广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤04民终501号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区***************、20-26楼。负责人：廖志坚，总经理。委托诉讼代理人：许立庆，女，汉族，1986年6月12日出生，住河南省内黄县**********，公民身份号码410************423。系该公司员工。委托诉讼代理人：曾炎林，广东启源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：严瑞枝，女，1971年11月23日出生，汉族，住广东省揭西县***************。公民身份号码441************028。委托诉讼代理人：邹敬怡，男，1970年11月16日出生，汉族，住广东省揭西县***************。公民身份号码440************414。系严瑞枝的丈夫。委托诉讼代理人：黄可明，广东皇庭律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安寿险广东公司”）因与被上诉人严瑞枝人身保险合同纠纷一案，不服广东省珠海市斗门区人民法院（2019）粤0403民初2956号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安寿险广东公司的委托诉讼代理人许立庆、被上诉人严瑞枝及其委托诉讼代理人邹敬怡、黄可明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安寿险广东公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，改判平安寿险广东公司对本次保险事故不承担保险责任或发回重审；二、本案一、二审的诉讼费用由严瑞枝承担。事实与理由：一、一审判决平安寿险广东公司对严瑞枝本次出险承担保险责任无事实依据。严瑞枝提供的现有证据不能证明此次患病符合双方在保险合同内关于重疾标准的约定，严瑞枝并没有达到重疾的标准，故平安寿险广东公司不应承担保险责任。1.确定被保险人所患癌症的类别是区分保险责任的关键环节。珠海市妇幼保健院对严瑞枝病情表述为“右卵巢成年型粒层细胞瘤IA期”。现代医学对癌症进行了明确分类。国际抗癌协会对在癌症治疗过程中确定肿瘤病变范围也有明确分类。本案中IA是英文“InitialAppearance”的缩写，翻译为中文意即：初始状态。该疾病只是肿瘤一期的浅发展，不符合双方在保险合同内有关恶性肿瘤的定义。2.涉案《提前给付重疾保险条款》8.2条约定的保险责任为重大疾病。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。从以上内容可以明显看出上述内容对恶性肿瘤的描述是病情发展到晚期的症状。本案中严瑞枝经病理学检验结果明确诊断，该诊断结果“IA期”没有出现恶性细胞不受控制的进行增长和扩散也没有侵润和破坏周围正常组织，并可以经血管淋巴管和体腔扩散，转移到身体其他部位，故该诊断结果不符合双方在保险合同中关于恶性肿瘤的约定，不符合理赔条件，平安寿险广东公司拒赔符合双方的约定。一审法院简单以“保险合同没有将IA期排除在重大疾病中恶性肿瘤的保障范围外”，要求平安寿险广东公司承担保险责任是完全无视双方关于在保险合同中关于恶性肿瘤的相关约定。3.严瑞枝的临床诊断结果不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的项下的恶性肿瘤范围，故严瑞枝所患疾病不属于约定的理赔范围，不应给予赔偿。二、平安寿险广东公司代理人在展业中的保险销售过程合理合法。平安寿险广东公司提供的证据充分证明平安寿险广东公司的保险代理人已向投保人及被保险人履行了解释说明义务。综上，平安寿险广东公司认为严瑞枝本次确诊的病症不属于重大疾病和恶性肿瘤的范畴，且平安寿险广东公司的保险代理人在展业过程中已经充分履行了提示和明确说明义务，故请求二审法院依法驳回严瑞枝的全部诉讼请求。被上诉人严瑞枝答辩称：一、平安寿险广东公司的上诉理由缺乏事实和法律依据，平安寿险广东公司称严瑞枝提供的现有证据不能证明此次患病符合双方在保险合同内关于重疾标准的约定，是不成立的。严瑞枝在一审时提交了疾病证明书、出院记录、检查报告，这些证据能充分证明严瑞枝所患的重疾为“右卵巢成年型力层细胞瘤IA期”，属于低度恶性肿瘤，该事实双方是共同认可的。根据平安寿险广东公司提交的《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》（保险条款）第8.2载明：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部分的疾病。平安寿险广东公司错误理解了上述关于恶性肿瘤的定义，错误地认为定义内容所描述的是专属于晚期癌症的情形，从上述的定义内容可以看出该定义是对恶性肿瘤疾病做全面的阐述，并非仅针对晚期癌症而下的定义，其既包括对早期、中期也包括晚期癌症。区分早期、中期、晚期癌症的，应从恶性肿瘤细胞增长扩散、浸润及转移的速度上区分，并非是从恶性细胞是否受控制上来区分。在本案中严瑞枝所患的是早期低度恶性肿瘤，其恶性细胞也是不受控制的，相对比较缓慢的增长、扩散、浸润及转移。根据相关医学资料统计，患此疾病的病人在手术后五年内的存活率为94%，十年内的存活率为88%，20年内的存活率为62%，该事实从另一个侧面也说明了患此疾病的患者，其恶性细胞也是不受控制的，进行增长和扩散浸润转移和破坏周围正常组织，只不过其增长扩散的速度及破坏身体各器官的组织的速度比高度恶性肿瘤较慢而已。由此可见，严瑞枝所患的疾病完全符合保险条款所载明的重疾标准，也与世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）项下的恶性肿瘤范围的C56项相吻合。二、平安寿险广东公司在上诉状中声称其已提供的证据充分证明平安寿险广东公司的保险代理人已向投保人及被保险人履行了解释说明义务，这种说法也是不成立的。平安寿险广东公司提交的证据远远不足以证明其已向投保人和被保险人对免责条款及其他相关的条款已作充分的说明和解释。综上所述，平安寿险广东公司的请求无事实和法律依据，请法院依法驳回。严瑞枝当庭补充答辩意见称：严瑞枝在2019年11月3号在中山大学附属第五医院，经过检查发现在肝S5段的血管有肿瘤。这个事实说明严瑞枝所患的恶性肿瘤，有扩散转移的迹象。严瑞枝向一审法院起诉请求：1.请求判令平安寿险广东公司支付保险金15万元；2.平安寿险广东公司承担本案的诉讼费等所有费用。一审法院认定事实：2010年7月12日，邹敬怡在平安寿险广东公司处投保主险：智盈人生，保险期间终身，保险金额200,000元；附加寿险：智盈重疾，保险期间终身，保险金额150,000元；附加一年期短险：无忧意外，保险金额100,000元；无忧医疗A，20,000元；住院日额07；健享人生A。被保险人为严瑞枝。其中智盈人生和智盈重疾保险费为6,000元，附加一年期短险的保险费468元。邹敬怡于2010年7月19日缴纳了第一期保险费6,468元。严瑞枝在庭审中称邹敬怡在2010年至2012年期间每年缴纳保险费6,468元，2013年至2018年每年缴纳智盈人生和智盈重疾的保险费6,000元，没有缴纳附加一年期短险的保险费，不再投保附加一年期短险。中国平安人寿保险股份有限公司《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》约定如下：1.1合同订立“平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险”（以下简称“本附加险合同”）由主保险合同（以下简称“主险合同”）投保人提出申请，经我们同意而订立。1.2合同生效如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同。如果你在主险合同有效期内投保本附加险合同，本附加险合同生效日以批注所以载的日期为准。本附加险合同的保单周年日同主险合同的保单周年日。……1.4保险期间本附加险合同的保险期间为终身，自本附加险合同生效日起至本附加险合同约定终止时止。……2.2保险责任在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：……重大疾病保险金被保险人经医院（见8.9）诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。…………8.2重大疾病重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生（见8.3）明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部分的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。2019年5月4日，严瑞枝入珠海市妇幼保健院住院治疗，住院期间最后诊断如下：1.右卵巢成年型粒层细胞瘤IA期；2.子宫平滑肌瘤；3.盆腔粘连；4.慢性宫颈炎；5.慢性输卵管炎；6.胆囊息肉？出院医嘱中载明“……成熟型颗粒细胞瘤为低度恶性肿瘤，术后定期随访，术后第1年，每3个月复查1次，术后第2-4年每4-6个月复查一次，术后第5年每年复查1次”。2019年5月16日，珠海市妇幼保健院出具疾病证明书，意见内容为患者因“右卵巢成年型粒层细胞瘤IA期”于2019年5月4日至2019年5月16日住我院，2019年5月6日行“腹腔镜下全子宫切除术+右侧附件切除术+左输卵管切除术+盆腔粘连分离术+左卵巢切除术”，建议术后全休三月。2019年7月29日，平安寿险广东公司向严瑞枝作出理赔决定书，决定不支付保险金，理由为严瑞枝本次事故不符合《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》约定的“恶性肿瘤”重大疾病的标准。平安寿险广东公司向一审法院提供的恶性肿瘤ICD-10列表中，C56为卵巢恶性肿瘤，C57为其他和未特指的女性生殖器官恶性肿瘤。一审法院认为，投保人邹敬怡在平等、自愿的基础上以严瑞枝为被保险人与平安寿险广东公司签订的平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险合同（以下简称：保险合同），没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方均应恪守。投保人邹敬怡截至2018年均有按保险合同约定缴纳保险费。2019年5月，严瑞枝被医院诊断患有“右卵巢成年型粒层细胞瘤IA期”，并住院治疗。医院出院记录中记载“……成熟型颗粒细胞瘤为低度恶性肿瘤……”。严瑞枝据此向平安寿险广东公司申请理赔，但平安寿险广东公司拒赔。一审法院认为，严瑞枝的疾病经符合保险合同约定公立医院的医生诊断为恶性肿瘤，符合保险合同条款对重大疾病中的定义。平安寿险广东公司应当按照保险合同的约定向严瑞枝支付重大疾病保险金。平安寿险广东公司抗辩严瑞枝所患肿瘤为“IA期”，不属于恶性肿瘤的范畴。一审法院认为，保险合同条款第8.2条重大疾病中恶性肿瘤一项中不在保障范围内的疾病及相关分期中，没有严瑞枝所以患肿瘤的“IA期”，因此保险合同条款并未将严瑞枝所患肿瘤的“IA期”排除在重大疾病中恶性肿瘤的保障范围外。平安寿险广东公司的抗辩，没有依据，一审法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，一审判决：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司于判决生效之日起七日内向严瑞枝支付保险赔款150,000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费3,300元，减半收取1,650元（严瑞枝已预交），由中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本院二审期间，被上诉人严瑞枝提交以下证据：证据一、中大五院2019年11月4日出院记录和疾病证明书；证据二、一份中山大学附属第五医院放射学科影像报告-MR，显示严瑞枝肝区S5段生长了一个血管瘤，证明严瑞枝的肿瘤恶性细胞有扩散转移的迹象。平安寿险广东公司质证称：对于该证据的三性无异议。但是根据平安寿险广东公司初步的判断未见有癌症恶化的倾向，肝S5段血管瘤，只是部分血管畸形，并非恶性癌变。经审查，被上诉人严瑞枝二审提交的证据均未明确诊断严瑞枝肝区S5段生长的血管瘤属恶性肿瘤，故严瑞枝主张的肿瘤恶性细胞有扩散转移的迹象，本院不予采信。经审理查明，一审查明的事实确实清楚，本院予以确认。本院认为，当事人对一审认定双方之间签订的人身保险合同合法有效均无异议，视为服判，本院予以确认。严瑞枝并未对一审认定免责条款有效提起上诉，本院对免责条款效力亦予确认。本案二审争议焦点为严瑞枝所患肿瘤是否属于免责条款所列非保障范围内的疾病范围的问题。本院对此评述如下：保险合同8.2中明确约定重大疾病包含恶性肿瘤，但并未依据恶性肿瘤的分期早晚、恶性程度高低作为是否免责的条件，而只是列举了六项恶性肿瘤不在保障范围内。严瑞枝被诊断为“右卵巢成年型粒层细胞瘤IA期”、“低度恶性肿瘤”等，虽然恶性程度较低、分期较早，但并非该保险条款所列举的六项不在保障范围内的恶性肿瘤，一审认定平安寿险广东公司应依约向严瑞枝支付重大疾病保险赔付款并无不当，本院予以维持。保险合同8.2中约定的恶性肿瘤概念并未明确专指晚期癌症，平安寿险广东公司认为保险合同8.2中约定的恶性肿瘤概念专指晚期癌症，缺乏合同依据，其据此主张严瑞枝所患“低度恶性肿瘤”疾病非重大疾病而不应赔付，理由不成立，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。平安寿险广东公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费人民币3,300元，由中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 詹 洁审判员 孙永红审判员 徐烽娟二〇二〇年三月三十一日书记员 李艾潼