安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终315号 上诉人（原审被告）：刘家红，男，1970年1月25日出生，汉族，住安徽省合肥市瑶海区。 法定代理人：吴菊芳（系刘家红妻子），女，住安徽省合肥市瑶海区。 委托诉讼代理人：管龙，北京蓝鹏（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王晓浩，北京蓝鹏（合肥）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：中国机械工业第五建设有限公司，住所地安徽省合肥市庐阳区大杨产业园兴扬路89号。 法定代表人：吴义权，董事长。 委托诉讼代理人：盛强，上海锦天城（合肥）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杜尹，上海锦天城（合肥）律师事务所律师。 上诉人刘家红因与被上诉人中国机械工业第五建设有限公司（以下简称机械五公司）劳动争议一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2019）皖0103民初9230号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘家红上诉请求：撤销原判，改判机械五公司向刘家红支付社保基金未赔付的23643.47元医疗费。事实和理由：1.《中华人民共和国劳动保险条例》第十二条规定工伤劳动者的全部治疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业承担，该条例至今仍然有效。《工伤保险条例》规定工伤目录内的医疗费由保险基金支付，未对目录外的医疗费承担作出规定。两个条例关于涉案工伤目录外的医疗费承担的规定并不冲突，故依据《中华人民共和国劳动保险条例》的规定，机械五公司应承担刘家红目录外的医疗费，一审认定刘家红的主张无法律依据错误。2.另案生效判决已经确认涉案目录外医疗费应由机械五公司承担，生效判决所认定的事实具有法律效力，应当直接援引适用，一审认定由发生工伤的劳动者自己承担医疗费错误。 机械五公司辩称，1.《工伤保险条例》并未规定工伤保险基金报销范围外的医疗费应由用人单位承担，且《安徽省实施办法》也规定工伤保险基金及用人单位各自应承担的范围，故刘家红的主张缺乏法律依据。2.刘家红主张的《中华人民共和国劳动保险条例》系施行社会保险制度前制定，随着社保体系建立，部分条款已被《工伤保险条例》等替代，机械五公司已按《工伤保险条例》的规定履行了工伤保险缴纳义务，其工伤保险赔偿义务已由工伤保险机构替代，刘家红只能就《工伤保险条例》规定应当由用人单位承担部分向机械五公司主张。另有裁判案例也认定工伤保险基金范围外医疗费不应由用人单位承担。 机械五公司向一审法院起诉请求：1.判令机械五公司不支付刘家红工伤目录外自费金额23643.47元；2.本案诉讼费由刘家红承担。 一审法院认定事实：2016年5月3日，刘家红在下班途中发生交通事故受伤。事故发生时，刘家红系机械五公司员工，机械五公司为其缴纳了工伤保险。2016年6月29日，合肥市庐阳区人力资源和社会保障局认定刘家红所受伤害为工伤。2018年5月8日，合肥市劳动能力鉴定委员会确认刘家红旧伤复发。2018年5月9日，合肥市劳动能力鉴定委员会出具刘家红劳动能力功能障碍程度一级、生活护理障碍程度为完全护理依赖的鉴定结论书。 旧伤复发后，刘家红于2018年7月5日到安徽中医药大学第一附属医院住院治疗，最终于2019年5月28日出院。住院期间产生的医疗费总计193279.03元（56373.19元+60568.02元+39747.12元+36590.7元），其中工伤保险基金统筹支付169635.56元（50535.79元+52651.1元+33764.12元+32684.55元），个人自费承担23643.47元（5837.4元+7916.92元+3906.15元+5983元）。 刘家红与机械五公司就个人自费的医疗费由谁承担的问题发生争议，并就该问题向安徽省劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请。安徽省劳动争议仲裁委员会于2019年8月28日作出[2019]皖劳仲裁字280号仲裁裁决书，裁决由机械五公司向刘家红支付工伤目录外自费金额23643.47元。机械五公司对此裁决不服，遂诉至法院。 一审法院认为，本案的争议焦点在于工伤目录外自费的医疗费应由谁承担。《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。依据上述规定，劳动者能够在工伤保险基金报销范围内享受医疗费报销待遇；但《工伤保险条例》并未规定，工伤保险基金报销范围外的医疗费应由用人单位承担。刘家红主张由机械五公司承担个人自费部分的医疗费，缺乏法律依据，不予支持。该院依照《工伤保险条例》第三十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：中国机械工业第五建设有限公司无需支付刘家红工伤目录外自费医疗费23643.47元。案件受理费减半收取为5元，由刘家红负担。 二审中，刘家红向本院提交病例摘要、用药清单各一张，证明刘家红因治疗所花费用及用药的关联性、合理性。机械五公司质证认为，真实性无异议，关联性有异议。用药清单达不到其要求机械五公司承担工伤保险基金范围外费用的目的；病历摘要系神经外科二病区出具，医院科室并非法定出具证明的部门，达不到证明目的。 二审另查明，合肥市庐阳区人民法院于2019年3月4日作出（2018）皖0103民初8309号民事判决，认定机械五公司支付刘家红交通事故赔偿和社保部门报销之外的医药费23490.08元。机械五公司及刘家红收到该判决后均未上诉，该判决现已生效。 二审庭审中，机械五公司及刘家红均认可（2018）皖0103民初8309号民事判决中涉及的社保部门报销之外的医药费与本案所涉工伤目录外自费医疗系不同时间段内产生，均为工伤保险基金报销外由刘家红个人垫付的医药费。 对一审查明而为双方当事人无异议的事实，本院予以确认。 本院认为，刘家红所受伤害已被认定为工伤，其本案主张的工伤目录外自费医疗费23643.47元系治疗工伤所产生，费用构成亦无明显不合理之处。且另案生效判决已经认定机械五公司支付刘家红交通事故赔偿和社保部门报销之外的医药费，机械五公司对此亦未提出异议，故本院对于刘家红在本案中所主张的机械五公司支付工伤目录外自费医疗费23643.47元，予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，本院予以撤销。综上，刘家红的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省合肥市庐阳区人民法院(2019)皖0103民初9230号民事判决； 二、中国机械工业第五建设有限公司于本判决生效之日起十日内支付刘家红工伤目录外自费医疗费23643.47元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取5元，二审案件受理费10元，均由中国机械工业第五建设有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陆建群 审判员  沈 静 审判员  王 莉 二〇二〇年三月三十日 法官助理吴丁蔷 书记员俞文静 附相关的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。