甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终119号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司，统一社会信用代码91620900X24122360G。负责人：朱某。委托诉讼代理人：马某，甘肃玉关律师事务所律师。委托诉讼代理人：王某1。被上诉人（一审原告）：王某2，甘肃省金塔县人，住甘肃省金塔县，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：姜某，甘肃金章律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司（以下简称人寿保险酒泉分公司）因与被上诉人王某2人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初1836号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险酒泉分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不承担保险理赔责任、不豁免后期保险费用。事实和理由：1.一审判决认定事实不清。依据保险合同条款约定，被保险人发生重大疾病包括心脏病（心肌梗塞）应有三个诊断标准，而王某2被确诊的“冠状动脉粥样硬化心脏病”不属于保险合同约定重大疾病范围。2.一审对本案保险合同作出不利于上诉人的解释有违法律规定。本案保险合同已经明确约定了保险责任范围和免责事由，且上诉人对保险免责事由作了加粗加黑处理，被上诉人已签字认可并知晓了保险合同内容，双方当事人应严格遵守保险合同确定的内容主张权利、履行义务。3.一审判决免除保险费与本案事实不符。依据上述理由，上诉人不应承担保险理赔责任，一审判决免除被上诉人今后应缴纳的保险费明显不当。王某2辩称，一审对本案事实认定清楚，证据充分，适用法律准确，请求二审维持一审判决。王某2向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付重大疾病保险金20000元；2.判令被告豁免后期保险费6860元（自2019年11月14日至2026年11月13日）；3.本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2006年11月14日，投保人姜某与被告人寿保险酒泉分公司签订《保险合同》，投保“康宁终身保险”。被保险人为王某2，保险金额10000元，交费日期为每年的11月14日，交费方式为年交，保险期间为终身，交费期满日为2026年11月13日，标准保费每年980元。原告已交纳了截至2019年11月13日的保险费。康宁终身保险条款第四条保险责任约定：一、被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。保险条款第二十三条载明重大疾病包括心脏病（心肌梗塞）等。心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图；血液内心脏酶素含量异常增加；典型的胸痛症状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。2019年4月，王某2因病在酒泉市第二人民医院住院治疗，病情被诊断为1.心力衰竭；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能Ⅲ级。原告出院后，于2019年6月向被告申请理赔，被告于同年6月10日以本次事故不属于合同约定的责任范围为由作出拒绝给付保险金通知书。一审法院认为，姜某以原告王某2为被保险人与被告人寿保险酒泉分公司签订的《保险合同》合法有效，应受法律保护。双方当事人均应按照合同约定全面履行各自义务，即投保人须按约向被告交纳保险费，被告应按约定时间开始承担保险责任。本案主要争议焦点为原告王某2所患疾病是否属于《保险合同》约定的理赔范围。《保险合同》约定的重大疾病包括心脏病（心肌梗塞），但心绞痛不在合同的保障范围之内。原告的病情经诊断为1.心力衰竭；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能Ⅲ级。心脏病按病因分类可分为先天性、风湿性、动脉粥样硬化性、肺源性等多种类型，冠状动脉粥样硬化性心脏病是心脏病的其中一类。原告的病情不仅仅是心绞痛一种，被告不能将原告所患冠状动脉粥样硬化性心脏病的情形排除在外，而仅以原告所患病情为心绞痛为由，拒绝承担理赔责任；且根据原告的住院病历来看，原告所患病情也符合心脏病（心肌梗塞）的条件。另外，本案争议的合同条款为格式条款，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。根据原告的病情，按照通常理解，可以认定原告的病情属于心脏病的范围。综上所述，被告以原告提出的理赔事由不在保险公司理赔范围内，而拒绝承担理赔责任的抗辩理由不能成立。原告患有合同约定的重大疾病，被告应按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。合同约定基本保额10000元，原告要求被告支付重大疾病保险金20000元的诉求，于法有据，予以支持。原告要求豁免后期保险费6860元（自2019年11月14日至2026年11月13日）的诉求，符合《保险合同》第四条约定，亦于法有据，应当予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条规定，一审法院判决：被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司于判决生效后十日内赔付原告王某2重大疾病保险金20000元，并豁免原告王某2后期保险费6860元（自2019年11月14日至2026年11月13日）。案件受理费472元，适用简易程序审理减半收取236元，由被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审法院查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，投保人姜某与保险人人寿保险酒泉分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律法规禁止性规定，应认定为合法有效。本案双方当事人争议的主要焦点问题是王某2诊断治疗的疾病是否属于保险合同约定的重大疾病。依据保险合同约定，保险条款中的“重大疾病”包括心脏病（心肌梗塞），对心脏病的具体标准合同中的注释部分定义为“因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”并限定了三个诊断标准“新近显示心肌梗塞变异的心电图；血液内心脏酶素含量异常增加；典型的胸痛症状”。保险条款中对心脏病的定义和限制，其判定标准超出了投保人和被保险人对心脏病的认知和理解范畴。而上诉人作为格式合同的提供者，其在诉讼中并未提供相应的医学证据证明酒泉市第二人民医院对王某2治疗后所作出的诊断结论（心力衰竭；冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能Ⅲ级）与保险合同约定心脏病存在明显的差异。上诉人仅以格式合同条款文字表述的心脏病与医疗机构治疗后对被上诉人疾病作出的医疗诊断结论不同而否定保险事故，其免责事由超出了投保人订立合同的合理预期，且与投保人订立合同时所期待的保险利益相悖。因此，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，一审法院认定王某2所患心脏病属于保险合同约定的理赔范围，符合本案事实及法律规定。上诉人所提王某2所患疾病属于保险免责事由的上诉请求，证据不足，不能成立。依据保险合同条款约定，被保险人患重大疾病保险金发生在保险缴费期内的免交后期保险费。据此，一审法院判决王某2免交后期保险费正确。综上所述，人寿保险酒泉分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费472元，由中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 董 海审判员 张耀泽 二〇二〇年三月二十六日书记员 宫婷婷