浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙02民终5707号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司。住所地:宁波市鄞州区樟树街515号6层（6-1）、（6-7）,7层,8层（8-1）-（8-3），惊驾路712号、汉德城公寓4号4-1。 负责人：金杰锋，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：董耀彪，浙江合创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋培玉，浙江合创律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：邬建方，男，1958年10月16日出生，汉族，住宁波市奉化区。 委托诉讼代理人：杨骏，浙江甬润律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）:何国宏，男，1971年9月9日出生，汉族，住宁波市奉化区。 上诉人阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司(以下简称阳光财保公司)因与被上诉人邬建方、何国宏机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省宁波市奉化区人民法院（2019）浙0213民初4259号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月24日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 阳光财保公司上诉请求：撤销一审判决第二项，依法改判阳光财保公司在商业险范围内不承担赔偿责任。事实和理由：1.何国宏在未察觉其所驾车辆与邬建方驾驶的摩托车发生刮擦的情况下驶离现场，交警部门未认定其为逃逸，一审法院亦未采纳阳光财保公司的免除商业险部分保险责任的答辩意见。但保险条款第二十四条第二项约定，事故发生后，驾驶员在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场，保险人不负赔偿责任。根据该约定，不需要存在主观故意或者过失，只要客观存在驾驶被保险机动车离开事故现场，保险人即不负赔偿责任。本案事故认定书记载，事发后何国宏驾驶浙Ｂ×××××号车驶离事故现场，与免责条款约定情形一致，故阳光财保公司不应在商业险范围内承担赔偿责任。2.根据商业保险合同第二十六条第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。阳光财保公司一审时已提出非医保部分医疗费用的金额及明细，已尽告知义务，对该部分费用不应当赔付。3.邬建方已年满60周岁，误工费不应当赔偿。一审法院认为邬建方提供了个人所得税纳税清单，但一审庭审中未见该清单，故对误工费不予认可。4.关于参与度问题。鉴定结论认为一部分医疗费的参与度为50%，一部分医疗费的参与度为75%，阳光财保公司认为应当按照鉴定结论中的参与度比例赔付。 邬建方辩称，阳光财保公司的上诉请求无事实和法律依据，请求依法予以驳回。 何国宏未作答辩。 邬建方一审诉讼请求：判令何国宏、阳光财保公司共同赔偿其损失共计235028.42元，阳光财保公司在机动车交强险及商业险范围内承担赔偿责任,其中精神损害抚慰金在交强险范围内优先赔付，保险责任外的部分由何国宏承担。审理过程中，邬建方变更损失金额为230550.09元。 一审法院认定事实：一、事故发生概况：2018年11月8日11时，何国宏驾驶浙Ｂ×××××号轻型普通货车沿横张线南往北行驶，当车行驶至口时，右侧车身与由邬建方驾驶的沿儒江村道路东往北右转弯行驶的悬挂奉化防盗109075号电驱动正三轮摩托车车头相碰撞，造成邬建方受伤及二车损坏的交通事故。事发后，何国宏驾驶浙Ｂ×××××号轻型普通货车驶离事故现场。 二、宁波市公安局奉化分局交通警察大队的责任认定情况：何国宏承担此次事故的主要责任，邬建方承担此次事故的次要责任。 三、涉案保险合同的主体、类型和内容：何国宏是浙Ｂ×××××号轻型普通货车的驾驶人及所有人，涉案车辆在阳光财保公司投保了交强险和商业险50万。 四、司法鉴定结论：1.经邬建方自行委托，宁波诚和司法鉴定所2019年7月2日出具了司法鉴定意见书，评定邬建方的伤残等级为十级，休养时间8个月，护理时间3个月，营养时间3个月，后期拆除内固定的费用为9000-10000左右（具体以实际发生为准）；2.经阳光财保公司申请，一审法院委托杭州求正司法鉴定所对邬建方的伤残等级、误工、护理、营养时间、医疗费用的合理性、后续治疗费进行重新鉴定，杭州求正司法鉴定所于2019年10月28日出具了司法鉴定意见书，评定邬建方的身体伤残等级为十级伤残，误工时间240日，护理时间90日，营养时间90日；2018年11月8日-2018年11月28日住院期间医疗费用中:本次外伤在氯磷酸二钠注射液、碳酸钙D3咀嚼片费用的参与度为50%左右，甘油果糖氯化钠注射液为非合理性医疗费用，其他费用均为合理性医疗费用，参与度为100%；2019年5月25日-2019年6月7日住院期间费用中：为治疗左下肢深静脉血栓形成所行的诊疗措施，视为合理性医疗费用范畴，参与度75%左右，本次交通事故在门诊票据中碳酸钙D3咀嚼片费用的参与度为50%左右，余门诊费用中：2019年5月10日以前的门诊费用为合理性医疗费用，参与度为100%，2019年5月10日及以后的门诊费用为治疗左下肢深静脉血栓，视为合理性医疗费用范畴，参与度为75%左右，2张医药公司发票视为合理性医疗费用范畴，建议本次交通事故在该部分费用中的参与度为75%；后期内固定物拆除费用不予认定，其后续需长期服用抗凝药物，建议相关费用按照实际发生的计算。甘油果糖氯化钠注射液的费用为78.15元。 五、邬建方的各项合理损失：1.医疗费：经核算，邬建方的医疗费金额为107410.27元(已扣除甘油果糖氯化钠注射液78.15元)；2.后续治疗费:审理中，邬建方放弃后续治疗费的主张，一审法院予以准许，可待实际发生后再予以主张；3.住院伙食补助费：30元/天×32天＝960元；4.营养费：30元/天×90天＝2700元；5.护理费：194元/天×32天+97元/天×58天＝11834元；6.误工费：3133元/月×8个月＝25064元；7.残疾赔偿金：60134元×20年×10%＝120268元；8.鉴定费：2600元；9.交通费:800元;10.精神损害抚慰金：3000元；11.电动车修理费：500元；上述损失合计275136.27元。 一审法院认为，本案交通事故，事实清楚，责任明确。根据奉（公）交认字2018第[3302242018D07153]号道路交通事故责任认定书的责任划分，邬建方承担次要责任，何国宏承担主要责任。基于何国宏所有的浙Ｂ×××××号轻型普通货车在阳光财保公司投保了交强险及商业险，故根据相关法律规定，阳光财保公司应在交强险限额范围内对邬建方的损失先予赔偿，不足部分，由何国宏按照责任比例进行赔偿，因交警队认定何国宏、邬建方系主次责，故何国宏承担70%的责任为宜。何国宏所有的浙Ｂ×××××号轻型普通货车投保了第三者责任商业保险，应由阳光财保公司在保险范围内承担何国宏需承担的赔偿责任。按上述案件确定的事实，本次事故给邬建方造成的合理损失为275136.27元。 一、关于交强险部分，由阳光财保公司在交强险责任限额范围内赔偿邬建方医疗费10000元，护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计110000元，电动车修理费500元，共计120500元，其中阳光财保公司已垫付10000元医疗费应予以扣除，尚需赔偿110500元。 二、关于商业险部分。（一）关于阳光财保公司以何国宏在事发后驶离现场为由拒绝在商业险限额内承担赔偿责任的主张，一审法院认为，交警部门没有在本案所涉交通事故中认定何国宏系逃逸，且从交警部门对何国宏的询问笔录中显示，何国宏是在未察觉其所驾车辆与邬建方驾驶的摩托车发生刮擦的情况下驾车驶离现场,其主观上不存在故意，保险公司也未提供相应证据证明何国宏是在明知发生事故的情况下驶离现场，故对于阳光财保公司的该答辩意见，一审法院不予采纳；（二）关于阳光财保公司对营养费不予理赔的主张，一审法院认为，商业第三者险条款中未明确约定营养费不予理赔，阳光财保公司亦未就其免责作任何提示或说明营养费属“间接损失”，故对阳光财保公司主张的营养费不予理赔的答辩意见不予采纳；（三）关于阳光财保公司对误工费不予理赔的主张，一审法院认为，虽事故发生时，邬建方已年满60周岁，但邬建方提供了简易劳动合同、收入减少证明、工资单、个人所得税纳税清单等证据，足以证明事故发生时其仍然从事劳动，且因本次交通事故导致实际收入减少的事实，故对于阳光财保公司主张的误工费不予理赔的答辩意见不予采纳；（四）关于阳光财保公司对非医保费用不予理赔的主张，阳光财保公司未能举证证明邬建方支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对于阳光财保公司的该答辩意见，一审法院不予支持;（五）关于参与度问题，一审法院认为，个人体质特殊不属于减轻侵权人责任的情形，邬建方骨质疏松等属于个人体质范畴，其个人体质不是侵权责任法所规定的过错，不能据此减轻致害人的责任，故对于阳光财保公司要求在本案医疗费用中考虑交通事故损伤参与度对相关费用按照参与度比例进行赔偿的主张，一审法院不予支持，但鉴定意见中所述甘油果糖氯化钠注射液为非合理性医疗费用78.15元，该部分费用与本次交通事故无因果关系，一审法院对该部分医疗费用予以扣除。其中第一次鉴定费2600元何国宏自愿负担。故阳光财保公司在第三者责任商业保险范围内应赔偿的金额为106425.39元。因何国宏已垫付医疗费10000元，邬建方应予返还。 综上，一审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条之规定，作出判决：一、阳光财保公司于判决生效之日起十日内在机动车强制保险责任限额范围内赔偿给邬建方110500元；二、阳光财保公司于判决生效之日起十日内在商业险范围内赔偿给邬建方106425.39元；三、何国宏于判决生效之日起十日内赔偿给邬建方2600元；四、邬建方于判决生效之日起十日内返还给何国宏10000元；以上第一、二项经合计，阳光财保公司应赔付给邬建方的金额为216925.39元。第三、四项经合计，邬建方还应返还给何国宏7400元。五、驳回邬建方的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费4758元，减半收取2379元，由邬建方负担19元，何国宏负担2360元。 二审中，双方当事人均未提交新的证据。 本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审主要争议为，一是阳光财保公司能否在商业险范围内免责；二是非医保部分医疗费是否应予赔付；三是误工费是否应当支持；四是外伤参与度是否合理。 一、关于商业险免责问题。阳光财保公司认为何国宏发生交通事故后，未采取任何措施，驶离案发现场，按照双方保险合同约定，该情形属保险公司免责事由。本院认为，该条款预设的前提应为当事人知道或者应当知道交通事故发生，而不采取措施，主要目的是为惩戒肇事逃逸行为。如果当事人不知道交通事故发生，却强加其采取措施的义务，明显有违公平原则。况且，双方当事人对该条款的理解存在争议，阳光财保公司作为格式条款的制订者，有义务提供其对该免责条款内容作出过明确解释的相关证据，否则，应按照有利于被保险人的原则进行解释。故，本院对阳光财保公司对该条款的解释不予采纳。从本案查明的事实看，何国宏系没有察觉案涉交通事故的发生，交警部门并没有认定其系肇事逃逸，阳光财保公司也未提供证据证明何国宏知道或者应当知道发生了交通事故。因此，阳光财保公司据此约定主张其商业险范围内的赔偿责任，缺乏依据。 二、关于非医保部分医疗费问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。该条明确规定保险人无权以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，保险人有权拒绝支付的是被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。在本案中，阳光财保公司虽然提供了非医保部分医疗费的数额，但没有提供非医保部分药物的名称等，也没有提供证据证明该部分费用是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准，阳光财保公司作为专业的保险公司，理应承担举证不能的后果。一审判决未支持其扣除非医保部分医疗费的主张，并无不当。 三、关于误工费问题。邬建方虽然年满60周岁，已过法定退休年龄，但其在案涉交通事故受伤前，仍在从事工作。邬建方也提供了简易劳动合同、收入减少证明、工资单等证据予以佐证，足以证明其误工损失。至于邬建方在庭审中，有没有提交个人所得税纳税清单，并不影响一审判决对该事实的认定。 四、关于外伤参与度问题。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”邬建方的个人体质状况对损害后果的发生虽然有一定的影响，但这种影响并非侵权法上规定的“过错”，故邬建方不应因个人体质状况而自负相应责任。阳光财保公司主张邬建方的案涉外伤在其部分医疗费的参与度为50%或者70%，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，阳光财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2428元，由阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司负担。 本判决为终审判决。 （此页无正文） 审 判 长 孙长虎 审 判 员 黄永森 审 判 员 郑 辉 二〇二〇年三月二十日 代书记员 项凌燕