浙江省宁波市鄞州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0212民初7628号 原告：方增波，男，1979年4月19日出生汉族，住宁波市江北区。 委托代理人：张志伟，浙江和义观达律师事务所律师。 委托代理人：蒋霞，浙江和义观达律师事务所律师。 被告：宁波市中医院（统一社会信用代码为12330200419529886G）。住所地：宁波市海曙区广安路268号（丽园北路819号） 法定代表人：崔云，该医院院长。 委托代理人：魏杰，北京大成（宁波）律师事务所律师。 委托代理人：孙雨佳，北京大成（宁波）律师事务所律师。 原告方增波与被告宁波市中医院、宁波市医疗中心李惠利东部医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月9日立案受理后，依法由审判员郑燕适用简易程序审理。后因案情疑难复杂，本案转入普通程序，组成合议庭审理。诉前登记阶段，依原告申请，本院委托温州医科大学司法鉴定中心对宁波市中医院、宁波市医疗中心李惠利东部医院的医疗行为是否存在医疗过错、过错参与度、原告的伤残等级及误工期、营养期、护理期等事项进行了鉴定评估。鉴定意见作出后，原告撤回对宁波市医疗中心李惠利东部医院的起诉，本院予以准许。本案于2020年1月17日公开开庭进行了审理，原告委托代理人蒋霞、被告宁波市中医院委托代理人魏杰、孙雨佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告方增波起诉称：原告于2015年10月14日以“上消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎”收住宁波市中医院，急诊行胃肠道穿孔修补术，术后胃肠造影提示不全性梗阻。2013年11月3日胃镜提示胃腔内大量血液残留，十二指肠球部重度畸形。2013年12月3日原告出现神志模糊，四肢肌张力减低，经会诊后临床考虑wenicke脑病。由于消化道不全梗阻经保守治疗效果不佳，原告于2015年12月15日再次行胃大部切除+ROUX-EN-Y胃空肠吻合术，术后出现发热，经会诊后医生考虑胃大部切除术后出现十二指肠残端瘘，由于数次手术及长期住院保守治疗，患者日渐消瘦、衰竭，腹腔引流持续大量粪汁样液体、十二指肠造瘘引流出胆汁液体，于是原告不得已于2016年1月11日转宁波市医疗中心李惠利东部医院治疗，入院后当原告再次出现胃肠道出血并伴有失血性休克的情况下，于2016年3月17日行肠瘘切除肠吻合，胃部分切除胃肠吻合口切除重建+腹腔脓肿冲洗+肠粘连松解术，其后原告逐渐康复并于2016年4月15日出院。原告认为被告对原告的诊疗存在明显过错，与原告的损害结果存在着直接因果关系，应承担相应的侵权责任。故要求判令：被告赔偿原告各项损失合计463574.34元（医疗费73848.58元、伤残赔偿金240536元、误工费93080元、护理费45377元、住院伙食补助费5940元、营养费9000元、亲属交通误工住宿相关费用20000元、鉴定费7600元、精神抚慰金50000元，合计545381.58元的85%）。 被告宁波市中医院答辩称：被告诊断明确，治疗方案正确及时，不存在医疗过错。原告的病情是基于自身原因所致。对原告主张的各项赔偿费用、比例均有异议。 本院经审理认定本案事实如下： 2015年10月14日，原告方增波因“腹痛3天，加重伴扩散至全腹3小时”到被告宁波市中医院门诊，后收治住院并急诊行胃肠道穿孔修补术，后因十二指肠球部梗阻行“胃大部切除+Roux-en-Y胃空肠吻合术”，术后出现肠瘘，经保守治疗无效，病情恶化，而于2016年1月11日转宁波市医疗中心李惠利东部医院继续治疗。原告在宁波市中医院的治疗产生门诊医疗费699.94元，住院医疗费中个人承担的部分为35402.30元，其中2402.30元由被告垫付。 2016年1月11日转至宁波市医疗中心李惠利东部医院后，原告曾一度病情改善，后因多次呕血，于2016年3月17日行“肠瘘切除肠吻合，胃部分切除胃肠吻合口切除重建+腹腔脓肿冲洗+肠粘连松解术”，3次术后逐渐康复，于2016年4月15日出院。原告在宁波市医疗中心李惠利东部医院的治疗共产生个人承担的医疗费42376.50元，由被告宁波市中医院垫付。 2016年11月17日，原告因韦尼克脑病等症状入宁波市第一医院治疗，住院14天，2016年12月1日出院。原告在宁波市第一医院的治疗产生医疗费7639.64元，由原告支付。另外，原告根据医嘱外购50瓶静注人免疫球蛋白，支出31000元。为检测抗体支出检测费1500元。 为鉴定宁波市中医院、宁波市医疗中心李惠利东部医院的医疗行为是否存在医疗过错等事项，本院委托温州医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年9月30日，该鉴定中心出具温医大司鉴中心【2017】临鉴字第730号司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、被鉴定人方增波因自身患十二指肠球部多发性溃疡伴瘢痕性幽门梗阻，急性胃穿孔，急性弥漫性化脓性腹膜炎先后行三次手术，切除了远端胃大部（大约稍多于2/3）、部分十二指肠球部和近端约40cm左右空肠，并造成了腹腔广泛粘连、肠瘘伴肠间脓肿、腹腔严重感染、胃肠吻合口出血伴失血性休克、重度营养不良以及wernicke脑病、急性短暂性精神障碍等并发症。经过6个月治疗至2016年4月15日出院时，原并发的肠瘘伴肠间脓肿、腹腔严重感染、胃肠吻合口出血伴失血性休克等已经治愈；重度营养不良也有所改善，而wernicke脑病、急性短暂性精神障碍明显改善。经出院后16个月的康复，至鉴定时被鉴定人方增波仍后遗胃肠道部分缺损（包括大约稍多于2/3的远端胃、部分十二指肠球部、近端约40cm左右空肠）、腹腔广泛粘连（含肠粘连）和wernicke脑病后遗的上下肢周围神经源性损害之损害后果；二、宁波市中医院在对被鉴定人方增波诊疗过程中存在对其自身患十二指肠球部多发溃疡伴器质性幽门梗阻、严重胃潴留基础上并发急性胃巨大穿孔，以及长期禁食、二次术后肠瘘等疾病的严重性、复杂性、手术高风险性和术后并发症的危害性和后果等认识严重不足，初步诊断漏诊“幽门梗阻”和首次手术方式（仅行胃肠穿孔修补）错误之漏诊误治，首次术后出现的严重胃潴留缺乏相应的处置经验和延误“幽门梗阻”确定性诊断和治疗，二次手术方案选择欠妥，延误二次术后肠瘘（空肠空肠吻合口瘘）诊断和处置肠瘘措施欠到位，营养支持不够，以及首次术中病情观察不仔细和手术方式记录不规范等未尽专家高度注意义务的医疗过错行为；存在长期禁食而又无肠内营养支持可能带来的严重后果，对一次术后严重营养不良的幽门梗阻病人实施胃大部切除术术后极易发生吻合口瘘等不良结果预见不足之未尽专家不良结果预见义务的医疗过错行为；存在未及时转院之未尽转院义务的医疗过错行为；存在首次手术等替代方案选择和告知不足、发生术后并发症后病情严重程度和治疗方案选择等情况与患方沟通告知不到位之未能完全履行知情同意告知义务的医疗过失行为。宁波市医疗中心李惠利东部医院在对被鉴定人方增波实施的医疗行为正确、有效，符合普外科诊疗常规和胃肠道瘘的处置原则，不存在医疗过错行为；三、被鉴定人方增波目前损害后果中“大约稍多于2/3的远端胃、部分十二指肠球部”缺损是其疾病本身治疗需要，与两家医院无关。而被鉴定人目前存在的近端约40cm左右空肠缺损、腹腔广泛粘连（含肠粘连）和wernicke脑病后遗的上下肢周围神经源性损害与宁波市中医院存在的医疗过错行为存在一定的因果关系；考虑被鉴定人自身严重疾病作用，宁波市中医院的医疗过错行为在目前存在的上述损害后果中承担主要责任，综合评估宁波市中医院过错比例（参与度）大约为60%-70%左右为宜，具体宁波市中医院的过错比例由法庭裁决；四、被鉴定人方增波目前后遗“近端约40cm左右空肠缺损的损害后果”参照《医疗事故分级标准（试行）》2002评定总则和（三）三级丁等医疗事故：“器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理”之规定，构成九级伤残；综合评估宁波市中医院在被鉴定人该伤残等级中的过错参与度大约为65%-75%左右为宜，具体由法庭裁决为准。其余被鉴定人的损害后果不构成伤残等级；五、被鉴定人方增波的误工期评定为480日，护理期评定为270日，营养期评定为300日，以上三期评定期限已经包含被鉴定人自身所患疾病诊疗本身所需的三期时间，建议法庭参照宁波市中医院存在的医疗过错行为在被鉴定人损害后果中的过错比例（参与度）酌情裁定。 原告为司法鉴定预付鉴定费7600元。 以上事实，有温医大司鉴中心【2017】临鉴字第730号司法鉴定意见书及鉴定费发票、门诊病历、出院记录、医疗费票据、检测费票据等证据，以及原、被告的陈述予以证明。 对原告主张的各项损失，本院认定如下： 一、医疗费：因治疗原告而产生的医疗费大于原告主张的金额，本院根据医疗费票据及原告的主张，确定为118618.38元。被告以2015年10月14日的门诊费用是治疗原告原发疾病为由要求扣除，但由于原告是到被告门诊后当天就收治住院，门诊治疗与住院治疗是一个连贯的过程，故本院对被告该主张不予支持。医疗费中，被告支付的金额为44778.80元。 二、住院伙食补助费：原告共三次住院，住院天数合计198天，原告按30元/天的标准主张，本院予以支持，确定为5940元。 三、伤残赔偿金：根据鉴定意见，原告“近端约40cm左右空肠缺损的损害后果”构成九级伤残，且被告对此损害后果有过错，故确定为240536元（60134元/年×20年×20%）。 四、误工费：原告按照全社会在岗职工平均工资的标准计算480天，有鉴定结论作为依据，本院予以支持，确定为93080元（70780元/年÷365天×480天）。 五、护理费：根据鉴定意见，原告的护理期限为270日，本院对住院期间护理费按全社会在岗职工平均工资的标准计算，对出院后护理费按80元/天的标准计算，确定为44156元（70780元/年÷365天×198天+80元/天×72天）。 六、营养费：根据鉴定意见，原告营养期为300天，原告按30元/日的标准计算，本院予以支持，确认为9000元。 七、亲属交通、误工、住宿相关费用：原告治疗时间长、住院时间长，其间多次手术，又发生过严重营养不良、急性短暂性精神障碍等情况，亲属的探望陪护时间必然较一般病例更多，因此虽然原告未提供直接票据，本院仍酌情支持10000元。 八、鉴定费：原告提供证据证明其支出7600元，本院按此确认。 九、精神抚慰金：原告构成一处九级伤残，参考被告的过错参与度以及原告其他与被告医疗过错有关的伤情，本院酌情确定为10000元。 综上，本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见，被告的医疗过错在原告的损害后果中承担主要责任，被告在原告伤残等级中的过错参与度大约为65%-75%左右，故本院酌情确定被告对原告的损失承担70%的赔偿责任。原告的合理损失，本院已认定为医疗费118618.38元、住院伙食补助费5940元、伤残赔偿金240536元、误工费93080元、护理费44156元、营养费9000元、亲属交通、误工、住宿相关费用10000元、鉴定费7600元、精神抚慰金10000元。其中鉴定费本院在诉讼费负担部分列明，精神抚慰金在确定金额时已考虑过错参与度。对其他各项费用，本院确定由被告承担70%，故被告应赔偿的总金额计算为374931元【（118618.38元+5940元+240536元+93080元+44156元+9000元+10000元）×70%+10000元】，扣除被告已支付的44778.80元，尚应赔偿330152.20元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下： 一、被告宁波市中医院赔偿原告方增波各项损失合计330152.20元，限于本判决生效后七日内履行完毕； 二、驳回原告方增波的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 案件受理费8254元，由原告方增波负担2002元，被告宁波市中医院负担6252元。鉴定费7600元，由原告方增波负担2280元，被告宁波市中医院负担5320元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 长  郑 燕 人民陪审员  徐慧娥 人民陪审员  翁志道 二〇二〇年三月三十一日 代书 记员  翁夏慧