陕西省汉中市中级人民法院   民事判决书   (2020)陕07民终152号   上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司汉中中心支公司。住所地：汉中市汉台区，统一社会信用代码：916107007769677963。   法定代表人：上官亚斌，公司副总经理。   委托诉讼代理人：鲁昕，男，汉族，生于1993年9月17日，住汉中市汉台区，身份证号：612XXXXXXXXXXXXXXX，系公司员工。   被上诉人（原审原告）：四川宏顺送变电工程有限责任公司。住所地：四川省南充市高呼区、09号、10号、11号，统一社会信用代码：915113006969764731。   法定代表人：青雪梅，公司董事长。   委托诉讼代理人：雷海发，陕西达聪律师事务所律师   委托诉讼代理人：柯丹妮，陕西达聪律师事务所律师。   上诉人天安财产保险股份有限公司汉中中心支公司（以下简称天安保险汉中公司）因与被上诉人四川宏顺送变电工程有限责任公司（以下简称宏顺公司）保险纠纷一案，不服汉中市汉台区人民法院(2019)陕0702民初3504号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   天安保险汉中公司上诉请求：依法撤销一审判决，发回重审或改判上诉人承担伤残赔偿金30000元、住院津贴990元、不承担医疗费；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、团体人身意外伤害保险，赔付对象具有人身属性，不得转移到被保险人及其受益人之外的主体，因此被上诉人的主体资格不适格。二、根据《团体意外伤害医疗保险条款》保险责任约定，鉴定的后续治疗费6000元不属于团体意外伤害医疗保险赔偿责任，一审法院判决6000元与保险条款相悖。三、根据《团体意外伤害住院医疗补助保险条款》保险责任约定，住院补助为每天30元最高计算180天，唐某某实际住院天数为33天，应按照990元计算，一审法院以限额5400元判决缺乏事实和法律依据。四、一审判决认定“伤残赔偿金比例在条款中并没有约定”与《团体人身意外伤害保险条款》保险责任第五条第二项第三款相背离，该裁判缺乏事实依据和法律依据。   宏顺公司辩称，一、依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，被上诉人有权依据被保险人唐某某的《保险请求权转让通知书》提起诉讼，且法律并未禁止除交强险保险金请求权以外其他人身性质商业险保险金的转让行为。二、关于医疗费和住院津贴的赔付，上诉人未向被上诉人出示并释明条款，从投保单上看意外伤害医疗保险每人保险金额30000元，意外住院医疗补助保险5400元，被上诉人因此依据鉴定结论主张后续医疗费6000元、住院补助5400元未超过保险赔付限额，一审法院裁判正确。三、关于伤残鉴定，被保险人唐某某的伤残依照新的鉴定标准为十级伤残，依据保险行业协会《人身保险伤残评定标准》无法构成伤残，该条款加重了投保人、被保险人责任，减轻了保险人责任，且投保人未对该条款作出充分的说明义务。四、保险单约定的鉴定标准与法律规定的标准相冲突，《人体损伤致残程度分级》规定自2017年1月1日实行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准，因此本案保单中约定的鉴定依据标准无效。   宏顺公司向一审法院起诉请求：判决天安保险汉中公司向宏顺公司支付保险金共计78038元（医疗费：6000元，伤残赔偿金：33319元×20年×10%=66638元，住院津贴：5400元）；诉讼费由天安保险汉中公司承担。   一审法院认定事实：宏顺公司与天安保险汉中公司于2017年10月20日签订了《团体意外伤害保险合同》，约定由天安保险汉中公司为宏顺公司唐某某（男，生于1973年8月23日，身份证号码：511XXXXXXXXXXXXXXX）等八名电力设施架设人员投有团体人身意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险、意外伤害住院医疗补助保险。其中团体人身意外伤害保险每人保险金额为30万元，保险期间为1个月，自2017年10月21日至2017年11月20日。2017年11月2日，唐某某在作业过程中不幸被电杆砸伤，在南郑区人民医院住院治疗至2017年12月5日出院。2019年4月1日，陕西汉中汉航司法鉴定中心于对唐某某的伤情进行了鉴定，鉴定意见为：其伤残等级评定为十级为伤残，后期医疗费评估为6000元，住院时间评估为25天左右。宏顺公司与唐某某就本次事故产生的损害赔偿经过劳动仲裁达成赔偿协议。宏顺公司已按协议向唐某某支付了赔偿款，唐某某向宏顺公司出具“保险金请求权转让通知书”。宏顺公司在向天安保险汉中公司进行理赔时，保险公司认为作出伤残鉴定的依据系《人体损伤致残程度分级》标准，而非保单中约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》【中保协发(2013)88号】，故拒绝赔付。宏顺公司因此提起诉讼。天安保险汉中公司对宏顺公司主张的上述事实予以确认。因天安保险汉中公司坚持要求对被保险人唐某某的伤残等级重新鉴定，一审中调解未成。   一审法院认为，宏顺公司与天安保险汉中公司签订的保险合同，是当事人真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效。当事人应按合同约定履行各自的义务。针对天安保险汉中公司提出对唐某某的伤残等级重新鉴定的问题，该院认为，2016年1月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司发布关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告，自2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。故对天安保险汉中公司申请重新鉴定不予支持。根据双方签订的保险合同及相关法律规定，认定案涉保险理赔范围及标准为：医疗费：6000元，伤残赔偿金：33319元×20年×10%=66638元，住院津贴：5400元，合计：78038元。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、由天安财产保险股份有限公司汉中中心支公司于判决书生效之日起十日内向四川宏顺送变电工程有限责任公司汉中分公司支付保险赔偿金78038元（医疗费：6000元，伤残赔偿金：33319元×20年×10%=66638元，住院津贴：5400元）。二、驳回四川宏顺送变电工程有限责任公司汉中分公司其他诉讼请求。案件受理费1776元，由天安财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担。   本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。   原审判决认定的事实清楚，证据充分，本院依法予以确认。另查明， 2019年3月26日，汉中市汉台区劳动争议仲裁委员会对唐某某与宏顺公司之间的工伤待遇争议作出汉区劳仲案字[2018]68号调解书，宏顺公司已按仲裁调解书内容向唐某某支付全部赔偿款18.5万元。本案一审判决后，四川宏顺送变电工程有限责任公司汉中分公司于2019年12月25日经工商行政管理部门批准注销，二审中被上诉人请求变更诉讼主体，本院依法予以准许。   本院认为，本案争议焦点为：1、被上诉人宏顺公司的主体资格是否适格；2、一审法院采用《人体损伤致残程度分级》为伤残鉴定标准是否正确；3、一审法院判定的保险金数额（伤残赔偿金、医疗费、住院津贴）是否正确。   关于宏顺公司的主体资格问题。首先，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项规定：“被保险人与投保人有劳动关系，投保人对被保险人具有保险利益。”本案中， 宏顺公司对唐某某具有保险利益。其次，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。” 宏顺公司向唐某某支付了赔偿款18.5万元，唐某某向宏顺公司出具“保险金请求权转让通知书”，将唐某某对天安保险汉中公司保险赔偿金的请求权转让给宏顺公司。唐某某对天安保险汉中公司享有的保险赔偿金请求权属于财产性权利，该权利不属于依据合同性质不得转让的债权，也不属于依照法律规定不得转让的债权。唐某某将其对天安保险汉中公司保险金的请求权转让给宏顺公司的行为合法有效，宏顺公司有权向天安保险汉中公司主张涉案保险合同的保险赔偿金。因此，宏顺公司作为一审原告提起本案诉讼，主体资格适格，符合法律规定。   关于采用何种伤残鉴定标准的问题。因上诉人天安保险汉中公司主张的《人身保险伤残评定标准》系行业标准，且最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日起施行，要求司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残鉴定统一适用该标准，故一审法院采信鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见并无不当。   关于保险金的数额。上诉人主张依据《团体人身意外伤害保险条款》第五条约定，残疾保险金应根据合同约定的《伤残等级评定标准》所列给付比例乘以被保险人的残疾保险金额给付。依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险合同约定的按比例赔付属于免责条款，保险人应当尽到提示及明确说明义务。本案中，上诉人提供的《团体人身意外伤害保险条款》中既未对按比例赔付进行特别提示，也未在条款中明确伤残等级所对应的具体赔付比例，也未向投保人送达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，虽然投保单上载有投保人对投保须知、保险条款、 责任免除等已了解的内容，但不足以证明上诉人就伤残等级所对应的具体赔付比例向投保人履行了提示和明确说明义务，因此，该条款对被上诉人不产生法律效力。上诉人主张按比例赔付残疾保险金的理由不能成立，一审判决依据被上诉人主张的人身损害赔偿标准计算伤残赔偿金并无不当。对于医疗费，被上诉人依据鉴定意见主张6000元，符合《团体意外伤害医疗保险》赔付范围，且未超过合同约定的赔付限额，一审判决上诉人赔付医疗费6000正确。对于住院津贴，根据《意外伤害住院医疗补助保险》保险责任约定：保险人按照被保险人合理的住院天数给付意外伤害住院医疗补助金，被保险人实际住院天数33天，加上鉴定意见认定的后期医疗住院时间评估25天，共58天应为保险条款约定的合理住院天数，因此，住院医疗补助为：58天*30元/天=1740元，一审判决以保险条款约定的最高天数180天计算有误，本院予以纠正。   综上，上诉人天安保险汉中公司的上诉请求部分成立，对成立的部分本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：   一、维持汉中市汉台区人民法院(2019)陕0702民初3504号民事判决第二项；   二、变更汉中市汉台区人民法院(2019)陕0702民初3504号民事判决第一项为：由天安财产保险股份有限公司汉中中心支公司于本判决生效之日起十日内向四川宏顺送变电工程有限责任公司支付保险赔偿金74378元（医疗费：6000元，伤残赔偿金：33319元/年×20年×10%=66638元，住院津贴：1740元）。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   一审案件受理费1776元，由天安财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担1676元，四川宏顺送变电工程有限责任公司负担100元。二审案件受理费1776元，由天安财产保险股份有限公司汉中中心支公司负担1676元，由四川宏顺送变电工程有限责任公司负担100元。   本判决为终审判决。                           审 判 长  王潇浴   审判员 舒胜   审判员  曹建祥     二○二○年三月二十三日     法 官 助 理  李鹤                        书  记 员  刘娜      1