广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终925号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司广东分公司。住所地：广东省广州市天河区********************（01,04-12）室。法定代表人：王某1，该公司总经理。委托诉讼代理人：周庆元，广东连越律师事务所律师。委托诉讼代理人：莫明缙，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘耀骏，男，2009年11月30日出生，汉族，住广东省台山市***********，公民身份号码440************519。法定诉讼代理人：刘佳长（刘耀骏的父亲），男，1982年5月17日出生，汉族，住广东省台山市***********，公民身份号码440************518。委托诉讼代理人：林孝祥，广东国晖（江门）律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司广东分公司（以下简称泰康人寿广东分公司）因与被上诉人刘耀骏保险纠纷一案，不服广东省台山市人民法院（2019）粤0781民初3450号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿广东分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回刘耀骏要求支付保险金24万元的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由刘耀骏承担。事实与理由：依照《保险法》和保险合同约定，本案刘耀骏作为保险金请求权人，若要申领保险金，必须就权利主张产生的要件事实，即对意外事故的存在、死亡的损害后果与该意外事故之间的因果关系承担举证责任。举证证实被保险人姚某1遭受了保险合同约定的“意外伤害”，符合意外伤害“外来的”特性并因该“外来”的客观事件致其死亡。倘若刘耀骏不能证明被保险人姚某1身故系遭受“外来的”意外事故所致，则不得请求保金。本案刘耀骏及投保人刘佳长除仅提供被保险人姚某1死亡的证据之外，并未提供任何证明材料证实被保险人姚某1遭受了“外来的”意外伤害。原审法院的认定，理据不足。1、保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，属投保人、被保险人或者受益人法定义务。2、从姚某1死亡(2019年6月9日)到尸体火化(2019年6月15日)有数天时间，本案的投保人刘佳长为姚某1的丈夫，其有足够时间委托有关机构进行尸检，确定其体表有无外伤，体内有无其他伤害，进而认定其死亡原因，履行其法定的权利主张举证责任。本案中，投保人、受益人虽没有阻碍尸检此类过错行为的事实，保险条款亦无身故保险事故发生后需采取尸检之约定，但不能因基于“普通民众的正常伦理观念”、“基于公序良俗”，就可据此免除了保险金请求权人主张保险金赔付时应当履行“提供其所能提供的”与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料义务的履行。3、刘耀骏是在将被保险人姚某1遗体火化后的第6天(2019年6月21日)才通知泰康人寿广东分公司发生了保险事故。《保险法》第21条规定保险事故发生后，投保人、被保险人、受益人“出险及时通知义务”的立法目的就在于保险事故发生后，督促被保险人及时通知保险人，使保险人及时知晓保险事故的发生，采取相关措施，避免损失的进一步扩大；在于让保险人能够及时查证发生危险的原因及性质，收集保存证据材料，及时理赔。“保险人有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定。”的前提基础是投保人、被保险人和受益人“出险及时通知义务”已履行。4、原审庭审中，泰康人寿广东分公司已从高度盖然性原则充分论证了被保险人姚某1存在自杀的“高度可能性”。可原审法院仅以“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任”的规定，断然裁决“本院对泰康人寿广东分公司上述事实主张不予采信”，实难让人信服。综上，本案中，在投保人、受益人履行出险通知义务之前，保险人无法通过其他途径获知保险事故发生；刘耀骏提交的死亡证明、火化证明等证据无法证实被保险人系遭受“外来的”因素致其死亡是因为自身原因死亡，抑或其他原因导致其死亡。在死因尚未确定且未及时通知具有给付义务的保险公司的情况下，家属就将被保险人的遗体进行了火化。该行为直接导致被保险人死亡原因是否符合保险合同所约定的“意外伤害”，是否为遭受“外来的”事件致其身故的事实无法认定为此，请求依法驳回刘耀骏主张保险金的请求。被上诉人刘耀骏辩称：1、一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回泰康人寿广东分公司的上诉请求，维持原判。2、泰康人寿广东分公司以姚某1自杀为由拒赔，泰康人寿广东分公司没有任何证据证明。3、泰康人寿广东分公司没有证据证明其就合同免责条款对刘耀骏提示和告知的义务。刘耀骏向一审法院起诉请求：1、泰康人寿广东分公司向刘耀骏支付保险金24万元；2、本案诉讼费用由泰康人寿广东分公司承担。一审法院认定事实：投保人刘佳长与被保险人姚某1系夫妻关系。2017年8月8日，投保人刘佳长在泰康人寿广东分公司电子投保了“泰康全心健康保障计划”（包含《泰康全心全意A款两全保险》、《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》和《泰康健康相伴豁免保险费疾病保险》)。保险单号码：39659565；投保人：刘佳长；被保险人：姚某1；保险合同成立日：2017年8月8日；保险合同生效日：2017年8月9日；交费方式：每年；交费日期：每年8月9日；身故保险金受益人：刘耀骏，受益比例100%；《泰康全心全意A款两全保险》及《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》保险期间至被保险人年满80岁后首个年生效对应日前一日，保险金额各为12万元；《泰康健康相伴豁免保险费疾病保险》保险期间为19年，保险金额为3036元；保险费合计3330.49元。其中，《泰康全心全意A款两全保险》条款主要内容为：2.我们提供的保障2.4保险责任，在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：......一般意外身故或者高残保险金，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们向身故保险金受益人给付一般意外身故保险金，本合同终止。被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所定义的高残，我们向高残保险金受益人给付一般意外高残保险金，本合同终止。一般意外身故保险金或者一般意外高残保险金的数额约定如下：（1）若被保险人身故或者高残时未满18周岁，一般意外身故保险金或者一般意外高残保险金的数额等于你累计已交纳的本合同及附加合同的保险费数额（不计息）。（2）若被保险人身故或高残时已满18周岁（含18周岁生日），一般意外身故保险金或者一般意外高残保险金的数额等于本合同的基本保险金额的2倍。我们仅给付一般意外身故保险金或者一般意外高残保险金其中的一项，给付后，本合同终止；2.5责任免除，因下第（1）至第（7）项情形之一导致被保险人身故或者高残的，我们不承担给付保险金（包含各项保险责任下的身故保险金及高残保险金）的责任。因下列第（8）至第（12）项情形之一导致被保险人身故或者高残的，我们仅承担给付“一般身故或者高残保险金”的责任，不承担给付其他保险金的责任：（1）投保人对被投保人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人在本合同成立（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（4）被保险人主动吸食或者注射毒品（见9.9）；（5）被保险人酒后驾驶（见9.10），无合法有效驾驶证驾驶（见9.11），或者驾驶无合法有效行驶证（见9.12）的机动车（见9.13）；（6）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）被保险人醉酒（见9.14）；（9）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（10）被保险人药物过敏、医疗事故（见9.15），精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（1CD-10）》为准）；（11）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见9.16）不在此限；（12）被保险人从事下列高风险活动：潜水（见9.17）、跳伞、攀岩（见9.18）、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见9.19）、摔跤、武术比赛（见9.20）、特技表演（见9.21）、赛马、赛车。因上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向投保人之外的其他权利人给付本合同终止时的现金价值（见9.22）。其他权利人按照被保险人第一顺序法定继承人、第二顺序法定继承人的顺序确定。因上述第（2）至第（7）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还本合同终止时的现金价值。因上述第（8）至第（12）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向身故保险金受益人给付“一般身故保险金”。因上述第（1）至第（7）项情形导致被保险人高残的，我们不承担给付高残保险金（包含各项保险责任下的高残保险金）的责任，本合同继续有效。因上述第（8）至第（12）项情形导致被保险人高残的，本合同终止，我们向高残保险金受益人给付“一般高残保险金”。3.保险金的申请3.2保险事故通知，您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。8.其他需要关注的事项8.8保险事故鉴定，如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。9.释义9.6意外伤害，指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。2019年6月9日，姚某1被发现漂浮于江门市迎宾桥天河水面，被打捞上岸后，经法医现场确认已死亡。同日，江门市公安局新城派出所出具姚某1的《居民死亡医学证明（推断）书》，其中死亡地点、死亡原因两项内容均为空白。2019年6月15日，姚某1在江门市殡仪馆火化。2019年6月21日,刘耀骏作为保险合同约定的姚某1身故保险金受益人向泰康人寿广东分公司提出理赔申请。2019年7月31日，泰康人寿广东分公司向刘耀骏发出《理赔决定通知书》，通知内容为:39659565号保单（投保人：刘佳长，被保险人：姚某1）：因责任免除--被保险人自合同生效或复效之日两年内自杀，对泰康全心全意A款两全保险我公司不同意承担保险责任，全额退还保费。被保险人姚某1名下合同终止。2019年8月13日，刘耀骏诉至本院，请求判如所请。庭审中，刘耀骏明确其系依据《泰康全心全意A款两全保险》2.4条中的“一般意外身故或者高残保险金”条款请求泰康人寿广东分公司支付保险金24万元，并表示泰康人寿广东分公司业务员没有对保险责任免除条款向投保人明确说明，仅指导投保人在投保单、人身保险投保提示书中签名。另，双方均确认案涉保险费已如期缴纳、姚某1身故保险金受益人是刘耀骏。另查明，泰康人寿广东分公司提供的姚某1《入院、手术、出院记录》、《门诊记录》显示：2010年1月27日，诊断：精神障碍；2019年5月23日，诊断：药物过量、左腕部外伤、肌腱断裂、腕部挫裂伤。泰康人寿广东分公司提供的回访录音，主要内容系核对投保人、被保险人的身份及询问是否了解案涉保险的保险责任、犹豫期责任，并未涉及不在责任免除条款范围内的3.2保险事故通知条款的询问和提示。一审法院认为：本案双方当事人对案涉保险合同的订立、保险事故的发生、受益人的身份均无异议，双方争议的焦点为：1.姚某1的死亡原因；2.投保人、受益人是否违反法定或约定义务导致事故原因难以确定；3.投保人、受益人是否履行提供证明和资料义务；4.保险人是否应当承担保险责任。对上述争议焦点，本院予以综合分析如下：首先，双方对姚某1的死亡是否属于“意外伤害”原因造成存在争议。诉讼中，泰康人寿广东分公司提供姚某1的《入院、手术、出院记录》、《门诊记录》及反映姚某1死亡地点自然地貌的《河岸环境图片》，认为姚某1的死亡存在自杀的高度可能性。对此，一审法院认为泰康人寿广东分公司的上述意见仅属怀疑和推测，并无相应直接证据予以证明，其不能排除姚某1的死亡属于“意外伤害”原因造成，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条第一款“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任”的规定，一审法院对泰康人寿广东分公司上述事实主张不予采信。根据《泰康全心全意A款两全保险》9.6条约定意外伤害“指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。”在判断姚某1的死亡原因时通常会出现三种情况：一是可以查明属于上述意外伤害造成的；二是可以查明不属于上述意外伤害造成的；三是死亡原因无法排除意外伤害造成的。本案恰属于死亡原因无法排除意外伤害造成的这一种情况。在此情况下，我们需要进一步分析这种死亡原因无法排除意外伤害造成时应归责于谁，保险人、投保人、受益人各自是否履行了法定和约定的义务。其次，泰康人寿广东分公司主张投保人、受益人没有履行通知义务并导致保险事故的原因难以确定。对此，已经查明的事实能够证明投保人、受益人没有按照案涉保险合同3.2保险事故通知的约定，在保险事故发生之日起10日内通知保险公司。关于保险事故通知义务，《中华人民共和国保险法》第二十一条与案涉保险合同3.2条，均有相同表述，即投保人、被保险人或者受益人负有及时通知义务，以及因故意或者因重大过失未及时通知，导致事故原因等难以确定时，保险人不承担赔偿或者给付保险金责任。但上述法律规定仅对义务进行了概括性规定，具体在通知上的时间、证明材料的提交、死亡原因的查明，尚需要更为明确细致的约定才可以作为具体的义务。法定义务应当履行，但当法定义务规定较为原则，而实际情况又比较复杂时，保险人要求投保人、受益人履行更具体的义务时，应当明确约定，或者进行明确的提示说明。在没有明确细致的约定或者证明进行具体的提示说明时，投保人、受益人不因此承担责任。本案中，泰康人寿广东分公司提交的证据无法证明该公司对案涉保险合同3.2保险事故通知条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释。另外，泰康人寿广东分公司称受益人提交的《居民死亡医学证明》和《遗体火化证》仅能证明姚某1已身故，应当采取进行尸检等方式以确定死因，对此，在案涉保险合同中无明确约定，也没有证据证明保险公司对此进行了明确的提示、说明，也就意味着投保人、受益人无法明确知晓该方式，无法预期不进行尸检等方式对确定死因和给付保险金的影响。因此，在无更具体的法律规定和明确的合同约定情况下，不能强加给投保人、受益人以不确定的甚至是较严格的义务。另一方面，投保人、受益人作为姚某1的亲属未对姚某1的尸体进行解剖符合普通民众的正常伦理观念，并且，基于公序良俗原则，是否进行尸体解剖以查明姚某1确切死因，决定权在于亡故者的亲属，一审法院对此予以尊重，故，在案涉合同没有约定的情况下，不以此认定姚某1的亲属未作尸检存在过错。最后，关于投保人、受益人提供证明和资料义务。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”该规定是要求投保人、受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、受益人提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因。本案中，姚某1死亡事发突然，在未经医院救治的情况下，其亲属能够获得关于姚某1死因的证明和资料有限，故让姚某1的亲属提供《居民死亡医学证明》和《遗体火化证》以外的资料证明姚某1死因，超出其等能够承担的证明责任能力范围。在不能证明保险事故原因时，法律并不苛求姚某1的亲属承担不利后果。从本案分析，刘耀骏已经将其所能够提供的证明和资料提供，应视为其履行了法定和约定的义务。保险人有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定。在保险人拒绝给付保险金时，保险人负有说明理由并证明其拒赔理由成立的举证责任，反之则应承担举证不能的法律后果。因此，一审法院认为被保险人姚某1的死亡符合案涉保险合同中约定的意外伤害导致死亡的情形，泰康人寿广东分公司应当依照《泰康全心全意A款两全保险》2.4条中的“一般意外身故或者高残保险金”条款承担给付刘耀骏24万元保险金的责任。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十一条、第二十二条、第三十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：泰康人寿广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向刘耀骏赔付保险金24万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2450元（已由刘耀骏预交），由泰康人寿广东分公司负担。刘耀骏预交的案件受理费2450元，由一审法院予以退回；泰康人寿广东分公司应向一审法院补缴案件受理费2450元。二审期间，双方当事人均没有提供新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实确实，本院依法予以确认。本院认为：本案属保险纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，结合诉辩双方的意见，归纳本案二审争议的焦点为：刘耀骏主张泰康人寿广东分公司给付保险金24万元的依据是否充分。首先，刘耀骏未能举出直接的证据证明姚某1的死亡属于保险合同中约定的意外身故，公安部门出具的《死亡证明》也未记载死亡原因，刘耀骏亦未能举出其他证据证明姚某1的死因。其次，刘耀骏未履行保险事故通知义务。保险条款约定，投保人或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。本案中，姚某1在2019年6月9日死亡，2019年6月15日火化，受益人刘耀骏于2019年6月21日向泰康人寿广东分公司提出理赔申请。也就是说，投保人和受益人没有按保险合同约定在事故发生后10日内通知保险人。再说，死者姚某1的丈夫就是涉案保险的投保人，其是明知存在涉案保险合同，且从姚某1死亡到火化长达6天时间，投保人和受益人有足够的时间通知保险人而其未通知，其行为构成故意或重大过失，也明显违反了合同的约定。投保人和受益人没有履行事故的通知义务，保险人因此无法对姚某1的死因作进一步的调查或者进行死因鉴定，致使该事故的性质、原因等无法确定。因此，泰康人寿广东分公司认为其在本案中不应承担保险责任，符合保险合同的约定和《中华人民共和国保险法》第二十一条关于“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定，本院予以采纳。综上，投保人和受益人在未能举出直接的证据证明姚某1的死亡属于保险合同中约定的意外身故的情况下，其又违反合同约定在事故发生后未及时通知保险人，致使事故的性质、原因等无法确定，故其认为姚某1的死亡属于保险合同中约定的保险事故并主张泰康人寿广东分公司给付保险金24万元的依据不充分，也不符合保险合同的约定和上述法律规定，本院对其请求不予支持。一审判决泰康人寿广东分公司向刘耀骏赔付保险金24万元欠妥，本院予以纠正。综上所述，泰康人寿广东分公司的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实部分错误，处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省台山市人民法院（2019）粤0781民初3450号民事判决；二、驳回刘耀骏的诉讼请求。一审案件受理费2450元（已由刘耀骏预交），由刘耀骏负担。二审案件受理费4900元（已由泰康人寿保险有限责任公司广东分公司预交），由刘耀骏负担；泰康人寿保险有限责任公司广东分公司预交的4900元由本院退回；刘耀骏应向本院补缴二审案件受理费4900元。本判决为终审判决。审 判 长 吴春梅审 判 员 黎景欣审 判 员 刘邦中二〇二〇年三月三十一日法官助理 梁湘源书 记 员 冯雪莹