北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初31658号原告:李文胜，男，1969年4月20日出生，汉族，住吉林省。原告：高玉芹，女，1946年6月25日出生，汉族，住吉林省。原告：李彩霞，女，1964年12月7日出生，汉族，住吉林省。原告：李云霞，女，1966年9月16日出生，汉族，住吉林省。四原告共同委托诉讼代理人：栾莉，北京至晋律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：于浩，男，北京至晋律师事务所实习律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：陈利锋，男，该医院医师。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。原告李文胜、高玉芹、李彩霞、李云霞与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李文胜及其、高玉芹、李彩霞、李云霞共同委托诉讼代理人栾莉、于浩、被告解放军总医院委托诉讼代理人贾嫚、陈利锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李文胜、高玉芹、李彩霞、李云霞向本院提出诉讼请求：1．判令解放军总医院向我们赔偿医疗费80521．86元、死亡赔偿金407940元、丧葬费50802元、住院伙食补助费3600元、护理费39709．9元、交通费19177元、住宿费8900元、营养费14880元、餐费9600元的一半费用，合计317565．38元；2．判令解放军总医院向我们赔偿精神损害抚慰金10万元；3．判令解放军总医院向我们赔偿本案鉴定费15000元、出庭费2000元；本案诉讼费用由解放军总医院承担。事实和理由：2016年8月19日，我父亲李德玉（李文胜之父、高玉芹之夫、李彩霞之父、李云霞之父）因“间断头晕、行走不稳、左耳听力下降2月余”到解放军总医院入院诊断。8月29日，全麻下行左侧枕下乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术。出院后一个多月出现刀口处有突起，并逐渐增大。2016年12月8日我父亲李德玉因“左听神经瘤术后左耳后皮下积液3月余”入解放军总医院治疗。12月9日全麻下行左侧枕下乙状窦后入路硬膜修补术。术后4天我父亲出现严重颅内感染，培养耐药鲍曼不动杆菌感染。医院针对我父亲脑脊液漏易出现开颅术后颅内感染，未能给予严密监测，延误治疗。12月20日，解放军总医院要求我父亲李德玉出院，未能针对其病情给予对症处理。2016年12月21日，我父李德玉死亡。综上所述，医院严重不负责任。第一次手术操作时不慎导致我父亲术后一个月出现脑脊液漏。第二次手术后，医院针对我父亲脑脊液漏易出现开颅术后颅内感染，未能给予严密监测，延误治疗。此后。医院在我父亲李德玉病情危重之时要求其出院，针对脑脊液感染未能给予积极处理。导致了我父亲的死亡。为维护我方合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。解放军总医院辩称，我院不同意对方诉讼请求。李德玉因左侧听神经瘤于2016年8月19日在我科手术治疗，术后恢复良好于9月7日出院。李德玉自述术后1月出现术区肿胀，未及时到我院就诊，术后3月来院诊断脑脊液液漏、皮下积液(原因考虑高龄、营养差)，家属要求手术修补。2016年12月9日李德玉再次住院进行修补术，术后一直用抗菌素；12月15日出现发热，考虑感染，住ICU，更改抗菌谱最广最强的抗菌素做培养药敏，并先后行腰穿注药、脑室穿刺等治疗；12月19日脑脊液和痰培养结果提示鲍曼不动杆菌广泛耐药，李德玉昏迷病情重，治疗花费高，家属要求出院，并于2016年12月20日签字出院。我院认为，我院的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，我院对患者诊断明确，有明确的手术指征，术前履行了告知义务，第一次手术出院时切口恢复良好，明确告知其术后一个月复查，但患者术后3个月才至我院复诊。患者在出院3个月以后因出现皮下积液、脑脊液漏及修补术后出现发热、病情加重等情况。至我院就诊，我院均进行了及时有效的治疗和抢救，诊疗行为没有过错，不同意承担侵权的赔偿责任。此外，对方主张责任比例我院不认可，出于人道同情，我院最多不应超过10%的责任比例。关于住院伙食补助费，李德玉第二次住院只有12天。关于护理费，没有相应支出票据。关于交通费，无发票，真实性无法确认，且部分订单时间与住院时间不一致，无关联性。关于住宿费，因为李德玉在我院住院，费用与本案无关，即使其住院有家属陪同，我院是允许陪床，也不应产生该费用，且无发票，不认可。关于精神损害抚慰金，最高不应超过1万元。鉴定费应由双方按责任比例分担。出庭费应由对方负担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李德玉系高玉芹之夫，李文胜、李彩霞和李云霞之父，吉林省辽源市城镇户口。2016年8月19日，李德玉因“间断头晕、行走不稳、左耳听力下降2月余”入住解放军总医院治疗，在完善各项检查后于8月29日全麻下行左侧枕下乙状窦后入。路桥小脑角肿瘤切除术，术后病理结果提示：左侧桥小脑角神经鞘瘤，拆线后伤口I/甲级愈合，后于9月7日出院，出院时情况：无头痛、发烧等情况，生命体征平稳，神志清楚，言语清晰，四肢肌力5级，头部手术切口甲级愈合。出院诊断：左侧桥脑小脑角听神经鞘瘤。2016年11月21日开始，李德玉因左耳后皮下肿胀，在吉林省白山市道清矿医院、白山市中心医院、白山市通化矿业（集团）有限责任公司总医院进行治疗，进行了抽吸和加压包扎，无明显好转。2016年12月8日，李德玉因“左听神经瘤术后左耳后皮下积液3月余”再次入住解放军总医院治疗，于12月9日全麻下行左侧枕下乙状窦后入路硬膜修补术。术后第4天李德玉出现严重颅内感染，培养耐药鲍曼不动杆菌感染。12月20日，李德玉家属办理出院手续，《出院介绍信》载明：最后诊断：左听神经瘤术后，左耳后皮下积液，颅内感染。2016年12月21日，李德玉去世。白山市公安局通沟分局和道清矿医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为听神经瘤术后并发颅内感染。对双方有争议的证据和事实，本院认定如下：1．解放军总医院的医疗行为是否存在过错。因双方对此存在争议，李文胜、高玉芹、李彩霞、李云霞向本院申请司法鉴定，鉴定内容为：解放军总医院对李德玉实施诊疗行为有无过错；如果存在过错，该诊疗行为与患者李德玉死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。本院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心（以下简称鉴定机构）进行鉴定。李文胜等四人支付鉴定费15000元。2019年6月18日，鉴定机构向我院出具司法鉴定意见书，分析说明：一、对解放军总医院第一次手术的医疗行为评价：1．术前进行了手术讨论，对于患者术前所患心脏疾病给予会诊和进行能否手术的评估，在治疗过程中签署了手术志愿书，手术中冰冻切片病理检查知情同意书，病危病重通知书，输血治疗知情同意书。术后对于颅内感染进行了抗菌素的治疗。医方对李德玉疾病的诊断明确，治疗方法得当，该医疗行为符合诊疗常规。2．患者出院后出现左耳后皮下肿胀为皮下积液，在当地进行了抽吸和加压包扎，无明显好转。患者左侧听神经瘤术后的手术出现皮下积液是该手术比较常见的并发症之一，考虑是由在修补的硬膜时有漏口所致。在第二次手术即硬膜修补术中，应用显微镜可见骨窗右下角人工硬膜有一针眼有清亮的脑脊液渗出。医方在手术前已经将该并发症告知患者家属，家属理解并签字。早期皮下积液的治疗可以通过局部加压留置腰大池置管治疗，修补硬膜时所致的漏口经过3个月的局部加压没有效果，是患者疾病自然转归。二、对第二次手术的评价：关于皮下积液的诊断与治疗：2016年12月8日，李德玉因左侧听神经瘤术后皮下积液入住解放军总医院神经外科二病区，诊断明确，拟进行手术探查和硬膜修补手术。该诊疗行为符合诊疗规范。三、关于术后脑室系统严重感染诊疗行为的评价：1．李德玉于2016年12月9日因听神经瘤术后皮下积液进行硬脑膜修补术后出现了脑室系统严重感染，属手术后的并发症。在术前医方已经将其风险告知患者家属，家属表示理解。在李德玉发生颅内感染的治疗过程中，医方进行脑脊液检查和细菌培养及药敏试验，美罗培南和利奈唑胺的应用，进行腰大池置管引流（未成功），腰穿释放脑脊液并鞘内注射阿米卡星，侧脑室穿刺外引流并注射阿米卡星。该医疗行为符合诊疗规范。2．在术前医方已经充分预计到了第二次手术预后可能发生感染，在患者术前讨论时，医方已经充分地认识到了因为患者年龄大，术后感染并发症的风险，并提出“术后可能发生并发症及预防中，提出在术前和术中预防性应用抗生素，出血多或者手术时间超过3小时，再次给予预防性应用，术中严格无菌操作。”患者年龄大，术前血糖高，是颅内感染的高危人群。入院前曾经进行过皮下积液的抽液治疗（因此颅脑与外界有沟通），对上述感染发生的危险因素，医方在抗菌素的酌情选择及使用上未予高度重视，存在过错。3．李德玉术前检查血糖高，为6．88mmol/L，术前医方对此没有给予相应的处理。12月10日8．6mmol/L,12月11日6．74mmol/L,12月12日6．64mmol/L,12月15日6．68mmol/L，12月16日10．71mmol/L,12月17日10．24mmol/L，12月18日15．42mmol/L，12月19日18．2mmol/L，12月20日13．73mmol/L。血糖高易导致感染难以控制，使感染加重，入院前曾经进行过皮下积液的抽液治疗（因此颅脑与外界有沟通），是感染发生的危险因素。医方在感染控制中没有注意对血糖的控制治疗，存在过错。4．术后患者血中白细胞明显升高，医方仅给予了抗菌素头孢曲松预防感染。12月10日WBC14．7×10^9/L，12月12日WBC12．66×10^9/L，12月15日WBC18．61×10^9/L。12月15日患者出现发热方诊断为颅内感染，之前对于白细胞持续升高没有做到谨慎注意的义务，在12月13日和14日没有进行血常规检查，没有针对白细胞增高采取积极措施，如未及时进行相关细菌培养和药敏试验或者升级抗生素，存在注意不够。直至12月16日患者脑脊液细胞总数27000×10^6/L，脑脊液白细胞21000×10^6/L，才加强、选用了美罗培南和利奈唑胺，对于患者病情的有效控制，病情迁延，出现各种严重并发症、合并症，最后导致多器官功能衰竭的不良结局具有不利影响。医疗行为存在过错，与患者死亡的损害后果具有因果关系。四、关于心功能不全诊断治疗的评价：李德玉术前患有高血压、心脏病，术后第二天即12月10日脑利钠肽前体增高，为887pg/ml（正常值为0-150pg/ml），心功能不全的可能性大。12月11日1528pg/ml，12月15日1179pg/ml，12月17日5120pg/ml，12月18日6044pg/ml，12月19日3345pg/ml，12月20日4912pg/ml，这些结果提示患者有不断加重的心功能衰竭，期间医方没有对其进行诊断与治疗，且每日入量超过2000ml，尤其是12月16日入量为5355ml，出量为3530ml，12月18日入量为6053ml，出量为4160ml，入量远远超过出量，不符合心功能治疗不全治疗中要求的每日入量少于2000ml，且入量少于出量500ml，维持液体负平衡的原则，存在过错。五、关于病历书写的评价：1．病历书写不规范出现多处错别字：第一次住院病历第15页术前讨论时间“2016-9-6”应为“2016-8-28”;第22页“拆线后伤后I/甲级愈合”应为“伤口I/甲级愈合”。2．第二次住院手术志愿书科主任的签字日期是12月18日，而家属的签字日期是12月8日。第二次住院的自动出院记录没有日期等。3．病历记载有自相矛盾之处。如：2016-08-19，入院情况：无头痛、剧烈头痛；第二次住院的出院小结示“余新光主任查房指出……上级医师指示可予出院。”其中的“术后给予脱水、抗炎、止血、补液，支持、神经营养等治疗后患者病情稳定，上级医师指示可予出院。”与前文的表述冲突。综上所述，在病历书写、记录中不规范，不符合卫生部十八项核心医疗制度关于《病历书写规范》的要求，存在瑕疵。六、关于因果关系原因力：有关因果关系原因力程度的判断，是目前法医临床工作中的难点问题。本案鉴定人综合分析认为，患者李德玉年龄大，且患有多种疾病，解放军总医院在其第二次手术的诊断治疗过程中，虽然已经预测到患者出现严重颅内感染的可能性，并提出针对性的处理措施，但术后对于患者白细胞的升高没有谨慎注意及采取积极的抗感染措施；对于患者术前和术后血糖增高没有重视和处置，这也是影响感染控制的因素；对于患者逐渐加重的心功能不全，没有进行诊断治疗，始终保持大剂量的液体输入，为正平衡，是心功能不全进一步加重的因素之一。上述诊疗行为中存在的过错，与患者的损害后果存在因果关系，其原因力为轻微至次要责任。鉴定意见：解放军总医院在对被鉴定人李德玉的诊断治疗过程中，存在过错，其过错与患者的而损害后果存在因果关系，其原因力为轻微至次要责任。上述鉴定意见作出后，李文胜等四人对鉴定意见书提出书面异议。鉴定机构进行书面答复。李文胜等四人提出重新鉴定申请，并申请鉴定人出庭接受询问，支付出庭费2000元。鉴定人出庭接受质询后坚持原鉴定意见。李文胜等四人和解放军总医院对鉴定意见仍提出异议，但李文胜等四人当庭撤回重新鉴定申请。本院认为，虽然李文胜等四人和解放军总医院对鉴定意见的过错程度均提出异议，但鉴定机构的鉴定程序、鉴定资质符合法律规定，而双方当事人亦未提出相关依据足以否定鉴定意见。综上，本院对于鉴定意见予以采信。2、李文胜等四人提交医疗费用报销结算单、医疗费票据、费用清单等证据，证明其主张的2016年8月10日在白山市通化矿业（集团）有限责任公司总医院支出的门诊费713．7元、2016年8月19日至9月7日在解放军总医院住院支出的31479．97元、2016年11月21日在白山市道清矿医院支出的179．28元、2016年11月23日在白山市中心医院支出的1941．67元、2016年12月8日至12月20日在解放军总医院住院支出的35665．57元、2016年12月21日在道清矿医院现金支出的抢救费8600元。经质证，解放军总医院认可在其处两次住院发生的费用，认为第一次费用应自行负担，其他医院费用不认可。本院认为，李文胜等四人主张的上述费用中，抢救费8600元未提交任何证据证明，本院不予采信。解放军总医院两次住院费用有相关证据予以证明，本院予以采信。其他治疗费用虽只有复印件予以证明，但结合李德玉确曾在上述医院就诊的事实，可以采信上述费用的支出，但根据鉴定意见，解放军总医院的第一次手术并无过错，第二次手术存在过错，且与李德玉的死亡存在因果关系，因此第二次手术治疗费用35665．57元本院予以认定，至于赔偿比例，在本院认为部分予以论述。李文胜等四人主张的本案其他医疗费用本院不予支持。3、李文胜等四人提交交通费、住宿费订单复印件，证明其主张的交通费19177元、住宿费8900元。其中，交通费中的救护车费用14675元和住宿费中的7436元没有票据。经质证，解放军总医院认为上述证据无发票，真实性无法确认。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费等合理费用。根据鉴定意见，解放军总医院的第一次手术并无过错，第二次手术存在过错，且与李德玉的死亡存在因果关系，因此李德玉及其必要的陪护人员因在解放军总医院第二次手术治疗实际发生的交通费可以支持。上述证据中，12月7日22时35分至12月8日0时30出行人为李彩霞、李德玉的长春飞往北京首都机场T1的已出票机票费1309元和2016年12月8日0时30分从首都国际机场T1至解放军总医院的专车费133元结合本案相关事实可以认定，其他费用均难以认定。住宿费订单显示发生时间与在解放军总医院第二次手术治疗无关，本院不予采纳。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否具有过错。虽李文胜等四人和解放军总医院均对鉴定意见提出异议，但均未提供足以否认鉴定意见的证据，故本院采纳鉴定意见，并根据鉴定意见，认定解放军总医院在对李德玉第二次的诊断治疗过程中，存在过错，且与李德玉死亡的损害后果存在因果关系，其原因力为轻微至次要责任，本院综合考虑本案案情认定解放军总医院的过错责任比例为15%。医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等为治疗和康复支出的合理费用。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中解放军总医院应按照其责任比例承担赔偿责任。关于医疗费，根据本院认定的第二次手术治疗费用，由解放军总医院按照其责任比例赔偿5349．84元（四舍五入到分）。关于死亡赔偿金，李德玉去世时为74周岁，系城镇居民，李文胜等四人主张按2018年北京市城镇居民人均可支配收入67990元计算6年，本院予以采纳，故由解放军总医院按照其责任比例赔偿61191元。关于丧葬费，李文胜等四人主张按2017年北京市职工月平均工资8467元计算6个月，本院予以采纳，故由解放军总医院按照其责任比例赔偿7620．3元。关于住院伙食补助费，李文胜等四人主张住院天数36天，每天按公务员出差补助100元，本院认为，每天100元计算标准合理，但只应支持第二次手术住院12天，故由解放军总医院按照其责任比例赔偿180元。关于护理费，李文玉等四人主张按照2016年北京市居民服务业在岗职工年平均工资58444元标准计算，护理人数为2人，护理期间自2016年8月19日至2016年12月21日共计124天，本院认为，李文玉等四人未提交医院的陪护证明或鉴定机构关于护理期、护理依赖程度的鉴定意见书、护理费发票、护理协议或亲属护理的误工费证明等证据，考虑到李德玉为需特别照顾的老年病人，故本院对护理费酌情考虑，按护理人数1人，每天120元，第二次手术住院12天予以支持，故由解放军总医院按照其责任比例赔偿216元。关于交通费，虽然李文玉等四人提交的现有证据只能支持李德玉从家乡来北京第二次手术治疗的交通费1442元，考虑到其出院回家亦发生相关交通费，故本院酌情认定其交通费3000元，故由解放军总医院按照其责任比例赔偿450元。关于住宿费，根据双方的举证质证意见，本院不予支持。关于营养费，李文玉等四人主张按上述护理期间124天，每天120元标准计算，本院认为，李文玉等四人未提供医院关于加强营养的证明或者鉴定机构关于营养期的鉴定意见书，考虑到李德玉的身体状况，本院对营养费酌情考虑，按每天50元，住院12天予以支持，故由解放军总医院按照其责任比例赔偿90元；关于餐费，李文玉等四人未提交相关证据，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，本院综合考虑患方损害后果、医方过错程度及参与度等因素，判定由解放军总医院按照其责任比例赔偿15000元。关于鉴定费、出庭费，由解放军总医院按照其责任比例赔偿鉴定费2250元、出庭费300元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内向李文胜、高玉芹、李彩霞、李云霞赔偿医疗费5349．84元、死亡赔偿金61191元、丧葬费7620．3元、住院伙食补助费180元、护理费216元、交通费450元、营养费90元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费2250元、出庭费300元，合计92647．14元；二、驳回李文胜、高玉芹、李彩霞、李云霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7818元，由李文胜、高玉芹、李彩霞、李云霞负担6151元；由中国人民解放军总医院负担1667元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  胡 光人民陪审员  任军鹰人民陪审员  **萍二〇二〇年三月二十四日书 记 员  崔 丽