山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁11民终165号 上诉人（原审被告）：五莲县兴大铸造有限公司，住所地五莲县潮河镇驻地，统一社会信用代码91371121X13614415W。 法定代表人：姚夫军，经理。 委托诉讼代理人：张崇珍，山东竞天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孙志成，男，1947年11月6日出生，汉族，住五莲县。 上诉人五莲县兴大铸造有限公司（以下简称兴大铸造公司）因与被上诉人孙志成医疗保险待遇纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院（2019）鲁1121民初2952号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 兴大铸造公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判；一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实不清，采信证据错误。1.被上诉人重复诉讼。被上诉人一审起诉与（2018）鲁1121民初1754号、（2018）鲁1121民初2679号、（2019）鲁1121民初2504号案件，在原被告主体、诉讼数额、事实与依据方面完全一致。2.一审庭审中，被上诉人未提供退休证明等材料，被上诉人自认及一审查明，被上诉人已于2000年退休。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定，应当依法享受国家规定的医疗保险待遇，退休后不再缴纳基本医疗社会保险。而一审法院依据《日照市城镇基本医疗保险实际统筹实施办法》的规定作为依据，明显错误。二、一审适用法律错误。1.本案应适用《中华人民共和国社会保险法》第二十七条的规定，而一审法院错误适用《中华人民共和国社会保险法》第二十三条以及《日照市城镇基本医疗保险实际统筹实施办法》。2.一审法院适用国发（1988）44号文件，该文件授权省、自治区、直辖市而非地级市。根据《立法法》第72、79、95条等相关规定，不得随意增加公民、法人和其他组织的义务，不得增加本部门的权利，减少本部门的法律职责，以及下位的规定不得与上位的法律法规相抵触等相关规定。因此一审法院适用的是规范性文件，而非《中华人民共和国社会保险法》第27、29条规定。 孙志成辩称，1.孙志成住院医疗费诉求事实清楚，因用人单位即上诉人未缴纳在职人员医保费，影响孙志成退休人员住院医疗费报销。2.医保部门执行日照市人民政府日政发[2010]61号文件第39条规定，“用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费，其参保人员和退休人员的医疗保险费用，应由用人单位承担。”3.《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定的退休人员，享受基本医疗保险待遇的交费年限按照各地规定执行。在社会保险机构征收社会保险费的地区，社会保险行政部门应当依法履行《中华人民共和国社会保险法》第三十六条所规定的有关行政部门职责。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二条规定基本医疗保险原则上以地级以上行政区域为统筹单位，所有用人单位及职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。4.医保处正确执行日政发[2010]61号文第39条规定，不违反《中华人民共和国社会保险法》。上诉人应承担被上诉人住院医疗费报销部分。 孙志成向一审法院起诉请求：判决兴大铸造公司支付孙志成医疗费用11543.67元；本案诉讼费由兴大铸造公司承担。 一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换的质证。 孙志成提交：1、仲裁申请书、不予受理通知书和送达回证，证实本案已经过劳动仲裁程序。兴大铸造公司质证称，对不予受理通知书和送达回证真实性无异议，但对其请求的事项和证明的事项的真实性和合法性均有异议。 2、提交行政判决书、企业信息及退休证各一份，证实兴大铸造公司是适格主体。兴大铸造公司质证称，对判决书真实性无异议，但对其证明的事项有异议。对企业信息及退休证真实性无异议。退休证证明孙志成并非兴大铸造公司职工。行政判决书中载明孙志成已经办理了全脱钩手续，说明孙志成对医疗待遇方面的政策是熟知的，结合《中华人民共和国社会保险法》第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条的规定，退休职工符合基本医疗保险的就应当从医疗保险基金中支付，孙志成起诉由兴大铸造公司承担，应当明确不纳入保险基金支付的具体事项和事由。 3、提交五莲县基本医疗保险费用分项审核表、住院费、住院病历三宗，以证实2015年12月8日至12月18日该次住院兴大铸造公司应承担报销费用3575.27元，2017年3月29至2017年4月1日该次住院兴大铸造公司应承担报销费用4002.87元，2018年4月30日至2018年5月10日该次住院兴大铸造公司应承担报销费用3965.53元，合计金额11543.67元。兴大铸造公司质证称，该三份材料是由五莲县社会医疗保险事业处审核盖章，那么应当依据社会保险法的规定予以处理。如果该单位无法处理，那么其审核显然无法律依据。涉案孙志成诉请的是医疗保险费，后经法庭释明更改为医疗保险待遇，但孙志成从内心还是在支付了相应的职工医疗保险后，应当依法获取基本医疗保险基金中的相应费用，社会保险法第30条第2款规定，即使应当由第三人支付，第三人不支付或无法确定的也应当由基本医疗保险基金先行支付，况且孙志成在整个案件中并未提供证据证明兴大铸造公司应当支付该款项，且该款项符合该条款的规定，因此该三份证据与本案无关联。 4、提交参保缴费证明一份，证实其医疗保险缴费情况。兴大铸造公司质证称，对参保缴费证明真实性无异议，对证明事项有异议。 一审法院对上述证据认定如下：兴大铸造公司对孙志成提交的仲裁申请书、不予受理通知书、送达回证、企业信息、退休证及参保缴费证明真实性无异议，一审法院予以采信。孙志成提交的五莲县基本医疗保险费用分项审核表、住院收费票据、住院病历已经一审法院生效的(2019)鲁1121行初17号行政判决书予以确认，一审法院予以采信。 一审法院经审理认定事实如下：孙志成于2000年退休，用人单位为五莲县兴大机械有限公司，五莲县兴大机械有限公司自2014年11月起至今欠缴职工基本医疗保险费。孙志成因病先后于2015年12月8日至2015年12月18日、2017年3月29日至2017年4月1日、2018年4月30日至2018年5月10日三次住院治疗，2018年孙志成向原五莲县社会医疗保险事业处申请享受城镇职工基本医疗保险待遇，因孙志成的用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费，原五莲县社会医疗保险事业处审查后告知其不享受医疗保险统筹待遇。2018年12月孙志成按规定补缴了基本医疗保险费、办理了退休人员医疗保险待遇与单位缴费全脱钩手续。孙志成于2019年8月21日向五莲县劳动人事争议仲裁委员会提起劳动仲裁，请求兴大铸造公司支付上述三次住院费用，该委作出莲劳人仲案字〔2018〕第1138号不予受理通知书，该案已经过仲裁前置程序。 一审法院认为，本案争议焦点为：1、本案是否构成重复诉讼问题；2、兴大铸造公司是否适格问题；3、兴大铸造公司是否应承担医疗保险待遇应该报销部分。 关于是否构成重复诉讼问题。一审法院（2018）鲁1121民初1754号、（2018）鲁1121民初2679号及（2019）鲁1121民初2504号案件，在案件审理过程中，孙志成均已申请撤诉，一审法院裁定准许撤诉，因此本案与上述三案件不构成重复诉讼。 关于兴大铸造公司是否适格问题。根据参保缴费证明，孙志成医疗保险参保单位为五莲县兴大机械有限公司，孙志成起诉五莲县兴大机械有限公司，请求其承担医疗保险待遇并无不当，五莲县兴大机械有限公司是本案的适格被告。 关于兴大铸造公司是否应承担医疗保险待遇应该报销部分问题。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条的规定，用人单位应当为职工缴纳基本医疗保险费。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第二条、第七条规定，授权各省、自治区、直辖市人民政府制定医疗保险制度改革的总体规划；统筹地区根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案。日照市作为城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹地区，日照市人民政府制订的《日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》、《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》应当在其所辖行政区域内遵照执行。《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》第三十九条规定：“用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费，其参保职工和退休人员的医疗费用，由用人单位承担。”孙志成的用人单位自2014年11月起至今未缴纳职工基本医疗保险费，致使孙志成2015年12月8日至2015年12月18日、2017年3月29日至2017年4月1日、2018年4月30日至2018年5月10日三次住院无法享受医疗费统筹金支付待遇。虽然孙志成于2018年12月份补缴了基本医疗保险费用，但自补缴之月起才享受单位欠费期间统筹支付待遇。因此，对于孙志成2015年12月8日至2015年12月18日、2017年3月29日至2017年4月1日、2018年4月30日至2018年5月10日三次医疗费用，应由用人单位兴大铸造公司承担。根据五莲县基本医疗保险费用分项审核表记载，兴大铸造公司应支付孙志成医疗费用11543.67元（3575.27元+4002.87元+3965.53元）。 综上所述，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。孙志成提交的证据足以证实其用人单位为兴大铸造公司，兴大铸造公司未及时缴纳职工基本医疗保险费致使孙志成无法享受医疗费统筹金支付待遇，应由兴大铸造公司承担。依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条之规定，判决：兴大铸造公司支付孙志成医疗费用11543.67元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取5元，由兴大铸造公司负担。 二审中，双方当事人均未提供新证据。 另查明，一审法院(2019)鲁1121行初17号行政判决书中，一审法院认定：“关于孙志成是否享受医疗保险统筹待遇、五莲县医疗保障局应否履行城镇职工基本医疗保险待遇行政支付法定职责。……《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》第三十九条规定，用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费，其参保职工和退休人员的医疗费用，由用人单位承担。孙志成的用人单位自2014年11月起至今未缴纳职工基本医疗保险费，按上述规定，孙志成在欠缴基本医疗保险费期间，不享受统筹金支付待遇。孙志成只有在补缴费用，与所在单位办理缴费脱钩手续后，才能自补缴之月起享受单位欠费期间统筹支付待遇。故孙志成请求五莲县医疗保障局履行法定职责，支付孙志成2015年12月、2017年3月、2018年4月三次住院期间应享受的统筹支付待遇11543.67元，理由不成立，应予以驳回。” 再查明，五莲县兴大机械有限公司于2015年变更名称登记为五莲县兴大铸造有限公司。 本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，关于上诉人主张被上诉人重复诉讼的问题。一审法院（2018）鲁1121民初1754号、（2018）鲁1121民初2679号、（2019）鲁1121民初2504号案件均已被一审法院裁定准许被上诉人申请撤诉，故本案与上述三案件不构成重复诉讼。 关于上诉人主张一审适用法律、行政法规错误的问题。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二条中规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位；第七条中规定，各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，……统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。根据上述规定，日照市作为城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹地区，日照市人民政府制订的《日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》、《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》应当在所辖行政区域内遵照执行。上诉人未按时足额缴纳职工基本医疗保险费，致被上诉人未能享受涉案医疗保险待遇，一审法院根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，参照《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》的规定，认定上诉人应向被上诉人给付涉案医疗费损失并无不当。对上诉人的该上诉主张，本院不予支持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10元，由上诉人五莲县兴大铸造有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 红 审判员 王春燕 审判员 刘丽艳 二〇二〇年三月三十日 书记员 刘一凤