山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终953号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司，住所地龙口市北大街松韵苑41号楼3-4号，统一社会信用代码91370681705830266C。负责人：蒋月明，经理。委托诉讼代理人：张晓龙，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕常国，男，1966年11月18日出生，汉族，住龙口市。委托诉讼代理人：王丽娇，山东崇真律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司因与被上诉人吕常国人身保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2018）鲁0681民初4886号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人未按照保险合同约定时间向上诉人公司报案，根据保险法的规定及保险合同特别约定，上诉人拒绝承担赔付责任。被上诉人超时报案上诉人不予理赔，本条款附于保单后，已经交给了被保险人，该约定不属于格式条款，上诉人没有提示、明确说明义务，一审对此判决有误。另外，保险法第二十一条也规定了，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。二、一审法院认定被上诉人损失数额错误。医疗费未扣除医保外费用，不符合条款约定。鉴定费不属于条款赔付项目，一审法院以保险法第六十四条，认定鉴定费属于合理必要费用，判决上诉人承担，属于适用法律错误，该条款仅针对财产保险而非人身保险而言。吕常国向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付原告191600元（意外残疾保险金100000元、意外伤害医疗保险金90000元、住院津贴1600元）。2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2016年9月20日，原告所在单位作为投保人为包括原告在内的员工在被告处投保团体意外伤害保险一份，意外伤害身故、残疾保险金额为500000元，意外伤害医疗保险金额为200000元，意外住院津贴为100元/天，保险期间自2016年9月21日0时起至2017年9月21日0时止。2016年10月31日，原告在工作期间意外摔伤，后至龙口市人民医院住院治疗16天。原告为维护合法权益，特具此状诉于法院，望贵院查明事实，依法支持原告请求。一审法院认定事实：2016年9月20日，龙口市四平有限责任公司作为投保人为包括原告在内的71名员工在被告处投保团体意外伤害保险一份，其中办公室人员（组别一）意外伤害身故、残疾保险金额为500000元，并附加投保了法定伤残鉴定标准保险，保险金额为500000元；附加投保了团体意外伤害医疗保险（门诊医疗、住院医疗），保险金额为100000元（每次免赔100元，按90%赔付），附加团体住院补贴医疗保险100元/天，赔付比例为100%。保险期间自2016年9月21日0时起至2017年9月21日0时止。组别一被保险人清单中有原告吕常国。2016年10月31日，原告在工作期间巡视厂区时，摔倒受伤。原告受伤后在龙口市人民医院治疗，住院16天，花费医疗费100226.19元。经原告申请，济南三和司法鉴定所作出鉴定意见书，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，吕常国损伤构成五级伤残。原告花费鉴定费1200元。原告诉至一审法院。还查明：保单上特别约定栏内载明：办公室人员（组别一）：附加团体意外伤害医疗保险（A款）中，门（急）诊医疗、住院医疗保险金共用保险金额100000元。附加法定伤残鉴定（15版）法定十级伤残保障与团体意外伤害保险意外身故或残疾保障，共用保额。3.若投保人、被保险人或受益人在知道或应当知道保险事故发生之日起48小时内向保险人报案，按照合同约定进行赔付。超过48小时且在事故发生之日起7个工作日内（含）向保险人报案，每次事故增加10%绝对免赔率；超过7个工作日且在15个工作日内（含）向保险人报案，每次事故增加20%免赔率；超过15个工作日未报案，保险人拒绝承担赔偿责任。6.本保单对于残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准。中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款第二条，在本保险合同的保险期间内，保险依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。主险合同的残疾程度鉴定标准失效。残疾程度与保险金给付比例表给付比例：十级2.5%……五级20%。诉讼中，被告对济南三和司法鉴定所作出的鉴定意见书不予认可，申请重新鉴定。经一审法院委托，烟台北海法医司法鉴定所对原告伤残等级作出鉴定意见书，鉴定结论为：参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，原告构成五级伤残。鉴定费1300元，由被告交纳。该鉴定意见书经原被告质证，原告无异议，被告认为评定伤残等级过高，但未能提交证据证明。一审法院认为，龙口市四平有限责任公司为原告在被告处投保团体意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，法院予以确认。被告辩称原告发生事故时从事的工作与投保时登记的办公室人员不符，但未能提交证据证明，对被告该抗辩主张，法院不予支持。被告辩称烟台北海法医司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准作出的鉴定意见书不予认可，认为评定等级过高，但未能提交鉴定等级过高或鉴定程序存有瑕疵的证据，对被告该抗辩主张，法院不予支持。被告主张根据特别约定，原告发生保险事故后超过15个工作日未向保险公司报案，保险人不承担保险责任。被告所主张的保险事故发生后超过十五个工作日未报案，保险人不承担赔偿责任为免除保险人责任的条款。对于免责条款，在投保时保险人应向投保人履行提示和说明义务。从被告提交的保险单上可以看出，该特别约定内容未进行加粗、加黑等作出足以引起投保人注意的义务，故该免责条款对原告不产生效力。原告在保险期间内发生保险事故，住院16天，花费医疗费100226.19元，应由被告在团体意外伤害医疗保险金额内赔付原告90113.57元{（100226.19元-100元）×90%}，原告主张医疗保险金90000元、住院津贴1600元（16天×100元/天），法院予以支持。原告伤情经鉴定构成五级伤残，对应的赔付比例为20%，原告主张被告赔付伤残保险金100000元（500000元×20%），法院予以支持。鉴定费是为了查明原告损失程度而支出的必要的、合理的费用，应由作为保险人的被告承担。原告系按照保险合同约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》委托鉴定，且被告申请重新鉴定得出的鉴定结论与原告委托鉴定的结论并无差别，法院酌定两次鉴定费用均由被告承担。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方承担，胜诉方自愿承担的除外。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司于判决生效后十日内理赔给原告吕常国保险金191600元并承担鉴定费1200元。如未按判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费1300元，由被告承担。案件受理费4132元，由被告承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，本案二审焦点问题在于上诉人应否承担保险赔付责任，如应承担数额应如何确定。本案中，上诉人上诉主张根据保险合同特别约定，被上诉人发生保险事故后超过15个工作日未向保险公司报案，保险人不承担保险责任。因保险合同的特别约定系免除保险人责任的条款，对于免责条款，投保时保险人应向投保人履行提示和说明义务。上诉人不能证实其已就该免责条款向投保人履行了提示和说明义务，故一审认定该免责条款对被上诉人不产生效力，并无不当。另外，上诉人不能证实被上诉人存在故意或重大过失未及时报案的情形，也不存在未及时报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，故上诉人上诉以《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，主张不承担赔付责任，理由不当，本院不予支持。被上诉人在治疗过程中是否用药以及使用何种药物治疗，系医疗机构根据被上诉人伤情而定，被上诉人无决定权。上诉人上诉要求扣除医疗费中非医保用药费用，理由不当，于法无据，本院不予支持。本案鉴定费是为了查明案件事实支付的费用，应由败诉方承担，一审判决上诉人承担鉴定费，并无不当。上诉人不承担鉴定费的上诉理由不当，于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4156元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司龙口支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张秀波审判员 张建庆二〇二〇年三月六日书记员 董昭懿