广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0111民初31309号原告：曹翠娥，女，1948年6月8日出生，汉族，住江西省九江市九江县，原告：毛隆杰，男，2006年9月9日出生，苗族，住贵州省道真仡佬族苗族自治县，法定代理人：汪某，女，1979年4月28日出生，苗族，住贵州省道真仡佬族苗族自治县，以上两原告的共同委托诉讼代理人：唐仕福，广东洛亚律师事务所律师。以上两原告共同委托诉讼代理人：毛林军，男，1971年7月5日出生，汉族，住江西省九江市九江县沙河经济技术开发区，系原告曹翠娥的儿子、原告毛隆杰的伯父。被告：广州市白云区石井人民医院，住所地广东省广州市白云区石井升平前街49号。法定代表人：肖斌，院长。委托诉讼代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。原告曹翠娥、毛隆杰与被告广州市白云区石井人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曹翠娥、毛隆杰的共同委托诉讼代理人唐仕福、毛林军，被告广州市白云区石井人民医院的委托诉讼代理人周继华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹翠娥、毛隆杰向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告损失186415.65元；2.被告向原告支付由原告垫付的医疗损害鉴定费18840元；3.被告承担本案诉讼费。事实和事由：毛某一直在广州市打工多年，于2017年6月27日6时38分因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐独自到被告处急诊科就医。被告急诊科的医生仅凭患者陈述，在没有进行认真体格检查以及经过辅助医疗器械进行仔细检查及化验，特别是在没有进行心电图检查，也未进行血压测量、抽血化验进行排除性诊断的情况下，即仓促地将毛某确诊为急性胃肠炎，并按照急性胃肠炎开具药物进行输液治疗。毛某从7时开始输液，在输液过程中作为被告的医护人员除了在每瓶输液结束后进行换药外并无进行任何巡查。在9时42分39秒时，毛某突然在急诊注射大厅昏厥晕倒。直到过了8分钟，护士在给旁边一结束输液的患者拔针时才发现并进行急救，最终抢救无效毛某当场死亡。后经法医鉴定毛某的死因系因DebakeyⅡ型主动脉夹层破裂致心包填塞而死亡。根据法医鉴定的死亡原因报告，毛某的病并非患急性胃肠炎，而是主动脉夹层破裂，明显属于误诊。在诊断过程中被告未进行仔细的体格检查，也未进行辅助医疗检查排除其他疾病，即草率地确诊为急胃肠炎并据此进行治疗，延误了治疗的时机，导致患者的病情不断加重，最终不治身亡，其医疗过错是死者死亡的直接原因，二者之间具有因果关系。在患者晕倒后被告又未能够及时发现进行抢救治疗，延误错过了最佳抢救时间，导致患者最终在被告误诊误治及延误抢救的情况下死亡。而且作为被告在抢救的过程中抢救措施不当，对此被告需对患者的死亡承担责任。根据《广东省2019年度人身损害赔偿标准》，原告的损失如下：死亡赔偿金841320元（42066元/年×20年）、被扶养人生活费180468.75元（28875元/年×7年×0.5+28875元/年×11年×0.25）、丧葬费53289.5元（106579元/年×0.5）、交通费2000元、误工费5000元、精神损害抚慰金100000元，共计1182078.25元。根据医疗损害鉴定结果，被告依法应当对原告总损失的20%的承担赔偿责任，扣减被告垫付的50000元后，被告应赔偿原告损失186415.65元。另，因毛某的死亡经鉴定与被告的过错存在因果关系，故原告先行垫付的医疗损害鉴定费18840元，应当由被告承担。被告广州市白云区石井人民医院辩称：第一，被告的诊疗行为经司法鉴定认定为有一定的过错，为10%的原因力，被告认为据此承担不超过10%的侵权责任。第二，本案的处理过程当中，被告有垫付尸检费14000元、遗体运送费用940元，以及被告另外有垫付60000元或者称为借款给原告，因此应当在本案当中一并予以处理。被告为原告垫付了医疗费2553.79元，应当按责任比例进行分担。第三，被告认为原告现所提交的证据只能证明被扶养人均为农村户口，毛某也是农村户口，故毛某的死亡赔偿金、被抚养人生活费均应当以农村标准计算。经审理查明：毛某，男，1976年12月18日出生，汉族，系江西省九江市九江县沙河经济技术开发区冷水社区七组的居民，身份证号码。原告曹翠娥与配偶毛阳兴（已于2003年4月13日去世）共生育了包括毛某、毛林军在内的四名子女。毛某与汪某于2014年6月6日由法院判决离婚，毛某仅与江红琴生育了一名子女，即原告毛隆杰。2017年6月27日6时50分，毛某因“腹痛、腹泻、呕吐1天”到被告的急诊内科处就诊。病历记载，毛某发病以来无发热，无胸闷、胸痛，查体：腹软，上中腹有压痛，肠鸣音活跃；诊断为急性胃肠炎，予以抗感染、制酸、解痉等处理。同日9时50分，毛某在输液过程中突发呼吸、心跳骤停，查体：意识、呼吸、血压、心跳消失，双侧瞳孔散大固定，直径5mm，对光反射消失。被告即予以心脏除颤、胸外心脏按压、气管插管接呼吸机辅助通气、肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠等抢救措施。同日11时30分，毛某因抢救无效死亡。2017年7月27日，南方医科大学司法鉴定中心根据被告及毛林军、毛小勇的委托，作出南方医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第146号《鉴定意见书》，鉴定毛某系因DebakeyⅡ型主动脉夹层破裂致心包填塞而死亡。经原告申请，本院委托广东通济司法鉴定中心对被告在毛某的医疗行为是否存在过错；若存在过错，被告的医疗行为与毛某的损害后果是否存在因果关系及参与度大小进行医疗损害鉴定。广东通济司法鉴定中心于2018年9月29日作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第7号《司法鉴定意见书》，分析如下：“……1.病情及诊疗概要……2.医方诊疗评价。（1）患者主动脉夹层临床表现不典型，发生破裂导致心包填塞病情危急凶险，不易早期诊断和处理。审阅送检材料，根据患者的病史、症状体征、临床诊疗经过，特别是南方医科大学法医鉴定中心的鉴定意见，结合相关医学专业基本理论和临床基本知识综合分析，究其死因，患者符合因主动脉夹层破裂致心包填塞而死亡。主动脉夹层（aorticdissection）是指‘主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行和（或）逆行剥离行成壁间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔相交通。主动脉夹层发病急，进展快，33%病人在24小时内死亡，50%病人在48小时内死亡；75%病人死于主动脉破裂，主动脉破裂可造成急性心包填塞，胸腔积血，纵隔和腹膜后血肿。临床表现与诊断，急性期90%病人有前胸、后背或腹部突发剧烈疼痛，疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移，病人多烦躁不安、大汗淋漓。随病情进展，主动脉夹层病人可能出现与主动脉破裂和（或）重要器官组织供血障碍相关的症状和体征。明确诊断主要依靠影像学检查。’审阅医方病历，患者所患主动脉夹层破裂致心包填塞有如下特点：1）临床表现不典型：①消化系统病变症状体征显著，2017-6-276︰50就诊时仅有有腹痛、腹泻、呕吐等表现，且腹痛程度非剧烈性。体检有上中腹压痛，肠鸣音活跃等体征。②缺乏典型主动脉夹层表现：无突发性前胸、后背或腹部剧烈疼痛，伴烦躁不安、大汗淋漓等症状。体检心肺无显著异常体征。2）病情危重，发生和发展极为快速和凶险：入院后9︰50患者在输液中突发呼吸、心跳骤停，随即医方即予以CPR（心肺复苏），11︰30因抢救无效死亡。由此可见，上述患者所患主动脉夹层的临床表现不典型，发生破裂致心包填塞的病情危急、凶险，临床上存在不易及时诊断和救治的客观因素。（2）急诊未检查血压等生命体征，失去早期诊断主动脉夹层的线索，存在诊疗不足。主动脉夹层的好发危险因素为‘主动脉壁中层囊性坏死或退变，动脉炎、动脉瘤、高血压、动脉粥样硬化等。临床表现与诊断，75%病人伴有高血压和心动过速。’鉴于临床上的体温、脉搏、呼吸、血压（T、P、R、BP），是人体极为重要的生理或病理状态参数（生命体征）。许多疾病的发生、发展和转归，往往表现为生命体征的变化。因此，医务人员在接诊时，通过仔细的生命体征检查，认真分析其存在意义，可为许多疾病提供重要的诊断线索。对此，广东省卫生厅《病历书写基本规范-2011版》，在关于门（急）诊初诊病历记录书写内容及要求中，明确规定‘急诊病历书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP’。考虑到高血压是主动脉夹层的好发危险因素之一，且大部分患者（75%）在发病时，临床表现有高血压和心动过速等体征。因此，血压等生命体征检查对于本病的早期诊断和处理，具有较为重要的临床价值。本患者就诊时，虽然缺乏典型的主动脉夹层表现，但医方在查体时，应对血压等生命体征予以高度关注，及时客观地检查和记录。通过分析是否有高血压病史，以及此次发病的血压情况，以此作为全面客观的诊断或排除诊断主动脉夹层的依据，具有较为重要的临床意义。审阅医方2017-6-276︰50的急诊内科病历，未见有对患者血压等生命体征的检查记录。因此，失去作为有可能早期诊断主动脉夹层的分析线索，存在诊疗不足。（3）抢救心跳呼吸骤停CPR（心肺复苏）措施基本符合诊疗规范。……审阅医方抢救记录示，患者因呼吸心跳骤停2分钟于2017-6-279︰52入抢救室。当时呈昏迷状，血压测不出，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，对光发射消失。医方即予以CPR（心肺复苏：实施心脏电除颤，人工胸外心脏按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，反复静脉推注肾上腺素等抢救措施）。11︰30患者因抢救无效死亡。医方上述对心脏骤停的处理，基本符合诊疗规范。考虑到抢救时，患者已发生主动脉夹层破裂、心包填塞，呼吸心跳终止。其死因是发生发展极为快速凶险的心包填塞所致。关于医方实施人工胸外心脏按压，导致肋骨骨折加速患者死亡的存疑，缺乏客观的基础医学理论和临床医学知识支撑。综上所述，医方广州市白云区石井人民医院在对患者毛某所患疾病的诊疗过程中，存在未检查血压等生命体征，失去早期诊断主动脉夹层的线索等诊疗不足。考虑到患者所患主动脉夹层是其本身存在的基础病变，其发生发展有一个较为漫长的过程，且其临床表现不典型，不易早期诊断和处理；一旦发生破裂导致心包填塞的病情极其危急凶险，治疗难度大、病死率高、预后差。因此，患者死亡的主要原因是其自身所患疾病的复杂性、危重性所致。但医方的诊疗行为不足，仍与患者死亡后果间存在一定的因果关系。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（五）款规定，医方的诊疗行为不足与患者的死亡后果之间存在轻微因果关系，参与度为1-20%，建议参与度为10%左右（仅供法庭参考）”，鉴定意见为：“医方广州市白云区石井人民医院在对患者毛某的诊疗行为中，存在不足。其诊疗行为不足与毛某的死亡后果之间，存在轻微因果关系。建议参与度为10%左右（仅供法庭参考）”。相应的鉴定费用18840元已由原告方先行支付。诉讼中，原告方对鉴定意见书没有异议，但认为对于输液过程中被告的医护人员并无任何巡查，以致毛某在昏厥晕倒后过了8分钟才被发现的过错行为，鉴定意见书没有就此是否违反诊疗护理规范进行认定，也没有就此是否与毛某的死亡存在因果关系予以回应分析，从整个案件事实看，被告应当承担20%的赔偿责任。被告对鉴定意见书的真实性没有异议，但对鉴定意见书所认为的医方诊疗不足持有异议，即使进行了血压检查，因患者主动脉夹层病变不典型，也无法直接诊断为主动脉夹层病变；医方未检查血压的过失与患者死亡之间没有因果关系，鉴定意见认为医方对于患者的死亡损害后果需10%的责任不够客观。2019年6月6日，广东通济司法鉴定中心针对原告的异议作出粤通司鉴[2018]医鉴字第7号（1号函）《关于毛某医疗损害案的复函》，内容为：“一、医方由于对被鉴定人毛某所患主动脉夹层未及时作出诊断，故在输液过程中未就该病进行专门监控。关于对主动脉夹层未及时作出诊断的过错，已在鉴定书中详述（见粤通司鉴中心[2018]医鉴字第7号司法鉴定意见书第7、8页）。二、被鉴定人所患主动脉夹层临床表现不典型，不易早期诊断和处理。即便早期诊断，一旦发生破裂（即9︰42︰39突发昏迷时，已发生破裂）导致心包填塞病情尤其危急凶险，病死率极高等是其死亡的主要原因。”同日，广东通济司法鉴定中心针对原告的异议作出粤通司鉴[2018]医鉴字第7号（2号函）《关于毛某医疗损害案的复函》，内容为：“一、广东省卫生厅《病历书写基本规范-2011版》中明确要求急诊病历要常规测量血压，这是对所有各级医疗机构的统一要求。医方未及时检查和记录血压存在过错。二、血压增高作为主动脉夹层的临床表现之一，是早期诊断的线索。医方因未及时检查血压，导致失去早期诊断的可能性，存在诊疗过错，与被鉴定人死亡后果有一定因果关系。”另查，2017年7月11日，毛林军作为毛某的家属（甲方）与被告（乙方）签订了一份协议书，约定：“1.甲乙双方从即日起就纠纷事宜委托第三方机构广州公益医调委调解解决。乙方承诺双方所申请医疗事故鉴定费用由乙方支付。2.在广州公益医调委调解下乙方为甲方家属垫付合计￥50000.00元（大写伍万元）费用，尸体冷藏费用由乙方支付。甲方承诺尽快进行遗体火化。上述乙方所支出的伍万元费用可计算在今后医调委调解后或经司法诉讼生效裁决最终医院可能产生的赔偿总金额中，若该笔费用超出总赔偿金额，甲方需将超出部分归还给乙方。至调解结案公布前，乙方不再承担甲方其他任何费用支出。3.此前双方签署协议乙方已经为甲方垫付￥10000.00元（大写壹万元）现金以及在处理尸体火化前所涉及的住宿、尸体冷藏、尸体解剖等款项均由乙方承担，不计入今后应赔偿金额中。4.甲方家属声明已获得死者家属中所有赔偿权利人的委托授权，保证本协议所列甲方当事人有权代表签订本协议及收取本协议约定的款项。本协议是甲方的真实意思表示，本协议内容给甲方其他当事人及他人造成损害的，由其承担相应的民事责任及其他法律责任……”。被告已按上述协议第2点的约定向原告垫付了50000元，原告方同意该50000元在本案的赔偿中予以扣减。原告方认为被告按上述协议第3点约定垫付的现金10000元，不应在本案的赔偿中扣减；对此，被告认可该10000元已约定由其承担。此外，被告要求在本案中一并处理其为原告方支付的尸检费14000元、遗体运送费用940元、抢救费2553.79元，并按责任比例进行分担。原告方则认为尸检费14000元属于上述协议第3点约定的应由被告承担的尸体解剖等款项，不应在本案中扣减；确认未向被告支付抢救费2553.79元，但因被告的过错导致毛某死亡，故抢救费应由被告承担；遗体运送费用940元由法院依法处理。经查，被告提交的转账凭证、票据显示，被告支付尸检费的时间为2017年7月6日，开具发票的时间为2017年8月2日。原告对此没有异议。原告方为证明毛某生前的工作情况及一直在城镇工作生活，还提交了以下证据：1.广州市白云区石井昊晨鞋厂的营业执照及该厂出具的证明，其中营业执照显示该厂的经营者为毛林军，证明内容为：“兹证明毛某在2012年12月起至2017年春节期间一直在本鞋厂工作，月均工资为4000元左右。后来因与作为经营者的哥哥意见不和，于2017年春节后离开本厂到其他工厂工作”。2.倪秀成的身份证复印件及其于2017年10月16日出具的证明，内容为：“兹证明毛某在2017年2月18日起至2017年6月一直在我经营的兴盛鞋材厂（位于广州市白云区石井镇榕溪工业大街五号，未进行工商登记）车间流水线压机工作，月均工资3500元/月。毛某于2017年6月27日因病去医院医治时注射期间死亡，死亡后其工资已经由其亲属结算完毕”。经质证，被告对上述证据均不认可。以上事实，有票据、明细清单、监控录像、视频截图、病历、病程记录、注射单、报告单、医嘱单、体温单、鉴定意见书、死亡医学证明、尸体处理证明、尸体解剖申请书、证据先行登记保存决定书、协议书、身份证、结婚证、出生医学证明、民事判决书、证明、营业执照、转账凭证以及当事人陈述等证据证实。本院认为：就被告对毛某的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度等医学专业问题，经依法委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定意见为：被告在对毛某的诊疗行为中，存在不足；其诊疗行为不足与毛某的死亡后果之间，存在轻微因果关系，建议参与度为10%左右（仅供法庭参考）。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取原、被告双方的陈述，通过对原、被告双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，且原、被告所持的异议均缺乏依据，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信，并据此确认被告在本案中承担10％的赔偿责任。由于患者毛某在本病案中死亡，两原告作为其近亲属现起诉要求被告赔偿因此造成的损失合法，本院予以支持。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据，即按《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》（下称赔偿标准）计算，本院对两原告的具体损失认定如下：1.医疗费：原、被告对毛某在被告处抢救期间发生的医疗费为2553.79元并无争议，故本院对该部分费用予以认定。2.死亡赔偿金（含被扶养人生活费）：根据九江县沙河经济技术开发区冷水社区居委会出具的证明，毛某为该社区七组的居民，应属于城镇户籍。据此，两原告主张死亡赔偿金按上述赔偿标准中城镇居民人均可支配收入42066元/年计算20年为841320元，并无不当，本院予以支持。另，两原告主张的被扶养人生活费亦应计入死亡赔偿金，且被扶养人生活费的计算标准应根据扶养人的情况来确定，即应按上述标准中一般地区城镇居民人均消费性支出28875元/年的标准计算。原告曹翠娥作为毛某的母亲，扶养年限为11年，扶养义务人为4人。原告毛隆杰作为毛某的儿子，扶养年限为7年3个月，扶养义务人为2人。现两原告仅主张原告毛隆杰的扶养年限为7年，应视为两原告对其自身权利的处分，本院予以照准。经计算，两原告的被扶养人生活费为180468.75元（28875元/年×11年÷4人+28875元/年×7年÷2人）。以上，两原告的该项损失总计为1021788.75元（841320元+180468.75元）。3.丧葬费：两原告主张丧葬费按上述赔偿标准中在岗职工年平均工资106579元的标准计算6个月为53289.5元，并无不当，本院予以支持，但其中应包含被告为原告支付的遗体运送费用940元。4.交通费：两原告虽对所主张的2000元交通费损失未提交相关票据予以证实，但考虑到事故处理的需要以及选乘交通工具的合理性，本院酌情支持两原告交通费1200元。5.误工费：由于两原告并无举证证实处理事故人员的工作性质和因处理事故所造成的实际误工损失，故本院酌情参照广州市同期最低工资1895元/月的标准，按3人处理、误工10天计算两原告的该项损失为1895元（1895元/月÷30天×3人×10天）。6.精神损害抚慰金：毛某在本病案中死亡，两原告因此造成的精神损害已实际存在。考虑到本病案中的过错责任以及实际损害后果，本院对两原告主张的精神损害抚慰金酌情认定为10000元。7.鉴定费：两原告因医疗损害鉴定所发生的鉴定费18840元亦属本次事故造成的直接损失，故本院对两原告该项损失数额予以认定支持。被告于2017年7月6日支付的尸检费14000元，应属于协议书第3点约定的应由被告承担尸体解剖等款项。被告要求在本案中处理尸检费14000元，依据不足，本院不予支持。以上合计，两原告的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、鉴定费损失为1099567.04元，被告应按10%的责任比例向两原告赔偿上述项目的损失109956.7元。由于毛某在本病案中死亡，两原告因此造成的精神损害实际存在。考虑到过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情认定为10000元，被告应予以赔偿。扣除去被告已为原告垫付的费用50000元、医疗费2553.79元、遗体运送费用940元，被告实际尚应赔偿原告损失共计66462.91元（109956.7元+10000元-50000元-2553.79元-940元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起五日内，被告广州市白云区石井人民医院赔偿原告曹翠娥、毛隆杰66462.91元；二、驳回原告曹翠娥、毛隆杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1526.28元，由原告曹翠娥、毛隆杰负担1032.06元（原告曹翠娥已预交1425.15元），被告广州市白云区石井人民医院负担494.22元（应于本判决生效之日起五日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  谢晓婷人民陪审员  温统斯人民陪审员  谢兰英二〇二〇年三月十日书 记 员  黎海婷