浙江省杭州市江干区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0104民初4394号 原告斯曼，女，1981年11月20日出生，汉族，住浙江省绍兴市越城区。 委托代理人（特别授权代理）石碧蕾，浙江浙联律师事务所律师。 被告中韩人寿保险有限公司，住所地浙江省杭州市江干区新业路8号华联时代大厦A幢23-24层。 法定代表人金朝萍，该公司董事长。 委托代理人（特别授权代理）岳晓琳、高飞，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 原告黄岑萍、斯曼诉被告中韩人寿保险有限公司（以下简称中韩公司）人寿保险合同纠纷一案，原告黄岑萍、斯曼于2019年4月30日向本院起诉。本院受理后，依法由审判员郁莺独任审判。本案审理过程中，原告黄岑萍于2019年12月去世，其继承人为斯传荣、斯石丹、斯曼，后继承人斯传荣、斯石丹放弃案涉黄岑萍权益的继承权，继承人即原告斯曼继续参加诉讼。本案于2019年6月27日、2019年11月11日两次公开开庭进行审理。本案现已审理终结。 原告斯曼诉称：2017年2月，原告斯曼向被告投保一项名为“中韩悦安馨恶性肿瘤疾病保险”的保险，黄岑萍为被保险人，原告斯曼为受益人。该保险项下（基本）保险金额为200000元，保险合同生效日为2017年2月8日。双方约定，被保险人首次确诊符合本合同约定的恶性肿瘤的，公司按基本保险金额给付恶性肿瘤保险金即200000元。2019年3月，黄岑萍被诊断为肝癌。2019年3月23日，原告向被告寄送了理赔申请材料，被告于2019年4月16日作出了拒绝给付保险金的《理赔决定通知书》，并单方面宣布解除保险合同。鉴于以上事实，原告认为，被告拒绝赔付并单方面宣布解除合同的行为严重损害了原告的合法权利，故向贵院起诉，望支持原告的诉讼请求。诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付恶性肿瘤保险金200000元，并支付利息损失（自2019年3月30日起至实际赔付之日止，以200000元为基数，按中国人民银行活期存款基准利率的标准计算）；2、请求法院依法判令被告承担本案的诉讼费。 被告中韩公司辩称：原告斯曼主体资格不适格。投保人斯曼故意未履行如实告知义务，中韩公司有权解除保险合同，且对涉案事故不承担保险赔偿责任。投保前，被保险人黄岑萍患有慢性××、肝硬化、糖尿病多年病史，期间规律性服用肝病抗病毒治疗药物拉米夫定，并多次因肝硬化到医院治疗。涉案保险合同投保时间是2017年1月29日，而被保险人自2015年至投保前每年都因肝硬化到医院治疗，特别是2017年1月3日至1月13日期间即投保前半个月还因“××肝硬化失代偿期、糖尿病”在嵊州市人民医院住院治疗。投保后一周即2017年2月6日至2月21日再次因“慢性××，肝硬化，糖尿病”在嵊州市人民医院住院治疗。投保前后，被保险人频繁的因慢性××、肝硬化、糖尿病到医院治疗，但投保人却在中韩公司明确询问被保险人“是否患有××或××病毒携带、肝硬化”、“是否正在接受药物治疗”、“是否过去五年内曾住院检查或治疗”、“是否患有糖尿病”时否认前述病史，明显是带病投保，构成故意不履行如实告知义务。根据保险法第16条第2款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第4款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”以及保险条款第8.1条约定，中韩公司有权解除保险合同，且对涉案事故不承担保险赔偿责任。即便投保人因重大过失未履行如实告知义务，黄岑萍患慢性××、肝硬化、糖尿病多年，对本次肝癌的发生有严重影响，中韩公司不承担保险赔偿责任。首先，从病因与发病机制方面，乙型××病毒是肝癌的主要发病因素，在原发性肝癌的患者中，有乙型××病毒感染背景者占80%以上，有乙型××病毒感染的人群发生肝癌的危险性较普通人群高5-100倍，而肝硬化者发生肝癌的风险要显著高于无干硬化者（详见证据4实用内科学第2035页）。同时，代谢因素与肝癌也具有病因关系，肝脏是糖的代谢器官，糖尿病本身易引起肝脏病变，糖尿病患者较对照人群患肝癌的风险高2.5倍（详见证据4实用内科学第2035、2036页）。其次，从实际治疗方面，黄岑萍自2015年至2019年发生肝癌期间，因慢性××、肝硬化、糖尿病共在嵊州市人民医院治疗11次，其中门诊6次，住院5次。而且，黄岑萍本次疾病最终也被诊断为“肝性糖尿病，肝硬化失代偿期，慢性××，肝癌”，足以说明黄岑萍患慢性××、肝硬化、糖尿病是本次肝癌的主要原因，对肝癌的发生有严重影响。根据保险法第16条第5款规定“投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”以及保险条款第8.1条约定“中韩公司有权解除保险合同，并对涉案事故不承担保险赔偿责任。”本次事故不符合保险责任中关于“初次发生”的约定，保险责任不成立。关于“恶性肿瘤保险责任”，保险条款第2.4条约定为：被保险人于等待期结束后初次发生经约定医院首次确诊符合本合同约定的恶性肿瘤，保险人按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，而“初次发生”是指，被保险人首次出现与本合同所保障的疾病相关的症状或体征，且相关的症状或体征被诊断为本合同所保证的疾病或在其后发展为本合同所保障的疾病（详见第12.6条）。肝癌的主要症状是肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦、发热等（详见证据4实用内科学第2036页）。根据黄岑萍住院记录，投保前黄岑萍在2015年2月27日住院，显示“因发热、咳嗽、咳痰20天，气急10天”入院治疗；在2017年1月3日住院，显示“反复乏力10年，加重伴胸闷气急10余天”入院治疗，可见黄岑萍在投保前已经出现肝癌相关的症状，并患有肝硬化、慢性××多年，最终发展为肝癌。因此，此次肝癌不符合“初次发生”的要件，本次事故不属于保险责任保障范围，保险责任不成立。中韩公司已经就被保险人健康状况提出明确询问，但投保人却隐瞒被保险人前述病史，故意不履行如实告知义务，主要理由如下：第一，业务员口头向投保人询问了被保险人身体健康情况，而投保人未告知被保险人前述病史。第二，虽然投保人未一一就投保单列明的健康事项进行口头询问，但以书面形式提出了询问。首先，投保单中明确载明了被保险人是否患有××、××病毒携带、肝硬化、糖尿病，以及过去五年内是否曾住院检查或治疗等问题，但投保人故意隐瞒。其次，投保人已在《投保单》、《人身投保提示书》、《保险合同送达回执》中签字，对健康询问和告知情况进行了书面确认。其中《投保单》“投保人与被保险人声明和授权”第2点载明“本人已了解被保险人的相关情况，对所有询问内容已经明确知悉，本人保证投保单的投保人、被保险人的健康、财务及其他告知内容均属真实，.....并知晓上述信息将作为贵公司承保依据。如有不如实告知，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”；其中《人身保险投保提示书》第十一条载明“根据我国保险法第十六条规定，订立保险合同时，保险公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，投保人应如实告知；如投保人未如实告知，保险公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任。因此，为保障您的合法权益，请您如实填写投保单及投保资料，对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实告知，并在需签名处亲笔签名”；其中，《保险合同送达回执》载明“本投保人已收到贵公司送达的保险合同，本保险合同包括保险单、现金价值表、保险条款、人身保险投保提示书、投保单资料影印件、保险费收费凭证等相关资料，经审核确认保险合同内容正确无误。本人确认已了解并认可保险合同的全部内容，知晓本人的权利和义务”，投保人收到保险合同后并未对投保单中的“健康告知事项”内容提出异议。综上，中韩公司已经就健康问题以口头和书面形式提出明确询问，并多次告知健康告知的重要性和法律后果，而投保人已在相关凭证上签字确认，中韩公司已提出了询问，但投保人故意未如实告知。根据保险法第16条规定，中韩公司有权解除保险合同，且对涉案事故不承担保险赔偿责任。涉案肝癌事故发生在保险合同成立后两年内，未超过两年不可抗辩期。黄芩萍于2019年1月28日经ＭＲＩ（磁共振）检查即确诊为肝癌，而涉案保险合同成立于2017年2月7日，肝癌发生时保险合同成立尚未满两年。第一，从医学诊断方面，ＭＲＩ（磁共振）检查结果即可确诊肝癌。肝癌的诊断主要有两方面（详见证据4实用内科学第2038页）：其一为病史和体检，主要关注既往是否有慢××毒性××史，而黄芩萍患有慢性××、肝硬化数年，符合患肝癌的相关病史；其二是依据辅助检查，主要是ＣＴ或ＭＲＩ（磁共振）。肝癌诊断中，对于超声检查发现肝脏可疑占位××变的患者，需要进行动态增强ＣＴ或ＭＲＩ（磁共振）检查，以确定肝癌的诊断，其中ＭＲＩ（磁共振）的敏感性为70%-91%、特异性为77%-93%。第二，从治疗方面，医院都是依据2019年1月28日的ＭＲＩ（磁共振）检查结果诊断黄芩萍为肝癌的。黄芩萍此次为治疗肝癌总共住院五次：1、2019年1月20日至2019年2月3日（腊月二十九），黄岑萍在嵊州市人民医院住院治疗，1月28日ＭＲＩ（磁共振）检查出“右肝占位，肝癌首先考虑”，出院时被诊断为“慢性××，肝硬化失代偿期，右肝占位”。因临近春节，在春节后到上海医院继续治疗。2、2019年2月15日（正月十一）至2019年2月18日，为进一步治疗，黄芩萍到上海瑞金医院住院治疗。除了血液、尿液、粪便检查，上海瑞金医院未做其他辅助检查，直接依据2019年1月28日的ＭＲＩ（磁共振）检查结果，诊断为“肝性糖尿病，肝恶性肿瘤，乙型××后肝硬化失代偿期”。上海瑞金医院拟进一步完善影像评估肿瘤转移及下一步治疗方案，因异地治疗需自费，黄芩萍要求自动出院，回当地医院进一步治疗。3、2019年2月19日至2019年3月5日、2019年4月20日至2019年4月27日、2019年5月24日至2019年6月13日，黄芩萍又三次到嵊州市人民医院继续治疗，嵊州人民医院均依据2019年1月28日的ＭＲＩ（磁共振）检查结果，按照“肝硬化失代偿期，慢性××，肝癌”治疗。可见，上海瑞金医院和嵊州人民医院均是根据2019年1月28日经ＭＲＩ（磁共振）检查结果诊断肝癌的，2019年1月28日肝癌已经确诊。肝癌的治疗是一个持续性的过程，不能以2019年3月14日嵊州市人民医院出具的医疗诊断证明的时间点认定肝癌发生时间。而保险法第16条规定的两年不可抗辩期，是针对保险合同成立之日起两年后新发生的保险事故，而涉案事故发生在保险合同成立后两年内，中韩公司仍享有解除权。 经审理查明，本院对本案事实依法认定如下： 2017年2月1日，原告斯曼与被告中韩公司签订《保险合同》一份，约定斯曼为其母黄岑萍（被保险人）投保了中韩悦安馨恶性肿瘤疾病保险，保险合同成立日2017年2月7日，受益人斯曼，收益份额100%，保险金额200000元。首期应交保费4862元。该合同中还约定：若保险人于等待期解释后初次发生经约定医院首次确诊符合合同约定的恶性肿瘤，我们按基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本合同终止。……中韩公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。对属于给付保险金责任的，中韩公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。……合同解除权，自中韩公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭，自合同成立之日起超过2年的，中韩公司不得解除合同。……恶性肿瘤的定义：指被保险人在合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患符合定义的恶性肿瘤。……初次发生指被保险人首次出现与合同所保障的疾病相关的症状或体征，且相关的症状或体征被诊断为合同所保证的疾病或在其后发展为本合同所保障的疾病；等等。《个人保险投保单》载明：投保人保证投保单中的投保人、被保险人的健康、财务及其他告知内容均属真实、与投保单有关的各份问卷及文件、对体检医院的各项申明与陈述均属事实，并知晓上述信息作为保险公司承保依据，如有不如实告知，保险公司有权依法解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。另该合同健康告知事项询问栏中载有“目前是否患有或曾经患有下列疾病？消化系统疾病：××或××病毒携带、肝硬化；内分泌、血液系统疾病：糖尿病；”、“是否正在接受药物治疗、手术治疗、住院治疗或持续超过一个月以上的门诊治疗？”、“是否过去五年内曾住院检查或治疗？”投保人和被保险人的询问结果均“否”。斯曼本人在《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》投保人处签名，黄岑萍在《个人保险投保单》被保险人处签名，中韩公司业务员杨某在《个人保险投保单》和《人身保险投保提示书》销售人员处签名，填写日期为2017年1月29日。 合同签订后，斯曼按约定交纳了保费4862元。 2017年2月7日，中韩公司对斯曼进行了电话回访，询问“是否已经阅读过投保相关资料，比如保险条款、投保提示书都了解过、看过的，对吧？”斯曼回复“嗯，看过的。” 2019年1月20日至2019年2月3日期间，黄岑萍在嵊州市人民医院住院治疗，入院诊断为“慢性××，肝硬化失代偿期，右侧胸腔积液”，出院诊断为“慢性××，肝硬化失代偿期，右侧胸腔积液，右肝占位”。 2019年2月15日至2019年2月18日期间，黄岑萍在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，入院诊断为“肝占位××变，慢性××，乙型××后肝硬化失代偿期”，出院诊断为“多浆膜腔积液，电解质代谢紊乱，蛋白缺乏，肝性糖尿病，肝恶性肿瘤，乙型××后肝硬化失代偿期”。 2019年2月19日至2019年3月5日期间，黄岑萍在嵊州市人民医院住院治疗，入院诊断为“肝硬化失代偿期，慢性××，肝癌，右侧胸腔积液，2型糖尿病”，出院诊断为“肝硬化失代偿期，慢性××，肝癌，右侧胸腔积液（细菌性），2型糖尿病”。 2019年3月14日，嵊州市人民医院出具医疗诊断证明书，载明“诊断：肝癌”。 随后黄岑萍向中韩公司理赔。2019年4月16日，中韩公司出具《理赔决定通知书》，告知：因订立保险合同时，投保人未履行如实告知义务的原因，作出以下决定：1、不予给付保险金；2、自2019年4月16日，解除保险合同（险种名称：中韩悦安馨恶性肿瘤疾病保险）。 黄岑萍对该意见表示不能接受，双方遂纠纷成讼。 庭审中，证人杨某出庭作证。其陈述：《个人保险投保单》、《人寿保险投保提示书》投保人签名处的“斯曼”为斯曼本人所签，未看到黄岑萍签字。落款时间为杨某所填。斯曼签字前，杨某没有向斯曼或黄岑萍宣读及解释投保单条款、投保提示等内容，没有就健康告知事项及其他需要如实告知的内容逐条向斯曼或黄岑萍进行询问，仅向投保人询问了被保险人身体好不好，投保人回复小毛病肯定有的。杨某并不知道被保险人患有糖尿病和肝硬化。斯曼在《个人保险投保单》签字时，健康告知事项询问栏中需要被保险人和投保人勾选“是／否”栏均为空白；杨某不清楚上述“是／否”栏处最终谁勾选的，也不记得是否提示斯曼认真阅读投保书的内容。 另查明，2015年2月27日至2015年3月17日期间，黄岑萍在嵊州市人民医院住院治疗，入院诊断为“胸腔积液、慢性××，肝硬化失代偿期、糖尿病”，出院诊断为“胸腔积液、慢性××，肝硬化失代偿期、糖尿病、肺部感染、胆囊炎、胆结石”。 2017年1月3日至2017年1月13日期间，黄岑萍在嵊州市人民医院住院治疗，入院诊断为“慢性××，肝硬化、糖尿病”，出院诊断为“××肝硬化失代偿期、2型糖尿病、胸腔积液”。 2017年2月6日至2017年2月21日期间，黄岑萍在嵊州市人民医院住院治疗，入院诊断为“慢性××，肝硬化、胸腔积液、糖尿病”，出院诊断为“慢性××、肝硬化、胸腔积液、糖尿病”。 又查明，黄岑萍于2019年12月去世，2019年12月27日火化；其夫斯传荣，两人育有一子斯石丹、一女斯曼。斯传荣、斯石丹放弃对案涉合同项下黄岑萍权益的继承权。 上列事实有原告提供的保险合同、医疗诊断证明书、理赔决定通知书、结婚证、派出所证明、公证书，被告提供的出院记录、出院小结、医疗诊断证明书、理赔申请书、保险合同、回访录音、理赔决定通知书，证人杨某出庭作证的证言以及双方当庭陈述等为证。双方提供的其他证据与本案争议缺乏直接关联，故不予确认。 本院认为，本案争议焦点为被告是否应承担涉案人身保险的赔付责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。”被告主张原告违反了如实告知义务，存在故意隐瞒病情的行为，本院综合以下因素分析：1、黄芩萍患有慢性××、肝硬化数年，但其于2019年2月15日至2019年2月18日在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗才确诊为肝恶性肿瘤，而案涉保险合同于2017年2月7日成立；被保险人发生保险事故是在合同成立二年之后，故斯曼的行为符合一名普通人寿保险消费者的行为，并非故意隐瞒病情来骗取中韩公司承保；2、从合同签订过程来看，投保人的如实告知义务应限于保险人提出询问的范围，保险合同中有中韩公司询问投保人和被保险人的内容，询问内容较多且字体较小，中韩公司更应尽到详细询问义务，但中韩公司并未履行询问义务，斯曼、黄岑萍并非故意不履行告知义务。综上，斯曼、黄岑萍主观上不存在骗保的故意或重大过失，客观上也未实施骗保的行为，不符合故意或重大过失不如实告知的情形。综上，中韩公司解除涉案人身保险合同无法律依据。中韩公司作为保险公司，应遵守市场诚信原则，为了防止保险人滥用合同解除权，保护保险消费者对人寿保险合同的期待利益，中韩公司应根据双方签订的人身保险合同的约定，履行赔付义务；故对于斯曼主张中韩公司支付保险金200000元的诉讼请求，予以支持。中韩公司未及时支付保险金，还应当支付斯曼逾期付款的利息损失；斯曼主张以中国人民银行活期存款基准利率为标准支付利息损失，不违反法律规定，本院予以认可，但对于起算时间，结合本案的具体情况，按照中韩公司出具理赔决定通知书的时间即2019年4月16日。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中韩人寿保险有限公司支付原告斯曼保险金人民币200000元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、被告中韩人寿保险有限公司支付原告斯曼自2019年4月16日起的利息损失（以实际欠付保险金为基数，支付至实际履行之日止的利息，按同期中国人民银行公布的活期存款基准利率计付），于本判决生效之日起十日内付清； 三、驳回原告斯曼的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币4300元，减半收取人民币2150元，由被告中韩人寿保险有限公司负担。原告于本判决生效之日起十五日内向本院申请退款，被告应负担的诉讼费用应在本判决生效之日起三日内交纳本院。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  郁莺 二〇二〇年三月二十八日 书记员  周瑾