北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0112民初1465号原告：刘富荣，女，1955年10月24日出生，汉族，北京市糖业烟酒公司退休人员，住北京市通州区。委托诉讼代理人：孔祥利（刘富荣之夫），男，1954年11月15日出生，汉族，北京艺术博物馆退休人员，住北京市通州区。原告:刘富珍，女，1957年8月11日出生，汉族，无业，住北京市朝阳区。原告：刘维平，男，1959年12月12日出生，汉族，北京现代汽车有限公司电站站长，住北京市顺义区。原告：刘宇杰，女，1963年5月4日出生，汉族，北京现代汽车有限公司财务总监，住北京市顺义区。原告：刘维红，女，1966年3月14日出生，汉族，北京和裕房地产开发有限公司集团高级经理，住北京市通州区。原告刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红的共同委托诉讼代理人：刘富荣，女，1955年10月24日出生，汉族，北京市糖业烟酒公司退休人员，住北京市通州区。被告：中国人民解放军第二六三医院，地址北京市通州区永顺南街141号。单位负责人：平杰，院长。委托诉讼代理人：陈计辉，男，1982年4月7日出生，汉族，中国人民解放军第二六三医院医务处主任。委托诉讼代理人：岳宏林，男，1966年12月25日出生，汉族，中国人民解放军第二六三医院ICU主任。原告刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红（以下合称五原告）与被告中国人民解放军第二六三医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘富荣（同时系刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红的共同委托诉讼代理人）及其委托诉讼代理人孔祥利、原告刘维红，被告的委托诉讼代理人陈计辉、岳宏林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿五原告死亡赔偿金568260.8元;2.请求判令被告赔偿五原告精神损害抚慰金60000元；3.请求判令被告赔偿五原告丧葬费70000元；4.请求判令被告赔偿五原告鉴定费用15000元；5.请求判令被告赔偿五原告医院病历资料复印件418元；6.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由如下：五原告父亲刘全卓，男，91岁。2017年9月15日因发烧怀疑肺部感染从被告的干部病房转入ICU治疗。16日被告知已经退烧，除心衰外，其他问题不大。18日，开始用新活素调治心衰。被告先后将七种药物与新活素入同一条静脉通道，对此，我们提出质疑。18日当天刘全卓出现少尿。被告提出要血滤治疗，在二次血滤治疗后，刘全卓出现了血便，血压降低等情况，被告未进行妥善处置。后，刘全卓于24日去世。我们认为被告在治疗过程中存在以下问题：一是被告出具的“细菌性肺炎是根本死亡原因”结论我们不认可，我们认可“出血”才是导致刘全卓身亡的根本原因；二是被告存在不按操作规范实施治疗；三是救治不及时，措施不得当，治疗不得力是导致刘全卓身亡的直接原因；四是为了做血滤，对家属隐瞒实情，过度治疗。为了维护五原告的合法权益，故起诉至本院。被告辩称，不同意五原告的诉讼请求。关于死亡赔偿金，患者已经离职，按照城市居民的收入水平来计算死亡赔偿金，不应按照五原告主张的标准计算；对于精神损害抚慰金，我方认为过高，患者住院期间尽到了救治和照顾的义务，而且患者岁数比较大；丧葬费应该是单位出的，或应按照发票来主张；诉讼费用和鉴定费用，由法院依法裁判；复印费如果有发票的话由法院依法判决。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明事实如下：刘全卓，男，1925年10月26日出生，于2017年9月24日去世，配偶已故。刘全卓之长女刘富荣、次女刘富珍、三女刘宇杰、四女刘维红、长子刘维平。刘全卓于2017年9月15日因间断胸闷、气促、发热入被告处住院治疗，入院初步诊断：1.肺部感染；2.冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ级；3.心律失常、心房纤颤、完全性右束支传导阻滞、室性早搏；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.肝功能异常；7.右侧胸腔积液；8.低蛋白血病；9.慢性肾功能不全、氮质血症期；10.压疮；11.脂肪肝；12.双下肢动脉粥样硬化闭塞症；13.右小腿肌间静脉血栓形成；14.前列腺增生；15.腰椎骨折；16.腰椎转移瘤？；17.胆囊切除术后。2017年9月24日，刘全卓救治无效死亡，病历记载死亡原因为多系统功能衰竭。审理过程中，五原告申请对被告的诊疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间是否有因果关系及过错程度进行鉴定。经摇号，确定北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行司法鉴定。2019年3月1日，法源鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第144号鉴定意见书。意见书主要内容摘要如下：五、分析说明。审查送检材料，被鉴定人刘全卓2017-9-15以间断胸闷、气促3年余，发热2天到医院就诊。现有病历材料反映，被鉴定人入院时浅昏迷，生命体征尚可，现病史、既往史记载被鉴定人高血压、冠心病病史20余年，肾功能不全3年余，2015-06诊断糖尿病等多发基础疾病病史；又被鉴定人入院查体显示有多处褥疮已破溃。上述情况说明被鉴定人入院时病情较重，多脏器功能异常。对此情况，医院在治疗上存在一定困难性，入院时医院告知病危病重。治疗计划按ICU护理常规，特级护理，对症支持治疗。入院当天有一次小抢救。审查送检材料，病程记录记载反映经对症治疗，被鉴定人生命体征尚平稳，但意识状态一直为昏睡状态，同时各项生化检查提示肝肾功能异常。2017-9-19医院提出行连续性肾病替代治疗（CRRT），见相应告知及家属签字。通过2017-9-20、2017-9-21两次CRRT治疗后，被鉴定人肝肾功能有所改善。但同时病历材料记载反映，被鉴定人治疗期间血压偏低，需泵入药物维持血压；在CRRT治疗中需警惕低血压等严重并发症的发生。又被鉴定人此时凝血功能异常，故本次鉴定认为被鉴定人2017-9-23行CRRT治疗的时机存在争议，对于被鉴定人生命体征的维持、基础疾病的治疗存在不利影响。2017-9-24病程记录记载反映被鉴定人血压难以控制，于当日10:45抢救无效死亡。送检病历材料反映，在被鉴定人死亡后，医院告知患方尸检问题，见患方签字不同意尸检。由于被鉴定人自身多发基础疾病，未能尸检对于判断其死亡原因具有明确不利的影响。亦由此影响对医院诊疗行为与死亡后果之间因果关系、责任程度的评价与判断。综上，依据现有病历材料记载情况，医院对被鉴定人治疗过程中存在过错，与被鉴定人死亡结果之间存在一定的因果关系。损害后果中医疗过错原因力的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具有困难和争议的工作，本案鉴定人认为该医疗过程原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件医疗过错原因力评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人自身多发基础疾病，医院治疗上客观存在困难性；（2）被鉴定人死亡后未能尸检对鉴定工作的不利影响；（3）医院诊疗过程中的过错行为。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害后果的医疗过错原因力，从法医学立场分析建议属轻微-次要因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。六、鉴定意见。被告对被鉴定人刘全卓的诊疗过程中存在过错，其诊疗过错行为与被鉴定人死亡结果之间存在轻微-次要因果关系；供法庭审理参考。收到鉴定报告后，五原告于2019年3月25日提出书面异议申请，主要内容为：一、分析说明中“通过2017-9-20、2017-9-21两次CRRT治疗后，被鉴定人肝肾功能有所改善。”经查与客观病历有出入。2017-9-21是第二次做血滤，这次血滤连续做了60个小时，至23日23时35分停机。停机后3小时“查看患者浅昏迷状态，呼叫无反应，不能言语，至9:32患者呼吸、心跳停止”，以上是否说明，患者身亡是由第二次血滤治疗导致的？二、分析说明中“被鉴定人2017-9-23行CRRT治疗的时机存在争议，对于被鉴定人生命体征的维持、基础疾病的治疗存在不利影响。”我们认为问题找得非常准确，但是程度不够。当时患者血色素快速下降，有便血等活动性出血，又发现低血压休克。院方依然坚持继续做血滤治疗，对血色素下降及出血也未采取积极有效的措施，使患者并发症逐步加重以至身亡。用“存在不利影响”是否过轻？三、……医疗过错定为轻微-次要因果关系是否过轻；四、……即使没有尸检也还有其他诸多证据证实双方的责任程度。把未做尸检作为对医方减责对患方加责的理由是否妥当？五、鉴定书中所引用的病程记录记载个别地方经核对与客观病历记载有出入。五原告于2019年4月1日提出补充异议申请，主要内容为：关于资料摘要中“2017-9-2323:46病程记录记载，总脱水量5631毫升，5%碳酸氢钠注射液经外周输入……”与客观病历出入很大……我们的疑问是，这样快速大量脱水是否造成患者血管低灌注引起多脏器灌注不足衰竭？院方不顾客观事实重复计算输入量为什么？2019年5月28日，法源鉴定中心回函，回复如下：1、关于尸体解剖问题。由于被鉴定人刘全卓年龄、自身基础疾病等问题，死亡后未进行尸检，不能在病理学层面明确其确切的死亡原因，亦不能明确其基础疾病的病变程度，及是否导致其死亡。故未能进行尸体解剖在客观上影响全面分析医院诊疗行为与被鉴定人死亡之间的因果关系，以及过错原因力的评价。特别说明，此影响因素不是为医方减责，对患方加责；是由法庭审理明确未能尸体解剖的原因，综合评价。2、关于被鉴定人出入量的问题。我中心鉴定人认真核对送检护理记录记载情况。认为鉴定意见文书中已说明，医院重点是2017-9-23行CRRT治疗时机存在问题。护理记录记载的出入量情况不足以导致患者病历记载的病情变化。后，五原告后再次对鉴定报告提出书面异议，主要内容涉及鉴定检材中CRRT治疗记录单违反了病历书写规范，出自同一笔迹，而这份不规范的治疗单是做血滤的唯一一份工作记录，被告将其放在主观病历中，明显有掩盖其医疗过错的目的。2019年7月15日，法源鉴定中心出具回函，内容：1.关于病历记载是否失实问题，即病历材料的真实性问题，超出司法鉴定的范畴；在本次鉴定工作开展前已明确是否依据送检病历材料进行本次鉴定；2.再次说明，由于被鉴定人死亡后未能进行尸体检查，故被鉴定人各组织、脏器的情况未能进在病理学方面得以明确，亦不能在病理学层面明确其死亡原因。对医疗过错及原因力评价均有不利的影响。本院组织各方当事人对鉴定机构回函进行了质证。2019年11月25日，五原告提交病历瑕疵鉴定申请书，要求对CRRT治疗记录单的真实性及其是否违法违规进行鉴定。经摇号，确定由北京通达首诚司法鉴定所进行鉴定。2019年12月5日，北京通达首诚司法鉴定所出具退卷函，因鉴定事项超出本机构技术条件或者鉴定能力的规定，故不予受理此案的鉴定申请。本院将上述情况向各方进行了告知并组织质证，各方均认可退卷函的真实性。五原告仍主张病历存在瑕疵，故应加重被告责任。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证明。本案中，根据鉴定报告意见，被告在对刘全卓行CRRT治疗的时机存在争议，其诊疗过程中存在过错，与刘全卓的死亡之间存在一定的因果关系，故被告应当向五原告承担侵权损害赔偿责任。关于责任比例一节，五原告认为被告仅承担轻微-次要责任过轻，且主张被告存在CRRT治疗记录单书写不规范，应加重被告的责任，故被告应承担百分之百的赔偿责任。被告对原告上述主张不予认可，并主张CRRT治疗记录单可能存在同一人书写的情况，但是不影响责任的认定。经审查，本院认为，首先，本案中鉴定检材经过各方当事人质证后作为鉴定依据，程序正当；其次，被告提交的病历整体来看，其病程记录、护理记录及CRRT治疗记录单所记载的内容均可以相互印证，故对CRRT治疗记录单的真实性，本院予以采信；最后，五原告虽主张CRRT治疗记录单书写不规范应加重医方责任，但其未能提交有效证据予以佐证。故对五原告关于被告存在病历书写不规范应加重其责任的主张，本院不予采信。综合考虑本案案情，结合鉴定结论，本院酌定赔偿比例为30%。侵害他人造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。关于死亡赔偿金一项，因刘全卓去世时已经年满75周岁，应按照受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入的标准计算5年。经核算，死亡赔偿金为339950元。关于丧葬费一项，本院按照受诉法院上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资标准计算6个月，经核算为47129元。以上各项损失，被告按照30%的责任比例承担。故对五原告上述诉讼请求的合理部分，本院予以支持，对其过高请求，本院不予支持。对五原告关于复印费的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。关于精神损害抚慰金一项，综合考虑本案的案情，本院酌定精神损害抚慰金50000元。故对五原告该项诉讼请求的合理部分，本院予以支持，对其过高请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之判决如下：一、被告中国人民解放军第二六三医院于本判决生效之日起七日内支付原告刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金各项损失共计166123.7元；二、驳回原告刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，由被告中国人民解放军第二六三医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费10787元，由原告刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红负担7165元（已交纳），由被告中国人民解放军第二六三医院负担3622元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  王宝荣人民陪审员  仇海云人民陪审员  梁洪林二〇二〇年三月二十五日法官 助理  张 培书 记 员  聂培培