福建省漳浦县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0623民初294号 原告：陈高祥，男，1965年2月5日出生，汉族，住漳浦县。 原告：陈志安，男，1991年7月7日出生，汉族，住漳浦县。 原告：陈某，男，2008年3月7日出生，汉族，住漳浦县。 法定监护人：陈高祥，系原告陈某的父亲，身份情况同上。 上述三原告委托诉讼代理人：陈志渊，福建梁峰律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区东大名路558号第8-10层、B1层B1101.B1201.B1202.B1203.B1201.B1205。统一社会信用代码91310000834681949D。 负责人：张军智，总经理。 原告陈高祥、陈志安、陈某与被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称新华保险上海分公司）人身意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈高祥（同时也是原告陈某的法定监护人）、陈志安及其委托诉讼代理人陈志渊到庭参加诉讼，被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈高祥、陈志安、陈某向本院提出诉讼请求：判决被告向原告赔付因被保险人谢美凤意外死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚恤金、处理丧葬费事宜所产生的其他费用，以及被抚养人生活费等保险金共计498234元。事实和理由：2018年8月12日，原告陈志安（投保人）以被保险人谢美凤为被保险人，向新华人寿保险股份有限公司投保了“祥安交通工具意外伤害保险-乘坐汽车意外伤害险（保险金额20万元）、祥瑞Ａ款意外伤害保险-意外伤害身故保险金（保险金额50万元）……”等险种，保险合同号：66220122036228。确定意外伤害身故保险受益人为：法定继承人；保险期间：2018年8月15日零时起至2019年8月14日二十四时止。投保人于合同成立日期：2018年8月12日一次交清保险费人民币150元。于保险合同期间的2019年3月11日中午17时许，被保险人谢美凤在农地摘收及挑运大葱的作业中，意外晕倒，随机被送到漳浦县第二医院进行抢救，后经抢救无效当天死亡。被保险人谢美凤的死亡原因经漳浦县公安局物证鉴定室检验论证后，作出鉴定意见：谢美凤不排除猝死。投保人向被告提出索赔申请，但被告接到投保人申请后，于2019年8月21日作出理赔案号：90014926295《理赔决定通知书》，以“非意外伤害导致身故，不属于保险责任范围予以拒付”为由作出“不予给付身故保险金”的理赔结论。 被告新华保险上海分公司提交书面答辩状辩称，1、原告方的诉状所称投保情况基本属实；2、涉案保险合同系人身保险合同，对保险责任范围有明确约定及解释，被保险人谢美凤非因意外事故死亡，故我司无需给付身故保险金，亦无需给付原告方诉求的丧葬费、精神损害抚慰金、生活费等费用。被保险人谢美凤的死亡原因至少无法满足合同约定的意外伤害四要素中“外来的、非疾病的”两点，还有高度盖然性为猝死，足以认定不在保险责任范围内。3、原告方不能提供材料证明被保险人的死因系意外伤害导致，并在被告知相关后果的情况下，明确拒绝了我司的尸检建议，理应承担举证不能的法律后果，被告不予给付身故保险金的结论合法有效。4、为节省司法资源，被告愿意给予10000元人道主义补偿调解结案。 陈高祥、陈志安、陈某围绕诉讼请求，依法提供如下证据：1、保险合同号：66220122036228的《“定额保险卡”电子意外保险单》，证明2018年8月12日，原告陈志安（即投保人）以被保险人谢美凤为被保险人，向新华人寿保险股份有限公司投保了“祥安交通工具意外伤害保险－乘坐汽车意外伤害险（保险金额200000元）、祥瑞Ａ款意外伤害保险－意外伤害身故保险金（保险金额500000元）……”等险种，保险合同号：66220122036228。确定意外伤害身故险受益人为：法定继承人，保险期间：2018年8月15日零时起至二十四时止。投保人于合同成立日期：2018年8月12日一次交清保险费人民币150元等合险合同权利义务事实。2、赔案号：90014926295《理赔决定通知书》，证明投保人因被保险人谢美凤意外死亡后，曾向被告公司提出索赔申请，被告公司以“非意外伤害导致身故，不属于保险责任范围予以拒付”为由作出“不予给付身故保险金”的理赔结论的事实。3、原告陈高祥与受害人谢美凤的结婚证复印件、原告家庭成员户口本复印件，证明三位原告是本案死者谢美凤的法定继承人，是本案适格原告的事实；原告陈某出生于2008年3月7日，现年11周岁，属被抚养对象，应抚养年限为7年的事实。4、漳浦县公安局物证鉴定室浦公鉴［2019］161号《鉴定文书》、火化证、漳浦县第二医院（佛昙镇中心医院）出具的疾病诊断书，证明2019年3月11日中午12时许，案外人陈建金雇佣谢美凤到湖沟摘大葱，到当天下午3时许，谢美凤突然身体不适后倒地，被陈建金送至漳浦县第二医院抢救，后谢美凤经抢救无效死亡的事实；同时证明本案死者谢美凤的死因经法医鉴定后的鉴定意见为：谢美凤不排除猝死的事实。5、赤湖镇前张村民委员会出具的一份证明，证明本案的死者谢美凤的父亲谢锦田与母亲陈研仔已经去世的事实。 新华保险上海分公司在提交答辩状的同时，一并向本院邮寄了三份证据材料。1、保险合同，证明投保时间及保险责任范围、保险金额度；保险合同条款对理赔所需材料有明确约定。2、新华人寿保险股份有限公司事故检验通知书，证明家属拒绝尸检建议，已向家属告知无法提供证明和资料的法律后果。3、浦公鉴【2019】161号《鉴定书》，证明被保险人表面检测无意外伤害迹象；被保险人的死亡原因极有可能是疾病导致的猝死。 陈高祥、陈志安、陈某对被告举证的证据的真实性均无异议，但认为1、保险单的背书——特别约定的内容已经对被告方拒赔的内容进行了陈列性的表述，这些特别约定中，并未约定猝死是被告方拒赔的理由或者说不排除猝死是被告方拒赔的理由，又或者是被告方是否有减少赔付率的约定内容，并未就此作出特别的约定。在保险条款里面，虽然有列出了免责事由，但是并没有进行明确的提示，即并未以明显的方式向保险人作出明确的保险条款及免责条款的提示。2、由于被告在保险合同中也好，或者在投保人向其投保过程中，都没有作出如果被保险人死亡需要进行尸体检查的合同提示，或者合同条款，在案件发生后，受益人要求理赔的过程中，被告公司才突然提出要求尸检，这种要求是没有依据，也是没有道理的，也不符合公序良俗，作为死者的家属，拒绝被告方提出的尸检要求，明显合情合理，相反，反而是被告为了摆脱被告方的举证责任，加重原告方的举证责任，被告这种摆脱行为不受法律保护。3、鉴定书的鉴定意见是不排除猝死，即死者的死亡有可能是猝死，也有可能是由其他意外的原因导致死亡，被告方说极有可能是疾病导致的猝死，是被告方的单方判断，原告方认为不能成立。 鉴于被告未到庭应诉，依法可以视为被告放弃对原告提供证据进行质证的权利。本院依法对原告陈高祥、陈志安、陈某提供的证据进行核对，上述证据符合真实性、合法性、关联性的要求，且相互印证，本院予以采信。关于被告举证的证据，三原告对其真实性均无异议，本院亦予以确认，可以作为认定事实的依据。 根据以上采信证据，并依据当事人的当庭陈述，本院认定原告诉称的事实属实。另查明，投保人陈志安于2019年3月16日就被保险人谢美凤身故一事向被告报案，并于2019年3月18日在被告发出的《事故检验通知书》上签名确认不同意对被保险人谢美凤进行尸体解剖检验。后被保险人谢美凤于2019年4月30日火化。 综上事实，本院认为，本案中，三原告虽按人身损害赔偿案件计算理赔数额，但其诉因诉由明确，系按保险合同纠纷主张权利，故本案是保险合同纠纷。案涉保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，故本院予以确认。本案争议的焦点是，在被保险人谢美凤突然死亡原因不明的情况下，新华保险上海分公司应否承担意外伤害保险责任；如需承担，赔偿金额如何确定。首先，关于案涉合同免责条款问题。根据相关法律和司法解释的规定，保险人只有对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院才能认定保险人已经履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。保险人应当对其履行了明确说明义务负举证责任，否则应承担举证不能的不利后果。本案所涉保险系网络电子保险，新华保险上海分公司至今并未举证其以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明；且保险条款中责任免除一栏虽明确载明了“猝死”系意外身故保险免责事由之一，但新华保险上海分公司并未提交证据证明其已就该免责条款的概念、内容及其法律后果采用书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。故本院认为本案所涉免责条款因保险公司未履行提示和明确说明义务而不生效。其次，关于死亡原因的举证责任的问题。根据保险法规定，被保险人家属、保险人、受益人对被保险人的死因均负有相应的证明责任。本案中，被保险人谢美凤在送往医院的过程中即已死亡，医院出具的诊断书载明“院前死亡”，而公安机关出具的鉴定书的结论为“不排除猝死”，说明谢美凤突发死亡原因尚不明确，也即原告方在向被告申请报案时，仅完成自己的初步证明义务，而后原告又不同意被告方的尸检要求，致使死因认定存在一定的不确定性，应承担相应的责任。至于被告方，被告在接到原告报案后，虽及时发出《事故检验通知书》要求对被保险人谢美凤进行尸检，但基于其在保险合同或在投保人向其投保过程中，均没有作出如果被保险人死亡需要进行尸体检查的合同提示或合同条款，仅在理赔的过程中，才提出要求尸检，又未与家属做好沟通工作，造成死者的家属拒绝尸检要求，亦存在相应的责任。综上分析，本院认为，被告新华保险上海分公司对谢美凤突发死亡应承担意外伤害保险责任。关于赔偿金额的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，结合本案案情，本着公平原则确定保险合同双方的权利义务，兼顾双方过错程度，本院酌定由被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司承担50%的赔偿责任，即被告新华人寿保险股份有限公司应赔付三原告意外身故保险金250000元。被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，依法可以缺席判决。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下： 一、新华人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付陈高祥、陈志安、陈某被保险人谢美凤身故保险金250000元。 二、驳回陈高祥、陈志安、陈某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费人民币8773.50元，减半收取4386.75元，由陈高祥、陈志安、陈某负担1861.75元，由新华人寿保险股份有限公司上海分公司负担2525元，应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审判员  巫旭晖 二〇二〇年三月三十一日 书记员  张志勇 附注： 1、《中华人民共和国合同法》： 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 2、《中华人民共和国保险法》： 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 3、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》： 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 4、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 5、《中华人民共和国民事诉讼法》： 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。