江西省赣州市南康区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0703民初327号 原告：江西景腾家具有限公司，住所地：江西省赣州市南康区经济开发区龙回工业园。 统一社会信用代码：91360782MA35NX5Y2D。 法定代表人：王治平，系公司总经理。 委托诉讼代理人：康军，江西文峰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟学湖，江西文峰律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南康支公司，营业场所：江西省赣州市南康区蓉江泰康西路122号。 统一社会信用代码：91360782860338167Y。 负责人：巫春福,公司总经理。 委托诉讼代理人：罗孝亮，江西大榕树律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈昌林，江西大榕树律师事务所律师。 原告江西景腾家具有限公司(以下简称：景腾家具公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司南康支公司(以下简称：人民财险南康公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告景腾家具公司的委托诉讼代理人康军、钟学湖及被告人民财险南康公司的委托诉讼代理人陈昌林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告景腾家具公司向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔付原告160000元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2017年2月24日，原告为公司332名员工在被告处投保了两份雇主责任险，被告向原告出具保险单号为:ＰＺＦＧ201736070000000363、ＰＺＦＣ20173670000000364的《雇主责任保险（1999版）》及雇员清单。编号为ＰＺＦＧ201736070000000363的《雇主责任保险（1999版）》载明:保障内容有每人人身伤亡责任限额为:500000元，每人医药费用责任限额为30000元，保险责任期限为2017年2月25日至2018年2月24日;编号为ＰＺＦＧ2017360000000364的《雇主责任保险（1999版）》载明:保障内容为每人人身伤亡责任限额为:300000元，每人医药费用责任限额为20000元，保险责任期限为2017年2月25日至2018年2月24日。2017年11月15日早上6时许，原告雇员方建平（雇员清单235号）驾驶摩托车从南康区镜坝镇马蜂栋的出租房出发前往位于南康区镜坝镇马蜂栋的景腾家具公司上班，在经过南康区龙家具厂门口路段时，方建平驾驶的摩托车与一辆货车相撞，造成其头部、牙齿等部位受伤，经交管部门认定方建平承担此次事故的次要责任。医院诊断为:1.下牙槽毁损伤;2.多牙缺失、冠折;3.上唇撕裂伤;4.蛛网膜下腔出血;5.脑震荡;6.下颌骨、右上颌骨骨折;7.右膝半月板轻度损伤;8.颜面软组织挫伤。2018年7月3日，赣州市南康区人力资源和社会保障局认定方建平此次受伤为工伤。2018年10月31日，赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定方建平伤势构成九级伤残。2019年5月27日，原告与方建平签订《工伤赔偿协议书》，约定由原告向方建平一次性支付赔偿款160000元，并于当日全部履行完毕。原告向被告提出保险理赔申请，被告受理后于2019年10月14日向原告出具《拒赔通知书》，认为原告的申请事项不属于保险责任赔偿范围，故诉至法院处理。 被告人民财险南康公司辩称，一、关于事实和证据。1、对于赣州市南康区公安局交通管理大队出具的康公交认字[2017]TW第012号道路交通事故认定书载明，方建平无证驾驶机动车发生交通事故，其行为违法，根据《雇主责任险保险条款》（1999版）第三章第五条第（三）项之规定，答辩人不承担保险责任，原告提交的赔偿协议及银行转账业务单关联性异议，该协议不能作为保险合同的理赔依据。2、关于责任承担。答辩人认为，根据保险合同之特别约定第(一)项约定，方建平的九级伤残赔付标准为按限额的10%，即10万元(500000元X20%)，医疗损失按80%的赔付，至于原告超出保险理赔的部分，应由其自行承担。保险合同之特别约定关于保险责任如何赔付的标准问题不是免责条款，是保险合同双方就保险期间发生保险事故如何进行理赔的约定，不属于《保险法》规定的保险人要尽到提示、说明义务的范畴。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 原告景腾家具公司围绕诉讼请求依法提交的证据有：1、原、被告的营业执照，拟证明原、被告的诉讼主体资格；2、《雇主责任保险（1999版）》及雇员清单，拟证明原告为雇员方建平在被告处投保了两份雇主责任保险的事实；3、交通事故认定书及驾驶证复印件，拟证明雇员方建平在上班路上发生交通事故并承担本起事故的次要责任；4、疾病证明书、入院记录、检查报告单、出院记录、医疗费用清单，拟证明雇员方建平具体伤势及治疗过程；5、工伤认定书决定书及初次鉴定结论书，拟证明雇员方建平本次受伤依法认定工伤并经鉴定构成九级伤残的事实；6、工伤赔偿协议书及电子银行业务的回单，拟证明原告向方建平一次性赔偿160000元的事实；7、拒赔通知书，拟证明原告与合同约定向被告申请保险理赔但被告拒赔的事实。 被告人民财险南康公司围绕答辩意见依法提交的证据有：1、《雇主责任保险条款（1999版）》，拟证明本案存在免赔的情形；2、河南省高级人民法院民事判决书判例，拟证明双方约定的赔付方式不属于免赔条款。 本院经审理认定事实如下：2017年2月24日，原告景腾家具公司向被告人民财险南康公司投保两份雇主责任保险，单号分别为PZFG201736070000000363、PZFC20173670000000364。保险单主要约定：1、保险人同意按本保险单的规定负责在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任；2、被保险人所聘用员工人数为332人，其中单号PZFG201736070000000363载明每名员工的人身伤亡责任限额500000元、医疗费责任限额30000元，单号PZFG201736070000000364载明每名员工的人身伤亡责任限额300000元、医疗费责任限额20000元。两份保险单均特别约定：1、残疾等级认定由国家劳动能力认定部门依据《工伤保险条例》按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(中华人民共和国GB／T16180-2006)标准执行。具体赔付标准为：十级按限额的10%，九级按限额的20%，八级按限额的25%，七级按限额的30%，六级按限额的35%，五级按限额的40%，四级按限额的60%，三级按限额的70%，二级按限额的80%，一级按限额的100%，死亡按限额的100%；2、免赔额度：每次事故每人符合基本医疗保险的医疗费用扣除100元按80%赔付。保险责任期限均自2017年2月25日零时起至2018年2月24日24时止。原告雇员方建平经被告核定属该保险合同载明的员工之一。 2017年11月15日06时00分许，案外人张水长驾驶赣Ｂ×××××重型箱式货车沿康唐线从南康王唐江方向行驶，途径南康区康唐线境坝镇联民村三龙家具厂门口路段时与前方原告雇员方建平（准驾车型Ｃ1Ｅ）驾驶二轮燃油助力车（新车）发生碰撞造成方建平受伤和车辆受损的交通事故。赣州市南康区公安局交通管理大队认该事故由张水长承担本起事故的主要责任、方建平承担本起事故的次要责任，方建平在赣州市南康区第二人民医院住院治疗。2018年7月3日，经方建平的申请，赣州市南康区人力资源与社会保障局认定，方建平在此次事故中造成的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，认定为工伤。2018年10月31日，经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残，无护理依赖，同意配置辅助器具（半口假牙）。2019年5月27日，原告与方建平达成《工伤赔偿协议书》，由原告赔偿方建平一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、住院伙食补助费等共计160000元。协议签订后，原告履行赔偿义务。原告要求被告按雇主责任险的合同约定赔偿，被告予以拒绝。 本院认为，合同当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告景腾家具公司与被告人民财险南康公司订立的雇主责任险保险合同，合法有效，原告员工方建平系该两份雇主责任险的保险对象范围，在保险期间内方建平在交通事故中的受伤，劳动部门认定为工伤并评定为九级伤残，原告依照劳动法律法规赔付方建平160000元伤残补助金后，请求由被告按雇主责任险保险合同的约定在伤亡责任限额内赔偿100000元和60000元，共计160000元残疾赔偿金，符合法律规定和合同约定。因为雇主责任保险是以雇主的法律赔偿风险为承保对象的保险。原告作为用人单位对员工方建平负有法定的赔偿责任已经劳动部门确定，原告履行赔偿义务后，被告应当按照保险合同的约定向原告履行理赔义务。被告认为方建平未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车属于违法行为致其伤残，依照《雇主责任保险条款（1999版）》责任免除第五条的约定免除其保险责任的辩称不能成立，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司南康支公司在本判决生效后二十日内赔付原告江西景腾家具有限公司保险金160000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3500元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南康支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，缴纳上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。 审 判 长  赖训洪 人民陪审员  阳捍东 人民陪审员  王建民 二〇二〇年三月十八日 法官助理  叶婷 代理书记员  周 玮