江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣11民终82号上诉人（原审原告）：吴金莲，女，1959年1月7日出生，汉族，江西省鄱阳县人，家住江西省鄱阳县。委托诉讼代理人：程业权，男，1976年2月12日出生，汉族，江西省鄱阳县人，家住江西省鄱阳县，系原告吴金莲儿子。上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司，住所地江西省玉山县冰溪镇博士大道瑾义花园2栋108—111号，统一社会信用代码913611236697515781。负责人：潘世振，系该公司经理。委托诉讼代理人：苏小芬，江西盛义律师事务所律师。上诉人吴金莲因与上诉人中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司人身保险合同纠纷一案，不服江西省玉山县人民法院（2019）赣1123民初2514号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人吴金莲上诉请求：1、改判支持一审未支持的全部诉讼请求；2、诉讼费由被上诉人承担。上诉人认为：一审认定被上诉人未履行免责条款的提示和说明义务，却又支持免责条款的约定，说理和判决结果相互矛盾。上诉人中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司上诉请求：1、请求贵院依法撤销江西省玉山县人民法院于2019年11月7日作出的（2019）赣1123民初2514号民事判决书，依法改判上诉人免于承担多支出的34258元。2、请求判令被上诉人承担二审案件受理费。上诉人认为：一审认定上诉人综合承担医疗费4258元错误，承担残疾保险金39000元错误。吴金莲向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告医疗费23758元，伤残金91000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告吴金莲的儿子程业权于2019年3月5日在被告平安财保玉山支公司购买了《平安合家欢·禧（江西版）》保险，保单号为12203043900644231376，保险期限为2019年3月21日起至2020年3月20日止，保费为365元。该保险保障对象为主被保险人程业权、主被保险人的法定父母、法定配偶、法定配偶的法定父母以及主被保险人的法定子女；平安家庭财产保险（家庭版）附加意外伤害保险中约定意外身故和疾病（含父母）每人/份保额91000元（责任描述：主被保险人意外伤害身故、残疾保额91000元，连带被保险人意外伤害身故、残疾保额39000元），意外医疗（含父母）每人/份保额26000元[责任描述：主被保险人意外伤害医疗保额26000元，连带被保险人意外伤害医疗保额0.65万元（每次事故免赔300元，按照80%赔付）]。保单特别约定即第二页第5点约定：保险理赔时提供父母、配偶父母、夫妻双方或子女购买平安人寿及平安车险保单的凭证，主被保险人意外医疗保险金额为2.6万元，意外伤害保险金额为9.1万元，其余被保险人意外医疗保险金额为0.65万元，意外伤害保险金额为3.9万元；提供父母、配偶父母、夫妻双方或子女购买平安人寿或平安车险保单的凭证，主被保险人意外医疗保险金额为2.4万元，意外伤害保险金额为8.4万元，其余被保险人意外医疗保险金额为0.6万元，意外伤害保险金额为3.6万元；未提供父母、配偶父母、夫妻双方或子女购买平安人寿及平安车险保单的凭证，主被保险人的意外医疗保险金额2万元，意外伤害保险金额7万元，其余被保险人意外医疗保险金额为0.5万元，意外伤害保险金额为3万元。第6点约定，发生住院/伤残情况（门诊除外），先通过医保报销的，意外医疗责任每次事故扣除300元绝对免赔额后按照80%比例赔付，最高不超过意外医疗保险金额；未通过医保报销的，意外医疗责任每次事故扣除300元绝对免赔后按照60%赔偿比例赔付，最高不超过意外医疗保险金额。原告于2019年4月16日17时许跌倒致腰部受伤，后在鄱阳县人民医院住院治疗，共花去医疗费31034.18元，医保报销27930.76元，原告实际支付医疗费3103.43元，被告于2019年5月20日向原告理赔意外伤害医疗保险2242元。原告吴金莲的伤势经鄱阳饶州司法鉴定中心鉴定为伤残等级八级，后续治疗费10000元。被告申请对原告的伤残等级依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，2019年8月21日经江西人民法医学鉴定所鉴定原告吴金莲的伤残等级为八级。另查明，被告平安财保玉山支公司在庭审中出具的《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险（B款）条款》以及《人身保险伤残评定标准》未向投保人程业权送达。一审法院认为，原告吴金莲的儿子程业权与被告平安财保玉山支公司签订的《平安合家欢·禧（江西版）》保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效的合同，双方当事人均应按照约定履行义务、享受权利。原告吴金莲作为该保险合同的保障对象即主被保险人程业权的法定母亲在摔倒致腰部受伤，并构成伤残等级八级，故原告有权要求被告平安财保玉山支公司承担相应的保险责任。原告受伤后花去医疗费31034.18元，伤残等级为八级，被告辩称：①根据保单第二页第6点以及《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险（B款）》第4条第三款约定，意外伤害医疗保险责任要先扣除医保报销部分，并扣除300元免赔额，再按照剩余的80%比例赔偿，即只赔付2242元；②根据保单第二页第5点约定，主被保险人程业权未提供其父母、配偶、配偶父母或子女购买平安人寿及车险保单的，其余被保险人意外医疗保险金额为0.5万元，意外伤害保险金额为3万元，同时根据《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险（B款）》以及《人身保险伤残评定标准》的规定，伤残保险责任按保险金额乘以伤残系数给付保险赔偿款，即本案原告的伤残金为意外伤害保险金额乘以30%。本院认为，被告的上述意见与事实和法律不符，不予支持，理由是：①《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险（B款）》以及《人身保险伤残评定标准》未送达给投保人程业权，不产生法律效力；②保单第二页第5点和第6点属于特别约定，根据《江西省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的会议纪要》第十条规定，保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。被告未提供证据证明上述“特别约定”征得了投保人同意，故对投保人、被保险人不产生法律效力；③被告在保单责任描述中对意外医疗保险明确每次事故免赔300元，按照80%赔付，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”既然属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”即应当对上述免责条款进行提示和明确说明，被告虽然用括号进行了提示，但未提供证据证明就该免责条款向投保人程业权进行了明确说明，故该免责条款不生效；④对于保险人给付商业医疗保险的保险金时能否扣除被保险人或受益人已从公费医疗或社会医疗保险获得的赔偿金问题。中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二条第三款规定，“医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险”，该《办法》第四条接着规定，“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”，根据上述规定，定额给付型医疗保险按照约定的数额给付保险金额，故可以在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付，费用补偿型医疗保险应根据被保险人或受益人的实际医疗费用支出按照约定标准进行赔付，故原则上不在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付。考虑到被保险人可能存在公费医疗或者社会医疗保险，上述《办法》第二十二条又规定，“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待”。为此，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，从该角度看，被告未提供证据证明存在上述规定的情况，故对被告提出应当先扣除医保报销部分再行赔付的主张亦不应予以支持。综上，被告应当赔偿原告残疾保险金39000元、意外伤害医疗保险金6500元，减去已赔付的2242元，共应赔付原告吴金莲保险金43258元，原告诉讼请求超过部分于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条、第三十一条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司于本判决生效之日起五日内支付原告吴金莲保险金共计43258元；二、驳回原告吴金莲的其他诉讼请求。案件受理费2636元，减半收取1318元，由原告吴金莲负担318元，被告中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司负担1000元。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，上诉人吴金莲上诉主张中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司除一审判决的金额，还应当赔付人民币4.9258万元，于法无据，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”即作为提供格式条款的一方应当对上述免责条款进行提示和明确说明，本案中，中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司虽然在合同中用括号进行了提示，但未提供证据证明就该免责条款向投保人程业权进行了明确说明，故相关免责条款不生效。综上所述，上诉人吴金莲和上诉人中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，均不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1687元,由吴金莲负担1031元，由中国平安财产保险股份有限公司玉山支公司负担656元。本判决为终审判决。审判长  姜一珉审判员  李少琴审判员  夏旭莉二〇二〇年三月十一日书记员  项崟崟