江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0104民初1117号原告：濮某某，女，1951年9月10日出生，汉族，住南京市建邺区。原告：史某某，男，1970年12月26日出生，汉族，住南京市高淳区。原告：史某1，男，1973年4月30日出生，汉族，住南京市高淳区。原告：史某2，男，1979年2月28日出生，汉族，住南京市建邺区。以上四原告的委托诉讼代理人：郭美芳，江苏焯燃律师事务所律师。被告：南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路1号。法定代表人：张颖冬，院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，南京市第一医院医务处员工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。原告濮某某、史某某、史某1、史某2与被告南京市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告史某2,原告濮某某、史某某、史某1、史某2的委托诉讼代理人郭美芳，被告南京市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航、黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告濮某某、史某某、史某1、史某2向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费34032.66元、住院伙食补助费150元（50元/天×3天）、营养费150元（50元/天×3天）、护理费600元（200元/天×3天）、死亡赔偿金377600元（47200×8）、丧葬费43295元（86590÷2）、精神损害抚慰金50000元，合计505827.66元，被告应承担90%的责任，计455244.89元；2.鉴定费10550元、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月2日，原告濮某某之夫、原告史某某、史某1、史某2之父史廷珍因冠脉回旋支远端85%狭窄遵医嘱到被告处就诊，12月4日被告在局麻下行支架术，14:00左右出手术室，然术后患者胸痛、气喘，14:30出现烦躁，面部紫绀。原告史某2立即呼喊医生，14:42瞳孔散大，呼之不应、血压脉搏测不出，15:00转入ICU，后虽经抢救但无果，当日23时20分患者死亡。对此事件，原告认为：亲人虽冠脉回旋支狭窄，亦有胸闷病史，但在2018年4月26日行永久起搏器植入术后，胸闷症状已有很大改善，后遵医嘱到被告处就诊，是为了延长寿命，然结果却因手术导致患者提前离世，被告不规范诊疗之举不仅剥夺了患者的生命，同时还给原告的身心造成了极大的伤害。为维护原告的合法权益，更为告慰亡灵，特诉至法院。被告南京市第一医院辩称，被告诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，被告的诊疗行为与患者死亡结果没有因果关系，被告未对患者造成任何医疗损害，原告主张没有任何法律依据，请求予以驳回原告全部诉请。经审理查明，患者史廷珍，男，1946年7月20日生，因“胸闷气喘1年余，发现心率减慢1天”，于2018年4月11日至被告处住院治疗。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心律失常；3.高血压3级（很高危）。入院后予抗血小板、调脂、扩冠、利尿、降压、降糖等对症支持治疗，完善相关检查，请心内科会诊建议有起搏器置入指针，与患者及其家属沟通后，建议心内科进—步治疗，于2018年4月21日出院。出院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.二度房室阻滞；3.室性早搏；4.高血压3级（很高危）。同日，史廷珍因“反复胸闷半年余”至被告处住院治疗。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病；不稳定型心绞痛（中危）；间歇性II度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞；心功能II级；高血压病3级(极高危）。入院后予以抗血小板，调脂、营养心肌、控制血压血糖等对症治疗，并完善相关检查，于2018年4月24日行CAG示：LM正常，LAD正常，TIMI血流3级；D1正常；LCX远段狭窄85%,TIMI血流3级；RCA近中段狭窄60%，TIMI血流3级。手术过程顺利，患者无不适，于2018年4月26日行DDD永久起搏器植入术，手术顺利，伤口愈合良好，无明显手术并发症。患者现病情平稳，一般情况可，于2018年5月3日出院。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.不稳定型心绞痛（中危）；3.间歇性II度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞DDD永久起搏器植入术后；4.心功能II级；5.高血压病3级（很高危）。2018年12月2日，史廷珍因“反复胸闷1年余”再次至被告处住院治疗。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.不稳定型心绞痛（中危）；3.间歇性II度房室传导阻滞；4.完全性右束支传导阻滞；5.DDD永久起搏器植入术后；6.心功能II级；7.高血压病3级（很高危）。入院后予以抗血小板，调脂、营养心肌、控制血压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查后，于2018年12月4日行CAG+PCI：LM正常；LAD正常，远端血流TIMI3级；LCX远段85%狭窄，远端血流TIMI3级；RCA近中段60%狭窄，远端血流TIMI3级，有PCI指征，患者家属商议后同意行PCI。于LCX病变处植入3.0*24mmresolute支架，患者14:35左右出现烦躁不适，痛苦貌，可见脸面部稍紫绀，不能应答，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力增高，后意识丧失，牙关紧闭，呼之不应，瞳孔散大，血压脉搏测不出，立即予心肺复苏，予多巴胺、肾上腺素静脉注射，予碳酸氢钠静脉滴注，协助麻醉科予气管插管，床旁心超未见明显的心包积液，转入CCU进一步抢救治疗。入CCU后患者持续昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射消失，心电监护可见为窦性心动过速，心室率97-106次/分，血压测不出，气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，PSMIV模式，吸入氧浓度100%情况下，血氧饱和度约50-80%左右，予多巴胺反复静推，多巴胺、去甲肾、阿拉明、肾上腺素等持续泵入，甘露醇减轻脑水肿，碳酸氢钠纠酸，生理盐水补液等治疗后患者未能恢复自主呼吸及心率，医护人员持续胸外心脏按压，15:40心电监护提示室颤，给予200焦耳非同步直流电除颤一次，除颤后为室性逸搏心律。患者持续昏迷，心电监护示起搏信号，血氧、血压测不出，濒死状态，与家属沟通后要求办理自动出院，告知患者病情危急，死亡不可避免，家属表示知晓，于2018年12月4日办理出院，并于当日在家中死亡。庭审中，四原告申请对以下事项进行鉴定：对南京市第一医院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，与患者死亡是否有因果关系；如有因果关系，参与度进行鉴定。经本院委托，江苏省人民医院司法鉴定所于2019年9月29日作出省人医司鉴所[2019]临鉴字第191号司法鉴定意见，该鉴定意见书的分析说明认为：一、诊疗过程的分析。1.根据患者入院时的病史、临床表现，结合相关检查结果，患者“冠心病”诊断明确，存在回旋支远段长狭窄85%，有行PCI术指征。2.术后半小时左右，患者突发烦躁、胸闷、昏迷、血压测不出，脉氧下降，患者病情很快恶化，经抢救无效死亡。因未尸检确切死因不明，根据患者病情变化特点及后来心电图改变，临床诊断患者死亡系PCI手术并发急性心肌梗死不能排除。二、医方在诊疗过程中存在的过错。1.根据听证会现场调查，医方对患者术后未行心电监护；2.患者病情变化后鉴别诊断措施不到位（如尽早心电图检查），医方在未行头颅CT的情况下仅考虑脑干出血，未能充分考虑手术并发症；3.患者死亡未建议尸检等存在过错。三、因果关系和原因力分析。患者冠心病、心功能衰竭、心脏传导功能障碍安装起搏器等基础心脏疾病较重，实施PCI手术有指征，术后并发心肌梗死，病情发展迅速，是患者死亡的主要原因。但医方存在的上述过错也与患者死亡存在一定因果关系，建议其原因力为次要原因。鉴定意见为：南京市第一医院对患者史廷珍的诊疗行为存在一定过错，与其死亡存在一定因果关系，建议其原因力为次要原因。四原告为此支出鉴定费10550元。另查明，原告濮某某系死者史廷珍的妻子，二人共生育三个儿子即本案原告史某某（长子）、史某1（次子）、史某2（三子），史廷珍的父亲史兹柏、母亲傅雪头均已死亡。以上事实有当事人陈述、住院病案、出院记录、医院临时收据、支付宝转账记录、购药票据、鉴定费发票、户籍证明、居民死亡医学证明等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者史廷珍因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。2019年9月29日，江苏省人民医院司法鉴定所出具省人医司鉴所[2019]临鉴字第191号司法鉴定意见，审理中双方当事人均表示不再申请重新鉴定，现又无其他证据表明该份鉴定意见的鉴定主体、鉴定程序、鉴定结论等方面存有违法情形，故本院对江苏省人民医院司法鉴定所出具的该份鉴定意见予以采信。根据鉴定报告中的分析说明，患者“冠心病”诊断明确，存在回旋支远段长狭窄85%，有行PCI术指征，根据患者病情变化特点及后来心电图改变，临床诊断患者死亡系PCI手术并发急性心肌梗死不能排除，医方对患者术后未行心电监护，患者病情变化后鉴别诊断措施不到位，医方在未行头颅CT的情况下仅考虑脑干出血，未能充分考虑手术并发症，患者死亡未建议尸检等存在过错，与患者死亡存在一定因果关系，建议其原因力为次要原因。本院认为，被告对史廷珍的住院诊疗活动中存有过错，且与史廷珍的死亡结果存有因果关系，考虑到原因力为次要因素，综合本案案情，本院酌定被告对四原告的损失承担40%的赔偿责任。庭审中，四原告主张死亡赔偿金377600元（47200×8），被告无异议，本院予以确认。关于其他各项总损失的确定，本院结合本案当事人提交的证据综合认定如下：1、医疗费。四原告主张34032.66元，包括住院医疗费29507.66元、医院药房买药2525元，救护车急救费用2000元，并提供江苏省医疗住院收费票据、江苏增值税普通发票、南京一院大药房有限公司票据复印件、支付宝转账凭证作为证据。被告对其中2018年12月4日金额为2000元的支付宝转账凭证不予认可，认为四原告是在患者还有生命体征的情况下要求回家的，是自动出院，死亡证明也证明患者在家中死亡，故该费用应由患者自行承担，对其余费用不持异议。本院认为，医疗费应当根据医疗机构出具的医疗费、住院费收据等收款凭证结合病历、诊断证明等病史资料确定。本案中，四原告提供的江苏省医疗住院收费票据、江苏增值税普通发票、南京一院大药房有限公司票据复印件能够证实史廷珍住院医疗费29507.66元、药费2525元，被告对此亦不持异议，本院予以确认。四原告提供的支付宝转账凭证，结合史廷珍的病情及治疗经过，以及原、被告一致陈述2018年12月4日史廷珍确系由救护车接送出院，四原告主张该费用有其合理性和必然性，本院予以确认。综上，本院认定医疗费损失为34032.66元（29507.66+2525+2000）。2、住院伙食补助费。四原告主张150元（50元/天×3天），被告认可90元（30元/天×3天）。本院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关的一般工作人员的出差伙食补助标准予以确认。本案中，四原告主张的住院伙食补助费标准并不高于本地国家机关的一般工作人员的出差伙食补助标准，故对原告该项诉请，本院予以支持。3、营养费。四原告主张150元（50元/天×3天），被告认可90元（30元/天×3天）。本院认为，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。四原告主张的营养费标准偏高，本院酌定为90元（30元/天×3天）。4、护理费。四原告主张600元（200元/天×3天），被告认可300元（100元/天×3天）。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。四原告并没有提供证据证明实际护理标准，故本院参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准、病情及住院天数等因素，酌定住院期间护理费为120元/天，故护理费共计360元（120元/天×3天）。5、丧葬费。四原告主张43295元（86590÷2），被告认可36342元。本院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。四原告的该项主张并无不当，本院予以支持。6、精神损害抚慰金。四原告主张50000元，被告不予认可。本院认为，被告的医疗过错与患者史廷珍的死亡后果存在一定因果关系，必定会给其近亲属带来精神伤害。本院根据损害后果、本地平均生活水平、被告过错大小等因素，酌定精神损害抚慰金20000元。以上损失中，医疗费34032.66元、死亡赔偿金377600元、住院伙食补助费150元、营养费90元、护理费360元、丧葬费43295元，合计455527.66元，被告应承担182211.06元（455527.66×40%），另有精神损害抚慰金20000元应由被告承担，故被告应赔付四原告各项损失共计202211.06元（182211.06+20000）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告濮某某、史某某、史某1、史某2各项损失合计202211.06元；二、驳回原告濮某某、史某某、史某1、史某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2676元，鉴定费10550元，合计13226元，由原告濮某某、史某某、史某1、史某2负担7817元，被告南京市第一医院负担5409元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并根据对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  裴 玫人民陪审员  陈建强人民陪审员  杨凤兰二〇二〇年三月十七日见习书记员  李 蕊