河南省许昌市建安区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1003民初69号原告黄鸿业，男，汉族，住许昌县。委托代理人徐丽娜，女，河南国银（许昌）律师事务所专职律师，委托代理权限为特别授权。被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司。统一社会信用代码9141100066722730XW。住所地许昌市东城区智慧大道西侧许都路南侧中央金座C座3层、8层。负责人李艳艳，女，任该支公司总经理。委托代理人王富春，男，河南金泰律师事务所专职律师，委托代理权限为特别授权。委托代理人晁健，男，汉族，系该公司员工，委托代理权限为特别授权。原告黄鸿业诉被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司（以下简称太平人寿许昌支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法向被告太平人寿许昌支公司送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书及开庭传票，并适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄鸿业的委托代理人徐丽娜、被告太平人寿许昌支公司的委托代理人王富春与晁健均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄鸿业诉称，2019年5月29日，原告在被告处投保了保险名称为太平福寿康瑞2018终身××保险、太平康悦医疗保险，保险金额为10万元。2019年7月1日，原告因身体不适去许昌市中心医院治疗，××，冠状动脉支架植入后状态。经新农合保险后，原告支付医疗费22856.9元。原告向被告申请理赔被拒。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。请求判令被告支付原告住院医疗保险金22856.9元、××保险金2万元，判令被告继续履行合同编号为007190644564008的保险合同并豁免保险费，同时由被告承担本案的诉讼费用。被告太平人寿许昌支公司辩称，首先，原告黄鸿业属于××投保”情形。在投保时并未履行如实告知义务，根据《保险法》第十六条之规定，被告有权解除本案所涉合同并不承担保险责任。根据被告的调查了解，本案原告黄鸿业曾于2019年4月25日因冠状动脉性心脏病进行治疗，而本案保险合同于2019年5月28日签订，在投保时被告的业务人员对原告黄鸿业的身体健康状况××，原告黄鸿业却并未将该情况如实告知，属于“故意不履行如实告知义务”情形。结合本次原告黄鸿业的住院治疗诊断情况，主要诊断为“右优势型冠状动脉，LAD近中段可见局限性混合斑块影，最狭窄处管腔闭塞。钝缘支远端可见心肌桥形成。RCA可见局限性混合斑块影，狭窄约为20%”，该症状并不是突发形成的，××变所形成的，原告黄鸿业很确定为××，××。其次，本案所涉保险合同中“太平福禄康瑞2018终身××保险”的合同条款第六条约定有90日的等待期。本案中原告黄鸿业的保险事故发生在合同约定的等待期内，××，被告根据保险合同约定，××保险金的责任。等待期条款是为了实现其特定的、保险法上的价值目标，把确定的危险阻挡在承保的风险范围之外。××投保的原告而言，××，所以，××所致的保险事故不属于保险公司承保的风险范围。补偿因不确定危险所造成的损害是保险的本质特征，同保险相伴而存的不确定的危险属于客观存在的、可能发生的、并具有偶然性的事件。保险的基础在于危险的不确定性，因此，若危险的发生及其后果已为确定，就不能运用保险来化解此项危险，否则，易于诱发道德危险，造成保险的功能紊乱。再次，被告不应承担给付医疗保险金的责任。本案原告黄鸿业属于××投保”情形，且本案的保险事故系原告在投保前所已经确定存在××，属于原告的既往症，不属于“太平康悦医疗保险”的保险范围。另“太平康悦医疗保险”的合同条款第九条第1款也明确约定未书面告知的既往症所产生的医疗费用，被告不承担给付保险金的责任。综上所述，原告黄鸿业属于××投保”且故意未履行如实告知的情形，被告有权解除保险合同并不承担给付保险金的责任，请求依法驳回原告黄鸿业的诉讼请求。原告向本院提交的证据材料有：1、保险合同一份，证明原告在被告处投保了太平福禄康瑞2018终身××保险，保额为10万元，××保险金按基本保险金额的20%给付及太平康悦医疗保险计划3，住院年限额50万，有社保补偿100%。2、许昌市中心医院住院病历与住院发票各一份，证明原告因发作性胸闷、胸痛住院治疗，××、冠状动脉支架植入后状态，该疾病属于太平福禄康瑞2018终身××保险条款中的××。3、理赔结果通知书一份，证明原告向被告理赔，被告解除合同并拒付。4、门诊报销记录一份，证明2019年4月25日原告因心慌到河街乡卫生院拿药，××的事实。5、河街乡卫生院接诊医师出具的诊断证明书一份，证明2019年4月25日河街乡卫生院的门诊诊断并未进行相关检查，××。被告向本院提交的证据材料有：1、人寿保险电子投保单、人身保险投保提示书、电子投保确认书各一份，证明被告在投保过程中已将合同条款及免责事项、健康询问等法律所规定的义务予以履行。2、投保人黄红梅与被保险人（即原告）黄鸿业签字的客户投保过程说明书、业务员宋嘉欣签名的业务员展业过程说明书各一份，证明被告在本案所涉保险合同中对健康询问事项已尽到逐一的询问义务，原告黄鸿业故意隐瞒自身所患××的事实，××投保。3、门诊报销记录查询单一份，证明本案原告黄鸿业于2019年4月25日在河街乡卫生院以冠状动脉性心脏病进行报销的情况。4、太平福禄康瑞2018终身××保险条款与太平康悦医疗保险条款各一份，证明本案所涉保险合同的保险约定情况。经庭审质证，对于原告提交的证据，被告对证据1的真实性无异议，但认为该保险合同的承保时间为2019年5月28日，生效时间为2019年5月29日0时，太平福禄康瑞2018终身××保险条款第六条约定有等待期，等待期为自合同生效日0时起九十日，及太平康悦医疗保险条款第九条约定未书面告知的既往症不属于保险范围。被告对证据2的真实性无异议，但对其证明目的有异议，××例显示原告入院时间为2019年7月1日，仍处于保险合同约定的等待期内，其次原告的主要诊断为××，根据被告调查了解，本案原告曾于2019年4月25日在河街乡卫生院以冠状动脉性心脏病为由进行报销，原告××投保，且原告此次住院的病因在本案所涉保险合同成立前已经确定存在，属于原告自身的既往症。被告对证据3的真实性无异议，但指出该通知书同时显示本案所涉保险合同被告因原告黄鸿业存在××投保情况予以解除合同，且原告收到理赔结果通知书后向法院提起诉讼前，已超过合同法司法解释二所规定的合同解除除斥期三十天，故本案所涉保险合同已经解除。被告对证据4的真实性不予认可，称其系复印件，另外该证据并未显示就诊单位且明确记载为初诊情况，并非是最终的诊断结果，应当以最终诊断结果来予以认定。被告对证据5的真实性有异议，称该证据的出具时间为2020年1月9日，而原告黄鸿业的治疗时间为2019年4月25日，应当提供当天的诊断记录，另外根据该诊断证明显示，原告黄鸿业已经被告知有××，其对自身的健康状况××，××投保情形。经庭审质证，对于被告提交的证据，原告对证据1、2的真实性没有异议，但对其证据目的有异议，称该两组证据只能证明原告投保的过程，不能证明被告在投保过程中对免责条款尽到明确的具体告知义务。原告对证据3的真实性不予认可，称其为复印件，且该证据仅显示原告门诊的报销，其所显示的病情仅仅是医生根据自身业务的判断进行填写，在治疗过程中并未进行任何检查。原告对证据4的真实性没有异议，但认为在投保时保险公司并未对免责条款中等待期的约定给予明确告知和说明。经对原、被告提交的证据进行审查，本院认为，对双方对之真实性无异议的证据部分，本院均予以确认；对有异议的证据部分，分析如下：对于原告提交的证据4、5与被告提交的证据3，虽然双方对之真实性均不予认可或提出异议，但经审查，三者之间基本上能够相互印证，所反映的情况共同指向原告黄鸿业因身体不适曾于2019年4月25日在河街乡卫生院就诊的事实，故对该情况本院予以确认，至于该次诊断的原告黄鸿业之病情是××确诊的问题，则将在本院认为部分予以具体阐述，在此不赘。根据原、被告的陈述、举证、质证及诉辩意见，依据上述有效证据，结合庭审中查明的有关情况，本院可以确认以下案件事实：2019年5月28日，黄红梅作为投保人在被告处为原告黄鸿业购买保险一份（系采取的电子投保单方式，保单号为007190644564008），险种名称包括太平福禄康瑞2018终身××保险（基本保额为10万元、保险年限为保终身、交费年期为20年期、标准保费为4910元、交费方式为年交，险种责任为通用身故、××、××，等待期为自合同生效日零时起90日，保险期间为终身，自合同生效日零时起至被保险人身故时止）、太平康悦医疗保险【基本保额采用计划3、保险年限为1年期、交费年期为1年期、标准保费为1618元、交费方式为年交，险种责任为住院医疗费（床位费、其他与住院有关的医疗费）、门（急）诊医疗费，等待期为自合同生效日零时起30日】、太平爱无忧综合意外伤害保险（基本保额采用计划2、保险年限为1年期、交费年期为1年期、标准保费为260元、交费方式为年交，险种责任为意外身故、意外伤残、意外住院津贴、意外医疗费用）。同日，投保人黄红梅在被告方提供的人身保险投保提示书、电子投保确认书等手续上进行了签字确认，其中电子投保确认书下方显示有“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容。2019年5月29日，投保人黄红梅向被告缴纳了6788元保险费，涉案保险合同亦自2019年5月29日0时开始生效。2019年7月31日，投保人黄红梅与被保险人黄鸿业共同在被告提供的客户投保过程说明书上进行了签字。2019年7月1日至2019年7月6日，原告黄鸿业在许昌市中心医院CCU（第一次住院）治疗了5天，××、不稳定性心绞痛、PCI术后、心功能Ι级，共支付住院花费64851.15元，其中现金支付22856.9元、医保记账41994.25元。当原告黄鸿业出院之后向被告申请进行保险理赔时，被告于2019年8月9日以其投保时未告知事项影响承保决定为由（自投保之日起）解除了双方所签保险合同。原告遂提起本案诉讼。另查明，太平康悦医疗保险中基本保额所采用的计划3内容为，就诊医疗机构为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部，住院医疗保险金：住院年限额为50万元，给付比例为有社保补偿100%、无社保补偿80%，床位费日限额500元，其他与住院有关的医疗费给付标准为（实际发生费用-社保补偿）×给付比例。太平爱无忧综合意外伤害保险中基本保额所采用的计划2内容为意外身故20万元、意外伤残20万元、意外住院津贴100元/日、意外医疗费用2万元。2019年4月25日，原告黄鸿业确曾因身体不适在河街乡卫生院就诊。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。另，在诉讼过程中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，除非法律另有规定，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，黄红梅作为投保人在被告处为原告黄鸿业购买了太平福禄康瑞2018终身××保险、太平康悦医疗保险与太平爱无忧综合意外伤害保险并交纳了相关保险费，在投保一个月之后原告黄鸿业在许昌市中心医院被确诊为××的事实，有双方所签订的涉案保险合同、原告黄鸿业提交的相关住院病历等在卷证据为证，事实清楚，证据确凿，本院依法予以确认。关于原告黄鸿业是××投保的问题。虽然原告黄鸿业在投保之前确因身体不适曾在河街乡卫生院就诊，但因缺乏相关检查与诊治等材料予以充分证实，且对原告黄鸿业进行接诊的医师亦出具了实际并未确诊的相关意见，故本院认为，基于医疗条件之局限【在涉案太平康悦医疗保险条款中对就诊医疗机构的要求是中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部，而双方在本案诉讼中共同提到的2019年4月25日原告在投保前所就诊的乡级卫生院显然达不到该项诊治要求】及现有在卷证据，并不能足以说明该次就诊即为对原告黄鸿业××的确诊。因此，本案并不存在被告辩称的原告黄鸿业系××投保的情况。关于被告是否需承担涉案理赔责任的问题。首先，本案所涉保险合同系采取的电子投保方式，且投保人黄红梅在人身保险投保提示书、电子投保确认书、客户投保过程说明书等手续上进行了签字确认，其中电子投保确认书上更是明确写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，说明被告对涉案等待期、免责事项等条款内容已向其尽到了相关告知义务。其次，就双方签定之太平康悦医疗保险所涉住院医疗保险金的赔付问题。本案中，涉案保险合同的整体生效日期为2019年5月29日，而双方就该合同所约定的等待期为自合同生效日零时起30日，原告在许昌市中心医院确诊××并进行治疗的时间则为2019年7月1日至2019年7月6日，××投保情况的分析，故对原告的该项住院花费支出，被告依据保险合同之约定，应当全额赔付扣除医保之外的部分（22856.9元）。再次，就双方签定之太平福禄康瑞2018终身××保险所涉××保险金的赔付问题。因双方就该合同所约定的等待期为自合同生效日零时起90日，而原告在许昌市中心医院诊治××的时间尚处于该约定的等待期以内，故依据双方合同约定，被告无需对原告所主张的该合同项下的××保险金部分承担相关赔付责任。综上，被告太平人寿许昌支公司需向原告黄鸿业支付的保险金额为22856.9元。关于双方所签涉案太平福禄康瑞2018终身××保险与太平爱无忧综合意外伤害保险的处理问题。鉴于原告黄鸿业在投保一个月之后即被确诊为××，而其该病情又足以影响被告是否同意继续承保，且被告又在原告黄鸿业提出涉案理赔事宜后已作出了自投保之日起解除双方所签上述保险合同的决定，故对原告所提继续履行合同并豁免保险费的主张本院不予支持。至于被告之其有权解除保险合同的辩称，因其未针对合同解除事宜提出反诉主张并交纳相应的诉讼费，且原告也系被保险人，而非投保人，故不属于本案处理范围，就该问题其可与投保人另行加以解决。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条及相关司法解释之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起五日内一次性给付原告黄鸿业住院医疗保险金22856.9元。二、驳回原告黄鸿业的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费872元、减半收取436元，由原告黄鸿业承担250元、由被告太平人寿保险有限公司许昌中心支公司承担186元。被告承担部分，暂由原告垫付，待履行时或执行时一并返还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。期满不上诉，则本判决生效，双方当事人必须自觉履行生效判决所确定的内容，否则，权利人应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，在法定期限内申请执行，逾期不申请的，本院将视为放弃权利。审判员  李恒干二〇二〇年三月二十日书记员  杨景辉