安徽省阜阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖12民终159号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司，住所地安徽省阜阳市颍州区清河东路365号，统一社会信用代码913412007117862653。 负责人：郭磊，该公司总经理。 委托诉讼代理人：郑鸿雁，安徽金睿律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：白某，男，2012年5月25日出生，回族,住安徽省阜阳市颍东区。 法定代理人：白玉朱（与白某系父子关系），住安徽省阜阳市颍东区。 法定代理人：张静（与白某系母子关系），住安徽省阜阳市颍东区。 委托诉讼代理人：刘林雅，安徽蓝邦律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司（以下简称人民保险公司）因与被上诉人白某人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍州区人民法院（2019）皖1202民初6018号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。 人民保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判，并由对方当事人承担本案诉讼费用。事实与理由：本案属于机动车交通事故，白某的损失可以在肇事车辆交强险和商业险种得到赔偿，且本案险种没有伙食费和营养费赔偿的项目；即使赔偿医疗费用，应当按照保险合同约定的给付比例分段、按比例计算。 白某辩称，本案保险合同与交通事故是两种不同的法律关系，受害人即使已经获得交通事故的赔偿，仍可以要求人民保险公司承担本案赔偿责任；人民保险公司在签订合同时没有对格式条款尽到提示和说明义务，应当全部赔偿。 白某向一审法院起诉请求：判令人民保险公司赔偿各项损失100000元，并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：白某系颍东区华祠幼儿园（以下简称华祠幼儿园）的学生。2017年9月28日华祠幼儿园为白某等学生在人民保险公司购买学生、幼儿安康保险一份，该保险合同约定：1、《学生、幼儿安康保险条款》：意外身故、残疾给付，疾病身故给付，每人保险金额5万元。2、意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额1万元，每次事故门、急诊限额为800元，每次事故免赔额为50元，给付比例为80%。3、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：住院费用补偿，每人保险金额为5万元，住院医疗免赔额为100元，其中10000元至30000元部分给付比例为80%。保险期间自2017年9月1日至2018年8月21日。同时对保险责任、责任免除、投保人、被保险人义务、保险金申请与给付等内容作出明确约定。 另查明，2018年7月6日12时46分许，郑冠明驾驶皖10／×××××号变形拖拉机，沿阜口路由东向西行驶至杨楼服装街路口时，将由北向南沿人行横道过路的行人白某撞倒，致白某受伤的交通事故。事故发生后，白某被送往阜阳市人民医院住院治疗，于2018年8月7日出院，支付医疗费19954.37元（其中门诊费2073.43元，住院医疗费17880.94元），在中国人民解放军医院门诊治疗费22元。白某的母亲张静对白某的伤残、护理期限、营养期限及后续治疗费用自行委托安徽天衡司法鉴定所进行鉴定，该所于2019年4月24日作出司法鉴定意见书，鉴定结论是：1、被鉴定人白某因交通事故致全身多处损伤，其中开放性颅骨骨折，临床行开颅术后，构成十级伤残。2、被鉴定人白某自受伤之日起至本次定残前一日需要护理并增加营养。3、被鉴定人白某颅骨缺损，后续需行颅骨修补术，约需费用人民币15000元-30000元，不包括术中可能出现意外所需费用。行颅骨修补术时，自住院之日起前15天需要护理并增加营养。 另查明，白某所居住的村庄于2018年4月18日被调整为居委会。 审理中，人民保险公司要求对白某的伤残等级进行重新鉴，但未在指定期限内递交书面申请书。人民保险公司订立的学生、幼儿安康保险合同合法有效。相关当事人和受益人依照合同约定及法律规定享受权利、承担义务。人民保险公司应赔偿白某的意外伤残赔偿金按给付比例为5000元（50000元×10%）、赔偿门诊医疗费750元、住院医疗费用20340.94元［住院医疗费17880.94元＋住院伙食补助费1600元（32天×50元∕天）＋营养费960元（32天×30元∕天）－100元］×80%即16272.75元，以上合计22022.75元；对于白某超过该部分的诉讼请求，依法不予支持;对于白某的后续治疗费，待其实际发生后，可另行主张权利。因人民保险公司未在指定期限内递交书面鉴定申请书，视为其放弃权利。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司于判决生效之日起十日内赔付白某各项费用合计22022.75元；二、驳回白某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由白某负担650元，中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司负担500元。 本院二审期间，各方当事人未提交新证据。 一审法院查明的事实，本院经审理后认为属实，依法予以确认。 本院认为，关于一审判决是否违反保险实际损失填补原则，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。被保险人或者受益人向保险公司主张保险金与向第三者请求赔偿之间并不冲突，其有权在请求第三者赔付的同时主张保险金。白某在本案中的保险理赔系因发生了保险合同约定的保险事故而获得，与交通事故损害的侵权赔偿责任分属不同的法律关系，其赔偿费用之间不发生抵扣。关于保险合同条款内容的理解，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。按照保险行业的通常理解，住院伙食补助费和营养费，是患者住院治疗期间为促使患者尽快康复而支出的必要、合理费用，属于住院医疗费用范畴，一审法院予以支持，并无不妥。同时，投保单中关于住院费用补偿给付比例的特别约定，存在歧义，应当按照不利于提供格式条款一方的理解，故人民保险公司该上诉理由，本院亦不予支持。 综上所述，人民保险公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费226元，由中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 姚 斌 审判员 叶茂林 审判员 崔 磊 二〇二〇年三月十九日 书记员 宋振华 附：（2020）皖12民终159号民事判决书适用法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定; (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更; (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判; (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。