贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终696号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司遵义中心支公司。住所地：贵州省遵义市汇川区人民路中段国投大厦八层15、16、18、23号房，统一社会信用代码:915203006884410659。法定代表人：周树华，总经理。委托诉讼代理人：夏玉玲，员工。被上诉人（原审原告）：胡国娟，女，1979年3月18日出生，苗族，贵州省务川自治县人，住务川自治县。委托诉讼代理人：邹启贤,贵州宇航律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：邹江红，男，1986年3月18日出生，仡佬族，贵州省务川自治县人，住四川省绵阳市高新技术开发区。委托诉讼代理人：王义江，贵州舸林（务川）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：贵州安天扬建设工程有限公司（前称：贵州铭颢建设有限公司）。住所地:贵州省毕节市七星关区麻园街道办环东路金帝豪庭C栋1704室，统一社会信用代码:915205023143254306。法定代表人：谢明浩，总经理。委托诉讼代理人：邹永强，员工。被上诉人（原审被告）：务川仡佬族苗族自治县黄都镇人民政府。住所地:务川自治县黄都镇街上，统一社会信用代码:520326009527423。法定代表人：张展瑞，镇长。上诉人太平财产保险有限公司遵义中心支公司（以下简称“太平保险公司”）因与被上诉人胡国娟、贵州安天扬建设工程有限公司（以下简称“安天扬建设公司”）、务川仡佬族苗族自治县黄都镇人民政府（以下简称“黄都镇政府”）、邹江红提供劳务者受害责任纠纷一案，不服贵州省务川仡佬族苗族自治县人民法院（2019）黔0326民初2261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。太平保险公司委托诉讼代理人夏玉玲、胡国娟委托诉讼代理人邹启贤、邹江红委托诉讼代理人王义江、安天扬建设公司委托诉讼代理人邹永强到庭接受询问，本案现已审理终结。太平保险公司上诉请求：1.撤销一审判决;2.发回重审或改判；3.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决赔偿金额错误。贵州铭颢建设有限公司在我公司购买的建工意外险。根据保险合同第五条第二款约定：若投保人的施工人员在保险期间遭受意外伤害的事故导致残疾的，我公司《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。按照此比例核算我公司应当赔偿胡国娟30000元残疾赔偿金。而一审法院判决我公司承担63183.83元明显错误。医疗费每次事故绝对免赔额为100元，超过100元以上部分按照医保标准核算费用后按照80%进行赔偿。二、我公司与贵州铭颢建设有限公司签订的合同是双方真实意思表达。我公司按照法律规定在责任免除及赔偿约定的相关位置作出了明显提示，并且将相关投保单、保险单、保险合同交付给投保人，投保人做了盖章认可，确认了我公司履行了告知义务。本案并非交通事故，一审判决按照交通事故标准计算赔偿费用错误。胡国娟、安天扬建设公司、邹江红辩称，太平保险公司并未履行提示说明义务。原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。黄都镇政府未向本院提交答辩意见。胡国娟向一审法院起诉请求：1.请求判令邹江红、安天扬建设公司、黄都镇政府、太平保险公司连带赔偿胡国娟残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等共计171831元，其中太平保险公司在承保的团体意外伤害险保险限额内承担赔偿责任；2.本案诉讼费由邹江红、安天扬建设公司、黄都镇政府、太平保险公司承担。一审法院认定事实：安天扬建设公司原名称为“贵州铭颢建设有限公司”，2018年12月11日，贵州铭颢建设有限公司名称变更为安天扬建设公司。2018年，邹江红挂靠于贵州铭颢建设有限公司承包涉案“旱水改”项目工程，以并贵州铭颢建设有限公司名义向太平保险公司投保了“建设工程施工人员团体意外伤害保险”，其中承保明细表载明：被保险人为贵州铭颢建设有限公司（务川自治县黄都镇大竹村、黄都社区、燕龙村、三合村“旱水改”项目工程的施工人员），工程地点为务川自治县黄都镇黄都社区，大竹村、燕龙村和三合村。该保险中意外身故、残疾每人保额为300000元，意外医疗费每人保额为30000元，保险期间自2018年10月10日零时起至2019年4月9日二十四时或至本合同列明的终止性保险事故发生时止。安天扬公司在购买上述保险时已支付了保险费。2019年1月7日，胡国娟受雇在涉案务川自治县工地上搬运水管时，不慎摔伤致使左腿下段疼痛，当日即前往务川自治县人民医院住院治疗，2019年1月27日出院，共计住院20天，入院诊断：左腓胫骨下段骨折，出院诊断：1、左腓胫骨下段骨折；2、左后踝骨折。出院医嘱：院后建议继续修养6周。2019年5月10日，遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心出具遵医司鉴【2019】临鉴字第1073号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、胡国娟2019年1月7日所受损伤致左腓胫骨远段粉碎性骨折遗留左踝关节活动功能障碍评定为十级伤残（拾级）；2、胡国娟2019年1月7日所受损伤，误工期评定为120-180日，护理期评定为30-90日，营养期评定为60-90日；3、胡国娟目前左腓胫骨骨折术后内固定取出需费用约10000元（壹万元）。对胡国娟受伤的各项损失，原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第十九条至二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条的规定，结合提供相关证据予以确定：1、残疾赔偿金，根据司法鉴定意见，结合贵州省城镇常住居民人均可支配收入（年／人）31591.93元标准，残疾赔偿金为63183.86元（31591.93元×20年×10%）。2、误工费，胡国娟于2019年1月7日受伤，2019年5月10日司法鉴定机构作出司法鉴定意见，此期间共计122天，根据《人身损害赔偿解释》因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天的规定，误工期限为122天，参照贵州省2017年农业、林、牧、渔业年平均工资58198元／人，误工费为19452.48元（58198元÷365天×122天）。胡国娟主张误工期限200天缺乏法律依据，不予认定。3、护理费，根据司法鉴定意见护理期限为30～90日，确认护理期限为90天，参照贵州省2017年居民服务和其他服务业年平均工资38568元／人，护理费为9509.92元（38568元÷365天×90天）。4、营养费，根据司法鉴定意见营养期限为60～90日，确认营养期限为90天，营养费酌情确定50元／天，营养费为4500元。5、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准县内40元∕天标准，该费用为800元（40元×20天）。6、被抚养人生活费，根据《人身损害赔偿解释》第二十八条的规定，原告与丈夫余高共生育两个子女，其中长女余丽（2000年9月2日出生）已年满18周岁，不应计算被抚养人生活，次子余道钦（2004年7月26日出生）现已年满15周岁；原告父亲胡应高（生于1950年12月29日）现年满68周岁，原告母亲黄坤英（生于1950年7月7日）现年满69周岁，原告共有兄妹三人，参照贵州省2018年城镇居民6家庭人均消费支出（年／人）20787.93元标准，被抚养人生活费为19055.60元（20787.93元×3年×10%÷2＋20787.93元×11年×10%÷3＋20787.93元×12年×10%÷3）。7、交通费，根据胡国娟提供的交通费票据360元，予以认定。胡国娟主张的其他交通费因未提供交通费票据，也未作合理说明，不予认定。8、鉴定费，根据原告提供的司法鉴定费1900元票据，予以认定。9、精神损害抚慰金，根据司法鉴定意见关于原告的残疾等级评定，酌情认定2000元。10、医疗费，根据胡国娟的病案、医疗费票据及涉案司法鉴定意见，医疗费为39122.56元（其中邹江红已支付29122.56元〈其中住院票据1张其金额为28043.06元、门诊票据14张其金额为1079.50元〉、后续治疗费10000元）。综上认定，胡国娟受伤各项损失共计159884.42元（其中邹江红支付医疗费29122.56元）。一审法院认为，胡国娟在提供涉案劳务过程中，与安天扬建设公司签订了《建筑工人劳动合同》，胡国娟在受雇于安天扬建设公司期间提供劳务过程中受伤，作为雇主的安天扬建设公司对胡国娟受伤遭受的损失依法应承担民事赔偿责任，邹江红挂靠安天扬建设公司实际施工，邹江红应承担连带赔偿责任。因涉案工程在太平保险公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，胡国娟作为施工工人在为涉案工程提供劳务过程中受伤，故对胡国娟受伤遭受的合理损失，太平保险公司依法应按保险合同约定在保险限额内对受害人胡国娟进行赔偿，由于太平保险公司在提供给投保人的承保明细表中并未对“意外身故、残疾”、“意外医疗费”的保额及“免赔／赔付比例”作明确界定和特别提示及说明，因此，对胡国娟受伤遭受的各项损失159884.42元，太平保险公司应承担赔偿责任，因邹江红已支付胡国娟医疗费29122.56元，故太平保险公司应直接赔付胡国娟130761.86元，另邹江红支付给胡国娟的医疗费29122.56元由太平保险公司直接支付给邹江红。对太平保险公司的辩解意见，首先，根据本案当事人提供的证据，胡国娟在提供涉案劳务过程中受伤属实，太平保险公司否认此事实但未提供反证证明；其次，太平保险公司只认可胡国娟的残疾赔偿金及医疗费在保险赔付范围内，并且主张免赔事由，由于太平保险公司未举证证明在承保时已对涉案的“建设工程施工人员团体意外伤害保险”的保险责任的含义及“免赔／赔付比例”作特别说明和提示告知，故对太平保险公司的辩解意见，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、太平财产保险有限公司遵义中心支公司于本判决生效之日起十日内支付胡国娟医疗费、误工费、护理费等损失130761.86元；二、太平财产保险有限公司遵义中心支公司于本判决生效之日起十日内支付邹江红29122.56元；三、驳回胡国娟的其他诉讼请求。案件受理费1160元，减半收取计580元，由太平财产保险有限公司遵义中心支公司负担。本院二审期间，太平保险公司向本院提交了贵州铭颢建设有限公司盖章的《建设工程施工人员团体意外伤害保险投保单》（以下简称“投保单”）、《太平财产保险有限公司建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（以下简称“保险条款”）及《太平财产保险有限公司建工人意险保障计划核保呈报表》各一份，共同证明太平保险公司已就免赔事项、保险条款等内容向投保人进行了释明，投保人已经签章确认，发生法律效力，该证据已作为公司卷宗装订，原件交由对方质证后向本院提交了复印件。邹江红质证认为：该证据系逾期提交的证据，不予质证，投保单中仅有投保人盖章并没有法人或者其他授权人签字，保险条款实质上排除了投保人的义务，不能达到证明目的，投保人并未收到保险条款。胡国娟、安天扬建设公司质证意见与邹江红一致。上述证据虽然太平保险公司未在一审指定的举证期限内提交，但该证据作为认定本案事实的主要证据，不审理该证据将直接导致案件事实错误，故本院将上述证据作为新证据予以审理。经释明，太平保险公司对一审判决确认的各项赔偿费用计算标准无异议。本院二审中查明：投保单中投保人及被保险人申明处载明“贵公司所提供的保险单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保人已仔细阅知、完全理解投保须知及保险条款，尤其是免除保险人责任的条款、合同等部分，并同意遵守。本人所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”，该部分字体加黑加粗，投保人签章处有贵州铭颢建设有限公司的盖章。投保单中载明的保险责任为：意外身故、伤残每人保额300000元；意外伤害医疗费用每人保额30000元，意外伤害医疗费用免赔说明载明“每人每次事故绝对免赔100元，超过免赔额以上部分按照80%进行赔付”。保险条款第五条第二款载明“（二）残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会于二零一三年六月八日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级相对应的保险金给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）……”。胡国娟陈述其系在施工时搬运管子的过程中，由于管子过重摔到坎下受伤。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，各方当事人对一审判决确认的各项损失金额无异议，本案二审争议的焦点问题为：1.本次事故各方当事人应承担事故责任的份额；2.保险条款中关于保险责任的约定是否对投保人安天扬建设公司发生法律效力，太平保险公司应赔付保险金金额为多少。关于责任份额问题，一审因判决由太平保险公司承担全部赔偿责任，安天扬建设公司及邹江红均未上诉，经本院释明，邹江红主张胡国娟应承担相应事故责任。本院认为，从胡国娟陈述其受伤过程来看，其系因在搬运管子过程中不慎摔伤，故胡国娟对其自身受伤存在过失，应承担一定责任。结合各方过错程度，本院酌定由胡国娟自行承担10%的事故责任，其余90%责任，因邹江红挂靠于安天扬建设公司施工，安天扬建设公司及邹江红均未举证证明邹江红具有相应施工资质或施工安全条件，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第二款“雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任”之规定，应由邹江红与安天扬建设公司连带承担。黄都镇政府将案涉工程发包给安天扬建设公司，因安天扬建设公司具备相应施工资质，故胡国娟请求黄都镇政府承担赔偿责任理由不成立，本院不予支持。即胡国娟遭受的159884.42元损失，应由邹江红与安天扬建设公司连带赔偿159884.42元×90%=143896元。关于保险条款效力及应付保险金的问题，投保单中投保人及被保险人申明处明确载明“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务”，贵州铭颢建设有限公司的盖章行为足以证明太平保险公司已将保险条款交付给了贵州铭颢建设有限公司，且就该条款中的条款内容履行了说明义务，被上诉人均主张投保人未收到上述保险条款及投保单与贵州铭颢建设有限公司盖章行为相矛盾，本院不予支持。故保险条款中关于保险责任的约定内容对投保人贵州铭颢建设有限公司发生法律效力。根据保险条款第五条第二款约定，胡国娟经评定为十级伤残，太平保险公司对该评定意见不持异议，认可应赔偿的残疾保险责任金额为每人保额300000元×10%=30000元，本院予以确认。关于应赔偿的医疗费，太平保险公司主张免赔额100元以外的医疗费按照医保标准核准费用后的80%进行赔偿，但未对哪些医疗费属于医保范围进行举证，故本院对该主张不予支持。一审判决确认的医疗费39122.56元（其中包含10000元后续治疗费），各方当事人均未提出异议，本院予以确认，后续治疗费现虽未实际发生，但有鉴定意见为凭，为节约诉讼成本，本案中一并处理，就医疗费部分而言，邹江红与安天扬建设公司应承担的金额为39122.56元×90%=35210元，超过了保险限额30000元，故本院确认由太平保险公司在保险责任限额内赔偿医疗费30000元。故太平保险公司应承担的保险赔偿责任为60000元。扣除保险责任外，邹江红与安天扬建设公司实际应赔偿143896元-60000元=83896元，扣减已经支付的29122.56元，还应赔偿54473.44元。综上所述，太平保险公司的上诉理由部分成立，本院予以相应支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省务川仡佬族苗族自治县人民法院（2019）黔0326民初2261号民事判决；二、太平财产保险有限公司遵义中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿胡国娟60000元；三、邹江红与贵州安天扬建设工程有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿胡国娟54473.44元；四、驳回胡国娟其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取580元，由胡国娟负担150元，由太平财产保险有限公司遵义中心支公司负担150元，由邹江红、贵州安天扬建设工程有限公司共同负担280元；二审案件受理费1160元，由太平财产保险有限公司遵义中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李露露审判员  李玉振审判员  蔡一雷二〇二〇年三月三十日法官助理赵凯书记员周玲玲