江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏02民终5225号上诉人（原审原告）：王奎泉，男，1951年1月30日生，汉族，住无锡市锡山区。委托诉讼代理人：费金兰（系王奎泉的妻子），住无锡市锡山区。委托诉讼代理人：王武夷（系王奎泉的儿子），住无锡市锡山区。被上诉人（原审被告）：江苏省江原医院，住所地无锡市滨湖区钱荣路20号。法定代表人：谢敏浩，该院院长。委托诉讼代理人：周伟，江苏苏秦律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏良利，江苏苏秦律师事务所律师。上诉人王奎泉因与被上诉人江苏省江原医院（以下简称江原医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服无锡市滨湖区人民法院（2018）苏0211民初4978号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。王奎泉上诉请求：撤销原审判决，依法改判或者发回重审；一审、二审诉讼费均由江原医院负担。事实和理由：1.原审法院以审代鉴，审理本案的合议庭成员无医学常识，机械采信鉴定报告，责任承担判决不公，其提出重新鉴定时未予以回复，程序不合法。经查阅文献，单侧喉返神经损伤在甲状腺近全切除术（首次）发生的概率为0.7%，且包含甲状腺癌手术，双侧同时损伤更是罕见。喉返神经损伤是甲状腺手术的重要并发症，多由于术中操作不慎、牵拉或血肿压迫或直接挫伤引起，也有在甲状腺癌根治术中，因癌肿较大粘连，手术难度大，分离时牵拉致暂时性损伤。王奎泉甲状腺腺体包膜完整，无粘连，病理报告显示双侧甲状腺较正常稍增大，因此无法从手术难度上减少江原医院的过错责任，王奎泉的喉返神经损伤是手术操作不当所致，应由江原医院承担全部责任。在鉴定人员出庭质证时，未对喉返神经损伤的发生率和参与度问题作出回复。2.2018年9月26日至2019年7月18日发生的医疗费系治疗王奎泉手术后产生的费用，不应由王奎泉全部承担。3.原审法院未对医疗费票据问题进行处理。4.听证费为诉讼中产生的费用，应当按照诉讼费的原则进行处理。江原医院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。王奎泉向一审法院起诉请求：判令江原医院赔偿其医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、律师费等各项损失800116.26元按的95%。一审法院认定事实：2018年1月16日，王奎泉因“发现甲状腺肿块5年余”入江原医院诊治。入院诊断为：甲状腺结节、甲状腺癌？房性早搏、慢性支气管炎。1月18日行“甲状腺左右叶近全切除术”。术后第二天王奎泉发音嘶哑、饮水呛咳，予营养神经、雾化吸入、抗感染等治疗后无明显好转。1月23日查喉镜提示：双侧声带麻痹，旁中正位。自3月7日起，王奎泉多次至上海长海医院、无锡人民医院等外院就诊。6月21日，江原医院请无锡四院耳鼻喉科杜主任会诊，建议行气管切开术。9月14日，王奎泉转入上海长海医院，9月17日行“支撑喉镜显微镜下右侧声带后端切断术”。王奎泉就其主张的各项损失提供如下证据：1．医疗费，提供相应发票及门诊病历卡、出入院记录等病历资料，其中江原医院的费用51273.53元（其交纳3000元押金，该笔费用尚未结算），另在无锡市人民医院、二院、三院、四院、无锡市中医院、锡山中医院、上海长海医院、上海宝山医院及药店外购药物共计93786.26元【其中无锡二院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0004732485）显示“姓名：王奎泉、合计9943.69、其中医疗统筹支付7424.65、个人支付2339.04”、无锡二院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0212609937）显示“姓名：王奎泉、合计66、其中医疗统筹支付30、个人支付30.41”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0319122035）显示“姓名：王奎泉、合计19.06、其中医疗统筹支付15.39、个人支付3.67”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283985602）显示“姓名：王奎泉、合计151.16、其中医疗统筹支付110.48、个人支付40.68”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0319113445）显示“姓名：王奎泉、合计50.41、其中医疗统筹支付40.96、个人支付9.45”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283951776）显示“姓名：王奎泉、合计153.22、其中医疗统筹支付113.25、个人支付39.97”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283951787）显示“姓名：王奎泉、合计19.06、其中医疗统筹支付15.39、个人支付3.67”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0319180254）显示“姓名：王奎泉、合计44.63、其中医疗统筹支付32.85、个人支付11.78”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0319185406）显示“姓名：王奎泉、合计227.73、其中医疗统筹支付172.14、个人支付55.59”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283766386）显示“姓名：王奎泉、合计125.44、其中医疗统筹支付82.76、个人支付42.68”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283780949）显示“姓名：王奎泉、合计151.43、其中医疗统筹支付128.72、个人支付22.71”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283781062）显示“姓名：王奎泉、合计242.63、其中医疗统筹支付190.69、个人支付51.94”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283788321）显示“姓名：王奎泉、合计293.68、其中医疗统筹支付229.39、个人支付64.29”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283761996）显示“姓名：王奎泉、合计293.68、其中医疗统筹支付229.39、个人支付64.29”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283789179）显示“姓名：王奎泉、合计339.28、其中医疗统筹支付268.15、个人支付71.13”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283768154）显示“姓名：王奎泉、合计353.56、其中医疗统筹支付280.29、个人支付73.27”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283838654）显示“姓名：王奎泉、合计49.77、其中医疗统筹支付15.81、个人支付33.96”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283854491）显示“姓名：王奎泉、合计196.58、其中医疗统筹支付151.56、个人支付45.02”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283892284）显示“姓名：王奎泉、合计320.61、其中医疗统筹支付239.85、个人支付81.76”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283892247）显示“姓名：王奎泉、合计80.93、其中医疗统筹支付68.79、个人支付12.14”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283845891）显示“姓名：王奎泉、合计349.53、其中医疗统筹支付272.99、个人支付76.54”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283841614）显示“姓名：王奎泉、合计302.35、其中医疗统筹支付234.89、个人支付67.46”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283912568）显示“姓名：王奎泉、合计302.35、其中医疗统筹支付234.89、个人支付67.46”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283918155）显示“姓名：王奎泉、合计379.75、其中医疗统筹支付294.08、个人支付85.67”、锡山中医院江苏省医疗门诊收费票据（单据号0283904356）显示“姓名：王奎泉、合计100.29、其中医疗统筹支付52.31、个人支付47.98”、锡山中医院江苏省医疗住院收费票据（单据号0004755870）显示“姓名：王奎泉、合计11339.35、其中医疗统筹支付9538.75、个人支付1440.60”】，其要求按照医疗费总额（包括医保统筹支付）计算，按照规定其愿意返还给社保局；2.交通费24480元（有票据显示1万多元），主要包括到上海来回10次，每趟按3人计算，为鉴定到南京三次，到无锡二院10次门诊，到无锡锡山中医院21次门诊，到无锡人民医院13次门诊，到无锡中医院4次门诊及在江原医院住院1年多等花费；3.住宿费2500元，其到上海长海医院住院10天，家属陪护所发生的费用；4.误工费15万元，提供江阴市周庄镇华宏村村民委员会出具的证明“兹由王建忠、王奎泉二人合伙，在我村承包4亩田种植灵芝，从2013年1月至2017年12月止，时间为五年”及严某出具的证明“兹由王奎泉、王建忠合伙在江阴市周庄镇华宏村租土地种植灵芝，自2013年至2017年在本人处购入灵芝菌种……”。现其同意误工费按照2018年江苏省农村种植业标准（39849元／年）计算1.5年；5.因处理本次医疗纠纷产生的律师费40000元并提供委托合同。江原医院经质证认为，关于医疗费：1.王奎泉提供的2019年6月11日之前的票据显示总金额为67408.87元，其中22651.93元系因王奎泉治疗皮肤病、心脏病、脑病等其他自身疾病产生的，其不予认可，其余部分44756.94元无异议；2.2019年6月11日之后的票据，王奎泉仅提供复印件，其无法核对；3.王奎泉2018年1月16日至2018年9月17日在其住院期间共产生医疗费51273.53元，其中因治疗甲状腺结节的必要费用11731.93元应由王奎泉全额承担，其余部分39541.6元按责任比例承担。但王奎泉仅交纳押金3000元，尚欠其医疗费48273.73元，要求在本案中一并处理。另外，王奎泉2018年9月26日至2019年7月18日在其滞留期间产生的医药费、检查费、床位费等各项医疗费共计21290.72元，也要求在本案中一并处理；关于交通费，王奎泉主张住院期间的交通费没有法律依据，其不认可；关于住宿费，因王奎泉不存在护理依赖，故王奎泉至上海治疗不需要3人陪同，其他交通费用其酌情为3000元；关于误工费，其对江阴市周庄镇华宏村村民委员会出具的证明不予认可，证人严某应当出庭作证；关于律师费40000元，王奎泉主张没有法律依据，其不认可。针对江原医院就王奎泉于2018年9月26日至2019年7月18日期间发生的医药费、检查费、护理费、占床费等，王奎泉认为：1.医药费10240.82元，其仅认可妻子费金兰签字部分（2019年5月-7月）合计1821.93元，其余部分江原医院并未提供医疗费票据或与之对应的用药清单、医嘱等证据，其不予认可；2.检查费1125元，其予以认可；3.护理费1404.90元，江原医院并未提供证据证明王奎泉发生实际护理，其不予认可；4.占床费用8520元，其予以认可。本案审理中，因双方对于江原医院是否存在医疗过错及因果关系等意见不一，法院委托南京医学会对本次医疗争议进行鉴定，2018年12月18日南京医学会出具了医疗损害鉴定意见书，载明“七、分析说明（一）医疗过错分析患者因“发现甲状腺肿块5年余”于2018年1月16日入院，既往有长期结节性甲状腺肿病史，Ｂ超检查显示甲状腺多发结节，左叶低回声结节ＴＲ5……临床不排除甲状腺癌可能，有手术治疗指征，患方签署了《手术同意书》。医方于1月18日行“甲状腺左右叶近全切除术”，手术方式选择未违反常规；术中冰冻病理诊断：（甲状腺左叶）结节性甲状腺肿伴瘢痕形成，（甲状腺右叶）结节性甲状腺肿。患者术后发音嘶哑、饮水呛咳，予营养神经等治疗效果不佳，结合喉镜检查及转归，双侧喉返神经损伤诊断明确。根据患者发生喉返神经的时间及严重程度，考虑医方在甲状腺手术操作过程中未尽到高度注意义务，对喉返神经保护不充分。（二）损害后果分析双侧喉返神经损伤，经治疗无明显好转，继发声门裂隙缩小、呼吸困难，于6月21日行“气管切开术”；结合现场医学检查，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前伤残等级为六级。（三）因果关系分析患者因双侧甲状腺多发结节而行双侧甲状腺近全切除术，手术客观存在喉返神经损伤的风险，是其损害后果的因素之一。患者术后病理证实为甲状腺良××变，病情不复杂，手术难度不大，在此情况下发生双侧喉返神经损伤考虑主要与手术操作不当有关。八、鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为六级。为该鉴定，王奎泉支出鉴定费1万元。对该医疗损害鉴定意见书，王奎泉提出鉴定程序不合法，鉴定内容不客观，定残适用法律错误，要求再次鉴定并申请鉴定人员出庭质证。就南京医学会出具的医疗损害鉴定意见书，王奎泉提出了书面异议（11个问题），法院已将该书面异议寄给南京医学会，王奎泉书面异议的综合意见：江原医院对其切除甲状腺并造成甲状腺缺失及损害后果要承担主要责任。由于手术造成其双侧的喉返神经损伤，导致的损害后果及构成的伤残等级，应由江原医院承担全部责任。由于目前其双侧的喉返神经损伤导致重度呼吸困难，应当是构成二级伤残。其对鉴定意见书中构成因果关系无异议，但对原因力其有异议，应当是江原医院承担全部责任。南京医学会指派鉴定人员（王建华即江苏省医疗损害鉴定专家库专业，编号010366，普通外科/甲乳专业、林宇新即江苏省医疗损害鉴定专家库专业，编号010566，法医学、季宝轶即南京医学会医疗损害鉴定办公室工作人员）出庭接受咨询。鉴定人员陈述：第1个问题，超声是诊断甲状腺癌的重要依据，王奎泉怀疑是甲状腺癌，但后来不是甲状腺癌，在怀疑是甲状腺癌的时候，穿刺并非必须。我们按照诊断思路看，最后诊断下来不是甲状腺癌，江原医院的诊断符合规定；第2个问题，关于B超医生有无上岗证，与我们无关。江原医院确认B超医生有上岗资质的，大型仪器设备的上岗证不是必须的，不是行政部门强制的证件；第3个问题（王奎泉在2012年诊断为甲状腺结节，有无考虑到5年以上的甲状腺结节可以确诊为不是甲状腺癌），结节性甲状肿有可能会癌变，江原医院怀疑王奎泉是甲状腺癌是符合规定的；第4个问题（医院有无明确告知原告家属），甲状腺癌是根据手术后常规病理才能最终确定，对此医院在手术同意意见书中告知了王奎泉家属，医院是符合规范的。甲状腺结节怀疑为甲状腺癌的时候，穿刺是治疗的手段之一，可以做也可以不做；第5个问题（甲状腺结节怀疑为甲状腺癌，有手术指征是否必须要做手术，如果术中发现是良性肿瘤，能否保留甲状腺），本案中根据王奎泉的情况，有手术指征就有做手术的必要，本案中甲状腺并非全部切除，而是部分切除，医院的手术符合规范；第6个问题，本案中王奎泉甲状腺是近全切，还保留了部分甲状腺，一般人甲状腺是3-4厘米，本案中王奎泉还保留1-2克，但因医院的手术是符合规范的，故对是否构成伤残等级不宜评价；第7个问题（甲状腺癌手术出现喉返神经损伤的发生率是0.7%，文献报道概率是多少），本案中发生的这个情况是概率问题，至于参与度没有明显的定论；第8个问题（气管切开呼吸困难的原因），喉返神经损伤的并发症导致呼吸困难。认定伤残等级是根据现场检查，患者有套管在位，没有发现明显的呼吸困难症状和体征，再结合病历材料，评定呼吸困难为中度偏上，还有声失。根据伤残的评定原则，六级伤残是综合各种因素，参照人体损伤程度评定出来的。王奎泉并不构成重度呼吸困难，判断重度呼吸困难不能看表现，还要检查血氧分压、肺活量等各种指标。江原医院（本案中对王奎泉伤残评定是用的哪个标准，当时评定原告呼吸困难是中度偏上，为何伤残等级是参照重度标准），根据医疗事故伤残分级标准，参照2016年版人体损伤致残程度分级标准，运用三级甲等总则评定为六级伤残。关于王奎泉现在能否生活自理，不在我方鉴定范围内。王奎泉呼吸困难的原因是由于手术不当，损害了喉返神经，声带麻痹无法外展，导致呼吸困难，神经损害是无法修复的。声带无法外展可以通过其他手术进行修补。关于王奎泉是否需要特殊的医疗依赖和护理依赖，不是我方鉴定范围，与我方无关；第9个问题，王奎泉的损伤明确是手术导致的，在手术前，医院对患者进行了沟通，如果是癌，还要做淋巴结的清扫，本案中不构成癌，就不需要做；第10个问题，有手术指征必须要做手术，除非患者具有手术禁忌症，本案中王奎泉没有手术禁忌症；患者能否拿掉套管应当到正规的医疗机构去治疗，与本案鉴定无关。王奎泉为南京医学会专家出庭支付听证费2800元。王奎泉伤残等级鉴定后，就其申请的医疗依赖、护理依赖及护理期、营养期、误工期，法院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，2019年7月12日南京医学会出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人王奎泉存在医疗依赖，医疗费用建议以实际发生额为准；2、被鉴定人王奎泉未达到护理依赖程度；3、建议被鉴定人王奎泉的误工期限以甲状腺左右叶近全切除之日起至鉴定前一日止为宜；护理期限共计以十二个月为宜；营养期共计以十二个月为宜。为该鉴定，王奎泉支出鉴定费3190元。双方对该医疗损害鉴定意见书无异议。一审法院认为：公民的身体权、健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在主要过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明医疗损害鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经南京医学会进行了医疗损害司法鉴定，鉴定意见认为医方存在医疗过错行为，与患者王奎泉双侧喉返神经损伤存在因果关系，原因力为主要因素。虽王奎泉认为江原医院应负全部责任，且提出书面异议（11个问题）并申请南京医学会鉴定专家出庭接受咨询，法院进行听证，南京医学会鉴定专家出庭并就王奎泉所提的问题及江原医院所提问题均予以答复。南京医学会根据医疗事故伤残分级标准，参照2016年版人体损伤致残程度分级标准，运用三级甲等总则评定王奎泉为六级伤残，该《医疗损害鉴定意见书》据此作出的鉴定意见法院予以采纳。南京东南司法鉴定中心出具的医疗损害鉴定意见书，因双方无异议，故法院予以采纳。根据鉴定意见书的分析说明，结合当事人的陈述及患者相关的病史资料，法院认为，患者王奎泉因“发现甲状腺肿块5年余”于2018年1月16日入院，既往有长期结节性甲状腺肿病史，Ｂ超检查显示甲状腺多发结节，左叶低回声结节ＴＲ5……临床不排除甲状腺癌可能，有手术治疗指征，患方签署了《手术同意书》。医方行“甲状腺左右叶近全切除术”，手术方式选择未违反常规；术中冰冻病理诊断：（甲状腺左叶）结节性甲状腺肿伴瘢痕形成，（甲状腺右叶）结节性甲状腺肿。患者术后发音嘶哑、饮水呛咳，予营养神经等治疗效果不佳，结合喉镜检查及转归，双侧喉返神经损伤诊断明确。根据患者发生喉返神经的时间及严重程度，考虑医方在甲状腺手术操作过程中未尽到高度注意义务，对喉返神经保护不充分。王奎泉双侧喉返神经损伤，经治疗无明显好转，继发声门裂隙缩小、呼吸困难，于6月21日行“气管切开术”。患者术后病理证实为甲状腺良××变，病情不复杂，手术难度不大，在此情况下发生双侧喉返神经损伤考虑主要与手术操作不当有关。江原医院存在医疗过错行为，与患者王奎泉双侧喉返神经损伤存在因果关系。但因患者王奎泉因双侧甲状腺多发结节而行双侧甲状腺近全切除术，手术客观存在喉返神经损伤的风险，是其损害后果的因素之一。鉴定机关据此作出鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为六级。据此，法院认定江原医院应就患者王奎泉双侧喉返神经损伤承担70%的赔偿责任。关于王奎泉主张的各项损失：1、关于医疗费，其中江原医院的费用51273.53元（仅交纳3000元押金，该笔费用尚未结算），因双方无异议，法院予以确认；王奎泉在无锡市人民医院、二院、三院、四院、无锡市中医院、锡山中医院、上海长海医院、上海宝山医院等共计花费的医疗费93786.26元，因其提供了门诊病历、出入院记录等病历资料、医疗费发票及药店外购药物等证据，法院予以确定，江原医院提出其中22651.93元系因王奎泉治疗皮肤病、心脏病、脑病等其他自身疾病产生不予认可，法院认为王奎泉因双侧喉返神经损伤构成六级伤残，受伤较重，其在受伤后一直处于治疗过程中，且需医疗依赖，医疗损害鉴定意见书并未涉及王奎泉自身疾病的参与度，不能排除皮肤病、心脏病、脑病等其他疾病系因王奎泉治疗双侧喉返神经损伤产生后遗症所引起，故江原医院该辩称不予采信；关于江原医院主张王奎泉2018年9月26日至2019年7月18日在江原医院滞留期间产生的医药费、检查费、床位费等各项医疗费共计21290.72元，因王奎泉认可检查费1125元、占床费用8520元及医药费中其妻子费金兰签字部分即1821.93元，故法院确定该认可部分应由王奎泉付给江原医院，其余部分江原医院并未提供医疗费票据或与之对应的用药清单、医嘱或对账单等证据，本案暂不作处理，江原医院可另行主张；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。因医疗机构存在主要过错，应承担医疗损害侵权赔偿责任，由此产生的医疗费应由侵权人负担，不能因为受害人享有医疗社会保险而免责，故本案被医保报销费用不应从医疗费总额中扣除。王奎泉要求按照医疗费总额计算赔偿并无不当，法院予以支持。2、关于护理费，基于王奎泉的伤残等级及法律规定的护理人员原则上为一人，法院认定按每天100元标准乘以鉴定天数360天计算为36000元。3、关于住院伙食补助费，按法律规定的每天50元乘以住院天数295天（其中江原医院为272天即2018年1月16日至2018年9月17日，之后王奎泉自行滞留天数不能计入；锡山中医院23天其中2019年4月27日至5月8日11天、2019年5月30日至6月11日12天）计算为14750元。4、关于交通费，因王奎泉提供了其受伤后为治疗至外地医院、至南京为鉴定等1万多元的交通费票据，考虑到患者王奎泉双侧喉返神经损伤较重，就医需要家属陪同及住院天数长达一年等因素，法院酌定交通费为14000元。5、关于家属陪护发生的住宿费2500元，因江原医院不予认可，且王奎泉未能提供住宿费发票，故其主张的住宿费不予支持。6、关于残疾赔偿金306800元（47200元*13年*50%），符合法律规定，法院予以确定。7、关于误工费15万元，王奎泉提供了江阴市周庄镇华宏村村民委员会及严某分别出具的证明，后其同意按照2018年江苏省农村种植业标准（39849元／年）计算1.5年即59773.5元，因江原医院对江阴市周庄镇华宏村村民委员会出具的证明不予认可病认为严某应当出庭作证，故王奎泉按照年收入10万元计算误工费依据不足，但其同意按照2018年江苏省农村种植业标准（39849元／年）计算1.5年应属合理，法院予以支持。8、关于营养费，应按法律规定的每天30元标准乘以鉴定天数360天计算为10800元。上述各项损失合计587183.29元，根据上述认定的赔偿比例（70%），江原医院应赔偿王奎泉上述各项损失合计411028元。关于王奎泉主张的精神损害抚慰金，因王奎泉伤残等级为六级，其遭受了很大的精神损害，法院根据江原医院的过错情况及与王奎泉受伤的因果关系，酌定精神损害抚慰金为25000元。综上，江原医院共应赔偿王奎泉医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计436028元。扣除王奎泉尚欠江原医院的医疗费48273.73元（已扣除押金3000元）及王奎泉2018年9月26日至2019年7月18日滞留江原医院期间产生的医药费、检查费、床位费等各项医疗费11466.93元（医药费1821.93元＋检查费1125元＋占床费用8520元）合计59741元，江原医院尚应支付王奎泉376287元。一审法院判决：一、江原医院于判决发生法律效力之日立即支付王奎泉医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计376287元。二、驳回王奎泉的其他诉讼请求。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：关于案涉《医疗损害鉴定意见书》能否作为本案的定案依据，是否准许重新鉴定。提起重新鉴定应具有明确的前提条件：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，南京医学会具备相应的鉴定资格，其在本案中作出的鉴定意见程序合法，鉴定人员亦具有相应的鉴定资格，并已出庭对当事人提出的问题进行了解释说明，上诉人王奎泉关于鉴定意见书明显依据不足的主张缺乏证据支持，一审采信南京医学会作出的鉴定意见书符合法律规定。因上诉人王奎泉未能提出证据证明本案存在重新鉴定的法定情形，故一审对其重新鉴定申请不予准许并无不当。案涉医疗损害鉴定意见书可以作为本案处理赔偿问题的依据。2018年9月26日至2019年7月18日产生的占床费用8520元系王奎泉无端滞留江原医院所产生，理应由王奎泉全额负担；2018年9月26日至2019年7月18日产生的检查费及医疗费合计2946.93元亦系王奎泉无端滞留江原医院所产生，综合王奎泉在此期间检查治疗的情况，现有证据尚不能证明上述费用与案涉医疗依赖的关联性及必要性，因此，本院认为上述检查费及医疗费2946.93元亦应由王奎泉负担。关于医疗费票据，王奎泉一审并未提出该诉讼请求，一审法院不予处理并无不当。关于听证费，一审法院根据鉴定意见采信和听证情况，判决由王奎泉负担并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3161元，由王奎泉负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年三月十九日书记员  庄茂根