内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终215号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司,住所地通辽市经济技术开发区。负责人：李庆柱，总经理。委托诉讼代理人：李海娜，北京策略(呼和浩特)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林海锋,男,1976年1月14日出生,汉族,农民,现住开鲁县。委托诉讼代理人：周尚，内蒙古义源律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安寿险通辽支公司）因与被上诉人林海锋人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2019）内0523民初4792号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年2月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人平安寿险通辽支公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，依法驳回被上诉人诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.被上诉人2016年11月10日投保的“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险合同第26页重大疾病第四类“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”进行了详细释义，而被上诉人林海锋诊断报告为“抗NMDA脑炎”。林海锋所患疾病并未达到保险保障范围，上诉人不应支付重大疾病保险金100000元；2.上诉人对保险合同的一般性条款已经尽了说明义务，对免责条款也尽了提示和明确说明义务。合同条款对“重大疾病脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”作了界定，同时，被上诉人在《保险合同》、《电子投保单》及《电子投保提示书》均明确表示对合同条款及免责条款等已充分知晓的前提下签字确认，说明其对合同条款的概念、内容及其法律后果均已明了；3.被上诉人自行阅读所获得的“告知”与上诉人主动解释的告知，在告知后果上并无不同，只要能达到当事人能够“知道理解”即可，严格讲，口头的主动解释效力低于当事人自行阅读签字的书面告知证据的效力；4.被上诉人林海锋作为完全民事行为能力人，应理解其所签合同的法律后果，重大保险疾病的释义不属于免责条款，是一般条款，并没有加重被保险人的责任。被上诉人林海峰辩称，原审法院认定事实清楚、适用法律正确。上诉人依据保险合同第26页重大疾病第四类脑炎后遗症或脑膜炎后遗症的释义称“被上诉人所患疾病不是保险合同约定范围内的保险事故”，显然该条款系免除保险人责任和加重被保险人、投保人责任的格式条款，而上诉人一审中没有提交证据证实其就该条款进行了提示和明确的解释说明，故该条款对被上诉人不产生法律效力，恳请二审法院予以维持。一审法院认定事实：2016年11月10日，原告的妻子盖某与被告签订了“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险合同（号码P310000016171651）。保险项目：主险“智悦人生（840）”，保险期间终身，交费年限不限，保险金额200000.00元，保险费每年5000.00元，原告林海锋为被保险人。附加长险“智悦重疾（841）”，保险期间终身，保险金额100000.00元，原告林海锋为被保险人。附加长险无忧豁免C加（847），保险期间14年，原告林海锋为被保险人。附加长险无忧豁免B加（846），保险期间14年，投保人盖某为被保险人。2018年11月17日、2018年12月21日、2019年1月25日、2019年5月29日，原告先后在吉林大学第一医院、首都医科大学宣武医院、北京丰台右安门医院、北京丰台右安门医院四次住院治疗疾病，主要诊断：抗NMDA脑炎。原告花费医疗费30余万元。另查明，“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险合同第26页重大疾病第四类“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”项下内容为：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。保险合同第66页的附加长险无忧豁免C加（847）保险条款1.1保险责任项下“豁免保险费”内容为：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间的各期保险费。本条款约定确诊日指满足本附加险合同“重大疾病”定义所有条件之日。“重大疾病”指被保险人初次发生“6重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“6重大疾病释义”定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确确诊。原告患病于2018年11月17日首次住院，病例记载原告所患“抗NMDA脑炎”确诊日为：2018年11月18日。“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险合同内的人身保险投保书及人身保险投保提示书均为格式文本，所有文字的字体、字号、颜色均统一。投保人、被保险人签字处均有投保人盖某、被保险人林海锋的签字。手写内容为：本人已经阅读了保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。一审法院认为，涉案保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，应认定为有效合同。被告抗辩原告所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病的标准，即神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。因上述条款系免除保险人责任和加重投保人、被保险人责任的格式条款，被告应承担条款的解释说明义务，但被告所举证据不能充分证明其尽到了解释说明的义务，故上述条款对投保人、被保险人不产生法律效力，被告的抗辩意见不予支持。原告的两项主张符合涉案的“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险合同的约定。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即给付原告林海锋重大疾病保险金100000.00元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后依据“平安智悦人生终身寿险（万能型）”保险合同（号码P310000016171651）免除投保人盖某2018年11月18日之后剩余的各期保险费。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300.00元，减半收取1150.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人订立的平安智悦人生终身寿险（万能型）、附加智悦重疾保险合同合法有效，双方应依合同约定享有权利和履行义务。现上诉人平安寿险通辽支公司以被上诉人林海锋所患疾病并未达到保险保障范围为由拒绝承担理赔责任。经查，林海锋因间断头痛、头晕转为抽搐、意识不清等症状，先后在吉林大学第一医院、首都医科大学宣武医院、北京丰台右安门医院四次住院治疗，主要诊断：抗NMDA脑炎。治疗花费30余万元。愈后仍有言语欠清，记忆力下降，计算力、定向力、理解判断力降低等症状。涉案保险合同确有“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”保障约定，但上诉人平安寿险通辽支公司认为林海锋后遗症症状不符合约定。按普通人的通常理解，重大疾病一般指因疾病严重导致花费巨大和因病情重大对患者身体健康构成重大影响的疾病。本案林海锋所患“抗NMDA脑炎”，从发病症状、诊疗过程、治疗支出及愈后情况看，属于一般人理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病保险的合理期待。现保险合同当事人就保险合同内容的解释发生争议，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。涉案保险合同中保险人仅以限定脑炎后遗症医学指标的方式设计合同格式条款，未考虑该种疾病对被保险人的其他方面重大影响，承前所述，此种限定条件不符合普通人在缔约时对保险合同的客观合理期待。在保险公司未能证明在订立合同时对合同所指的重大疾病概念、范围已对投保人、被保险人作出详细解释说明达到普通人能够理解的程度，则应作出有利于被保险人的解释，亦符合公平原则。综上，本案上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300.00元由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 师国亮审 判 员 董明华审 判 员 张 雷 二〇二〇年三月十九日法官助理 刘亚男书 记 员 于 磊