重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初10040号原告：董金淑，女，1940年4月16日出生，汉族，住重庆市渝北区。委托诉讼代理人：马鹏飞，重庆渝宏律师事务所律师。委托诉讼代理人：李根，重庆渝宏律师事务所律师。被告：重庆市人民医院，住所地重庆市渝中区中山一路312号，统一社会信用代码12500000MB0R57351J。法定代表人：杨庆军，该院院长。委托诉讼代理人：文露，该院员工。委托诉讼代理人：张耕月，该院员工。原告董金淑与被告重庆市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董金淑的委托诉讼代理人李根及被告重庆市人民医院的委托诉讼代理人文露、张耕月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董金淑向本院提出诉讼请求：1.判令重庆市人民医院赔偿董金淑医疗费63200元、残疾赔偿金80244.7元、护理费111706元、营养费16200元、后续治疗费80000元、鉴定费11000元、交通费1000元、住院伙食补助费18100元、残疾辅助器具费300元，以上合计381750.7元，由重庆市人民医院按照90%的责任比例赔偿343575.63元，再加上精神损害抚慰金104667元，共计应赔偿448242.63元；2.诉讼费由重庆市人民医院承担。事实和理由：董金淑于2018年1月因胆囊炎发作到重庆市人民医院就诊，医院为董金淑实施了手术。术后第二天，医院判定董金淑脱离危险，无异常，从重症监护室转入普通病房。转入普通病房后董金淑出现疼痛，护士未重视，后于晚上出现休克，不得已再次转入重症监护室。在重症监护室观察一周后又发现肺部有积液，积液在身体待了一周，严重侵害了病人身体。积液导出后，病情长期无好转，甚至一度病情危急，很长一段日子后才发现积液损伤了身体，导致了胃瘘，肠瘘。3月发现胃瘘，进行手术，术后病情略微好转，转入普通病房。4月又发现肠瘘，再次手术。病情反复折腾，身体虚弱不堪。经鉴定，重庆市人民医院对董金淑的诊疗行为存在未尽到高度注意过错或不足，与损害后果存在重要因果关系，考虑为主要原因。重庆市人民医院应对董金淑的医疗损害承担赔偿责任。被重庆市人民医院辩称，董金淑术前存在感染病灶（包括胆管结石、急性胆囊炎、脾脓肿、脾周围炎等疾病）及多种易感因素（二型糖尿病、高龄、卧床、肺气肿等）和营养风险，导致术后出现脾窝脓肿、胰瘘、胃瘘、结肠瘘、小肠瘘等并发症，住院期间多次病危，均在医院积极抢救下化险为夷。鉴定意见明确指出脾脏切除指征不充足（病理检查报告脾脏无明显异常），实际病理检查报告提到存在脾脏病灶，考虑为脾囊肿占位，有切除手术指征。MRI检查报告单、CT检查报告单、手术记录、病理报告显示董金淑术前、术中、术后经检查脾脏均存在感染病灶，如果不做脾切除手术，则感染可能危及其生命。关于肠瘘，鉴定意见存在偷换概念，董金淑只是造口未还纳，不属于肠瘘未愈，不构成相应的七级伤残。关于扩大手术范围的问题，医院在手术前已向董金淑家属告知了相应的手术方案，家属了解风险后自愿签字选择实施相应手术，手术顺利且术中未改变手术方案，不存在扩大手术范围。关于抗生素使用，医院已经按照说明书规范用到了最大量，不存在使用不足，使用后董金淑症状明显好转，说明使用有效。在董金淑欠付高额医疗费的情况下，医护人员积极募捐，医院秉承保障生命第一的原则积极抢救，在治疗中所有诊疗行为符合相应规范，也体现了人文关怀和救死扶伤的精神。综上，医院的诊疗行为无过错，不应承担责任，鉴定报告依据不足不应采信，申请重新鉴定。请求驳回董金淑的诉求。本院经审理认定事实如下：2018年1月25日，董金淑因“中上腹隐痛2+年，加重1+天”至重庆市人民医院住院治疗，入院诊断：1.急性结石性胆囊炎；2.胆总管结石？3.蛋白质-热量营养不良；4.原发性高血压2级高危；5.2型糖尿病；6.脑梗塞后遗症；7.阑尾切除术后。入院后完善相关检查，2018年1月25日上腹部超声诊断建议：结石性胆囊炎，胆总管上段轻度扩张；脾囊肿。2018年1月26日胰胆管MRI影像意见：胆总管下段可疑小斑点影，结石不除外，请结合临床体征，建议结合其他检查，随诊复查；考虑胆囊结石伴胆囊炎；肝左外叶及脾脏多发异常结节影，建议CT增强扫描。2018年1月26日上腹部增强CT影像意见：肝脏左叶及脾脏病灶，胰腺颈部于门脉期片状稍低密度，性质待定，密切随诊；结石性胆囊炎，胆囊管管壁稍增厚，随诊。2018年1月30日术前讨论认为，董金淑增强CT提示脾脏实质内多发低、稍低密度影，其中大小约3.6×4.2cm，距离脾脏外周，靠近边缘，包膜不完整，增强后可见絮状强化，延长期部分呈等低密度影，故不能除外脾脏感染病灶可能，其病情有脾切除指征。同期切除脾脏，可防止术后脾脏感染引起全身感染及破裂出血的风险，但增加了手术风险及手术时间，需向家属积极沟通，最终治疗方案由家属决定。手术方案为：全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查+胆总管切开取石术+胆道支架置入术+胆总管一期缝合+脾切除术治疗。替代治疗方案为：（1）ERCP+LC（2）腹腔镜胆总管探查T管引流术（3）药物保守治疗（4）脾脏占位，随访观察。医患沟通后董金淑及家属自愿选择腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查+胆总管切开取石术+胆道支架置入术+胆总管一期缝合+脾切除术。2018年1月31日，董金淑在全麻下行“腹腔镜脾切除+胆囊切除术+胆总管探查+胆总管切开取石术+胆道支架置入术+术中十二指肠镜检查术”。术中探查见：脾脏表面被网膜组织包裹，分离包裹时发现粘连较紧密，分离包裹后见脾脏大小约10×6，表面欠光滑，质地变硬，脾脏实质外周可见囊性病变，脾肾间隙周围可见约50ml咖啡色液体聚集。切除脾脏后，将脾脏标本放入腹腔镜标本袋，剖开脾脏，见脾实质内多发囊性病变，囊壁增厚，内有大量咖啡色混着液体聚集，剪刀将脾脏剪成碎片后完整取出标本。2018年2月6日组织病理学检查图文报告单病理诊断为：慢性胆囊炎；（脾）肉芽肿性炎。董金淑术后为监护治疗转入ICU，予以有创呼吸机辅助呼吸，常规脱机拔管，持续镇痛、间断镇静，补液、抗感染、抑酸，维持水、电解质平衡等对症治疗。2018年2月1日，病情好转，生命体征相对平稳，转回普外科继续治疗，给予抗炎、补液、抑酸、祛痰、维持水电解质平衡等对症支持治疗。2018年2月2日，出现血压偏低、心率稍快、PCT增高，经抗感染、抗休克液体复苏后，出现慢性心功能不全急性加重症状，CVP增高，使用小剂量速尿后血压波动，病情危重，再次转入ICU治疗。予以限液后，病情未见好转，考虑感染性休克，因胆道手术病史予以调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦。随后肺部受累，氧合不能维持，予以无创呼吸机辅助通气，限制性补液等治疗，病情一度好转。2018年2月3日至2018年2月9日未见明显发热，但全身营养状况极差，肌力弱，自主咳痰能力较差，痰液引流不畅，予以加强营养、功能锻炼及拍背吸痰等未见好转，痰培养提示大肠埃希菌（ESBL阳性），对哌拉西林他唑巴坦敏感。2018年2月10日，氧合不能维持，紧急予以气管插管有创呼吸机辅助通气，夜间开始出现高热，最高体温达39.5℃。予以进一步排除肺部等其他感染后，于2018年2月14日行腹部CT提示：双侧胸腔积液，双肺下叶不张及部分实变，双肺上叶后段少许感染，右肺上叶后段肺大泡，双肺气肿，间质性改变；脾脏切除术后，脾脏区域巨大囊腔，其内积气积液；考虑肝脏囊肿；腹腔少量积液。考虑腹腔脓肿形成，于同日行左侧膈下穿刺引流术，引流出大量脓性引流物，并先后予头孢哌酮舒巴坦及头孢他啶他唑巴坦抗感染及加强肠内营养、白蛋白输入等支持治疗后症状曾有所好转。2018年2月23日发现脾窝引流出大量肠内营养物，并行美兰注入后发现脾窝引流出蓝色液体，考虑胃瘘。2018年2月24日行胃镜提示：胃底见直径约1.0cm瘘口，瘘口通向腹腔，与腹腔脓肿相通，腹腔脓肿内猪尾巴导管在位良好，脓肿较局限，有脓性分泌物及炎性坏死组织，同时取出原有胆道支架及放置空肠营养管。2018年3月13日发现脾窝出现黄色糊状沉渣，不除外肠瘘。征得家属同意后，于2018年3月15日再次行剖腹探查+脾窝脓肿、腹膜后脓肿清除+胃后壁瘘修补+结肠脾曲部分肠壁切除+横结肠造瘘+空肠造瘘+腹腔冲洗引流术。术后予以加强引流，功能锻炼，加强营养支持等对症支持治疗。2018年3月26日拔除气管插管，予以经鼻高流量吸氧。后改用鼻导管吸氧。2018年4月12日转普外科继续治疗。2018年4月20日上午突然出现呼吸窘迫，诉腹痛不适，咳嗽乏力，痰不易排除，血氧饱和度不能维持，予气管插管辅助呼吸，积极抢救后转入ICU。腹腔引流管出现少量黄褐色液体，肉眼观察其颜色、形状，不除外消化液，综合其病情分析，考虑腹腔感染或者腹腔感染至炎性肠瘘可能，急诊行“剖腹探查、腹腔粘连松解、空肠穿孔肠段部分切除、腹腔脓肿清创引流术”，术中考虑诊断“腹腔脓肿、炎性空肠瘘”。术后给予持续心电、血压、血氧饱和度监测，完善血常规、凝血机制、脑钠肽、心肌标志物、电解质等辅助检查，给予抗感染，补液等对症支持治疗。2018年5月7日转入普外科，给予抑酸，纠正电解质紊乱，肠内营养支持和对症治疗。脾切除术后，长期卧床，血小板进行性增高，使用阿司匹林、氯吡咯累等药物抗凝治疗。2018年6月8日出现消化道出血的便血，以黑便为主要症状，伴血压和血色素下降，停止抗凝药物，给予止血，输血等对症治疗后自愈。之后继续予以营养支持，局部换药处理等对症治疗，生命体征平稳。2019年1月19日，董金淑自行离开医院，医生查房未见，电话通知其返院继续治疗，董金淑拒绝返院。医院与董金淑及家属沟通后于2019年1月21日办理出院。出院诊断：1.脾窝脓肿；2.胃瘘术后；3.脾曲结肠瘘术后；4.腹腔脓肿；5.炎性空肠瘘术后；6.脾多发囊肿伴感染出血，脾切除术后；7.脾周围炎；8.急性胆管炎，胆总管结石；9.急性结石性胆囊炎；10.肺部感染；11.蛋白质-热量营养不良；12.肝功损害；13.原发性高血压，2级，高危；14.高血压性心脏病；15.2型糖尿病；16.小肠营养功能障碍；17.脑梗塞后遗症；18.消化道出血；19.阑尾切除术后。审理中，董金淑申请对重庆市人民医院的的诊疗行为有无过错、因果关系及参与度进行鉴定，并对伤残等级、护理依赖、护理时限、后续治疗费、营养时限进行鉴定。本院依法委托双方共同选定的重庆市科证司法鉴定所进行鉴定。2019年9月19日，重庆市科证司法鉴定所出具重庆科证[2019]法临鉴字第685号司法鉴定意见书，分析说明为：患者的损害后果为术后出现脾窝处临近器官及空腔器官多次穿孔、感染，胃瘘、肠瘘及腹腔脓肿等并发症经治疗后，目前精神差、体质虚弱、全身乏力，左侧腹部瘘口仍保留导流管和瘘袋，并有反复腹部疼痛不适等感觉。对医方诊疗行为的评判：医方对患者的入院诊断正确，有行手术指征，履行了相关术前告知义务，其一般诊疗行为符合医疗常规。医方对患者的诊疗行为存在未尽到高度注意义务过错或不足：1.术前对高龄女性且基础疾病多的患者行手术治疗的风险大评估不足，导致手术无重点、手术方式选择扩大；2.所行“脾切除术”指征不足（为术后病检结果脾脏无明显异常所证实），不排除因手术范围扩大或操作不当而导致不良后果；3.抗生素使用不规范，患者术后感染严重，使用抗生素存在不及时、时间短、剂量少（哌拉西林他唑巴坦、泰能可每6小时使用）。诊疗行为与损害后果之间因果关系分析：医方对高龄女性患者，且既往有基础疾病和阑尾切除术手术史，入院诊断有蛋白质-热量营养不良、抵抗力低下等因素未引起高度重视，对其行手术风险大评估不足；对仅以“中上腹隐痛2+年，加重1+天”为主诉入院、诊断为“急性结石性胆囊炎、胆总管结石？”的患者行“腹腔镜脾切除+胆囊切除术+胆总管探查+胆总管切开取石术+胆道支架置入术+术中十二指肠镜检查术”，所行手术方式选择扩大；行脾切除术指征不足、不除外手术操作不当可能导致邻近器官损害，增大手术和术后并发症风险；加之抗生素使用不规范导致患者腹腔严重感染未能得到及时有效控制；医方的诊疗过错行为与患者术后出现脾窝处临近器官及空腔器官多处穿孔、感染，胃瘘、肠瘘及腹腔脓肿等并发症存在密不可分的因果关系，考虑为主要原因。患者自身有多种基础疾病、因急性结石性胆囊炎需要手术治疗，且对手术风险知情并选择手术治疗，亦应承担相应医疗风险。鉴定意见为：重庆市人民医院对董金淑的诊疗行为存在未尽到高度注意过错或不足，与董金淑损害后果存在重要的因果关系，考虑为主要原因。同日，重庆市科证司法鉴定所出具重庆科证[2019]法临鉴字第744号司法鉴定意见书，分析说明为：1.伤残等级鉴定：董金淑2018年1月21日因“中上腹隐痛2+年，加重1+天”入院，完善检查后诊断为“急性结石性胆囊炎，胆囊管结石？”等。经进一步检查后增加诊断“脾囊性占位”，于1月31日行“腹腔镜脾切除+胆囊切除术+胆总管探查+胆总管切开取石术+胆道支架置入术+术中十二指肠镜检查术”，术后转入ICU治疗。2月1日转回普通病房，2月2日突然出现“血压不稳、表情淡漠”又转入ICU，考虑感染性休克、慢性心功不全。之后出现腹腔脓肿、胃瘘、肠瘘，多次行剖腹探查术等对症支持治疗，病情稳定于2019年1月21日出院。根据其伤后临床症状、入院查体、影像学诊断、治疗措施及鉴定时检查综合分析，医院诊断脾窝脓肿、胃瘘术后、脾曲结肠瘘术后、腹腔脓肿、炎性空肠瘘术后、脾多发囊肿伴感染出血、脾切除术后、脾周围炎、急性胆管炎、胆总管结石、急性结石性胆囊炎、肺部感染、蛋白质-热量营养不良等成立，目前临床体征稳定。鉴定时检查见董金淑肠瘘长期不愈（1年以上）、脾脏切除、肠部分切除术后、胃肠修补。根据司发通[2016]48号《人体损伤致残程度分级》中5.7.47）款、5.8.42）款、5.9.46）款、5.10.43）款之规定，董金淑肠瘘长期不愈（1年以上）评定为七级伤残，成人脾切除术后评定为八级伤残，肠部分切除术后评定为九级伤残，胃肠修补术后评定为十级伤残。2.护理依赖程度评定：董金淑因腹部手术后感染，并发肠瘘长期不愈（1年以上），目前体质虚弱、全身乏力，其日常生活有关的活动能力（进食、床上移动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕）受到明显影响。考察其日常生活活动能力10项总分值45分。参照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》中4.2.2.1款之规定，董金淑目前需要部分护理依赖。3.后续治疗费评估：董金淑腹部术后遗肠瘘长期不愈和营养不良，明显影响生活质量。后期需行“瘘口还纳术”和相关并发症的预防治疗，参照重庆市三级甲等医院目前同类治疗收费水平估算，其后续治疗费约需80000元，或以实际支出金额为准。4.护理时限、营养时限评定：参照G/AT1193-2014《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》中8.3.2条、8.6.1条、8.6.2条、8.6.3条和附录A.6条、A.8条、A.9条之规定，考虑董金淑腹部多次手术及感染的治疗措施、预后等情况综合评判，其护理期限评定为24个月，营养时限评定为18个月。鉴定意见为：1.董金淑肠瘘长期不愈（1年以上）评定为七级伤残，成人脾切除术后评定为八级伤残，肠部分切除术后评定为九级伤残，胃肠修补术后评定为十级伤残。2.董金淑目前需要部分护理依赖。3.董金淑后续治疗费约需80000元，或以实际支出金额为准。4.董金淑的护理时限评定为24个月，营养时限评定为18个月。董金淑共计支付了鉴定费11000元。经重庆市人民医院申请，重庆市科证司法鉴定所鉴定人出庭接受了质询。另查明，董金淑住院时向重庆市人民医院预交了63200元医疗费，出院时未结算医疗费。董金淑系农村居民家庭户口，自2015年随儿子蒋长武居住在城镇。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，重庆市科证司法鉴定所进行鉴定后指出，重庆市人民医院对董金淑的诊疗行为存在未尽到高度注意过错或不足，与董金淑损害后果存在重要的因果关系，考虑为主要原因。该鉴定意见系本院依法委托双方共同选定的具有资质的鉴定机构作出，重庆市人民医院未举示充分证据证明鉴定意见依据不足，故本院对该鉴定意见予以采信，对重庆市人民医院申请重新鉴定不予准许。结合司法鉴定意见书中的分析说明以及董金淑的病案资料，重庆市人民医院的主要过错在于对董金淑同期行脾切除术的必要性和风险评估不足，董金淑术后出现腹腔感染、胃瘘、肠瘘等损害后果属于手术并发症，据此本院酌情认定应由重庆市人民医院承担55%的赔偿责任。另，重庆市科证司法鉴定所评定董金淑七级伤残的依据是“肠瘘长期不愈（1年以上）”，但根据病案资料，董金淑肠瘘已经通过手术治疗，现存瘘口为造瘘，造瘘未还纳并不等同于肠瘘未愈，且鉴定意见已就瘘口还纳鉴定了后续治疗费，故本院对该七级伤残不予采信。关于本案应纳入赔偿范围的项目及金额，本院评析如下：1.医疗费，董金淑在重庆市人民医院预交的63200元医疗费，因未进行结算，实际产生的金额不能明确，故本案不予处理。2.残疾赔偿金，董金淑定残时已满七十五周岁，其虽系农村居民家庭户口，但在城镇连续居住一年以上，可以按照城镇标准计算残疾赔偿金，其损害后果包括一个八级伤残、一个九级伤残、一个十级伤残，本院依法主张残疾赔偿金34889元/年×33%×5年=57566.85元。3.护理费，董金淑未举示证据证明聘请护工护理并产生相应费用，亦未举示证据证明由家属护理并导致家属的误工损失，本院根据鉴定意见确定的护理时限和护理依赖程度，依法主张护理费120元/天×361天+120元/天×50%×370天=65520元；4.营养费，根据董金淑的伤残情况，结合鉴定意见，本院酌情主张2000元；5.后续治疗费，根据鉴定意见，本院确认为80000元；6.鉴定费，根据鉴定费票据，本院确认为11000元；7.交通费，董金淑主张1000元，本院酌情予以支持；8.住院伙食补助费，董金淑共计住院361天，主张18100元符合法律规定，本院予以支持；9.残疾辅助器具费，董金淑未举示充分证据证明，本院不予支持；10.精神损害抚慰金，结合董金淑的伤残情况，本院酌情主张10000元。综上，本案依法纳入赔偿范围的有：残疾赔偿金57566.85元、护理费65520元、营养费2000元、后续治疗费80000元、鉴定费11000元、交通费1000元、住院伙食补助费18100元、精神损害抚慰金10000元。上述费用，除精神损害抚慰金之外的项目合计235186.85元，应由重庆市人民医院按照55%的责任比例赔偿129352.77元。加上神损害抚慰金10000元，重庆市人民医院共计应赔偿139352.77元。综上所述，董金淑的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条至第二十六条之规定，判决如下：一、被告重庆市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董金淑139352.77元；二、驳回原告董金淑的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计4012元，由原告董金淑负担2468元，被告重庆市人民医院负担1544元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  李宁二〇二〇年三月十三日书记员  杨婷