云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2020)云29民终9号上诉人（原审原告）：张文兰，女，1966年4月16日出生，白族，住云南省大理白族自治州大理市。委托诉讼代理人：刘甫，云南峻华律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张海妮，云南峻华律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地云南省昆明市五华区护国路2-4号广业大厦第3层、第17层。统一社会信用代码91530000668253518B。负责人：宋繁祥，总经理。委托诉讼代理人：杨鲲鹏，男，系中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：朱沙，男，系中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司员工，特别授权代理。上诉人张文兰因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿保险云南分公司）保险合同纠纷一案，不服云南省大理市人民法院（2019）云2901民初2667号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案受理后，依法组成合议庭，于2020年3月11日接待了上诉人张文兰的特别委托诉讼代理人刘甫，被上诉人人寿保险云南分公司的特别授权代理人杨鲲鹏、朱沙，对案件事实进行了核实。本案现已审理终结。张文兰上诉请求：1、依法撤销云南省大理市人民法院（2019）云2901民初2667号民事判决，发回重审或改判人寿保险云南分公司向张文兰赔付被保险人华虎标意外死亡基本保险金额共计200000元;2、本案的诉讼费用由人寿保险云南分公司承担。事实与理由：一、被保险人华虎标的死亡原因属于保险合同中约定的意外死亡情形。本案保险合同条款仅定义了“意外身故”里的原因是遭受意外伤害，但并未对“一般身故”、“意外死亡”等重要概念做出解释。本案一审庭审过程中证人杨某在作证时陈述：“他与华虎标是骑自行车环洱海时认识的，他们经常一起骑自行车长途环海”，并对华虎标摔倒在卫生间的姿势及摔倒的惯性把盆砸坏等状态的描述，可以推断华虎标是在卫生间内摔倒导致短时间内突然死亡的事实，众所周知，环海骑行是一项对身体考验特别大的活动，若一个人身体机能已损耗至接近自然死亡状态或患有某些会导致“猝死”的疾病，是没有能力去完成的。且在案无证据证明华虎标生前患有可导致“猝死”的疾病，从这个角度也可以说明华虎标身体健康，在此前提下，可推定华虎标在卫生间摔倒受到了意外的非疾病的伤害。从事件发生的经过来看，华虎标在卫生间摔倒显然是一种外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，符合保险条款里对“意外伤害”的释义。后华虎标自该原因短时间内身故，根据近因原则摔倒这一原因即死亡的诱因，现无法查明摔倒后死亡原因，但保险条款并未将遭受意外伤害后突然死亡排除在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外，保险条款中释义存在瑕疵，保险合同为格式合同，在对格式条款的理解发生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，对于被保险人华虎标摔倒后突然死亡应当认定为意外死亡情形。二、一审法院举证责任分配错误，认定基本事实不清。一审法院认定死亡原因应由专业的鉴定机构对尸体进行解剖鉴定后才能得出结论，张文兰及其他家属未对被保险人的死亡原因进行鉴定，致死者华虎标的死亡原因不明，张文兰应对被保险人华虎标的死亡原因承担举证不能的责任属于认定基本事实不清，本案华虎标是否为意外死亡情形的举证责任并非全由张文兰承担。首先，本案中被保险人的死亡近因是摔倒，张文兰认为华虎标为意外死亡情形，在保险索赔中，张文兰作为索赔方只要举证在保险责任期间发生保险事故且造成保险标的的损失，就初步完成了其应履行的举证责任，保险索赔方完成上述初步的举证责任，保险人对索赔请求权进行抗辩的，举证责任相应的转到保险人一方。本案中张文兰已经提供了基础的证据证明华虎标上厕所时意外摔倒导致短时间内突然死亡的事故，人寿保险云南分公司认为华虎标死亡为一般身故情形，此时，保险公司需要举证证明华虎标的死亡情形为一般身故或病理性猝死，否则不能免责。主张华虎标为一般身故的人寿保险云南分公司应当承担举证不能的责任。其次，由于人寿保险云南分公司作为专业的保险业务经营机构，其对保险专业知识的认识了解，相对于被保险人或提起保险索赔请求的人而言明显更深，其在承保时理应向被保险人明确说明发生意外事故后应进行尸体解剖检查以查明真正死因，但该案保险条款中并没有关于被保险人死亡后应进行尸体解剖检查以查明死亡原因的约定，人寿保险云南分公司也未提供证据证明其曾告知投保人或被保险人在被保险人死亡时应进行尸体解剖以查明死亡原因，且在华虎标死亡当天，人寿保险云南分公司相关工作人员就已到场，已知晓被保险人死亡情况，当时尸体尚未入土，但相关工作人员并未提出尸检建议或者出具尸检通知书，导致张文兰丧失了对尸体进行解剖检查而查明死因的机会，对此造成的损失，应由人寿保险云南分公司承担相应的法律后果。人寿保险云南分公司在无法对华虎标的尸体进行解剖查明真正死因的后果有较大的过错，在张文兰理赔时以没有尸检报告等证明华虎标为意外死亡为由拒不支付意外死亡赔偿金，且要求张文兰提供相关部门出具的记载有确切死亡原因的尸体检验报告或司法鉴定书，规避了其应当承担的证明责任，以不合理苛求加重了张文兰的证明责任和经济负担。本案中张文兰已提供了其所能提供的证据，保险公司认为死者的死亡不属于保险责任事故，有责任提供证据证明，保险人不能举证证明其主张的，应推定该事故属于保险责任事故。根据公平原则，应由人寿保险云南分公司承担相应的举证不能的后果，并承担支付保险金的赔偿责任。三、一审法院适用法律错误，退一步说，即便本案中被保险人的损失是由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，人民法院也应当按照相应比例予以支持。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，本案中张文兰提供的证据已经达到了优势证据的标准，死者华虎标的死亡原因不明是因人寿保险云南分公司过错原因导致现今无法进行尸检查明死因，保险公司应当向张文兰支付华虎标意外身故保险金20万元。退一步，即使根据比例原则，认定被保险人的损失是由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，人民法院也应当按照相应比例予以支持。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审支持其上诉请求。人寿保险云南分公司辩称，一、人寿保险云南分公司与投保人、被保险人华虎标依法订立“人保寿险百万身价惠民两全保险”及其附加险、“人保寿险无忧一生重大疾病保险”及其附加险的保险合同并已生效的事实无异议。《保险事故通知》5.2条对保险事故的通知有明确要求:投保人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。若投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。《人保寿险百万身价惠民两全保险条款》第5.3条保险金申请，对申请理赔应当向保险人提交的资料进行了说明。“身故保险金申请:在申请身故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料:（1）保险合同;（2）申请人的有效身份证件;（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”保险合同受益人申请理赔时有向人寿保险云南分公司提供可以确认保险事故的性质、原因等的证明和资料的义务。二、张文兰没有提供被保险人华虎标属于意外伤害导致身故的任何有效证据。1.本案中，华虎标的死亡原因的医学证明或尸检(解剖)检查是确定华虎标身故是否属于保险事故的最关键、甚至是唯一的依据，该项证据只能由张文兰提交。但张文兰身为华虎标的近亲属，有能力和权利通过尸检、医院检查等方式确认华虎标的死因，却未依法履行相关义务，导致华虎标死亡原因不明，也使得人寿保险云南分公司无法确定华虎标是遭受过意外伤害导致死亡，张文兰依法应当自行承担举证不能的法律后果。2.大理白族自治州人民医院出具的书面死亡证明未载明华虎标的死亡原因，足以认定华虎标在医院抢救时身上没有任何可以确定或推断是造成死亡原因受到外伤的痕迹，因此医院也没有针对华虎标外伤进行过处理和治疗。大理白族自治州人民医院作为具有专业资质的医疗机构，其对死亡原因的认定具有法律效力，医院认定死亡原因是“不明”，而非张文兰所提出的“意外伤害”。张文兰身为没有执业医师资格证书的普通人，无权对包括华虎标在内的任何人的死亡原因进行认定。3.张文兰没有对被保险人的死亡原因进行尸检鉴定是导致被保险人死因不明的根本原因。其上诉状中要求人寿保险云南分公司按比例赔付的意外伤害保险金的前提仍然是意外伤害与被保险人华虎标死亡之间存在因果关系，而因果关系的认定只能由有资质的医疗机构或鉴定机构作出。张文兰如不能提供相关鉴定证明或医学证明，则应当承担举证不能的法律后果。4.被保险人在保险事故发生前就患有肾炎、高脂血症、痛风、高血压病史10年等疾病。在购买保险时未履行明确说明与如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定:订立保险合同，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退换保险费。投保人因重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。三、张文兰在2018年11月29日申请理赔时，未按合同约定和法律规定，向人寿保险云南分公司提交可以认定导致被保险人死亡的保险事故性质是非疾病、意外伤害的证据，因此人寿保险云南分公司根据现有证据认定华虎标属于疾病导致死亡，赔付一般身故保险金(百万身价)和身故保险金(无忧人生)合法合理。四、人寿保险云南分公司已经依法履行了按照合同约定赔付保险金的义务。由于张文兰无法提供华虎标系遭受意外伤害死亡的充分必要证据，人寿保险云南分公司按照合同约定进行了赔付:按所交保险费105%(不计利息)给付华虎标一般身故保险金3591元，“百万身价”及其附加保险合同终止。由于华虎标是在“无忧人生”及其附加险合同生效之日起180日内因疾病导致身故或全残，人寿保险云南分公司按所交保险费(不计利息)给付身故或全残保险金，本合同终止。即人寿保险云南分公司按照所交保险费5270元给付华虎标身故保险金5270元，“无忧人生”及其附加险合同终止。根据《保险法》第二十一条之规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”张文兰在申请意外伤害身故理赔时依法应当向人寿保险云南分公司提交被保险人为意外伤害死亡的证据。直至现在，张文兰除单方陈述外仍然无法提交足以证明被保险人华虎标是遭到意外伤害导致的死亡的证据，为此，其应当自行承担举证不能的相关法律后果。综上所述，一审判决事实清楚，适用法律准确，请求依法维持一审判决，驳回张文兰的上诉。张文兰向一审法院提出诉讼请求：1.判令人寿保险云南分公司向张文兰赔付被保险人华虎标意外死亡基本保险金额共计200000元;2.本案的诉讼费用由人寿保险云南分公司承担。一审法院认定事实：2015年1月20日，张文兰作为投保人为被保险人华虎标向人寿保险云南分公司投保了“人保寿险百万身价惠民两全保险”、“人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险”、“人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险”。保险合同号为530041561325008，合同生效日为2015年1月20日零时零分，保险期间为30年，身故金受益人为张文兰。其中“人寿保险百万身价惠民两全保险”的基本保险金额为5万元，已交3年保险费为3420元（1140元×3年），“人寿保险百万身价惠民两全保险”条款中约定：（1）被保险人身故或全残，人寿保险云南分公司按所交保险费（不计利息）的105%给付一般身故或全残保险金，本合同终止；（2）被保险人因遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，人寿保险云南分公司按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止；（3）本合同所列各种保险金的给付累计以一种或一次为限；意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2017年2月27日，张文兰为投保人为被保险人华虎标向人寿保险云南分公司投保了“人保寿险无忧一生重大疾病保险”、“人保寿险附加投保人豁免保险费定期寿险款（A款）”，保险合同号530067248754008,合同生效日为2017年2月27日零时零分。“人保寿险无忧一生重大疾病保险”保险期间为终身；“人保寿险附加投保人豁免保险费定期寿险(A款)”保险期间为20年，身故金受益人为张文兰。其中“人保寿险无忧一生重大疾病保险”的基本保险金额为100000元，已交保险费为5270元；“人保寿险附加投保人豁免保险费定期寿险(A款)”的基本保险金额为5270元，已交保险费791元。“人保寿险无忧一生重大疾病保险”条款中约定：（1）被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），人寿保险云南分公司按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止;被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效(或最后复效)之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病，人寿保险云南分公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效(或最后复效)之日起180日后因疾病，初次被确诊患有本合同约定的特定疾病，人寿保险云南分公司按基本保险金额的20%给付重大疾病保险金，本合同继续有效；特定疾病保险金给付以1次为限，给付金额最高为100000元；（2）被保险人年满18周岁后，自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病导致身故或全残，人寿保险云南分公司按所交保险费（不计利息）给付身故或全残保险金，本合同终止；被保险人年满18周岁后，因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因疾病导致身故或全残，人寿保险云南分公司按基本保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。（3）本合同所列重大疾病、身故、身残保险金的给付以1种和1次为限；（4）意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2017年7月15日，被保险人华虎标被发现在家中卫生间内死亡。华虎标身故后，张文兰向人寿保险云南分公司提交了人身保险理赔申请书。2018年11月29日，人寿保险云南分公司受理了理赔，保险合同号530041561325008理赔结论为“给付且保险责任终止，非意外身故责任给付3591元”;保险合同号530067248754008理赔结论为“给付且保险责任终止，非意外身故责任给付5270元”。张文兰遂诉至法院，要求人寿保险云南分公司支付保险金。另查明，本案张文兰与华虎标为夫妻，华永清系张文兰与华虎标之子，华虎标父母均已亡故。一审法院认为，投保人张文兰向人寿保险云南分公司投保的合同号为530041561325008、530067248754008的两份保险合同系当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效的合同，对双方当事人均具有约束力。张文兰、人寿保险云南分公司双方争议的焦点主要是被保险人华虎标的死亡原因是否属于保险合同中约定的意外死亡情形。一审法院认为，死亡原因应由专业的鉴定机构尸体进行解剖鉴定后才能得出结论。本案中，张文兰及其他家属未对被保险人的死亡原因进行鉴定，致死者华虎标的死亡原因不明，张文兰应对被保险人华虎标的死亡原因承担举证不能的责任。从本案死者华虎标死亡的地点及时间亦不能认定华虎标系意外死亡。合同号为530041561325008合同项下的“人保寿险百万身价惠民两全保险”因人寿保险云南分公司已按一般身故向张文兰支付了保险金，张文兰承认收到了相关款项。一审法院认为，人寿保险云南分公司在保险合同号为530041561325008下的“人保寿险百万身价惠民两全保险”的保险责任已终止，故对张文兰要求人寿保险云南分公司按意外身故给付保险金100000元的诉讼请求，不予支持。“人保寿险无忧一生重大疾病保险”是否应当理赔的问题。张文兰购买的上述保险于2017年2月27日零时生效，2017年7月15日，被保险人华虎标死亡,被保险人在合同生效（或最后复效）之日起180日内死亡，人寿保险云南分公司按“人保寿险无忧一生重大疾病保险”约定：被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病导致身故或全残，人寿保险云南分公司按所交保险费（不计利息）给付身故或全残保险金。人寿保险云南分公司按该约定给付了张文兰保险费，张文兰也认可收到相关款项，符合双方的约定。一审法院认为，保险合同号530067248754008项下的“人保寿险无忧一生重大疾病保险”保险责任已终止，故张文兰要求人寿保险云南分公司按意外伤害或保险合同生效之日起180日后因疾病导致身故或身残赔付标准要求人寿保险云南分公司赔付100000元的诉讼请求，不符合双方保险合同约定，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告张文兰的全部诉讼请求。案件受理费4300元，由原告张文兰负担。二审中，张文兰及人寿保险云南分公司均无新证据向本院提交。对一审认定的案件事实，张文兰提出两点异议：（1）认为一审遗漏认定被保险人华虎标的死亡原因系在家中卫生间内摔倒死亡。（2）一审未明确认定张文兰向人寿保险云南分公司出具人保理赔申请的时间，实际上在华虎标死亡当天张文兰之子华永清就向人寿保险云南分公司提出理赔申请。人寿保险云南分公司对一审认定的案件事实无异议。本院认为，张文兰针对其提出的第一点异议，因未能提供有效证据予以证实，本院不予采纳。对于张文兰提出的第二点异议，因为在案证据回访录音显示2017年7月19日13:24:55张文兰之子华永清向人寿保险云南分公司提出保险理赔，对此，本院予以确认。除此之外一审认定案件事实清楚，二审予以确认。本院认为，本案的争议焦点为人寿保险云南分公司应否对华虎标的死亡后果承担理赔责任。本案中，张文兰认为华虎标是在家中的卫生间内摔倒后死亡，符合其与人寿保险云南分公司签订的保险合同中约定的意外事故导致的死亡，而人寿保险云南分公司则认为华虎标在保险事故发生前就患有肾炎、高脂血症、痛风、高血压病史等疾病，张文兰在向人寿保险云南分公司进行理赔时，未提交可以认定导致华虎标死亡的保险事故性质是非疾病、意外伤害的证据，因此人寿保险云南分公司根据现有证据认定华虎标属于疾病导致死亡。因在案的证据无法确定华虎标死亡的原因，该原因直接导致华虎标的死亡是否属于案涉保险合同中双方约定的承保事故与非承保事故的认定。根据《最高人民法院关于适用“中华人民共和国保险法”若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，本院根据审理查明的案件事实，综合认定华虎标死亡原因不明是因为未及时进行专业的鉴定，对此，张文兰应负主要责任，人寿保险云南分公司应负次要责任。本院依据上述法条之规定，依法确认张文兰对该保险事故承担60%的责任，人寿保险云南分公司承担40%的责任。据此，合同号为530041561325008的保险合同中人寿保险云南分公司应支付给张文兰保险赔偿金为100000×40%＝40000元，因人寿保险云南分公司在张文兰提出理赔时已经按照非意外身故责任给付了3591元，该款应予以扣减，故该合同中，人寿保险云南分公司应支付的保险赔偿金为36409元;合同号530067248754008的保险合同中人寿保险云南分公司应支付给张文兰保险赔偿金为100000×40%＝40000元，因人寿保险云南分公司在张文兰提出理赔时已经按照非意外身故责任给付了5270元，该款应予以扣减，故该合同中，人寿保险云南分公司应支付的保险赔偿金为34730元。综上，人寿保险云南分公司应共向张文兰支付保险赔偿金71139元。综上所述，上诉人张文兰的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《最高人民法院关于适用“中华人民共和国保险法”若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省大理市人民法院（2019）云2901民初2667号民事判决；二、由被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司于本判决生效后十五日内向上诉人张文兰支付保险赔偿金共计71139元；三、驳回上诉人张文兰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，由张文兰负担2580元，由中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司负担1720元；二审案件受理费4300元，由张文兰负担2580元，由中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司负担1720元。本判决为终审判决。审判长  沈春梅审判员  马克辉审判员  苏春平二〇二〇年三月十八日书记员  杨 春