江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0104民初7784号原告：赵某某，男，1949年2月3日出生，汉族，住南京市江宁区。委托诉讼代理人：郭美芳，江苏焯燃律师事务所律师。被告：南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路1号。法定代表人：张颖冬，院长。委托诉讼代理人：谢宇航，南京市第一医院医务处员工。委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。原告赵某某与被告南京市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵某某及其委托诉讼代理人郭美芳，被告南京市第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵某某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费73760.1元（其中26532.13元是原告自付的，其他医疗费统筹已支付）、住院伙食补助费1850元（37天×50元/天）、营养费6550元（131天×50元/天）、护理费26200元（200元/天×131天）、交通费500元、精神损害抚慰金30000元，合计91632.13元；2.被告承担原告的后续治疗费；3.鉴定费20000元、诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月13日，原告因体检发现血TPSA升高3年余到被告处就诊，被告以“前列腺癌待排、前列腺增生症、高血压病”收院治疗，11月22日穿刺活检示良性前列腺增生，11月27日全麻下行“经尿道前列腺绿激光汽化术”，11月30日出院。12月4日，被告电话通知再次入院，于12月13日在全麻下行“腹腔镜下前列腺癌根治性切除术”，术后病理示前列腺泡状腺癌。住院期间，因被告插管不规范，致使原告导尿管漏尿，疼痛难忍，并伴便血，12月23日医嘱出院。出院休息一段时间后，原告发现无勃起功能，且尿控也差，便多次至被告处询问，但被告均不置可否。对此，原告认为：虽然原告血TPSA偏高，但毕竟已达三年之久，且亦无临床症状，也即并非须行紧急手术，被告理当确诊后再制定最优诊疗方案，却因医院仓促连续手术，引发了医疗损害，致使原告身心受到极大的伤害。为维护原告的合法权益，特诉至法院。被告第一医院辩称，被告诊疗行为符合医疗原则和诊疗规范，患者目前尿失禁及性功能障碍的后果与被告的诊疗行为无因果关系，结合金陵司法鉴定所的鉴定结果，明确指出患者目前的后果与医方的诊疗行为没有因果关系，并无过错之处，被告不应承担任何责任。经审理查明，2017年11月13日，原告因发现血PSA升高3年余入住被告处。入院后完善术前相关检查，查血PSA升高，前列腺癌不能排除，予前列腺穿刺活检示良性前列腺增生，于2017年11月27日在全麻下行经尿道前列腺绿激光汽化术，术毕安返病房，予以消炎补液等对症治疗。术后病理未归，原告一般况尚可，拔除导尿管后小便自解顺畅，无明显不适，于2017年11月30日出院。2017年12月4日，原告因“确诊前列腺癌1周”入住被告处。入院后予完善相关检查，于2017年12月13日在全麻下行腹腔镜下前列腺癌根治性切除术，手术顺利，术后安返，术后病理示：前列腺腺泡状腺癌，gleason评分3+4=7，WHO/ISUP分级分组：2组，肿瘤大小3×2.5×1.5cm，前列腺尖端切缘、近端切缘及外周切缘均未见癌组织，双侧精囊腺及输精管切缘均未见癌组织，予抗炎、抑酸、营养支持、抗肿瘤等对症处理，原告术后恢复良好，-般情况可，于2017年12月23日出院。出院医嘱建议休息、多饮水、避免受凉、预防尿路感染，两周后专家门诊复诊，术后两周来院拔除导尿管，注意尿管护理，预防感染等。原告出院后，因术后“男性勃起功能障碍”先后多次在被告门诊治疗，并于2019年7月31日至江苏省中医院住院治疗，于2019年8月3日出院。本案审理中，经原告申请，本院委托南京金陵司法鉴定所就以下事项进行鉴定：被告的医疗行为是否存在过错；该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与度（原因力）大小；原告的伤残等级、护理及营养期限。2019年1月23日，该所出具金陵司法鉴定所[2018]医损鉴字第154号法医临床司法鉴定意见书（以下简称154号鉴定意见），分析认为：（一）医方对患者首次住院期间诊疗行为的评价。1、关于患者疾病的诊断。根据患者病史、主诉、身体及辅助检查所见，医方诊断“前列腺癌待排、前列腺增生症、高血压病”明确。2、关于肛门指检。肛门指检为无损伤的物理检查方法之一，适用于患有肛周疾病、前列腺疾病等患者的临床常用检查方式。患者陈述医方未进行肛门指检，而根据医方病历记录，医方在两次接诊患者过程中均进行了肛门指检。结合医方两次肛门指检记录不完全相同情形分析，医方进行肛门指检的可能性较大。当然，医方是否进行肛门指检不影响对患者术后出现并发症的分析判断。3、关于前列腺穿刺活检术。在患者已有前列腺病变常规检查(验)基础上，医方行“前列腺穿刺活检术”具有明确的指征，选择“经核医学CT引导下右臀大肌穿刺术”更具准确性，未违反前列腺病变的诊疗常规；穿刺前列腺组织病理阴性(假阴性)结果与患者前列腺癌发生部位具有相关性，假阴性结果是临床检查中所允许的“误(漏)诊”几率，且医方于术前已与患者沟通，患者亦已经签字确诊告知事实。故医方对患者行“前列腺穿刺活检术”具有指征，操作方法及操作过程均未违反前列腺病变诊疗常规，不存在误(漏)诊之情形。4、关于“经尿道前列腺绿激光汽化术”。根据医方病历记录，患者已经做过两次前列腺穿刺活检，两次活检病理报告均示“前列腺良性增生”，据此，医方行“经尿道前列腺绿激光汽化术”具有明确的指征，术后医方给予抗炎、抑酸、补液对症支持等治疗，未违反前列腺增生症的诊疗常规。(二)医方对患者第二次住院期间诊疗行为的评价。1、关于前列腺癌诊治及手术选择。根据医方病历记录，医方在对患者“前列腺增生症”进行“经尿道前列腺绿激光汽化术”后，对切除的前列腺组织进行了病理检查，病理报告提示为前列腺癌。据此，医方病理诊断明确，行手术治疗具有明确的指征，选择“腹腔镜下前列腺癌根治性切除术”，符合前列腺癌诊疗原则和规范；医方在患者首次住院行“经尿道前列腺绿激光汽化术”后17天余行第二次前列腺根治手术具有相对合理性，第一，在此阶段，前列腺增生症手术创伤尚在组织愈合期，局部软组织仅为轻度粘连，再次手术时，分离局部组织较容易，对邻近正常组织损伤亦较小；第二，尽可能提早对前列腺癌手术治疗，可延长患者生命，早期诊断早期治疗是临床治疗癌××变的基本要求；第三，患者术后经医方抗炎、抑酸、补液及营养、抗肿瘤等对症支持治疗，恢复较好，临床愈合时间较短。据此，医方在此阶段进行再次手术，手术时机适当，术后治疗正确，医方实施本次手术未违反前列腺癌诊疗常规。2、关于患者尿失禁及性功能障碍。患者患有前列腺癌，该肿瘤经手术治疗后出现的尿失禁及性功能障碍是手术治疗的固有并发症。鉴于前列腺癌手术在切除前列腺，包括输精管、精囊等组织同时，必然会不同程度的损伤或切断与前列腺相邻近的血管神经等组织，其中包括性神经的损伤或切断，即使术中仔细分离也难以避免损伤或切断与前列腺相邻组织，故术后出现尿失禁及性功能障碍等并发症的几率较高。鉴于医方在术前已经意识手术固有并发症，且与患者沟通告知，术中操作未见违规之处，因此，医方在实施前列腺癌手术治疗过程中不存在过错行为。综合患者在医方两次住院治疗经过，医方首次诊断“前列腺增生症”明确，行穿刺活检具有指征，实施“经尿道前列腺绿激光汽化术”具有指征；医方在病理诊断患者患有“前列腺癌”后，行手术治疗具有明确的指征，选择“腹腔镜下前列腺癌根治性切除术”符合前列腺癌诊疗原则和规范；患者在两次住院治疗后均恢复良好，临床愈合后出院；患者术后出现尿失禁及性功能障碍为不能避免且难以防范并发症；因此，医方在上述诊疗过程中无诊疗过错行为。但是，医方未能充分履行知情权告知义务：一是，医方在行前列腺穿刺活检术时，未能告知穿刺有多种方法，使患者失去了选择穿刺方法的权利；二是，医方在行前列腺癌根治术前，未能在了解患者术前性功能情况的前提下特别重点强调术后出现性功能障碍的情形。以上两方面告知瑕疵为本次讼争重要原因。(三)因果关系及原因力大小分析。患者目前存在尿失禁及性功能障碍。导致患者后果发生的根本原因是其所患前列腺癌手术治疗的固有并发症，鉴于对该类并发症的发生，医方于术前已有意识，且与患者沟通告知，手术顺利未违反操作规范，术后给予营养神经等治疗，故医方诊疗行为无过错，医方诊疗行为与患者尿失禁及性功能障碍存在无过错责任上的因果关系。医方在履行知情权告知义务方面的瑕疵与患者目前存在的尿失禁及性功能障碍后果无因果关系。鉴定意见为：南京市第一医院在履行知情权告知义务方面存在瑕疵，但其诊疗行为不存在过错，与患者赵某某尿失禁及性功能障碍等损伤后果存在无过错责任上的因果关系。原告为此支付鉴定费10000元。因原告对上述154号鉴定意见有异议，要求重新鉴定。本院又依法委托江苏省医学会进行鉴定，该鉴定所于2019年10月17日作出江苏省医学会医损鉴[2019]78号医疗损害鉴定意见书（以下简称78号鉴定意见），该鉴定意见书分析说明部分认为：(一)医方的诊疗行为分析：1、根据患者2017年11月13日入住医方时的病史（患者既往有高血压病史十余年，药物控制，具体控制不详。患者诉三年前体检发现血PSA增高，伴出现尿频、尿急、尿痛，伴有排尿前等待、排尿费力、尿线变细、排尿后淋漓不尽等症状，夜尿增多达3-4次，2年前在当地医院行前列腺穿刺检查，病理未见前列腺肿瘤，后患者定期复查，5月前体检示PSA增高）、入院查体情况（血压130/70mmHg，双肾区无隆起、红肿、叩击痛（-），双侧输尿管走行区无明显压痛，膀胱充盈不明显，局部无明显压痛；肛诊示：前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，质地中等，中央沟变浅，无结节，肛门括约肌张力正常，指套未染血），结合相关辅助检查（2017年5月29日外院前列腺相关抗原检查示：PSA37.72ng/ml），医方初步诊断“前列腺癌待排、前列腺增生症、高血压病”可行。根据现有病历资料，医方接诊患者后进行了专科体检、肛门指检及相关辅助检查，入院后予完善相关辅助检查，符合诊疗常规规范。2、患者的PSA升高，有行前列腺穿刺活检的指征。患者在行“尿道前列腺绿激光汽化术”后，切除的标本常规送病理检验提示“前列腺腺泡状腺癌”，有行“腹腔镜下前列腺癌根治性切除术”的手术指征。医方在行前列腺穿刺检查和前列腺癌根治术前，均履行了相关风险告知和签字手术，未违反医疗原则。3、患者诉在行前列腺癌根治术后，发生尿失禁和性功能障碍。回顾医方对患者的诊治经过，存在如下过错行为：（1）术前对于患者的病史询问欠详细。根据患者第一次入院录中的病史摘录，医方未能详细询问并记录患者3年来PSA数值及临床症状的变化等情况，不能反映疾病的演变及进展情况。（2）前列腺穿刺活检是一种微创获取前列腺组织的方法，前列腺的穿刺活检的方法有很多种。如：按有无超声引导可分为超声引导的穿刺活检和非超声引导的盲穿活检，按穿刺的部位可分为经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检。近年来还有在CT、MRI等引导下的穿刺方法、包括较新的PSMA方法，可以大致明确病变的范围，亦有助于发现一些盲穿无法穿到的部位，使穿刺定位更加准确、有的放矢。医方采用的PSMA穿刺系一种新型的前沿的穿刺方式。在行前列腺穿刺活检前，医方未能充分告知患者有不同的穿刺方法可供选择及采取PSMA穿刺方法的利弊。（3）虽然穿刺前的手术同意书中有穿刺活检阴性，可能再次穿刺的风险告知，但在穿刺结果“阴性”的情况下，医方未认真与患方进行沟通：是继续观察、还是考虑再次穿刺、或者是接受经尿道绿激光汽化术。病历中也无医方在穿刺活检病理报告出来后，对穿刺结果可能系假阴性的分析，提示医方对穿刺结果可能存在假阴性的认识不足。(4)患者就诊时虽已68岁的高龄，但患方并未明确表示可以放弃对性生活的追求。医方在行前列腺癌根治术前，未能充分了解患者术前性功能的实际状况和对性功能的现实需求，术前仅告知可能发生“术后性功能异常”，未能充分阐明根据术中探查情况，绝大部分患者需将“前列腺左右侧血管神经切断”、术后必然存在性功能障碍的情况。未能征求患者的意见是行根治性治疗手术、还是刻意保留可能也不一定能保得住的性功能从而放弃根治性手术改行保守性手术，沟通、告知上欠充分。（二）因果关系及原因力大小分析。1、前列腺癌是老年男性的常见疾病，随着各种前列腺癌筛检方法的应用，如：直肠指诊、经直肠超声、CT、MRI、PSA检测等，使得前列腺癌的早期诊断水平有了很大的提高。但PSA升高，虽是前列腺癌较好的筛查指标，然而除前列腺癌之外，前列腺增生、前列腺炎、甚至前列腺的轻微损伤均会造成PSA的升高，故不具有特异性。另外肛门指检及各种影像学检查也仅仅是形态学上高度怀疑。因此，这些方法都只能在人群中发现可能患有前列腺癌的患者，并不能准确判断患者就是前列腺癌。前列腺癌的确诊必须获得病理学证据，因此需要通过一定的方法获得患者的前列腺组织进行病理学检查。前列腺穿刺活检是一种微创获取前列腺组织的方法，但前列腺穿刺活检的阳性率通常仅在30%以上，即使更为严格的检测中心，前列腺穿刺的阳性率仍庭审中,原告明确表示不再申请对伤残等级及护理期限、营养期限的进行鉴定。以上事实，有当事人陈述、病历、医疗费清单、交易明细清单、出院记录、司法鉴定意见书、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。原告因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原、被告双方争议的焦点为被告的诊疗行为是否存在过错，以及过错与原告的损害后果是否存在因果关系。154号鉴定意见和78号鉴定意见中，78号鉴定意见对医方的医疗行为是否存在过错及有无因果关系的分析意见更符合客观事实，故本院依法予以采信78号鉴定意见。根据78号鉴定意见的分析说明，能够认定被告在对原告的诊疗过程中存在术前对于患者的病史询问欠详细、未能充分告知患者有不同的穿刺方法可供选择及采取PSMA穿刺方法的利弊、穿刺结果“阴性”情况下的沟通不足、行前列腺癌根治术前未能征求患者意见是行根治性治疗手术还是改行保守性手术的过错行为，但上述过错行为与原告目前的损害后果不存在因果关系。综上，被告在诊疗行为中存在的上述过错行为与原告目前的损害后果之间无因果关系，故原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等相关费用缺乏事实及法律依据，原告主张后续治疗费亦缺乏依据，本院不予支持，但综合考虑全案事实，被告在诊疗过程中确实存在认识不足、沟通不及时、告知不充分等事实的过错行为，从公平合理的角度出发，本院酌情判决被告对原告因其过错行为所导致的精神伤害承担一定的补偿责任，酌定为补偿精神损害抚慰金10000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内一次性支付原告赵某某精神损害抚慰金10000元；二、驳回原告赵某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费816元，鉴定费20000元，合计20816元，由原告赵某某负担5726元，被告南京市第一医院负担15090元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并根据对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  裴 玫人民陪审员  陈建强人民陪审员  杨凤兰二〇二〇年三月十日见习书记员  李 蕊