江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏10民终413号上诉人（原审被告）：安心财产保险股份有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：黄胜，该公司董事长。被上诉人（原审原告）：周玉珠，女，1957年2月19日出生，汉族，住江苏省扬州市江都区。被上诉人（原审原告）：周萌，女，1980年8月25日出生，汉族，住江苏省扬州市江都区。原审第三人：扬州长江水泵有限公司，住所地江苏省扬州市江都区新区珠江路。法定代表人：李正奇，该公司董事长。上诉人安心财产保险股份有限责任公司（以下简称安心保险公司）因与被上诉人周玉珠、周萌，原审第三人扬州长江水泵有限公司（以下简称长江公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省扬州市江都区人民法院(2019)苏1012民初4461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心保险公司上诉请求：1.依法改判安心保险公司不承担赔偿责任；2.本案诉讼费用全部由周玉珠、周萌承担。事实与理由：2018年8月10日，长江公司委托徐月芳为其公司员工在安心保险公司处投保了团体人身意外伤害保险，其中包括本案死者周其赛。2019年3月9日，周其赛在长江公司北门传达室内死亡，扬州市江都区公安局新区派出所调查后确认排除他杀。2019年3月11日，周其赛户口被注销，注销原因为“猝死”，2019年3月14日周其赛遗体火化，火化证载明逝世原因为“寿终”。此后，各方就保险理赔事宜发生纠纷。安心保险公司认为：1.在本案中没有任何证据能够证明周其赛系遭受意外事故死亡，其死因“猝死”也仅系推定，并未经过尸检确认。关于猝死，不同文献有不同定义，一审判决所述“非病理性猝死”无统一的权威界定，亦未经尸检证明。2.安心保险公司的互联网保险产品、业务流程均经中国银行保险监督管理委员会批准，合法规范，投保人的代理人徐月芳投保时根据保险公司网站或APP等所设定的统一的投保流程进行操作，该流程中设定了提示页面，在操作过程中亦有相应对话框，提醒投保人阅读相应保险产品的具体内容及保险条款，履行了提示说明义务，投保生成的电子保单、被保险人名单、电子发票等一系列材料长江公司的代理人徐月芳也收到了，安心保险公司已经履行了提示说明义务，投保人的代理人徐月芳未对长江公司转达提示说明内容的责任不应由安心保险公司承担。周玉珠、周萌向一审法院起诉请求：安心保险公司依照保险合同向周玉珠、周萌支付60万元保险金。一审法院认定的事实：周其赛系周玉珠之夫、周萌之父。2014年3月起，周其赛受聘于长江公司从事门卫工作。2018年8月10日，长江公司以他人代办的形式通过网络为包含周其赛在内的13人投保“团体人身意外伤害保险”，并生成了电子保险单，长江公司亦缴纳了保费。电子保险单中注明，“保险人同意按照《安心财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险条款（2016版）》及附加险的所有条款约定承担保险责任”。另查明，《安心财产保险有限责任公司团体人身伤害保险条款（2016版）》中保障内容部分第五条第一项身故保险金给付条款中保险金给付前提为“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故”，第十八条释义对意外伤害亦作了定义：指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独的原因只是身体受到的伤害。2019年3月9日，周其赛在长江公司北门传达室内死亡，扬州市江都区公安局新区派出所处警后确认排除他杀嫌疑。2019年3月11日，周其赛户口被注销，注销原因为“猝死”。2019年3月14日周其赛遗体火化，火化证上载明逝世原因为“寿终”。周其赛去世后，投保人向安心保险公司报案并请求理赔，安心保险公司认为被保险人猝死不符合保险合同约定的保障内容而拒绝理赔，故周玉珠、周萌诉至法院。一审法院认为，第三人长江公司为周其赛投保人身意外伤害险并交纳了保费，安心保险公司予以承保，双方形成的保险合同符合法律规定，应认定为合法有效。关于安心保险公司是否承担赔偿责任，首先，根据通常理解，“意外伤害”指非本意造成的伤害，投保人长江公司投保“意外伤害险”，应当具有相当于通常理解的认识。而根据安心保险公司《团体人身意外伤害保险条款（2016版）》（以下简称《条款》），意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。该释义与《条款》中的保障内容共同构成了保险范围，《条款》以释义中除外情形将保险人的部分责任排除在外，应当视为免除保险人责任的条款，根据保险法规定，安心保险公司向投保人提供的投保单应当附格式条款，并说明合同内容，并对免责条款作出提示或明确说明。本案中，第三人长江公司否认收到《条款》，安心保险公司未能提供证据证明其向投保人交付了上述《条款》，亦未提供证据证明其就《条款》中免除保险公司责任的条款向投保人进行了提示或明确说明，故上述免责条款不产生效力。其次，安心保险公司认为被保险人因自身疾病引起猝死，不属于意外伤害险的承保范围，即便根据释义内容，由于疾病而引起的保险事故不属于理赔范围，亦因先对死亡原因进行认定。本案中，公安机关处警材料中仅载明排除他杀嫌疑，户口注销证明中载明死因为“猝死”。中国保险监督管理委员会于2004年5月印发的《关于引发人身保险条款存在问题示例的通知》第24条指出各保险公司意外伤害险条款中对意外伤害的定义“指遭受外来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件”未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内，且除外责任中也不包括该项内容。可见保监机构认为猝死的原因包括病理性和非病理性。在对猝死概念和范围认识不一的情况下，安心保险公司应当将其认为的猝死概念、内容及免赔责任等向被保险人进行提示和明确说明，而本案中安心保险公司并未能证明已尽此义务。最后，被保险人周其赛死因不明，不能排除系意外导致死亡。在投保人长江公司员工向安心保险公司及时报案后，安心保险公司对其主张的周其赛系疾病导致死亡的事实应负举证责任，应及时通知死者近亲属很可能不予赔付、并告知不要火化尸体和需要进行尸检等情况，以便及时查明死亡原因。安心保险公司未通知尸检，也未通知保全尸体以备尸检，致死亡原因未能查清，对此应承担举证不能的法律后果。综上，安心保险公司应按保险合同约定进行理赔。依照保险法的相关规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务，被保险人周其赛意外死亡，其法定继承人为周玉珠、周萌，故保险公司应向周玉珠、周萌给付保险金。对于赔偿金额，电子保单上载明的“意外伤害身故、伤残”项下保障内容为780万元，被保险人为13人，故每位被保险人该项下保障内容应当为60万元。综述，周玉珠、周萌要求安心保险公司给付60万元理赔款的诉讼请求，符合法律规定，依法应予支持。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第四十二条第一款第一项、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：安心保险公司于判决生效之日起十日内一次性给付周玉珠、周萌理赔款60万元。一审案件受理费9800元，由安心保险公司负担。二审中，安心保险公司、周玉珠、周萌、长江公司均未提供新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，长江公司与安心保险公司之间订立的团体人身意外伤害保险合同真实有效，在被保险人周其赛身故后，安心保险公司应按约向保险受益人周玉珠、周萌赔付保险金60万元。案涉保险条款对于保障内容进行了约定，包含“遭受意外伤害事故”而身故的情形，而释义对“意外伤害”亦作了进一步的明确，指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，周其赛于2019年3月9日在工作场所身故，派出所排除他杀，户口被注销时原因记载为“猝死”，后于3月14日遗体火化，具体“猝死”是否因为本意或自身基础疾病，因未进行尸检故而无从考证，不能排除系意外导致死亡。周其赛身故当日，长江公司员工曾两次电话与保险公司联系，报险并商讨理赔事宜，安心保险公司对周其赛死亡原因存在异议，拒绝理赔，应及时与家属联系，并依法启动尸检，以确定是否属于保险理赔情形。一审诉讼中，安心保险公司提出系家属拒绝尸检，但并未提供任何证据，本院不予采信。本院认为，因安心保险公司拒绝理赔，应对周其赛死因不属于“意外伤害”负有举证责任，其在长江公司报险后怠于履行职责，导致无法对周其赛的死亡原因予以查明，应承担相应不利的法律后果，即推定周其赛身故符合保险条款约定的赔付情形。综上所述，安心保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由安心财产保险股份有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 苏岐华审 判 员 韩 凯审 判 员 袁海兰二〇二〇年三月二日法官助理 沈佩仪书 记 员 周媛媛