河北省石家庄市长安区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0102民初4902号 原告：张某，女，1931年1月17日出生，汉族，住河北省邢台市隆尧县。 委托诉讼代理人：王国军、王晓东，河北侯凤梅律师事务所律师。 被告：河北省胸科医院，住所地石家庄市胜利北大街**。 法定代表人：吴树才，该院院长。 委托诉讼代理人：王荣金、李艳茹，河北勤有功律师事务所律师。 原告张某与被告河北省胸科医院（以下简称“胸科医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张某的委托诉讼代理人王国军，被告胸科医院的委托诉讼代理人王荣金、李艳茹均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张某向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费187467.21元、护理费124000元、交通费3500元、住院伙食补助费4800元、营养费19124.7元、辅助器具费16958元等，以上共计人民币355849.91元，由被告承担90%的责任，被告应当赔偿原告经济损失320264.9元；2、后续治疗费、护理费、伤残赔偿金等在鉴定后再另行提出；3、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金2万元；4、案件受理费、鉴定费等由被告承担。事实及理由：原告张某在2017年5月19日主因喘息、气短就诊于被告处，被诊断为1、支气管哮喘急性发作；2、Ⅱ性呼吸衰竭；3、肺性脑病；4、腰椎骨水泥术后，被告在当日将原告收住被告的呼吸二科。入院后，被告给与鼻饲流食抗感染、化痰、扩冠、甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱及雾化吸入解痉平喘、依诺肝素抗凝治疗，经过治疗，患者病情好转。2017年5月31日，被告为原告进行胸腔穿刺置管，抽出暗红色血性积液，共抽取870ml，术后，患者病情发生明显变化，患者HGB明显下降，早晨96g/L,最低为72g/L,患者病情加重，被告考虑患者胸腔出血，可能为肋间血管走形异常穿刺血管或者穿刺局部缓慢渗出，被告停用依诺肝素，给与血凝酶止血，在6-02、6-05共输入悬红细胞4IU治疗，被告给与改善通气，呼吸机辅助呼吸，利尿、扩冠、改善心肌等治疗，后经被告抢救，患者病情逐渐稳定，但仍然间断应用家庭无创呼吸机辅助通气，为了更好的治疗，原告在2017年6月26日转院。出院诊断为1、支气管哮喘急性发作；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、Ⅱ性呼吸衰竭；4、肺性脑病；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病；6、心力衰竭；7、低蛋白血症；8、中度贫血；9、脑血管病变；10、血小板减少症；11、亚临床甲亢；12、腰椎骨水泥术后。被告在2017年5月31日为原告进行胸腔穿刺置管，由于操作失误，直接导致患者胸腔出血，出血量很大，患者血压、血红蛋白等急剧下降，导致患者失血性休克，医院在病情发生变化后发现不及时，治疗措施不当，加重了患者的病情，给患者造成了极大的痛苦。综上所述，由于被告的严重过错，穿刺直接导致了患者胸腔出血，在患者病情发生变化后，发现不及时，处置措施不当，给患者及其家属造成了极大的痛苦和经济损失。为了维护原告的合法权益，提起诉讼，望支持原告的诉讼请求。 被告胸科医院辩称，第一、根据张某的入院、诊疗、出院情况，张某不存在损害后果，不应获得赔偿。第二、患者存在胸腔穿刺的适应症，无禁忌症，穿刺诊疗过程符合规范，行胸腔穿刺是必要的。患者胸前积液时是增加的，患者动态监测胸腔积液变化。在治疗过程中患者一般情况改善、呼吸衰竭、心力衰竭好转，病情好转情况下，患者胸腔积液无明显减少，应考虑胸腔积液其他可能原因，如结核、肿瘤等。患者有胸腔穿刺的适应症，但无胸腔穿刺的禁忌症，做胸腔穿刺符合诊疗规范。对于胸腔穿刺的必要性及风险，已向患者告知，并签署了知情同意书，且胸腔穿刺过程本身也符合规范操作。第三、出血是正常的并发症（慢性胸膜出血），并及时采取措施。患者胸腔出血非操作原因，而是术后并发症。出现并发症后，积极采取措施。第四、（京）法源司鉴【2019】医鉴字第071号《司法鉴定意见书》结论不正确，且鉴定结论不明确且存有争议，无法明确民事过错责任，无法成为定案依据。鉴定意见结论不明确且存有争议，无法明确民事过错责任。第五、退一步讲，假设穿刺存在过错，但患者主诉病情是好转出院的，那么穿刺的后果就是出血，医院只需按过错比例承担由于出血而多花费的医疗费用。综上，患者老龄，基础疾病较多，随时可能出现病情变化，当患者胸腔积液增多而基础疾病好转时，需要考虑其他病因引起胸腔积液，此时明确积液性质是必须的。而胸腔穿刺又较内科胸腔镜创伤小，是在无创治疗无法做到时，有创治疗中创伤最小的，且患者病情危重，随时危及生命。且医院穿刺时操作规范无出血，患者出血是正常的并发症非医疗过错，出现并发症后积极采取措施，主诉病情也好转出院，患者无任损害后果。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2017年5月19日至2017年6月26日期间，原告张某在被告胸科医院处住院治疗38天，入院诊断为：1、支气管哮喘急性发作？2、Ⅱ性呼吸衰竭，3、肺性脑病，4、腰椎骨水泥术后。出院诊断为：1、支气管哮喘急性发作？2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、Ⅱ型呼吸衰竭。4、肺性脑病。5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。6、心力衰竭。7、低蛋白血症。8、中度贫血。9、脑血管病变。10、血小板减少症。11、亚临床甲亢。12、腰椎骨水泥术后。 2017年7月3日至2017年7月9日期间，原告张某在隆尧县卫生院住院治疗7天，入院诊断为：1、心衰。2、贫血。3、低蛋白血症。出院诊断为：1、心衰，2、贫血，3、低蛋白血症。 2019年1月30日至2019年2月2日期间，原告张某在隆尧县医院住院治疗3天。诊断为：冠心痛、心功能不全、胸膜炎、低蛋白血症。 2018年8月14日，原告张某申请法院委托鉴定机构对原告张某的损害后果与被告胸科医院的医疗行为之间有无因果关系、被告胸科医院是否存在医疗过错以及过错参与度进行鉴定。本院委托河北医科大学法医鉴定中心对之进行鉴定。2018年11月26日，河北医科大学法医鉴定中心以鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由出具《不予受理通知书》。后因双方均同意到其他鉴定机构进行鉴定，本院另行委托北京法源司法科学证据鉴定中心对之进行鉴定。2019年11月25日，北京法院司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见如下：“河北省胸科医院的诊疗行为存在过错，该过错医疗行为与被鉴定人张某发生胸腔出血及相关的诊疗后果之间存在一定因果关系；因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等～主要程度作用范畴。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度”。原告张某认为，该鉴定意见明确了被告的诊疗存在过错，该过错与原告相应的诊疗后果之间存在一定的因果关系，原因力为同等至主要程度之间，被告应当承担90%的责任。被告胸科医院对该鉴定意见不认可，于2019年12月9日向本院提交《鉴定意见异议书》提出四点异议，并申请重新鉴定，主要理由如下：一、该鉴定意见的鉴定程序严重违法。1、鉴定意见未有相关专业的专家参与鉴定过程。2、鉴定书不符合要求，应当提供鉴定人具备鉴定资质的证书、鉴定过程记录、复核记录。二、鉴定意见结论不明确且存有争议，无法明确民事过错责任，应予重新鉴定。2019年12月11日，本院向北京法源司法科学证据鉴定中心发函，让其对上述异议答复。2019年12月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出法源医函（2019）第71号《关于张某案件的答复函》，主要内容如下：“1、本案的争议焦点为患者接受胸腔穿刺的必要性及实施该手术后出现胸腔出血后处置的规范性问题。鉴定书中对于上述焦点问题已进行了充分的论述，医院的鉴定意见异议书主要针对鉴定书中指出的诊疗行为的不足进行了解释说明，并未提出新的问题。2、出现操作并发症并非表明一定不存在过错，并发症与医疗行为合理性的关系，鉴定书已经给予了说明。3、本案鉴定工作符合司法鉴定程序的要求。4、鉴定过程记录及符合记录是鉴定过程的一部分，在鉴定档案中有体现，但不在鉴定书中予以出示”。 专家证人金某提出专家意见如下：胸腔穿刺目的是用于胸腔积液的诊断和治疗，对胸腔积液的诊断和治疗都适用，因为诊断是治疗的前提，为诊断提供重要的资料，没有绝对禁忌，都是相对禁忌。胸腔积液没有正常生理性积液，都是病态的。并称，其考虑原告产生胸腔积液的原因应该是综合因素，而非单纯因素。低蛋白血症作为单一因素引起胸腔积液指症应当是24以下，原告已经达到29，不可能是单一因素，可能与原告心衰、呼吸道感染等有关。经过抗心衰治疗、抗呼吸道感染治疗、低蛋白治疗后，胸腔积液仍然存在或者增加，应该考虑胸腔积液还存在其他原因。在这种情况下，进行胸腔穿刺是应该的，有强烈指症。临床上出现气胸，即使抽出来的胸腔积液量很少但也可以明显改变病人的临床症状挽救生命，因为此时病人的肺功能损伤已经突破极限。如果是其遇见原告这样的情况，也肯定要行胸腔穿刺术。另外，关于胸腔穿刺，课本上虽从肋骨上缘穿，因为此处远离动脉比较安全。但其做了38年的胸腔穿刺，两千多例都是从肋间穿刺，从未发生肋间动静脉损伤。如果动脉损伤在抽取胸腔积液应当就有血被抽出来了，因为抽积液大概得5到15分钟，因此，其认为原告的胸腔出血与穿刺没有直接关系。原告在抽血部位第二天、第三天有瘀斑，有瘀斑就等于有胸壁出血，如果凝血功能正常是不可能出现瘀斑的，推测原告有凝血功能障碍。另外，被告胸科医院还申请证人李某出庭作证。 原告对专家提出的专家意见陈述如下：该意见不能作为证据使用。第一，在出庭前，其已经对案件情况及鉴定结论进行了详细的阅看和分析，不符合证人身份。第二，其在庭上是应被告主任李某的邀请出庭的，有明显的倾向性，不能作为证据使用。第三，意见自相矛盾，且违反教科书的规定。另外，对证人李某的证人证言不认可，因为其是被告的工作人员，并且，在鉴定过程中已经陈述，鉴定专家已经做出了相应的鉴定结论。 原告张某主张损失如下：一、医疗费187467.21元，提交证据：河北省胸科医院住院病案、隆尧县医院门诊病历、隆尧县大张庄乡卫生院住院病案、隆尧县医院诊断证明书，证实原告出现低蛋白血症，需要补充白蛋白。住院收费发票2张、收款收据37张。二、护理费124000元，提交证据：老人护理雇佣协议4份、收条20张、收据8张，证明原告需要两人护理及支付的相关护理费。2018年5月之前是两个护工护理，每人每月3000元。2018年5月之后，是另外两个护工护理，每人每月4000元。三、交通费3500元，请法院酌情。四、住院伙食补助费4800元，在被告处住院38天，在隆尧县医院住院3天，在大张庄乡××7天。五、营养费19124.7元，提交证据：收款收据28张，用于购买蛋白粉等保健食品。六、辅助器具费16958元，用于购买四角拐、多功能护理床、手动轮椅、制氧机，提交证据：收款收据4张。七、鉴定费15000元，提交证据：发票。八、精神损害抚慰金20000元，请法院酌情。 被告胸科医院质证意见如下：一、医疗费，原告2017年5月19日入院，一共缴纳医药费47000元，并非原告主张的64000元的数额，再者，原告入院时病情危重，出院时病情稳定，主诉病情在客观上是明显好转的，因为该疾病是无法治愈的，只能保持病情稳定，所以我方认为原告出院时是一个暂时治愈的状态，治愈出院后原告的病情复发及反复与被告无关，所以原告本身没有任何损害后果，在我院的相关医药费不应当向其退还，且至今尚欠我方医疗费16019.6元。再退一步讲，假设法院认为我方有一定的责任，那么原告主张的是胸腔穿刺的责任，那么关于其胸腔穿刺出血本身是并发症，治疗并发症的费用并不承担，并发症不是医生的责任，而是原告自身个体因素导致。那么再退一步讲，如果需要承担赔偿责任也应是因出血造成的相关费用予以承担。对河北省胸科医院住院病案、隆尧县医院门诊病历、隆尧县医院诊断证明书真实性认可，对隆尧县医院诊断证明书关联性不认可。对隆尧县大张庄乡卫生院住院病案、诊断证明关联性不认可，原告治疗其本身疾病的所有费用与被告无关，并且其为提供相应的住院及治疗的相关发票。大张庄乡卫生院门诊病历明确记载主诉为双下肢活动不便三年余，与其主张的被告行胸腔穿刺治疗的出血无关，并且该病历记载与其提供的出院记录及入院记录相矛盾，不能作为证据使用。关于隆尧县医院门诊病历记载的病情用药与胸腔穿刺没有任何关联。对住院收费发票2张认可，收款收据37张不认可。二、护理费，质证意见同上述意见，与被告无关。对老人护理雇佣协议4份、收条20张、收据8张真实性、合法性、关联性均不认可。护理期间应由司法鉴定部门鉴定，原告无法提供该证据。再者原告提交的老人护理雇佣协议4份全部是个人签字没有捺印。该护理人员未出庭证明护理事实的存在。原告未提供转账记录证明其实际支付了护理费。三、交通费，无证据，与我院无关，不认可。四、住院伙食补助费，不认可，与我院无关。五、营养费，应当提交营养期的司法意见书，对期限及标准予以明确，且原告提交的证据没有发票及记录予以证明，也不能证明其购买的营养品与胸腔穿刺有关。对收款收据28张不认可。六、辅助器具费，不认可，对收款收据4张不认可，不能证明与我院有关。七、鉴定费，不认可，不能证明有损害后果，不应向我院主张。八、精神损害抚慰金，不认可，意见同答辩意见。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对之进行鉴定，鉴定意见如下：“河北省胸科医院的诊疗行为存在过错，该过错医疗行为与被鉴定人张某发生胸腔出血及相关的诊疗后果之间存在一定因果关系；因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等～主要程度作用范畴。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度”。患者生命健康权不容侵犯，任何机构或个人都有维护和保障的义务，患者到医疗机构就医，应该获得良好的医疗服务，其在诊疗活动中受到损害，有权为了自己的合法权益向医疗机构主张赔偿。同时，医疗机构诊疗活动也具有高度专业性、风险性、不可预见性，存在一定程度的风险在所难免。考虑到北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见及得出鉴定意见的依据，再结合专家证人金某提出的专家意见，被告胸科医院对于原告的各项损失承担65%的赔偿责任为宜。 关于被告应当赔偿原告的赔偿项目和金额。一、医疗费。 1、住院费用。第一，在被告胸科医院住院治疗产生医疗费63019.6元（原告实际交费47000元）。第二，在隆尧县医院住院治疗产生个人支付医疗费1887.86元。第三，在隆尧县卫生院住院治疗产生医疗费878.3元。以上共计65785.76元，本院予以支持。关于原告欠付的医疗费，另行核算。2、外购药。第一，关于白蛋白的费用。原告称，其外购药人血白蛋白的费用为121660元，但其提交的证据不足以证实，本院不予采信。该项根据隆尧县医院门诊病历记录“人血白蛋白10克×1支”，参考国药乐仁堂健康关爱石家庄大药房小票，该项本院支持395元。原告提交的票据非正式发票，不足以证实外购白蛋白支出的实际费用，但考虑到，被告胸科医院的病程记录中记载“患者存在低蛋白血症，可留置胃管，嘱其加强营养支持，输注人血白蛋白纠正低蛋白血症”和隆尧县卫生院出院诊断为“1、心衰。2、贫血。3、低蛋白血症”，此情节并入营养费部分综合考虑。第二，关于其他外购药的费用。根据被告胸科医院的出院医嘱“继续应用噻托溴铵喷雾剂5ｕｇ吸入1／日，单硝酸异山梨酯缓释片25ｍｇ,口服2／日，富马酸比索洛尔片1.25ｍｇ，口服1／日（根据心率调整），盐酸曲美他嗪胶囊20ｍｇ，口服3／日，麝香保心丸45ｍｇ,口服3／日，根据尿量情况，间断应用托拉塞米片10ｍｇ，口服2／日，螺内酯片40ｍｇ，口服2／日；氯化钾缓释片1ｇ,口服3／日；丁苯酞0.8ｇ，口服3／日”。原告据此购买的上述药品8464.9元，有收款收据佐证，本院予以支持。二、护理费。被告胸科医院长期医嘱记录单，有“家陪一人”的记载。隆尧县医院门诊病历记录，有医嘱“加强护理”。隆尧县卫生院出院医嘱为“1、嘱患者避免剧烈运动；2、按时口服药物，加强营养，需要两人长期护理。如有不适及时就诊。”考虑到原告已八十多岁高龄，且有医嘱需人护理。本院酌情认定护理期限为2017年5月19日至2019年2月2日，共计624天。该项按河北省上一年度居民服务业年平均工资39947元计算，共计68292.95元，本院予以支持。三、交通费，原告家住邢台市隆尧县，考虑到原告因病住院，产生交通费用不可避免，本院酌情支持1000元。四、住院伙食补助费4800元，原告在被告胸科医院住院38天，在隆尧县医院住院3天，在隆尧县卫生院住院7天，每天按100元计算，共计4800元，本院予以支持。五、营养费，根据被告胸科医院的出院医嘱需“加强营养”，隆尧县卫生院出院医嘱“按时口服药物，加强营养”，隆尧县医院门诊病历“继续药物治疗，加强护理，增加营养”。并考虑到原告已八十多岁高龄，患有“低蛋白血症”，且有医嘱需加强营养，本院酌情认定加强营养的期间为2017年5月19日至2019年2月2日，共计624天，每天按100元计算，该项本院支持62400元。六、残疾辅助器具费，根据被告胸科医院出院医嘱原告需“间断应用无创呼吸机辅助通气”。考虑到原告已八十多岁高龄及实际的病情，该项酌情支持购买呼吸机3600元、平衡四角拐的费用168元、制氧机4800元，共计8568元。七、鉴定费15000元，有发票佐证，本院予以支持。八、精神损害抚慰金，考虑到原告系年迈老人，支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ性呼吸衰竭、肺性脑病等症状，给原告及家人身心造成一定影响，本院酌情支持2000元。 综上，原告的各项损失如下：医疗费74645.66元（65785.76元+395元+8464.9元）、护理费68292.95元、交通费1000元、住院伙食补助费4800元、营养费62400元、残疾辅助器具费8568元、鉴定费15000元、精神损害抚慰金2000元，共计236706.61元。被告胸科医院应承担上述各项损失的65%，计153859.3元。扣除原告尚欠被告胸科医院的医疗费16019.6元，被告应赔偿原告各项费用137839.7元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条之规定，判决如下： 被告河北省胸科医院于本判决生效后十日内赔偿原告张某各项损失137839.7元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6407元，由被告河北省胸科医院负担4165元，原告张某负担2242元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院，并于上诉期届满之日起七日内预交上诉费（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户行：河北银行华兴支行），逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长  牛艳梅 人民陪审员  魏彦萍 人民陪审员  平彩云 二〇二〇年三月六日 书 记 员  李婉婷