杭州市下城区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）浙0103行初1号 原告王吉斌，男，1975年3月29日出生，汉族，户籍地黑龙江省牡丹江市爱民区，现住浙江省杭州市拱墅区。 委托代理人郑胜东，浙江浙同律师事务所律师。 委托代理人李阳，浙江浙同律师事务所实习律师。 被告杭州市医疗保障局，住所地浙江省杭州市下城区。 法定代表人石连忠，局长。 委托代理人蔡呈曦、徐林山，该局工作人员。 原告王吉斌不服被告杭州市医疗保障局（以下简称市医保局）作出的不予立案决定，于2019年12月5日向本院提起行政诉讼，经补正，本院于2020年1月2日立案，并向被告发送了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年3月13日公开开庭进行了审理并当庭宣告判决。原告王吉斌及其委托代理人郑胜东、被告市医保局机关负责人石连忠及委托代理人蔡呈曦、徐林山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 针对原告王吉斌投诉浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称邵逸夫医院）及其工作人员涉嫌空刷医保卡的行为，被告市医保局于2019年11月25日经审批决定不予立案，并作出《关于王吉斌来信的答复》，告知：经核实，邵逸夫医院2019年4月19日对刘金彦收费294.5元，该费用中包含腔内彩色多普勒超声检查60元及计算机图文报告5元，因腔内彩色多普勒超声检查项目实际未做，所以邵逸夫医院在2019年6月8日把该笔结算做了反交易，重新收取了2019年4月19日刘金彦实际发生的费用229.5元，所以邵逸夫医院不存在空刷医保的行为。鉴于上述情况，没有认定的违法事实，我局不予立案。 原告王吉斌向本院提出以下诉讼请求：1、请求撤销被告于2019年11月25日作出的不予立案的决定；2、诉讼费由被告承担。主要事实和理由为：2016年原告妻子刘金彦因工作需要办理健康证，在社区医院体检时发现肺部有异常，2016年12月30日原告陪妻子刘金彦到邵逸夫医院做进一步检查。2017年1月21日原告与妻子刘金彦共同到邵逸夫医院正式体检，后刘金彦经在邵逸夫医院经过3个月的治疗后死亡。原告就此提起医疗责任纠纷诉讼，一审在杭州市滨江区人民法院已经审结，原告不服，上诉至杭州市中级人民法院，二审维持原判。原告对鉴定结论、一、二审判决均不服。2017年4月19日，原告妻子刘金彦在邵逸夫医院做怀孕检查时，医院多收了65元。在她去世一个多月后，原告找到医院要求退还65元，邵逸夫医院空刷了刘金彦的医保卡229.5元。2017年6月刘金彦单位在办理医保停保和退费时，被隶属于市医保局的杭州市医疗保险管理服务大厅的工作人员告知要补交空刷的229.5元。后原告向被告反映该问题，市医保局医管处工作人员回复“人死亡后刷卡，就是空刷医保卡”。2019年11月27日，市医保局认定邵逸夫医院不构成空刷医保卡，对原告提出的处罚请求不予受理。 原告王吉斌向本院提交以下证据： 1、市医保局《关于王吉斌来信的答复》， 2、杭州市医疗保障管理服务中心《关于王吉斌来信答复》， 证据1、2证明被告行政不作为； 3、调查笔录，证明原告接受过调查； 4、计算清单，证明邵逸夫医院违反国家政策收费； 5、门诊收费票据、邵逸夫医院收费说明，证明在2017年6月14日已经向医保部门说明空刷医保卡情况； 6、邵逸夫医院收费说明，证明邵逸夫医院没有医嘱处方情况下刷卡； 7、结算票据及签购单，证明市医保局违反当年国家政策滥收费； 8、照片，证明患者死亡原因情况； 9、控告信，证明原告没有放弃诉求一直在追责； 10、结算信息，证明空刷医保卡的后果产生补交的结果； 11、处方信息，证明市医保局没有医嘱处方刷医保卡； 12、照片，证明原告接受医保局的调查； 13、邮政快递回单，证明原告一直没有放弃诉权，最近一次控告投诉。 被告市医保局辩称，一、被告具有作出该行政行为的主体资格。2019年10月22日,原告向被告提出举报投诉申请,要求对邵逸夫医院及其医护人员在对患者刘金彦(原告配偶)诊疗过程中涉嫌空刷医保卡的行为依职权作出行政处罚。根据《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》(浙医保发〔2019〕33号)第七条第一款“(地域管辖)行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规另有规定的除外”。鉴于原告所述2019年6月8日刘金彦医疗费医保结算手续由被告管辖范围内的定点医疗机构作出,因此被告作为医疗保障行政部门,具有作出医疗保障行政处罚决定的主体资格。根据《杭州市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（厅发[2019]52号)第三条第六款“监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为”的规定,被告有对辖区内邵逸夫医院的医疗服务行为进行监督管理的行政职能。二、被告依法对举报投诉进行了处理和告知。收到举报投诉后,被告即组织专职人员通过医保结算信息查询、约谈当事人等方式进行调查核实。经查,2019年4月19日,原告配偶刘金彦在邵逸夫医院发生医疗费294.5元,该笔医疗费包含腔内彩色多普勒超声检查费60元及计算机图文报告费5元。2019年4月30日,原告配偶刘金彦去世,之前已收取费用的腔内彩色多普勒超声检查项目和计算机图文报告实际未做。因此,邵逸夫医院于2019年6月8日将4月19日结算的医疗费做了“反交易”,将未做项目的医疗费予以退还。由于医保“反交易”不能单独退回整笔结算中单个收费项目的费用,只能先对整笔结算费用进行退费操作,然后再剔除实际未做的项目费用后重新收费结算。因此,邵逸夫医院将之前结算的294.5元医疗费整笔进行“反交易”退费,然后重新结算了2019年4月19日刘金彦实际发生的医疗费229.5元,从而实现上述两个未做项目医疗费(共计65元)的退还。以上退费相关信息见原告约谈笔录和邵逸夫医院提供的有原告签字确认的退费发票复印件。根据以上核查结果,被告认为邵逸夫医院不存在空刷刘金彦医保卡的行为,该院所做退费操作符合医保规定,没有可认定的违法事实。因此,被告在2019年11月27日告知原告不予立案。三、被告作出的行政行为程序合法。2019年10月22日,被告收到原告的举报投诉后进行初步审核。因案情复杂,经报请本级医疗保障行政部门负责人批准后,延长立案时间,于2019年11月27日作出不予立案的书面告知,并于2019年11月29日邮寄给原告。综上所述,被告对原告作出的决定事实清楚,证据确凿,适用法律正确,故请求驳回原告的行政诉讼申请。 被告市医保局向本院提交证据、法律依据如下： 1、控告信，证明原告向被告来信，要求对邵逸夫医院及其工作人员空刷医保卡的过错依法进行处罚； 2、调查（询问）笔录两份、结算信息、门诊收费票据，证明被告通过当面约谈方式开展对案件的调查； 3、案件处理报批表，证明被告报请本级医疗保障行政部门负责人批准后，延长立案时间； 4、不予立案审批表，证明被告作出不予立案的行政决定； 5、《关于王吉斌来信的答复》、EMS单据，证明被告将不予立案的决定书面告知申请人。 法律依据：《杭州市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》、《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》第七条第一款、第十三条、第十四条、《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》第九十六条。 原、被告提交的证据，经庭审举证、质证。原告对被告提交的证据1无异议；对证据2中王吉斌询问笔录无异议，对邵逸夫医院工作人员询问笔录的第二页倒数第四行有异议，邵逸夫医院医保办的工作人员在笔录中陈述“2019年4月19日发票复印件上有王吉斌的签字”，发票上没有原告的签字，还有收取的时间应该是2017年，但是笔录上写的都是2019年；对证据3、4真实性无异议，对不予立案处理结果有异议；对证据5中的答复真实性无异议，处理结果有异议，对EMS邮寄清单无异议。被告对原告提交的证据1三性无异议，证明内容有异议，被告按照法定职责，对相应的投诉进行了核实，在核实的基础上进行了答复；对证据2三性无异议，证明内容有异议，医保管理中心的答复跟本案无关；对证据3无异议；对证据4、5无异议，但与本案无关；对证据6真实性无异议，但与本案无关；对证据7真实性无异议，但与本案无关，是窗口工作人员在没有核实反交易的情况下做了一个结算，导致原告认为存在一个空刷的行为，被告当时也是跟原告沟通了，希望原告提供相应的银行账户，但是原告当时没有提供；对证据8无异议，但与本案无关；对证据9真实性无异议；对证据10、11真实性无异议，对证明内容有异议，可以证明邵逸夫医院是做了反交易之后的一个新的结算，不存在空刷的行为；对证据12、13无异议。本院认为，被告提交的证据客观真实，与本案事实相关，对证明效力予以确认；原告提交的证据1-3、5、6、9、10、12、13亦均属真实，予以确认，证据4系手写，难以确定来源，不予确认；证据7、8、11的真实性予以确认，但与本案争议并无直接联系。 经审理查明，2019年10月21日，原告向被告提出控告，提出：2017年4月19日，原告妻子刘金彦需要做几项检查，当时已经向邵逸夫医院支付了医疗费用229.5元，她在2017年4月30日去世，在我妻子刘金彦去世一个多月后，浙江邵逸夫医院在2017年6月8日空刷了刘金彦的医保卡重复收费229.5元，要求被告对邵逸夫医院及其工作人员空刷医保卡的过错依法进行处罚。收到上述投诉后，被告对原告及邵逸夫医院工作人员进行了询问，经调查，认为邵逸夫医院不存在空刷医保的违法行为，决定不予立案，并以书面答复方式告知原告。期间，因投诉事项涉及社保缴费清单，需要较长时间核实，被告依据《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十三条的规定，延长审查期限15个工作日。原告不服，提起本案诉讼。 另查明，患者刘金彦于2016年12月30日因“咳嗽半年”至邵逸夫医院就诊，于2017年1月26日出院。2017年4月22日，患者因“反复皮肤瘀斑10余年，咳嗽咳痰3天”再次至邵逸夫医院就诊，4月30日死亡。原告系患者刘金彦的丈夫，患者死亡后，本案原告王吉斌与案外人**宇、刘仁庆、张桂香共同提起医疗损害责任纠纷诉讼。2018年4月29日，杭州市江干区人民法院作出（2018浙0104民初1359号民事判决，判决邵逸夫医院向王吉斌、**宇、刘仁庆、张桂香赔偿精神损害抚慰金人民币20000元，并驳回王吉斌、**宇、刘仁庆、张桂香的其他诉讼请求。该判决业经二审维持。 在刘金彦治疗过程中，于2017年4月19日支付医疗费用294.5元，诊疗项目为血清人绒毛膜促性腺激素测定40元、生殖激素常规检查185元、静脉采血3元、计算机图文报告5元、腔内彩色多普勒超声检查60元、一次性真空采血器1.5元。因多普勒超声检查未作，邵逸夫医院于2017年6月8日退还294.5元的同时结算229.5元医疗费用。 本院认为，被告杭州市医保局作为辖区内医疗保障领域的监督管理机关，具有受理原告申请并依法作出处理的职权，被告主体适格。 《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十三条规定：医疗保障行政部门承担执法职能的部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当予以初步核查。初步核查后需要立案查处的，报请本级医疗保障行政部门负责人决定是否立案。是否立案的决定应当自发现线索或者收到材料之日起15个工作日内作出。特殊情况下，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长15个工作日。法律、法规和规章另有规定的除外。鉴定、检验等所需时间，不计入前款规定期限。第十四条第一款规定：立案应符合下列条件：（一）有初步确认的违法嫌疑对象；（二）有初步认定的违法事实；（三）属于本部门管辖。本案中，原告于2019年10月22日向被告提起请求，要求被告对邵逸夫医院及其工作人员空刷医保卡的过错依法进行处罚。被告对原告请求事项进行了核实，在查明实际情况后，被告作出邵逸夫医院不存在空刷医保行为的认定并决定不予立案。从双方提交的证据和庭审查明的事实可以看出，邵逸夫医院2017年4月19日对患者刘金彦收取诊疗费用294.5元，但其中65元的项目实际未作，故于2017年6月8日将该笔费用进行反交易，退还全部款项后又收取229.5元，并不存在空刷医保卡的情形。被告所作决定认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。被告收到原告申请后，履行了调查、告知、送达等职责，依法办理了案件延长手续，程序并无不当。原告请求撤销案涉不予立案决定的理由不能成立，其诉讼请求本院不予支持。但经法庭调查，《关于王吉斌来信的答复》中存在笔误，“2019年4月19日”、“2019年6月8日”实际应为“2017年4月19日”、“2017年6月8日”，本院予以指正。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告王吉斌的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告王吉斌负担。 如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉至浙江省杭州市中级人民法院。 审 判 长  周培芳 人民陪审员  王建国 人民陪审员  赵招娣 二〇二〇年三月十六日 书 记 员  孟吉霞