辽宁省沈阳市沈河区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）辽0103民初17199号 原告：黄正平。 委托诉讼代理人：纪筱姣，北京盈科（沈阳）律师事务所律师。 被告:中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路**。 法定代表人：陆辉，系该院院长。 委托诉讼代理人：肖永宁，该院员工。 委托诉讼代理人：许昌海，该院急诊科主治医师。 被告：中国医科大学附属盛京医院，，住所地沈阳市和平区三好街** 法定代表人：赵玉虹，该医院党委书记。 委托诉讼代理人：王薇，该医院员工。 原告黄正平与被告中国人民解放军北部战区总医院、中国医科大学附属盛京医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月9日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄正平的委托诉讼代理人纪筱姣、被告中国人民解放军北部战区总医院的委托诉讼代理人肖宁、许昌海，被告中国医科大学附属盛京医院的委托诉讼代理人王薇到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。 原告黄正平向本院提出诉讼请求：1、要求北部战区总医院承担医疗费172944.59元，护理费177240元，交通费14639.2元，住宿费5678.88元，鉴定费1万元，鉴定用交通费1306元，营养费及餐费4000元，复印及邮寄费150元，误工费20789.75元，住院伙食补助费37280元，精神损害抚慰金25000元；共计469028.42元。2、要求中国医科大学附属盛京医院承担医疗费216180.74元，护理费221550元，交通费18299元，住宿费7098.6元，鉴定费1万元，鉴定用交通费1306元，营养费及餐费5000元，复印及邮寄费150元，误工费25987.19元，住院伙食补助费46600元，精神损害抚慰金25000元；共计577171.53元。3、本案诉讼费由二被告承担。 事实与理由：原告黄正平，男，58岁。2016年2月7日摔伤后入被告--北部战区总医院，当日即予经口气管插管，呼吸机辅助通气。后于2016年3月7日直接转入被告--中国医科大学附属盛京医院（以下简称“盛京医院”）康复科。3月26日，护士予首次更换胃管失败后再次更换胃管时原告感觉不适，护士检查后称没有问题，但鼻饲流食后原告出现呼吸费力等症状，医生经胃管回抽引出多量血液，经CT检查发现护士更换胃管时胃管误入左肺，注食后造成肺内感染。当原告返回病房医生予拔除胃管时可见胃管前端有新鲜血液。当晚当事科室主任及医生找到原告方进行沟通，承认医方存在过错，主动免除原告的医疗费进行免费治疗。3月30日，医方再次留置胃管，但插管后经CT检查胃管仍插入肺中。后来，医方仔细阅片后才发现原告存在气管食管瘘，故于2016年4月12日补充诊断气管食管瘘（此时距首次插入肺内已17天）。鉴于原告于2016年4月1日医保办理完成，可以启动，故医方找到原告协商启动大额医保，剩余医疗费仍由医方承担。原告在此期间出现严重肺内感染、反复高烧不退。2016年6月，原告出现说话发不出声音的症状，经检查得知原告出现气道狭窄，气管食管瘘也变大了，医方称本院无法治疗，建议到外院会诊。故原告家属于2016年6月8日到北京3**医院会诊，北京3**医院会诊后建议原告方到西安第四军医大学唐都医院会诊，那里对气管食管瘘的诊治经验丰富，因此原告方于6月14日又经西安第四军医大学唐都医院会诊，西安第四军医大学唐都医院答复说原告目前病情不稳定，待病情稳定、感染控制后需原告本人到医院来做全面检查后再判断是否能够进行补瘘手术。2016年6月20日，原告方经咨询介绍到医大盛京医院南湖院区胸外科石文君处就诊，其没有更好建议。2016年9月4日，原告病情渐平稳，盛京医院同意患者转院到西安第四军医大学唐都医院，并同意回来后继续启动大额医保、承担剩余医疗费，故原告方多人护送原告到西安第四军医大学唐都医院住院检查治疗。经行气管镜和胃镜发现原告的瘘口呈直角弯，同时唐都医院认为原告目前各项指标都不能耐受本次手术，尤其是心脏和肝胆，而且现在原告的肠道检查也做不了，手术的风险极大，无法手术。故原告于2016年9月14日又转回到盛京医院，但此时医院拒绝继续支付医疗费。2016年9月29日,原告方到中国医科大学附属医大一院耳鼻喉特需门诊会诊，其建议原告方再到胸外科会诊。2016年10月19日，原告方到北部战区总医院胸外科会诊，胸外科建议原告方找呼吸内科马壮会诊，马壮医生会诊完建议原告方去北京天坛医院会诊，称北京天坛有下扩张气管和补瘘的支架。2016年10月25日，原告到北京天坛医院找到呼吸内科张杰医生，其会诊后称从气管方面无法补瘘，看能否从食管角度解决。2016年12月5日，原告方找到医大一院消化内科孙明军医生，看能否从食管处补瘘，但孙医生称瘘的位置高，原告因感染身体状态差，也无法补瘘。至此，原告方已无办法可想，只有等待原告因感染而最终死亡。在此期间，原告方花费了大量的时间和精力，也花费了高额的医疗费、护理费、交通费等。 二、责任承担主体与责任比例 医疗行为具有连续性，原告经二被告先后治疗后导致气管食管瘘和肺内感染，该损害后果与二被告的诊疗行为具有直接因果关系，二被告对原告构成共同侵权。且本案经北京明正司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为北部战区总医院的诊疗行为存在过错，医方过错与气管食管瘘之间存在次要因果关系；盛京医院的诊疗行为存在过错，医方过错与肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系。 原告认为，根据病历记载（2016年2月7日北部战区总医院入院记录现病史第四行），原告于2016年2月7日医方即予经口气管插管，呼吸机辅助通气，又鉴定意见分析认为气管食管瘘是气管插管或者气管切开呼吸机辅助通气造成的，且北部战区总医院存在使用呼吸机中未监测并调整气囊压力的过错，与气管食管瘘之间存在次要因果关系；说明北部战区总医院在首次治疗期间就存在医疗过错，构成医疗侵权的事实，而原告自入院至今的所有后续治疗和产生的费用均是围绕气管食管瘘展开的，因此北部战区总医院应当按比例承担原告自入院至今所有因治疗气管食管瘘发生的损失。此外，如前所述，患者的肺内感染自2016年3月26日起持续存在，因此盛京医院应当按比例承担原告自2016年3月26日起至今所有因治疗肺内感染发生的损失。 根据鉴定意见证明，北部战区总医院的过错导致患者在可能不发生气管食管瘘的情况下发生了气管食管瘘，而盛京医院在入院后未及时发现气管食管瘘，又两次错误操作插管入左肺，造成患者长时间的、严重的肺内感染，加重病情，机体各项功能损伤，无法耐受补瘘手术，以致无法及时治疗，损害后果扩大。原告需要强调的是，原告虽因摔伤受伤，但如不发生其他损害后果，完全可以经过一小段时间的治疗后就回家护理，不再需要治疗，但因气管食管瘘和肺内感染，造成患者多次、长时间就医，甚至外地就医而发生医疗费、护理费、交通费等各项高额损失，又因为气管食管瘘是后续所有花费的基础原因，所以原告主张北部战区总医院对原告的所有损失承担40%的赔偿比例，盛京医院对原告肺内感染，以及与治疗肺内感染有关的所有损失承担50%的赔偿比例。 三、各赔偿项目与计算 1、关于医疗费 原告就诊期间花费的医疗费中有医疗费凭证的自费费用共计432361.47元，还有一部分医疗费原始凭证丢失（详见原告提供的医疗费明细）。对于北部战区总医院，如前所述，因北部战区总医院自原告首次入院即存在侵权行为，又该侵权行为系后续发生所有损失的基础原因，故北部战区总医院应当按40%的责任比承担全部医疗费，即172944.59元。 对于盛京医院，如前所述，因原告自2016年3月26日起发生肺内感染且一直持续，虽经反复治疗，但没有治愈，而治疗肺内感染的医疗费不仅是抗菌药的花费，还有各项化验费、影像检查费，以及因此延长住院时间所花费的诊察费、护理费、交通费、床费等等。除了直接的财产损失外，还造成原告明显的身体损害等间接损失，原告更因肺内感染造成机体条件和免疫力整体下降，甚至在原告找到了全国行气管食管瘘补瘘手术最好的唐都医院的专家，仍因肺内感染、病情不平稳，无法耐受手术而最终无法行补瘘手术，随时有因感染死亡的生命危险。因此二被告应当分担医疗费，二被告有证据证明和己行为无关的方可剥离。 2、关于护理费 原告在发生气管食管瘘和肺内感染后的护理程序、护理要求和护理难度是大大增加的，不仅需要生活护理，还需要医疗护理，例如气道湿化等等。原告在本案发生后，系从与盛京医院具有合作关系的家政公司雇佣的护工，家政公司的办公地点就在盛京医院楼内，其开具的收据能够证明原告因此发生的护理费损失，后因护理费高昂，原告难以负担，自2018年1月1日，其另外寻找护工每月支付7500元，因此截至开庭时原告共花费护理费443100元，主张北部战区总医院承担177240元，盛京医院承担221550元。 3、关于交通费 因二被告的医疗过错造成原告气管食管瘘和肺内感染，共同结果使原告病情复杂难治，危及生命，随时可能感染致死，原告在盛京医院住院期间，盛京医院对原告说沈阳本地已无法满足治疗需要，原告需要到国内补气管瘘技术领先的西安唐都医院等异地就医，因此原告家属多次到北京天坛医院和唐都医院问诊，产生了高铁费、飞机票费等交通费；又因原告的病情无法坐立，所以其到唐都医院住院时需要租用商务车平躺运送，故又发生了租车费、加油费、过路费、停车费等，共计交通费36598元，均为原告实际发生费用，还有部分交通费凭证丢失（仅有单程费用的部分对应的即为丢失），具体费用明细详见交通费明细。原告按现有留存票据主张北部战区总医院承担14639.2元，盛京医院承担18299元。 4、关于住宿费 因原告行动不便，大部分到异地就医问诊系原告家属携带检查结果和病历去的，对这部分产生的住宿费法院也应予以支持，原告异地就医共花费住宿费14197.19元，主张北部战区总医院承担5678.88元，盛京医院承担7098.6元。 5、鉴定费 原告为证明二被告的诊疗行为存在过错等，特申请北京明正司法鉴定中心予以鉴定，原告为此花费鉴定费20000元。本鉴定费为原告为诉讼而产生的必要费用，系原告的必要损失，应由二被告共同承担。原告主张二被告各承担10000元。 6、鉴定交通费 鉴定用交通费共计2612元，为鉴定所产生的必要支出，为原告不必要的损失，与鉴定费性质相似，不应由原告承担，而应由被原告分担。鉴定交通费共计2612元，原告主张由二被告各承担1306元。 7、关于营养费及餐费 原告因气管食管瘘、肺内感染无法进食，长期鼻饲饮食，营养严重缺乏，原告主张北部战区总医院承担4000元，盛京医院承担5000元是合理的。 8、关于复印费和邮寄费 原告打印飞机票凭证花费邮寄费200元；原告共住院5次，主张复印费100元也符合客观需要，以上为诉讼的必要支出，法院应予支持，由二被告平均分担，各承担150元。 9、误工费 因二被告的诊疗过错，致原告不能正常参加工作，原告原单位因此与原告解除劳动合同，因此自2017年2月17日手术之日起至2018年5月13日原告退休止，原告误工费共计51974.38元。原告主张北部战区总医院按40%承担，即20789.75元,盛京医院按50%承担，即25987.19元。 10、关于住院伙食补助费 原告在2016年2月7日至2017年9月18日期间在北部战区总医院、盛京医院、唐都医院连续住院五次，共932天。如前所述，原告虽因摔伤受伤，但如不发生其他损害后果，即便需要护理，也完全可以在经过一小段时间的治疗后就回家护理，不再需要住院治疗，但因二被告造成气管食管瘘和肺内感染，导致患者多次、长时间就医，甚至外地就医，远远增加了住院成本，因此原告主张北部战区总医院按40%比例承担住院伙食补助费，即37280元。盛京医院按50%比例承担住院伙食补助费，即46600元。 11、关于精神损害抚慰金 本案虽未经伤残鉴定，但二被告给原告造成的身体损害后果是显而易见的，原告认为符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中规定赔偿精神损害抚慰金的情形。原告主张由二被告各承担精神损害抚慰金25000元。 综上所述，原告的损害后果系二被告共同造成的，二被告的过错行为造成原告气管食管瘘，并且存在漏诊漏治的情形，加重了患者的病情、大大延长了病程，并造成目前患者气切无法关闭，也无法医治只得等待死亡的损害后果，严重危及生命，这给原告及家人带来极大的经济负担和精神压力。故原告诉至法院，请求法院依法维护原告的合法权益，判如所请。 被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，辽高法120号纪要规定，传统的民事案件应以第一次一审程序最后一次法庭辩论终结日为基准日，适用此前最新公告的赔偿标准，案件上诉或发回重审期间新的赔偿标准不适用； 该患者自行摔伤，伤势较重。经总院治疗，术后11天办理转院行康复治疗，住院期间未出现气管食管瘘（据文献记载：临床中气管食管瘘为气管切开并发症之一,发生率为0.5%-1,多发生于气管切开后3-6个月）。原告在我院住院期间无气管食管瘘，不存在漏诊漏治；气管食管瘘为长期开放气道病的并发症，知情同意书中已经告知；高位截瘫，呼吸困难存在气管插管的指征，操作无过失；1个月以后的瘘考虑与日常气管道护理，患者活动后气管道磨擦气管粘膜等多种因素有关； 不同意原告的诉求，对一审法院作出的判决（虽不同意北京司法鉴定机构作出的鉴定结论），我方没有提出上诉，院方接受了该判决的准备； 医疗是有高风险的职业，并非是患者花钱就可以百分百的买到健康，就可以解决全部问题，何况在医疗中有并发症的发生及很多不可预测的情况发生，那种一旦发生术后并发症，就将疾病（置原告病情于不顾）全部的医疗责任归责到医方没有根据，有的病情由于发生其他的情况，就导致后面全部的病情，不应该完全由首诊医院负全责，应注意到患者自己摔伤后的后果，医方医疗好转的情况；全部责任包括后续治疗费全部由陆总承担是没有道理的，这样做有失客观公平与公正。 病人摔伤后，病情变化快，进展迅速，导致预后不良，没有给我们行外科干预的机会。出院后虽出现了（吻合口瘘），但应该是剧烈腹泻导致肠蠕动加剧，吻合口突然破裂所致。并未被误漏诊。 所有的费用一审法院按次要责任的比例判决30%的比例赔偿合理、合情、合法。 综上所述，此病例经本院专家组讨论，结论是：诊断明确，处理得当，整个诊疗过程符合医疗护理技术常规，并无过错。对北京明正司法鉴定结论，院方持不同意见，并已当庭质疑，建议依法驳回原告诉求。 被告中国医科大学附属盛京医院辩称，本案鉴定意见认为我院的诊疗行为对黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系，尚不能认定盛京医院诊疗行为与其气管食管瘘之间存在因果关系，原告方未申请鉴定人出庭视为对鉴定意见的认可；原告的肺内感染是从2016年3月26日至2016年4月8日共14天，2016年4月6日时检验项目提示肺内感染的指标全部正常，2016年4月8日停止所有医疗肺内感染的药物，证明肺内感染已经全部好转，原审一审法院查明的事实是正确的；原审二审法院将本案重新发回审理的理由是我院应承担住院伙食补助费的计算错误，其他认定的事实并不存在错误，2016年4月8日，肺内感染好转后发生的所有的费用不应由我院承担；关于原告2016年3月7日至9月3日在我院发生的医疗费由于原告方不交纳医疗费，故一审时我院同意负担，原告至今未结帐； 鉴定意见明确表明气管食管瘘不是我医院造成的，造成气管食管瘘并没有任何后果，我院不应承担责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年2月7日，原告骑自行车从3层楼梯上摔倒，入沈阳军区总医院救治，诊断为颈髓损伤，颈椎椎管狭窄，右侧上颌窦外侧壁、双侧鼻骨骨折，颈椎退行性变，低蛋白血症，高乳酸血症，代谢性酸中毒，消化道出血，头面部擦皮伤，闭合性胸外伤，双肺挫伤，右侧胸腔少量积液，肺内感染，血行感染。2016年2月17日行颈椎后路椎管扩大成形、植骨融合内固定术。术后继续给予对症治疗。2016年2月24日，行经皮气管旋切术。出院诊断：同入院诊断。另外伤后伤及颈部，导致四肢活动不能。诊疗经过：入院后给予抗炎、消肿、营养神经、抗感染、祛痰、脏器保护、呼吸机辅助通气等治疗，细菌学培养提示××克雷伯克杆菌感染，2月24日行经皮气管旋切术，并脱机练习，目前患者血象正常一周，自主呼吸、咳嗽咳痰能力可。原告于2016年3月7日出院。原告支付医药费217279.75元。 原告于2016年3月7日入住中国医科大学附属盛京医院，诊断为颈脊髓损伤，气管切开术后，四肢瘫。2016年3月26日，原告更换胃管，经检查，胃管插入位置错误，2016年3月30日，予以留置胃管操作，CT提示胃管留置于右肺，返回病房后拔除胃管。2016年4月1日，原告行胃管置入术，顺利置入胃内。原告于2016年4月12日出院，原告应支付自费医药费70000元，其中抗菌药物费用20649.45元。住院36天，一级护理。原告于2016年4月12日再入院，2016年9月3日出院，产生医药费223880.21元，其中抗菌药物费用21741.85元。住院期间一级护理5天，二级护理139天。共计住院144天。医保统筹报销159988.35元，个人应支付63891.86元。原告个人应支付的63891.86元，由于已减免，原告本次诉讼中并未主张赔偿该部分费用。原告于2016年9月5日至2016年9月14日入住解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，发生医疗费用13839.93元，住院十天。该院出院诊断：主要诊断，颈部气管食管瘘，其它诊断，气管狭窄、颈椎椎管狭窄植骨融合内固定术后、颈髓损伤恢复期、右侧上颌窦外侧壁骨折、双侧鼻骨骨折、颈椎退行性变、气管切开术后。二级护理，普食。 原告于2016年9月16日再入院，于2017年9月18日出院，治疗气管食管瘘、颈脊髓损伤及肢伤康复治疗，住院367天。医疗费201728.71元，医保统筹报销133676.2元，个人支付68052.51元。其中抗菌药物费用7324元。出院记录记载：患者自2017年1月20日至5月30日离院，2017年5月31日返回病房。自2017年6月初开始，患者自行经口进食进水，无明显呛咳，无肺内感染加重，完善上消化道造影未见确切气管食管瘘，考虑瘘口愈合可能性大，患者及家属要求拔除胃造瘘管，经消化内镜病房会诊建议重物体外悬挂将造瘘管坠出，2017年8月30日胃造瘘管完整坠出。住院期间二级护理。 被告中国医科大学附属盛京医院在庭审中称，2016年4月8日停止所有治疗肺内感染的药物，体温正常8天，2016年4月6日的检验项目显示肺内感染的指标全部正常，2016年4月8日停止所有治疗肺内感染的药物，证明肺部感染已好。 另，原告在治疗期间，于2016年6月8在北京3**医院支付医疗费300元；2016年6月14日在西安唐都医院支付医疗费98元；2016年6月20日，在中国医大盛京医院支付医疗费201元；2016年9月29日，在中国医大一院支付医疗费202元；2017年9月19日在北京同仁医院支付医疗费365元。 2018年10月26日原告入住中国医科大学附属盛京医院，主诉，四肢运动、感觉障近3年。经初步诊断，四肢瘫、颈部脊髓损伤后遗症、气管造口术后气管食品管瘘、大气道狭窄。护理等级，二级护理。原告于2019年4月17日出院，出院诊断：四肢瘫、颈部脊髓损伤后遗症、大气道狭窄、气管造口术后气管食品管瘘。出院注意事项：1、继续康复治疗，加理护理，防止跌倒；2、加强饮食营养；3、定期复查双下肢深静脉超声，必要时血管内科会诊；4、病情变化随诊。出院情况为：治愈。原告支付医疗费59075.79元。 关于医疗费，原告支付北部战区总医院217279.75元，支付中国医大盛京医院197329.3元，支付西安唐都医院13937.93元，支付北京3**医院300元，支付中国医大一院202元，支付北京同仁医院365元。 关于原告因治疗产生的交通费用，原告主张产生费用共计47937元，交通费票据留存证据91张，总计金额36598元。并向本院说明，交通费产生的人员与原告的关系为，黄正平系患者本人，张兰英系患者妻子，黄杰系患者儿子，张剑系驾驶商务车的司机，王**系患者护工，黄正华系患者哥哥，黄正荣系患者妹妹，王晓莹系黄杰朋友。关于交通费，原告因来往西安唐都医院治疗共支付交通费45577元，其中有票据部分为36008元；前往北京3**医院治疗，支付交通费1180元，其中有回程票据590元；前往北京同仁医院治疗支付交通费1180元，有门诊票据证明就医事实，但票据未留存。 原告因对二被告的诊疗行为有异议，于2016年12月27日起诉来院，并经本院委托到北京明正司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，该中心于2017年11月30日出具京正（2017）临医鉴字第330号司法鉴定意见书，该鉴定意见书在分析说明中认为：沈阳军区总医院对原告初步诊断“颈髓损伤，颈椎椎管狭窄，右侧上颌窦外侧壁、双侧鼻骨骨折，颈椎退行性变，低蛋白血症，高乳酸血症，代谢性酸中毒，消化道出血等”成立，给予颈部固定、营养神经、脱水、胃肠减压等符合诊疗常规及患者病情的需要。高位颈髓损伤伴呼吸困难，给予气管插管呼吸机辅助通气，符合诊疗常规及病情需要。入院后完善检查，存在手术适应症。入院后持续卧床，呼吸机辅助通气，出现肺部感染，经治疗控制不佳，经口插管2周余给予气管切开呼吸机辅助通气符合诊疗常规及患者病情需要，术前就可能的并发症向家属进行了告知。呼吸机通气过程中为避免造成气管损伤，应定期监测气囊压力，气管套管的稳定性等，目前病历未见医方定期检查气囊压力的相应记载，存在过错。 原告因高位脊髓损伤后遗四肢瘫、带鼻饲管、气管套管入被告盛京医院，医方给予康复、气管套管护理、鼻饲管护理、营养神经等治疗，符合诊疗常规及患者病情需要。2016年3月26日医方给原告更换胃管，后经CT检查证实置管位置有误，医方在给患者置胃管后未有效核实置管位置，存在过错。原告于2016年3月26日胃管置入左支气管，3月30日再次置入右肺，4月1日在胃镜引导下置管成功，以上操作应考虑气管食管瘘，且胃镜下应该可能看到具体瘘情况，应给予相应的记载，医方病历及检查结果未见相应描述存在过错。但医方在出现插管位置有误后及时禁食水、抗感染等治疗，未见明显过失。 该鉴定意见书在过错与损害后果之间是否存在因果关系及类型分析中认为：原告气管插管、气管切开呼吸机辅助通气术后1月余，发现气管套管附近食管气管瘘，后期继发气管狭窄等。气管食管瘘是气管插管或者气管切开呼吸机辅助通气比较常见的并发症，发生几率与使用呼吸机时间相关。产生原因主要有以下几方面：（1）气管套管的气囊压迫支气管黏膜造成的损伤，包括气囊内压及压迫持续时间；（2）气切病人呼吸机管道的重力；（3）长时间使用气管套管因活动、咳嗽等导致管道与气管壁之间的摩擦产生的损伤；（4）气管切开手术直接损伤气管后壁及食管壁造成瘘；（5）局部感染、营养不良造成局部损伤。本例被鉴定人2016年3月4日试脱机过程中，饮水后出现呛咳，3月26日发现气管食管瘘形成，转院后无气道有创操作，考虑气管食管瘘形成发生在2016年3月7日转院前。本例系气管套管后壁损伤，考虑形成原因可能与前期气管插管气囊压迫、气管切开后气管套管气囊压迫、呼吸机管道的重力作用有关。原始损伤造成必须长时间使用呼吸机辅助通气是被鉴定人产生气管食管瘘的根本原因。不排除沈阳军区总医院在被鉴定人使用呼吸机过程中未监测并调整气囊压力，增加了气管食管瘘形成几率的可能性，建议医方过错与被鉴定人气管食管瘘之间存在次要因果关系。盛京医院在为被鉴定人更换胃管过程中未有效核实胃管位置，导致胃内容物直接入肺，加重了肺部感染，建议医方过错与被鉴定人肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系。根据现有资料尚不能认定盛京医院诊疗行为与气管食管瘘之间存在因果关系。 该鉴定意见书鉴定意见：1,中国人民解放军沈阳军区总医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与其气管食管瘘之间存在次要因果关系；2,中国医科大学附属盛京医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与被鉴定人黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系；尚不能认定盛京医院诊疗行为与其气管食管瘘之间存在因果关系。原告支付鉴定费20000元、鉴定交通费2612元。 原告提供的终止解除劳动合同证明书载明：黄正平因合同期满自2016年11月30日起终止解除劳动合同。原告没有提供证据证实原告有实际误工损失。 另查，中国医科大学附属盛京医院2018年10月26日的入院记录中既往史处载明：2015年10月，黄正平于该院行颈部脂肪瘤切除术，病理良性。否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认××、结核等传染病史。 本案系发回重审案件，一审宣判后原告不服提出上诉，沈阳市中级人民法院经审理撤销沈阳市沈河区人民法院（2016）辽0103民初14517号民事判决书，发回沈河区人民法院重新审理。理由是：根据鉴定意见能够认定：1、军区总医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与其气管食管瘘之间存在次要因果关系；2、盛京医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，建议医方过错与被鉴定人黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系。尚不能认定盛京医院诊疗行为与其气管食管瘘之间存在因果关系，故军区总医院应对其治疗过程中造成黄正平气管食管瘘的相关费用及后续治疗在盛京医院、解放军第四军医大学唐都医院等发生的相关费用承担次要赔偿责任。关于盛京医院应承担的赔偿部分，住院伙食补助费认定为14天140元，不符合相关法定标准，应予纠正。故本案应撤销原判，发回重审。重审时对黄正平提出的其他上诉理由一并审查，再行裁判。 本案经审理，确定的争议焦点为：1、二被告对原告在诊疗过程中诊疗行为是否存在过错；2、过错程度如何认定、责任比例如何划分；3、原告主张的各项赔偿是否具有事实及法律依据；4、第一被告是否应承担原告后续治疗发生的相关费用及承担次要的赔偿责任。 本院认为，首先，关于二被告对原告在诊疗过程中诊疗行为是否存在过错；过错程度如何认定、责任比例如何划分的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告黄正平做为患者在二被告处就医，依据庭审查明的事实、结合鉴定结论及市中院发回重审裁定的意见，可以认定二被告对原告的诊疗行为存在如下过错责任，1、军区总医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，医方过错与其气管食管瘘之间存在次要因果关系；2、盛京医院对被鉴定人黄正平诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系。3、尚不能认定盛京医院的诊疗行为与其气管食管瘘之间存在因果关系。故军区总医院应对其治疗过程中造成黄正平气管食管瘘的相关费用及后续治疗在盛京医院、解放军第四军医大学唐都医院等发生的相关费用承担30%的次要赔偿责任。盛京医院对黄正平诊疗行为存在过错，对黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系，涉及治疗该疾病期间在盛京医院发生的费用，应承担50%的赔偿责任。 关于各项费用的计算依据及赔偿标准： 一、医药费 本案系发回重审案件，原告截至本案庭审前有医疗费票据支持的住院治疗共五次；分别为：2016年2月7日至2016年3月7日入住北部战区总医院，花费医疗费自费金额为217279.75元；2017年3月7日至2016年9月3日入住中国医科大学附属盛京医院，花费医疗费自费金额为70000元；2016年9月5日至2016年9月14日入住西安唐都医院，花费医疗费自费金额为13839.93元；2016年9月16日至2017年9月18日入住中国医科大学附属盛京医院，花费医疗费自费金额为68052.51元；2018年10月26日至2019年4月17日入住中国医科大学附属盛京医院，花费医疗费自费金额为59075.79元。另外，原告发生的有票据支持的门诊会诊医疗共五次，分别为2016年6月8日于北京3**医院，花费医疗费300元；2016年6月14日于西安唐都医院，花费医疗费98元；2016年6月20日于中国医科大学附属盛京医院，花费医疗费201元；2016年9月29日于中国医科大学附属第一医院，花费医疗费202元；2017年9月19日于北京同仁医院，花费医疗费365元。以上共计429413.98元，其中原告向北部战区总医院支付费医疗费217279.75元，向中国医科大学附属盛京医院支付医疗费197329.3元，向西安唐都医院支付医疗费13937.93元，向北京3**医院支付医疗费300元，向中国医科大学附属第一医院支付医疗费202元，向北京同仁医院支付医疗费365元。 关于鉴定结论中认定的中国医科大学附属盛京医院应承担的黄正平肺部感染及相关治疗之间存在共同因果关系，在盛京医院发生的费用，应承担50%的赔偿责任涉及的相关医疗费用，因原告治疗下胃管导致加重肺内感染的时间是2016年3月26日至2016年4月8日共计14天，14天产生的医疗费用为49872.18元。 二、护理费 原告因肺内感染和气管食管瘘导致进食困难，无法独立进食，需雇佣相对专业的护工护理。原告自2016年2月7日入院至2019年4月17日止共住院759天,根据医嘱及其病情的需要，截止2019年7月2日(开庭之日)原告实际发生的护理天数应为1241天。其中自2016年3月7日-11月30日，原告共雇佣盛京医院护工支付159000元（268天，其中涉及肺内感染14天）。原告根据家政公司开具的收据和护工收条（护工每月支付7500元）等证据，截至开庭时原告共花费护理费443100元。但因该费用原告支付的过高，本院对其真实性不予采信，应依据居民服务业人员的平均工资按实际天数计算。 三、交通费 鉴于被告中国医科大学附属盛京医院给予的在本院无法补瘘的意见和到北京、西安会诊的建议，原告异地就医共发生各项交通费共计47937元，有交通费票据的共计36598元。其中去西安唐都医院发生交通费45577元（有票据部分为36008元）；去北京3**医院就医发生交通费1180元（有回程票据590元）；去北京同仁医院发生交通费1180元（有门诊票据证明就医事实，但票据未留存）。根据原告的病情及实际发生需要，本院酌定交通费10000元 四、住宿费 因原告病情及身体状况无法乘坐飞机，异地就医及开车沿途住宿等共花费住宿费14197.19元。其中去北京就医发生住宿费2926.18元，去西安就医发生住宿费11271.02元。根据原告的病情及实际发生需要，本院酌定住宿费4000。 五、鉴定交通费 鉴定用交通费共计2612元，为鉴定所产生的必要支出，应由二被告各自承担1306元。 六、营养费 原告因气管食管瘘、肺内感染无法进食，长期鼻饲饮食，营养严重缺乏，根据原告的病情及实际发生需要，原告主张北部战区医院承担营养费、餐费4000元,符合实际，本院予以支持。关于原告主张的中国医科大学附属盛京医院应承担营养及餐费5000元的诉求，依据鉴定意见，原告在中国医科大学附属盛京医院治疗期间因肺内感染共14天，原告2016年4月6日的检验项目提示肺内感染的指标全部正常，2016年4月8日停止所有医疗肺内感染的药物，证明肺内感染已经治愈。中国医科大学附属盛京医院不应再承担该部分费用。 七、复印费和邮寄费 原告打印飞机票凭证花费邮寄费200元；原告住院时间长，需要复印的票据较多，复印费酌定为100元。 八、误工费 原告提供的终止解除劳动合同证明书载明：黄正平因合同期满自2016年11月30日起被辽宁中企人力资源服务有限公司终止解除劳动合同。原告提供的证据，无法证据原告有实际的误工损失发生，且自原告入院之日起至工作合同期满期间的误工费，系因原告自身原因摔伤入院治疗，该部分费用不应由二被告承担。 九、住院伙食补助费 原告自2016年2月7日截至2019年4月17日共住院759天，其中在北部战区总医院住院29天，在中国医科大学附属盛京医院住院720天（涉及治疗肺内感染14天），在西安唐都医院住院10天。 十、关于精神损害抚慰金 原告自行摔伤，伤势较重。二被告积极治疗，虽在治疗中存在鉴定结论中认定的相应过错，但也依据过错程度承担了相应的赔偿责任。因此关于精神损害抚慰金的诉求，本院不予支持。 十一、关于鉴定费 原告支付鉴定费20000元。应由沈阳军区总医院和中国医科大学附属盛京医院各承担10000元。 上述费用二被告应依据鉴定结论确定的赔偿范围、法院确定的赔偿比例，按赔偿标准进行赔偿。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平医药费128824元； 二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平护理费53761元； 三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平交通费10000元； 四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平住宿费4000元； 五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平营养费、餐费4000元； 六、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正住院伙食补助费22770元； 七、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正复印费和邮寄费90元； 八、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平鉴定费10000元； 九、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平鉴定交通费1306元； 十、中国医科大学附属盛京医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平医疗费24936.09元； 十一、中国医科大学附属盛京医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平住院伙食补助费700元； 十二、被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平护理费1008元； 十三、被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平鉴定费10000元； 十四、被告中国医科大学附属盛京医院于本判决生效后十日内，给付原告黄正平鉴定交通费1306元； 十五、驳回原告黄正平的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13239元，由原告黄正平负担7669元，由被告中国人民解放军北部战区总医院负担4821元、由被告中国医科大学附属盛京医院负担749元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院 审 判 长  王英霞 人民陪审员  王少宁 人民陪审员  史秋卓 二〇二〇年三月六日 书 记 员  吕艳艳 本判决所依照的相关法律规定 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。