安徽省岳西县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖0828民初115号 原告：吴烈双，男，1971年6月4日出生，汉族，农民，住安徽省岳西县。 委托诉讼代理人：胡晓斌，岳西县店前镇法律服务所法律工作者。 原告：吴某，女，2007年9月18日出生，汉族，学生，住安徽省岳西县。 法定代理人：吴烈双，身份情况同上，系吴某父亲。 委托诉讼代理人：胡晓斌，岳西县店前镇法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安庆宜秀区独秀大道与祥和路交口恒禾东尚小区S3商业楼1层11-14室。统一社会信用代码证号码9134080073493092T。 负责人：陈翀，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘风田，该公司员工。 原告吴烈双、吴某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称“太平洋人寿安庆公司”）人寿保险合同纠纷一案,本院于2020年1月2日立案后（吴某系1月15日申请参加诉讼）,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告吴烈双、吴某及委托诉讼代理人胡晓斌、被告太平洋人寿安庆公司的委托诉讼代理人刘风田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴烈双向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担保险责任给付保险金20万元；2、判令被告依据合同返还原告已交保费9900元；3、诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年12月24日吴烈双作为投保人、其女儿吴某作为被保险人与被告签订“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”的保险合同一份，吴烈双依约交付了保险费，该保险合同于2017年1月1日生效。合同生效后，吴烈双依据合同总共向被告缴纳三期保险费共计9900元。在签订合同时吴烈双向被告工作人员明确告知了吴某的健康状况，2019年3月20日吴某被确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎Ⅳ型，已经达到被告应当承担的保险责任范围，即：60种重疾＋12种特定疾病之一，保险事故发生后吴烈双即依据保险合同申请被告理赔，被告收到理赔材料后说原告故意不履行如实告知义务拒赔，不同意给付保险金及退还保险费。原、被告之间的保险合同合法有效，在该保险合同成立时，被告对吴某的健康状况已经知道，仍与原告签订保险合同并收取保险费，保险期间也超过两年，现保险事故发生被告又拒赔，严重违反保险合同，故起诉。 太平洋人寿安庆公司辩称：1、投保人已充分认可并自愿接受了保险条款（包括保险责任以及免责条款），确认保险人已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示和明确说明义务。2016年12月24日，吴烈双作为投保人为吴某投保了少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险，保险人在吴烈双投保时在相关免责条款处加黑加粗并做特别标注，足以引起投保人的注意，已尽到法律规定的提示义务；在签署保险合同前及签署时，保险人对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式向投保人作出解释，尽到了法律规定的明确说明义务和提示义务，投保人在投保单、投保提示书、保险合同回执等相关文件签字，充分认可并自愿接受了该保险合同条款，确认保险人已交付和讲解条款内容，已明确了该条款的真实含义和法律后果。根据《保险法》第十七条、《最高人民法院〈关于使用中华人民共和国保险费若干问题的解释〉》（二）第十一条和第十三条的规定，上述事实应当认定保险人履行了提示义务和说明义务，保险合同中免除保险人责任的条款产生效力，投保人应当遵守，且应当作为处理保险人与原告之间的保险合同纠纷的依据。2、在保险人已履行询问义务的情况下，投保人投保时未履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任。根据《保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，否则保险人有权解除保险合同，拒绝支付保险金并不退还保费。在《个人人身保险投保单》中，保险人已就被保险人的健康情况尽到了询问义务，投保人（被保险人）承诺已履行如实告知义务，如有隐瞒或日后发现与事实不符，保险人有权解除保险合同，不承担支付保险金的责任。被保险人2016年8月24日至9月1日在上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院住院治疗，被诊断为“系统性红斑狼疮”，但在投保人签字的《个人人身保险投保单》第四部分“告知事项”“5”“Ｊ”项中，保险人已询问是否患有系统性红斑狼疮相关疾病，被保险人的回答为“否”，投保人故意隐瞒疾病既往史，且足以影响保险人决定是否同意承保，故保险人有权解除保险合同且不承担给付保险金的责任。3、保险合同成立以后，原告无权请求返还保费，其也未能提供任何事实和法律依据，不应予以支持。 双方当事人围绕自己主张分别向法庭提交了证据，本院组织双方当庭进行了质证，现认证意见如下： 一、吴烈双、吴某举证如下： 1、原告身份证复印件，证明原告身份情况及主体资格。被告质证认为无异议。对此，本院予以确认。 2、人身保险合同（包括太平洋人寿公司的少儿超能宝保障计划宣传单一份），证明原、被告签订的人身保险合同合法有效，合同约定出现60种重大疾病时被告立即赔付保险金20万元并100%返还所有已交保险费。被告质证认为，三性没有异议，但是对证明目的有异议，即使有保险责任，也只给付保险金，不返还已交保费。对此，本院认为，该证据真实性、合法性、关联性予以确认，证明目的结合合同内容及其他证据进行认定。 3、上海交通大学医学院附属新华医院出院小结，证明被保险人吴某被确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（弥漫增生型，Ⅳ型），与保险合同第7条7.1.48约定的重大疾病相一致，被告应当赔付保险金。被告质证认为，三性无异议，但达不到其证明目的。本院认为，该证据真实性、合法性、关联性予以确认，证明目的结合保险合同内容及其他证据，依法进行认定。 4、证人胡某的书面笔录，证明被告业务员在承保时知道吴某的身体健康状况还继续承保的事实；5、证人胡某出庭证言，证明其办理该笔业务时是明确知道吴某在2016年8月去上海治疗疾病的事实。被告质证认为，三性和证明目的均有异议。对此，本院认为，被告对其异议无反驳证据，该证言真实性、合法性、关联性及证明力予以确认。 6、证人汪某出庭证言，证明在签订保险合同前明确说明吴某患病情况，保险人同意承保后才签订合同的事实。被告质证认为，三性和证明目的均有异议，汪某系吴某的母亲，有利害关系，证词不能采纳。本院认为，该证据因证人与原告的亲属关系，效力相对较低，但结合原告证据4、5，真实性应予以确认。 二、太平洋人寿安庆公司举证如下： 1、少儿超能宝两全保险条款，2、附加少儿超能宝重大疾病保险条款；3、投保前住院材料；证据1-3证明保险合同明确约定保险责任的范围和条件（被初次确诊），被保险人在投保前已患有系统性红斑狼疮疾病，没有如实告知，并非初次确诊，不符合保险责任范围。原告质证认为，证据1、2的三性无异议，但对其证明目的有异议；证据3有异议，吴某虽然住院，但是没有确诊狼疮性肾炎四级，与事实不相符。本院认为，该证据真实性、合法性、关联性予以确认，证明目的应结合原告提交的证据进行认定。 4、个人人身保险产品投保提示书，5、个人人身保险投保单，6、保险单，7、客户权益保障确认书暨保险合同回执，8、客户电子签名，9、新契约回访结果，证据4-9共同证明投保人在相关文件上签字，充分认可并自愿接受了该保险合同条款，确认被告已交付和讲解条款内容，履行了保险法规定的提示与明确说明义务；保险条款依法产生法律约束力，应当作为解决纠纷的依据。原告质证认为，证据4、5、6、8真实性没有异议；证据7、9的真实性有异议，投保人处所签名不是吴烈双本人签名；对该组证据的证明目的有异议，在本保险合同投保时，胡某并没有询问，且原告方明确告知吴某在上海住过院。对此，本院认为，证据4、5、6、8的真实性予以确认，证据7、9系复印件，原告未予认可，且无其他证据佐证，故真实性不予确认，该组证据证明力应结合原告方的证人证言认定。 根据以上证据，可以确认以下事实：吴烈双与吴某为父女。2016年8月24日至2016年9月1日吴某因病至上海市交通大学附属儿童医院住院治疗，经诊断为系统性红斑狼疮。2016年12月24日太平洋人寿安庆公司的业务员胡某上门向吴烈双介绍“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”并劝说其投保，吴烈双与其妻汪某告诉胡某吴某在上海住过院治过病，但胡某没有询问吴某具体患了什么病，认为能否通过审核责任在于公司。吴烈双遂作为投保人以吴某为被保险人进行投保，与太平洋人寿安庆公司签订少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险的保险合同各一份（两份保险单打印日期及交费日期均为2016年12月28日），对两份保险投保份数均为2份，保险期间均为自2017年1月1日零时至2046年12月31日二十四时止，缴费都是按年（10次交清），合同生效日均约定为2017年1月1日。其中“少儿超能宝两全保险”每期保险费为2568元；“附加少儿超能宝重大疾病保险”每期保费为732元、基本保险金额为100000＊2＝200000元，保障范围为60种重疾＋12种特定疾病。在投保时，胡某对于其公司的个人人身保险产品投保提示书中的内容以及保险合同中保险条款包括免除责任事项等未向吴烈双进行说明，对健康告知事项的具体各项也未逐一向吴烈双询问，投保单中健康告知事项中各项内容包括第二部分的“是否患有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗”（其中第5点Ｊ项“是否患有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病”）均由胡某代为勾选，均选择“否”项。此后，胡某也未要求吴烈双核实，即叫吴烈双在《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》中的投保人及被保险人处签了名（以及进行了电子签名）。上列保险合同于2017年1月1日生效。 对相关问题，在少儿超能宝两全保险条款中约定如下：……8.1“明确说明与如实告知”项约定，“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们觉得是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。8.2“我们合同解除权的限制”项约定，“本保险条款‘8.1明确说明与如实告知’规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担保险责任。”……。9.6“合同终止的特殊处理”项约定，附加少儿超能宝合同终止时，本合同同时终止：（1）我们按附加少儿超能宝合同约定给付重大疾病保险金的，除附加少儿超能宝合同另有约定外，我们不退还本合同保险单的现金价值和保险费。…… 在附加少儿超能宝重大疾病保险条款中约定：……2.3“保险责任”项约定：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的诊断疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。重大疾病保险金=疾病保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。……。7、“重大疾病的定义”项约定：……7.1.48系统性红斑狼疮一（并发）Ⅲ型或以上、狼疮性肾炎，……。 该合同生效后，吴烈双依据合同共向太平洋人寿安庆公司缴纳保险费三期共计9900元。 2019年3月18日-3月20日吴某至上海市交通大学附属新华医院住院治疗，被确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（弥漫增生型，Ⅳ型）。吴某住院期间，吴烈双向太平洋人寿安庆公司报案。因太平洋人寿安庆公司不同意赔付，遂起诉并提出前述诉讼请求。 本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应按诚实、信用的原则全面履行各自的义务。本案中，吴烈双作为投保人在太平洋人寿安庆公司投保了“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”的保险合同，双方之间的保险合同已依法成立并于2017年1月1日生效，吴烈双已交纳了三期保险费9900元，被保险人吴某在投保前即已患病、现被确诊患有该保险合同中约定的重大疾病，双方对此事实均无异议。 本案中，双方的争议焦点是：吴烈双在投保时是否未履行如实告知义务，太平洋人寿安庆公司能否解除合同，是否应承担保险责任，承担何种保险责任。 首先，太平洋人寿安庆公司业务员在知道吴某患过病并在上海住院治疗过的情况下没有对其疾病进一步核实，从一般人的基本常识及保险代理人执业要求上均应能判断出其知道或应当知道被保险人患有健康告知事项第5项中所包括的疾病，即使吴烈双在投保单中未如实告知情况存在，但太平洋人寿安庆公司在合同订立时已经知道有未如实告知的情况，该公司仍收取保险费并签订了“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”保险合同，现其依照保险法第十六条的规定主张解除合同，根据法律规定及合同约定均不能成立，不应支持。虽吴某在投保前患有系统性红斑狼疮，但2019年才初次确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（弥漫增生型，Ⅳ型），符合合同中约定的保险责任范围，即为约定的保险事故发生，现太平洋人寿安庆公司认为吴某2019年患病非初次确诊为由、不属于保险责任为由不予理赔的意见不予采纳。 其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，但相应司法解释同时也规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”，据此可以看出，投保人如实告知的义务是建立在保险人询问具体情况之上。本案中，太平洋人寿安庆公司的业务员在与吴烈双签订保险合同时没有对被保险人吴某就投保单中的“询问事项”（包括健康状况）逐项询问，因此并非吴烈双不履行如实告知义务，而系业务员故意不履行或怠于履行职责，即使未履行如实告知义务，责任在于太平洋人寿安庆公司。虽然在投保单中健康状况告知项均选择“否”并有吴烈双签字确认，但造成这一“未如实告知”现象的原因在于太平洋人寿安庆公司，现有证据能证明该现象与事实不符，故太平洋人寿安庆公司认为投保时投保人未如实告知，保险人有权解除保险合同、不承担给付保险金的责任抗辩理由依据不能成立，不予采纳。保险公司内部管理不规范，业务员胡某的行为属职务行为，对因此成立的保险合同，在保险事故发生时太平洋人寿安庆公司应按合同约定承担保险责任。 再次，即使吴烈双签订合同时未履行如实告知义务，根据保险法的规定，太平洋人寿安庆公司只能在一定的期限内行使解除合同的权利，该期限为除斥期间。本案中，保险合同成立于2016年12月28日，于2017年1月1日生效，至吴某2019年3月确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（弥漫增生型，Ⅳ型）的保险事故发生，已经超过二年，根据保险法的规定及保险合同的约定，太平洋人寿安庆公司解除合同权归于消灭，现依法不得解除合同，并应承担给付保险金的责任。对于太平洋人寿安庆公司抗辩“投保人已充分认可并自愿接受了保险条款（包括保险责任以及免责条款），确认保险人已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示和明确说明义务”，虽相关的《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》签名系吴烈双所写，但现有相反证据证明太平洋人寿安庆公司在吴烈双投保时未就相应条款（免责条款）向其进行明确提示或说明的义务，故相应免责条款不产生效力。 根据附加少儿超能宝重大疾病保险条款的约定，在发生保险事故后，保险人承担的保险责任为给付重大疾病保险金，此项包含疾病保险金额以及投保人根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费，故吴烈双、吴某现要求太平洋人寿安庆公司给付保险金及退还所交保费的诉讼请求应予以支持，但是该两项均应作为重大疾病保险金范围。 综上，太平洋人寿安庆公司依法不能以吴烈双未履行如实告知义务为由要求解除合同，现应依照保险合同的约定承担赔付重大疾病保险金（应支付保险金200000元+已交保费9900元）的义务，同时，吴烈双与太平洋人寿安庆公司所签订的“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”保险合同予以终止。 案经调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第六条、第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告吴某、吴烈双支付重大疾病保险金209900元（含：基本保险金200000元＋已支付的保险费9900元）【此款汇至：户名：岳西县人民法院执行款（案款）专户，开户行：中国银行岳西县支行，帐号：62×××80】。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2225元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审 判 员 储爱武 二〇二〇年三月十六日 代书记员 储畏畏