黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终3148号上诉人（原审被告)：黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院，住所地齐齐哈尔市龙沙区新立街59号。法定代表人：顾漫红，该院院长。委托诉讼代理人：**荣，黑龙江卓唯律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：吕大鹏，男，1979年7月4日出生，汉族，住齐齐哈尔市甘南县。委托诉讼代理人：宋敏芹，黑龙**天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鞠占凤，女，1954年5月5日出生，汉族，住齐齐哈尔市甘南县。委托诉讼代理人：宋敏芹，黑龙**天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕岩，女，1977年6月24日出生，汉族，住辽宁省绥中县东戴河新区。委托诉讼代理人：宋敏芹，黑龙**天律师事务所律师。上诉人黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院（以下简称农垦医院）因与被上诉人吕大鹏、鞠占凤、吕岩医疗损害责任纠纷一案，不服齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2019）黑0202民初319号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月30日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。农垦医院上诉请求：撤销原判并判令上诉人承担30%的责任及赔偿被上诉人各项损失142,928.50元（含诉讼费），上诉人费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定被上诉人损失错误。吕耀军在上诉人医院正常就医的医疗费用认定为被上诉人的损失没有根据。一审法院将尸体解剖费用、司法鉴定费用认定为被上诉人的损失也是错误的。一审法院采信证据错误。鉴定人出庭接受质询，认定上诉人抢救不及时是没有根据的。患者死亡的主要原因是由自身疾病导致的，鉴定机构的认定依据不足。吕大鹏、鞠占凤、吕岩辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。吕大鹏、鞠占凤、吕岩向一审法院起诉请求：1.要求判令被告赔偿损失共计10,600.00元；2.精神抚慰金、死亡赔偿金，待司法鉴定后变更诉讼请求；3.诉讼费及鉴定费由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿原告各项损失总额605,450.64元的70%，即423,815.40元一审法院认定事实：患者吕耀军于1953年6月22日出生，原告鞠占凤与患者吕耀军系夫妻关系，二人育有长女吕岩、长子吕大鹏。2018年8月20日，吕耀军因右腹股沟斜疝入院治疗，并于2018年8月22日行右腹股沟直疝无张力修补术，手术时间为8:40至10:10，术中诊断：右腹股沟直疝，术中诊断明确，去除远端疝襄，疝襄颈部缝合，置入网塞，加固平片，逐层缝合术终，术中估计出血30ml，手术结束于10:10分，术后补液，对症治疗。术后第二日即2018年8月23日，患者自行去卫生间晕厥摔倒，扶至床上，面色青紫抽搐，回答不明确，给予高流量吸氧，静脉输注5%葡萄糖100毫升静点，舌下含服速效救心丸，及硝酸甘油，血压98/59mmHg，心率120次/分心律不齐，请心内科急诊心电，提示心动过速，房室传导阻滞，下壁心肌梗塞，心率失常，给予生理盐水100ml多巴胺4支静点，反复利多卡因，肾上腺素，尼可刹米，洛贝林，多巴胺静注，心电监护，血压、血氧饱和度持续下降，交替给予体外心脏按压。13点13分再次复查心电无自主心跳，呼吸停止，瞳孔散大，临床死亡。2018年8月27日，经院方与患者家属申请，由农垦医院委托齐齐哈尔市第一医院对吕耀军进行尸检。经尸检确认，死者吕耀军因冠状动脉粥样硬化性心脏病发作，出现休克，并继发凝血功能障碍，导致循环、呼吸功能衰竭而猝死。诉讼过程中，经三原告申请，由龙沙区人民法院委托，齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心出具齐和平医院【2019】临司鉴字12号司法鉴定意见书，鉴定意见为：吕耀军在农垦医院住院治疗期间突然出现呼吸、循环功能障碍，医方抢救不及时，采取的抢救措施不利，没有尽到注意义务和结果预测义务。其医疗行为与吕耀军的死亡具有因果关系，医方负主要责任，医疗行为造成吕耀军死亡结果的参与度评定为70%。农垦医院不认可鉴定结论，申请鉴定人就以下问题出庭接受质询：一、根据患者吕耀军在第一医院进行尸体解剖的结果，并结合患者病情，患者抢救的成功率是多少鉴定人解某：这个问题与本案关联性不大，这是流行病学的概念，与纯技术性的抢救无关联，可以根据医院的级别，抢救的设备，以及能做的工作，与患者发病的时间等多重原因结合才能确定抢救的成功率，单纯的提到这个问题是无法做出结论，例如乡村卫生所与正规甲等或乙等医院做出的措施是不一样。医院和医生不会依照尸体解剖来治病，危重症病人在发病时，作为治疗的医生应该考虑到急危重症常见的疾病，例如心肌梗死肺梗塞，考虑到急危重症应做的相关检查，去推测原发病，为什么病人发生这种情况。二、尸体解剖的结果是否能反应患者的病情，然后根据患者病情确定抢救成功率鉴定人在鉴定意见中提到，我院在初始抢救时间，医生没有及时到位，延误了最佳抢救时机，鉴定人是依据什么判定医生没有及时到位鉴定人解某：根据公安机关的录像，12点19分47秒，护士从患者病室走出去，显然已经知道患者有情况了，护士没有做任何处理回到了护士站，在12点24分19秒，同病房的其他病人家属在走廊里乱跑，找医生，但是没有找到医生，这时候护士进到病房，护士步伐不紧张，但也没有找医生，12点29分33秒的时候，同病房患者又去找医生，医生办公室就在病房对面，这时候医生才从办公室出来三个人，到病房里面了，至于怎么抢救的我们不清楚。12点30分24秒，我们看见护士端了一个盘子，看不清是什么，12点42分光盘中断了，没有材料。作为急危重病人，耽误这么宝贵的时间是不可以的。这个病人在住院期间，病情突变的时候临床表现是急危重症，因此初始医生没有及时到位，抢救工作展开不及时，延误了最佳的抢救时机，对急危重症患者的病情的临床表现及一些动态变化，如何有针对性的投入抢救药物，这个线性关系都没有记载，病人是什么状态，医生应该给他什么药，什么药量，每种药物的投用目的要明确，要明确药物的药量和次数，在病历的抢救病历中，反复利多卡因肾上腺素，尼克萨尼，洛贝林，多巴胺，反复静注，一笔带过，其针对性计量指征是否有效，效力如何都应该考虑的，如果无效时，如何投入下一步的治疗措施都没有记载，唯一记载的地方是给生理盐水100ml加多巴胺4支，是决不允许的，需要明确药物的纯量，而不是以支来计量的，在单位时间进入人体内的纯药速度无法得知，公斤体重每分钟微克量无法得知，因此做不到与休克指征线性关联的控药速度，4微克~20微克/公斤体重每分钟是有效的，当公斤体重每分钟小于4微克，相反扩张血管，该患者重症发作时的心律失常为快速性室上性心律失常，在死亡记录当中反复投入利多卡因，尤其是多次投入利多卡因，无效的情况下，为什么不考虑其他抗心衰药物，药物之外其他的因素也可以考虑，因此在此心律失常的救治措施是不利的，心律失常有可能会导致休克，抢救过程中出现呼吸循环衰竭，血氧饱和度持续下降，会产生酸，造成酸中毒，可以及时投入人工机器，来改善低氧环境，这些手段在抢救过程中没有投入，扩容式抢救没有给到，由于普外科不是专业抢救的急危重症的科室，抢救理念与设备和重症科完全不一样，但农垦医院有重症科，没有在发病早期将病人送到重症科进行抢救，并在抢救全程对造成重危病情的原发病要作出预判。三、在判定患者的初发病时间是什么时间鉴定人解某：这不在我出庭接收质询的范围内，应该是医院医生回答的问题。四、在抢救过程患者自主呼吸停止，未保证呼吸道通畅，对患者有什么具体的影响鉴定人解某：当病人的呼吸循环系统衰竭后，造成低氧血症，内环境无氧代谢，产生代谢性酸中毒，医院并未考虑碳酸氢钠的应用。五、这个影响对患者的死亡，是什么程序影响，依据是什么鉴定人解某：是绝对影响，休克时必然发生代谢性酸中毒，后者必然会促进血压下降，形成恶性循环，如果不给药的话会继续发展，接下来我会说一下气道开放的问题，病人呼吸受阻后，应该气管插管连接呼吸机，并做人工支持呼吸，来改善低氧环境，打断恶性循环，并给碱性药物。六、患者在什么时候出现心律失常，针对该患者纠正心律失常选择其他药物和其他方法是什么鉴定人解某：心律失常有可能会导致休克，抢救过程中出现呼吸循环衰竭，血氧饱和度持续下降，会产生酸，造成酸中毒，可以及时投入人工呼吸支持机器，来改善低氧环境，心律失常是很大的概念，包括快速性，缓慢性的，室上性的，等等，每一种心律失常有针对的方案，包括药物手段及非药物手段，当一种治疗方案无用的时候，应该考虑其他的治疗方案，但是院方并未做此考虑。七、针对该患者，什么样的病情需要患者从普通病房转入重症病房的鉴定人：需要征得家属的配合，应该根据病情，掌握恰当的时机，医生的意见是主要的。三原告认可鉴定意见和鉴定人的出庭答复意见。农垦医院以和平医院司法中心的鉴定意见不符合客观事实，没有科学依据为由申请进行重新鉴定。经审查，农垦医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条之规定，故法院不予准许。三原告提供医院结算票据，证明医疗费用合计7,300.94元，医保核销4,882.63元，自费金额2,418.31元，尸体解剖费票据，证明尸体解剖费计20,000.00元。三原告主张关于误工费的诉讼请求包括三原告及死者的弟弟吕耀先及哥哥吕耀臣，标准为每天100元共10天，合计5,000元，但未提供误工损失的相关证明。关于交通费的主张未提供票据。本案因鉴定产生的鉴定费合计7,000元、鉴定人出庭费1,000元。一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托和平医院司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，吕耀军在农垦医院住院治疗期间突然出现呼吸、循环功能障碍，医方抢救不及时，采取的抢救措施不利，没有尽到注意义务和结果预测义务。其医疗行为与吕耀军的死亡具有因果关系，医方负主要责任，医疗行为造成吕耀军死亡结果的参与度评定为70%。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，农垦医院虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故法院采信该鉴定结论。关于医疗费及解剖费，农垦医院应当按照相应的责任比例予以赔偿，但医保报销部分除外，应为22,418.31元*70%=15,692.82元。关于死亡赔偿金，三原告的主张于法有据，本院确定由农垦医院按照2018年度黑龙江省市城镇居民人均可支配性收入29,191元计算15年（吕耀军死亡时年满65周岁），乘以70%的责任比例赔偿，即29,191*15*70%=306,505.50元。关于精神损害抚慰金，三原告主张数额过高，本院酌定调整为20,000.00元。关于丧葬费，三原告主张的计算标准不高于法律规定，本院确定由农垦医院按照2018年度黑龙江省职工年平均工资计算6个月合计30,390元，乘以责任比例70%即21,273.00元予以赔偿。关于原告主张的殡葬服务费200元、丧葬费用5,270元、火化费等1,275元、墓地费用28,000元均属于丧葬费的范畴，不宜重复主张，对于上述请求，本院不予支持。关于交通费，三原告的主张于法有据，原告虽未提供证据，但办理丧事必然产生交通费，但原告主张的数额过高，本院酌定将交通费调整为1,000元，由农垦医院按责任比例赔偿700元。三原告主张的误工费因未提供证据予以证实相关人员的误工损失情况，对该项诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院于判决生效后十日内赔偿吕大鹏、鞠占凤、吕岩医疗费及解剖费15,692.82元、死亡赔偿金306,505.50元、精神损害抚慰金20,000.00元、丧葬费21,273.00元、交通费700.00元，上述各项合计364,171.32元。二、驳回吕大鹏、鞠占凤、吕岩的其他诉讼请求。二审期间，上诉人提供的《情况说明》为上诉人员工所书写，其内容不足以对抗和平医院司法鉴定中心依法作出的《鉴定结论》，本院不予采信。本院经审理，对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，患者因病到医疗机构就诊，医疗机构应当提供安全、正当、及时、全面的诊疗服务。本案中吕耀军因右腹股沟斜疝入院治疗，并于2018年8月22日行右腹股沟直疝无张力修补术。术后第二日晕厥摔倒，经院方抢救无效于2018年8月23日13点13分临床死亡。为查清案件事实，原审法院委托和平医院司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，吕耀军在农垦医院住院治疗期间突然出现呼吸、循环功能障碍，医方抢救不及时，采取的抢救措施不利，没有尽到注意义务和结果预测义务。其医疗行为与吕耀军的死亡具有因果关系，医方负主要责任，医疗行为造成吕耀军死亡结果的参与度评定为70%。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确。在原审庭审过程中，鉴定人出庭接受了质询，本院对该鉴定结论予以确认。上诉人主张鉴定人出庭接受质询无法证明鉴定结论，本院不予认可。上诉人在二审审理期间申请重新鉴定，经审查，上诉人的申请不符合法律规定，本院不予支持。吕耀军因在上诉人处治疗而术后第二日死亡，其治疗行为为吕耀军出现死亡后果的前导行为，原审法院将医疗费用计入赔偿项目并无不当。尸体解剖费用、司法鉴定费用认定为被上诉人的损失亦并无不当。上诉人的上诉请求没有证据予以支持。综上所述，农垦医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3，159.00元，由黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 于 丹审判员 刘 颖审判员 李宏艳二〇二〇年三月二十三日书记员 王 迪