黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终455号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部，住所地黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区华丰路北华丰苑小区二楼223号。负责人：庞凤清，该公司经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：杨彩花，女，1978年5月31日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部（以下简称人寿保险梅里斯营销部）与被上诉人杨彩花人身保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院（2019）黑0208民初1018号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人寿保险梅里斯营销部的负责人庞凤清，委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。人寿保险梅里斯营销部上诉称：一、一审法院事实认定错误。杨彩花在我公司投保“出行宝（商务版）意外伤害保险”。此保险是网络投保，杨彩花需要通过网络页面形式阅读保险合同及所涉条款后点击下一步，方能完成网络投保的全过程，此时投保人与我公司的保险合同方能成立并生效，上诉人的销售人员在销售此保险合同前已经将保险条款向被上诉人做了详细解释，后在激活过程中也得到了杨彩花的进一步确认，我公司已经履行了保险人的义务，原审法院认定我公司未尽到明确说明义务的说法是错误的。二、一审法院适用法律错误。1、杨彩花与我公司是保险合同纠纷，原审判决我公司按照保险金额全额理赔保险金的做法没有法律依据，保险法对于保险金额作了具体的说明，保险金额为保险最高额，杨彩花应合理合法申请理赔金，其按照最高额索要保险金的做法违反合同订立的目的，同时也加大了保险人的责任，如此不区分伤残等级进行理赔的方式是对于保险合同的错误解读。请求二审法院依法撤销齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院（2019）黑0208民初1018号民事判决，并依法改判。一、二审诉讼费由被上诉人承担。杨彩花二审答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉观点没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原审判决。杨彩花一审诉讼请求：要求被告赔偿意外残疾保险金27608元、意外伤害医疗费10000元、鉴定费1600元，合计39208元。事实与理由：2019年9月初，原告经中国人寿保险股份有限公司业务员推荐下投保被告保险公司“出行宝（商务版）”意外伤害保险，投保人及被保险人：杨彩花，投保单号：1144230006276698（保险单号为：2018230200844650311039），保险期间：2018年9月4日至2019年9月3日止，保险类别为：意外伤害残疾赔偿保险金额100000元，意外伤害医疗费用补偿保险金额10000元，意外伤害住院日定额50.00元/日。投保人杨彩花已全额缴纳保险费200元，投保时保险公司未尽如实告知义务。2019年4月13日，杨彩花修缮房屋过程中不慎摔伤，事故发生后，杨彩花被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院进行治疗，经诊断为：“右膝关节外伤、右膝半月板损伤、右膝前交韧带损伤”等，杨彩花住院治疗22天，支出医疗费36064.81元。事故发生后，原告申请被告理赔，被告认为原告所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，仅同意理赔住院日定额1100元。被告拒赔的依据系无效的格式条款，现要求被告赔偿意外伤害医疗10000元。一审法院认定事实，2018年9月3日，原告杨彩花经过中国人寿保险梅里斯营销服务部业务员路度平在互联网上投保了中国人寿保险梅里斯营销服务部销售的“出行宝（商务版）”个人保险（保单号：2018230200844650311039），投保人和被保险人为杨彩花，销售机构：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司。该保险合同为中国人寿保险梅里斯营销服务部提供的格式化条款，由业务员路度平通过网络激活方式，生成相应的电子保险单。在电子保险单中约定，保险期间自2018年9月4日至2019年9月3日；保险费200元；保险金额：意外伤害身故或伤残保险金100000元、意外伤害费用补偿医疗保险金10000元、意外伤害住院日定额给付保险金50.00元/日、搭乘机动车意外伤害保险金200000元、搭乘轨道交通意外伤害保险金500000元、搭乘水上交通意外伤害保险金500000元、搭乘飞机意外伤害保险金300000元；身故保险金受益人为被保险人的法定继承人，除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人。特别约定：本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》若被保险人参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险、意外伤害费用补偿医疗免赔额为100.00元，给付比例为80%；若被保险人未参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险、意外伤害费用补偿医疗免赔额为100.00元，给付比例炙80%。本合同《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单本年度累计给付住院日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院日与本次住院日间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。责任免除提示：保险利益详见相关条款，《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。以上合同内容字体和字号相同。2019年4月13日，杨彩花在自家修缮房屋过程中不慎摔伤。2019年4月14日，杨彩花被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院住院病疗，经诊断为：右膝关节外伤、右膝半月板损伤、右膝前交韧带损伤，2019年5月6日出院，支出医疗费36064.81元。保险事故发生后，被告中国人寿保险梅里斯营销服务部依据本案争议“出行宝”保险单44650311039号赔付原告杨彩花医疗津贴1100元。被告依据另一保险单2019230208818400000084号赔付原告住院医疗4841.65元。依据原告杨彩花的申请，2019年8月26日，齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所作出齐医二院[2019]临司鉴76号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人杨彩花右膝关节半月板损伤、右膝关节前交叉韧带损伤手术治疗后遗留右膝郑节运动活动度丧失32%评定为十级伤残。经查，原告杨彩花系黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区达呼店镇丰宝村15组西团结屯农村居民。经过法庭依法核算，原告杨彩花在因此次意外受伤造成如下损失：医疗费36064.81元、伤残赔偿金27608.00元[13804.00元（2018年黑龙江省农村居民人均纯收入）×20年×10%]。一审法院认为，原告杨彩花在互联网上与被告中国人寿保险梅里斯营销服务部签订的“出行宝（商务版）”个人综合意外伤害保险合同，是双方当事人真实意思表示，其内容亦不违反强制性法律规范和公序良俗原则，该保险合同合法有效。我国保险法规定，订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人对于是否履行了明确说明义务承担举证责任。本案中，双方签订的保险合同，系由被告中国人寿保险梅里斯营销服务部提供的在互联网上操作的格式条款的合同，均是以网页形式呈现，对于合同中约定的减轻保险人责任条款的“特别约定”和免除保险人责任条款的“责任免除提示”，被告依法应当履行提示和明确说明的义务，以使投保人确知该条款的概念、内容和法律后果。而该“特别约定”“责任免除提示”内容字号、字体与其他内容相同，不足以引起投保人的注意，且该保险合同的“特别约定”“责任免除提示”仅由被告业务员口头告知投保人，不足以证明其尽到明确说明的义务，故该“特别约定”和“责任免除提示”的减轻和免除保险期人责任的条款对投保人不产生约束力，故被告应当依法按照人身损害赔偿标准赔付伤残保险金。本案所争的系人身保险合同，原、被告签订的保险合同中未就意外医疗保险金赔付约定为补偿型，因此依法不适用补偿原则，被告应当依约定对原告医疗保险金予以理赔。综上所述，原告杨彩花要求被告给付意外伤害费用补偿医疗费、伤残保险金的诉讼请求本院予以支持。为了维护正常的市场交易秩序和保护交易安全，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部于本判决生效后立即赔付原告杨彩花意外伤害费用补偿医疗费10000元、伤残保险金27608元，合计37608元。案件受理费780元，鉴定费1600元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部负担。二审期间双方当事人均未提交新的证据，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，人寿保险梅里斯营销部上诉主张意外伤害伤残保险金应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残等级以及相应比例进行赔付，且其已完全履行了明确说明义务。但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉保险合同中的“比例赔付”给付意外伤残保险金条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其是否生效应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但案涉保险卡网络激活过程中，人寿保险梅里斯营销部作为保险人未能举证证明其将上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，以及可适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定的足以认定其履行了提示和明确说明义务的情形。故案涉保险条款中约定的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残，给付意外伤残保险金的约定不产生效力。根据国家企业信用信息公示系统体现，及人寿保险梅里斯营销部的自认，其因调整公司级别、原有公章被收回、上诉暂用上级公司公章的情况系基于保险公司内部管理需要的管理行为，人寿保险梅里斯营销部系依法成立，并领取营业执照的股份有限公司分公司，系具备民事诉讼法第四十八条规定的其他组织，可以作为民事诉讼的当事人参加诉讼。综上，人寿保险梅里斯营销部的上诉请求本院不予支持。一审判决结果正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费780元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司梅里斯营销服务部承担。本判决为终审判决。审判长  严凤兰审判员  李 磊审判员  左秀宏二〇二〇年三月二十七日书记员  刘金玲