河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终267号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，营业场所：河南省漯河市郾城区嵩山东支路与嫩江路交叉口企业总部中心1#楼1单元2101、2103、2109、2111、2112、2114、2120、2601、2603、2609、2611、2612号。负责人：刘传彪，任公司总经理。委托诉讼代理人：刘怡涵，合众人寿保险股份有限公司河南分公司员工。委托诉讼代理人：史晓亮，该公司员工。被上诉人（原审原告）：胡月英，女，汉族，1963年7月4日生，住址：河南省漯河市郾城区。上诉人合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称合众人寿保险漯河支公司）因与被上诉人胡月英保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2019）豫1103民初5391号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。上诉人合众人寿保险漯河支公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，适用法律错误。上诉人已经履行明确说明义务，已经询问客户的身体健康情况，客户回答“否”并签字确认，并在确认书上签字确认，是其真实意思表示。一审法院认为上诉人未提供向被上诉人询问的相关证据属于认定事实错误。二、被上诉人投保时故意隐瞒长时间住院治疗、治疗××多、治疗时间长的事实，故意不履行如实告知义务，导致保险公司错误承保，保险公司有权解除合同，不承担保险责任。三、上诉人是以被上诉人未尽法定的如实告知义务为由拒赔，符合保险法的规定。四、一审判决计算赔偿金额有误，即使上诉人应当承担责任，也只应当在保险合同条款约定的责任范围内承担保险责任。根据涉案保险合同约定，应扣除免赔金额1万元。五、被上诉人先后在上诉人公司及同业保险公司购买多份重××险保单，在一定程度上可以推断客户是在知晓其身体状况的情况下先后做出购买保险计划，且不排除有骗保的嫌疑。被上诉人胡月英向一审法院起诉请求：要求被告向原告给付保险金54355.6元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年5月15日，原告胡月英作为投保人及被保险人开始在合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司投保合众众康医疗保险，保险合同号为800417131074008，保费为1137元，交费年期为：1年交，保险金额300万元，2018年5月16日原被告双方合同生效。2018年9月20日原告胡月英被诊断为心律失常，并于2018年9月26日入住郑州大学第一附属医院住院治疗，2018年10月6日出院，实际住院10天，2018年9月28日原告行永久起搏器植入术，原告庭审中出示由该医院出具的诊断证明书，初步诊断为：心律失常Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，出院证明书中出院诊断为：心律失常Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞起搏器植入术后。并提供郑州大学第一附属医院收费票据一张，显示总花费医疗费93407.1元，医保统筹39051.5元，个人支付54355.6元。合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司合众众康医疗保险我们提供的保障第三条保险责任被保险人因意外伤害或××经医院（见释义6.7）诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医疗必需且合理（见释义6.8）的住院医疗费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。住院医疗费用包括：药品费（见释义6.9）、床位费（见释义6.10）、膳食费（见释义6.11）、治疗费（见释义6.12）、护理费（见释义6.13）、检查检验费（见释义6.14）、手术费（见释义6.15）、救护车使用费（见释义6.16）、医生费（见释义6.17）。保险金计算方法，每一保险期间，被保险人因意外伤害或××经医院诊断必须住院治疗、接受特殊门诊治疗或住院前后门急诊治疗的，对于治疗期间发生的医疗必需且合理的医疗费用，我们将按照下列公式计算每次就诊应给付的医疗保险金：当次就诊应给付的医疗保险金＝（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用－任何已从基本医疗保险（见释义6.26）或公费医疗获得的补偿费用－年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。其中：年剩余免赔额＝年免赔额－年累积可抵扣的免赔额，年免赔额指被保险人自行承担，本主合同不予给付的部分，每一保险期间的年免赔额为1万元。在个人人身险电子投保申请确认书投保人亲笔抄录内容部分为空白。被告在庭审时提交证据：1、第一组证据原告入职被告公司的档案，证明原告是被告的保险销售代理员，其对投保过程中的如实告知义务及违反如实告知义务的后果是非常清楚的，但原告仍在投保时故意隐瞒，未如实告知，被告有权解除合同拒付保险金；2、第二组证据2009.3.18日的住院病历、2009.7.2日的住院病历、2011.5.16-2011.6.2日的住院病历、2012.9.20日-2012.10.4日的住院病历、2013.7.15-2013.7.24日的住院病历、2015.3.31-2015.4.14日住院病历、2016.7.26-2016.8.8日住院病历，以上七次住院治疗多种××且有手术治疗但原告在投保时未如实告知；3、第三组证据个人人身险投保单，投保提示书、电子投保申请确认书、保险条款，均来源于原告提交的保险合同，证明原告投保时未履行如实告知义务；4、第四组证据理赔结案通知书及快递单、证明被告已经理赔结案通知解除合同、拒付保险金。原告质证称：1、对第一组证据真实性不予认可，也无法核实该证据的来源，其次即便该证据是真实的，因为现在我国保险代理人没有统一的入职标准，所谓的公司档案、承诺书、公约责任书都是有关品德的约定，该证据不能证明原告熟知保险业务，也不能证明原告了解所谓的如实告知义务，习惯性证据不能作为定案的依据；2、对第二组证据真实性无异议，但是与本案无关联，原告在投保之前确实进行过其他××的治疗，××无关联，且原告并不是没有履行如实告知义务，而是被告的业务人员根本就没有对原告进行过任何形式的询问和告知，以上证据不能证明被告拒绝理赔的合法性；3、第三组证据真实性无异议，但是所有询问的内容均是在原告不知情的情况下由被告业务员勾选的，电子投保申请确认书上面应有原告自书知情并认可的部分，现在仍是空白的，也说明了被告没有履行询问和告知义务，且间接证实了原告提交被告公司业务员吴会平电话录音内容的真实性；4、对第四组证据原告不知情，且该证据明确记载收件人无法接受，逾期退回，即使被告依照合同法单方解除该协议，也应当自原告收到之日起产生效力，在原告不知情的情况下，当然不能证明保险合同已解除，原告诉请被告支付保险金，符合事实与法律规定。一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。在本案中，原告胡月英作为投保人在被告处投保，原告交纳保费，被告承保，双方保险合同成立生效，双方应按照保险合同约定履行双方的权利义务。对此事实，原、被告均无异议，法院予以确认。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中被告以原告隐瞒自己的住院治疗病史不予赔付。法院认为，首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”被告方出示的个人人身险投保单第三部分告知事项勾画选项为否，但此仅为被告方电子格式打印页面，系格式化问题，被告并未对此提供证据证明其勾画选项是经过被告方工作人员询问后依据原告回答勾画。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”我国采用的是询问告知形式，而非无限告知形式，依照法律规定，在投保人故意或重大过失未履行如实告知时，保险人方可行使解除的权利，本案中，对被告方拟定的问题原告方是否接受过询问，是否是其在接受询问后的意思，被告方均未提供证据证明，对被告辩称的原告系被告工作人员就应该知道流程的表述，从被告出示的档案显示原告入职时间为2018年8月14日，而涉案合同原告投保日期为2018年5月15日，在原告向被告投保时原告并非被告的工作人员，被告以原告现身份为被告公司人员为由称原告在投保时了解投保流程不成立，投保人只要尽到善意而无过错，应认为投保人完全履行了告知义务。再次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，在保险合同约定的免赔条款明显是减轻保险人义务的条款，同时结合个人人身险电子投保申请确认书投保人亲笔抄录内容部分为空白，故，对免除责任条款部分的效力法院不予认定，对被告辩称的原告之前在治疗××时有其他投保行为的主张，因被告未提供证据证明，而原告也未认可，法院不予采信。综上，被告主张原告隐瞒自己住院病史违反如实告知义务要求解除合同法院不予认定，其拒赔理由无事实及法律依据，违背投保人投保时的初衷，不符合及时分散社会风险的保险功能，故，被告应按照保险条款在保险限额内履行给付保险金义务。本案中，原告在2018年9月26日开始入住郑州大学第一附属医院住院治疗，2018年10月6日出院，花费医疗费（报销后个人支付金额）54355.6元。故，被告应在保险限额300万元内赔付的住院医疗费用保险金为54355.6元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告胡月英保险金54355.6元。案件受理费1160元减半收取580元，由被告合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。二审经审理查明的事实与一审查明的事实相同。本案二审的争议焦点为：一审判决结果是否适当？本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”上诉人出示的个人人身险投保单第三部分告知事项勾画选项为否，但此仅为上诉方电子格式打印页面，系格式化问题，上诉人并未对此提供证据证明其勾画选项是经过上诉人工作人员询问后依据被上诉人回答勾画。本案中，对上诉人拟定的问题被上诉人是否接受过询问，是否是其在接受询问后的意思，上诉人均未提供证据证明。对上诉人诉称的被上诉人系上诉人工作人员就应该知道流程的表述，从上诉人出示的档案显示被上诉人入职时间为2018年8月14日，而涉案合同被上诉人投保日期为2018年5月15日，在被上诉人向上诉人投保时被上诉人并非上诉人的工作人员，上诉人以被上诉人现身份为上诉人公司人员为由称被上诉人在投保时了解投保流程不能成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，在保险合同约定的免赔条款明显是减轻保险人义务的条款，同时结合个人人身险电子投保申请确认书投保人亲笔抄录内容部分为空白，故，对免除责任条款部分的效力本院不予认定。同时被上诉人投保之前住院治疗的××与本案所涉承保××有无关联，上诉人也未提供相应的证据予以证明，上诉人以被上诉人投保前多次住院治疗为由拒绝理赔并要求解除合同不能成立。综上，上诉人合众人寿保险漯河支公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1159元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  林晓光审判员  张素丽二〇二〇年三月四日书记员  杨 阳