广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终24626号上诉人（原审原告）：王宗华，男，1966年12月18日生，汉族，身份证住址江西省高安市。委托诉讼代理人：李自强，广东深明德律师事务所律师。上诉人（原审原告）：吴水花，女，1968年10月25日生，汉族，身份证住址江西省高安市。委托诉讼代理人：李自强，广东深明德律师事务所律师。上诉人（原审原告）：张志华，男，1991年7月12日生，汉族，身份证住址江西省上饶市鄱阳县。委托诉讼代理人：李自强，广东深明德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市龙岗区李卫平西医内科诊所，住所地深圳市龙岗区龙岗街道同乐社区大坑路52号。法定代表人：李卫平。委托诉讼代理人：吴劲锋，广东国晖律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴学祥，广东国晖律师事务所律师。上诉人王宗华、吴水花、张志华因与被上诉人深圳市龙岗区李卫平西医内科诊所（以下简称李卫平诊所）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市龙岗区人民法院（2016）粤0307民初12607号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年9月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人王宗华、吴水花、张志华上诉请求：1.依法一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求；2.依法判决被上诉人承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：一、一审查明事实不清。1.被上诉人医务人员在对王X诊断、用药的过程中其医疗行为已经违反了《中国支气管哮喘防治指南》，没有确诊王X患的是“支气管哮喘”还是“心源性哮喘”的情况下大剂量的使用肾上腺素显然存在重大过错。2.被上诉人的医务人员对王X送诊至深圳市龙岗区中心医院的送诊行为不当。护送的小车上没有呼吸机及抢救的物品，根本不可能做好途中抢救准备，保证不了氧气的供给，可能造成王X无心跳的结果。3.被上诉人向卫生主管部门出具的处方存在处方编号倒置的现象，被上诉人篡改病历的嫌疑没有排除与查明。4.深圳市龙岗中心医院对王X进行抢救、治疗期间的病历（含王X的死亡诊断）的真实性、合法性及关联性没有查明。5.被上诉人的劣迹未查明。在2014年被上诉人就有因不规范的医疗行为致使病人死亡的记录。当年深圳市龙岗区卫生主管部门将被上诉人列为“不良执业行为记分累计10分以上的黑名单”，上述事实可以判断出被上诉人确实是存在不规范的医疗行为。二、上诉人向一审人民法院递交的《医疗损害鉴定申请书》中第2、3项申请与王X的死亡有关联，但第一项与被上诉人认不认可深圳市龙岗中心医院关于王X死亡的判断并没有关联，一审法院忽略了上诉人的该项申请。其次，司法鉴定不是认定事实的唯一依据。王X2016年5月26日自行到被上诉人处，初诊（复诊）病历显示不存在哮喘，在被上诉人对其用药后却转为支气管哮喘（危），被上诉人负责人李卫平将王X送诊治深圳市龙岗中心医院时心跳停止，脑损伤不可逆转，这些事实不需要司法鉴定就可作出认定。而本案没有对王X尸体进行司法鉴定的原因不在上诉人，上诉人不存在被上诉人提出尸检后不配合的情形。望二审人民法院依法查明事实支持上诉人的上诉请求。李卫平诊所答辩称，一、本案因无患者死亡的死因鉴定结果，导致不能进行医疗损害司法鉴定，上诉人应负全部过错及不利后果。二、医疗损害责任纠纷中当事人的责任应当以医疗损害司法鉴定判定医方在医疗过程中是否存在过错、与死者死亡后果之间有无因果关系、医疗过错对死亡后果的参与度等结果为前提，在无法得出医疗损害司法鉴定的结论情况下，仅凭上诉人单方陈述及臆断，不能作为主张被上诉人的过程及责任的事实和法律依据。三、患者王X的死亡不能排除其他原因。王宗华、吴水花、张志华向一审法院起诉请求：1.李卫平诊所赔偿各项损失共计1451025.7元，其中医疗费177000元、住院伙食补助费4400元、陪护费122437元、交通费3600元、住宿费19800元、丧葬费75222元、死亡赔偿金1058760元、精神损害抚慰金100000元；2.李卫平诊所承担案件诉讼费。一审法院查明，一、王宗华、吴水花、张志华与死者王X的关系：王宗华是王X的父亲，吴水花是王X的母亲，张志华是王X的丈夫。二、王X在李卫平诊所就诊过程：1.王X于2016年5月25日因咽喉发炎到李卫平诊所处就诊，李卫平诊所的医务人员覃XX医生接诊，初步诊断为1.咽炎，2.急性支气管炎。据此用药。诉状中，王宗华、吴水花、张志华方称，在覃XX对王X诊断时，王X及张志华均告知覃XX，王X有哮喘病史，王X还向覃XX出示了正在服用的治疗哮喘的药物。但门诊病历中没有记载，李卫平诊所也不予认可。2.2016年5月26日18时左右，王X前往李卫平诊所处复诊。李卫平诊所的医务人员覃XX再次接诊，查王X体温38度，双肺未闻及哮鸣及痰鸣，仍据此用药。3.2016年5月26日，王X在李卫平诊所处被诊断为支气管哮喘（危），并在李卫平诊所处抢救。抢救用药中使用到地塞米松和肾上腺素。4.2016年5月26日21时许张志华通过电话才得知王X已经被转院到龙岗中心医院急诊科ICU病房。1.王宗华、吴水花、张志华方称王X是被李卫平诊所用普通轿车送往医院的，普通轿车上不具备急救的条件和设施。李卫平诊所对此未予反驳。2.王宗华、吴水花、张志华方称李卫平诊所的覃XX医生未在深圳注册执业。李卫平诊所对此予以认可。三、王X在龙岗中心医院治疗情况：1.入院情况：入院时已无呼吸心跳，急诊予心肺复苏后患者恢复自主呼吸、心跳。予呼吸机械通气，并反复抽搐，急诊予安定静推后抽搐停止。收入院进一步抢救治疗。入院诊断：心肺复苏术后；重症哮喘发作合并感染；输液反应。2.ICU诊疗经过（抢救经过）：王X入ICU时神志呈中昏迷状，未见明显抽搐发生，有呛咳反射，痰较多。急查血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸5mmol/L,予以积极补液治疗。并继续予以呼吸及辅助呼吸，抗感染、抗炎、解痉扩张支气管、护胃、护肝、冰帽护脑、抗癫痫、营养神经、脱水降颅压及对症支持等治疗。患者存在心肺复苏时间长、存在缺血缺氧性脑病，予以亚低温等治疗。经上述抢救措施后，患者哮鸣音基本消失，生命体征较前稳定。5月29日瞳孔d=7.0mm,光反应消失，称深昏迷状，无发热，继续持续冰毯、冰帽亚低温治疗。5月30日出现血压下降，考虑出现中枢性循环衰竭，予以升压对症治疗。2016年7月6日家属签字要求放弃治疗及抢救；2016年7月9日接班后患者心率及血压呈下降趋势，予9:28患者呼吸心跳停止，心电图呈一条直线，双侧瞳孔散大固定，未触及大动脉搏动，宣告死亡。3.龙岗中心医院的疾病诊断证明：2016年7月9日，龙岗中心医院出具了王X《住院（出院）疾病诊断证明书》，出院诊断：1.心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，中枢性呼吸、循环衰竭，继发性癫痫；2.重症哮喘发作；3.双侧××.水、电解质紊乱；5.尿路感染；6.药物不良反应待排。4.龙岗中心医院出具的《居民死亡医学证明》记载王X的死因为中枢性呼吸循环衰竭。庭审中，李卫平诊所方对龙岗中心医院对王X作出的死因不予认可。四、深圳市龙岗区卫生和计划生育局介入处理情况：1.2016年5月31日，深圳市龙岗区卫生和计划生育局的监督员根据张志华的投诉，介入调查；并对张志华、李卫平、覃XX、柯XX（李卫平诊所的护士）、路XX（李卫平诊所的护士）、孙XX（抢救王X时在李卫平诊所处就医的患者）、钟XX（龙岗中心医院急诊科医生）等人先后作了调查笔录；还对王X就诊的相关药物进行了封存。2.根据李卫平诊所提交的证据以及深圳市龙岗区卫生和计划生育局给张志华所做的笔录：深圳市龙岗区卫生和计划生育局在介入调查时，已向王宗华、吴水花、张志华方送达了《龙岗区卫生局医疗争议维权告知书》并作了讲解，并且提到了如果出现王X死亡相关理赔程序。根据《龙岗区卫生局医疗争议维权告知书》第十一条办理尸检的有关事宜记载“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或拖延尸检，超过以上规定的时间而影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。死者近亲属应当在以上规定的时间内，凭本人身份证、死亡证明、与死者的亲属关系证明（户口簿或结婚证或当地公安派出所出具的证明）向龙岗区卫生局申请尸检，并挑选和委托具有相应尸检资格的机构。”。五、王X火化情况：2016年7月9日王X死亡后，王宗华、吴水花、张志华称曾与李卫平诊所联系尸检事宜，但李卫平诊所方拒绝尸检。2016年7月12日，王宗华、吴水花、张志华方将王X尸体火化。李卫平诊所对原审原告方联系其王X尸检的情况予以否认。六、医疗损害鉴定情况：本案在审理过程中，原审原告方向一审法院申请医疗损害司法鉴定。一审法院通过摇珠确定了鉴定机构为广东中一司法鉴定中心，并委托该机构对“李卫平诊所的医疗行为是否存在过错、是否存在因果关系及过错参与度等”进行司法鉴定。2019年4月29日，广东中一司法鉴定中心给一审法院来《函》称，“因本案死亡病例未做尸检，李卫平诊所方深圳市龙岗区李卫平西医内科诊所不认可原审原告提交的深圳市龙岗中心医院的死亡诊断，故不予受理。现将材料退回贵院”。七、原审原告的各项诉求：1.医疗费：177000元。2.住院伙食补助费：4400元。按王X住院期间每天100元计算。3.陪护费：8007.52元。原审原告主张一人陪护按照上一年度深圳在岗职工年平均工资标准计算为12243.7元。原审原告没有提交陪护人员的务工损失证据，可按照广东省人身损失赔偿标准中上一年度居民服务业年平均工资66426元／年计算应为8007.52元。4.交通费：3380元。原审原告主张交通费3600元，但票据不足，其中高铁票2500元。一审法院认为，原审原告方在王X住院期间可按每天20元计算，加上高铁票2500元，应为3380元。5.住宿费：19800元。原审原告主张王X住院期间陪护人员每天450元的住宿费共计19800元。6.丧葬费：75222元。按广东省人身损失赔偿标准中上一年度国有企业在岗职工年平均工资的标准计算6个月。7.死亡赔偿金：1058760元。广东省人身损失赔偿标准中上一年度深圳市人均可支配收入的标准计算20年。8.精神损害抚慰金：10万元。以上合计1446569.52元。八、原审原告获得赔偿情况：44279元。李卫平诊所方支付了医疗费44279元，原告方予以认可。一一审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷案件。本案争议的焦点：王X在李卫平诊所处就诊过程中，李卫平诊所是否存在过错、该过错与王X的死亡后果之间有无因果关系、该过错对王X的死亡后果的参与度等问题。而这些争议的焦点问题，必须通过医疗损害司法鉴定来判断。但是作为患者死亡的医疗责任纠纷案件，死者的死因是医疗损害司法鉴定判定医方在医疗过程中是否存在过错、与死者的死亡后果之间有无因果关系、医疗过错对死亡后果的参与度等责任的前提；而本案因为李卫平诊所方不认可深圳市龙岗中心医院诊断的死亡原因，导致医疗损害责任无法通过司法鉴定来判断；这一结果由于原审原告将死者王X的尸体火化无法进行死因鉴定导致的；因此，导致无法通过司法鉴定来判定本案李卫平诊所对王X的医疗过程中是否存在过错、与死者的死亡后果之间有无因果关系、医疗过错对死亡后果的参与度等责任的后果，应由原审原告方承担。故，原审原告主张李卫平诊所承担赔偿各项损失1451025.7元的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，原审原告对此应承担举证不能的法律后果，依法不予支持。至于李卫平诊所的医生覃XX没有在深圳市注册行医的资质问题，应属于行政处罚的范畴，与原审原告方亲属王X的死亡后果之间不存在必然的联系。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审驳回王宗华、吴水花、张志华的全部诉讼请求。一审案件受理费15333元，王宗华、吴水花、张志华已预交，由王宗华、吴水花、张志华负担。本院二审期间，本院查明的事实与一审一致。本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷。深圳市龙岗区卫生和计划生育局在双方发生纠纷之初已经告知上诉人尸检的必要性及相关程序，但上诉人却在王X死亡后三日内将尸体火化，导致鉴定机构无法对一审法院委托的鉴定事项进行鉴定。被上诉人对王X进行的诊疗行为是否存在过错且该过错与王X死亡是否存在因果关系不明，而该事实未能查清系由上诉人王宗华、吴水花、张志华自行造成，故一审判决驳回上诉人的诉讼请求并无不当，本院予以维持。上诉人上诉请求被上诉人对王X的死亡后果承担损害赔偿责任，理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15333元，由上诉人王宗华、吴水花、张志华负担。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  伍 芹审判员  陈 亮二〇二〇年三月十日书记员  陈 娃附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。