北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初8275号原告：蔡灿亮，男，1982年7月14日出生，汉族，京成云马（北京）科技有限公司企业经理，户籍地江西省九江市濂溪区。被告：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人：徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：郭玉涛，北京格丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：张子希，北京格丰律师事务所实习律师。原告蔡灿亮与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安人寿）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告蔡灿亮、被告平安人寿委托诉讼代理人郭玉涛、张子希到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡灿亮向本院提出诉讼请求：1.判令平安人寿向蔡灿亮赔付保险金30万元；2.判令平安人寿按照保单合同的豁免条款豁免蔡灿亮后续年交保费；3.判令平安人寿承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年5月25日，蔡灿亮基于自身的年龄增长、子女后续赡养负担、职业工作的意外性等综合因素考虑，向平安人寿投保了个人保险。平安人寿同意了蔡灿亮的投保并向其签发了保险合同号为P0100000014489092的保险单，主险：平安福18（1239）；附加长险：长期意外13（1120）、平安福重疾18（1240）、豁免C16（1185）、轻症豁免C（1248）。被保险人和生存保险金受益人均为原告蔡灿亮。根据保险合同条款的约定，蔡灿亮发生重疾的，平安人寿应向蔡灿亮赔付基本保险金31万元，并豁免蔡灿亮后续年交保费。2018年9月3日，蔡灿亮感觉身体不适去北京市海淀医院做了增强CT检査，发现患有主动脉夹层。后转院至北京安贞医院检査治疗，蔡灿亮被确诊为主动脉夹层B2S型，并于2018年9月14日在北京安贞医院成功实施了胸主动脉置换术。蔡灿亮认为，保险事故保险发生后，平安人寿应当按照合同约定支付保险金31万元，同时豁免剩余各期保险费用。平安人寿的理赔决定通知书载明的拒赔理由为，蔡灿亮投保前存在异常健康状况而在投保时未如实告知，对此蔡灿亮认为，其于2013年6月24日在海淀医院因病住院，但当时没有诊断出具体病因病情就好转了，距离2018年5月25日投保日时间太长，蔡灿亮在投保时己经记不清楚这一次的住院情况。海淀医院于2013年出具的原告具有髙血压病史的住院诊断，海淀医院已经确认是误诊并为原告出具了一份误诊情况说明，所以平安人寿的拒赔理由不成立。高血压一旦确诊后，需要终身服药。蔡灿亮在安贞医院诊断为主动脉夹层之前，并没有任何持续性购买过高血压降压药物的事实，蔡灿亮所患有的主动脉夹层和主动脉瘤疾病是一种严重具有高死亡率的心血管疾病，在如此高的死亡率和生命危险前，蔡灿亮不存在也不可能存在恶意骗保的情况。平安人寿辩称：不同意蔡灿亮的诉讼请求，理由如下：平安人寿在理赔审查过程中发现，蔡灿亮于2013年6月24日曾在北京市海淀医院神经内科（二组）住院治疗，并于2013年7月2日出院，其住院病案记载蔡灿亮患有高血压（极高危）、心血管神经性疼痛等疾病。蔡灿亮在投保时对前述病史未向保险公司履行如实告知义务，且该病史会严重影响平安人寿的承保决定，根据保险法第十六条之规定，平安人寿于2018年11月9日依法解除了双方之间的保险合同并予以拒赔，不退还保险费。蔡灿亮围绕诉讼请求向本院提交以下证据予以证明：证据1.《人身保险合同》；证据2.2013年北京市海淀医院出具的蔡灿亮的病历材料及情况说明，证明虽然2013年的病历材料记载蔡灿亮有“高血压十年史”，但该情况系误诊，海淀医院于2018年出具了关于误诊的情况说明；证据3.2018年安贞医院出具的蔡灿亮的诊断证明及病历材料，证明蔡灿亮在保险期间发生了保险合同约定的“重大疾病”；平安人寿围绕诉讼请求向本院提交以下证据予以证明：证据1.《人身保险投保书》，证明平安人寿在蔡灿亮投保过程中就其是否患有高血压等疾病进行了明确具体的询问，蔡灿亮均勾选“否”并签字确认；证据2.2013年北京市海淀医院出具的蔡灿亮的病历材料，证明蔡灿亮在投保前即患有高血压等疾病，但其在投保时未向平安人寿履行如实告知义务；证据3.核保规则，证明蔡灿亮未如实告知上述病史的事实会严重影响平安人寿的核保决定；证据4.回访录音，证明蔡灿亮本人确认案涉投保单是其本人的签字，其对于保险条款、免责条款等都已经了解。经庭审质证：平安人寿对蔡灿亮提交的证据1、证据3，蔡灿亮对平安人寿提交的所有证据的真实性均无异议，本院予以确认。对于蔡灿亮提交的证据2，平安人寿对该组证据中的病历材料的真实性予以认可，但对于北京市海淀医院于2018年出具的误诊情况说明的真实性、关联性、合法性均不予认可，对此，本院于庭后前往北京市海淀医院就该情况说明的相关情况进行问询，北京市海淀医院神内科副主任刘永珍接受本院的问询。刘永珍确认，该情况说明系由该院医务科出具并加盖了医务科印章，医务科系该院有关医疗行为的主管部门，该部门出具的意见代表海淀医院的意见，基于以上事实，本院对蔡灿亮提交的北京市海淀医院出具的情况说明的真实性、关联性及合法性均予以确认。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2018年5月25日，蔡灿亮填写《人身保险投保书》，向平安人寿投保人生保险。在该投保书中“健康告知”部分，有若干询问事项，其中，与本案双方的诉辩意见相关的主要询问事项为：06.您过去5年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构），以及08.您是否目前患有或过去曾将换过下列疾病或手术史（B.心血管类疾病，例如：高血压、冠心病……）。蔡灿亮均勾选否。同日，蔡灿亮与平安人寿签订《人身保险合同》（保险合同号码：P010000014489092），蔡灿亮为投保人、被保险人，投保的主险为平安福（2018）终身寿险。二、《人身保险合同》所附的保险单载明：（一）保险合同号P010000014489092；合同成立日及生效日均为2018年5月25日；投保人蔡灿亮、被保险人蔡灿亮；生存保险金受益人蔡灿亮100%，身故保险金受益人廖玉连100%。（二）投保主险：平安福18（1239），保险期间终身、交费年限20年、基本保险金额310000元、保险费6789元。（三）附加长险：1.长期意外13（1120）：保险期间35年、交费年限20年、基本保险金额200000元、保险费960元；2.平安福重疾18（1240）：保险期间终身、交费年限20年、基本保险金额300000元、保险费4350元；3.豁免C16（1185）：保险期间终身、交费年限19年、保险费61.86元；4.轻症豁免C（1248）：保险期间终身、交费年限19年、保险费198.67元；（四）首期保险费合计：年交12359.53元。以上豁免C16所豁免的保险费为“平安福18”10000元基本保险金额对应的年交保险费219元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。根据《人身保险合同》约定，本案涉及保险的保险费约定支付日为保险合同生效日在每年的对应日，即每年的5月25日交纳下一年度的保险费。三、主险平安福18（1239）适用《人身保险合同》中的《平安平安福（2018）终身寿险条款》，与本案争议相关的主要条款为：“7.5明确说明和如实告知：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单和其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未做提示和明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退换保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费……”四、附加长险中平安福重疾18（1240）适用《人身保险合同》中《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款》，与本案诉讼请求相关的主要条款为：（一）保险责任。重大疾病保险金：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，平安人寿按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。（二）所保障的重大疾病。与本案诉讼请求相关的为合同中约定的第2类“与心脏或脑血管相关的疾病”第9项“主动脉手术”，该疾病的释义为：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。（三）明确说明与如实告知适用主险合同条款。五、豁免C16（1185）适用人身保险合同中平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款，与本案诉讼请求相关的主要条款为：（一）保险责任。豁免保险费：被保险人经医院确诊初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明。所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常缴费的保险合同相同。（二）所保障的重大疾病。与本案诉讼请求相关的为合同中约定的第2类“与心脏或脑血管相关的疾病”第9项“主动脉手术”，该疾病的释义为：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。（三）保险金给付。平安人寿在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，平安人寿在与受益人达成给付保险金协议后10日内履行保险金给付义务；对不属于保险责任的，平安人寿自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。（四）明确说明与如实告知适用主险合同条款。六、2018年9月3日，蔡灿亮在首都医科大学附属北京安贞医院急诊科入院治疗，并于2018年9月4日出院，出院诊断为：主动脉夹层B型、胸主动脉瘤、高血压2级（高危）；出院建议：转入5A病房。2018年9月4日，蔡灿亮在首都医科大学附属北京安贞医院心外科入院治疗。2018年9月14日，医院为蔡灿亮进行了胸主动脉置换术；2018年9月27日，蔡灿亮在医院心外科出院；出院诊断为：主要诊断主动脉夹层B型，其他诊断高血压病3级（极高危）、低蛋白血症、胸腔积液（左）、贫血、应激性溃疡伴出血、肝功能异常。七、后，蔡灿亮向平安人寿提出理赔申请。2018年11月9日，平安人寿出具理赔决定通知书作出决定：解除P010000014489092号案涉保险合同，通融退还9887.62元保险费、歉难给付保险金。平安人寿作出以上决定的理由为蔡灿亮在投保前存在影响保险合同承保的异常健康状况，蔡灿亮在投保时未如实告知，严重影响了平安人寿的承保决定，故按照保险法第16条通融作出上述决定。庭审中，平安人寿认可蔡灿亮所患的于2018年9月经首都医科大学附属北京安贞医院诊断及治疗的疾病属于保险合同约定的“重大疾病”。蔡灿亮认可已经收到平安人寿退还的保险费9887.62元。八、双方均提交的证据蔡灿亮在北京市海淀医院治疗的病历材料记载：2013年6月24日，蔡灿亮在该院神经内科（二组）入院治疗，于2013年7月2日出院；神经内科出院志记载：入院时诊断为：头痛待查、血管神经性头痛、高血压病2级（高危组）；出院时诊断为：血管神经性头痛、高血压病2级（高危组）、焦虑状态。病历记录记载：既往史：高血压病10余年……。庭审中，蔡灿亮主张上述病历材料中关于高血压史的记载不符合事实，应该是由于其配偶与医生沟通时因为口音问题导致的医生错误记录，现北京市海淀医院亦已经出具了情况说明，证明存在对蔡灿亮存在误诊的情形。九、蔡灿亮提交的北京市海淀医院医务科出具的《情况说明》记载：“蔡灿亮，男，36岁，2013年6月24日至2013年7月2日在我院神经内科住院。当时病人口音原因，表述不清，病人入院10年前20岁，有高血压病史10年与事实不符，患者高血压病诊断不成立”，该情况说明上加盖有北京市海淀医院医务科印章、北京市海淀医院病案管理办公室印章。针对该《情况说明》，本院于2019年12月24日前往北京市海淀医院问询，该院神经内科副主任医师刘永珍接受了本院的问询并作出说明。刘永珍陈述：该情况说明的真实性认可，确系该院出具；2013年其曾参与对蔡灿亮的治疗，对其病情比较了解；高血压病有一定的诊断标准，根据蔡灿亮在当时住院期间的24小时动态血压检查记录显示，蔡灿亮不符合高血压病的诊断标准；医务科系该院医疗行为的主管部门，《情况说明》加盖了该院医务科的印章，即代表系由该院出具的意见。以上事实，有双方当事人陈述以及庭审笔录在案佐证。本院认为，蔡灿亮向平安人寿投保人身保险，平安人寿同意了蔡灿亮的投保并向其签发了人身保险保险单，双方签订保险合同。蔡灿亮与平安人寿签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。本案中，平安人寿对蔡灿亮在保险合同履行期间内发生保险合同约定的“重大疾病”这一事实并无异议，平安人寿反驳蔡灿亮所提诉讼请求的主要理由为蔡灿亮在投保前存在影响保险合同承保的异常健康状况且未向平安人寿如实告知，故本案的争议焦点为：一、蔡灿亮在投保时是否即罹患有足以影响平安人寿决定是否同意承保或者提高保险费率的疾病？二、蔡灿亮在投保时是否违反了如实告知义务？关于蔡灿亮在投保时是否即罹患足以影响平安人寿决定是否同意承保或者提高保险费率的疾病，平安人寿对此负有举证证明责任。根据《最关人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，当事人对自己反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人的证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，平安人寿提交了蔡灿亮2013年6月24日至7月2日期间在北京市海淀医院治疗的病例材料，用以证明蔡灿亮在当时即患有高血压病2级（高危组）、高血压病10余年病史。但此后，北京市海淀医院出具《情况说明》，证明蔡灿亮“有高血压病史10年与事实不符，患者高血压病诊断不成立”。平安人寿提交的北京市海淀医院关于蔡灿亮的患有高血压病的诊断结论，在北京市海淀医院已经明确予以否定的情况下，本院平安人寿所持蔡灿亮在投保前存在影响保险合同承保的异常健康状况的抗辩理由不予采信。关于蔡灿亮在投保时是否违反了如实告知义务，本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款、第五款，投保人违反告知义务的主观要件为故意或重大过失，即只有投保人主观上存在故意或重大过失时，才构成对告知义务的违反。本案中，并无证据显示蔡灿亮于2013年7月经北京市海淀医院治疗后曾就高血压病进行持续性、针对性的治疗，从现有证据不能证明蔡灿亮投保时在主观上在隐瞒病史的故意，且北京市海淀医院已经出具说明证明对其病情系误诊，故在客观上亦不存在蔡灿亮隐瞒病史的事实。本院据此认定投保人不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，投保人主观上无过错，故本院对平安人保辩称“投保人违反了如实告知义务，拒绝理赔，解除保险合同”抗辩意见不予采纳。综上，平安人寿据以反驳蔡灿亮诉讼请求的理由不能成立，其应当按照合同约定履行保险责任。根据保险单以及保险合同的约定，蔡灿亮在保险期间内发生合同约定的“重大疾病”，平安人寿应按照附加险合同平安福重疾18（1240）的有关约定赔付基本保险金额给付重大疾病保险金30万元，另由于蔡灿亮在诉讼前已收到平安人寿退还的保险费9887.62元，该部分款项应在平安人寿赔付的保险金数额中予以折抵，平安人寿尚应赔付蔡灿亮的保险金数额为290112.38元。另，平安人寿亦应按照附加险豁免C16（1185）的有关约定豁免蔡灿亮自其确诊日起也即2018年9之后保险期间内剩余的各期保险费。综上所述，本院对于蔡灿亮的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决书生效之日起十日内给付原告蔡灿亮保险金290112.38元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司豁免蔡灿亮自2018年9月起P010000014489092号保险合同后续保费；三、驳回原告蔡灿亮的其他诉讼请求。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5950元，由原告蔡灿亮负担50元（已交纳），由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担5900元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  周 韬人民陪审员  李丹萍人民陪审员  岳和平二〇二〇年三月三十一日书 记 员  刘玥彤