杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0102民初573号 原告：徐惠英，女，1975年3月20日出生，汉族，住浙江省兰溪市。 原告：阎某，男，2005年11月4日出生，汉族，住浙江省兰溪市。 原告：阎璐，女，2000年8月5日出生，汉族，住浙江省兰溪市。 原告：阎志溪，男，1945年12月4日出生，汉族，住浙江省兰溪市。 原告：戴有香，女，1950年12月26日出生，汉族，住浙江省兰溪市。 五原告共同委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 被告：北京中山医院有限公司，住所地：北京市朝阳区南新园中路**楼。 法定代表人：要占辉，董事长。 委托诉讼代理人：童顺根，浙江尹天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：沈飞鹏，浙江杭天信律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属第一医院，住，住所地：浙江省杭州市上城区庆春路**/div> 法定代表人：裘云庆，常务副院长。 委托诉讼代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师 原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香与被告北京中山医院有限公司（以下简称中山医院）浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月1日受理后，依法适用简易程序，因被告中山医院提出管辖异议，本院作出驳回被告中山医院对本案管辖权提出的异议，被告中山医院表示不服，上诉于杭州市中级人民法院，杭州市中级人民法院于2019年4月28日做出（2019）浙0102民辖终494号民事裁定，驳回上诉。本院于2019年6月5日组织双方进行证据交换，并于2020年3月26日公开开庭进行审理。五原告的共同委托诉讼代理人赵丽华、被告中山医院的委托诉讼代理人童顺根、沈飞鹏及被告浙一医院的委托诉讼代理人赵濑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香提起的诉讼请求为：1.被告中山医院赔偿原告医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、伙食费、住宿费及精神抚慰金等暂定500000元；2.判令被告浙一医院赔偿死亡赔偿金50000元；3.诉讼费、鉴定费等费用由被告中山医院承担。后变更诉讼请求为：1.被告中山医院赔偿原告医疗费811736.24元、误工费13650元、护理费13650元、交通费9864元、住宿费6000元、住院伙食补助费5700元、必要的营养费5700元、鉴定费5200元、死亡赔偿金1476980元、丧葬费33216元、被扶养人生活费393833.99元，上述费用按90%计算为2542977.21元。2.被告承担本案诉讼费用。事实理由：2018年4月30日，患者阎国良到被告浙一医院门诊，行肠镜检查，病理报告为（降结肠）粘膜慢性炎（活动性）伴固有层及粘膜下层急慢性炎细胞浸润，可见腺体萎缩及隐窝炎，未见肉芽肿，但未给予有效的治疗方案。2018年5月12日，患者入住被告中山医院，诊断为溃疡性结肠炎。同年5月23日，该院医嘱口服甲泼尼龙60ｍｇｑｄ。2018年5月30日患者出院，出院医嘱口服甲泼尼龙60ｍｇｑｄ（庭审中原告表示系笔误），并带该药28盒，持续服药至2018年6月18日。2018年6月18日，患者因黑便伴头晕2天急诊拟上消化道出血收住浙江省中医院，测血压80／45ｍｍｈｇ，心率135次／分，血糖21.3ｕｍｏｌ／Ｌ，体温37.5°，考虑到消化道出血，失血性休克，转ＩＣＵ治疗。2018年7月25日患者昏迷病危，ＢＰ38／23ｍｍｈｇ随时有死亡可能，在救助无望的前提下，家属放弃治疗，患者同日因大出血死亡。原告认为被告的诊疗行为存在原则性过错，诊疗用药错误，最终造成患者死亡，故提起诉讼，要求依法判决。 本院经审理认定，原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香分别为患者阎国良的配偶、子女及父母。2018年4月30日，患者至被告浙一医院行肠镜检查，肠镜检查诊断炎症性肠病且已取活检。同年5月4日被告浙一医院出具病理检查报告单一份，病理诊断：（降结肠）粘膜慢性炎（活动性）伴固有层及粘膜下层急慢性炎细胞浸润，可见腺体萎缩及隐窝炎，未见肉芽肿。5月12日患者主诉“发现粘液脓血便2月余，加重1周”入住被告中山医院，现病史：患者于2月前无明显诱因出现大量粘液脓血便，大便不成形，2-8次／日不等，伴腹胀、反酸，无烧心，无腹痛、里急后重，无恶心、呕吐，无发热、盗汗，无口腔溃疡及关节疼痛，未引起重视，病情逐渐加重，予对症支持治疗（具体不详），效果欠佳。1周前感上述症状较前加重。现便3-4次／日，大量粘液血便，伴里急后重，无腹痛。专科检查：肛门无瘢痕及溃疡，肛区无瘘管，外生殖器发育正常，外尿道无分泌物。自发病以来精神、饮食可，体重较前下降3Ｋｇ。结合浙一医院的肠镜示及病理提示，初步诊断：溃疡性结肠炎。入院后完善相关检查，5月13日大便潜血：阳性（＋）；血沉：17.0ｍｍ／ｈ；Ｃ反应蛋白11.23ｍｇ／Ｌ。5月14日电子肠镜示：溃疡性结肠炎，结肠息肉。结合患者的症状、体征及电子肠镜检查，有激素使用适应症，并告知患者因病情需要需选用松琥珀酸钠300ｍｇ治疗，及使用该药物可能出现诱发和加重感染、心血管系统并发症、消化系统并发症等副作用，患者签字表示同意使用。后被告中山医院对患者予注射用氢化可的松琥珀酸钠300ｍｇ静点1／日、头胞哌酮舒巴坦、螺内酯、碳酸钙治疗。5月17日病理报告：（直肠）活检：粘膜急慢性炎伴糜烂，间质淋巴滤泡形成。5月18日及5月23日两次予内镜下病变部位表皮生长因子导入治疗。5月23日电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。内镜下对病变部位行药物导入治疗。调整治疗方案，停注射用氢化可的松琥珀酸钠，明起改为甲泼尼龙片60ｍｇ口服1／日。5月26日患者一般情况可，大便1次／日，糊状，未见粘液脓血。停头胞哌酮舒巴坦，明起予奥硝唑氯化钠。5月28日再次予内镜下结肠及胃部病变部位治疗，病理报告示：（胃角）粘膜中度慢性炎；（胃窦）粘膜轻度慢性炎，ＨＰ（-）；（降结肠）极少量粘膜组织慢性炎。5月30日，患者病情较住院前明显好转，患者要求出院，该院同意办理出院，出院情况：患者一般情况可，大便2次／日，未见粘液脓血，无腹痛、里急后重。出院诊断：溃疡性结肠炎，结肠息肉，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。出院医嘱：建议继续药物治疗：美沙拉秦缓释颗粒1ｇ口服日4次；双歧杆菌三联活菌胶囊420ｍｇ口服日3次；双金胃肠胶囊4粒口服日3次；美沙拉秦栓剂1粒纳肛日2次；多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒口服日3次；甲泼尼龙片60ｍｇ口服递减；枸橼酸钾颗粒2袋口服日3次（必要时）。同时，该院给患者一份服药清单，告知对美沙拉秦缓释颗粒一日4次，一次2袋；康复新液一日3次，一次1支，双歧杆菌三联活菌胶囊（或整肠生、金双歧）一日3次，一次2片，上述三种药均规律服药，3个月后复查肠镜，根据情况再调整，不得自行减量、停药；美沙拉秦栓剂早晚排便后纳肛；灌肠药奥硝唑氯化钠注射液50毫升、美沙拉秦缓释颗粒2袋、八味锡类散2克、康复新液50毫升（云南白药粉2克、氢化可的松琥珀酸钠100毫克）；3月后复查肠镜。开始每2周复查肝肾功能、电解质、血常规、便常规、潜血，指标正常后1月查一次……甲泼尼龙（激素）＝2018年5月24日（首次口服）60ｍｇ（14片）-2周（5月24日-6月7日）12片-2周（6月8日至6月21）、10片-2周（6月22日至7月5日）、8片-2周（7月6日-7月19日）6片-3周（7月20日至8月9日）4片-3周（8月10日至8月30日）3片-3周（8月31日至9月20日）2片-2周（9月21日至10月4日）1片-2周（10月5日至10月18日）半片-1周（10月19日-10月25日）停药；保肝；多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒口服一日3次；注意监测血钾指标，如钾低于正常，口服枸橼酸钾颗粒一次2袋，一日3次，服用三日后复查血钾指标；双金胃肠胶囊一次4粒，一日3次，胸腺蛋白口服溶液1支，口服一日2次，并告知电话号码及微信号。患者出院后按时服药。2018年6月12日患者通过微信与被告中山医院医生聊天，告知邵逸夫医院下沙院区的检查单，该医生解答相关问题，告知患者吃点护肝片。同年6月14日，患者通过微信再次告知该医生，激素一日三次还12片，药还差好多，而且现在手指关节都不太灵巧，该医生告知患者服药方法错了，应该一天一次而非三次，要求患者改为一日二次，早晚八点各服一次，每次12片6月22日早晨打电话与其联系。6月17日患者告知医生腹部胀痛。6月18日患者将其在浙江省中医院的生化免疫检查报告单拍给该医生，该医生要求患者加强补钙。 2018年6月18日患者因“黑便伴头晕2天”入住浙江省中医院消化内科，现病史：患者连续大剂量糖皮质激素服用半月余后于昨日出现黑便，共2次，不成形，量多（具体不详），无暗红色血及血块，伴头晕、出汗、乏力、口干、胸闷，当时未就诊。昨晚发生晕厥摔倒，无意识丧失，今晨又解黑便一次。既往史：有溃疡性结肠炎史2年，1月前至被告中山医院住院治疗，5月30日出院，出院后误服大剂量美卓乐60ｍｇ一日三次，3天前改为60ｍｇ一日二次。血常规示：白细胞计数13.3×109／Ｌ，中性粒细胞百分比92.4%，血红蛋白100ｇ／Ｌ，血小板计数85×109／Ｌ。大便隐血：4（＋）。诊断：上消化道出血：消化性溃疡？溃疡性结肠炎，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。测血压80／45ｍｍＨｇ，心率135次／分，考虑消化道出血、失血性休克，该院鉴于患者病情危重，予口告病重，并转ＩＣＵ治疗，予气管插管接呼吸机辅助通气、输血补液、止血等治疗，患者病情仍进一步发展，7月25日，患者昏迷状态，ＧＣＳ评分1＋Ｔ＋1，Ａ／Ｃ模式，体温36°，心率130次／分，血压38／23ｍｍｈｇ（大剂量去甲肾上腺素＋垂体后叶素维持升压治疗），血氧饱和度测不出，患者病危，随时有生命危险，患者家属决定放弃治疗，于7月25日自动出院，出院诊断：急性十二指肠球部溃疡并出血，失血性休克；食管下段溃疡；重症××；脓毒性休克；感染性多器官功能障碍综合征；溃疡性结肠炎。出院后120转送回家，当日死亡。 审理中，因原告申请，本院委托杭州市医学会对涉案医疗纠纷中被告中山医院的诊疗行为是否存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定，该会接受本院委托后，召集五名专家，展开听证会，听取双方当事人的陈述和答辩，经讨论后形成杭州医鉴【2019】0152号医疗损害鉴定书，鉴定意见为本病例被告中山医院存在过错，与患者的死亡之间存在因果关系，承担主要责任。 本院认为，医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中，原告认为被告中山医院存在用药的原则性错误，导致患者消化道大出血、失血性休克死亡。针对该争议焦点，本院委托具有临床鉴定资质的杭州市医学会对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定，该会出具的鉴定意见认为医方在改用甲泼尼龙口服使用过程中未对患者行相关知情告知，存在过错。根据《中华人民共和国药典临床用药须知2015年版》，该患者氢化可的松琥珀酸钠使用时间过长；甲泼尼龙60mg口服1次/日为超剂量用药，结合患者病情，超剂量使用激素治疗的依据不足，医方对患者的医疗行为存在过错。患者出院时，医方开具“甲泼尼龙片28盒”，出院记录“甲泼尼龙片60mg口服递减”，出院带药剂量过大，出院医嘱关于甲泼尼龙的具体用量告知不详细，存在过错。医方在出院医嘱中未开具胃粘膜保护剂，未对大剂量激素使用的风险进行预防，存在过错。本例因未行尸体解剖，患者的具体死亡原因无法明确，根据相关资料，考虑患者最终死亡原因为上消化道出血、失血性休克致多器官功能衰竭，与医方存在的过错有因果关系，医方应承担主要责任。被告中山医院对该鉴定意见有异议，认为鉴定机构对于患者死亡原因的认定仅凭主观臆断，缺乏临床依据，是不客观的，对过错的认定系在未全面查阅证据的情况下出具，鉴定结论明显依据不足，要求重新鉴定。 本院认为，鉴定机构对于患者死因的认定系在根据患者的病情及浙江省中医院出院小结中的病情介绍及描述患者出院时的生命体征，结合临床实践经验认定，同时被告中山医院也未举证证明患者的原始疾病除消化道出血、失血性休克外，还有其余未诊断的严重疾病导致患者死亡，故本院对被告中山医院对患者死因的质疑不予认定；被告认为鉴定意见书认定出院医嘱中未开具胃粘膜保护剂与事实不服，医嘱中已开具康复新液，而康复新液在临床上属于治疗性药物，对胃溃疡患者的治疗具有修复和消除炎症的作用，以达到溃疡愈合的效果，与临床所述采取保护胃粘膜的预防性方案有一定区别；同时本院认为根据鉴定专家庭审陈述患者2018年5月12日至被告中山医院就诊时，病症并不严重，最多仅为中等程度，被告按重度患者的治疗方案给患者治疗，不符合诊疗规范。被告中山医院向本院提交《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》也印证专家的观点，故本院对被告中山医院要求重新鉴定的申请不予认可，对杭州市医学会出具的鉴定意见书予以认定，认为被告中山医院对患者的诊疗行为存在过错，与患者的死亡具有因果关系，应承担赔偿责任。但患者作为具有民事行为能力人，在出院医嘱关于甲泼尼龙具体用药方法不明的情况下，不能断章取义擅自服用，以致造成消化道出血的严重后果，患者的过错可适当减轻医院的责任，被告中山医院应对原告的损失承担65%的赔偿责任。 针对原告诉请的合理性，原告主张的损失：医疗费811736.24元，误工费13650元、丧葬费33216元、鉴定费5200元予以支持，对原告主张的住院伙食补助费5700元认定为2750元，原告主张的护理费13650元认定3276元，原告主张死亡赔偿金（含被抚养人生活费）1870813.99元认定为1777044元，对原告主张营养费及住宿费不予考虑，对原告主张的交通费9864元酌定为7000元，上述合计2653872.24元；原告主张精神损害抚慰金50000元予以认可。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第二十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四、第二十七条、第二十八条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告北京中山医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计1775017元；一、被告北京中山医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计1775017元； 驳回原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香的其他诉讼请求。二、驳回原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香的其他诉讼请求。 如被告北京中山医院有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 预收案件受理27144元，减半收取13572元，由原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香负担4099元，由被告北京中山医院有限公司负担9473元。 原告徐惠英、阎某、阎璐、阎志溪、戴有香于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告北京中山医院有限公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇二〇年三月三十一日 书记员  张秦雯