江西省赣州市南康区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0703民初324号 原告：江西景腾家具有限公司，住所地：江西省赣州市南康区经济开发区龙回工业园。 统一社会信用代码：91360782MA35NX5Y2D。 法定代表人：王治平，系公司总经理。 委托诉讼代理人：康军，江西文峰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟学湖，江西文峰律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南康支公司，营业场所：江西省赣州市南康区蓉江泰康西路122号。 统一社会信用代码：91360782860338167Y。 负责人：巫春福,公司经理。 委托诉讼代理人：罗孝亮，江西大榕树律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈昌林，江西大榕树律师事务所律师。 原告江西景腾家具有限公司(以下简称：景腾家具公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司南康支公司(以下简称：人民财险南康公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告景腾家具公司的委托诉讼代理人钟学湖、被告人民财险南康公司的委托诉讼代理人陈昌林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告景腾家具公司向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔付原告102536.84元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2017年2月24日，原告为公司332名员工在被告处投保了两份雇主责任险，被告向原告出具保险单号为:PZFG201736070000000363、PZFC20173670000000364的《雇主责任保险(1999版)》及雇员清单。编号为PZFG201736070000000363的《雇主责任保险(1999版)》载明:保障内容有每人人身伤亡责任限额为:500000元，每人医药费用责任限额为30000元，保险责任期限为2017年2月25日至2018年2月24日;编号为PZFG2017360000000364的《雇主责任保险(1999版)》载明:保障内容为每人人身伤亡责任限额为:300000元，每人医药费用责任限额为20000元，保险责任期限为2017年2月25日至2018年2月24日。2017年12月15日17时30分许，原告雇员张才玮(雇员清单37号)在车间从事接料生产时，不慎被机械伤及右手中指，在南康区东山仲易骨科医院住院治疗30天，被诊断为:右中指背侧复合组织缺损伤，原告为此支付全部医疗费用22536.84元。2018年9月11日，赣州市南康区人力资源和社会保障局认定张才玮此次受伤为工伤。2019年2月28日，赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定张才玮伤势构成十级伤残。2019年7月1日，原告与张才玮在赣州市南康区劳动人事争议仲裁委员会主持下达成康劳人仲字[2019]第85号仲裁调解书，由原告于2019年7月10日前支付张才玮一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、停工留薪期工资、护理费等工伤保险待遇共计80000元。2019年7月9日原告向张才玮赔付80000元。原告向被告提出保险理赔申请，被告受理后至今未向原告赔付，故原告诉至法院处理。 被告人民财险南康公司辩称，一、关于事实和证据。1、对于赣州市南康区人力资源和社会保障局作出的康人社伤定字[2018]第764号工伤认定书载明，张才玮工种为木工，但张才玮未实际取得该工种作业资格，原告聘用无作业资格的雇员张才玮致其工伤存在重大过失，根据《雇主责任保险条款》（1999版）第三章第五条第（五）项之规定，保险人不承担保险责任。2、关于责任承担。答辩人认为，根据保险合同之特别约定第(一)项约定，张才玮的十级伤残赔付标准为按限额的10%，即5万元(500000元X20%)，医疗损失按80%的赔付，即18029元(22536.84元X80%)，至于原告超出保险理赔的部分，应由其自行承担。保险合同之特别约定关于保险责任如何赔付的标准问题不是免责条款，是保险合同双方就保险期间发生保险事故如何进行理赔的约定，不属于《保险法》规定的保险人要尽到提示、说明义务的范畴。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 原告景腾家具公司围绕诉讼请求依法提交的证据有：1、原、被告的营业执照，拟证明原、被告的诉讼主体资格；2、《雇主责任保险（1999版）》及雇员清单，拟证明原告为雇员张才玮在被告处投保了两份雇主责任保险的事实；3、疾病证明书、入院记录、检查报告单、出院记录、医疗费用清单，拟证明雇员张才玮具体伤势、治疗过程及原告为此垫付医疗费22536.84元的事实；4、工伤认定书决定书及初次鉴定结论书，拟证明雇员张才玮本次受伤依法认定工伤并经鉴定构成十级伤残的事实；5、康劳人仲字[2019]第85号仲裁调解书及电子银行业务的回单，拟证明原告与张才玮达成调解并一次性向张才玮赔偿80000元的事实。 被告人民财险南康公司围绕答辩意见依法提交的证据有：1、《雇主责任保险条款（1999版）》，拟证明本案存在免赔的情形；2、河南省高级人民法院民事判决书判例，拟证明双方约定的赔付方式不属于免赔条款。 本院经审理认定事实如下：2017年2月24日，原告景腾家具公司向被告人民财险南康公司投保了两份雇主责任保险，单号分别为PZFG201736070000000363、PZFC20173670000000364。保险单主要约定：1、保险人同意按本保险单的规定负责在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任；2、被保险人所聘用员工人数为332人，其中单号PZFG201736070000000363载明每名员工的人身伤亡责任限额500000元、医疗费责任限额30000元，单号PZFG201736070000000364载明每名员工的人身伤亡责任限额300000元、医疗费责任限额20000元。两份保险单均特别约定：1、残疾等级认定由国家劳动能力认定部门依据《工伤保险条例》按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(中华人民共和国GB／T16180-2006)标准执行。具体赔付标准为：十级按限额的10%，九级按限额的20%，八级按限额的25%，七级按限额的30%，六级按限额的35%，五级按限额的40%，四级按限额的60%，三级按限额的70%，二级按限额的80%，一级按限额的100%，死亡按限额的100%；2、免赔额度：每次事故每人符合基本医疗保险的医疗费用扣除100元按80%赔付。保险责任期限均自2017年2月25日零时起至2018年2月24日24时止。原告雇员张才玮经被告核定属该两份保险合同载明的员工之一。 2017年12月15日17时30分许，原告雇员张才玮在车间从事接料生产时，不慎被机械伤及右手中指，于当日在南康区东山仲易骨科医院入院住院治疗30天，被诊断为:右中指背侧复合组织缺损伤，原告为此支付全部医疗费用22536.84元。2018年9月11日，赣州市南康区人力资源和社会保障局认定张才玮此次受伤为工伤。2019年2月28日，赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定张才玮伤势构成十级伤残。2019年7月1日，原告与张才玮在赣州市南康区劳动人事争议仲裁委员会主持下达成康劳人仲字[2019]第85号仲裁调解，由原告于2019年7月10日前支付张才玮一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、停工留薪期工资、护理费等工伤保险待遇共计80000元。2019年7月9日，原告履行赔偿义务。原告要求被告按雇主责任险的合同约定赔偿，被告予以拒绝。 本院认为，合同当事人应当按照约定全面履行自己的义务.原告景腾家具公司与被告人民财险南康公司订立的雇主责任险保险合同，合法有效，原告员工张才玮系该两份雇主责任险的保险对象范围，在保险期间内张才玮因工受伤，原告支付医疗费用22536.84元，之后，经劳动部门认定为工伤和评定为十级伤残，原告在劳动部门的调解下赔付张才玮80000元伤残补助金后，请求对上述损失按雇主责任险保险合同的约定由被告在伤亡责任限额内赔偿50000元和30000元，共计80000元残疾赔偿金，符合法律规定和合同约定。对于原告垫付的医疗费22536.84元，按“扣除100元按80%赔付”的特别约定，被告应赔付17949.47元(22536.84元-100元)×80%。被告辩称原告聘用无作业资格的雇员张才玮存在重大过失，保险人不承担保险责任，不符合保险合同约定及法律规定，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十一条，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司南康支公司在本判决生效后二十日赔付原告江西景腾家具有限公司保险金97949.47元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2351元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南康支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，缴纳上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。 审 判 长  赖训洪 人民陪审员  阳捍东 人民陪审员  王建民 二〇二〇年三月十八日 法官助理  叶婷 代理书记员  周 玮