广东省中山市第二人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2072民初13203号原告：何某，男，2013年12月7日出生，汉族，住广东省中山市。法定代理人：罗某，女，1985年7月2日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：黄燕山，广东共阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶建设，广东共阳律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区中山三路43号。主要负责人：廖耀恒，总经理。委托诉讼代理人：缪立扬，公司员工。原告何某与被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称中国人寿中山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月17日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月29日公开开庭进行了审理。原告何某的法定代理人罗某及其委托诉讼代理人黄燕山、叶建设，中国人寿中山分公司的委托诉讼代理人缪立扬到庭参加诉讼；后本案转为普通程序，于2019年12月23日公开开庭进行了审理，原告何某的法定代理人罗某及其委托诉讼代理人黄燕山、叶建设到庭参加诉讼，被告中国人寿中山分公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭应诉。本案现已审理终结。何某向本院提出诉讼请求：判令中国人寿中山分公司给付保险金20万元。事实和理由：2015年4月1日，罗某为何某在中国人寿中山分公司投保了国寿防癌疾病保险（主险保单号：2015-441200-512-0152xxxx-2），国寿附加防癌两全保险（附加险标识：2015-441200-769-3001xxxx-1），保险期间均为79年，从2015年4月2日生效。后何某因身体不适到医院就诊，被确诊为左侧颞叶低级别胶质瘤。何某向中国人寿中山分公司申请理赔，2019年5月17日，中国人寿中山分公司出具拒绝给付保险金通知书，告知不承担保险责任。故为维护合法权益，何某起诉至法院。中国人寿中山分公司辩称，1.何某在中国人寿中山分公司投保的疾病保险责任范围是恶性肿瘤，而非其他疾病，对此中国人寿中山分公司已将该条款予以说明，并由何某签名确认；2.何某确诊的左侧颞叶低级别胶质瘤的疾病编码为D43.012，医学对应为“颞叶动态未定肿瘤”，即交界性肿瘤。根据世界卫生组织制定的胶质瘤分级系统，低级别胶质瘤（WHO1-2级）为分化良好的胶质瘤，不属于恶性肿瘤。即使何某的病症属于南方医科大学珠江医院说明的血管中心性胶质瘤，根据《最新版中枢神经系统肿瘤WHO分类》，血管中心性胶质瘤其中一个可能性为恶性潜能不定，即该病症的性质无法百分百确诊为恶性肿瘤；3.根据何某的相关病案和手术记录显示，何某术中和术后生命体征平稳，细胞没有进行性增长和扩散，没有浸润和破坏周围正常组织，没有扩散转移到身体其他部分，临床诊断为低级别胶质瘤WHOI级，不符合《国寿防癌疾病保险利益条款》第十二条中关于癌症的释义，故中国人寿中山分公司据此拒绝给付保险金有据可依，不构成违约。综上，何某的诉讼请求没有法律依据，请求予以驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1.何某提供的《中华神经外科杂志》网页截图、《中国神经肿瘤杂志》网页截图及文章、《中华临床医师杂志》网页截图及文章，均为医学论文，只是发表者的个人意见，无法作为何某疾病是否属于保险合同所约定的疾病的解释标准，故本院不予认定。2.中国人寿中山分公司提供的《疾病和有关健康问题国际统计分类》第十次修订本影像件为复印件，来源及真实性均无法认定，至于何某的疾病是否属于保险合同所约定疾病，本院综合其他证据在评述部分予以认定。本院依法向南方医科大学珠江医院医务处调取《关于患者何某的情况说明》，中国人寿中山分公司虽认为该说明缺乏合理性和科学性，但南方医科大学珠江医院作为何某的主治医院，结合何某的病情所作的说明真实、合法，且对此说明附有相关依据，故本院予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：何某出生于2013年12月7日，其母亲为罗某。罗某为投保人在中国人寿中山分公司处投保了国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险，被保险人为何某，保险金额为20万，保险期间为79年，保险合同生效日期为2015年4月2日。罗某在电子投保上签名确认中国人寿中山分公司已提供了投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务等。《国寿防癌疾病保险利益条款》第五条癌症确诊保险金约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，中国人寿中山分公司按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，合同继续有效。该项责任的给付以一次为限；第十二条释义约定：癌症是指采用中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的恶性肿瘤的定义，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2019年4月2日，何某因病入南方医科大学珠江医院住院治疗，至2019年4月18日出院。出院主要诊断为左侧颞叶低级别胶质瘤，疾病编码D43.012；病理诊断为（左侧颞叶）低级别胶质瘤，符合血管中心性胶质瘤，WHOI级。出院情况为何某生命体征平稳、手术切口已拆线，四肢肌张力、肌力正常。2019年5月17日，中国人寿中山分公司向何某出具拒绝给付保险金通知书，以何某的病理诊断左侧颞叶低级别胶质瘤WHOI级不属于保险合同约定的保险责任范围为由，拒绝理赔。诉讼中，南方医科大学珠江医院接受本院的调查，向本院出具《关于患者何某的情况说明》，答复根据最新版《中枢神经系统肿瘤WHO分类》明确指出血管中心性胶质瘤为恶性肿瘤（可能为低恶性、或恶性潜能不定、或交界恶性肿瘤）。本院认为，本案的争议焦点为何某所患左侧颞叶低级别胶质瘤是否属于保险理赔范围。罗某为何某向中国人寿中山分公司投保的保险合同合法有效，双方均应遵守。合同中，防癌保险条款将癌症定义为“采用中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的恶性肿瘤的定义，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”现何某所患病症为左侧颞叶低级别胶质瘤，根据其主治医院的陈述及病理诊断，符合血管中心性胶质瘤，为恶性肿瘤（可能为低恶性、或恶性潜能不定、或交界恶性肿瘤）。中国人寿中山分公司主张何某的病症为交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤，且即使为血管中心性胶质瘤，亦无法绝对确认是恶性肿瘤。对此，本院认为，首先，中国人寿中山分公司没有提供充分有效的证据证实何某所患左侧颞叶低级别胶质瘤病症属于交界性肿瘤，而根据何某的病理诊断及主治医院的陈述，何某所患病症属于血管中心性胶质瘤，而非交界性肿瘤；其次，何某及投保人罗某作为普通人是无法分辨血管中心性胶质瘤与恶性肿瘤的区别。因此，何某所患病症是否属于保险合同中约定的事项，应当由保险公司在出具保险合同的格式条款时，向投保人作出明确说明，否则，应当作出对提供格式条款的保险公司不利的解释。目前，中国人寿中山分公司提供的格式条款，就其文义上无法让普通人区分出血管中心性胶质瘤与恶性肿瘤的区别，中国人寿中山分公司也未提供证据证明其与何某签订保险合同时，就血管中心性胶质瘤与恶性肿瘤之间的区别进行过解释，未明确血管中心性胶质瘤（可能为低恶性、或恶性潜能不定、或交界恶性肿瘤）不属于恶性肿瘤的范畴，因此，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本院对该格式条款的提供方中国人寿中山分公司关于血管中心性胶质瘤无法确诊属于恶性肿瘤的解释不予采纳。综上，何某主张所患病症为癌症（恶性肿瘤）符合合同约定，要求中国人寿中山分公司给付保险金20万元的诉讼主张，理据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起7日内向原告何某给付保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  阮春莉人民陪审员  雷永林人民陪审员  黄少花二〇二〇年三月二日书 记 员  吴 婷李祥龙