山东省临沂市中级人民法院民 事 裁 定 书（2019）鲁13民特153号申请人：中国人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区经十路**。法定代表人：魏成和，总经理。委托代理人：刘杰，男。委托代理人：吴建华，山东嘉锐律师事务所律师。被申请人：袁和玲，女，1976年9月9日出生，汉族，住山东省临沭县。委托代理人：袁和波，山东泽钧律师事务所律师。申请人中国人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称人寿公司山东分公司）与被申请人袁和玲申请撤销仲裁裁决一案，本院于2019年12月25日立案后进行了审查。现已审查终结。人寿公司山东分公司称，袁和玲隐瞒了足以影响公正裁决的证据，导致裁决错误。事实情况如下：袁和玲于2014年12月27日取得了中国保险监督管理委员会颁发的保险销售从业人员资格证书，并且袁和玲取得资格证书以后与中国人寿保险股份有限公司临沂分公司签订了《保险营销员保险代理合同（B类）》，专业从事保险产品的营销代理。2015年1月1日，中国人寿保险股份有限公司临沂分公司为袁和玲颁发了《保险销售从业人员执业证书》。以上证据足以说明袁和玲是保险行业的专业销售人员，不是一般通常意义上的社会居民。鉴于以上客观事实的存在，袁和玲对国寿康宁终身重大疾病保险合同条款的理解肯定是非一般常人所能及。由于袁和玲是保险营销员，在产品推介时公司讲师对保险条款都进行专业细致的讲解。袁和玲绝对谙熟保险条款，可以足以说明保险公司对保险合同条款向袁和玲进行了一般人能够理解的解释和说明。仲裁开庭时袁和玲没有提供其具备保险营销从业人员资格证书，没有说明其具备保险营销代理从业事实，应当属于袁和玲故意隐瞒了足以影响公正裁决的证据情形。根据《中华人民共和国仲裁法》第五十八条第五项规定，我公司提出撤销裁决申请，请求查清事实，依法撤销临沂仲裁委作出的（2017）临仲裁字第370号裁决书，诉讼费由袁和玲承担。袁和玲称，（2017）临仲裁字第370号裁决书是以袁和玲患大脑中动脉瘤破裂，并伴有蛛网膜下腔出血、脑水肿，认定为重大疾病。双方保险合同中也有袁和玲签名，袁和玲有无从业资格证与本案没有太多关联性。即使有保险资格证，也不一定从事保险行业。因为这种资格证是社会公开考试的。存在资格证也不影响上述病情是重大疾病，本案不存在着法律规定的撤销之诉的条件，请求驳回人寿公司山东分公司的诉讼请求。经审查查明：袁和玲于2014年12月31日取得人寿公司临沂分公司保险销售人员执业证书，双方于2015年1月1日签订保险营销员保险代理合同，约定袁和玲与人寿公司临沂分公司构成保险代理关系，袁和玲成为人寿公司临沂分公司的保险代理从业人员。2015年9月5日，袁和玲在人寿公司投保了“国寿康宁终身重大疾病保险(2012)”，该保险合同自2015年9月6日生效合同约定保险金额为60000元，保险期间为终身。2015年10月5日，袁和玲再一次在人寿公司投保了“国寿康宁终身重大疾病保险(2012)”，该保险合同自2015年10月6日生效，合同约定保险金额为50000元，保险期间为终身。上述两份保险合同的销售人员均为袁和玲。保险条款对重大疾病、特定疾病以及身体高度残疾、身故分别约定了不同的保险责任。该保险条款第六条约定的重大疾病共40类，其中第9类为良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRD)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。该保险条款第六条约定的特定疾病有：1.特定恶性病变或恶性肿瘤；2.不典型的急性心肌梗塞；3.冠状动脉介入手术；4.特定脑中风后遗症：5.心脏瓣膜介入手术；6.特定面积Ⅲ度烧伤：7.主动脉介入手术；8.严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤；9.特定年龄视力受损；10.严重头部外伤。该保险条款第七条约定，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：1.重大疾病保险金。被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。2.特定疾病保险金。被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病(无论一种或多种)，本公司不承担给付保险金的责任，本合同继续有效；被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病，本公司按本合同基本保险金额的20％给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本合同继续有效。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。双方约定争议处理的方式为提交临沂仲裁委员会仲裁。2017年7月20日，袁和玲因被诊断为大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血(左侧)、脑动脉痉挛、脑水肿、高血压病，在临沂市人民医院住院治疗并接受了开颅手术，住院共15天，花费医疗费87786.86元，出院时间2017年8月4日。2017年9月1日，袁和玲向临沂仲裁委员会提交仲裁申请，请求临沂仲裁委员会裁决由人寿公司山东分公司支付保险理赔款110000元，仲裁费用由人寿公司山东分公司承担。临沂仲裁委员会仲裁庭于2017年11月14进行了审理，于2019年7月22日作出（2017）临仲裁字第370号裁决，该裁决认为，袁和玲与人寿公司山东分公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定有效。合同签订后，即对双方当事人产生约束力，双方应严格按照合同约定及法律规定履行义务。对于袁和玲的仲裁请求，本庭认为，袁和玲在保险期间发生疾病入院治疗产生的费用，该损失在保险范围内，人寿公司山东分公司应当在保险限额内予以赔付；对于人寿公司山东分公司主张袁和玲大脑中动脉瘤破裂、伴蛛网膜下腔出血属于康宁保险条款第六条特定疾病第八类所约定的脑动脉瘤及脑血管瘤，人寿公司山东分公司同意按合同第七条第二项特定疾病保险金，即基本保险金额的百分之二十给付特定疾病保险金，仲裁庭认为保险合同中特定疾病未对大脑中动脉瘤破裂、伴蛛网膜下腔出血作明确规定，人寿公司山东分公司也不能证明其与袁和玲签订的重大疾病保险条款中各项条款内容及法律后果作出了一般人能够理解的解释说明，由于保险合同系人寿公司提供的格式合同，根据合同法的规定，对格式条款的理解发争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释应当作出不利于提供格式条款方的解释，故仲裁庭对袁和玲所患大中动脉瘤破裂、伴蛛网膜下腔出血并进行了开颅手术的病症，按一般理解，应为重大疾病，袁和玲的仲裁请求依法成立，依法予以支持。人寿公司山东分公司按照特定疾病赔付袁和玲20％的特定保险金的主张，证据不足，不予支持。综上，对袁和玲的仲裁请求予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国仲裁法》第三十九条、第五十ー条规定，裁决如下：人寿公司山东分公司于收到本裁决之日起十日内向袁和玲支付保险金87786.86元仲裁费2807元(袁和玲已预交)，由袁和玲负担567元，由人寿公司山东分公司负担2240元，人寿公司山东分公司负担部分同上述给付内容一并支付给袁和玲。如未按本裁决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院认为，本案双方当事人争议的焦点为袁和玲申请仲裁时是否隐瞒了足以影响公正裁决的证据，即人寿公司山东分公司申请撤销（2017）临仲裁字第370号裁决书的申请是否符合《中华人民共和国仲裁法》第五十八条第一款第五项的规定。袁和玲在临沂仲裁委员会开庭审理时，已向仲裁庭提交了保保险合同和保险单，上述证据证实袁和玲作为人寿公司临沂分公司的保险代理从业人员，依照人寿公司提供的格式条款，为自己投保了“国寿康宁终身重大疾病保险(2012)”，且已经将保险费交给了人寿公司，因此，袁和玲在临沂仲裁委员会进行仲裁时并未隐瞒其系人寿公司临沂分公司的保险代理从业人员的事实，人寿公司山东分公司的申请不符合《中华人民共和国仲裁法》第五十八条第一款第五项规定的隐瞒了足以影响公正裁决的证据的情形，本院对人寿公司山东分公司撤销（2017）临仲裁字第370号裁决书的申请不予支持。依照《中华人民共和国仲裁法》第五十八条规定，裁定如下：驳回申请人中国人寿保险股份有限公司山东分公司的申请。申请费400元，由申请人中国人寿保险股份有限公司山东分公司负担。审 判 长  田开玉审 判 员  姚玉蕊人民陪审员  李 鹏二〇二〇年三月二日书 记 员  徐晓凤