湖南省怀化市鹤城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘1202民初227号 原告：杨某某，男，2014年10月28日出生。 法定代理人：杨斌（系原告的父亲），男。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司。 负责人：肖钢，该公司总经理。 委托诉讼代理人：向建，湖南金州（怀化）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：唐梅，湖南金州（怀化）律师事务所律师。 原告杨某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司怀化中心支公司（以下简称“太平洋保险怀化公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨某某的法定代理人杨斌、被告太平洋保险怀化公司的委托诉讼代理人向建、唐梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨某某向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付重大疾病保险金518,200元；2．被告承担本案诉讼费。事实与理由：原告的父亲杨斌（投保人）经朋友介绍，接到被告的辰溪分公司的通知，于2016年6月1日在该公司为原告投保“少儿超能宝两全保险”及“附加少儿超能宝重大疾病保险”，保单号为190081603768860的保险合同；该公司工作人员向投保人询问被保险人身高、体重及是否参保农村医疗保险后，未对保险合同条款作出任何解释说明的情况下，引导投保人在平板电脑上签字。直至本次申请理赔后，原告才得知当时与原告签订合同的工作人员系被告的辰溪分公司无代理人资质的柜台内勤工作人员，不是保险合同约定的保险代理人刘菊秀，该保险代理人在签订合同时未在场，即保险代理人未就合同免责条款向投保人作出任何书面或者口头形式的明确说明。2019年5月27日，原告在广州妇女儿童医疗中心因“黏多糖贮积症II型”的治疗需要实施“造血干细胞移植术”，该移植术达到“少儿超能宝重大疾病保险”合同约定的理赔条件，原告于2019年8月5日向被告申请重大疾病保险金理赔，但被告在未向投保人出示具体证据的情况下、就以案件属于保险条款责任免除事项为由下达拒赔通知。 综上所述，保险代理人与投保人订立合同时未就责任免除条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明的，被告也未出示“黏多糖贮积症II型”为遗传性疾病的证据，即使原告所患“黏多糖贮积症II型”在保险合同免责条款范围内，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条规定，被告并未对责任免除条款尽到明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力，即被告应依法履行保险合同约定的保险责任，给付原告重大疾病保险金518,200元。 太平洋保险怀化公司辩称，被告已向投保人杨斌履行了对《附加少儿超能宝重大疾病保险》免责条款的提示与说明义务。首先从合同文本来看，投保人杨斌与被告签订的《附加少儿超能宝重大疾病保险合同》中的免责条款背景加上了灰底，使免责条款在文本中与其他条款相区别，再重点对遗传性疾病属于免责范围的文字加粗并加黑，与一般条款相区分；其次，被告在《个人人身保险产品投保提示书》中以书面的形式再次提示投保人认真阅读并重点关注责任免除条款、保险责任等条款，若有疑问可要求解释，投保人杨斌对此予以签字确认，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，被告已依法履行了对免责条款的提示义务。被告在投保人杨斌购买保险的现场已经对包括免责条款在内的一系列条款都进行了解释说明，杨斌并没有提出其他疑问，且被告再次通过《客户权益保障确认书暨保险合同回执》提示投保人杨斌认真阅读并充分了解免责条款，投保人杨斌仍然没有提出任何疑问并签字确认，此后被告对投保人杨斌进行回访，投保人杨斌也签字明确了其对所投保保险责任和责任免除内容都已了解，另外投保人杨斌曾经在被告处从事保险销售职业并参加保险业务培训，被告有理由相信经过被告的工作人员解释说明，投保人杨斌已经对合同中的免责条款理解知晓，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定，保险人已对免责条款履行了说明义务。被告与投保人杨斌签订的《附加少儿超能宝重大疾病保险合同》合法有效，该合同中的免责条款具有法律效力。原告系因患黏多糖贮积症II型疾病进行造血干细胞移植术，而黏多糖贮积症II型属于遗传性疾病，符合《附加少儿超能宝重大疾病保险合同》中免责条款约定的免赔情形。根据上述保险合同约定，因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担保险责任。从原告提交的诊断证明及起诉的事实与理由都可以确定原告系因黏多糖贮积症II型的治疗进行造血干细胞移植术，而医学诊疗规范确认，黏多糖贮积症II型属于遗传性疾病；因此，原告因患该遗传性疾病进行手术的，符合上述合同中约定的保险人免责情形，被告按约定无须承担支付保险金的保险责任。综上所述，原告要求被告支付重大疾病保险金没有事实与法律依据，请求驳回原告的诉求。 本院经审理确认以下事实：杨斌系杨某某的父亲，杨斌曾经于2012年9月至2014年1月在太平洋保险怀化公司从事保险营销员工作。2016年6月1日，杨斌为被保险人杨某某向太平洋保险怀化公司投保“少儿超能宝两全保险”及“附加少儿超能宝重大疾病保险”等附加保险，太平洋保险怀化公司就“个人人身保险产品投保”的相关事项向杨斌进行了书面提示，杨斌签署了投保单，太平洋保险怀化公司签署了保险单。上述附加少儿超能宝重大疾病保险单载明：保险期间为2016年6月2日至2046年6月1日止；投保份数为5份，保险金额每份10万元，五份合计50万元，每期（一年为一期）保险费为995元；保险责任与责任免除详见保险条款。附加少儿超能宝重大疾病保险条款第2.4条规定了责任免除条款，其主要内容为“因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……；（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；……。如发生上述第一种情形，……；如发生上述其他情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的，本附加险合同终止，主险合同同时终止，我们向你退还本附加险合同保险单的现金价值。”，上述免责条款背景加上了灰底，并对遗传性疾病属于免责范围的文字加粗并加黑。上述保险合同签订后，投保人杨斌按期缴纳保险费，其中“少儿超能宝两全保险”每期保险费3,555元、“附加少儿超能宝重大疾病保险”每期保险费995元，每期合计4,550元，杨斌已缴纳保险费4期、合计18,200元。 2016年6月7日，太平洋保险怀化公司对投保人杨斌进行回访，投保人杨斌对太平洋保险怀化公司提供的《客户权益保障确认书暨保险合同回执》及《新契约回访结果》进行了电子签名确认，该保险合同回执载明保险代理人已向投保人就责任免除条款予以明确说明，该回访结果载明投保人已了解免除条款的内容。2019年5月，杨某某患病入住广州市妇女儿童医疗中心，经诊断为黏多糖贮积症Ⅱ型；为了治疗该疾病，杨某某进行了造血干细胞移植术。2019年8月5日，投保人杨斌向太平洋保险怀化公司申请重大疾病保险金理赔，请求赔偿保险金518,200元，太平洋保险怀化公司认为被保险人所患的黏多糖贮积症Ⅱ型系遗传性疾病，属于保险合同免责条款，并拒绝赔偿；故双方发生纠纷诉至本院。 另查明，人民卫生出版社出版的《临床遗产代谢病》及江苏省科学技术出版社出版的《适用儿科诊疗规范》均认为黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病。 上述事实有原、被告提交的保险合同（包括投保单、保险单、投保提示书、附加少儿超能宝重大疾病保险条款各一份）、诊断证明书一份、保险费发票四份，被告提交的附加少儿超能宝重大疾病保险条款、投保提示书、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、《新契约回访结果》各一份、电子签名验证报告三份、《临床遗产代谢病》一份、《适用儿科诊疗规范》一份以及当事人陈述在卷佐证，足以认定。 本院认为，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”；该司法解释第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”。本案中，太平洋保险怀化公司将免责条款背景加上了灰底，使免责条款在文本中与其他条款相区别，并重点对遗传性疾病等属于免责范围的文字加粗并加黑，与一般条款相区分，根据上述司法解释的规定，应当认定太平洋保险怀化公司已经履行了对免责条款的提示义务。另外杨斌作为曾经从事保险营销员的人员，对保险合同中的免责条款比一般人有更强的理解能力；杨斌签署的投保单及投保提示书均有提示重点关注责任免除条款的内容，而且杨斌签署的《客户权益保障确认书暨保险合同回执》载明保险代理人已向投保人就责任免除条款予以明确说明，杨斌签署的《新契约回访结果》亦载明投保人已了解免除责任条款的内容；根据上述司法解释规定，太平洋保险怀化公司已经履行了对免责条款的说明义务。鉴于太平洋保险怀化公司已对投保人就上述免责条款进行了提示说明，该免责条款具有法律效力。黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病，因治疗该疾病而进行的造血干细胞移植术虽然属于案涉保险合同约定的重大疾病，但属于案涉保险合同约定的免除保险人赔偿责任的情形。太平洋保险怀化公司拒绝支付保险赔偿金的抗辩理由成立，予以采纳。杨某某要求太平洋保险怀化公司支付保险赔偿金518,200元，因证据不足，理由不充分，故不予支持。 需要注意的是，根据案涉附加少儿超能宝重大疾病保险合同约定，杨某某患黏多糖贮积症Ⅱ型疾病、并进行造血干细胞移植术，该疾病属于重大疾病（见附加少儿超能宝重大疾病保险条款第7.1.4条），在不属于保险人赔偿范围情况下，案涉少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险合同均应当终止，太平洋保险怀化公司应当将收取的该主险及附加险的保险费18,200元退还给投保人杨斌（见附加少儿超能宝重大疾病保险条款第5.2条）。 依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款第二款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 驳回原告杨某某的诉讼请求。 案件受理费8,982元，减半收取4,491元，由杨某某负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。 审 判 员  向和平 二〇二〇年三月二十三日 代理书记员  张 茜 （此页无正文） 附判决适用的法律： 《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。