四川省富顺县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川0322民初2863号 原告：程玉梅，女，1973年1月2日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 被告：泰康在线财产保险股份有限公司，营业场所湖北省武汉市江岸区建设大道738号浙商大厦36层。 法定代表人：刘经纶，董事长。 委托诉讼代理人：敬海燕，四川盛豪律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈娟，四川盛豪律师事务所律师。 原告程玉梅与被告泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月14日立案受理后，依法适用简易程序进行审理，2018年6月11日本院作出驳回起诉的裁定后，原告程玉梅不服，上诉至四川省自贡市中级人民法院。2018年9月12日，自贡市中级人民法院作出裁定：撤销四川省富顺县人民法院（2018）川0322民初982号民事裁定；本案指令四川省富顺县人民法院审理。本院于2019年10月18日重新立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告程玉梅及其委托诉讼代理人李斌，被告泰康财险公司的委托诉讼代理人陈娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告程玉梅向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告恶性肿瘤住院医疗费143687.21元及利息（利息按照中国人民银行同期贷款利率从2017年4月23日起算至付清为止）；2.判令被告给付恶性肿瘤保险金10000元；3.案件受理费由被告泰康财险公司承担。事实和理由：2016年10月，被告保险代理人向原告推荐百万高端住院医疗保险，原告以自己为投保人，投保了被告承保的《百万高端住院医疗保险》（计划二），年交费520元，保障期限为1年，起保时间2016年10月30日零时，终止时间2017年10月29日23:59:59，保险责任和保额：住院医疗（特定门诊）100万，恶性肿瘤住院医疗（特定门诊）100万，恶性肿瘤保险金1万。2017年2月21日，原告因突发重大疾病入住四川大学华西医院，至3月13日出院。住院期间，医院于3月6日发出“肿瘤”诊断报告，3月8日发出“恶性肿瘤”病理诊断报告，确诊原告患合同约定的恶性肿瘤，按照被告理赔人员的要求，原告及其家属及时提交了被告理赔流程所需的全部证明材料，被告应当按照合同约定的住院医疗保险予以报销医疗费用，但至今未给付。 被告泰康财险公司辩称，原告在投保时未将所患病情如实告知，也未在健康告知栏如实填写，属于带病投保情形，保险公司在2017年9月8日才得知解除事由，依据保险法的规定，在核定保险事故原因及确认投保人投保时未将所患病情如实告知的事实后，于2017年9月13日出具《解除合同及拒赔通知书》并邮寄送达原告，行使了法定的保险合同解除权，保险公司不应当承担本次保险事故的理赔责任。即使原告履行了如实告知义务，保险公司不解除合同，原告也是在等待期内患病，根据保险合同的约定，保险公司不承担保险责任。根据涉案保险投保时流程，原告投保前必须阅读《投保须知》、《产品条款》才能进行投保。原告作为一个完全民事行为能力人，选购涉案保险，就完全理解并知悉保险的险种、金额、保险公司承担责任的范围及时间。从2016年10月24日ECT报告、原告几次华西医院住院病历及自贡市中级人民法院查明2006年7月10日至7月18日原告确诊为结节性甲状腺肿，可知原告恶性肿瘤并非初次确诊，原告既不符合等待期后患病，也不符合初次确诊，保险公司不承担保险责任。 原、被告围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院当庭组织各方当事人进行了举证和质证。本院依法审查后对以下证据的三性均予以确认并在卷佐证：身份户籍信息、保单信息、四川自贡市城镇居民基本医疗保险住院费用结算单、四川大学华西医院住院费用结算票据、富顺县医院住院费用结算票据、2016年11月24日到11月30日四川大学华西医院住院病历、2017年2月21日到3月13日四川大学华西医院住院病历、富顺县医院住院病历、事务申请单、（2017）川03民终996号民事判决书。对有争议的证据认定如下：1.西南医科大学附属医院核医学科ＥＣＴ报告。原告认为该报告上没有程玉梅的身份证号及其他病历材料证明其确为程玉梅的报告而不予认可。本院认为，该份证据系门诊检查，具体病历材料由病人本人保管符合客观情况，且该报告与程玉梅2016年11月24日到11月30日四川大学华西医院住院病历中骨科医疗单元住院病历现病史描述的“遂至外院行ＳＰＥＣＴ检查”相印证，故本院对该报告予以认定。2.原告申请的证人出庭证言。证人张某作为案涉保险单的经办人，其陈述投保过程的内容具有真实客观性，故本院予以认定，被告仅根据证人与原告是邻居，认为双方有利害关系，证言不采纳的理由不成立，本院不予采信。3.投保流程及保险条款。本院认为，涉案电子保单的投保流程系被告通过网页设置投保条件及保险责任等条款约定，由投保人通过网络自主完成投保后生效，保险条款属于保险合同本身涵盖的内容。结合张某陈述的投保过程可知，保险条款在投保前就已经存在，具有客观真实性，故本院对该涉案投保流程及保险条款的证据三性均予以认定。原告认为其未见过投保界面及保险条款，也没有收到保险条款，就不予认可的理由不成立，本院不予采信。 本院经审理认定事实如下：2016年10月24日，程玉梅在西南医科大学附属医院核医学科作ＥＣＴ检查，诊断意见：“左侧髋臼骨质破坏伴软组织肿块形成，骨代谢异常，考虑：恶××变”。 2016年10月29日，经泛华联兴保险销售股份有限公司四川省分公司（以下简称泛华联兴保险销售公司）保险业务员张某介绍，程玉梅与泰康财险公司签订《个人中高端医疗保险（Ａ款）》（保单号码：601051013201623123619569520），约定：“投保人为程玉梅，被保险人为程玉梅。投保了（Ａ款）一般医疗保险金、（Ａ款）恶性肿瘤医疗保险金、（Ａ款）恶性肿瘤疾病给付保险金共三个险种，总计保险费为520元。保险期间：2016年10月30日00时-2017年10月29日24时。”其中，保险单上“健康告知”部份载明：1、被保险人最近2年内是否因健康异常发生过住院或手术？是否有体检医师或医生给您提出复查、住院治疗或手术建议？2、被保险人是否有或被怀疑有下列健康异常：精神疾病、失聪、语言功能丧失、肢体缺损、疝、痔、结石、包块、肿物、息肉、恶性肿瘤、癌症、原位癌、白血病……等内容后面均勾选的“否”。保险单上还特别约定：“本产品一般医疗保险金责任和恶性肿瘤医疗保险金责任共用同一个免赔额，年度免赔额：1万元。若以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。” 2016年11月24日，程玉梅到四川大学华西医院住院治疗,《住院病案》首页显示：“门（急）诊诊断：骨交界性恶性肿瘤，诊断为：左骨盆II区骨质破坏，Grave’s病”。程玉梅实际住院6天后于11月30日出院。 2017年2月21日，程玉梅再次到四川大学华西医院治疗，经诊断为：“左骨盆II、III区骨质破坏，Grave’s病。”3月1日行左骨盆II、III区肿瘤切除等手术，同年3月13日出院，共计产生医疗费128943.11元。程玉梅于2017年5月23日在四川省自贡市富顺县医疗保险事业管理局就该次住院费用已报销38382.93元，自费90560.18元。 2017年6月12日、6月27日、8月11日，程玉梅因病三次在富顺县人民医院住院治疗，分别产生自费医疗费1511.01元、703.85元、848.11元，共计3062.97元。 另查明，在泰康财险公司创建于2017年3月12日的关于程玉梅保险理赔的《事务申请单》上显示，程玉梅于2017年3月14日向泰康保险公司提交了与保险理赔相关的材料。 还查明，泛华联兴保险销售公司业务员张某在庭审中陈述：作为案涉保险单的经办人，在与程玉梅签订《保险合同》过程中，程玉梅只提供身份证号码及保险费，其余操作均是由张某独自操作，自行在案涉保险合同“健康告知”的内容处勾选“否”，也未就保险责任条款及免责条款向程玉梅作明确说明。 本院认为，程玉梅与泰康财险公司签订的《个人中高端医疗保险（A款）》，系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，双方的人身保险合同关系成立并生效，应受法律保护。程玉梅作为投保人，应按约向泰康财险公司交纳保险费；泰康财险公司作为保险人，应按合同约定承担保险责任。 关于程玉梅是否隐瞒病情导致合同解除权是否成立的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，投保人如实告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未提出询问的事项，投保人不负有告知的义务。本案中，泰康财险公司辩称，程玉梅在投保时未将所患病情如实告知，其“带病投保”的行为违反了保险法及合同约定，保险公司依法享有合同解除权。诉讼中，根据泛华联兴保险销售公司业务员张某的陈述，同时泰康财险公司也没有提供其他证据证明其业务员履行了询问义务，应当认定泰康财险公司在签订案涉保险合同时未就保险单上的“健康告知”内容向程玉梅询问的事实成立。其抗辩理由缺乏事实依据，本院不予采信。此外，2017年3月14日，泰康财险公司在收到程玉梅的理赔申请后，应及时通知程玉梅一次性补齐材料或最迟应于2017年4月13日前将核定结果通知程玉梅，但泰康财险公司举示的证据仅是其于2017年9月13日制作的《理赔决定通知书》，并未举证证明已于30日内送达程玉梅，更未就解除合同制作《解除保险合同通知书》，应当承担举证不力的法律后果。因此，应当认定泰康财险公司未在法定期限内行使合同解除权，保险公司应该承担保险理赔责任。 关于程玉梅在等待期内患病，泰康财险公司是否承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，案涉保险为健康保险，此类保险通常设置了保险责任等待期，其目的是为了防止投保人明知将发生保险事故，而马上投保以获得保险利益的行为，具有一定的合理性。保险责任等待期条款并非当然无效。本案中，泰康财险公司提供的保险条款属于格式条款，其中约定保险责任等待期条款，其实质是减轻保险人的责任，故保险人在订立合同时应对该条款予以明确的提示和说明，否则该条款不产生效力。庭审中，结合证人张某的陈述，认定该等待期条款无效，对程玉梅不发生法律效力。此外，程玉梅还认为保单中关于免赔额及就诊结算的特别约定也属于是免责条款，没有告知就不发生法律效力。本院认为，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，该条款不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款的情形，泰康财险公司无需就此条款作特别说明，该条款对双方当事人均具有约束力。 关于程玉梅在本案中主张的赔偿项目及金额问题。基于以上分析，泰康财险公司没有尽到法定的询问告知义务且不具有合同解除权，对程玉梅的本次保险事故应当承担赔偿责任，即程玉梅在本案中应获得的赔偿金额为93623.15元（其中四川大学华西医院住院医疗费自费90560.18元，富顺县人民医院住院医疗费自费3062.97元，合计93623.15元，减去年度免赔额10000元，加上恶性肿瘤疾病给付保险金10000元）。程玉梅主张的超过部分的保险金，本院不予支持。 关于资金占用损失如何计算的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“……保险人未及时履行前款规定的义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此造成的损失”。本案中，泰康财险公司未及时给付程玉梅保险金，应当承担赔偿损失的责任，损失赔偿金额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行（及时给付保险金）后可以获得的利益。因保险人应于收到理赔材料后30日内核定并于此后10日内给付保险金，故泰康财险公司至迟应于2017年3月14日收到材料后40日内，即2017年4月23日给付保险金，程玉梅主张泰康财险公司支付资金占用利息符合法律规定，但利息的计算方式应自2017年4月24日起至保险金付清之日止，2019年8月20日前的利率按照中国人民银行同期贷款基准利率计算利息，2019年8月20日之后的利率按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十五条第一款、第一百一十三条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十二条，第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告程玉梅保险金93623.15元及利息（以93623.15元为基数，自2017年4月24日起至保险金付清之日止，2019年8月20日前的利率按照中国人民银行同期贷款基准利率计算，2019年8月20日之后的利率按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）； 二、驳回原告程玉梅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3374元，由原告程玉梅负担1319元，被告泰康在线财产保险股份有限公司负担2055元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审判长  何春燕 审判员  何 佳 审判员  董震西 二〇二〇年三月十三日 书记员  余 琳 附相关法条： 1.《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第九十五条法律规定或者当事人约定解除权行使期限，期限届满当事人不行使的，该权利消灭。 法律没有规定或者当事人没有约定解除权行使期限，经对方催告后在合理期限内不行使的，该权利消灭。 第一百一十三条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。 经营者对消费者提供商品或者服务有欺诈行为的，依照《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定承担损害赔偿责任。 2.《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 3.最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 4.最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。