河南省柘城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1424民初289号原告：张国领，男，1975年6月16日出生，汉族，住河南省柘城县。委托诉讼代理人：丁家富，河南省法律咨询协会法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地河南省商丘市民主路329号，统一社会信用代码91411400737403787A。负责人：叶福军，该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。原告张国领诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张国领的委托诉讼代理人丁家富，被告保险公司的委托诉讼代理人柳一丁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张国领诉称，2018年11月11日，原告与被告签订“安行宝”3.0版，两全保险合同一份，保险期限30年，2018年11月11日至2048年11月11日止，基本保险金100000元，十年交费，一次交保险费2388元；保险内容，身故和全残。附加合同有：1、个人意外伤害保险单一份，保险期限为一年，保险金额10000元。2、幸福无忧意外保险单一份，保险期限一年，基本保险金35000元，意外伤害医疗费用保险5000元，个人意外伤害身故、伤残保险金30000元，保险费100元，保险内容意外伤害。3、安心住院费用医疗保险（B）款保险单一份，保险期限一年，保险金10000元，保险费391元，保险内容，意外住院费用。4、乐享百万医疗保险单一份，保险期限一年，基本保险金1000000元，保险内容，意外伤害医疗费用，保险费601元。五份险种，原告共交保费3503元。合同生效后，2019年3月5日17时许，原告在家修房子时不慎掉下摔伤，急送柘城县人民医院救治，住院一天，花医疗费5505.66元，原告向保险公司申请理赔，保险公司仅赔偿2241.13元，剩余3264.59元未赔（住院发票已交保险公司）；第2天转住郑州大学第一附属医院，经诊断：1、下肢不全瘫痪；2、骨盆骨折；3、双桡骨远端骨折并神经损伤可能；4、频发室早，偶成二联律；5、双肺挫裂伤并少量胸腔积液；6、右肾周少许渗出，肾挫伤；7、骶从神经水肿；先后两次在郑州住院，第1次住院55天，花医疗费72962.99元（农合报销23967.80元），第2次住院7天，花医疗费3307.47元。在鹿邑县××镇骨科医院住院36天，花医疗费7082.06元。经商丘慧慈法医临床司法鉴定所司法鉴定：张国领的伤残等级为：一个九级、两个十级。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告以未如实告知为由拒赔。此理由不成立，在签保险合同时，原告的身体情况已向被告方如实告知，原告发生意外事故是在合同有效期限内发生的，根据《合同法》第60条规定，“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”，原告按时向被告交纳了保险费，履行了自己的义务，被告应当按照合同约定全面履行义务，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第16条第四款，第五款规定的情形，拒绝赔偿的，人民法院不予支持”之规定，即使未如实告知，在合同有效内被告无权拒赔。请求判令被告保险公司向原告赔偿各种损失69349.25元。被告保险公司辩称，被保险人在投保前于2018年3月7日已经患有脑血管病，××。被保险人在患病后故意投保，××，严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的如实告知义务，实属欺诈行为。在原告理赔时，答辩人发现了被保险人带病投保的事实，并依照《中华人民共和国保险法》第十六条对被保险人送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出了不承担保险金给付责任的通知。本案的诉讼费等不属于保险责任，被告不予承担。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为；原告诉请被告支付赔偿金69349.25元有无事实及法律依据。原告向本院提交的证据有，第一组：原告的身份证复印件、业务员赵梅的身份证复印件及证明、柘城县李原乡卫生院证明、张国领参加的保险合同各一份；证明：1、原告有主体资格；2、原告在李原乡卫生院没有看病，而是他妈用他的社保卡拿的药；3、原告参保时已如实告知，发生意外事故在保险期限内。第二组：原告的出院证、诊断证明、××例各一份、医疗发票三张、河南省城乡居民医疗保险住院补贴票据一张；证明：原告先后住院4次99天，花医疗费83352.52元，已报销23967.8元。第三组：商丘慧慈法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份、鉴定发票一张；证明原告张国领的伤残等级为一个9级，两个10级，鉴定费700元。被告保险公司对上述第一组证据原告身份证复印件无异议；对业务员赵梅身份证复印件及证明有异议，证人未出庭无法核实真实性，关于该证明目的并非业务员能证实，应当以投保单相应证据证实，同时赵梅的身份，我们也存在异议。对柘城县李原乡卫生院证明有异议，系复印件不予认可。对保险合同相关证据材料无异议。对第二组证据原告的各项病例资料真实性无异议。对第三组证据系原告本人单方委托作出，程序不合法，对该证据不予认可，同时该证据所使用的鉴定标准也并非保险合同约定的人身保险评定标准，所以对该证据不予认可，不应作为有效证据予以采信。被告保险公司向本院提交的证据有，第一组证据：1、个人人身保险产品投保提示书一份；2、个人人身保险投保单一份；3、个人人身保险保险单四份；4、乐享百万医疗保险（H2018）条款一份；5、个人意外伤害保险条款一份；6、人身保险伤残评定标准一份；7、客户权益保障确认书暨保险合同回执一份；证明目的：1、本案原告对被告的诉讼主张属于保险合同法律关系，因保险合同引发的纠纷应当依照保险单、投保单、保险条款等合同约定及相关保险法规定进行处理。2、××的病史。3、根据投保单中第七部分声明与授权第1条的内容可知，被告已向投保人就免除和限制保险责任的条款等事项作了详细解释和明确说明，投保人对上述内容均已了解并同意遵守。4、根据投保单中第七部分声明与授权第2条的内容可知：被保险人声明对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。5、根据《人身保险伤残评定标准》的约定可知：①伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。②根据前言部分4.4的约定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。6、根据客户权益保障确认书暨保险合同回执可知：在2018年11月15日收到了保险合同及保险费发票，并已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同约定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。第二组证据：1、原告疾病查询单一份；证明目的：因在投保时，××的病史。在原告申请理赔时被告发现了原告带病投保的事实，并依照保险法和合同约定向原告作出了解除保险合同，不承担保险金给付责任的通知。原告对被告提供的证据真实性无异议，对证明目的有异议，所有证据都不能达到被告提出的证明目的。本院确认原、被告无异议的证据，可以作为本案的证据使用。原、被告有异议的证据，本院予以综合分析、采纳确认。经审理查明，2018年11月11日，原告与被告签订“安行宝”3.0版，两全保险合同一份；保险期限30年，2018年11月11日至2048年11月11日止；基本保险金100000元，十年交费，一次交保险费2388元；保险内容，身故和全残。附加合同有：1、个人意外伤害保险单一份，保险期限为一年，保险金额10000元，保险费23元。2、幸福无忧意外保险单一份，保险期限一年，保险金额，意外伤害医疗费用5000元，意外伤害身故、残疾30000元，保险费100元，保险内容意外伤害。3、安心住院费用医疗保险（B）款保险单一份，保险期限一年，保险金10000元，保险费391元，保险内容，意外住院费用。4、乐享百万医疗保险单一份，保险期限一年，基本保险金1000000元，保险费601元，保险内容，意外伤害医疗费用。五份险种，原告共交保费3503元。合同生效后，2019年3月5日17时许，原告在家修房子时不慎掉下摔伤，在柘城县人民医院住院治疗一天，花医疗费5505.66元（住院发票已交保险公司）。后在郑州大学第一附属医院两次住院治疗62天（55＋7），花费医疗费52302.66元（48995.19＋3307.47）；又在在鹿邑县××镇骨科医院住院治疗36天，花费医疗费7082.06元。共计花费医疗费64890.38元。原告的伤情经商丘慧慈法医临床司法鉴定所司法鉴定为一处九级、两处十级，三处伤残，支付鉴定费700元。原告持双方签订的保单向被告申请理赔，被告仅赔偿2241.13元，其他损失以原告在投保时未如实告知为由拒赔。形成纠纷，原告诉讼来院。本院认为，原、被告签订的保险合同，是双方真实意思的表示，合法有效，依法应予保护。被保险人原告张国领因意外事故受伤，符合保险条款规定的理赔条件，被告保险公司应当按照保险合同的约定向原告支付赔偿金。且被告保险公司已经向原告支付了部分赔偿金。保险公司辩称原告的伤残等级鉴定系本人委托，不应当作为本案的有效证据使用，本院认为，该伤残鉴定虽系原告本人委托所作，但该鉴定机构具备鉴定资质，结果比较客观真实，被告保险公司虽对此鉴定意见书提出异议，一没有申请重新鉴定，二没有提交有效证据证明该鉴定结论不客观真实，所以，该鉴定意见书可以作为本案的证据使用。本案中原告受到的意外伤害，按照涉案保险合同规定，被告保险公司应当向原告赔偿的项目为两项，即医疗费和伤残赔偿金。原告共计所花费的医疗费为64890.38元，减去被告保险公司已经支付的2241.13元，还有62649.25元未有支付；原告请求被告保险公司再行支付医疗费52649.25元，本院予以支持。根据原告的伤残等级鉴定结论，其伤残赔偿金数额为66720.5元（15163.75×20×22%）；原告请求被告保险公司支付伤残赔偿金16000元，根据被告保险公司提交的人身保险伤残评定标准（行业标准）中伤残的评定原则4.4的规定，被告保险公司向原告支付的伤残赔偿金的金额应当为13344.1元（66720.5×20%）。被告保险公司共计应当向原告支付赔偿金数额为65993.35元（52649.25＋13344.1）。原、被告的其他诉辩意见，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内向原告张国领支付赔偿金65993.35元；二、驳回原告张国领的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费677元（已减半收取），由原告张国领负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状八份，并不迟于上诉期满之日起七日内，向本院足额直接交纳上诉费1354元（或向商丘市中级人民法院交纳，户名；商丘市财政局，开户行：中原银行商丘归德支行，账号80×××11），上诉于河南省商丘市中级人民法院。逾期按撤回上诉处理。审判员  王洪林二〇二〇年三月二十三日书记员  刘 悦