云南省大理市人民法院民 事 判 决 书（2019）云2901民初3969号原告：大理兴丰钢结构工程有限公司，住所地云南省大理白族自治州大理市大理经济技术开发区上登工业园区6号路。统一社会信用代码：91532900064255758K。法定代表人：黄英平，职务董事长。委托诉讼代理人：常向东，云南欣晨光（大理）律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：吴卓名，云南欣晨光（大理）律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司，住所地云南省大理白族自治州大理市经济开发区云岭大道16号。统一社会信用代码：915329007670845370。负责人：吴冬旭，职务总经理。委托诉讼代理人：李洁，云南谦恒律师事务所律师，特别授权代理。原告大理兴丰钢结构工程有限公司（以下简称兴丰公司）诉被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司（以下简称大地保险大理支公司）保险纠纷一案，本院于2019年9月5日立案受理，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告兴丰公司的委托诉讼代理人常向东、被告大地保险大理支公司的委托诉讼代理人李洁到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告兴丰公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告在建筑施工人员团体保险限额内赔偿原告42,869.96元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由，2018年9月4日原告雇佣的员工赵某在工地上受伤，后送到大理州人民医院就医，住院17天。原告于2018年8月21日，在被告处投保了建筑施工人员团体险，本次工伤事故发生在该保险合同有效期内，被告应当在保险合同限额内承担赔付责任。但是，保险事故发生至今，被告一直拒绝向原告支付保险金。为此，原告向人民法院提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告大地保险大理支公司辩称：1、大地保险大理支公司与原告之间的法律关系问题。保险公司在本案中承担的是一种合同责任，而非侵权关系中的民事责任，应以《保险合同》为依据来认定大地保险大理支公司的责任。大理兴丰钢结构工程有限公司向大地保险大理支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险合同约定保险范围为与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理人和作业人员，保险期限为2018年8月21日-2018年9月17日，本案所涉事故发生在2018年9月14日，大理兴丰钢结构工程有限公司因此与答辩人产生了保险合同法律关系。但是基于保险合同的约定，答辩人仅对与大理兴丰钢结构工程有限公司投保的建设单位存在合法劳动关系的员工负保险责任，对于其他不在保险范围内、不符合法律规定和合同约定范围的赔偿费用及其他不当诉请部分，依法应当由大理兴丰钢结构工程有限公司与当事人按照责任划分予以分担。本案所涉保险为团体保险。被保险人与答辩人所签订保险合同的基本组成部分包括《建筑施工人员保险投保单》、《建筑施工人员保险保险单》、《建筑施工人员保险条款》等。而且保险合同作为民商事合同，依法还应受到《中华人民共和国合同法》的调整。对此，《中华人民共和国合同法》第八条规定，“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，依法成立的合同，受法律保护”。所以，本案当事人之间的权利、义务关系应当根据双方保险合同的具体约定予以确定；2、团体险为不记名投保，事故发生后，原告无法提供赵某与其存在合法劳动关系的任何材料，原告应承担举证不能的不利后果，答辩人依法不承担赔偿责任。根据相关法律法规、司法解释及保险合同约定，建筑施工人员团体险应当依据团体险保险合同的约定来认定保险公司的赔偿责任。同时，由于此次事故中，被保险人大理兴丰钢结构工程有限公司投保的团体险为不记名投保，在发生保险事故后需原告提供其与受害人在合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理人和作业人员的相关证明。在原告不能提供相应证明时，应自行承担举证不能的不利后果，答辩人不承担赔偿责任。在保险事故发生后，答辩人为积极履行合同义务向原告提出需要其提供与受害人存在合法劳动关系的证明，以便答辩人进行理赔。但原告拒不提供相应证明，答辩人在无法确认受害人是否为被保险人工人的情况下，不承担任何赔偿责任。综上所述，大地保险大理支公司作为保险合同的主体，在保险合同纠纷中，应遵循“严格、依约、依法”的原则，对于保险合同及条款约定之外的、不属于保险赔付范畴的诉讼请求，请求人民法院依法驳回。为证明自己的诉讼主张，原告兴丰公司向本院提交了如下证据：A1、公司营业执照、法定代表人证明及身份证，证明原告的身份情况；A2、大地建筑施工人员团体保险单、保险费发票，证明原告与被告签订了保险合同，缴纳了保险费，保险期限从2018年8月21日起至2018年9月17日止；A3、赵某的身份证、情况说明，证明赵某为原告的雇员，在建设路施工工地受伤；A4、大理州医院入院记录、出院证明、病人结账清单、收费收据，证明赵某在工地受伤后于2018年9月4日到大理州人民医院住院治疗，2018年9月21日出院，医疗费为42,869.96元；A5、收条，证明原告向赵某支付了42,869.96元；A6、拒赔通知书，证明赵某在建设路施工工地受伤。经质证，被告大地保险大理支公司对原告提交的证据A1公司营业执照、法定代表人证明及身份证复印件，三性无异议；对证据A2大地建筑施工人员团体保险单、保险费发票，三性无异议；对证据A3中身份证三性无异议，情况说明三性不认可；对证据A4大理州医院入院记录、出院证明、病人结账清单、收费收据，真实性合法性无异议，关联性不认可；对证据A5收条，三性不认可；对证据A6拒赔通知书，三性无异议，证明方向不认可。被告大地保险大理支公司为证明自己的答辩主张，向本院提交了如下证据：B1、大地建筑施工人员团体保险单、投保单、保单抄件，证明原告投保的险种情况；B2、建筑施工人员团体意外伤害保险条款、大地附加建设施工人员团体意外伤害医疗保险条款，证明保险的具体赔付方式、项目、范围及免赔情形。经质证，原告兴丰公司对被告提交的证据B1和B2三性均无异议。本院认为，原告兴丰公司提交的证据A1至A6和被告大地保险大理支公司提交的证据B1和B2，具备证据真实性、合法性、关联性，本院予以确认。根据本院确认的上述证据及双方当事人的一致陈述，本院确认本案如下法律事实：原告兴丰公司承建了位于大理市“钢架结构施工工程”。2018年8月20日，原告兴丰公司作为投保单位在被告大地保险大理支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害险Ｃ款和建筑工程施工人员意外医疗险，建筑工程施工人员团体意外伤害险Ｃ款，保险金额每人400000元，人数为10人，建筑工程施工人员团体意外医疗险保险金额每人40000元，人数为10人。投保单号为ＰＥＧＪ201853011207000007。保险期间均为2018年8月21日0时起至2018年9月17日24时止。投保单第八部分特别约定“被保险人每次发生符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付”。双方填写了“大地建筑施工人员团体保险单”。2018年9月4日原告雇佣的员工赵某在原告兴丰公司大理市下关镇建设路工地发生意外事故，从高处坠落受伤，被送到大理州人民医院住院治疗，2018年9月21日出院。伤者赵某经医院诊断为1、腰椎骨折Ｌ3；2、胸椎骨折Ｔ11；3、急性不完全性截瘫；4、胸椎后凸；5、腰椎后凸。住院天数为17天，赵某支出了医疗费42869.96元。2018年10月5日，原告兴丰公司向伤者赵某支付了医疗费42869.96元。2018年12月24日，被告大地保险大理支公司向伤者赵某发出“拒赔通知书”，以伤者赵某与投保单位未签订劳动合同，也无相关用工证明及工资发放明细，被保险人身份证明关键资料缺失，无法证明与投保单位的雇佣关系为由，对此事故作拒赔处理。另查明伤者赵某系原告兴丰公司临时雇佣的短期员工，没有签订书面的劳动合同。本院认为，原告兴丰公司于2018年8月20日，就位于大理市“钢架结构施工工程”向被告大地保险大理支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害险Ｃ款和建筑工程施工人员团体意外医疗险，双方在合法自愿的基础上签订的大地建筑施工人员团体保险单，属有效合同。依法成立的合同受国家法律的保护，当事人均应严格履行自己的合同义务。本案双方当事人争议的焦点是此次发生的事故所造成的损失，被告是否应当承担保险赔偿责任？本案保险合同的保险期限为2018年8月21日0时起至2018年9月17日24时止，伤者赵某在原告施工工地，发生意外事故，从高处坠落受伤，保险事故发生时在保险期限内，被告大地保险大理支公司应当在“大地建筑施工人员团体保险单”约定的建筑工程施工人员团体意外医疗险保险金额每人40000元和第八部分特别约定“被保险人每次发生符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付”的限额内承担保险赔偿责任，故被告大地保险大理支公司应向原告兴丰公司赔付的保险费为34215.97元【（42869.96元-100元）×80%】。本案伤者赵某系原告兴丰公司临时雇佣的短期员工，双方虽未签订有书面的劳动合同，但双方间已形成事实上的劳动关系，属建筑施工人员团体险范围内的人员，属于保险单约定的被保险人。故被告称伤者赵某与投保单位未签订劳动合同，也无相关用工证明及工资发放明细，被保险人身份证明关键资料缺失，无法证明与投保单位的雇佣关系，不应承担赔偿责任的意见，没有事实和法律依据，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条、第六十条第一款、第一百零七条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条之规定，判决如下：由被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司在本判决书发生法律效力之日起十日内在大地建筑施工人员团体保险单限额内支付给原告大理兴丰钢结构工程有限公司保险赔偿款34,215.97元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费872元，由被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于大理白族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期间为二年。审 判 长 赵 良人民陪审员 滕 英人民陪审员 杨雪梅二〇二〇年三月五日书 记 员 杨筱榕