广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0606民初1313号原告：谭国业，男，1979年9月4日生，汉族，住广东省佛山市顺德区龙江镇××××××，公民身份号码××××××。委托诉讼代理人：张玉君，广东聚理律师事务所律师。委托诉讼代理人：项宇，广东聚理律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区××××××，统一社会信用代码91440106589537678L。负责人：李侃。委托诉讼代理人：王泳欣，女，公司职员。委托诉讼代理人：翁益富，男，公司职员。原告谭国业与被告华夏人寿保险股份有限公司广东分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序,于2020年2月24日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张玉君、项宇，被告委托诉讼代理人王泳欣、翁益富到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告谭国业向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付重大疾病保险金30万元；2.确认被告豁免原告剩余的重大疾病保险费9849元/年×19年=187131元【即被告将豁免本合同自重大疾病确认之日（2018年11月28日）以后的各期保险费，被豁免的保险费视为已缴纳，同时本合同继续有效】；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月19日原告经被告询问并向被告如实填写个人情况告知书，被告审核原告情况符合被告承保条件后并于2018年7月13日双方合同成立。第二天即2018年7月14日零时双方合同生效，保单号为××××××。合同约定华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险每次保险金30万元，每期保险费9849元，保险期满终身，缴费期满日2038年7月14日零时；华夏医保通费用补偿医疗保险1份，保险费385元，保险期满日2019年7月14日零时，交费满日2019年7月14日零时。原告于2018年11月8日入院广东三九脑科医院住院治疗，2018年11月8日视频脑电图检查、2018年11月9日MR诊断检查、2018年11月14日CT诊断检查、2018年11月12日PET/CT检查、2018年11月15日DR检查，并于2018年11月16日全麻开颅手术，2018年11月19日常规病理诊断、2018年11月26日CT诊断检查，并于2018年11月28日确诊为：1、××××××；2、××××××，并于当天出院。根据合同第5页重大疾病保险金、合同第19页的10.10重大疾病的第9项良性肿瘤（即第20页），合同第26页第55颅脑手术、合同第33页D组列下第31（合同34页）颅脑手术，原告所患疾病符合合同约定的重大疾病。合同生效日为2018年7月14日，2018年11月28日被广东三九脑科医院诊断为1、××××××；2、××××××，确诊日期为2018年11月28日。该日期距离合同生效期134天，已经超过合同的90日等待期。综上，被告应该按照合同约定向原告支付30万元保险金。合同第7页重大疾病豁免保险费“若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，我们将諸免本合同自重大疾病确诊之日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效”。因此被告也应该按照合同约定豁免原告剩余的重大疾病保险费9849元/年×19期=187131元。原告出院后多次找被告理赔，被告均不予理睬原告，原告于2019年5月22日向中国保险监督管理委员会广东监督局投诉请求帮助，并于2019年10月8日向被告提交理赔申请书。可是被告仍然将其置之不理。被告华夏人寿保险股份有限公司广东分公司辩称，1.原告本次出险疾病的确诊日未超过合同生效后90天，根据保险合同的约定，被告无需承担相关保险责任。原告谭国业通过中介代理公司于2018年7月13日为其本人投保了被告华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险，并于2018年7月14日零时生效。2018年10月8日，原告因“睡眠中抽搐，不省人事1天”于佛山市第一人民医院进行门诊治疗，并在当天进行动态脑电图，磁共振脑功能成像，磁共振平扫（1.5T以上），脑电图录像监测，特殊脑电图，并在2018年10月10日门诊病历记载着2018-10-0816:00:04MRI3T头颅平扫+癫痫薄层及功能成像检查：××××××。被诊断为：××××××。经被告理赔人员调查，被保险人出险症状符合《华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险》合同10.8“轻症疾病”条款中所述的疾病（脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤），且合同生效日至确诊日合计87天，根据双方签订的《华夏人寿保险股份有限公司华夏福（多倍版）重大疾病保险条款》第2.1条“轻症疾病保险金”第一点规定，若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病，被告将按本合同基本保额的30%给付轻症疾病保险金。“重大疾病保险金”第一点规定若被保险人于本合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，被告将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止。另外关于保费豁免，合同第2.1条“轻症疾病或中症疾病豁免保险费”规定若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病或中症疾病，被告将豁免本合同自轻症疾病或中症疾病确诊之日以后的各期保险费。因此，根据双方签订的保险合同约定，无论原告是患轻症、重疾或是保费豁免，均需在合同生效之日起90日后初次患病才能获得保额赔付及保费豁免，显然原告确诊时并未超出保险合同约定的疾病等待期90日，被告有权根据保险合同的约定不承担轻症保险金的赔付及保险费豁免的责任。2.被告已严格按照《华夏医保通费用补偿医疗保险》的约定承担保险责任，且原告向监管单位投诉后被告已以公文形式回函并上报监管单位。被告已严格按照《华夏医保通费用补偿医疗保险》进行理赔核定并于2018年12月26日向原告支付理赔金合计45911.45元，因此被告已严格按照保险合同及法律规定履行赔付义务。另外，原告曾分别向广东银保监局及佛山银保监分局进行投诉，均积极处理并与原告进行沟通，并以正式公文的形式回复原告及监管单位，不存在原告所述的被告置之不理的情况。综上，原告本次出险疾病的确诊日未超过合同生效后90天，根据保险合同的约定，被告无需赔付保额并豁免保费，且被告已严格按照法律规定及保险约定就符合条款约定的部分履行赔付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认证如下：1.原告提交的理赔申请书，未有受理人签名确认，被告不予确认，原告未提供已提交申请的证明，该证据本院不予采信；2.被告提交致谭国业先生的答复函，原告不予确认，被告未能证明已向原告送达此函，该证据本院不予采信；3.被告提交的回访录音及保险合同回执签收，原告承认存在该通话过程及已在保险合同回执签字，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告为自身投保了一份编号为××××××的个人保险合同，合同生效日为2018年7月14日零时，被保险人为原告，投保险种为华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险。该合同约定华夏华夏福（多倍版）重大疾病保险，保险金额30万元,每期保险费9849元，保险期满终身，缴费期满日2038年7月14日零时，合同等待期为90日；华夏医保通费用补偿医疗保险1份，保险费385元，保险期满日2019年7月14日零时，缴费期满日2019年7月14日零时，合同等待期30日；若被保险人于合同生效或最后一次复效之日起90日内（含第90日）因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，被告将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止；若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，被告将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故保险金、全残保证金、疾病终末期保险金的保险责任均终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，被告将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任，第一项为被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额，第二项为被保险人首次重大疾病确诊之日的已交保险费，被保险人首次重大疾病确诊之日的现金价值；若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，被告将豁免本合同自重大疾病确诊之日以后的各期保险费。该合同对于重大疾病释义中第55条颅脑手术约定被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术），因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内；理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。2018年10月8日，原告因“睡眠中抽搐，不省人事1天”于佛山市第一人民医院进行门诊治疗，并在当天进行动态脑电图，磁共振脑功能成像，磁共振平扫（1.5T以上），脑电图录像监测，特殊脑电图检查。此后，原告于2018年10月10日继续就诊，门诊病历记载“2018-10-0816:00:04MRI3T头颅平扫+癫痫薄层及功能成像检查：1.××××××；××××××”，诊断为海绵状血管瘤。2018年10月15日10时，原告经过门诊转住院，佛山市第一人民医院24小时入出院记录显示诊疗经过“入院后行视频颅脑电图检查，结果未回，患者要求出院，告知目前结果未回，未能明确治疗方案，患者仍强烈要求出院，予办理自动出院”。2018年10月29日，原告再次到佛山市第一人民医院就诊，诊断结论为“××××××”。2018年11月8日，原告入院广东三九脑科医院住院治疗，于2018年11月16日实施全麻开颅手术，并于2018年11月28日出院，出院记录诊断为：1.××××××；2.××××××；3.××××××。2018年11月28日，广东三九脑科医院出具常规病理报告单，病理诊断为××××××。2018年11月29日，广东三九脑科医院出具常规病理报告单，病例诊断的综合诊断为××××××。本院认为，根据原、被告的诉辩意见，本案审查的重点是原告是否在案涉合同生效之日起90日后初次患有案涉合同约定的重大疾病。对此，本院分析如下：首先，案涉华夏福（多倍版）重大疾病保险条款约定首次重大疾病保险金赔付条件为“被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种”，于本案而言，被保险人应在案涉保险合同生效之日起90日后初次患合同所列重大疾病的一种或多种，才能触发首次重大疾病保险金赔付条款。其次，根据该保险条款的行文，上述条款的“初次患本合同所列的重大疾病”的时间是指首次重大疾病确诊之日。再者，原告于2018年10月8日初次到门诊就诊，虽然当日进行了MRI检查。当日的门诊病历诊断为××××××，该诊断属于对原告病症的初步诊断，并未确诊原告患有合同约定的重大疾病。而原告身体不适而进行的门诊检查不能说明其已确诊患有案涉约定的重大疾病。根据原告就诊记录显示，原告根据相关神经外科医生的安排，于2018年11月16日进行全麻颅脑手术，术后由广东三九脑科医院对相关组织进行检验，并于2018年11月29日得出病例诊断的综合诊断结论。因此，原告患有案涉合同约定重大疾病的时间应为2018年11月29日，属于发生在案涉保险合同生效之日起第90日后。关于原告请求被告给付重大疾病保险金30万元的问题。根据上述分析，原告在案涉保险合同约定的等待期90日后进行全麻颅脑手术，发生了合同约定的保险事故。从原告治疗病症的记录看，原告作出全麻颅脑手术的时间并非故意拖延。原告于2018年10月8日出现病症后及时就诊，该时间发生在案涉保险合同生效之日起第88日。其后原告一个多月时间内先后在佛山市第一人民医院进行门诊治疗、入院治疗，在广东三九脑科医院住院并作手术，不存在恶意拖延治疗的情形。原告在案涉常规病理报告单作出前仍未确诊，不存在恶意隐瞒病情的情形。因此，本案不存在被告可免除理赔责任的情形，被告应根据案涉保险合同约定承担保险责任，向原告支付首次重大疾病保险金30万元。关于原告请求被告履行豁免原告剩余重大疾病保险费的问题，属于请求被告继续按照合同关于重大疾病豁免保险费及承担保险责任的约定履行合同义务。由于双方约定被保险人初次患有重大疾病经被告赔付后，并不终止双方的全部合同约定，被告仍对其他重大疾病承担保险责任。而且双方合同约定“若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，被告将豁免本合同自重大疾病确诊之日以后的各期保险费”。上述合同约定均为原、被告双方真实意思表示，未违反法律规定，合法有效。原告基于上述约定主张继续履行合同，符合双方合同约定，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内向原告谭国业支付首次重大疾病保险金30万元；二、原告谭国业与被告华夏人寿保险股份有限公司广东分公司继续履行编号为××××××《个人保险合同》，同时被告华夏人寿保险股份有限公司广东分公司应免除原告谭国业自初次确诊重大疾病之日即2018年11月29日后应缴纳各期保险费的合同义务。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4303.48元，由被告华夏人寿保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  张映婷二〇二〇年三月十一日书记员  张海玲何姗珊