河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终516号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地：驻马店市团结路218号。负责人：苑乃松，总经理。委托诉讼代理人：霍亚飞，河南中锦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:史会林，男，汉族，1983年1月15日生，住河南省上蔡县。委托诉讼代理人：张乐、卜雪莹（实习），河南崇迪律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称富德人寿驻马店公司）因与被上诉人史会林人身保险合同纠纷一案，不服河南省上蔡县人民法院作出的（2019）豫1722民初4961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月3日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人富德人寿驻马店公司的委托诉讼代理人霍亚飞，被上诉人史会林的委托诉讼代理人张乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。富德人寿驻马店公司上诉请求：撤销河南省上蔡县人民法院（2019）豫1722民初4961号民事判决，改判富德人寿驻马店公司不承担赔偿责任或发回重审。事实和理由：一、根据《富德声明i无忧费用补偿医疗保险（A款）》第七条保险责任第三款医疗费的约定，医疗费每个保险期间年度免赔额最低为5000元，如果已经从其他商业保险获得医疗保险金，该保险金应当从总的赔偿金额中予以扣除，史会林在我公司投保的《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保险，每一个保险期间年度保险金金额为5000元，一审法院认定富德人寿驻马店公司向史会林支付该保险金5000元，根据合同约定，该5000元医疗保险金应当从《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》保险应当赔偿的保险金中予以扣除，根据一审查明事实，史会林住院期间产生的相关医疗费扣除社会保险报销部分，剩余金额为31605.87元，富德人寿驻马店公司支付《富德声明i无忧费用补偿医疗保险（A款）》和《富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）》两项保险之和不应当超过31605.87元，一审判决富德人寿驻马店公司分别支付医疗保险金5000元和31605.87元超出合同约定和法律规定，应将多余的5000元予以扣减。但由于史会林在投保前被诊断出抑郁症、××，在投保时未如实告知，属于故意不履行如实告知义务，根据保险合同约定，有权解除保险合同，在合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，一审判决富德人寿驻马店公司赔偿史会林两份保险错误，应予纠正。二、根据史会林提供的材料以及病情情况，××的情形，××的情形，由于在投保时未告知患病的事实，我公司也不应承担赔偿责任。三、即使史会林投保前没有患有恶性肿瘤，从其提交的证据能够说明患有其他疾病，根据保险条款约定，××保险公司就不应当承担赔偿责任。四、史会林“××投保”，未履行如实告知义务，根据保险法第十六条，保险人有权解除合同并不退还保费。史会林辩称：一、史会林并不构成故意未履行如实告知义务。投保单上所列的问询问题是富德人寿驻马店公司的代理人指导下未进行阅读便一律选择了否，史会林没有机会阅读或聆听保险公司代理人所提出询问的问题，自然也不存在故意未进行如实告知一说。二、即使史会林因重大过失违反了如实告知义务，但未如实告知的内容并不足以影响富德人寿驻马店公司决定是否同意承保或提高保费率，且与本次保险事故的发生也不具有因果关系，故富德人寿驻马店公司无权解除合同和拒绝理赔。三、史会林所患××，××属于免赔范围缺乏证据证明。史会林向一审法院起诉请求：请求法院依法判令富德人寿驻马店公司依照保险合同约定给付保险赔偿金共计242345.87元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年2月11日和2018年3月15日，史会林在富德人寿驻马店公司处购买保险，双方并签订合同，××保险（基本保险金额为200000元，每期保险费6000元，合同期满日为终身）、富德生命附加意外门急诊医疗保险（基本保险金额为2000元，每期保险费31元，合同期满日为2019年2月11日）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险(A款)（基本保险金额为140元，每期保险费329元，合同期满日为2019年2月11日）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)（基本保险金额为5000元，每期保险费205元，合同期满日为2019年2月11日），和富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)（基本保险金额为1500000元，每期保险费387元，合同期满日为2019年3月14日）。在合同签订当日，史会林缴纳了上述保险费6952元。××的定义规定：××定义；××定义。定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：1.原位癌；2.××；3.××；4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6.××期间所患恶性肿瘤……”史会林在保险合同被保险人签名处签名。2019年3月19日史会林在河南省中医药大学第二附属医院就医，并于3月26日检查出恶性肿瘤疾病。2019年4月1日转院至河南省肿瘤医院治疗，主要诊断为左肾透明细胞癌、其他诊断为左上颌窦小囊肿、左耳思聪、坐骨神经痛，于4月11日出院。后又在上蔡县人民医院进行后续治疗。三次治疗住院天数为41天，共花费58571.62元，扣除社会医疗保险后共花费31605.87元。后向富德人寿驻马店公司提出理赔，该公司以不符合理赔条件为由拒绝向史会林理赔，为此形成本案诉讼。另查明，富德人寿驻马店公司向史会林支付医疗保险金1456.49元和3026.75元，共计支付4483.24元。一审法院认为：史会林与富德人寿驻马店公司签订的保险合同符合法律规定，应属有效，合同内容对双方均有约束力。富德人寿驻马店公司作为保险人在保险事由发生后，除有合法的免责理由外，应当依约支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。××，作为普通人来说都不难理解，但合同又作出了关于对“细胞癌”等6种疾病不在保障范围内的条款，属于免除保险人责任，加重被保险人责任的条款，依照保险法的规定，保险人应当在签订合同时就该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，富德人寿驻马店公司并无证据证明其对细胞癌不在保障范围的条款履行了明确说明义务，该免责条款不产生效力。故对史会林的诉讼请求，应予支持。××保险》险种富德人寿驻马店公司应向史会林支付保险金为200000元；依据《富德生命附加住院每日补贴医疗保险》险种富德人寿驻马店公司应向史会林支付金额为：41天×140元=5740元；依据《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》险种富德人寿驻马店公司应向史会林支付保险金为5000元；依据《富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)》险种富德人寿驻马店公司应向史会林支付金额为31605.87元，上述合计242345.87元。扣除富德人寿驻马店公司已经支付款项，应支付史会林款为242345.87元-4483.24元=237862.63元。关于富德人寿驻马店公司辩称史会林在投保前系××投保且没有如实履行告知义务的问题，富德人寿驻马店公司无证据证实史会林在投保时或投保前患有恶性肿瘤，故对其辩称不应承担理赔责任的抗辩理由，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第十四条、第十七条规定，判决：富德人寿驻马店公司于本判决生效后10日内向支付史会林款237862.63元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2468元，由富德人寿驻马店公司负担。双方当事人二审均未提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是富德人寿驻马店公司是否应当承担给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据该规定，投保人只有在保险人询问时才承担如实告知义务，告知范围应当以保险人询问的范围和内容为限。从诉争保险合同投保单内容看，在“问题及健康告知”内容中，被保险人回答和投保人回答栏中“√”均为电脑打印，且询问内容字体微小，从富德人寿驻马店公司提交的回访录音看，仅仅是对投保险种、缴费金额等进行概括性条款进行确认，并不代表对“问题及健康告知”每一条具体询问事项予以确认，富德人寿驻马店公司在本案中提交的证据不足以证明史会林在投保时未履行如实告知义务。富德人寿驻马店公司在史会林于2018年11月和2018年12月住院治疗后，分两次向史会林支付了医疗保险金，其在本案中又以史会林××投保为由拒绝支付保险金的理由不能成立，本院不予支持。关于富德人寿驻马店公司主张应当扣除5000元医疗费的上诉理由，本院认为，该5000元是《富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)》中约定的保险金，该合同并非《富德生命i无忧费用补偿医疗保险(A款)》的附加合同，该公司的该项上诉理由缺乏事实依据，本院不予支持。综上，富德人寿驻马店公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4936元，由富德生命人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨宏光审判员  刘瑞霞审判员  李屹东二〇二〇年三月三十一日书记员  刘 柯