江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终5143号上诉人（原审被告）：前海人寿保险股份有限公司盐城分公司，住所地江苏省盐城市世纪大道5号金融城6号楼第29层2901-2910室。负责人：刘聪，该公司总经理。委托诉讼代理人：华健，江苏海越（盐城）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姜秀兰，女，1971年4月11日生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：朱红，江苏一正律师事务所律师。上诉人前海人寿保险股份有限公司盐城分公司（以下简称前海人寿）因与被上诉人姜秀兰人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2019）苏0903民初6039号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。前海人寿上诉请求：撤销一审民事判决，改判驳回被上诉人诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、保险合同中明确约定了构成恶性肿瘤重大疾病保险保障的责任。1.保险合同中第2.2条明确约定了重大疾病保险保障责任，另在第9.4条中针对80种重大疾病做出释义。第一种重大疾病即确定了关于恶性肿瘤的保障责任，并对恶性肿瘤做出释义。该释义符合医学上关于恶性肿瘤的定义和诊断标准，在医学上认为诊断恶性肿瘤的“金标准”就是病理检查。2.需要注意的是，保险合同中保险保障责任系针对所有恶性肿瘤，相对应的是排除良性肿瘤。但不区分不同部位发生的恶性肿瘤，比如胃癌、甲状腺癌等；亦不区分恶性肿瘤的细胞学分型，比如鳞癌、腺癌等；同样无需区分恶性肿瘤分化程度，比如高分化、中分化或低分化。所以，根据保险合同的约定，只需要病理报告明确诊断是恶性肿瘤，并符合ICD-10恶性肿瘤范畴即可认定为符合保险意义上的重大疾病。二、认定被上诉人确诊初次发生恶性肿瘤的时间应当是2019年6月12日，属于保险合同约定的“等待期内非因意外伤害导致确诊初次发生重大疾病”的情形。1.被上诉人于2019年6月12日手术中行快速冰冻切片病理检查，检查报告有载明“低分化癌”的确诊××理诊断术语。即发现恶性肿瘤，且恶性程度高。虽然在该报告中还有载明“倾向腺癌”的考虑××理诊断术语，但不影响保险意义上恶性肿瘤的确诊。另外，虽然该报告下方载明“此报告仅供临床参考”，但该段文字的含义在医学上是指临床医生应当参考该报告结合病人实际情况以及其他检查报告综合确定诊疗方案（2019年6月19日病理报告有同样表述），而不是指该报告并未确认恶性肿瘤。是否确认恶性肿瘤应当以诊断结论为准。2.被上诉人于2019年6月12日手术中行快速切片病理检查时曾由其家属签署知情同意书，是医院基于可能存在的误诊行为或技术局限所做出的免责声明，其所适用的范围，在医学上仅针对快速病理未诊断出恶性肿瘤而常规病理诊断的情形，本案中快速病理已明确诊断出恶性肿瘤，后续的病理报告只是对前一份病理报告诊断内容的再次确认，所以不适用此类情形。而且，签署此类免责文件是医院的常规惯例行为，并不影响恶性肿瘤的确诊。3.本案中被上诉人的病情可能很严重，因此采用多次病理报告诊断甚至多家医院就诊来防止误诊亦符合常理。但既然前后两份病理报告内容基本一致，均明确诊断其患有恶性肿瘤，故只有前一份病理报告才符合保险合同约定的“确诊初次重大疾病”的情形。三、一审法院认为被上诉人确诊恶性肿瘤依据是诊断证明、病历及检查报告，该观点是错误的。1.根据医学常识，恶性肿瘤确诊的“金标准”就是病理检查诊断，病历只是就诊情况的记载，不能作为恶性肿瘤确诊的依据。2.涉案保险合同已明确约定了恶性肿瘤的认定标准，就是根据病理检查报告。而该约定符合法律规定和医学常识，理应对合同当事人具有法律约束力。3.以首份病理报告确认被保险人恶性肿瘤的行为符合保险原理，亦属于保险惯例。恶性肿瘤患者往往需要巨额费用且治疗时间较长，保险公司设计重大疾病保险金来尽早帮助恶性肿瘤患者继续治疗。如果按照一审观点，确诊需要在后的病理报告甚至是出院时才出具的诊断证明书，难免将使得重疾保险本意无法实现，也将延误众多保险重疾客户的治疗。4.保险实务中观察期内出险手术的毕竟是少数，更多的是保险期限内出险手术保险期限外再次病理检查的情形。如果按照一审观点，则将会使这部分保险客户丧失获得保险理赔金的机会。故一审判决看似保护了被上诉人的利益，却损害了更多保险客户的权益。四、本案不适用不利解释原则。保险条款中所采用的“确诊”就是指明确诊断，该词通俗易懂，在日常生活中也被普遍接受。本案并无其他合理解释存在，亦不应适用不利解释原则。姜秀兰辩称，根据案涉保险合同第9.4“重大疾病”中关于恶性肿瘤有明确约定“经病理学检查结果明确诊断”，即是否能判断是恶性肿瘤必须有经病理学明确诊断的前提，而2019年6月12日，“术中快速病例报告单”的内容，是倾向性腺癌且有注明仅供临床参考，说明该报告单仅为倾向性意见，达不到保险合同约定的经病理学检查结果明确诊断的标准和要求，且上诉人也未向投保人及被上诉人口头或书面告知对“重大疾病明确诊断”的标准进行明确的界定与说明，且保险条款是上诉人提供的格式合同，根据合同法第四十一条的相关规定，应当作出不利于提供格式条款的一方的解释，综合被上诉人所有的病程资料，可以确认被上诉人“确诊初次发生重大疾病”的时间，应为2019年6月19日，该时间点已过等待期，符合保险合同应给付“重大疾病保险金”10万元的约定。上诉人危言耸听提到一审判决会危害其他广大被保险人利益是无稽之谈，引起本案纠纷的原因就是因为6月12日的术中报告单中并未明确诊断的内容，而要给付重大疾病保险金的条件是确诊，上诉人混淆概念，请求法庭综合保险合同及被上诉人个案情况，支持姜秀兰的主张。综上，一审判决事实清楚，证据确实充分，请求驳回上诉人的上诉请求。姜秀兰向一审法院提出诉讼请求：1、请求判令前海人寿赔付姜秀兰重大疾病保险金10万元；2、本案的诉讼费用由前海人寿承担。一审法院认定事实：2019年3月19日，徐登亭作为投保人、姜秀兰作为被保险人向前海人寿投保了全家福（长青版）、住院费用医疗、附加意外伤害（2017）、意外伤害医疗（2017）、住院津贴医疗（2017）、全家福重疾（长青版）保险，核定后的保险费年交3428.6元、660元、338.55元、107元、388.8元、1054.9元，保险期间为终身、1年、1年、1年、1年、终身，交费期间19年、1年、1年、1年、1年、19年，基本保险金额为100000元、10000元、150000元、15000元、10份(每日10元)、100000元。被保险人为姜秀兰，身故保险金受益人为法定继承人。保险合同生效日为2019年3月20日。2019年6月22日，被保险人姜秀兰经盐城市第一人民医院明确诊断为“肺恶性肿瘤”。后姜秀兰向前海人寿申请理赔，前海人寿仅同意理赔住院津贴10000元，对重疾险以在等待期为由予以拒赔。姜秀兰遂诉至法院。另查明：1、前海附加全家福重大疾病保险（长青版）条款约定：“等待期”为从本附加险合同生效之日起90日内为等待期，等待期内被保险人非因意外伤害导致确诊初次发生“重大疾病”或“特定疾病”的，我们按被保险人发生“重大疾病”或“特定疾病”时本附加险合同及主险合同所交保险费给付“重大疾病保险金”或“特定疾病保险金”，本附加险全合同及主险合同同时终止；被保险人因意外伤害导致发生“重大疾病”或“特定疾病”的，无等待期。“重大疾病保险金”：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，将按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同同时终止；基本保险金额为：投保人投保时购买的金额，会在投保书及保险单上载明；重大疾病为：第1类恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。2、2019年6月12日，盐城市第一人民医院就姜秀兰术中快速病理报告单诊断：右胸壁结节、低分化癌，倾向腺癌（此报告仅供临床参考）。2019年6月19日，盐城市第一人民医院就姜秀兰病理诊断报告单病理诊断：“胸壁”结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌。“右下肺”腺癌（腺泡为主型），局部为浸润，癌组织累及脏层胸膜，支气管切缘无癌，送检淋巴（0/3）未见癌转移。2019年6月22日，盐城市第一人民医院就姜秀兰病情出具疾病诊疗证明一份，诊断：肺恶性肿瘤。一审法院认为，徐登亭作为投保人，以姜秀兰为被保险人与前海人寿签订的全家福（长青版）、住院费用、附加意外（2017）、意外医疗（2017）、住院津贴（2017）、全家福重疾（长青版）保险合同，不违反我国法律和行政法规的强制性规定，应为有效合同。案涉前海附加全家福重大疾病保险，即“重大疾病险”--被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险人给付“重大疾病保险金”100000元。本案被保险人姜秀兰在保险期限内经盐城市第一人民医院确诊初次发生“肺恶性肿瘤”，其有权依保险合同请求保险人支付重大疾病保险金。一审法院对姜秀兰要求前海人寿赔付其重大疾病保险金100000元诉讼请求，依法应予支持。前海人寿辩称姜秀兰系在保险合同约定的“等待期”内确诊发生重大疾病，仅同意按被保险人发生“重大疾病”时本附加险合同及主险合同所交保险费给付“重大疾病保险金”，不同意赔付“重大疾病保险金”100000元。经庭审质证，前海人寿认为2019年6月12日姜秀兰的检查报告单，明确诊断为右胸壁结节低分化癌倾向腺癌。应理解为符合保险条款中约定“经医院确诊初次发生”。一审法院认为，2019年6月12日，盐城市第一人民医院出具的病理报告单明确载明，此报告仅供临床参考，且仅为倾向性意见，并未有明确诊断意见。认定姜秀兰“确诊”重大疾病时间的依据为姜秀兰的诊断证明、病历、及检查报告。对照2019年6月19日盐城市第一人民医院就姜秀兰病理诊断报告单病理诊断：“胸壁”结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌及2019年6月22日该院出具姜秀兰患有肺恶性肿瘤重大疾病诊疗证明，可以确认“6月19日姜秀兰初次确诊为肺恶性肿瘤”，且保险合同条款中并未对“重大疾病确诊”进行明确的界定与说明，因该保险条款为格式条款，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故一审法院对姜秀兰主张“重大疾病确诊初次发生”的时间为2019年6月19日，予以支持。对前海人寿辩称不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：前海人寿支付姜秀兰重大疾病保险金100000元，于判决生效后十日内付清。案件受理费2300元，减半收取1150元，由前海人寿负担。本院二审查明事实与一审查明事实无异，对一审法院查明事实，本院予以确认。本院认为，案外人徐登亭与上诉人签订案涉全家福重大疾病保险合同，不违反我国法律法规强制性规定，合法有效。案涉合同约定：被保险人经医院确诊初次发生保险合同约定的“重大疾病”，保险人给付重大疾病保险金。重大疾病第1类为：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。对姜秀兰患重大疾病初次确诊时间双方发生争议。1.2019年6月12日盐城市第一人民医院出具快速病理报告单为右胸壁结节，低分化癌，倾向腺癌，2019年6月19日，盐城市第一人民医院出具了病理诊断报告单，诊断为：“胸壁”结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌。首先，2019年6月12日的快速病理报告单，从通常的临床诊疗规范，系术中快速切片为术中医生提供病理参考，并未明确诊断。而2019年6月19日为病理诊断报告单，从其表述内容看：送检常规右下肺切除标本结合冰冻快速切片，考虑为转移性腺癌，“右下肺”腺癌。该次病理诊断报告为明确诊断，如果6月12日的病理报告为明确诊断，通常应不需要再作出6月19日的病理诊断报告。其次，医学诊断，因存在病员的个体差异、医生的临床经验等因素，存在诊断的不确定风险，因此，重大疾病的诊断通常为病理检验结合临床进行诊断，且存在多次检验会诊，但确诊应当是该次诊疗过程中出具的最终明确结论。因此，姜秀兰患恶性肿瘤的初次确诊时间为2019年6月19日。2.保险条款中对“明确诊断”未作具体明确说明，保险合同系格式合同，保险公司作为合同条款的拟定者，对条款的内容应具有更大的审慎注意义务，在双方对格式条款发生争议时，应作出不利于提供格式合同一方的解释。综上，姜秀兰确诊的时间应认定为2019年6月19日，上诉人应按保险合同约定支付重疾保险金10万元。上诉人上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人前海人寿保险股份有限公司盐城分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李晓平审判员  陈素娟审判员  胥 霞二〇二〇年三月二十六日书记员  邵绘熹