山东省日照经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1191民初68号原告：日照永昌行工程机械有限公司，住所地日照市东港区海曲西路梦翔运动花园30#楼东二户，统一社会信用代码91371102552208205C。法定代表人：刘振华，总经理。委托诉讼代理人：陈维娟，山东隆诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵纪凯，山东隆诚律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司，住所地日照市天津路与临沂路处临沂路西天津路南，统一社会信用代码91371100MA3CH9BL2Q。诉讼代表人：张燕，公司负责人。委托诉讼代理人：李政，山东辰静（日照）律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐伟，山东辰静（日照）律师事务所律师。原告日照永昌行工程机械有限公司（以下简称永昌行公司）与被告中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司（以下简称人寿保险日照开发区公司）人身保险合同纠纷一案，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告永昌行公司的委托诉讼代理人赵纪凯、被告人寿保险日照开发区公司的委托诉讼代理人徐伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。永昌行公司向本院提出诉讼请求：1、人寿保险日照开发区公司支付永昌行公司保险理赔款317792.82元；2、诉讼费用由人寿保险日照开发区公司承担。事实与理由：永昌行公司在人寿保险日照开发区公司投保雇主责任险，保险期间，职工陈雷在工作中受伤，永昌行公司与陈雷达成赔偿协议，共支付赔偿金317792.82元，根据保险合同的相关约定，应由人寿保险日照开发区公司理赔。人寿保险日照开发区公司辩称，永昌行公司投保情况属实。永昌行公司延迟报案，导致保险公司无法于第一时间查验伤者，无法核实事故发生经过，永昌行公司投保时陈雷为内勤人员，但报案所称系在从事机打配电过程中受伤，伤者实际职业类别与投保类别不符，根据保险法规定与保险合同特别约定内容，保险公司不承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和开庭举证、质证，本院认定事实如下：2017年5月26日，永昌行公司在人寿保险日照开发区公司投保雇主责任险一份，被保险工作人员10人，伤亡责任限额每人80万元，医疗费用限额每人10万元，保险期间自2017年5月27日零时起至2018年5月26日24时止。永昌行公司当日足额缴纳了保费9600元。人寿保险日照开发区公司对被保险的10名工作人员制作了基本情况清单，永昌行公司在清单上盖章，其中“雇工工种”栏内雇工陈雷为“内勤”。永昌行公司在人寿保险日照开发区公司出具的特别约定中盖章，特别约定主要内容为“1、保险人已就本保险合同中责任免除条款作出明确说下，投保人对此无异议。收到保单后请立即核对，如保单内容与投保事实不符或存在纰漏，请在七天之内通知本公司办理书面变更或补充，否则视同接受本保单所载承保条件。2、被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿。3、对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险金额内给付医疗保险金。4、如果被保险人实际职业类别与投保类别不符、危险程度显著增加的，发生保险事故后保险人有权将免赔率增为50%以上直至拒赔”。雇主责任保险（A）条款第十八条约定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应退还保险费”。第二十三条规定“被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人自行对受害人及其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助”。第二十八条约定“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿：（二）伤残：A.依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；B.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过保险人认可的鉴定机构确认伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿”。条款附录2伤亡赔偿比例表中载明伤害程度：七级伤残，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比：15%，本表所列伤残级别与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）中所列标准一致。陈雷系永昌行公司维修工，2017年11月9日下午2时许，陈雷在公司院内以敲打方式拆卸设备配件时，被异物击伤左眼，永昌行公司员工通过电话向人寿保险日照开发区公司员工王磊进行报案，并将王雷送至日照市中医院治疗，支出医疗费560元。当晚8时许转至青岛眼科医院治疗，诊断为“左眼眶内异物”“左眼球贯通伤、左眼玻璃体积血、左眼眼内容物脱出、左眼前房积血、左眼虹膜根部离断”，住院4天支出医疗费12913.71元，出院后多次复查支出997.5元，交通费745元。2018年1月19日，陈雷到解放军总医院检查治疗支出812.66元。2018年12月，山东元亭律师事务所委托日照光明法医司法鉴定所（以下简称光明鉴定所）对陈雷伤情进行鉴定，光明鉴定所于2019年1月29日作出日光法司鉴所[2018]临鉴字第698号《关于陈雷的法医临床司法鉴定意见书》，参照《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.7.2（28）款之规定，鉴定“陈雷的损伤评定为七级伤残”。2019年6月27日，永昌行公司（甲方）与陈雷（乙方）达成《工伤赔偿协议书》，主要内容为“一、甲乙双方之间劳动关系终止。二、甲方一次性赔偿乙方一次性伤残补助金67701.4元、一次性医疗补助金79725.75元、一次性就业补助金122655元、医疗费15283.87元、停工留薪31246.8元、护理费480元、伙食补助费200元、交通费500元等各项待遇及费用共计人民币317792.82元。五、甲方向人寿保险日照开发区公司投保雇主责任险，甲方赔偿乙方后，甲方向保险公司办理理赔，乙方应当予以协助”。2019年9月25日，永昌行公司向陈雷的建设银行账户转账317792.82元，陈雷为永昌行公司出具了收款条。本院认为，永昌行公司与人寿保险日照开发区公司于2017年5月26日签订的保险合同合法成立并已生效，永昌行公司的职工陈雷在保险合同期间受伤，人寿保险日照公司应当按照合同约定的赔偿限额承担理赔责任，陈雷实为永昌行公司的维修工，但工作人员基本情况清单系人寿保险日照开发区公司制作，人寿保险日照开发区公司没有提供证据证明在承保时向永昌行公司对被保险人情况进行了询问，也未提供证据证明永昌行公司存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情形，人寿保险日照开发区公司以此请求不承担赔偿责任，本院不予支持。陈雷受伤后，永昌行公司在第一时间已向人寿保险日照开发区公司的工作人员王磊电话报案，已履行及时报案义务，对人寿保险日照开发区公司关于未及时报案的主张，本院不予采信。陈雷因伤支出的医疗费15283.87元，有住院病案、病历、医疗费票据在案证明，本院予以认定，人寿保险日照开发区公司应在扣除100元免赔额后承担理赔责任。就诊交通费745元有交通费票据在案证明，永昌行公司只请求500元，本院予以支持。陈雷住院4天，永昌行公司主张护理费480元、伙食补助费200元，本院予以支持。永昌行公司向陈雷赔偿一次性伤残补助金67701.4元、一次性医疗补助金79725.75元、一次性就业补助金122655元、停工留薪31246.8元，合计301328.95元，是基于陈雷工伤、劳动能力鉴定劳动功能障碍七级伤残的基础上与陈雷达成的赔偿协议。根据《工伤保险条例》的相关规定，劳动能力鉴定应由日照市劳动能力鉴定委员会作出，其他机构无权作出，光明鉴定所作出日光法司鉴所[2018]临鉴字第698号《关于陈雷的法医临床司法鉴定意见书》并不产生陈雷劳动能力七级伤残的法律效力。永昌行公司对陈雷的受伤结果既未向社会保险行政部门申请工伤认定，也未对陈雷的劳动能力进行有效鉴定，其请求人寿保险日照开发区公司对该301328.95元承担理赔责任，本院不予支持。永昌行公司可在对陈雷的劳动能力做出有效鉴定后，另行主张权利。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十一条、第三十一条规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司赔偿原告医疗费15183.87元、交通费500元、护理费480元、伙食补助费200元，合计16363.87元，于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告日照永昌行工程机械有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6067元，减半收取3034元，原告日照永昌行工程机械有限公司负担2929元，被告中国人寿财产保险股份有限公司日照市开发区支公司负担105元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  **二〇二〇年三月十一日法官助理王大鹏书记员安从丽