昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初4290号原告：王龙生，男，1954年3月17日生，彝族，身份证登记住址：云南省昆明市石林彝族自治县。原告：王绍珍，女，1963年4月2日生，彝族，身份证登记住址：云南省昆明市石林彝族自治县。原告：王某，男，2011年1月11日生，彝族，身份证登记住址：云南省昆明市石林彝族自治县。法定代理人：杨某（王某之母），女，1987年11月1日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市石林彝族自治县。以上三原告共同委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市第一人民医院。住所：昆明市青年路504号。统一社会信用代码：1253010043136149XW。法定代表人：李立。委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：刘斌，男，1962年10月2日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区，医院职工，特别授权代理。被告：石林彝族自治县人民医院。住所：石林彝族自治县鹿阜街道办事处狮山路。统一社会信用代码：125301264314506364法定代表人：刘辉。委托诉讼代理人：陈韦伶，云南薄法律师事务所律师，特别授权代理。原告王龙生、王绍珍、王某与被告昆明市第一人民医院（以下简称“市一院”）、石林彝族自治县人民医院（以下简称“石林人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月28日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王龙生、王绍珍及其委托诉讼代理人刘荣广、崔庆国，被告市一院的委托诉讼代理人杨皓然、刘斌，石林人民医院的委托诉讼代理人陈韦伶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王龙生、王绍珍、王某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费21649.32元、护理费2100元、误工费4500元、被抚养人生活费346016元、住院伙食补助费1400元、营养费700元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.5元、交通费2000元，小计1100163.82元按照92%计算主张1012150.71元，精神损害抚慰金50922.61元，以上合计1063073.32元；2.本案诉讼费、文检鉴定费3000元由被告承担。事实和理由：原告王龙生、王绍珍系患者王俊的父母，原告王某系患者的儿子。2015年11月12日下午15时许，患者因“无明显诱因恶心、呕吐、发热7天，伴头昏、心悸、胸闷、咳嗽、咳痰、口苦、口干、双下肢无力”前往被告石林人民医院治疗，门诊以“肾功能衰竭、肾性贫血”收住院，入院查体：Ｔ36.5℃，Ｐ90次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ180／130ｍｍＨｇ。入院初步诊断：1.慢性肾功能衰竭、尿毒症期并①肾性高血压②肾性贫血；2.发热查因（肺部感染）。被告石林人民医院行控制血压、血液透析改善肾功能、抗感染、输血、对症、支持等治疗，为求进一步治疗，该院建议转上级医院治疗，患者在听取医方建议后同意将患者转入被告市一院继续住院治疗。2015年11月23日，患者自被告石林人民医院处出院，出院诊断：1.慢性肾功能衰竭、尿毒症期并肾性高血压、肾性贫血；2.肺部感染；3.双眼球结膜下出血。出院医嘱：转上级医院进一步治疗，本次住院11天。2015年11月23日下午15时27分，患者转入被告市一院肾内科住院治疗，入院诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性高血压，肾性贫血。被告市一院行血常规、肝肾功能检查，完善凝血功能腹部超声等检查。2015年11月26日13时30分为患者行“经右颈被静脉透析用带隧道带涤纶套的中心静脉导管换管术”。手术历时55分钟，术后约2小时许患者出现额头出汗、腰部疼痛、呕吐白沫、意识丧失等症状，病情陷入危重状态，后经抢救无效于11月26日下午17时40许死亡。综上所述，被告市一院及石林人民医院在为患者提供医疗服务的过程中均存在过错，过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，二被告的医疗损害行为给原告造成巨大的物质损害，同时给原告造成极大的精神痛苦。因此，为维护原告的合法权益，特诉至本院。市一院辩称，我院不存在任何过错，不应承担赔偿责任。石林人民医院辩称，一、我院不是本案适格被告，经过司法鉴定已经明确我院没有任何过错，原告仍然将我院列为被告是错误的。二、原告将在我院治疗期间产生的医疗费用列为赔偿项目，并要求我方承担赔偿责任的主张违反法律规定。请求驳回原告对我院的全部诉讼请求。本院确认本案以下法律事实：王俊（男，1983年8月27日出生,户籍登记住址：石林彝族自治县，户别：非农业家庭户口）与杨某原系夫妻关系（双方于2014年1月17日离婚），双方于2011年1月11日共同生育一子王某。原告王龙生与王绍珍系夫妻关系，双方共同生育二个子女即王俊、**。2015年11月12日，患者王俊因“发现肾功能不全17年，恶心、呕吐、发热7天”至石林人民医院就诊，门诊以“1.肾功能衰竭；2.肾性贫血”收住院。既往史：患者自诉17年前因“双下肢水肿”到该院住院治疗，诊断为肾功能不全（肾小球肾炎？），经治疗好转后出院，院外未规律复查肾功等检查及口服药物治疗，双下肢水肿症状时轻时重，3年前发现血压升高，最高血压180/150mmHg，未规律服用降压药及监测血压，血压控制不佳，一周前无明显诱因出现恶心、呕吐，每天呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，非喷射性呕吐，伴发热、头昏、心悸、胸闷、咳嗽、咳痰、口苦、口干、双下肢无力，无寒战、头痛、咯血、呼吸困难、胸痛、腹泻、双下肢水肿、四肢活动及言语障碍等症状。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP180/130mmHg，神清，慢性贫血病容，自动体位，查体合作，一般情况欠佳，中度贫血貌，面色晦暗，全身浅表淋巴结未触及肿大。血分析红细胞1.68×1012，血红蛋白50g/L，肾功肌酐3069umol/L。泌尿系B超双肾弥漫性损害，余未见异常。初步诊断：1.慢性肾功能衰竭、尿毒症期并肾性高血压、肾性贫血；2.发热查因（肺部感染？）根据患者的病情，可选择的检查方案急查头颅CT，完善血生化（肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶等检查）、血分析、凝血四项、心电图、胸片、腹部+泌尿系+心脏彩超、达标便常规等检查，必要时完善CT、胃肠镜、血培养、肿瘤标记物、甲功（排外甲状腺疾病）、血型、输血四项等检查；3.给予控制血压（硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片）、改善肾功能（左卡尼汀片）、抗感染（头孢噻肟钠针），对症、支持等治疗。2015年11月12日17:20五官科会诊记录：五官科会诊后考虑双眼球结膜下出血，并给予“左氧氟沙星滴眼液”等对症、支持治疗，继续观察患者病情变化情况。2015年11月13日11:49科主任查房记录：今日主任查房，患者诉仍有恶心欲呕吐症状，偶有咳嗽症状，今晨义务发热症状，精神饮食差。入院差：血培养阴性，凝血四项：活化部分凝血酶时间54.22s，纤维蛋白原1.95g/L，干化学350，尿素66.85mmol/L，肌酐2493umol/L↑，尿酸867.0umol/L↑，钠134mmol/L，氯86mmol/L↓，钙1.69mmol/L↓。微生物BPCT＜0.5ng/ml，参考值＜0.05ng/ml。颅脑CT平扫颅内未见异常征象。X线片：1.双肺野絮片状密度影增高，左侧明显，建议CT检查；2.心、膈未见异常；3.腹腔内未见明显肠梗阻及双膈下未见游离气体影。心脏彩超：1.左心房内径增大，升主动脉内径增宽；2.左室壁增厚运动普遍减弱；3.主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全；4.左心室舒张功能降低。患者经积极治疗后病情无明显减轻，主任据患者病史、症状、体征及相关检查分析后示诊断考虑：1.慢性肾功能衰竭、尿毒症期并肾性高血压、肾性贫血；2.肺部感染；3.双要求结膜下出血，并向患者家属交代病情危重，目前患者肾功能极差，需要透析治疗，为预防出血，给予输注“纤维蛋白原”，余继续抗感染、抑酸护胃，改善微循环，对症治疗，已遵嘱执行。2015年11月13日操作记录：14:55-15：30行右颈内静脉置管术，术后一般情况尚可，神志清楚，生命体征平稳。2015年11月13日20:30血液透析治疗记录：患者有尿毒症期，为清除尿毒症毒素，今行第一次诱导透析，为防止深静脉置管处渗血及球结膜下出血增多，今予无肝素透析，每半小时0.9%NS200ml冲管以防止体外循环管路凝血。予床旁心电监护、血氧饱和度监测，设透析时间为2小时、脱水量为1200ml，抽血查透析查肾功能、电解质，为防止渗透压急剧下降，18:17予甘露醇250ml预冲管路后双结上机，透析过程中患者无特殊不适，至HD1小时，予高糖40ml静推。历时2小时，患者均无特殊不适，心率波动于70-88次/分之间，压波动于100-130/62-70mmHg之间、血氧饱和度波动于96-98%之间，生命征平稳，治疗顺利，20:17治疗结束，共脱水1200ml，实际未脱水，右颈内静脉置管处无渗血，20:30送病人返病房，交班予值班医师。2015年11月14日11:45经积极治疗及配合透析治疗后病情较前减轻，根据患者病史、症状、体征及相关检查后示：同意目前诊断，并嘱今日继续抗感染、改善微循环、透析等治疗，已遵嘱执行。2015年11月14日12:30患者及家属诉右颈内静脉血透临时到管处敷料渗血，患者自诉无明显头昏、头晕、心悸、胸闷、气短、喘促等症状，查看患者见敷料全部血染，急查凝血四项，并更换敷料，查看渗血原因。打开敷料，见导管左侧固定皮肤处有活动性出血，立即更换敷料加压包扎，并予盐袋加压，并静脉使用止血药物。约1.5小时后敷料再次渗湿，再于换药处理，并局部使用“云南白药粉”止血。约2小时后仍渗血不止，予拆除原缝线，再次缝线固定后出血停止，敷料包扎。嘱患者及家属密切观察渗血情况。2015年11月14日20:25血液透析治疗记录：今日行第二次诱导透析，为防止深静脉置管处渗血及球结膜下出血增多，今予无肝素透析。右颈内静脉置管处无渗血，20:38送病人返病房。2015年11月15日11:32记录：昨日复查肾功能：尿素35.48mmol/L，肌酐1200mmol/L，患者而经积极治疗及透析后肾功能较前好转，今日继续巩固治疗。2015年11月18日17:50记录：今日行第五次诱导透析，为防止深静脉置管处渗血及球结膜下出血增多，今予无肝素透析。患者无不适，右颈内静脉置管处无渗血，送病人返病房。2015年11月21日21:30输血记录：患者HGB44g/L，有输血适应症，联系输血科后安排给患者“B型，RHD阳性红细胞1.5u”，19:44-21:08输血完成，输血过程中患者无不适症状。2015年11月21日17:30血液透析治疗记录：今日行第六次诱导透析，为防止深静脉置管处渗血及球结膜下出血增多，今予无肝素透析。2015年11月22日13:00输血记录：患者HGB53g/L，有输血适应症，联系输血科后安排给患者输血完成，输血过程中患者无不适症状。2015年11月23日10:30记录：患者诉头昏症状明显减轻，已无恶心欲呕吐症状，精神饮食可。双下肢未见明显水肿，见多处皮下青紫，查血常规BC6800，白细胞3.65×109/L,中性粒细胞百分数74.90%↑，淋巴细胞百分数13.70%↓，嗜酸性刘兴斌百分数1.4%，红细胞2.14×1012/L↓，血红蛋66g/L,血小板110×109/L。患者经积极治疗后病情明显减轻，贫血减轻，患者及家属商量后同意到上一级医院进一步治疗，给予办理出院手续。患者为此支付医疗费12043.46元。2015年11年23日，患者因“纳差，呕吐一周伴浮肿1天”至市一院住院。在石林人民医院就诊，查血肌酐为3069ｍｍｏｌ／Ｌ，开始第一次血液透析，以右颈内无涤纶套无隧道的中心静脉导管为血透通路，今至该院为行自体动静脉人工内瘘术，门诊以“慢性肾功能衰竭尿毒症期”收住。病程中，患者精神、饮食、睡眠差。查体Ｔ36.5℃，Ｐ100次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ150／90ｍｍＨｇ。初步诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性高血压，肾性贫血。诊疗计划：1.给予低盐低脂优质蛋白饮食；2.积极完善急诊血常规、肝肾功能检查，完善凝血功能，凝血四项及心电图，腹部超声等相关检查；3.予控制血压、保护肾功能、抗凝、保护血管内皮、改善微循环等治疗；4.继续维持血液透析治疗，请示上级医师指导治疗。2015年11月24日10:45患者中年男性，慢××程，既往患者肾性高血压病史，三年余，平时血压控制不佳，曾在石林人民医院治疗，已行4次血液透析治疗，以右颈内静脉无涤纶套无隧道中心静脉导管为血管通路，现继续安排行血液透析，目前需完善双侧颈部血管Ｂ超、双上肢血管超声评估血管情况，等相关结果回报后无明显禁忌症，择期建议患者行经右颈内静脉带涤纶套带隧道中心静脉导管植入术，其他治疗已给予控制血压、护肾、保护血管内皮、纠正肾性贫血、补充透析营养、调整钙磷代谢紊乱等一体肾衰治疗，注意患者血压情况，继续观察患者病情变化。2015年11月24日13:00危急值记录：高敏肌钙蛋白Ｔ0.125ｕｇ／Ｌ，考虑毒素对心肌损伤，肌酐913ｕｍｏｌ／Ｌ，患者为慢性肾功能衰竭尿毒症期行维持性血液净化治疗，继续维持性血液净化治疗，上述危急值告知患者及家属，继观患者病情变化。2015年11月25日14:30术前讨论：手术指征：患者行维持性血液净化治疗，需要建立血透用长期血管通路。手术方案：经右颈内静脉带涤纶套带隧道中心静脉导管植入术，现已完善双侧颈部血管Ｂ超，未见明显血栓或梗阻，双上肢未见明显肿胀，双上肢血管Ｂ超、胸片检查正常，未植入心脏起搏器，术前准备已完善。2015年11月26日17:14术后首次病程记录：2015年11月26日13:30-14：25，术中诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期并肾性贫血。手术方式：经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术。患者平卧位，右颈内部常规消毒铺巾，剪断原临时导管，沿静脉端置入导引钢丝，拨除临时导管，固定引导钢丝，做皮下隧道，将带隧道带涤纶套的中心静脉导管（透析导管巴德长期5743690）从隧道引出，沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下，将带隧道带涤纶套的中心静脉导管经导丝置入右颈内静脉，调整导管位置，使导管动、静脉端血流通畅，稀肝素封导管双腔，缝合切口，固定永久导管隧道口，局部加压包扎，置管过程顺利，病人无不良反应。2015年11月26日18:00抢救记录：患者于11月26日16:15出现额头出汗、烦躁、诉腰部疼痛，随后出现双眼向上凝视、牙关紧闭，呕吐白沫，意识丧失、无大小便失禁。当时血压110／70ｍｍＨｇ，心率133次／分，呼吸23次／分，血氧饱和度99%，立即去枕平卧，压舌板防止舌咬伤，停二级护理改为一级护理，给予持续吸氧、心电监测、指脉氧监测，通知病危，予扩容，静推高糖60ｍｌ，随后患者意识恢复清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，光反射弱，直径约2.5ｍｍ，患者于16:16血压测不出，心率132次／分，呼吸24次／分，血氧饱和度98%，继续给予扩容，多巴胺10ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，持续泵入，升压治疗，患者于16:35再次出现抽搐，双眼向上凝视、牙关紧闭、呕吐白沫，呼吸减慢到2-3次／分，立即给予球囊辅助呼吸、胸外心脏按压，急诊请呼吸2科、ＩＣＵ科会诊，行气管插管，随后反复静推阿托品注射液、肾上腺素注射液、尼可刹米注射液、盐酸洛贝林注射液等抢救药物，与患者家属沟通后，经患者妻子口头同意行气管插管，于16:50气管插管成功，随后持续给予球囊辅助呼吸。胸外心脏按压，患者呼吸、心跳一直未恢复，于2015年11月26日17:40宣布临床死亡，死亡原因：1.心源性休克；2.慢性肾衰竭、尿毒症期并肾性重度贫血、肾性高血压；3.循环、呼吸衰竭。患者为此支付医疗费9605.86元。2015年11月23日：血液净化治疗知情同意书：患者或其家属已接受医疗风险的告知，并要求接受血液透析（滤过）治疗。患者签名王俊，患者家属签名**，兄妹关系。诊疗方案知情选择同意书：可选择的诊疗方案：1.血液净化治疗；2.内科保守治疗。患者依据医生提供的信息和诊疗方案，自主决定选择1治疗。患者签名王俊，患者授权亲属签名**，兄妹关系。医患沟通记录：11月23日17:00，诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期并肾性重度贫血、肾性高血压、肾性贫血，入院后积极完善血常规、肝肾功能检查，完善凝血功能、凝血四项及心电图，腹部超声等相关检查，给予继续安排行血液透析治疗以及控制血压、保护肾功能、抗凝、保护血管内皮、改善微循环等治疗，择期行血透用长期导管植入术，现患者表示理解，并签字为证。签字**，兄妹关系。2015年11月25日胸片示：1.骨性胸廓基本对称，片内肋骨质结构完整，未见明显异常；2.双下肺纹理增强、模糊，左下肺可见小斑片状模糊影，多考虑：左下××Ｘ线征；3.心脏、大血管外形呈“主动脉型”改变，肺淤血，降主动脉迂曲，左心室增大且处于失代偿状态Ｘ线征，请结合临床及心脏彩超检查综合分析；4.左侧幕状胸膜增厚、粘连，左侧少量胸膜腔游离性积液Ｘ线征；5.右上纵膈可见深静脉管影，端口约平第6胸椎水平。2015年11月26日16:15病危（重）通知书：现患者出现额头出汗、烦躁、诉腰部疼痛，随后出现双眼向上凝视、牙关紧闭，呕吐白沫，意识丧失、无大小便失禁。立即去枕平卧，防止舌咬伤，停二级护理改为一级护理，通知病危，病情危重，无患者家属签名。特殊检查治疗同意书：特殊检查治疗项目名称：气管插管术，可能发生的并发症及风险，无患者家属签名。根据原告的申请，本院于2016年4月19日委托云南鼎丰司法鉴定中心对日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院血液净化中心血液净化治疗知情同意书》及签名日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院诊疗方案知情选择同意书》上“王俊”的签名字迹进行笔迹鉴定；对日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院血液净化治疗知情同意书》、签名日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院诊疗方案知情选择同意书》、《昆明市第一人民医院医患沟通记录》上“**”的签名字迹进行笔迹鉴定。该鉴定机构作出[2016]第655号文件检验鉴定意见书，鉴定意见为：1.日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院血液净化中心血液净化治疗知情同意书》及签名日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院诊疗方案知情选择同意书》上“王俊”的签名字迹与样本上“王俊”的签名字迹为不同一人书写。2.日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院血液净化中心血液净化治疗知情同意书》、签名日期为“2015年11月23日”的《昆明市第一人民医院诊疗方案知情选择同意书》、《昆明市第一人民医院医患沟通记录》上“**”的签名字迹不是**书写。原告为此支付鉴定费3000元。根据被告市一院的申请，本院于2017年5月19日委托云南法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。该鉴定机构作出［2018］ＬＣ鉴字第195号、196号法医临床鉴定意见书。其中第195号鉴定意见书分析认为：一、被鉴定人王俊2015年11月26日在市一院行右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术后，病情变化，于2015年11月26日17:40抢救无效，临床死亡，死亡临床诊断：1.心源性休克；2.慢性肾衰竭、尿毒症期并肾性重度贫血、肾性高血压；3.循环、呼吸衰竭。未行尸检，无确切病理死亡原因。二、被鉴定人王俊于2015年11月12日入住石林人民医院，入院诊断明确，入院后予下病危，向患者家属交代病情，积极完善相关检查，予控制血压、改善肾功能、抗感染对症、支持等治疗。2015年11月13日查凝血四项显示凝血功能异常、肾功能异常，诊断考虑“慢性肾衰竭、尿毒症期并肾性高血压、肾性贫血，肺部感染，双眼球结膜下出血”，向患者家属交代病情危重，患者肾功能极差，需要透析治疗，有透析指征。2015年11月23日出院，出院时病情明显减轻，贫血减轻，肾功能情况有改善。综合后认为，石林人民医院为被鉴定人王俊提供的诊疗行为符合诊疗规范，未发现有过错。第196号鉴定意见书分析认为：一、被鉴定人王俊于2015年11月23日转入市一院，入院诊断正确，入院后予低盐低脂优质蛋白饮食，积极完善急诊血常规、肝肾功能检查，完善凝血功能，凝血四项及心电图，腹部超声等相关检查，予控制血压、保护肾功能、抗凝保护血管内皮、改善循环等治疗，继续维持血液透析治疗，治疗方案符合诊疗规范。因中心静脉导管为血管通路，被鉴定人王俊为慢性肾功能衰竭尿毒症期需行维持性血液净化治疗，需长期导管透析，有行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术的手术适应症。2015年11月26日13:30-14:25给予行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术。术后被鉴定人王俊于2015年11月26日16:15出现额头出汗、烦躁、诉腰部疼痛，随后出现双眼向上凝视、牙关紧闭，呕吐白沫，意识丧失，无大小便失禁，经积极抢救无效于2015年11月26日17:40临床死亡。经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术，穿刺部位、皮下隧道部位及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损，感染，血肿，肿瘤等为该手术禁忌症，医方2015年11月24日病程记录有“目前需完善双侧颈部血管Ｂ超、双上肢血管超声评估血管情况，等血管情况回报后无明显禁忌症，择期建议患者行经右颈内静脉带涤纶套带隧道中心导管植入术”。2015年11月25日病程记录有“现已完善双侧颈部血管Ｂ超，胸片检查正常，未植入心脏起搏器，术前准备已完善”。但术前未发现有双侧颈部血管Ｂ超的医嘱及报告，存在术前评估不足，存在一定过错。行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术后当日16:15被鉴定人王俊出现额头出汗、烦躁、诉腰部疼痛，随后出现双眼向上凝视、牙关紧闭，呕吐白沫，意识丧失，故医方存在的过错与被鉴定人王俊损害后果之间存在因果关系，但被鉴定人王俊本身病情重，病程长，属慢性肾衰竭、尿毒症期，其肾性重度贫血、肾性高血压等并发症严重，医方入院后积极给予控制血压、保护肾功能、抗凝保护血管内皮、改善循环等治疗，并继续维持血液透析治疗，死亡后未行尸体解剖，无确切病理性死亡原因。综合后认为，建议医方负次要责任，责任比例15-30%。综上所述，市一院为被鉴定人王俊提供的治疗行为存在一定过错，过错为：2015年11月26日行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管植入术，术前未发现有双侧颈部血管Ｂ超的医嘱及报告，术前评估不足。医方存在的过错与被鉴定人王俊损害后果之间存在因果关系，建议医方负次要责任，责任比例15-30%。二、依据云南鼎丰司法鉴定中心［2016］第655号文件检验鉴定意见书，证明市一院在被鉴定人王俊入院当天的“《昆明市第一人民医院血液净化中心血液净化治疗知情同意书》、《昆明市第一人民医院诊疗方案知情选择同意书》、《昆明市第一人民医院医患沟通记录》”方面存在告知及沟通不足，有一定过错，但被鉴定人王俊为慢性肾功能衰竭尿毒症期需行维持性血液净化治疗，需长期导管透析，有行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术的适应症。综合后认为，医方存在的告知及沟通不足与被鉴定人王俊损害后果之间无因果关系。被告市一院为此支付鉴定费17200元，原告为此支付鉴定人出庭费1000元。根据原告提交的患者家属（以下简称“患方”）与市一院工作人员（以下简称“院方”）的录音资料显示：2015年11月27日：“院方：……患者到医院来，你们也是想把这个透析继续做下去……。患方：……本来把人转上来，本来想着医院规模大，设备设施齐全……昨天临时管去掉，长期管放进去，回来人突然就不在了……。院方：……这次病人来的主要目的是要做血管通路的治疗，要做一个内漏，还有临时管换成长期管……目前病人这个情况，只能先做一个临时管换成长期管，等病情再好一些，我们再做内漏手术……。患方：给会是他身体不适合放长期管……石林医院给我们说，这个只是换个管子，讲得也没有什么大问题……。院方：石林县医院的血管通路手术都是送来我们这里做的，我们每个星期都做这个手术……”。以上事实有原告提交的身份证、户口簿、结婚证、离婚协议、离婚登记审查处理表、声明书、户籍证明、病历资料、医疗费票据、关系证明、文件检验鉴定意见书、鉴定费票据、谈话录音；被告市一院提交的病历资料（部分复印件）以及云南法医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书在卷予以佐证。鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.当时患者已在石林人民医院进行多次血透，血管长期暴露，市一院的专家会诊后提出做静脉评估，检查静脉是否有损伤，在排除手术禁忌症后再进行手术，但是鉴定人在病历中没有看到医嘱和报告。术前评估很重要，可以排除血管内膜是否存在损伤，防止手术时血栓形成。因为患者在术后两个小时就发生猝死，而血栓形成脱落到心脏会造成死亡，市一院对死亡原因也考虑为心源性休克，只能说不排除术前评估不足造成的心源性休克，但是因为没有进行尸检，所以考虑是次要责任。2.本案市一院为患者所行的手术是必须的，患者有长期血液透析的手术指征，手术选择符合医疗原则。就诊疗方案来说，最好的治疗就是透析，保守治疗对于患者的病情没有实际意义，患者从石林人民医院转院到市一院的目的就是为了长期透析。3.市一院的病历中病危（重）通知书、特殊检查治疗同意书上没有患者或其家属的签字，没有患者的死亡记录和死亡讨论记录，但在抢救记录上有所论述，鉴定人认为没有原则性的错误，与患者的死亡也没有因果关系，只是病历书写不规范。庭审中，对于2015年11月26日的病危（重）通知书、特殊检查治疗同意书无患者家属签名的问题，市一院表示当时系家属不愿意签名。原告表示患者住院期间，患者父亲、前妻以及妹妹**及其丈夫均在医院陪同；患者死亡后，患者前妻杨某签署过尸检告知书。对于病历资料中未发现患者双侧颈部血管Ｂ超的医嘱及报告的问题，市一院表示上述检查项目只是诊疗过程中的一个评估条件，除此之外还有临床表现、体格检查以及影像学检查；此外，也存在做了检查没有报告单的情况。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于市一院为患者王俊提供的诊疗行为，云南法医院司法鉴定中心出具鉴定意见，指出市一院在为患者提供的医疗服务过程中存在以下过错：一、2015年11月26日行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管植入术，术前未发现有双侧颈部血管Ｂ超的医嘱及报告，术前评估不足，医方存在的过错与被鉴定人王俊损害后果之间存在因果关系，建议医方负次要责任，责任比例15-30%。二、2015年11月23日的血液净化治疗知情同意书、诊疗方案知情选择同意书、医患沟通记录方面存在告知及沟通不足，有一定过错，但医方存在的告知及沟通不足与被鉴定人王俊损害后果之间无因果关系。关于鉴定意见指出的上述过错：首先，患者为求进一步诊治自石林人民医院转院至市一院，经相关检查后初步诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性高血压，肾性贫血。根据患者的病情，其在中心静脉导管为血管通路进行维持性血液净化治疗，现需长期导管透析，有行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术的手术适应症，故市一院考虑为患者择期行此手术。从本院查明的情况来看，2015年11月24日肾内科主任查看患者后明确提出“目前需完善双侧颈部血管Ｂ超、双上肢血管超声评估血管情况，等相关结果回报后，无明显禁忌症，择期建议患者行手术”。由此说明，市一院在为患者行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术前，已经考虑到需要为患者检查颈部及双上肢的血管情况，以排除其手术禁忌症。但该意见提出后，市一院并未据此为患者进行相应的检查。对此，市一院辩称上述检查项目只是诊疗过程中的一个评估条件，除此之外还有临床表现、体格检查以及影像学检查。但是，若市一院认为“双侧颈部血管Ｂ超”、“双上肢血管超声”等并非必要的检查项目，则与其主任医师“等相关结果回报后，无明显禁忌症，择期建议患者行手术”的诊疗意见、以及手术前“现已完善双侧颈部血管Ｂ超，未见明显血栓或梗阻，双上肢未见明显肿胀，双上肢血管Ｂ超、胸片检查正常，未植入心脏起搏器，术前准备已完善”的术前讨论意见存在明显矛盾之处，且市一院的解释说明缺乏客观依据。此外，鉴定意见指明，经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术的手术禁忌症为穿刺部位、皮下隧道部位及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损，感染，血肿，肿瘤等；而鉴定人在庭审中也说明，术前评估很重要，可以排除血管内膜是否存在损伤，防止手术时血栓形成。综上，市一院在患者入院后即明确其有行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术的手术适应症，且在术前为排除禁忌症要求对患者进行“双侧颈部血管Ｂ超”、“双上肢血管超声”，但没有证据证实市一院据此严格遵照执行且在检查结果回报后为患者行该手术。故此，鉴定指出市一院存在术前未发现有双侧颈部血管Ｂ超的医嘱及报告，术前评估不足的过错依据充分，本院予以采信。其次，对于2015年11月23日的血液净化治疗知情同意书、诊疗方案知情选择同意书、医患沟通记录方面存在告知及沟通不足的问题，根据文件检验鉴定意见书，能够确定上述病历资料非患者本人及其家属**签名，故本院对此事实予以确认。但是，通过原告提交的录音资料，可以反映出家属对患者转院至市一院系主要进行透析用导管换管术的情况是清楚知晓的，且鉴定也明确市一院的治疗方案符合诊疗规范，患者有行经右颈内静脉透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管换管术的手术适应症。故本院认为，上述病历资料虽然不是患者本人及其家属**签名，但患者住院期间其家属包括**在内确在市一院进行陪同，且无确切证据显示上述签名系由市一院伪造形成，故结合鉴定意见，本院认为市一院告知及沟通不足的过错与患者的损害后果之间无因果关系。最后，对于2015年11月26日的病危（重）通知书、特殊检查治疗同意书无患者家属签名的问题，根据病历资料显示，患者于2015年11月26日16:15出现双眼向上凝视、牙关紧闭、呕吐白沫等危急情况，抢救期间市一院通知病危并在口头征求其家属意见后为其行气管插管治疗，但患者呼吸、心跳一直未恢复。对此，虽然市一院在病历资料上有所记载及体现，但也存在沟通及告知不规范的问题，但因该不足与患者死亡后果之间无因果关系，故根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持”之规定，本院认为该不足未给患者造成不利影响。至于病历资料中没有患者的死亡记录和死亡讨论记录的问题，因鉴定人出庭时表示抢救记录对此有所论述，且市一院没有原则性的错误，故本院认为市一院存在病历书写不规范的不足与患者死亡后果之间无因果关系，也未给患者带来实际影响。综上所述，市一院未严格落实术前“双侧颈部血管Ｂ超”、“双上肢血管超声”等检查的过错，在一定程度上影响了院方对患者术前情况的全面评估，致使不能完全排除患者是否存在因手术禁忌症致使发生心源性休克死亡的可能性。但同时，因患者本身病情重，病程长，属慢性肾衰竭、尿毒症期，其肾性重度贫血、肾性高血压等并发症严重，且死亡后未行尸检以明确其确切死因，故本院结合市一院存在的过错以及患者自身病情的严重程度综合考虑，酌情判令由市一院承担25%的赔偿责任，其余损失由患者自行承担。关于石林人民医院为患者王俊提供的诊疗行为，鉴定意见明确指出该院对患者提供的诊疗行为符合诊疗规范，未发现有过错，且原告亦未提交证据证实该院存在医疗过错行为，故本院对原告要求石林人民医院承担赔偿责任的主张不予支持，且对原告主张的患者在该医院住院治疗期间产生的费用不予支持。对于原告主张的各项经济损失:1.医疗费，根据原告提交的病历资料及医疗费票据，能够证实患者在被告市一院治疗期间产生医疗费9605.86元的事实，故本院予以确认。2.护理费，患者住院期间病情严重，客观上需要人员护理，故本院对原告主张的护理费450元予以支持。3.误工费，对于原告主张的患者家属办理丧葬事宜的误工费，因原告未提交相关人员的误工情况证明，故本院支持原告主张的二人办理丧葬事宜并酌情支持误工一周的误工费2100元。4.被抚养人生活费，对于患者父亲王龙生的抚养费，因原告并无证据证实王龙生既无劳动能力又无其他生活来源，故原告主张其的生活费并不符合法律对被抚养人条件的规定，本院对此主张不予支持。对于患者儿子王某的抚养费，因其母亲杨某对其仍负有抚养义务，故原告据此按照云南省2018年全年城镇常住居民人均消费支出21626元的标准，计算王某13年的抚养费140569元符合法律规定，本院予以支持。5.住院伙食补助费，原告在被告市一院住院治疗3天，故本院支持其住院伙食补助费300元。6.营养费，因原告并未提交患者需要加强营养的相互医嘱，故本院对此不予支持。7.死亡赔偿金，根据原告提交的户口簿，能够证实患者王俊的居民户口为非农业家庭户口，故其死亡赔偿金可按照云南省2018年城镇常住居民年人均可支配收入33488元的标准计算20年为669760元。8.丧葬费，因原告按照云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元计算六个月的丧葬费52038.5元符合法律规定，本院予以支持。7.交通费，因患者在住院治疗的过程中确会产生一定的交通费用，故本院酌情支持其500元。综上，原告的经济损失包括：医疗费9605.86元、护理费450元、误工费2100元、住院伙食补助费300元、死亡赔偿金810329元（包括被抚养人王某的生活费140569元）、丧葬费52038.5元，以上费用合计874823.36元，由市一院按照25%的责任比例承担218705.84元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。对于本案因医疗过错鉴定产生的鉴定费17200元，由被告市一院承担，鉴定人出庭费1000元，由原告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告王龙生、王绍珍、王某228705.84元；二、驳回原告王龙生、王绍珍、王某对被告石林彝族自治县人民医院的诉讼请求；三、驳回原告王龙生、王绍珍、王某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4368元，由原告王龙生、王绍珍、王某负担3276元，由被告昆明市第一人民医院负担1092元（此款原告已预交，被告于执行前款时一并支付原告）。文件鉴定费3000元，由被告昆明市第一人民医院负担（此款原告已预交，被告于执行前款时一并支付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长 杨 洁人民陪审员 李 莉人民陪审员 赵晨旭二〇二〇年三月二十七日书 记 员 王梦媛