湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书(2020)湘0922民初134号原告：周立军，男，1969年1月24日出生，汉族，住桃江县。委托代理人:张有春，桃江县芙蓉法律服务所法律工作者，代理权限为一般授权。委托代理人：李易之，湖南义剑律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地：长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。负责人：刘霞。委托代理人：黄文，公司职员，代理权限为特别授权。委托代理人：杨军，湖南博敏律师事务所律师，代理权限为一般授权。原告周立军与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人张有春、李易之，被告保险公司的委托代理人黄文、杨军均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周立军向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告保险公司给付保险赔偿金761900元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告于2016年6月10日在被告处投保了保险金额为5万元的“国寿如意随行两全保险”和“附加如意随行意外伤害住院定额”，以及保险金额为5000元的“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”，保险合同约定原告每年缴纳保费1327.5元，合同自投保次日生效。以后每年原告均按时缴纳保费，保险合同持续有效。2018年5月7日16时50分许，原告驾驶湘Ｈ×××××小客车在桃江县路段与案外人刘力海驾驶的赣Ｃ×××××号（赣Ｃ×××××）重型半挂牵引车相撞，造成原告受伤的交通事故，事故经过交警部门认定刘力海负事故全部责任。原告受伤后在益阳市中心医院、湖南康雅医院、桃江县武潭镇中心医院住院治疗69天，被诊断为脊髓挫伤并截瘫等伤情，共花费医药费61796元。经鉴定，原告构成二级伤残。根据原告的伤情，被告应当按照保险合同约定支付相应保险金，但被告无故拒赔。被告保险公司辩称：原告投保情况属实，原告构成的残疾不符合保险合同规定的高度残疾的情形，故被告不予赔偿。本院经审理认定案件事实如下：原告于2016年6月10日在被告处投保了“国寿如意随行两全保险（保险金额50000元，保险期间30年）”、“国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额50000元，保险期间30年）”以及“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额5000元，保险期间1年）”，上述保险每年保费为1327.5元。合同生效日期为2016年6月11日。原告于2016年6月11日缴纳首次保费，2017年至2019年期间，被告保险公司经原告授权从原告周立军中国农业银行（银行账号：62×××78）扣缴保费。2018年5月7日16时50分许，原告驾驶湘Ｈ×××××小客车在桃江县路段与案外人刘力海驾驶的赣Ｃ×××××号（赣Ｃ×××××）重型半挂牵引车相撞，造成原告受伤的交通事故，事故经过交警部门认定刘力海负事故全部责任。原告受伤后先后在益阳市中心医院、湖南康雅医院、桃江县武潭镇中心医院住院治疗69天，被诊断为脊髓挫伤并截瘫等伤情，用于医药费61796元。经鉴定，原告构成二级伤残。本案争执的第一个焦点：被告保险公司是否应当给付保险金？本院认为，原告购买保险且已缴纳保费，被告保险公司收取保费并出具保险单，保险合同依法成立并生效。被告保险公司辩称原告投保时没有如实告知其在2015年1月因车祸受伤住院的事实，违反了诚实信用原则。经审查，2016年6月10日双方签订保险合同中“中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款”第四条第三款规定:“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险率的，本公司有权解除合同。”第四条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”被告保险公司应当就保险合同的上述条款内容向原告履行提示、说明义务，并对责任免除条款履行明确说明义务。在被告保险公司提交的证据：电话回访录音中，被告保险公司的业务员指出会安排业务人员对原告进行详细解读，但未能举证证明其安排了业务人员向原告解读保险合同条款，应承担举证不能的法律后果。原告未在保险合同送达回执上签名，应视为被告未及时将保险合同文本送交原告，且原告否认在电子文本上签名，提交的录音材料能印证。本案争执的第二个焦点：原告购买的保险险种是否应考虑损伤参与度？因原告在此次交通事故发生前能正常务工，且申请了机动车驾驶证，且对交通事故的发生及损害后果的造成均没有过错，其体质状况仅是事故造成后果的客观因素，并无法律上的因果关系，故本案不应考虑损伤参与度问题。本案争执的第三个焦点：本案原告的伤残是否属于合同约定的身体高度残疾？根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如意随行两全保险利益条款》第十一条规定：身体高度残疾情形包括：四肢关节机能永久完全丧失的；中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。根据原告提交的益阳市银城司法鉴定所司法鉴定意见书认定：原告脊髓挫伤并截瘫，肌电图检查示：双下肢呈神经源性损害（L3、L4、L5、S1根性损害），医学鉴定及检查伤者双下肢肌力0级，其损伤程度根据《人身保险伤残评定标准》7.8截瘫，肌力小于等于2级之规定，已构成二级伤残，属于保险合同约定的身体高度残疾的情形之一。本院认为，依据《中华人民共和国合同法》确定的基本原则，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。上述保险条款的通常理解就是保险事故发生后，投保人的损失将在上述保险条款载明的损失赔偿额内获得赔偿。本案中，根据《中国人寿保险股份有限公司国寿如意随行两全保险利益条款》第五条第一款规定：“被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×125%给付身故或身体高度残疾保险金。”，原告已交付保费5310元，故应获赔保险金：5310元×125%=6637.5元；第五条第二款规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的金额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”故原告应获得保险金：50000元×2-6637.5元=93362.5元。第五条第三款规定：“被保险人以驾驶员身份驾驶或乘客身份乘坐私家车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付圣姑或身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或身体高度保险金后，再按本合同基本保险金额的13倍给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金。”故原告应获得保险金：50000元×13=650000元。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害保险金。故原告应获得保险金：50000元×2‰×69天=6900元。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿长久呵护意外伤害费用给付医疗保险利益条款》第四条：住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或各付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。故原告应获得保险金：5000元×80%=4000元。上述保险赔偿金共计760900元（6637.5元+93362.5元+650000元+6900元+4000元）综上，原告合法的部分诉讼请求，有事实依据和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司给付原告周立军保险理赔款760900元。限于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11420元，减半收取5710元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。该费用已由原告周立军垫付，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在上述履行期限内直接给付原告周立军。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  莫建宏二〇二〇年三月十一日法官助理张芸书记员龙顺附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。