山东省日照市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁11民终248号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区兴海路51号，统一社会信用代码91371100X13592930B。 主要负责人：李霞，总经理。 委托诉讼代理人：王凯，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：安琪，山东律苑律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：吕现法，男，1961年12月22日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 委托诉讼代理人：孙绪利，山东海洋律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称太平洋财险日照公司）因与被上诉人吕现法人身保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初1831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋财险日照公司上诉请求:依法改判。事实和理由：一、涉案事故发生时，吕现法是从约六米的高空作业点跌落，按照条款规定保险公司不应承担赔偿责任。对于这一事实，吕现法在受伤住院向主治医生陈述病情时已经自认，该陈述被记载于原始病历中，结合太平洋财险日照公司委托第三方作的现场调查报告，应当认定吕现法是从约六米的高空作业点跌落。二、太平洋财险日照公司对于保险合同约定的“本保单四类人员因高空作业（4米以上）引起的保险事故，保险公司不予承担赔偿责任”的免责条款已经向投保人尽到了提示和明确说明义务，该免责条款为有效条款。三、即使吕现法受伤属于保险责任理赔范围，也应当按照保险合同约定的伤残评定标准进行评残，且按照保险合同约定的残疾赔偿金给付比例表来计算支付残疾赔偿金。四、对于5万元的医疗费，日照市和平建筑劳务分包有限公司（以下简称“和平劳务公司”）已全部支付给吕现法，根据损失补偿原则，保险人无需再赔偿。 吕现法辩称，一、太平洋财险日照公司并未提交证据证实其已尽到提示说明义务，且即使已向和平劳务公司履行提示说明义务也不意味着向吕现法尽到提示说明义务。二、从一审法院调取的图纸可以看出，吕现法跌落高度只有4米，并非6米。三、伤残赔偿金应按照城镇标准计算，吕现法的收入来源于和平劳务公司，且已在本公司工作十年以上。故一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 吕现法向一审法院提出诉讼请求：1.判令太平洋财险日照公司支付吕现法住院医疗保险金5万元及残疾赔偿金（以司法鉴定报告为准）。 一审法院认定案件事实： 吕现法系和平劳务公司的员工，该公司多年在太平洋财险日照公司处投保团体意外险。2017年11月22日，投保人和平劳务公司为包括吕现法在内的公司员工在太平洋财险日照公司处投保“团体意外伤害保险”,太平洋财险日照公司为和平劳务公司出具《团体意外伤害保险》，保单号码为：AJNR50G9917B000287V，共计39人，其中1人投保一类层级，保险项目为：意外伤害30万，意外医疗（门诊加住院）5万，每人保费315元；其中38人投保四类层级，保险项目为：意外伤害，30万元/人；意外医疗（门诊加住院），5万元/人；每人保费720元。保险期限为：自2017年11月23日零时起至2018年11月23日零时止；总保险费27675元。 同时该保险合同“特别约定”中载明：方案一（组别一）：附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）中，门（急）诊医疗、住院医疗保险金共用保险金额5万元。方案二（组别二）：附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）中，门（急）诊医疗、住院医疗保险金共用保险金额5万元。1.就诊医院：限中国大陆公立二级及二级以上医保定点医院普通部；1、被保险人须在索赔时向保险人书面提供与被保险人、受益人名称一致的账户信息，保险人将严格按照上述账户信息支付赔款。2.如出院时被保险人的实际职业类别高于投保时的职业类别，针对主附险在原有承保责任限额内及免赔约定基础上至少再加设30%的免赔率。3.本保单四类人员因高空作业（4米以上）引起的保险事故，保险公司不予承担赔偿责任。 上述合同团体意外伤害保险（H2014）条款，载明：1.7明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。2.4责任免除，约定：因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人醉酒、斗殴，主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶的机动车；（6）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（7）被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；（8）被保险人因精神疾患导致的意外；（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染。发生上述情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还该被保险人对应的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。3.1受益人，……除另有指定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。3.2保险事故通知，约定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 同时查明，上述合同附加团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）条款部分内容为：2.保险保障条款中2.3约定保险责任：本附加险合同保险责任分为“可选保障一”、“可选保障二”和“可选保障三”三种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种或多种（“可选保险三”不能与其他可选保障同时选定），并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任：“可选保障一”门（急）诊医疗保险金：若被保险人遭受意外伤害，在本公司指定的医疗机构进行门（急）诊治疗，本公司以该被保险人对应的保险金额为限，按以下公式计算并给付门（急）诊医疗保险金：门（急）诊医疗保险金=（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费等四项医疗费用的金额总和-免赔额）×给付比例。上述免赔额，给付比例由投保人和本公司在投保时约定。被保险人在保险期间内因意外伤害而进行门（急）诊治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担前述所列的保险责任，但最长不超过意外伤害发生之日起第30天。在任何情况下，本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的门（急）诊医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限。当一次或累计给付的门（急）诊医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人给付门（急）诊医疗保险金的保险责任即时终止。“可选保障二”住院医疗保险金：若被保险人遭受意外伤害，在本公司指定的医疗机构进行住院治疗，本公司以该被保险人对应的保险金额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：住院医疗保险金=（被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规范内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等五项医疗费的金额总和-免赔额）×给付比例。上述免赔额，给付比例由投保人和本公司在投保时约定。被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期间届满住院治疗仍未结束的，本公司继续承担前述所列的保险责任，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。在任何情况下，本公司在保险期间内对同一被保险人一次或多次累计给付的住院医疗保险金以该被保险人对应的保险金额为限。当一次或累计给付的住院医疗保险金达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人给付门（急）诊医疗保险金的保险责任即时终止。……2.4“费用补偿原则”：本附加险属于费用补偿型医疗保险，若被保险人已从其他任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单发签地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。2.5“责任免除”：对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人发生门（急）诊或住院治疗的，本公司不负给付保险金的责任：（1）主险合同列明的“责任免除”事项……（6）被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。3.1“受益人”：……除另有指定外，本附加险合同各项医疗保险金的受益人均为被保险人本人。 同时，在上述保险合同后附“保险服务及理赔提示”内容：……为确保您在保险合同生效期间获得最大限度的保险合同保障，及时享受到太平洋保险优质、便捷、完善的服务，请仔细阅读保险合同条款内容。如您有任何疑问，请立即保险销售人员接洽，或致电95××0咨询。如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故，请在48小时内通过热线电话95××0报案，并尽可能收集并保存与事故发生及损失有关的资料、影像及发票凭证。我们将在接到您报案后的1个工作日内与您联系，指导并协助您办理理赔事宜……。该“保险服务及理赔提示”下部附有《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条条款，和平劳务公司在落款处加盖了公司印章。 同时查明，2018年3月9日，吕现法受和平劳务公司的派遣，在广西玉林市陆川县“玉林至湛江高速公路（广西段）”从事涵洞施工作业过程中自高处摔下受伤，遂于当日被送往广西陆川县人民医院治疗，累计在该院住院2天，支出医疗费4556.57元，后于2018年3月11日转往广西玉林市中西医结合骨科医院住院治疗，诊断为胸11椎体压缩性骨折、左侧第7、8肋骨骨折。吕现法于2018年3月28日自玉林市中西医结合骨科医院出院,累计住院治疗17天，支出医疗费58271.64元。以上累计住院天数19天，累计支出医疗费62828.21元，该费用已由和平劳务公司垫付。吕现法后又于2018年3月29日转诊至日照市中医医院住院治疗19天，支出医疗费18806.12，该费用为吕现法自己支付。以上累计81634.33元。 吕现法治疗终结后，由其所在的和平劳务公司代吕现法向太平洋财险日照公司提交了相关申请理赔的资料，其中，上述向太平洋财险日照公司提交的理赔资料中的玉林市骨科医院的《入院记录》记载“患者及家属诉患者于2018年3月9日下午6时左右不慎从高约3米处跌下”。太平洋财险日照公司在接收到吕现法提交的理赔材料后，由查勘员王晗对吕现法受伤情况进行调查核实，于2018年11月12日出具《意健险调查报告》调查结论：该案经我司调查，被保险人出险情况真实，初步判断构成保险责任；保险登记明确，建议按照《人身保险伤残评定等级》中九级伤残标准进行协商处理。此后因理赔需要，太平洋财险日照公司于2018年12月4日委托第三方“高澜保险”就吕现法的受伤情况进行了单位及实地走访。就走访情况，其中当时的施工负责人魏方华陈述：“……吕现法在涵洞上面铺平斜坡面上的土时（掉下），其他三个人在涵洞下面施工，该涵洞高度为：3米高……（涵洞面上与底下距离为3米高）”；工地走访情况：因连续下雨该工地已经停工多日，方圆5公里无人员，由于距离事故发生已有8个月，当时的现场已不在，无法查看实际高度；医院走访情况：陆川县人民医院《住院病历》记载“患者于2018年3月9日下午18时30分左右在工地上约从6米高处落下摔伤”；玉林市骨科医院《住院病历》记载“患者及家属诉患者于2018年3月9日下午6时左右不慎从高约6米处掉下”；走访吕现法本人时，其陈述：“其站在涵洞边墙上的木板上打混凝土时掉落，大概距离地面6米高”。 因以上原因，太平洋财险日照公司于2018年12月21日向吕现法出具了《拒赔通知书》，理由为：“经审核，鉴于本次事故存在免赔事宜，我司作出拒绝赔偿通知书”。为此，吕现法诉至一审法院，请求依法判决。 一审诉讼中，经吕现法申请，一审法院依法委托日照光明法医司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所于2019年5月21日出具了“日光法司鉴所[2019]临鉴字第205号”《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：吕现法的脊柱损伤评定为十级伤残。吕现法为此支出鉴定费1350元。吕现法对《鉴定意见书》真实性无异议，认为应当作为计算吕现法在本次事故中造成损失的依据（即：2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年*20年*10%＝79098元）；太平洋财险日照公司对证据的真实性无异议，但是事故发生时吕现法系在高空作业（四米以上），保险单特别约定高空作业引起的事故保险公司不予承担；对于残疾赔偿金应按照农村标准计算，且太平洋财险日照公司不应承担；即使构成保险事故，按照保险条款的约定，评残也应根据保监委的《人身保险伤残评定及代码》所列的伤残条目及所对应的给付比例计算。 一审诉讼中，太平洋财险日照公司主张最早知道吕现法受伤的时间为吕现法进行理赔的时间，否认之前接到吕现法的出险报案，主张因吕现法未按合同约定及时报险，导致理赔调查时距离事故发生已八个月，已无法还原现场情况。吕现法就出险后及时报案事宜未补交证据。 吕现法在庭后自述，其是在玉林市陆川县对涉案工程进行施工，施工所在涵洞处的地理位置靠近一处土岭（详见工程完工图）。在该土岭旁边有一条水沟，其修建的涵洞就在该水沟的基础上进行建设。该涵洞工程非穿凿式工程，涵洞建设完毕后再进行护坡，水自涵洞内部进行流趟、排出。涵洞建设完成后是为了方便后期在上方修建高速公路。为在涵洞外侧进行打混凝土、修外墙等工作的进行，涉案工程施工人员沿涵洞外墙向上扎架子，高度基本与涵洞持平，然后在上面扎上护栏，也就是平板，吕现法站在该平板上从事打混凝土、修板墙工作过程中，发生掉落事故。吕现法同时自认掉落位置几乎与地基持平。法庭依法根据吕现法陈述手绘事故现场施工情况图“图一”、“图二”两份，吕现法均予以认可。 一审另查明，和平劳务公司出具《声明》一份，载明：……因吕现法在陆川医院和广西玉林中西医骨科医院的医疗费由和平劳务公司垫付62828.21元。现和平劳务公司声明如下：将上述医疗费的追索权转给吕现法，和平劳务公司放弃对太平洋财险日照公司追偿该医疗费的权利。 一审法院认为，和平劳务公司与太平洋财险日照公司之间的保险合同，系双方真实意思的表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效合同，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。本案争议焦点为：一、太平洋财险日照公司是否履行了保险合同的告知提示义务；二、太平洋财险日照公司能否以吕现法发生事故时摔伤高度超出保险合同约定为免责事由，免除保险责任；三、太平洋财险日照公司主张即使构成保险事故，也应当根据保监委的《人身保险伤残评定及代码》所列的伤残条目及对应比例给付，应否予以支持；四、吕现法的诉求是否应获支持。 争议焦点一，太平洋财险日照公司是否履行了保险合同的告知提示义务。从专业角度来看，太平洋财险日照公司作为保险公司，其在接受和平劳务公司投保时，是否已详细向投保人说明相应的投保事项、免责事项及对应的保险费用及赔付比例问题，关系未来出险赔付争议问题。根据当事人陈述、举证及自认，一审法院分析如下：1.和平劳务公司与太平洋财险日照公司之间存在多年的保险合同关系，太平洋财险日照公司在团体意外伤害保险单、报价单中的特别约定中，均明确载明了相应的免责事由，其中第3条载明“本保单四类人员因高空作业（4米以上）引起的保险事故，保险公司不予承担赔偿责任”，和平劳务公司均在该相应位置予以盖章确认；2.和平劳务公司与太平洋财险日照公司之间存在多年的保险合同关系，和平劳务公司的经营范围及公司务工人员的工作性质，均决定了公司投保的目的，即给公司规避风险，故投保人的务工人员登高作业是常态，投保人系明知且在投保时亦会做相应的选择，不会忽视登高作业的免赔条款约定的内容；3.和平劳务公司的法定代表人张念学自认其公司曾出险过一次，太平洋财险日照公司保险公司予以了赔付，说明和平劳务公司既往曾成功向太平洋财险日照公司主张过赔付事宜，应当知道相应的特别条款内容；4.和平劳务公司在保险合同条款后附的《保险服务及理赔提示》落款处盖章，虽无公司承办人的签字，但该张内容全部为“反黑”字体，结合和平劳务公司与太平洋财险日照公司存在多年保险合同关系的事实，再结合和平劳务公司与太平洋财险日照公司之间存在既往理赔成功的事实，可以确定，太平洋财险日照公司对“事故发生后应及时报险”及“超高免赔”等事宜，已尽到了提示说明义务；同时，吕现法虽未能提交报险的证据，但和平劳务公司为务工人员投保目的系为公司经营规避风险，在务工人员发生事故后，积极报险是常规做法，故对太平洋财险日照公司抗辩的吕现法未及时报险的意见，一审法院不予采信。结合以上几点，对吕现法主张的太平洋财险日照公司未就免责条款及“及时报险”条款等尽到提示、说明义务的意见，一审法院亦不予采信。 争议焦点二，太平洋财险日照公司能否以吕现法发生事故时摔伤高度超出保险合同约定为免责事由，免除保险责任。结合当事人陈述、举证及自认，一审法院分析如下：1.结合和平劳务公司法定代表人张念学的陈述、举证及张念学提交的涵洞《施工工程图纸》和太平洋财险日照公司委托第三方向涉案工程“玉林至湛江高速公路广西段TJ-2合同段”的施工负责人魏方华作的调查，可以看出，涉案涵洞工程内径高度为3米，顶板高度为55-60厘米,底板高度50厘米，垂直地面高度3.55米，吕现法在与顶板高度基本持平的涵洞外墙处进行打混凝土、修外墙等作业，其与地面垂直高度亦不可能超出4米；2.关于吕现法提交给太平洋财险日照公司理赔材料中《入院记录》与太平洋财险日照公司保险公司自行调取的广西两医院的《入院记录》所记载吕现法跌落高度不一致的问题。虽上述两份《入院记录》记载不一致，但结合施工工程图及吕现法受伤时自高处坠落的地点、吕现法自身身高（约1.75米）、劳务过程中吕现法站立并自上向下俯视等问题，吕现法个人有发生错误认识的可能；从吕现法眼部往下目测估算空中高度，垂直距离约5.7米左右（吕现法身高1.75米+按4米计算涵洞高度和顶盖厚度），倾斜高度约6米左右，故吕现法在广西陆川医院及玉林医院陈述自“约高6米处”摔下，具有合理性；3.吕现法在治疗终结后，向太平洋财险日照公司申请理赔，所提交资料系吕现法所在的和平劳务公司组织并提交，和平劳务公司在审核提交资料时发现吕现法病历上表述的“摔伤高度6米”超出了保险合同约定的“4米”，应是和平劳务公司“修改”并“更换”了吕现法在广西玉林市医院的《入院记录》（同时也看出，太平洋财险日照公司对“超高免赔”已尽到说明义务，且和平劳务公司系明知），该修改及更换事实，吕现法本人存在不知情的可能，否则其不会在已提交理赔资料后，太平洋财险日照公司走访其本人时，其仍陈述自“约6米”高处跌落，其仍作出不利于自己的陈述，有违常理。故，根据一审法院查明的事实，吕现法的施工高度未超出太平洋财险日照公司约定的免责高度，吕现法提交到太平洋财险日照公司处的保险理赔病历与太平洋财险日照公司自行调取的病历载明的摔伤高度不一致，不影响本案事实的认定；4.和平劳务公司的法定代表人张念学陈述在事故发生后第二天即与太平洋财险日照公司工作人员郑云玲联系，上报该事故，太平洋财险日照公司予以否认。虽吕现法未提交证据证明其向太平洋财险日照公司报险，但太平洋财险日照公司在接收到吕现法提交的理赔材料后，初审已经做出理赔意向（太平洋财险日照公司查勘员王晗作出的《意健险调查报告》），仅系在委托第三人审核理赔材料过程中，发现病历存在修改(广西住院的病例显示跌落高度为6米，吕现法提交的理赔病例为3米)，才以“存在免赔事宜”对吕现法做出《拒赔通知书》的，在此理赔过程中并未就吕现法未及时报险提出过异议；5.虽《团体意外伤害保险条款》3.2“保险事故通知”载明“投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司……”，《保险服务及理赔提示》载明“……发生保险事故，请在48小时内通过热线电话95××0报案……”，但该两项内容并非保险合同的“免责”条款；6.《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的“……故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外”；从本案查明的事实看，吕现法跌落的时间、地点、高度、摔伤原因等均系客观事实，在通过关联证据能查明的情况下，不属于“保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定”的情形。故太平洋财险日照公司免除赔偿责任的抗辩意见，一审法院不予采信。 争议焦点三，太平洋财险日照公司主张即使构成保险事故，也应当根据保监委的《人身保险伤残评定及代码》所列的伤残条目及对应比例给付，应否予以支持。1.一审法院根据吕现法申请委托日照光明法医司法鉴定所对吕现法伤情进行鉴定，该鉴定机构及鉴定人员资质齐备，鉴定程序无不当之处，鉴定依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程序分级》之标准对鉴定人进行鉴定，其鉴定结论具有客观性、真实性、具有较强的证明效力；太平洋财险日照公司虽不认可上述鉴定意见，但未提出上述鉴定结论存在不真实、不合理及该鉴定结论与其主张的《人身保险伤残评定及代码》存在明显差异的充分证据；2.太平洋财险日照公司主张应按照保监委的《人身保险伤残评定及代码》进行评残确定吕现法伤残等级，但就该评残标准是否与吕现法进行过约定，或向吕现法做过交付、提示、说明等义务，太平洋财险日照公司未向一审法院提交证据；即使太平洋财险日照公司提交了上述证据，该证据标准的制定也是参照了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，在此情况下，日照光明法医司法鉴定所依据《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及《人体损伤致残程序分级》评定吕现法的伤残等级并无不当；3.该申请系经一审法院依法委托，且系在第一次庭审后的委托，在鉴定程序中，太平洋财险日照公司并未对鉴定依据提出异议。基于以上理由，一审法院对太平洋财险日照公司的吕现法应按照《人身保险伤残评定及代码》进行伤残评定的抗辩意见不予采信。 争议焦点四，吕现法的诉求是否应获支持。涉案保险合同条款明确约定“意外残疾保险金”的受益人为“被保险人本人”，“本附加合同各项医疗保险金”的受益人均为“被保险人本人”。太平洋财险日照公司保险公司提交的《团体意外伤害医疗保险（A款）（H2014）条款》虽载明了2.4及2.5条款，但该部分内容字体与其他条款字体无异，太平洋财险日照公司亦未对自己的提示告知义务提交证据；和平劳务公司虽作为雇主替吕现法垫付医疗费62828.21元，但并不影响吕现法基于与太平洋财险日照公司之间的保险合同关系，就医疗保险金向太平洋财险日照公司保险公司主张权利；至于和平劳务公司是否有权向吕现法追偿其垫付的费用，非本案审理的范围。故，就本案诉争款项，一审法院做如下确认：1.吕现法主张的住院医疗保险金5万元，吕现法有证据证明支出医疗费81634.33元，其主张的5万元，不超出保险合同的约定，一审法院予以支持；2.吕现法主张伤残赔偿金79098元（按照山东省2018年度城镇居民人均可支配收入39549/年×20年×十级伤残系数10%）。因太平洋财险日照公司抗辩吕现法系农村户口，吕现法虽提交了部分证据，但其提交的证据存在诸多疑点：①《银行查询明细》中载明的由和平劳务公司法定代表人张念学账号向其打款（吕现法主张系发放工资）的次数、数额不一，且时间间隔长，故吕现法在和平劳务公司从事劳务，存在季节性或不定期务工的可能；②《2017年和平劳务工资发放明细》载明的吕现法领取劳务费的签名，明显与一审法院调查吕现法时其本人的签字不一致，且2017年的务工收入数额与吕现法提交的《银行查询明细》打款记录的数额、时间不一致。该情形足以导致一审法院对吕现法主张的长期、稳定在和平劳务公司务工的事实存疑；③吕现法提交的《简易劳动合同》载明执行日工资制，每月4800元，但一年单月的天数不尽一致，实行固定基本工资4800元让人存疑；且从吕现法从事的工种看，季节性强、受承揽工程量、施工工程量、施工地点等因素制约，多为不定期务工；和平劳务公司为吕现法等人投保，吕现法等人与和平劳务公司在一定时间内存在较为固定的劳务关系，即和平劳务公司搞经营，每年不定期的进行劳务施工时，会召集吕现法等人从事劳务。故结合以上几点，一审法院认为，吕现法及家人的生活来源并非全部依靠其务工收入，农业生产仍系其重要生活来源，也是基于此，一审法院对吕现法主张的按照城镇居民计算伤残赔偿金的主张不予支持，一审法院结合吕现法的户籍地及实际居住地，依法作出以下调整，即：吕现法主张的伤残赔偿金，按农村标准计算，数额为伤残赔偿金32594元（按照山东省2018年度农村居民人均可支配收入16297/年×20年×十级伤残系数10%）；根据保险合同约定，该数额不超出保险合同约定，一审法院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十四条、第六十五条、第六十六条、第七十八条、第七十九条之规定，一审判决：一、太平洋财险日照公司于判决生效后十日内向吕现法支付住院医疗保险金5万元；二、太平洋财险日照公司于判决生效后十日内向吕现法支付伤残赔偿金32594元。如太平洋财险日照公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2827.45元，由吕现法负担1018.45元，太平洋财险日照公司负担1809元。 二审中，双方当事人均未提供新的证据和事实，本院查明的事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为吕现法受伤跌落高度的认定、太平洋财险日照公司是否履行提示说明义务、一审法院计算伤残赔偿金是否正确以及吕现法是否有权向太平洋财险日照公司主张5万元医疗费问题。 关于吕现法受伤跌落高度的认定问题。从张念学提交的涵洞《施工工程图纸》和太平洋财险日照公司委托第三方向涉案工程“玉林至湛江高速公路广西段TJ-2合同段”的施工负责人魏方华作的调查可以看出，涉案涵洞工程内径高度为3米，吕现法与地面垂直高度应在4米以内。虽然太平洋财险日照公司自行调取的广西两医院的《入院记录》记载吕现法跌落高度为6米，但该记录系根据吕现法陈述制作，吕现法在庭后的自述中已经对当时错误认知作出合理解释，在太平洋财险日照公司未提供足以推翻涵洞《施工工程图纸》及第三方调查报告的情况下，本院对吕现法跌落高度不超过4米的事实予以确认。因吕现法跌落高度未超过保险合同约定的高空作业（4米以上）免赔高度，本案不存在免责条款适用情形，故本院对太平洋财险日照公司是否履行完毕提示说明义务不再具体分析。 关于一审法院计算伤残赔偿金是否正确问题。太平洋财险日照公司还主张吕现法的损伤应按合同约定的《人身保险伤残评定标准与代码》所列的伤残条目及对应比例给付确定伤残保险金，但经查明，太平洋财险日照公司并未将《人身保险伤残评定标准及代码》及比例给付内容附在保险合同中交付投保人，投保人作为普通消费者，对《人身保险伤残评定标准及代码》具体内容并不能全面了解，保险公司要求按照《人身保险伤残评定标准及代码》计算伤残赔偿金缺乏事实和法律依据，本院亦不予支持。 关于吕现法是否有权向太平洋财险日照公司主张5万元医疗费问题。太平洋财险日照公司上诉主张吕现法医疗费已从和平劳务公司处获得全额赔付，根据损失补偿原则，保险人无需再赔偿。但经一审法院查明，吕现法因涉案事故共支出医疗费81634.33元，和平劳务公司支付给吕现法的62828.21元系垫付，并非实际赔付，且从和平劳务公司出具的声明可以看出，其并未放弃对该垫付费用的追回权，故在太平洋财险日照公司未提供其他证据证实吕现法的医疗费损失确已得到全额赔付的情况下，本院对其该项上诉请求不予支持。 综上，太平洋财险日照公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2827元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  滕聿江 审判员  马德健 审判员  田仕杰 二〇二〇年三月二十七日 法官助理吴俊霞 书记员费娜