河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终591号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路1号。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。委托诉讼代理人：潘巧珍，该公司工作人员。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫一婷，女，1995年3月12日出生，汉族，住河南省偃师市。委托诉讼代理人：马银霞，河南伊洛律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人闫一婷人身保险合同纠纷一案，不服河南省偃师市人民法院（2019）豫0381民初2153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本院依法对上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人潘巧珍、刘辉，被上诉人闫一婷的委托诉讼代理人马银霞进行了询问。本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：1.撤销原审民事判决，将本案发回重审或依法改判；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人提交的名为高金霞于2018年6月9日至2018年6月10日期间在偃师市人民医院住院的病历就是本案中高金霞本人的病历。该病历首页上虽然高金霞的出生日期载明为1972年11月30日，与高金霞身份证上的日期1972年12月31日不同，但是病历中载明的现住址、户口地址和电话与高金霞在上诉人处投保时所提供的地址和电话均是一致的，另外，“高童童”系高金霞女儿闫一婷的小名，且病历载明联系人高童童的住址、电话与高金霞女儿闫一婷地址和电话均一致，足以证明上诉人提交的病历就是高金霞本人的病历。另外，关于一审法院所认为的“病历所载二人既往史也不相同”。根据该病历中《入院记录》载明的“病史陈述人高金霞”可知，既往史是患者本人的自述，具有易变性，所以不能因“病历所载二人既往史也不相同”就认为不是同一人的病历。关于一审法院所认为的“被告提交病历上的出院医嘱载明转上级医院治疗，而被告未能提交上级医院相关病历予以印证”。虽然出院医嘱载明转上级医院治疗，但是患者并未前往上级医院进行治疗，也就不存在所谓的上级医院病历，上诉人也无从提交上级医院相关病历予以印证。一审法院在被上诉人未提出相反证据加以证明，也未去偃师市人民医院查证的情况就认定不是本案高金霞的病历，属于事实认定错误。二、本案投保人高金霞在投保本案保险合同时未履行如实告知义务，××并在医院住院治疗的事实，故上诉人依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。本案中，经上诉人调查核实，高金霞曾于2018年6月9日至2018年6月10日期间在偃师市人民医院住院，病历记载：“出院诊断：下腔静脉平滑肌瘤？出院情况：未治愈；出院医嘱：转上级医院治疗”；彩色多普勒超声诊断报告单载明：“超声提示：右房及右室之间稍高回声（考虑：血栓？）、下腔静脉内稍高回声（考虑：血栓？）、三尖瓣反流（轻度）”。但投保人在出院后第4天即2018年6月14日投保本案保险时，经上诉人询问，在回答“投保告知被保险人高金霞”问题“14、您是否患有或曾经患有任何肿瘤？”、“16、在过去2年内，您是否接受过超声检查且检查结果异常？”、“17、在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗？”时均选择为“否”。由此可知，本案的投保人在投保涉案保险时，未履行如实告知义务，故意隐瞒了其在投保前患有下腔静脉平滑肌瘤？超声检查结果异常、被医生建议转上级医院治疗这一情况。而且在2019年3月1日，高金霞死亡时，偃师市人民医院病历中《死亡记录》也记载有“死亡诊断：……6.下腔静脉占位”。闫一婷辩称，一、投保人在签订保险合同时已向新华保险公司业务人员履行了如实告知义务。1、保险合同的如实告知义务是以保险人主动询问为前提，并以保险人询问的内容为限。新华保险公司业务人员没有对高金霞进行询问，不能说高金霞没有如实告知。2、投保人在接受新华保险公司业务人员徐霞询问时，按照其提出的问题一一作了回答，对于投保人是否住院，其根本没有询问，说明新华保险公司在与投保人签订合同时，已认可投保人的身体状况符合投保条件。二、新华保险公司在认可高金霞身体状况的前提下和高金霞签订的保险合同合法有效，保险公司应当按照保险合同约定予以赔偿。1、在签订合同过程中，新华保险公司业务人员为了促成保险合同，根本没有对投保人介绍合同条款，履行应尽的解释和特别提示义务，投保人也不可能当时就看完并理解保险合同的所有条款，而是让投保人按照业务人员指示在其提供的如实告知处全部填写为否，其业务人员没有告知过该险种有过住院史系不如实告知，出现保险事故时不赔。2、本案的保险合同第48页客户投保声明第4条载明：“保险公司在必要时可随时向有关机关核实被保险人就诊的医院或医师及社保、农合、健康管理中心等有关机构查询有关记录、诊断证明。”新华保险公司在能进行核实而未核实的前提下就和高金霞签订了保险合同，说明新华保险公司认可高金霞的身体状况并愿意接受其投保。××住院治疗的事实，更不存在投保人高金霞未履行如实告知义务的情形。三、上诉人不能证明2018年6月9日在偃师市人民医院住院的病例就是本案已故高金霞。1、病例显示的高金霞出生日期和已故高金霞出生日期不同，陪护人员更不是已故高金霞的女儿闫一婷，闫一婷也没有小名。2、已故高金霞的户口地址为河南省××路××号院2门602室，该住址为明确的地址，××例显示高金霞的地址为偃师市兴隆路2号院，该住所地范围广泛，显然不仅仅指向已故的高金霞一人。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。闫一婷向一审法院起诉请求：1.确认新华保险公司单方解除保险合同（保单887744409250）的行为无效；2.请求判令新华保险公司继续履行合同，判令新华保险公司给付保险金共计438056.29元；3.本案诉讼费由新华保险公司承担。一审法院认定事实：2018年6月15日，闫一婷之母高金霞（公民身份号码）与新华保险公司签订保险合同（合同号：887744409250）一份，合同约定：身故保险金受益人为闫一婷，该合同生效日期为2018年6月16日，险种分别为：××保险（C1款）、康健华贵B款医疗保险，其中，××保险基本保险金额为300000元、保险期间为终身；康健华贵B款医疗保险基本保险金额为4000000元、保险期间至2019年6月16日。闫一婷向新华保险公司交纳了首期保险费：××保险（C1款）13980元、康健华贵B款医疗保险581元，共计14561元。××保险条款内容载明：……第五条保险责任……3、……被保险人于本合同生效之日起180日（含）后身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止……5、前10年关爱保险金……被保险人于本合同生效之日起180日（含）内且于第10个保单生效对应日（不含）之前因意外伤害原因，或于本合同生效之日起180日（不含）后且于第10个保单生效对应日（不含）之前身故，本公司按本条第3款规定给付身故保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前10年关爱保险金，本合同终止……康健华贵B款医疗保险条款内容载明：……第六条保险责任……3、医疗费用保险金计算方法……（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%……在该保险合同后附“新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款”中载明：……第七条明确说明与如实告知订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。……2018年12月31日，高金霞以“晕厥原因待查”入住偃师市人民医院，于2019年1月1日出院，支出住院医疗费2401.64元，未在医疗保险中报销，医院出院证载明：“出院诊断：1、昏迷原因待查：痫性昏迷？短暂性脑缺血发作？心源性？2、蝶窦占位：××？3、鼻部外伤出院医嘱：1、注意休息；2、进一步完善检查；3、病情变化及时复查。”2019年1月2日，高金霞以“突发头晕并意识丧失1小时余”为主再次入住偃师市人民医院，于2019年1月5日出院，支出住院医疗费18447.25元，其中医保统筹支付13236.25元、个人支付5211元，医院出院证载明：“出院诊断：1、猝死2、心肺复苏术后3、中枢性呼吸循环衰竭4、代谢性酸中毒5、乳酸性酸中毒6、右心房平滑肌瘤？7、双侧坠积性肺炎出院医嘱：转上级医院继续治疗。”高金霞转入河南省人民医院住院治疗至2019年1月30日出院，支出住院医疗费198030.26元，其中医保统筹支付46763.75元、其他医保支付95839.91元、个人支付55426.6元，医院出院证载明：“出院诊断：1、××2、心源性休克3、中枢性呼吸衰竭4、细胞毒性脑水肿5、下腔静脉、右心系统占位性质待排：血管平滑肌瘤？6、肺部感染7、心肺复苏术后8、子宫平滑肌瘤？出院注意事项：建议外院继续治疗……”高金霞遂于2019年1月30日入住偃师市人民医院，2019年3月1日因“呼吸衰竭”死亡，支出71860.49元，职工医疗保险报销57863.85元、个人支付13996.64元。高金霞死亡后，闫一婷向新华保险公司申请理赔，新华保险公司于2019年5月10日向闫一婷发出解约通知书，内容为：“解约通知书尊敬的高金霞女士：您投保的保单887744409250，因经我公司核定，核保结论为拒保或由于您不同意有条件承保，根据保险合同中相应条款的规定，本公司解除该保险合同。退保金额：壹万肆仟伍佰陆拾壹元整￥14561.00元。”闫一婷遂诉至该院。一审法院认为，保险合同成立后，投保人应当按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。高金霞与新华保险公司签订的保险合同明确约定其身故保险金受益人为闫一婷，在高金霞死亡后，新华保险公司应根据保险合同的约定支付闫一婷相应的保险金，根据高金霞投保的险种，闫一婷应得的保险金数额为：1、××保险基本保险金额身故保险金300000元＋前10年关爱保险金300000元×20%=360000元；2、康健华贵B款医疗保险2401.64元×60%＋5211元＋55426.6元＋13996.64元=76075.22元。新华保险公司辩称高金霞在投保时未履行如实告知义务，××并在医院住院治疗的事实，有权解除合同，但其提交2018年6月9日至2018年6月10日高金霞的病历载明，高金霞的出生日期为1972年11月30日、联系人姓名为女儿高童童，与本案高金霞的出生日期及女儿姓名均不相一致、且病历所载二人既往史也不相同，同时，新华保险公司提交病历上的出院医嘱载明转上级医院治疗，而新华保险公司未能提交上级医院相关病历予以印证，综上，无法认定新华保险公司提交病历上的高金霞即本案死者高金霞，新华保险公司辩诉理由不足，不予支持；新华保险公司在保险事故发生后向投保人身故保险金受益人发出通知解除保险合同的行为无效；但其向闫一婷支付的退保金额14561元应在应支付的保险金中予以扣除。依照《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、新华保险公司解除与高金霞2018年6月18日所签保险合同（合同号：887744409250）的行为无效；二、新华保险公司于判决生效后10日内支付闫一婷保险金436075.22元（履行时扣除已退保费用14561元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7870元，由新华保险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律效力。保险合同成立后，投保人应当按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。高金霞与新华保险公司签订的保险合同明确约定其身故保险金受益人为闫一婷，在高金霞死亡后，新华保险公司应根据保险合同的约定支付闫一婷相应的保险金。新华保险公司上诉称高金霞在投保时未履行如实告知义务，××并在医院住院治疗的事实，有权解除合同，不承担给付保险金的责任，但其并未提交充分有效的证据予以证明，其上诉理由不成立，本院不予采信。综上所述，新华保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7841元，由新华人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵广云审判员  杨元卿审判员  付爱丽二〇二〇年三月十一日法官助理李光东书记员任君