安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终1243号 上诉人（原审原告）：孙金香，女，1977年3月2日出生，汉族，住安徽省巢湖市。 上诉人（原审原告）：肖圣跃，男，1956年10月1日出生，汉族，住安徽省巢湖市。 上诉人（原审原告）：肖军，男，1999年10月29日出生，汉族，住安徽省。 以上三上诉人共同委托诉讼代理人：叶春生，安徽韶阳律师事务所律师。 以上三上诉人共同委托诉讼代理人：肖立，男，1968年1月16日出生，汉族，住安徽省铜陵市铜官山区。 上诉人（原审被告）：安徽医科大学附属巢湖医院，住所地安徽省巢湖市巢湖北路64号，统一社会信用代码1234000006911257XP。 法定代表人：黄录茂，该院院长。 委托诉讼代理人：唐伟，安徽天辰律师事务所律师。 上诉人孙金香、肖圣跃、肖军与上诉人安徽医科大学附属巢湖医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服安徽省巢湖市人民法院（2019）皖0181民初2431号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法适用独任制采取远程方式开庭进行了审理。三上诉人的共同委托诉讼代理人叶春生，上诉人安徽医科大学附属巢湖医院的委托诉讼代理人唐伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 孙金香、肖圣跃、肖军上诉请求：1、撤销安徽省巢湖市人民法院(2019)皖0181民初2431号民事判决，改判被上诉人增加赔偿上诉人193602.53元（按852012.67元的60% 比例赔偿，增加170402.53元，精神损害抚慰金增加15000 元，鉴定费被上诉人多承担8200元）；2、被上诉人按60%比例承担鉴定费；3、二审诉讼费由被上诉人承担。 事实与理由：一、原审判决被上诉人按损失总额的40%比例赔偿上诉人，赔偿比例过低。 武汉大学医学院法医司法鉴定所鄂武大医学院鉴[2019]临鉴字第193号《司法鉴定意见书》并没有确定“过错参与度”，后由于案外因素，一个月后的“补充意见”建议10%-40%左右的“过错参与度”。上诉人认可第193号司法鉴定意见 书中对被上诉人医疗过程过错的分析，但对“补充意见”建 议的10%-40%左右的过错参与度不予认可。因为该《司法鉴 定意见书》在被上诉人医疗行为的评价中明确指出：在被鉴 定人存在病情急／重、血压明显较高、症状体征复杂（腰痛、 肢体麻木、剑突下疼痛等）的情况下，医方未对病情进行合 理评估、检查（如胸部CT、心血管超声、血液学检查等）进一步及时明确诊断，也未采取更加合理的医疗措施（如生命体征监测、建立静脉通道等），延误了对被鉴定人的及时救治时机；被鉴定人病情急、重，医方未协助转诊、提示，医方未尽谨慎注意义务保障患者安全及合理的转诊义务，存在不妥；被鉴定人肖桂生最终死亡的根本原因系心血管病变引起主动脉夹层破裂、心包填塞所致，医方的诊疗过程存在过失，此过失延误了对肖桂生的救治时机、降低了救治成功的机率，与被鉴定人最终死亡之间存在因果关系。鉴定意见是： 安徽医科大学附属巢湖医院对被鉴定人肖桂生的诊疗行为 存在过失，过失与被鉴定人肖桂生死亡的损害后果之间存在 因果关系。这么详尽的分析，足以可见被上诉人是导致患者 死亡的主要责任方。有关文献指出，所谓“参与度”是指被 诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小。它是 赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念。其评 定方法较为一致的观点是采用五等级法对患者所诉医疗损 害中医疗过错行为进行参与度评定，具体为：……2、医疗 过错参与度75%。在该情形下，所诉医疗损害主要是医疗过 错所致，就诊人自身体质、所患疾病及其他行为增加了所诉 医疗损害出现的可能性。法学上为相当因果关系。本案中， 被上诉人医疗过错极为明显，患者肖桂生所患疾病只是增加 了医疗损害出现的可能性。因此，“参与度”完全可以参照 75%的比例，“补充意见”建议10%-40%左右的“参与度”，与 其对被上诉人医疗过程过错的分析相互矛盾。可悲的是一审 法院也参照“补充意见”判决主要责任方的被上诉人承担40% 的赔偿比例。 二、判决被上诉人支付35000元精神损害抚慰金过低。 “安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问 题的指导意见”出台于2005年，安徽省2005年的全年城镇 居民人均可支配收入7511.4元，安徽省2019年的全年城镇居民人均可支配收入34393元，2019年的死亡赔偿金与2005年死亡赔偿金相比，增长了将近4倍，而死亡精神损害抚慰金5至8万一直没有变化。本案肖桂生由于被上诉人的过错，年仅45岁就失去了生命，由于被上诉人的过错，导致妻子失去了正值壮年丈夫，儿子失去了供给其上大学衣食、学费的父亲，父亲失去了指望养老的儿子，一家人所受的精神损害的严重程度可想而知。一审法院仅判决35000元精神损害抚慰金实令上诉人不服。 综上，一审法院机械地依据“补充意见”，按损失总额的40%比例赔偿上诉人，赔偿比例显然过低。 安徽医科大学附属巢湖医院上诉请求：1、撤销一审判决的第一项，依法重新作出判决；2、判令被上诉人承担本案一、二审相应诉讼费用。 事实和理由：一审法院判令上诉人承担40%的赔偿责任显失公正。本案中，根据武汉大学医学院法医司法鉴定所出具的鉴定意见认定：被鉴定人肖桂生最终死亡的根本原因系心血管病变引起主动脉夹层破裂、心包填塞所致，医方的诊疗行为存在过失，此过失延误了对肖桂生的救治时机，降低了救治成功的机率，与被鉴定人最终死亡之间存在因果关系。建议安徽医科大学附属巢湖医院的医疗过错对被鉴定人死亡后果的参与度为10%-40%左右。对此，上诉人认为，首先，肖桂生死亡的根本原因是其自身疾病导致的，并非上诉人诊疗行为所致；其次，对于上诉人的诊疗行为存在过失的情形，鉴定意见首先评价肖桂生就诊时主动脉夹层的症状欠典型，医方诊断存在过失则是认为上诉人未对病情进行合理评估、检查进一步及时明确诊断，也未采取更加合理的医疗措施，延误了对肖桂生的救治时机，该二者之间显然存在矛盾，同时也人为拔高了临床诊疗常规及合理性的要求，鉴定意见认定上诉人的诊疗行为存在过失与司法鉴定客观性、科学性、公正性原则不符。综上，上诉人认为，在本案中，上诉人的诊疗行为即便存在过失，该过失对于肖桂生的死亡后果的原因力也是轻微的，现一审法院对此未予充分考虑，直接以参与度上限判定上诉人承担赔偿责任，显属不公。 孙金香、肖圣跃、肖军向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿丧葬费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计人民币956012.67元；2、判令被告承担本案诉讼费用。具体损失范围为：死亡赔偿金687860元（34393元/年×20年）、丧葬费37189元、被扶养人生活费121963.67元（21523元/年×17年÷3）、精神损害抚慰金80000元、死者亲属处理丧葬鉴定事宜的误工费2000元、死者亲属处理丧葬鉴定事宜的交通费8000元、鉴定费19000元，合计956012.67元。 一审法院认定事实：2019年3月28日21时许，肖桂生突发腰背疼痛不适，在其妻子孙金香、邻居徐林、小姐夫荚存裕陪同下并由荚存裕驾车紧急送至安徽医科大学附属巢湖医院急诊检查治疗。当日21时40分首次病历记载：突发腰痛不适半小时，伴下肢麻木。诊断：腰痛待查。治疗意见：腹部CT＋头颅CT，泌尿系彩超。当日23时10分病历记载：突发腰痛伴双下肢麻木3小时余，现左下肢麻木好转，双下肢可恢复活动。腹部CT：左肾囊肿。诊断：右下肢麻木待查。治疗意见：1、我科暂无特殊处理；2、建议腰椎MRI进一步检查。当日23时20分病历记载：病史同前。诊断：左肾结石，左肾囊肿，右下肢麻木待查。随后的病历记载：患者3小时前突发左侧腰痛及剑突下疼痛，伴全身出冷汗，伴双下肢麻木无力。心电图：窦缓，左心室高电压，ST-T改变；腹部Bus:左肾结石；腹部CT：左肾囊肿；头颅CT：左侧侧脑室室腔梗可能。诊断：肌无力待查，脊髓血管病？治疗意见：1、建议上一级医院进一步诊治；2、随诊。肖桂生随行人员驾车将肖桂生紧急转往合肥市区医院进行治疗，在刚上巢湖市北外环道路时，肖桂生突然意识不清，于是又立即返回被告处急诊。当日23时35分病历记载：患者返回急诊送入抢救室开始抢救，检查：意识不清，双侧瞳孔散大、固定、直径5㎜，对光反射消失，心跳呼吸停止。诊断：呼吸心跳骤停。处理：心肺复苏、麻醉科气管插管、肾上腺素等。因抢救无效于2019年3月29日0时5分宣告肖桂生死亡。经一审法院委托，武汉大学医学院法医司法鉴定所对肖桂生进行尸体解剖、法医病理学检查，于2019年4月30日作出鄂武大医学院鉴﹝2019﹞病鉴字第65号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人肖桂生因主动脉夹层破裂致心包填塞死亡。武汉大学医学院法医司法鉴定所于2019年8月29日作出鄂武大医学院鉴﹝2019﹞临鉴字第193号司法鉴定意见书，鉴定意见为:安徽医科大学附属巢湖医院对被鉴定人肖桂生的诊疗行为存在过失，过失与被鉴定人肖桂生死亡的损害后果之间存在因果关系。武汉大学医学院法医司法鉴定所于2019年10月18日作出鄂武大医学院鉴﹝2019﹞临鉴字第193号补充鉴定意见书，考虑到主动脉夹层破裂、心包填塞的诊疗复杂、疑难情况以及被鉴定人的救治经过，建议安徽医科大学附属巢湖医院的医疗过错对被鉴定人死亡后果的参与度为10%-40%左右。原告方交付了鉴定费19000元，被告方交付了鉴定费22000元。 另查明，死者肖桂生出生于1974年6月8日，户籍地位于安徽省铜陵市铜官山区。孙金香系肖桂生妻子，肖军系肖桂生儿子，肖圣跃系肖桂生父亲，肖圣跃出生于1956年10月1日，由长女肖正香、次女肖正英、三子肖桂生三人共同赡养。 上述事实，有门诊病历、检查报告单、证人证言、司法鉴定意见书、鉴定费票据、居民身份证、户口簿亲属关系证明以及当事人陈述等证据在卷佐证，予以认定。 一审法院认为，公民的健康权、生命权受法律保护。死者肖桂生因突发疾病至被告处检查治疗，被告作为专业的医疗机构以及相关的医务人员应当尽职尽责，完善检查措施，专业预判病情，积极对症治疗。在本案中，肖桂生就诊时主动脉夹层的症状体征欠典型，医方诊断处理存在一定的难度，但在肖桂生存在病情急重、血压明显较高、症状体征复杂的情况下，医方未对患者病情进行合理评估、检查以进一步及时明确诊断，也未采取更加合理的医疗措施，延误了对患者的及时救治时机。且患者病情急重，医方未协助转诊、提示，未尽到谨慎注意义务保障患者安全及合理的转诊义务。被告方具有过错，且该过错行为与肖桂生死亡的损害后果之间存在因果关系。根据案件的实际情况，并结合相关的司法鉴定意见中分析的死亡原因、过错程度、因果关系及原因力大小，一审法院确定由被告按40%比例赔偿原告的损失。原告方主张的死亡赔偿金687860元、被扶养人生活费121963.67元、丧葬费37189元、死者亲属处理丧葬鉴定事宜的误工费2000元合理，予以认定。原告方主张的死者亲属处理丧葬鉴定事宜的交通费8000元偏高，酌情认定为3000元。原告方主张的精神损害抚慰金80000元，应根据案件实际情况和过错程度酌定为35000元，由被告方予以赔偿。综上，被告方应赔偿原告方375805.07元。鉴定费共计41000元，原告方交付了19000元，被告方交付了22000元，被告按40%比例负担应为16400元，原告方应负担24600元，故应从被告赔偿金额中扣减5600元。原告方主张应由被告方承担全部赔偿责任，缺乏事实和法律依据，不予支持。据此，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：一、被告安徽医科大学附属巢湖医院于本判决生效后十日内赔偿原告孙金香、肖圣跃、肖军人身损害损失370205.07元；二、驳回原告孙金香、肖圣跃、肖军的其他诉讼请求。案件受理费13050元，减半收取6525元，由安徽医科大学附属巢湖医院负担2530元，由孙金香、肖圣跃、肖军负担3995元。 双方二审期间均未提交新证据。 二审查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方的诉辩意见，本案二审争议焦点为：武汉大学医学院法医司法鉴定所出具的补充鉴定意见能否作为认定安徽医科大学附属巢湖医院医疗过错参与度的依据？一审判决认定安徽医科大学附属巢湖医院对受害人死亡后果承担40%的赔偿责任比例是否适当？一审判决认定的精神抚慰金数额是否合理？ 医疗行为具有专业性和技术性强的特点，对医疗单位在诊疗护理过程中是否存在过失行为、有无医疗损害后果等凭借经验方法难以确定，须依靠技术鉴定方法对有争议的医疗损害事实的因果关系、诊疗护理过程中是否存在过错等，委托鉴定机构运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论。本案双方当事人就安徽医科大学附属巢湖医院对肖桂生的诊疗行为是否存在过错，过错行为与肖桂生的死亡后果之间是否具有因果关系等事项申请进行司法鉴定，一审法院依法委托了武汉大学医学院法医司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为：安徽医科大学附属巢湖医院对被鉴定人肖桂生的诊疗行为存在过失，过失与被鉴定人肖桂生死亡的损害后果之间存在因果关系。关于本次医疗过错参与度，在一审法院补充委托鉴定后，武汉大学医学院法医司法鉴定所出具了补充鉴定意见书，结论为：考虑到主动脉夹层破裂、心包填塞的诊疗复杂、疑难情况以及被鉴定人的救治经过，建议安徽医科大学附属巢湖医院的医疗过错对被鉴定人死亡后果的参与度为10%-40%左右。该补充鉴定意见属于本案司法鉴定意见的组成部分。医疗纠纷案件具有高度的专业性，医疗鉴定是审理医疗损害赔偿案件的重要依据，对鉴定机构作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案双方对上述鉴定结论中过错和因果关系的鉴定认定均无异议，虽然受害方对过错参与度鉴定不予认可，但并未提出足以反驳该鉴定意见的客观性及合理性的证据，亦无证据表明该鉴定结论存在明显依据不足或鉴定程序违法，存在不能作为证据使用的情形，故本院对上述鉴定意见书的证明效力予以确认。过错参与度并不等同于民事案件赔偿责任比例的划分，鉴定机构出具的过错参与度鉴定意见也仅是一项法定证据，作为确定赔偿比例的参考，不能作为确定赔偿比例的唯一标准。具体赔偿比例需要由法院结合全案证据材料和实际案情综合加以认定。依据武汉大学医学院法医司法鉴定所的司法鉴定意见书，肖桂生就诊时主动脉夹层的症状体征欠典型，医方诊断处理存在一定的难度；在肖桂生存在病情急/重、血压明显较高、症状体征复杂的情况下，医方未对病情进行合理评估、检查（如胸部CT、心血管超声、血液学检查等）进一步及时明确诊断，也未采取更加合理的医疗措施（如生命体征监测、建立静脉通道等），延误了对肖桂生的及时救治时机；当肖桂生病情急、重，医方未协助转珍、提示，显然医方未尽到谨慎注意义务保障患者安全及合理的转诊义务，存在不妥；肖桂生最终死亡的根本原因系心血管病变引起主动脉夹层破裂、心包填塞所致，医方的诊疗过程存在过失，此过失延误了对肖桂生的救治时机、降低了救治成功的机率，与被鉴定人最终死亡之间存在因果关系。根据以上司法鉴定意见对诊疗过程中医方过错的分析，结合案件实际情况，本着法律效果和社会效果相统一的原则，一审判决从法律角度出发确认安徽医科大学附属巢湖医院对肖桂生的死亡后果承担40%的赔偿责任比例并无不当，本院予以维持。对本案双方上诉关于赔偿责任比例的请求，本院均不予采纳。关于精神抚慰金数额，一审判决认定35000元在法律规定的幅度范围内，且属法官自由行使裁量权范畴，二审不予变更。 综上所述，孙金香、肖圣跃、肖军与安徽医科大学附属巢湖医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费17222元，由上诉人孙金香、肖圣跃、肖军承担4172元，由上诉人安徽医科大学附属巢湖医院承担13050元。 本判决为终审判决。 审判员  佘敦华 二〇二〇年三月十一日 书记员  乔思齐 附：本判决适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。