内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终140号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市经济技术开发区。负责人：李庆柱，总经理。委托诉讼代理人：李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王丽芹，女，汉族，1969年11月11日出生，无业，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：李雪莲，内蒙古通宇律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安寿险通辽支公司）因与被上诉人王丽芹人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽铁路运输法院（2019）内7104民初357号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年1月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人平安寿险通辽支公司上诉请求：1.请求撤销原审判决并依法驳回被上诉人全部诉讼请求或将本案发回重审；2.本案诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：1.被保险人所患慢性进行性眼外肌麻痹症不属于人寿保险合同重大疾病保险保障范围。一审法院按照通常理解被上诉人所患疾病属于合同约定的重大疾病，无事实及法律依据；2.投保人在投保书的询问事项中否认一年内去医院进行过门诊检查，否认过去三年内曾有医学检查结果异常，否认过去五年内曾住院检查或治疗，否认患有心血管等疾病。被上诉人一审提供的证人证言不具有可采性，因为证人曲某、韩某作证时二人均已从平安保险公司离职，且证人曲某与被上诉人有亲友关系，曲某与韩某系师徒关系，以上证人证言证明力弱，应根据上诉人提供的证据即投保书和投保提示书等认定上诉人已就投保书中的事项进行过询问；3.在二审开庭前已递交了司法鉴定申请书，对双方争议的被保险人所患疾病是否属于保险人的理赔范围应通过鉴定结果来确认。被上诉人王丽芹辩称，1.被上诉人王丽芹所患疾病系重大疾病，属于承保范围。王丽芹经吉林第一人民医院诊断为：慢性进行性眼外肌麻痹症。该病实质上属于帕金森病的一种，也就是大家熟知的肌无力，是一种典型的逐渐加重的神经系统疾病，症状同于《保险合同》重大疾病条款第55条约定的“进行性核上性麻痹，即一种隐性起病、逐渐加重的神经系统变性疾病”。另外上诉方的业务员在一审当庭证实被上诉人提出理赔申请时，公司要求业务员与被上诉人协商按照小病理赔，理由是投保人在投保的短时间内就出现重疾理赔对公司不利；2.关于是否如实告知的问题，首先，上诉人公司的业务员在一审中当庭证实公司在内训课程中宣讲内容为“要求被保险人在近两年内没有住院史”，因此，业务员在询问投保人时也表述为“近两年内没有住院史”。其次，两位证人也证实被上诉人及投保人在被上诉人公司签单时，保险单的形式是电子保单，即双方是通过手机的屏幕来询问签单的，手机屏幕从显示内容的辨认度来说，是不能要求被上诉人在短短的几分钟之内对屏幕内的内容逐条详细看清楚、看明白的，只能凭借上诉人公司业务员之前要求的内容来作答。另外，根据《保险法》第十六条规定，保险公司免赔要满足两个条件：除了因重大过失未履行如实告知义务，还要求未告知的内容与保险事故发生有严重影响。被保险人2014年住院的病情是后循环缺血，住院病历记载当时对被上诉人进行头颅CT、脑超声的检查，结果均无异常。本次诊断病情为慢性进行性眼外肌麻痹症，没有任何证据证明两者有必然的因果关系；3.关于证人证言的证明力，两位证人是上诉人公司业务员，在被上诉人提出理赔时依然是，直接参与了投保签单的全过程，所作证言客观真实，还原了案件真相，；4.关于上诉人二审提出的鉴定申请，当事人向法院申请鉴定应当在举证期限届满前提出，即一审举证期间提出。《保险法》第十六条对保险人的解除权限定了三十日的期限，上诉人知道事由后三十天未行使解除权，保险合同未解除，应当依约理赔。一审法院认定事实：2018年12月27日，原告王丽芹丈夫于某作为投保人通过被告公司业务员曲某投保了被告公司销售的平安“福满分”两全保全保险，保险合同号为P310000025005419,保险费为9215.31元，主险福满分基本保险金额为128000元，附加福满分重疾，保险金额128000元，附加一年短期险：住院日额18（571）、基本保险金额10份、住院费用A（507）；保险金额（2份含可选）。2019年4月12日，原告王丽芹在吉林大学第一医院就诊，诊断为慢性进行性眼外肌麻痹症，住院治疗10天，花费医疗费15836.77元，其中自费4896.22元。另查明，王丽芹于2014年12月29日08时59分在扎鲁特旗人民医院神经内科进行就诊，被该院诊断为循环缺血，经该院对王丽芹进行了头颅CT、脑超声等均显示检查无异样，王丽芹于2015年1月3日10:00出院。又查明，该重大疾病保险合同中约定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止。重大疾病保险金给付以一次为限。若被保险人在本附加险合同生效前已发生某重大疾病，本附加险合同生效后再次发生该重大疾病的，我们不承担重大疾病保险金保险责任。该合同重大疾病条款第55条约定进行性核上性麻痹指一种隐性起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。此病症须有专科医师明确，并满足以下全部临床特征（1）步态共济失调；（2）对称性眼球垂直运动障碍；（3）假性球麻痹（构成障碍和吞咽困难）。2019年6月4日，被告作出理赔决定通知书，通知解除该P310000025005419号保险合同并不退还保费，被告称已向原告邮寄该理赔通知书，提供了邮寄回执一份，但该回执上无原告的签字。一审法院认为，原、被告间订立的平安福满分两全保险附加重疾及一年短期医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，予以确认。原告患慢性进行性眼外肌麻痹症，被告辩称不符合双方合同约定重疾55条“进行性核上性麻痹”疾病的特征，按照该合同条款55条的通常理解，应当认为原告所患疾病系该合同中约定的重大疾病，符合该重大疾病保险的理赔要求。原告上次患病时间为2014年12月29日，本次患病时间为2019年4月12日，两次患病相距时间为四年以上，且没有证据显示该两种病情中存在必然的因果关系，本次合同投保过程中，经被告公司保险业务员曲某、韩某证言证实，在投保时仅询问被保险人近两年的患病史，对于被保险人近两年外的患病史未予询问，《根据最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”故被告主张投保人违反如实告知义务的理由不成立，不予支持。被告辩称已作出解除合同通知，但无证据证明该解除合同通知书已送达给投保人及被保险人，被告解除合同的理由不成立，原告患合同约定的重大疾病，被告应按合同约定给付重大疾病保险金，被告给付重大疾病保险金后，该合同依约定终止。原告主张的住院日额津贴保险金1400元、医疗费3916.98元符合合同约定，符合法律规定，依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告王丽芹保险金133316.98元（重大疾病保险金128000元、住院日额保险金1400元、医疗费3916.98元）。二、该P310000025005419号保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1483.17元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人签订的两全保险、附加重大疾病保险合同合法有效，双方应依合同约定享有权利和履行义务。现双方当事人对于被上诉人所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围产生争议。被上诉人王丽芹因病在吉林大学第一医院就诊，入院症状存在双下肢无力，走路困难情形，诊断为“慢性进行性眼外肌麻痹症”。涉案保险合同保障80种重大疾病，其中第55种为“进行性核上性麻痹”。按普通人通常理解，两种进行性麻痹症应属同种类疾病，符合理赔条件。现上诉人平安寿险通辽支公司申请对王丽芹所患疾病与进行性核上性麻痹之间关联性进行专业医学鉴定。对此，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司未能证明在订立合同时对合同所指的重大疾病概念、范围已对投保人、被保险人作出医学专业解释或者作出详细解释说明达到普通人能够理解的程度，则应作出有利于被保险人的解释。故对于保险公司提出的医学鉴定申请不予准许，上诉人平安寿险通辽支公司应按合同约定承担理赔责任。对于投保人如实告知义务的履行问题，投保人的告知义务限于保险人询问范围和内容。涉案保险投保时间为2018年12月，一审期间证人曲某、韩某均出庭证实是以“近两年内是否有住院、患病史”询问投保人。本案被保险人2014年住院治疗情况已超出保险人关于“近两年”住院、患病史的询问范围，故不能认定投保人存在故意或重大过失未履行如实告知义务情形，上诉人平安寿险通辽支公司以此拒赔的理由不能成立。综上，本案上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2966.34元由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 师国亮审 判 员 白 丽审 判 员 董明华 二〇二〇年三月十七日法官助理 刘亚男书 记 员 于 磊