西安市中级人民法院 西安市中级人民法院民事判决书 (2020)陕01民终840号 上诉人(原审原告):强政敏，男，1975年1月4日出生，汉族，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。    上诉人(原审原告):呼样亭，女，1972年5月12日出生，汉族，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师被上诉人（原审被告）：中国人民解放军空军军医大学第一附属医院（西京医院），住所地：西安市新城区。法定代表人：李晓康，院长。委托诉讼代理人：刘亮，男，1984年7月12日出生，汉族，院医教部职工，住单位集体宿舍。上诉人强政敏、呼样亭因与被上诉人中国人民解放军空军军医大学第一附属医院（以下称西京医院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市新城区人民法院(2018)陕0102民初7770号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。强政敏、呼样亭上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持其全部诉讼请求或发回重审；2.本案一二审诉讼费用由西京医院承担。事实和理由：西京医院在一审中明确陈述其医院未保存电子病历，其医院在诉讼中提供的病历系一次性连续打印的多日病例资料，该打印病历不具备病例“在医疗活动过程中形成”的法定要件，不能作为适格的鉴定检材；其在一审诉讼中坚持应由西京医院提供符合法律规定的病历后才能进行相关过错鉴定，一审法院以其原委托诉讼代理人闫红安、刘荣军没有对医院提供的病历打印件进行实质质证为借口，否定其更换后的代理人宋中清所提出的要求医院提供电子病历电子版供鉴定和质证的意见，剥夺了其方质证权利，违反了法定程序；西京医院作为医疗机构，既不能依法提供符合法律规定的病历资料，也不能举证证明该情况属于“因不可抗力等客观原因无法提交”，应承担举证不能的责任，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二款之规定，本案处理应当适用推定西京医院有过错的原则，判决西京医院承担相应赔偿责任。西京医院辩称，其医院在本案诉讼中提交了符合相应规范的电子化病历资料，上述资料中既有相关检查报告单，也有相应的治疗记录，完全能够全面反映医院对患者进行诊疗的全过程；强政敏、呼样亭对其医院提交的全套病历在长达2年的诉讼中始终认可，后由于其自我感觉诉讼中处于不利地位才转而无端对病历真实性改口，称病历书写不及时、连续打印多日病历；一审法院组织双方对病历资料进行质证后，多次根据强政敏、呼样亭的申请委托进行鉴定，强政敏、呼样亭在鉴定不能的情况下，经法庭释明后，拒不申请医疗损害司法鉴定，理应承担不利的法律后果;根据《电子病历应用管理规范》第二条规定，国家并没有全面推行电子病历，也并不是所有医疗机构的病历都叫电子病历，其医院应用的为《病历书写基本规范》中明确的打印病历，强政敏、呼样亭以其医院没有电子病历为由提出的异议不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。强政敏、呼样亭向一审法院起诉请求：1.确认西京医院在为强俊毓住院期间的治疗行为存在严重过错，导致其死亡。2.判令西京医院赔偿医疗费160000元、死亡赔偿金666380元、丧葬费35991.50元、交通费3600元、护理费1900元、住院伙食补助费950元、精神损害抚慰金200000元、律师代理费5万元。3.判决所欠医疗费由西京医院承担；4.诉讼费由西京医院承担。一审法院经审理查明：2017年8月16日患者强俊毓门诊诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅲ级入住西京医院医院。入院记录：主诉：发作性腹胀、全身浮肿2月，加重伴乏力7天。现病史：患者于2月前无明显诱因感乏力、无胸闷、气短，无胸痛，夜间可平卧，无发热，偶有咳嗽，少量白痰，无咯血，伴腹胀，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，双下肢浮肿，休息可缓解，劳累后加重，至西安交大第二附属医院消化内科就诊，行心脏、腹部彩超提示：扩张型心肌病，腹腔积液（大量），行腹腔穿刺引流等对症治疗，同时给予利尿、营养心肌、扩冠、护胃等药物治疗，好转出院，期间上述症状反复出现，活动耐力明显下降，后至唐都医院心内科就诊，行心脏、腹部彩超提示：全心大、左室收缩功能减低，心包积液，EF：0.36，腹腔积液，给予地高辛强心等营养心肌等药物治疗，症状改善不明显。为求进一步诊疗，急诊以“扩张型心肌病”入住西京医院医院。自发病以来，患者精神状态差，体力差，食欲差，睡眠可，体重无明显变化，大小便正常。最后诊断：扩张型心肌病，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ级。2017年8月24日查房记录：患者有心脏移植手术指征，无手术禁忌，拟行同种异体强政敏、呼样亭位心脏移植术，完善术前各项检查，向患者家属详细讲明手术方案以及可能出现的风险和意外情况，征得患者家属知情理解并签署手术同意书，积极做好术前准备。患者术前状况评估，患者一般情况可，无胸闷、呼吸困难等不适，无感染及其他系统性疾病，术前血常规、凝血功能、术前感染四项筛查、肾功能等各项辅助检查未发现明显异常。患者手术适应征明确，无手术禁忌症，术前准备充分。2017年8月24日20时34分，患者强俊毓在全麻体外循环下行同种异体强政敏、呼样亭位心脏移植术。2017年8月31日呼样亭在心血管外科手术情况谈话记录及病危通知书签字。2017年9月3日16：30分病历记录：患者病情危重，持续呼吸机辅助呼吸，目前处于昏迷状态，输注大量血液制品，大剂量血管活性药物维持，循环仍难以维持，向患者家属详细说明目前病情和可能出现的风险以及意外情况，患者家属要求放弃治疗，告知可能出现的风险和意外情况，家属表示知情理解并签署自动出院同意书，请示上级医师并同意后给予办理自动出院手续。2017年9月3日强政敏在自动出院告知书及拒绝检查或治疗知情同意书上签字。2019年10月10日灵宝市阳平镇大寨村村会员出具证明，载明：强俊毓于2017年9月3日病故于西京医院，于4日土葬于大寨村。对于“病故于西京医院”一说强政敏、呼样亭称系自己陈述给村委会。 2019年10月14日灵宝市阳平镇中心卫生院出具强俊毓死亡证明，载明死亡原因：扩张型心肌病，死亡地点：外地及其它。又查，强政敏、呼样亭系死者强俊毓父母，2017年10月20日强政敏、呼样亭委托陕西哲勤律师事务所律师闫红安、刘荣军作为本案的诉讼委托代理人，代理权限为：立案、出庭参与诉讼、变更诉讼请求、和解、调解及领取法律文书等。2017年10月30日陕西哲勤律师事务所出具函，指派闫红安、刘荣军为本案一审程序的代理人。2017年11月24日开庭，强政敏、呼样亭对西京医院提交的病历要求带回查看，2017年11月30日开庭，强政敏、呼样亭称对西京医院医院提供的病历形式要件无异议，但认为记录的不客观真实，希望由鉴定部门综合评判。强政敏、呼样亭申请鉴定的事项为：西京医院对强俊毓施行的心脏移植手术的必要性、迫切性以及是否存在过度治疗、是否存在过错，若存在，其过错参与度是多少？西京医院的过错行为与强俊毓死亡的损害结果之间是否存在因果关系。经强政敏、呼样亭申请，一审法院通过西安市中级人民法院委托陕西佰美法医司法鉴定所对上述事项进行鉴定，2018年6月8日陕西佰美法医司法鉴定所予以退案，退案理由：因申请方认为送鉴资料不客观真实，决定退案。2018年7月10日开庭，告知陕西佰美法医司法鉴定所退案事由，强政敏、呼样亭请求继续申请鉴定，鉴定事项同前，并提交一份主治医生程亮录音一份，西京医院医院质证认为属于强政敏、呼样亭偷录，不能确定被录者的身份及录音内容的真实性，不同意作为鉴定的鉴材。强政敏、呼样亭对西京医院提交的病历的客观性没有异议，请求鉴定机构在鉴定时，将病历与其他相关疑问及证据结合起来，进行综合评判。同时请求排除陕西佰美法医司法鉴定所。经强政敏、呼样亭申请，一审法院通过西安市中级人民法院委托陕西西安中恒法医司法鉴定所对强政敏、呼样亭委托事项进行鉴定，该所于2018年9月13日出具函，称由于鉴定事项所涉及专门性问题超出本所技术条件或鉴定能力，无法出具明确鉴定意见，予以退案。2018年10月18日开庭，告知退函事由后强政敏、呼样亭申请异地鉴定，双方均同意将强政敏、呼样亭已质证过的病历作为鉴定鉴材，强政敏、呼样亭的质证意见仍为“强政敏、呼样亭对西京医院提交的病历客观性没有异议，请求鉴定机构在鉴定时将病历与其他相关疑问及证据结合起来进行综合评判”。经强政敏、呼样亭申请，一审法院通过西安市中级人民法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对强政敏、呼样亭委托事项进行鉴定，该所于2019年3月5日出具不予受理函，称本案所需技术要求超出该所技术条件和鉴定能力，决定不予受理。前述开庭强政敏、呼样亭及两委托代理人闫红安、刘荣军均到庭。2018年12月15日强政敏、呼样亭委托北京众再成律师事务所律师宋中清为本案诉讼代理人，同时与强政敏、呼样亭委托代理人闫红安、刘荣军解除委托合同。2019年6月27日开庭，告知双方法大法庭科学技术鉴定研究所不予受理函，强政敏、呼样亭认为西京医院之前提供的病历(双方已质证的)不是真实的病历，认为只是电子病历的打印件，因为西京医院没有提供电子病历的强政敏、呼样亭件，才导致无法鉴定。法庭询问强政敏、呼样亭是否同意用之前质证过的纸质病历再次鉴定，强政敏、呼样亭坚持认为西京医院医院应该有电子病历，要求采用电子病历进行鉴定。西京医院医院称其已提交了真实完整的病历，强政敏、呼样亭质证也表示认可真实性，根据《电子病历应用管理规范》，并非所有医疗机构都在使用卫计委规定意义上的电子病历，《电子病历系统功能规范》明确了卫计委所规定的电子病历应具备的必要功能，只有完全实现相关功能才能称为法律意义上的“电子病历”，目前其医院应用的为电子化医疗资料打印病历。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案强政敏、呼样亭三次申请对西京医院的诊疗是否存在过错进行鉴定，经委托鉴定，其中陕西佰美法医司法鉴定所因申请方认为送鉴资料不客观真实予以退案；陕西西安中恒法医司法鉴定所及法大法庭科学技术鉴定研究所均以鉴定事项超出本所技术条件或鉴定能力，无法出具明确鉴定意见，予以退案。强政敏、呼样亭不再同意用强政敏、呼样亭质证过的病历鉴定，坚持要求用电子病历鉴定。根据《医疗机构病历管理规定(2013)》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料和总和，包括门诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。第四条，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。《电子病历应用管理规范》第三条：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门诊病历和住院病历。根据《电子病历应用管理规范》及《电子病历系统功能规范》规定，电子病历的基本法律要件有：1、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。2、医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。3、电子病历系统运行应当具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。4、电子病历应当具有使用审计的基础功能，即对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者等功能。5、实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心。6、其他法律规定的内容。西京医院医院称目前其医院应用的为电子化医疗资料打印病历，尚未建成卫计委规定意义上的电子病历，并不完全具有《电子病历系统功能规范》所规定的电子病历应具备的必要功能。综上，一审法院认为强政敏、呼样亭及其委托代理人闫红安、刘荣军对病历进行了质证在对客观性无异议的前提下，一审法院依程序委托鉴定三次，其中后两家鉴定部门均以鉴定项目超出其技术要求予以退案，现强政敏、呼样亭推翻前述对病历的质证意见，坚持要求用电子病历进行鉴定，根据《医疗机构病历管理规定(2013)》第四条，电子病历与纸质病历具有同等效力。打印病历属于纸质病历的一种，不属于电子病历。西京医院医院目前应用的为电子化医疗资料打印病历，并未建成法律意义上的“电子病历”。由于强政敏、呼样亭拒绝用纸质病历进行再次鉴定，导致无法通过专门的鉴定机构对西京医院在对死者强俊毓的诊疗过程中是否存在过错，及过错的原因力大小进行鉴定，故应承担举证不能的法律后果。另对于西京医院医院庭后提出要求强政敏、呼样亭支付拖欠医疗费的请求，因此请求于法庭辩论终结后提出，本案不予处理，可另案主张。一审法院遂根据《中华人民共和国侵权法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告强政敏、呼样亭所有诉讼请求。案件受理费13500元由强政敏、呼样亭负担。本院二审期间，当事人均没有提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明事实属实。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，强政敏、呼样亭于2017年8月16日携其女强俊毓入住西京医院，西京医院对其进行了诊治，双方之间建立了医患关系。现强政敏、呼样亭以西京医院在给强俊毓的诊治中存在严重过错，导致强俊毓死亡为由提起本案诉讼，要求西京医院承担医疗损害责任。诉讼中，双方当事人各执一词，本案的处理有待于通过司法鉴定程序进一步查明西京医院在诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果的因果关系等专门性问题。然一审法院组织双方当事人对西京医院就其医院对强俊毓进行的诊疗活动提供的相应病历资料进行质证后，先后三次就强政敏、呼样亭申请的“西京医院对强俊毓施行的心脏移植手术的必要性、迫切性以及是否存在过度治疗、是否存在过错，若存在，其过错参与度是多少？西京医院的过错行为与强俊毓死亡的损害结果之间是否存在因果关系”等问题委托进行司法鉴定。三家司法鉴定机构分别以申请方认为送鉴资料不客观真实、鉴定事项超出技术条件或鉴定能力、无法出具明确鉴定意见等理由对委托事项作退案、不予受理处理。此种情况下，强政敏、呼样亭推翻申请司法鉴定时对西京医院提供的病历资料的质证意见，坚持要求西京医院提供电子病历进行鉴定，最终导致无法通过专门的鉴定机构对西京医院是否存在诊疗过错、诊疗过错与损害后果之间的因果关系等专门性问题进行司法鉴定，一审法院以此为由认定强政敏、呼样亭应当承担举证不能的不利后果，继而判决驳回其诉讼请求，符合民事诉讼中的举证责任分配原则和对证据的审核认定规定，裁处并无不当。关于强政敏、呼样亭基于西京医院不能提供电子病历之事实提出的上诉问题。一审法院在判决论理时已经结合《医疗机构病历管理规定（2013）》及《电子病历应用管理规范》等规定，对电子病历、打印病历、纸制病历，以及电子病历与纸制病历的效力进行了详细的分析和阐述，强政敏、呼样亭虽仍认为西京医院应承担不能提供电子病历的举证责任，但根据其述称意见及提交的相应证据，既不能认定西京医院所提供病历资料不能反映其医院对强俊毓进行的诊疗活动的全过程，也不能认定西京医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）、（三）项规定应当推定医疗机构有过错的“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造、篡改或者销毁病历资料”行为，强政敏、呼样亭应当对其所主张的事实承担举证不能的不利后果。本院对其提出的上诉意见不予采纳。综上所述，强政敏、呼样亭的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13500元（强政敏、呼样亭已预交），由强政敏、呼样亭负担。本判决为终审判决。  审判长  何强    审判员  张楠    审判员  肖晓通 二〇二〇年三月二十三日（院印）书 记 员 周伟