贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0303民初6265号原告：牟高珍，女，汉族，住贵州省正安县。原告：黄吉昌，男，汉族，住贵州省正安县。原告：黄天芬，女，汉族，住贵州省正安县。原告：黄艳，女，汉族，住贵州省绥阳县。原告：黄天华，男，汉族，住贵州省正安县。五原告共同委托诉讼代理人：沈春宇，重庆伟豪律师事务所律师。五原告共同委托诉讼代理人：谭鹏，重庆伟豪律师事务所律师。被告：遵义医学院附属医院，住所遵义市汇川区大连路**，统一社会信用代码：12520000429401122B。法定代表人：余昌胤，职务：院长。委托诉讼代理人：周红卫，贵州名城律师事务所律师。被告：正安民自医院，住，住所贵州省遵义市正安县土坪镇土坪村一社会信用代码：91520324322974248。法定代表人：陈艳，职务：院长。委托诉讼代理人：陈智，男，系该院员工。委托诉讼代理人：邓礼艳，贵州惟瀚律师事务所律师。原告牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华与被告遵义医学院附属医院、正安民自医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2019年8月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华的委托诉讼代理人沈春宇，被告遵义医学院附属医院的委托诉讼代理人周红卫，被告正安民自医院的委托诉讼代理人陈智、邓礼艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华向本院提出诉讼请求：1.判令二被告赔偿五原告医疗费3420元、护理费342元、交通费2000元、死亡赔偿金568656元、被抚养人生活费18709.2元、丧葬费31516元、精神抚慰金50000元，共计674643.2元；2、判令五原告为实现债权产生的诉讼费、鉴定费12000元由二被告承担。事实和理由：原告亲人窦永春于2019年3月13日10：10因“右腰腹部疼痛2天”到被告正安民自医院住院，经诊断为：1、右肾重度积水；2、双肾结石；3、右输尿管梗阻查因？2019年3月16日，正安民自医院为患者行腰硬联合麻醉下行输尿管镜右输尿管探查+气压弹道碎石取石术+DJ管置入术。术后2019年3月17日12：40分，患者因排尿时摔倒，随后出现腰痛腹痛、呕吐、意识障碍等症状。正安民自医院未尽到合理抢救义务的情况下，草率安排病情危重的患者转入遵义医学院附属医院，转移移过程中，因抢救条件、路途颠簸等因素，致患者死亡。原告认为，正安民自医院未尽到充分合理的医疗注意义务，在患者的入院诊断、术后护理、及时抢救等方面均存在严重过失，且该过失与患者死亡之间具有明显因果关系。同时，遵义医学院附属医院未按诊疗规范，在不具备转院情况下，同意正安民自医院转院决定，致患者在途中死亡，具有明显过失，应当承担相应的赔偿责任。综上，为维护原告合法权益，望支持原告的诉讼请求。遵义医学院附属医院辩称，要求驳回原告对我方的诉请。原告亲属由第二被告转移至我院途中死亡，我方采取了积极的救助措施，我方无任何过错，不承担赔偿责任。正安民自医院辩称，1、我方在本次事故中是否应该承担主要责任，我方认为相关的证据报告有不合理之处，不能仅凭影响学资料诊断患者为肺炎，且我方在术前进行了三天抗炎治疗，尸检报告也载明患者心肌重度脂肪浸润可引起猝死，故鉴定机构认为我方手术时机选择不当，未尽术后观察义务存在过错，不应采信。今天邀请了专家辅助人出庭，对于该部分责任的意见在辩论阶段发表。2、原告提出的赔偿费用的计算，其中医疗费和交通费应严格以正式票据为准，护理费无异议，其他费用按照法律规定的标准计算，精神抚慰金过高。本院经审理认定事实如下：窦永春系牟高珍之子，黄吉昌之夫，黄天芬、黄艳、黄天华之母。窦永春有兄弟姐妹5人。窦永春因“右腰腰部疼痛2天”于2019年3月13日10：10分入住正安民自医院。入院查体：Ｔ36.5度，Ｐ85次／分，ＢＰ118／76ｍｍＨｇ；神志清楚，心肺阴性，腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧腰腹部轻压痛，左侧输尿管走形区及麦氏点无压痛、反跳痛及肌紧张。Ｍｒｐｈｙｓ（一），肝脾肋下扪及，右肾区叩击痛明显，移动性浊音（一），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检本阴性。辅查：门诊泌尿系Ｂ超：双肾结石（右肾重度积水），右输尿管上段扩张。入院诊断：1、右肾尿管结石并右肾积水；2、双肾结石。2019年3月14日病历显示：入院查血常规、血脂血糖、肝肾功、××表抗、××、××艾滋、凝血功能、电解质等未见异常。心电图示：窦性心率63ｂｐｍ，胸片示：双肺肺炎，尿液分析：白细胞＋3，上级医师查房指示结合患者病史，查体及辅查目前考虑诊断：1、右肾重度积水；2、双肾结石；3、右输尿管梗阻查因？4、双肺肺炎。今晨患者诉起时有单声咳嗽，咳少量白色泡沫痰，结合患者胸片提示考虑肺部感染。今加用复方甘草片止咳化痰。2019年3月16日病历显示：窦永春在腰硬联合麻醉下行经输尿管镜右输尿管探查＋气压弹道碎石取石术＋ＤＪ管置入术。术后予抗感染、止血、预防应激性溃疡、膀胱冲洗等对症治疗。2019年3月17日12：40时因上厕所摔倒后出现意识障碍，呼之不应，面色发绀，双侧瞳孔稍微大，对光反射迟钝，心电监护示：心率：136次／分，ＢＰ65／44ｍｍＨｇ、氧饱和度62%；立即组织抢救，给予心电监护、持续面罩吸氧，留置导尿，胸外按压心肺复苏，心电监护显示提示心室纤库，立即予电除颤仪除颤等抢救约30分钟后心电监护显示：心率36次／分，ＢＰ65／44ｍｍＨｇ，氧饱和度62%，尿量约10ｍｌ，再次予肾上腺素1ｍｇ静推维持体循环，持续心肺复苏，于13：45时观察患者仍处于昏迷状态、呼之不应，呼吸心跳微弱，鉴于患者病情危重，交代家属相关病情后立即转遵义医学院附属医院治疗。出院诊断：1、右输尿管结石并右肾重度积水；2、双肾结石；3、尿路感染；4、双肺肺炎。送至遵义医学院附属医院后发现死亡1个多小时。2019年3月18日，贵州省遵义市汇川区卫生和计划生育局委托遵义医学院附属医院病院对窦永春尸体进行解剖。2019年4月26日，该院出具遵医病解[2019]尸鉴字第013号病理学尸体解剖鉴定报告书，分析说明：死亡者双肺广泛急性肺淤血、水肿伴肺出血，急性肺淤血提示死者存在急性左心衰竭。尸体解剖发现死亡者心脏假性肥大，右心室、心尖部重度脂肪浸润，左心室中度脂肪浸润，窦房结及房室结构周围均见脂肪组织浸润。脂肪组织可破坏正常心肌纤维，使心肌细胞萎缩、变性，收缩及舒张功能受限，代偿机能下降，特别是传导如有脂肪浸润，可出现严重的心律失常，如急性左心衰。急性左心衰致急性肺淤血、水肿，使肺泡腔含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高，机体缺血、缺氧，引起患者急性呼吸衰竭而死亡。另外，尸检发现死者右侧肾脏出血并被膜下血肿形成，输尿管镜下取石术后肾脏出血是较为严重的并发症，可引起患者失血性休克死亡，本案中右侧肾脏被膜未见破裂，肾脏下极血肿大小约为9.0cm×7.0cm×5.0cm,内见血凝块，出血量约200ml，尚在代偿范围，故不考虑失血性休克引起死亡。鉴定结论：死亡者心肌重度脂肪浸润可引起猝死。2019年3月19日，窦永春之子黄天华与正安民自医院签订《协议书》，约定医方先行垫付36000元用于尸检及安葬费用。此垫付款在司法鉴定结果出来后，根据鉴定结果，如医方负有责任需对患方进行赔偿，则垫付款作为赔偿款的一部分。如医方无责任，则垫付款患方应全额返还给医方。之后，牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华以正安民自医院、遵义医学院附属医院为被告向本院起诉。审理过程中，牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华申请就正安民自医院对窦永春的诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，过错与损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所鉴定。该所于2019年12月9日出具渝法医所[2019]临床G鉴字第158号《司法鉴定所鉴定意见书》。分析说明：1、正安民自医院对窦应春的医疗行为中存在过错：1.1手术时机选择不当，存在过错：患者术前不仅有泌尿系感染，还存在双肺感染等，且心电图异常，医方应先行抗感染治疗，待治疗后复查各项指标在正常范围后再考虑手术。1.2未尽术后病情观察的注意义务，存在过错：医方术后护理级别仍为2级，和未行心电监护，存在术后观察不力，且术后第1天患者诉腹痛腹胀，脉搏下降，医方仍未引起重视。1.3生命体征不平稳，实施转院，存在过错：患者生命体征不平稳，不应实施转院，医方违反了根据卫生部颁布的《医院工作制度》的规定，存在过错。2、因果关系：手术时机选择不当，从而加重感染并诱发了心源性猝死，未尽术后病情观察的注意义务，使之错过了早期发现早期治疗心脏病的机会，生命体征不平稳，实施转院，使患者进一步丧失心源性猝死的治疗机会。医方的过错与患者的死亡有因果关系存在。3、原因力大小：患者的双肾结石系自身疾病，可行手术治疗，心源性猝死存在一定的危险性，故疾病自身与危险发生有一定的参与度。医方的过错行为是：手术时机选择不当，从而诱发了心源性猝死，使其病情加重，未能避免该病的发生；和未尽术后病情观察的注意义务，早期发现心脏基础疾病和早期治疗，有效的控制心源性猝死，和生命体征不平稳，实施转院，使患者丧失最后的救治机会。医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在，是主要原因致患者死亡。鉴定意见：正安民自医院对窦永春的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的主要原因。正安民自医院垫付鉴定费12000元。正安民自医院不服该鉴定意见，申请鉴定人员出庭接受质询，并申请医学专门知识的人对鉴定意见提出意见，认为不能仅凭影像判断病人存在肺炎，尸检报告未载明死者患有肺炎，心源性猝死多数情况下无明确先兆症状，鉴定意见依据不足。鉴定人答复：医方的影像及尿检白细胞增加说明有感染，医方未对炎症考虑和排查进行会诊。泌尿科手术应先抗感染治疗，治疗后复查各项指标后再考虑手术，故手术时机不对。术后医方未进行病情观察，T波有改变的情况下未检查心脏问题，导致未能早期发现心脏基础疾病和早期治疗，有效的控制心源性猝死。医方抢救了40分钟，生命体征不平稳，在此情况下对患者实施转院，违反了根据卫生部颁布的《医院工作制度》的规定。本案审理过程中，正安民自医院提出术前进行三天进行盐酸左氧氟沙星的抗炎治疗，无手术绝对禁忌症，手术时机并无不当。重庆市法医学会司法鉴定所作出的司法鉴定意见书严格不符合法律规定，不具备依据，申请重新鉴定。另查明，窦永春于2019年3月14在正安民自医院发生医疗费636.7元。窦永春在遵义医学院附属医院花费医疗费1472.3元。前述合计2109元。另查明，正安民自医院向重庆市法医学会司法鉴定所支付鉴定人员出庭费4000元。本院认为：公民享有生命健康权。患者窦永春在正安民自医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员是否有过错以及过错与损害后果之间是否在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由鉴定机构进行鉴定。本案鉴定机构根据正安民自医院的病历记载分析说明：患者术前不仅有泌尿系感染，还存在双肺感染等，且心电图异常，医方应先行抗感染治疗，待治疗后复查各项指标在正常范围后再考虑手术。手术时机选择不当，存在过错；医方术后护理级别仍为2级，和未行心电监护，存在术后观察不力，且术后第1天患者诉腹痛腹胀，脉搏下降，医方仍未引起重视，未尽术后病情观察的注意义务，存在过错；患者生命体征不平稳，不应实施转院，医方违反了根据卫生部颁布的《医院工作制度》的规定，在生命体征不平稳的情况下实施转院，存在过错。医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在，是主要原因致患者死亡。该鉴定意见书合法有效，本院予以采信。正安民自医院申请重新鉴定，但未提交证据证明本案存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的情形，本院不予准许。根据现有证据及本案的实际情况，本院确认正安民自医院承担民事赔偿责任的比例为70%。对于具体赔偿项目，本院确认如下：1、关于医疗费，经核算相应的票据材料，窦永春在正安民自医院的医疗费为636.7元，在遵义医学院附属医院的医疗费为1472.3元，合计2109元。故确认医疗费为1476.3元（2109元×70%）。2、关于护理费，原告主张按34214元/年后计算护理费为342元，庭审中正安民自医院表示对此无异议，本院予以确认。3、关于交通费，原告虽未提供证据，客观上必然会发生，本院根据本案情况酌情支持500元。4、关于丧葬费，根据法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为23783.2元（33976元×70%）；5、关于被扶养人生活费，患者之母在患者死亡时年满75周岁，计算5年，按5名子女计算后被扶养人生活费为14551.6元（20788元×5年÷5人×70%。6、关于死亡赔偿金，根据法律规定，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。因贵州省实行户籍改革，不再区分“农业户口”与“非农业户口”，统一登记为居民户口，按贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，死亡赔偿金为442288元（31592元/年×20年×70%）。7、关于精神损害抚慰金，受害人在本次事件中死亡的事实必然会给原告方造成极大的精神痛苦，本院综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果等因素，酌情支持20000元。综上，正安民自医院应赔偿原告502941.1元，因正安民自医院在事故发生后已垫付了36000元，故还应赔偿466941.1元。鉴于司法鉴定意见书认定正安民自医院存在一定的医疗过错，故本案鉴定费12000元由正安民自医院承担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、判决如下：一、被告正安民自医院于本判决书生效后十五日内赔偿原告牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华医疗费、护理费、交通费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计466941.1元；二、驳回原告牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1870元（已依法减半收取），鉴定人出庭费用4000元，合计5870元，由原告牟高珍、黄吉昌、黄天芬、黄艳、黄天华负担1670元，被告正安民自医院负担4200元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决书则发生法律效力。审判员  张亚丽二〇二〇年三月十六日法官助理曹倩倩书记员曾祥福