河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终993号上诉人（一审被告）：大家财产保险有限责任公司河南分公司。住所地：郑州市金水区农业路东16号2号楼5层。主要负责人：窦谡亚，总经理。委托诉讼代理人：常一杰，男，1986年10月8日出生，汉族，户籍所在地河南省西平县。系该公司员工。被上诉人（一审原告）：王永生，男，1971年8月23日出生，汉族，住河南省西平县。委托诉讼代理人：王宏林，河南问津律师事务所律师。上诉人大家财产保险有限责任公司河南分公司（以下简称大家财险河南公司）因与被上诉人王永生人身保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2019）豫1702民初13769号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人大家财险河南公司的委托诉讼代理人常一杰，被上诉人王永生的委托诉讼代理人王宏林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大家财险河南公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判其不承担赔偿责任；本案一、二审诉讼费用被上诉人王永生承担。事实和理由：一、本案为保险合同纠纷，本案中保单特别约定被保险人发生保险事故后，理赔时需提供以红头文件出具的当地县市级以上安全生产监督管理部门备案的事故证明，否则保险人不承担给付保险金责任。投保人河南炳焱建筑工程有限公司且已在投保单盖章确认，特别约定应视为有效。而被上诉人从一审庭审到判决一直没有提供相应的证明材料，因此根据特别约定，上诉人不承担赔偿责任。特别约定是对保险合同的补充，并非格式条款，不适用格式条款的相应法律规定，已经约定是合法有效的。二、上诉人不应承担伤残赔偿金，被上诉人的伤残鉴定报告并未按照保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，一审中的伤残鉴定报告未按照约定伤残标准做出，该伤残鉴定报告不能作为赔付依据。三、本案为人身保险合同纠纷，上诉人承保的为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，合同约定意外伤害身故和伤残限额为50万元，即使被上诉人伤残等级为10级，按照保险合同约定，条款中记载伤残保险责任为：在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残类别，保险人依据该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准及代码》标准中明确规定了人身伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即使被上诉人达到伤残10级，按照意外伤害身故和伤残没人保险金额50万元乘以伤残10级（10%），上诉人最多承担不超过5万元的伤残赔偿金。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审依法支持其上诉请求。王永生辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。大家财险河南公司的上诉理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、被上诉人王永生受伤的事实清楚，证据充分，且双方认可，一审时双方只是对调解金额未能达成一致意见。二、鉴定机构有双方共同选定，人民法院依法委托，鉴定结论客观真实，应当作为应当事实的依据。三、一审法院依据鉴定报告作出的伤残等级进行判决，符合事实和法律规定，上诉人提供的保险条款未向被上诉人进行告知，该条款不产生法律效力。王永生向原审法院起诉请求：请求依法判令大家财险河南公司向其赔偿医疗费18502.62元、住院伙食补助费2550元、残疾赔偿金63748.38元、精神抚慰金5000元，护理费5508元，共计95309元，仅请求95000元。一审法院认定事实：2018年10月13日，河南炳焱建筑工程有限公司在安邦保险驻马店公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及建工意外附加意外伤害医疗保险，其中意外伤害身故和伤残保险金额每人500000元，意外伤害医疗每人50000元，保险期间自2018年10月14日至2019年10月13日，工地名称西平国际商贸城二期·金鸿世家二期，施工地址为西平县新城区未来大道与田园路交叉口西南角。河南炳焱建筑工程有限公司在投保单上加盖了公章。根据安邦保险驻马店公司提交的人身意外伤害医疗保险条款中保险责任项下载明，保险人对每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例给付意外伤害医疗保险金。安邦保险驻马店公司对上述文字进行了加黑处理。2018年10月23日，王永生在上述工地施工时造成手割伤，后被送至西平平安骨科医院住院治疗51天，支出医疗费18502.62元，经诊断为左手切割伤（1.左手第五掌骨开放性骨折，2.左手小指伸、屈指肌腱断裂，3.左手示指屈指肌腱断裂，4.左手拇指、示指、中指外伤）。后王永生向该院提起诉讼，经王永生申请对其伤残情况进行鉴定，该院委托郑州华美法医临床司法鉴定所出具鉴定意见，王永生的左手功能丧失评定为十级伤残。后王永生递交撤诉申请，因双方协商未果，王永生再次起诉至法院。王永生系农业家庭户口，具有特种作业操作证，作业类别为焊接与热切割作业，证件有效期为2016年4月15日至2022年4月15日。另根据王永生提交的西平县专探乡水泉汪村委会、西平县柏亭办事处朱洪社区居委会的证明，以及河南炳焱建筑工程有限公司出具的证明，王永生自2016年在西平国际商贸城二期金鸿二期工地打工至事故发生时。本案庭审后，安邦保险驻马店公司申请变更诉讼主体，将安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司变更为大家财产保险有限责任公司河南分公司，由大家财产保险有限责任公司河南分公司承担和行使安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司与王永生的保险合同权利义务，并提供中国银行保险监督管理委员会于2019年11月22日作出《关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的批复》（银保监复[2019]1065号文件），批复内容为：同意大家财产保险有限责任公司受让以安邦财产保险股份有限公司名义签署的截止至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单及相关的资产、负债。安邦财产保险股份有限公司和大家财产保险有限责任公司于2019年11月29日发出关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的公告，本次保险业务转让范围为截至2019年12月31日以安邦财险名义签署的以下保单：1、非理财类保单；2、2020年1月31日之后到期的理财类保单；3、上述第1、2项对应的相关资产、负债。自2020年1月1日起，转让至大家财险的保险业务后续的保险责任将由大家财险承担，保单权利人（包括但不限于投保人、被保险人、受益人等）的各项权益将不受影响。经本庭组织二次开庭对上述情况进行质证，王永生同意将安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司变更为大家财产保险有限责任公司河南分公司。一审法院认为，河南炳焱建筑工程有限公司在安邦保险驻马店公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及建工意外险附加意外伤害医疗保险，双方形成了保险合同关系，该保险合同不违反法律的强制性规定，应为有效合同。在保险期限内，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。该保险指向的保险对象为投保团体中的施工人员，王永生作为河南炳焱建筑工程有限公司施工地的施工人员，属于保险合同中的被保险人员，本案王永生在施工过程中受伤的事故属实，属保险合同约定的意外伤害事项，故安邦保险驻马店公司应当承担保险责任。根据安邦保险驻马店公司提供的中国银行保险监督管理委员会作出批复等，大家财产保险有限责任公司受让以安邦财产保险股份有限公司名义签署的截止至2019年12月31日的非理财类保单，转让至大家财险的保险业务后续的保险责任将由大家财险承担，大家财险河南公司承担和行使安邦保险驻马店公司与王永生的保险合同权利义务，故应由大家财险河南公司承担本案保险责任。关于意外伤害残疾赔偿金如何赔付的问题，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款中免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，另根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。大家财险河南公司辩称应按照人身保险伤残评定标准（行业标准）计算王永生的意外伤害保险金，此为加重投保人、被保险人责任,免除或者减轻保险人责任的条款，本案大家财险河南公司提交的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款中未对残疾赔偿金按人身保险伤残评定标准及对应比例给付的内容加黑，且其未提交证据证明将人身保险伤残评定标准交付投保人，该标准亦未对按比例给付部分内容进行加黑处理，投保人又不予认可，大家财险河南公司又未提交其他证据证明其以其他方式向投保人尽到提示说明义务，故对其答辩意见不予采纳。但大家财险河南公司对关于附加意外伤害医疗保险条款中医疗费用的给付方式的内容进行了加黑处理，且投保人在投保单上加盖公章，可视为其尽到了提示义务，故大家财险河南公司答辩对王永生的医疗费应扣除100元免赔额后按80%的比例给付的答辩理由成立，予以采纳。大家财险河南公司的其他答辩理由不属于其免赔的法定事由，不予采纳；王永生主张的住院伙食补助费、护理费、精神抚慰金项目不属于保险合同约定的保险责任，不予支持。王永生于事故发生时在城镇居住、工作满一年以上，王永生的残疾赔偿金应参照河南省上年度城镇居民人均可支配收入标准计算，至定残前一日，王永生未满60岁，计算20年，十级伤残赔偿系数10%，计63748.38元（31874.19元/年×20年×10%），该款应由大家财险河南公司在意外伤害伤残保险限额内赔偿；王永生的医疗费计算为14722元[（18502.62元-100元）×80％]，该款应由大家财险河南公司在意外伤害医疗保险限额内赔偿。河南省驻马店市驿城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，于2020年1月6日作出（2019）豫1702民初13769号民事判决如下：限大家财产保险有限责任公司河南分公司于本判决生效后十日内向王永生给付保险金78470.38元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2176元，减半收取1088元，王永生负担208元，大家财产保险有限责任公司河南分公司负担880元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人大家财险河南公司向被上诉人王永生给付保险金78470.38元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，被上诉人王永生所工作的单位河南炳焱建筑工程有限公司在安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司为其投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及建工意外险附加意外伤害医疗保险，双方之间存在合法、有效的保险合同关系。被上诉人王永生作为河南炳焱建筑工程有限公司施工地的施工人员，属于该保险合同中的被保险人。其在施工过程中受到人身伤害，属于保险合同约定的意外伤害情形，在保险期间内，作为保险人的安邦财产保险股份有限公司驻马店中心支公司应当承担保险责任。一审中，该保险公司提供了中国银行保险监督管理委员会作出的《关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的批复》等证据，证明其公司与王永生的保险合同权利义务，由大家财险河南公司承担和行使。因此，大家财险河南公司应依法承担对被上诉人王永生的保险责任。关于保险赔偿数额问题。一审法院根据保险单、被上诉人所居住的村、居委会及工作单位的证明、医疗费票据、司法鉴定报告等证据，依法判决上诉人大家财险河南公司向被上诉人王永生给付保险金78470.38元并无不当。大家财险河南公司上诉称被上诉人未提供有关部门备案的事故证明，鉴定报告不能作为赔付依据，伤残赔偿金计算错误，其公司不应承担赔偿责任。对此上诉主张，在一、二审中其亦没有提供充分的证据加以证明，不予支持。大家财险河南公司的上诉请求及理由依据不足，予以驳回。综上所述，大家财险河南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2170元，由上诉人大家财产保险有限责任公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年三月十一日书记员  魏 冉