江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏08民终221号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市明远西路**淮安开放大学综合楼第****西侧。负责人：王森林，该支公司总经理。委托诉讼代理人：袁佳伟，该公司职工。被上诉人（原审原告）：禹从花，女，1976年1月12日出生，汉族，居民，住淮安市淮安区。委托诉讼代理人：潘子刚，涟水县涟城法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下除判决主文外简称中华财保公司）因与被上诉人禹从花保险合同纠纷一案，不服江苏省涟水县人民法院（2019）苏0826民初5578号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月16日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中华财保公司的委托诉讼代理人袁佳伟、被上诉人禹从花及其委托诉讼代理人潘子刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华财保公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任。事实与理由：一审法院认定事实不清，被上诉人已于2016年就在当地进行治疗，明知自己有疾病却在购买了医疗保险后的2019年才进行手术治疗，被上诉人带病投保，不属于保险赔偿范围。保险合同是被上诉人的丈夫季二荣一手操办，电子保单及保险条款均发送至被上诉人女儿的邮箱，被上诉人不可能不知情。被上诉人利用业务员的保险认知能力弱的漏洞，故意要求业务员进行操作，其行为属于恶意投保。禹从花辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审依法维持原判。禹从花一审诉讼请求：判令中华财保公司赔付保险金115558.52元。一审法院认定事实：2018年2月，禹从花在中华财保公司处投保世纪精英医疗保险，保险期间为2018年2月28日至2019年2月27日，保险责任的范围包括床位费、膳食费、护理费、检查治疗费，保险金额为1000000元。保险单载明投保人为禹从花，特别约定确定赔付比例为：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊赔付100%；到社保所在地之外的定点医疗机构就诊，经保险公司同意的，赔付100%，未经保险公司审核同意赔付70%，如就诊医院属于保险公司直接结算网络医院的，赔付比例100%。保险单特别约定确定持医保卡就诊原则：被保险人就诊时必须持医保卡就医方可正常获得赔付，若未持医保卡就医，治疗后请尽快前往医保所在地的医疗保险事务中心进行医保结算，之后才能正常获得赔偿，如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊或结算的，针对社会医疗保险可报销范围内的医疗费按照80%进行赔付。保险单还特别约定保险计划一年度免赔额为10000元，在保险期间从其他途径累计获得的医疗费补偿金额可以抵扣年初基础免赔额。案涉保险条款约定其他途径累计获得的医疗费补偿金额大于年初基础免赔额，免赔额等于其他渠道累计获得的医疗费补偿金额。案涉保险条款确定损失补偿原则，明确被保险人的医疗费从医疗保险计划中取得部分或者全部补偿，中华财保公司遵循损失补偿原则仅负责补偿剩余部分并以相应保险金额为限。2019年2月12日，禹从花因腹痛在淮安市第一人民医院住院治疗后转至上海长海医院、东方肝胆医院住院治疗，因胆总管胆囊结石共计花费医疗费115558.62元，医疗保险报销部分为74228.58元，禹从花个人支付41330.04元。事故发生后，禹从花向中华财保公司索赔，中华财保公司以禹从花所患疾病为既往症为由拒赔，禹从花故诉至法院。一审另查明，上海长海医院2019年2月16日的病历中载明：禹从花于三年前，无明显诱因下出现腹痛，后腹痛自行缓解，2016年患者再次出现上腹部疼痛，至当地医院就诊，诊断为胆囊结石，胆总管结石，予抗感染等对症治疗后患者腹痛缓解。2019年1月23日患者腹痛再次发作，2019年2月10日腹痛加重，2018年2月12日至淮安市第一人民医院就诊，上腹部CT检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管结石可能。一审庭审中，中华财保公司认为，案涉保险系电子网络投保，投保必须按照审核流程才能进行，必须告知后才能购买保险，此系网络投保的前提，因此禹从花购买了案涉保险必定对其保险条款已进行了仔细阅读。禹从花则认为，其只将保险费用给业务员，后由业务员进行操作，事后业务员也没有对自己进行告知。证人王某陈述，其系案涉保险的经办人，案涉保险由禹从花的丈夫季二荣主动与其联系，其向季二荣介绍了包括免责条款在内保险条款的内容，明确既有疾病免赔，其要求季二荣扫二维码投保。季二荣因操作有难度，就将禹从花的身份证拍照片发给证人并将保险费交给证人，由证人完成操作。投保成功后，证人要求季二荣提供邮箱以发送保险单及保险条款，季二荣提供其女儿的邮箱，其将保险单及保险条款发到指定邮箱，并提醒季二荣接收查看。一审法院认为，案涉保险合同系双方自愿订立，是双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按合同约定履行各自的义务。本案中，禹从花在中华财保公司投保世纪精英医疗保险，禹从花作为被保险人在保险期间住院治疗发生医疗费，中华财保公司按保险合同约定承担保险责任。关于中华财保公司能否根据保险条款免除赔偿的问题。一审法院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，中华财保公司因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔不承担给付保险金责任的条款系免除保险人责任的条款，中华财保公司据此拒绝赔付的前提是其在订立保险合同时向禹从花进行了提示并说明。中华财保公司虽提出案涉保险系电子网络投保，投保必须按照审核流程才能进行，必须告知后才能购买保险，此系网络投保的前提，并对责任免责条款进行加黑加粗，但案涉保险的经办人王某证实网络投保系其自行操作完成。证人虽提出其向季二荣介绍了包括免责条款在内保险条款的内容，明确既有疾病免赔，但由于该证言内容可以减轻证人职业责任及风险，系与证人有利害关系的证言，且无相关证据印证，不能单独作为认定案件事实的依据。同时案涉保险单载明的投保人为禹从花，证人即使向季二荣介绍免赔条款内容，并不能视为对投保人进行提示和说明。因此，案涉保险条款中的在投保前已罹患的既往症引起的索赔保险人不承担给付保险金责任的条款不产生效力，中华财保公司不能据此拒绝赔付。关于社会医疗保险报销的医疗费应否从保险金扣减的问题。一审法院认为，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，案涉保险条款中明确载明损失补偿原则明确被保险人的医疗费从医疗保险计划中取得部分或者全部补偿，中华财保公司遵循损失补偿原则仅负责补偿剩余部分，案涉只有参加社会保险人员才可投保。由此可以确定案涉保险合同确系费用补偿型的医疗费用保险且在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除并按照扣减后的标准收取保险费。因此，禹从花从社会医疗保险报销的医疗费应从保险金中予以扣减。对于中华财保公司主张的10000元免赔额，因案涉保险条款明确其他途径累计获得的医疗费补偿金额大于年初基础免赔额，免赔额等于其他渠道累计获得的医疗费补偿金额，禹从花从社会医疗保险报销的医疗费为74228.58元大于10000元，该报销的医疗费已从保险金中予以扣减，因此不需要再行扣除10000元免赔额。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审法院判决：一、中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司于判决生效之日起十日内赔付禹从花保险金41330.04元；二、驳回禹从花的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2612元，减半收取1306元，由中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担417元，禹从花负担889元。本院经审理确认一审法院查明的案件事实。二审中，被上诉人禹从花提供2019年2月12日在淮安市第一人民医院住院病案，入院记录中既往史一栏记载：4年前因“风湿性心脏病”行二尖瓣置换术（机械瓣），每日口服华法林1.5片抗凝治疗。入院诊断为：胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、二尖瓣置换术后。上诉人中华财保公司对该证据的真实性无异议。二审庭审中，本院询问上诉人对于电子网络保险合同，在投保人缺乏操作能力由其公司业务员代为操作时，如何履行免责条款的提示和说明义务，上诉人称投保人将其身份信息告知业务员应视为对上诉人的授权，其在投保人投保成功后将保单和免责条款一起邮寄给被保险人就是履行了提示和说明义务。本院归纳本案二审争议焦点为：本案是否存在保险合同约定的免赔情形，上诉人中华财保公司是否可据此免除赔偿责任。本院认为，上诉人中华财保公司主张被上诉人禹从花以投保前已罹患的既往症即胆总管胆囊结石向其索赔，属于保险条款约定的免责情形。首先，上诉人主张被上诉人禹从花在投保前已罹患胆总管结石、胆囊结石的依据是禹从花在上海长海医院就诊的病历记载内容，但该记录对禹从花罹患既往症的就诊时间表述不清，存在前后矛盾。而禹从花2019年2月12日在淮安市第一人民医院住院病案记录并未反映出禹从花曾在2016年患过胆总管结石、胆囊结石的既往病史，故上诉人提供的现有证据尚不足以证明禹从花曾在2016年患过胆总管结石、胆囊结石疾病。其次，保险免责条款产生法律效力的前提是上诉人尽到提示和明确说明的义务。本案中，上诉人认可电子投保单是其公司业务员代投保人填写的事实，其向被保险人送达电子保单和免责条款的行为不能等同于履行提示和说明义务。上诉人未能举证证明其公司业务员向投保人介绍了包括免责条款在内的保险条款内容，亦未能证明其就被上诉人的健康状况询问过被上诉人或其丈夫季二荣，故其主张被上诉人未履行如实告知义务，故意隐瞒病情，系恶意投保的上诉理由不能成立。因此，即使上诉人主张的禹从花系以投保前已罹患的既往症索赔的事实成立，因上诉人未能举证证明其就保险合同免责条款对禹从花尽到了提示和明确说明义务，免责条款对禹从花不发生法律效力，上诉人仍应承担赔偿责任。综上所述，上诉人中华财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费834元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱月娥审判员  朱 佩审判员  岳 玥二〇二〇年三月二十四日书记员  孙平平