江苏省镇江市润州区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1111民初4986号原告:江苏通言建设有限公司，统一社会信用代码91321183MA1UTGPH6B，住所地句容市白兔镇三里赵自然村64号。法定代表人：赵仕成，该公司经理。委托诉讼代理人：俞悟生，句容市白兔法律服务所法律工作者。被告：英大泰和财产保险股份有限公司镇江中心支公司，统一社会信用代码91321100588439750U，住所地镇江市长江路35号6楼601-606室。负责人：凌漠德，该公司总经理。委托诉讼代理人：钱广明，国浩律师（南京）事务所律师。原告江苏通言建设有限公司（以下简称“通言公司”）与被告英大泰和财产保险股份有限公司镇江中心支公司（以下简称“英大泰和保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年11月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告通言公司的法定代表人赵仕成以及该公司委托诉讼代理人俞悟生、被告英大泰和保险公司的委托诉讼代理人钱广明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告通言公司向本院提出诉讼请求：1.判判令被告赔偿原告事故损失费213000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月下旬，原告在被告单位业务员杨盈（电话159××××7701）的引荐下，于当年5月2日以交纳10800元保险金形式投入了“英大雇主责任险”的保险，并在半月后取得了一份英大雇主责任保险单和英大泰和财产保险股份有限公司雇主责任保险B条款格式合同各一份，时至2018年8月26日上午，原告法定代表人赵仕成率员到南京江宁科技园发展有限公司工地进行水电工程辅放电缆时，不幸被绞磨机上钢丝缆绳砸伤左脚掌部，导致左足拇趾等处骨折的事故发生。事故发生后，赵仕成被工友送至南京医科大学附属江宁医院，江苏省人民医院等医院进行治疗，均被诊断为因开放性左足第1-5趾砸伤，导致左足第二趾骨等外骨折。原告为赵仕成支付了数万元的医疗费，并向被告报告了险情。治疗终结后，原告根据被告业务员杨盈等人的要求，首先委托一家律师事务所代理到句容市人民医院司法鉴定所申请鉴定，经评审，赵仕成构成10级伤残。以此标准，原告于2019年10月26日与赵仕成达成了赔偿213000元的协议，并于同年10月29日全额赔付给了赵仕成。凭被告交付的承保发票及保单和治疗资料、“司法鉴定意见书”，原告变向被告申请理赔，被告经办人员在向赵仕成报销医疗费用等票据下提出，当初原告应凭保单为赵仕成申请工伤和劳动能力鉴定后再进行理赔，现在只能通过诉讼解决赔偿事宜。被告在向原告交付保单后和得到赵仕成发生险情时一没有尽释明义务，二没有为原告申请工伤，致使原告失去了申报工伤的机会。综上所述，被告在与原告建立保险合同关系后，不但没有向原告尽到释明义务，而且在险情发生后也没有提醒原告申报工伤，更未主动为原告办理相关事务，致使原告因过期而申报工伤不能，现依法起诉。被告英大泰和保险公司辩称，原告在被告处投保了雇主责任保险，保险项目有死亡伤残费用、医疗费用、误工费用，其中医疗费用以每次事故决定免赔额100元后，按照百分之九十的比例进行赔付。误工费用赔偿标准为100元每天，每次免赔5天，最多赔偿90天。伤残等级根据保险条款第26条的约定，伤残等级对照保险行业协会和医学会发布的伤残评定标准确定。事故发生后，被告已于2019年9月29日向原告赔付了医疗费35460元、误工费9000元，合计44460元，因原告的雇员赵仕成按照保险合同约定的伤残评定标准不构成残疾，故我方没有赔付伤残费用。本案为保险合同纠纷，是商事合同纠纷，应该按照保险合同约定的条款进行审理。原告没有举证证明其构成伤残评定标准所约定的伤残等级，其应当承担举证不能的后果。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。本院经审理，认定事实如下：2018年5月2日，原告在被告处投保了“英大雇主责任保险”，保单载明：被保险人江苏通言建设有限公司,雇员人数7人，主险方案一：普通员工（生产）5人，死亡伤残项下最高赔偿额500万元，年费率1.53%，保费7650元；医疗费用项下最高赔偿额30万元，年费率3%，保费900元；误工费用项下最高赔偿额45000元，年费率10%，保费450元。主险方案二：普通员工（生产）2人，死亡伤残项下最高赔偿额100万元，年费率1.53%，保费1530元；医疗费用项下最高赔偿额6万元，年费率3%，保费180元；误工费用项下最高赔偿额18000元，年费率5%，保费90元。累计赔偿限额6423000元，医疗费用每次事故绝对免赔额100元后按90%比例赔付，保险期间自2018年5月3日0时起至2019年5月2日24时止，争议解决方式为诉讼。保单仅承保被保险人在进行电力工程施工时造成的保险责任，误工费赔偿标准为100元/天，每次免赔5天，每人每次最多赔偿90天。保单适用《英大雇主责任保险B条款》。雇员明细表载明，郭桂林、赵仕成、王忠、朱荣梅、陈明生等5人适用方案一；藏道友、朱贝生等2人适用方案二。《英大泰和财产保险股份有限公司雇主责任保险B条款》约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成，凡涉及本保险合同的约定均采用书面形式。在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（简称法律费用），保险人按照保险合同约定也负责赔偿。对于每人死亡赔偿限额、每人伤残赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额、每次事故赔偿限额、累计赔偿限额以及其他列明费用赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险额合同时协商确定，并在保险合同中载明。被保险人收到其雇员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对其雇员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。对于伤残赔偿金，最高赔偿限额按受伤部位及程度，根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按保单约定的每人伤残赔偿限额基本条款所附《伤残评定标准》规定的比例计算。本合同项下的伤残等级对照保险行业协会和法医学会发布的《伤残评定标准》确定，伤残项目对应《伤残评定标准》两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，如果两项同级，以该级别的上一等级为伤残等级，伤残项目对应《伤残评定标准》三项以上者（含三项），以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级，但无论如何伤残等级不得高于上表中所规定的一级。对于医疗费用，在保险单约定的每人医疗费用赔偿限额内，保险人赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费以及住院期间的床位费。对于误工费，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低工资标准赔偿误工费用。赔偿公式为当地最低月工资标准/30×（实际暂时丧失工作能力天数－5天），最长赔付天数为365天。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。误工费用赔偿标准也可经投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《伤残评定标准（行业标准）》规定，中下肢的结构损伤、足功能或关节功能障碍存在：1.一足足弓结构破坏大于等于1/3；2.双足十趾中大于等于两趾缺失；3.双下肢长度相差大于等于2cm；4.一下肢三大关节中因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失的情形，构成十级伤残。2018年8月26日下午，原告工作人员赵仕成在南京江宁科技园发展有限公司进行水电安装施工时，左足被绞磨机钢丝绳砸伤。经句容市人民医院司法鉴定所鉴定，认定赵仕成左足开放性损伤致左足母趾功能丧失75%以上，对照《人体损伤致残程度分级》第15.10.6.16条规定，构成人体损伤致残程度十级残疾，误工期为180日。2019年9月29日，被告给付了原告赵仕成因伤造成的医疗费损失35460元、误工费损失9000元，合计44460元。2019年10月26日，原告与赵仕成达成《赔偿协议》，约定原告赔偿赵仕成医疗费、误工费、伤残补助费等所有费用合计213000元，赵仕成在签订协议时已全部取得上述款项。赵仕成将涉及事故的医疗费、交通费、陪护费、等一切票据以及医院病历、出入院报告、伤残鉴定书等一切文书交给原告。自签订协议之日起，赵仕成自愿放弃其他赔偿请求不再向原告主张任何权利等。诉讼中原告还举证了赵仕成2019年4月29日至2019年10月29日的银行交易流水明细清单，其中2019年5月2日原告向赵仕成转账10万元，附言“工资”；2019年5月4日原告向赵仕成转账1万元，附言“稿费、演出费等劳务收入”；2019年8月23日原告向赵仕成转账5万元，附言“工资”；2019年9月30日原告向赵仕成转账1万元，附言“稿费、演出费等劳务收入”；2019年10月4日原告向赵仕成转账33000元，附言“稿费、演出费等劳务收入”；2019年10月26日原告向赵仕成转账1万元，附言“稿费、演出费等劳务收入”。本院认为，原告与赵仕成之间达成的由原告赔偿赵仕成医疗费、误工费、伤残补助费等合计213000元赔偿协议，系原告与赵仕成之间关于双方权利、义务的约定，该约定并不能对被告产生约束力。原告以其与赵仕成之间达成的赔偿协议，要求被告赔偿213000元，无事实和法律依据，更何况赵仕成系原告的法定代表人，原告也未提交其赔偿赵仕成213000元的依据。从原、被告之间的保险合同关系来看，被告在收到原告提交的其工作人员赵仕成受伤理赔的请求后，已按照保险合同的约定，于2019年9月29日给付了原告关于赵仕成受伤害的保险理赔款44460元（其中医疗费35460元、误工费9000元）。因原告工作人员赵仕成所受伤害（经鉴定为左足开放性损伤致左足母趾功能丧失75%以上）并未达到原、被告在保险合同中约定的伤残等级标准（最低为双足十趾中大于等于两趾缺失），被告未向原告赔付伤残费用，符合双方合同的约定。原告工作人员赵仕成受到伤害后，原告以及赵仕成应当去申请工伤认定、请求工伤赔偿，被告并没有为原告工作人员申请工伤的义务，原告以被告未尽释明义务，未依法为原告申请工伤，致使原告失去了申报工伤的机会为由，请求被告承担赔偿责任，无事实和法律依据。综上，原告请求被告赔偿原告损失213000元，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告江苏通言建设有限公司的诉讼请求。案件受理费减半收取计2248元，由原告江苏通言建设有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。（附上诉须知）审 判 员 张世龙二〇二〇年三月十一日法官助理 刘忠明书 记 员 李 雯上诉须知（2019）苏1111民初4986号一、案件双方当事人对本字号判决书不服的可以在收到本判决书之日起十五日内向本院提交上诉状，上诉于镇江市中级人民法院。二、当事人提起上诉的，除提交书面上诉状外，必须在上诉期限内向镇江市中级人民法院预交上诉案件受理费。户名：江苏省镇江市中级人民法院开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处帐号：11×××61第二审法院地址：镇江市解放路21号三、上诉人预交上诉案件受理费后，必须在三日内将交费凭证复印件提交第一审法院审判庭。四、上诉人或受其委托代为交费的人向第一审法院审判庭提交交费凭证复印件时，应当在交费凭证复印件上注明所交费用是上诉案件受理费，并注明一审案件具体案号和上诉人姓名或名称。五、人民法院的法律文书，送达至当事人在一审起诉和答辩时填写的《法律文书送达地址确认书》中确定的地址，即为送达。受送达人自己提供或确认的送达地址不准确，拒不提供送达地址，送达地址变更未及时告知人民法院，导致法律文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。六、上诉人未按规定期限交纳上诉案件受理费的，人民法院将按照有关规定裁定按自动撤回上诉处理。二〇二〇年三月十一日