山东省日照经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1191民初19号原告：张伟，男，1976年10月26日出生，汉族，住日照市东港区。委托诉讼代理人：王桂军，山东律苑律师事务所律师。被告：中路财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市秦皇岛路18号地矿鑫园1号楼17层，统一社会信用代码91371100MA3D2QYQ5W。负责人：陈军，总经理。委托诉讼代理人：贾思振，泰和泰（济南）律师事务所律师。原告张伟与被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称中路保险日照公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张伟的委托诉讼代理人王桂军，被告中路保险日照公司的委托诉讼代理人贾思振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张伟向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿金119503.06元；2.诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告系青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司派遣至五莲县盛安石材有限公司工作的劳务派遣工，从事石材加工工作。2018年3月30日6时许，原告在工作时不慎被突然破裂的石材砸伤，并入院治疗。2019年4月1日，五莲县人力资源和社会保障局认定原告构成工伤，5月15日认定劳动功能障碍程序十级。2019年7月31日，五莲县劳动人事争议仲裁委员会作出了莲劳人仲案字（2019）第174-1、-2号仲裁裁决书，但裁决书生效后，案外人青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司并未履行赔偿义务。该公司在被告处购买了劳务派遣责任保险。原告依据保险法代为向被告主张保险权益。被告中路保险日照公司辩称，一、投保人日照杰出人力资源有限公司在我公司购买的、以青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司为被保险人的劳务派遣责任保险，在核实原告属于保险事故后，我公司依法承担保险责任；二、原告已就工商赔偿事宜向仲裁委申请仲裁，并取得生效裁判，原告另行起诉，可能构成双重赔付；三、原告无权单独起诉我公司。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月28日，日照杰出人力资源有限公司作为投保人在被告处投保劳务派遣责任险，被保险人为青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司，保单号为202370400282018000084，赔偿限额为死亡伤残每次事故每人80000元、医疗费用每次事故每人20000元、误工费用每人36000元，保险期间自2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止。在被告向投保人出具的承保方案明细所附雇员名单中原告在列。承保方案明细所附“特别约定”有如下内容：“1.投保人或被保险人应在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率；3.本保单项下每次事故医疗费用每人绝对免赔额为0元，无绝对免赔率；6.被保险人职工发生工伤，医疗费用花费在2000元以内的（含2000元），保险人按照花费金额全额赔付给被保险人（需提供医疗费发票原件），医疗费用在2000元以上的，保险赔付标准按照被保险人职工所在地工伤保险规定的医疗费用报销范围赔付；经保险人认可的医疗机构或伤残鉴定机构证明，暂时丧失工作能力5天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，按照100元／人／天的标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为准，最长不超过365天……”被告向投保人出具的格式性保险条款第二十七条第（四）项“误工费用”的内容为“被保险人对派遣员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，保险人负责赔偿被保险人暂时丧失工作能力的派遣员工的误工费用。误工费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的派遣员工的申报月工资标准/30×（暂时丧失工作能力的派遣员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天），实际暂时丧失工作能力的天数以该派遣员工医疗期满日和确定伤残程度日起的先发生者为限，最长不超过365天。”本案中，被告提交加盖投保人日照杰出人力资源有限公司印鉴的投保单予以证明已就保险单中所列“特别约定”内容向投保人履行了告知和明确说明义务。原告对投保单无异议。原告系青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司派遣至五莲县盛安石材有限公司工作的劳务派遣工，从事石材加工工作。2018年3月30日6时许，原告在工作时被突然破裂的石材砸伤，当日到日照市中医医院诊治，诊断结论为右上臂、胸部软组织伤，左侧第2-5肋骨骨折，住院时间为2018年3月30日至2018年4月11日，医疗费用为7962.12元。2019年1月18日，青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司就上述事故发生向被告报案。2019年4月1日，五莲县人力资源和社会保障局出具莲人社工认字〔2019〕086号认定工伤决定书，认定原告受到的事故伤害为工伤。2019年5月15日，日照市劳动能力鉴定委员会出具日劳鉴〔2019〕187号初次鉴定结论书，认定原告劳动功能障碍程度为10级，无生活自理障碍。2019年6月4日，原告向五莲县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求确认其与青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司自2019年5月28日解除劳动关系，要求青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司支付其医疗费7976.12元、停工留薪期待遇35533.32元、护理费1440元、一次性伤残补助金62183.31元、一次性工伤医疗补助金30605元、一次性伤残就业补助金61210元，共计198947.75元。2019年7月31日，五莲县劳动人事争议仲裁委员会出具莲劳人仲案字〔2019〕第174-1号仲裁裁决书，裁决确认原告与青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司自2019年6月4日已解除劳动关系；出具莲劳人仲案字〔2019〕第174-2号仲裁裁决书，裁决由青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司支付原告医疗费7976.12元、护理费1440元、一次性伤残补助金62183.31元（受伤前月平均工资8883.33元×7个月）、一次性工伤医疗补助金22693.64元（2017年度山东省职工月平均工资5673.41元×4个月）、一次性伤残就业补助金45387.28元（2017年度山东省职工月平均工资5673.41元×8个月）、停工留薪期待遇26649.99元（受伤前月平均工资8883.33元×3个月），共计166330.34元，该仲裁裁决书中还裁决对一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金待2018年山东省职工月平均工资数额公布后再补足差额。上述两份仲裁裁决均已发生法律效力,但青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司并未向原告支付上述费用，亦未向被告申请案涉保险的理赔。被告认为原告在2018年3月发生事故，被保险人在2019年1月才向其报案，符合特别约定中的延迟报案，被告有权对原告的损失拒绝赔偿。原告认为被告无权拒赔，因被保险人虽然迟延报案，但本案事故的真实性和损失程度均明确，并没有影响中路保险日照公司查勘定损和对事故真实性及损失程度的确认，不符合拒赔的条件。被告对原告提交的五莲县人力资源和社会保障局莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-1号和莲劳人仲案字﹝2019﹞第174-2号仲裁裁决书的真实性无异议，但主张仲裁时张伟月工资过高，仲裁双方无异议，且被告未参与仲裁程序，仲裁裁决书可能影响其合法权益，但未提交任何证据证明其上述主张。被告还认为，原告主张的一次性伤残补助金和误工损失计算标准过高，应根据“特别约定”扣除15%的非医保用药及按每人每天100元、在实际误工天数扣除5天但不超365天的基础上计算原告的误工费用。本院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，投保人日照杰出人力资源有限公司以被保险人青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司对职工张伟所负的赔偿责任为标的在被告中路保险日照公司处投保劳务派遣责任险保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违背法律及行政法规的规定，合法有效。原告张伟在保险期限内发生事故，青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司的赔偿义务已经生效的仲裁裁决确定，在青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司未按仲裁裁决向原告履行赔偿义务且怠于向被告请求赔偿的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定的“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”，原告有权向被告中路保险日照公司主张其相关权益。被告关于原告无权单独向其主张的抗辩不成立，本院不予采信。案涉保险事故发生在2018年3月，被保险人于2019年1月才报案，确构成延时报案，但根据劳务派遣责任险保险合同的“特别约定”，保险公司有权拒赔的条件是“因延迟报案而影响保险公司的查勘定损”，案涉保险事故事实清楚，责任明确，受害人损失确定，被告亦未提交证据证明因被保险人延迟报案而影响其查勘定损，故被告拒绝赔偿的条件不成就，对其拒赔的抗辩意见本院不予采信。对被告所抗辩原告医疗费应当扣除15%非医保用药的问题。因保险合同中没有关于医疗费需要扣除非医保用药的约定，被告亦未提交证据证明原告所支出的医疗费用中非医保用药的情况，故对被告应扣除15%非医保用药的抗辩，不予采信。原告实际支出医疗费7976.12元，被告应在医疗费用限额内向原告支付医疗费用赔偿金7976.12元。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案原、被告系基于“保险条款”与“特别约定”中误工费用的计算标准不同、应适用哪个约定的标准而产生的争议，并非系对条款的理解产生的争议，不适用上述法律规定。案涉“特别约定”内容已经投保人盖章确认，对投保人产生法律效力，且根据“特别约定”优于一般规定的原则，案涉误工费用计算的标准应根据“特别约定”的标准计算。即被告应支付原告的误工费用为8500元〔（90天－5天）×100天〕。被告虽对原告主张的一次性伤残补助金的数额不认可，认为所依据的原告的工资过高，并以其未参与仲裁程序、仲裁裁决可能影响其合法权益为由对原告提交的仲裁裁决提出抗辩，但未提交有效证据证明，且仲裁裁决为生效法律文书，本院予以确认。被告应按仲裁裁决的62183.31元支付原告一次性伤残补助金。被告对原告主张的一次性工伤医疗补助金22693.64元无异议，本院予以确认。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条，《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条的规定，判决如下：一、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内在死亡伤残赔偿责任限额内赔偿原告张伟一次性伤残补助金62183.31元、一次性工伤医疗补助金22693.64元。二、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内在医疗费用责任限额内赔偿原告张伟医疗费7976.12元。三、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内在误工费用赔偿限额内赔偿原告张伟停工留薪期工资8500元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2690元，减半收取1345元，由中路财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  吕咏梅二〇二〇年三月二十四日法官助理秦子茜书记员丁文