辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽03民终4942号上诉人（原审被告、反诉原告）：鞍山市中心医院，住所地辽宁省鞍山市铁东区南中华路77号。法定代表人：成彬，该医院院长。委托诉讼代理人：王丛笑，辽宁坤言律师事务所律师。被上诉人（原审原告、反诉被告）：李天禹，男，1978年6月29日出生，汉族，住辽宁省海城市。委托诉讼代理人：李丹凤，女，1970年11月13日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：包海燕，辽宁弘扬律师事务所律师。上诉人鞍山市中心医院因与被上诉人李天禹医疗损害责任纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2016）辽0302民初3157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人鞍山市中心医院（以下简称中心医院）的委托诉讼代理人王丛笑，被上诉人李天禹的委托诉讼代理人李丹凤、包海燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中心医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，对被上诉人的医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等的具体费用及赔偿比例重新予以认定，并对其是否需要营养以及伤残等级重新进行鉴定，赔偿拖欠上诉人的费用及产生损失共计240，764.65元；2.对被上诉人在上诉人处治疗过程中因食道损伤发生的费用及合理诊疗期限进行公估或鉴定；3.请求撤销一审判决第三项，改判支持上诉人一审的反诉请求；4.由被上诉人承担上诉费用。事实与理由：1.上诉人认为一审法院在计算被上诉人李天禹的各项赔偿费用时，没有将李天禹因治疗原发病期间所产生的各项费用予以扣除，也没有对李天禹合理的诊疗期限予以确认，因此导致认定的医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项费用明显不合理；2.上诉人在一审期间多次提出对被上诉人治疗食道损伤发生的费用及合理的诊疗期限进行公估或鉴定，鉴定机构以超出其鉴定能力为由退回鉴定，一审法院却不继续委托有鉴定能力的机构进行鉴定，导致一审认定事实错误。患者治疗原发病的费用应当由患方承担，故一审法院首先就应查明其治疗原发病的费用是多少，治疗期间是多长时间，一审法院在上诉人再三主张上述事实时，仍不予查明，且不支持上诉人的鉴定请求，系一审程序违法，认定事实错误；3.被上诉人于2011年8月12日入上诉人处住院后，从2014年7月1日起就已经没有任何诊治行为，院方多次劝其出院其始终不肯离院，并拖欠上诉人的医药费用119，174.65元。2015年6月12日被上诉人为了配合其交通事故纠纷诉讼的需要办理了出院手续，此后仍然强行占用上诉人的病房至今，造成该病房无法收治其他病患，并产生了床位费、取暖费等费用损失(截止2018年11月30日为121，590元)。一审法院对上诉人的一审反诉请求未予查明即驳回显然错误。综上，上诉人认为一审法院认定事实错误，程序违法。李天禹辩称，被上诉人对原审判决仅支持10年营养期间及各项赔偿数额的认定有异议，但是因为考虑到上诉费用无法承担以及希望早日结案，因此李天禹没有上诉，请求法院驳回上诉人的无理上诉请求，维持原审判决。李天禹向一审法院起诉请求：1.判令中心医院赔偿各项损失共计1，441，729.78元(医疗费17，021.97元、住院伙食补助费137，000元、营养费991，300元、护理费158，235元、误工费211，650元、交通费4755元、残疾赔偿金477，652元、精神损害抚慰金50，000元、鉴定费12，000元，上述共计2，059，613.97元按70%计算)。中心医院向一审法院提出反诉请求：1.请求判令李天禹支付全部医疗费用中治疗原发病费用及治疗食道损伤费用的40%，具体金额以鉴定金额为准；2.请求李天禹支付拖欠的床位费、取暖费计算至2018年11月30日为121，590元；3.请求李天禹承担反诉费用。一审法院认定事实：李天禹于2011年8月11日发生道路交通事故受伤后，于2011年8月12日至2015年6月12日在中心医院接受治疗。该医院2011年8月12日作出的初步诊断为：颈部外伤，颈脊髓损伤，四肢不全瘫；右颜面皮肤撕裂伤；头面外伤；右眼视神经挫伤；颅脑外伤，脑干损伤；蛛网膜下腔出血；颅底骨折；上下唇裂伤，2011年8月13日该院作出的确定诊断为：颈部外伤，颈脊髓损伤，四肢不全瘫；颅脑外伤，蛛网膜下腔出血，脑干损伤，颅底骨折；右颜面皮肤撕裂伤，双眼钝力伤，右眼睑闭合不全，右眼视神经挫伤；上下唇裂伤；周身擦皮伤。中心医院于2011年8月31日对李天禹进行颈前路减压椎间植骨融合钢板内固定术、于2012年2月10日进行食管镜检术、食管镜辅助置鼻饲管术、于2012年3月14日进行内固定物取出食管瘘修补术、颈段食管-皮肤瘘修补术、于2012年11月19日进行食道球囊扩张术。中心医院病志记载，李天禹于2018年7月10日至2018年7月12日因“食管狭窄”在该院住院，2018年11月2日至2018年11月6日因“食管狭窄及功能障碍”在该院住院。李天禹在治疗期间花费医疗费共计11，424.12元。另查，诉讼过程中，李天禹向该院申请要求对以下项目进行鉴定：1.中心医院是否存在医疗过错；2.如中心医院存在过错，则中心医院过错与李天禹受到的侵害之间是否存在因果关系；3.如存在因果关系，则参与度多少；4.李天禹伤残等级(食道狭窄、吞咽困难)；5.李天禹能否恢复生活自理能力，如能恢复，则需多长时间恢复(护理依赖)。该院委托辽宁大学司法鉴定中心对上述项目进行鉴定，2017年7月17日，该中心出具辽大司鉴2017法医临鉴字第1115号司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方(中心医院)在对患方(患者李天禹)的诊治过程中，医方对患方可能引起食道损伤的诸多原因估计不足；当患方术后出现病情变化时医方没有采取及时有效的诊治措施存在过错；患者目前由于食道损伤引起的需要以鼻饲管为进食途径维持机体所需能量及营养的后果与医方在诊治患方过程中的诊疗行为有一定的因果关系；医方应该对患方目前由于食道损伤引起的需要以鼻饲管为进食途径维持机体所需能量及营养的后果负一定责任，建议医方承担主要责任比较适合。患方(患者李天禹)伤残等级评定：患方目前由于食道损伤引起的需要以鼻饲为进食途径维持机体所需能量及营养的后果，比照《人体损伤致残程度分级》5.3.2头面部损伤：(4)吞咽功能障碍，完全依赖胃管进食之规定，患方的伤残等级评定为三级。鉴定期间，李天禹支付鉴定费12，000元。中心医院向该院申请要求对以下项目进行鉴定：对李天禹在治疗过程中，因食道损伤所产生的费用进行鉴定。2018年7月2日，辽宁大学司法鉴定中心向该院出具不予受理说明，认为鉴定要求超出该中心鉴定能力，故将送检材料退回。2018年9月12日，辽宁学苑司法鉴定中心向该院出具终止鉴定告知书，告知书载明“联系申请方称申请鉴定事项有误，且鉴定超出我中心能力范围”，故该中心决定退鉴。又查，2015年9月14日，李天禹以公共道路妨碍通行损害责任纠纷为由将郭志松、海城市金盾运输有限公司、海城市公路管理段、辽宁省鞍山公路路政管理局海城分局诉至海城市人民法院。2016年5月23日海城市人民法院作出(2015)海民二初字第01113号民事判决，该判决认定李天禹在交通事故中承担主要责任(自行承担70%的责任)，由郭志松承担20%的责任，由海城市金盾运输有限公司承担5%的责任，由海城市公路管理段、辽宁省鞍山公路路政管理局海城分局连带承担5%的责任。李天禹因交通事故造成的伤情经鞍山市金普医院法医司法鉴定所鉴定为：脊髓损伤后致四肢不全瘫，评定为二级伤残；右下眼睑重度外翻至穹窿处，右眼睑闭合不全，并伴有球睑结膜干燥、充血，评定为九级伤残；面部多发浅表线状瘢痕面积15cm2以上，评定为十级伤残，李天禹日常生活活动能力项目评定分值5分，为全部护理依赖。该判决中认定李天禹因交通事故经济损失总额为1，254，275.22元(其中医疗费195，292.96元、伙食补助费1400天×100元/天=140，000元、鉴定费2400元、交通费7000元、护理费96.24元/天×1400天=134，736元、误工费99.6元/天×1659天=165，236.4元、伤残赔偿金11191元/年×20年×95%=212，629元、被抚养人生活费45，700.86元、后续护理费35，128元/年×10年=351，280元)，由郭志松赔偿250，855.04元、由海城市金盾运输有限公司赔偿62，713.76元、由海城市公路管理段和辽宁省鞍山公路路政管理局海城分局连带赔偿62，713.76元。再查，李天禹原系海城市盛利饲料有限公司员工，日工资为99.6元。李天禹系农业家庭户口，其与配偶育有一子李汉琪(2004年5月5日出生)，系农业家庭户口，李天禹母亲吴桂芝已死亡，李天禹父亲李世成(1943年5月29日出生)，系农业家庭户口，与吴桂芝共育有三名子女。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，经辽宁大学司法鉴定中心鉴定，医方（中心医院）在对患方（患者李天禹）的诊治过程中，医方对患方可能引起食道损伤的诸多原因估计不足；当患方术后出现病情变化时医方没有采取及时有效的诊治措施存在过错；患者目前由于食道损伤引起的需要以鼻饲管为进食途径维持机体所需能量及营养的后果与医方在诊治患方过程中的诊疗行为有一定的因果关系；医方应该对患方目前由于食道损伤引起的需要以鼻饲管为进食途径维持机体所需能量及营养的后果负一定责任，建议医方承担主要责任比较适合。故该院酌定中心医院承担70%的赔偿责任。因李天禹在（2015）海民二初字第01113号民事判决中已获得部分赔偿，故在本次赔偿中应扣除重叠部分。关于李天禹要求赔偿医疗费17，021.97元的主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定“医疗费依照医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”经审查，李天禹在治疗期间花费医疗费共计11，424.12元，有相应的医院病历、医疗费票据予以证明。故对于李天禹的医疗费该院支持7996.88元（7996.88元=11，424.12元×70%）。关于李天禹要求赔偿住院伙食补助费137，000元的主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”。李天禹主张三次住院共计1370天（2011年9月22日-2015年6月12日、2018年7月10日-2018年7月10日7月12日、2018年11月2日-2018年11月10日），要求按照100元/天计算符合法律规定，但因（2015）海民二初字第01113号民事判决中已按照1400天（2011年8月12日-2015年6月12日）确认其住院伙食补助费，该费用按照交通事故中的责任比例由赔偿义务方按照30%向李天禹赔付，故应当扣除与（2015）海民二初字第01113号民事判决书中天数重合的部分，扣除后，对于李天禹的住院伙食补助费该院支持67，340元【67，340元=（1360天×100元/天-1360天×100元/天×30%）×70%+10天×100元/天×70%】。关于李天禹要求赔偿营养费991，300元的主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案中，因中心医院过错造成李天禹由于食道损伤引起的需要以鼻饲管为进食途径维持机体所需能量及营养的后果，其应当向李天禹支付营养费，考虑到李天禹的年龄、结合本案实际情况，该院酌定支持李天禹营养费的期限为10年（其后如有发生李天禹可另行主张），故对于李天禹的营养费该院支持255，500元。关于李天禹要求赔偿护理费158，235元的主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款规定“护理费依照护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”庭审中，李天禹并未出具的护理人员及护理人员收入情况，但其主张按照上一年度居民服务业标准（42，157元/年）计算符合法律规定。关于护理天数，李天禹主张三次住院共计1370天（2011年9月22日-2015年6月12日、2018年7月10日-2018年7月10日7月12日、2018年11月2日-2018年11月10日），但因（2015）海民二初字第01113号民事判决中已按照1400天（2011年8月12日-2015年6月12日）确认其护理费，该费用按照交通事故中的责任比例由赔偿义务方按照30%向李天禹赔付，故应当扣除与（2015）海民二初字第01113号民事判决书中天数重合的部分，扣除后，该院支持李天禹护理费82，469.94元【82，469.94元=（1360天×115.5元/天-134736元×30%）×70%+10天×115.5元/天×70%】。关于李天禹要求赔偿误工费211，650元的主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本案中，李天禹原系海城市盛利饲料有限公司员工，日工资为99.6元，其主张2011年9月22日至2017年7月16日期间的误工费，因（2015）海民二初字第01113号民事判决中已按照1659天（2011年8月12日至2016年2月25日）确认其误工费，即计算至2016年2月25日，对于该部分的误工费应予以扣除。而李天禹于2017年7月17日，被鉴定为三级伤残（吞咽功能障碍，完全依赖胃管进食），其伤残部位与（2015）海民二初字第01113号民事判决中认定的伤残部位不同，故对该部分的误工费应予以支持。故该院支持李天禹的误工费为114，292元｛114，292元=【99.6元/天×（1659天-40天）-99.6元/天×（1659天-40天）×30%】×70%+99.6元/天×506天×70%｝。关于李天禹要求赔偿交通费4755元的主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定“交通费依照受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”庭审中，李天禹提供的交通费票据因无法确定与本案存在关联性，该院不予采信。但考虑到李天禹住院及鉴定的实际情况，交通费系其必然支出，故对于李天禹的交通费该院酌定支持3000元。关于李天禹要求赔偿残疾赔偿金477，652元（残疾赔偿金389，920元、被扶养人生活费87，732元）的主张，依照《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”规定，被扶养人生活费应计入李天禹的残疾赔偿金。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”及第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，李天禹系农业户口，于1978年6月29日出生、于2017年7月17日被鉴定为三级伤残（吞咽功能障碍，完全依赖胃管进食），其伤残部位与（2015）海民二初字第01113号民事判决中认定的伤残部位不同。故其残疾赔偿金应按照辽宁省上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年，即219，952元（219，952元=13，747元/年×20年×80%）。关于被抚养人生活费，经查，其与配偶育有一子李汉琪（2004年5月5日出生），系农业家庭户口，李天禹母亲吴桂芝已死亡，李天禹父亲李世成（1943年5月29日出生），系农业家庭户口，与吴桂芝共育有三名子女。故对于被抚养人生活费该院确认为38，833.2元（10，787元/年×5年×80%÷2人+10787元/年×6年×80%÷3人）。综上，对于李天禹残疾赔偿金的数额该院确认为181，149.64元【181，149.64元=（219，952元+38，833.2元）×70%】。关于李天禹要求赔偿精神抚慰金50，000元的主张，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款规定“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以依照受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”，本案中，李天禹因本次事故造成三级伤残的后果且中心医院负主要责任，故对于李天禹的精神抚慰该院支持25，200元（25，200元=36，000元×70%）。关于李天禹要求赔偿鉴定费12，000元的主张，由于李天禹在鉴定过程中确实发生了该笔费用，且提供了相关票据，故对于李天禹要求的鉴定费该院支持8400元（8400元=12，000元×70%）。关于中心医院要求李天禹支付全部医疗费用中治疗原发病费用及治疗食道损伤费用的40%及要求李天禹支付拖欠的床位费、取暖费121，590元的主张，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，对于中心医院提出的对李天禹在治疗过程中，因食道损伤所产生的费用进行鉴定的主张，该院两次委托相关鉴定部门进行鉴定，但均被退鉴。而其主张的床位费、取暖费121，590元亦并未在庭审中提出相应证据。故对于中心医院的该主张该院不予支持。综上，对于李天禹的各项请求，该院支持其医疗费7996.88元、住院伙食补助费67，340元、营养费255，500元、护理费82，469.94元、误工费114，292元、交通费3000元、残疾赔偿金181149.64元、精神抚慰金25200元、鉴定费8400元，上述各项共计745，347.82元，由中心医院赔偿李天禹。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、鞍山市中心医院于该判决生效之日起十日内一次性赔偿李天禹745，347.82元；二、驳回李天禹的其他诉讼请求；三、驳回鞍山市中心医院的全部诉讼请求。如未按本判决指定的期间给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19，142元（本诉受理费17，776元、反诉受理费1366元），由鞍山市中心医院负担10，556元，由李天禹负担8586元。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案一审期间，辽宁大学司法鉴定中心根据原审法院的委托事项进行鉴定并出具了司法鉴定意见书。该司法鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，原审法院对该司法鉴定意见予以采信，并据此认定上诉人的诊疗行为存在过错，且与被上诉人的损害后果之间存在一定的因果关系，符合法律规定。上诉人依法应当向被上诉人承担相应的医疗损害赔偿责任，原审法院结合被上诉人的住院时间以及伤残情况等因素，酌定由上诉人承担70%的赔偿责任，对被上诉人的医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失数额的认定亦并无当，本院予以维持。上诉人关于要求对被上诉人是否需要营养以及伤残等级重新进行鉴定的上诉主张，没有法律依据，本院不予支持。关于上诉人要求对被上诉人在治疗过程中因食道损伤发生的费用及合理诊疗期限进行鉴定，由李天禹支付支付全部医疗费用中治疗原发病费用及治疗食道损伤费用的40%，并向上诉人支付拖欠的床位费、取暖费计算至2018年11月30日为121，590元一节，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人对于该项主张依法应当承担举证责任，但针对上诉人提出的申请鉴定的事项，一审期间原审法院两次委托相关鉴定部门进行鉴定，但均被退鉴，上诉人的提出上述主张所依据的事实未能通过司法鉴定予以查明，而其主张的床位费、取暖费121，590元亦并未在庭审中提出相应证据，依法应当承担举证不能的不利后果，原审判决对其该项主张不予支持，对其反诉请求予以驳回，适用法律正确，本院予以维持。综上所述，上诉人鞍山市中心医院上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4912元，由上诉人鞍山市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨承国审判员  顾 颖审判员  王珍付二〇二〇年三月二十五日书记员  薄李娜