河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终240号上诉人(原审被告):河南省人民医院，住所地河南省郑州市金水区纬五路7号，统一社会信用代码12410000415807818L。法定代表人：邵凤民，院长。委托诉讼代理人：李聪聪，大沧海律师事务所郑州分所律师。委托诉讼代理人：冉杰，大沧海律师事务所郑州分所律师。被上诉人（原审原告）：汤性勇，男，汉族，1952年10月9日出生，住河南省济源市。法定代理人:汤伟，男，汉族，1973年10与25日生，住河南省济源市。（系汤性勇长子）。委托诉讼代理人：**，河南亚太人律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋俊飞，河南亚太人律师事务所实习律师。上诉人河南省人民医院因与被上诉人汤性勇医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初10349号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。河南省人民医院上诉请求：1.依法撤销一审判决并予以改判或发回重审；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.汤性勇不具备诉讼行为能力，一审起诉的事实、理由、诉讼请求不是汤性勇的真实意思表示，依法应驳回起诉；2.一审判决我方承担40%的赔偿责任比例过当；3.汤性勇的伤残程度并非仅因我方医疗行为所致，一审未考虑原发疾病对汤性勇的伤残程度的作用力大小而直接依据伤残等级计算残疾赔偿金基数的计算方式错误，加重了我方的赔偿责任；4.汤性勇处于植物人状态，生存期限不能确定，护理期限更无法确定，一审认定汤性勇需13年的护理时间与事实不符；5.护理人数可以通过司法鉴定进行认定，汤性勇在诊治过程中无任何住院医嘱及出院医嘱认定需要两人进行护理；6.一审酌定我方承担5万元的精神抚慰金过高。汤性勇辩称，1.汤性勇的原告主体适格，诉讼请求于法有据。汤性勇术后突发意识障碍昏迷至今，为了保护汤性勇的合法权益不受侵犯，其近亲属已协商一致，确定汤伟作为汤性勇的监护人。且汤性勇在意识清醒时，已签字授权汤伟作为其在医院诊治过程中的代理人；2.一审法院判决上诉人承担40%责任合理，残疾赔偿金金额计算正确；3.汤性勇现在的状态完全是由医务人员的医疗行为过错导致的；4.二人护理13年合法有据，精神损害抚慰金合理。一审判决认定事实清楚，据以认定事实的证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，恳请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决，以维护答辩人的合法权益。汤性勇向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计1234450.836元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：根据河南省人民医院出具的入院记录、病程记录以及出院记录显示，原告入院时间为2018年1月9日，出院时间为2018年2月23日，住院天数46，入院诊断：1、脑出血2、颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；出院诊断：1、脑出血去骨瓣减压术后2、颅内动脉瘤栓塞术后3、脑室钻孔引流术后4、蛛网膜下腔出血5、切管切开术后6、肺部感染；出院医嘱：1、避免受凉、流质饮食；2、院外继续行康复治疗、高压氧舱治疗；3、注意营养，定期翻身避免压疮、拍背促进排痰。根据河南省医疗住院收费票据显示，原告住院时间2018年1月9日至2018年2月23日，住院天数45天，合计534063.48元，其中医保统筹支付100000元，其他医保支付200000元，个人支付金额234063.48元。根据河南省人民医院出具的入院记录、住院病历以及出院记录、出院证显示，原告入院时间为2018年2月23日，出院时间为2018年5月19日，入院诊断：1、脑出血去骨瓣减压术后2、颅内动脉瘤栓塞术后3、蛛网膜下腔出血4、肺部感染5、脑室钻孔引流术后6、气管切开术后；出院诊断：1、肺部感染气管切开术后2、脑出血去骨瓣减压术后3、颅内动脉瘤栓塞术后4、蛛网膜下腔出血5、脑室钻孔引流术后6、脑室腹腔分流手术7、双上肢静脉血栓；出院医嘱：1、继续康复治疗，预防血栓形成；2、加强翻身拍背，促进痰液引流；3、继续当地医院住院治疗。根据该院出具的河南省医疗住院收费票据显示，原告住院时间2018年2月23日至2018年5月19日，住院天数85天，合计436715.6元。个人支付金额：436715.6元。根据济源市人民医院出具的诊断证明以及出院证显示，原告入院时间为2018年5月19日，出院时间为2019年7月1日，出院诊断：1、支架辅助下动脉瘤栓塞后术后2、开颅血肿清除去骨瓣减压术后3、脑室腹腔分流术后4、气官切开术后5、肺部感染6、尿路感染7、低钠血症8、2型糖尿病9、营养不良；出院医嘱1、出院后继续控制血压、血糖2、继续保持气道通畅、营养支持，行肢体康复锻炼，加强护理，给予膀胱冲洗、保持大便通畅，防止感染等并发症；3、如院外出现持续头痛头晕、呕吐、癫痫等症状，须及时复诊。根据该院2018年12月30日出具的河南省医疗住院收费票据显示，原告住院时间2018年5月19日至2018年12月30日，个人支付金额250132.1元。根据该院2019年7月3日出具的河南省医疗住院收费票据显示，原告住院时间2018年5月19日至2019年7月1日，住院天数411天，个人支付金额24729.44元。根据济源市人民医院出具的入院证显示，原告于2019年7月7日在该院住院治疗。2018年7月10日，郑州市医疗纠纷人民调解委员会委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构于2019年1月18日作出沪润司鉴［2018］临医鉴字28号，该意见书载明：五、分析说明：医方弹簧圈选择欠妥（动脉瘤大小2.4mm×4.7mm，瘤颈约2.5mm，第一支弹簧圈ev33D4mm×8cm），存在过错。……本例动脉瘤体颈比〈2，属于宽颈动脉瘤，有糖尿病史且发生过脑栓塞，即存在颅内动脉硬化，发生动脉瘤术中破裂出血的风险较高，医疗风险为发生动脉瘤破裂出血的基础原因。但医方在手术过程中弹簧圈选择不当，未尽到谨慎的并发症避免义务，增加了术中动脉瘤破裂的风险。综合考虑自身疾病、医疗风险和医院过错，医方过错与被鉴定人目前后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。六、鉴定意见：1、河南省人民医院对被鉴定人汤性勇的医疗行为存在过错；医疗过错与其目前神经功能障碍之间存在因果关系，原因力大小为次要；2、术前针对病情、治疗方案及替代治疗方案和风险尽到了（必要的）说明义务。2018年9月7日，上海市增值税普通发票显示，汤性勇花费鉴定费18000元。在本案审理期间，经原告申请，一审法院委托河南唯实司法鉴定中心对原告汤性勇的伤残等级及护理依赖程度进行鉴定，该鉴定机构于2019年8月7日作出豫唯实司鉴中心［2019］临鉴字第752号伤残程度鉴定意见书，该意见书载明：被鉴定人于2018年1月9日以“体检发现脑动脉瘤10余天”为主诉入住河南省人民医院，入院后接受“主动脉弓＋脑血管造影＋支架辅助下脑动脉瘤栓塞术”、“双侧侧脑室钻孔引流术”、“去骨瓣减压术”等手术治疗，术后被鉴定人进入昏迷状态。依据《人体损伤致残程度分级》5.1一级5.1.1.1）之规定，被鉴定人汤性勇的伤残程度为一级。根据《人体损伤致残程度分级》附则A．1及GB／T31447-2014《人身损害护理依赖程度评定》之相关规定，被鉴定人汤性勇存在完全护理依赖。本次伤残程度评定系原发疾病及医疗因素等多因素所致。鉴定意见：汤性勇的伤残程度为一级，存在完全护理依赖。2019年8月7日，河南唯实司法鉴定中心三期鉴定意见书，主要载明：郑州市金水区人民法院委托河南唯实司法鉴定中心对汤性勇的营养期限进行鉴定。汤性勇于2018年1月9日以“体检发现脑动脉瘤10余天”为主诉入住河南省人民医院，入院后接受“主动脉弓＋脑血管造影＋支架辅助下脑动脉瘤栓塞术”、“双侧侧脑室钻孔引流术”、“去骨瓣减压术”等手术治疗。现呈昏迷状态。根据汤性勇损伤情况及临床治疗情况，依据GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之规定，汤性勇营养期限为自手术之日起至伤残评定前一日。2019年7月4日，河南省增值税发票以及河南唯实司法鉴定中心收据显示，汤性勇花费鉴定费1900元，支付鉴定出诊相关费用2500元。2019年8月22日济源市人民医院神经外科诊断证明，诊断经过及处理意见为：患者1年余前因颅内动脉瘤在河南省人民医院手术治疗，病情稳定后转回我院继续治疗，长期意识不清，目前仍为昏迷状态，因病情需要长期陪护两人。证人阮某到庭陈述，其自2018年5月下旬到济源市人民医院护理原告，每月护理费6600元，原告的两个儿子汤伟和汤可每天轮流在医院协助护理。根据济源市社会劳动保险管理局出具的原告收入证明、原告职工退休证，原告汤性勇系劳动人事代理退休职工。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。根据上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出沪润司鉴［2018］临医鉴字28号司法鉴定意见书，被告河南省人民医院对被鉴定人即原告汤性勇的医疗行为存在过错；医疗过错与其目前神经功能障碍之间存在因果关系，原因力大小为次要；术前针对病情、治疗方案及替代治疗方案和风险尽到了（必要的）说明义务。被告河南省人民医院辩称同意依据鉴定意见承担合法、合理的赔偿责任。对原告主张的损失，一审法院认定如下：（1）医疗费：原告提交患者汤性勇住院期间的医疗费发票，显示其自费支出医疗费共计953341.62元，一审法院予以确认；其外购药物花费与本案关联性不足，一审法院不予确认。（2）护理费：汤性勇已年满67周岁，原告已构成一级伤残，根据其年龄、身体状况及住院时间，现原告主张其护理期间13年，符合法律规定；原告主张两人护理，结合医嘱、原告身体状况、两人护理的必要性，一审法院支持两人护理，但原告证据不足以证明护理人员的职业收入，故对于护理费参照河南省统计局公布的河南省2018年居民服务业和其他服务业平均工资45677元／年计算，可计护理费为1187602元（45677元／年×13×2），过高部分一审法院不予支持；（3）营养费。根据河南唯实司法鉴定中心三期鉴定意见书，汤性勇营养期限为自手术之日起至伤残评定前一日即574天，按每天20元的标准计算，营养费为11480元（20元／天×574天）；（4）住院伙食补助费。依据原告汤性勇的住院病历，住院证，诊断证明，原告至今仍在住院治疗中，故原告主张按每天50元计算594天（计算至2019年9月17日）即29700元，一审法院予以支持；（5）交通费：结合原告提交的火车票以及住宿费发票，原告家属为救治原告产生的相应合理费用，一审法院酌定交通费5000元，过高部分一审法院不予支持。（6）伤残赔偿金。原告1952年10月9日出生，系长期在城镇工作的退休职工，应按照2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元／年的标准依法计算13年，可计残疾赔偿金为414364.47元。（7）鉴定费：根据原告汤性勇提交的鉴定机构出具的鉴定费票据及收据认定，鉴定费为22400元；（8）精神损害抚慰金：根据被告入院记录记载，原告系体检发现脑动脉瘤后，神志清楚状态下至被告处治疗，在进行动脉瘤介入填塞术时因被告选择弹簧圈欠妥，导致动脉瘤破裂，现原告至今昏迷不醒，给原告及其家人造成较大精神伤害，基于以上损害事实及损害后果的因果关系，一审法院酌定精神损害抚慰金为50000元。经鉴定被告的医疗过错与原告目前神经功能障碍之间存在因果关系，原因力大小为次要，故一审法院确定被告对原告承担赔偿责任的比例为40％，被告应赔偿原告汤性勇各项损失共计1099555.24元［（医疗费953341.62元＋护理费1187602元＋营养费11480元＋住院伙食补助费29700元＋交通费5000元＋伤残赔偿金414364.47元＋鉴定费22400元）×40％＋精神损害抚慰金50000元］。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、二十条、二十一条、二十二条、二十三条、二十四条、二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决：一、被告河南省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告汤性勇医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计1099555.24元；二、驳回原告汤性勇的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民诉法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费15910元，原告汤性勇已交19867元，由原告汤性勇负担1739元，被告河南省人民医院负担14171元，应退还原告汤性勇3957元。本院二审期间，汤性勇提交证据如下：亲属关系证明、监护协议书、授权委托书。本院组织各方当事人进行了证据交换与质证。本院二审经审理查明的事实与一审一致。本院认为，一、无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人参加诉讼。当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。本案中，汤性勇的妻子及三子女均书面认可汤伟为汤性勇的监护人，汤伟作为其法定代理人有权委托律师作为诉讼代理人参加诉讼，其余近亲属亦表示同意。二、侵权应当承担民事责任，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所作出的沪润司鉴［2018］临医鉴字28号司法鉴定意见书认定河南省人民医院的医疗过错与汤性勇目前神经功能障碍之间存在因果关系，故原审法院判令河南省人民医院承担40%的赔偿责任并无不当。当事人有义务对各自主张的事实承担举证责任，如举证不能，由负有举证责任的当事人承担不利后果。河南省人民医院上诉请求未提交有力证据证明，对其上诉主张本院均不予支持。综上所述，河南省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15910元，由河南省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 朱 梅审判员 贾建新审判员 刘泽军二〇二〇年三月二十三日书记员 程佳攀