新疆生产建设兵团第二师中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）兵02民终277号上诉人(原审被告)：新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院，住所地新疆库尔勒市交通西路。 统一社会信用代码：12990200458458873N。 法定代表人：潘杰锋，该院院长。 委托诉讼代理人：周妍蓉，北京盈科（库尔勒）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李桂花，女，1951年出生，住新疆库尔勒市。 被上诉人（原审原告）：芦军，男，1971年出生，住新疆库尔勒市。 被上诉人（原审原告）：芦旭，男，1973年出生，住新疆库尔勒市。 以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨军，新疆智瑞律师事务所律师。 上诉人新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院(以下简称二师库尔勒医院)因与被上诉人李桂花、芦军、芦旭医疗损害责任纠纷一案，不服新疆生产建设兵团库尔勒垦区人民法院（2018）兵0201民初245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人二师库尔勒医院的委托诉讼代理人周妍蓉，被上诉人芦军、芦旭以及三被上诉人的共同委托诉讼代理人杨军到庭参加诉讼。经本院院长批准，本案延长审理期限二个月。本案现已审理终结。 上诉人二师库尔勒医院上诉请求：一、案涉病历档案袋因质量问题自行开胶,而非上诉人恶意拆分、篡改、伪造，一审法院适用过错推定原则判决上诉人承担全部责任，事实不清证据不足；二、被上诉人没有提供上诉人篡改、伪造病历的证据，应承担举证不能得责任；三、司法鉴定意见书虽然指出少部分病历记录时间不符合规范，但判决上诉人承担100%的责任，不公平；四、上诉人已经如实提供了保管的病历，不应当推定上诉人存在过错；五、上诉人不存在过错，判决承担100%的责任，没有事实和法律依据。请求二审法院改判上诉人不承担责任。 被上诉人李桂花、芦军、芦旭答辩称:一、原审法院委托鉴定机构作出的鉴定意见，证实上诉人存在过错，且与受害人的死亡存在因果关系；二、案涉病历存在三处篡改，一审法院没有认定，该行为就是伪造病历；三、上诉人主张病历档案袋自然开胶不符合客观事实；四、一审法院推定上诉人存在过错正确。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。 李桂花、芦军、芦旭向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔偿原告损失306340.25元，其中：死亡赔偿金184650元、医疗费14535.35元、住院伙食补助费868元、护理费1320.9元、丧葬费33966元、交通费3000元、尸检及相关人员费用13000元、精神损害抚慰金50000元、处理丧事人员（3人）所需交通费、误工费5000元；二、本案诉讼费及邮寄送达费由被告承担。事实和理由：2017年7月10日，芦廷元因前列腺增生到被告处治疗，2017年7月15日，被告对芦廷元实施前列腺增生切割手术，术后因出血不止于2017年7月16日死亡。家属当日要求封存病历，双方对病历进行封存并确认。2017年7月18日，被告委托新疆新医司法鉴定所对芦廷元死亡原因进行鉴定，该司法鉴定所在复印病历时发现封存病历的档案袋底部已经被打开，原告当即拍照并将此事告知第二师卫生局张科长。2017年8月17日，新疆新医司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：芦廷元死亡原因符合前列腺汽化电切手术出现DIC、手术创面持续性出血引起失血性休克导致呼吸、循环功能衰竭死亡。2018年5月23日，第二师铁门关市卫生局向原告进行答复，由于病历封存情况，患方家属怀疑私自拆封，对病历真实性、完整性有质疑，所以不符合医疗事故鉴定条件，原告认为被告在整个医疗过程中，由于手术失败，医生处理不当，导致芦廷元死亡，其死亡结果与被告过错有直接因果关系，原告为此诉至法院。 一审法院认定事实：2017年7月16日，患者芦廷元因病在被告二师库尔勒医院泌尿外科住院治疗，入院初步诊断：1.血尿；2.前列腺增生。2017年7月15日，被告二师库尔勒医院对患者进行手术（手术名称：经尿道前列腺汽化电切术），术后患者芦廷元出现创面出血，虽经积极输血扩容治疗，患者失血性休克未得到有效纠正，经该院重症医学科会诊，患者芦廷元于2017年7月16日15时16分转出泌尿外科，17时27分转入重症监护室（ICU），21时17分患者芦廷元经抢救无效死亡。被告二师库尔勒医院出院诊断：1.前列腺增生；2.失血性休克；3.循环衰竭；4.重度贫血；5混合性酸碱平衡失调；6.血尿；7.泌尿道感染。患者芦廷元住院期间医疗费共计25844.05元，除去统筹支付，个人支付9005.35元。 2017年7月16日23时零7分，患者芦廷元之子芦军、芦旭要求立即封存芦廷元病历，被告二师库尔勒医院和原告芦军共同对该病历进行封存。2017年7月18日，原新疆生产建设兵团第二师卫生局委托新疆新医司法鉴定所对患者芦廷元的死亡原因进行鉴定，2017年8月17日，该鉴定所作出（2017）新医法病鉴字第BLA125号，鉴定意见：芦廷元死亡原因符合前列腺汽化电切术后出现DIC、手术创面持续性出血引起失血性休克导致呼吸、循环功能衰竭死亡。新疆新医司法鉴定进行上述尸检时，被告提供的于2017年7月16日封存的上述病历底部开封（开封部分约占底部五分之四）。 2018年5月23日，原新疆生产建设兵团第二师铁门关市卫生局对患者芦廷元家属进行答复，内容如下：你们2018年5月22日的申请已收到，申请中反映的问题和提出的建议答复如下：1.医疗事故技术鉴定是由师市卫生局委托师医学会来完成，病历是医疗事故技术鉴定的重要材料。根据病历封存的情况，患方怀疑医院私自拆封，对病历的真实性有质疑。依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第二款规定“提供的材料不真实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定。”，不符合鉴定条件。2.依据新疆维吾尔自治区高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的指导意见》（试行）第15条规定：当事人一方对病历资料及其他进行医疗鉴定所需材料的真实性、完整性有异议的，人民法院应先行组织双方当事人举证、质证，并根据举证、质证的具体情况进行审查；确有必要的，应告知当事人申请文件检验。经过审查或文件检验能够确定材料的真实性、完整性，人民法院方可委托进行医疗鉴定……。 2018年10月24日，被告二师库尔勒医院申请对患者芦廷元的住院病历首次封存以后是否有修改、篡改的痕迹，对病历的真实性、客观性，完整性（包括电子病历系统等内容）进行鉴定，一审法院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，2019年5月31日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院（2019）数鉴字第29号司法鉴定意见书，鉴定过程及分析说明：根据鉴定需要，鉴定人于2019年3月29日前往被告二师库尔勒医院对该院芦廷元电子病历系统进行检验。（一）前台检验，在该界面中找到患者芦廷元的住院病案首页、手术记录、手术风险评估表、输血知情治疗同意书、输注血液、血液制品知情同意书、手术知情同意书…死亡记录、会诊记录、病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录等病历数据，检验发现，无法对该系统的留痕功能进行检验。在病历系统中找到芦廷元护理记录、体温单、危重患者护理记录单、检验报告单等。在二师库尔勒医院电子病历系统中未找到纸质病历中的放射科DR诊断报告单（共2份）、Testrecord(BGEMBlood)（共2份）、重症医学科血气粘贴单（贴有血气电解质分析仪检验报告但）、心电图报告单……，上述病历由于系单机系统生成，未接入电子病历系统中，故无法调取。在二师库尔勒医院电子病历系统中未找到纸质病历中的重症医学科护理记录（共2份，其中1份背面贴有注射单）、患者转科交接记录单、手术患者交接记录、护理监测记录单……。对纸质版病历材料进行检验发现，上述病历均未在格式表格上书写形成，故在电子病历系统中无法找到……。（二）后台检验，……经检验，创建时间晚于标题时间超过24小时的记录有5条（17.07.1012:22首次病程记录、17.07.1112:18郭恒辉主治医师查房记录、17.07.1217：58刘强副主任医师查房记录、17.07.1417:24张宁主任医师查房记录、17.07.1417:40术前小结），最后提交时间晚于标题时间超过24小时的记录有1条（17.07.1514:44术后首次病程记录），17.0701522:38抢救记录的创建时间晚于标题时间超过6小时……。鉴定意见：（一）……；（二）在二师库尔勒医院电子病历系统中未找到患者芦廷元的纸质病历中的放射科DR诊断报告（2份）、Testrecord(BGEMBlood)（共2份）、重症医学科血气粘贴单（贴有血气电解质分析仪检验报告单）、心电图报告单、心电静止心电图、免疫组化图文报告单、病历图文报告单、重症医学科护理记录（共2份，其中1份背面有注射单）、患者转科交接记录单、手术患者交接记录单、护理监测记录单、危重患者风险评估即防范措施记录表（共2份）、导管滑脱风险评估表、麻醉术后访视记录、麻醉计划书……，故无法判断其创建、修改情况。被告因此支付鉴定费用37198.5元（鉴定费24000元、鉴定人员相关费用13198.5元）。2019年7月10日，三原告申请鉴定人员出庭接受质询，但三原告在原审法院告知后仍未预交鉴定人员出庭费用，鉴定人员未出庭。 2019年8月6日，被告二师库尔勒医院申请医疗事故鉴定，一审法院就上述病历鉴定情况是否能够进行医疗事故鉴定分别向新疆生产建设兵团第二师铁门关市卫生健康委员会（原新疆生产建设第二师铁门市卫生局）、新疆生产建设兵团第二师医学会出函询问，该两单位均回复：上述29号司法鉴定意见书不能排除当事人对病历的争议，根据《医疗事故处理条例》等相关规定，不符合鉴定条件。 一审法院另查明，患者芦廷元1943年出生，其死亡时74岁，其生前户籍所在地为新疆和静县（非农业户口），原告李桂花系芦廷元之妻，原告芦军、芦旭系芦廷元之子。 一审法院认定上述事实的证据，有双方当事人陈述、证明、居民死亡医学证明（推断）书、常住人口登记卡、第二师铁门关市卫生局答复函、照片2张、光盘一个、（2017）新医法病鉴字第BLA125号司法鉴定意见书、住院费结算统一票据、鉴定费发票及鉴定人员差旅费票据、病历等证据。 一审法院认为：《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，原被告双方在争议发生后于2017年7月16日23时07分对患者芦廷元的病历进行封存，2017年7月28日鉴定机构对芦廷元死亡原因进行鉴定时，被告提供的其保管的上述封存病历的档案袋底部开封，在此种情况下,被告对该封存病历资料的真实性、完整性负有举证责任。对于封存病历资料的档案袋的开封，被告辩称系档案袋开胶所致，并申请对病历的真实性、客观性、完整性（包括电子病历系统等内容）进行鉴定，该病历虽经司法鉴定科学研究院鉴定，但该鉴定机构作出的鉴定意见明确：“在二师库尔勒医院电子病历系统中未找到患者芦廷元的纸质病历中的放射科DR诊断报告、重症医学科血气粘贴单、免疫组化图文报告单、病历图文报告单、重症医学科护理记录、患者转科交接记录单、手术患者交接记录单、护理监测记录单、导管滑脱风险评估表、麻醉术后访视记录、麻醉计划书等，故无法判断其创建、修改情况”，故该鉴定不能证明病历真实性、完整性。封存病历是为了保证病历的真实性和完整性,病历封存后被告即应保证保存完好，被告未能保证病历封存的完好且封存病历底部开封部分较大（开封部分约占底部五分之四）、病历封存至进行死亡原因鉴定间隔时间较短，原告据此对病历的真实性、完整性提出异议，具有一定合理性。经鉴定被告仍未能证明病历的真实性和完整性，导致通过司法鉴定确定过错责任的鉴定程序缺少真实完整的依据而无法进行，其对此应承担不利的后果。根据司法鉴定科学研究院作出司鉴院（2019）数鉴字第29号司法鉴定意见书：“经检验，创建时间晚于标题时间超过24小时的记录有5条”，被告的该行为违反《医疗事故处理条例》第八条的规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。参照第二十八条规定：“……医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”，应推定被告有过错，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任，对于责任比例，被告应承担100%赔偿比例。对被告申请的对病历真实性、完整性鉴定支付的鉴定费用37198.5元，被告对此负有举证责任，该费用应由被告承担。 综合本案中的证据，对原告在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定： 1.死亡赔偿金184650元（30775元×6年），原告主张按2017年度新疆维吾尔自治区城镇居民家庭年人均可支配收入30775元，主张6年。死亡赔偿金应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入的标准计算，因患者芦廷元是非农业户口，其死亡时是74岁，原告按城镇居民标准主张6年符合法律规定，予以支持； 2.医疗费14535.35元，原告提供的医疗费发票可以证实患者芦廷元住院费用个人自付医疗费9005.35元，故对医疗费支持9005.35元； 3.住院伙食补助费，原告主张868元（124元/×7天），参照机关一般工作人员伙食补助标准120元/天，支持840元（120元/×7天）； 4.护理费1320.9元（188.7元/天×7天），按新疆维吾尔自治区2017年城镇居民在岗职工年平均工资67932元/年的计算标准，对护理费支持1302.81元（67932/年÷365天×7天）； 5.丧葬费，应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，原告主张33966元（2017年度新疆维吾尔自治区在岗职工年平均工资为67932元÷12个月×6个月），符合法律规定，予以支持； 6.交通费3000元，结合患者芦廷元就医情况、原告就涉案纠纷去相关部门办理手续等因素，酌定支持1500元； 7.尸检费及相关人员费用13000元，其中，尸检费（即死亡原因鉴定费）4000元，有原告提供的鉴定费票据为证，予以支持；对于鉴定人员交通费4685元、餐费535元（38元+37元+460元）、住宿费570元，结合原告提供的相应票据，予以支持，对于鉴定人员保险费120元，原告提供鉴定人员乘坐飞机的保险费票据仅40元，故支持40元，以上共计支持9830元，对于剩余费用，原告未提供相应证据，不予支持。 8.精神损害抚慰金50000元，三原告作为芦廷元的亲属，芦廷元的死亡对原告造成很大的精神痛苦，应当对原告的精神损害给予一定的补偿，结合本案的具体情况，对原告主张的精神损害抚慰金酌定支持20000元； 9.处理丧事人员（三原告）交通费、误工费5000元（交通费1038元+误工费188.7元/天×7天×3人），其中交通费，结合三原告住址均在库尔勒等因素，酌定支持500元；对误工费，其中误工人数3人（三原告），因原告李桂花已退休，故支持2人的误工费，对李桂花误工费不予支持；对于误工天数，酌定支持5天，即支持误工费1861.15元（67932/年÷365天×5天×2人），以上共计2361.15元（1861.15元+500元）。 上述赔偿款项合计263455.31元（死亡赔偿金184650元+医疗费9005.35元+住院伙食补助费840元+护理费1302.81元+丧葬费33966元+交通费1500元+尸检费及相关人员费用9830元+精神损害抚慰金20000元+处理丧事人员交通费、误工费2361.15元）。 综上所述，对原告主张的各项赔偿，支持263455.31元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告李桂花、芦军、芦旭各项损失263455.31元（死亡赔偿金184650元、医疗费9005.35元、住院伙食补助费840元、护理费1302.81元、丧葬费33966元、交通费1500元、尸检费及相关人员费用9830元、精神损害抚慰金20000元、处理丧事人员交通费、误工费2361.15元）；二、驳回原告李桂花、芦军、芦旭的其他诉讼请求。案件受理费5895元，由原告李桂花、芦军、芦旭负担825元，由被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院负担5070元，鉴定费用37198.5元，由被告新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院负担。 二审期间，双方当事人均未提交新证据。 二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”二师库尔勒医院上诉主张其保管的案涉病历档案袋因质量问题发生开封，而非主观行为造成的，对此未提交证据证实，故二师库尔勒医院应承担不利的法律后果。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定，委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。案涉病历档案袋在上诉人二师库尔勒医院保管期间，底部开封部分较大（开封部分约占底部五分之四）。李桂花、芦军、芦旭对病历的真实性、完整性提出异议，经一审法院委托鉴定机构鉴定，结论为“无法判断其创建、修改情况。”第二师卫生健康委员会、医学会两单位均据此复函一审法院，不符合医疗事故鉴定条件。因病历是医疗事故技术鉴定及医疗损害鉴定的重要鉴定材料，在其真实性、完整性无法确定的情况下，一审法院对二师库尔勒医院医疗损害鉴定的申请不予准许正确。二审中，二师库尔勒医院再次申请医疗损害鉴定，本院亦不予准许。2017年7月16日21时17分，芦廷元在二师库尔勒医院经抢救无效死亡，双方对其死亡原因发生争议。当日23时零7分，双方对芦廷元的病历进行封存，由二师库尔勒医院保管。2017年7月18日，进行司法鉴定时发现封存的病历档案袋底部大部分开封，二师库尔勒医院不能证实其保存的病历的真实性，且在诊疗过程中存在不规范的行为，故原审法院推定二师库尔勒医院存在过错并判决其承担全部责任，并无不当。 综上所述，二师库尔勒医院的各项上诉请求均不能成立，应依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5252元，由上诉人新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  张富强 审判员  杨青松 审判员  盛云华 二〇二〇年三月八日书记员  郭婷婷