吉林省长春市朝阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0104民初660号 原告：郝海鹏，男，住长春市汽车产业开发区。 委托诉讼代理人：张昊，吉林和美律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司，住所地：长春市朝阳区西安大路1819号。 法定代表人：于静波，副总经理。 委托诉讼代理人：郝文博，该公司职员。 委托诉讼代理人：曾尾，该公司职员。 原告郝海鹏与被告中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司（以下简称人民健康保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。郝海鹏的委托诉讼代理人张昊，人民健康保险的委托诉讼代理人郝文博、曾尾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郝海鹏向本院提出诉讼请求：1.判令人民健康保险给付郝海鹏保险金300,000.00元；2.判令人民健康保险给付郝海鹏医疗费23,256.67元。事实和理由：2017年2月15日，郝海鹏在人民健康保险投保康乐人生个人长期重疾保障计划（A款），保额300,000.00元，保险期限至郝海鹏80岁，缴费期限20年，保险费9,930.00元。郝海鹏依约履行了付款义务，人民健康保险于2017年2月15日承保，保险合同于次日零时生效。2019年8月2日，郝海鹏在吉林大学中日联谊医院确诊为甲状腺癌，并就此向人民健康保险申请理赔，但人民健康保险拒绝给付，双方协商多次未果，故郝海鹏诉讼来院。 人民健康保险辩称:1.郝海鹏系被保险人，其配偶即投保人于2017年2月15日通过业务员刘美言投保了本公司大病医疗《康乐人生个人重大疾病保险（A款）条款》保险产品，保单号为035726340000×××，保险期间为2017年2月16日至2064年2月15日，保险责任为重大疾病医疗保险金、特定疾病医疗费用保险金、身故保险金、护理保险金，保险合同合法真实有效；2.相关责任在保险合同条款中均有清晰完整的提示，且保险条款中对“明确说明与如实告知”有明确约定。根据保险条款6.1“明确说明与如实告知”的约定，订立合同时，本公司应向投保人说明合同的内容：（1）本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。（2）如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。（3）如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。（4）如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。（5）本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同。发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。综上，本公司已对保险合同的“明确说明与如实告知”部分进行了充分地告知说明，郝海鹏家属也在健康投保书告知栏填写了需要告知的事项，共计19项，郝海鹏所有告知事项填写均为否。2019年9月25日，郝海鹏向我公司提出理赔申请，我公司通过广州市高瀾保险調查公估有限公司理赔调查，郝海鹏于2013年8月27日在吉林大学一汽总医院体检中心体检，体检结论中甲状腺彩超显示：甲状腺大小正常，彩色血流未见异常，实质回声均匀，异常回声区或结节左叶低回声结节，大小7×6mm，边界清晰。郝海鹏并没有在2017年2月15日投保前向我公司如实告知其体检结论为甲状腺有结节，没有尽到如实告知义务，故其要求我公司承担保险金及医疗费赔偿无合理事实和法律依据。 经审理查明：2017年2月15日，王春雨在人民健康保险处投保了一份人身保险，险种名称为康乐人生个人长期重疾保障计划（A款），被保险人郝海鹏，保额300,000.00元。保险合同的生效日期为2017年2月16日零时。投保时，投保人在《健康保险投保书》告知栏部分第11项“过去两年内是否参加身体检查并发现结果异常”以及第15项“是否曾经或正患有以下疾病：……E、糖尿病、通风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病……”处选择均为“否”。保险条款第2.1条载明：“投保时的重大疾病保险金额等于基本保险金额。”第2.2条载明：“本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：1.重大疾病保险金。自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其它原因，被保险人经医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照确诊日的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金。2.特定疾病医疗费用保险金。保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其它原因，被保险人经医院专科医生确诊初次发生本合同约定的特定疾病，本公司除给付上述重大疾病保险金外，对于特定疾病确诊前3个月起至被保险人年满80周岁对应的保单周年日期间所发生的与特定疾病相关的医疗费用，按下列约定给付特定疾病医疗费用保险金：若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的合理且必须的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后剩余部分(含比例自付、自费和乙类先行垫付费用)，按80%的比例给付特定疾病医疗费用保险金。保险期间内，特定疾病医疗费用保险金的累计给付以基本保险金额的30%为限。若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。”第7.16条重大疾病及第7.17条特定疾病中均包含了恶性肿瘤。 2019年8月25日至2019年8月31日，郝海鹏在吉林大学中日联谊医院住院治疗，被诊断为甲状腺癌（左叶）、结节性甲状腺肿、2型糖尿病，共支付医疗费23,256.67元，其中，统筹基金支付12,629.26元，个人支付10,627.41元。 2019年11月25日，郝海鹏向人民健康保险提起理赔申请，该公司于2019年12月5日出具《理赔决定通知书》，载明：“经公司审核确认，投保前病史未告知，不予赔付。” 另查明，2013年8月27日，郝海鹏在吉林省一汽总医院体检，甲状腺彩超结果显示：甲状腺大小正常，彩色血流未见异常，实质回声均匀，异常回声区或结节左叶低回声结节，大小7×6mm，边界清晰。 认定上述事实的证据有：保险单、《健康保险投保书》、保险条款、住院病历、出院诊断书、住院收费票据、结算清单、《理赔决定通知书》、体检报告及庭审笔录。 本院认为：第一，王春雨在人民健康保险处为郝海鹏投保了人身保险，缴纳了保险费，人民健康保险为其出具了保单，双方之间的保险合同关系依法成立并有效。第二，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，人民健康保险抗辩投保人王春雨在投保时未如实告知被保险人郝海鹏患有甲状腺结节的事实，并提供《健康保险投保书》告知栏中“过去两年内是否参加身体检查并发现结果异常”及“是否曾经或正患有糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾等疾病”两项询问，投保人均选择否定以及体检报告加以证明，首先体检报告并非郝海鹏在投保前两年内发生，其次询问表中甲状腺疾病属概括性概念，并未明确是否包含甲状腺结节，王春雨作为非医学专业人员，单凭自身的知识结构和生活经验并不必然能够判断甲状腺结节是否属于甲状腺疾病类，且人民健康保险也未提供甲状腺结节与甲状腺癌之间具有因果关系的相关证据，故对人民健康保险此项抗辩理由不予支持，其应向郝海鹏赔付重大疾病保险金300,000.00元。第三，关于医疗费的诉请，保险条款特定疾病医疗费用保险金约定“若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的合理且必须的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后剩余部分(含比例自付、自费和乙类先行垫付费用)，按80%的比例给付特定疾病医疗费用保险金”，该条款载明于“保险责任”项下，不属于免除保险人责任条款。郝海鹏共支付医疗费23,256.67元，应扣除统筹基金支付的12,629.26元，对其个人支付的10,627.41元，人民健康保险应向郝海鹏赔付。人民健康保险抗辩扣除统筹基金支付后，应按80%比例赔付，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”人民健康保险未提供证据证明其向投保人就该条款作出明确说明，故对人民健康保险此项抗辩理由不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条规定，判决如下： 1.被告中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即向原告郝海鹏赔付重大疾病保险金300,000.00元、特定疾病医疗费用保险金10,627.41元，合计310,627.41元； 2.驳回原告郝海鹏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3,074.00元，由原告郝海鹏负担120.00元，由被告中国人民健康保险股份有限公司吉林分公司负担2,954.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审判员  孙彦辉 二〇二〇年三月二十七日 书记员  吴佳音