江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1323民初2288号原告：臧秀珍，女，1971年2月16日出生，住泗阳县。委托诉讼代理人：王东，泗阳县新袁法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：范伟，泗阳县振兴法律服务所法律工作者。被告：泗阳县人民医院有限公司，统一社会信用代码91321323MA1NXHEB5X，住所地泗阳县众兴镇众兴中路26号。法定代表人：唐小宇，该医院院长。委托诉讼代理人：马树标，该医院医患沟通办公室副主任。委托诉讼代理人：陶化军，江苏民卫律师事务所律师。原告臧秀珍与被告泗阳县人民医院有限公司（以下简称泗阳县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告臧秀珍及其委托诉讼代理人王东、范伟，被告泗阳县人民医院的委托诉讼代理人马树标、陶化军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告臧秀珍向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各类损失共计488254.78元，具体为医疗费30584.78元、护理费6850元（139.8元/天×49天）、营养费490元（10元/天×49天）、住院伙食补助费882元（18元/天×49天）、误工费102112元（51056元/年×2年）、交通费10000元、残疾赔偿金306336元（51056元/年×6年）、精神损害抚慰金15000元、住院期间子女护理费6850元（139.8元/天×49天）、鉴定费8750元。事实与理由：2015年7月27日，原告因下楼梯时不慎摔伤到被告处住院治疗32天。由于被告错误的医疗行为发生医疗事故，导致原告右踝关节骨折术后3年疼痛伴活动受限的后果。原告于2018年7月22日到上海长征医院住院治疗，现已出院。请求支持原告的诉讼请求。被告泗阳县人民医院辩称，被告对原告诊断明确，手术指征符合，手术方案合理，术后出现并发症处理及时、有效，诊疗行为符合骨科诊疗规范，不存在医疗过失。患者目前后果是其自身外伤所致，与诊疗行为之间不存在因果关系。本案发生在2015年，已经超过诉讼时效，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年7月27日至2015年8月28日，原告因“右踝外伤后肿痛1小时”入住泗阳县人民医院，行骨折切开复位内固定术。出院诊断：右三踝骨折、右小腿癣。2016年2月14日至2016年2月19日，原告因“右三踝骨折术后5月切口反复流液2月取内固定”入住泗阳县人民医院，行内固定取出术。出院诊断：右三踝骨折术后伴感染、右小腿皮肤癣。2018年7月22日至2018年8月2日，原告因“右踝部肿痛不适3年余”入住上海长征医院，行“右踝关节融合术+取髂骨术”，花医疗费51151.80元,其中居民医疗保险报销20567.02元，原告个人支付30584.78元。出院诊断：右踝骨性关节炎。本案审理过程中，原告就本次医疗损害申请司法鉴定，徐州市医学会于2019年11月19日作出徐州医损鉴〔2019〕057号医疗损害鉴定书。分析说明：围手术期患者右小腿真菌感染未得到有效控制，医方为患者行右三踝骨折切开复位内固定术，手术时机选择不当，存在过错。医方原始骨折复位不理想，未达到关节内骨折的复位治疗标准。患者术前术后右小腿仍见较多皮疹，说明医方在患者手术区域真菌感染未得到有效控制即实施手术，增加了患者术后感染的风险，与患者术后感染有因果关系。踝关节面比髋、膝关节面小，但其承受的体重却大于髋、膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对于踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，骨折后如果关节面稍有不平或者关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。该患者为严重的踝关节骨折即三踝骨折，根据现有病历资料，结合现场阅片，专家组分析医方右三踝骨折手术未达到关节内骨折的复位治疗标准，与患者术后出现创伤性骨关节炎有一定的因果关系。三踝骨折术后出现创伤性骨关节炎与骨折复位不良、原始损伤较重、骨折复位后再移位等因素均有一定因果关系，该患者为右三踝骨折，原始损伤较重，与术后患者出现创伤性骨关节炎亦有一定的因果关系。专家意见：患者臧秀珍目前右踝功能状况与医方的过错医疗行为有一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前构成八级伤残。被告认为上述医疗损害鉴定书不客观、不公正，提出异议，申请重新鉴定。异议理由是：原告自身伤情为右三踝粉碎性骨折、右小腿皮癣，即使常规愈合，也会产生伤残九级的损害后果。原告最终出现的创伤性关节炎，右踝关节功能障碍都是其原发损伤所致后果，让医方对其损害后果承担主要责任，违背常理，显失公平。本次伤残等级鉴定应统一适用《人体损伤致残程度分级》标准，而不是医疗过错鉴定参照《医疗事故分级标准（试行）》来主观认定一个伤残等级。分析说明认定存在一定因果关系，但鉴定意见却认定为主要责任，分析说明与鉴定意见不相符，违背常理。被鉴定人臧秀珍有皮疹多年，曾去全国多家三级医院就诊，用药膏数种均无明显效果，自述在冬天天气变冷后就会好转。骨折内固定手术不可能迟延半年手术。对于一些骨科临床合并“皮癣”的病人，只要皮肤无明显破溃感染现象均可以行“骨折切开复位内固定术”或“人工关节置换术”。被鉴定人臧秀珍三踝骨折，骨折端移位，有明确手术指征，这在术前疑难病例讨论、上级医师查房及医患沟通中均有明确记录，手术因皮癣感染风险大，选用克氏针简单固定符合治疗原则，术后复查X线片骨折对位对线好，后因切口反复感染，克氏针松动及过早去除内固定导致骨折有所移位亦是在情理之中。医方对手术时机、手术方式选择是正确的。针对被告提出的异议，徐州市医学会于2020年1月3日出具书面答复意见，其主要内容是：患者右三踝骨折原始损伤较重，术后易并发创伤性关节炎，医方选择开放手术治疗，按照临床治疗原则应达到骨折的解剖复位。而医方手术并未达到上述结果，故对患者的创伤性关节炎结果应负主要责任。在最高人民法院明确《人体损伤致残程度分级》的适用范围前，医疗损害鉴定案件涉及伤残等级评定的，仍参照适用《医疗事故分级标准（试行）》。患者皮肤真菌性感染，目前的医疗技术可以通过较短的时间予以控制，而医方在真菌感染未控制，且皮疹较明显的情况下，实施开放手术治疗，是导致术后感染的主要原因，违反手术治疗原则。原告申请对误工期限、营养期限、护理期限进行鉴定，徐州市医学会于2020年1月3日作出补充鉴定：患者臧秀珍右三踝骨折，术后并发感染、创伤性关节炎，其误工期间建议24个月为宜，营养期限、护理期限与住院时间相当。原告因鉴定支付鉴定费8750元。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，当事人主要争议焦点是：一、本案是否超过诉讼时效；二、被告对鉴定提出的异议是否成立；三、原告的损失如何确定；四、如何确定被告的赔偿责任。一、本案是否超过诉讼时效。被告认为，本案原告于2015年在被告处就诊，现在起诉已经超过诉讼时效。原告认为，原告从被告处出院后一直在治疗，直至2018年7月到上海住院，才知道因为被告的原因导致本次医疗事故，所以本案未超过诉讼时效。本院认为，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案原告作为患者不知道在手术后出现感染及创伤性关节炎与医疗行为有关，符合普通人的认知，其在上海长征医院就诊后才知道权利受到侵害的事实，诉讼时效期间最早从2018年7月22日开始计算，到2019年3月7日，诉讼时效期间未届满，故本案未超过诉讼时效。被告关于诉讼时效的抗辩不能成立，本院不予采信。二、被告对鉴定提出的异议是否成立。针对被告提出的异议，鉴定机构已经作出了书面答复，被告未再提出新的意见，本院分析如下。第一，被告认为创伤性关节炎、右踝关节功能障碍都是原发损伤所致后果，鉴定专家认定损害后果没有考虑患者自身伤情。本院认为，鉴定机构在分析说明中，明确指出创伤性骨关节炎与骨折复位不良、原始损伤较重、骨折复位后再移位等因素有一定的因果关系，如果没有考虑患者自身伤情，则损害后果的原因力大小院方为完全因素。第二，被告认为鉴定适用标准错误。本院认为，卫生部《医疗事故分级标准（试行）》施行于2002年9月1日，《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院等部门联合公布于2016年4月18日，施行于2017年1月1日。最高人民法院在《人体损伤致残程度分级》施行后并未明确医疗损害鉴定案件涉及伤残评定的，是否适用《医疗事故分级标准（试行）》。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》于2017年12月13日公布，自2017年12月14日起施行，最高人民法院同样未对上述问题予以明确。故本案适用《医疗事故分级标准（试行）》予以鉴定，适用标准并无不当。第三，被告认为分析说明认定存在一定因果关系，但鉴定意见却认定为主要责任。本院认为，分析说明未指出院方为主要因素，但专家意见明确院方过错与损害后果有因果关系，原因力大小为主要因素，不存在矛盾之处。第四，被告认为因患者切口反复感染，克氏针松动及过早去除内固定导致骨折有所移位符合情理。本院认为，被告明知手术因皮癣感染的风险大，在感染未得到有效控制的情况下即实施手术，手术时机选择不当，明显存在过错。综上，被告提出的异议不能成立，申请重新鉴定不符合有关法律规定，本院不予准许。三、原告的损失确定。1.医疗费30584.78元，已经扣除居民医疗保险报销部分费用，本院予以支持。2.护理费1537.8元，每天139.8元，计算11天。因原告在被告处两次住院均系治疗右三踝骨折，住院期间的相关费用不应计算在本案损失范围内，故原告主张该期间的费用，本院不予支持。原告在上海长征医院因右踝骨性关节炎住院11天，住院期间的相关费用依法予以支持。3.营养费110元，每天10元，计算11天。4.住院伙食补助费198元，每天18元，计算11天。5.误工费102112元，每年51056元，计算24个月。6.交通费1000元，原告主张10000元，本院根据原告在上海就医的实际情况，酌情支持1000元。7.残疾赔偿金306336元，每年51056元，计算20年，伤残赔偿系数为0.3。8.精神损害抚慰金15000元。关于原告主张的住院期间子女护理费6850元，无法律依据，本院不予支持。以上损失合计456878.58元（30584.78+1537.8+110+198+102112+1000+306336+15000）。四、如何确定被告的赔偿责任。被告因医疗行为不当造成原告身体伤害，应当承担赔偿责任。因该医疗事故的发生与原告原始损伤较重有因果关系，故应当减轻被告的赔偿责任。根据鉴定意见，本院确定被告对原告的损失承担70%的赔偿责任，即319815.01元（456878.58×0.7）。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告泗阳县人民医院有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告臧秀珍医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计319815.01元；二、驳回原告臧秀珍的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2234元，鉴定费8750元，合计10984元，由原告臧秀珍负235元，被告泗阳县人民医院有限公司负担10749元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  唐 勇人民陪审员  刘厚昶人民陪审员  郑法东二〇二〇年三月十六日书 记 员  王 倩附录法律条文《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。