江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终419号上诉人（原审原告）：戚世春，男，1980年5月12日出生，汉族，住江苏省苏州市吴江区。委托诉讼代理人：王燕，女，1987年3月22日出生，汉族，住江苏省苏州市吴江区，系戚世春的妻子。被上诉人（原审被告）：苏州市第九人民医院，住所地江苏省苏州市吴江区太湖新城芦荡路2666号。法定代表人：沈根海，院长。委托诉讼代理人：李志民，江苏剑桥颐华（苏州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋昌顺，江苏剑桥颐华（苏州）律师事务所律师。上诉人戚世春因与被上诉人苏州市第九人民医院（以下简称苏州九院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市吴江区人民法院作出的（2019）苏0509民初10094号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。戚世春上诉请求：二审法院撤销一审判决，依法改判支持戚世春的一审诉讼请求，一、二审案件受理费由苏州九院承担。事实和理由：一、苏州九院在病人及家属未知病情且未出具授权的情况下进行一系列违规诊疗活动。1.2016年12月23日鼻饲管特殊手术治疗知情同意书未签字。2.2016年12月29日胸腔穿刺术特殊手术治疗知情同意书未签字。3.2016年12月29日验血化验单没有患者姓名、科室、年龄、住院号、医生签名等信息。4.2017年1月3日验血化验报告没有床号、性别、住院号、医生签名等信息。5.2017年1月7日细菌报告单显示的年龄错误。6.2017年1月6日病人已去世，医生拿着病人的病历资料以及3次不同时间的谈话记录、病重通知书、病危通知书、授权委托书让家属签字。7.住院治疗期间，医院自始至终没有告知患者及家属病情恶化的情况，如果及时通知家属，家属可以选择去上级医院治疗。二、两次鉴定报告所依据的病历材料都由苏州九院出具。苏州九院出具的病历中，有太多不规范行为，唯独病程记录完整。病历的真实性会直接决定鉴定结果，戚世春不认可鉴定报告。三、患者去世后，戚世春分别在2017年3月2日、3月21日、3月31日要求复印住院详细的病历资料，但部分资料始终缺失。3月21日的资料并非从病案室取得，而是从工作人员的私人手机里调取。3月31日的资料也不是从病案室提取。苏州九院在对杨秀凤的诊疗行为中延误治疗，隐瞒病情，篡改病历。苏州九院辩称，服从一审判决。该医疗纠纷案已经经过两级医疗鉴定机构鉴定，对戚世春所述的问题均已给予了明确的解释及说明。该两份鉴定报告结论均为苏州九院的诊疗行为与戚世春家属死亡之间不存在因果关系，一审已充分考虑了各方因素，给予了正确的判决。戚世春向一审法院起诉请求：苏州九院赔偿戚世春死亡赔偿金682584元、丧葬费20076元、护理费1800元、住院营养费750元、住院伙食费750元、医疗费32972.9元、精神损害抚慰金50000元、亲属误工费和交通费84400元、鉴定费35600元，共计873332.9元。一审法院认定事实：2016年12月20日，患者杨秀凤因“宫颈癌术后2年余，恶心呕吐1周”入住苏州市吴江区第一人民医院（2019年3月14日更名为苏州九院）住院治疗，初步诊断：子宫颈恶性肿瘤（II期）、腹膜继发恶性肿瘤、恶性腹腔积液。入院后完善相关检查，予对症治疗。2016年12月29日B超提示双侧胸腔积液，最大深度96mm，给予胸腔置管引流。2017年1月3日13时06分患者杨秀凤意识模糊、呼吸急促，张口呼吸，头面部出汗多，予甲强龙40mg静推；14时20分恢复自主心跳，心率70次／分，血压210/lOOmmHg；14时40分患者有自主心跳，自主呼吸微弱，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射消失；15时07分予转ICU。2017年1月4日18时10分患者出现心跳骤停，18时45分宣布死亡，死亡原因：腹膜继发恶性肿瘤。戚世春向苏州大学司法鉴定中心申请对杨秀凤的死亡原因进行鉴定，2017年3月16日苏州大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为死者杨秀凤符合因宫颈癌术后癌细胞广泛转移，继发恶性腹水、肺部感染等，最终因多器官功能衰竭而死亡。戚世春为此支出鉴定费15600元。另查明：杨秀凤的父亲为杨德州，于2000年11月22日死亡；杨秀凤的母亲为金根兄，于1997年12月10日死亡；杨秀凤于1979年7月与戚太飞结婚，于1993年9月离婚，两人共生育一子戚世春。以上事实由戚世春提交的迁移证、户口注销证明、离婚证、自愿只生一个子女夫妇申请表、病历本、居民死亡医学证明、苏州大学司法鉴定意见书及鉴定费发票予以证实，一审法院予以确认。审理中，经戚世春申请，一审法院委托苏州市医学会对“苏州九院对杨秀凤的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。苏州市医学会于2018年4月10日组织医患双方进行了鉴定，并出具了《医疗损害鉴定书》。鉴定书分析说明载明：根据病历资料和现场询问，专家组分析认为：患者杨秀凤（死亡），女，1954年1月出生，2016年12月20日因“宫颈癌术后2年余，恶心呕吐1周”住医方。2014年7月曾因阴道不规则流血就诊，阴道镜病理示（宫颈）鳞状细胞癌，2014年9月22日行“广泛性子宫切除术十双侧附件切除＋盆腔淋巴清扫术”，术后病理示子宫宫颈鳞状细胞癌，侵及全层，累及部分颈管及阴道宵窿，脉管内见大量癌栓。淋巴结(3/9）见癌转移。后多次给予化疗。体格检查：腹部隆起，左下腹可见一腹腔引流管。2016年11月17日CT检查示：右肺感染××变，双侧胸腔积液，两下肺部分不张，腹盆腔大量积液，部分腹膜及网膜增厚。根据患者病史、症状、体格检查，医方诊断“子宫恶性肿瘤(II期），腹膜继发恶性肿瘤，恶性腹腔积液”，给予一级护理、禁食、胃肠减压、抑酸护胃、营养补液支持等治疗，放置空肠营养管，胸腹腔置管引流符合诊疗规范。根据护理记录，2017年1月3日6时40分空肠营养管被拔除，根据现场询问，医方未予拔除；拔除肠营养管期间患者无恶心、呕吐等不适。专家组认为，四小时余不予肠内营养对患者营养及病情无明确影响，无需特殊处理。12时10分患者突发恶心呕吐褐色胃内容物约500ml,12时30分血压75/39mmHg,呕吐褐色液体约200m1，引流出暗红色液lOOml，专家组认为患者此时存在上消化道出血，医方给予心电监护，调高氧流量，扩容，多巴胺升压，置胃肠减压管等处理，符合诊疗规范。14时5分出现意识丧失，呼吸心跳骤停，经气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素等抢救，患者恢复自主心跳，心率75次／分，血压125/75mm1Hg，脉氧73%,转入ICU,1月4日18时10分再次出现心跳停止，抢救无效死亡。医方抢救过程符合诊疗规范。根据法院提供的现有的病历资料，医方诊疗行为符合诊疗规范。专家组根据病历资料及尸体解剖结果证实（肺及气道未见胃内容物），排除患者呕吐引起窒息致死的可能，考虑该患者系自身宫颈癌术后广泛转移致多器官功能衰竭而死亡。鉴定结论为：苏州九院的诊疗行为不存在过错。戚世春为此支出鉴定费10000元。戚世春不服苏州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》，向一审法院申请重新鉴定。一审法院再次委托南京医科大学司法鉴定所对“苏州九院对杨秀凤的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2019年1月25日组织医患双方进行了鉴定，并于2019年5月7日出具了《司法鉴定意见书》。鉴定书分析说明载明：1．医方诊疗行为2016年12月20日患者杨秀凤因“宫颈癌术后2年余，恶心呕吐1周”入住苏州九院，医方根据患者病史、症状、体征、辅助检查等，诊断“子宫恶性肿瘤(II期)，腹膜继发恶性肿瘤，恶性腹腔积液”正确，入院后予禁食、胃肠减压、抑酸护胃、营养补液、放置空肠营养管、胸腔置管引流等符合诊疗常规和规范。根据送鉴病历资料及现场调查，医患双方对2017年1月3日晨由谁“拨除空肠营养管”的说法不一，但根据临床经验，该患者的空肠营养管被拔除数小时对其营养及病情无实质性影响。2017年1月3日12:10患者突发恶心呕吐褐色胃内容物约50Oml,血压78/56mmHg,12:30面色苍白，持续呕吐褐色液体约200m1，予胃肠减压，13:10血压74/37mmHg,14:05持续呕吐淡红色泡沫样物后出现意识丧失，呼吸心跳骤停，血压测不出，经医方扩容、多巴胺升压、气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素等抢救后，患者于14:20恢复自主心跳，心率70次／分，后随即转入ICU进一步监护治疗。入ICU后，医方予呼吸支持，血管活性药物维持循环稳定，输血，补液等治疗，1月4日18:10分患者出现心跳骤停，经积极抢救后仍无法恢复自主心律，于1月4日18:45宣布死亡。医方此阶段处理符合诊疗常规和规范。但根据送鉴资料、结合鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）医患沟通不充分。患者系肿瘤晚期、多次住院化疗史病人，2016年12月20日因反复恶心不适再次住院治疗，医方虽在《住院病人谈话记录》中记载“患者恶性肿瘤晚期明确，总体预后欠佳，病情告知，表示理解”，但相关谈话记录中（包括部分病危通知书）未见患方签字确认，现有资料不能证明医方关于患者病情的预后及不良转归已与患方充分沟通交代，存在不足。（2）病历书写不规范。如①患者杨秀凤系多次住院化疗史病人，但《住院病案首页》记录为“第1次住院”，与实际情况不相符；②2016年12月29日医方根据患者病情需要，按照规范行胸腔置管引流胸水，但在《特殊治疗知情同意书》未见患方签名确认同意，当天病程记录中只记载了“予胸腔穿刺引流缓解症状……患方表示理解”，未记载患方未能签名确认同意的原因，亦无相关的医患沟通记录；③医方错将2016年12月29日15:01胸腔置管术记为2017年01月29日15:01。2.因果关系及原因力根据患者临床治疗经过及尸体解剖报告，排除患者因呕吐引起窒息致死的可能，考虑患者符合因宫颈癌术后癌细胞广泛转移，继发恶性腹水、肺部感染等，最终因多器官功能衰竭而死亡。纵观医方对患者整个诊疗过程，患者入院时病情危重，为恶性肿瘤晚期、恶病质，其最终死亡后果系自身疾病的不良转归所致，与医方存在的医患沟通不充分及病历书写不规范的过错之间无因果关系。本鉴定有关医方诊疗过错在损害后果中原因力大小的判断，完全基于病因学的分析，2017年1月3日晨由谁“拨除空肠营养管”及死亡证明开具及相关告知等事项，不属于本所医疗损害鉴定范围。鉴定意见为：根据现有资料，苏州九院对患者杨秀凤的诊疗过程中存在医患沟通不充分、病历书写不规范的过错；患者最终死亡后果系自身疾病的不良转归，与医方存在的过错之间无因果关系。戚世春为此支出鉴定费10000元。以上事实，由戚世春提交的门诊病历、居民死亡证明书、《医疗损害鉴定书》、《司法鉴定意见书》，苏州九院提交的病历档案及当事人的当庭陈述等证据证明。一审法院认为：公民享有生命权，患者杨秀凤至苏州九院就诊，双方由此建立了医疗服务法律关系。本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任需满足以下四个构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错，三是患者存在损害后果，四是诊疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托鉴定机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为依据。本案中，苏州市医学会依申请对苏州九院对患者杨秀凤的诊疗行为是否有过错及如存在过错，则过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系做出鉴定结论，根据苏州市医学会的鉴定意见，苏州九院的诊疗行为不存在过错。由于戚世春不服苏州市医学会的鉴定结论，申请再次鉴定，南京医科大学司法鉴定所依申请对苏州九院对患者杨秀凤的诊疗行为是否有过错及如存在过错，则过错行为与患者杨秀凤死亡之间的因果关系做出鉴定结论。根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定结论，苏州九院对患者杨秀凤的诊疗过程中存在医患沟通不充分、病历书写不规范的过错；患者最终死亡后果系自身疾病的不良转归，与医方存在的过错之间无因果关系。据此，无论是苏州市医学会还是南京医科大学司法鉴定所，均认定患者杨秀凤最终死亡后果系自身疾病的不良转归，与苏州九院的诊疗行为之间不存在因果。戚世春要求苏州九院承担医疗损害赔偿责任欠缺“因果关系”这一基本要件，一审法院对戚世春的诉讼请求不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决：驳回戚世春全部诉讼请求。案件受理费减半收取2386元，鉴定费35600元，合计37986元，由戚世春负担。二审中，当事人未提供新证据。本院查明的事实与一审法院查明事实相一致。本院认为，一审法院组织双方封存了患者杨秀凤的相关病例，戚世春对封存情况和病案的真实性均无异议。涉案事故经苏州市医学会和南京医科大学司法鉴定所两次鉴定，戚世春未提供充分的证据足以推翻苏州市医学会和南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见，亦未提供证据证明存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法等情形，在无反证的情况下，上述两份鉴定意见可作为本案的参考依据。虽然苏州市医学会出具的鉴定意见认为苏州九院的诊疗行为不存在过错，南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见认为患者杨秀凤最终死亡后果与苏州九院的诊疗行为之间不存在因果关系，但该因果关系的认定主要基于苏州九院的诊疗行为与患者的损害后果之间是否具有医学上的因果关系，该因果关系分析具有一定参考价值，但不应作为本案的直接定案依据。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见书中明确了苏州九院在对患者杨秀凤的诊疗过程中存在医患沟通不充分、病历书写不规范的过错。涉案特殊治疗知情同意书明确患者于2016年12月29日接受的治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法，而该知情通知书上无患者一方的签字，现无证据证明苏州九院已将治疗方式、治疗及治疗后可能发生的风险等情况明确告知了患者一方，损害了患者一方的知情权。虽然苏州九院告知义务的不当履行与患者最终的死亡无直接必然的因果关系，但苏州九院对患者知情权、选择权的侵害，客观上给患者一方的健康利益和人格利益造成了一定程度的损害。结合苏州九院在对患者的诊疗过程中存在的过错情况及患者自身的病情、治疗经过、死亡时间及损害后果等因素，同时参考苏州市医学会和南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，本院酌定由苏州九院对患者一方承担20000元的赔偿责任。综上所述，上诉人戚世春的上诉请求部分成立，本院对此予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销江苏省苏州市吴江区人民法院（2019）苏0509民初10094号民事判决；二、苏州市第九人民医院于本判决生效之日起十日内给付戚世春20000元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2386元，鉴定费35600元，合计37986元，由戚世春负担37116元，由苏州市第九人民医院负担870元。二审案件受理费4772元，由戚世春负担4663元，由苏州市第九人民医院负担元109元。本判决为终审判决。审 判 长  包 刚审 判 员  陈 斌审 判 员  郭 锐二〇二〇年三月三十一日法官助理  姚冰馨书 记 员  严苏徽法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。