广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤20民终618号上诉人（原审被告）：中山市博爱医院，住所地广东省中山市*****，统一社会信用代码124***********204N。法定代表人：高建慧，该院院长。委托诉讼代理人：舒建义，该院医患关系科科长。委托诉讼代理人：干志峰，广东凯行律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李慧，女，1987年10月4日出生，汉族，户籍地址广东省深圳市福田区*******外运大厦八层。被上诉人（原审原告）：黄杰，男，1988年3月7日出生，汉族，户籍地址广东省深圳市南山区********。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。上诉人中山市博爱医院（以下简称博爱医院）因与被上诉人李慧、黄杰医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2017）粤2071民初2664号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月20号立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。博爱医院上诉请求：依法撤销一审判决第一项，改判驳回李慧、黄杰的诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：一、一审事实认定存在错误，应当予以纠正。一审判决依据的主要证据为广东经纬司法鉴定所出具的粤纬司鉴所[2019]司（医）鉴字72号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见并不客观公正，鉴定意见认为博爱医院在对李慧实施的诊疗行为中存在过错与不足，与李慧B死亡后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为61-90%。此鉴定意见对医方诊疗行为的分析认定不符合事实，不能采信作为本案的定案依据。1.鉴定人以患者李慧羊水过少，胎盘成熟度Ⅲ°，患者不适合阴道试产，认为“医方未尽到告知义务”因而存在过错，与事实不符。鉴定意见书中称，医方依照2016年12月8日B超结果，向患者及家属交待病情，并签署阴道试产同意书，符合诊疗规范。“但6时31分B超回报羊水过少，胎盘成熟度Ⅲ°（不排除胎盘功能减退），此时患者已经不适合正常阴道试产。医方未尽到告知义务，医方行为存在过错与不足。”该描述明显不当。本案中，患者李慧入院后经B超提示，羊水过少，胎盘成熟度Ⅲ°，医方予胎心监护，胎监示NST有反应型，7:20再次监测胎心133次/分，这种情况下，没有证据显示胎盘功能减退。该患者入院时复查胎监有反应，提示胎儿的储备能力良好（详见丰有吉，沈铿，妇产科学，人民卫生出版社，2010：53-54页）。本例患者虽羊水少，但胎监有反应，胎儿的储备能力好，无急诊剖宫产手术指征，可严密监护下阴道试产。鉴定意见中对于“不排除胎盘功能减退”的推测没有任何的依据。相反，根据医学教材《妇产科学》相关的规范，在胎监显示有反应型的情况下，提示胎儿储备功能良好，此时，医方让患者继续试产并无不当，不违反诊疗规范。2.鉴定意见认为，“医方未及时观察胎心变化，7：20至9：10的护理记录中无胎心记录”，因而存在过错与不足，也与事实不符合。在本案患者李慧入院及之后的医疗处置过程中，医方均遵循了诊疗规范。该患者5:05分临产，出现25秒/5-6次宫缩，从规律宫缩之后到宫口开3cm为潜伏期，每隔1-2小时听一次胎心。该患者7:20听胎心133次/分，到9:25分听胎心，符合医学教科书的规范。（详见谢幸，苟文丽，妇产科学第8版（M），北京：人民卫生出版社，2013:178页）。鉴定人认为医方未及时观察胎心，依据不足。3.鉴定意见认为，医方“由于前期工作准备不充分，致使发现紧急情况后手术准备时间用时过长，延误了胎儿娩出的时机”，存在过错与不足。这个认定也是错误的。当日9:25患者入产房，助产士接班，普勒检查未闻及胎心，即报告医生。产科医生未等待B超医生到场，立即用床边B超机检查示胎心80次/分。医生在明确胎心慢，诊断为胎儿窘迫，经过交代病情，到急诊剖宫产娩出胎儿仅仅用时6分钟，处理非常及时，快速。胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期。急性胎儿窘迫常见因素有1）前置胎盘、胎盘早剥，2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转，脐带脱垂、脐带受压、脐带血肿等。以上因素导致母胎血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍，引起胎儿急性缺氧（详见第8版《妇产科学》118-119页）。本例病人胎儿娩出后发现脐带根部距婴儿2.5cm处外观瘀黑，考虑胎儿急性宫内窘迫可能是脐带受压或血栓形成等脐带异常因素有关。脐带因素导致胎儿窘迫进展迅速，有时难以发现。在该病例处理过程中，医方在明确胎儿窘迫到胎儿娩出用时不到10分钟时间，处理已经是非常及时，迅速，并不存在处理延误，或不当的地方。4.鉴定机构在患儿死亡原因不明的情况下推断博爱医院的诊疗行为存在过错，没有科学依据。本案中，患儿死亡后博爱医院依法告知了李慧、黄杰尸检的权利和义务，但李慧、黄杰未行尸检。患儿的死亡原因不明。博爱医院虽然出具了死亡医学证明，但该死亡医学证明中记载的原因仅仅是根据临床症状的推断，并不是患儿准确的死亡原因，在一审的庭审中，博爱医院已经做了明确的意思表示，并不确认死亡医学证明上载明的死亡原因。患儿的死亡并不能排除其他疾病因素所致，例如先天性心脏病、遗传性疾病、免疫系统异常等等。博爱医院认为，胎儿的死亡原因应当建立在解剖、病理检验的基础上，结合病历材料综合分析才能得出，而不能仅凭现有的书面材料来“推断”。本案中，鉴定机构甚至连患儿的死亡原因“推断”这一步都省略了，在没有明确患儿死亡原因的基础上即作出了博爱医院存在医疗过错的“鉴定意见”显然是站不住脚的。明确死亡原因是进行过错鉴定的基础，鉴定机构出具的意见没有科学依据。二、一审法院不批准博爱医院重新鉴定的申请存在错误，应予纠正。如前所述，粤纬司鉴所[2019]司（医）鉴字72号《司法鉴定意见书》不客观、公正、科学，博爱医院在一审过程中向法庭提出重新鉴定的申请，但一审法院未予批准。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第二十五条之规定，本案应当重新鉴定。综上，博爱医院在对患者李慧及李慧B的诊疗过程中，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规，一审所依据的重要证据粤纬司鉴所[2019]司（医）鉴字72号《司法鉴定意见书》不应被采信，请求二审法院予以纠正。李慧、黄杰辩称，一、博爱医院认为鉴定意见关于不排除胎盘功能减退的推测没有依据，在孕妇临产时胎盘功能达到3级之后胎盘功能就会减退，这是医学定理。鉴定机构也作出过说明。二、医方认为观察胎心符合检查规范，李慧、黄杰认为本案中孕妇属于羊水过少，根据诊疗规范是必要进行严密监护、动态监测羊水量、胎儿电子监护，此点在通用医学教材上也有明确规定。而博爱医院在孕妇入院后数小时没有进行胎心监测，导致胎儿窘迫，存在过错。三、因为本案孕妇有羊水过少、脐带绕颈高风险因素，故医院在对孕妇进场试产的过程中，除了应当观察胎儿的情况外，还应当随时做好剖宫产手术的准备，如果出现窘迫，做手术的速度越快，生存几率越大，但博爱医院的术前准备工作不充分。四、根据博爱医院在其病历中的记载，胎儿的死亡诊断包括重度新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿胎粪吸入性肺炎、凝血功能障碍、代谢性酸中毒、心肌损害等，该诊断是由博爱医院基于患儿病情的医学知识做出的专业诊断，从分析病历看，该诊断也是符合病情发展的逻辑及医学知识，李慧、黄杰对该诊断没有异议。根据医疗事故处理条例及医疗纠纷处理条例，都规定了死亡之后家属对医院的死亡诊断有异议的话要申请鉴定，本案中李慧、黄杰对此无异议，如果博爱医院对此有异议应当在一审中申请鉴定。而一审司法鉴定意见书，在进行医疗过错鉴定时，也对患儿的死亡进行了医学分析推断，因此患儿的死亡原因并不存在不明确，应该以博爱医院的病历、鉴定意见书的记载为准。综上，请求驳回上诉，维持原判。李慧、黄杰于2017年2月17日向一审法院起诉请求：博爱医院向李慧、黄杰赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、因办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等合计1067365.02元。诉讼中，李慧、黄杰将损害赔偿金调整为1358815.69元，包括：1.医疗费11186.29元（门诊产检5338.11元，住院5848.18元）；2.误工费4087.96元（李慧产检和住院共误工14天，按广东省一般地区2018年国有单位在岗职工年平均工资106579元计算，误工费为4087.96元）；3.护理费450元（李慧住院2天，李慧、黄杰的女儿住院1天，按150元/天计算）；4.交通费1000元；5.住院伙食补助费300元（李慧住院2天，李慧、黄杰的女儿住院1天，按100元/天计算）；6.营养费200元；7.丧葬费53289.5元（按广东省一般地区2018年国有单位在岗职工年平均工资106579元计算六个月）；8.办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等合理费用共计18581.94元[1.交通费3000元；2.住宿费9450元（按3人7天计算，450元/天×3人×7天）；3.误工费6131.94元（按上述106579元/年计算3人7天）]；9.死亡赔偿金1150880元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条的规定，李慧、黄杰户籍地为深圳市，其城镇居民人均可支配收入高于中山市（一般地区），死亡赔偿金可以按照深圳市的相关标准计算。深圳市2018年城镇居民人均可支配收入为57544元，按20年计算。10.司法鉴定费18840元。11.精神损害抚慰金100000元。一审法院认定事实：李慧因停经40+6周，下腹阵痛5小时于2016年12月22日入住博爱医院。后因急性胎儿窘迫，急行剖宫产术，分娩一活女婴（李慧B），随后新生儿因重度窒息经抢救无效于当日死亡。李慧B出院诊断：新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿胎粪吸入性肺炎、新生儿凝血功能障碍、代谢性酸中毒、心肌损害。博爱医院于同日出具居民死亡医学证明（推断）书以及尸检告知书，前者载明死亡原因：新生儿缺氧缺血性脑病，后者载明：李慧B……，于2016年12月22日22:04在我院NICU经抢救无效死亡。临床诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.新生儿胎粪吸入性肺炎；4.新生儿凝血功能障碍；5.代谢性酸中毒。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，若对患者的死因有异议，可在患者死亡后48小时内进行尸检……。李慧、黄杰对博爱医院作出的以上临床死因诊断不持异议，未对李慧B进行尸检。李慧在2016年6月9日-同年12月18日于博爱医院产检期间支出医疗费5338.11元，在2016年12月22日-同年12月24日住院期间（住院2天）产生医疗费8205.22元，其中自费1310.3元；李慧B在2016年12月22日住院期间（住院1天）支出医疗费4537.88元。李慧、黄杰认为博爱医院的诊疗行为存在过错，与李慧B的死亡存在因果关系，遂于2017年2月17日诉至一审法院，主张前述实体权利。诉讼中，一审法院根据李慧、黄杰的申请，就本案医疗损害争议，依法委托广东经纬司法鉴定所进行鉴定，该机构于2019年3月27日作出粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第72号司法鉴定意见书（以下简称72号鉴定意见书），分析说明：妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少，发生率为0.5%-5.5%，较常见于足月妊娠。羊水过少出现越早，围产儿的预后越差，因其对围生儿预后有明显的不良影响。羊水过少的病因目前尚未完全清楚。许多产科高危因素与羊水过少有关，可分为胎儿因素、胎盘因素、孕妇因素和药物因素四大类。另外，尚有许多羊水过少不能用以上的因素解释，称为特发性羊水过少。羊水过少是胎儿危险的重要信号，围生儿发病率和死亡率明显增高。与正常妊娠相比，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，而重度羊水过少围生儿死亡率增高47倍。主要死因是胎儿缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水过少的胎儿畸形率很高，可达50.7%。其中先天性肾缺如所致的羊水过少，可引起典型Potter综合征（胎肺发育不良、扁平鼻、耳大、位置低，肾及输尿管不发育，以及铲形手、弓形腿等），死亡率极高。而妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。羊水过少又可引起脐带受压，加重胎儿缺氧。羊水过少中约1/3新生儿、1/4胎儿发生酸中毒。辅助检查：①B型超声检查是羊水过少的主要辅助诊断方法；②羊水直接测量；③其他检查：妊娠晚期发现羊水过少，应结合胎儿生物物理评分，胎儿电子监护仪检查、尿雌三醇、胎盘生乳素监测等，了解胎盘功能及评价胎儿宫内安危，及早发现胎儿宫内缺氧。治疗：根据导致羊水过少的不同的病因结合孕周采取不同的治疗方案。①终止妊娠（对确诊胎儿畸形，或胎儿已成熟、胎盘功能严重不良者，应立即终止妊娠。对胎儿畸形者，采取用依沙吖啶羊膜腔内注射的方法引产；而妊娠足月合并严重胎盘功能不良或胎儿窘迫，估计短时间内不能经阴道分娩者，应行剖宫产术；对胎儿贮备力尚好，宫颈成熟者，可在密切监护下破膜后行缩宫素引产。产程中连续监测胎心变化，观察羊水性状）。②补充羊水期待治疗。胎儿生物物理监测是通过对胎儿的生物物理指标进行综合评分来评价胎儿的宫内状况，判断胎儿有无缺氧和酸中毒的方法。胎儿生物物理监测包括的生物物理指标有：胎动、胎儿呼吸运动、胎儿张力、羊水量及无应力试验。脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕，或称脐带环。通常以绕颈较为常见，也可围绕胎儿身体。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数20%左右。病因：多与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。脐带本身有补偿性伸展，不拉紧至一定程度，不发生临床症状。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。脐带绕颈可致相对性脐带过短，而引起如脐带过短的征象，致胎儿或新生儿死亡。对产妇的影响为产程延长或停滞。临床特点及处理：①胎先露部下降受阻（脐带缠绕使脐带相对变短，影响胎先露部入盆，可使产程延长或停滞）。②胎儿窘迫（当缠绕周数多、过紧使脐带受牵拉，或因宫缩时脐带受压，导致胎儿血循环受阻，胎儿缺氧）。③胎心监护（出现频繁的变异减速）。④彩色多普勒超声检查（在胎儿颈部发现脐带血流信号），⑤B型超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹，脐带缠绕1周呈U形压迹，内含一小圆形衰减包块，并可见其中小短光条；脐带缠绕2周呈W型；脐带缠绕3周或3周以上呈锯齿形，呈一条衰减带状回声。出现上述情况应高度警惕脐带缠绕，特别是胎心监护出现频繁的变异减速，经吸氧、改变体位不能缓解时，应及时终止妊娠。产前超声诊断为脐带缠绕，在分娩过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫，及时处理。产程中监护是临产后应用胎儿电子监护仪进行的胎儿心率和宫缩的电子监护，主要观察胎心率在发生宫缩时和宫缩后的变化，早期发现胎儿有无缺氧，减少死产，减少围产儿病率。在临产入产房后进行胎儿电子监护，即入室试验。对所有孕妇临产入产房后即刻行20分钟的监护，目的在于筛查低危孕妇胎儿窘迫，了解胎盘储备功能，对产程中是否出现异常进行预测。入室试验还有助于对临产前或临产早期发生的并发症进行早期诊断，如隐性脐带脱垂，不典型胎盘早剥等。当前在国内广泛应用，但是一次20分钟的入室试验并不能预测产程中的一切情况。当前国内产程中主要采用间断胎心率听诊结合胎儿电子监护的方法监护产程中胎儿的情况。间断听诊的间隔时间是第一产程30-60分钟听诊胎心率一次，每次听诊30秒，根据情况酌情行胎儿电子监护，第二产程每10-15分钟听诊胎心率。但是对于高危孕妇，有条件者应产程中连续胎儿监护，具体指征：各种各样的高危妊娠。如：母体有合并症如重度子痫前期，糖尿病合并妊娠等；胎儿因素：胎儿生长受限、早产、羊水过少，脐血流异常，羊水胎粪污染等；产时母体因素：阴道异常出血，可疑宫内感染；分娩因素：剖宫产分娩史等。羊水过少合并正常胎儿处理：对妊娠已足月、胎儿可宫外存活者，应及时终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫、或破膜时羊水少且胎粪严重污染者，估计短时间不能结束分娩的，应采用剖宫产术终止妊娠，以降低围产儿病死率。对胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜羊水清亮者，可以阴道试产。若选择阴道试产，需密切观察产程进展，连续监测胎心变化。治疗方案及原则：妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠；妊娠35周合并妊高征、慢性高血压、胎儿发育迟缓，同时伴发羊水过少，经治疗后羊水量未见好转者，应终止妊娠；羊水过少或羊水粪染可给予羊膜腔灌注；胎心监测。胎儿窘迫是指在孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起的胎儿急性或慢性缺氧、酸中毒为主要特征的症候群，常常危及胎儿的健康和生命。胎儿窘迫是围生儿死亡的主要原因，同时也是胎儿智力低下的主要原因。妊娠期病因：①母体因素；②胎盘因素；③脐带因素：脐带附着异常；④胎儿因素。分娩因素：产程异常导致胎儿窘迫、妊娠期已有子宫胎盘血供不足。脐带因素、胎头受压。诊断：根据胎儿窘迫的定义，胎儿动脉血的血气分析是诊断胎儿窘迫最可靠的指标，但是临床往往很难直接检测胎儿血气，往往通过胎动、羊水、胎心监护等间接指标诊断胎儿窘迫；而这些指标并不是胎儿窘迫特异性指标，有时在正常妊娠中也存在，造成临床诊断的紊乱性。胎儿窘迫的发生率也因诊断条件、诊断标准等的不同而差异甚大。①胎动：胎动是唯一的能被孕妇感知的，表示胎儿生命存在的征象；②胎心率：胎心率改变时，胎儿窘迫最常见的临床表现，正常胎心音强而有力，足月儿胎心正常范围110-160，大多数在130-150bpm。若孕妇体温正常，在下列情况下应考虑胎儿窘迫可能：胎儿先露未达骨盆底，胎心率＞160bpm或＜110bpm；胎儿先露达骨盆底后，胎心率＞160bpm或＜110bpm；持续性胎心率加速在160-180bpm，提示轻度或中毒缺氧，＞180bpm提示中度缺氧，胎心率不规则，或有频繁期前收缩，排除胎儿心脏器质性畸形后，考虑胎儿窘迫可能；宫缩后胎心率下降，宫缩结束后15秒胎心尚未恢复者，考虑胎儿窘迫可能；明显胎动出现，胎心率增加未超过15bpm；③羊水：当胎儿窘迫时羊水的改变主要表现为羊水量的急剧下降和羊水粪染；④胎心监护：胎儿电子监护目前广泛应用于临床，它可以连续记录和观察胎心率的变化，以及宫缩、胎动等对胎心率的影响，并形成一整套的胎心率图谱的分析方法。胎心监护图谱中与胎儿窘迫有关的指标有：早期减速、晚期减速、变异减速、胎心率基线变异性降低或消失、胎动后无胎心率加速、持续性胎儿心动过速或心动过缓，还有少见的正弦波、延期减速等表现均反映胎儿窘迫的可能；⑤生物物理指标评分；⑥胎儿多普勒血流监测（彩色多普勒超声不仅能检测脐动脉和孕妇子宫动脉的多普勒指标，而且能检测胎儿体内血管的指标（如肾动脉、大脑中动脉等等）。在妊娠期高血压疾病中多普勒超声检查有十分重要的意义；⑦胎儿心电图；⑧胎儿头皮血血气分析；⑨近红外分光光谱分析。处理：由于大多数胎儿窘迫的病因不明，最好的方法是早期诊断，让胎儿及时离开缺氧的内环境；同时提高诊断的准确性，减少不必要的早产和剖宫产，这就是胎儿窘迫的处理原则：A改变体位：卧床休息可减轻孕妇的负荷，改善胎盘循环的血流量；B吸氧：胎儿缺氧时，母体吸氧后，提高母体的血氧含量，从而提高胎儿的血氧含量。有人建议，第一产程时间段吸氧，吸氧30分钟后停止10分钟，反复进行；第二产程由于孕妇屏气，停止呼吸，自然形成了分段给氧，因而可持续给氧；C氨茶碱：在吸氧的同时给予氨茶碱及ATP等，可以改善胎盘的血流量，缓解胎儿缺氧的程度；D纠正酸中毒：首先通过正确指导孕妇呼吸的方法，避免过度通气造成的呼吸性碱中毒；E抑制子宫收缩；F其他：羊膜腔关注；G产科处理：分娩期胎儿窘迫者如无法去除病因，应在短时间内结束分娩，如短时间内经阴道分娩困难，可考虑剖宫产；让胎儿脱离宫内缺氧的环境，出生后再予以治疗。分娩期是胎儿状态变化最快的时期，当出现胎心率变化，应立即行仔细的阴道检查，阴道检查有以下几个方面的目的：①了解病因，排除脐带脱垂等严重的并发症；②了解羊水状态，若胎心异常伴有羊水胎粪污染，要高度怀疑胎儿窘迫，尽快结束分娩；③了解头盆关系、胎方位以及宫口扩张的程度，判断胎儿窘迫是否由难产造成的；④估计胎儿是否能在短时间内经阴道分娩。第一产程中出现胎心率早期减速，但阴道检查无胎头受压的因素存在时，要考虑胎儿窘迫的可能。这说明胎头受压不是胎心率早期减速的唯一解释，原因可能是妊娠本身存在胎盘功能低下，当临产后，宫锁导致胎盘血流进一步减少，胎儿处于缺氧状态，轻微的胎头受压即可导致胎心率的早期减速。第一产程的胎儿窘迫，经阴道助产较困难，一般采取即刻剖宫产结束分娩。第二产程的胎儿窘迫要根据产妇的情况以及产程进展的程度决定分娩方式。若胎儿先露在+2以下，可考虑应用产钳或胎头吸引器助产。若胎头高浮，胎先露在+2以上，经阴道分娩对母儿的损伤较大，应选择剖宫产结束分娩为宜。当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间内娩出胎儿。具体步骤如下：①胎心率异常持续3分钟，助产士应叫医师，并做好分娩准备；②胎心率异常持续6分钟，医师上台接生；③胎心率异常持续9分钟，开始产钳助产；④胎心率异常持续12分钟，胎儿分娩。一般情况下，在胎儿窘迫20分钟后分娩者，易出现代谢性酸中毒，围生儿的预后不良，导致各种并发症。本案的过错与不足分析如下：根据送检材料，李慧因停经40+6周，下腹阵痛5小时于2016年12月22日5:05入院，博爱医院依据2016年12月08日B超结果，向患者及家属交代病情，并签署阴道试产同意书，医方行为符合常规。但6:31B超回报羊水过少，胎盘成熟度Ⅲ°（不排除胎盘功能减退），此时患者已经不适合正常阴道试产，医方应当立即告知患者及家属病情出现重大变化，并建议其立即终止妊娠，医方未尽到告知义务，医方行为存在过错与不足。即便此时患方仍然选择正常阴道试产，也应当连续监测胎心变化，观察羊水性状，及时评价胎儿宫内情况，及早发现可能出现的胎儿宫内窘迫，但医方在已知羊水过少，胎盘成熟度Ⅲ°（不排除胎盘功能减退），并有脐带绕颈的情况下，未及时观察胎心变化，7:20后至9:10的护理记录中无胎心记录，医方行为存在过错与不足。此外，医方应当为随时可能的剖宫产术做前期准备，尽可能在出现危急情况时，进行快速反应。急性胎儿宫内窘迫，最关键的问题是及时发现，快速处理，尽量缩短胎儿娩出时间，医方在孕妇入手术室到胎儿娩出用时虽短，但由于前期工作准备不充分，致使发现紧急情况后手术准备时间用时过长，延误了胎儿娩出的时机，医方行为存在过错与不足。综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，博爱医院对李慧的诊疗行为存在过错与不足，与目前后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为61-90%（供法庭参考）。鉴定意见：1.博爱医院院对李慧实施的诊疗过程存在过错与不足。2.博爱医院院的诊疗行为与李慧B死亡存在因果关系，原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为61-90%（供法庭参考）。李慧、黄杰支出鉴定费用18840元。经过质证，李慧、黄杰对72号鉴定意见书予以确认。博爱医院对72号鉴定意见书不予确认，提出如下异议：一、李慧入院后经B超提示，羊水过少，胎盘成熟度Ⅲ°，医方予以胎心监护，胎监提示NST有反应型，7:20再次监测胎心133次/分，这种情况下，没有证据显示胎盘功能减退。李慧入院时复查胎监有反应，提示胎儿的储备能力良好（详见丰有吉，沈铿，《妇产科学》，人民卫生出版社，2010：53-54页）。本例患者虽羊水少，但胎监有反应，胎儿的储备能力好，无急性剖宫产手术指征，可严密监护下阴道试产。鉴定意见中对于“不排除胎盘功能减退”的推测没有任何依据。相反，根据医学教材《妇产科学》相关的规范，在胎监显示有反应型的情况下，提示胎儿储备功能良好，此时，医方让李慧继续试产并无不当，不违反诊疗规范。二、当时9:25李慧入产房，助产士接班，普勒检查未闻及胎心，即报告医生。产科医生未等待B超医生到场，立即用床边B超机检查示胎心80次/分。医生在明确胎心慢，诊断为胎儿窘迫，经过交代病情，到急诊剖宫产娩出胎儿仅仅用时6分钟，处理非常及时，快速。胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期。急性胎儿窘迫常见因素有1.前置胎盘、胎盘早剥；2.脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带受压、脐带血肿等。以上因素导致母胎血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍，引起胎儿急性缺氧（详见第8版《妇产科学》118-119页）。本例病人胎儿娩出后发现脐带根部距婴儿2.5cm处外观瘀黑，考虑胎儿急性宫内窘迫可能是脐带受压或血栓形成等脐带异常因素有关。脐带因素导致胎儿窘迫进展迅速，有时难以发现。在该病例处理过程中，医方在明确胎儿窘迫到胎儿娩出用时不到10分钟时间，处理已经非常及时，迅速，并不存在处理延误或不当的地方。三、患儿死亡后未进行死因鉴定，鉴定机构在患儿死亡原因未确定的情况下推断医方诊疗行为存在过错没有科学依据，应予重新鉴定。综上所述，在本例患者处理过程中，医方严格按照教科书中规定的诊疗规范进行，患者入院时，医方为胎儿进行的胎心监护检查，胎监有反应，说明胎盘功能良好，胎心宫内储备能力良好。虽羊水过少，胎盘功能良好，无急诊剖宫产指征，可阴道分娩。在待产过程中，严密进行胎心监测，每1-2小时听胎心一次。当发现胎心减慢，有胎儿窘迫情况发生，立即行急诊剖宫产术，非常迅速娩出胎儿，处理及时。医方已经尽到高度的谨慎义务，不存在过错。针对博爱医院提出的异议，广东经纬司法鉴定意见所复函内容如下：一、胎盘成熟度Ⅲ°本身就意味着胎盘功能开始减退，因此鉴定机构表述为“不排除胎盘功能减退”并无不当之处。医方第二次住院资料（2016.12.22-2016.12.24）之2016-12-228:37的副主任医师查房记录的诊疗计划中也有明确记录。更为重要的是，医方在与患者签署阴道试产同意书时，依据的B超并非本次入院后即查的结果，而采用的是2018.12.8的B超结果，两者相距整整14天，且结果迥异（①2016-12-8B超：单胎，头位妊娠，胎儿存活；BPD91mm，HC320mm，AC312mm，FL67mm；胎盘成熟度Ⅱ°；羊水量正常；脐带绕颈一周；脐动脉血流S/D未见异常。②入院后查B超：单胎，胎方位LOA。BPD94mm，FL69mm；胎盘中心位于子宫后壁，厚37mm，成熟度Ⅲ°；羊水指数为32mm；胎儿颈部见U形脐带压迹；脐动脉血流S/D2.07，RI0.52，PI0.73），必然会影响到医方对病情的准确判断，进而影响到诊疗措施的执行。医方在术前小结时所采用的B超结果仍然是2018.12.8的B超结果。二、本案孕妇羊水过少、胎盘成熟度Ⅲ°，属于高危孕产妇，应当严密胎心监护，有条件者连续监测胎心变化，而医方从7:20听胎心至9:25再一次听胎心，时间间隔超过两小时，显然是不恰当的。鉴定意见书第9页也详细摘录了当前我国对于产程中胎心监护的情况，医方处置明显与之不符。三、既然该案孕妇为高危孕妇，那么危急情况随时可能发生，应当提前为随时可能的急诊手术做准备，这样便可尽可能缩短手术前准备时间，而医方的术前准备时间较长。医方所称明确胎儿窘迫至胎儿娩出用时不到10分钟，但从病历资料可见，9:25已经发现胎心显著下降，而胎儿娩出是在9:56，明显不止10分钟，而是超过了半个小时。另查：李慧、黄杰系死亡患儿李慧B的父母，二人住所地为广东省深圳市。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、博爱医院在对李慧B的诊疗过程中是否存在医疗过错行为；二、博爱医院对李慧B的死亡应否承担赔偿责任以及损害赔偿责任范围如何确定。关于焦点一。广东经纬司法鉴定所是具备相关鉴定资质的鉴定机构，鉴定人员均具备法医临床司法鉴定资质，该机构作出的72鉴定意见书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，虽然该鉴定结论经过质证，博爱医院对鉴定结论不予认可，但未提交有效证据反驳鉴定结论主张，况且鉴定程序合法有效，鉴定内容真实可信，鉴定结论清楚，故一审法院对该鉴定结论予以采信，该鉴定结论应当作为本案证据使用。至于博爱医院辩称李慧B未做死因鉴定，故鉴定机构在此情形下不能迳行推断医方的诊疗行为存在过错，应予重新鉴定。对此，一审法院认为结合博爱医院出具的居民死亡医学证明（推断）书以及尸检告知书等病历资料，博爱医院已经对李慧B的死亡原因作出了临床诊断，而李慧、黄杰对博爱医院临床确定的死亡原因并不持异议，鉴定机构在此基础之上对本案医疗损害争议进行鉴定程序正当，故一审法院对博爱医院的重新鉴定申请不予准许。根据前述审理查明事实部分记载的72鉴定意见书“分析说明”部分的阐明、论述，广东经纬司法鉴定所认为博爱医院对李慧分娩期间实施的诊疗行为中存在过错，主要体现为在李慧已经不适合正常阴道试产的情况下未尽告知义务并建议其立即终止妊娠，阴道试产过程中未及时监测胎心变化，以及剖宫产术前期工作准备不充分、手术准备时间用时过长，与李慧B死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素。上述认定是广东经纬司法鉴定所基于其医学知识作出的专业判断，一审法院予以采信，并因此认定博爱医院在对李慧B的诊疗过程中存在过错行为。关于焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”如前述焦点一所述，一审法院认定博爱医院在对李慧B的诊治过程中存在过错，其过错与李慧B死亡存在因果关系。但考虑到医学科学的不确定性、局限性及高风险性等因素，鉴定机构据此认为博爱医院的过错在李慧B死亡的损害后果中属主要因素，建议过错参与度为61-90%，一审法院综合本案实际情况确定博爱医院对李慧B死亡造成的损失应承担75%的赔偿责任。就李慧、黄杰主张的损失，一审法院认定如下：1.医疗费5848.18元。李慧在2016年12月22日-同年12月24日住院期间产生医疗费8205.22元，李慧自愿主张其中自费部分1310.3元，是对其民事权利的自由处分，一审法院予以照准。李慧B在2016年12月22日住院期间支出医疗费4537.88元。以上合计5848.18元。至于李慧在2016年6月9日-同年12月18日于博爱医院产检期间支出的医疗费5338.11元，系李慧孕检的必要支出，博爱医院在该期间对其进行孕检的过程中并无医疗过错行为，故该部分费用应由李慧自行负担。2.护理费450元（150元/天×2天+150元/天×1天）。3.交通费50元。4.住院伙食补助费300元（100元/天×2天+100元/天×1天）。5.丧葬费53289.5元。按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》中2018年度全省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年的标准计算6个月。6.办理丧葬事宜支出的合理费用9950元。⑴交通费500元。⑵住宿费9450元（450元/天×3人×7天）。7.死亡赔偿金1150880元。按照受诉法院所在地上一年度（指一审法庭辩论终结时的上一统计年度）城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均收入高于受诉法院所在地标准的，死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。李慧、黄杰住所地均为广东省深圳市，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》中2018年度全省城镇居民人均可支配收入计划单列市深圳57544元/年的标准计算死亡赔偿金为1150880元（57544元/年×20年）。以上损失合计1220767.68元（5848.18元+450元+50元+300元+53289.5元+9950元+1150880元）。至于李慧、黄杰主张的误工费、营养费。误工费部分，因李慧、黄杰未举证证明其职业、收入情况，以及在李慧住院以及办理李慧B丧葬事宜期间相关人员收入实际减少以及减少的具体数额，故对二人主张的误工费，一审法院不予支持。营养费部分，无医嘱加强营养，一审法院不予支持。依据上述一审法院认定的责任比例，博爱医院应对李慧B死亡造成的损失承担75%的赔偿责任，即915575.76元（1220767.68元×75%）。另，考虑到因李慧B死亡给其亲属造成的精神痛苦，综合本案损害后果、当事人的过错程度、本市平均生活水平等因素，一审法院酌情确定精神损害抚慰金为80000元。以上赔偿款合计995575.76元（915575.76元+80000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第一条、第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、博爱医院于一审判决发生法律效力之日起七日内向李慧、黄杰支付各项赔偿款合计995575.76元；二、驳回李慧、黄杰的其他诉讼请求。如未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费17029元（李慧、黄杰已预交），由李慧、黄杰负担4552元，博爱医院负担12477元（博爱医院负担部分于一审判决生效之日起七日内迳付李慧、黄杰）；鉴定费18840元（李慧、黄杰已预交），由李慧、黄杰负担4710元，由博爱医院负担14130元（博爱医院负担部分于一审判决生效之日起七日内迳付李慧、黄杰）。二审期间，双方均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据民事诉讼的相对性审查规则，二审应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。针对博爱医院的上诉，本案二审争议的焦点为：一审法院委托司法鉴定机构作出的鉴定意见书能否采信的问题。鉴定意见是民事诉讼中遇到专门性问题，委托鉴定机构以其专业知识所出具的专门性意见，鉴定意见属于诉讼证据种类之一，具有很强的专业性和较高的证明力。而医疗行为具有专业性强的特点，判定医疗行为是否具有过错以及过错与损害结果之间是否具有因果关系等，需要借助医学鉴定机构出具的鉴定意见作为判断基础。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的情形。第六十六条规定，审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度，各证据之间的联系等方面进行综合认审查判断。第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。广东经纬司法鉴定所经一审法院依法委托，对医院在患者的医疗行为中是否存在过错与不足、诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。该所是具备相关鉴定资质的鉴定机构，鉴定程序合法，鉴定人的陈述依据充分。博爱医院虽对鉴定结论存在异议，但并未提交足以反驳的有效证据推翻鉴定结论。本案并没有证据显示鉴定人员鉴定资格存在问题，也没有证据显示本案鉴定程序严重违法，博爱医院也未提交相应的证据证明该鉴定意见存在鉴定依据不足的情形，故根据上述法律及司法解释规定，本案不符合重新鉴定的法定情形，该司法鉴定意见书的证明力可以确认。博爱医院上诉称患儿未做死因鉴定的情形下作出的鉴定结论违反基本逻辑。本院认为，博爱医院对患儿死因已出具了居民死亡医学证明（推断）书以及尸检告知书等病历资料，博爱医院已经对患儿的死亡原因作出了临床诊断。而李慧、黄杰对博爱医院临床确定的死亡原因并不持异议，在博爱医院没有相反证据推翻其临床诊断结果的情况下，鉴定机构在此基础之上对本案医疗损害争议进行鉴定程序正当，故本院对博爱医院的上诉意见不予采纳。一审法院对广东经纬司法鉴定所的鉴定意见予以采信，并作为本案民事赔偿责任的依据并无不当。另，对双方当事人未上诉的部分，本院不予审查。综上所述，博爱医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13756元（博爱医院已预交），由博爱医院负担。本判决为终审判决。审判长  李少民审判员  黎 妙审判员  刘 通二〇二〇年三月二十五日书记员  魏丹丹