江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏02民终5254号上诉人（原审原告）：惠某，女，1946年9月29日生，汉族，住无锡市梁溪区。法定代理人：魏科学（系惠某之子），男，1981年12月26日生，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：无锡市第二人民医院，住所地无锡市中山路68号。法定代表人：韩晓枫，该院院长。委托诉讼代理人：邱君思，该医院职工。委托诉讼代理人：薛超悦，江苏苏秦律师事务所律师。上诉人惠某因与被上诉人无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2017）苏0213民初2148号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月27日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。惠某上诉请求：撤销原审判决，准许重新鉴定，查明事实后，依法改判支持其原审诉讼请求。事实和理由：原审法院未能对惠某于2015年3月17日至4月7日在无锡二院消化内科住院的事实予以查明，惠某在该段时间里呕吐加重，而无锡二院仅给予惠某中枢性止咳治疗，未补充维生素Ｂ1，不去查明原因，误诊为精神因素所致。原审法院对无锡二院伪造病史的过错未予查明，亦对无锡二院隐匿或销毁病史的过错未予查明。原审法院盲目采信证据，原审法院确定酌定40%的责任是不客观的，鉴定意见的护理人数不符合逻辑和常理。本案不应减轻医院的责任，法院亦有权变更责任负担比例。原审法院对无锡二院不认可的自购药酌定80%没有依据，原审法院已经认定无锡二院有外院专家会诊，却以惠某未提供3000元的医疗费的证明，从而未予支持是错误的。护理用品费和康复用品费不应大幅度缩减。本案应以2015年6月3日为伤残状态的起算点。鉴定费不应以原因力大小来分担。无锡二院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。惠某向一审法院起诉请求：一、判令无锡二院赔偿惠某医疗费158331.15元、护理用品费23649.36元、康复用品费25934.39元、住院伙食补助费6876元、营养费87600元、护理费398793.75元、残疾赔偿金566400元、交通费3000元、病史材料复印费214.50元、精神抚慰金50000元，上述费用合计1320799.15元；二、本案鉴定费、诉讼费由无锡二院承担。事实与理由：自2015年2月10日至2015年6月3日，惠某因反复上腹部不适、胸痛、背痛至无锡二院入院治疗四次及急诊病房留院观察一次，在无锡二院治疗期间，由于无锡二院未履行高度注意义务，延误诊治，未为长期呕吐、进食不佳的惠某补充水溶性维生素Ｂ1，造成惠某患上韦尼克脑病。自2015年6月3日至2016年6月27日，惠某又先后在中国人民解放军第一0一医院（现更名为中国人民解放军联勤保障部队第九0四医院，以下简称一0一医院）、无锡市中医医院（以下简称无锡中医院）、无锡市人民医院（以下简称无锡人民医院）进行长期的康复治疗。惠某目前呈痴呆状态，瘫痪在床，视神经、听神经受到损害，大小便失禁、不会吃饭，需要家属长期护理。惠某及其家属经受了巨大的精神痛苦，惠某之子魏科学为照顾其不得不停业在家，造成了经济损失，无锡二院对此应承担相应的赔偿责任。无锡二院一审中辩称：2015年6月3日，惠某从无锡二院转至一0一医院治疗，从无锡二院、一0一医院的病历记载中可以看出，惠某的状态均是好转的。惠某已从无锡二院出院三年左右，惠某后续进行的诊疗、治疗及护理工作，无锡二院均未参与也无法把控，最终才导致现在的植物状态。无锡二院可以合理怀疑是在后续医院的治疗效果不佳，惠某才辗转多家医院进行治疗的，惠某的植物状态与其后续治疗的一0一医院、无锡中医院、无锡人民医院之间不能排除存在因果关系。本案在鉴定过程中，鉴定部门对无锡二院存在不公情形，鉴定结论存在瑕疵。恳请法院考虑上述情况，并结合惠某后续治疗的情节，免除或减轻无锡二院相应的赔偿责任，给予惠某、无锡二院一个公平合理的结果，无锡二院承担的赔偿责任比例应以15%为宜。一审法院认定事实：2015年2月10日，惠某因“反复腹痛两月余，再发四天”入住无锡二院诊治，入院腹部ＭＲＩ示：胆总管下段结石伴胆管炎，胆道低位梗阻。入院予以抑酸、抗感、补液等支持治疗后于2月16日予以出院，嘱择期行胆总管结石内镜下治疗。2月21日，惠某再次入院诊治，入院诊断为“胆总管结石伴急性胆管炎，胰腺多发囊××变、胆囊切除术后、高血压病”，于3月4日行“ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ＋取石术”，术后反复纳差、呕吐，予以抗感染、补液、止吐等治疗，于3月13日出院。4月10日晚至4月14日上午，惠某在无锡二院急诊病房留院观察。4月14日，惠某因“行为异常一周意识障碍4天”入院，头颅ＣＴ提示脑萎缩，入院后于4月15日09：00左右出现痰堵，呼吸困难，无咳嗽反射，心率增快120次／分，双桡动脉搏动不能触及，呼吸频率4-5次／分，指氧饱和度下降至88%，昏迷，呼之不应，对疼痛刺激无反应，血压测不出，血气分析提示2型呼衰，呼吸性酸中毒。予紧急气管插管，吸出大量浓痰，呼吸机辅助呼吸。复旦大学附属华山医院王毅教授参加，经神经内科会诊后诊断为维生素Ｂ1缺乏性脑病（韦尼克脑病），予以积极控制感染，维生素Ｂ1及多种水溶性脂溶性维生素支持，营养热卡支持，后患者症状逐渐好转。6月1日，无锡二院建议外院康复治疗，高压氧治疗。惠某于6月3日出院，出院时意识不清，无意识障碍，有瞬目反应，不能言语，能循声音转头，双上肢右下肢有自发活动。之后惠某在一0一医院经补充维生素、营养神经、高压氧、康复等治疗后患者意识状态见好转，后多次合并肺部感染在无锡中医院、无锡人民医院等医院多次住院治疗。2015年12月后，惠某意识状态下降，呈痴呆状，肢体活动障碍。诉讼中，惠某向法院申请医疗损害司法鉴定，法院委托南京东南司法鉴定中心（以下简称东南司鉴中心）进行了鉴定，2018年8月9日，东南司鉴中心出具《司法鉴定意见书》：一、体格检查。2018年5月31日，对惠某进行体格检查如下：神志不清，呼之不应，呈植物状态，卧床，针刺躲避反映。双眼活动差，双侧瞳孔等大等圆，直径3ｍｍ，对光反射存在。无指令性动作。左侧上下肢肌张力增高，巴氏征（±）；右侧上下肢肌力及肌张力低，巴氏征（＋）。双侧膝、键反射未引出。二、阅片所见。2015年3月27日MRI片示：双侧额叶腔隙性梗死，脑萎缩。2015年5月19日MRI片示：双侧基底节区及双侧额顶叶多发性腔隙性梗死，脑萎缩，轻度积水。2018年6月25日MRI片示：弥漫性脑萎缩，脑室系统扩大，双侧硬膜下积液。三、分析说明（一）关于无锡二院医疗行为的分析1、根据惠某病史、临床症状及影像学检查结果等，无锡二院对惠某的“胆总管结石伴急性胆管炎”诊断正确，予行“ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ＋取石术”，有手术指征，符合诊疗常规。2、惠某术后出现反复恶心呕吐，原因不甚明确，医方予以抗感染、补液、止吐治疗等对症处理，原则正确。但无锡二院：（1）未进一步明确呕吐的原因；（2）没有及时补充维生素Ｂ1（2015年4月15日14：44：09病历记录：查近一个月用药记录，未用过ＶｉｔＢ1）。所以无锡二院对惠某术后并发症诊断与处理上存在疏忽漏诊，行为有失规范，过程存在过错，与惠某发生韦尼克脑病有因果关系。3、2015年4月15日9：00左右惠某出现因肺部感染而至痰堵，发生一型呼吸衰竭，呼吸心跳停滞，无锡二院及时予以心肺复苏术，紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救措施，符合诊疗规范。因韦尼克脑病易并发重症××，而造成此次心肺功能衰竭，无锡二院虽抢救成功，但难以避免地发生缺氧缺血状态对大脑功能的损害而致缺氧缺血性脑病，与目前的惠某的植物状态有关联性。4、2015年4月15日14：44：09，经外院专家会诊，明确韦尼克脑病诊断后，无锡二院对症治疗，病情有所缓解。5、韦尼克脑病临床上相对少见，易漏诊。综上所述，无锡二院对惠某有原发疾病诊断明确，手术方式适当，对惠某心肺功能衰竭抢救及时有效；但对术后并发症诊断及处理存在疏忽漏诊，过程有失规范，存在过错。（二）关于医疗过错原因力大小的分析原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，无锡二院的医疗行为存在一定的过错，与惠某韦尼克脑病的发生存在因果关系，与惠某目前的植物状态存在间接因果关系；综合分析认为，建议无锡二院过错行为原因力以次要-同等之间为宜。（三）关于惠某的伤残等级、营养期限、护理期限、护理人数根据病历资料记载、体格检查及阅片所见，惠某目前神志不清，呼之不应，处于植物状态。参照《医疗事故分级标准（试行）》一级乙等医疗事故的相关规定，惠某目前评定为一级伤残。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ＧＡ／Ｔ1193-2014）等相关规定，惠某目前不能自主进食，仍依赖鼻饲，故需要长期营养支持。目前生活完全不能自理，需长期护理，护理人数以住院期间二人，出院后一人为宜。四、鉴定意见1、据现有鉴定资料分析认为：无锡二院在医疗过程中医疗行为存在一定过错，该过错行为与惠某韦尼克脑病漏诊有直接因果关系，与惠某目前的植物状态存在间接因果关系；建议原因力以次要-同等为宜。2、惠某目前评定为一级伤残。3、惠某需长期营养支持，长期护理，护理人数以住院期间二人，出院后一人为宜。经质证，惠某认为：司法鉴定意见书分析不全面，原因力因素认定有失公允，无锡二院在治疗惠某期间不是漏诊是误诊，无锡二院应承担医疗过错的全部责任，而不是承担鉴定结论认定的次要-同等责任，鉴定结论中认定的护理人数不合理，但鉴定程序合法，鉴定人员符合规定，无需重新鉴定。无锡二院认为：本案鉴定过程中，东南司鉴中心在无锡二院不知情的情况下擅自至惠某家中对其进行体格检查，鉴定人员提前与惠某接触，收取相应费用；东南司鉴中心在鉴定期间要求惠某提供其近期的核磁共振片子，并将该核磁共振的结论作为鉴定结论的依据；东南司鉴中心在组织医疗损害鉴定过程中对于鉴定专家人员组成上存在重大缺陷。东南司鉴中心不应以惠某目前的体格检查报告确认其为植物状态，而应以2015年6月3日惠某从无锡二院出院时的状态来确认惠某的伤残等级。鉴定结论对于原因力的评定仅为参考的学术性意见，而非确定赔偿程度的依据，东南司鉴中心在鉴定过程存在过错并违背司法鉴定程序规则对无锡二院不公，鉴定结论存在瑕疵。东南司鉴中心到庭接受质证，并向法院出具情况说明：1鉴定人惠某在2015年4月15日诊断患有韦尼克脑病成立，同时因肺部感染致痰堵，并发缺氧缺血性脑病，目前惠某植物状态是上述二种疾病共同作用的结果，上述二种疾病对于脑细胞及大脑功能的损害不可逆转。2我中心依据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》［苏卫规（医政）（2017）1号］，于2018年7月3日召开鉴定听证会，聘请本案所涉主要学科神经内科、普外科专家各一名及卫生管理学专家一名，鉴定程序符合上述办法的规定。惠某认为：对真实性没有异议，但对缺氧缺血性脑病有异议，惠某的植物状态是韦尼克脑病造成的，即便有缺氧缺血性脑病也是无锡二院误诊、误治造成的，无锡二院的过错是导致惠某现在损害的全部原因。无锡二院认为：对真实性无异议，无锡二院的过错行为与韦尼克脑病的漏诊有直接因果关系，与惠某的植物状态存在间接因果关系，惠某的植物状态是由于其自身的重症××并发症造成的，与无锡二院的诊疗行为没有关系。鉴定程序存在过错，根据上述办法的相关规定，主要学科的鉴定专家应为鉴定人员的半数以上，该次鉴定由神经内科、普外科、卫生管理学三位专家组成，并未达到半数。关于损失赔偿：一、惠某主张医疗费合计158331.15元（一）惠某提供2015年4月10日起至2015年4月14日止的无锡二院急诊费证据27张，证明该期间惠某入无锡二院急诊病房留院观察，产生自费部分的急诊费计4732.43元。经质证，无锡二院认为：2015年4月10日起至2015年4月14日止，该期间惠某在无锡二院急诊病房留院观察，其中1375.10元由惠某个人支付，无锡二院予以认可，余款3357.33元系从惠某公务员账户支付，该公务员账户的支出属于国家对公务员的特殊补贴，不属于其个人支付的费用，该费用不属于惠某的损失，无锡二院不予认可。（二）惠某提供2015年2月21日起至2015年3月13日止、2015年3月17日起至2015年4月7日止、2015年4月14日起至2015年6月3日止的住院费证据3张，证明惠某三次入无锡二院治疗，产生自费部分的住院费计21634.41元。经质证，无锡二院认为：2015年2月21日起至2015年3月13日止，该期间惠某入住无锡二院系治疗其原发疾病，惠某支付的医疗费计5268.90元与本次医疗损害没有关系，不予认可；其余予以认可。（三）1、惠某提供2015年6月3日起至2015年6月22日止、2015年6月22日起至2015年7月17日止、2015年8月5日起至2015年9月9日止、2015年9月23日起至2015年10月22日止、2015年10月22日起至2015年12月8日止的住院费证据5张及费用结算清单，证明惠某五次入一0一医院治疗，产生自费部分的住院费计18388.94元。2、惠某提供2015年7月17日起至2015年7月29日止、2015年7月29日起至2015年8月5日止、2015年9月9日起至2015年9月23日止、2015年12月8日起至2015年12月31日止、2015年12月31日起至2016年1月17日止的住院费证据5张及费用结算清单，证明惠某五次入无锡中医院治疗，产生自费部分的住院费计5950.37元。3、惠某提供2016年1月18日起至2016年2月5日止、2016年5月16日起至2016年6月13日止、2016年6月13日起至2016年6月15日止、2016年6月15日起至2016年6月27日止的住院费证据4张及费用结算清单，证明惠某四次入无锡人民医院治疗，产生自费部分的住院费计8900.46元。经质证，无锡二院认为：1、惠某在一0一医院五次住院治疗产生的医疗费计18388.94元，惠某主要是治疗尿路感染、肺部感染、气管切开、高血压病、糖尿病，由于住院票据是一次性开具，只有总金额，并不区分具体的治疗韦尼克脑病的费用和其他疾病的费用，无锡二院请求法院酌情考虑，适当减少无锡二院承担责任的比例。2、惠某在无锡中医院五次住院治疗产生的医疗费计5950.37元，其中一次住院惠某是康复治疗韦尼克脑病，该部分医疗费，无锡二院予以认可，其他四次住院惠某均不是治疗韦尼克脑病，该部分医疗费，无锡二院不予认可。3、惠某在无锡人民医院四次住院治疗产生的医疗费8900.60元，该四次住院均是入住无锡人民医院的呼吸内科，入院原因均为咳嗽、发热，无锡人民医院进行抗感染治疗，与治疗韦尼克脑病无关，该医疗费，无锡二院不予认可。（四）惠某提供其他医院门诊费证据129张及一0一医院、无锡人民医院、无锡市第三人民医院、上海市中医医院、上海市中医药大学附属曙光医院、复旦大学附属中山医院、无锡中医院的门诊病历，证明惠某不能亲自至相关医院进行门诊治疗，由惠某家属代诊，代诊的医院为一0一医院、无锡中医院、无锡人民医院等，代诊的门诊为：治疗韦尼克脑病的脑病康复科、神经内科等；治疗并发症的呼吸科、皮肤科、脾胃科、消化科等，产生的自费部分的门诊费计25771.38元。经质证，无锡二院认为：对该门诊费的真实性无异议，关联性不予认可。惠某在其他医院门诊治疗的为呼吸科、皮肤科、脾胃科、消化科、烧伤科等疾病，该些疾病属于其自身疾病。惠某的医疗损害因果关系仅神经内科与本案有关，无锡二院对该门诊费不予认可。（五）惠某提供自购药费证据126张及无锡市锡山人民医院门诊病历及处方单、无锡人民医院长期医嘱单及病历单等，证明为了惠某病情的需要，惠某的家属为其代购药品为：维生素Ｂ、肠内营养素、复合维生素、深海鱼油、吗丁啉、蛋白粉、维生素Ｄ、配方粉、益生菌、辅酶胶囊、维生素、泌尿银片（尿路感染）、古立西、褪黑素片、维生素Ｂ1、全安素、白蛋白、天解、替解环素、开塞路、枇杷膏、盐酸环丙沙星、头孢、曲安奈德、枇杷露、川贝粉、神经节苷酯针、乐萌、和日（胸腺肽）、胸腺法新、金博瑞、聚乙二醇、脑蛋白、泌灵片等，产生的自费部分药费计68482.16元，其中部分白蛋白在无锡二院住院期间根据医嘱购买，其他医院住院期间使用的白蛋白、抗生素根据相应医嘱购买，其他药品根据惠某病情需要购买。经质证，无锡二院认为：其中惠某在无锡二院住院期间自购药物白蛋白及抗生素的药费18304元、2015年11月18日起至2015年1月27日期间自购药物白蛋白11400元、自购的维生素Ｂ323元，计30027元，该些药物均是治疗韦尼克脑病，无锡二院予以认可，其余系从无锡二院出院后自行购买的白蛋白，其不掌握情况，没有相应医嘱、处方，而惠某在网上商店购买的其他药品，真实性、关联性均无法确认，没有相应医嘱、处方，无锡二院对余款38455.16元不予认可。（六）惠某提供急救车费证据14张，证明惠某后续治疗等需要使用救护车，产生的救护车费计1471元。经质证，无锡二院认为：对真实性无异议，只认可其中的惠某从无锡二院至一0一医院的急救车费151元，余款1320元不予认可。（七）惠某主张的会诊费3000元，该费用没有证据。因惠某第四次入住无锡二院神经内科病房时，无锡二院不能确诊惠某的疾病，无锡二院神经内科医师孔岳南告知惠某家属可以请复旦大学附属华山医院神经内科王毅教授进行会诊，以便确诊惠某的疾病，请王毅会诊由孔岳南联系好并谈妥3000元的价格后再告知惠某家属的。2015年4月15日，惠某家属直接支付给王毅3000元，王毅未出具相应票据，经王毅会诊，才确认惠某的疾病为韦尼克脑病。经质证，无锡二院认为：该费用不知情，不予认可。二、惠某主张护理用品费计23649.36元（提供购买护理用品的证据208张），证明惠某家属为其代购了护理用品：尿不湿、抽纸、床垫、手套、纱布、胃管、纸尿裤、坐垫圈、坐垫枕头靠、坐垫、尿垫、暖水袋、牙膏、牙刷、尿袋、料理机、垃圾桶、坐便椅、漱口水、吸痰机、吸痰管、血糖仪、血氧仪、听诊器、针筒、镊子、棉花球、泡腾片、气垫等，产生的费用计23649.36元，该些护理用品是惠某生活必须的用品。经质证，无锡二院认为：惠某自2015年6月起就离开无锡二院，对于惠某护理用品的需要、品种、数量，无锡二院均无法确认。三、惠某主张康复用品费25934.39元（提供购买康复用品的证据16张），证明惠某家属为其代购了康复用品：轮椅、康复仪、轮椅餐桌板、垫圈、电动直立床、脑功能治疗仪、穴位图、艾叶、血液循环仪、制氧机、理疗仪、艾条、手指训练器、空气波压力治疗仪套筒、颈椎贴片，产生的费用计25934.39元，该些康复用品是惠某康复必须的用品。经质证，无锡二院认为：惠某自2015年6月起就离开无锡二院，对于惠某康复用品的需要，无锡二院无法确认，且惠某没有提供证据证明康复用品的合理性、必要性。四、惠某主张的住院伙食补助费计6876元。惠某住院伙食补助费的计算方式：18元／天×382天＝6876元，计算标准18元／天，计算该费用的天数以惠某在无锡二院、一0一医院、无锡中医院、无锡人民医院住院天数计382天进行确定。经质证，无锡二院认为：对于住院伙食补助费按18元／天计算无异议。但只认可惠某自2015年3月17日起至2015年4月7日、2015年4月14日起至2015年6月3日二次住院期间的住院伙食补助费，其他住院期间的伙食补助费，无锡二院均不予认可。五、惠某主张的营养费计87600元。计算方式：20元／天×365天×12年＝87600元，营养费计算标准营养20元／天，营养期从2015年起计算至惠某80周岁止，按12年计算。经质证，无锡二院认为：对于营养费按20元／天计算无异议，只认可二年的营养费，惠某应按实际情况提出主张，不应按平均年龄一次性主张营养费。六、惠某主张护理费计398793.75元。护理费不应以鉴定意见书确定的护理人数进行计算，对于住院期间、出院后均应按2人计算，护理费有以下二部分构成，计算方式如下：（一）护理费218793.75元。参照2017年11月20日苏高法电（2017）798号公布的各行业工资、居民服务、修理和其他服务业的收入为58345元／年计算。自2015年4月10日起至2018年12月止，计45个月，即：58345元÷12个月×45个月＝218793.75元，该费用中已包含惠某提供的住院期间的护工费证据6张，计6750元；（二）护理费180000元（提供魏科学的劳动合同书、工作证明、工资证明、银行流水）。证明惠某之子魏科学从江苏福麦五谷科技发展有限公司辞职前每月工资收入4000元，魏科学在2015年4月10日辞职照顾惠某，自2015年4月10日起至2018年12月止，计45个月，则护理费为：4000元×45个月＝180000元。经质证，无锡二院认为：虽然有魏科学的劳动合同、证明、银行流水，但魏科学的工资发放证明、银行流水存在矛盾，魏科学系自愿辞职，与医疗损害不存在因果关系，魏科学的工资损失非侵权行为的赔偿项目。从惠某提供的护理费票据看有每天50元、每天90元，无锡二院认可护理费按每天60元计算，惠某的护理天数、人数应参照东南司鉴中心的司法鉴定意见书进行主张，不能以魏科学自行辞职前的工资标准来主张护理费。七、惠某主张的残疾赔偿金566400元。惠某的残疾赔偿金不应以鉴定意见书的定残之日确定，而应以惠某自2015年至无锡二院入院治疗起计算至其80周岁止，按12年计算，即47200元（2018年江苏省城镇居民人均可支配收入）×12年＝566400元。经质证，无锡二院认为：根据东南司鉴中心的司法鉴定意见书，惠某定残时间为71周岁，惠某应得的残疾赔偿金应按每年43622元乘以9年来确定。八、惠某主张的交通费3000元（其中有票据的证据10张，计972元，余款2028元无证据）。证明惠某住院期间和出院后，惠某家属为了其疾病的治疗多次自费至上海、南京医院向专家医生进行咨询，产生的交通费按3000元计算。经质证，无锡二院认为：惠某儿子魏科学至上海医院为惠某就诊主要是治疗呼吸科疾病、消化科疾病，与本案无关联性，且惠某已主张了救护车费，无锡二院酌情认可300元，余款2700元不予认可。九、惠某主张的病历资料复印费214.50元（提供证据5张）。证明根据无锡二院要求，惠某为司法鉴定需要至一0一医院、无锡中医院、无锡人民医院复印的住院病历资料，产生的复印费214.50元。经质证，无锡二院认为：该复印费是惠某为诉讼而支付的费用，并非医疗损害造成的损失，与本案无关。十、惠某主张的精神抚慰金50000元。经司法鉴定惠某构成一级伤残，精神抚慰金按50000元确定。经质证，无锡二院无异议。十一、惠某主张的鉴定费18900元（惠某提供鉴定费票据2张，计15900元；医学专家会诊费证据1张，计3000元）。证明该费用为医疗损害鉴定而产生。经质证，无锡二院认为：鉴定费15900元无异议，应按责任比例承担，而医学专家会诊费3000元，系鉴定机构由于自身需要请专家对其提供的鉴定服务提供会诊指导，该费用应由鉴定机构承担，不应由惠某、无锡二院承担。诉讼中，无锡二院明确表示：不对本案所涉的医疗费（含无锡二院急诊费、无锡二院住院费、外院住院费、外院门诊费、自购药费）、护理用品费、康复用品费的合理性申请鉴定。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应根据其过错承担相应的赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性、复杂性并同时具有一定的风险性，对于医疗过程中是否存在医疗过错，过错与医疗损害结果之间是否有因果关系及原因力大小，需要根据具有专业知识、经验、技能的专家作出的鉴定结论来进行判断。一、关于司法鉴定意见。无锡二院认为东南司鉴中心鉴定过程中在鉴定专家组成、鉴定程序等方面存在过错，鉴定结论有瑕疵，法院认为，东南司鉴中心在鉴定过程中，由符合资质条件的鉴定人和某专家组成，符合相关规定；鉴定过程中因惠某处于植物状态，上门对其进行体格检查，是必要的，而2018年6月25日ＭＲＩ片是对患者现状的确定，虽未经质证而采用，存有瑕疵，但不能影响鉴定的有效性。惠某认为鉴定意见不全面、原因力因素有失公允、医院是误诊等，未提供证据证明，同时又认为鉴定程序合法、无需重新鉴定，故对其所称鉴定意见不全面等，法院不予采信。综上，法院对东南司鉴中心的司法鉴定意见予以采纳。惠某在2015年4月15日诊断患有韦尼克脑病成立，同时因肺部感染致痰堵，并发缺氧缺血性脑病，目前惠某植物状态是上述二种疾病共同作用的结果，上述二种疾病对于脑细胞及大脑功能的损害不可逆转。鉴定认为：无锡二院的医疗行为存在一定过错，与惠某韦尼克脑病的发生存在因果关系，与惠某目前的植物状态存在间接因果关系；原因力以次要-同等为宜。故本院酌定无锡二院应当对惠某的医疗损害承担40%的赔偿责任。二、关于损失计算（一）医疗费1、留院观察急诊费4732.43元。其中的公务员补贴是基于惠某缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益,该部分系国家对公务员的医疗保险政策救济,并不能因此免除无锡二院的赔偿义务,医保基金支付数额亦不能冲抵无锡二院的赔偿数额,故对惠某主张的急诊费予以确认。2、无锡二院的三次住院费21634.41元。惠某在2015年3月4日术后即出现反复恶心呕吐，无锡二院未及时查明原因，惠某所患韦尼克脑病与该次手术相关，故法院对无锡二院不认可2015年2月21日起至2015年3月13日期间住院费5268.90元的抗辩意见，不予采纳，对惠某主张的该住院费予以确认。3、一0一医院五次住院费18388.94元、无锡中医院五次住院费5950.37元、无锡人民医院四次住院费8900.46元，三家医院合计33239.77元。惠某在三家医院每次住院治疗期间均包含韦尼克脑病，无锡二院仅对部分住院费予以认可，但未明确相应金额，该些医院为惠某治疗韦尼克脑病时与其他疾病均一并进行治疗以达到治疗目的，该住院费应作为惠某的损失予以确认。4、外院门诊费25771.38元。惠某在外院门诊治疗的疾病为韦尼克脑病及并发症，无锡二院仅对治疗韦尼克脑病的门诊费认可，但未明确相应的金额，而门诊治疗的疾病均与韦尼克脑病有一定的关联性，且无锡二院未对用药合理性申请鉴定，法院对惠某主张的该外院门诊费予以确认。5、自购药费。无锡二院对惠某在其医院住院期间、一0一医院住院期间自行购买的白蛋白、抗生素、维生素Ｂ1等计30027元认可，法院予以确认。惠某自无锡二院出院后又自行购买的药物主要为白蛋白、抗生素等，该些药物与惠某的康复治疗相关，大部分药在无锡二院住院期间亦都曾用过，且无锡二院未对用药合理性申请鉴定，但因惠某提供的部分药品票据不完整，故法院对自购药费酌定为60791.13元［30027＋（68482.16-30027）×80%］。6、救护车费1471元。惠某生活已不能自理，因治疗等使用救护车属合理费用，法院予以采纳。7、无锡二院住院期间会诊费3000元。虽然从无锡二院的住院病历可以反映出有外院专家的会诊，但惠某不能提供支付会诊费3000元的证据，法院不予采纳。据此，上述费用确定为147640.12元。（二）护理用品费和康复用品费。惠某主张的大部分护理、康复用品有其必要性和合理性，但因有部分不能证明是患者专用，所提供票据亦不完整，故法院对该两笔费用分别酌定为14189.62元和15560.63元。（三）住院伙食补助费。双方对住院伙食补助费按18元／天计算标准无异议，法院予以确认。惠某在一0一医院、无锡中医院、无锡人民医院住院期间产生的住院伙食费系无锡二院的过错行为造成，惠某在该些医院住院治疗是行康复治疗及并发症治疗而产生的住院伙食补助费，应予采纳。惠某所有医院住院天数应为379天，则住院伙食补助费为6822元。（四）营养费。双方对营养费按20元／天计算标准无异议，法院予以确认。惠某呈植物状态，需要长期营养支持，营养费应结合其病情、生存状态予以确认，法院暂对营养费按5年计算，以后可再行主张。则营养费为36520元（自2015年2月21日起至2020年2月21日止）。（五）护理费。根据司法鉴定意见，惠某需长期护理，住院期间的护理费按二人计算、出院后按一人计算。护理人员有收入的，参照误工费标准计算，现魏科学停工护理，可以其停工前4000元／月的标准计算，惠某主张护理费自2015年4月10日起算至2018年12月31日止，则护理费为178667元（44月×4000元／月＋4000元÷30天×20天）。住院期间的另一人护理费标准，按惠某护理依赖程度，应以每天120元为宜，则护理费为45480元（120元／天×379天），合计护理费为224147元。（六）残疾赔偿金。惠某被评定为一级伤残，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起计算，本案定残之日为2018年8月9日，其时惠某为71岁，则惠某应得的残疾赔偿金为47200元／年计算9年，为424800元。（七）交通费和复印费。两笔费用均为治疗及诉讼所必须费用，支出合理，法院予以采纳。（八）精神损害抚慰金。双方无异议，法院对5万元精神损害抚慰金予以采纳。综上，惠某总损失为922893.87元，无锡二院按40%比例承担，则赔偿额为369157.55元。关于鉴定费用。该费用系诉讼过程中由鉴定部门收取的相关费用，由当事人双方按照一定比例承担。一审法院判决：一、无锡二院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿惠某医疗费、护理用品费、康复用品费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、复印费、精神损害抚慰金等合计369157.55元。二、驳回惠某的其他诉讼请求。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：关于案涉《司法鉴定意见书》能否作为本案的定案依据，是否准许重新鉴定。提起重新鉴定应具有明确的前提条件：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，东南司鉴中心具备相应的鉴定资格，其在本案中作出的鉴定意见程序合法，鉴定人员亦具有相应的鉴定资格，一审采信东南司鉴中心作出的鉴定意见书符合法律规定。惠某在一审中明确表示不申请重新鉴定，且在二审中亦未能举证证明本案存在重新鉴定的法定情形，故对其重新鉴定的请求，本院不予准许。案涉《司法鉴定意见书》可以作为本案处理赔偿问题的依据。惠某认为无锡二院伪造篡改病历，但未提交证据证明，本院不予采信。东南司鉴中心的医疗损害鉴定意见书建议无锡二院过错行为原因力以次要-同等之间为宜，一审法院据此判决无锡二院承担40%的赔偿责任，属于其自由裁量的范围，有事实依据，亦符合法律规定。东南司鉴中心的医疗损害鉴定意见书认为惠某目前需要长期护理，护理人数以住院期间二人，出院后一人为宜，一审法院据此判决护理人数亦无不当。因惠某提供的部分医药费票据不完整，一审法院酌定自购药费为60791.13元并无不当。关于会诊费3000元，惠某并未提供票据予以证明，无锡二院亦不认可，且惠某亦陈述该款是支付给院外专家，故一审法院不予支持并无不当。关于护理用品费和康复用品费，一审法院分别酌定为14189.62元和15560.63元并无不当。残疾赔偿金应当从定残之日起开始起算，故一审法院关于残疾赔偿金的计算并无不当。一审法院根据双方当事人的责任比例和本案诉讼情况判决鉴定费的负担比例，并无不当。综上，惠某的上诉请求不能成立，应予以驳回，一审认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6710元，由惠某负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年三月十九日书记员  庄茂根