福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终48号 上诉人（原审原告）：阮一（曾用名阮济民），男，1989年6月14日出生，汉族，住福建省霞浦县。 委托诉讼代理人：谢冰，福建至圣律师事务所律师,福州市法律援助中心指派。 上诉人（原审被告）:福建医科大学附属第一医院，住所地福建省福州市台江区茶中路20号。 法定代表人：康德智，院长。 委托诉讼代理人：林柏冬，福建八闽律师事务所律师。 上诉人阮一因与上诉人福建医科大学附属第一医院（以下简称附一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市台江区人民法院（2018）闽0103民初3287号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 阮一上诉请求：1.撤销一审民事判决；2.改判支持阮一一审的全部诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费用全部由附一医院承担。事实与理由：一、《司法鉴定意见书》不应成为判定本案事实和责任构成及其比例的唯一标准。《司法鉴定意见书》未对本案病例存在篡改、伪造的事实作出评价，且阮一已提供证据证明本案病例存在篡改、伪造的事实。本案应直接推定附一医院存在过错，应对阮一的损害后果承担赔偿责任。二、关于LASEK手术并发症问题。虽然LASEK手术的并发症有一定的发病率，但并非难以避免。附一医院若在术前告知阮一患有“结膜炎”，且“结膜炎”是手术禁忌，阮一就不会做手术。术后，阮一也曾多次向附一医院反映种种不适，附一医院却未予重视，错过了治疗机会，导致阮一出现角膜云翳损害后果。本案中并无证据表明损害后果是阮一的特殊体质引起的，一审判决让阮一承担50%的损害后果责任，于法无据，有失偏颇。三、关于部分赔偿金的异议。1.鉴定费，阮一的损害后果与附一医院的诊疗行为之间存在着因果关系，鉴定费应由附一医院承担。2.营养费，复旦大学附属耳鼻喉科医院医嘱要求加强营养，阮一要求按照医疗费的10%支付，即10632.65×10%=1063.2元。3.误工费，阮一诉请误工费按年薪200000元计算，共治疗171天，故误工费应为93698.63元。一审判决认定阮一误工期为72天，无事实与法律依据。 附一医院辩称，一、阮一的损害后果是其自行到上海医院治疗并使用“小牛血”所致，附一医院的诊疗行为完全符合诊疗规范，不存在过错，与阮一损害后果之间不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。二、鉴定结论自相矛盾，依据不足，也与诊疗过程事实明显不符，既不客观也不严谨，不具备参考价值，不能作为定案依据。一审法院选择性采信错误鉴定并拒绝附一医院重新鉴定申请严重损害附一医院合法权益，请求二审法院对本案医疗过错进行重新鉴定。三、一审法院在鉴定意见存在根本性错误的情况下认定附一医院存在医疗过错，需赔偿阮一高额、不合理的损失，完全是不能成立的。阮一在自行造成本案损害后果要求更高额赔偿的上诉请求更是缺乏事实和法律依据，请求二审法院依法划分责任，合理认定赔偿金额。 附一医院上诉请求：1.撤销一审民事判决第一项；2.驳回阮一对附一医院的诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费、鉴定费由阮一承担。事实与理由：一、附一医院的诊疗行为完全符合诊疗规范，没有违反准分子激光手术术前须知、手术禁忌和术后须知，不存在医疗过错，更与阮一损害后果之间不存在任何因果关系，阮一损害后果是其自行到上海治疗违规使用“小牛血”所致。二、《司法鉴定意见书》对阮一病情分析错误，结论自相矛盾，也与诊疗过程事实明显不符，不客观不严谨，不具备参考价值，不能作为定案依据。一审法院不同意另行委托其他鉴定机构进行重新鉴定显属错误。三、一审法院认定的赔偿金额和标准过高，应予以调整。1.医疗费。仅应认可阮一在附一医院花费的8447.31元。2.鉴定费。鉴定系阮一诉前单方委托，鉴定结论不客观、不公正，不应支持。3.交通费。阮一提供的票据无法证明其实际就医交通情况，不应支持。4.营养费。《司法鉴定意见书》评定阮一无需营养，不应支持。5.误工费。阮一在附一医院治疗时间为2017年8月1日至9月4日，应适用2017年标准，其在上海治疗时间不应算在附一医院造成的误工期内，其合理误工费为：69029/365x30=5673.61元。6.残疾赔偿金应当按照2017年福建省农村居民人均可支配收入计算为32670元。7.被扶养人生活费。阮一未因此丧失工作能力，仍能抚养被扶养人，该费用不合理。8.精神损害抚慰金不应予以支持。 阮一辩称，一、附一医院反复强调阮一角膜云翳的损害后果是因“小牛血去蛋白提取物滴眼液”造成的，没有依据。“小牛血去蛋白提取物滴眼液”能促进眼部组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用，可促进细胞能量代谢，从而改善组织营养，刺激细胞再生和加速组织修复，并能使过度增生的肉芽组织就变，胶原组织重组，减少或避免瘢痕形成。二、附一医院认为阮一的结膜炎是属于“非生物性结膜炎”系其单方臆断。三、附一医院在手术过程中违反了准分子激光手术术前须知、手术禁忌和术后须知。因此，附一医院应承担赔偿责任。四、阮一的各项赔偿请求合情、合理、合法。 阮一向一审法院起诉请求：1.判令附一医院赔偿阮一各项经济损失共计237892.28元；2.本案诉讼费由附一医院承担。 一审法院认定事实：2017年7月31日，阮一在附一医院眼科行准分子激光近视矫正手术，术后指南记载：手术当日：可能会有疼痛、流泪、异物感等不适症状，均属正常反应。手术次日起：手术第2日开始滴用眼药水：1）抗生素眼药水：可乐必妥（左氧氟沙星）眼药水每日4次，使用2周；激素类眼药水（不能两种同时使用）。2）百力特眼药水：4次／天，使用2周后→0.1%氟米龙眼药水，使用4个月（第1个月4次／天，第2个月3次／天，第3个月2次／天，第4个月1次／天）。3）人工泪液眼药水：玻璃酸钠眼药水，每日4-6次，干涩时滴，根据情况可使用3-6月。术后第5日来医院取隐形眼镜。2.术前须知记载：一般要求：眼部无急性结膜炎、角膜炎等活动××变。3.术后须知记载：在术后8-12小时内可有异物感、畏光、流泪、睁眼困难或轻度疼痛等不适均属正常现象，但随着时间而减轻。ＬＡＳＥＫ术后需佩戴隐形眼镜5-7天，若出现接触镜片移位、脱出，需回院复诊，若术后第1周内视力由清晰变为模糊也需回院复诊。个别术后恢复较好视力需2-3周时间。另，2017年7月31日门诊诊断为结膜炎。术后，阮一分别于2017年8月1日、8月15日、8月22日、2018年2月22日、2月23日在附一医院门诊复查。后阮一因左眼视力模糊前往复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗，门诊病历记载：左眼结膜充盈＋＋，角膜下方大片上皮脱落，稍水肿。2017年10月20日门诊病历记载：左眼ＢＣＣ在位，睫状充血未加重，角膜上皮缺损范围改善不明显。10月23日门诊病历记载：左眼ＢＣＣ在位，睫状充血，上皮缺损区域较前好转，ＫＰ（-），瞳孔对光反射灵敏。2018年8月14日眼角膜分析记载：左眼中央角膜透明，鼻下方角膜前弹力层片状高反光物质，范围2-3ｍｍ直径，深度约80-90ｕｍ，部分累及瞳孔区。阮一分别于2017年10月20日、10月23日、10月30日、11月13日、11月27日、2018年1月15日、8月14日在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊治疗。诉讼中一审法院经法定程序委托福建澄源司法鉴定所就附一医院对阮一的医疗行为是否存在过错、其医疗行为与阮一的损害结果之间有无因果关系及损害参与度等事项进行鉴定；依阮一申请对后续治疗费、护理期、护理依赖程度、误工期、营养期等事项进行司法鉴定。福建澄源司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（闽澄司［2019］临鉴字第275号），认为：1.根据准分子激光近视手术术前须知规定：眼部无急性结膜炎、角膜炎等活动××变以及《临床技术操作规范-眼科学手册》ＬＡＳＥＫ禁忌症中规定活动期眼部炎症。但阮一于2017年7月31日诊断为结膜炎，未待结膜炎治疗治愈后再行手术治疗，存在过错。根据准分子激光近视手术术后须知规定：ＬＡＳＥＫ术后需佩戴隐形眼镜5-7天，若出现接触镜片移位、脱出，阮一在术后第5日取隐形眼镜，违反准分子激光近视手术术后须知规定，存在过错，但其是否与后遗症有关，无明确书证记载。被鉴定人存在结膜炎且根据准分子激光近视手术并发症及后遗症，其可存在角膜感染、角膜周边变性瘢痕，角膜雾浊、单纯疱疹性角膜炎等并发症。综上，附一医院对阮一诊疗过程中，违反准分子激光手术术前须知、手术禁忌以及术后须知，存在过错。但阮一角膜云翳损害后果与院方过错及自身结膜炎ＬＡＳＥＫ手术并发症之间均可能存在关系，综合分析，考虑为共同作用后导致结果可能，参与度考虑为40%-60%；阮一的伤残程度评定为十级伤残、不需要护理依赖，误工期评定为30天，无明确进行强制必要性治疗，可进行相应辅助治疗。诉讼中阮一陈述，其多次往返霞浦与福州、霞浦与上海、福州与上海等地治疗，部分为分段购票；其自2014年起在上海从事广告行业相关工作，年收入约200000元；因其眼睛受伤不能从事相关行业已近一年，故积蓄已经花光；其在医患双方封存病历时发现客观病历未填写，附一医院有篡改病历的行为。 一审法院认为，根据双方提供的证据，结合相关法律规定及附一医院的抗辩理由，一审法院就阮一主张的赔偿项目及金额作出如下认定：1.医疗费。阮一诉请医疗费10632.65元，并提供医疗费票据为凭。附一医院认为阮一未提供与票据金额相符的就诊记录、用药清单，仅依据医疗费票据不能证明阮一是针对眼睛的病情进行治疗，其认可在附一医院治疗期间花费的8447.31元医疗费。一审法院认为，阮一诉请有据，确认医疗费为10632.65元。2.鉴定费。阮一诉请鉴定费11700元，附一医院认为阮一的鉴定费系其单方委托产生，鉴定结论不客观、不公正，不应作为本案证据使用，该项费用不予认可。一审法院认为，阮一的损害与附一医院的诊疗行为之间存在因果关系，故该部分鉴定费用应由附一医院负担；而后续治疗费、护理期、护理依赖程度、误工期、营养期等鉴定为阮一的举证成本，一审法院不予认定，故一审法院确定鉴定费为7500元。3.交通费。阮一诉请交通费2647元，并提供交通费票据佐证。附一医院认为阮一提供的票据包含的乘车地点跨度较大，且含有非医院所在地连江、罗源、福安、宁德、嘉兴等地，无法证明其实际交通费花费情况，故其不予认可。一审法院认为，交通费系患者及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用，阮一虽提供的交通费票据部分乘车区间与就诊情况不符，但就其分段购票所产生的交通费用并未超出异地就诊区间的费用，一审法院结合阮一的诊疗记录，认为阮一的诉请依据充分，一审法院确认交通费2647元。4.营养费。阮一诉请营养费1063.2元，附一医院认为福建澄源司法鉴定所出具的鉴定意见评定阮一无需加强营养，故其对阮一的该项诉请不予认可。一审法院认为，福建澄源司法鉴定所出具的鉴定意见虽评定阮一无需加强营养，但其在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗时医嘱要求加强营养，故酌定营养费300元。5.误工费。阮一诉请误工费按年薪200000元计算，其共治疗171天，误工费为93698.63元。附一医院认为阮一未提供证据证明其实际误工损失，故误工费标准应当按照农村居民人均可支配收入标准计算，鉴定的误工期为30天，故误工费应为1342.6元。一审法院认为，阮一未提供证据证明其年收入为200000元，但其提供的社会保险及公积金缴存记录能够证明其受伤前在上海工作满半年，故其诉请误工费可按第一次法庭辩论终结前上一年度从业人员平均工资标准，即209元/天（76266元/年÷365天后取整）计算。而阮一伤情非持续性治疗，故一审法院结合其门诊次数及司法鉴定的误工期，认定误工期为72天。综上，一审法院确认误工费为15048元（209元/天×72天）。6.残疾赔偿金。阮一诉请残疾赔偿金84242元。附一医院认为应当按照农村居民人均可支配收入计算。一审法院认为，阮一提供的社会保险及公积金缴存记录能够证明其受伤前已在城镇工作满一年，故阮一诉请按照城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金于法有据，一审法院予以采信，确认残疾赔偿金84242元（42121元/年×20年×10%）。 7.被扶养人生活费。阮一诉请被扶养人生活费23908.8元，附一医院认为阮一诉请过高。一审法院认为，阮一提供的霞浦县下浒镇延亭村民委员会出具的证明可以证实阮一的父亲阮德水无生活来源，阮一诉请被扶养人生活费有据。但阮德水共生育三个子女且均已成年，故一审法院确认被扶养人生活费为7970元（14943元/年×16年×10%÷3人后取整）。 综上，一审法院确认阮一的各项经济损失为128339.65元（10632.65元+7500元+2647元+300元+15048元+84242元+7970元）。一审法院认为，阮一在附一医院眼科行准分子激光近视矫正手术，而附一医院在对阮一诊疗过程中，违反准分子激光手术术前须知、手术禁忌以及术后须知，存在过错的事实，已经司法鉴定程序确认，其诊疗行为与阮一的损害结果之间存在因果关系。阮一提出附一医院有篡改病历的行为，应承担100%赔偿责任的主张缺乏证据支持，附一医院提出该鉴定结论不能作为定案依据的辩解亦依据不足，一审法院均不予采信。鉴于阮一角膜云翳损害后果与院方过错及自身结膜炎LASEK手术并发症之间均可能存在关系，一审法院酌定由附一医院对阮一的各项经济损失承担50%比例的赔偿责任。阮一的损失以一审法院确认的128339.65元为准，故附一医院应当赔偿阮一各项经济损失为64170元（128339.65元×50%后取整）。阮一诉请超出一审法院确认的部分，一审法院不予支持。就阮一诉请的精神损害抚慰金，一审法院认为，阮一因本次治疗造成眼部损伤，而附一医院的诊疗行为与阮一的损伤之间存在因果关系，鉴于眼部损伤的特殊性，一审法院酌定精神损害抚慰金8000元。综上，附一医院应当赔偿阮一各项经济损失64170元、精神损害抚慰金8000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、福建医科大学附属第一医院应于本判决生效之日起十日内一次性支付给阮一赔偿款64170元、精神损害抚慰金8000元；二、驳回阮一的其他诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4868元，由阮一负担2368元，由福建医科大学附属第一医院负担2500元。 本院二审期间，阮一提供了其2017年至2018年的银行流水，证明其在上海的年收入达到200000元。本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审查，本院认为，上述证据并无法充分证明待证事实，不予采纳。 根据本案现有证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在审理医疗损害纠纷案件中，鉴于医疗活动所具有的高度专业性、相当特异性的特点，判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，一般要依赖具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出鉴定意见。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审诉讼中，一审法院委托福建澄源司法鉴定所对本案进行医疗过错鉴定。福建澄源司法鉴定所系具有鉴定资质的鉴定机构，在鉴定过程中程序合法，对送检材料进行分析说明后作出了鉴定意见书。一审法院采信鉴定意见书，并根据附一医院在诊疗过程中的过错程度认定其承担本案50%的责任符合规定。现阮一和附一医院上诉主张司法鉴定意见书不能作为本案的定案依据，但未提供足以反驳的相反证据予以推翻鉴定意见书，故阮一和附一医院的的该上诉主张不能成立，不予采纳。 关于阮一的各项损失的认定问题。1.医疗费，阮一在附一医院行准分子激光近视矫正术，后因眼部不适分别在附一医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进行诊疗，一审法院根据阮一提供的医疗费票据认定医疗费10632.65元正确。2.交通费，一审法院根据阮一的实际就诊情况，确定交通费2647元符合规定。3.营养费，阮一在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗时医嘱要求加强营养，一审法院据此酌定营养费300元并无不当。4.误工费，阮一主张其年薪200000元，但其于诉讼中提供的证据并不能充分证实其收入情况，一审法院参照从业人员平均工资标准，结合阮一门诊次数及鉴定意见评定的误工期，予以计算其误工费符合规定。5.残疾赔偿金，阮一在城镇工作满一年，一审法院按城镇标准予以计算残疾赔偿金符合规定。6.被扶养人生活费，阮一被评定为十级伤残，其亦提供了证据证明其父亲无生活来源，一审法院认定被扶养人生活费符合规定。7.鉴定费，一审法院对鉴定费的分担并无不当。8.精神损害抚慰金，阮一因治疗损害，被评定为十级伤残，一审法院酌定精神损害抚慰金8000元符合情理。 综上所述，阮一和附一医院的上诉请求均不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4868元，由阮一负担2434元，由福建医科大学附属第一医院负担2434元。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  陈碧珍 审判员  马 青 二〇二〇年三月二十七日 法官助理江丽丽 书记员卞燕冰