包头市九原区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）内0207行初97号 原告杨智胜，1972年12月13日出生，公民身份号码×××。 法定代理人杨敏忠，男，公民身份号码×××，现住址同上。 委托代理人杨智广，公民身份号码×××，职业不详，现住包头市。 被告包头市医疗保障局，统一社会信用代码11150200MB19202201。 法定代表人陈铁英，该局局长（未到庭）。 委托代理人温慧萍。 委托代理人武香秀，内蒙古金矢律师事务所律师。 原告杨智胜诉被告包头市医疗保障局给付医疗保险待遇一案，于2019年9月5日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法于2019年9月12日向被告包头市医疗保障局送达起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、证据材料等。本院依法组成合议庭，于2019年11月14日公开开庭审理了本案。原告杨智胜的法定代理人杨敏忠、委托代理人杨智广，被告包头市医疗保障局的委托代理人温慧萍、武香秀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨智胜诉称，2019年4月17日，原告去朋友家做客，晚上留宿于朋友家。夜晚上厕所，从二楼下到一楼时，由于室内黑暗、楼梯狭窄，加之原告对房间不熟悉，导致原告不慎滑倒、摔伤。后原告的朋友拨打120急救电话，救护车将原告送至包钢三医院。由于包钢三医院不具备治疗能力，随后转院至包头市医学院第一附属医院。包钢三医院在初次接诊时的初步判断为:“醉酒摔伤？”也就是说，接诊大夫在没有任何检查的前提下并不能确定病人的状态是怎样的。在这种情况将病人转至第一附属医院。第一附属医院的接诊大夫的初步判断为:“外伤后硬膜外、下血肿？”接诊大夫同样是在没有任何检查的情况下没有确定诊断。原告从2019年4月18日起住院治疗，至2019年6月21日出院，治疗期间为64天，住院费用约为269371.38元（以最后结算为准）。原告作为包头市医保的参保人员，本应享受医保报销待遇。原告的家属在其住院期间及出院后，曾多次找到被告的相关部门联系医保报销事宜，但该局工作人员一直拒绝报销，且不出具任何相关拒付的材料及理由。原告认为，被告拒绝为原告进行医疗费核算、报销的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》以及《包头市城镇居民医疗保险暂行办法》的相关规定，依据行政诉讼法及相关法律规定，特向法院提起诉讼，请求：1.判令被告依法履行给付义务，即对原告住院期间产生的医疗费经过核算确认后予以报销；2.判令被告承担本案诉讼费用。 原告杨智胜提供的证据有：1.《干部履历表》，证明杨敏忠是原告的父亲；2.住院病历（共35页），证明原告因意外摔伤住院期间产生的医疗费用；3.原告的《包头市社会保险个人参保缴费证明》，证明原告属于医保参保人员；4.EMS快递证明，证明原告通过快递的方式邮寄报销申请至被告处，被告签收，但没有报销（以上证据均为复印件）。 被告包头市医疗保障局辩称，第一，包头120急救中心包钢三医院分站的急救记录明确显示原告为饮酒后摔伤。1.2019年4月18日凌晨1点04分，包钢三医院急诊科接到急救任务，出动120救护车到现场对原告进行急救，初步判断“醉酒？摔伤？”救治过程中明确记载“患者杨智胜，男，46岁，饮酒后不慎摔倒致头面部外伤约30分钟拨打120。120到现场后，查患者生命体征平稳，头右后部有长约2cm外伤口，局部出血，右眼睑青紫，搬运，拉回我院”。上述记录充分证明原告饮酒后摔伤的事实。2.原告为健康成年人，即使在情况不熟、光线黑暗的狭窄楼梯上行走，也应小心谨慎，尽到足够的注意义务，不应从楼梯摔下。而原告从二楼下到一楼时摔成重伤、昏迷，足见其饮酒过量、失去自我控制，达到醉酒的程度。第二，原告的住院医疗费属于居民大病保险不予报销的情形。《包头市居民大病保险实施办法》第十二条规定:“参保人员发生的住院医疗费属于下列情形之一的，城镇居民大病补充医疗保险不予报销:（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的。”基于以上事实和理由，被告对原告的医疗费用未予报销不构成行政不作为。原告的诉讼请求无法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 被告包头市医疗保障局提供的证据有：1.包钢三医院医院分站120出诊记录，证明原告是饮酒后不慎摔倒致外伤；2.包头市居民（职工）无责意外案件调查单，证明被告履行了法定职责，对该案件进行了调查；3.包府办发[2017]34号包头市人民政府办公厅文件--《包头市人民政府办公厅关于印发包头市居民大病保险实施办法的通知》，证明没有给原告报销的法律依据（以上证据均为复印件）。 本院依法调取的证据有：1.原告的《包头市社会保险个人参保缴费证明》（2016年-2018年）；2.原告的《包头市社会保险个人参保缴费证明》（2014年-2018年）。证明在2019年的缴费周期内，原告个人没有缴纳基本医疗保险的相关费用。 经庭审质证，根据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》，本院认为，对原告、被告提供的证据及本院依法调取的证据予以确认。 经审理查明，2019年4月17日下午，原告去包头市昆都仑区北沙梁朋友家做客并饮酒，夜晚留宿上厕所时，不慎滑倒，从二楼摔到一楼致伤。后原告的朋友拨打120急救电话，救护车将原告送至包钢三医院，随后转院至包头市医学院第一附属医院。包钢三医院在初次接诊时的初步判断为“醉酒摔伤？”第一附属医院的接诊大夫的初步判断为“外伤后硬膜外、下血肿？”原告从2019年4月18日起住院治疗，至2019年6月21日出院，治疗期间为64天，住院费用约为269371.38元（以最后结算为准）；出院诊断为“创伤性脑疝、左侧额颞硬网膜外出血、右侧颞顶硬网膜下出血”等12项病症。原告的家属在其住院期间及出院后，前往被告处联系医保报销事宜，被告拒绝报销。原告认为，被告拒绝为原告进行医疗费核算、报销的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》以及《包头市城镇居民医疗保险暂行办法》的相关规定，依据行政诉讼法及相关法律规定，特向法院提起诉讼，请求：1.判令被告依法履行给付义务，即对原告住院期间产生的医疗费经过核算确认后予以报销；2.判令被告承担本案诉讼费用。 又查明，包头市社会保险费核定稽查中心于2019年8月15日出具了一份《包头市社会保险个人参保缴费证明》，该证明载明原告作为灵活就业人员，2018年个人缴纳基本医疗保险4461.36元，其余保险没有缴纳。原告2019年个人没有缴纳基本医疗保险的相关费用。 本院认为，我国建立了基本养老保险、基本医疗保险等社会保险制度，保障公民在养老、疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利；符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第四十条规定：“参保人员参加城镇基本医疗保险并履行缴费义务后方可享受城镇基本医疗保险待遇。参加职工基本医疗保险的人员中断缴费后，从中断之月起停止享受基本医疗保险待遇。续保缴费后可继续享受医疗保险待遇，原有缴费年限应当连续计算。”《包头市最新居民基本养老保险实施办法》第八条规定：“参保缴费：（一）缴费及医疗待遇时效：1.参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至12月20日；参保人员按照年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受相应居民基本医疗保险待遇；2．集中参保缴费期截止后，符合参保条件的人员可以中途参保，中途参保人员应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受相应居民基本医疗保险待遇，医疗待遇期至当年12月31日。”本案中，原告系包头市医疗保险参保人员，2018年已经缴纳相应的医疗保险费用，根据相关规定，在符合条件的情况下可以享受2019年有关医疗保险待遇。2019年4月份，原告在其朋友家饮酒后摔伤，导致“创伤性脑疝”等伤情前往医院救治并支付医疗费用为客观事实。在治疗期间及出院后，原告家属向被告书面申请，要求享受医疗保险待遇。被告收到申请后，进行核实并依据《包头市居民大病保险实施办法》第十二条的规定，没有给予原告相应医疗保险待遇的行政行为，认定事实清楚，决定无明显错误。原告作为成年人，应当知道饮酒、酗酒的危害性，尤其是应当明白酒后会出现不能很好地控制自己的意识、思维、肢体行为等现象；在无第三方责任的情况下，原告饮酒后导致自己摔伤产生相应医疗费用，责任在于其本人，因此而造成不能享受医疗保险待遇的后果应当由其本人承担。原告要求被告给付医疗保险待遇的诉讼请求，没有事实根据和法律依据，其主张不能成立，本院不予支持。被告不予给付医疗保险待遇的辩解理由充分，事实清楚，有相应的条例及规范性文件支撑，其主张本院应予考虑。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条，《中华人民共和国社会保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百四十九条第一款，《包头市居民大病保险实施办法》第十二条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定,判决如下： 驳回原告杨智胜的诉讼请求。 案件受理费50元（原告杨智胜已预交），由原告杨智胜负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于包头市 中级人民法院。 审 判 长  冯文刚 审 判 员  魏录文 人民陪审员  白双玉 二〇二〇年三月二日 法官 助理  张文君 书 记 员  马丽琴 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 《最高人民法院关于适用 的解释》 第一百四十九条人民法院经审查认为行政行为所依据的规范性文件合法的，应当作为认定行政行为合法的依据；经审查认为规范性文件不合法的，不作为人民法院认定行政行为合法的依据，并在裁判理由中予以阐明。作出生效裁判的人民法院应当向规范性文件的制定机关提出处理建议，并可以抄送制定机关的同级人民政府、上一级行政机关、监察机关以及规范性文件的备案机关。 规范性文件不合法的，人民法院可以在裁判生效之日起三个月内，向规范性文件制定机关提出修改或者废止该规范性文件的司法建议。 规范性文件由多个部门联合制定的，人民法院可以向该规范性文件的主办机关或者共同上一级行政机关发送司法建议。 接收司法建议的行政机关应当在收到司法建议之日起六十日内予以书面答复。情况紧急的，人民法院可以建议制定机关或者其上一级行政机关立即停止执行该规范性文件。 《包头市居民大病保险实施办法》 第十二条参保人员发生的医疗费用属于下列情形之一的，居民大病保险不予支付： 在国外或港、澳、台地区的； 自杀、自残的（精神病除外）； 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的； 交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的； （五）居民基本医疗保险规定的其他不予支付项目。 《诉讼费用交纳办法》 第二十九条诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。 部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。 共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。