山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终207号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台高新区科技大道69号创业大厦西塔19层。负责人：王永进，总经理。委托诉讼代理人：马国良、姜晓燕，山东平和律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：夏兆信，男，1962年7月15日出生，汉族，工人，住莱阳市。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司因与被上诉人夏兆信保险纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院(2019)鲁0682民初3813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已经对涉案保险合同的保险条款，特别是免责条款部分履行了提示和明确说明义务。一审法院已经查明，涉案保险合同的投保人已经在投保单上盖章，确认上诉人已就保险条款向其进行了明确说明。投保人认可，上诉人提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除等部分，并同意遵守。虽然保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例的具体内容没有在保险合同中加黑加粗，但并不能因此否认上诉人没有尽到提示和明确说明义务。二、应当按照保险合同约定的伤残鉴定标准对被上诉人的伤情进行鉴定。涉案保险合同条款（2014版）保险责任部分第五条第（二）项意外残疾保险责任约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。投保人在团体人身投保单中投保人及被保险人声明一栏中载明：贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等部分，并同意遵守。投保人山东众一生物科技有限公司在投保人声明处盖章确认。因此应按照保险合同约定的伤残标准进行认定。另外，根据山东省高院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第九条的规定，保险合同中关于按照伤残等级比例赔付保险金的约定不属于免责条款。被上诉人辩称：1.首先，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，上诉人提供的保险条款第五条第二项约定的鉴定标准及赔付比例减轻了保险公司的责任，属于“免除保险人责任的条款”。其次，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，界定保险公司是否就免责格式条款履行了提示和明确说明义务的法定标准是，提示和明确说明两个条件同时具备、缺一不可，提示义务是明确说明的前置义务。本案上诉人所提供的保险合同约定评残标准和赔付比例的保险免责格式条款内容不具有加黑加粗等显著标识、标志，因此，上诉人没有尽到提示义务，没有履行明确说明义务，该部分免责格式条款对答辩人不产生法律效力。2.本案尽管在投保单声明中由投保人的盖章，但是保险公司提供的投保单上并没有投保单位经办人的签名，保险公司履行说明义务应该针对的是人而不是公章。依据最高法院关于适用民事诉讼法司法解释第一百一十五条规定，如果该加盖公章的投保单没有经办人的签名，又没有相关经办人证实的，该保单不得作为认定案件事实的根据。3.根据保险法规定，投保单应当附保险条款，投保单是一个整体，而本案上诉人提供的保险条款是单列的，不符合法律规定。另外，投保人声明也属于格式免责条款，该声明条款内容因为不具有加黑加粗的显著标识，同样不产生法律效力。上诉人主张的根据山东省高院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》第九条的规定不属于法律法规，本案应依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，关于保险合同中伤残等级比例赔付的条款属于免责格式条款。被上诉人向一审法院起诉请求：1.判令上诉人向被上诉人支付保险理赔款暂计20000元（其余损失待司法鉴定后另行主张）；2.诉讼费由上诉人承担。庭审中，被上诉人将诉讼请求增加至100705.96元。一审法院认定事实：1、2018年11月20日，被上诉人夏兆信所在的单位山东众一生物科技有限公司为被上诉人在上诉人处投保无忧团体意外伤害保险，保险期间自2018年11月21日零时起至2019年11月20日二十四时止，其中意外残疾的保险金额为500000元、意外医疗费的保险金额为50000元、意外住院津贴为100元每天。2、2018年12月30日，被上诉人夏兆信在工作中受伤，造成右手手指缺失。3、被上诉人伤后被立即送至烟台市莱阳中心医院接受治疗，住院16天，花费医疗费共计18707.96元。对上述双方当事人无争议的事实，一审法院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要问题如下：1、关于被上诉人的伤残是否应按照合同约定的标准进行鉴定及是否适用合同约定的比例计算保险金的问题。审理中，经被上诉人申请，法院委托烟台信恒祥司法鉴定所按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准对被上诉人的伤残程度进行了鉴定，鉴定意见为：夏兆信的右手损伤构成十级伤残，被上诉人为此支出鉴定费1300元。庭审中，上诉人对此不予认可，并提交无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）及投保单各一份，意外伤害保险条款保险责任部分第五条第（二）项意外残疾保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，对该次鉴定所支出的鉴定费不予承担。团体人身投保单中投保人及被保险人声明一栏载明：贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等部分，并同意遵守。投保人山东众一生物科技有限公司在投保人声明处盖章确认。上诉人辩称上述保险条款约定的鉴定标准及赔付比例属于保险责任条款，保险条款中“保险责任”四个字已加黑加粗，应按照合同约定的标准对被上诉人的伤残程度进行鉴定，并按照合同约定的比例进行赔付伤残保险金。被上诉人主张保险公司对于免除责任的条款应当履行提示和告知义务，提示义务是明确说明的前置义务，上诉人提交的条款中免责条款没有加黑加粗的显著标志，即上诉人没有履行提示义务，且在投保人声明一栏没有经办人的签字，该栏内容属于免责格式条款，也未加黑加粗，故上诉人主张的按照保险合同约定的行业标准评定伤残等级不应支持，被上诉人是在工作中受伤，按照工伤标准评残符合法律规定。一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，虽然投保人在投保单上盖章确认上诉人针对相关免责条款向其进行了明确说明，但针对保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例的具体内容上诉人并未在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，没有尽到提示和明确说明义务，该条款对被上诉人不产生效力。被上诉人在工作中受伤，依据工伤标准鉴定其伤残等级并无不当，另一审法院依被上诉人申请委托专业机构所作的鉴定意见书，程序合法，结论相对科学、公正，故对该鉴定意见书，本院予以采信。上诉人要求按照合同标准进行鉴定及主张适用赔付比例的辩解理由不能成立。被上诉人提交证据证实其系城镇居民，要求上诉人按照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入标准赔付其伤残赔偿金79098元（39549元*20年*10%），并负担鉴定费1300元，于法有据，且不超出合同约定的赔偿限额，故对被上诉人该主张，一审法院予以支持。2、关于医疗费是否应扣除非医保用药及100元免赔额和住院津贴是否应免赔三天的问题。被上诉人要求上诉人赔付其医疗费用18707.96元，上诉人辩称医疗费用应当扣除非医保用药及100元免赔额后进行赔付。被上诉人主张关于扣除免赔额和非医保用药部分的条款没有加黑加粗，没有进行提示，且约定不明，应作出不利于上诉人的解释，医疗费用是医院根据被上诉人的伤情进行的用药治疗，被上诉人无法控制如何用药，故上诉人抗辩的扣除100元免赔额和非医保用药部分不能成立。一审法院认为，关于“扣除非医保用药及免赔额、免赔天数”的约定应认定为“减轻保险人责任的条款”，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，上诉人提交的附加意外伤害医疗费用保险条款（2013）版保险责任部分第三条第（1）项约定：保险人在扣除本附加险合同中约定的免赔额后，根据被保险人实际支付的合理医疗费用按本附加险合同中约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。附加意外伤害住院津贴保险条款（2013）版保险责任部分第三条约定：。保险人对于被保险人每次住院合理的实际住院天数，扣除本附加险合同中约定的免赔天数后，按本附加险合同中约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴保险金。上述条款中并未载明免赔额及免赔天数的具体内容，而仅仅是在保险单中载明，且保险条款中关于适用免赔额及免赔天数的约定及保险单中载明的免赔额及免赔天数均并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，没有尽到提示和明确说明义务，该条款对被上诉人不产生效力，且上诉人亦未提交证据证实被上诉人的非医保用药存在不合理用药，故上诉人上述辩解理由不能成立，上诉人应全额赔付被上诉人主张的医疗费18707.96元，并赔付被上诉人意外伤害住院津贴1600元（100元/天*16）。综上，一审法院认为：投保人与上诉人之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现被上诉人作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚。被上诉人依据合同要求上诉人理赔，于法有据。被上诉人要求上诉人赔付其意外伤残保险金79098元、鉴定费1300元、意外伤害医疗保险金18707.96元、意外伤害住院津贴1600元，共计100705.96元，于法有据，一审法院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决：上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人夏兆信保险理赔款100705.96元。案件受理费1157元、速递费50元，均由太平财产保险有限公司烟台中心支公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的案件事实与一审一致。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，上诉人提交的投保单与各保险条款分离，相对独立。被上诉人称未收到保险条款，投保人单位也未收到，并且上诉人提交的投保单投保人声明一栏中，仅投保人单位盖章，并没有法定代表人或经办人的签名，而且一审中上诉人提交的保险条款中并无被上诉人单位的签章，故上诉人提供的证据不足以证明其已向被上诉人或投保人单位交付了保险条款并予以说明。另外，条款中的评残标准及赔付比例的规定均为专业化用语，普通人未经说明无法完全理解相关内容，因此无法认定上诉人与被上诉人或投保人之间就条款中的评残标准和赔付比例达成了合意，不能确认属于山东省高院民二庭《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》中兼顾被保险人利益并合理分担各方权利义务的情形，故上诉人主张依据保险条款约定的鉴定标准进行鉴定，并按伤残等级比例赔付保险金缺乏事实依据。被上诉人于工作中发生意外伤害事故，依据工伤鉴定标准鉴定并无不当，一审据此判决上诉人支付伤残赔偿金并无不当。综上，上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司上诉理由不成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2314元，由上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李同民审判员  孙 威审判员  张秀波二〇二〇年三月九日书记员  战 琛