湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂03民终207号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司十堰市茅箭支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区北京北路**。代表人：王启明，该公司经理。委托诉讼代理人：赵应招，湖北郧阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王义堂，男，1966年12月26日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：江**，湖北荟才律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司十堰市茅箭支公司（以下简称人民财保茅箭支公司）因与被上诉人王义堂意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市郧阳区人民法院（2019）鄂0304民初2064号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年1月7日立案后，依法组成合议庭审理本案。经阅卷调查、询问当事人，合议庭认为事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。人民财保茅箭支公司上诉请求：1.撤销湖北省十堰市郧阳区人民法院（2019）鄂0304民初2064号民事判决第一项，改判上诉人少承担40800元；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人王义堂应按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，一审法院对被上诉人王义堂按照《人体损伤致残程度分级》标准所鉴定的九级伤残进行确认系认定事实错误。被上诉人王义堂在上诉人人民财保茅箭支公司处投保意外伤害保险，按照保险条款第2.1.2条规定，被保险人遭受意外伤害应当按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残，保险人再按照相应的赔付比例给付伤残保险金。一审法院对保险条款的合法性予以认定，但又将被上诉人王义堂应按照《人体损伤致残程度分级》所作出的鉴定结论作为定案依据，自相矛盾。一审法院认定上诉人人民财保茅箭支公司未明确告知必须按照《人身保险伤残评定标准》评定后方能给付保险金，属于主观臆断。二、《人身保险伤残评定标准》并非上诉人人民财保茅箭支公司提供的格式条款，况且上诉人人民财保茅箭支公司已向被上诉人王义堂作出了提示、说明。一审法院将该标准判定为格式条款，以上诉人人民财保茅箭支公司未作出特别提示、说明为由，否定《人身保险伤残评定标准》应在本案中适用，是错误的。且，一审庭审中，上诉人人民财保茅箭支公司提供了有被上诉人王义堂签字确认的投保单，被上诉人王义堂在“投保人声明处”签字确认上诉人人民财保茅箭支公司向其提供了投保险种所适用的保险条款并作出了说明。三、一审判决认为《人体损伤致残程度分级》的评定范围、效力明显高于保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》，否定了《人身保险伤残评定标准》的适用，是对合同双方意思自治进行的强行否定。《人体损伤致残程度分级》与《人身保险伤残评定标准》并非同一领域的两个鉴定标准，并无效力高下之分。四、一审法院对上诉人人民财保茅箭支公司提出的重新鉴定申请不予准许是错误的，有违《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定。五、被上诉人王义堂提供的鉴定结论不能作为定案依据，鉴定费用应由其自行承担。王义堂辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决得当，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。一、被上诉人王义堂投保时上诉人人民财保茅箭支公司并未交付相应的保险条款，且未对必须适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定作出特别提示、说明，该标准也仅为保险行业标准。上诉人人民财保茅箭支公司并未按照法律规定履行自己的提示、说明义务。二、被上诉人王义堂申请鉴定，鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，该鉴定标准适用于人身损害致残程度等级鉴定，系国家四部委联合发布，鉴定结论应当作为本案认定事实的依据，且鉴定费用系合理产生的必须费用也应当由上诉人人民财保茅箭支公司承担。三、被上诉人王义堂向保险人申请理赔伤残保险金必须证明伤残等级，故申请进行鉴定，上诉人人民财保茅箭支公司虽然有权申请重新鉴定，但其对伤残九级的鉴定结论存在异议应当提供反驳证据证明方能得到准许。一审法院审理程序并不存在违法。王义堂向一审法院起诉请求：1.请求判令人民财保茅箭支公司赔付其残疾保险金由40000元、意外伤害医疗保险金40000元、意外住院伤残津贴保险金3000元、残疾鉴定费800元，以上合计83800元。庭审中，王义堂将残疾保险金由40000元变更为59912元。2.诉讼费由人民财保茅箭支公司承担。一审法院认定：2018年6月28日，王义堂以自己名义在人民财保茅箭支公司处购买了一份《意外伤害保险》，保单号PEAA201842030209Z00967。保障内容：被保险人王义堂；1、按照《意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付每人保险金额200000元；2、按照《附件意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿每人保险金额40000元，每次事故免赔100元，给付比例80%；3、按照《附件意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，意外伤害住院津贴每人保险金额18000元，每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间自2018年6月29日零时起至2019年6月28日二十四时止。当日，王义堂交纳保费400元。2018年9月15日下午17时许，王义堂在十堰市郧阳区谭山镇罗台村用手推车拉香菇棒时不慎摔伤，导致其左股骨骨折，先后在十堰市太和医院、十堰市郧阳区城关镇卫生院住院治疗41天，共计花费医疗费79603.59元。2019年2月25日，王义堂经湖北医药学院法医司法鉴定所鉴定为九级伤残，并支付鉴定费800元。中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险条款》2.1.2规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。人身保险伤残评定标准（行业标准）伤残程度等级相对应的给付比例：伤残等级9级，给付比例20%。一审法院认为：依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，王义堂以自己名义在人民财保茅箭支公司处购买了一份《意外伤害保险》，本案保险合同依法成立并生效。在保险期限内，王义堂因意外事故损伤，导致其左股骨骨折，先后在十堰市太和医院、十堰市郧阳区城关镇卫生院住院治疗41天，共计花费医疗费79603.59元，并经湖北医药学院法医司法鉴定所鉴定为九级伤残。被保险人王义堂向保险人人民财保茅箭支公司主张保险利益，符合合同约定和法律规定，本院予以支持，被告人民财保茅箭支公司应依照保险合同的约定给付原告王义堂意外残疾保险金为40000元（200000元/人×20%）、意外伤害医疗保险金为40000元、意外伤害住院津贴保险金额3000元（100元/日×30日）。原告王义堂请求被告人民财保茅箭支公司赔付其鉴定费800元，符合《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，本院对该请求予以支持。被告人民财保茅箭支公司辩称原告王义堂未能按照保险合同约定提供证据证明被保险人王义堂的伤情符合保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度。但保险合同中《人身保险伤残评定标准》系被告人民财保茅箭支公司提供的格式条款，被告人民财保茅箭支公司没有做出特别提示、说明，也未明确告知必须依照该标准评定后方能给付意外残疾保险金。且王义堂申请鉴定依据的《人体损伤致残程度分级》标准，对人身损害及意外残疾程度评定范围、效力明显高于格式合同中约定的《人身保险伤残评定标准》，更有利于保护被保险人的利益。故对被告人民财保茅箭支公司辩解意见，本院不予采信，对其提出重新鉴定的申请，本院不予准许。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司十堰市茅箭支公司于本判决生效之日起二十日内向原告王义堂赔付意外伤害残疾保险金40000元、意外伤害医疗保险金为40000元、意外伤害住院津贴保险金额3000元，鉴定费800元，共计83800元；二、驳回原告王义堂的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2374元，减半收取计1187元，由原告王义堂负担239元，被告中国人民财产保险股份有限公司十堰市茅箭支公司负担948元。双方当事人在二审期间均未向本院提交新证据。本院对一审查明认定的事实予以确认。本院认为，一、被上诉人王义堂作为本案所涉保险合同的被保险人，依法享有保险利益，其遭受意外伤害，上诉人人民财保茅箭支公司理应按照保险合同约定向其赔付残疾保险金。上诉人人民财保茅箭支公司主张被上诉人王义堂经鉴定构成伤残九级，该鉴定并不符合保险条款约定的评定标准。上诉人人民财保茅箭支公司在一审中提交的投保单中虽然有被上诉人王义堂的签字，但没有载明交付给被上诉人王义堂具体的保险材料或者手续明细，并不能证明其已向被上诉人王义堂交付保险条款的事实或已作出特别提示、说明。一审法院认为保险合同所附条款中约定适用《人身保险伤残评定标准》系上诉人人民财保茅箭支公司提供的格式条款，上诉人人民财保茅箭支公司没有作出特别提示、说明，也未明确告知必须依照该标准评定后方能给付意外残疾保险金，该认定并无不当。二、被上诉人王义堂在未收到保险条款，对应当适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的情况下，其向湖北医药学院司法鉴定所申请鉴定，该机构为合法设立的鉴定机构，鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》标准对被上诉人王义堂进行伤残评定并不违反法律法规禁止性规定，该鉴定结论可以作为认定案件事实依据。上诉人人民财保茅箭支公司在一审中并不能提供足以反驳该鉴定结论的证据，其申请按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定，纯属浪费司法资源，一审法院不予准许亦是正确的。三、被上诉人王义堂申请鉴定必须花费相应的费用，一审法院确定该费用由上诉人人民财保茅箭支公司承担，并未超出保险合同约定伤残保险金赔偿限额，该处理亦无不当。因此，上诉人人民财保茅箭支公司在未向被上诉人王义堂交付保险条款，亦未明确提示、告知应当按照《人身保险伤残评定标准》进行司法鉴定的情况下，其应当按照保险合同约定，依据湖北医药学院司法鉴定所作出的鉴定结论，向被上诉人王义堂作出赔付。综上所述，上诉人人民财保茅箭支公司的上诉请求不能成立，依法应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费820元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司十堰市茅箭支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 斌审判员 熊 品审判员 刘 煜二〇二〇年三月三十一日书记员 程正广附：本判决所适用的法律（法规、司法解释）规定《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。