文书内容重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0103民初27656号原告：龚志芳，女，汉族，1949年10月10日出生，住重庆市垫江县。委托诉讼代理人：李洁，重庆继维律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭建容（系原告龚志芳女儿），女，汉族，1979年8月24日出生，住重庆市垫江县。被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：许平，院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄文，男，重庆医科大学附属第一医院员工。原告龚志芳与被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月12日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告龚志芳及其委托诉讼代理人李洁、郭建容，被告重医附一院的委托诉讼代理人陈启明、黄文到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告住院期间医疗费用143841.53元、出院后产生的治疗费374220元、住院及前期护理费67080元（从2018年3月16日计算至2019年9月26日止，共计559天，每天120元）、住院伙食补助费840元（住院14天，每天60元）、交通费2000元、陪护人员的误工费3738元、鉴定费10590元、残疾赔偿金307023.22元、精神抚慰金10万元；2.判令被告按月向原告支付后续治疗费每月20980元；3.判令被告按月向原告支付后续护理费每月1800元；4.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月15日，原告因全腹持续性绞痛在重医附一院急诊科就诊，急诊科予以补液、止痛后于3月16日在消化内科住院治疗，初步诊断为腹痛待查、心房颤动。后经进一步完善腹部CTA/CTV检查，确诊为急性肠系膜上动脉血栓及心房颤动，于当天下午5时左右实施了肠系膜上动脉造影+置入溶栓术，并于术后转入血管外科继续治疗。因术后溶栓管自行脱落，导致原告3月17日再次行肠系膜上动脉造影+置入溶栓术。两次手术后原告腹部症状未缓解，被告以不能排除肠坏死可能为由，于3月18日检查后行肠坏死切除、肠吻合手术，并切除坏死小肠、回盲部及部分右半结肠约5m，仅保留小肠段0.5m，术后原告病情危重，转入重症医学科治疗。原告手术后出现感染严重、脓毒症、心脏病、高血压、急性肾损伤、肝功能不全、凝血功能异常、低蛋白血症等情形，病情危重，且因小肠切除过多，现原告已无法正常吸收营养，仅靠输液维持生命。原告认为，被告医务人员在治疗过程中存在明显疏漏：1.被告存在诊断和治疗的延误。原告因急性腹痛10+小时于3月16日早上7时许即在消化内科入院治疗，但直至下午近5时才进行第一次手术。且病人在从急诊科转入消化内科时，被医生告知“现在忙，晚点入院”而耽搁2个多小时。2.被告存在违反技术操作规范和医疗常规的行为。原告在第一次手术之后，因被告方医务人员操作不规范，未尽注意义务造成术后溶栓管脱落，导致原告于3月17日再次行置入溶栓术，给原告身心带来极大痛苦的同时，也耽误了原告行剖腹探查及肠切除手术的时间。且，被告在3月18日的手术中，手术记录记载切除坏死肠段约5m，标本送病检，但标本的病理诊断报告单显示送检肠段仅1.8m，与手术记录存在巨大差别。而被告医务人员在手术过程中，既未告知原告家属坏死及切除肠段的长度和严重性，也未将术后标本出示给原告家属，甚至存在手术安全核查表都未经医护人员签字确认的情形。被告重医附一院辩称，原告龚志芳的诊疗经过：原告因进食凉菜后出现腹部绞痛并伴呕吐和腹泻4次(大便性状为稀水样，无粘液脓血)于2018年3月15日21时就诊于被告急诊科，急诊科医师查看原告，并完善相关辅助检査提示:WBC:14.09×109，N%:79.9%，血淀粉酶:69U/L，脂肪酶:160U/L，全腹CT平扫提示:胰腺尾部饱满，形态欠规则。考虑“腹痛原因待查”于2018年3月16日零点28分收治于留察室。留察室医师接诊后立即予以原告抗感染、抑酸、禁食禁饮、解痉止痛等对症治疗，期间医生多次查看原告一般情况、腹痛症状以及腹部体征变化，并复查血淀粉酶、脂肪酶除外急性胰腺炎，经上述对症治疗后原告腹痛缓解不明显，查体:神清，痛苦貌，全腹软，肚脐偏右存在深压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，考虑原告腹痛病因不明，有其他疾病的潜在风险，遂于2018年3月16日4时20分联系急诊科首诊医师会诊，查看原告后考虑该原告腹痛病因不清，有收入住院指征，遂开具住院证，收入消化内科进一步诊治。原告于2018年3月16日5时23分办理了入院手续。原告在办理住院手续到消化内科住院期间，留察室医生护士继续密切观察其生命体征变化、腹痛症状以及腹部体征，于2018年3月16日7时顺利收入消化内科住院治疗。入消化内科后原告仍诉腹痛，未再有呕吐、腹泻，发病以来未解粘液、脓血便。查体:神志清晰，对答切题，腹软，脐周及中下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。原告7点到达消化内科病房，坐在走廊上不肯接受值班医生处理，称“要熟人游医生来看”，因游医生当天教学无法到达，院方遂建议其及时接受其他医生处理，后经护士多次劝说下才入住病房。后上级医师查房时第一时间就考虑需进一步排除血栓栓塞可能，立即予以强有力抗生素防治肠坏死，同时请管床医生推原告到CT室行急诊腹部增强CT及CTA+CTV，最后在中午时分完成检查，下午1点钟出报告，证实血栓栓塞，立即急诊请血管外科会诊转入血管外科行手术治疗。消化内科请血管外科急会诊后转入该科，入科时腹部查体:腹部平坦，腹软，中下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。原告诊断明确，有手术指征，无绝对禁忌症，于3月16日急诊行肠系膜上动脉造影+置入溶栓术（术中腹主动脉上段处造影:肠系膜上动脉主干栓塞。进入肠系膜上动脉远端，再次造影显示:肠系膜上动脉主干距开口约8c以远及其分支栓塞，导管进入通过栓塞段后远端动脉分支可显影），置管处予以0.5MIU尿激酶+6250U肝素q12h微量泵入。3月17日4时20分左右原告自行将肠系膜上动脉溶栓导管拔除，予以弹力绷带加压包扎穿刺部位。原告自诉经溶栓治疗后症状有所缓解，腹部体征有所减轻，与原告家属沟通后家属选择继续目前治疗，与家属沟通病情、治疗方案及相关风险后，于2017年3月17日10时10分再次急诊行肠系膜上动脉造影+置入溶栓术（术中腹主动脉上段处造影:肠系膜上动脉主干中远端栓塞，较前稍好转;进入肠系膜上动脉远端，再次造影显示:肠系膜上动脉主干中远段及其分支栓塞，导管进入通过栓塞段后远端动脉分支可显影）。当日下午2点黄文教授查看原告，原告仍诉腹部症状有所好转。当日下午3点原告出现烦躁，胡言乱语，予以停用尿激酶溶栓治疗，改用欣维宁持续泵入中，急查头颅CT后请神内科会诊，19时20分会诊回示考虑:精神行为异常:谵妄状态?头颅CT病灶不能解释原告症状，建议控制感染、纠正低氧血症等代谢因素，随访血气分析。2018年3月18日上午查房，考虑原告术后反复出现烦躁，胡言乱语，以抗感染、解痉镇痛等对症治疗。原告自诉目前腹痛较前缓解，但腹膜炎体征及症状仍没有改变，没有明显加重，同时溶栓治疗后腹部症状缓解不明显;虽感染指标下降，血象由白细胞总数18.96*10^9/L至13.39*10^9/L但原告神志较差，原告现仍不能排除肠坏死，建议予以急诊行剖腹探查+肠系膜上动脉切开取栓+必要时肠切除+肠吻合术，与原告家属沟通病情及相关风险后于3月18日15时急诊行剖腹探查，术中探查发现:大量小肠缺血坏死，呈黑色，长度约4米，右半结肠缺血坏死，呈花斑状。台上请胃肠外科医师会诊，考虑原告坏死肠段较多，遂决定行肠坏死切除、肠吻合术，切除坏死小肠、回盲部及部分右半结肠。切除坏死肠段约5m，保留小肠段约0.5m，术后考虑原告手术大合并感染，病情危重，转重症医学科治疗。术后原告腹痛明显缓解，病情好转后，予以签字出院。被告给予原告的诊疗行为无医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任：1.关于原告认为在留察室诊治期间耽误原告病情。原告急诊至留察室期间，医护人员密切观察原告的一般情况、生命体征和病情变化，并为其积极治疗、完善必要检查，及时联系相应科室会诊，有相关病历为证。被告并开具住院证办理入院手续进一步明确诊断和治疗，在此过程中未有耽误原告的病情。2.关于原告认为从急诊科转入消化内科时，被医生告知“现在忙，晚点入院”，故认为病情被耽误。原告7点才到达消化内科病房，而且坐在走廊上不肯接受值班医生处理，“要熟人游医生来看”，因游医生当天教学无法到达，建议原告及时接受其他医生处理，后经护士多次劝说下才入住病房。而在急诊科期间，原告并没有出区，一直躺在病床上接受检查和治疗，包括血常规、血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT等全面检查，治疗上包括补液、抗感染，无论是诊断和治疗方面的所有举措都是在积极进行，并没有任何耽误。只是因为病情复杂、混杂因素多，难以迅速做出正确判断。因原告的女儿是本院护士，要求院内熟人诊疗，其他医护人员也进行反复劝说及时治疗，由此而耽误的时间应由被告承担，且被告并未耽误原告的诊断和治疗。3.关于原告认为在消化内科期间查BNP警报值7743ng/L时未积极处理。消化科医生在收到危机值时就及时查看了病人，并写出了记录。原告当时无喘累、胸闷、气促，无呼吸困难、咯血、紫绀、胸痛，考虑其BNP增高与感染相关，故继续积极抗感染和积极完善重要检査以便进一步治疗是完全正确的步骤。原告后转入血管外科后BNP高达29871ng/L，请了心血管专科急诊，也明确表明这不是心衰，而是与感染、疼痛相关。4.关于原告认为从早上7点入院，而下午5点才手术，存在诊断和治疗上耽误。被告不存在任何诊断和治疗的耽误。原告因腹痛待查收入住院，存在许多急性胃肠炎的非特异性症状，病情复杂、疑难，易混淆，其本身原发病并非常见病、多发病，入院后副主任医师查房时第一时间就考虑需进一步排除血栓栓塞可能，立即予以强有力抗生素防止肠坏死，同时请管床医生推原告到CT室行急诊腹部增强CT及CTA+CTV，且因当天急诊该检查的患者太多，未能尽早安排，消化内科医生鉴于原告病情，立即电话联系CT室，讲明原告情况，希望提前安排，但CT室告知已经许多危重病人排队等候包括脑出血急诊病人，无法更快安排;该医生又立即打电话给原告女儿郭建强(系重医附一院职工)，充分告知其原告病情，可能并不是简单的胃肠炎，血栓栓塞不排除，可能导致肠坏死等严重后果，请原告女儿也能联系CT室尽快安排，最后在中午时分完成检查，下午1点钟出报告，证实血栓栓塞，立即急诊请血管外科会诊转入血管外科行手术治疗。此间原告的诊治过程迅速、积极，已尽最大努力按被告能达到的最快程序进行诊断、转科，不存在任何耽误病情的情况。5.关于原告认为3月18号手术中未告知肠道坏死和切除长度和严重性。血管外科主刀大夫探査手术发现肠道广泛坏死，立即暂停手术，主刀大夫请胃肠外科专科大夫上台，共同判断小肠广泛坏死，回盲部及右半结肠节段性坏死，比较明确的判断是，距离小肠起始部位约0.5m左右基本正常，因为该段可以台上初步测量，但剩余几米长的迂曲在腹腔里的坏死肠管到底是多长，在台上无法精确测量，仅能估计约5米左右。但是通过剩余0.5m左右正常肠管判断原告将来肯定会出现短肠综合症，于是主刀大夫和胃肠外科大夫亲自在手术室门口和原告女儿郭建强及其兄弟姐妹告诉病情，当时原告家属郭建强情绪激动，哭着蹲在地上，完全不存在没有告诉病情严重性就切除肠道的情况。主刀医生交代完病情后，由住院医师再次完成术中手术知情同意书，告诉手术方式，切除范围，以及导致的严重后果，完善签字。手术由胃肠外科专科大夫全程操作，手术成功，在残端肠管仅仅0.5m，且水肿明显，手术后没有发生肠漏，证明医师手术技巧非常高超，且原告非常幸运。切除肠道长度的标准是坏死多少切除多少，而不是在于具体有多少米，忽视坏死肠道存在而追求保留肠道长度的后果就是肠漏、再次手术，甚至死亡。6.关于原告认为术后没有向原告家属展示标本。展示标本是由当日下级医师完成，然后药物固定交付病理科病检验，有病理科留存标本为依据。另该步骤与原告病因、诊断、治疗和术后状况无明显因果关系。7.关于原告认为3月17日医务人员操作不规范未尽注意义务造成术后溶栓管脱落，导致原告于3月17日再次置管溶栓术。被告认为医务人员严格按照操作规范及相关常规对其动脉置管进行固定、观察且详实记录，并反复向原告及其家属行动脉置管相关知识宣教。具体情况如下:原告2018年3月16日行肠系膜上动脉造影+置管溶栓术后，于17时45分由介入室直接转入病房，动脉置管固定妥(3M透明敷料固定穿刺处敷料并予专用敷贴二次固定导管)、标识清楚，向病人及家属行置管溶栓相关知识(包括管道固定、维护、用药等)宣教并记录，原告及家属表示理解;按照置管溶栓病人治疗及护理常规，使用尿激酶溶栓、采用螺旋型接口空针、泵管、正压接头妥善连接用药通道，建立置管溶栓观察记录表，每小时观察及记录管道固定、穿刺点、药物使用等情况。2018年3月17日，护士中夜班2时30分床旁接班时，查看原告，神情，动脉置管妥善固定，穿刺处敷料清洁干燥，无渗血渗液，标识清楚，持续尿激酶泵入，留置针完好，穿刺处无红肿，持续补液，再次向病人及家属行动脉置管健康宣教，原告及家属示明白。期间夜班护士分别于3时、4时查看原告，原告神清，动脉置管固定妥，尿激酶持续泵入;于4时20分更换静脉输液时再次查看原告，原告已自行将动脉置管拔除，见溶栓导管完整，穿刺处无渗血渗液，原告稍躁动，家属熟睡于床旁，立即通知值班医生及住院总医师查看原告，予以换药后弹力绷带加压包扎，密切观察病情变化。关于原告请求的赔偿项目：原告主张的其住院期间全部医疗费用，不能成立；原告出院后产生的治疗费缺乏事实依据，且与鉴定机构作出的后续医疗费标准明显不符，同时无相应的处方和发票等佐证，被告不认可；护理费，被告认可住院期间的护理费标准为每天120元，原告无护理依赖，其前期护理费不能成立；住院伙食补助费，被告对计算标准无异议；交通费，主张过高，不予认可；陪护人员的误工费不予认可，因原告已主张了护理费；鉴定费以票据为准；残疾赔偿金，原告系农村居民，且没有在城镇居住的相关证据，更无在城镇有收入来源的证据，所以应当按照农村居民标准计算；原告因自身疾病导致肠道大部分缺失，对其精神抚慰金不予认可。原告主张按照每月20980元的标准按月向其支付后续治疗费和按照每月1800元的标准按月向其支付后续护理费，没有事实依据，司法鉴定已经明确后续治疗费的金额。综上，请法院依法驳回原告不当的诉讼请求，本案超额起诉的诉讼费用应由原告承担。经审理查明，2018年3月15日21时左右，原告龚志芳因腹痛2小时、绞痛、持续性伴中下腹痛、呕吐4次、腹泻4次、稀便、无咖啡色物质至重医附一院急诊科就诊。急诊科医生查看原告，并完善全腹CT平扫等相关辅助检査，“CT检查报告单”显示：检查日期2018年3月15日23：44：43，报告日期2018年3月16日0:14:31。意见：胰尾部饱满，形态欠规则，随访或进一步检查。扫描层面双肺底少许纤维条索影。心影增大，心包少许积液。医生考虑“腹痛原因待查”，于2018年3月16日零点28分收治原告于该院留察室。留察室医生接诊后予以原告抗感染、抑酸、禁食禁饮、解痉止痛等对症治疗。期间，医生查看原告一般情况、腹痛症状以及腹部体征变化，并复查血淀粉酶、脂肪酶除外急性胰腺炎，经上述对症治疗后原告腹痛缓解不明显，查体:神清，痛苦貌，全腹软，肚脐偏右存在深压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，考虑原告腹痛病因不明，有其他疾病的潜在风险，遂于2018年3月16日4时20分联系急诊科首诊医师会诊，查看原告后考虑原告腹痛病因不清，有收入住院指征，遂开具住院证，收入消化内科进一步诊治。原告于2018年3月16日5时23分办理了入院手续。2018年3月16日7:00，龚志芳因“腹痛10+小时”至重医附一院住院治疗，入院诊断:1.腹痛待查:1)急性胃肠炎?2)急性缺血性肠病?3)急性阑尾炎?2.心房颤动。入院后完善腹部CTA、CTV提示:肠系膜上动脉栓塞。遂转入血管外科后于2018年3月16日行“肠系膜上动脉造影+置入溶栓术”，于2018年3月17日再次行“肠系膜上动脉造影+置入溶栓术”。2018年3月18日行“剖腹探查+肠切除+肠吻合术”。龚志芳于2018年3月29日出院。实际住院13天，产生住院医疗费143841.53元（其中统筹支付31141.21元、大额理赔15310.99元、垫付金额3.09元、账户支付144.27元）。重医附一院住院病历(住院号:1634499）中记载有如下内容：入院时间:2018年3月16日07:00龚志芳主诉:腹痛10+小时。现病史:10+小时前，患者进食凉菜后出现腹痛，以脐周及中下腹为主，呈持续性绞痛，无放射性疼痛，疼痛与体位无关，伴呕吐，呕吐4次，为胃内容物，无咖啡色物质，伴腹泻4次，呈水样便，无粘液、脓血。伴发热、大汗、寒战，无反酸、嗳气，无心悸、呼吸困难，无胸闷、胸痛。遂于我院急诊就诊，门诊予以补液、解痉镇痛等对症治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步治疗，急诊以“腹痛待查”收入消化内科住院治疗。既往史:有房颤病史，既往口服华法林抗凝治疗，现已停用华法林(具体不详)。体格检查:T36.5℃，P101次/分，R20次/分，BP157/100mmHg，心率136次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形正常。腹部触诊有压痛，部位以脐周及中下腹为主，无反跳痛，未触及肿块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。入院诊断:1.腹痛待查:1)急性胃肠炎?2)急性缺血性肠病?3)急性阑尾炎?2.心房颤动。“CT检查报告单”显示：检查日期2018年3月16日12：27：57，报告日期2018年3月16日13:56:14。检查部位：盆腔动脉CT三维成像，门脉系统CT三维成像，上腹部动脉CT三维成像，下腹部动脉CT三维成像。意见：1.肠系膜上动脉栓塞。2.腹主动脉及双侧髂血管壁广泛钙化。3.扫描层面双下肺炎症。4.胰腺尾部周围稍模糊，急性轻度胰腺炎待排，结合临床。5.余肝胆脾及双肾、下腹、盆腔未见明显异常。诊疗经过:入院后予以抗感染、抑酸、抗凝、改善循环、补液等治疗，完善腹部CTA、CTV提示:肠系膜上动脉栓塞，请血管外科急会诊后同意转入血管外科。手术记录2018年3月16日16:38至17:20“肠系膜上动脉造影+置入溶栓术”，术中造影见:肠系膜上动脉主干栓塞。再次造影显示：肠系膜上动脉主干距开口约8cm以远及其分支栓塞，导管进入通过栓塞段后远端动脉分支可显影。更换COOK溶栓导管置入肠系膜上动脉血栓栓塞段(约10cm长)，造影提示位置良好，动脉远端分支部分显影。缝合固定血管鞘及溶栓导管，无菌敷料覆盖，手术结束。《血管外科置管溶栓护理记录表》：置管时间2018年3月16日17:002018年3月16日18:00生理盐水100ml加尿激酶50万单位及肝素6125单位以4ml/小时置管泵入。3:00管道连接、管道固定、出血观察无异常。4:00管道连接、管道固定、出血观察无异常。4:30患者烦躁，自行拨除置管，通知值班医生，请示住院总，可以换药后予以纱布包扎。《血管外科置管溶栓护理记录表》：置管时间2018年3月17日11:002018年3月17日12:40生理盐水100ml加尿激酶50万单位及肝素6250单位以8ml/小时置管泵入。护理记录单:2018年3月17日03:00患者意识清醒，肠系膜上动脉置管通畅，呼吸平稳，持续心电监护及吸氧，穿刺处敷料清洁干燥，置管固定妥，置管处持续尿激酶溶栓治疗，双下肢皮温好，足背动脉可扪及搏动。2018年3月17日04:30夜间巡视病房发现患者将肠系膜上置管拔出，立即通知值班医生查看患者。换药后予以纱布包扎。2018年3月17日04:35病程记录:患者今晨04:20左右自行将肠系膜上动脉溶栓导管拔除，护士发现后立即通知值班医师，立即查看患者，患者未诉疼痛等不适，穿刺处无渗血，溶栓导管完整，患者稍躁动，立即予以压迫穿刺点约10分钟，告知上级医师后，更换敷料，予以弹力绷带加压包扎，与患者家属沟通病情、治疗方案及相关风险后，拟急诊再次行肠系膜上动脉造影+置入溶栓术。手术记录2018年3月17日10:10至11:00“肠系膜上动脉造影+置入溶栓术”，术中造影见:肠系膜上动脉主干中远端栓塞，较前稍好转;肠系膜上动脉主干中远段及其分支栓塞，导管进入通过栓塞段后远端动脉分支可显影;更换CO0K溶栓导管置入肠系膜上动脉血栓栓塞段(约10cm长)，造影提示位置良好。缝合固定血管鞘及溶栓导管，无菌敷料覆盖，手术结束。2018年3月18日08:05黄文主任医师查房记录:患者术后反复出现烦躁，胡言乱语，以抗感染、解痉镇痛等对症治疗后，疼痛仍存在，溶栓治疗后腹部症状不缓解，虽感染指标较前下降，但患者神志差，患者现仍不能排除肠坏死，建议今日予以急诊行剖腹探查+肠系膜上动脉切开取栓+必要时肠切除+肠吻合术。2018年3月18日11:00术前小结术前诊断:1.急性肠系膜上动脉血栓;2.肠坏死?3.心房纤颤。拟施手术名称:剖腹探查+肠系膜上动脉切开取栓+必要时肠切除+肠吻合。手术记录2018年3月18日15:00至18:10，“剖腹探查+肠切除+肠吻合术”，术中探查发现:小肠节段性缺血坏死，呈黑色，长度约4米，回盲部部分缺血坏死，呈花斑状。台上请胃肠外科闽江医师会诊，考虑患者坏死肠段较多，遂决定行肠坏死切除、肠吻合术，切除坏死小肠、回盲部及部分右半结肠。切除坏死肠段约5m，保留小肠段约0.5m，用2000m1生理盐水反复冲洗腹腔，仔细止血，逐层关腹，于右腹腔置入一引流管。于皮下置入一引流管检查术野无渗血，逐层关闭切口。标本送病检。术后患者返外科监护室。病理诊断报告单（报告日期2018年3月21日）：送检标本为小肠+结肠，肉眼所见：肠管一段，长180cm，直径2-3cm,肠管充血坏死，肠系膜处可见少量血栓样物。病理诊断：送检肠管示肠壁出血、坏死。出院时间:2018年3月29日出院诊断:1.急性肠系膜上动脉栓塞2.肠坏死3.感染性休克4.脓毒症5.冠状动脉粥样硬化性心脏病?6.高血压病?7.心房纤颤频发室性早搏心功能不全8.急性肾损伤9.肝功能不全10.凝血功能异常11.低蛋白血症。审理中，经龚志芳申请，本院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所就龚志芳的伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度，以及重医附一院对龚志芳的诊疗行为是否存在医疗过错、其过错与龚志芳的损害后果是否具有因果关系及原因力大小等问题进行司法鉴定。2019年8月1日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2019]临床B鉴字第1213号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：龚志芳肠大部分切除、肠吻合术后为三级伤残。龚志芳后续医疗费为每月人民币3000至5000元。龚志芳目前无护理依赖。2019年8月1日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2019]临床G鉴字第44号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：重医附一院对龚志芳的诊疗行为存在医疗过错;重医附一院的医疗过错与龚志芳的损害后果有因果关系，原因力为同等原因。该鉴定意见的“分析说明”部分载明：根据委托方提供的现有材料，结合目前法医检验情况，分析如下:(一)医疗过错1.2018年3月16日07:00，患者龚志芳因“腹痛10+小时”入住重医附一院，入院诊断:1.腹痛待查:1)急性胃肠炎?2)急性缺血性肠病?3)急性阑尾炎?2.心房颤动。入院后完善腹部CTA、CTV提示:肠系膜上动脉栓塞，转入血管外科后于2018年3月16日16:38至17:20行“肠系膜上动脉造影+置入溶栓术”。2018年3月17日03:00护理记录示肠系膜上动脉置管固定妥，04:30护理记录示肠系膜上动脉置管拔出。《基础护理学》第6版(人民卫生出版社全国高等学校教材)关于分级护理的内容指出:(1)一级护理适用对象包括:病情趋向稳定的重症病人、手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人;(2)一级护理的护理要点包括:每小时巡视病人，观察病人病情变化;根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。龚志芳为肠系膜上动脉置入溶栓术后的一级护理病人，医方应每小时巡视病人，观察病情变化，检查肠系膜上动脉置管固定情况。根据2018年3月17日护理记录及病程记录，医方在03:00进行巡视后，再次巡视并发现肠系膜上动脉置管拔出的时间超过1小时，不符合一级护理的规范，未尽肠系膜上动脉置管固定的注意义务，存在过错。2.《介入放射学》第4版(人民卫生出版社全国高等学校教材)关于动脉血栓溶栓药物灌注治疗的内容指出:药物灌注有两种方法:(1)小剂量慢速滴注法经导管给予尿激酶5000U/h。每小时观察血管开通情况及测凝血酶原时间。如溶栓有效和凝血酶原时间小于正常的2倍，可继续滴注直至开通。其后减到2000U/h滴注2小时。如溶栓24小时无效，可停止动脉内灌注治疗。(2)大剂量快速滴注法经导管以4000U/min速度注入50万-80万U尿激酶，不断观察血栓溶解情况。近端血栓溶解后可将导管尖端向前推进，继续灌注。造影观察血栓大部溶解，则撤回导管至血栓段血管上方，并以1000-2000U/min继续滴注4-8小时，直至血栓全部溶解。结合病历资料，医方在2018年3月16日16:38至17:20、2018年3月17日10:10至11:00两次“肠系膜上动脉造影+置入溶栓术”后，均未见尿激酶泵入剂量的记录，也并未及时观察血管开通情况。因此，医方两次溶栓治疗过程均不规范，对于血管开通情况观察不及时，存在过错。(二)因果关系2018年3月18日15:00至18:10医方对患者进行“剖腹探查+肠切除+肠吻合术”，术中探查发现:小肠节段性缺血坏死，呈黑色，长度约4米，回盲部部分缺血坏死，呈花斑状，遂决定行肠坏死切除、肠吻合术，切除坏死肠段约5m，保留小肠段约0.5m。患者肠系膜上动脉栓塞系自身疾病，且栓塞范围较大，程度较重，本身存在导致大面积肠坏死的风险。因此，对于患者肠坏死切除的损害后果，其自身疾病的严重程度存在一定参与度。医方过错的参与因素为(1)未尽肠系膜上动脉置管固定的注意义务，未能有效预防和及时发现。置管脱落，导致第一次溶栓治疗中断，延误治疗时机;(2)两次溶栓治疗过程均不规范，故未能有效治疗肠系膜上动脉栓塞并降低肠坏死风险;（3）对于血管开通情况观察不及时，延误了停止溶栓治疗转而进行切开取栓手术的时机。因此，在医方过错与患者自身疾病的共同作用下，最终导致患者肠坏死切除的损害后果。综上所述，重医附一院对龚志芳的诊疗行为存在医疗过错，其过错与龚志芳的损害后果有因果关系，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条，原因力为同等原因。本次鉴定产生鉴定费10590元，由龚志芳支付。本案审理过程中，原告向法庭举示了重庆市公安局大坪派出所于2019年11月18日出具的《暂住登记凭证》，内容为：龚志芳，2019年11月18日，公安机关已对你进行暂住登记，登记地址为：重庆市渝中区煤建新村XXX号。龚志芳并向法庭举示登记时间为2017年11月27日的《不动产权证书》1份，该证书载明：渝中区煤建新村XXX号房屋的权利人为郭建棚（系龚志芳之子）。庭审中，原告还举示了胡德文、石勇、郭建强、王爽、郭建红分别出具的《情况说明》，拟证明龚志芳出院时病情危重，需依靠大量药物和营养维持正常机能，出院后通过各种方式维持药物治疗产生的费用情况。上述事实，有住院病案、司法鉴定意见书、医疗费及鉴定费票据等证据以及当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗侵权行为，是指医疗机构在诊疗护理过程中，因医疗过失对患者产生的不利益的行为，或指在医疗活动中发生的医疗机构未尽注意义务而使患者的生命、健康等人身权受到损害而应承担相应民事责任的行为。《中华人民共和国民法通则》规定，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。根据上述法律规定，被告重医附一院对原告龚志芳实施的诊疗行为是否存在医疗过错、原告自身疾病参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告重医附一院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定予以确定。本案中，经医疗过错司法鉴定，以及审理中对此进行的质询，鉴定人重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见书及质询说明均已明确指出，原告龚志芳肠系膜上动脉栓塞系其自身疾病，且栓塞范围较大，程度较重，本身存在导致大面积肠坏死的风险。原告自身疾病的严重程度对其肠坏死切除的损害后果存在一定参与度。被告重医附一院存在“对龚志芳的血管开通情况观察不及时，延误了停止溶栓治疗转而进行切开取栓手术的时机"等过错，致使龚志芳丧失了可能获得更有效治疗方案的机会，使其肠大部分切除的后果成为必然。本院认为，被告重医附一院未充分履行注意义务，未尽到与其医疗水平相当的诊疗义务及责任，在其过错与原告龚志芳自身疾病的共同作用下，最终导致龚志芳肠坏死并大部分切除的损害后果。据此，根据上述法律规定并结合司法鉴定意见，本院确认龚志芳应对此损害后果自行承担50%的责任，被告重医附一院承担50%的赔偿责任。被告重医附一院虽提出重新鉴定的要求，但并未提交证据证明司法鉴定意见和质询意见存在依法不能采信的情形，重庆市法医学会司法鉴定所于2019年8月1日出具的渝法医所[2019]临床G鉴字第44号《司法鉴定意见书》的鉴定意见系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观、透彻，因此本院对被告重新鉴定的申请不予采纳。关于原告请求的赔偿项目及金额，本院评析如下：医疗费。根据医疗费票据和庭审查明情况，本院确认纳入本案处理的龚志芳的医疗费计97389.33元。续医费。结合司法鉴定意见，本院确认原告出院后的续医费为每月4000元，暂计算4年，共192000元。住院伙食补助费。根据龚志芳实际住院天数13天，以现行标准60元/天计算为780元。护理费。根据龚志芳住院情况，结合医嘱，参照目前护理行业一般标准，龚志芳的护理费本院确认为5160元（住院期间13天×120元/天,出院后60天×60元/天）。残疾赔偿金。原告龚志芳经鉴定为三级伤残，其出生于1949年10月10日，系农村居民户籍，该费用应按照上一年度农村居民人均可支配收入24154元计算11年，应为212555.2元。交通费，结合本案情况，本院酌情确定为1000元。鉴定费。实际发生的鉴定费10590元有相关票据为凭，本院予以确认。精神损害抚慰金。原告依据相关法律之规定有权请求精神损害抚慰金，但原告的请求金额已超出有关规定的范围，结合本案具体情况本院酌情支持精神损害抚慰金15000元。因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：医疗费97389.33元、续医费192000元、住院伙食补助费780元、护理费5160元、残疾赔偿金212555.2元、交通费1000元、鉴定费10590元、精神损害抚慰金15000元。本院确认被告重医附一院应当承担50%的责任即259737.3元以及精神损害抚慰金15000元。关于原告要求被告按月向原告支付后续治疗费每月20980元、后续护理费每月1800元，以及龚志芳陪护人员的误工费3738元的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告龚志芳274737.3元。二、驳回原告龚志芳的其他诉讼请求。如果被告重庆医科大学附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取6942元，由原告龚志芳负担3471元，被告重庆医科大学附属第一医院负担3471元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  颜莉丽二〇二〇年三月十二日书记员  余 峥