甘肃省张掖市甘州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘0702民初42号 原告：黄某，男，1989年3月10日出生，汉族，甘肃省张掖市人，个体工商户，住甘州。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。住所：张掖市甘州区丹霞东路怡水园居住组团S-2商铺1-4层。统一社会信用代码：91620700794874112P。 负责人：曹某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵某，该公司营运部经理。 原告黄某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称“太平洋人寿保险张掖支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄某、被告太平洋人寿保险张掖支公司委托诉讼代理人赵某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄某向本院提出诉讼请求：1、请求依法被告继续履行与原告签订的保险合同；2、请求判令被告按合同约定赔付医疗费2818.89元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年10月30日，原告与被告签订人身保险合同一份（合同编号：260081809912060），原告作为投保人为其子黄昊宸购买被告发售的《少儿超能宝两全保险（3.0版）》，并附加《快乐成长保意外保障计划A款》、《个人意外伤害保险》、《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》、《附加安心住院费用医疗保险（A款）》。合同约定保险费为3529元，附加一年短期险自动续保。原告授权被告按合同约定的日期从原告农业银行账户（账号：×××）扣划本保险合同所需交纳的各期保费，合同还对其他事项做了约定。合同签订后，双方均按约定履行了合同义务。合同履行第一年，被保险人黄昊宸因病住院后，被告按约定向原告赔付医药费。2019年11月18日，被保险人黄昊宸再次因病住院，原告按约定向被告通知（报案）后，被告告知原告并未购买附加的《快乐成长保意外保障计划A款》、《个人意外伤害保险》、《安心住院费用医疗保险（A款）》，并拒绝赔付。原告认为，原、被告签订的合同对购买的保险种类及费用约定明确，且合同约定了附加一年短期保险自动续保、保费自动扣划，保费扣缴期内，原告在约定的扣划银行账中也留有足够的资金用于保费扣划。被告在未通知原告的情况下，无正当理由拒收保费并拒绝赔付，侵害了原告的合法权益。经与被告多次协商未果，故诉至法院，要求处理。 被告太平洋人寿保险张掖支公司未提交书面答辩状，在庭审中辩称，1、2018年10月30日原、被告双方签订合同属实，主附险种共五种；2、在保险期间内，被保险人黄昊宸因病住院，出院后原告向被告提出赔付申请，被告依据合同约定承担了相应保险责任，先后于2019年7月5日赔付保险金597.7元，2019年9月26日赔付保险金1229.96元；3、本案所涉的合同由主附险构成，其中附加安心住院费用医疗保险（A款）、个人意外伤害保险、快乐成长保意外保障计划（A款）属于一年期险种，合同到期后，被告公司审核评估，认为被保险人黄昊宸的身体健康状况不符合承保条件，所以终止以上三份附加险的续保合同；4、原告要求被告支付2818.89元医疗费的主张没有合同依据，一年期险种到期后被告未收取保险费，附加险不再有效，被保险人于2019年11月18日再次住院属于合同责任期外的事故，被告不应承担保险责任。 本院经审理认定事实如下：2018年10月30日，原告黄某作为投保人以其子黄昊宸为被保险人与被告签订《人身保险合同》一份（合同编号为260081809912060），原告在被告处购买以下险种：1、《少儿超能宝两全保险（3.0版）》，保险费为2328元/年，保险期间自2018年10月31日零时起至2048年10月30日二十四时止；2、《快乐成长保意外保障计划A款》，保险费为120元，保险期间自2018年10月31日零时起至2019年10月30日二十四时止；3、《个人意外伤害保险》，保险费为23元，保险期间自2018年10月31日零时起至2019年10月30日二十四时止；4、《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》，保险费为732元/年，保险期间自2018年10月31日零时起至2048年10月30日二十四时止；5、《附加安心住院费用医疗保险（A款）》，保险费为326元，保险期间自2018年10月31日零时起至2019年10月30日二十四时止。以上五个险种的保险费共计3529元。同时，原、被告在合同中约定一年期短期险自动续保，在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年。一年期短期险保险合同上一年保险期间届满时，若保险人审核同意续保，则自上一年保险期间期满之日起60日为交费宽限期。如在此期间被保险人发生保险事故，保险人仍负保险责任，但给付保险金时应扣除欠交的续保保险费。除此之外，双方还对其他内容进行了约定。合同签订后，被告即自原告的银行卡内扣划保险费3529元。2019年10月31日，被告自原告银行卡内划拨保险费3060元，其中《快乐成长保意外保障计划A款》、《个人意外伤害保险》、《附加安心住院费用医疗保险（A款）》等一年期短期险的保险费合计469元未扣划。2019年11月18日，原告之子黄昊宸因病住院8天，花费医疗费2818.89元，其中医保统筹支付846.10元，原告实际支付1972.79元。后原告向被告提出理赔申请，被告拒绝赔付，遂引起诉讼。 另查明，2019年10月24日，被告太平洋人寿保险张掖支公司作出《人身保险拒保通知单》三份，该拒赔通知书载明因被保险人黄昊宸痫样发作，双侧额部蛛网膜下腔间隙增宽，不符合承保条件，被告不能接受原告续保。2019年11月21日，被告将该三份《人身保险拒保通知单》通过顺丰快递邮寄给原告黄某。 上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提交的人身保险合同、人身保险拒保通知单、快递单、住院医疗费用清单、诊断证明、病人出院证书在卷佐证，足以证实。 本院认为，原告黄某与被告太平洋人寿保险张掖支公司签订的《人身保险合同》系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规规定，合法有效。双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。原、被告签订人身保险合同后，被告自原告的银行卡内扣划保险费3529元，已履行相应的合同义务。原告所购买的《快乐成长保意外保障计划A款》、《个人意外伤害保险》、《附加安心住院费用医疗保险（A款）》等一年期短期险于2019年10月30日二十四时到期后，其子黄昊宸于2019年11月18日因病住院，双方就被告是否应对黄昊宸的医疗费进行理赔产生争议。本院认为，原、被告在《人身保险合同》中约定一年期短期险自动续保，且对自动续保进行了特别约定，即在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年。一年期短期险保险合同上一年保险期间届满时，若保险人审核同意续保，则自上一年保险期间期满日起60日为交费宽限期。从该保险条款可以看出，合同中并未明确约定一年期短期险到期后合同终止履行。原告所购买的一年期短期险在2019年10月30日二十四时到期后，被告虽未从原告账户中扣划次年一年期短期险的保险费合计469元，但被告亦未作出明确的拒绝续保的意思表示。且若保险人同意续保，投保人还有60日交费宽限期，因此，即便被告未扣划原告账户中一年期短期险保险费，原告也有理由认为双方的人身保险合同仍在履行期内。庭审中，被告向本院提交《人身保险拒保通知单》三份，拟证明其在2019年10月24日就以“被保险人黄昊宸不符合承保条件”为由，拒绝了原告购买的一年期短期险续保，但该拒保通知单于2019年11月21日（即原告之子黄昊宸住院之后）才邮寄给原告。被告亦未提交相应的证据予以证实其向原告告知一年期短期险保险到期情况。由此可知，原告陈述其在此种情形下并不清楚附加险保险期限届满后被拒保的情况符合常理。因此，对于在人身保险合同履行过程中引发的争议，被告存在过错，被告应当继续依照合同约定为原告续保，原告亦应补齐未交纳的《快乐成长保意外保障计划A款》、《个人意外伤害保险》、《附加安心住院费用医疗保险（A款）》等一年期短期险的保险费合计469元。 关于被告理赔数额的问题。原告之子黄昊宸因病住院花费医疗费2818.89元，其中由医保统筹支付846.10元，原告实际支付1972.79元。原、被告在《附加安心住院费用医疗保险（A款）》条款的“保险责任”中约定被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在被告保险公司指定的医院住院治疗，保险公司对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内的合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分期给付保险金。同时还约定，本附加险合同系属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。故扣除医保统筹支付846.10元及被告应当补齐的一年期短期险保险费469元，被告应赔付原告医疗费1207.87元[（2818.89元-846.1元）×85%-469元（120元+23元+326元）]。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 原告黄某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司继续履行双方于2018年10月30日签订《人身保险合同》（编号为260081809912060）； 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司赔付原告黄某保险金1207.87元，限于本判决生效后十五日内一次性付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费25元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审 判 员 孙秀芳 二〇二〇年三月五日 法官助理 王 巧 书 记 员 李彩霞