山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初776号 原告：王小明，女，1978年7月14日出生，汉族，住陕西省华阴市。 委托诉讼代理人：亓凯，山东有容律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市**香港西路**。 法定代表人：王剑峰，职务总经理。 委托诉讼代理人：张向敏，中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司员工。 委托诉讼代理人：李尚远，山东康桥（青岛）律师事务所律师。 原告王小明诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称“太平洋公司”）人身保险合同纠纷一案。本院于2020年2月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王小明的委托诉讼代理人亓凯、被告太平洋公司的委托诉讼代理人张向敏和李尚远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王小明向本院提出诉讼请求：1．太平洋公司继续履行保险合同义务，给付王小明保险金68828.36元〔（198096.79元-1000元）×0.6-49429.71元〕；2．本案诉讼费用由太平洋公司承担。案件审理中王小明向本院提出申请：明确诉讼请求金额为64148.36元。事实和理由：2017年7月26日，王小明作为被保险人与太平洋公司签订“乐享百万医疗保险”合同。该合同约定保险期间自2017年7月27日至2018年7月26日，基本保险金额1000000元，被保险人患疾病、遭受意外伤害、发生重大疾病所产生的医疗费用由太平洋公司按照保险合同约定承担保险责任。2017年9月18日，王小明乘坐赵玉忠驾驶的三轮摩托车与于雪凌所有的车辆相撞，经交警认定赵玉忠承担事故全部责任，王小明、于雪凌不负事故责任。事故发生后，王小明共产生医疗费用198096.79元，于雪凌的保险公司给付王小明医疗费用1000元。赵玉忠应当赔偿王小明的医疗费，王小明申请即墨市人民法院强制执行，因赵玉忠没有可供执行的财产，该案件已经终止执行，王小明的医疗费并未实际得到赔偿。事故发生后，王小明向太平洋公司申请理赔医疗费，但太平洋公司仅仅给付王小明49429.71元。王小明认为，太平洋公司未按照保险合同约定给付王小明医疗费。 太平洋公司辩称，王小明所诉保险金不在保险合同理赔范围。保险合同首先应该划定承保范围，比如本案涉及“乐享百万医疗保险”意外住院医疗保险金的承保范围是被保险人发生意外伤害发生的合理且必要的住院费用，在承保范围的基础上，保险产品会约定免责情形，比如本案保险合同约定因酗酒，无证驾驶导致发生的医疗费用保险公司不给付保险金。因此本案不涉及免责条款问题，本案争议事项是保险合同承保范围的问题，根据保险合同2.4、7.8、7.8.5条的约定，王小明发生的109504.8元的医疗费用，不在保险合同的承保范围内。另外有门诊费用也不在范围内。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证： 1．2017年7月27日，太平洋公司、王小明签订《人身保险合同》，保险合同编号290081707481972，约定被保险人王小明、投保人李玉红，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2017A），保险终期2018年7月26日二十四时止。《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》载明，2.1本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币1000000元；2.4意外住院医疗保险金，若被保险人遭受意外伤害，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额的2倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。2.5免赔额，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。另由约定外，本合同的免赔额为1万元。7.8其他住院医疗费用，指住院医疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费用。7.8.5材料费，指住院医疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。下列特殊医用材料不在本合同保障范围内：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，以及义肢、义眼等康复性器具。第六部分声明与授权……2、业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守。 2．2017年9月18日至2017年12月5日，王小明在即墨市人民医院骨外二科住院治疗，即墨市人民医院分别开具《山东省医疗门诊收费票据》5075.81元、《山东省医疗住院收费票据》185220.98元，共计190296.79元（5075.81元+185220.98元）。《即墨市人民医院病人住院费用清单》载有“姓名：王小明，病人科室：骨外二科，入院日期：2017.09.18，出院日期2017.12.05，自负合计：185220.98……序号17、费用名称陪人租床费/天、费用数量13、费用单价4、费用金额52……序号37、费用名称专利固定纽扣钢板、费用数量1、费用单价6032、费用金额6032，序号38、费用名称挤压螺钉、费用数量1、费用单价11096.8、费用金额11096.8，序号39、费用名称骨锚、费用数量4、费用单价6032、费用金额24128，序号40、费用名称骨锚、费用数量4、费用单价7280、费用金额29120，序号41、费用名称空心钉、费用数量5、费用单价2080、费用金额10400……序号43、费用名称外固定架、费用数量1、费用单价2288、费用金额2288，序号44、费用名称外固定架、费用数量1、费用单价2808、费用金额2808，序号45、费用名称外固定架、费用数量2、费用单价9880、费用金额19760……序号48、费用名称克氏针、费用数量3、费用单价1248、费用金额3744……序号59、费用名称病房取暖费/日、费用数量19、费用单价4、费用金额76”等内容。 3．2018年8月28日，关于王小明诉赵玉忠、于雪凌、华海财产保险股份有限公司青岛分公司机动车交通事故责任纠纷一案，青岛市即墨区人民法院作出（2018）鲁0282民初7582号民事判决，载有“经审理查明，2017年9月18日3时30分许，赵玉忠饮酒后驾驶无牌照三轮摩托车（正载王小明）沿黄河三路由西向东行驶至万科四季花城北门口路段处时，与停在路北侧的于雪凌所有的鲁Ｂ×××××号小型轿车相撞，造成车辆损坏、王小明受的道路交通事故。事故发生后，赵玉忠现场弃车逃逸。经青岛市公安局即墨分局交通警察大队认定，赵玉忠驾车违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第十九条之规定，系事故全部责任，并且该在事故发生后又弃车逃逸。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第十四条第一款第一项之规定，赵玉忠负事故全部责任，于雪凌、王小明不负事故责任。事发后，原告被送到即墨市人民医院住院治疗78天，诊断为：膝关节后交叉韧带断裂、膝关节脱位、膝关节不稳、膝关节前交叉韧带止点撕脱骨折、膝关节内侧副韧带断裂、内侧髌股韧带断裂、膝关节粘连、膝关节多发韧带损伤、创伤性股骨踝软骨剥脱、外踝开发性粉碎性骨折、内踝骨折、踝关节半脱位、跟骨骨折、跖骨骨折等，出院医嘱：休息、复查，在此治疗期间，共花费医疗费用190296.79元。”等内容。 4．2019年5月27日，青岛市即墨区人民法院作出（2018）鲁0282执3862号民事裁定，载有“申请执行人王小明于被执行人赵玉忠机动车交通事故责任纠纷一案，本院作出的（2018）鲁0282民初7582号民事判决书已经发生法律效力。……本案已受偿（或以物抵债）0元，尚未执行440224.62元，由于已穷尽现行所有执行措施，被执行人目前无可供执行的财产。并于2019年5月27日对申请执行人进行了终本会商约谈。……裁定如下：终结本次执行程序。”等内容。 5．2019年8月15日，太平洋公司出具《太平洋人寿保险理赔计算说明书》，载明医疗费用总金额185220.98元、其中自费109504.8元、赔付比例60、赔付金额39429.71元，扣除金额109504.8，扣除原因为克氏针3744元、取暖费76元、陪人租床52元、钢板6032元、螺钉11096.8元、骨锚53248元、外固定架24856元。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》2.4条约定“被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）”，7.8条约定“其他住院医疗费用，指住院医疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费用”，7.8.5条约定“材料费，指住院医疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。下列特殊医用材料不在本合同保障范围内：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，以及义肢、义眼等康复性器具”。其中7.8.5条“下列特殊医用材料不在本合同保障范围内：”字样以深色字符底纹另行标记，可视为履行上述法律规定的提示义务。综合上述条款的内容，太平洋公司履行了明确说明义务。因此王小明与太平洋公司签订的《人身保险合同》合法有效，保险期间内王小明因受伤支出医疗费用，太平洋公司应当按照约定进行理赔。《山东省医疗门诊收费票据》所载门诊医疗费用5075.81元、《山东省医疗住院收费票据》所载体内置放材料费用109376.8元（克氏针3744元+钢板6032元+螺钉11096.8元+骨锚53248元+外固定架24856元）以及7.8条中其他住院医疗费用未包含的病房取暖费76元和陪人租床费52元，均与《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》的约定不一致，按照该合同约定被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和应为75716.18元（185220.98元-109376.8元-76元-52元）。该合同2.1条约定“意外住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%”，2.5条约定“被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。因此扣除免赔额10000元，意外住院医疗保险金应为65716.18元（75716.18元-10000元），意外住院医疗保险金应为39429.71元（65716.18元×60%）。因太平洋公司已经赔付39429.71元，故保险合同义务履行完毕。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条之规定，判决如下： 驳回原告王小明的诉讼请求。 案件受理费1404元，减半收取702元，由原告王小明负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判员 王 鹏 二〇二〇年三月十二日 书记员 陈思宇