山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0602民初2902号原告：车淑琴，女，1953年11月16日出生，汉族，住烟台市。委托诉讼代理人：赵忠勇，山东星河泰律师事务所律师。原告：刘希波，男，1979年2月1日出生，汉族，户籍所在地烟台市芝罘区。被告：烟台市烟台山医院，住所地烟台市芝罘区解放路**。法定代表人：张树栋，院长。委托诉讼代理人：董麒，山东同济律师事务所律师。原告车淑琴、刘希波诉被告烟台市烟台山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告车淑琴及其委托诉讼代理人赵忠勇，被告委托诉讼代理人董麒到庭参加了诉讼。原告刘希波经本院依法追加后，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告车淑琴向本院提出诉讼请求:被告赔偿原告护理费3270元、住院伙食补助费3200元、死亡赔偿金588624元、丧葬费34204元、精神损害抚慰金60000元，共计689298元。事实与理由：原告车淑琴系患者刘保安之妻。患者因腹痛于2017年9月8日至被告处检查，被告延误诊断没有采取正确的检查手段长达一天，直至晚上才采取肠造影检查，方确认患者为肠系膜动脉栓塞，因被告过错拖延检查时间，导致患者小肠坏死被手术切除，被告的这次诊疗导致患者身体素质下降。2017年11月10日，因患者出现短暂昏厥第二次在被告处住院，入院检查：双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。但住院治疗后，2017年11月17日患者突发出现高热，经被告治疗仍高烧不退，被告没有对患者做任何检查确诊手段、没有根据相应病症采取合理治疗措施和手段，导致患者高烧不退；2017年11月22日被告在没有发现患者发烧原因并对症下药的情况下停用抗生素；11月21日被告在患者高烧不退抵抗力下降的情况下安排患有肺癌晚期的其他医院拒绝治疗的病人住在患者旁边，造成患者疾病加重；11月30日患者仍发热，出现呼吸困难、憋喘不适用，被告才采取CT检查，发现患者双××症病变、双侧胸膜腔积液，2017年12月12日患者因感染性休克、双××症死亡。原告认为，患者住院时肺部检查没有问题，但在被告住院11天后却出现发烧进而导致肺部感染死亡，系由于被告的错误诊断治疗导致，故被告应对患者的死亡承担全部责任。原告刘希波经本院依法追加，未到庭参加诉讼，但其未明确表示放弃诉讼权利。被告烟台市烟台山医院辩称，被告对患者的诊疗过程中，遵守诊疗规范，诊治方案及措施正确，履行了勤勉忠诚和充分告知义务，被告的医疗行为不存在过错，与患者死亡之间不存在因果关系，不应承担责任，请求依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据和事实，本院依法予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的事实和证据，本院依法确认如下：患者刘保安出生于1953年3月1日，与原告车淑琴于2012年11月19日登记结婚，两人未生育。刘保安与前妻张玉建育有一子，即本案原告刘希波。张玉建于2011年8月31日去世，刘保安之母姜修英于2014年1月17日去世，刘保安之父刘毅亮于2012年1月6日去世。2017年12月12日，刘保安去世。2017年9月8日，患者因突发腹疼7小时入院，入院诊断为：1、肠系膜动脉栓塞2、腹主动脉附壁血栓。入院后完善相关检查，被告于当日为患者行肠系膜动脉造影+吸栓+置管溶栓术，患者仍腹痛且存在全腹压痛、反跳痛阳性，存在腹膜炎情况，急诊在全麻下行腹腔镜手术探查，术中探查部分小肠坏死，开腹行部分小肠切除术，术后予以营养支持、防治感染、抗凝等治疗治疗。2017年10月4日，患者出院，出院诊断：部分小肠坏死、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉附壁血栓。2017年11月10日，患者因“小肠部分坏死手术治疗后2个月余，活动后晕厥2小时”入被告处住院治疗，入院诊断为：1短肠综合征2重度营养不良伴消瘦3小肠部分切除术后4腹主动脉附壁血栓5中度贫血6慢性肾功能不全。患者入院后完善检查，予以输血、补充白蛋白、抗凝、静脉营养支持、抗感染等治疗。自11月17日出现发热，最高体温39.5℃,期间11月17日至21日给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，11月22日血细胞计数分析（抗凝血）：白细胞计数（WBC)6.9210E+9/L、血红蛋白（HGB)78.00g/L、血小板计数（PLT)137.0010E+9/L、嗜中性粒细胞百分比（NEUT%)77.50%,考虑患者白细胞计数不高，抗生素使用时间过长可能导致二重感染、肠道菌群失调等情况，停用抗生素。患者仍发热，11月27日降钙素原（PCT)3.32ng/ml;11月30日血细胞计数分析＋快速CRP检测（抗凝血）：快速CRP检测228mg/L、白细胞计数（WBC)23.2010E+9/L、嗜中性粒细胞百分比（NEUT%)93.30%、血红蛋白（HGB)81.00g/L。11月30日23：25，患者出现呼吸困难，憋喘不适，血气分析＋血氧值测定（动脉血）：动脉全血二氧化碳分压（pC02)24.90mmHlg、动脉全血氧分压（p02)45.60mmHg、前脑利钠肽（PRO-BNP)1084.00pg/ml、降钙素原（PCT)2.18ng/ml、CT检查结果如下：提示双××××变，双侧胸膜腔积液。急请呼吸科ICU会诊后转ICU进一步治疗，入ICU后测体温38.3℃,心电监护示：心率126次／分，氧合65%,血压95/65mmllg,呼吸37次／分，查体：听诊双肺呼吸音粗，可闻及双肺满布湿罗音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。予呼吸机辅助呼吸、先后使用泰能、奥司他韦、阿昔洛韦、卡泊芬净等抗感染、输液、输血联合去甲肾上腺素稳定循环、肠内肠外营养支持、床旁血滤等治疗。患者病情持续恶化，循环不稳定，更换抗生素为万古霉素、替加环素等，并出现消化道出血，给予输血、补液治疗。12月11日夜间患者血压持续下降，补液、输血治疗效欠佳；12月12日06:54患者血压下降至测不出，心率减慢至停止，立即给予胸外按压，注射肾上腺素后心律呈室颤心律，予注射利多卡因后行电除颤术，患者自主心率恢复后反复室颜，先后给予电除颜4次，予注射利多卡因1支及胺碘酮75mg,自主心率未恢复。通知家属后表示放弃继续抢救，07:45停止抢救，患者自主呼吸停止，双侧瞳孔散大固定，各种刺激无反应。心电图示直线，于2017年12月12日07:45宣布死亡。被告在出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中载明，患者的死亡原因是感染性休克、双××症。诉讼中，依据原告车淑琴的申请，本院依法委托司法鉴定科学研究院针对被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与损害后果之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。双方在确认鉴定检材时，原告车淑琴明确表示没有门诊病历。2019年7月10日，司法鉴定科学研究院出具了《退卷函》，载明：因本案超出该院技术条件或者鉴定能力，故依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，决定不予受理本案鉴定委托。后经原告车淑琴及被告协商一致，本院另行依法委托西南政法大学司法鉴定中心对被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与损害后果之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。2019年10月18日，西南政法大学司法鉴定中心向本院出具工作联系函，称原告车淑琴在医患双方当事人陈述会上展示了患者的门诊病历，现需补充该份病历材料与对该材料的质证笔录，本院遂依法组织原告车淑琴及被告对患者门诊病历进行了质证，并将门诊病历复印件送达给该鉴定中心。2019年11月5日，西南政法大学司法鉴定中心在出具的西政司法鉴定中心[2019]鉴字第3430号《司法鉴定意见书》中载明：（一）对医疗行为的评估1.患者“突发腹痛7小时”急诊就诊，经影像学等检查诊断“肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉附壁血栓”，诊断明确，医方急诊行“肠系膜上动脉吸栓、置管溶栓”手术，手术方式选择正确，处理得当。术后观察期间（术后11小时左右），考虑不排除可能存在“小肠部分坏死情况”，行腹腔镜探查，发现“小肠坏死”而行“部分小肠切除”，详见手术记录。术后存在“短肠综合征”的临床表现。医方在出院诊断中未提醒患方术后恢复期间在不能保证肠内营养的情况下，要及时就医，考虑肠外营养支持。2.患者第一次出院时，医方没有在出院诊断中诊断“短肠综合征”。根据患者所残留的小肠长度，短肠综合征发生的机率极高，需特殊饮食，如：就诊，致使病人在家长时间胃肠不耐受而导致严重营养不良及电解质紊乱。3.医方在第一、二次收治病人时，治疗上较积极，无拖延诊疗的表现。（二）因果关系及原因力1.短肠综合征引起患者严重的营养不良、低蛋白血症及胸腹水、感染及二重感染，严重的营养不良及感染可以引起多脏器衰竭，甚至死亡。2.医方的上述告知缺陷，对患者的最终死亡有一定的参与度。3.病人患的疾病是“肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉附壁血栓”，此病较凶险，医方明确此疾病的诊断需要一个时间过程。根据2017年12月14日起实施的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异，当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”，可下调医方的责任等级。综上所述，被告对患者的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议考虑医方的原因力为轻微原因；轻微原因是指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。原告车淑琴因上述鉴定预付了鉴定费8500元。原告车淑琴对上述鉴定意见有异议，认为鉴定意见书对患者第一就诊延误治疗没有明确作出分析认定，没有作出因果分析结论；对患者2017年11月17日至22日高烧不退、期间停用抗生素，被告没有对患者做任何确诊手段，没有根据相应症状提出合理治疗措施手段，导致患者高烧不退感染性休克、双××症导致死亡，对此没有明确分析认定，没有作出因果分析结论，对轻微原因不认可。对此，西南政法大学司法鉴定中心给予了书面回复。被告对上述鉴定意见书的真实性无异议，并主张根据鉴定意见，患者第一次和第二次住院所产生的相关费用是治疗其原发病的费用，不应由被告承担；患者第二次住院共产生215000余元医疗费，尚欠二十余万元未付。对此，原告车淑琴称，患者后期的医疗费不应由原告承担，不同意在本案中一并解决。针对其诉请主张的各项损失，原告车淑琴另提交的证据及计算方式如下：1、护理费。原告车淑琴主张按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入36789元、一人护理计算第二次住院期间32天，共计3270元。被告质证称，对计算期间无异议，但患者系2017年12月死亡，应按2016年山东省城镇居民人均可支配收入计算，且被告并无过错，不应支付该费用。2、住院伙食补助费。原告车淑琴主张按照每天100元的标准计算32天，共计3200元。被告质证称，上述费用应按照每天30元的标准计算32天，且被告并无过错，不应支付该费用。3、死亡赔偿金。原告主张按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算16年为588624元。被告质证称，患者系2017年12月死亡，应按2016年山东省城镇居民人均可支配收入计算，且被告无过错，不应支付该费用。4、丧葬费。原告主张按照2017年山东省在岗职工平均工资68408元计算6个月为34204元。被告质证称，患者系2017年12月死亡，应按2016年山东省在岗职工平均工资标准计算，且被告无过错，不应支付该费用。5、精神损害抚慰金60000元。原告认为被告医疗过错致患者死亡，造成原告精神伤害。被告质证称，被告没有过错，不认可原告主张的精神抚慰金。本院认为，（一）患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案中，两原告系患者刘保安的法定继承人，故作为本案的权利主体适格。原告刘希波作为本案必要共同诉讼参与人，本院依职权追加其为共同原告后未到庭参加诉讼，但其未明确表示放弃诉讼权利，依法应保留其共同原告的诉讼地位。（二）经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，认定被告在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，建议原因力为其原因力介于轻微原因至次要原因之间。三原告与被告虽对西南政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》持有异议，但未能提供相反证据予以佐证，故本院依法采信上述《司法鉴定意见书》。结合本案的实际情况，本院酌定被告应按照12.5%的过错责任比例向两原告承担赔偿责任。本案鉴定发生鉴定费8500元，两原告与被告亦应按照过错责任比例进行分担，即两原告承担鉴定费7437.50元、被告承担鉴定费1062.50元。（三）关于原告车淑琴主张的各项损失。1、护理费。原告车淑琴主张第二次住院期间32天一人护理按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，计算标准正确，被告应按12.5%的过错责任比例赔偿原告护理费408.77元（36789元/年×32天×12.5%）。2、住院伙食补助费。原告车淑琴主张按照每天100元的标准计算32天，计算标准正确，被告应按12.5%的过错责任比例赔偿原告400元（100元/天×32天×12.5%）。3、死亡赔偿金。原告车淑琴主张按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算16年，计算标准正确，被告应按12.5%的过错责任比例赔偿原告死亡赔偿金73578元（36789元/年×16年×12.5%）。4、丧葬费。原告车淑琴主张按照2017年山东省在岗职工平均工资68408元计算6个月，计算标准正确，被告应按12.5%的过错责任比例赔偿原告丧葬费4275.50元（68408元/年×6个月×12.5%）。5、精神损害抚慰金。鉴于本案被告的过错责任程度及患者死亡的损害后果，本院酌定被告赔偿两原告精神损害抚慰金5000元；原告诉请的超出部分，本院依法不予支持。综上所述，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百三十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第七十四条之规定，判决如下：一、限被告烟台市烟台山医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告车淑琴、刘希波护理费408.77元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金73578元、丧葬费4275.50元、精神损害抚慰金5000元，扣除应由两原告负担的鉴定费7437.50元，合计76224.77元；二、驳回原告车淑琴、刘希波的其他诉讼请求。如被告烟台市烟台山医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10693元，由原告车淑琴、刘希波共同负担9510元，被告烟台市烟台山医院负担1183元。因原告车淑琴在立案时向本院申请缓交，故限两原告于本判决生效之日起10日内向本院缴纳9510元，被告于本判决生效之日起10日内向本院缴纳1183元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 张  译  丹人民陪审员 汤  美  玉人民陪审员 岳  风  霞二〇二〇年三月十三日书 记 员 郝经顺（代）