云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初296号原告：史爱勤，女，1980年6月9日生，居民身份证登记住址：河南省柘城县。委托诉讼代理人：谭林果，男，1983年1月8日生，居民身份证登记住址：重庆市垫江县，系原告配偶，特别授权代理。委托诉讼代理人：郭霞，云南祥宇律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司统一社会信用代码：914403007109307395法定代表人：丁新民住所：广东省深圳市福田区被告：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司统一社会信用代码：915300009165369051负责人：周爱工营业场所：云南省昆明市西山区前兴路妇产科医院以南蓝光昆仑中心19-21层两被告的共同委托诉讼代理人：张薇，女，汉族，1988年12月1日生，居民身份证登记住址：云南省昆明市西山区，系公司员工，特别授权代理。原告史爱勤诉被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）、中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称平安人寿云南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年2月17日公开开庭进行了审理，并于2020年3月11日进行了补充质证。原告史爱勤的委托诉讼代理人郭霞、谭林果，被告平安人寿、平安人寿云南分公司的共同委托诉讼代理人张薇到庭参加了诉讼；原告史爱勤以及委托诉讼代理人郭霞，被告平安人寿、平安人寿云南分公司的共同委托诉讼代理人张薇到庭参加了补充质证。本案现已审理终结。原告史爱勤向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金共计512100元，包括重大疾病保险金500000元、住院日额保险金1400元、重大疾病住院日额保险金1700元、健享人生住院费用医疗保险金9000元；2、判令被告支付原告逾期付款的利息，以512100元为基数按同期银行贷款利率标准计算，自起诉之日计算至实际支付之日；3、判令本案诉讼费等费用由被告承担。事实及理由：2018年12月29日，原告作为投保人和被保险人，与被告保险公司签署了人身保险合同，在被告处投保了平安富加分两全保，保单号为P160100033571930，经办人系被告公司的业务员何雪君，具体保险项目包括：1、投保主险福加分，基本保险金额500000元，保险期间32年，保险费6200元；2、附加险福加分重疾，基本保险金额500000元，保险期间32年，年保险费9100元；3、附加险轻症40豁免C，保险期间32年，保险费1147.35元；4、附加一年期短险住院日额18共10份，保险费270元；5、附加一年期短险健享人生A共2份，保险费为358元。合同签订后，原告按约定缴纳了保险费，合同生效日为2019年1月1日。2019年8月26日，原告因双侧颈部包块在昆明医科大学第二附属医院就诊，后经住院和手术后初次确诊为双侧甲状腺乳头状癌，共住院11天。2019年9月23日，原告至昆明医科大学第二附属医院住院进行恶性肿瘤术后放射治疗，共计住院6天。原告两次住院共计支出的医疗费为35753.89元。住院期间，原告及时联系被告保险公司，并于出院后多次与被告保险公司联系和沟通，申请保险理赔事宜。在原告与保险公司沟通时，保险公司业务员何雪君明确表示原告的理赔没有问题，并于2019年9月初至原告家中取相关材料办理理赔手续，但最终被告以原告未如实告知为由拒绝理赔，并单方擅自终止了保险合同。原告认为，在合同签订时原告履行了如实告知的义务，保险合同合法有效。原告在保险期间初次确诊为双侧甲状腺乳头状癌（甲状腺恶性肿瘤），且初次接受手术治疗，该疾病属于涉案保险合同中约定的重大疾病，属于保险公司保险责任范围。但保险公司拒绝理赔，行为已构成违约。同时，根据保险合同的约定，保险公司还应承担逾期支付保险金的违约责任。另外，原告除了在保险公司投保了上述平安福加分两全保险以外，还投保了原告本人的平安e生保医疗保险以及丈夫和儿子的其他保险。被告平安人寿和平安人寿云南分公司共同答辩称：认可原告在被告的公司购买了人身保险，以及原告于2019年8月26日至2019年9月6日在昆明医科大学第二附属医院被诊断为双侧甲状腺乳头状癌、剖宫产术后的事实。被告于2019年9月8日接到原告的理赔申请以后，对该案进行了调查，经过调查发现，原告2018年12月25日在昆明市第一人民医院星耀医院进行了超声医学影像检测，在超声医学影像报告单超声所见部分记载“甲状腺右侧叶大小约2.6×2.2ｃｍ，左侧叶大小为1.5×1.4ｃｍ……左侧于下级探及大小约0.65ｃｍ×0.6ｃｍ不均质低回声结节，边界欠清：右侧叶形态失常，实质回声均匀，于中下份探及大小约3.7ｃｍ×1.8ｃｍ不均质囊实混合结节，边界不清，形态欠规整，血流信号较丰富”，诊断意见为“甲状腺双侧叶占位××变，性质待查，建议进一步诊治”。2018年12月29日，仅在检查后第4天，原告向被告进行投保，在投保时，被告多次提醒原告需要详细了解保险合同条款内容、重点关注保险责任、责任免除等条款，需如实填写投保资料、如实告知病史，如有不如实告知，被告有权解除合同，不承担保险责任。在被告的业务人员向原告询问《人身保险投保书（电子版）》所列询问事项时，原告在针对“您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是，请在说明栏告知，Ｇ、内分泌、血液系统疾病，例如：甲状腺或甲状旁腺疾病”，原告针对上述问题均勾选了“否”，原告未履行如实告知义务。在原告向被告申请理赔后，被告就投保情况及出险情况向原告进行了调查，原告认可被告的保险代理人曾逐项询问过原告的健康状况，原告逐项回答并表示其身体健康。原告故意不履行如实告知义务，足以影响被告决定是否承保或者提高保险费率。被告根据瑞士再（ＳｗｉｓｓＲｅ）在线核保规则对成人良性甲状腺疾病评点，接受过甲状腺超声检查，小于1.0ｃｍ的实性结节，重大疾病保障责任是除外，小于2.0ｃｍ的囊实混合性结节不做点评，但原告在星耀医院的检测结果显示原告的甲状腺结节大小超出了范围内，属于“否则”范畴，若原告如实告知此情况，被告会延期要求原告做进一步的诊断（手术后进行活体检测）后再行评估是否投保。原告未如实告知，被告有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定以及保险合同中的条款，解除合同。被告于2019年10月2日作出理赔决定通知书，歉难给付保险金、解除原告名下的所有保险合同以及不予退还保险费，并于2019年10月8日邮寄送达给原告，被告已经根据法律规定及合同约定行使了合同解除权。此外，原告主张的保险金额计算错误，住院日额保险金的金额为800元，重大疾病住院日额保险金的金额为500元；健享人生住院费用医疗保险金金额为8832元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。原告提交的证据材料一、二、三、四，两被告无异议，本院予以确认；原告提交的证据材料五，与本案没有关联性，本院不予确认；原告提交的证据材料六中的第1、2组证据，两被告予以认可，本院予以确认，证据材料六中的第3组证据电话录音及文字笔录，原告欲证明的内容是理赔和诉讼主体系分公司，该内容由法院予以审查，故在此本院不予确认。两被告共同提交的证据材料一、二、三、六、七，原告予以认可，本院予以确认。两被告共同提交的证据材料四，第1组保险事故询问笔录，原告虽不认可，但承认在住院期间手术后，保险公司的工作人员确实到医院作过相关询问，故本院予以确认；第2、3、5组，原告予以认可，本院予以确认；第4组，被告虽未提供原件，但能够与其后期补充提交的史爱勤2018年12月25日在昆明市第一人民医院星耀医院的就诊情况相互应证，本院予以确认；第6组，系被告单方制作，且原告不予认可，本院不予确认。两被告共同提交的证据材料五，系被告决定是否承保的测评机制，与本案有直接关联，本院予以确认。两被告共同补充提交的证据材料史爱勤2018年12月25日在昆明市第一人民医院星耀医院的就诊情况，原告对其真实性予以认可，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2018年12月25日，原告在昆明市第一人民医院星耀医院（以下简称“星耀医院”）进行彩色多普勒甲状腺及颈部淋巴结超声检查，超声医学影像报告单上记载“超声所见：甲状腺右侧叶大小约2.6×2.2ｃｍ，左侧叶大小为1.5×1.4ｃｍ……左侧于下级探及大小约0.65ｃｍ×0.6ｃｍ不均质低回声结节，边界欠清，右侧叶形态失常，实质回声均匀，于中下份探及大小约3.7ｃｍ×1.8ｃｍ不均质囊实混合结节，边界不清，形态欠规整，血流信号较丰富。双侧颈部探及多个实质性稍低回声结节，左侧较大约1.4×0.5ｃｍ，右侧较大约1.9×0.5ｃｍ。诊断意见：甲状腺双侧叶占位××变，性质待查，建议进一步诊治。双侧颈部淋巴结部分肿大。”二、2018年12月29日，原告与被告签署了人身保险合同，保单号为P160100033571930，投保人为史爱勤、被保险人为史爱勤，具体保险项目包括：1、主险福加分，基本保险金额500000元，保险期间至70岁，年交保险费6200元；2、附加险福加分重疾，基本保险金额500000元，保险期间至70岁，年交保险费9100元；3、附加险轻症40豁免C，保险期间为同福加分，年交保险费1147.35元；4、附加住院日额18共10份，保险期间为1年，保险费270元；5、附加健享人生A基本+可选共2份，保险期间为1年，保险费为358元。中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）中，健康告知栏询问事项第4项问题为“您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、第5项问题为“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”，被保险人处对问题的勾选项均为“否”；投保人、被保险人声明和授权栏第1项记载“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守。”、第2项记载“本人在投保书中的健康、财务以及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷，体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”《平安福加分两全保险条款》7.5条约定：“……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。……”《平安附加住院日额18医疗保险条款》7.5条、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》6.1条均作出上述类似约定。2018年12月31日，被告的工作人员电话回访原告，并制作了笔录，回访内容包括“……工：好的，保险的条款、产品说明书和投保提示书您看了吗？史：看啦。工：保险责任和责任免除，也就是保什么和不保什么也了解吗？史：嗯，对，了解啦。……”被告根据瑞士再（SwissRe）在线核保规则对成人良性甲状腺疾病评点，具体评点标准：接受过甲状腺超声检查的，小于1.0cm的实性结节，无可疑超声特征，重大疾病保障责任是除外；小于2.0cm的囊实混合性结节，无可疑超声特征，不做点评；否则状况，延期并在评估后重新考虑。三、2019年8月26日至2019年9月6日，原告因甲状腺乳头状瘤在昆明医科大学第二附属医院甲状腺乳腺外科住院治疗，住院费用13210.4元。2019年9月23日至2019年9月29日，原告因恶性肿瘤术后放射治疗在昆明医科大学第二附属医院核医学科住院，住院费用为17228.49元。2019年8月27日，原告在昆明医科大学第二附属医院产生门诊费用1500元；2019年9月2日，原告在昆明医科大学第二附属医院产生门诊费用3790.9元。四、2019年9月8日，原告向被告提出理赔申请。2019年9月29日，被告的工作人员到昆明医科大学第二附属医院核医学科给原告做了保险事故询问笔录，记载：“……问：您当时如何购买的保险？业务员是否有询问过健康情况？如何回答的？答：自己舅妈在公司购买保险，业务员经常去茶店喝茶，周围朋友买了，自己后面才购买的。业务员询问过健康情况，逐项询问，自己逐项回答，身体健康。全家人在公司购买过保险。……问：当时是怎么发现的？发现后如何就诊？答：父亲血压高，一家人考虑去体检下，往家一趟车刚好到昆明市第一人民医院，才发现甲状腺有问题，建议手术治疗，后到肿瘤医院就诊，因手术排期较长，推荐到昆医附二院就诊，才到该院住院治疗。……”被告庭审中陈述于2019年9月30日得知原告于2018年12月25日在星耀医院进行过甲状腺及颈部淋巴结超声检查的情况。2019年10月2日，被告作出理赔决定通知书，通知书中记载：“尊敬的史爱勤女士：您因P160100033571930事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：1、歉难给付保险金；2、解除P160100033571930保单和P160100033571930保单下所有保险合同；3、不予退还保险费。本公司作出上述决定的理由是：经审核，被保险人投保前存在影响保险合同承保的异常健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出上述决定。……”被告之后将上述理赔决定通知书寄出。原告庭审中陈述购买保险时被告的业务人员未向原告询问体检情况，原告也未阅读保险条款，所有操作均由业务人员代为进行，原告未向被告告知其在星耀医院进行甲状腺超声波检查的情况。原告未收到被告邮寄的理赔决定通知书，是2019年10月25日自行到被告公司领取。本院认为：原被告签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同不违反法律法规的强制性规定，合同内容合法有效。合同中已约定投保人在订立合同时，应履行如实告知义务，如果故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除保险合同。本案中，原告于2018年12月25日在星耀医院进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，并得到“甲状腺双侧叶占位××变，性质待查，建议进一步诊治。双侧颈部淋巴结部分肿大”的诊断结果。根据被告的瑞士再（ＳｗｉｓｓＲｅ）在线核保规则，因原告的甲状腺病变情况，被告是需要进一步核实之后才能作出是否承保的决定。原告在庭审过程中陈述，因被告的业务人员未逐项询问原告的身体健康及检查情况，且业务人员代为进行了购买保险的全部操作，所以原告才未将星耀医院的检查结果告知被告，原告不存在故意隐瞒的情形。本院认为，在双方签订的保险合同条款中以及被告工作人员多次对原告进行的询问中，原告均表示已经阅读保险条款，对合同中约定的保险责任和免责事项等情况是了解的，自己的身体健康，业务员也逐项询问过健康状况等内容，原告作为完全民事行为能力人，应当清楚自己的言行会产生相应的法律后果。原告于2018年12月25日在星耀医院检查完四天后，即2018年12月29日向被告购买人身保险，且未向被告的业务人员告知其身体检查情况，原告的行为已经构成故意未履行如实告知义务。根据双方当事人签订的保险合同中关于如实告知义务的约定，原告故意不履行如实告知义务，被告有权主张解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被告于2019年9月30日知晓了原告在星耀医院检查的情况后，于2019年10月2日作出内容为解除合同、拒赔保险金及不予退还保险费的理赔决定通知书，并于2019年10月25日将理赔决定通知书送达了原告，本院认为，原被告双方签订的人身保险合同已经于2019年10月25日解除，原告无权再要求被告承担保险责任。据此，对于原告要求两被告赔付保险金的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险合同法》第十六条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告史爱勤的全部诉讼请求。案件受理费4461元（原告已预交，已减半收取），由原告史爱勤自行承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员  周媛媛二〇二〇年三月十七日书记员  张 悦