江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏12民终2658号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司兴化支公司，住所地兴化市楚水路。负责人：申家岚，经理。委托诉讼代理人：卞书建，江苏兴华人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：兴化市戴南奇宇不锈钢制品厂，住所地兴化市戴南镇罗顾村。投资人：杭加林，厂长。委托诉讼代理人：王明华，兴化市茅山法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司兴化支公司（以下除判决主文外简称人保兴化支公司）因与被上诉人兴化市戴南奇宇不锈钢制品厂（以下简称奇宇不锈钢厂）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省兴化市人民法院（2019）苏1281民初1392号民事判决书，向本院提出上诉。本院于2019年9月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保兴化支公司上诉请求：依法撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回奇宇不锈钢厂一审诉讼请求;本案一、二审诉讼费用由奇宇不锈钢厂承担。事实和理由：一、一审法院判决突破合同双方当事人约定，判决人保兴化支公司承担理赔责任，明显有误。奇宇不锈钢厂投保的是雇主责任险，是双方在平等、自愿基础上签订，相关条款对合同双方均具有约束力。该合同第六条第六项明确约定“违反法律规定”作为免责事由。根据奇宇不锈钢厂提供的资料能证明其雇员汤某在交通事故发生时系无证驾驶状态，该违法情形属于双方约定的上述免责情形。二、一审认为一般违法行为作为保险条款应当具体列明情形，但人保兴化支公司认为中国保险监督管理委员会在给中国平安保险股份有限公司下发的保监复（1999）168号批复仅是建议性、指导性意见，不应作为保险条款无效的认定依据。三、人保兴化支公司对案涉交通事故证明存有异议，请求二审法院依法调取该事故证明相应材料，以查明该事故发生的真实情况、受害人汤某在事故发生时是否处于上下班途中以及相应的责任。奇宇不锈钢厂答辩称：一、人保兴化支公司以案涉保险合同第六条第六项的规定作为免责事由，不能成立，该约定含义不明确，对其理解如果无限扩大有失公允。二、人保兴化支公司在本次庭审中对之前的道路交通事故证明以及受害人是否处于上下班途中等事实提出异议，但没有提供任何相反的证据予以佐证。奇宇不锈钢厂向一审法院起诉请求：判令人保兴化支公司支付保险金600000元及利息（自2019年1月8日起至实际给付之日止，以600000元为基数，按中国人民银行同期贷款利率计算），并承担本案的诉讼费用。一审经审查认定如下事实：2017年5月9日，奇宇不锈钢厂为付庆茂等61名雇员向人保兴化支公司投保了雇主责任保险。人保兴化支公司向奇宇不锈钢厂签发了雇主责任保险（2004版）保险单，保险单载明：被保险人奇宇不锈钢厂；被保险人的工作人员人数61人（不包括汤某）；每人责任限额，其中38人的伤亡责任限额为300000元，其余23人为600000元；保险期间自2017年5月10日起至2018年5月9日止。奇宇不锈钢厂提供的雇主责任保险（2004版）保险单信息显示，截止2018年7月5日，奇宇不锈钢厂先后45次对保险单中的工作人员进行了增减或替换，人保兴化支公司也先后45次对保险单中的工作人员进行了批改，承保人数由61人增加至81人，其中1-5、7-27、79-82号的伤亡责任限额为300000元，28-78号为300000元，汤某经人保兴化支公司批改后于2018年1月30日加入保险单。2018年4月7日6时45分许，丁维宇驾驶苏Ｍ×××××重型普通货车（在人保海安支公司投保有交强险及1000000元不计免赔三者险）沿东台市S229省道由南向北行驶至S229省道86KM＋200M路段时，与同方向在货车内侧行驶的汤某无机动车驾驶证驾驶苏Ｊ×××××普通摩托车发生相撞，致汤某当场死亡、两车不同程度受损的交通事故。同年4月28日，因该交通事故成因无法查清，东台市公安局交通警察大队出具道路交通事故证明，证明前述事故的发生。事故发生时，汤某在保险单中的序号为26号。2018年5月15日，汤进（系汤某之子）、马红女（系汤某之妻）、汤稳山（系汤某之父）、赵何英（系汤某之母）向江苏省东台市人民法院提起诉讼，请求判令人保海安支公司在交强险及三者险范围内赔偿因汤某交通事故死亡所致损失计594733元。审理中，经该院主持调解，双方自愿达成如下协议：1.人保海安支公司在交强险和三者险范围内赔偿汤进、马红女、汤稳山、赵何英损失计490000元；2.该案纠纷一次性处理完毕，余无纠葛；3.案件受理费减半收取计4874元，由汤进、马红女、汤稳山、赵何英共同负担。2018年8月23日，马红女向兴化市人力资源和社会保障局提交了关于汤某的工伤认定申请。同年10月19日，该局以“经调查，没有证据证明汤某在交通事故中负主要及主要以上责任”为由作出认定工伤决定书，认定汤某所受事故伤害为工伤。同年11月5日，奇宇不锈钢厂就汤某的工伤死亡待遇赔偿事宜与汤进、马红女、汤稳山、赵何英达成协议，约定由奇宇不锈钢厂赔偿汤进、马红女、汤稳山、赵何英一次性工伤死亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金计730000元。同年11月6日、11月26日，奇宇不锈钢厂分别向汤进、马红女、汤稳山、赵何英支付360000元、370000元，合计730000元。2018年12月4日，奇宇不锈钢厂向人保兴化支公司申请理赔。2019年2月12日，人保兴化支公司向奇宇不锈钢厂发出拒赔通知书，主要内容为：我司根据有关法律和保险合同约定，核定不予理赔。具体理由为，该案构成保险条款责任免除部分第六条第（六）款，“被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的”。奇宇不锈钢厂遂于同年2月18日诉至法院。一审庭审中，人保兴化支公司提供了雇主责任保险条款（2004版），该保险条款中的保险责任第四条规定，“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）……；（六）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；……；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”责任免除第六条规定，“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人的故意或重大过失行为……（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的。”保险人义务第十五条规定，“保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，……保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险通知书，并说明理由。”一审法院认为：关于合同的效力问题。奇宇不锈钢厂与人保兴化支公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，对双方当事人均具有法律约束力。关于人保兴化支公司能否依据雇主责任保险条款（2004版）责任免除第六条第（六）项的约定主张免责的问题。《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款规定，“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”人保兴化支公司主张，案涉道路事故证明认定汤某无机动车驾驶证驾驶苏Ｊ×××××普通摩托车，违反了上述法律的规定，属于案涉保险条款责任免除第六条第（六）项约定的保险责任免除情形。对此，一审法院认为，该条款本身没有歧义，也与保险责任第四条第（六）项、第（十）项之间无矛盾之处，但该条款对“违反法律”的约定内容不明确具体。1999年9月6日，中国保险监督管理委员会在给中国平安保险股份有限公司下发的保监复（1999）168号《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》第三条中明确说明，“在保险条款中，如将一般违法行为作为除外责任，应当采用列举方式，如酒后驾车、无证驾驶等。”依据前述批复，汤某无机动车驾驶证驾驶普通摩托车属于一般违法行为，人保兴化支公司在案涉保险条款中并没有将其进行列举。同时，人保兴化支公司也无证据证明汤某的死亡与其无证驾驶的车辆之间具有因果关系。因此，汤某无证驾驶的行为不属于免赔事由，人保兴化支公司主张依照该免责条款不应承担赔付义务的抗辩不能成立，不予采纳。关于利息的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，“保险人收到被保险人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，保险人未及时履行该义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”同时，案涉保险条款保险人义务第十五条也对保险人在收到被保险人的赔偿请求后作出核定的期限进行了明确规定。案涉事故发生后，奇宇不锈钢厂于2018年12月4日向人保兴化支公司申请理赔，人保兴化支公司应当至迟于2019年1月3日作出核定，并于2019年1月6日前向奇宇不锈钢厂支付保险金。因人保兴化支公司拒赔导致本案诉讼，故人保兴化支公司在经判决认定应当理赔的情况下，其应支付未及时理赔造成的被保险人的损失，现奇宇不锈钢厂主张人保兴化支公司还应赔偿自2019年1月8日起按中国人民银行同期贷款利率标准计算的利息损失符合法律规定，予以支持。综上所述，奇宇不锈钢厂作为雇主责任保险的被保险人，其投保的雇员汤某在工作过程中发生交通事故死亡，事故发生在保险期限内，且汤某已实际赔偿汤某死亡的各项损失730000元已远超保险限额600000元，故人保兴化支公司应当按保险合同的约定支付奇宇不锈钢厂保险金600000元及自2019年1月8日起按中国人民银行同期贷款利率计算至实际赔偿之日止的利息。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，作出如下判决：人保兴化支公司于判决生效后30日内支付奇宇不锈钢厂保险金600000元及利息（利息自2019年1月8日起至实际给付之日止，以600000为基数，按中国人民银行公布的银行同期贷款利率计算）。案件受理费9800元，由人保兴化支公司负担。本院二审期间，人保兴化支公司申请调取案涉事故证明的相关材料，后其根据本院调查令调取了以下证据材料复印件：1.案涉交通事故现场勘察笔录；2.案涉交通事故现场图及照片；3.询问笔录7份；4.《道路交通事故车辆技术检验报告》2份。人保兴化支公司认为，上述证据材料证明受害人汤某在案涉交通事故中具有过错，应当承担责任。对此，奇宇不锈钢厂书面质证认为：1.上述证据的真实性由二审法院审核。2.上述证据均形成于案涉道路交通事故证明之前，即公安机关在作出证明之前已掌握上述证据，但仍不能确定事故的具体责任。作为专业技术部门的公安机关都无法确认具体责任，人保兴化支公司称受害人具有过错只是其单方推测。3.依照《工伤保险条例》的规定，劳动部门在无法认定受害者负主要责任以上的情况下认定受害人属于工伤，并无不当。4.人保兴化支公司拒赔的理由为案涉保险合同第六条第（六）项的约定，上述证据与本案争议焦点无关。奇宇不锈钢厂未有新的证据提交。本院认证认为，上述证据材料均系东台市公安局交通警察大队在事故发生后至事故认定前所收集、调取或形成的资料，由人保兴化支公司依据本院调查令调取，其真实性可予认定。然案涉交通事故证明由东台市公安局交通警察大队依职权基于上述证据材料作出，本院经审查上述证据材料后，亦无法认定受害人汤某在案涉交通事故中具有过错，故上述证据材料不能达到人保兴化支公司的证明目的。本院查明的事实与一审判决查明的事实一致，予以确认。根据各方当事人的陈述，本案的争议焦点为：人保兴化支公司能否依据案涉雇主责任保险条款（2004版）第六条第（六）项的约定，主张免除理赔责任。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条及其相关司法解释的对保险人应就保险合同中的保险责任免除条款向投保人进行提示并明确说明作出规定。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同的免责事由的，保险人虽然无须履行明确说明义务，但仍应当对该免责条款进行提示。实际上，从上述规定内容及其立法精神来看，法律、行政法规的禁止性规定不同于法律明确规定“保险人不承担保险责任”的法定免责条款。禁止性规定中，行为人违反法律规定，应根据该规定的立法目的受到相应的行政处罚或者刑事处罚，并不当然对私法上的民事合同产生影响。如果保险人未将禁止性规定情形作为免责事由向投保人进行提示，投保人即使知道禁止性规定的内容，也无从知悉违反该禁止性规定将导致保险人免责，故不应直接导致免除保险责任的法律效果。本案中，人保兴化支公司上诉称受害人汤某系无证驾驶属于案涉保险合同中免责条款第六条第（六）项的情形，即“违反法律、法规”，虽然受害人汤某确系无证驾驶，但人保兴化支公司所提供的案涉雇主责任保险条款的责任免除条款中，并未将其所称的“无证驾驶”的禁止性规定作为免责事由列入，“违反法律、法规”的表述过于笼统抽象，现亦无其他证据证实人保兴化支公司已向投保人就“无证驾驶”的禁止性规定与免除保险责任之间的关系作出提示。此外，中国保险监督管理委员会在给中国平安保险股份有限公司下发的保监复（1999）168号《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》第三条中也对“将一般违法行为作为除外责任”的形式作了明确要求，人保兴化支公司作为中国保险监督管理委员会的监督管理对象，理应依据前述批复在案涉保险条款将“无证驾驶”等违法情形予以明确列举，以便投保人进一步认识违法行为的后果和明晰责任。综上，汤某无证驾驶的行为不属于双方约定的免赔事由，人保兴化支公司主张本案依照该免责条款不应承担赔付义务的抗辩不能成立。关于人保兴化支公司在本院审理期间对案涉交通事故证明以及受害人汤某在事故发生时是否处于上下班途中等事实提出异议。本院认为，一审期间，人保兴化支公司委派专业律师参加诉讼，对奇宇不锈钢厂提供的道路交通事故证明、认定工伤决定书等证据没有异议，认可奇宇不锈钢厂陈述的受害人作为其雇员在上班途中发生交通事故死亡并被认定为工伤的相关事实。现人保兴化支公司对上述事实予以质疑，但未能对此作出合理解释，且其申请调取的证据材料亦不能佐证其主张。实际上，东台市公安局交通警察大队作为案涉交通事故处理的职能部门，其基于案涉道路交通事故成因无法判定，出具道路交通事故证明，载明了事故发生的时间、地点、当事人情况及调查得到的事实。该事故证明是国家机关依职权制作的公文书证，其依法具有大于其他书证的证明力。人保兴化支公司申请调取的证据材料，均系东台市公安局交通警察大队在事故发生后至事故认定前所收集、调取或形成的资料，故要依据该证据来推翻东台市公安局交通警察大队所作的事故证明，不够充分，该事故证明可以作为认定本案相关事实的依据。综上所述，人保兴化支公司的上诉请求没有法律依据，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由中国人民财产保险股份有限公司兴化支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 冒金山审 判 员 俞爱宏审 判 员 陈霄燕二〇二〇年三月二十六日法官助理 方明航书 记 员 徐莉昀