杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0102民初4123号 原告：吴月萍，女，1970年4月26日出生，汉族，住浙江省新昌县。 委托诉讼代理人：朱勇，浙江浙联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：盛伯余（系原告吴月萍的丈夫），男，1969年11月10日出生，汉族，住浙江省新昌县。 被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市上城区解放路88号。 法定代表人：王建安，院长。 委托诉讼代理人：王连，男，该院工作人员。 委托诉讼代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）律师事务所律师。 原告吴月萍与被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本案于2019年8月7日正式立案，依法由审判员苏仲文独任审判。后由于案情疑难复杂，本案于2020年2月2日裁定转为普通程序，由审判员苏仲文担任审判长，与人民陪审员王意卿、咸青央组成合议庭，于2020年3月23日公开开庭进行审理。原告吴月萍及其委托诉讼代理人朱勇、盛伯余，被告浙江大学医学院附属第二医院的委托诉讼代理人王连、徐江陵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告的诉讼请求为：1.判令被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金和精神损害抚慰金等合计286315元；2.被告承担本案诉讼费。在本案审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通住宿费、鉴定费及专家出庭费等共计171490.71元。 本院经审理认定，原告吴月萍因“发现后纵隔肿物10天”于2017年5月22日入住被告浙江大学医学院附属第二医院胸外科。既往史：20年前因卵巢囊肿在当地医院行手术治疗。现病史：10天前在当地医院（新昌县中医院）体检查胸部ＣＴ发现后纵隔肿物，具体不详，报告未带。无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无发热畏寒，无眼睑下垂，无四肢乏力。为求进一步诊疗，来院门诊查胸部增强ＣＴ示：“考虑右后纵隔良性囊××灶，囊肿？神经鞘瘤？右肺上叶后段支气管轻度扩张”。门诊拟“后纵隔肿物”收治入院。初步诊断：后纵隔肿物。予完善相关检查，排除手术禁忌，于5月23日在全麻下行“［后纵隔］胸腔镜探查：胸腔粘连松解、纵隔肿瘤切除、术中冰冻、肺修补”术，术中所见：右侧胸膜腔见少量粘连，隆突下方偏右侧与脊柱间隙可见一大小约为2.5ｃｍ×2.0ｃｍ囊性肿瘤，囊壁厚，内见乳白色液体。冰冻切片结果：（纵隔）良性囊肿××变，壁内可见平滑肌，未见明确内衬上皮。待常规进一步明确类型。术后返胸外科普通病房，予预防感染、补液、维持水电解质平衡等治疗。术后第一天查白细胞计数20.4×109／Ｌ，中性粒细胞百分比91.6%，Ｄ-二聚体1640μｇ／Ｌ，查房认为体温血象偏高，予停拉氧头孢针改头孢唑肟钠3ｇ静滴抗炎治疗。胸片示：右侧胸腔镜纵隔肿瘤切除术后，两肺渗出伴胸腔积液考虑，右侧侧胸壁积气。术后第二天记载：昨下午出现高热，最高体温39.4℃，经对症治疗后体温好转，今查房体温目前正常，自诉右胸部手术切口略感疼痛，咳嗽咳痰明显，痰为黄色脓痰，活动后有胸闷气急，无呼吸困难等。右胸管一根接水封瓶通畅在位，水柱波动明显，咳嗽时无明显气泡逸出，引出少量偏浑浊液体；右肺呼吸音略低，左肺基本正常。5月25日查白细胞计数17.7×109／Ｌ，中性粒细胞百分比92.6%，Ｄ-二聚体1920μｇ／Ｌ。予改三线抗生素亚胺培南西斯他丁针静滴抗炎、化痰、营养补液等对症支持治疗。继续禁食、胃肠减压、补足液体。当日胸部ＣＴ：右侧胸腔镜纵隔肿瘤切除术后，两肺多发渗出改变，右肺下叶局部肺组织膨胀不全，右侧液气胸，左侧胸腔少量积液，右侧胸壁软组织积气。食道造影示：食道中段胸腔漏，请结合临床。根据胸部ＣＴ、食道造影检查结果结合昨下午高热、血象明显升高、右胸腔引流液浑浊等相关症状和体征，考虑并发食管损伤、瘘形成、胸腔感染。予急查胃镜，内镜证实为食管瘘。在胃镜引导下放置瘘口引流管、鼻肠管一根，原接引流袋右胸腔引流管改为负压引流瓶持续负压吸引。继续抗感染。并反复告知病情，原告方表示知晓病情并选择保守治疗，并签字。5月26日急查胸腹部ＣＴ。体温38.2℃，咳嗽痰少，引流管通畅，引流液偏混浊，继续ＮＳ胸腔冲洗。5月27日查白细胞计数13.4×109／Ｌ，中性粒细胞百分比83.6%，Ｄ-二聚体8390μｇ／Ｌ，继续抗炎、化痰、抑酸、补液等对症治疗，予停静脉营养，增加肠外营养。并予低分子肝素抗凝，并定期复查凝血全套。5月28日查体：右侧2根胸管，引出少量胸腔液体呈淡黄色，浑浊已不明显；右肺呼吸音略低，左肺基本正常。当日急查肺动脉ＣＴ未见明显动脉栓塞，右侧液气胸较前无显著好转。6月1日行右侧胸腔穿刺。6月6日病理诊断：（纵膈）囊壁样组织，内衬纤毛柱状上皮，符合支气管源性囊肿。6月7日胃镜提示瘘口较大，见较多脓性分泌物，胃管及瘘口引流管位置满意。消化科表示目前内镜下缝合或夹闭瘘口成功率很低，遂中止内镜操作。6月12日病程记载：ＣＴ提示脓胸范围较前显著缩小，继续目前抗感染、营养及冲洗。请消化科会诊。6月19日查房记录：ＣＴ提示胸腔内感染控制可，食管中段瘘口仍存在，建议可考虑行内镜介入食管瘘口支架隔绝。目前继续抗感染对症治疗。6月27日在内镜下行食管支架植入术，术中拔除鼻肠营养管，术后无明显胸闷气促等不适。次日行食道造影检查示：食管瘘支架置入术后，对比剂沿瘘道进入右侧胸腔。口服亚甲蓝2小时后从胸腔引流管漏出少量蓝色液体。考虑造影剂漏出瘘道较少。29日置入空肠营养管。复查胸片及腹部平片提示食管支架及空肠营养管位置满意。7月5日食管造影检查提示食管支架上缘扩张效果较前改善，未见造影剂漏入胸腔。嘱少量进食，避免流质饮食。8月2日经ＣＴ引导胸腔内置入Ｐｉｇｔａｉｌ细导管接引流袋，并拔除其余胸管。8月30日复查ＣＴ：右侧胸腔镜纵隔肿瘤切除术后，右侧少量包裹性积液，较前（2017-8-16）略微吸收减少。右肺及左肺上叶舌段慢性炎症，较前大致相仿。9月7日出院。出院诊断：后纵隔良性肿瘤术后；食管穿孔、瘘形成、胸腔感染。 2017年9月18日原告因“诊断食管瘘3月余”入住被告胸外科，初步诊断：食管瘘；纵隔肿瘤术后。9月19日在内镜中心胃镜检查，取出支架后，考虑原瘘口未闭合，予再置入食管覆膜支架1枚，并置入空肠营养管一根。9月21日行上消化道造影检查提示：食管瘘支架置入术后复查，食管中下段支架造影剂通过通畅，未见明显造影剂外溢，并见对比剂沿支架进入胃腔，余食管未见明显狭窄或充盈缺损。住院期间予以制酸、肠内营养支持等治疗。9月25日原告出院。 2017年10月30日原告再次入住被告胸外科。初步诊断：食管瘘；纵隔肿瘤术后。11月2日造影提示：食管中段支架置入术后；胸部CT：食管瘘支架置入术后改变，与前片比较未见明显改变；口服美蓝胸管未见漏出。消化科会诊后建议：可继续经口进食并出院。11月21日消化内镜下取出食管支架并完全经口进食，复查食管造影剂CT：食管瘘支架取出后复查食管中段管壁增厚伴壁结节，管壁增厚。11月29日出现便血伴腹痛，量不多。12月4日结肠镜检查提示：粘膜多发糜烂。消化科会诊建议口服药物治疗。12月6日拔除胸腔Pigtail细管。12月10日开始进食时偶有梗阻感。12月21日胃镜检查发现内镜通过食管中段受阻，予球囊扩张，过程顺利。2018年1月2日出院。2019年4月15日新昌县中医院食道DX检查影像诊断及建议：食道中下段管腔狭窄改变。 在诉讼过程中，经原告申请，本院委托浙江省医学会就被告在对原告的诊治过程中，其医疗行为有无过错；医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；损伤残疾程度进行鉴定。该医学会于2019年10月14日作出浙江医鉴[2019]153号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、浙江大学医学院附属第二医院在对吴月萍的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与损害后果之间存在因果关系，医疗过错在造成损害后果中的原因力大小为次要原因。2、吴月萍目前食道中段重度狭窄（内径4mm左右），但仍可进行治疗，因考虑目前医疗尚未终结，建议待食管狭窄内镜下治疗病情改善后再进行伤残评估，故伤残等级暂不宜评定。后原告申请鉴定人出庭接受质询，形成质询笔录一份。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案中，原告认为其病情并不需要手术，对此《鉴定意见书》已明确，根据原告的病史、查体及辅助检查，被告诊断“后纵隔肿物”明确，存在手术指征，无绝对禁忌症，予行“胸腔镜探查：胸腔粘连松解、纵隔肿瘤切除、术中冰冻、肺修补”，手术方式选择正确。原告认为应向其本人进行知情告知，对此《鉴定意见书》已明确，术前已告知相关手术风险、并发症及替代方案，原告方知情同意选择手术并签字确认。原告认为2017年5月24日的护理记录和查房记录相互矛盾，鉴定人接受质询时陈述，胃管是从鼻腔插进的，护士和医生的记录存在时间差，内容并不矛盾。原告认为被告对支架护理不当导致下滑，伤口暴露并增生，鉴定人接受质询时陈述，食管放置支架有一定几率中段会发生滑动，认定滑动系护士造成缺乏依据。原告认为被告术中未尽注意义务，造成原告食管损害且未及时进行修补，对此《鉴定意见书》已明确，手术过程中确实造成食管损伤，导致术后食管瘘系手术并发症。原告认为被告在术后未积极进行食管损伤确认和修补，对安放支架等处理也不积极，对此《鉴定意见书》已明确，原告术后第一天已出现体温血象升高、胸片提示胸壁积气，被告未能及时发现、及时有效处理（在术后36小时才行相关检查发现食管瘘，6月27日才行支架放置），存在过错。综上，本院认定被告承担次要责任，应对案涉医疗行为所造成的后果承担40%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失，本院确认如下： 1．医疗费，原告主张其已经实际支付医疗费199134.66元，被告对该金额无异议，本院予以确认。 2．住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费18800元，实际的住院天数为184天，被告抗辩应按照50元/天的标准计算，且扣除医疗费中已包含的住院伙食补助费410元，故本院支持住院伙食补助费8790元。 3．交通费、住宿费，原告主张交通住宿费18752.05元，被告抗辩票据应与实际就诊情况相符，综合考虑本案的实际情况及就医地点、时间、人数、次数，本院酌定为5000元。 4．鉴定费及专家出庭费，原告主张8300元，被告对该金额无异议，本院予以确认。 综上，被告应赔偿原告的各项损失合计88489.86元[（199134.66元＋8790元＋5000元＋8300元）×40%]。据此，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江大学医学院附属第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴月萍医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费及专家出庭费合计88489.86元； 二、驳回原告吴月萍的其他诉讼请求。 如果被告浙江大学医学院附属第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 应收案件受理费3730元，由原告吴月萍负担1718元，由被告浙江大学医学院附属第二医院负担2012元。 原告吴月萍于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费，被告浙江大学医学院附属第二医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审 判 长  苏仲文 人民陪审员  王意卿 人民陪审员  咸青央 二〇二〇年三月三十一日 书 记 员  余之夏