吉林省梨树县人民法院民 事 判 决 书（2019）吉0322民初4046号原告：苑某，男，汉族，现住梨树县。法定代理人：宋某，女，汉族，现住梨树县。委托代理人：梁伟，吉林梁伟律师事务所律师被告：中国人寿保险股份有限公司梨树县支公司。负责人：刘娜，经理。委托代理人：陈冠宇，法律顾问。原告苑某诉被告中国人寿保险股份有限公司梨树县支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，于2019年7月15日作出（2019）吉0322民初1383号民事判决，被告中国人寿保险股份有限公司梨树县支公司不服判决提出上诉，四平市中级人民法院以一审判决基本事实认定不清为由，作出（2019）吉03民终1284号民事裁定，裁定：“一、撤销梨树县人民法院（2019）吉0322民初1383号民事判决；二、本案发回梨树县人民法院重审”。本院依法另行组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告苑某的委托代理人梁伟，被告保险公司的法律顾问陈冠宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苑某诉称：2019年3月5日中午11时35分原告午饭后在校园玩耍，原告在追赶王某飞时，王某飞先摔倒，后将原告绊倒，致原告前门牙折断。经吉林正达司法鉴定中心司法鉴定意见：原告在18周岁前，每次牙齿修复的费用需人民币2700元，两年更换一次；原告18周岁后，每次牙齿修复的费用需人民币2700元，五年更换一次。原告在被告公司投保了国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿校园意外伤害保险（2013年版）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）。因赔偿事宜不能达成协议，原告提起诉讼，诉讼请求：一、请求法院依法判决被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、牙齿修复费、精神损害抚慰金、律师代理费共计64340.36元，具体赔偿数额由人民法院依法确定；二、案件受理费由被告负担。被告保险公司辩称：原告所主张的护理费、营养费、交通费、鉴定费、牙齿修护费、精神损害抚慰金、律师代理费、诉讼费、不在保险范围，我公司不承担赔偿责任。本案所涉及保险合同的保险责任被保险人每次因意外事故所实际发生的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费、原告所实际发生的医疗费用，在扣除免赔额后我公司承担保险金理赔责任。庭审中，原告苑某向本院提交证据如下：证据一、梨树县榆树台镇第三小学出具的证明一份，证明保险过程，原告交了保险费，学生及家长没有见过保险合同，保险公司也未向家长示明，合同保存在学校。被告保险公司质证称：真实性无异议，该保险为团体险，保险合同生效后，我公司向团险的投保代表人张立春出具了汇交件、承保通知书及相应的保险利益条款等保险手续。根据我国合同法、保险法及相关司法解释，格式条款出具方未明示格式条款内容带来的法律后果是免责条款无效，还有并不是全部合同条款无效承担无限责任。证据二、保险合同一份。该证据来源是事故发生后，学校提供的。证明是原告与被告存在保险合同关系，符合第四个险种国寿校园意外伤害保险，第三条和第四条免责条款对我们不生效。“在本附加合同保险期间内。被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上含二级医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支付的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险。”被告保险公司辩称：对保险合同真实性没有异议，原告所说的保险合同条款，是保险责任，而不是责任免除。保险责任是购买保险合同的标的，如果保险责任无效，保险合同将失去意义。保险责任不是免责条款。证据三、诊断证明书、医疗费票据2张共计20元、赔偿明细、人均寿命表，证明原告受伤后到医院诊断情况，医疗费的花费情况和赔偿计算明细表。被告保险公司辩称：诊断证明书和医疗费票据没有异议，赔偿明细没有证据支持。明细中关于护理费、营养费、交通费、鉴定费、牙齿修护费、精神损害抚慰金、律师代理费、诉讼费、不在保险范围，我公司不承担赔偿责任。人均寿命表为原告自己制作，不是我国法律规定的权利部门出具的。根据我国人身损害赔偿标准，赔偿年限20年，原告所说的年限没有法律依据。证据四、吉林正达司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明被鉴定人苑某18周岁前每次牙齿修复的费用需人民币2700元，两年更换一次，18周岁以后每次牙齿修复的费用需人民币2700元，5年更换一次。通过这个鉴定意见得出苑某牙齿修复费用共计43200元，按吉林省人均寿命76.18岁计算。被告保险公司辩称：对鉴定书的真实性没有异议，关联性有异议，根据保险合同约定，保险理赔的费用为每次意外伤害事故所发生并实际支出的医疗费，鉴定书中牙齿修复费不是实际发生的，并且未来实际要发生的费用难以预计。证据五、梨树法院（2016）吉0322民初165号民事调解书一份，证明原告与法定代理人宋某是母子关系，并且宋某是原告的监护人。被告保险公司对该证据无异议，本庭予以确认。庭审中，被告保险公司向本院提交证据如下：证据一、汇交件承保通知书、国寿学生儿童定期寿险利益条款、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险利益条款、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险利益条款、国寿校园意外伤害保险利益条款、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险利益条款。证明本案案涉的保险合同包含五项险种国寿学生儿童定期寿险，保险责任为被保险人因意外伤害身故或者因急病身故。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险责任为被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支付的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径所获得的赔偿后支付保险理赔金。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险的保险责任为因意外伤害住院医疗我公司承担住院医疗保险金；国寿附加国寿校园意外伤害险，被保险人因意外伤害所发生的并实际支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险的保险责任为被保险人因意外伤害导致伤残的，根据保险合同约定，我公司仅对原告实际发生的医疗费用承担保险责任。原告苑某质证称：由于保险费实际由原告支付，本案保险合同的投保人，应为原告，原告所在的学校应该是原告投保人的代理人。原告所在学校与被告订立保险合同是学校与被告的过错，与原告无关，被告没有依法告知实际投保人即原告合同中的免责条款，没有告知的责任在被告。保险合同的免责条款对实际投保人原告不生效，被告应依法承担理赔责任。原告并不知道保险合同的内容，更不知道免责条款的内容，原告的诉讼请求事实及法律依据充分，应该依法得到支持。经审理查明：2019年3月5日中午11时35分原告苑某午饭后在校园内与王某飞玩耍，在追赶王宇飞过程中，王某飞先摔倒，后将原告苑某绊倒，致使原告苑某前门牙折断。经四平市口腔医院诊断牙外伤，医生意见建议11根尖诱导，根管治疗，18周岁后冠修复，花医疗费20元。经吉林正达司法鉴定中心鉴定，原告苑某在18周岁前，每次牙齿修复的费用需人民币2700元，两年更换一次；18周岁后，每次牙齿修复的费用需人民币2700元，五年更换一次。原告苑某作为被保险人，母亲宋某作为投保人，在被告保险公司投保了人身保险并交纳保险费100元，该保险合同包含国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿校园意外伤害保险（2013年版）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）五个险种。保险合同由保险公司与学校的工作人员张立春签订，并由学校保管，被告保险公司未提供给原告苑某保险合同。本次庭审中，原告苑某放弃对交通费800元的诉讼请求。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。双方签订的保险合同合法有效，原告作为被保险人，请求依据保险合同中第四个险种即国寿校园意外伤害保险（2013版）条款对原告进行补偿，本院认为，原告苑某在校园内与人玩耍时摔倒，致使牙齿受到外伤，需要牙齿修复。该外伤是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，符合保险合同中对意外伤害的释义，苑某所受的意外伤害符合国寿校园意外伤害保险（2013版）利益条款中第四条保险责任的范围内。国寿校园意外伤害保险（2013版）利益条款中第五条对责任免除的情形进行了规定，本案的情形均不属于被告保险公司免责的情形，且被告保险公司未依据免责条款提出抗辩拒绝理赔。综上，原告苑某请求保险公司给付补偿款的诉讼请求本院予以支持。关于保险公司应当支付的补偿款问题。原告请求支付的医疗费20元，本院予以支持。修复牙齿的费用，原告经四平市口腔医院的诊断意见需要进行牙齿修复，是对因本次意外事故导致的牙外伤的治疗与修复，应当属于医疗费用，本院予以保护。对被告保险公司提出的只赔偿实际支付的医疗费用，其他费用无合同约定也无法律依据的辩解本院不予采纳。依据吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见及吉林省人均寿命计算，原告修复牙齿的合理费用为18周岁以前，原告需修复牙齿4次，费用为10800元（2700元×4）,18周岁以后，原告需修复牙齿12次，费用为32400元（2700元×12），原告因修复牙齿的合理费用共计43200元（10800元+32400元）。鉴定费1400元是本次诉讼必要支出的合理费用，本院予以保护。关于本案诉讼费的承担问题，被告保险公司认为不应由保险公司承担，但本院认为，因被告无法与原告就理赔事宜协商一致，导致本次诉讼，应由双方在合理的范围内承担。关于原告诉请的护理费、营养费、精神抚慰金因原告未住院，也未提交证据证明上述费用，于法无据，本院不予保护。律师费2000元不在保险合同理赔范围内，本院不予保护。综上，原告的合理费用为医疗费20元、牙齿修复费43200元、鉴定费1400元，共计44620元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除。依法成立的合同，受法律保护”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司梨树县支公司于本判决生效后在保险限额内立即给付原告苑某因身体受到伤害的经济损失44620元。案件受理费644元，由被告中国人寿保险股份有限公司梨树县支公司负担447元，由原告苑某负担197元。如当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审 判 长  田 健审 判 员  田文军人民陪审员  刘单殊二〇二〇年三月十日书 记 员  郑晓东