黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑09民终35号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司。住所地七台河市桃山区万宝小区36栋1－2层4、5号商服。主要负责人：**林，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡巍琦，该公司员工。委托诉讼代理人：杨百慧，黑龙江金马律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马海龙，男，1997年11月29日出生，汉族，无职业，住七台河市新兴区。委托诉讼代理人：王本林，新兴区北山法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司与被上诉人马海龙保险合同纠纷一案，不服新兴区人民法院（2019）黑0902民初1129号民事判决，提起上诉。本院于2020年1月2日立案受理后，依法组成合议庭，由于双方当事人对于案件事实无争议又未提供新的证据，合议庭经过阅卷，认为本案事实清楚，不开庭审理了本案。现已审理终结。上诉人上诉请求：撤销新兴区人民法院（2019)黑0902民初1129号民事判决书中医疗费、伤残赔偿金判项并依法予以改判；一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人认为原审判决存在适用法律错误、计算错误的问题。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款：未依法投保交强险的机动车发生交通事故造成损害，当事人请求投保义务人在交强险责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持。根据《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》责任免除第十一条第六款规定：医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。因此，应由实际侵权人在交强险责任限额范围内先行赔付，保险公司对超过交强险各项限额的合理费用补充赔偿。但原审法院并未出具在实际侵权人处无法执行的裁定。因此对于医疗费用，应在交强险范围内扣除10000.00元，不足部分由上诉人在保险合同范围内承担。被上诉人在上诉人处投保了驾驶人意外保险，意外医疗限额40000.00元，根据保险条款，按（每次意外合理医疗费用-人民币100.00元）80%给付意外医疗保险金，根据被上诉人提供的证据，其住院费用12913.05元，扣除交强险范围内医疗费10000.00元，剩余2913.05元由上诉人按保险合同承担。因此意外医疗保险金应是2250.44元，原审判决中12650.44元属适用法律错误且计算错误。2.上诉人认为原审判决存在事实认定错误的问题。对于被上诉人诉请的残疾赔偿金58382.00元，其是根据《人体损伤致残程度分级》的鉴定结论来主张，而上诉人对于意外残疾保险金的给付是按保险条款中所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾给付，被上诉人的伤情不在此内，因此不应给付意外残疾保险金，根据民法总则意思自治的原则，有约定的从约定，无约定的从法定。上诉人与被上诉人之间属于保险合同关系，是在自愿平等的前提下签订，视为被上诉人已知悉保险条款中的内容，因此原审法院在事实认定上存在错误。综上，上诉人认为一审判决事实认定错误，特提出上诉，请求二审法院维护上诉人的合法权益。被上诉人马海龙辩称，1.一审法院认定事实清楚、适用法律正确，本案是意外保险合同纠纷，不是机动车交通事故责任纠纷，保险公司上诉请求由交强险公司赔偿及扣除强险10000.00元医药费于法有悖。应予驳回上诉请求。2.退一步讲，侵权人赔偿及医疗费扣除交强险10000.00元没有法律依据，基于人的生命、健康价值的无价性，人身保险具有不同于财产保险的特点，人身保险合同中不适用损失填补原则，即被保险人或者投保人已经从侵权人处获得赔偿，保险公司仍应该继续按约赔偿。被保险人基于人身损害赔偿请求权向第三人请求损害赔偿和按照保险合同的约定向保险公司索赔并非源于一种法律关系，且二种关系并非冲突，可以同时获得实现。本案原告依据法律规定，可以获得意外赔偿。根据保险法第46条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。3.更为重要的是中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司承保大地畅达驾驶人员意外保险。没有给被保险人保险条款，没有向被保险人说明合同的内容。保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念，内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案免责条款不产生法律效力，应全额赔偿被上诉人74952.44元及案件受理费844.00元。被上诉人马海龙投保的意外伤害保险200000.00元、意外医疗40000.00元、住院补贴80.00元每天。在保险限额内应全额赔偿马海龙的意外伤害的经济损失。4.被上诉人马海龙在签订保险合同时上诉人保险公司没有把合同的条款给被保险人及解释合同的内容，也没有把人身保险残疾程度与保险金给付比例表给被上诉人马海龙，也没有作出解释，依据保险法解释二保险人履行说明义务负举证责任，否则承担不利后果。综上所述：一审法院判决事实清楚，适用法律正确，依法驳回上诉人保险公司的上诉请求。被上诉人马海龙向原审法院提出诉讼请求:1.依法判令被告赔偿原告医疗费118941.30元；2.诉讼费等由被告承担。原审法院认定，2018年1月18日原告马海龙在被告中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司投保了大地畅达驾驶人员意外伤害保险（驾驶人员意外医疗40000.00元，驾驶人员意外伤害200000.00元，驾驶人员意外住院补贴8000.00元），有效期一年至2019年1月17日。经桃山区人民法院（2019）黑0903民初964号已生效民事判决书确认原告治疗花费12913.05元、伙食补助费2550.00元、营养费3000.00、护理费8492.55元、误工费29973.70元、残疾赔偿金58382.00元，以上合计115311.30元，鉴定费2100.00元。现本案中原告主张保险公司给付经法院判决确定的医疗费12913.05元、营养费3000.00、护理费8492.55元、误工费29973.70元、残疾赔偿金58382.00元，鉴定费2100.00元。伙食补助费按条款约定意外住院补贴80元/日计算。原审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，原告马海龙在被告中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司投保人身意外保险，双方形成保险合同关系。被告辩称原告伤害的后果应按保险条款的约定承担其保险责任，医疗费用依法应当由第三者赔偿的部分，应由实际侵权人在责任限额先行赔付，保险公司对超过交强险各项限额的合理费用补充赔偿。因意外伤害保险系人身保险合同，人身保险合同赔付适用的是给付原则而非补偿原则，保险法相关规定亦支持被保险人多方求偿的权利，故对原告主张医疗费、营养费的诉讼请求本院予以支持。保险公司没有证据证明将中国大地财产保险股份有限公司大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款向原告送达，故该条款不产生效力。对原告主张残疾赔偿金的诉讼请求本院予以支持。原告主张护理费、误工费、鉴定费不属于医疗费范围，本院不予支持。原告主张住院期间伙食补助费80元每天符合保险合同约定内容，本院予以支持。原告马海龙应获得各项赔偿为：1.医疗费12650.44元；2.残疾赔偿金58382．00元；3.伙食补助费3840.00元。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第四十六条、第六十六条之规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告马海龙保险赔偿金74952.44元。案件受理费2679.00元、减半收取即1340.00元，由原告马海龙承担495.80元，被告中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司承担844.20元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案所涉保险合同是上诉人中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司与被上诉人马海龙双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，具有法律效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，虽然上诉人主张应按《大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款》中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中列明的伤残等级给付残疾赔偿金。但是上诉人没有证据证明，被上诉人在投保时其对该条款作出足以引起被上诉人注意的提示；上诉人亦未提供证据证明其对伤残等级的确定方法及给付残疾赔偿金的标准、给付医疗费的条件和限制，向被上诉人作出明确说明和解释并足以使被上诉人理解和接受，故该条款对被上诉人不产生效力。原审法院根据本案事实和证据，依法判决上诉人向被上诉人支付保险理赔款74952.44元，并无不当。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2679.00元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  鲁乡宁审判员  杨青涛审判员  王桂丽二〇二〇年三月二十五日书记员  关芳羽