云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终11号上诉人（原审原告）：张文兰，女，1966年4月16日出生，白族，住云南省大理白族自治州大理市。上诉人（原审原告）：华永清，男，1988年3月19日出生，白族，住云南省大理白族自治州大理市。二上诉人共同委托诉讼代理人：刘甫、张海妮，云南峻华律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地云南省昆明市五华区护国路2-4号广业大厦第3层、第17层。统一社会信用代码91530000668253518B。负责人：宋繁祥，总经理。委托诉讼代理人：杨鲲鹏，男，系中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：朱沙，男，系中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司员工，特别授权代理。上诉人张文兰、华永清因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称“中国人保云南分公司”）保险合同纠纷一案，不服云南省大理市人民法院（2019）云2901民初2668号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭,于2020年3月11日会见了上诉人张文兰、华永清的共同委托特别授权诉讼代理人刘甫，被上诉人中国人保云南分公司的特别授权委托诉讼代理人杨鲲鹏、朱沙，对案件事实进行了核实。本案现已审理终结。上诉人张文兰、华永清上诉请求：1.撤销一审（2019）云2901民初2668号民事判决，将本案发回重审或改判中国人保云南分公司向张文兰、华永清赔付被保险人华虎标意外死亡基本保险金额10000元。2.依法判决本案诉讼费由中国人保云南分公司承担。事实及理由：一、被保险人华虎标的死亡原因属于保险合同中约定的意外死亡情形。本案保险合同条款仅定义了“意外身故”里的原因——遭受意外伤害，释义为：“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，但并未对“一般身故”、“意外死亡”等重要概念做出解释。本案一审庭审过程中证人杨某证实，其与被保险人华虎标经常一起骑自行车长途环海。众所周知，环海骑行是一项对身体考验特别大的活动，一个人身体机能已损耗至接近自然死亡状态（一般身故状态）或患有某些会导致“猝死”的疾病，是没有能力去完成的，在案亦无证据能够证实被保险人华虎标生前患有可导致“猝死”的疾病。另根据证人杨某对被保险人华虎标摔倒在卫生间的姿势及摔倒的惯性把盆砸坏等状态的描述，可以推断被保险人华虎标是在卫生间内摔倒导致短时间内突然死亡的事实。从事件发生的经过来看，被保险人华虎标在卫生间摔倒显然是一种外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，符合保险条款里对“意外伤害”的释义。被保险人华虎标自该原因短时间内身故，根据近因原则摔倒这一原因即死亡的诱因，现无法查明摔倒后死亡原因，但是保险条款并未将遭受意外伤害后突然死亡排除在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外，保险条款中释义存在瑕疵，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，保险合同为格式合同，根据合同法规定当对格式条款的理解发生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，对于被保险人华虎标摔倒后突然死亡应当认定为意外死亡情形。二、一审法院举证责任分配错误，认定基本事实不清。一审法院认定死亡原因应由专业的鉴定机构对尸体进行解剖鉴定后才能得出结论，张文兰、华永清及其他家属未对被保险人的死亡原因进行鉴定，致死者华虎标的死亡原因不明，张文兰、华永清应对被保险人华虎标的死亡原因承担举证不能的责任,属于认定基本事实不清。本案华虎标是否为意外死亡情形的举证责任并非全由张文兰、华永清承担。首先，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中被保险人的死亡近因是摔倒，张文兰、华永清提供了基础的证据证明华虎标上厕所时意外摔倒导致短时间内突然死亡的事故，认为华虎标为意外死亡情形，在保险索赔中，就已初步完成了其应履行的举证责任。保险人对索赔请求权进行抗辩的，举证责任相应的转到保险人一方。本案中保险公司需要举证证明华虎标的死亡情形为一般身故或病理性猝死（保险条款中对“一般身故”未作释义和范围界定，病理性猝死为保险合同免责事由），否则应当承担举证不能的责任。其次，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条规定：“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。”由于中国人保云南分公司作为专业的保险业务经营机构，其对保险专业知识的认识了解，相对于被保险人或提起保险索赔请求的人而言明显更深，其在承保时理应向被保险人明确说明发生意外事故后应进行尸体解剖检查以查明真正死因，但是该案保险条款中并没有关于被保险人死亡后应进行尸体解剖检查以查明死亡原因的约定，中国人保云南分公司也未提供证据证明其曾告知投保人或被保险人在被保险人死亡时应进行尸体解剖以查明死亡原因，且在华虎标死亡当天，中国人保云南分公司相关工作人员就已到场，已知晓被保险人死亡情况，当时尸体尚未入土，但相关工作人员并未提出尸检建议或者出具尸检通知书，导致张文兰、华永清丧失了对尸体进行解剖检查而查明死因的机会，中国人保云南分公司在无法对华虎标的尸体进行解剖查明真正死因的后果有较大的过错，对此造成的损失，应由中国人保云南分公司承担相应的法律后果。根据公平原则，应由中国人保云南分公司承担相应的举证不能的后果，并承担支付保险赔偿责任。三、一审法院适用法律错误。《最高人民法院关于适用“中华人民共和国保险法”若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。退一步说，即便本案中被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，人民法院也应当按照相应比例予以支持。综上，一审判决认定案件基本事实不清，适用法律错误，二审应予以纠正。中国人保云南分公司辩称，请求二审维持一审判决，驳回张文兰、华永清的全部诉讼请求。事实及理由：一、投保人、被保险人华虎标在中国人保云南分公司处投保的“福满家卡”保险，依法订立并已经生效。“福满家卡”保险的条款为“人保寿险安详意外伤害保险(新标准)条款”已经在保监会进行备案，并由保监会批准销售，合同条款公平合理、合法有效。案涉保险条款7.1对意外伤害作出了明确解释，即指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。二、被保险人华虎标属于意外伤害导致身故的证据不足。现有证据均指向被保险人华虎标系突发疾病导致死亡，华虎标摔倒的“事实”除张文兰、华永清单方陈述外，没有其他有效证据予以证明。根据2017年7月15日大理白族自治州人民医院出具的临床死亡确认书，华虎标的死亡原因不明。根据《保险法》及其司法解释、保险合同条款，均要求投保人、被保险人、受益人申请保险理赔时应当提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，华虎标的死亡原因的医学证明是确定华虎标身故是否属于保险事故的最关键、甚至是唯一的依据，该项证据只能由张文兰、华永清提交。但张文兰、华永清身为华虎标的近亲属，有能力和权利通过尸检、医院检查等方式确认华虎标的死因，却未依法履行相关义务，导致华虎标死亡原因不明，也使得中国人保云南分公司无法确定华虎标是遭受过意外伤害导致死亡，张文兰、华永清依法应当自行承担举证不能的法律后果。根据中国人保云南分公司接到的报案电话录音，可证明张文兰、华虎标报案的时间实际上是2017年7月19日。而2017年7月19日当天被保险人华虎标已经被土葬，导致公司工作人员无法勘验事发现场，也无法向张文兰、华虎标及时提出尸检建议。根据《保险法》第二十一条之规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”，综上中国人保云南分公司不负有赔偿责任。三、张文兰、华永清要求赔付的保险金是三个不同的保险产品，三者的保险条款有很大区别，尤其是保险责任完全不同。一个人的死亡原因只存在意外伤害死亡、疾病死亡，即使是是意外伤害与疾病混合导致的死亡，法律上也要认定二者的对死亡后果的因果作用比例。也就是说同一个人不可能100%死于疾病的同时又100%死于意外伤害。而张文兰、华永清却同时要求赔付不同险种的全额意外伤害身故保险金和疾病身故保险金，违背了诚实信用的原则。四、被保险人在保险事故发生前就患有肾炎、高脂血症、痛风、高血压病史10年等疾病。在购买我司保险时未履行明确说明与如实告知义务。在张文兰、华永清无法提供被保险人华虎标的死亡是遭受意外伤害造成的充分必要依据的情况下，中国人保云南分公司只能根据现有证明材料和理赔调查判断华虎标的死亡原因。大理白族自治州人民医院出具的临床死亡确认书载明华虎标的死亡原因为“不明”，结合中国人保云南分公司调查了解到的华虎标患有冠心病、高血压等疾病的情况，可以判断华虎标系疾病发作致死，不属于“福满家卡”的保险责任，中国人保云南分公司没有赔付意外伤害死亡保险金的义务。张文兰、华永清向一审法院起诉请求：1.判令中国人保云南分公司向张文兰、华永清支付被保险人华虎标意外死亡基本保险金额人民币10000元；2.本案的诉讼费用由中国人保云南分公司承担。一审法院认定事实：2017年3月3日，投保人华永清为被保险人华虎标向中国人保云南分公司投保了新版福满家卡（A款）人保寿险意外伤害保险，保单号为104449537141168，合同生效日为2017年3月3日，保险期间自2017年3月3日零时起至2018年3月2日二十四时止，身故受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女。张文兰系华虎标之妻、华永清系华虎标的儿子，华虎标父母均已死亡。其中意外身故基本保险金额为10000元。保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，中国人保云南分公司按身故保险金额给付身故保险金，本合同终止；被保险人的身故保险金和伤残保险金的给付金额，最高以被保险人的身故保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到被保险人的身故保险金额时，本合同终止；意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2017年7月15日，被保险人华虎标被发现在家中卫生间内死亡。2017年7月15日，华永清向中国人保云南分公司提交了人身保险理赔申请书。2018年11月29日，中国人保云南分公司受理了理赔，理赔结论为“拒付且保险责任终止，此次事故不属于保险责任”，理赔完成时间为2018年11月29日。张文兰、华永清遂诉来本院，要求中国人保云南分公司支付保险金。一审法院认为，投保人华永清与中国人保云南分公司签订的保险合同系当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。张文兰、华永清、中国人保云南分公司双方争议的焦点主要是被保险人华虎标的死亡原因是否属于保险合同中约定的意外死亡情形。一审法院认为，死亡原因应由专业的鉴定机构对尸体进行解剖鉴定后才能得出结论。本案中，张文兰、华永清及其他家属未对被保险人的死亡原因进行鉴定，致死者华虎标的死亡原因不明，张文兰、华永清应对被保险人华虎标的死亡原因承担举证不能的责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回张文兰、华永清的全部诉讼请求。案件受理费50元，由张文兰、华永清负担。二审中，张文兰、华永清及中国人保云南分公司均无新证据向本院提交。对一审认定的案件事实，张文兰、华永清认为，一审遗漏认定被保险人华虎标被发现在家中卫生间内死亡系摔倒死亡。中国人保云南分公司对一审认定的案件事实无异议。本院认为，张文兰、华永清针对其提出的异议，未能提供有效证据予以证实，本院不予采纳。一审认定案件事实清楚，二审予以确认。本院认为，本案的争议焦点为中国人保云南分公司应否对华虎标的死亡后果承担理赔责任。本案中，双方当事人对导致华虎标死亡的原因存在争议，且该争议直接导致华虎标的死亡是否属于案涉保险合同中双方约定的承保事故与非承保事故的认定，但双方所提交的在案证据均不足以证明华虎标的死亡系本方所主张的原因所致。根据《最高人民法院关于适用“中华人民共和国保险法”若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，本院根据审理查明的案件事实和公平原则，依法确认保险人中国人保云南分公司与受益人张文兰、华永清按50%的比例各自承担责任，中国人保云南分公司应向张文兰、华永清支付保险赔偿金5000元。综上所述，上诉人张文兰、华永清的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《最高人民法院关于适用“中华人民共和国保险法”若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省大理市人民法院（2019）云2901民初2668号民事判决；二、由被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司于本判决生效后十五日内向上诉人张文兰、华永清支付保险赔偿金5000元；三、驳回上诉人张文兰、华永清的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，上诉人张文兰、华永清负担25元，被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司负担25元；二审案件受理费50元，上诉人张文兰、华永清负担25元，被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司云南省分公司负担25元。本判决为终审判决。审判长  沈春梅审判员  马克辉审判员  苏春平二〇二〇年三月十三日书记员  杨 春