山东省高级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）鲁行终126号 上诉人（原审原告）袁晓艳，女，1959年5月12日出生，汉族，现住济南市历城区。 委托代理人张全生（系原告袁晓艳之夫），男，1957年3月28日出生，汉族，住址同上。 被上诉人（原审被告）山东省社会保险事业中心，住所地济南市历下区解放东路**。 法定代表人亓军，主任。 委托代理人柳新伟，山东省社会保险事业中心工作人员。 委托代理人周颖，山东省社会保险事业中心工作人员。 被上诉人（原审被告）山东省人民政府，，住所地济南市历下区省府前街** 法定代表人龚正，省长。 委托代理人刘佳佳，山东省人民政府工作人员。 袁晓艳因诉山东省社会保险事业中心（以下简称社保中心)、山东省人民政府（以下简称省政府）社保行政行为及复议一案，不服济南市中级人民法院（2019）鲁01行初857号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员李莉军、审判员孙晓峰、审判员郝万莹组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：原告袁晓艳系山东大学职工，2011年8月被认定为工伤（职业性哮喘）。2014年9月11日至2017年5月2日，袁晓艳多次在山东省职业病医院住院治疗。该院2015年9月21日、2016年3月30日、2017年5月2日分别制作的《住院病案首页》均记载：“袁晓艳主要诊断：职业性哮喘其他诊断：高血压2级（高危）、2型糖尿病、十二指肠溃疡、胃窦炎”……。 另查明，原告袁晓艳住院期间发生5笔工伤（职业病）住院医疗费，被告社保中心为其审核报销工伤医疗费159777.30元，款项分次拨付至其单位山东大学账户，山东大学均已拨付至袁晓艳的个人银行账户。庭审中，原告方认可已收到这五笔报销的钱。治疗非工伤产生的医疗费用合计24090.68元，省医保中心已按照省本级医疗保险的有关规定处理。袁晓艳认为社保中心在审核其工伤治疗费用时随意扣除、不予报销的行为不当，向省政府提出行政复议申请。收到复议申请后，省政府于2019年6月17日通知原告提交补正申请材料，6月25日收到补正材料。2019年6月28日，省政府受理原告的行政复议申请并于2019年8月26日作出延期决定的同时通知了各方当事人。2019年9月9日，省政府作出鲁政复决字[2019]344号《行政复议决定书》（以下简称344号复议决定），维持社保中心作出的关于袁晓艳工伤保险费用核定及拨付的行政行为。原告袁晓艳仍不服，诉至法院。 又查明，根据中共山东省委机构编制委员会《关于调整省人力资源社会保障厅所属部分事业单位机构编制事项的批复》（鲁编〔2019〕10号）“省社会保险事业局更名为省社会保险事业中心，主要职责是，负责养老、失业、工伤等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务”。 原审法院认为：《社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”。被告社保中心作为负责养老、失业、工伤等社会保险基金的支付、管理、服务等工作之部门，有向原告因工作患职业病进行治疗提供社会保险服务的职责。 《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。（第一款）”、“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……（第三款）”、“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理（第五款）”。本案中，被告社保中心依据《工伤保险条例》、《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）、《关于省属驻济机关事业单位工伤生育医疗费支付有关问题的通知》（鲁人社字〔2012〕755号）、《关于省属驻济机关事业单位工作人员参加工伤保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2014〕11号）等相关规定，审核原告袁晓艳的各项检查治疗项目是否与其工伤部位、职业病病情相符；是否符合工伤保险“三目录”规定等于法有据，并无不当。由于原告提出需要的“舒血宁注射液和芪参益气滴丸”两味药物之使用说明中没有涉及对职业哮喘病的治疗功效，社保中心认为该药品主要适用于“冠心病、心绞痛、脑栓塞”，主要用于治疗心脑血管疾病并非治疗原告相关工伤疾病用药，费用不能从工伤保险基金列支的主张予以支持。被告社保中心对袁晓艳工伤保险医疗费进行审核辨析、认定结算、报销拨付的各个环节之中没有不当之处。对合规部分的费用，也已通过结算平台，拨付至原告单位山东大学银行账户，再由山东大学支付原告个人，符合相关规定。而对原告住院治疗期间发生的非工伤医疗费用，应由省医保中心负责结算处理。故被告社保中心核定及支付原告袁晓艳工伤保险费用的行政行为不违反相关法律法规之规定。 《中华人民共和国行政复议法》第三十一条第一款规定：“行政复议机关应当自受理申请之日起六十日内作出行政复议决定；……情况复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定的，经行政复议机关的负责人批准，可以适当延长，并告知申请人和被申请人；但是延长期限最多不超过三十日。”原告向被告省政府申请行政复议，经提交补正材料后，省政府于2019年6月28日受理其复议申请。2019年8月26日，省政府作出延期决定的同时通知了各方当事人。2019年9月9日，省政府作出案涉344号复议决定，维持社保中心作出的关于袁晓艳工伤保险费用核定及拨付的行政行为并向原告送达，该复议决定的作出程序符合相关法律之规定。 综上，被告省政府作出的344号复议决定事实认定清楚、适用法律正确、程序合法。原告袁晓艳的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告袁晓艳的诉讼请求。 袁晓艳不服原审法院判决提起上诉，主张被上诉人没有严格依照相关法律法规进行审核，存在随意作为的现象。原审法院仅以“舒血宁注射液”和“芪参益气滴丸”的使用说明书认定不属于职业病的工伤用药证据不足，被上诉人应提交该药物不能治疗本人所患职业病的证据。上诉人在原审中提交调取报送审核药物清单及审核结果的明细清单，原审法院未予调取。请求撤销原审法院判决及复议决定。 被上诉人社保中心提供书面答辩意见称：被上诉人依法履行了法定职责，审核上诉人住院期间的工伤费用，不存在随意扣除，不予报销的行为。治疗非工伤的疾病，应按基本医疗保险规定处理，由省医保中心管理。不合理、超范围、超处方用药，社会保险经办机构有监督、审核的职责。原审法院判决认定正确，请求驳回上诉人的上诉请求。 被上诉人省政府未提交书面答辩意见。 原审期间各方当事人提交的证据材料已随案卷移送本院，上述证据在原审中已经质证。经审查，合议庭同意原审法院对证据的认证意见及查明的相关程序性事实。 本院认为：《工伤保险条例》第三十条第五款规定：“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。”本案中，社保中心依据《工伤保险条例》、《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）、《关于省属驻济机关事业单位工伤生育医疗费支付有关问题的通知》（鲁人社字〔2012〕755号）、《关于省属驻济机关事业单位工作人员参加工伤保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2014〕11号）等相关规定，审核袁晓艳的各项检查治疗项目是否与其工伤部位、职业病病情相符；是否符合工伤保险“三目录”规定等于法有据，并无不当。由于上诉人提出需要的“舒血宁注射液”和“芪参益气滴丸”两味药物之使用说明中没有涉及对职业哮喘病的治疗功效，社保中心认为该药品主要适用于“冠心病、心绞痛、脑栓塞”，主要用于治疗心脑血管疾病并非治疗上诉人相关工伤疾病用药，费用不能从工伤保险基金列支的主张于法有据。上诉人主张被上诉人在审核过程中随意作为以及未严格依照法律规定的程序进行审核，但并没有提供证据予以证据，本院不予采信。被上诉人对上诉人在工伤保险医疗费进行审核辨析、认定结算、报销拨付的各个环节之中没有不当之处，对合规部分的费用，也已通过结算平台，拨付至上诉人单位山东大学银行账户，再由山东大学支付上诉人个人，符合相关规定。原审法院未调取证据未违反法律规定，因此，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费人民币50元，由上诉人袁晓艳负担。 本判决为终审判决。 审判长  李莉军 审判员  孙晓峰 审判员  郝万莹 二〇二〇年三月五日 书记员  杨柳青