广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终669号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，住所地：茂名市高凉中路**。负责人：戴光平。委托诉讼代理人：许幸，广东海法律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蔡宗谋，男，汉族，2012年12月18日出生，住信宜市。法定代理人：蔡陆，男，汉族，1973年1月1日出生，住信宜市，被上诉人蔡宗谋的父亲。法定代理人：李苑华，女，汉族，1977年12月17日出生，住信宜市，被上诉人蔡宗谋的母亲。委托诉讼代理人：李创彬，广东泰的律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名分公司）因与被上诉人蔡宗谋人身保险合同纠纷一案，不服广东省信宜市人民法院(2019)粤0983民初2168号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。上诉人人保茂名分公司上诉请求:1.撤销（2019)粤0983民初2168号民事判决，改判上诉人赔偿被上诉人162.96元，上诉人不服原审判决的金额为42611.86元；2.本案的一、二诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定上诉人应赔偿医疗费11214.82元错误，应当依法纠正。本案被上诉人蔡宗谋因交通事故受伤，根据信宜市人民法院(2019)粤0983民初365号民事判决书，可知道被上诉人蔡宗谋因本次事故受伤的医疗费为11314.82元，其中10000元属于交强险限额，超额部分为1314.82元，被上诉人承担部分为1314.82×20%=262.96元，该部分由被上诉人方承担未获得赔偿，10000元+1314.82元×80%=11051.86元已经由侵权人蔡雨荣承担。扣减医疗免赔额100元，上诉人在医疗限额承担262.96元-100元=162.96元。根据保险补偿原则，本案被上诉人的医疗损失已经由侵权人承担11051.86元，该部分不应当重复获赔，一审法院判决上诉人承担该部分赔偿显属于认定错误，应当依法纠正。二、一审法院认定认为的保险金赔付的计算方式错误，适用法律错误应依法纠正。根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，釆用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险金赔付的计算方式并非责任免除的项目，上诉人没有必须履行解释说明的义务，而是责任免除外的其他保险合同约定的内容。一审法院将“伤残保险责任”条款作为责任免除条款，显属于错误。根据投保人与上诉人签订的保险合同及《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版)》“2.1.2残疾保险责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》（释义见8.3）所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”之规定。上诉人与被上诉人对伤残赔偿有明确的约定，该约定并不违反法律规定，应当依法适用。本条款是合法有效的，应当适用合同约定的计算方式，本案是人身保险合同纠纷，而非机动车交通事故责任纠纷，一审法院没有采用合同约定的标准而是适用《人体损伤致残等级分级》标准计算本案的损失，明显是适用法律错误。并且被上诉人主张的伤残等级为被上诉人自行委托评估，没有通知上诉人，适用标准错误，上诉人申请重新鉴定有理有据。一审法院没有准许，显属于适用法律错误。综上，一审法院适用法律错误，保险金赔付计算方式明显是错误的，应当依法纠正。三、不服金额为42774.82元-162.96元=42611.86元。四、上诉人依法依约无需承担本案的诉讼费。被上诉人蔡宗谋答辩称：一、上诉人没有履行任何的解释法律及义务告知行为。1.涉案保险由学校直接扣钱购买，但保险没有任何的权利义务告知，只是作为完成义务收取提成就了事。当时的学校的老师人员也没有出示有任何的合同条款，没有告知任何的权利减少或者责任免除的行为，更没有要求在相关的责任条款上签名。2.本案没有任何的证据可以显示上诉人履行了保险法规定的解释法律行为。至于上诉人在一审提交的条款中只是在涉案诉讼发生后，保险公司才交来，被上诉人才得以第一次看到有这些的条款内容。3.上诉人也没有任何的提示行为，从没有告知相关的权利义务及法律责任。这个可以叫当时的学校人员来当庭核对的。4.上诉人连保险条款都没有交到给被上诉人，是不存在所谓的告知释法行为。二、对于上诉人所述，其仅是承担补偿赔偿，是明显错误的。本案是保险合同关系，与此前的人身损害赔偿关系，是两个不同的法律关系，完全不冲突。蔡宗谋向一审法院起诉请求：1.判决人保茂名分公司立即理赔蔡宗谋的经济损失71724.8元；2.判决人保茂名分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年10月13日下午，蔡雨荣驾驶湘0*****2变型拖拉机由钱排镇往钱排镇山口西岸村方向行驶，16时00分左右，当行驶至钱排镇山口西岸村路段时，与由道路左侧往右侧横过道路的蔡宗谋发生碰撞，造成蔡宗谋受伤的交通事故。发生事故后，双方没有及时报案。2018年10月16日16时40分，蔡宗谋父亲打电话报案。2018年11月12日，信宜市公安局交通警察大队作出信公交认字[2018]第02072号《道路交通事故认定书》，认定蔡雨荣承担事故主要责任，蔡宗谋承担事故次要责任。事故发生后，蔡宗谋被送到信宜市人民医院治疗，住院治疗共24天，医疗费用为11314.82元。2018年6月25日，蔡宗谋之伤经广东弘诚法医临床司法鉴定所伤残鉴定，构成十级伤残。一审法院于2019年4月23日作出（2019)粤0983民初365号《民事判决书》，判决蔡雨荣在判决发生法律效力之日起十五日内赔偿53431.86元给蔡宗谋，其中属交强险医疗费的赔偿项目分别为医疗费11314.82元、住院伙食补助费2400元、营养费500元，属交强险死亡伤残费的赔偿项目分别为伤残赔偿金31560元、鉴定费1900元、精神损害抚慰金3000元、护理费3600元。2018年4月6日，蔡宗谋向人保茂名分公司投保《学生、幼儿意外伤害保险》，主要内容如下：1.按照《学生、幼儿意外伤害保险》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额¥100000.00元；2.按照《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版)》，保障项目：疾病身故给付，每人保险金额¥100000.00元，等待期：90日；3.按照《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额¥5000.00元，每次事故免赔额：¥50.00元，给付比例：80.00%;4.按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，保障项目：住院费用补偿，每人保险金额¥30000.00元，等待期：90日，住院医疗免赔额：¥100.00元。保险期间共12个月，自2018年4月7日零时起至2019年4月6日二十四时止。如被保险人包含未成年人，被保险人不满10周岁的，死亡保险金额不超过20万元，被保险人巳满10周岁，但未满18周岁，死亡保险金额不超过50万元。一审法院认为：本案属人身意外保险纠纷，蔡宗谋向人保茂名分公司投保了《学生、幼儿意外伤害保险》，保险合同成立并生效，本案的交通事故发生在保险期间，人保茂名分公司应按保险合同的约定对蔡宗谋的经济损失进行理赔。本案的争议焦点为：蔡宗谋请求人保茂名分公司赔偿的项目和金额是否符合法律规定，人保茂名分公司是否仅承担补充赔偿责任。《学生、幼儿意外伤害保险》约定的保障项目分别为：1.意外身故、残疾给付，每人保险金额¥100000.00元；2.疾病身故给付，每人保险金额¥100000.00元；3.意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额¥5000.00元，每次事故免赔额：¥50.00元，给付比例：80.00%；4.住院费用补偿，每人保险金额¥30000.00元，住院医疗免赔额：¥100.00元。由此可见，人保茂名分公司主张的赔偿项目中仅住院医疗费和伤残赔偿金赔偿项目属《学生、幼儿意外伤害保险》的保险赔偿项目，一审法院予以支持。蔡宗谋主张的营养费、司法鉴定费、精神损失费、护理费等项目属于本案保险合同的赔偿范围，但不符合保险合同的约定，一审法院不予支持，依法应予驳回。人保茂名分公司主张根据保险补偿原则，蔡宗谋的经济损失已取得侵权人的赔偿部分，不应由保险公司赔偿。该抗辩意见于法无据，一审法院不予支持，人保茂名分公司作为本案保险合同的保险人，应按合同的约定支付保险金。关于伤残赔偿的适用标准问题，人保茂名分公司主张按《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》的残疾等级分为七级，该等级不等同于人身损伤致残程度分级的评定，蔡宗谋提供的人身损伤致残程度等级不能作为赔偿依据，故申请对蔡宗谋的伤残等级作重新鉴定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，双方当事人争议的伤残等级和赔偿标准是保险合同的重要构成部分，人保茂名分公司作为保险人应在其出具的保险单中注明相关内容，但保险单中并没有记载，而《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》约定的伤残等级及赔偿标准明显低于人身损害的赔偿标准，减轻了保险人的赔偿责任，应认定属于免责条款，人保茂名分公司未能提供证据证明已将保险条款送达给被保险人，也未能提供证据证明其已尽到充分告知或提示的义务，依法应承担举证不能的法律后果，本案应认定人保茂名分公司没有将《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》送达给蔡宗谋，也未尽到明确说明或提示的义务，上述免责条款依法不产生法律效力，本案不能按此条款计算蔡宗谋的伤残保险金，故人保茂名分公司要求按《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》中约定的评残标准申请重新鉴定也缺乏事实及法律依据，一审法院不予准许。蔡宗谋住院期间的医疗费为11314.82元，根据保险合同的约定住院医疗免赔额为100元，蔡宗谋应获得的赔偿金额为11314.82元-100元=11214.82元，该款没有超出30000元的保险赔偿限额，故人保茂名分公司应赔偿给蔡宗谋。蔡宗谋因交通事故意外致伤残，残疾赔偿金应按《2018年广东省人身损害赔偿计算标准》中“农村居民年均收入15780元/年”的标准计算，按10级伤残计算20年，即15780元/年×20年×10%=31560元，该款没有超出100000元的保险赔偿限额，故人保茂名分公司应赔偿给蔡宗谋。综上，人保茂名分公司应赔偿11214.82元+31560元=42774.82元给蔡宗谋。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、限人保茂名分公司在判决发生法律效力之日起十日内支付保险金42774.82元给蔡宗谋。二、驳回蔡宗谋的其他诉讼请求。案件受理费797元，由人保茂名分公司负担435元，蔡宗谋负担362元。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点问题为：1.一审判决对医疗费的处理是否属于重复赔偿；2.《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》在本案是否适用。一、关于一审判决对医疗费的处理是否属于重复赔偿的问题。人保茂名分公司上诉称医疗费应适用损失补偿原则，蔡宗谋已从侵权人处获得医疗费的赔偿，该部分损失不应在本案中再次进行保险理赔。本院认为，本案是人身保险合同纠纷，蔡宗谋所购买的险种是“学生、幼儿意外伤害保险”，保障的项目包括意外身故和残疾给付、疾病身故给付、意外门诊急诊费用补偿、住院费用补偿，在蔡宗谋因交通事故受伤入院治疗后，所发生的医疗费理应属于保险理赔范围。至于蔡宗谋是否从侵权人方取得赔偿，均不影响其在本案中以保险合同纠纷为由主张权利及得到相应的保险金，一审判决对医疗费的处理并无不妥。人保茂名分公司该上诉意见理据不足，本院不予采纳。二、关于《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》在本案是否适用的问题。人保茂名分公司上诉认为本案应适用《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》计算蔡宗谋的残疾保险金，一审判决采用《人体损伤致残等级分级》标准计算损失，是适用错误。本院认为，一审判决认定涉案保险条款所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中的损失计算标准明显低于人身损害的赔偿标准，减轻了保险人的赔偿责任，且人保茂名分公司未尽提示及明确说明义务，故该《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》在本案不产生效力，该认定理由充分，本院予以支持。另外，人保茂名分公司上诉还提出其无需承担本案诉讼费用，本院认为，一审法院根据本案的处理结果确定由相应的当事人承担诉讼费用，并无不当，本院予以维持。综上所述，人保茂名分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费865元，由中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年三月二十七日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹