北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初79369号原告：梁宇,男,1980年10月22日出生,回族,住北京市朝阳区。委托诉讼代理人:王营,北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人:陈瑶,北京市京师律师事务所实习律师。被告：国华人寿保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室。法定代表人：刘益谦，董事长。委托诉讼代理人：王铸，男，国华人寿保险股份有限公司职员。原告梁宇与被告国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告梁宇的委托诉讼代理人王营、陈瑶，被告国华公司的委托诉讼代理人王铸到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告梁宇向本院提出诉讼请求：1、判令国华公司给付轻症疾病保险金10万元，重症疾病保险金40万元；2、诉讼费由国华公司负担。事实和理由：2017年2月26日、2018年2月24日、2019年2月15日，梁宇连续通过支付宝(中国)网络技术有限公司投保国华公司在支付宝上的商品“百病百万重大疾病险”，分别支付保费645元、645元和1075元。2019年5月17日，梁宇因血压升高住院，6月3日出院。梁宇出院后参照病情与保单对比，发现国华公司宣传“百病百万重大疾病险”本年度保险计划为：爱相随重疾轻症保险，险种分为：国华2号重大疾病保险C款，国华华安轻症疾病保险，其中对于重大疾病和轻症疾病进行了界定。经核对梁宇所进行“冠状动脉介入手术”属于轻症疾病保险承保范围，同时根据梁宇的冠状动脉造影报告单显示：前降支狭窄99%，回旋支狭窄70%，右冠中断狭窄60%，右冠PLV狭窄90%的结果属于重大疾病保险承保范围。在理赔期梁宇电话至国华人寿保险客服报案申请理赔，6月22日国华公司已签收申请书及合同约定的证明和材料，至今未履行给付保险金义务,故梁宇诉至法院。被告国华公司答辩称：一、梁宇在投保前已经患有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病。梁宇在2012年3月16日在北京华信医院(清华大学第一附属医院)就诊，被诊断为乙型糖尿病、高血压级、高血脂、冠心病；2012年6月14日再次在北京华信医院(清华大学第一附属医院)就诊，被诊断为糖尿病、高血压、冠心病合并高血脂症。根据上述诊断可知梁宇在向国华公司授保之时已经长期患有冠心病,高血压、高血脂、糖尿病。二、梁宇申请理赔事由不符合理赔条件。根据保险条款《国华华安轻症疾病保险条款》2.4轻症疾病保险金约定：被保险人初次发生(见7.5)并被医院(见7.6)的专科医生(见7.7)确诊为本合同约定的轻症疾病，我们按照本合同基本保险金额给付轻症疾病保险金，本合同终止；又根据《国华2号重大疾病保险C款条款》2.4重大疾病保险金约定：被保险人初次发生（见7.5)并被医院(见7.6)的专科医生(见7.7)确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。根据上述条款约定，国华公司提供的保险责任范围为“初次发生之疾病”，但梁宇早在投保前已经患有严重的冠心病，且长期服药治疗，故梁宇本次冠心病并不是初次发生，不属于保险责任理赔范围。鉴于上述，国华公司认为，保险合同是射幸合同，其基本原则是诚实信用原则，而梁宇带病投保，且其投保前患疾病与本次申请理赔疾病同为冠心病，其属于逆向选择投保，为维护国华公司合法权益，恳请法院依法驳回梁宇的诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月15日，梁宇通过支付宝购买了国华公司的百病百万重大疾病险。2019年2月24日，国华公司出具电子保险单载明：投保人梁宇，被保险人梁宇，生效日期2019年2月27日零时，保险起止日期为2019年2月27日零时至2020年2月27日零时，计划名称爱相随重疾轻症保险，险种名称分为：1、国华2号重大疾病保险C款，保险责任重大疾病保险金40万元，保费912元；2、国华华安轻症疾病保险，轻症疾病保险金10万元，保险费163元。保险费合计1075元。上述保险的国华华安轻症疾病保险条款载明如下内容：保险期间为一年,自本合同生效日起至满期日的24时止;保险责任,在本合同有效期内,被保险人初次发生(见7.5)并被医院(见7.6)的专科医生(见7.7)确诊为本合同约定的轻症疾病,我们按本合同基本保险金额给付轻症疾病保险金,本合同终止；对确定属于保险责任的，在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。对于不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知并说明理由；如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保费率的，我们有权解除本合同；如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任；前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭；本合同约定的轻症疾病包括：（四）冠状动脉介入手术，指为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术；初次发生指被保险人首次出现本合同约定的疾病的前兆或异常的身体状况，包括与本合同约定的疾病相关的症状及体征。上述保险的国华2号重大疾病保险C款条款载明如下内容：本合同的保险期间为1年，自本合同生效日起至满期日的24时止；保险责任,在本合同有效期内,被保险人初次发生(见7.5)并被医院(见7.6)的专科医生(见7.7)确诊为本合同约定的重大疾病,我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止；本合同约定的重症疾病包括：（二十八）指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确证为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）前降支、回旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标；初次发生指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。2019年5月17日，梁宇在北京华信医院办理入院手续，入院记录载明入院诊断为：高血压3级（极高危）、2型糖尿病、肥胖、高脂血症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能I级（NYHA分级）、中-重度脂肪肝、左侧肾上腺腺瘤、反流性食管炎。2019年5月27日，梁宇进行了冠脉造影检查，报告单显示检查结果为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变(累及LADp狭窄99%，LCXm狭窄70%，RCAm狭窄60%，PLV狭窄90%)+双肾动脉未见狭窄。当日，梁宇进行了冠状动脉支架置入术+血管分叉部位的操作手术。此后，梁宇向国华公司申请理赔，2019年7月30日，国华公司向梁宇出具《理赔决定通知书》，载明：对梁宇的此次申请不予给付保险金，原因为不满足保险金的给付条件。庭审中，双方确认梁宇涉案疾病本身属于梁宇投保险种的保险范围之内。关于拒赔理由，国华公司称因两份保险条款的2.4条均约定需被保险人初次发生且被专业医生确诊患有相应疾病，国华公司才承担给付保险金的责任，但本案中，梁宇在2012年3月16日已经在华信医院确诊患有冠心病、高血压、糖尿病、高血脂等，因此梁宇属于在投保前已经存在合同约定的重大疾病，不属于在保险期内初次发生，故而不符合理赔条件。对于国华公司所称的梁宇上述患病情况，国华公司提交了梁宇于2012年3月16日及6月14日分别在华信医院就诊记录的截屏，当中显示出梁宇当时被诊断为患有乙型糖尿病、高血压级、高血脂症、冠心病、冠心病合并高血脂症。梁宇认可当时确实存在冠心病、高血压二级、乙型糖尿病、高血脂症等病情，但其认为冠心病也有轻重，上述就诊记录不能视为其出现了合同约定的保险事故，而且按照保险条款6.1条约定，即使梁宇对于就诊的情况没有如实告知，国华公司在得知梁宇不符合投保要求的情况下，也应当解除合同，而不是只进行拒赔，但截至开庭，国华公司尚未解除合同。国华公司称其拒赔的理由并非梁宇未履行如实告知义务，而是因梁宇不符合疾病初次发生的理赔条件。另查、梁宇在投保涉案保险并填写电子投保单时，在“告知事项”部分询问的被保人目前或既往是否有循环及呼吸系统疾病：如高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗塞等疾病一栏中，梁宇选择为“否”。本院认为，本案的争议焦点为被保险人梁宇所患疾病是否属于涉案“爱相随重疾轻症保险”的保险责任范围之内。梁宇与国华公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效,对双方均具有约束力。《国华华安轻症疾病保险条款》及《国华2号重大疾病保险C款条款》中对轻症疾病保险金及重大疾病保险金的赔付条件均有明确约定,即均为被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的轻症或重大疾病。其中涉及的“初次发生”在保险条款中亦有清楚、明确的约定及解释,即被保险人首次出现本合同约定的疾病的前兆或异常的身体状况，包括与本合同约定的疾病相关的症状及体征。本案中,依据查明事实可以确认,梁宇于2012年3月16日及6月14日分别在华信医院就诊,且梁宇亦认可当时确实已经存在冠心病、高血压二级、乙型糖尿病、高血脂症等病情,虽其认为病情有轻重之分,但梁宇在投保前已出现本次轻症及重大疾病的前兆、相关的症状及体征无疑，因此,梁宇本次申请理赔的轻症及重大疾病,显然不属于保险责任中轻症及重大疾病保险金条款所约定的“初次发生”,故而不符合涉案轻症及重大疾病保险金的赔付条件。关于梁宇主张的国华公司未行使合同解除权一事,因国华公司在本案中并非依据梁宇未履行如实告知义务而拒赔，故国华公司是否行使合同解除权并非拒赔的必要条件，故本院对梁宇的相关意见不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条之规定，判决如下：驳回原告梁宇的全部诉讼请求。案件受理费4400元，由原告梁宇负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  周裕财二〇二〇年三月十六日书记员  周剑彬