河南省安阳市龙安区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0506民初56号原告：刘伏娣，女，1950年11月14日出生，汉族，住安阳市龙安区。委托诉讼代理人：石震，河南帮帮律师事务所律师。委托诉讼代理人：王波蛟，河南帮帮律师事务所实习律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市商务外环路24号中国人保大厦10、11楼。负责人：杨相东，总经理。委托诉讼代理人：申书豪，河南千益律师事务所律师。原告刘伏娣与被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称富德保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘伏娣的委托诉讼代理人石震、王波蛟、被告富德保险公司的委托诉讼代理人申书豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘伏娣向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告重大××保险金180000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年5月底，业务员为了急于完成保险公司的死任务，遂动员原告缴费3600元，购买了被告的××保险，保险金额为180000元，缴费期满日为2026年5月31日。2017年4月份，原告因病入住安阳市肿瘤医院，出院诊断为食管胸下段鳞癌术后（PT2N1MOG2—3H1）肺、纵隔、腹腔转移放化疗后。原告出院后即向被告报案，但被告没有解决。2018年9月份，原告被诊断为食管癌多发转移后又向被告申请理赔，被告仍未赔付。2019年8月27日，原告被确诊患淋巴结转移癌后，再次向被告申请理赔。2019年10月24日，被告下发理赔决定通知书，以原告投保前已确诊食管癌多发转移为由，不承担赔偿责任，也不退还四年期间的保险费。原告认为，原告投保前的食管胸下段鳞癌××已经治愈且从未复发，一直好好的，不存在被告所称的投保前已确诊食管癌多发转移之情形，故被告解除合同，不承担恶性肿瘤保险金赔偿责任的拒赔理由不成立，且多次申请理赔后仍旧收取原告保费。现被告拒赔已严重侵害了原告的合法权益，为维护原告的合法权益，故诉至法院，望判如所请。被告富德保险公司辩称，一、保险合同的订立属于原、被告双方的真实意思表示，涉案合同的投保人郝某既是原告刘伏娣的女儿、投保人和受益人，又是代表保险公司的保险代理人。此合同系郝某为自己的母亲刘伏娣订立，其一人担任了保险合同投保、承保的双方代表，对合同的所有内容均是明知的。原告诉状中称“业务员为了急于完成保险公司死任务动员原告缴费”系扭曲事实的虚假陈述，企图以此误导人民法院认为被告在订立合同中存在过错。二、郝某作为专业保险代理人，对合同的保险责任范围和责任免除情形均是明知的，其作为投保人和第一受益人也在订立保险合同时，在投保单、投保提示书、投保确认书等书证上亲笔签名。并且在合同成立后的书面回执和电话回访中，郝某再次确认对合同约定均知晓、投保单上也有被保险人刘伏娣的亲笔签名。为此，上述证据足以确定被告在订立合同时完全履行了法定的告知、询问、解释说明等各项义务，投保人、被保险人明确知晓保险责任的范围。三、原告本案诉称的××，是其在保险合同订立之前于2009年确诊的癌症，并非是2016年保险合同订立后确诊，××保险”的保险责任范围。2017年3月原告在安阳市肿瘤医院诊断的病情为“食管胸下段癌术后”、“腹腔转移放化疗术后”，不是确诊“食管胸下段鳞癌”，而是对合同订立前所做癌症手术的继续治疗。所谓“术后”指的是原告于2009年所做的“食管胸下段癌手术”。安阳市肿瘤医院的入院记录、门诊记录、出院记录、CT检查报告记载：2009年4月原告被确诊为食管胸下段癌，于2009年5月4日进行了手术，××理回示“食管胸下段蕈伞型恶性肿瘤（以鳞状细胞癌为主）”，巩固化疗2周期后出院；2017年3月因出现手术切口疼痛不适症状，CT复查后以“食管癌术后多发转移”收治入院，进行放射治疗。为此，原告于本诉索赔的病情是合同成立前已患的癌症，进行的化疗是处理癌细胞扩散的症状。依据保险的原则、保险法第二条的规定及保险合同第七条、第八条的约定，原告合同成立前所确诊的癌症以及此癌细胞的扩散发展及其放化疗的治疗，××”保险合同的责任范围。四、郝某利用职务之便为母亲订立涉案合同，其为人子女的心情可以理解。但是，其在合同订立时隐瞒了原告已患癌症的事实，在原告2017年治疗后至2019年10月期间仍继续隐瞒、从未向被告申请理赔，现原告企图以产生在先的癌症理赔在后合同的保险金，欲获得不当的保险利益，其诉求不应获得法院支持。综上，保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。原告在保险合同成立之前已确诊癌症随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，违反了保险法理、保险法规定和合同约定，请人民法院依法驳回原告诉请。原告刘伏娣围绕自己的诉讼请求依法提交了证据：1、2016年6月1日郝某与刘伏娣的保险单一份，拟证明保单载明基本保额是180000元，合同生效日是2016年6月1日，每期保费3600元，第五页第二条约定，合同自生效时开始承担保险责任，第四条约定被保险人年龄范围是50-75周岁，第七条约定了保险责任，原告依据以上条款要求被告承担赔偿责任，根据合同第十三条及保险法的规定，保险应当承担保险责任，第十六页的第四十八条，投保人不存在没有如实告知的情况，而且合同是格式条款，第二十页的签字可以证明，郝某是泰星中介公司的员工，而不是被告公司的员工。2、2009年4月份肿瘤医院住院病例一份，拟证明原告当时诊断的中段癌是良性肿瘤，出院诊断是治愈，且该出院诊断时间距离涉案的保险合同承保相距7年，××，当时被告公司的宣讲老师只是针对近五年内是否有相关检查和异常，××投保的情况，原告不存在被告所称的病史未如实告知的义务，我方按照询问告知事项已经进行了如实告知，且这些询问事项是保险公司的格式条款，并非业务员所能左右的相关条款。3、2017年3月6日肿瘤医院的住院证、出院证、××例各一份，拟证明2017年4月份原告被确诊食管胸下端鳞癌，2018年9月25日肿瘤医院的诊断证明书一份，拟证明原告所患癌症发生转移被确诊为恶性肿瘤。4、2019年8月27日郑州大学附属医院的疑难病例会诊报告单一份，拟证明原告因患恶性肿瘤转移为淋巴结转移癌。拒赔通知书，被告的主要理由是投保人未如实告知而不承担恶性肿瘤保险金的赔偿责任并解除合同，该理赔决定书违反法律规定，保险法第16条对此明确规定。5、证人郝某、刘某当庭证言，拟证明当时购买保险是通过会销的方式集中向老年人卖的保险，而且都是当天签的单，并没有将对保险人不利的相关条款对客户进行说明告知，××保险，是被告公司推销业务的手段，双方现在对恶性肿瘤及确诊时间发生争议，对条款的理解存在争议，根据保险法30条的规定，应当做出对被保险人有利的解释。被告富德保险公司质证意见为：对证据1的真实性没有异议，对原告的证明目的有异议，原告在证明目的中已经提到是依据合同第七条主张索赔，而第七条明确约定被告承保的是合同生效后首次确诊恶性肿瘤或癌症，××首次确诊为2009年，合同第八条约定被保险人在合同生效前，确诊患有恶性肿瘤或原位癌，合同终止，被告退还合同的现金价值，此条款是黑体字加粗的，足以提示阅读。保险人合同解除权虽已丧失，但被告并不是仅以合同解除做出拒赔，而以合同约定终止合同，原告曲解了合同解除权背后的含义。合同16、17页，C9、C12项均问及被保险人是否存在体内器官的缺损、摘除，××，询问清楚明确，并且询问中并不涉及患病时间，但是投保人均回答否。第19、20页，电子投保确认书有郝某和刘伏娣二人的签字，二人确认投保单和询问的内容，声明投保人对所有条款明确知晓，声明保险业务人员明确进行了解释说明，而保险业务人员与投保人均是郝某，无论是保险业务人对投保人的询问，还是投保人对业务人员的询问告知，均是郝某自问自答。原告以投保人未尽说明义务为由主张格式条款无效没有事实依据，其称对条款不知情不应被采信。对证据2的真实性无异议，对证明目的有异议，该份病历明确记载原告所患××为食管胸中段鳞癌，出院诊断为食管胸下段鳞癌，进行了食管中下段癌症手术，故原告癌症的确诊时间为2009年而不是2017年。对证据3的真实性无异议，对证明目的有异议，2017年病例确诊的是食管胸下端癌术后转移化疗后，而不是确诊食管胸下段癌症，所治疗的也是2009年所患癌症的转移扩散，不符合保险公司约定的首次确诊恶性肿瘤或癌症。2018年、2019年相关的报告单记载的也是食管胸下端癌症转移，而不是首次确诊恶性肿瘤或癌症。不符合被告理赔情形。对证据4的真实性没有异议，被告享有三种拒赔事由，一是未如实告知，二不属于保险责任，三属于合同免责事由。被告工作人员选择了任意一种事由做出了拒赔，不代表被告丧失了其他合同权利，且保险法16条规定的是，两年后保险人不得已未如实告知为由做出拒赔，而没有剥夺保险人其他的合同权利。对证据5的证人郝某证言，证人是原告的女儿，是利害关系人，其证言不得单独为证，所阐述的事实与其他书证载明的事实不符。郝某是为了自己的业务购买保险，被告不存在销售误导。作为专业的保险代理人，郝某知道代理人的工作职责和条款的意义、法律后果，并且签名确认相关投保材料，其陈述称不知晓合同内容，是放弃自己的权利，应自行承担法律后果，同时保险合同第18页的代理人报告书及投保确认书，郝某均声明对条款进行了详细说明，若因此产生争议，自愿承担法律责任。我方保留追究郝某民事责任及保险诈骗的刑事责任的权利。对证人刘某的证言，囿于此人的庭审表现，可以确定刘某不具备常人的知识水平，其庭审发言应是他人教导，并且证言内容中并没有对我方的不利陈述，我方工作人员授课宣传的内容与合同约定相同，没有做销售误导。刘某也不能证明郝某订立合同时的具体情况，更不能证明郝某不知道保险责任及免责条款的约定。原告依据合同索赔，双方对条款的文义理解并没有不同的解释，不适用合同法相关不利解释的规定。被告富德保险公司围绕自己的意见依法提交了证据：1、2017年3月6日至2017年4月24日，刘伏娣在安阳市肿瘤医院住院治疗的病历一份，拟证明入院记录、门诊记录、出院记录、CT检查报告记载：2009年4月原告被确诊为食管胸下段癌，于2009年5月4日进行了手术，××理回示“食管胸下段蕈伞型恶性肿瘤（以鳞状细胞癌为主）”，巩固化疗2周期后出院；2017年3月因出现手术切口疼痛不适症状，CT复查后以“食管癌术后多发转移”收治入院，进行放射治疗。保险合同成立于2016年，原告并非在合同成立后首次确诊恶性肿瘤××，其于本案索赔的恶性肿瘤、××产生于合同订立之前。2、××保险条款一份，拟证明保险合同第七条保险责任约定，恶性肿瘤、原位癌保险金给付的前提是被保险人在合同生效180日后确诊首次患有××。合同第八条责任免除部分约定，被保险人在合同生效前曾被确认患有恶性肿瘤、原位癌的，保险合同终止，保险人退还合同现金价值。3、保险合同变更申请书及保险单复印件各一份；拟证明保险合同受益人原为郝某，之后变更为郝海英。4、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、个人保险投保单、代理人报告书、保单回执、电话回访录音（文字版附光盘）各一份，拟证明⑴人身保险投保提示书提示投保人详细了解保险合同条款内容，如实填写、告知有关情况并亲笔签名，投保人郝某签字声明仔细阅读并完全知晓合同各项内容。⑵电子投保申请确认书，投保人郝某及被保险人刘伏娣均签名确认对保险责任、责任免除等条款了解和认可；同时，郝某作为保险代理人声明对保险的各项内容对投保人、被保险人作了详细说明，若因此产生纠纷，其愿意承担一切法律责任。上述确认、声明的内容均是黑字体显著提示。⑶投保人郝某未如实填写个人保险投保单，××、是否手术或有身体残障状况时，投保人均答否，未如实告知刘伏娣患病事实。⑷代理人报告书证明郝某是保险代理人，也是刘伏娣的女儿，向公司报告称刘伏娣无任何风险情况。⑸保单回执及回访录音进一步证明，郝某对所有合同内容，包括保险责任和责任免除均知晓，并了解条款的实际含义和法律后果。5、理赔申请书及理赔材料交接单各一份，拟证明原告正式申请理赔的时间是2019年10月21日。以上综合证明：郝某是原告刘伏娣的女儿，是投保人、受益人也是保险代理人。此合同系郝某利用职务之便为母亲订立，其一人担任了保险合同投保、承保的双方代表，无论是其身份或是其工作职务，均确定其对合同的所有约定内容均是知晓的。并且郝某和刘伏娣均在各项投保文件中签名、确认，二人知晓、认可合同的所有约定，但是郝某故意隐瞒事实、未如实陈述刘伏娣的病史，有利用职务之便订立合同并恶意骗保的故意。原告刘伏娣质证意见为：对所有证据的真实性无异议，但是对证明目的有异议。关于被告明示拒赔的理由，拒赔决定书是合同的组成部分，拒赔决定书上明确写明是投保人未如实告知不承担保险责任，且不退保费。保险法第16条第3款明确规定，合同成立后两年后，不得解除合同，应当承担保险责任。保险法第30条，双方是因为2009年的病是良性肿瘤还是恶性肿瘤及保险合同第七条关于首次确诊恶性肿瘤的理解，双方存在争议，根据医学常识，良性肿瘤能够治愈并且不发生转移。2017年、2018年、2019年三次诊断，方才确诊为肿瘤转移，所以2009年与2017年至2019年的三次诊断不同，应当理解为首次确诊是在2017年为恶性肿瘤。被告提供的健康询问告知书全部是电脑操作且一键答否，并没有逐项进行询问和告知，被告所称的C12项的大前提是最近6个月内是否有下列××，与郝某证言中所陈述向宣讲的老师询问过只存在近6个月和5年内两种情形，对此投保人也不存在拒赔通知书上为如实告知的情形。以上证据符合证据的真实性、合法性和关联性，具备一定的证明力，本院予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告刘伏娣于2016年6月1日在被告公司投有××保险，分别于2017年3月6日、2018年9月、2019年8月27日发现癌症病变，在投保之前，原告曾于2009年4月起有××和治疗记录。2019年7月8日刘伏娣申请将合同受益人郝某变更为郝海英。2019年10月21日原告向被告提交理赔申请，同年10月24日被告下发理赔决定通知书，认为投保人未如实告知，自2019年10月21日起解除合同并不承担保险赔偿责任和不退还保险费。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原、被告之间的保险合同已成立并生效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告已履行了交纳保险费的义务，被告应当按照保险合同约定的赔付情形向原告支付保险金。本案中双方于2016年6月1日签订保险合同，原告于2019年10月21日向被告提交理赔申请，富德保险公司于2019年10月24日作出《理赔决定通知书》，自合同成立之日起超过两年。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”的规定，保险人的合同解除权消灭，保险人应当承担给付保险金的责任。关于被告辩称原告和郝某故意隐瞒事实、未如实陈述刘伏娣的病史，有利用职务之便订立合同并恶意骗保的故意，综合双方证据和陈述，结合本案事实，被告所提交证据不足以证明自己的主张，故本院不予采信。综上所述，被告应当按照基本保险金额180000元予以赔付，原告的请求本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告刘伏娣保险金180000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取1950元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  王献堂二〇二〇年三月五日书记员  王 鑫