湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终175号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司，住所地佛山市。负责人：杨亦武，该公司总经理。委托诉讼代理人：曹纯玉，湖南理定明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：沈大为，男，1960年5月3日出生，汉族，住湖南省沅江市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司（以下简称人民财保顺德分公司）因与被上诉人沈大为健康保险合同纠纷一案，不服湖南省益阳市资阳区人民法院（2019）湘0902民初1041号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人人民财保顺德分公司的委托诉讼代理人曹纯玉、被上诉人沈大为到庭参加诉讼，本案现已审理终结。人民财保顺德分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判人民财保顺德分公司不承担赔偿责任，由沈大为承担上诉费。事实与理由：1.沈大为故意不履行告知义务，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。沈大为的女婿于2018年4月9日通过手机端在人民财保顺德分公司为沈大为购买保险，并为其签署健康问卷，业务员也向投保人提供了健康问卷确认。后经调查了解，沈大为在购买保险之前曾确诊患冠心病，该疾病为保险合同条款列明的除外疾病，保险人不承担给付保险金责任。另沈大为于2016年5月17日至6月4日曾住院治疗18天，但投保人在购买保险时填写的健康问卷中确认沈大为过去2年内未曾住院。依照保险法的相关规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给予保险金的责任，不退还保险金。2.保险合同约定免赔额为10000元，属于定额免赔，并非10000元以下的损失不承担赔偿责任，不存在两种以上的理解。沈大为答辩称：1.沈大为住院诊断存在误诊，人民财保顺德分公司没有对沈大为的身体情况进行核实。2.人民财保顺德分公司在订立健康保险合同时，并未与沈大为取得联系，告知有关禁止性条款，所谓业务员与沈大为签署了健康问卷是虚假的。人民财保顺德分公司没有就健康保险合同免责条款尽到说明义务。3.10000元免赔额不应理解为只赔付超过10000元部分费用，应理解为医疗费用单笔低于10000元的属于不予赔付的范围。人民财保顺德分公司就免责条款未尽说明和提醒注意义务，一审法院对该合同条款效力审查作出不利于保险人的解释符合法律的规定。沈大为向一审法院起诉请求：确认保险合同的效力，判令人民财保顺德分公司支付理赔款10824.8元并继续履行合同至沈大为年满80周岁止，在庭审辩论阶段后，沈大为撤回了要求人民财保顺德分公司与沈大为继续履行合同的这一项诉讼请求。一审法院认定事实，2018年4月9日，沈大为女婿通过手机互联网为沈大为在人民财保顺德分公司投保了为期一年的“人人安康百万医疗保险”，保费为每年1420元，保单号为“PWBK201844710527Z00185”。2018年9月，沈大为因患甲状腺肿瘤疾病，在湘雅附一医院治疗，用去医疗费23605.32元，已公费医疗报销了12780.52元，尚余10824.8元未报销。沈大为向人民财保顺德分公司申请理赔，人民财保顺德分公司以沈大为参保前曾患冠心病住院治疗，是隐瞒病情为由，拒绝理赔，同时，加上沈大为患有高血压，向沈大为发出拒赔通知书和解除保险合同的通知。双方发生争议，沈大为诉至法院，要求确认保险合同效力，理赔未报销医疗费10824.8元，并要求人民财保顺德分公司继续履行合同至沈大为满80周岁。在庭审中，沈大为撤回了继续履行合同的诉讼请求。一审法院认为，案外人沈大为女婿通过互联网形式为其岳父沈大为投保人民财保顺德分公司的“人人安康百万医疗保险”，交纳保费1420元，人民财保顺德分公司收取该笔保费并出具电子保单，已使双方之间形成真实合法的保险合同关系，双方应履行合同义务。沈大为在为期一年的保险期内患疾病治疗，所用去的医疗费未经公费医疗报销的10824.8元，属于“人人安康百万医疗保险”保障内容第2条，人民财保顺德分公司应予理赔。关于人民财保顺德分公司以沈大为隐瞒冠心病史拒赔的抗辩。因沈大为并非直接投保，不存在隐瞒病史，其女婿对岳父身体状况不能全面了解，保险公司应调查核实被保险人身体状况后再决定是否同意接受投保，故人民财保顺德分公司这一抗辩理由不成立。关于10000元以内不赔的抗辩，这一保险条款正确的理解为一般医疗费用单笔低于10000元属于免赔额范围，而不应理解为只理赔超过10000元的那一部分费用。至于人民财保顺德分公司提出沈大为患有高血压病的问题，因是在保险期间内的疾病，不构成人民财保顺德分公司拒赔的理由。双方应否继续履行合同的问题因沈大为已在判决前撤回了此项诉讼请求，已当庭裁定准许。综上所述，沈大为的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：由人民财保顺德分公司向沈大为支付保险理赔款10824.8元，限判决生效后七日内付清。案件受理费减半收取35元，由人民财保顺德分公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，人民财保顺德分公司为证实本案保险合同中约定的免赔额10000元不属于理赔范围，向本院提交了一份中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款。本院组织双方当事人对上述证据进行了质证。本院对上述证据经审查认为，该证据与本案不具有关联性，本院不予采信。本院二审经审理查明，沈大为因患甲状腺肿瘤疾病在湘雅附一医院住院治疗，其2018年9月30日的出院诊断记录中记载：1.甲状腺恶性肿瘤（右侧乳头状癌）；2.结节性甲状腺肿（左侧）；3.手术后状态（胃大部切除术后）；4.高血压病。除上述事实外，本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案系健康保险合同纠纷。二审争议的焦点为：人民财保顺德分公司是否应当对沈大为承担保险理赔责任，如需承担责任，理赔款中是否应当扣除免赔额10000元。关于人民财保顺德分公司是否应当对沈大为承担保险理赔责任的问题。沈大为在一审中提供了中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款，人民财保顺德分公司对该条款的真实性并无异议，该条款并未将冠心病约定为责任免除的情形。人民财保顺德分公司提供的“人人安康”百万医疗保险健康问卷中虽有“过去2年内被保险人未曾住院”、“冠心病”等内容，但该内容的同一界面上并无投保人的签名确认，人民财保顺德分公司不能举证证实其保险条款中已将上述情形约定为免赔条件，并将该约定内容向投保人尽到了提示、说明义务。故人民财保顺德分公司以沈大为在过去2年内曾因患冠心病住院治疗，投保时未尽到如实告知义务为由主张免予赔偿的上诉意见缺乏事实依据与法律依据，本院不予支持。关于保险理赔款中是否应当扣除免赔额10000元的问题。沈大为在一审中提交的中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款及保险单均对保险金的给付区分两种情况进行约定，即“一般医疗费用补偿”与“恶性肿瘤医疗费用补偿”。而免赔额10000元的内容仅存在于“一般医疗费用补偿”中，“恶性肿瘤医疗费用补偿”的给付比例为100%，并无免赔约定。本案中，沈大为因患甲状腺恶性肿瘤住院手术治疗，产生的治疗费用应属于保险条款及保险单中约定的“恶性肿瘤医疗费用”，而非“一般医疗费用”，故人民财保顺德分公司要求从保险理赔款中扣除免赔额10000元，有违双方之间的保险合同约定，于法无据，本院不予支持。综上，人民财保顺德分公司的上诉请求不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费70元，由中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  喻 宁审 判 员  刘觅琼审 判 员  雷 宏二〇二〇年三月二十四日法官助理  薛 军书 记 员  方赛兰