上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终267号上诉人（原审原告）：许建平，男，1954年5月11日出生，汉族，住上海市浦东新区。上诉人（原审原告）：许菊娣，女，1955年9月24日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）：许菊英，女，1963年7月7日出生，汉族，住上海市徐汇区。上诉人（原审原告）：许建国，男，1960年5月24日出生，汉族，住上海市徐汇区。上述四名上诉人的共同委托诉讼代理人：袁佳，上海市华荣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海徐汇区源梦颐养院，住所地上海市徐汇区龙吴路2577号。法定代表人：杨嵘，总经理。委托诉讼代理人：杨振宇，上海市中天阳律师事务所律师。上诉人许建平、许菊娣、许菊英、许建国因与被上诉人上海徐汇区源梦颐养院（以下简称颐养院）生命权纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初1296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人许建平、许菊娣、许菊英、许建国上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人颐养院承担因朱某死亡造成的损失赔偿费的64%，合计人民币（币种下同）305,850.40元。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，许建平、许菊娣、许菊英、许建国不认可朱某是因为自主下床过程中摔伤，而是由于颐养院未拉起床铺护栏导致摔伤。二、朱某摔伤后颐养院未在第一时间通知家属，也未送医，具有过错。三、根据司法鉴定意见，摔伤占死亡参与度的80%左右，颐养院应在所造成损失的80%范围内承担80%的责任。被上诉人颐养院辩称：不同意上诉人许建平、许菊娣、许菊英、许建国的上诉请求及事实理由。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉，维持原判。许建平、许菊娣、许菊英、许建国向一审法院起诉请求：医疗费43,229.27元、护理费1,700元、死亡赔偿金340,170元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费42,792元，上述损失由颐养院承担80%的赔偿责任，律师费10,000元由颐养院承担。一审法院认定事实：朱某出生于1933年2月10日，本市非农业家庭户籍。许建平、许建国系朱某之子，许菊英、许菊娣系朱某之女。朱某之夫许某1及其子许某2于本案事发前均已死亡。2016年9月12日，颐养院（甲方、服务机构）与朱某（乙方、服务对象）、许建国（丙方，担保人）签订《上海市养老服务合同》（以下简称原合同），其上约定：“……服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第（1）项执行。（1）《上海市养老机构设施与服务要求》……；服务期限自2016年9月12日至2017年9月11日……；乙方支付甲方服务费用：人民币3,880元/月，其中床位（托管）费：人民币2,070元/月；护理费：人民币1,200元/月；其它：伙食费600元/月，代办费10元/月，保险费360元/年，押金3,000元，一次性安置费1,200元……；照护等级一级……；既往及现有疾病勾选为脑梗塞、白内障”。原合同到期后，颐养院（甲方、养老机构）与朱某（乙方、住养老人）签订《入住续签协议》，其上约定：“一、……本续签协议的有效期为壹年，即自2017年9月12日起至2018年9月11日止，协议各方可于本协议到期之日前协商再次续签之有关事宜。二、经协议各方协商一致，根据乙方自身需要和实际情况，乙方同意选择甲方提供的专Ⅰ（级）护理服务……，养老服务费用2,070元+1,400元/月（包括床位费用、分级护理服务的服务费用、特殊养老服务的特别养老费用）……”。其中变更事项确认表（2）中记载：“……增加服务内容：如厕护理，两便护理，沐浴护理……”。2013年6月1日，上海市质量技术监督局发布《上海市养老机构设施与服务要求》（以下简称《要求》），该《要求》之标准由上海市民政局提出，由上海市民政局社会福利处、上海市社会福利行业协会、上海市社会福利中心、上海市社会福利评估事务所、上海市第一社会福利院、上海市闵行区社会福利院共同起草，该《要求》6.1.7条规定：护理员与入住老年人的配比为：重度的照护等级，于18:00至6:00人员配比为1:16；中度的照护等级，于18:00至6:00人员配比为1:40；轻度、正常的照护等级，于18:00至6:00人员配比为1:80。许建平、许菊娣、许菊英、许建国主张，人员配比应适用《上海市养老机构管理和服务基本标准（暂行）》（以下简称《暂行标准》）。该《暂行标准》系由上海市民政局于2001年4月19日印发，其上第六条规定：护理员与三级（自理）老人比例1:5至10；护理员与二级（半自理）老人比例1:3.5至5；护理员与一级（不能自理）老人比例1:2.5至3.5；护理员与专护（完全不能自理和瘫痪老人）老人比例1:1.5至2.5。颐养院在庭后提供收费标准照片，其上记载三级护理为1,300元/月,四级护理为1,600元/月，颐养院主张其现按分级护理服务规范分等级，共分一至六级及特殊需求，等级四级对应专Ⅰ，等级三级对应原一级。颐养院事发当晚的护理人员邓某在出庭作证时陈述：“……事发当晚我负责25、26、27、28这样4个小房间，每个房间人数不同，房间有4人或5人……”。许建平、许菊娣、许菊英、许建国在庭审时主张朱某平时可以自己活动，可以自己吃饭上厕所。2018年5月5日晚10时许，朱某摔倒于床尾。随后，颐养院护士汪某到场对朱某进行了检查，并在颐养院的病程记录单上记载：“2018年5月5日10pm，老人于10pm起床上厕所不慎摔倒坐在床尾地上，护工及时发现，即通知值班医护人员，经查体BP120/80mmHg,神清，颈软，右肩活动受限，局部压痛，右胸部局部压痛，两肺呼吸音低下，下肢活动正常，当时无恶心、呕吐、无气促。建议卧床休息，护工扶之上床，密切观察。继观。2018年5月6日6am，今告知家属，老人摔倒后，右肩右胸部疼痛，建议医院就诊。2018年5月6日，老人外出就诊回院，外院X线，右肋3-6骨折，右肱骨边端骨折。外院未作特殊处理，建议弹力绷带胸廓外固定。2018年5月8日，晨起老人精神差，嗜睡状态，告知家属，不排除老人有其他变化，建议外院就诊，11:00家属来院商量后，11:40拨打了‘120’，12:10由120送去龙华医院就诊”。2018年5月6日至2018年6月6日，朱某至大华医院、龙华医院就诊，并于2018年5月8日入住龙华医院，根据龙华医院的病史记载：“现病史为，患者2天前自行摔伤头部及右侧手臂及胸部，无恶心呕吐，无逆行性遗忘，无畏寒发热，无四肢抽搐，无一过性黑曚，患者于大华医院就诊，发现右侧肱骨骨折，右侧肋骨骨折，患者近2天意识水平下降，嗜睡，气促，急诊行2018-5-8头颅CT：脑积水，多发腔梗，故予以急诊收治入院。患者否认既往头部外伤史及手术史。初步诊断为脑积水、腔隙性脑梗死、高血压3级，很高危、2型糖尿病、室性早搏……”。期间，朱某共支出医疗费37,130.87元,其中上海市职工保障互助会给付补充医疗保障金4,801.6元。许建平、许菊娣、许菊英、许建国在庭审时向法庭提交人血白蛋白注射液发票复印件七张，以证明其因购买外购药而支出1,432元，另提供护工服务费发票复印件一张，以证明朱某于2018年5月8日至2018年5月24日因接受护工服务而支出护工服务费1,700元。根据颐养院庭后提供的护栏使用方法视频及在庭审时提供的事发房间照片，其上显示，护栏与床尾未呈闭合状态，并无法阻止单人从护栏与床尾的空隙处上下床。2019年2月19日，原审法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对朱某损伤与死亡的因果关系及参与度进行分析，鉴定中心分析认为，根据案情介绍及病历记载：2018年5月5日夜，朱某在养老院摔伤致右侧肱骨骨折，右肋骨骨折，后发现意识水平下降，CT示：脑积水，多发腔梗。门急诊检验报告提示感染，入院后，多次血常规检查提示中性粒细胞及白细胞逐渐升高，感染加重。朱某2018年6月6日3时30分突发血压、氧饱和度下降，经抢救无效，于2018年6月6日7时50分宣告临床死亡。病史记载死亡原因为脓毒血症。病菌由局部病灶入血后，大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，甚至引起全身一些脏器如肺、肝、肾等出现脓肿，称为脓毒血症。脓毒血症多见于严重感染，病菌在人体血液中分泌毒素，进一步损伤靶器官，引起多器官功能衰竭。严重感染是外伤的常见且严重并发症，常见于外伤后活动受限的病人。该类病人由于活动受限，血液循环受阻，病菌容易繁殖，后期甚至引起脓毒血症。被鉴定人朱某摔伤后，临床诊断为肋骨及肱骨骨折。受伤4天后（5月9日）出现感染，并逐渐加重，临床病史记载其最终死于脓毒血症。因此，朱某外伤和其最终死因之间具有时间相关性，脓毒血症符合外伤骨折后疾病进展的自然历程。根据委托方提供的病史，朱某损伤与其死亡原因之间具有较强的因果关系。根据病史介绍，被鉴定人朱某原有糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种基础疾病。糖尿病等基础疾病容易导致软组织感染、坏死等并发症，在朱某继发脓毒血症过程中具有一定的参与作用。同时，这些慢性疾病容易致人体抵抗力下降，全身基础状态较差，加上被鉴定人年迈（86岁），容易在外伤骨折后出现严重并发症。因此，结合委托方提供的现有资料，朱某自身疾病基础为其死亡的次要原因，摔倒所致的外伤符合其死亡的主要因素，占死亡的参与度为80%左右。鉴定意见为根据委托方提供的病史资料，朱某损伤与其死亡原因之间具有较强的因果关系，摔倒所致外伤符合为其死亡的主要原因，占死亡的参与度为80%左右。许建平、许菊娣、许菊英、许建国为本次鉴定支出鉴定费4,000元。一审法院认为，公民的生命权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。颐养院向许建平、许菊娣、许菊英、许建国等承担赔偿责任的前提为颐养院对朱某的死亡存在过错，且该过错与朱某死亡之间存在因果关系。许建平、许菊娣、许菊英、许建国主张颐养院存在如下过错：一为颐养院没有拉起朱某的床边护栏，朱某直接从床上摔下受伤，未保障朱某的安全；二为颐养院未配备专业的医护人员处理突发紧急情况，在事发后也未及时告知家属，导致朱某外伤引发死亡；三为颐养院护理员与入住老年人的配比不符合《暂行标准》的规定。对于许建平、许菊娣、许菊英、许建国等主张的颐养院的上述过错，原审法院作出如下认定：首先，针对许建平、许菊娣、许菊英、许建国主张的第一项过错。朱某的摔倒位置为床尾，依据日常生活经验，据此可以推定朱某非属非自主从床上意外摔落，而根据颐养院提供的事发房间的照片及护栏使用视频等证据可以认定，该床边护栏，其主要作用为防止老人的非自主的意外摔落，其并无阻止老人自主下床行为的作用。本案中朱某系在自主下床过程中摔倒于床尾，该床边护栏是否拉起并无法阻却本案损害后果的发生，故该第一项过错与损害后果之间并无因果关系。其次，针对许建平、许菊娣、许菊英、许建国主张的第二项过错。在朱某摔倒后，颐养院的医护人员及时进行了查体，并于次日晨由朱某家属陪同至大华医院就诊，摄片示右肋骨骨折，右肱骨近端骨折伴移位，就诊后，朱某再次回到颐养院，至2018年5月8日，老人出现嗜睡、精神差等情况后再次送医救治，且根据鉴定意见书，朱某系于2018年5月9日出现感染，并逐渐加重，最终死于脓毒血症。根据上述事发后的就诊情况及鉴定意见，可以认定朱某在摔伤后，其病情症状存在递进发展严重之过程，而非在摔伤后即时显现，颐养院非属专业医疗机构，其已于朱某受伤后进行了查体等处理，在未见特别严重后果的情况下，且事发时已属夜间，颐养院选择密切观察，所作处置并无不当。作为专业医疗机构的大华医院在检查发现朱某存在骨折情况时，亦未作出特殊处理，在此情况下，要求颐养院在发现朱某摔伤后即作出特殊的应急处理，系属苛求。最后，针对许建平、许菊娣、许菊英、许建国主张的第三项过错。《要求》及《暂行标准》内的相关标准均系由上海市民政局提出，而《要求》的发布时间晚于《暂行标准》，依据新法优于旧法原则，颐养院在原合同中约定适用《要求》，于法无悖。根据《要求》中关于护理员与入住老年人的配比规定，颐养院于本案事发时的人员配比情况约为1:16至1:20,根据朱某事发时的行动能力及其照护等级，其非属重度照护等级，该人员配比符合相关规定，故颐养院人员配备合理，对于许建平、许菊娣、许菊英、许建国主张的第三项过错不予采纳。综上，许建平、许菊娣、许菊英、许建国未提供证据证明颐养院对朱某的死亡后果存在过错，故对于其要求颐养院承担赔偿责任的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条规定，判决如下：驳回许建平、许菊娣、许菊英、许建国全部诉讼请求。本案受理费7,185元，减半收取计3,592.5元（许建平、许菊娣、许菊英、许建国已预缴871.7元），鉴定费4,000元，上述费用均由许建平、许菊娣、许菊英、许建国负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审判决认定的事实无误，本院依法予以确认。本院认为，朱某入住于颐养院，于2018年5月5日晚10时许在房间内摔倒于床边，导致右侧肱骨骨折、右肋骨骨折，此后引发脑积水、多发腔梗以及严重感染，虽经医院抢救治疗，终因后期引发脓毒血症而死亡，经司法鉴定，摔倒所致外伤为其死亡的主要原因，占死亡参与度的80%左右。本案的主要争议为，一、朱某是在自主下床过程中摔倒受伤，还是由于颐养院未拉起床铺护栏导致其从床上非自主意外摔落受伤，颐养院对于朱某的摔倒受伤有无过错；二、朱某摔倒后，颐养院在处置上有无过错。关于朱某摔倒受伤的情况，现有证据为颐养院提供的护士汪某所做的病程记录单，其上记载朱某老人于10pm起床上厕所时不慎摔倒坐在床尾地上，此系根据当时了解下来的事发情况而记载，结合朱某本人具有自己活动、自己吃饭上厕所之自理能力的事实，该记载内容具有可信度，应予采信。许建平、许菊娣、许菊英、许建国主张朱某是由于床铺护栏未拉起导致其从床上非自主意外摔落而受伤，缺乏证据证明，且不同于活泼好动的儿童，老人从床上非自主意外摔落的情形亦比较少见，故对许建平、许菊娣、许菊英、许建国的该主张本院难以采信，据此，在朱某起床上厕所时不慎摔倒一事上，不应认定颐养院存在过错。关于朱某摔倒后颐养院的处置措施。朱某摔倒后，颐养院护工及时发现，并通知值班医护人员，值班医护人员对其进行了查体，在未发现严重受伤的情况下，令护工扶其卧床休息，继续密切观察，次日一早颐养院即告知朱某家属，并建议医院就诊，上述处置行为并无不当。许建平、许菊娣、许菊英、许建国认为颐养院未在第一时间通知家属，具有过错，然在颐养院于次日一早通知家属后，家属于当天将朱某送医，就诊结束后又仍将朱某送回了颐养院，由此可见，不存在因颐养院未第一时间通知家属送医导致朱某病情延误的问题。综上所述，上诉人许建平、许菊娣、许菊英、许建国的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币5,887.8元，由上诉人许建平、许菊娣、许菊英、许建国负担。本判决为终审判决。审判长  侯卫清审判员  寻增荣审判员  潘春霞二〇二〇年三月二十日书记员  吴 晔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……