江苏省南京市六合区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0116民初5954号原告：南京钢铁集团江苏冶金机械有限公司，住所地南京市六合区卸甲甸。法定代表人：黄海峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵峰江，江苏信棠律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司江北支公司，住所地南京市大厂新华路。负责人：江庭华，该公司总经理。委托诉讼代理人：张君峰，国浩律师（南京）事务所律师。原告南京钢铁集团江苏冶金机械有限公司（简称南钢冶金公司）与被告中国大地财产保险股份有限公司江北支公司（简称大地保险江北支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月6日立案后,依法由审判员王菲适用简易程序，于2019年9月4日公开开庭进行了审理。后该案转为普通程序，并于2019年11月14日第二次公开开庭进行了审理。原告南钢冶金公司的委托诉讼代理人赵峰江、被告大地保险江北支公司的委托诉讼代理人张君峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告南钢冶金公司向本院提出诉讼请求:1.判令被告支付保险理赔款50万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月29日，原告与被告签订《雇主责任险》保险合同，合同约定在保险期限内原告的工作人员因合同约定的原因导致伤残或者死亡，应由原告承担的经济赔偿责任，由被告按照合同约定负责赔偿。保险期限自2018年11月29日至2019年11月28日，其中对工人的死亡赔偿责任限额为人民币50万元。2019年4月1日，原告工作人员赵某在工作时被机器倾倒砸伤头部致其死亡。事故发生时，原告立刻向被告报案并联系被告的任姓业务经理，要求其介入协助原告处理，但被告任姓经理并未参与，只告知原告妥善处理，处理完携带相关材料至被告处理赔即可。经原告与死者家属多轮协商，在辖区派出所、辖区民调部门及原告上级主管单位的多方努力下，2019年4月4日，经多次协商，原告与死者家属达成善后处理协议，原告一次性补偿赵某家属丧葬补助金、死亡赔偿金、照顾补助金共计139.8万元。原告向死者家属支付上述费用后，向被告申请办理理赔手续被拒，2019年7月29日，被告上级单位大地保险南京中心支公司向原告出具《告知函》，明确不予理赔。原告认为，原告购买《雇主责任险》的初衷是为保障原告的职工因工作遭受事故伤害获得医疗救治和经济补偿，分散原告的经济风险，原告所购《雇主责任险》的员工均已办理工伤保险，对此被告是明知的，因此，保险事故发生后，原告的员工是否享受相关工伤保险待遇，与被告应当承担相应的保险责任之间没有相关性，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。原告向死者家属支付1398000元，除去工伤保险支付824890元赔偿金后，原告垫付573110元，要求被告按照保险责任限额50万元承担保险责任，原告不存在任何获益行为。综上，被告拒赔没有任何事实及法律依据，原告故诉至法院。被告大地保险江北支公司辩称：1.原告与被告虽然签订了《雇主责任险》保险合同，但工伤保险基金赔付后，被保险人无权就同一事实重复获取雇主责任赔偿，被保险人主张超过了保险责任范围。根据保险条款第四条约定“被保险人的工作人员在从事本合同载明的工作而遭受人身伤害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同为工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应承担的经济赔偿责任，保险人依据本合同的约定负责赔偿。就本案而言，被保险人员工发生工伤事故遭受人身损害的，依法申请工亡保险赔偿，社会保险基金已经全部赔付到位，并且符合法定的赔偿项目和金额，被保险人不需要代替社保基金支付工亡赔偿金，也不存在需要用人单位另行赔偿的项目如停工留薪期补偿、停工留薪期护理费、伤残津贴、一次性伤残就业补助金等。故原告无根据法律应当承担的经济赔偿责任。原告与死者家属达成工伤赔偿协议，其中涉及一次性照顾补助573110元，但是照顾补助并非《工伤保险条例》和《劳动合同法》等法律法规规定的内容，双方签订的保险合同也未约定照顾补助金属于雇主责任险涵盖的赔偿范围，即按照法律规定原告并不需要另行承担上述经济赔偿责任。雇主责任险的责任范围应排除工伤保险责任所涵盖的赔偿责任，凡应属雇主承担的赔偿责任，保险人才负责理赔，雇主不应负赔偿责任的，保险人不应理赔。保险人应按照雇主责任险条款赔偿不属于工伤基金赔偿范围而应由雇主承担的经济赔偿责任。因此本案中，原告主张的费用不属于保险责任赔偿范围，被告不应予以理赔；2.原告与死者家属在工伤保险基金赔付范围之外达成的照顾补助赔偿协议非劳动法律法规规定的内容，该协议亦未经被告书面同意，属于双方约定的免责事由。赵某死后，社保部门依据《工伤保险条例》关于工亡赔偿的相关规定已经支付工亡赔偿金824890元，其近亲属已通过工伤保险基金获得全部理赔，不存在需要雇主责任险弥补原告损失的情形。原告出于安抚死者近亲属和尽快解决纠纷的考虑与死者近亲属达成工伤赔偿协议，但是赔偿协议中超出工亡赔偿部分的一次性照顾补助573110元并无相应的法律依据，属于原告出于承担企业责任自行对死者近亲属作出的人道主义关怀，本质上属于原告的自行承诺，系未经保险人书面同意，被保险人自行对其工作人员作出的承诺、约定、付款或者赔偿。根据保险条款第七条的规定，被保险人应当承担的合同责任，但无合同存在时仍应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限，属于保险人不负责赔偿的范围。另外，依据保险条款第二十二条约定，被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人自行对其工作人员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或者赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。保险人已经将保险条款送达给被保险人即原告，且就保险免责条款已经通过加黑加粗的形式予以提示并明确说明，被保险人也在投保单投保人说明处盖章确认已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑色字部分条款内容，并对保险条款的内容的说明和提示完全理解，没有异议。因此保险免责条款已生效，依据双方约定的免责事由，被告不应承担支付保险费的责任。综上，应驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明：2018年11月，原告南钢冶金公司在被告大地保险江北支公司处投保雇主责任险，保险期限自2018年11月29日0时起至2019年11月28日24时止；被保险人所聘用员工人数为355人，工种为普工，每人伤亡责任限额为50万元；特别约定载明，本保单适用大地保险雇主责任险（2011版）条款。雇主责任保险（2011版）条款第四条：“在保险期间内，被保险人的工作人员在从事本合同所载明的工作而遭受人身损害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同为工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿。”第五条：“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下统称“法律费用”），保险人按照本合同的约定也负责赔偿”。第六条、第七条、第八条为责任免除条款，予以了加粗显示，其中第八条规定“其他不属于保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。”第二十二条：“被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人自行对其工作人员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，属于本保险责任范围或超过应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”第三十四条：“保险事故发生时，如果被保险人已为其工作人员投保了工伤保险，保险人只赔偿工伤保险基金不负责支付的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金；如果被保险人还投保了与本合同保障相同的其他商业保险，对于根据本合同的约定可以赔偿的部分，保险人按照本合同累计责任限额占全部相关商业保险合同累计责任限额总和的比例承担赔偿责任，应由其他保险人承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。”赵某系原告南钢冶金公司投保的355名员工之一。2019年4月1日上午9时30分左右，赵某在工作时因工受伤，后送至南钢医院抢救无效于当日10时41分左右死亡。2019年4月4日，原告与赵某家属达成《赵某工亡善后处理协议》、约定原告向赵某家属发给一次性丧葬补助金32940元、一次性工亡补助金785020元、一次性照顾补助362040元（含工会及群众募捐在内），同时双方达成《赵某工亡善后处理协议（补充）》，约定原告向赵某家属给付一次性照顾补助218000元，以上合计1398000元。协议签订后，原告于2019年4月4日向赵某家属支付100万元，4月12日支付398000元。2019年4月28日，南京市江北新区管理委员会社会事业局认定赵某死亡为工伤。原告为赵某投保了工伤保险，工伤保险基金赔付工伤丧葬补助费39870元和一次性工亡补助金785020元，合计824890元，上述款项社保部门已分别于2019年7月5日、7月22日支付给原告。保险事故发生后，原告工作人员与被告工作人员联系，被告工作人员于2019年4月3日到原告处进行了询问，双方就理赔事宜进行磋商，2019年5月6日被告员工收到原告方理赔材料。庭审后原告提供双方工作人员微信聊天记录一份，其中被告员工任笑池6月19日陈述“赵某不是和您说过了吗。要等工伤赔付金额下来之后才能赔付”、“因为我们是赔付社保不足的部分。所以系统里社保赔付了多少钱是必须要的”、7月18日陈述“每份保单内容是不一样的，我们雇主赔付工伤不足的部分，打个比方工伤赔了80万，贵司赔了130万，那我们只能赔40万，这只是最简单的一个比方，不代表实际情况，如果人家保险公司没有等工伤实际赔付下来就先行赔付，在我和我们同样保单的情况下，我只能说这家保险公司的理赔人员有可能负有不可推卸的责任的”、“我们不是不赔，我们也是在走流程，您昨天晚上给我发的截图，我们早晨也是要再看一遍，毕竟时间也有一段时间了，刚刚已经核实完了，工伤那边一共赔付两笔钱，丧葬费是39870，（已付），一次性工亡补助在支付流程，可能还没到账，但是金额我们已经确定了，一会我拟个协议给您，您盖个章，我们就进入打款流程。”7月29日，任笑池通过微信向原告工作人员发送大地保险南京支公司《告知函》，告知原告赵某家属已通过工伤保险基金获得全部理赔，原告与赵某家属达成的工伤赔偿协议超出法定工亡赔偿部分的一次性照顾补助573110无相关法律依据，且系未经保险人书面同意，保险人不受该协议金额约束，故不予理赔。被告对上述微信聊天记录的质证意见为：对真实性予以认可，但是无法达到原告证明目的。被告员工任笑池一直在与原告员工沟通保险理赔所需材料事宜，同时对保险合同的赔付范围不包括社保赔付部分进行解释，并始终表示理赔需要向领导汇报而且需要与总公司交涉，最终以公司书面的告知函意见为准。证明任笑池没有权限作出是否理赔的决定，其只是协助原告进行理赔，并在总公司给出最终意见后告知原告同时邮寄了书面告知函。以上事实,有原告南钢冶金公司及被告大地保险江北支公司的陈述、投保单、雇主责任险（2011版）条款、《赵某工亡善后处理协议》、《赵某工亡善后处理协议（补充）》、支付凭证、告知函、微信聊天记录等证据证实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为被告大地保险江北支公司是否应支付原告南钢冶金公司理赔款50万元。原告南钢冶金公司在被告大地保险江北支公司处投保雇主责任险，双方之间成立保险合同法律关系，双方应当按照保险合同的约定履行各自义务。双方在投保单中约定适用大地保险雇主责任险（2011版）条款，而该保险条款第四条约定，在保险期间内，被保险人的工作人员在从事本合同所载明的工作而遭受人身损害，或因该工作而罹患国家规定的职业病，依照中华人民共和国现行《工伤保险条例》的有关规定被认定为工伤或视同为工伤的，对被保险人根据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同的约定负责赔偿。第三十四条约定，保险事故发生时，如果被保险人已为其工作人员投保了工伤保险，保险人只赔偿工伤保险基金不负责支付的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金。《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。本案中，赵某系原告南钢冶金公司的员工，原告已为其参加工伤保险，赵某因工死亡，其近亲属在其死亡后能够享受工伤保险待遇。工伤保险基金已全额赔付了丧葬补助金和一次性工亡补助金824890元，原告在工伤保险赔偿之外多赔偿赵某近亲属的50余万元系原告自愿对死者家属的补偿，按照保险合同的约定不属于被告保险责任范围。故对原告要求被告支付理赔款50万元的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《工伤保险条例》第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告南京钢铁集团江苏冶金机械有限公司的诉讼请求。案件受理费8800元，由原告南京钢铁集团江苏冶金机械有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长 王 菲人民陪审员 陈 华人民陪审员 吴秀华二〇二〇年三月二十日法官 助理 杨明月书 记 员 吴殿梅自觉履行生效法律文书告知书一、本院作出的法律文书生效后，义务人应及时主动按照下列账号信息向权利人履行。1、权利人账号信息:开户银行：开户名称：开户账号：2、南京市六合区人民法院账户信息：开户银行：中国建设银行南京六合支行开户名称：南京市六合区人民法院开户账号：32×××56二、义务人未在生效法律文书确定的期限内履行义务的，进入执行程序后，本院将依法采取以下强制措施：1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入最高人民法院失信被执行人数据库，并利用其他各种渠道，包括在其居住地、经营地张贴本院裁定书、决定书及悬赏等公告，向社会公布其不诚信行为，对其进行信用惩戒。3、对被执行人限制高消费，限制出入境；4、被执行人收到执行部门送达的执行通知书、财产申报令后，未在期限内履行同时又不申报或不如实申报财产的，本院将对其采取罚款、拘留等强制执行措施；5、被执行人拒不履行行为构成犯罪的，将依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。申请执行提示书一、本院作出的法律文书生效后，如果义务人未主动履行生效文书确定的义务，权利人可以依法向本院提起强制执行申请。二、申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。