四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川03民终21号上诉人（原审原告）：罗天才，男，1957年1月8日出生，汉族，住四川省富顺县。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区骡马市大街18号楼1层104、1层105、1层106、2层207、2层208。负责人：齐小兵，总经理。委托诉讼代理人：侯玉洁，女，该公司员工。委托诉讼代理人：孙英祺，男，该公司员工。上诉人罗天才因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称大地财保北京公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2300号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人罗天才的委托诉讼代理人李斌，被上诉人大地财保北京公司的委托诉讼代理人孙英祺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗天才上诉请求：撤销四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2300号民事判决，依法改判被上诉人增加给付伤残保险金8万元、意外住院补贴1,700元及支付自立案之日（2019年8月9日）起扣减30日后的利息，被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：一、原审认定事实不清。原审未认定保险人没有履行条款交付义务和对案涉比例给付条款提请注意和说明义务，系认定事实不清。双方约定“意外伤害保险金10万元”，伤残等级所对应的保险金给付比例以及据此给付保险金并非双方保险合同约定内容。原审对于“案涉比例给付条款并非当事人合同约定的内容”没有认定。上诉人在保险事故发生后收到保险单并据此作为保险合同成立的依据，该保险单不能证明上诉人持有保险条款。二、原审适用法律错误。案涉比例给付条款涉及上诉人重大保险利益，关于“按本合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定，实质上是保险公司在保险限额内设置的“比例给付”条款，事实上减轻了保险公司的赔付责任，应属于免责条款，故被上诉人应当在保险合同订立时就该条款向投保人作出提示和明确说明。意外住院补贴按照“实际住院日数-3天“以及”每次住院给付天数最多为90天，年度给付天数最多为180天”，属于免责条款，因保险公司未特别提示和说明，该条款对投保人没有约束力。上诉人主张住院津贴按照100元/天计算，上诉人住院35天应支付住院津贴3,500元，一审判决仅支持1,800元尚应增加判决支付1,700元。三、没有法律依据的理论和学说不能作为断案的依据。原审认为案涉比例给付条款不属于免除保险人责任的条款，没有法律依据。大地财保北京公司辩称，认可一审判决内容。被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人按伤残的不同程度和等级给付对应的保险金符合公平原则，不是所有条款都属于保险法第17条规定的免责条款；一审证据是上诉人所提交，不存在未经质证的情形；保险条款未加重对方或免除、限制自身责任，系双方当事人真实意思表示。罗天才向一审法院起诉请求：1．判令被告给付原告意外伤害伤残保险金100,000元及利息（利息从立案之日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；2．被告给付意外伤害医疗费用20,000元及利息（利息从立案之日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；3．判令被告给付原告意外住院生活津贴3,800元及利息（利息从立案之日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；4．诉讼费由被告负担。一审法院查明事实：2018年5月1日，原告作为投保人和被保险人，向被告投保了一份名为“大地幸福相伴10＋2意外保障计划2017”的人身意外伤害保险。在有大地财保北京公司盖章的电子保险单上载明：保险期间自2018年05月07日零时起至2019年05月06日二十四时止；保险内容包括：意外伤害保险金额为100,000元；意外医疗保险金额为20,000元；意外住院补贴10,800元。其中特别约定中第二条约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的残疾等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。第四条约定“若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按住院日定额给付金额乘以（实际住院日数-3天）给付保险金。（每次住院给付天数最多为90天，年度给付天数最多为180天）因相同原因再次住院间隔不超过30天的，视为同一次住院”。2018年5月21日，原告在工作中意外摔伤，下午即被送往兴文县中医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为“脑内多发、散在血肿”，其他诊断为“弥散性轴突损伤；蛛网膜下腔出血；右侧多发肋骨骨折伴胸腔积液；左侧第12肋骨骨折；肺挫伤；腰1椎体压缩骨折伴右侧横突骨折。”当日晚间，原告转入西南医科大学附属医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为“中型开放性颅脑损伤”，其他诊断为“右侧额颞顶枕叶多发脑挫伤伴出血；左侧额颞叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅底骨折；创伤性湿肺；肋骨骨折；腰椎骨折；慢性乙型病毒性肝炎？心率失常”。原告在西南医科大学附属医院住院治疗，住院治疗38天后好转出院。原告上述两次住院治疗，共花费医疗费77,262.84元。2018年5月27日和2019年5月29日，原告分别以《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准向自贡正兴司法鉴定所申请伤残程度鉴定。2019年6月12日，自贡正兴司法鉴定所按上述两个标准分别出具了自正兴司鉴所［2018］临鉴字第121号《司法鉴定意见书》和自正兴司鉴所［2018］临鉴字第128号《司法鉴定意见书》，其中以《人身保险伤残评定标准》的鉴定意见为“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为9级伤残”，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准的鉴定意见为“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为8级伤残”。诉讼中，原告未提交证据证明其向被告申请过理赔。另查明，原告向安心财产保险有限责任公司购买了人身意外伤害保险，保险期间为2018年05月06日00时00分00秒起至2019年05月05日23时59分59秒止，其中约定的意外医疗保险金额为30,000元；原告向中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司购买了两份平安个人意外伤害保险，保险期间为2018年5月4日0时起至2019年5月3日23时59分59秒，其中每份保险约定的意外伤害医疗金额为10,000元。一审法院认为，对于原告主张的伤残赔偿金问题。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。同时，对免除保险人责任的条款的判定，也应遵守保险合同的公平原则。原告提出按伤残等级的比例赔付伤残保险金属免责条款，该院认为，对保险人提供的格式合同文本，不是其中所有关于比例赔付的条款都应当被认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款，而应当结合具体案件的相关证据和基本事实进行判断。本案中，原告提交的《大地幸福相伴10＋2意外保障计划2017》上载明：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的残疾等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。该院认为，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，该条款并非《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定中的免责条款，被告无需就此条款作特别说明，该条款对双方当事人均具有约束力。本案中，原告购买了被告在网上销售的保险产品，双方通过《人身意外伤害保险电子保险单》的形式建立了人身保险合同，并对保险权利义务进行了约定。该人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，大地财保北京公司应当履行保险人的法定义务。原告在受伤后，虽分别用《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准进行了伤残鉴定，但本案系人身保险合同纠纷，应当以《人身保险伤残评定标准》的标准评定的伤残等级为准，即原告之伤的伤残等级为九级伤残。被告应当按100,000元×20%=20,000元向原告赔付伤残保险金。对于原告主张的医疗费用，因原告之伤所医治的医疗费已超出所购买的四份保险的总额，故原告主张被告赔付电子保单所载明的医疗费20,000元，该院予以支持。对原告主张的住院生活津贴，在电子保险单中，进行了特别约定，其计算方式为“保险公司按住院日定额给付金额乘以（实际住院日数-3天）给付保险金。（每次住院给付天数最多为90天，年度给付天数最多为180天）因相同原因再次住院间隔不超过30天的，视为同一次住院。”由于原告住院38天，其住院生活津贴应当按（10800÷180）元/天×（38-3）天进行计算，即2,100元，对超出部分，该院不予支持。对于原告主张的利息问题，由于原告未提交证据证明向被告申请过理赔，因此对原告要求被告支付利息的诉讼请求，该院不予支持。综上所述，对原告的诉讼请求，该院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条第二款、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，一审判决：一、限被告中国大地财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才伤残保险金20,000元；二、限被告中国大地财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才医疗费用20,000元；三、限被告中国大地财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才住院生活津贴2,100元；四、驳回原告罗天才的其他诉讼请求。案件受理费2,776元，减半收取为1,388元，由原告罗天才负担800元，被告中国大地财产保险股份有限公司北京分公司负担588元。本院二审期间，上诉人提交了两组证据：第一组微信聊天记录文字整理一份及上诉人的委托诉讼代理人与保险代理人黄雪莉的四次微信聊天记录，拟证明案涉保险卡非罗天才激活，罗天才不知晓保险内容和评残标准及比例给付，被上诉人未全面履行说明义务，罗天才要求以工伤标准评残并要求按保单约定支付全额保险金并无不妥。第二组人身保险伤残评定标准（首页），拟证明原审判决援引的比例给付条款系中国保险行业协会、中国法医学会发布，比法定工伤评残标准更严格，不是当然适用的法律法规，该条款作为格式条款未交付、未说明，不能成为合同组成部分，原判认为非免除保险人责任的条款，与保险法司法解释和最高人民法院指导性案例观点相悖，非案涉合同内容，再判定是否系免责条款无法律意义。被上诉人质证认为，不认可第一组证据的三性和证明目的，不认可第二组证据的证明目的和关联性，认可其真实性和合法性。被上诉人提交了《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》《中国大地财产保险股份有限公司大地个人意外伤害保险条款》，拟证明合同内容有相关约定。上诉人质证认为不属于二审新证据，不予质证，不认可其三性和证明目的。结合当事人的举证、质证及在案证据，本院对上述证据认证如下：微信聊天记录，显示内容主要是案涉保险合同的代理人陈述、咨询拒赔后如何诉讼的相关事宜，其中陈述包括本案在内的保险单都是在购买保险后、保险事故发生之前就将保险单交给了实际出钱购买保险的罗天才的老板，至于罗天才何时看见保险单不清楚，对其三性和证明目的结合在案其他证据予以综合分析；对《人身保险伤残评定标准》《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》和《中国大地财产保险股份有限公司大地个人意外伤害保险条款》，认可其真实性、合法性，对其关联性和证明目的结合本案其他证据予以综合分析。本院查明事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为：案涉比例给付条款是否交付及本案保险责任如何确定的问题。案涉“大地幸福相伴10＋2意外保障计划2017”，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人均有约束力。关于案涉比例给付条款是否交付的问题。首先，结合罗天才的一审庭审陈述，案涉保险系其老板刘祥利实际出钱购买，罗天才一审提交的其老板刘祥利的通话录音及二审提交的与保险代理人黄雪莉的微信聊天记录陈述内容，能相互印证交付了保险条款。其次，罗天才在一审起诉时提交了《大地幸福相伴10＋2意外保障计划2017》，该保障计划载明：“本保险适用条款为大地个人意外伤害保险条款，大地附加意外伤害住院补贴依赖保险条款，大地附加个人意外伤害医疗保险条款”，同时载明：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的残疾等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。因此，罗天才主张未交付保险条款的理由不能成立，本院予以驳回。关于本案保险责任如何确定的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。同时，对免除保险人责任的条款的判定，也应遵守保险合同的公平原则。本案《大地幸福相伴10＋2意外保障计划2017》载明“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的残疾等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，按照该条款约定，保险人所承担的意外伤害伤残保障的保险责任应按照给付比例条款规定赔付。故一审按照罗天才的九级伤残等级计算被上诉人应赔付的伤残保险金为保险限额10万元×20%=2万元，并按保险条款“保险公司按住院日定额给付金额乘以（实际住院日数-3天）给付保险金。（每次住院给付天数最多为90天，年度给付天数最多为180天）因相同原因再次住院间隔不超过30天的，视为同一次住院。”的约定，计算罗天才的住院生活津贴为（10800÷180）元/天×（38-3）天=2,100元，并无不当，本院予以支持。罗天才主张应按工伤八级伤残标准，不应适用人身保险九级伤残标准以及主张住院津贴按照100元/天计算，尚应增加判决支付1,700元，既无合同约定也无法律规定，其理由不能成立，应予驳回。关于利息主张的问题，上诉人并未提交证据证明向被上诉人申请过理赔，其利息损失主张于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人罗天才的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,843元，由上诉人罗天才负担（罗天才上诉时获准缓交，由罗天才于本判决生效后五日内向本院缴纳）。本判决为终审判决。审 判 长  岳 芹审 判 员  王家玉审 判 员  曾 静二〇二〇年三月二十五日法官助理  黄建儒书 记 员  胡 霞