广东省广州市荔湾区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0103民初1165号原告：潘少忠，男，1969年12月25日出生，汉族，住广州市番禺区。委托诉讼代理人：赵晓飞，广东合邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：饶隽，广东合邦律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地广州市荔湾区中山七路**广东荔湾大厦**及首层。负责人：陈盛银，该司总经理。委托诉讼代理人：王作慧，系中国人寿保险股份有限公司广州市分公司员工。委托诉讼代理人：冯杰成，系中国人寿保险股份有限公司广州市分公司员工。原告潘少忠诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告潘少忠委托诉讼代理人赵晓飞、饶隽律师，被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司委托诉讼代理人王作慧、冯杰成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告潘少忠向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险金326673.51元；2.判令被告承担本案受理费3100元。事实和理由：2018年6月28日，原告经被告的销售人员韦海鸥与被告签订了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同（保险合同号：2018-440100-982-65717791-0)，合同的主要内容是：保险金额2050000元，保险责任为原告遭受意外伤害或合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院普通部或保险人认可的其他医疗机构住院治疗产生的住院费用、特殊门诊医疗费用，被告按照合同约定的医疗保险金计算方式给付医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金。保险金给付比例为100%，保险期间一年，保险费847元，合同自2018年6月29日生效。具体的合同条款，详见合同文本。2018年6月28日，即合同签订当日，原告全额缴纳了保险费。2018年11月7日，原告因身体不适前往广州医科大学附属第二医院（以下简称“广医二院”)接受检查。2018年12月3日入院治疗，2018年12月11日被确诊为（鼻咽部）弥漫性大B细胞淋巴瘤。至2019年6月24日，原告共入院治疗13次，已发生医疗费用合计679067.66元，其中社保己报销298542.76元，自付费用380524.9元。原告根据《保险合同》就自付费用380524.9元向被告申请理赔之后，被告同意赔付53851.39元（己经兑现）。对其余的326673.51元拒赔。被告拒赔理由为:该326673.51元费用分部出自于广州市广医大健康科技有限公司、上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司等等单位。这些单位不属于合同约定的二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构，其出具的发票不属于保险责任范围，故不予理赔。原告认为：根据《保险合同》的约定，被告应当对这326673.51元费用予以理赔，理由如下：1.广州市广医大健康科技有限公司为广医二院独资设立的法人公司，其下设药房在广医二院医院大楼内，应当属于该医院药房。原告根据广医二院医生的处方，在医生指定的该医院药房购买药品，合计花费285981.9元，符合保险合同第十四条对药品费的定义，被告应当予以赔付。2.2018年11月7日至2018年11月21日期间，原告前往广医二院进行检查和治疗，合计花费3691.61元，该部分为原告件院前因相同原因前往广医二院进行治疗及检查的费用，符合保险合同第四条（三）的约定，被告应当予以赔付。3.原告在广医二院住院期间，根据主治医生的要求前往上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司进行检查，检查项目均为治疗疾病所必须，合计花费37000元，被告应当理赔。理由是：保险合同第十四条约定：“其他费用，指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：（1）化验费、检查费。”为维护自身合法权益，故诉至法院。被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司辩称：被告认为原告的住院事故，被告在此前原告申请索赔时，已全额支付。原告向被告申请的医疗费用，不属于合同约定的保险责任范围。请求法院依法驳回。原告潘少忠围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1.中国人寿保险股份有限公司《保险合同》，拟证明原告与被告之间成立保险合同关系，保费是847元；2.广州医科大学附属第二医院检查报告、广州医科大学附属第二医院出院记录及诊断证明，拟证明原告因生病发生保险理赔事由；3.广东省医疗收费票据、购药发票、检测费发票、广州市社会医疗保险医疗费用结算单，拟证明原告在保险期间产生医疗费用合计679067.66元，社保己报销原告医疗费用合计298542.76元，原告在保险期间自费医疗费用合计380524.9元。该证据中的第一、二、三项是属于原告已经支付的费用，但被告没有理赔的费用，也属于本案的争议，合计326673.51元；4.中国人寿保险股份有限公司理赔核定表，拟证明被告己赔付金额合计53851.39元，被告未核算赔付的医疗费用合计326673.51元，被告不予核算/赔付的理由为：广州市广医大健康科技有限公司、上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司不属于合同约定的二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构，其出具的发票不属于保险责任范围，故不予理赔；5.广州医科大学附属第二医院住院处方笺，拟证明原告所购药物均是依据广医二院主治医师的医嘱，前往指定的医院药房购买的，相关购药费用应当属于保险合同约定的赔付范围；6.广州市广医大健康科技有限公司《企业信用信息公示报告》，拟证明广州市广医大健康科技有限公司是广医二院独资设立的医药公司，该公司下设的药房属于保险合同约定的医院药房，该药房开具的发票属于保险责任范围；7.患者外出检查证明，拟证明原告系依照广医二院主治医师指示，前往上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司进行医疗检查，上述公司开具的检测费发票属于保险责任范围。被告对原告提供的证据有如下质证意见：对于证据1的真实性、合法性、关联性没有异议，本合同期限从2018年6月29日至2019年6月28日，保险费847元，有效期为一年。根据本合同第7页，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）第四条保险责任中包括有三大模块的保险责任，本案涉及的第一模块及第三模块的保险责任。其中第一模块的责任包括四项，第一个是住院医疗费用保险金，第二个是特殊门诊医疗费用保险金，第三个是住院前后门诊或急诊的医疗费用保险金，第四个是门诊手术医疗费用保险金，第三模块是恶性肿瘤住院定额给付医疗费用保险金，而本案被告已就第一模块的第一项、第三项以及第三模块全额给付保险金35641.17元。原告在被告处投保了另一份住院赔付医疗合同，那份合同也给付了保险金，另外，本案争议的保险金是属于第一模块中的第二、三项，关于第一模块的第二项特殊门诊医疗费用保险金，是承担被保险人在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗，恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等承担相应的保险金，而第一模块三，住院前后门诊医疗保险金承担的是对被保险人因病或在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构，对于被保险人在与住院相同的医院，与该次住院原因相同的原因，在该次住院前七日（含住院当天）以及出院后七日内（含出院当日）的门诊费用承担相应保险金，另外，提醒法庭注意，国寿如E康悦百万医疗保险（A款）条款第五条第二项本合同约定的医疗费用给付比例为100%，如果被保险人以有社会医疗基本保险身份投保，但未以社会医疗基本保险身份就诊或结算，给付比例为60%。证据1第16页显示，被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保险，选项是钩“是”，说明被保险人是以医疗基本保险身份投保，第19页电子投保确认单，在中间部分明确本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保的产品的保险条款，并对条款内容履行说明义务；对于证据2的真实性、合法性、关联性没有异议。提醒法庭注意，从2018年12月14日至2018年12月20日，广州医科大学附属第二医院的出院记录在住院经过部分显示：2018年12月15日，予R-CHOP方案化疗，CTX1.0，他莫比4mgdl，脂质体阿霉素40mgdl，强的松90mgdl-5，美罗华500mgdl，说明在此时间开始化疗，所用化疗药物是美罗华，被保险人在住院的科室是肿瘤科，此后的治疗方案与之前的化疗方案是一致的；对于证据3中第一项广东省医疗收费收据的真实性、合法性、关联性没有异议，提醒法庭注意，其中票据包含三大类别，第一类是广东省医疗收费票据，第二类是广州市康桥后勤服务有限公司收款收据，第三类是收据，被告对第一类收费票据的真实性、合法性、关联性没有异议，对第二、三类的真实性、合法性、关联性不予确认，提醒法庭注意，其中2018年11月7日、2018年11月14日、2018年11月21日三张收据均在住院的七天以前，故不属于保险条款范围，原告最开始的住院时间是2018年12月3日，其余归属第一类广东省医疗收费票据，被告均作了赔付，对于第二项购药发票及第三项检测发票，真实性、合法性不予确认，关联性不予认可，购药发票的盖章、收费单位，不属于被告认可的医疗机构或者二级医院，对于第四项广州市社会医疗保险医疗费用结算单的真实性、合法性、关联性没有异议；对于证据4的真实性、合法性、关联性予以确认，被告确实向原告赔付了保险金；对于证据5的真实性、合法性不予确认，关联性不予认可，该证据是处方，不是医院出具的证明书，也没有医院盖章，而且处方所列的药物在住院的病历并无体现，处方跟原告所述购买药品的地方不一致，既然是医院出的处方，其应该去医院的药房买药，而不是去医药公司的药房买药；证据6与本案无关；对于证据7，患者外出检查证明，没有医院盖章，其真实性、合法性、关联性不予认可。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，予以确认并在卷佐证，并结合本案庭审笔录，对本案事实，认定如下：原告潘少忠于2018年6月27日向被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》。被告在2018年6月28日确认原告已支付保费847元，原告在《电子投保确认单》签字确认，该确认单第1条载明：本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守；投保事项为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，保险费847元。2018年6月28日，原、被告签订了《保险合同》（保险合同号：2018-440100-982-65717791-0)，险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），被保险人为潘少忠，保险金额2050000.00元，保险期间1年，保险费847.00元，合同生效日为2018年6月29日，受益人为刘彩琼，是被保险人的配偶。上述保险合同适用的《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》，该条款第四条“保险责任”载明：“被告承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金，1.住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部等）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，被保险人每次住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用。住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和；2.特殊门诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊医疗费用；3.住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊医疗费用；4.门诊手术医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用；二、恶性肿瘤医疗费用保险金；三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金，被保险人在本合同生效三十日后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。”该条款第五条载明：“保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日；本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；年免赔额为10000元；医疗费用保险金计算方法为：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例”。保险合同利益条款对药品费的释义为：根据医生开具的处方在医院药房购买的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药等。原告因身体不适分别于2018年11月7日、11月14日、11月21日在广医二院门诊检查化验，原告于2018年12月3日至2019年6月24日期间在广医二院住院治疗，经医院诊断确诊为“（鼻咽部）弥漫性大B细胞淋巴瘤”。原告提交的广东省医疗收费票据及广州市广医大健康科技有限公司、广州市南外大药房有限公司、广州医药大药房有限公司、上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司开具的增值税普通发票显示，自2018年11月7日至2019年6月24日原告共计支出医疗费用合计679067.66元。其中，广州市社会医疗保险结算的医疗费用为338054.87元，医保支付的医疗费为298542.76元，原告个人支付的医保结算的医疗费用为39512.11元。原告向被告申请理赔涉案保险，被告核算原告可赔付的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用总额（包含门诊及住院）338594.3元，扣减社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿（包含门诊及住院）298742.91元及另一保险合同获得的住院费用保险金8622.9元，扣减年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额后，在案涉合同向原告赔付医疗费用保险金24733.55元，并依案涉合同第五条第一点的恶性肿瘤住院日额保险金200每日，计70天，赔付原告定额保险金14000元，两项相加（24733.55元+14000元），在案涉合同赔付原告的保险金为38733.55元。被告以在住院期间产生的原告向广州市广医大健康科技有限公司等购买药品的费用285981.9元和在上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司进行检查的费用37000元非合同约定的二级以上（含二级）医院或被告认可的其他医疗机构，其出具的发票不属于保险责任范围，不予核算。另查明，原告主张被告需理赔的医疗费用326673.51元由以下三部分费用组成：1.入院前的检查治疗费3691.61元（医保支付321元）是原告分别在2018年11月7日、11月14日和11月21日在广医二院门诊检查治疗的费用；2.药品费285981.9元是原告分别在广州市广医大健康科技有限公司购买药品支付261725.9元，在广州市南外大药房有限公司购买药品支付2736元，在广州医药大药房购买药品支付21520元，上述费用由广州市广医大健康科技有限公司、广州市南外大药房有限公司、广州医药大药房有限公司分别向原告开具广东省增值税普通发票，购买的药物包括盐酸多柔比星脂质体注射液（立幸）、注射用红色诺卡氏菌细胞壁骨架（艾克佳）、注射用胸腺法新（和日）、首荟通便胶囊、意美（阿瑞匹坦胶囊）、硫培非格司亭注射液、玻璃酸钠滴眼液（海露）、（安显）来那度胺胶囊、格拉司琼透皮贴片（善可舒）等；3.住院期间的检查费用37000元是原告在上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司进行检查的费用支出，由上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司向原告开具广东省增值税普通发票。又查明，原告提交主治医师出具的《患者外出检查证明》（该证明没有加盖医院的印章）载明：“患者潘少忠，于2018年12月3日至2019年6月24日在本院住院治疗，该患者住院期间前往高尚医学影像诊断中心及上海渥恩生物科技有限公司所接受的检测均为治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤所必须的检查。上述检查本院尚没有开展，需要送达院外指定机构（高尚医学影像诊断中心及上海渥恩生物科技有限公司）检查。”再查明，广州市广医大健康科技有限公司成立于2018年3月15日的有限责任公司（法人独资），法定代表人徐名颂，注册资本50万元，股东为广州医科大学附属第二医院。本院认为：本案是人身保险合同纠纷。原、被告签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立有效，双方当事人应依约履行合同义务。综合原、被告的诉辩意见，本案争议的焦点为：被告在本案中提出对原告分别向广州市广医大健康科技有限公司、广州市南外大药房有限公司、广州医药大药房有限公司购买药品的费用285981.9元，原告在2018年11月7日至2018年11月21日到广医二院检查治疗的费用3691.61元，原告在住院期间向上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司进行检查的费用37000元的医疗费用拒赔的理由能否成立。对此，本院具体分析如下：第一，针对原告根据医生处方向广州市广医大健康科技有限公司等购买药品的费用285981.9元。原告在广医二院住院期间，除了在医院药房购买，并由广医二院直接开具广东省医疗收费票据的药品外，还根据医生处方分别在广州市广医大健康科技有限公司药房购买药物共计261725.9元，在广州市南外大药房有限公司药房购买药物共计2736元，在广州医药大药房有限公司药房购买药物21520元，合计285981.9元，由上述公司分别开具广东省增值税普通发票，根据保险条款第四条关于“住院医疗费用保险金”的约定：“被保险人因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部等）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，被保险人每次住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用。住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。”上述购药支出没有医院的盖章证明、也没有病历记载，无法证明上述药物是原告接受治疗过程中属于必需且合理的支出。虽然，广州市广医大健康科技有限公司是广医二院独资设立的法人机构，但其仍然不属于保险合同约定的“二级以上（含二级）公立医院或被告认可的其他医疗机构”，上述购药单据缺乏证据关联性，故对该部分购药支出费用不予认定。故本院对原告要求被告理赔上述285981.9元医疗费用不予支持。第二，针对原告于2018年11月7日至11月21日在广医二院检查治疗的费用3691.61元。根据保险条款第四条关于“住院前后门（急）诊医疗费用保险金”约定的“……被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用”属于保险赔付范围，该合同条款是被告提供的格式合同文本，减轻了保险人责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，被告应对该条款尽到提示和明确说明义务，而在双方签订的《电子投保确认单》第1条已明确，投保人确认保险公司已提供所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务等，原告对上述内容签名确认，本院据此认定被告已经尽到提示与明确说明义务。原告主张该条款无效没有事实和法律依据，本院不予采纳。本案中，原告因患（鼻咽部）弥漫性大B细胞淋巴瘤在2018年12月3日首次入院治疗，依照合同约定，原告可以要求被告赔付的住院前门（急）诊医疗费用保险金的日期应为2018年11月27日至2018年12月3日，而原告诉请被告赔付的费用发生在2018年11月27日前，不属于保险合同约定的保险赔付范围，故原告要求被告理赔上述3691.61元医疗费用，没有合同依据，本院不予支持。第三，针对原告在住院期间向上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司进行检查的费用37000元。原告进行检查的上海渥恩生物科技有限公司和广东高尚医学影像诊断中心有限公司并不属于保险合同所约定的二级以上（含二级）公立医院，也无相关医院盖章证明，或在病历、相关处方中体现，原告也不存在急、危重病人遇特殊情况需在非指定医院就诊的情形，且原告无证据证明已事先以合理有效的方式告知被告而被告已同意。因此，本案原告在非约定医院进行检查治疗，不属于保险合同约定的保险赔付范围，被告作出拒绝理赔的决定，合法有效，本院予以采纳。原告主张被告理赔检查费用37000元的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十条的规定，判决如下：驳回原告潘少忠的全部诉讼请求。本案受理费3100元，由原告潘少忠负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审判员  劳灿辉二〇二〇年三月二十三日书记员  黄 燕徐思铭