浙江省杭州市拱墅区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）浙0105行初52号 原告夏忠林，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，住杭州市拱墅区。 委托代理人曾代涛，浙江杭天信律师事务所律师。 被告杭州市拱墅区人力资源和社会保障局，住所地杭州市拱墅区祥符街道北城街55号。 法定代表人暨应诉负责人郑国庆，局长。 委托代理人徐徐，浙江朗铭律师事务所律师。 第三人杭州市拱墅区社会保险服务中心（原杭州市拱墅区社会保险管理办公室），住所地杭州市拱墅区祥符街道北城街55号。 法定代表人王思婕。 委托代理人姚小冬，工作人员。 原告夏忠林（以下称原告）不服原杭州市拱墅区社会保险管理办公室（以下称拱墅区社保办）于2019年6月20日作出的《工伤保险待遇核定表》（以下称《核定表》），于2019年10月10日向本院提起行政诉讼。本院于同年10月15日立案受理后，向被告杭州市拱墅区人力资源和社会保障局（下称区人力资源和社保局）送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭于2019年12月23日公开开庭审理了本案。原告夏忠林的委托代理人曾代涛，被告区人力资源和社保局局长郑国庆及委托代理人徐徐，第三人杭州市拱墅区社会保险服务中心（下称区社保中心）的委托代理人姚小冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 拱墅区社保办于2019年6月20日作出《核定表》，认定夏忠林申报医疗费金额30921.77元，审核扣减7153.56元，核定金额23768.21元。 原告夏忠林诉称，2019年3月18日，原告在嘉兴市出差的过程中不慎受伤，经诊断为头部外伤；左额叶及右额颞叶挫裂伤伴血肿；右枕部颅板下硬膜外血肿伴少量积气；右侧颞骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血；左侧颞部硬膜下积血。2019年5月16日，杭州市人力资源和社会保障局作出杭人社工伤认定（2019）第501号《认定工伤决定书》，认定原告受伤为工伤。原告共计花费医疗费30921.77元。但拱墅区社保办在2019年6月20日作出的《核定表》中，仅核定医疗费金额23768.21元，审核扣减7153.56元。经查，第三人系事业单位，其上级单位为区人力资源和社保局。原告认为，原告已经缴纳工伤保险，被告应当按实际产生的医疗费予以报销，不得扣减。该行政行为应当予以撤销。现原告依法提起诉讼，请依法公正判决。诉讼请求：撤销《核定表》，被告承担本案诉讼费。 原告向本院提交了以下证据： 1.《认定工伤决定书》，证明原告受到的事故伤害为工伤的事实； 2.《核定表》，证明原告申报30921.77元医药费，有7153.56元医药费被扣减的事实； 3.入院费用清单及门诊收费票据，证明原告产生了30000多元医疗费的事实。 被告区人力资源和社保局辩称，一、夏忠林的工伤保险待遇核定符合法律规定。《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。根据《浙江省劳动和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》、《关于印发浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》中的有关规定，区社保中心对照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》核定夏忠林的工伤保险待遇，对其医疗费用中不符合工伤保险基金支付的项目进行了核减，并依法核定其住院期间伙食补助费，符合法律规定。二、夏忠林的工伤保险待遇核定程序合法。2019年6月3日，区社保中心收到夏忠林工伤保险待遇申请表及相关材料，受理后经初审、复审于2019年6月20日核定夏忠林工伤保险待遇，送达申请人程序合法。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。 被告区人力资源和社保局向本院提供了作出被诉行政行为的证据、依据： 1.工伤保险待遇申请表、门诊病历、门诊医疗票据、出院小结、住院医疗票据、住院费用清单、杭州市人力社保系统办事材料收件凭证材料等，证明区社保中心收到夏忠林工伤保险待遇申请材料等事实； 2.工伤保险医疗费用审核单、《核定表》，证明区社保中心核定夏忠林工伤保险待遇等事实。 依据:《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《浙江省工伤保险条例》。 第三人区社保中心述称，工伤保险待遇核定原则是保障原则，拱墅区社保办经审核认为，费用种类是否能报销由相应的药品目录以及服务目录予以明确，对原告的申请根据前述规定予以核减，符合事实和法律规定。 第三人区社保中心未向本院提交证据。 庭审质证时，各方对证据发表如下质证意见： 原告对被告区人力资源和社保局提供的证据1的三性无异议；对证据2真实性无异议，但原告认为不应当对费用进行扣减，对其合法性不予认可。第三人区社保中心对被告区人力资源和社保局提供的证据均无异议。 被告区人力资源和社保局、第三人区社保中心对原告提供的证据1、2、3真实性无异议，对证明对象有异议。 原告对被告作出被诉行政行为的程序和法律依据无异议。 本院对上述证据的真实性予以认定，对证明事实综合认定。 经审理查明，2019年3月18日，原告夏忠林被派往嘉兴市出差，期间不慎受伤，后经诊断为：头部外伤；左额叶及右额颞叶挫裂伤伴血肿；右枕部颅板下硬膜外血肿伴少量积气；右侧颞骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血；左侧颞部硬膜下积血。2019年5月16日，杭州市人力资源和社会保障局作出杭人社工伤认定（2019）第501号《认定工伤决定书》，认定经审核夏忠林同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，现予以认定（或视同）为工伤。同年6月3日，夏忠林向拱墅区社保办提交工伤保险待遇申请表，申请工伤保险医疗待遇核准支付。拱墅区社保办经审核认定：夏忠林申报医疗费金额30921.77元，审核扣减7153.56元（其中门诊费用421.18元、住院费用6732.38元），核定金额23768.21元，于6月20日作出《核定表》。原告夏忠林对《核定表》不服，起诉至本院。 本院认为，《工伤保险条例》第五条规定，国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。该条例第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”，据此区人力资源和社保局作为负责本行政区域内工伤保险工作的社会保险行政部门，指定原拱墅区社保办作为经办机构具体承办工伤保险事务，本院予以确认。 《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。本案中，拱墅区社保办对原告的工伤保险待遇申请进行审核，认为根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及杭州市参保人员基本医疗保险床位费最高支付标准为每日40元的相关规定，对原告夏忠林虽因治疗产生、但并不符合上述目录规定的可从工伤保险基金支付的丙类药物费用及超额床位费等费用予以核减，符合事实和法律规定，并无不当。原告的诉请依据不足，本院不予支持。综上所述，拱墅区社保办针对原告申请作出的《核定表》，认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告夏忠林的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告夏忠林负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。 （此页无正文） 审 判 长 沈 晟 审 判 员 邓 瑶 人民陪审员 应 晓 二〇二〇年三月三十日 代书 记员 杨俊雯