山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终762号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司，住所地龙口市北大街松韵苑41号楼3-4号，统一社会信用代码91370681705830266C。负责人：蒋月明，经理。委托诉讼代理人：张晓龙，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张兆钦，男，汉族，1971年4月3日出生，户籍地山东省邹城市，现住龙口市。被上诉人（原审原告）：张培昊，男，汉族，2000年3月3日出生，户籍地山东省邹城市，现住龙口市。被上诉人（原审原告）：张艳丽，女，汉族，1995年2月22日出生，户籍地山东省邹城市，现住滨州。三被上诉人共同委托诉讼代理人：姜兵，龙口徐福法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司因与被上诉人张兆钦、张培昊、张艳丽意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2019）鲁0681民初2390号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：根据保险合同约定，保险理赔时，应当提供无安监证明等书面材料，无上述材料，上诉人不承担赔偿责任。被保险人已死亡，不应该主张伤残赔偿金。被上诉人证据不足以证明在上诉人承保工地出险。张兆钦、张培昊、张艳丽向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿王长丽人身损害赔偿款558738.04元；2、案件受理费、鉴定费由被告负担。事实和理由：龙口市悦海房地产投资有限公司（以下简称“悦海公司”）与山东中允建设有限公司（以下简称“中允公司”）签订了建设工程施工合同，工程名称龙口市华府广场。施工期间，悦海公司于2016年4月1日为建筑工程施工人员办理了团体人身意外伤害保险。王长丽系中允公司工人，2016年6月29日在龙口华府广场作业时，不慎被掉落的“步步紧”砸伤，后被送往龙矿中心医院和烟台山医院救治。出院后原告将理赔材料送至被告处申请理赔，被告以其他理由拒赔，于2019年2月将保险理赔材料退还。被告的行为损害了原告的合法权益，原告不得已具状诉至法院，望判如所请。一审法院认定事实：2013年4月，悦海公司与中允公司签订建设工程施工合同，发包龙口市华府广场工程，王长丽系中允公司职工。工程开工后，悦海公司以工程施工人员为被保险人在被告处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版，保额/人500000元），附加法定伤残鉴定保险（2015版），附加短期意外伤害医疗保险（2013版，保额/人100000元），约定：投保方式建筑工程合同造价，工程地址龙口市龙口经济开发区海岸华府，工程规模造价56600000元，承保工程名称为华府广场36－43轴V轴以西部分、20－34轴Q轴以西部分、17－35轴R轴以东部分、1－11轴、11－19轴，意外医疗保障每人每次事故扣100元，免赔额后按100%比例给付，保险期间自2016年4月2日起至2017年1月1日止。2016年6月29日上午10时许，王长丽在华府广场工地工作时被意外掉落的“步步紧”（一种铁制板卡）砸伤，随即送至龙口市中心医院，又转至烟台山医院治疗9天。2019年4月26日，王长丽因交通事故死亡。原告张兆钦系王长丽的丈夫，张艳丽系王长丽的女儿，张培昊系王长丽的儿子，王长丽的父亲王士义于2012年10月去世，母亲王黄氏于2016年8月去世，三原告系王长丽全部第一顺序法定继承人。被告主张原告提供的悦海公司与中允公司建设工程施工合同中约定工程造价为56851512元，而悦海公司在被告处投保时提供的工程造价为56600000元，二者不符，可能存在虚假投保的情况，且从造价差额看，施工合同造价高于投保造价，表明中允集团参与的工程量多于投保的工程量，不能排除王长丽受伤系在多出的工程量范围施工所致。原告对被告的抗辩主张不认可，认为建设工程施工合同的工程造价与本案无关，保单上明确写明了投保人是悦海公司，被投保人是承包方中允公司施工现场的工作人员，施工地点也与保单约定一致，原告的受伤情况又在保险范围之内，被告理应按保险合同约定予以赔偿。被告未提供相应证据证实王长丽施工位置不在保险合同约定的范围内。原告主张王长丽在工地受伤后住院治疗期间共花费医疗费131342.04元，提交了烟台山医院门诊收费票据1张、住院收费票据2张，住院病人账页一组。经质证，被告对上述证据真实性无异议，但主张根据保险合同约定，医疗费的保险理赔上限为100000元，被告只在此范围内承担赔偿责任。2017年3月9日，王长丽委托烟台北海法医司法鉴定所对其伤情进行鉴定，预交鉴定费2600元。该所于2017年3月31日出具烟北司鉴字第37号司法鉴定书，认为王长丽伤情构成七级伤残，休治时间为180天，需1人护理120天，营养期评定为90天，后期治疗费预计人民币30000元左右。原告向本院提交了该鉴定书和鉴定费单据，据此主张残疾赔偿金316392元（城镇居民可支配收入39549元×20年×40%）、精神抚慰金20000元、营养费4500元（90元/天×50天）、住院伙食补助费12000元（100元/天×120天）、护理费12000元（100元/天×120天）、误工费59807元（4984元/月×6个月）、后续治疗费30000元。被告主张保险合同中约定保险人按照保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付伤残保险金，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》中约定的给付比例和计算方式，七级伤残的给付比例应为10%，即如按原告主张的七级伤残计算的伤残保险金应为500000元×10%＝50000元。原告主张的后续治疗费、精神抚慰金、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、诉讼费、鉴定费等均不在保险范围内，不应予以赔偿。另外，被告对鉴定报告的真实性无异议，但对鉴定结论不认可，申请重新鉴定。原告对被告对保单中约定的三类险种做出的解释不认可，认为保单中的仅载明了险种名称，并无详细介绍和说明，被告也从未向投保人做出过具体明示，也未送达保险条款，不同意按被告主张的计算方式和标准计算伤残保险金；主张王长丽已经去世，无法进行重新鉴定，但其生前委托的鉴定程序合法、鉴定人员具有相应资质，被告不认可应当提供反驳证据，否则该鉴定结论就应当依法采信。被告主张其业务人员已向投保人悦海公司充分履行了合同条款的解释、说明义务，并向投保人送达了相应保险条款，提交了两组证据：1、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险承保信息》一份，显示投保人悦海公司在第一页下方的“特别约定”栏和第二页下方的“投保人声明”栏均加盖公章，载明“本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保……”；2、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》各一份，均有投保人悦海公司加盖的公章，且公章均骑盖在“投保人已阅读本条款，保险人已对条款内容，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容，进行了明确的解释说明，投保人已完全理解投保人签章（字）2016年4月1日”的红色标注内容之上。在《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》第一页中第二条、第四条内容即为被告主张的残疾保险金的计算方式和标准。经质证，原告对被告做出的险种解释和伤残保险金的计算不认可，主张被告未履行保险人义务，从未向投保人做出过具体明示及提示。一审法院认为，悦海公司为承包其工程单位的工作人员在被告处投保团体意外伤害保险，王长丽系工程承包单位中允公司在保险合同约定的工地上施工的工作人员，在施工过程中不慎受伤，该情况符合意外伤害保险的保险范围，被告虽主张投保人据以投保的工程造价与工程承包合同中约定的工程造价不一致，据此质疑王长丽工作的工地可能在投保工地范围之外，但从两合同的造价金额（56851212元和56600000元）来看，差额相对较小，且被告亦不能提供证据证实事故发生地点不在承保工程范围之外，对被告的抗辩主张，法院不予支持，认定涉案事故发生在保险合同约定的工程范围内，且符合意外伤害保险合同约定的赔偿范围，被告应当按保险合同约定承担赔偿责任。本案争议的焦点在于保险理赔金额的认定。王长丽生前委托烟台北海法医司法鉴定所对其伤情进行鉴定并预交了鉴定费，该鉴定部门具有相应资质，鉴定程序合法，故出具的鉴定意见书对王长丽的伤情认定具有证明效力，被告虽不认可，但本案审理时王长丽已去世，不具备重新鉴定的客观条件，被告不能提供证据证实该鉴定存在程序违法或实体错误等情形，法院对原告提供的鉴定意见书予以采信。被告主张按照保险合同约定，王长丽因本案事故造成的医疗费保额上限为100000元，超出部分不属于保险赔偿范围；残疾保险金的计算方式和标准在合同中均有明确约定，应当按合同约定计算，误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、住院伙食补助费、诉讼费、鉴定费均不在保险合同约定范围内，不予理赔。被告提供的承保信息及投保的三类险种的相应条款上均加盖有投保人悦海公司的公章，且均骑盖在确认条款内容已阅读知悉、保险人已履行了解释说明义务的特别标注内容之上，能够证实本案保险人即被告已向投保人履行了对保险合同条款尤其是免责条款的提示、说明义务，法院予以确认。王长丽因涉案事故造成的医疗费、伤残保险金应当按照合同约定的标准和计算方式予以计算和认定。经核算，被告应在保险合同范围内赔偿原告医疗费100000元、伤残保险金50000元，共计150000元，超出保险合同约定范围的诉讼请求，法院不予支持。鉴定费属于原告实现权利所花费的必要合理支出，应由被告负担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司于判决生效后十日内给付原告张兆钦、张培昊、张艳丽保险理赔款150000元，鉴定费2600元，共计152600元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9387元，减半收取4694元，由原告负担3018元，由被告负担1676元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，本案二审焦点问题在于上诉人应否理赔，数额应如何确定。本案中，悦海公司为承包其工程单位的工作人员在上诉人处投保团体意外伤害保险，被保险人王长丽系工程承包单位中允公司在保险合同约定的工地上施工的工作人员，在施工过程中不慎受伤。上述事实清楚，有人身保险单、龙口市建筑业管理处出具的书面证明、建设工程施工合同、用工合同、考勤表、住院病案等证据为凭，足以认定。上诉人作为保险人理应按照人身意外伤害保险合同约定予以理赔。上诉人虽不认可系在其承保的工地出险，但未能提供反驳的证据，其主张被上诉人提供的证据不足以证明是上诉人承保的工地出险，理由不当，本院不予采信。上诉人主张的被上诉人不提供安监证明，上诉人不予理赔的上诉理由不当，于法无据，本院不予支持。因被保险人王长丽的死亡系交通事故造成的，与本案意外伤害事故无关，且被保险人死亡时，其各项损失已经确定，依法应当获得赔付。上诉人上诉主张被保险人已死亡，不应赔偿伤残赔偿金的理由不当，于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9387元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张秀波审判员 张建庆二〇二〇年三月六日书记员 董昭懿