山西省闻喜县人民法院民 事 判 决 书（2020）晋0823民初122号原告亓峰杰，男，1963年11月23日出生，汉族，闻喜县居民。原告杨春菊，女，1963年5月28日出生，汉族，闻喜县居民，系亓峰杰妻子。共同委托诉讼代理人程云斌，闻喜县东镇法律服务所法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区。负责人李云飞，总经理。委托诉讼代理人杨娜娜，公司员工。原告亓峰杰、杨春菊与被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案受理后，依法由审判员葛晓霞适用简易程序公开开庭进行了审理。原告亓峰杰及共同委托诉讼代理人程云斌、被告保险公司委托诉讼代理人杨娜娜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告亓峰杰、杨春菊诉称，2018年9月被告的保险代理人刘引梅向原告亓峰杰建议购买其公司的疾病医疗保险，原告有意向为妻子投保，便向刘引梅如实告知了妻子杨春菊的实际情况，包括2016年曾在闻喜县人民医院住院体检（但没有治疗的过程），刘引梅认为符合投保条件，并向原告亓峰杰推荐了相关产品。双方达成共识后，于同年9月17日原告亓峰杰以妻子杨春菊为被保险人在被告公司投保了疾病医疗保险，包括：健康无忧重大疾病保险（C1款），基本保险金额为50000元，保险期间为终身；康健华贵B款医疗保险，基本保险金额2000000元，保险期间至2019年9月17日；附加住院无忧医疗保险，保险金额为10000元，保险期间至2019年9月17日；附加投保人豁免保费A款定期寿险，四种保险产品共缴纳保险费7465.66元。2019年5月27日，原告杨春菊在闻喜五四一医院住院体检时发现肺内结节，初步诊断为肺癌。为确诊，原告亓峰杰携妻子又到第四军医大学唐都医院，经过手术治疗花费七万余元。二原告请求被告履行保险合同，但是被告以原告未履行如实告知义务拒绝理赔，原告经多次与被告沟通协商，被告于2019年9月9日向原告送达了合同解除和不予理赔保险金的通知书。二原告在投保时，并没有违背如实告知义务，被告以此拒绝理赔没有依据，故诉至法院请求依法判令被告履行保险合同（合同号：88779937****），赔付二原告保险金44812.84元；本案诉讼费由被告承担。被告保险公司辩称，一、原告亓峰杰主体不适格。本案亓峰杰为该保险合同的投保人，杨春菊为保险合同的被保险人。根据保险法规定，被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，故投保人亓峰杰主体不适格，应依法驳回。二、本案被告名称错误，请求法院驳回原告诉讼请求。本案被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司运城中心支公司（闻喜营销服务部），其名称错误，应为新华人寿保险股份有限公司闻喜支公司，故请求法院驳回原告诉讼请求。另由于公司管理模式，新华人寿保险股份有限公司闻喜支公司无公章，其一切事务均由其上级机构新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司负责管理，故答辩人申请以新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司名义进行答辩。三、原告诉请依法不能成立，请求法院驳回原告诉讼请求。1、本案中原告未依法履行投保前的如实告知义务。投保人亓峰杰、被保险人杨春菊，投保前未履行如实告知义务，根据保险法第16条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故答辩人作出解除与投保人签订的合同号为88779937****的保险合同并不退还保险费的结论有理有据。原告于2018年9月在答辩人处投保，投保时答辩人针对《电子投保书》投保告知事项：第9条(您的父母、兄弟、姐妹是否患有恶性肿瘤、糖尿病……？)、第15条（在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗？）、第16条（在过去2年内，您是否接受过X光、超声、核磁、血液、尿液检查……？），由答辩人处保险代理人逐项向被保险人进行询问，原告回答均为否，且在阅读保险条款内容并对投保信息核对无误后，在答辩人提供的《电子投保申请确认书》和《人身保险投保提示书》上投保人签名和被保险人签名处分别亲笔签名确认以上投保事项。但经调查，被保险人杨春菊曾于2016年10月15日在闻喜县人民医院住院，且在既往史记录既往有颈椎病致左侧尺侧麻木2年；在家族史记录父亲患有糖尿病、脑梗死，目前患有高血压病；另外在本次住院进行了彩超、核磁、血液及尿液检查等情况，但在投保时，原告对以上信息并未如实向答辩人处进行告知，致使答辩人在受蒙蔽的情况下，与其签订了保险合同，使得答辩人在毫不知情的情况下承担了超出保险合同约定的赔付风险。依据《保险法》第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”2、答辩人已按照保险法规定对保险条款进行说明和提示义务，且说明提示达到常人能够理解的程度。投保人、被保险人在答辩人提供的保险凭证上亲笔签字，投保后投保人接受了答辩人微信回访及电话回访，并告知回访人员，阅读了健康告知并如实告知了健康情况，也清楚了投保时如未如实告知的法律后果。综上，原告诉请无任何事实和法律依据，请求驳回原告全部诉讼请求。经审理查明，2018年,原告亓峰杰经被告保险公司业务员刘引梅介绍购买医疗保险，同年9月17日被告保险公司向原告亓峰杰开具保险业务收据：收款单位新华人寿保险股份有限公司、投保人名称亓峰杰、交费日期2018年9月17日、交费方式10年交、交费次数首次、保单合同号88779937****、产品名称健康无忧重大疾病保险（C1款）金额5010元、康健华贵B款医疗保险金额1106元、附加住院无忧医疗保险金额1018元、附加投保人豁免保费A款定期寿险金额331.66元合计7465.66元、服务人员姓名刘引梅、区部组闻喜营销服务部七部刘引梅组。同日签发保险合同号88779937****保险单、基本内容：合同成立日期2018年9月17日、合同生效日期2018年9月18日、投保人亓峰杰、被保险人杨春菊、附加投保人豁免保费A款定期寿险被保险人亓峰杰、身故保险金受益人亓峰杰、保险利益表：险种名称健康无忧重大疾病保险（C1款）基本保险金额/保险金额/保障计划/份数50000元保险期间终身交费方式/交费期间年交/10年续期保险费交费日期/交费期满日每年9月18日/2027年9月18日保险费每年5010元；康健华贵B款医疗保险基本保险金额/保险金额/保障计划/份数2000000元/保险期间至2019年9月17日交费方式/交费期间一次交清保险费1106元；附加住院无忧医疗保险基本保险金额/保险金额/保障计划/份数10000元保险期间至2019年9月17日交费方式/交费期间一次交清保险费1018元；附加投保人豁免保费A款定期寿险保险期间至2019年9月17日交费方式/交费期间年交/9年续期保险费交费日期/交费期满日每年9月18日/2026年9月18日保险费每年331.66元，首期保险费合计7465.66元。特别约定：本保险单的险种《健康无忧重大疾病保险（C1款）》的效力因发生责任免除、解除等事项终止时，险种《康健华贵B款医疗保险》的效力同时终止，且不再接受续保。本保险单的附加险种《附加住院无忧医疗保险》、《附加投保人豁免保费A款定期寿险》仅为险种《健康无忧重大疾病保险（C1款）》的附加险，其效力不受本保险单的其他险种效力的影响。《附加投保人豁免保费A款定期寿险》每期豁免保险费包含健康加费金额。《康健华贵B款医疗保险》、《附加住院无忧医疗保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。2019年5月27日，原告杨春菊在五四一总医院住院，诊断为：慢性胃炎，5月29日出院，花费医疗费3780.02元，医保报销后自付医疗费1720.81元。2019年5月30日，原告杨春菊经解放军第四军医大学唐都医院初步诊断为：肺内结节(右上)性质待查，6月10日入院治疗，6月24日出院，主要诊断肺癌（右上腺癌）、病理诊断右肺上叶原位腺癌，花费医疗费74831.73元，医保报销后自付医疗费33092.03元。之后原告申请理赔，2019年9月9日，被告保险公司作出理赔决定通知书：“赔案号：9001549****杨春菊：根据保险合同约定及相关法律规定，经审慎核定您本次索赔申请及所提供的证明，本公司对您本次理赔申请作出如下处理决定：不予给付医疗保险金。本公司做出上述处理决定的依据是故意不如实告知；具体理由：1.《中华人民共和国保险法》第十六条投保人故意不履行如实告知义务的规定；”同日作出合同解除通知书：“赔案号：9001549****亓峰杰：根据保险合同约定及相关法律规定，经审慎核定您本次索赔申请及所提供的证明，本公司对您的保险合同作出如下处理决定：解除合同不退费。本公司做出上述处理决定的依据是故意不如实告知；具体理由：1.《中华人民共和国保险法》第十六条投保人故意不履行如实告知义务的规定；”。以上事实有原告亓峰杰、杨春菊提供的身份信息一份、保险合同一份、城乡居民医保住院费用结算单一份、陕西省跨省异地就医住院结算单一份、通话录音光盘一份、闻喜县人民医院住院病历一份、解放军第四军医大学唐都医院住院病历一份、新华人寿保险股份有限公司山西分公司运城中心支公司合同解除通知书一份、理赔决定通知书一份、被告保险公司提供的电子投保书一份、电子投保申请确认书一份、人身保险投保提示书一份、保险单签收回执一份、健康无忧重大疾病保险（C1款）利益条款一份、康健华贵B款医疗保险利益条款一份、附加住院无忧医疗保险利益条款一份、回访录音光盘一份、闻喜县人民医院住院病历及检验报告单一份、合同解除通知书一份、理赔决定通知书一份、EMS邮寄凭证一份及双方当事人陈述在卷予以佐证。本院认为,依法成立的合同，受法律保护。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告亓峰杰与被告保险公司签订的健康无忧重大疾病保险（C1款）、康健华贵B款医疗保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，为有效合同。保险合同履行过程中，投保人按合同约定交付了保险费。在保险期间，被保险人杨春菊因病在五四一总医院住院治疗，后经解放军第四军医大学唐都医院诊断为右肺上叶原位腺癌，依据合同约定，保险金赔付条件已成就，被告保险公司应当承担赔付保险金的责任。对于被告保险公司认为投保人亓峰杰、被保险人杨春菊未依法履行投保前如实告知义务的抗辩，被保险人杨春菊虽于2016年10月15日在闻喜县人民医院住院，但从原告提供的通话记录可以看出，投保人亓峰杰投保时已告知保险公司业务员被保险人杨春菊曾住院的情况，且出院诊断结果与解放军第四军医大学唐都医院确诊的右肺上叶原位腺癌无直接因果关系，对保险事故的发生并无严重影响；另外，从被告保险公司提供的回访录音来看，客服人员并未针对被保险人父母既往病史进行询问及提示。综上，被告保险公司提供的证据不足以证明其抗辩主张，本院不予采纳。故被告保险公司应按健康无忧重大疾病保险（C1款）合同约定基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，即50000元×20%=10000元，同时应按康健华贵B款医疗保险合同约定给付一般医疗费用保险金34812.84元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司于本判决生效后给付原告亓峰杰、杨春菊保险金44812.84元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费920元减半收取460元，由被告新华人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审 判 员 葛晓霞二〇二〇年三月二十五日法官助理 刘 伟书 记 员 李 云