吉林省东丰县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0421民初135号 原告张振山，男，1971年1月29日生，汉族，职员，住所地东丰县。 委托诉讼代理人王书利。 被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司，住所地辽源市。 法定代表人刘玉。 委托诉讼代理人郑文琦。 原告张振山与被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张振山的委托诉讼代理人王书利与被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司委托诉讼代理人郑文琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张振山向本院提出诉讼请求，1.请求法院判令被告赔付原告保险金人民币75000.00元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告张振山于2019年4月24日由工作单位（东丰县运输管理所）组织在被告处投保了团体意外伤害保险，原告张振山共投保5份，保险金额为75000.00元，2019年7月24日原告在中国人民解放军总医院诊断右肺上叶中央肺癌,2019年9月12日进行了手术，多次住院，举债支付医疗费40多万元。2019年10月份原告到被告处申请理赔，被告以原告病发于等待期不予理赔。原告认为，被告拒赔理由没有事实基础和法律依据，根据《中华人民共和国保险法》的规定，被告应该承担赔付责任，特向贵法院提起诉讼，请求法院公正裁判，支持原告的全部诉讼请求。 被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司辩称，对于原告的陈述事实发病没有异议，但是要求我方支付保险金有异议，理由是原告张振山经过中国人民解放军总医院病历得知，张振山于2019年6月中旬查体发现右肺占位，于是在2019年7月12日CT平扫加上增强诊断，考虑右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶阻塞改变，同日支气管镜检查右肺上叶支气管开口新生物，在2019年7月12日右肺上叶支气管开口活检病理提示，鳞状上皮重度不典型增生伴小灶癌变，同年9月12日，术后病理及诊断右上叶肺支气管呼气道粘膜上皮慢性炎，部分上皮增生，管壁纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，肺泡上皮增生，呈现机化性肺炎改变。也就是说结合原告的病历，原告在开始发病时诊断为肺占位，但是后来经过检查确诊并不是癌症，因此不属于重大疾病，同时根据重大疾病保险合同，原告应当过90天的观察期，而原告在整个治疗诊断过程中并没有过90天的观察期，因此根据重大疾病保险合同不符合重大疾病支付赔偿金。 原告张振山围绕诉讼请求依法提交了四份证据即证据一、身份证复印件一份，证明原告的主体资格。证据二、拒绝赔付通知书一份，证明原告作为东丰县运输管理所职工，2019年4月23日原告单位为其投保了团体意外伤害险共5份，保额为75000.00元，保单号为PEAC201922040000000452，并就该保险金于2019年的10月份向被告提出理赔申请，被告进行了拒付。证据三、2019年7月24日至7月29日解放军总医院病历一份、2019年9月8日至2019年9月19日解放军总医院病案一份、吉林大学第一医院2019年10月8日至10月11日病案、2019年11月1日至11月8日新疆医科大学第一附属大学病历一份，证明1、原告张振山在2019年7月26日被确诊为右肺上叶中央型肺癌。证明2、在患者自述中及2019年7月12日，7月19日门诊诊断并没有确诊为肺癌，同时2019年7月24日入院时门诊诊断肺癌也是带引号的，只是怀疑。证明3、多家医院在病案中明确确诊张振山为右肺上叶中央型肺癌，证明4、在解放军总医院2019年9月8日至9月19日病案中明确注明了病历诊断为右肺上叶炎性变，符合治疗后的改变，说明张振山经过化疗治疗癌症已经不明显，病情得到了缓解，但是并不能以此改变患有肺癌的事实。证据四、辽源总工会2019四号关于进一步做好2019年度职工互助保障通知一份，证明该保险是医保的补充保险，不是纯商业行为，带有福利性质，体现了职工之间团结友爱，互助互济的集体主义精神，按照权利义务相结合，不以盈利为目的的原则，我的当事人作为工会下的职工，应该享有该份具有福利的保险，保险公司应与商业保险区别对待。 庭审中经质证，被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司对原告张振山提供四份证据的真实性均无异议，但认为，证据二该通知书上明确告知原告方保险责任及参保赔偿的条款，其中保险责任当中明确说明有90天的观察期，依据条款当中4.3也就是对首次发病的具体解释。原告首次发病是在2019年的7月12日病历确诊，是肺占位，而在9月12日中术后病历诊断明确说明支气管旁淋巴结及送检淋巴结均未见转移癌，因此不属于重大疾病。证据三原告在这组证明中其中原告方陈述的多家医院诊断均为存在肺癌但是并没有完全确诊，只是怀疑。而且在2019年9月8日至9月19日的病历中，明确诊断为右肺上叶炎性变，而且还说左侧肾上腺未见明确癌，说明原告并没有完全确诊是癌症，只是怀疑，因此对于原告的上述治疗不能说原告方一定是癌症确诊，均是怀疑，同时也说明原告方要求我方赔偿重大疾病保险，并没有实质依据，恰恰说明应该是90天观察期，也说明按照重大疾病保险合同，它不符合保险合同规定，不应该赔偿。证据四对这份总工会给保险互助通知恰恰证明原告说的重大疾病保险合同是东丰县总工会和辽源市总工会对全市职工的重大疾病的保障，并且说明当时也是辽源市总工会和辽源市总工会和我公司签订的重大疾病保险合同，对原告参加重大疾病保险，我公司没有异议，但是应该按照重大疾病保险条款给予赔付，而本案原告不属于重大疾病保险条款给付的标准，所以我公司拒绝赔付。 被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司为了支持自己的主张向本院提交了一份证据即中国人民财产保险合同条款一份，证明该保险条款2.1条明确说明保险责任，明确说明投保人在首次确诊疾病后需要过90天的观察期，而本案原告没有明确确诊是重大疾病中的癌症，且没有过90天的观察期，才导致公司不能赔付。而且条款4.2中明确说明重大疾病主要一种就是恶性肿瘤，而本案原告没有完全确诊是恶性肿瘤，所以不符合该条款中的赔付标准，因此我公司拒绝赔付。 庭审中经质证，原告张振山对被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司提供证据真实性无异议，对证据证明问题有异议。认为：观察期和等待期不是一个概念，明确规定了等待期90日是自保险期间开始之日90日，本案开始时间是2019年4月24日的零时，那么90日应该到2019年的7月22日的24时。关于被告的证明目的我方有异议，至于原告张振山是否确诊为肺癌的事实我方所举的病历已经记载了明确具体，而不能简单的以病历所说的以偏概全，并且解放军总医院在2019年9月19日的出院病历中仍旧确诊为肺癌，对病理进行了解释，说的直接一点就是经过化疗病情发生了改变，原来癌细胞多，现在癌细胞变少了，发现不了癌细胞了，不能因为病好了，就否定没有患过此病。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：东丰县运输管理所于2019年4月24日为本单位职工投保了中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险团体险，其中团体险36人中包含原告张振山，每人保险金额为75000.00元，等待期90日，保险期间自2019年4月24日零时起至2020年4月23日24时止，双方当事人对保险合同和保险期间均予认可。2019年7月24日，原告张振山到中国人民解放军总医院住院治疗五天，诊断为右肺上叶中央型肺癌，左侧肾上腺转移瘤可能性大。2019年10月原告向被告申请理赔。2019年10月28日，被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司以被保险人张振山在等待期内首次发病，不属于保险责任为由拒绝理赔。 本院认为，原告张振山与被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司签订的中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险团体险是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，合法有效，本院予以确认。且原告张振山所属单位东丰县运输管理所即本案的投保人已履行了合同缴费义务。合同双方均应当遵循诚实信用原则，按照约定全面履行自己的义务。本案中，原告张振山于2019年7月24日到中国人民解放军总医院住院治疗五天，于2019年7月29日出院，出院诊断为右肺上叶中央型肺癌，左侧肾上腺转移瘤可能性大。按照保险合同中约定，等待期为90日，从投保日2019年4月24日零时起计算至原告张振山确诊患有肺癌，已经超过90日等待期。并且原告张振山分别在中国人民解放军总医院、吉林大学第一医院、新疆医科大学第一附属医院治疗，均已确诊为肺癌，因此，被告以原告发病在等待期内，未确诊为肺癌，拒绝给付保险金的观点，本院不予支持。综上，原告张振山诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。故依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决如下， 被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司在本判决生效后五日内向原告张振山支付保险金人民币75000.00元。 案件受理费838.00元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司负担（与前款一并执行）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。 审判员  黄志勇 二〇二〇年三月二十三日 书记员  邹鸿洋