河北省衡水市桃城区人民法院民 事 判 决 书（2019）冀1102民初2066号原告：哈励逊国际和平医院。住所地：衡水市桃城区人民中路2号。法定代表人：王凤鸣，该院院长。委托诉讼代理人：石广军、庞迎雪，河北凌坤律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司。住所地：衡水市桃城区休闲广场胡同北侧联通大厦一楼、四楼、五楼。负责人：王晶，公司经理。委托诉讼代理人：左国栋，河北秋华律师事务所律师。原告哈励逊国际和平医院（以下简称哈院）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司（以下简称保险公司）医疗责任保险合同纠纷，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告哈院委托诉讼代理人石广军、庞迎雪、被告保险公司委托诉讼代理人左国栋均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告哈院向本院提出诉讼请求：1.判令被告在医疗责任险限额内给付原告保险理赔款548801元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年12月原告作为被保险人与保险人签订医疗责任保险合同一份，合同约定：原告向被告投保医疗责任保险，医疗责任每人赔偿责任500000元，年度累计赔偿限额4000000元，法律费用赔偿限额不超过事故赔偿限额的10%，保险期限自2017年1月2日至2018年1月1日止，追溯期自2016年1月2日起，保险合同成立并生效，原告依约向被告缴纳了保险费用。2017年11月6日，患者张连廷因胸闷到原告医院就诊，原告医院对张连廷进行手术后，张连廷进入植物人状态，后张连廷以医疗损害责任纠纷为由将原告诉至贵院，贵院经审理后认定原告与张连廷形成医疗服务合同纠纷，患者张连廷在原告医院的诊疗活动中受到损害，原告存在过错，应承担相应的赔偿责任。贵院以（2018）冀1102民初4772号民事判决书，判定本案原告哈励逊国际和平医院赔偿张连廷各项损失546591元、司法鉴定费27850元、诉讼费951元。该判决已发生法律效力，原告认为，原、被告之间签订的医疗责任保险合同合法有效，被告应按合同约定对原告医务人员执业过失对患者人身损害所承担的赔偿责任予以理赔，但原告找被告要求按照合同约定承担理赔责任未果，现提起诉讼，望依法判决。被告保险公司辩称：1.原告在2016年12月在被告公司投保了医疗责任保险，保险期限为一年，医疗责任保险赔偿限额为每人500000元，年度累计赔偿限额4000000元，该险种的保险责任为“在保险期间内被保险人的投保医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或近亲属向被保险人提出索赔申请，依照法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。而本次原告起诉被告公司要求被告公司赔偿没有事实及法律依据，本案患者张连廷虽在原告处就医，但是患者的第一次手术系由北京阜外医院的张怀军医师所做，该医师并不在原告的投保名单中，不属于原告的投保医务人员。故不属于保险责任，被告公司不承担任何赔偿责任，请求依法驳回原告诉讼请求；2.该医疗事故赔偿过程均未通知被告，被告对此并不知情，原告与患者张连廷之间的赔偿是其自愿行为，并未经过被告同意，根据保险条款第二十三条，该赔偿仅对医院有约束力，对被告公司无约束力，不应该成为保险赔偿的依据。原告的行为明显剥夺了答辩人对损失提出异议的权利。对于原告自行承诺或支付的赔偿金额，答辩人有权重新核定，对不属于本保险责任范围或者超出应赔偿限额的，答辩人不承担赔偿责任。3.法律费用答辩人不承担赔偿责任。根据双方保险条款“第四条，医疗事故发生后，事先经过本保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、诉讼费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”。该事件发生后，原告既没有通知过答辩人，也没有得到答辩人的书面同意，故答辩人不承担法律费用的赔偿责任，不承担本案诉讼费等其他间接损失。本院经审理认定事实如下：原告哈院系经核准登记准予执业的医疗机构。2016年12月原告哈院（甲方）与被告保险公司（乙方）签订了《医疗责任保险协议》一份，协议约定：甲方向乙方投保医疗责任保险，保险期限为三年，保单一年一签。参保首年依据甲方开发床位数、医务人员人手、年手术次数、年度业务收入、医疗机构规模等级、每次事故每人赔偿限额和年度累计赔偿限额等综合指标，结合甲方参保前一个年度对患者支付赔偿情况，确定甲方首年度医疗责任险首付标准。协议第十条约定，甲方依据衡水市医疗纠纷人民调解委员会调解书和人民法院调解书或判决书向乙方进行索赔。2016年12月22日保险公司向哈院出具了《医疗责任保险单》（以下简称保险单）和《医疗责任保险条款》，其中保险单载明：被保险人名称、地址、承包区域范围、医疗机构等级、医疗责任赔偿限额。其中医疗责任赔偿限额为：每人赔偿限额500000元，累计赔偿限额4000000元；法律费用赔偿：每次赔偿限额50000元，累计赔偿限额500000元。实收保险费1908848元，保险期限自2017年1月2日零时起，至2018年1月1日二十四时止。追溯期自2016年1月2日起，保险费交付日期为本保单执行“见费出单”制度，已交清全部保险费。2017年11月6日张连廷因间断胸闷3个月，加重10天到哈院处住院治疗，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛、高血压2级很高危、心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄。哈院先后两次为张连廷手术治疗；手术后张连廷于2017年11月23日16时意识清醒，自主呼吸；2017年11月25日12时病情重精神紧张；2017年11月27日张连廷处于昏迷状态。张连廷于2018年9月10日向本院提起诉讼后，同时向本院提出申请，请求对哈院为张连廷进行的诊疗行为是否存在过错、其与张连廷的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度进行鉴定。本院依法委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。北京明正司法鉴定中心经听证，分析认定张连廷存在手术适应证，无明显禁忌证，手术治疗符合诊疗常规及病情需要，但医方术中针对升主动脉扩张未予重视，与后期出血存在一定关系，医方诊疗存在过错；在张连廷二次手术后，医方对于脑组织低灌注损伤未予早期处理，存在过错。该鉴定中心于2018年7月30日作出京正司鉴（2018）临医鉴字179号司法鉴定意见书，鉴定意见：医院对张连廷的诊疗行为存在过错，医方过错与其脑损害目前后果之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等之间；张连廷目前状态构成一级伤残；张连廷所需的误工期、护理期、营养期均评定至评残前一日；张连廷目前状态存在完全护理依赖，原则上2人护理。2018年11月15日，本院出具（2018）冀1102民初4772号《民事判决书》，判决被告哈励逊国际和平医院于本判决生效后十日内赔偿原告张连廷各项损失共计576591元，扣除原告应自行承担的医疗费214680元，被告应向原告支付361911元。案件受理费减半收取3079元，由原告承担2128元，被告承担951元。”2019年1月21日，哈院向张连廷方赔付共计362826元。之后原告哈院向保险公司申请赔付，保险公司于2019年1月1日出具财产保险拒赔通知书，内容：“根据中国人寿财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》的规定，我公司815182018131197000001项下承保的医疗保险于2018年1月8日张连廷发生的事故经我司调查发现张连廷治疗期间的手术大夫张怀军为衡水市人民医院外聘医生，不属于投保清单内承保大夫，张怀军此次手术与造成患者的损害存在因果关系，对此我公司不能赔付。”另查明，张怀军系北京阜外专家。哈励逊国际和平医院与衡水市人民医院系同一医院。以上事实，有庭审笔录、当事人提交的证据在卷为据，证据已当庭出示质证。本院认为，本案系医疗责任保险合同纠纷。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案原告哈院与被告保险公司达成的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，依法应予保护。合同生效后，双方均应当按照合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，合同签订后，哈院按照约定向保险公司缴纳了保险费，保险公司应当按照约定给付保险金。在本案保险合同约定的保险期间自2017年1月2日零时起至2018年1月1日24时止，哈院的医务人员在2017年11月6日对张连廷进行治疗时，因医疗过错，造成张连廷昏迷。本案争议的焦点是外聘专家张怀军不是投保医务人员参与张连廷的治疗活动是否构成保险公司免赔事由。被告提交的《医疗责任保险条款》关于责任免除的条款的情形，并不包括外聘医生就诊、外聘医务人员参加治疗活动的发生事故这一情形，故本案张怀军不是投保医务人员参与张连廷的治疗活动不属于合同约定责任免除的情形，且依据北京明正司法鉴定中心作出的鉴定报告，张连廷的两次手术均存在过错，而张怀军仅是参与第一次手术，且参与第一次手术其他的医务人员均是哈院的工作人员。现保险公司以张怀军不是承保人员为由拒赔，显失公平，故对于保险公司的抗辩，本院不予支持。原告在对张连廷治疗过程中存在过错,本院判决书予以确认并判决原告赔偿张连廷各项损失576591元，并承担司法鉴定费27850元、诉讼费用951元。该判决已发生法律效力,原告已履行判决书中确定的义务,现原告基于与被告签订的医疗责任保险合同,要求被告赔偿各项损失,符合法律规定,其请求应予支持。故被告保险公司应赔偿原告哈院各项损失500000元、法律费用28801元，共计528801元。综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告哈励逊国际和平医院各项损失共计528801元。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4644元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。并于上诉期届满之日起七日内带上诉状到河北省衡水市中级人民法院缴纳上诉费用后将缴费凭证交至本院，逾期不缴纳也不向河北省衡水市中级人民法院提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  张志梅二〇二〇年三月二日法官助理王倩书记员姜瑞