湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终259号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司益阳中心支公司，地址在益阳市。负责人：蔡军书，该公司总经理。委托诉讼代理人：袁勋，湖南银联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈桂香，女，1968年1月14日出生，汉族，住沅江市。委托诉讼代理人：贺伟春，湖南滨湖律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘勇，男，1990年1月2日出生，汉族，住益阳市。上诉人紫金财产保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人陈桂香、刘勇机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省沅江市人民法院（2019）湘0981民初1775号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，对医疗费进行非医保扣减，对陈桂香被抚养人生活费按照农村标准进行计算，明确相关参与度后再计算赔偿总额；由陈桂香、刘勇承担本案的诉讼费用。事实和理由：一、根据商业险保险合同第十七条约定，伤者的医疗费应根据创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行非医保核减。二、本案中，伤害被抚养人生活在城镇的具体证据不足，保险公司认为不应按城镇居民标准计算被抚养人生活费。三、一审时保险公司申请对交通事故与伤者伤残之间的参与度进行鉴定，一审法院未予支持，损害了保险公司的权益。请求二审法院依法改判。陈桂香辩称，一、保险公司所称的核减非医保用药的免责条款在保险单特别约定一栏未体现，保险公司也无任何证据证明其就免责条款向投保人刘勇履行了明确告知义务。另外，对于陈桂香的医药费中哪部分属于非医保用药，举证责任在保险公司，保险公司未提供证据证明本案中存在非医保用药，故保险公司应承担举证不能的后果。二、被抚养人生活费的计算应结合受害人的基本情况，确定所适用的计算标准。本案中陈桂香系非农业户口，长期居住在城镇，故被抚养人生活费也应按城镇标准计算。三、《道路交通安全法》及《保险法》均未规定在确定交强险和商业三责险责任时应参照损伤参与度，故保险公司关于参与度的上诉理由无法律依据。刘勇未发表答辩意见。陈桂香向一审法院起诉请求：刘勇、保险公司赔偿其经济损失416338元。一审法院认定事实：2018年10月8日18：40，刘勇驾驶湘H1DE66小型普通客车沿沅江市巴山路由东往西行驶至太阳桥路段时，与在横道线内行走的行人即陈桂香相撞，造成车辆受损、陈桂香受伤的道路交通事故。同年10月9日，沅江市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定刘勇承担事故全部责任、陈桂香不承担事故责任。事故发生后，陈桂香先后在沅江市人民医院、益阳市中心医院住院治疗107天，花费医疗费108949.55元。2019年5月23日，益阳市协同司法鉴定所作出[2019]临鉴字第112号《司法鉴定意见书》，结论为陈桂香的损伤构成八级伤残及十级伤残、误工期180天、住院期间需1人护理、加强营养、后续治疗费7000元，陈桂香支付鉴定费1200元。事故发生后，刘勇垫付医疗费7300元，现因双方就赔偿事宜未能协商一致，故酿成纠纷。刘勇具有C1驾驶资格，其所驾车辆系其父亲刘忠于所有，事故发生在刘勇借车使用期间；该车在保险公司投保交强险与商业三责险（保险金额100万元、不计免赔），保险期间均为2018年5月6日至次年5月5日，保险单特别约定一栏未注明应核减非医保用药。事故发生后，保险公司垫付医疗费3万元。本案审理中，保险公司就陈桂香的损伤与本次交通事故的关联性申请鉴定；2019年10月11日，湖南省人民医院司法鉴定中心作出[2019]临鉴字第958号《司法鉴定意见书》，结论为“本例颅脑外伤史明确，伤后出现左耳听力下降。送鉴资料未显示被鉴定人受伤前存在自身耳科疾病史，亦无明确的药物中毒史及高强度的脉冲噪声暴露史，且药物性耳聋、震爆性耳聋一般表现为双侧对称性聋，与本例临床表现不符。根据以上，若能排除被鉴定人受伤前存在左耳聋，考虑左耳听力下降系颅脑损伤因力的传导致内耳毛细胞损害所致，符合左内耳震荡伤诊断，与本次交通事故存在因果关系”。陈桂香系非农业家庭户口；陈桂香自2015年起一直在沅江市琼湖办事处殷家菜园巷租房从事不锈钢制品制作工作。陈桂香的父亲陈学文（1928年11月11日生）系农业家庭户口，育有五个子女。一审法院认为，本案争议的焦点为：一、本案的法律关系；二、陈桂香受伤造成的经济损失的数额与计算方式。一、本案的法律关系。1.事故各方之间责任的划分及赔偿费用的承担。根据道路交通事故认定书认定的事实及本案查明的事实，本案交通事故中，刘勇承担事故全部责任，陈桂香不承担事故责任；因刘勇所驾车辆在保险公司投保交强险，事故发生在保险期内，故对陈桂香在事故中造成的损失，先由保险公司在交强险责任限额内与商业三责险内承担，超出部分再由刘勇承担。刘勇、保险公司已支付的款项，予以依法计算。2.陈桂香提出的赔偿项目的问题。陈桂香系非农业家庭户口，其相关损失应按城镇户籍标准确定；其就伤情所作的司法鉴定结论，可作为本案的定损依据；对其诉求中的损失项目，符合法律规定，应予以依法计算。陈桂香各项损失的计算，医疗费、鉴定费以正式票据为准；后续治疗费以鉴定结论为准；住院伙食补助费按益阳市采用的50元/天·人为计算标准；营养费诉求，酌情认定为3200元；定残时，陈桂香年满51周岁，残疾赔偿金的计算年限为20年，其伤残等级为八级伤残及十级伤残，伤残赔偿指数为30%，伤残赔偿附加指数酌情认定为2%；结合其务工情况，误工费以城镇非私营单位制造业在岗职工年平均工资为计算标准；护理费以城镇非私营单位居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资为计算标准；陈桂香定残时，其父亲陈学文年满90周岁，被扶养人生活费的计算年限为5年，且扶养人陈桂香的收入来源于城镇，故被扶养人生活费以城镇居民人均消费性支出为计算标准；结合其居住、住院与鉴定情况，交通费酌情认定为1000元；精神损害抚慰金诉求过高，酌情认定为15000元。益阳保险公司提出应核减非医保用药的主张，因其保险单特别约定一栏未注明应核减非医保用药，故不予采纳。二、陈桂香受伤造成的经济损失的数额与计算方式。1.医疗费108949.55元。2.后续治疗费7000元。3.住院伙食补助费5350元，计算方式为107天×50元/天·人×1人。4.营养费3200元（酌情认定）。5.残疾赔偿金234867.2元，计算方式为36698元/年×20年×32%。6.误工费32377.81元，计算方式为65655元/年÷365天×180天。7.护理费17948.74元,计算方式为61227元/年÷365天×107天。8.被扶养人生活费8020.48元，计算方式为25064元/年·人×5年÷5人×32%。9.交通费1000元（酌情认定）。10.精神损害抚慰金15000元（酌情认定）。11.鉴定费1200元。陈桂香受伤造成的损失为434913.78元，其中医疗费用赔偿项目损失124499.55元（其中医疗费108949.55元、后续治疗费7000元、住院伙食补助费5350元、营养费3200元）、伤残赔偿项目损失309214.23元、鉴定费1200元。上述损失，先由保险公司在交强险内承担12万元（医疗费用赔偿限额承担1万元、死亡伤残赔偿限额承担11万元）；余下损失314913.78元，由保险公司在商业三责险内承担313713.78元、由刘勇承担鉴定费1200元。陈桂香应获得的上述赔偿款总额为434913.78元，剔除刘勇及保险公司已支付的37300元后为397613.78元，未超出其诉求416784元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款（二）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、陈桂香的损失434913.78元，由保险公司承担403713.78元（交强险承担12万元、商业三责险承担313713.78元，合计433713.78元，剔除已支付的3万元），该款由保险公司向陈桂香支付397613.78元、向刘勇支付6100元（已支付7300元，剔除应承担的1200元）；二、驳回陈桂香其他诉讼请求。上述应支付的款项，限判决生效后5日内付清，付款至下列账号：开户银行为中国银行股份有限公司沅江支行，开户账号为X，开户单位为沅江市人民法院（执行款专户）。如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2384元，由陈桂香承担110元、刘勇承担2274元。二审中，当事人未提交新的证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。当事人二审争议的焦点是，一审对陈桂香损失的认定是否正确。投保人与保险公司订立的保险单中，未注明应核减非医保用药。保险公司未提供证据证明其就核减非医保用药向投保人尽到了提示说明义务，且陈桂香的医疗费中有多少是非医保用药，保险公司亦未提供证据予以证明，一审未支持保险公司要求核减非医保用药的请求并无不当，本院予以维持。陈桂香系非农业户口，长期居住在城镇，收入来源于城镇，一审按城镇标准计算其被抚养人生活费并无不当，本院予以维持。湖南省人民医院司法鉴定中心作出[2019]临鉴字第958号《司法鉴定意见书》，结论为“本例颅脑外伤史明确，伤后出现左耳听力下降。送鉴资料未显示被鉴定人受伤前存在自身耳科疾病史，亦无明确的药物中毒史及高强度的脉冲噪声暴露史，且药物性耳聋、震爆性耳聋一般表现为双侧对称性聋，与本例临床表现不符。根据以上，若能排除被鉴定人受伤前存在左耳聋，考虑左耳听力下降系颅脑损伤因力的传导致内耳毛细胞损害所致，符合左内耳震荡伤诊断，与本次交通事故存在因果关系”。保险公司未提供证据证明陈桂香在本次事故前存在左耳聋的情况，一审全额认定陈桂香的损失并无不当，保险公司上诉称应按参与度计算赔偿金额的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2384元，由紫金财产保险股份有限公司益阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 喻 宁审判员 刘觅琼审判员 雷 宏二〇二〇年三月三十一日书记员 王玉婷