重庆自由贸易试验区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0192民初10441号原告：钟小燕，女，1974年10月7日出生，汉族，住重庆市丰都县。委托诉讼代理人：徐建，重庆劳创律师事务所律师。原告：李大和，男，1972年7月8日出生，汉族，住重庆市渝北区。委托诉讼代理人：徐建，重庆劳创律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码91500000902834995C。负责人：周炯，总经理。委托诉讼代理人：陈小琴，重庆伟豪律师事务所律师。原告钟小燕、李大和与被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋财险重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告钟小燕、李大和及其共同委托诉讼代理人徐建、被告太平洋财险重庆分公司的委托诉讼代理人陈小琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟小燕、李大和向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告各项损失暂定127058元。审理中，钟小燕、李大和变更诉讼请求为：判令被告支付原告钟小燕各项损失共计182037.51元，包括医疗费60862.97元、检查费1234元、医疗器械（轮椅）费400元、误工费39000元、住院期间伙食补助费1620元、护理费3420元、交通费800元、营养费500元、残疾赔偿金69778元、鉴定费1300元、鉴定检查费122.54元、精神损害抚慰金3000元。事实和理由：2017年8月21日，李大和通过被告公司业务员在被告处投保工程机械设备综合险，附加了第三者责任险和雇主责任险。李大和按合同约定向被告支付了保险费。2018年1月10日，李大和投保的吊车发生意外倾覆事故，导致操作员即钟小燕受伤。钟小燕到多家医院住院治疗，李大和垫付医疗费62218元。钟小燕与李大和是夫妻关系，但签订了用工协议，存在雇佣关系，被告应当承担雇主责任险条款约定的保险责任。其后，原告多次找被告协商赔偿事宜，被告于2019年5月13日作出说明，告知原告需要通过法院确认后才能理赔。原告遂提起诉讼，请法院依法判决。被告太平洋财险重庆分公司辩称，1.钟小燕既不是雇主本人，也非被保险人的雇员，且与李大和之间不存在劳动关系，其受伤产生的费用不属于雇主责任险赔偿的范围。2.钟小燕与李大和系夫妻关系，涉讼保险标的车辆为其夫妻共同财产；故钟小燕对该车辆的操作行为事实上属于对其财产的使用并获取收益的行为，其因此遭受的人身损害不属于雇主责任险的赔偿范围。3.对钟小燕、李大和的诉讼主体资格无异议，但即使保险责任成立，根据合同约定，被告也只能向雇员支付保险金，而不是向被保险人即雇主支付。4.即使保险责任成立，关于各项费用的问题，医疗费用依照惯例需扣除20%的非医保用药费用，如原告不同意则需申请非医保用药鉴定；对检查费用、鉴定检查费、医疗器械（轮椅）费、交通费、营养费、精神损害抚慰金均不认可；住院期间伙食补助费、护理费、残疾赔偿金，请法院依照相应标准依法认定；认可原告主张的城镇人员身份和标准；误工费标准应为100元/天；鉴定费不应由被告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的工程机械设备综合保险单、交强险保单、发票、重庆市公安局案（事）件接报回执、关于吊车事故处理的情况说明、驾驶证、行驶证、操作员证、住院病案、医药费专用收据、门诊收费清单、检查报告单、司法鉴定意见书及发票、产权证、入住证明、结婚证等证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实本院认定如下：1.钟小燕、李大和举示的“机动车*轮椅”增值税普通发票，载明的购买方为重庆和燕吊装有限公司，该证据与本案事实缺乏关联性，本院不予采信；其举示的护理费收条，真实性无法核实，本院不予采信；其举示的用工协议，因系该二人双方所签，且均到庭表示认可，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认。2.关于证人李龙的证言，证人陈述其系李大和的雇员，但未签订雇佣合同，钟小燕在李大和处从事驾驶员工作；本院认为，证人及二原告均未提交证人与李大和之间存在雇佣关系的证据材料，其所述证言的真实性无法核实，本院不予采信。3.关于太平洋财险重庆分公司举示的工程机械设备综合保险投保单，李大和质证认为，自己系电话投保，并将保费转账给保险业务员，故并未在该投保单中签字。审理中，李大和就该投保单的投保人声明部分“投保人签章”处“李大和”的签名真伪申请司法鉴定，重庆市公信物证司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定该签名字迹不是李大和本人所书写。因此，本院对此份证据不予采信。4.太平洋财险重庆分公司举示的工程机械设备综合保险附加险《附加雇主责任保险条款》等保险格式条款，均系保险人针对相应保险项目制定的保险格式条款，对其真实性、合法性、关联性，本院予以确认；但是，由于太平洋财险重庆分公司未能举示充分证据证明其已向投保人送达该相应保险条款，并就其中的免责条款向投保人进行提示和明确说明，故对其证明力问题，本院将于说理部分评述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月21日，李大和向太平洋财险重庆分公司投保“工程机械设备综合保险”，当日，太平洋财险重庆分公司出具工程机械设备综合保险单（保险单号：ACHQ60353417Q000132W）,载明：承保险别包括工程机械设备综合保险，保险金额50.1万元；附加雇主责任保险-累计赔偿限额20万元，附加雇主责任保险-每次事故赔偿限额20万元……；被保险人为李大和；保险期间自2017年8月22日零时起至2018年8月22日24时止；施工作业区域为中国境内；特别约定“本保单附加雇主责任险中的雇员包含被保险人本人”。该份保险单所涉标的物为重型专项作业车，发动机号×××,车架号×××，登记的所有权人为李大和，登记日期为2010年2月4日。其后，李大和向太平洋财险重庆分公司支付了相应保险费。中国太平洋财产保险股份有限公司工程机械设备综合保险附加雇主责任保险条款第四条约定：在保险期间内，在保险单载明的区域范围内，被保险人雇员根据被保险人的指派，在操作、检测、维修、保养保险标的过程中发生意外事故导致人身损害的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本附加险和主险的约定负责赔偿。第七条（责任免除）第（二）项约定，超出被保险人雇员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。第十六条约定，保险人可以依照法律的规定或者本合同约定，直接向被保险人雇员赔偿保险金；被保险人对其雇员应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该雇员赔偿保险金，被保险人怠于请求的，被保险人雇员有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金；被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。第二十二条（释义部分）约定，雇员是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系），由被保险人向其支付报酬的个人。2018年1月10日，钟小燕驾驶前述涉讼作业车辆在两江新区大竹林实验学校在建工地起吊钢材时，因操作不慎致车辆尾部触地、车头抬起，造成驾驶员钟小燕左膝盖骨折、右脚踝擦伤。当日，钟小燕前往重庆两江新区第二人民医院治疗，产生门诊检查费用278.4元，并于该日住院；2018年1月12日，钟小燕办理出院，实际住院2天，产生住院医药费用2011.6元。同日，钟小燕前往重庆市人民医院继续治疗，当日产生门诊检查费162元，并办理住院；2018年1月31日出院，实际住院19天，产生住院医药费用49656.88元；出院医嘱包括：出院后请遵医嘱不适时随时门诊随访；继续石膏外固定，患肢不负重，卧床休息；出院后一月来院骨科就诊复查；出院后全休三月；进行医师指导下的功能锻炼。2018年2月27日和4月14日，钟小燕于重庆市人民医院进行术后复查，分别产生门诊检查费用122.54元、115.54元。2018年7月17日，钟小燕因术后腿部不适前往重庆市人民医院门诊检查，产生费用22元。2019年3月19日，钟小燕前往重庆市人民医院进行术后检查，产生门诊费用122.54元。2019年4月10日，钟小燕因需取除骨折内固定装置在重庆市人民医院住院，2019年4月16日出院，实际住院6天，共产生住院医药费用9194.49元。出院医嘱载明：遵医嘱继续服药（抗生素）并坚持门诊随访；出院后3-6月骨科复查；门诊伤口每隔3-5天换药，术后两周据伤口愈合情况拆线；出院后暂时全休2月，2-6月内不能从事重体力活动。2019年4月26日，钟小燕前往重庆市人民医院进行伤口拆线，产生门诊费用199.1元。2019年8月1日，前往重庆市人民医院进行复查，产生门诊费用122.54元。审理中，钟小燕、李大和申请对钟小燕的伤残等级和误工期限进行司法鉴定。重庆市正鼎司法鉴定所受本院委托，于2019年8月31日出具《司法鉴定意见书》，认定钟小燕属十级伤残，误工期评定为150日。该次鉴定产生鉴定费1300元。事故发生后，钟小燕、李大和与太平洋财险重庆分公司协商未果，遂向银保监局投诉。2019年5月13日，太平洋财险重庆分公司向李大和作出《关于吊车事故处理的情况说明》，内容包括：1.因该司未收到李大和的索赔资料，故暂无法给予书面的理赔处理意见；2.因伤者系李大和妻子，与李大和共同拥有该车辆所有权，至于这种关系是否符合雇佣关系，该司认为应通过法院予以明确。另查明，1996年5月22日，钟小燕与李大和登记结婚。2010年5月4日，钟小燕取得操作案涉车辆的特种设备作业人员证。2016年3月15日，李大和与钟小燕签订一份《用工协议》，载明：李大和招聘钟小燕开吊车；钟小燕在工作期间服从李大和安排，工作积极，工资年结；李大和用工期间要考虑钟小燕劳动强度，不加夜班；钟小燕平常开车牌渝×××，如果在休息时，适当开渝×××、渝×××。庭审中，李大和陈述，该份协议系其投保的其他车辆发生事故而申请保险理赔时被告工作人员让其提供的，与钟小燕之间未明确约定工资待遇，有时年底向钟小燕支付一笔款项；渝×××车辆系其与钟小燕共同购买并经营使用，经营收益都由李大和用于买车和买房，故钟小燕也应属于雇主；另外，投保时特地购买雇主责任险，目的是保障我和驾驶员，保险业务员并未告知我配偶不能驾驶相关车辆。本院认为，李大和向太平洋财险重庆分公司投保工程机械设备综合保险并支付保险费，太平洋财险重庆分公司予以承保并向李大和交付了相应保险单，双方之间成立合法有效的保险合同关系。本案的主要争议焦点包括：1.钟小燕与李大和之间存在婚姻关系，是否影响本案雇主责任险的成立和认定；2.钟小燕、李大和主张的各项损失是否具有事实和法律依据。对此，本院予以评述如下。一、关于保险责任的认定当事人双方的主要分歧在于，钟小燕作为李大和的配偶，操作使用其夫妻共同所有的保险标的车辆的行为，能否同时认定为受雇主李大和指挥和监督下的雇佣劳作行为。对此，应当综合本案所涉全部事实予以具体判断。首先，因太平洋财险重庆分公司并未向投保人李大和交付保险格式条款并就其中的免责条款予以提示和明确说明，故《附加雇主责任保险条款》中有关限制保险责任范围的条款、对“雇员”等概念释义的条款，也因投保人对此持有异议，而不能当然对投保人发生约束力。因此，保险单中约定的“附加雇主责任险”的保险责任范围的认定不能完全以太平洋财险重庆分公司提交的格式条款作为依据，而是还应结合我国法律规定、民法理论认识以及保险行业惯例等因素合理确定雇佣关系的内涵和外延，进而判断本案中的事实是否符合案涉保险责任的构成条件。我国法律并未明确规定雇佣关系。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条第二款的规定，“从事雇佣活动”是指从事雇主授权或者指示范围内的生产经营活动或者其他劳务活动。结合民法理论的分析，雇佣关系一般指受雇人在雇佣人的指挥监督下向雇佣人提供一定劳务时所形成的法律关系。因此，雇佣关系明显不同于劳动关系，因为劳动关系属于产业化的雇佣关系，具有更强的社会组织性、纪律性特征，且有专门法予以调整。故不能采用劳动关系的认定标准来识别和界定雇佣关系的要件。一般情况下，雇佣关系属于有偿、双务性的财产合同法律关系。但是，其中的财产性内容也并非绝对排斥与其他身份性关系的竞合存在。故不能以夫妻之间具有婚姻身份关系而一概否定其成立雇佣关系的可能性，而还需综合判断是否存在关联性的特殊事实因素。具体到本案中，一方面，根据保险单中的特别条款约定，附加雇主责任险中的雇员包含被保险人本人；由此可见，投保人与保险人在保险合同缔约过程中已就雇主本人使用案涉作业车辆时所致损害纳入保险责任范围，故该保险项目在内容上存在责任险和意外险的混合性，对“雇员”涵义的解释上也存在特殊性。另一方面，该雇主责任险为案涉作业车辆综合保险的附加险，从常理推断，作为保险标的的雇主经济赔偿责任应当是针对被保险人向驾驶操作该车辆的人员所负的法律责任，而这也应当是投保人李大和订立该附加险合同的目的。相应的，在无相反证据否定的情况下，本案所涉的雇佣关系中的主要劳作内容即应推定为驾驶操作案涉作业车辆，而从事该作业内容的人员即应解释为该雇佣关系中的雇员。本案中，案涉意外事故发生时钟小燕操作使用保险标的车辆的行为，同时具有两种性质，即受投保人和被保险人李大和指挥下的劳作行为，以及作为财产权利人对其共有财产的使用收益行为。并且，鉴于这种行为性质的混合性，在解释和判断李大和与钟小燕之间是否构成案涉保险合同文本中的雇佣关系时，重点不在于劳动形式、报酬支付等要素，而应在于劳作内容与保险产品的特性、投保人的合同目的之间的相互关系。因此，基于上述特殊事实因素，在事故发生之时，钟小燕符合保险合同文本下的雇员身份条件，太平洋财险重庆分公司应当承担约定的保险责任。二、关于保险金数额的认定第一，关于住院医疗费用，钟小燕、李大和举示了因案涉意外伤害事故而三次住院的诊疗病历、医药费用收费凭据，故其主张的医疗费用的发生及具体数额的事实能予认定。太平洋财险重庆分公司主张需扣除20%非医保用药费用，但因其并未举证证明已对保险合同中相关免责条款向投保人进行了提示和明确说明，故该抗辩意见缺乏合同根据和法律依据，本院不予采纳。第二，关于门诊检查费用，经本院审查，2018年1月10日、1月12日、2月27日、4月14日、7月17日和2019年3月19日、4月26日、8月1日，钟小燕在医疗机构进行门诊治疗的事实有相应检查报告单和收费凭据予以证实，所发生的费用共计1144.66元应予认定；钟小燕、李大和主张的其他门诊费用，仅提供了收费凭据，无法确认是否系因案涉意外伤害事由而就诊，对相应费用本院不予确认。第三，关于医疗器械（轮椅）费，因无充分证据证明该费用的发生与本案事实的关联性，本院不予支持。第四，关于住院期间伙食补助费，钟小燕、李大和主张按照60元/天的标准计算，较为合理且不违反法律和司法解释的规定，本院予以确认，故此项费用总额应为1620元（60元/天×27天）。第五，关于护理费，钟小燕、李大和主张部分住院期间护理费按照150元/天计算缺乏事实根据，本院酌情确定均按120元/天予以计算，故此项费用共计3240元（120元/天×27天）。第六，关于交通费，钟小燕、李大和并未举示其就医期间乘坐公共交通工具的相应票据凭证，结合钟小燕进行诊疗的经过等具体情况，本院酌情确定交通费为300元。第七，关于必要的营养费，因医疗机构的出院医嘱中并无要求加强营养等内容，故钟小燕、李大和主张营养费的部分请求，本院不予支持。第八，关于误工费，基于钟小燕与李大和之间的身份关系，以及钟小燕未举示充分证据证明其固定收入来源等相关事实，本院酌情确定误工费按照100元/天计算，此项费用总额为15000元（100元/天×150天）。第九，关于残疾赔偿金，太平洋财险重庆分公司认可钟小燕的城镇居民身份，依据其伤残等级情况，残疾赔偿金数额应为69778元（34889元×20×0.1）。第十，关于精神损害抚慰金，鉴于钟小燕与李大和之间具有的婚姻关系，以及钟小燕受伤时所从事活动的双重性质，本院对其主张精神损害抚慰金的诉讼请求不予支持。第十一，关于鉴定费用，因确定伤残等级所发生的必要鉴定费用属于雇主责任赔偿范围，另因案涉投保单中“李大和”的签字经司法鉴定认定非其本人字迹，故相应鉴定费用亦应由太平洋财产重庆分公司负担。综上所述，钟小燕因驾驶操作案涉被保险车辆所致意外伤害造成的各项损失，属于本案附加雇主责任保险的赔偿范围，太平洋财险重庆分公司应当支付的保险金数额为151945.63元。因李大和与太平洋财险重庆分公司均同意将保险金给付钟小燕，本院予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告钟小燕保险金共计151945.63元；二、驳回原告钟小燕、李大和的其他诉讼请求。如果未按照本院指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3940元，减半收取计1970元，由原告钟小燕、李大和负担301元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担1669元；鉴定费共计3300元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员 肖 明 明二〇二〇年三月三十日法官助理 何 佳 杰法官助理 实习黄雯雯书 记 员 郭 纪 宇