四川省射洪市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0922民初278号 原告：田玉清，女，汉族，四川省射洪县居民。 委托诉讼代理人：常伯衡，系遂宁市射洪县金鹤法律服务所法律工作者。 被告：富德生命人寿保险股份有限公司遂宁中心支公司射洪营销服务部，住所地四川省遂宁市射洪县太和镇太和大道南段574号二楼,统一社会信用代码915109225707196158。 负责人：罗毅，系该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：陈治强，系该公司员工，男，汉族，四川省大英县居民。 委托诉讼代理人：李艺怡，系该公司员工，女，汉族，四川省遂宁市船山区居民。 原告田玉清与被告富德生命人寿保险股份有限公司遂宁中心支公司射洪营销服务部（以下简称“富德生命人寿射洪营销服务部”）人寿保险合同纠纷一案，本院2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月12日公开开庭进行了审理。原告田玉清及其委托诉讼代理人常伯衡，被告富德生命人寿射洪营销服务部委托诉讼代理人陈治强、李艺怡到庭参加了诉讼，被告富德生命人寿射洪营销服务部负责人罗毅经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告田玉清向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担保险责任，向原告按富德生命康健无忧A款轻重疾病保险金给付保险赔偿金40,000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年11月8日，原告在被告处签订并购买了富德生命康健无忧A款重大疾病保险一份，保险单号：00XXXXXX。其保险责任为：一、非意外伤害身故或全残保险金给付；二、意外伤害身故或全残保险金给付；三、重大疾病保险金给付；四、轻症疾病保险金给付；五、轻症疾病豁免保险费。2018年11月9日，原告因类风湿关节炎多关节受累住院医治，2018年11月28日出院。2018年12月21日原告因该病被残联评为肢体残疾类别贰级残疾。原告从因该病住院治疗至今一直未间断该病治疗，且原告病情越来越严重。原告于2018年12月28日和2019年12月4日两次向被告申请该保险理赔，被告均口头作出拒赔。为保护原告合法权益，维护法律尊严，特依法诉来贵院，望判准原告的诉讼请求。 被告富德生命人寿射洪营销服务部辩称，原告于2016年11月8日与被告签订《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》保险合同，基本保险金额200,000元。被告按规定充分履行了相应的出示、解释、提醒和告知等各项义务，原告签章确认。本保单销售人员为原告本人，其作为保险公司销售人员，接受产品培训，更加清楚保险责任和轻症疾病的条件。根据合同条款第4页第四轻症疾病保修金给付：“……2.若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；……4.本合同定义的轻症疾病指被保险人首次发生符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病，或达到本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病状态，或接受符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断。”条款第28页，轻症疾病之三十三中度严重类风湿性关节炎：根据美国风湿病学院的诊断标准，由风湿专科医生明确诊断并符合下列所有理赔条件：1.关节广泛受损，并经临床证实出现最少2个下列关节位置严重变形：手部、手腕、肘部、膝部、髋部、踝部、颈椎或脚部；2.被保人满足至少180天无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上的条件。原告此次罹患疾病不满足约定条件，不属于保险责任，请法院驳回原告诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告田玉清原系被告富德生命人寿射洪营销服务部工作人员，2016年11月8日，原告以自己为被保险人向被告投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》，基本保险金额200,000元。保险合同条款第二章第五条第四款轻症疾病保修金给付约定“……2.若被保险人于本合同生效日起一百八十日后或效力恢复之日起一百八十日后，非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的轻症疾病，本公司将按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；……4.本合同定义的轻症疾病指被保险人首次发生符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病，或达到本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病状态，或接受符合本合同‘第二十三条轻症疾病的定义’之疾病手术，该疾病、疾病状态或疾病手术应当由本公司认可的医院的专科医生明确诊断”。第五章第二十三条第三十三款中度严重类风湿性关节炎约定“根据美国风湿病学院的诊断标准，由风湿专科医生明确诊断并符合下列所有理赔条件：1.关节广泛受损，并经临床证实出现最少2个下列关节位置严重变形：手部、手腕、肘部、膝部、髋部、踝部、颈椎或脚部；2.被保人满足至少180天无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上的条件。”第六章第二十四条第六款约定被告认可医院是指“卫生行政部门认可的二级或二级以上非盈利性医院”，第二十三款约定“六项基本日常生活活动”是指“1.穿衣：自己能够穿衣及脱衣；2.移动：自己从一个房间到另一个房间；3.行动：自己上下床或上下轮椅；4.如厕：自己控制进行大小便；5.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食放入口中；6.洗澡：自己进行淋浴或盆浴”。 2018年11月19日，原告田玉清因类风湿关节炎多关节受累到遂宁市中心医院风湿免疫科住院医治，并于2018年11月28日出院，据该院2018年11月27日《住院患者Barthel指数评估量表》显示原告无法独立完成洗澡、如厕、床椅转移、上下楼梯四项日常生活活动，评分为75分，属轻度依赖，少部分需要他人照护。该院出院病情证明书记载“……双手彩超示：双手多发掌指关节及指间关节滑膜炎，炎症较活跃。……右手第1掌指关节骨侵蚀……右膝关节正侧位示：双膝关节改变考虑退行性变或类风湿关节炎（右膝为主）……查体：心肺腹查体未见明显异常，双手近指关节肿胀畸形，双手近指关节、双膝关节轻压痛，双手肘部类风湿结节形成”。2018年12月21日，原告因该病被中国残疾人联合会评定为肢体残疾类别贰级残疾。2019年1月2日，原告再次到遂宁市中心医院门诊就诊，经专科检查“……双手尺侧偏，双侧近端指间关节、掌指关节畸形，双侧膝关节畸形……”，同日《住院患者Barthel指数评估量表》显示原告无法独立完成进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯8项日常生活活动，评分为55分，属中度依赖，大部分需要他人照护。此后，原告因病情进一步恶化多次到遂宁市中心医院进行门诊治疗，2019年12月4日该院《住院患者Barthel指数评估量表》显示原告无法独立完成进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯全部10项日常生活活动，评分为35分，属重度依赖，全部需要他人照护。原告从因该病住院治疗至今一直未间断该病治疗，且原告病情越来越严重。2020年3月9日，原告再次到遂宁市中心医院门诊检查治疗，经专科检查“双手偏曲畸形，右手第二掌指及多个近指肿胀，不能伸直；右肘关节不能伸直；右膝肿胀，皮温高，可扪及骨研磨感，关节间隙变窄，伸直困难”，西医诊断“1.血清反应阴性的类风湿性关节炎（活跃期；）2.膝关节屈曲畸形（右膝）；3.肘关节强硬（右肘）；4.继发性骨质疏松症”。原告田玉清于2018年12月28日和2019年12月4日先后两次向被告富德生命人寿射洪营销服务部申请按《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》约定给付轻症疾病保险金40,000元，被告均以不满足合同约定为由拒绝理赔。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，合同各方均应按照约定履行义务。本案被告富德生命人寿射洪营销服务部系保险公司的分支机构，虽不具备法人资格，但属于“其他组织”，具有诉讼主体资格，故其系本案适格被告。原告田玉清向被告投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》，并按合同约定支付了保险费，当其身患合同约定的疾病并达到约定理赔条件时，被告富德生命人寿射洪营销服务部有义务按合同约定向原告支付保险金。现原告田玉清所患类风湿性关节炎，属于保险合同约定轻症疾病，遂宁市中心医院专科医生的多次检查结论足以证实原告田玉清双手、双膝（右膝为主）已产生了严重变形，且全身多关节受累；经遂宁市中心医院Barthel指数评估，原告从2019年1月2日起就无法独立完成合同约定的穿衣、如厕、进食、洗澡等基本生活活动，现已无法独立完成合同约定的全部六项基本日常生活活动，全部需要他人照顾。以上足以证实原告田玉清现已符合《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》所约定的轻症疾病理赔条件，被告应当按合同基本保险金额的20%向原告给付轻症疾病保险金40,000元。根据合同约定，认定原告是否符合理赔条件的判断标准为“由风湿科专科医生明确诊断”，故被告以无影像资料或第三方机构鉴定结论证实原告病情为由，拒绝向原告理赔的主张无合同和法律依据，本院不应采纳。 综上所述，对原告田玉清的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第二十条的规定，判决如下： 由被告富德生命人寿保险股份有限公司遂宁中心支公司射洪营销服务部于本判决生效后十日内支付原告田玉清保险金40,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案收案件受理费400元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司遂宁中心支公司射洪营销服务部负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提供副本，上诉于四川省遂宁市中级人民法院。 审 判 员 徐堂富 二〇二〇年三月十三日 法官助理 唐雪莲 书 记 员 税 倪