辽宁省锦州市凌河区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0703民初95号原告：梁淑英，女，汉族，1960年8月12日出生，住锦州市凌河区。委托诉讼代理人：刘春玲，辽宁戎达律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市皇姑区北陵大街19号中汇广场A座6-9层。负责人：史庆安，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘悦，该公司职员。委托诉讼代理人：汪玉，上海汉盛（沈阳）律师事务所律师。原告梁淑英与被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司人寿保险合同纠纷一案。本院于2020年1月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告梁淑英及其委托诉讼代理人刘春玲，被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司负责人的委托诉讼代理人刘悦、汪玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梁淑英向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔付保险金3万元，2、被告应承担本案的诉讼费用。事实与理由：原告于2008年6月20日在被告处投保福如东海终身人寿险（A款），附加提前给付重大疾病保险（A款），保险合同号881223094873，保费每年交530元，保险金额为1万元，缴费期20年，原告至今已交12年，原告又于2011年6月30日在被告处投保吉祥如意A款两全保险，附加08定期重大疾病保险，保险合同号为885567147031，保费每年交1324元，保险金额为2万，交费期20年，原告至今已交纳9年。2018年原告经常出现头晕、耳鸣、血压不稳等症状于当年10月19日在锦州附属一院CT检查颅内占位性改变，为进一步确诊于2018年11月到首都医科大学附属北京天坛医院诊治，经做核磁共振确诊为鞍结节脑膜瘤，2019年1月22日该院通知原告住院并要求原告做开颅手术，原告因主治医生态度、水平以及惧怕开颅手术等原因未同意开颅手术并办理出院，考虑回沈阳治疗，之后原告头晕症状加重，视野缺损，无力发抖运动受阻，经多方咨询又回到首都医科大学附属北京天坛医院，2019年6月排号因床位紧张原告直到2019年9月2日在该院住院治疗，医生提出两种手术方案，后原告进行了手术，术后原告于2019年9月18日出院，住院16天住院花费治疗费71903.33元，该费用不包括检查化验、护理费等其他费用。原告出院后于2019年9月29日以脑良性肿瘤属于重大疾病为由向被告申请理赔，请求被告给付保险金3万元，但被告以原告未进行开颅手术不符合理赔条件为由拒绝理赔，原告认为脑良性肿瘤属于重大疾病险的理赔范围，被告拒赔无事实和法律依据，故原告起诉至法院，法院判如所请。被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司辩称，1、保险基本情况，投保人梁淑英于2008年6月19日为自己投保“福如东海A款终身寿险(分红型)、附加提前给付A款重大疾病保险”，于2011年6月28日为自己投保“吉祥如意A款两全保险(分红型)、附加08定期重大疾病保险”本案涉及的是“附加提前给付A款重大疾病保险、附加08定期重大疾病保险”。原告疾病发生在保险期间内。2、“附加提前给付A款重大疾病保险、附加08定期重大疾病保险”保险责任范围的约定，附加提前给付A款重大疾病保险条款约定：“6.2本合同所指的重大疾病良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRD)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。”附加08定期重大疾病保险利益条款约定：“第十五条释义9良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、痕痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不保障范围内3、被保险人梁淑英所患疾病不属于本案所涉保险合同的保险范围。依据被保险人梁淑英2019年9月2日-2019年9月18日的《首都医科大学记载住院情况：“患者1)月前查体发现颅内占位××变，查CT示鞍区占位，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胃寒发热，无胸憋气，不伴有肢体抽搐，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以颅内占位病变收入本科。既往健康状况良好。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化”。于2019年9月5日在全麻下行神经内镜下经鼻腔鞍结节脑膜瘤切除术，治愈出院。根据保险合同约定，良性肿瘤需达到已经引起颅内压增高的程度，并须满足至少一项条件，原告的病症没有达到重大疾病标准。保险条款中关于手术和放射性治疗规定并不是对原告治疗方式的限定。作为保险合同认定标准，重大疾病保险定义适用规范中很多疾病都是将治疗手段作为疾病的认定标准，这种标准已经综合考虑了保险原理和医疗规律，种疾病设定一定赔付条款与医疗规律并不矛盾，合同约定赔付条件与治疗的原则属于不同问题。4、原被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应系合法有效。“良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PE)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。”该条款是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人保险贵任的条款。且在与投保人订立保险合同时，保险人向投保人说明合同条款的内容，投保人已阅读保险条款并以书面签字方式确认，“保险责任范围”条款有效，被保险人梁淑英所患疾病不属于本案所涉保险合同的保险范围，因此不予赔付是符合合同约定的。5、综上，请求人民法院驳回原告诉讼请求。原告梁淑英针对其诉讼请求提交了保险单、保险合同、保险费收据、住院病案、医疗费收据、理赔决定通知书，被告提交了投保书、客户回访问卷、保险单签收回执、个人保险基本条款等证据，以上证据经庭审质证和本院审查，予以采信。本院经审理认定事实如下：2008年6月20日，原告梁淑英作为投保人在被告处为自己投保人身保险，险种为福如东海终身寿险（A款）（分红型），附加提前给付重大疾病保险（A款），投保单号为881223094873，合同初始保额为10000元，保险费每年530元，已经缴纳12年，保险期间为2008年6月21日至终身。2011年6月30日，原告梁淑英作为投保人在被告处为自己投保人身保险，险种为吉祥如意A款两全保险（分红型），附加08定期重大疾病保险。保险合同号为885567147031，合同基本保险金额为20000元，保险期间为2011年6月30日至2031年6月29日。保险费每年1324元，已经缴纳9年。另查明，2018年原告感觉身体不适，2019年9月2日入住北京天坛医院，经门诊诊断为“颅内占位××变”病理诊断“鞍结节脑膜瘤”，9月5日进行了神经内镜下经鼻腔-鞍结节脑膜瘤切除术。9月18日出院，住院治疗16天，花费医疗费用71903.33元。出院诊断为，“鞍区脑膜瘤”。再查明，2019年9月27日，原告以脑良性瘤属于重大疾病为由向被告申请理赔，2019年10月22日，被告向原告出具理赔通知书以不够成赔偿条件为由决定不予给付保险费。本院认为，原告梁淑英与被告签订的《保险合同》是双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，系合法有效，合同对双方具有法律约束力。原告梁淑英所患疾病经医院诊断结果为“鞍区脑膜瘤”并经过了鼻腔-鞍结节脑膜瘤切除术，该疾病及手术事实上已经对梁淑英的生命健康造成重大损害，符合一般投保主体在投保重大疾病保险时的合理预期和真实意图；其未进行开颅手术系因为医疗水平的提高有更佳手术方案，无需强行进行开颅手术，近十年前拟定的保险理赔条件于今日应该做出更加合理的解释，如此也符合人身保险行为的宗旨及体现的人文关怀。因此，被告保险公司的理赔条件已经成就，本院对被告的辩解不予采信。对原告梁淑英的诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起十日内向原告梁淑英给付重大疾病保险赔偿金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审 判 长 张 湄人民陪审员 田 雯人民陪审员 张丽娟二〇二〇年三月三十日法官助理王欣宇书记员石百慧