福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终1565号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司福州中心支公司，住所地福建省福州市台江区五一南路189号民防大楼12层。 代表人：陈淩，总经理。 委托诉讼代理人：郑泽建，福建汇成律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：林功钗，男，1966年9月18日出生，汉族，住福建省永泰县。 委托诉讼代理人：林勇，福建元一律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汤肖肖，福建元一律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：郑樉，男，1991年12月13日出生，汉族，住福建省福州市鼓楼区。 上诉人太平财产保险有限公司福州中心支公司（以下简称太平财保公司）因与被上诉人林功钗、郑樉机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省福州市仓山区人民法院（2019）闽0104民初3502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 太平财保公司上诉请求：一、撤销一审判决，发回重审或依法改判太平财保公司赔偿林功钗各项损失1079756.02元，即上诉争议金额为240243.98元；二、一、二审诉讼费用由林功钗、郑樉承担。事实与理由：一、一审法院未支持扣减林功钗医疗费中的非医保费用，判决有误。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿……本案一审法院一并审理商业三者险，应当根据保险合同约定来认定太平财保公司的赔偿数额。根据机动车第三者责任保险条款第二十六条第（六）项约定，超出国家基本医疗保险部分的医疗费保险人不予赔偿。因此，林功钗医疗费中非医保费用不属于太平财保公司赔付范围。经鉴定，非医保费用数额为119798.28元，该费用应当由郑樉承担。林功钗长期在住院治疗，所产生的费用并非突然性和紧急性，一审法院以此判决不支持扣减非医保不符合事实情况。二、一审按照城镇标准计算残疾赔偿金有误，应当按照农村标准计算。林功钗原始户籍为农村，未能提供暂住证或在公安机关办理登记的租房证明，仅提供租房合同，真实性无法确认。关于收入来源，林功钗仅提供了2018年8月10日开始在在世茂工作的出入证，工资证明显示仅做了13天，无法证明收入来源于城镇满一年的相关证据。因此，本案残疾赔偿金按照城镇标准计算依据不足，应当按照农村标准计算，为17821元/年×20年=356420元。 林功钗辩称，一、太平财保公司主张非医保用药费用由郑樉承担无依据，林功钗认为，只要是治疗当事人所必须的费用，均属人身损害赔偿范围，不应区分医保与非医保费用。而且林功钗的治疗过程由医疗机构决定，而非其本人自行决定用药。本案保险条款“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准”无明确具体含义，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应作出不利于保险人的解释。太平财保公司将其解释为非医保用药无法律依据，非医保费用鉴定并不能证明支出的医疗费用超过基本医疗保险同类费用标准，不能以此作为拒绝赔偿的理由。因此太平财保公司应对本案所有医疗费用承担赔偿责任。二、一审按城镇标准计算残疾赔偿金符合事实。林功钗提供的租赁合同及村委会证明足以证明至起诉之日林功钗居住在福州市仓山区满一年的事实，房屋所有人在一审中也证实了林功钗承租其房屋多年的事实，同时林功钗在福州市一直从事装修土木工作，其提供的证据已经能够证实其在城镇居住及工作的事实，一审按城镇标准计算符合法律规定。综上，太平财保公司的上诉请求缺乏依据，请二审法院驳回其全部上诉请求。 郑樉辩称，林功钗治疗过程中的用药都是必需的，林功钗无法决定用什么药，故药物费用均应由太平财保公司承担。 林功钗向一审法院起诉请求：一、判令郑樉、太平财保公司赔偿林功钗因事故造成的各项损失2427642.08元（医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等，其中依赖护理费暂主张5年，后续护理费用实际发生后再行主张）；二、判令太平财保公司优先在保险责任范围内承担赔偿责任；三、判令精神损害抚慰金在交强险优先赔偿；四、林功钗保留继续治疗费用的诉讼权利；五、判令郑樉、太平财保公司承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年8月26日20时10分左右，郑樉驾驶闽Ａ×××××小型越野客车沿三环路西侧辅道由北往南行驶至橘园洲大桥匝道口路段，在该道路慢车道，因郑樉未注意查勘路面情况，未保持安全距离超越前方行驶的车辆，郑樉驾驶的闽Ａ×××××车辆前部右侧车身与前方同向行驶的林功钗所驾驶的电动自行车左侧后部车身及林功钗身体碰撞，造成林功钗受伤、双方车辆受损的交通事故。2018年10月15日，福州市公安局交通警察支队仓山大队作出《道路交通事故认定书》，认定郑樉承担事故全部责任，林功钗不承担事故责任。 事故发生后，林功钗被送往中国人民解放军第四七六医院住院治疗，于2019年3月29日出院，出院诊断：1.脑外伤后遗症2.坠积性肺炎3.双侧胸腔积液4.气管切开术后6.低钠血症。2019年3月29日转福建中医药大学附属康复医院继续住院治疗，于2019年7月15日出院，出院诊断：中医诊断：头部内伤病（气虚血瘀证）；西医诊断：1.脑外伤后遗症四肢瘫痪2.坠积性肺炎；3.双侧少量胸腔积液4.陈旧性肋骨骨折5.气管切开术后6.额顶部头皮下脂肪瘤7.低蛋白血症8.双侧额叶少许腔隙性梗塞9.脑萎缩10.脑白质变性11.Ｃ７椎体终板炎12.Ｃ6－7椎间盘突出（中央型）13.Ｃ6－7双侧黄韧带增厚继发椎管狭窄14.Ｃ6－7水平颈髓变性15.Ｃ7－Ｔ5脊髓异常信号16.Ｃ4－7水平颈后部肌肉内片状异常信号影17.胸椎退行性改变18.室性早搏19.颈椎退行性改变。2019年7月15日转福建中医药大学附属人民医院继续住院治疗，于2019年8月7日出院，出院诊断：中医诊断：痿病（气滞血瘀证）；西医诊断：1.脊髓型颈椎病2.Ｃ7－Ｔ5水平胸部脊髓震荡3.脑外伤后遗证4.双侧额叶腔隙性脑梗死5.脑萎缩（脑白质变性）6.额顶部头皮下脂肪瘤7.右侧肋骨骨折（陈旧性）8.个人史其他特指情况的（气管切开术后）9.双肺肺炎10.胸腔积液11.肝囊肿（Ⅳ段）12.双肺上叶肺结节13.导管相关性尿路感染。2019年8月7日转联勤保障部队第九ＯＯ医院继续住院治疗，于2019年8月26日出院，出院诊断：脊髓损伤,脑外伤后遗症。出院医嘱：建议康复医院继续康复治疗，康复科随诊，定期复查。目前，林功钗仍在医院住院进行康复治疗。截止票据出具日2019年8月26日共支付医疗费612259.18元，其中外购药共102557元（外购药品包括复方曲肽注射液、奥拉西坦注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、人血白蛋白、小牛血清去蛋白注射液、美罗培南）。 2019年3月29日，福建行健司法鉴定所根据被鉴定人林功钗的儿子林榕西的委托作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.被鉴定人林功钗的伤残等级为一级伤残；2.被鉴定人林功钗的人身损害误工期、营养期、护理期为伤残评定前一日；3.被鉴定人林功钗需要依赖他人完全护理；4.被鉴定人林功钗终身需要依赖他人护理；5.被鉴定人林功钗护理人数建议为2人。林功钗支付鉴定费用4200元，其中伤残等级鉴定费1000元，三期评定费800元，护理依赖评定费800元，护理期限评定费800元，护理人数评定费800元。诉讼过程中，太平财保公司申请对林功钗的伤残等级、护理依赖程度及护理人数重新鉴定，双方协商一致选取了福建南方司法鉴定中心予以鉴定。2019年11月7日，福建南方司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见：林功钗颅脑损伤，现遗留四肢瘫（左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅱ级），达一级伤残；林功钗颅脑损伤，现遗留四肢瘫（左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅱ级），需完全护理依赖，护理人数以一人为宜。太平财保公司支付重新鉴定费3120元，其中伤残等级鉴定费1200元，护理依赖程度评定费960元，护理人数评定费960元。 另查：（一）太平财保公司承保事故车辆闽Ａ×××××小型越野客车的交强险及商业第三者责任险（保险金额1500000元，投保不计免赔率险），事故发生在保险期间。（二）事故发生后，太平财保公司垫付林功钗医疗费300000元（包括先于执行180000元），郑樉垫付林功钗49441元。（三）林功钗分别支付护工2018年9月25日至2019年1月31日止129天护理费32625.6元，2019年3月30日至2019年9月30日止185天护理费52640元；另2018年8月26日至2018年9月24日及2019年2月1日至2019年3月29日共86天。 一审法院认为，郑樉驾驶的闽Ａ×××××小型越野客车与林功钗骑行的电动自行车发生碰撞，造成林功钗受伤、两车不同程度受损的交通事故，该事故经交警部门作出交通事故认定书，认定郑樉负事故全部责任，林功钗不承担事故责任，各方当事人对事故认定书均不持异议，一审法院对上述事故责任认定予以确认。 太平财保公司于事故发生时是事故车辆闽Ａ×××××小型越野客车的交强险及商业第三者责任险的承保单位，依法应由太平财保公司在交强险责任限额范围内就事故损失先行承担赔偿责任；超过交强险责任限额部分，太平财保公司应依据商业第三者险合同约定在商业第三者险责任范围内承担赔偿责任；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。林功钗户籍所在地福建省永泰县XX镇XX村的城乡分类代码为220，属村庄，但其提供的福州市仓山区建新镇高宅村民委员会证明、房东陈秀珠的证言及房屋租赁合同等相互印证，其长期在城镇居住生活，故其诉请各项损失认定应按一审法院所在地城镇标准计算。因事故发生的突然性和抢救行为的紧急性，医疗机构在诊治过程中无法做到严格区分医保与非医保的用药范围，太平财保公司未举证证实林功钗医疗费中的非医保用药系不合理用药，故其主张非医保用药119798.28元不在保险公司赔偿范围之内的抗辩意见，一审法院不予采纳。一审法院对林功钗诉请的各项损失核定及确定责任承担如下：1.诉请的医疗费612259.18元，其中医疗费509702.18元有门诊病历、入院记录、出院记录、住院疾病证明书、收费票据、住院及门诊日清单等予以证实，一审法院予以确认。外购药品支出102557元，虽然没有明确的医嘱，但其外购药品包括复方曲肽注射液、奥拉西坦注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、人血白蛋白、小牛血清去蛋白注射液、美罗培南等药物，均是用于颅脑外伤引起的脑神经的损伤修复、呼吸窘迫综合症、神经功能缺损等功能和作用，与林功钗治疗过程可以相互印证，故一审法院予以确认；2.林功钗至今仍住院，其诉请住院伙食补助费暂计至2019年8月26日共365天，一审法院予以准许，住院伙食补助费按40元／天标准计算为14600元；3.林功钗因交通事故致人体损伤一级伤残，目前仍在住院治疗，其诉请营养费50000元偏高，一审法院酌定营养费15000元；4.林功钗因交通事故致人体损伤一级伤残，经评定需完全护理依赖，护理人数以一人为宜。目前林功钗仍在住院治疗，其诉请至2019年9月30日住院期间护理费，一审法院予以准许，其中住院期间雇佣护工进行护理314天共计支付护理费85265.6元，有相应的护理单位出具的护理费票据及护式证明等相互印证，一审法院予以确认；住院期家属进行护理86天，家属的误工损失主张按2018年福建省城镇职工在岗职工年平均工资76266元标准计算，一审法院予以采纳，故截止2019年9月30日住院期间护理费为103235.12元（雇佣护工护理费85265.6元＋家属护理的误工损失按76266元／年÷365天／年×86天）；林功钗伤残经评定为终身需要依赖他人护理，其主张长期护理按每天300元计算，缺乏依据，一审法院不予采纳。一审法院酌定长期护理费按2018年福建省居民服务、维修和其他服务业职工年平均工资60174元标准计算，暂计五年长期护理费为300870元（按60174元／年×5年），综上护理费为404105.12元（住院期间护理费为103235.12元＋长期护理费300870元）；5.评定其人体损伤构成为一级伤残，其诉请伤残赔偿金842420元，一审法院予以支持；6.林功钗自受伤至定残日前一日共214天，其提供的证据无法证实因本案事故导致收入减损情况，故一审法院酌定误工损失按福州市最低工资收入标准1650元／月计算，即误工费为11770元（1650元／月÷30天／月×214天）；7.林功钗未提供交通费用票据证实因本案就医所支出的交通费用，故根据其就诊及转院情况，一审法院酌定交通费2000元；8.林功钗受伤致一级伤残，其诉请精神损害抚慰金100000元偏高，一审法院酌情调整精神损害抚慰金为80000元；9.鉴定费4200元，其中评定伤残等级鉴定费1000元、三期评定费800元及护理依赖评定费800元、护理期限评定费800元，系事故定损理赔所支付的必要的、合理的费用，一审法院予以确认。护理人数评定费800元，经重新鉴定该结论被推翻，故该笔费用应由林功钗自行负担，一审法院不予以确认，上述损失共计1985554.3元。太平财保公司系事故车辆闽Ａ×××××小型越野客车交强险承保公司，应在交强险限额内先行承担120000元（医疗费用赔偿限额项下10000元＋死亡伤残赔偿限额项下110000元）；超过交强险部分1862154.3元（医疗费用赔偿限额项下医疗费612259.18元＋住院伙食补助费14600元＋营养费15000元＋死亡伤残赔偿限额项下护理费404105.12元＋误工费11770元＋交通费2000元＋伤残赔偿金842420元＋精神损害抚慰金80000元－交强险限额120000元）及鉴定费3400元，事故中郑樉负全部责任，故太平财保公司应在承保事故车辆商业第三者险的限额范围内依据保险合同约定先行赔付林功钗1500000元，商业第三者险不足部分365554.3元由郑樉负担。综上，太平财保公司应在交强险限额内承担120000元、商业第三者险责任限额内承担1500000元，共计1620000元，扣除其已垫付的300000元，还需支付林功钗1320000元；郑樉赔偿林功钗365554.3元，扣除其已垫付的49441元，还需支付林功钗316113.3元。综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干间题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，作出判决：一、太平财产保险有限公司福州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付林功钗1320000元；二、郑樉于本判决生效之日起十日内支付林功钗316113.3元；三、驳回林功钗的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。对于一审法院认定的事实，当事人均表示无异议，据此，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于非医保费用的承担问题，经查，商业三者险条款仅约定超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用保险人不负责赔偿，而超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用和非医保费用并非相同概念，同时属于交强险责任限额范围内的赔偿是由保险公司直接向交通事故受害人赔付，交强险条款对医疗费无免赔约定，故太平财保公司提出该公司不承担非医保费用没有依据。关于残疾赔偿金的赔偿标准问题，经查，林功钗虽然户籍位于农村，但其提供了村委会证明和租赁合同，同时其承租房屋的房东也出庭作证，上述证据相互印证，能够证明林功钗于交通事故发生前已在城镇区域居住、生活一年以上的事实，故林功钗的残疾赔偿金可以按照城镇居民标准计算。综上所述，上诉人太平财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4904元，由上诉人太平财产保险有限公司福州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  林守霖 审判员  俞贤忠 审判员  杨淑艳 二〇二〇年三月三十一日 书记员  唐巧灵 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。