盘锦市大洼区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽1104民再8号再审申请人（原审原告）：盘锦市城建建筑有限责任公司，住所地盘锦市双台子区。法定代表人：徐尊伟，该公司董事长。委托诉讼代理人：贾忠利，辽宁泰来律师事务所律师。被申请人（原审被告）：光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司，住所地盘锦市兴隆台区。负责人：王鑫，该公司总经理。委托诉讼代理人：侯宇鸣，该公司理赔员。委托诉讼代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。再审申请人盘锦市城建建筑有限责任公司因与被申请人光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服本院（2018）辽1104民初3587号民事判决，向盘锦市中级人民法院申请再审。盘锦市中级人民法院于2019年9月23日作出（2019）辽11民申47号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人盘锦市城建建筑有限责任公司的委托诉讼代理人贾忠利，被申请人光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司的委托诉讼代理人侯宇鸣、王占平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。盘锦市城建建筑有限责任公司申请再审称，1.请求依法对本案提起再审；2.通过再审，依法撤销原审判决，支持申请人的再审请求。事实和理由：申请人认为原审判决认定的热射病不是突发疾病这一基本事实缺乏证据证明，具体表现如下：一、原审判决没能依法查清汪某某死亡原因。案涉建筑施工员工汪某某于2018年7月31日上午11时左右，在大洼区田家镇“荷塘月色”小区施工现场昏倒，经盘锦市中心医院诊断为热射病即重度中暑，经抢救无效，终因Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱、心功能不全、肝功能、弥散性血管内凝血、上消化道出血等死亡。原审判决第7页认为：高温是诱因之一，直接原因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的，而是由内在因素引起。申请人认为，原审判决上述判定的事实缺乏证据支持，是法官随意发挥自由裁量权的结果，而本案并非需要依据法官自由裁量权来认定事实。原审判决错误在于以下几点：第一，根据医学权威定义，热射病属于重度中暑，而中暑则是指由高温气象条件直接引起人员出现的临床症状。可见中暑是一例受外部天气高温影响导致的疾病，而不是身体内在的功能性疾病。第二、根据汪某某住院病历显示，死亡原因系循环系统、呼吸系统、消化系统几大主要系统功能全线失去功能。而患者在病发前除了3年的肾结石以外，再无其他病史，且不吸烟不饮酒（见病历第1页）。通过以上事实表明：汪某某是先遇高温中暑，导致身体主要器官功能遭受摧毁，演变多种疾病后死亡。导致这一悲剧的不是汪某某自身患有疾病，而是遭遇中暑而致。二、原审判决未能正确解读“意外事故”。根据申请人与被申请人签订的“团体建筑工程险投保书”以及被申请人固定文本-光大永明团体建筑工程意外伤害保险（2014版），只有“意外事故”才是案涉保险合同的理赔条件，被申请人业已明确被保险人身体遭受伤害的客观要件必须是意外事故，而意外事故必须满足四个要件：第一、外来性；第二、突然性；第三、非本意性；第四、非疾病性。原审判决第7页认为：中暑在一定程度上不是突发，而是应该可预见和可避免的。申请人认为，原审判决这一认定存在如下错误：第一、“一定程度上”的字眼出现在法院判决中明显属于不当，不是人民法院判决用语。法院判决靠的是证据而不是推测。第二、“突发”不能成为时间的概念，法律从来没有规定多长时间为突发；另外，突发既可以指外界高温在一天中出现的突发，也可以指中暑后病情的突发。汪某某在施工中因中暑昏倒属于突发性没有任何争议。第三、高温天气不能施工国家有规定，但当天并未超过预警线的预报，开展施工没有违反规定。原审判决认为中暑是有预见性并可避免，缺乏权威证据的链接；原审判决以此说明本案伤害事故的发生归责超出了审理范围。根据以上事实，保险受益人汪某某在施工过程中发生中暑死亡，完全符合被申请人理赔规定的意外伤害之构成要件，原审判决解读意外伤害事故存在错误。三、原审判决对案涉保险合同未尽严格审查义务。申请人认为，人身意外伤害保险合同纠纷案件，除了审查理赔事故的构成要件外，人民法院还要注重审查合同中的免责条款和特别性约定。本案中，被申请人提供的责任免除情形共18项，没有一项包含因中暑导致身故免赔方面的内容即没有将中暑或者热射病排除在意外伤害之外，因此，汪某某因中暑死亡无疑属于意外事故。原审判决错误在于没能充分考量案涉合同契约内容，才进一步造成原审判决的再三错误。综上所述，为保护合法权益，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第199条、第200条的规定依法提起再审，请法院在正确查清事实和适用法律后依法支持申请人的再审请求。光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司辩称，一、申请人没有权利作为保险金请求权人向我公司索要团体意外伤害保险合同项下的保险金。《保险法》第三十九条第二款明确规定：“投保人为其有劳动合同关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”。最高人民法院《关于保险法司法解释三关联适用与指引》对第三十九条所涉案件适用要点中，编写组认为在公司作为投保人为劳动者投保人身保险且未指定受益人的情形下，保险金受益权也不能转让，尤其是用人单位在被保险人发生保险事故死亡后也不得通过变更或转让等方式确定除法定受益人之外的人。其理由为：第一、《保险法》第三十九条第二款的规定限制了受益人范围，第二、容易引发道德风险，第三、保险合同没指定受益人的，根据《保险法》第四十二条的规定保险金作为被保险人的遗产，由继承人按《继承法》继承。二、在不考虑原告是否有保险金请求权的情形下，本案被保险人的死亡也不属于保险责任范围。1、被保险人的死亡是中暑即患“热射病”导致的，其不符合保险合同条款中对意外事故保险责任的定义即：外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观条件。该“意外事故”的定义已经为中国保险行业通用的定义，且被保监会所认可。2、关于中暑即热射病导致的意外死亡是否为保险事故，最高法院法官编写的法官裁判丛书《保险合同纠纷裁判精要与规则适用》中专门对该问题给予明确的解答：即中暑在一定程度上不是突发的，它是可以避免、可预见的。在温度过高炎热等环境下从事高温作业会引起中暑是一个客观的共知，而避免高温从而在一定程度上可避免中暑的发生。高温只是诱发疾病原因之一，直接原因是患者自身的身体机能，故高温不是外来的，而是内在因素引起的，中暑是一种疾病，因此中暑不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件，不符合意外伤害的定义，保险公司不承担保险金给付的义务。3、中国保险法研究会理事邢嘉栋法官的《典型保险案例裁判思路与实务操作》一书中也对“因感染流行性出血热死亡是否为意外险的保险责任范围”做了详细的评析，认为“外来性”是事故原因并非来自身体内部，是身体外部的原因起作用引起事故的发生，排除了内在原因如疾病引起的损害。该案说明被传染疾病同样不属于意外。结合本案，被保险人是“热射病”导致的死亡，其与该疾病死亡同属一个法理。另外本案被保险人的死亡是发生在炎热的中午工作的过程中，其完全可以通过用人单位采取措施来避免，是人为因素导致的不具有外来性，用人单位对该后果应当承担过错责任。三、盘锦市中级人民法院在（2019）辽民申47号裁定书中认为：热射病死亡，是否属于“意外伤害险”的理赔范围存有争议，依据《保险法司法解释三》第二十五条的规定，认定原审判决事实不清、证据不足。我们认为其对该第二十五条的适用理解错误，具体理由如下：在《最高人民法院关于保险法司法解释三理解与适用》一书中第589页，即对第二十五的适用一栏中有明确的解释，为避免对此条的滥用，最高院明确了正确认定本条适用的条件，最高院在该部分用举例说明的方式列举了陈某的死亡是心脏病发作至死亡后摔倒在河里，还是摔倒河里后导致其心脏病发作最终死亡无法判断，此时可以根据比例原则判决，需要注意的是，本条应以损失发生的原因存在争议……为适用的条件。而本案被保险人死亡的原因为病历所载明的“热射病”，无其他任何意外事件的发生而导致死亡原因不明，且双方对此均无争议，双方争议的是“热射病”导致的死亡是否是属于意外，这就像最高院所举的案例，如没有摔倒河里这一情况下，心脏病发作显然不属于意外，只是因“摔倒”这一情节才导致死亡原因不明，心脏病发作与摔倒有关联且摔倒是意外，而本案热射病与气温高有关联但气温高不是意外，因此本案不存在适用该司法解释第二十五条的条件，盘锦市中级人民法院裁定所载明的理由属于适用法律错误。综上所述，请求法院驳回申请人的诉讼请求。盘锦市城建建筑有限责任公司向原审法院起诉请求：1.判令被告给付汪某某保险金500,000.00元及医疗费10,866.30元,合计510,866.30元；2.被告承担诉讼费用。原审法院认定事实：2018年5月20日，原告作为用人单位与汪某某签订无固定期限劳动合同。同年7月31日，汪某某于室外高温天气作业后突发意识不清，被送往盘锦市中心医院抢救住院治疗，主要诊断为热射病，经抢救无效于8月1日死亡，死亡原因为中暑(重度)，并于8月7日火化。医院救治汪某某花费医疗费10,866.02元。汪某某法定继承人包括其妻子杨某某、其子汪某。2018年8月4日，原告作为甲方与作为乙方的杨某某、汪某签订协议书一份，上载明：“2018年8月1日，汪某某在河（菏）塘月色工地施工过程中，因中暑经医院抢救无效死亡。甲乙双方经过相互协商就赔偿事宜，达成协议如下：一、甲方一次性给付汪某某死亡赔偿金、丧葬费、护理人员的误工工资等各项费用柒拾柒万元整。二、甲方将上列77万元汇到乙方指定银行帐户卡内。三、另无其他争议。四、本协议在甲方将77万元汇到乙方指定银行账户卡内时即时生效。五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。”杨某某与汪某在乙方处签字并摁押。原告于当天向汪某及杨某某银行卡内分别汇入385,000.00元。8月6日,汪某与杨某某向原告出具声明一份，上载明：“2018年8月4日，汪某（汪某某儿子）、杨某某（汪某某妻子）与盘锦市城建建筑有限责任公司签订赔偿《协议书》，王（汪）某、杨某某已经收到盘锦市城建建筑有限责任公司给付赔偿款柒拾柒万元整。在此汪某某的法定继承人汪某、杨某某同意将保险合同（保单号：SXXXXXXXXXXXX7）项下相应保险收益权转让给盘锦市城建建筑有限责任公司，由盘锦市城建建筑有限责任公司向光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司行使理赔权利。”汪某与杨某某在该声明上签字摁押。另查明，2018年6月12日，原告作为投保人就“荷塘月色一期”工程施工，向被告公司投保“光大永明附加建筑工程团体意外医疗保险及光大永明团体建筑工程意外伤害保险（2014年版）”，其中的意外医疗保险保险金额为每人5万元，意外伤害保险保险金额为每人50万元，保险期间自2018年6月12日零时至2019年9月4日二十四时止。其中特别约定：《光大永明附加建筑工程团体意外伤害医疗保险》险种次免赔100元，给付比例90%。6月25日，被告向原告出具保险单，6月27日原告收到保险单。2018年9月7日，汪某作为申请人向被告申请团体保险理赔。2018年10月8日，光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司认为，汪某某死于热射病，不符合保险条款中意外身故责任，对理赔申请不予受理。原审法院认为，原告是否具备诉讼主体资格，是双方争议焦点之一。原告已对汪某某的法定继承人进行了赔偿，相对于保险金额，原告的赔偿远远超出保险金额。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案原告对杨某某、汪某进行了完全的赔偿，杨某某、汪某转让保险金请求权也是实现其全面迅速获得赔偿的条件之一，基于此，本院认为，该保险金请求权转让有效，原告具备诉讼主体资格。原告与被告另一个争议焦点是，汪某某死亡是否属保险理赔范围。光大永明人寿保险有限公司光大永明团体建筑工程意外伤害保险（2014版）中第六部分名词解释中，对“意外事故”解释为：“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件”。中署在一定程度上不是突发的，它是可以避免的并可预见。在酷热的环境中从事作业会引起中暑是一种常识性的共知，避免高温在一定程度上可避免中暑的发生。高温是诱因之一，直接原因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的，而是由内在因素所引起。并不是所有人在高温下会中暑或中暑死亡，中署是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，身体素质不同，中暑的程度自然有所不同。可见，中署不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件，不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。因此汪某某的死亡不具备意外伤害保险赔偿的事实基础，保险公司不负赔偿义务。故对原告要求被告光大保险盘锦公司赔付保险金的诉讼请求，本院不予支持。原审法院判决：驳回原告盘锦市城建建筑有限责任公司的诉讼请求。案件受理费8909元，由原告盘锦市城建建筑有限责任公司负担。围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：2018年5月20日，再审申请人与汪某某签订无固定期限劳动合同。6月12日，再审申请人作为投保人就“荷塘月色一期”工程施工，在被申请人处投保“光大永明附加建筑工程团体意外医疗保险及光大永明团体建筑工程意外伤害保险（2014年版）”，其中意外医疗保险保险金额为每人50,000.00元，意外伤害保险保险金额为每人500,000.00元，保险期间自2018年6月12日零时至2019年9月4日二十四时止。其中特别约定：《光大永明附加建筑工程团体意外伤害医疗保险》险种次免赔100元，给付比例90%。6月25日，被申请人向再审申请人出具保险单，6月27日，再审申请人收到保险单。2018年7月31日，汪某某于室外高温天气作业后突发意识不清，被送往盘锦市中心医院抢救治疗，诊断为热射病、Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱、心功能不全、肝功能不全、肾功能不全、弥散性血管内凝血、上消化道出血。8月1日，汪某某经抢救无效死亡，死亡原因为中暑(重度)，再审申请人支付医疗费10,866.02元。汪某某的法定继承人包括其妻子杨某某、其子汪某。2018年8月4日，再审申请人（甲方）与杨某某、汪某（乙方）签订协议书一份，内容为：“2018年8月1日，汪某某在荷塘月色工地施工过程中，因中暑经医院抢救无效死亡。甲乙双方经过相互协商就赔偿事宜，达成协议如下：一、甲方一次性给付汪某某死亡赔偿金、丧葬费、护理人员的误工工资等各项费用柒拾柒万元整（￥：770000元）。二、甲方将上列770000元汇到乙方指定银行帐户卡内。三、别无其它争议。四、本协议在甲方将770000元汇到乙方指定银行账户卡内时即时生效。五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。”再审申请人于当天向杨某某、汪某银行卡内分别汇入385,000.00元。8月6日,杨某某、汪某给再审申请人出具声明一份，内容为：“2018年8月4日，汪某（汪某某儿子）、杨某某（汪某某妻子）与盘锦市城建建筑有限责任公司签订赔偿《协议书》，汪某、杨某某已经收到盘锦市城建建筑有限责任公司给付赔偿款柒拾柒万元整（￥：770000元）。在此汪某某的法定继承人汪某、杨某某同意将保险合同（保单号：SXXXXXXXXXXXX7）项下相应保险收益权转让给盘锦市城建建筑有限责任公司，由盘锦市城建建筑有限责任公司向光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司行使理赔权利。”2018年9月7日，汪某作为申请人向被申请人申请团体保险理赔。10月8日，光大永明人寿保险有限公司辽宁分公司认为，汪某某死于热射病，不符合保险条款中意外身故责任，对理赔申请不予受理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，本院认定如下：再审申请人提供的保险单、病历、死亡证明、理赔通知书，被申请人无异议，本院予以确认并在卷佐证。再审申请人提供的赔偿协议书、声明，被申请人有异议，经本院审查，具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。被申请人提供的《保险合同纠纷裁判精要与规则适用》、《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》，原告有异议，经本院审查，不具有关联性，本院不予确认。本院再审认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，再审申请人与汪某（汪某某儿子）、杨某某（汪某某妻子）签订赔偿《协议书》，对汪某某死亡造成的经济损失进行了赔偿，后汪某、杨晓芳出具声明，将汪某某死亡后保险金的请求权转让给再审申请人，该转让行为不违背国家法律规定，合法有效，故再审申请人具备诉讼主体资格。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，光大永明人寿保险有限公司-光大永明团体建筑工程意外伤害保险（2014版）中第六部分名词解释中，对“意外事故”解释为：“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件”。导致汪某某死亡的主要原因是由高温引起的热射病（中暑重度），而热射病导致汪某某死亡是否属于“意外伤害险”的理赔范围，原、被告存在争议，难以确定，故本院结合本案的实际情况，酌定被告光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司按50%的比例支付保险金，金额为260,966.02元（500,000.00元×50%＋10,866.02元）。综上所述，原告的部分诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被申请人光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司于本判决生效后10日内支付再审申请人盘锦市城建建筑有限责任公司保险金260,866.02元；二、驳回再审申请人盘锦市城建建筑有限责任公司其他诉讼请求。案件受理费8909元（原告已预交），由被申请人光大永明人寿保险有限公司盘锦中心支公司负担5213元，由再审申请人盘锦市城建建筑有限责任公司负担3696元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省盘锦市中级人民法院。审 判 长  毛永铁人民陪审员  王伟佳人民陪审员  闫海明二〇二〇年三月十二日书 记 员  熊 枫附：法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。