河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）冀09民终1369号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司，住所地：河北省沧州市运河区北环中路运河桥西。负责人：王可，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴春甜，河北傲宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李德利，男，1976年1月26日出生，汉族，住河北省黄骅市。委托诉讼代理人：张炳春，北京市东元（沧州）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司（以下简称中财保沧州分公司）因与被上诉人李德利保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2019）冀0983民初4831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中财保沧州分公司委托诉讼代理人吴春甜、被上诉人李德利委托诉讼代理人张炳春到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中财保沧州分公司上诉请求：1、请求发回原审法院重新审理或者依法予以改判；（不服金额59000元）2、一审、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定的伤残赔偿金上诉人不予认可。被上诉人提交的人伤司法鉴定意见书中认定的伤残等级上诉人不予认可。鉴定意见书中的伤残评定标准适用错误，其依据的是《人体损伤致残程度分级》，该标准是交通事故应当使用的。本案为团体机动车驾驶人员意外伤害保险，根据保险合同约定的伤残评定标准应当为《人身保险伤残评定标准》，而依据该标准结合被上诉人的伤情，其不构成伤残，对于伤残赔偿金不应当由上诉人予以支付。二、对于二次手术费上诉人不予认可。该费用并未实际产生存在不确定性，并且保险合同中约定了在保险期间届满时被保险人仍住院治疗的，自届满之日起计算至出院，最长以90日为限，现在该二次手术费还未产生，并且其己经超过了合同中约定的最长赔付期限，该部分主张不予支持。三、诉讼费、鉴定费不属于保险责任的赔偿范围，上诉人不予承担。综上，为维护上诉人的合法权益，特提出上诉，请求依法支持上诉人的上诉请求。李德利辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。理由如下：一、一审法院依据原告的伤残等级判定伤残赔偿金是合理合法的。被上诉人的伤残鉴定意见是一审法院指定有司法鉴定资质的鉴定机构作中的，鉴定程序合法。鉴定意见书依据的标准是《人体损伤致残程度分级》，该标准是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部五部门联合发布并于2017年1月1日起开始施行的，要求司法鉴定机构和司法鉴定人统一适用该标准。该标准属于是国家标准，其适用范围应高于保险行业的《人身保险伤残评定标准》。一审庭审期间，被上诉人虽对鉴定意见有异议，但并未申请鉴定人员出庭接受质证也未申请重新鉴定并预交相关费用。同时，上诉人一审期间并未交任何证据，证明上诉人己就保险条款约定的适用标准以及拒赔免赔事由尽到了提示告知义务，因此该鉴定意见书的意见一审法院采信是合理合法的。上诉人依法支付相应伤残赔偿金也是合理合法的。2、一审法院依法判决二次手术费是合理合法的。被上诉人二次手术的费用是必将发生的费用，且该费用的具体数额经有鉴定资质的鉴定机构予以作出的，合理合法，如待二次手术发生后另行主张,必将浪费司法资源。3、鉴定费属于被上诉人为查明伤残等级发生的必须费用，符合保险法规定的应由保险公司支付的费用。李德利向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告赔偿原告保险理赔金113979.38元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月17日上午8时左右，李德利驾驶冀Ｊ×××××油罐车于黄骅市祥信瑞盛石化产品有限公司院内装沥青，爬上罐顶拧罐盖时不慎从罐顶摔落造成其左胫腓骨远端粉碎骨折；左腓骨折；颜面部皮擦伤；左下肢深静脉血栓等伤情。李德利因此次事故受伤入住黄骅市骨科医院住院治疗67天，共产生门诊费用836.8元，住院费用54142.58元。受一审法院委托，黄骅司法医学鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：李德利左胫腓远端粉碎骨折致左下肢伤残为十级残；左胫腓骨远端粉碎骨折内固定物取出术医疗费用约9000元。另查明，王世杰为包括原告李德利在内的34人在被告中财保沧州分公司投保团体机动车驾驶人员意外伤害保险，保单主要内容约定：1、保障内容包括：按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额500000元，每次事故门、急诊限额500元，给付比例100%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限；2、保险期间12个月，自2018年2月9日起至2019年2月8日；3、特别约定：机动车驾驶员意外伤害每次门、急诊限额500元。机动车驾驶员意外伤害意外医疗赔付免赔额0元。机动车驾驶员意外伤害意外赔付比例100%。医疗费用保险金额比例为20%。事故发生在保险期间。依据上述证据，结合原告伤情，确定原告因意外事故造成的损失包括：1、医疗费63642.58元（依据原告提交的住院病历、诊断证明、票据、鉴定报告确认花费门诊费用836.8元，住院费用54142.58元，二次手术费9000元。依据保险合同约定被告应赔付门诊费用限额500元，意外医疗63142.58元）；2、残疾赔偿金50000元（依据保险单、鉴定意见书确认，原告造成一个十级伤残，依照10%的伤残系数计算，计算为500000元×10%）上述损失共计113642.58元。以上事实由原告提交的住院病历、诊断证明、医疗费票据、保险单、证人证言、鉴定意见书等证据以及当事人陈述在案为凭。一审法院认为，原告作为被保险人与被告中财保沧州分公司订立的团体意外伤害保险系双方当事人真实的意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，合同合法有效，一审法院予以确认。原告意外受伤的事实由证人证言与住院病历、诊断证明相互印证，一审法院予以确认，事故发生在保险期间，属于保险责任，故被告中财保沧州分公司应按照保险合同约定履行赔付责任。关于门诊费用，根据保险合同约定超出门诊限额500元部分不予支持；关于鉴定报告，该鉴定意见书系经一审法院委托具有相关鉴定资质的专业机构出具，程序合法，被告虽对鉴定结论存有异议，但未在指定的期限内申请鉴定人员出庭并预缴费用，视为对该权利的放弃，故一审法院对该鉴定意见书予以采信；关于伤残评定标准及赔付比例，被告存在异议但其未提交证据证实已就保险条款约定的拒赔免赔事由尽到了相应的提示告知义务，故对于该辩称不予采纳。综上，原告因意外受伤造成损失113642.58元不超过保险限额，故应由被告在保险限额内予以赔付。遂依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司赔付原告李德利保险金共计113642.58元；二、驳回原告李德利其他的诉讼请求。上述赔偿款项，限本判决生效之日起五日内汇至指定账户。开户行：中国民生银行黄骅支行，户名：黄骅市人民法院，账号：69×××34。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1290元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实，与一审判决认定事实一致。本院认为，保险期间发生保险事故，保险公司应当依照合同约定和法律规定承担赔偿责任。关于伤残等级认定标准，上诉人中财保沧州分公司主张根据保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理地方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，上诉人中财保沧州分公司一审中提交的保险单、保险提示单中没有被上诉人李德利签字，上诉人中财保沧州分公司不能证明其就该条款尽到了提示和明确说明义务，故该条款不生效。黄骅司法医学鉴定中心出具的[2019]临床鉴定字第097号司法鉴定意见书，系一审法院委托出具，程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，上诉人中财保沧州分公司未能提供证据证明鉴定结论存在明显依据不足，且没有提交重新鉴定申请，亦未申请鉴定人员出庭质证，一审法院依据该鉴定结果认定被上诉人李德利构成十级伤残并计算其损失范围，并无不当。关于二次手术费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”本案中，一审法院委托黄骅司法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书为：被鉴定人李德利左胫腓骨远端粉碎骨折内固定物取出术医疗费用约9000元，上诉人中财保沧州分公司未能提供证据证明鉴定结论存在明显依据不足，一审法院依据该鉴定结果认定被上诉人二次治疗费，符合以上法律规定。关于鉴定费，是被上诉人李德利为查明因案涉交通事故造成的损失程度所支付的必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，应当由上诉人承担。关于诉讼费，一审法院判令由上诉人中财保沧州分公司承担，符合《诉讼费用交纳办法》第二十九条：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”的规定。综上所述，中财保沧州分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1275元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  常秀良审判员  付 毅审判员  李 霞二〇二〇年三月十二日法官助理张悦书记员张晔