四川省自贡市中级人民法院 民 事 判 决 书                            案由                       人身保险合同纠纷                       案号                       （2020）川03民终138号                               当事人                       上诉人（原审原告）：刘桂芳，女，1966年7月14日出生，汉族，住四川省自贡市贡井区。             委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。             被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。             负责人：张红路，总经理。             委托诉讼代理人：沈箭，女，1972年3月18日出生，汉族，该公司职工。             委托诉讼代理人：王礼，四川宣意律师事务所律师。                                                                       上诉请求及理由                       1、 上诉请求：1.依法撤销四川省自贡市贡井区人民法院（2019）川0303民初599号民事判决；2.判决中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）赔付刘桂芳重大疾病保险金60000元及利息。             2、 事实与理由：人寿保险四川分公司在刘桂芳签订保险单时，未提供保险合同条款，未尽保险内容的说明义务。保险合同对重大疾病限制在十二种重大疾病范围，属于免责条款。人寿保险四川分公司应主动尽到明确的提示与说明义务，但保险公司提供的证据不足以认定其尽到了明确的提示与说明义务，该免责条款无效；根据刘桂芳的病例资料“绒癌？”“滋养叶细胞肿瘤不能排除……不能排除绒癌……按照部分性葡萄胎进行化疗”等，其符合一般人对重大疾病的理解,而人寿保险四川分公司理解重大疾病应只限于合同中约定的十二类疾病，系双方对“重大疾病”存在不同理解，应按照不利于保险公司方进行解释。                                                                       案件事实摘要                       2011年1月24日，刘桂芳通过销售人员刘从国在人寿保险四川分公司投保了“国寿瑞鑫两全保险（分红型）”和“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”，保险金额均为20000元，保险期间为36年。刘桂芳于2011年1月24日交纳了首期保险费后，人寿保险四川分公司于一个多月后向刘桂芳交付了《保险合同》。2017年6月23日，刘桂芳因病至自贡市第一人民医院住院7天，初步诊断为滋养叶细胞肿瘤肺转移不能排除，医嘱应立即于上级医院进一步诊治。2017年6月30日至7月24日，2017年8月7日至8月9日，2017年8月10日至8月25日期间，刘桂芳多次入住西南医科大学附属医院肿瘤科进行治疗，诊断为部分性葡萄胎，不能排除绒癌，按照部分性葡萄胎疾病进行预防性静脉化疗，出院诊断为部分性葡萄胎。2017年9月5日，刘桂芳因不适入住自贡市贡井区龙潭中心卫生院治疗11天，进行化疗治疗，病情稳定后出院。2018年6月7日，刘桂芳因门诊复查发现子宫包块入住自贡市第三人民医院进行检查治疗12天，施行阴道壁包块切除术＋经腹全子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔粘连松解术。2018年6月9日，自贡市第三人民医院液基薄层细胞学诊断：无上皮内病变或恶性肿瘤细胞；2018年6月15日，该院病理诊断：“子宫”腺肌症，增生期宫内膜，宫颈慢性炎症，宫旁及子宫浆膜面均未见特殊，“双侧附件”均未见特殊，“阴道壁”囊肿。之后，刘桂芳向人寿保险四川分公司提出中国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金的理赔申请，人寿保险四川分公司认为刘桂芳所患疾病未达到合同约定的重大疾病保险金赔付标准，拒绝给付保险金。             另查，国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款第一条附加合同构成中约定：“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同（以下简称本附加合同）附加于‘国寿瑞鑫两全保险（分红型）保险合同’（以下简称主合同）投保。本附加合同由保险单及所附国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款(以下简称本附加合同利益条款)、个人保险基本条款（以下简称本附加合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成”。在第五条重大疾病中约定：“本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……”。在第六条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制”。人寿保险四川分公司在其提交的个人保险投保单、人身保险投保提示书中均列有提示投保人详细了解保险合同条款内容的事项，投保人刘桂芳于2010年12月24日在个人保险投保单和人身保险投保提示书上签名。                                                       裁判结果及理由                       本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，保险人提供格式条款的，应当向投保人说明合同的内容，对合同中免除保险人责任的条款，应当提示并明确说明。本案国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同第五条及第六条的规定，系对保险人承保责任范围的规定，属于保险合同基本内容，而非免责条款，故保险人应尽说明义务，而非提示及明确说明义务。本案证据中的个人保险投保单、人身保险投保提示书中均有关于对保险条款进行了说明的事项，刘桂芳也签字进行了确认。结合保险销售人员的证言，能证明刘桂芳在签订投保单时，已经知晓保险合同基本内容，人寿保险四川分公司尽到了对保险内容的说明义务。刘桂芳关于未提供保险合同条款，未尽保险内容的说明义务的理由，与本院查明的事实不符，不予支持。             根据国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同内容，该保险承保范围为包括恶性肿瘤在内的十二类重大疾病。刘桂芳提交的证据不能证明其所患疾病属于保险责任范围，故其请求人寿保险四川分公司承担支付保险金的请求，不予支持。刘桂芳关于“重大疾病”应按照一般人对“重大疾病”的理解，而双方对“重大疾病”存在不同理解时，应按照不利于保险公司一方的解释的理由，因案涉保险合同对承保的“重大疾病”明确约定在十二类疾病范围内，不存在还需对“重大疾病”范围进行另外解释的情况，故对刘桂芳上述理由，不予支持。             刘桂芳关于其病例显示“绒癌？”“滋养叶细胞肿瘤不能排除……不能排除绒癌……按照部分性葡萄胎进行化疗”，其治疗经过及医院诊断，也均符合“恶性肿瘤”或“重大疾病”范围的理由，根据刘桂芳的病历资料及治疗经过，其确诊的为葡萄胎，无证据证明其患有“恶性肿瘤”类疾病，不属于案涉保险合同承保责任范围，故其身患疾病属于“恶性肿瘤”或“重大疾病”范围的主张，不予支持。             综上所述，刘桂芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：             驳回上诉，维持原判。             二审案件受理费1300元，由刘桂芳负担。                                        审 判 长 陈品强 审 判 员 谢邑钦 审 判 员 黄观海 二〇二〇年三月二十六日 法官助理 唐一银 书 记 员 刘 莉