福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽01民终6377号 上诉人（原审原告）：叶雪蕊，女，1967年1月31日出生，汉族，住福建省古田县。 上诉人（原审原告）：王滨，男，1990年7月4日出生，汉族，住福建省古田县。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：杨春治，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：黄娟，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：古田县医院，住所地福建省古田县城关民主路17号。 法定代表人：刘望开，院长。 委托诉讼代理人：余新星，福建立胜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林华青，福建立胜律师事务所实习律师。 原审被告：中国人民解放军联勤保障部队第九00医院，住所地福建省福州市鼓楼区。 法定代表人：鲜荣华，院长。 委托诉讼代理人：谢端门，福建光榕律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李炫桦，福建光榕律师事务所实习律师。 上诉人叶雪蕊、王滨因与被上诉人古田县原审被告中国人民解放军联勤保障部队第九00医院（以下简称“第九00医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2017）闽0102民初6705号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 叶雪蕊、王滨上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判；2.本案一、二审诉讼费由古田县医院承担。二审中，因林冬主死亡，叶雪蕊、王滨变更上诉请求为：1.判令古田县医院赔偿叶雪蕊、王滨各项损失共计1155368.2元；2.本案诉讼费、鉴定费由古田县医院承担。事实和理由：一审认定事实不清，判决错误，应予改判。一、一审未支持护理费错误，应予改判。1.经一审法院依法委托鉴定机构对林冬主的伤残程度进行鉴定，林冬主为一级伤残，完全护理依赖，护理年限为5年，5年存活期后顺延追加护理期限，护理人数为2人，对该鉴定意见古田县医院并无异议，根据林冬主一级伤残的病情，其实际也需要两人护理，一审判决未支持两人护理及后续的护理费错误。2.依据林冬主的伤残情况，林冬主在古田县第九00医院的住院护理情况，以及林冬主于2019年10月6日死亡的事实，叶雪蕊、王滨产生的住院期间护理费损失为546720元（80元×37天（林冬主在古田县治疗期间）＋260元×1040天×2人）。二、叶雪蕊、王滨产生的损失：1.医疗费24400元（外购药品花费）；2.住院伙食补助费53850元（50元／天×1077天）；3.营养费50000元；4.住院期间护理费546720元；5.误工费173424元（69029元／年÷365天／年×917天（计算至定残前一天））；6.死亡赔偿金842420元（42121元／年×20年）；7.交通费10000元；8.丧葬费38133元（76266元／年÷2）；9.亲属处理丧事的交通费、误工费等20000元。以上共计1758947元。三、一审判决古田县医院承担50%的赔偿责任明显过低，根据鉴定意见，古田县医院的医疗过错与损害后果之间存在因果关系系同等责任，即古田县医院应承担60%的责任，故古田县医院应赔偿叶雪蕊、王滨各项损失共计1758947元×60%＋100000元精神损害抚慰金＝1155368.2元。 古田县医院辩称，基于林冬主已经死亡的事实，古田县医院同意叶雪蕊、王滨变更后的新增诉请在二审中一并审理。一、关于叶雪蕊、王滨上诉主张的各项赔偿问题。1.医疗费。外购药品应有医嘱且应为正式发票。林冬主入院后到死亡住院期间的所有医疗费均由古田县医院预付合计722710.51元，对此叶雪蕊、王滨应承担50%。2.住院伙食补助费由法院依法判决。3.营养费。林冬主入院后一直住院且营养支持均由古田县医院在医疗费中支出，且因其一直处于昏迷状态，不存在也不可能有另外的营养支持。4.住院期间护理费。林冬主入院后到死亡不论是在古田县医院还是转入第九00医院治疗期间均由古田县医院雇请专人护理，古田县医院承担了全部的护理责任，尤其是在古田县医院住院期间，林冬主的家属几乎未参与护理，故古田县医院不应支付家属护理费。5.误工费应按一审判决认定。6.对死亡赔偿金的标准没有意见，但林冬主系1959年6月26日出生，死亡时间为2019年10月6日，故死亡赔偿金应按19年计算。7.交通费应按实际支出且应有合法票据。8.对丧葬费没有意见，但林冬主死亡后其家属于2019年10月8日向古田县医院预支了50000元。9.亲属处理丧事费用不应支持。二、关于责任比例问题。林冬主的损害后果主要原因在于其自身疾病且古田县医院属于基层山区医院，医院设备并不完善，其医务人员已尽全力抢救，故应结合医务人员的水平和医疗单位条件进行综合认定。一审判决古田县医院承担50%的赔偿责任，已经偏向叶雪蕊、王滨。三、古田县医院已实际支付医疗费722710.51元、护理费179306元、另向林冬主家属支付50000元，以上合计952016.51元，请求二审进行相应扣减，以便于古田县医院向叶雪蕊、王滨支付赔偿费余额。 第九00医院述称，第九00医院不承担赔偿责任，请求二审依法判决。 林冬主向一审法院起诉请求：判令古田县第九00医院赔偿林冬主各项损失共计1394037.31元。 一审法院认定事实：2016年9月16日，林冬主因咳嗽、咳痰2周，并出现双下肢无力、麻木感、步态不稳，健忘，言语含糊，至古田县医院住院治疗，经检查后初步诊断为“右××、脑血管意外？戒断综合症？颈部脂肪瘤、高胆固醇血症”，古田县医院予以抗感染、补充Ｂ族维生素等治疗。9月17日输注复方三维Ｂ过程中出现呼吸、循环衰竭，经心肺复办术等抢救治疗。2016年10月24日转入第九00医院，予以促醒、改善循环、抗感染、控制癫痫等药物治疗及常压氧、脑循环、气压治疗、针灸等综合康复治疗等，于2016年12月21日出院，出院诊断为：缺血缺氧性脑病、继发性癫痫、心肺复苏术后、肺部感染等，并建议回当地医院继续康复治疗。林冬主自第九00医院出院后，又回古田县医院住院治疗至今。福建省古田县人民法院于2017年11月20日作出（2017）闽0922民特301号民事判决书，该判决中认定林冬主为无民事行为能力人，并指定林冬主配偶叶雪蕊为其监护人。本案审理过程中，经林冬主申请，一审法院依法委托“司法鉴定科学研究院”就第九00医院、古田县医院对林冬主的诊疗行为是否符合医疗规范，其诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与原告的目前后果间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2019年1月23日作出“司鉴院［2018］临鉴字第3064号”《司法鉴定意见书》，该鉴定意见中认定：古田县医院在静脉注射复方三维Ｂ过程中违反说明书规定使用生理盐水作为溶媒；并无法排除古田县医院抢救不及时，导致脑组织缺血、缺氧及严重的神经功能损害，古田县医院的上述医疗过错与林冬主的损害（神经功能损害）之间存在因果关系，医疗过错系同等因素（参与程度拟为45%-55%）。第九00医院对林冬主的诊疗过程不存在过错。另根据林冬主的申请，一审法院依法委托“福建正方圆司法鉴定所”对林冬主的伤残程度进行鉴定，福建正方圆司法鉴定所于2019年4月30日出具“闽正方圆司鉴所［2019］临鉴字第305号”《鉴定意见书》，鉴定结论林冬主伤残程度为一级伤残，其残情需完全终生护理依赖，暂评定护理期限为5年，5年存活期后顺延追加护理期限；评定护理人数为2人。对于伤残等级及护理的鉴定意见，案件当事人均表示无异议。上述两项鉴定的鉴定费用共计17800元（其中司法鉴定科学研究院鉴定费12900元、福建正方圆司法鉴定所鉴定费4900元）均由古田县医院垫付。 一审法院认为，医疗行为是一项科学性、技术性、专业性均很强的活动，发生医疗纠纷后，对于医疗行为因技术上的原因造成患者损害的，如何判定医务人员有无过失及过失行为与损害后果间有无因果关系，都是较为困难和复杂的，这是由于医疗活动的特殊性决定了对医疗损害责任认定具有很强的行为性和专业性，而作为法官亦必须遵循医学专家的判断对医疗纠纷案件作出处理，故本案中将所涉诊疗行为有无过失及因果关系等委托鉴定专业鉴定机构进行认定是必要的。一审法院依法所委托的“司法鉴定科学研究院”系具有相应资质的鉴定机构，其所出具的《鉴定意见书》符合民事诉讼证据规则的有关规定，所作的结论由于案涉当事人均未表示异议，依法予以采信；同理，一审法院亦采信福建正方圆司法鉴定对林冬主伤残等级及护理依赖所作出的鉴定结论。患者林冬主在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告林冬主现呈植物状态，其配偶作为法定代理人以其名义提起本案诉讼符合法律规定，其诉讼主体适格，对于古田县医院此答辩意见不予采纳。根据鉴定分析认定，被告古田县医院在对林冬主的诊疗过程中存在过错；林冬主现呈植物状态的损害后果与古田县医院的诊疗行为存在因果关系，医疗过错系同等因素（参与程度拟为45%～55%），故认定古田县医院应对林冬主的各项损失承担50%的赔偿责任；同时，鉴定分析认定第九00医院对林冬主的诊疗过程不存在过错，故认定第九00医院对于林冬主不承担赔偿责任，林冬主对于第九00医院的诉请缺乏事实和法律依据，不予支持。 一审法院对于林冬主所主张共计1394097.31元的各项赔偿款是否合理分析如下： 1.关于截止至2019年5月30日的医疗费。根据古田县医院提交的医疗费、护理费的证据及当事人确认的事实，林冬主从2016年9月16日至2019年5月30日期间（包括在第九00医院住院治疗、聘请专家）所产生的医疗费用共计776940.73元，其中医保基金支付391752.11元，余款385188.62元均由古田县医院垫付；林冬主仅因外购药品及聘请专家支出24400元，故认定目前林冬主在此项目中直接损失仅为24400元，古田县医院对该费用承担50%的责任应为12200元。由于林冬主目前仍在古田县医院住院治疗，且古田县医院未就医疗费问题进行主张，故因此产生医疗费由双方另行结算。 2.原告主张住院伙食补助费47100元。林冬主主张从2016年10月24日至2019年5月24日期间（共计942天），参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准按每天50元计算住院期间伙食补助费已臻合理，该费用古田县医院承担50%的责任应为23550元。 3.林冬主主张营养费50000元。林冬主现虽仍在医院接受治疗，但因古田县医院的过错导致一级伤残，增加营养可以有助于原告身心康复，故对于林冬主所主张的营养费50000元予以支持；古田县医院对该费用承担50%的责任应为25000元。 4.林冬主主张住院期间护理费以及护理依赖期间的护理费。林冬主因古田县医院过错成植物状态，丧失自理能力，住院治疗期间仍需人护理，现林冬主始终在古田县医院住院治疗，医院本身有医护人员护理，且古田县医院提交证据可以表明从2016年12月22日起至今，古田县医院另行聘请护理人员对林冬主进行护理，并支付护理费154931元，故林冬主主张古田县医院应向其支付在古田县医院住院期间的护理费缺乏事实和法律依据，不予支持；但林冬主在第九00医院治疗期间除有医院护理外，仍需人陪护，其住院天数为59天，护理费参照2018年度福建省非私营单位在岗职工年平均工资69029元计为11158.08元，古田县医院对该费用承担50%的责任应为5579.04元。另，虽然经鉴定林冬主需终生护理依赖且护理人数为2人，但林冬主现仍住院治疗，医院亦有护理，故住院期间护理人数无法确定，林冬主可在出院后另行主张。 5.林冬主主张误工费173424元。由于林冬主并未提交其误工证明，故应依法参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年职工平均工资计算，林冬主主张按2018年度福州市非私营单位在岗职工年平均工资69029元符合法律规定，从林冬主损害发生至定残前一日即2019年4月29日共计917天，林冬主误工费主张173424元予以采纳，该费用古田县医院按50%比例应承担86712元。 6.原告主张的残疾赔偿金842420元，林冬主经鉴定为一级伤残，其主张按2018年度福建省城镇居民人均可支配收入42121元/年计，其残疾赔偿金为842420元，该费用古田县医院按50%比例应承担421210元。 7.林冬主主张交通费10000元。林冬主仅一次转院治疗，故其交通费用一审法院酌定为4000元，该费用古田县医院按50%比例应承担2000元。 综上，被告按其过错参与比例依法所应承担赔偿金额为576251.04元。另，由于古田县医院的过错导致林冬主现一级伤残，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，古田县医院对林冬主过错的参与度，酌情认定被告应赔偿原告精神损害抚慰金70000元，故古田县医院应赔偿林冬主共计646251.04元。本案鉴定费合计17800元，由林冬主承担6450元，余款由古田县医院承担，由于鉴定费由古田县医院垫付，由林冬主承担的鉴定费古田县医院在支付赔偿款时予以抵扣，古田县医院应支付林冬主赔偿款639801.04元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、古田县医院于判决生效之日起十日内赔偿林冬主各项损失共计639801.04元；二、驳回林冬主的其他诉讼请求。案件受理费17346元，由林冬主负担6546元，古田县医院负担10800元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据本案现有证据，本院另查明：林冬主于2016年9月16日入住古田县医院内科四区，2016年9月17日即转入该院ICU继续治疗至2016年10月24日。林冬主于2019年10月6日死亡。叶雪蕊系林冬主的妻子，王滨系林冬主与叶雪蕊的儿子。2019年10月8日，叶雪蕊、王滨向古田县医院预支“林冬主赔偿款（含丧葬费项目）预付款”50000元，叶雪蕊、王滨同意该笔款项在二审中予以扣除。本院对一审法院查明的其他基本事实予以确认。 本院认为，一、关于责任承担比例的问题。司法鉴定科学研究院系具有相应资质的鉴定机构，其接受一审法院委托作出的鉴定意见书系结合林冬主的病史资料，参考专家会诊意见等，经有资质的专业人员分析作出，一审法院认定其符合民事诉讼证据规则的有关规定，依法采信该鉴定意见，认定古田县医院对林冬主的损失承担50%的赔偿责任，并无不当且已臻合理。 二、关于各赔偿项目问题，本院认定如下： 1、叶雪蕊、王滨二审主张医疗费24400元、营养费50000元、误工费173424元，上述三项损失的数额系一审判决认定的数额，古田县医院并未就本案提起上诉，故本院对叶雪蕊、王滨二审主张的上述三项损失予以认定。古田县医院承担50%的责任，故应承担医疗费12200元，营养费25000元，误工费86712元。 2、住院伙食补助费。叶雪蕊、王滨主张从2016年10月24日至2019年10月6日期间（共计1077天），每天按50元计算住院伙食补助费，共计53850元，合法合理，本院予以支持，古田县医院承担50%的责任为26925元。 3、护理费。2016年9月16日至2016年10月24日林冬主在古田县医院治疗期间基本是在ICU重症监护病房，该种病房是为重症或者昏迷患者提供隔离场所和设备，并提供最佳护理、综合治疗等服务的病房。鉴于该病房的特殊性，叶雪蕊、王滨主张古田县医院应另行向其支付此期间的护理费损失，没有事实依据，不予支持。根据在案证据，2016年10月24日至2016年12月21日林冬主在第九00医院住院治疗期间，医院日间给予一级护理，并协助家属翻身叩背等；2016年12月22日在古田县医院住院期间，医院亦聘请护理人员对林冬主进行了护理。林冬主生前长期处于植物人状态，结合闽正方圆司鉴所[2019]临鉴字第305号《司法鉴定意见书》中认定的林冬主日间、夜间日常生活各项均需人护理，护理人数为两人的鉴定意见，本院认为2016年10月24日至2019年10月6日期间林冬主另需一人护理符合常情。一审认定林冬主于2016年10月24日至2016年12月21日在第九00医院治疗期间的护理费为11158.08元，古田县医院承担50%的责任为5579.04元，古田县医院对此未提起上诉，本院予以确认。2016年12月22日至2019年10月6日期间的护理费，鉴于古田县医院已请护理人员对林冬主进行护理，本院认定此期间古田县医院尚应支付叶雪蕊、王滨另一人的护理费损失80元/天×1018天=81440元，古田县医院承担50%的责任为40720元，故古田县医院按其责任比例应承担的护理费共计应为46299.04元。 4、死亡赔偿金。因林冬主已死亡，故一审认定的残疾赔偿金项目应变更为死亡赔偿金。林冬主于1959年6月26日出生，于2019年10月6日死亡，死亡时60周岁。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照福建省2018年度城镇居民人均可支配收入42121元/年，按二十年计算为842420元，古田县医院承担50%的责任为421210元。 5、交通费。一审法院根据林冬主的转院治疗情况，酌定交通费损失为4000元已臻合理，古田县医院承担50%的责任为2000元。 6、丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。叶雪蕊、王滨主张丧葬费38133元，符合法律规定，予以支持，古田县医院承担50%的责任为19066.5元。 7、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费等。林冬主死亡，其亲属办理丧葬事宜实际存在交通费、误工费损失，但叶雪蕊、王滨主张20000元明显过高，本院酌情认定为4000元，古田县医院承担50%的责任为2000元。 8、精神损害抚慰金。一审认定古田县医院应承担精神损害抚慰金70000元，属合理范围，本院予以确认。 综上，古田县医院按其过错参与比例依法所应承担的赔偿金额共计711412.54元，扣除叶雪蕊、王滨向古田县医院预支的50000元，叶雪蕊、王滨对一审认定的鉴定费6450元由其自行承担无异议，此项费用亦应扣除。上述费用扣除后，古田县医院尚应赔偿叶雪蕊、王滨各项损失共计654962.54元。古田县医院主张的其为林冬主垫付的医疗费等相关费用，由双方自行结算或另行主张。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条规定，判决如下： 一、撤销福建省福州市鼓楼区人民法院（2017）闽0102民初6705号民事判决； 二、古田县医院应于本判决生效之日起十五日内赔偿叶雪蕊、王滨各项损失共计654962.54元； 三、驳回叶雪蕊、王滨一审其他诉讼请求； 四、驳回叶雪蕊、王滨二审其他上诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费17346元，由叶雪蕊、王滨负担8942元，古田县医院负担8404元。二审案件受理费17346元，由叶雪蕊、王滨负担7796元，古田县医院负担9550元。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  马 青 审判员  陈碧珍 二〇二〇年三月二十五日 法官助理卢里灿 书记员  黄晓琴