河北省保定市满城区人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0607民初149号原告：赵文波，男，1974年6月10日出生，汉族，住保定市满城区。委托诉讼代理人：赵文韬，保定市满城区燕赵法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司。住所地：保定市建华大街1188号。法定代表人：王妙深，该公司经理。委托诉讼代理人：雷珊，河北方圆律师事务所律师。原告赵文波与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理（网上开庭），原告赵文波的委托诉讼代理人赵文韬、被告保险公司的委托诉讼代理人雷珊参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告人身意外住院医疗保险金14976.34元（住院费用总额28239.69元-免赔额10000元-被告已赔偿3263.35元=14976.34元）；2、判决被告赔偿原告门检查诊费750元、伙食费1300元；3、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年3月13日，经被告业务员向原告推荐，葛玉芬作为投保人以原告为被保险人，在被告处购买了人身保险，保险项目包括疾病住院医疗保险、意外住院医疗保险、重大疾病医疗保险，基本保额100万元，保险期间为2019年3月14日至2020年3月13日。2019年5月16日，原告在家中使用叉梯时不慎摔伤肩部和胸部，到保定第七医院住院治疗13天，门诊检查花费750元，住院期间花费28239.69元、伙食费1300元，总计花费30289.69元。出院后原告通过满城区城乡居民医疗保险管理中心报销医疗费14895.34元。原告向被告理赔，被告以原告已经报销的14895.34元属于保险合同规定的免赔范围为由不给付保险金，且不予赔偿门诊检查费750元和膳食费1300元，只赔偿了3263.35元。原告投保时，被告只是告知原告出险后有免赔额10000元以及各种优厚的医疗待遇，并没有告知原告还有其他免赔事项，也没有看到相关条款和内容，只是在被告事先拟好的投保单上签字，对于被告提出的其他免赔事项原告并不知情。为维护原告的合法权益，特向法院起诉。被告辩称，本保险合同是费用补偿合同，原告已经报销的部分费用被告不再赔偿；住院医疗费不包括门诊费；本案不属于交通事故，不能按照交通事故赔偿标准计算住院伙食费。保险条款第2.4条、第2.5条、第2.6条都是加黑框，被告已经履行了告知义务，风险告知书中有原告签字。原告应得意外住院医疗保险金=（被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费补偿总额-约定的免赔额）×100%，被告已经赔偿原告保险金3263.35元，原告的诉讼请求不在赔偿范围之内，应驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，向本院提供证据：一、个人人身保险保险单、《金诺优享重大疾病保险条款》、《乐享百万医疗保险（H2018）条款》，其中《乐享百万医疗费保险（H2018）条款》约定：“2.4、一般医疗保险金：……(1)、住院医疗费用，指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理的且必要的住院医疗费用……(3)、住院前后门诊急诊医疗费用，指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊医疗费（不包括门诊手术医疗费用）……2.5、本合同指免赔额，指被保险人在1年保险期间自行承担，本合同不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗保险获得的医疗费用补偿不可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2.6、费用补偿原则，本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。9.7、其他住院医疗费用，指住院治疗期间发生的以下约定的检查费、治疗费、床位费、膳食费……9.7.5、膳食费指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用；膳食费应包含在医疗账单内，根据各机构惯例可以作为独立款项、也可以合并在病房费等其他款项内……”。二、住院医疗费票据一张28238.69元，2019年5月16日门诊医疗费票据3张675元，2019年9月1日门诊票据2张，金额75元，病历、诊断证明、病人费用清单；三、河北省城乡居民医疗保障费用结算单；四、被告向原告送达的领款通知书。被告对原告提供的证据均认可。依据原告提供的证据及双方质证意见，本院认定事实如下：2019年3月14日，投保人葛玉芬在被告处投保金诺优享重大疾病保险和乐享百万医疗费保险，被保险人为原告赵文波，保险期间2019年3月14日起至2020年3月13日，基本保额100万元。2019年5月16日，原告在家中使用叉梯时不慎摔伤肩部和胸部，到保定第七医院治疗，同日门诊检查花费675元，2019年9月1日门诊检查花费75元。原告住院治疗13天，住院期间花费医疗费28238.69元。诊断为：左肩锁关节脱位、右侧第2、3肋骨骨折。出院医嘱“注意休息，加强营养”。2019年9月2日原告在保定市满城区城乡居民医疗保险管理中心报销医疗费14895.34元，被告已经给付原告保险金3263.35元。本院认为，葛玉芬在被告处投保人身保险，原告作为被保险人，与被告形成保险合同关系。原告在保险期间意外受伤，属于保险事故，被告应依据保险合同的约定及《乐享百万医疗保险（H2018）条款》的规定进行赔偿。一、关于原告已经在保定市满城区城乡居民医疗保险管理中心报销的医疗费14895.34元，被告是否应再次赔偿问题。依据《乐享百万医疗保险（H2018）条款》的规定，本合同属于费用补偿型医疗保险合同，被保险人从任何其他途径取得医疗费补偿或赔偿，保险人在给付保险金时应扣除所得医疗费用补偿或赔偿，原告已经在保定市满城区城乡居民医疗保险管理中心报销医疗费14896.34元，就该部分费用，原告主张被告继续赔偿，依法不予支持。二、关于门诊费用750元，是否应赔偿的问题。依据《乐享百万医疗保险（H2018）条款》的规定，一般医疗保险金包括住院医疗费和住院前后门诊急诊医疗费用。原告于2019年5月16日受伤，首先在保定第七医院门诊检查花费675元，同日住院治疗，发生的门诊费用属于与该次住院相同原因而接受的门诊治疗支付的合理且必要的门诊医疗费用，被告保险公司依法应予赔偿。2019年9月1日门诊费75元，超过保险合同条款约定的期限，对该部分费用，依据合同约定，不予支持。三、关于住院伙食补助费是否赔偿的问题。依据《乐享百万医疗保险（H2018）条款》的规定，“其他住院医疗费用”中包括“膳食费”项目，在原告提供的住院医疗费票据中并无“膳食费”项目，但原告住院期间确需合理膳食加强营养，故被告应另行赔偿合理的“膳食费”。参照道路交通事故损害赔偿案件中住院伙食补助费赔偿标准，认定“膳食费”1300元。综上所述，被告应赔偿原告的保险金数额为2055元（28238.69元-14895.34元-10000元-3263.35元+675元+1300元）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告赵文波保险金2055元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费226元，减半收取113元，原告赵文波负担63元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  侯泊舟二〇二〇年三月十七日书记员  李 华