江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏06民终2530号 上诉人（原审原告）：袁嘉锴，男，1997年4月15日出生，汉族，住启东市。 委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：启东市人民医院，住所地启东市。 法定代表人：陆建泉，该院院长。 委托诉讼代理人：黄辉，该院工作人员。 委托诉讼代理人：许捷，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。 上诉人袁嘉锴因与被上诉人启东市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服启东市人民法院（2017）苏0681民初6301号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 袁嘉锴上诉请求：1.撤销原判，改判支持袁嘉锴在一审中的诉讼请求，或者发回重审。2.一、二审诉讼费用全部由人民医院承担。事实和理由：一审判决认定事实错误。1.一审法院作为认定事实依据的南京医科大学司法鉴定所鉴定意见书和异议答复意见，均坚持袁嘉锴疾病为多肌炎且是自发性的、慢性的，上述意见与《内科学》和《神经病学》对多肌炎临床表现和诊断标准相悖。多肌炎是怀疑性诊断，实际诊治过程中并未治疗肌炎，经华山医院治疗横纹肌溶解之后，袁嘉锴症状缓解的事实也反证多肌炎诊断错误。该鉴定意见书和异议答复意见认定袁嘉锴系多肌炎既无明确的临床诊断支持，也不符合教科书的诊断标准。该鉴定意见书认定袁嘉锴疾病种类错误，可见其关于人民医院诊疗错误与袁嘉锴损害无因果关系的结论也是不可靠的。2.仁济医院的医生特需门诊就诊录音证明袁嘉锴的疾病不是“自发”而是“获得性”的。华山医院医生的录音也证实多肌炎是慢××，肌酶升高不应是波浪式、反应式变化等，否定袁嘉锴肌炎的就诊意见。以上医生意见说明袁嘉锴被鉴定确认肌炎有诸多临床无法支持的表现。该鉴定书及异议答复认定袁嘉锴系自身免疫性疾病的鉴定意见不成立，其结论也是错误的。3.袁嘉锴曾有持续近3年心肌炎用药史，药物因素均可导致横纹肌溶解症和肌炎发生。该鉴定意见书和异议答复故意回避药物可致袁嘉锴疾病的可能，不予鉴定。袁嘉锴对鉴定意见提出上述质疑时，鉴定机构不得不辩称无法判断药物致疾病可能。4.根据该鉴定意见书总结袁嘉锴诊疗经过证实：2013年，人民医院对袁嘉锴使用未成年人禁忌用药0.3g左氧氟沙星。袁嘉锴用药前血清肌酶有异常无证据证实，用药后袁嘉锴产生心跳加速、呼吸困难、腹痛、呕吐浓痰、头痛、吐泻等症状。2013年10月25日，经人民医院检，袁嘉锴肌酶升高，××，诊心肌炎。根据国家科学研究和临床试验研究：0.3g左氧氟沙星会造成影响骨骼发育、肌酶升高、××、肝中毒、肾损害、胸痛、横纹肌溶解症、肌炎等损害。基于鉴定认定病程及袁嘉锴临床表现，该鉴定意见书排除0.3g左氧氟沙星一次使用导致损害是错误的。5.从袁嘉锴就诊的情况看，2017年5月18日在上海中医药大学附属龙华医院就诊时，接诊医生就认为是药物性的可能。作为诊治医院都可能判断病因，鉴定机构不可能不能判断。因为袁嘉锴疾病临床表现不明确，所以就诊多家医院，诊断要么皮肌炎，要么多肌炎，要么横纹肌溶解，特别是两个肌炎的诊断是不明确的，标准比较容易混同。双方主要争议的是袁嘉锴致病原因，欲通过鉴定确定，特别是袁嘉锴在龙华医院治疗过程中，医院已经怀疑是药物原因导致，但鉴定机构认为无法判断致病因。 人民医院辩称，一审判决认定事实正确，鉴定程序合法，鉴定意见的内容可以作为案件裁判的参考依据。1.袁嘉锴于2016年5月在复旦大学附属华山医院就诊，被诊断为横纹肌溶解。2016年6月在上海交通大学医学院附属仁济医院就诊，被诊断为多肌炎不能除外”、“结缔组织病？”、“皮肌炎”、“多肌炎”。2017年5月18日在上海中医药大学附属龙华医院就诊，被认为是“PM（多发性肌炎）?”、“药物性？”。2018年7月在上海交通大学医学院附属仁济医院就诊，被诊断为皮肌炎。可见袁嘉锴在多家医院的诊断结论都是不同的。2.南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见书认为袁嘉锴所患疾病考虑为结缔组织病，结缔组织病也是袁嘉锴在上述众多医院中检测出来的可能性之一，多发性肌炎的可能性大，不支持横纹肌溶解症的诊断。首先，该鉴定所是具备专业鉴定资质的鉴定机构，鉴定程序合法，事实依据充分。鉴定意见书完全可以作为本案裁判的参考依据，袁嘉锴否定这份鉴定意见书没有事实和法律依据。其次，鉴定机构在对鉴定意见异议的答复中已经明确，不能对袁嘉锴被诊断为心肌炎，即对持续服用心肌炎药物是否会引发其他疾病或自身免疫系统混乱，已经作出了评判。因此，袁嘉锴所称的药物因素导致横纹肌溶解症和肌炎的发生，没有事实和法律依据。请求判决驳回袁嘉锴的全部上诉请求。 袁嘉锴向一审法院提出诉讼请求：1.要求人民医院赔偿袁嘉锴各项经济损失合计223020元（计算至2017年10月）：医疗费67427元、交通费10765元、护理费65700元、伙补费（包括门急诊留观费）13140元、营养费7300元、精神抚慰金30000元，住宿费28688元，合计223020元。2.本案诉讼费由人民医院负担。 一审法院认定事实：2013年10月19日，袁嘉锴因“发热3天伴咳嗽”至人民医院处就诊。当日，人民医院对袁嘉锴施以头孢呋辛、0.3克左氧氟沙星静滴治疗，次日复诊仍发热，被辅以喜炎平、头孢呋辛等药物治疗，21日、23日均复诊。2013年10月25日，袁嘉锴因低热再至人民医院处就诊，予以血常规、肌酶、DR等检查，诊断为心肌炎、右下××，予以中药及对症治疗，10月26日检查示肌酶升高。之后，袁嘉锴又多次至人民医院处就诊，均予以中药等药物治疗。 2016年5月15日至23日期间，袁嘉锴因发热及心肌酶谱心肌标志物身高至复旦大学附属华山医院就诊，被诊断为横纹肌溶解症，被辅以药物治疗。之后，袁嘉锴多次至华山医院就诊。2016年6月13日至2017年8月期间，袁嘉锴多次至上海交通大学医学院附属仁济医院就诊，被诊断为“多肌炎不能除外”、“结缔组织病？”、“皮肌炎”、“多肌炎”。2017年5月18日，袁嘉锴至上海中医药大学附属龙华医院就诊，被认为“PM（多发性肌炎）?”、“药物性？”。2018年7月20日，袁嘉锴至上海交通大学医学院附属仁济医院就诊，诊断为皮肌炎。 另查明，乳酸左氧氟沙星说明书中载明使用左氧氟沙星在各种肌肉骨骼及结缔组织病的不良反应包括肌腱断裂、肌损伤，包括断裂、横纹肌溶解；18岁以下患者禁用。 2017年5月9日，南通市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，认定：人民医院在对袁嘉锴的诊疗过程中，心肌炎诊断依据不足，存在缺陷，但治疗过程用药没有造成不良后果。对于时年16岁的袁嘉锴，人民医院对其使用左氧静滴治疗一次，违反药品说明书规定，遴选药物不当，人民医院存在过失，目前没有证据表明该过失对病情及发展有影响；目前袁嘉锴临床症状及实验检查结果支持横纹肌溶解症和皮肌炎诊断，属自身免疫疾病，其发生与医方诊疗行为没有因果关系。综上，本病例不属于医疗事故。 案件审理期间，根据袁嘉锴申请，一审法院委托了南京医科大学司法鉴定所对人民医院的诊疗行为是否存在过错、该过错与袁嘉锴罹患横纹肌溶解症、肌炎等损害后果有无因果关系、原因力大小等事项进行鉴定。2018年10月31日，该所出具司法鉴定意见书，认定：1.医方在诊疗时存在以下过错：（1）首诊时体格检查及辅助检查不完善。（2）左氧氟沙星的使用违反用药禁忌。（3）对患者心肌炎诊断依据不足。2.因果关系及原因力分析：根据现有病历资料分析，袁嘉锴所患疾病考虑为结缔组织病，多发性肌炎的可能性大。医方在患者首次门诊时仅仅使用了0.3g左氧氟沙星一次，无由此导致人身损害后果的依据，患者后期病情演变、转归不符合该药所致。患者所患多发性肌炎系自身免疫性疾病，发生、发展具有隐匿性，诊断困难，在缺乏典型临床表现和辅助检查结果的情况下，疾病早期极易漏诊、误诊，医方在患者首诊及其后反复门诊时未能明确诊断与该病诊断困难及自身技术能力有关。患者所患多发性肌炎并非医方的医源性过错所致，医方在诊疗过程中存在的首诊时体格检查及辅助检查不完善、左氧氟沙星的使用违反用药禁忌及对患者心肌炎诊断依据不足的过错与患者所患的多发性肌炎无因果关系。 袁嘉锴对南京医科大学司法鉴定所作出的鉴定意见提出如下异议：（1）袁嘉锴的横纹肌溶解症、皮肌炎、肌酶升高、××等症状是否与被注射左氧氟沙星有关？（2）袁嘉锴是否有自身免疫性疾病？（3）袁嘉锴被诊断为心肌炎及持续的心肌炎用药是否会引发袁嘉锴疾病或自身免疫系统混乱？对此，2019年1月23日，南京医科大学司法鉴定出具答复函一份:根据患者的临床表现、实验室检查、诊疗经过及权威专科出具的临床诊断，分析认为根据现有资料不支持患者“横纹肌溶解症”的诊断，根据现有病历资料分析，考虑为结缔组织病，多发性肌炎的可能性大。目前许多自身免疫病的起始原因和发病机制尚不清楚。根据目前资料，鉴定机构对患者“结缔组织病，多发性肌炎的可能性大”的起始原因不能确定，因而亦不能对医方对患者的诊断为心肌炎及持续的心肌炎用药是否会引发其他疾病或者自身免疫系统紊乱作出评判，且对自身免疫疾病的起始原因的诊断亦不属于医疗损害鉴定范畴。 另查明，袁嘉锴因心肌炎于2013年10月19日至2015年4月10日休学。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。根据上述规定，本院认为本案的争议焦点为：1.人民医院是否存在医疗过错；2.袁嘉锴是否存在损害后果；3.人民医院的诊疗过错与袁嘉锴的损害后果之间是否存在因果关系。 关于争议焦点1。就该事实而言，无论是南通医学会的医疗事故鉴定书还是南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，均确认了人民医院存在以下过错：1.对袁嘉锴存在检查不完善；2.用药违反禁忌；3.对袁嘉锴心肌炎诊断依据不足。袁嘉锴、人民医院对上述事实无异议，法院予以确认，法院认定人民医院存在医疗过错。 关于争议焦点2。袁嘉锴认为因人民医院的错误诊疗使得自己罹患过横纹肌溶解症，之后又罹患肌炎等病症，并认为两年多的心肌炎药物服用使得其自身免疫系统遭受破坏。经查，袁嘉锴在2016年5月开始至上海市华山医院、仁济医院诊治，诊断结论均有不同，其中华山医院曾诊断为横纹肌溶解症，仁济医院曾诊断为多肌炎不能排除或皮肌炎等。南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见认为，根据现有的病历资料分析，对袁嘉锴所患疾病考虑为结缔组织病，多发性肌炎可能性大，不支持患者“横纹肌溶解症”的诊断。故法院认定袁嘉锴所出现的病症状态（即损害后果）为“结缔组织病，多发性肌炎可能性大”，并非横纹肌溶解症。袁嘉锴主张所患为横纹肌溶解症的主张无事实依据，法院不予采纳。 关于争议焦点3。南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见书认为，人民医院在袁嘉锴首次门诊时仅使用了0.3克左氧氟沙星1次，无由此导致人身损害后果的依据，患者后期病情演变、转归，不符合该药所致。袁嘉锴所患多发性肌炎系自身免疫性疾病，发生、发展具有隐匿性，诊断困难，在缺乏典型临床表现和辅助检查结果的情况下，疾病早期极易漏诊、误诊，人民医院在患者首诊及其后反复门诊时未能明确诊断与该病诊断困难及自身技术能力有关。故袁嘉锴所患多发性肌炎并非人民医院医源性过错所致，人民医院的三个方面的诊疗过错与袁嘉锴所患多发性肌炎无因果关系。至于袁嘉锴所提出的长时间心肌炎用药是否会导致袁嘉锴免疫系统混乱甚至引发其他疾病的主张，鉴定机构亦对此进行了补充阐释，认为目前许多自身免疫病的起始原因和发病机制尚不清楚，袁嘉锴的疾病考虑结缔组织病，多发性肌炎的可能性大，而该疾病属于系自身免疫性疾病，故而对其起始原因难以探查，而且对自身免疫疾病的起始原因的诊断不属于医疗损害鉴定范畴。故袁嘉锴主张心肌炎用药损害后果（免疫系统混乱等）及左氧氟沙星用药损害后果主张均无事实依据，法院不予采纳。 袁嘉锴认为鉴定报告否认袁嘉锴曾患过横纹肌溶解症，且并未就人民医院给予袁嘉锴的长时间心肌炎用药对袁嘉锴身体所产生的影响进行鉴定，故申请重新鉴定。法院认为，鉴定报告及补充意见已经对袁嘉锴所患疾病作出结论，且已经明确该疾病系自身免疫性疾病，其起始原因无法探查。南京医科大学司法鉴定所具备鉴定资质，鉴定程序合法，事实依据充分，可以作为本案裁判的参考依据。袁嘉锴提出重新鉴定的申请无事实及法律依据，法院不予准许。 然，鉴定意见虽认定人民医院的医疗过错与袁嘉锴的疾病之间并无因果关系，但人民医院对袁嘉锴心肌炎的错误判断造成了袁嘉锴心肌炎方面的持续治疗支出，袁嘉锴亦因此休学，对袁嘉锴客观上造成了一定的精神负担。故法院酌定人民医院赔偿袁嘉锴包括精神损害抚慰金、心肌炎诊疗费用在内的损失计40000元。袁嘉锴其他主张，无事实及法律依据，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任问题的解释》第一条第一款、第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿袁嘉锴损失计40000元；二、驳回袁嘉锴的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4645元，鉴定费10000元，合计14645元袁嘉锴均已预交，由袁嘉锴负担3645元，人民医院负担11000元。 二审中双方未提交新的证据。本院经审理查明，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。 本院认为，一审法院根据袁嘉锴的申请委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，根据袁嘉锴的临床表现、实验室检查、诊疗经过及权威专科出具的临床诊断，对其所患疾病考虑为结缔组织病，多发性肌炎可能性大。其所患多发性肌炎系自身免疫性疾病，并非医方的医源性过错所致，医方在诊疗过程中存在的首诊时体格检查及辅助检查不完善、左氧氟沙星的使用违反用药禁忌及对患者心肌炎诊断依据不足的过错与患者所患的多发性肌炎无因果关系。袁嘉锴所患自身免疫性疾病起始原因不能确定，因而亦不能对医方对患者诊断为心肌炎及持续的心肌炎用药是否会引发其他疾病或者自身免疫系统紊乱作出评判，且对自身免疫疾病的起始原因的诊断亦不属于医疗损害鉴定范畴。本案中，南京医科大学司法鉴定所具备鉴定资质，鉴定程序合法，事实依据充分，对袁嘉锴所提异议亦进行了答复，袁嘉锴的举证不能证明本案存在法律规定的应当重新鉴定的情形，一审法院采信该司法鉴定意见符合法律规定。同时，一审法院考虑到人民医院对袁嘉锴心肌炎的错误判断造成了袁嘉锴心肌炎方面的持续治疗支出以及导致袁嘉锴的精神负担等，酌情判令人民医院赔偿袁嘉锴损失4万元，亦不违反法律规定。 综上所述，袁嘉锴的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4645元，由袁嘉锴负担。 本判决为终审判决。 审判长 曹 璐 审判员 高 雁 审判员 王作杰 二〇二〇年三月二十六日 书记员 盛姝玲