广东省清远市清新区人民法院行 政 判 决 书（2019）粤1803行初431号原告成辉华，男，1970年9月21日出生，汉族，连州市人，住连州市**********************，公民身份号码：440************337。被告连州市社会保险基金管理局。住所地：连州市*********。统一社会信用代码：124************712。法定代表人潘志友，局长。出庭应诉负责人刘勇毅，副局长。原告成辉华不服被告连州市社会保险基金管理局（以下简称连州社保局）劳动和社会保障行政管理纠纷一案，于2019年9月20日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于同年9月25日向被告连州社保局送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书等诉讼文书。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。原告成辉华，被告连州社保局的副局长刘勇毅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被告连州社保局于2018年9月30日向原告成辉华作出《关于成辉华医疗费用不予支付告知书》（涉案告知书），认为原告于同年8月8日至8月25日在北京华大肾安医院的住院医疗费用是在该院被处以中断执行协议期间产生的，故不予支付该医疗费用。原告成辉华诉称，原告自1990年8月参加工作，并于1995年开始按国家法律政策要求在被告处缴纳医疗保险至今。原告因肾病于2018年7月25日在连州市人民医院住院治疗7天，因治疗无好转，原告先转院到广州医科大学附属第二医院治疗5天，依然无好转，后转到北京华大肾安医院治疗18天，情况有所好转，经医生建议带药回家继续治疗，然后回去复查。原告住院18天所花费用71350.2元。入院时原告委托亲属到被告处办理转院登记手续，被告以该院已被北京市**********处以“中断执行协议6个月”为由拒绝办理，因原告病急需要治疗只能先入院继续医治。出院回到连州后要求被告按医保规定进行报销，被告按《清远市城镇职工基本医疗实施办法》第二十八条规定及中断执行的协议期间发生的医疗费用不予纳入基本医疗保险基金支付范围为由，不予支付原告医疗费用。被告错误引用有关规定，被告从来没有与该院签订定点医疗协议，与北京市***********断协议是不相关的，外加北京市***********断与该院的协议并非是取消该院对外营业，也就是说该院对外营业是有效的。被告不但混淆事实，还乱套规章，剥夺原告已缴纳社会医疗保险金后所应享受的医疗权利。综上，为维护自身合法权益，原告特提起行政诉讼，请求判决：1.撤销被告于2018年9月30日作出的涉案告知书；2.被告支付原告在北京华大肾安医院因病治疗的各项费用中的60%约42000元；3.本案诉讼费用由被告负担。原告成辉华提供的证据有：1.身份证复印件、社保卡复印件、个人参加社会保险证明表，证明原告主体资格；2.涉案告知书，证明被告主体资格及被告存在违法行政行为的事实；3.连州市医疗保险转院诊治申请表，证明连州市人民医院和被告均同意原告转上级医院诊治；4.《清远市社会医疗保险医疗费用结算单（职工）》，证明被告对原告在连州市人民医院治疗费用予以报销；5.《出院小结》，证明原告在广州医科法学附属第二医院住院治疗，该医院建议原告到正规医院继续诊疗；6.《诊断证明书》、发票、《入院记录》、《出院记录》、《住院病人费用清单》，证明原告转到北京华大肾安医院治疗，支付医疗费用71350.2元；7.《证明》，证明原告在北京华大肾安医院住院时曾委托亲戚向被告申请备案，但被告拒绝备案；8.《连州市人民医院入院记录》《连州市人民医院出院记录》，证明原告自2018年9月29日起就已经生病住院且病重，无法向被告申请报销和向有关部门提起诉讼。被告连州社保局辩称，一、被告作出不予支付的决定合法合规。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条和《中华人民共和国社会保险法实施细则》第八条的规定，明确了医疗保险支付范围是参保人在协议医疗机构发生的医疗费用。根据《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》第二条、第九条的规定，各个统筹区的社保险经办机构对辖区定点医疗机构的确定、管理和处罚，具有普遍性和通用性，有法定效力。本案中，北京市**********作为当地社保经办机构于2018年2月14日签发京医保发[2018]13号文件，对北京华大肾安医院处以“中断协议六个月的处理，并追回违规费用。中断执行协议自2018年3月22日起生效”。该文件取消了北京华大肾安医院2018年3月22日及以后半年时间内的定点医疗机构资格，不再支付参保人员此期间在该院发生的医疗费用。因此，原告于2018年8月8日至8月25日在该院住院治疗期间，正属于该院丧失定点医疗机构资格的协议中断期，其住院治疗费用不属于定点医疗机构的医疗费用。按照《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》第四点的要求，被告根据《清远市城镇职工基本医疗实施办法》第二十八条的规定，对原告于2018年8月8日至8月25日在该院住院治疗费用不纳入报销范围，作不予支付处理。二、本案已超法定起诉期限。原告在起诉状中提及“在入院时本人委托亲属到被告办理转院登记手续，被告办事人员以该院已受北京市**********处以‘中断执行协议6个月’为由不肯办理手续”的事实，表明原告于2018年8月8日到8月25日期间已知晓被告对其在北京华大肾安医院住院医疗费用不予报销支付的行政行为。被告在受理参保人医疗费用报销时，严格执行“一次性告知”要求，对不符合报销要求或不能报销的，均在第一次受理时向参保人作说明解释，但一般不出具书面通知。其后原告多次到被告二楼医保业务经办大厅要求报销受拒，以及被告应其要求专门出具不予支付告知书，均是同一行为的延续。本案中，涉案告知书只能说明被告已经作出具体行政行为，其出具时间不能作为原告知晓被告行政行为的最初时间。因此，请求法院将原告知道或应当知道行政行为之日认定为2018年8月25日前。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条及《最高人民法院关于适用的解释》第六十四条的规定，原告2018年8月25日前已知晓被告作出的不予支付决定，但从未向有关部门提出行政复议申请，时至2019年9月18日直接提起行政诉讼，已超过了法定的起诉期限，违反上述法律规定。三、被告已充分保障了原告作为参保人的一切合法医疗保险权益。本案中，原告提及的治疗事实，包含三个阶段：第一阶段是2018年7月24日至7月30日在连州市人民医院住院治疗，第二阶段是2018年7月30日至8月3日在广州医科大学附属第二医院住院治疗，第三阶段是2018年8月8日至8月25日在北京华大肾安医院住院治疗。上述三个阶段中的连州市人民医院是在连州市签约的定点医疗机构、广州医科大学附属第二医院是在广州市签约定点医疗机构，且服务协议有效、正常，原告在上述两家医疗机构的医疗费用获正常报销支付，其中连州市人民医院住院总费用4417.09元，医保报销2801.99元，广州医科大学附属第二医院总费用6835.61元，医保报销4068.29元。唯独第三阶段的北京华大肾安医院因被中断协议、医疗费用不符合规定，不能享受待遇。因此，原告作为我市职工医疗保险参保人，被告已充分保障了其享受医疗保险待遇的有关权利。四、原告的其他观点没有法理支撑。首先，广州医科大学附属第二医院和北京华大肾安医院一样，没有直接与被告签订服务协议，但被告依法认可当地社保经办机构与其签订的有效服务协议和管理决定，并以此作为定点医疗机构的法定条件，为原告报销了广州医科大学附属第二医院住院医疗费用。但原告以被告没有与北京华大肾安医疗直接签订服务协议为由，不能引用北京医疗保险事务管理中心的处理决定，这相当于要求被告必须与全国所有定点医疗机构一一签订服务协议，而且任意一家定点医疗机构也必须与全国各地的社会保险经办机构一一签订服务协议，方能被其认定为合法，这个观点既违反《中华人民共和国社保法实施细则》的具体规定，也违背基本的法律常识。其次，原告选择医疗机构的自由与医疗保险报销规定不存在冲突。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条的规定，定点医疗机构是一个双向选择的结果，并非医疗机构的自然属性，是否定点医疗机构与是否可以开展医疗业务，分属不同层面的法律关系，不能混为一谈。当前，大量的非定点医疗机构和定点医疗机构并存，选择到什么样的医院就医是公民的自由，但是什么医疗费用可以享受医保报销待遇还是会受到社保法律法规和政策的约束。因此，原告认为参保人在没有被取消对外营业的医疗机构就医即可享受医疗保险待遇的观点是没有法理依据的。原告提供的《连州医疗保险转院诊治申请表》中，连州市人民医院“同意患者家属要求转上级医院诊治”，且拟转医院栏填写的是“广州医科大学第二附属医院”，而被告也明确只是同意原告从连州市人民医院转入广州医科大学第二附属医院治疗，原告离开了指定医院，即宣告申请表失效。广州医科大学附属第二医院出具的《出院小结》中出院医嘱第二点：“建议正规医院继续诊疗”，并没有特指北京华大肾安医院。因此，本案中，作为相关方的连州市人民医院、广州医科大学附属第二医院、连州社保局给出的指引、意见、建议与原告前往北京华大肾安医院治疗的行为，均不存在唯一、必然的联系。而且北京市**********的处理决定中提及“经调查核实，北京华大肾安医院存在申报与实际不符、药品管理混乱、违反医政、药监管理规定，造成医疗保险基金损失等问题。”，这显然不符合大众对“正规医院”的认知。因此，原告认为“连州市人民医院和被告均同意原告转上级医院诊治”，与其前往北京华大肾安医院医治直接联系起来的观点是错误的。最后，原告在起诉状中提及“原告在广东省内无法治疗时到外省专业医院治疗专业病是合情、合理、合化的”观点，得不到现实支持。在原告提供的《出院小结》中，住院经过最后一部分内容为“多次告知患者目前病情需行替代治疗（血液透析或腹膜透析），将情况及不行替代治疗的危险性向患者交代，患者表示理解，经商量后，拒绝行替代治疗，并愿意承担由此带来的一切后果，予签字后办理出院手续”。说明原告所患疾病可在享有医保报销待遇的广州医科大学附属第二医院治疗，但原告不服从医生治疗方案，放弃治疗、自行要求出院，还在被告工作人员已告知北京华大肾安医院被中断执行协议、不能报销的情况下，仍不遵照指引、执意留医，这是原告本人自主选择的行为，并最终造成自身医保待遇的损失，其后果理应自行承担。综上，被告依据法律法规和事实，请求法院驳回原告的一切诉讼请求。被告连州社保局向本院提供的证据、依据包括：1.《关于对北京华大肾安医院违规行为处理决定的通报》，证明北京华大肾安医院的定点医疗机构资格被中断六个月；2.《清远市社会医疗保险医疗费用结算单（职工）》，证明原告合法权益已受到被告充分保障；3.《行政起诉状》，证明原告在北京华大肾安医院住院治疗会受到的损失，被告已履行告知义务；4.《出院小结》，证明原告不听从广医二院医生治疗方案，自行选择到北京华大肾安医院就医；5.《关于对北京华大肾安医院违规行为处理决定的通报》，证明北京市**********对北京华大肾安医院的处理事实；6.《北京市基本医疗保险定点医疗机构2017服务协议书》，证明北京华大肾安医院作为定点医疗机构的时效文件，即北京华大肾安医院在2018年4月1日之后就已经失去定点医疗机构的资格。法律依据：《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》、《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》、《清远市人民政府办公室关于印发、的通知》。经庭审质证，一、对原告提供的证据，被告连州社保局的质证意见是：证据1、2无异议；证据3-5的真实性、合法性无异议，关联性有异议，只能证明被告已按规定为原告报销了合法、合规的医疗费用，但与被告不予支付原告2018年8月8日至8月25日在北京华大肾安医院住院治疗费用不存在因果关系，没有直接关联性，不能证明被告行为存在过错；证据6的真实性、合法性、关联性无异议，原告还应提供2018年8月8日至8月25日在北京华大肾安医院住院治疗期间，该医院作为社会保险定点医疗机构的合法、有效证据；证据7证明原告在2018年8月15日过来备案时被告已经告知原告北京华大肾安医院失去定点医疗机构资格，也侧面证明原告已超过起诉期限；证据8只能证明原告在医院治疗的过程，原告作为患病者不需要亲自提起诉讼，可以委托他人，故这不是法定可中止诉讼时限的理由。二、对被告提供的证据，原告成辉华的质证意见是：证据1的关联性有异议，北京华大肾安医院与被告无关联；证据2无异议；证据3的证明目的有异议；证据4有异议，因为广州医院治疗不了，故原告选择更加专业的医院去治疗；证据5的真实性无异议，关联性有异议；证据6由法院核实，与被告无关联。本院对上述证据认证如下：一、对原告成辉华提供的证据1、3、5-8，本院确认其均具有证据能力；证据2，系涉案告知书，具有真实性、关联性，其合法性在本院认为部分论述；证据4，与本案无关，本院不予采信。二、对被告提供的证据，本院确认其均具有证据效力。经审理查明，1995年7月至2015年9月，原告成辉华分别于连州市连州镇人民政府、连州市司法局等单位参加社会保险。2015年10月至2018年11月，原告于广东北湖律师事务所参加社会保险，参保险种为养老、医疗、工伤、生育及失业险种。2018年7月24日，原告因慢性肾脏病、多囊肾病因到连州市人民医院住院就医。同年7月30日，原告转院至广州医科大学附属第二医院治疗。同年8月3日，原告从广州医科大学附属第二医院出院。同年8月8日，原告到北京华大肾安医院住院治疗，并于同年8月25日出院。2017年4月1日，北京市**********作为甲方与乙方北京华大肾安医院签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，该协议第八十二条载明“乙方出现下列情况之一且情节严重时，甲方将中断执行协议六个月，追回（拒付）违规费用：1、多次违反医保有关规定，造成基本医疗保险基金损失的；2、违反入、出院条件，造成基本医疗保险基金损失的；3、违反卫生、药监、物价等管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；4、其他违反基本医疗保险规定及协议条款的情况。中断执行协议期满后，乙方按照规定的程序向甲方申请签订协议，甲方在接到申请材料后，组织对乙方进行检查，经检查合格后，重新与乙方签订的协议。”2018年2月14日，北京市**********作出京医保发〔2018〕13号《关于对北京华大肾安医院违规行为处理决定的通报》，因北京华大肾安医院存在申报与实际不符、药品管理混乱、违反医政、药监管理规定，造成医疗保险基金损失等问题，决定给予北京华大肾安医院中断执行协议六个月的处理，并追回违规费用，中断执行协议2018年3月22日生效。该通报另决定大兴区医疗保险经办机构于2018年3月22日前以公告的形式通知在北京华大肾安医院就医的参保人员，并妥善解决参保人员的就医问题，各区医疗保险经办机构不再支付参保人员于2018年3月22日以后在北京华大肾安医院发生的医疗费用。同年8月15日，原告委托赵德辉到被告处办理异地就医备案手续，被告以北京华大肾安医院处于行政处罚期为由，口头告知其不予办理原告的异地就医备案手续。同年9月30日，被告向原告作出《关于成辉华医疗费用不予支付告知书》，告知原告于2018年8月8日至8月25日在北京华大肾安医院的住院医疗费用是在中断执行协议期间发生的，故不予支付该笔费用。原告不服，遂向本院提起本案诉讼。本院认为，本案系不服劳动和社会保障行政管理纠纷。根据原告成辉华的起诉、被告连州社保局的答辩、双方当事人的举证与质证等综合分析，本案的争议焦点是：被告作出的涉案告知书是否合法。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”、《人力资源和社会保障部实施若干规定》第八条“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”及《清远市城镇职工基本医疗保险实施办法》第二十八条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）在非定点医疗机构就医或非定点药店购药的费用（急诊除外）。”的规定，清远市参保人员需在定点医疗机构就医的医疗费用才能纳入基本医疗保险基金支付范围。而根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”及《基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程》第二条“……定点医疗机构是指与社会（医疗）保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构……”的规定，北京市**********与北京华大肾安医院于2017年4月1日签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，据此，北京华大肾安医院获得定点医疗机构资格。但由于北京华大肾安医院存在申报与实际不符等违规现象，北京市**********于2018年2月14日作出《关于对北京华大肾安医院违规行为处理决定的通报》，决定自2018年3月22日起给予北京华大肾安医院中断执行协议六个月的处理。也就是说，自2018年3月22日起至2018年9月21日止，北京华大肾安医院暂不拥有定点医疗机构资格。同时，北京市**********在上述通报中亦宣布各区医疗保险经办机构不再支付参保人员2018年3月22日以后在北京华大肾安医院发生的医疗费用。本案中，原告于2018年8月8日至同年8月25日到北京华大肾安医院住院就医的时间段显然处于上述中断协议期间。另根据《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》“……四、参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用……”的规定，原告需遵循参保地，即清远市的有关规定进行医疗费用结算。原告于2018年8月15日已委托赵德辉到被告处办理异地就医备案手续，当时被告已告知北京华大肾安医院处于被处罚期间，并拒绝备案。原告得知该情况后，仍继续于北京华大肾安医院就医。故原告于北京华大肾安医院就医所产生的费用不能报销的后果应由原告承担。因此，由于原告向被告申请对其于2018年8月8日至同年8月25日期间在北京华大肾安医院住院的医疗费用进行结算，被告基于北京华大肾安医院在该期间不具备定点医疗机构资格的原因，对原告所申请的医疗费用不予支付的行政行为事实认定准确，适用法律正确，程序合法。关于被告辩称原告已超过起诉期限的主张，经查，本案虽有赵德辉证明其于2018年8月15日受原告委托向被告申请对涉案医疗费用进行结算并被拒，但被告未能提供充分证据证明其于2018年8月15日已明确告知原告对涉案医疗费用不予支付的具体事由及处理决定。因此，应以被告通过书面形式告知原告之日作出起诉期限的起算点。故原告未超过起诉期限，被告的相关主张，本院不予采纳。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告成辉华的诉讼请求。本案受理费50元，由原告成辉华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审 判 长  梁希哲人民陪审员  李立宪人民陪审员  韩必康二〇二〇年三月十六日书 记 员  曾洁莹附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。