河南省新野县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1329民初249号原告：寇全兴，男，1966年1月22日出生，汉族，住新野县。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店1号楼。统一社会信用代码91411300742519311D。主要负责人：孙东领，任经理。委托诉讼代理人：雷晓征，该公司职工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。原告寇全兴与被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿南阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告寇全兴、被告新华人寿南阳支公司的委托诉讼代理人雷晓征、刘辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告寇全兴向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告新华人寿南阳支公司支付保险理赔款57454.89元；2.诉讼费由被告新华人寿南阳支公司承担。事实和理由：2019年1月17日，原告在被告处投保有××保险》，本保险单附加险种有《康健华贵B款医疗保险》、《附加意外伤害保险》、《附加（2014）B款意外伤害医疗保险》等。原告按合同约定支付相应的保费。2019年8月27日，原告在邺县辛店乡工地上在修车时，因车辆意外滑动碾压双下肢，导致原告双下肢疼痛、肿胀、活动障碍，经众人合力挪开车辆后急送到南阳市骨科医院就诊，经南阳市骨科医院诊断为：1.左胫腓骨远端骨折；2.右足跟腱断裂；在南阳骨科医院住院17天，共花去医疗费用47454.89元（后期二次手术治疗费用为10000元）。该事故发生在保险期限内。为理赔事宜原告找被告多次协商未果。为了维护原告的合法权益，根据保险合同约定，特向贵院提起诉讼，请求判如所请。被告新华人寿南阳支公司辩称，1、××”的事实，故意未履行如实告知义务，且足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任；2、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔偿责任；原告投保的医疗保险有三种：其中康健华贵B款医疗保险在保险合同第二十二页保险责任部分有详细的计算方式，并且有10000元的免赔额，赔付比例是：如果被保险人参加了社保但未从社保获得费用补偿的，赔付比例是60%，本案的原告的住院票据并没有显示其获得了社保的赔偿，如果其参加了社保，那么按照康健华贵其医疗费减去10000元免赔额，赔付比例是60%；第二个医疗保险是附加住院无忧医疗保险，保险金限额10000元，根据第三十页保险责任的约定如果被保险人参加了社保但未从社保获得费用补偿的，扣除其他途径获得的补偿后赔付比例是70%，仅付住院医疗费用，门诊费用不在保险范围内，另外我们承担的医疗费用仅是保险事故发生后180日内的医疗费用；第三个医疗保险是附加2014B款意外伤害医疗保险，在保险合同第四十五页保险责任约定有结算方式：如果被保险人参加了社保但未从社保获得费用补偿的，本公司在扣除100元免赔额后，按80%的赔付，我们承担的医疗费用仅是保险事故发生后180日内的医疗费用，所以原告所称的后续治疗费既未实际发生，也没有任何证据加以支持，并且如果其是在受伤之后180天后所产生的则不属于被告的承保范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的南阳市骨科医院于2019年9月24日出具的编号为3009949的金额为100元的门诊收费票据，被告提出异议，认为不能显示因何产生该费用，经本院审查，该费用系原告在其从南阳市骨科医院出院后15日内在南阳市骨科医院所支出门诊费用，结合原告陈述，该费用可以认定为其出院后复查费用，系必需且合理的费用支出，本院依法予以确认。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2019年1月17日，原告在被告处投保了“健康无忧D款重大疾病保险”、“康健华贵B款医疗保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“附加意外伤害保险”、××保险”、“附加（2014）B款意外伤害医疗保险”，以上保险的保险金额以此为50000元、4000000元、10000元、100000元、50000元、10000元，××保险”保险期间为终身，其他保险的保险期间均为一年，原告并交纳保险费共计7084.50元。其中《新华人寿保险股份有限公司康健华贵B款医疗保险利益条款》第六条规定：“保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.一般医疗费用保险金一般医疗费用保险金包括住院费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金和住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分。……（1）住院医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。……（3）住院前后门（急）诊医疗费用保险金被保险人在本公司认可医院住院治疗的，对被保险人在与其住院相同的医院且因与该次住院相同的原因在该次住院前7日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊医疗费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院前后（急）诊医疗费用保险金。……3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金=（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例（1）年度免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；如被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，赔付比例为60%。”《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条规定：“保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后（保险期间届满时按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制）发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院住院治疗的，本公司按一下不同情形给付住院医疗费用保险金：……2.如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金。每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金以保险金额为限，累计给付的住院医疗费用保险金达到保险金额时，本合同终止。”《新华人寿保险股份有限公司附加（2014）B款意外伤害医疗保险利益条款》第六条规定：“保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，分别按下列情形承担保险责任：……（2）如在申请理赔时，被保险人未参加公费医疗或基本医疗保险，或被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的，本公司在扣除100元免赔额后，按80%的赔付比例承担保险责任。”在签订上述合同时，原告寇全兴在对应电子投保申请确认书中，对于“您是否患有或曾经患有高血压、××、××、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、××、胰腺炎、慢性运气管炎、哮喘？”问题的回答是“否”。2019年8月27日，原告在邺县辛店乡工地上在修车时，因车辆意外滑动碾压双下肢，导致原告双下肢疼痛、肿胀、活动障碍，后被送往南阳市骨科医院就诊，当天原告支出门诊费580.50元，因病情严重，需入院治疗，原告在入院诊治时自述患××3年，后经南阳市骨科医院诊断为：1.双下肢碾压伤；2.失血性休克；3.左胫腓骨远端骨折；4.右小腿骨筋膜室高压综合征；5.右足跟腱断裂；6.右腓肠肌缺血坏死；7.××；原告于2019年9月12日出院，共住院17天，支出医疗费用46774.39元。原告出院后，因复查需要于2019年9月24日在南阳市骨科医院支出门诊费100元。后原告向被告申请理赔，被告以原告投保时故意隐瞒患有××的事实，未履行如实告知义务，且足以影响被告决定是否承包或者提高保险费率为由作出拒绝理赔及解除合同不退费的通知。现原告诉至本院，请求判如所请。另查明，原告参加有基本医疗保险，但未从基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿，本次事故发生在保险期间内。本院认为，原告与被告形成的保险合同关系，系双方的真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依照保险合同的约定全面、诚实地履行各自的权利义务。本案中，原告系因意外伤害致伤，符合“康健华贵B款医疗保险”、“附加住院无忧医疗保险”、“附加（2014）B款意外伤害医疗保险”的理赔条件，现原告请求被告进行理赔，理由正当，依法应予支持。原告支出住院前后门诊费580.50元、100元，住院医疗费46774.39元，以上合计47454.89元，因其参加有基本医疗保险，但未从基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿，故其请求被告理赔，应以以下计算方法计算：1.依据“附加（2014）B款意外伤害医疗保险”合同的约定，原告因本次事故所发生的医疗费用超过保险限额10000元，在扣除免赔额100元后其应获得的理赔数额为10000元×80%=8000元；2.依据“附加住院无忧医疗保险”合同的约定，原告因本次事故发生的住院费用超过保险限额10000元，其应获得的理赔数额为10000元×70%=7000元；3.依据“康健华贵B款医疗保险”合同的约定，其应获得的理赔数额为（47454.89元-8000元-7000元-10000元）×60%=13472.93元，以上共计28472.93元，应由被告予以赔偿，原告请求二次手术治疗费用10000元，未提交证据予以证实，本院依法不予支持。被告未能举证证明原告本次事故与其未尽如实告知事项即其患有××存在因果关系，且被告没有证据证实，因原告没有履行该事实告知义务，对被告是否同意承保或者提高保险费率有决定性影响，故被告以原告未尽如实告义务而被拒不理赔缺乏依据，对其抗辩，本院依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十四条、第十六条规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告寇全兴理赔款28472.93元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1240元，减半收取计620元，由原告寇全兴负担360元，被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担260元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  乔妍丽二〇二〇年三月三十一日书记员  曹轩崇