浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终10658号 上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司建德支公司，住所地浙江省建德市新安江街道新安东路22号。 主要负责人陈烈，经理。 委托代理人平蓥，浙江智仁律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)建德市东润运输有限公司，住所地浙江省建德市下涯镇洋桥头1号。 法定代表人奚龙星，执行董事。 委托代理人翁洪、朱燕霞，浙江杭星律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司建德支公司（以下简称“人保建德公司”）因与被上诉人建德市东润运输有限公司（以下简称“东润公司”）人身保险合同纠纷一案，不服浙江省建德市人民法院（2019）浙0182民初3569号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月11日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2018年3月2日，东润公司向人保建德公司投保雇主责任保险，保费173400元，保险期限为2018年3月3日零时起至2019年3月2日二十四时止，保单载明东润公司聘用的员工255人(包含李先进)，被保险人雇用工种为从事快递行业的司机，每人医疗费用责任限额80000元，每人人身伤亡责任限额800000元。医疗费免赔200元或5%，两者取高。雇主责任保险条款第四条：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期限内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。责任免除第五条第(二)项，被保险人所雇用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡不负赔偿责任。2018年12月17日，东润公司员工李先进驾驶车辆到绍兴市上虞阿管修理厂修车。当日12时45分许，李先进在修理厂突然晕倒，被送往绍兴市上虞人民医院抢救，经抢救无效，于2018年12月17日14时58分宣布死亡，居民死亡医学证明书死亡原因为：猝死。李先进抢救期间花费医疗费1634.08元。2018年12月24日，东润公司与李先进亲属达成工伤死亡赔偿调解协议，支付一次性工亡补助金等费用81万元，东润公司已按约履行。建德市人力资源和社会保障局于2019年1月3日受理李先进的工伤认定申请，该局于2019年1月24日作出建人社认(2019)0003号认定工伤决定书，认为李先进受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第(一)项规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。东润公司向人保建德公司申请理赔，人保建德公司向东润公司支付保险金10万元。另查明，李先进大儿子李天宝2000年12月12日出生，小儿子李恒言2006年1月29日出生，母亲张书华1952年7月10日出生。李先进因工死亡，其近亲属按照工伤保险待遇可领取：(1)一次性工亡补助金727920元(全国城镇居民人均可支配收入36396元×20年)；(2)供养亲属抚恤金252000元【75600元(李恒言6年×劳动合同每月工资3500元×12个月×30%)+176400元(张书华14年×3500元×12个月×30%)】；(3)丧葬补助金，30549.50元(61099元/年/2)，合计1010469.50元。东润公司的一审诉讼请求为：判令人保建德公司支付保险金701634.08元；2、诉讼费用由人保建德公司负担。 原审法院认为：东润公司向人保建德公司投保“雇主责任险”，在保险期间内东润公司的雇员李先进死亡，东润公司与李先进的家属达成工伤死亡赔偿协议书并赔付了赔偿金后，依据保险合同向人保建德公司理赔。双方争议的焦点是：(一)东润公司申请理赔事项是否属于保险责任范围；(二)人保建德公司是否已履行免责告知义务。对第一个争议焦点问题，人保建德公司主张，东润公司的雇员李先进死亡是因其本身疾病所致，既非意外事件也非职业病所致，不属于保险公司应承担的保险责任范围，东润公司则认为符合保险合同约定的保险责任范围。本案双方适用的保险条款为（1999版)“雇主责任保险条款”，其中第四条对保险责任的约定是“凡被保险人所聘用的员工，于保险有效期限内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”东润公司的雇员李先进系在工作时间、工作场所突然晕倒送医院抢救无效死亡，医院诊断死亡原因“猝死”，同时，《工伤保险条例》第十五条规定了可视同工伤的情形，其中包括了在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡等情形。人社局依据双方签订的劳动合同和《工伤保险条例》规定的情形，认定李先进事故伤害为工伤。原审法院认为，李先进在涉案保险合同对应的东润公司雇员名单中，其在东润公司指定的工作地点、工作过程中意外死亡，在无相反证据的情况下，李先进死亡事故不能排除与从事的业务工作有关，应认定其在从事工作中死亡。根据现有证据，医院的诊断死亡原因“猝死”，但并没有明确说明死亡的原因，也并未载明系因病死亡，而猝死的原因是多方面的，根据现有证据，并不能明确其死亡的真正原因，但可以确认的是，死亡是突发的、非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理解，且人保建德公司也并未能证明李先进系因何种疾病死亡，李先进在从事业务工作中死亡，系各方无法预见的、突发的意外，涉案事故应认定为遭受意外伤害死亡，属雇主责任险保险范围，且发生在人保建德公司保险责任期间内，现东润公司已根据劳动合同和相应的法律法规承担了医疗费及经济赔偿责任，本案属于案涉雇主责任险项下雇主对雇员需承担经济赔偿责任的情形，符合保险条款中关于保险责任的约定，故人保建德公司认为李先进的死亡系其自身疾病所致、不属于保险责任的主张并没有充分依据，也不符合保险合同约定和法律规定。对于第二个争议焦点问题，东润公司认为保险条款的责任免除部分与普通字体相同，并无明显太大的差别，人保建德公司未尽到免责告知义务。原审法院认为，《最高人民法院关于适用 宣判后，人保建德公司不服，向本院提起上诉称：第一、工伤认定不等同于属于保险责任，李先进的死亡不属于雇主责任险的保险责任范围。被上诉人向社保局申请工伤认定的情况表中自认李先进为突发疾病死亡，居民死亡医学证明书中死亡原因为猝死。根据医学中对猝死的定义指“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡”。因李先进未做尸检，无法明确其因何种疾病导致死亡，但可以明确其是因自身自然疾病而突然死亡。现有证据显示，其在事故发生前未受到任何外来的伤害，虽然李先进的死亡是突发的，非本意的，但确是自身疾病导致的，故也不属于通常保险法中理解的意外。一审法院片面解释意外，将“意外”扩大理解，以生活中的口语解释意外。比如对于“自杀”，一般人也称之为意外。但此意外非保险法的意外，也不是本案保险合同中约定的意外。本案双方适用的保险条款(1999版)“雇主责任保险条款”，其在第四条对保险责任的约定“凡是被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”，根据条款上下文的理解，此处的“意外”指在工作中遭受外来的、非本意的、非疾病的，突发的伤害而导致的损坏，并且根据相关法律由被保险人承担赔偿责任的，才属于保险责任。而本案李先进的情况并不符合该条款的约定。第二、2018年12月14日，被上诉人与李先进家属达成了工伤死亡赔偿调解协议。2019年1月3日，被上诉人向建德市人社局提出工伤认定申请。非常明显，被上诉人是为了向上诉人索赔保险理赔款而特意去申请工伤认定，且申请工伤认定的材料均是被上诉人提供的。一审中，上诉人曾提出，实际用工单位为天天快递有限公司，劳动合同仅是被上诉人加盖公章，可能存在劳务派遣等用工形式，一审法院未实际查明。第三、即使法院认为构成保险责任，李先进的情况也属于责任免除情形。一审法院对免责条款进行了认定，却未适用本案，属于适用法律错误。保险合同责任免除第五条第(二)项，被保险人所雇佣的员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡不负责赔偿。本案李先进系猝死，即自身疾病死亡，故上诉人不负责赔偿。上诉人根据《保险法》解释二第十一条，对相应的免除责任的条款已经尽到了提示义务，该免责条款应适用本案。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求。 被上诉人东润公司答辩称：一审判决正确。一、本案被上诉人投保的是雇主责任险，投保时是提供名单的，李先进系被上诉人的雇员，并且被上诉人依约交纳保险费。被上诉人与李先进之间存在劳动关系，这一事实从被上诉人投保时提供的材料以及一审过程中提供的相关证据均能看出，并不存在被上诉人所说的劳务派遣等用工形式。且该案死亡伤残的保险限额是80万元，上诉人于被上诉人起诉前向被上诉人支付了10万的保险金。以上种种均能证明李先进与被上诉人之间存在劳动关系。二、李先进在受雇过程中于2018年12月17日猝死。上诉人认为不属于保险责任，被上诉人认为李先进的死亡系保险责任。上诉人并无证据证明李先进系疾病死亡。医院及公安部门出具的居民死亡证明上载明的死亡原因是“猝死”，并非突发疾病，不能将猝死简单的等同于疾病死亡。而被上诉人提供向建德市人力社会保障局提供的工伤认定申请表中写突发疾病死亡，是为了便于认定工伤。且社保部门也并非认定死因的机构，其所作的材料不能直接用来证明李先进是因疾病死亡。上诉人只有提供证据证明李先进因疾病死亡，才能免责。但是其在接到报案后，既未进行尸检，也未通知被上诉人及李先进家属要求保全尸体。对此，被上诉人认为上诉人应当承担举证不能的法律后果。三、被上诉人认为猝死是出乎意料的死亡，属于意外情形之一，属于保险责任，符合保险条款(1999版)第四条保险责任约定。本案李先进猝死是在保险期限内，在受雇过程中，从事与保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外的死亡。上诉人认为“意外”是遭受外来的伤害，这是单方面的理解。保险条款中并没有就“遭受意外”作出进一步的解释。被上诉人认为按照一般人的理解，“意外”的本意是料想不到，意料之外，突发的即可，并非是指外来的伤害。且保险合同是格式合同，格式条款出现两种解释时，应当做出不利于格式条款提供者的解释。因此，本案李先进猝死，系保险责任约定的意外死亡，应当进行赔付。四、本案并不存在上诉人所述的责任免除情形，如前所述，李先进系猝死，并非疾病死亡，不符合保险条款第五条第二项的约定，不存在责任免除情形。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。 二审中，被上诉人东润公司向本院提交报案记录一份，用于证明东润公司于事故当天向保险公司报案的事实。上诉人人保建德公司未发表质证意见。本院认为，因人保建德公司未就东润公司提供的报案记录提供反驳性的证据，故本院对东润公司提交证据的真实性予以确认。 经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实基本一致。另查明，东润公司于2018年12月17日就李先进身亡事故向人保建德公司报案。 本院认为，上诉人人保建德公司主张李先进猝死系因自身疾病引发，不构成案涉保险条款所规定的“意外”情形，不属于保险责任范围。被上诉人则主张李先进猝死为出乎意料的死亡，符合“意外”情形的定义，保险公司应当理赔。本院认为，案涉雇主责任保险条款第四条载明：“凡被保险人所聘用的员工……在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡……保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”，结合保险条款责任第五条第（二）款，保险人对于被保险人所聘用的员工由于职业性疾病以外的疾病等所致的伤残或死亡情形不负赔偿责任，则上述保险条款第四条中的“意外”应当排除了自身疾病等因素，仅指因外在因素引发的、意料不到的情形。现本案虽无证据显示李先进系因外来伤害导致死亡，但无法排除李先进存在因职业病导致死亡的情形。而案涉保险条款未就被保险人雇员发生死亡事件时的理赔事务办理，包括雇员死因不明情况下应进行尸检等作出约定。且在被保险人东润公司于李先进死亡当日即向人保建德公司报案的情况下，经二审法院释明，人保建德公司未能提供其就死因查明等理赔事务向被保险人作出了明确的指示，导致本案中李先进因何种疾病死亡无法查清，本院认为，由此引发的不利后果应由人保建德公司负担。综上，原审法院认定事实清楚，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10814元，由中国人民财产保险股份有限公司建德支公司承担。中国人民财产保险股份有限公司建德支公司于本判决生效之日起十日内向本院缴纳应负担的诉讼费。 本判决为终审判决。 审判长  石清荣 审判员  俞建明 审判员  孔文超 二〇二〇年三月三十日 书记员  毛胜淘