内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终5958号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司。负责人：王某，总经理。委托诉讼代理人：巴某，男，1989年10月17日出生，蒙古族。委托诉讼代理人：封某，内蒙古大树律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵某，男，1972年3月19日出生，住林西县。委托诉讼代理人：方某，内蒙古兴林律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称华夏保险公司）因与被上诉人赵某保险纠纷一案，不服林西县人民法院（2019）内0424民初706号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。华夏保险公司上诉请求：一、撤销一审判决中第一项;依法改判上诉人不承担赔付义务。二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、涉案保险合同的基本情况。投保人:赵某，被保险人:赵某;投保险种:华夏常青树重大疾病保险(2015)，保险金额:110000元;华夏安心无忧住院给付医疗保险，保险金额:60元/天;康平意外伤害保险，保险金额:100000元;华夏附加意外住院津贴医疗保险，保险金额:100元/天;附加意外伤害医疗保险，保险金额:10000元;保险合同生效日:2018年05月01日。现因被保险人赵某为疾病住院，本案涉及保险条款仅为华夏常青树重大疾病保险(2015)、华夏安心无忧住院给付医疗保险;康平意外伤害保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险因属于意外伤害保险，与本案被保险人赵某发生的保险争议无关。一审人民法院判决上诉人赔付被上诉人医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费合计95227.76元的事实认定错误。一审人民法院对于“而原告因保险事故所产生的费用为医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费等费用，应在保险责任范围内，被告的抗辩理由不能成立”的认定明显是错误的。经投保人赵某申请，双方自愿签订的保险合同为商业保险行为。一审人民法院违反《中华人民共和国保险法》第十条第一款“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”的规定违法干预，以判决书的方式擅自增加“应在保险责任范围内”的保险合同的保险责任，违反双方签订的保险合同已经确定的权利义务关系，违法判决上诉人赔付95227.76元，二审人民法院应予以纠正。一审人民法院援引“合理损失”判决上诉人付被上诉人95227.76元，一审人民法院违反《中华人民共和国保险法》第十条第三款“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”的规定，一审人民法院在保险合同签订后以判决的方式增加上诉人的义务，明显违反保险合同意思自治原则。依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定上诉人按照成立后的保险合同承担保险责任，即保险责任是明确载明于保险合同，并非是一审人民法院以“合理损失”任意增加保险责任条款，据此二审人民法院应依法予以纠正。二、一审人民法院判决上诉人赔付被上诉人医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费合计95227.76元的法律适用错误。一审人民法院援引《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第一百一十四条的规定，判决如下明显是适用法律错误。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”的规定，被上诉人医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费合计95227.76元是一审人民法院以“合理损失”及“应在保险责任范围内”任意增加给上诉人的义务，上诉人不存在赔付合计95227.76元的义务也就不存在违约的情况，故一审人民法院援引《中华人民共和国合同法》第一百零七条错误。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”的规定，根据保险合同约定被上诉人的医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费合计95227.76元不在保险责任范围之内，被上诉人即不存在因保险金拒赔而受的任何损失，故一审人民法院援引《中华人民共和国保险法》第二十三条错误。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，根据保险合同约定被上诉人的医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费合计95227.76元不在保险合同约定范围之内，即不存在对条款存在两种以上解释，一审人民法院亦无法作出对上诉人不利的解释，故一审人民法院援引《中华人民共和国保险法》第三十条错误。根据《中华人民共和国保险法》第一百一十四条“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。”的规定，一审人民法院违法判决上诉人超出保险合同承担责任，明显违反“公平、合理拟订保险条款和保险费率”的规定，故一审人民法院援引《中华人民共和国保险法》第一百一十四条错误。综上，一审人民法院对于被上诉人不属于轻症并不支持请求支付轻症疾病保险金符合保险合同约定及法律规定，一审人民法院对于上诉人赔付被上诉人95227.76元认定事实和法律适用错误，二审人民法院在查清案件事实的基础上，撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔付义务。庭审时，上诉人补充上诉意见称，被上诉人所患疾病不符合保险合同中约定的生效九十日后的条件，所以我公司不应赔偿。赵某答辩服判。赵某向一审法院起诉请求：一、判令华夏保险公司给付轻症疾病保险金22000元，赔付医疗费71211.9元，住院津贴4400元，误工费8464.86元，陪护费8151元，住院伙食补助费7400元，合计121626.95元；二、诉讼费由华夏保险公司承担。一审法院认定事实：2018年4月26日，赵某在华夏保险公司处投保华夏常青树重大疾病保险（限额110000元），康平意外伤害保险（限额100000元），华夏安心无忧住院给付医疗保险（限额60元/天），华夏附加意外住院津贴医疗保险（限额100元/天），附加意外伤害医疗保险（限额10000元）。于2018年4月26日一次性缴纳保险费4640.7元，保险合同生效日期为2018年5月1日零时。2018年6月14日，赵某因咳嗽、痰中带血住赤峰学院附属医院检查治疗，经诊断肺脓肿伴有肺炎、支气管扩张伴感染，住院治疗26天，支付医疗费18803.79元。出院后因病情加重，于2018年8月2日入住赤峰学院附属医院治疗18天，支付医疗费14371.4元。2018年11月5日住林西县医院治疗7天，支付医疗费1800.73元。2018年11月18日住林西县医院治疗22天，行左开胸左全肺切除术，支付医疗费36235.17元。一审法院认为，本案的争议焦点是赵某投保的华夏常青树重大疾病保险，合同生效不足90日，华夏保险公司应否支付轻症疾病保险金。华夏保险公司华夏常青树重大疾病保险（2015）条款2.1轻症疾病保险金“若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害意外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将额外按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金。”该条款的约定，只是被保险人在合同生效不足90日时，患轻症疾病，丧失对额外基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金的请求权，并未排除对轻症疾病保险金的赔偿，赵某要求给付额外基本保险金额的20%轻症疾病保险金的诉讼请求不予支持，但要求华夏保险公司赔付医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费的诉讼请求应予支持；华夏保险公司主张的被保险人患轻症疾病在保单生效之日不足90天，华夏保险公司不承担给付轻症保险金的保险责任的抗辩理由，不能成立；华夏保险公司主张医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费不属于保险责任约定范围，保险合同未约定责任范围，而赵某因保险事故所产生的费用为医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费等费用，应在保险责任范围内，华夏保险公司的该抗辩理由不能成立。华夏保险公司主张赵某请求住院津贴4400元是基于意外伤害条款，因赵某属于疾病住院不属于意外伤害，华夏保险公司依据合同约定不予支付的抗辩理由，符合保险条款的约定，赵某的该项诉讼请求不予支持。赵某的合理损失为医疗费71211.9元、误工费8464.86元、陪护费8151元、住院伙食补助费7400元，计95227.76元。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第一百一十四条的规定，判决：一、华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司赔付赵某医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费等费用95227.76元此款限判决生效后三十日内给付；二、驳回赵某的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，2018年11月24日，赵某行左开胸左全肺切除术。2018年11月24日赵某系ICU护理常规，2018年11月26日转科治疗，赵某住ICU共3日。二审庭审中，上诉人认可被上诉人所患疾病符合轻症。另查明，华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险（2015）条款2.1保险责任约定，在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：轻症疾病保险金若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将额外按本合同基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金……轻症疾病种类：……12.单侧肺脏切除……10.8轻症疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共15种），应当由专科医生明确诊断……12.单侧肺脏切除因疾病或意外事故实施事实的一侧肺脏切除术，部分切除手术和肺脏捐献引起的手术不在保障范围内……华夏人寿保险股份有限公司安心无忧住院给付医疗保险条款2.1保险责任约定，在本合同有效期间内，若被保险人因意外伤害，或于本合同生效之日起90日后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断确定必须住院治疗且正式办理住院手续入院治疗，我们将根据被保险人入住本合同约定的医疗机构治疗的住院日数，按照以下约定给付保险金：（一）住院津贴被保险人因疾病或意外伤害住院的，我们按被保险人实际住院日数减3日得到的日数乘以您投保的住院津贴日额所得数额给付住院津贴。被保险人实际住院日数超过20日的，应事先通知我们，我们有权对被保险人的身体状况进行公正评估以确定合理住院日数。若未事先通知我们则住院津贴的给付以20日为限。对于同一次住院，住院津贴的累积给付天数不超过90日。（二）住抢救室、ICU病房、烧伤病房津贴被保险人因实际需要进住抢救室、ICU病房、烧伤病房治疗时，我们除按上述第（一）项约定给付住院津贴外，另依您投保的住院津贴日额的2倍乘以被保险人实际进住抢救室、ICU病房、烧伤病房的日数所得的数额给付抢救室、ICU病房、烧伤津贴……本院经审理查明的其他事实与一审查明事实一致，本院予以确认。本院认为，赵某与华夏保险公司之间的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效,双方应按照合同约定全面履行自己的义务。赵某在按照合同约定向华夏保险公司缴纳保险费用后，华夏保险公司应当在保险期限内按照保险合同约定承担保险责任。赵某于2018年11月24日行左开胸左全肺切除术，符合华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险轻症疾病保险金赔付项下轻症疾病即单侧肺脏切除，按照保险合同的约定，华夏保险公司应当赔付赵某轻症疾病保险金22000元。华夏保险公司称，赵某患病不足90日生效要件，不予赔偿。对此，因前述重疾险保险合同生效日期为2018年5月1日零时，赵某左全肺切除术行于2018年11月24日，时间间隔已经超过90日，故华夏保险公司此项上诉理由不能成立。对于住院医疗保险金额，依保险合同约定，华夏保险公司应按60元/日的标准赔付47日[18日(第二次住院)+7日(第三次住院)+第四次住院（19日+ICU3日×2）-3日]，赔付金额为2820元。综上，华夏保险公司应当赔偿赵某保险金额总计为24820元。一审法院以合理损失判决华夏保险公司承担医疗费、误工费等欠妥，本院予以纠正。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律欠当，上诉人的上诉理由部分成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销林西县人民法院（2019）内0424民初706号民事判决；二、华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司赔付赵某保险赔偿金24820元，此款限判决生效后十日内给付；三、驳回赵某其他诉讼请求；四、驳回华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司其他上诉请求。负有履行义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1370元，由华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担280元，由赵某负担1090元；二审案件受理费2740元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担560元，由赵某负担2180元。本判决为终审判决。审 判 长 姚美竹审 判 员 黄树华审 判 员 郭光宇 二〇二〇年三月三十日法官助理 刘 威书 记 员 常 诚