福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终174号 上诉人（原审被告）:建瓯市中西医结合医院，住所地福建省建瓯市中山西路306号。 法定代表人：余江海，院长。 委托诉讼代理人：董敏，福建志昂律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李秀玲，福建志昂律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）:张旺姬，女，汉族，1963年12月14日出生，住福建省建瓯市。 被上诉人（原审原告）：魏和丽，女，汉族，1984年4月21日出生，住广东省深圳市福田区。 被上诉人（原审原告）：魏福春，男，汉族，1987年9月16日出生，住福建省建瓯市。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨清，福建闽君律师事务所律师。 三被上诉人共同委托诉讼代理人：王祺，福建闽君律师事务所律师。 原审被告：福建省立医院，住所地福建省福州市鼓楼区东街134号。 法定代表人：朱鹏立，院长。 委托诉讼代理人：董敏，福建志昂律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李秀玲，福建志昂律师事务所律师。 上诉人建瓯市中西医结合医院（以下简称建瓯中西医院）因与被上诉人张旺姬、魏和丽、魏福春、原审被告福建省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2018)闽0102民初6063号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 建瓯中西医院上诉请求：1.撤销一审民事判决；2.改判驳回张旺姬、魏和丽、魏福春的全部诉讼请求；3.本案一二审诉讼费用、鉴定费用由张旺姬、魏和丽、魏福春承担。事实与理由：一、本案鉴定时已明确患者的死亡与建瓯中西医院无关，一审判决事实认定错误。1.鉴定人在听证时已经明确本次的鉴定无法对诊疗行为与死亡的因果关系进行认定，仅对患者左右肾的损害情况与诊疗行为有无因果关系进行鉴定。本案患者的死亡与建瓯中西医院的诊疗行为无关。2.诊疗行为与患者死亡的因果关系的举证责任在于患方，患方至今未提供证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。3.死亡赔偿的标准是错误的，张旺姬、魏和丽、魏福春无任何证据能够证明其收入高于所诉法院当地的收入，应当参照福建当地的收入标准予以认定。同时患者属于农村户口也应当按照农村标准予以认定。二、基于患者在生前有对其自身的伤情进行鉴定，建瓯中西医院认为至多就其因伤情构成的3级伤残等级予以赔偿。残疾赔偿金的赔偿年限应认定为2009年2月28日至2010年2月19日，共计357日，计算为19779元/日×357日÷365日×80%＝15476元。同时，本案至多按照35%的比例认定较为适宜。三、其他损害赔偿费用方面，也存在错判的情形。1.医疗费，起诉金额高于医疗发票金额，高出的部分无事实依据。患者在建瓯中西医院就医的医疗费尚未结算。在省立医院支出的门诊医疗费及石家庄市医院支出的费用均无病历佐证，不能证明该部分的费用与本案存在关联。患者在省立医院2009年5月6日至2009年7月23日期间的医疗费支出，扣除医保报销部分，仅为26273.91元。一审法院却按照51453.77元计算，明显错误。2.丧葬费，建瓯中西医院的诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系，不应支持。3.误工费，张旺姬、魏和丽、魏福春并未主张，且误工期至多从2009年3月2日（患者第一次行术当日起）至2009年9月4日伤残鉴定计算，即为186天，误工标准至多按照福州市最低工资标准每月1650元计算。4.护理费，患者住院天数仅有135天，一审法院按照171天来进行确认，无事实依据，同时按照每日160元的标准也无事实依据。5.营养费，患者无任何证据能够证明其存在需要营养费支出的情况，不应支持。6.交通费，患者未提交任何的证据能够证明其存在交通费支出，不应支持。 张旺姬、魏和丽、魏福春辩称，一、本案并不存在建瓯中西医院所称的“诊疗行为与患者死亡之间并无关联”的鉴定意见。鉴定见面会主持人的观点或建议仅属其个人意见，并非全体三名鉴定人署名确认的共同意见。且其个人意见与法定的鉴定意见不一致，应以鉴定意见为准。二、在鉴定确认医方诊疗行为有过错的情况下，人民法院有权对患者死亡的后果与过错诊疗行为的关系进行审理认定。三、患者的死亡后果与医方诊疗过错之间的直接关联具有高度的盖然，一审法院的裁判符合逻辑及经验法则。四、依照本案所应依据的举证责任规则，也足以判定医方应承担过错赔偿责任。因本案侵权行为及损害后果均发生于2010年7月1日前，故本案应适用当时的法律规定，应由医疗机构对其医疗行为不存在过错、医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。五、一审判决尚有不足之处。1.免除省立医院的责任不当。2.赔偿责任的分担严重失衡，医疗机构本应承担100%的赔偿责任。3.误工费等标准适用不当，依法应适用2018年度我省住宿餐饮业的平均年工资标准45543元。4.一审判决分担给张旺姬、魏和丽、魏福春的诉讼费及鉴定费，也是一笔沉重的负担，请二审法院适当处理。 省立医院述称，同意建瓯中西医院的上诉请求。 张旺姬、魏和丽、魏福春向一审法院起诉请求：1.建瓯中西医院、省立医院赔偿魏苑水的医疗费51453.77元、殡葬费3100元等支出54553.77元；2.建瓯中西医院、省立医院赔偿魏苑水住院期间的误工损失18265.68元、护理费27360元、伙食补助费8550元、营养费10000元、交通费8000元，合计72175.68元；3.建瓯中西医院、省立医院赔偿鉴定费用4000元；4.建瓯中西医院、省立医院赔偿魏苑水死亡赔偿金534586.20元；5.建瓯中西医院、省立医院赔偿魏苑水死亡丧葬费14333元；6.建瓯中西医院、省立医院赔偿被扶养人生活费131860.60元；7.建瓯中西医院、省立医院赔偿因魏苑水最终死亡的精神损害抚慰金10万元；8.建瓯中西医院、省立医院承担本案的诉讼费用；9.因与建瓯中西医院的医疗费用尚未结算，保留该部分的起诉权利。 一审法院认定事实：2009年2月28日患者魏苑水因“反复发作腰部疼痛2余年加剧5天”，入住建瓯中西医院治疗，诊断为“双肾及右输尿管上段结石伴右肾重度积水”，3月2日建瓯中西医院对患者行右肾盂切开取石双J管引流术，3月13日患者出院。2009年4月20日患者魏苑水再次就诊入住于建瓯中西医院，诊断为“左肾多发结石，慢性肾功能”，5月1日建瓯中西医院经与省立医院医务人员会诊，对患者行左肾实质切开取石术。2009年5月7日，患者魏苑水因“左肾切开取石术后5天，少尿伴四肢抽动1天”转省立医院处治疗，入院诊断为：1.肾功能不全；2.左肾切开取石术后；3.右输尿管切开取石术后；4.高血压病；5.肺部感染；6.重度贫血，6月29日，省立医院对患者行左前臂动静脉内瘘术，7月23日患者出院，出院诊断为：肾功能不全…。出院医嘱为：1.定期复查血常规，肾功能电解质等，继续透析治疗；2.继续控制检测血压，记24小时尿量…。2009年7月28日，患者魏苑水入住石家庄肾病医院治疗，8月22日患者出院。2009年9月4日，福建武夷司法鉴定所出具武夷司法鉴定所【2009】残鉴字第262号鉴定书认定患者魏苑水双肾重度功能障碍，达三级伤残。2010年2月19日，患者魏苑水死亡。一审法院根据建瓯中西医院申请，并经双方抽签选定西南政法大学司法鉴定中心对省立医院、建瓯中西医院对患者魏苑水的诊疗行为是否存在过错、对其损害损伤后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，该中心于2019年6月15日作出《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心【2019】鉴字第2374号），认定：福建省立医院临床诊断成立，予血透等治疗合理，临床治疗符合常规；建瓯市中西结合医院在05-01术中未记录肾脏动脉血流阻断的具体时间，手术前后未能慎用肾脏功能损害的药物，应认为其诊疗行为存在过错，其过错与患者05-01术后急性左肾功能衰竭的损害后果存在一定因果关系；02-28影像显示双肾及右输尿管上段结石伴右肾重度积水，03-01术中见右肾盂大量脓性液体流出，应认为患者右肾损害严重，功能基本丧失，应认为患者右肾功能损害系其自身因素，医方右肾手术治疗不充分可加重其右肾积水等病情；患者05-01术前检验肌酐尿素氮尿酸检验正常，经建瓯市中西医结合医院手术治疗后，出现急性肾功衰，应认为医方手术同左肾功能衰竭存在一定因果关系，同时，患者自身左肾存在多发结石，病情重，切开取石手术难度大，医方作为基层医疗机构，存在疾病严重及技术条件限制等因素；鉴定意见为：1.福建省立医院对魏苑水的诊疗行为无过错；2.建瓯市中西医结合医院在魏苑水的诊疗过程中存在过错；3.建瓯市中西医结合医院的诊疗过错因素系魏苑水右肾积水等病情加重的轻微因素，建瓯市中西医结合医院的诊疗过错因素及患者自身因素系魏苑水05-01术后急性左肾功能衰竭损害后果的共同作用因素。另查，张旺姬系患者魏苑水配偶，两人生育有魏和丽、魏福春。深圳市福田区南园街道办事处巴登社区出具证明，证明魏苑水2007年10月29日至2009年2月份均居住于。 一审法院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。魏苑水至建瓯中西医院、省立医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。建瓯中西医院作为医疗机构，据此应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。作为医务人员执业义务的核心内容诊疗义务要求，医务人员对患者生命与健康利益具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦进一步明确“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与被告的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系被告在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。综合全案及西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，建瓯中西医院的诊疗过错与患者肾脏损伤存在一定因果关系。综上根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审法院认为魏苑水因诊疗行为所引发的相关经济损失应由建瓯中西医院根据其过错程度承担相应责任。 对于张旺姬、魏和丽、魏福春诉请的各项赔偿费用，一审法院根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）的相关规定，做如下分析认定：1.医疗费，张旺姬、魏和丽、魏福春诉请医疗费51453.77元，根据张旺姬、魏和丽、魏福春提供的参合人员住院费用计算表以及建瓯市新型农村合作医疗出院补偿审核表，前述费用均用于患者魏苑水肾损伤治疗，一审法院予以支持。2.丧葬费、殡葬费，按照《解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地即福建省上一年度职工月平均工资标准计付6个月计算，福建省2018年职工平均年工资为76266元，则丧葬费为38133元（76266元/12×6），张旺姬、魏和丽、魏福春另主张殡葬费3100元，与其所诉请丧葬费属同一支出，一审法院不予支持。3.误工费，患者魏苑水2009年2月28日入医院治疗，2010年2月19日死亡，期间频繁转院治疗，且被认定为三级伤残，故应认定该期间患者持续误工，患者生前在深圳从事餐饮业工作，其误工费可参照2010年度福建省住宿和餐饮业职工平均工资标准18675元/年计算，则张旺姬、魏和丽、魏福春误工费为18265.68元（18675元/年÷365天×357天）。4.护理费，患者共计住院天数135日，结合患者伤残程度，张旺姬、魏和丽、魏福春主张护理天数171天以及日护理费用160元均属合理，一审法院予以照准，故护理费为27360元（160元×171天）。5.住院伙食补助费，患者住院共计135日，张旺姬、魏和丽、魏福春主张按50元每日计算该费用符合相关规定，故该费用为6750元（50元×135日）。6.营养费，张旺姬、魏和丽、魏福春主张营养费10000元，患者因建瓯中西医院诊疗行为肾脏严重受损，张旺姬、魏和丽、魏福春主张营养费合理，结合患者就医情况及伤残程度，一审法院酌定营养费8000元。7.交通费，张旺姬、魏和丽、魏福春主张交通费8000元但未提交相应票据予以证明，结合患者因严重肾脏疾病来往建瓯、福州、石家庄多地反复就诊的情况，一审法院酌定交通费6000元。8.鉴定费，张旺姬、魏和丽、魏福春主张鉴定费4000元，该鉴定为张旺姬、魏和丽、魏福春自行委托鉴定，且鉴定结论未被一审法院采信，该费用应由张旺姬、魏和丽、魏福春自行承担。9.死亡赔偿金，按照《解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。张旺姬、魏和丽、魏福春提交的社区证明可以证明患者魏苑水生前经常居住地位于深圳市，亦在深圳市工作，按照《解释》第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。《解释》第三十五条规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定，深圳市为经济特区，其死亡赔偿金可按上一年度深圳市居民人均可支配收入计算，患者死亡时为51周岁，故死亡赔偿金为57543.6元/年×20年=1150872元。10.被抚养人生活费，患者魏苑水两子女均已成年，张旺姬、魏和丽、魏福春亦未举证证明患者魏苑水有其他需要扶养的被扶养人，故该诉请一审法院不予支持。综上张旺姬、魏和丽、魏福春本次诉讼各项费用损失共计1306834.45元，因建瓯中西医院诊疗行为存在一定过错，该过错与患者魏苑水的双肾脏造成严重损害存在相应因果关系，进而导致患者三级伤残，患者经鉴定伤残后五月余死亡，相隔时间较短，可以认定患者的肾脏严重损伤与其死亡间存在内在关联，建瓯中西医院辩称其诊疗行为与患者死亡间无直接关联但未提交充分证据予以证明，且建瓯中西医院的诊疗行为存在一定过错，结合司法鉴定结论，综合本案案情，一审法院认为建瓯中西医院应对患者魏苑水的损害后果承担35%的责任，具体金额为1306834.45元×35%=457392.06元。另关于张旺姬、魏和丽、魏福春主张的精神损害抚慰金100000元，一审法院认为根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，一审法院酌情认定建瓯中西医院应赔偿张旺姬、魏和丽、魏福春精神损害抚慰金58000元。故建瓯中西医院共计需向张旺姬、魏和丽、魏福春赔偿经济损失515392.06元(457392.06元+58000元)。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十九条、第三十条、第三十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、建瓯市中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿张旺姬、魏和丽、魏福春经济损失515392.06元；二、驳回张旺姬、魏和丽、魏福春的其他诉讼请求。本案诉讼费4557元，由张旺姬、魏和丽、魏福春负担557元，由建瓯市中西医结合医院负担4000元；鉴定费10500元，由张旺姬、魏和丽、魏福春负担5000元，由建瓯市中西医结合医院负担5500元。 本院二审期间，各方当事人没有提交新证据。根据本案现有证据，本院对一审法院查明的基本事实予以确认。 本院认为，根据鉴定机构的鉴定意见，建瓯中西医院对患者魏苑水的诊疗过程中存在过错，过错与患者左肾急性肾功能衰竭、右肾积水等病情存在一定因果关系；患者魏苑水双肾重度功能障碍，达三级伤残；患者魏苑水出院、定残后五月余即死亡；一审法院结合上述实际情况，认为患者魏苑水的肾脏严重损伤与死亡后果之间存在关联性，并予赔偿相关费用，并无不当。 关于本案各项损失的认定问题。1.医疗费，根据张旺姬、魏和丽、魏福春提供的参合人员住院费用计算表、建瓯市新型农村合作医疗出院补偿审核表，可以认定医疗费系患者魏苑水治疗肾病所支出的费用，患者自付医疗费51454.46元，现张旺姬、魏和丽、魏福春诉请医疗费51453.77元，可予支持。2.丧葬费，14333元。3.误工费，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可计算至定残日前一天。患者魏苑水于2009年9月4日被评定为三级伤残，误工时间从2009年2月28日计至9月4日为188天；计算标准可参照2010年度福建省住宿和餐饮业职工平均工资标准18675元/年计算，为9619元。4.护理费，一审法院根据患者住院情况和伤残程度，予以确定护理费符合规定。5.营养费，一审法院根据患者住院情况和伤残程度，酌定营费并无不当。6.交通费，一审法院根据患者就医、转诊的实际情况，酌定交通费亦无不当。7.死亡赔偿金，根据张旺姬、魏和丽、魏福春提供的社区证明等证据，可以认定患者在深圳工作、经常居住地为深圳，故死亡赔偿金可参照2010年度深圳市居民人均可支配收入26729.31元/年计算，为534586.2元。一审法院对相关费用计算有误，本院予以纠正。本案中，张旺姬、魏和丽、魏福春主张的各项损失为：医疗费51453.77元、丧葬费14333元、误工费9619元、护理费27360元、住院伙食补助费6750元、营养费8000元、交通费6000元、死亡赔偿金534586.2元，以上共计658102元；建瓯中西医院承担35%的赔偿责任为230335.69元，加上精神抚慰金58000元，建瓯中西医院应向张旺姬、魏和丽、魏福春赔偿经济损失288335.69元。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省福州市鼓楼区人民法院（2018)闽0102民初6063号民事判决； 二、建瓯市中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿张旺姬、魏和丽、魏福春经济损失288335.69元； 三、驳回建瓯市中西医结合医院的其他上诉请求； 四、驳回张旺姬、魏和丽、魏福春的原审其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4557元，由张旺姬、魏和丽、魏福春负担2557元，由建瓯市中西医结合医院负担2000元；鉴定费10500元，由张旺姬、魏和丽、魏福春负担5000元，由建瓯市中西医结合医院负担5500元。二审案件受理费4557元，由张旺姬、魏和丽、魏福春负担557元，由建瓯市中西医结合医院负担4000元。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  陈碧珍 审判员  马 青 二〇二〇年三月二十六日 法官助理江丽丽 书记员卞燕冰