吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终690号上诉人（原审被告）:平安养老保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区人民大街4111号兆丰国际大厦6楼。负责人:邓炜，总经理。委托诉讼代理人:彭馨莹，该公司员工。被上诉人（原审原告）:吕志明，男，汉族，1993年8月20日生，现住吉林省东丰县。委托诉讼代理人:王宣齐，吉林证律律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称“平安保险公司”）因与被上诉人吕志明意外伤害保险合同纠纷一案不服长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初4704号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吕志明在一审提出诉讼请求：1.判令平安保险公司赔付意外残疾保险金100,000元，意外医疗保险保险金16,000元;2.诉讼费用由平安保险公司承担。事实和理由:吕志明是吉林市振东玻璃有限公司员工。2017年8月27日，吕志明在工作中意外摔伤，随后在中日联谊医院进行手术治疗及康复，花费医疗费合计552,657.62元。出院诊断结果为颈椎术后、截瘫、头部钛板植入术后、左侧股骨骨折术后、双侧骸骨骨折术后、腹部损伤。2017年6月,吕志明所在单位以吕志明的名义在平安保险公司处投保了产品名称为“平安乐享人生意外救援垫付卡A款”保险两份，该保险的保障范围为:意外身故保额50,000元、意外残疾保额50,000元、意外医疗保险保额8,000元等，保险期间2017年6月16日至2018年6月15日。吕志明按合同约定缴纳了保险费每份130元，合计260元。事故发生后,吕志明向平安保险公司申请理赔,平安保险公司以吕志明职业超风险为由拒付保险金。吕志明为维护自身合法权益，现诉至法院。平安保险公司在一审辩称，由于吕志明在事故发生时所从事的职业是玻璃安装,属于4到5类职业,对此合同中已明确说明我公司对4到5类职业仅承担生活出险的保险责任,而不承担工作中出险的保险责任。另外,吕志明也未按合同约定提供司法鉴定意见书。由于吕志明在投保时未按实际职业填写投保信息,因此我公司认为应由吕志明自己承担由此产生的风险，我公司不承担给付保险金的责任。一审法院经审理查明：吕志明系吉林市振东玻璃有限公司员工。2017年6月,吉林市振东玻璃有限公司以吕志明名义，为吕志明向平安保险公司投保了平安乐享人生意外救援垫付卡A款两份，每份包括意外身故保额50,000元、意外残疾保额50,000元、意外医疗保额8,000元(超过100元的部分按80%赔付)等,保险期间为2017年6月16日至2018年6月15日。保险单同时记载,吕志明职业类别为杂货商。2017年8月27日,吕志明在工作期间安装玻璃时摔伤。事发后,吕志明被送往吉林大学中日联谊医院治疗,被诊断为“头部外伤、左侧颓、顶骨骨折、颈7椎体压缩性骨折、颈6椎体左侧椎弓根骨折、双侧嵌骨骨折、颈脊髓损伤、四肢不全瘫”等。治疗期间，吕志明花费医疗费55万余元。2018年9月27日,吕志明向平安保险公司申请理赔,但平安保险公司以职业超风险为由拒绝赔付。庭审中，平安保险公司提供的平安乐享人生意外救援垫付卡A款(电子）卡册说明记载,1-3类职业被保险人意外伤害事故保险人按说明手册约定承担保险责任;4-5类职业保险人仅承担非职业原因且符合说明手册约定的保险责任。卡册说明第十四条职业分类表记载，玻璃搬运工属4类职业。案件审理期间，原审法院委托吉林瑞光司法鉴定中心就吕志明因本次事故造成的伤残等级进行鉴定，该中心出具的鉴定意见为:吕志明本次外伤后致颅骨缺损为十级伤残;截瘫为一级伤残。上述事实,有当事人陈述、保险单、保险条款、司法鉴定意见书等证据,已经庭审质证,原审法院予以确认,在卷佐证。一审法院认为：当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。吕志明在平安保险公司投保平安乐享人生意外救援垫付卡A款,事故发生于保险期间,平安保险公司应按约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”平安保险公司虽主张对吕志明从事的4类职业保险人仅就非职业原因发生意外伤害事故承担保险责任,但庭审中保险销售代理人王某某已证实,其在向吉林市振东玻璃有限公司销售保险时并未就免除保险人责任的条款进行说明，且系其代为操作网上激活程序,故对平安保险公司的抗辩，不予支持。平安保险公司应给付吕志明意外残疾保险金100,000元及意外医疗保险金16,000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司于原审判决生效后立即给付原告吕志明意外残疾保险金100,000元、意外医疗保险金16,000元。如果未按原审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1,310元，由被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担。宣判后，平安保险公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：一、依法撤销吉林省长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初4704号民事判决书，改判驳回被上诉人吕志明一审的全部诉讼请求。二、依法判令本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人吕志明承担。原审法院事实认定不清,本案所涉保险平安保险公司已履行提示及说明义务,根据保险合同约定,吕志明此次工作中受伤,不属于保险责任赔偿范围。原审法院关于“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。吕志明在平安保险公司投保平安享乐人生意外救援垫付卡A款,事故发生于保险期间,平安保险公司应按约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款...但在庭审中保险销售代理人王某某已证实,其在向吉林市振东玻璃有限公司销售保险时并未就免除保险责任的条款进行说明，且系其代为操作网上激活程序”的认定存在错误，违反本案所涉保险合同约定，阻碍合同意思自治。本案所涉保险为人身保险,保险人是否赔付、赔付金额多少，应完全依据保险合同条款约定。本案，平安保险公司在平安享乐人生意外救援A款（电子)保险产品的激活过程中,已通过网页的形式,对保险产品及免责条款进行了提示及说明,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”之规定，平安保险公司已针对保险免责条款履行提示说明义务。此外，保险销售代理人王某某不是平安保险公司单位员工,原审庭审中王某某既未承认本案所涉保险由其操作激活,也无其他证据证明吕志明此项保险业务为王某某操作。故,原审法院对其证人证言予以采信并作为裁判依据,违反证据规则，缺乏法律依据。因此，平安保险公司不承担给付保险金的行为完全符合合同约定及法律规定。综上,请求二审法院在查清事实基础上依法改判，以维护平安保险公司的合法权益。吕志明在二审中辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安保险公司的上诉请求，维持原判。本院二审查明的事实与原审认定的事实基本一致。二审中，平安保险公司认可其委托平安寿险公司代为销售案涉保险业务，并认可王某某为平安寿险员工。本院认为，平安保险公司认可其委托平安寿险公司代为销售案涉保险产品亦认可王某某为平安寿险公司员工。原审中，证人王某某出庭证实案涉产品系并非被保险人操作完成投保流程而是由平安保险公司代为完成。虽然平安保险公司主张，案涉保险产品及平安保险公司提供的平安乐享人生意外救援垫付卡A款（电子）卡册提别提示，1-3类职业被保险人意外伤害事故保险人按说明手册约定承担保险责任；4-5类职业保险人仅承担非职业原因且符合说明手册约定的保险责任，已通过网页的形式向被保险人进行了告知，但其未能提供证据证明如何将上述保险产品及保险条款如何向被保险人进行送达及履行说明提示义务。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”因此，平安保险公司不仅未能完成其反驳吕志明的举证责任，且其主张的事实亦无法提供证据加以证明。因此，原审判令平安保险公司承担理赔责任并无不当，本院予以支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司的上诉请求不能成立，不予支持。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,620元，由上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡月皓审判员  张兴冬审判员  张 巍二〇二〇年三月十日书记员  王冠男