广西壮族自治区灵山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0721民初407号 原告：叶某，女，2001年9月12日出生，汉族，广西灵山县居民。 委托诉讼代理人：叶强，广西公润律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司。营业场所：南宁市青秀区民族大道133号。统一社会信用代码：91450000898229070Y。 负责人：陈某尤。 委托诉讼代理人：梁梅，中国人寿保险股份有限公司灵山支公司运营服务部经理。 原告叶某与被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告叶某不到庭，其委托诉讼代理人叶强已到庭参加诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司的负责人陈某尤不到庭，其委托诉讼代理人梁梅已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告叶某向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告住院费用补偿医疗保险金30000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日，原告叶某在灵山县县城读高中时，原告父母为其向被告购买了一份100元的学生险，保险期限为1年。2019年7月21日，原告因身体不适被送到灵山县人民医院住院治疗。经诊断为“1．脑血管畸形；2．额叶出血；3．泌尿道感染”。至2019年8月12日出院，共花医疗费78113.67元，其中医保据报销金额43942.70元，原告个人支出34170.97元。事后，原告依保险合同向被告请求理赔，但被告以原告属于先天性疾病为由拒绝。被告在原告购买学生险时，没有告知其免赔的注意事项，而所谓的先天性疾病免赔的规定是被告内部规定，不能对抗原告的理赔请求。为此，特向法院提起诉讼，请依法作出判决。 被告人寿保险广西分公司辩称：一、原告叶某的监护人檀春娟为其在被告处投保“广西学生险100元（高中版）保险”，保险期限自2018年9月1日起至2019年8月31日止。二、原告的本案损失是因其自身先天性疾病引起，根据保险合同免责条款约定，被告不应承担赔偿责任。《国寿附加广西学生住院费用补偿医疗保险（A款）第五条约定：“被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任；（一）因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费；（二）被保险人在本附加险合同生效前己遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有伤残的治疗（除另有约定外）；（三）被保险人非因意外伤害导致牙齿修复费用；（四）被保险人先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织颁布实施的《疾病和有关键康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）以及上述疾病的并发症，详见释义）……第十条释义约定：“先天性畸形、变形或染色体异常；是被告保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关键康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。原告经诊断为“脑血管畸形、额叶出血”。根据世卫组织《疾病和有关键康问题的国际统计分类》第Q28.3点，脑血管的其他畸形先天性；脑血管畸形是一种先天性畸形，是世界一致认可的，是有合理合法依据的，所以根据合同约定，符合保险合同约定免赔事项。三、保险合同第五条等免责条款对双方当事人具有约束力。（一）原告诉称先天性疾病免赔的规定是公司内部规定是错误的，被告作为保险企业，受银保监会监督，被告的保险合同条款均需提交银保监会，经审批后才能投入市场使用，并不是如原告所称的内部规定。而事实上，所有保险公司的合同条款均需走此流程方可进入市场，上述情况人民法院可向银保监会调查核实。因此，被告的保险合同条款均是合法有效的。（二）投保人檀春娟投保时是使用电子投系统的设置，若没有投保人的同意，投保无法出单，即投保不成功，保险合同不成立。（三）被告的系统对投保人檀春娟履行了充分的提示及说明。在电子投保系统“投误告知”中，涉及免责等重要条款均使用黑色色粗体字显示，是足以引起投保人注意，而且在每个条款的最后一条均有“释义”条款，专门对投险条款中一些比较专业的词语进行解释，投保人作为完全民事行为能力人，是绝对能够明确的。因此，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定，被告是充分履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务和明确说明义务，并不存在原告诉称的不告知情形。综上所述，被告已就保险合同的免责条款履行了提示义务和明确说明义务，投保人充分理解并同意投保，免责条款对双方当事人具有约束力。根据保险合同免责条款约定，被告对原告先天性疾病造成的损失不承担赔偿责任，请依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提供证据《户口簿》、《电子保险单》、《不受理通知书》、《诊断证明书》、《入院记录》、《出院记录》、《病人费用清单》、《住院收费收据》、《住院费用结算单》、被告提供证据了《广西保险行业协会文件》、《学生保险的条款》在卷佐证。本院组织了当事人进行质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认。被告虽提供了证据《广西保险行业协会文件》、《学生保险的条款》，但没有提供其他证据来佐证，未能充分证明自己的主张，本院不予采信。 综合在案证据及当事人的陈述及诉辩意见，本院确认以下法律事实：原告叶某原是灵山县灵山中学学生，其母亲檀春娟于2018年9月1日在被告处投保“广西学生险100元（高中版）保险”，保险期限自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。其中主险为国寿附加广西学生住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为30000元。2019年7月21日，原告叶某因身体不适被送到灵山县人民医院住院治疗，经诊断为“1．脑血管畸形；2．额叶出血；3．泌尿道感染”。至2019年8月12日出院，花医疗费共计78113.67元（其中医保统筹支付34685.88元、个人支付34170.97元）。2019年8月29日，原告依保险合同向被告请求理赔。2019年9月26日，被告以“出险人本次出险原因为疾病，在我公司承保的合同中无可赔付责任”为由作出《不予受理通知书》。2020年1月17日，原告以上述的诉讼请求、事实及理由诉至本院。 本院认为，原告向被告投保了《国寿附加广西学生住院费用补偿医疗保险（A款）》，并缴交了保险费，被告也承认保险合同的存在，从而证实了原告与被告存在了人身保险合同的法律关系。该保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效。根据保险单的约定，国寿附加广西学生住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为30000元。原告叶某因病治疗花去的医药费，属于住院费用补偿医疗保险的范围，被告应支付住院医疗费用补偿保险金给原告，但未依合同约定履行给付义务，故原告诉讼请求合法有理，本院予以支持。本案作为人身保险合同的一种，住院费用补偿医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，属约定之债。保险合同是最大诚信合同，保险人是格式合同的提供方。因此，保险人（被告）辩称已就保险合同的免责条款履行了提示义务及明确说明义务，投保人充分理解并同意投保，免责条款对双方当事人具有法律约束力”，在本案中，原告通过网络向被告交纳保险费，被告出具《国寿附加广西学生住院费用补偿医疗保险（A款），来确定保险合同成立和所投保险的险种，说明被告对声明的内容未予合理的方式向原告的监护人明确说明，但被告未能提供充分确凿的证据证明已尽到提示义务及明确说明义务。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力。另，被告辩称“根据保险合同免责条款约定，被告对原告先天性疾病造成的损失不承担赔偿责任”，但未能提供证据证实分清原告除医治先天性（脑血管畸形）之外的医治“额叶出血、泌尿道感染”所花去的医药费用。因此，本院对被告此主张不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条及《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司给付原告叶某住院费用补偿医疗保险金30000元。 案件受理费275元，由被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担。 上述应付款项，义务人应在本案判决生效之日起十日内履行完毕。逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区钦州市中级人民法院。 审判员  彭家勇 二〇二〇年三月三十日 书记员  檀璇镁