黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初149号原告：李xx，男，1961年1月1日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被告：中国xx保险股份有限公司xxxx分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。负责人：孙xx，该公司经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。被告：中国xx保险股份有限公司xxxx支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。负责人：吴xx，该公司经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。原告李xx与被告中国xx保险股份有限公司xxxx分公司（以下简称xx保险齐分公司）、中国xx保险股份有限公司xxxx支公司（以下简称xx保险xx支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李xx的委托诉讼代理人金丽花，被告xx保险齐分公司、xx保险xx支公司的委托诉讼代理人刘烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李xx向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤害保险金16,666.67元、意外伤害医疗保险金1,000.00元、意外住院定额给付医疗费用1,800.00元，共计19,466.67元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保意外险，保险单号为2018230202867400000342-130，被保险人为李xx，保险期间为一年，保单生效日期为2018年1月4日，李xx已足额交纳保险费用。2018年10月16日13时56分许，赵波驾驶黑Ａ×××××号起亚牌小型轿车，沿齐齐哈尔市龙沙区海河路由东向西行驶至泰山街交叉丁字路口进入非机动车道时与李xx驾驶无号牌二轮摩托车相撞，造成李xx受伤及双方车辆不同程度受损的交通事故。事故发生后，李xx被送往齐齐哈尔市中医医院治疗，经诊断为“左肩锁关节损伤等”，住院治疗29天。原告发生交通事故后，已向龙沙区人民法院起诉民事诉讼，现交通事故案件已审结。在处理交通事故诉讼中，经法院委托，对原告所受损伤进行了伤残等级评定，原告所受损伤评定为十级。事故发生后，原告向被告申请保险理赔，原告的事故发生在保险有效期限内，但被告保险公司认为原告的事故不构成保险合同中约定的赔付标准，因此不符合赔付的条件。但投保人在投保时，被告保险公司的业务员明确表示，只要受伤即可得到赔付，并未就任何保险条款进行解释说明，也未提供任何书面的保险条款。现被告拒绝赔付的行为已侵害了原告的合法权益，故原告诉至法院。被告xx保险齐分公司辩称：1、原告的保险合同保险人为xx保险xx分公司，故该公司不承担保险责任；2、原告的伤残等级系在交通事故案件中所做，原告的鉴定伤残应按照保险合同约定的人身保险评定标准（行业标准）进行评定，且评定伤残后应按照合同约定的伤残对应的比例进行赔付。被告xx保险xx支公司辩称：本案的保险合同系原告与该公司签订的，故该公司系承保公司；2、原告的伤残等级系在交通事故案件中所做，原告的鉴定伤残应按照保险合同约定的人身保险评定标准（行业标准）进行评定，且评定伤残后应按照合同约定的伤残对应的比例进行赔付；3、意外伤害医疗费因原告是因交通事故受伤且不负事故责任，其医药费理应得到了赔偿，按照合同约定我公司不再赔付；4、住院日定额我公司同意按照每日20.00元乘以住院天数进行赔付。经审理查明：2018年1月4日，原告在被告xx保险xx支公司投保了《国寿计划生育家庭意外伤害保险》和《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日，投保人为李xx、被保险人为李xx。上述保险中意外伤害保险金额16,666.67元、意外伤害医疗保险金额1,000.00元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额1,800.00元。特别约定：“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）：意外医疗责任免赔额100元，给付比例80%，最高给付限额3,000.00元。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险：由于住院给付的日津贴金额为30.00元。每次住院的免赔天数为0天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天”。2018年10月16日，赵波驾驶黑Ａ×××××号起亚牌小型轿车，沿齐齐哈尔市龙沙区海河路由东向西行驶至泰山街交叉丁字路口进入非机动车道时与李xx驾驶无号牌二轮摩托车相撞，造成李xx受伤及双方车辆不同程度受损的交通事故。事故发生后，李xx被送往齐齐哈尔市中医医院治疗，经诊断为“左肩锁关节损伤等”，住院治疗29天。原告发生交通事故后，向龙沙区人民法院起诉民事诉讼，现交通事故案件已审结。在交通事故诉讼中，经法院委托，对原告所受损伤进行了伤残等级评定，原告所受损伤评定为十级。另查明，原、被告双方均未提供保险合同。被告xx保险xx支公司向本院提供了《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》，其中意外伤害保险责任写明“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，意外伤害医疗保险责任写明“本公司在扣除从当地社会基本医疗保险，公费医疗或其它途经获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险的情况在保险单上载明”。上述事实，有原告向本院提供的个人保险单，道路交通事故认定书、齐齐哈尔市中医住院病案和医疗费票据、黑龙江安通司法鉴定意见书、被告xx保险xx支公司向本院提供的《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》为证及原、被告当庭陈述记录在卷为凭。本院认为，被告xx保险xx支公司承认其为原告投保《国寿计划生育家庭意外伤害保险》和《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》的保险人，且原告认可被告xx保险xx支公司为保险人，本案所涉保险合同的相对人为原告李xx与被告xx保险xx支公司。上述保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告与被告xx保险xx支公司关于合同内容的证据，仅有原告提供的《个人保险单》能够体现合同内容，原告已尽到举证责任。而作为合同相对人的被告xx保险xx支公司对《个人保险单》有异议的，应提供保险合同作为证据，但被告xx保险xx支公司未提供保险证据，应属未尽举证责任。故本院依据原告提供的《个人保险单》内容确定原告与被告xx保险xx支公司的合同义务和合同权利。被告xx保险xx支公司提供的了《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》系被告提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证实在订立合同时将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对投保人不产生效力。依据《个人保险单》内容，本院对原告的诉讼请求具体认定如下：1.原告要求被告给付意外伤害保险金16,666.67元，《个人保险单》体现意外伤害保险金为16,666.67元，并无其他免除条款，故本院对此诉讼请求予以支持；2.原告要求被告给付意外伤害医疗保险金1,000.00元，《个人保险单》体现意外医疗责任免赔额100元，给付比例80%，故本院支持720.00元；3.原告要求被告给付意外住院定额给付医疗费用1,800.00元，本院依据原告实际住院天数及《个人保险单》体现的每天30元计算，支持870.00元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条之规定，判决如下：被告中国xx保险股份有限公司xxxx支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告李xx意外伤害保险金16,666.67元、意外医疗保险金720.00元、意外住院定额给付医疗费用870.00元，合计18,256.67元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取143.00元，由原告李xx承担14.50元，被告中国xx保险股份有限公司xxxx支公司承担128.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 陈 涛二〇二〇年三月十七日书记员 王禹婷