广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0604民初18844号原告张四花，女，苗族，1970年10月2日出生，住湖南省吉首市。诉讼代理人周妍，广东潮盟律师事务所律师。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼3-703至3-717、3-801-3-817。负责人涂平。被告农银人寿保险股份有限公司，，住所地北京市东城区建国门内大街**民生金融中心**统一社会信用代码91110000710933841Q。法定代表人肖彬。上列二被告共同诉讼代理人何荣新，广东君南律师事务所律师。原告张四花与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（下简称农银山东公司）、农银人寿保险股份有限公司（下简称农银公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月22日受理后，依法适用简易程序，诉讼过程中被告农银山东公司提出管辖权异议，本院作出（2019）粤0604民初18844号之一民事裁定书予以驳回，被告提出上诉，佛山市中级人民法院作出（2019）粤06民辖终1897号民事裁定书予以维持，本案于2020年1月9日公开开庭进行了审理，原告张四花的诉讼代理人，被告农银山东公司、农银公司的共同诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告在伤残保险责任范围内给付原告保险理赔金80000元；2、被告在医疗保险责任范围内给付原告保险理赔金6231.72元；3、被告在住院津贴医疗保险范围内支付住院津贴800元；4、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年2月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司在被告农银山东公司处投保，购买团体人身保险，合同于2018年2月1日生效，至2018年2月28日效力终止。约定购买的险种为农银团体意外伤害保险，意外伤害保险金额80万元，农银附加团体意外伤害医疗保险20万元，农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天。合同还约定原告发生工伤保险事故的，一个保单年度内累计医疗费用在2000元以内的，保险公司按实际发生金额全额赔付，累计医疗费用超过2000元的部分，赔付标准按照被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用保险标准进行赔付。被保险人因工致伤残的，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB/T16180-2014）所列的等级分级对应的伤残给付比例和该被保险人的以外保险金额的乘积给付意外伤残保险金，意外伤残保险金限额为80万元。2018年2月1日23时30分左右，原告在广东省佛山市木隆家具厂工作时被机器压伤右手，导致右手中指远节指骨骨折，发生门诊医疗费用共6231.72元。此后被告农银山东公司将原告带至湘西州龙腾司法鉴定中心对伤情进行鉴定，2018年11月23日得出鉴定结论为伤残等级综合评定为十级伤残。依照保险合同，原告十级伤残等级对应的给付比例为10%，以保险限额80万元乘以伤残等级10%，伤残等级对应赔付的残疾赔偿金为80000元。原告住院5天，被告应支付住院津贴800元（160ｘ5），以上合计87031.72元。事发后原告将所有病例、出院小结、用药清单、发票、鉴定报告交给被告，与被告就赔偿事宜进行沟通，被告仍拒赔。被告农银山东公司是被告农银公司的分公司，被告农银公司依法应当对被告农银山东公司的债务承担连带责任。二被告答辩称，一、山东产联公司与原告不存在保险利益，被告与山东产联公司之间就被保险人达成的保险条款无效。二、山东产联公司未如实告知其与被保险人之间不存在雇佣关系，被告有权解除保险合同不承担保险责任。三、山东产联公司涉嫌非法经营等刑事犯罪。四、特别约定明确了，工伤评定标准以工伤证明为依据，没有工伤证明，应按照故意伤害保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。五、医疗费支出是物质性支出，在工伤已经报销的情况下，不能在商业保险中重复主张，且原告医疗费中自费项目也不属于保险范围。本院对原告起诉的基本事实予以认定。本院认为：本案为人身保险合同纠纷，原告提交的保险单及被保险人清单可以相互印证，原告是涉案保险单记载的被保险人之一，原告提交证据证明其在广东省佛山市木隆家具厂工作期间受伤，其作为被保险人有权根据保险合同约定主张赔付保险金。本案的焦点问题：1、山东产联企业管理咨询股份有限公司（下简称产联公司）与原告是否存在保险利益。2、关于是否应当以《人身保险伤残评定标准》对原告伤情进行重新鉴定及伤残、医疗费等的赔付计算；3、被告农银公司的责任承担。关于产联公司与原告是否存在保险利益。经查，产联公司为包括原告在内的人员在被告处投保团体人身保险，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条，“投保人对下列人员具有保险利益：（一）……。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。……”，虽然产联公司与原告不存在劳动关系，但原告明确同意其同意产联公司为其投保，应当视为产联公司对原告具有保险利益，因此被告提出产联公司与原告不存在保险利益的抗辩理由不成立，本院不予采纳。关于产联公司投保时未如实告知与原告不存在劳动或劳务关系的抗辩。经查，被告未举证证明产联公司明知相应的保险限定被保险人须与投保人之间存在劳动关系仍投保，也没有证据证明其在产联公司投保时，已向其充分询问原告与产联公司劳动关系情况，或者产联公司主动陈述其与原告存在雇佣关系，对此被告应当承担举证不能的不利后果，其抗辩理由本院不予采纳。关于是否应当以《人身保险伤残评定标准》对原告伤情进行重新鉴定及伤残、医疗费等的赔付计算。经查，对于伤残评定标准，涉案保险合同附件一（特别约定）中明确约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，原告委托具备资质的湘西州龙腾司法鉴定中心按照上述标准进行伤残鉴定，该鉴定意见书可以采信。虽然原告没有劳动部门出具的工伤证明，但原告提供的证据足以证实其在工作过程中受伤致残，原告据此要求被告按照十级伤残的标准赔付伤残保险金于法有据，本院予以支持。被告提出按照《人身保险伤残评定标准》重新对原告伤残进行鉴定，本院不予准许。根据鉴定意见，原告构成十级伤残，根据保险合同约定，被告应按伤残赔偿比例10%向原告支付意外伤残保险金80000元；原告住院5天，根据保险合同约定应按160元/天向原告支付住院津贴共计800元。原告还举证证实因发生保险事故支付了医疗费合计6231.72元，根据保险合同约定，该部分医疗费用被告农银山东公司应当向原告进行赔付。关于被告农银公司的责任承担。经查，被告农银山东公司系被告农银公司依法设立并领取营业执照的的保险公司分支机构，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定，公民、法人和其他组织可以作为民事诉讼当事人。根据《最高人民法院关于适用的解释》第五十二条规定，民事诉讼法第四十八条规定的其他组织是指合法成立，有一定组织机构和财产。但又不具备法人资格的组织，包括:……(六)依法设立并领取营业执照的商业银行、政策性银行和非银行金融机构的分支机构。本案中，被告农银山东公司独立以自己的名义与订立了保险合同，根据上述法律规定，被告农银山东公司具备独立的诉讼主体资格，能够独立行使诉讼权利，履行诉讼义务。法人分支机构的民事责任依法应当由法人承担，并不是当然承担连带责任的法律依据。具体而言，本案中保险公司分支机构管理的财产较为充足的，可以由其独立承担责任，仅有在财产不足时，才由法人对其分支机构的责任承担补充责任。原告将被告农银山东公司与被告农银公司作为共同被告提起本案诉讼，但无证据证明被告农银山东公司管理的财产不足以承担其民事责任，故有权被告农银公司承担连带清偿责任的理由不能成立，本院不予支持。为此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第五十二条的规定，判决如下:一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张四花支付伤残保险理赔金80000元，医疗保险理赔金6231.72元，住院津贴保险理赔金800元，以上合计87031.72元；二、驳回原告张四花的其他诉讼请求。如被告未按本院指定的期间履行金钱给付义务的，则需按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行的利息。本案受理费988元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担938元，原告张四花负担50元。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  莫曲二〇二〇年三月二十五日书记员  苏丹