河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终281号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地：河南省三门峡市湖滨区河堤北路四街坊1号院枫桥国际商业1层115号和2层205、206、207商铺。负责人：阴建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：臧娜，该公司员工。委托诉讼代理人：钟泽宇，该公司员工。被上诉人(原审原告)：王小院，男，1959年5月15日出生，汉族，住河南省卢氏县。委托诉讼代理人：范铁军、河南宇萃律师事务所律师。委托诉讼代理人：范亚利、河南宇萃律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平洋财险三门峡支公司）因与被上诉人王小院保险合同纠纷一案，不服河南省卢氏县人民法院（2019）豫1224民初3169号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月12日立案后,依法组成合议庭,通过阅卷、询问当事人方式对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险三门峡支公司上诉请求：撤销一审判决，对判决金额75359.89元予以改判；二审诉讼费用由王小院承担。事实和理由：根据建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款规定，未提供劳动合同无法证明雇佣关系,也未出具安监局证明,太平洋财险三门峡支公司承保险种为医疗，一审法院判决保险责任外的不合理。伤残鉴定系王小院单方委托，太平洋财险三门峡支公司提交重新鉴定伤残申请，但一审法院并未支持，违背司法原则。二审审理中明确75359.89元为一审判决总额96122.96减去医疗费23170.08元和伤残赔偿金55322.96元×10%。王小院辩称，一审法院认定事实清楚，法律关系定性准确，适用证据恰当，审判程序合法，请求二审法院依法予以维持。一审法院认定王小院的各项赔偿标准及项目完全符合法律规定，费用均合理合法。一审王小院提交的保险单以及微信截图等证据能够证明，王小院所在的河南长富建设工程有限公司给王小院在内数人在太平洋财险三门峡支公司投保施工人员团体意外保险以及短期意外伤害医疗保险，王小院所主张的赔偿金额并未超过太平洋财险三门峡支公司所承保的范围，王小院进行伤残鉴定是经过和太平洋财险三门峡支公司工作人员充分的协商后，才确定具体的鉴定事宜（包括具体鉴定机构以及鉴定参考标准等），是太平洋财险三门峡支公司同意情况下才作出的鉴定意见，该鉴定意见符合客观事实，一审法院对鉴定意见予以采纳符合客观事实。根据《中华人民共和国保险法》规定，太平洋财险三门峡支公司作为保险人，应当按着保险合同的约定给付保险金，本案中王小院所在公司作为投保人为王小院等人在太平洋财险三门峡支公司下属工作站购买保险，其中意外伤害保险金额300000元，意外伤害医疗保险每人30000元，太平洋财险三门峡支公司作为保险人应当按照合同约定履行保险义务，同时王小院受伤事故发生在保险责任期间内，王小院一审提交的鉴定意见系权威鉴定机构及鉴定人员根据王小院的具体身体状况所作出的客观结论，鉴定机构所作出的鉴定结论符合客观情况，符合证据的三要性，太平洋财险三门峡支公司没有任何事实依据以及理由，故一审法院采纳鉴定意见并无不妥。王小院向一审法院起诉请求：1、判令太平洋财险三门峡支公司支付保险赔偿金124413.04元；2、太平洋财险三门峡支公司承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2018年11月25日，王小院因在卢氏县潘河乡梅家村给河南长富建设工程有限公司干活期间，造成王小院右脚受伤，后王小院第一时间被工友送往三门峡市中心医院住院治疗，住院24天后出院，又到卢氏县人民医院住院8天。王小院在给河南长富建设工程有限公司干活，该公司给王小院等数人在太平洋财险三门峡支公司投保有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险以及短期意外伤害医疗保险的险种，王小院系被保险人。太平洋财险三门峡支公司提出没有安监局的证明与本案无关，申请重新鉴定，因王小院伤后，经太平洋财险三门峡支公司卢氏站工作人员的承诺允许后才做出鉴定，故太平洋财险三门峡支公司要求重新鉴定，且未提出新的理由及依据，其要求不予采纳。另查明，王小院所在的公司在太平洋财险三门峡支公司卢氏县工作站给包括王小院在内人员购买有团体人身意外伤害险及短期伤害医疗保险险种，其中意外伤害保险金额为每人300000元，意外伤害医疗保险为每人30000元。本事故发生在承保期内。事故发生后，王小院与太平洋财险三门峡支公司工作人员微信沟通鉴定事宜，太平洋财险三门峡支公司工作人员同意王小院作相关鉴定。2019年8月13日，三门峡莘正法医临床司法鉴定所给王小院出具三莘正司鉴所【2019】临鉴字第89号司法鉴定意见书，结论是王小院的伤残等级为九级。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二条规定，保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中王小院所在公司作为投保人为被保险人王小院在太平洋财险三门峡支公司的下属卢氏县工作站购买了保险，其中意外伤害保险金额为每人300000元，意外伤害医疗保险为每人30000元。太平洋财险三门峡支公司作为保险人应当按照合同约定向被保险人履行保险义务。而本案的被保险人王小院受伤事故的时间发生在太平洋财险三门峡支公司的保险责任期间内。王小院意外伤害医疗保险费赔偿项目：1、住院医疗费23170.08元；2、住院期间误工费为3593.6元（112.3元/日×32天）；3、住院伙食补助费为1600元（50元/天×32天）；4、营养费为640元（20元/天×32天）；5、住院期间护理费3462.4元（108.2元/日×32天）；6、交通费640元（20元/日×32天）；以上共计33106.08元。该数额超出太平洋财险三门峡支公司承保的意外伤害险数额30000元，超出部分，太平洋财险三门峡支公司不予支付。团体意外伤害赔偿项目有：7、伤残赔偿金55322.96元（13830.74元/年×20年×20%）；8、鉴定费800元；9、精神抚慰金10000元，共计66122.96元，该部分未超出太平洋财险三门峡支公司承保范围和数额，太平洋财险三门峡支公司应给予赔偿。二者共计96122.96元，故对王小院的大部分诉讼请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、限中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司于判决生效后十日内支付王小院保险金96122.96元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。诉讼费2788元，减半收取1394元，由王小院承担394元，中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司承担1000元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为,第一、关于太平洋财险三门峡支公司是否超出承保范围承担保险责任问题。河南长富建设工程有限公司给王小院等数人在太平洋财险三门峡支公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加短期意外伤害医疗保险，建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障300000元／人，附加短期意外伤害医疗保险意外医疗30000／人。王小院在工作期间右脚受伤，先后住院32天，一审法院认定太平洋财险三门峡支公司在短期意外伤害医疗保险责任限额内赔付王小院住院期间产生的医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费，并无不当。太平洋财险三门峡支公司上诉称只赔偿医疗费的上诉请求本院不予支持。第二、鉴定意见能否作为定案依据问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”上述规定要求人民法院准许重新鉴定，需满足有证据足以反驳和申请重新鉴定两个条件。太平洋财险三门峡支公司没有提交证据反驳，故一审法院依据三门峡莘正法医临床司法鉴定所出具的三莘正司鉴所【2019】临鉴字第89号司法鉴定意见书认定王小院的伤残等级，并无不当。第三、没有劳动合同和安检局证明证明，能否成为太平洋财险三门峡支公司不予赔付的理由。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十六条保险金的申请“保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任（四）投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；（六）建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材；”保险条款约定的是“导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”而非保险金申请人未能提供有关材料，保险人不承担给付保险金的责任。综上所述，太平洋财险三门峡支公司上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2788元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  路增广审判员  汤静侠二〇二〇年三月十九日书记员  田雪艳