广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤13民终138号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司，住所地：湖南省邵阳市大祥区雪峰南路金鹏嘉苑小区****，统一社会信用代码：914305008855526291。负责人：王利，总经理。被上诉人（原审原告）：马代政，男，汉族，1963年06月22日出生，户籍住址：湖南省武冈市XX，公民身份号码：XX（系死者马某父亲）。被上诉人（原审原告）：杜竹连，女，汉族，1967年08月27日出生，户籍住址：湖南省武冈市XX，公民身份号码：432XX（系死者马某母亲）。被上诉人（原审原告）：戴远萍，女，汉族，1998年06月08日出生，户籍住址：湖南省武冈市XX，公民身份号码：XX（系死者马某妻子）。被上诉人（原审原告）：马慧洋，女，汉族，2018年04月16日出生，户籍住址：湖南省武冈市XX，公民身份号码：XX（系死者马某女儿）。法定监护人：戴远萍，女，汉族，1998年06月08日出生，户籍住址：湖南省武冈市XX，公民身份号码：XX（系马慧洋母亲）。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司因与被上诉人马代政、杜竹连、戴远萍、马慧洋人身保险合同纠纷一案，不服广东省惠州市惠阳区人民法院（2019）粤1303民初4048号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司上诉请求：1、请求依法撤销（2019）粤1303民初4048号民事判决书；2、请求依法改判，驳回一审原告的所有诉讼请求；3、请求判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、被保险人为意外死亡的证据不足，原审判决认定事实错误。根据《保险法》第二十三条规定，被上诉人申请意外死亡保险赔付的，有义务提供与确认保险事故的性质、原因的证明和资料。上诉人与投保人签订的《人身保险合同》的平安附加长期意外伤害保险条款第3.2条第四款中也对此作出了明确的约定，但被上诉人提供公安机关认定被保险人是“高坠致创性休克死亡”之外，未提供其他能够证明意外死亡的证据，而高坠死亡不能等同于意外死亡，不能作为意外死亡保险金申领的依据，因此原审法院判决上诉人赔付意外死亡保险金的事实依据不足。二、原审判决存在法律适用的错误。其一，原审法院适用不利解释原则认定被保险人为意外死亡是适用法律的错误。原审法院认为案涉合同应当对于“意外死亡”的定义有歧义，应当作不利解释，因此认定被保险人为意外死亡。但是本案中当事人并没有对于什么是“意外死亡”的条款解释出现分歧，而是对于被保险人如何死亡无法认定，不是对于条款适用的分歧，而是对于事实认定的分歧，因此并不适用不利解释原则。其二，原审法院认为被上诉人完成了举证责任，是适用法律的错误。原审法院援引《保险法》第二十二条，认为受益人只要提交了证明材料就视为完成了举证责任，是曲解了本条款的意思。该条款原文为：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”由条款可见，本条是关于受益人应当如何提供材料，以及保险公司应当对于材料的不完整性一次性告知的规定，并非关于举证责任分配的规定。同时，在受益人提供了其所能提供的相关证明文件后，从条文内容并没有显示法律规定受益人由此已完成举证责任。其三，原审法院对于免责条款的认定错误。案涉合同是以“意外伤害／意外死亡”为给付条件的保险合同，对于“意外死亡”的定义条款是用于确定“我们赔什么”的保险责任条款，而非“我们不赔什么”的免责条款。根据《保险法》第十七条之规定，上诉人只有对于保险合同中的免责条款需要尽到提示和说明义务，对于其他条款并没有此要求。因此一审法院错误的将条款的性质进行认定，进而加重了上诉人的举证责任，是法律适用的错误，要求保险人将所有的意外死亡情形全部罗列更是苛责。其四，原审法院举证责任分配错误。根据《保险法》第十六条规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”因此，对于本案而言，首先受益人要先举证确定意外死亡是否发生，只有被保险人死亡为意外死亡的情况下，才能谈及保险责任，只有属于保险责任，才需要保险公司举证是否属于责任免除的情形。因此如果对死亡原因仍存在合理的怀疑的情况下，连是否属于保险责任都不确认的情况下，举证责任不应当转移至保险人。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院查明事实，依法改判，维护上诉人的合法权益。被上诉人马代政、杜竹连、戴远萍、马慧洋向一审法院起诉请求：1.判令被告在意外死亡的保险限额200000元支付给原告；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告马代政、杜竹连、戴远萍、马慧洋分别是受害人马某父亲、母亲、妻子、女儿。2018年12月28日，原告杜竹连为马某在被告处投保了一份《人身保险合同》，该合同载明投保人：杜竹连，被保险人：马某，身故保险金受益人为：法定100%，投保主险：平安福19（1324），期限终身，最高受益200000元；附加长线：长期意外13（1120），期限42年，意外身亡最高受益200000元等险种。平安附加长期意外伤害保险（2013）条款第2.1条责任免除：因下列情形之一导致被保险人伤残、身故的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶机动车；（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（6）核爆炸、核辐射或核污染；（7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（8）被保险人因药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10确定）导致的伤害；（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（10）猝死；（11）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，主险合同同时终止，我们向被保险人的继承人退还本附加险合同及主险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本附加险合同终止，我们向您退还本附加险合同的现金价值，主险合同同时终止。意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年5月3日下午16时36分，惠州市惠阳区公安分局塘吓派出所接110警情称：在广东省惠州市惠阳区在建的七层楼房旁发现一名男子躺在地上不省人事，经120医务人员现场抢救无效死亡。经查实，死者为马某。后经惠阳区公安局法医对死者尸表进行勘验，死因符合高坠致创伤性休克死亡。事发后，原告向被告申请理赔。被告赔付了身故保险金200000元，对于意外死亡保险金不予赔付。诉讼过程中，被告向一审法院申请调取公安机关保管的本案的相关材料。一审法院依法进行了调取，并由原被告进行质证。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。双方争议焦点是：马某的死亡是否属于保险责任范围内的意外死亡。对此，一审法院认为马某的死亡属于保险责任范围内的意外死亡，被告应向原告赔付马某意外死亡的保险金。理由如下：首先，涉案保险合同系保险公司提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，保险公司负有解释说明保险条款的义务。但是，被告对保险条款中意外死亡的认定没有明确的认定程序，且对何谓意外伤害亦是概括性的解释，没有罗列意外死亡的情形，导致投保人与保险人对该免责条款的理解产生歧义，被告亦未举证证明其已向投保人杜竹连明确告知和说明意外伤害的定义和理解或意外死亡的相关情形，被告作为拟约方，应承担不利的法律后果；其次，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程序等相关的证明和资料”的规定，原告对其主张有义务提交相关证明材料，而其所提供的材料应以其所能提供的部分为限。从原、被告提供的相关证据及从公安机关调取的资料来看，无法认定马某系自杀身亡，按照通常情形理解，应视为意外死亡，属于保险的责任范畴，故被告应对马某意外死亡的结果承担保险理赔责任。被告辩称马某属非意外死亡，应对此进行举证，但其并未提供证据予以证实，故一审法院对被告的辩解意见不予采信。再则，本案所发生的事故并不在责任免除条款列举情形之内，现被告主张本案不属保险责任范畴予以拒赔，显属免除保险人依法应承担的义务，排除受益人的权利，亦有违保险功能和投保目的，故一审法院对被告的抗辩理由不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司应在本判决生效之日起十日内向原告马代政、杜竹连、戴远萍、马慧洋赔偿意外死亡保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司负担。本案二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程序等相关的证明和资料”的规定，被上诉人提供了惠州市公安局惠阳区分局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，该《证明书》中认定马某的死亡原因为“高坠致创伤性休克死亡”。按日常生活经验理解，高坠致死符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征，应属于意外死亡，上诉人主张马某不属于意外伤害致死，而是另有他因，则应当提供相反的证据证明死者马某系其他原因造成死亡，但上诉人并未提供相关证据予以证明，故对其主张，本院不予采纳。一审判决上诉人向被上诉人赔偿意外死亡保险金正确，本院予以维持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2150元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  沈 巍审 判 员  刘艳妹审 判 员  邓耀辉二〇二〇年三月二十四日法官助理  翟婧文书 记 员  王威立