北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初42226号原告：付连喜，女，1951年11月19日出生，汉族，住北京市顺义区。原告：李霞，女，1979年3月10日出生，汉族。原告：李乐，男，1981年3月12日出生，汉族，住广东省珠海市香洲区。原告李霞、李乐之委托诉讼代理人：付连喜。以上三原告之委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。以上三原告之委托诉讼代理人：梁炜彤，北京众再成律师事务所实习律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：邹玉宝，男，该医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告付连喜、李霞、李乐与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。付连喜、李霞、宋中青、朱丽华、邹玉宝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。付连喜、李霞、李乐向本院提出诉讼请求：判决阜外医院赔偿原告医疗费85219.03元、护理费2000元（住院期间10天两个亲属护理，估算每人100元/天）、死亡赔偿金935415元（62361元/年×15年）、丧葬费72883元（145766元/2年）、实际发生的丧葬费12805元、交通费15775元（患者死亡后家属来京办理后事发生）、精神损害抚慰金200000元、鉴定费15000元、病历复印费46.4元。事实和理由：患者李彦新（1950年10月27日出生）于2016年6月就诊于当地医院，行肺部CT提示：1、双肺间质性改变，右肺下叶背段少许斑片索条影，2、右肺中叶综合征。行右心导管测肺动脉压115/23（58）mmHg,右心室压134/0/(48)mHg,考虑肺动脉狭窄引起的肺动脉高压。2016年7月26日,李彦新因活动后胸闷、憋气10年至阜外医院住院治疗。诊断为:肺动脉高压(待查)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、冠心病、冠状动脉支架植入术后、心律失常、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病、双侧肾动脉狭窄、腔隙性脑梗死等。入院后完善各项检查,并医嘱外院(北京协和医院)检查抗内皮细胞抗体(结果为阳性)等免疫检查。8月5日9时51分,血管造影示:左下肺动脉主干及分支多发狭窄,狭窄程度80%-90%,给予球囊扩张,造成血管破裂。经球囊压迫及药物止血等,效果不佳,并急诊行经皮肺动脉支架置入+经皮肺动脉球囊扩张成形术,手术医生是沈晨阳。8月5日,《手术安全核对单》记载拟行手术肺动脉造影、开胸探查术,手术医生是赵林。8月5日15:15,手术结束转入ICU,于19:00经抢救无效死亡。综上,阜外医院严重不负责任,违反相关诊疗常规,未结合相关检查结果,明确诊断,盲目行介入治疗,操作不当导致血管破裂死亡。阜外医院违反了《侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第五十八条第(一)项之规定,及《执业医师法》第二十四条、第二十六条之规定。李彦新的死亡,给原告方带来重大的经济损失和严重精神损害。为维护原告之合法权益,提起本案诉讼。阜外医院辩称，我院在对李彦新的诊疗过程中不存在医疗过错，鉴定意见分析认定意见没有事实依据，我院不认可鉴定意见，不同意原告的诉讼请求。针对原告诉讼请求，我院认为医疗费应当按照医保外个人实际支付金额计算；死亡赔偿金应当计算14年；丧葬费计算有误；护理费应该按照一人标准计算；精神损害抚慰金主张金额过高；本案鉴定人出庭费用应该由原告承担。本院经审理认定事实如下：李彦新出生于1950年10月27日，与付连喜系夫妻关系，生有子女二人即李霞、李乐。李彦新父母均先于其死亡。根据相关病历记载，李彦新主因“头晕、头痛、恶心半月”于2009年5月31日至新疆心脑血管病医院住院治疗，经相关检查后，予降压、扩血管、降糖、改善循环、改善心律失常、抗栓、抗动脉硬化治疗，根据病情给予PCI治疗，营养支持等对症治疗，于2009年6月18日出院。2010年6月7日至6月18日期间李彦新在新疆心脑血管病医院接受抗血小板聚集、调脂、降压及改善微循环等药物治疗。2012年5月16日李彦新至新疆医科大学第一附属医院住院治疗，2012年5月22日行“冠脉造影+右心导管术”治疗，2012年5月24日出院。2016年6月17日李彦新主因“间断胸闷7年”再次至新疆医科大学第一附属医院，给予冠心病二级预防药物，排除手术禁忌后，行“冠状动脉造影术土冠状动脉内支架植入术+右心导管测压术”，于2016年6月21日出院。2016年7月26日李彦新主因“活动后胸闷、憋气10年”至阜外医院住院治疗，入院诊断：肺动脉高压（待查）双侧肺动脉狭窄；慢性阻塞性肺疾病；慢性肺源性心脏病心脏扩大三尖瓣轻中度关闭不全心功能Ⅲ级（NYHA分级)；冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后；心律失常频发性房性期前收缩频发性室性期前收缩短阵室性心动过速；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；高脂血症；双侧肾动脉狭窄，腔隙性脑梗死。行相关检查，于2016年8月5日行肺动脉介入治疗，术中出现左下肺动脉造影剂外渗，后在全麻下行肺动脉支架植入术，术中出现血压低、心率慢，心跳骤停，给予升压药物和胸外按压后很快恢复，送入恢复室继续治疗。患者血氧饱和度、血压、心率等生命体征波动大，病情危重，继续多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及垂体后叶素静脉泵入维持循环，继续呼吸机辅助呼吸，并给予红细胞纠正贫血，血浆补充凝血因子等对症处理，但患者血压、心率不能维持，给予多次电除颤、心外按压等抢救无效，19:00心电监护示一条直线，血压未测出，宣布临床死亡。死亡原因：窦性心动过速心室颤动。现原告认为阜外医院在对李彦新的诊疗过程中存在过错，导致李彦新死亡，阜外医院不认可原告该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就阜外医院对李彦新的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错与李彦新死亡后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经原告与阜外医院协商确认由北京通达首诚司法鉴定所进行本案司法鉴定，后该鉴定所向本院出具《退卷函》，以“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”为由退案。经原告与阜外医院重新协商确认由北京中正司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：阜外医院对李彦新诊疗过程中存在医疗过错行为，医疗过错行为与李彦新损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因。上述鉴定意见书就阜外医院相关诊疗行为、诊疗行为与李彦新损害后果之间因果关系等做出如下分析说明：(一)关于李彦新在阜外医院就诊过程的简要情况:李彦新于2016年7月26日主因“活动后胸闷、憋气10年”入住医方,入院诊断:肺动脉高压(待查)双侧肺动脉狭窄;慢性阻塞性肺疾病;慢性肺源性心脏病心脏扩大三尖瓣轻中度关闭不全心功能Ⅲ级CNYHA分级);冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后;心律失常频发性房性期前收缩频发性室性期前收缩短阵室性心动过速;高血压病3级(极高危);2型糖尿病;高脂血症;双侧肾动脉狭窄;腔隙性脑梗死。行相关检查,于2016年8月5日行肺动脉介入治疗,术中出现左下肺动脉造影剂外渗,后在全麻下行肺动脉支架植入术,术中出现血压低、心率慢,心跳骤停,给予升压药物和胸外按压后很快恢复,送入恢复室继续治疗。患者血氧饱和度、血压、心率等生命体征波动大,病情危重,继续多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及垂体后叶素静脉泵入维持循环,继续呼吸机辅助呼吸,并给予红细胞纠正贫血,血浆补充凝血因子等对症处理,但患者血压、心率不能维持,给予多次电除颤、心外按压等抢救无效,19:00心电监护示一条直线,血压未测出,宣布临床死亡。(二)关于李彦新死亡原因分析：由于李彦新未进行尸体解剖,死亡原因不明确,仅能依据目前病历材料进行分析,分析如下:李彦新因外周肺动脉狭窄合并冠心病、冠状动脉支架植入状态、间质性肺病等疾病,经肺动脉造影及球囊扩张成形术治疗,术中出现呕血、休克,复查造影发现造影剂外漏,行第二次手术后送往外科监护室继续治疗,虽然成功释放覆膜支架,造影提示无造影剂外渗、左肺动脉血流通畅,但仍然血压持续下降,后出现室颤,抢救无效死亡。考虑应为第一次手术后严重心功能衰竭、休克、酸中毒的疾病延续与进展。因此,综合李彦新的病史及病情进展过程分析认为:李彦新的死亡原因符合因多发肺动脉狭窄经介入治疗术后出现休克、酸中毒、心功能衰竭等,最终因循环衰竭引起死亡。(三)关于阜外医院对李彦新诊疗行为的评价:1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求:第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二章门(急)诊病历书写内容及要求:第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。...。第三章住院病历书写内容及要求:第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅病历材料,(1)2016年7月26日至2016年8月2日病程记录中未见主任或副主任查房记录,仅在病程记录中提及,不符合规范。(2)患者外周肺动脉多发狭窄合并冠心病、冠状动脉支架植入状态、间质性肺病等多发疾病,为介入治疗高危患者,手术风险较大,因此术前应进行术前讨论,但病历中仅见术前总结,其中写到手术前讨论结果,不能代替术前讨论,不符合规范。(3)手术知情同意书、手术前总结拟行手术名称为肺动脉造影、开胸探查术,但在手术记录中实施的为肺动脉造影及球囊成形术,且8月4日前的病程记录中提到的拟行治疗均为介入治疗,不知开胸探查术是替代方案还是改变了手术方案,病历中关于手术名称前后记载不一致且未标明原因,略显混乱,不符合规范。(4)手术知情同意书中出现“患儿”字样，与患者不符。(5)未见死亡讨论记录。综上,医方存在病历书写不规范的过错。2.关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料,医方在为患者实施手术、麻醉等特殊检查及治疗前均签署了同意书,告知了相关风险,在病情危重时亦下达了病危通知书,死亡后进行了尸检告知,应视为医方尽到了告知义务,但在手术知情同意书中告知的手术方式为:肺动脉造影、开胸探查术,并未告知球囊成形术,仅告知了术中可能改变手术方式;手术同意书未告知替代治疗方案;在第一次的手术同意书中出现“患儿”的字样,体现处该同意书的格式化,未能针对该患者合并多种疾病的高危风险进行告知。综上,医方存在告知不充分的过错。3.关于医方诊疗过程的分析《临床技术操作规范心血管病学分册》经皮肺动脉瓣球囊成形术:【适应证】1.单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差》35MMhg。2.重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。3.合并其他可行介入治疗的心脏畸形,如动脉导管未闭、继发孔未闭型房间隔缺损及室间隔缺损等。4.轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。5.复杂型先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄的姑息疗法。【操作方法及程序】1.术前准备:(1)药品:1%利多卡因、肝素、造影剂及各种抢救药品。(2)器械:血管穿剌针,动脉鞘管...(3)C形臂心血管造影机。(4)多导生理记录仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。(5)备用氧气、及气管插管等器械。(6)向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。2.手术方法:局麻或全麻下经皮穿刺右股静脉插管,常规测定肺动脉-右心室压力。行左侧位右心室造影,测定肺动脉瓣环直径。对较重的患者应动态监测血压。...3.术后处理:(1)穿刺侧肢体制动8h,卧床20h,局部沙袋压迫6h。(2)密切注意穿剌部位有无血肿、渗血及下肢水肿。(3)经静脉给予抗生素1-3d以预防感染。(4)术后伴右室流出道反应性狭窄者,给予B受体阻滞药口服,通畅3-6个月。(5)术后24h复查超声心动图。【并发症的预防及处理】1.三尖瓣关闭不全...2.心律失常...3.心脏压塞及心脏穿孔4.肺动脉瓣关闭不全5.股动静脉瘘...6.手术死亡率:总手术死亡率(三)关于阜外医院在对李彦新诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析:1.阜外医院在对李彦新的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:(1)病历书写不规范;(2)告知不充分;(3)从患者呕血后间隔3个小时才进行第二次手术,延误时间较长,加剧了病情恶化速度;(4)对高危患者术中出现血管破裂这种严重并发症的准备不足、预案不完善、抢救流程不完善;(5)未尽谨慎注意义务,操作不慎出现血管破裂;(6)对患者的病情重视不足，记录不完善。2.医方上述医疗过错行为中的第(1)项与李彦新的损害后果之间不存在因果关系;医方上述医疗过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项、第(5)项、第(6)项与李彦新的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者合并症较多,手术风险大,在术前已告知可能出现失血性休克、死亡等风险,患方已签字表示愿意承担风险,因此,综合分析建议医方占同等原因。诉讼中，应阜外医院申请，本院通知鉴定人刘钢、王岩出庭作证。鉴定人针对阜外医院关于鉴定意见的相关异议进行了陈述。经出庭作证，鉴定人明确坚持其鉴定意见。阜外医院支付鉴定人员出庭费2000元。针对上述鉴定意见及鉴定人出庭作证陈述，原告质证认为：总体认可鉴定意见关于医方过错的认定意见，但是认为鉴定意见认定的医方过错程度过轻，认可鉴定人出庭作证意见。阜外医院质证认为：不认可鉴定意见。1、鉴定意见关于医方过错第3条认定医方延误时间较长缺乏依据。在手术治疗过程中出现出血的情况，医方首先采取药物止血，压迫止血，外科手术是最后无可奈何的选择，医方并没有延误。2、鉴定意见关于医方过错第4条、第5条，患者情况特殊，术前患者在医方检查了一周时间，也进行了会诊，制定了相应的治疗方案，准备充分，医方操作是上午十点左右，时间也很充分，医方整个操作是流程化操作，每个阶段药品都是有准备的，患者术中出现的状况医方都是整个一套处理，是比较充足的，医方先后为患者使用了两个球囊，对患者的介入操作比较慎重，包括术后抢救都是充分的，所以医方不认可上述几点过错。3、鉴定意见书中第23页判断标准引用的规定是针对肺动脉瓣球囊成形术，与本案不是同一种手术，故鉴定机构引用标准不当。不认可鉴定人出庭作证陈述。本院对上述鉴定意见审查认定如下：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应原告申请，本院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。原告、阜外医院虽然均对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对原告、阜外医院的相关异议主张，本院不予采纳。阜外医院还向本院申请重新鉴定，但是未能提交证据证明上述鉴定意见存在不能作为证据使用的法定情形，故阜外医院重新鉴定申请，本院不予准许。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价阜外医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了阜外医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与患者死亡后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键问题，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故本院对上述鉴定意见予以采纳。关于原告主张各项损失，本院结合原告提交的证据、双方质证意见等认定如下：1、原告主张的医疗费金额与其在阜外医院的住院费金额一致，本院予以确认；但是根据原告提交的医保结算表记载，经医保报销后，原告个人实际支付医疗费金额为29295.41元，故本案医疗费按照原告个人实际支付金额确定。2、根据相关司法解释规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原告主张患者住院期间需二人护理缺乏相应依据，本院按照一人护理计算护理费，原告主张的护理费标准、护理期限并无不当，本院确认护理费为1000元。3、结合原告户别、死亡时年龄、本市相关统计标准，原告主张的死亡赔偿金数额未高于法定标准，本院不持异议。4、根据相关司法解释规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本院结合本市相关统计数据核定丧葬费为47130元。原告另主张实际发生的丧葬费属于重复主张，缺乏法律依据，本院不予采纳。5、根据相关司法解释规定，被侵权人死亡的，赔偿义务人应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及被侵权人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，原告关于办理李彦新后事发生交通费的主张符合上述司法解释规定，本院结合李彦新死亡时间、原告提交票据金额、发生时间、人员等因素确定合理交通费为9000元。6、原告支出本案鉴定费15000元，系本案必要、合理支出，本院予以确认。7、原告主张的病历复印费金额46.40元未高于其提交票据记载金额，系本案必要、合理支出，本院予以确认。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。根据上述鉴定意见及其他案情可以确认阜外医院在对李彦新的诊疗过程中存在一定过错，且诊疗过错与李彦新死亡的损害后果之间存在同等程度的因果关系，故本院综合案情酌定阜外医院对原告相关合理损失承担50%的赔偿责任。本院确认的原告其他各项合理损失同上述查明认定意见。李彦新已经死亡，故原告关于精神损害抚慰金的主张具有合理性，本院予以采纳，具体数额由本院综合考虑损害后果、阜外医院诊疗过错情况、因果关系程度等案情酌定。原告支付的鉴定费由阜外医院按照上述责任比例予以赔偿。阜外医院申请鉴定人出庭作证发生的费用，根据鉴定意见及鉴定人出庭意见，应由阜外医院自行承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告付连喜、李霞、李乐医疗费14647.71元、护理费500元、死亡赔偿金467707.50元、丧葬费23565元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费4500元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费7500元、病历复印费23.20元。二、驳回原告付连喜、李霞、李乐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16852元，由原告付连喜、李霞、李乐负担9699元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担7153元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  马维洪人民陪审员  余晓俊人民陪审员  许文焕二〇二〇年三月三十日法官 助理  任 杰书 记 员  王 溪