山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁06民终755号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司，住所地海阳市海政路42号。负责人：孙爱国，经理。委托诉讼代理人：李鸿儒，女，公司职工。委托诉讼代理人：李振宁，海阳息通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邢树洲，男，1954年6月26日出生，汉族，住山东省海阳市。委托诉讼代理人：周琰，海阳市卉禾法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司因与被上诉人邢树洲人身保险合同纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院（2018）鲁0687民初3002号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人诉讼请求或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实及适用法律错误。1.本案保险合同的投保人应为海阳市老龄工作委员会，被上诉人邢树洲系被保险人不是投保人，上诉人作为保险人提示说明的对象为投保人，不是被保险人，上诉人已经履行了提示说明义务。2.被上诉人无证驾驶无牌号三轮摩托车发生交通事故，属于法律、行政法规禁止性规定。依据保险合同的约定，属于责任免除情形，上诉人不承担保险赔偿责任。3.一审判决上诉人赔付意外伤害保险金3万元错误，根据保险合同约定，发生意外事故的根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按被保险人的保险金额乘以该伤残的等级所对应的保险金比例给付伤残保险金。该给付保险金的条款属于保险责任条款，不属于免责条款，无需对该条款内容以任何形式做出明确说明。被上诉人的伤残系按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定，该鉴定结论不能证实被上诉人的伤残达到了保险合同约定的伤残标准，故一审判决伤残赔偿金3万元没有合同约定及法律规定。4.一审对医疗保险金1万元认定错误，上诉人对保险合同免责条款已履行了明确说明义务，即使给付被上诉人医疗保险金也应按照保险条款第四条第一项约定给付医疗保险金。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人的上诉请求。邢树洲向一审法院起诉请求：1、判令被告支付意外事故医疗赔偿金10000元；诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗保险金10000元，意外事故伤残补助保险金30000元。事实与理由：2017年8月8日，邢树洲在被告公司投保了小额团体意外保险。2018年1月1日18时，邢树洲驾车在海阳市路口处与他人发生交通事故，致邢树洲受伤住院，出院后原告多次向被告索赔意外险，被告拒不理赔。为维护原告的合法权益，特具状法院，望判如所请。一审法院认定事实：2017年8月9日，以海阳市老龄工作委员会办公室为投保人，在被告处投保了团体保险。该保险单载明：团体保险单号为2017370609823700020326，保险期间1年，被保险人邢树洲，被保险人编号：32，身份证号码。险种名称：国寿小额团体意外伤害保险(2013版)，保险金额30000元，保险费90元；国寿附加意外费用补偿团体医疗保险，保险金额10000元；已参加社会保险责任，保险金额10000元。交费方式趸交，首次交费日期2017年8月9日。受益人法定。一、本公司根据已签发的团体保险合同的各项内容出具本凭证。团体保险合同效力中止或终止，本凭证效力同时中止或终止。二、被保险人首次加入本团体保险合同时签发本凭证，续期缴费本公司不再签发个人凭证。三、本凭证仅供被保险人或受益人根据保险合同规定，办理保险金给付申请手续时使用。四、团体保险合同中规定生存保险金受益人为被保险人本人，未指定身故保险金受益人的，身故保险金受益人为被保险人继承人。五、被保险人或其他权益人需亲自填写理赔申请、办理申请时，请持本人有效身份证明。如委托他人办理，受托人应提供委托人及本人身份证明和委托书。六、本凭证若为投保人遗失，投保人应出具遗失证明，注明险种名称、团体保单号码、个人凭证号码、被保险人姓名、经办人姓名等内容，由投保人办理挂失补发申请手续。本凭证若为被保险人遗失，被保险人持本人身份证和投保人出具的遗失证明，亲自办理挂失补发申请手续。七、如作为投保人的法人单位已注销或变更，无法提供有关凭证有效或遗失证明，在受理保险金给付申请时以本公司业务记录为准。八、本凭证未加盖本公司签单机构业务章或私自涂改一律无效。九、本凭证使用条款、特别约定等未尽事项，按照保险主合同规定执行。销售和签单机构中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司。业务员吕明霞，制单于新杰，复核宫凯英，签单日期2017年8月9日，打印日期2017年8月10日17时13分44秒。该保险单套印的中国人寿保险股份有限公司山东省分公司保险合同专用章。合同底部：1、特别提示：该凭证是保险公司为客户出具的个人保险单(或家庭保险单)，每一被保险人一张(家庭险为每一家庭一张)，载明客户投保的保险产品、保险期间及对应的保额等内容。2、全国客户服务电话：95××9查询网站：××。3、保险责任、免除条款：请仔细阅读保险产品中有关条款内容。4、本保险简介未尽事宜以保险产品条款为准。原告称，该保险费是其于2016年底或2017年初交到海阳市邢家村委会计，当时没有给其出具任何收据，至于村委会计是如何交给海阳市老龄工作委员会办公室自己不清楚，交通事故发生后才到村委去要的该保险单。被告主张该团体保险的保费是由海阳市老龄工作委员会办公室统一交给保险人的，每份保单保费是100元，海阳市老龄工作委员会办公室直接和各乡镇政府党委打交道，政府统一下文，可以在政府官网上查到；签订该保险合同的投保人是海阳市老龄工作委员会办公室，保险人有证据证实投保人在投保声明书、投保单中投保人及被保险人声明处加盖公章确认，保险人已经对合同条款内容，尤其是免责条款履行了明确说明义务。被告提供的团体保险投保单，其内容为：销售人员吕明霞，投保提示：1、请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写投保单。2、投保资料(包括投保单、被保险人清单乖相关资料)为保险合同的重要组成部分，填写内容必须起初、准确。若有不明事项请向销售人员或我公司咨询(客户服务热线：95××9)。3、根据《中华人民共和国保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知，如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除保险合同，并依法是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。4、一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效，一切告知均以书面为准。5、生效日期以保险单载明日期为准，此前我公司不承担保险责任。6、公司已向您提供最新季度的偿付能力相关信息，请您仔细阅读。投保单位名称海阳市老龄工作委员会办公室，行业类别种植业，成员总数68人，在职人数68人，投保人数67人，被保险人总数67人(被保险人清单电子文件)。受益人资料：1、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。2、身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定(详见所附被保险人清单)。3、投保人在指定或变更受益人时需经被保险人书面同意。投保人为其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。4、若投保人未填写身故保险金受益人信息的，我公司将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定履行给付保险金的义务。险种名称：国寿小额意外伤害保险(2013版)，总保险金额2070000元，总保险费6210元，被保险人数67人；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险690000元，总保险费690元，被保险人数67人。保险期间1年。保单性质单投保，指定生效日为2017年8月8日。交费方式趸交，交费形式中国工商银行转账。其他约定：1、对于因意外伤害诱发内在疾病发作导致的身故，身体伤残及支出医疗费用，本公司不承担给付保险金责任。2、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，100元免赔额，在保险金额内按80%比例报销。3、国寿小额团体意外伤害保险(2013版)退保手续费比例为零。4、投保人及被保险声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确认无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。特授权本投保单所填写联系人为我公司日常业务的办理人。联系人可持我公司相关资料，办理我公司保险日常业务。本授权委托自签发之日起生效。该处有李素珍签名，并在投保人盖章处加盖海阳市老龄工作委员会办公室公章，投保申请日期2017年8月8日。投保声明书加盖投保单位公章，其内容：中国人寿保险股份有限公司海阳分公司：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险(投保单号码：1145370200644339)。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同内容及有关事项向我单位经办人李素珍作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。2018年1月1日18时10分许，张明驾驶鲁Ｆ×××××号小型轿车沿海阳市北京路自南北行，行至海阳市路口处时，与由西东行向北左转弯的邢树洲无证驾驶的无号牌正三轮载货摩托车发生事故，造成两车损坏，致邢树洲受伤，正三轮载货摩托车的乘车人张秀娥当场死亡。海阳市公安局交通警察大队于2018年2月7日作出的道路交通事故认定书，认定张明驾车未确保安全驾驶、超速行驶承担事故的同等责任，邢树洲驾车未确保安全驾驶、不按规定让行、无证驾驶无号牌机动车、货运机动车违反规定载人、驾驶安全设施不全的机动车而承担事故的同等责任，张秀娥无责任。2018年5月22日，一审法院对邢树洲起诉张明、中国人寿财产保险股份有限公司烟台市海阳支公司机动车交通事故责任纠纷一案，作出了(2018)鲁0687民初1213号民事调解书，由中国人寿财产保险股份有限公司烟台市海阳支公司在交强险及商业险范围内赔偿邢树洲各项损失66445.2元，于2018年6月30日前付清。邢树洲所花医疗费为38888.08元，在该案诉讼中请求赔偿的费用为：医疗费38888.08元，住院伙食费1860元，误工费24600元，护理费7992元，残疾赔偿金73578元(右肩关节脱位被评定为10级伤残)，交通费1000元，车辆损失2000元，精神抚慰金1000元，合计156686.08元。其中要求在交强险赔偿10000元，其余损失在商业险按50%比例赔偿。原告邢树洲在本案中请求被告赔偿的保险金为医疗保险金10000元，意外伤害保险金30000元。被告以原告无证驾驶无号牌机动车违反法律禁止性规定和保险合同条款第六条第六项的约定为由，主张被告应当免责；同时主张原告伤残赔偿金已经在(2018)鲁0687民初1213号民事调解书中得到赔偿，故被告不应承担保险责任。原告请求医疗保险金10000元，其计算方式为：(2018)鲁0687民初1213号民事调解书所确认的医疗费38888.08元，扣除交强险10000元，剩余28888.08元，由中国人寿财产保险股份有限公司烟台市海阳支公司在商业险中理赔50%，即14444.04元，未理赔的14444.04元，根据国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险特别约定，应先减去100元免赔额，然后再按80%比例报销，计医疗费为11475.23元，所以请求医疗保险金10000元。一审法院认为，本案的国寿小额团体保险合同，虽然书面合同的相对方是投保人海阳市老龄工作委员会办公室与中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司，并由中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司统一收取了海阳市老龄工作委员会办公室交纳的保费，但该保费并非海阳市老龄工作委员会办公室所出资交纳的，而是由个人交纳的，被告将团体保险单交给了海阳市老龄工作委员会办公室，然后由该办公室分发到各乡镇党委政府，各乡镇党委政府再分到各村，各村再交给被保险人。虽然被告主张合同的投保人是海阳市老龄工作委员会办公室，并由海阳市老龄工作委员会办公室在投保单及投保声明书上加盖公章表示已经尽到提示义务和合同条款的说明义务，说明义务的对象是投保人而不是被保险人，但是本案真正的投保人是被保险人本人，且被保险人于事故发生后才到村委办公室拿到了保险单，因而被告主张的提示及明确说明的义务对原告不产生效力。被告在本案抗辩免责，法院不予支持。原告请求医疗保险金10000元，符合合同约定，法院予以认定。国寿小额团体意外伤害保险金额为30000元，原告构成10级伤残，其请求的意外伤害保险金也未超出合同约定，为此，法院予以确认。被告以原告的伤残应当根据保险合同约定的《人身险伤残评定标准(行业标准)》抗辩原告，没有合同依据，法院对被告该抗辩理由不予采纳。被告抗辩原告伤残赔偿金已经在(2018)鲁0687民初1213号案件中得到赔付，认为被告不应再主张意外伤害保险金，由于(2018)鲁0687民初1213号案件是机动车交通事故责任纠纷，属于侵权法律关系，而本案是保险合同关系，被告履行的保险事故发生后的合同义务，所以被告的抗辩理由不当，法院对其主张不予认定。综上，原告请求被告依照保险合同约定赔付医疗保险金10000元，意外伤害保险金30000元，有合同依据，符合法律规定，法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第三十一条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司于判决生效后十日内赔付原告邢树洲医疗保险金10000元、意外伤害保险金30000元，合计40000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务伸延。案件受理费800元，减半收取400元，由被告中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，本案被上诉人支付了保费，上诉人签发了投保单，涉案的国寿小额团体保险合同合法有效。现本案二审焦点问题在于上诉人应否承担保险赔偿责任，如应承担数额应如何确定。本案中，涉案保险合同虽系海阳市老龄工作委员会办公室与上诉人之间签订的，但海阳市老龄工作委员会办公室与被上诉人不存在劳动关系，也未实际支付保费，海阳市老龄工作委员会办公室仅为该团体保险的召集人，不宜认定为投保人。一审法院认定被上诉人为实际投保人并无不当。上诉人履行提示、说明义务的主体应为被上诉人，不是海阳市老龄工作委员会办公室。上诉人上诉主张涉案保险合同投保人系海阳市老龄工作委员会办公室，其已尽到提示、说明义务，理由不当，本院不予支持。因被上诉人系事故发生后才拿到保险单，不能认定上诉人对免除保险人责任条款已向被上诉人履行了的提示、明确说明义务，上诉人主张的免除保险人责任条款对被上诉人不能产生效力。故上诉人上诉主张被上诉人无证驾驶无牌照三轮摩托车，违反法律、行政法规禁止性规定，属于免责情形不予理赔，证据不足，理由不当，本院不予支持。上诉人上诉提到的国寿小额团体意外伤害保险条款第五条保险责任第二项，给付保险金的条款属于保险责任条款，不属于免责条款，应按照该条约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定被上诉人伤残等级后进行赔付。该条款即使不是免责条款，也属于格式条款，上诉人对此未能证明就格式保险条款内容已向被保险人履行了说明义务。故上诉人上诉主张按照《人身险伤残评定标准(行业标准)》鉴定被上诉人伤残等级后按照比例赔付，理由不当，本院不予支持。一审法院根据被上诉人伤残情况，结合保险合同约定判决上诉人支付保险金30000元，并无不当。被上诉人主张的医疗保险金10000元未超出合同约定赔偿范围，应予支持。上诉人上诉主张的免赔额、赔付比例的免责条款，因未向被上诉人履行提示、明确说明义务，对被上诉人不产生效力。上诉人上诉主张按照团体医疗保险条款第四条第一项赔付医疗保险金，证据不足，理由不当，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张秀波审判员 张建庆二〇二〇年三月二十七日书记员 董昭懿