山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终165号 上诉人（原审原告）：刘娟娟，女，1985年2月19日生，汉族，居民，住安丘市。 上诉人（原审原告）：李建波，男，1985年1月18日生，汉族，居民，住址同上。 二上诉人共同委托诉讼代理人：魏丽华，山东衡源律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：安丘市人民医院，住所地：安丘市健康路246号。 法定代表人：习敦升，院长。 委托诉讼代理人：李萍，山东明清律师事务所律师。 上诉人刘娟娟、李建波因与被上诉人安丘市人民医院医疗服务合同纠纷一案，不服山东省安丘市人民法院（2018）鲁0784民初198号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘娟娟、李建波上诉请求：一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求撤销山东省安丘市人民法院（2018）鲁0784民初198号民事判决，发回重审或依法改判。事实与理由：第一，一审法院认定事实不清。被上诉人为上诉人进行的产前检查和诊断是医疗行为，被上诉人医务人员在诊疗中不细致认真，对彩超检查作了错误的主观判断，未能及时排查出胎儿双手足畸形，亦未告知上诉人为排除畸形可作进一步检查，更未如实解释彩超检查中院方责任减免条款及检查人员是否具备检查资质等问题。第二，一审法院适用法律错误。二上诉人曾多次要求进行医疗过错鉴定，但法院委托的鉴定机构均以超出本中心技术能力水平为由未予鉴定，并非证实被上诉人不存在医疗过错。二上诉人提供的鉴定专家意见属于证人证言，也证实被上诉人存在过错。但一审法院片面强调书面鉴定意见，未对案件事实进行判断，直接驳回上诉人的诉讼请求是对举证责任和相关法律规定的错误理解和适用。 安丘市人民医院未作答辩。 刘娟娟、李建波向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令安丘市人民医院赔偿各项损失100000元；2.本案诉讼费由安丘市人民医院负担。 一审法院认定事实：刘娟娟与李建波系夫妻关系。2016年8月刘娟娟怀孕（二胎），2017年1月11日安丘市人民医院为刘娟娟建立了《山东省孕产妇保健档案手册》（以下简称《档案手册》）。该手册记载：首诊日期孕周19周+2，预产期2017年6月3日，身高165cm、体重88kg，人流流产1次，曾剖宫产分娩一次等信息。怀孕后至2017年5月份生产前，刘娟娟多次在安丘市人民医院进行孕检。在2017年2月16日作产前超声检查（Ⅱ级）前，刘娟娟在《产前超声检查知情同意书（Ⅱ级）》上签字，该同意书第二条载明：“受目前医学技术条件限制，部分胎儿畸形，例如，微小房室间隔缺损、手足小畸形、耳畸形、甲状腺畸形、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、较小腹裂及脐膨出等大体形态变化较小的诸多畸形，胎儿染色体异常等（包括未列出100多种畸形），产前超声检查不能检出”，刘娟娟在该知情同意书上签字。同日刘娟娟在安丘市人民医院作胎儿常规超声检查（Ⅱ级），报告单对胎儿的大小、胎心搏动规律、胎盘、羊水、脐动脉、胎儿颅脑、脊柱排列、胎儿四肢、胎儿颜面、胎儿腹部、胎儿心脏进行了检查，其中胎儿四肢：双侧上肢及双侧下肢可见，双手握拳状，双足可见。另在该报告单中载明：母体盆腔右侧见大小约6.5cm×6.5cm囊性回声，内透声好，超声提示：单胎、中孕、胎盘0级成熟，羊水适量，母体盆腔囊肿，注：本次超声检查只检查报告中“超声所见”的内容，没有描述的胎儿结构不在检查范围内，审核医师：王国宝，诊断医师：郭允鹏。2017年5月27日，刘娟娟在安丘市人民医院经剖宫产手术生产一男婴（取名李政昊），婴儿出生后手部、脚部存在严重残疾。 另查明，山东省卫生厅下发的《关于印发山东省产前超声检查技术规范（试行）的通知》（鲁卫基妇发[2007]15号）中载明，Ⅰ级产前超声检查内容：观察妊娠囊部位，是否多胎妊娠，评估孕周、排除其他妇科疾患（包括附件肿块、子宫肌瘤等）等；Ⅱ级产前超声检查（超声产前筛查）1.检查内容：除包括Ⅰ级产前超声检查在中、晚期一般超声检查的内容外，主要是对胎儿体表及内脏的大体结构进行系统的观察，目的是发现以下严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。2.检查项目：除包括Ⅰ级产前超声检查的项目外，至少还应该包括以下项目：头部：颅骨、脑中线、侧脑室、丘脑。颜面部：上唇。心脏：四腔心切面、左心室流出道及主动脉长轴切面、右心室流出道及肺动脉长轴切面。脊柱：颈、胸、腰、骶尾段。腹部：肝、胃、双肾、膀胱。四肢：观察肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，测量股骨长。胎儿辅助结构：脐带、胎盘、羊水。在唇裂及肢体畸形超声检查诊断技术要点中载明：对胎儿四肢的超声观察主要是针对四肢长骨有无缺失、有无严重短缺的诊断，胎儿长骨包括股骨、肱骨、尺骨、桡骨、胫骨、腓骨。由于绝大多数胎儿在宫内取屈腿、抱拳、半握拳的自然姿势，细致的超声筛查也难以确定胎儿指、趾数目，因此胎儿指、趾数目及手足形态异常不在超声筛查范围……对胎儿上肢畸形的超声筛查仅限于腕关节以上，手形态畸形或指趾畸形绝大多数不能很好显示，不能检出，故不适于列为超声筛查项目。 2017年11月21日，刘娟娟、李建波申请对安丘市人民医院的孕检行为是否存在医疗过错以及过错程度进行鉴定，法院委托青岛正源司法鉴定所进行鉴定，2018年1月24日，该所依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定不予受理。后刘娟娟、李建波又于2018年2月1日申请鉴定，依法委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，于2018年3月21日，该鉴定中心以本案案件难度已超出本中心技术能力水平，难以胜任完成鉴定为由，决定不予受理。 刘娟娟、李建波庭审中提交了北京京城明鉴法医学研究院出具的专家论证意见书，安丘市人民医院对该专家意见不认可，认为北京京城明鉴法医学研究院没有鉴定诊疗资质，其营业执照中明确载明，其经营范围为医学研究（不含诊疗活动），故该法律意见不是学术意见，不能作为证据使用。2019年2月26日，刘娟娟、李建波再次申请进行鉴定，依法委托北京龙晟交通事故司法鉴定所进行鉴定，该所于于2019年3月25日出具不予受理的退卷函。2019年5月13日，刘娟娟、李建波再次申请鉴定，并明确鉴定要求为：一、对被申请人安丘市人民医院对申请人实施的医疗行为进行鉴定，具体为：1、对医疗行为是否存在过错或过失作出评定；2、对过错与患者手部、脚部残疾、功能受限的损害后果之间是否存在因果关系作出评定；3、对参与度作出评定；4、对病历的书写、保管等是否符合法律法规及相应规范作出评定。二、对因为安丘市人民医院过错造成的伤害后果进行鉴定，具体为：1、对伤残等级作出评定；2、对后续治疗费作出评定；3、对误工期限作出评定（含后续治疗费）；4、对护理期限、护理人数作出评定（含后续治疗）；5、对手部、脚部残疾的伤残等级作出评定；7、对是否需要假肢等残疾辅助器具以及更换周期、次数、相应的费用作出评定；8、对患者手部、脚部残疾功能是否受限，是否构成残疾以及相应的伤残等级作出评定；9、对患者手部、脚部残疾后续治疗以及相应的治疗费作出评定。依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2019年6月4日，该中心对委托鉴定事项不予受理。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。山东省卫生厅下发的《关于印发山东省产前超声检查技术规范（试行）的通知》（鲁卫基妇发[2007]15号）的规定，Ⅱ级产前超声检查中四肢：观察肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，测量股骨长及中，并不包括对胎儿手形态畸形及指趾畸形的检查；在唇裂及肢体畸形超声检查诊断技术要点说明了未将其列为超声筛查项目的原因，故安丘市人民医院出具的Ⅰ、Ⅱ级超声检查单中未载明胎儿指、趾数目，符合该技术规范的要求，并无过错。同时根据该技术规范，从事产前超声检查的医师应具有执业医师资格，本案中，对刘娟娟、李建波进行Ⅱ级超声检查的医生郭允鹏、王国宝均具有执业医师资格并按要求进行了定期考核，因此安丘市人民医院在人员安排上亦无过错。关于刘娟娟、李建波主张的安丘市人民医院侵犯其优生选择权和知情同意权，安丘市人民医院提交的刘娟娟签字的《产前超声检查知情同意书（Ⅱ级）》中，已告知刘娟娟“受目前医学技术条件限制，部分胎儿畸形，例如，微小房室间隔缺损、手足小畸形等，产前超声检查不能检出”，即安丘市人民医院在对刘娟娟作Ⅱ级超声检查时已向其进行了告知，并未侵犯其知情权和优生选择权，故对刘娟娟、李建波的该主张不予支持。刘娟娟、李建波提交的其自行委托北京京城明鉴法医学研究院出具的专家谁意见书系专家观点，不能作为认定客观事实的根据；对丘市人民医院代理人的相关答辩意见及质证意见予以采纳。为证明安丘市人民医院的孕检行为是否存在医疗过错以及医疗过错程度，刘娟娟、李建波先后四次申请司法鉴定，但鉴定机构均不予受理。综上，刘娟娟、李建波的诉求无事实根据及法律依据，不予支持，若有新证据证明安丘市人民医院的诊疗行为存在过错，可另行主张权利。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决如下：驳回原告刘娟娟、李建波的诉讼请求。案件受理费2300元，由二原告负担。 二审中，当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为，上诉人刘娟娟委托安丘市人民医院定期为其进行产前检查，该院基于双方委托服务合同为胎儿健康进行实时监控，双方形成医疗服务合同关系。因并非医院医疗手段导致胎儿先天缺陷，故本案并非医疗损害责任纠纷。在医疗服务过程中，安丘市人民医院虽向上诉人出具了《产前超声检查知情同意书（Ⅱ级）》，但该同意书记载产前超声检查不能检出的畸形类型中，列举的情况仅系“手足小畸形”，然具体到本案，李政昊出生时双手3个手指样结构，左脚中趾缺如，小趾、无名趾并趾，右脚食趾中趾并趾，小趾无名趾并趾，即李政昊手脚缺陷严重，与知情同意书中“手足小畸形”存在较大差异，更没有相关证据显示安丘市人民医院曾按照山东省卫生厅下发的《关于印发山东省产前超声检查技术规范（试行）的通知》（鲁卫基妇发[2007]15号）精神，对上诉人作出了“对胎儿上肢畸形的超声筛查仅限于腕关节以上”的释明。安丘市人民医院出具的超声检查结果，即有关“双侧上肢及双侧下肢可见，双手握拳状，双足可见”的检查记载，会令不具有医学知识的普通孕产妇产生已对胎儿手足作出检查健康的错误认知，不能作出全面的风险预测。据此，安丘市人民医院在超声检查过程中未尽充分注意义务，亦未尽到风险提示义务。 一个新生命的降生寄托着一个家庭的希望，二上诉人之所以与被上诉人形成委托服务合同，归根结底是基于对被上诉人医疗服务能力和水平的信任，因此作为提供医疗服务的被上诉人应尽到与其服务能力相当的注意义务。上诉人夫妇因出生儿的先天残疾加重生活负担和心理压力，被上诉人安丘市人民医院对此负有一定责任。综合过错程度、损害后果及责任承担能力等因素，本院酌情认定由被上诉人安丘市人民医院支付二上诉人精神损害抚慰金30000元。同时，作为父母的二上诉人更应该认识到并非医院医疗手段直接导致胎儿先天缺陷，健全的人格较健全的躯体更为重要，只有正视孩子已经存在的缺陷，才能放下包袱努力前行，构建和谐幸福的家庭。 综上，刘娟娟、李建波的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销山东省安丘市人民法院（2018）鲁0784民初198号民事判决； 二、被上诉人安丘市人民医院赔偿上诉人刘娟娟、李建波精神损害抚慰金30000元，于本判决生效之日起十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2300元，由上诉人刘娟娟、李建波负担1610元，被上诉人安丘市人民医院负担690元；二审案件受理费2300元，由上诉人刘娟娟、李建波负担1610元，被上诉人安丘市人民医院负担690元。 本判决为终审判决。 审判长  朱奉纲 审判员  冯海玲 审判员  高 波 二〇二〇年三月六日 书记员  王 旭