山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初1002号 原告:吴学迪,女,1993年10月11日出生,汉族,住临沂市临沭县。 委托诉讼代理人:刘磊,山东诚杰律师事务所律师。 被告:英大泰和人寿保险股份有限公司临沂中心支公司,住所地:临沂市兰山区育才路西段北侧冠华居2号楼201室,统一社会信用代码:91371300MA3H9TNH6Y。 负责人:张梅,经理。 委托诉讼代理人:马承彪,山东衡正源律师事务所律师。 委托诉讼代理人:马嘉慧,山东衡正源律师事务所律师。 原告吴学迪与被告英大泰和人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称英大人寿临沂中心支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴学迪的委托诉讼代理人刘磊，被告英大人寿临沂中心支公司的委托诉讼代理人马承彪、马嘉惠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴学迪向本院提出诉讼请求：1.请求贵院依法调解或判决被告支付终身重大疾病保险金及重大疾病医疗保险金,共计313081元;2诉讼费、保全费、律师费由被告承担。事实与理由：原告于2019年1月3日从被告处购买英大康佑信至终身重大疾病保险(保险金额200000.00元)与英大附加百万无忧重大疾病医疗保险(保险金额1000000.00元),保险合同号:880034641058,保险合同于2019年1月4日零时生效。2019年8月28日原告因嗓子不舒服去临沂市人民医院检查,彩超发现颈部有异常肿大淋巴结,无法判断疾病种类,建议去北京大医院诊断,原告家人害怕,遂去北京大学肿瘤医院挂专家号诊断,后确诊患有甲状腺乳头状癌,颈部淋巴结转移。专家建议去与北京大学肿瘤医院合作的北京和睦家医院进行达芬奇机器人手术,后原告在北京和睦家进行了达芬奇机器人手术,期间共花费113081元。根据保险合同第六页1.2款，保险合同已经生效。根据合同第六页2.4款约定等待期为90日，原告发现确诊距离合同生效日已经超过等待期。根据合同第7页，2.5.1.1款约定等待期后，被保险人确诊发生初次本合同约定的重大疾病，被告按本合同的基本保险金额赔付被保险人。根据合同第47页2.3款等待期为90日，原告确诊手术等医疗费用已经超过等待期。根据第47页2.4款约定，等待期后，被保险人发生本合同约定的重大疾病，实际发生支付的医疗费用，保险人承担保险责任，但累计给付的重大疾病住院医疗保险金，重大疾病住院前后门诊医疗保险金，重大疾病特定门诊医疗保险金额之和以基本保险金额为限。原告找被告进行理赔,被告知不予理赔。现为维护原告合法权益,诉至贵院,望支持所请。 英大人寿临沂中心支公司辩称，因原告未履行保险法规定以及保险合同约定的如实告知义务,被告已依法通知原告解除本案保险合同,原告签收后并未提出异议,因此本案保险合同已解除,被告不应承担赔付义务,请求法院依法驳回原告诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告吴学迪于2019年1月3日在被告英大人寿临沂中心支公司处投保“英大康佑信至终身重大疾病保险(保险金额200000.00元)”与“英大附加百万无忧重大疾病医疗保险”(保险金额1000000.00元),保险合同号为880034641058,原告于2019年1月3日按约定交付保险费3919元，保险合同于2019年1月4日零时生效。“英大康佑信至终身重大疾病保险”第2.5.1.1条约定，被保险人确诊发生初次本合同约定的重大疾病，保险人按合同的基本保险金额赔付被保险人；第3.3条约定，您故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除合同；您故意不履行如实告知义务,我们对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。“英大附加百万无忧重大疾病医疗保险”第2.4条约定，等待期后，被保险人发生本合同约定的重大疾病，实际发生支付的医疗费用，保险人承担医疗费用，但累计给付的重大疾病住院医疗保险金重大疾病住院前后门诊医疗保险金，重大疾病特定门诊医疗保险金额之和以基本保险金额为限；第7.4条约定，医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院。 2019年8月28日，原告吴学迪在临沂市人民医院作超声检查，超声提示：1.甲状腺左叶结节伴钙化灶（高度可疑）；2.甲状腺不均质改变（不排除桥本氏病）；3.左颈部多发淋巴结肿大（考虑转移Ca）。原告吴学迪遂于2019年9月9日至11日到北京肿瘤医院住院治疗，被诊断为甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移，建议出院继续行甲状腺癌根治术。原告在北京肿瘤医院治疗期间支付医疗费用11840.72元。原告随后到北京和睦家医院进行达芬奇机器人手术,支付医疗费100000元。 2019年11月4日，原告吴学迪向被告英大人寿临沂支公司申请理赔，要求支付保险金211840.72元。被告英大人寿临沂支公司于2019年11月13日作出人身理赔决定通知书，通知结束双方间保险合同，不予赔付英大康佑信至终身重大疾病保险保险金额200000.00元，不予赔付英大附加百万无忧重大疾病医疗保险保险金5470.58元。不予赔付原因为“投保前已行甲状腺超声检查有甲状腺疾患未如实告知”。原告吴学迪签收该人身理赔决定通知书后诉至本院。 被告为证明原告未履行如实告知义务提交如下证据：1.人身保险投保单、人身保险投保提示书,人身保险投保单第2页第Ｆ项为健康状况告知,其中第9条：您过去三年内是否有体检结果异常？第12条您是否曾因下列疾病或因下列疾病接受检查或治疗？其中第Ｊ项结节、癌症、肉瘤、肿瘤、肿块、囊肿或息肉；第四项是否打算或正在或过去五年内曾在任何医院、诊所接受诊断性检查,如Ｘ光、超声波、ＣＴ、核磁共振、心电图、活体检查、验血、验尿、××毒的检验等,并且检查结果提示异常（如有,请提供诊断报告）？吴学迪均勾选“否”选项,原告吴学迪在投保单中签并亲笔抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签署了人身保险投保提示书；2.原告于2018年8月15日在临沂市人民医院作彩色多普勒超声检查，报告单显示：甲状腺实质弥漫性损害声像图，甲状腺左叶低回声结节,部分结节伴钙化；3.理赔调查访谈笔录及回访录音各一份,原告认可投保时被告代理人已对其身体健康状况进行询问,对保险责任、保险条款、责任免除、投保提示与保险内容等进行了讲解和告知,投保单、投保提示书由原告本人签字。4.北京和睦家医院工商登记信息，登记信息显示：北京和睦家医院系台港澳与境内合作的民营综合医院。 本院认为，原告吴学迪与被告英大人寿临沂中心支公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律及行政法规的禁止性规定，案涉保险合同成立并有效。本案争议的焦点为原告吴学迪投保时未告知其在投保前曾做过甲状腺检查，是否违反了合同约定的如实告知义务，是否影响被告英大人寿临沂中心支公司对原告吴学迪的支付赔偿金义务。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。根据上述规定，保险公司解除保险合同、不承担赔付责任或给付保险金需要满足投保人故意或有重大过失未履行如实告知义务，且因此足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率等条件。原告吴学迪于2018年8月15日在临沂市人民医院作彩色多普勒超声检查时报告仅单显示：“甲状腺实质弥漫性损害声像图，甲状腺左叶低回声结节,部分结节伴钙化”，该检查结论并无合同中约定的甲状腺异常的提示状况。原告吴学迪作为不具有医学知识的普通人，在检查结论未提示其存在患病风险的可能的情况下无法预知其患甲状腺肿瘤的可能。且原告投保时距其作超声检查时已逾四个多月，不能认定原告吴学迪系故意或有重大过失的情形下未履行告知义务。故被告英大人寿临沂中心支公司以原告存在故意或重大过失为由未履行告知义务，没有事实根据。而被告英大人寿临沂中心支公司亦未举证证明存在“甲状腺结节”等情形即足以影响其决定是否同意承保或者提高保费率，其主张案涉保险合同已经解除并不承担赔付义务的抗辩理由不能成立，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担相应的理赔义务。 关于原告吴学迪主张的“英大康佑信至终身重大疾病保险”200000元符合合同约定，本院予以支持，其在北京肿瘤医院花费的医疗费11840.72元亦符合合同约定，被告应在“英大附加百万无忧重大疾病医疗保险”的保险限额内予以支付。原告要求被告赔付其在北京和睦家医院花费医疗费91242.89元，因北京和睦家医院系民营医院，不是保险合同约定的经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院。故原告要求被告赔付该91242.89元，不符合合同约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告英大泰和人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决发生法律效力十日内支付原告吴学迪“英大康佑信至终身重大疾病保险”保险金200000元、“英大附加百万无忧重大疾病医疗保险”保险金11840.72元。 二、驳回原告吴学迪的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2998元，由原告吴学迪负担899元；由被告英大泰和人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担2099元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  刘洪展 二〇二〇年三月二十四日 书记员  王亚旭