内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内07民终478号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司。法定代表人：冯志亮。委托诉讼代理人：杜佳。被上诉人（原审原告）：王学君，男，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：郭秀丽，内蒙古诺敏律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人王学君意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2019）内0721民初3312号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条的规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险公司上诉请求：1.撤销由太平洋保险公司承担保险金50000元及鉴定费用910元的判决；2.诉讼费由王学君承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，太平洋保险公司不应承担赔付责任。根据法律规定及行业规范，伤残赔偿金的认定应逐级评定再予以赔偿。王学君在未向太平洋保险公司申请理赔的情形下起诉，以太平洋保险公司未告知为由要求太平洋保险公司赔偿全额伤残金无法律依据，诉请已超出损失范围。王学君辩称，太平洋保险公司售卖的保险没有关于保险事故发生后需要进行通知的约定。太平洋保险公司的保险条款、免责条款、赔付条款及赔付比例在保险时均没有告知投保人和被保险人，没有向投保人和被保险人作出明确提示解释和说明，保险比例赔付条款对王学君不发生法律效力。一审法院适用法律正确，请求二审法院维持原判。王学君向一审法院起诉请求：太平洋保险公司赔偿意外残疾保险金50000元，鉴定费、检查费交通费1055元，合计51055元。一审法院认定事实：2018年2月26日王学君的雇主代王学君以王学君为投保人向太平洋保险公司投保个人人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险金额50000元和10000元，保费100元，保险期间自2018年2月27日零时起至2019年2月27日零时止。投保时王学君未到场，太平洋保险公司不能提供证据证明对保险合同中的比例给付条款以及其他免除保险人责任条款向投保人或其代理人作出提示并明确说明，也不能提供证据证明将保单和保险合同条款给付了投保人或其代理人。2018年2月27日王学君在劳动时意外受伤，某旗中蒙医院于当日11时17分诊断王学君右手外伤、右手第二指指骨骨折、右手中指中节骨骨折、右手中指指伸肌腱断裂。住院治疗31天后出院。经该院委托某医学院第三附属医院司法鉴定所鉴定，王学君所受损伤评定为伤残九级。一审法院认为，王学君的雇主代王学君交纳保费，以王学君为投保人向太平洋保险公司投保人身意外保险，双方形成保险合同关系，合法有效，王学君系本保险合同的投保人及被保险人。本案争议焦点为：太平洋保险公司在王学君投保时是否对按照伤残等级对应的比例核定保险金这一比例给付条款和免责条款履行了提示和明确说明义务，该比例给付条款是否生效。针对该焦点，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，免赔额、免赔率、比例给付条款等属于免除保险人责任的条款，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案太平洋保险公司未提供证据证明王学君投保时已就免除保险人责任条款以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出了提示和明确说明，故该院认为太平洋保险公司针对免除保险人责任的条款没有履行《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示和明确说明义务，该比例给付条款对王学君不产生效力，故该院对太平洋保险公司主张按照王学君伤残等级评定结果九级对应的20%的比例赔偿残疾保险金10000元的抗辩理由不予支持。太平洋保险公司应当按照保险合同约定的保险金额赔偿王学君残疾保险金50000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效后三日内赔偿王学君残疾保险金50000元。案件受理费1050元，减半收取计525元，鉴定费910元，以上合计1435元（王学君已预交），由中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为太平洋保险公司是否应赔偿王学君残疾保险金50000元。王学君的雇主于2018年2月26日以王学君为投保人向太平洋保险公司投保了个人人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。王学君与太平洋保险公司之间因保险事宜的发生形成保险合同关系，本院予以确认。太平洋保险公司上诉主张王学君要求全额赔偿伤残金无法律依据，诉请已明显超出损失范围，但太平洋保险公司并未提交证据证明其在王学君投保时已将保险条款、保险合同或保单给付投保人，亦未提交证据证明在王学君投保时，已就免除保险人责任条款以书面或口头形式向投保人或其代理人作出了提示和明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，太平洋保险公司针对免除保险人责任的条款没有履行提示或明确说明义务，该比例给付条款对王学君不发生效力。一审法院判决太平洋保险公司按照保险合同约定的保险金额赔偿王学君保险金50000元并无不当。太平洋保险公司的该项上诉主张，无事实及法律依据，本院不予支持。关于太平洋保险公司提出的不应由其承担鉴定费910元的上诉主张，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，本案中王学君申请对其伤残等级进行司法鉴定，因该鉴定申请而产生的鉴定费用，系为了查明王学君负伤的实际情况而产生的必要的、合理的费用，一审法院判决太平洋保险公司承担鉴定费并无不当。对太平洋保险公司该项上诉主张，本院不予支持。综上所述，太平洋保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1072.75元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张静超审判员  薛忠卫审判员  丁 可二〇二〇年三月二十三日书记员  李 杰附：本案相关法律、法规规定：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。