河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终1484号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司任丘支公司，住所地任丘市建设路。 负责人：闻玉华，经理。 委托诉讼代理人：孙丽霞，河北福鑫律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：庄某1，男，2006年10月20日出生，汉族，住任丘市。 法定代理人：庄某2（系庄某1之父），男，1984年2月21日出生，汉族，住任丘市。 法定代表人：张红艳（系庄某1之母），女，1985年9月29日出生，汉族，住任丘市。 委托诉讼代理人：杨永胜，河北维则律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司任丘支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人庄某1人身保险合同纠纷一案，不服河北省任丘市人民法院（2019）冀0982民初3101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1.撤销任丘市人民法院（2019）冀0982民初3101号民事判决，驳回被上诉人诉讼请求，依法发回重审或改判；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：被上诉人与上诉人保险合同纠纷一案经任丘市人民法院公开开庭审理，作出一审判决。该判决认定事实不清，适用法律错误，判决结果明显偏袒被上诉人，显失公平，依法应予撤销。被上诉人法定代理人于2018年8月18日在上诉人处为被上诉人投保“国寿如E康悦百万医疗保险（C款）”险种，同年10月即住院治疗，在住院病历中明确记载被保险人在投保前五个月已出现头晕间断发作的情形，且多年前曾做过有关脑部的引流手术，而被上诉人在投保时隐瞒了既往症及既往手术史的情形，投保人在投保时故意隐瞒该情形，根据双方签定的保险合同的约定属于上诉人的免赔事由，而且被保险人屡次住院所治疗的病症为小脑扁桃体下疝畸形，该病症为常见的先天性发育异常，是由于胚胎发育异常使小脑扁桃体下部下降至枕骨大孔以下颈椎管内，可引起脑积水，可表现为头痛眩晕恶心甚至瘫痪等症状。本案中被保险人于多年前即进行过脑积水引流手术，可见投保人在投保时是明知被保险人真实身体情况，投保时却未如实告诉上诉人，并且置事实真相于不顾，在庭审时提交两份学校出具的身体健康的证明来掩饰被保险人身体多年前已出现不健康症状的事实。根据双方签定的合同约定，投保人投保时未如实相关情形，且被保险人所患疾病为先天性疾病，均为保降公司免赔情形。一审法院以投保时保险公司未尽到明确提示义务来判决上诉人承担理赔义务，于法无据。就本案而言，即使保险公司未提供充分的证据来证明其尽到了明确提醒义务，投保人投保时已知晓被保险人头晕数月，带病投保也是事实，并且在保险合同中的投保补充告知问卷及投保确认单中投保人已签字认可了解投保的相关内容及条款。综上所述，投保人的种种行为均为故意隐瞒事实真相、恶意投保损害上诉人利益的行为，一审法院在该案中认定事实不清，适用法律错误，判决结果明显偏袒被上诉人，显失公平公正，为维护上诉人合法权益，现依法提起上诉，请求贵院查明事实真相，撤销任丘市人民法院(2019)冀0982民初3101号民事判决书，驳回被上诉人诉讼请求，依法发回重审或改判，由被上诉人承担一、二审诉讼费用，望盼如所请。 庄某1答辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，判决结果正确。上诉人提出的上诉理由及免赔事由均不能成立，更不符合法律规定。第一、上诉人称“投保人在投保时没有履行如实告知义务”缺乏事实和法律依据。根据我国保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。其中《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”本案的事实是，上诉人办理投保业务的工作人员田晶瑶，在给被上诉人办理案涉保险投保时，根本就没有对投保人进行任何询问，上诉人一审中提供的证据也不能证明上诉人的经办人员对被上诉人的法定代理人进行了询问。上诉人提供的证据中没有投保人的签字，不具有法律效力。而被上诉人向一审法庭提供的证据清楚、明确的证实了上诉人在给被上诉人办理投保时没有向投保人即被上诉人的法定代理人进行任何询问，此证据一审中上诉人没有提出异议。可见保险人作为专业机构没有进行询问的情况下是不存在未如实告知的情形的，在上诉人不询问的情况下，被上诉人的法定代理人也不可能知道需要告知什么。该上诉理由不能成立，上诉人拒赔属于严重的违约行为。第二、丄诉人称“先天性疾病拒赔”没有事实依据，更不符合法律规定，被上诉人所治疗疾病不是先天性疾病，在突患疾病前身体健康，从来没有因病住院，西袁庄小学和吕公堡镇中学的证明足以证实被上诉人身体健康，且上诉人的保险条款属于典型的格式条款，根据保险法第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”上诉人在给被上诉人办理投保时，对上诉人主张的免赔条款没有告知投保人，更没有提示和解释说明，被上诉人的法定代理人根本就不知情，现有证据也不能证明上诉人履行了法定提示、解释说明义务，上诉人提出的免赔理由没有法律效力。第三、上诉人与被上诉人之间的人身保险合同依法成立并生效，对双方具有约束力，上诉人应当及时履行赔付被上诉人保险金的义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”综上所述，请依法驳回上诉人的上诉，维持一审判决。 庄某1向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔付原告保险金15万元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年8月18日，原告庄某1之父庄某2与被告签订《人身保险合同》（保险合同号：2018130900984651495557），庄某2为原告在被告处投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款），保险金额为6050000元，保险费318元，保险期间1年，合同生效日为2018年8月18日，合同期满日为2019年8月17日，投保人为庄某2，被保险人为原告庄某1，受益人为庄某2。特别约定：有社会基本医疗保险责任。《人身保险合同》国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款）利益条款第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、ＶＩＰ病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗费机构以及门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗费机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院于该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法约定给付门诊手术医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限……第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费费用保险金计算方法。一、保险金额本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司保险期间的累计给付一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的金额）×给付比例。第六条责任免除因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；十、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；十一、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；十二、被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限；十三、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；十四、耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；十五、未经科学或医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；十六、被保险人的遗传学疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；十七、被保险人感染××病毒或患××；十八、因医疗事故导致的医疗费用；十九、被保险人的精神和行为障碍；二十、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；二十一、核爆炸、核辐射或核污染；二十二、被保险人在香港特别行政区澳门特别行政区、台湾地区或中国境外诊疗。2018年10月13日，原告到沧州市中心医院住院治疗，住院16天，于2018年10月29日出院，诊断为：小脑扁桃体下疝畸形（Ａｒｎｏｌｄ-Ｃｈｉａｒｉ畸形）、蛛网膜囊肿术后，出院医嘱建议：加强营养，注意休息，一个月后复查，变化随诊。期间，花费住院治疗费38622.94元。2019年3月5日，原告到清华大学玉泉医院住院治疗，住院16天，于2019年3月21日出院，诊断为：蛛网膜囊肿、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、裂隙脑室综合征、低纤维蛋白原血症、双侧腹股沟疝，出院医嘱建议：加强营养、术后2周拆线、避免磕碰手术区，每3个月复查头颅ＣＴ，门诊复诊，不适随诊。期间，花费住院治疗费77525.08元，后经城镇居民基本医疗保险报销6269.19元。2019年3月26日，原告再次到清华大学玉泉医院住院治疗，住院3天，于2019年3月29日出院，诊断为：裂隙脑室综合征、蛛网膜囊肿、外展神经麻痹、头痛、气胸、焦虑状态，出院医嘱建议：外院继续治疗，并增加心理辅导，3个月后我院复查，调压。期间，花费住院治疗费7437.71元，后经城镇居民基本医疗保险报销1068.58元。2019年4月2日，原告再次到清华大学玉泉医院住院治疗，住院20天，于2019年4月22日出院，诊断为：裂隙脑室综合征、蛛网膜囊肿、脑脊液分流状态、外展神经麻痹、小脑扁桃体下疝畸形【Ａｒｎｏｌｄ-Ｃｈｉａｒｉ综合征】、头痛、头晕、双眼视力低下、视野缺损、胼胝体中枢性脱髓鞘、结膜炎，出院医嘱建议：注意休息、避免劳累、静养壹个月，继续应用脑苷肌肽等神经营养药物两周以上，定期复查头ＭＲＩ，观察胼胝体病变变化，眼科门诊随诊结膜炎，三个月后神经外科门诊复查，不适随诊。期间，花费住院治疗费52146.15元。后经城镇居民基本医疗保险报销7233.16元。2019年4月27日原告再次到清华大学玉泉医院住院治疗，住院13天，于2019年5月10日出院，诊断为：裂隙脑室综合征、头痛、头晕、蛛网膜囊肿、脑脊液分流状态、外展神经麻痹、视神经损伤、小脑扁桃体下疝畸形【Ａｒｎｏｌｄ-Ｃｈｉａｒｉ综合征】、视野缺损、胼胝体中枢性脱髓鞘，出院医嘱建议：注意休息、避免劳累，静养壹个月，术后2周拆线，继续口服甲钴胺片1片／次，2次／日1个月，1个月后门诊复查头ＣＴ，不适随诊。期间，花费住院治疗费36152.86元。后经城镇居民基本医疗保险报销5396.47元。另查明，任丘市吕公堡镇西袁庄学校于2019年8月12日出具一份，内容为：“学生庄某1，男，身份证号码1309822006××××××××，自2012年9月份入学至2018年6月份小学毕业，一直在我校学习，期间身体健康、能够正常学习及参加各种体育活动，没有生病住院请假情况。特此证明”。任丘市吕公堡镇中学于2019年8月13日出具一份，内容为：“学生庄某1，男，身份证号码1309822006××××××××，2018年9月份入我校学习，入学体检合格，同年10月11日上晚自习时突然头晕呕吐，我校及时联系了其家属。特此证明”。上述事实，有原、被告当庭陈述，人身保险合同、证明、沧州中心医院住院病历、清华大学玉泉医院住院病历、住院收费票据、城镇居民基本医疗保险现金报销医疗费用明白卡等证据证实。 一审法院认为，庄某2与被告签订了《人身保险合同》，庄某2为原告在被告处投保保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款），保险金额为6050000元，其中一般医疗费用年限额为3000000元，保险期间1年，合同生效日为2018年8月18日，合同期满日为2019年8月17日，以上事实，有原告提交的人身保险合同证实，本院予以确认。人身保险合同约定一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金，每一保单年度内，对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。原告对其所患疾病进行治疗的花费属于一般医疗费用保险金范围。被告辩称原告父亲在投保时隐瞒原告既往病症且治疗的小脑扁桃体下疝畸形为先天性疾病，原告对此不认可。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。被告提供的现有证据不能证实在投保时被告保险公司的工作人员将保险条款的内容尤其是免责条款的内容向原告进行了阐释，且不能证实被告保险公司工作人员已经就保险人需知内容向原告进行了详尽的询问，故被告保险公司应承担举证不能的法律后果。因此，被告保险公司应依按照人身保险合同的约定，承担给付原告保险金的责任。原告主张保险金15万元在保险限额范围内，依法应得到支持，故对被告的辩解意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司任丘支公司于本判决生效之日起十日内给付原告庄某1保险金15万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，由被告中国人寿保险股份有限公司任丘支公司负担。 二审网络庭询中，当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。经查，一审法院认定案件基本事实无误，一审法院予以确认。 本院认为，上诉人以被上诉人投保时未如实告知身体状况为由要求免赔，其依据的保险条款系免责条款，对于保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。上诉人一审中提供的证据不足以证明其履行了法定的提示、明确说明义务,该免责条款不产生效力。另外，上诉人亦不能证明其司工作人员就保险人需知内容已向被上诉人进行了详尽的询问。故本案上诉人应按照合同约定向被上诉人支付保险金。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司任丘支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 付 毅 审 判 员 李 霞 二〇二〇年三月十九日 法官助理 张 月 书 记 员 王 蒙