文书内容江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0585民初7144号原告：太仓娄东中医门诊部有限公司，住所地太仓市城厢镇武陵街79-1幢8,9,10,11,18,19#，统一社会信用代码91320585314184287H。法定代表人：马荣珍，董事长。委托诉讼代理人：方磊，江苏名仁（太仓）律师事务所律师。被告：章南雁，女，1993年7月25日出生，汉族，住太仓市。委托诉讼代理人：翟嘉彬，江苏周瑞昌律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨婧，江苏周瑞昌律师事务所律师。原告太仓娄东中医门诊部有限公司与被告章南雁劳动争议纠纷一案，本院于2019年12月11日立案后，依法适用简易程序于2020年1月6日、2020年2月3日公开开庭进行了审理，后因案情复杂，转为普通程序，并依法组成合议庭，于2020年3月13日再次公开开庭进行了审理。原告太仓娄东中医门诊部有限公司的委托诉讼代理人方磊，被告章南雁（参加第一次庭审）及其委托诉讼代理人翟嘉彬、杨婧（参加第一、三次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告太仓娄东中医门诊部有限公司向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告损失50万元。事实和理由：被告系原告员工，从事前台收费工作，原告通过各种方式再三强调医保安全（包括人卡相符、非本人医保卡就医一律严格禁止等），但是被告依然违反医保规定，与他人串通帮助他人使用非本人医保卡就医以及帮助他人非医保基金支付的费用用医保卡划卡进行结算，已被医保与卫计、食药监三部门联合调查证实，并最终以终止与原告医疗保险定点服务协议的方式对原告进行处罚。原告是一家合法成立的，从事中医科、内科专业、妇产科（限中医）、针灸专业的盈利性医馆（有限公司），医保定点是原告存续的基本条件，或者说是基本命脉。被告的行为导致原告遭受重大损失，依据劳动合同的约定及相关法律法规的规定，原告有权要求被告承担相应的赔偿责任。被告章南雁辩称：1.被告未曾发生原告所称的“与他人串通帮助他人使用非本人医保卡就医以及帮助他人非医保基金支付的费用用医保卡进行结算”的情形，且原告在仲裁庭审过程中亦明确陈述究竟是谁存在上述违规行为尚在调查中，尚无法确定被告存在上述违规行为；2.原告自身管理混乱，且管理人员违规操作是其被相关部门查处的真正原因，原告没有任何证据能证明其被查处及所受损失是因被告过错所致，被告无需承担任何责任及结果；3.职务行为的后果应由用人单位承担，被告本身不存在违规操作的事由，即便存在原告指出的问题，原告要求被告赔偿损失也无相应的制度和法律依据；4.原告主张的损失金额没有事实依据，损失与被处罚之间是否存在因果关系，以及损失的客观性和必要性亦无依据。本院经审理认定事实如下：2018年11月22日，原、被告签订《劳动合同书》一份，约定被告在原告处从事“前台”工作，劳动合同期限自2018年4月1日起至2019年3月31日止。《劳动合同书》中另约定，被告必须遵守原告的相关规定、工作纪律，服从医馆的相关管理，积极、主动、保质保量完成原告及原告相关领导交办的相关工作，如有差错，自愿接受原告的相关处罚，包括但不限于口头或书面批评、扣罚奖金及工资、额外罚款、辞退，如因被告原因造成原告重大损失，原告有权向被告追偿全部损失。2018年12月31日，被告最后一天向原告提供正常劳动。后原告再未安排被告工作。2019年2月11日，原告为被告办理了退工备案登记手续，明确退工日期为2019年2月1日，退工原因为单位解除合同。2019年1月16日，太仓市医疗保险基金结算中心向原告发出《通知》一份，内容为：“太仓娄东中医门诊部有限公司（定点代码：510）：根据群众举报，经医保与卫计、食药监三部门联合调查，发现你单位存在以下问题：1、与他人串通使用非本人医保卡就医，扣除年度考核分25分。2、非医保基金支付的费用用医保卡划卡结算，扣除年度考核分11分。根据《2018年太仓市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》，本次扣除年度考核分36分，追回违规金额20638.27元。另根据太医稽整[2018]176号稽核整改通知书，你单位于2018年8月1日因违规扣除年度考核分15分，本年度累计扣除年度考核分51分，现终止与你单位的医疗保险定点服务协议，本年度考核款不予支付。”2019年9月17日，原告向太仓市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告赔偿损失10万元。同年11月25日，太仓市劳动人事争议仲裁委员会作出太劳人仲案字[2019]第1137号仲裁裁决书，对原告的上述仲裁请求，未予支持。后原告不服，诉至法院。庭审中，原告为证明其已通过各种方式，多次强调医保安全，向本院提供了如下证据：1、《娄东中医馆前台收费管理细则》，内容为：“一、前台收费处负责办理客户的预约、挂号、收费、打印处方等工作。二、严格遵守医馆规定的各项财务制度，熟悉物价、中西药品名规格、相关医保政策，并严格执行，做到人卡相符……”下方处，被告对此管理细则内容签字确认知晓。2、2018年10月8日出台的《关于转变工作作风、提升精神面貌、加强考核激励、促进医馆发展的若干规定》，内容为：“……为了严肃工作纪律，特做如下规定，希望各位同事迅速转变工作作风，提升精神面貌……4、医馆基础工作由前台和药房两个部分组成，既相对独立，又需紧密配合，为了激发大家干事创业的精气神，将医馆员工分成两个工作小组，开展比学赶帮超活动。前台组由章南雁负责，杨晓婷、黄继红、袁耀中组成，医馆负责人胡晓新纳入前台组，给予支持和帮助……基本工作任务：（1）平均每人每月服务30位新客户；（试行3个月看效果可再调整）（2）平均每人每月16个代配药；（3）平均每人每月销售1200元（代配药、各种产品零售、中药、膏方、预付费等全部可计入）；（试行3个月看效果可再调整）（4）平均每月举办两场运营活动，原则上每次外出活动由一名员工携一名医师出勤，半天；（5）膏方季任务分配：总目标300料，平均每人5料，每料新膏方奖励100元，每料老膏方奖励20元；（6）除了运营好医馆的官方微信群外，鼓励员工建立个人微信群为客户提供较好的服务，个人微信群的人数和活跃度，作为考核参考指标。每位新客户积1分，每个代配药积2分，每100元销售积1分，每次获得客户表扬积1分（以送锦旗为准），每次客户复购积1分，每料新膏方积3分，每料老膏方积2分，每次活动举办积5分，每月管理小组对全院按照工作态度、工作数量、工作质量三项内容进行互评打分（0-10分）。按小组考核，小组月综合得分第一名，授予小组流动红旗，小组奖金1000元，由组长分配；个人综合第一名，授予个人流动红旗，个人奖金300元（独立发放，不计入小组奖金）。小组总计月基本任务完成度低于80%，扣罚全组当月奖金50%；完成度低于50%，扣罚全组当月全部奖金……10、严格确保医保安全运作：……（2）代配药严格遵照流程操作，由代配药者登记，避免代配药品种集中，章南雁携当班前台负责，特殊情况需经胡晓新批准；（3）医保操作人员需严格遵照医保规定和领导指示操作……13、经营小组每周轮流检查台账执行情况，确保医保合规操作，前台和药房操作人员按流程操作，每次检查需签字确认……21、工作差错导致损失，第一次赔付损失金额的50%，第二次赔付损失金额的100%，以此类推，对于经过批评教育屡教不改的，从重加倍处罚……”被告在上述规定尾部处签字确认知晓内容。3、2018年11月11日出台的《关于进一步加强医保规范化操作和组织纪律的通知》，内容为：“……具体措施，特通知如下：1、医馆内任何地方不能留存任何一张医保卡；2、非本人医保卡就医一律严格禁止；3、除外来方，一律先挂号后就诊，凭医生处方收费结算……5、代配药需严格按照操作规程：凭医生处方，登记门诊日志，每人每天最多限三次，每次代配药医保卡不能超过三张；前台收费人员，谁操作谁签字负责，章南雁每日检查相关记录是否完整并签字确认，胡晓新每周检查相关记录是否完整并签字确认……12、医保安全是医馆的生命线，对医保安全的相关规定，希望大家高度重视、严格执行，杜绝差错，出现差错的，每次罚款500元……”被告在上述规定尾部处签字确认知晓内容。4、2018年11月21日出台的《关于再次强调医保等安全操作与责任承担的规定》，内容为：“……特做再次强调与规定：1、遵守各项操作规程，确保自身人生安全和医馆的经营安全……3、非本人医保卡就医一律严格禁止……6、代配药需严格按照操作规程：凭医生处方，登记门诊日志，每人每天最多限三次，每次代配药医保卡不能超过三张；前台收费人员，谁操作谁签字负责，章南雁每日检查相关记录是否完整并签字确认，胡晓新每周检查相关记录是否完整并签字确认……13、安全操作是医馆的生命线，涉及医保等安全操作的相关规定，希望各岗位人员严格执行，杜绝差错，出现差错的，每次罚款500元；作为医馆员工，都应该自觉维护医馆的安全，不做有损医馆安全和利益的行为，如有发生，将对责任人追偿所造成的全部损失。”被告在上述规定尾部处签字确认知晓内容。被告为证明原告处存在违规操作使用医保卡现象，且原告处负责人对此清楚并默认，向本院提供了录音及文字整理稿，内容为：“……-是你们自己操作还是医馆配合你们操作，他们当时已经明确问了，你也明确回答了，现在这样，我现在请你们，也许不一定也许会啊，如果真的走到这一步，我希望你们帮忙说两点，只有两点，第一，你们刷这个卡我们不知情，我肯定是不知道，我们没法知情，这是一点。第二点，医保卡在胡晓新手里，我们是为了服务好病人……-我觉得就这两点其他没什么了。不一定会走这个程序，但如果走这个程序，他们很可能会再来问你，再一次问你这两点，只有这两个核心点，其他没有，其他没关系。为什么卡会在胡晓新手里，请你记住啊，卡在胡晓新手里，不在医馆，我医馆没有卡。在胡晓新手里，我医馆一张卡都没有的，我们是为了帮忙嘛，为了服务好病人嘛，所以前面那个核心点我们一口咬定，死无对证。这个请你们理解，一来一去就是几百万的损失，一定要请你们理解，开不了玩笑的……-没关系没关系，我想请你们理解，刷了你婆婆的卡和你的卡，钱邹雨吃的这个药，这个事情不要去否认，这个事情没法否认了，不要去否认它，只要明确一点，其他工作我去做，第一，我医馆不知情，你这个药是钱邹雨吃的，因为我们的处方上都是这样的，这个要实事求是说清楚，明白这个意思吧……”录音中一方当事人“蔡卫东”系原告处原法定代表人。后经原告申请，本院至太仓市医疗保险基金结算中心调取了如下证据：1、太仓市医疗保险基金结算中心（甲方）与原告（乙方）于2018年4月1日签订的《社会医疗保险定点单位服务协议文本》，协议期间为2018年4月1日至2019年3月31日，协议对甲、乙双方之间的权利义务进行了约定。其中第四十一条约定：“乙方不得已欺诈、伪造疾病资料或者其他违规手段获取医疗保险待遇或医疗保险基金支付，甲方对乙方查实后的上述违规行为，有权责令退回获取的医疗保险金，并可处予限期整改、扣除相应分值、不予支付违规费用并扣除违约金、暂停医保划卡结算、终止医保服务协议的处理。情节严重的，提请人力资源和社会保障部门取消医保定点资格。负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，视具体情况按相关规定处理……定点门诊年度内考核累计扣分11分及以上的，暂停1个月定点协议管理资格；考核累计扣分16分及以上，暂停3个月定点协议管理资格；考核累计扣分21分及以上，暂停6个月定点协议管理资格；考核累计扣分26分及以上，终止医疗保险定点协议。因违规暂停协议管理资格的，年度核定总额将做相应扣减。定点门诊因违规行为暂停协议管理资格3个月的，停止使用统筹基金1年，暂停6个月的，停止使用统筹基金2年……”2、原告接受第一次处罚的经过。2018年7月13日，太仓市人力资源和社会保障局行政执法人员向费鸣制作调查笔录一份，费鸣陈述其与原告处员工章南雁系朋友关系，章南雁要求其帮忙拿医保卡过来刷，指定购买牛黄解毒片，自2017年11月开始，每月至少刷一次，一共刷了十几张卡，我的朋友和同事其实是不需要牛黄解毒片的。7月16日，太仓市人力资源和社会保障局行政执法人员向章南雁制作调查笔录一份，章南雁陈述老板说现门诊部规定人头额280元人均，让我们多拉些人来买药降低人头额，所以我们员工就尽量拉亲戚朋友来买点便宜的药。7月23日，太仓市医疗保险基金结算中心向原告发送《稽核告知书》，告知内容为“与他人串通使用非本人医保卡就医”。7月26日，原告予以书面反馈,内容为“……我单位在日常经营中曾鼓励职工动员身边亲戚朋友在本单位代配家庭常用药，这样一方面能给参保群众提供更好的服务，扩大医馆的知名度，同时也能缓解人头数和人头额考核的压力，但在实际操作过程中，个人员工对政策的理解可能存在偏差，所配药品较为单一，引起了此次误解。但是我们每次代配药操作均严格遵守医保文件的相关规定，进行了实名登记，所配药品和收费票据凭证都交回本人，且全部过程代配药人及患者本人均知情。实际的情况就是代配药，而不是串通他人使用非本人医保卡就医……”8月1日，太仓市医疗保险基金结算中心向原告发送《稽核整改通知书》，内容为：“与他人串通使用非本人医保卡就医，扣除年度考核分15分，暂停医保划卡业务1个月”。3、原告接受第二次处罚的经过。2018年12月3日，太仓市医疗保险基金结算中心向原告出具《稽核告知书》，告知内容为“1、与他人串通使用非本人医保卡就医。2、门诊留存医保卡”。12月5日，原告出具《情况说明》一份，内容为“……我们可能存在审核不严导致病人不是使用本人医保卡配药或代配药（在性别相同，年龄相仿的情况下，我们的工作人员也很难识别持卡者是否本人），但确实不存在与他人串通使用非本人医保卡就医，门诊也从未留存医保卡……”12月6日，原告出具《补充说明》一份，内容为“……配药的相关手续我们都按照医保规定办理，但确实不知其所配之药为谁所吃，更不存在与他们串通使用非本人医保卡就医的情况……”12月29日，太仓市医疗保险基金结算中心再次向原告出具《稽核告知书》，告知内容为“1、与他人串通使用非本人医保卡就医。2、使用医保卡划卡结算购买西洋参。3、门诊存放无品名、产地、批号等信息且未经炮制加工的非中药饮片的中药材。4、门诊工作人员大量收取留存医保卡。”2019年1月2日，原告出具《情况说明》一份，内容为“……1、病人谢利实、吴丽英、陆敏琪可能存在使用非本人医保卡就医的情况……如果存在违规行为，也是许国良个人所为，门诊部确实不知情，更不可能串通他们使用非本人医保卡就医……2、病人左玉、王玉明、秦玉华可能存在涉及西洋参的医保操作…….3、少量散装西洋参是病人挑选剩下的，从正规渠道采购……4、在内部自查时，许国良口头承认门诊部只有他个人可能存在收取留存医保卡的情况……”2019年1月17日，太仓市医疗保险基金结算中心通知原告与其终止医疗保险定点服务协议，本年度考核款不予支付。4、2018年11月15日邹静艳调查笔录，其陈述：2018年8月10日左右，我拿着钱医生开的方子去原告处配药，因为我女儿钱邹瑀的医保卡不够刷，原告让我交了800元押金，让我下次再去配药的时候带上家里人的医保卡去刷卡结算。后来我带了我老公钱维强和我婆婆李文惠的医保卡去原告处结算，当时把卡给了原告处胡经理，但至今还未拿回医保卡。2018年12月20日吴凤亚调查笔录，其陈述：在原告处配药，只有一次是我自己吃的。2018年12月20日谢利实调查笔录，其陈述：我没有在原告处看过病，医保卡在我父亲手里，我父亲没有医保，只有农保，他经常吃中草药。2018年12月21日唐志刚调查笔录，其陈述：我没去娄东中医看过病，我的卡放在家里，我老婆拿了我的卡去就就诊的。2018年12月24日曹刚辽调查笔录，其陈述：我在原告处配了糖尿病的药给我老婆吃，我的血糖是正常的，原告处医生不核实具体情况的。2018年12月24日杜金球调查笔录，其陈述：十月我在原告处看病，因为身上没钱了，用了婆婆陈月英的医保卡，我婆婆本人没有去过原告处看病。2018年12月25日陆敏琪调查笔录，其陈述：11月份，我儿媳潘彩娥拿了我的医保卡去原告处看病。2018年12月26日秦玉华调查笔录，其陈述：我今天没有在原告处开过西洋参，也不知道打粉是什么。2018年12月26日左玉调查笔录，其陈述：有时候我自己去药店买药，金额大的我都找我的朋友帮我买，我朋友帮我买了一些泡茶的中药，我医保卡都给我朋友了，一般都不用再付现金，有时候稍微收一点现金，我朋友不是原告处员工，名字我不可以透露。2018年12月27日蔡月兰调查笔录，其陈述：我上午找沙溪医院开方子，下午将医保卡和方子给了许国良，第二天就拿到中药，我让许国良配的药里面没有付过现金。以上事实，有原告提供的仲裁裁决书、送达回执、劳动合同、《娄东中医馆前台收费管理细则》、《关于转变工作作风、提升精神面貌、加强考核激励、促进医馆发展的若干规定》、《关于进一步加强医保规范化操作和组织纪律的通知》、《关于再次强调医保等安全操作与责任承担的规定》，被告提供的录音，以及本院调取的太仓市医疗保险基金结算中心处的卷宗材料以及原、被告庭审中陈述等证据予以证实。本案的争议焦点在于被告章南雁是否应当赔偿原告损失500000元。对此，本院认为，《工资支付暂行规定》第十六条规定，因劳动者本人原因给用人单位造成经济损失的，用人单位可按照劳动合同的约定要求其赔偿经济损失。《江苏省工资支付条例》第十二条第二款第四项规定，劳动者提供了正常劳动的，但其给用人单位造成经济损失，用人单位按照劳动合同的约定以及依法制定的规章制度的规定需要从工资中扣除赔偿费的，用人单位支付给劳动者的工资不得低于当地最低工资标准，因此，劳动者在履行劳动合同过程中，因故意或重大过失给用人单位造成经济损失的，用人单位按照劳动合同的约定或依法制定的规章制度的规定，有权要求劳动者承担相应的赔偿责任。对于用人单位主张因劳动者原因导致经济损失的赔偿应当符合下列条件：1、符合法律法规规定的情形，或劳动合同、单位规章制度有明确的约定或者规定；2、劳动者具有主观上的重大过错即故意或重大过失；3、赔偿的范围有一定的限制。本案中，原告以被告存在与他人串通使用非本人医保卡就医、非医保基金支付的费用用医保卡结算等违规行为，导致原告被终止医保定点协议，最终停业造成损失，故求被告承担相应的赔偿责任。综合本案案情，对于原告的诉请是否成立，本院做如下分析：1、要求劳动者赔偿是否具有相应的依据？本院认为，本案中原告提供了其与被告签订的劳动合同以及原告处的规章制度，规章制度中强调了医保安全，要求员工各项操作严格按照操作规程，对于员工出现差错之后应当如何处理也作出了相应的处罚规定，本院对此予以采信。2、劳动者是否具有重大过错？本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告处《关于进一步加强医保规范化操作和组织纪律的通知》及《关于再次强调医保等安全操作与责任承担的规定》均明确代配药时，凭医生处方，登记门诊日志，前台收费人员由操作者进行签字，现根据本院调取的视频证据，原告明确被告不当操作体现为视频中的四个时间段，涉及病员为左玉、谢利实、吴丽英、陆敏琪，庭审中被告陈述涉上述病员均已按照要求在代配药登记本上予以登记，原告对此亦予以确认。故本院认为，被告作为原告处前台，已履行完毕相应的审查义务，符合前台的操作规程。同时，被告作为经营管理者，其于2019年1月2日出具给社保部门的《情况说明》中明确“谢利实、吴丽英、陆敏琪可能存在使用非本人医保卡就医的情况，但是如果存在违规，也是许国良个人所为，门诊部确实不知情，更不可能串通他们使用非本人医保卡就医”，并未提及被告的操作行为存在不当之处。而截至本案法庭辩论结束时，被告对于上述病员的详细就诊过程如是否存在代名就诊、是否由医生开具处方单、是否存在违规转方等情形仍未调查清楚，因此，原告仅通过被告的工作岗位来反推被告存在违规行为，缺乏依据。至于原告主张的被告存在与他人串通使用医保卡就医的事实。本院认为，根据《社会医疗保险定点服务协议文本》可知，考核年度扣分达26分及以上的，社保部门即可终止医保定点协议，2018年8月1日，原告因存在违规行为被社保机构扣除年度考核分15分，章南雁在调查笔录中虽承认其存在“拉人买药降低人头额”的行为，但亦陈述原告对上述行为默许、鼓励，且此次处罚并不足以导致原告被终止医保定点协议的后果。2019年1月16日，原告再次因存在违规行为被社保机构扣除年度考核36分，对此次处罚中被告个人存在与他人串通使用医保卡就医的行为，仅为原告主观猜测，未提供相关证据，故本院对此不予采信。3、原告的停业损失如何认定？本院认为，本案中原告因违反医保规定，被医疗保险基金结算中心终止医保定点协议，之后停业，其停业损失确客观存在，但其未就停业损失的具体组成、金额多少予以进一步举证。综上，本院认为，原告要求被告赔偿损失50万元的诉讼请求，于法无据，本院碍难支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告太仓娄东中医门诊部有限公司的诉讼请求。案件受理费10元，由原告太仓娄东中医门诊部有限公司负担。（已交纳）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院（开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76）预交上诉案件受理费。审 判 员  张伊扬人民陪审员  王彩虹人民陪审员  唐松涛二〇二〇年三月二十五日书记员陈筱璐