河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1702民初13221号原告贾俊严，男，1984年6月25日出生，汉族。委托代理人张文，河南同立律师事务所律师。被告太平养老保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路39号出版传媒大厦北楼B座14层。统一社会信用代码91410000576301260F。负责人刘世文，总经理。委托代理人马翊铭，男，1988年11月21日出生，汉族，系该公司员工。原告贾俊严诉被告太平养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平养老保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贾俊严委托代理人张文到庭，被告太平养老保险公司的委托代理人马翊铭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾俊严诉称，2017年9月13日，原告为驻马店市驿城区天基小区客户安装衣柜时，被电锯锯伤左手。经与保险公司沟通，按照所指定的鉴定所进行鉴定为九级伤残。原告在被告处投保有意外伤害保险B款，且在保险期限范围内，后索赔无果，双方达不成一致意见。现请求判决被告赔偿原告保险金100000元。被告太平养老保险公司辩称，我公司在投保时已就合同条款尽到告知义务，如原告伤残达到合同约定的工伤伤残标准，应按照条款约定的比例赔付。请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2017年7月19日，驻马店市开发区春华精品门店为贾俊严等店员在太平养老保险公司投保了太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）及太平盛世团体意外伤害保险（201308），附加盛世团体意外医疗保险、盛世团体意外住院津贴医疗保险，保单号码000××××2188，太平盛世团体意外伤害（意外身故和意外残疾）保险金额均为10万元/人，附加盛世团体意外医疗保险金额为2万元/人，附加盛世团体意外住院津贴医疗保险金额为9000元/人；保险期间自2017年7月20日零时至2018年7月19日二十四时止，保险费457.50元，缴费方式为趸交，身故受益人为法定继承人。投保经办人莫梦帆，团险业务员金露。太平养老保险公司提供有团体人身保险投保单（附保险人名单）、团体保险理赔申请书及住院病历、个人理赔结案通知书，以及太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）条款、太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款等。太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）条款第四条保险责任栏载明：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据工伤残疾程度与保险金给付比例表（以下简称比例表）的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据比例表的规定给付意外残疾保险金。…第五条责任免除栏载明：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任：1.投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；3.××原因或者意外原因导致的残疾状况；……附《工伤残疾程度与保险金给付比例表》：该标准规定残疾等级为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与残疾等级相对应的保险金给付比例分为十档，保险金给付比例分别对应为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、3%。……太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款第四条保险责任栏载明：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。…第五条责任免除栏载明：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任：1.投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；3.××原因或者意外原因导致的残疾状况；……附《人身保险伤残评定标准》：该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……2017年9月13日至9月30日，贾俊严以“左手发放伤30分钟余”为主诉至中国人民解放军第一五九医院住院治疗17天，病历记载，现病史：患者缘于2017年9月13日15时左右在工地干活不慎被电锯锯伤左手，当即致疼痛、出血、左手拇指活动受限；伤后急来院给予简单包扎及X线检查回示：左拇指粉碎性骨折；急诊在局部+神经阻滞麻醉下行“扩创、神经血管肌腱探查修复+骨折内固定术”。术中顺利，术后生命体征平稳；出院诊断为：左手拇指开放性外伤，1.左拇指固有动脉及神经损伤；2.左拇指屈伸肌腱损伤；3.左拇指近节指骨粉碎性骨折。2018年4月8日，贾俊严伤情经驻马店申正法医临床司法鉴定所鉴定，参照《人身保险伤残评定标准》7.3上肢的结构损伤，其伤残等级评定为九级。2018年6月19日，贾俊严伤情经驻马店泽济法医临床司法鉴定所鉴定，参照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.15）之规定，其左手损伤程度评定为九级伤残；支出鉴定费730元。贾俊严与妻子于贺玲于2015年8月份居住于遂平县天××·玉××岛天韵××住宅小区××单元××层××室，二人子女贾雯雅、贾文硕自2013年9月1日在遂平县天洁小区就读，有房产证及车位管理费、电费、水费发票及遂平新区施庄社区居委会证明等在卷为凭。还查明，出院后，贾俊严于2018年1月30日通过驻马店市开发区春华门店向太平养老保险公司提交团体保险理赔申请书（申请号201820600002797、保单号码000××××2188），并提交9张医疗费发票计款24895.57元。2018年3月13日，被告审批后给付贾俊严附加团体意外医疗保险及意外住院津贴医疗保险金共计17219.70元。另外，贾俊严与驻马店市鸿安商贸有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，诉至本院，后双方达成协议解除劳务关系，并一次性支付贾俊严各项损失65000元（不包含曾借用的5000元医疗费），驻马店市鸿安商贸有限公司把商业保险的相关手续提交贾俊严，协助其另行主张（仅限意外伤害残疾保险金部分），贾俊严撤回对驻马店市鸿安商贸有限公司的起诉及驻马店市开发区春华门店的仲裁。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人驻马店市开发区春华精品门店为贾俊严在被告太平养老保险公司投保的太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）、太平盛世团体意外伤害保险（201308）附加盛世团体意外医疗保险、盛世团体意外住院津贴医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。原告贾俊严因干活时致左手拇指开放性外伤、近节指骨粉碎性骨折进行住院手术治疗，系意外伤害事故，且事故发生在保险责任期限内，属于合同约定的保险赔偿责任。被告太平养老保险公司对被保险人贾俊严因意外受伤的事实并无异议，且已向其赔付附加盛世团体意外医疗保险及意外住院津贴医疗保险金。原告伤情构成九级伤残，系经面向社会服务的第三方专业鉴定机构遵守和采用司法鉴定专业领域的技术标准和规范所评定，原告提供的鉴定意见的证明力本院予以采信。被告太平养老保险公司虽对该伤残鉴定有异议，但未能举证否定该鉴定结论的证明力，应承担举证不利的法律后果，其应依法在该保险合同约定的意外伤害保险赔偿限额范围内向原告给付意外残疾保险金。被告辩称应按照保险合同约定的工伤伤残标准认定，以及按伤残程度对应的保险金给付比例赔付意外残疾保险金。根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该比例表属于免除保险人责任的格式条款，保险人应对免除保险人责任的条款履行提示或明确说明义务，但被告未能举证证明向投保人送达了工伤残疾等级评定标准与保险金给付比例表，亦未举证证明其对比例表的内容及给付比例标准向原告履行了提示或明确说明义务，该“免除保险人责任的条款”依法对原告不产生法律效力。且条款约定的工伤残疾程度与保险金给付比例表与2014年1月17日起使用的新的保险行业伤残评定标准不一致，2014年1月17日发布的《人身保险伤残评定标准及代码》进一步扩大了意外伤残保障范围，制定了新的残疾分类及评定标准。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，被告的上述意见本院不予支持。综上，原告请求的伤残保险金参照人身损害相关赔偿标准按我省上年度城镇居民人均纯收入标准计算为127496.76元（31874.19元/年×20×20%），因超过了意外残疾保险金额，应根据投保时双方约定的保险金额100000元确定。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条、第十三条之规定，判决如下：限被告太平养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内给付原告贾俊严保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告太平养老保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审 判 长  王继伟审 判 员  樊 婷人民陪审员  范文英二〇二〇年三月十二日书 记 员  李 想