黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初306号原告：于xx，男，1976年10月24日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市铁锋区.委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告中国xx保险股份有限公司xxxx分公司，住所地齐齐哈尔市。负责人：xxx，该公司经理。委托诉讼代理人：刘玉华，该公司法律顾问。原告于xx与被告中国xx保险股份有限公司xxxx分公司（以下简称xx保险x分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于xx的委托诉讼代理人李玲玲，被告xx保险x分公司的委托诉讼代理人刘玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于xx向本院提出诉讼请求：1.要求被告按保险合同约定，向原告支付xx农村小额意外伤害意外保险金20,000.00元和意外医疗保险金100.00元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年1月1日，原告在被告处投保《xxxx小额意外伤害意外保险》，投保人及被保险人均为原告，保险单号为xxxxxxxxxxxx，保险期限为2019年1月1日至2019年12月31日，保险类别为xx农村小额意外伤害意外保险20,000.00元、xx附加农村小额意外费用补偿医疗费4,000.00元。2019年5月20日，原告在送餐上楼时不慎摔倒受伤，摔伤后被送至齐齐哈尔和平医院住院治疗，经诊断为“髌骨骨折”等，花费医疗费共计13,219.00元。后经齐齐哈尔市xx医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，原告所受损伤评定为九级伤残。现原告起诉至法院，要求被告承担保险责任。被告xx保险x分公司辩称：1、其承认原、被告的保险合同关系，承认原告的保险事故发生在保险期间内；2、原告的伤残等级为九级，应按照保险合同约定的人身保险评定标准（行业标准）给付原告保险金的20%，计4,000.00元；3、原告本次投保不是原告个人投保，属于集体投保，是原告所在乡到保险公司根据该乡的情况在保险公司上百个保险条款中选择其中两项保险，因此本案集体投保人对于保险险种的主动选择可以说明集体投保人对保险条款的内容是了解的，在了解的基础上才能选择。而且合同签订后，保险公司对保险条款以及如何进行理赔和报险的短期条款，在网上如何进行查询和操作都进行了说明和示范。这种集体保险对投保人进行解释说明应由集体投保人去做，要求保险公司对投保人进行详细解释忽略了集体投保人的存在，这是不现实的，也是不公平的。经审理查明：2019年1月1日，原告在被告xx保险x分公司投保了《xx附加农村小额意外费用补偿医疗保险》和《xx农村小额意外伤害保险》，保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日，投保人为于xx，被保险人为于xx。上述保险中小额意外费用补偿医疗保险金额为4,000.00元、小额意外伤害保险金额为20,000.00元。个人保险单中特别约定：“xx附加农村小额意外费用补偿医疗保险：有医保，（门诊）：免赔额100元/次；给付比例80%；最高给付限额1000元。（住院）：免赔额100元/次；给付比例80%；最高给付限额3000元。（医疗）：免赔额100元/次；给付比例80%；最高给付限额4000元”。于xx系齐齐哈尔xx代送物品服务有限公司骑手。2019年5月20日，于xx送餐上楼时不慎摔倒受伤，被送住齐齐哈尔xx医院进行治疗，经诊断为“髌骨骨折”，住院治疗21天。经齐齐哈尔市xx医院司法鉴定所认定，于xx损伤评定为九级伤残。另查明，原、被告双方均未提供保险合同。被告xx保险x分公司向本院提供了《xx附加农村小额意外费保险（2013版）利益条款》和《xx附加农村小额意外费用补偿医疗保险条款》，其中意外伤害保险责任写明“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）的规定，按合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，意外伤害医疗保险责任写明“本公司在扣除从当地社会基本医疗保险，公费医疗或其它途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险的情况在保险单上载明”。上述事实，有原告向本院提供的个人保险单、齐齐哈尔xx医院住院病案和医疗费票据、齐齐哈尔市xx医院司法鉴定所司法鉴定意见书、被告xx保险x分公司向本院提供的《xx附加农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》和《xx附加农村小额意外费用补偿医疗保险条款》为证及原、被告当庭陈述记录在卷为凭。本院认为，被告xx保险x分公司承认其为原告投保《xx附加农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》和《xx附加农村小额意外费用补偿医疗保险条款》的保险人，且原告认可被告xx保险x分公司为保险人，故原、被告双方的保险合同成立。上述保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告与被告xx保险x分公司关于合同内容的证据，仅有原告提供的《个人保险单》能够体现合同内容，原告已尽到举证责任。而作为合同相对人的被告xx保险x分公司对《个人保险单》无异议，故本院依据原告提供的《个人保险单》内容确定原告与被告的合同义务和合同权利。被告xx保险x分公司提供的了《xx农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》和《xx附加农村小额意外费用补偿医疗保险条款》系被告提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证实在订立合同时将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款对投保人不产生效力。被告抗辩称，其与原告的保险合同系集体投保，其已向集体投保人明确说明了免责条款，但《个人保险单》显示投保人为于xx，被告也认可投保人为于xx，依法被告应向投保人于xx明确说明免责条款，故本院对被告的抗辩理由不予支持。依据《个人保险单》内容，本院对原告的诉讼请求具体认定如下：1.原告要求被告给付意外伤害保险金20,000.00元，《个人保险单》体现意外伤害保险金为20,000.00元，并无其他免除条款，故本院对此诉讼请求予以支持；2.原告要求被告给付意外伤害医疗保险金100.00元，《个人保险单》体现意外医疗责任免赔额100.00元，给付比例80%，故原告主张的意外伤害医疗保险金应先扣除免赔额100.00元，本院对原告的此项诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条之规定，判决如下：一、中国xx保险股份有限公司xxxx分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付于xx意外伤害保险金20,000.00元；二、驳回于xx的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取151.00元，由于xx承担25.00元，中国xx保险股份有限公司xxxx分公司承担126.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 陈 涛二〇二〇年三月二十七日书记员 王禹婷