河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫07民终1476号上诉人（原审原告）：杨玉秀，女，1974年1月21日出生，汉族，住河南省浚县。被上诉人（原审被告）：新乡医学院第一附属医院，住所地:河南省卫辉市健康路88号。法定代表人：窦启锋，院长。委托诉讼代理人：孟宪波，河南百苑律师事务所律师。上诉人杨玉秀因与被上诉人新乡医学院第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省卫辉市人民法院（2018）豫0781民初2826号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人杨玉秀及其委托诉讼代理人侯秀枝、赵正一，被上诉人新乡医学院第一附属医院委托诉讼代理人孟宪波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨玉秀上诉请求：依法改判支持上诉人一审的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决上诉人两次住院期间医疗费用及鉴定费用按过错参与度划分责任比例明显错误。1、上诉人与被上诉人之间为服务合同关系，因被上诉人为上诉人提供的医疗服务存在严重瑕疵，并且诊疗行为存在严重过错，给上诉人造成巨大损失。上诉人在被上诉人处两次住院期间共支出医疗费82588.18元，己报销36949元，上诉人实际支出医疗费用为45639.18元。故此，被上诉人收取的医疗服务费用（医疗费）依法应予全额返还。2、鉴定费用为确定上诉人与被上诉人之间诊疗行为过错所实际支出的必要的、合理的费用。因此，该费用应予全额支持，不宜按过错参与度划分责任。二、一审判决被上诉人以65%的过错参与度承担赔偿责任比例明显过低。被上诉人对上诉人的诊疗行为经鉴定，确定被上诉人诊疗过程中存在过错，其过错与上诉人损害后果之间存在主要因果关系，过错参与度拟为60%—80%,该鉴定系卫辉市人民法院依法委托司法鉴定机构做出的专业鉴定，鉴定结论客观真实，依法应予采信。因此，上诉人认为结合本案具体情况，被上诉人应按80%的过错参与度承担赔偿责任。而一审法院以被上诉人承担65%的比例来承担赔偿责任明显过低。新乡医学院第一附属医院辩称，一审判决在责任范围内确定双方费用比例符合法律规定，对费用按比例分担符合情理。一审判决正确，请求驳回上诉。杨玉秀向一审法院起诉请求：赔偿其各项损失共计107805元；被上诉人承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：杨玉秀于2013年4月11日以××突发胸闷、心悸6天”为主诉入新乡医学院第一附属医院。查体：心前区无明显隆起，心尖搏动位于第五肋骨间左锁骨中线外1.0CM，叩诊心界普大，心率140／分，心率绝对不齐。第一心音强弱不等，××理性杂音，未闻及心包摩擦音。风湿三项显示：抗××0”偏高。心脏三位片：心脏增大、符合风心。心脏彩超示：1、××，二尖瓣闭合不全；2、三尖瓣关闭不全；3、左心功能低；4、肺动脉高压；5、心律不齐。心电图示：1、快速性心房颤动；2、不完全性右束支传导阻滞；3、提示右心室肥大ST-T改变。初步诊断：××、二尖瓣狭窄并关闭不全、心律失常、快速心房颤动、心功能Ⅲ级。于2013年5月21日在全麻体外循环下行××二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋左心房折叠成形术”，术后给予抗感染、补液、输血等对症支持治疗，5月27日复查心脏彩超提示×××二尖瓣置换术后瓣周漏，主动脉瓣关闭不全（轻度），心律不齐，左心功能低”，2013年5月31日出院。2013年6月9日患者再次以××二尖瓣置换术后切口渗液1周”为主诉入新乡医学院第一附属医院，经对症治疗后切口愈合，患者于2013年7月4日出院。2016年3月31日，彩超提示：二尖瓣置换术后瓣周漏，主动脉瓣、三尖瓣关闭不全，左心功能低，心律不齐。杨玉秀于2013年4月11日至同年5月31日在新乡医学院第一附属医院住院治疗期间，共支出医疗费80312.7元，报销36949元。杨玉秀于2013年6月9日至同年7月4日在新乡医学院第一附属医院住院治疗期间共支出医疗费2275.48元。经一审法院委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所就新乡医学院第一附属医院对杨玉秀的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与杨玉秀××二尖瓣置换术周漏、主动脉瓣关闭不全等人身损害之间是否存在因果关系及过错参与度进行法医学鉴定。该鉴定机构分析认为：1、手术处理措施欠谨慎：人工心脏瓣膜置换是一种成熟的治疗瓣膜疾病的外科手术方法，而瓣周漏是瓣膜置换术后特有并发症，机械瓣和生物瓣置换术后均可并发瓣周漏，而以前者居多。瓣膜置换术后发生瓣周漏的主要原因与二尖瓣环薄弱、外科操作技术不当或人工心脏瓣膜大小不匹配有关。××患者未见可致二尖瓣环薄弱的病历学基础，且术后短时间内即发生瓣周漏，故患者术后瓣周漏的发生于医方的手术技术或策略因素存在关联性。2、针对术后瓣周漏的处理措施不当：患者二尖瓣置换术后瓣周漏，可使左心室的负荷增加，当心脏失代偿时，可致心功能恶化。故应在术后密切注意心脏听诊情况，并结合复查彩超情况，及时明确诊断，再根据诊断情况决定采取保守或术后治疗（单纯修补甚至是重新置换等），并定期随访措施，医方的上述措施不足。3、告知义务不足：发生术后瓣周漏，医方应及时告知患者病情及相应的处理措施，以便患方在充分知情的基础上，积极配合后续治疗。审阅病史，在患者两次住院及出院医嘱中，未见医方相关告知。综上，新乡医学院第一附属医院在对被鉴定人杨玉秀的诊疗过程中存在过错，其过错程度与杨玉秀损害后果之间存在因果关系，考虑到瓣周漏为瓣膜手术的常见并发症，存在××率，医方的上述过错为主要因素，故拟医方的过错参与度为60％-80％。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十七条规定：××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，杨玉秀在新乡医学院第一附属医院就医，已有司法鉴定意见证明新乡医学院第一附属医院在对杨玉秀的诊疗过程中存在过错，其过错程度与杨玉秀损害后果之间存在因果关系，新乡医学院第一附属医院的过错为杨玉秀受损的主要因素，过错参与度为60％-80％。结合本案具体情况，酌情判令由新乡医学院第一附属医院对杨玉秀的损失应承担65％的赔偿责任。新乡医学院第一附属医院主张不应承担责任，但未提交证据予以证明，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款：××当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”之规定，依法采信鉴定意见的认定。关于上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的鉴定意见书存在瑕疵的问题，该鉴定所已出具司法鉴定意见补正书予以补正，且上述瑕疵并不影响鉴定意见原意，故对新乡医学院第一附属医院辩称的该鉴定机构对主动脉瓣与二尖瓣分辨不清，对基本医学临床知识严重认识不足的答辩意见，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：××侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，依法确认杨玉秀的损失如下：1、医疗费：杨玉秀在新乡医学院第一附属医院两次住院期间共支出医疗费80312.7元＋2275.48元=82588.18元，已报销36949元，故杨玉秀实际支出的医疗费用为45639.18元。关于杨玉秀主张的2013年4月11至2019年12月医药费，每月平均80元，共计6400元及复查费3000元的诉讼请求，因杨玉秀未能提供证据予以证明，故不予支持；2、住院期间的护理费：83天×2人×125.14元／日=20773.24元；杨玉秀在全麻体外循环下行××二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋左心房折叠成形术”，病情较重，故酌定杨玉秀住院期间为两人护理；3、住院期间的误工费：83天×121.4元／日=10076.2元；4、住院伙食补助费：83天×50元／日=4150元；5、住院期间的营养费：83天×20元／日=1660元，考虑杨玉秀行重大手术治疗，体质虚弱，医嘱为终生抗凝，且需长期服药，有营养支持的必要，故对杨玉秀要求营养费的诉讼请求，予以支持。6、交通费：83天×20元／日=1660元；关于杨玉秀主张的其他交通费用，因其举证缺乏与本案的关联性，不予支持；7、鉴定费及鉴定所需的交通费、住宿费：19000元（鉴定费）＋2027（交通费）元＋378元（住宿费）=21405元；上述杨玉秀的各项损失共计105363.62元。新乡医学院第一附属医院按照其过错参与度，应承担105363.62元×65％=65325.4元。故新乡医学院第一附属医院应赔偿杨玉秀各项损失共计为65325.4元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、新乡医学院第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿杨玉秀各项损失共计65325.4元；二、驳回杨玉秀的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，由杨玉秀承担866元，由新乡医学院第一附属医院承担1434元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明事实一致。本院认为，杨玉秀损害后果经鉴定，新乡医学院第一附属医院的过错为其受损的主要因素，过错参与度为60％-80％，一审将杨玉秀所有损失项目均按照新乡医学院第一附属医院的过错比例计算符合规定，一审法院根据本案的实际情况，对过错比例进行酌情裁判，65%的过错比例在鉴定意见书确定的过错参与度范围内，系一审法院行使自由裁量权，并无明显不当，本院不宜变更。综上所述，杨玉秀的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费862元，由上诉人杨玉秀负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 张国飞审判员 高凤娜二〇二〇年三月三十日书记员 张嘉显