北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初29438号原告（反诉被告）：王申慧，女，1945年8月15日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：温奕昕，北京盈科（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：高庆，北京盈科（天津）律师事务所律师。原告（反诉被告）：陈爱军，男，1970年10月3日出生，汉族，住北京市丰台区。原告（反诉被告）：陈爱民，男，1973年11月10日出生，汉族，住北京市丰台区。以上二原告（反诉被告）之共同委托诉讼代理人：温奕昕，北京盈科（天津）律师事务所律师。以上二原告（反诉被告）之共同委托诉讼代理人：赵丽丽，北京市盈科律师事务所律师。被告（反诉原告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：白家琪，女，该医院医务处干部。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告王申慧、陈爱军、陈爱民诉被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案及宣武医院反诉原告王申慧、陈爱军、陈爱民医疗服务合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。陈爱军、陈爱民、温奕昕、高庆、赵丽丽、白家琪、王子榃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王申慧、陈爱军、陈爱民向本院提出诉讼请求：判决宣武医院赔偿原告医疗费35000元、住院伙食补助费48500（80元/天×612天）、营养费24250元（40元/天×612天）、护理费91745元、交通费16000元（亲属来医院探望患者产生的交通费，估算）、丧葬费50799.5元（101599元/年/2）、死亡赔偿金507995元（101599元/年×5年）、精神损害抚慰金200000元、病历复印费396元、鉴定费及鉴定人员出庭费17000元。事实和理由：患者陈小群因左耳耳鸣严重近两年，入院检查得知左耳耳道内有神经瘤，于2015年12月17日至宣武医院住院治疗。根据宣武医院医生安排，陈小群进行神经瘤手术治疗，但是手术后直接进入重症监护室并进行检查。宣武医院重症监护室医生表示陈小群是气颅需要再次手术，而陈小群在进行神经瘤手术前身体检查并未有相关气颅症状，而且宣武医院曾经告知陈小群神经瘤手术绝不会导致气颅，但是神经瘤手术后陈小群却发生气颅。陈小群入院时身体正常,神志清,四肢活动良好，宣武医院在手术过程中存在严重过错导致陈小群发生气颅，导致陈小群身体严重受损，在612天的住院期间大、小手术接踵而至,至陈小群死亡时显示其病情多达37类,从住院到死亡,陈小群一直没有出院。原告认为，宣武医院在诊疗过程中,疏忽大意,未能勤勉尽责,未能有效把握手术风险,最终导致陈小群死亡的严重损害后果,违法行为与损害后果之间存在直接的因果关系，为维护原告之合法权益,提起本案诉讼。宣武医院辩称，我院在对陈小群的诊疗过程中不存在医疗过错，陈小群死亡与我院诊疗行为没有因果关系，不同意原告的诉讼请求。针对原告诉讼请求：我院认可陈小群合理住院期间为2015年12月17日至2016年6月29日共计195天，自2016年6月29日我院已经口头通知原告方陈小群具备出院条件、可以转院进行康复治疗，故此后陈小群继续在我院住院发生的相应费用属于其自行扩大的损失，不应由我院承担。营养费没有相应医嘱，病历记载了陈小群需要加强营养支持，但是当时陈小群为鼻饲进食状态，医方已经开具了营养液进行鼻饲，这部分费用已经包含在医疗费中，原告没有提供自行购买营养品的相关证据，故不认可营养费。住院伙食补助费认可195天住院天数。护理费同意按照原告主张的每日标准乘以195天。交通费，原告没有提供相关票据，不予认可。患者2017年死亡应该按照2017年人均可支配收入62406元/年计算死亡赔偿金，计算年限5年无异议。丧葬费计算标准无异议。精神损害抚慰金过高，请法院酌定。宣武医院向本院提出反诉请求：1、判决王申慧、陈爱军、陈爱民连带支付宣武医院医疗费302010.14元；2、判决王申慧、陈爱军、陈爱民连带支付宣武医院医疗费逾期利息152908.15元（截至2019年6月24日）；3、判决王申慧、陈爱军、陈爱民连带支付宣武医院上述截至日次日至实际支付上述医疗费之日期间的利息（按照年利率6%计算）。事实和理由：我方诊疗行为不存在过错，与陈小群的死亡后果没有因果关系，不应该承担赔偿责任。患者医保外个人自付总计医疗费337010.14元，扣除患方已交纳的35000元，现在依然拖欠医疗费302010.14元，请求在本案中一并处理。王申慧、陈爱军、陈爱民针对宣武医院反诉辩称，宣武医院与陈小群建立所谓医疗服务合同，应由陈小群承担医疗费，现陈小群已经去世，应当由其遗产偿还医疗费，但是陈小群没有遗留下遗产，故原告无需承担陈小群的医疗费。自陈小群入院治疗，宣武医院始终没有向陈小群和原告催缴过医疗费，原告当庭才知道还需补缴医疗费之事，且本案属于医疗纠纷，不存在医疗费利息之说。综上，不同意宣武医院的反诉请求。本院经审理认定事实如下：陈小群出生于1941年12月15日，与王申慧系夫妻关系，生有二子即陈爱军、陈爱民。陈小群父母均先于其死亡。根据相关病历记载，陈小群主因“左耳鸣、听力下降1年”于2015年12月17日至宣武医院住院治疗，经相关检查后，初步诊断：听神经瘤（左）。经进一步检查，于12月21日行听神经瘤切除术/左侧。术后患者未苏醒，双瞳孔散大，转ICU治疗。此后，医院予以陈小群气管插管呼吸机辅助呼吸、药物镇静、抗炎、补液，陈小群处于昏迷状态。12月25日病程记录：颅脑MR显示左侧额部复现颅内积气，右侧额部积气同前无明显变化。张名霞副主任医师代主治医师查房:患者目前生命体征已稳定……继续目前治疗。此后陈小群在宣武医院住院至2017年8月20日死亡。死亡诊断：听神经瘤（左）、呼吸衰竭、肺癌（右）、肺部感染、下呼吸道感染、慢性支气管炎、克雷伯氏杆菌性败血症、泌尿系感染、菌血症、抗生素相关性腹泻、肺间质纤维化、气管支气管炎、营养不良、肠功能紊乱、贫血（重度）、胸腔积液、心包积液、低蛋白血症、低纳血症、低氯血症、下肢深静脉栓塞（右）、高纳血症、凝血功能异常、心律失常-房颤、胆囊多发结石、高乳酸血症、肝功能异常、脑疝、消化道出血、低钾血症、血小板增高、血小板减少、多发腔隙性脑梗死、脑积水、脑出血、颅内积气、肺动脉高压。陈小群居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因：肺癌、呼吸衰竭。陈小群认为宣武医院存在医疗过错导致其气颅等损害后果，向本院提起诉讼，诉讼过程中陈小群死亡，其近亲属王申慧、陈爱军、陈爱民作为原告参加诉讼。原告主张宣武医院的医疗过错行为导致陈小群死亡，宣武医院不认可原告该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就宣武医院对陈小群的医疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错行为与陈小群死亡后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经原告与宣武医院协商确认由中天司法鉴定中心进行本案司法鉴定，后该鉴定中心向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：陈小群死亡原因为在高龄相关的免疫、器官功能减退及病变的基础，听神经瘤术后继发颅内积气、脑积水等并发症，经脑室穿刺引流术、气管切开术、呼吸机辅助呼吸等治疗，肺部感染或（和）肺癌致呼吸衰竭死亡。宣武医院对陈小群的诊疗行为存在一定过错，不除外与陈小群死亡存在一定因果关系，建议承担轻微责任。上述鉴定意见书就宣武医院相关诊疗行为、诊疗行为与陈小群死亡后果之间因果关系等做出如下分析说明：1.听神经瘤是主要起源于内听道前庭神经鞘膜施万细胞的良性肿瘤。听神经瘤在瘤体增大过程中逐渐压迫周围重要结构，包括听神经、面神经、三又神经、外展神经、后组颅神经、小脑、脑干等，从而产生相应症状。听神经瘤主要临床表现包括听力下降、耳鸣、眩晕、面部疼痛或感觉减退等。因位于内听道及小脑脑桥角区域，该病主要涉及的学科包括神经外科、耳科。听神经瘤的诊断主要依据临床表现及辅助检查结果。听神经瘤的处理策略包括随访观察、手术治疗和SRS治疗。陈小群主因左耳鸣、听力下降1年入院，纯音测听左耳极重度聋，ABR左耳97dBnHL未引出，双耳DPOAE正常，颞骨CT见左耳内听道扩大，MRI增强见左内听道直径约6mm结节样等T2信号影，明显强化。据上述病史、临床表现及辅助检查结果，医方术前考虑左耳听神经瘤诊断明确（术后病理证实为听神经瘤），具备手术适应症，术前检查充分，无手术禁忌症，医方行手术治疗不违反诊疗常规。2.颅内积气是该类手术难以避免的并发症。通常术后颅内积气少量，一般无占位效应，只有剧烈头痛，位于额颞部，随着气体吸收，头痛逐渐减轻，但当颅内积气量大，有明显占位效应，可引起颅内压增高、进行性的意识障碍和其他神经功能障碍，严重者可发生静脉栓塞或脑疝引起死亡。一旦后者情形出现，临床应及时处理，钻孔排气是迅速有效的治疗方法。陈小群术后麻醉未苏醒，双侧瞳孔散大直径5mm，对光反射消失，医方急诊头颅CT提示颅内积气，考虑积气导致脑疝形成，医方遂行床旁颅骨钻孔排气，放置负压引流不违反诊疗常规，上述诊疗及时有效，陈小群术后复查头颅CT颅内积气较前明显减少，陈小群意识逐渐恢复，瞳孔回缩，自主呼吸部分恢复等。3.脑积水是由于脑脊液分泌增多、或(和）吸收障碍、或(和）循环障碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和)颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大者，是颅脑手术并发症之一。脑积水治疗目的为预防或治疗因颅内压增高或脑组织结构的病理改变引起的神经功能损伤。伴有神经功能损害的正压性脑积水是手术适应症之一。通过腰椎穿刺、腰池引流术、脑室外引流术等方法，释放一定量的脑脊液，以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的。陈小群术后出现意识障碍，影像学证实脑组织水肿，双侧侧脑室扩大等。陈小群脑积水诊断明确，医方给予侧脑室穿刺引流术、腰大池引流术等不违反诊疗常规。4.有创机械通气是建立人工气道，对患者进行呼吸功能支持的治疗手段，适应证包括意识障碍、严重脏器功能不全、呼吸形式严重异常（自主呼吸微弱或消失等）、血气分析提示严重通气和障碍等。陈小群听神经瘤术后无自主呼吸，球囊辅助呼吸转入ICU,ICU立即给予呼吸机辅助呼吸不违反诊疗常规。5.中心静脉置管术是危重病人救治的常用技术，可用于血流动力学监测，保障快速容量复苏等。陈小群病情危重，在ICU救治期间给予股静脉穿刺置管不违反诊疗常规。6.气管切开术是ICU需要长时间气道开放的病人人工气道的建立方法。任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困难导致呼吸道分泌物淤积、阻塞者是气管切开的手术适应证之一。陈小群意识障碍，同时存在肺部感染，医方考虑痰多不易咳出，行气管切开术不违反诊疗常规。7.陈小群术后病程迁延，期间并发症多，如肺部感染、贫血、低蛋白血症等并发症，医方诊断明确，给于抗炎、纠正贫血等治疗不违反诊疗常规。8.审阅2017年5月19日胸部CT，提示陈小群右肺上叶前段纵隔旁见肿块影，边缘见分叶及毛刺，与纵隔分界不清，考虑肺癌可能，纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移。医方期间未送胸水病理查找癌细胞存在不足，但该不足与陈小群结局无关。9.医方听神经瘤术前告知了患方手术并发症及风险，并取得患方签字同意。但是陈小群74岁高龄，听神经瘤局限，临床症状相对较轻，手术风险相对高，医方应当更为慎重，现有病史资料中，医方术前关于保守治疗等替代治疗方式告知存在一定不足，视为过错，该过错可能影响患方对治疗方式的选择。10.本例未行尸体解剖，陈小群病理死亡原因不明。依据现有病史资料，考虑陈小群死亡原因为在高龄相关的免疫、器官功能减退及病变的基础，听神经瘤术后继发颅内积气、脑积水等并发症，经脑室穿刺引流术、气管切开术、呼吸机辅助呼吸等治疗，肺部感染或（和）肺癌致呼吸衰竭死亡可能。诉讼中，应原告申请，本院通知鉴定人闫晓宝出庭作证。鉴定人针对原告关于鉴定意见的相关异议进行了陈述。经出庭作证，鉴定人明确坚持其鉴定意见。原告支付鉴定人出庭费2000元。针对上述鉴定意见及鉴定人出庭作证陈述，原告质证认为：鉴定意见明确医院诊疗行为与陈小群死亡后果之间存在因果关系，鉴定人闫晓宝出庭作证表示若宣武医院没有为陈小群实施听神经瘤手术,按照陈小群手术前的身体条件,其生存期会更长，故鉴定意见书认定宣武医院的责任程度过轻，原告认为宣武医院应当对陈小群死亡后果承担全部赔偿责任。宣武医院质证认为：不认可鉴定意见书中关于医院诊疗过错的认定意见，鉴定人明确就患者替代治疗方案术前告知问题，临床专家存在意见不一致，但鉴定机构采信了对医院严苛的标准，医院认为该采信缺乏公平性。《听神经瘤的诊断和治疗建议》是临床指南，该指南中指出鉴定人认为医方未就立体定向放疗的告知存在过错，但该治疗方案指南中明确指出仅适用于肿瘤迅速生长，又不能耐受手术的患者，而陈小群当时并不存在上述情况，不具有该治疗方案的适应症，在没有适应症情况下，医方没必要对该治疗方案进行告知，鉴定意见无限扩大了医方的告知义务，故医院对该过错的认定不予认可。另外，医院不认可鉴定意见书中关于医方未对患者胸水病理进行查找癌细胞存在不足的认定意见，医方在发现陈小群肺癌后已经嘱其前往相应的专科治疗医院进行诊疗，尽到了应尽的告知及注意义务，不存在医疗过错。同时鉴定人也强调医院存在的该项过错与陈小群的死亡无因果关系，故对于该过错医院不应承担相应的侵权责任。本院对上述鉴定意见审查认定如下：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应原告申请，本院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。原告、宣武医院虽然均对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对原告、宣武医院的相关异议主张，本院不予采纳。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价宣武医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了宣武医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与陈小群死亡后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键问题，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故本院对上述鉴定意见予以采纳。关于原告主张各项损失，本院结合双方提交的证据及各自质证意见等认定如下：1、宣武医院提交医疗费用明细记载陈小群个人实际应付医疗费合计337010.14元，原告不予认可但是未交相应证据予以反驳，本院对该医疗费予以确认。双方共同确认陈小群生前已支付宣武医院医疗费35000元，本院不持异议。2、根据陈小群病情及治疗情况，现有证据难以证明2016年6月之后陈小群继续在宣武医院住院治疗没有合理性，宣武医院关于此后继续在该院住院治疗系原告方自行扩大损失的主张缺乏依据，本院不予采纳。根据病历记载，陈小群实际在宣武医院住院合计612天，原告主张的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以采纳。3、营养费综合考虑陈小群生前病情及治疗情况、相关物价水平等酌定为18360元。4、考虑陈小群生前病情及治疗情况、相关物价水平，原告主张的护理费数额并无不当，本院予以确认。5、交通费未见实际支出凭证，考虑陈小群生前长期住院治疗，其近亲属至医院陪护符合常理，本院结合物价水平等酌定为6000元。6、宣武医院认可原告主张的丧葬费计算标准，本院不持异议。7、结合陈小群死亡时年龄、本市相关统计数据，死亡赔偿金核定为339950元。8、病历复印费396元、鉴定费15000元属于原告主张权利必要、合理支出，本院予以确认。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。根据上述鉴定意见及其他案情可以确认宣武医院在对陈小群的诊疗过程中存在一定过错，且不除外诊疗过错与陈小群死亡的损害后果之间存在轻微程度的因果关系，故本院综合案情酌定宣武医院对原告相关合理损失承担20%的赔偿责任。本院确认的原告各项合理损失同上述查明认定意见。陈小群已经死亡，原告关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，本院予以采纳；具体数额由本院综合考虑损害后果、宣武医院诊疗过错情况、因果关系程度等案情酌定。原告申请鉴定人出庭作证发生的费用，根据鉴定意见及鉴定人出庭意见，应由原告自行承担。根据法律及司法解释规定，继承遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，缴纳税款和清偿债务以他的遗产实际价值为限。超过遗产实际价值部分，继承人自愿偿还的不在此限。反诉与本诉的诉讼请求基于相同事实的，人民法院应当合并审理。陈小群生前欠付宣武医院医疗费，应当由其法定继承人在继承遗产范围内承担清偿责任，原告关于陈小群无任何遗产的主张未提交相应证据且与常识不符，本院不予采纳。宣武医院反诉符合法律规定及本案实际情况，本院予以一并处理。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国继承法》第三十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告（反诉原告）首都医科大学宣武医院赔偿原告（反诉被告）王申慧、陈爱军、陈爱民营养费3672元、住院伙食补助费9700元、护理费18349元、死亡赔偿金67990元、丧葬费10159.90元、交通费1200元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费3000元、病历复印费79.20元。二、驳回原告（反诉被告）王申慧、陈爱军、陈爱民的其他诉讼请求。三、本判决生效之日起十日内，原告（反诉被告）王申慧、陈爱军、陈爱民在继承陈小群遗产范围内连带清偿被告（反诉原告）首都医科大学宣武医院医疗费234608.11元。四、驳回被告（反诉原告）首都医科大学宣武医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费6858元，由王申慧、陈爱军、陈爱民负担5861元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担997元（于本判决生效之日起十日内交纳）。反诉案件受理费4062元，由首都医科大学宣武医院负担1967元（已交纳），由王申慧、陈爱军、陈爱民负担2095元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  马维洪人民陪审员  陈泽彬人民陪审员  张燕生二〇二〇年三月二十三日书 记 员  任 杰