河北省海兴县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0924民初11号 原告：刘某1，男，2005年1月8日出生，汉族，住河北省沧州市海兴县。 法定代理人：刘某2，男，1975年12月12日出生，汉族，系原告之父，住址同上。 委托诉讼代理人：王建华，河北海之光律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司海兴支公司。 法定代表人：于国杰，任经理。 委托诉讼代理人：王磊，男1994年12月13日出生，系公司员工。 原告刘某1与被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司保险纠纷一案，本院于2020年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某1及法定代理人刘某2的委托诉讼代理人王建华、被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司的委托诉讼代理人王磊均通过互联网参加诉讼。本案现已审理终结。 刘某1向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告保险金21536.5元。2、案件受理费及其他诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系海兴县香坊乡香坊中学学生，2018年9月，香坊中学为原告等共100名学生在被告处投保了国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）、国寿附加险儿童住院定期给付医疗保险、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013年版）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）（门诊）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）（住院）等险种，其中国寿附加学生儿童住院定期给付医疗保险确定每天住院补偿30元，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013年版）确定意外伤残保险限额为100000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）（门诊）确定保险限额为2000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）（住院）确定保险限额为10000元。保险期间均为2018年9月22日至2019年9月21日。2019年1月17日，原告因交通事故受伤住院接受治疗，出院后依法委托鉴定机构鉴定，鉴定结果为10级伤残，而原告向被告理赔时，被告邓拒绝给付保险金。为维护自身权益，原告特此提起民事诉讼，请求依法裁判。 中国人寿保险股份有限公司海兴支公司辩称，原告提供的伤残鉴定报告不是根据其合同规定的人身保险评定标准而评定的，被保险人原告所受伤的伤残评定标准不符合人身保险评定标准。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2019年1月17日14时30分许，周庆健驾驶冀Ｊ×××××、冀Ｊ×××××号重型货车沿沿海线由西向东行驶至时，与骑电动自行车的刘某1发生交通事故，造成刘某1及电动自行车乘车人张元瑞受伤，两车损坏。海兴县交警大队作出事故认定书，认定周庆健、刘某1承担此事故的同等责任，张元瑞无责任。原告受伤后，被送往海兴县医院门诊治疗，原告支付医疗费31.8元、293.3元、10元、240元、1026元，共计1601.1元；后因伤情严重当日转入沧州市中心医院，当日支付门诊医疗费84.2元，于2019年2月25日出院，住院39天，支付医疗费49675.16元；后于2019年8月2日到黄骅市骨科医院检查，支付检查费184.8元、453.8元，共计638.6元。以上支付门诊医疗费共计：1601.1元＋84.2元＋638.6元＝2323.9元，住院费用49675.16元，共计51999.06元。 另查明，在海兴县人民法院（2019）冀0924民初1031号案件即刘某1诉周庆健、中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司机动车交通事故责任纠纷案中，冀Ｊ×××××号车为被告周庆健，该车挂靠在沧县明大汽车运输有限公司名下经营，该公司为冀Ｊ×××××号车在太平洋财险沧州中心支公司投保了交强险、第三者责任险及不计免赔险，其中第三者的保险限额为50万元，事故发生在保险期间内。即在商业第三者险限额内赔付原告交强险赔付后剩余损失的75%，故交强险处尚有25%未支付。在此案件中，交强险支付6388.4元，原告医疗费、住院伙食补助费、营养费共计56199.06元，其中，原告住院医疗费支出49675.16元，门诊支出费用2323.9元，医疗费共计51999.06元。 另查明，海兴县人民法院（2019）冀0924民初1031号案件中，2019年8月19日黄骅法医鉴定中心对刘某1伤残等级评定为十级伤残。 本院根据上述查明的事实及有效证据的认定，依法确认原告的合法损失如下： 一、医疗费：交强险支付占比：6388.4元／56199.06元=11.4%住院费用尚未支付数额保险公司应补偿的部分：49675.16元×（1-11.4%）×25%×90%=9903元。门诊费用尚未支付数额保险公司应补偿的部分：2323.9×（1-11.4%）×25%×90%=463元，共计9903元+463元=10366元。 二、住院伙食补助费：原告住院39天，根据国寿附加学生儿童住院定期给付医疗保险约定每日给付额为30元。住院定额津贴为30元×39天=1170元。 三、意外伤残保险金：原告十级伤残，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险保险限额为100000元，十级伤残应给付意外伤残保险金为10000元。 中国人寿保险股份有限公司海兴支公司总计给付额为10366元+1170元+100000元=21536元。 以上事实由原被告的陈述、身份证、保险凭证及人员名册、交通事故认定书、医疗费票据、河北省海兴县人民法院（2019）冀0924民初1031号民事判决书、黄骅法医鉴定中心黄骅法鉴【2019】临鉴字第1954号司法鉴定意见书、病例、保险单、保险条款等证据予以证明，并已开庭进行质证。 本院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。原、被告签订的合同系双方真实意思表示，合同约定的内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方具有约束力。原告作为投保人发生交通事故，属于保险合同中约定的意外伤害保险责任范围之内，且在保险期内发生，并且原告依约履行了交纳保险费的义务，根据保险条款约定，原告在保险期间内发生交通事故并造成原告伤残，原告作为受益人有权向被告主张保险金，原告要求被告给付意外伤害医疗保险金元的诉讼请求，有事实依据及法律依据，本院予以支持。关于赔付比例问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人在投保人投保时，应当向其说明合同的内容，对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人还应当在投保单、保险单或其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示、并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。否则，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告主张被保险人为未报社保等视为无医保，按免赔额为100元，给付比例为（尚未给付的）80%，不符合合同约定及相关政策规定，本院不予支持。被告提交保险条款并抗辩称伤残鉴定报告未经人寿公司委托，不符合保险行业评残标准。因伤残鉴定报告系原告在海兴县人民法院（2019）冀0924民初1031号案件中，由海兴县人民法院委托鉴定，其鉴定人员具备相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定结论依据充分，故本院依法确认其具有证据效力，对被告的主张不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十五条；《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司于本判决生效后五日内给付原告刘某1保险金21536元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取169元，由被告中国人寿保险股份有限公司海兴支公司承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，通过扫描下方二维码自行网上上诉立案及进行其他网上诉讼操作，或按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。 审判员  张汝辉 二〇二〇年三月二十七日 书记员  李青岭