四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川06民终14号 上诉人（原审被告）：什邡市洛水中心卫生院，住所地：什邡市洛水镇，统一社会信用代码12510582451173613R。 法定代表人：邓家全，该院院长。 委托诉讼代理人：王松，四川康伦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：蒋静（死者蒋明义之女），1979年3月11日出生，汉族，住什邡市。 被上诉人（原审原告）：赵道琼（死者蒋明义之妻），1954年2月10日出生，汉族，住什邡市。 共同委托诉讼代理人：黄建军，四川诺鼎律师事务所律师。 原审被告：什邡市人民医院，住所地：什邡市方亭镇安康路6号，统一社会信用代码12510582451173373Y。 法定代表人：刘强，该院院长。 委托诉讼代理人：高佳乐，男，该院职工。 委托诉讼代理人：刘婷，四川宏剑律师事务所律师。 上诉人什邡市洛水中心卫生院（以下简称洛水卫生院）因与被上诉人蒋静、赵道琼及原审被告什邡市人民医院（以下简称什邡人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省什邡市人民法院（2019）川0682民初631号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年1月2日立案受理后依法组成合议庭进行了审理,于2020年3月12日，公开开庭进行了审理。上诉人洛水卫生院法定代表人邓家全及其委托诉讼代理人王松，被上诉人蒋静及被上诉人赵道琼的共同委托诉讼代理人黄建军，原审被告什邡人民医院的委托诉讼代理人刘婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人洛水卫生院上诉请求：1、撤销一审判决，驳回被上诉人蒋静、赵道琼对上诉人的诉讼请求；本案一审及二审诉讼费由被上诉人蒋静、赵道琼承担。事实及理由：鉴定机构出具的鉴定意见明显错误，一审法院根据鉴定机构出具的鉴定意见作出事实认定，导致适用法律错误，作出了错误的判决。四川中信司法鉴定中心出具的鉴定意见存在以下错误：一、无权作出关于患者本人未在《手术同意书》上签字就是剥夺了患者知情权的结论；二、2015版《抗菌药物临床应用指导原则》中并未排除其他预防药物在围手术期的使用，司法鉴定机构作出上诉人存在“术前预防性应用抗菌药物不规范”这一结论是错误的；三、作出上诉人存在“围手术期血糖管理控制不到位，存在过错”这一结论是错误的；四、作出“对局部感染重视不够，未能早发现、早诊断、早处理，存在过错”这一结论是错误的；五、作出“对相关检验指标变化未引起高度重视，存在过错”这一结论是错误的；六、作出“未认真落实三级查房制度，存在过错”这一结论是错误的。七、患者死亡系其自身器官功能衰竭因感染所致，上诉人在现有医疗水平基础上尽最大努力给予了诊治，因此无过错。在治疗过程中可能存在一些瑕疵，但这些瑕疵与患者的死亡无因果关系。请求二审法院支持上诉人的上诉请求，对一审判决予以改判。 被上诉人蒋静、赵道琼答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人洛水卫生院的上诉请求缺乏事实和法律依据，请求二审法院予以驳回，维持原判。 原审被告什邡人民医院发表意见称：上诉人提出的上诉理由不能成立。四川中信司法鉴定中心的鉴定意见客观公正，应作为判案依据，二审法院应维持原判。 蒋静、赵道琼向一审法院提出诉讼请求：判令洛水卫生院、什邡人民医院连带赔偿医疗费101,703.91元、误工费10,033.33元、护理费3480元、住院伙食补助费1450元、住宿费3000元、交通费5000元、死亡赔偿金498,240元、丧葬费32,358.50元、精神损害抚慰金100,000元、鉴定费31,400元（笔迹鉴定3400元、过错鉴定28,000元），共计786,665.74元。事实和理由：2018年6月1日上午8时许，蒋明义因反复疼痛到洛水卫生院门诊治疗，经检查后以“1、肛裂;2、痔;3、糖尿病;4、高血压病”收入住院，并于次日上午10:30行肛门括约肌侧切术、外痔切除术。术后第三天蒋明义出现腹痛腹胀，呈持续性绞痛。同年6月8日，蒋明义病情持续加重，疼痛难忍，当日转院至什邡人民医院。经对蒋明义进行影像检查，并结合查体，医生及家属均高度怀疑蒋明义有腹部空腔脏器穿孔的可能，遂于2018年6月9日转院至德阳人民医院。德阳人民医院当日对蒋明义行肛周坏死性筋膜炎清创术，6月25日行脓肿引流术，6月26日行十二指肠憩室填塞术，6月29日，蒋明义被宣布临床死亡。经四川华西法医学鉴定中心鉴定，蒋明义的死亡原因符合在心脏、肝脏等器官病变的基础上，因肛门括约肌侧切、外痔切除、肛周脓肿切开引流术后继发感染及消化道出血致多器官功能衰竭死亡。诉讼中，经人民法院委托，四川中信司法鉴定中心认定，洛水卫生院在对死者蒋明义的医疗行为中存在过错，主要作用(建议参与度70%-80%)；什邡人民医院在对死者蒋明义的医疗行为中存在过错，轻微作用(建议参与度5%-10%)。洛水卫生院、什邡人民医院的医疗行为存在过错，与蒋明义因“肛裂及外痔切除术后继感染及消化道出血致多器官功能衰竭死亡”之间存在因果关系，应当对蒋明义的死亡承担连带赔偿责任。 一审法院认定案件事实如下：2018年6月1日上午，蒋明义因反复的肛门疼痛入洛水卫生院住院治疗，次日上午行肛门括约肌侧切术、外痔切除术，同年6月8日转至什邡人民医院治疗，次日转至德阳人民医院治疗，同年6月29日，蒋明义被宣布临床死亡。经四川华西法医学鉴定中心鉴定，蒋明义的死亡原因符合在心脏、肝脏等器官病变的基础上，因肛门括约肌侧切、外痔切除、肛周脓肿切开引流术后继发感染及消化道出血致多器官功能衰竭死亡。 另查明，四川中信司法鉴定中心鉴定意见为，洛水卫生院在对蒋明义的医疗行为中存在过错，其过错行为是：剥夺了蒋明义本人的知情同意权；术前预防性应用抗菌药物不规范；围手术期血糖管理控制不到位；对局部感染重视不够，未能早发现，早诊断、早处理；对相关检验指标变化未引起高度重视；未认真落实三级查房制度，医方的这些过错行为与患者的损害后果构成因果关系。什邡人民医院在对蒋明义的医疗行为中存在过错，其过错行为是：治疗方案欠妥，救治措施不到位，医方的这些过错行为与患者的损害后果构成因果关系。德阳市人民医院对蒋明义的抢救及治疗过程中，诊断明确，救治及时，诊疗规范，医疗行为不存在过错，与患者的损害后果不构成因果关系。肛裂、糖尿病、高血压病属患者自身疾病，故疾病自身有一定的参与度。洛水卫生院在对死者蒋明义的医疗行为中存在过错，主要作用(建议参与度70%-80%)；什邡人民医院在对死者蒋明义的医疗行为中存在过错，轻微作用(建议参与度5%-10%)。 再查明，死亡原因鉴定洛水卫生院支付鉴定费15000元，笔迹鉴定、医疗过错鉴定蒋静、赵道琼支付鉴定费31400元。 一审法院认为，本案当事人争议的焦点为：一、洛水卫生院的医疗行为是否存在过错；二、洛水卫生院、什邡人民医院之间如何承担责任及具体责任比例；三、蒋明义死亡产生的损失如何确定。 关于洛水卫生院的医疗行为是否存在过错。蒋明义的死亡原因符合在心脏、肝脏等器官病变的基础上，因肛门括约肌侧切、外痔切除、肛周脓肿切开引流术后继发感染及消化道出血致多器官功能衰竭死亡。中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见书系人民法院委托具备相关鉴定资格的鉴定机构作出的鉴定结论，且鉴定人出庭接受了当事人的质询，进一步对医患沟通书不能替代手术同意书、污染手术二类切口不能选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药、输液卡不能替代护理记录、洛水卫生院没有严格落实三个不同级别医生查房，对局部感染重视不够，未能早发现，早诊断、早处理等予以明确。对洛水卫生院认为该鉴定意见依据不足的质证意见不予采信，该鉴定结论能够作为认定案件事实的依据。故洛水卫生院的医疗行为存在过错。 关于洛水卫生院、什邡人民医院之间如何承担责任及具体责任比例。洛水卫生院、什邡人民医院分别实施侵权行为造成蒋明义死亡，能够确定责任大小，应当各自承担相应的责任。结合本案实际并参照鉴定结论，应确定洛水卫生院对蒋明义死亡产生的损失承担80%的责任，什邡人民医院对蒋明义死亡产生的损失承担10%的责任，其余部分由蒋明义自行承担。 关于蒋明义死亡产生的损失如何确定。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，参照四川省2018年度统计数据标准，蒋明义死亡产生的损失为：医疗费101703.91元（已扣除报销部分），2019年6月1日至6月8日蒋明义由赵道琼护理，该期间护理费应计算为107.53元／天×8天＝860.24元，2019年6月9日至6月29日蒋明义在德阳市接受治疗，对蒋静、赵道琼主张该期间的护理不予支持，但蒋静主张该期间的误工费符合法律规定，应计算为233.33元／天×21天＝4899.93元，住院伙食补助费30元／天×28天＝840元，住宿费800元（凭票据），交通费酌定为800元（包括处理丧葬事宜），死亡赔偿金498240元，丧葬费32358.50元，鉴定费46400元，以上物质性损失共计686902.58元。由洛水卫生院承担80%即549522.06元，什邡人民医院承担10%即68690.26元，其余部分由蒋明义自行承担。精神损害抚慰金，结合洛水卫生院、什邡人民医院的过错程度及本地平均生活水平等，酌定由洛水卫生院承担40000元，什邡人民医院承担5000元。洛水卫生院共计承担574522.06元（546562.54元＋40000元-15000元），什邡人民医院共计承担73690.26元（68690.26元＋5000元）。 判决：一、被告什邡市洛水中心卫生院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告蒋静、赵道琼因蒋明义死亡产生的各项损失共计574,522.06元；二、被告什邡市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告蒋静、赵道琼因蒋明义死亡产生的各项损失共计73,690.26元；三、驳回原告蒋静、赵道琼其他诉讼请求。 二审中，上诉人洛水卫生院申请四川华西司法鉴定中心司法鉴定人云利兵以专家证人身份出庭，由其对四川中信司法鉴定中心作出的中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见（以下简称“中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见”）发表意见，并对专业性问题进行说明。 二审查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议的焦点为：中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见书是否应予采信，洛水卫生院应否承担本案赔偿责任。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十二条规定:“当事人可以依照民事诉讼法第七十九条的规定，在举证期限届满前申请一至二名具有专门知识的人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述”。 四川中信司法鉴定中心是具有司法鉴定资质的机构，鉴定人具有法医临床鉴定以及法医病理鉴定资格。四川中信司法鉴定中心根据人民法院的委托就本案提供司法鉴定，并出具鉴定意见，且在一审庭审中鉴定人应上诉人洛水卫生院的请求出庭作证。故四川中信司法鉴定中心司作出法鉴定意见，不存在程序性的问题。上诉人洛水卫生院虽对该鉴定意见提出异议，并申请四川华西司法鉴定中心司法鉴定中心副教授云利兵出庭就中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见发表的意见，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十二条规定，云利兵的意见应视为上诉人洛水卫生院的陈述，该陈述并不能推翻中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见，上诉人故洛水卫生院亦不能举证证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故上诉人洛水卫生院上诉认为中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见不应采用的上诉理由本院不予采纳。上诉人洛水卫生院在二审举证期届满后要求重新鉴定的申请不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条规定，本院不予准许。根据中信司鉴中心〔2019〕临鉴字第1173号司法鉴定意见，洛水卫生院的医疗行为存在过错。一审法院采信该鉴定意见，确定洛水卫生院对蒋明义死亡产生的损失承担80%责任并无错误，本院应予维持。 综上，上诉人洛水卫生院的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9545元，由上诉人什邡市洛水中心卫生院负担。 审判长 邵 敏 审判员 罗德东 审判员 贾华荣 二〇二〇年三月二十五日 书记员 黄 静