福建省厦门市湖里区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0206民初6275号 原告：林辉庭，男，1946年5月16日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 委托诉讼代理人：卢靖，北京大成（厦门）律师事务所律师。 被告：厦门医学院附属口腔医院，住所地福建省厦门市吕岭路1309号、思明区斗西路2号。 法定代表人：黄文霞，院长。 委托诉讼代理人：张双志，福建英合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘妍妍，福建英合律师事务所律师。 原告林辉庭与被告厦门医学院附属口腔医院（以下简称口腔医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年5月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告林辉庭及其委托诉讼代理人卢靖、被告口腔医院委托诉讼代理人张双志、刘妍妍庭参加诉讼。本案现已审理终结。 林辉庭向本院提出诉讼请求：1.口腔医院立即向林辉庭固定修复左上颌第6颗牙；2.口腔医院向林辉庭返还重复收取的医疗费用16368元；3.口腔医院赔偿林辉庭律师费10000元；4.口腔医院承担本案的鉴定费。诉讼过程中，林辉庭变更第2项诉讼请求为：口腔医院向林辉庭返还重复收取的医疗费用32610.6元，并撤回第4项诉讼请求。事实和理由：2017年11月13日，林辉庭至口腔医院蔡塘总院种植三科就诊。拍片后，口腔医院林锋医生看完片子告知林辉庭要植骨，林辉庭明确表示不同意，后双方协商一致不采用植骨术。林辉庭问及收费标准，被告知植体包括牙冠10000元/颗，桥冠1000元/颗，并包括了所有费用。2017年12月11日下午，林辉庭按预约时间进行上颌牙齿的植体术。术前（2017年12月7日）口腔医院让林辉庭签署空白病历，病历除了格式条款外没有任何手写字样，林辉庭对病历和告知内容并不知情。口腔医院遂对林辉庭进行6+6上颌种植固定桥修复和6+6设计悬臂的治疗。此后进行二期手术，期间变更不同的手术医生，增加一次收费。林辉庭问及一共需要缴交多少费用时，林锋医生告知无论植骨与否都要提价30%。术后，2018年7月16日，林辉庭以主诉1、口腔左边无法咀嚼；2、左边牙冠紧撑嘴唇无法自由活动，严重不适；3、实际只安放了11颗牙冠至口腔医院复诊。口腔医院方才于2018年8月22日予以拆除3456种植上部结构义齿，重新制作。然而，经过二次修复仍未能解决林辉庭口腔左边无法咀嚼以及左边牙冠紧撑嘴唇无法自由活动，严重不适等问题。2018年9月29日，双方就后期修复达成合意，由口腔医院的许铭炎主任对林辉庭上颌固定修复12颗牙，不再收取任何费用。但时至今日，口腔医院仍未能依约履行，且林辉庭上颌的问题仍旧未能解决，也未修复至12颗牙。在此期间，林辉庭先后花费医疗费77710.5元，其中医疗费用存在重复收费、巧立名目的情形。林辉庭经历一年半的时间忍受无法正常咀嚼和自由活动的痛苦。林辉庭认为，口腔医院的行为违反了诊疗规范及医疗合同约定，故依法起诉。 口腔医院辩称，一、口腔医院已经完整履行合同义务，诊疗过程符合规范，不存在过错。2017年11月13日，林辉庭至口腔医院咨询种牙费用等情况，接诊医生告知有6-7种种植系统，费用从7000元/颗到20000元/颗不等，需要根据拍片后体现的各人自身条件来选择不同的种植系统，费用也会相应不同。拍片后，因林辉庭上颌牙列长期缺失，导致牙槽骨萎缩，需要进行植骨操作。林辉庭表示不同意植骨方案，接诊医生根据其条件及选择，建议其使用Astra种植系统，并告知相应费用。2017年12月11日，林辉庭至口腔医院行上颌半口种植修复，术前接诊医生向其询问手术禁忌症、详细解释治疗方案，再次告知费用情况，其表示认可并在《种植治疗和麻醉知情同意书》及《特需项目知情同意书》上签字确认。2018年3月7日，林辉庭复诊，经检查一期手术成功，并进行种植体二期手术。2018年3月28日，经检查种植体植入手术成功，硅橡胶取模、比色，拟行种植全冠修复。2018年5月7日，个性化基台及种植全冠试戴，至此，种植术诊疗过程完毕并获得成功。2018年7月9日，林辉庭复诊，主诉自觉左上后牙区突度太大影响唇颊侧肌肉运动，有“挂嘴皮”情况，要求给予调整。经检查，林辉庭无咬合不适、无咀嚼无力感，牙龈正常。接诊医生给予详细说明解释，告知因其上颌牙列确实造成牙槽骨向内、上、后方萎缩，而下颌牙列健全且均为义齿修复，导致反颌位关系。上颌义齿制作与下颌形成咬合关系，会导致上颌义齿切端较其根端更为向唇颊侧突出。经解释，林辉庭仍要求调整，在征得其同意的情况下，为其进行义齿抛光处理。后林辉庭于同年7月18日、8月14日、8月22日多次复诊，口腔医院均按照其要求，在医学技术允许的范围内尽量为其调整。同年8月23日、9月5日、9月12日，经屡次解释无效，林辉庭多次以霸占治疗椅等妨碍医疗秩序的方式要求必须按照上下颌12颗牙长度一致为标准重做全部上颌义齿。但实际上基于林辉庭的上颌骨条件及悬挂义齿远中悬臂制作要求与长度限制，已经为其作了最佳诊疗方案。同年9月29日，经多方调解协商，双方达成协议，林辉庭表示同意口腔医院的治疗方案。同年10月8日，经会诊，专家建议左侧末端悬臂只能修复到25位置，经征得林辉庭同意，先进行临时固定修复，待咬合稳定、适应后再行固定修复。同年10月12日，为林辉庭试戴过渡义齿并进行调试，林辉庭表示满意。同年12月27日，为林辉庭试戴钴铬烤瓷冠，其当场表示满意。上述病历记载的诊疗过程证明，口腔医院作为公益性医疗机构，接受林辉庭的治疗要求后，严格依照诊疗规范，尽职尽责为其提供医疗服务，耐心向其解释医疗知识并根据其要求不断为其调整，完整的履行了提供诊疗服务的义务。医疗机构在医疗服务合同中提供诊疗服务，是运用医学知识和技术，为患者诊断病情、施以相应治疗手段，尽量减轻患者痛苦、治疗相应疾病。但医疗行为因为患者生物体的不确定性、疾病发展不确定性等原因本身就具有不确定性，客观上不可能100%治愈所有疾病，也不可能使所有患者都达到100%满意的治疗效果。就本案情况而言，林辉庭上颌牙骨部分萎缩不符合种植条件，在不植骨的情况下，已经为其选择了最佳的替代治疗方案，但因现有技术、林辉庭自身情况、义齿远中悬臂制作标准及要求等等限制，不可能在医学技术允许且不影响林辉庭将来义齿使用的情况下满足其上下义齿长度必须一致的要求，但不能因此就认为口腔医院存在违约行为。同时，厦门市医学会于2019年3月21日出具《医疗损害技术鉴定意见书》，确认口腔医院的治疗方案符合诊疗常规，不存在过错。二、口腔医院各项收费有明确依据，不存在重复收费；且口腔医院未向林辉庭收取任何种植术成功后相关调整、重做牙冠等费用，林辉庭要求返医疗费的诉求没有事实和法律依据。口腔医院依据政府部门相关收费标准制定收费项目及收费标准，各项收费均有明确依据，并向患者告知了费用情况，不存在巧立名目或重复收费的情形。种植成功后，后续调整费用、重新设计及重新制作牙冠、安装等费用均未向林辉庭收取，不存在重复收费情形。三、林辉庭要求赔偿律师费的诉求没有事实和法律依据。首先，口腔医院不存在违约行为，依法不应当承担违约责任，自然无需承担林辉庭支付的律师代理费。其次，律师代理费不是诉讼必然发生的费用，除非法律及相关司法解释有明确规定的情况，在无合同明确约定的情况下，林辉庭要求支付律师代理费没有事实和法律依据。综上，口腔医院的诊疗行为符合诊疗常规、不存在过错，且已经完整履行医疗服务合同义务；口腔医院的各项收费均有相应依据，不存在重复收费情形；在口腔医院并未违约且无合同约定的情况下，林辉庭要求支付律师代理费的诉求亦没有事实和法律依据。而林辉庭近一年来不断以不合理方式主张诉求等行为已经对口腔医院正常医疗秩序造成了极大的不良影响，并花费了大量医疗及行政资源。为维护口腔医院的合法权益，请求驳回林辉庭的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交的证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据本院认定如下： 1.林辉庭对口腔医院提交的病历续页的真实性有异议。因该病历续页为口腔医院林锋医生单方书写，又无其他证据佐证，证明力不予认定。 2.林辉庭对口腔医院提交的院内会诊申请记录单的真实性有异议。因该会诊记录单体现的病情摘要以及会诊意见，与后续形成的病历内容可以相互印证，故证明力予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1.2017年11月13日，林辉庭至口腔医院就诊。拍片后，口腔医院接诊医生林锋告知其需要进行植骨操作，林辉庭表示不同意植骨，林锋建议其使用Astra种植系统。 2.2017年12月11日，林辉庭至口腔医院行上颌半口种植修复，术前接诊医生林锋向其询问手术禁忌症、解释治疗方案，其表示认可并在《种植治疗和麻醉知情同意书》及《特需项目知情同意书》上签字确认。《种植治疗和麻醉知情同意书》载明：“……我接受在设计、材料或外科程序方面的修正，医生在术中根据新发现的问题而改变原来的种植计划……9.我知道种植设计方案综合考虑了患者的要求、美观、功能等因素，若因患者自身条件限制，可能不能完全满足要求，其中可能出现的问题包括但不限于……牙龈高度与邻牙有差异，义齿颜色大小与邻牙可能存在差异等……11.初步治疗计划：6+6上颌种植固定桥修复，6+6设计远中悬臂……12.我自愿接受医生为我选择的种植系统Astra，了解种植费用（按疗程分为两部分，一期种植手术费6500元/颗，若有附加手术如GBR，将增加费用……，二期上部结构修复费用约为8500元/颗，所有种植项目均属于自费医疗项目）。我已被告知整个种植治疗过程所需要时间为3至6个月，我自愿接受……”。《特需项目知情同意书》载明：“个性化钛基台修复术：该项目使用种植特殊印模以及计算机辅助设计辅助制作技术，属于医院为特需医疗服务项目，该项目定价为1700元/牙，为自费项目且不可以使用健康账户支付，医生已经详细解释并告知，我表示知情同意。”当日的种植手术记录载明，种植附加手术骨挤压术。 3.2018年3月7日，林辉庭复诊，经检查一期手术成功，并进行种植体二期手术。2018年3月28日，经检查种植体植入手术成功，硅橡胶取模、比色，拟行种植全冠修复。2018年5月7日，个性化基台及种植全冠试戴，至此，种植术诊疗过程完毕。 4.2018年7月9日，林辉庭以主诉自觉左上后牙区突度太大影响唇颊侧肌肉运动，要求给予调整再次就诊于口腔医院。口腔医院于2018年8月22日予以拆除3456种植上部结构义齿，置愈合基台形成牙龈。后林辉庭又多次因左侧上唇挂嘴不适症状至口腔医院就诊，口腔医院给予相应处理。 5.2018年9月29日，双方经协商达成《协议书》，鉴于口腔医院种植科、修复科专家对林辉庭会诊后，提出相应的处理方案，口腔医院应林辉庭要求安排许铭炎主任接手后续治疗，林辉庭表示同意许铭炎主任的后续治疗方案，无任何异议；最终上颌固定修复12个牙，不再收取任何费用，等等。 6.2018年10月8日，经会诊，口腔医院专家建议左侧末端悬臂只能修复到25位置，先进行临时固定修复，待咬合稳定后再行固定修复，并于当日拆除部分种植冠。2018年10月12日，口腔医院为林辉庭试戴过渡义齿并进行调试。同年12月27日，口腔医院为林辉庭试戴钴铬烤瓷冠。 7.原被告于2019年1月29日共同委托厦门市医学会组织鉴定口腔医院对林辉庭的诊疗是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在医疗过错等进行鉴定。厦门市医学会经组织专家进行鉴定后出具厦门医鉴（损害）[2019]14号《医疗损害技术鉴定意见书》，专家意见为，医方对患者林辉庭所采取的六颗种植体、短牙弓修复的治疗方案符合诊疗常规，种植手术成功，患者目前左侧上唇在活动时的摩擦不适感可能与修复体的外形和长短有关，医方存在对更换种植系统的治疗费用问题与患者沟通不到位的过失，但该过失与患者目前的不适感无因果关系。 8.庭审中，原被告共同确认，口腔医院已为林辉庭上颌固定修复11颗牙（修复到25位置）。口腔医院表示，其已为林辉庭作了最佳诊疗方案，考虑到继续修复左上颌第6颗牙可能无法达到最佳的治疗效果，其不再继续修复该颗牙齿，同意退还该颗牙齿相应的费用。林辉庭仍主张口腔医院应为其固定修复左上颌第6颗牙。 9.另查明，林辉庭因本次种植牙治疗已支出医疗费合计77710.49元。林辉庭主张口腔医院门诊清单存在重复收费、乱收费情形，其中包含项目：牙龈翻瓣术（81×6=486元）、骨挤压术（425×6=2550元）、种植体二期手术（425×6=2550元）、固定修复计算机辅助设计（2400×2=4800元）、冠修复（烤瓷冠）（400×12=4800元）、生物活性种植牙（1700×6=10200元）、瓷粉（24.55×12=294.6元）、金属合金（软质钴铬合金）（72×12=864元）、上部结构材料（ASTRA闭口转）（564.3×6=3885.8元）、上部结构材料（ASTRA替代体）（435.6×6=2613.6元）、愈合基台（675×6=4050元）。通过厦门市医疗保障局医疗服务目录查询系统查询，牙龈翻瓣术手术费三级医院收费价为81元/牙，骨挤压术收费价425元/次，种植体二期手术收费价425元/次，固定修复计算机辅助设计收费价2000元/次，冠修复（烤瓷冠）收费价440元/牙，牙槽骨修整术收费价116元/牙。 10.林辉庭委托北京大成（厦门）律师事务所代理本案诉讼，为此已支出律师费10000元。 本院认为，林辉庭至口腔医院就诊，口腔医院为其行六颗种植体、短牙弓修复的治疗方案，双方之间成立医疗服务合同法律关系。根据厦门市医学会出具的《医疗损害技术鉴定意见书》，口腔医院对林辉庭所采取的治疗方案符合诊疗常规，种植手术成功。因林辉庭对治疗效果不满意，双方经协商达成了《协议书》，口腔医院同意为林辉庭最终上颌固定修复12颗牙，不再收取任何费用。该协议书系双方当事人真实意思表示，内容于法不悖，合法有效，应予履行。口腔医院辩称林辉庭对修复至11颗牙冠未提出异议，视为双方以实际行为对协议履行达成了变更的合意，依据不足，不予采纳。庭审中，口腔医院明确表示基于林辉庭的自身情况，继续修复左上颌第6颗牙可能无法达到最佳的治疗效果及林辉庭所要达到的舒适性要求，故其不再履行继续修复该颗牙齿义务，并同意退还相应的费用。因医疗服务合同以为患者治疗疾病为目的，医疗行为具有高度的专业性，并受到患者自身条件的限制，其同时具有劳务性质及人身属性，在性质上决定了不适于强制履行。依照《中华人民共和国合同法》第一百一十条第二项规定，当事人一方不履行非金钱债务或者履行非金钱债务不符合约定的，对方可以要求履行，但债务的标的不适于强制履行的除外。因此对林辉庭要求口腔医院为其固定修复左上颌第6颗牙的诉讼请求，不宜做出强制履行的判决。鉴于林辉庭已支付了修复12颗牙齿的费用，口腔医院亦同意退还未修复的一颗牙齿对应的费用，本院予以照准。根据门诊清单计算，其中数量为12（颗牙）的项目名称包含冠修复（种植烤瓷冠修复复加收）114元、冠修复（烤瓷冠）400元、固定修复计算机辅助设计400元（2000元×折扣率0.2）、调合5元、瓷粉24.55元、金属合金（软质钴铬合金）72元，则口腔医院应退还一颗牙齿对应的款项合计为1015.55元。关于林辉庭主张的口腔医院返还重复收费、乱收费32610.6元的诉讼请求。首先，从门诊清单分析，并不存在重复收费的项目，林辉庭对此亦未能充分举证；其次，关于收费单价，清单载明的收费价均未超出厦门市医疗保障局医疗服务目录可查询到的收费标准；第三，对于未在医疗服务目录中的收费项目，林辉庭主张包含生物活性种植牙、瓷粉、金属合金（软质钴铬合金）、上部结构材料（ASTRA闭口转移杆）、上部结构材料（ASTRA替代体）、愈合基台等。本院逐一分析认定如下：1.生物活性种植牙（个性化钛基台修复术），该项目系特需医疗服务项目，定价为1700元/牙，该费用口腔医院已提前告知林辉庭，有林辉庭签署的《特需项目知情同意书》为证，故不属于乱收费项目；2.瓷粉（24.55×12=294.6元）、金属合金（软质钴铬合金）（72×12=864元），该费用为烤瓷冠桥材料费用，系口腔医院自主定价收费。因林辉庭实际支出的医疗费并未超出《口腔种植病历》载明的预估手术费15000元/颗的价格，故应视为口腔医院已履行了概括性的费用告知义务。林辉庭主张该收费标准过高，但未提供相应证据，不予采纳。3.上部结构材料（ASTRA闭口转移杆）、上部结构材料（ASTRA替代体），口腔医院主张均属于种植体水平印模技术所使用的部件，并提交了中华口腔医学会编著的《临床技术操作规范口腔医学分册》关于转移体和替代体的相关操作说明为证，林辉庭虽有异议但未能提交反驳证据，故不认定属于乱收费项目。4.愈合基台，该项目与2018年3月7日病历载明的“置愈合基台出龈”相符，口腔医院主张属于种植牙三部分之一，予以采信。综上，上述争议项目费用应属于案涉牙种植系统手术必然产生的费用，林辉庭主张口腔医院返还重复收费、乱收费32610.6元，证据不足，不予支持。本案系医疗服务合同纠纷，双方并未对律师费的承担进行约定，且律师费并非必然发生的费用，故林辉庭主张口腔医院赔偿其律师费10000元，缺乏合同和法律依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十条第二项、第一百二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、厦门医学院附属口腔医院应于本判决生效之日起十日内返还林辉庭医疗费用1015.55元； 二、驳回林辉庭的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费433元，由林辉庭负担423元，厦门医学院附属口腔医院负担10元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 审判员  李福清 二〇二〇年三月三日 书记员  邱正行 附页： 本案所适用的法律、司法解释条文: 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 第一百一十条当事人一方不履行非金钱债务或者履行非金钱债务不符合约定的，对方可以要求履行，但有下列情形之一的除外： （一）法律上或者事实上不能履行； （二）债务的标的不适于强制履行或者履行费用过高； （三）债权人在合理期限内未要求履行。 第一百二十二条因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 本案执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。