北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初11579号原告：张某1，男，2017年6月16日出生，汉族，住北京市朝阳区。法定代理人：张某2（张某1之父），男，1981年2月26日出生，汉族，住北京市朝阳区。法定代理人：陈某（张某1之母），女，1982年9月9日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：汤雪，北京泽盈（徐州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张望秋，北京泽盈（徐州）律师事务所律师。被告：中国人民解放军空军特色医学中心，住所地北京市海淀区阜成路30号。法定代表人：吉保民，主任。委托诉讼代理人：张宏伟，男，该院医生。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。原告张某1与被告中国人民解放军空军特色医学中心（以下简称空军医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月11日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张某1之法定代理人张某2、陈某及张某1之委托诉讼代理人汤雪、张望秋，空军医学中心之委托诉讼代理人赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张某1向本院提出诉讼请求：1.判令空军医学中心支付医疗费46948.09元；2.由空军医学中心承担诉讼费；3.残疾赔偿金、护理费、交通费、住宿费、误工费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等相关费用待司法鉴定结果作出后再另行主张。诉讼过程中，张某1变更诉讼请求为：1.判令空军医学中心支付医疗费373431.86元、护理费168000元、住院伙食补助费400元、营养费15000元、交通费18000元、住宿费1000元、精神损害抚慰金80000元；2.由空军医学中心承担诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费。事实和理由：2017年6月15日，陈某在空军医学中心入院检查，等待临产。陈某于2017年6月16日上午12点50分左右分娩，但张某1出生后左臂就无法活动。2017年6月20日，经空军医学中心建议，张某1转入首都医科大学附属北京儿童医院，经诊断为臂丛神经麻痹（左侧）。至张某1起诉之日，就一直对左臂采取治疗措施，但左上肢仍无自主活动。此外，空军医学中心的过错行为除了导致张某1左臂损伤的结果外，还导致张某1发育迟缓的严重后果。至张某1起诉之日，张某1的发育严重迟滞，与同龄孩童相比，张某1的发育严重不足。这一症状将对张某1造成终生的不可磨灭的伤害。张某1认为，空军医学中心在初步诊断中已经明知张某1为“巨人儿”的情况下，仍然决定采取阴道顺产的分娩方式是严重的过错行为。空军医学中心主治医师在诊疗过程存在严重过错，并且客观上导致了张某1发育迟缓、左臂损伤的严重后果，依法应当承担全部赔偿责任。空军医学中心辩称，空军医学中心不同意张某1的全部诉讼请求，理由是：空军医学中心的诊疗行为符合规范，没有过错，张某1出生时发生肩难产，导致臂丛神经损伤，是目前医学水平条件下无法预料也难以避免的并发症，并非因为院方诊疗过失造成。院方不认可本案所涉的司法鉴定结论。另外，对于张某1主张的赔偿项目，结合质证情况确认相应意见。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并据此确认如下事实：张某2与陈某系夫妻关系。空军医学中心原名中国人民解放军空军总医院。2017年6月15日，陈某入住空军医学中心住院待产。2017年6月16日，陈某生育一子张某1。2017年6月20日，陈某母子出院。2017年6月20日，张某1入住首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院），于2017年6月28日出院，出院诊断为：1、臂丛神经麻痹（左侧）；2、新生儿黄疸；3、新生儿肺炎；4、新生儿缺氧缺血性脑病？5、新生儿贫血；6、新生儿颅内出血（脉络丛少量出血）；7、新生儿头颅血肿；8、卵圆孔未闭；9、巨大儿。双方对于责任程度及赔偿项目存有争议。关于责任程度。张某1主张空军医学中心承担100%赔偿责任。空军医学中心则主张无责任。张某1就医疗过错、因果关系、原因力大小申请鉴定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行鉴定。2019年6月26日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第294号司法鉴定意见书，其中载明：“五、分析说明：审查送检病历资料，结合医患双方陈述意见，现就被鉴定人张某1（陈某）病情及被告医院的诊疗行为分析如下：1、依据现有病历，患儿张某12017-06-16出生时符合巨大儿（4900g），新生儿窒息（轻度），肩难产，新生儿臂丛神经损伤的临床诊断，其出生后经临床救治，新生儿窒息短时间内缓解，神志、呼吸、反射等未见异常，2017-06-20转入儿童医院住院，行头颅MRI提示可疑新生儿缺氧缺血性脑病，复阅后续复查头颅MRI片未见确切缺氧缺血性脑改变。患儿2017-11-29儿童发育检查报告提示中度发育迟缓，鉴于患儿年龄尚小，且目前缺乏针对性治疗的系统性病历材料，其原因及预后本次鉴定无法评价。患儿臂丛神经损伤表现，2017-8-9MRI检查示符合C6左侧臂丛神经根损伤表现，未见神经断裂表现，符合臂丛神经麻痹的诊断，考虑与出生时肩难产相关，肩难产时产妇内在力量对胎儿不匀称的推力及助产操作系导致臂丛神经损伤的致伤因素。2、审查现有病历材料，患儿之母陈某（产妇）2017-6-15入院时，为孕足月经产妇，有顺产史一次，一般情况可，产道检查未见异常，产前检查提示巨大儿（预估胎儿体重4250g）、脐带绕颈一周，未见其他异常。故依据陈某入院时情况，具有阴道试产指征，尚无剖宫产指征，被告对其考虑阴道试产符合临床规范。3、依据产妇入院后一般检查及产科超声评估，其符合巨大儿诊断标准，具有胎儿宫内窘迫、肩难产等分娩风险，具有密切观察产程，做好急症剖宫产及助产准备的必要性。审查产妇胎心监护图，其2017-6-16-08:26～08:41胎心率基线及基线变异尚可。08:40给予人工破膜，羊水Ⅱ度，09:00规律宫缩，后续胎心监护提示胎心率基线高于160次/分，早期减速不明显，继而胎心率基线变平直，符合Ⅱ类胎心监护表现，提示患儿存在急性宫内窘迫之可能，具有再评估及实施宫内复苏措施之适应证。现有胎心监护图提示产妇10:51～12:23期间多次胎心监护未见改善，且多次阴道检查也未注意是否存在羊水性状改变，病历未见有采取宫内复苏措施记载，患儿出生时羊水Ⅲ度。此外对于产妇12:23至患儿出生期间未见胎心监护图，因此对此阶段胎心情况本次鉴定无法明确。现有病历显示产妇2017-6-16-08:40人工破膜时羊水Ⅱ度，患儿出生时羊水Ⅲ度，其出生时发生肩难产，经助产1分钟后即娩出，故依据现有病历未见患儿出生时长时间窒息表现，则依据其产前胎心监护表现及羊水性状变化，提示其出生前存在宫内窘迫表现。患儿出生前宫内窘迫原因现无法明确，按一般临床经验主要考虑胎盘功能老化，巨大儿通过产道时受挤压，宫缩强度大等因素。产妇虽入院时尚无剖宫产指征，但其2017-6-16胎心监护已提示较为明显的胎儿宫内窘迫可能，具有尽早结束妊娠的指征。虽临床相关指南、专家共识等对于Ⅱ类胎心监护表现未要求立即行剖宫产终止妊娠，但考虑到本案产妇入院评估巨大儿，其难产风险较高，易发生分娩时胎儿娩出困难而增加产妇及胎儿风险的可能。因此，产妇此阶段表现应对分娩风险及分娩方式的选择重新进行评估，且已具有相对剖宫产指征，应将此时的分娩风险及分娩方式的选择向患方告知。依据现有病历，未见对于胎心监护变化及剖宫产建议及风险的相关告知，提示被告医院在病情及替代治疗方案告知方面存在一定不足。4、现有病历记载，产妇产程进展正常，进入第二产程后胎头下降迅速，发生肩难产后被告医院采取助产措施得当，短时间内胎儿即娩出，未见造成严重的新生儿窒息。5、依据现有病历，患儿出生后窒息表现迅速缓解，但左上肢活动受限，被告考虑臂丛神经损伤不除外，建议尽快儿童医院诊治，基本符合临床规范。综上所述，患儿出生时发生肩难产、臂丛神经麻痹，主要考虑与出生体重大（4900g）、产道通过困难，分娩时产妇内在力量对胎儿不匀称的推力及肩难产助产操作相关。被告医院对肩难产的处置符合临床规范。但产妇在2017-6-16待产期间，羊水Ⅱ度混浊，胎心监护存在异常且持续未见缓解，结合其入院巨大儿诊断特点，具有尽早终止妊娠的适应证；从母婴安全的角度，可考虑建议产妇剖宫产结束妊娠，被告对此未予相应告知，在阴道检查时未记载羊水性状是否变化，对患方在分娩方式选择方面造成一定不利影响，存在一定医疗过错，与患儿臂丛神经损伤的发生存在一定因果关系。6、损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定人认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）被告医院在胎心监护异常及分娩方式选择的告知方面存在的医疗过错，在一定程度上影响患方分娩方式的选择；（2）患儿出生体重达4900g，与产前评估存在较大差异，对于胎儿体重的预估尚属临床难点，目前仍缺乏准确的评估方式，因此限于现有医疗技术，临床通过评估胎儿体重而准确评估分娩方式仍存在现实性困难；（3）患儿肩难产的发生亦属临床难以准确评估的并发症，且本案患儿臂丛神经损伤的发生主要考虑体重大、产妇产力不均等因素，被告医院对肩难产的处置符合临床规范；（4）产妇产程较为顺利，分娩时医院处理措施得当，短时间内新生儿即娩出，尚未造成严重分娩时窒息等并发症；（5）剖宫产亦存在相应的风险，并不能在保证母婴安全方面一定优于自然分娩；（6）产妇待产期间胎心监护表现尚未达Ⅲ类胎心程度，对于此类临床表现在临床决策方面存在困难性和矛盾性。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：被告医院医疗过错与患儿臂丛神经损伤结果的因果关系原因力程度范围，从技术鉴定立场建议为轻微～次要因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。六、鉴定意见：依据现有材料，被告空军总医院对被鉴定人张某1（陈某）的诊疗行为存在一定医疗过错，与张某1臂丛神经损伤的结果存在一定因果关系；医疗过错与张某1臂丛神经损伤结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为轻微～次要因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。”张某1预付本次鉴定费用15000元。张某1对鉴定意见涉及的原因力大小和过错程度持有异议，并申请鉴定人出庭作证，本院予以准许。张某1的质询问题为：1、哪些因素容易导致肩难产？新生儿体重预测为4250克的情况下，肩难产发生的几率是多少？本案中存在几个容易导致肩难产的因素已被医院发现？孕41周是否属于过期妊娠？2、发生肩难产的情况下，新生儿臂丛神经损伤的发生几率为多少？3、在孕妇头胎分娩的婴儿就已经是巨大儿的情况下，是否能够预测或准确预估二胎婴儿的体重？在已经检测出二胎是巨大儿的情况下，是否应当谨慎选择顺产方式？院方在知情同意书中将顺产和剖宫产方式并列由产妇进行选择，其意义在哪里？4、如被告在病例中所述（详见质控医师陈冰主治医师查房记录），在产前已经预测到具有发生肩难产、新生儿臂丛神经损伤风险的情况下，被告是否应当在分娩过程中尽到高度注意义务？是否应当对可能发生的肩难产、新生儿臂丛损伤提前做好应对措施？病例中的哪一部分内容可以证明被告尽到了高度注意义务；哪一部分可以证明被告对已经预知的肩难产、臂丛神经损伤风险采取了应对措施？采用剖宫产的方式是否能够有效规避肩难产的发生？在已经准备进行顺产的情况下是否会同时准备剖宫产？5、作为一名理性的患者，是否有可能在医院充分告知胎儿是巨大儿这一高危分娩因素，并且医院向其详细告知了阴道分娩与剖宫产两种生产方式分别对避免巨大儿高危因素带来的肩难产、臂丛神经损伤风险的利弊，仍然态度十分坚决的要求顺产？是否符合常理？在整个助产过程中，主治医生不在场的情况下，如何证明助产士的操作得当？按照诊疗规范，在孕妇分娩过程中，诊疗医师是否应当全程在场？鉴定意见认为分娩中医院处理得当的依据是什么？6、原告经诊断的新生儿窒息、新生儿颅内出血、新生儿头颅血肿、新生儿缺氧性脑病是否可以证明原告在发生肩难产之前就发现头部难产的情况？针对头部娩出困难，临床上应当采取哪些应对措施？在头部娩出困难，是否可以通过剖宫产的生产方式予以避免？7、在鉴定过程中，你们是如何认定被告对肩难产的处置是符合临床规范的？依据是什么？8、鉴定意见第8页第一段陈述：“患儿出生时发生肩难产、臂丛神经麻痹，……，分娩时产妇内在力量对胎儿不匀称的推力及肩难产助产操作相关”的论断是否具有科学依据？9、在鉴定过程中，你们是如何认定产妇产力不均的？证据是什么？对胎儿不匀称推力的作用部位在哪里？10、你们如何认定或者证明原告臂丛神经损伤的损伤特点符合不匀称的推力所致这一损害特点？证据是什么？11、如何评价病历中缺少产妇12:23分至出生前的胎心监护图这一事实？12、被告在胎心监护方面、羊水性状记载方面存在的过错，是否仅导致被告负有告知患者更换分娩方式的义务？13、本案的案例是否客观真实？病案中的分娩记录与临产记录不一致，如分娩记录的会阴侧切时间是12:40分，而临产记录的相应时间为12:51分，此是否属于院方过错？临产记录中没有记录所谓的屈大腿法的过程，是否影响鉴定结论？对于这种助产方法，对于助产师有无力度要求？在胎儿娩出之前，按压腹部，也就是自胃部向下随着宫缩推动的手法是否妥当，是否会造成鉴定意见陈述的产妇内推力不均？14、顺产过程中，医师一般采取何种接产手段？15、肩难产发生时，需要采取哪些应对措施？16、肩难产发生时是否需要进行充分的医患沟通，是否需要完整的记载医患沟通及处理记录？17、患者的经治医师是谁？18、鉴定意见第8页你们列举的原因力评定因素第（4）点称“尚未造成严重分娩时窒息并发症”，如何解释“严重分娩”？为何没有发生窒息并发症就可以减轻被告医院过错对损伤造成的原因力？有何科学依据？19、对于民事赔偿责任赔偿方面的系数的范围是多少？法源鉴定中心的鉴定人孔令杰出庭接受质询，就张某1的质询问题主要答复如下：对问题1，按照临床经验，包括巨大儿、妊娠期糖尿病、过期妊娠、骨盆结构存在异常都是容易导致肩难产的因素。根据有些教科书统计，4250克的情况下发生肩难产的概率大约是3%-12%。本案中的因素为巨大儿。本案不属于过期妊娠。对问题2，只能说几率比较高，但是具体是多少没有统计，从实践来说，只有发生和没有发生的情形，相关文献统计的也只是一部分的案例。对问题3，巨大儿属于产后诊断，通过现在的技术是无法在产前准确预估出来的。根据本案产妇情况，在产前是没有剖宫产体征的，首选是顺产。鉴定机关不好评价院方知情同意书的格式。对问题4，肩难产无法准确预测，是在娩出过程中发生的，且不是巨大儿才会发生肩难产，即便孩子两千或三千多克也有可能发生肩难产，一般应对措施是采用助产手法和会阴切开，院方对此做了一些准备。剖宫产有可能会避免肩难产，但也不是绝对没有，而且也存在相应并发症，可能存在其他风险，如对母体的术后创伤较大，产后出血、脏器损伤、栓塞等，对新生儿会有婴儿呼吸窘迫综合症、新生儿产伤等，具体还要看剖宫产的具体进程和采取时间，以及胎儿当时实际分娩的情况。因肩难产是无法诊断的，所以也就没有肩难产的概率与剖宫产并发症的概率的比对问题。临床剖宫产不会专门为了肩难产进行准备，只有预估产道、阴道无法分娩，产力问题无法分娩等情况才会采用剖宫产，产科本身是一个时常处于紧急状态的科室，剖宫产是必备的。对问题5，选择问题是个人心理问题的分析，不属于鉴定范围。根据相关规范，没有要求主治医师必须全程在场，也不是要求每一分钟的内容都要记录，鉴定人只能依据法院提交的病历材料来判断医院的处理措施，而患方实际亲历的情况可能与病历反映的情况不一致，但鉴定人没有亲历生产过程，生产的实际情况无法评判，而从本案的病历材料来看，患方生产时是有医护人员在场，院方的处理措施也是得当的。对问题6，本案不存在头部娩出困难的情形。对问题7，已在问题5中涉及。对问题8，已在问题4中涉及。对问题9，只要生产，都会产生产力不均的情况，产道不是直的，胎儿也不是一个姿势降生的，是旋转降生的。对问题10，鉴定人认为不只是产妇内在力量影响，还有胎儿体重大、产道通过困难、肩难产助产操作的影响。对问题11，实践中不会提供连续的监护图，至于是本案是没有进行监护还是没有打印监护图不清楚，如果是没有进行监护，是医疗过错，但没有打印不算医疗过错。对问题12，本案主要就是体现在胎心监护和羊水异常，是可以建议剖宫产方式，但是院方只告知了后续风险，而没有说明胎心监测和羊水的异常，也没有就此建议剖宫产，院方存在告知缺陷。对问题13，鉴定人没有义务核实病历的真实性。临产记录是实时记录，分娩记录是最后总结。院方存在记录差异的原因，鉴定人不清楚，但这个差异本身不构成医疗过错。临产记录中是否有屈大腿法的助产记录，也不影响鉴定结论，一些分娩过程中，没有采取助产手法，胎儿也能够自行分娩出，所以如果没有采取助产手法导致胎儿出生困难，才属于存在过错情形。目前没有对于助产师手法的力度要求，都是经验性的，评价医生的医疗行为不能按照是否完美来进行。在分娩过程中产力不均匀是必然存在的，因为胎儿在通过产道的过程中不是垂直下降，而是旋转下降，如果顺利，产力不会在胎儿的某一点上持续，而涉及肩难产时产力就会集中的胎儿的某一点上，进而造成相应损伤，现患方所述的手法属于助产行为的一种，与孕妇自身的产力并不存在必然的因果关系。对问题14，这个问题很宽泛，简单说包括监护、给产妇安慰、手法的协助，发现问题紧急处理等。对问题15，已在问题4中涉及。对问题16，肩难产发生的时候肯定来不及沟通，当时需要赶紧处理，让孩子赶紧出来，所以没法沟通，而处理过程是需要记载的，本例中的分娩记录已经记载了肩难产的过程。对问题17，不属于鉴定机构答复范围。对问题18，根据评分标准，七分及以下属于轻度窒息，零到三分是属于重度窒息，本例自七分一直在恢复，因此只能算是轻度窒息。这部分内容只是说产出比较顺利，没有造成严重损害后果，并没有说并发症是减轻原因力。对问题19，没有明确规定，但我们认为轻微到次要是至少40%以上。张翰文支付鉴定人出庭费用2000元。经查，陈某和张某2于2017年6月15日签署《产科分娩知情同意书》，其中：在“一般项目”中载明“该孕妇主要高危因素：巨大儿”；在“风险告知”中载明“根据您目前情况，有阴道分娩可能，无剖宫产指征”，并列明了分娩过程中的并发症和不良后果及采取相应的主要治疗对策；在“产程中特殊情况”中载明“经认真考虑，我要求阴道分娩”和“经认真考虑，我拒绝剖宫产”。2017年6月16日，陈某、张某2签署《引产知情同意书》，同意进行催产素点滴引产及人工破膜。关于赔偿项目：关于医疗费。张某1向本院提交如下证据：1、医疗费票据，显示张某1自2017年6月19日至2019年11月4日在儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院、北京德尔康尼骨科医院、北京神州儿女儿童康复中心、上海华顺医院等医院进行针灸、康复等治疗，花费医疗费用若干；2、淘宝订单记录和发票，其中订单记录显示在2017年8月至2019年8月，因购买磁性艾柱、掀针、埋针、皮内针共花费18267元；其中发票显示在2019年8月5日因购买针灸针花费990元。经质证，空军医学中心的质证意见为：对证据1，认可真实性和合法性，但不认可关联性，该费用均系张某1治疗自身疾病支出的合理费用，不是院方过错所致，且部分费用还并非针对臂丛神经损伤的治疗；对证据2，不认可关联性，无法确认使用用途和使用人。本院对上述证据的认证为：采信真实性，其中证据1的医疗费票据中，2017年8月9日的北京德尔康尼骨科医院的门诊收费收据显示的845元与同日的发票系同一笔费用、儿童医院的收费项目清单显示的费用与儿童医院相应日期的门诊收费票据一致，上述费用系重复计算、首都儿科研究所附属儿童医院中的尾号为1800、8720、8721、8722、8723的门诊收费票据的就诊人员非张某1，本院对上述费用予以核减，并认定医疗费用合计金额为311507.95元；证据2的票据无重复，本院认定金额为19257元；证据1和2的合计金额为330764.95元；上述证据的证明力另行评述。关于护理费，张某1主张每月6000元，计算28个月。空军医学中心主张该费用没有客观依据，张某1本身属于新生儿，自身就需要各方面、全方位的护理。张某1就此向本院提交如下证据：转账凭证，显示陈某在2018年11月15日至2019年10月31日向孙宪玲、李风香等每月付款3000元至9923元不等。经质证，空军医学中心的质证意见为：即便真实，与本案无关。本院对上述证据的认证为：采信真实性，相关证明力另行评述。关于交通费和住宿费，张某1主张部分凭票，部分估算，除了京内费用，还有陈某和张某2带张某1去上海看病发生的费用。张某1就此向本院提交如下证据：发票，显示在2018年9月至2019年10月产生加油费若干。经质证，空军医学中心的质证意见为：由法庭核实酌定。本院对上述证据的认证为：采信真实性，相关证明力另行评述。关于住院伙食补助费，张某1主张每天50元，共计8天。空军医学中心主张张某1住院并非仅针对臂丛神经损伤。关于营养费，张某1主张每天100元，共计150天。空军医学中心主张该费用没有客观依据，臂丛神经损伤不需要食物上的营养，该费用应当有医疗机构的证明。关于精神损害抚慰金。空军医学中心主张张某1尚未构成伤残，该费用没有依据。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。医疗案件为一般侵权案件，适用过错归责原则，应由患方就医疗过错、损害后果、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。本案中，根据现有司法鉴定意见，空军医学中心对本案所涉医疗行为存在一定医疗过错，且该过错与张某1的损害后果存在一定因果关系，故空军医学中心应当依法承担赔偿责任，空军医学中心有关其无医疗过错的答辩意见，本院不予采信。关于责任比例。本院认为，民事赔偿责任大小，不等同于法医学鉴定中的原因力大小因素，而应综合考量过错大小和原因力大小两个因素。本案中，首先，张某1虽对鉴定意见涉及的过错程度、原因力大小持有异议，但鉴定人已就此出庭接受质询，而张某1亦未提交充分证据足以推翻鉴定意见，故本院对张某1的异议不予采信；其次，结合鉴定意见，从过错大小角度，空军医学中心的医疗过错主要体现为在产程中未对分娩方式的选择重新进行评估并将相应的分娩风险及分娩方式的选择向患方告知，在产前检查、产程控制、助产手法等方面无过错，故其过错大小轻微。从原因力角度，虽然产前体重预估、肩难产的发生均系当前产科临床的难点，不具有准确预见性，而本案也无必须剖宫产的指征，剖宫产本身也不能保证完全避免肩难产的发生且具有其他风险，但本案在生产过程中，已有相对剖宫产的指征的情形下，院方及时准确的告知，显然能够有效避免肩难产的发生，进而有效降低臂丛神经损伤的发生概率，故较之孕妇自身的巨大儿、产力而言，院方的原因力比例为次要程度。综上，本院认定责任比例为40%，张某1要求空军医学中心承担100%责任比例的主张，本院不予支持。因此，空军医学中心应在上述责任比例内赔偿张某1的合理损失。关于张某1的合理损失，本院认定如下：关于医疗费，从医疗票据及订单记录所显示的医疗机构、费用项目、产品名称等内容来看，该费用的产生与张某1的臂丛神经损伤具有关联性，空军医学中心虽不认可关联性，但未就此提交充分证据予以证明，本院对其主张不予采信。张某1主张的医疗费用数额与本院查证的数额不一致，本院予以调整，相应数额为330764.95元。关于护理费，虽然张某1作为新生儿，本身具有护理依赖，但从其臂丛神经损伤的损害结果而言，患儿的护理较之正常婴幼儿的护理，显然会增加护理难度，进而增加护理支出，相应增加费用应为其合理损失。张某1主张的28个月的期限合理，本院予以确认，但其主张的每月数额明显过高，本院予以调整，调整为每月1000元。关于交通费，鉴于张某1的病情，其具有支出交通费的必要性。张某1主张的数额缺乏证据支持，具体数额由本院结合张某1的就诊情况、交通工具等酌情判定，判定为5000元。关于住院伙食补助费，结合张某1在儿童医院的住院情况，其主张符合法律规定，本院予以支持，数额为400元。关于营养费，鉴于张某1的病情，其具有加强营养的必要性。张某1主张的150天的期限合理，本院予以确认，但其主张的标准过高，本院予以调整，具体数额由本院结合张某1的发育情况、治疗情况等酌情判定，判定为每天30元，数额为4500元。关于住宿费，因张某1未就此提交相应证据，本院对其该项主张不予支持。关于精神损害抚慰金，鉴于目前张某1的定残条件尚未满足，且本案权利主体为张某1本人，而非其父母陈某和张某2，故本院对其该项主张不予支持，其可待相关伤残等级确定后另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人民解放军空军特色医学中心于本判决生效后七日内赔偿张某1医疗费132305.98元、护理费11200元、交通费2000元、住院伙食补助费160元、营养费1800元，以上合计147465.98元；二、驳回张某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10358元（张某1已预付），由张某1负担7109元，已交纳；由中国人民解放军空军特色医学中心负担3249元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费15000元（张某1已预付），由张某1负担9000元，已交纳；由中国人民解放军空军特色医学中心负担6000元，于本判决生效后七日内迳付张某1。鉴定人出庭费2000元（张某1已预付），由张某1负担1200元，已交纳；由中国人民解放军空军特色医学中心负担800元，于本判决生效后七日内迳付张某1。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  陆金伟人民陪审员  马毅敏人民陪审员  王文波二〇二〇年三月三十一日书 记 员  蔡云飞