河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫15民终5748号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司息县支公司法定代表人：申静，该公司经理。委托诉讼代理人：张小龙，河南同信律师事务所律师。委托诉讼代理人：王长林，系该公司副经理。被上诉人(原审原告)：杨静，女，1991年8月13日生，汉族，住息县。委托诉讼代理人：张俊生、范德喜，河南金淼律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：刘俊，男，1989年12月9日生，汉族，户籍住址息县，现住。被上诉人(原审被告)：陈海艳，女，1989年5月19日生，汉族，户籍住址息县，现住。原审被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司法定代表人：刘舟委托诉讼代理人：谭露萍、邓兴旺，湖北斯洋律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司息县支公司（以下简称人寿财保息县公司）因与被上诉人杨静、刘俊、陈海艳、原审被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司（以下简称人民财保武汉公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服息县人民法院（2019）豫1528民初4309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿财保息县公司的委托诉讼代理人张小龙、王长林，被上诉人杨静及其委托诉讼代理人张俊生，被上诉人刘俊，原审被告人民财保武汉公司的委托诉讼代理人谭露萍到庭参加了诉讼。被上诉人陈海艳经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。人寿财保息县公司上诉请求：1、撤销息县人民法院（2019）豫1528民初4309号民事判决书第二项内容即“被告中国人寿保险股份有限公司息县支公司于本判决生效之日起十五日内在保险限额范围内赔偿原告杨静各项损失共计126499.48元”，请求依法改判赔偿40420元（即15920元＋22000元＋2500元）。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）(2017版）条款》及《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款》是经保监会审定通过后发布的保险条款，遵照《保险法》定立，是合法有效的条款。此保险销售名称为《驾乘险升级版》，通过手机等电子工具出单。出单流程为：打开《驾乘险升级版》链接-看“保障项目明细”（保障项目及各项保额、保险期间、费用合计）-点开“投保告知”并点击“确认”后-打开“为投保人购买”录入投保相关信息。由此可知，不通过“投保人告知事项”环节，无法进行投保事项录入。上诉人尽到了提示和说明义务。另外，此保险的20万“伤残保险责任”并非保险公司的免责条款，而是保险公司明确要承担的伤残保险责人。一审错误地把保险人应承担的“保险责任条款”认定为了保险人的“免责条款”，导致错判。二、原审判决认定上诉人赔偿“119079.48元一11000元＝108079.48元”是错误的；上诉人应当赔偿的伤残费用为22000元。上诉人与被上诉人系商业性质的保险合同关系且《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）(2017版）条款》《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款》《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险》仅涉及“意外伤害身故（伤残）”和“意外伤害医疗”和“意外住院定额给付”三种，不含有精神赔偿金、交通费、鉴定费、被抚养人生活费、护理费、误工费。而119079.48元却包含有上述费用，由此让上诉人承担108079.48元是错误的。根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）(2017版）条款》第二项伤残保险金给付是被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002))《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定赔付。保险合同确定的保险金额是“意外伤害身故／意外伤害伤残／意外伤害烧伤”、每人保额“200000元”。被上诉人杨静的伤残程度是两个十级伤残，该项伤残所对应的给付比例是10%,累进计算后为11%。因此，本案伤残保险理赔金额应当是200000元×11%=22000元。杨静辩称，刘俊驾车发生交通事故一案，交警做出的事故认定书合法有效。息县人民法院按照保险单中保障利益及保险费判决中国人寿保险股份有限公司息县支公司承担其应付的责任，该责任明确保险公司应当赔付的数额，一审法院按照每人保额进行判决，该判决公正、公平，合法、合理。若保险公司认为判决其赔付过多那也是在售卖该保险合同时没有向被保险人阐明，为了卖保险而没有尽到告知的义务。在一审中人寿财保息县公司就其应当赔付的限额作出说明，但并没有就本案赔付的数额进行阐释，说明其内部人员对该保险合同的条款也不知道，因此该保险合同属于明显的格式条款，其制定时较隐蔽既没有向本公司内人员进行讲读，其目的就是让本公司人员和出售者不知道该报向合同的内容，在其出售该保险合同时就没有让出售者知道该条款的约定，其目的就是为了售出，作为保险公司的代理人其对法律法规和业务在其公司内部相较其他人员应该更知悉的，但其在一审时也不清楚。因此答辩人认为上诉人进行上诉完全是滥用上诉权，增加司法成本，是一种讼累的真实具体的体现。综上，被上诉人认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。刘俊辩称，其购买保险时保险公司说伤残赔付200000元，其他的不清楚。人民财保武汉公司述称，请求法院查明事实，依法判决。杨静向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计318965元；2.本案诉讼费用等由被告承担。一审法院认定事实：2018年4月13日11时33分，驾驶人刘俊驾驶车牌号为豫Ｓ×××××的小型轿车，车上乘坐杨静，沿黄土公路由北向南方向行驶，行驶至黄土公路翁家大湾路段时，遇宋石驾驶的鄂Ａ×××××号大型普通客车同向停在公交车站上下乘客，被告刘俊驾驶的车辆与宋石驾驶的车辆发生碰撞，后又撞上道路右侧施工围板，造成杨静受伤及两车、施工围板受损的交通事故。本次事故经武汉市公安局黄陂区分局交通巡逻民警大队出具事故认定书认定，被告刘俊负本次事故的全部责任，原告及宋石无责任。原告受伤后，入住武汉协和医院骨科住院治疗25天，经诊断为：右胫骨平台骨折；头皮异物；右肺炎性增生、胸膜增厚；肝内胆管结石；右足下垂，右腓总神经损伤；贫血。豫Ｓ×××××的小型轿车的实际所有人系被告陈海艳，该车在被告人寿保险投保有国寿通泰交通团体意外伤害保险，保险责任包括意外伤害伤残，每人保额为20万元；投保有国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，保险责任为意外伤害医疗，每人保额为2万元；投保有国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保险责任为意外住院定额给付，每人保额为1.8万元。鄂Ａ×××××号大型普通客车在被告人民财险处投保有交强险。被告刘俊、陈海艳在事故发生后，为原告垫付医疗费用15965元。原告伤情经息县人民法院委托信阳息州法医临床司法鉴定所鉴定，意见为：被鉴定人杨静因交通伤致头皮异物遗留面部瘢痕长约12㎝评为十级伤残；右胫骨平台骨折遗留右膝关节功能丧失达30%评为十级伤残；误工期：145日，营养期：60日，护理期：90日。原告杨静母亲杨爱英，生于1963年11月18日，杨静育有一子鲍赫泽，生于2013年1月7日。一审法院认为：息县交警大队作出的道路交通事故责任认定客观公正，且原、被告均无异议，一审法院予以采信。因鄂Ａ×××××号客车在被告人民财险处购买交强险，且该车驾驶员在本次事故中无责任，故对原告的损失，被告人民财险应在交强险无责限额内承担赔偿责任。豫Ｓ×××××小型轿车在被告人寿保险处购买有国寿通泰交通团体意外伤害保险，每人保额为20万元，原告因故受伤被评为十级伤残，故人寿保险应该在该项赔偿限额内对原告的伤残金额进行赔偿。豫Ｓ×××××的小型轿车在被告人寿保险投保有国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，保险责任为意外伤害医疗，每人保额为2万元，保单特别约定中显示，未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%，故被告人寿保险应在2万元的限额内，扣除100元免赔额后，对原告的医疗费用承担80%的赔偿责任。豫Ｓ×××××的小型轿车在被告人寿保险处投保有有国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保险责任为意外住院定额给付，每人保额为1.8万元，保单未显示日定额给付金额，经网上查询该保险条款，显示“在本附加合同保险期内……每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限……”，故被告人寿保险应当按照住院天数每天向原告支付100元费用。被告保险公司庭后提交的国寿通泰交通团体意外伤害保险（A）款（2017版）条款，其中第五条第二项伤残保险金中有关于按比例给付伤残保险金的约定，关于该条款的效力问题，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。本案中，国寿通泰交通团体意外伤害保险是其预先拟定的保险条款，并可重复使用的合同，该合同条款应视为格式条款，人寿保险对合同中的免责条款应尽到合理提请注意义务并应予明确说明。《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》规定：“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，保险条款的附表“道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表”的免责内容，人寿保险也未以书面或者口头形式就有关特别约定的概念、内容及其法律后果等，向投保人作出解释，以使其明了该条款的真实含义和法律后果，因此，被告人寿保险对该特别约定未尽到合理提请注意和明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，故该免责条款无效，被告人寿保险应当在保险限额范围内承担赔偿责任。因原告母亲杨爱英年龄为56周岁，其未到法定退休年龄，未丧失劳动能力，不需要赡养，故原告主张的被扶养人生活费一项，一审法院只支持其子鲍赫泽部分。原告主张的复印费未提供相关证据予以证明，一审法院不予支持。原告的误工费一项，因其未提供工资流水及劳动合同等证据予以证明，故其误工费一审法院确定按照河南省上一年度居民服务业和其他服务业平均工资水平计算。根据法律规定，一审法院确定原告杨静的损失如下：1、医疗费：137441.08元；2、住院伙食补助费：50元/天×25天=1250元；3、营养费：20元/天×60天=1200元；137441.08元+1250元+1200元=139891.08元；4、误工费：39522元/年÷365天×145天=15700.52元；5、护理费：39522元/年÷365天×90天=9745元；6、残疾赔偿金：31874.19元/年×20年×11%=70123.22元；7、被扶养人生活费：20989.15元/年×13年×11%÷2=15007.24元；8、交通费：2200元；9、鉴定费：1303.5元；10、精神抚慰金：5000元。15700.52元+9745元+70123.22元+15007.24元+2200元+1303.5元+5000元=119079.48元。被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司在交强险范围内承担的赔偿责任为：1000元+11000元=12000元。被告中国人寿保险股份有限公司息县支公司在国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险内应当承担的赔偿金额为：（20000元-100元）×80%=15920元；在国寿通泰交通团体意外伤害保险内应当承担的赔偿金额为：119079.48元-11000元=108079.48元；在国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险内应当承担的赔偿金额为：100元×25天=2500元。被告刘俊在事故发生后为原告垫付的医疗费用应当予以扣除，其应当承担的赔偿金额为：（139891.08元+119079.48元）-（12000元+15920元+108079.48元+2500元）-15965元=104506.08元。一审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司于本判决生效之日起十五日内在交强险限额范围内赔偿原告杨静各项损失共计12000元。二、被告中国人寿保险股份有限公司息县支公司于本判决生效之日起十五日内在保险限额范围内赔偿原告杨静各项损失共计126499.48元。三、被告刘俊于本判决生效之日起十五日内赔偿原告杨静各项损失共计104506.08元。本案诉讼费6044元，由被告刘俊承担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与原审基本一致。本院认为，本案的争议焦点为：原审判决人寿财保息县公司在国寿通泰交通团体意外伤害保险项下赔付杨静108079.48元是否恰当。关于人寿财保息县公司提供的“国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款”的效力问题，人寿财保息县公司未能举证证明投保人陈海艳在投保时，就免责条款的概念、内容、保险赔付计算方式等向陈海艳尽到合理提示和说明义务，其提供的线上投保操作流程也不能证明是陈海艳投保的经过。因此，原审认定该条款中免除保险公司责任的条款为无效条款，并无不当。对于杨静因交通事故造成的各项损失，各方均未提出异议，本院予以认可。杨静伤残赔偿金项下的损失为119079.48元，由人民财保武汉公司在交强险无责任限额内赔付11000元，剩余损失108079.48元，未超出200000元的赔偿限额。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司息县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6044元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司息县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 洪审判员 时华军审判员 韩 洋二〇二〇年三月二十四日法官助理熊涛书记员左政