陕西省榆林市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)陕08民终783号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司榆林中心支公司，住所地陕西省榆林市榆阳肤施路西一路。负责人：何艳，系该公司总经理。委托诉讼代理人:杨壮壮，男，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：白清花，女，1990年10月4日出生，汉族，陕西省清涧县人，现住榆林市榆阳区。被上诉人（原审原告）：白世雄，男，1969年7月2日出生，汉族，籍贯住址同上，系白清花父亲。二被上诉人委托诉讼代理人：李丽，陕西乔鹏律师事务所律师。二被上诉人委托诉讼代理人：袁鹏，陕西乔鹏律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司榆林中心支公司(以下简称:天安保险榆林公司)因与被上诉人白清花、白世雄保险合同纠纷一案，不服陕西省榆林市榆阳区人民法院（2019）陕0802民初3487号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年3月3日受理后，依法组成合议庭以听证的方式公开进行了审理。本案现已审理终结。天安保险榆林公司上诉请求：1.依法撤销榆阳区人民法院（2019）陕0802民初3487号民事判决，改判上诉人在保险限额内承担32728.37元；2.二审诉讼费用由被上诉承担。事实和理由：一审法院认定事实错误。本案中，投保人白清花在上诉人处购买的“驾乘无忧B”是人身保险，根据保险单特别约定：每份保险保障范围有意外医疗费、意外住院津贴、意外身故及残疾补助。对于赔偿范围及计算方法，合同均有约定，且均是按核定座位分摊，故本案赔偿范围应根据合同约定，不适用交通事故侵权责任赔偿。根据双方合同特别约定第4条，误工费、护理费、营养费等损失不属于本案赔偿范围。根据合同特别约定第3条，人身保险伤残评定标准参照保险行业标准[中保协发（2013）88号文件]，适用该文件。本案中，伤残认定的依据为《人身损伤致残程度分级》，故该鉴定意见不能作为本案赔偿依据。白清花、白世雄二审共同答辩：1.本次保险事故因交通事故引起，应适用交通事故的赔偿标准；2.保单及保险合同约定内容系格式条款，对被保险人不利，保险公司在被上诉人投保时并未向其告知，对被保险人不发生法律效力；3.保险公司只给被上诉人保单未给保险合同，被上诉人对保险合同约定的条款不知情。白清花、白世雄向一审法院起诉请求：１.依法判令天安保险榆林公司立即支付白清花、白世雄医疗费62567.22元、住院津贴250元/天×24天=6000元、误工费185元/天×268天=49580元、护理费100元/天×（24天+90天）=11400元、营养费185元/天×268天=49580元、住院伙食补助费50元/天×24天=1200元、伤残赔偿金33319元/年×20年×20%=133276元、司法鉴定费3460元、后续治疗费15000元，以上共计284763.22元×70%=199334.25元。2、本案诉讼费全部由天安保险榆林公司承担。一审法院认定案件事实：2018年10月2日，白清花在天安保险榆林公司处购买了机动车商业保险“驾乘无忧B”类保险一份，保险期间2018年10月2日至2019年10月2日。保障范围：意外住院津贴250元/天180（45000元）；意外医疗保额50000元（每人每次免赔100元，给付比例100%）；意外身体、残疾保额500000元。总保额为595000元。2018年10月19日8时30分许，在210国道320KM+700M处，白清花驾驶本人所有的陕KYYYY号小轿车由西向北左转弯进道路行驶时，因观察不周、措施不当、未让道路内正常行进的车辆先行与由北向南超速行驶梁鹏飞驾驶的翼DXXXXX/翼DZZZDZZZ挂号重型半挂牵引车发生碰撞，造成白清花、陕KYYYY号车乘员高平均、张迪、白世雄、惠宁受伤，两车不同程度受损、路基受损的道路交通事故。2018年11月6日，榆林市公安局交通警察支队一大队作出第610811120180000292号《道路交通事故认定书》认定：白清花承担此事故的主要责任；梁鹏飞承担此事故的次要责任；乘员高平均、张迪、白世雄、惠宁无责任。事故发生后，白清花及其乘员被送往榆林市中医院治疗，白清花支出医疗费1728.37元、张迪支出医疗费1397.8元、惠宁支出医疗费1869.76元、高平均支出医疗费15469.59元。白世雄在榆林市中医医院住院3天，支出医疗费5821.68元。后因伤情严重后被转往榆林市第一医院，住院21天，支出医疗费36267.82元。事故发生后，双方对理赔数额产生争议，故白清花起诉至法院，提出前述之请求。审理中，经榆林市中级人民法院司法鉴定室委托陕西榆林驼城法医司法鉴定所对白世雄伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、营养期进行了鉴定，该所于2019年7月17作出[2019]法医临检字第F167号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：白世雄因交通事故致腰3椎体损伤，符合九级伤残；后续治疗费15000元或以实际支出为准；误工期为180天、护理期为90天、营养期为90天。并支出鉴定费3460元。一审法院认为，白清花与天安保险榆林公司签订的机动车商业保险合同体现了双方当事人的真实意思表示，合同主体形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，依法确认为有效合同。白清花所投保的陕KYYYY号小轿车在保险期限内发生了保险事故，天安保险榆林公司理应按合同约定在保险限额内予以支付保险理赔款。白清花、白世雄主张由天安保险榆林公司赔偿损失199334.25元的诉讼请求，应依法律的规定具体计算：白清花医疗费1728.37元，白世雄医疗费42089.5元，扣除每人每次免赔100元×2人=200元，医疗费合计43617.87元。意外住院津贴250元/天×24天=6000元、误工费185元/天×204天=37740元、护理费100元/天×（24天+90天）=11400元、营养费50元/天×90天=4500元、住院伙食补助费50元/天×24天=1200元、伤残赔偿金33319元/年×20年×20%=133276元、司法鉴定费3460元、后续治疗费15000元，以上共计256193.87元。白清花、白世雄诉请在责任比例中70%予以赔付，故天安保险榆林公司应向白清花、白世雄赔付179335.7元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条第一款，第一百零一条，《中华人民共和国保险法》第十七条，第六十条、第六十四条，判决：本判决生效后十日内，由天安财产保险股份有限公司榆林中心支公司赔偿白清花、白世雄机动车商业保险179355.7元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2140元，由白清花、白世雄负担240元，由天安财产保险股份有限公司榆林中心支公司负担1900元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院二审认定的事实：一审判决认定的事实属实，二审另查明以下事实：本案被保险车辆陕KYYYY号小轿车核定座位为5座，案涉“驾乘无忧B”商业保险是被上诉人通过汽车销售4S店向上诉人购买，被上诉人未在保险单签字，该保险单附页载明每份保障范围：意外住院津贴250元/天180天（45000元）；意外医疗保额50000元（每人每次免赔100元，给付比例100%）；意外身故、残疾保额500000元。相关条款已送达被保险人。1、驾驶约定车辆时遭受意外伤害，……，本公司依约给付保险金；3、人身保险伤残评定标准参照保险行业标准（中保协发[2013]88号文件）执行；4、本保单根据行驶证核定座位数均分意外身故残疾、意外医疗、住院津贴保额，且根据核定座位数均分意外住院补助每日补贴金额；5、本产品适用条款《锦程交通意外伤害保险条款》、《交通意外伤害医疗保险条款》、《意外伤害住院医疗补助保险条款》。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，双方当事人对于双方存在机动车“驾乘无忧B”商业保险合同关系，白清花在保险责任期间驾驶被保险车辆陕KYYYY号小轿车与梁鹏飞驾驶的翼DXXXXX/翼DZZZDZZZ挂号重型半挂牵引车发生碰撞，造成白清花及陕KYYYY号车乘员高平均、张迪、白世雄、惠宁受伤，两车不同程度受损、路基受损的道路交通事故，等基本事实无争议。本案双方当事人二审争议的焦点问题是：机动车“驾乘无忧B”的赔偿项目、标准以及伤残等级的认定依据。关于焦点一，本案中，上诉人主张依据保险合同特别约定，误工费、护理费、营养费不应予以赔偿。本院认为，本案系保险合同纠纷案件，赔偿项目及标准应依据双方合同约定。二审中，投保人即本案被上诉人亦明确同意对于赔偿项目及金额均按照保险合同的约定计算。根据被上诉人提供的机动车商业保险保险单附页载明的保障范围，本案应赔偿的项目有:住院津贴、意外医疗、意见残疾及意外住院补助，误工费、护理费、营养费不属于本案的赔偿范围。案涉被保险车辆行驶证核定座位为5座，意外住院津贴250元/天180天（45000元），意外医疗保额5万元（每人每次免赔100元，给付比例100%），意外身故、残疾保额50万元，故每座应赔偿住院津贴每天50元，(最多180天)；意外医疗费每座1万元；意外身故、残疾每座10万元；对于意外住院补助，根据合同第4项约定，应系赔偿项目，未明确赔偿限额及标准,但上诉人对该赔偿项目未提出上诉,应认定为其对该项赔偿项目及标准的认可。关于白世雄伤残等级的认定依据。上诉人认为白世雄的伤残等级应参照保险行业标准认定，被上诉人主张鉴定意见系人民法院委托作出，应予认定。本院认为，本案双方当事人对于伤残等级的认定标准持有异议，系双方对合同的解释发生了争议，案涉合同系格式合同,根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”之规定，对于格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中,合同第5项虽约定适用条款为《锦程交通意外伤害保险条款》、《交通意外伤害医疗保险条款》、《意外伤害住院医疗补助保险条款》，但根据本院二审审查，案涉保险是上诉人通过汽车销售4S店销售，被上诉人称未收到过上述保险条款，上诉人亦无证据证明在被上诉人投保时向被保险人送达了上述保险条款，并对相关条款向投保人进行过解释说明，一审法院据以认定的白世雄伤残等级的鉴定意见,是一审法院通过本院司法技术室委托专业鉴定机构出具,委托程序合法,鉴定机构及鉴定人员均具有相应鉴定资质,程序合法,故上诉人所持应按保险行业标准认定伤残等级的上诉主张，本院不予支持。综上，本案白清花的赔偿金额应为：医疗费1628.37元(1728.37元-100元);白世雄的赔偿项目及金额为：医疗费1万元,住院津贴1200元(50元/天×24天),伤残赔偿金10万元,住院伙食补助费1200元(50元/天×24天),以上合计:114028.37元。综上，上诉人天安保险榆林公司的部分上诉理由成立,应予以支持。一审法院认定事实不清,二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销陕西省榆林市榆阳区人民法院（2019）陕0802民初3487号民事判决；二、本判决生效后十日内，由天安财产保险股份有限公司榆林中心支公司赔偿白清花医疗费1628.37元;三、本判决生效后十日内，由天安财产保险股份有限公司榆林中心支公司赔偿白世雄医疗费1万元、住院津贴1200元(50元/天×24天)、伤残赔偿金10万元、住院伙食补助费1200元(50元/天×24天),以上合计:112400元。四、驳回白清花、白世雄的其他一审诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2140元，由白清花、白世雄负担740元，由天安财产保险股份有限公司榆林中心支公司负担1400元；二审案件受理费3230元（上诉人已预交），由上诉人天安财产保险股份有限榆林中心支公司负担2530元，被上诉人白清花、白世雄负担700元。本判决为终审判决。审判长  贺金丽审判员  李文龙审判员  韩连梅二〇二〇年三月三十日书记员  朱慧园