杭州市富阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0111民初8301号 原告：万小银，女，汉族，1960年3月9日出生，住杭州市富阳区。 原告：赵建平，男，汉族，1984年6月9日出生，住杭州市富阳区。 两原告委托诉讼代理人：俞星红，浙江天晟律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地：杭州市中河中路80、82号。统一社会信用代码：91330000842920997C。 负责人：林守道，总经理。 委托诉讼代理人：马骎、王雪韵，浙江六和律师事务所律师。 原告万小银、赵建平与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（下称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月30日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月10日公开开庭进行审理。两原告委托诉讼代理人俞星红，被告人寿保险公司委托诉讼代理人马骎、王雪韵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 两原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告人寿保险公司向两原告给付赵连根身故保险金60000元；2、本案诉讼费由被告人寿保险公司承担。事实理由：2018年8月1日，赵连根（系被保险人）在被告人寿保险公司处为其本人购买吉祥卡保险（保险合同号码：2018330183844650095781），并支付了保险费。合同约定：如果被保险人意外身故，则按保险金额60000元给付意外身故保险金。2019年3月3日上午，赵连根在家不慎摔倒在地致急性脑出血死亡。意外发生后，原告方及时向被告人寿保险公司报案，并向其提出索赔申请，要求支付赵连根的意外身故保险金，但被告人寿保险公司向原告方发出《不予立案通知书》，以赵连根死亡原因无法明确为由，对原告方提交的索赔申请不予受理。两原告认为，赵连根生前与被告人寿保险公司签订的保险合同合法有效，被告人寿保险公司应当履行支付保险金的义务，其在未具体说明拒赔理由的情况下，拒绝理赔的行为实属违约。为维护两原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法支付两原告的诉请。 被告人寿保险公司答辩称：1、两原告未提供符合案涉险种要求的理赔材料，不符合理赔要求。根据《保险法》第二十一条、第二十二条的规定，两原告应向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。根据案涉《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第十一条规定，两原告应提供“公安机关或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书”。但两原告未按保险条款的约定提供符合要求的证明材料，不满足理赔条件。2、被保险人死亡原因无法明确，根据保险合同约定，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。两原告向被告人寿保险公司投保的吉祥卡大众卡保险为意外险保险产品，只有在被保险人发生保险合同约定的承保范围内的保险事故时，保险人才应承担保险责任。而两原告并未向被告人寿保险公司提供任何能有效证明被保险人意外死亡的证据，且根据两原告提供证据显示，被保险人在送至医院前已经死亡，且在被保险人死亡原因不明的情况下，因被保险人家属未要求公安机关对尸体解剖，致使无法通过尸检查明死亡原因。3、被保险人有既往病史，致使难以确认真实死亡原因。被告人寿保险公司经调查发现，被保险人在投保前已有高血压、脑外伤开颅手术史（硬膜外血肿清除术）。被告人寿保险公司认为，该类既往病史有导致重大疾病，进而引起残疾或死亡的风险，被保险人的真实死亡原因不能排除疾病死亡的可能。而两原告拒绝公安机关尸检对于被保险人死亡原因无法确认有直接因果关系，被告人寿保险公司不应承担保险责任。 两原告为证明其诉称事实，向本院提交如下证据： 1、个人保险单复印件1份，以证明意外身故保险金为60000元，保险期间为2018年8月1日至2019年7月31日止。 2、继承人关系证明1份，以证明两原告分别系赵连根的妻子和儿子，系法定继承人，诉讼主体资格适格。 3、不予立案通知书1份，以证明被告人寿保险公司以赵连根死亡原因不明为由，不予立案。 4、杭州市公安局富阳区分局万市派出所证明1份，以证明赵连根在2019年3月3日死亡，因赵连根家属对其死亡原因无异议，所以没有要求尸体解剖。 5、富阳急救中心院前急救病历1份，以证明赵连根在2019年3月3日10时左右死亡，当时初步诊断头部外伤，现场救治确定死亡。 6、居民死亡殡葬证、火化证明各1份，以证明赵连根死亡原因外伤致急性脑出血，并火化的事实。 7、杭州市富阳区万市镇西门路居委会证明1份，以证明赵连根因意外在家中死亡。 8、杭州市富阳区万市镇罗宅村村民委员会及相关村民出具的证明1份，以证明赵连根在2002年10月因交通事故而致脑部受伤，经治疗出院后至2019年3月前无不良后遗症，以及向被告人寿保险公司购买保险的事实。 被告人寿保险公司为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据： 1、中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款1份，以证明案涉险种的保险责任范围为意外伤害导致的残疾或死亡；理赔需提供“公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书”。 2、杭州市富阳区第一人民医院住院病历1份，以证明被保险人在投保前有因患脑挫伤、创伤性硬膜外血肿进行的脑外伤开颅手术史（硬膜外血肿清除术）的事实，在两原告无法证明死亡原因的情况下，不能排除被保险人疾病死亡的可能。 3、尸体检验告知函1份，以证明被告人寿保险公司在收到两原告提出的理赔申请后，以书面形式明确告知两原告务必在尸体焚化前向司法鉴定部门申请死因鉴定，并向被告人寿保险公司提供法医学鉴定书。 4、面访笔录1份，以证明被告人寿保险公司在调查阶段曾询问原告万小银是否同意进行尸体检验，但原告万小银拒绝配合。 上述证据，经庭审质证，本院认证如下： 两原告提交的证据1、2、3，被告人寿保险公司无异议，本院予以认定。对证据4，被告人寿保险公司对关联性、证明对象有异议，认为该证明中并没有直接对被保险人死因进行鉴定说明，恰恰证明家属对死亡原因无异议，不要求公安机关对尸体进行解剖，导致被保险人死亡原因至今无法确认。对证据5，被告人寿保险公司对关联性、证明对象有异议，认为初步诊断中对“头部外伤”是打“？”，死亡栏中系“车到前死亡”，说明被保险人送到医院治疗前已死亡，该病历并没有对被保险人死亡原因作出鉴定，不能直接证明被保险人是意外死亡。对证据6，被告人寿保险公司对关联性、证明对象有异议，认为不能直接证明被保险人是意外死亡，社区卫生服务中心只是出了一个推断性的证明，并不是确认。公安机关盖章也是对殡葬事实作了一个确认，并没有对死亡原因直接作出确定。对证据7，被告人寿保险公司认为居委会没有鉴定死亡原因的资质和资格。对证据8，被告人寿保险公司认为不是医疗机构出具的，有关被保险人有无后遗症村民是不能证明的，对投保的事实被告予以认可。经审核，本院认为，证据4、5、6具真实性，且与本案具关联性，本院予以认定。证据7，被告人寿保险公司的异议成立，本院不予认定。证据8，被告人寿保险公司的异议成立，对该证据中本院对投保的事实予以确认。 被告人寿保险公司提交的证据1，两原告对关联性有异议，认为被保险人只收到了保险单，且该保单中保险计划名称为吉祥大众卡，被告人寿保险公司提供的保险条款是否与保险单对应不清楚，被保险人也没有收到过该保险条款。退一步讲，该保险条款与本案有关联性，但被告人寿保险公司在不予立案通知也没有说要提供死亡证明书。对证据2，两原告对关联性、证明对象有异议，认为该病历是17年前的，是不能证明被保险人自身存在疾病情况的，且当时被保险人受伤属外伤性，经治疗可以不留后遗症。对证据3，两原告对笔录中原告万小银的签名真实性无异议，对笔录内容是否当时形成有异议，笔录内容部分没有原告万小银的捺印。结合120的出诊记录及公安机关现场认定，认为无必要进行尸检，且被告人寿保险公司没有明确要求尸检，也没有告知其后果。对证据4，三性均有异议，认为没有落款日期，没有签收，被告人寿保险公司业务员也没有告知过。经审核，本院认为，证据1，从两原告提供的保险单内容看，该保单中并没有《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》的内容，且被告人寿保险公司也未提供证据证明被保险人投保时已向其出示并告知该保险条款的内容，因此本案中无法确定两原告提交的保险单所对应的保险条款与被告人寿保险公司提交的保险条款是否对应，故对该保险条款，本院不予认定。对证据2，具真实性，且与本案具关联性，本院予以认定。对证据3，该告知函无落款日期，且被告人寿保险公司未提供证据证明是否已送达原告，故两原告的异议成立，本院不予认定。对证据4，两原告对笔录中原告万小银签名的真实性无异议，故对该笔录的真实性本院予以确认。 根据上述有效证据及法庭调查，本院认定事实如下： 原告万小银、赵建平分别系赵连根的妻子和儿子。2018年8月1日，赵连根向被告人寿保险公司投保了保险计划名称为吉祥卡大众卡（1-3类）的险种，约定意外身故保险金额为60000元，保险期间自2018年8月1日至2019年7月31日，身故保险金受益人为法定继承人。2019年3月3日10时36分富阳急救中心接赵连根家属拨打120后出车至赵连根家进行院前急救，根据院前急救病历记载，患者为赵连根，既往史：高血压，其他，患者有脑外伤开颅手术史，查体：头部左额可见一7＊9CM肿块凸出，质软，口唇：苍白，初步诊断：（1）临床死亡、（2）头部外伤？，死亡：车到前死亡。2019年3月4日，杭州市公安局富阳区分局万市派出所出具证明，载明：2019年3月4日12时左右，原告赵建平来该所报案，称其父亲于前一日上午在家中意外摔倒死亡。民警对报案人制作询问笔录，并向杭州市富阳区万市镇社区卫生服务中心了解现场情况，该中心称接到急救电话后，于2019年3月3日10时36分到达现场时，患者已于30分钟前被家属呼之不应，具体起始时间不详，后经现场抢救宣布死亡。赵建平家属对死亡原因无异议，不要求公安机关对尸体解剖，进一步调查。同日，杭州富阳区万市镇社区卫生服务中心、杭州市公安局富阳区分局万市派出所分别在《居民死亡殡葬证》上予以鉴章，该殡葬证中注明的死亡原因为外伤致急性脑出血，杭州富阳区万市镇社区卫生服务中心所鉴章为死亡医学证明（推断）专用章。同日，被告人寿保险公司向原告万小银进行了面访，并制作了面访笔录，该笔录中被告人寿保险公司曾向万小银询问是否同意尸检，万小银回答：不同意。2019年3月5日，赵连根遗体被火化。后原告方向被告人寿保险公司提出理赔申请，并提交了保险单、继承人关系证明、公安机关证明、急救病历、居民死亡殡葬证等材料，后被告人寿保险公司以赵连根死亡原因无法明确为由，作出不予立案通知书。 另查明2002年10月4日至2002年10月31日期间，赵连根曾在杭州市富阳区第一人民医院住院治疗，其被诊断为脑挫伤、创伤性硬膜外血肿，并于2002年10月6日行硬膜外血肿清除术。 本院认为：双方对意外伤害保险合同关系和赵连根死亡的事实均无异议。赵连根死亡后，其家属向被告人寿保险公司提出理赔，并提供了相应的证明和资料，符合保险法规定的理赔要求。本案争议焦点为赵连根的死因为意外伤害还是自身疾病。所谓意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。根据急救病历记载，抢救前赵连根已经死亡，但并未明确死亡原因，也未有急性脑出血的病历记载。虽然《居民死亡殡葬证》载明死亡原因为外伤致急性脑出血，但两原告提交的病历上没有外伤致急性脑出血的记载，本案中又没有其他证据支持《居民死亡殡葬证》关于死亡原因的结论，且该结论仅为居民死亡医学证明的推断结论，故仅以《居民死亡殡葬证》认定赵连根系因外伤致急性脑出血而死亡依据不足。而被告人寿保险公司提供的证据也不能证明赵连根因自身疾病致死亡。本案中，根据现有证据，赵连根死亡原因无法确定。根据保险法中近因原则，疾病发作摔倒致死的近因为自身疾病，意外摔倒致死亡的近因为意外事故，即赵连根系因意外事故致死还是自身疾病死亡难以确定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。现赵连根死亡系由承保事故还是非承保事故造成难以确定，赵连根死亡后，被告人寿保险公司曾向原告万小银询问是否尸检，虽然原告万小银表示不同意尸检，但被告人寿保险公司未进一步说明相应的后果，结合案件具体情况以及赵连根自身身体状况，按照承保的意外伤害风险所占事故原因的比例和程度，确定由被告人寿保险公司承担40%的保险责任为妥。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司支付原告万小银、赵建平身故保险金24000元，于本判决生效之日起十日内付清。 二、驳回原告万小银、赵建平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1300元，减半收取650元，由两原告负担390元，被告人寿保险公司负担260元。 两原告于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告人寿保险公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审 判 员  韩 辉 二〇二〇年三月十三日 代书记员  雷宗萍