四川省雅安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川18民终57号 上诉人（原审原告）：刘健妮，女，1980年9月15日出生，汉族，户籍所在地：陕西省咸阳市秦都区，现住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司，营业场所：四川省绵阳市高新区普明南路东段106号。 负责人：马洪东，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘漫露，四川同兴律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：李洪雄，男，1968年9月2日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 上诉人刘健妮、上诉人中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司（以下简称财保绵阳高新支公司）因与被上诉人李洪雄财产保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市名山区人民法院(2019)川1803民初979号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月16日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 刘健妮上诉请求：一、请求二审在原判的基础上增加判决财保绵阳高新支公司支付刘健妮保险金133731.12元；即给付的全部保险金为466344.78元，其中给付刘健妮203821.12元，给付李洪雄262523.66元;二、本案一、二审诉讼费由财保绵阳高新支公司承担。事实及理由：原判认为刘健妮承担的赔偿责任为536344.78元，对该事实刘健妮没有异议，但是原判在认定保险金责任限额上存在矛盾和错误：关于本案保险责任限额问题。原判认为本案保险的责任限额应是500000元，即医疗费用限额为50000元，原判关于医疗费50000元限额是每人人身伤亡责任限额为500000元的其中限额的认定，不符合合同约定和合同目的，也不符合法律规定。刘健妮认为，本案保险合同明确规定“每人人身伤亡责任限额为500000元”，另外还有专项的“每人医疗费用责任限额50000元”，是两个险种。因此财保绵阳高新支公司应当在上述两个保险险种责任限额范围内承担合同义务。因此，原判认定本案的人身伤亡保险责任限额是500000元，但又认为其中医疗费用限额为50000元，属于适用法律错误。其理由是：一、关于本案是人身伤亡责任限额为500000元和每人医疗费用责任限额50000元两个险种，还是一个险种人身伤亡保险责任限额500000元其中医疗费50000元的问题。如果对此存在两种解释，那么应当按照《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释、格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”作出不利于财保绵阳高新支公司的解释。二、原判认定本案的人身伤亡保险责任限额是500000元，但又认为其中医疗费用限额为50000元。关于“500000元责任限额”中“再限定”其中医疗费用限额为50000元的条款，属于免除或限制保险公司责任的条款。依照法律规定，保险公司应当尽到提示或明确说明义务，否则，免责条款依法不发生法律效力。一审诉讼中，财保绵阳高新支公司未举证证明就免责条款尽到了提示和说明义务，依法应当承担举证不能的法律后果。综上所述，原审法院认定事实错误，适用法律错误；刘健妮的上诉请求有事实法律根据，请求二审法院依法支持刘健妮的上诉请求。 财保绵阳高新支公司上诉请求：一、依法撤销雅安市名山区人民法院（2019）川1803民初979号民事判决书，改判财保绵阳高新支公司减少给付保险金204113.66元。二、由刘健妮、李洪雄承担本案诉讼费由。事实及理由：本案系保险合同纠纷，系根据保险合同约定承担给付保险金的责任，而非直接依据提供劳务者受害责任纠纷赔偿项目、标准确认保险金。一、《雇主责任保险（1999版）保险单》特别约定条款载明：本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（1999版）》，不包括误工津贴。本保险包含责任保险附加残疾赔偿比例调整保险条款（b)。对于“雇主责任保险（1999版）”，保险条款第十条载明：“（二）伤残：B.永久丧失部分工作能力：按医疗机构出具的伤残程度证明以本保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以每人赔偿限额赔付。”应根据保险条款约定按工伤标准评定的伤残等级所对应的责任限额的百分比乘以每人赔偿限额，承担给付保险金的责任。二、《雇主责任保险（1999版）保险单》特别约定条款载明：本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（1999版）》，不包括误工津贴。因此，对于误工损失，财保绵阳高新支公司不承担给付责任。三、《雇主责任保险（1999版）保险单》特别约定条款载明：本保单不承担法律费用赔偿责任。据此，财保绵阳高新支公司对诉讼费用、鉴定费用不承担给付责任。四、本案投保的系“雇主责任保险（1999版）”，即用人单位的所聘用的员工在受雇过程中（包括上下班途中）,从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡按保险合同进行理赔，对于被抚养人生活费、精神抚慰金等不属于保险责任范围。五、财保绵阳高新支公司在举证期限内向一审法院申请对李洪雄的伤残等级进行重新鉴定，申请理由如下：《司法鉴定意见书》中伤残等级评定采用的《人体损伤致残程度分级》，而本案投保的系“雇主责任保险（1999版）”，即用人单位的所聘用的员工在受雇过程中（包括上下班途中）,从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡按保险合同进行理赔，因此本案中李洪雄在工作中受伤评定伤残等级应适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准GB/T16180-2014》进行评定。但重新鉴定申请未获一审法院准许，请求二审法院对财保绵阳高新支公司提交的重新鉴定申请书重新审查，依法同意其重新鉴定申请，并根据重新鉴定的鉴定结论比例乘以保险金额给付保险金。六、财保绵阳高新支公司已经通过合法的方式送达了保险单、保险条款，保险单上载明：本保险单内容主要包括明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免除、赔偿处理、被保险人义务、总则、附加条款。保险单特别约定载明：本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（1999版）》，不包括误工津贴。本保险包含责任保险附加残疾赔偿比例调整保险条款（b)。本保单不承担法律费用赔偿责任。财保绵阳高新支公司已经履行对保险条款交付和说明义务。双方应受该保险条款、特别约定的约束。综上，财保绵阳高新支公司请求二审人民法院依法纠正（2019)川1803民初979号民事判决中的错误判决内容，依法支持财保绵阳高新支公司的上诉请求。 李洪雅未提交书面答辩意见。 刘健妮向一审法院起诉请求：1.判令财保绵阳高新支公司支付刘健妮保险金466344.78元（其中262523.66元保险金直接支付给李洪雄）；2.本案诉讼费用由财保绵阳高新支公司承担。 一审法院认定事实如下：2017年6月7日，刘健妮在财保绵阳高新支公司购买“雇主责任保险（1999版）”一份，保单号：ＰＺＦＧ201751070509Ｍ00。保单载明：投保人刘健妮、被保险人刘健妮;指定保险车辆为川Ｚ×××××号机动车（发动机号：Ｅ1018685）。被保险人所聘用员工人数2人；保障内容：Ａ、每人人身伤亡责任限额500000元；Ｂ、每人医疗费用责任限额50000元;诉讼费用累计赔偿限额及每人每次事故免赔偿额均为空；保险期间从2017年06月08日零时起至2018年06月07日二十四时止；总保险费2790元，费率0.279%；特别约定并未加黑加粗处理。雇主责任保险条款（1999版）保险责任部分约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有痒的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿。在本保险期限内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。 2018年02月20日11时40分许，刘健妮的雇员即李洪雄驾驶川Ｚ×××××号重型罐式货车，从雅安市往成都市方向行驶，行驶途中发现车辆异常，于是在108国道2365公里100米处停车对汽车进行检修。检修过程中车辆发生滑动，造成李洪雄受伤及川Ｚ×××××号重型罐式货车、川Ｆ×××××号小型轿车、川Ｔ×××××号小型轿车、川Ｔ×××××号电动自行车、川Ｔ×××××号电动自行车受损的交通事故。李洪雄受伤后，于2018年02月20日入住雅安市人民医院治疗，2018年07月03日出院，共花费医疗费183731.12元。2018年07月27日，李洪雄的伤残经四川元鼎司法鉴定所川元鼎司鉴（2018）临鉴字第204号《司法鉴定意见书》鉴定为：八级、十级、十级、十级伤残。 保险事故发生后，李洪雄以刘健妮、财保绵阳高新支公司为被告，向雅安市雨城区人民法院提起了提供劳务者受害责任纠纷诉讼。2019年3月8日，雅安市雨城区人民法院作出(2018)川1802民初6号民事判决，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，确认李洪雄医疗费183731.12元、再医费及复摄DR片费11200元、住院伙食补助费5340元、护理费17800元、误工费50652元、残疾赔偿金202798.2元、精神抚慰金5000元、营养费3560元、交通费1000元、被抚养人生活费李德华16328.31元、被抚养人生活费杨光珍14514.06元、被抚养人生活费李雨欣21771.09元、鉴定费2650元，合计536344.78元；扣除刘健妮己付203821.12元外，刘健妮尚应向李洪雄支付赔偿费332523.66元。判决生效后，刘健妮向财保绵阳高新支公司提供了相关理赔资料，并提出了全额理赔的申请，但财保绵阳高新支公司只同意理赔70000元，余款466344.78元不予理赔。2019年7月31日，财保绵阳高新支公司通过转款方式直接将保险金70000元支付给李洪雄。由于财保绵阳高新支公司拒绝向刘健妮支付剩余的466344.78元保险金，刘健妮提起本案诉讼。 一审法院认为，刘健妮、财保绵阳高新支公司对双方之间存在合法有效的保险合同关系，不持异议。双方的争议在于本案的理赔是否适用保险条款的比例赔付，刘健妮的责任损失认定，特别是他案判决确定的损失是否具有当然的依据效力、李洪雄的伤残是否需要重新鉴定等问题。 首先，本案保险的特别约定是否适用问题，本案中不应适用。一是财保绵阳高新支公司没有证据证明在刘健妮投保时向其提供并说明了该保险条款中限责性或免责性条款；二是财保绵阳高新支公司没有证据证明其已对特别约定尽到了提示和明确说明义务；三是保险单上的特别约定并未以文字、字体、符号等方式作出特别标识，未达到足以使投保人引起注意的程度。所以，本案保险所涉及按保险责任限额比例及费用限制等限责性或免责性特别约定并不发生效力，财保绵阳高新支公司应就刘健妮责任承担范围内的损失进行赔付。 其次，本案保险的责任限额问题，即是550000元还是500000元。从刘健妮投保时交纳的保险费及费率来看，本案保险的责任限额应是500000元，即医疗费用责任限额50000元包含在人身伤亡责任限额500000元内。保险期内诉讼费用累计赔偿限额及每人每次事故免赔偿额均为空，而其他赔偿项目也无分项限额的限制明细，所以除医疗费用有责任限额限制以外，其他赔偿项目无分项责任限额限制。 第三，李洪雄伤残评定是否应重新鉴定的问题。该鉴定意见是具有相关鉴定资质的鉴定机构及人员根据相应鉴定材料和相关规范经相应程序而作出的。财保绵阳高新支公司虽不予认可，但其并没有提供反驳证据否定其合理性。财保绵阳高新支公司所主张应适用的工伤评残标准，因刘健妮与李洪雄之间是雇佣关系，并非劳动关系，所以不应适用工伤评残标准。鉴定意见所适用的标准并无不当。财保绵阳高新支公司申请重新鉴定的意见，一审法院不予采纳，不予重新鉴定。 第四，刘健妮的责任损失问题。由于本案是保险合同纠纷，而李洪雄诉刘健妮、财保绵阳高新支公司一案是雇员受害责任纠纷，为两种不同的法律关系产生的纠纷，责任主体及依据均有所不同。所以，他案判决所确定的损失对本案并不具有当然效力，就本案而言需要审核是否在雇主刘健妮通过自认等产生额外损失的情况。所以，财保绵阳高新支公司的此方面抗辩意见一审法院予以采纳。但从雅安市雨城区人民法院作出的(2018)川1802民初6号民事判决来看，并不存在额外自认损失的情况。所以，刘健妮所承担的责任应按保险合同约定的责任限额予以赔付。 综上，本案雇主责任保险的责任限额为500000元，其中医疗费用责任限额为50000元；而刘健妮承担的赔偿责任为536344.78元，其中医疗费为183731.12元。因医疗费已超出责任限额范围，故按50000元计算。所以，财保绵阳高新支公司应赔付刘健妮保险金402613.66元，扣除已付的70000元，尚应支付332613.66元。刘健妮请求将部分款项直接支付给李洪雄的主张，符合法律规定，一审法院予以支持。因此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第二十一条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司于判决生效后十五日内给付保险金332613.66元，其中：给付刘健妮70090元，给付第三人李洪雄262523.66元；二、驳回刘健妮的其他诉讼请求。案件受理费4148元，中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司负担2948元，刘健妮自行负担1200元。 二审中，各方当事人均未提交新证据。 二审审理查明的案件事实与一审查明事实一致，本院予以确认。 本院认为：本案的争议焦点为：一、关于本案《雇主责任保险单》中“每人人身伤亡责任限额：500000元，每人医疗费用责任限额：50000元”的效力认定问题。二、《雇主责任保险单》中特别条款约定的效力认定、财保绵阳高新支公司是否履行提示和明确说明义务问题。三、本案是否应按在另案提供劳务者受害责任纠纷中确定的李洪雄的人身损害损失来确定刘健妮的损失。四、是否准许财保绵阳高新支公司提出重新鉴定问题。 一、关于本案《雇主责任保险单》中“每人人身伤亡责任限额：500000元，每人医疗费用责任限额：50000元”的效力认定问题。本案保单中约定“每人人身伤亡责任限额500000元，”通常情况下理解该费用应包含医疗费、误工费、护理费、伤残或死亡赔偿金等其他有关必要的人身伤亡的损失费，产生该损失的最高赔付限额应为500000元。而保单中同时又约定“…,每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人免赔额100元，每次事故每人免赔率10%”。首先，以上四项责任名称用“，”分开，显系并存关系。其次，本案保单系格式条款，保单中约定的“每人医疗费用责任限额50000元，”与“每人人身伤亡最高赔付责任限额500000元”中涉及的医疗费用有何种关系未予明确载明；在该最高赔付责任限额500000元中是否对医疗费作出了分项限定未明确载明；也未载明该最高赔付责任限额500000元中包含的每人医疗费用最高赔付的责任限额为50000元，致使双方当事人对该条款的认识产生不同的理解，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，故本案应作出有利于被保险人刘健妮的解释。再次，若认定每人医疗费用责任限额50000元是对该最高赔付责任限额500000元中对医疗费用作出的分项限定，或认定该最高赔付限额500000元中已包含每人医疗费用最高赔付的责任限额为50000元，则是属于限制或者免除财保绵阳高新支公司责任的条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”财保绵阳高新支公司未举证证明其已向被保险人刘健妮就该限制或者免责条款作出了提示或者明确说明，故保单中“每人医疗费用责任限额50000元”的条款不产生效力。另结合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”综合本案,保单中“…,每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人免赔额100元，每次事故每人免赔率10%”的三项并存内容，均符合属于限制或免除财保绵阳高新支公司责任条款约定的认定。故对于刘健妮关于本案“每人医疗费用限额为50000元”的内容，是限制和免除财保绵阳高新支公司的责任条款，财保绵阳高新支公司未尽到提示或者明确说明义务，该条款不产生效力的部分上诉理由成立，但刘健妮关于本案是人身伤亡责任限额为500000元和每人医疗费用责任限额为50000元两个险种，财保绵阳高新支公司应当在上述两个保险险种责任限额范围内承担合同义务的上诉理由不能成立。综上，本案关于“每人医疗费用责任限额50000元”的内容，对刘健妮不发生效力。本案应当认定财保绵阳高新支公司在每人人身伤亡责任限额500000元内承担赔付责任，而非认定财保绵阳高新支公司在550000元为限或者以李洪雄的人身损害损失536344.78元为限承担赔付责任。对刘健妮上诉的合理部分，本院予以支持。 二、关于本案《雇主责任保险单》中特别条款约定的效力认定、财保绵阳高新支公司是否履行提示和明确说明义务问题。《雇主责任保险单》中特别条款约定：不包括误工津贴、本保险包含责任保险附加残疾赔偿比例调整保险条款、本保单不承担法律费用等条款内容，属于限制和免除财保绵阳高新支公司的责任条款，财保绵阳高新支公司并未以文字、字体、符号等方式作出特别标识，未达到足以使投保人刘健妮引起注意的程度，其没有证据证明其已向刘健妮进行了提示和明确说明义务，且存在上述部分条款内容与现行的法律法规相悖，故该特别条款中限制和免除财保绵阳高新支公司责任的特别约定条款内容对刘健妮不产生效力。财保绵阳高新支公司认为依法向刘健妮送达了保险单、保险条款,并不能当然就认定财保绵阳高新支公司已履行了提示和明确说明义务，故对财保绵阳高新支公司关于不承担误工损失、诉讼费用、鉴定费用、被抚养人生活费、精神抚慰金等内容，也不属于保险责任范围、已履行了提示和明确说明义务的上诉主张，本院不予支持。 三、本案是否应按在另案提供劳务者受害责任纠纷中确定的李洪雄的人身损害损失来确定刘健妮的损失。虽李洪雄诉刘健妮、财保绵阳高新支公司一案系以提供劳务者受害责任纠纷进行诉讼，与本案诉讼的保险合同纠纷的法律关系不同，但前案已经通过诉讼作出的民事判决已经发生法律效力，确认李洪雄的人身损害损失（包括医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人人生活费等）共为536344.78元，其中医疗费为183731.12元。但该案生效判决中并不存在刘健妮额外自认损失的情况，且财保绵阳高新支公司还参与了该案的诉讼，财保绵阳高新支公司在本案中并未举证证明生效判决确认的李洪雄的人身损害损失不具有合法性，故刘健妮在生效民事判决中向李洪雄承担的人身损害损失责任，本案中财保绵阳高新支公司应按保险合同约定在人身伤亡责任限额500000元予以赔付。 四、是否准许财保绵阳高新支公司提出重新鉴定问题。财保绵阳高新支公司虽对四川元鼎司法鉴定所作出李洪雄的伤残鉴定意见书不予认可，但其没有提供相反的证据证明该鉴定意见书不具有合法性。财保绵阳高新支公司主张李洪雄的伤残鉴定应适用工伤评残标准，但保险单和保险条款并未明确约定适用工伤评残标准进行鉴定，且刘健妮与李洪雄之间是雇佣关系，并非劳动关系已经生效判决确认，故财保绵阳高新支公司申请重新鉴定的意见，本院不予采纳。 综上所述，李洪雄的人身损害损失536344.78元，已超过500000元，财保绵阳高新支公司应向刘健妮支付保险赔付款500000元，扣除已经支付李洪雄的70000元，尚应支付430000元，（其中应支付刘健妮167476.34元、支付李洪雄262523.66元）一审判决认定的事实清楚，但适用法律部分不当，依法应予改判。刘健妮的上诉理由部分成立，其他上诉理由不能成立。财保绵阳高新支公司的上诉理由不能成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、维持四川省雅安市名山区人民法院(2019)川1803民初979号民事判决第二项； 二、撤销四川省雅安市名山区人民法院(2019)川1803民初979号民事判决第一项； 三、由中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司于判决发生法律效力后十五日内给付保险金430000元，其中：给付刘健妮167476.34元、给付李洪雄262523.66元。 如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费7337元，由刘健妮负担1300元，中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司6037元；一审案件受理费4148元，由刘健妮负担1000元，中国人民财产保险股份有限公司绵阳市高新技术产业开发区支公司负担3148元。 本判决为终审判决。 审 判 长  徐 剑 审 判 员  陶明钢 审 判 员  周玉蓉 二〇二〇年三月三十一日 法官助理  顾 望 书 记 员  赵雨鹏