河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0302民初8975号 原告姚蕊，女，1989年3月9日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 原告武美琪，女，1961年4月23日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 原告解菊芬，女，1932年7月12日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 三原告委托诉讼代理人宋中清，北京众再成律师事务所律师。 被告河北港口集团有限公司港口医院，住所地秦皇岛市海港区东山街57号。 统一社会信用代码：12130000663691949E。 法定代表人孙晨，院长。 委托诉讼代理人杨晓林，该单位法律顾问。 委托诉讼代理人郭城，该单位职工。 原告姚蕊、武美琪、解菊芬与被告河北港口集团有限公司港口医院（以下简称港口医院）医疗服务合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告姚蕊、原告武美琪及其委托诉讼代理人宋中清、原告解菊芬委托诉讼代理人宋中清、被告委托诉讼代理人杨晓林、郭城到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿：1.死亡赔偿金626943元；2.丧葬费35816.5元；3.被赡养人生活费22127元；4.医疗费1534.64元；5.办理丧葬事宜支出的其他合理费用86600元；6.律师代理费80000元；7.鉴定费8500元，合计861521.14元。事实和理由： 一、合同成立 患者姚传杰(1957年4月22日出生)系原告姚蕊之父、原告武美琪之夫、原告解菊芬之子。2018年11月9日9时，患者姚传杰因周身起红斑，伴膝关节疼痛1日，当天发现瘀点、瘀斑范围逐渐扩大，遍及全身，关节疼痛加重，走路痛甚，到被告河北港口集团有限公司港口医院就诊，门诊诊断“变应性(过敏性)紫癜”收住入被告皮肤科。原告方与被告建立了医疗服务合同。 二、合同履行 (一)双方履行合同的情况 成立医疗服务合同后，原告方依约按照被告要求及时预缴了2000元医疗费给被告，并向被告提供了患者姚传杰社会保障号码为C00003519的社保手续。 被告履行合同的经过: 《入院记录》记载，既往史:既往心房颤动病史3年，高血压2年，心房颤动术后1年余，耳部胆脂瘤术后1年。过敏史:对“青霉素、头孢、红霉素、链霉素”过敏。入院诊断:1、变应性(过敏性)紫癜;2、心房颤动；3、高血压病。 《死亡记录》记载，入院后给予完善各项相关检查:依巴斯汀、酮替芬等抗过敏治疗；给予乳酸左氧氟沙星，抗感染治疗；甲泼尼龙、复方甘草酸单铵抗炎治疗；对症处理。 2018年11月10日(入院第二日)4:16患者诉颈部不适，偶有呼吸不适情况。被告病历记载4:31,手指血氧饱和度为98%。急查颈部彩超回报:右颊部及颌下软组织水肿:右侧颌下腺饱满;右侧颌下腺旁淋巴结饱满。5:16患者诉心前区疼痛，心电图示:边界性心电图。心内科会诊建议:1、应用抑酸药物。2、如疼痛不缓解，随诊。被告医生考虑可能为淋巴结炎，同时给予抗炎治疗。6:49患者诉右侧面部麻木，给予地塞米松20毫克静脉注射。同时给予生命体征监护密切观察病情变化。7:04患者诉呼吸困难不适，呼吸25次/分，血压116/68mlHg,血氧饱和度96%，心率102次/分。请呼吸科会诊，会诊过程中患者突发昏厥，联系费习克副主任医师协助抢救，并联系多科室协助抢救。7:15抢救记录:7时15分手术麻醉科、ICU到达病房，检查患者生命体征，患者呼吸、心跳骤停，面部紫绀，舌体增大溢出口腔，肢端冰冷发绀。喉镜插入后发现视野不清，吸引器吸引后，插管成功，后气管脱出，再次插入喉镜，发现喉头水肿，视野更加不清...8：40气管切开成功，连接呼吸机辅助呼吸。10:30患者自主心跳及自主呼吸未恢复，宣布临床死亡。 《死亡记录》记载死亡原因:呼吸心跳衰竭死亡诊断:呼吸心跳衰竭。 (二)被告履行合同情况的相关鉴定 2018年11月23日秦皇岛市第医院病理科《尸检报告单》尸检结论:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病;2、喉头水肿:3、肺水肿;4、颈部淋巴结反应性增生。 经被告和原告姚蕊委托，秦皇岛海港司法鉴定中心于2019年4月4日做出(冀)海港司鉴[2019]临鉴字第11号《司法鉴定意见书》。其中，“分析说明”记载: “喉头水肿发病迅速，常在几分钟内发生喉喘鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息。针对喉头水肿病人，应立即应用足量糖皮质激素、咽喉部喷雾0.1%肾上腺素，使水肿尽快消除，随后雾化吸入糖皮质激素；有重度喉阻塞者，应及时行气管切开术，来不及气管切开时，要果断及时行环甲膜穿刺，以建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息;查出水肿原因，进行病因治疗。” “结合本案案情，医方存在以下过错:1、患者过敏性紫癜入院，该病是一种迟发性型变态反应，患者本人处于高敏状态，加之患者对多数抗生素有过敏史，导致喉头水肿可能性很大，治疗时应考虑喉头水肿的可能性，并提前做好相应准备。2、患者主诉颈部不适，呼吸困难，医方查体不细致，未能及时发现并作出喉头水肿的诊断，直至气管插管时才发现。3、抢救及用药不及时，患者在7:04呼吸科会诊与7:10请麻醉科会诊期间发生昏厥，呼吸心跳骤停，医方:气管插管-脱出一再次插管失败-经纤支镜引导下气管插管-气管切开，7:30分抢救药物肾上腺素第一次静推，8:40气管切开术结束，接呼吸机辅助呼吸。喉头水肿为气管插管的绝对禁忌症，若水肿严重，应及时行气管切开，在来不及或条件不充分时可行环甲膜穿刺缓解呼吸困难。医方为二级甲等医院，未尽到谨慎的注意义务，未尽到与其医院级别应有的医疗水准相应的诊疗义务，对患者处置不当，违反了《侵权责任法》第五十七条中相关规定，存在过错。” “分析患者死亡原因为原有冠心病的基础上喉头水肿致呼吸困难严重缺氧致心力衰竭死亡。” “医方存在上述过错，没有预见到损害后果的发生，对疾病并发症及患者过敏体质预估不足，准备不够充分，抢救用药及建立人工气道较晚，延误了抢救治疗的最佳时机，最终患者抢救无效呼吸循环衰竭死亡。” 三、被告单方违约 现有病历及鉴定书证明，在原告方与被告河北港口集团有限公司港口医院之间建立了诊疗护理及救治姚传杰的医疗服务合同。原告方按照医疗机构的要求交费，不存在违约。而被告没有依法依规依约提供医疗服务，造成患者姚传杰死亡的后果。被告单方违约的主要方面为: (一)被告单方违约将门诊诊断“变应性(过敏性)紫癜"高过敏体质的患者错收住入皮肤科。 过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)，即Henoch-Schonlein紫癜(Henoch-Schonleinpurpura),又称白限性急性出血症，是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，发病原因可能是病原体感染、某些药物作用、过敏等致使体内形成TgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎。主要表现为紫澱、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。 该病属于内科下，风湿免疫科的疾病。被告将姚传杰的疾病并不属于皮肤科的事实隐瞒患方，皮肤科跨科室收治内科病人，违反了提供符合其诊疗服务的法定和约定义务。 (二)被告单方违约，入院未诊断冠心病和喉头水肿。 被告入院诊断:1、变应性(过敏性)紫癜;2、心房颤动:3、高血压病。 尸检报告及过错鉴定证实，患者姚传杰除变应性(过敏性)紫癜外，实际患有冠状动脉粥样硬化性心脏病和喉头水肿。被告单方违约未提供这两种疾病所需要的医疗服务。 (三)被告单方违约，违反禁忌行气管插管。 鉴定已经证实“喉头水肿为气管插管的绝对禁忌症”。 (四)被告单方违约，未提供升高护理级别的服务。 被告《死亡记录》虽记载2018年11月10日“患者6时49分诉右侧面部麻木，请示刘波副主任医师指示给予地塞米松20亳克静脉注射。同时指示给予生命体征监护密切观察病情变化。”但是护理级别仍是头一天的级护理，没有及时升高护理级别到特级护理。 (五)被告单方违约，未及时采取行气管切开术或者环甲膜穿刺术的救命措施。 鉴定已证实“水肿严重，应及时行气管切开，在来不及或条件不充分时可行环甲膜穿刺缓解呼吸困难。医方为二级甲等医院，未尽到谨慎的注意义务，未尽到与其医院级别应有的医疗水准相应的诊疗义务，对患者处置不当，违反了《侵权责任法》第五十七条中相关规定”。 (六)被告单方违约，未立即应用糖皮质激素、肾上腺素。 鉴定已证实“针对喉头水肿病人，应立即应用足量糖皮质激素、咽喉部喷雾0.1%肾上腺素，使水肿尽快消除，随后雾化吸入糖皮质激素”。 (七)被告单方违约，在患者生命垂危时，拖延抢救及用药。 7:01患者诉呼吸困难不适，呼吸25次/分，血压116/68mHg，血氧饱和度96%，心率102次/分。 鉴定已证实“抢救及用药不及时，患者在7:04呼吸科会诊与7:10请麻醉科会诊期间发生昏厥，呼吸心跳骤停，医方:气管插管脱出-再次插管失败经纤支镜引导下气管插管气管切开，7:30分抢救药物肾上腺素第一次静推，8:40气管切开术结束，接呼吸机辅助呼吸。” 患者昏厥1个半小时后才气管切开，被憋严重缺氧1个半小时。 在以上被告单方违约的行为中，原告方均不知情，未阻止被告开展应有的诊疗活动，不存在原告方的违约。 综上，被告严重的违约行为给原告方造成了极其严重的损失，按照《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，被告应当承担赔偿损失等违约责任。由于原告方不存在违约，被告应单方承担违约的全部民事责任。为保护原告方的合法权益，特根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二十三条之规定，向人民法院提起诉讼，请判决支持原告的诉讼请求。 被告辩称，答辩人因被答辩人所诉“医疗服务合同纠纷”案件，经医院专家组分析讨论后提出答辩意见：答辩人不存在违约行为，请人民法院驳回被答辩人的诉讼请求；被答辩人主张的违约赔偿项目、金额均不能成立，不能获得法院支持。具体内容如下： 答辩人不存在违约行为，请人民法院驳回被答辩人的诉讼请求 （一）将门诊诊断“变应性（过敏性）紫癜的过敏体质的患者收入皮肤科，不是违约行为 过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）是一种IgA抗体介导的超敏反应性毛细血管和细小血管炎，其特征为非血小板减少的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏病变。 该病归属于皮肤科疾病，第八版全国高等学校教材《皮肤××学》中归属于血管性皮肤病范畴，在赵辩主编的《中国临床皮肤病学》中，过敏性紫癜归属于皮肤血管炎范畴。根据教材及权威皮肤疾病诊断图书，显示过敏性紫癜均归属于血管性皮肤病范畴，不存在跨科收治病人。 （二）入院未诊断冠心病和喉头水肿，不是违约行为 患者入院时询问病史，患者未陈述既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，且患者无明显的发作性胸痛，无明显的心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，未闻及奔马律。故入院诊断未诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。 喉头水肿主要表现为喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，并可伴发热恶寒，咽喉疼痛，喉镜下可见粘膜成深红色水肿、表面发亮，喘鸣，声嘶，呼吸困难，甚则窒息，喉镜下可见喉粘膜弥漫水肿，苍白。入院时患者发热，但无明显声嘶、喉喘鸣和呼吸困难等症状，不符合喉头水肿诊断。故未作出喉头水肿诊断。 （三）气管插管符合诊疗规范 接到急诊插管电话后，迅速赶到病房，发现患者已经呼吸心跳停止，舌体增大溢出口腔，（当时并不知道患者喉头水肿），喉镜进入口腔后，发现视物不清，有痰，吸引器吸引后，发现喉头水肿，考虑患者已经没有呼吸，环甲膜穿刺后无通气设备支持，若能插管成功，即可建立气道，改善通气，所以继续试插，试插失败，不再操作，等待耳鼻喉科进行气管切开。 《临床麻醉学》第2版，（人卫版）第四章第二节气管插管（42页）“禁忌症：1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下水肿。但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌症存在。” 当时患者已经呼吸心跳停止，插管可作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施，所以试插。 （四）我院护士站的生命体征监测为实时在线显示，出现特殊情况可发出警报 当日术后患者多，值班医护各一人，需护理并观察病区内所有患者，无法达到专人护理。虽然没有升高护理级别，但我院护士站的生命体征监测为实时在线显示的，随时可观察到患者的呼吸、血压、心率、血氧情况，如出现特殊情况可发出警报。当日警报后值班医护已及时到达病房进行抢救等处置。事后在补录医嘱时，患者家属情绪激动与医护人员发生争执，抢夺病历，拍照等，存在着漏补医嘱的可能。 （五）采取行气管切开术符合诊疗规范 患者发生呼吸心跳骤停时，当时并不知情喉头水肿的情况，立即给予胸外按压、气管插管建立气道、改善通气等抢救措施。后气管插管失败，立即给予气管切开处置。 （六）危及情况下应用糖皮质激素、肾上腺素不是首选，解除呼吸道梗阻（行气管插管/气管切开）为最佳方案 患者夜间从外院来后，已给予激素抗过敏处置。当患者发生呼吸心跳骤停时，并不知情喉头水肿的情况，已给予相应抢救措施。后抢救过程中发现喉头水肿，如用药物缓解水肿需要一段时间的，此时解除呼吸道梗阻（行气管插管/气管切开）为最佳方案。 （七）抢救药物使用的记录时间有误差的可能 当日患者发生病危时，值班医护人员少，在抢救过程中，医护人员都在积极参与行各项抢救措施，存在着抢救药物使用的记录时间有误差的可能。 二、被答辩人主张的违约赔偿项目、金额不能成立，不能获得法院支持。 （一）案由与诉请赔偿内容不一致，违约主张不能成立 被答辩人以“医疗服务合同纠纷”的案由提起诉讼，以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算赔偿项目和金额，被答辩人期望以合同法的严格责任原则追究答辩人的责任，规避已经做出的医疗过错司法鉴定的鉴定意见和侵权责任法的过错责任原则，同时又期望按照侵权责任法的赔偿项目和内容获得赔偿金额。案由与诉请赔偿内容不一致，违约主张不能成立。 （二）合同关系的内容、客体，决定了违约责任的赔偿范围仅限于医疗费。 1、合同关系的内容包括基于合同而产生的债权和债务，又称合同债权和合同债务。合同债权是指，债权人依据法律或合同的规定而享有的请求债务人为一定行为的权利，合同债务是指，债务人所承担的义务，即债务人向债权人为特定行为的义务。具体到“医疗服务合同”当中，患者及其家属作为医疗服务合同的债权人，依据法律或合同的规定享有请求医疗服务的权利，医疗机构作为医疗服务合同的债务人，负有向债权人提供特定医疗服务的义务；收取医疗费是医疗机构作为债权人的权利，支付医疗费是患者作为债务人的义务；合同分类上“医疗服务合同”属于双务合同、有偿合同。双务、有偿的具体内容，仅限于医疗服务行为和相应的医疗费用。 2、合同关系的客体为合同债权与合同债务所共同指向的对象，合同债权的客体是行为，即债务人的特定行为。具体到“医疗服务合同”当中，医疗服务合同的客体是医疗服务行为。 3、合同法第107条规定，“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”本案当中继续履行、采取补救措施有没有可能。 4、合同法第112条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失。”合同法第113条规定，“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益。”本案中，如果存在违约，因为违约而产生了债权请求权，违约所造成的损失即医疗费用，“其他损失”、“合同履行后可获得的利益”不是治愈疾病、恢复健康、健康长寿，违约的债权请求权不包括侵害生命健康权的请求权，侵害生命健康权的请求权应该通过侵权责任法实现。 （三）治愈疾病、恢复健康、健康长寿，不是法律规定的履行“医疗服务合同”可以获得的法律利益。 医疗服务合同是无名合同，合同法没有对医疗服务合同作出具体明确的规定。法律只要求医疗机构医务人员必须合法合规的实施医疗服务行为，不得侵害生命健康权，法律并没有要求必须治愈疾病、恢复健康、健康长寿。治愈疾病、恢复健康、健康长寿是医患双方共同的良好愿望，不是法律规定的履行“医疗服务合同”可以获得的法律利益。 （四）违约损害是否可以预见、应当预见以及预见的程度，需要专家依法评定。 合同法113条规定，损害赔偿不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。医疗服务合同中预见包括：一是对违约行为造成损害的可能性的预见，二是对损害种类的预见。对前者的预见，不仅包括对具体的诊疗活动可能带来医疗风险的预见，还包括对其如不能提供合乎质量要求的诊疗活动(也即违约)可能带来的风险的预见。对后者的预见，即要求所预见的“损害”应根据具体的诊疗活动而具体和特定。由于医疗服务合同没有具体的书面条款，其内容根据医疗卫生管理法律法规、规章以及诊疗护理规范、常规来确定，所以医方对违约行为造成的损害可能性及其对损害类型的预见，需根据医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规来确定，医疗服务合同中预见的评定具有法定性和行业性。 医疗行为是一种高风险性的复杂技术行为。这种行为本身蕴涵着对人体机能的致害因素，任何来自医方、患方及其他外部条件的变动都可能会加重这种致害性的发生。医疗行为的后果，从该行为开始时就同时存在“获益”和“致害”的双向可能性。作为医师，无论其有多高明的医术都无法绝对保证其实施的医疗行为只会向“获益”方向发展。其次，患者患有疾病甚至该疾病已经直接危及生命，医疗损害的发生往往是医方的违约行为和患方自身已经存在的特定疾病的共同作用的结果。在适用可预见规则时，需要综合考量医疗行为的风险、疾病发展的结果和其他相关因素，不能仅以不良后果作为判断标准。 3、本案已经过司法鉴定机构作出了医疗过错司法鉴定意见，被答辩人借用该鉴定意见的分析论证，将答辩人的有关医疗服务行为定性为违约，但又拒绝接受司法鉴定专家的鉴定意见，也就是拒绝接受司法鉴定专家“预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”的评定。被答辩人把按照侵权责任法进行的医疗过错司法鉴定的分析论证，部分用作医疗合同服务纠纷的违约证据，将该鉴定意见的重要部分排除，以求实现规避已经做出的医疗过错司法鉴定的鉴定意见和侵权责任法的过错责任原则，用合同法的严格责任原则追究答辩人的责任，获得侵权责任法人身损害的赔偿项目和内容规定的全部金额。 医疗服务合同的强制制约性、风险性，使得本案医患双方无法作出具体约定。 1、本案中医患双方对医疗服务合同结果没有约定。 医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。医疗服务合同根据诊疗目的和内容的不同，可以分为四种类型： ⑴一般医疗服务合同（诊疗合同），一般医疗服务合同是以疾病的诊断治疗为目的的合同。一般医疗服务的内容包括门诊、住院和手术治疗。本案属于此类型的医疗服务合同，是一种单方(患方)强制缔结的合同，医方无从选择；该类合同具有很高的风险性，一方面，医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体和现代医学已知或未知的疾病，对象的特殊性决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。另一方面，尽管当前医疗实践中诊疗设备不断尖端化，诊疗手术不断丰富化，但是这些生化的、影像的诊断资料是一种间接资料，诊疗手段自身的技术性原因和诊断资料的间接性原因，都有可能掩盖或者混淆一些疾病症状。所以，医学技术的运用它本身具有高风险性。医疗服务行为的每一种类型在具备治疗作用的同时，也对患者的躯体有或多或少伤害：如放射线损伤、药物副作用、手术的创伤等等，最轻的注射行为也会在患者的躯体上留下针孔痕迹。 ⑵健康检查合同（体检合同），健康检查合同是以早期发现疾病或了解健康状况为目的，而约定由医方对相关项目予以检查的合同。 ⑶实验性医疗服务合同，医疗服务需求者并无健康上的问题，而接受医疗服务提供者提供的医疗服务的合同。 ⑷其他性质的医疗服务合同，随着医疗技术的发展，医疗服务合同的范围已超越了以诊疗为目的。例如整形手术、变性手术、美容手术等。 除在⑵、⑶、⑷中，医方作出保证承诺的医疗服务合同类型外，在通常的医疗服务合同中，医患双方就医疗服务合同中约定，是医疗服务的过程约定而非其结果的约定。 2、本案中医疗服务合同的结果无法约定。 一方面，治疗效果如何，往往和疾病的发生本身一样不可预测，医方只能借助医学知识和技术提供尽可能符合医学科学原理和患者具体情况的医疗服务推动患者的疾病向健康的方向发展，但绝不可能保证患者的病情必然向恢复健康的方向发展。这就是医疗产品自身的不确定性。而经验的缺乏，尤其对于一些严重而又罕见的疾病，使得患者通过自身或他人的经验提高判断力的可能性降低，也就增大了这种不确定性；另一方面，医学是一门集所有自然科学与社会科学于一身的、极其复杂的学科，又是一个充满变数和未知数的领域，对同一种病，考虑到病人的特异体质，其结果可能完全不同。比如，腮腺炎一般可以治愈，但是对于一些儿童，腮腺炎可能引发睾丸炎、脑炎并留有较严重的后遗症。故合同内容存在较大的不确定性，同时结果也是难以预料的。 3、本案中医疗服务合同没有，也不可能有违约金数额及损失赔偿额的计算方法。 虽然合同法第114条规定了“当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。”但由于上述原因，双方无法作出约定。 答辩人有证据证明存在不可抗力。 1、合同法第117条“因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。本法所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。”合同法第118条规定，“当事人一方因不可抗力不能履行合同的，应当及时通知对方，以减轻可能给对方造成的损失，并应当在合理期限内提供证明。” 2、被答辩人没有迟延履行。本案患者疾病的发生、变化、进展属于不可抗力，如果有违约情况，也应根据不可抗力的影响，部分或者全部免除答辩人责任。本案中的医疗过错司法鉴定意见书，属于合同法第118条规定的存在不可抗力的证明，对于患者疾病的发展情况，已经在诊疗过程当中向患者家属进行了说明。 被答辩人存在违约责任。 1、合同法第119条规定，“当事人一方违约后，对方应当采取适当措施防止损失的扩大；没有采取适当措施致使损失扩大的，不得就扩大的损失要求赔偿。当事人因防止损失扩大而支出的合理费用，由违约方承担。”合同法第120条规定，“当事人双方都违反合同的，应当各自承担相应的责任。” 2、根据合同法第119条、第120条，被答辩人违反了医疗服务合同的要求，不遵医嘱、自主选择出院，没有采取适当措施致使损失扩大，应当承担相应的责任。 经审理本院认定如下：原告姚蕊系患者姚传杰女儿、原告武美琪系姚传杰妻子、原告谢菊芬系姚传杰母亲。2018年11月9日9时许，患者姚传杰因周身起红斑，伴膝关节疼痛1日到被告处就诊。门诊以“变应性（过敏性）紫癜”收入院。入院当日晚患者离院，于次日早晨返院，诉其颈部不适，病情发展急速，于2018年11月10日10时30分经抢救无效死亡。尸检结论为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、喉头水肿；3、肺水肿；4、颈部淋巴结反应性增生。后原、被告共同委托秦皇岛海港司法鉴定中心对医方在姚传杰的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否造成损害后果，若有过错与损害后果之间有无因果关系及原因力的大小进行司法鉴定。秦皇岛海港司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》一份，鉴定人认为：……喉头水肿发病迅速，常在几分钟内发生喉喘鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息。针对喉头水肿病人，应立即应用足量糖皮质激素、咽喉部喷雾0.1%肾上腺素，使水肿尽快消除，随后雾化吸入糖皮质激素；有重度喉阻塞者，应及时行气管切开术，来不及行气管切开时，要果断及时行环甲膜穿刺，以建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息；查出水肿原因，进行病因治疗。结合本案案情，医方存在以下过错：1、患者因过敏性紫癜入院，该病是一种迟发型变态反应，患者本人处于高敏状态，加之患者对多数抗生素有过敏史，导致喉头水肿可能性很大，治疗时应考虑到喉头水肿的可能性，并提前做好相应准备。2、患者主诉颈部不适，呼吸困难，医方查体不细致，未能及时发现并作出喉头水肿的诊断，直至气管插管时才发现。3、抢救及用药不及时，患者在7:04呼吸科会诊与7:10请麻醉科会诊期间发生昏厥，呼吸心跳骤停，医方：气管插管-脱出-再次插管失败-经纤支镜引导下气管插管-气管切开，7:30分抢救药物肾上腺素第一次静推，8:40气管切开术结束，接呼吸机辅助呼吸。喉头水肿为气管插管的相对禁忌症，若水肿严重，应及时行气管切开，在来不及或条件不充分时可行环甲膜穿刺缓解呼吸困难。医方为二级甲等医院，未尽到谨慎的注意义务，未尽到与其医院级别应有的医疗水准相应的诊疗义务，对患者处置不当，违反了《侵权责任法》第五十七条中相关规定，存在过错。 根据病历记载患者呼吸心跳骤停，尸检报告被鉴定人双眼球、睑结膜无出血点，窒息征象不明显，组织病理检验心脏左冠状动脉主干及右冠状动脉全程动脉粥样硬化，纤维斑块突入管腔，局部连接融合成片伴广泛钙化，致管腔显著狭窄，狭窄程度分别＞60%和＞50%。心脏组织轻度充血，部分心肌断裂。分析患者死亡原因为在原有冠心病的基础上喉头水肿致呼吸困难严重缺氧致心力衰竭死亡。 医方存在上述过错，没有预见到损害后果的发生，对疾病并发症及患者过敏体质预估不足，准备不够充分，抢救用药及建立人工气道较晚，延误了抢救治疗的最佳时机，最终患者抢救无效呼吸循环衰竭死亡。考虑患者住院期间自动离院，起病急，属自身疾病及过敏体质，双方原因力对等。 鉴定意见：河北港口集团有限公司港口医院在对患者姚传杰的诊疗过程中存在医疗过错，双方原因力对等。” 原告提交： 证据一、姚传杰在河北港口集团有限公司港口医院的住院病案复印件一份，30页。证明医疗服务合同的成立和履行情况。证明被告存在七项违约，并且入院记录没有经过患方签署。入院记录、死亡记录、长期医嘱单、临时医嘱单属于电子病历的打印件，被告没有提供电子病历本身，但是这些已经作为诉前鉴定检材使用。 证据二、尸检报告单复印件一份，5页，证明患者冠心病、喉头水肿病情未得到被告内科及时治疗，被告存在单方违约。患者最后死于喉头水肿所致的缺氧。 证据三、司法鉴定意见书复印件一份，14页。对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，不申请对被告的医疗过错及参与度进行司法鉴定。证明被告存在七项违约。 证据四，医疗费发票复印件一份，1页。证明原告不违约。 被告质证认为： 对证据一的真实性、合法性无异议。对关联性有异议。 对证据二、三、四的真实性、合法性无异议。对关联性有异议。理由如下：被告在答辩状中对原告认为的七个方面的违约逐一进行了解释和说明。被告不构成违约。司法鉴定意见书是按照委托的事项进行的医疗损害、侵权的鉴定，明确了过错程度、因果关系和原因力的大小。完全符合侵权法的要求，不必按照合同法重新进行解释。司法鉴定意见书采纳了尸体报告的意见，作出了专业性的分析意见。 原告要求被告赔偿： 一、医疗费1534.64元。 二、办理丧葬事宜支持的其他合理费用86600元，提交证据五、发票复印件9张。 三、丧葬费35816.50元。按照2018年河北省在岗职工平均工资71633元/年÷2。 四、被赡养人生活费22127元，被赡养人系原告解菊芬，赡养人共计五人，按照2018年河北省城镇居民消费性支出22127元/年×5年÷5人。提交证据六，原告及患者的身份证及户口本复印件一份，8张。 五、、办理丧葬事宜支出的其他合理费用86600元，提交证据五，死亡赔偿金626943元，按照2018年河北省城镇居民人均可支配收入32997元计算，计算公式为32997元/年×19年。患者61周岁，计算年限为19年。 六、律师代理费80000元，提交证据七，律师费发票复印件1张。 七、鉴定费8500元，提交证据八，鉴定费发票复印件一份。 被告质证认为： 对医疗费无异议，无论是按照合同法或者按照侵权法都符合法律规定，可以进行计算。 对办理丧葬事宜支出的其他合理费用86600元及律师代理费80000元真实性没有异议。对合法性和关联性有异议。关于丧葬费法律有明确的计算方式，除了法律规定的计算方式，没有关于其他费用计算的法律规定。关于代理费，法律没有规定胜诉酬金制，属于诉讼成本。 对丧葬费、被赡养人生活费、死亡赔偿金真实性、合法性、关联性均有异议。原告是按照合同法，按照医疗服务合同纠纷主张权利，所以他不应该按照医疗损害赔偿、侵权、最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释计算这三项费用。 对鉴定费有异议，按照医疗纠纷处理和预防条例的规定，依法分担。 本院认为，患者姚传杰因病到被告处就诊，双方形成医疗服务合同关系，后患者死亡的事实存在。原告认为，患者与被告形成医疗服务合同关系，基于违约请求权要求被告赔偿全部损失。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，原告依据《司法鉴定意见书》中鉴定人认定的被告在为患者诊疗过程中出现的医疗过错，主张被告在履行医疗服务合同过程中存在违约行为，要求被告赔偿损失应予支持。被告是否承担全部赔偿责任问题。《中华人民共和国民法总则》第一百一十二条规定：“当事人一方违反合同的赔偿责任，应当相当于另一方因此所受到的损失”。基于医疗服务合同的高风险性、技术的复杂性的特点，医方的违约行为是指在诊疗过程中，医方的诊疗行为是否违反了医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规。患者的损害后果是医方的违约行为与患方自身已经存在的特定疾病共同作用的结果。被告所承担的责任是在患者自身疾病的作用下，因其违约行为造成患者扩大损失的部分，符合“相当于另一方因此所受到的损失”的法律宗旨。原告应对违约行为对损害结果的发生或扩大所发挥的作用力即原因力承担举证责任，原告不申请重新进行司法鉴定，故原告要求被告承担全部赔偿责任，证据不足，不应支持。原告对《司法鉴定意见书》的真实性无异议，该鉴定书是原、被告双方共同委托的，合法有效，应予采信。鉴定人认定医患双方承担对等的原因力，故被告承担50%的赔偿责任。原告的损失问题。原告主张医疗费1534.64元、丧葬费35816.5元、被抚养人生活费22127元、死亡赔偿金626943元、鉴定费8500元，计算方式及依据符合法律规定，应予支持。原告主张办理丧葬事宜支出的其他费用86600元，于法无据，不应支持。原告主张律师代理费80000元，系原告进行诉讼的支出，其要求被告赔偿于法无据，不应支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下： 一、被告河北港口集团有限公司港口医院赔偿原告姚蕊、武美琪、解菊芬医疗费1534.64元、丧葬费35816.5元、被扶养人生活费22127元、死亡赔偿金626943元、鉴定费8500元，计694921.14元，按50%计算，为347460.6元，于本判决生效后五日内履行完毕； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12416元，原告负担5116元，由被告负担7300元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审 判 长  毕海波 人民陪审员  阚宝忠 人民陪审员  马家余 二〇二〇年三月二十四日 书 记 员  田晓欢