黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终640号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市龙沙区卜奎大街230号。负责人：王海波,该公司经理。委托诉讼代理人：陈楠，该公司员工。被上诉人（原审原告）：田福龙，男，1984年10月4日出生，汉族，农民，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：王冰，黑龙江省龙江县头站镇法律服务所法律工作者。上诉人阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称阳光财险齐支公司）与被上诉人田福龙保险合同纠纷一案，不服黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初2944号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理完毕。阳光财险齐支公司上诉请求及事实理由，上诉请求：1、撤销黑龙江省龙江县人民法院（2019）黑0221民初2944号民事判决关于意外伤害判项，改判上诉人按照涉案保险合同约定给付田福龙保险金3万元（保险金额10万元*30%八级残，实际争议金额为52,824.00元）；2、求法院判令阳光财险齐支公司不赔付田福龙案涉医疗保险的赔付金；3、由田福龙承担阳光财险齐支公司认可赔偿额度以外额度的诉讼费。事实与理由：1、对于意外伤害保险的裁判标准，已经成为齐齐哈尔地区两级司法裁判机构、齐齐哈尔地区保险公司共同面临的司法问题。2、一审法院判决，缺乏对保险法最基本的理解。保险公司承担任何保险责任责任均是“约定”责任，不存在任何法定责任。保险法第二条明确规定，本法所称保险，是指投保人根据合同“约定”，向保险人支付保险费，保险人对于“合同约定”的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到“约定”的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案涉及的是人身意外伤害保险，完全不涉及人身损害赔偿的赔偿标准和项目。3、一审判决适用法律错误。本案有关意外伤害保险金的裁判，一审法院在不认可保险合同条款约定的情况下，意外伤害保险金按照人身损害赔偿进行计算，没有法律依据，阳光财险齐支公司无法接受这种毫无法律依据的裁判。4、《人身保险伤残评定标准及代码》非免责条款，是确定保险公司承担责任的条款，是保险业的行业标准，司法权应当予以尊重和维护，司法权无权对此行业标准进行调整。保险合同中约定的残疾赔偿标准，是保险公司厘定保险费率、确定保险责任范围的基础。保险公司按此标准对被保险人的残疾程度进行判断、并据此确定保险金的给付，是与所收取的保险费是相互对应，是符合对价公平的，权利与义务也是对等的。人民法院如果不认可合同约定的标准，判令保险公司承担超出其责任范围以外的责任，必然打破保险公司所收取保险费与承担责任之间基于大数法则和概率所形成的对价。其显失公平性显而易见。比如本案保险金额为10万元，按照合同约定伤残等级为10级到1级，每一级别伤残对应赔偿比例按10%的比例递增。如果10级残，判令保险公司给付10万元；1级残也同样判令保险公司给付10万元，这样的结果相对于10级残和1级残的两个被保险人而言，其相互之间的不公平性的存在是明显的。5、《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准是中国保监会经过行政审查后，要求各保险公司作为厘定费率、评定等级和确定保险金给付比例的标准，其本质上是行政权利行使的结果，司法权应当尊重行政权利，非经行政审判确认违法，民事法庭上的民事司法权无权干预和调整。6、关于医疗保险赔偿金的问题，本案中田福龙发生意外后共住院三次，其中第三次住院时已超过180日，故保险公司不应再赔付医疗保险金。田福龙辩称：一审法院判决正确，请二审法院维持原判。田福龙于2018年2月21日在阳光财险齐支公司购买并参保了“住院保”青春珍爱版医疗保险卡。2019年2月28日又进行了续保，保险期间自2019年2月28日起至2020年2月27日止。田福龙因收割玉米时意外受伤，三次住院治疗花销医疗费共计60,484.00元，保险公司赔偿7,500.00元，因医疗费保险限为20,000.00元，故此还保险公司还应赔偿12,500.00元。田福龙向法院提出伤残等级鉴定，系由黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院委托齐齐哈尔市医学院附属第二医院司法鉴定中心进行司法鉴定。经鉴定，鉴定结论为田福龙为左手开放性损伤，食指、中指强直，无名指、小指缺失评定为八级伤残。田福龙认为，依法成立的合同受法律保护。田福龙与对方的之间保险合同应认定合法有效，田福龙发生意外，该事故发生在保险期间内，保险公司应当按照合同约定履行保险理赔义务。关于伤残賠付的问题，双方通过网络方式订立意外伤害保险合同，以网络页面作为保险条款的载体，虽然该方式与纸质方式不同，无论以何种方式订立保险合同、免除保险人的责任条款及偿比例和标准应当在投保单、保险或者其他保险凭证上，作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确解释说明。未作提示或者明确说明的，该条款对田福龙不产生效力。根据本案事实，保险公司并未对免责条款，及残疾赔偿金的计算方式，进行解释说明；保险公司也没有提供充分有效的证据。所以，阳光财险齐支公司的主张，不能成立。一审中，阳光财险齐支公司对鉴定结论的伤残等级无异议。故此，应当按照赔偿标准给付田福龙保险赔偿金。田福龙向一审法院起诉请求：1、要求阳光财险齐支公司赔偿医疗费12,500.00元；2、要求作残疾鉴定，并按鉴定标准赔偿相关损失；3、诉讼费由阳光财险齐支公司承担。一审审理期间，田福龙经鉴定，被评定为八级伤残。田福龙在一审庭审时增加了相关部分的诉讼请求，金额变更为：96,524.00元（其中医疗费12,500.00元，残疾赔偿金82,824.00元，鉴定费1,200.00元）。一审法院查明的事实：田福龙于2018年2月21日在阳光财险齐支公司购买并参保了“住院保”青春珍爱版医疗保险卡，根据阳光财险齐支公司保险卡,其保险责任是：意外伤害（身故/残疾）保险金，保险金额为10万元；意外伤害医疗保险金，保险金额为1万元；住院医疗保险金（含意外和疾病），保险金额为1万元；被保险人系田福龙，受益人为法定，保费为每年163.00元，保险期间自2018年2月21日起至2019年2月20日止。2019年2月28日又进行了续保，保险期间自2019年2月28日起至2020年2月27日止。2018年10月30日，田福龙在收割玉米时不慎左手被玉米收割机绞伤，于当日送往齐齐哈尔医疗院附属第二医院进行治疗。经医院诊断为左手开放性损伤1.左手第二掌骨骨折；2.左手第三、四、五掌骨粉碎性骨折并大部分缺损；3.左手1-3指总动脉神经断裂；4.左手环小指肌腱缺损；5左手皮肤缺损。住院治疗44天，花销医疗费45,771.00元。2019年4月15日，再次到齐齐哈尔第二医院进行植骨手术，住院治疗15天，花销医疗费为12,630.00元。2019年6月10日，第三次到齐齐哈尔第二医院进行术后康复，花销医疗费2,083.00元。以上三次花销医疗费共计60,484.00元。审理期间，田福龙提出伤残等级鉴定，经向黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院递交鉴定材料后，由黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院委托齐齐哈尔市医学院附属第二医院司法鉴定中心进行司法鉴定，经鉴定，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论：田福龙为左手开放性损伤，食指、中指强直，无名指、小指缺失评定为八级伤残。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。双方之间的保险合同应认定合法有效，田福龙受到意外伤害，该事故发生在保险期间内，阳光财险齐支公司应当按照合同约定履行保险理赔义务。关于伤残赔付的问题，双方通过网络方式订立意外伤害保险合同，以网络页面作为保险条款的载体，虽然该方式与纸质方式不同，无论以何种方式订立保险合同，免除保险人责任条款及赔偿比例和标准应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据本案事实、证据不能认定阳光财险齐支公司已经履行了就该免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向原告作出解释，以使田福龙明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，故对于阳光财险齐支公司辩解意见不予采信。阳光财险齐支公司对鉴定结论的伤残等级评定无异议，故对田福龙申请由黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院委托鉴定机构作出的八级伤残司法鉴定结论，予以认定，以实际发生伤残赔偿金的金额进行赔付。关于医疗保险金额，青春真爱版保险单保险险种明确载明意外伤害医疗保险金固定限额为1万元，住院医疗保险金限额为1万元，故应以此限额为赔付金额，并应各扣除免赔额100元（即扣除200元）。对于因司法鉴定而进行的检查费用予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四之规定，判决：“被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告田福龙保险理赔金共计95,324.00元（其中：意外伤害〈身故/残疾〉保险金82,824.00元、意外伤害医疗保险金9,900.00元、住院医疗保险金2,400.00元〈含意外和疾病〉）。案件受理费2,213.00元，鉴定费1,200.00元，均由被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担”。二审期间，双方当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案中田福龙与阳光财险齐支公司订产了案涉保险合同，双方不持异议，应认定该合同合法有效。双方应予诚实信用为原则，履行权力义务责任。该保险合同为阳光财险齐支公司提供的格式条款，田福龙已足额缴纳保费，在保险期间内，被保险人田福龙发生保险事故，经司法鉴定认定，田福龙所受损伤被评定八级伤残等级，且阳光财险齐支公司对伤残等级并无异议，故阳光财险齐支公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。阳光财险齐支公司上诉称依据保险条款的约定，田福龙所受伤残应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中伤残等级所对应的保险金按比例给付伤残保险金；并主张按照条款中有关180日规定，免除保险公司给付田福龙医疗保险金的义务。但在一、二审审理过程中，阳光财险齐支公司均未提供充分证据证明，已将上述免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明。且该保险条款采用的是阳光财险齐支公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险赔偿金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得保险赔偿金的权利,因此上述保险条款对田福在不产生法律效力，故阳光财险齐支公司的上诉理由，本院不予支持。综上所述，阳光财险齐支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,213.00元，由阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 雷审判员 孙宪军审判员 董 铭二〇二〇年三月二十九日书记员 郭沛庆