浙江省宁波市鄞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0212民初1009号 原告：张育成，男，1954年1月27日出生汉族，户籍所在地四川省巴中市巴州区，现暂住浙江省宁波市江北区。 委托诉讼代理人：郭尚继，宁波市江北区致成法律服务所法律工作者。 被告：中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司（统一社会信用代码为91330200747386327B）。住所地：浙江省宁波市鄞州区会展路128号017幢10楼10-7至10-21、10-26至10-30、10-42至10-46。 负责人：王金城，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：贺萍萍、谢金娥，国浩律师（宁波）事务所律师。 第三人：宁波市江北友卓金属回收有限公司（统一社会信用代码为91330205079225113M）。住所地：浙江省宁波市江北区庄桥街道李家村规划路西。 法定代表人：俞家顺，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：柏友卓，该公司员工。 原告张育成为与被告中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称中华联合保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2019年8月28日向本院提起诉讼，本院以（2019）浙0212引调4636号受理。该案审理过程中，本院依法追加宁波市江北友卓金属回收有限公司（以下简称友卓公司）作为第三人参与诉讼。原告向本院申请伤残鉴定，本院经审查予以准许并分别委托宁波三益司法鉴定所、宁波市康宁医院司法鉴定所进行鉴定。2020年2月28日本案正式立案，由审判员何彬彬适用简易程序，于2020年3月24日公开开庭进行了审理。原告张育成的委托诉讼代理人郭尚继、被告中华联合保险公司委托诉讼代理人贺萍萍到庭参加诉讼，第三人友卓公司未到庭。本案现已审理终结。 原告张育成向本院起诉，请求判决：被告中华联合保险公司赔偿原告意外伤害医疗保险金50000元、意外伤害保险金175000元、鉴定费3787元。事实与理由：张育成自2017年3月19日至同年7月23日受雇于第三人友卓公司，从事厂房搬迁、在铁皮房内分拣塑料瓶等工作。2017年7月23日，因当天宁波市（工作场所）气温高达39.8度，当日下午张育成自感身体不适，至晚7时许下班回家感觉乏力，大汗淋漓，逐至意识不清。当即由家属送到宁波大学附属医院救治，临床诊断为热射病，住院39天，花费医疗费81311.55元。出院诊断为：1.热射病多器官功能不全（神经、肝脏、肾脏）；2.古兰-巴雷综合征；3.肺部感染；4.电解质代谢紊乱；5.高血压病。经宁波市第一医院诊断：张育成系职业性重症中暑（热射病）。2018年10月26日经宁波市职业病诊断鉴定委员会鉴定，结论为：1.维持宁波市第一医院原诊断结论；2.本次鉴定结论：职业性重症中暑（热射病）。2018年12月25日，经温州医科大学司法鉴定中心鉴定，张育成被评定为人体损伤六级，与职业高温所致热射病致伤存在直接因果关系。2017年5月19日，友卓公司在中华联合保险公司为张育成等5人购买了《团体意外伤害保险B型（2014版）》的保险。该保险的意外医疗保险金为50000元、意外伤害保险金为500000元。原告方认为，张育成在为友卓公司工作期间因天气炎热而导致意外伤害，经医疗机构、政府职能鉴定机构、司法鉴定机构分别认定张育成之意外伤害后果与高温作业有直接因果关系，张育成的伤害后果符合保险合同的约定，且不具备责任免除的情形，中华联合保险公司应按合同约定对张育成进行保险理赔。综上，请求依法判决。 被告中华联合保险公司答辩称：1.根据百度百科的解释，热射病属于重度中暑，是因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损的致命性疾病。故热射病属于一种疾病，而不是一种意外伤害，不属于保险合同约定理赔的情形。2.根据保险合同的约定，投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司不承担给付保险金的义务。张育成患有高血压2年余，曾口服降压药1年余，后私自停药，还患有右侧侧脑室旁软化灶、脱髓鞘型多发性神经病等重大疾病，被保险人在投保时未如实填写张育成的健康状况，隐瞒了其患病的情况，故保险公司无需向其支付保险金。综上，请求依法驳回原告张育成的诉讼请求。 第三人友卓公司未到庭陈述，其在本院对张育成进行伤残等级鉴定时表示：对张育成向中华联合保险公司主张保险金没有异议，并愿意配合张育成向保险公司理赔。 本院经审理查明如下事实： 张育成自2017年3月19日起受雇于友卓公司，从事厂房搬迁和在10多米高的铁皮房内分拣塑料瓶等工作。2017年7月23日，友卓公司工作场所当天最高气温达39.9度。当天晚上下班后，张育成感到身体不适，乏力、头昏、发热，随后意识不清，后经家属拨打120救护车，于当晚送至宁波大学附属医院救治，入院诊断为：热射病多器官功能不全（神经，肝脏，肾脏），住院治疗至同年8月31日出院，出院诊断为：1.热射病多器官功能不全（神经、肝脏、肾脏）；2.古兰-巴雷综合征；3.肺部感染；4.电解质代谢紊乱；5.高血压病。住院期间花费医疗费81311.55元。2018年3月，张育成以提供劳务者受害责任纠纷为由向宁波市江北区人民法院起诉友卓公司等，要求友卓公司等进行赔偿。该案审理过程中，经宁波市第一医院、宁波市职业病诊断鉴定委员会鉴定，认定张育成系职业性重症中暑（热射病）；经温州医科大学司法鉴定中心鉴定，认为：被鉴定人因热射病致伤与职业高温工作存在直接因果关系；其心脑血管、高血压病与热射病无关，根据现有资料可以排除心脑血管意外致昏迷及四肢肌力下降，其高热、昏迷及四肢肌力下降系中暑热射病损伤及并发古兰-巴雷综合症所致；且现遗有左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅳ级以上伴排尿、排便功能部分障碍，评定为人体损伤六级伤残；因人体损伤与职业高温工作致热射病致伤存在直接因果关系，但考虑到个体差异，自身存在“高血压病及右侧侧脑室体部旁软化灶等因素”，损伤参与度建议为70%-80%。在本案审理过程中，本院根据张育成的申请，委托宁波市三益司法鉴定所对张育成因热射病所致肢体伤残等级进行鉴定，该司法鉴定所经鉴定，提出如下鉴定意见：张育成因热射病经治疗后，遗留四肢瘫（左侧肢肌力4级，右侧肢体肌力4+级）的致残等级为五级（工标）；本院又委托宁波康宁医院司法鉴定所对张育成目前的精神或者智能状态进行伤残等级鉴定，该司法鉴定所经鉴定，提出如下鉴定意见：被鉴定人热射病事故后导致颅脑损伤明确，目前出现肢体活动功能障碍，日常沟通能力下降，自理能力下降，个人生活需协助料理，导致社会功能减退，精神医学诊断为器质性精神障碍（轻度智能损害），伤残等级评定为工伤六级。张育成为此分别花费鉴定费1560元、2227元。 2017年5月19日，友卓公司在中华联合保险公司为张育成等5人购买了《团体意外伤害保险B型（2014版）》的保险。该保险每人的意外医疗保险金50000元、意外伤害保险金500000元；保险期间为2017年5月20日零时起至2018年5月19日二十四时止。投保单特别约定：附加意外伤害医疗保险免赔额0元，赔付比例100%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。另外，在中华联合保险公司团体意外伤害保险B型条款中，其中残疾保险责任条款的规定为：残疾保险金的申请需由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》出具的被保险人伤残程度的资料或者身体伤残程度评定书；被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和；在残疾程度与保险金给付比例表中列明：五级和六级伤残等级分别对应的给付比例为20%和15%。 以上事实，由张育成提交的入院记录、住院病历、出院记录、医疗费用结算单、（2018）浙0205民初5640号民事判决书、（2019）浙02民终2036号民事判决书、温医大司鉴中心（2018）临鉴字第774号、甬益司鉴（2019）临鉴字第1479号、甬康司鉴（2019）精鉴字第586号司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据、投保单，中华联合保险公司提交的报销单、通用投保单、被保险人清单、保险条款等证据及原、被告在庭审中的陈述予以证实。 本院认为：友卓公司为张育成等五人向中华联合保险公司投保意外伤害险后，在意外伤害事故发生后，中华联合保险公司理应根据合同约定对被投保人进行保险理赔。本案的争议焦点是：1.热射病致伤是否属于意外伤害事故；2.本案是否存在投保人或被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形。 首先，关于热射病致伤是否属于意外伤害事故的问题。中华联合保险公司认为热射病是一种疾病，而非意外伤害。本院认为，热射病属于重症中暑，是因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损的致命性疾病。在大气温度升高、湿度较大和无风的环境中，长时间工作或强体力劳动，又无充分防暑降温措施时，缺乏对高热环境适应者易发生热射病。本案中，温州医科大学司法鉴定中心出具的鉴定结论认为，张育成因热射病致伤与职业高温工作存在直接因果关系，其心脑血管、高血压病与热射病无关，排除心脑血管意外致昏迷及四肢肌力下降，其高热、昏迷及四肢肌力下降系中暑热射病损伤及并发古兰-巴雷综合症所致；考虑到自身存在的高血压病及右侧侧脑室体部旁软化灶等因素，热射病的损伤参与度建议为70%-80%。结合热射病的特征和该鉴定结果，本院认为张育成因热射病导致损伤主要系外部因素造成，故其损伤应属于意外伤害事故。中华联合保险公司认为张育成因热射病导致损伤不是意外伤害事故的抗辩意见，依据不足，本院不予采纳。 其次，本案是否存在投保人或被保险人故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形。中华联合保险公司提出，友卓公司提交的被保险人清单中，健康状况一栏未填写，根据填表说明，该栏未填写即视为健康状况良好，但事实上张育成有两年的高血压病史和一年多的高血压吃药史，属于身体异常，因投保人未如实填写该状况，属于隐瞒重大事项，故保险公司不应对张育成进行理赔。本院认为，友卓公司投保时，需要签署《团体人身保险通用投保单》，该投保单包括客户投保须知、投保人信息、投保事项、特别约定、对被保险人的情况告知、既往理赔情况、投保人声明、保险公司作业栏。根据填表说明，其中对保险人的情况告知中需要被保险人就其有无患有恶性肿瘤、心肌梗塞、白血病、中慢性肝功能衰竭、帕金森病、××、再生障碍性贫血、先天性疾病、肝硬化这九种重大疾病及最近一年中是否因患其他疾病而住院半个月及以上的情形如实进行选择、填写，如果患有上述疾病或存在住院情况，则应在被保险人清单的健康状况栏填写异常，不填则视为良好。但因高血压病并不在上述重大疾病之列，故即使张育成有高血压病史及用药史，在投保时其并不需要主动向保险人报告该事项。同时，中华联合保险公司在接受投保时并未就张育成的身体状况询问友卓公司或张育成本人，故也不存在友卓公司或张育成故意隐瞒身体健康状况的情形。故本院认为中华联合保险公司的上述抗辩意见依据不足，本院不予采纳。 综上，本院认为，张育成因热射病导致身体受损，花费医疗费81311.55元，并分别构成五级和六级残疾，对此，中华联合保险公司应按照保险条款予以理赔。张育成诉请中华联合保险公司根据合同约定支付意外医疗保险金50000元、意外伤害保险金175000元，有合同依据，且计算准确，本院予以支持。因伤残等级鉴定是保险理赔的前提、基础，鉴定费并未在投保单或保险条款中作出约定，故本案审理过程中张育成花费的鉴定费应由其本人负担，对张育成的该部分诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条之规定，判决如下： 一、被告中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司赔偿原告张育成意外医疗保险金50000元、意外伤害保险金175000元，合计225000元，于本判决生效后十日内履行完毕； 二、驳回原告张育成的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 案件受理费4732元，减半收取2366元，由原告张育成负担39元，被告中华联合财产保险股份有限公司宁波分公司负担2327元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审判员  何彬彬 二〇二〇年三月二十六日 书记员  干依伶