广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0402民初799号原告：珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司，住所地：珠海市香洲区*********厂房第一层F区，统一社会信用代码：91440400MA4UT0PA0B。法定代表人：周卓妮，总经理。委托诉讼代理人：王志佳，广东顺龙律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司，经营场所：珠海市**************5008、5010室、1208、1210、1212、1214、1216、1218号，统一社会信用代码：914***********239B。负责人：唐劲松，副总经理。委托诉讼代理人：雷素珠，系公司员工。原告珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司的委托诉讼代理人王志佳与被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司的委托诉讼代理人雷素珠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司向本院提出以下诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付已垫付的医药费人民币10471.99元，并自起诉之日按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计付利息至实际清偿之日止；2.请求判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告是粤C*****号小型客车的车主，原告为该机动车在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险和限额为100万元的商业第三者责任保险。2018年9月27日14时35分许，原告的员工何来凤驾驶粤C*****号小型客车从珠海市上冲方向往坦洲方向行驶至坦洲镇南坦路103灯柱对开路段时，与从右往左横过机动车道的行人李朝富发生碰撞，造成李朝富受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告垫付了李朝富在中山大学附属第五医院住院医疗费119994.28元、中山大学附属第五医院门诊医疗费222.91元、中山南华医院医疗费1704.8元、押金1000元，共计人民币122921.99元。随后，原告向被告提出了机动车保险索赔申请，但被告仅赔付112450元，还余10471.99元拒不赔付。原告认为，原告在被告处投保了交强险和商业第三者责任保险，在保险期限内发生的交通事故，被告理应在保险范围内承担赔付责任。为维护原告的合法权益，故提起本诉讼。原告提供了如下证据：1.（2019）粤0402民初4595号民事判决书及通知书；2.道路交通事故认定书；3.机动车交通事故责任强制保险单；4.机动车商业保险单。被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司辩称，案涉车辆粤C*****在被告处投保了交强险和商业第三者责任险100万（含不计免赔），本次事故发生在保险期限内。根据被告与投保人签订的保险合同，不属于医保报销部分应当由原告承担。保险公司并非交通事故的侵权人，而是根据保险合同约定履行赔偿责任。因此，保险公司对受害人医疗费的赔付标准应依据保险合同约定按照国家基本医疗保险标准赔付，超过国家基本医疗费保险标准的医疗费用不属于保险公司赔偿范围。根据《中华人民共和国保险法》第十三条第二、三款：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”投保单特别约定上载明被告与投保人约定“人员伤亡事故中医疗费用赔付标准依据当地社会基本医疗保险规定的标准确定”，该特别约定属于被告与投保人约定的附加条件，投保人持有投保单且也已经履行缴纳保费之义务，被告也根据保险合同承担保险责任。被告与原告于2019年8月对原告垫付之医疗费扣除非医保用药费用进行面谈，在此次面谈中，原告派出员工陈午欢代表其公司同意按照其垫付之医疗费扣除10%非医保用药，扣除数额为11921.99元，其垫付之医疗费被告共赔付110000元，因其垫付款被告已经分别于2018年11月9日赔付84000元、2019年2月1日赔付26000元，车损费2450元也已赔付到原告指定账户，故被告也没有与原告签订相关结案协议。但是原告派出员工到被告处处理案件相关事宜，可视原告员工为原告代理人，即被告已经与原告达成口头协议，口头形式订立的合同亦具有相应法律效力。原告诉请之医疗费，依据票据计算，保险合同约定之非医保用药承担问题，根据被告与投保人签订的保险合同，扣除非医保用药是被告与原告协商约定之条款，具有相应法律效力。本案是原告单方面违约导致诉讼，诉讼费不应由被告承担。被告提供了如下证据：1.商业险保单；2.微信聊天记录（邵秀凤）；3.微信聊天记录（王云龙）；4.赔款记录；5.微信聊天记录（周卓妮）；6.原告营业执照、法人身份证系统。经审理查明，原告在被告处投保了交强险和包含第三者责任保险在内的机动车商业保险，第三者责任保险限额为100万元，被保险人为原告，保险车辆为粤C*****，保险期间自2018年8月*日至201*年8月2日。2018年9月27日，原告员工何来凤驾驶粤C*****车辆从珠海市上冲方向往坦洲方向行驶至坦洲镇南坦路103灯柱对开路段时，与从右往左横过机动车道的行人李朝富发生碰撞，造成李朝富受伤及车辆损坏的交通事故，交警部门认定何来凤驾驶车辆未按操作规范安全驾驶，李朝富不按规定横过机动车道，双方各负事故同等责任。李朝富后于2019年2月28日死亡，李朝富的女儿李沙、李玲向本院提起诉讼，本院审理后作出（2019）粤0402民初4595号民事判决，认定由何来凤的用人单位即本案原告根据责任比例承担60%的赔偿责任，并先由被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司在商业第三者责任保险限额内予以赔偿，李沙、李玲的损失经核定后为694009.64元，被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司在交强险限额内已支付了医疗费10000元，故其还应向李沙、李玲赔偿110000元，不足部分的损失574009.64元由本案原告珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司承担60%即344405.78元，本案原告已为李沙、李玲支付了医疗费121921.99元，相抵扣后，余额222483.79元由被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司在商业第三者责任保险限额内向原告赔偿。综上，本院判决：被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司于判决生效之日起七日内在交强险赔偿限额余额内赔偿李沙、李玲110000元，在商业第三者责任保险赔偿限额内赔偿李沙、李玲其他损失222483.79元，该判决已发生法律效力，被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司称其已按照上述判决履行完毕。之后，原告就其已为李沙、李玲支付的医疗费121921.99元等损失向被告申请理赔，被告分两笔向原告赔付了28450元和84000元，合计112450元。原告称被告支付的112450元全部为上述医疗费的赔款，原告另向李沙、李玲支付了1000元，故原告要求被告赔偿医药费10471.99元。被告称上述112450元赔款中，被告按照保险合同的约定和行业通用标准扣除了10%的非医保用药费用11921.99元后，向原告赔偿了11万元，另外2450元是赔偿的保险车辆的维修费用。本院认为，原、被告之间的机动车商业保险合同为双方真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立并生效，双方均应按照合同约定切实履行。保险事故发生在保险期间内，原告的损失也已经生效判决确定，原告向李沙、李玲支付的医疗费121921.99元，被告应按照法律规定和保险合同的约定予以赔付。机动车商业保险单中虽特别约定“人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定；本保单未列明的保险项目不负保险赔偿责任”，但被告并未指出医疗费用中哪些是非医保费用，哪些医疗项目不属于保险责任范围，也没有提供扣除11921.99元非医保用药费用的具体依据，被告应承担举证不能的不利法律后果，且在（2019）粤0402民初4595号案件中被告也没有提出上述抗辩，上述判决书判决被告在第三者责任保险限额内全额赔偿，故本院对于被告提出的扣除11921.99元的抗辩意见不予采纳。至于被告抗辩称双方曾达成口头协议，但原告不予认可，被告也未提供证据予以证明，被告应承担举证不能的不利法律后果，故被告应向原告赔偿原告已支出的医疗费121921.99元。因被告已经赔偿了112450元，故被告还需向原告赔偿保险金9471.99元。至于原告主张的其另向李沙、李玲支付的1000元，原告未提供证据证明该款项已实际支付且属于保险责任范围，故本院对于原告的该项主张不予支持。至于被告抗辩称112450元赔款中包含车辆修理费用2450元，原告对此不予认可，且被告未提供证据予以证明，故本院对于被告的抗辩不予采信。关于原告主张的利息，没有法律依据，原告也没有提供证据证明原、被告之间存在相关的约定，故本院对于原告主张的利息不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司赔偿保险金人民币9471.99元；二、驳回原告珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司其他诉讼请求。案件受理费减半收取人民币31元，由原告珠海市银河鑫隆汽车销售有限公司负担人民币3元，被告中国大地财产保险股份有限公司珠海中心支公司负担人民币28元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审判员 王 普二〇二〇年三月二十四日书记员 卢燕婷