建议刘永红专科进一步治疗头痛头晕。因刘永红坚持认为其头痛头晕及其他身体不适仍未治愈，且上述不适是珠海市人民医院手术及麻醉造成的，不同意出院。珠海市人民医院遂联系刘永红的家人及所在居委会来医院接刘永红。2018年5月5日，刘永红被其家人从珠海市人民医院医院接回家。刘永红在珠海市人民医院处住院的医院费共计11885.9元，其中医保统筹10801.3元，刘永红个人缴费1084.6元。2018年7月18日，刘永红以术后左锁骨区麻木，伴有头晕，前往遵义医学院第五附属（珠海）医院就诊。刘永红先在该院骨二科门诊，专科检查：左锁骨区轻压痛，左肩关节活动尚可，左锁骨区感觉异常，诊断为左锁骨骨折内固定物取出术后，建议至神经内科进一步诊治，定期骨科门诊复诊。之后，刘永红又到该院神经内科门诊，诊断为神经官能症、焦虑状态。2019年3月11日，刘永红再次前往遵义医学院第五附属（珠海）医院骨二科和神经内科就诊，分别诊断为左锁骨骨折内固定物取出术后和神经官能症、焦虑状态。刘永红陈述，2017年1月，刘永红在平沙医院行内固定术后，出现头晕头痛症状。刘永红曾因此前往广东三九脑科医院就诊，被诊断为焦虑性神经症、脑外伤后综合征及抑郁状态。刘永红庭审时承认在手术前几个小时签过手术知情同意书，但不确定珠海市人民医院提交的手术知情同意书上的签名是否是刘永红签的。一审法院认为，刘永红到珠海市人民医院就诊，要求取出左锁骨内固定物。根据病历显示，刘永红骨折已愈合，内固定物无松脱。专科会诊结果亦显示刘永红左锁骨愈合良好，无压痛、叩击痛及反常活动，未扪及骨擦感，左肩关节活动基本正常，左侧肢体活动、承重可，血运、运动、感觉正常。可见，刘永红身体情况没有手术禁忌症，珠海市人民医院经诊断后，拟为刘永红行左锁骨折内固定装置拆除术，上述诊疗行为无不当。手术采取何种麻醉方式，需综合麻醉医师意见、患者情况及手术需求决定。珠海市人民医院虽在手术知情同意书中告知刘永红拟行麻醉方式为左臂丛麻醉术，但根据麻醉师的评估及刘永红在手术前的焦虑紧张情况，使用全身麻醉的方式更有利于刘永红的手术治疗。故珠海市人民医院最后建议刘永红选择全身麻醉的方式，并在麻醉知情同意书中明确告知刘永红麻醉方式及风险。刘永红均已在上述手术知情通知书、麻醉通知书上签名，说明珠海市人民医院已履行了相关的告知义务。根据珠海市人民医院的手术记录记载，术程顺利，取出的内固定物与X线相符，术中出血少。故珠海市人民医院对刘永红采取的手术及麻醉方式并无不当。至于刘永红称珠海市人民医院用微创的手术方式及全麻，增加了刘永红的费用负担，属医疗过度。一般情况下，微创手术方式较一般手术方式对患者身体造成的损伤要少，故即使微创手术的费用会高些，但从减少患者身体健康因手术所造成伤害的角度分析，仍是更佳的治疗方案。至于采取麻醉方式的问题之前已作分析。故刘永红主张珠海市人民医院存在医疗过度行为，证据不足，一审法院不予采纳。刘永红称术后身体出现头晕、头痛、视力模糊、耳鸣等不适，认为是珠海市人民医院实施手术及麻醉所致。但根据刘永红的病历记载及陈述，刘永红于2017年因外伤致左锁骨骨折，在珠海平沙医院行“左锁骨骨折切开复位+钢板螺钉内固定术”后，就已存在上述症状。刘永红当时认为上述症状与珠海平沙医院的治疗行为有关，并申请过医疗事故鉴定。之后刘永红在广东三九脑科医院就诊，被诊断为焦虑性神经症、脑外伤后综合征及抑郁状态。故刘永红在珠海市人民医院处行左锁骨折内固定装置拆除术前已存在相关精神疾病，并有因上述精神疾病引起的各种身体不适症状。刘永红在珠海市人民医院手术治疗后，仍诉以上不适。但根据刘永红出院后到遵义医学院第五附属（珠海）医院神经内科就诊的病历记载，刘永红被诊断为神经官能症、焦虑状态。故刘永红各种不适症状也与其自身所患精神心理疾病有密切关系。另一方面，针对刘永红主诉症状，珠海市人民医院也采取了各项生化、影像学检查及多科室会诊，并未发现明显异常。且根据术程记录记载，过程顺利，手术切口较小，出血量少，术后刘永红恢复良好。刘永红在出院后到遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科复诊，亦未见明显异常。刘永红未提交任何证据证明其所述身体不适症状是珠海市人民医院实施内固定取出手术或全身麻醉方式所致，故对刘永红的上述主张，一审法院不予采纳。刘永红手术后至2018年5月3日，其手术切口愈合良好，生命体征平稳，经上级医师评估病情符合出院要求，对其伤患部位只需定期门诊复诊即可。而对于刘永红所述的头痛、头晕等不适症状，可到有关专科作进一步对症治疗，亦不是刘永红住院所在的创伤骨科能治疗的。故在刘永红执意不肯出院的情况下，珠海市人民医院联系刘永红家人及刘永红所在居委会接刘永红出院，并无不妥。综上所述，刘永红未能提交证据证实珠海市人民医院医疗行为存在过错，及珠海市人民医院的医疗行为与刘永红的不良症状之间存在因果关系。故对刘永红的诉讼请求，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七条、第六十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，一审法院判决如下：驳回刘永红的诉讼请求。一审案件受理费2152元，由刘永红负担。二审期间，双方均未提交新证据。经审理查明，一审法庭调查中，刘永红以不信任为由，表示不申请医疗过错鉴定。对一审法院查明的事实，本院经审查后予以确认。本院认为，虽然刘永红主张人民医院不提供视频监控资料、相关医护人员未出庭作证、未提供医疗执照，未封存病历，但是本案中已经有刘永红的病历资料作为证据，珠海市人民医院的代理人也出庭对本案的情况进行了说明，一审法院对刘永红的调查取证申请不予准许并无不当，本院予以确认，刘永红二审中再次提出同样申请，本院不予准许。当事人对自己的主张，应当提供证据加以证明。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案属于侵权责任纠纷，刘永红主张人民医院的治疗行为构成侵权，应当提供充分证据证明人民医院的治疗行为存在过错，否则应承担举证不能的不利后果。医疗损害赔偿纠纷涉及医疗专业知识，在医疗损害赔偿纠纷案件中，鉴定机构的鉴定结论是认定医疗机构是否存在过错的关键证据。由于刘永红表示不申请医疗过错鉴定，本案中没有相应的鉴定结论作为认定人民医院是否存在过错的证据，仅凭刘永红的陈述以及本案现有的证据材料，并不足以认定人民医院存在医疗过错。因此，刘永红主张珠海市人民医院承担医疗损害赔偿责任，没有充分证据证明，一审法院对刘永红的诉讼请求不予支持，并无不当，本院予以维持。综上，上诉人刘永红的上诉请求理据不足，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费2152元，一审法院已准予免交；二审案件受理费2152元，因刘永红向本院提交最低生活保障救助金领取证，并申请免交本案诉讼费，本院经审查依法准予免交。本判决为终审判决。审判长  谭炜杰审判员  贺 心审判员  黄汉源二〇二〇年三月三十日书记员  杨兆林