辽宁省开原市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）辽1282民初3901号 原告：刘亚茹，女，1955年2月5日出生，汉族，住辽宁省开原市。 法定监护人：付国平（付某的妹妹），女，1970年3月13日出生，汉族，住辽宁省开原市。 委托诉讼代理人：傅国顺，男，1967年4月3日出生，汉族，无职业，住辽宁省抚顺市东洲区。 委托诉讼代理人：王丽丽(在本案中担任法律援助律师)，辽宁银冈律师事务所律师。 被告：铁岭市中心医院，住所地辽宁省铁岭市银州区岭东街18号。 法定代表人：贺佳辉，系该医院院长。 委托诉讼代理人：杨忠武，系该医院职工。 委托诉讼代理人：王影娇，系辽宁永盟律师事务所律师。 被告：开原市新城街维康社区卫生服务中心，住所地辽宁省开原市新城街哈大路286号。 法定代表人：钱欣明，系该中心院长。 委托诉讼代理人：赵兴权，系该中心副院长。 委托诉讼代理人：**，系该中心工作人员。 被告：阳光财产保险股份有限公司大连市分公司，住所地辽宁省大连市沙河口区太原街175-1号新星星海中心A塔五层。 负责人：王皓，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：王静心，系辽宁守衡律师事务所律师。 原告刘亚茹与被告铁岭市中心医院（以下简称铁岭市医院）、开原市新城街维康社区卫生服务中心（以下简称维康中心）、阳光财产保险股份有限公司大连市分公司（以下简称阳光财保大连公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月4日作出（2018）辽1282民初1562号民事判决，原、被告均不服上诉，铁岭市中级人民法院（以下简称铁岭市中院）于2019年11月12日作出（2019）辽12民终1585号民事裁定，撤销本院（2018）辽1282民初1562号民事判决，发回本院重审。本院受理后，依法适用普通程序，于2019年12月24日公开开庭审理本案。原告刘亚茹及其法定监护人付国平、委托诉讼代理人傅国顺、王丽丽，被告铁岭市医院的委托诉讼代理人杨忠武、王影娇，被告维康中心的委托诉讼代理人赵兴权、**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告连带赔偿原告医疗费8137.85元、护理费6237元、住院伙食补助费5400元、营养费5400元、交通费2787元、住宿费600元、死亡赔偿金164964元、丧葬费31272.5元、家属办理丧事的误工损失1200元、精神损害抚慰金82482元、被抚养人生活费183379元、鉴定费30000元，共计521859.35元；2.诉讼费由被告承担。后原告在庭审中变更诉讼请求，要求被告连带赔偿：1.医疗费9801.82元（增补2028元）；2.护理费，住院天数54天，每天144.4元，合计为7797.6元；3.住院伙食补助费5580元（增补2880元）；4.营养费2700元；5.交通费4687元（增补1900元）；6.住宿费600元；7.死亡赔偿金205184元（增补2年）；8.丧葬费34546.5元；9.家属办理丧事的误工损失1299.6元；10.精神损害抚慰金14656元/年×6年=87936元；11.被抚养人生活费11455元/年×17年=194735元；12.鉴定费30000元，病志复印费116.5元；13.尸检费17500元（维康中心已给付原告）；14.原审聘请律师费15000元，上述合计599983.5元（已扣除尸检费17500元）。原告变更诉讼请求是因为按新标准即2019年赔偿标准计算，所以赔偿数额增加了。事实与理由：原告与付某系夫妻关系，无子女。付某于2017年11月8日因急性胃穿孔在铁岭市医院接受手术治疗，术后腹部导流管排液200-300ml/天，住院23天，铁岭市医院建议出院。因导流管没撤，付某于12月1日在维康中心术后康复。入院后做了相关的项目检查，经过20多天治疗，于12月27日14时拔了腹部导流管。12月30日，主治医生认为付某基本恢复健康，建议出院前做个胃镜、肠镜检查。家属再三追问患者身体刚刚好转，同时胃镜、肠镜一起做检查能受得了吗？医生说没事，维康中心没有向患者家属交代做肠镜的后果和危险。12月31日10时30分，患者走进手术室，先做胃镜，患者表现正常。接着做肠镜，进管60厘米时，患者稍有疼痛感觉，进70厘米时患者明显疼痛，肠镜向前推进困难，患者疼痛难忍，医生停止了检查，退出肠镜检查时间为11时20分，患者体力不支，家属将付某推回病房。回病房后，付某疼痛难忍，连吐几口紫色痰液，在这种情况下，维康中心没有向家属说明情况，也没有及时采取抢救措施。14时家属找到医生到病房看看就走了。大约14时30分，医生说要手术开腹查病，患者短期内做两次大手术，很难下来手术台，不手术随时有生命危险，建议保守治疗，拿出病危通知书让家属签字。事实上，维康中心在确认肠镜检查导致肠破裂后，没有向家属交代病情及后果，没有采取任何施救措施，贻误最佳抢救时机，导致付某死亡。维康中心认为付某死亡是由于铁岭市医院第一次手术造成的，有一定责任。原告委托中国医科大学司法鉴定中心对付某进行尸检，确认“本例付某符合泛发性腹膜炎，导致感染中毒性休克而死亡。考虑本例泛发性腹膜炎为肠镜检查过程中肠破裂所致。”原告认为付某在两家医院手术后死亡，给原告造成重大的经济损失和精神上痛苦，故根据侵权责任法和民事诉讼法的规定起诉，要求维护合法权益。 被告铁岭市医院辩称，铁岭市医院在对付某的治疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。具体意见如下：1.关于铁岭市医院未能在术中收集腹腔穿孔进行细菌培养+药敏试验。外科学第八版中，在急性胃十二指肠溃疡穿孔一章明确指出：溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎、腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约6-8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。常见病菌为大肠埃希菌、链球菌。而且，细菌培养+药敏试验需要一周时间，手术时患者胃穿孔近12小时，此时行腹腔穿孔液行细菌培养+药敏试验不一定准确，费用高。因此，主治医生依据多年临床经验，使用抗生素抗感染治疗符合诊疗常规，所以选择头孢甲肟三代头孢广谱抗菌药物，监测感染指标。付某经手术后，未发烧，血象不高，切口没有感染，说明主治医生依据临床经验使用抗菌药是正确的。如果付某术后体温超过38.5℃，铁岭市医院做血培养+药敏试验，化验结果是准确的、及时的。所以主治医生在抗菌素的使用上，严格遵守诊疗护理常规进行的。经过三代头孢抗菌素治疗，付某顺利地康复出院了，没有因术中没做细菌培养+药敏试验，而对患者产生任何后果。如果进行细菌培养+药敏试验，将会增加付某的经济负担；2.关于肠粘连。肠粘连是机体对外来刺激的一种保护和修复机制，多发生在手术后，或由于腹腔内炎症、创伤、出血、肿瘤、异物等引起，黄家驷外科学第五版上册1151页，明确指出：关于腹腔内发生粘连的确切机制还不完全清楚，可能与个人体质反应有关，也可能与局部的状态有关系。当腹内脏器受到损伤或发生炎症以后，很快就有大量的纤维素渗出，在3小时后即可形成粘连，但大部分为纤维素性粘连，在数日内被吸收，只有一小部分形成致密纤维素性粘连，更多的人认为粘连的形成与局部组织缺血有关。腹部手术后腹腔粘连是医学界尚未解决的难题，只要开腹手术，腹腔内就有粘连，何况是胃穿孔手术，付某手术后腹腔粘连是患者疾病本身造成的，铁岭市医院手术的目的是修补胃穿孔，让病人存活，若不及时手术，病人就会死掉。付某胃穿孔10个小时后才来看病，身体那么弱，患有××病20年，胃溃疡病2年，这两种病都是高消耗性疾病，胃穿孔位置在胃底前壁，靠近贲门口，属于高位胃溃疡穿孔，局部粘连、炎症重，溃疡灶是无法切除的，若强行做切除病灶，术中出血，病人可能下不来手术台，术后一旦形成缝合处渗漏，会危及病人生命；3.关于铁岭市医院未能行楔形切除问题。黄家驷外科学第五版上册，1100页指出：胃穿孔缝合术至今仍然是治疗溃疡急性穿孔的主要手段。缝闭穿孔，终止胃肠内容物继续外漏，并较彻底清除腹腔内的污染物及渗出液，对溃疡穿孔所引起的严重性腹膜炎有确实疗效。穿孔缝合后经过一段时期内科治疗，约1/3病人溃疡可以愈合，症状基本消失。患者应具备以下条件才能够考虑在治疗穿孔的同时进行根治性手术：病人一般情况较好，无心肺等重要器官疾病；根据穿孔大小，胃内物漏出多少，发病后就医的早晚，以及术中所见腹腔渗出液性质、穿孔位置、炎症程度，进行综合判断，认为腹腔感染尚较轻者。所以，铁岭市医院依据临床经验，为了付某的生命安全，做胃穿孔修补手术，不适合做切除手术。待病人康复后再行彻底性手术，铁岭市医院的治疗方案是正确的。因此北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴[2018]医鉴字第950号司法鉴定意见书，鉴定意见第1项认为铁岭市医院在治疗上存在一定不足是不正确的。铁岭市医院不应承担连带责任。 被告维康中心辩称，1.维康中心存在医疗过错；2.依据北京法源司法科学鉴定中心鉴定结论，铁岭市医院对付某诊治过程中存在不足，因果关系建议评定为次要因果关系。对付某死亡没有直接因果关系不等于没有间接的因果关系。依据中国医科大学司法鉴定意见，胃穿孔修补术后，肠粘连严重，付某腹腔引流术后22天带腹腔引流管来维康中心住院是事实，铁岭市医院治疗与付某肠镜检查后死亡有因果关系，应作出相应的赔偿；3.付某患有××、胃溃疡消耗性疾病。消瘦、贫血、体质虚弱，导致肠镜检查后病情迅速恶化死亡，付某肠镜检查后，出现泛发性腹膜炎，患者家属不同意做手术，不同意转院治疗，其妹妹付国平签字画押，应承担相应责任。原发性治疗的费用，维康中心不应赔偿；4.维康中心投保了医疗责任保险，应当由保险公司先行赔偿，不足部分由维康中心依法赔偿。 被告阳光财保大连公司答辩意见，1.同意维康中心的答辩意见。患者付某出院时有严重肠粘连，要求法庭对付某死亡原因和责任进行划分；2.我公司是维康中心的保险人，只对维康中心承担的责任承担保险责任，肠破裂是维康中心侵权之前发生的，所产生的费用与我公司无关；3.原告诉求精神损害抚慰金过高。因维康中心承担主要责任，精神损害抚慰金我公司应当承担70%即35000元；4.患者付某60多岁，本身就是被抚养人且为低保户，给付被抚养人生活费无法律依据；5.我公司不承担诉讼费、鉴定费与治疗无关所产生的费用。 原告围绕诉讼请求提交下列证据： 1.住院病历三份（铁岭市医院一份、维康中心两份），证明付某住院治疗情况。两家医院治疗过程中，无论是治疗方案，手术记录，用药指导，医嘱下达，医患沟通，术前危险性及慎行告知方面，均存在过错，导致付某死亡。维康中心下的是病危通知书，与不同意治疗和不同意转院是两个法律文书。 2.中国医科大学法医司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（尸检报告），证明付某死亡原因为肠破裂。 3.医疗费收据及购药票据，证明付某在铁岭市医院支付医疗费5773.82元，在维康中心支付医疗费2000元。自购药蛋白粉、安素肠内营养粉364.03元，4瓶白蛋白2028元（按铁岭市医院委托诉讼代理人杨忠武的医嘱购买的，并在铁岭市医院让护士给注射的）。 4.交通费收据，证明在铁岭市医院、维康中心住院及鉴定期间产生的交通费合计支出2787元。为了打这场官司支出了交通费1900元。 5.住宿费票据，证明因鉴定在北京住宿支付600元住宿费。 6.调档复印费，证明在铁岭市医院调档支付有据复印费16.5元，无据50元，合计复印费66.50元。 7.户口簿一份及常住人口登记表一份（原件交到铁岭市中院），证明付某与刘亚茹系夫妻关系，无子女；付某和刘亚茹是农业家庭。付某实际年龄是1952年1月29日出生，应是66岁。 8.残疾人证，证明原告刘亚茹为多重残疾人（听力言语），丧失劳动能力。 9.开原市松山镇康屯村民委员会证明，证明刘亚茹与付某系夫妻关系，父母均已过世，无子女。刘亚茹天生聋哑，智力低下，无自理生活能力。年老多病，生活困难。多年由妹妹付国平监护。刘亚茹与付某二人单独生活居住，家庭收入主要以付某从事养殖业（养猪养鸡）及种地维持生活，由付某照顾刘亚茹日常生活起居，付某是其抚养义务人，应当支付被抚养人生活费。 10.收款收据，证明开原市夕阳红幸福之家养老院开具的票据，付某去世前由付某照顾本案原告，现付某去世，原告已被送到养老院，涉及养老问题的花费，刘亚茹丧失劳动能力，需要人扶养。 11.北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书及北京增值税普通发票，证明对付某死亡，铁岭市医院存在诊疗过错，存在次要责任，维康中心承担主要责任，为鉴定支付鉴定费30000元。 12.律师费收据，证明原告因本案在原审时聘请律师参加诉讼支出费用15000元。 被告铁岭市医院向本院提交下列证据： 1.外科学第八版、黄家驷外科学第五版、实用普通外科手术学（主编沈魁）、腹部外科手术并发症（主编黄筵庭），证明死者的穿孔时间超过12个小时，污染严重，不允许做切除术，只能修补，修补是正确的。对患者付某的治疗用药正确，术后都正常，病人顺利出院。 被告维康中心本次庭审未向本院提交证据。 被告阳光财保大连公司向本院提交如下证据： 1.保单一份，证明维康中心在该公司投保了医疗责任保险，累计赔偿限额100万元，每次事故每位患者赔偿40万元，每次事故特别会诊费2万元、每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额5万元、累计法律费用赔偿限额5万元，本案发生在保险期间内。 庭审中，对原、被告提供的证据进行质证，对原告提交的证据12，经审查，本案系医疗损害责任纠纷，案件涉及大量的专业知识，原告限于自身的能力和身体健康状况，很难完成相关诉讼是事实。因经济困难及其他因素而难以通过通常意义上的法律救济手段保障自身基本权利的社会弱者提供法律帮助。原告符合法律援助，但原告未申请。本次诉讼原告申请法律援助，铁岭市法律援助中心指派辽宁银冈律师事务所律师王丽丽为其委托诉讼代理人，故原审聘请律师费用不是本案合理支出，本院不予采信。对原、被告提交的其他证据，根据质证意见，本院从证据的真实性、合法性、关联性等方面对其他证据予以综合认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：刘亚茹之夫付某，因腹痛，于2017年11月8日15时51分入住铁岭市医院住院治疗。该医院住院外科住院病历记录记载付某主诉腹痛10小时，在当地医院抗炎，对症治疗，具体用药名、量不详，病情无明显好转，今晚腹痛加重急来诊。既往有××20年，胃溃疡病史2年。依据病史、查体结果及辅助检查，诊断为腹膜炎、急性胃穿孔，行胃穿孔修补术，于同年12月1日出院，住院23天，二级护理，付某要求出院。出院小结记载，出院时情况：治愈。出院注意事项：1、随诊；2、适时拔出腹腔引流管；3、一个月后行胃镜检查。付某于2017年12月1日入住维康中心继续住院治疗，诊断为：1、胃穿孔术后；2、肠梗阻；3、××。住院31天，二级护理，于同年12月31日7:30分办理出院。出院记录记载，出院情况：好转；出院医嘱：病情变化随诊。付某于出院前行胃镜、肠镜检查，出现腹部胀痛，维康中心再次收入住院，诊断为：1、泛发性腹膜炎；2、腹痛待查（肠破裂？）。2017年12月31日14时30分，维康中心病程记录记载被告维康中心向患者家属交待，考虑肠破裂可能性大，患者病情危重，随时有死亡可能，急诊手术剖腹探查，患者家属拒绝手术及转院治疗，要求保守治疗，并在病危通知书签字。同日19时，再次向患者家属交待，考虑肠破裂可能性大，患者病情危重，随时有死亡可能，患者家属拒胃肠减压等一切治疗，并签字。付某于2018年1月1日2时20分死亡。死亡原因：1、呼吸循环衰竭；2、泛发性腹膜炎。2018年4月28日，中国医科大学法医司法鉴定中心作出[2018]病鉴字第FA3808号司法鉴定意见书，鉴定意见：本例付某符合因泛发性腹膜炎，导致感染中毒性休克而死亡。考虑本例泛发性腹膜炎为肠镜检查过程中肠破裂所致。 本案在审理过程中，经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对铁岭市医院、维康中心实施的诊疗行为有无过错；被告的诊疗行为与付某死亡的后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。原告支付鉴定费30000元。2019年5月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第950号司法鉴定意见书（以下称法源鉴定意见），鉴定意见：1、铁岭市医院在对患者付某的诊治过程中存在一定的不足；该不足对于其术后肠粘连病情的加重和诊疗时间的延长具有一定的因果关系。因果关系原因力程度建议评定为次要因果关系范围。但医院诊疗行为中的不足，与患者此后肠镜检查所出现的病情突变、最终死亡结果不具有直接的因果关系。2、维康社区卫生服务中心在对患者付某的诊治过程中存在医疗过错；该医疗过错与患者肠镜检查时突发腹痛、此后演变为泛发性腹膜炎，以及出现感染性中毒性休克、最终死亡结果具有相应的因果关系。因果关系原因力程度建议评定为同等～主要因果关系范畴。鉴定意见记载“患者方拒绝手术治疗和转院治疗对病情救治效果以及转归影响、患者本身罹患的胃溃疡疾病、结核病在溃疡穿孔愈合方面存在的不利因素。”铁岭市医院对此鉴定结论提出异议，申请补充鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年6月20日作出答复：1、本次鉴定在医患双方陈述会时，我中心已向双方详细告知，医疗纠纷鉴定主要以第八版本科教材、临床诊疗指南、临床技术操作规范及卫生部颁发的医疗管理条例，对患者的病情及医方的诊疗行为进行同步评价。2、《外科学》教科书指出：剖腹术后，胃肠道蠕动减弱。麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢。右半结肠需48小时，左半结肠72小时。胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需2-3天。肠粘连和腹腔内粘连可分先天性和后天性两种。先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。本案患者不属于痊愈出院，出院时带有引流管，医方的出院医嘱：“病情变化随诊”过于简单，医方有义务向患方详细交代注意事项及意外（包括粘连性肠梗阻等）。本次鉴定的分析说明及鉴定意见无不当之处，故不需补充鉴定。 另，依据维康中心的申请，本院追加阳光财保大连公司为本案被告。维康中心在阳光财保大连公司投保了医疗责任保险，累计赔偿限额100万元，每次事故每位患者赔偿40万元，每次事故特别会诊费2万元、每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额5万元、累计法律费用赔偿限额5万元。保险期间为自2017年2月4日0时起至2018年2月3日24时止。 再查，刘亚茹与付某夫妻无子女，均系农业家庭户口，系五保户，其供养形式系分散供养。刘亚茹残疾类别听力言语，残疾等级一级。在辽宁省医疗住院收费票据（铁岭市医院）记载五保补助：4088.82元，医保补助：3925.41元。付某于1950年1月29日出生。 结合原告的诉求、事实理由及被告的答辩意见，本案争议焦点：1.铁岭市医院、维康中心在诊疗活动中是否存在过错及原、被告如何承担责任的问题；2.赔偿标准是按2018年度还是2019年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据计算赔偿问题；3.是否给付被抚养人生活费问题；4.精神损害抚慰金由谁承担问题。 本院认为，公民享有生命健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下称侵权责任法）第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条规定医疗侵权责任的承担应以患者具有损害后果，医疗机构存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间存在因果关系。在本案中，付某先后在铁岭市医院、维康中心就诊住院治疗，原、被告双方对该事实均无异议，故付某与铁岭市医院、维康中心之间医患关系成立。 关于医疗损害是否存在及如何承担责任问题。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款（患者无法提交医疗机构及其服务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院准许。）和第十二条（鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害原因力大小）规定，在本案中，付某死亡原因经中国医科大学法医司法鉴定中心的司法鉴定意见为付某符合因泛发性腹膜炎，导致感染中毒性休克而死亡，泛发性腹膜炎为肠镜检查过程中肠破裂所致。后经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，维康中心在对付某的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与付某的肠镜检查时突发腹痛、此后演变为泛发性腹膜炎，以及出现感染性中毒性休克、最终死亡结果具有相应的因果关系，因果关系原因力程度建议评定为同等～主要因果关系范畴。因此，付某死亡事实，属于诊疗活动中受到的损害，医疗损害的事实存在，维康中心承担同等～主要责任。该鉴定意见具有合法性、客观性，本院予以采纳。依据该鉴定意见记载：“损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。”本院对该鉴定意见结论结合其他证据予以审查，又根据该鉴定意见还记载了付某家属作为患方拒绝手术治疗和转院治疗对病情救治效果以及转归影响、付某本身罹患的胃溃疡疾病、结核病在溃疡穿孔愈合方面存在的不利因素，也是致付某损害的原因之一，因此付某承担相应责任。铁岭市医院虽然与付某的死亡没有直接因果关系，但诊疗过程中存在的不足导致术后肠粘连病情的加重和诊疗时间延长，系致付某损害原因，其应承担一定的责任。依据侵权责任法第二十六条（被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任）和第十二条（二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任）规定，本院以法源鉴定意见为依据，结合铁岭市医院、维康中心在诊疗过程中的过错程度、诊疗过程中的实际情况等整个案情进行综合考量，赔偿责任比例分别确定为由维康中心承担70%的赔偿责任，付某自行承担20%责任，铁岭市医院承担10%的赔偿责任，故对原告要求铁岭市医院和维康中心承担连带赔偿责任的诉求，没有事实依据，本院不予支持。 关于赔偿标准是按照辽宁省2018年度还是2019年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据计算赔偿问题。付某死亡时间为2018年1月1日、原审立案时间为2018年5月21日。在诉讼过程中，因原告申请进行鉴定，维康中心申请追加阳光财保大连公司为本案被告，本院作出民事判决时间为2019年7月4日。本案系发回重审案件，本次审理是对原一审程序的补充，应以原审的诉讼请求和答辩意见为基础，故应按辽宁省2018年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据赔偿原告损失。关于刘亚茹主张应当按照辽宁省2019年标准赔偿原告损失一节，因没有法律依据，本院不予支持。 关于是否给付被抚养人生活费问题。原告所提供的证据证明其有残疾属实，提供所在村委会前后两次出具的证明证实原告与付某夫妻系低保户等有关情况，但对原告与付某夫妻系低保户、五保户及有关供养等情况未予说明，原告是否属于无劳动能力又无其他生活来源的证据不足，依据现有的证据，对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。 本院对刘亚茹诉求的损失认定如下： 1.关于付某在铁岭市医院住院所产生的费用及在维康中心住院治疗医疗费用问题。付某在铁岭市医院住院治疗期间的医疗费、因治疗所产生的住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费，因上述费用的支出均系付某在铁岭市医院住院治疗原发性疾病所产生的费用，不认定为损失，应由付某自行承担，故对原告的上述诉求，本院不予支持。付某在维康中心支付的医疗费2000元，按责任比例承担。 2.关于营养费问题。维康中心的住院病志记载付某体质弱，营养不良，必要时静滴白蛋白和进流食，故原告要求给付付某在维康中心住院治疗期间营养费的请求，本院予以支持，按每天50元计算，营养费为1550元(50元/天×31天）。 3.关于护理费问题。付某在维康中心住院治疗31天，二级护理，护理费应参照辽宁省2018度赔偿标准中服务业标准115.5元/日计算为3580.50元（115.5元/天×31天）。 4.关于住院伙食补助费问题。付某在维康中心住院治疗31天，其住院治疗期间的伙食补助费为1550元（50元/天×31天）。 5.关于交通费问题。付某在维康中心住院治疗和因本案鉴定期间支出交通费系事实，对原告要求给付交通费2359.5元，本院予以支持。对原告关于要求被告给付在诉讼过程中的支出的交通费1900元的诉求，没有法律依据，本院不予支持。 6.关于住宿费问题。住宿费600元系因本案在北京法源鉴定机构鉴定时发生的实际费用，对原告的该项诉求，本院予以支持。 7.关于死亡赔偿金问题。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题》第二十九条（死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算）规定，在原审时原告提供的户口簿常住人口登记卡一栏与农村五保供养证均记载付某的出生日期为1950年1月29日，原告以此出生日期计算死亡赔偿金。本次庭审原告提供常住人口登记表记载付某出生日期为1952年1月29日。经审查，常住人口登记表与户口簿、农村五保户供养证记载付某的出生日期不一致，常住人口登记表上没有单位负责人或制作证明材料的人员签名或盖章，该证据不符合单位出具证据形式要件，且该证据形成的原因及时间与待证事实关联性不清，不能充分证明付某出生日期为1952年1月29日。依据现有的证据应认定付某的出生日期为1950年1月29日。付某死亡时为67周岁，赔偿年限13年。付某系农村居民，按辽宁省2018度农村常住居民人均可支配收入13747元/年计算死亡赔偿金178711元（13747元/年×13年）。 8.关于丧葬费问题。按辽宁省2018度交通事故赔偿数据标准，付某的丧葬费应为31272.50元。 9.关于办理丧事亲属误工损失费问题。付某亲属办理丧葬事宜误工损失等按3人2日，每日200元计算办理丧事亲属误工损失费为1200元。 10.关于复印费问题。原告因本案复印病志复印费66.5元，系合理支出，对原告的该项诉讼请求，本院予以支持。 11.关于鉴定费、尸检费问题。原告因本案支付鉴定费30000元、尸检费17500元（维康中心已给付原告），系合理支出，对原告的该项诉讼请求，应予支持。 12.关于精神损害抚慰金问题。考虑到付某的死亡给刘亚茹造成较大的精神伤害，由于维康中心的过错行为与付某死亡有直接因果关系，结合本地平均生活水平以及死亡的直接原因，精神损害抚慰金数额35000元为宜，应由维康中心承担。 上述费用第1项（在维康中心医疗费2000元）至11项，合计损失270390元，由铁岭市医院和维康中心按各自的责任比例承担责任即维康中心承担189273元（270390元×70%），铁岭市医院承担27039元（270390元×10%），余下损失由原告自行承担54078元（270390元×20%）。因尸检费17500元由维康中心支付，应予扣除。维康中心应赔偿原告损失206773元（189273元+精神损害抚慰金35000元–尸检费17500元）。维康中心在阳光财保大连公司投保医疗责任保险，依据医疗责任保险合同约定，原告损失应由阳光财保大连公司予以承担，不足部分由维康中心承担。因保险费用足额赔偿原告损失，故维康中心不再承担赔偿责任。阳光财保大连公司返还维康中心先行支付尸检费17500元。 综上所述，阳光财保大连公司赔偿原告损失206773元；铁岭市医院赔偿原告损失27039元，阳光财保大连公司返还维康中心先行支付尸检费17500元。因阳光财保大连公司足额赔偿原告损失，维康中心不再承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条（行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。）、第十六条（侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。）、第十八条（被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。）、第二十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告损失刘亚茹206773元，被告阳光财产保险股份有限公司大连市分公司返还被告开原市新城街维康社区卫生服务中心先行支付的尸检费17500元； 二、被告铁岭市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告损失刘亚茹27039元； 三、被告开原市新城街维康社区卫生服务中心不承担民事责任； 四、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6030元，由原告刘亚茹负担1206元，被告阳光财产保险股份有限公司大连市分公司负担4221元，被告铁岭市中心医院负担603元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。 审 判 长  吴 冰 人民陪审员  杨大鹏 人民陪审员  王琬鹭 二〇二〇年三月十六日 书 记 员  王 琪