四川省达州市通川区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1702民初13号 原告：洪乾坤，男，1966年1月7日出生，汉族，初中文化，达州市达川区人，住四川省达州市达川区。 委托诉讼代理人：张家良，四川绥定律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司，住所地达州市通川区二马路168号。 负责人：杜波。 统一社会信用代码：915117009101504709。 委托诉讼代理人：周映宏，四川果然律师事务所律师。 被告：华安财产保险股份有限公司达州中心支公司，住所地：四川省达州市通川区朝阳西路邮政花园B幢4单元2层29、30、31号。 负责人：熊飞。 统一社会信用代码：91511700MA63QHEU33。 委托诉讼代理人：王磊，男，1981年11月8日出生，汉族，户籍地陕西省安康市汉滨区，系被告公司员工。 第三人：四川省易源建筑工程有限公司，住所地四川省达州市通川区红旗路天和盛世1-1-4-6号。 法定代表人：魏明友。 统一社会信用代码：9151170035363106XN。 委托诉讼代理人：朱城，四川绥定律师事务所律师。 原告洪乾坤与被告中国人民财产保险股份有限公司达州市分公司（以下简称财保达州公司）、华安财产保险股份有限公司达州中心支公司（以下简称华安财保达州公司）及第三人四川省易源建筑工程有限公司（以下简称易源公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告洪乾坤及其委托诉讼代理人张家良，被告财保达州公司的委托诉讼代理人周映宏，华安财保达州公司的委托诉讼代理人王磊，第三人的委托诉讼代理人朱城到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告续治医疗费保险金人民币47141.88元及从2019年3月12日起按中国人民银行一年期贷款利率标准计算利息至付清时止；2、判令被告财保达州公司支付原告残疾保险金120000元及从2019年9月26日起按中国人民银行一年期贷款利率标准计算利息至付清时止；3、判令被告华安财保达州公司支付原告残疾保险金80000元及从2019年9月26日起按中国人民银行一年期贷款利率标准计算利息至付清时止；事实及理由：第三人系从事建筑从事建筑施工总承包的建筑企业法人，承包了金石云顶野生动物园游客接待中心及景区大门工程，为降低风险，于2017年6月9日、2017年12月29日先后与被告二、被告一签订《建筑工地团体人身意外伤害保险》、《建筑施工人员团体意外伤害保险》财产责任保险合同，并附加了建筑工程团体人身意外伤害意外医疗保险；建筑工程项目名称为金石云顶野生动物园游客接待中心及景区大门工程，施工地点为通川区金石镇高兴村。合同约定的保险期间分别为2017年6月11日至2017年10月8日、2017年12月30日至2018年6月23日。第三人依约向被告二、被告一交纳了保险费人民币12500元、5683元。 第三人与被告二所签订财产责任保险合同到期后，第三人与被告二于2017年12月27日对该财产责任保险合同续期至2018年6月27日，并由第三人再次向被告二缴纳了续期保险费5000元人民币。 第三人与被告签订合同后，组织施工人员对所承包工程进行施工，2018年3月30日9时许，第三人的木工班组木工洪乾坤进行木工施工作业时不慎跌落致伤左髋部，原告经医院经诊断为左股骨胫骨折，并行左侧股骨胫骨折闭合复位空心螺钉内固定术。原告向二被告报告了事故发生情况。术后好转出院，该次住院治疗费二被告向原告支付了医疗保险金。 原告出院修养十月余，但左髋部仍疼痛，负重疼痛加剧。原告于2019年2月24日到达州市中心医院予以门诊检查，经诊断为左股骨颈骨折内固定术后骨不连、左股骨头缺血性坏死。为确保原告身体健康，减轻损害后果，洪乾坤被迫于2019年2月27日在全麻下行左侧股骨颈内固定物取出、左侧人工全髋关节置换术，术后，经消炎、镇痛治疗，伤后好转，于2019年3月11日出院。 出院后原告经达州市劳动能力鉴定委员会对原告受伤后果进行劳动能力伤残等级鉴定，依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定为七级伤残。2019年9月20日，原告依据2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》鉴定标准委托司法鉴定机构对原告的损害后果进行鉴定，鉴定意见为九级伤残。 综上所述，第三人与被告之间签订的保险合同依法成立并生效。在合同履行过程中，但原告作为第三人所组织施工人员出现意外发生事故致伤后，第三人也立即向二被告履行了如实告知义务。原告作为第三人所组织施工人员系二被告保险合同的被保险人，按照保险法规定，二被告依法应当向原告支付保险金，但二被告违约拒绝理赔，侵犯了原告合法权益，原告诉讼来院。 被告财保达州公司辩称：1、投保单、保险单、保险条款对投保人、保险人、被保险人或者受益人均有约束力；2、财保达州公司履行了提示及说明义务。财保达州公司在第三人投保时，对投保险种所适用的条款向投保人作出详细介绍，尤其是对其中免除保险人责任的条款及特别约定的内容向投保人作了明确说明。投保单能够佐证，该投保单上第三人进行了盖章确认，根据《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款至规定，盖章能够代表公司行为，对公司具备约束力，原告以该投保单上仅有第三人盖章无相关人员签字为由抗辩不能成立；3、原告起诉的续治费发生在2019年2月24日之后，该时保险期间已届满，故财保达州公司不应承担该费用。保险条款中约定了治疗期限，该约定不属于免除保险人义务或加重投保人、被保险人责任或排除投保人、被保险人或受益人权利；4、原告伤残等级评定标准不符合投保单、保险单、保险条款约定的标准，且鉴定时间已超过保险条款约定的期限，故其诉请残疾保险金的请求应予驳回；同时该约定的评残标准没有涉及到减轻、免除保险人责任问题，也没有加重投保人、被保险人义务等；5、原告诉请利息的请求于法无据，应予驳回。 被告华安财保达州公司的答辩意见与财保达州公司的意见一致。 第三人诉称：原告在第三人处务工受伤属实，第三人为原告在被告处购买了相应保险，其应当获得相应的保险赔偿。 本案原告围绕诉讼请求依法提交了证据即：当事人身份信息、保险单、达州市通川区应急管理处证明、工伤认定书、住院医疗费及续治费发票、出院病情证明及住院档案、劳动能力鉴定意见、司法鉴定书。 财保达州公司提交证据如下：投保单、财保达州公司支付原告医疗费7263.35元流水截图、财保达州公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款及附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款。 华安财保达州公司提交证据如下：投保单与保单签收回执、华安财保达州公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款及建筑工程团体人身意外伤害附加医疗保险条款。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。 本院经审理认定事实如下： 第三人系从事建筑从事建筑施工总承包的建筑企业法人，承包了金石云顶野生动物园游客接待中心及景区大门工程，为降低风险，2017年6月9日在被告华安财保达州公司购买《建筑工程团体人身意外伤害保险》并附加意外伤害医疗责任保险，保险期间自2017年6月11日00.00起，至2017年10月08日23:59止，标的信息：按建筑面积投保，建筑面积2368平方米，施工项目名称：金石云顶野生动物园游客接待中心及景区大门工程。意外伤害保险责任没人保额1000000元、意外伤害医疗责任100000元。特别约定中医疗费100元以上的按80%的比例在保险金额内予以补偿。出险后，被保险人应肌力保护现场并向保险公司报案，如发生身故、残疾事故，索赔时必须提供县级以上安监部门出具的事故报告，施工合同原件，及地级市级以上安监部门的恢复原件（本约定所指的事故报告及回复意见均为安监部门内部有统一编码并留存的红头文件）。被保险人出险时，投保人须提供连续三个月工资清单及雇佣被保险人的人事证明文件等。合同到期后，2017年12月26日，第三人又与华安财保达州公司签订了上述相同保险，保险期间为2017年12月27日00：00起至2018年6月27日23:59止，意外伤害保险责任每人保额调整为400000元、意外伤害保险责任没人保额调整为40000元，第三人在保险单投保人声明栏：保险人已经告知本人仔细阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字标准的免除保险人责任的条款内容。保险人对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，申请投保等处盖章。 该保险合同对应的保险条款中约定，被保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(行业标准)，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，保险金给付比例按级别分为10%至100%。另约定保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担上述第一款所列的保险责任，但其门诊治疗最长可至保险期满之日起第15日止，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日止，本保险适用医疗费用保险补偿原则。2017年12月26日，第三人盖章签收了保险单、保险条款等资料。 2017年12月29日，第三人在被告财保达州公司处购买《建筑施工人员团体意外伤害保险》并附加意外伤害医疗责任保险，保险期间自2017年12月30日00.00起，至2018年6月23日23:59止，标的信息：按建筑面积投保，建筑面积2368平方米，施工项目名称：金石云顶野生动物园游客接待中心及景区大门工程。意外伤害保险责任每人保额600000元、意外伤害医疗责任60000元。医疗费每次事故免赔额100元，给付比例80%。特别约定:出现意外身故需提供安监证明。施工方需按照国家相关建筑规定规范施工，如果安监证明中鉴定为非规范施工，赔付比例最高60%...被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。第三人在保险单投保人声明栏：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的额内容向本院作了明确说明，本院已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容及其本人所填投保资料（包括被保险人及受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实。处盖章，但没有签署时间。该保险合同对应的保险条款中约定，被保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾赔偿金。保险金给付比例按级别分为10%至100%。另约定保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，门诊治疗最长可至保险期满之日起第15日止，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日止，本保险适用医疗费用保险补偿原则。第三人依约向被告二、被告一交纳了保险费。 第三人与被告签订合同后，组织施工人员对所承包工程进行施工，2018年3月30日9时许，第三人的木工班组木工洪乾坤进行木工施工作业时不慎跌落致伤左髋部，原告经医院经诊断为左股骨颈骨折，并行左侧股骨胫骨折闭合复位空心螺钉内固定术。原告向二被告报告了事故发生情况。术后好转出院，该次住院治疗费被告向原告支付了医疗保险金。2018年8月30日，达州市人力资源和社会保障局认定洪乾坤为工伤。 原告出院修养十月余，但左髋部仍疼痛，负重疼痛加剧。原告于2019年2月24日到达州市中心医院予以门诊检查，经诊断为左股骨颈骨折内固定术后骨不连、左股骨头缺血性坏死。2019年2月27日在全麻下行左侧股骨颈内固定物取出、左侧人工全髋关节置换术，术后，经消炎、镇痛治疗，于2019年3月11日出院。用去医疗费46755.38元。另原告在2018年6月30日至2019年4月17日开支门诊检查费386.5元。上述医疗费共计47141.88元。 出院后原告经达州市劳动能力鉴定委员会对原告受伤后果进行劳动能力伤残等级鉴定，依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定为七级伤残。2019年9月20日，原告依据2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》鉴定标准委托司法鉴定机构对原告的损害后果进行鉴定，达州金证司法鉴定中心作出达金司鉴中心【2019】临鉴字第0678号司法鉴定意见书，鉴定意见为九级伤残。 庭审中，被告财保达州公司请求本案依照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定。 本院认为，本案争议焦点，不论是被告以保险条款中约定的：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，门诊治疗最长可至保险期满之日起第15日，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日的约定抗辩原告主张其在医疗限额支付医疗费的主张，还是被告抗辩原告主张的伤残保险金适用的标准错误，或者超过鉴定期间。均归结为上述约定是否属于格式化免责条款。本院认为，上述条款的内容均存在减轻或者免除保险人责任，明显属于格式化免责条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条对保险人履行了提示义务及明确说明义务作出了明确规定，即保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标注作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中保险公司在合同中就责任免除条款专门列了大项，但上述涉及的内容确未罗列在责任免除项目下，也没有进行加粗、标注等引起投保人注意。同时保险人即被告仅以投保单上加盖了投保单位的公章来认定其履行了提示及明确说明责任，并无单位负责人或者其他自然人的署名，依据不足。本院认定上述条款不产生效力。原告受伤时在保险期内，其产生的医疗费被告保险公司应按照合同约定的限额予以理赔。原告依据《人体损伤致残程度分级》对其伤残等级进行鉴定符合法律规定，应当按照该鉴定结论确认保险公司应当给付的残疾保险金。原告开支医疗费47141.88元，被告按照合同约定80%予以赔付即：37713.50元，基于医疗费填平原则，该款由二被告共同承担，具体二被告之间如何分摊，由其自行处理。原告按照保险合同约定分别要求财保达州公司支付保险金12万元，华安财保达州公司支付保险金8万元的请求本院予以支持。对利息的主张，保险法规定保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失，因被告未及时赔付原告保险金，给原告造成了利息的损失，保险公司应予赔偿。但因原告未提交其诉前主张保险公司理赔，保险公司拒绝赔偿的证据，本院无法确认保险公司未及时履行义务的时间，故利息的计算从原告主张之日开始计算，标准按照活期存款利率标准计算。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条、第一百一十五条之规定，判决如下： 一、由被告中国人民财产保险股份有限公司达州中心支公司、华安财产保险股份有限公司达州中心支公司共同赔偿原告医疗费保险金37713.50元，并从2020年1月2日起按中国人民银行同期个人活期存款利率计算资金占有利息至付清之日止； 二、由被告中国人民财产保险股份有限公司达州中心支公司支付原告残疾保险金120000元，并从2020年1月2日起按中国人民银行个人活期存款利率计算资金占有利息至付清之日止； 三、由被告华安财产保险股份有限公司达州中心支公司支付原告残疾保险金80000元，并从2020年1月2日起按中国人民银行个人活期存款利率计算资金占有利息至付清之日止； 以上赔偿款限本判决生效后十日内支付。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5007元,减半收取2503.5元，由被告负担。（该款原告预交，执行时一并收取） 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省达州市中级人民法院。 审判员  向锷 二〇二〇年三月二十日 书记员  柏维