北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0106民初6982号原告：黄付池，男，1938年10月28日出生，汉族，无业，住湖南省新邵县。原告：胡最红，女，1973年11月28日出生，汉族，无业，住湖南省新邵县。原告：黄河，男，1995年6月19日出生，汉族，广州铁路集团株洲机务段机车乘务员，住湖南省新邵县。三原告委托诉讼代理人：黄呈良（黄付池之子），住湖南省新邵县酿溪镇交通局大坪家属区。三原告委托诉讼代理人：艾清，北京市炜衡律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区西四环中路100号。法定代表人：姬军生，院长。委托诉讼代理人：王兆海，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：王晓婷，北京晟森律师事务所律师。原告黄付池、胡最红、黄河与被告中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄河及三原告委托诉讼代理人黄呈良、艾清，被告第五医学中心委托诉讼代理人王兆海、王晓婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄付池、胡最红、黄河向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告损失共计1391838．04元（包括门诊费63元、住院费43704．11元、救护车费30000元、住宿费2769元、餐费900元、交通费12248．5元、护理费1500元、误工费3333元、住院伙食补助费1000元、营养费500元、死亡赔偿金1248120元、丧葬费50802元、被扶养人生活费40436元，上述费用被告按照90%的责任承担，精神抚慰金100000元）；2．诉讼费和鉴定费由被告承担。事实和理由：2017年7月11日，患者黄更主诉“体检发现肝占位1周”为求进一步诊治于中国人民解放军第三〇二医院（以下简称三〇二医院）门诊就医，诊断为肝占位性病变：原发性肝癌？患者入院后，进行相关的进一步检查，诊断为“肝血管瘤”明确，有手术探查指征，心肺无明确手术禁忌症。2017年7月19日患者在全麻下行肝左外叶血管瘤切除术+肝S7、S8段联合右侧尾状血管瘤切除术，术中出血3800ml，自体回血1050ml，血浆600ml。术后第一天，患者出现腹痛、血压降低、多脏器衰竭，急行相关检查，被告介入科行急诊溶栓治疗。术后患者转入被告介入科，血气提示严重休克、代谢性酸中毒，被告考虑失血性休克、感染性休克、多脏器衰竭，预后极差。疗效评估：无效。被告肝胆外科医生向患者家属交代病情及预后情况，患者家属考虑被告已经穷尽医疗手段治疗干预，仍面临治疗无效的结果，同时考虑当地风俗习惯，遵医嘱于2017年7月21日出院。出院医嘱：继续抢救治疗。2017年7月21日17时40分，患者黄更死亡。原告认为，由于被告在为患者治疗过程中，未尽知情同意告知及相应诊疗水平之义务；术中、术后处理不当，存在过失，导致患者在出院后短短的几个小时内不幸去世，给原告带来物质和精神方面的巨大损失，特向法院提起诉讼，请求依法判如所请。第五医学中心辩称，同意在鉴定报告认定的的范围内赔偿原告的合理损失，不同意按照90%的比例赔偿，我方责任不应超过20%。当事人围绕诉讼请求依法交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：黄更于1970年12月29日出生。其父黄付池与其母胡徐英（已去世）共育有五子。黄更与妻胡最红育有一子黄河。2017年7月11日，黄更因体检发现肝占位一周在三〇二医院肝胆外科住院治疗，于2017年7月19日在全麻下行肝左外叶血管瘤切除术+肝S7、S8段联合右侧尾状叶血管瘤切除术，术后出现门静脉血栓形成、急性肝功能衰竭等。2017年7月21日，黄更出院后于当日死亡，其死亡后未行尸检。在诉前调解阶段，北京市丰台区平合医患中心（以下简称平合中心）对双方进行调解。原告申请对三〇二医院对黄更的医疗的行为是否存在过错，如存在过错行为，该过错行为与黄更的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。双方一致同意由北京中正司法鉴定所进行鉴定，2018年6月4日，该所出具鉴定意见：（一）三〇二医院对黄更的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．告知不充分；3．术前准备不充分；4．患者术中出血量较大，输血量欠缺，致血容量低；5．术中大量出血会影响全身多脏器功能。术后入重症病房为宜，以严密监测患者病情；6．未及时请血液科会诊。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与黄更的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2-6项与黄更的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方占次要原因。原告支付鉴定费15000元。原告不认可鉴定意见，向鉴定机构提出书面质询意见。针对原告的意见，北京中正司法鉴定所出具《关于对黄更鉴定案件的说明》。原告仍不认可该说明，申请鉴定人出庭并支付鉴定人出庭费4000元。北京中正司法鉴定所指派法医刘钢、王岩出庭接受原告及其申请出庭的专家辅助人新邵县中医医院普通外科副主任医师贺能信的质询，并对其提问作出了答复和说明。原告不认可鉴定人的出庭意见，其质疑意见含：鉴定报告依据《临床技术操作规范-普通外科分册》中有关肝血管瘤切除术的适应症的记载认定黄更具有手术适应症，却忽略了该规范中关于肝血管瘤手术禁忌症的记载，《临床技术操作规范-普通外科分册》记载肝血管瘤禁忌症包括多发性肝血管瘤或病变范围较大、已侵犯肝组织的肝血管瘤，而黄更为多发性肝血管瘤。庭审中原告询问鉴定人黄更是否属于多发性肝血管瘤，鉴定人答复黄更属于多发性肝占位。鉴于鉴定人答复并不明确，本院要求鉴定机构作出进一步说明。2019年4月13日，北京中正司法鉴定所出具《关于对黄更鉴定案件的补充说明》，载明患者有两个血管瘤，不属于多发性，且血管瘤的病变范围未侵犯大部分肝组织，患者亦未合并严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，所以患者不存在手术的禁忌症，医方对患者行手术治疗符合临床诊疗规范。原告对此不予认可，坚持申请重新鉴定。在此期间，三〇二医院变更为第五医学中心。本院对原告的重新鉴定申请进行审查后，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源中心）重新鉴定。2020年2月25日，法源中心作出鉴定意见：第五医学中心在对被鉴定人黄更的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等程度范围。请法庭结合审理情况及未行尸检的责任归属综合确定被告医院民事过错程度和民事赔偿程度。在对医院的医疗行为进行评价时，鉴定意见指出：“医院术前讨论未能就肝脏左右叶肝血管瘤大小不同的手术适应证进行分别讨论。如前说述，结合本案患者肝右叶巨大血管瘤解剖特点及当时国内外对巨大血管瘤的诊疗认识，鉴定认为医院予外科手术干预具有相对适应证而无绝对禁忌证，符合患者病情需要。但就本案患者入院时无症状性血管瘤特点而言，其肝左叶血管瘤不具有明确的手术适应证，可选择继续随访观察保守治疗。术前讨论未能就其他可替代治疗方法进行讨论和说明。临床针对肝右叶巨大血管瘤还可采取射频消融治疗方法。医院未能就此可行性以及与外科手术的风险性比较进行相应讨论。”原告支付鉴定费15000元。双方当事人均不认可该鉴定意见确定的责任比例，但均不申请鉴定人出庭亦未提交相反的证据推翻该鉴定意见。黄更共支付医疗费43704．11元、光盘复印费63元，其将光盘复印费计入医疗费之中，第五医学中心同意按照责任比例赔偿上述费用。黄更死亡后，原告称运送尸体支付救护车费30000元，其提交的发票显示的交费人为湖南有线新邵网络有限公司。原告主张黄更由家人护理，家人无正式工作。原告提交湖南有线新邵网络有限公司出具的《误工证明及收入情况》，证明黄更因在被告处住院产生误工费2616．66元，提交该单位出具的黄更2017年度个人收入情况说明、该公司营业执照、黄更银行卡明细，证明黄更2017年总收入94200元。原告提交金额共计900元的餐费发票3张、金额共计2769元的住宿费发票3张，其另提交火车票19张、客运发票联8张，打车票4张及公交车小票5张，证明其交通费支出。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中北京中正司法鉴定所出具鉴定意见认为第五医学中心在对黄更的诊疗过程中存在过错行为，其过错行为与黄更的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方占次要原因。原告不认可该鉴定意见对黄更是否具有手术适应症的论述，法源中心重新出具的鉴定意见认为黄更肝左叶血管瘤不具有明确的手术适应证，可选择继续随访观察保守治疗，双方均未对该意见确定的医方过错提出相反的意见及证据，本院综合考虑双方当事人的意见、证据及先后两份鉴定报告后，对法源中心出具的鉴定意见予以采信，并确定第五医学中心按照50%的责任比例赔偿原告的损失。关于原告的各项损失，医疗费根据原告提交的证据确定为43767．11元（含光盘复印费）；原告提交的救护车费用发票显示的交费人并非原告，该费用本院不予支持；住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为1000元，营养费确定为500元。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。原告主张黄更住院期间的住宿费和餐费，无法律依据，本院不予支持。其提交的交通费票据显示时间并非黄更就医期间，故无法证明与本案的关联性，该费用本院不予支持。死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费依法计算，并将被扶养人生活费计入死亡赔偿金中。误工费，根据原告提交的《误工证明及收入情况》确定为2616．66元。护理费由本院参照护工标准酌定为1500元。上述费用，由第五医学中心按照50%的责任比例赔偿。精神损害抚慰金，由本院根据第五医学中心的过错程度，黄更的死亡结果酌定为50000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于本判决生效之日起7日内赔偿黄付池、胡最红、黄河医疗费21883．6元、护理费750元、住院伙食补助费500元、营养费250元、误工费1308．33元、死亡赔偿金644233元、丧葬费25401元、精神损害抚慰金50000元；二、驳回黄付池、胡最红、黄河其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17327元，由黄付池、胡最红、黄河负担8061元（已交纳），由中国人民解放军总医院第五医学中心负担9266元（于本判决生效之日起7日内交纳）；鉴定费30000元，由黄付池、胡最红、黄河负担15000元（已交纳），由中国人民解放军总医院第五医学中心负担15000元（于本判决生效之日起7日内直接支付给黄付池、胡最红、黄河）；鉴定人出庭费4000元，由黄付池、胡最红、黄河负担2000元（已交纳），由中国人民解放军总医院第五医学中心负担2000元（于本判决生效之日起7日内直接支付给黄付池、胡最红、黄河）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  董利娟人民陪审员  卢桂萍人民陪审员  朱金录二〇二〇年三月二十七日书 记 员  何江龙