江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终15号上诉人（原审被告）:中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市鼓楼区集庆门大街272号1栋31层、32层、33层。负责人：唐继国，该公司经理。委托诉讼代理人：陆军，江苏苏源律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱小芳，江苏苏源律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：武进区湟里泽洪电器修理部，住所地常州市武进区湟里镇村西村委村西村121号。经营者：吴洪星。委托诉讼代理人：刘开元，江苏敏敦律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹雨轩，江苏敏敦律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安财险江苏公司）因与被上诉人武进区湟里泽洪电器修理部（以下简称泽洪修理部）财产保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院(2019)苏0412民初1023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。平安财险江苏公司上诉请求:1.依法改判一审判决，即上诉人应当按照“伤残等级赔偿限额比例表”计算的伤残赔偿限额2万元赔偿被上诉人伤残赔偿金以及对于被上诉人利息部分的诉讼请求不予支持；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.讼争条款位于保险合同“保险责任”一节中，是该合同的必要条款，构成保险责任范围，而非免责条款，不能予以排除。2.相关司法解释规定伤残赔偿金应当根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级计算。3.讼争条款属于法律明确规定的内容，上诉人只要尽到提示义务即可。而上诉人已在保险合同中通过加黑加粗的方式尽到了提示义务。4.利息部分，原审法院判决错误，请求二审法院不予支持被上诉人利息方面的诉讼请求。被上诉人泽洪修理部辩称：1.讼争条款属于比例赔付内容，实际会产生减轻保险人责任的后果，因此属于法定的免责条款。2.上诉人在未进行任何告知或提醒的情况下，单独限缩发生概率最大的伤残事故的伤残限额，不符合公平、诚信原则。3.关于利息部分，上诉人应及时理赔而未理赔，造成被上诉人损失，该损失应由上诉人承担。泽洪修理部向一审法院起诉请求：1.判令平安财险江苏公司支付保险理赔款143929.34元,另增加医疗费1190.47元，共计145119.81元；2.判令平安财险江苏公司支付逾期利息（自起诉之日即2019年2月19日起按年利率6%支付至实际付清之日止）；3.本案诉讼费由平安财险江苏公司承担。一审法院经审理查明，2017年2月6日，泽洪修理部与平安财险江苏公司签订雇主责任保险单，保险期间自2017年2月7日0时起至2018年2月6日24时止，雇员人数7人，每人死亡赔偿限额80万元、每人伤残赔偿限额20万元、每人医疗费用赔偿限额10万元，顾荣军系雇员之一。同日，泽洪修理部向平安财险江苏公司交纳雇主责任保险费6930元。该险种保险条款第三条中关于“伤残赔偿金”约定：依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；关于“医疗费用”约定：赔偿必要的、合理的医院治疗的医疗费用，具体包括：1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医疗费、材料费、急救车费；2、住院期间的床位费、取暖费、空调费。根据《伤残等级赔偿限额比例表》，伤残等级八级赔偿比例为10%。保险条款第八条约定：赔偿限额包括每人死亡伤残赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额和累计赔偿限额，由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。2017年10月22日，顾荣军在安装空调时摔倒受伤，常州市武进中医医院诊断为“L2压缩性骨折”，于2017年10月22日住院，于2017年11月4日出院。2018年11月21日顾荣军因“L2骨折术后内固定滞留”再次在常州市武进中医医院住院治疗至同年11月25日出院。2018年3月27日，经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定，评定顾荣军伤残等级为八级。2019年1月10日，顾荣军向常州市武进区湟里镇劳动人事争议调解中心申请调解，泽洪修理部与顾荣军达成调解协议，约定泽洪修理部与顾荣军解除劳动关系，并由泽洪修理部一次性支付顾荣军10万元。同日，泽洪修理部一次性支付顾荣军10万元。现泽洪修理部依据其投保的雇主责任险向平安财险江苏索赔，但因双方对赔款金额无法达成一致意见，故诉至法院。本案一审的争议焦点为：1.伤残赔偿限额适用标准？2.根据伤残等级按比例赔偿的条款是否有效？一审法院认为，关于争议焦点1，泽洪修理部称应当以死亡赔偿限额即80万元为限进行赔付；平安财险江苏公司认为保单上明确载明了死亡赔偿限额和伤残赔偿限额，现顾荣军伤残只能按照伤残限额进行赔付。该院认为，保险单上明确载明了死亡赔偿限额为80万元，伤残赔偿限额为20万元，故不能将死亡赔偿限额与伤残赔偿限额混为一体，顾荣军的伤残赔偿限额应为20万元。关于争议焦点2，泽洪修理部认为关于赔偿比例的约定属于免除保险公司责任的内容，未经充分提示及告知，对其不产生任何效力；平安财险江苏公司认为按照保险条款的约定，伤残等级八级赔付比例为10%，故伤残赔偿应以20000元为限。该院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，同时根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险条款中关于按伤残等级赔偿限额比例计算伤残赔偿金额的约定属于免除保险人责任的条款，平安财险江苏公司应对该内容向投保人作出明确说明，现平安财险江苏公司无法举证证明其已尽了明确说明义务，故该条款不产生效力。泽洪修理部在平安财险江苏公司处投保雇主责任险，并已交纳保险费，平安财险江苏公司同意承保，并签发了保险单，保险合同依法成立并生效，平安财险江苏公司应按保险合同的约定对发生在保险期间的保险事故承担保险责任。泽洪修理部的雇员顾荣军于保险期间发生事故受伤，根据保险合同约定，平安财险江苏公司应赔偿的项目包括医疗费用和伤残赔偿。关于医疗费用，顾荣军受伤后支出医疗费用44572.33元，未超出每人医疗费用责任限额10万元，故平安财险江苏公司应赔偿泽洪修理部医疗费44572.33元。关于伤残赔偿，因平安财险江苏公司未提交证据证明关于按伤残等级对应比例计算伤残赔偿金额的条款向泽洪修理部履行了说明义务，故该条款不发生法律效力，平安财险江苏公司应按保险合同约定的伤残赔偿限额进行赔付，顾荣军的伤残赔偿限额为20万元，现泽洪修理部主张的10万元未超出该限额，故平安财险江苏公司伤残部分应赔偿泽洪修理部10万元，两项共计为144572.33元。关于逾期付款利息，平安财险江苏公司在收到泽洪修理部理赔请求时应当及时支付保险金，未及时支付的，除保险金外，应当赔偿泽洪修理部因此受到的损失。故泽洪修理部主张144572.33元自起诉之日即2019年2月19日起至实际付清之日止中国人民银行同期同档贷款基准利率计算，该院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、第六十五条第四款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，该院遂判决：一、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决发生法律效力之日起十日内向武进区湟里泽洪电器修理部支付保险赔偿款144572.33元及利息（自2019年2月19日起至实际付清之日止按中国人民银行同期同档贷款基准利率计算）；二、驳回武进区湟里泽洪电器修理部的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1590元，由平安财险江苏公司负担。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，2019年1月10日，泽洪修理部与顾荣军签订的调解协议书中约定：“……二、被申请人武进区湟里泽洪电器修理部一次性支付申请人顾荣军住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期待遇、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等待遇合计人民币100000元，该款在调解协议书签收之日由被申请人一次性履行完毕。……”本案二审的争议焦点为：平安财险江苏公司要求按照“每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附的‘伤残等级赔偿限额比例表’规定的比例计算伤残赔偿金额”的主张能否成立？本院认为，泽洪修理部与平安财险江苏公司签订平安雇主责任保险合同是双方真实意思表示，合法有效，平安财险江苏公司有权按照保险合同约定向泽洪修理部赔付伤残赔偿金。首先，当事人双方签订的平安雇主责任保险合同中“伤残赔偿金按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附的‘伤残等级赔偿限额比例表’规定的比例计算伤残赔偿金额”这一条款的性质属于保险责任条款而非免责条款。第一，从合同整体而言，案涉保险合同第一部分为总则，第二部分为保险责任。保险责任部分第一条首先明确了保险事故的范畴；随后约定保险事故发生，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人将按合同约定负责赔偿，并单独用“款项”形式列明死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用以及误工费用的计算方式。上述争议的约定就出现在保险责任部分第一条第三款，应属对保险人责任的规定。第二，从约定内容而言，该条约定明确了保险事故发生后，保险公司赔付的伤残赔偿金的计算方法，即以伤残赔偿金限额与伤残等级对应的限额比例计算赔偿金额，是保险人赔偿责任的直接约定，而非是明确保险责任后，对保险责任的减少或者免除。第三，从赔偿比例确定的基础而言，在附录“伤残等级限额比例表”中载明伤残等级一级的赔偿比例为100%，二级的赔偿比例为80%，……八级的赔偿比例为10%，该赔偿比例的确定基础在于根据被保险人的伤残程度（等级）给予相应的赔偿，该赔偿比例具有合理性且属于保险合同约定的保险人的责任范围。因此，保险合同中关于伤残赔偿金的条款并非免责条款，合法有效，保险人有权依据合同约定按比例赔付相应的伤残赔偿金。其次，平安财险江苏公司按比例赔付伤残赔偿金符合诚实信用原则。保险合同双方当事人在订立、履行合同中均应秉承最大善意，按约履行义务。平安财险江苏公司提供的“平安雇主责任保险A条款”由泽洪修理部骑缝盖章，表明泽洪修理部在签订合同时即知晓保险条款内容，其签订合同并交纳保费的行为表明其对伤残赔偿金将根据伤残等级按比例赔付是明知且无异议。同时，条款也附录了伤残等级限额比例表，保险单中明确“每人伤残限额”为20万元，可知泽洪修理部在签订合同时对于不同伤残等级可获得的伤残赔偿金是可预见的。因而，在员工出现工伤、伤残等级依法被评定为八级，发生保险事故时，泽洪修理部仍按照伤残赔偿金最高限额20万元向平安财险江苏公司进行理赔，有违诚信原则。最后，平安财险江苏公司按比例赔付伤残赔偿金符合公平原则。一方面，根据泽洪修理部与顾荣军签订的调解协议，泽洪修理部要求保险人赔偿的10万元中包含了其向劳动者赔付的住院伙食补助费、住院护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等项目，超出了伤残赔偿金的范畴。如支持泽洪修理部以争议条款属于免责条款为由，要求保险公司全部承担有失公允。另一方面，保单中“每人伤残赔偿限额20万元”是合同当事人对最高赔偿金额进行的限定，若要求保险人无论伤残等级一律按伤残赔偿金限额进行赔付，显然是将对最高额的限定变为固定赔偿额度，提高了保险人的责任，有违公平原则。故上诉人平安财险江苏公司要求按照“伤残等级限额比例表”按比例赔偿的主张应予支持。顾荣军经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定，评定伤残等级为八级。依据案涉保险合同约定，伤残赔偿限额为20万元，八级的赔偿比例为10%，故上诉人平安财险江苏公司应向泽洪修理部支付保险赔偿金2万元。关于医疗费用，因上诉人并未就该部分内容上诉，本院根据一审判决确定平安财险江苏公司应赔偿泽洪修理部医疗费44572.33元。综上，平安财险江苏公司应向泽洪修理部支付保险赔偿款64572.33元。关于泽洪修理部主张的利息损失，平安财险江苏公司在收到泽洪修理部理赔请求时，未及时支付保险金，应当赔偿泽洪修理部因此受到的损失。综上，平安财险江苏公司的上诉请求部分具有事实和法律依据，本院予以支持；一审判决确有不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销常州市武进区人民法院(2019)苏0412民初1023号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决发生法律效力之日起十日内向武进区湟里泽洪电器修理部支付保险赔偿款64572.33元及利息（自2019年2月19日起至实际付清之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；三、驳回武进区湟里泽洪电器修理部的其余诉讼请求。一审案件受理费1590元，由泽洪修理部负担715元、平安财险江苏公司负担875元；二审案件受理费300元，由泽洪修理部负担。一审案件受理费由泽洪修理部预交、二审案件受理费由平安财险江苏公司预交，两相折抵后，平安财险江苏公司应予本判决生效之日起十日内将应负担的诉讼费575元迳付泽洪修理部。本判决为终审判决。审判长 郑 仪审判员 尤建林审判员 周韵琪二〇二〇年三月三十一日书记员 杨 青