吉林省榆树市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0182民初98号 原告：齐金池，男，2001年11月11日生，现住吉林省榆树市。 委托诉讼代理人：邴文丽，吉林鸿洋律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司，统一社会信用代码91220182748428496N，营业场所榆树市向阳路152号。 法定代表人：马泽广，总经理。 委托诉讼代理人：郝有立，吉林创荣律师事务所律师。 原告齐金池与被告中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人邴文丽、被告委托诉讼代理人郝有立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判决被告给付原告住院费33，113.30元；判决被告给付继续治疗费（依据鉴定结论计算）；诉讼费、鉴定费、代理费由被告承担。事实和理由：2019年度，我及父母一家五口向被告投保了意外伤害保险，2019年6月18日，我从榆树市第一高级中学二楼教室窗户摔下，入住榆树市人民医院住院治疗，支付医疗费人民币33，113.30元。出院后，我请求被告理赔，被告以找责任方为由拒赔。现我伤情未愈，仍需治疗，关于赔偿问题我与被告无法协商解决。我依法提起诉讼，请法院公正判决。 被告委托诉讼代理人辩称：不同意理赔。第一，原告产生的相关医疗费用不属于新农合保险责任理赔范围，保险公司不予赔付。根据原告父亲的陈述，原告系为了着急吃饭抄近路从二楼窗户跳窗去食堂而导致受伤，根据新农合意外伤害保险条款的规定，因发生意外事故产生的伤害，保险公司才赔付，本案原告无证据证明此次事故为意外事故；第二，按照2019年吉林省新农合意外伤害保险内容第四条除外责任的约定，乙方即保险公司不承担被保险人因第二项约定故意涉险行为导致的自身伤害，本案中原告的受伤是其自己从二楼窗户自愿跳下导致的，受伤是必然的，为抄近路早点吃饭不能成为原告的合理理由。第三项约定有责任方的意外事故保险公司不予赔付，原告在校园内受伤，校方负有监管不当的责任，本案应当追加原告所在学校作为第三人，请法庭准许追加追加榆树市第一高级中学作为本案第三人。第八项约定违规、自杀、自残、打架斗殴引起的意外伤害，保险公司不予赔付，护理费、伙食补助费、交通费不在保险责任范围之内，保险公司的保险责任只承担住院医疗费用；第三，即使保险公司承担赔付责任，600元以下的住院医疗费用按照20%赔付，600元以上的合理部分按照75%予以赔付，本案中原告主张的住院医疗费用中包含13000.00元的腰椎钉棒系自费器材，保险公司不予赔付。 原告向法庭提交证据1，2019年7月18日被告出具的新农合意外伤害保险拒赔通知书，由原告亲属签字，证明被告不否认原告摔伤的事实，拒绝赔付没有事实依据。 被告方质证认为，对真实性无异议，原告摔伤是其自主从二楼窗户跳下导致其自身受伤，是原告的自愿行为，主观上是故意，不符合意外伤害的概念，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非疾病的客观事实直接导致身体受到伤害，本院对该证据予以采信。 原告向法庭提交证据2和3，榆树市土桥镇平安村村委会证明一份和吉林省新农村合作医疗基金专用票据一份，证据2和3证明原告及家人投保了意外伤害保险，村委会只收取了保费，没有出具保险凭证，也没有履行告知和说明。 被告方质证认为，对证据真实性没有异议，本院对证2和3据予以采信。 原告向法庭提交证据4，病例一份（47页），证明原告住院诊断情况。 被告方质证认为，对真实性无异议，原告没有完整向法庭提供住院病例及原告在榆树市人民医院的病人费用小费统计明细，小项统计明细能够体现原告住院用药是甲乙丙三类，住院病例中榆树市人民医院使用自费药品和医用耗材告知同意书，其中腰椎钉棒13000.00元左右，原告法定代理人齐洪伟同意使用并自愿承担该项费用，本院对该证据予以采信。 原告向法庭提交证据5，原告住院费用统计表一份，证明原告住院花费详细明细。 被告质证认为，对真实性没有异议，本院对该证据予以采信。 原告向法庭提交证据6，吉林省医疗机构住院费专用收据一枚，证明原告住院期间花费情况。 被告方质证认为，对真实性没有异议，但该费用中所包含的丙类用药保险公司不予赔付，乙类用药应当核减20%后按照75%比例予以赔付，本院对该证据予以采信。 原告向法庭提交证据7，门诊收据一枚，证明原告在门诊自费情况。 被告质证认为，对真实性没有异议，门诊费不属于保险公司的保险责任范围，保险公司至承担住院医疗费用，本院对该证据予以采信。 原告向法庭提交证据8和9，长春市新农合患者在院身份核实单一枚，证明原告身份情况；诊断书一枚，证明原告诊断情况。 被告方对证据8和9质证认为，对真实性均没有异议，本院对证据8和9予以采信。 被告围绕其答辩意见提交证据，2019年吉林省新农合意外伤害保险合同范本复印件一份，证明原告所受伤害应适用保险合同除外责任条款第二项、第三项、第八项的规定，原告自愿从二楼窗户跳下所产生的医疗费用属于除外责任范围之内，不属于保险责任范围，保险公司拒赔符合合同约定和法律规定。 原告方质证认为，对真实性无异议，保险合同是村委会代收保险费，没有向原告释明保险合同的条款，此外原告所受伤害并非自主故意，应该归入保险合同理赔范围，本院对该证据予以采信。 根据对双方所举证据的采信和庭审查明的事实，本院对以下事实予认定：原告齐金池于2019年1月1日向被告中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司为自己投保交纳了吉林省新农合意外伤害保险费用，由原告所在的榆树市土桥镇平安村村民委员会代被告收取，被告给原告出具了吉林省新型农村合作医疗基金专用票据，未提供其他参保凭证。2019年3月1日吉林省医疗保障局与被告签订了2019年吉林省新农合意外伤害保险合同，被告作为保险人未将该合同提供给原告，未提供证据证明向原告说明该保险合同内容，也未提供证据证明其对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。原告于2019年6月18日因从学校二楼窗户跳下摔伤，在县级定点医疗机构榆树市人民医院办理住院治疗，经诊断原告腰1椎体压缩性骨折、腰1主体横突骨折，共治疗14天，于2019年7月2日办理出院，住院期间共花费32973.9元（床位费400.00元、西药费8955.30元、中成药2118.6元、检查费688.8元、治疗费16896.2元、护理费252.00元、化验费775.00元、放射费620.00元、输氧费90.00元、输血费248.00元、诊察费266.00元），其中自费共7199.62元（注射用氟塶西林钠（山西）6575.4元、钠钾镁钙葡萄糖注射液35.22元、生理氯化钠溶液7.00元、一次性创伤贴19.4元、一次性钢丝气管插管（气管套管）386.6元、一次性可来福接头113.4元、一次性手术贴膜30.2元、一次性营养袋32.4元）、门诊自费139.4元，合计自费金额7339.02元，（7199.62+139.4）。原告父亲齐洪伟向被告报案申请赔偿，2019年7月18日被告给原告出具了新农合意外伤害保险拒赔通知书，载明患者受伤原因：在学校跳窗户摔伤，经查勘报案号35886，按照有关法律法规和《2018年吉林省意外伤害保险合同》除外责任条款中第3条责任第三方的规定，不属于保险责任赔偿范围。榆树市人民医院使用自费药品和医用耗材告知同意书中腰椎钉棒13000.00元左右系自费项目，原告法定代理人齐宏伟签字按手印同意使用，该笔费用不包含在原告提供的病人费用小项统计中。现原告为要求被告理赔原告住院治疗费用诉来本院。 本院认为，原告在被告委托的村委会处为自己投保交纳新农合意外伤害保险费用，被告给原告出具吉林省农村合作医疗基金专用票据，应认定原被告间成立有效的人身意外伤害保险合同，对双方具有约束力，被告应按合同约定履行理赔义务。本案被告是否对原告进行理赔及理赔范围的认定关键在于原告发生的事故是否属于无责任人的意外伤害及免责条款是否生效。 第一，关于无责任人的意外伤害。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原告发生事故时未满18周岁，依其生活经验并结合其身体素质和生理年龄综合判断，原告在跳窗户时并不能预见到其从二楼跳下会产生腰椎体骨折的伤害结果，换言之，原告本人对跳窗户的行为是故意的，但对意外受伤本身没有故意，因此原告受伤具有非本意性，况且，从二楼跳下只是存在受伤的几率，因此这种情况下受伤才是意外；该结果的产生不是源于原告自身潜在的疾病所致，具有外来性；该事故的发生具有突发性，因此原告从二楼跳下造成腰椎体骨折应属于意外伤害。被告辩称学校监管不到位，要求追加学校作为第三人来认定事故责任，本院认为根据新农合意外伤害保险合同约定由被告负责意外事故责任认定，被告在庭审中未提交证据证明学校系原告意外伤害发生的责任人，且本案系保险合同关系，学校的责任认定系侵权法律关系范围须由被告另案主张，对被告的抗辩理由不予认可，故原告的意外伤害属于无责任人的意外伤害，应纳入新农合意外伤害保险合同约定的理赔范围。原告在当年保期内发生意外伤害后按照合同约定报案并首次到保险合同约定的新农合定点医疗机构诊疗，被告应按照合同约定对原告在县级定点医疗机构住院治疗的费用承担75%的赔付责任。 第二，免责条款的生效。原告作为投保人与被告签订的《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》是被告提供的格式条款，该格式合同中有关于免责条款的约定，被告在订立合同同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。现原被告双方均未提供证据证明双方所签合同的存在，只有保险费单据证明原告已向被告投保意外伤害险，被告因此不能证明其对格式合同中的免责条款作出足以引起原告注意的与合同中其他条款相区别的提示，更未举证证明主动对免责条款的内容作出口头或书面的明确说明，该免责条款不发生效力，被告以原告符合免责事由作为抗辩理由不成立，被告应对原告因住院治疗产生的除外责任中（17）的费用进行赔付，新农合意外伤害保险合同并未对住院医疗费用作出甲乙丙的分类，对被告辩称的对丙类花费不予赔付的抗辩理由不予认可，故被告应对原告赔付的金额为住院治疗费用及门诊发生的治疗和检查费用数额为19226.16元，计算方法为：（32973.9-7339.02）×75%。原告要求被告给付的继续治疗费用不属于保险合同约定的理赔范围，故对原告的该项诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司于被判决生效后立即给付原告齐金池保险理赔款共计19226.16元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 案件受理费315.00元，由原告齐金池负担182.89元，被告中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司负担132.11元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员 张 湛 二〇二〇年三月二十日 书记员 郑晓娇