内蒙古自治区通辽市中级人民法院 民事判决书 （2020）内05民终234号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区桥北金都国际**。 法定代表人：李庆柱，该公司经理。 委托诉讼代理人：赵所毅，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张艳辉，男，1964年12月25日出生，现住内蒙古自治区通辽市。 委托诉讼代理人：张久辉，内蒙古科硕律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿通辽支公司）因与被上诉人张艳辉保险纠纷一案，不服内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院作出的（2019）内0526民初1440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人平安人寿通辽支公司的上诉请求：1.撤销原判,依法改判或发回重审。2.一、二审的诉讼费用全部由被上诉人承担。事实及理由：一审判决认定事实不清，导致判决有误。1.双方在附加意外保险13中约定，被保险人遭受意外伤害并造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列创伤项目,依照该标准对伤残项目进行评定,并按评定结果给付“意外伤残保险金”。2017年10月27日,被上诉人发生交通事故后未按合同约定以其他伤残等级评定标准鉴定出十级伤残结论。2.《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会与中国医学会共同发布的行业标准，不属于免责条款。 被上诉人张艳辉答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。1.被上诉人投保的保险是上诉人业务员到被上诉人家中办理，其只介绍了保险金额和保险费用，承诺出险即按照投保的保额予以理赔，没有出示保险条款，没有介绍保险条款内容，也没有对免责条款进行解释和说明。被上诉人在缴纳保费一段时间后，业务员才将保险合同拿回。2.上诉人主张的《人身保险伤残评定标准》对残疾的评定条件远高于《人体损伤致残程度分级》，按照保险公司的评定标准，被上诉人极有可能无法评定伤残，保险公司也就免除了赔偿责任。因此，本案中的《平安附加意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》中减轻或免除保险人责任的约定或规定，在本案争议的保险合同中相互作用、相互依托，均构成严重影响投保人利益的保险条款，对该免责条款，上诉人未履行提示和说明义务，该条款不发生法律效力。 原审原告张艳辉向一审法院起诉请求，1.要求被告给付原告意外伤害保险金10万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年5月23日，原告在被告处投保平安鑫盛12（996）终身寿险，并附加投保保额为10万元的意外保险13（551）等其他险种，每年缴纳保险费合计3932元。 一审法院认定的事实：2015年5月23日，原告张艳辉在被告平安人寿通辽支公司处投保平安鑫盛12（996）终身寿险，并附加投保保额为100000元（基本保险金额/分数/档次）的意外保险13（551）其他险种，自2015年5月23日起每年缴纳保险费250元，缴费年限20年，保险期间为终身，现已连续缴纳四年保险费。2017年10月27日8时30分许，谢某某驾驶×××号危险品运输车由北向南行驶至扎鲁特旗黄花山镇辽大公司西北侧路口右转弯斜向行驶时，与由北向西行驶的原告张艳辉驾驶的两轮摩托车相撞，造成原告张艳辉受伤的后果。原告张艳辉于2018年3月8日起诉谢某某、中国石油天然气运输公司内蒙古分公司、中国平安财产保险公司股份有限公司呼和浩特中心公司理赔，诉讼中经扎鲁特旗人民法院委托吉林瑞光司法鉴定中心鉴定，原告张艳辉骨盆骨折畸形愈合评定为10级伤残，右膝关节功能丧失评定为10级残。原告张艳辉因此次交通事故产生的损失及支出的费用：医疗费129210.73、住院伙食补助费13500元（135×100/天）、护理费9576元（90×106.4天）、误工费18882元（180天×104.9元）、营养费9000元（90天×100元/天）、交通费4192元、残疾赔偿金98925元（32975元/年×20年×15%）、后续治疗费29000元、鉴定费3900元，上述费用合计320685.73元。 一审法院认为，原告张艳辉在被告中平安人寿通辽支公司处投保了平安鑫盛12（996）终身寿险，并附加投保保额为10万元的意外保险13（551），双方形成了保险合同关系，该合同合法有效，原告张艳辉因机动车交通事故意外受伤致残事件发生在保险期间内，故原告张艳辉请求由被告保险公司赔付原告人身意外伤害保险金100000元的诉请合理合法，予以支持。被告保险公司提出鉴定结果不符合保险合同约定的伤残等级标准的意见，根据双方签订的书面保险单，附加意外13（551）基本保险金额为100000元，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告保险公司未提供证据证明其就《平安附加意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行提示或明确说明义务，故对其辩解意见不予采纳。据此，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即给付原告张艳辉意外伤害保险金100000元。案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据，二审认定的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。 本院认为，关于伤残等级评定标准问题，涉案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》属于格式条款，其对于残疾的评定条件明显高于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》，上诉人平安人寿通辽支公司未提交证据证明其已就该评定标准以合理、适当的方式提醒投保人注意，故一审法院依照有利于合同相对人利益的原则，采信鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》做出的伤残鉴定意见并无不当。 关于按照伤残等级赔付保险金的问题，涉案的《平安附加意外伤害保险（2013）条款》明确约定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，该条款是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于保险法及其司法解释规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款，保险人不需要特别的提示、说明，条款即生效。根据被上诉人张艳辉一审庭审中的陈述，其已收到该保险合同条款，因此该条款发生法律效力。经鉴定，被上诉人张艳辉的构成两处十级伤残，其伤残指数应上浮2%，即伤残程度为12%。按照前述条款，被上诉人张艳辉保险金理赔金额为12000元（100000元×12%）。 综上，上诉人平安人寿通辽支公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销内蒙古自治区扎鲁特旗人民法院作出的（2019）内0526民初1440号民事判决； 二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即给付被上诉人张艳辉意外伤害保险金12000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一、二审的案件受理费合计4600.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担552元，由被上诉人张艳辉负担4048元。 本判决为终审判决。 审判长 师国亮 审判员 张 雷 审判员 白 丽 二〇二〇年三月九日 法官助理 朝鲁门 书记员 赵 静