大连市甘井子区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0211民初9644号原告：孙霞，女，1970年4月22日生，汉族，住大连市中山区。委托诉讼代理人：刘美香，辽宁住邦律师事务所律师。被告：大连市第三人民医院，统一社会信用代码12210200422426028J，住所地大连市甘井子区华中街道千山路40号。法定代表人：许华，系院长。委托诉讼代理人：贾勤顺，北京市世纪（大连）律师事务所律师。委托诉讼代理人：仲涛，系该院职工，住大连市甘井子区。原告孙霞与被告大连市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月19日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙霞及其委托诉讼代理人刘美香、被告大连市第三人民医院的委托诉讼代理人贾勤顺、仲涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告系春柳街道办事处工作人员，2017年3月28日原告在工作期间上厕所时因地面湿滑摔倒，致其左踝及左膝摔伤，于4月11日至大连市院拍片检查，诊断为：左踝距腓前韧带损伤、骨性关节炎、内侧半月板后角及外侧半月板前角损伤一度、前交叉韧带损伤不除外、关节腔积液。原告于4月17日转至被告处就诊，4月24日住院治疗，入院诊断为左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤，于2017年5月2日行左膝前交叉韧带重建术，住院39天，于2017年6月2日出院。出院诊断为：左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤、左膝半月板损伤。原告术后原有症状不仅没有缓解，反而病情加重，到多家医院复查，复诊结果基本一致：左膝内侧半月板损伤二度、外侧半月板术后改变、左膝前交叉韧带重建术失败。故原告诉至法院，请求判令：被告赔偿原告人身损害赔偿合计132,238.95元（医疗费14,15465元、住院伙食补助费13,500元、营养费9,000元、护理费29,700元、交通费6,265.5元、住宿费及餐饮费1,140元、鉴定费38,440元、复印费38.8元、精神损害抚慰金20,000元）。被告辩称，不同意原告的诉讼请求，被告的诊疗行为符合诊疗规范，关于原告提出的前交叉韧带重建术失败及外侧半月板全部切除的说法不成立。鉴定人湖北诚实计算机司法鉴定所出具的鉴定意见依据不足，不应作为定案证据被采信。原告并不能证明所受伤害是由被告造成的，也不能证明其主张的损害与原告的医疗行为存在因果关系，因此其产生的全部费用均与被告无关，应由原告自行承担。经庭审质证本院认定以下事实：1、2017年3月28日，原告在工作中摔伤。同年4月11日，原告经大连市第二人民医院诊断为半月板损伤、前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。2、原告于2017年4月24日至2017年6月2日在被告处住院治疗，共住院39天。其入院诊断为左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。根据被告出具的原告住院病案，2017年4月28日9时47分进行术前小结，术前诊断为左膝前交叉韧带损伤、左踝距腓前韧带损伤。拟实施手术名称和方式：左膝关节镜下探查清理、半月板部分切除、前交叉韧带重建术。病案中的手术知情同意书落款时间为2017年5月1日，术前诊断记载为左膝前交叉韧带损伤、左膝半月板损伤；拟施手术为左膝关节镜下探查清理、半月板部分切除、前交叉韧带重建术。根据病案中的手术记录，术前诊断、术中诊断均为左膝前交叉韧带损伤、左膝半月板损伤，手术时间为2017年5月2日10：00至11：00。3、术后原告在大连港医院进行康复治疗，累计住院96天。后原告在大连医科大学附属第一医院诊断检查，检查结果为左侧半月板全部切除、韧带重建失败。此后原告再次到大连市第二人民医院诊断检查，经诊断为外侧半月板损伤、韧带重建失败。随后，原告多次到北京积水潭医院、大连大学附属中山医院等医疗机构检查治疗。因原告所受伤害被认定为工伤，工伤保险基金已向原告赔付一部分医疗费用，扣除前述医疗费后，原告为以上康复、诊断检查及治疗共花费医疗费14,154.65元，花费交通费5,932.2元，花费住宿费及餐饮费1,140元，因复印病历花费38.8元。4、经原告申请，本院依法委托，湖北诚实计算机司法鉴定所对于被告对原告提供医疗服务的过程中，电子病例的形成时间、形成后是否发生修改及修改的痕迹一事进行了司法鉴定，并出具了司法鉴定意见书。鉴定意见认为：术前小结、手术知情同意书、入院记录在手术开展之后有修改行为；手术记录的内容并非主刀医师所写；手术开始时间前后不一致；9条电子病例记录的原始发生时间有修改，其中部分记录还存在电子签名不完整，查房医师和病程记录医师不是同一人，在打印好的病历上手写签名的问题；纸质档医嘱采用手写，很多内容字迹潦草无法辨认，且与相应电子医嘱有较多的不同之处。鉴定意见结论为：被告对原告提供医疗服务的过程中，电子病历的形成时间是2017年4月24日至2017年6月2日，形成过程中有较多的修改行为，该电子病历的数据库内容不真实。5、经原告申请，本院依法委托，大连博爱司法鉴定中心对于原告伤残程度、误工、护理、营养时限、后期治疗费用进行了法医司法鉴定，并出具了司法鉴定意见书。鉴定意见认为：原告伤残程度本次鉴定暂不予评定，待医疗终结后可另行评定；建议伤后1人陪护90日，营养90日，误工时间300日；左膝关节后期需行手术治疗，医疗费用以实际发生的合理医疗费用为准。6、原告为申请前述两次司法鉴定，花费鉴定费合计38,440元。本院所确认的上述事实，有住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费发票、交通费票据、住宿费票据及庭审笔录等在案为凭，这些证据材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构伪造、篡改病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。现司法鉴定意见已确定被告所保管的原告病历资料在形成过程中有较多的修改行为、电子病历的数据库不真实，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，应推定为被告具有过错。被告对案涉司法鉴定意见提出异议，认为鉴定人错误认定手术开始时间，错误认定术前小结是在手术进行中创建并签名存储的，鉴定人认定手术知情同意书有修改行为没有事实和法律依据，院方有权修改病历，没有按时完成病历书写不属于篡改及伪造病历范畴，鉴定人认定被告在手术中临时诊断原告左膝半月板损伤没有事实和法律依据，违反病历管理规范的行为并非刻意直接依据该情节认定为篡改病历或伪造病历，病历并未修改，是真实的。对此，《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第二十条规定：“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容分存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定”。可见，并非所有的改变病历资料内容的行为均应认定为《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所规定的“伪造、篡改病历资料”，但改变病历资料内容，致使侵权责任因果关系及加害人过错无法认定的，则应当推定为存在过错。案涉司法鉴定意见书系双方当事人协商一致选择、由本院依法委托、并由具有相应鉴定资质的鉴定机构依照法定程序出具，鉴定人亦出庭接受了双方当事人质询，故案涉司法鉴定意见合法有效。根据司法鉴定意见，被告在手术开展之后修改了术前小结、手术知情同意书、入院记录，被告修改了9条电子病例记录的原始发生时间，前述行为致使电子病历无法客观真实地记录、反映原告在被告处接受诊断、治疗的事实。尤其是关于被告对原告“半月板损伤”的诊断，鉴定意见指出被告是在手术进行过程中才临时诊断患者的左膝半月板有损伤并实施了半月板切除手术，切除之后就对5月2日之前的部分电子病历内容做了相应的修改，并且在手术完成1个月之后，由手术的助手把这条临时补充诊断（左膝半月板损伤）写到病历当中，同时把补充诊断的时间修改到2017年5月2日。被告前述修改电子病历的行为，改变了原告左膝半月板伤情的诊断时间，将被告术中临时诊断变成术前诊断，妨害了医疗行为与损害后果之间因果关系的认定，并不属于前述《会议纪要》中规定的错别字、未按病历规范格式书写等形式上的瑕疵。据此，应当认定被告对原告之损害后果具有完全过错，被告应当承担全部的侵权责任。被告申请对于被告实施诊疗行为有无过错及诊疗行为与原告主张的损害结果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定，对此，因本案适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，认定被告具有全部过错，无需另行对前述事项进行司法鉴定，对被告该项申请，本院予以驳回。对于原告所主张的医疗费，结合原告提交的证据，可以证明扣除工伤保险经办机构理赔的费用外，原告共花费医疗费14,154.65元，前述医疗费用，均应由被告承担。对于原告所主张的护理费，因原告未提供任何税务机关开具的护理费发票，仅凭原告提供的收款收据，不能证明其实际支出的护理费数额，故本院酌情确定原告护理费标准为150元/日，结合司法鉴定意见关于伤后1人陪护90日的意见，被告应给付原告护理费150元/日*90日，即13,500元。对于原告所主张的营养费，其主张以每日100元为标准，该项主张应属合理。结合司法鉴定意见关于营养90日的意见，被告应给付原告营养费100元/日*90日，即9,000元。对于原告所主张的住院伙食补助费，其主张以每日100元为标准，该项主张应属合理。原告共住院135天，被告应给付原告营养费100元/日*135日，即13,500元。对于原告所主张的交通费，原告所提供的相应证据可证明原告因就医就诊实际发生的交通费合计为5,932.2元，被告应当对前述金额承担赔偿义务。对于原告主张此部分的超额诉讼请求，其未提供相应证据，本院不予支持。对于原告所主张的住宿费、餐饮费、复印费，均系原告为就医就诊实际发生，且原告提供了相应证据，本院对前述费用予以支持，被告需给付原告住宿费及餐饮费1,140元、复印费38.8元。对于原告因申请司法鉴定产生的鉴定费用的负担，根据庭审中查明的事实，原告申请两次司法鉴定，共花费鉴定费用38,440元。被告辩称原告申请误工时间的鉴定导致鉴定费用增加，此部分费用不应由被告负担。对此，被告并未举证证明原告相应申请导致鉴定费用增加的事实，也未举证证明增加部分的相应金额，对其该项辩称，本院不予采信。前述鉴定费用，均应由被告负担。对于原告主张的精神损害抚慰金，依司法鉴定意见，原告的治疗尚未终结，故无法明确原告最终损害后果，原告称其终生不能剧烈运动，缺乏必要的事实依据。因此，对于原告该项诉请，本院暂不予处理，原告可待其治疗终结、损害后果最终明确后另行主张。综上，本案应纳入被告承担侵权责任的赔偿项目为：医疗费14,154.65元、护理费13,500元、营养费9,000元、住院伙食补助费13,500元、交通费5,932.2元、住宿费及餐饮费1,140元、复印费用38.8元、鉴定费用38,440元，合计为95,705.65元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告大连市第三人民医院自本判决发生法律效力之日起十日内给付原告孙霞医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿及餐饮费、复印费用、鉴定费用合计95,705.65元。二、驳回原告孙霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,945元（原告已预付），由原告负担445元，由被告负担2,500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。申请执行的期限为二年。审 判 长  李子林人民陪审员  李 伟人民陪审员  蔡延珍二〇二〇年三月三十日书 记 员  关 晶