济南市历下区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0102民初1082号原告：刘力今，男，汉族，住济南市，公民身份号码。原告：刘力文，女，汉族，住济南市，公民身份号码。两原告共同委托诉讼代理人：类兴政，山东统河律师事务所律师。被告：山东中医药大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭歌，山东国曜律师事务所实习律师。原告刘力今、刘力文与被告山东中医药大学附属医院（以下简称省中医）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘力今及其和刘力文的委托诉讼代理人类兴政、被告省中医的委托诉讼代理人魏晶、郭歌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘力今、刘力文向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费18143.73元、护理费2700元、交通费500元、住院伙食补贴费2700元、营养费1350元、丧葬费37562.5元、死亡赔偿金380961元、被抚养人生活费267310元、精神损害抚慰金30000元，以上共计741227.23元，原告要求按照50%的责任比例主张为370613.6元；2、请求判令被告对患者田青的过错诊疗行为以书面形式向原告道歉；3、本案的诉讼费、鉴定费8500元由被告承担。事实与理由：2017年12月24日，患者田青因肠梗阻到省中医住院治疗，入院检查时神志清楚、生理指标正常，生命体征平稳。入院后因省中医延误治疗以及护理不及时致使患者病情未能及时恢复，又因错误用药导致患者病情恶化，省中医又未采取积极有效的抢救措施导致患者田青于2018年1月15日病危，于1月16日9点转入ICU病房，后于1月20日死亡。本案在诉前调解阶段已委托西南政法大学司法鉴定中心对省中医的诊疗行为进行鉴定，鉴定机构分析认为被告的诊疗行为存在过错，且该过错与田青死亡存在因果关系。田青配偶刘兆梓于2019年5月28日去世，刘力文、刘力今系患者田青的子女，刘力文系三级精神残疾，田青生前系刘力文的监护人，后刘力文监护人变更为刘力今。两原告认为省中医的医疗行为中存在诸多医疗过错，且该过错与患者田青的死亡结果之间有直接的因果关系，应当承担赔偿责任。故诉至法院，望判如所请。被告省中医辩称：省中医的诊疗行为基本符合诊疗规范，及时合理。患者死亡的根本原因是其严重的原发疾病所造成，与诊疗行为无关。望法院依法驳回原告的诉讼请求。理由如下：一、患者的诊疗经过。2017年12月24日21:30左右，患者田青因“腹痛、腹胀、停止排便5天”在家属陪同下来省中医处急诊就诊，普外科值班医师接急诊科急会诊通知，立即前往查看患者病情。患者老年女性，贫血貌，消瘦，精神状况差，身体状况差,结合既往病史初步考虑为：回盲部肿瘤并急性肠梗阻；贫血。向患者家属讲明病情、拟采取的治疗方案、预后及建议患者家属也可到外院就诊，患者家属表示完全理解并拒绝到外院治疗，故收入普外科住院治疗。入院时患者腹痛、腹胀明显，恶心、呃逆，乏力，纳差，进食量少，眠差，小便量少，有少量排气，无排便。近1年内体重下降约15公斤。入院诊断：1.回盲部肿瘤并急性肠梗阻2.贫血。患者既往2015年6月至2017年8月于我院多次因本病住院治疗，期间曾建议行电子结肠镜检查、强化CT检查及手术治疗，患者家属均拒绝。患者入院后省中医向患者家属详细沟通病情，告知其危重程度及预后，给予病重通知，患者家属签署病危病重通知书。给予一级护理，持续心电监护、血氧监测、持续吸氧、禁饮食、持续胃肠减压、卧气垫床。急查血常规+CRP、降钙素原、凝血四项+D聚体、电解质、BNP前体检测、肌钙蛋白、心肌酶谱，腹部CT平扫。后进一步完善女性肿瘤系列、尿常规检查加沉渣、感染系列、住院生化、心电图。定期复查相关指标。给予抗生素抗感染，肠外营养支持、纠正电解质紊乱，改善贫血，抑酸，化痰预防坠积性肺炎，中药灌肠、纠正低蛋白、预防深静脉血栓等治疗。并告知患者家属若经非手术治疗梗阻定状不缓解，建议手术治疗。后经非手术治疗后，患者症状逐渐缓解，有自主排便、排气，实验室检查指标较入院时明显改善。于2018年1月6日停病重通知，于2018年1月8日停禁饮食，嘱少量流质饮食，经口饮食后患者腹胀、腹痛症状无明显加重，病情平稳。2018年1月14日患者大便两次，色暗红，呈水样，总量约600ml。腹部胀痛、发热，值班医师査看患者，测体温38.3℃，血压140/85mhg，心率100次/分左右，急査血常规结果回示：红细胞3.22*1012/L，血红蛋白92g/L，血小板计数367*109/L。给予补液、止血药物、吸氧等对症处理。建议心电监护、血氧监测，但患者家属拒绝。继续密切观察病情变化。2018年1月15日8时左右，患者腹痛、腹胀加重，急测血压68/38mhg，心率125次/分。査体：精神差，意识尚清，腹部膨隆，全腹压痛，以右下腹为主，反跳痛，腹肌稍紧张，叩鼓音，未见明显肠型，急予以心电监护、血氧监测，吸氧，急査血常规、凝血、电解质，快速补液扩容，插胃管持续胃肠减压，请ICU医师会诊协助诊治，采取抗休克、抗感染、输血等措施。向患者家属讲明病情危重，签订病重病危告知书，建议进一步检查明确病情，指导下一步治疗，并建议转入ICU治疗。患者家属拒绝转入ICU及相关检査和有创诊治措施。15日下午患者病情无明显改善，生命体征不稳定，血压96-53/59-40mHlg，心率120-140次/分。査体：贫血貌，精神差，意识尚清，语声低微，言语不清，四肢不温。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，右下腹为重，反跳痛，肠鸣音弱，偶可闻及气过水声。考虑消化道穿孔的可能，建议行CT检査明确诊断，以指导诊疗，患者家属拒绝，并再次拒绝转入ICU，要求继续维持当前治疗，签署相关文件。再次请ICU会诊，协助抢救。2018年1月16日8时，患者病情无明显改善，血压最低时53/40mmhg，再次向患者家属交代病情，建议转入ICU治疗，患者家属表示同意，转入ICU治疗。继续予抗休克、抗感染、腹腔穿刺引流等治疗，此期间患者家属拒绝多项建议的检查及治疗措施。患者于2018年1月20日死亡。二、导致患者死亡的根本原因为其严重的原发疾病，与诊疗行为无关。首先，患者入院时神志清楚，但生命体征不稳定，各项理化指标极差，休克指数＞1.0-1.5，提示患者有休克的表现。入院后急查相关血液检查提示多项异常，各项理化指标提示患者存在严重的全身感染、重度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙）、酸中毒、凝血功能异常、营养状况极差等表现。胸部+全腹CT示：1.符合慢性支气管炎并双肺少许间质性改变；2.右肺上叶小结节灶，建议随诊复查；3.心包积液；4.考虑回盲肠占位病变并肠梗阻，周围淋巴结增大，炎性病变不除外，建议进一步检查；5.胆囊结石；6.双肾多发囊肿。综上所述，患者原发疾病较重，生命体征不稳定，各项理化检查均提示患者处于危重的状态。其次，患者病情加重出现休克时，省中医及时组织抢救，请ICU急会诊协助抢救，建议行相关重要检查及治疗措施，但患者家属拒绝，医从性差，并签订了拒绝放弃医疗措施告知书。综上所述，患者死亡的根本原因是其较重的原发疾病，与诊疗行为无关，望依法驳回原告的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月24日，患者田青因“腹痛、腹胀、停止排便5天”入省中医住院治疗。入院时中医诊断为肠结，西医诊断：1、回盲部肿瘤并急性肠梗阻；2、贫血。住院病历诊疗经过记载，省中医给予外科护理常规、I级护理、进食、留陪人、病重、监测生命体征等；完善相关检查，如血常规+CPR、凝血四项、电解质、BNP前体检测、女性肿瘤系列、尿常规检查加沉渣、感染系列、住院生化、腹部CT、心电图等；治疗上，给予补液、抗感染、营养支持、胃肠减压、灌肠等对症治疗。2018年1月16日,田青因病情危重转入ICU科诊疗。2018年1月19日,田青出现发热，普外科、脾胃科、脑病科共同会诊，采用输血治疗。2018年1月20日，田青出现血压、心率及血氧饱和度下降，进入昏迷状态，经抢救无效于当天19点58分宣布生物学死亡。田青在省中医共住院27天，花费医疗费74649.07元，其中，医保报销56505.34元，田青个人账户支出18143.73元。本案诉前调解阶段，根据原告的申请和原、被告双方选定的鉴定机构，本院技术室先后委托北京法源司法科学证据鉴定中心、北京明正司法鉴定中心对“省中医对田青的诊疗行为是否存在过错、过错行为与田青的死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小”进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心以“依据现有材料难以完成鉴定工作”为由退鉴，北京明正司法鉴定中心以“案情较为疑难复杂，超出其技术条件和鉴定能力”为由退鉴。后本院又于2019年2月27日委托西南政法大学司法鉴定中心对“省中医对田青的诊疗行为是否存在过错，若有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力”进行鉴定。2019年11月4日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第0621号司法鉴定意见书，鉴定意见为：省中医对田青的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为轻微原因。轻微原因：指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。原、被告对该鉴定意见书均未提出异议。原告为此次鉴定支付鉴定费6000元、专家讨论费2500元。另，司法鉴定意见书中提出“陈述会上，患方指出医方化验单出报告为一人，检验者和审核者为同一人。请法庭调查这一情况是否属实，如果这一事实成立，则医疗行为欠规范，但未造成患者可发现的实际损害。”结合田青在省中医的住院病案，其中2018年1月14日的血液检验报告单1张、2018年1月16日的血液检验报告单6张、粪便检验报告单1张、腹水检验报告单1张、尿液检验报告单1张、2018年1月17日的胃液检验报告单1张、腹水检验报告单1张、2018年1月18日的血液检验报告单2张、2018年1月20日的血液检验报告单2张、粪便检验报告单1张，上述报告单中记载的检验者和审核者均为同一人。庭审中，省中医认可患者田青的检验报告单中确实存在上述情况，主张根据鉴定意见这一事实未造成患者可发现的实际损害。两原告则主张检验报告单中存在的上述问题，有可能导致检验数据错误，从而导致患者家属和医生对田青的身体状况产生误判。另查明，田青的配偶为刘兆梓，两人育有一子一女，即儿子刘力今、女儿刘力文。刘兆梓于2019年5月28日去世。刘力文的残疾人证显示，其患有三级精神残疾，监护人为田青。2019年12月6日，根据刘力今提供的诚信承诺信息，济南市历下区解放路街道历山路社区居委会出具证明1份，载明：刘力今的父亲刘兆梓于2019年5月因病去世，母亲田青于2018年1月因病去世，姐姐刘力文患有精神病三级，其姐姐刘力文原监护人是母亲田青，因父母都去世，现监护更改为弟弟刘力今。刘力今称，刘力文未婚、无子女，2016年11月左右病退至今，扣除药费后其原单位每个月向刘力文发放大约1000元基本生活费；田青患病期间，主要由刘力今进行护理，因父母和姐姐长期需要照料，刘力今无工作和固定收入。庭审中，省中医提交2019年7月27日重庆伯倚秦酒店管理有限公司开具的重庆增值税普通发票4张（金额共计926元）、航空运输电子客票行程单7张（金额共计10950元），主张上述费用系在鉴定过程中因配合两原告举证所产生，应由两原告承担。以上事实，有田青在省中医的住院病案、省中医住院患者费用清单、山东省医疗住院收费票据、田青的居民死亡医学证明书、西政司法鉴定中心[2019]鉴字第0621号司法鉴定意见书、居民户口本、残疾人证、济南市历下区解放街道历山路社区居委会出具的证明、刘兆梓的居民死亡医学证明（推断）书、鉴定费发票、医疗纠纷专家讨论费用清单、重庆增值税普通发票、航空运输电子客票行程单及当事人陈述等证据予以证实，并经当庭质证，本院予以确认。本院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据西政司法鉴定中心[2019]鉴字第0621号司法鉴定意见书，省中医对田青的诊疗行为存在过错，其过错诊疗行为与病人的死亡后果之间存在因果关系，建议考虑医方的原因力为轻微原因。原、被告对该鉴定意见书均未提出异议，故对该司法鉴定意见，本院予以采信。结合庭审查明的事实以及原、被告意见，在综合考虑田青的基础疾病、医疗风险、省中医的医疗水平、过错行为等因素的基础上，本院酌定省中医应对患者田青的损害后果承担15%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。据此，对刘力今、刘力文主张的各项损失赔偿，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准，本院认定如下：1、医疗费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。刘力今、刘力文提交的山东省医疗住院收费票据、省中医住院患者费用清单可以证实，田青在省中医住院期间花费医疗费74649.07元，其中田青个人账户支出18143.73元。对其个人支付的医疗费省中医应当按比例予以赔偿。因此，省中医应赔偿刘力今、刘力文医疗费18143.73元×15%＝2721.56元。2、住院伙食补助费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元。田青住院共计27天，故省中医应按承担责任比例赔偿刘力今、刘力文住院伙食补助费100元/天×27天×15%＝405元。3、护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。田青入院时为回盲部肿瘤并急性肠梗阻患者，有护理依赖，即使后期转入ICU诊疗，因其病情危重，也需要有家属定时探望，及时与院方沟通病情。刘力今主张由其进行护理，并主张护理费按照100元/天标准计算，未超出当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，本院予以支持。省中医应按比例赔偿护理费100元/天×27天×15%=405元。4、交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。刘力今、刘力文未提交证据证明其交通费实际支出情况，考虑到田青就医必然支出一定的交通费，根据其就医地点及次数，结合省中医的承担比例，本院酌定省中医赔偿刘力今、刘力文交通费100元。5、营养费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据田青住院病历，诊疗经过记载：入住普外科后，予以外科护理常规、I级护理、禁食、留陪人。病重、监测生命体征……静脉营养支持……。田青入院时病情较危重，医嘱需禁食，由省中医给予静脉营养支持，因静脉营养等相关费用已在医疗费中予以支持，且刘力今、刘力文未提交证据证明需要另行营养费支出的必要性，以及营养费实际发生的证据，故对于刘力今、刘力文主张营养费1350元的诉讼请求，本院不予支持。6、丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。刘力今、刘力文主张按照2018年度山东省在岗职工年平均工资标准计算丧葬费，符合法律规定。故省中医应按承担责任比例赔偿丧葬费75125元÷12个月×6个月×15%=5634.37元。7、死亡赔偿金（包含被扶养人生活费）：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五岁以上的，按五年计算。田青为城镇居民，两原告主张死亡赔偿金按照2019年度山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算，符合法律规定。田青为1946年9月12日生人，2018年1月20日死亡时为71周岁，因此，省中医应按比例赔偿死亡赔偿金42329元/年×9年×15%=57144.15元。另，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五岁以上的，按五年计算。田青女儿刘力文为三级精神残疾，现病退在家，每月仅有1000元左右基本生活保障。2019年度山东省城镇居民人均消费性支出为26731元。故本院酌定扣除刘力文已有的1000元/月的生活费后，由省中医应按比例赔偿被扶养人生活费（26731元-1000元/月×12个月）×20年÷2人×15%=22096.50元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定，被扶养人生活费在计算时应计入死亡赔偿金。故本院认定省中医应赔偿两原告死亡赔偿金57144.15元+22096.50元=79240.65元。8、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持；造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。省中医对田青的诊疗行为存在过错，田青在住院治疗过程中发生死亡的损害后果，必然对田青的近亲属即刘力今、刘力文的精神造成造成一定损害，故本院酌定省中医赔偿刘力今、刘力文精神损害抚慰金15000元。9、鉴定费：刘力今、刘力文向西南政法大学司法鉴定中心预交鉴定费6000元、专家讨论费2500元，省中医应当按比例承担赔偿责任，为8500元×15%=1275元。对于两原告主张省中医以书面方式赔礼道歉的诉讼请求，本院认为，虽然西政司法鉴定中心[2019]鉴字第0621号司法鉴定意见书认定省中医对田青的诊疗行为存在过错，但同时认定该过错诊疗行为与病人的损害后果之间的因果关系原因力为轻微原因，即患者损害后果由患者自身因素造成，诊疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。且结合该鉴定意见书中的分析说明，省中医的主要过错为在诊疗过程中“未与患者进行书面的全面沟通，也未尊重患方重作选择的心愿”。因此，现有证据不能证明省中医对田青的过错诊疗行为存在主观上的故意或重大过失，医疗行为本身即存在一定风险，且本院前述已对刘力今、刘力文主张的包含精神损害抚慰金在内的各项赔偿项目依法予以支持，故对两原告要求省中医书面赔礼道歉的诉讼请求，本院不予支持。对于省中医称其因鉴定支出的住宿费及交通费应由两原告承担的主张，于法无据，本院对此不予采信。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文医疗费2721.56元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文住院伙食补助费405元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文护理费405元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文交通费100元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文丧葬费5634.37元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文死亡赔偿金79240.65元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文精神损害抚慰金15000元；被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘力今、刘力文鉴定费1275元；驳回原告刘力今、刘力文的其他诉讼请求；驳回原告刘力今、刘力文超出部分的诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6505元，减半收取3253元，由原告刘力今、刘力文负担2240元，由被告山东中医药大学附属医院负担1013元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  綦晓玥二〇二〇年三月二十七日书记员  郑远方