湖北省随州市曾都区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1303民初2656号原告王国亮，男，1969年11月14日出生，汉族，住随县。委托诉讼代理人乔刚，湖北五合律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告太平人寿保险有限公司随州中心支公司。统一社会信用代码914213006676924045。住所地：随州市舜井大道南端89号1号楼5-7楼。负责人王丹，总经理。委托诉讼代理人朱勇，该公司员工。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人张俊，湖北诚明律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告王国亮与被告太平人寿保险有限公司随州中心支公司（以下简称：太平人寿随州公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王国亮的委托诉讼代理人乔刚、被告太平人寿随州公司的委托诉讼代理人朱勇、张俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2016年12月25日、12月26日，原告在被告处分别购买了金无忧及金无忧附加重大疾病保险各一份，保险金额各为10万元，原告交纳了两年的保费。2018年1月，原告经随州市中心医院诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症。因该疾病属于保险合同约定的保险事故的范畴。后原告向被告理赔，被告以原告未如实告知为由而拒绝理赔，并要求解除合同且不退还原告交纳的保险费。为了维护原告的合法权益，请求人民法院依法判令被告赔偿原告的保险金20万元。被告太平人寿随州公司辩称，2016年12月25日、12月26日，原告在我公司分别购买了保额各为10万元的1212金无忧终生寿险、1213附加金无忧重大疾病险及1201康悦医疗险三种保险。原告在投保时故意隐瞒其多次因肾病住院治疗及行过肾移植手术的事实。2018年8月8日，原告向我公司申请理赔后，我公司经调查得知原告在投保前于2007年7月22日至2007年8月20日在武汉同济医院行过肾移植手术；2010年6月21日至2010年7月21日，原告因肾移植术后及急性坏疽阑尾炎再次到武汉同济医院住院治疗。原告行肾移植手术后，需定期或不定期到医院进行复查。原告投保时故意隐瞒其病情，是为了骗取我公司与其签订保险合同获取保险金。综上，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判令解除我公司与原告签订的《保险合同》，判令我公司不承担保险责任，亦不退还原告已交纳的保费。经审理查明，2016年12月25日，原告王国亮在被告太平人寿随州公司业务员的推荐下投保了《太平金无忧终身寿险（分红型）》（以下简称“金无忧险”）、《太平附加金无忧重大疾病险》（以下简称“重大疾病险”）及《太平康悦医疗保险》（以下简称“康悦医疗险”）三险种，原、被告双方并签订了《保险合同》二份，合同编号分别为004469374020008、004467518732008。该《保险合同》包含保险单、保单价值表、电子投保单、电子投保确认书、电子投保送达通知书及保险条款等内容。合同约定金无忧险、重大疾病险的基本保险金额均为10万元，保险年限为终身，交费年限为15年，交费方式为年交。其中金无忧险为3425元/年、重大疾病险3413元/年、康悦医疗险为1618元/年。重大疾病险第十六条约定：1、恶性肿瘤；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等属于重大疾病范畴。原告已交纳一年的保费8456元。2018年1月11日至同年1月25日及2018年2月1日至同年2月9日，原告两次因慢性肾功能衰竭尿毒症期及肾移植手术后等病情在随州市中心医院住院治疗。后原告向被告申请理赔，被告以原告未履行如实告知义务为由而拒绝理赔。为此，原告诉至本院。另查明，2007年7月22日至同年8月20日，原告因肾脏疾病在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，并行过肾移植手术。2010年6月21日至同年7月21日，原告因肾移植手术后及急性坏疽性阑尾炎再次到武汉同济医院住院治疗。上述事实，有原被告在庭审中的陈述、保险合同、武汉同济医院的出院记录、随州市中心医院的出院记录及病情证明书等证据材料再案作证，该纠纷经调解未能达成协议。本院认为，原、被告双方签订的《保险合同》系双方当事人真实意思表示，合同约定的内容未违反有关法律、法规等禁止性规定，该合同合法有效。合同签订后，原告按照保险合同的约定交付了保费，原、被告之间的保险合同关系成立，被告应按照保险合同约定的时间承担保险责任。本案争议的焦点为：1、原告应否履行如实告知义务？2、被告要求解除保险合同及不退还原告保险费的条件是否成就？1、关于原告应否履行如实告知义务问题？首先，从保险合同的形式要件看，该合同属格式合同。电子投保单中健康告知“询问事项”中的“被保人”和“投保人”处均系电脑打印的“否”，并非是投保人或者被保险人的认可或亲笔书写，不能认定系投保人或者被保险人的真实意思表示。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。依据此规定，只有被告就原告的相关情况提出询问时，原告方能做到“应当如实告知”。第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定“保险人对其履行明确说明义务负举证责任”。依据上述法律规定，不能认定被告已向原告履行了提出询问及明确说明的义务。庭审中，被告也未能提供充分的证据证明其确已履行了提出询问及明确说明的义务。综上，被告辩解原告未履行“如实告知义务”的理由依法不能成立，本院不予采信。2、关于被告要求解除保险合同及不退还原告保险费的条件是否成就的问题？原告虽于2007年8月在武汉同济医院行过肾移植手术，而被告在答辩状中称“我公司于2018年8月8日调查后得知原告曾因肾脏疾病在武汉同济医院行过肾移植手术”。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。依据此规定，被告于2018年8月8日后得知原告行过肾移植手术，其应在2018年9月30日前行使合同的解除权。9月30日后被告的合同解除权自动消灭。且原、被告签订保险合同（即2016年12月26日）至原告提起诉讼之日（即2019年5月21日），已超过两年的期限，被告（即保险人）不得解除合同。故被告要求解除保险合同及不退还原告保险费的理由不能成立，本院亦不予采信。原、被告在订立保险合同时，被告应主动提出对原告的身体状况进行全面的检查，然后根据医疗机构作出相关的结论，作为是否同意承保的依据。但被告在承保时未提出而径直承保，现原告申请理赔，被告却以原告“未如实告知”而拒绝理赔。因保险合同的“重大疾病险”第十六条已明确约定重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），均属重大疾病。而原告既行过肾移植手术，其病情现又恶化至慢性肾功能衰竭尿毒症期。由此足以认定原告所患疾病属保险合同中重大疾病险的范畴，故被告应承担给付原告保险金的责任，原告请求被告给付其保险金20万元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第九十六条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第一款之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司随州中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王国亮太平金无忧终身寿险（分红型）及太平附加金无忧重大疾病险保险金20万元。案件受理费4300元，由被告太平人寿保险有限公司随州中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。审 判 长  靳鹏程人民陪审员  王先明人民陪审员  王保东二〇二〇年三月六日书 记 员  黄 岗