重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝05民终686号上诉人（原审原告）：赵凌之，女，1990年4月25日出生，汉族，住重庆市渝中区。委托诉讼代理人：陈志刚，重庆百君律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱宝强，重庆百君律师事务所律师。上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司，住所地海南省三亚市迎宾路360-1号三亚阳光金融广场16层，统一社会信用代码914600006699030841。法定代表人：李科，该公司董事长。委托诉讼代理人：陈思杏，重庆维祯律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐来庆，重庆维祯律师事务所律师。上诉人赵凌之与上诉人阳光人寿保险股份有限公司（以下简称阳光人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2019）渝0103民初16561号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。赵凌之上诉请求：1.请求撤销原审判决第二项，依法改判阳光人寿保险公司自2019年5月17日起计算至实际付清之日止，按照2%/月向赵凌之计算支付资金利息损失；2.二审诉讼费由阳光人寿保险公司承担。事实及理由：阳光人寿保险公司于2019年4月17日收到赵凌之理赔申请后未予理赔，致使赵凌之至今未收到保险金，给赵凌之造成资金利息损失，阳光人寿保险公司理应赔偿。阳光人寿保险公司二审辩称，阳光人寿保险公司根据赵凌之的理赔申请在合理期限内核定，最后做出拒绝理赔的决定，系根据保险法23条进行的审核，不属于故意拖延保险金有过错的行为。赵凌之的上诉理由不成立，请求驳回上诉。阳光人寿保险公司上诉请求：1.请求撤销原审判决，依法改判驳回赵凌之的全部诉讼请求，判决阳光人寿保险公司不承担任何支付责任；2.一二审诉讼费由赵凌之承担。事实及理由：1.一审判决以赵凌之2018年9月的就诊与最终确诊恶性肿瘤之间无因果关系，进而认为赵凌之不属于等待期内患病，阳光人寿保险公司应承担保险赔偿责任的认定系对事实认定不清、法律理解错误；2.赵凌之系中邮人寿保险股份有限公司重庆分公司工作人员，客观上接触人寿保险知识的机会远多于常人，其完全能够注意和理解争议条款的含义和法律后果。赵凌之二审辩称，阳光人寿保险公司的上诉理由缺乏事实和法律依据，应予驳回。赵凌之向一审法院起诉请求：1.阳光人寿保险公司向赵凌之支付保险金400000元以及从2019年5月17日起至付清之日止，按照月利率2%计算的延迟获得保险金的资金利息损失；2.案件受理费3650元，由阳光人寿保险公司负担。一审法院认定事实：2018年8月9日，赵凌之通过阳光人寿保险公司官网投保了“阳光人寿关爱e生J款重大疾病保险”，其中“重大疾病”的范围包含恶性肿瘤。投保过程中，在“确认投保单信息”环节，赵凌之点击了“投保提示书”和“产品条款”（即保险条款）的超级链接，查看了具体内容，并在“投保人声明”处勾选了“本人同意以上1-9条声明”，其中第1条声明载明：“本人已认真阅读投保须知、投保提示书、产品条款（尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款），了解本产品的特点和保单利益的不确定性，并同意将电子保单送达之日视为保单的客户签收日。”其中，保险条款“阅读指引”部分“您应当特别注意的事项”处载明：“我们对免除本公司责任的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的部分……2.3、2.4、3.2、3.4、4.2、7.1、10.2、11.5、11.6”；在保险条款第2.3条“保险责任”第2.3.1款“等待期”载明：“自本合同生效（或最后复效)之日起180日内，被保险人发生下列情形之一的：(一）本合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’；(二）因导致本合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。”第2.3.3款“重大疾病保险金”载明：“若被保险人因意外伤害或于等待期后经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们按照确诊时本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。”条款第3.3条列明了100种“重大疾病”的范围，其中第一种为“恶性肿瘤”；保险条款第3.4条“重大疾病的定义”载明“……以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，且符合以下定义：3.4.1恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国籍统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”2018年8月10日，阳光人寿保险公司出具电子保单，并通过赵凌之预留的电子邮箱发送了电子保单。保单载明保单生效日期2018年8月10日，被保险人赵凌之，保险金额400000元，保险期间30年，保险费1928元/年，交费期间20年，交费方式为年交。2018年9月22日，赵凌之在重医附一院进行就诊，对甲状腺及区域淋巴结部位进行彩超检查，《彩超检查报告单》载明“甲状腺左右叶均可见一个异常回声，右侧大小约8mm×7mm,位于中份，左侧大小约12mm×8mm，位于下份……”，并提示“1.甲状腺左叶内实性占位性病变，TI-RADS分类：4A类。2.甲状腺稍大，内回声不均质（考虑桥本氏甲状腺炎可能）。3.双侧颈部淋巴结肿大”。2018年10月8日，赵凌之对检查出的两处甲状腺异常回声进行穿刺检查，10日重庆附一院出具《附属第一医院病理诊断报告单》，“病理诊断”处未载明上述两处异常回声为恶性肿瘤。2019年3月3日，赵凌之再次到重医附一院进行就诊，对甲状腺及区域淋巴结部位进行彩超检查，《彩超检查报告单》载明“甲状腺左右叶均可见一个异常回声，右侧大小约9mm×7mm,位于中份……左侧大小约11mm×7mm，位于下份……另于甲状腺右叶可见一个异常回声，大小约5.0mm×4.9mm×5.7mm，位于中偏上份……”，并提示“1.甲状腺左叶内异常回声，TI-RADS分类：3类。2.甲状腺右叶中偏上份异常回声，内见钙化，TI-RADS分类：4B类。……”2019年3月6日，赵凌之对甲状腺右叶中偏上份异常回声进行穿刺检查，2019年3月13日，重庆附一院出具《附属第一医院病理诊断报告单》“病理诊断”处载明：可疑乳头状癌.建议手术切除及术中冰冻。”2019年3月14日，赵凌之到重庆附一院进行住院治疗，《入院记录》载明中“现病史”载明：“6月前，患者因体检行甲状腺B超示左右叶异常回声（未见具体报告），既往曾于我院行甲状腺穿刺提示未见癌组织（未见报告），遂患者予以规律随访……1周前，患者于我院行甲状腺B超提示：甲状腺右叶中偏上份异常回声，大小约5*4.9*5.7mm，内见钙化，边界不清，形态不规则，TI-RADS分类为4B类，行甲状腺穿刺提示可以乳头状癌……门诊以‘右侧甲状腺乳头状癌？’收入我科。”《入院记录》尾部“修正诊断”载明：“甲状腺恶性肿瘤：右侧甲状腺微小乳头状癌”。后赵凌之于2019年3月19日进行手术治疗。2019年3月22日，重医附一院出具《附属第一医院病理诊断报告单》，病理诊断赵凌之所患疾病为恶性肿瘤。2019年3月23日，赵凌之办理出院手续。2019年4月16日，赵凌之向阳光人寿保险公司提出理赔申请。2019年5月16日，阳光人寿保险公司通过下属重庆分公司作出《理赔决定通知书》，决定不承担给付保险金的责任，并主张保险合同效力中止，无息退还保险费1928元。在一审庭审过程中，阳光人寿保险公司确认其拒赔的理由是赵凌之因2018年9月19日的体检报告以及2018年9月22日的检查报告中的疾病就诊，符合保险条款中关于因导致恶性肿瘤的疾病就诊的免赔情形进而拒赔。同时，阳光人寿保险公司确认赵凌之就诊的医院、医生属于保险条款中约定的“我们认可的医院”及“专科医生”。同时，对于阳光人寿保险公司主张赵凌之在2018年9月报告当中的甲状腺囊性占位性病变演变成为2019年3月的甲状腺恶性肿瘤，TI-RADS（甲状腺影像学报告及数据系统）分类从4A类演变为4B类，且2018年9月检查出的两处处异常回声和2019年3月检查出的一处异常回声并非各自独立，存在勾连关系，阳光人寿保险公司确认其陈述中的“演变”、“勾连”关系并没有相应的科学依据、病理依据或医院的临床诊断依据，也未举示直接的证据予以证明，系阳光人寿保险公司的认识。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，应受法律保护。赵凌之向阳光人寿保险公司投保保险并支付保险费，阳光人寿保险公司同意承保并签发保险单，保险合同已经成立并且生效。在网络投保过程中，赵凌之点击并查看了“投保提示书”和“产品条款”（即保险条款）的超级链接，查看了具体内容，并在“投保人声明”处勾选了“本人同意以上1-9条声明”，确认“本人已认真阅读投保须知、投保提示书、产品条款（尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款），了解本产品的特点和保单利益的不确定性，并同意将电子保单送达之日视为保单的客户签收日。”故合同双方应当按照保险条款及保险单的约定履行各自的义务。本案的争议焦点在于：1、保险条款2.3.1条关于等待期及不承担保险责任的约定是否属于免责条款；2、赵凌之于2018年9月就诊，是否属于等待期内“因导致本合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊”的情形。关于保险条款第2.3.1款关于等待期及不承担保险责任的约定是否属于免责条款的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险条款2.3.1条是以“等待期”的名义进行内容约定，但该条同时约定了两种限制和免除保险人责任的情形，直接影响保险责任的承担与范围，与典型的免责条款并无不同。“等待期”的设计确有防范道德风险的制度功能，但并不能免除保险人就该条款的概念、内容及法律后果向投保人进行提示和说明的义务。同时，在保险条款“阅读指引”部分“您应当特别注意的事项”处，阳光人寿保险公司也将第2.3条视为“免除本公司责任的条款”，并提示投保人注意。故对于保险条款第2.3.1款，一审法院依法确认为保险合同中的免责条款。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，赵凌之通过网络的方式向阳光人寿保险公司投保，阳光人寿保险公司在投保提示书中提示投保人认真阅读产品条款，重点关注保险责任、责任免除等内容，在保险条款“阅读指引”部分“您应当特别注意的事项”处也再次提示投保人2.3条中关于责任免除的约定，在网页上对保险条款第2.3.1款的字体进行了加黑、加粗处理，并且就等待期的概念、包含的免责具体情形和疾病种类、法律后果进行了说明。同时，赵凌之在“确认投保单信息”环节，赵凌之点击并查看了“投保提示书”和“产品条款”（即保险条款），并确认已认真阅读投保须知、投保提示书、产品条款（尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款）。故应当认定阳光人寿保险公司履行了提示和明确说明义务。对于赵凌之于2018年9月就诊是否属于等待期内“因导致本合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊”的问题。首先，此问题的关键在于如何理解赵凌之前后两次就诊行为及两次病症之间的事实关系。从保险条款第2.3.1款的文义上看，该条约定的“相关疾病”必须是“导致”本合同约定的“重大疾病”的疾病，即前后两次病症之间在客观上存在着引起和被引起、促成和被促成的关系。赵凌之于2018年9月检查出的两处甲状腺左叶内异常回声的TI-RADS分类为4A类，并未被诊断为恶性肿瘤；2019年3月检查出三处甲状腺异常回声，其中包含2018年9月检查出的两处甲状腺左叶内异常回声未被确诊为恶性肿瘤，TI-RADS分类为3类，还包含被最终被确诊为恶性肿瘤的甲状腺右叶中偏上份异常回声，TI-RADS分类为4B类。2018年9月检查出的异常回声在2019年3月再次检查时仍然存在，并且TI-RADS分类已经从4A类降为3类，而被确诊为恶性肿瘤的甲状腺右叶中偏上份异常回声乃是新检查出来的疾病。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”阳光人寿保险公司主张甲状腺右叶中偏上份异常回声系2018年9月检查出的两处异常回声演变而成、二者之间存在勾连关系，应当承担相应的举证责任。但阳光人寿保险公司当庭确认其陈述中的“演变”、“勾连”关系并没有相应的科学依据、病理依据或医院的临床诊断依据，也未举示直接的证据予以证明，系阳光人寿保险公司的认识。故对于阳光人寿保险公司意见，因证据不足，一审法院不予采信。其次，涉案的保险条款系阳光人寿保险公司提供的格式条款，保险条款中并未对第2.3.1款约定的“导致”、“相关疾病”的具体含义、范围作出明确具体、没有争议的约定。原被告双方对格式条款的理解有分歧时，应当按照法律关于格式条款的解释规定进行解释。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”故对于阳光人寿保险公司意见，一审法院同样不予采信。赵凌之在2018年9月的就诊行为并不符合保险条款第2.3.1款约定的等待期内“因导致本合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊”的情形。综上所述，赵凌之与阳光人寿保险公司之间的保险合同已经成立并且生效。赵凌之于2019年3月22日经阳光人寿保险公司认可的医院和专科医生临床诊断和病理学检查患恶性肿瘤，超过了180天的等待期，符合保险条款中关于保险责任的约定。阳光人寿保险公司应当承担相应的保险责任，涉案保险合同效力终止。至于赵凌之请求的延迟获得保险金的资金利息损失问题。首先，保险单和保险条款并未就利息损失问题进行约定；其次，投保人和保险人就保险条款的理解产生分歧，并通过诉讼的方式主张权利乃是正常民事行为，在未经法院依法认定民事责任的情况下，阳光人寿保险公司未支付保险金并不存在过错。对于赵凌之的该项诉讼请求，因无事实和和法律依据，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、阳光人寿保险公司在本判决生效之日起十日内支付赵凌之保险金400000元；二、驳回赵凌之的其他诉讼请求。案件受理费3650元，由阳光人寿保险公司负担。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：阳光人寿保险公司是否应支付赵凌之保险金400000元并支付资金利息损失。针对该争议焦点，本院评述如下：关于赵凌之2018年9月确诊甲状腺疾病与2019年3月确诊恶性肿瘤之间是否存在因果关系问题，本院认为，本案中，保险条款第2.3.1款关于等待期及不承担保险责任的约定，具有免除或者减轻保险人责任的性质，一审法院依法确认为保险合同中的免责条款，并确认阳光人寿保险公司履行了提示和明确说明义务，适用法律正确。保险条款第2.3.1款载明：“自本合同生效（或最后复效)之日起180日内，被保险人发生下列情形之一的：(一）本合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’；(二）因导致本合同约定的‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。”从合同解释的角度对该保险条款的文义内容进行分析，该条款中的“相关疾病”必须构成合同约定的“重大疾病”的原因力，即前后两次病症之间存在引起和被引起、促成和被促成的因果关系，保险人才能够不承担保险责任。而根据已经查明的事实，赵凌之2018年9月检查出的两处甲状腺左叶内异常回声的TI-RADS分类为4A类，并未被诊断为恶性肿瘤。2019年3月检查出为恶性肿瘤的甲状腺右叶中偏上份异常回声，TI-RADS分类为4B类，该疾病系新检查出来的疾病，与前述甲状腺疾病，相互独立，并不存在原因力或因果关系。当事人对自己的诉讼主张所依据的事实应承担证明责任。阳光人寿保险公司主张2019年3月的恶性肿瘤系2018年9月检查出的两处异常回声演变而成、二者之间存在勾连关系，未能举证证明，应承担举证不能的法律后果。赵凌之经临床诊断检查患恶性肿瘤，超过了180天的等待期，符合保险人承担保险责任的保险条款约定。一审法院判决阳光人寿保险公司承担相应的保险责任，并无不当。阳光人寿保险公司提出的上诉主张，本院不予支持。关于赵凌之提出的阳光人寿保险公司应支付资金利息损失问题，本院认为，本案中，投保人和保险人就保险条款的理解产生分歧，赵凌之2018年9月进行的两次疾病检查异常回声的发病部位在甲状腺，而2019年3月检查出的恶性肿瘤的发病部位也在甲状腺，虽然发病的甲状腺具体部位存在区别，但阳光人寿保险公司系出于对保险道德风险的防控目的，基于合理怀疑而未作出保险赔付。同时，本案投保人和保险人就保险责任承担问题尚处于协商阶段，在未经法院依法认定保险责任的情况下，阳光人寿保险公司未赔付保险金的理由具有合理性。且赵凌之要求按照月利率2%计算保险金的利息损失，没有法律依据。一审法院驳回赵凌之要求阳光人寿保险公司应支付资金利息损失的诉讼请求，并无不当。赵凌之提出的上诉主张，本院不予支持。综上，赵凌之、阳光人寿保险公司的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费7300元，由上诉人赵凌之负担100元，上诉人阳光人寿保险股份有限公司负担7200元。本判决为终审判决。审 判 长 夏东鹏审 判 员 赵 克审 判 员 郝绍彬二〇二〇年三月三十日法官助理 罗 宇书 记 员 刘 瑶