广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2020）粤2071民初1377号原告：罗建江，男，1970年10月25日出生，汉族，身份证住址广东省中山市************，公民身份号码440************696。委托诉讼代理人：陈德宁，广东南方福瑞德律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市东区*******。统一社会信用代码914********070186D。代表人：梁佳明，总经理。委托诉讼代理人：申鹏亮、郑宇驰，该公司员工。原告罗建江诉被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法由审判员向良平独任审判，公开开庭进行了审理。原告罗建江的委托诉讼代理人陈德宁、被告人保中山公司的委托诉讼代理人申鹏亮、郑宇驰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗建江向本院提出以下诉讼请求：判令被告向原告支付保险医疗费用补偿47596.09元。事实和理由：2018年11月12日，原告在被告处投保《“人人安康”百万医疗保险》，约定被告在2018年11月13日至2019年11月24日期间若原告因治疗疾病所支出医疗费用外，扣除社会医疗保险核准报销的部分之外，被告对一般医疗费用补偿限额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元；恶性肿瘤医疗费用1000000元，等待期30日，给付比例100%。原告投保后，在2019年5月19日开始住院，经住院诊断确诊为左上肺癌，甲状腺功能亢进等病症，后陆续复查、住院并不停进行治疗、化疗等治疗措施。原告门诊及住院期间花费大量治疗费用，后原告持相关病案材料和医疗费发票要求被告履行保险合同责任，但却被告知拒赔并解除合同。原告认为，被告解除合同没有事实依据，其拒绝履行保险责任的行为严重违背合同约定，应当承担相应责任。为此，原告向本院提起诉讼。原告罗建江为支持其诉讼请求，在举证期限内向本院提交了如下证据：1.原告身份证复印件；2.被告的企业信用信息公示报告；3.“人人安康”百万医疗保险保险单；4.“人人安康”保险合同解除通知书；5.理赔告知函；6.出院诊断证明书（2019.5.24）；7.住院病案（2019.5.19-24）；8.出院记录、入院记录、手术记录（2019.5.19-24）；9.住院病案（2019.6.24-28）；10.出院记录、入院记录、出院诊断证明（2019.6.24-28）；11.出院记录（2019.7.17-19）；12.出院记录、出院诊断证明（2019.8.12-15）；13.出院诊断证明、出院记录（2019.9.9-12）；14.出院诊断证明（2019.10.4-9）；15.医疗费发票及费用明细清单；16.检验报告单。被告人保中山公司辩称：一、确认投保情况。原告在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间2018年11月13日-2019年11月12日。二、原告未履行如实告知义务，被告行使合同解除权。根据《保险法》十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”原告罗建江在投保时未履行如实告知义务，被告行使合同解除权，对合同解除前的保险事故不承担责任。根据被告“人人安康”百万医疗保险投保流程，投保人需在投保时查阅健康问卷，原告在投保时隐瞒调查问卷第二款问题“被保险人过去一年间未曾发现健康检查结果异常”，填写完全符合投保主体资格。但是根据原告提供的证据75页，原告在2017年12月26日在中山市人民医院体检中血液指标存在异常（游离三碘甲状腺原氨酸FT3升高，促甲状腺激素TSH降低），且结合原告提供的证据第11/13/22页记载，原告在确诊恶性肿瘤两年前确诊“甲亢”，加之根据被告提供的询问笔录，原告妻子梁爱欢自认2017年原告确诊甲亢并坚持门诊服药。就此，原告在投保过去一年内曾发现健康问题却隐瞒该重要事实进行投保，未履行告知义务，被告已书面通知解除合同。三、被告在承保时，已就健康问卷、免责声明等作出明显提示。根据被告投保流程，通过APP或者网页链接投保，在网页上输入姓名和身份证号，点击下一步，系统会自动弹出健康问卷，需要客户进行下拉阅读并阅读一定时间后，点击“完全符合”才能进行下一步信息填写；在客户完善所有信息并进行支付之前，需要勾选“本人承诺投保信息的真实性，理解并同意《保险条款》《投保声明》《责任免除说明》《特别约定》……”，且系统会自动弹出《投保声明》、《责任免除说明》和《保险条款》，提示投保人进行阅读并同意确认。投保人点选确认后需要签名确认已获知以上内容（详细投保流程可见被告提供的投保流程展示及投保单）。投保人原告通过网页投保，被告已对健康问卷、保险条款、免责事项的相关内容通过书面强制弹出的方式进行展示、投保人点选同意并签名的方式进行了明确提示说明。四、对原告诉求金额不确认。根据原告提供的发票，个人缴费金额应为44518.88元。被告人保中山公司提交了如下证据：1.投保单打印件；2.“人人安康”保险条款；3.健康问卷；4.中山市人民医院检验报告单；5.中山市人民医院入院记录；6.询问笔录；7.光盘。本案经审理认定事实如下：2017年12月26日、2018年3月3日、2018年4月8日、2018年7月7日、2018年8月12日、2018年11月6日、2018年12月24日，中山市人民医院7次出具检验报告单，主要内容：罗建江检查项目游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）超出标准或低于标准。至2019年确诊左上肺癌时，原告的甲状腺功能亢进仍未康复，一直规律服用治疗“甲亢”的药物。2018年11月12日，原告通过被告业务员提供的手机APP与被告人保中山公司签订《“人人安康”百万医疗保险》合同,保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，给付比例100%，保险期间自2018年11月13日零时起至2019年11月12日24时止，保险费774元，特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。在该APP上投保的操作过程中，原告在“健康问询”页面（该页面内容与被告提供的健康问卷内容一致，弹出时默认位置为页面底部）点选了位于页面底部的“完全符合”，并最终在电子保单上签名及付款。“健康问询”页面顶部载明：若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保；（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。该问询第2条为：被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。2019年3月12日至2019年10月15日，原告到中山市人民医院治疗，结算医疗费共计159723.6元。其中，个人缴费44518.88元。2019年5月24日，中山市人民医院出具出院诊断证明书，主要内容：姓名：罗建江，入院时间：2019年5月19日，出院时间：2019年5月24日，疾病诊断：1.左上肺癌：非小细胞癌，倾向腺癌；2.甲状腺功能亢进；3.前列腺肥大并钙化。2019年6月28日，中山市人民医院出具出院诊断证明书，主要内容：姓名：罗建江，入院时间：2019年6月24日，出院时间：2019年6月28日，疾病诊断：1.左上肺癌并纵膈：左侧肺门淋巴结转移（腺癌，cT4NMx）；2.双侧肺气肿；3.甲状腺功能亢进。2019年7月16日至2019年7月19日，2019年8月12日至2019年8月15日，2019年9月9日至2019年9月12日，2019年10月4日至2019年10月9日，中山市人民医院出具四份出院诊断证明书，主要内容：中山市人民医院四次给罗建江化疗。2019年9月24日，被告人保中山公司向原告发出理赔告知函，主要内容为：罗建江先生投保时不符合健康问卷所列的承保条件，我司不承担给付保险金的责任。告知函落款处盖人保中山公司印章。2019年9月24日，被告人保中山公司向原告发出“人人安康”保险合同解除通知书，主要内容为：由于您在投保时，未履行如实告知义务，现我公司根据法律规定行使合同的解除权，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任。通知书落款处盖人保中山公司印章。被告代理人在庭上陈述：“大量的短期健康险通过网络进行销售……，且不需要保险公司业务员进行指引投保，主要由投保人审查自身的身体状况及阅读相关条款自主下单，这类保险的优点在于快捷、廉价”。本院认为，原告使用被告人保中山公司提供的APP签订保险合同时，弹出的弹窗足够明显，且均需要操作者确认才能进行下一步操作，其内容均应视为格式合同的一部分，与合同条款具有同等的效力。然而，弹窗“健康问询”页面弹出时，默认位置为页面底部，操作人可以直接点选选项进行下一步，而本页面所规定的免责条款“若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保；（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任”位于页面的最顶部，需要操作者上拉较长的页面才能看见，且免责条款与其他文字字体、字号、颜色一致，不足以引起投保人的注意。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，免责条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。关于原告罗建江是否履行了如实告知义务，原告自2017年起一直患有“甲亢”，一直规律服用治疗“甲亢”的药物，且原告提供的检验报告单显示原告在2017年12月26日至2018年12月24日期间的七次检验中，作为诊断“甲亢”指标的促甲状腺激素（TSH）均低于参考区间。可见，原告在签订保险合同的过去一年内健康检查结果有异常，且一直在接受治疗，原告却未向被告人保中山公司告知该患病情况。另一方面，弹窗“健康问询”页面弹出时，可视窗口处于页面底部，从底部内容可得知该页面是询问被保险人健康状况的页面，但根据被告代理人的庭上陈述：“大量的短期健康险通过网络进行销售……，且不需要保险公司业务员进行指引投保，主要由投保人审查自身的身体状况及阅读相关条款自主下单，这类保险的优点在于快捷、廉价”，网上投保的特点是投保人自主操作、快速完成投保。弹窗“健康问询”页面弹出时，被告未在该页面留下足够明显的提示指引操作人阅读该问卷，而是把页面默认设置在底部，使得操作人可以直接点选底部的“完全符合”跳转至下一步，以求快速完成投保。再者，本案涉及的保险事故主要为原告罹患左上肺癌，而非原告一直接受治疗而未痊愈的“甲亢”。因此，即使原告未认真阅读“健康问询”的内容，未履行如实告知义务，其过错亦未构成故意或重大过失。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，只有当投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务时，保险人才享有合同解除权。由于涉案合同的免责条款不产生效力，被告人保中山公司亦无合同解除权，被告向原告罗建江作出的拒绝理赔并单方解除保险合同的行为无效，本院对原告要求被告支付保险医疗费用的诉讼请求予以支持。关于保险医疗费用的数额，根据原告提供的医疗费用发票及费用明细清单，经本院核算，原告个人缴费总金额为44518.88元。根据双方签订的《“人人安康”医疗保险》合同，一般医疗费用的免赔额为10000元，恶性肿瘤医疗费用不设免赔额。由于原、被告无法区分治疗左上肺癌和甲状腺功能亢进的费用，理赔金额应扣除10000元的免赔额，被告应支付原告保险医疗费用34518.88元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力七日内向原告罗建江支付保险医疗费用补偿34518.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费495元（原告罗建江已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担，并于判决生效之日起七日内迳付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至中山市中级人民法院。审判员  向良平二〇二〇年三月五日书记员  刘嘉淳程慕桦