江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏06民终2901号 上诉人（原审原告）：肖博文，男，2016年11月17日生，汉族，住如皋市。 法定代理人：刘某（系肖博文母亲），女，住射阳县。 委托诉讼代理人：戴俊，江苏凡海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柯卉，江苏凡海律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：如皋市第三人民医院，住所地如皋市。 法定代表人：黄荣兵，院长。 委托诉讼代理人：王春林，江苏如一律师事务所律师。 上诉人肖博文因与被上诉人如皋市第三人民医院（以下简称如皋三院）医疗损害责任纠纷一案，不服如皋市人民法院（2018）苏0682民初3571号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 肖博文上诉请求：撤销一审判决，改判如皋三院承担赔偿责任；一审、二审诉讼费由如皋三院承担。事实和理由：2016年11月26日凌晨，刘某临产住进如皋三院，由于医院采取措施不当，严重延误时间，导致胎儿母体内缺氧，一审中其已经申请鉴定，但鉴定意见存在严重错误。首先，鉴定意见一方面认定如皋三院存在医疗过错，另一方面又否认该过错与其后遗症之间存在因果关系，明显违反了基本认知逻辑；其次，其从如皋三院转院至南通市妇幼保健医院，随后被确诊为缺血缺氧性脑病，恰恰证明如皋三院对其诊疗行为存在过错与损害结果之间存在因果关系；第三，刘某产前检查各方面均正常，鉴定意见认为不排除先天性遗传代谢性疾病及寒冷损伤（曾被遗弃野外）明显错误，在没有任何证据的情况下做出该认定严重违背了基本的职业道德和底线。且其虽被遗弃野外，但只可能引起寒冷损伤，不会出现目前的后遗症。综上，一审法院采信该鉴定意见明显错误，应当重新鉴定。 如皋三院辩称，案涉鉴定意见应当作出本案定案依据，肖博文的上诉理由不能成立。案涉鉴定经法院组织双方选定鉴定机构，鉴定程序合法，鉴定意见合理有据，肖博文虽有异议但未能提交充分证据证明其主张，故其申请重新鉴定不应准许。其虽存在过错，但与肖博文目前中枢性协调障碍没有因果关系，要求其承担赔偿责任没有法律依据。鉴定意见中已经对其诊疗行为进行了充分的分析，经专家组认定肖博文患新生儿缺血缺氧性脑病诊断依据不足，其过错与肖博文的病情不存在因果关系。从鉴定意见可以看出，肖博文目前存在的中枢性协调障碍并非因产前、产时缺氧导致，而是与高胆红素血症、代谢性酸中毒等自身疾病有关，也不排除与先天性代谢病、寒冷损伤以及后续诊疗行为等因素有关。综上，本案肖博文诉请不符合医疗损害侵权的构成要件。一审判决正确，应予维持。 肖博文向一审法院起诉请求：1.判令如皋三院赔偿其医疗费、护理费、交通费合计110115.58元；2.其他费用另行主张。3.诉讼费用由如皋三院承担。 一审法院认定事实：肖博文系刘某之子。2016年4月19日，刘某在如皋三院建孕妇保健手册。2016年11月16日，刘某因“第一胎停经39+2周，阴道流水三小时余”入住如皋三院。查体：TPRBp正常，心肺听诊无异常，腹膨，双下肢不肿，宫高34cm，腹围98cm，估计胎儿大小3500kg，胎方位ROA，胎心音140次/分，位置右下腹，强度中等，先露头，已衔接，胎膜已破，宫颈未容受，宫口未开。彩超示：单胎头位（枕后位），胎儿存活。胎盘成熟度Ⅲ级。脐带绕颈可能…入院诊断：GIPO39+2周待产ROA，胎膜早破，轻度贫血。入院后于青霉素静滴预防感染，缩宫素静滴引产；22:00缩宫素2.5U/L静滴中，诉腹痛仍不规则，持续时间约20秒，间隙时间为10分钟…自动胎动正常，宫高34cm，胎方位ROA，胎心音136次/分…瞩停缩宫素静滴引产。11月17日上午，继续缩宫素静脉滴注引产，11:00始有规则宫缩，渐紧，宫缩5秒/1、2分钟，产程进展顺利，于14:25宫口全开，因胎心音一度偏慢，予吸氧等处理；15:25在会阴侧切下以ROA位自娩已足月成熟男婴（肖博文），后羊水Ⅲ污染，质稀，脐带绕颈一周，较紧。Apgar评分1分钟评5分（皮肤颜色、呼吸、肌张力、喉反射、心率各扣1分），立即予以清理呼吸道、保暖、触觉刺激、面罩给氧等处理，5分钟后评分8分（呼吸、肌张力各扣1分），10分钟评分10分；Wt3200g，维生素K1注射液2mg肌注st，新生儿哭声不畅，面色红润，呼吸正常，心律齐，已解大便，为墨绿色，脐部干燥，无渗血，吸允及拥抱反射存在，因新生儿系窒息复苏后，为进一步治疗及预防新生儿并发症，向其家属告知后，新生儿由救护车转上级医院新生儿科进一步治疗。刘某于2016年11月20日出院。2016年11月17日，肖博文因“窒息复苏后伴气促2小时”入住南通市妇幼保健院。系G1P1，孕39+3周，自娩，会阴侧切，Apgar评分5-8分/1-5分钟，出生体重3200g，羊水量正常，性质胎粪样，脐带绕颈1圈。查体：体温36.0℃（肛温），脉搏140次/分，心律规整，无杂音；腹部平坦，肝右肋下1cm，质地软；原始反射减弱，肌张力正常；查血清乳酸44.1mg/dL。入院诊断：新生儿窒息、新生儿呼吸性酸中毒。入院后告知病重入NICU，予置辐射台，心电监护，美洛西林等抗感染，果糖二磷酸钠营养心肌。11月19日晨起出现抽搐，予苯巴比妥镇静，吸氧，甘露醇、呋塞米脱水等对症支持治疗。患儿吸氧状态下，反应差，仍时有四肢小抽搐。11月24日，家属要求出院，予出院。出院诊断：新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸性酸中毒、新生儿代谢性酸中毒、心肌损害、新生儿高胆红素血症、动脉导管未闭、低钾血症、低镁血症、低钙血症。出院医嘱：至其他医院继续治疗。 2017年11月24日17时许，肖凤如、王华兰、肖云峰将肖博文遗弃在如皋市长江镇长青沙环岛东路东侧的一处小树林内。11月25日13时许肖博文被人发现并被送往南通市妇幼保健院。出院记录记载：患儿因“生后反应差8天”入院。患儿生后即转至新生儿科住院治疗，家长考虑后遗症，放弃治疗，回家后仍有双眼凝视，反应差，喂养不能完成奶量，现再次住院治疗。查体：神志模糊，反应差，瞳孔等大等圆，光反应迟钝，皮肤黄染++，呼吸音粗糙，心率140次/分，生理反应无，吸吮反射无，觅食反射无，拥抱反射无，肌张力增强。入院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息。入院后告病重入NICU，心电监护，配方奶管饲喂养，部分经口试喂。经治疗，患儿体温正常，无呻吟、气促，无面绀，无四肢抖动，无双眼凝视，管饲奶50ml/次，部分经口喂养，吮奶较前好转，无呕吐、腹胀。2016年12月10日出院。2017年1月13日，肖博文因“生后抽搐、双眼凝视”入住复旦大学附属儿科医院，入院诊断为：癫痫？，2017年1月14日出院。2017年5月4日，肖博文因“生后6个月，抬头不稳”入住盐城市第一人民医院，入院后予营养脑细胞等对症治疗。2017年5月18日出院，出院诊断：缺血缺氧性脑病恢复期、生长发育迟缓、湿疹。2017年6月3日，肖博文因“缺血缺氧性脑病恢复期治疗”入住盐城市第一人民医院，入院后予营养脑细胞等对症治疗，病情好转，于2017年6月13日出院。2017年7月7日，肖博文“已7月仍抬头不稳”入住南京市儿童医院，于2017年7月18日出院，出院诊断：中枢性协调障碍、马蹄内翻足、婴儿湿疹、支气管炎。2017年8月31日，肖博文“已9月仍不能独坐”入住南京市儿童医院，于2017年9月20日出院，出院诊断：中枢性协调障碍、马蹄内翻足。2017年10月30日，肖博文因“已11月仍不能独坐”入住南京市儿童医院，诊断：中枢性协调障碍、马蹄内翻足、支气管炎。经综合康复治疗，病情平稳，无新发不适，于2017年11月17日出院。 2018年3月30日，肖博文诉至一审法院，要求判如所请。审理中，肖博文申请对“1.被申请人对患者的诊疗行为是否存在过错。2.鉴定过错行为与后遗症是否存在因果关系。3.对过错责任的责任原因力大小”进行鉴定。经组织听证后，一审法院委托泰州市医学会对以上事项进行鉴定。2019年3月12日，泰州市医学会作出泰州医损鉴[2019]5号医疗损害鉴定书。该鉴定书载明：八、分析说明：…鉴定专家组认为：（1）孕妇2016年11月16日入院后，因孕足月胎膜早破，经治医师予以青霉素预防感染，静滴缩宫素诱导宫缩，符合产科诊疗规范；（2）2016年11月17日上午再次静滴缩宫素诱导宫缩，产程进展顺利，于15：25在会阴侧切下以ROA位自娩一足月成熟或男婴，因新生儿轻度窒息，转上级医院继续治疗，上述处理未违反医疗常规；（3）根据现有的病历资料分析，该产妇无明确剖宫产指征；（4）如皋三院在静滴缩宫素过程及产程中，均无胎心监测仪连续的监测资料，存在医疗过错行为；（5）根据病历资料记载及现场双方陈述，产妇静滴缩宫素及待产未在待产室进行，不符合《江苏省助产基数服务评审标准》…2016年11月17日肖博文入住南通市妇幼保健院…11月24日患儿家属要求出院，出院诊断：新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸性酸中毒、新生儿代谢性酸中毒、心肌损害、新生儿高胆红素血症、动脉导管未闭、低钾血症、低镁血症、低钙血症…鉴定专家组认为：根据《儿科学》（人民卫生出版社第8版）109页记载的诊断标准，该患儿新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据不足：（1）患儿无明显产前缺氧病史（前羊水清，听胎音正常）；（2）产时Apgar评分5-8-10/1-5-10分钟，出生2小时血气分析PH7.2，碱剩余-4.9，血清乳酸44.1mg/dL，提示无严重产时缺氧；（3）患儿抽搐发生在11月19日早晨（生后一天半左右），较新生儿缺氧缺血性脑病典型病例发生时间偏晚；（4）患儿入院后存在电解质紊乱、高胆红素血症、代谢性酸中毒…，患儿经复旦大学附属儿科医院、盐城市第一人民医院、南京市儿童医院等多家医院诊治，目前仍存在中枢性协调障碍。该患儿中枢性协调障碍，考虑与高胆红素血症、代谢性酸中毒等自身疾病有关，也不排除与先天性遗传代谢性疾病、寒冷损伤（曾被遗弃野外）及后续的诊疗行为等因素有关。九、专家意见:1.如皋三院在产妇刘某及患儿肖博文的诊疗过程中存在医疗过错行为，但与患儿目前中枢性协调障碍之间无因果关系。2.该患儿目前中枢性协调障碍，考虑与高胆红素血症、代谢性酸中毒等自身疾病有关，也不排除与先天性遗传代谢性疾病、寒冷损伤（曾被遗弃野外）及后续的诊疗行为等因素有关。审理中对于该鉴定意见，肖博文申请重新鉴定，理由为：1.该报告确定了如皋三院系有过错，但是却否认了过错与结果之间存在因果关系。显然违背了基本的事实。事实上，因如皋三院延误时间造成胎儿在子宫内缺氧，造成肖博文产生后遗症，这是常识问题，在医疗过程中，很多医院，包括南通妇幼保健医院等都认为是由于时间延误导致胎儿缺氧导致，鉴定机构却违背该基本常识。2.颠倒因果关系，肖博文事实上是被南通妇幼保健院诊断为缺血缺氧性脑病，这是南通妇幼保健院在之后的确诊。鉴定报告把这种病作为如皋三院不承担责任的原因，这应当是一个结果，逻辑上存在问题。3.鉴定书认为肖博文不排除先天性遗传代谢疾病。作为一个专业的司法评估鉴定书，在没有任何证据的情况下，用“不排除”，该表达没有证据来证明，显然是错误的。4.鉴定报告认为肖博文不排除寒冷损伤（曾被遗弃野外），这种说法是不符合常理的。遗弃野外确实存在，但是发生的时间是在从南通妇幼保健院出院后发生的行为，已经在如皋三院的诊疗时间之后很长时间。况且寒冷导致的损害，不可能导致神经上的损害。实际上该报告还忽视了一个事实，如果存在寒冷损害，对胎儿有影响，应当是在孩子还没有出生之前。事实上，肖博文的母亲刘某在待产期间，如皋三院的医院中没有空调，医疗条件比较差。如果说是寒冷，也是由于如皋三院导致的。寒冷的伤害也只可能在孕期对胎儿造成损害。综上，该报告存在严重的过错。缺氧缺血性脑病，缺氧的原因就是如皋三院延误接生造成的。胎儿一般是在24小时以内接生，但是如皋三院延误了48小时。该事实清楚，是直接导致缺氧的原因。如皋三院的过错主要是延误接生，没有采取剖腹产等措施。如皋三院认为，针对肖博文的重新鉴定申请，没有依据。肖博文异议的理由不能成立，不符合民事证据规则第二十七条和《最高院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律问题的解释》第十五条规定。如皋三院不同意肖博文的重新鉴定的申请。如皋三院认为泰州医学会2019-5号医疗损害鉴定书鉴定机构、鉴定人员均有资格，鉴定程序合法，鉴定结果符合医学科学。且客观公正。针对肖博文代理人提出的理由，如皋三院认为，鉴定意见书充分阐述了肖博文诊疗过程以及在分析说明中引用妇产科学以及儿科学教科书的内容，进行了充分的阐述。事实上，儿科学缺血缺氧性脑病的规定很明确，必须具备四条才能确诊。鉴定专家组不仅仅是妇产科学的专家，而且是儿科学的专家，作出的意见应当采信。因缺氧缺血性脑病的诊断不能成立，肖博文后来的情况就不是如皋三院的普通过错造成的，也没有因果关系。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷的归责原则为过错原则，除需要证明医疗机构就诊及损害事实外，还应当证明诊疗行为存在过错和因果关系。本案中，肖博文在如皋三院出生、诊疗，目前中枢性协调障碍，经其申请，一审法院委托泰州市医学会进行鉴定，作出泰州医损鉴[2019]5号医疗损害鉴定书，该鉴定机构具备相应的鉴定资质，分析说明中对医方的诊疗行为存在过错作了详细阐述，鉴定结论与本案案情基本相符，该医疗损害鉴定书具有证明力，予以采信。根据鉴定意见，如皋三院在诊疗过程中存在过错，主要表现在：如皋三院在静滴缩宫素过程及产程中，均无胎心监测仪连续的监测资料，存在医疗过错行为；根据病历资料记载及现场双方陈述，产妇静滴缩宫素及待产未在待产室进行，不符合《江苏省助产基数服务评审标准》。但上述过错与肖博文现有中枢性协调障碍的损害后果无因果关系。故肖博文主张如皋三院赔偿损失，不符合一般过错原则的归责原则，于法无据，难以支持。对于肖博文提出的重新鉴定申请，一审法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：1.鉴定机构或者鉴定人员不具有相关的鉴定资质。2.鉴定程序严重违法。3.鉴定结论明显依据不足。4.经质证后认定不能作为证据使用的其他情形。对照上述规定，肖博文提出重新鉴定，但未提交相应的证据予以佐证，故对肖博文重新鉴定申请，不予准许。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条，判决：驳回肖博文的诉讼请求。案件受理费950元，由肖博文承担。 二审中,双方当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据予以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。一审法院根据肖博文申请，依法委托泰州市医学会对其申请事项进行鉴定，泰州市医学会依委托作出泰州医损鉴﹝2019﹞5号医疗损害鉴定书。该鉴定程序合法，鉴定人员以及鉴定机构具有相应的资质，肖博文对该鉴定书存在异议，但未能提交充分证据证明该鉴定结论依据不足或其他不应采信的情形，一审法院依据该鉴定意见对本案事实作出认定符合法律规定，肖博文申请重新鉴定缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 关于如皋三院过错与肖博文损害之间因果关系的问题。案涉鉴定意见明确如皋三院存在医疗过错，肖博文目前存在中枢性协调障碍，确定两者之间是否存在因果关系的关键在于如皋三院的过错行为与肖博文的损害结果之间是否存在关联。本案中，鉴定机构通过查阅病历资料并结合专业知识认定如皋三院医疗过错与肖博文目前的中枢性协调障碍之间无因果关系，即鉴定机构认为两者之间不存在关联。肖博文对此虽有异议，但未能提交证据证明该鉴定意见与客观事实明显不符，或证明如皋三院的过错行为与其目前的中枢性协调障碍存在关联，因此该异议不能成立。肖博文主张其出生时间远远超过正常新生儿，在子宫内严重缺氧导致目前的后遗症，但未能提交证据证明其主张，该主张缺乏事实和法律依据，本院不予采信。鉴定机构对于肖博文被确诊为新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据不足以及目前中枢性协调障碍产生原因已作出说明，肖博文对此虽有异议，但未能提出明确依据推翻该鉴定意见，而是仅以其主观推断反驳鉴定意见，缺少事实和法律依据，本院亦不予采信。 综上所述，肖博文的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1160元，由肖博文负担。 本判决为终审判决。 审判长 金 玮 审判员 杜太光 审判员 王作杰 二〇二〇年三月二十三日 书记员 盛姝玲