广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终27417号上诉人（原审被告）：深圳市第二人民医院，住所地广东省深圳市福田区笋岗西路3002号。法定代表人：聂国辉，该医院院长。委托诉讼代理人：庹明生，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹圳，男，汉族，1998年5月1日出生，户籍地址安徽省界首市。委托诉讼代理人：何平，广东鹏浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师。上诉人深圳市第二人民医院因与被上诉人曹圳医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初18317号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人深圳市第二人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判，本案全部诉讼费由被上诉人承担。其上诉理由是：一、2016年3月3日，被上诉人因“反复癫痫发作一年余”入住上诉人处，诊断：1、左颞叶蛛网膜囊肿；2、继发癫痫。完善相关检查后于2016年3月8日在全麻下行左侧颞上回入路脑室镜下蛛网膜囊肿造瘘术，术后被上诉人右侧肌力较前下降，右眼视物模糊，头颅MRI见左侧内囊缺血灶，考虑血管痉挛所致，予抗癫痫、营养神经、高压氧及抗炎等对症支持治疗。目前被上诉人伤口已痊愈，癫痫发作药物控制良好，无失语及视力障碍，继续予康复治疗。被上诉人当前存在的伤残情况系患者的疾病（癫痫）和手术正常并发症所导致，上诉人在术前进行了充分的告知。手术的诊断明确，决定行内镜下蛛网膜囊肿造瘘手术，相对微创。如果造瘘手术效果不佳，还可以进行脑室腹腔分流手术补救，因此不存在手术方案选择不当问题。手术没有达到效果是因为病变自身特殊性的原因造成，与手术方案选择无关。手术过程完全是在可视条件下，有术中手术录像为证。从术中情况和术后的录像回顾，未发现手术中出现异常情况，不存在违反手术原则问题，所有操作都符合医疗规范，病人术后偏瘫和手术之间不存在必然联系。蛛网膜囊肿周边血管的移位，压力变化等等也会造成术后偏瘫。手术治疗的主要风险是脑出血，因此术后常规给予脱水，止血药物使用无不当之处。出现失语、偏瘫症状也可能是脑出血造成，如果没有影像学的支持，只能优先考虑脑出血，而不是脑梗塞。该例病人出现了少见并发症，经过术后CT复查，证实为脑缺血（有可能是痉挛，有可能是梗塞）之后，立即使用血管扩张药物，诊断清楚后使用相关药物并无不当。总之上诉人无违反法律法规及医疗技术规范，被上诉人当前存在的伤残情况系患者的疾病（癫痫）和手术正常并发症所导致，上诉人对手术的并发症进行了术前的告知的预防，术中给予高度重视，术后处理得当，上诉人不存在过错。二、司法鉴定意见书的判断没有法律和事实依据。必须重申，本案在进入法院之前，双方共同委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，蹊跷的是在鉴定机构召开鉴定会后，即将出具鉴定意见之际，患方突然单方取消鉴定，鉴定机构也不出具鉴定意见。在诉讼中上诉人反复陈述该事实，一审法院也未考虑该事实。鉴定机构认为上诉人存在过错，完全是主观臆断，没有事实及法律依据。三、关于残疾赔偿金，一审认定被上诉人系农村户口，但同时按照2018年深圳市居民人均可支配收入57544元/年的标准进行计算，缺乏依据。关于住宿费，一审支持陪护被上诉人所发生的住宿费，同时又支持住院期间的两人护理费用，显然不妥。如果支持护理费，显然住宿费应当包含在护理费用之中。关于护理费，一审按照2018年国有同行业在岗职工（居民服务业）年平均工资标准78931元/年计算护理费，明显高于在深圳聘请护工的工资标准，被上诉人的护理人员没有提供其工资收入证明，一审处理显然不妥。被上诉人出院后将回其户籍所在地，被上诉系农村户口，一审按照2018年在岗职工月平均工资9309元/年标准计算护理费，显然不妥。护理费的期限为10年也显然不妥，应当以3-5年为时间段计算计算，在此期间被上诉人也可能逐渐康复。关于交通费用，一审酌定每天以30元计，亦不合理。被上诉人曹圳辩称，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。上海司研所系顶级司法鉴定机构，一审法院委托该鉴定所对本案涉及的病例进行技术鉴定，鉴定程序合法，鉴定人员资质合法。鉴定机构依法组织了听证会听取了双方当事人的意见，得出的鉴定意见事实清楚，依据充分，一审法院系经充分质证采纳该鉴定意见作为本案中裁判的依据。上诉人对该鉴定意见的质疑缺乏事实与法律依据，不应被采纳。关于残疾赔偿金，被上诉人在事件发生时系高中学生，广东省人身损害赔偿标准城乡统一，应适用城镇标准计算被上诉人的残疾赔偿金。关于住宿费，被上诉人术后发生不良反应，肢体活动及视觉存在障碍，其父母需要轮换24小时陪护，被上诉人的父母原本在深圳并无固定居所，是因为被上诉人住院期间需要其二人轮换陪护，而必须在深圳居住，被上诉人在一审时也提交了相关的租房合同予以证明。关于护理费，被上诉人在住院期间由其父母陪护，被上诉人已提供医嘱。被上诉人目前确实已丧失部分生活能力，丧失了全部的劳动能力，且年龄尚小，可要求支付十年的后续护理费。关于交通费，一审法院根据本案事实酌定的数额在合理范围。曹圳向一审法院起诉请求判令：1、深圳市第二人民医院赔偿原告款项258069.81元（包括已发生医疗费74000元、住宿费3万元、交通费2万元、住院伙食补助费45900元、护理费168771.16元、营养费3万元，后续护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金待伤残等级鉴定结论出具后再进行变更，按照被告承担70%的过错参与度计算）；2、深圳市第二人民医院承担本案诉讼费、司法鉴定费等费用。待鉴定结论出具后，曹圳变更及明确第一项诉讼请求为：判令深圳市第二人民医院赔偿曹圳各项费用合计2605777.99元（包括医疗费81418.43元、住院期间护理费434228.63元、出院后护理费1034796元、住院伙食补助费100400元、在深圳住院期间陪护人员伙食费200800元、交通费35000元、营养费5万元、在深圳就医期间陪护人员住宿费68866.62元、在北京就医期间住宿费6300元、在北京就医期间伙食费2000元、残疾赔偿金679019.2元、精神损害赔偿金20万元、鉴定费2480元，按被告承担90%的赔偿责任计算）。一审法院认定事实：原、被告双方对于诊疗过程均无异议。原告因反复无明显诱癫痫发作1年于2016年3月3日前往被告脑科中心住院治疗，头颅影像学检查示左侧颞叶可见一卵圆形囊性影，境界清楚，大小约67*47*47mm，内信号均匀，增强扫描未见强化，邻近脑组织受压推移改变周围未见脑水肿，考虑左侧颞叶囊性占位，神经上皮囊肿可能。初步诊断为：1、左颞叶蛛网膜囊肿；2、继发癫痫。2016年3月8日左侧颞叶入路脑室镜下蛛网膜囊肿造瘘术。因术后原告出现右侧肢体肌力下降、言语不清、视力下降等情况，头颅CT提示脑梗死，且之后治疗均未好转，现仍发癫痫，走路时右下肢容易踢到其他物体，双眼同侧偏盲。原告认为，被告的诊疗行为存在过错，双方协商一致共同委托广东南天司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错等问题进行鉴定，后原告向鉴定机构申请撤回鉴定，并诉至法院，被告为此支付鉴定费用5750元。经法院于2017年9月19日开庭审理、于2017年10月18日组织双方共同选定司法鉴定科学研究院就被告对原告的医疗行为中是否存在过错，过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度、伤残等级进行法医学鉴定，该鉴定机构于2018年11月3日出具司鉴院【2018】临鉴字第2124号司法鉴定意见书，分析认为，原告以癫痫症状为主诉入院，但被告未对其癫痫行药物治疗，此外，行手术治疗后癫痫的控制效果术前亦评估不足，对手术与癫痫疗效之间的不确定关系存在告知不足。原告术后癫痫仍发作。原告术后蛛网膜囊肿未见减小，术后脑梗死与手术时间关系密切，无法排除手术操作不当造成血管损伤，引起不良后果。另一方面，被告在未发现手术禁忌症的情况下选择行内镜造瘘术未违反诊疗原则，蛛网膜囊肿手术治疗可能产生较难预料的不良后果，属疾病本身特点及目前医疗水平难以避免的风险。故认定被告在对原告的医疗行为中存在过错，与原告不良后果之间存在因果关系，属主要作用（参与度拟为60%-70%）。原告右手全肌瘫伴右腕功能障碍、右侧肢体偏瘫、双眼偏盲、右侧不完全面瘫分别评定为六级、七级、七级、十级伤残。被告预付鉴定费用15000元。被告对该鉴定结论提出异议，并向法院申请重新鉴定，被告认为，原告左颞叶蛛网膜囊肿诊断成立，也符合继发癫痫，且整个手术过程顺利，术中没有血管神经损伤，鉴定机构认为被告手术存在过失并判定参与度比例为60%-70%，没有事实和法律依据；鉴定机构认为术前必须进行癫痫药物治疗没有依据，对于原告应当采取何种治疗方式系被告根据当时情况进行判断的。同时，被告对于手术前后可能发生的不良后果及疗效进行了评估及充分的告知。另外，被告对手术进行全程录像，脑梗死本身就是脑手术的并发症，鉴定机构从时间关系推断被告存在手术操作不当的可能，没有依据；鉴定意见对于右侧肢体偏瘫，右手肌瘫和右腕关节功能分别予以鉴定，属于重复鉴定。对于被告提出的异议，司法鉴定科学研究院函复称，蛛网膜囊肿的最佳治疗方案仍有很多争议，术前对手术利弊的评估非常重要，但提供的病历资料中未见显示，且被告未对原告行药物治疗，而术后原告囊肿及癫痫发作仍存，并出现了其他严重的不良后果。故被告术前对蛛网膜囊肿手术治疗效果评估不足，对术后可能发生的不良后果亦存在预见不足，术前对手术的风险告知及风险预估不足。经原告申请，法院于2019年4月11日依法委托广东中一司法鉴定中心对原告的护理依赖程度进行鉴定，该鉴定机构于2019年6月19日出具粤中一鉴【2019】临鉴字第2910号司法鉴定意见书，评定原告护理依赖程度总评分为60分，为部分护理依赖。原告支付鉴定费用2480元。原告主张其于2016年3月3日至2018年12月2日期间在被告处住院诊治，共住院1004天，出院医嘱为：1、不适随诊，神经外科随诊；2、癫痫门诊随诊调整抗癫痫药物用法、用量，定期复诊肝功能；3、继续康复治疗。原告住院期间共产生医疗费581905.65元，其中原告实际支出医疗费79843.43元、欠被告医疗费430738.65元、医保报销医疗费71324.13元。被告予以确认。原告于2017年2月15日在北京同仁堂星辰药店购买再造丸10袋，支出160元；于2017年3月23日在广州百济新特药业连锁有限公司深圳分店购买血栓心脉宁片3盒，支出135元；于2017年8月3日在深州市广安利医药连锁有限公司龙岗前进分店购买药品支出320元；于2017年9月4日在深圳民心大药房港中旅花园分店购买华佗再造丸8袋，支出64元，以上共计679元。原告于2017年6月13日、15日分别前往中国人民解放军第二炮兵总医院、首都医科大学附属北京天坛医院诊治，发生诊疗费共计280元；分别于2017年2月3日、2018年4月2日前往香港大学深圳医院诊治，发生挂号及检查费共计500元。被告于2016年3月23日出具《病情介绍》称，被告住院期间留陪两人，暂休学3个月，具体时间视疾病情况而定。原告系农村户口，在被告处诊疗时系界首中学学生，该学校于2017年5月8日出具《证明》称，原告系该校2014级在校学生，因病于2016年3月住院治疗，从2016年3月至今因病休学，未能到校正常学习。原告主张，其因本次事故再未能回校上学。原告主张其因原告父亲曹年贺在深圳工作，考虑到深圳医疗水平高于老家而前来深圳就医，原告在被告处住院诊治期间，为方便照顾原告，原告父母就近租住在罗湖区蔡屋围69栋201房，并与房东刘秋月签订有《房屋租赁合同》，其中约定2016年2月1日至2017年1月31日期间房租为1600元/月，2017年2月1日至2019年1月31日期间房租为1800元/月，该期间产生的水电费及租金，均以现金形式支付，房东开具有收据。原告主张其在其父亲陪同下，于2017年6月11日至18日期间前往北京就诊，提供有车票予以佐证，其在北京就诊期间发生住宿费用应由被告承担。被告对于原告提交的房屋租赁合同、收据等证据均不予确认。以上事实有，病历、票据、证明、鉴定意见书、《房屋租赁合同》、收据、发票等证据及庭审笔录为证。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。应该根据医疗机构的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果确定医疗机构的赔偿责任。根据司法鉴定科学研究院出具的司法鉴定意见书，认定被告的医疗过错在造成原告受伤的因果关系中参与度的比例为60%-70%，被告对该鉴定意见提出异议，鉴定机构已经予以函复，被告申请重新鉴定，没有法律依据，不予准许。被告申请鉴定人员出庭，没有必要，不予准许。该鉴定过程符合法律规定，对该鉴定结论予以采信。结合实际情况以及案情，认定被告应对原告的损失承担65％的赔偿责任。关于原告损失的认定，应按《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。1、关于医疗费。原告在被告处住院治疗期间共发生医疗费581905.65元，原告自行支出的费用为79843.43元，所欠被告医疗费430738.65元，双方对该部分费用无异议，对该项事实予以采信。原告因涉案疾病发生的在香港大学深圳医院、中国人民解放军第二炮兵总医院及首都医科大学附属北京天坛医院就诊发生的医疗费用共计780元，均有相应票据予以佐证，予以采信。原告因涉案疾病购买药物支出费用，有相应票据予以佐证的部分679元，予以采信。2、关于陪护人员伙食费。原告主张其住院期间陪护人员的伙食费、原告及陪护人员前往北京就医期间的伙食费，没有事实和法律依据，不予支持。3、关于精神损害抚慰金，本次事故导致原告受伤，原告因身体受伤而遭受一定程度的精神损害，依据本案案情及实际情况，酌定原告的精神损害抚慰金为59000元。4、关于残疾赔偿金（包含被扶养人生活费）。本案中，司法鉴定科学研究院对原告的伤残等级进行鉴定，评定原告构成一个六级、两个七级、一个十级伤残，对该鉴定结论予以采信。原告系农村户口，按照2018年深圳市居民人均可支配收入57544元/年，自定残之日起按二十年计算，其残疾赔偿金为679019.2元（57544元/年×20年×59%）。5、关于伙食补助费。原告在被告处住院1004天。参照深圳市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天/人计算，住院伙食补助费应为100400元（100元/天×1004天）。6、关于营养费。原告受伤后在治疗和康复过程中必然要加强营养，结合原告实际伤情及医嘱，酌定营养费为5000元。7、关于住宿费。原告在被告处就医期间，原告家属为陪护原告，租住房屋产生住宿费62400元（1600元/月×12月+1800元/月×24月），系因本案事故造成的损失，予以支持。原告主张发生的水电费，并非系涉案事故产生的原告损失，对原告该项主张不予支持。原告在北京就医期间产生的住宿费，没有住宿费票据等证据予以佐证，且无被告开具的转院证明，该期间原告仍应在被告处住院，故对原告该项主张，不予支持。8、关于护理费。原告住院期间必然需要进行陪护，根据被告出具的《病情介绍》，原告住院期间留陪两人，参照2018年国有同行业在岗职工（居民服务业）年平均工资标准78931元/年，计算原告的护理费用为434228.63元（78931元/年÷365天×1004天×2人）。原告出院后仍部分护理依赖，根据本案案情及原告受伤的实际情况，参照2018年深圳在岗职工月平均工资9309元计算10年护理期，为335124元（9309元/月×10年×12月×30%）。9、关于交通费。原告发生涉案交通事故后前往医院就诊，必然需要支出交通费，原告提交了部分交通费发票为证，结合原告伤情和本案案情，酌定交通费为30120元（30元/天×1004天）。10、关于鉴定费。原告因本案纠纷先行垫付鉴定费2480元，有相应鉴定意见及票据予以佐证。以上费用共计2291136.48元（581905.65+780+679+59000+679019.2+100400+5000+62400+434228.63+335124+30120+2480），原告主张过高部分，不予支持。被告应赔偿原告1489238.7元（2291136.48×65％）。由于原告欠付被告医疗费430738.65元，应当予以扣减。同时，被告为原告向司法鉴定科学研究院垫付鉴定费用15000元，其中35%即5250元（15000元×35%）应由原告负担，故被告应赔付原告款项1053250元（1489238.7元-430738.65元-5250元）。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、被告深圳市第二人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告曹圳1053250元；二、驳回原告曹圳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2343元(已由原告预交)，由原告负担1396元，被告负担947元。本院二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院确认一审法院查明的事实。本院认为，关于本案所涉病例中上诉人的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度比例均涉及医学专业知识，需通过医学鉴定的方式加以确定。一审法院已委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，根据司法鉴定科学研究院出具的司鉴院[2018]临鉴字第2124号司法鉴定意见书，上诉人对被上诉人的医疗行为存在过错，其医疗行为与不良后果之间存在因果关系，原因力为主要作用，过错参与度为60%-70%。上述鉴定意见系经有资质的鉴定机构作出，程序合法，依据充分，该鉴定意见应作为认定本案事实的依据。根据上述鉴定意见，可确定上诉人的诊疗行为存在过错，该过错与被上诉人的损害后果之间存在因果关系。根据上诉人的过错行为对损害后果的参与度比例，可酌情确定上诉人对损害承担65％的赔偿责任。上诉人要求重新鉴定，主张上诉人在治疗过程中未违反医疗技术规范，被上诉人当前存在的伤残情况系患者的疾病（癫痫）和手术正常并发症所导致，上诉人未举证证明本案存在需重新鉴定的情形，该请求缺乏依据，应不予采纳。关于赔偿款项中交通费、住宿费，根据被上诉人就诊及护理的实际需要，可酌情确定交通费为30120元、住宿费为62400元。关于残疾赔偿金，被上诉人构成一个六级、两个七级、一个十级伤残，被上诉人系农村户口，但在城镇就读、生活，残疾赔偿金可按照城镇居民标准计算。经计算，残疾赔偿金为679019.2元。关于护理费，被上诉人住院期间及出院后需进行陪护，一审确定的护理费在合理范围。上诉人对一审确定的其他赔偿款项并无异议，本院予以确认。本案中，被上诉人的损失共计2291136.48元，根据责任比例，上诉人应赔偿被上诉人1489238.7元，扣减被上诉人需支付上诉人的医疗费430738.65元及鉴定费用5250元，上诉人应赔付被上诉人款项1053250元。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5766.25元，由上诉人深圳市第二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 梁    媛审判员 刘  向  军审判员 叶    艳二〇二〇年三月二十日书记员 刘振光（兼）