湖南省永州市零陵区人民法院行 政 判 决 书（2020）湘1102行初3号原告：汪东亮。委托诉讼代理人：汪和平。委托诉讼代理人：何名盛。被告：祁阳县工伤保险中心。法定代表人：陈旭。委托诉讼代理人：李国清。第三人：祁阳县科力尔电机有限公司。法定代表人：韩一方。委托诉讼代理人：王小艳。委托诉讼代理人：张竟蔚。原告汪东亮不服被告祁阳县工伤保险中心核定支付一案，于2019年12月23日向本院提起行政诉讼。本院于2020年1月2日立案受理后，于2020年1月8日向被告祁阳县工伤保险中心、第三人祁阳县科力尔电机有限公司送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年3月19日公开开庭审理了本案。原告汪东亮的委托诉讼代理人汪和平、何名盛，被告祁阳县工伤保险中心的法定代表人陈旭及其委托诉讼代理人李国清，第三人祁阳县科力尔电机有限公司的委托诉讼代理人王小艳、张竟蔚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出以下诉讼请求：1.请求法院判决被告立即支付扣取原告报账的工伤医疗费130,000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系第三人的职工，第三人为原告申报并交纳了职工工伤保险费，原告于2015年12月6日在工作中受伤，经永州市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。被告以案外人钟政(与原告在同单位劳动的工友)赔付了原告180,000元精神抚慰金为由，拒不报销原告在衡阳南华附一医院的第一次和第二次住院费227,603.88元及门诊检查费12,148.6元。故原告曾向湖南省永州市冷水滩区人民法院提起了行政诉讼，被告不服一审判决而上诉，湖南省永州市中级人民法院于2019年5月24日作出了(2019)湘11行终85号行政判决书，对被告以“原告与钟政达成和解协议并获得了180,000元精神抚慰且放弃了对钟政民事权利为由，故不用支付原告医疗费”的上诉理由不予支持，并限被告在收到原告请求支付医疗费、门诊检查费申请后三十日内根据工伤职工工伤保险诊疗项目目录及工伤保险药品目录予以报账处理。原告于2019年6月10日书面向被告申请支付，可被告仍不及时支付，从本次报账的工伤医疗费用中扣除原告所获得钟政支付的精神抚慰金中的130,000元。原告父亲不服，多次去省、市上访，被告无置于事，仍在2019年10月28日的《工伤住院费用支付结算单》中扣除原告的工伤医疗费130,969.88元。原告经永州市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残，且终身需人护理依赖的重度残疾人，家庭经济特别困难，因治疗早已债台高筑，多次上访和诉讼使原告家人雪上加霜，因原告家人与被告协商无果，被告固持已见，违法扣除医疗费130,969.88元未支付给原告。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请支持原告的诉讼请求。本院审理过程中，原告变更诉讼请求，请求法院判决被告立即支付扣取原告报账的工伤医疗费130,000元。原告向本院提供了以下证据：证据一、湖南省永州市冷水滩区人民法院(2018)湘1103行初71号行政判决书及湖南省永州中级人民法院(2019)湘11行终85号行政判决书，拟证明案外人钟政协议赔偿给原告180,000元的性质，经多个生效判决确认为精神抚慰金，而不属于钟政支付给原告汪东亮的医疗费，精神抚慰金是与伤残相关的，并不是与医疗费相关。二审法院对被告祁阳县工伤保险中心上诉提出“汪东亮与钟政达成和解协议，其不用支付医疗费”的上诉理由不予支持，并限被告在收到原告请求支付医疗费、门诊检查费的申请后三十日内根据工伤职工工伤保险诊疗项目目录及工伤保险药品目录予以报账处理。可见被告不得违反法院生效判决的内容，仍以原告获得钟政180,000元精神抚慰金为由从中扣除原告报账的医疗费130,000元；证据二、工伤住院费支付结算单，拟证明从被告出具的该结算清单中可以看出，原告本次应报账医疗费的总费用经审核为231,475.88元，其中其它费为11,680.28元，可被告在其它费仅为11,680.28元中却扣除目录外费用130,969.88元明显是矛盾的，也是不合法的；证据三、二份工伤住院费支付结算单(参考)，拟证明从这二份已报账结算单中显示，被告在其它费为12,071.50元的一张结算单据上扣除目录外费用348元，可见扣减比例不到3%，在其它费为1173.07元另一张结算单据上扣除目录外费用为60.57元，扣减比例不到6%。从而印证原告本次报账的其它费为11,680.28元，其扣减目录外费用应为969.88元，可被告却扣减了130,969.88元，可见被告明显在其它费仅为11,680.28元中无理多扣减了原告130,000元的事实。被告辩称：首先，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，不论职工是否可以同时享受工伤保险待遇和民事侵权赔偿，而对于医疗费都是不能获得重复赔偿的。结合本案实际情况，原告已于第三人处获得赔偿款180,000元，该款虽名为精神损失费，但是根据法律规定，对于自然人生命权、健康权、身体权等人格权遭受损失而可获得的精神损失费赔偿额最高为50,000元，故该180,000元实际已经包含了医疗费用，因此被告不应再向原告重复支付医疗费用。其次，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，被告对于原告支付的工伤保险待遇只是一种追偿权，被告并非本案的最终赔偿义务主体。本案由于原告已与第三人钟政达成和解，第三人已经向原告支付180,000元，即原告已经放弃了对第三人再次请求赔偿的权利。若被告应原告的请求而向其支付医疗费，将必然导致被告或者第三人其中一方的合法权益遭受损害，而原告本身已经得到赔偿，其合法权益已经得到保障并已实现，故被告有理由扣除工伤医疗费用。最后，被告认为扣除原告工伤医疗费系合法的，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告祁阳县工伤保险中心在法定举证期限内向本院提供了以下证据及依据：事实证据：证据一、刑事判决书及和解协议书，拟证明钟政赔偿了汪东亮精神抚慰金180,000元，汪东亮不得就此次损害向钟政主张任何民事权利；证据二、关于涉及第三方责任人工伤医疗费处理问题的请示，拟证明被告就支付汪东亮工伤医疗费问题向永州市工伤保险处书面请示过并给予了处理意见；证据三、支付汪东亮工伤医疗费凭证，拟证明被告已审核支付汪东亮工伤医疗费100,506元。依据：一、《工伤保险条例》第三十条第三款；二、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条；三、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款。第三人祁阳县科力尔电机有限公司述称：一、第三人对原告陈述的工伤事实没有异议。原告受伤前系第三人公司职工，且公司为其购买了工伤保险这是事实。原告受伤后被依法认定为工伤应依法享受工伤保险待遇。二、对被告祁阳县工伤保险中心的行政给付行为即扣除医疗费130,969.88元的行为，第三人表示应根据法院判决执行。综上，原告与被告的工伤保险待遇核定，应依法依规实行。第三人请求贵院依法处理。第三人向本院提交了以下证据：证据一、原告汪东亮工伤认定决定书；证据二、原告汪东亮劳动能力鉴定结论书；证据三、湖南省永州市冷水滩区人民法院（2018）湘1103行初71号行政判决书，拟证明判决被告给付原告医疗费227,603.88元，及伙食补助1500元；证据四、湖南省永州市中级人民法院（2019）湘11行终85号行政判决书，拟证明判决被告处理原告请求支付医疗费、门诊检查费的申请。经庭审质证，当事人的质证意见如下：一、原告对被告证据的质证意见为：对证据一的真实性、合法性无异议，证明目的有异议；对证据二的真实性无异议，合法性有异议；对证据三的真实性无异议，合法性有异议。第三人对被告证据的质证意见为：同意原告的质证意见，180,000元经生效判决确认是精神抚慰金不属于医疗费，另双方的和解协议是原告与钟政达成的协议，没有排除被告的追偿权，被告也未在该协议上签字。二、被告对原告证据的质证意见为：对证据一的真实性无异议，但对判决内容保留意见，判决是不客观的；对证据二的真实性无异议，对证明目的有异议；对证据三有异议，与本案无关。第三人对原告证据的质证意见为：无异议。三、原告对第三人证据的质证意见为：无异议。被告对第三人证据的质证意见为：对证据一、二无异议；证据三、四的质证意见与对原告证据的质证意见一致。通过审查，本院对上述证据依法认证如下：一、原告提供的证据一、二符合证据的三性本院确认为有效证据，但因缺乏其他相关证据佐证而达不到其证明目的，故对其证明目的本院不予采信。原告提供的证据三与本案无关联性，本院依法不予采信。二、被告提供的所有证据均符合证据的三性，本院确认为有效证据，依法予以采信。三、第三人提供的所有证据均符合证据的三性，本院确认为有效证据，依法予以采信。经审理查明：原告汪东亮系第三人的员工。第三人录用原告后，即为原告参保了工伤医疗保险和基本医疗保险。2015年12月6日11时许，原告汪东亮在上班时与钟政为货物堆放地点发生争吵斗殴，钟政将原告汪东亮打伤。原告受伤后被送至祁阳县中医院住院治疗，2015年12月7日转院到衡阳南华大学附属第一医院住院治疗，至2016年1月20日医疗费共计163,659.03元，住院天数44天，在祁阳县农村合作医疗管理办公室已报医疗费47,535元；2016年1月20日-2016年3月30日在衡阳南华大学附属第一医院住院治疗，住院天数70天，医疗费共计111,479.85元；2016年3月30日-2016年5月10日在衡阳南华大学附属第一医院住院治疗，住院天数41天，医疗费共计124,518.88元。2016年5月16日转院到株洲佳满康复医院住院治疗，2017年2月13日出院，住院天数273天，医疗费共计117,868.34元；2017年3月10日在株洲佳满康复医院住院治疗，2017年5月25日出院，住院天数76天，医疗费共计29,475.9元。2015年12月7日，第三人祁阳县恒杰机电有限公司向永州市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。2016年3月23日，永州市人力资源和社会保障局作出永人社工认字［2016］02023号《工伤认定决定书》，认定汪东亮受伤符合工伤认定条件，予以认定为工伤。2017年8月14日经永州市劳动能力鉴定委员会鉴定构成四级伤残，部分护理依赖。2016年6月6日，被告祁阳县工伤保险中心转账给申请人即第三人祁阳县恒杰机电有限公司（2016年3月30日-2016年5月10日）衡阳南华附属医院住院费用109,104元、住院伙食补助费410元；2017年3月22日支付（2016年5月16日-2017年2月13日）株洲佳满康复医院住院费用117,828元、转给申请人即第三人住院伙食补助费2730元；2017年7月26日支付（2017年3月10日-2017年5月25日）株洲佳满康复医院住院费用29,475元、转给申请人即第三人住院伙食补助费760元；2017年8月25日，被告祁阳县工伤保险中心转给申请人即第三人祁阳县恒杰机电有限公司一次性伤残补助金50,539元，劳动能力鉴定费200元，以上合计311,046元。另查明：一、祁阳县人民检察院以祁检公诉刑诉［2016］209号起诉书，指控钟政犯故意伤害罪，于2016年5月18日向湖南省祁阳县人民法院提起公诉。在审理过程中，钟政的家属与汪东亮的家属于2016年8月9日达成和解协议，内容为：“一、钟政一次性赔偿汪东亮精神抚慰金180,000元；二、协议履行后，汪东亮自愿不追究钟政的刑事责任；三、此后，汪东亮不得就此向钟政主张任何民事权利。”2016年9月12日，湖南省祁阳县人民法院作出（2016）湘1121刑初226号刑事判决，钟政犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年。二、2019年5月31日，祁阳县市场监督管理局作出（祁阳）登记内变核字［2019］第1432号准予变更登记通知书，经审查，祁阳县科力尔电机有限公司提交的名称变更（原名称祁阳县恒杰机电有限公司，变更后名称祁阳县科力尔电机有限公司）登记申请，申请材料齐全，符合法定形式，准予变更登记。同日，祁阳县市场监督管理局为祁阳县科力尔电机有限公司颁发了营业执照。三、原告汪东亮与被告祁阳县工伤保险中心工伤行政给付一案，湖南省永州市冷水滩区人民法院于2018年12月24日作出（2018）湘1103行初71号行政判决：一、被告祁阳县工伤保险中心在本判决生效后十五日内给付原告汪东亮医疗费227,603.88元；二、被告祁阳县工伤保险中心在本判决生效后十五日内给付原告汪东亮伙食补助费1500元；三、驳回原告汪东亮的其他诉讼请求。汪东亮与祁阳县工伤保险中心均不服，向湖南省永州市中级人民法院提起上诉。2019年5月24日，湖南省永州市中级人民法院作出（2019）湘11行终85号行政判决：一、维持湖南省永州市冷水滩区人民法院（2018）湘1103行初71号行政判决第二、三项；二、变更湖南省永州市冷水滩区人民法院（2018）湘1103行初71号行政判决第一项为：限上诉人祁阳县工伤保险中心在收到上诉人汪东亮请求支付医疗费、门诊检查费申请后三十日内予以处理。2019年6月10日，原告书面向被告申请支付。2019年7月26日，被告向永州市工伤保险处就关于涉及第三方责任人工伤医疗费处理问题进行了请示。2019年10月28日，被告在原告的工伤住院费用结算单中扣除了其它费130,969.88元，基金支付100,506元。2019年12月19日，被告将100,506元汇入汪东亮开设在中国邮政储蓄银行股份有限公司祁阳县支行6217975650000284593账号。原告对被告拒绝先行支付原告医疗费130,000元不服，向本院提起行政诉讼。本院认为，本案争议的焦点问题：一、被告拒绝先行支付原告130,000元医疗费的理由是否成立；二、原告的诉讼请求是否成立。现评析如下：工伤职工可以分别按照侵权责任法和社会保险法要求侵权赔偿和享受工伤待遇，但是，由于实际发生的医疗费用数额明确，且费用凭据只有一份，因此，工伤职工只能享受一份，而不能重复享受。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据该规定，因第三人的原因造成工伤的，工伤保险基金先行支付的前提条件是存在“第三人不支付工伤医疗费用”或者“无法确定第三人”两种情形，医疗费用最终应由侵权责任人承担。本案中，造成原告工伤的第三人钟政已经明确，原告要求第三人钟政赔偿医疗费本是原告应当行使的正当合法的民事权利，但是原告汪东亮在与第三人钟政自愿达成的和解协议中则约定了由钟政一次性赔偿汪东亮精神抚慰金180,000元，原告汪东亮不得就此向钟政主张任何民事权利，这是原告自己自愿放弃了向第三人钟政主张医疗费等民事权利，系原告自行处分其民事权利。因此，原告向被告申请从工伤保险基金中先行支付医疗费用的前提条件不能成立，被告拒绝先行支付原告130,000元医疗费的理由成立，本院依法予以支持。针对原告在向被告申请工伤保险待遇要求支付医疗费之前，已经自愿放弃对第三人钟政请求赔偿医疗费等民事权利的情形，即被告在无法向第三人钟政追偿医疗费的前提下，若要求被告仍先行支付原告的医疗费，势必对工伤保险基金造成无法弥补的损失，并可能出现更多工伤职工效仿本案原告的做法，均不向侵权人主张权利而直接要求工伤保险基金支付医疗费用，最终可能会导致工伤保险基金亏空，侵害所有参保职工的利益，进而严重损害社会公共利益。对于原告提出的其医疗费尚未得到实际赔偿的问题，究其原因在于原告为了获得超出常规的高额精神抚慰金，而未能正当行使自己的合法权利，即轻率的自愿放弃要求侵权人赔偿医疗费等所有实体民事权利所致，其法律后果也应当由其自行承担，而不应当将这一不良后果不公平的转嫁由社会保险部门承担。因此，原告要求被告先行支付130,000元医疗费的诉讼请求因不符合法律规定而不能成立，本院依法不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告汪东亮的诉讼请求。案件受理费50元，由原告汪东亮负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。审 判 长  康明正人民陪审员  曾 静人民陪审员  唐娜姣二〇二〇年三月十九日法官 助理  王君辉书 记 员  熊文敏附相关法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。