广东省阳山县人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1823民初38号原告：蓝兰，女，1967年2月26日出生，汉族，阳山县人，住广东省阳山县******委会农行营业所宿舍B幢302号。身份证号码：440************027。委托诉讼代理人：李锦朝，男，住址同上。由阳山县*********民委员会推荐。身份证号码：440************914。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司，营业场所：清远市新城五号区*******。统一社会信用代码：914***********908D。负责人：刘大姿，职务：副总经理。委托诉讼代理人：祝启欢，广东大观律师事务所律师。委托诉讼代理人：何带娣，广东大观律师事务所律师。原告蓝兰与被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司（以下简称人民财保清远分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蓝兰的委托诉讼代理人李锦朝、被告人民财保清远分公司的委托诉讼代理人何带娣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蓝兰向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告支付保险金、住院伙食费、护理费等一切费用39581.04元给原告；2.要求被告从2018年11月15日起按月息千分之六计算利息给原告直至被告支付赔偿费用止；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:原告于2018年1月26日投保了被告推出的“人人安康”百万医疗保险，并按照被告的保险合同要求缴纳了860元的保费，被告出具“人人安康”百万医疗保险单给原告，保险合同依法成立，保险期间为2018年1月27日至2019年1月26日24时止。原告投保的“人人安康”百万医疗保险合同生效且在等待期30日过后八个多月的2018年9月10日，原告因身体不适到广东省人民医院检查，经诊断为结节性甲状腺肿及肺肿物，当天住院至2018年9月18日出院，住院共8天，原告在治疗期间用去医疗费除了社保医保报销后个人支付了37501.04元。出院后，原告致电保险公司总台95518报案登记，随后于同年11月14日提出索赔申请，同时向保险公司提交资料索赔。原告提交资料后一直在等并在一个多月后要求被告理赔。2019年2月28日，被告才出具拒赔通知书，理由为：1、2018年10月13日至2018年10月18日因发现甲状腺结节1月余，到广东省人民医院住院治疗（未报案）不属保险赔偿范围。2、未履行如实告知的义务，根据被告公司查核，原告在不符合本险种的健康问卷内容第3点、6点、第4点得情况，但投保时未告知被告公司。原告直至此时才知道有“人人安康”百万医疗保险健康问卷的存在，此前，被告在原告买保险时从网上下载资料，被告的业务员代原告签名，原告自己没有签过名，被告也从没有向原告出示及询问过“人人安康”百万医疗保险健康问卷。经向被告查询，原告在网上下载了被告的“人人安康”百万医疗保险健康问卷才知道问卷第3点“在过去二年内被保险人未曾住过医院”的话原告才符合投保要求的健康条件，而实际上，被告的业务员根本就没有向原告问询。被告予以拒赔拒付，这完全是被告逃避赔付责任，侵犯被保险人的合法权益的行为。何况被告根本没有向原告出示过“人人安康”百万医疗保险健康问卷，而且原告住院产生的费用是在保险期内发生，即使存在问卷的条件情形，原告完全不知情，在原告提供理赔资料三个多月才回复，是被告的过错，与原告无关，一切责任应由被告承担。原告因治疗产生的经济损失有：1、医疗费（个人支付部分）37501.04元；2、伙食费8天×100元=800元；3、护理费8天×160元=1280元（按医院护工标准），合计损失39581.04元。原告为维护自身合法权益，遂诉至本院。原告蓝兰提供的证据有：1、身份证，拟证明原告的主体资格；2、保险单（电子版、抄件），拟证明保险产品及保险人；3、索赔申请书，拟证明索赔申请手续；4、理赔资料接收单，拟证明已提供理赔资料；5、拒赔通知书，拟证明被告对理赔的回复；6、住院病历资料、诊断证明书、出院小结，拟证明入院治疗；7、医疗收费票据、住院项目清单，拟证明住院产生的费用。被告中国人保清远分公司辩称，一、原告在我司购买了一份“人人安康”百万医疗保险，保单号:PWBK201844182303Z00018，保险期限自2018年1月27日零时起至2019年1月26日24时止。保险事故发生在保险期限内,答辩人未垫付任何费用。根据保险条款的约定，恶性肿瘤医疗费用补偿为等待期30天，给付比例100%;一般医疗费用补偿为等待期30天，给付比例100%,免赔额10000元。而且根据保险条款的特别约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,保险金给付比例为60%。二、原告投保时未履行明确告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，答辩人有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。1.根据答辩人提供的证据2“中高端医疗保险条款、健康调查问卷”及答辩人提供的证据3“电子投保单”显示，答辩人在原告投保时己向原告提供了投保单及投保险种所适用的条款，而保险条款1.1就已经明确约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成。而原告亦在电子投保单上签名，确认己充分理解并接受了上述内容，同意以此作为订立合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。由此可见，答辩人在原告投保时已告知原告健康问卷是案涉保险合同的组成部分，并已就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问。原告起诉状主张直至答辩人出具拒赔通知后才知道有健康问卷的存在，显然不是事实。2.根据答辩人提供的证据2“健康调查问卷”显示，投保人应在对被保险人健康状况充分理解的基础上履行如下告知义务，若被保险人健康状况与下列告知内容不符，保险人有权不同意承保，若发生保险事故，保险人不承担给付保险金的责任：“3.在过去2年内被保险人未曾住院；4.被保险人目前及过往未曾出现过良/恶性肿瘤；6.女性被保险人未有医生告知过被保险人有乳房结节或肿块。”3.根据答辩人提供的证据4“阳山县人民医院病人出院小结”显示，原告曾于2016年5月24日至2016年5月31日在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：峡部结节性甲状腺肿。由此可见，原告曾于投保前2年内住院治疗，不符合该险种的健康问卷第3点在过去两年内被保险人未曾住院。4.根据答辩人提供的证据4“阳山县人民医院入院记录”显示，原告曾于2014年3月17日至2014年3月25日在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：宫颈息肉、念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎、生殖道支原体感染、右侧乳腺实质性占位性质待查、右肝囊肿、宫颈上皮内瘤变1级，其中乳腺实质性占位不符合该险种的健康调查问卷第6点女性被保险人未有医生告知过被保险人有乳房结节或肿块；另宫颈上皮内瘤变1级不符合该险种的健康调查问卷第4点被保险人目前及过往未曾出现过良/恶性肿瘤。5.根据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。然而，原告投保时并未如实告知上述情况，让答辩人错误以为其符合投保的条件，从而为其承保。投保人的上述行为，显然属于故意或者因重大过失未履行如实告知义务，并足以响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据保险法第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，答辩人有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。三、答辩人在原告投保时已向原告就案涉保险合同的免责条款履行了明确说明的义务，故案涉保险合同的免责条款对保险合同的双方都具有法律约束力，请法庭依法采纳答辩人的意见，依法驳回原告对我司的所有诉讼请求。从答辩人提供的证据3“电子投保单”显示，答辩人在原告投保时己向原告提供了投保单及投保险种所适用的条款，并且己向原告详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向原告作了明确说明。而原告亦在电子投保单上签名，确认已充分理解并接受了上述内容，同意以此作为订立合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。根据粤高法发[2008]10号《广东省髙级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第二项第9条“保险人责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务，航空意外险等手撕式保单不需要投保人填写投保书的除外。”的规定，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务，因此，案涉保险合同的免责条款是合法、有效的，对保险合同的双方都具有法律约束力，请法庭依法采纳答辩人的意见，依法驳回原告对我司的所有诉讼请求。四、对原告各项诉求计算方式的意见如下:1.医疗费。首先，从原告提供的证据方面来看，其举证的开具日期为2018年7月13日及7月16日的3张发票（见原告提供的证据P33、P35）不属于住院前后门急诊的医疗费用，不属于案涉保险合同的约定赔偿项目，不应由答辩人来赔付，故应扣减这3张发票的金额，同时应扣除医保已报销后金额应为34401.08元，而不是原告主张的37501.04元。其次，从答辩人是否应该承担赔偿责任方面来看，原告投保时未履行明确告知义务,并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，根据保险法第十六条规定，答辩人不承担赔偿或者给付保险金的责任。而且根据答辩人提供的证据4“阳山县人民医院病人出院小结”显示，原告曾于2016年5月24日至2016年5月31日（即投保前2年内）在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：峡部结节性甲状腺肿，由此可见，案涉保险事故之一的结节性甲状腺肿属于投保前疾病，根据保险条款2.2责任免除2.2.1的约定，对于原告因结节性甲状腺肿而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任；2.伙食费。根据保险条款8.14的约定，膳食费指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。本案中,原告提供的伙食费收据未纳入医疗账单,不属于保险责任范围，故我司不予计赔；3.护理费。根据保险条款8.15的约定，护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用，护工陪护的护理费不属于保险责任范围。而且，本案中并无医嘱注明护理需求，原告亦未提供任何正式护理合同及发票，故我司不予计赔。以上意见，请法院采纳，对原告不合理的诉求予以驳回。被告中国人保清远分公司提供的证据有：1、电子保险单，拟证明(1)原告在我司购买了一份“人人安康”百万医疗保险，保单号：PWBK201844182303Z00018，投保日期是2018年1月26日,保险事故发生在保险期限内。(2)根据保险条款的约定，恶性肿瘤医疗费用补偿为等待期30天，给付比例100%；一般医疗费用补偿为等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元。而且根据保险条款的特别约定，被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。(3)案涉保单适用中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款。2、中高端医疗保险条款、健康调查问卷，拟证明(1)根据保险条款1.1的约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成；(2)根据保险条款2.2责任免除2.2.1的约定，保险人不承担给付保险金责任；(3)根据保险条款8.26既往症的约定，指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人己知或应该知道的有关疾病或症状。(4)根据保险条款8.14的约定，膳食费指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内；(5)根据保险条款8.15的约定，护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用；(6)根据案涉险种的健康问卷约定，投保人应在对被保险人健康状况充分理解的基础上履行告知义务，若被保险人健康状况与告知内容不符，保险人有权不同意承保，若发生保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。3、电子投保单，拟证明（1）原告投保时，保险人已向原告提供了投保单及投保险种所适用的条款，并且向原告详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向原告作了明确说明。（2）原告亦在电子投保单上签名，确认已充分理解并接受了上述内容，同意以此作为订立合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。4、广东省人民医院入院记录（2018年）、阳山县人民医院病人出院小结（2013年）、入院记录（2014年）、病人出院小结（2016年），拟证明（1）原告于2018年9月10日至2018年9月18日在广东省人民医院住院治疗，出院诊断为：肺肿物；（2）原告于2018年10月13日至2018年10月18日在广东省人民医院住院治疗，出院诊断为：结节性甲状腺肿；上述两次住院即本次案涉保险事故；（3）原告曾于2013年8月27日至2013年8月29日在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：宫颈赘生物性质待查、宫颈息肉、阴道炎、慢性宫颈炎；（4）原告曾于2016年5月24日至2016年5月31日（即投保前2年内）在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：峡部结节性甲状腺肿；（5）原告曾于2014年3月17日至2014年3月25日在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：宫颈息肉、念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎、生殖道支原体感染、右侧乳腺实质性占位性质待查、右肝囊肿、宫颈上皮内瘤变1级。经审理查明：被告的经营范围为：财产损失保险；责任保险；信用保险；意外伤害保险；短期健康保险；保证保险等人民币或外币保险业务；与上述业务相关的再保险业务；各类财产保险、意外伤害保险、短期健康保险及其再保险的服务与咨询业务；代理保险机构办理有关业务；国家法律法规规定的或国家保险监管机构批准的其他业务；仅限代理中国人民人寿保险股份有限公司和中国人民健康保险股份有限公司在广东（不含深圳）下属分支机构的各类保险产品。2018年1月26日，原告在被告处购买了被告推出的“人人安康”百万医疗保险，投保人及被保险人均为原告本人，被告签发了单号为PWBK201844182303Z00018的保险单，保险单（抄件）载明的保障内容为：“《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%，免赔额：￥10000.00元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000.00元，等待期：30日，给付比例：100.00%。保险期间自2018年1月27日零时起至2019年1月26日二十四时止。保险费：860元，缴费日期：2018年1月26日。保险合同争议解决方式：诉讼。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。”2018年7月13日和7月16日，原告两次到了广东省人民医院进行身体检查，其中7月13日的检查用去医疗费1298.12元，7月16日的检查用去医疗费1527.94元（其中手术费643.57元）。7月23日，原告又到了该医院进行胸部螺旋CT检查，根据广东省人民医院医学影像部放射科（广东省心血管病研究所医学影像研究中心）出具的诊断报告书，影像学诊断为：1、右上肺多个混杂磨玻璃结节，考虑早期肺癌可能性大，建议穿刺活检。余双肺散在磨玻璃结节影，性质待定，建议密切随访。2、甲状腺内结节，考虑良性病变，结节性甲状腺肿可能性大。3、考虑肝多发囊肿可能。原告没有提供该次检查用去的医疗收费票据。2018年9月6日，原告再次到广东省人民医院进行无痛电子结肠镜、无痛电子胃镜检查，用去检查费421元。同年9月10日原告因体检发现右上肺结节到广东省人民医院肺二科住院治疗至9月18日，住院8天，期间在全麻下行VATS（5mm2D，单操作孔，不撑肋间）右上肺叶切除术+右下肺楔形切除术+系统纵隔淋巴结清扫术。出院诊断：肺肿物（右上肺mGGO，肺Ca?:cT1bNOMOIA2期），医嘱：1、……；2、术后1月复查胸片,……。上述住院治疗产生医疗费58933.16元（包含护理费363.25元），其中医保记账30264.26元、个人自负费用28668.9元。10月8日，原告到广东省人民医院进行胸片复查，用去检查费124.7元。10月13日，原告因发现甲状腺结节1月余到广东省人民医院普通外科住院治疗至10月18日，住院5天，期间在全麻下行单侧甲状腺全切除，伴峡部切除术（左侧）+喉返神经探查术+颈血管探查术。出院诊断：结节性甲状腺肿，该次治疗产生医疗费19462.81元（包含护理费142.99元），其中医保记账14276.33元、个人自负费用5186.48元。2018年11月7日，原告向被告提出索赔申请，其中一般医疗费用补偿的出险标的为甲状腺结节，索赔金额为19586元，恶性肿瘤医疗费补偿的出险标的为肺部，索赔金额为58933元。11月14日，被告接收了原告提交的理赔资料。2019年2月28日，被告出具一份《拒赔通知书》给原告，内容为：“根据法律规定及保险合同约定，您根据PWBK201844182303Z00018号保险单所提出的两次住院治疗费用的保险索赔，即：2018-9-18至2018-9-10蓝兰因肺肿物疾病到广东省人民医院住院治疗（报案号RWBK201********0124838）和2018-10-18至2018-10-13因‘发现甲状腺结节1月余’到广东省人民医院住院治疗（未报案），不属于保险赔偿范围，敬请谅解。拒赔理由：1、未履行如实告知义务。根据我公司查核，您存在不符合本险种的健康问卷内容第3点、6点和第4点情况，但投保时未告知我公司，具体如下：（1）、2016年5月24日至2016年5月31日在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：峡部结节性甲状腺肿，因此不符合本险种的健康问卷第3点：在过去两年内被保险人未曾住院。（2）、2014年3月17日至2014年3月25日在阳山县人民医院住院治疗，出院诊断：宫颈息肉、念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎、生殖道支原体感染、右侧乳腺实质性占位性质待查、右肝囊肿、宫颈上皮内瘤变1级，其中乳腺实质性占位不符合此险种健康调查问卷的第6点：女性被保险人未有医生告知过被保险人有乳房结节或肿块；另宫颈上皮内瘤变1级不符合健康调查问卷的第4点：被保险人目前及过往未曾发现过良/恶性肿瘤。鉴于您在投保时未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。2、2018-10-18因结节性甲状腺肿住院属于投保前疾病，为本保险单责任免除。您所投保保单保险期为2018-01-27至2019-01-26，但您在2016年5月24日至2016年5月31日曾在阳山人民医院住院治疗，出院诊断：峡部结节性甲状腺肿，所以于2018-10-18因结节性甲状腺肿住院时投保前疾病，为责任免除。”诉讼过程中被告提供了该公司的《中高端医疗保险条款》，内容为：“1总则1.1合同构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。……。2保障内容2.1保险责任2.1.1一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。……2.1.1.1住院医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。2.1.1.2特殊门诊医疗费用……2.1.1.3门诊手术费用……2.1.1.4住院前后门急诊医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当曰）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术费用）。2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任在保险期间内，被保险人经过本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。……2.1.2.1恶性肿瘤住院医疗费用被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。2.1.2.2恶性肿瘤特殊门诊医疗费用……2.1.2.3恶性肿瘤门诊手术费用……2.1.2.4恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用被保险人因罹患恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日(含住院当日)和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术费用）。2.1.3保险金给付标准对于被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”)，保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金＝(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金＝(累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免贻额)×给付比例（3）若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）（2）中的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金＝(合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径己获得的医疗费用补偿金额)×给付比例……。2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……；（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；……。4.2保险金的给付保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。……。”被告还提供了一份“人人安康”百万医疗保险健康问卷和一份《电子投保单》。健康问卷第3点列明的内容为“在过去2年内被保险人未曾住院。”第4点为“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：恶性肿瘤（包括原位癌、白血病）、良性肿瘤……。”第6点为“女性被保险人目前未在妊娠过程中，且未有医生或体检医师告知过被保险人有乳房结节或肿块（不包括单纯乳腺增生）、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤（直径大于5厘米）、中度及以上宫颈炎、慢性盆腔炎、葡萄胎。”但健康问卷“投保人签字”处没有原告的签名。而《电子投保单》内容为：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”在以上内容的下方，显示有“蓝兰”字样的电子签名。庭审中，原告称投保时没有看过或了解过上述《中高端医疗保险条款》，也没有接受过被告的健康问卷询问，被告方也没有就相关保险条款向原告进行说明。原告还主张，《电子投保单》中“蓝兰”的电子签名不是原告本人签名，不知道是谁签的，但对于该主张，原告表示不申请对电子签名的真实性进行司法鉴定。被告则称该问卷并非原告签名的问卷，并主张投保时已就健康问卷的内容向原告询问过，原告也已知悉，但被告没有在本院指定的期限内提供有原告签名的健康问卷。另查明：根据被告提供的相关病历资料，原告曾于2013年8月27日至8月29日到阳山县人民医院妇科住院治疗，2014年3月17日再次到该医院妇科住院治疗，入院记录的最后诊断有“右侧乳腺实质性占位性质待查：乳腺肿瘤?......。宫颈上皮内瘤变1级。”的记录。此外，原告还于2016年5月24日至5月31日到阳山县人民医院普外胸外科住院治疗，出院诊断为峡部结节性甲状腺肿。本院认为，原告投保被告推出的“人人安康”百万医疗保险并缴纳保险费，被告签发了保险单给原告，保险合同已成立。该保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效，受法律保护。本案的争议焦点为：一、被告是否需要承担保险赔付责任；二、原告主张的赔偿项目及金额应否支持。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，被告主张原告没有履行如实告知义务，并为此提供了相关的《中高端医疗保险条款》及电子投保单。《中高端医疗保险条款》第1条总则明确载明“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、……组成。”电子投保单则显示有“蓝兰”的签名，该投保单上方也载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，……。”原告主张电子投保单中“蓝兰”的签名不是其本人签名，但明确表示不申请对该签名的真实性进行司法鉴定，由此产生的不利后果应由其承担，本院据此认定电子投保单中“蓝兰”的签名是原告的签名。由于原告没有提供证据对被告的主张进行反驳，因此，虽然被告提供的健康问卷中没有原告的签名，但从被告提供的《中高端医疗保险条款》所载明的保险合同由保险条款、健康问卷等组成，以及电子投保单所载明的已详细向投保人介绍了条款等内容可证实，原告已知悉健康问卷的存在，根据证据规则，应认定被告已就健康问卷的内容向原告进行了询问及对相关免责条款履行了说明义务。原告于2018年1月向被告投保前，曾于2016年5月到阳山县人民医院住院治疗，但投保时并没有就该住院情况在接受被告的健康询问时如实告知，故被告主张原告没有履行如实告知义务成立，本院予以采信。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”和第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”的规定，由于原告没有履行如实告知义务，被告可以在知道解除事由之日起三十日内解除合同，或者在合同成立之日起二年内解除合同。本案中，双方订立的保险合同于2018年1月26日已成立，至今已经超过二年。在保险期间，原告因治疗产生医疗费用后于2018年11月向被告提出索赔申请，被告经核查于2019年2月28日出具《拒赔通知书》，以原告未履行如实告知义务和属于投保前疾病等为由拒赔。由此可以认定，被告在出具《拒赔通知书》的时候就已经知道有解除事由，但被告并没有在期限内行使解除权解除合同。虽然被告发给原告的通知书引用了上述《保险法》第十六条的规定，但被告在通知书中只是将该法律条文作为拒赔的理由告知原告，被告并没有明确通知原告解除双方签订的保险合同，即被告没有行使合同的解除权，解除权因被告没有及时行使而消灭。因此，对于保险期间已发生的保险事故，被告仍应承担相应的赔付保险金责任。关于争议焦点二。（一）原告就一般医疗费用补偿和恶性肿瘤医疗费用补偿向被告申请索赔，根据被告提供的《中高端医疗保险条款》，一般医疗保险责任包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术费用、住院前后门急诊费用，恶性肿瘤医疗保险责任包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用，上述两种保险责任中住院医疗费包括了膳食费和护理费。按原告提供的医疗收费票据及相关出院小结、诊断证明等，原告用去的医疗费有：1、2018年7月13日门诊就医用去检验费、治疗费共1298.12元；2、2018年7月16日门诊就医用去医疗费1527.94元（其中包含手术费643.57元）；3、2018年9月6日门诊就医用去检查费、检验费共421元；4、2018年9月10日至18日住院治疗，用去医疗费58933.16元，其中医保记账30264.26元、个人自负费用28668.9元；5、2018年10月8日门诊复查用去检查费124.7元；6、2018年10月13日至18日住院治疗，用去医疗费19462.81元，其中医保记账14276.33元、个人自负费用5186.48元。以上治疗费中，第3、5项为恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用，第4项属于恶性肿瘤住院医疗费用，原告自负部分共29214.6元，原告还主张该次住院治疗8天的伙食费和护理费。根据原告提供的《广东省人民医院住院收据项目汇总表》，原告住院期间的医疗费已包含了护理费，但没有包含伙食费，因此，原告要求按100元/日计算住院8天期间的伙食费800元，应予以支持。所以，对于上述费用，被告仍应承担赔付责任，被告应在保险合同恶性肿瘤医疗费用补偿项下赔付30014.6元（421元+28668.9元+124.7元+800元=30014.6元）给原告。至于原告主张的2018年7月13日用去的医疗费1298.12元及7月16日用去的医疗费884.37元（不包括手术费643.57元），由于不符合双方订立的保险合同的约定，故不应由被告承担赔付责任。此外，如前所述，被告对于免责条款已尽了说明义务，被告签发给原告的保险单也已明确载明一般医疗费用补偿免赔额是10000元，原告并没有提出异议并按约定缴纳了保险费，结合被告提供的电子投保单等，应认定原告已知悉一般医疗费用补偿的免赔额，所以，原告在7月16日治疗产生的手术费643.57元，属于保险合同中一般医疗费用补偿项下的赔付费用，应按合同约定抵扣免赔额，被告对该643.57元医疗费在免赔额范围内予以免赔。而根据《中高端医疗保险条款》2.2.1第（5）项的约定，原告于2016年就医确认患峡部结节性甲状腺肿，其于2018年10月因结节性甲状腺肿住院治疗属于投保前所患的既往症，为被告免除承担赔付责任的情形，所以，对于第6项原告用去的医疗费5186.48元，被告不承担赔付责任。退一步来说，即使该疾病并非合同约定的既往症，被告也可在一般医疗费用补偿10000元的免赔额范围内予以免赔。（二）对于原告主张被告支付利息的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”涉案保险合同的保险条款没有对理赔期限作出明确的约定，被告于2018年11月14日收到原告的理赔资料后，按上述法律规定，被告最迟应于2018年12月14日前作出核定，但被告于2019年2月28日才答复原告，已经超过了法定期限。被告出具拒赔通知书表明了被告不履行赔付保险金的义务，实际上已经造成原告产生利息损失，所以原告有权要求被告支付迟延赔付期间的利息，利息起算时间应为2018年12月15日，但原告主张按月利率6‰计算利息没有依据，该利息应按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率为基础计算。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内赔付30014.6元给原告蓝兰，并应以30014.6元为基数按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率标准从2018年12月15日起计算利息给原告蓝兰直至保险金付清之日止；二、驳回原告蓝兰的其他诉讼请求。本案受理费395元，由原告蓝兰负担95元，被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审 判 员 黄文坚二〇二〇年三月二十四日法官助理 李银彩书 记 员 邱 悦附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故