天津市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）津02民终423号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司，住所地浙江省温州市鹿城区纺织路龙方工业区20号地块2-3层。主要负责人：周国平，副总经理。委托诉讼代理人：冷醒龙，天津津瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：天津市雄宇盛建材有限公司，住所地天津市静海区杨成庄乡梅厂村北200米。法定代表人：孟祥铁，经理。委托诉讼代理人：徐爽，天津星聚律师事务所律师。委托诉讼代理人：武健文，天津星聚律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司（以下简称阳光财险温州公司）因与被上诉人天津市雄宇盛建材有限公司（以下简称雄宇盛公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2019）津0118民初8541号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月25日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人阳光财险温州公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回雄宇盛公司一审诉讼请求，或将本案发回重审；上诉费由雄宇盛公司承担。事实和理由：根据工伤保险条例的相关规定，本案伤者刘庆柱为十级伤残，其7个月工资为20773.2元，雄宇盛公司不应扩大自身损失；根据保险条款约定，赔偿残疾赔偿金就不应再主张误工费，故阳光财险温州公司不应承担误工费损失；一审法院未对刘庆柱社保、农合等赔偿进行核实，损害了阳光财险温州公司的合法权益。被上诉人雄宇盛公司答辩，请求驳回上诉、维持原判。被上诉人雄宇盛公司向一审法院起诉请求：1、判令阳光财险温州公司给付雄宇盛公司伤残理赔金70000元、医疗费3004.46元、误工费12200元，共计85204.46元；2、诉讼费用由阳光财险温州公司承担。一审法院认定事实：2018年4月13日，雄宇盛公司与阳光财险温州公司签订《保险合同》，保险单号码：119××××8000076，保险期限自2018年4月14日0时起至2019年3月13日24时止,总保费为29925元，承保雇员人数为45人，保险合同中附《雇员明细表》，含雄宇盛公司雇员刘庆柱。保险合同约定赔偿限额为：每人每次伤亡赔偿限额为700000元,每人每次医疗费赔偿限额为100000元；误工费限额为36500元。保险单中特别约定：1、本保险合同的成立以保险人核保后签发书面保险单为标志；2、本保险合同一律采用书面形式，任何口头或其他形式的非书面约定，对本保险的当事人均没有法律约束力；3、本保险合同适用中国保险监督管理委员会1998年12月2日颁布的《财产险2000年问题除外责任条款》；4、除另有书面约定外，投保人未在本保险合同约定的付费日期前一次性足额交纳全部保险费或约定的首期保险费的，本保险合同不生效；5、（1）伤残标准根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）鉴定意外伤残等级，1-10级的伤残给付。赔偿标准如下：十级伤残赔偿比例为10%，九级伤残赔偿比例为20%，八级伤残赔偿比例为30%，七级伤残赔付比例为40%，六级伤残赔付比例为50%，五级伤残赔付比例为60%，四级伤残赔付比例为70%，三级伤残赔付比例为80%，二级伤残赔付比例为90%，一级伤残赔付比例为100%。（2）雇主责任保险的意外医疗赔偿作为商业保险补充赔偿，医疗赔偿顺序先社保、农合，再商业保险补充。（3）投保人员责任单位为华北地区，天津市雄宇盛建材有限公司。（4）本保单被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用免赔100元，超过人民币100部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。（5）本保单承包的误工费免赔为5天。合同订立后，雄宇盛公司依约交纳了保费。2018年5月26日，雄宇盛公司雇员刘庆柱在工作中受伤，当日在天津静海鹏海医院进行治疗，伤情诊断为左手中指末节开放骨折，左手中指末节撕脱伤，由此产生医药费3004.46元，均为雄宇盛公司垫付。2019年5月2日，天津市静海区人力资源和社会保障局出具编号为Ｓ112022320190853的《认定工伤决定书》，认定刘庆柱2018年5月26日在工作中致伤，经医院诊断为左手中指末节开放骨折，左手中指末节撕脱伤，属于工伤情形。2019年5月2日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认，刘庆柱工伤职工停工留薪期为4个月，其中不稳定期为1个月，恢复期为3个月（自2018年5月26日至2018年9月25日）。2019年8月29日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具编号为Ｓ212022320192376的《劳动能力鉴定结论书》，鉴定刘庆柱伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》ＧＢ／Ｔ16180-2014，定为伤残十级。事故发生后，雄宇盛公司与刘庆柱达成协议书，内容如下：“1、乙方（即刘庆柱）全部医疗费用3004.46元，已由甲方（即雄宇盛公司）垫付，甲方不再对该次伤害的后续治疗承担任何费用；2、经鉴定（鉴定费用，系甲方支付），乙方符合工伤标准伤残十级，按照甲方投保的雇主险，伤残赔偿金为70000元，由甲方向乙方先行支付，保险公司向甲方支付的保险金与乙方无关；3、乙方休息三个月，按照甲方投保的雇主险，误工费用为9200元，由甲方向乙方先行支付，保险公司向甲方支付的保险金与乙方无关；4、以上费用，甲方一次性向乙方支付79200元，双方就本次事故的全部争议一并解决。支付后，乙方放弃就本次伤害事件向甲方或者保险公司提起诉讼的权利”。另外，经与刘庆柱核实，其已经收到雄宇盛公司给付的各项赔偿金79200元。一审法院认为，雄宇盛公司与阳光财险温州公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，雄宇盛公司依约交纳了保险费用，其职工刘庆柱在保险期间内发生保险事故，阳光财险温州公司应按保险合同约定进行理赔。医疗费，依照保险合同特别约定，事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用免赔100元，超过人民币100元部分按100%的比例给付，雄宇盛公司主张赔付的医疗费符合上述约定，扣除100元后，阳光财险温州公司应当向雄宇盛公司支付2904.46元。阳光财险温州公司抗辩称应扣除15%非医保用药，但双方无此约定，阳光财险温州公司该抗辩无事实及法律依据，一审法院不予采纳。误工费，刘庆柱实际休息三个月（即自2018年5月26日至2018年8月26日，共93天），实际获得雄宇盛公司给付的误工费9200元，每天为98.92元，根据保险补偿原则，其要求阳光财险温州公司赔付误工费12200元过高，另依据保险合同约定，误工费免赔5天，扣除5天时间，阳光财险温州公司应给付雄宇盛公司误工费8704.96元。虽阳光财险温州公司辩称根据合同条款第二十八条第（三）项约定，赔偿残疾赔偿金就不再赔偿误工费，但雄宇盛公司对此不予认可，阳光财险温州公司亦没有就该免除其责任的条款向雄宇盛公司作出特别提示或说明，故对该抗辩，一审法院不予采纳。残疾赔偿金，依照保险合同特别约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，故阳光财险温州公司应赔付雄宇盛公司伤残保险金70000元。阳光财险温州公司辩称，残疾赔偿金应按照七个月本人工资计算，但双方无此约定，阳光财险温州公司该抗辩无事实及法律依据，一审法院不予采纳。阳光财险温州公司应赔偿雄宇盛公司的保险金为：医疗费2904.46元、误工费8704.96元、残疾赔偿金70000元，共计81609.42元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，判决：“一、被告阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告天津市雄宇盛建材有限公司保险金81609.42元；二、驳回原告天津市雄宇盛建材有限公司的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费967元，由原告天津市雄宇盛建材有限公司负担38元；由被告阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司司负担929元”。二审中，阳光财险温州公司提交雇主责任保险投保单一份，证明阳光财险温州公司在雄宇盛公司投保时已就保险合同约定的相关事项进行提示，履行了明确说明义务。雄宇盛公司对上述证据的真实性认可，但对其证明目的不予认可。雄宇盛公司未提交新证据。本院认证意见为，阳光财险温州公司提交的证据无法充分证明待证事实，本院对该证据依法不予认定。本院经审理查明的事实与一审法院查明事实一致。本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，双方当事人之间的雇主责任保险合同关系成立，并合法有效。现被保险人雄宇盛公司的雇员发生伤残事故，且雄宇盛公司已对伤者的各项费用进行了赔偿，故阳光财险温州公司应当按照保险合同约定和法律规定对雄宇盛公司承担相应的保险赔偿责任。关于伤残赔偿金问题，根据案涉保险合同的特别约定，十级伤残对应的保险金赔偿比例为10%，故一审法院判令阳光财险温州公司赔付雄宇盛公司伤残保险金70000元并无不当，阳光财险温州公司主张应根据工伤保险条例的相关规定向伤者赔偿7个月工资，缺乏合同及法律依据，阳光财险温州公司该项上诉理由依据不足，本院不予支持。关于误工费问题，阳光财险温州公司虽主张根据保险条款约定，雄宇盛公司主张赔偿伤残赔偿金就不应再主张误工费，但阳光财险温州公司并未提供充分证据证明其已就相应保险条款依法向雄宇盛公司履行明确说明义务，故根据在案证据，一审法院判令阳光财险温州公司赔偿误工费亦无不当。关于医疗费问题，一审中雄宇盛公司提交了医疗费票据等证据，证明其实际垫付医疗费的事实，且阳光财险温州公司并未举证证明伤者已从社保、农合等其他渠道获得赔偿，故阳光财险温州公司应依约对医疗费予以赔付。综上所述，阳光财险温州公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1933元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司温州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟均勇审判员  薛 晨审判员  王伟杰二〇二〇年三月二十五日书记员  常媛媛