广西壮族自治区藤县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)桂0422民初418号 原告：蔡木兰，女，1956年9月6日出生，汉族，居民，住广西藤县。 原告：李志华，男，1981年6月13日出生，汉族，居民，住广西藤县。 原告：李志文，男，1991年9月9日出生，汉族，居民，住广西藤县。 委托诉讼代理人：林汉光，广西飞中律师事务所律师（为上述三原告共同委托诉讼代理人） 被告：中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司，营业场所：广西藤县藤州镇(原藤城镇）西江路317号。统一社会信用代码：914504229002827609。 负责人：刘占奇，该公司经理。 委托诉讼代理人:林智斌，广西东中律师事务所律师。 第三人：广西金茂钛业有限公司，住所：广西藤县化工工业区（藤州镇平政村，即原藤县松脂厂厂区）。统一社会信用代码：91450422759793894M（1-1）。 法定代表人：黎承健，该公司董事长。 委托诉讼代理人：黄巨涛，1963年4月8号出生，汉族，广西藤县人，系广西金茂钛业有限公司员工，住广西藤县。 原告蔡木兰、李志华、李志文与被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司（以下简称财保藤县支公司）、第三人广西金茂钛业有限公司（以下简称金茂公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月25日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月19日公开开庭进行了审理。原告蔡木兰、李志华、李志文的共同委托诉讼代理人林汉光，被告财保藤县支公司的委托诉讼代理人林智斌，第三人金茂公司的委托诉讼代理人黄巨涛到庭参加诉讼。原告蔡木兰、李志华、李志文，被告财保藤县支公司的负责人刘占奇，金茂公司的法定代表人黎承健经传票传唤，均没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出以下诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告向原告赔偿疾病身故保险金60000元、住院医疗保障保险金10000元、25种重大疾病首次确诊给付保险金30000元，合计100000元；二、由被告承担本案的诉讼费用。 事实及理由：原告亲属李沛松是第三人金茂公司的职工。2019年3月21日11时52分，李沛松因气喘而在藤县人民医院住院治疗，医院诊断：1.右肺叶叶周围型肺癌并多发转移；2.××；3.大量心包积液；4.心功能不全；5.脑梗塞；6.带状疱疹；7.肾功能受损；8.肝功能受损；9.呼吸循环衰竭。住院7天后因病情严重，同月28日经抢救无效而死亡。2018年6月26日，金茂公司为单位全体职工向被告购买了团体意外伤害保险、附加疾病身故保险、团体住院补充医疗保险、附加重大疾病保险，保险期间从2018年6月27日0时起至2019年6月26日24时止。各险种的个人保额为：意外身故、残疾给付每人保险金额60000元、疾病身故每人60000元、住院医疗保险每人10000元、25种重大疾病首次确诊每人30000元。原告亲属李沛松死亡属于金茂公司与被告签订保险合同约定的重大疾病身故死亡，并且李沛松患病死亡发生在保险的有效期内。根据合同约定和法律规定，被告应向原告赔偿疾病身故保险金60000元、住院医疗保险金10000元、25种重大疾病首次确诊保险金10000元，由于被告拒绝赔偿，根据有关法律规定，原告向法院起诉，恳请法院支持原告的诉讼请求。 被告辩称，一、本案第三人金茂公司于答辩人处购买了《团体意外伤害保险》，其中含：1.《附加疾病身故保险条款（2009版）》，保障项目：疾病身故给付，每人保险金额60000元；2.《附加重大疾病保险条款（2009版）》，保障项目：重大疾病给付，每人保险金额30000元；3.《团体住院补充医疗保险条款》（B款）》，保障项目：基本住院补充医疗费用补偿，每人保险金额10000元，给付比例：80%。法院应以保险约定的赔偿责任及范围确定答辩人应承担的损害赔偿责任；二、根据第三人金茂公司与答辩人订立的《团体意外伤害保险投保单（团体）》中“投保人声明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人及受益人名单）为保险合同的重要组成部分，均属事实。”投保人金茂公司在上述内容声明栏中盖章确认，以书面明示知悉该条款内容。故答辩人对投保人履行了“责任免除”条款的说明义务；三、需要说明一下，原告提交法院审查的《团体住院补充医疗保险条款》(B款)》抄单“特别约定”处与答辩人提供的不一致，写明：“疾病等待期90天，不扩展既往病史，不扩展自费药”，即原告提供的该份抄件不属于答辩人认可的保险单，不真实；四、根据原告提供的藤县人民医院出具的关于李沛松的《死亡记录》“入院时情况。因确诊肺癌并综合治疗后气喘3天”，其后，李沛松于2019年3月28日抢救无效死亡。据此，答辩人认为，被保险人李沛松在保险合同起效前即确诊有既往病史“肺癌”，根据《附加疾病身故保险条款（2009版）》2.1、2.2、4.3责任免除条款之约定，保险人不承担给付重大疾病保险金责任；根据《团体住院补充医疗保险条款（B款）》2.1保险责任之约定，保险人对基本医疗保险统筹基金起付线以上至统筹基金封顶线之间的需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例给付保险金。和2.2补偿原则约定，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险责任”。所以，原告诉请住院医疗保障的费用应按照其实际支付的医疗费用再按照约定的80%比例给付保险金。但是，按照《团体住院补充医疗保险条款（B款）》：“2.3.2”之约定，李沛松因治疗投保前已有疾病“肺癌”及其并发症，保险人也不承担给付住院补充医疗保险金的责任。综上，请求法院驳回原告要求被告支付保险金的诉讼请求。 第三人述称，第三人与被告保险公司办理上述保险业务时，被告只交给第三人投保单，在原告向被告保险公司索赔时，被告才将保险条款交给第三人。被告当时只告知为金茂公司一千多员工办理的主险是意外伤害保险，至于疾病身故保险、25种重大疾病首次确诊保险、住院补充医疗保险等三项附加险，被告既没有详细告知金茂公司，也没有向第三人尽到责任免除条款的详细说明。综上，第三人不同意被告的答辩意见，原告的诉讼请求应得到法院的支持。 当事人围绕诉辩主张向本院提交了证据，经组织当事人进行质证，下列证据当事人无异议：原告提交的证据1.原告身份证、户口簿、结婚证、藤县藤州镇城南社区证明；2.藤县金茂钛白粉厂保险方案、团体意外伤害保险保险单（抄件）、团体住院补充医疗保险条款（B款）保险单（抄件）、附加重大疾病条款（2009版）、被保险人名单（证据2中除被保险人名单外，原、被告提交同样的证据）；3.藤县人民医院诊断证明书、死亡记录、死亡户口注销单；4.医药费发票。 下列证据当事人有异议，本院认证如下：被告对原告提交的保险批单（抄件）有异议，认为团体住院补充医疗保险条款（B款）保险单(抄件)已特别约定“疾病等待期90天，不扩展既往病史，不扩展自费药”，而原告提供的该“批单”则约定“扩展承保既往病史、投保前已有疾病和残疾的治疗和康复”，应以保险单(抄件)约定为准。本院认为，该“批单”是在被告保险公司与金茂公司签订保险协议之后，保险公司与金茂公司对原保险条款修改后形成新的约定，制作并加盖公司印章的书证，被告没有证据推翻本公司制作的“批单”，本院对被告的质证意见不予采纳，对该证据的证明力予以确认。对原告提供的(2019)桂0422民初2037号判决书，被告对证据的真实性与合法性均无异议，对原告待证的目的有异议。本院认为，该证据是法院制作的法律文书，对证据的真实性与合法性本院予以确认并综合采信。 根据当事人的陈述和本院审查确认的证据，本院确认本案法律事实如下： 原告蔡木兰、李志华、李志文的亲属李沛松系第三人广西金茂钛业有限公司的员工。2019年3月21日11时52分，李沛松因气喘而在藤县人民医院住院治疗，医院诊断：1.右肺叶叶周围型肺癌并多发转移；2.××；3.大量心包积液；4.心功能不全；5.脑梗塞；6.带状疱疹；7.肾功能受损；8.肝功能受损；9.呼吸循环衰竭。住院7天后因病情严重，同月28日经抢救无效而死亡。用去医疗费用为19540.36元，医疗报销15207.63元，个人支付4332.73元。 2018年6月26日，金茂公司为单位职工向被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司购买主险团体意外伤害保险，附加险疾病身故保险、重大疾病保险的保险。保险期间从2018年6月27日0时起至2019年6月26日24时止。《团体意外伤害保险单》记载：投保人为金茂公司，保障内容： 1.按照《团体意外伤害保险条款》保障项目为意外身故、残疾给付每人保险金额60000元； 2.按照《附加疾病身故保险条款(2009版)》保障项目为疾病身故给付每人保险金额60000元；《附加疾病身故保险条款》2.1保险责任约定：“被保险人自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起经过该等待期后）罹患疾病（续保者不受该等待期限制），并在保险期内因该疾病身故，保险人按本附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止； 3.按照《附加重大疾病保险条款(2009版)》保障项目为25种重大疾病首次确诊给付每人保险金额30000元；《附加重大疾病保险条款（2009）版》2.1保险责任约定：“。或者自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则自被保险人获得被保资格之日起90日后）（续保者不受90日规定的限制），首次发病并被专科医生（释义4.4）确诊为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止”。4.2规定：“重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义手术：（1）恶性肿瘤。”； 4.按照《团体住院补充医疗保险条款(B款)》投保单约定的保障项目为：基本住院补充医疗费用补偿，每人保险金额10000元，给付比例为80%。该条款2.1保险责任(2)基本住院补充医疗保障规定：保险人对基本医疗保险统筹基金起付线以上至统筹基金封顶线之间的需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例给付保险金。2.2补偿原则规定：被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本合同约定承担给付保险金责任。《团体住院补充医疗保险条款（B款）》保险单中的特别约定载明：“疾病等待期90天，不扩展既往病史，不扩展自费药”。2019年4月19日，经投保人金茂公司申请，被告财保藤县支公司对上述特别约定进行了批改，批改后的特别约定为：“扩展承保既往病史、投保前已有疾病和残疾的治疗和康复”，并作出号码为EWBH201945040000000009的《批单》。 再查明，原告蔡木兰系李沛松之妻，李志文、李志华系李沛松之子。李沛松的父亲李凤彩于1968年7月病故，母亲陈火娇于2016年1月病故。原告认为李沛松的病故属于第三人金茂公司与被告签订的保险合同约定的重大疾病身故死亡，且发生在保险的有效期内，向被告索赔无果后，向本院提起诉讼，提出以上诉讼请求。 本院认为，本案保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的合同，立案时的案由为保险纠纷，不能详细反映本案保险合同的种类，本案更正为下一级案由即人身保险合同纠纷。被告财保藤县支公司与第三人金茂公司签订的保险合同，是合同双方的真实意思表示，合同内容没有违反法律法规的强制性规定，是合法有效合同。第三人已按约定支付了保险费，被告应按约定全面履行自己的义务。李沛松作为第三人的员工，并在被保险人名单内，且在保险有效期限内病故。因各方当事均没有提出指定有身故保险金受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，三原告作为李沛松的第一顺序继承人，系合法的保险金受益人，被告应将合理合法的保险金支付给三原告。对于原告请求的各项保险金，本院认定如下： 1.疾病身故保险金60000元。李沛松在保险期罹患疾病，并在保险期内因该疾病身故。被告作为保险人应按本附加险合同项下的保险金额给付疾病身故保险金，原告的请求符合《附加疾病身故保险条款》2.1之规定的保险责任期间及保险单约定的保险金额，本院予以支持； 2.医疗保障金3466.18元。根据《团体住院补充医疗保险条款(B款)》投保单约定的基本住院医疗费用补偿，每人保险金额10000元，给付比例为80%，被告应赔偿基本住院补充医疗费用给原告。根据该条款2.1、2.2的规定，在扣除医保报销的费用后，被告按80%比例赔偿个人支付的费用即4332.73元×80%＝3466.18元给原告。 3.25种重大疾病首次确诊保险金30000元。原告提供藤县人民医死亡记录记载李沛松确诊为肺癌，符合《附加重大疾病保险条款（2009版）》4.2（1）中约定的重疾病及首次确诊为重大疾病的情形，被告应赔偿重大疾病首次确诊保险金30000元给原告。 被告辩称李沛松患肺癌不是首次确诊，不应该赔偿医疗保障金及25种重大疾病首次确诊保险金。因被告没有提供相关证据证明李沛松在保险合同起效前已被确诊为肺癌，被告这一抗辩理由不成立，本院不予采信。 综上，经本院认定，原告诉请符合合同约定，合理合法的保险金共计93466.18元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条、第四十二条第一款第(一)项之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司应在判决生效后九十日内给付保险金93466.18元给原告蔡木兰、李志华、李志文。 如义务人逾期不履行，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 案件受理费2300元（原告已预交)，适用简易程序审理，减半收取为1150元，由原告蔡木兰、李志华、李志文负担75元，被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司负担1075元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于梧州市中级人民法院。 审 判 员  江 萍 二〇二〇年三月二十六日 法官助理  罗冬梅 书 记 员  林鑫文 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。