上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0109民初29758号原告：徐震，男，1972年1月30日出生，汉族，住上海市宝山区。委托诉讼代理人：周聪，上海恒衍达律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，地址上海市虹口区。负责人：刘波，总经理。委托诉讼代理人：罗康勤，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡倩云，上海市中天阳律师事务所律师。原告徐震与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年11月29日立案后，依法适用简易程序，于2020年1月9日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人周聪律师、被告委托诉讼代理人罗康勤律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告保险金60,685.56元；2.判令被告支付原告逾期付款利息损失410元。审理中，原告撤回第二项诉讼请求。事实和理由：2019年1月，案外人文某某为原告在被告处投保“天地关爱百万医疗保险”，保险期间自2019年1月20日0时起至2020年1月19日24时止，保险类别包含一般医疗险种，保额为300万元。2019年3月8日，原告由于身体不适，至第二军医大学附属长征医院(以下简称长征医院)治疗，经诊断为腰椎间盘突出，当日即收治入院，于同月9日在全麻下行腰后路减压植骨融合内固定术，同月13日出院，出院诊断为：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症，共计产生医疗费用60,685.56元。嗣后，原告向被告申请理赔遭拒，理由为：原告在首次投保本保险前已有的伤害或疾病，保险人不承担给付保险金的责任。原告认为被告的拒赔理由不成立，故起诉来院，要求判如所请。被告辩称：1、根据原告在医院的入院记录记载，原告腰背部及双侧臀部酸胀不适5年余，为求进一步诊治入住医院，入院诊断为腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症。被告认为原告在被告承保前已表现出明显症状，根据保险条款的约定，保险公司不承担赔偿责任。2、根据原告向保险公司投保签单特别约定本保险一般医疗保险责任年免赔额为1万元；3、原告现主张的医疗费金额中包含了医保统筹支付的30,366.90元。即使保险公司承担责任，对该医保统筹支付的费用也应予扣除。原告补充意见称：投保人通过被告的业务员王溃溃在“e健宝”APP上投保。投保的整个流程系王溃溃操作，投保人从未登陆过该APP，也从未收到或阅读过相关的保险条款。免责条款系格式条款，被告并未对免责条款进行说明，也没有做出引起投保人注意的提示，因此该条款不产生效力，保险公司不能据此免赔。且原告认为经确诊的疾病才能称之为“既往症”，原告投保前存在的腰背部及双侧臀部酸胀不适并不必然是最后确诊的腰椎疾病，因此不属于“既往症”的范畴。本院经审理认定事实如下：2019年1月，案外人文某某在被告处为原告投保“天地关爱百万医疗保险”，保险期间为2019年1月20日0时起至2020年1月19日24时止，保险类别包含一般医疗保险，保额为300万元。投保方式为电子投保，保单、投保须知及保险条款均为电子形式。电子保单“特别约定”部分载明：“1、本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，……；2、有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。”投保须知载明：“本公司对既往症不承担任何保险责任。既往症：指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病或者损伤。”保险条款第六条载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的下列(一)至(四)类合理医疗费用，保险人根据本合同的约定，按照“(合理医疗费用-免赔额)*给付比例”计算给付一般医疗保险金。(一)住院医疗费费用：被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用……”；第八条载明：“由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：(一)被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病；……”；第二十六条载明：“被保险人因每次接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的医疗保险金以该次治疗发生的合理医疗费用、扣除被保险人已从社会基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。社保卡个人账户部分的支出实为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。”第二十七条载明：“在保险期间，一般医疗保险金的免赔额可在保单中分别约定，若无约定，则一般医疗保险金的免赔额为1万元人民币……”等。2019年3月8日，原告入住长征医院住院治疗。在长征医院的入院记录现病史部分记载：患者于5年前出现腰背部及双侧臀部酸胀不适等；首次病程记录中记载：病例特点为慢性起病，慢性病程；主诉腰背部及双侧臀部酸胀不适5年余；诊断依据为患者既往病史明确，症状体征明显等。同年3月13日出院，出院诊断为：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症，共计产生医疗费用60,685.56元，其中包含医保统筹支付30,366.90元、个人支付30,318.66元。嗣后，原告向被告索赔，被告出具《理赔决定通知书》，作出不予给付保险金的决定，依据为：根据“个人医疗保险条款(B款)责任免除第八条之第一项规定；被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病，保险人不承担给付保险金的责任”。以上事实，有原告提供的“天地关爱百万医疗保险”保险单、《理赔决定通知书》、长征医院医疗费发票、住院费用清单及住院病案首页、被告提供的《投保须知》、《个人医疗保险条款(B款)》、《天地关爱百万医疗保险(抄件)》、首次病程记录、《天地关爱百万医疗(2017个人版)》、《大地个人综合健康保险(抄件)》、《中端住院医疗保险条款》，及双方当事人的陈述等为证。原告申请证人文某某到庭作证。文某某陈述：其与原告系夫妻关系。本案所涉的保单，系其通过被告的业务员王溃溃为原告投保的。其将原告的身份证号码和保费交给王溃溃，王溃溃为原告办理好投保手续后直接将电子保单发至其邮箱。在投保过程中，王溃溃并未询问或者告知其任何事项，其也从来没有登录过“e健宝”APP。其以前做过被告的业务员，也于2018年1月为自己投保过名为《天地关爱百万医疗(2017个人版)》的保险。但当时是通过传统的纸质保单进行投保的，保险条款中也从未出现过“既往症”的概念。对于《天地关爱百万医疗(2017个人版)》保险条款第十条第一款中陈述的“被保险人在投保前已有的伤害或疾病”属于责任免除范围其是知道的，但其的理解是应有明确诊断才属于免赔范围。经庭审质证，原告对文某某的证言无异议，被告对文某某陈述的投保过程不予认可。本院认为：原告与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。本案争议在于被告是否负有理赔义务以及理赔金额。第一、关于理赔义务，被告辩称，依据投保须知第十一条“既往症指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病或者损伤”，结合长征医院出具的入院记录及首次病程记录，原告此次住院系治疗“显现症状的疾病或者损伤”，属于既往症的范畴，根据保险条款第八条第一款中“被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病，保险人不承担给付保险金的责任”，因此不予理赔；原告称涉案保险系通过被告的业务员投保，其从未收到或阅读过相关的保险条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。本案被告虽提供了相关证据用以证明原告的病症属于既往症的范畴，但该条款属格式条款，且为免除保险人责任的条款，根据法律规定应在保险单中予以明示，且应当是作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，而被告未提交证据证明其已向投保人履行提示和明确说明义务。虽证人文某某曾经投保过2017版《天地关爱百万医疗》保险，但无法证明文某某对保险条款中陈述的“被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病”包含“显现症状的疾病或者损伤”，故该条款不产生效力，被告应依约向原告进行理赔。第二、关于理赔金额，原告主张医疗费金额为60,685.56元，其中包含医保统筹支付的30,366.90元及个人支付的30,318.66元。本院认为，医保统筹支付的30,366.90元原告未实际支付与承担，原告在获得医保统筹支付后，不能重复获得，因此医保统筹已支付部分不应包含在赔偿范围内，应予扣除。另外，在电子保单的特别约定部分约定了1万元的免赔额，原告在收到电子保单后并未提出异议，故该1万元亦应予扣除。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司支付原告徐震保险金20,318.66元，于本判决生效之日起10日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,317.14元，减半收取658.57元，由原告负担492.09元，被告负担166.48元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 许雅芳二〇二〇年三月二日法官助理 徐 贇书 记 员 周嘉舟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。