云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0103民初11004号原告：刘丽娟，女，汉族，1984年6月8日出生，云南省昆明市人，在昆明袖珀商贸有限公司工作，住云南省昆明市。委托诉讼代理人：樊琳、张乔付，系云南云誉律师事务所律师，特别授权代理。原告：刘凯，男，汉族，1962年6月1日出生，云南省昆明市人，现无业，住云南省昆明市。委托诉讼代理人：樊琳、张乔付，系云南云誉律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市第一人民医院，住所为云南省昆明市盘龙区北京路1228号。法定代表人：李立，系该医院院长。委托诉讼代理人：杨皓然，系云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：李来邦，男，哈尼族，1971年3月5日出生，云南省昆明市人，系昆明市第一人民医院医生，特别授权代理。原告刘丽娟、刘凯诉被告昆明市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月25日立案受理后，依法适用普通程序，组成合议庭于2019年11月13日公开开庭进行了审理。原告刘丽娟及原告刘丽娟、刘凯的委托诉讼代理人樊琳、张乔付，被告市一院的委托诉讼代理人杨皓然、李来邦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘丽娟、刘凯向本院提出诉讼请求：1、确认被告对李扑芝的治疗、护理过程中存在过错，判令被告对原告的各项损失承担75%的赔偿责任，即医疗费275931.53元、住院伙食补助费2775元、营养费1387.5元、护理费5550元、交通费3530元、死亡赔偿金502320元、丧葬费39028.9元；2、被告向原告赔偿精神损害抚慰金75000元；3、被告向原告支付鉴定费10500元；4、判决本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年1月17日，患者李扑芝因反复出现右上腹疼痛阵发性胀痛、不可耐受、伴恶心、寒战等身体不适就诊于被告医院，并住院治疗。经被告医院行相关检查后，初步诊断为：1、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；2,肝功能异常等。后持续在被告医院观察、检查、治疗。期间，李扑芝腹痛加剧，被告医院于2019年1月21日对李扑芝行急诊手术治疗，具体行“胆囊切除术，胆总管探查术，胆道镜取石术，T管引流术，胰腺坏死组织清除术，空肠造瘘术”，术后转ICU治疗。患者于2019年2月23日医治无效死亡。后原被告双方因患者的死因（即医院是否有过错）产生纠纷，经原被告双方共同委托昆明法医院司法鉴定中心对患者李扑芝诊疗行为进行医疗过错鉴定，鉴定结论为：市一院在为李扑芝提供医疗服务的过程存在过错，与损害后果之间存在因果关系，过错参与度为50%-75%。综上，被告在对患者李扑芝的诊疗过程中，存在过错，并造成李扑芝死亡的后果，被告医院的过错行为与死亡后果有因果关系，且未能协商解决相关的赔偿事宜，故诉至法院主张权利。被告市一院辩称：第一，被告的诊疗行为和告知义务不存在过错。被告针对患者的急腹症以及病情加重的指标，两个小时内就进行了手术。患者在推进手术室之前各项指标有所变化，但还算稳定，进入手术室之后其指标发生的急剧变化。在此种情况下，医生主要是挽救患者的生命，而不是忙于沟通和记录，且术前的沟通中已经告知手术方式为T管引流探头，但必要时中转开腹。及时沟通存在瑕疵，但与患者最后的病情变化没有因果关系。综上，被告的诊疗行为和告知义务不存在过错；第二，针对原告主张的各项费用，1、原告现欠医疗费165908.71元；2、住院伙食补助费、护理费以及营养费只应当按照2天计算，其与都是在ICU进行一级护理，不需要家属进行护理；3、死亡赔偿金、丧葬费和鉴定费计算方式没有异议；4、精神损害抚慰金不应当支持，其余费用请法庭酌情确认。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。被告对原告提交的原告身份证、户口簿、结婚证、独生子女证、死亡记录以及火化证没有异议，对当事人无异议的证据，本院予以采信并在卷佐证。昆明市第一人民医院甘美医院住院费用清单与被告提交的住院费用情况说明一致，本院予以采信；机票无法看出与本案的关联性，本院不予采信；华西医院田医生医嘱无法看出与本案的关联性，本院不予采信。被告提交的交接记录单、麻醉记录单、血液学检验报告单，CRP的检查报告、医疗费用情况说明及住院费用清单，原告对真实性无异议，本院确认上述证据的真实性，但是否能够证明被告的待证目的，本院待后综合评判。经被告申请，鉴定人员张喆、王银朝到庭接收询问，鉴定人员陈述：第一，针对患者在2019年1月19日至1月20日期间出现多次腹痛、持续性腹痛。被告给予了止痛治疗，所以在1月20日14时33分之后的疼痛评分降低了。被告给予止痛没有错，但是应当查因。结合被告的入院诊断，胆石症和胆囊结石也会引起腹痛，但被告仍应当在患者持续性腹痛的过程中查血清淀粉酶，而被告是直至2019年1月21日上午急查了血清淀粉酶。第二，针对急性胰腺炎应当进行针对性的保守治疗。根据教科书记载，针对急性胰腺炎进行手术，手术创伤加重病情，增加病死率，手术指征是胆道梗阻、消化道梗阻、胰腺瘘和消化道瘘。但手术应当遵循延期原则。患者存在胆道梗阻，也是可以采取微创手术的，手术目的是为了解除梗阻。结合患者的情况，鉴定人员认为不能直接开腹；第三，针对告知的义务，被告直接采用了开腹的手术方式，没有告知存在的风险、开腹的方式。术前没有发现坏死性胰腺炎，是术中发现的，家属签字同意的术前同意书中没有载明急性胰腺炎的诊断。经被告申请，昆明医科大学第二附属医院普外科副主任医师戈佳云作为专家证人出庭作证。戈佳云陈述：第一，患者入院诊断是胆囊结石、胆管结石，应当首先考虑胆绞痛。胆管结石引起的腹痛一般会伴有黄疸、高热。如果单纯腹痛，没有黄疸、高热的情况下一般要排外胆囊穿孔、急腹症。一般采用的方法是抽血、B超、CT。针对本案患者的情况，在其出现反复腹痛的情况下，应当要考虑胆源性急性胰腺炎。急性胰腺炎可以通过CT以及增强CT来判断胰腺的肿胀、渗出以及严重程度；第二，针对止痛针的使用问题。临床中每个患者对止痛针的效果各有不同。在能够排外急腹症的情况下，也就是没有危机到患者生命的腹痛，可以连续使用止痛针；第三，针对急性坏死性胰腺炎，治疗方式是保守治疗。但是保守治疗是有条件，如果病人有胆道疾病尤其是梗阻，必须要手术解除梗阻。一般采用微创手术，三造瘘（胃造瘘、胆管造瘘、空肠造瘘）加上胰腺被膜切开引流的手术方式。但是如果病人已经发生休克或者生命体征不稳的情况下不可以使用微创的手术方式。针对本案的患者的病程记录记载，急性胆管炎是比较重的，血象很高，这是提示感染性休克的一个指标。在此情况下，胰腺大量坏死、胀气，腹腔有大量渗出，没有腹腔镜手术的操作空间，不能做腹腔镜手术。针对昆明法医院中心司法鉴定意见书、司法鉴定发票、鉴定人员出庭费用发票系具有鉴定资质的鉴定机构和鉴定人员作出，形式合法，与本案具有关联性，本院予以采信。鉴定人员出庭陈述以及专家证人出庭陈述，鉴定人员和专家证人进行了专业陈述和解答，本院对上述证据予以采信。针对被告申请进行重新鉴定，没有提交证据证明存在法律规定的应当重新鉴定的情形，故对该申请本院不予同意。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2019年1月17日，患者李扑芝因“3天前反复出现右上腹疼痛，时间持续20分钟”到被告处住院治疗，初步诊断为：1、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；2、肝功能异常；3、声带息肉切除术后；4、高血压。患者在2019年1月18日至1月21日期间出现反复腹痛，给予止痛治疗。2019年1月21日8时38时病程记录中记载，患者诉腹痛，止痛对症治疗后无缓解，程度较前加重。1月21日7时58分血细胞分析记载：白细胞计数（WBC）24.28*/L；被告拟对患者行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查、取石头、T管引流，必要时中转开腹手术，原告刘丽娟于2019年1月21日9时41分签字同意手术，明白风险。1月21日10时53分血清淀粉酶分析记载：淀粉酶2999unit/L。手术患者术前护理评估及交接记录单2019年1月21日10时45分记载血压为105/70mmHg，术前手术室麻醉术前评估及麻醉计划记录单记载2019年1月21日10时56分记载血压为89/61mmHg，术前诊断为：1、胆总管下端结石伴胆囊炎；2、感染中毒性休克；3、急性胰腺炎；4、胆结石伴慢性胆囊炎急性发作；5、二度I型、II型房室传导阻滞阻滞；6、高血压；7、肝功能异常；8、脂肪肝。术中未进行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查，直接采用开腹手术的手术方式。术后转ICU治疗，ICU接收患者时诊断为：1、胆源性胰腺炎（急性重症胰腺炎）；2、胆总管下段结石伴急性胆管炎；3、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作;4、肝功能异常；5、二度1型、II型房室传导阻滞；6、高血压；7、脂肪肝。2019年2月20日的诊断为：1、胆源性胰腺炎（急性重症胰腺炎）；2、胆总管下段结石伴急性胆管炎；3、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作;4、肝功能异常；5、二度I型、II型房室传导阻滞；6、高血压；7、脂肪肝；8、胸腔积液，肺部感染，ARDS；9、广泛弥漫性腹膜炎；10、肾功能衰竭；11、失血性贫血；12、低蛋白血症。2019年2月23日，家属要求放弃治疗，拔出气管插管。患者于2019年2月23日出现呼吸心跳骤停，宣布临床死亡。死亡原因为：重症坏死性胰腺炎、广泛性腹膜炎、感染性休克、呼吸循环衰竭。死亡诊断为：1.胆源性胰腺炎（急性重症坏死性胰腺炎）；2、胆总管下段结石伴急性胆管炎；3、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；4、肝功能异常；5、二度I型、I型房室传导阻滞；6、高血压；7,脂肪肝；8、胸腔积液，肺部感染，ARDS；9、广泛弥漫性腹膜炎；10、肾功能衰海；11、失血性贫血；12、低蛋白血症；13、感染性休克；14、呼吸循环衰竭；15、凝血功能障碍；16、电解质紊乱，酸碱平衡失调。李扑芝在被告处产生医疗费367908.71元，原告已预交202000元，欠付165908.71元。经原被告共同委托，昆明法医院司法鉴定中心出具（2019）LC法鉴字xx号法医临床鉴定意见书，分析说明载明：（一）被告在为李扑芝提供医疗服务的过程中存在过错，过错为：1、病情变化后医方对病情评估不足，未及时完善相关检查，胰腺炎诊断延迟，对症处理不及时。被鉴定人自2019年1月19日至2019年1月20日多次护理记录显示腹痛，疼痛评分4-5分，医方未对病情进行充分评估，未及时完善相关检查（B超、血生化等），胰腺炎诊断延迟，对症处理不及时，存在过错。2、术前准备不充分，剖腹探查术手术适应症不足。临时医嘱示：2019-1-21-09：10急诊血淀粉酶测定。淀粉酶结果报告时间：2019-1-21-10:53。手术开始时间：2019-1-21-11:28。鉴定人认为：重症胰腺炎必须采取综合性措施，先采取内科保守治疗，内科治疗无效者，有外科手术治疗适应症。手术开始前血淀粉酶已提示重症胰腺炎，医方未考虑先进行内科治疗，判断保守治疗是否有效，再选择外科手术时机。3、沟通告知不完善。医方术前拟施手术名称及方式，手术同意书告知，改变手术方式及术中发现，未与家属进行充分沟通告知。（二）由于医方的上述过错，导致被鉴定人病情加重，结合病历中死亡原因：重症坏死性胰腺炎,广泛性腹膜炎，感染性休克，呼吸循环衰竭。故医方的过错与损害后果之间存在因果关系。（三）考虑到被鉴定人自身因素，故过错参与度建议为50-75%为宜。鉴定意见为被告市一院在为李扑芝提供医疗服务的过程存在过错，与损害后果之间存在因果关系，过错参与度建议为50-75%为宜。原告垫付鉴定费10500元，被告垫付鉴定人员出庭费用800元。另查明，李扑芝出生于1962年11月27日，户籍地为云南省昆明市附1号（云波居民委员会）。原告刘凯系李扑芝的丈夫，原告刘丽娟系李扑芝的女儿。庭审中，原告陈述李扑芝住院期间由两原告护理，原告刘凯无业，原告刘丽娟从事出纳工作，月收入2000多元。《急性胰腺炎诊治指南（2014）》载明：急性胰腺炎的针对病因的治疗中胆源性急性胰腺炎。凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎病人，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎病人可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。《外科学》（第9版）对急性胰腺炎的治疗载明：手术治疗的手术适应证为：1、急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；2、伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；3、合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿；4、胰腺和胰周坏死组织继发感染。手术方式最常用的是坏死组织清除加引流术；胆源性胰腺炎的手术治疗：胆管结石合并胆道梗阻，且病情较严重或一般情况差，无法耐受手术者宜急诊或早期内镜下Oddi括约肌切开、取石头及鼻胆管引流术。本院认为：本案的争议焦点：第一，被告在为原告提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否已经尽到其应尽之谨慎的注意义务及充分的告知、说明义务;第二，如存在过失，与损害后果之间是否存在因果关系;第三，原告主张的各项费用是否应当得到支持。本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。本案中，2019年1月17日，患者李扑芝因“三天前反复出现有上腹疼痛，呈阵发性胀痛，时间持续约20分钟”到被告市一院住院治疗。针对第一个争议焦点，首先，在诊断方面，鉴定机构认为被告在患者的病情变化后被告对病情评估不足，未及时完善相关检查，胰腺炎诊断延迟，对症处理不及时。被告对李扑芝的入院诊断为1、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；2、肝功能异常；3、声带息肉切除术后；4、高血压。患者入院后2019年1月18日至1月21日8时前期间出现反复腹痛，被告未予以重视并查因，直至1月21日早，患者对止痛对症治疗效果不佳方才急查血清淀粉酶，被告对病情的评估不足，导致未能尽早诊断急性胰腺炎，使患者的胰腺炎丧失了获得尽早治疗的机会，在患者死亡后的死亡诊断第一项为胆源性胰腺炎（急性重症坏死性胰腺炎），故被告的漏诊导致患者的病情延误、对症治疗不及时存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，被告应当对此承担损害赔偿责任；其次，在手术方式选择上，鉴定机构认为被告术前准备不充分，剖腹探查术手术适应症不足的过错。被告于2019年1月21日上午11时对患者剖腹实施了探囊切除术、胆总管探查术、胆道镜取石术、T管引流术、胰腺坏死组织清除术、空肠造瘘术。根据患者手术当日，即2019年1月21日早血细胞分析中白细胞计数（WBC）24.28*/L、1月21日10时53分血清淀粉酶分析记载：淀粉酶2999unit/L、患者2019年1月21日10时45分记载血压为105/70mmHg、2019年1月21日10时56分记载血压为89/61mmHg，由上可见患者在手术前出现感染以及短时间内血压下降，加之术前获得淀粉酶指标计数，结合专家证人陈述在临床中此类病人会采取剖腹探查的方式进行手术的观点、《外科学》（第9版）中载明的手术适应证，本院认为，在此情况下，被告可以根据患者的各项生命指标以及患者当时的实际情况决定是否进行剖腹手术，被告不存在剖腹探查术手术适应症不足的过错；最后，在告知、说明义务方面。医方术前拟施手术名称及方式，手术同意书告知，改变手术方式及术中发现，未与家属进行充分沟通告知。对此，被告先行对已经作出的诊断拟行的手术进行了告知，而后得到淀粉酶计数考虑胰腺炎，在手术中进行了胰腺坏死组织清除术，对此未对原告进行告知。故被告存的告知未到达充分的程度，应当承担赔偿责任。综上，被告对于胰腺炎的诊断延迟导致后续治疗延误、无法对胰腺炎的治疗进行告知，综合考虑被告的过错、以及急性胰腺炎病情复杂多变的疾病特点，本院酌情确认被告对患者李扑芝的死亡承担65%的损害赔偿责任。针对第二个争议焦点，原告主张的各项费用是否应当得到支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。针对原告主张的各项费用：1、医疗费367908.71元。李扑芝的医疗费为367908.71元，其中原告已经预交202000元，本院予以确认；2、住院伙食补助费3700元。李扑芝于2019年1月17日至2019年2月23日在被告处住院，共计37天，确认住院伙食补助费为3700元；3、营养费1850元。根据原告提交的证据无法看出李扑芝需要加强营养，该费用本院不予支持；4、护理费7400元。李扑芝2019年1月17日入院后，2019年1月21日手术后转ICU治疗，ICU治疗期间均由被告医院进行护理且在医疗费中对护理费用进行了收取，故本院确认原告的护理期为4天。原告没有提交证据证明其因护理支出的护理费用，本院酌情确认护理费为150元/天，故确认护理费为600元；5、交通费4020元。原告提交的证据不足以证明其支出的交通费用，考虑李扑芝就医以及原告处理丧葬事宜，本院酌情支持交通费1000元；6、死亡赔偿金669760元，李扑芝的户籍为城镇人口，故其死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准计算20年，原告主张的死亡赔偿金669760元（33488元*20年）符合法律的规定，本院予以确认；7、丧葬费52038.5元。根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6710元计算六个月，确认丧葬费为40260元；8、鉴定费10500元。原告垫付鉴定费10500元，被告垫付鉴定人员出庭费用800元，本院予以确认。综上，原告因患者李扑芝的死亡产生的损失为医疗费202000元（总额367908.71元扣除原告未支付的165908.71元）、住院伙食补助费3700元、护理费600元、交通费1000元、死亡赔偿金669760元、丧葬费40260元、鉴定费10500元（总额为11300元扣除被告垫付的800元），共计927820元，由被告市一院承担65%的赔偿责任即603083元。扣除原告未支付的医疗费165908.71元以及被告垫付的鉴定费800元中应当由原告负担的35%即58348.05元，被告应当向原告赔偿544734.95元。针对原告要求精神损害抚慰金75000元的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。对于疾病的治疗，只有在及时正确诊断的前提下才能进行相应治疗和相关告知，本案中，被告对胰腺炎的延误诊断导致后续治疗的延误和告知的不全面，使得患者李扑芝丧失了尽早治疗的机会，增加了其死亡的风险，患者李扑芝的死亡让原告遭受了巨大的精神痛苦，根据被告市一院的过错情况，本院酌情支持30000元。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘丽娟、刘凯因李扑芝的死亡造成的损失927820元的65%，即544734.95元（扣除原告应当支付的欠付医疗费和鉴定费58348.05元）；二、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘丽娟、刘凯精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告刘丽娟、刘凯的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12960元由原告刘丽娟、刘凯负担5248.8元、由被告昆明市第一人民医院负担7711.2元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。????审判长祁艺丹人民陪审员  谢开祎人民陪审员  张建国二〇二〇年三月二十四日书 记 员  黄沈丹