山西省闻喜县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0823民初319号原告：张丁龙，男，1986年9月1日出生，汉族，闻喜县。委托诉讼代理人：樊保伟，山西瀛航律师事务所律师。李辉，山西瀛航律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司，住所地：太原市小店区南内环街100号恒地大厦6层。法定代表人：张增幅，系负责人。委托诉讼代理人：沈彤，山西上韬律师事务所律师。原告张丁龙与被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司人身保险合同纠纷一案，原告张丁龙于2019年7月18日向闻喜县人民法院提起诉讼，本院于2019年9月18日作出（2019）晋0823民初2046号民事判决书。后原告张丁龙不服该判决上诉至运城市中级人民法院，运城市中级人民法院于2019年12月25日作出（2019）晋08民终3098号民事裁定书，裁定如下：“一、撤销山西省闻喜县人民法院（2019）晋0823民初2046号民事判决；二、发回山西省闻喜县人民法院重审。”本院于2020年1月22日立案受理，依法由审判员贾红旗、人民陪审员李俊兴、人民陪审员李晓组成合议庭公开开庭进行了审理，原告张丁龙的委托诉讼代理人樊保伟、李辉，被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司的委托诉讼代理人沈彤均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张丁龙向本院提出诉讼请求称：1、判令被告赔付原告重大疾病保险金97190元；2、判令被告赔偿延期支付保险金给原告造成的损失6000元（按年利率6%计算，自2018年7月10日计至2019年7月10日）；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年7月4日，原告在被告处为自己投保了“人保寿险无忧人生重大疾病保险”。保险期间为终身，基本保险金额为100000元，重大疾病包括终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。2017年12月25日，原告因恶心呕吐入住运城市中心医院治疗，诊断为慢性肾衰竭CKD5期即尿毒症期。出院后，原告要求被告承担保险责任向原告赔付保险金。被告拒绝赔付，表示原告在180天等待期内患重大疾病，按照保险条款只退还了已交保费。原告认为，被告就其免除保险人责任条款未向原告作提示说明，被告应承担保险责任予以理赔。鉴于被告已经退回保费，为避免诉累，请求被告赔付剩余保险金97190元。保险条款5.4保险金给付条款中约定，保险公司未及时履行给付保险金义务的，应当赔偿受益人受到的损失，故被告应赔偿原告损失6000元。综上，原告购买保险目的就是为了规避风险。如今原告不幸患上重病，家庭因此负债累累，后期还要更多的医疗费用，被告却不承担保险责任。被告的行为严重损害了原告的合法权益。无奈，原告诉至法院，请求依法支持原告诉请。被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司辩称：1、我方认为保险合同成立并生效，但保险公司的赔付是基于保险范围的确定，从合同条款2.4中约定“被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180天内因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按您所交本合同的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止”来分析，此条款不属于减轻保险人义务，增加投保人或被保险人的负担的格式条款，应属于附条件给付的合同。因原告初诊日期在条款约定的180日以内，因此根据条款的约定我公司按照原告所交的保费（不计利息）给付原告，合同终止。2、关于该条我公司已经对原告尽到了提示和明确说明的义务，所以请求法院驳回原告的诉讼请求。3、对于原告的第2项诉讼请求，其依据是条款5.4第3款，该条应结合合同上下条文确定，我方理解是保险公司在与原告达成给付保险金的协议后十日内履行，未及时履行前款规定义务的，除给付保险金外，再赔偿原告因此而遭受的损失。本院经审理认定事实如下：2017年7月4日，原告张丁龙在被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司的销售人员张学彦处为自己投保了“人保寿险无忧人生重大疾病保险”，保险单号为140056*****6008。保险期间为终身，交费期间为20年，交费方式为年交，（基本）保险金额为100000元，保险金额为2810元。2017年12月25日，原告因恶心呕吐入住运城市中心医院治疗，入院诊断结果为：中医诊断：呕吐、脾胃阳虚、痰瘀阻滞；西医诊断：贫血、呕吐原因待诊，肾衰竭，贫血（重度），电解质紊乱-高钾、低钠、低氯血症，高血压病3级（很高危），脑梗死。经过诊疗，原告于2018年1月9日办理了出院手续，出院诊断结果为：慢性肾衰竭CKD5期，肾性贫血，肾性高血压，代谢性酸中毒，心功能IV级，矿物质骨代谢紊乱，电解质紊乱（高钾、低钠、低氯血症），血小板减少症，脑梗死，高同型半胱氨酸血症，心包积液。出院情况：患者精神食欲好，无特殊不适。后原告继续在闻喜县中医院进行透析治疗。2018年7月5日，原告向被告保险公司申请理赔。2018年7月6日，被告保险公司向原告出具了理赔完成通知书。2018年7月9日，被告保险公司将理赔款2810元转至原告在中国农业银行的账户。原告于2019年7月18日向闻喜县人民法院提起诉讼，本院于2019年9月18日作出（2019）晋0823民初2046号民事判决书。后原告不服该判决上诉至运城市中级人民法院，运城市中级人民法院于2019年12月25日作出（2019）晋08民终3098号民事裁定书，裁定如下：“一、撤销山西省闻喜县人民法院（2019）晋0823民初2046号民事判决；二、发回山西省闻喜县人民法院重审。”以上为本案的事实，上述事实有原告提供的中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司工商登记信息一份、人身保险投保单一份、人身保险投保提示一份、人保寿险无忧人生重大疾病保单一份、保险费收据一份、运城市中心医院诊断治疗建议书一份、运城市中心医院病例一份、闻喜县中医院诊断证明书一份、闻喜县中医院血液净化记录一份、中国农业银行卡交易明细清单一份、被告提供的理赔完成通知书一份、保单一份、保险条款一份、当事人当庭陈述及庭审笔录在卷予以佐证。本院认为：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告保险公司提供的保险条款第2.4条规定：“被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害（7.2）以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（7.18）（一种或多种），我们按您所交本合同的保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”该条款系保险事故中作为180天内外的划分，在180天内发生保险事故，被告保险公司按照所交的数额给付重大疾病保险金，该数额远远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了该公司的保险责任，属于免责条款。本案中，原告张丁龙从投保到确诊为慢性肾衰竭CKD5期，期间共有174天，案涉180天条款显示以180天为界，但其仅使用普通字体显示，180天内外轻重差别明显，被告保险公司却未对该条款进行加黑或者放大等明显的提示，且其也未提供其他证据证明其对原告尽了提示义务，故应当认定被告保险公司就案涉180天条款未尽提示义务，不足以认定本案原告已经清楚无误的知悉该免责条款的存在及其法律后果，因此该180天条款不产生效力。原告张丁龙要求被告保险公司承担保险理赔款100000元，扣除已退还保费2810元的金额97190元的诉讼请求，本院应予支持。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，被告保险公司在收到原告理赔申请后，于次日向原告出具了理赔完成通知书，并将理赔款转账至原告在中国农业银行的账户。原被告双方就理赔款数额存在争议，并不意味着被告保险公司未及时履行保险责任。故原告主张被告赔偿延期支付保险金给原告造成的损失6000元的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定判决如下：1被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张丁龙重大疾病保险金额97190元。2驳回原告张丁龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2229元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司山西省分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 员  贾红旗人民陪审员  李俊兴人民陪审员  李 晓二〇二〇年三月二十六日法官 助理  刘冰心书 记 员  朱康宁