湖南省邵阳市北塔区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）湘0511行初26号 原告邓五平，男，1975年3月26日出生，汉族，住湖南省邵阳县。 委托代理人李小六，邵阳县法律援助中心指派,该援助中心法援律师。 被告邵阳县医疗保险管理局，住所地湖南省邵阳县塘渡口镇凤凰街。 法定代表人肖祥玉，该局局长。 委托代理人唐粤辉，该局工作人员。 委托代理人莫祥云，湖南嘉衡律师事务所律师。 原告邓五平诉被告邵阳县医疗保险管理局（以下简称县医保局）社会保险管理机关不履行审核报销社会保险费法定职责一案，本院于2020年1月16日受理后，依法组成合议庭，于同年1月19日向被告县医保局邮寄送达起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、传票等法律文书。审理期间，因其他原因，本院决定延期审理一次。2020年3月26日对本案进行了公开开庭审理。原告邓五平及其委托代理人李小六，被告县医保局委托代理人唐粤辉、莫祥云到庭参与诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告邓五平系低贫困户。2019年9月15日在邵阳市中心医院检查患有肝门胆管癌，同年9月17日转入湖南省人民医院后被确诊，住院26天，支付医疗费108710.87元，原告不慎将医疗费发票遗失，原告经湖南省人民医院出具证明，可被告以原告没有原始发票为由拒不支付原告邓五平社会保险待遇，原告为保护合法利益，特请求依法判令被告县医保局支付原告社会保险待遇70662.07元（108710.87元×65%），并承担本案诉讼费。 被告县医保局辩称，原告系城乡居民医疗保险的参保人员。原告向被告县医保局申请报销医疗费，经审核，原告未能提交住院医疗费发票原件，被告依据《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理意见》第六条的规定不予报销，符合当前参保人员报销政策的规定。原告直接请求人民法院判决县医保局支付医疗费用，违背了行政诉讼法的规定，等同于司法裁判权替代行政机关的行政权，不符合法律的规定，请求驳回原告的诉讼请求。 原告为证明被告县医保局行为违法，向本院提交以下证据： 1、原告身份证明及社会保障卡。证明原告的基本情况及原告参保的情况； 2、被告县医保局统一社会信用信息。拟证明被告的基本情况，是适格的诉讼主体； 3、原告证明，邵阳县塘渡口镇人民政府及该镇石牛村村民委员会证明。拟证明原告遗失发票的情况，以及原告住院治疗的情况； 4、湖南省医疗住院收费票据（补制）。拟证明原告支付医疗费用108710.87元的事实； 5、湖南省人民医院、湖南师范大学附属第一医院（以下简称省附一医院）《疾病诊断书》、出入院记录、住院病人费用汇总单。拟证明原告因病住院治疗的情况； 6、证明。拟证明原告系低保户。 被告县医保局为证明行政行为合法，向本院提交以下证据： 1、《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发［2011］52号）。拟证明必须使用就诊票据原件报销医疗费，被告作出的不予报销行为合法； 2、《医疗收费票据使用管理办法》。拟证明目的同上。 经庭审质证，被告对原告提交的证据未持异议。提出原告的证据中无就诊票据原件。原告对被告提交法律法规的意见为，该法律法规是被告行政机关的内部监督制约的规定，不能以此为由，拒不履行审核报销原告医疗费用的职责。 经庭审质证，本院认证如下：原告的证据来源合法，与本案的处理相关联，本院予以确认；被告提交的是法律法规，不属于证据的范畴。 经审理查明的事实 原告邓五平系被告县医保局“新农合”参保人员（社会保障号码：432××××260719；银联卡号：62×××55；有效期至2024年8月），低保人群。 2019年9月17日，原告到省附一医院就诊，经诊断其患有肝门胆管ca、梗阻性黄疸，原告自2019年09月17日起至2019年10月13日止，在该院肝胆二科（肝脏外一科）住院治疗26天（住院号：00770894），个人支付住院医疗费108710.87元。原告出院后，将住院收费票据遗失，于2019年10月31日，到省附一医院补制住院收费票据（补制票据。载明事项为，票据号：010031793；姓名：邓五平；住院时间：2019-09-17到2019-10-13；住院天数：26；住院号：00770894肝脏外一；发票金额：108710.87元；开票日期：2019年10月31日）。原告向被告县医保局申请报销住院医疗费，县医保局认为原告未能提交就诊票据原件，不予报销。原告不服，遂酿成本案。 另查明，原告、被告当庭证实，原告出院后，向被告提出报销医疗费用的请求，被告县医保局作出了不予报销的决定，没有制作法律文书。 本院认为，本案属于公民不服社会保险管理机关不履行审核报销社会保险费法定职责纠纷。本案中，诉讼参与人各方对于原告属于低保户，属于“新农合”参保人员，其因病住院治疗并支付医疗费，以及原告向被告提出报销医疗费用的请求，被告作出了不予报销的行政行为，但未制作法律文书的事实均无争议，本院予以确认。被告县医保局作为邵阳县人民政府社会保险行政部门，依据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”和第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，具有社会保险待遇支付的职责，具有行政主体资格，可以作为本案被告。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”和第二十四条第一款“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”的规定,原告作为“新农合”的参保人，其主体合法。原告诉请被告报销其住院医疗费用70662.07元（108710.87元×65%），其实质是要求被告支付社会保险待遇，该诉讼请求属于《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第（十）项规定“认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇”的情形，属于人民法院受理的范畴。 本案争议的焦点为原告的医疗住院收费票据遗失，其能否报销医疗费用。 《会计基础工作规范》（中华人民共和国财政部令第98号）第五十五条第（五）项规定“从外单位取得的原始凭证如有遗失，应当取得原开出单位盖有公章的证明，并注明原来凭证的号码、金额和内容等，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，才能代作原始凭证。如果确实无法取得证明的，如火车、轮船、飞机票等凭证，由当事人写出详细情况，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，代作原始凭证”，该法规明确原始凭证遗失后的救济途径。本案中，原告向被告申请报销医疗费时，因遗失医疗住院收费票据，而向被告提交医疗机构出具的补制医疗住院收费票据，符合上述规定，结合住院病历、费用清单、诊断书等相关资料，充分证明原告因病住院治疗所产生医疗费的真实性、一致性、合理性，补制的医疗住院收费票据同等于原始医疗住院收费票据。被告提出其依据《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）第六条中的规定，原告必须使用就诊票据原件报销，其作出不予报销的决定合法。经查，国家制定该意见的目的是为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效。该意见第六条的目的是规范新农合经办机构的内部监督制约机制，是对参保人支付医疗费用的真实性、一致性、合理性进行综合审核。同时，以原告未能提交原始医疗住院收费票据为由，不予报销医疗费用的行政行为，亦有悖于党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题，减轻农村居民医疗负担，提高卫生服务利用率，缓解因病致贫、因病返贫的状况，而建立的基本医疗保障制度之一的新型农村合作医疗（简称新农合）制度的目的，且被告作为人民政府的社会保险行政部门，不仅有保障基金安全的职责，同时亦具备依法维护参保人合法权益的职责。因此，被告应当对原告医疗费用报销的排他性进行调查，原告也应当主动向被告提交证明其医疗费用报销的排他性证据,以达到保障社会保险基金的安全和保护参保人合法权益的双重目的。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条之规定，判决如下： 被告邵阳县医疗保险管理局在本判决生效后对原告邓五平住院医疗费用108710.87元审核报销的请求重新作出处理。 本案案件受理费50元，由被告邵阳县医疗保险管理局负担。 如不服本判决，可在收到本判决之日起十五日内向本院提交上诉状，并按其他当事人或者诉讼代表人的人数提出上诉状副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。 审 判 长  岳如飞 人民陪审员  罗 曼 人民陪审员  蔡美英 二〇二〇年三月二十六日 法官助理申勇兵 代理书记员  陆心怡 附相关法律法规： 《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条：人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条原告请求被告履行法定职责的理由成立，被告违法拒绝履行或者无正当理由逾期不予答复的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十二条的规定，判决被告在一定期限内依法履行原告请求的法定职责；尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对原告的请求重新作出处理。