浙江省杭州市江干区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0104民初9067号 原告傅建霞，女，1976年4月15日出生，汉族，住浙江省杭州市余杭区。 委托代理人王越华，浙江坚定律师事务所律师，特别授权代理。 被告泰康人寿保险有限责任公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市江干区五星路188号荣安大厦2201、2601室。 负责人张晓莲，总经理。 委托代理人詹姗姗、卢国一，公司员工，特别授权代理。 原告傅建霞诉被告泰康人寿保险有限责任公司浙江分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员吴晓蓉独任审判，公开开庭进行审理。原告傅建霞及其委托代理人王越华、被告人寿保险公司的委托代理人詹姗姗、卢国一到庭参加诉讼，本案现已审理完毕。 原告傅建霞诉称，2018年10月8日，在被告业务员的熏陶下，原告放弃了原已投保的天安保险，转至被告公司投保了泰康健康尊享B+医疗保险，保险合同生效日2018年10月9日；泰康健康百分百C+重大疾病保险，保险合同生效日2019年1月21日，保险期间终身，基本保险金额30万元；泰康健康百分百C+重大疾病保险及附加险泰康健康相伴豁免保险费疾病保险，被保险人原告丈夫潘建飞。2018年8月21日，原告在杭州市第一人民医院（以下简称市一医院）进行乳腺及双侧腋下淋巴结超声检查诊断为:双乳囊性增生，右乳钙化灶，左乳结节，双乳小叶增生。2019年5月16日，原告至在杭州市第一人民医院门诊就诊，诊断：乳房结节、乳腺纤维囊性增生。右乳结节建议手术治疗。此时发现2018年8月21日市一医院将“右乳”错写成“左乳”，医生在B超报告单上进行手写修改。2019年5月20日，原告入院治疗，5月27日进行右乳癌保乳手术治疗，5月30日出院诊断：右乳癌、肝囊肿、胆囊结石、胆囊炎。原告出院后，向被告申请理赔，2019年8月22日，被告出具《理赔决定通知书》、《保险合同解约函》各一份，以原告未履行如实告知义务为由，不同意承担保险责任，并告知解除健康尊享B+医疗保险、健康百分百C+重大疾病保险及附加险泰康健康相伴豁免保险费疾病保险。故原告诉讼，要求判令：1、被告继续履行保险单号分别为26208700、26968658、26199310的保险合同；2、被告支付原告重大疾病保险金30万元，医疗保险金68421.31元；3、被告承担案件受理费。 被告人寿保险公司辩称：原告诉请事项缺乏事实及法律依据，依法应予以驳回。首先，原告故意不履行如实告知义务，被告有权解约并拒赔。原告在民事起诉状中已经自认其在投保案涉保单之前已经确诊双乳囊性增生、右乳钙化灶、双乳小叶增生，这与其后患有的乳腺癌是有直接的因果关系的，原告在投保的过程中，故意不如实告知足以影响被告承保决定的健康状况，被告有权依据保险法第16条以及健康尊享B+医疗保险第6.1条、健康百分百c+重大疾病保险第8.1条、泰康健康相伴豁免保险费疾病保险第8.2条之规定，拒绝理赔并解除保险合同,并且被告已经在法定的期间履行了解约及通知原告的义务。第二，关于原告要求继续履行的诉讼请求，缺乏事实和法律依据。因前述案涉的保险合同均已解除，不存在继续履行的问题。即使被告没有解约，案涉保险合同也不具备强制继续履行的条件，案涉保单26208700号保单有效期是一年，并没有强制续约的约定，26968658号保单是属于等待期出险，根据合同约定，被告不应当承担保险责任，合同自动终止。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。 本案经审理查明事实如下： 2018年10月5日，原告与被告签订保险合同，保险单号：26199310，原告投保了主险：泰康健康百分百C+重大疾病保险，投保人傅建霞，被保险人潘建飞（原告丈夫），保险合同生效日为2018年10月6日。保险期间为终身，交费方式：每年，交费期间15年，保险费每年11462元。身故保险金受益人：傅建霞、潘姝辰。同时，原告还投保了附加险，泰康健康相伴豁免保险费疾病保险，基本保险金额等于被豁免合同的年交保险费；保险条款第1.3条约定：本合同生效之日起，被保险人因意外伤害以外原因发生保险事故的，有180日的等待期，等待期内被保险人发生属重大疾病保险事故的，被告不承担豁免保险费责任，无息退还原告累计已交纳的本合同的保险费，本合同终止；保险条款第1.4条约定：被保险人即被豁免合同的投保人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，被告将豁免自重大疾病被确诊之日以后被豁免合同的各期保险费用，被告视豁免的保险费为原告已交纳的保险费，本合同终止;重大疾病列表中第一列载明：恶性肿瘤。原告于2018年10月6日支付保险费11462元并签收电子保单。 2018年10月8日，原告向被告投保了保险，双方签订保险合同，保险单号：26208700。原告投保了主险：泰康健康尊享B+医疗保险，投保人及被保险人均为傅建霞。合同约定：保险合同生效日为2018年10月9日。保险期间为一年，交费方式：每年，自动续保，年度给付限额50万元，保险费928元。保险条款第2.4条约定：被保险人首次投保，自本合同生效之日起30日为等待期，被保险人在等待期内因意外伤害以外原因发生住院治疗、特殊门诊治疗，被告不承担给付保险金的责任；保险条款第2.5条约定：在保险期内，被告承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任，统称医疗保险金。医疗保险金的计算方法：医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计被告已给付的医疗保险金。如果被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，且已从社会基本医疗保险或公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%；保险条款第2.6条补偿原则约定：若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得补偿，且其他途径的补偿金额与被告按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，被告将按被保险人实际发生的医疗费扣除其他途径的补偿金额向受益人给付保险金；责任免除中第2.7.2条约定，未书面告知既往症（指本合同生效之前已患有的疾病或者已有的症状），被告不承担给付医疗保险金的责任。在泰康健康尊享B+医疗保险保障计划表中载明：特殊门诊医疗保险金中门诊恶性肿瘤治疗费年限额10万元，年度基础免赔额10000元。保险条款中关于首两次续保的约定为：“如果经审核后，我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24时起效力终止”。合同签订后，原告于2018年10月8日支付保险费928元，并于2018年10月15日签收电子保单。该份保险的保险费，原告按照有社会基本医疗保险的方式进行投保。原告在治疗期间，共产生医疗费68369.12元，其中原告自负31757.35元，其余医疗费用原告已经从社会基本医疗保险中获得补偿。有关医疗保险金的计算方法，被告在合同中以加粗字体予以表述。 2019年1月20日，原告与被告签订保险合同，保险单号:26968658，原告投保了主险:泰康健康百分百C+重大疾病保险，保险合同生效日2019年1月21日，保险期间终身，基本保险金额30万元，投保人及被保险人均为傅建霞，交费方式：每年，交费期间20年，保险费每年9930元。保险条款第1.3条约定：自本合同生效之日起，被保险人因意外伤害以外的原因发生保险事故的，有180日等待期（180日为加粗字体）。等待期内发生属重大疾病保险事故的，被告不承担保险责任，无息退还累计已交纳的本合同的保险费，本合同终止（该句为加粗字体）。保险条款第1.4条约定：被告的保险责任为，被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，被告将按本合同约定的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。重大疾病列表第一列载明：恶性肿瘤。保险条款第5.1条约定：原告自签收本合同次日零时起，有10日犹豫期，犹豫期内原告提出解除合同，被告自始不承担保险责任，无息退还保险费。原告于2019年1月26日签收电子保单。 上述三份保险单原告均通过微信投保方式完成。在电子投保 单询问事项中第4项内容为：“过去二年内是否做过以下一项或几项检查（若是，请在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果）血压、血液和尿液检查、肝／肾功能检查、心电图、ｘ光、超声检查、ＣＴ、ＭＲＩ、内窥镜及其他检查”。被保险人选项填写内容为“否”。第7项，“您是否患有、被怀疑患有或接受过治疗以下一种或几种疾病：Ｈ、癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、××、皮肤疾病，任何包块或肿物等”？被保险人选项填写内容为“否”。在投保单第五页Ｌ项“声明书及授权书”第三条中约定了：“本投保单中所填写各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，你公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的任何事故，你公司可不承担任何责任”。原告在电子投保单页面中确认：“投保文件中所有签名均由本人亲笔签名。电子化、移动化投保，则投保过程为本人亲自操作确认”；“代理人已向您提供所购买险种的条款、并详细解释了条款内容，尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项；您已明确了解保险条款中的保险责任、责任免除及特别注意事项”；“本人已收到并阅读保单号为26968658（26199310、26208700）的保险合同，对合同内容及相关条款确认无误”一栏前选勾，在投保人栏后签名。 原、被告签订的保单号分别为26208700、26968658、26199310的保险合同条款中有关明确说明与如实告知部分内容为：被告应当对保险条款中免除被告责任的条款在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向原告作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。原告故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保、续保或提高保险费率的，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果原告因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应向原告退还保险费。有关原告需履行如实告知的义务，在合同条款中以加粗字体表述。 另查明：2018年8月21日，原告在市一医院进行乳腺及双侧腋下淋巴结超声检查，诊断为:双乳囊性增生，右乳钙化灶（BI-RADS3类），左乳结节（BI-RADS3类），双乳小叶增生。 2019年5月16日，原告至市一医院门诊就诊，诊断：乳房结节、乳腺纤维囊性增生。同日，发现2018年8月21日市一医院的超声检查报告中将“右乳”错写为“左乳”，医生在超声检查报告上进行手写修改。2019年5月20日，原告入院治疗。5月23日，市一医院出具病理诊断报告单，诊断原告：右乳1点钟方向结节穿刺浸润性癌。2019年5月27日原告在市一医院行右乳癌保乳手术治疗，5月30日出院诊断：右乳癌、肝囊肿、胆囊结石、胆囊炎。5月31日，市一医院出具原告的免疫组织化学报告单，病理诊断：右乳浸润性导管癌2级，非特殊类型。 原告出院后于2019年7月29日向被告申请理赔保险金额。2019年8月22日，被告出具《理赔决定通知书》，告知原告因其不履行如实告知义务，解除26208700号、26968658号及26199310号保单项下泰康健康相伴豁免保险费疾病等三项保险合同，被告不同意承担保险责任。 还查明：2019年12月8日原告致电被告业务员邱正军，确认投保时保单内容填写情况，邱正军在电话中确认，微信电子投保单中选项内容不是原告填的，由邱正军帮忙填写。另邱正军确认在向原告介绍销售保险时，有关原告身体状况询问事项仅按微信投保声明的要求询问过原告“是否住过院”。 以上事实有原告提供的《理赔决定通知书》、泰康人寿保险合同三份（保单号26208700号、26968658号、26199310号）、市一医院超声报告（2018年8月21日）一份、市一医院门诊病历二份、市一医院出院记录一份、市一医院病理诊断报告单（2019年5月23日）一份、市一医院免疫组织化学报告单一份、杭州康颂贸易有限公司第一分公司的浙江增值税普通发票联一张，浙江大学医学院附属邵逸夫医院医疗费票据16张、市一医院医疗费票据7张，2019年12月8日，原告与邱正军的电话录音光盘及文字整理稿，被告提供的市一医院的门诊B超报告单复印件一份、26208700号、26968658号、26199310号投保单，投保提示书和保单回执复印件各一份、2019年5月23号原告的病理确诊报告复印件一份、健康百分百C+、健康尊享B+、健康相伴豁免保险费疾病条款复印件各一份、理赔申请书、理赔决定书复印件各一份、电话回访录音一份、本院于2020年2月27日向邱正军所作的询问笔录及原、被告陈述证明。原告提供的产生日期为2011年3月1日市一医院医疗费票据（单号：0350277195号）一张、2019年11月26日与邱正军的电话录音光盘及文字整理稿，其内容与本案无关，本院不予确认。原告提供的手机通话记录截图、微信聊天记录截图、短信截图，被告有异议，原告无其他证据印证，本院不予确认。 本院认为，原告与被告签订的人身保险合同合法有效，双方均应履行合同约定的义务。本案的主要争议在于：1、原告在投保时是否尽到如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案所涉三份保险合同均采用微信方式投保，被告并无证据证明其已明确询问原告“是否患有结节、钙化灶、增生”这些具体疾病及原告“过去二年内是否做过CT、MRI”等检查，被告提供给原告填写的投保书均系格式条款，“否”选项系打印件，且由被告业务员填写，原告否认被告对上述询问事项及保险条款中免除被告责任的条款向原告作了明确告知，被告仅凭投保书中打印的“否”选项及微信投保确认书中原告作出的承诺，不足以证明被告以书面或口头形式向原告履行了明确说明义务，原告对免责事项已明了其中的真实含义和法律后果。故被告认为原告未履行如实告知义务，依据不足，本院不予采信。 2、有关保险单号：26208700保险合同项下保险金的给付问题，该份合同是按照原告有社会基本医疗保险的方式进行投保的，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。本案所涉及的保险合同，原、被告均认可在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。故本案所涉保险合同系补偿型保险合同，被告承担的保险责任仅限于补偿原告的医疗费损失。根据原告提供的医疗费票据,其自负金额为31757.35元,该金额为原告实际支出费用,被告应在保险责任范围内赔偿。 3、关于保险单号：26968658号保险合同中涉及的180日等待期内发生保险事故，被告是否应承担保险责任的问题。该合同于2019年1月21日生效，180日等待期满为2019年7月19日，原告于2019年5月23日取得病理报告，该日为保险事故发生日，保险事故发生于等待期内，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。等待期条款的内容是免除保险人责任，应认定属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款的规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案中，被告已向原告提供了电子及书面保险合同条款，在保险合同条款中有关等待期“180日”及“等待期内发生保险事故的，我们不承担保险责任”以加粗字体载明于合同条款中，说明被告已经对原告作了提示，足以引起投保人注意阅读，且180日等待期内，被告不承担保险责任的表述明确清楚，不存在歧义，原告在微信电子投保页面中“代理人已向您提供所购买险种的条款、并详细解释了条款内容，尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项；您已明确了解保险条款中保险责任、责任免除及特别注意事项”；“本人已收到并阅读保单号为26968658的保险合同，对合同内容及相关条款确认无误”一栏前选勾，在投保人栏后签名，可以认为被告已尽到对免责条款的提示义务。故本院对被告提出其不承担26968658号保险合同项下保险责任的意见予以采信。 关于原告要求继续履行26208700号、26968658号、26199310号保险合同的意见，因原告已交清首年的保险费用，且不存在未履行如实告知义务的行为，原告在签订保险合同后，发生了合同约定理赔的重大疾病右乳癌，被告应履行26208700号保险合同及26199310号保险合同中附加险-泰康健康相伴豁免保险费疾病保险合同义务。至于26199310号保险合同中的主险，被告并未拒绝履行，双方不存在争议，本案不作处理。有关26968658号保险合同被告是否需继续履行的问题，本院认为，26968658号保险合同属于等待期内出险，根据保险条款的规定：等待期内发生属重大疾病保险事故的，被告不承担保险责任，无息退还累计已交纳的本合同的保险费，本合同终止。故原告要求被告继续履行26968658号保险合同，依据不足，本院不予采信。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十一条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下： 一、被告泰康人寿保险有限责任公司浙江分公司继续履行保险单号为26208700号泰康健康尊享B+医疗保险合同及保险单号为26199310号保险合同中附加险-泰康健康相伴豁免保险费疾病保险的合同义务； 二、被告泰康人寿保险有限责任公司浙江分公司向原告傅建霞支付医疗保险金31757.35元，于本判决生效之日起十日内付清； 三、驳回原告傅建霞的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 按规定减半收取的案件受理费3413元，由原告傅建霞负担3116元，被告泰康人寿保险有限责任公司浙江分公司负担297元。原告预交的案件受理费6826元，于本判决生效之日起五日内向本院申请退费3710元；被告应负担的案件受理费297元，应在本判决生效之日起五日内交纳本院。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审 判 员 吴晓蓉 二〇二〇年三月三日 代书记员 王 程