广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤08民终3440号上诉人（原审原告）：钟昌成，男，1973年8月10日出生，汉族，住广东省雷州市***********，公民身份号码：440************157。被上诉人（原审被告）：广东医科大学附属医院，住所地：广东省湛江市霞山区********。法定代表人：李明意，院长。委托诉讼代理人：李宛珊，广东庆荣律师所律师。委托诉讼代理人：李文，男，1970年10月5日出生，汉族，住广东省湛江市霞山区********5*****，公民身份号码：440************850，系广东医科大学附属医院呼吸内科主任医师。原审原告：钟美珍，女，1971年10月2日出生，汉族，住广东省雷州市******，公民身份号码：440************207。原审原告：钟美霞，女，1976年8月10日出生，汉族，住广东省遂溪县*********，公民身份号码：440************144。原审原告：钟美秀，女，1978年7月13日出生，汉族，住广东省雷州市******，公民身份号码：440************143。原审原告：钟美花，女，1980年8月17日出生，汉族，住广东省雷州市***********，公民身份号码：440************143。原审原告：叶惠明，女，1951年10月12日出生，住广东省雷州市*************，公民身份号码：440************161。上诉人钟昌成因与被上诉人广东医科大学附属医院（以下简称附属医院），原审原告钟美珍、钟美霞、钟美秀、钟美花、叶惠明医疗损害责任纠纷一案，不服广东省湛江市霞山区人民法院（2017）粤0803民初2036号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人钟昌成，被上诉人附属医院的委托诉讼代理人李宛珊、李文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。钟昌成上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或依法改判附属医院退还钟昌成、钟美珍、钟美霞、钟美秀、钟美花、叶惠明（以下简称钟昌成等六人）医疗费23008.53元、死亡赔偿金81683元、精神损害抚慰金30000元、护理费1200元、住院伙食补助费500元、丧葬费15525元、交通费1000元、住宿费1500元，合计154416.53元；2、判令附属医院承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：一审判决偏袒附属医院，徇私舞弊、枉法裁判。1、2019年7月3日钟昌成等六人依法向一审法院提交变更起诉状及新证据，增加诉讼请求并缴纳诉讼费。附属医院也提交新证据。2019年7月15日一审法院组织双方对用于司法鉴定的证据材料质证。一审法官仅询问附属医院是否同意钟昌成等六人提交证据作为司法医疗损害鉴定证据材料，故意没有询问钟昌成等六人一方，而是讲对钟昌成等六人不利的事情，包括“本案的鉴定可能对钟昌成等六人不利，钟昌成等六人需承担不利后果要承担鉴定费用，你是否清楚”等，反复问钟昌成等六人是否坚持作医疗损害鉴定，所提问题都是对钟昌成等六人不利的话。开庭质证笔录里部分记录是提前写好、当事人没有讲过的话，比如开庭质证笔录里一审法官询问双方对鉴定机构有何意见，双方回答的部分。一审法官故意暗示只委托中山大学法医鉴定中心来鉴定本案。第一次开庭质证时，附属医院也曾提到该鉴定中心。快要下班时一审法官才给钟昌成等六人机会质证附属医院提交的证据，但钟昌成等六人陈述重点内容没有记录。以上情况有2019年7月15日开庭质证录音光碟为证。第一次开庭质证笔录记录钟昌成等六人陈述内容多半是假的，但没有录音为证。2、2015年9月10日上午钟妙生到附属医院进行了核磁共振、心电图等多项检查，但其病历里没有相关检查、化验单，这些证据对本案影响重大。附属医院以谁主张谁举证为由拒绝提交。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，钟昌成等六人向一审法院提出调取相关检查、化验单的书面申请，但一审法院没有调取，也没有要求附属医院提交相关检查、化验单。一审法院在缺少重要证据的情况下委托鉴定，广东中一司法鉴定所（以下简称中一鉴定所）收到材料经审查发现病历资料不完整，无法作出鉴定，就算作出鉴定意见也是对钟昌成等六人不利的。3、附属医院毁灭证据，病历里缺少患者钟妙生于2015年9月10日上午到附属医院急诊科作过核磁共振、心电图等检查、化验单。附属医院篡改、伪造病历，病历载明入院查体血压109/61mmHg，不属于高血压。钟妙生入院前三天用药费用分别为319.74元、559.15元、1069.12元，按照常识，患者钟妙生不是病危入院。2015年9月18日钟妙生和家属沟通好准备出院，可是黎东明、钟剑锋两位主治医生为了拿提成，就故意把原来使用吸氧湿化瓶更换为一瓶“扶舒清”药液装，导致钟妙生不能说话、无法出院，最终导致钟妙生死亡。钟昌成等六人多次请求一审法院传唤主治医生黎东明、钟剑锋出庭，可是一审法官没有准许。附属医院委托的律师对钟昌成等六人的提问无法清楚回答。4、附属医院存在过错，造成钟妙生死亡。2015年9月18日，钟妙生住院治疗己9天，病基本好了，只是身体虚弱，钟妙生想要出院回家调养。钟昌成询问钟剑锋医生和黎东明主任，两人均答复次日可以出院，故钟昌成签名同意停用伏立康唑。该药入院前两天都没使用，第三天伏立康唑费用才367.30元。至2015年9月15日患者病基本好了，黎东明和钟剑锋医生早上来查房后，自动把伏立康唑这种药水停用了，早上停用后患者下午吃东西更多了。停用伏立康唑这种药水绝对不会造成患者死亡，只影响医生拿回扣。患者病基本好了，医生开始滥用药物，2015年10月16日伏立康唑费用为1698.36元，17日为963.76元。2015年9月19日钟妙生准备办理出院手续，因当日是星期六未能办理出院手续，只好等周一2015年9月21日才能办理出院。可是2015年9月20日晚上护士把原来使用吸氧湿化瓶更换为一瓶“扶舒清”药液装到患者氧气管上，第二天钟妙生就不能说话，也吃不下饭了，病情严重恶化，也不能办理出院手续。2015年9月21日早上黎东明、钟剑锋几个医生来查房询问时，钟妙生己经说不出话了，医生也没跟患者家属沟通就走了。2015年9月23日患者家属和医生沟通又继续用伏立康唑这种药水给钟妙生了。可是医生每天来查房不认真，到9月30日早上患者己奄奄一息，患者钟妙生家属考虑到在医院死亡要火化，钟妙生于当天下午出院后于2015年10月2日早上在家中死亡。附属医院是强势一方，钟昌成等六人是弱势一方，附属医院存在过错，应当提交的证据没有提交。附属医院辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分，程序及内容合法，依法应予维持；钟昌成上诉请求及理由缺乏依据，依法应不予支持。事实和理由：1、钟昌成上诉称一审判决偏袒附属医院、徇私舞弊、枉法裁判与事实不符。一审时，因钟昌成等六人申请司法鉴定，一审法院多次经摇珠选定鉴定机构，但多次因钟昌成等六人向法院提出异议而令司法鉴定在召开鉴定听证会之前即被一审法院撤销委托。2018年，法院经摇珠选定广东华生司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，钟昌成等六人已预交鉴定费用，钟昌成等六人却于听证会之后向一审法院撤回“医疗过错司法鉴定”，改为申请“医疗事故司法鉴定”，导致广东华生司法鉴定中心退件。一审法院又根据钟昌成等六人的申请，委托湛江市医学会对案涉医疗行为进行“医疗事故司法鉴定”。但湛江市医学会不予受理。尔后，一审法院又委托多家司法鉴定机构对案涉医疗行为进行“医疗过错”司法鉴定，均被鉴定机构作退件处理。2、经钟昌成等六人申请，一审法院已向附属医院调取证据，附属医院已提交法律规定其可以提供的证据，对于法律规定并非由附属医院提交的证据，附属医院也已向一审法院书面说明情况并提交相关规定作为依据。钟昌成上诉称一审判决偏袒附属医院与事实相悖。3、钟昌成上诉称附属医院“故意把原来使用吸氧湿化瓶更换为扶舒清”导致钟妙生死亡与事实不符。“扶舒清”是吸氧装置商品名，并不是药物。对此，附属医院在一审时已提供费用清单等予以佐证。另外，根据钟昌成等六人向一审法院提交的广东省湛江市卫生和计划生育局《关于钟昌成反映广东医学院附属医院乱收费收受红包、伤害人命、暗中勾结增加收入等问题的答复》第四点内容，可以证明使用“扶舒清”并不会加重患者病情，更不会导致其死亡。钟昌成上诉称附属医院故意只派一名律师代理人导致重点事实无法说清与事实不符。一审时，附属医院已委托一名律师和一名附属医院护士长代理案件出庭应诉，并且已把重点事实陈述清楚。附属医院委托护士长出庭应诉，是为了针对本案事实包括治疗用药和用械等具体情况作详细说明。但由于钟昌成等六人反复任意对司法鉴定提出异议及不合规不合理要求，导致一审诉讼耗时漫长，案件审理后期，该护士长已退休，故无法再作为代理人出庭应诉。按照民事诉讼法的相关规定，每一诉讼当事人只能委托1名至2名诉讼代理人，为保障护士长作为代理人在前期诉讼庭审意见的有效性，最后两次开庭附属医院未变更委托其他代理人，仅有律师出庭。4、钟昌成上诉称附属医院“过错造成患者钟妙生死亡”并要求撤销一审判决、予以改判缺乏事实依据且有悖事实。（1）附属医院对钟妙生并无滥用药物，不存在过错。根据患者钟妙生入院诊断情况及药敏结果，附属医院对其加用伏立康唑抗真菌治疗一周，患者病情较前明显好转。2016年9月18日，钟昌成提出停用药物伏立康唑，主管医生反复跟患者及家属说明停药后可能会出现病情反复加重，但钟昌成仍坚决要求停用该药并签字，于是中午停药。患者停药后病情逐渐加重。为此，附属医院反复与患者及家属沟通病情，钟妙生配偶及女儿2015年9月23日要求医院对钟妙生加上伏立康唑继续使用。加用伏立康唑后病情逐渐好转。（2）根据钟昌成等六人提交的广东省湛江市卫生和计划生育局《关于钟昌成反映广东医学院附属医院乱收费收受红包、伤害人命、暗中勾结增加收入等问题的答复》第四点内容，附属医院使用“扶舒清”并不会加重患者钟妙生的病情更不会导致其死亡。（3）2015年9月30日钟昌成以“父子”关系的身份向医院要求终止对钟妙生的治疗，并签署知情同意书，愿意承担全部责任。故附属医院对钟妙生死亡并无过错也没有关联关系。钟昌成等六人在钟妙生死亡后并无就钟妙生死因进行尸体解剖，导致钟妙生死因无法查明，说明钟昌成等六人在钟妙生死亡时认为附属医院的治疗过程与钟妙生的死亡结果之间并无因果关系，并且根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款的规定，钟昌成等六人对其诉求及所主张理由举证不能，应承担不利后果。原审原告钟美珍、钟美霞、钟美秀、钟美花、叶惠明二审时没有到庭也不作陈述。钟昌成等六人向一审法院起诉请求：1、判令附属医院赔偿钟昌成等六人医疗费45390.83元、护理费2400元、住院伙食补助费2000元、交通费1000元、住宿费1000元、合计51790.83元（鉴定费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金待司法鉴定后另行主张）；2、判令附属医院承担本案的全部诉讼费用。一审审理过程中，钟昌成等六人变更诉讼请求为：1、判令附属医院退还钟昌成等六人医疗费23008.53元、护理费2400元、住院伙食补助费1000元、丧葬费31050元、死亡赔偿金163366元，精神损害抚慰金60000元、交通费2000元、住宿费3000元，合计285824.53元；2、判令附属医院承担本案的全部鉴定费及诉讼费。一审法院认定事实：2015年9月1日至9月10日，患者钟妙生因关节疼痛伴有发热症状于雷州市人民医院住院治疗，出院诊断：1、痛风性关节炎；2、右肾结石；3、冠心病，频发性房性早搏；4、低蛋白血症。2015年9月10日至9月30日，患者钟妙生转至附属医院住院治疗。最后诊断：1、重症肺炎；2、慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；3、痛风；4、高血压病（3级，极高危组）；5、冠心病心功能Ⅲ级；6、低蛋白血症；7、褥疮。2015年9月10日，附属医院发出《病危通知单》，由钟美霞签字确认。在附属医院住院期间，患者病情好转。2015年9月18日，患者家属提出停止对患者使用伏立康唑。同日，钟昌成在《广东医学院附属医院医患沟通记录》中签字确认停用伏立康唑，该医患沟通记录载明：“辅助检查：2015－09－15真菌抗原二项：（1，3）-β-D葡聚糖710.3pg/ml，痰涂片找到酵母样孢子体及菌丝1，考虑肺部真菌感染，予伏立康唑抗真菌治疗，现患者气促明显，由于长期卧床，不排除肺动脉血栓形成，拟行血浆D二聚体检查及肺血管CTA检查，现患者及家属不同意继续予真菌药物治疗及不同意行进一步检查，在讲明现在停止抗真菌治疗及未进一步检查可能出现病情恶化危及生命，患者及家属仍然要求坚持停用抗真菌药物及不同意行进一步检查，并承担一切风险，签字为证。坚持要求停用抗真菌药物及不同意行进一步检查，一切后果自负。患者（家属/亲属/法定代理人）签名：钟昌成（父子）”。2015年9月18日的《广东医学院附属医院病程记录》也记载：“现患者及家属不同意使用抗真菌药物伏立康唑，要求明日始停用该药，与患者及家属反复交代停药后会出现病情加重甚至有生命危险，但家属仍坚持停用该药，劝说无效后予签字停药”。广东医学院附属医院住院费用一日清单（2015－9－23）显示，附属医院对患者恢复使用伏立康唑。2019年9月30日，患者及家属要求办理出院手续。钟昌成签署《广东医学院附属医院自动出院申请书》，载明：“患者现病情尚未痊愈，不宜出院，医生已把病情解释清楚，但我因事要求提前办理出院手续，出院后病情如发生任何变化（恶化或死亡），全部由我自己负责。此致广东医学院附属医院。患者（或家属）签名：钟昌成，与患者关系：父子”。2015年9月30日的《广东医学院附属医院病程记录》也记载：“目前患者病情仍未稳定，需继续住院治疗，但患者及家属要求办理出院，反复与患者及家属交代病情，劝说无效后予签字办理出院”。患者钟妙生在附属医院住院期间共产生医疗费45390.83元，其中个人缴费23008.71元。雷州市******民委员会、雷州市白沙镇社会事务办公室出具《证明》，证实钟妙生于2015年10月2日在家中死亡。钟昌成等六人起诉后，向一审法院申请医疗损害司法鉴定，鉴定事项：1、附属医院对钟妙生提供的医疗服务是否存在医疗过错；2、附属医院的医疗过错与钟妙生的损害后果之间是否存在因果关系；3、附属医院的医疗过错造成钟妙生损害后果的参与度。一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心进行鉴定。2018年10月29日，钟昌成等六人以本案不属于医疗损害责任纠纷司法鉴定范围，广东华生司法鉴定中心没有鉴定资格为由，申请撤回对广东华生司法鉴定中心的委托。2019年1月14日，钟昌成等六人向一审法院申请医疗事故鉴定。一审法院向湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室发出《关于征求钟昌成申请对附属医院广东医科大学附属医院就钟妙生的诊疗行为进行医疗事故鉴定的意见函》。2019年1月25日，湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室复函，建议继续依法委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。后钟昌成等六人、附属医院同意重新委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。一审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。2019年5月7日，广东南天司法鉴定所向一审法院出具粤南[2019]法临函字第178号《函》，以该所缺乏相关专业专家为由，不予受理本案委托鉴定事项。一审法院再次依法委托中一鉴定所进行医疗损害鉴定。2019年8月1日，中一鉴定所向一审法院出具《函》，认为“本案死亡病例，无尸检结果，病例资料不完整，故无法进行医疗损害鉴定”。另查明，2016年10月27日，广东医学院附属医院更名为广东医科大学附属医院。再查明，钟昌成向湛江市信访局反映其父亲钟妙生在附属医院治疗死亡，医院存在违规违纪等问题。2016年3月28日，湛江市卫生和计划生育局向钟昌成出具《关于钟昌成反映广东医学院附属医院乱收费收受红包、伤害人命、暗中勾结增加收入等问题的答复》（以下简称《答复》），对“关于反映附属医院乱收费多收费的问题”、“关于反映附院过度检查、过度治疗等问题”、“关于反映医生和外面药店勾结谋私利的问题”、“关于反映医生在吸氧装置上加装药水毒害你父亲问题”、“关于反映附院和县级市医院勾结增加收入的问题”和“关于医生收受红包问题”进行了答复。其中，对“关于反映医生在吸氧装置上加装药水毒害你父亲问题”，该《答复》记载：“经专家研讨认为，患者在住院期间需要吸氧，而使用氧气湿化是治疗患者呼吸困难、缺氧的一种有效方法，这种一次性氧气湿化瓶的商品名称为‘扶舒清’，吸入后不会导致病情加重，也不会导致你父亲死亡”。一审法院经审理认为，钟昌成等六人认为附属医院在医疗护理活动中发生过错，导致其父亲钟妙生死亡，要求附属医院承担侵权赔偿而引发纠纷，故本案属医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。患者钟妙生因身体不适到附属医院处进行诊疗活动，附属医院应当给患者提供与其医疗水平相适应的医疗服务行为。如附属医院在诊疗活动中存在过错，则应承担相应的民事责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”。钟昌成等六人向一审法院提出申请，要求对附属医院对钟妙生提供的医疗服务是否存在医疗过错、附属医院的诊疗行为与钟妙生的损害后果之间是否存在因果关系、附属医院的医疗过错造成钟妙生损害后果的参与度进行医疗损害鉴定，一审法院依法委托鉴定机构，但因无尸检结果，病例资料不完整，未能对上述鉴定事项作出认定。另，湛江市卫生和计划生育局向钟昌成出具的《关于钟昌成反映广东医学院附属医院乱收费收受红包、伤害人命、暗中勾结增加收入等问题的答复》，已经就一次性氧气湿化瓶“扶舒清”的使用说明不会导致患者病情加重或死亡。《广东医学院附属医院医患沟通记录》《广东医学院附属医院病程记录》《广东医学院附属医院自动出院申请书》记录患者钟妙生在附属医院处住院期间，附属医院医务人员反复释明停用伏立康唑可能出现病情加重甚至有生命危险，患者及其家属仍然坚持停用该药物，且患者钟妙生在病情尚未稳定，附属医院医务人员反复交代病情，劝说仍需继续住院治疗不宜出院的情况下，患者及其家属坚持要办理自动出院，并由钟昌成签字确认“出院后病情如发生任何变化（恶化或死亡），全部由我自己负责”。患者钟妙生及其家属的上述行为，符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第一项规定的“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”情形。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，本案钟昌成等六人未能提供证据证明附属医院对钟妙生提供的医疗服务存在医疗过错及附属医院的诊疗行为与钟妙生的损害后果之间存在因果关系，且本案存在医疗机构免责的情形，故对钟昌成等六人主张附属医院承担侵权赔偿责任的请求，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回钟昌成、钟美珍、钟美霞、钟美秀、钟美花、叶惠明的诉讼请求。案件受理费5587.37元，由钟昌成、钟美珍、钟美霞、钟美秀、钟美花、叶惠明负担。本院二审期间，各方当事人未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。综合各方当事人在二审中的上诉、答辩意见，本案二审争议的焦点问题是：1、一审法院向钟昌成等六人释明委托鉴定可能产生的后果、组织双方对送检材料进行质证及法庭笔录有无违法情形；2、一审法院未依照钟昌成等六人的申请向附属医院调取急诊病历是否程序违法，附属医院有无毁灭证据，主治医生应否出庭；3、钟妙生是否已经死亡，附属医院对钟妙生的死亡是否存在过错。关于一审法院向钟昌成等六人释明委托鉴定可能产生的后果、组织双方对送检材料进行质证及法庭笔录有无违法情形的问题。（1）本案一审审理阶段，一审法院多次组织本案当事人开庭。其中，2019年7月15日开庭审理时，由于钟昌成等六人未能提交死因鉴定意见但坚持申请医疗损害鉴定，一审法院向其释明鉴定结果可能对其不利，且可能需要其负担鉴定费用，即向其释明委托鉴定可能产生的后果，该释明对于钟昌成等六人的诉讼权利和实体权利不造成实际影响，内容亦无不当，不存在违法情形。（2）2019年7月15日开庭审理时，钟昌成等六人、附属医院均提交了新证据，一审法院组织双方质证，双方均对于对方的证据发表了质证意见，并不存在差别对待或遗漏质证等情形。（3）依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条的规定，当事人认为法庭笔录对自己的陈述记录有遗漏或者差错的，有权申请补正。钟昌成上诉主张法庭笔录遗漏记录其质证意见重点，但未申请补正质证意见即签名，也没有按照一审法院的要求在庭后7日内提交其它意见，视为其对法庭笔录记录的质证意见予以认可。至于钟昌成上诉主张法庭笔录中有关当事人对鉴定机构的意见系在庭前已录入的问题，由于钟昌成已经对当天的法庭笔录进行了补正，划去了其关于鉴定机构的意见内容，并在修改后的笔录上签名，视为其对修改后的笔录内容予以认同，修改前的内容并不影响其权利。一审法院委托鉴定机构时，钟昌成等六人亦对摇珠选定委托鉴定机构予以签字确认，并无异议。综上，一审法院向钟昌成等六人释明委托鉴定可能产生的后果、组织双方对送检材料进行质证及法庭笔录不存在违法情形。关于一审法院未依照钟昌成等六人的申请向附属医院调取急诊病历是否程序违法，附属医院有无毁灭证据，主治医生应否出庭的问题。一审审理阶段，钟昌成等六人向一审法院申请向附属医院调取钟妙生在该院急诊科做过的核磁共振、心电图等全部检验、检查单。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张承担举证证明责任，人民法院依照当事人申请调取证据的范围仅限于其因客观原因不能自行收集的证据。由于钟昌成等六人申请法院调取的钟妙生在附属医院急诊科做过的检验、检查单，均属于急诊病历，依照《医疗机构病历管理规定》第十条、第十一条的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。钟昌成等六人未能提交证据证明其已将钟妙生的急诊病历交由附属医院保管，应当推定为钟妙生的急诊病历由自己保管，其死亡后应由钟昌成等六人保管。故钟昌成等六人关于向附属医院调取急诊病历的申请不属于其因客观原因不能自行收集的证据，不符合人民法院依照当事人申请调取证据的范围，一审法院不予调取并不违反法律规定。同理，由于上述急诊病历不属于附属医院保管，钟昌成上诉主张附属医院毁灭钟妙生在急诊科做的检查、化验单等证据缺乏事实依据，本院不予支持。另外，钟妙生的主治医生并非本案当事人，并非必须出庭，钟昌成等六人未向一审法院提交书面申请主治医生出庭作证，一审庭审时亦对附属医院的出庭人员明确表示无异议，故钟昌成关于主治医生未出庭、附属医院委托律师出庭不合理等上诉主张缺乏理据，本院不予支持。关于钟妙生是否已经死亡，附属医院对钟妙生的死亡是否存在过错的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第二款关于“当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，由于钟妙生是否已经死亡的问题涉及钟妙生本人的合法权益，故本院依法应当审查。钟昌成等六人主张钟妙生于2015年10月2日在家中死亡，未能提交死亡证明、火化证明、销户证明等证据予以证明，其仅提交一份雷州市******民委员会、雷州市白沙镇社会事务办公室出具的《证明》，且该《证明》仅盖有单位印章，并无负责人、经办人签名，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条第一款关于“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章”的规定，本院对该证据不予采纳。钟昌成等六人提交的证据不足以证明其主张的事实，本院对其主张的关于钟妙生于2015年10月2日在家中死亡的事实不予认定。退一步讲，即便钟妙生于出院后在家中死亡，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，医疗机构承担赔偿责任的前提，必须是患者在诊疗活动中受到损害，即损害与诊疗行为之间应存在因果关系，且医疗机构及其医务人员有过错。由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系、原因力的大小等都需要通过鉴定程序来解决。医疗损害鉴定对于此类案件处理的重要性不言而喻。本案中，由于未进行尸检或死因鉴定，钟妙生死因不明，以致一审法院委托的中一鉴定所无法对附属医院的诊疗行为是否存在过错以及其诊疗行为与钟妙生的死亡是否存在因果关系进行鉴定，而钟昌成等六人提供的证据亦不足以证明附属医院存在医疗过错以及附属医院的诊疗行为与钟妙生的死亡之间存在因果关系，其关于要求附属医院退还医疗费并赔偿损失的诉讼请求缺乏理据，一审法院已作充分论述，该论述正确，本院不再赘述，故一审法院驳回其诉讼请求并无不当。综上所述，钟昌成的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3388.33元（上诉人钟昌成已预交），由钟昌成负担。本判决为终审判决。审 判 长 张智敏审 判 员 陈志韧审 判 员 杨伟玲二〇二〇年三月二十日法官助理 吴春蕾书 记 员 梁罗芬附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。