湖南省岳阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0621民初379号 原告：欧望娟，男，1975年6月3日出生，汉族，住湖南省岳阳县。 委托诉讼代理人：易旭峰，湖南湘杰律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。 负责人：刘霞，总经理。 委托诉讼代理人：刘政，男，该单位工作人员。 委托诉讼代理人：李文慧，湖南天朋律师事务所律师。 原告欧望娟与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月5日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告欧望娟及其委托诉讼代理人易旭峰，被告人寿保险湖南分公司的委托诉讼代理人李文慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 欧望娟向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判令人寿保险湖南分公司支付保险金95000元；2.由人寿保险湖南分公司承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年3月27日，欧望娟在人寿保险湖南分公司投保了国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险、国寿祥瑞终身险等三种保险，保险金分别为10000元、5000元、80000元。欧望娟分别缴纳了保险费，投保人和被保险人均为欧望娟。2019年3月15日，案外人张冬新驾驶湘Ｆ×××××小车沿岳阳县荣家湾镇荣新路由西向东行驶，途径铁路桥路段，越过中心双黄实线从左侧超车前方小车时遇对向车道欧望娟驾驶的沿荣新路由东向西行驶的无牌三轮摩托车，两车相撞，欧望娟受伤。事故发生后，欧望娟在岳阳市一医院住院治疗55天，花费医药费50000多元。经岳阳市金盾司法鉴定中心鉴定为十级伤残。欧望娟在保险期间内发生意外伤害，住院治疗花费了数万元，损伤程度达到高度残疾，符合保险条款的规定，保险公司应当予以赔偿。 人寿保险湖南分公司辩称，1.根据保险法的规定，在保险事故发生后，应当及时通知保险人。欧望娟未向人寿保险湖南分公司申请理赔，导致公司难以启动调查程序、无法查明案件事实和确定案件性质，有损保险人的合法权益。2.《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第十六条释义第四款以下划线的方式对“身体高度残疾”的情形进行了明确解释，共八种情形，符合保险法规定的提示要求，欧望娟不属于该情形。且按照一般人的理解，“身体高度残疾”应当也是生活不能自理，欧望娟右膝盖关节功能部分丧失，按照《人体损伤致残程度分级》评残仅为最低十级伤残，生活完全能够自理，不符合一般人对高度残疾的理解。3.欧望娟已收到保险条款，保险公司已尽相应提示和明确说明义务。欧望娟投保的险种为按年交费的保险，缴费期为10年，每年缴费3982元。在投保前保险公司组织欧望娟进行了讲解，向其告知了保险权利义务和具体条款，有意投保之后签订《电子投保单》，欧望娟是在完全知晓保险条款的情形下进行投保的，保险人系统已经收到了欧望娟的微信送达回复，欧望娟已经收到了保险合同，作为一个正常人在交费数千元后也会索要保险凭证。欧望娟在该《电子投保单》投保须知上勾选确认了“仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求和交费能力后，再作出投保决定”，在《电子投保确认单》勾选确定“中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行明确说明义务。本人已仔细阅读、理解…保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”。最后欧望娟在“本人已认可《电子投保单》的全部内容…本人已阅读保险条款…”下签字确认。4.欧望娟主张的保险金错误。涉案有关意外伤害、住院费用等保险合同名称中都冠以“补偿”二字，根据《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》第四条第二款的约定，在发生事故后，应当扣除当地公费医疗、社会医疗保险和案外人张冬新处获得的赔偿，且每一保单年度内住院医疗保险金给付金额为本合同约定保险金额的百分之八十。根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第四条，需要扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或者给付的部分及免赔额，余额按合同约定的比例给付住院医疗保险金。5.保险责任免除条款以加粗黑体字约定，被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车，保险公司不承担责任；第十二条释义对之进行了解释，欧望娟属此情形，保险公司不予理赔。 欧望娟为支持其诉讼请求，向本院提交了国寿祥瑞终身寿险基本信息、道路交通事故认定书，岳阳市一人民医院、岳阳县中医医院住院病历，岳阳市金盾司法鉴定所司法鉴定意见书、医药费发票、驾驶证作为证据。人寿保险湖南分公司对驾驶证有异议，该驾驶证显示初次领证时间为2019年10月30日，在案涉事故发生之后，本院不予采信；人寿保险湖南分公司对其他证据的真实性无异议，本院对其他证据予以采信并在卷佐证。 人寿保险湖南分公司为支持其诉讼请求，向本院提交了《电子投保单》《电子投保确认单》《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》、调查笔录作为证据，欧望娟对上述证据的真实性有异议，认为没有收到保险条款，保险公司没有尽到告知、提示、说明义务。保险条款内容真实、来源合法，与本案有关联，本院予以采信并在卷佐证；《电子投保单》不能与原件进行核对，没有欧望娟签名，本院不予采信；《电子投保确认单》有欧望娟签名，本院予以采信；调查笔录实为证人证言，调查人、被调查人均未到庭，本院不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年3月26日，欧望娟在人寿保险湖南分公司投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险（以下简称国寿重疾险）、国寿附加终身疾病保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（以下简称住院费用补偿保险）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（以下简称意外伤害补偿保险），交纳了保险费3982元。欧望娟在《电子投保确认单》第二页签名，该页面有常规字体内容为“本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误……”“已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同……”，但《电子投保单》上无欧望娟签名。2019年3月15日，欧望娟驾驶无牌三轮摩托车沿岳阳县荣家湾镇荣新路由东向西行驶至铁路桥路段时，遇案外人张冬新驾驶湘Ｆ×××××小车对向行驶并越过双黄实线超车，两车相撞，欧望娟受伤。岳阳县公安局交通警察大队认定欧望娟不负事故责任，张冬新负此次事故的全部责任。欧望娟受伤后，被送往岳阳市一人民医院住院治疗25天，花费医药费45669.6元；之后被送往岳阳县中医医院治疗30天。2019年9月17日，岳阳市金盾司法鉴定所鉴定，欧望娟的右膝关节功能丧失42.3%，构成十级伤残。在保险事故发生后，欧望娟向本院提起诉讼，请求判如所请。欧望娟主张未收到保险条款，人寿保险湖南分公司未尽到提示说明义务；人寿保险湖南分公司主张已经送达保险条款并已尽到提示说明义务。 本院认为，欧望娟在人寿保险湖南分公司投保了保险金额为5000元的住院费用补偿保险、保险金额为10,000元的意外伤害补偿保险、保险金额为80,000元的国寿重疾险，双方形成人身保险合同关系。在发生保险事故后，人寿保险湖南分公司应当承担给付保险金的义务。欧望娟因交通事故受伤住院，花费医疗费超过45,669.6元，在住院费用补偿保险、意外伤害补偿保险的保险范围之内。按照通常理解，重大疾病及身体高度残疾是指花费较多医疗费，对身体健康、日常生活造成较大影响的疾病；欧望娟的右膝关节功能丧失42.3%，对正常行走和工作均造成影响，构成十级伤残，应当属于常人理解的国寿重疾险的保险范围。在事故发生后，欧望娟虽未能在第一时间通知保险人，但本案事故经过了岳阳县公安局交通警察大队的勘察和认定，人寿保险湖南分公司对事故的发生亦无异议，于人寿保险湖南分公司的权利并无减损，人寿保险湖南分公司仍应依法履行理赔义务。 人寿保险湖南分公司据保险条款主张住院费用补偿保险、意外伤害补偿保险理赔时均应扣除当地公费医疗、社会医疗保险和从案外人张冬新处获得的赔偿，且按比例支付；主张欧望娟无合法有效驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动车，应予以免赔；主张十级伤残不属于身体高度残疾，在国寿重疾险内免赔。上述条款均属于保险人提供的格式合同文本中免除保险人责任的条款，人寿保险湖南分公司应当尽到相应的提示说明义务。《电子投保确认单》中“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对免除责任条款履行了明确说明义务”为常规字体，无引人注意的文字、字体、符号或其他标志，其后亦无可勾选项，当页亦无欧望娟的签名，不足以证明人寿保险湖南分公司向欧望娟送达了保险条款并尽到了提示说明义务；《电子投保单》上无欧望娟签名，且备注栏载明“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（有社保），门（急）诊责任：免赔额0元，赔付比例100%；住院责任：免赔额0元，赔付比例100%。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（有社保）若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%”的内容未表明要扣除其他费用；住院费用补偿保险、意外伤害补偿保险理赔时需要扣除其他费用、身体高度残疾的具体释义在保险条款中均无特别标注，不足以证明人寿保险湖南分公司尽到了提示义务。上述免责条款不产生效力，人寿保险湖南分公司应当依法予以理赔，在住院费用补偿保险范围内赔偿欧望娟5000元，在意外伤害补偿保险范围内赔偿欧望娟10,000元，在国寿重疾险范围内赔偿欧望娟80,000元，以上共计95,000元。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司在本判决发生法律效力后十日内向原告欧望娟给付保险金95,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2175元，减半征收1088元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  李远鹏 二〇二〇年三月二十六日 法官助理张艳辉 书记员张维 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。