河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初6203号原告：郭真真，女，汉族，1988年10月1日出生，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：华尧广，男，汉族，1969年9月5日出生，住漯河市郾城区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：漯河市郾城区邙山路78号，统一社会信用代码：914111007355130770（1-1）。负责人：胡克富，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁全升、晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告郭真真诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭真真的委托诉讼代理人华尧广和被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭真真向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付保险费3630.22元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月，原告郭真真因急性上消化道出血住院，出院后申请住院医疗报销，太平洋保险公司以“胃镜显示：慢性糜烂性出血性胃炎等”理由拒赔付，原告郭真真以投保人名义在被告处投保个人人身保险一份。主险种名称：“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”一份、附加险“心安·怡住院费用医疗保险”一份。综上，为了维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求依法判令被告在“心安.怡住院费用医疗保险”险种内支付保险费3630.22元。被告太平洋保险公司辩称：答辩人与被答辩人签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。本案被答辩人在投保前就已经患有××变住院，胃镜提示慢性胃炎，双方在保险合同条款中已经约定如被保险人因胃炎及其并发症住院，我公司不承担住院医疗费用赔付责任。而被答辩人本次住院诊断急性上消化道出血、慢性胃炎，仍属于双方条款所约定的不承担赔付责任的情形。保险在本质上是对危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。而所谓危险，具有危险客观存在和危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立后，保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生，则构成保险事故。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件，由于该事件所造成结果的确定性，因而既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故。本案中，被保险人郭真真××变住院，胃镜提示慢性胃炎，这一事实是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于具有确定性和现实性，因而既不是保险意义上的“危险”，也不是保险意义上的“保险事故”。双方也已经明确约定如被保险人因胃炎及其并发症住院，我公司不承担住院医疗费用赔付责任。因此被答辩人要求支付保险费的诉讼请求不应当支持。综上所述，被答辩人起诉要求支付保险费没有任何依据，请求法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明事实如下：2015年9月7日，原告在被告处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、××保险A款（2014版）、心安·怡住院费用医疗保险（H2014）。保险合同约定：投保人郭真真、被保险人郭真真。××保险A款（2014版），合同生效日期是2015年9月8日；保险金额为50000元；保险期间自2015年9月8日零时起至终身止，该合同中的重大疾病包括恶性肿瘤等60种疾病中，并未包括急性上消化道出血、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性糜烂性出血性胃幽门管炎。心安·怡住院费用医疗保险（H2014），投保单号为210011505591772，合同生效日期是2015年9月8日，保险金额为100000元，保险期间为自2015年9月8日零时起至2016年9月7日，特别约定一栏：续保详见投保人签署的自动续保特约。庭审中，被告向本院提交特约承保单一份，险种名称为心安·怡住院费用医疗保险（H2014），投保人郭真真，投保单号为210011505591772，投保日期2019年9月7日，受益人为法定。该保险新特约约定：如被保险人因胃炎及其并发症住院，本公司不承担住院医疗费用赔付责任，核保意见一栏显示：××变住院、胃镜提示慢性胃炎。原告对此真实性表示无异议，认可其本人在该特别约定上签字“郭真真2018.8.7号”，另外被告业务员赵亚涛在该保单上注明“情况说明因业务员把原件丢失，无法补打属实赵亚涛2018.8.9”。另，原告向本院提交证人韩某的证言一份，韩某系郭真真办理该保单的保险代理人，韩某证言中称“我是韩某，是为郭真真办理太平洋保险的代理人，在保单生效期间郭真真因胃炎住院治疗，我司正常给她进行了报销，随后公司下发一个特约文件（特约内容为：如被保险人因胃炎及其并发症住院，本公司不承担住院医疗费用赔付责任），公司安排我去找郭真真告知特约内容并签字，由于文件我丢失，立即上报公司，公司拉了一份特约文件截屏，随后我去找郭真真，他问我这是什么东西，我告诉她以后因胃炎引起的住院不再报销，其他正常享受，随后他本人签字……”。2019年3月24日，郭真真上腹痛、恶心、呕吐，在漯河市第二人民医院住院治疗至2019年4月8日，支出医疗费3630.22元。出院诊断为：急性上消化道出血、慢性糜烂性出血性胃炎、幽门管炎、慢性胆囊炎。胃镜下诊断：慢性糜烂性出血性胃炎、幽门管炎3级；麻醉记录单中术前诊断：胃炎、××变；检验单粘贴单临床诊断：××变。另查明，原告提交的入院记录显示：1年前曾因“××变”入住本科。庭审中，原告认可2018年3月份因胃出血向被告索赔2000余元。本院认为：原、被告签订的心安·怡住院费用医疗保险合同期限为一年，每年自动扣款续保，2018年3月，原告郭真真因胃出血住院后，被告按照合同已给予理赔。2018年8月，原、被告就上述保险合同又签订补充特别约定，约定“被保险人因胃炎及其并发症住院，本公司不承担住院医疗费用赔付责任；核保意见一栏包括：××变住院、胃镜提示慢性胃炎。”虽然原、被告均未向本院提交2018年双方签订的心安·怡住院费用医疗保险合同，但原告向本院提交的韩某的证言、被告向本院提交的赵亚涛和郭真真的签字的“特别约定”，均证明2018年原、被告双方签订有心安·怡住院费用医疗保险合同，且在2018年8月就该保险合同签订特别约定，原告已知晓因胃炎或者××变住院、胃镜提示慢性胃炎住院支出费用，被告太平洋保险公司不再赔付。从原告向本院提交的韩某的证言反映出韩某代表被告太平洋保险公司明确告知原告郭真真“因胃炎引起的住院不再赔付”，说明被告太平洋保险公司已经向投保人郭真真就特别约定内容履行了提示和明确说明义务，该合同特别约定条款合法有效，原、被告双方均应当严格履行。本案中，原告郭真真向本院提交的病历中，出院诊断为：急性上消化道出血、慢性糜烂性出血性胃炎、幽门管炎、慢性胆囊炎。胃镜下诊断：慢性糜烂性出血性胃炎、幽门管炎3级；麻醉记录单中术前诊断：胃炎、××变；检验单粘贴单临床诊断：××变。因此，原告郭真真系胃炎引起的住院治疗，按照上述特别约定，被告太平洋保险公司不应当赔付郭真真医疗费3630.22元。故对于原告郭真真的诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告郭真真的诉讼请求。本案诉讼费50元，由原告郭真真负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审 判 长  许凤梅审 判 员  陈质彬人民陪审员  齐 彤二〇二〇年三月三十日书 记 员  张 豪