广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂12民终230号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司，住所地广西河池市宜州区庆远镇山谷路**,统一社会信用代码914512819838716152。 代表人：梁世恒，该公司经理。 委托诉讼代理人：韦洲，该公司法务。 被上诉人（原审原告）：黄慧娴，女，2002年3月27日生，壮族，住广西河池市宜州区。 法定代理人：黄某（系黄慧娴父亲），男，1971年1月6日生，壮族，住河池市宜州区。 法定代理人：兰某（系黄慧娴母亲），女，1981年9月5日生，瑶族，住河池市宜州区。 委托诉讼代理人：李胜，广西万晖律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司（下称宜州太保公司）因与被上诉人黄慧娴意外伤害保险合同纠纷一案，不服河池市宜州区人民法院（2019）桂1281民初216号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年2月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 宜州太保公司上诉请求：改判宜州太保公司赔付黄慧娴保险金11231.46元。事实与理由：一、针对残疾保险金,一审法院的论述自相矛盾且适用法律错误。保险条款第二条约定，残疾保险责任被保险人自意外伤害发生……为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。一审判决已明确不属于免责条款，但又适用了《保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款……”来说明宜州太保公司未尽提示和明确说明义务，实属矛盾。二、本案为保险合同关系。《保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。一审认定宜州太保公司未将《人身保险伤残评定标准》交付给投保人，未尽一般性解释的义务，所以不能按照该标准进行赔付和使用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，即使适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，鉴定的结论也不予以采信。本案保险合同关系成立，属于保险合同纠纷，适用于保险法第一条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残……等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”的规定。因此，本案争议应按合同的约定进行赔偿。人身保险领域有《人身保险伤残评定标准》，劳动用工领域有劳动能力鉴定标准，人身损害领域有《人体损害伤残程度分级》，每个领域有每个领域的评定标准。《人身保险伤残评定标准》是国务院的下属单位保监会明文要求中国保险行业协会制定，中国法医学会参与制作，并通过保监会审查并予以发布执行。虽然《人身保险伤残评定标准》不是国家法律法规，一经公布就推定为公民明知或应知的范畴，但该《标准》出台的意义在于要求、规范、统一保险公司的赔付标准和残疾标准，保险公司必须遵照执行并使用。另外，《人身保险伤残评定标准》的内容并没有违反相关法律的规定，也不属于免除或减轻保险人责任的标准，该《标准》在人身保险领域具有广泛性，使用性。本案保险合同条款约定意外伤害因致《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，按照5万元（100%)保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，虽然《人身保险伤残评定标准》未交付给投保人，对于残疾多少等级级赔付多少保险金未能明确说明，但从该条款中并不能理解出只要受到残疾就应当按5万元进行赔付。在人身保险领域存在权威性行业标准的情况下，不应直接越过保险合同关系无视行业标准，况且也没有法律明确规定保险人未向投保人说明合同的内容，就应当按照人身损害的《人体损害伤残程度分级》标准进行鉴定和按人身损害赔偿的方法计算残疾保险金。三、一审判决判令宜州太保公司重复赔偿黄慧娴住院医疗费8690.42元适用法律错误。根据保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该条规定了可以重复赔偿的范围为：死亡、伤残或疾病等保险事故，但并未包括医疗费。医疗费是一种可计算可明确的费用支出，属于损失类型，并不是被保险人的身体生命本身，所以与死亡伤残赔偿金存在有本质上的区别。另外，法律禁止被保险人因保险事故获得额外的利益。综上，医疗费不能重复赔偿。综上，宜州太保公司对于残疾保险金按比例赔付的保险条款并不属于免责条款，保险人就残疾保险金具体的赔偿金额未向投保人完整说明，一审就按只要存在残疾就应赔偿全部的残疾保险金额，严重加大了宜州太保公司的义务。试想100元保费，九级伤残是5万元的20%即1万元，是保险费100元的100倍，全残疾和死亡是5万元，是保险费的500倍，保险人的赔付方式已明显遵循保险法的公平原则确定了投保人和被保险人的利益，而一审判决九级伤残获得5万元的残疾保险金明显违背保险法的立法精神；一审判决判令宜州太保公司重复赔付医疗费，黄慧娴因保险事故而从中获利，也明显违反保险法的相关精神。宜州太保公司应赔偿黄慧娴九级伤残1万元（5万元×20%)+门诊治疗1231.46元=11231.46元。对此，二审法院应予以改判。 黄慧娴辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 黄慧娴向一审法院起诉请求：判令宜州太保公司赔付黄慧娴59921.88元。 一审法院认定事实：黄慧娴系宜州区庆远镇矮山中学的学生，2017年8月31日，黄慧娴父亲黄某向宜州太保公司购买了学生幼儿人身意外伤害综合险一份，保险期间为2017年9月1日至2018年8月31日，保险费合计为100元。其中保险单载明保险责任：意外伤害保险金额为5万元；意外门诊医疗保险金额为3000元（每次事故免赔100元后按80%的比例给付）；附加住院医疗保险金额为3万元，其中不超过1000元（含1000元）的部分给付55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分给付65%，5000元以上至1万元（含1万元）部分给付75%，1万元以上至3万元（含3万元）部分给付85%，3万元以上部分给付95%。投保单附有学生幼儿人身意外伤害综合保险条款、附加学生幼儿住院医疗保险条款、附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款、附加学生幼儿安康保险条款、理赔须知、学平险理赔办理流程。其中学生幼儿人身意外伤害综合保险条款第二条载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。其中附加学生幼儿住院医疗保险条款第四条用黑色字体载明：本保险合同为费用补偿保险合同，使用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同以外还可从其他保险计划（包括社会基本医疗保险、实习单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以住院医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。其中附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款第一项载明:保险人对被保险人因治疗发生的符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的的合理且必要的门诊医疗费用，保险人按照双方在本保险合同中约定的免赔额及赔付比例方式给付门诊医疗保险金。保单左下方有黑体字投保人声明:保险人已对上述保险的保险责任、责任免除(含免赔额、免赔率、比例赔付等)和特别约定内容向本人做了明确提示和说明，本人已充分理解无异议，同意对被保险人投保上述保险。但是，投保人声明一栏未有投保人签字确认，宜州太保公司主张在投保时已经由业务员履行了提示和明确说明的义务，但未能提供证据予以证明。2018年3月18日，蓝代林驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车由河池市宜州区石别镇屯蒙村往河池市宜州区域区方向行驶至河池市宜州区X905线148KM+200M虎鹰水泥厂路段下斜坡时，遇对向行驶由韦应福驾驶的桂Ｍ×××××号重型仓栅式货车正越过道路中间黄色实线实施超车，蓝代林驾驶桂Ｍ×××××号大型普通客车采取避让措施不当，导致桂Ｍ×××××号大型普通客车驶出路外滚翻下路旁4.6M深凹地，造成桂Ｍ×××××号大型普通客车车上的4名乘客死亡，19名乘客（含黄慧娴）受伤，车辆损坏的较大道路交通事故，经宜州市公安局交通管理大队认定，蓝代林、韦应福承担事故同等责任，黄慧娴等不承担事故责任。事故发生后，黄慧娴于2018年3月18日至2018年4月24日期间到河池市第一人民医院住院治疗，共住院37天，住院医疗费共计为8690.42元，门诊医疗费为852.56元。之后，柳州市明桂司法鉴定中心受黄慧娴之委托于2018年11月14日作出（2018）残鉴定字第537号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：被鉴定人黄慧娴本次交通事故损伤腰椎构成九级残疾。之后，黄慧娴提起本案诉讼。 另，宜州太保公司主张黄慧娴的伤残等级应当依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定并按照相应的比例进行赔付，经该院释明后坚持要求按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，经委托广西公众司法鉴定中心于2019年10月10日作出桂公众司鉴中心[2019]临鉴字第226号司法鉴定意见书，认定黄慧娴因本次交通事故造成L1、L2椎体压缩性骨折至腰部活动功能丧失25%的伤残（人身保险伤残）程度为9级伤残。宜州太保公司为此所支出的鉴定费为1040元。 一审法院认为，黄慧娴的父亲黄某为黄慧娴在宜州太保公司购买了学生幼儿人身意外伤害综合险，并未违反法律的强制性规定，双方之间形成保险和被保险合同关系，保险合同合法有效。在保险合同的有效期内，被保险人黄慧娴发生意外伤害，属于本案人身保险合同约定的学生人身意外伤害综合保险、附加学生住院医疗保险、附加学生意外伤害门诊医疗保险的责任范围，宜州太保公司应向黄慧娴承担赔付保险金的责任。 关于黄慧娴所请求的残疾保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定，保险金额是指“保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”，即并非只要发生保险事故无论保险事故的性质大小、保险人均应当按照保险合的定的保险金额全额给付给被保险人，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率，比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该条中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。而本案双方当事人争议的条款约定了保险人按伤残程度对应的比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，即残疾保险金与伤残程度、系数相关挂钩，这公平兼顾了各方的利益，这也与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于在一般人身损害赔偿案件中残疾赔偿金的计算方式、立法精神一致，并未限制投保人的权利，亦未减轻保险人的责任，故再结合双方争议条款的上下文，双方争议的该条款仅系对保险人在何种情况下承担保险责任以及如何承担保险责任的具体约定，并不涉及免除本应由保险人承担保险责任的内容，不属于免责条款，保险投保单上载明的赔付比例为100%也证明了这一认定。本案双方签订的合同约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，该约定属于援引性的约定，即将因意外伤害导致的残疾种类及对应的给付比例指向了合同所附的《人身保险伤残评定标准》，故《人身保险伤残评定标准》应为本合同责任范围条款不可分割的部分，且属于对投保人决定是否投保产生重大影响的合同条款。但是，根据查明的事实，保险公司并未将该标准交付给投保人黄某。因《人身保险伤残评定标准》并非国家公布的法律法规，其内容不能像法律法规一样推定为公民明知或应知的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”、第十七条一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”以及结合第十七条第二款中关于免责条款的提示和明确说明义务之规定，在订立保险合同时，保险人有义务主动向投保人出示保险条款，并对一般保险条款进行一般解释说明，以使黄慧娴知悉了解，但本案中并无证据证实宜州太保公司向黄慧娴交付了《人身保险伤残评定标准》，也没有证据证实其向黄慧娴出示和一般性解释了该标准，因此《人身保险伤残评定标准》在本案并不能对投保人产生相应的约束力，宜州太保公司主张按条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定和给付保险金，该院不予采信。虽然黄慧娴在诉前单方向鉴定机构申请鉴定伤残程度，宜州太保公司认为不合理，但经释明其并未以此申请进行重新鉴定，故该院对黄慧娴提供的鉴定意见书予以采信，黄慧娴据此请求的残疾保险金5万元，并未超过保险的限额，其请求于法有据，应予支持。经释明后，宜州太保公司仍坚持依据《人身保险伤残评定标准》进行的伤残评定，该院不予采纳，鉴定费用应由其自行承担。 关于对于黄慧娴所请求的住院医疗保险及门诊医疗保险的问题。对于黄慧娴所请求的住院医疗保险问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者赔偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该规定，被保险人对于人身保险可以主张重复受偿。本案中，宜州太保公司依据《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条规定，主张本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。但是，该约定属于宜州太保公司提供的格式合同文本中免除或者减轻其责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，可认定为免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当履行提示及明确说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，方可认定保险人履行了明确说明义务。宜州太保公司未举证证明其履行了该明确说明义务。综上，宜州太保公司不能证明其履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力，其依据该条款所作抗辩不能成立，该院不予支持，而宜州太保公司虽然在保险单中列明按照比例给付，但该约定亦属于宜州太保公司提供的格式合同文本中免除或者减轻其责任的条款，其亦未举证证明其履行了该明确说明义务，故其应给付黄慧娴意外伤害医疗保险金8690.42元。对于门诊医疗保险1231.46元，经询问宜州太保公司予以认可，故该院予以确认。 判决：宜州太保公司在保险限额内支付给黄慧娴保险金59921.88元。案件受理费1298元减半收取649元，鉴定费1040元，由宜州太保公司负担。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 一审认定的事实属实，本院予以确认。 综合双方当事人的诉辩主张，本院归纳二审争议焦点为：宜州太保公司应赔付黄慧娴保险金的数额。 本院认为，一审判决认定黄慧娴与宜州太保公司形成保险和被保险合同关系，保险合同合法有效，该认定依法有据，本院予以确认。 关于宜州太保公司应赔付黄慧娴保险金的数额的问题。一审判决判令宜州太保公司赔付黄慧娴保险金59921.88元理据充分，本院予以维持，具体理由详如一审判决所述，不再赘述。宜州太保公司的上诉理由不能成立，本院不予采纳，针对其上诉理由评析如下：1、一审判决并未确定涉案保险合同约定需要适用《人身保险伤残评定标准》的内容不是免责条款，即使不是免责条款，但因该条款属于对投保人决定是否投保产生重大影响的合同条款，在宜州太保公司未将《人身保险伤残评定标准》交付给投保人黄某阅读，且《人身保险伤残评定标准》并非国家公布的法律法规的情况下，一审判认定《人身保险伤残评定标准》在本案并不能对投保人产生相应的约束力并无不当；2、宜州太保公司对保险法的相关规定解读错误，该法并未禁止被保险人在获得第三人的赔偿后再要求保险人赔付。 综上，宜州太保公司的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费81元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜州支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李剑峰 审 判 员 韦海平 审 判 员 陈一锋 二〇二〇年三月二十四日 法官助理 黄奕通 书 记 员 兰小盆 本案适用法律法规： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。