广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初25248号原告：中山市众成新型墙体材料有限公司，住所地广东省中山市***********之九，统一社会信用代码914************189。法定代表人：何景林，董事长。委托诉讼代理人：侯文黔，广东正鸿律师事务所律师。委托诉讼代理人：钱仙英，广东正鸿律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市*************第7层701－710室、第8层801、803、806、808、809、816室，统一社会信用代码914************887。主要负责人：唐金荣，总经理。委托诉讼代理人：姚远华，系该公司员工。委托诉讼代理人：盛阳州，系该公司员工。原告中山市众成新型墙体材料有限公司（以下简称众成公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司(以下简称国寿财保中山支公司)责任保险合同纠纷一案，本院受理后，先由审判员黄小玲独任审理，后组成合议庭，分别于2019年11月15日、同年12月9日、2020年2月17日公开开庭进行了审理。原告众成公司的委托诉讼代理人钱仙英、被告国寿财保中山支公司委托诉讼代理人姚远华、盛阳州到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告众成公司向本院提出诉讼请求：国寿财保中山支公司向众成公司支付保险金569700元（含医疗费60000元、误工费18000元、伤残赔偿金491700元）。事实与理由如下：众成公司于2017年5月16日在国寿财保中山支公司处投保雇主责任险，保险期限由2017年6月27日起至2018年6月26日止，每人伤亡赔偿限额为50万元、每人医疗费用赔偿限额为6万元，误工费赔偿限额为1.8万元，四级伤残等级赔偿限额百分比为60%。众成公司的员工梁桂芳属于该保单投保雇员，2017年7月8日，梁桂芳因工受伤，2018年11月14日，经中山市劳动能力鉴定委员会鉴定，梁桂芳被鉴定为四级伤残。众成公司多次向国寿财保中山支公司申请理赔，均被拒绝。被告国寿财保中山支公司辩称，1.确认众成公司投保了雇主责任险及附加险，双方之间的保险合同合法有效，双方当事人应恪守合同条款的约定。2.我司并非拒绝理赔，而是无法按众成公司提出的理赔金额进行理赔，众成公司理赔的金额及证据不足。3.众成公司投保的雇主责任险及附加险属于责任保险，根据保险法的规定，被保险人未向第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案众成公司未提交任何赔款支付凭证，无法证实其已向梁桂芳赔偿医疗费、误工费及残疾赔偿金。4.众成公司投保的雇主责任保险条款第三十二条约定：发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十八条、二十九条及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任。众成公司为其员工梁桂芳购买了社保，我司根据上述条款仅承担差额责任。5.关于众成公司诉求损失项目，医疗费部分，众成公司只提供了梁桂芳的五份医疗费票据，但未提供相应的出入院记录、诊断证明及用药清单等佐证医疗费用与本案的关联性。其次，五份医疗费票据均显示医疗费大部分金额已由工伤基金赔付，个人缴费仅为6509.39元。该个人缴费金额均属于非医保报销的自费药费用，也不属于保险合同医疗费用项目所约定的政府基本医疗保险管理规定赔偿范围，不属于我司的赔偿责任。门诊医疗费无相关病历资料，不能证明与工伤相关，不同意赔付。关于误工费，梁桂芳住院天数合计246天，我司最高按180天赔付即18000元，但众成公司未举证已向梁桂芳赔偿，故我司无须赔偿。关于伤残赔偿金，根据保险条款约定，伤残赔偿金按保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。众成公司未举证其已就梁桂芳的伤残损失作出除工伤保险赔偿以外的补充赔偿，故我司无须赔偿。停工留薪期间工资不属于保险赔偿范围，应按保险合同约定计算误工费。伤残津贴只能一次性计付10年，而不是20年。即使众成公司对梁桂芳作出了除工伤保险以外的伤残损失赔偿，也应审查赔偿项目及金额的合理性及是否按工伤保险条例规定计算，众成公司自行承诺给予的额外赔偿，我司无须赔偿。根据众成公司提交的中山市社会保险基金管理局工伤保险待遇核定表显示梁桂芳因四级伤残所造成的损失工伤保险已作了相关赔偿，包含一次性伤残补助金、伤残津贴及生活护理费，可证实众成公司依法应承担的赔偿责任已由工伤保险代为履行了，故众成公司无须再额外向梁桂芳支付其他赔偿款。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月16日，众成公司在国寿财保中山支公司投保了雇主责任险（其中伤亡赔偿限额50万元／人、医疗费用赔偿限额6万元／人)，投保人数为80人，保险期限自2017年6月27日0时起至2018年6月26日24时止。保险单上“特别约定”部分载明：“2.由于被保险人责任事故所发生的医疗费用须符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定范围，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按100%赔付；在索赔时须提供医疗专用收据和医药费用明细清单等，如提供医疗专用收据是复印件时，须同时提供其他保险的赔付收据，我司将扣除第三方已经赔付的金额按照保险合同规定进行赔付，但最高赔付金额不得高于保险金额。3.发生本保险单责任范围的事故，保险人按100元/人/日赔付误工费，每次事故绝对免赔误工费天数为3天，误工门诊治疗休息天数（包括门诊建议休息天数和出院后建议休息天数）依据医生出具建议休息天数的证明计算，剔除免赔天数后，每次事故误工门诊治疗天数最高赔偿以15天为限，住院治疗以实际住院天数计算赔偿，同一雇员全年累计误工费天数不超过180天。”《雇主责任保险附加险条款》第二条伤残等级赔付条款载明：“兹经双方同意，若被保险人雇员所受之伤残不符合主险条款‘雇主责任险赔偿金额表’所列的任何一项，本公司将按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》确定伤残等级而支付相应赔偿金。相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列伤残等级赔偿限额比例表的比例乘以每人伤残最高赔偿限额所得金额。其中四级伤残对应的比例为60%。”雇主责任保险（A）条款第四条载明：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……”第二十八条载明：“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残：A.依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；B.经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过保险人认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。”第二十九条载明：“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；……”第三十二条载明：“发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十八、二十九及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任。”2017年7月8日20时45分许，梁桂芳在众成公司的车间进行刮边作业时，被自动机铁锁片打伤头部。事故发生后，梁桂芳被送往中山市人民医院及中山市中医院治疗，诊断为重型开放性颅脑损伤、右顶骨开放性粉碎性骨折、颅内异物、右顶叶出血并破入脑室、蛛网膜下腔出血；2017年7月8日至2018年5月5日期间，梁桂芳共计在中山市人民医院住院275天，在中山市中医院住院17天，治疗期间共支出住院医疗费468536.83元，其中462027.44元由工伤基金支付，另6509.39元为个人缴费项目；另外梁桂芳在治疗期间发生门诊医疗费6953.7元。2017年8月28日，中山市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定梁桂芳受到的涉案事故伤害为工伤。2018年11月14日，中山市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定书，评定梁桂芳为四级伤残。2019年4月1日，中山市社会保险基金管理局作出工伤保险待遇核定表，核定梁桂芳享受的工伤保险待遇如下：1.一次性伤残补助金54648.93元，按本人工资2602.33元计发21个月；2.伤残津贴，按本人工资2602.33元的75%按月计发伤残津贴1951.75元，首次增发277元，共计发2228.75元，从2018年12月起由社保经办机构在工伤保险基金按月发放直至本人丧失享受待遇条件为止；3.生活护理费，按上年度社平工资5670元的30%按月计发生活护理费1701元，从2019年2月起由社保经力机构在工伤保险基金按月发放直至本人死亡为止。梁桂芳治疗期间，众成公司向梁桂芳的配偶冯文广支付梁桂芳的医疗费、陪护费、餐费、购买护理用品等费用共计177668.54元。2019年1月7日，众成公司与梁桂芳签订一份《解除劳动合同协议书》，双方约定：双方一致同意于2019年1月1日解除劳动合同关系；双方共同确认：众成公司已依法足额向梁桂芳支付在职期间的所有工资及福利待遇（含基本工资、补贴、加班费、其他待遇等），缴纳了社会保险，众成公司向梁桂芳支付一次性经济补偿金25万元；协议另约定了其他事项。同日，众成公司向梁桂芳转账支付25万元。综上，众成公司共计向梁桂芳支付427668.54元，众成公司主张上述赔偿的款项包括以下项目：1.住院医疗费6509.39元（个人缴费部分），有医疗费票据为证；2.门诊医疗费6953.7元，有医疗费票据为证；3.医院护工费3056元，众成公司提供护工费收据4104元；4.停工留薪期工资78300元（4350元/月×18个月），众成公司主张梁桂芳平均月工资为4350元，该款项在解除劳动合同时一次性支付；5.一次性伤残补助金36701.07元[（4350元/月－2602.33元/月）×21个月]，众成公司主张梁桂芳平均月工资为4350元，但工伤保险是按2602.33元/月缴费，未足额投保，因此向梁桂芳赔偿差额部分；6.伤残津贴314580.6元（4350元/月－2602.33元/月）×75%×12个月×20年，因未足额投保工伤保险，向梁桂芳赔偿差额部分，伤残津贴按20年计算。上述合计446100.76元。众成公司向梁桂芳赔偿上述款项后，向国寿财保中山支公司理赔，双方因未能就理赔金额协商一致产生本案纠纷。另查明，众成公司主张梁桂芳的工资部分是通过银行转账发放，部分是通过现金发放；众成公司提供一份梁桂芳出具的情况说明，载明：梁桂芳自2011年9月起至工伤事故之日，一直在众成公司工作，工种是编组，在2016年7月至2017年6月期间的月平均工资福利是4350元；此外，众成公司未能提供其他证据证明梁桂芳事故发生前的工资待遇。国寿财保中山支公司提供梁桂芳2016年6－8月及2017年3－5月的工资单复印件，拟证明梁桂芳事故发生前的平均工资为3162.17元/月，众成公司对该工资单复印件不予确认。本院认为：众成公司与国寿财保中山支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。本案的争议焦点在于众成公司向梁桂芳赔偿的金额是否属于保险理赔范围，保险理赔金额如何核定。根据涉案雇主责任保险（A）条款第四条约定，梁桂芳因工伤导致伤残，法律规定应由众成公司承担的经济赔偿责任，由国寿财保中山支公司按保险合同约定赔付。根据《广东省工伤保险条款》第二十四条、第二十五条、第二十八条、第五十六条规定，梁桂芳依法享受的工伤保险待遇包括因工伤发生的医疗费、停工留薪期工资，以及与用人单位终止劳动关系后享受的一次性伤残补助金、伤残津贴；用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，工伤保险待遇差额部分由用人单位向工伤职工补足。众成公司主张梁桂芳事故发生前12个月的平均月工资为4350元，但未能提供相关的劳动合同、工资支付凭证等予以佐证，仅以梁桂芳出具的工资待遇情况说明不足以证明其主张的事实，故本院对其该项主张不予采信。根据中山市社会保险基金管理局作出的工伤保险待遇核定表，梁桂芳的“本人工资”为2602.33元，国寿财保中山支公司确认梁桂芳事故前的平均月工资为3162.17元，是对自身不利事实的自认，故本院认定梁桂芳事故前12个月平均月工资为3162.17元。众成公司未为梁桂芳足额缴纳工伤保险费，应对工伤保险待遇差额部分承担赔偿责任，该经济赔偿责任由国寿财保中山支公司按保险合同约定理赔。关于理赔数额，分项核定如下：1.医疗费用，根据雇主责任保险（A）条款第二十九条约定，在医疗费用责任限额（6万元）内，应赔付工伤职工的挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费及住院期间的陪护费等。梁桂芳治疗期间支出住院医疗费468536.83元、门诊医疗费6953.7元，其中462027.44元由工伤基金支付，众成公司支付住院医疗费6509.39元（个人缴费部分）、门诊医疗费6953.7元、医院护工费3056元，合计16519.09元。上述医疗费及护工费，均为梁桂芳治疗工伤所支出的必要、合理费用，虽未能在工伤保险基金获得支付，但为保障工伤职工的治疗及基本权益，应由众成公司予以赔偿；在医疗费用责任限额内，扣减免赔额100元后，医疗费应赔付金额为16419.09元（16519.09元－100元）。2.误工损失，众成公司主张既按保险合同约定计付误工费18000元，又按停工留薪期工资赔偿78300元（4350元/月×18个月），误工费及停工留薪期工资同属职工工伤后发生的误工损失，应按梁桂芳工伤后发生的实际误工损失计算，不应重复计算。本案中，众成公司依法应向梁桂芳支付的是停工留薪期工资，根据上述认定的梁桂芳工伤发生前12个月平均工资为3162.17元，梁桂芳2017年7月8日发生工伤，在进行劳动能力鉴定后自2018年12月开始领取伤残津贴，故停工留薪期工资应计发至2018年11月，共计15个月，总额为47432.55元（3162.17元/月×15个月）。根据涉案保险单特别约定，国寿财保中山支公司应按100元/人/日赔付工伤职工的误工费，免赔天数为3天，累计误工天数不超过180天；梁桂芳实际住院治疗天数292天，扣减免赔天数3天后，仍超过误工费赔付天数的限额，故梁桂芳的误工损失先在误工费责任限额内赔付18000元（100元/天×180天）。根据雇主责任保险（A）条款第二十八条第（二）项约定，伤亡责任限额中包括误工补助的赔偿，故误工费责任限额不足赔付的误工损失部分，应在伤亡责任限额中予以赔付，赔付金额为29432.55元（47432.55元－18000元）。3.一次性伤残补助金差额11756.64元[（3162.17元－2602.33元）×21个月]，应在伤亡责任限额中予以赔付。4.伤残津贴差额，众成公司应赔偿梁桂芳的伤残津贴差额为559.84元/月（3162.17元－2602.33元），根据《广东省工伤保险条例》第二十八条规定，伤残津贴为按月支付，直至工伤职工死亡，但为节省当事人的司法成本及保障当事人长期利益考虑，本院酌情认定伤残津贴差额一次性支付十年，即559.84元/月×12个月×10年＝67180.8元，若产生新的损失，可另行主张。众成公司主张一次性支付20年的伤残津贴差额，没有依据，本院不予支持。上述款项合计142789.08元，未超出各项保险责任限额，众成公司亦已向梁桂芳赔偿（众成公司合计向梁桂芳支付427668.54元），国寿财保中山支公司应向众成公司赔付医疗费用保险金16419.09元、误工费保险金18000元、伤残保险金108369.99元（29432.55元＋11756.64元＋67180.8元），合计142789.08元。众成公司的诉请超出上述诉请的部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条，《广东省工伤保险条款》第二十四条、第二十五条、第二十八条、第五十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告中山市众成新型墙体材料有限公司支付雇主责任险保险金142789.08元；二、驳回原告中山市众成新型墙体材料有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9497元（原告中山市众成新型墙体材料有限公司已预交），由原告中山市众成新型墙体材料有限公司负担7117元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司中山中心支公司负担2380元（该款项被告于本判决生效之日起七日内迳行返还原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  黄小玲人民陪审员  陈建华人民陪审员  黄灵芝二〇二〇年三月四日书 记 员  叶丽敏钟金花