云南省罗平县人民法院民 事 判 决 书(2020)云0324民初80号原告：钱彪，男，1995年8月30日出生，汉族，住罗平县。委托诉讼代理人：朱丽平，云南剑宇律师事务所律师，一般授权代理。被告：新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称新华保险公司）。地址：曲靖市麒麟区三江国际汇都华庭1-4层。负责人：李衡锋，总经理。委托诉讼代理人：袁琼飞，云南权仲律师事务所律师，特别授权代理。原告钱彪与被告新华公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告钱彪及其代理人朱丽平，被告新华保险公司特别授权代理人袁琼飞到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告钱彪向本院提出诉讼请求：1、请求罗平县人民法院依法判决被告新华人寿保险公司赔偿原告20万元意外身故保险金；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告钱彪与被保险人钱维仙系父子关系，2017年8月24日被保险人钱维仙到被告公司购买了“畅行无忧”Ａ款两全保险，基本保险金额为10万元，保险期限为10年，并指定身故保险金受益人为原告钱彪。2019年9月29日约15时许，被保险人钱维仙在贵州省兴仁市正丰合作社门口不慎跌倒致头部受伤死亡，被保险人死亡当天其家属就电话给被告保险公司报案，被告公司答复处理好丧事后到被告公司办理赔付事宜。2019年10月中旬原告方到被告公司办理赔付事宜。2019年11月6日被告公司信息告知赔偿付原告20万元，但2019年11月14日又告知赔付13020元，该款已转至原告钱彪卡上，原告对被告公司的赔付不服，认为钱维仙因跌倒身故，属意外身故，被告公司应按《畅行无忧Ａ款两全保险利益条款》第五条第六款规定赔偿原告基本保险金额的2倍即20万元的保险金给原告。对此，原告特向罗平县人民法院起诉，请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告新华保险公司辩称，一、投保人与被告之间的保险合同合法有效，原告所诉意外伤害身故缺乏事实，被告已经按照疾病身故赔偿了原告13020元。二、本案中，投保人钱维仙的死亡不能推定为意外，不符合保险合同约定的意外事故赔付。本保险合同释义的意外或者保险法上通行的意外，通指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接或主要原因的身体伤害，猝死不属于意外。在理论上还必须排除疾病死亡、刑事案件、自杀、吸毒等对立因素。本案中，投保人钱维仙死因不明，且其死亡后家属拒绝尸检，体表无明显外伤，病理因素不明确。无法排除自身疾病因素导致的死亡或者自身意志方面的可能等结果。同时，其重疾身故保险金被告已经按照“疾病身故”全额赔偿，不应当再按照意外死亡赔偿。三、本案属于一般合同纠纷，原告作为主张合同理赔条款成立一方的第三人，应当对本案属于意外承担充分的举证责任。原告的证据明显无法将本案投保人钱维仙的死因确定为意外，应当承担举证不能的法律后果。由此，请求法庭驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求，原告依法向本院提交并出示了下列证据：第一组证据：原告钱彪身份证复印件；保险合同一份，1、证明钱彪具备原告主体资格身份；2、钱彪是保险合同中指定的唯一的受益人；3、保险合同的保险金额为10万元；4、保险合同于2017年8月23日成立，2017年8月24日生效，保险期限是10年；5、该合同证明钱维仙的死亡是意外死亡应按保险合同第五条第六款的规定进行赔偿；6、钱维仙的死亡符合保险合同十八条意外伤害的规定。第二组证据：2019年10月1日接出警登记证明，证明钱维仙系不慎跌倒至头部损伤死亡。第三组证据：火化证明、羊者窝居委会2019年10月4日的证明、2019年9月30日居民死亡医学证明书，证明钱维仙跌倒死亡的事实。第四组证据：保单详细信息二份，证明2019年11月6日保险公司给的理赔金额通过信息反映是20万，到2019年11月14日由20万变为理赔金额13020元的事实。第五组证据：家庭信息成员情况及钱维仙户口注销证明，证明钱彪系钱维仙的儿子，钱维仙死亡后户口已注销。经质证，被告新华保险公司对原告身份证复印件没有意见，对保险合同三性没有意见，但对第5、6项的证明目的不认可，与本案没有关联性；对第二组证据的接出警登记证明的真实性不予认可，其记录时间为10月1日出警，是事发三天后才出警；对第三组证据的火化证三性没有意见，对罗雄街道羊者窝居委会的证明真实性合法性不予认可，社区不具有一个人死亡原因及过程的证明能力；对死亡医学证明推断书真实性不予认可，其推段结论没有任何依据。对第四组保单详细信息截图两页不认可其合法性，不认可其证明目的，该信息系保险公司内网截图，来源不合法，其内容显示的20万系申报理赔金额，与理赔结果没有任何关系，13020元的理赔金额及截图没有意见；对第五组户口注销证明及家庭成员情况没有意见。庭审中，原告申请了证人余某、王某出庭作证：两个证人证实：他们两个和被保险人钱维仙三人一起到贵州做活，把收割机拉去贵州兴仁市收芦谷，到了后先去看芦谷，看了回来后两个证人先到雇主办公室里面谈，钱维仙在后面。进去谈了差不多，听外面有人说钱维仙摔倒了，然后就出来看，钱维仙摔倒在石坎上，石坎差不多有30多公分高，钱维仙的头、脸摔破了，后来他们就把钱维仙抱起来，然后就打了120。120救护车来的时候人就已经不行了，也就没送医院，当时出去的时候钱维仙还好好的，也没有什么地方不舒服，如果钱维仙身体有问题也不会一起出门。死者钱维仙就是摔死的，属于意外死亡经质证，原告对证人证言无异议。被告认为，对证人证言的真实性无法核实。被告新华保险公司向本院提交了法医尸体检验记录，证明家属不同意公安机关尸检。经质证，原告对证据的真实性没有意见，但是不能说明钱维仙系猝死，不同意尸检是因为当事人得到的信息是因为摔死，所以家属没有同意尸检，同时死者家属第一时间已向保险公司报案，保险公司并没有派人到现场向死者家属示明不尸检带来赔偿的纠纷相关问题。上述原被告双方提供的证据来源和形式符合法律规定，能够证明当事人的诉讼主体资格。原告提交的证据能够证明死者钱维仙系意外死亡的事实。被告提交的法医尸体检验记录，证实原告拒绝尸检并不能推定死者钱维仙系猝死，不是意外死亡这一事实。双方提交的证据与本案待证事实相关联，本院予以采信并存卷佐证。根据庭审举证、质证及双方当事人的陈述，本院确认如下案件事实：原告钱彪与被保险人死者钱维仙系父子关系。2017年8月24日被保险人钱维仙在被告新华保险公司购买了“畅行无忧”A款两全保险，基本保险金额为10万元，保险期限为10年，并指定身故保险金受益人为原告钱彪。合同第五条保险责任中的第6款一般意外伤害身故或身体全残保险金约定:被保险人因本条第3款驾乘车意外伤害身故或身体全残保险金；第4款公共交通工具意外伤害身故或身体全残保险金；第5款航空意外伤害身故或身体全残保险金以外的情形遭受意外伤害导致身故或身体全残，本公司按基本保险金额的2倍给付一般意外伤害身故或身体全残保险金，本合同终止。第六条责任免除：被保险人因下列1-6项情形之一身故或身体全残的本公司不承担本息责任：1.投保人对被保险人故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；3.被保险人自本合同成立或合同效力恢复之日起二年内自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；4.被保险人主动吸食或注射毒品；5.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；6.核爆炸、核污染或核辐射；被保险人因下列第7向情形或在下列第8-9项期间之一遭受意外伤害导致身故或身体全残的，本公司不承担本合同利益条款第五条第3款、第4款、第5款、第6款保险责任；7.被保险人自身的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关建康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；8.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；9.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动期间。发生上述第1项情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向被保险人继承人退还保险单的现金价值。因上述2-7项情形或8-9项期间被保险人身故的，本合同终止，本公司向投保人退还保险单的现金价值。第十八条释义中对“意外伤害”的解释为“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致身体伤害，猝死不属于意外伤害”。“猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”。2019年9月29日约15时许，被保险人钱维仙跟证人余某、王某一起到贵州省兴仁市去收割芦谷，投保人钱维仙在马乃屯正丰合作社门口不慎摔倒死亡。被保险人死亡当天其家属就电话给被告保险公司报案。2019年10月中旬原告到被告保险公司办理赔付事宜。2019年11月6日被告向原告手机发送了申报理赔金额保单详细信息、原告申请理赔保险金20万元，经被告审核后于2019年11月14日告知原告，被保险人钱维仙身故保险金按照疾病身故赔偿原告13020元。该款已转至原告钱彪卡上，原告对被告公司的赔付不服，于2020年1月3日向本院提起诉讼。本院认为，本案争议焦点为：（一）被保险人死亡是否为保险合同中约定的意外伤害事故所致；（二）当事人双方对被保险人死亡原因的举证责任及其法律后果；（三）被告新华保险公司是否应按保险合同《畅行无忧A款两全保险利益条款》第五条第6款规定赔偿原告基本保险金额的2倍即20万元的保险金。一、被告新华保险公司的保险合同第十八条释义中对“意外伤害”的解释为“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致身体伤害，猝死不属于意外伤害”。“猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”。这一解释比较抽象且与通常大众的理解不相一致，免除了保险公司的部分责任，虽在保单上未列入免责条款，但性质上属于保险免责条款，根据保险法第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，在被告未对这一解释予以明确说明的前提下，对于意外伤害的理解应依据通常大众理解为意料之外的伤害。另，被告认为本案被保险人为猝死，不予赔偿保险金。本院认为，1.猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。对于猝死的原因，应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，被告认为被保险人钱维仙的死亡为猝死，不承担赔偿责任的抗辩不能成立。2.本案被保险人钱维仙的死亡不能认定为具有疾病因素。因为公安机关未认定被保险人是因潜在疾病发作而死亡，而是认为被保险人钱维仙不慎跌倒导致头部受伤死亡。本案保险事故发生后，原告不同意公安机关对被保险人尸体进行解剖，也没有证据表明被告曾提出不同意见。在此情况下，尚不能认定被保险人死亡是由疾病所致，应当认定为意外死亡。二、被告新华保险公司应对不能举证证明被保险人钱维仙死因是既有疾病或潜在疾病而承担不利后果。根据保险法和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在涉案保险事故发生后，原告方已经及时通知了被告，公安机关并进行了尸检，此时，被告主张被保险人猝死是由既有疾病或潜在疾病所致，应承担相应的举证义务。在原告不同意公安机关进行尸体解剖的情况下，被告始终未主张对被保险人进行尸体解剖。在原告和被告就被保险人猝死原因存有争议而原告已尽初步证明义务的情况下，被告不能证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。三、被告新华保险公司是否应按保险合同《畅行无忧A款两全保险利益条款》第五条第6款规定赔偿原告基本保险金额的2倍即20万元的保险金。本案中，在被告不能提供相反证据的情况下，应认定本案被保险人钱维仙死亡属于非疾病原因的死亡，符合保险合同约定的赔付条件，被告应承担相应的保险责任。同理，被保险人猝死具有意外、突然的特点，超出其自主意识之外，在被告不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素。本案被告并无证据证明被保险人不是意外死亡，被告也未能证明其可以免责的事由，或在其所承保的意外伤害身故保险范围之外，由此，被告新华保险公司应按保险合同《畅行无忧A款两全保险利益条款》第五条第6款规定赔偿原告基本保险金额的2倍即20万元的保险金。被告辩解投保人钱维仙身故不属于意外，被告按重疾身故保险金已经按照“疾病身故”全额赔偿，不同意按意外身故赔偿原告基本保险金二倍即20万元保险金的意见，本院不予采纳。原告的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持，但应扣除被告已支付的13020元。综上所述，原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后20日内赔付原告钱彪保险金20万元（含被告已支付的13020元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告新华保险公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。本判决发生法律效力后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内申请强制执行。审 判 长  侯成良人民陪审员  谢金华人民陪审员  王平锋二〇二〇年三月十二日书 记 员  钱新力