贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终942号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司。住所地：贵州省遵义市红花岗区中华南路61号。负责人：彭龙，总经理。委托诉讼代理人：赵林峰，贵州他山律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贵州江南凯通经济开发有限责任公司。住所地：贵州省遵义市汇川区昆明路唯一国际11-17-16号。法定代表人：黄健，董事长。委托诉讼代理人：刘永杰，贵州牧心律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑维炜，贵州牧心律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人贵州江南凯通经济开发有限责任公司（以下简称凯通公司）保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2019）黔0302民初6744号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月20日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人保公司上诉请求：一、撤销原审判决，依法改判或发回重审；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、凯通公司只是涉案工程的被挂靠人，死者杨永茂不是凯通公司员工，人保公司不应承担保险赔偿责任；2、即使人保公司应承担赔偿责任，杨永茂左侧上腹部见有陈旧性疤痕，系自身患有的疾病，根据保险合同第九条规定，属于免赔条款。人保公司已对该免责条款履行了提示义务，不应承担赔偿责任；3、凯通公司自行与杨永茂家属达成的赔偿协议是其自身权益的行使，不应当由人保公司承担，即使人保公司应承担赔偿责任，也应按照保险合同条款进行赔偿。凯通公司辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应予维持。凯通公司向一审法院起诉请求：一、判令人保公司向凯通公司赔付798000元；二、本案的诉讼费由人保公司承担。一审法院认定事实：凯通公司在人保公司处投保了雇主责任险，保险期间从2017年4月21日零时起至2018年4月20日24时止，每人伤亡责任限额为800000元，被保险人的工作人员人数为85人。《雇主责任保险条款（2004版）》第三条，本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者；第四条第（七）项，在保险期间内，被保险人的工作人员在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，依照法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第六条，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（九）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。第二十一条，被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的工作人员人身伤害事故发生，应该：（二）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条，被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对其工作人员作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。2017年9月21日，贵阳市花溪区公安司法鉴定中心出具证明一份，载明：2017年9月15日17时许，案外人杨永茂，现系贵州省江南凯通经济开发有限责任公司员工，在贵阳市花溪区进行通信施工时倒地昏迷后由同事送医救治，经抢救无效后死亡。考虑杨永茂系突发疾病致呼吸循环衰竭死亡。2017年9月21日，凯通公司与杨永茂的家属刘尧书签订了《协议书》一份，约定：经双方协商同意，凯通公司向刘尧书支付死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等全部直接间接费用共计人民币798000元。协议签订后，凯通公司按约支付了798000元给刘尧书，2017年12月12日，刘尧书出具收条一份，载明：今收到凯通公司交来杨永茂死亡一次性全部赔偿金798000元，现杨永茂所有赔偿事宜已一次性结清，所有家属对此赔偿无异议。凯通公司全额赔付后向人保公司理赔，人保公司以杨永茂并非其凯通公司的员工、凯通公司并非直接赔偿责任人等理由拒绝赔付，双方酿成讼争，诉至原审法院。另查明，凯通公司与案外人贵州省广播电视信息网络股份有限公司贵阳市分公司签订了《2017年贵州省广播电视信息网络股份有限公司贵阳市分公司ＦＴＴＨ皮线光缆入户工程施工框架合同》，约定由凯通公司承包贵州省贵阳地区的皮线光缆入户工程。2017年1月17日，凯通公司授权委托其公司项目经理陈廷均为其代理人，以凯通公司名义负责就贵州省广播电视信息网络股份有限公司贵阳市公司花溪区分公司ＦＴＴＨ光缆建设工程的组织施工、安全、资料、拨付款等事宜，望其接洽。贵州省广播电视信息网络股份有限公司花溪区分公司在授权委托书上加盖公章予以确认。对凯通公司提供的保险单、保险条款、协议书、收条、付款凭证、司法鉴定证明、死亡证明、施工框架合同等真实性、合法性、关联性原审法院予以确认，作为本案的证据予以采信，结合凯通公司与人保公司的陈述、认定以上事实。对提供的劳动合同、工资表、花名册，因凯通公司承认是其伪造的，对其合法性、关联性、真实性均不予确认。一审法院认为，本案双方的第一个争议焦点在于杨永茂的死亡人保公司是否应承担赔偿责任，人保公司认为杨永茂并非凯通公司的员工，而是与凯通公司有挂靠关系的陈廷均的员工，因此凯通公司不是赔偿责任人。雇主责任条款所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者，杨永茂虽然与凯通公司并未签订劳动合同，但其在凯通公司承建的项目工地上施工，应认定为雇主责任条款所称的凯通公司的工作人员。且所举证据也无法证明凯通公司与案外人陈廷均之间系挂靠关系，即使双方是挂靠关系，杨永茂在以凯通公司名义承建的工地上在工作时间内突发疾病死亡，凯通公司作为被挂靠人也应与挂靠人承担连带赔偿责任，故凯通公司对杨永茂的死亡承担赔偿责任并无不妥。对人保公司提出的杨永茂在保险合同成立前患有昏迷史，其突发性疾病致呼吸循环衰竭死亡属于免责事由的辩解意见，保险条款第六条第（九）项约定的免责事由是指被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病而死亡，而贵阳市花溪区公安司法鉴定中心出具的证明已经明确载明杨永茂系突发疾病致呼吸循环衰竭死亡，且人保公司亦未能举证证明杨永茂是因投保时已患有的某种疾病而导致死亡，故该免责条款不应适用。综上，本案涉案保险属于责任保险，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，保险单约定的伤亡责任限额为800000元，凯通公司已向杨永茂的家属赔偿了798000元，应赔偿凯通公司保险金798000元。对于人保公司所提出的凯通公司自行与死者杨永茂家属达成的协议书对其没有约束力的辩解意见，雇主责任条款第二十二条虽对此有约定，但该条款系格式条款，所举证据亦无法证明其在投保时对凯通公司就该免责条款的内容作出了明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该格式条款不发生效力，故对人保公司提出的该项辩解意见不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条之规定，判决：由中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效之日起十日内向贵州江南凯通经济开发有限责任公司赔付保险金798000元。案件受理费5890元，由中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，2018年全国城镇居民人均可支配收入为39251元。本院认为，双方当事人的争议焦点为：一、人保公司是否尽到了说明义务；二、杨永茂是否属于凯通公司的员工；三、一审认定杨永茂死亡产生的赔偿金798000元是否正确。关于焦点一，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，保险公司尽到提示义务的前提为对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，本案中，《雇主责任保险条款》将免责条款加粗加黑，人保公司尽到了提示义务，但保险公司也没有提供证据证明其业务人员对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故一审法院认定人保公司没有尽到说明义务，该格式条款无效，并无不当。一审法院并没有认定人保公司没有尽到提示义务。关于焦点二，根据《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第一条“用人单位招用劳动者未订立书面劳动合同，但同时具备下列情形的，劳动关系成立。（一）用人单位和劳动者符合法律、法规规定的主体资格；（二）用人单位依法制定的各项劳动规章制度适用于劳动者，劳动者受用人单位的劳动管理，从事用人单位安排的有报酬的劳动；（三）劳动者提供的劳动是用人单位业务的组成部分”之规定，结合本案事实，首先，凯通公司具有用工主体资格，且涉案业务属于凯通公司的业务的组成部分；其次，杨永茂在凯通公司的工地上从事工作，当然应当接受凯通公司的管理，杨永茂在凯通公司的业务范围内提供劳动，以上事实均符合劳动关系成立的特征，故一审认定杨永茂与凯通公司之间的劳动关系成立，并无不当。且即使如上诉人人保公司所述，陈廷均挂靠凯通公司，陈廷均招聘杨永茂，根据《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程（业务）或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任。”之规定，凯通公司将涉案工程转包给不具备用工主体资格的自然人陈廷均，凯通公司对杨永茂承担用工主体责任。人保公司对杨永茂的伤亡依然应当承担责任。关于焦点三，根据《工伤保险条例》第三十九条“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”之规定，因杨永茂伤亡产生的赔偿费用包括一次性工亡补助金为785020元（39251元＊20），丧葬补助金35018元（70036元÷12月＊6）及供养亲属抚恤金，上述三项费用总金额远远超出了涉案保险合同约定的每人伤亡责任限额800000元，但凯通公司向杨永茂家属支付的全部赔偿金为798000元，该金额在人保公司赔偿责任限额内，故一审法院据此判决人保公司赔偿凯通公司798000元，依据充分，并无不当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11780元，由中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。本判决为终审判决。审判长 康 龙审判员 梁华勇审判员 胡晓波二〇二〇年三月三十日书记员 金 鑫