四川省南充市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川13民终4830号 上诉人（原审原告）：梁怀金，男，1936年5月18日出生，汉族，住四川省阆中市。 上诉人（原审原告）：梁晓芳，女，1968年8月25日出生，汉族，住四川省阆中市。 上诉人（原审原告）：梁本瀚，男，1974年12月17日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区。 上诉人（原审原告）：梁本浩，男，1965年12月12日出生，汉族，住四川省阆中市。 四上诉人共同委托诉讼代理人：姚秀、何健，四川泰宇律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：阆中市人民医院，住所地阆中市张飞南路17号。 法定代表人：赵晓红，该院院长。 委托诉讼代理人：刘彦林，四川伊丽达律师事务所律师。 上诉人梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩因与被上诉人阆中市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2018）川1381民初2690号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月29日作出（2019）川13民终909号民事裁定，将该案发回四川省阆中市人民法院重审，四川省阆中市人民法院审理后作出（2019）川1381民初3676号民事判决。梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩对该判决仍然不服，再次向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩上诉请求：撤销原判，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费、鉴定费、质询费等费用由被上诉人承担。事实及理由：一、一审法院认定事实与认定结论相矛盾。一审法院认定医护人员签名代签、记录时间前后相互矛盾、住院科室错误多处等属实，却否认被上诉人伪造、篡改病历资料，仅用瑕疵来解释肯定不对。二、一审法院认定事实不清。病历是否存在篡改，一审法院未认定。病历篡改了护理级别，篡改了“指脉氧监测”的停止时间，篡改了“入院记录”，篡改了“首次病程记录”，篡改了体温单。病历是否存在伪造，一审法院未认定。病历伪造了西药及检验类医嘱，伪造了5月20日11：07“血压监测，每12小时”长期医嘱，伪造了“院内会诊（高级）医嘱”，伪造“病人病重”长期医嘱，伪造了出院记录，伪造了病程记录，伪造了ICU护理记录，伪造了“拒绝或放弃医学治疗告知意见书”。病历是否存在隐匿，一审法院未认定。病历隐匿了部分医嘱，隐匿老人有药物过敏史这一事实。电子病历是否篡改，一审法院未认定。同年的电子病历至少有2种不同的操作版本。创建的病程记录与纸质的病程记录其数量不一致。一审法院未对有关问题进行分析判定。一是未分析判定证人证言的真实性，二是未分析未提供操作日志是否属于拒绝提供。此外，对于存在过度检查、乱收费等其他问题，一审法院未认定。三、鉴定并非审理医疗损害赔偿纠纷案时不可缺少的程序和证据，上诉人不申请鉴定并无不当。一审法院不能认定被上诉人伪造、篡改病历资料，为何不予准许上诉人再次申请调查令。综上，被上诉人为了逃避责任，篡改、伪造、隐匿病历，致使病历资料前后记录矛盾、违反逻辑常识等问题，据侵权责任法第五十八条之规定，应推定被上诉人有过错，并承担全部赔偿责任。 阆中市人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。我院的病历资料存在书写不规范，护士代签名、电子病历时间与纸质病历时间不吻合，医嘱的液体数量主要是生理盐水与葡萄糖与护理记录单患者摄入数量不完全一致等一些瑕疵。但是，这些瑕疵不足以认定为医院方有无中生有的伪造，违背事实的篡改和把有变为无的隐匿行为。上诉人更多的是抓住病历书写中不规范的地方，推定医院有伪造隐匿篡改的行为，其依据侵权责任法58条规定推定我院存在过错的请求不能成立。 梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩向一审法院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告死亡赔偿金153635元（2017年四川省城镇居民人均可支配收入30727元）、丧葬费29308.5元（2017年四川省平均工资58761元）、交通费200元、精神抚慰金50000元；2.判令被告退还原告2017年5月27日至2017年5月30日医药费10458.93元及2017年5月27日之前多收的医药费；3.判令被告向死者家属公开赔礼道歉；4.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定的案件事实：梁怀金系刘乾珍丈夫，梁本瀚、梁本浩、梁晓芳系刘乾珍子女。刘乾珍生于1940年3月14月，生前居住四川省阆中市。2017年5月20日早上，刘乾珍发病，其夫梁怀金打电话120到阆中市人民医院住院治疗。 根据阆中市人民医院提供的病历资料记载，病程记录中首次病程记录：2017年5月20日，刘乾珍睡眠中醒来，因左侧肢体无力、左上肢抬起困难、不能自行行走，伴有颞部胀痛不适，急诊到阆中市人民医院住院治疗，入院初步诊断为右侧急性脑梗死、心律失常、心房纤颤，并进行头颅CT检查。当日诊疗计划为低盐低脂饮食，积极完善肾功、电解质、血糖等检查，予阿司匹林、奥扎格雷抗血小板聚集，血栓通改善循环，依达拉奉脑保护，对症支持等治疗。5月21日10时31分，主治医师查房记录：诊断治疗同前，观察病情变化。5月22日10时24分医生查房，患者症状改善，诊断同前，继续目前治疗，观察病情变化。5月24日10时11分医生查房，查头颅MRI+MRA、心脏彩超、颈部血管彩超，患者脑血管显示欠佳，有再次出现脑血管意外风险，已告知家属，继续目前治疗，观察病情变化。现修正诊断：1、右侧急性脑梗死，2、风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、心房纤颤、心功能Ⅲ级。5月26日10时15分医生查房，患者肢体无力症状较前改善，建议患者加用华法林抗凝治疗，患者家属于考虑中，患者有出现在中风风险，已告知家属。5月27日10时10分医生查房，患者肢体无力症状较前改善不明显，停用血栓通、依达拉奉，加用曲克芦丁加强抗血小板聚集，乙酰谷酰胺营养神经治疗，观察病情变化。5月27日11时23分，患者突发呼之不应，考虑再次出现脑梗死可能，予加用吸氧、心电监测，临时加用低分子右旋糖苷扩容治疗。抢救记录：5月27日15时07分抢救记录，抢救时间2017年5月27日10:30至2017年5月27日15:05，抢救结果为目前患者呈昏睡状，右侧肢体坠落实验阳性，右下肢疼痛刺激不能活动，左侧肢体疼痛刺激可见活动，双侧病理征阳性。17时30分，目前患者仍呈昏迷状，压眶可见左侧肢体活动，余症状体征同前。监测生命体征及病情变化。21时30分，患者于21时30分出现呼吸浅慢，请ICU急诊会诊。密切监测其病情变化。21时53分，患者经积极予以静滴甘露醇等处理呼吸有所恢复，建议复查头颅CT，并说明转运过程中的风险。22时40分患者呼吸仍较浅慢，意识障碍较前一步加重，向患者家属交待病情，沟通后转ICU进一步治疗。转出记录：22时46分刘乾珍转入ICU治疗。22时55分，ICU予以相关治疗。23时50分，行气管插管术。5月28日00时47分抢救，结果为患者呼吸机支持呼吸，人机耐受良好，生命体征基本平稳。01时21分目前暂无特殊处理。8时41分，患者血压降低，意识深度昏迷，请示上级医师后给予甲肾上腺素升高血压，余治疗按当前计划进行。9时13分，继续当前治疗计划，严密监测。5月29日9时31分，鉴于患者生命体征极度不平稳，与家属沟通外出检查风险后家属表示知情，并表示拒绝外出行相关辅助检查，目前继续当前治疗方案，续观。5月29日17时47分，川北医学院附属医院神经内科张小波教授会诊，详细听取病史汇报及体格检查后指出：患者当前意识障碍原因可疑左侧大脑中动脉系统或后循环系统梗塞，颅内是否出血需行头颅CT或MIR进一步检查排除，建议积极抢救、维持治疗、维持生命体征，适度给予脱水、维持水电解质平衡，给予神经保护。并已遵执行。再次联系患者家属告知CT检查目的及风险，家属表示拒绝外出行CT检查。5月30日10时02分，患者意识深度昏迷，再次与患家属于沟通病情，告知病情危重，随时可出现心跳骤停，家属表示知晓病情，商定后要求放弃一切治疗，自动出院。出院诊断为右侧急性脑梗死，左侧大脑中动脉区急性脑栓塞，脑疝形成？风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、心房纤颤、心功能Ⅲ级。刘乾珍出院回家后即死亡。 2017年5月26日，医患谈话记录显示，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩书面表示刘乾珍曾对华法林有严重不适，建议医院考虑使用其他药品予以替代，不能把所谓风险移嫁给家属。 院外专家会诊申请书系2017年5月29日申请，阆中市人民医院医务科于2017年5月28日签注“同意邀请”。 审理中，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩主张阆中市人民医院病历多处存在篡改、伪造、隐匿病历情形乱收费现象。主要表现在：1、篡改护理级别。将二级护理篡改为一级护理；2、住院科室与记录科室不相符合。患者本住院科室神经内科，却记录ICU；本住ICU，却记录神经内科；3、病历中医护人员存在多种笔迹。医生2人、护士4人在病历中签字的笔迹前后不一致；4、未按时间先后顺序下达医嘱。如在5月27日22:55的医嘱中间插入23:40的医嘱内容；5、伪造医嘱。如5月29日医嘱时间17:30分，但执行医嘱时间记录是17:13分。6、伪造ICU记录。如葡萄糖医嘱6瓶，但ICU记录单却有12次。7、伪造病程记录。如5月26日的10:15分记录了10:42分的医患谈话内容。8、隐匿医嘱。氯化钠注射液收费瓶数量大于医嘱数量，心电监测有收费无记录，抢救有收费无记录。9、医嘱记录超前或延后。梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩还认为阆中市人民医院存在过度检查，多收费的行为。同时梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩提出因阆中市人民医院从2017年5月27日擅自将用药由血栓通改为曲克芦丁，导致患者病情加重，存在过错。原审中梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩未对阆中市人民医院的这一治疗行为与患者病情加重是否有因果关系申请鉴定。 庭审中一审法院释明梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩对电子病历是否伪造、篡改进行鉴定，后梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩未在指定的期间提交书面鉴定申请。以书面方式回复：其列举阆中市人民医院伪造电子病历情形，一般人都看得出来，鉴于电子病历伪造明显，没有必要申请司法鉴定机构对电子病历的真实性、原始性进行司法鉴定。 阆中市人民医院休庭后书面表示，对刘乾珍老人急性脑梗死，治疗无效后死亡的后果深表痛心和遗憾，对患者刘乾珍老人的病历资料个别地方不规范、存在瑕疵的事实，深表歉意。并认为不规范和瑕疵，与梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩坚持的伪造、隐匿和篡改，完全是两回事。 原审中，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩主张阆中市人民医院存在过错，一审法院告知其对医疗机构的诊疗活动是否存在过错进行鉴定，并要求其在七日内向法院提交书面鉴定申请，但其未在法院指定的期间提交鉴定申请，并以书面回复：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”之规定，认为一审法院通知原告申请医疗过错鉴定违反法律规定，举证责任分配错误，阆中市人民医院有多处篡改、伪造、隐匿病历的情形，应当推定其存在过错。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗侵权的归责原则是过错责任原则，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩作为主张权利方应当承担举证责任。梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩主张阆中市人民医院于5月27日更换药品曲克芦丁治疗导致患者病情加重，只是其推断，没有相关证据证明，其主张不予支持。关于阆中市人民医院是否存在伪造、篡改病历资料。所谓伪造文书(本案指病历)，是指故意制造假的文件或删改文件以达到致误他人的目的的行为。所谓篡改，是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩列举阆中市人民医院记录的病历资料中存在医护人员签名代签、记录时间前后相互矛盾、住院科室错误多处等属实，但这些内容不是关键词和重要数据，不能影响对阆中市人民医院医疗行为的判断。同时梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩不申请对电子病历的真实性进行鉴定，根据其列举的病历资料存在的瑕疵的事实不能认定阆中市人民医院伪造、篡改病历资料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩不能举证证明阆中市人民医院违反该条的规定，也就不能推定医疗机构有过错。因梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩未能提供其主张的有效证据，应当承担举证不能的后果，故对其诉讼请求不予支持。判决：驳回梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩的诉讼请求。案件受理费4954元，由梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，对医疗损害责任适用过错责任原则。本案中，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩请求判决阆中市人民医院对其近亲属刘乾珍的死亡承担赔偿责任，应由其举证证明阆中市人民医院在对刘乾珍实施诊疗活动中存在过错致其死亡的事实。 梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩上诉称阆中市人民医院存在伪造、篡改、隐匿病历资料的行为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，应推定该医院存在过错。经审查，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩对案涉病历资料提出的异议部分成立，比如医护人员签名代签，记录时间前后矛盾、住院科室错误等，但因其经人民法院释明后不申请医疗过错鉴定，人民法院并不能由此直接否认病历资料的真实性，进而不能认定阆中市人民医院在对刘乾珍实施相关诊疗活动中存在过错致刘乾珍死亡的事实。梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩上诉称阆中市人民医院在本案中存在法定意义上的伪造、篡改、隐匿病历资料的情形缺乏依据，本院不予支持。 综上，梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4954元，由上诉人梁怀金、梁晓芳、梁本瀚、梁本浩负担。 本判决为终审判决。 审判长  李卫东 审判员  杨 辉 审判员  雷发军 二〇二〇年三月三十一日 书记员  毛 蕊