河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终563号上诉人（原审原告）：邢宗阳，男，汉族，1973年3月11日出生，地址：南召县。与梁燕系夫妻关系上诉人（原审原告）：邢宏林，男，汉族，2000年12月17日出生，地址：南召县。系梁燕儿子。法定代理人：邢宗阳，男，汉族，1973年3月11日出生，地址：南召县城关镇康乐街88号，系邢宏林父亲。上诉人（原审原告）：梁金德，男，汉族，1940年8月16日出生，地址：南召县。与梁燕系父女关系。上诉人（原审原告）：杨连梅，女，汉族，1951年7月20日出生，地址：南召县。与梁燕系母女关系四上诉人共同委托诉讼代理人：王勍文，河南梅溪律师事务所律师。四上诉人共同委托诉讼代理人：项晗博，河南梅溪律师事务所（实习）律师。上诉人（原审被告）：南阳市眼科医院。住所地：南阳市梅溪路27号。统一社会信用代码12411300419046374R。法定代表人：马玉红。委托诉讼代理人：李寅伟，该医院职工。委托诉讼代理人：惠春生，河南震世律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南阳市第一人民医院。住所地：南阳市人民路12号。统一社会信用代码：12411303419046366A。法定代表人：马磊。委托诉讼代理人：魏武，河南威武律师事务所律师。上诉人邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅、南阳市眼科医院与被上诉人南阳市第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服河南省南阳市宛城区人民法院（2017）豫1302民初2203号民事判决书，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅上诉请求：判决南阳市眼科医院、南阳市第一人民医院增加赔偿邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅各项损失费用754815.73元（不含精神赔偿金），增加赔偿邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅精神损害赔偿金每人72500元，二被告承担本案全部诉讼费、鉴定费。事实与理由：1、一审没有判决南阳市第一人民医院赔偿是错误的。南阳市第一人民医院在梁燕入院后32小时以上才开始手术，过错明显。南阳市眼科医院、南阳市第一人民医院均未证明梁燕存在过错，所以不能减轻其赔偿责任。南阳市第一人民医院应承担74%的赔偿比例。2、一审法院判决南阳市眼科医院承担26%赔偿责任事实不清。《复医2019医鉴字第70号》鉴定意见缺乏事实依据、科学依据等，不能作为二被告承担责任的依据。3、“参与度”不是法律概念和归责原则，不是确定医患责任的法定依据，不能作为定案法定依据。4、被告方存在过错，且不能举证患者在诊疗行为中存在任何过错，应当承担全部赔偿责任。5、××和体质是客观存在的事实，不属于侵权行为法意义的过错，不能减轻被告的赔偿责任。6、各原告人格独立，均享有精神损害赔偿权利，应当遵循最大限度、就高不就低原则。南阳市眼科医院辩称：应当驳回邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅的上诉请求。事实与理由：1、邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅的上诉没有法律依据，逻辑混乱，依法不应该支持。2、本案是医疗损害责任纠纷，医疗损害在认定过错中不存在侵权责任法第6条的过错分担问题。××以及自身状态是一种客观事实，与其伤情或者死亡的后果之间存在因果关系，并不是侵权行为。3、要求分别支付精神损害赔偿金的请求与长期的司法实践相互矛盾。南阳市第一人民医院辩称：一审判决针对南阳市第一人民医院部分证据确凿，事实清楚，应该予以维持。上诉人对市医院的上诉理由没有法律依据，不能成立。应该驳回上诉，维持原判。南阳市眼科医院上诉请求：撤销原判，改判驳回邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅的诉讼请求，由邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅承担本案一二审诉讼费用。事实与理由：1、上海医学院司法鉴定中心的《复医2019医鉴字第70号》依据不足，认定事实错误，不能作为定案依据。患者家属擅自离开医院没有履行请假手续，医院不知情，自然无法安排陪护。××患者去卫生间并未告知值班护士，其自己在卫生间摔倒，医院不存在过错。2、对于患者在南阳市第一人民医院的153316.99元治疗费用，邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅未提交原件，不能将复印件作为定案依据。患者在眼科医院住院费用14712.85元不属于本案赔偿范围。一审时邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅起诉主张护理人员为一人，一审判决却认定护理人员二人，违背了当事人处分原则。南阳市眼科医院已支付的一万元是××患者的抢救费用，一审错误认定为赠予行为。3、患者系自身摔倒，与眼科医院的诊疗行为没有关系，一审法院判决赔偿精神抚慰金30000元错误。邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅辩称，1、关于鉴定书的鉴定分析意见部分不认可，关于参与度违反了邢宗阳的委托权限，超越的部分不能作为划分责任的依据。2、一审认定部分事实错误，大部分事实正确。3、一审超出了原告的诉讼请求，当时在护理的时候是全家在护理。4、一审适用法律不当，精神抚慰金给3万元是不当的。关于1万元，是在事故后眼科医院去看望的时候送的钱，所以我方认为该1万元是慰问金。关于1万4千元对方应该赔偿。南阳市第一人民医院对南阳市眼科医院的上诉理由不发表答辩意见。邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅向一审法院起诉请求：1、判决二被告赔偿原告各项损失费用1000757.88元，不含精神赔偿金。2、判决二被告赔偿邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅精神赔偿金每人8万元。3、判决二被告承担本案的全部诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：患者梁燕因“右眼硅油注入××3月伴眼胀痛，酸，流夕目半月余”于2016年6月28日入院，术前右眼视力HM，左眼0.02，于2016年7月29日行“右眼剥膜＋标准三通道下硅油取出＋玻璃体腔注药＋前房冲洗术”。××第12天（2016年8月11日）发现患者摔倒在病房厕所，昏迷后清醒，再昏迷，经120转院至南阳市第一人民医院治疗，2016年8月12日行右额颗顶去骨瓣减压＋脑挫裂伤灶部分清除。××患者中度昏迷，气管插管呼吸机辅助呼吸，患者一直未清醒，后出现肺部感染等情况；2016年12月21日出院后入南召县人民医院继续治疗，患者一直未清醒，肺部感染，××，贫血等，经对症支持治疗，患者病情未有好转，于2017年5月31日出现呼吸骤停，心跳微弱，经心肺复苏105分钟，患者梁燕临床死亡。患者梁燕在南阳市眼科医院住院44天，南阳市眼科医院治疗费用14712.86元，在南阳市第一人民医院住院131天，第一人民医院治疗费用153316.99元，在南召医院住院159天，南召医院治疗费用合计20949.18，医保报销13476.33元，个人实际支付7472.85元。本案在审理过程中，一审法院根据邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅申请委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对南阳市第一人民医院、南阳市眼科医院对梁燕的医疗过程中，是否存在医疗过错行为，进行鉴定；若有过错，对二医院与梁燕损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；如果二医院对损害均存在过错、因果关系，对其过错或原因力大小进行划分。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2019年10月16日出具了复医[2019]医鉴字第70号司法鉴定意见书，该中心认为南阳市眼科医院在对梁燕的诊疗过程中存在如下过错：①医方硬件条件显示，厕所均为蹲便式，无坐便式，蹲便器两侧也无可拉的护杆，且蹲便器有台阶，××人，双眼视力差且屈光参差，患者视物立体感差，存在摔跌隐患；②医方对患者二级护理，陪护一人措施不存在过错，但医方在得知患者家属请假，患者没人陪护情况下未引起重视，未予以安排人员陪护；③医方对患者护理评估欠缺，对患者视力为HM及0.02的病人评估无跌倒/坠床风险存在不妥。南阳市第一人民医院对患者诊断明确，与患者家属告知、沟通充分，于2016年8月12日予以行“右额颗顶去骨瓣减压＋脑挫裂伤灶部分清除”，有手术指征，手术方式恰当，××对症措施并无不当，诊疗过程不存在过错。（3）医疗行为（过错）与梁燕损害后果之间因果关系分析：患者梁燕系右眼硅油注入××伴眼胀疼入南阳市眼科医院住院治疗，术前视力HM、0.02，医方予以行右眼剥膜＋标准三通道下硅油取出＋玻璃体腔注药＋前房冲洗术。××第12天患者梁燕摔倒在厕所，颅脑外伤；患者摔倒原因分析可能多种：患者血压高，头晕摔倒，视力及立体感差，无人陪护上厕所摔倒，患者身体不适，蹲便后起身摔倒等。南阳市眼科医院厕所存在的缺陷（均为蹲便无坐便器、两侧无护杆、有台阶）存在安全隐患，增加了患者跌倒风险；医方在陪护上未足够重视，均与患者损害后果存在一定因果关系，建议医方过错原因力为次要原因（拟参与度为20%-30%)。南阳市第一人民医院对患者梁燕的诊疗过程中不存在医疗过错。该中心鉴定意见为：1、南阳市眼科医院对梁燕的诊疗过程中存在一定过错；2、医方的过错与梁燕的损害结果之间存在一定的因果关系；建议医方过错原因力为次要原因（拟参与度为20%-30%)3、南阳市第一人民医院对患者梁燕的诊疗过程中不存在医疗过错。南阳市眼科医院对复医[2019]医鉴字第70号司法鉴定意见书提出了书面异议，复旦大学上海医学院司法鉴定中心对其异议进行了书面答复：一、关于认定事实问题1、关于医院厕所问题，委托方提供的材料中，厕所图片为蹲便式，两侧无拉手，且有二个台阶。听证会上专家询问医方，你们病房的公用厕所都是蹲便的？医方回答都是蹲的。问有无拉手实施，医方表述有扶手，在蹲便器后方。查看医方当场提供的厕所照片，蹲便器后方有水箱，水箱上方有横行水管。这不是属于扶手或拉手设施。2、医院厕所设施存在缺陷，××患者容易造成摔跌。病人在医院摔倒，医方设施有缺陷，需要承担责任。是否属于医疗服务合同关系由法院判断。诊疗行为也在医疗服务合同中的。3、××人陪护问题，患方自身未足够重视，医方也没有重视。××人家属请假，病人没有陪护，未协商请他人帮助。××人不在病房时，未引起注意。4、××人护理评估欠缺问题，患者左眼0.02、矫正视力0.2，右眼手动，××人存在屈光参差，立体感很差，入院评估存在跌倒风险。××人护理重新评估。二、鉴定报告是否作为定案依据由委托法院决定。1、患者摔倒的损害后果是急性闭合性颅脑损伤，右侧额顶叶脑挫裂伤。2、患者滑倒，产生闭合性颅脑损伤，颅内脑挫裂伤，这均是外伤。外伤不仅仅是指头皮裂伤、流血、颅骨骨折。如脑震荡也是一种脑外伤，尽管颅脑CLMR工检查均无异常。患者的滑倒可能与癫痈发作有关，故分析患者梁燕摔倒的原因中指出患者自身不适问题。××尚不能肯定，××。患者癫痈发作可发生在脑外伤（脑挫裂伤）后即出现抽搐等。××、自身血压问题（入南阳第一人民医院时血压147/lO2mmHg)、缺乏家人陪护等，认定患者自身因素为主要作用，医院存在过错原因力为次要原因（拟参与度为20%-30%)。医方过错参与度并无明显过高。三、对邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅原发性疾病未做任何评论，并不是回避事实，避重就轻。因无法判断患者是因××发作导致的摔倒，还是因摔倒后因脑挫裂伤后即出现××发作。患者左侧脑叶局部低密度灶影，××变。××患者自身因素之内。市医院对梁燕的诊疗行为并无过错，诊断明确，告知充分，入院××检查后建议开颅手术，家属要求药物治疗，医方予以密切观察，CT检查示脑水肿加重，及时予以开颅手术，××诊疗措施并无过错。四、患者摔倒主要是患方自身原因造成。本鉴定书的鉴定意见：认为患者的摔倒致最终死亡系自身原因，医方过错原因力为次要原因。五、医疗服务合同是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。患者摔倒是医疗服务合同关系，是否与医疗损害赔偿纠纷为一个法律关系，这由法院判断。《中华人民共和国侵权责任法》第七章，第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者梁燕在南阳市第一人民医院住院期间，南阳市眼科医院付给邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅家属1万元，邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅称1万元有收条，是南阳市眼科医院的慰问金。2017年4月12日，患者丈夫邢宗阳与南阳市眼科医院达成协议，××梁燕4万元。患者梁燕与邢宗阳系夫妻关系，与邢宏林系母子关系，梁金德、杨连梅系患者梁燕父母。一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷案件。一、关于责任承担问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及其司法解释、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证实。在医疗损害责任赔偿纠纷案件中，若患方认为医方存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，要举证进行证明。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交在医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，根据邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅申请，委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对南阳市第一人民医院、南阳市眼科医院对梁燕的医疗过程中，是否存在医疗过错行为，进行鉴定；若有过错，对二医院与梁燕损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；如果二医院对损害均存在过错、因果关系，对其过错或原因力大小进行划分。复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具了复医[2019]医鉴字第70号司法鉴定意见书，程序合法，邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅和南阳市眼科医院对该鉴定意见书部分有异议，其理由不能推翻该鉴定结论。复医[2019]医鉴字第70号司法鉴定意见书应予采信。南阳市眼科医院对梁燕的医疗行为有过错，应当承担与其过错程度相适当的赔偿责任。结合本案案情和司法鉴定意见，一审法院认定南阳市眼科医院承担26%的赔偿责任为宜。二、对邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅请求的损害赔偿项目，根据邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅举证计算如下：1、南阳市眼科医院治疗费用14712.86元，第一人民医院治疗费用153316.99元，南召医院治疗费用合计20949.18，医保报销13476.33元，个人实际支付7472.85元。社会医疗保险事业事关公共利益，侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。人身损害赔偿是赔偿受害人的损失，具有填补性质。因侵权行为发生医疗费从医保中已得到部分或者全部报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，若再要求侵权人承担，则受害人得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖。故一审法院支持邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅实际支付的医疗费用175502.7元。2、护理费72300.67元。参照2018年度河南省居民服务业和其他服务业职工平均工资39522元/年标准，结合邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅住院时间334天，护理费住院期间以2人计算，计算为：39522元/年÷365天×334天×2人=72300.67元。3、营养费6680元。即20元/天×334天=6680元。4、邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅请求交通费1680元，有票据，根据患者梁燕就医和其家属为处理梁燕有关情况，一审法院予以认定。5、住宿费邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅提供309元发票应予认定，另邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅举证2920元收条，没有公章、没有收款人，不予认定。6、死亡赔偿金。患者梁燕，出生日期为1973年9月15日，住南召县城，故死亡赔偿金应按城镇标准。关于赔偿年限，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。故死亡赔偿金支持20年计算为31874.19元/年×20年=637483.8元。7、丧葬费为上一年度6个月职工月平均工资支持55997/2=27998.5元。8、鉴定费16900元，有鉴定费票据，应予认定。9、被抚养人生活费：邢宏林，2000年12月17日出生，计算2年，20989.15元/年*2年/2人=20989.15元；杨连梅，1951年7月20日出生，计算15年，梁燕姊妹3人，20989.15元/年*15年/3人=104945.75元；梁金德，1940年8月16日出生，计算5年，20989.15元*5年/3人=34987.92元。10、精神损害抚慰金根据过错程度、死亡赔偿金等因素酌定以3万元为宜。邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅请求复印费没有提供发票不予认定，邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅请求尸体运费、抬尸费、火化费属于丧葬费不予支持，邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅请求护理用具费用没有提供发票及医嘱不予认定。以上1-9项合计1099777.49元，南阳市眼科医院承担26%即285942.15元，综上，南阳市眼科医院承担各项费用315942.15元。南阳市眼科医院已支付1万元，根据当时情况应当认定为慰问金，属于赠予行为，另支付4万元，应从赔偿费用中扣除。综上，南阳市眼科医院合计应承担各项费用275942.15元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告南阳市眼科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅医疗费、护理费、营养费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、被抚养人生活费及精神损害抚慰金共计275942.15元。二、驳回原告邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16686元，由原告邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅负担11246.87元，由被告南阳市眼科医院负担5439.13元。二审中，双方当事人未向本院提交新证据。本院经审理，对原审判决认定的事实予以确认。本院认为：梁燕因眼部疾病在南阳市眼科医院住院治疗，期间摔倒在病房厕所，经120转院至南阳市第一人民医院治疗。经当事人申请和一审法院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心对该两所医院的诊疗行为鉴定意见为：1、南阳市眼科医院对梁燕的诊疗过程中存在一定过错；2、医方的过错与梁燕的损害结果之间存在一定的因果关系；建议医方过错原因力为次要原因（拟参与度为20%-30%)；3、南阳市第一人民医院对患者梁燕的诊疗过程中不存在医疗过错。该鉴定机构具备鉴定资质，鉴定程序合法，意见客观真实，一审法院采信该鉴定意见并无不当。一审法院根据该鉴定意见认定南阳市眼科医院承担26%的赔偿责任、南阳市第一人民医院不承担赔偿责任符合本案实际情况，本院予以确认。梁燕在南阳市第一人民医院的治疗费用经该院确认金额无误，一审法院认定该数额并无不当。南阳市眼科医院支付给梁燕家属的10000元系梁燕在南阳市第一人民医院治疗期间，且双方间在付款当时及事后借款40000元时均无明确约定，一审法院认定为赠予并无不当。梁燕摔伤发生在南阳市眼科医院治疗期间，一审法院认定其在该院住院治疗费用14712.85元属于赔偿范围亦无不当。梁燕因医院过错因素导致受伤并最终死亡，一审法院根据本案实际情况支持精神抚慰金符合法律规定，本院予以确认。综上所述，邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅、南阳市眼科医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费30889元，由邢宗阳、邢宏林、梁金德、杨连梅负担14203元，南阳市眼科医院负担16686元。本判决为终审判决。审判长  李晓峰审判员  白丞博审判员  王 妮二〇二〇年三月十三日法官助理刘方昊书记员张建梅