吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终721号上诉人（原审原告）：郝文明，男，1970年9月18日出生，汉族，住吉林省德惠市。委托诉讼代理人：刘颖，四川培欣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司吉林分公司，住所地吉林省长春市朝阳区人民大街4111号兆丰国际大厦6楼。负责人：邓炜。委托诉讼代理人：彭馨莹，该单位员工。上诉人郝文明因与被上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安养老保险吉林分公司）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初2756号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。郝文明原审诉请：一、判令平安养老保险吉林分公司按照保险合同约定赔偿意外医疗保险金50,000元、意外津贴2,000元、住院医疗保险金93,922.49元，合计145,922.49元；二、案件诉讼费由平安养老保险吉林分公司承担。事实和理由：2018年1月18日12时许，郝文明驾驶吉A×××10号小型轿车由德大路非机动车道驶入机动车道掉头时与沿德大路由南向北行驶的由案外人刘晓南驾驶的吉A×××06号小型普通客车相撞，后吉A×××10号小型轿车又与沿德大路由北向南行驶的由案外人孙树波驾驶的吉A×××95号轻型普通货车相撞，造成三车损坏郝文明受伤的交通意外事故。事故发生后将郝文明送往医院救治，医疗花费93,922.49元，住院治疗20天。2017年6月26日投保人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司在平安养老吉林分公司处投保《2017年“平安福满家”》人身保险合同，保险期间自2017年6月25日至2018年6月24日止，被保险人为郝文明，保险责任：1、意外身故责任，保险金额50万元；2、意外医疗责任，保险金额5万元；3、意外津贴100元／天；4、住院医疗责任，保险金额50万元。意外事故发生在保险合同有效期内，符合保险合同约定的保险责任内容。郝文明到平安养老吉林分公司处进行理赔，但平安养老吉林分公司以郝文明已从第三方获得赔偿为由拒绝理赔。平安养老吉林分公司辩称：本案所涉保险是中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司为其员工代理人及其家属投保的一款产品，我公司针对保险责任免责条款已进行提示和说明，本案我公司已依据保险合同的约定给付郝文明医疗保险金及住院津贴合计5,227.39元，不应再承担保险责任，郝文明诉求不符合保险合同约定。原审法院认定事实：郝文明的亲属郝秀梅系平安养老保险吉林分公司业务员。2017年6月7日，郝秀梅为其本人及家属丛成举、郝文明投保《2017年“平安福满家”》人身保险合同，此保险合同为平安养老保险吉林分公司为平安员工及其家属定制的福利补充计划，其中包含意外医疗5万元（46-60周岁）、意外津贴100元／天（46-60周岁）、住院医疗50万元（46-60周岁），保费每人580元，保险期间为2017年6月25日零时起至2018年6月24日24时止，投保确认书上有郝秀梅、丛成举、郝文明三人签名。2018年1月18日12时许，郝文明驾驶吉A×××10号小型轿车由德大路非机动车道驶入机动车道掉头时与沿德大路由南向北行驶的由案外人刘晓南驾驶的吉A×××06号小型普通客车相撞，后吉A×××10号小型轿车又与沿德大路由北向南行驶的由案外人孙树波驾驶的吉A×××95号轻型普通货车相撞，造成三车损坏、郝文明及吉A×××10小型轿车上乘员孟繁杰受伤的交通意外事故，经德惠市公安局交警大队认定，郝文明承担事故的全部责任。事故发生后，郝文明送往医院救治，医疗花费93,922.49元，住院治疗20天。郝文明驾驶的吉A×××10号小型轿车在中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司投保了道路客运人责任保险附加司乘人员险，事故发生在保险期内。2018年8月，郝文明将德惠市鸿运交通发展有限公司及中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司起诉至吉林省德惠市人民法院，该院于2018年12月10日作出（2018）吉0183民初3666号民事判决书，认定郝文明损失包括医疗费、住院伙食补助费、护理费等共计211,284.7元，由中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司进行赔付，其中医疗费93,922.49元已获全额赔付。此后，郝文明向平安养老保险吉林分公司申请理赔，平安养老保险吉林分公司按照总医疗费-社保统筹范围及第三方已报-免赔额（优先扣减合理费用）的顺序计算后向郝文明赔付剩余医疗费3,227.39元及住院津贴2,000元，共计5,227.39元，该款已赔付。庭审中，平安养老保险吉林分公司提供平安住院团体医疗保险条款，该条款第四条保险责任内容为：“……本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与其他合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金。”一审法院认为，平安养老保险吉林分公司具有从事保险业务的主体资格，郝文明作为被保险人于2017年6月7日由其亲属在平安养老保险吉林分公司投保《2017年“平安福满家”》人身保险合同，此保险单为双方经过平等协商一致的条件下达成的保险与被保险的协议，其内容不违反我国法律及行政法规的相关禁止性规定，郝文明支付了保险金，平安养老保险吉林分公司为其出具了保单，双方的保险合同关系依法成立并有效。因平安住院团体医疗保险条款已明确约定，平安养老保险吉林分公司对于保险金的赔付，应在其他途径已获得的补偿之外，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金。经（2018）吉0183民初3666号民事判决可知，郝文明的住院医疗费已经在另案中得到全额赔偿，故对郝文明要求平安养老保险吉林分公司给付保险金的请求，不予支持。郝文明虽称平安养老保险吉林分公司未向投保人告知保险条款具体内容，亦未对免责条款进行告知和提示，但因郝文明的亲属系平安养老保险吉林分公司业务员，其完全知晓保险条款的具体内容，进而为其本人及亲属等人进行投保。因此，对郝文明的主张不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决驳回郝文明的诉讼请求。一审判决后，郝文明不服，向本院提起上诉。郝文明上诉请求：1.请求撤销吉林省长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初2756号民事判决，并依法改判支持郝文明全部诉讼请求。2.一、二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院以上诉人的亲属系平安养老保险吉林分公司业务员，其完全知晓保险条款的具体内容，进而为其本人及亲属等人进行投保为由，对上诉人的主张不予支持，属于认定事实不清。本案所涉保险被保险人是上诉人，不是上诉人亲属郝秀梅，本案与郝秀梅无关。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，被上诉人提供的平安住院团体医疗保险条款第四条约定医疗费赔付金额的计算方法及赔付比例是免除保险人责任的条款，依据上述法律规定，属于免责条款。被上诉人应当对被保险人就免责条款进行提示及说明，被上诉人未提供证据证明已对被保险人就免责条款进行了提示和说明，因此免责条款不生效。第二，意外医疗保险和住院医疗保险均属于人身保险，不适用损失补偿原则，本案上诉人已经获得的赔偿是基于侵权法律关系，而来自侵权人的赔偿，上诉人与被上诉人之间的为合同法律关系，并非同一法律关系，被上诉人不能以上诉人已获得医疗费赔偿为由拒绝理赔。意外伤害医疗保险毕竟是基于被保险人人身发生意外伤害而形成的保险，住院医疗保险是基于被保险人遭受意外事故或疾病必须住院治疗而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第九十五条第二款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，“意外医疗保险”和“住院医疗保险”应属于人身保险范畴。《保险法》第四十六条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的。作为人身保险的一种意外医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系，被上诉人不能以上诉人已获得医疗费赔偿为由拒绝理赔。平安养老保险吉林分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回郝文明上诉请求。本院审理查明事实：案涉《2017年“平安福满家”》保险产品是平安养老保险吉林分公司为平安员工及其家属量身定制的福利补充计划。该保险产品投保人为中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司，被保险人郝秀梅为公司员工，被保险人郝文明为郝秀梅亲属。《2017年“平安福满家”》投保确认书投保声明处载明“本人在投保本产品前已经详细阅读并认可本投保确认书内容……保险人已对相应保险责任及免除保险人责任等内容进行了明确说明……本人已同意授权本人所在公司通过佣金系统代扣本次投保保费（含家属保费）支付给保险人”，确认书尾部有被保险人郝秀梅、郝文明及另一亲属丛成举本人签字。另查明，案涉保险条款首段均为“条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读”。《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条保险责任中用加粗字体载明“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。”本院二审审理查明其他事实与一审判决认定事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”具体分析本案，首先，保险人对案涉责任免除条款进行了字体加粗处理，作出了引人注意的提示，且被保险人在“投保人确认书”中对知晓免责条款事宜进行签字确认。其次，案涉保险产品是平安养老保险公司为平安人寿保险公司员工及家属专门设计的一款保险产品，只有公司员工及其家属可以购买。郝秀梅作为平安人寿保险公司销售人员，其在投保人确认书上的签字本身即具有双重含义，其一是作为被保险人，其二应具有职务行为的性质，其对免责条款的知晓，可视为平安人寿保险公司的知晓。再次，本案的特殊之处还在于，投保人确认书落款处的签字，并非是通常情形下投保人的签字或盖章，而是作为投保人的员工及家属的被保险人的签字，投保确认书中明确载明其本人在投保本产品前已经详细阅读并认可本投保确认书内容，保险人已对相应保险责任及免除保险人责任等内容进行了明确说明，故被保险人对免责条款的知晓应视为投保人的知晓。综上，本院认为保险人已对免责条款尽到明确说明义务，免责条款发生效力。在案涉免责条款发生效力的情形下，双方当事人均应遵守双方关于扣除其他各项途径（包括本公司在内的补偿）获得的补偿后、对于剩余部分费用进行赔付的约定。根据该约定，保险公司在扣除郝文明其他途径已获得的补偿、向其进行了全额赔付后，其合同义务已履行完毕，故一审法院驳回郝文明诉讼请求并无不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；郝文明的上诉请求不能成立，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3,219元，由郝文明负担。本判决为终审判决。审判长  李雨萍审判员  王 博审判员  王忠旭二〇二〇年三月三十日书记员  王 杨