中华人民共和国 山东省滨州市滨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1602民初5327号 原告：封红军，男，1970年8月13日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。 委托诉讼代理人：都玉苹，女，1967年6月28日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区，系原告封红军妻子。 被告：滨州市人民医院，住所地山东省滨州市黄河七路515号，统一社会信用代码12371600494580542F。 法定代表人：徐宏，该院院长。 委托诉讼代理人：李宏训，山东滨胜律师事务所律师。 原告封红军与被告滨州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告封红军的委托诉讼代理人都玉苹，被告滨州市人民医院的委托诉讼代理人李宏训到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告封红军向本院提出诉讼请求：1.判令被告滨州市人民医院承担在医疗过程中造成的医疗费、护理费、伤残赔偿金、误工费等损失50000元（原告申请医疗过错鉴定、伤残鉴定，并根据鉴定结果变更诉讼请求）；2.由被告承担本案所有费用。案件审理中，原告封红军将诉讼请求变更为：1.判令被告承担给原告造成的各项损失合计1073535.44元，包括医疗费73373.15元、误工费84658元、伤残赔偿金778853.6元、护理费854234.01元（住院期间7654.01元，出院以后长期护理846580元）、交通费2000元、住院伙食补助费3300元、被抚养人生活费17214.76元（封红军的母亲4918.5元、封红军的儿子12296.26元）、伤残辅助器械费5000元（医用床1800元，康复站立床2400元，轮椅800元）、后续颅骨修补费25000元、鉴定费17340元（伤残等级鉴定是3640元，伤残责任鉴定13700元），以上共计数额1860973.52元的55%计款1023535.44元，以及精神损害抚慰金50000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告封红军于2017年12月11日下午6点钟开车出门，与朋友张继福在家餐馆会面，商谈空调售后服务事宜。到约7点半时，原告封红军在吃饭中突发呕吐，呼叫不答症状，朋友随机打120，约8点送到被告急诊室。在急诊室，医生仅凭患者身上有酒味，没有做必要的检查，就定诊为醉酒，并且打了5个多小时的醉酒药，当时原告已经不能说话。约10点钟，原告家属赶到医院，并且多次询问医生，医生一直说打完醒酒药就没事了。夜里1点左右，护士从患者右胳膊取走输液针后，患者家人发现患者右胳膊不能动弹，赶紧呼叫医生并告知，患者不是醉酒，像是脑血栓，这时医生也慌了，赶紧做了必要的检查，确诊为脑血栓。随即急诊医生又叫来专科大夫进行确诊，专科医生就直接告诉原告家人，现在已经错过了打溶血栓的时间，不敢打了，打了也没用，甚至更危险，只能保守治疗。这时已经到凌晨4点多，才开始按照脑血栓治疗。因为误诊误治时间太长，错过了最佳治疗时机，导致患者病情不可逆转的加重，发展到了脑疝，瞳孔放大，开颅进入重症监护室病危边缘，虽然病人靠身强力壮的基础侥幸生还，但是造成了瘫痪在床的严重残疾。被告医生的玩忽职守，误诊误治害人重残不可饶恕，过错明显，毁了患者一生，让患者生不如死，也毁了患者家人，让年迈的老母亲以泪洗面，让面临高考的孩子承受了不能承受之重，让硕博连读的女儿放弃了读博深造，让一个幸福的家庭承受炼狱般的生活。为了维护原告的合法权益，也为被告对医疗事故频发有所反思，特具状人民法院，望依法裁判。 被告滨州市人民医院辩称，原告封红军在被告滨州市人民医院处就诊住院期间，被告之医务人员对原告进行的各项诊疗活动符合相关医疗操作规范，不存在医疗过错。关于患者封红军在被告处的诊疗过程： 患者封红军，男，47岁。2017年12月11日19：27我院救护车接到120出诊命令单，在黄十渤九一饭店接诊患者封红军，19：50接送患者至急诊科。主诉：饮酒后头晕半小时，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有酒精味。查体：意识清，心肺未见异常，四肢肌力V级，肌张力正常，初步诊断：酒精中毒。患者当时拒绝检查及治疗，起床要自行离开诊室，走到门口时被朋友拉回床上，然后从患者手中拿过手机通知其家人。医护人员安排患者到观察室留观，并建立静脉通路。患者朋友给其办卡后静滴纳洛酮、泮托拉唑、转化糖电解质。后来患者妻子到院，在床边陪护。期间护士多次巡视病房，未发现患者有明显异常。大约12月12日1点多患者输液结束，约02:30发现其右侧上肢不能活动，立即通知值班医生。查体：右侧口角低，右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌力0级，肌张力正常，右侧巴氏征(+)，考虑急性脑血管病。02:40开具颅脑CT检查申请单，颅脑CT示：腔隙性脑梗塞，不除外左侧额颞顶叶脑梗塞，建议作MRI等进一步检查。立即请神经内科医师会诊，会诊意见详见患者门诊病历（由患者保管），应用银杏达莫改善循环、羟乙基淀粉扩容治疗，预安排其入住ICU,患者家属拒绝，要求转到滨医附院治疗，长时间未联系好转院，5点多安排其入住我院神经外科。经过专业治疗后患者于2018年1月13日出院（诊疗过程详见住院病历）。 接到患者民事起诉书后，滨州市人民医院医疗质量与安全管理委员会讨论认为：1.该患者酒精中毒诊断明确，不存在误诊：患者饮白酒后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有酒精味。来院时意识清，不存在昏迷，无言语不利、无肢体活动不灵；2.患者脑梗死发生于入院后留观期间，并非来院时即存在脑梗死。患者留观期间出现口角歪斜、右侧肢体活动不灵，值班医师即行颅脑CT确诊脑梗死，立即请神经内科会诊后预收住ICU，但其家属不同意，延误住院治疗。患者留观的目的就是发现病情变化及时处理，患者留观期间医生处理及时，不存在延误诊断及治疗；3.人民卫生出版社出版的全国高等医学教材《神经病学》第八版第九章第三节脑梗死有关静脉溶栓的禁忌症包括：CT提示多脑叶梗塞（低密度影大于1/3大脑半球)。该患者饮酒后留观期间发生脑梗死，及时发现并行颅脑CT后显示大面积脑梗死，低密度影大于1/3大脑半球，符合溶栓禁忌症，不适合溶栓。故不存在患者起诉书中所说的错过了溶栓的最佳时间的问题；4.专家委员会讨论认为整个诊疗过程符合医疗操作常规，不存在医疗过错。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的门诊病历、住院病案、住院收费票据、病人费用清单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、身份证、户口簿等证据，本院认定事实如下： 2017年12月11日，原告封红军因饮酒后呕吐1小时，在当日20时许被送至被告滨州市人民医院急诊治疗，门急诊病历记录摘录为：饮酒后呕吐1小时。1小时前？？出现饮酒后恶心、呕吐，步态不稳，无昏迷、抽搐，未治疗，既往史不详。查体：BP124/71mmHg，嗜睡状态，查体不合作。心肺（一），腹平软，双下肢无水肿。诊断：酒精中毒。给予纳洛酮、泮托拉唑等药物输液治疗。2017年12月12日2：50患者家属发现其输液结束后右侧上下肢活动不灵，通知医护人员。查体：昏睡状态，查体不合作，右侧上下肢肌力0级，肌张力正常，双侧病理征（一）。诊断：昏睡待查，脑梗死？予行颅脑CT检查。给予银杏达莫、羟乙基淀粉等药物输液治疗。2017年12月12日4：20神内：再次追问病史，患者于昨日夜间7：00左右饮酒后出现呕吐，据朋友回忆，呕吐后有嘴歪，并问话不答，遂立即急诊于我院。既往体健。查体：昏睡，刺激下见口角歪斜，查体不配合，无明显侧视麻痹，右上肢肌力0级，右下肢2级，右侧病理征（+-）。颅脑CT：左侧半球梗死（自阅）。诊断：脑梗死。治疗：抗血小板、扩容、改善循环等治疗。2017年12月12日6：25患者家属自行联系滨医附院无床后要求在我院住院治疗。 2017年12月12日6时28分，原告封红军入住滨州市人民医院神经外一科医疗组，入院情况为：患者于6小时前，发现右侧肢体活动不灵，言语不清，口角歪斜，恶心呕吐数次，为胃内容物，无高热及肢体抽搐，刺激能睁眼，出现小便失禁，来院就诊，行颅脑CT检查提示，左侧大面积梗塞。入院初步诊断为：1.左侧大面积脑梗塞，2.高血压病。6小时。诊疗经过为：患者入院后给予活血、脱水、营养神经、保护胃黏膜、抗血小板聚集药物治疗，患者自行联系神经内一科，转神经内科治疗，患者病情加重，我科医师会诊后转我科去骨瓣减压术治疗，术后ICU。目前病情较平稳，家属商议后转普通病房继续给予营养神经、脱水、促醒药物治疗，加强营养，多予以言语及疼痛刺激，促醒治疗。2018年1月13日11时3分，原告封红军在住院32天后出院，出院情况为：患者现生命体征平稳，血压及血糖控制较为稳定，神志不清，精神差，不言语，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，刺激肢体屈曲，对疼痛可定位。出院诊断：1.脑疝2.左侧大面积脑梗塞3.高血压病4.××5.胸腔积液。出院医嘱：1.继续治疗，2.加强肢体康复训练，3.病情允许术后3月行颅骨修补术，4.不适复诊。 原告封红军在滨州市人民医院住院治疗期间的医疗费用为127581.09元，其中医疗保险支付54207.94元，个人支付73373.15元。 就被告滨州市人民医院在对原告封红军的诊疗过程中是否存在过错，经本院委托，司法鉴定科学研究院于2019年12月25日作出司鉴院[2019]临鉴字第4266号司法鉴定意见书，鉴定意见的分析说明为： （一）关于损害后果。 根据送鉴的病历资料记载，封红军2018年1月13日出院小结显示神志不清，精神差，不言语，刺激肢体屈曲，对疼痛可定位；2019年10月3日门诊病历显示右上、下肢痉挛性瘫痪等。依据上述送鉴材料，封红军损害后果为后遗右侧肢体偏瘫等神经功能障碍。 （二）关于急性脑梗死的诊断、治疗。 急性脑梗死是最常见的卒中类型，若患者突然出现以下任一症状时应加以考虑：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）—侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。急性脑梗死的处理应强调早期诊断、早期治疗。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件），尽快进行病史釆集和体格检查，尽快进行脑影像学（CT/MRI）检查，评估是否有溶栓治疗指征。 静脉溶栓治疗是血管再通的首选方法，有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。起病后3小时内、3-4.5小时、6小时内的静脉溶栓适应证、禁忌证、相对禁忌证均有相关指南推荐意见，其中CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）为静脉溶栓禁忌证。血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速，该技术能使部分大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益，CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）同样为其禁忌证。当然，在目前临床实际的技术水平下，无论静脉溶检治疗、血管内介入治疗都仅能使部分患者获益，即使患者得到及时准确的治疗，也不能完全避免遗留神经功能障碍。不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服抗血小板药物治疗。大脑半球缺血性梗死，占位效应明显，或经保守治疗颅内压增高无法控制，可以行去骨瓣减压术治疗。 本例中，医方病史记载封红军饮酒后呕吐、步态不稳，其朋友回忆其呕吐后有嘴歪、并问话不答，当时症状不能排除急性脑卒中，应进行详细的体格检查、病史采集及头颅CT检查等，但医方未能做到上述各项，未进行急性脑卒中的鉴别诊断，而是直接考虑为酒精中毒给予促醒、保护胃黏膜等药物输液治疗。在急诊输液治疗期间（约6-7小时）内，未见医方观察病情变化的记录。在急诊治疗6-7小时后，医方才发现其右侧肢体偏瘫，此时行头颅CT检查已经显现出左侧额、颞、顶叶广泛早期脑梗死影像学征象。而此时，已经丧失了可能存在的急性脑梗死溶栓治疗、血管内介入治疗的机会。综上，医方在对封红军的治疗过程中存在延误诊治、观察病情变化不仔细的过错，与其可能存在的脑梗死进展、丧失静脉溶栓治疗、血管内介入治疗机会、目前右侧肢体偏瘫等神经功能障碍的损害后果之间存在因果关系。 本例中，医方在2017年12月12日3：00行头颅CT检查并诊断左侧半球脑梗死后给予抗血小板、扩容、改善循环治疗，办理住院后给予阿司匹林、氯吡格雷双抗抗血小板治疗等，经脱水治疗后仍有颅内占位效应出现，医方予行去骨瓣减压术治疗等。医方的上述处理符合当时的实际情况，不存在过错。 （三）关于自身不利因素。 被鉴定人封红军发生急性脑梗死为其自身疾病。封红军入院后多次发现血压升高，医方诊断高血压病并给予口服降压药物治疗；入院后发现血糖及糖化血红蛋白升高，医方诊断2型糖尿病并给予胰岛素治疗；实验室检查发现甘油三脂升高、高密度胆固醇异常，医方予行调脂治疗；上述压、血糖、血脂异常，为其发生脑梗死的危险因素。封红军本次起病前有饮酒史，酒精摄入因可以使脑血循环自我调节发生紊乱、刺激脑血管平滑肌引起脑动脉血管痉挛、使脑血流量降低等原因，与脑血管意外的发生存在一定的因果关系；并且其饮酒史在事实上增加了医方临床诊断的难度。封红军上述自身不利因素与其目前右侧肢体偏瘫等神经功能障碍的损害后果之间存在因果关系。 （四）关于医疗过错与损害后果的因果关系和参与程度 本例中，滨州市人民医院对封红军医疗过程中存在延误诊治、观察病情变化不仔细的过错，与其可能存在的脑梗死进展、丧失静脉溶栓、血管内介入治疗机会、目前右侧肢体偏瘫等神经功能障碍的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系同等原因，参与程度拟为45%-55%。 司法鉴定科学研究院司鉴院[2019]临鉴字第4266号司法鉴定意见书的意见为：滨州市人民医院对被鉴定人封红军的医疗过程中存在过错，医疗过错与封红军的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系同等原因。 就原告封红军的伤残等级评定、误工期、护理期、护理人数及护理依赖、后续治疗费用等事项，经本院委托,滨州医学院附属医院于2020年2月20日作出滨医附院法医司法鉴定所[2020]临鉴字第030号《关于封红军的司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人封红军因大面积脑梗塞开颅手术治疗后，遗留右侧肢体偏瘫（肌力1+级），评定相当伤残二级，其开颅术后，评定相当伤残十级。2.评定住院期间需要2人护理，院外需要1人长期护理。3.评定误工期限24个月。4.评定需要完全护理依赖。5.评估后续颅骨修补费用25000元。 就上述二份鉴定事项，原告封红军共支出鉴定费用17340元。 原告封红军之子封华政，于2001年1月30日出生；原告封红军主张其母亲于2019年1月11日去世。 本院认为，原告封红军因病至被告滨州市人民医院进行治疗，被告作为医疗机构，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。本案争执的焦点问题是：被告滨州市人民医院对原告封红军的诊疗过程中是否存在过错，医疗过错与封红军的损害后果之间存在的因果关系。 根据司法鉴定科学研究院司鉴院[2019]临鉴字第4266号司法鉴定意见书，被告滨州市人民医院对原告封红军的医疗过程中存在过错，医疗过错与封红军的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系同等原因，故被告滨州市人民医院应承担相应的过错赔偿责任。结合本案案情，本院确定被告滨州市人民医院承担的过错赔偿责任比例为50%。对被告滨州市人民医院提出其诊疗过程无过错的抗辩主张，本院不予采纳。 依据原告主张，经被告质证，并经本院审查，确认原告合理损失及费用如下：1.医疗费73373.15元；2.伤残赔偿金778853.6元（2019年度山东省城镇居民人均年可支配收入42329元×20年×0.92）；3.误工费84658元（42329元×2年）；4.住院伙食补助费1600元（50元×32天）；5.住院期间护理费7424元（116元×32天×2人）；6.院外护理费846580元（42329元×20年）；7.交通费用1000元；8.后续治疗费25000元；9.鉴定费17340元。以上费用共计1835828.75元，由被告滨州市人民医院负担50%，计款917914.38元。 就原告主张的母亲及儿子封华政的被扶养人生活费事项，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一款“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定”、第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”第二十八条第二款“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”的规定，本案原告封红军主张的被扶养人生活费应自定残之日或封红军的误工期限结束之日开始起算，因为误工费已经补偿了封红军遭受的收入损失，其中亦包括被扶养人生活费的部分。在原告封红军的两年误工期内，封红军的母亲去世、儿子封华政成年，故在封红军定残后，封红军已不应当承担扶养义务，对原告封红军的该项诉讼请求，本院不予支持。 对原告方主张的精神损害抚慰金，结合原告伤残的结果及司法鉴定意见，本院确认为10000元。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告滨州市人民医院赔偿原告封红军伤残赔偿金、医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、后续治疗费、鉴定费等款项1835828.75元的50%，计款917914.38元，于本判决生效后十日内付清； 二、被告滨州市人民医院于本判决生效后十日内支付原告封红军精神损害抚慰金10000元； 三、驳回原告封红军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行支付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5467.68元，由被告滨州市人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 长  魏 涛 人民陪审员  于广文 人民陪审员  刘志华 二〇二〇年三月三十日 法官助理  李婷婷 书记员  张乔娜