吉林省伊通满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0323民初214号 原告：刘中义，男，1981年3月14日生，满族，现住伊通满族自治县。 委托诉讼代理人：任长虹，吉林金灿律师事务所律师，一般诉讼代理。 被告：中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司，地址：伊通满族自治县中华西路。 负责人：赵兴文，经理。 委托诉讼代理人：刘非非，吉林司评律师事务所律师，一般诉讼代理。 原告刘中义诉被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司（以下简称人保伊通支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘中义及其委托诉讼代理人任长虹，被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司委托诉讼代理人刘非非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘中义向本院提出诉讼请求：1.被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司给付原告94,786.38元意外伤害保险金;2.本案诉讼费、律师代理费由被告承担。事实和理由：2019年5月17日，原告在查看机器时右手被机器绞伤，先后花费医疗费94,786.38元。原告于2019年1月1日在被告保险公司投保了伊通满族自治县新型农村合作医疗意外保险。原告此次受伤属于在保险期间发生的意外事件,被告保险公司依法应当承担保险责任，赔付原告医疗费。但原告与被告保险公司多次交涉，被告拒绝理赔，故诉至法院，请人民法院依法裁判。 原告在庭审过程中，变更诉讼请求，将第一项“被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司给付原告94,786.38元意外伤害保险金”变更为“被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司给付原告66,350.2元意外伤害保险金”。 中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司辩称，1.原告在操作机器过程中带电作业，严重违反操作规则，根据吉林省卫生和计划生育委员会吉卫联发[2018]64号文件第二项补偿范围中第四点，在日常生活和农业生产过程中，违法违规操作使用工具农具等造成的伤害，保险公司不承担参合农民所产生的费用。根据吉林省医疗保障局与人保吉林省分公司签订的合同条款第四项第四点，因下列原因产生的费用保险公司不承担：在日常生活和农业生产过程中，违法违规操作使用工具农具等造成的伤害。因此原告属于违规操作工具农具造成的损害，新农合不承担补偿责任。2.原告请求赔偿的金额没有法律依据，新农合意外伤害保险属于国家的政策性补偿，医疗费用报销金额应根据国家卫计委制定的报销比例及政策进行核定，根据吉林省卫生和计划生育委员会吉卫联发[2018]64号文件，第四项转诊管理中，转诊流程第三项，原告的报销费用应在起付阶段以上降低20个百分点予以报销，原告的起付阶段报销比例为55%，1,500元以内不予报销，因此，扣除1,500元以后按35%予以报销。因此原告第一次住院总费用为85,825.97元，参与补偿金额63,024.32元，不补偿金额22,801.65元，最后实际计算报销补偿医疗费21,533.51元。3.原告第二次住院的费用，按照吉林省卫生和计划生育委员会吉卫联发[2018]64号文件，补偿规定首次住院病历中出院诊断判定为好转或治愈，则后续住院治疗费用由参合地新农合管理经办机构负责报销，原告在第一次住院的医院的出院记录上显示，出院原因为好转，因此，第二次住院的费用不应由保险公司负责报销。4.原告主张律师费没有法律依据，不应保护。 原告为证明自己的主张向本院提交如下证据： 1.新农合意外伤害保险拒赔通知书一份。证明原告因意外伤害向被告申请理赔，被告拒绝理赔； 2.新型农村合作医疗缴费凭证一份。证明原告是新型农村合作医疗参保者； 3.吉大二院第一次住院病历一份、用药清单一份和药费票据一张。证明原告第一次住院所花费医药费85,825.97元； 4.吉大二院第二次住院病历一份、用药清单一份和药费票据一张。证明原告第二次住院所花费医药费8,960.41元； 5.律师代理费票据一张。证明原告花费律师费3,000元。 上述证据，经庭审质证，被告人保伊通支公司对证据2无异议，本院予以确认；被告对证据1、3、4、5的真实性无异议，但对证据1，被告认为拒赔通知书中写明原告在机器运转时，在未断电的情况下用手触摸机器，属于违规操作，且现将拒赔的理由更正一下，理由是根据除外责任中第四条第四款；对证据3、4，被告认为通过用药清单可以看出原告的用药清单是按照农合患者进行计算的，其中医保等级已经自动生成，符合国家的新农合补偿政策，费用不是保险公司计算，第一次住院病历中出院原因写明为好转，第二次住院的费用不应在保险公司进行报销；对证据5，被告认为保险合同案件中，原告请求律师代理费没有法律依据；本院对上述证据的真实性予以确认。 被告为证明自己的主张向本院提交如下证据： 1.吉林省卫生和计划生育委员会吉卫联发[2018]64号文件一份。证明该份文件中第二页写明出院原因若为好转，则后续住院治疗费用由参合地新农合管理经办机构负责报销；第三页第四点写明，违法违规操作工具农具等造成的伤害保险公司不承担农合费用；第7页第3点写明，在省市级定点医院住院的，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销； 2.吉林省医疗保障局与人保吉林省分公司签订的新农合意外伤害保险合同一份。证明该合同中第三页写明，省级定点医疗机构0-1,500元普通疾病保险比例为0，1,500元以上为55%；第三页转诊患者中第2点写明，在省市级定点医院住院的，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销，因此，1,500元以上报销比例为35%；第5页除外责任中第4点写明，违法违规操作工具农具等造成的伤害，保险公司不承担农合费用； 3.吉林省新型农村合作医疗意外伤害保险补偿凭证一份。证明原告第一次住院总费用为85,825.97元，参与补偿金额为63,024.32元，不补偿金额为22,801.65元，最后实际计算报销补偿医疗费为21,533.51元，报销标准和比例以及报销药物均是国家卫计委规定的，保险公司无权对其进行更改； 4.吉林大学第二医院的出院记录一份。证明原告第一次出院的原因为好转； 5.新农合意外伤害保险患者致伤情况核查表一份。证明原告的受伤经过，即机器已经转动，原告在未断电的情况下，用手去触碰机器，导致右手手指受伤； 6.辽源市龙山区人民法院的判决书一份。证明违法违规操作车辆工具农具造成的损害，保险公司不负责赔偿。 上述证据经庭审质证，对证据1、2，原告刘中义认为该两份文件均为复印件，不能证明其为三机构联合发文，文件中补偿范围第4项，“在日常生活和农业生产过程中，违法违规操作使用工具农具等造成的伤害”，这项中的违规操作不符合原告情形，原告并不是机器的操作人员，而是管理人员，因此被告不能因此项免除己方的赔偿责任，该份证据第一项补偿规定中，出院原因是好转或治愈，则后续住院治疗费用由参合地新农合管理经办机构负责报销，但原告向被告申请理赔时，被告并未告知，只是说这不属于保险责任，让原告误以为全部损失应当由保险公司理赔，而未向参合地新农合管理经办机构报销，导致原告因跨年而不能向参合地再申请报销，因此，被告应当承担未如实告知原告而造成原告损失的义务；该证据的转诊流程与参合地农合管理经办机构的标准不符，原告属于急诊入三级医院治疗，补办转诊手续最低按60%予以报销，被告的报销标准没有法律依据；对证据3，原告认为即使补偿比例按照国家卫计委的标准，但被告确定参与补偿的金额并没有任何的依据，原告的住院费用是94,786.38元，被告参与补偿金额为63,024.32元，当中什么被扣除，扣除是否合理，被告并没有合理说明，应当按照原告实际发生的治疗费用94,786.38元，按国家卫计委的比例予以补偿；对证据4，原告对其真实性没有异议，但这不是被告拒绝理赔的理由，原告申请报案时，被告没有告知原告第二次住院应当向参合地申请报销，应当承担原告因跨年不能报销的损失后果；对证据5，原告对该份核查表的真实性有异议，核查表上询问人为郑某，记录人为贾某，事实上记录人及询问人均为郑某，贾某并未到场，并且该份核查表内容记录与事实不符，原告是因为机器上有灰尘，则带着手套用手去触碰灰尘，因为手套被刮住才导致绞伤手，而不是压片机有异常；对证据6，原告认为该份判决书不能作为证据使用，没有参考价值。本院结合相关证据对上述证据的真实性予以确认，但对证据6证明的问题不予确认。 经审理查明，2019年5月17日，原告刘中义在查看机器时右手被机器绞伤，受伤后，原告被送往吉林大学第二医院住院治疗，于2019年6月18日病情好转出院，出院诊断为右手多指完全离断，右示中环小指完全离断，右手软组织疾患，共住院32天，花费医疗费85825.97元；一个月后，原告再次到吉林大学第二医院住院治疗，诊断为皮瓣移植状态，右手腹部皮瓣术后，共住院4天，花费医疗费8960.41元；原告刘中义于2019年1月1日参保由保险公司作为保险人，吉林省医疗保障局作为投保人的2019年度吉林省新农合意外伤害保险，合同约定保险期间为1年，自2019年1月1日起至2019年12月31日止；医疗证编号为220323110501005401；2019年11月18日中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司以被保险人此次受伤不属于保险责任赔偿范围为由给被保险人刘中义出具了新农合意外伤害保险拒赔通知书。 本院认为，双方签订的新型农村合作医疗意外保险合同，是双方真实的意思表示，合法有效，同时新型农村合作医疗的补偿范围是由国家制定相应政策予以确定，根据吉林省卫生和计划生育委员会吉卫联发[2018]64号文件，关于2018年度新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知中的转诊流程规定，首诊未在县级定点医疗机构住院治疗，直接前往省、市定点医疗机构住院的，出院后低比例起付段以上费用降低20个百分点予以报销，以及吉林省医疗保障局与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司签订的2019年吉林省新农合意外伤害保险合同中写明，普通患者在省级定点医疗机构治疗，0-1500元保险比例为0,1500元以上为55%，原告刘中义两次住院费用报销应在扣除不参与补偿金额后，1500元以内不予报销，1500元以外应按35%（55%-20%）予以报销。对原告的诉讼请求部分予以支持，对被告代理人提出的原告刘中义属违规操作，不应赔偿的观点，以现有的证据无法认定原告属违规操作，对被告代理人的观点不予支持，对于原告二次手术产生的医疗费，应当依照第一次手术的赔偿标准由被告一并赔偿。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司于本判决生效后十日内赔偿原告刘中义新农合意外伤害保险补偿金第一次住院21533.51元，第二次住院1850.34元，合计23383.85元。 二、驳回原告刘中义其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1085元（已减半），由原告刘中义负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四平市中级人民法院。 审判员  李春辉 二〇二〇年三月二十七日 书记员  赵茉薇