贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终1554号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司遵义分公司，住所贵州省遵义市汇川区香港路静安大厦，统一社会信用代码：91520300914761471N。负责人：汤剑，职务：总经理。委托诉讼代理人：韩剑波，贵州桓文律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵义，贵州桓文律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：邓义容，女，汉族，1967年1月23日出生，遵义市人，住贵州省遵义市红花岗区。被上诉人（原审原告）：黄国庆，男，汉族，1968年4月20日出生，遵义市人，住贵州省遵义市红花岗区。共同委托诉讼代理人：林炼，贵州文熙律师事务所律师。共同委托诉讼代理人：易兴波，贵州文熙律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司遵义分公司（以下简称“人寿保险遵义公司”）因与被上诉人邓义容、黄国庆人身保险合同纠纷一案,不服贵州省汇川区人民法院（2019）黔0303民初5927号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月6日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。上诉人人寿保险遵义公司上诉请求：一、撤销贵州省汇川区人民法院（2019）黔0303民初5927号民事判决并依法改判；二、本案一、二审诉讼费由邓义容、黄国庆承担。事实与理由：1、原审法院认定事实不清。人寿保险遵义公司已经就健康告知事项向投保人邓义容进行了询问，邓义容对此予以认可。在保单的送达回执中，邓义容再次签字确认关于免责条款的提示，并郑重声明关于被保险人和投保人的情况均属真实，若有虚假愿意承担相应法律责任。证人邓某的证人证言前后自相矛盾且与被保险人存在利害关系，不能作为本案的认定依据。邓义容未如实履行告知义务，人寿保险遵义公司有权依法解除涉案保险合同。2、原审法律适用《中华人民共和国保险法》第十六条属于适用法律错误。3、原审法院对保险合同的相关条款理解错误。被上诉人邓义容、黄国庆辩称，原审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回人寿保险遵义公司的上诉，维持原审判决。被上诉人邓义容、黄国庆向一审法院起诉请求：1、确认人寿保险遵义公司单方解除“国寿如E康悦百万医疗保险”保险合同无效；2、判令人寿保险遵义公司立即给付一般医疗费用保险金126662.5元、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金5200元，共计131862.5元；3、本案诉讼费由人寿保险遵义公司承担。一审法院审理查明：1990年4月27日，邓义容与黄国庆登记结婚。黄国庆在红花岗区办理有职工基本医疗保险。2013年、2015年、2016年、2017年、2018年，黄国庆多次因酗酒，伴言行异常在遵义康复医院住院治疗。2018年3月18日，黄国庆以主诉“酗酒12+年，伴言行异常3+年，复发2天”在遵义康复医院住院治疗。2018年8月26日，黄国庆出院。黄国庆出院诊断为慢性酒精中毒所致精神障碍。黄国庆出院时情况为精神症状不存在，治愈。2017年，邓义容在人寿保险遵义公司处投保有“国寿康悦医疗保险”（Ａ款），合同号为2017522138942650001138，保险金额60万元，合同生效日2017年9月19日，合同期满日2018年9月18日，被保险人黄国庆，销售人员邓某。2018年，邓义容又在人寿保险遵义公司处投保有“国寿如Ｅ康悦百万医疗保险”（Ａ款），合同号为2018522138982650026952，保险金额205万元，合同生效日2018年9月19日，合同期满日2019年9月18日，被保险人黄国庆，销售人员邓某。该保险特别约定有本保险有社会基本医疗保险责任。本保险合同为原“国寿康悦医疗保险”（Ａ款）（2017522138942650001138）转保产品。本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费费用年限额（年限额100万元）、恶性肿瘤医疗费用年限额（年限额100万元）与恶性肿瘤住院定额给付年限额（年限额5万元，日额保险金200元／天）之和。邓义容按时交纳前述保险的保险费。前述“国寿如E康悦百万医疗保险”的“投保补充告知问卷”部分载明有“是否饮酒或吸烟习惯？”、“过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”、“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”等，被保险人项均选择“否”。前述“国寿如E康悦百万医疗保险”（A款）保险条款约定有对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本合同不会因被保险人的健康状况变化而中止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一般医疗费用保险金（住院医疗费保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金）、恶性肿瘤医疗费用保险金（恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费保险金、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金）、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。其中，本合同约定的住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。本合同约定的医疗费给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为1万元。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合法的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。该保险条款还约定有其他的内容。2019年1月25日，黄国庆因“突发双眼视物成双、头痛5天”在中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院（以下简称陆军军医大第二附院）住院治疗。同年2月2日，黄国庆出院，住院共计8天，产生住院医疗费15813.6元（个人支付6799.6元、城镇基本医疗保险统筹基金支付9014元）。黄国庆出院诊断为1、鼻咽部鳞状细胞癌；2、轻度脂肪肝；3、高脂血症；4、糖尿病。同年2月14日，黄国庆在陆军军医大第二附院住院治疗。同年2月19日，黄国庆出院，住院共计5天，产生住院医疗费10518.36元。黄国庆出院诊断为鼻咽癌cT4N2MO。后，黄国庆通过医保基金报销7029.16元。同年4月12日，黄国庆因开具硒酵母片等在陆军军医大第二附院产生门诊医疗费225.48元，后黄国庆通过医保基金报销180.38元。同年4月12日，因开具硒酵母片等在陆军军医大第二附院另外产生门诊医疗费521.64元。4月16日，黄国庆因肿瘤门诊、体架、调强放射治疗、调强治疗射野影像监测、直线加速器放疗、放疗增敏剂输液有管等在陆军军医大第二附院产生门诊医疗费合计34693.15元。黄国庆就前述医疗费用35214.79元向社保部门申请报销，而社保部门通过医保基金报销15593.25元。同年4月11日，黄国庆因静脉注射等在陆军军医大第二附院产生门诊医疗费50.27元。同年4月16日，黄国庆因血细胞分析等产生门诊医疗费18元。黄国庆就前述医疗费68.27元向社保部门申请报销，而社保部门通过医保基金报销38.64元。同年4月22日-5月28日，黄国庆在陆军军医大第二附院产生门诊医疗费的情况如下：4月22日，因化疗放疗后眼眶胀痛产生门诊医疗费分别为1527.63元、77.77元、193.97元、18元、29.7元；4月23日，因乳果糖口服溶液产生门诊医疗费61.38元；4月26日，因化疗放疗中癌性疼痛产生门诊医疗费分别为521.64元、92.07元；4月29日，因静脉注射等产生门诊医疗费50.27元；4月30日，因注射用甘氨双唑钠等产生门诊医疗费分别为1027.05元、116.1元、18元；5月8日，注射用甘氨双唑钠等产生门诊医疗费分别为1309.07元、116.1元、18元；5月9日，因肿瘤门诊、头架、调强放射治疗、调强治疗射野影像监测、直线加速器放疗等产生门诊医疗费分别为13530元、8.88元、43.09元、521.64元；5月17日，因血细胞分析等产生门诊医疗费分别为1040.85元、116.1元、92.39元、18元；5月21日，因盐酸羟考酮缓释片等产生门诊医疗费分别为521.64元、175.65元；5月27日，因化疗放疗等产生门诊医疗费分别为259.44元、369.05元、18元、150.1元；5月28日，因静脉注射等产生门诊医疗费分别为47.29元、175.65元。黄国庆以前述医疗费向社保部门申请报销22088.87元，而社保部门通过医保基金报销合计10267.44元。同年3月7日，黄国庆在陆军军医大第二附院住院治疗。同年3月13日，黄国庆出院，住院共计6天，产生住院医疗费7671.73元（城镇基本医疗保险统筹基金支付4708.42元、个人支付2963.3元）。黄国庆出院诊断为鼻咽癌cT4N2MO。同年3月31日，黄国庆在陆军军医大第二附院住院治疗。同年4月5日，黄国庆出院，住院共计5天，产生住院医疗费22018.31元（城镇基本医疗保险统筹基金支付12493.46元、个人支付9524.9元）。黄国庆出院诊断为鼻咽癌（cT4N2MO）。同年7月3日，黄国庆在陆军军医大第二附院住院治疗。同年7月5日，黄国庆出院，住院合计2天，产生住院医疗费11641.25元（城镇基本医疗保险统筹基金支付5928.94元、个人支付5712.3元）。黄国庆出院诊断为鼻咽癌cT4N2MO化疗放疗。同年2月15日，黄国庆在重庆和平欣特健康管理有限公司新桥店购买“化学药品制剂*重组人血管内皮抑制素注射（恩度）、化学药品制剂*注射用紫杉醇（白蛋白结合型）恒瑞”支出18820元。同年3月11日，黄国庆在重庆和平欣特健康管理有限公司新桥店购买“化学药品制剂*重组人血管内皮抑制素注射（恩度）”支出8820元。同年3月11日，黄国庆在重庆万鑫药房连锁有限公司沙坪坝区高滩岩药店购买“化学药品制剂*注射用紫杉醇（白蛋白结合型）”支出10000元。同年4月3日，黄国庆在重庆和平欣特健康管理有限公司新桥店购买“化学药品制剂*重组人血管内皮抑制素注射（恩度）”支出8820元。同年4月3日，黄国庆在重庆和平欣特健康管理有限公司新桥店购买“化学药品制剂*注射用紫杉醇（白蛋白结合型）石药”支出10000元。同年7月4日，黄国庆在重庆万鑫药房连锁有限公司沙坪坝区高滩岩药店购买“化学药品制剂*注射用紫杉醇（白蛋白结合型）”支出10000元。在前述住院治疗期间，陆军军医大第二附院分别于同年2月15日、3月11日、4月3日、7月5日对黄国庆行一周期TP方案（白蛋白紫杉醇）联合恩度治疗，但住院病人费用清单未体现紫杉醇、恩度。2019年6月3日，人寿保险遵义公司向黄国庆发出《拒绝给付保险金通知书》，载明关于“国寿如E康悦百万医疗保险”（A款）保险合同，本次事故不属于合同约定的责任范围。我司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我司解除该合同，不退还保费。同日，人寿保险遵义公司向邓义容发出《解除保险合同通知书》，载明根据保险法相关规定，我司自2019年6月3日起解除上述“国寿如E康悦百万医疗保险”（A款）保险合同，本司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。在诉讼过程中，黄国庆提供《城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（特门）》，载明黄国庆2019年2月27日-3月25日产生医疗费475元，社保部门通过医保基金报销279.46元。在诉讼过程中，黄国庆对此并未提供相应的医疗票据佐证该期间产生医疗费的具体情况。在诉讼过程中，邓义容、黄国庆申请前述保险的销售人员邓某出庭作证，其证言载明第一次投保（2017年）康悦医疗保险（Ａ款）时向邓义容进行部分询问，没有一项一项的问，没有问过黄国庆是否有饮酒或吸烟的习惯；第二次投保（2018年）实际是续保，投保时没有询问投保人，之所以没有询问是因为不管发生什么公司都要理赔，没有观察期；第二次投保时，电子投保单当中告知事项及投保补充告知问卷中的相应选项是我勾选的；黄国庆投保时没有饮酒习惯，但之前有等内容。一审法院认为：黄国庆与人寿保险遵义公司之间形成的“国寿如E康悦百万医疗保险”（A款）系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应恪守。本案主要的争议焦点为1、邓义容是否具有原告的主体资格；2、黄国庆是否具备相应的民事行为能力；3、邓义容投保时是否已如实告知；4、人寿保险遵义公司解除保险合同是否有效；5、人寿保险遵义公司是否应向黄国庆给付保险金，如何给付。关于第一个争议焦点。本案中，基于投保人的身份，邓义容无权以原告的名义向人寿保险遵义公司主张给付人身保险的保险金。但邓义容系前述保险合同的投保人，也是合同当事人，故合同的履行状况与邓义容的利益密切相关。本案中，人寿保险遵义公司向邓义容出具《解除保险合同通知书》，邓义容对合同的解除与否具有诉之利益。故根据本案中的诉讼请求，邓义容作为本案原告参加诉讼并无不当。因此，本院对于人寿保险遵义公司的相应抗辩理由不予采信。关于第二个争议焦点。本案中，虽然黄国庆酗酒，伴言行异常在医院治疗多年，但通过邓义容、黄国庆提供的《遵义康复医院出院记录》显示黄国庆于2018年8月出院时精神症状不存在，已治愈。人寿保险遵义公司虽有异议，但并未提供其他的证据予以证明，故人寿保险遵义公司应承担举证不利的法律后果。况且，即便黄国庆行为能力有所限制，但邓义容作为其配偶同意其诉讼行为。因此，本院对于人寿保险遵义公司的相应抗辩理由不予采信。关于第三个争议焦点。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”之规定，我国对投保人的如实告知采纳的是询问告知主义，只有保险人询问的内容才是投保人应当告知的重要事项。本案中，根据保险销售人员邓某的证言可知，邓某以“国寿如Ｅ康悦百万医疗保险”（Ａ款）属于续保为由并未向邓义容进行询问。因邓某的行为代表人寿保险遵义公司，其并未询问应视为人寿保险遵义公司未向投保人进行询问。鉴于人寿保险遵义公司未向投保人邓义容进行询问，也就不存在投保人邓义容未履行如实告知义务的情形。况且，虽然邓某对邓义容投保“国寿康悦医疗保险”（Ａ款）时进行了询问，但其并未一项一项的询问，且人寿保险遵义公司也未举证证明该次询问的具体事项。另外，即便投保人邓义容未如实告知黄国庆是否饮酒等事项，但邓某与邓义容存在亲戚关系，其在销售保险时应知晓黄国庆是否饮酒等事项。邓某明知投保人未如实告知还准许投保，故其也应视为人寿保险遵义公司在投保时已经知道投保人未如实告知。因此，本院对于人寿保险遵义公司以投保人邓义容未如实告知不予赔偿保险金的抗辩理由不予采信。关于第四个争议焦点。本案中，虽然邓义容、黄国庆收到人寿保险遵义公司邮寄的《拒绝给付保险金通知书》、《解除保险合同通知书》，但邓义容、黄国庆并不认可解除合同的效力并通过本案要求确认解除合同无效。对此，人寿保险遵义公司解除保险合同的行为是否有效关键在于其是否具有合法的解除权。本案中，基于前述论理，投保人邓义容并不属于未履行如实告知可由保险人行使合同解除权的情形。故人寿保险遵义公司不具有合法的解除权，人寿保险遵义公司单方解除“国寿如E康悦百万医疗保险”保险合同显然无效。关于第五个争议焦点。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，结合黄国庆的主张，人寿保险遵义公司依法应向黄国庆支付相应的一般医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。关于一般医疗费用保险金。本案中，根据黄国庆的主张一般医疗费包括住院期间在医院产生的住院医疗费、住院期间在住院医院以外产生的医疗费（药品费）、住院期间以外在医院产生的门诊医疗费。1、住院期间在医院产生的住院医疗费。根据黄国庆提供的住院病案资料、住院医疗费发票等证据可知，黄国庆在陆军军医大第二附院住院共计五次，产生住院医疗费用合计67662.81元（15813.16元+10518.36元+7671.73元+22018.31元+11641.25元），医保已报销合计39173.98元（9014元+7029.16元+4708.42元+12493.46元+5978.94元）。2、住院期间在住院医院以外产生的医疗费（药品费）。根据黄国庆提供的增值税发票可知，黄国庆在五次住院期间因购买注射用紫杉醇、恩度实际支付医疗费合计66460元（18820元+8820元+10000元+8820元+10000元+10000元）。3、住院期间以外在医院产生的门诊医疗费。根据黄国庆提供的《城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（特门）》、门诊病历、治疗通知单、处方笺、医疗票据可知，2019年4月11日-5月28日期间，黄国庆在陆军军医大第二附院产生相应的门诊医疗费，同时向社保部门申请报销医疗费合计57597.41元（225.48元+35214.79元+68.27元+22088.87元），而社保部门实际报销26079.71元（180.38元+15593.25元+38.64元+10267.44元）。本案中，黄国庆提供的2019年2月27日-3月25日的《城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知（特门）》因未提供相应的医疗票据予以佐证医疗费的用途等，故本院对于该部分医疗费不予支持。本案中，前述第1部分医疗费显然属于“国寿如E康悦百万医疗保险”的理赔范围，人寿保险遵义公司依法应向黄国庆给付相应的一般医疗费用保险金。本院对此不再赘述。关于第2部分医疗费。根据黄国庆提供的病案资料可知，陆军军医大第二附院在对黄国庆进行治疗时曾于2019年2月15日、3月11日、4月3日、7月5日行一周期TP方案（白蛋白紫杉醇）联合恩度治疗，但该院的病人费用清单中并未载明恩度、紫杉醇的购买情况。结合黄国庆提供的购买恩度、紫杉醇的增值税发票开具时间，陆军军医大第二附院用恩度、紫杉醇治疗的时间可知，黄国庆所购买的前述恩度、紫杉醇实际用在陆军军医大第二附院对黄国庆的治疗当中。前述药品费用虽未产生在陆军军医大第二附院，但所购买的药品实际用在该院对黄国庆的治疗上，该费用并非与治疗癌症无关的医疗费。况且，根据“国寿如E康悦百万医疗保险”（A款）保险条款之约定，住院医疗费并未限定为必须在住院所在医院产生的费用。另外，该保险条款属于格式条款，如果黄国庆、人寿保险遵义公司对于住院医疗费的内容有不同的理解，也应做出对黄国庆有利的解释。因此，本院认为第2部分医疗费也应属于住院医疗费范畴，并由人寿保险遵义公司进行相应的理赔。关于第3部分医疗费。本案中，门诊治疗的医院与五次住院的医院均是陆军军医大第二附院；门诊治疗的药品、治疗等项目与黄国庆的住院病人费用清单中具体用药、治疗等项目相当。前述门诊治疗费用均系对癌症进行放射治疗、化学化疗所产生的必要合理费用。即便前述费用不属于保险合同所约定的住院前后门（急）诊医疗费，也属于特殊门诊医疗费。人寿保险遵义公司虽对此有异议，但并未提供足够的证据予以反驳，故人寿保险遵义公司应承担举证不利的法律后果。因此，第3部分医疗费用符合保险合同的理赔范围。前述三部分都属于保险合同一般医疗费保险金的赔偿范围。根据“国寿如E康悦百万医疗保险”的合法约定，人寿保险遵义公司依法应向黄国庆赔偿一般医疗费保险金116466.53元{（67662.81元-39173.98元）+66460元+（57597.41元-26079.71元）-年免赔额10000元}。故本院对于黄国庆该项其他诉讼请求不予支持。关于恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。根据“国寿如E康悦百万医疗保险”的约定，恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金＝200元/天×住院天数。本案中，黄国庆住院合计26天。因此，人寿保险遵义公司依法应向黄国庆支付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金5200元（200元/天×26天）。综上所述，本院对于邓义容、黄国庆其他的诉讼请求不予支持，对于人寿保险遵义公司其他的抗辩理由不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、确认人寿保险遵义公司单方解除“国寿如E康悦百万医疗保险”保险合同无效；二、人寿保险遵义公司于本判决生效后十日内支付黄国庆一般医疗费用保险金116466.53元、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金5200元；三、驳回邓义容、黄国庆其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1470元（已依法减半收取），由邓义容、黄国庆负担70元，由人寿保险遵义公司负担1400元。本院二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据。本院在二审中查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，根据双方当事人的诉辩及理由，本案的二审焦点为人寿保险遵义公司是否应承担保险责任。人寿保险遵义公司上诉认为邓义容在投保时未如实告知被保险人身体健康状况，依据保险合同约定有权解除合同并不承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”之规定，邓义容的告知义务仅限于人寿保险遵义公司询问的范围和内容。审理查明，第一次投保时人寿保险遵义公司的销售人员仅进行部分询问，没有询问被保险人是否有饮酒或吸烟的习惯；第二次投保因是续保没有询问被保险人身体健康状况。因保险销售人员的行为代表人寿保险遵义公司，故人寿保险遵义公司并未就被保险人的身体健康状况对邓义容进行过询问，不存在邓义容未履行投保时的如实告知义务。人寿保险遵义公司以邓义容未履行如实告知义务不予赔偿的上诉理由没有事实和法律依据，本院不予支持，依法驳回。综上所述，上诉人人寿保险遵义公司的上诉请求不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,940元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司遵义分公司负担。本判决为终审判决。审判长  梁华勇审判员  袁晶晶审判员  胡晓波二〇二〇年三月三十一日法官助理张辉云书记员杨涛