广东省广州市南沙区人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0115民初712号原告：冯锦柏，男，1974年2月4日出生，汉族，住广东省广州市南沙区，原告：陈桂好，女，1951年11月26日出生，汉族，住广东省广州市南沙区，原告：冯瑞芳，女，1976年5月2日出生，汉族，住广东省广州市番禺区，上列原告的共同委托代理人：刘利亚，广东定海针（南沙）律师事务所律师。上列原告的共同委托代理人：黄伟思，广东定海针（南沙）律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层，统一社会信用代码91440101712412249C。负责人：陈业雄，该公司总经理。委托代理人：祝胜满、林国明，广东海际明律师事务所律师。原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳与被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称中国人保广州分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳委托代理人刘利亚、黄伟思到庭参加诉讼，被告中国人保广州分公司委托代理人祝胜满到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳向本院提出诉讼请求：1.被告中国人保广州分公司向原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳支付保险金8万元及逾期付款利息（按照日万分之二点一的标准计算，从2018年9月12日计算至清偿之日止）；2.被告中国人保广州分公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年6月27日，原告冯锦柏为其父（即被保险人冯惠南）在被告处购买了《农村小额意外伤害保险》，约定：意外身故、残疾给付，每人保险金额8万元，保险期间自2018年7月1日零时起至2019年6月30日二十四时止。2018年7月16日，被保险人冯惠南不慎跌倒，经抢救无效后于当天死亡。事后，三原告作为被保险人冯惠南的法定继承人，要求被告依照保险单的约定支付保险费，但被告一直不予理睬，拒绝赔付，故原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳向法院提起诉讼。原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳提交证据：1.农村小额意外伤害保险保险分户单；2.广东省医疗机构门（急）诊通用病历、现场死亡诊断书、居民死亡医学证明（推断）书、户口本、户口注销证明；3.法定继承人情况说明；4.证明；5.微信聊天记录；6.天气预报截图。被告中国人保广州分公司辩称：1.本案中冯惠南因自身疾病即脑出血死亡，属于《农村小额意外伤害保险》（2009版）约定的免责事由，被告中国人保广州分公司不承担保险赔偿义务。2.冯惠南家属没有履行及时报案的义务，被告中国人保广州分公司依照合同约定可以拒赔。3.曾医生提供的《出车记录本》有涂改，涂改的内容是：因“头昏”改成“跌倒”致不省人事1小时。4.应该以《居民死亡医学证明（诊断）书》中确定的死亡原因为脑出血作为处理本案的主要证据。被告中国人保广州分公司提交证据：1.团体农村小额意外伤害保险保险单；2.团体农村小额意外伤害保险投保单、保险销售事项确认书；3.报案表；4.出车记录表；5.现场死亡诊断书；6.农村小额意外伤害保险保险条款（2009版）；7.调查报告；8.通行费电子行程单及发票。经审理查明：2018年6月26日，广东省广州市南沙区东涌镇万洲股份合作经济联合社作为投保人为案外人冯惠南等435个被保险人向中国人保广州分公司投保了团体农村小额意外伤害保险等险种。保险单号为PEAW201844010000000271；保险期间共365天，自2018年7月1日零时起至2019年6月30日二十四时止；保障内容包括按《农村小额意外伤害保险条款》：意外身故、残疾给付，每人保险金额8万元等。2018年7月17日，投保人广东省广州市南沙区东涌镇万洲股份合作经济联合社出具《保险销售事项确认书》，确认产险销售人员已就意外险、健康险等险种向其详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。中国人保广州分公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司农村小额意外伤害保险条款》（2009版）显示：第2.1条保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。第2.1.1条身故保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第2.2条责任免除约定，被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任，……（6）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。第2.3条保险金额约定，保险金额时保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第3.7条保险事故通知义务约定，发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第6.3条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第6.7条约定，猝死指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。2018年7月16日上午8:40，案外人冯惠南因抢救无效后宣告临床死亡。台山市都斛镇卫生院出诊记录显示：来电时间为7月16日07:48，出车时间为7月16日07:54，“患者冯卫南，男，65Y，因‘头晕跌倒致不省人事1小时’，于07:48家属呼叫本院出诊，于08:24到达现场见患者神志丧失，呼之不应，摸颈动脉无搏动，心跳呼吸停止，双侧瞳孔等圆等大固定直径约5.0mm，对光反射消失，于08:28给予心肺复苏术，于2018年7月16日08:40测心电图为一直线，医生宣布临床死亡”。其中，“头晕”二字被斜线划去。2018年7月16日上午10:00，都斛镇卫生院曾景华医生在案外人冯惠南的病历上载明“死者家属诉死者于1小时前因跌倒在地致不省人事，呼之不应，无大小便失禁，无恶心，呕吐”“查体：Bp：0/0mmHg，P0次/分，R0次/分，神志丧失，呼之不应，头颅未见畸形，前额、面部、鼻部、唇部皮肤见局部擦伤，见渗血，未见开放性伤口，双侧瞳孔放大，直径约5.0mm，对光反射消失。双侧呼吸音消失，心音消失，四肢皮肤冰冷”“诊断：1.心跳、呼吸停止；2.脑血管意外：脑出血？；3.脑挫伤？；4.面部皮肤多出擦伤”。根据台山市都斛镇卫生院出具的《现场死亡诊断书》显示：冯惠南，死亡时间为2018年7月16日8时40分，死亡原因为（1）脑血管意外：脑出血？；（2）脑挫伤？。庭审中，冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳确认事故发生时，无人看到冯惠南摔倒的过程。2018年7月16日，广州市公安局鱼窝头派出所出具的《居民死亡医学证明（诊断）书》显示：冯惠南死亡原因为脑出血。注：死于救助机构以外的死亡原因系死后推断。2018年9月11日至12月28日间，原告通过微信与中国人保广州分公司的业务员联系，沟通冯惠南的意外身份理赔等事宜。2019年9月18日，中国人保广州分公司的调查员周贤明前往台山市都斛镇新村进行调查，调查结论为“建议对本案中被保险人冯惠南的身故给付金作拒赔处理”。另查明，根据广州市南沙区东涌镇万洲村民委员会出具的《法定继承人情况证明》《证明》显示：冯惠南的父亲冯根于2007年5月28日死亡，母亲罗妹于2014年9月16日死亡。冯惠南与陈桂好是夫妻关系，共生育2个儿女，分别是大子冯锦柏，二女冯瑞芳。本院2020年1月21日通过法院专递向中国人保广州分公司邮寄送达起诉状副本等应诉材料，该邮件于2020年1月22日签收。以上事实，有原告、被告提交的前述证据以及相关陈述附卷为据。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。广东省广州市南沙区东涌镇万洲股份合作经济联合社为冯惠南向中国人保广州分公司投保了团体农村小额意外伤害保险等险种，中国人保广州分公司出具了相应保险单。双方保险合同依法成立、有效，当事人均应依约履行。中国人保广州分公司已举证其向投保人详细解释有关保险条款内容，并提供了相应的农村小额意外伤害保险条款（2009版），对此冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳虽不予认可，但未能提供相反证据证实，故本院对农村小额意外伤害保险条款（2009版）予以采信。现本案争议焦点为：被保险人冯惠南于2018年7月16日死亡的原因是否为意外伤害致死。冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳主张冯惠南系不慎跌倒致死，而中国人保广州分公司认为冯惠南系因自身疾病导致脑出血致死。本院认为，由于冯惠南死亡时并未进行尸检，其死亡原因已经无法查证，但最能反映其死亡原因的证据应为出诊医生曾景华记录的病历。从病历内容看，当时的诊断结果可能是脑血管意外：脑出血，也可能是脑挫伤。如若是脑血管意外脑出血致死，则属于保险合同约定的免责事由；如若是脑挫伤致死，则属于保险合同约定的承保事由。对于冯惠南真正的死亡原因，原、被告双方均未能提供充分的证据证实。庭审中，冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳确认事故发生时，无人看到冯惠南摔倒的过程。且在事故发生后将近2个月，其才向中国人保广州分公司报案申请理赔，致使中国人保广州分公司未能在第一时间勘查事故现场并查明死亡原因，故对中国人保广州分公司的举证责任不宜过于苛刻。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。对于冯惠南究竟是因自身疾病发作致死后摔倒，还是摔倒后导致最终死亡，本院现已经无法查明。结合本案的实际情况及保险的诚实信用原则、比例原则，本院酌情认定由中国人保广州分公司向冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳赔付涉案保险合同的意外身故责任限额的50%，即40000元（80000元×50%）。至于逾期付款利息。冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳主张从2018年9月12日起按照日万分之二点一的标准计算至清偿之日止，缺乏依据，本院不予支持。本院酌定以未付保险金为基数，从中国人保广州分公司签收副本之日（即2020年1月22日）起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期同类贷款市场报价利率计算至实际清偿之日止。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于判决发生法律效力之日起十日内向原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳支付保险金40000元和逾期付款利息（以未付保险金为基数，从2020年1月22日起按照全国银行间同业拆借中心公布的同期同类贷款市场报价利率计算至实际清偿之日止）；二、驳回原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，由原告冯锦柏、陈桂好、冯瑞芳共同负担450元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担450元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  黄志伟二〇二〇年三月十九日法官助理邓凯锋书记员麦桂仪书记员任瑞雪