河北省新乐市人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0184民初369号原告：张领匣，女，1972年3月23日出生，汉族，住新乐市。委托诉讼代理人：黄志强，河北威仑律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄裕华区西路18号。负责人：王吉山，总经理。委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。原告张领匣与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“人保”）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张领匣及其委托诉讼代理人黄志强、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人隋扬眉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张领匣向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告履行保险金给付义务，支付医疗保险金19000元。二、诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年1月3日，原告通过人寿保险新乐支公司销售人员李军，为自己在被告人寿河北分公司投保《国寿如E康悦日万医疗保险(A款)》保险，保险金额2050000元，保险费年交568元。人寿新乐支公司销售人员承诺只要住院，扣除一万元免赔额后，剩余医疗费用全额报销。原告支付保险费后，销售人员李军给了原告保险单，但没有按照规定就免资条款进行解释、说明，只是简单的让原告在保单上签字。原告因左眼角膜溃疡疾病到北京治疗，住院、门诊共计花费29000元医疗费用，扣除免赔额1万元后，剩余19000元向被告理赔，被告以“器官费用不予理赔为由”拒赔。原告按时、足额缴纳保费，被告理应按照承诺予以理赔，多次协商无果，原告只得起诉至法院，请求人民法院依法判决被告给付原告保险金19000元。被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，根据保险规定，对于门诊医疗保险金赔付标准是被保险人在与住院相同的医院应该与该次相同的原因，在住院前七日内与出院后七日内的医疗费。在住院手术费中因器官移植发生的医疗费不包括器官本身的费用和摘取过程中的费用，被保险人住院时间2019年7月1-8日，眼角膜移植时间是2019年7月4日，被保险人提供的两万元门诊票据，并非保险人自身花费，请原告在庭审中医疗费的总费用，判断是否符合赔偿标准。本院经审理认定事实如下：2018年1月2日，原告张领匣于被告人保处投保国寿如E康悦日万医疗保险(A款)。原告张领匣为投保人、被保险人，保险期限为1年，保险费年交568元。原、被告双方签订保险合同号为：2018-132300-982-65005436-4保险合同约定“。第四条、保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本合同按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。(三)住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术费用医疗保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术治疗的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊诊手术医疗费用保险金。第五条。三、年免赔额。本合同约定的年免赔额为10,000元。四、医疗费用保险金计算方法医疗费用保险金计算方法。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）给付比例。住院手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。”2019年7月1日至2019年7月8日，原告张领匣入住中国人民解放军总医院，实际住院7天，共计花费医疗费27414.38元（包括医用材料费、摘取角膜手术费、修整角膜手术费、差旅费、西药费、手术费等）。2019年7月8日，中国人民解放军总医院出具诊断证明载明“兹证明张领匣曾在本院眼科一病区住院，（住院号75974F）诊治。临床诊断：左眼角膜溃疡；右眼角膜斑翳。处理：入院后，完善手术前常规检查和相关检查，并于2019-7-4在局麻下进行了左眼板层角膜移植手术，手术顺利。术后抗感染治疗，恢复可。”手术记录为“。手术经过：局麻后，常规消毒铺无菌巾，开睑器开睑。庆大盐水冲洗结膜囊，见结膜混合出血，角膜水肿浑浊，瞳孔区见圆盘形溃疡。取7.5mm负压环钻钻取病变区角膜，前房穿刺降低眼压，取尖刀片逐层刮除病变区角膜，后层基质中央切穿，注入粘弹剂后小心剪开，沿植床边缘剪除后基质，仅保留后弹力层。”病理标本检查报告单载明“。病理诊断：（角膜）角膜组织，部分鳞状上皮增生伴角化过度及角化不全，基质纤维组织增生伴玻璃样变性。”出院介绍信载明“张领匣，于2019-7-1入我院至2019-7-8出院，在我院住院计7天。最后诊断：左眼角膜溃疡；右眼角膜斑翳。”审理中，被告人保对住院病历及7月1日-8日票据均无异议，但其认为20000元门诊收费票据系保险合同约定不予理赔的器官本身的费用和获取器官过程中的费用。石家庄市医疗保险管理中心报销凭据（2019）显示报销金额705.72元。以上事实，有保险单、住院费票据、住院病历、保险合同及庭审笔录等在案为证。本院认为，原告张领匣与被告签订国寿如E康悦日万医疗保险(A款)保险合同，系双方真实意思表示，且无违反法律强制性规定，为有效合同。依照《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。被保险人即原告依约按时交付保险金，保险人人保应依照约定进行保险赔偿，在保险责任期间发生保险事故属于保险责任，被告应按照保险合同约定承担赔偿原告保险金的义务。根据中国人民解放军总医院出具诊断证明、手术经过及病理标本检查报告单载明，原告张领匣诊断为左眼角膜溃疡；右眼角膜斑翳。手术过程中“取7.5mm负压环钻钻取病变区角膜，前房穿刺降低眼压，取尖刀片逐层刮除病变区角膜，后层基质中央切穿，注入粘弹剂后小心剪开，沿植床边缘剪除后基质，仅保留后弹力层”，即原告眼角膜亦进行部分剪除，应认定涉案医疗费为27414.38元（2019年7月1日-2019年7月8日住院费用及住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）门诊治疗费用）属于保险合同承保范围。被告人保应支付原告保险金27414.38元-705.72（合作医疗报销费用）-10000元（年免赔额）=16708.66元。本案中，被告人保辩称原告提交20000元门诊收费票据属于角膜捐献者手术费用，系保险合同约定不予理赔的器官本身的费用和获取器官过程中的费用，未提交证据予以佐证，本院不予支持。审理中，原告称保单系原告亲自签字，但原告投保时被告未尽说明义务，被告对此不予认可，且原告投保流程符合法律规定，故本院对该主张不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条的规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十五日内给付原告张领匣保险金16708.66元。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费280元，减半收取计140元（已减半），由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费280元，提交河北省石家庄市中级人民法院缴费收据（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  李志刚二〇二〇年三月二十四日书记员  陈 瑶