四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川03民终23号上诉人（原审原告）：罗天才，男，1957年1月8日出生，汉族，住四川省富顺县。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区赣水路21号。负责人：李臻，总经理。委托诉讼代理人：杨开宇，四川蜀望律师事务所律师。上诉人罗天才因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安财保黑龙江公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人罗天才的委托诉讼代理人李斌，被上诉人平安财保黑龙江公司的委托诉讼代理人杨开宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗天才上诉请求：撤销四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2302号民事判决，依法改判被上诉人增加给付伤残保险金16万元，意外住院补贴300元，被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：一、原审认定事实不清。原审未认定保险人没有履行条款交付义务和对案涉比例给付条款提请注意和说明义务，系认定事实不清。由于保险条款未交付，被上诉人未就案涉伤残等级与保险金比例给付条款提请投保人注意，该条款不能作为双方约定的合同内容。双方约定“意外伤害保险金10万元”，伤残等级所对应的保险金给付比例以及据此给付保险金并非双方保险合同约定内容。原审对“案涉比例给付条款并非当事人合同约定的内容”没有认定。上诉人在保险事故发生后收到保险单并据此作为保险合同成立的依据，该保险单不能证明上诉人持有保险条款。二、原审适用法律错误。案涉比例给付条款涉及上诉人重大保险利益，关于“按本合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定，实质上是保险公司在保险限额内设置的“比例给付”条款，事实上减轻了保险公司的赔付责任，应属于免责条款，故被上诉人应当在保险合同订立时就该条款向投保人作出提示和明确说明。三、没有法律依据的理论和学说不能作为断案的依据。原审认为案涉比例给付条款不属于免除保险人责任的条款，没有法律依据。平安财保黑龙江公司辩称，一、案涉条款已经交付。根据原审查明事实，上诉人持有的保险卡上附有仅有投保人才能知晓的保险激活密码，而要激活该保险还须输入仅有上诉人本人才能知晓的个人身份信息，在上诉人持有的保险卡“持有人须知”第1点就是“保险内容以对应的条款为准”的书面告知。同时在被上诉人提交的保险卡激活演示视频证据中，可以明确看到保险卡激活过程中被上诉人提供了保险条款并提示投保人阅读，且该视频与一审庭审被上诉人当庭陈述网上投保意外保险的过程一致，能够相互印证。而案涉保险已经被投保人激活的事实，说明投保人自主激活保险卡并获得了保险条款。况且保险条款的交付方式并非上诉人狭隘理解的书面方式，电子方式获得也当然属于条款已经交付。上诉人一审陈述系保险代理人代为购买，但未提供证据证明，即便是由他人代为购买，其代理的后果也应由委托人承担。同时，上诉人一审陈述由其单位老板出钱给工人购买意外保险，那上诉人只是被保险人，单位老板才是投保人，根据保险法第17条规定，保险人只应向投保人提供条款和说明合同内容。因此，上诉人无论是自行激活保险卡，还是委托他人代为激活，或单位老板作为投保人投保激活，在保险卡激活过程中均已获得保险条款。二、依据人身保险伤残标准，按照轻重程度赔付保险金符合法律规定。保险合同由保险卡、保险条款、保险服务说明书等体现双方权利义务关系的载体共同组成。上诉人主张本案不适用《人身保险伤残评定标准》，应适用工伤评残标准，与自己的起诉理由不符，也缺乏法律依据。上诉人提出轻度伤残也应与死亡获得相同赔偿金的主张不仅与保险条款不符，显著加大了保险人的义务，也违背保险法第11条规定的公平原则。按照被保险人伤残程度给付相应的伤残保险金，是保险人对被保险人承担保险责任范围和赔付标准的约定，该约定并未减轻或排除保险人应当承担的风险和损失，符合保险法第18条规定的保险金额的定义，也体现了保险法第11条确定的公平原则。三、上诉人购买本案保险主体不合格，保险合同应认定无效。案涉保险卡显著位置特别提示，并在上诉人持有的保险服务说明书中以加黑加粗字体特别提示维修电工、碎石工不在承保范围内，而上诉人在调查时陈述自己在石材加工制造业从事电工工作，在另一保险公司处又称是碎石工，故意或重大过失不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，应认定投保无效。四、被上诉人不应承担资金占用利息。上诉人意外事故发生在2018年5月21日，但直到2018年9月5日才报案。根据保险法第21条规定，上诉人拖延报案导致保险公司无法及时查明事故发生时的客观真实情况，应承担不利后果。原审判决虽以被上诉人提示不充分为由判赔，赔偿金也应从判决生效之日起计算，判决生效前上诉人并未依法应当获得赔偿，被上诉人就不存在占有上诉人资金的事实。罗天才向一审法院起诉请求：1．判令被告给付原告意外伤害伤残保险金200,000元及利息（利息从2018年10月31日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；2．被告给付意外伤害医疗费用20,000元及利息（利息从2018年10月31日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；3．判令被告给付原告意外住院生活津贴3,800元及利息（利息从2018年10月31日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；4．诉讼费由被告负担。一审法院查明事实：2018年5月1日，原告作为投保人和被保险人，向被告投保了个人意外险。在《平安财险·平安意外险保险服务说明书》上载明“保险起期：2018年05月04日00时00分00秒，保险止期：2019年05月03日00时00分00秒；保险内容约定：意外伤害身故/残疾为100,000元；意外伤害医疗为10,000元；住院护理津贴4,500元”。其中特别约定“1．本产品承保1-4类职业（4类职业不可承保行业：家具制造；木材加工及木、竹、藤、棕、草制品；石材加工制造业。）……6．意外住院津贴免赔3天，从发生住院医疗第4天起按实际住院天数给付住院津贴50元/天，最高不超过90天。”原告所持有的保险卡上载明：“意外身故、伤残100,000元；意外医疗10,000元；意外住院津贴50元/天（免赔3天）。”持卡人须知中载明“5．获赠保险特别提示：4类职业中从事以下职业不可购买此产品：石材加工制造业；木材加工及木、竹、藤、棕、草制品；家具制造。”后附激活网址、激活有效期及卡号、密码。2018年5月21日，原告在碎石场工作时，因检查电机时被输送带绊倒意外摔伤，下午即被送往兴文县中医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为“脑内多发、散在血肿”，其他诊断为“弥散性轴突损伤；蛛网膜下腔出血；右侧多发肋骨骨折伴胸腔积液；左侧第12肋骨骨折；肺挫伤；腰1椎体压缩骨折伴右侧横突骨折。”当日晚间，原告转入西南医科大学附属医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为“中型开放性颅脑损伤”，其他诊断为：“右侧额颞顶枕叶多发脑挫伤伴出血；左侧额颞叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅底骨折；创伤性湿肺；肋骨骨折；腰椎骨折；慢性乙型病毒性肝炎？心率失常。”原告在西南医科大学附属医院住院治疗，住院治疗38天后好转出院。原告上述两次住院治疗，共花费医疗费77,262.84元。2018年5月27日和2019年5月29日，原告分别以《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准向自贡正兴司法鉴定所申请伤残程度鉴定。2019年6月12日，自贡正兴司法鉴定所按上述两个标准分别出具了自正兴司鉴所［2018］临鉴字第121号《司法鉴定意见书》和自正兴司鉴所［2018］临鉴字第128号《司法鉴定意见书》，其中以《人身保险伤残评定标准》的鉴定意见为：“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为9级伤残。”，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准的鉴定意见为：“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为8级伤残。”2018年9月5日，原告因受伤一事向被告报案，被告调查后，于2018年10月31日结案，未对原告受伤进行赔付。另查明，原告向中国大地财产保险股份有限公司北京分公司购买了一份“大地幸福相伴10＋2意外保障计划2017”人身意外伤害保险，保险期间为2018年5月7日0时起至2019年5月6日24时止，其中约定的意外医疗保险金额为20,000元；原告向安心财产保险有限责任公司购买了人身意外伤害保险，保险期间为2018年05月06日00时00分00秒起至2019年05月05日23时59分59秒止，其中约定的意外医疗保险金额为30,000元。一审法院认为，本案主要的争议焦点是被告是否对免责事由进行了提示和明确告知的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，原告在庭审中陈述，其购买保险系保险代理人代为购买，被告虽在庭审中陈述了网上投保意外险的过程，但无法排除系代理销售人代为操作，无法证实原告本人阅读了投保须知，了解了免赔事由，故应承担举证不能的不利后果。且该险种的保险条款中有关职业类别的特别约定中，没有以加黑加粗等足以引起投保人注意的方式进行提示，故被告应当对原告承担保险赔付责任。对于原告主张的伤残赔偿金，原告认为按伤残等级的比例赔付伤残保险金属免责条款，应当按伤残保险金全额赔偿。该院认为，对保险人提供的格式合同文本，不是其中所有关于比例赔付的条款，都应当被认定为保险法第十七条第二款规定的免责条款，而应当结合具体案件的相关证据和基本事实进行判断。本案中，原告投保的个人意外险，被告提交的保险条款中载明：“（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。本院认为，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，该条款并非《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定中的免责条款，对双方当事人均具有约束力。本案中，原告在受伤后，虽分别用《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准进行了伤残鉴定，但本案系人身保险合同纠纷，应当以《人身保险伤残评定标准》的标准评定的伤残等级为准，即原告之伤的伤残等级为九级伤残。被告应当按100,000元×20%×2份=40,000元向原告赔付伤残保险金。对医疗费用，由于原告之伤所医治的医疗费已超出所购买的四份保险的总额，因此原告主张被告赔付电子保单所载明的医疗费10,000元×2份=20,000元，该院予以支持。对住院生活津贴，因双方约定意外住院津贴50元/天（免赔3天）。因此，原告住院38天，其住院生活津贴应当按50元/天×（38-3）天×2份的标准进行计算，即3,500元，对超出部分，该院不予支持。对于原告主张的利息问题，《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”及第二十四条“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”的规定，本案被告于2018年10月31日核定结案后，未及时向原告发出拒绝给付保险金通知书，因此，自2018年11月4日起至保险金付清之日止，被告应向原告支付资金占用利息，原告主张按中国人民银行同期同类贷款利率的标准支付，不违反法律规定，该院予以支持。综上所述，对原告的诉讼请求，该院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，一审判决：一、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才伤残保险金40,000元；二、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才医疗费用20,000元；三、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才住院生活津贴3,500元；四、限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内向原告罗天才支付利息，利息的计算方法为：自2018年11月4日起计算至本判决确定的本金给付之日止，以本金63,500元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率的标准进行计算，若未按本判决确定的给付之日给付本金，上述利息计算至本金付清之日止；五、驳回原告罗天才的其他诉讼请求。案件受理费4,657元，减半收取为2,329元，由原告罗天才负担1,668元，被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担661元。本院二审期间，上诉人提交了两组证据，第一组微信聊天记录整理文字一份及上诉人的委托诉讼代理人与保险代理人黄雪莉的四次微信聊天记录，拟证明案涉保险卡非罗天才激活，时至2019年5月17日罗天才不知晓保险内容和评残标准及比例给付，被上诉人未全面履行说明义务，罗天才要求以工伤评残标准并要求按保单约定支付全额保险金并无不妥；第二组人身保险伤残评定标准（首页），拟证明原审判决援引的比例给付条款系中国保险行业协会、中国法医学会发布，比法定工伤评残标准更严格，不是当然适用的法律法规，该条款作为格式条款未交付、未说明不能成为合同组成部分，原判认定系非免除保险人责任的条款与保险法司法解释和最高人民法院指导性案例观点相悖，非案涉合同内容，再判定是否系免责条款无法律意义。被上诉人质证认为，对第一组证据不认可其三性，不能达到其证明目的，微信联系的主体不清楚，微信内容明确看出罗天才因维修电工身份被拒赔，并明确表示不参加诉讼并不会作证，其内容不合法；对第二组证据的三性均认可，与保险条款约定一致，但上诉人作为证据提交的只是该标准的首页复印件，达不到其证明目的。被上诉人提交了保险卡激活流程演示的光盘一张，拟证明保险卡激活过程中，不仅本案投保人能够阅读到保险条款，且每一投保人自主激活保险卡过程中都能够阅读条款。上诉人质证认为真实性、合法性存疑，与本案无关联性，未显示罗天才的身份信息，不能达到其激活过程中提供了保险条款的证明目的。本院认为，罗天才提交的微信聊天记录，显示内容主要是案涉保险合同的代理人陈述、咨询拒赔后如何诉讼的相关事宜，其中陈述包括本案在内的保险单都是在购买保险后、保险事故发生之前就将保险单交给了罗天才的老板（实际出钱购买保险的人），至于罗天才何时看到保险单不清楚，被上诉人提交的视频光盘，展示了保险卡激活的过程，对双方举示的上述三组证据的三性和证明目的，综合全案并结合在案其他证据予以综合分析。本院查明事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为：案涉保险条款是否交付及本案保险责任如何确定的问题。案涉人身意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人均有约束力。关于案涉保险条款是否交付的问题。案涉保险系电子投保方式购买，根据《中华人民共和国合同法》第11条“书面形式是指合同书、信件、数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式”，保险条款的交付方式不限于书面方式，电子方式获得也应认定条款已经交付。上诉人持有的保险卡上附有仅有投保人才能知晓的保险激活密码，而要激活该保险还须输入上诉人个人身份信息，保险卡“持有人须知”第1点载明“保险内容以对应的条款为准”的书面告知。同时在被上诉人提交的保险卡激活演示视频证据中，能证实保险卡激活过程中被上诉人提供了保险条款并提示投保人阅读。而案涉保险已由投保人激活的事实，能证实投保人自主激活保险卡并获得了保险条款。同时罗天才一审提交的其老板刘祥利的通话录音，以及二审提交的与黄雪莉的微信聊天记录陈述内容，能相互印证交付了相关保险条款。因此，上诉人主张未交付保险条款的理由不能成立，本院予以驳回。本案保险责任如何确定的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。同时，对免除保险人责任的条款的判定，也应遵守保险合同的公平原则。本案“保单抄件”险种名称载明“平安个人意外伤害保险（B款）”，责任名称分别为住院护理津贴基本保额4,500元、意外伤害身故和残疾基本保额100,000元、意外伤害医疗10,000元，“平安个人意外伤害保险（B款）条款”第五条对伤残保险金的给付，按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，故一审据此按照罗天才的九级伤残等级计算被上诉人应赔付的伤残保险金为保险限额10万元×20%×2份=4万元，并按保险卡载明的“意外住院津贴50元/天，（免赔3天）”，计算罗天才的住院生活津贴为50元/天×（38-3）天×2份=3,500元，并无不当，本院予以支持。罗天才主张应按工伤八级伤残标准，不应适用人身保险九级伤残标准，既无合同约定也无法律规定，其理由不能成立，本院不予支持。被上诉人辩称上诉人购买案涉保险主体不合格，故意或重大过失不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，应认定投保无效的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人对此享有的是依法行使解除合同的权利及发生保险事故后是否承担理赔责任的问题，且案涉保险条款中有关职业类别的特别约定中，没有以加黑加粗等足以引起投保人注意的方式进行提示，故被上诉人抗辩合同无效的理由不能成立。被上诉人主张不应支付利息的问题，因其并未提起上诉；关于利息的计算标准，2019年11月5日一审判决按照中国人民银行贷款基准利率标准计算正确，但因2019年11月8日公布《全国法院民商事审判工作会议纪要》明确自2019年8月20日起中国人民银行贷款基准利率标准已取消，自2019年8月20日起按全国银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息损失，故本院二审对利息的计算标准予以分段计算。综上所述，上诉人罗天才的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，因一审宣判后出现新规定，本院对利息计算标准予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2302号民事判决书第一、二、三、五项；二、变更四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2302号民事判决书第四项为：限被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内向原告罗天才支付利息，利息的计算方法为：以本金63,500元为基数，自2018年11月4日起至2019年8月19日止按中国人民银行同期贷款基准利率的标准进行计算，自2019年8月20日起至付清之日止按全国银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4,657元，减半收取为2,329元，由罗天才负担1,668元，由中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担661元。二审案件受理费3,506元，由上诉人罗天才负担（罗天才上诉时获准缓交，由罗天才于本判决生效后五日内向本院缴纳）。本判决为终审判决。审 判 长  岳 芹审 判 员  王家玉审 判 员  曾 静二〇二〇年三月二十五日法官助理  黄建儒书 记 员  胡 霞