上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0110民初22367号原告：石晓星，男，1975年3月7日出生，汉族，住上海市长宁区。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。原告石晓星诉被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月3日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告石晓星及其委托诉讼代理人孙乐民，被告新华医院委托诉讼代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。石晓星向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告残疾赔偿金272,136元、误工费30,000元、护理费11,400元、营养费4560元、住院伙食补助费2280元、交通费8660元、鉴定费3500元、律师费25,000元、精神损害抚慰金20,000元。事实和理由：2016年9月8日，原告由外院转至被告处，入院诊断肺栓塞、下肢DVT，被告医生告知原告该病风险很大，但放置滤网零风险。术前检查报告显示原告处于高凝状态，被告对此未作治疗，当日在局麻下为原告行腔静脉滤器置入术。9月10日原告出院，并停用了低分子肝素，改服大剂量华法林。2016年9月12日原告出现腰腹部欲裂感，腿部自上而下疼痛感，诊断为腔静脉完全堵塞，双下肢深静脉静脉栓塞形成。9月13日原告紧急转入中山医院重症监护室并下病危通知，入院诊断下腔静脉血栓形成肺栓塞。经过近10天的手术和溶栓治疗，下腔静脉堵塞有部分改善，双下肢堵塞未能处理，一直腹痛腹胀，腰背疼痛，但中山医院不愿取网，保守治疗。2016年9月22日转入武警总队医院，9月26日转入第九人民医院。入院诊断肺动脉栓塞。该院为原告进行了下腔静脉滤器取出术。原告对上海市医学会的鉴定意见有异议，原告认为，被告医生告诉原告零风险，原告才选择了手术。被告剥夺了原告的选择权，才产生此后一系列的损害结果，不能以沟通不足一概而论。D2聚体是血栓的指标，被告在原告明显指标高的情况下，没有治疗就直接手术，术后也没有治疗，最终导致了血栓形成，这是与损害有直接因果关系的。被告在手术前没有应有的检查(出、凝血时间、肝功能等)。此外，被告的用药不当也造成了原告血栓，术后第一天对原告停用低分子肝素，且加大剂量适用华法林，导致了急性阻塞。术前消毒工不是医院护士，违反诊疗常规。被告的上述过错，与原告损害有直接因果关系，造成了原告身体、精神、经济很大的负担。被告新华医院辩称，不同意原告全部诉请。本案经上海市医学会鉴定，未构成医疗损害。医疗过程是动态、变化、转归的过程，是抗凝还是出血，是否有放网指征都是一直变化的。对残疾赔偿金不认可，鉴定中并未说明有残疾，未构成损害；对误工费不认可，认为没有依据；对护理费、营养费天数无异议，标准分别认定每天60元和30元，但被告不应承担；对住院伙食补助费、鉴定费、律师费数额无异议，但不同意承担；对交通费不认可；对精神损害抚慰金不认可，精神损害抚慰金没有和伤残等级对应，且被告没有责任。经审理查明，2016年8月26日原告因咯血胸痛气短4天于武警上海总队医院住院行抗结核、保肝、抑酸、降尿酸等对症治疗。9月4日原告出现左下肢肿痛。血管超声提示左下肢静脉血栓。9月7日肺动脉CT成像示双侧肺动脉主干及右肺动脉上支、下支、左肺动脉下肢栓塞，右肺下叶及上叶小结节，双侧胸膜稍增厚。新华医院会诊后建议转院放置下腔静脉滤器。9月8日出院。2016年9月8日原告因胸闷、咯血、气促2周，伴小肢不适1周入住新华医院。专科检查：左下肢水肿，无压痛，皮肤未见青紫、苍白、溃破形成，皮温可，余未见明显异常，双足被动脉搏动可。诊断：肺栓塞，下肢DVT(深静脉血栓形成)。当日行腔静脉滤器置入术，术中于下腔静脉第二三腰椎水平放置滤器，造影示滤器定位佳，下腔静脉通畅。术后予补液、抗凝、活血、消肿治疗。9月10日出院，嘱口服华法林、监测凝血常规。2016年9月10日原告转入武警上海总队医院。予抬高患肢、华法林抗凝、前列地尔改善微循环，丹红活血等对症治疗。9月12日原告诉下腹部及腰背部酸胀不适，左下肢轻度胀痛。查腹部CTA示下腔静脉滤器固定在位，沿滤器周围近远心端均可见血栓附着。请外院会诊，考虑下腔静脉滤器放置术后，下腔静脉血栓形成。建议停用华法林，改用伊诺肝素抗凝治疗，同时行下腔静脉置管溶栓。9月13日原告转院。2016年9月13日原告入住中山医院，诊断：下腔静脉血栓形成，肺栓塞。当日行腔静脉滤器置入术＋下肢静脉造影＋下腔静脉造影＋备溶栓导管置入术＋Angioje吸栓术。9月14日行下肢静脉造影＋下腔静造影＋备溶栓导管拔出术。9月18日行下肢静脉造影＋下腔静脉造影＋溶栓导管(备Angioje吸栓术)。9月22日原告生命体征平稳，下肢皮色及皮温正常，双下肢活动感觉无殊，伤口干燥，腹股沟无肿胀，活动佳，予出院。予华法林、凯那口服，嘱定期检测凝血功能。2016年9月22日原告至武警上海总队医院行抗凝治疗。9月26日原告至市九院住院，9月28日经双侧腘静脉穿刺行双下肢深静脉DSA检查＋吸栓术＋溶栓导管置入术。9月29日行双下肢静脉DSA检查＋双下肢深静脉球囊扩张术。术后予抗凝、祛聚、改善微循环等处理。10月8月出院，出院诊断：下肢深静脉血栓形成。10月12日原告再至武警上海总队医院住院抗凝治疗。10月27日下肢血管超声示双侧下肢静脉未见明显异常。腹部大血管超声示下腔静脉内未见异常，右侧髂静脉血栓，左侧髂静脉未见明显异常。12月19日出院。审理中，我院委托上海市医学会就被告新华医院在对患者石晓星的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2018年11月8日上海市医学会作出沪医损鉴[2018]122号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.根据患者外院影像学检查肺动脉CTA示双侧肺动脉主干及右肺动脉上支、下支、左肺动脉下支栓塞，右肺下叶及上叶小结节。下肢血管超声示左侧腘静脉至股总静脉血栓形成；D-二聚体10.94mg/L，医方诊断“肺栓塞，下肢深静脉血栓形成”正确，因患者有咯血表现，医方行下腔静脉滤器置入术有指征，患者已于外院完成各项血液检查，无手术禁忌症。术前告知风险及并发症，患方签字后手术。根据病史记载患者所用滤器为可回收滤器，并非永久性滤器。2.9月8日患者行滤器置入术，9月9日医方予低分子肝素钠抗凝治疗。9月10日患者转回至原治疗医院，继续华法林抗凝治疗。患者在医方住院期间抗凝治疗符合诊疗常规。9月12日患者检查国际标准化比值2.05(标准2-3)，提示抗凝有效。3.患者病情反复，医方未能充分与患者沟通、告知，存在不足，但与患者此后新发双下肢深静脉血栓无因果关系。4.患者下肢静脉血栓为其原发疾病，运动后出现肺栓塞，为挽救生命医方行下腔静脉滤器置入。此后再发的下肢静脉血栓考虑为自身病理基础所致。2016年10月27日患者复查下肢血管超声示双侧下肢静脉未见明显异常。鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.新华医院在医疗活动中有沟通不足的医疗欠缺，但与患者石晓星再发下肢静脉血栓形成的人身损害结果无因果关系。原告就上海市医学会所作的鉴定意见书申请专家答疑。上海市医学会于2019年11月25日出具复函。答复如下：1.在国内外滤器使用指南中，都有提示“不常规使用滤器”，除非病情需要。原告方在陈述书中已经指出国内外指南规定的“滤器植入绝对指征”即下肢深静脉血栓形成、有肺梗塞且有抗凝禁忌。根据病史，有明确记载患者咯血、有肺梗塞、有下肢深静脉血栓。咯血是抗凝禁忌证，所以，当时情形符合滤器植入标准，这种情况下滤器增加的血栓风险的权重明显低于肺梗塞导致猝死的权重，必须植入下腔静脉滤器。2.医方在抗凝药使用方面，并未违背药物使用原则。华法林首日大剂量口服，正在针对急性血栓病情而调整的，是为了迅速达到有效血药浓度的措施。为此停用肝素没有问题。因为肝素导致出血的风险较大，静脉输注也不如口服药物灵活简便，这是医疗通行的原则。3.血栓脱落，是个简明、缩略的说法。下肢深静脉血栓在小腿、胭窝、大腿、下腹部的深静脉中形成后，由于肌肉收缩、外力挤压、血液流动的压力、体位变化、胸腹腔压力梯度的改变等等原因，可以再静脉内朝向心脏方向移动，这就是所谓“脱落”。如果沿途没有阻碍，这些血栓可以一路进入心脏，并且立即被心脏搏动推入肺动脉，造成肺动脉主干或分支的突然阻塞，肺组织血供突然消失，这个情形称作肺梗塞，有的可以导致患者猝死。如果血栓移动的途径中有阻碍，比如滤器，那么这些血栓可以被拦截在滤器处，防止猝死。4.大剂量华法林不会增加高凝风险，华法林是抗凝剂，大剂量会有出血风险。与患者再发血栓没有关系。病历记载，医方在术前有过详细的知情谈话记录，里面记载了手术风险。5.出院小结记载有明确的用药方案。虽没有记载取网方案，但嘱咐了门诊复诊时间。因为取网不是固定的时间与程序，必须根据病情变化决定，因而是无法写一个固定的方案在出院小结上面的。6.手术中是否为有资质的卫生员消毒，非医疗技术鉴定范畴。患者术后血常规检查中白细胞、淋巴细胞均正常，无客观感染证据。本院认为，公民享有身体、健康权。由于过错侵害他人身体、健康的，应当承担民事责任。本案中，被告诊断正确，行下腔静脉滤器置入术有指征，术前告知风险及并发症。虽然被告存在未能充分与患者沟通、告知的不足，但与原告再发的下肢静脉血栓无因果关系。综上，被告新华医院无需为此承担侵权赔偿责任。原告所认为的被告过错，在上海市医学会的鉴定意见和答疑函中已有阐述，原告对诊疗过程、治疗方案的不同看法并不能证明被告过错，更不能推断出与再发的下肢静脉血栓的因果关系，本院不予采信。现原告要求被告赔偿残疾赔偿金、误工费等损失，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告石晓星要求被告上海交通大学医学院附属新华医院赔偿残疾赔偿金272,136元、误工费30,000元、护理费11,400元、营养费4560元、住院伙食补助费2280元、交通费8660元、鉴定费3500元、律师费25,000元、精神损害抚慰金20,000元的诉讼请求。本案受理费3400元，由原告石晓星负担。本案鉴定费3500元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员  钱 娟二〇二〇年三月二日法官助理  孙婵琦书 记 员  施韫赟附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。