上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终1164号上诉人（原审原告）：丁辛芳，女，1957年7月22日出生，汉族，住上海市长宁区。上诉人（原审原告）：黄彦奕，女，1986年2月4日出生，汉族，住上海市长宁区。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市枫林路180号。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：杨捷，复旦大学附属中山医院员工。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市瑞金二路197号。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会，上海交通大学医学院附属瑞金医院员工。委托诉讼代理人：张鲁阳，上海交通大学医学院附属瑞金医院员工。上诉人丁辛芳、黄彦奕因与被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）、上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2017）沪0104民初29854号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年1月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。丁辛芳、黄彦奕上诉请求：撤销一审判决，支持丁辛芳、黄彦奕一审庭审后变更的全部诉讼请求。事实和理由：一、上海市医学会的鉴定程序及鉴定意见存在错误。鉴定专家人员中的成员钟某与瑞金医院的主治医生郑某不仅均隶属于上海交通大学医学院，且两人均为华东地区微创外科医师联盟委员，长期共同出席该医疗专业的各种活动。上海市医学会明知钟某与郑某存在可能影响鉴定结果的利害关系，仍将钟某放入候选专家名单，且未向丁辛芳、黄彦奕披露，违反鉴定程序公平、公正原则。同时，钟某还作为专家组中居中的专家，主持、引导整个鉴定会，上海市医学会的鉴定程序存在违法之处。患者2016年12月5日在中山医院进行第二次介入术后即出现腹部膨隆、僵硬，鉴定意见中认为患者术后没有出现并发症明显违背事实。患者的病历及诊疗记录中仅显示其有肺部结节，鉴定意见中认定患者直肠癌肺转移毫无依据。瑞金医院为患者实施的腹腔镜辅助直肠癌根治术导致黄某术后在医院呆了整整52天，鉴定意见认为瑞金医院手术方案恰当，明显与事实不符。瑞金医院在患者2015年1月19日腹腔镜辅助直肠癌根治术后，对其疏于照看，在患者出现疼痛直至昏迷的症状50余小时后才实施治疗，导致黄某感染性休克，延误治疗时机。2015年7月13日，患者腹部已关闭的造口裂开，伴有大量浑浊液。鉴定意见会的鉴定意见中却认定2015年7月13日患者腹部切口裂开，内有脓液流出，伴少量浑浊液，与事实不符，淡化了患者当时真实的诊疗状况。由于瑞金医院诊疗不当，导致患者腹腔溃烂深达8公分，最终住院163天，腹腔反复感染，形成窦道。在此情况下，鉴定结论仍认为瑞金医院在处理患者吻合口瘘的问题上符合诊疗常规是错误的。瑞金医院在患者术后肿瘤科会诊中从未提出过建议辅助化疗。二、一审法院庭前质证存在程序违法。一审法院组织双方庭前证据交换时，没有依法对中山医院提交的材料进行公开质证，即将全案材料送交上海市医学会进行鉴定。三、丁辛芳是在被隐瞒患者肝转移病情的情况下与瑞金医院达成补偿协议。现丁辛芳、黄彦奕基于瑞金医院隐瞒患者肝转移病情的过错，从而另行起诉瑞金医院，符合法律规定，不存在不诚实守信的情形。一审法院对于诊疗过程的认定存在差错，与事实不符。中山医院辩称：一审程序合法，本案所有送检病历材料都经过双方质证无异议，并不存在程序违法情形。医学会鉴定程序合法，丁辛芳、黄彦奕所称的鉴定专家回避理由不成立，专家组组成合法。鉴定意见合法且科学合理，丁辛芳、黄彦奕对鉴定意见的质疑毫无依据。丁辛芳、黄彦奕与瑞金医院达成的调解协议合法，丁辛芳、黄彦奕无权单方反悔。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。瑞金医院辩称：瑞金医院的诊疗行为合法、处理合规，不存在过错，不应承担任何责任，请求驳回上诉，维持原判。丁辛芳、黄彦奕向一审法院起诉请求：要求中山医院赔偿医疗费人民币（以下币种同）43,157元、交通费604元，要求瑞金医院赔偿医疗费113,967.45元、交通费276元，另要求中山医院、瑞金医院赔偿：死亡赔偿金1,155,294元、丧葬费46,992元、精神损害抚慰金200,000元、营养费15,000元、老人扶养费73,735元、护理费60,000元、律师费50,000元、鉴定费7,000元。一审法庭辩论终结后，丁辛芳、黄彦奕坚持要求变更诉讼请求：要求中山医院赔偿医疗费43,157元、交通费604元，瑞金医院赔偿医疗费113,967.45元、交通费276元，中山医院、瑞金医院共同赔偿死亡赔偿金1,155,294元、丧葬费46,992元、精神损害抚慰金100,000元、营养费11,120元、住院伙食补助费8,340元、陪护费55,600元、误工费345,776元、其他合理费用5,267元（租赁车辆费1,000元、出租车442元、招待3,825元）、律师费10,000元、立案费1,730元、鉴定费7,000元、诉讼费16,977.61元。一审法院认定事实如下：患者黄某高血压20余年，口服药物控制血压。时有早搏，发作时服用心律平。头孢类药物过敏。2015年1月16日患者因大便带血1周入住瑞金医院。1月12日外院检查肠镜示距肛缘8cm处有一占肠腔近一周的溃疡性肿块，肠腔狭窄，肠镜勉强通过，肿块糜烂、易出血、质脆，诊断直肠癌可能。盆腔MR示直肠中上段可见局部肠管壁增厚，病变累及肠管近3/4圈，局部不规则，向腔内隆起，浆膜外未见明显病灶，增强后病灶明显强化。右侧脂肪间隙内见一枚增大淋巴结影，余未见明显异常。入院直肠肛门检查：直肠指检于直肠后壁隐约可触及质韧肿块下缘，退指指套无血染。诊断：直肠恶性肿瘤。1月19日患者在全麻下行L-Dixon(腹腔镜直肠低位前切除术)。术中见肿瘤位于腹膜反折上方1㎝，较大，3㎝×4㎝，质地硬，侵及浆膜下。……腔镜下切割闭合器于肿块下方5㎝离断直肠。腹部绕脐4㎝切口，将游离肠管拉出腹腔，近端距肿瘤约10㎝切除直肠，并切除相应的肠系膜。检查后留置单腔引流1根，关闭切口。术后予抗炎、补液支持治疗。1月20日患者一般情况可，生命体征平稳。骶前引流130ml淡血性液体。查白细胞11.62×109/L（参考值3.97-9.15×109/L），中性细胞80.4%（参考值50%-70%），血红蛋白148g/L（参考值131-172g/L），白蛋白30g/L（参考值35-55g/L），胆汁酸0.2umo1/L（参考值1-10umo1/L），钾3.16mmo1/L（参考值3.5-5.1mmo1/L）。继续禁食、抗炎补液支持、补钾治疗。1月22日患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，无红肿渗出，引流50ml淡血性液体。予流质饮食，注意有无腹胀腹痛等不适，明日停用抗生素，逐步停止补液。1月24日患者已排便，生命体征平稳，腹软，无明显压痛及反跳痛，引流50ml淡血性液体。术后病理报告示“直肠癌根治标本”腺癌Ⅱ级，部分粘液腺瘤（盘状型），浸润至浆膜外纤维脂肪组织；上切端、另送“下切端”均未见癌累及；找到肠旁淋巴结5枚、另送“系膜间淋巴结”4枚、“血管根部淋巴结”5枚均未见癌转移；“肿块旁淋巴结”为纤维血管脂肪组织及淋巴细胞，未见癌累及。拔除引流管。病理分期：pT4aNOM0.Ⅱb期。1月25日患者大便带暗红色血液，诉腹痛、伴恶心呕吐数次，为胃内容物。查体：精神萎靡，体温36.8℃，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肛检：直肠吻合口8点方向略凹陷，退指指套带暗红色粪质样液体。予加用来立信抗感染，甲硝唑及生理盐水肛管直肠冲洗。1月26日查白细胞7.54×109/L，中性粒细胞82.9%，血糖11.62mmo1/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆红素28.6umo/L（参考值4.7-24umol/L），白蛋白35g/L，胆汁酸0.9umol/L。14：20患者出现心慌、不适，心率150次/分，呼吸32次/分，血压120/69mmHg。心电图示室上性心电过速。予心电监护、西地兰静推。查白细胞1.98×109/L，中性粒细胞65.4%，血红蛋白181g/L，二氧化碳19.1mmo1/L（参考值21-31mmo1/L），肌红蛋白148.7ng/ml(参考值70ng/ml)。17：00心率145次/分，呼吸30次/分，血压106/67mmHg，氧饱和度92%。18：00患者诉心慌，体表湿冷，心率145次/分，呼吸30次/分，血压86/60mmHg(复测76/56mmHg)，氧饱和度87%。考虑血容量不足，严重感染，感染性休克不能排除。19：15患者心悸等不适较前有所减轻，心率131次/分，呼吸28次/分，血压105/65mmHg。1月27日3：30患者心率134次/分，呼吸40次/分，血压104/67mmHg，氧饱和度98%，尿量少，予控制心率、维持血压、输血等治疗。1月27日8:15患者术后第7天，突发便血伴恶心呕吐，后出现心率增快，血压下降，考虑吻合口瘘，腹腔感染，感染性休克。急诊行腹腔镜探查术。术中探查:盆腔、腹腔、双侧膈下、双侧骶前可见大量脓液积聚，大网膜呈炎性浸润表现，小肠浆膜呈炎性浸润表面，局部肠断可见脓胎覆盖，胃、小肠、结肠未见明显穿孔。肛门指检截石位7点可及大小约0.3cm漏口，考虑术后吻合口漏。予冲洗、放置冲洗引流等处理，末端回肠予右下腹行攀式造口。术后予抗感染、补液扩容、腹腔冲洗引流、输血等治疗。1月28日患者神清，精神萎靡，BIPAP辅助通气中，心率120次/分，呼吸28次/分，血压131/78mmHg，腹腔引流管处淡血性渗出，骶前冲洗液淡血性色略黄。查白细胞10.47×109/L，中性粒细胞95.1%，血红蛋白143g/L。继续抗感染、补液、输血对症支持治疗。1月29日腹腔脓液培养结果产酸克雷伯菌感染。1月30日患者双鼻导管吸氧中，心率97次/分，呼吸22次/分，血压131/88mmHg，给予流质饮食，继续抗感染等治疗。2月2日患者生命体征平稳，停用静脉营养及抗生素，适当增加饮食。2月3日查白细胞23.84×109/L，中性粒细胞94%。2月5日查白细胞14.36×109/L，中性粒细胞95.1%。2月9日患者体温最高38.6℃，查白细胞17.9×109/L，中性粒细胞88.7%，钾5.78mmo1/L，考虑存在腹腔残余感染，加用美平抗感染，继续其他对症治疗。2月12日查白细胞15.06×109/L，中性粒细胞88.5%，拔除导尿管后不能自行排尿，重新留置导尿。2月13日患者骶前冲洗引流液黄色略混，有少量沉淀，未端回肠造口通畅，少量黄褐色粪便。继续抗感染治疗(美平改为泰能)。2月21日患者生命体征平稳，停用抗生素，继续导尿管夹管，无殊明日可拔除导尿管。3月7日查白细胞11.2×109/L，中性粒细胞69.1%，血红蛋白118g/L。3月9日患者神清，精神可，生命体征平稳，切口愈合，腹软无压痛，予出院。2015年6月5日患者为行造口关闭术再次入住瑞金医院。6月9日肠镜诊断直肠前切除术后，吻合口肉芽增生，吻合口炎。考虑患者吻合口肉芽增生，予出院，待吻合口及全身状况好转再行入院。2015年7月6日患者为行造口关闭术再次入院，查白细胞7.51×109/L，中性粒细胞85%，血红蛋白168g/L。CA1257.6U/ml(参考值＜35U/ml)，CA19965.2U/ml（参考值35U/ml），癌胚抗原47.21ng/ml（参考值5ng/ml）。7月7日在全麻下行回肠造口关闭术。术后予抗感染补液等治疗。7月8日记载患者昨日上午呕吐，肠鸣音活跃，腹部阵痛，无腹胀，考虑为胃肠蠕动。7月9日-7月12日患者仍觉腹痛，予抗感染、补液观察治疗。7月13日患者腹部切口裂开，内有脓液流出，伴少量浑浊似粪渣样液体。体温38.3℃。考虑腹腔内感染，不能排除吻合口瘘可能。调整抗生素为舒普深。7月14日行剖腹探查术，见末端回肠吻合口一直径约1㎝破口，探查周围腹腔大量粘连包裹，冲洗后留置引流，于破口处打开肠腔，造瘘于原切口处。术后予抗感染、护胃等补液支持治疗。7月20日查腹腔B超未见明显积液。盆腔CT示右下腹造瘘术后改变，造瘘口处及腹腔游离气体影，腹盆腔积液，直肠术后改变，骶前筋膜增厚。继续腹腔冲洗、抗感染，营养科会诊协助肠外营养。7月31日脓液培养提示大肠埃希菌。腹部立位平片示腹部肠管扩张积气伴液平，腰椎侧弯，右侧第5腰椎横突旁致密影。患者右上腹小脓肿，予切开引流，并予少量饮水，皮硝外敷。8月11日拔除引流管，继续流质饮食，营养餐等，8月13日患者无明显不适主诉，生命体征平稳。予半流质饮食，停止肠外营养，拔除深静脉。11月6日患者一般情况可，予普食饮食。11月3日查CA1257.8U/ml（参考值＜35U/ml），CA199117.6U/ml（参考值＜35U/ml），癌胚抗原96.51ng/ml（参考值＜5ng/ml）。12月7日患者肛门指检示吻合口通过无障碍，未及明显薄弱。12月10日造口旁感染已完全愈合。12月12日患者情况可，考虑肿瘤指标上升，不完全排除复发可能，建议复查胸腔+腹部+盆腔增强CT，患者及家属要求出院后门诊随访，12月16日患者无明显不适主诉，生命体征平稳，予出院。2016年1月5日患者行腹部CT检查示肝多发占位，考虑继发MT可能大，附右肺下叶结节。3月25日CT示右肺下叶结节影，左肺上叶舌段及双肺下叶索条影，主动脉及冠状动脉管壁钙化，两侧胸膜增厚。2016年4月26日患者再次入住瑞金医院，4月28日行回肠造口闭合术，5月6日出院。2016年9月13日超声示肝内实质占位（最大121㎜×79㎜），肝区回声改变，胆总管稍扩张。2016年9月28日患者因直肠癌术后近2年，发现肝占位9月余入住中山医院。经体格检查，诊断：肝继发恶性肿瘤，直肠恶性肿瘤术后。查白细胞4.11×109/L（参考值4.3-5.8×109/L），中性粒细胞73.9%（参考值40%-75%），血红蛋白117g/L（参考值130-175g/L），D-二聚体3.09㎎/1（参考值0-0.8㎎/1），凝血酶原13.6秒（参考值10-13秒），纤维蛋白原535㎎/d1（参考值200-400㎎/d1）。CA1992347U/ml（参考值＜37U/ml），癌胚抗原＞1000ng/ml（参考值＜5ng/ml），总胆汁酸13.4umo1/1（参考值0-10umo1/1），胆碱酯酶4898U/L（参考值5000-12000U/L）。9月29日局麻下行肝动脉造影化疗栓塞术+经动脉造影化疗栓塞术+股动脉穿刺术。造影示肝右叶巨块状肿瘤染色，肝左叶未见明确病灶，肝中、肝左动脉少许肿瘤血管染色。术后给予保肝、止吐等对症治疗。10月1日患者神清，轻恶心，无呕吐，一般情况可，予出院。2016年11月8日MR示肝脏多发转移，两肺多发转移可能大，肝小囊肿。12月3日患者介入术后2月余再次入住中山医院。经体格检查，诊断：肝继发恶性肿瘤，直肠恶性肿瘤术后。查白细胞7.47×109/L，中性粒细胞78.7%，血红蛋白124g/L，D-二聚体4.87㎎/1，凝血酶原13.8秒，纤维蛋白原456㎎/d1。CA1991490U/ml，癌胚抗原＞1000ng/ml，总胆汁酸20.2umo1/1，胆碱酯酶3665U/L，乳酸脱氢酶3687U/L（参考值109-245U/L）。12月5日局麻下行经动脉造影化疗栓塞术+（血管导管）肝动脉造影。造影示肝左、右叶多发肿瘤血管染色，以右叶为主。肝右动脉为主要供血动脉，胃左动脉发出的肝左动脉也参与。术后给予保肝、止吐等治疗。12月7日予出院。2017年1月17日患者因直肠癌转移介入术后3月余，巩膜黄染1周入住中山医院。记载：患者1月前行介入术后时常腹痛，感腹胀，自服止痛药治疗。经体格检查，诊断：直肠恶性肿瘤术后肝转移。查白细胞9.63×109/L，血红蛋白1105g/L，凝血酶原15.1秒，纤维蛋白原402㎎/d1，国际正常化比值1.39（参考值0.5-1.2），异常凝血酶原87mAV/ml（参考值＜40mAv/ml）。CA1992504U/ml，癌胚抗原＞1000ng/ml，总胆红素135.9umo1/1（参考值3.4-20.4umo1/l），总胆汁酸74.3umo1/1，乳酸脱氢酶2725U/L。予营养支持、减黄对症治疗。1月21日患者一般状态差，上腹部疼痛，难以忍受，腹胀、尿少。介入科会诊确定减黄治疗无意义，已属肿瘤终末期，给予保肝、抗感染等对症治疗。1月23日总胆红素163.7umo1/1，总胆汁酸90.6umo1/1，乳酸脱氢酶3036U/L。1月25日多学科会诊，治疗继续保肝、补充白蛋白、镇痛治疗。2月19日告知患者家属病情严重，患者已知病情严重，表示放弃颈静脉置管和一切抢救措施。2月23日患者肝功能不全，双下肢水肿明显，MR示左右肝脏弥漫性肿瘤病灶，胆管扩张不明显。3月5日患者昏睡状态。3月7日患者神志不清，呼之不应，氧饱和度52%，血压、心率测不出，心电图呈一直线，宣布临床死亡。丁辛芳系黄某之XX，黄彦奕系黄某之XX。黄某之XX王某。丁辛芳、黄彦奕认为中山医院、瑞金医院的医疗行为存在过错，造成黄某死亡的损害后果，故提起诉讼。一审审理中，法院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。针对中山医院的医疗行为，该会分析说明认为：1.2016年9月28日患者因直肠癌术后近2年，发现肝占位9月余入住医方。根据外院影像学检查（2016年1月5日腹部CT检查示肝多发占位，考虑继发MT可能大，附右肺下叶结节;3月25日CT示右肺下叶结节影;9月13日超声示肝内实质占位最大121㎜×79㎜，肝区回声改变）。本次现场阅2016年1月5日CT影像片，肝内多发大片病灶且右肺内也有转移灶。根据2016版《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》本病例肝转移灶属不可切除（预计剩余肝脏体积不足），另外亦存在肺转移灶，无外科手术指征。根据患者当时情况，医方选择入治疗，有适应证，治疗前向患方告知，患方签字同意治疗方案。2.2016年9月29日患者行造影示肝右叶巨块状肿瘤染色，肝左叶未见明确病灶，肝中、肝左动脉少许肿瘤血管染色，医方予肝右叶介入治疗；12月5日造影示肝左、右叶多发肿瘤血管染色，医方予肝左、右叶介入治疗。以上介入方案正确，术前准备充分，术中操作符合规范，术后未产生介入治疗并发症。3.患者为直肠癌肝、肺转移，恶化程度高，进展快，死亡为其自身疾病转归所致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。针对瑞金医院的医疗行为，分析认为：1.患者因大便带血1周入院。根据外院肠镜（距肛缘8㎝处有一占肠腔近一周的溃疡性肿块，肠腔狭窄，肠镜勉强通过，肿块糜烂、易出血、质脆）、盆腔MR（直肠中上段可见局部肠管壁增厚，病变累及肠管近3/4圈，局部不规则，向腔内隆起）、肛检（直肠指检于直肠后壁隐约可触及质韧肿块下缘），医方诊断直肠恶性肿瘤正确，有手术指征，选择腹腔镜辅助直肠癌根治术，手术方案恰当。2.2015年1月25日患者大便带暗红色血液，肛检直肠吻合口8点方向凹陷，退指指套带暗红色粪质样液体，但无腹膜炎体征（无腹部反跳痛及肌紧张），故医方先予加强抗感染治疗；1月26日患者出现心率、呼吸等生命体征波动，医方予控制心率、维持血压、输血等治疗；1月27日患者出现感染性休克，医方考虑吻合口漏，急诊行探查术，术中见吻合口漏，行右下腹未端回肠攀式造口。直肠恶性肿瘤术后出现吻合口漏为该手术不可完全避免的并发症，对病情的鉴别诊断，临床上有一个判断过程，明确吻合口漏后，医方处理符合诊疗常规。3.2015年7月7日患者于医方行回肠造口关闭术，术后患者出现腹痛、未排气等症状，医方予补液观察治疗；7月13日患者腹部切口裂开，内有脓液流出，伴少量浑浊似粪渣样液体，考虑腹腔内感染，发生回肠吻合口漏，7月14日行探查术，见末端回肠吻合口一直径约1㎝破口，探查周围腹腔大量粘连包裹，于破口处打开肠腔，再次行末端回肠造瘘于原切口处。吻合口瘘回纳失败临床上有一定发生率，与腹腔内感染环境相关，医方处理符合诊疗常规，2016年4月28日末端回肠造口回纳成功。4.患者直肠癌累及浆膜外脂肪组织，部分粘液腺癌，术后医方肿瘤科会诊建议辅助化疗，根据病史记录，患方暂不考虑。5.医方在回肠造瘘回纳失败后，与家属沟通不够充分，导致家属对此不理解。但此不足与患者死亡无因果关系。6.患者最终死亡为直肠癌肝、肺转移，恶化程度高，进展快，死亡为其自身疾病转归所致。鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.瑞金医院在医疗活动中存在沟通不足的医疗缺陷，但与患者黄某死亡的人身损害结果无因果关系。丁辛芳、黄彦奕支付鉴定费7,000元。对于前述鉴定意见，丁辛芳、黄彦奕提出异议。丁辛芳、黄彦奕认为，鉴定时有一名钟姓鉴定专家与瑞金医院为患者诊治的郑姓医生相识，同属于上海交通大学附属医学会，由其作为鉴定专家不妥，上海市医学会违反了回避规定；对瑞金医院诊治过程记录不全，患者术后做了造口，此后关闭造口，6日后无排气导致爆裂，再做造口，对此鉴定书无描述；鉴定专家认为失败在临床上有发生率，丁辛芳、黄彦奕认为失败就是有过错，有过错就应当赔偿；三次造口不是常规，是例外，关闭造口失败和患者死亡有因果关系；鉴定意见未明确发生并发症，瑞金医院有没有过错，吻合口瘘的判断过程是否符合诊疗常规；鉴定意见书对中山医院医疗行为的记录不客观；鉴定会上中山医院表示患者有多发转移肺癌，但病历中无肺癌诊断，中山医院表示在闵行区中心医院的CT片上有反映，但患者当时在瑞金医院治疗，瑞金医院也没有发现，没有治疗，另，肺部结节和肺癌不同，确定肺癌需行病理穿刺，鉴定专家确认患者有肺癌无依据；中山医院第一次介入术后患者还能工作，第二次介入术后，患者病情急剧变化，医生表示第一次介入效果好，是30%的有效人员，第二次是个例，丁辛芳、黄彦奕表示，如知晓30%的有效比例，是不会同意进行栓塞术的；第二次介入后出现低蛋白、下肢肿胀，无法正常生活，就是肝中毒，但诊治摘要部分未予记录，对于前述鉴定意见，中山医院表示无异议。对于前述鉴定意见，瑞金医院表示无异议。一审法院另查明，患者及家属对瑞金医院的诊疗过程提出质疑，认为医院病情观察不及时，处理不到位，导致患者多次手术以致延误治疗，给患者造成一定伤害，2016年8月9日，丁辛芳与瑞金医院达成协议，协议主要内容为，瑞金医院减免患者2015年7月至12月住院医疗费中自负部分，共计23,021.38元，另给予患者一次性经济补偿38,000元，并确认患方不再就上述医疗争议以任何方式任何理由追究瑞金医院责任，双方纠纷了结，协议当日现金支付完毕。对于上述协议，丁辛芳、黄彦奕表示，丁辛芳和瑞金医院开了扩大会议，医方解释为何手术结果会这样，医方拒绝将会议纪要出具给丁辛芳，2015年12月16日患者出院，达成协议，情况说明很清楚，对患者身体伤害给予30,000元精神补偿，及8,000元自费药补偿，当时医方表示30,000元以上需要通过诉讼，丁辛芳为后续取证在协议上签字，当时家里还有病人需要照顾，故希望法院考虑该情况。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，患者接受医院治疗，双方形成医患关系，中山医院、瑞金医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定中山医院、瑞金医院承担医疗损害责任的前提是该医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有很强的专业性、实践性，因此由具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，对于医方的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，鉴定专家经审查病史、听取医患双方陈述、答辩后，对本案医疗争议出具了鉴定意见。对于瑞金医院，鉴定意见书的分析说明部分分析了患者的疾病状况，确认瑞金医院诊断、手术方案无误，此后，患者出现吻合口漏的手术并发症，对确认出现并发症，需要有一个鉴别过程，此后，再次出现末端回肠吻合口破口，此系吻合口瘘回纳失败，有一定发生率，与患者当时腹腔内感染环境有关，瑞金医院两次处置均无过错，另，对于瑞金医院的过错，鉴定意见书明确了在回肠造瘘回纳失败后，医方与家属沟通不够充分，导致家属不理解，但此过错与患者死亡无关。对于中山医院，鉴定意见书的分析说明部分明确了患者当时情况已无外科手术指征，中山医院选择介入治疗有指征，且已尽到告知义务，根据造影情况，中山医院行肝左叶、右叶介入治疗，方案正确，患者术后未产生介入治疗并发症，故中山医院的诊疗行为无过错。一审法院认为该鉴定意见客观、充分、全面，能够反映本案案件事实，丁辛芳、黄彦奕提出的异议仅系其个人观点，尚不足以反驳鉴定意见，其提出的鉴定专家回避理由，并不充分，涉案专家组组成合规，故对鉴定意见予以采纳。由于中山医院、瑞金医院的医疗行为并未导致患者人身损害，故丁辛芳、黄彦奕主张中山医院、瑞金医院承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，法院对丁辛芳、黄彦奕的主张不予支持。对于损失方面的证据，法院不再予以认定。此外，瑞金医院在诊疗过程中存在不足，鉴于双方已达成过协议，该协议也已履行完毕，基于尊重当事人意思自治原则，一审法院予以确认，丁辛芳、黄彦奕再行要求瑞金医院承担赔偿责任无依据。一审法院审理后，依照《中华人民共和国民法总则》第三条规定判决驳回丁辛芳、黄彦奕的全部诉讼请求，案件受理费18,633元，鉴定费7,000元，由丁辛芳、黄彦奕负担。二审期间，当事人未提交新证据。经审理查明，一审认定事实无误，本院予以确认。本院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医疗机构应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，在无证据证明其存在明显错误的情况下，应作为认定相关事实的主要依据。涉案医疗争议业经上海市医学会组织临床医学专家进行了医疗损害鉴定，虽然丁辛芳、黄彦奕对鉴定人员的组成提出异议，认为相关人员与瑞金医院的主治医生存在利害关系，应当予以回避。对此本院经审查后认为，上海医学会就此次鉴定组成专家鉴定组的程序合法，专家成员中不存在《医疗事故处理条例》中应予回避的情形，丁辛芳、黄彦奕就鉴定程序提出的异议不能成立。鉴定意见中针对患方提出的各项意见，就本案是否属于对患者人身的医疗损害进行了分析、认定，上述鉴定相关意见的依据及分析说理均详实、充分，可作为定案依据。需要指出的是，患方对于诊疗行为的感受固然可以纳入考量医疗行为妥当与否的因素之中，但并不能以此取代专业的鉴定。本病例涉及直肠恶性肿瘤的治疗，就瑞金医院对患者实施的手术方案是否欠当、在患者术后出现吻合口瘘情况后处置是否符合诊疗规范、患者在中山医院时是否具备外科手术指征、中山医院选择介入治疗是否正确、术中操作是否规范等问题均十分专业，而丁辛芳、黄彦奕对于鉴定意见所提质疑主观性较强，缺乏充分的医学证据证明，本院难以采信。一审法院综合各方当事人的陈述及在案的证据材料，在丁辛芳、黄彦奕未提供充足的证据材料推翻上海市医学会鉴定结论时，采纳具有鉴定资质鉴定部门的鉴定意见确认瑞金医院、中山医院不承担医疗损害赔偿责任，该判处方式于法无悖，本院予以认同。丁辛芳、黄彦奕主张一审法院庭前质证存在程序违法之处，经本院审查，该主张与事实不符，本院不予采信。综上所述，上诉人丁辛芳、黄彦奕的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费18,633元，由丁辛芳、黄彦奕负担。本判决为终审判决。审判长 丁 慧审判员 陈 敏审判员 马 丽二〇二〇年三月二十日书记员 王文静附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……