陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）陕01民终11820号上诉人（原审原告）：曹文强，男，1968年4月29日出生，汉族，西安铁路西站工人，住西安市灞桥区。委托诉讼代理人：曹杨，陕西恒邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：西安市第九医院（西安市铁路中心医院），住所地：西安市南二环东段151号。法定代表人：党明海，该院院长。委托诉讼代理人：张耀斌，陕西臻理律师事务所律师。委托诉讼代理人：符小刚，男，1968年3月28日出生，汉族，该院职工，住西安市碑林区。上诉人曹文强因与被上诉人西安市第九医院（以下简称第九医院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2018）陕0103民初7411号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2017年5月4日，曹文强以“外伤致右胸部疼痛伴活动受限5天”之主诉入住第九医院骨科。入院诊断为：1.肋骨骨折；2.病毒性××丙型慢性。5月11日，第九医院为曹文强实施右侧胸腔脓肿清除、胸膜剥脱、胸腔闭式引流术。术后修正诊断：1.右侧脓胸；2.右侧多发肋骨骨折；3.肺部感染；4.病毒性××；5.低蛋白血症。2017年６月２日出院诊断为：1.过敏性紫癜、紫癜性肾炎；2.急性肾损伤；3.右侧脓胸；４、右侧多发肋骨骨折；5、肺部感染；6、病毒性××、丙型、慢性；7、低蛋白血症。同日，曹文强再入第九医院治疗。入院主诉“皮肤紫癜10天，无尿7天”，入院诊断1到4项同6月2日出院诊断。入院后给予规律血液透析、控制血压、保肾、改善贫血、抗感染等对症治疗,2017年6月6日患者出院，出院诊断基本入院诊断。2017年6月6日，患者曹文强以“皮肤紫癜14天，无尿10天，加重2天”之主诉第三次住入第九医院，入院后于6月7日行肾脏穿刺活检检查，抗感染、保肾、保肝、配合间断血液透析治疗。2017年7月3日患者出院。2017年7月6日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿1月余，咳嗽咳痰26天”之主诉第四次住入第九医院，入院后完善相关检查后积极给予血液透析、美罗培南联合伏立康唑抗感染及对症治疗。2017年7月25日患者出院。2017年7月25日，患者曹文强以“皮瓣紫癜、无尿2月余，咳嗽咳痰42天”之主诉第五次住入第九医院，入院后积极给予抗感染及血液透析治疗。2017年7月28日患者出院。2017年7月28日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿2月余，咳嗽咳痰45天”之主诉第六次住入第九医院，入院后于2017年8月15日在局部浸润麻醉下行经皮选择性静脉置管术等对症治疗。2017年8月17日出院。2017年8月17日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿3月，胸闷2天”之主诉第七次住入第九医院，入院后积极给予规律血液透析治疗。2017年8月21日患者出院。2017年8月21日，患者曹文强以“皮肤紫癜、无尿3月，纳差2天”之主诉第八次住入第九医院，入院后给予血液透析等对症治疗。2017年8月28日患者出院。曹文强申请就第九医院对其的诊疗行为是否存在过错；其过错行为与曹文强的医疗损害结果之间是否存在因果关系以及原因力大小；伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期等进行司法鉴定。原审法院通过西安市中级人民法院委托陕西中金司法鉴定中心就上述事项进行了司法鉴定。2018年11月12日，陕西中金司法鉴定中心作出陕中金司鉴中心［2018］临鉴字803号司法鉴定意见书，该意见书载明：（一）第九医院对患者曹文强的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者曹文强的病情加重存在因果关系，医方的过错原因力为次要原因。(二)被鉴定人曹文强目前肾衰竭(eGFR-EPI4.34ml/min/1.73m^2)，定为二级伤残。(三)1、被鉴定人曹文强误工期为自受伤之日起至伤残等级评定前日，营养期为自受伤之日起至伤残等级评定前一日。2、被鉴定人曹文强目前处于慢性肾功能不全尿毒症期，护理期为长期护理。(四)被鉴定人曹文强后续给予血液透析及口服药物等对症治疗，每个月约需人民币玖仟元，治疗期限为伍年，伍年后视临床治疗情况而定。(评估费用仅供参考）也可以临床结算票据实际支出为准)。鉴定意见作出后，第九医院对上述鉴定意见不予认可，申请就“申请人对被申请人曹文强的诊疗行为开始时曹文强的伤残等级”进行补充鉴定。陕西中金司法鉴定中心受理后，作出陕中金终字第8号终止鉴定告知书，该告知书载明：现有的病历资料中，无曹文强治疗行为开始时的肾脏方面的检查、化验结果，故就现有资料无法判定曹文强诊疗行为开始时的肾功能损伤的伤残等级。终止此次鉴定工作。庭审中，第九医院申请鉴定人到庭作证。第九医院询问及鉴定人答复主要内容如下：曹文强的病与自身有关，但院方在诊疗行为中有加重。曹文强属于医疗依赖，处于慢性尿毒症期，在肾脏透析的前后是需要人来照顾的，透析的期间不好预计，暂定为5年。关于各项诉讼请求，曹文强明确如下：医疗费主张：130978.98元。实际花费84535.91元、58424.08元、34895.55元、27587.21元，合计为205442.75元。医保报销后，自行承担了20%，个人承担数额为41088.55元，因该部分医疗费已经经医保报销，曹文强不持有上述费用的原始凭证。免疫球蛋白花费35680元，其中老百姓大药房北大街店共开具了11张收银小票，票面金额合计35680元，该11张小票均备注发票已开。但因将发票交到原单位，现无法向法庭提供。老百姓大药房北大街店2017年6月23日开具的收银小票显示金额为2520元，未开具发票，本案证据中所附发票对应的免疫球蛋白与老百姓大药房所开具的收银小票相互印证，但还是无法提供原件。2018年曹文强个人花费医疗费总额为105871.19元，该费用中曹文强自行承担部分为12969.43元，曹文强持有上述医疗费发票，且发票已经备注个人承担部分。蛋白A免疫吸附柱没有发票提供，可以提供卢晓东收条一张（1.8万元），刘琼开具的收条一张，上述两张收条均无法向法庭提交原件。住院伙食补助费每天100元，共住院94天。营养费每天50元。计557天，合计27850元。后续治疗费每月9000元，治疗5年，合计54万。护理费每天120元，587天，及此后5年，合计289440元。误工费每月2400元，计算3个月，合计7,200元。残疾赔偿金以30,810元为基数，计算20年，以0.9为赔偿系数，该项费用554,580元。精神损害抚慰金5万元。交通费15,000元，其中已经发生的为3,000元（200元每月，15个月，无票据），后续的交通费按照每月200元计算5年，为12,000元，上述两项合计15,000元。鉴定费12,946元。以上为赔偿明细。按照上述明细总额的40%主张权利。另查明，曹文强提交陕西浦发银行西安西稍门支行流水显示，其在治疗期间工作单位仅发放基本工资，减少收入共计7,200元。曹文强主张其母亲二级伤残，需支付被抚养人生活费64,222.2元。曹文强母亲吴风琴生育两子，长子曹文强、次子曹文保，吴凤琴当前每月领取退休金2,902.56元。曹文强于2018年4月24日向原审法院提出诉讼请求：要求第九医院赔偿曹文强医疗费130,978.98元，住院伙食补助费9,400元，营养费27,850元，后续治疗费540,000元，护理费289,440元，误工费7,200元，伤残赔偿金554,580元，被抚养人生活费64,222.2元，精神损害抚慰金50,000元，交通费15,000元，鉴定费12,946元，第九医院应当承担上述费用总和的40%，共计680,646.87元。本案诉讼费由第九医院承担。事实与理由：2017年5月4日，曹文强以“外伤致右胸部疼痛伴活动受限5天”之主诉入住第九医院骨科，第九医院入院诊断：1.肋骨骨折；2.病毒性××丙型慢性。入院后，第九医院未规范查体并密切观察病情变化，至5月10日，第九医院医师告知曹文强及家属，因肋骨将肺戳破并产生胸腔积液，需要转急诊胸外科手术治疗。5月11日，第九医院为曹文强实施右侧胸腔脓肿清除、胸膜剥脱、胸腔闭式引流术。术后修正诊断：1.右侧脓胸；2.右侧多发肋骨骨折；3.肺部感染；4.病毒性××；5.低蛋白血症。术后第九医院给予抗感染、胸腔闭式引流等治疗，但未遵照诊疗常规及时换药。5月17日始，曹文强出现高热，体温最高39.5度，18日发热持续，体温最高39.8度，第九医院医师仍未予以足够重视，至5月21日，曹文强伤口流脓，四肢出现红点，第九医院仍未积极处理，直至5月25日才请肾内科会诊，修正诊断：1.右侧脓胸；2.右侧多发肋骨骨折；3.肺部感染；4.病毒性××丙型慢性;5.急性肾功能衰竭；6.低蛋白血症。于5月26日转入第九医院肾内科行透析治疗，期间多次办理住院周转手续，直至2017年8月28日出院，出院诊断：1．过敏性紫癜、过敏性紫癜肾炎；2.慢性肾功能不全尿毒症期、血透状态；3.慢性丙型病毒性××；4．颈椎间盘突出；5.慢性胃炎；6.重度贫血。曹文强认为第九医院在对曹文强的诊治过程中存在重大错误，表现在：1.曹文强入院后，第九医院收治曹文强的科室专业错误，第九医院本应将曹文强收住胸外科，却错误收住骨科。以致在骨科住院期间，病情观察不到位，造成脓胸。2．曹文强被转入胸外科后，第九医院胸外科在手术后的管理方面不到位，未按照诊疗规范换药，造成手术区域感染，特别是患者持续高热的情况下，未予以足够重视，导致患者损害进一步扩大。3．术后用药不规范，短时间大剂量应用白蛋白等药物，加重肾功能负担，导致曹文强出现急性肾功能衰竭。综上所述，曹文强认为，第九医院在对曹文强的诊疗过程中，存在诸多过错。曹文强为维护合法权利，特诉至贵院，望判如所请。第九医院辩称：曹文强住院时尚未发生脓胸，不存在所谓的专业错误。曹文强转入胸外科主要是治疗脓胸，患者为吸毒人员，存在多系统、多器官损害的可能，且因为长期注射毒品并有慢性丙型病毒性××，容易造成感染。术前履行告知义务，术后医师至第一次换药，伤口愈合良好，不存在医生不知切口感染而患者家属自行发现的情况。患者出院时切口达到甲级愈合，均表明胸外科对患者脓胸的治疗及时到位、效果肯定，符合诊疗规范。曹文强术后发生严重的低蛋白血症，这和长期营养不良、脓胸本身的高消耗、手术创伤等有关。综上，曹文强有特殊病史，免疫低下，因为第九医院的及时治疗才得以治愈，不存在延误病情的情况，且整个过程中签署委托书，履行了告知义务，治疗措施得当，不应承担赔偿责任，请法院驳回诉请。原审法院认为，本案存在以下焦点问题：一、第九医院诊疗行为是否存在过错，过错原因力大小，应当承担的责任比例；二、如第九医院行为存在过错，曹文强应予赔偿的各项数额。关于第一个焦点问题，陕中金司鉴中心［2018］临鉴字803号司法鉴定意见书载明：第九医院对患者曹文强的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者曹文强病情加重存在因果关系，医方过错原因力为次要原因,第九医院申请就曹文强就诊时的身体情况进行补充鉴定，因无检材而终止鉴定。结合本案曹文强受伤情况及上述鉴定意见，将第九医院过错责任认定为20%。关于各项赔偿数额问题：医疗费一项，曹文强未提供原始医疗费票据部分不予支持。其中有发票部分显示医疗费总额为105,871.19元，曹文强个人支付12,969.43元，其个人支付的医疗费予以确认。住院伙食补助费一项，住院期间共计94天，每天100元，该部分合计9,400元；营养费每天30元，计557天，合计16,710元。误工费每月2,400元，计算3个月，合计7,200元。后续治疗费一项，按照鉴定意见支付五年，该部分费用为540,000元；护理费一项，根据曹文强受伤情况，治疗期应予护理，每天100元，该部分费用182,500元。残疾赔偿金一项，曹文强为二级伤残，曹文强申请以30,810元为基数计算，该部分为554,580元；精神损害抚慰金一项，结合曹文强受伤情况，酌定为5,000元。交通费一项，结合治疗周期，酌定为7,000元。关于曹文强主张被扶养人生活费一项，曹文强母亲吴风琴当前每月领取退休金2,902.56元，不符合支付抚养费支付条件，该部分依法不予支持。上述各项费用，均由第九医院承担20%。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十二五条之规定，遂判决：一、被告西安市第九医院于本判决生效之日起十日内支付原告曹文强医疗费2,593.87元、住院伙食补助费1,880元、营养费3,342元、误工费1,440元、后续治疗费一项108,000元、护理费36,500元、残疾赔偿金110,916元、精神损害抚慰金1,000元、交通费1,400元，上述费用合计267,071.87元；二、驳回原告曹文强其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,824元，鉴定费12,946元，诉讼费合计23,770元，由被告西安市第九医院负担9,326.86元，原告负担14,443.14元。（诉讼费原告已预交，被告西安市第九医院于本判决生效之日起十日内支付原告曹文强诉讼费9,326.86元）。宣判后，曹文强不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决第一项，改判第九医院支付其各项赔偿金共计588,569.77元。（争议金额：321,497.9元，其中包括鉴定费12,946元）；2、一、二审诉讼费用由第九医院承担。事实与理由：一、第九医院在本次医疗纠纷中应当承担40％的过错责任。首先，本案经陕西中金司法鉴定中心鉴定后，对第九医院的过错原因力鉴定为次要原因，次要原因本身所适用的责任比例区间应当为40％-30％，而原审法院将次要原因责任承担比例按照20％计算，过分偏低，实质是将本案次要原因按照轻微原因责任判处，明显与事实不符。其次，在原审庭审中，法医专家出庭接受询问时明确表示，如果不是因为其入院时就基于对第九医院的信任，如实告知其曾经有过吸毒史，鉴定机构客观中立地考虑到其个体因素可能存在的影响，针对第九医院医疗行为导致其肾衰竭的严重后果的过错原因力必然鉴定为主要原因以上。二、第九医院对其身体造成无法弥补的损害，应当赔偿精神损害抚慰金50,000元。其自2017年5月4日以“外伤致右胸部疼痛伴活动受限5天”之主诉入住第九医院骨科后，经该院诊断：l、肋骨骨折；2、病毒性××丙型慢性。其在第九医院经过短短一个月的治疗，致使其肾功能急剧恶化，最终造成其肾功能无法恢复，终身需要依靠透析维持生命。其病情从肋骨骨折骤变为肾衰竭，其及家人均承受着身体、心理的巨大痛苦和严重伤害，原审法院就精神损害抚慰金一项仅判处5,000元，明显过低，与本案实际情况严重不符。三、其自从确诊为肾功能衰竭后，每周需两次透析，无法劳动，透析治疗前后均需家属陪护准备，其请求护理费按每日100元标准计算并无不当，且应当将护理期按照其鉴定的护理期间另加后续5年期间的护理时间计算，不应把定残前的护理期与后续治疗的5年护理期一并计算。四、本次医疗过错系第九医院漏诊漏治过度医疗行为造成，鉴定意见亦肯定了第九医院的诊疗行为存在明显过错，且与损害结果的因果关系，所以本案的鉴定费用应当由第九医院全额承担。第九医院辩称，原审法院是根据鉴定意见判决，鉴定意见中其医院两点过错非常勉强，一是没有拍片，二是病人本身病变。拍片不是治疗措施，仅是检查措施，原审法院据此判决其医院承担20%责任比例恰当。其医院未提出上诉是为了息诉，请求驳回曹文强的上诉请求。经审理查明，原审判决认定的事实属实。本院认为，本案中，陕中金司鉴中心［2018］临鉴字803号司法鉴定意见书载明：西安市第九医院对患者曹文强的诊疗行为中存在过错，医方的过错与患者曹文强病情加重存在因果关系，医方过错原因力为次要原因。对该鉴定结论，无证据证明鉴定结论有错误之处，应当予以采信。因目前法律没有明确规定医方过错原因力为次要原因情况下，医方应承担具体的责任比例，原审法院结合案件的实际情况及上述鉴定意见，将第九医院过错责任酌情认定为20%，并不违反法律规定，应当予以维持。曹文强上诉称次要原因应当按照40％的责任比例承担赔偿责任，因无法律依据，本院对其该上诉意见不予支持。关于精神损害抚慰金，原审法院酌情认定为5,000元，亦不违反法律规定，曹文强上诉要求按50,000元计算，因无法律规定，亦不予支持。关于护理期限，鉴定意见为长期护理，原审法院判决本次诉讼中暂支持5年，5年后如仍需护理，可另行诉讼处理。原审法院对护理期限的处理并无不当，应予维持。原审判决中当事人未上诉的其他内容，予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6,122元，由曹文强负担。本判决为终审判决。审判长 董 凡审判员 肖晓通审判员 辛 娟二〇二〇年三月二十四日书记员 陈 歆