山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0681民初458号原告：于福杰，男，1959年11月16日出生，汉族，居民，住山东省龙口市。委托诉讼代理人：于万臻，山东臻贞律师事务所律师。委托诉讼代理人：**，山东臻贞律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号14（南区）、15、16、17、27、28楼，社会统一信用代码91440000890350458F。代表人：石合群，任总经理。委托诉讼代理人：刁焕洲，山东德扬律师事务所律师。原告于福杰与被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于福杰的委托诉讼代理人**、被告平安保险公司的委托诉讼代理人刁焕洲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告于福杰向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告赔偿金32100元（其中医疗费10000元，伤残赔偿金21000元，住院津贴1100元）；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年8月，原告通过被告业务员（保险代理人）从被告处购买意外保险卡式产品一份，保险期间为2018年8月20日至2019年8月19日。在保险期间的2018年11月22日8时许，刘恕兵驾驶鲁Ｆ×××××号小型客车与原告于福杰驾驶的三轮汽车相撞，造成车辆损坏，致原告受伤。经龙口市公安局交通警察大队认定，刘恕兵负事故主要责任，原告负事故次要责任。原告伤情经恢复后现在已构成伤残。根据原被告之间的保险合同约定，被告应当承担保险责任。被告平安保险公司辩称，一、原告的诉讼请求应依法予以驳回。从本案的事故认定书中可以看出，原告于福杰系驾驶无牌三轮车发生交通事故，根据《平安个人意外伤害保险（C款）条款》第七条之规定：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残或医疗费用支出的，不承担给付保险金责任：……（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。”原告的行为违背了该条款之约定，故我公司不应当承担给付保险金的责任。二、退一步讲，原告于福杰的伤情也未依照《平安个人意外伤害保险（C款）条款》第五条约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013，下简称《伤残评定标准》）进行伤残评定，故原告以龙口市人民法院（2019）鲁0681民初4687号一案中的司法鉴定意见书作为证明其伤残级别的依据是错误的，本案属于保险合同纠纷，而（2019）鲁0681民初4687号一案属于机动车交通事故责任纠纷，属于不同的法律关系。因此，在本案中原告的伤情应按《伤残评定标准》进行评定。三、原告在事故发生后，未向我公司报案。原告于福杰向本院提供了如下证据：证据一，电子保单一份，证明原告在被告处投保人身意外保险一份，投保险种、保险期间、保险金额等信息。证据二，龙口市人民法院（2019）鲁0681民初4687号民事判决书，证明原告与刘恕兵的交通事故责任纠纷案中认定原告受到损失的数额及计算依据。证据三，道路交通事故认定书一份，证明保险期间内的2018年11月22日原告与刘恕兵发生交通事故，造成人身损害的事实。证据四，原告在烟台市北海医院医疗费发票、住院病历，证明原告于2018年11月22日原告发生交通事故后入院的治疗过程及原告伤情。证据五，司法鉴定书2份，证明原告伤情按照《人体损伤致残程度分级》构成九级、十级伤残。对原告提供的上述证据，被告发表质证意见如下：1、对原告提交的保险单无异议，但原告从未向我公司报案。2、对原告提交的事故认定书真实性无异议，但该证据可以证明原告于福杰驾驶无牌机动车。3、对原告提交的医疗费单据及住院病历真实性无异议。医疗费赔偿限额为10000元。4、对原告提交的龙口市人民法院（2019）鲁0681民初4687号民事判决书真实性无异议，但是该案系机动车交通事故责任纠纷，与本案属于不同的法律关系，该案认定的原告伤残情况不能作为本案的依据。5、对原告方提交的司法鉴定意见书的真实性无异议，但缺少证据的关联性，不能在本案中作为认定原告伤残情况的依据，应依照《平安个人意外伤害保险（C款）条款》第五条约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）进行伤残评定。被告平安保险公司向本院提供了如下证据：证据一、平安个人意外伤害保险（C款）条款。证据二、《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）。对被告提供的上述证据，原告发表质证意见如下：１、对被告提交的保险条款（Ｃ款）不认可，该证据系网页搜索打印件，无法证明是涉案保险所适用的条款。而且该条款后根本没有附《人身保险伤残评定标准及代码》的内容。该条款原告从未见过，被告也从未向原告交付过该条款，投保时也未就免责条款、伤残鉴定标准对原告本人进行提示和明确说明。该证据根本无法证明被告对原告履行了上述提示和明确说明的义务，亦无法证明被告向原告交付了保险条款，故被告所称原告驾驶无牌车辆的免责条款、用《人身保险伤残评定标准及代码》评残对原告不产生效力。２、证据二明显是从网页下载的，而且该鉴定标准其实是隐形免责条款，因人们熟知伤残等级为1～10级，而原告代理人看了该保险鉴定标准对头部损伤的伤残只有1-4级，明显免除了大部分的伤残赔付。实际上该评残标准也未对原告履行提示和明确说明的义务，不能对原告有任何效力。故原告在无从知晓该标准的前提下，按照众所周知的人身损害统一用的《人体损伤致残程度分级》标准评定，法院应予支持。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院对本案事实认定如下：2018年8月，原告于福杰通过被告业务员在被告平安保险公司处投意外伤害保险。保险内容：意外住院津贴4500元，赔付标准，免赔3天，从发生住院医疗第4天起按实际住院天数给付住院津贴50元/天，最高不超过90天。意外伤害身故和残疾100000元，意外伤害医疗10000元，被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗的，保险人就其事故发生之日188天内实际支付的社保范围内合理医疗费用超过100元部分按90%的比例给付伤害医疗保险金。保险期间自2018年8月20日0时起至2019年8月19日24时止。龙口市公安局交通警察大队道路交通事故认定书载明，2018年11月22日8时许，刘恕兵驾驶鲁Ｆ×××××号小型普通客车由南向北行至蓬水线龙口市石良镇谭家村路口处，驶入路西侧，与于福杰驾驶的无牌三轮汽车相撞，造成两车损坏，致于福杰受伤。刘恕兵负事故主要责任，于福杰负事故次要责任。已生效的山东省龙口市人民法院（2019）鲁0681民初4687号民事判决书认定，原告于福杰因交通事故受到的损失为：医疗费56911.32元，住院伙食补助费2500元(100元/天*25天），营养费3000元（50元/天*60天），残疾赔偿金68447.4元（16297元/年*20年*21%），误工费10800元（60元/天*180天），护理费6000元（100元/天*60天），交通费600元，鉴定费6516元，精神抚慰金2100元，车损1000元，总计157874.72元。另查明：原告提供的证据一电子保单中的特别约定中载明：“6、本产品适用条款为《平安个人意外伤害保险（C款）条款》、《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》。”本院认为：原告于福杰在被告处投保意外伤害保险，投保人原告于福杰交纳了保费，保险人被告平安保险公司签发了保险单，保险合同关系依法成立并生效，本院予以确认。已生效的山东省龙口市人民法院（2019）鲁0681民初4687号民事判决书能够证明原告主张的其在保险期间内，受到意外伤害及所受到的损失的事实，本院对此予以认定。被告辩称于福杰在发生事故时，驾驶无牌三轮汽车，属于保险责任的除外事项。由于该条款属于免责条款，对于免责条款，保险人应在投保时向投保人进行提示和说明，被告未能提交有效证据证明已对免责条款向投保人进行了提示，故该免责条款对投保人不产生效力，对被告的抗辩主张，本院不予支持。被告主张事故发生后，原告未向其报案。对此本院认为，事故发生后，原告于福杰虽然未向被告报案，但原告于福杰向本院提供的公安机关作出的道路交通事故认定书和人民法院已生效的判决书能够认定其在保险期间内发生意外伤害的事实，不能因此免除或减轻被告的赔偿责任。被告主张原告伤残等级应按合同约定的《人身保险伤残评定标准》鉴定，原告主张在投保时被告未就保险条款向原告进行提示和说明，原告对人身保险伤残评定标准不知情。由于被告未能举证证明投保时已就保险条款向原告履行了提示和说明义务，涉案《人身保险伤残评定标准》对原告不产生法律效力。本院认为，原告意外受伤，原告主张适用《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残鉴定，不违反法律规定，本院予以采纳。综上，原告于福杰的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于判决生效后十日内给付原告于福杰人身损害保险赔偿金32100元。如未按本判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费603元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  迟德能二〇二〇年三月三十日书记员  王思鑫附：限期缴纳上诉费及办理网上上诉立案通知书如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院，同时，应按照不服一审判决部分的上诉请求数额向本院立案庭交纳上诉费并在山东法院电子诉讼服务平台办理网上上诉立案事宜。在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳上诉费或仍未办理网上上诉立案事宜的，按自动撤回上诉处理。（案件登记号：190400000173051；上诉费缴费开户行：中国农业银行股份有限公司龙口市支行；户名：龙口市人民法院；账号：15×××21；立案庭电话：0535-8778270；法官办公室电话：0535-8778286）