四川省江安县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1523民初180号 原告：李高常，男，1956年12月26日出生，汉族，居民，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：李泽梅，四川竹都律师事务所律师，执业证号：15115201611474671。 委托诉讼代理人：叶伟，四川竹都律师事务所实习律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地:成都市高新区天府大道北段966号5栋。统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人:张红路，总经理。 委托诉讼代理人：曾晓琼，女，公司员工。 委托诉讼代理人：王福恩，四川海峡律师事务所律师。执业证号：15101200710301212。 原告李高常与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李高常及其委托诉讼代理人李泽梅、叶伟，被告人寿四川分公司的委托诉讼代理人曾晓琼、王福恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李高常向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付意外伤害保险金80000元；2.判令被告向原告支付意外伤害住院定额医疗保险金5400元，意外费用补偿医疗保险金5000元；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年8月23日，原告在被告处购买组合产品名称为“吉祥宝D1（B型）”的保险，投保人、被保险人均为原告，保险费100元，保险期限为2018年8月24日至2019年8月23日。在该保险单保险利益一栏载明：国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金额为5400元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险保险金为5000元、国寿绿舟意外伤害保险保险金为80000元。2019年4月27日10时许，原告发生交通事故后被送往江安县中医医院治疗38天出院，产生医疗费14240.93元。出院后经四川鑫正司法鉴定所鉴定为十级伤残、续医费4500元。为维护原告的合法权益诉至法院，并提出前述诉求。 被告人寿四川分公司辩称，1.原告所受意外伤害伤残等级为十级，根据保险合同约定，意外伤害保险金公司只赔偿8000元；2.意外伤害住院定额医疗保险金5400元过高，认可按30元/天乘以住院38天计算；3.意外费用补偿医疗保险金5000元，原告从第三方获得赔偿，公司不再赔偿；4.保险条款中关于相应赔付比例的约定均为保险责任项下的约定，不是免责条款；5.原告多年购买该保险，且提交了保单，故原告已知晓保险条款内容，医疗费按法律规定为补偿责任；6.最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条中是“可以”认定为免责条款，是否认定为免责条款还应结合案件实际情况。公司按比例赔付并非免除责任，如果十级伤残和一级伤残赔付金额一致，有违公平原则。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，有原告方提交的原告身份证复印件，企业信用信息公示报告，保险单，民事判决书原件，生效证明书、道路交通事故认定书、病历、四川省医疗卫生单位门诊票据、司法鉴定意见书复印件；有被告人寿四川分公司提交的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》；有原、被告当庭陈述在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月23日，原告在被告处购买名称为“吉祥宝D1（B型）”的组合保险产品，投保人、被保险人均为原告，保险费100元，投保方式为网上激活方式，其中国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金额（以下简称意外住院定额给付保险金）为5400元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险保险金（以下简称意外伤害医疗保险金）为5000元，国寿绿舟意外伤害保险保险金为80000元。保险期限为2018年8月24日至2019年8月23日。原告当庭陈述为安全保障，多年来一直通过被告业务员购买该种保险，每次均是将保险费交给业务员，尔后被告业务员将保单转交给他，本人没有进行网上激活，保险单上载明“李高常”的签名并非其本人书写。被告对原告投保事实无意见，但认为系原告本人激活保单，且签名亦系原告本人亲自所为。 在保险单“重要提示”部分载明：本保险保障权益及其他相关具体规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。该保单“特别约定”部分中第二条将被保险人从事的职业与意外住院定额给付保险金进行约定，若被保险人从事保险单中约定的职业发生意外，意外住院定额给付保险金按照20元/日计算，《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》载明，该费用的计算方式为定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，每次住院给付日数以90日为限，每个保单年度累计给付日数以180日为限；第三条约定，若被保险人医疗费用已经得到相应的赔偿或补偿，对意外伤害医疗保险金应扣除通过其他途径赔付后剩余医疗金额按照90%进行赔付。 2019年4月27日10时15分，原告驾驶电动自行车，沿江红路（Ｑ25县道）行驶至江红路（Ｑ25县道）7公里100米左转时，由于转弯车辆未让直行车辆先行，与肖强驾驶车牌号为川65×××××的重型货车发生刮擦，后川Ｅ×××××重型货车又与路边乱停的肖启平驾驶的渝Ａ×××××轻型货车发生刮擦，致当事人李高常受伤及三车部分受损的交通事故。该事故经江安县公安局交通管理大队于同日作出的第511523420190001452号道路交通事故认定书认定：当事人李高常负主要责任，当事人肖强负次要责任，当事人肖启平负次要责任。原告当即被送往江安县中医医院住院治疗38天后出院，产生医疗费14240.93元。原告之伤经四川鑫正司法鉴定所于2019年8月16日作出川鑫正鉴（2019）临鉴字第0421号司法鉴定意见书确定为十级伤残。2019年11月1日，原告向本院提请侵权纠纷诉讼，本院于2019年12月2日依法作出（2019）川1523民初2012号民事判决，该判决书中载明原告的医疗项损失21020.93元（含实际支出的医疗费14240.93元）由两名侵权人车辆分别投保的保险公司在交强险医疗项限额内分别赔偿10000元，剩余1020.93元损失原告当庭明确表示放弃。原告的伤残项损失均由两名侵权人车辆分别投保的保险公司在交强险伤残项限额内分别赔偿。两名侵权人均摊该案的诉讼费。原告当庭陈述保险公司承担的部分均已得到赔偿，驾驶员承担的部分未得到。 本院认为，本案系意外伤害保险纠纷。意外伤害保险指被保险人因遭受意外伤害造成死亡、伤残为给付保险金条件的人身保险。本案中，尽管双方对保险单上是否系原告本人亲自签名有争议，但是原告在投保后已经实际缴纳相应保险费，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外”的规定，原告与被告之间签订的保险合同基于双方的合议而签订，该合同真实、合法、有效。 本案争议的焦点是：一是案涉比例赔付条款是否属于免责条款的问题；二是被告对比例赔付条款是否尽到了提示和明确说明义务。 本案争议焦点之一是案涉比例赔付条款是否属于免责条款的问题。被告认为比例赔付属于保险责任条款，不属于免责条款，并提交四川省高级人民法院的判例。本院认为，对比例赔付条款是否属于免责条款全省乃至全国都没有统一的指导意见，故被告提交的判例不具有指导意义。本案中，比例条款是否属于免责条款还需依照《保险法》的相关规定进行认定。首先免责条款是指保险人和投保人约定的用以免除或者限制其未来合同责任的条款，免责条款不仅包括免除保险人责任的条款，还包括违约条款、保证条款等，不仅仅看其名称，关键在于审查该保险条款是否免除或限制保险人未来的合同责任。其次依照《最高人民法院适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同问题中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案比例赔付条款属于免责条款范围，被告应尽到提示和明确说明义务。 本案争议焦点之二是被告对案涉比例赔付条款是否尽到了提示和明确说明义务的问题。本案中，被告称已尽到提示和明确说明义务，其理由是原告当庭自述购买该保险多年，对被告相应的责任是全部知晓的，且还提交了非原告本人网上激活该保险的流程视频。本院认为被告提交的证据不能足以证明，在原告投保时被告尽到提示和明确说明义务，且原告也否认知晓该比例赔付条款，故对被告主张的比例赔付已经尽到提示和明确说明义务不予认可。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，投保人按照约定向被告交付保险费后，被告应当按照约定履行承担保险责任的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本院依法对原告的请求核定如下：1.意外伤害保险金80000元，因保险合同中比例赔付条款属于免责条款，被告未尽到提示和明确说明义务，原告在交通事故中构成十级伤残，被告应当按照保险合同的约定履行给付意外伤害保险金的义务，故本院依法对原告请求被告给付意外伤害保险金80000元的请求予以支持；2.意外住院定额给付保险金 5400元，被告认可按30元/天乘以住院天数38天标准计算。根据保单约定和保险条款，本院认为被告的异议符合相关约定，对被告的主张依法予以支持，故将原告的该请求调整为1140元（38天×30元/天）；3.意外伤害医疗保险金5000元，被告认为原告从第三方获得赔偿，公司不再赔偿，结合保单约定以及原告在侵权纠纷中获得赔偿的情况，本院对被告的主张予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第九条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内给付原告李高常意外伤害保险金80000元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内给付原告李高常意外伤害住院定额医疗保险金1140元； 三、驳回原告李高常的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1030元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担930元，原告李高常负担100元。此款原告已预交，被告应承担部分在本判决生效后十日内支付给原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  周元会 二〇二〇年三月十日 书记员  谢 莉