山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁10民终372号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司，住所地威海市顺河街4号。主要负责人：顾恩谭，总经理。委托诉讼代理人：刘丹丹，山东泰祥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何为，女，1976年12月26日出生，汉族，户籍地甘肃省山丹县。委托诉讼代理人：高虹，山东弘誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：毕英霞，山东弘誉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：林涛，男，1979年10月10日出生，汉族，住威海市文登区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司（以下简称人保威海分公司）因与被上诉人何为、林涛机动车交通事故责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2019）鲁1002民初4151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月14日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人保威海分公司上诉请求：撤销原判，依法改判人保威海分公司对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不承担保险责任。事实和理由：根据机动车第三者责任保险第二十六条第二款约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分保险人不负责赔偿。该保险合同是合同双方在平等、自愿的基础上签订的，保险条款有上述明确约定，投保人也已签字确认，上述条款应为有效条款。如果支持超标准医疗费由人保威海分公司赔付，实践中可能会小病大养，小病大治，人为扩大治疗，最终不仅损失保险公司的利益，也是对国家医疗资源不必要的浪费，亦会导致保险行业费率调整，侵害所有不特定投保人的合法权益。何为辩称，超出医保用药的相关医疗费用也属于本次事故中何为的实际损失，人保威海分公司应当予以承担。一审判决正确，请求予以维持。林涛辩称，同意一审判决，请求驳回上诉，维持原判。何为向一审法院起诉请求：1.请求判令人保威海分公司赔偿医疗费249581.53元、误工费29999.1元、护理费233930元、住院伙食补助费27700元、鉴定费3640元、残疾赔偿金387580.2元、后续手术治疗费45000元、精神损害抚慰金10000元、交通费与住宿费11120元，林涛对人保威海分公司不承担的部分予以赔偿；2.本案诉讼费用由人保威海分公司、林涛承担。一审法院认定事实：2018年6月17日19时43分，林涛驾驶鲁Ｋ×××××小型轿车沿统一北路自南向北以约80公里/小时的速度行驶至威海市南侧，与自西向东横过道路的何为相撞，事故造成何为受伤及鲁Ｋ×××××小型轿车损坏，经威海市公安局交通警察支队第二大队出具道路交通事故认定书认定：林涛承担事故的全部责任，何为不承担事故责任。何为受伤后即被送至威海市立医院，经诊断为：重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干损伤、蛛网膜下腔出血、左颞部硬膜下血肿、额骨骨折、颌面部多发骨折、脑肿胀、双××等，后于2018年9月6日出院，共计住院治疗81日，花费医疗费308323.8元。何为于出院当日又进入威海市中医院继续住院治疗，诊断为重型颅脑损伤等，后于2019年1月9日出院，共计住院治疗125日，花费医疗费71649.89元；何为于出院当日又入住该院继续治疗至2019年3月21日，共计住院治疗71日，花费医疗费30593.97元。何为住院期间，于2018年7月26日花费840元购买生物化学药品白蛋白，于2018年9月18日花费298.8元购买中成药安脑丸。上述事实，何为提供住院病案、用药清单、医疗费票据等予以证明，人保威海分公司对上述证据的真实性没有异议，但主张应当剔除非医保用药3万元，其对此并未提供证据予以证明。诉前，何为于2018年12月21日委托威海恒源司法鉴定所对其伤残等级、误工时间及护理时间、护理依赖程度、后续治疗费用进行鉴定，该鉴定机构于2019年1月30日出具恒源司鉴所【2019】临鉴字第31号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.何为左手肌瘫符合七级伤残，肋骨骨折符合八级伤残，左足肌瘫符合九级伤残，左眼视力损害符合十级伤残；2.何为误工时间至鉴定日，伤后第一次住院期间需要2人护理，之后需1人护理至鉴定日；3.何为自鉴定之日起需1人大部分护理依赖一年；4.何为美容修复所需费用约13000元或以实际发生为准，内固定物取出术约需费用20000元或以实际发生为准，后续康复治疗费用约需12000元或以实际发生为准。为此，何为支付鉴定费3640元。人保威海分公司、林涛对该鉴定意见的真实性没有异议，虽称对证明内容不予认可，但未申请对上述鉴定意见事项重新鉴定。关于护理费，何为提交护理人员李小兰、赵培刚身份证复印件及护理师证书复印件，护工聘用合同，环翠区益民家政服务中心营业执照复印件，护理费发票9张，护理人员李小兰、赵培刚出具的收条。其中，护理费发票金额总计为82890元，备注栏载明“2018年6月17日至2018年9月6日，每天两名护工，81天，每人270元，每天540元，共计43740元”、“2018年9月7日至2019年1月30日1人护理，每天270元，145天，共计39150元整”；赵培刚出具收条载明“今收到何为护理费68310元护理时间为18年6月17号—19年1月9号总计天数207天每天330元（24小时）”；李小兰出具收条载明“今收到何为护理费82800元，护理时间为2018年6月17号—2019年1月9号，总计天数207天，每天400元（24小时）”。人保威海分公司、林涛对上述证据的真实性没有异议，对证明内容不予认可，何为提供的护理费发票金额为82890元，不能证实其主张的护理费数额，护理费应按照120元/日计算。关于交通费与住宿费，何为提交交通费票据及住宿发票，并以11120元主张。对此，人保威海分公司、林涛认为何为所主张的交通费过高，且不同意赔偿何为住宿费，因何为称住院期间由护工护理，而何为为其亲属提供住宿并非因本次事故导致的直接损失，其主张住宿费没有事实及法律依据。另查明，何为户籍地为甘肃省山丹县，系城镇居民。又查明，涉案鲁Ｋ×××××小型轿车在人保威海分公司投保交强险及商业三者险100万元（含不计免赔附加险），事故发生在保险期间内。庭审过程中，何为及人保威海分公司、林涛认可林涛垫付何为医疗费72662.41元，人保威海分公司垫付何为医疗费172125元。对于林涛主张支付前期约10日护理费，林涛未提证据予以证实。一审法院认为，公民享有生命健康权，其合法的民事权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。对于机动车交通事故所造成的侵权纠纷，同时投保交强险和商业三者险的机动车驾驶人发生交通事故，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人予以赔偿。本案中林涛驾驶机动车与何为相撞导致发生交通事故，在本次交通事故中经交警部门认定林涛承担全部责任。肇事车辆在人保威海分公司依法投保交强险和第三者责任商业保险，故何为的合理损失首先应由人保威海分公司在机动车强制保险和第三者责任商业保险责任限额范围内予以赔偿，不足部分及不属于保险赔偿范围的由林涛承担。对于何为主张医疗费249581.53元的诉讼请求，结合何为提交的住院病案、住院收费票据、费用清单等，何为共花费医疗费411706.46元，扣除人保威海分公司垫付何为医疗费172125元，剩余医疗费共计239581.46元，人保威海分公司主张剔除非医保用药，但并未提供证据予以证实，故对于何为该诉讼请求，予以调整支持，其中林涛垫付何为医疗费72662.41元，由人保威海分公司予以返还。对于何为主张的误工费29999.1元、残疾赔偿金387580.2元，何为为城镇居民，主张参照山东省上一年度城镇居民人均可支配收入39549元的标准计算并无不妥。对于何为的误工时间、伤残等级，诉前何为委托鉴定机构对此进行评估鉴定，人保威海分公司、林涛虽称对该鉴定意见的内容不予认可，但并未申请重新鉴定，亦未提供其他证据予以反驳，故参考该鉴定意见，结合何为共计住院治疗277日之事实，何为主张误工费29999.1元符合法律相关规定，予以支持；结合何为伤情分别构成七级伤残、八级伤残、九级伤残、十级伤残的鉴定意见，何为伤残赔偿金计算为363850.8元（39549元×（40%+2%+2%+2%）×20=363850.8元），对于何为该项诉讼请求，予以调整支持。对于何为主张的护理费233930元，何为因本次事故受伤住院治疗，结合鉴定意见及何为主张的护理费计算方式，依据何为提交的护理人员身份证明、发票，并参照当地护工报酬，何为自2018年6月17日至2018年9月6日第一次住院期间护理费以每名护理人员每日270元为宜，共计43740元（270元/日×2×81日）；何为自2018年9月7日至2019年1月30日住院期间护理费以每名护理人员每日270元为宜，共计39150元（270元/日×145日）；参照鉴定意见，何为自鉴定之日起需1人大部分护理依赖一年，何为未提供证据证明此期间护理人员的具体情况，参照山东省上一年度城镇居民人均可支配收入39549元计算该期间护理费为31639.2元（39549元×80%），以上护理费共计114529.2元，对于何为该项诉讼请求，予以调整支持。对于何为主张的住院伙食补助费27700元，何为因本次事故受伤住院治疗共计277天，故何为该项诉讼请求，符合法律规定，予以支持。对于何为主张的鉴定费3640元，何为诉前自行委托鉴定机构对何为因本次事故造成的伤情等情况进行鉴定，并提供鉴定费单据，故何为该项诉讼请求，符合法律规定，予以支持。对于何为主张的后续治疗费45000元，结合鉴定意见，依法予以支持。对于何为主张精神损害抚慰金10000元，何为因本次事故受伤分别造成构成七级伤残、八级伤残、九级伤残、十级伤残，确给何为及家人造成了较大的精神损害，应赔偿何为精神损害抚慰金，结合何为伤情，酌定精神损害抚慰金金额为5000元为宜，故何为该项诉讼请求中的合理部分，符合法律规定，予以支持。对于何为主张的交通费及住宿费11120元，何为提供交通费及住宿费票据不能证明系因本次交通事故产生的直接损失，但鉴于何为受伤后确需支出相应交通费用，酌定以1000元为宜，对于何为该项诉讼请求，予以调整支持。本案中，何为因此次事故产生的合理损失包括：医疗费239581.46元（扣除人保威海分公司垫付何为医疗费172125元，含林涛垫付何为医疗费72662.41元）、误工费29999.1元、残疾赔偿金363850.8元、护理费114529.2元、住院伙食补助费27700元、鉴定费3640元、后续治疗费45000元、精神损害抚慰金5000元、交通费1000元。上述费用，人保威海分公司在交强险限额内赔付何为误工费29999.1元、精神损害抚慰金5000元、交通费1000元、护理费74000.9元；人保威海分公司在商业三者险限额内赔付何为医疗费166919.05元、残疾赔偿金363850.8元、剩余护理费40528.3元、住院伙食补助费27700元、后续治疗费45000元；林涛垫付医疗费72662.41元，人保威海分公司应予以返还；鉴定费3640元，由林涛承担。综上，对于何为诉请中的合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决:一、中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司于判决生效后十日内在交强险限额内赔偿何为误工费29999.1元、精神损害抚慰金5000元、交通费1000元、护理费74000.9元，共计110000元；二、中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司于判决生效后十日内在商业三者险限额内赔偿何为医疗费166919.05元、残疾赔偿金363850.8元、剩余护理费40528.3元、住院伙食补助费27700元、后续治疗费45000元，共计643998.15元；三、中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司于判决生效后十日返还林涛垫付医疗费72662.41元；四、林涛于判决生效后十日内支付何为鉴定费3640元；五、驳回何为其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6909元，由何为负担851元，林涛负担25元，中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司负担6033元。二审中，人保威海分公司提交如下证据：证据一、机动车第三者责任保险条款一份，拟证实该条款第二十六条第一款第六项约定了超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，人保威海分公司不承担保险责任；证据二、投保人声明一份，拟证实人保威海分公司已将保险条款向投保人进行了详细介绍，并对免责条款等对投保人家进行了提示和明确说明。经质证，何为对于保险合同条款本身的约定无异议，该合同系人保威海分公司与林涛所签订，人保威海分公司是否将相关赔付范围的约定告知林涛，何为并不清楚，何为的损失是合理损失。林涛主张证据二中的签字并非其本人所签，当时是4S店的工作人员给林涛办理的保险，投保时没有给林涛任何材料，林涛后期才去拿的部分材料，非医保用药部分应由人保威海分公司承担。人保威海分公司提交鉴定申请书，申请就何为花费的医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分的具体金额进行鉴定。双方当事人对于上述证据及相关事实存在争议，本院对此认定如下：人保威海分公司提交的投保人声明中，虽在投保人签名处签有“林涛”字样，但林涛对该签名的真实性不认可，并主张该保险并非其本人亲自投保，人保威海分公司未提交其他证据予以佐证，故不足以认定其已就保险合同中的免责条款履行了提示和说明义务。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，何为就其医疗费主张提交了住院病案、收费票据等证据予以证实，治疗过程中药物的选择和使用事宜系医生根据病人的病情需要予以确定，人保威海分公司未举证证实何为的用药存在不合理部分，其主张保险条款中约定超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予赔偿，但未能就其对该条款已尽提示和明确说明义务举证证实。且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。人保威海分公司在一审诉讼中未就相关事项申请鉴定，二审中未能提交初步证据，本院对其鉴定申请不予准许，人保威海分公司未提交证据证明何为支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，依法应承担举证不能的法律后果。一审认定并无不当，本院予以维持。综上，人保威海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  金永祥审判员  郭庆文审判员  侯善斌二〇二〇年三月二十日法官助理赵娟书记员唐亚敏