江苏省泰州市姜堰区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏1204民初4766号 原告：吴玉明，男，1949年8月8日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 原告：王婉如，女，1950年10月26日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 原告：程妍，女，1981年11月11日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 原告：吴骏成，男，2007年11月12日出生，汉族，住泰州市姜堰区。 四原告共同委托诉讼代理人：李宇杰，江苏伟程律师事务所律师。 四原告共同委托诉讼代理人：常敏，江苏伟程律师事务所律师。 被告：泰州市第二人民医院，住所地泰州市姜堰区健康路27号，统一社会信用代码12321284469071121B。 法定代表人：沈宇清，该院书记。 委托诉讼代理人：顾晓亮，江苏公清律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周敏，江苏公清律师事务所律师。 原告吴玉明、王婉如、程妍、吴骏成与被告泰州市第二人民医院（以下除判决主文简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，审理中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与受害人吴某的死亡是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定，本院依法移交鉴定。现鉴定结束，本案恢复审理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告程妍及四原告共同委托诉讼代理人李宇杰、被告委托诉讼代理人顾晓亮到庭参加诉讼，原告吴玉明、王婉如参加第二次庭审，被告委托诉讼代理人周敏参加第一次庭审。本案现已审理终结。 原告吴玉明、王婉如、程妍、吴骏成向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因受害人吴某死亡造成的死亡赔偿金944000元、被扶养人生活费103138元、丧葬费39870.5元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元、误工费5000元，合计1143008.5元；2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告吴玉明、王婉如是受害人吴某的父母，程妍、吴骏成分别是吴某的妻儿。2018年7月15日3时34分，吴某因胸部疼痛不适至被告处急诊室就诊，诊断仅认为吴小刚因饮酒后胃部痉挛。后经心电图、胸部CT显示主动脉钙化、右肺下叶局限性炎症，并提示必要时复查。经治疗一小时后4时48分，吴某仍然胸痛明显，难以忍耐，症状并未减轻反而加重，其实吴某当时已呈现心绞痛状态，在当班医生并未采取其他医疗措施漠不关心情况下，不得已自己联系心内科医生朋友帮助其建议胸外科会诊。由于当班非心内科的内科医生的忽视而未能转到心内科及会诊，更未考虑到冠心病的病情，未排除心脏病的可能及给吴某吸氧及相应融栓给药治疗，时至6时45分，吴某突然出现面色青紫、呼吸微弱、呼之不应，被告方才采取心肺复苏、面罩吸氧。但此时的滞后给氧已无效，由于此前被告的极不负责，放任病情恶化己由冠心病转化为急性心衰，耽误了治疗，吴某己无生还可能。2018年7月20日，经委托苏州大学司法鉴定中心对吴某的死亡原因进行鉴定，同年8月21日，苏州大学司法鉴定中心作出鉴定意见：吴某符合冠心病急性发作致心功能衰竭而死亡。原告认为，吴某并非因冠心病急性发作而死，而是因被告未尽到充分的注意义务，未进行有效的检查、诊断及治疗而致病情急剧恶化导致心功能衰竭而亡。在整个治疗过程中，经治医生错误诊疗且治疗方案不到位、未跟踪及时监测吴某的各项身体指标、会诊时未请对应科室会诊等一系列错误诊疗行为，延误吴某几个小时的抢救治疗时间，最终导致吴某死亡，由于被告过失造成吴某因病不致死的病情而死亡的严重后果。且事后经了解，本案对吴某进行救治的医生系内科主治医师而非心内科医师，而吴某是冠心病人，且该当班医生并无心内科诊治经验，对冠心病的诊断流程也不清楚，甚至连心绞痛的明显症状都不能判断，由此可见，本案的误诊错治也就不可避免了，其应当承担全部的侵权赔偿责任。被告方的侵权及过错的理由和法条依据如下：其一，在整个治疗抢救过程中，被告从未向吴某或其家属说明病情，甚至连病危通知都没有，可见被告对吴某的病情是不了解的，甚至死亡的恶果是未及预料的，其对诊治是过于自信的过失，也正是由于未能查明病情，进一步导致其不能依法“应当”说明病情及对症的医疗措施，更未能施行有效检查及实施手术，由此延误了医治及抢救的时机，造成吴某无效抢救致死。而冠心病并非不能救治或不可救治的或以当前技术不能诊断的病症，正是由于误诊致使病情恶化，由此导致的损害，过错完全在被告，其应承担完全的赔偿责任。其二，被告方医务人员未尽到充分的治疗注意义务，对其不熟悉的病症未能会诊及转相应科室治疗也是其重大过错，这种胸痛其实正是冠心病的外症表现之一心绞痛症状。其三，被告在病例中记载有请胸外科会诊，但除读片并无人会诊，其称吴某家属要求转更低层医院检查，可见，被告在诊疗之时因极不负责己引起病人家属强烈不满。其四，本案中吴某有冠心病是自身原因，但死亡这一后果，是因被告过于自信的过失和疏忽大意的过错所造成，对于冠心病，抢救时间、时机极具重要，在医疗界有“时间就是心肌，时间就是生命”的说法，故被告方应对死亡这一后果承担全部的赔偿责任。其五，被告的诊疗过程不符合相关规范。故原告诉至法院，请求判如所请。 被告人民医院辩称，1.原告的陈述与事实不符，被告医生在给吴某进行急诊时，是按程序、规范进行治疗，且建议吴某做心电图和血清肌酐蛋白检测，但吴某及其家属拒绝，并怀疑是主动脉夹层所致（吴某自身为外科医生）。2.被告建议吴某住院（心内科）进行PCI治疗（该治疗方式是针对吴某冠心病急性发作），但吴某及家属要求到吴某工作的医院进行治疗，拒绝住院。吴某自身的医学背景，自身认识错误，由此导致不配合治疗。根据我国侵权责任法第六十条规定，应免除被告方责任。3.因为病历书写不规范，缺少受害人一方签字认定被告存在过错，被告认为对急诊医生要求过高了，鉴定意见机械认定原因力大小，未考虑当时的复杂情况。4.原告在2018年起诉过，无正当理由撤诉，且本次起诉并未提交新证据，应当按照2017年度的赔偿标准计算各项损失。对死亡赔偿金计算为43622元/年*20年=872440元，对被扶养人生活费计算为27726元/年/2*7年=97041元，丧葬费为39870元，对精神损害抚慰金，被告在诊疗过程中尽到了义务，诊疗行为不存在过错，不应当承担精神损害抚慰金。对交通费1000元，处理事故人员误工费5000元，原告没有提交证据。 本院经审理认定事实如下：2018年7月15日3时34分，吴某因“胸骨后不适两小时余”至被告处急诊，吴某既往体健，否认药物过敏史，曾有多次类似发作史。查体：神清。双侧上臂血压大致相等，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛。急查心电图示：窦性心律，轻度ST段改变。胸部CT示：右肺下叶局限性炎症，主动脉钙化斑块。血清肌钙蛋白、心肌酶谱未见明显异常，肌钙蛋白0.07ng/ml。后被告给予心电监护，静脉滴注丹参川芎嗪、泮托拉唑、硫酸镁、654-2治疗。4时57分，吴某仍胸痛明显，难以忍受，请胸外科会诊，建议住院治疗，吴某家属要求至吴某工作单位作进一步检查，被告止痛对症治疗。6时45分吴某突然出现面色青紫，呼吸微弱，呼之不应，四肢皮肤苍白等表现，即时血压测不出，立即予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气，肾上腺素、多巴胺反复静脉注射，期间行数次电除颤，吴某仍不能恢复自主心跳和呼吸，经抢救无效最终死亡。 同年7月18日，泰州市姜堰区卫生和计划生育委员会委托苏州大学司法鉴定中心对吴某的尸体进行解剖检验，该鉴定机构于同年8月21日作出鉴定意见：吴某符合因冠心病急性发作致心功能衰竭而死亡。原告支付鉴定费20000元。 同年9月14日，四原告向本院提起诉讼，要求被告承担侵权责任，审理中，四原告申请对被告在吴某的诊疗过程中是否存在过错，过错行为与吴某死亡之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。经本院委托，扬州市医学会于2019年5月15日出具扬州医损鉴[2019]014号医疗损害鉴定书，载明：被告根据急诊胸痛的诊疗过程符合诊疗常规。但吴某入院时重要检查结果不典型，给被告的诊疗带来了一定困难，且吴某病情较重，被告在对吴某症状不缓解、诊断未明确的情况下，未能请上级医生或者相关专科会诊，且病历中存在沟通方面瑕疵，故专家建议被告的过错行为对吴某死亡的原因力大小为次要因素。专家意见：人民医院对吴某的死亡存有一定的过错，原因力大小为次要原因。原告支付鉴定费8000元。后原告撤回起诉，本院依法准予。原告重新起诉被告，本案审理过程中，四原告申请对人民医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与吴某的死亡损害结果是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。经本院委托，南通三院司法鉴定所于2019年12月12日出具通三院司鉴所[2019]医损鉴字第31号司法鉴定意见书，载明：1.人民医院诊疗行为评价：（1）吴某因饮酒后胸部疼痛不适2小时至被告就诊，被告给予心电图、血清肌钙蛋白、心肌酶谱、CT等检查，上述处理符合规范。（2）人民医院存在以下过错：其一、对病情处理不当。吴某既往有多次酒后胸痛病史，入院后检查的心电图可见ST段轻度异常，但被告在吴某病情未缓解并怀疑冠心病的情况下，未进行心电图复查、未请心内科医生会诊，贻误了疾病的诊断和治疗，存在过错。其二、病历书写不规范。根据委托方提供的病历，2018年7月15日凌晨3时34分病历记录“患方拒绝住院”，4时57分病历记录“请胸外科会诊，再次建议住院治疗，吴某家属要求至吴某工作单位进一步检查”，根据病历记载，被告两次建议吴某住院，其拒绝住院，但被告在吴某拒绝住院时未让其签字，存在过错。2.因果关系分析：吴某死亡后，经过尸体解剖，死亡原因为冠心病急性发作导致的心功能衰竭，对此双方均无异议。被告在吴某入院后进行了冠心病的相关检查，虽然早期症状不典型，但在吴某病情未缓解的情况下未进行心电图复查、未请心内科医生会诊，在一定程度上贻误了疾病的诊断和治疗，客观上吴某最终因冠心病急性发作导致的心功能衰竭而死亡，被告的过错与吴某的死亡后果之间存在因果关系。3.原因力大小分析：虽然因被告的过错在一定程度上贻误了吴某疾病的诊断和治疗，与吴某的死亡结果之间存在因果关系，但这仅仅是导致吴某死亡众多因素之一，还有其他因素如下：①吴某既往没有明确冠心病的就诊、诊断、治疗病史，本次就诊时心电图检查仅表现为轻度异常，不具有典型的心肌梗死的临床表现，同时肌钙蛋白以及心肌酶谱检查正常，均给临床医生的诊断带来了难度，根据其入院后的检查材料，本次鉴定中2位临床心内科专家及1位急诊科专家均不能据此明确诊断冠心病心肌梗死，要求一般急诊医生明确诊断更加极其困难；②从尸体解剖来看，吴某冠状动脉左前降支见粥样硬化病变，管腔Ⅳ级狭窄，右冠状动脉管腔内血栓栓塞形成，说明其冠心病程度极其严重；③吴某既往多次酒后胸痛发作病史，但饮酒其实仅仅是病情发作的一个诱发因素，本次发作后不像以往一样能自行缓解，说明其病情已经积重难返，结合尸体解剖中冠心病程度与其年龄极不相称，说明治疗难度极大，无论采取何种治疗手段，都无法完全避免冠状斑块破裂和室颤发生的风险；④吴某本身为临床医生，其在病程中主观认为主动脉夹层，两次拒绝住院（被告陈述患方对被告的医疗水平不信任），一定程度妨碍了被告及时诊断和治疗。正是因为上述多种因素共同作用之下，最终导致了吴某的死亡。综合分析，导致吴某最终死亡的主要原因是吴某本身的病情不典型性、严重性和自身拒绝住院，被告的过错在吴某死亡后果中起次要因素，原因力大小建议以30%左右为宜。鉴定意见为：人民医院的诊疗行为存在过错，与吴某的死亡结果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素，建议30%左右为宜。原告支付鉴定费10800元。 上述事实有原告提供的司法鉴定意见书、门诊病历、检查报告单及当事人当庭陈述等予以证实。 本案的争议焦点为：一、被告是否应承担赔偿责任，应承担责任的份额；二、原告起诉的各个赔偿项目是否有事实和法律依据。 关于争议焦点一，本院认为，在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定结论载明被告在诊疗过程中存在医疗过错行为，主要表现为：（一）对病情处理不当。吴某既往有多次酒后胸痛病史，入院后检查的心电图可见ST段轻度异常，但被告在吴某病情未缓解并怀疑冠心病的情况下，未进行心电图复查、未请心内科医生会诊，贻误了疾病的诊断和治疗，存在过错。（二）病历书写不规范。病历记载被告两次建议吴某住院，其拒绝住院，但被告在吴某拒绝住院时未让其及家属签字，存在过错。虽然因被告的过错在一定程度上贻误了吴某疾病的诊断和治疗，与吴某的死亡结果之间存在因果关系，但这仅仅是导致吴某死亡众多因素之一，导致吴某最终死亡的主要原因是其本身的病情不典型性、严重性和自身拒绝住院，而被告的过错在吴某死亡后果中仅为次要因素。综合本案案情，并综合考量鉴定报告的相关鉴定意见，本院酌情确定被告应承担35%的赔偿责任。 关于争议焦点2，关于赔偿项目及标准，本院认为，应根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院》的有关规定依法核定。经审核，本院确认四原告因受害人吴某死亡产生的死亡赔偿金为1047117元（参照2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元计算20年为944000元，另，被扶养人吴骏成系吴某之子，事发时年仅11周岁，依赖吴某的扶养，故被扶养人生活费计算为29462元×7年÷2人=103117元，按照《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四项的规定，此项归入死亡赔偿金中）；丧葬费39870.5元（以2017年在岗职工年平均工资79741元为标准，该项损失以6个月平均工资计算）；精神损害抚慰金50000元（根据死亡后果，考虑当地生活水平等因素酌定）；上列损失合计1136987.5元（不含鉴定费）。被告人民医院按责承担35%，应赔偿四原告397946元。对原告起诉的误工费和交通费，该项目并未包含在《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的赔偿项目范围内，本院不予支持。 关于鉴定费，苏州大学司法鉴定中心鉴定费20000元和扬州市医学会司法鉴定所鉴定费8000元，按责由原、被告承担，南通三院司法鉴定所鉴定费10800元，由原告自行负担。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告泰州市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴玉明、王婉如、程妍、吴骏成因受害人吴某死亡造成的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等合计397946元； 二、驳回原告吴玉明、王婉如、程妍、吴骏成的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6116元，依法减半收取计3058元，由四原告负担1988元，被告负担1070元（原告同意其预交的案件受理费1070元由被告向其直接支付，本院不再退还，被告于本判决生效后十日内向原告支付）；鉴定费38800元，由四原告负担29000元，被告负担9800元（被告于本判决生效后十日内向原告支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费6116元。 审 判 员 肖立芹 二〇二〇年三月五日 法官助理 钱 昀 书 记 员 顾 云 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。 被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指患者依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿患者依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。