云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云31民终35号上诉人（原审被告）:中国平安财产保险股份有限公司云南分公司。住址：云南省昆明市。负责人：曹**文。委托诉讼代理人:刘秋庆，云南新序律师事务所。被上诉人（原审原告）:陇川县人民医院。住址:陇川县。法定代表人：彭腊么。委托诉讼代理人:李丽萍，云南杰云律师事务所。委托诉讼代理人:张丽，云南杰云律师事务所。原审被告:中国平安财产保险股份有限公司。住址：深圳市福田区。法定代表人:孙建平。委托诉讼代理人:张哲。原审被告:中国平安财产保险股份有限公司陇川支公司。住址：陇川县。负责人:张如省。委托诉讼代理人：廖常积。上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称平安保险云南分公司）因与被上诉人陇川县人民医院、原审被告中国平安保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）、原审被告中国平安财产保险股份有限公司陇川支公司（以下简称平安保险陇川支公司）保险合同纠纷一案，不服云南省陇川县人民法院（2019）云3124民初616号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、调查、询问当事人，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安保险云南分公司上诉请求:一、请求撤销云南省陇川县人民法院（2019）云3124民初616号民事判决书，并依法改判或发回重审；二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人陇川县人民医院承担。事实和理由：保险合同的签订系平等民事主体基于自愿原则签订，合同成立并生效后各方当事人应按保险合同及保险条款约定行使权利和履行义务。本案中，上诉人与被上诉人签订的保险合同及保险款均明确约定须由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人即陇川县人民医院提出损害赔偿请求，以确定被保险人应承担的赔偿义务属于保险期间内发生，否则，对于超过保险期间确定的被保险人应承担的赔偿义务就应由被保险人自行承担。因此，鉴于患者或其代理人未在保险期间内首次向被保险人即陇川县人民医院提出损害赔偿请求，上诉人不应在本案中承担保险赔偿责任。目前，各家保险公司使用的保险条款均是通过银保监会审查通过并备案的，对于条款的制定及实施符合法律规定，保险条款具有法律效力，同时，上诉人在本案中提出适用的保险条款并不属于格式条款中的负责条款，保险人无须尽到提示说明义务即生效。被上诉人陇川县人民医院辩称，上诉人以患者代理人未在保单有效期内向被上诉人提出索赔为由，拒绝承担保险赔偿责任，被上诉人认为上诉人的理由不成立。被上诉人作为医疗机构，投保了医疗责任险，其目的就是希望由保险公司来分担在保险期间发生的相关事故赔偿责任，上诉人称保险合同约定的是所谓的期内索赔式，但被上诉人理解认为只要在保险期间内发生的医疗事故，即使患者和代理人未在保险期间内提出索赔，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款发生争议的，应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。综上，一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应依法予以维持。原审被告平安保险公司述称，平安保险公司不是本案适格被告，不应承担赔偿责任。平安保险公司的答辩意见与平安保险云南分公司一致。原审被告平安保险陇川支公司述称，平安保险陇川支公司的答辩意见与平安保险云南分公司一致。陇川县人民医院向一审法院起诉请求：1.判令平安保险云南分公司、平安保险公司、平安保险陇川支公司在医疗责任险限额内赔偿陇川县人民医院各项损失人民243743.01元、诉讼费1355.1元，合计245098.11元；2。本案产生的律师费由平安保险云南分公司、平安保险公司、平安保险陇川支公司承担。一审法院认定如下法律事实:1.陇川县人民医院于2012年10月19日投保于平安保险云南分公司医疗责任险（A款）保险单号为：11632001900116781681，保险期间共12个月，自2012年10月19日中午12时起至2013年10月19日中午12时止；之后，又于2013年10月19日到期后继续投保医疗责任保险（A款），保险单号为：11632031900069051864，保险期间共2个月，自2013年10月19日中午12时起至2013年12月31日中午12时止。上述承办保险机构均系平安保险陇川支公司。2013年10月19日投保的保险单号为：11632031900069051864医疗责任保险合同中约定：“累计赔偿限额为200万元，每次事故赔偿限额20万元，每人赔偿限额20万元。”2．2013年11月29日至2013年12月3日，患者张有金在陇川县人民医院住院治疗，2013年12月3日因患者张有金病情加重，转院到德宏州人民医院治疗，2014年2月27日患者张有金又转院到昆明医科大学第一附属医院治疗，2014年5月31日患者张有金死亡。张有金死亡后，其家属向德宏州医学会申请医疗事故鉴定，2015年5月18日，德宏州医学会经鉴定做出鉴定结论：本病例属一级甲等医疗事故，陇川县人民医院承担次要责任。张有金家属对鉴定结论不服，向德宏州卫生局提出重新鉴定申请，2015年8月4日云南省医学会做出鉴定意见书，认定张有金病例属于一级甲等医疗事故，陇川县人民医院承担次要责任。3.2017年8月24日，张有金家属向陇川县人民法院提起诉讼，立案号（2017）云3124民初354号，2017年12月25日，陇川县人民法院判决陇川县人民医院赔偿张有金家属243743.01元及承担诉讼费1355.1元。2018年1月18日，陇川县人民医院将赔偿款243743.01元及诉讼费1355.1元转入陇川县人民法院账户。一审法院认为，本案属于保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与被保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”本案中，陇川县人民医院作为投保人，平安保险云南分公司作为保险人，双方签订的平安医疗责任保险(A款)系双方在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，是合法有效的合同。合同生效后，双方均应按照合同的约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，涉案保险合同签订后，陇川县人民医院按照保险合同的约定履行了足额支付保险费的义务，平安保险云南分公司应当按照保险合同约定的保险期间承担保险责任。本案涉及的医疗事故发生在保险期间内，平安保险云南分公司应当对此期间发生的医疗事故承担相应的保险责任。同时，因涉案保险合同中约定每次事故赔偿限额为20万元，平安保险云南分公司应当在20万元范围内承担保险责任。关于陇川县人民医院承担的诉讼费1355.1元，因双方签订的保险合同中无约定，因此，平安保险云南分公司不应承担。对陇川县人民医院的诉讼请求，予以部分支持。关于平安保险公司与平安保险陇川支公司是否承担责任的问题，因涉案保险合同系陇川县人民医院与平安保险云南分公司所签订，而平安保险云南分公司系依法设立，并领取了营业执照，能够以其自己的名义独立从事民事活动，具有民事诉讼主体资格，根据合同相对性原则，平安保险公司与平安保险陇川支公司不应承担责任。平安保险云南分公司主张患者或者其代理人首次向陇川县人民医院提出损害赔偿请求的时间不在保险期内，保险责任不成立的辩论意见系依据其保险格式条款的规定，而该条款不符合《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，对平安保险云南分公司的该辩论意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、由中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于判决生效之日起十日内支付陇川县人民医院保险赔偿款200000元。二、驳回陇川县人民医院的其他诉讼请求。案件受理费4976元，陇川县人民医院承担916元，中国平安财产保险股份有限公司云南分公司承担4060元。二审中，对一审法院认定的法律事实，上诉人保险公司云南分公司与被上诉人陇川县人民医院均表示无异议，原审被告平安保险公司、平安保险陇川支公司未按本院传票通知的时间到庭参加诉讼，视为其对一审确认的事实无异议。对各方当事人均无异议的事实，本院予以确认。根据各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：上诉人平安保险云南分公司的保险责任是否成立，应否赔付被上诉人陇川县人民医院损失200000元。围绕本案的争议焦点，上诉人平安保险云南分公司、被上诉人陇川县人民医院、原审被告平安保险公司、原审被告平安保险陇川支公司均没有提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案系保险合同纠纷。上诉人平安保险云南分公司与被上诉人陇川县人民医院对案涉保险合同签订以及所设条款保单系双方合意的事实均无异议，本院认为案涉保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。上诉人平安保险云南分公司在二审中陈述:“对于同类医疗损害保险，被保险人可以在保险期间后提出索赔，提交的材料包括:一、在保险期内从事的诊疗行为因过错或过失造成患者损害。二、在保险期内患者或代理人首次已向保险人提出过损害赔偿请求，其他的如保险单，索赔申请等证明职业医师与被保险人存在劳动关系的证明以及相应的病例资料，法院判决或仲裁机构裁决的以及生效法律文书所确定的赔偿义务并履行。保险公司跟进的情况一般是发生在被保险人向我方进行理赔报告后”。结合本案情况，案涉医疗事故发生在保险期间内，并且患者张有金经两次申请鉴定后才确认了陇川县人民医院的医疗事故责任。依据平安保险云南分公司同类医疗损害保险的理赔流程，被上诉人陇川县人民医院按照生效法律文书所确定的赔偿义务并履行了赔付责任后向上诉人平安保险云南分公司提出理赔报告，符合理赔流程且并未超出案涉保险合同所订立条款的约定期限。上诉人平安保险云南分公司关于患者或其代理人未按照案涉保险合同相关约定，即在保险期间内首次向被保险人即陇川县人民医院提出损害赔偿请求所造成的赔偿义务由被保险人陇川县人民医院自行承担的主张不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，上诉人平安保险云南分公司对该起医疗事故承担相应的保险责任，并按照案涉保险合同中约定的每次事故赔偿限额为200000元承担保险责任。综上所述，上诉人平安保险云南分公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费4976元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负担。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向云南省陇川县人民法院申请强制执行。审判长  王赶红审判员  孙 媛审判员  杨蓉蓉二〇二〇年三月二十七日书记员  鲁苇根