江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初13767号原告：郭其香，女，汉族，1986年7月8日生，住江苏省南京市栖霞区。委托诉讼代理人：张雪君，南京市江宁区东山法律服务所法律工作者，执业证号31001141100038。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码9132000073441734X2，住所地在江苏省南京市鼓楼区凤凰街2号1楼103、105-107、114-116室。法定代表人：张树明，总经理。委托诉讼代理人：孔秀英，女，汉族，1968年9月14日生，中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司员工，住江苏省南京市溧水区。委托诉讼代理人：陈越男，北京大成（南京）律师事务所律师，执业证号13201201611302235。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码91310000733370906P，住所地在上海市黄浦区中山南路1号。法定代表人：潘艳红，总经理。委托诉讼代理人：孔秀英，女，汉族，1968年9月14日生，中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司员工，住江苏省南京市溧水区。委托诉讼代理人：陈越男，北京大成（南京）律师事务所律师，执业证号码13201201611302235。原告郭其香诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司（下称太平洋人寿江苏公司）、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（下称太平洋人寿公司）人身意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月27日立案受理。依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭其香及其委托诉讼代理人张雪君，被告太平洋人寿江苏公司及太平洋人寿公司的委托诉讼代理人孔秀英、陈越男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭其香向本院提出诉讼请求，请求:1、判令被告赔付原告人身意外身故保险金20万元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由。南京东升货架制造有限公司作为投保人为李某投保了（2008）团体意外伤害保险，保险单号：120G181AA040849；个人保额为20万元。保险期间：2018年4月5日至2019年4月4日。2018年12月23日上午10时20分左右，李某在上坟路上滑倒，经南京市江宁区丹阳医院抢救无效于当天身故。原告作为李某保险合同的受益人向被告申请理赔。2019年3月20日，太平洋人寿江苏分公司以不属于合同约定的责任范围为由拒绝给付保险金。原告认为，李某系意外死亡，保险公司应按合同约定的意外身故保险金额承担赔付责任，故起诉，敬请判如所请。被告太平洋人寿江苏公司辩称：对南京东升货架制造有限公司为员工李某投保团体人身意外伤害险及保险金额为20万元的事实无异议。但原告未提供证据证明李某系意外伤害致死，故要求支付保险金无事实依据。根据保险合同8.3条，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，意外伤害导致的身故，不包括猝死。涉案保险合同8.3条约定写明，猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。本案申请理赔提供的李某病历显示，江宁区丹阳卫生院对被保险人的死亡诊断为猝死，不属合同条款约定的意外伤害。相关人员在2018年12月24日报案时，被保险人已被火化，因未及时报案，导致无法进行医学检验，确定被保险人死亡原因，根据保险合同3.2条，如投保人、被保险人或者受益人故意或者重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。根据合同3.3条，意外身故保险金申请时需提供保险凭证、身份证件、死亡证明，还需提供公安等有权部门提供的意外事故证明，所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关其他证明资料，而受益人在申请理赔时并未提供。综上，原告未提供证据证明被保险人死亡系意外伤害导致，故保险人不承担保险责任，请求驳回原告的诉请。被告太平洋人寿公司辩称：本案保险合同由太平洋人寿江苏公司承保，我公司只承担补充责任。关于案件事实部分的答辩意见同分公司的意见。经开庭审理，本院对事实认定如下：原告郭其香系李某女儿。2018年4月10日，李某所在工作单位南京东升货架制造有限公司与被告太平洋人寿江苏公司签订团体人身保险合同，作为投保人为李某投保了（2008）团体意外伤害保险，保险单号：120G181AA040849；主险为意外伤害（基本＋可选），个人保额为20万元。保险期间：2018年4月5日至2019年4月4日。2018年12月23日上午10时20分左右，李某在上坟回来的路上滑倒，神志不清、呼之不应，遂被送至江宁区丹阳医院抢救，于当日10时30分死亡。2018年12月24日上午，投保人南京东升货架制造有限公司会计王某,4电话告知被告太平洋人寿江苏公司业务员，李某已死亡，要求理赔。业务员让王某,4报案。王某,4遂拨打95500报案。11时23分，被告太平洋人寿江苏公司短信回复王某,4，报案巳受理，请您尽快备齐理赔申请材料交至营业网点。2018年12月24日下午，李某在当涂县殡仪馆火化。之后，李某儿子郭其超受原告及李某其他亲属委托，向太平洋人寿江苏公司提交人身保险理赔申请书等材料申请保险理赔，其提交的江宁区丹阳医院2018年12月23日病历载明李某猝死。2019年2月21日，太平洋人寿江苏公司向郭其超邮寄内容为，经审核，您还需提供以下单证：1、医生误写门诊病历证明的补充资料通知书。2019年3月20日，太平洋人寿江苏公司邮寄内容为，经核实，鉴于受益人及相关人员未及时报案，导致未做尸检，无法确定被保险人具体死亡原因，且医生门诊病历写明猝死，猝死为责任免除，本公司决定对本次给付申请不予受理的不予受理通知书。2019年10月25日，李某父亲李宗发、母亲陈修丽、妻子虞建华及李某与虞建华的子女郭其琴、郭其超出具自愿放弃继承权声明书，声明自愿放弃对保险单号为120G181AA040849的（2008）团体意外伤害保险李某应取得保险金的继承权，均同意由原告郭其香继承。同年11月27日，原告郭其香诉至本院，要求判令两被告赔付原告人身意外身故保险金20万元。庭审中，原告提交2018年12年24日江宁区丹阳医院写明李某死亡原因为心跳骤停的病历原件3页，证明李某死因。两被告对该病历的三性不予认可，并提交郭其超向太平洋人寿江苏公司提交的人身保险理赔申请书及理赔申请材料，证明在江宁区丹阳医院2018年12月23日的病历中，医生诊断李某为猝死，认为原告提供的证据不能证明被保险人因意外伤害身故。对此，原告特别说明，当时提交的病历是医生接到病人急于抢救所写，原告遗失病历后又补充开具，医生对其当时“猝死”的表述进行了更正，且病历与死亡医学证明相吻合，所以导致李某死亡的真正原因是跌倒。保险单中关于猝死的条款，没有放在第2.4条款责任免除中，即不属于责任免除的情形，被告仅在第8条释义中对意外伤害进行了解释，但该解释将猝死作为死亡表现形式与死亡原因混为一谈。因为导致猝死的原因可能是疾病也可能是非疾病，不能将猝死等同于疾病死亡。解释加重了投保人和被保险人的责任，不符合合同订立的目的，对被保险人和投保人不产生效力。法庭辩论结束后，经调解，因原、被告双方意见不一，致本案未能调解结案。上述事实，有原、被告陈述，原告提交的人身保险合同、团体人身保险投保单、江宁区丹阳医院病历原件3页、居民死亡医学证明书、火化证和常住人口登记表、南京东升货架有限公司出具的说明及证人王某,4的证言和短信截屏打印件、丹阳社区居委会的证明及自愿放弃继承权声明书，被告太平洋人寿江苏公司提交的人身保险合同、人身保险理赔申请书及理赔申请材料、江宁区丹阳医院病历复印件、报案记录、调查笔录、补充资料通知书、不予受理通知书、快递面单及本案开庭笔录等证据证实。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担保险金责任的商业保险行为。本案中，被保险人李某的工作单位南京东升货架制造有限公司作为投保人与被告太平洋人寿江苏公司签订人身保险合同并支付了相应的保险费，故双方之间存在保险合同关系。鉴于投保人南京东升货架制造有限公司、被保险人李某未保险合同中指定身故保险金受益人，故原告郭其香作为被保险人李某的法定继承人，具有主张涉案保险合同保险利益的权利。关于被保险人李某死亡后，被告是否应当向原告郭其香支付人身意外身故保险金之争议，本院认为，根据本案事实，被保险人李某系在上坟回来的路上滑倒，神志不清、呼之不应，被送至医院后死亡。对此，江宁区丹阳医院在第一次病历上写明李某的死亡系“猝死”，但该“猝死”也仅写明李某的死亡系突然死亡而并未写明死亡原因。而在其第二次书写的病历中，明确写明李某系心跳骤停死亡。结合李某系因路上滑倒，神志不清、呼之不应，被送至江宁区丹阳医院抢救的事实，李某的死亡符合保险合同8.3条约定的遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到意外伤害而死亡之情形。因此，本案被告主张李某系“猝死”，不属于合同条款约定的意外伤害，不应承担保险责任，要求驳回原告诉讼请求的主张，因无合同依据且不符合客观事实，本院不予采纳。关于被告辩称相关人员在2018年12月24日报案时，被保险人已被火化，导致无法进行医学检验，确定被保险人具体死亡原因的主张，本院认为，鉴于被保险人李某2018年12月23日死亡后，投保人南京东升货架制造有限公司工作人员王某,4于次日上午即电话联系并告知太平洋人寿江苏公司业务员李某已死亡及要求予以理赔，且在业务员指导下，其拨打95500报案。当日11时23分，太平洋人寿江苏公司短信回复王某,4，报案巳受理，请尽快备齐理赔申请材料交至营业网点。而在其时，李某尚未火化，但太平洋人寿江苏公司并未要求对李某进行死亡原因医学检验。因此，被告所称2018年12月24日报案时，被保险人已被火化，导致无法进行医学检验的主张，因与事实不符，本院不予采纳。据此，原告郭其香要求被告太平洋人寿江苏公司赔付人身意外身故保险金20万元的诉讼请求，符合法律规定和保险合同约定，本院予以支持。但是，鉴于太平洋人寿江苏公司属于经批准、领有营业执照、可以开展各种人身保险业务的主体，故原告要求被告太平洋人寿公司赔付人身意外身故保险金的请求，因无法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十一条、第三十一条、第七十四条、第七十六条、第七十七条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起七日内，一次性支付原告郭其香人身意外身故保险金20万元整；二、驳回原告郭其香要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赔付人身意外身故保险金的诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。由中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起七日内直接交付本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员  张瑞强二〇二〇年三月二十四日书记员  陈伯堃履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。