山西省平顺县人民法院民事判决书（2020）晋0425民初11号原告：刘庆斌，男，1974年6月8日出生，汉族，山西省平顺县人，农民，现住本县。身份证号：×××委托诉讼代理人：李军，平顺县青羊镇法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司山西省分公司，住所地：太原市迎泽大街**。法定代表人：张文庆，任公司副总经理（主持工作）。委托诉讼代理人：姜鹏，山西黎蜀律师事务所律师。原告刘庆斌与被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司（以下简称人寿保险山西分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘庆斌委托诉讼代理人李军、被告人寿保险山西分公司委托诉讼代理人姜鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘庆斌向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告意外伤害保险金16667元、意外伤害医疗保险金10000元，共计26667元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年9月1日，原告在被告公司投保了“50元计生险”，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日。其中意外伤害（保额均摊）保险金为50000元，意外伤害医疗（保额共享）保险金为10000元。2019年1月28日14时55分许，刘庆斌驾驶×××号“福田”牌轻型自卸货车，沿后石路由北向南行驶至省道324线（河潞线）23公里﹢700米（阳高村路段）处交叉口左转弯时，与郭秋亮驾驶的由东向西行驶的×××号“陕汽”牌重型半挂牵引车（豫E8G**“韶晖”牌重型仓栅式半挂车）发生碰撞，造成刘庆斌受伤，两车不同程度损坏的交通事故。2019年2月13日平顺县公安局交通警察大队作出了第140425120190000004号道路交通事故认定书，刘庆斌、郭秋亮应负事故同等责任。因原告在被告公司投保了50元计生险，后原告多次找被告要求按照保险合同约定进行理赔保险金，被告以案外人已赔偿为由拒绝理赔。本次事故，原告伤情构成骨折，对因本次给事故原告造成的损失在贵院已提起诉讼，且在（2019）晋0425民初460号诉中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司机动车交通事故责任纠纷案件中伤情已评定伤残为十级，另支出医疗费22145.31元。原告为维护合法权益，依法提起诉讼。被告人寿保险山西分公司当庭提交答辩称：原告并未去我公司要求理赔而是直接向贵院提起诉讼。1、本案存在交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同纠纷的竞合，原告已在交通事故责任纠纷项下获得医疗费用赔偿，根据保险的损失补偿原则，就同一事实原告不得主张重复赔偿，其主张意外伤害医疗保险金无法律依据。2、根据《意外伤害保险利益条款》的约定，依据“人身保险伤残评定标准”将伤残程度划分为一至十级，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。原被告双方订立的保险合同真实有效，应当按照保险条款的约定进行赔付，故被告仅应按照约定的给付比例10%承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，双方当事人当庭进行了质证。对原告提交的证据身份证复印件，道路交通事故认定书复印件，互联网短险销售电子保险凭证，出院证复印件、病历原件、医疗费票据复印件9支、司法鉴定意见书复印件、（2019）晋0425民初460民事判决书复印件，被告当庭进行了质证，对以上证据均无异议。本院予以确认并在案佐证。对被告提供的证据互联网短险销售电子保险凭证、长治市卫计委与长治市计划生育协会长计生协字〔2018〕5号文件、国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款，原告的质证意见为：对以上证据证明目的有异议，被告没有宣传过，因原告投保时被告保险公司没有告知保险条款。本院认为，对被告提供的长计生协字〔2018〕5号文件、国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款，真实性无疑，但不能证明被告已明确告知原告保险合同条款并尽到了提示、明确说明义务，被告当庭也表示不可能每个人都告知过长治市计划生育协会长计生协字〔2018〕5号文件、国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款，故对以上二份证据，本院对其证明意见不予采纳。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月1日，原告刘庆斌缴纳保费50元，在被告人寿保险山西分公司投保了“50元计生险”（2018版），该保险合同约定被保险人为刘庆斌、陈伏平、刘晓蔓，保险金额为60000元，其中意外伤害（保额均摊）保险金50000元，意外伤害医疗（保额共享）保险金10000元，保险合同使用条款为国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版），意外医疗保险责任给付标准为:无医保，免赔额100元，给付比例70%，有医保，给付比例80%，保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日。2019年1月28日14时55分许，刘庆斌驾驶×××号“福田”牌轻型自卸货车，沿后石路由北向南行驶至省道324线（河潞线）23公里﹢700米（阳高村路段）处交叉口左转弯时，与郭秋亮驾驶的由东向西行驶的×××号“陕汽”牌重型半挂牵引车（豫E8G**“韶晖”牌重型仓栅式半挂车）发生碰撞，造成刘庆斌受伤，两车不同程度损坏的交通事故。2019年2月13日平顺县公安局交通警察大队作出了第140425120190000004号道路交通事故认定书，刘庆斌、郭秋亮应负事故同等责任。事故导致原告受伤住院诊疗，开支医疗费22145.31元。经长治市人民医院司法鉴定中心出具鉴定意见，原告左上肢损失构成十级伤残。（2019）晋0425民初460号民事判决书已对该次事故赔偿作出判决并发生法律效力。该交通事故发生在本案保险合同约定的保险期间。本院认为,原、被告订立的意外伤害保险合同真实、合法、有效，系双方的真实意思表示，对双方当事人均具有法律约束力。该保险合同约定的保险期间发生保险事故后，被告理应按照约定及时足额支付原告保险金。关于保险金的数额，应按照该保险合同约定的“意外伤害（保额均摊）保险金50000元，意外伤害医疗（保额共享）保险金10000元，意外医疗保险责任给付标准为:无医保，免赔额100元，给付比例70%，有医保，给付比例80%”的理赔限额及标准确定，故被告应支付原告意外伤害保险金16667元（50000元÷3人≈16667元），意外伤害医疗保险金10000元（医疗费22145.31元×70%=15501.71元，已超10000元理赔限额，原告庭后提供医保相关证明）。关于被告所提依据合同约定的人均意外伤害保险金乘以该处伤残等级对应的保险金给付比例，予以支付原告10%的答辩意见，本院认为，被告提交的国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款系格式合同，该格式合同中涉及免除、减轻保险人即被告责任的相关条款，被告并未提供证据证明对投保人即原告尽到了提示、明确说明义务，该条款对原告不产生效力，故对被告的此答辩意见不予采纳。关于被告所提本案保险合同系补偿性合同，原告已经获得足额的医疗费赔偿，其不应当再支付原告医疗费的意见，本院认为，被告的此答辩意见缺乏法律依据，且与双方订立的意外伤害保险合同约定不符，本院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司于本判决生效后七日内支付原告刘庆斌保险金26667元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费467元，减半收取233.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司山西省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省长治市中级人民法院。审判员 张 亮 二○二○年三月二十日书记员 景婷婷