四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川08民终49号 上诉人（原审原告）：广元市永泰商贸有限公司，住所地四川省广元市利州区南河滨河路303号。统一社会信用代码：91510802682387088R。 法定代表人：刘晓蓉，总经理。 被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司，住所地四川省广元市利州区经济开发区北京路西段8号。统一社会信用代码：9151080277993583A。 负责人：张权，总经理。 委托诉讼代理人：廖玉娴，女，公司员工。 委托诉讼代理人：孙伟，男，公司员工。 上诉人广元市永泰商贸有限公司（以下简称永泰商贸公司）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司（以下简称中华联合公司）保险合同纠纷一案，不服四川省广元市利州区人民法院（2019）川0802民初4673号民事判决向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 广元市永泰商贸有限公司上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人支付保险金75046.93元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由：涉案十级伤残意外残疾金应按合同约定20万元限额范围内支付，被上诉人还应向上诉人支付保险金75046.93元。1、被上诉人公司违背诚实信用原则，存在保险欺诈行为。上诉人从2008年开始在被上诉人购买保险，从未告知《团体意外险》和《雇主责任险》有赔付比例。被上诉人公司结案的材料均是其公司承办人到我公司偷盖。2、“明确说明的义务”的举证责任应由被上诉人承担，而不是上诉人。3、一审法院适用法律不当。被上诉人依法应就免责条款履行明确的先合同义务，否则，免责条款对上诉人不产生法律效力。 中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回上诉，维持原判。一审我公司提交了四份证据，得到了认可。关于上诉人提出的7.8万余元的诉请，我方认为该诉请不符合实际，意外保险中的7.8万余元不属于合同约定赔付的相关款项。 广元市永泰商贸有限公司向一审法院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金86864.10元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定的案件事实：2017年9月12日原告在被告的《投保声明》中加盖印鉴，并于同月29日与被告签订《机动车交通事故责任强制保险／机动车综合保险》保单。2018年4月17日原被告签订了《团体意外伤害保险Ｂ型（2014版）》（含医疗、住院附加险）及《团体保险声明》。其中《团体意外伤害保险Ｂ型（2014版）》约定被保险人含谢绍华等15人，每人意外伤害保额200000元、附加医疗保险保额30000元／人、附加意外伤害住院补贴医疗保险保额1800元／人；残疾保险责任为以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2006）所确定的伤残等级对应的赔偿比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额（十级伤残的赔偿比例为2.5%）。《机动车交通事故责任强制保险／机动车综合保险》的被保险车辆为川Ｈ×××××蓝色五菱箱式运输车（核定5座），交强险保额为122000元、车损险含不计免赔保额为30825元、第三者险含不计免赔为300000元、乘坐险（司机）含不计免赔为10000元，其余为10000元＊4座，该四座交纳保费43.47元。川Ｈ×××××五菱箱式运输车行驶证核定载人人数为2人。 2018年9月18日20时30分，原告驾驶员陈学军驾驶川Ｈ×××××号车搭乘公司员工谢绍华在下普快速通道发生单方交通事故，致二人受伤；车辆、道路护栏受损。其中被保险人谢绍华的伤情被广元市司法鉴定中心评定为十级伤残。2019年3月20日，原告与谢绍华达成调解协议，由原告承担工伤赔偿责任78000元。次月5日，双方履行完毕。2019年4月16日至19日，被告分5笔共计向原告理赔39244.71元。原告不服，认为被告工作人员未足额赔偿、未履行释明义务，并在投保资料中私自加盖原告印鉴，遂向公安机关求助。经广元市公安局经济技术开发区分局下西派出所民警调查，并作出说明：“发现一穿红色外套女子在王力办公桌前待了一分钟左右，离开时手中拿了若干文件”。而后，原告就保险赔偿事宜提起诉讼。一审庭审中，原告增加了退还多收保费的请求。 一审法院认为，当事人应当全面履行合同。对自己的主张负有举证的义务。原、被告分别签订《机动车交通事故责任强制保险/机动车综合保险》、《团体意外伤害保险B型（2014版）》（含医疗、住院附加险），该两份合同系双方当事人真实意思表示，并不违反法律禁止性规定，应属合法有效。原告主张保险是被告未如实告知理赔比例（十级伤残的赔付比例为2.5%），该主张与其加盖印鉴的《投保声明》相矛盾，原告主张《投保声明》的印鉴系被告工作人员私自加盖，但从公安干警的《情况说明》中并不能得到证实。事实上，原、被告签订的合同属保监会备案的格式合同，其合同条款及内容是对社会公开的，故原告以不知情、不了解抗辩赔偿条款内容，不予采信。被告根据两份合同分别对交强险、商业险、意外残疾险、附加医疗险、附加住院补贴险作出赔偿，除商业乘坐险多收取3座保费；意外残疾险适用鉴定标准不当；附加住院补贴险多计3日赔偿费用（30元）外，其余赔偿并无不当。被告多收取3座保费32.6元，被告应予退还并从投保之日（2017年9月29日）按年息6%承担资金占用利息；对于意外残疾险适用鉴定标准不当，原、被告双方均未提出相关请求，本案不予处理；被告多赔偿30元附加住院补贴险，被告未提出返还请求，本案亦不予处理。原告的其余诉讼请求因缺乏证据支撑，不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司于本判决生效后十日内退还原告广元市永泰商贸有限公司多收的3座保费32.6元，并承担从2017年9月29日按年息6%计算的资金占用利息；二、驳回原告的其他诉讼请求。 二审根据一审证据查明，中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司《团体意外伤害保险B型（2014版）》，保单号：01201851082704190300000001，被保险人15人（详见被保险人清单），意外伤害每人保额20万元，意外医疗每人医疗3万元，意外伤害住院补贴1800元，保额合计3477000元；保险费3105元，保险期间2018年4月18日起至2019年4月17日止。争议解决方式，诉讼。保单下面特别约定：1、本保单适用条款为《团体意外伤害保险B型（2014版）》，[备案号：（中华联合）（备-意外）[2013]（主）10号]。2、附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比80%，在符合条款规定的范围内，按上诉比例赔付，并以每人保险金额为限。3、附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人每天补贴金额为10元，免赔天数0天，在符合条款规定的范围内，按上诉规定进行赔付，并以每人保险金额为限。4、本保单被保险人职业为仓库保管人员，2类职业。被保险人出险时如果所从事的工种危险性程度增加到足以使职业分类危险性增加的情况下，保险人有权拒绝承担赔偿责任或加大免赔率。2019年4月19日被上诉人按照《团体意外伤害保险B型（2014版）》赔付上诉人医疗费15223.71元，住院津贴630元，伤残保险金5000元，赔付总额20853.71元。 二审期间，双方当事人均未提交新证据。被上诉人向一审法院出示的投保声明是针对《机动车综合商业保险免责事项说明书》。 二审查明的其余案件事实与一审法院认定的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务 被上诉人作为格式合同的提供人，对合同中加重投保人、减轻或免除自己责任的内容应尽到提示和说明义务，否则，对投保人不产生法律效力。根据被上诉人提供的残疾程度与保险金给付比例表，被上诉人作为保险人，在发生投保人或被保险人残疾时，除一级残疾外，其余残疾等级的赔付比例均较最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释规定的低。被上诉人提交由上诉人盖章的《投保声明》，仅涉及《机动车交通事故责任强制保险/机动车综合保险》，不包括案涉《团体意外伤害保险B型（2014版）》。被上诉人作为保险人未在其提供的保险单上作出足以引起投保人注意的提示，也无证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向上诉人作出明确说明。因此，合同条款中关于赔付的比例对作为投保人的上诉人不产生效力。根据上诉人受伤程度，应当按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准乘以20年再乘以10%。而本案的意外伤害每人保额20万元，故应为2万元（20万元乘以10%），被上诉人按照伤残等级已赔偿5000元，还应赔偿1.5万元。上诉人的其他上诉请求，不予支持。 综上，原审认定事实清楚，上诉人的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销四川省广元市利州区人民法院（2019）川0802民初4673号民事判决； 二、被上诉人中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司收到本判决书之日起十日内赔偿上诉人广元市永泰商贸有限公司伤残保险金1.5万元； 三、驳回上诉人广元市永泰商贸有限公司的其他诉讼请求。 一审案件受理费986元，由上诉人广元市永泰商贸有限公司负担600元，由被上诉人中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司负担386元；二审案件受理费1972元，由上诉人广元市永泰商贸有限公司负担1200元，由被上诉人中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司负担772元。（上诉人已预交诉讼费，执行中被上诉人直接支付给上诉人） 本判决为终审判决。 审判长  徐小雁 审判员  吕 晶 审判员  李 林 二〇二〇年三月二十日 书记员  王汇锋