上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终289号上诉人（原审原告）：夏存英，女，1936年7月16日出生，汉族，住安徽省寿县。上诉人（原审原告）：仇士清，女，1963年12月6日出生，汉族，住安徽省寿县。上诉人（原审原告）：张琼，男，1984年1月16日出生，汉族，住安徽省寿县。上诉人（原审原告）：张尧，男，1988年12月22日出生，汉族，住安徽省寿县。上列四上诉人共同委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。上列四上诉人共同委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市浦东新区人民医院，住所地上海市浦东新区川沙新镇川环南路490号。法定代表人：孙万驹，院长。委托诉讼代理人：薛安军，上海君康律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓亚萍，上海君康律师事务所律师。上诉人夏存英、仇士清、张琼、张尧因与被上诉人上海市浦东新区人民医院(以下简称浦东人民医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2018）沪0115民初65541号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。夏存英、仇士清、张琼、张尧上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其起诉请求。事实与理由：浦东人民医院在诊疗过程中违反临床诊治规范，患者张某在接受治疗过程中因穿刺造成术后反复出血，且院方术后血压控制、感染处理等均存在不当行为，未能及时予以治疗致使患者张某死亡，院方诊疗行为存在的明显过错与患者死亡存在直接因果关系。本案鉴定意见并未认定关键材料，也未准确认定院方存在的过错，夏存英一方不予认可。一审法院未能就鉴定意见组织质询，程序违法，该份鉴定意见不应作为责任认定依据。浦东人民医院辩称，整个救治过程，浦东人民医院均无过错，鉴定意见也是认定本例不属于对患者张某人身的医疗损害，医方诊断正确，手术方式合理，符合医疗规定。该份鉴定意见是根据所有诊疗材料而作出，符合法定程序，结果合理，患者家属此前对于病历材料的真实性也予以确认，故一审法院不予组织质询并无不当。浦东人民医院要求二审法院驳回上诉，维持一审判决。夏存英、仇士清、张琼、张尧共同向一审法院提出诉讼请求：1、判令浦东人民医院承担医疗费人民币（以下币种相同）121,922元；2、承担死亡赔偿金1,283,660元（64,183元/年×20年）;3、赔偿夏存英等四人丧葬费43,284元（7,214元/月×6个月），上述三项诉讼请求按照5%的责任比例主张，共计72,443.30元；4、赔偿夏存英等四人精神损害抚慰金5万元；5、支付律师费2万元，合计142,443.30元。一审法院认定事实如下：夏存英系患者张某的母亲，仇士清系患者张某的妻子，张琼、张尧系患者张某与仇士清的儿子。2017年12月11日患者因“突发呕吐7小时”入住浦东人民医院处。据住院病案记载：患者张某入院前5小时在家上厕所时突然出现头痛伴呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐。急送医院急诊，查GCS13分，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。头颅CT提示右侧颞叶脑内血肿，破入脑室，脑室铸型。家属代诉患者有高血压病史。入院后即行双侧脑室引流+ICP探头置入。术后予以止血、抗感染、神经营养等治疗。12月12日头颅CT复查提示双侧脑室引流中改变，右侧颞叶脑内血肿，破入脑室系统；头颅CTA未见明显异常征象。12月13日患者病情稳定，GCS13分，神志模糊，ICP12mmHg,双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；口唇无歪斜，鼻唇沟存在，颈部抵抗。尿激酶处理。12月14日患者GCS13分，神志模糊,ICP10mmHg～16mmHg。复查头颅CT提示脑室内积血较前减少，继续尿激酶、神经营养、改善循环处理。同日胸部CT平扫提示两肺炎症，两侧胸腔少量积液。12月17日患者体温高。复查头颅CT提示右侧颞叶及左侧额叶脑内血肿并破入脑室系统，左侧额顶颞硬膜下血肿。12月18日患者持续高热，最高39℃，予以更换抗生素，预防颅内感染和对症控制肺部感染。12月20日行腰椎穿刺，见红色脑脊液流出，测初压为30mmH20，放出脑脊液约15ml。患者病情较前变差，体温高，继续抗生素治疗，并每日腰穿。12月21日脑脊液潘氏实验（+++），但查肌酐增高，若继续增高，则停用万古霉素。12月22日患者多日高热，肺部感染，脑脊液提示颅内感染，左侧颅内迟发脑血肿。病情告知家属。同日肌酐报告257.0umo/L,估算肾小球滤过率22.98ml/min；同日腰穿见棕黄色脑脊液流出，初测压约290mmHg。当日下午17:06患者呼吸快，频率40～50次/分，痰多，血气分析氧分压49mmHg。立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，深静脉穿刺置管，CICU会诊，镇静冰床使用。12月23日患者腰穿见清亮脑脊液流出，初测压约200mmH20,放出脑脊液约25ml。12月24日7:12患者突发出现左侧瞳孔散大，0.5cm，右侧瞳孔0.5cm，对光反射消失。立即予以呋塞米脱水，血压低78/45mmHg。予以肾上腺素及多巴胺升高血压处理。当晚华山医院会诊考虑多器官功能衰竭，予以加强抗感染磷霉素+罗氏芬；生命体征维持中。12月25日8:25分患者出现心率下降，35次/分，血压低53/24mmHg。深昏迷状态，GCS3分，双侧瞳孔散大。经心肺复苏抢救无效，于2017年12月25日8:55宣告临床死亡。一审审理中，经夏存英等四人申请，一审法院委托上海市医学会对争议事实进行鉴定。2019年7月31日上海市医学会出具沪医损鉴[2019]116号《医疗损害鉴定意见书》，明确：本例不属于对患者张某人身的医疗损害。并分析认为：1、本病例患者系头痛伴呕吐症状就诊，头颅CT检查提示右侧颞叶脑内血肿，破入脑室。医方的诊断正确，行脑室外引流有适应症，手术方式合理。2、医方对患者术后血压控制收缩压160mmHg左右适当。患者穿刺腔道出血并有所扩大，为手术可能出现的后果，医方发现后追踪，并予以相应止血、降压、脱水等处理，在观察情况下保守治疗不违反医疗原则。3、患者术后并发肺部及中枢神经感染，在现有医学条件下尚难以完全避免，医方在术前已履行了相关告知；同时医方对患者实施了抗感染、神经营养等系列治疗，药物使用适当，未发现原则性错误。4、患者在治疗过程中出现肾功能衰竭，医方对肾毒性药物进行了相关调整，并组织院内多科会诊，符合医疗规范。5、12月16日患者开始相继出现高热、意识障碍和多脏器功能损害，19日病情急剧变化，其感染的严重性是导致死亡的根本原因。为此，夏存英等四人垫付鉴定费3,500元。一审法院另查明，患者在浦东人民医院发生医疗费121,922.87元。夏存英等四人为聘请律师参加诉讼，花费律师费2万元。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者张某至浦东人民医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。夏存英等四人认可争议焦点已在鉴定会时提出，故要求鉴定人出庭的申请，一审法院不予准许。上海市医学会的鉴定意见不存在程序违法和需要重新鉴定的情形，故对鉴定意见一审法院予以采纳。根据上海市医学会的鉴定结论本例不属于对患者人身的医疗损害。夏存英等四人认为浦东人民医院在诊疗活动中存在过错，亦未能提供证据予以证明，故要求浦东人民医院承担赔偿责任的诉请，缺乏事实和法律依据，不予支持。一审法院审理后，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，于2019年9月25日作出判决：驳回夏存英、仇士清、张琼、张尧的诉讼请求。一审案件受理费3,148元，减半收取计1,574元，由夏存英、仇士清、张琼、张尧共同负担；鉴定费3,500元，由上海市浦东新区人民医院负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实无误，予以确认。本院认为，本案系一起医疗损害责任纠纷，在医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系之前提下，医疗机构才应承担相应之赔偿责任。基于诊疗行为之专业性、复杂性，关于诊疗行为是否存在过错及该行为与损害之间是否具有因果关系等情况之判断，一般有赖于专业机构出具之鉴定意见。本案中，浦东人民医院之诊疗行为经上海市医学会出具《医疗损害鉴定意见书》认为，本例不属于对患者人身的医疗损害。夏存英等四人虽对鉴定意见有异议，但并未能举证证明上述鉴定意见存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，且上海市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构，组成专家鉴定组、形成专家鉴定意见之程序合法，故一审法院采纳上述鉴定意见，并无不当。基于在案并无充分证据证明浦东人民医院之诊疗行为与患者死亡间具有因果关系，夏存英等四人主张浦东人民医院应就患者死亡之事件承担相应赔偿责任，依据有欠充分，本院实难予以支持。至于一审法院之审理程序，未违反《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释之规定，无明显不当之处。综上所述，夏存英、仇士清、张琼、张尧的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3,148元，由夏存英、仇士清、张琼、张尧负担。本判决为终审判决。审判长  潘静波审判员  唐建芳审判员  单 珏二〇二〇年三月二十四日书记员  俞少琦附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对于上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……