广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0303民初34620号原告：吴章东，男，汉族，1984年12月27日出生，身份证住址四川省大竹县，委托诉讼代理人：谢红新，广东鹏城阳光律师事务所律师。委托诉讼代理人：李婷，广东鹏城阳光律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层，统一社会信用代码91440300892305861T。法定代表人：李振平。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。委托诉讼代理人：李华，广东深天成律师事务所律师。原告吴章东与被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人保财险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴章东的委托诉讼代理人谢红新，被告人保财险深圳分公司的委托诉讼代理人李华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴章东向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告残疾保险金460352元、意外医疗费用5万元及意外住院津贴3900元，共计514252元；2.由被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2018年12月6日，案外人深圳市鹏城钢结构工程有限公司（以下简称鹏城公司）在被告处购买了团体意外保险，保单号为：PEAC2018XX，保险期间自2018年12月6日0时至2019年12月5日24时止，被保险人为鹏城公司的14位职工，原告系被保险人之一。2018年12月31日02时51分许，案外人刘涛驾驶粤Ｂ×××××号轻型普通货车（载原告、案外人李忠）沿光明区玉塘街道光明大道由南往东方向行驶至光明大道塘明高速出口路段时，车辆与右侧桥墩发生碰撞，造成原告、案外人李忠受伤和车辆部分损坏、桥墩、防撞桶损坏的道路交通事故。事故发生后，原告先后两次在中国科学院大学深圳医院入院治疗，第一次住院23天，第二次住院19天，共计42天。出院诊断为：1.左踝关节离断伤并远端肢体毁损伤；2.右足第五跖骨头及第五趾骨骨折；3.右第一跖骨基底部撕脱骨折；4.左足部软组织挫裂伤。出院医嘱：1、继续右下肢石膏托外固定4-6周，定期门诊复诊；2、逐渐加强左下肢肌力锻炼，自行联系假肢后行功能锻炼。综上，根据涉案意外保险条款的约定，原告因涉案交通事故遭受意外伤害，并因该意外伤害导致残疾，被告应当承担承担保险金给付义务。为维护原告自身的合法权益，特起诉，请人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告人保财险深圳分公司辩称，1.被告只依据保险条款的规定进行赔付。根据《中国人保团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任规定，残疾赔偿金=伤残等级的给付比例×保险金额限额50万元×系数40%。《中国人保附加意外伤害医疗保险条款》规定了医疗费补充原则，原告已通过车险的车上人员险医疗费得到补偿，不应支持原告医疗费。2.被告已尽了法律规定的提示说明义务，已向投保人详细介绍条款并提供所投保保险种适用的，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人和被保险人义务、赔偿处理、附则等）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向投标人做出了明确说明，投保人已充分理解并接受相关内容。3.本案的伤残赔偿保险金应为50万元×40%=20万元。医疗费不予承担。据被告了解，原告因本次事故产生的所有医疗费均由案外人赔付完毕。4.本案是保险合同纠纷，应该根据保险合同的约定划清双方的权利义务，原告在庭审时变更的伤残赔偿金数额是根据人身损害赔偿标准进行计算的，不予以认可。综上所述，请求人民法院驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对各方无争议且来源合法的证据，本院予以采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、原告吴章东系案外人鹏城公司员工。2018年12月6日，鹏城公司以原告吴章东等14人为被保险人，在被告人保财险深圳分公司处投保团体意外伤害保险，保障内容：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例100%；意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。保险期间自2018年12月6日零时起至2019年12月5日二十四时止，保险费合计16750元，案外人鹏城公司已于2018年12月6日通过银行转账方式全额支付。二、前述投保单第1页投保须知和第2页投保人声明中，均用加黑加粗字体提醒投保人仔细阅读保险人提供的保险条款，并特别提示注意条款中的保险责任、责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的内容，投保人声明落款处加盖了案外人鹏城公司的公章，落款时间为2018年12月5日。投保单所附《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所列《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1保险责任（1）约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费，保险人在扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括任何商业医疗险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。三、2018年12月31日2时51分，案外人刘涛驾驶粤Ｂ×××××号轻型普通货车沿光明区玉塘街道光明大道由南往北方向行驶至光明大道塘明高速出口路段时，与右侧桥墩发生碰撞，造成车上人员原告及案外人李忠受伤和车辆、桥墩、防撞桶受损的交通事故。深圳市公安局交通警察支队光明大队出具道路交通事故责任认定书，认定刘涛负事故全部责任，原告、案外人李忠不负事故责任。事故发生当日，原告被送往中国医科大学深圳医院（光明）住院治疗至2019年1月23日出院，共计住院23天，支出医疗费42869.53元。出院诊断为：1.左踝关节离断伤并远端肢体毁损伤；2.右足第五跖骨头及第五趾骨骨折；3.右第一跖骨基底部撕脱骨折；4.左足部软组织挫裂伤。出院医嘱：1、继续右下肢石膏托外固定4-6周，定期门诊复诊；2、逐渐加强左下肢肌力锻炼，自行联系假肢后行功能锻炼。2019年6月10日，原告再次入住该院治疗至2019年6月29日出院，共计住院19天，支出医疗费12233.23元。出院诊断为：1.左小腿肿块；2.左小腿截肢术后；3.心动过速。出院医嘱：全休壹个月，住院期间护理一人，出院后加强营养；截肢减少负重活动，适当进行关节功能活动；不适门诊随诊。原告上述两次住院的医疗费合计55102.76元，均由案外人鹏城公司代为垫付。对两次住院治疗的医疗费票据，原告仅提供了加盖中国科学院大学深圳医院（光明）复印件与原件相符印章的复印件两份，均未提交票据原件。四、2019年6月5日，经原告委托，广东中一司法鉴定中心对其伤残程度进行评定，并于2019年6月20日出具编号为粤中一鉴（2019）临鉴字第3078号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人吴章东左小腿下段以远缺失（踝关节以上缺失）伤残程度为七级伤残。五、原告提起本案诉讼时，将案外人鹏城公司列为本案第三人。2019年12月5日，原告向本院递交书面申请书，请求撤回对鹏城公司的起诉。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。投保人鹏城公司与被告人保财险深圳分公司签订的团体意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均有法律约束力。原告作为被保险人之一，对其在保险期间因交通事故受到意外伤害产生的损失，被告应在保险合同约定的赔偿限额内予以赔付。被告在投保单中以加黑加粗字体的显著方式告知投保人相关特别规定，其中包括按对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金进行赔付，投保人在已知悉上述特别规定内容的投保声明处盖章确认，由此可认定被告已履行了告知义务。依据原告提交的司法意见鉴定书确定的伤残等级，按照保险合同的约定，原告因此次事故应获得的伤残保险金为20万元（50万元×40%）。原告请求按照人身损害赔偿责任的标准计算残疾赔偿金的主张，与保险合同约定不符，本院不予支持。原告住院产生的医疗费均由案外人鹏城公司垫付，原告未提供证据证实其在本次事故中实际产生了医疗费损失，亦未能在本案中提供医疗费票据原件，故对其要求被告赔偿意外医疗费50000元的主张，本院不予支持。对上述意外医疗费保险金，原告可在有新证据证明其本人实际支出后，自行向被告申请理赔或另循法律途径解决。原告主张的意外住院津贴3900元，理据充足，本院予以支持。原告申请撤回对鹏城公司的起诉，本院经审查认为其申请符合法律规定，依法予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十五条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司自本判决生效之日起五日内，向原告吴章东支付意外残疾保险金200000元、意外住院津贴3900元；二、驳回原告吴章东其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3270元，由原告吴章东负担1973元，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担1297元，原告吴章东已预交3270元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司于本判决生效之日起五日内向原告吴章东迳付。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判长  周淑萍审判员  李春颖审判员  张 宁二〇二〇年三月二十五日书记员  林彤丹