湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终369号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地：襄阳市高新区追日路汉北科技孵化园主楼1、2层及附楼2层。法定代表人：蒋治文，该公司总经理。委托诉讼代理人：王敬锋，湖北思扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邬红兵，男，1977年10月30日出生，汉族，户籍地江西省丰城市，现住襄阳市樊城区。委托诉讼代理人：付超，湖北长久律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称平安财保襄阳中心支公司）因与被上诉人邬红兵保险纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2019）鄂0606民初5477号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安财保襄阳中心支公司的委托诉讼代理人王敬锋、被上诉人邬红兵的委托诉讼代理人付超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财保襄阳中心支公司上诉请求：1.撤销襄阳市樊城区人民法院（2019）鄂0606民初5477号民事判决，依法改判上诉人不承担伤残保险金20000元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：原审判决适用法律错误。上诉人与被上诉人邬红兵签订的《短期健康保险和意外伤害保险》是双方真实意思的表示下签订的，双方对各自的权利、义务均作出了相关的约定，应当认定合同合法有效。该保险合同中对适用伤残标准进行了约定，该约定是双方真实意思的表示，理应按照合同约定予以履行。《短期健康保险和意外伤害保险》是在保监会备案的合同，取得了保监会的认可，该合同内容不违反法律禁止性规定，应当认定合同有效，双方继续履行合同。上诉人基于《短期健康保险和意外伤害保险》合同的有效性、合法性，作出对被上诉人邬红兵不予赔偿残疾赔付金的决定是正确的，应当得到法院支持。综上，上诉人认为原审判决适用法律错误，请求二审法院依法纠正。邬红兵辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的请求，维持原判。邬红兵向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付意外伤残保险金20000元；2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告邬红兵是湖北乐卖特商贸有限公司的工作人员。2018年6月25日，湖北乐卖特商贸有限公司作为投保人在平安财保襄阳中心支公司投保短期健康保险和意外伤害保险。平安财保襄阳中心支公司给湖北乐卖特商贸有限公司出具了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》：保险责任明细如下：1、平安附加意外伤害团体医疗保险（A款），保险责任：意外住院和门急诊；保险期限：12个月；投保人数：47人；保险金额：470000元。2、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险责任：意外住院津贴；保险期限：12个月；投保人数：47人；保险金额：423000元。3、平安团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害身故和残疾；保险期限：12个月；投保人数：47人；保险金额：4700000元。湖北乐卖特商贸有限公司支付了保险费。特别约定：被保险人及职业类别以被保险人清单为准。原告邬红兵在被保险人清单。2018年11月5日，原告邬红兵在工作过程中意外跌落摔伤住院治疗共计42天，支付医疗费86022.96元。2019年5月29日，原告邬红兵委托襄阳汇驰司法鉴定中心对其伤残程度进行评定，鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》的规定出具了相应的鉴定意见：邬红兵的损伤分别构成九级、十级伤残。原告邬红兵向被告平安财保襄阳中心支公司申请保险理赔，2019年9月29日，被告平安财保襄阳中心支公司出具《意外险及健康险理赔通知书》：本次理赔明细，意外住院和门急诊赔付金额10000元；意外住院津贴赔付金额2100元，领款人邬红兵，领款金额12100元。邬红兵收到保险理赔金，因理赔款中没有“意外伤害身故和残疾”项目的理赔金，与被告平安财保襄阳中心支公司产生纠纷，原告邬红兵诉至法院。庭审中，被告平安财保襄阳中心支公司认为原告邬红兵的伤残鉴定标准不符合保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定标准，所以拒赔，并书面提出重新鉴定申请，要求依照合同约定的评伤标准予以确定邬红兵的伤残等级。另查明，中国平安财产保险股份有限公司《平安团体意外伤害保险条款》保险责任第五条……（二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成……《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。……一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。本案原告邬红兵作为短期健康保险和意外伤害保险中的被保险人，依法有权向被告平安财保襄阳中心支公司提出支付保险金的诉讼请求。原告邬红兵依据鉴定机构的伤残鉴定结论要求伤残保险金，被告平安财保襄阳中心支公司以评定标准与保险合同约定不符拒绝支付。涉案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》系被告保险公司提供的格式合同一个组成部分，对此被告平安财保襄阳中心支公司负有向投保人说明合同内容的义务。其次，保险公司以《人身保险伤残评定标准》为依据，判断被保险人的理赔申请是否成立，故该标准应属于合同中的免除保险人责任的条款，因此被告平安财保襄阳中心支公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由于被告平安财保襄阳中心支公司对保险合同中的《人身保险伤残评定标准》向投保人未尽到提示、明确说明义务，故该标准不生效。进而，被告平安财保襄阳中心支公司书面申请要求依据此标准进行重新鉴定，无证据支持，亦无事实依据，不予准许。原告邬红兵要求被告平安财保襄阳中心支公司支付伤残保险金，理由正当，鉴定依据合法，予以支持。被告平安财保襄阳中心支公司的抗辩事由不成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告邬红兵支付伤残保险金20000元。本案二审中，双方当事人均未提交新证据，本院对于一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为上诉人平安财保襄阳中心支公司是否应向被上诉人邬红兵支付伤残保险金。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人湖北乐卖特商贸有限公司申请保险，上诉人平安财保襄阳中心支公司同意承保并且签发保单，投保人湖北乐卖特商贸有限公司已经足额缴纳保费，该保险合同依法成立。双方当事人均应当按照合同的约定履行义务、享有权利。被上诉人邬红兵系该合同的被保险人，其享有在保险事故发生后，依法享有向上诉人要求保险理赔的权利。上诉人平安财保襄阳中心支公司上诉称被上诉人邬红兵的伤残标准应当按照《短期健康保险和意外伤害保险》约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定伤残，被上诉人邬红兵依据《人身保险伤残评定标准》不构成伤残，不应当支付保险金。涉案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》系上诉人平安财保襄阳中心支公司提供的格式合同一个组成部分，属于保险合同中的免除保险人责任的条款，对此上诉人平安财保襄阳中心支公司负有向投保人说明合同内容的义务，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人平安财保襄阳中心支公司无证据证明其向投保人尽到了提示、明确说明义务。被上诉人邬红兵在保险期间遭受意外伤害，经有权机构认定伤残程度为十级伤残，被上诉人邬红兵据此要求上诉人平安财保襄阳中心支公司支付伤残保险金于法有据，故被告平安财保襄阳中心支公司的上诉理由不成立，本院不予支持。综上，中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王剑波审判员  刘茂强审判员  余以祥二〇二〇年三月二十六日书记员  袁江龙