江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1322民初26号原告：周正英，女，1969年6月30日出生，江苏省沭阳县人，居民，住江苏省沭阳县。委托诉讼代理人：于洪芳，江苏序阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡玲秀，江苏序阳律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，统一社会信用代码91370100787176519J，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717室，3-801至3-817室。负责人：涂平，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋鑫，江苏宏亮律师事务所律师。委托诉讼代理人：张凌千，江苏宏亮律师事务所律师。原告周正英诉被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案受理后,依法适用简易程序，于2020年2月18日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人于洪芳，被告的委托诉讼代理人宋鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周正英向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告医疗保险金6248.50元、住院津贴960元、伤残保险金80000元，共计87208.50元及利息（利息以87208.50元为基数，按银行同期贷款利率计算至付清款之日止），诉讼费由被告承担。后变更诉讼请求为：判令被告支付原告医疗保险金5366.70元、住院津贴960元、伤残保险金80000元，共计86326.70元及利息（利息以86326.70元为基数，自起诉之日起按人民银行同业拆借中心公布的利率计算至付清款之日止），诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为原告等人在被告处投保团体人身保险。约定：团体意外伤害保险金额800000元，意外伤害医疗保险责任200000元，意外伤害住院津贴160元/天。保险期间自2018年5月1日起至2018年5月31日止。同时约定受伤职工工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明为依据，以劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级的评定伤残等级约定对应的伤残保险金赔付比例进行赔偿。2018年5月18日，原告在工作时不慎受伤，至沭阳县人民医院住院治疗6天。宿迁市劳动能力鉴定委员会认定原告伤情构成十级伤残。原告多次要求被告赔付各项费用，被告均推诿拖延，不予赔付。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：保险单，沭阳县人力资源和社会保障局沭人社工认字[2019]第292号工伤认定书，宿迁市劳动能力鉴定委员会宿劳鉴工初[2019]第1085号劳动能力鉴定结论通知书（因工），沭阳县人民医院出院记录、入院记录、医疗费发票及费用清单。被告农银人寿山东分公司辩称：2018年5月，山东产联企业管理咨询股份有限公司为原告等人在被告处投保团体人身保险是事实。原告不具所涉保险的保险利益，其主张利息无事实及法律依据。原告诉前曾与被告沟通理赔事宜，被告不同意理赔。被告提供以下证据：投保书、产品告知书、保险条款。被告对原告提供证据的质证意见：对原告提供证据的真实性无异议，用药清单中标注为丙类药品的用药，不属于国家工伤保险规定的医疗用药，其费用881.80元应在理赔范围内予以扣除。原告对被告提供证据的质证意见：对被告提供证据的真实性无异议，关联性由法院认定。山东产联企业管理咨询股份有限公司代原告进行案涉保险投保，原告对此予以同意。山东产联企业管理咨询股份有限公司投保时被告没有审查原告与山东产联企业管理咨询股份有限公司是否具有劳动关系，且被告收取保费，保险合同成立。同意医疗费保险金中扣除丙类用药费用881.80元，并变更诉讼请求。本院的认证意见为：被告对原告提供证据的真实性无异议，原告提供的证据与本案具有关联性，本院对该证据依法予以确认。被告辩称原告支出医疗费中丙类药品费用881.80元不应赔付，要求扣除，原告同意扣除，并变更诉讼请求。原告对诉讼请求予以变更，不违背有关法律规定，本院予以准许。原告对被告提供证据的真实性无异议，本院对被告提供证据的真实性依法予以确认。投保书、产品告知书投保人处均加盖山东产联企业管理咨询股份有限公司印章，且投保书、产品告知书、保险条款所涉保险险种与案涉保险一致，与本案具有关联性。本院经审理认定事实如下：2018年4月28日，山东产联企业管理咨询股份有限公司为包含原告周正英在内的多人在被告处投保农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。农银附加团体意外伤害医疗保险条款、农银附加团体伤害住院津贴医疗保险条款1.3投保范围均约定：国家机关、企业、事业单位、社会团体及其他组织作为投保人，经被保险人同意，可为其5人以上特定团体成员向本公司投保，其中被保险人应占投保团体中符合参保条件成员总数的75%以上。2018年5月2日，被告出具团体人身保险保险单，被保险人包含原告周正英。保险单载明：合同成立、生效时间2018年5月1日零时，合同效力终止时间：2018年5月31日二十四时止；险种名称农银团体意外伤害保险，保险责任意外伤害，保险金额800000元；险种名称农银附加团体意外伤害医疗保险，保险责任意外伤害医疗保险责任，保险金额200000元；险种名称农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险责任意外伤害住院津贴，保险金额160元/天。评残标准按照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级评定，定残后赔付比例按条款中人身保险伤残评定标准理赔；工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。2018年5月18日10时30分左右，周正英在宿迁市雅禾木业有限公司车间抬板时，不慎摔倒受伤，入沭阳县人民医院住院治疗6天，支出医疗费6248.50元（其中丙类用药费用为881.80元），出院诊断：右桡骨头骨折。2019年6月25日，沭阳县人力资源和社会保障局作出沭人社工认字[2019]第292号工伤认定书，认定周正英在工作时间、工作场所因工作原因受到事故伤害，所受伤害为工伤。2019年9月13日，宿迁市劳动能力鉴定委员会就周正英所受损伤作出宿劳鉴工初[2019]第1085号劳动能力鉴定结论通知书（因工），鉴定结论：十级伤残。原告同意山东产联企业管理咨询股份有限公司为其投保案涉保险，要求被告理赔未果，提起诉讼。本院认为：保险法规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案原告明确表示同意山东产联企业管理咨询股份有限公司为其订立案涉保险合同，山东产联企业管理咨询股份有限公司与被告农银人寿山东分公司签订的团体人身保险合同依法成立，合法有效。原告周正英作为被保险人之一，在工作时受伤并致伤残，被告农银人寿山东分公司应按约定进行赔偿。原告所受损伤经宿迁市劳动能力鉴定委员会认定构成十级伤残，根据合同约定，被告应赔偿伤残保险金80000元。被告辩称原告不具有保险利益，拒绝理赔的理由不成立，对其辩解理由，本院不予采信。原告要求被告赔偿医疗保险金5366.70元、住院津贴960元、残疾保险金80000元，合计86326.70元的诉讼请求成立，本院对该诉讼请求依法予以支持。原告于诉前向被告申请理赔，被告予以拒赔致原告提起诉讼。被告未及时履行赔偿义务，应赔偿原告损失。对原告要求自起诉之日起支付利息的诉讼请求，本院依法予以支持。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条之规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应于本判决发生法律效力起十日内给付原告周正英保险金86326.70元及利息（以86326.70元为基数，自2020年1月2日起至实际履行完毕之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1980元，减半收取计990元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1980元。审判员  岳阳二〇二〇年三月六日书记员  程玲附录法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。