贵州省道真仡佬族苗族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔0325民初215号 原告：向某1，男，2011年12月14日出生，苗族，住贵州省道真自治县。 法定代理人：向某2，系原告向某1之父。 委托诉讼代理人：唐亮，系重庆华升（道真）律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地:贵州省遵义市汇川区珠海路曼哈顿时代广场写字楼。 法定代表人：吴新宇，系该公司负责人。 委托诉讼代理人：林云。 原告向某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称平安人寿保险遵义中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月12日公开开庭进行了审理。原告向某1的法定代理人向某2以及委托诉讼代理人唐亮，被告平安人寿保险遵义中心支公司的委托诉讼代理人林云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向某1向本院提出诉讼请求：请求判令被告平安人寿保险遵义中心支公司按保险合同约定给付保险金8万元。事实及理由：2012年10月3日，原告之父向某2在被告公司为原告投保了人身保险，其中主险为智慧星，保险金额10万元；附加险包括智慧星重疾，保险金额为80000元。原告之父向某2每年向被告支付了保险费5540元。后原告出现精神状态不佳，其父母将其送至重庆儿童医院检查为癫痫，一直服药医治。近两年原告服药效果不好，便到复旦大学附属儿童医院治疗，经该院检查诊断为：1、难治性癫痫；2、大脑皮层发育不全。该病系大脑皮层局灶皮层发育不良‖ａ型，需行癫痫病灶切除术。原告在该院施行了开颅手术，完整切除了枕叶皮层，切除了肉眼可见全部肿瘤，花去了大笔的医疗费用，现在康复之中。该院医生告知大脑皮层发育不全即为良性肿瘤。原告认为，医院明确诊断为大脑皮层发育不全，即脑的良性肿瘤，临床表现为癫痫，并实施了切除肿瘤手术，符合重疾险的保险内容。原告向某1出院后，其父向被告申请给付重疾保险，但被告以不符合重疾的类型等为由拒绝理赔，故诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 原告为了证明自己的主张，向本院提交了如下证据： 1.户口本复印件。拟证明原告是向某2之子。 2.《人身保险合同》。拟证明投保人向某2为被保险人向某1在被告处投交了主险智慧星和附加智慧星重疾险，该合同明确约定了重大疾病保险金和支付条件为被保险人经医院诊断为“重大疾病”，被告将按照合同约定的重大疾病保险金额（也即80000元）进行支付。原告所患疾病属于重大疾病的范围，其中良性脑肿瘤的临床表现包含癫痫。 3.住院病历病案。拟证明原告患有的疾病为癫痫和大脑皮层发育不全，且排除家族癫痫及其他遗传病史，复旦大学附属儿科医院对原告进行了头颅CT平扫、核磁共振检查，并实施了开颅切除手术。 被告平安人寿保险遵义中心支公司辩称，原告所患疾病为癫痫、智力低下，其所进行的癫痫病灶切除手术，并非合同约定的重大疾病保障的范围，平安附加智慧星提前给付重大疾病险条款是指的良性脑肿溜，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。原告的诉讼请求不符合赔付条件，被告无需承担给付保险金的责任。且被告已在合同中对合同保障条款、免责条款尽到了明确说明义务，投保人已知晓并接受、清楚所投保险产品的保障范围，保险合同条款对双方均有约束力。综上，原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病保险金的赔付标准，原告向被告主张给付保险金无事实及法律依据，被告对此没有赔付责任，请求人民法院依法作出公正判决。 被告平安人寿保险遵义中心支公司为了证明自己的主张，向本院提交了如下证据： 1.原告的病历资料。拟证明原告所患疾病为难治性癫痫。并于2019年9月4日进行的手术为癫痫病照切除术。病历上并无任何关于脑肿瘤的诊断。 2.《人身保险合同》。拟证明合同中已经明确约定重大疾病的保障范围，原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病。被告已尽到提示和说明义务，投保人对于合同条款、保险责任条款、责任免除条款是知悉并接受的。 3.案件回访录音文字。拟证明原告在电子投保申请确认书、投保提示书上亲笔签名，知悉并接受保险合同的保险条款。 4.理赔申请书和理赔决定书。拟证明2014年到2019年被告根据合同约定给付原告保险金共计7200元，被告已经按照合同约定履行了相应的责任并根据原告的申请作出了合理合法的理赔决定。 庭审中，被告对原告提交的1号证据质证无异议，本院予以采信。被告对原告提交的2、3号证据本身的真实性无异议，对证明目的有异议，认为原告所患疾病并非合同约定，不属于重大疾病所保障的范围，不能满足赔付条件。经本院审查，被告的异议不成立，不予采信。原告对被告提交的2、3号证据的真实性无异议，本院予以采信。原告对被告提交的1、4号证据的真实性无异议，但对证明目的有异议，认为被告提交的1号证据恰好证明了保险合同所约定的良性脑肿瘤包含癫痫，并排除了脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病；认为4号证据证明理赔的是其他保项，与附加险中的重大疾病险无关。经本院审查，其异议成立，对被告的证明目的不予采纳。 本院经审理认定的事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告向某1系向某2之子。2012年10月3日，投保人向某2以被保险人即原告向某1为受益人与被告中国平安人寿保险遵义中心支公司签订了格式《人身保险合同》（书一本102页），购买了名为《平安智慧星终身寿险》（万能型），该《人身保险合同》的保险单载明：“主险为智慧星赔付10万元，附加险智慧星重疾赔付8万元等”，投保人缴纳了保费5540元，保险格式《人身保险合同》对双方的权利义务进行了约定。在该《人身保险合同》子项《平安附加智慧星提前给付重大疾病保险条款》8.2条对重大疾病释义载明：“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。其中之一良性脑肿瘤（第22页）是指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿，精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）或正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。格式《人身保险合同》签订后，被保险人向某1患病于2017年4月19日、2018年10月14日、2018年10月16日先后在重庆医科大学儿童医院、昆明南大脑科医院医治，因治疗效果不佳，于2018年11月12日、2019年4月19日、2019年5月7日、2019年7月4日先后在复旦大学附属儿科医院检查诊断，并于2019年9月2日入住复旦大学附属儿科医院住院治疗，该院诊断为：1、难治性癫痫；2、大脑皮层发育不全。于2019年9月4日施行了开颅癫痫病灶切除术，住院治疗10天后出院。2019年9月15日，原告的法定代理人向某2向被告平安人寿保险遵义中心支公司申请理赔，2019年10月29日，该公司以不符合《智慧星重疾》《无忧豁免Ｃ》条款约定的重大疾病的标准为由拒赔。致原告向本院提起诉讼，请求判令被告平安人寿保险遵义中心支公司按保险合同约定给付保险金8万元。 本院认为：投保人向某2于2012年10月3日以被投保人即原告向某1为受益人，与被告平安人寿保险遵义中心支公司签订的《人身保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，本院确认该合同合法有效。该合同签订后，投保人向某2缴纳了保险费，在原、被告之间形成了人身保险合同关系，双方应当严格按照合同的约定履行义务。原告即被保险人向某1于2019年9月2日在复旦大学附属儿科医院诊断为难治性癫痫，并于2019年9月4日施行了开颅癫痫病灶切除术，被告平安人寿保险遵义中心支公司对此没有异议。本案争执焦点在于《人身保险合同》的子项《平安附加智慧星提前给付重大疾病保险条款》8.2条重大疾病释义中，脑的良性肿瘤临床表的“癫痫”是否包含了复旦大学附属儿科医院诊断的“难治性癫痫”，是否符合约定的赔付条件。从文义理解，“癫痫”包含“难治性癫痫”，从逻辑上理解，“难治性癫痫”不一定是“脑的良性肿瘤”。《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”以及第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，原告的法定代理人与被告平安人寿保险遵义中心支公司签订的《人身保险合同》并没有排除复旦大学附属儿科医院诊断的“难治性癫痫”不予赔付的约定，因此，应当确认《人身保险合同》子项《平安附加智慧星提前给付重大疾病保险条款》8.2条重大疾病释义中，脑的良性肿瘤临床表的“癫痫”包含了复旦大学附属儿科医院诊断的“难治性癫痫”，并满足了实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全或部分切除的手术约定的赔付条件，故对原告的诉讼请求本院予以支持。被告平安人寿保险遵义中心支公司应当按照合同约定支付保险金。被告平安人寿保险遵义中心支公司以原告所患疾病为“难治性癫痫”，不属于良性肿瘤，并非合同约定的重大疾病保障的范围，且已在合同中对合同保障条款、免责条款尽到了明确说明义务，投保人已知晓并接受，原告向被告主张给付保险金无事实及法律依据，不予赔付的抗辩理由不成立，本院不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十日内给付原告向某1保险金80000元。 如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1800元，减半收取900元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。 审判员  张贵权 二〇二〇年三月二十七日 书记员  唐 旺