四川省自贡市大安区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0304民初136号 原告：罗力，男，1964年10月18日出生，汉族，住四川省自贡市大安区。 委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。 被告：泰康人寿保险有限责任公司四川分公司，营业场所四川省成都市武侯区临江西路1号川投大厦8F、16F、19F-21F。 负责人：张威，总经理。 委托诉讼代理人：杜弈俊，北京大成（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄靖玥，女，系公司员工。 原告罗力与被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司（以下简称泰康保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月21日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗力的委托诉讼代理人李斌，被告泰康保险公司的委托诉讼代理人黄靖玥、杜弈俊到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告罗力向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告重大疾病保险金100000元及利息（自2019年12月7日起，按人民银行同期贷款基准利率计算资金占用利息至实际付清之日止）；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年2月16日，原告与被告签订了名为泰康乐安康终身重大疾病保险的人身保险合同，双方约定每期保险费8510元，基本保险金额为100000元，交费方式每年，交费期间10年，保险期间终身。保险合同签订后，原告按合同约定支付了保险费。2019年10月6日、14日和22日，原告因身体不适到四川大学华西医院检查，2019年10月28日四川大学华西医院细胞病理报告诊断原告为肺腺癌转移。原告于2019年11月5日入住四川省华西医院。保险事故发生后，原告及时报案并提供了被告理赔流程所需要的证明和材料，被告应当按照投保时的约定给付重大疾病保险金。但被告久拖不决，原告多次要求被告支付重大疾病保险金未果，故原告诉讼来院。 被告泰康保险公司辩称，第一、原告系带病投保，投保时未履行告知义务，被告不予承担保险责任。解除保险合同符合法律规定以及合同约定。原告在投保前在自贡市第一人民医院住院，并于2019年1月28日出院，出院诊断患有肺肿物、肺气肿、肺大泡等情形，但原告在投保时经被告询问包括肺气肿等疾病，原告给予了否认。第二、原告带病投保明显具有主观恶意。2019年1月1日原告住院，2019年1月28日办理出院，而原告保险合同生效时间为2019年2月17日，一个月的时间不到原告进行了投保并隐瞒了病情，违反了保险法中规定的诚信原则。第三、原告主张的利息于法无据，应不予支持。 本院经审理认定事实如下： 2019年1月12日，原告罗力曾因咳嗽、咳痰半月，痰中带血1天在自贡市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：痰血待诊：××？××？2019年1月28日，原告罗力办理出院，出院诊断为社区获得性××、右肺病灶待查。治疗效果为治愈；是否复诊：是2019-02-04。 2019年2月16日，原告罗力通过案外人牟丹妮与被告签订了名为泰康乐安康终身重大疾病保险的人身保险合同，双方约定每期保险费8510元，基本保险金额为100000元，交费方式为每年，交费期间为10年，保险期间终身，原告按合同约定支付了保险费8510元。该《保险合同》由《保险单》《现金价值金额表》《保险条款》《个人寿险投保单》《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《保险费收据》等部分组成，共计37页。 其中，《保险合同》第10页的3.4款对保险金给付约定：我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行欠款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 《保险合同》第12页的8.1款对明确说明与如实告知约定：“订立合同时，我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同接触前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，但应当向您退还保险费……”。 《保险合同》第28页至32页为《个人寿险投保单》，其中针对第Ｇ项健康告知书中包括“Ｃ呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘／矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎等？”的所有询问事项，均以电子方框涂黑的方式选择为“否”，但未见原告签字。 《保险合同》第33-34页为《电子投保申请确认书》，第35-36页为《人身保险投保提示书》，原告罗力在上述两份文件上进行了签字确认。《电子投保申请确认书》第五条健康告知权益确认中字体加黑载明：“投保人、被保险人确认在电子投保单中的告知均为如实告知”以及以正常字体载明：“若投保人、被保险人提供虚假体检结果或对体检表中提问的各项内容以及在贵公司指定医院体检时存在不如实告知情况的，贵公司有权不予承保或依法解除已经生效的保险合同”。《人身保险投保提示书》中第九条字体加黑载明：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益……”。同日，被告出具了编号为74179436的保险单，保单生效之日为2019年2月17日。经办机构为四川华新众恒保险代理有限责任公司，销售人员为牟丹妮。 《个人寿险投保单》中载明通讯地址为四川省自贡市沿滩区。《电子投保申请确认书》中投保人电话确认为152××××4046。2019年2月28日，原告罗力对保险单号为74179436的保险单签字予以确认。 其后，被告泰康保险公司客服对原告罗力进行了电话回访。客服询问：“所有投保文件都是您亲笔签名吗？”，罗力回答：“都是我亲笔签的”；客服询问：“对投保提示的内容已经阅读并理解了吧？”，罗力回答：“大部分都看了。”；客服询问：“当时在买保险的时候，业务员跟您讲解投保提示之后，他讲的您都清楚了？”，罗力回答：“都清楚”；客服询问：“保险责任免除责任，就是保单的保障内容和不在保障范围内的特殊情况，这个知道吗？”，罗力回答：“知道”。 2019年11月5日，原告入住四川大学华西第四医院。入院诊断为：1、右肺恶性肿瘤（腺癌）伴双肺、肺门、纵膈淋巴结、左颈部及锁骨上下窝淋巴结转移。 2019年11月7日，原告填写了《理赔申请书》，出险状况一栏为因身体不舒服于2019年10月4日在华西医院检查，诊断为肺癌并转移。2019年11月20日，原告办理出院，出院诊断为：1.右肺恶性肿瘤（腺癌）伴双肺、肺门、纵膈淋巴结、左颈部及锁骨上下窝淋巴结，左肾上腺转移；2.恶性肿瘤维持性化学治疗；3.细菌性肺炎；4.前列腺增生；5.睡眠障碍；6.心包积液（少量）；7.低蛋白血症；8.肝囊炎；9.肺间质性改变伴感染；10.血小板增生。 2019年12月6日，寄件人为“泰康人寿成都理赔部徐瑶”的案外人向原告罗力位于自贡市沿滩区的地址邮寄了“文件”一份，收件人联系电话为152××××4046。2019年12月7日显示签收，签收人为易邮柜。被告泰康保险公司陈述邮寄的文件系《理赔决定通知书》，该通知书载明：“1、74179436号保单（投保人：罗力，被保险人：罗力）：因不履行如实告知义务，对泰康乐安康终身重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。解除被保险人罗力名下保险合同。本公司做出以上决定的理由是：被保险人投保前社区获得性××、肺肿物？肺气肿、肺大疱、肺部占位，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定”。原告罗力陈述其并未收到上述文件。 庭审中，原告罗力陈述系电子投保，从未见过业务员牟丹妮；被告方陈述电子投保可通过微信，因有代理商，不知道是否见面。原告罗力明确第一项诉讼请求中的利息按年利率4.35%计算。 另查明，2020年2月20日公布的全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率为4.05%（一年期）。 以上事实有当事人身份信息复印件、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、泰康乐安康终身重大疾病保险的人身保险合同复印件、病历材料、理赔申请书、《理赔决定通知书》、电话录音、邮单回执复印件以及庭审笔录等证据在卷予以佐证。 本院认为，原告罗力作为投保人与被告泰康保险公司签订的人身保险合同，是双方真实意思表示，合同内容没有违反法律、行政规定的禁止性规定，双方的合同关系成立并已经生效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。本案的争议焦点为：原告罗力是否履行了如实告知义务。据此本院作如下分析： 首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围和内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，泰康保险公司作为保险人应当履行询问义务。在原告罗力投保时，被告泰康保险公司仅出具了格式条款，作为不具有保险专业知识的保险相对人，无从知晓哪些事实对于保险人的缔约行为具有重要意义，因此保险人需要以清晰明了、不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务应仅限于保险人询问范围。虽然在保险合同中第28页至32页《个人寿险投保单》第Ｇ项健康告知书中载明了“Ｃ呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘／矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎等？”但该告知事项字体与其他事项未有明显差别且仅要求电子勾选，无法确定该《个人寿险投保单》的勾选系投保人勾选或者系保险人在向投保人逐项告知并明确说明。在庭审中被告方对业务员牟丹妮是否与原告罗力进行了会面表示不清楚，而原告罗力则明确表示并未与业务员牟丹妮见过面。被告泰康保险公司作为专业的保险机构完全有能力在签订合同时对工作人员是否履行了说明义务予以证明。但在本案中，虽然被告泰康保险公司提供了客服的电话回访，但该回访电话仅系概括性的询问原告“是否对投保提示的内容已经阅读并理解了”，并不能充分证明已询问原告罗力的健康状况、是否因患病住院治疗的情况。且针对该询问事项罗力的回答也仅是“大部分都看了”，故被告泰康保险公司并未能提供投保时的录音、录像、笔录等证据证明其尽到了询问及提示说明义务。 其次，泰康保险公司认为原告罗力投保前在自贡市第一人民医院住院，当时的出院诊断为患有肺肿物、肺气肿、肺大泡等情形，原告并未尽到如实告知义务。但经本院核实，2019年1月12日，原告罗力在自贡市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：痰血待诊：××？××？2019年1月28日，原告罗力的出院诊断为社区获得性××、右肺病灶待查。治疗效果为治愈。故原告实际为社区获得性××、右肺病灶待查，并不在“Ｃ呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘／矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎等？”载明的事项中。在自贡市第一人民医院的诊疗效果已经为治愈的情况下，对于“如实告知”的程度、范围，不应对投保人求全责备，应当限于投保人知道的或应当知道的相关事实，对于投保人不知道或者无法知道的事项，其不应当承担告知义务。被告不能以专业医护人员的标准来要求原告罗力作为普通人能够正确识别以上病症的联系与区别。故被告认为原告罗力未尽到如实告知义务的辩称理由，本院不予支持。 至于被告泰康保险公司认为已经送达了《理赔决定通知书》的问题，因根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，原告罗力并不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，故被告泰康保险公司无权行使合同解除权。 综上，被告泰康保险公司并未能举证证明已履行了提示义务和就免责条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明，以及未能举证证明原告罗力未尽到如实告知义务，双方的保险合同合法有效，应受法律保护。原告罗力要求被告支付其重大疾病保险金100000元，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”和双方签订的《保险合同》3.4款对保险金给付的约定，因原告罗力于2019年11月7日向被告提交了理赔申请书，被告泰康保险公司至迟应在2019年12月7日前作出核定并及时履行保险金给付义务。被告泰康保险公司并未履行给付保险金义务，其应当赔偿原告罗力因此受到的损失。原告罗力未提供因此受到的损失，故本院酌情认定以100000元为基数，自2019年12月8日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率4.05%（一年期）计算原告的利息损失。 依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十八条，《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第八条、第一百零七条、第一百一十四条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司于本判决生效之日起十日内支付原告罗力保险金100000元并支付利息损失（自2019年12月8日起，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率4.05%计算至保险金付清之日止）； 二、驳回原告罗力的其他诉讼请求。 如果未按判决书确定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审 判 员 陈先堂 二〇二〇年三月十二日 法官助理 范玥瑒 书 记 员 付济璇