湖南省益阳市赫山区人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0903民初5972号原告：薜翠娥，女，汉族，1964年10月23日出生，住湖南省益阳市赫山区。委托诉讼代理人：吴命生，湖南天声律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司，营业场所湖南省益阳市高新区益阳大道西289号嘉信大厦9楼。负责人：邱泽华，系该公司总经理。委托诉讼代理人：周夏雨，系公司法务，代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：覃卉冰，系公司员工，代理权限为一般代理。原告薜翠娥（以下简称原告）与被告合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人吴命生、被告委托诉讼代理人周夏雨、覃卉冰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：一、确认被告单方解除保险合同的行为无效；二、判令被告向原告支付保险理赔款48533元。事实和理由：2018年3月12日，原告之女徐某以原告为受益人与被告签订了一份人身保险合同（保单编号0007898378），保险期限一年，从2018年3月13日零时至2019年3月12日24时止。合同到期后，被告收取了第二年保险金，保险合同保险期限延长至2020年3月12日止。保险合同约定原告作为受益人享受一般医疗保险和恶性肿瘤医疗保险。2019年7月15日到2019年7月28日原告在益阳市中心医院住院13天，被诊断为左乳浸润性导管癌，花费医疗费32063.6元，在医保报销后还剩余12813.3元，原告即以此医疗费和相关的住院伙食补助费、护理费、误工费等向被告申请保险理赔，被告于2019年8月29日向原告送达一份《理赔结案通知书》，拒绝保险理赔，并告知原告要求单方解除保险合同。2019年8月到2019年12月原告后因病情需要在益阳市中心医疗治疗，共住院7次，住院天数31天，包括门诊化疗、特殊药物等，先后共花费医疗费94417元，医保报销61655元，尚有32762元应当由被告承担保险赔偿责任，同时被告还应当承担原告住院期间的住院伙食补助费3100元（100元／天＊31天），护理费4123元（133元／天＊31天），误工费3348元（108元／天＊31天），交通费1200元（酌情），营养费4000元（酌情）。以上共计48532元。另外，原告病情还需要进行大约16次化疗，大概需要费用近20万元，扣除医保的报销部分，被告应当继续承担保险赔偿责任。被告解除保险合同、拒绝保险理赔依法无据，原告为维护权益，特诉至法院。被告辩称：一、被告解除保险合同是合理合法的。二、原告故意不履行如实告知义务，足以影响被告承保或增加保费。三、被告解除保险合同未超过排斥期。四、原告方请求判决支付理赔款48533元的请求没有依据，请法庭驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年3月12日，原告之女徐某作为投保人以原告为被保险人向被告投保了人身保险，被告出具的《人身保险单》载明，投保人为徐某，原告为被保险人。保险项目为合众众康医疗，保险金额300000元，交费类型年交，保险期间1年，保险费1137元。《个人人身投保单》第三部分为告知事项，对于其中第4项“最近五年内，您是否曾进行健康体检或者其他原因进行下列医学检查…”，第5项“您目前或者过去是否患有疾病、外伤或者不适，并因此进行门诊或住院的医师检查、诊断、药物治疗、手术治疗、康复治疗（疗养）或者其他治疗”，投保人、被保人栏均在“否”选项打“√”。当日徐某支付了首期保险费1137元，后原告收到了上述保险合同文本，保险合同编号为800401978818008，保险合同载明合同成立日期为2018年3月12日，生效日期为2018年3月13日零时。保险条款为合众众康医疗保险条款（合保发〔2017〕206号）。2019年3月13日，被告收取了投保人徐某保险合同（编号为800401978818008）下的第二期保险费1240元，保单详情载明保险期间2019年3月13日至2020年3月12日，保险金额为200000元，保险项目为合众众康医疗保险（2018）。上述合众众康医疗保险条款：第2.3保险责任在本主合同保险期间内，我们承担如下保险责任：……如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：一般医疗保险金，1、住院医疗费用被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。住院医疗费用包括：药品费、床位费、膳食费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费、医生费。2、住院前后门急诊费用被保险人住院前7日及后30日内，发生与该次住院相同原因而产生的医疗必要的门急诊费用。……恶性肿瘤医疗保险金被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，对于其在保险期间内在医院接受治疗的，我们首先按照本主合同约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到本主合同约定的基本保险金额后，我们按照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：1.恶性肿瘤住院医疗费用被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗费用包括：药品费、床位费、膳食费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费、医生费。2.恶性肿瘤住院前后门急诊费用被保险人在住院前7日及后30日，因罹患恶性肿瘤而发生的医疗必需且合理的门急诊费用，但不包括下面所述的恶性肿瘤特殊门诊费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金。……保险金计算方法：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得的补偿费用-年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。……年剩余免赔额=年免赔-年累积可抵扣的免赔额，年免赔额指被保险人自行承担，本合同不予给付的部分，每一保险期间的年免赔额为1万元。……若被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤且该恶性肿瘤在医院接受治疗所给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，年剩余免赔额为零。……对应给付条件的给付比例：被保险人投保时已参加基本医疗保险或公费医疗，但被保险人未从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿的，给付比例为60%，其他条件的，给付比例为100%。……5.1明确说明与如实告知……本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提供保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。……本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。……。2019年7月15日至28日，原告在益阳市中心医院住院治疗13天，诊断为左乳浸润性导管癌，产生医疗费32063元，医保补偿19250元。2019年8月15日至18日，9月4日至7日、9月26日至29日，10月16日至19日，11月7日至10日，11月30日至12月2日，原告因左乳浸润性导管癌术后，先后在益阳市中心医院行AC-T化疗治疗共计住院17天，共计产生医疗费38144.43元（7396+6447+6186+6517+5526+6072.43），医保补偿共计29319.54元（4550+4513+4330+5720+4836+5343.54）。住院期间，原告两次在药店购置了化学药品原药注射用曲妥珠单抗（经法官咨询，注射用曲妥珠单抗商品名为赫赛汀，系乳腺癌靶向药），产生医疗费用21810.32元（14540.32+7270），医保补偿13086元（8724+4362），使用了上海阿克曼医学检验所提供的个体化治疗基因检测服务，产生费用2400元。2019年8月13日，原告就2019年7月15日至28日的住院费用向被告提出理赔申请，被告于2019年8月19日，被告向原告送达了《理赔结案通知书》，通知书载明：保单800401978818008号下的合众众康医疗保险（代码1169），解约不退费，险种责任终止；合众众康医疗险（2018）（代码1186），不予给付保险金，理由为健康事项不如实告知，根据保险法相关规定，予以解除保险合同，不予给付保险金，并不退还保险费，险种责任终止。另查明，被告认可保险合同（编号为800401978818008）中第八页（人身保险投保提示书）、第九页（个人人身险电子投保申请确认书）的投保人签名“徐某”并非徐某本人签名。2016年11月8日至15日，2018年9月20日至24日，2018年10月29日至11月2日，原告在益阳市赫山区中医医院就诊慢性血吸虫病。2019年3月28日至4月3日，原告在益阳医专附属医院就诊，入院诊断为1、慢性咽炎（增生型），2、××。上述事实，有原告提交的保险合同，保单基本信息，续费扣缴信息、理赔结案通知书，出院记录、疾病诊断证明书、检查报告、医疗费票据、城乡居民医疗费用结算单，证人徐某证言，被告提交的原告保单资料、原告住院病历、拒赔通知书，及原、被告的当庭陈述在卷证明，足以认定。本院认为，原告之女徐某作为投保人，以原告为被保险人向被告购买了合众众康医疗保险，缴纳了首期、第二期保费，涉案的保险合同依法成立并生效，对合同各方有约束力。原、被对原告在保险期限内发生保险事故没有争议，本院予以确认。本案的焦点为：一、被告解除保险合同并拒绝理赔是否符合法律规定。二、如果被告应当理赔，则被告理赔的数额。一、被告解除保险合同并拒绝理赔是否符合法律规定。在本案中，被告辩称投保人即原告之女徐某故意未履行健康如实告知义务，被告以此解除保险合同并拒绝理赔合理合法。从原告相关就医记录来看，原告的实际健康状况确与《个人人身险投保单》健康告知事项部分勾选的答案不一致。但本案保险合同的《个人人身险电子投保申请确认书》投保人签名并非徐某所签。且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款之规定，投保人以交纳保费形式对合同效力的追认不及于对保险人履行询问、明确说明义务的追认。本案被告没有提供证据证明本案中被保险人健康告知内容系投保人及原告提供并经投保人确认，仅凭投保人交纳两期保费的事实不能认定投保人已对健康告知事项的内容进行了追认。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，健康告知相关事项系并非投保人本人填写，对此被告没有提供证据证明被告已就各健康告知内容进行了询问，故被告认定投保人徐某故意未履行健康如实告知义务不能成立，被告以此为由于2019年8月19日解除被保险人为原告的800401978818008号的保险合同依据不足，违反合同约定和法律规定，被告的解除合同行为无效，被保险人为原告的800401978818008号的合众众康医疗保险合同继续有效，被告应当按约履行保险合同。原告在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当按照保险合同约定向原告理赔。二、被告理赔的数额。在保险期间，原告共计住院治疗共计7次，提供了相应的医疗费用票据，产生医疗费用94417.75元，已获得医保补偿61655.54元。剩余医疗费为32762.21元。根据保险合同的约定，被告应当向原告支付保险金为32762.21元。关于原告主张的要求被告另行支付住院期间的伙食补助费、护理费、误工费、交通费、营养费，不符合保险合同约定，没有法律依据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第一百一十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第六条之规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司2019年8月19日解除被保险人为原告薜翠娥的合同号为800401978818008的保险合同的行为无效，被保险人为原告薜翠娥的合同号为800401978818008的保险合同继续有效。二、被告合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告薜翠娥保险金32762.21元。三、驳回原告薜翠娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1010元，减半收取505元，由原告薜翠娥负担165元，被告合众人寿保险股份有限公司益阳中心支公司负担340元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  张跃飞二〇二〇年三月十一日法官助理李亮书记员文凯