山西省晋中市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）晋07民终572号上诉人（原审被告）:中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司,地址:晋中市榆次区迎宾西街100号。负责人:杨素娟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：马旭芳。委托诉讼代理人：姚杰敏，山西正名律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:田锦勤。委托诉讼代理人：姚冬兰，山西正煋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:田向蓉。法定代理人：田锦勤。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）与被上诉人田锦勤、田向蓉生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服榆次区人民法院作出的（2019）晋0702民初3735号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人太平洋保险公司上诉请求：撤销晋中市榆次区人民法院（2019）晋0702民初3735号民事判决书,改判驳回田锦勤、田向蓉的诉讼请求。事实与理由:一审判决认定事实错误。一审判决认定:“田向蓉在主险合同有效且本附加险合同有效期内，经山西省儿童医院妇幼保健院、解放军总医院第七医学中心治疗专科医生明确诊断初次患病且初次达到9-1-41类所指向的‘Ⅲ房室传导阻滞’重大疾病状态在医院初次接受的手术,应理解为被保险人田向蓉所患的疾病属于重大疾病，太平洋保险公司应按照保险合同的约定予以赔偿。”系错误认定。《金佑人生终身寿险(分红型）B款（2017版)》（以下简称金佑寿险合同）第9.1条约定:“重大疾病的定义，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术”;第9.1.41约定:“Ⅲ度房室传导阻滞，指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞,不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件:（1）心电图显示房室波动彼此独立，心室率被上诉人田锦勤、田向蓉辩称，一、重大疾病的判断不应当以保险人的解释为准，上诉人以此为理由拒绝赔偿没有法律依据。重大疾病并非具体的病种，也不是专门的医学术语，从词句本身进行文义解释，重大疾病应该是那些危及生命和健康的疾病。本案中，双方订立的附件合同采取列举的方式说明88类疾病属于重大疾病，但其未列举的病种未必不是重大疾病，与保险合同的根本要旨相违背。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据双方签订的人身保险合同9.1款，重大疾病的定义：本附加保险合同所保障重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。可见重大疾病的唯一标准是专科医生的明确诊断，本案中，被上诉人田向蓉经山西省儿童医院、妇幼保健院、解放军总医院第七医学中心专科医生明确诊断初次患病且初次达到9-1-41类所指向的为Ⅲ房室传导阻滞重大疾病状态在医院初次接受的手术。被保险人根据通行的医学诊断病，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝赔付。二、上诉人与被上诉人签订的是格式条款合同，应遵循格式条款合同的基本原则。《合同法》第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《保险法》第18条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案人身保险合同中上诉人对每一类重大疾病的解释说明减轻了保险人的责任，限制了投保人、被保险人的权利，但上诉人并没有依照法律的规定提请被上诉人注意并对该条款予以说明，一审中上诉人未能提供证据证明其尽了提示、说明义务。而该解释条款明显减轻了保险人责任，根据《合同法》第40条以及《保险法》第18条的规定，该解释应认定为无效条款。综上所述，田锦勤与上诉人之间订立的人身保险合同合法有效，上诉人应按保险合同约定足额支付保险赔偿金，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。田向蓉、田锦勤向一审法院起诉请求:1.依法判令太平洋保险公司赔付田向蓉、田锦勤第090081804300234号人身保险合同项下重大疾病保险金100000元。2.全部诉讼费用由太平洋保险公司承担。一审法院认定事实：2018年5月16日田锦勤与太平洋保险公司签订了一份《金佑人生终身寿险（分红型)B款（2017版)》(以下简称“金佑寿险合同”),保险单号为090081804300234，投保人田锦勤，被保险人田向蓉,保险期间为自2018年5月17日零时至终身止。保险费19次缴清，田锦勤已缴纳二期，被保险人田向蓉发生疾病在保险期内。该保险格式合同由太平洋保险公司提供。2019年4月20日,被保险人田向蓉突发疾病,2019年4月20-22日入住山西省儿童医院妇幼保健院，出院诊断为:暴发性心肌炎、心律失常、Ⅲ房室传导阻滞、阿一斯综合症、心源性休克等,入院后予以抗感染、临时起搏器安装等对症治疗1天，2019午4月21-30日被保险人田向蓉入住解放军总医院第七医学中心治疗,出院诊断为暴发性心肌炎及心律失常、临时心脏起搏器植入术等。2019年4月30日—5月8日被保险人田向蓉入住山西省儿童医院妇幼保健院,出院诊断为:暴发性心肌炎、临时起搏器植入术后等。田向蓉、田锦勤认为,被保险人所患疾病属于太平洋保险公司人身保险合同中约定的重大疾病保险理赔范围,患病后田锦勤及时向太平洋保险公司申请理赔,太平洋保险公司以各种理由拒绝理赔,故诉至一审法院,恳请法院依法支持田锦勤的诉讼请求。太平洋保险公司认为，被保险人田向蓉所患疾病不属于保险合同中所列的9-1-41所指向的“Ⅲ房室传导阻滞”重大疾病，拒绝赔偿。双方各执己见，协议不成为本案事实。一审法院认为，田锦勤与太平洋保险公司2018年5月16日签订的保险单号为090081804300234《金佑人生终身寿险(分红型）B款（2017版)》金佑寿险合同包括附件，系双方当事人真实意思的表示，且不违反国家禁止性规定,为有效协议。双方均认可协议内容及被保险人田向蓉的病情。本案争议的焦点即双方对被保险人田向蓉所患的疾病是否属于保险合同所列“Ⅲ房室传导阻滞”重大疾病的产生分歧。根据该保险合同9-1“重大疾病”的定义，本附加险合同所保障的重大疾病,是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。被保险人田向蓉的病情是否符合“必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器”双方对此产生分歧。重大疾病并非具体的病种,也不是专门的医学术语,何为重大疾病并不确定，它是一个外延难以确定的概念,应按合同法第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释,重大疾病应该是那些危及生命和健康的疾病。本案涉及的附件合同进行列举式88类疾病属于重大疾病，但其未列举的病种未必不是重大疾病,与其保险合同的根本要旨相违背。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对重大疾病的理解有争议的，应当采取不利于保险人的解释。被保险人田向蓉在主险合同有效且本附加险合同有效期内，经山西省儿童医院妇幼保健院、解放军总医院第七医学中心治疗专科医生明确诊断初次患病且初次达到9-1-41类所指向的“Ⅲ房室传导阻滞”重大疾病状态在医院初次接受的手术，应理解为被保险人田向蓉所患的疾病属于重大疾病,太平洋保险公司应按照保险合同的约定予以赔偿。田向蓉、田锦勤的诉讼请求，事实清楚，证据充分，一审法院依法予以支持。一审法院判决:中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司于判决生效后七日内赔偿田向蓉重大疾病保险金100000元。二审期间，当事人均未提供新的证据，二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案中上诉人和被上诉人对双方订立《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》金佑寿险合同及附件的事实无异议。双方的争议焦点主要集中在对被保险人田向蓉所患的“Ⅲ房室传导阻滞”疾病是否属于合同中约定的重大疾病上。上诉人的上诉理由为，根据该保险合同9-1“重大疾病”的定义，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。因被保险人田向蓉的病情不符合“必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器”的条件，故其不应支付保险金。本院认为，由于保险合同的缔约特点，保险人与投保人对保险业务信息、经验、知识和保险合同的了解程度存在严重不对称。因此，在投保时，保险人不仅需要就合同主要内容和免责条款，对投保人进行明确提示和说明，而且在双方当事人就保险合同内容产生争议时，对保险合同的解释也应当满足投保人对缔结合同的合理期待。本案中，被保险人田向蓉经山西省儿童医院妇幼保健院、解放军总医院第七医学中心治疗专科医生明确诊断初次患病且初次达到9-1-41类所指向的“Ⅲ房室传导阻滞”重大疾病状态在医院初次接受手术，对此双方当事人并无争议。双方当事人的争议实为对“Ⅲ房室传导阻滞”疾病严重程度的争议。根据双方提供的证据，可以证实被保险人田向蓉已满足两项合同约定的条件，且被保险人田向蓉也在解放军总医院第七医学中心儿童外科重症监护病区进行治疗。同时上诉人也未能提供其已对涉案保险合同中所列重大疾病种类、内容、是否包含其他重大疾病等事项明确告知被上诉人的相关证据。因此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采取不利于保险人的解释，认定被保险人田向蓉所患的疾病属于重大疾病，上诉人应按照保险合同的约定予以赔偿，并无不妥，本院予以维持。综上。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百二十五条第一款、《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司晋中中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张晓峰审判员  张 媛审判员  韩 敏二〇二〇年三月二十六日书记员  赵珂稹