云南省鹤庆县人民法院民 事 判 决 书(2020)云2932民初105号原告：杨威，男，1994年10月4日出生，汉族，云南省鹤庆县人，住鹤庆县。原告：杨正昌，男，1947年12月2日出生，汉族，云南省鹤庆县人，住祥云县。原告：陈淑桂，女，1945年4月22日出生，汉族，云南省祥云县人，住祥云县。三原告的委托诉讼代理人：杨仲禄，云南富达律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司统一社会信用代码91530000216549350J。住所地：昆明市五华区圆通街23号。法定代表人：李鸿，职务：总经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告杨威、杨正昌、陈淑桂诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。三原告的委托诉讼代理人杨仲禄、被告的委托诉讼代理人彭冬梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨威、杨正昌、陈淑桂向本院提出诉讼请求：一、判令被告承担保险责任，赔偿原告人身意外伤害保险理赔款600000元；二、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：杨文武系大理公路局鹤庆公路分局职工，2018年4月1日，大理公路局作为投保人，为鹤庆公路分局的员工在被告处购买了一份团体保险，其中就包括杨文武，险种包括团体人身意外伤害保险等，其中意外伤害险保额为600000元，保险期间为2018年4月1日至2019年4月1日。2019年3月8日杨文武在鹤庆县自家的房间里死亡,由于保险合同中未指定受益人,三原告作为杨文武的法定继承人要求被告承担保险责任，赔偿原告因杨文武意外死亡的人身意外伤害保险理赔款600000元，但被告拒不理赔，原告认为杨文武意外死亡的时间在保险期限内，被告拒赔毫无道理可言。在投保时被告各种吹嘘自己的保险，收取保险费以后，被告态度立马转变，到理赔时更是人为设置各种障碍并拒绝理赔,被告这种行为明显没有任何的商业道德与素质，更毫无诚信可言！综上所述，大理公路局与被告的保险合同合法有效，杨文武意外死亡符合被告的理赔条件，被告理应按保险合同的约定承担赔偿责任，并支付原告理赔款合计600000元。为此，特向人民法院提起诉讼，请人民法院审理后支持原告的诉讼请求。被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司辩称：本案涉及的保险为云南省公路局2018年统一进行招标采购的保险项目，系政府采购行为，我方中标后，与云南省公路局签署了保险协议，协议中约定投保人为云南省公路局及其下属州市公路局，并在协议中对保险内容、保险条款、保险责任均作了详细约定。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013年版）条款》第十一条约定：本合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。即：被保险人在保险期间内因意外伤害为直接原因导致其身故的举证责任应当由原告承担。但是，原告方所提交的证据只能证实被保险人系“突然死亡”，但该“突然死亡”是否系意外伤害所致，其所举证据无法证实，反而能证实被保险人的死亡并无外部原因，故不能因为被保险人的“突然死亡”，在没有具体死因，且无外部致死原因的前提下将其归结于意外伤害所导致的死亡，故在原告方无法举证被保险人系因意外伤害为直接原因导致其身故的情况下，保险人依法不应当承担赔偿责任，请求法庭驳回原告方的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：杨文武生前属大理公路局鹤庆分局的职工，原告杨威系杨文武之子，原告杨正昌、陈淑桂系杨文武父母。云南省公路局经公开统一进行保险招标，中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司中标后，与云南省公路局签署了《云南省公路局公路一线养护作业及现场巡查人员2018—2019年意外伤害保险采购保险协议》，《保险协议》第一条约定投保人为甲方及各下属州市公司，《保险协议》第2页对保险责任作如下描述：1、意外身故保险金，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按600000元给付身故保险金，第33页的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013年版）条款》第十一条保险责任中约定：在本保险合同的保险期限内，保险人按下列约定支付保险金。本保险合同所称的意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2018年4月1日大理公路局作为投保人，为下属单位员工杨文武购买了被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司“团体人身意外伤害保险”，保险金额为600000元，保险期间为2018年4月1日至2019年4月1日。2019年3月8日下午，杨文武下班回家，根据单位安排，9日加班，但同事未见杨文武上班便多次与其进行电话联系均无应答，至当天17时50分，同事打开杨文武在鹤庆县，发现其死亡,便拨打了“110”和“120”急救电话，鹤庆县公安局云鹤镇派出所干警和鹤庆县人民医院分别派员到达现场，鹤庆县公安局云鹤镇派出所出具死亡证明，鹤庆县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》，载明：死亡日期为2019年3月9日，时间不详，死亡原因待查。公路局向被告报告被保险人死亡事实，2019年3月11日，鹤庆县公路局向鹤庆县人力资源和社会保障局申请杨文武的工伤认定，鹤庆县人力资源和社会保障局经审查作出《不予工伤认定决定书》，三原告不服“决定”，向鹤庆县人民政府申请复议，鹤庆县人民政府于2019年7月15日作出《行政复议决定书》，撤销鹤庆县人力资源和社会保障局作出《不予工伤认定决定书》并重新作出决定，鹤庆县人力资源和社会保障局于2019年9月12日重新作出《不予工伤认定决定书》，后三原告以被保险人杨文武属于意外伤害死亡为由向中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司请求理赔遭拒绝后诉至本院。以上事实，有原告提供的身份证、人身保险保险单、居民死亡医学证明书、证明、情况说明、工伤认定调查公示、不予工伤认定决定书，被告提供的云南省公路局公路一线养护作业及现场巡查人员2018—2019年意外伤害保险采购保险协议和双方当事人的陈述在案佐证，本院予以认定。本院认为：被保险人与保险人之间签订的保险合同关系依法成立并生效，发生保险事故后，保险人应承担保险责任，向被保险人赔付保险金。三原告作为法定受益人，有权主张保险合同项下的保险权益。本案双方当事人的主要争议问题是被保险人的死亡是否属于保险合同中约定的意外伤害保险事故，保险人应否承担保险责任，赔付保险金。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件直接致使身体受到伤害，且在“责任免除”部分较为明确的规定了不保事项，由此可见，人身意外伤害保险采取的是“一切险扣除除外责任”的方式，受益人只需初步证明保险事故属于意外，而无需证明是哪一种意外情形。本案被保险人是由单位购买的团体保险，被保险人杨文武死亡后，被保险人所在单位及时拨打了“110”和“120”急救电话，并已通知保险人，提交了鹤庆县人民医院的《居民死亡医学证明书》、鹤庆县公安局云鹤派出所的《死亡证明》，均证明被保险人杨文武意外死亡，鹤庆县公路局的情况说明证明投了团体保险的单位已经向保险人报案，以上说明被保险人、投保人已经履行了其应承担的对意外伤害保险事故原因的初步证明责任，至此对于保险事故的证明责任已经转移给保险人；由于保险人没有提出尸体检验等要求，导致被保险人死亡原因不明处于不明确状态的不利后果应由保险人承担，也就是说，接到保险事故报案后，如果保险人能够通过提出尸体检验要求查明保险事故原因而怠于行使该项权利，应承担相应后果，与之相反，如果保险人适时提出尸体检验要求，保险索赔人阻止导致死亡原因无法查明，从而使保险人丧失拒绝给付保险金的抗辩权，保险人可以免除或减轻保险赔偿责任。综上所述，保险人未提供被保险人的死亡不属于意外死亡的相关证据，在无法确定被保险人的死亡属于自杀、他杀、或疾病死亡的情况下，应视为意外死亡，保险人无证据证明被保险人死亡原因属于除外责任的情形，并承担举证不能的法律后果。另外，本案双方签订的保险合同系格式合同，双方对合同条款的理解发生歧义时，应作不利于提供合同一方的理解。综上所述，三原告的起诉有事实和法律依据，被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司应按保险合同赔偿三原告600000元保险金。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十二条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条、第十二条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内支付三原告保险金600000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取4900元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省大理白族自治州中级人民法院。审判员  张仁柏二〇二〇年三月二十日法官助理尹建刚书记员王玉萍