福建省福州市仓山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0104民初3379号 原告：陈文龙，男，1953年11月19日出生，汉族，住福建省闽侯县。 原告：陈航，男，1983年5月2日出生，汉族，住福州市鼓楼区。 委托诉讼代理人：陈文龙（本案原告，系陈航父亲），住福建省闽侯县。 被告：福州市第二医院，住所地福州市上藤路47号。 法定代表人：林凤飞，院长。 委托诉讼代理人：杨春治、黄娟，福建国富律师事务所律师。 原告陈文龙、陈航与被告福州市第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈文龙（兼原告陈航的委托诉讼代理人）、被告福州市第二医院委托诉讼代理人黄娟、福建正中司法鉴定所鉴定人谢某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失791175元的80%，计632940元（其中：死亡赔偿金673936元、丧葬费31569元、亲属处理丧葬事宜误工费4770元、2018年6月1日至4日的医疗费20900元、精神损害抚慰金60000元）；2.判令被告承担本案的全部诉讼费用。 事实和理由：患者林小平因髋关节骨折于2018年5月25日入住被告骨科做髋关节置换术。骨科完善相关检查后，认为林小平符合手术要求，于6月1日早上手术，术后于6月1日11时转被告肾内科治疗。林小平由于血压低，被告予以“肾内科护理常规”，一级护理，并大量快速补液。11:30医嘱急查血常?规等指标，但检验科接收的时间为14：03。且被告护士误采静脉血样检验血气分析，错接止痛泵输液，造成林小平血液稀释，指标失真，血压下降。被告对林小平作出“失血性休克”的诊断是误诊。事实上，林小平低血压是由止痛泵药液诱发的，且血压大多数时间处于允许性低血压标准范围。心电监护示：脉压差正常，心率稳定，70次／分左右，呼吸平稳，19次／分。检验示：体温正常，没有酸中毒，血清钠正常，乳酸指标不高。手术记录单示：失血量500ml。且林小平神志清醒，情绪稳定。不符合失血性休克症状。但被告依然给林小平予以大量快速补液。被告在补液前没有履行风险告知义务，也没有告知休克指数。林小平为尿毒症患者，即使有轻微的低血容量，被告也应该在中心静脉压监测下，采取限制性液体复苏，谨慎输液。17时40分后，林小平生命体征趋于稳定，输液到此本该停止了，但被告违反医疗规范与常规，继续大量快速盲目补液。林小平从6月1日早上至第一次血透脱水前，共输入液体6690ml，致使林小平体液潴留高达7790ml，超过干体重15.58%。限水、减少体液潴留，是维持性血透患者预防急性左心衰竭的最重要的因素之一。林小平长时间严重体液潴留，极其危险，必须在短期内连续多次血透脱水，使之尽快恢复到干体重。虽然，被告延误到2日19时才给林小平做第一次血透，但血透后，林小平精神好转，水肿减轻，生命体征有了很大的改善，但体液潴留依然超过5000ml。被告没有在3日继续给林小平做血透脱水，减轻林小平体液潴留。直到4日病危，才给林小平做第二次血透脱水。林小平至死，体液潴留依然超过3000ml。由于被告没有及时、连续给林小平做血透脱水，延误了病情。林小平终因长时间体液潴留严重，诱发了左心衰竭、肺水肿。3日12时26分，林小平开始咳嗽、咳血色泡沫痰样、血氧饱和度持续下降，出现了左心衰竭症状。但被告没有给林小平予以任何检查、检验、治疗。直到19时，林小平病情加重，才急查血气分析等指标。检验示，血乳酸指标正常，但氧分压剧降，血浆纤维蛋白原超标。由于被告的错误诊断在先，认为失血性休克症状已经得到改善，从而低估了严重体液潴留诱发左心衰竭的风险，只嘱咐观察。19时后，林小平血压持续上升，偏离既往值较大，出现了左心衰竭过性血压升高，血透指征明确，但被告依然未予以治疗。被告护士也擅自改变巡视时间，变为2小时一次，致使林小平在病危时，未能被及时发现。从3日12时26分林小平病情出现变化至6月4日7时30分林小平病危，整整19个小时，被告没有给林小平予以任何治疗，再次延误了病情。林小平不属于突发性疾病，被告有充足的时间医治，这一期间，如果被告恪尽职守、没有延误病情、治疗得当，林小平可以存活。6月4日7时30分，林小平病危，出现紫绀、胸闷、气促、伴咳嗽，咳血色泡沫痰样、双肺大量湿罗音，血氧饱和度剧降。但，被告依然置若罔闻。(1)8：40下达的肌钙蛋白、C蛋白反应两项验血医嘱，没有加急，检验科接收时间分别是17:24.17:14。(2)7：40医嘱检验血气分析等，护士没有执行。(3)08:40医嘱“床边心电图”，19:00才做。(4)09:50医嘱“请心内科会诊”，19:OO才会诊，而“请呼吸内科会诊”，则没有执行。(5)08:00医嘱“血透”，1O:OO才做。(6)血透中，被告护士不尊医嘱，擅自改变抗凝剂用量，致使林小平在后来的检验中，无法测出APTT指标。(7)被告没有下达病危通知书，也没有把林小平转入ICU。(8)在整个抢救过程中，被告只给林小平吃几粒常规药片，作个血透，没有按照左心衰竭临床规范检查、治疗，抢救。必做的检验、检查没有做齐，如BNP等。必用的药物，没有使用。检查检验中出现的问题，也不予以处理，几份重要的报告单，至今未见。?(9)16时后，林小平症状加重，呼吸急促，心跳加快，心律不齐，血压下降，血氧饱和度剧降，林小平生死存亡悬于一线之间，护士曾多次告知被告，然而，被告仍然嘱咐观察。从6月4日16时至19时林小平停止自主呼吸，整整3个小时，是抢救林小平的黄金时间，分秒必争，但被告没有给林小平予以任何抢救，任由症状进一步严重，直至林小平停止自主呼吸。(10)19时03分，林小平停止自主呼吸，血压、脉搏消失，被告没有按照规范进行心肺复苏，呼吸机迟迟未到，致使林小平接上呼吸机后，心电监控没有丝毫反应。林小平在没有自主呼吸，没有血压，没有脉搏，心肺复苏术做了一个小时十三分钟后无果，心电监控呈持续直线，已经确认林小平无法挽回生命的情况下，于20时16分，拆除呼吸机，停止心肺复苏。随后，林小平即在被告医院死亡，死于左心衰竭。综上所述，证明被告在诊疗活动中严重不负责任，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。被告的过错：(1)被告存在误诊。(2)被告违反肾内科护理规范与常规，盲目给尿毒症患者大量输液，造成林小平严重体液潴留。(3)被告在大量快速补液前，没有履行风险告知义务。(4)林小平严重体液潴留，被告没有及时予以血透脱水，延误了病情。(5)林小平出现左心衰竭后，整整19个小时，被告没有予以任何治疗，再次延误了病情。(6)林小平病危后，被告没有按照左心衰竭临床规范治疗抢救复苏，延误了病情，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。(7)被告其他过错：6月4日被告没有及时安排床边心电图检查、没有及时安排会诊、检验的医嘱没有加急、没有下达病危通知书、没有把林小平转入ICU、心肺复苏抢救不规范。(8)被告护士过错：没有及时送检血液样本、误采静脉血样检验血气分析、错接止痛泵输液、擅自改变巡视时间、擅自改变血透中抗凝剂用量、6月4日送检血气分析医嘱，没有执行。损害后果：(1)林小平死亡。(2)林小平家属承担了因医疗过错所致的医疗费用。(3)林小平家属承担了林小平死亡所致的精神痛苦。医疗过错与林小平损害之间的关系。被告先是误诊，然后违反医疗规范与常规，在事先知道林小平为尿毒症患者的情况下，盲目给林小平输入过量的液体。林小平严重体液潴留后，被告没有及时给林小平予以血透脱水，延误了病情。林小平诱发左心衰竭后，被告没有按照左心衰竭临床规范检查、治疗、抢救。被告的一系列过错，是造成林小平死亡的主要原因，因果关系十分明确，其参与度高达80%。根据《侵权责任法》第54条、第55条、第57条、第58条规定，被告应予以赔偿。 被告辩称，一、被告对林小平的诊疗完全符合医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范常规，不存在过错。林小平6月1日转入肾内科时，处于严重的失血性休克状态，并非原告认为的仅仅是低血压，低血压是休克的临床表现之一。诊断失血性休克的依据：（1）林小平入院时，骨科测血压153/100mmHg，手术前多次于肾内科血透中测收缩压均大于130mmHg。（2）林小平转入肾内科时收缩压65mmHg,且在积极抗休克过程中至少6h收缩压基本都小于80mmHg(包括多巴胺升压维持时)；（3）林小平有一定意识改变，精神淡漠、嗜睡；（4）四肢冰凉，末梢循环差，血氧饱和度低，持续无法显示（超过4h）；（5）股骨颈骨折且行髋关节置换术，有严重的失血：显性失血1150ml（术中500ml+切口引流累积650ml），还有术前、术后大量的隐性失血，尿毒症患者常合并凝血功能障碍,隐形失血量较普通患者更多,短期内血红蛋白150g/L下降至78g/L,最低61g/L,血白蛋白41.1g/L下降至20.8g/L,有诱发休克的原因；（6）休克指数长时间大于1。故林小平转入肾内科时即处于严重的失血性休克状态，失血性休克诊断明确。对于休克的治疗，必须积极补液、扩容，否则将出现多脏器功能衰竭等不可逆状态，导致死亡。肾内科充分评估林小平病情，根据需多少补多少的原则，并结合林小平尿毒症、心功能等情况边治疗、边调整补液方案，经过积极补液、扩容等抢救措施，血压仍波动于67-81/41-50mmHg，后在多巴胺维持下才逐渐平稳，血氧饱和度逐渐上升，生命体征趋向平稳。即使如此，在当日最后包括输血的所有输液完成后，林小平血压还出现过收缩压小于90mmHg的情况，经过抗休克治疗，林小平精神好转，血压、血氧饱和度等生命体征趋向平稳，验证了当日的补液量是必需和合理的，上述治疗、抢救得当。林小平是一个晚期（5期）尿毒症、高血压、冠心病、陈旧性心梗患者，其自身基础疾病多，且严重。林小平死亡后果是由尿毒症、年龄偏大、心功能差、内科基础病多、处于围手术期、内环境紊乱严重等多种因素所导致。被告已经严格按照诊疗规范常规进行诊疗，林小平死亡后果与被告的诊疗行为之间没有因果关系。2、原告各项诉请不合理，依法不应支持。（1）医疗费：林小平支付的医疗费属于治疗其自身疾病产生的费用，依法应当由其自行承担，且其实际支出的也仅是自费部分。（2）死亡赔偿金应当按照农村标准计算，林小平户籍地址属于城乡结合，且原告并未提供林小平收入来源于城镇的证明，故关于林小平死亡赔偿金应当按照农村标准计算。且林小平死亡时已64岁10个月，尿毒症晚期生存年限大约是五年，死亡赔偿金的年限应当为5年。原告主张16年，无事实依据。（3）精神损害抚慰金诉请金额过高，即便法庭认为被告要承担责任，也属于轻微责任，原告诉请6万元明显不合理，以5000元较为适宜。（4）原告已经诉请丧葬费，便不存在原告诉请的亲属办理丧事误工费等费用，该项费用不应支持。综上所述，被告对林小平的诊疗完全符合医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范常规，不存在过错，对林小平的死亡不应当承担赔偿责任，且原告诉请的赔偿金额不合理，明显过高。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下： 1.原告提交的被告医院病历及相关材料（共计93页），被告医院封存的病历材料（共计152页），福建医科大学附属第一医院住院病案首页、检验报告单、医嘱单，居民死亡医学证明（推断）书，火化单，其真实性，因被告均无异议，本院予以认定。上述证据证明林小平在被告等医院就医，在家中死亡的过程，与本案有关联，本院均予以采纳。 2.闽正中司鉴所[2019]证鉴字第19号司法鉴定意见书及鉴定费发票，其真实性，因原被告均无异议，本院予以认定。该鉴定意见书系由原告申请、经本院委托而产生，程序合法、内容真实、分析详细、论证充分，故该鉴定意见可作为本案定案依据，本院对该鉴定意见书及因此产生的鉴定费发票均予以采纳。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：林小平（1953年7月28日出生，生前系退休人员）系陈文龙（系退休人员）妻子、陈航（系福建省建筑设计研究院结构一所办事员）母亲。林小平于2018年5月20日至24日在福建医科大学附属第一医院肾内科住院。2018年5月25日，林小平以“跌倒致右髋疼痛伴活动受限4天”为主诉到被告骨科住院，被告于同年6月1日对林小平行“右全髋关节置换术”，术后转被告肾内科，按肾内科护理常规，Ι级护理，心电监护。因林小平乏力，四肢末端皮温低，血氧饱和度测不到，被告对林小平进行大量快速补液、纠酸等处理，血压仍偏低，结合术后血常规回报，被告诊断林小平为：失血性休克。被告对林小平进行继续输血等处理后，林小平病情改善，血压上升。同年6月4日7时30分林小平病情反复，出现胸闷、气促，伴咳嗽，双肺大量湿啰音，被告对林小平进行加强抗感染等治疗，但病情无明显改善，19时03分出现神志不清，予以心肺复苏、肾上腺素强心、多巴胺升压等抢救后，病情仍无改善，被告告知林小平家属病情、预后，家属表示放弃，要求自动出院。林小平于2018年6月4日出院，出院诊断：左心衰竭（急性）、急性呼吸衰竭、失血性休克、股骨颈骨折等。林小平于出院当日在家中死亡。 本案审理过程中，原告申请进行医疗损害鉴定，本院委托福建正中司法鉴定所就被告在对林小平的诊疗过程中是否存在过错、过错与林小平死亡是否存在因果关系、过错参与度大小进行鉴定。福建正中司法鉴定所于2019年11月19日作出闽正中司鉴所[2019]证鉴字第19号《司法鉴定意见书》，认为被告对林小平心源性低血压误诊为失血性休克存在误诊的过错，在此误诊基础上采用快速、大量补液而存在诊疗上过错，其过错与林小平左心衰存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。原告支出鉴定费9500元。 被告未向本院提交林小平于2018年6月1日至4日在被告处就诊的医疗费票据。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案现经福建正中司法鉴定所鉴定，确认被告对林小平心源性低血压误诊为失血性休克存在误诊的过错，在此误诊基础上采用快速、大量补液而存在诊疗上过错，其过错与林小平左心衰存在一定的因果关系，原因力为轻微原因,因此被告应对林小平的死亡给原告造成的物质损失承担15%的赔偿责任。原告的物质损失：1.医疗费，原告主张20900元（林小平于2018年6月1日至4日在被告处产生的），原告虽未提交相关证据证明，但因被告系该期间医疗费票据的持有人且无正当理由拒不提供，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”规定，本院推定原告主张的医疗费20900元成立。2.死亡赔偿金，林小平生前系退休人员，其死亡时64岁，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年”规定，林小平的死亡赔偿金应按福建省2018年城镇居民人均可支配收入42121元/年标准计算16年为673936元（42121元/年×16年）。3.丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”规定，林小平的丧葬费应按福建省2018年职工月平均工资76266元/12个月标准计算6个月为38133元（76266元/12个月×6个月），但原告只主张31569元，本院予以准许。4.亲属处理丧葬事宜误工费，原告主张4770元，因林小平亲属陈文龙系退休人员，不存在误工损失；林小平的另一亲属陈航系福建省建筑设计研究院结构一所办事员，其未向本院提交其因处理林小平丧葬事宜而误工的相关证据，故本院对原告主张的误工费4770元不予支持。则原告的物质损失为医疗费20900元、死亡赔偿金673936元、丧葬费31569元，共计726405元，被告应承担其中的15%计108960.75元。对于精神损害抚慰金，林小平的死亡确实给原告造成精神损害，考虑到被告的过错原因力仅为轻微原因，原告主张60000元的80%计48000元，过高，本院酌定15000元。综上，被告应赔偿原告123960.75元（108960.75元+15000元） 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、福州市第二医院于判决生效之日起十日内赔偿陈文龙、陈航123960.75元； 二、驳回陈文龙、陈航的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费10129.4元，由陈文龙、陈航负担8145.4元，福州市第二医院负担1984元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 长  刘文玲 人民陪审员  陈艳云 人民陪审员  徐苏琳 二〇二〇年三月三十一日 法官助理宋一旻 书记员林萍 附：执行申请提示 发生法律效力的民事判决、裁定、调解书和其他应当由人民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。