西安市未央区人民法院民事判决书 （2019）陕0112民初11537号 原告：孙某某，男。委托诉讼代理人：杨某某，女，系原告之妻。被告：某某保险股份有限公司陕西分公司。委托诉讼代理人：吴雪雪，女，该公司员工，住该公司。委托诉讼代理人：陈春，女，该公司员工，住该公司。第三人：某某保险销售服务有限公司陕西分公司。委托诉讼代理人：杨颖，女，该公司员工，住该公司。委托诉讼代理人：夏芸，女，该公司员工，住该公司。原告孙某某与被告某某保险股份有限公司陕西分公司（以下简称某某陕西分公司）、第三人某某保险销售服务有限公司陕西分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孙某某的委托诉讼代理人杨某某，被告某某陕西分公司的委托诉讼代理人吴雪雪、陈春，第三人某某保险销售服务有限公司陕西分公司的委托诉讼代理人杨颖、夏芸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙某某诉称，其于2018年4月27日通过第三人购买了被告的保险产品，保单号为XXXXXXXXXXXX6588。购买时其按照被告要求如实填写告知内容，其中一项为告知被保险人2年内门诊记录，因2年内被保险人无门诊记录，故告知否。承保后，其想起被保险人3年前曾做过一个门诊手术（未住院），担心以后引发纠纷，故本着最大诚信选择补充告知。2018年5月11日，其前往被告处柜面办理保全补充告知并提供相应病历。在填完资料后，被告公司的工作人员告知需过犹豫期再做。2018年6月12日，其到被告告知的受理点第三人处提交保全资料附加病历资料。截止2018年8月其未收到被告任何回函。按照保险合同的约定，其认为保险已生效。2018年10月中旬，第三人电话告知其购买的保险未回销。在核实得知系因其提交的补充告知手续未办完。后被告要求重新补充告知，其以超出合同约定时效为由不予配合。后被告于2018年10月底将其全部保全资料寄回其售后服务人员并要求重新告知。在长达两个月的交涉后，被告要求被保险人复查HPV，在HPV复查报告正常的情况下，《华夏健康人生重大疾病保险》标体承保，但《医保通费用补偿医疗保险》除责。根据保险合同相关约定，被告的30天合同解除权已消灭。自其提交补充告知材料至2018年10月中旬已4月有余，被告在30日内未回复即视为默认承保。被告因内部交接造成的问题不应由其来承担结果，故被告应依法继续履行合同，对其投保的保险标体承保。被告于2018年12月13日下发的除责函件不能成立。截至2019年7月，被告未退保费。综上，为维护其合法权益，现诉至法院，请求判令：1、被告依照合同约定对原合同标体承保。争议点《医保通费用补偿医疗保险》，保险标的337元人民币；2、被告下发的拒保函件无效；3、被告剔除系统里对原告的除责记录；4、被告承担本案诉讼费用。被告某某陕西分公司辩称，1、原告于2018年6月12日通过其经济代理公司即第三人某某保险销售陕西分公司提交补充告知材料，因资料不全其当日以反馈第三人补充完整。经多次询问进度，第三人内勤告知客户过两天退保。经再次询问，第三人内勤反馈补充告知材料销毁即可。第三人内勤未能及时补充完整材料导致业务不能受理。2、原告于2018年11月8日通过第三人内勤再次对保单进行补充告知，其于2018年12月13日因原告告知的“2015年9月23日被保人在西京医院门诊行宫颈息肉切除术”及相关病历，对“华夏健康人生重大疾病保险”和“华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险”下发了“标体通过”的核保结论，对“华夏医保通费用补偿医疗保险”下发了“除外宫颈炎所致的保险责任”的核保函，但原告未在函件规定时间内答复其，故其于2019年1月13日因核保函件超期未回销给予拒保结论。综上，其两次收到原告补充告知材料均按照流程进行了反馈与追踪，程序并无不当，故原告诉请应予驳回。另，原告的委托诉讼代理人杨某某即涉案保险的被保险人亦为第三人某某保险销售公司陕西分公司的销售人员，对投保流程及应告知事项应明确知晓，后续的补充告知亦为杨某某与第三人的内勤进行沟通，故补充告知过程中，杨某某亦应承担责任。第三人某某保险销售服务有限公司陕西分公司述称，被告称其未及时提交补充告知不准确，其于2018年6月12日将补充告知材料递交至被告公司处，期间确有其公司内勤曲解原告意愿致该业务未能及时受理。但后期其公司已弥补并再次向被告提交补充告知材料，且这与后期被告的除责承保和拒保无因果关系。被告称原告未在规定时间内回复函件，据其公司代理人提交的资料显示，其公司已于2019年1月3日通过邮件的形式将原告的答复函件发至被告公司的相关员工处，故被告以未收到客户的答复为由拒保不能成立。综上，关键在于原告首次提交补充告知后，未在30天内收到被告的回复即为默认承保。期间其公司工作人员确有失误，但被告公司的工作人员亦存在未于第一时间将原告的补充材料退回其公司或原告处，而在被告公司处质押4月之久，故其认为被告公司的工作人员存在重大失误，应承担相应的责任。经审理查明，被告某某陕西分公司和第三人某某保险销售公司陕西分公司系委托合同关系，第三人接受被告的委托代为销售被告的保险产品。2018年4月27日，原告孙某某在第三人处购买了被告公司的人身保险，并与被告签订了编号为XXXXXXXXXXXX6588的《个人保险合同》，该合同载明：投保人为原告，被保险人为杨某某（原告孙某某之妻），投保险种为华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险和华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险。该合同下的《保险单》载：合同成立日为2018年4月27日，合同生效日为2018年4月28日。原告如约向被告交纳了合同内各险种相应的保险费。“华夏医保通费用补偿医疗保险”的保险条款相关约定如下：关于“合同成立与生效”：一、您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。二、本合同生效日在保险单上载明。关于“等待期”：一、您为被保险人首次投保本合同或非连续投保本合同时，自本合同生效之日起30日内（含第30日）称为等待期。二、在等待期内，被保险人因意外伤害以外的原因经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗或接受门诊治疗的，我们不承担给付保险金的责任。三、被保险人在等待期内因意外伤害以外的原因住院及与该住院视为同一次住院的治疗，或在等待期因意外伤害以外的原因接受特殊门诊治疗及与该特殊门诊治疗原因相同的所有治疗，无论是否延续至等待期后，我们均不承担给付保险金的责任。关于“年度给付限额及终身给付限额”：二、本合同一般医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额每份为人民币100万元，终身给付限额每份为人民币500万元。关于“保险期间及续保”：一、本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算。二、本合同保险期间届满之前，若我们未收到您不再续保的书面通知，则视为您同意续保，我们将按合同约定的续保条件续保本合同。新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年，自本合同期满日次日零时起算。关于“如实告知”6.2：一、我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。关于“本公司合同解除权的限制”6.3：前款规定的解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。2018年6月12日，原告就被保险人的个人情况在第三人处办理了补充告知。2018年10月，被告要求原告进行重新补充告知。原告进行重新补充告知后，被告于2018年12月13日向原告下发《核保决定通知》，载需对涉案保险合同做如下约定：华夏健康人生重大疾病保险和华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险的标体通过，华夏医保通费用补偿医疗保险需除外宫颈炎所致的保险责任。收到此通知书后请如实填写并于此通知书在签出之日起30日内回复，否则公司将与您解除合同。2019年1月14日，被告向原告下发了《拒保通知函》，载华夏健康人生重大疾病保险、华夏医保通费用补偿医疗保险和华夏附加投保人豁免保费重大疾病保险均因核保函超期未回销，故均予以拒保。本次保全申请随本次通知的发出而终止，公司将与您解除合同。庭审中，原告称，其于2018年6月12日已进行了补充告知并提交了相关病历资料。据被告及第三人陈述，因当时第三人的工作人员误以为其欲退保，故对其提交的补充告知材料未处理，故被告才于2018年10月要求其重新补充告知。自其提交补充告知至此已4月有余，其与被告之间的保险公司早已生效，其不同意重新补充告知。后经被告多次做工作，其迫于无奈进行了再次补充告知，被告便以其体检的检测报告不符合要求为由对相关疾病进行除责，并向其下发《核保决定书》，其于2019年1月4日已在第三人处进行了回复，称在其投诉或诉讼未结束前不作回应，但被告于2019年1月14日以其未回复为由向其下发了《拒保通知函》。其认为，其第一次提交的补充告知材料未处理的原因不在于其，其不应承担任何责任。被告于其提交补充告知材料4个多月后要求其重新补充告知，此时早已超过合同约定的等待期和被告行驶合同解除权的期限，合同已生效并履行。被告之后的种种行为严重侵犯其合法权益，故其诉至法院，诉请如前所述。被告称，原告第一次提交补充告知未处理系第三人的工作人员反馈信息有误导致，非其原因。原告重新补充告知后其公司已按照30日的时效下发了核保函件及拒保通知，不存在过错，故不应承保涉案产品。原告诉请其均不认可。第三人称，其公司工作人员已将原告第一次提交的补充告知材料交付被告，因当时的工作人员已离职，故后续的沟通事宜不清楚。被告向原告下发的《核保决定通知》确如原告所述原告已给予回复，其亦将原告回复以邮件形式发送至被告处。对原告各项诉请无异议。上述事实，有《个人保险合同》（保险单、保险条款）、柜面交接凭证、微信聊天记录（部分截图）及当事人的陈述等证据在卷佐证。本院认为，依法成立的合同受法律保护，对当事人均具有法律约束力，当事人均应遵守履行。本案中，原、被告签订的编号为XXXXXXXXXXXX6588的《个人保险合同》为双方自愿签订，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认，双方均应依约履行。原告通过被告的保险经代公司即第三人向被告提交了补充告知材料，据原、被告及第三人的陈述和庭审查明的情况，原告提交的补充告知材料未及时处理亦系被告与第三人之间工作交接沟通不力导致，故不能以此对抗原告，因此造成的不利后果亦不应由原告承担。自原告第一次提交补充告知材料至被告要求原告重新提交已四月有余，期间被告未向原告下发任何核保或拒保函件，合同约定的被告合同解除权亦已消灭，则应视为被告对涉案保险合同已承保，涉案保险合同已成立并生效。因被告已对涉案保险承保，则原告无需再次主张被告对合同项下的医保通费用补偿医疗保险承保。因原告已向被告提交了补充告知材料，且补充告知材料未能处理的原因不在于原告，故被告要求原告重新提交补充告知材料不当，则以原告重新提交的补充告知材料不符合其承保要求而在其保险系统里所列的“除外宫颈炎所致的保险责任”的除责记录应予删除，以《核保决定通知》核保函超期未回销为由向原告下发的《拒保通知函》应为无效。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第九十三条、第九十五条、第一百零七条之规定，判决如下：一、被告某某保险股份有限公司陕西分公司于2019年1月14日就原告孙某某与其签订的保单号为XXXXXXXXXXXX6588的《个人保险合同》向原告孙某某下发的《拒保通知函》无效。二、被告某某保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十五日内删除其保险系统内就上述保单号为XXXXXXXXXXXX6588的《个人保险合同》中对被保险人杨某某进行的关于“除外宫颈炎所致的保险责任”的除责记录。案件受理费50元（原告已预交），现由被告负担，于本判决生效之日起十五日内支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。   审  判  长    唐楠楠审  判  员    李  想人民陪审员    王赁柱   二0二0年三月二十五日 书  记  员    王宇航