安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖13民终81号 上诉人（一审被告）：砀山县博爱医院，住所地安徽省砀山县道南交警队斜对面，组织结构代码66292577-4。 法定代表人：柯铁山，该医院院长。 委托诉讼代理人：余继承，安徽黄淮律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：刘秀兰，女，汉族，1962年11月7日出生，住安徽省砀山县。 委托诉讼代理人：冯高荣，安徽梨都律师事务所律师。 上诉人砀山县博爱医院因与被上诉人刘秀兰医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省砀山县人民法院(2019）皖1321民初2102号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 砀山县博爱医院上诉请求：撤销一审判决第一项多判的经济损失111020.71元并改判驳回该部分的诉讼请求。事实与理由：1、刘秀兰共计支出医疗费325252.28元，通过农合报销234794.61元，该部分费用不应要求砀山县博爱医院按照30%的比例承担。2、一审法院将误工期计算至定残前一天，没有事实依据，误工期不应为880天，应以6个月为宜。3、一审法院按照每天50元的标准计算住院伙食补助费及营养费过高，应按30元每天计算。4、一审法院忽略刘秀兰承担主要过错的因素，判决砀山县博爱医院承担精神抚慰金5000元没有事实及法律依据。 刘秀兰答辩称：1、不能因刘秀兰享有医保而减轻砀山县博爱医院的赔偿责任。医疗保险设立的目的是为了保证公民患病时能得到医疗救助，并不能减轻侵权人的赔偿责任。侵权人的责任减免只能由法律规定。2、一审法院计算误工期正确。刘秀兰自在砀山县博爱医院就诊至2019年9月23日作出司法鉴定书时，一直处于医疗、卧床状态，一直处于误工状态。3、一审法院对伙食补助费、营养费按照每天50元计算适当。4、刘秀兰就诊以来终日疼痛难忍，身心遭受巨大伤害，并被鉴定为9级伤残。一审法院判决砀山县博爱医院支付精神抚慰金5000元有事实及法律依据。 刘秀兰向一审法院请求：判决砀山县博爱医院赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等50000元，诉讼过程中，将诉讼请求变更为287621.91元。 一审法院认定事实：2017年3月20日，刘秀兰因左髋部疼痛、活动障碍10年加重一月余到砀山县博爱医院就诊，入院诊断为“左股骨头坏死、右侧髋关节置换术后、类风湿性关节炎”，3月22日在腰硬联合麻醉下行左侧全髋关节人工置换术，4月5日出院，出院情况：左髋关节稍肿胀，局部压痛等。支付医疗费22599.50元。2017年4月25日因“左大腿疼痛一周加重一天”再次至砀山县博爱医院就诊，该院给予补液、抗感染、抗风湿等对症支持治疗，6月3日刘秀兰出院。支付医疗费3878.58元。2018年4月10日刘秀兰因“左髋置换术后1年余”至徐州医科大学附属医院就诊，入院完善相关检查，于2018年4月18日在全麻下行“左人工全髋关节置换术后感染假体取出术＋旷置术”，术中见“少量浑浊关节液，关节腔内见大量炎性组织，颜色灰暗，见少量脓苔，髋臼假体内上移位，股骨大转子股溶解严重”等。2018年5月18日出院，出院诊断：1、双侧术后髋关节置换术后，2类风湿关节炎等。出院医嘱：注意休息、加强营养等。支付医疗费80197.51元。刘秀兰因疼痛症状无明显缓解，近4月加重明显，行走时即感明显疼痛，上下楼梯困难，遂于2018年11月29日至安徽医科大学第二附属医院就诊，经诊断：左侧髋关节置换术后疼痛（感染旷置术后），于2018年12月13日在全麻下行“左髋关节翻修术”，术后给予补液、消肿、预防血栓形成等处理，2019年1月3日刘秀兰出院。支付医疗费241176.19元。目前刘秀兰左髋关节活动部分受限。在本案审理过程中，由刘秀兰申请，一审法院委托南京东南司法鉴定中心对砀山县博爱医院在刘秀兰医疗过程中的诊疗行为是否存在过错，如有过错，与刘秀兰损害后果是否存在因果关系；如有因果关系明确参与度以及残疾等级进行司法鉴定。2019年9月23日南京东南司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，关于诊疗行为的分析认为，1、根据刘秀兰入院时的病史、症状、体征，结合相关辅助检查，医方的入院诊断“左股骨头坏死、右侧髋关节置换术后、类风湿性关节炎”正确。2、类风湿性关节炎是以关节慢性炎症××变为主要表现的全身性自身免疫病，目前临床上较常使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素及其他改善病情类药物改善刘秀兰症状。3、根据现有鉴定资料，刘秀兰系无菌性股骨头坏死，行手术治疗有指征，但刘秀兰有长期服用糖皮质激素史，发生感染及代谢紊乱的几率增加，医方术前准备不充分，检查不规范，无血常规结果，未查血沉，术前评估不到位，术前讨论中针对类风湿性关节炎的分析及应对措施不足，存在过错。4、根据病历资料，刘秀兰仍处于中度贫血状态，医方未进一步处理及复查，存在不足。5、刘秀兰第二次因左大腿疼痛入院，医方对于刘秀兰的病情认识不足，对于刘秀兰入院后的相关检查结果未给予重视、分析及处理，未能明确血沉及Ｃ反应蛋白升高系感染所致或为类风湿性关节炎活动期的表现，诊断及鉴别诊断不充分，存在过错。综上所述，砀山县博爱医院在对刘秀兰的诊疗行为中存在过错。6、关于砀山县博爱医院过错行为原因力大小的分析，砀山县博爱医院的医疗行为存在过错，刘秀兰术后发生感染与其手术室的条件、术者的资质、围手术期的管理等有关，砀山县博爱医院上述过错与刘秀兰目前的损害后果之间有一定的因果关系，鉴于刘秀兰患有类风湿性关节炎病史多年，长期服用糖皮质激素，其自身疾病系感染的高危因素。综合分析，建议砀山县博爱医院过错行为的原因力大小以次要原因为宜。鉴定意见为：砀山县博爱医院的医疗行为存在过错，该过错行为与刘秀兰目前的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力为次要原因。刘秀兰目前左髋关节功能丧失50%以上，构成人体损伤9级伤残。刘秀兰目前情况未构成护理依赖。刘秀兰支付鉴定费19600元。另查明，2018年安徽省农、林、牧、渔业就业人员年平均工资41274元，安徽省2018年度居民服务行业平均工资44353元／年，2018年安徽省农村居民人均纯收入13996元。 一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，关于砀山县博爱医院诊疗行为对刘秀兰损害的后果否存在过错，诊疗行为与刘秀兰损害的后果是否存在因果关系及原因力大小问题。诉讼过程中，依据刘秀兰的申请委托南京东南司法鉴定中心进行司法鉴定。南京东南司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书系该鉴定机构审查刘秀兰诊疗过程的相关病例材料和听取双方当事人意见后，根据鉴定相关法规和医学规范作出的专业评判，其鉴定意见，科学、客观、公正，应当作为本案的定案依据。根据已查明的事实及考虑到刘秀兰自身存在的疾病和砀山县博爱医院诊疗行为存在的不足与过错，酌情认定砀山县博爱医院承担30%的赔偿责任，其余损失由刘秀兰自行承担。 关于刘秀兰在本案中的各项损失如何确定的问题。根据本案查明的事实，确定刘秀兰的相关损失如下：（1）医疗费。刘秀兰在砀山县博爱医院（第二次住院治疗）、徐州医科大学附属医院、安徽医科大学第二附属医院等医院共3次住院治疗，经过对相关医疗费票据核实，刘秀兰支付医疗费共计325252.28元（3878.58元+80197.51元+241176.19元），上述花费均与治疗刘秀兰疾病有关，且与砀山县博爱医院的医疗过错具有因果关系，予以认定。（2）住院期间护理费。根据刘秀兰治疗经过，其3次住院治疗共计113天，其护理费13731.2元（44353元/365天×113天）。（3）误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。刘秀兰误工期为880天，误工费为99509.9元（41274元/365天×880天）。（4）住院伙食补助费及营养费。刘秀兰住院治疗共计113天，住院伙食补助费及营养费按每天50元计算，住院伙食补助费为50元/天×113天=5650元，营养费为50元/天×113天=5650元。（5）交通费。刘秀兰提供相应票据，共计1600元。根据刘秀兰伤情，实际就医等实际情况，本院予以认定。（6）残疾赔偿金。南京东南司法鉴定中心出具司法鉴定意见，认定刘秀兰目前左髋关节功能丧失50%以上，构成人体损伤9级伤残，刘秀兰的残疾赔偿金为55984元（13996元/年×20年×20%）。以上合计507377.38元。此外，根据刘秀兰伤残程度及砀山县博爱医院医疗过错程度，酌情支持精神损害抚慰金5000元。 关于农合报销部分如何处理。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，“下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的，医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”人力资源和社会保障部颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，“参加基本医疗保险的职工或者居民，由于第三人的侵权行为造成伤害的，其医疗费用应由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。故砀山县博爱医院认为农合报销部分应予扣除的意见本院不予采纳。砀山县博爱医院应赔偿刘秀兰各项经济损失共计152213.21元（507377.38元×30%）及精神损害抚慰金5000元。诉讼期间，刘秀兰支付鉴定费及出诊费19600元，依据赔偿责任比例，砀山县博爱医院应承担鉴定费5880元，其余鉴定费由刘秀兰自负。故砀山县博爱医院在本案中实际应赔偿刘秀兰158093.21元（152213.21元-5880元）及精神损害抚慰金5000元。刘秀兰其他诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、砀山县博爱医院于判决生效后10日内赔偿刘秀兰各项经济损失158093.21元及精神损害抚慰金5000元，合计163093.21元；二、驳回刘秀兰的其他诉讼请求。案件受理费2805元，由刘秀兰负担1214元，砀山县博爱医院负担1591元。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：关于农合报销部分如何处理的问题。新型农村合作医疗保险属于国家基本医疗保障制度中关于农村医疗保障措施的部分，具有政策性。刘秀兰主张因砀山县博爱医院的侵权行为而致残，属于侵权责任法律关系。刘秀兰通过新型农村合作医疗报销部分医疗费，属于刘秀兰与保险机构之间的保险合同关系。这两个法律关系主体、权利义务和调整范围均不同，不能因为标的物存在重合而混同。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。因此，赔偿受害人的医疗费是侵权人的应当承担的法定责任。同时，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定，只有在受害人对损害有过错或故意、第三人行为、不可抗力、意外事件、正当防卫、紧急避险等特定事由或情形才能减轻或免除侵权人的赔偿责任。将受害人在新型农村合作医疗报销的费用从侵权人的赔偿数额中予以扣除，不利于保护受害人的权益，也从一定程度上减轻了侵权人的赔偿责任。故，砀山县博爱医院此节的上诉意见，于法无据，本院不予支持。 关于误工期如何确定的问题。审理认为，刘秀兰自2017年3月20日至砀山县博爱医院就诊、同年4月5日出院、2017年4月25日再次就相同病因于砀山县博爱医院就诊、同年6月3日出院、2018年4月10日至徐州医科大学附属医院手术、2018年11月29日至安徽省附属医院就诊、2019年1月3日出院。结合刘秀兰的住院病历、出院医嘱，在上述近两年的时间，刘秀兰一直处于就诊、住院、休息、适度功能锻炼的情形，至2019年1月3日最后一次出院，仍未治疗终结，需要继续进行换药、复诊等后续治疗的情况。故，一审法院将误工期计算至定残前一日有事实及法律依据，并无不当。砀山县博爱医院上诉认为误工期以6个月为宜并无证据证明，本院不予支持。关于伙食补助费、营养费的计算标准问题。审理认为，按照本院裁判尺度及本地区经济水平应确定为30元每天为宜，一审按照每天50元的标准计算偏高，应予纠正。 关于砀山县博爱医院是否应当支付精神抚慰金的问题。审理认为，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任”。本案中，经南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见及一审法院的认定，砀山县博爱医院的医疗过错程度为30%，故，砀山县博爱医院于本案中不应承担给付精神抚慰金的责任。一审法院判决砀山县博爱医院承担5000元的精神抚慰金不当，本院予以纠正。刘秀兰所受损失为砀山县博爱医院应承担的赔偿责任金额为497857.38元，砀山县博爱医院应赔偿金额为149357.21元。 综上所述，砀山县博爱医院的上诉请求部分成立，部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省砀山县人民法院(2019）皖1321民初2102号民事判决第二项； 二、变更安徽省砀山县人民法院(2019）皖1321民初2102号民事判决第一项为砀山县博爱医院于本判决生效后10日内赔偿刘秀兰各项损失149357.21元 三、驳回刘秀兰的其他诉讼请求。 如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2805元，由刘秀兰负担1220元，砀山县博爱医院负担1585元；二审案件受理费5610元，由刘秀兰负担1610元，砀山县博爱医院负担4000元。 本判决为终审判决。 审判长  吴昊彧 审判员  张 奥 审判员  丁 伟 二〇二〇年三月三日 书记员  王 艳 附本案适用的相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。