河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1381民初8521号原告：曹建，男，1967年11月15日出生，汉族，住邓州市，原告：曹泽勋，男，1993年3月10日出生，汉族，住址同上。原告：曹叶青，女，2006年11月12日出生，汉族，住址同上。法定代理人：曹建，男，1967年11月15日出生，汉族，住邓州市，（系曹叶青父亲）。三原告共同委托诉讼代理人：汤仁敏，邓州市新兴法律服务所法律工作者（特别授权）。被告：阳光财产保险股份有限公司河南省分公司，统一社会信用代码914100007805478667。负责人：孟庆伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐开建，北京市京国（南阳）律师事务所律师，执业证号14113201210807872。原告曹建、曹泽勋、曹叶青与被告阳光财产保险股份有限公司河南省分公司（以下简称“阳光财险公司”）为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹建及三原告的共同委托诉讼代理人汤仁敏、被告阳光财险的委托诉讼代理人唐开建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹建、曹泽勋、曹叶青向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费等各项损失共计184276.64元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年5月31日，原告曹建之妻刘欣在被告处投保“爱健康个人中高端医疗保险”，保险费778元，保险单号8818053010062324171。该险种包含三项主险，即：一般医疗保险金责任、恶性肿瘤医疗保险金责任和恶性肿瘤住院津贴保险金责任，另有附加险一项：阳光健康管理服务项目。2018年6月底刘欣感觉活动后左上肢发麻，知觉减退等不适状况，在当地医院检查，但未能确诊病情。后于7月2日到301医院就诊，确诊为恶性肿瘤。虽经原告一家筹钱多次住院治疗，终因疾病恶化，不幸去世。住院治疗94天，住院期间花去医疗费达40余万元，扣除城镇医疗保险报销之后，个人承担161552.64元，加上护理费、营养费及住院伙食补助费等共计184276.64元。综上，被告应当按照相关法律规定，承担属于个人承担部分的赔偿责任，但被告至今不予支付，故诉至法院，请求依法判如所请。庭审中，原告将第一项诉讼请求变更为：请求判令被告支付原告各项损失共计222276.64元。被告阳光财险公司辩称：××投保，且在保险合同约定的等待期内已经经过医院的专项检查，当时是否确诊我方不得而知，被投保人本身也是医院职工，等待期后确诊为恶性肿瘤。根据合同约定第九条约定：××属于保险公司的免除条款，因此，保险公司不承担保险赔偿责任，同时鉴于目前取证工作尚未完成，向法院申请15日举证期。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：第一次开庭审理中，被告对原告提交的证据1身份证、户口簿真实性无异议，但认为应开具亲属关系证明，证明死者刘欣的继承人情况，由法院审查；对证据2保险单真实性及证明方向无异议，但需说明几点，该保单中有两组关于免责的声明，第一是健康告知2已经明确过有以下情形的责任免除，黑体加粗的，向投保人进行过告知，第二，保单中以阳光保险的条款（2017款）为准，公司已向投保人明示，该保险条款中也对投保前如果已经患病的属于责任免除，其次第九条的第七款有关于等待期内接受××也属于免责条款，第三，特别约定中明确了保单的等待期系30天；对证据3住院病历真实性无异议，但认为通过该病历能够显示刘欣在2018年4月即投保前已经出现病症，2018年6月底已经在邓州市中医院就诊，病症比较严重，等待期系2018年6月1日至6月30日，根据原告提供的医保报销记录，转院是在6月29日，说明投保人在邓州市中医院就诊检查是在等待期内，我们也向法庭提出申请要求原告提供邓州市中医院的病历，同时根据投保人的病历记载情况，在确诊的时候病情已经恶化转移多处，不是初期的情况，为了查明案情，我方申请法院委托相关的鉴定机构对此进行专业鉴定来确认病情的发病时间，对于医疗费票据真实性无异议，具体数额由法院核定，其中包含外购药以及基因检测费是否系治病必需的应当结合医嘱由法院确定；对证据4居民死亡医学证明，认为没有原件，随后由法院核对；证据5理赔申请书真实性无异议，对于我方拒赔这个事情予以确认。第二次开庭审理中，被告对原告提交的证据1中户口簿真实性无异议，但认为所罗列的亲属关系不一定完整，应出具亲属关系证明，另对刘欣死亡的事实没有异议；对证据2医疗费票据及报销明细表，认为没有加盖公章，真实性不确定，随后加盖印章后提交法院审核。本次审理中即被告申请延期举证后，被告向法庭提交了电话录音一份，系被告公司工作人员与邓州市人民医院医生吴文生通话录音，吴文生系2018年6月29日为刘欣负责转诊的主治医师，认为通过录音能够证实在2018年6月29日转诊时已经确认刘欣患肺癌晚期的事实，并向本院提供了该医师的联系方式，建议法庭当庭确认或者随后传唤到法院制作调查笔录。为此，本院于2020年1月9日通知吴文生到邓州市人民法院接受调查，并将调查笔录在卷佐证，通过调查核实，其认为当时开具转诊单时病历摘要及转诊原因一栏中肺癌后写的是“？”，即只是疑似，并未确诊，且认为与被告保险公司工作人员之间的通话内容存在片面性，应以本次法庭调查为准。对以上双方有争议的事实和证据，本院将结合案情予以综合认定。经审理查明，结合有效证据，本院认定如下案件事实：原告曹建系死者刘欣丈夫，原告曹泽勋、曹叶青系曹建与刘欣之子女。2018年5月30日，刘欣在被告阳光财险公司处购买“爱健康个人中高端医疗保险”一份，投保人、被保人均系刘欣，保险费778元，保险单号8818053010062324171，保险期间为2018年5月31日00：00:00至2019年5月30日23:59:59。该保险包含三项主险，即：一般医疗保险金责任（保额1000000元）、恶性肿瘤医疗保险金责任（保额1000000元）和恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额18000元），另有附加险一项：阳光健康管理服务项目。保单的“特别约定”中第6条载明“本保单的等待期为30天……”。后刘欣感到身体不适，就诊于邓州市中医院，并于2018年6月29日由邓州市人民医院开具转诊单后，2018年7月2日正式转诊至中国人民解放军总医院，被确诊为“肺低分化腺癌”，之后刘欣多次在中国人民解放军总医院第一附属医院和邓州市中心医院住院治疗，后因医治无效于2019年1月8日死亡。刘欣在中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗6次，累计住院天数55天，在邓州市中心医院住院1次，实际住院天数37天。以上两地住院共计花费医疗费272807.47元，经刘欣个人医保报销70790.44元，实际花费支出202017.03元。后三原告要求被告在保险范围内赔付时对方未予支付，故诉至我院，请求依法判如所请。本院认为：依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，三原告的亲属刘欣作为投保人已按合同约定缴纳了一年的保费，履行了合同义务，刘欣在被告保险责任期间内患上了“肺低分化腺癌”，最终于2019年1月8日因病死亡，依据保险合同约定，被告保险责任条件成就，被告应当依法支付三原告被保险人各项医疗保险金。案件审理中，原、被告双方对刘欣的因病死亡是否属于保险合同约定的责任免除条款存在争议，本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，刘欣系在保险合同约定的三十日等待期后确诊，且在保险合同约定的保险期间内因病死亡，该种情形不应理解为被告保险公司的免责事由，同时被告并未有确切证据证明刘欣系××投保或等待期内确诊，故被告保险公司以存在免责事由作为抗辩的理由不能成立。退一步讲，即便按照被告保险公司对责任免除条款第九条第（七）项“等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”的理解，该种情形属于保险公司的免责范畴，但依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告应当对免责条款向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但被告未能提交充分有效的证据予以证明，现被告仅以在保险合同中已对免责条款内容用黑体进行标注作为抗辩理由，该抗辩理由不能视为被告已尽到了明确的告知义务，故被告辩称不承担支付三原告保险理赔金的理由不能成立。故三原告作为保险合同身故受益人在刘欣死亡后享有要求被告赔偿的权利。三原告的保险金赔付范围为：1、医疗费202017.03元；2、膳食费（住院伙食补助费）50元×（55天＋37天）=4600元；3、护理费125.14元×（55天＋37天）=11512.88元；4、住院津贴保险金18000元。以上款项共计236129.91元，案件审理中，原告仅要求被告支付原告各项损失222276.64元系对自己民事权利的处分，不违反法律规定，本院予以确认，故被告阳光财险公司应当支付三原告保险金共计222276.64元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十五日内支付原告曹建、曹泽勋、曹叶青保险理赔金222276.64元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4634元，减半收取2317元，由被告阳光财产保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员 陈洪龙二〇二〇年三月十六日书记员代 炯