河北省衡水市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀11民终66号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司。住所地：衡水市和平西路515号。统一社会信用代码：9113110280980197XP。 负责人：高宏，经理。 委托诉讼代理人：宋风雷，河北畅杰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：付来朝，男，1983年11月6日出生，汉族，住址：河北省衡水市桃城区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司因与被上诉人付来朝人身保险合同纠纷一案，不服河北省深州市人民法院（2019）冀1182民初2081号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人委托诉讼代理人宋风雷、被上诉人付来朝到庭（互联网法庭）参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司请求二审法院依法改判减少上诉人赔偿金额4万元。事实与理由：本案为人身保险合同纠纷，保险人依据保险合同的约定承担理赔责任，而本案人身保险合同纠纷所涉的意外残疾保险金的赔付与人身损害侵权纠纷中残疾赔偿金数额的计算完全不同，原审判决以侵权案件中的残疾赔偿金作为上诉人在保险合同的赔付依据适用法律错误，判决上诉人赔偿被上诉人残疾赔偿金4万元无事实及法律依据。该险种的理赔是依据人身保险伤残评定等级，并结合对应的保险金给付比例确定保险金数额。而本案中原告伤残是依据人体损伤致残程度分级进行的评定，两者等级划分标准不同，故原告所评定的十级伤残并不等于本案中保险合同伤残程度的等级。在人身保险伤残程度等级确定后，保险人根据对应的给付比例确定保险金，而不是按侵权案件中以农村或城镇人均纯收入计算。保险条款中关于残疾保险金的理赔，为该险种中关于保险责任的约定，并非格式条款中的免责事项，不应以法律规定的免责条款的提示及明确说明义务而否认其效力。由保监会于2014年1月17日以保监发（2014）6号通知发布，适用于全部的意外险产品，其性质相当于部门规章，该评定标准不是保险人单方制定，不存在违反法律规定的情形，人民法院在民事诉讼中应当参照。本案保险合同是通过网络形式，一审时上诉人方就投保过程也进行了演示，如投保人不同意包括免责条款在内的保险条款，则无法投保成功，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人的责任条款予以提示和明确说明的，人民法院应当认定保险人履行了提示和明确说明义务。而原审判决以投保人未收到保险条款为由而认定保险条款无效没有法律依据。被保险人委托他人进行投保并实际交纳了保险费，受托人代为填写的内容对投保人同样有效。综上，原审判决认定事实及适用法律错误，请二审法院查明事实并依法改判支持上诉人诉讼请求。 付来朝答辩称，上诉人上诉的不对，一审判决正确无误。 付来朝向一审法院起诉请求：1、依法判令被告在保险范围内承担50000元的赔偿款；2、被告承担本案的诉讼费用。 一审法院认定的事实：2017年5月10日，原告与被告签订机动车驾驶人员意外伤害定额保险一份，合同约定保险期间为2017年5月11日至2018年5月10日24时止，保险金额为50000元整，保障内容为意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，保险金额为50000元。2017年11月4日4时20分，原告驾驶冀Ｔ×××××车辆沿歧银线由东向西行驶至201公里＋810米处时，与前方同向张兴波驾驶的冀Ａ×××××冀Ａ×××××相撞，造成两车损坏、原告受伤的交通事故。该事故经交警认定付来朝负事故主要责任，张兴波负事故的次要责任。为此原告花费医疗费57172元，并经鉴定为十级伤残。 一审法院认为，原告在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害定额保险，原、被告签订的保险合同合法有效，双方当事人应按照约定全面履行义务。原告在保险期间发生了保险合同约定的保险事故，保险公司辩称给付残疾保险金应按照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行伤残评定，对原告提交的衡水市司法鉴定中心出具的鉴定意见伤残等级不认同，故拒绝赔付保险金。依保险公司提交的机动车驾驶人员意外伤害保险条款中4.1.2残疾保险金申请时应提交的材料条款第（4）项同时约定“司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；”说明，被告并不排除适用其他鉴定机构的鉴定结论，该司法鉴定意见书系本院依法委托具有鉴定资质的鉴定机构所作出的鉴定结论，故原告的伤残等级为十级应当予以确认，对被告认为不构成伤残的主张不予支持。原告投保时，被告并没有同时出具保险条款、伤残评定标准等证据，对涉案保险条款未尽到提示和明确说明义务，该合同条款不发生效力。被告辩称不予赔付残疾保险金的主张不予支持。保险合同双方约定每次事故免赔额100元，故对被告免赔100元的主张，予以支持。故原告要求被告给付保险金49900元，合理合法，应予支持。遂依照《中华人民共和国合同法》第二条、第三十九条、第四十条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司于判决生效后十日内给付原告付来朝保险金49900元。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司负担。 本院对一审法院查明认定的事实予以确认。二审期间双方当事人均未提交新的证据。 本院认为，本案的争议焦点为：案涉保险事故发生以后上诉人应向被上诉人保险赔偿的数额及依据。付来朝与中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司签订机动车驾驶人员意外伤害定额保险，原告在保险期间发生了保险合同约定的保险事故，双方存在保险合同关系。付来朝在保险期间发生交通意外造成伤残，中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司应以合同约定承担保险责任。依保险公司提交的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》4.1.2残疾保险金申请第（4）项约定“司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书”，该司法鉴定意见书系一审法院依法委托具有鉴定资质的衡水市司法鉴定中心作出的鉴定结论，因此，付来朝伤残程度为十级伤残应予确认。一审法院以上诉人对案涉保险条款未尽到提示和明确说明义务为由，认定该合同条款不发生效力，本院认为，合同的保险项目为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，这是保险合同的内容，亦是意外伤害保险条款中关于保险责任的约定，并非格式条款中的免赔事项，保险事故发生后，应按意外伤害保险条款履行保险责任，一审法院将此条款约定认为格式条款中的免赔事项，并需投保人尽到明确说明义务不当，应予纠正。按照《人身保险伤残评定标准》规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。结合本案，付来朝伤残程度属十级伤残，保险条款中约定的与伤残程度等级相对应的保险金给付比例为10%，保险合同中约定的意外伤害赔偿限额为50000元，且每次事故免赔额100元，故付来朝残疾给付金额应为50000元×10%－100元＝4900元，意外医疗费用补偿为50000×20%＝10000元，故付来朝意外伤害赔偿金额共计14900元，原审法院认定意外伤害赔偿费用为49900元显系不当。 综上，中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司上诉部分应予支持，一审判决认定事实清楚，但适用法律不当，判决结果有误，依法应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 变更河北省深州市人民法院（2019）冀1182民初2081号民事判决为：中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司于本判决生效之日起十日内给付付来朝人身意外伤害保险金14900元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费525元，由中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司负担105元，付来朝负担420元；二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司衡水市分公司负担60元，付来朝负担240元。 本判决为终审判决。 审判长  高永胜 审判员  张 晓 审判员  安 君 二〇二〇年三月六日 书记员  刘 珍