广东省汕尾市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤15民终12号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司，住所地江西省南昌市西湖区********。主要负责人：乌方，总经理。委托诉讼代理人：孙卫国，江西阳明阳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈伟锋，男，1996年1月20日出生，汉族，现住广东省陆丰市********19*。委托诉讼代理人：卓泽锐，广东正也律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南昌圣飞物流有限公司，住所地江西省南昌市青云谱区**********旁边。法定代表人：吴凤英，总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人陈伟锋、南昌圣飞物流有限公司（以下简称圣飞物流公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省陆丰市人民法院（2019）粤1581民初757号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭，经阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险公司上诉请求：1．依法改判一审法院多判人保财险公司承担的非医保用药费38030元（医疗费的10%）、被扶养人生活费35227元、鉴定费1310元、诉讼费5366元，合计总金额79933元；2．由陈伟锋、圣飞物流公司承担上诉费。事实和理由：1．圣飞物流公司与陈伟峰所签订的商业保险合同条款第三十六条规定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。人保财险公司要求按照国家基本医疗保险范围核定医疗费并扣除其中的非医保用药的请求，符合法律规定，并且也是在保险合同中明确约定的。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，保险赔偿应当根据保险合同的约定进行赔付。另外根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》中关于医疗费计算的标准之规定，因交通事故产生的医疗费，对于扣除非医保项目费用有争议的，根据社保部门证明或者司法鉴定意见认定。人保财险公司在庭审中向一审法院提交了关于医疗费非医保费用的司法鉴定申请，但是一审法院以人保财险公司未举证证明存在非医保用药情形为由驳回鉴定申请。关于医疗费中是否存在非医保用药，具体金额多少应当根据纪要的规定，以司法鉴定意见为准。一审法院驳回鉴定申请，明显损害其合法权益，故一审法院在未对非医保用药费用进行审核的情况下判决人保财险公司承担非医保范围内用药医疗费明显属于错判。2．陈伟锋主张被扶养人生活费所提供的证据，仅为其家庭关系证明，并未提供其被扶养人无其他生活来源的证据佐证。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的才可以支持被扶养人生活费。但是一审法院仅依据陈伟锋的家庭关系证明判决被扶养人生活费，明显违背了该司法解释的规定。3.根据人保财险公司与圣飞物流公司签订的商业保险条款第二十六条第七款的规定，鉴定费、诉讼费等费用不属于人保财险公司的赔偿范围，一审判决人保财险公司承担鉴定费、诉讼费，违反了保险合同条款的约定。陈伟锋辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理公正，请求驳回上诉，维持原判。1．关于按照医疗费扣除非医保用药费38030元的问题。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，而不是商业保险公司拒赔的挡箭牌。人保财险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，本身有违诚信。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”。陈伟锋的伤后医疗费都是直接损失，并没有医保和非医保之分。根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》，对于扣除非医保项目费用及医疗措施必要性、合理性的争议，由保险公司承担举证责任，人保财险公司并未作出说明和举证，而是简单要求按照医疗费的10%进行扣除，明显不符合规定。2．关于不承担被扶养人生活费35227元的问题。根据《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》，女55周岁以上，推定无生活来源，陈伟锋母亲于1962年12月17日出生，在陈伟锋被定残时56周岁，一审判决支持被扶养人生活费是合法合理的。3．鉴定费、诉讼费都是本案必要的、合理的费用，一审判决由人保财险公司承担符合保险合同目的。圣飞物流公司未作答辩。陈伟锋向一审法院起诉请求：1．判决圣飞物流公司、人保财险公司连带赔偿陈伟锋785696元，具体赔偿项目：医疗费395303.49元、住院伙食费21400元、营养费3050元、住院期间护理费98100元，部分依赖护理费（暂计十年）219000元、误工费95149元、鉴定费1310元、残疾赔偿金513205元、交通费6420元、精神损害抚慰金38000元、赡养生活费70455元，合计1461392元，交强险赔付110000元、商业险理赔675696元，合计785696元；2．本案的一切诉讼费用由人保财险公司和圣飞物流公司承担。一审法院认定事实：2018年2月8日2时10分许，陈伟锋驾驶二轮摩托车沿324国道由西向东行驶至324国道676KM＋200M维也纳酒店路段时，与前方停车等待交通信号灯的陈超驾驶的赣A*****（赣A0598挂）号重型牵引货车发生碰撞，致陈伟锋受伤住院治疗、两车损坏的交通事故。陆丰市公安局交通警察大队到现场勘查后，认定陈伟锋承担同等责任，陈超承担同等责任。陈伟锋受伤当日被送往陆丰市人民医院住院治疗，于2018年8月7日办理出院手续。入院诊断：1．开放性颅脑损伤：右侧额颞叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血、右侧额颞骨凹陷性开放性骨折；2．失血性休克；3．头皮裂伤。出院诊断：1．颈椎骨折并脊髓损伤；2．开放性颅脑损伤：右侧额颞叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血、右侧额颞骨凹陷性开放性骨折；3．失血性休克；4．头皮裂伤；5．泌尿道感染。陈伟锋于2019年2月11日再次入院陆丰市人民医院，于2019年3月17日办理出院手续。入院诊断：1．颈椎骨折并脊髓损伤；2．开放性颅脑损伤行开颅去骨瓣减压术后；3．颅骨缺如；4．脑积水。出院诊断同入院诊断。陈伟锋共住院214天，陆丰市人民医院的出院记录均记载陈伟锋在住院期间有护理依赖，需2人陪护。陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所于2019年5月13日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1．被鉴定人陈伟锋因车祸受伤，其脊髓损伤、颅脑损伤遗留非肢体瘫运动障碍（中度）及颅脑损伤开颅术后分别构成人体损伤五级、十级伤残；2．被鉴定人陈伟锋的伤情评定其误工期440日，护理期为440日，营养期为440日；3．被鉴定人陈伟锋的伤情评定为部分护理依赖。人保财险公司于2019年8月13日向一审法院申请对陈伟锋医疗费中非医保用药金额进行司法鉴定。另查：陈超驾驶的赣A*****（赣A0598挂）号重型半挂牵引车的车辆所有人是圣飞物流公司，该肇事车辆在人保财险公司投保交强险和商业三者险，投保期限自2017年11月2日0时0分起至2018年11月1日24时止，交强险死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元、商业三者险赔偿限额1000000元，并投不计免赔险。陈超驾驶的A*****（赣A0598挂）号重型半挂牵引车违反安全装载规定。再查：陈伟锋户籍所在地系广东省陆丰市****************，其自2013年在陆丰市*****************居住至今，均属城镇范围。陈伟锋父亲陈炳疏（1961年7月20日出生）与母亲车淑存（1962年12月17日出生）生育陈素娥、陈伟军、陈素枝、陈伟生及陈伟锋五人。肇事司机陈超垫付给陈伟锋40000元，人保财险公司垫付医疗费10000元。一审法院认为，陈伟锋及陈超驾驶机动车均违反道路交通安全法的相关规定，导致交通事故的发生。对此，陆丰市公安局交通警察大队认定陈伟锋承担同等责任，陈超承担同等责任的交通事故认定准确，一审法院予以确认。按责任比例，陈伟锋承担50%责任，陈超承担50%的责任，由于陈超驾驶的肇事车辆的所有人是圣飞物流公司，故圣飞物流公司依法应承担相应的赔偿责任，则陈超应承担的50%的责任依法由圣飞物流公司承担赔偿。该肇事车辆在人保财险公司投保交强险和商业三者险，事故发生在保险期限内。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”之规定和《中华人民共和国保险法》的相关规定，陈伟锋的损失首先由人保财险公司在交强险限额内承担赔偿，不足部分按责任比例由该保险公司在商业三者险限额内承担赔偿，仍有不足的部分由圣飞物流公司承担赔偿责任。人保财险公司提出陈超驾驶的肇事车辆违反安全装载规定，应在商业三者险赔偿范围内扣除10%的绝对免赔率，由圣飞物流公司承担赔偿的抗辩理据充分，依法应予采纳。陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所于2019年5月13日作出的关于陈伟锋为五级伤残一处、十级伤残一处及误工期、护理期、营养期的《司法鉴定意见书》具有客观性、真实性，一审法院予以确认，可作为本案计算赔偿的依据。人保财险公司申请对陈伟锋医疗费中非医保用药金额进行司法鉴定，一审法院认为，对非医保用药进行鉴定应该首先由人保财险公司对非医保用药部分进行举证，若双方当事人对于该部分用药存在争议才进行鉴定，现人保财险公司并未向法院举证证明存在非医保用药情形而直接申请鉴定，于理无据，一审法院依法不予采纳。关于陈伟锋因本事故受伤产生的合理损失，一审法院作以下确认：1．医疗费367553.49元有正式发票，且与本案具有关联性，一审法院予以支持。根据陆丰市人民医院临时医嘱单，陈伟锋在住院期间需外购人血白蛋白（10g）共计17瓶，每瓶按750元计算，陈伟锋外购人血白蛋白费用12750元（750元/瓶×17瓶），一审法院予以支持，超出部分的外购人血白蛋白费用，一审法院不予支持。即医疗费支持380303.49元（367553.49元＋12750元）；2．住院伙食补助费21400元（100元/天×214天）；3．营养费，陈伟锋为五级伤残一处、十级伤残一处，伤残系数可按61%计算，即营养费3050元（5000元×61%）；4．护理费，陈伟锋的护理期按陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所的《司法鉴定意见书》的鉴定结论为440日，住院期间护理人数根据陆丰市人民医院出院记录记载需2人陪护，现陈伟锋请求护理费按150元/天的计算未超出标准，一审法院予以支持，即护理费98100元（150元/天×214天×2人＋150元/天×226天×1人）；5．部分护理依赖费，陈伟锋的伤情经陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所鉴定为部分护理依赖，陈伟锋请求按120元/天计算未超出标准，一审法院予以支持，后期护理期限暂计10年，即219000元（120元/天×365天×10年×50%）；6．误工费，陈伟锋误工期计算至定残前一天为459天，按陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所的《司法鉴定意见书》的鉴定的结论为440日，故陈伟锋的误工期按照440天计算，根据本案审理查明的内容，陈伟锋户籍地及现居住地均属城镇范围，现陈伟锋请求按78931元/年计算未超出标准，一审法院予以支持，即误工费95149元（78931元/年÷365天×440天）；7．鉴定费1310元有正式发票，一审法院予以支持；8．残疾赔偿金，陈伟锋为五级伤残一处、十级伤残一处，伤残系数可按61%计算，陈伟锋的户籍所在地及现居住地均属城镇范围内，现陈伟锋请求按42066元/年计算未超出标准，一审法院予以支持，即513205元（42066元/年×20年×61%）；9．交通费酌情支持6420元；10．精神损害抚慰金，根据陈伟锋的伤残程度可适当补给38000元；11．被扶养人生活费，陈伟锋请求按28875元/年的标准计算未超出标准，一审法院予以支持，车淑存的扶养年限按20年计，即被扶养人生活费70455元（28875元/年×20年×61%÷5人）。上述1－11项费用合计1446392.49元。一审法院确定陈伟锋的损失为1446392.49元，该款由人保财险公司在交强险赔偿限额内承担120000元，余款1326392.49元按50%责任计663196.25元由人保财险公司在商业三者险赔偿限额内予以承担。因陈超驾驶的肇事车辆违反安全装载规定，应在商业三者险赔偿范围内扣除10%的绝对免赔率，即扣除绝对免赔66319.63元（663196.25元×10%），扣除后人保财险公司在商业三者险赔偿限额内赔偿陈伟锋596876.62元（663196.25元－66319.63元），即人保财险公司应赔偿陈伟锋716876.62元（120000元＋596876.62元）。扣除人保财险公司垫付医疗费10000元后为706876.62元（716876.62元－10000元），即人保财险公司仍应赔偿陈伟锋706876.62元。因陈超驾驶的肇事车辆违反安全装载规定，人保财险公司在商业三者险赔偿范围内扣除10%的绝对免赔额66319.63元，该款应由圣飞物流公司承担赔偿责任，即圣飞物流公司应向陈伟锋赔偿66319.63元，扣除肇事司机陈超垫付的40000元后即圣飞物流公司仍应赔偿陈伟锋26319.63元，关于肇事司机陈超垫付的40000元，由其与圣飞物流公司自行理妥。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第三十一条之规定，判决如下：一、人保财险公司应在判决生效之日起十五日内赔偿陈伟锋706876.62元，该款由人保财险公司直接汇至陈伟锋的中国农业银行陆丰城南支行账户622*************475；二、圣飞物流公司应在判决生效之日起十五日内赔偿陈伟锋26319.63元，该款由圣飞物流公司直接汇至陈伟锋的中国农业银行陆丰城南支行账户622*************475。一审案件受理费5828.48元，由陈伟锋负担262.48元，圣飞物流公司负担200元，人保财险公司负担5366元。二审中，当事人未提交新证据。对一审认定的事实双方均无异议，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，综合双方诉辩意见，二审的争议焦点是：一审关于医疗费和被扶养人生活费、鉴定费、诉讼费的认定是否正确。关于医疗费问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人保财险公司并未举证证明陈伟锋所用药物标准超过国家相关部门核定的基本医疗保险费用标准，以及该用药与受害人的治疗无必要性、合理性，仅要求按一定比例扣除，对其主张本院不予支持。关于被扶养人生活费问题。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”。本案中，由于陈伟锋母亲1962年12月17日出生，早已超过退休年龄，故应认定为无劳动能力。人保财险公司亦未提交证据证明陈伟锋母亲有其他的生活来源，一审判决人保财险公司支付被扶养人生活费并无不妥。关于鉴定费、诉讼费问题。鉴定费系为确定陈伟锋伤残等级而必然发生的费用，系因本次交通事故引发的合理费用。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，一审法院判决人保财险公司予以赔偿，符合法律规定。诉讼费方面，根据《诉讼费缴纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”的规定，一审法院判决人保财险公司承担部分诉讼费并无不妥。综上所述，人保财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1798.3元，由中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄立靖审 判 员 朱小惠审 判 员 张戊财二〇二〇年三月十九日法官助理 蔡伟杰书 记 员 蔡继威附：相关裁判依据《中华人民共和国保险法》第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。