山东省淄博市张店区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0303民初1019号 原告：洪旭英，女，1976年10月21日出生，汉族，住淄博市张店区。 委托诉讼代理人：徐海铭，山东天矩律师事务所律师。 委托诉讼代理人：荣章，男，汉族，1978年10月17日出生，系原告洪旭英之夫，住淄博市张店区。 被告：淄博市中心医院，住所地：淄博市张店区共青团西路54号。 法定代表人：肖洪涛，院长。 委托诉讼代理人：曹培锏，山东大地人律师事务所律师。 被告：山东省立医院，住所地：山东省济南市经五纬七路324号。 法定代表人：赵升田，党委书记。 委托诉讼代理人：张蔚，山东鲁泉律师事务所律师。 原告洪旭英与被告淄博市中心医院、山东省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年12月21日作出（2016）鲁0303民初6151号民事判决书。原告洪旭英不服，上诉于山东省淄博市中级人民法院。山东省淄博市中级人民法院于2018年10月29日作出（2018）鲁03民终2737号民事裁定书，裁定撤销本院作出的（2016）鲁0303民初6151号民事判决书，并发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告洪旭英的委托诉讼代理人徐海铭、荣章，被告淄博市中心医院的委托诉讼代理人曹培锏，被告山东省立医院的委托诉讼代理人张蔚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告洪旭英向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、交通费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计488270.57元；并判令被告承担原告后续治疗费等费用。2、本案诉讼费用、鉴定费用等由被告承担。在本案重审过程中，原告增加第1项诉讼请求为:要求被告赔偿的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计636207.34元；要求被告淄博市中心医院承担医疗损害赔偿主要责任，被告山东省立医院承担医疗损害赔偿次要责任。事实和理由：2015年9月7日，原告因“查体发现颈前区肿块2周”到被告处求治，被告于2015年9月10日在全麻下为原告实施了“甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术”，该手术致使原告“甲状旁腺”重度损伤（术后甲状旁腺素低至0.01pg/ml）,给原告的身体健康造成了极大的损害。被告违背职业道德，向原告隐瞒病情至今，严重损害了原告的知情权，延误了原告的最佳治疗时机。原告认为，被告及其医务人员在诊疗过程中存在违法违规行为，其手术过错直接造成了原告的身体损害和经济损失。原告在被告淄博市中心医院治疗过程中，遭受到手术和碘131治疗的“直接医疗损害”。其中，实施手术的主刀医师为被告山东省立医院的注册医师“田兴松”。原告在遭受“直接医疗损害”后，于2016年1月5日到被告山东省立医院就医。被告山东省立医院在详细询问了病史、手术史并对患者进行了实验室检查和ECT检查后，最终却不予做出明确诊断，并给予相应的治疗方案。致使患者在长达近一年的时间里不知道自己的病情，延误了最佳治疗时机，造成了不可逆的残疾损害后果。本案中，原告的医疗损害是由手术及碘131不当治疗的“直接医疗损害”以及延误诊断治疗的“间接医疗损害”共同造成的，被告山东省立医院违反诊疗常规，延误对患者诊断治疗的过错医疗行为，参与了损害后果的形成，其应当承担相应的过错责任。为此，原告诉至法院，形成诉讼。 被告淄博市中心医院辩称，我方认为应按照七级伤残进行赔偿，我院与被告山东省立医院的会诊不存在问题，会诊手续是否有瑕疵与损害后果没有必然联系，被告山东省立医院大夫来我院会诊符合相关规定，不应由被告山东省立医院承担相关责任。 被告山东省立医院辩称，原告起诉我院，我方作为被告参加诉讼主体不适格，理由是：1、我院是被邀请会诊到被告淄博市中心医院处进行手术，按照卫生部关于医生会诊的相关规定，相关责任应当由邀请方承担；2、原告起诉我院没有依据，要求原告出示相关证据，若原告有在我院就诊相关记录和证据的话，应另案起诉，不应该与本案合并审理，因为原告到我院就诊医疗与本案被要求会诊是两个阶段，应适用两个法律程序，基于以上两点希望法庭予以考虑，依法驳回原告诉求。 当事人围绕着诉讼请求，依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对双方当事人有异议的证据，本院认定如下： 一、一审时双方有异议的证据 1、原告提供淄博市中心医院诊断证明一份、淄博市中心医院住院病历三份、检验报告单5份、淄博市中心医院检验结果（血钙、甲状旁腺素）报告查询件一份，欲证明被告淄博市中心医院医疗损害的事实及篡改病历隐瞒损害后果的推定责任。经质证，二被告对真实性无异议，但对证明内容有异议。本院认为，上述证据可证实原告在被告淄博市中心医院就诊及医院医疗行为损害的事实，不能直接证明所述篡改病历隐瞒损害后果的事实，对二被告质辩意见，予以采纳。2、原告提供医生与患者短信对话截图两份、医生注册信息一份、山东省立医院门诊病历一份、被告山东省立医院ECT检查报告单一份，其他检验报告单两份，欲证明被告山东省立医院会诊程序存在管理过错，在原告复查过程中延误了治疗。经质证，被告山东省立医院对此证据证明内容有异议，认为其作为被邀请方，责任应当由邀请方被告淄博市中心医院承担；原告到其单位就诊系独立医疗过程，要求其单位承担责任主体不适格。本院认为，原告提供的该证据客观真实，被告山东省立医院亦无异议，但该组证据无法直接证实其待证事实，故对该证据及其待证事实不予采信。3、原告提供山东齐鲁医院的门诊病历一份、化验单三份，欲证明原告损害后果已达到伤残标准5级。经质证，二被告对证据真实性无异议，但对证明内容有异议，认为司法鉴定意见书已对伤残鉴定作出明确意见，该医院检验结果不可作为评定伤残依据，对其主张的5.2级伤残不认可。本院认为两被告的质证意见成立，本院予以采信。4、被告淄博市中心医院提供会诊邀请函一份、被告山东省立医院提供会诊邀请函一份、医师外出登记表一份，欲证明会诊时邀请医师符合规定。经质证，原告对上述材料均不认可，认为系淄博市中心医院医生私下请山东省立医院医师来做手术，怀疑手续是补办的。本院认为，原告提出的异议无相关证据支持，故对二被告提供上述证据予以采信。5、经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》，鉴定作出后，原告对此有异议，认为确定的伤残等级过低，应构成5级伤残，存在多处错误，并对手术损伤的过错参与度评价过低。经质证，被告淄博市中心医院对此鉴定意见无异议，同意按照结论确定的比例及伤残等级承担责任；经质证，被告山东省立医院认为该鉴定意见对其不涉及，与山东省立医院无关。 二、重审时双方有异议的证据 1、原告要求对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》作补充鉴定，鉴定内容为：洪旭英的伤残等级、护理人数及护理期、误工期、是否存在医疗依赖、后续治疗费等进行补充鉴定。2019年12月31日，鉴定结果作出：1、被鉴定人洪旭英后遗甲状旁腺功能低下，其确切的严重程度难以准确判定。若查证洪旭英目前甲状旁腺功能低下较前确有加重且已达重度，可评定为五级伤残。2、误工期为720日，护理期为720日。3、被鉴定人洪旭英定残后仍存在医疗依赖，评定其存在护理依赖的依据不足。原告对该补充鉴定报告有异议，认为本次鉴定存在两个错误，第一，没有针对被告淄博市中心医院隐匿化验单的行为即造成的损害后果进行评价。其二，在原告遭受手术损害甲状腺素水平低下被告为其实施碘131放射治疗是否符合医疗规范，是否对患者造成损伤。原告认为，鉴定机构对原告伤残的鉴定程序违反客观公允的基本原则，两次鉴定尺度不一，有恶意损害被鉴定人权利之嫌。针对上述问题，原告要求鉴定人出庭作证。在庭审中，鉴定人回答了原告的上述疑问。被告淄博市中心医院认为，该补充报告显示只有在满足特定条件下才能将原告评定为伤残五级，我方坚持第一次鉴定报告中所认定的伤残七级的标准。被告山东省立医院认为，原告没有按照鉴定机构的要求提供近期的血钙检验结果，没有做相应的复检，补充报告使用的是“可”评定为伤残五级，因此该报告不完备和客观，同意被告淄博市中心医院对该报告的质证意见。本院认为，鉴定人在庭审中回答原告的质询时表示，该补充报告结论是在充分考虑原告各个时期的血钙水平、采用综合评定的方法得出的，在做鉴定时考虑了碘131放射治疗等因素。本院认为，该报告虽有较为模糊的词语，但其鉴定的过程符合相关的鉴定规定，程序合法，其结果符合《人体损伤致残程度分级》的规定，本院认定该补充报告为有效证据。 2、原告提供的在一审后产生的购药发票共31张，费用为17343.4元，两被告对该证据真实性无异议，但认为原告购药的频率及药量过高，大于自身服药的需求。本院认为上述原告用于自身治疗的药品用量合理，本院认定为有效证据。 3、原告提交的新产生的在被告淄博市中心医院处检查发票两张，共计费用443.74元，两被告对其真实性没有异议，但认为应当提供化验单予以佐证。本院认定为有效证据。 4、原告提交的新产生的张店区人民医院的购药检查发票4张，共计费用412.56元。两被告对其真实性没有异议，但认为应当提供门诊病历予以佐证。本院认定为有效证据。 5、原告提交的原告父母家庭关系证明一份，证明被扶养人家庭关系。两被告对该证据的真实性无异议，对证明事项有异议，根据本案之前开庭原告提供的证据有一个女儿是自杀死亡，不应当因为其自杀行为减少供养人的数量，应当按照生育的子女数量计算。本院认为，被告的异议不符合法律规定，本院不予采信，本院认定该证据为有效证据。 6、原告提交的补充鉴定费发票1张，交通费发票1张，两被告对证2019年10月23日252元的发票无异议，住宿费发票206元无异议，交通费发票我方只认可荣章与洪旭英的票据，因为从原告提供的交通费单据来看洪旭宇返回时间为2019年10月27日，并未与原告洪旭英在10月23日返回，因此我方认为洪旭宇去上海并不是单纯的为了鉴定而去，其交通费我方不认可。本院认为被告的异议不成立，本院认定该证据为有效证据。 7、原告提交的营业执照两张，拟证明原告和丈夫均是在张店义乌小商品城从事零售经营的个体工商户，护理费、误工费应按照上述从业标准计算。两被告对证据的真实性无异议，但是经过查询该两个个体工商户在2016年之后均没有企业年度总结报告，认为该两个企业不是正常经营的企业，也没有提供纳税凭证，不能按照相关标准计算。本院认为，原告手术前为证载的个体工商户，因手术致残，因此，计算有关赔偿费用时理应按照相关对应的标准计算，但原告丈夫没有提供因护理原告收入减少的证据，因此其护理费不应按照其上述标准来计算，应按照120元/天计算。 综合举证情况及各方当事人的当庭陈述，本院认定事实如下：2015年9月7日,原告洪旭英因“查体发现颈前区肿块2周”到被告淄博市中心医院处治疗。2015年9月10日，被告淄博市中心医院邀请被告山东省立医院的医师会诊，在全麻下为原告实施了“甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术”，术后病理诊断示甲状腺多发性乳头状癌，部分为滤泡亚型伴灶性淋巴细胞性甲状腺炎，第6组淋巴结转移1/3。至16日出院时声音少许嘶哑，少许手足麻木，无抽搐，原告于2015年10月及2016年4月5日两次入住淄博市中心医院行碘131治疗，其术后复查示甲状旁腺激素、钙、镁均偏低，同时伴有声音嘶哑与全身刺痛、麻木、抽搐等症状，淄博市中心医院未给予进一步治疗。2016年1月5日，原告到被告山东省立医院处就医，被告山东省立医院未作出明确诊断。经原告申请，本院于2017年1月9日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对“淄博市中心医院对洪旭英的诊疗过程中是否存在过错；如有过错行为，其过错与洪旭英的损害后果之间是否存在因果关系及过错对损害后果的参与度及洪旭英的伤残等级”进行司法鉴定。2017年6月8日，该鉴定中心出具司鉴中心[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、淄博市中心医院在对被鉴定人洪旭英的诊疗过程中存在一定医疗过错，该过错与洪旭英的不良后果之间存在一定的因果关系（过错行为系不良后果的次要因素，过错参与度拟为20%-40%）。2、被鉴定人洪旭英目前后遗甲状旁腺功能低下及一侧喉返神经损伤影响功能，分别评定为人体损伤七级、十级残疾。原告以二被告医疗行为存在过错、造成其人身损害为由，向二被告主张权利未果，故诉至本院，形成诉讼。 在本案审理过程中，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》作出后，原告申请继续鉴定，本院委托北京法源司法科学征集鉴定中心后，该中心于2017年12月6日作出《不予受理告知书》，载明：因该案系疑难复杂案件，超出其技术能力范围，难以完成鉴定委托事项，予以不予受理处理。后原告要求司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》补充鉴定，2019年12月31日，补充鉴定报告作出，内容如前所述。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，原告洪旭英在被告淄博市中心医院手术治疗及后续治疗过程中，被告淄博市中心医院存在一定的过错，且该过错与原告所受人身损害存在因果关系，故原告要求被告淄博市中心医院对其承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求，符合法律规定，依法应予支持，但数额应依法予以调整。针对原告要求被告山东省立医院承担次要赔偿责任的诉讼请求，本院认为，原告现在的证据不足以证明被告山东省立医院的医疗行为存在过错、且与其损害后果存在必然的因果关系，故该项诉求证据不足，本院不予支持。综合考虑鉴定结论确定的被告淄博市中心医院诊疗行为的过错参与度及该行为在原告所受人身损害中的原因力大小，本院确定其损害赔偿原因力系数为30%,根据司法鉴定意见书确定的两处伤残等级综合指数为62%。据此，被告淄博市中心医院应承担的原告伤残赔偿金计算为：42329元×20年×62%×30%＝157463.88元（2019年山东省城镇居民人均可支配收入）；护理费计算为120/天×720天×30%＝25920元；误工费计算为:57055元/365天×720天×30%＝33764.05元（按照山东省2019年发布的批发零售业收入标准57055元/年计算）；住院伙食补助费计算为：30元/天×25天×30%＝225元；被扶养人生活费计算为：母亲薛守芝（1936年生）26731×5年×62%×30%÷3＝8286.61元（按照山东省2019年城镇居民人均消费性支出26731元计算），父亲洪之忠（1929年生）26731×5年×62%×30%÷3＝8286.61元,女儿荣扬超（2001年生）26731×2年×62%×30%÷2＝4971.97元；鉴定费15852元×30%＝4755.6元；被告淄博市中心医院应赔偿原告的医疗费损失为47187.89元×30%＝14156.37元；因鉴定支出的交通住宿费7396.43元×30%＝2218.93元。鉴于本案原告受到精神损害的实际情况，综合考虑被告淄博市中心医院在医疗行为中的过错程度，本院酌定被告淄博市中心医院应向原告赔偿的精神损害抚慰金为7000元。原告主张的上述各项赔偿项目中超出标准的部分，没有事实和法律依据，本院不予支持。原告主张的营养费，二被告不认可，原告也没有提供相关证据支持，故本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告淄博市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告洪旭英医疗费14156.37元、护理费25920元、误工费33764.05元、住院伙食补助费225元、交通住宿费2218.93元、伤残赔偿金157463.88元、被扶养人生活费21545.19元、鉴定费4755.6元，合计260049.02元； 二、被告淄博市中心医院于本判决生效之日起十日内向原告洪旭英赔偿精神损害抚慰金7000元； 三、驳回原告洪旭英的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费18786元，由原告洪旭英负担10901元，由被告淄博市中心医院负担7885元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审 判 长  邵昌学 人民陪审员  刘玲玲 人民陪审员  吕彩云 二〇二〇年三月三十一日 书 记 员  丁 燕