山东省烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0612民初3691号原告：夏秀芳，女，1936年6月4日出生，汉族，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张岩，山东凯平律师事务所律师。被告：滨州医学院烟台附属医院，住所地烟台市牟平区金埠大街**。法定代表人：王强，院长。委托诉讼代理人：孙永叶，女，1972年3月31日出生，汉族，该单位职工。委托诉讼代理人：矫志勇，山东众成清泰（烟台）律师事务所律师。原告夏秀芳与被告滨州医学院烟台附属医院健康权纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张岩、被告委托诉讼代理人孙永叶、矫志勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。夏秀芳向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费48,075.43元、残疾赔偿金118,647.00（按四级伤残计算）、护理费121,535.75元（计算至2019年9月30日）、住院伙食补助费17,200.00元、交通费1,000.00元，共计306,458.18元;2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年1月25日，原告因眩晕、恶心、呕吐到被告处就医，被告将原告收入老年医学科住院治疗。2018年1月31日，原告因要入厕被被告的护士送入厕所，在该护士明知原告因眩晕住院的情况下未等原告入厕完毕即行离开，后原告因眩晕发作而摔倒，致原告右侧股骨粗隆间骨折。经会诊原告被转入创伤骨科治疗，直至2019年1月11日出院。原告由于摔伤虽经治疗但已形成中度残疾，生活完全不能自理，住院及出院后均依靠护工护理。原告住院期间共发生医疗费281,866.67元，经医保报销后自费部分为48,075.43元。至2019年9月30日，共支付护理工资11,8240.00元。被告系医疗机构，其工作人员在明知原告因眩晕住院情况下，在送原告入厕后未尽安全保障义务，造成他人人身损害，应承担民事侵权责任。滨州医学院烟台附属医院辩称，一、被告在为原告实施护理过程中不存在失误，无过错，理由如下：1.原告于2018年1月25日12：16因“发作性眩晕、恶心、呕吐2小时”入住被告老年医学科23楼西区2号病房4床，被告针对原告的病情进行了正确的治疗。2.被告的护理人员在建议原告床上排便被拒绝后陪同原告入厕，符合《护士条例》第十八条规定：“护理应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。”做到了尊重、关心、爱护原告。3.基于原告入院时的病情，被告为原告确定为一级护理，医嘱留人陪护，不是特级护理，因为：（1）根据《滨州医学院烟台附属医院分级护理制度》的规定，一级护理不包括24小时陪护，更没有在卫生间为原告脱裤子小便的义务；（2）原告入院后，被告给原告作了自理能力和跌倒评估：跌倒评分12分、Barthel(译为日常生活活动能力评定)指数评分70分，随即给予原告防跌倒健康宣教，床尾亦悬挂警示标识，护士在协助原告入厕前及入厕中均已告知原告防跌倒，原告不听劝阻；（3）原告入厕时卫生间地面清洁干燥，坐便设施属于功能位，无环境安全隐患；（4）原告入院后医嘱即下达留人陪护，原告的家人和陪护未做到24小时陪护，离开时也未告知医护人员。二、原告的不良结局系原告本身身体状况导致，与被告对其进行的护理没有任何关系，因为：（1）原告不是在护士离开后出现的摔倒，而护士返回后陪同过程中原告有跌侄倾向时扶助而未扶住，双双跌倒在地，即护士离开与否与原告的跌倒没有因果关系；（2）原告主张其因眩晕发作而摔倒不是事实，因为其在2018年1月26日自述头晕转好，无恶心、呕吐，1月27日称无发作性眩晕。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2018年1月25日12：16，原告夏秀芳于因“发作性眩晕、恶心、呕吐2小时”入住被告到被告滨州医学院烟台附属医院就医，被安排住到老年医学科23楼西区病房4床进行治疗，被告根据原告的症状对其确定为一级护理，并医嘱留人陪护。当日15时20分，被告工作人员与原告及其家属进行沟通告知：“原告的入院诊断为良性位置眩晕？短暂性脑缺血发作、高血压（2级很高危）、贫血（轻度）、慢性浅表性胃炎、甲状腺结节、双膝骨性关节炎、躯体形式障碍、胃息肉、十二指肠息肉等症状以及采取的治疗措施，……住院期间患者如有不适症状，请及时通知医护人员，陪护人员需为患者直系家属、正规护工，遵守并配合科室相关管理工作……患者高龄、基础疾病重，器官代偿能力差，随时有猝死、恶性心律失常、心源性休克等可能危及生命。”2018年1月31日原告由其长子王作泉陪护，当天近中午王作泉未告知被告工作人员便外出留原告一人在病房，11：38时原告按病床头的呼叫器，被告的值班护士杨萌娜随即进入病房，原告告知其要小便,杨萌娜便扶着原告进入病房的卫生间,原告进入卫生间后杨萌娜因他事离开卫生间留原告一人在内小便,后原告不慎摔倒在地导致右侧股骨粗隆间骨折。原告经抢救后转至被告的创伤科继续接受治疗，包括原发病和骨折的治疗，在此期间原告先后由其儿和护工进行陪护。2019年1月11日，原告办理了出院手续回到家中。2019年4月10日，原告方到被告处结算医疗费用，被告向其出具了《山东省医疗住院收费票据》和《烟台市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单》，其中后者载有：夏秀芳的住院期间自2018年1月25日至2019年1月11日共计351天，产生的医疗费总额为281,866.76元，基本统筹实际支付金额为233,791.33元，原告实际支出医疗费用为48,075.43元。第二次庭审时，原告重新明确诉讼请求，要求被告赔偿的项目包括：医疗费15,263.27元，系依据鉴定意见书中载明治疗粗隆间骨折医疗费89,489.18元×（自费部分48,075.43元÷总费用281,866.67元）;护理费用按照原告儿子护理一个月费用3,295.75元（根据山东省2018年度城镇居民可支配收入39,549.00元÷12个月）再加上之后护工按每天200.00元×5个月×30天为33,295.75元;住院伙食补助费按每天50.00元×180天=9,000.00元。营养费按照每天30.00元×180天=5,400.00元;残疾赔偿金按2018年度山东省城镇居民可支配收入39,549.00元×5年×10%=19,774.50元。以上合计82,733.52元。被告主张在不考虑责任大小的情况下，对于原告主张的损失中的医疗费、护理费、营养费和残疾赔偿金的计算方法及标准均无异议;但认为对鉴定意见载明治疗右股骨粗隆间骨折的正常住院期限为7-14天，而治疗右股骨粗隆间骨折在被告处的用药期间为2018年2月1日至2018年2月19日，故被告认为原告治疗右股骨粗隆间骨折的住院期限最长为19天，即住院伙食补助费应当计算19天，原告主张的50.00元标准无异议;但被告认为对原告上述经济损失应与被告无关。原、被告对原告夏秀芳本次摔伤的过程各执一词，原告陈述:2018年1月31日中午原告本人一个人在病房，原告要上厕所身边没有其他人看护，所以原告按了护士呼叫器，随后被告的护士就过来扶着她到卫生间，原告进入卫生间后护士离开，原告因为如厕完毕后自己要起来，因眩晕发作摔倒在卫生间；被告陈述：1月31日11:38患者夏秀芳按呼叫器，值班护士杨萌娜立即进入病房，询问患者夏秀芳，夏秀芳称要解小便，夏秀芳的陪护人员外出买饭不在，值班护士杨萌娜要协助患者夏秀芳床上小便，患者拒绝，坚持要去卫生间，护士杨萌娜只好协助患者穿裤子，陪同患者到卫生间，当护士杨萌娜陪同夏秀芳进入卫生间时9号病房20床呼叫器响起，因20床患者被怀疑是急性心肌梗死，护士杨萌娜即告知夏秀芳小便后不要起来，等护士更换完吊瓶过来后再起来，以防跌倒。护士杨萌娜从卫生间离开后走出病房门口发现已经有实习护士进入20床病房查看，又马上返回病房卫生间，此时发现夏秀芳在脱裤子，护士杨萌娜告知夏秀芳慢一点，话还没说完，夏秀芳发生倾倒，护士杨萌娜立即扶助，没扶住，与患者一同跌坐在卫生间地面，夏秀芳跌倒后在卫生间自行小便，并将裤子弄湿。护士杨萌娜起身将患者扶稳，大声呼叫值班医师和护士长，值班医生立即赶到现场，将夏秀芳平抬到床上平卧，测血压192/81mmHg，患者述左腿疼痛，给予查体：右大腿屈曲，叩痛，遵医嘱床旁拍片，16:30拍片结果示：右股骨粗隆间骨折，请创伤骨科会诊，复测血171/87mmHg，医生向患者家属交代病情。同时原、被告双方对原告本次受伤产生的相关费用亦未能达成一致意见，均根据自己的诉辩主张提出鉴定的申请。原、被告均在法定期限内向本院提出司法鉴定的书面申请，后经本院技术室主持原、被告共同选择烟台正禾司法鉴定所对其所需鉴定的项目进行鉴定。在鉴定过程中，该鉴定单位向本院出具一份《函》，认为原告的申请不符合鉴定要求，如需鉴定应以下委托：1.右股骨粗隆间骨折的治疗费用（概数）；2.右股骨粗隆间骨折所致后果是否构成伤残？如构成等级为多少？3.右股骨粗隆间骨折所致的住院期间的护理期、出院后是否需要护理?如需要的情况下，为多少期限？4.右股骨粗隆间骨折的营养期。经本院联系原告确认同意按照上述项目进行鉴定。2020年1月16日，烟台正禾司法鉴定所出具了编号为正禾司鉴[2010]临鉴字第1163号《烟台正禾司法鉴定所司法鉴定意见书》，第六项“鉴定意见”为：“被鉴定人夏秀芳因右股骨粗隆间骨折构成十级残。因右股骨粗隆间骨折所致护理期建议1人护理180日，营养期为180日。与股骨粗隆间骨折有关的费用为89,489.18元（概数）。股骨粗隆间骨折住院天数为7－14天。”原、被告各预付鉴定费2,860.00元、1,860.00元。另查，1.原告夏秀芳在被告处的“住院病案首页”载有下列主要内容：夏秀芳，1936年6月4日出生，入院时间2018年1月25日12时，入院科别为老年医学科，转科科别为创伤骨科，出院时间2019年1月11日，出院科别：康复疼痛科等。“出院记录”（康复疼痛科）中载有：“入院情况：患者夏秀芳，女，81岁，……入院诊断：1.急性脑梗死2.良性位置眩晕？3.高血压（2级很高危）4.颈椎病（混合型）颈椎失稳5.贫血（轻度）6.慢性浅表性胃炎7.甲状腺结节8.双膝骨性关节炎9.躯体形式障碍10.胃息肉11.十二指肠息肉。诊疗经过：入院后反复完善血细胞分析、凝血分析+D二聚体、生化、C反应蛋白、……2018－01－31中午入厕时不慎摔倒，致右股骨粗隆间骨折，经创伤科会诊后转入创伤骨科于2018－02－06日行右下肢行右股骨粗隆间骨折闭合复位术。术后患者转送ICU病房……病情平稳转入老年医学科……2018-3-1转入我科后继续给予心电监控，……5月29日患者危急值报告痰培表示：耐碳氢酶烯鲍氏不动杆菌，结合患者目前情况及之前痰培养结果，考虑为肺部定植菌可能性大，继续给予观察病情。……6月26日，患者痰培养表示无细菌生长。6月30日拨出胃管、拨出导尿管。7月2日，患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，电话联系院感染科，解除接触隔离。……出院诊断：1.脑梗死、左侧运动障碍、认知功能障碍2.右股骨粗隆间骨折术后……4.高血压病（2级极高危）5.颈椎病（混合型）颈椎失稳6.贫血7.慢性浅表性胃炎8.甲状腺结节9.双膝骨性关节炎10.躯体形式障碍11.胃息肉12.十二指肠息肉。出院情况：患者一般情况可，目前肢体活动尚可。……ADL评定：Barthel指数分45分，属中度残疾，需大量帮助。……”。被告自2015年8月份实施的《滨州医学院烟台附属医院分级护理制度》中规定：“符合以下情况之一，可确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；③手术后或治疗期间需严格卧床的患者；④自理能力重度依赖的患者。”一级护理的护理要点为：“①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。”《综合医院分级护理指导原则》第二条：“分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。”第九条：“具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；……（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。”第十四条：“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，观测生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。”2018年5月9日,原告次子王作水到被告处找到其护士长孙永叶进行沟通,并对此次谈话进行录音,其中原告提交的书面整理材料的内容为:“1分42秒之前与本案无关，系与他人谈别的事情王：现在和你汇报汇报。孙护士长：你说大姨那段吗？王：俺妈现在恢复的挺好的，咱这边拿病人似亲人，咱这边态度都很好，我哥以前来过，说话态度不好，别介意。2分30秒王：当时过程是怎样？护士长：是怎么回事，大哥来问我来，医患协调处孙老师也来过，说有几个表格发我邮臬要填一填，既然这样我就没有必要再和你说一遍了，当时过程是怎么样的，当时我都去看监控了，反正你们对公了，咱就没有必要再说一遍了，大姨是职工，理论了都报90%，咱有么说么，你已经对公了，这些年接触你是比较多，大哥我接触的少。3分45秒王：当时是哪个护士？护士长：杨文楠（音），当时杨文楠在班上，是她的班。王：是她把我母亲送厕所，以后她走了。护士长：这个时候我汇报的时候跟院里都会写的很清楚，主任是谁？护士长是谁？当班护士是谁？4分04秒王：她们在咱面前还是孩子。4分11秒护士长：大姨现在能说了，因为这中间我去看过大姨几次，到时候我的材料上都会说的很清楚。当时是这样的，她俩是一块磕在地上。因为现在对公了，我就没有必要和你再说一遍了，浪费这个时间。俺的护士没有过失，所以不应该承担责任。大哥非要医院有没有责任，我就说问医院有没有责任就去问官方，问专业人士，我当时就这样说的。……”原告提供的盖有“牟平区弘宇家务服务中心”印章的收款收据15张、盖有“弘宇陪护服务部合同专用章”的收款收据10张、有“高”签名的收到护理费的收条5张，其中开具时间最早是2018年3月31日的收据两张，编号分别为7559887、7559888，载明3月1日至31日的护理费分别为2,920.00元、3,900.00元；开具时间为2018年4月31日的收据两张，编号分别为7559879、7559878，载明4月1日至30日的护理费分别为4,700.00元、1,900.00元;开具时间为2018年6月30日的收据两张，编号分别为7559874、7559873，载明护理费分别为46,00.00元、2,000.00元。庭审中，原告夏秀芳针对自己的诉讼请求向本院提交下列证据：（一）住院病历，用于证明原告因病到被告处就医疗，后因被告工作人员的失误导致原告右股骨粗隆间骨折，原告现已形成中度残疾；（二）住院收费票据及烟台市城镇居民医疗保险费用统畴单，用于证明原告自2018年1月25日至2019年1月11日期间在被告处就医接受治疗包括本次受伤在内的所有医疗费用为281,866.67元，扣除医保报销自己负担的费用为48,075.43元；（三）音频资料及相应的文字记载，系原告次子王作水在2018年5月9日录制的，录制的是被告工作人员孙永叶与王作水的谈话内容，用于证明原告受伤事件被告也介入调查，进而证明原告受伤系被告工作人员工作中过失导致；（四）护理费单据30张，其中牟平弘宇家务服务中心盖印的护工费用单据25张，另外5张是护工个人出具的收据，但这个人仍是弘宇家务服务中心的，用于证明原告受伤后通过牟平弘宇家务服务中心聘请护工护理，支付护理费用为118,240.00元。被告对原告提供的证据（一）的真实性无异议，但认为不能证明原告的右股骨粗隆间骨折系由被告造成，该病历中既有原告治疗其入院时的原发病也有治疗因右股骨粗隆间骨折治疗的病情；对证据（二）的真实性无异议，但该费用中有原告治疗原发病和因右股骨粗隆间骨折后而支出的费用，且因右股骨粗隆间骨折治疗经报销后原告实际支出多少与被告无关；对证据（三）的真实性无异议，但不能证明被告对原告因右股骨粗隆间骨折的伤情存在过错；对证据（四）的真实性有异议，无法确认护理单位有护理资质，也没有护理期限和护理标准，仅有所谓“牟平弘宇家务服务中心”、“弘宇陪护服务部合同专用章”印章的收据及一个姓高的人所签收的护理费白条，不符合证据规则的要求，并且原告支出护理费与原告的诊疗行为无因果关系。被告针对自己的抗辩主张向本院提交下列证据：（一）原告的完整住院病历，证明原告系因发作性眩晕、恶心、呕吐2小时入住被告处，经被告诊断原发病有12个病种，原告在2018年1月31日入厕时在卫生间内受伤，受伤后在被告处住院既有原发病的治疗也有右股骨粗隆间骨折的新发病治疗，从2018年6月1日起，被告多次通知原告及其儿子出院，但遭到拒绝；并且原告入院时的护理级别为一级护理，医嘱要求留陪人，并与原告及其家属进行有关病情及护理方面的医患交流；（二）我国卫生部的卫医下发[2009]49号文《综合医院分级护理指导原则》、《滨州医学院烟台附属医院分级护理制度》，从该原则的第十四条规定可以看出对一级护理患者的护理要点有哪些，不包括患者如厕、大小便等事宜；从分级护理制度中可以知被告对原告确定为一级护理是正确的，故被告对原告的护理工作不存在过错。原告对被告提供的证据（一）中与原告提供的证据（一）中一致的部分的真实性无异议，对原告提交的病历中载有的“病程记载”中部分不认可，因为未向患者提供便存在被告隐瞒自己可能发生的医疗事故和医疗差错，不能作为定案证据；对证据（二）的真实性没有异议，但该指导原则并不否认被告工作人员中的护士除了所提供的指导分类的护理外还包括病人的临时合理需求，并且被告对原告在被告处住院期间适用什么样的护理应当向原告的护理人员予以说明。本院认为，首先，虽然庭审中原、被告对原告在2018年1月31日摔伤的过程各执一词，但双方均认可两个事实：一是原告的直系家属陪护人员外出不在场，亦未告知医护人员；二是在被告值班护士杨萌娜将原告扶到卫生间后便自行离开，未等到原告安全返回床上。其次，根据原、被告提供的住院病历可知，本次原告到被告处就诊是因“发作性眩晕、恶心、呕吐2小时”，入院诊断为：1.急性脑梗死、良性位置眩晕？高血压（2级很高危）、颈椎病（混合型）颈椎失稳、躯体形式障碍等十余种基础病，即原告为危重病人，被告亦告知原告及家属需要留直系家属或专业护工进行陪护，且对原告的治疗确定一级护理。虽然在我国卫生部的卫医下发的《综合医院分级护理指导原则》和《滨州医学院烟台附属医院分级护理制度》没有规定一级护理具体包括哪些护理措施，但在《综合医院分级护理指导原则》第十四条规定对一级护理患者的护理要点第（四）项和（五）项规定为：“根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。”即面对原告这样高危病人，被告的工作人员无论医生还是护士均应了解其病情，并采取合理的治疗和护理措施，以保证其人身安全。本案中综合原告的住院病历、被告在庭审答辩的内容及被告对原告摔伤过程的陈述各方面信息可推知原告在事发当日的身体状况不宜下床行动，值班护士杨萌娜在劝阻无效的情况下同意扶之前往卫生间，显然对于保证原告的人身安全过于自信，更不应该中途离开，其行为存在一定的过错，故应承担相应的责任。至于被告主张在原告摔倒时杨萌娜在现场与原告一起摔倒而尽到注意义务，因其未能提供相应的证据予以证明，故对被告的该主张不予认定。而杨萌娜又系被告的工作人员且在值班期间，故其行为属于职务行为，其民事责任依法应由工作单位即本案被告滨州医学院烟台附属医院承担。再者，一般情况下，病人住院接受治疗，在非特级护理的情况下，其正常的生活饮食起居、大小便应由其家属予以陪护和协助。本案中，原告及其陪护家属在明知原告高危病症在未告知医护人员的情况下外出，其对本次下床如厕摔伤有一定的过错，亦应承担相应的过错责任。虽然庭审中原告主张涉案原告的摔伤事故完全是由被告工作人员导致的，但其提供的录音材料载明的对话内容中并无相关的信息，故其应承担举证不能的法律后果。综上，本院酌定，原、被告各对原告本次摔伤产生的合理经济损失各承担50%的责任。至于原告本次事故产生的合理经济损失，因被告对原告主张的医疗费15,263.27元、护理费用33,295.75元、营养费5,400.00元和残疾赔偿金19,774.50元的计算标准和数额均无异议，故本院亦予以认定。至于原告主张的住院伙食补助费按每天50.00元计算180天为9,000.00元，因鉴定意见书中载明右股骨粗隆间骨折的住院时间为7－14天，且被告认可19天，故该方面的费用应为950.00元。故原告的合理经济损失为74,683.52元。综上所述，原、被告对原告本次摔伤均存在过错，依法应承担相应的过错责任即各50%，现原告的合理经济损失为74,683.52元，故被告应向原告赔偿37,341.76元。依照《中华人民共和国侵权法》第三条、第六条、第十六条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：被告滨州医学院烟台附属医院于本判决生效后十日内向原告夏秀支付赔偿款37,341.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,896.87元减半收取2,948.00元，原告负担2,400.00元、被告负担548.00元；鉴定费4,420.00元，原告负担2,210.00元，被告负担2,210.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  于秀丽二〇二〇年三月十九日书记员  栾琪嵩