山东省宁阳县人民法院民 事 判 决 书（2020)鲁0921民初91号原告：杨玉祥，男，1966年8月8日出生，汉族，农民，住宁阳县。委托诉讼代理人：吴超，宁阳兴宁法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：张恒业，宁阳兴宁法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司宁阳县支公司，住所地宁阳县七贤路998号。负责人：李阳，经理。委托诉讼代理人：颜世贤，男，该公司员工。委托诉讼代理人：王业怀，山东创纪律师事务所律师原告杨玉祥与被告中国人寿保险股份有限公司宁阳县支公司（以下简称人寿保险宁阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨玉祥的委托诉讼代理人吴超、张恒业、被告人寿保险宁阳公司的委托诉讼代理人颜世贤、王业怀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨玉祥向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告履行保险合同向原告支付保险金94086.75元；2.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告变更第一项诉讼请求为要求被告支付保险金98801.62元。事实和理由：2018年7月18日，原告在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险，保险费1119元，公司承诺保险金额为205万元。原告因胃癌2019年7月份至2019年9月份在中国人民解放军第307医院住院治疗，花费医疗费151153.69元，医疗保险报销57066.94元，剩余94086.75元，应当由被告负担。此后复查产生费用报销后4714.87元。原告要求被告履行保险合同支付保险金，但被告拒绝，为维护原告的合法权益，诉至法院。人寿保险宁阳公司辩称，原告起诉没有事实和法律依据，请依法驳回原告的诉讼请求。一、原告在答辩人处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险期间为1年，从2018年7月18日起，至2019年7月17日止。现原告要求对保险期间外发生的医疗费用进行理赔没有依据。二、原告在投保本险种时未如实告知其患有严重的高血压Ⅲ级很高危疾病；对保险期间内发生保险事故未及时以书面形式告知答辩人；另外，原告对发生保险事故的理赔申请均发生在保险期间终止以后，这些原因直接影响了答辩人的拒绝承保，因此，答辩人知悉这些原因后，通知原告解除了本险种的续保合同，不应对保险期间外发生的保险事故和医疗费用承担保险赔付责任。综上所述，原告所述费用均发生在保险期间外，答辩人拒绝理赔符合法律规定，请依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月10日，原告杨玉祥作为投保人向被告人寿保险宁阳公司申请投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元，保险期间1年。2018年7月11日，被告人寿保险宁阳公司向杨玉祥签发了电子投保确认单，杨玉祥在投保人和被保险人处签名。在该电子投保确认单中载明主要内容有被保险人杨玉祥的身高、体重，在被保险人的询问情况中均勾选否。2018年7月17日，被告中国人寿宁阳公司向杨玉祥签发保险单，保单约定：投保人、被保险人杨玉祥，合同生效日2018年7月18日，合同期满日2019年7月17日，保险费合计1119元，保险期间1年。险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额2050000元。合同中附有《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，条款约定：本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。合同中还附有《中国人寿保险股份有限公司国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（A款）利益条款》，该条款约定：本合同的保险期间为一年，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，一般医疗费用年限额为1000000元、恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元。本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为10000元。医疗费用保险金计算方法“医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必须且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。2019年2月25日杨玉祥被确诊为胃癌，2019年3月4日杨玉祥在中国人民解放军三○七医院寻求进一步治疗，并分别于2019年3月29日、2019年4月20日、2019年5月10日、2019年5月29日、2019年6月21日、2019年7月11日化疗6周期。后杨玉祥向被告中国人寿宁阳公司理赔，被告中国人寿宁阳公司分多次理赔支付原告杨玉祥保险金。原告主张前八次住院的医疗费用已由被告理赔，原告申请第九次理赔时被告拒赔，故原告诉至本院。诉讼中，被告主张合同约定的保险期间为一年，原告主张的医疗费为保险期间外的。原告主张被告已于2019年7月15日扣原告保费200元，于2019年8月9日扣原告保费1178元，原告续保成立，被告应按照保险合同约定支付原告保险金。原告为证明其主张提交了中国邮政储蓄银行股份有限公司账户对账单和中国人寿APP电子保单截图，该截图载明：产品名称国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（A款），保单状态正常有效，生效日期2018年7月18日，满期日期2020年7月17日，保险金额2050000元，当期保费1178元。经质证，被告对真实性无异议，主张涉案保险投保时原告同意绑定了银行卡，被告系统自动扣划原告保费。被告主张原告隐瞒病史以及保险事故发生后未及时通知被告，被告有权拒绝续保，并于通知作出后两日向原告送达了解除合同书，但原告未书面签收。被告为证明其主张提交了2019年11月5日作出的解除合同通知书，经质证，原告对被告提交的解除合同书真实性有异议，且不认可被告已向其送达。原告杨玉祥提交住院病历7份、诊断证明7份、病人费用清单7份、住院收费票据7份、泰安市城乡居民基本医疗保险费用报销单4份，载明：2019年7月30日至2019年8月5日，原告杨玉祥在中国人民解放军第307医院住院6天，诊断为胃癌等，医疗费报销后个人自付10081.51元；2019年8月6日至2019年8月27日，原告杨玉祥在中国人民解放军第307医院住院21天，诊断为胃癌等，医疗费报销后个人自付81115.02元；2019年9月9日至2019年9月13日，原告杨玉祥在中国人民解放军第307医院住院4天，诊断为胃癌术后等，医疗费报销后个人自付2890.22元；2019年10月8日至2019年10月11日，原告杨玉祥在中国人民解放军第307医院住院3天，诊断为胃癌术后等，医疗费报销后个人自付2722.86元；2019年10月28日至2019年10月30日，原告杨玉祥在中国人民解放军第307医院住院2天，诊断为胃癌术后等，花费医疗费622.77元（未报销）；2019年11月18日至2019年11月20日，原告杨玉祥在中国人民解放军第307医院住院2天，诊断为胃癌术后等，花费医疗费648.67元（未报销）；2019年12月9日至2019年12月11日，原告杨玉祥在中国人民解放军第307医院住院2天，诊断为胃癌术后等，花费医疗费720.57元（未报销）。经质证，被告对住院病历、泰安市城乡居民基本医疗保险费用报销单、住院收费票据原件无异议，认为原告应提供前四次住院收费票据原件、用药清单原件，复印件不能证明实际发生因保险事故产生的费用，同时这些费用发生在保险期间外，被告不应予以赔偿。原告称原件在报销居民保险时已提交。本院认为，原告杨玉祥作为投保人向中国人寿宁阳公司投保，被告中国人寿宁阳公司同意承保并向杨玉祥签发了电子投保单、保险单，原被告之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同成立有效,双方应当按照合同约定履行各自的义务。双方签订的保险合同约定的保险期间自2018年7月18日起至2019年7月17日止，原告杨玉祥在合同约定的保险期间内发生保险事故，被告已对保险期间内原告支出的医疗费进行了理赔。本案争议焦点为：双方之间的续保关系是否解除。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款保险条款第三条的约定“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年”。本案保险合同到期后，被告人寿保险宁阳公司未作出拒绝续保的意思表示，并于2019年8月9日扣划原告续保保险费1178元，应视为原被告双方在合同到期后达成了续保合意，保险期间延长一年自2019年7月18日起至2020年7月17日止。原告主张的医疗费发生在续保期间，故对被告原告医疗费发生在保险期间外的抗辩，本院依法不予支持。被告称原告在投保时未如实告知其患有严重的高血压Ⅲ级很高危疾病，已通知原告解除合同，被告仅提交《解除合同通知书》一份，该证据既没有单位公章也没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，无法确定其真实性，即便该通知书是真实的，原告称未收到过该通知，被告也未提交证据证明该通知已送达原告，故被告合同已解除的抗辩本院依法不依采信。原告杨玉祥在2019年7月至2019年12月期间住院治疗7次，有住院病历、诊断证明、费用清单、住院收费票据等为证，本院依法予以采信，被告应支付的医疗费应按照保险合同第五条计算，原告分别于2019年8月5日、2019年8月27日、2019年9月13日、2019年10月11日支出的医疗费已在宁阳县社区卫生服务中心结算，结算后原告自负的医疗费10081.51元、81115.02元、2890.22元、2722.86元在扣减年免赔额10000元后应按照100%的比例由被告支付。原告分别于2019年10月30日、2019年11月20日、2019年12月11日支出的住院医疗费622.77元、648.67元、720.57元，原告未提交证据证明其在社保机构结算，对原告支出的该部分医疗费，被告给付比例应为60%。被告应赔付原告的医疗费为（10081.51元+81115.02元+2890.22元+2722.86元-免赔额10000元）×100%+（622.77元+648.67元+720.57元）×60%=88004.82元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条,判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司宁阳县支公司于本判决生效后十日内支付原告杨玉祥保险金88004.82元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1135元，由被告中国人寿保险股份有限公司宁阳支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  戴风玲二〇二〇年三月十八日书记员  许腾今