河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终738号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路52号。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：张晓伟，该公司员工。委托诉讼代理人：董珂，河南伦宸律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：李俊磊，男，汉族，1999年9月12日出生，住河南省汝南县。委托诉讼代理人：刘志友，河南精锐律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨秀云，河南精锐律师事务所实习律师。被上诉人(原审被告)：徐帅，男，汉族，2000年8月23日出生，住河南省确山县。委托诉讼代理人：李志刚，河南精锐律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：徐占胜，男，汉族，1978年7月14日出生，住河南省确山县。委托诉讼代理人：李志刚，河南精锐律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司,住所地驻马店市开发区置地大道西段。负责人：张秋玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘伟，河南中锦律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被上诉人李俊磊、徐帅、徐占胜、中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司（人寿财险驻马店支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省确山县人民法院（2019）豫1725民初3535号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人张晓伟、董珂，被上诉人李俊磊的委托诉讼代理人刘志友、杨秀云，被上诉人徐帅、徐占胜的委托诉讼代理人李志刚，被上诉人人寿财险驻马店支公司的委托诉讼代理人刘伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司上诉请求：将本案发回重审或改判人寿保险河南分公司不承担责任。事实和理由：1、原审将机动车交通事故责任纠纷与保险合同纠纷一并审理，程序违法；2、人寿保险河南分公司承保的意外伤害医疗保险金额为30000元，对于超出30000元限额的医疗费，人寿保险河南分公司不应承担；3、人寿保险河南分公司承保的意外伤害伤残保险，仅指对伤残赔偿金的赔付，对于伤残赔偿金之外的住院伙食补助费、护理费、误工费等其他费用不属于赔付范围；4、徐帅无证驾驶车辆，依据保险合同的约定，人寿保险河南分公司不应承担赔偿责任。李俊磊辩称：1、李俊磊起诉时将侵权人和保险公司列为共同被告有明确的法律依据，一审法院并案审理正确；2、一审法院判决人寿保险河南分公司承担的赔偿范围及赔偿标准正确。本案肇事车辆主险的保险责任包括意外伤害伤残，保险金额为300000元。李俊磊赔偿请求尚未超出300000元保险金额，不需要使用附加险的保额；3、人寿保险河南分公司未提供证据证明对免责条款尽到提示和说明义务，无证驾驶不能作为保险公司拒赔的理由。徐帅、徐占胜辩称：1、本案侵权责任损害赔偿、保险合同赔偿均属于同一起交通事故造成的，原审法院合并审理并不违反法律规定，程序合法；2、本案肇事车辆在人寿保险河南分公司购买有意外伤害保险，该保险主险的保险责任为意外伤害伤残等，保险限额为300000元，附加险为意外伤害医疗保险，保险限额为30000元，该合同属于格式条款，按照通常理解，其保险责任中的“意外伤害伤残”不仅包含残疾赔偿金，同时还应当包含医疗费、误工费等其他合理合法的损失，如受害人因意外伤害构成伤残，人寿保险河南分公司首先应在主险300000元的责任限额内承担赔偿责任，如医疗费仍有不足的，由人寿保险河南分公司在附加险中对意外伤害医疗费承担30000元的补偿责任，原审法院判决人寿保险河南分公司对李俊磊的医疗费在主险300000元限额内赔偿，判决赔偿误工费、护理费等合法合理；3、徐帅虽然无证驾驶，但人寿保险河南分公司对免责条款没有尽到提示和说明义务，免责条款对投保人不发生效力，人寿保险河南分公司应当在保险责任限额内承担赔偿责任。人寿财险驻马店支公司辩称，李俊磊是车上人员，不属于交强险和商业三责险的赔偿范围，人寿财险驻马店支公司不应承担赔偿责任。李俊磊向一审法院起诉请求：1、依法判令徐帅、徐占胜、人寿保险河南分公司、人寿财险驻马店支公司赔偿李俊磊各项经济损失164198.67元；2、诉讼费等一切费用由徐帅、徐占胜、人寿保险河南分公司、人寿财险驻马店支公司承担。一审法院认定事实：2019年3月22日01时左右，徐帅驾驶豫Ｑ×××××号小型轿车，沿确山古马路由南向北行驶至刘店镇彭庄村张大园组路口时左转弯时因驾驶操作不当驶入路北侧沟内，造成豫Ｑ×××××号车受损，驾驶人徐帅及乘坐人李俊磊受伤的交通事故，本次事故经确山县公安局交警大队确公交认字（2019）第768号道路交通事故认定书认定徐帅承担此次事故的全部责任，李俊磊不承担责任。李俊磊受伤后被送往确山县人民医院治疗，住院45天花费医疗费49323.14元，李俊磊伤情经诊断为：1、左股骨中下段粉碎性骨折；2、右肱骨下段粉碎性骨折；3、右上臂桡神经损伤；4、额面部皮肤挫裂伤。李俊磊住院及出院后各项检查、复查费用花费1012.76元。期间，徐占胜为李俊磊垫付医疗费40000元。李俊磊所受伤情经安徽天正司法鉴定中心2019年9月6日作出的鉴定结论为：1、被鉴定人李俊磊因交通事故致右桡神经损伤，遗留相应肌群肌力4级构成十级伤残；致右肱骨下段粉碎性骨折，遗留右肘关节功能障碍构成十级伤残；致左股骨中下段粉碎性骨折，遗留左膝关节功能障碍构成十级伤残。2、被鉴定人李俊磊误工期评定至定残前一天，护理期评定为120日，营养期评定为90日。3、被鉴定人李俊磊后续取出内固定装置费用评估为16000-18000元人民币或以实际发生为准。豫Ｑ×××××号车所有人为徐占胜，该车在人寿财险驻马店支公司投保有交强险，在人寿保险河南分公司投保有限额为300000元的国寿通泰交通意外伤害保险，事故发生在保险期内。李俊磊起诉后增加40000元标的额，与起诉状载明的164198.67元合并后为204198.67元。徐帅、徐占胜申请追加了人寿保险河南分公司为本案被告。另查明，河南省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》的通知（豫高法（2019）338号）已于2019年12月20日起施行。河南省城镇居民2018年人均可支配收入31874.19元/年；河南省城镇居民2018年人均生活消费支出20989.15元/年；2018年河南省农、林、牧、渔业就业人员平均工资为40990元/年；2018年河南省居民服务业和其他服务业在岗人员平均工资为39522元/年。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款之规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本次事故经确山县公安局交通警察大队（2019）第768号道路交通事故认定书认定徐帅负此次事故的全部责任，李俊磊不承担责任。该事故责任认定程序合法、适用法律正确、客观公正，一审法院予以采信。李俊磊系豫Ｑ×××××号车辆乘客，属于本车人员并非三者，不属于交强险赔偿范围，因此人寿财险驻马店支公司的答辩意见一审法院依法予以采纳。豫Ｑ×××××号车主徐占胜另在人寿保险河南分公司投保有限额为300000元的国寿通泰交通意外伤害保险，双方形成人身保险合同法律关系。该合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。合同成立后，徐占胜按照规定交付了保险费，且事故发生在保险期内，人寿保险河南分公司应按照合同约定承担保险责任。人寿保险河南分公司辩称徐帅无证驾驶属于免责范围，不承担此次事故赔偿责任。但依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人寿保险河南分公司所提交的证据并不能说明向投保人送达了包含免责条款的保险条款以及尽到了提示和明确的说明义务。因此人寿保险河南分公司仍应依据合同约定承担有关赔偿责任，同时徐占胜向李俊磊垫付的40000元医疗费应由该保险公司予以返还。关于李俊磊主张的院外药房购药费用，因缺乏医嘱药单，一审法院依法不予支持。关于李俊磊主张的护理期及营养期时长，因与三期鉴定意见不一致，存在叠加计算，一审法院依法依据三期鉴定结果进行计算。关于李俊磊主张的交通费，因李俊磊系市内就医，一审法院依法依照住院期间每天20元的标准予以支持。根据法律规定，结合双方当事人提交的证据，一审法院确定李俊磊的经济损失为（小数点后不计）：医疗费：49323元（确山县人民医院住院治疗费）＋1012元（住院及出院后各项检查、复查费）=50335元；2、住院伙食补助费：45天×50元/天=2250元；3、营养费：90天×20元/天=1800元；4、误工费：31874元÷365天×168天=14671元（2019年3月22日至2019年9月5日）；5、护理费39522元÷365天×120天=12993元；6、残疾赔偿金：31874元×20年×12%=76498元；7、后期治疗费18000元；8、精神抚慰金：6000元；9、交通费：45天×20元/天=900元；10、鉴定费：3000元。以上第1-9项合计：183447元，由人寿保险河南分公司在国寿通泰交通意外伤害保险限额内赔偿李俊磊各项损失183447元，其中徐占胜垫付的40000元医疗费应当予以返还。第10项鉴定费3000元由徐占胜赔偿给李俊磊。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第六十五条、第九十五条第一款第（一）项的规定，判决如下：一、人寿保险河南分公司于本判决生效后三日内在国寿通泰交通意外伤害保险限额内赔偿李俊磊各项损失143447元；二、人寿保险河南分公司于本判决生效后三日内返还徐占胜为李俊磊垫付的医疗费40000元；三、徐占胜于本判决生效后三日内赔偿李俊磊鉴定费3000元；四、驳回李俊磊的其他诉讼请求；案件受理费2228元，由徐占胜负担。二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。人寿保险河南分公司提交国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款（以下简称保险条款）一份及他人投保视频一份。保险条款拟证明李俊磊无证驾驶，人寿保险河南分公司也尽到了提示义务，人寿保险河南分公司不应承担赔付责任；视频拟证明在投保过程中，投保人阅读条款才能激活，人寿保险河南分公司已履行告知义务。李俊磊质证称：李俊磊对投保过程不了解，视频真实性由法院审查；免责条款不能作为规避免责的法定理由，人寿保险河南分公司的拒赔理由不能成立。徐帅、徐占胜质证称：对保险条款的证明目的及关联性有异议。保险单和保险条款属于分别印刷，投保人仅收到保险单，没有收到保险条款，人寿保险河南分公司没有提供证据证明对免责条款进行提示和说明，免责条款与本案没有关联性；对视频的证明目的和关联性有异议。该投保视频仅是投保流程，就连人寿保险河南分公司比较专业的人也要查找半天，投保人作为非专业人员不可能找到免责条款，不能证明人寿保险河南分公司尽到提示和说明义务，同时不能排除是人寿保险河南分公司的业务员代为投保人在网上投保，且该证据在原审中并未提交，不属于新证据。人寿财险驻马店支公司质证称：对证据真实性无异议，证明目的与人寿财险驻马店支公司无关，不发表意见。对人寿保险河南分公司提交的证据，本院认定如下：1、保险条款在一审中已经提交，不属于新证据：2、本案中，徐占胜系电子投保，从人寿保险河南分公司提供的他人电子投保视频可以看出，投保过程中，投保网页仅显示保险条款的标题，但并未明确显示保险条款的具体内容，并不足以证明人寿保险河南分公司就免责条款向投保人尽到了提示义务，故免责条款不产生效力。本院经审理查明，本案徐占胜投保的国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）意外伤害医疗保额为每人30000元。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，综合双方当事人的上诉、答辩意见，本案的争议焦点是：一、一审法院将机动车交通事故责任纠纷与保险合同纠纷一并审理，程序是否违法？二、人寿保险河南分公司是否具有免赔情形？是否应支付保险金？三、如果人寿保险河南分公司应支付保险金，一审认定人寿保险河南分公司支付的保险金数额是否正确？关于争议焦点一。本案中，徐帅驾驶车辆发生交通事故，致使李俊磊受到损害，徐帅是本案侵权人，但涉案车辆同时在人寿保险河南分公司投保有意外伤害保险，李俊磊作为受害人，同时又是被保险人，有权向侵权人徐帅及承保意外伤害保险的人寿保险公司河南公司主张权利，一审法院为减少当事人诉累，对本案机动车交通责任纠纷及保险合同纠纷一并审理，程序并不违法。关于争议焦点二。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”无证驾驶属于法律禁止性规定情形。本案中，人寿保险河南分公司虽将无证驾驶作为合同免责条款的免责事由，但依据上述规定，人寿保险河南分公司仍应就免责条款向投保人作出提示，但从本案现有证据看，人寿保险河南分公司提供的证据尚不足以证明其就免责条款向投保人作出提示，故免责条款不产生效力，一审判决人寿保险河南分公司支付保险金正确。关于争议焦点三。徐占胜在人寿保险河南分公司投保有国寿通泰交通团体意外伤害保险和国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，双方构成保险合同法律关系。双方当事人均应当按照合同约定履行权利和义务。依据涉案保险合同的约定，人寿保险河南分公司的保险赔付范围仅为伤残赔偿金和医疗费，一审法院认定人寿保险河南分公司承担住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金不当，本院予以纠正。一审法院结合双方当事人提交的证据，认定李俊磊的损失为医疗费50335元、住院伙食补助费2250元、营养费1800元、误工费14671元、护理费12993元、残疾赔偿金76498元、后期治疗费18000元、精神抚慰金6000元、交通费900元、鉴定费3000元，共计186447元，本院予以确认。关于人寿保险河南分公司应支付的保险金数额。涉案保险合同明确约定了意外伤害伤残每人保额为300000元，意外伤害医疗每人保额为30000元。李俊磊的伤残赔偿金76498元没有超过意外伤害伤残保额300000元，故李俊磊的伤残赔偿金76498元应由人寿保险河南分公司支付；李俊磊的医疗费50335元超出了意外伤害医疗保额30000元，故应由人寿保险河南分公司在30000元保额内支付30000元，共计106498元。人寿保险河南分公司二审庭审中称，其公司应承担的残疾赔偿金数额为保险金额300000元乘以李俊磊十级伤残所对应的给付比例10%，即30000元。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，徐占胜与人寿保险河南分公司所签保险合同中的《伤残程度与保险金给付比例表》，系对人寿保险河南分公司承担赔偿责任范围作出限定，属于上述司法解释规定的责任免除条款。人寿保险河南分公司提交的证据不足以证明就该比例表向投保人作出提示和说明，故该比例表不产生效力，人寿保险河南分公司称其应承担的残疾赔偿金数额为30000元的理由不足，不予支持。本案中，李俊磊的损失共计186447元，其中，人寿保险河南分公司应支付给李俊磊106498元，剩余损失79949元应由侵权人徐帅承担。徐占胜垫付的医疗费40000元应由李俊磊返还给徐占胜。综上所述，上诉人人寿保险河南分公司的上诉请求部分成立，予以支持；一审判决处理不当，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销河南省确山县人民法院（2019）豫1725民初3535号民事判决；二、限中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付李俊磊保险金106498元；三、限徐帅于本判决生效后十日内赔偿李俊磊损失79949元；四、限李俊磊于本判决生效后十日内返还徐占胜垫付的医疗费40000元；五、驳回李俊磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2228元，由徐帅负担；二审案件受理费3968元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担2266元，由徐帅负担1702元。本判决为终审判决。审判长 孙 强审判员 李 欢审判员 吕先锾二〇二〇年三月二十六日书记员 王思雨