山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁11民终2325号上诉人（原审被告）：日照市第三人民医院（日照市精神卫生中心），山东省日照市东港区昭阳北路337号，登记号49517555737110011H2121。法定代表人：安晓东，理事长。委托诉讼代理人：田爽，系被上诉人日照市精神卫生中心精神一科主任。委托诉讼代理人：孙旗，山东东方太阳律师事务所专职律师。被上诉人（原审原告）：孙运芳，女，1963年11月26日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。监护人：陈常芬（系被上诉人之母），女，1931年5月11日出生，汉族，居民，住山东省莒南县。委托诉讼代理人：孙运宏（系陈常芬之子），男，1975年4月16日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。委托诉讼代理人：卢延庆（系陈常芬外甥），男，1982年8月6日出生，汉族，居民，户籍所在地北京市海淀区，现住山东省日照市东港区。上诉人日照市第三人民医院（以下简称第三人民医院）因与被上诉人孙运芳生命权、健康权纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初2178号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月31案后，依法组成了合议庭进行了审理，本案现已审理终结。第三人民医院上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、原判认定事实错误。原审认定被上诉人系无民事行为能力人错误。虽然被上诉人自缢前被诊断为精神分裂症，但不能证明被上诉人即为无民事行为能力人。病例诊断明确记载：被上诉人生活能自理，意识、时间、地点、人物及自我定向力均正确。未引出感知及感知综合障碍。无遗忘、错构及虚构。计算力、理解力、概括能力、一般常识掌握符合其受教育水平。这足以说明被上诉人具有一般人所具有的民事行为能力。原审法院以被上诉人被诊断为精神分裂症、敏感多疑、对自己的病情无自知力作为认定被上诉人无民事行为能力是错误的。因为对自己的××情的判断是需要专业人士才具有的能力，被上诉人对自己的病情无自知力当然是一个正常反应。因此，原审未经鉴定认定被上诉人为无民事行为能力错误。二、原审判决上诉人承担70%的责任无事实和法律依据。从原审判决认定的病程记录可看出，被上诉人多次在家人探视时提出因牙齿松动、眼花等原因要求到综合医院治疗，遭到家属拒绝，这与法院对被上诉人亲属孙运宏的调查笔录、2019年2月5日病例记载高度吻合，足以证明正是由于被上诉人家属的拒绝导致了被上诉人失去了生活的希望而选择自杀，这不是上诉人过错。上诉人的《非自愿住院治疗知情同意书》关于患者的隔离条款都是统一印制格式条款，并不自然证明被上诉人一定具有上述自己危害他人的可能。且患方的描述也没有被上诉人具有自杀倾向。三、在抢救过程中，上诉人抢救及时没有过错，尽到了应尽的义务。相反，被上诉人的亲属在抢救过程中无意义的转院行为，是造成被上诉人抢救效果不理想的原因。孙运芳辩称，一、孙运芳是无行为能力人。1、孙运芳具有长期××史，长期住××医院治疗。2002年起，孙运芳就在临沂市第四人民医院诊断为“精神分裂症”，并住院强制治疗。2004年起，孙运芳多次在第三人民医院住院治疗，诊断为精神分裂症，病历显示在上诉人处住院次数为15次。2、孙运芳自2002年开始多次具有外越、自伤、自杀行为，家人无法照顾，只能长期住××医院强制治疗。上诉人提供的2018年12月26日《日照市精神卫生中心非自愿治疗入院通知单》明确写明：“孙运芳危险行为及危险性描述(必填，由患方提供)：冲动、伤人、外越”。上诉人的主管大夫在孙运芳入院时，明确评估孙运芳具有伤害自身和危害他人安全的危险，属于严重精神障碍。上诉人在2018年9月20日和2018年12月26日《日照市精神卫生中心非自愿住院治疗入院告知书》明确写明：“由患者的监护人孙运娟身份证号----于2018年9月20日送诊的患者孙运芳，身份证号-----。经接诊医生翟久凤检查评估，符合《中华人民共和国精神卫生法》第十三条第二款之非自愿住院的标准，即属于严重精神障碍且存在下属情况之一：有伤害自身的危险的；有危害他人安全危险的。”3、孙运芳对行为无认识和辨别能力，不能控制自己的行为。上诉人《病程记录》明确载明孙运芳妄闻多疑，行为异常，对自己病情缺乏认知。4、孙运芳无行为能力，自2002年住院治疗以来，都是由家人强制送××院强制治疗。这从侧面也反映了孙运芳无行为能力。每次住院，孙运芳监护人都签署《日照市精神卫生中心非自愿住院治疗入院告知书》。5、孙运芳是无行为能力人已经被东港区人民法院有效判决确认。东港区人民法院(2005)东行初字第17号行政判决书，确认孙运芳患有××，无行为能力，与其前夫张树胜在民政局做出的协议离婚无效，撤销东港区民政局的登记行为。二、上诉人对于孙运芳发生自缢事件应当承担全部责任。1、这是由上诉人的自身属性决定的。第三人民医院属于专门收治××人的特殊医院，本身就有治疗××人的能力和条件，承担着对××人治疗和监护的职责。2、这是由上诉人的治疗方式决定的。上诉人对孙运芳采取的是封闭病房住院治疗，家属不得留护。封闭式病房治疗，由上诉人提供吃饭、睡觉、吃药、治疗、安全防范等行为，对孙运芳的治疗和监护负有全部责任。3、上诉人明知孙运芳有自伤或者伤人的危险性，没有采取正确的护理等级，导致意外事故发生，应当承担责任。上诉人提供的2018年12月26日《日照市精神卫生中心非自愿治疗入院通知单》明确写明：“孙运芳危险行为及危险性描述(必填，由患方提供)：冲动、伤人、外越”。被上诉人家属已经明确将孙运芳的严重病情告知上诉人。签字人孙运军，系孙运芳弟弟。主管大夫在孙运芳入院时，明确评估孙运芳具有伤害自身和危害他人安全的危险，属于严重精神障碍。上诉人在2018年9月20日和2018年12月26日《日照市精神卫生中心非自愿住院治疗入院告知书》明确写明：“由患者的监护人孙运娟身份证号----于2018年9月20日送诊的患者孙运芳，身份证号-----。经接诊医生翟久凤检查评估，符合《中华人民共和国精神卫生法》第十三条第二款之非自愿住院的标准，即属于严重精神障碍且存在下属情况之一：有伤害自身的危险的；有危害他人安全危险的。”上诉人应当对孙运芳实行特级护理，上诉人确定二级护理存在过失。根据上诉人提交的证据五《综合医院分级护理指导原则》第八条的规定：“具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：(七)其他有生命危险，需要密切监督生命体征的患者”。孙运芳在入院时，经翟久凤大夫评估具有具有伤害自身和危害他人安全的危险，属于严重精神障碍，应当确定特级护理。4、上诉人对自己出具的《日照市精神卫生中心非自愿住院治疗入院告知书》的效力不认可是行不通的，对于自己的接诊医生签字的文书更不能否认。5、上诉人提出的孙运芳多次请求外出看牙与自缢事件无因果关系。孙运芳是否出院应由上诉人决定，上诉人应当对于封闭式住院患者孙运芳牙齿进行诊断和治疗。按照2018年12月26日《日照市精神卫生中心非自愿住院治疗入院告知书》“出院如果患者罹患××或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，医院会及时通知监护人，监护人应尽快办理出院到其他综合或者专科医院治疗。”孙运芳是否需要出院治疗，需要由上诉人主治大夫作出决定。上诉人作为专业医院，对于孙运芳是否适合出院应有自己的判断，家属未接到让孙运芳出院治疗牙齿的意见。孙运芳是封闭式住院，如果其牙齿真有问题，上诉人应当进行诊断和治疗。三、孙运芳自缢事件是上诉人自身过失造成。事故发生在大年初一，上诉人值班人员很少，造成很晚才发现孙运芳自缢，耽误治疗。市医院医疗水平比上诉人高，家属决定转院是正确的选择。上诉人提交的自缢工具是布条，但家属在事发时发现淋浴间淋浴喷头的铁链。上述两个物品都是违禁品，上诉人未及时收缴，存在重大过失。上诉人拒不提供事件发生时的完整视频，明显规避自身重大过失，应当承担全部责任。孙运芳向一审院提出诉讼请求：判令第三人民医院承担本次意外事故的一切费用及损失暂定10万元（具体数额以最终治疗终结为准）；2.诉讼费由第三人民医院承担。诉讼中，孙运芳将诉讼标的明确为317868.83元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。孙云芳提交证据如下：证据1、第三人民医院出具的《住院病历》七份，证明在第三人民医院住院的事实，同时证在第三人民医院住院不止3次的事实，最后一次住院显示住院次数为第15次住院；证据2、日照市人民医院《住院病历》一份，证明2019年2月5日，孙运芳被送到日照市人民医院急救的事实，同时证明救治情况；证据3、日照市人民医院出具的《诊断证明书》一份，证明孙运芳目前仍处于持续昏迷状态、精神分裂癫痫持续状态；证据4、日照市人民医院的《住院收费发票》一份，证明至2019年3月10日，孙运芳花费治疗费用133000元；证据5、《每日用药清单》46份，证明孙运芳在日照市人民医院住院花费情况；证据6、《住院收费票据》复印件一份、2019年3月16日至2019年4月10日期间的《费用明细》一份，证明该期间内花费55590.97元，医保报销51564.12元，个人承担3945.85元，退费31054.10元。第三人民医院发表质证意见如下：对证据1真实性无异议，但对证明内容有异议，虽然病历记载为住院15次，但是自病历记载的时间看，时间是具有连续性，无间断性的，只是因为根据医保处的要求，定期结算，医保处要求必须为一份完整的病历才能报销，因此第三人民医院就只能将一次连续的住院分割为医保处要求的分段住院，这是为了原告报销的需要，证据1最后一次病历也清楚的记载了第三人民医院对孙运芳的诊断即计算力、概括能力等符合其受教育水平，意志活动病理性增强；证据2、3、4、5真实性均无异议，但是对证明内容有异议，孙运芳提交的日照市人民医院住院票据并非医保处报销后的实际支出数额，其主张的133000元为预交数额，实际个人产生费用为15696.89元，其余数额已经退回，医保统筹支付为124664.元，医保已经办理完毕；对证据6票据的真实性无异议，该票据中明确载明个人实际承担3945.85元，该数额是其实际花费，因此案件当中，只应对该部分予以处理，对用药明细及清单无异议。第三人民医院提交证据如下：证据1、孙运芳2018年12月26日至2019年2月5日的《住院病历》一份，包括孙运芳提交的病历及病程记录，第三人民医院提交的为完整的病历。证明：第一，在孙运芳自缢当天下午16时10分，其母亲及兄弟到第三人民医院探视孙运芳，孙运芳要求出院，到综合医院检查牙齿，但其家属未答应。第二，孙运芳提供的病历中的医嘱部分，孙运芳属于二级护理，在病历病程部分也能证明孙运芳属于二级护理，病情严重程度属于一般。第三，在孙运芳的亲属与第三人民医院签订的协议书中，明确约定孙运芳在病房内发生意外，第三人民医院不承担责任；证据2、孙运芳2018年9月20日至2018年11月30日的《住院病历》一份；证据3、《情况说明一份》；证据4、《光盘》一份；证据5、卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知一份；证据6、《照片》两张。以上证据2、3、4、5、6一并证实第三人民医院的主张。孙运芳发表质证意见如下：对证据一病历真实性有异议。第一，第三人民医院提交的病程记录可能是在事故发生后补写的，不予认可；第二，在第三人民医院提供的《非自愿住院治疗入院告知书》，明确写有：有伤害他人危险的，有伤害自身危险的，该鉴定评估经接诊医生签字，能够证明孙运芳病情非常严重；第三，第三人民医院提出孙运芳母亲及弟弟于事发当日探视，孙运芳要求出院，要求检查牙齿，没有证据支持，与事实不符；第四，第三人民医院提供的《协议书》，代理人没有找到第三人民医院的免责条款，即使有免责条款，也属于格式合同的霸王条款，免除第三人民医院的主要责任义务，应当无效；第五，第三人民医院认为病历中为二级护理，并没有免除其监护监管义务，同时我方也不认可二级护理就等于病情一般，第三人民医院作为专业的××医院，应当有能力也有义务为孙运芳作出准确的诊断，防止危险事件发生；第六，医务报销是孙运芳的保险法律关系，与第三人民医院的损害赔偿是两个法律关系，第三人民医院应当赔付孙运芳的实际损失；第七，第三人民医院提交的《非自愿住院治疗患者监护人或监护人受权代理人的声明》，明确如果第三人民医院认为孙运芳可以出院，就让监护人办理出院手续，符合条件出院。孙运芳长期在第三人民医院住院，说明病情非常严重，不符合出院条件；对证据2真实性不予认可，翟久凤属于第三人民医院职工，其出具的病情记录存在不客观性，不认可其真实性，其次，第三人民医院没有正常评估孙运芳的病情，孙运芳在入院前曾多次发生自杀行为，具有严重自我伤害的危险性，第三人民医院没有重视其病情，更没有根据其严重病情确立相应的护理等级，导致自缢事件发生，具有不可推卸的责任；证据3《情况说明》真实性不予认可，第一，2019年2月5日下午，即大年初一，孙运芳弟弟和母亲前往探视，当班医生并未陪同，不可能了解谈话内容，第三人民医院也没有证据证明谈话内容，第二，当班医生属于第三人民医院单位职工，其证言的真实性不可能是客观的，第三，《情况说明》属于证人证言，按照相关规定，证人应当出庭接受询问，仅出一份署名意见，不予认可；证据4、第三人民医院提供的《录像》不完整，只提供了探视孙运芳及走廊的部分视频，应当提供从探视到出事送至医院期间的多方位视频录像；证据5、第一，第三人民医院有义务准确判断孙运芳的病情情况，并确定相应的护理等级，防止意外发生。第三人民医院作为日照市专门的××医院，有能力也有义务确定患者孙运芳的病情，并确定护理等级，防止意外发生。而现实是第三人民医院没有尽到正确判断病情并确定相应护理等级义务，存在重大过错导致事故发生；第二，第三人民医院的主治大夫在孙运芳入院时，明确评估孙运芳具有伤害自身和危害他人安全的危险，属于严重精神障碍。第三人民医院在2018年9月20日和2018年12月26日《日照市精神卫生中心非自愿住院治疗入院告知书》明确写明：“由患者监护人孙运娟身份证号——于2018年9月20日送诊的患者孙运芳，身份证号——。经接诊医生翟久凤检查评估，符合《中华人民共和国精神卫生法》第十三条第二款之非自愿住院的标准，即属于严重精神障碍且存在下属情况之一：有伤害自身的危险的；有危害他人安全危险的。”第三、第三人民医院应当对孙运芳实行特级护理，第三人民医院确定二级护理存在过失。根据第三人民医院提交的《综合医院分级护理指导原则》第八条的规定：“具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（七）其他有生命危险，需要密切监督生命体征的患者。”孙运芳在入院时，经第三人民医院大夫翟久凤评估具有伤害自身和危险他人安全的危险，属于严重精神障碍，应当确定特级护理；证据6、第一，第三人民医院提交的布条属于危险物品，在精神卫生中心这种隔离病房应当属于违禁品，第三人民医院没有及时发现收缴，存在过失，第二，据家属了解，孙运芳是在卫生间的淋浴喷头上的铁链上自缢，孙运芳送医院后发现脖子上有铁链印记。在第三人民医院这种封闭病房，洗浴间淋浴头上有铁链，属于危险品，第三人民医院存在重大过失。另外，患者家属已经明确告知孙运芳的冲动、伤人及外越的严重病情，第三人民医院提供的2018年12月26日《日照市精神卫生中心非自愿治疗入院通知单》明确写明：“孙运芳危险行为及危险性描述（必填，由患方提供）：冲动、伤人、外越”。孙运芳家属已经明确将孙运芳的严重病情告知第三人民医院。签字人孙运军，系孙运芳弟弟。一审法院依法对孙运宏（孙运芳弟弟、委托人之一）作出调查，形成《调查笔录》一份。孙运宏陈述：其与母亲陈常芬于事发当天下午两点左右到第三人民医院探望孙运芳，孙运芳当时提出来过段时间接她出院，因初一办理不了出院，其向孙运芳说明情况，孙运芳当时情绪很稳定，下午吃饭的时候护士说孙运芳没去吃。孙运宏另对孙运芳的病情陈述：反反复复送过好几次，在家家人都锁着她，要不就跑了，送三院就是让他们看着，别跑了。第三人民医院对孙运宏的《调查笔录》质证认为：对笔录中孙运宏陈述与其姐姐孙运芳交流过程中，孙运芳提出：“让我们过段时间接她出院……”是不属实的，因为后面其又陈述：“反反复复送了好几次，在家我们都锁着她，要不就跑了，送三院就是让她们看着，别跑了。”这部分陈述充分证明孙运芳的家属不愿意让孙运芳出院，而在三院住着就是为了让三院看着，这也间接证明在庭审中，第三人民医院主张的家属会见后，孙运芳对第三人民医院的医护人员陈述的：“让家属接其出院”是真实的。经审查，一审法院对孙运芳、第三人民医院双方均认可的证据予以确认，对双方有异议的证据，一审法院将结合关联证据予以综合确认；对一审法院依法调查形成的《调查笔录》予以确认。上述证据均在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：第三人民医院为政府举办的非营利性医疗机构。孙运芳原系港口医院护士，现已退休；其于2002年在临沂市第四医院住院时诊断为“精神分裂症”，于2004年离异，孙运芳与前夫育有一子，现已成年，定居于新疆，少与孙运芳联系。孙运芳之母陈常芬为孙运芳监护人，陈常芬于1931年5月11日出生，现已88岁；另外的监护人系其兄弟姐妹。2004年起，孙运芳开始在第三人民医院住院治疗，被诊断为“精神分裂症”，孙运芳于该次入院治疗出院后，又于2012年入院治疗至2016年出院，后再次于2017年9月19日住院至2019年2月5日出事时，期间间断性住院三次。孙运芳在第三人民医院住院治疗期间，为完成孙运芳医保的定期结算（报销），第三人民医院以季度为单位，将孙运芳一次连续住院分割为医保处要求的分段住院，记载孙运芳住院次数，至孙运芳发生事故时，累计在第三人民医院住院次数为15次。孙运芳自在第三人民医院住院至事发，一直在封闭式病房治疗，无留护人员，二级护理，护理人员每一小时巡视一次。孙运芳住院期间，其近亲属定期或不定期前往第三人民医院探望孙运芳。事发当天即2019年2月5日（阴历年初一），孙运芳的母亲陈常芬及弟弟孙运宏于该日下午到第三人民医院探望孙运芳（事发当天录像显示陈常芬与孙运宏的探视时间为2019年2月5日下午15时29分左右，于当日下午16时07分左右结束探视）。2019年2月5日下午17：30分左右，孙运芳被住在同一病区内的患者发现在卫生间自缢，其用病房内枕套的四周撕下的布条、打结后套在固定水龙头的螺栓上（离地高约1米）。护理人员发现孙运芳自缢后，通知值班护士、科室主任、家属、拨打“120”，第三人民医院采取多种急救措施，待患者呼吸、心跳恢复后，于同日下午19时送入日照市人民医院治疗，经日照市人民医院诊断为：呼吸心跳骤停复苏术后，缺氧缺血性脑病，精神分裂症，癫痫持续状态，颈部损伤，肋骨骨折等。孙运芳入日照市人民医院住院治疗至今仍在重症监护室，第三人民医院为其垫付10000元费用。就孙运芳产生的费用问题，其家属与第三人民医院协商未果，孙运芳以第三人民医院未尽到监管责任为由诉至一审法院，向一审法院提交先予执行申请书，要求先予支付医疗费40万元，并要求第三人民医院承担本次事故产生的所有费用。孙运芳在日照市人民医院住院期间共花费医疗费情况：2019年2月5日至2019年3月15日期间花费140076.39元，医保统筹支付124664元，个人支付15696.89元；2019年3月16日至2019年4月10日住院期间花费55509.97，医保统筹支付51564.12元，个人支付3945.85元。孙运芳于庭审后将赔偿明细明确为：1.医疗费195428.83元（其中个人支付15696.89元+医保统筹支付124664元+55067.94元）；2.护理费15840元（240元*66天，截止到2019年4月11日）；3.交通费6600元（100元/天*66天）；4.精神损害抚慰金100000元。以上合计317868.83元。诉讼中，第三人民医院抗辩系孙运芳的亲属在探视时，孙运芳以要外出到综合医院检查牙齿，其家属拒绝了出院的要求，而产生了绝望心理，导致了孙运芳的“自缢”行为。同时查明，孙运芳的2018年9月20日及2018年12月26日的《住院病案》中的《入院记录》体现内容：主诉：妄闻多疑、行为异常18年。现病史：患者于2000年在单位竞争下岗，参加岗前培训后渐出现精神异常……2002年到临沂市第四医院住院，诊断为“精神分裂症”……2004年来我院住院治疗，诊断为“偏执型分裂症”，出院后坚持信佛，四处流浪，游走于各个寺庙，2014年再次被送来我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，好转出院，拒绝服药，仅服用保健品，遂送入我院住院治疗，在我院住院2年有余，于2016年12月自我院出院……在家难管理，遂再送至我院，诊断为“精神分裂症、心律失常”……现患者病情长期住院，病情平稳，今因年底结算办理再次入院。以上两个《病程记录》显示：孙运芳住院期间，以“妄闻多疑、行为异常”为主要表现，感情淡漠，情感反映不协调，无自知力；诊疗计划：精神科护理常规，二级护理，普通饮食；评估结论：病情严重程度一般，二级护理；处置意见：除药物治疗外，予以心理疏导，予以行为矫正治疗。《病程记录》可见，孙运芳曾多次要求出院，主张自己没有××，第三人民医院均根据孙运芳病情给予相应治疗。其中，2018年10月24日17:24:05的《病程记录》记载：“……问答合作，反复纠缠工作人员，称用药导致眼花、牙齿松动，要求出院至综合医院治疗，家人来探视的时候让其签字，患者情绪激动，拒绝签字。……”2018年11月3日17:34:29的《病程记录》记载：“……问答合作，反复纠缠工作人员，因进食后上牙槽左侧门牙脱落，故纠缠工作人员通知家属，要求出院至综合医院治疗。……”2019年1月16日11:48:43、2019年1月21日11:59:45的《病程记录》记载：“……接触主动，问答合作，反复纠缠工作人员，称用药导致眼花，牙齿松动，服用保健品就病好，自己根本就没病，是吃抗××药物吃出的……”2019年1月30日10:48:40的《病程记录》记载“患者病情出现波动，因临近过年，不安心住院，纠缠工作人员，称自己没病。”2019年2月5日16：10：39的《病程记录》记载：“今日患者母亲及兄弟来我院探视患者，于15：29进入探视室，探视约半小时，约16：07患者家属离院。患者要求出院及至综合医院检查牙齿，家属均未答应。家属探视后未反映患者有异常情绪。患者返回病室，表现未见异常，正常进食晚餐一份。”2019年2月5日19：38：25的《病程记录》记载了孙运芳的整个抢救过程。2018年9月20日、12月26日，孙运芳的亲属孙运娟、孙运军在由第三人民医院提供的孙运芳的住院病案手续《非自愿住院治疗入院告知书》、《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《非自愿治疗知情同意书》、《保护性约束治疗知情同意书》、《非自愿住院治疗患者监护人或监护人授权代理人的声明》《职工（居民）医疗保险住院患者告知书》中分别签字。其中《非自愿住院治疗入院告知书》中载明：“……由患者的监护人（或监护人授权的代理人）孙运军于2018年12月26日是送诊的患者孙运芳，经接诊医生瞿久凤的检查评估，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款之非自愿住院标准，即属于严重精神障碍且存在下述情况之一：有伤害自身的危险的；有伤害他人安全的危险的。医院现告知您为患者办理非自愿住院治疗相关手续，并告知如下：……如果患者符合情形‘（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的’，依照《中华人民共和国精神卫生法》第三十六条第二款和卫生部相关配套文件的规定，您作为监护人（或监护人授权的代理人）：1.应当同意对患者实施住院治疗。如果您不同意患者住院治疗，将由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会签署并且办理入院手续，同样合法有效。……”。《非自愿住院治疗入院知情同意书》中约束与隔离条款约定：“患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和《精神障碍诊断与治疗工作规范》等的相关规定对患者实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人。”等等。一审法院认为：本案争议焦点为：一、孙运芳的民事行为能力是否应当进行司法鉴定确认；二、孙运芳产生的损害双方是否存在过错或过失；三、第三人民医院是否应当赔偿孙运芳的损失；四、孙运芳诉争标的计算标准和依据；五、本案是否可以先予执行。针对焦点一，孙运芳的民事行为能力是否应当进行司法鉴定确认问题。××人为医学概念，孙运芳被专科疾病防治院诊断为“精神分裂症”，对其症状描述为“敏感多疑、对自己病情无自知力”，根据《民法总则》第二十一条之规定“不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。……”第二十二条“不能完全辨认自己行为的成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认，但是可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。”由此可看，孙运芳虽未经司法鉴定确认为无民事行为能力人，但结合其病历诊断、住院治疗、未治愈出院及现在仍处于昏迷状态的实际情况，孙运芳仍属于需要由他人监护、监管才能完成民事行为能力操作的情况。故，一审法院认为对孙运芳的民事行为能力无需再进行司法鉴定，对第三人民医院的该抗辩意见，不予采信。针对焦点二，孙运芳产生的损害，双方是否均存在过错或过失。结合当事人陈述、举证及自认，一审法院分析如下：（一）第三人民医院是否存在过错或过失。1.孙运芳患病后被送到第三人民医院治疗，第三人民医院对孙运芳亦进行了收治，并根据病情采取“封闭式”管理、治疗、疏导、矫正等，且不留许家属陪护，可见第三人民医院作为专业的××防治单位，其从事的医疗活动具有较高的专业性和技术性，理应对病人负有特殊的注意义务，并有着与其他非××医疗单位不尽相同的专门职责。2.第三人民医院收治了孙运芳，就承受了客观存在××人自杀的高度风险，且第三人民医院在收治孙运芳时亦在《非自愿住院治疗入院告知书》中载明了孙运芳系具有“有伤害自身危险的；有危险他人安全的危险的”病人。由此可见，第三人民医院对××人可能发生自杀的结果是明知的，其应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免；其未对××人保持高度的注意义务，适当、全面地履行其相应的职责。3.事故发生当天，孙运芳的亲属对其进行探视，对探视情况第三人民医院亦做了病程记录，第三人民医院针对孙运芳返回后反应的状况，应提高注意义务，应对其行为动向密切观察；但孙运芳于卫生间自缢直到被同病区的患者发现，说明第三人民医院对孙运芳离开自己病房至卫生间这段时间内的管理未及时跟进；第三人民医院明知二级护理系间隔一小时巡视一次，在春节前后的敏感时间段，管护××人，更应高度重视、加强巡视监管。4.孙云芳自缢后，第三人民医院虽进行了及时的抢救及救治，但如监管到位，发现及时，可避免孙运芳自缢事故的发生，或减轻和改善孙运芳自缢后抢救及愈后情况。故，第三人民医院存在重大过失，该明显的疏忽大意的重大过失与造成孙运芳现状存在因果关系。（二）孙运芳（或其监护人）是否存在过错或过失。1.孙运芳作为××人入住××院治疗并非监护权的转移。⑴监护具有法定性。我国民法总则既明文规定了“监护职责”，同时又规定“监护人依法履行监护的权利，受法律保护”。由此可见，监护作为民事权利义务的结合体，集监护权与监护职责为一身。监护的权利义务双重属性和不可分离性，意味着监护责任的转移必须以监护权的转移为前提。⑵监护职责的变更与监护人的变更是密切相关的，而且必须遵守严格的法律程序而不能随意约定或者推定变更。⑶最高人民法院在司法解释中规定的是“监护职责”的委托而非监护责任的转移，监护职责与监护责任并非同一概念，且该司法解释本身已表明监护职责的转移并不必然导致监护责任的转移。故，孙运芳的监护人仍然对孙运芳有监护责任。2.孙运芳的监护人未能适当履行监护责任。⑴孙运芳的母亲（和其他兄弟姐妹）系其监护人，其在定期或不定期的探望中应了解到孙运芳有出院到综合医院整牙的意愿，但未妥善安排其出院治疗或做好其安抚、疏导工作，而是继续留孙运芳在第三人民医院封闭住院治疗；⑵孙运芳虽为××人，但从病案及病程记录内容看，严重程度一般，可见孙运芳基本病情稳定；第三人民医院亦认可事发当天与孙运芳探视交流时，孙运芳情况稳定；故，春节系中国人的传统节日，孙运芳亲属在年初一时间探视，难免孙运芳在亲属探视时提出出院、去其他综合性医院整牙的要求，该情形其家人予以拒绝，亦未向医院提示应对孙运芳加强跟踪、监管、疏导或留陪护人员等。故，上述原因亦与孙运芳随后的自缢行为存在因果关系。针对焦点三，第三人民医院是否应当赔偿孙运芳的损失问题。结合以上焦点一、二的分析，一审法院认为：1.孙运芳因患××并送往第三人民医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。孙运芳在第三人民医院住院治疗期间，第三人民医院根据对孙运芳病情的诊断对其实行封闭式管理，不留陪护人员，此时，第三人民医院基于双方存在的医疗服务合同而负有对孙运芳的临时医疗监管义务。故，孙运芳在第三人民医院住院期间，第三人民医院除了给予恰当的治疗外，还应当及时、审慎的履行监管职责，即对孙运芳负有安全保障义务。2.第三人民医院作为精神类的专科疾病防治院，其注意义务属特殊注意义务。第三人民医院在制订治疗计划时，应充分考虑到患者病情的严重程度，及时确定护理等级，及时评估××人自杀风险，随时严防××人自弃；尤其孙运芳家属在特殊的节日（春节后初一）探视后，未及时发现孙运芳的反常反应，未及时进行心理疏导，未能适当尽到专业医院的防范注意义务。3.考虑到自杀是××患者症状表现之一，且具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，第三人民医院的重大过失行为并不直接导致孙运芳的自缢，只是在客观上为孙运芳自缢提供了一个可利用的条件。4.第三人民医院作为政府举办的非营利性医疗机构，在较大程度上带有一定的公益性质，其对××人的收治有一种不能推脱的公益性社会义务，其本身没有拒绝收治××患者的权利；客观上丧失自我控制能力的××患者的行为又具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，第三人民医院因此收治了××患者后，就承受了一种客观存在的高度风险。综上，一审法院在保护孙运芳的合法权益的同时，亦适当考虑医院方的实际情况，通过适用平衡原则，适当平衡当事人之间的利益。结合最高人民法院关于《关于贯彻执行若干问题的意见》（试行）第160规定：“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者××院治疗的××人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。”综上理由，结合双方均有过错（或过失）的前提，一审法院根据衡平原则，确定第三人民医院对孙运芳的损失承担70%责任为宜。针对焦点四，孙运芳诉争标的的计算标准和依据问题。结合当事人陈述、举证，一审法院分析认定如下：一、医疗费195428.83元，是孙运芳必要的医疗费支出且有正式票据，为孙运芳截止至2019年4月10日的医疗费用，其中包括了“个人支付部分”及“医保统筹支付部分”，一审法院对该事实均予以确认。然，孙运芳在未以侵权先向第三人民医院主张权利的情况下，先向社保机构申请支取了医保统筹部分，再次在本案中向第三人民医院主张全部权利，存在重复主张、重复受益的可能；当事人因侵权受到的损失以补偿（损失填平）为原则，孙运芳不能因受到侵权而获益；考虑到医保是社会医疗保险的属性，考虑医保不同于商业保险的基本特征，一审法院认为，在社保机构未作为第三人参加本案诉讼的情况下，孙运芳已在社保机构支取的部分，本案中如作出处理（判决由侵权人重复支付），未来可能存在社保机构向孙运芳追偿的情况，也可能存在孙运芳重复获益的情况；如孙运芳就该已向社保机构支取的部分，坚持向第三人民医院主张权利，孙运芳可以本案第三人民医院为被告，以社保机构为第三人，另案处理该部分款项。故，对孙运芳已由国家医保统筹支付的部分数额，本案不作处理，本案仅处理其余由其个人承担发生的医疗费用，即该部分应由第三人民医院按比例承担赔偿责任，即：13749.92元【（15696.89元+3945.85）×70%】。二、护理费问题。孙运芳截止2019年4月11日在日照市人民医院住院66天，系重症监护病人，重症监护室治疗期间有专门的医护人员对病人进行隔离治疗、护理，亲属陪护标准为一人；孙运芳未提交证据证实护理人员的收入情况，故护理费参照日照市护工标准，每天按120元计算，截至2019年4月11日，孙运芳住院期间产生的护理费为7920元（66天×120元），第三人民医院应承担：5544元（7920元×70%）。三、交通费问题。孙运芳主张交通费6600元过高，一审法院结合孙运芳在日照市人民医院住院的实际情况，再结合孙运芳的监护人、近亲属等亦在日照市居住的客观事实，酌定支持交通费每天20元，即1320元（66天×20元），第三人民医院应承担924元（1320元×70%）。四、孙运芳主张的精神损害抚慰金问题。因其尚未治疗终结，仍有后续费用的支出，且亦未进行伤残鉴定，本案无法确定伤残等级，故该项精神抚慰金，未来会在伤残赔偿金中予以体现或单独体现，本案中不再处理，孙运芳可在伤残鉴定后再行主张。以上共计20217.92元。针对焦点五、本案是否可以先予执行问题。先予执行的条件：1.因当事人生产、生活急需而提起申请；2.当事人之间的权利义务关系明确，不先予执行会严重影响申请人的生活、生产经营；3.被申请人有履行能力。从本案查明是事实看，孙运芳享受退休金及医疗保障，截至2019年4月11日，孙运芳因自缢产生的医疗费用并非巨额，双方之间权利义务存在争议，显然其申请不符合申请先予执行的条件。故对其申请先予执行的申请，不再准许。另，孙运芳现处于持续治疗状态中，本案仅做阶段性判决，对孙运芳再产生的其他费用及其他权利，孙运芳均可在未来诉讼中另行主张，本案不再涉及。综上，依照最高人民法院关于《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《关于贯彻执行若干问题的意见》（试行）第160条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零六条、第一百五十三条之规定，一审判决：一、第三人民医院（日照市精神卫生中心）支付孙运芳医疗费13749.92元；二、第三人民医院（日照市精神卫生中心）支付孙运芳护理费5544元；三、第三人民医院（日照市精神卫生中心）支付孙运芳交通费924元；以上一、二、三项，扣除第三人民医院已垫付的10000元，剩余10217.92元，于判决生效之日起十日内向孙运芳支付。四、驳回孙运芳本案的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费292元，由孙运芳负担200元，由第三人民医院（日照市精神卫生中心）负担92元。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《民法总则》第二十一条规定，不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。本案中，被上诉人长期患有××史，且长期接受封闭式强制治疗，一审法院综合其长期患有精神分裂症，且长期需要他人监护的事实，认定其为无民事行为能力人并无明显不当。上诉人的该项上诉理由不成立，本院不予支持。关于上诉人的过错责任问题。本院认为，被上诉人患病后到上诉人处就医并接受治疗，此时上诉人即产生保障患者在本院治疗期间的安全义务，被上诉人在上诉人处住院治疗期间发生自缢，上诉人存在一定过错，综合事故发生的实际情况、原因力大小、上诉人自身属性以及被上诉人的特性等因素，本院认定上诉人对本次事故的发生承担次要责任。具体分析如下：第一，被上诉人在患病后被送到上诉人处，上诉人接诊后确定被上诉人为二级护理等级，安排被上诉人住院治疗，并根据病情采取了“封闭式”管理、治疗、疏导、矫正等措施，从病程记录看，上诉人在长期护理过程中按照护理等级做到了一小时巡视一次的常规护理义务，在常规护理中并未违反安全注意义务。本案事故发生时间具有特殊性，即时值春节，被上诉人家属在春节当天对被上诉人进行探视，探视时上诉人有出院的想法，但其家属未准许，此时被上诉人心理难免会有波动。上诉人作为专业机构，在这一特殊时期，未能密切关注被上诉人心理变化，未能采取适当监管措施，如加大巡视强度，跟踪心理疏导等，存在一定过错，但其疏于防范的行为并不直接导致被上诉人自杀，仅为被上诉人自杀提供了一个可利用的条件。而且，被上诉人家属在探视时未妥善安抚被上诉人，也未将被上诉人的诉求和心理情况及时向上诉人反馈，以便上诉人及时采取措施，以致被上诉人产生自杀念头，故被上诉人家属对事故的发生存在较大过错。第二，从××人的特性看。自杀是××患者症状表现之一，且具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，××人的自杀行为往往具有难以防范性。本案中，被上诉人在上诉人处住院治疗期间未出现过自杀等伤害自己或伤害他人的过激行为，被上诉人的此次自杀行为具有突发性和隐蔽性，被上诉人住院期间，上诉人按照护理要求采取的监管措施符合一般社会价值判断，尽到了相应安全保障义务。第三、从上诉人的性质看。上诉人作为政府举办的非营利性医疗机构，在较大程度上带有一定的公益性质，其对××人的收治有一种不能推脱的公益性社会义务，其本身没有拒绝收治××患者的权利，在其收治了××患者后，必然会承受一种客观存在的高度风险。若在上诉人尽到了相应安全保障义务的情况下，要求上诉人对被上诉人突发性的自杀行为这一必然存在的高度风险承担主要过错责任，则有失公平，这既不利于上诉人更好地承担收治××人这一公益性社会义务，也不利于树立公平正义的社会价值导向。综上，本院认定上诉人对事故的发生承担40%的赔偿责任，一审认定上诉人对损害结果的发生存在过错正确，但对过错比例的认定不当，本院予以纠正。综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销日照东港区人民法院（2019）鲁1102民初2178号民事判决；二、日照市第三人民医院（日照市精神卫生中心）支付孙运芳医疗费7857.10元、护理费3168元、交通费528元，共计11553.1元，扣除第三人民医院已垫付的10000元，剩余1553.1元，于判决生效之日起十日内向孙运芳支付；三、驳回孙运芳本案的其它诉讼请求。一审案件受理费292元，由日照市第三人民医院（日照市精神卫生中心）负担116.8元，孙运芳负担172.2元；二审案件受理费292元，由日照市第三人民医院（日照市精神卫生中心）负担116.8元，孙运芳负担172.2元。本判决为终审判决。审判长  卜雪雁审判员  宋海红审判员  刘丽艳二〇二〇年三月五日书记员  梁 虹