昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0112民初2073号原告：龚本孝，男，1963年8月29日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区。原告：龚成，男，1994年10月3日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区。原告：李爱英，女，1930年4月26日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市盘龙区。以上三原告共同诉讼代理人：赵建星，云南天途律师事务所律师，特别授权代理。以上三原告共同委托诉讼代理人：冯权，利民法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：昆明市第一人民医院。住所：昆明市青年路504号、486号。统一社会信用代码：1253010043136149XW。法定代表人：李立。委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所，特别授权代理。委托诉讼代理人：李志伟，男，1973年10月6日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市五华区，医院职工，特别授权代理。原告龚本孝、龚成、李爱英与被告昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月29日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告龚本孝、龚成及其委托诉讼代理人赵建星、冯权，被告昆明市第一人民医院的委托诉讼代理人杨皓然、李志伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。龚本孝、龚成、李爱英向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告丧葬费39452元、死亡赔偿金572220元、被抚养人生活费23277.5元、精神损害抚慰金100000元、医疗费91374.43元、住院伙食补助费900元、护理费1412.85元、交通费2000元等共计830636.78元；2.被告承担本案的诉讼费用。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为：被告赔偿原告丧葬费47844元、死亡赔偿金795760元、被抚养人生活费24450元、精神损害抚慰金200000元、医疗费91374.43元，住院伙食补助费3300元、护理费5817.17元、交通费2000元，变更后费用总计1170545.6元。原告增加一项诉讼请求：被告在《云南日报》上就其对陈月芬的医疗损害行为刊登向原告道歉的声明，连续刊登15日，道歉声明的内容经法庭审查核准。事实和理由：本案受害人陈月芬与龚本孝系夫妻关系，婚后生育龚成，陈月芬系李爱英的女儿，陈月芬的父亲陈世宜已于2006年去世。陈世宜生前与李爱英共生育包括陈月芬在内的四名子女。2017年8月11日，陈月芬因为咳嗽、咳痰身体不适去被告医院进行检查治疗，遂被要求住院治疗。陈月芬住院至9月4号，因为身体基本好转便要求出院，住院24天，共计产生医疗费用31610.38元。出院时，被告医护人员告诉陈月芬其患有“系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎、急性肾损伤、泌尿系感染等疾病”，需要进一步住院治疗。无奈之下，陈月芬在虽办理了出院手续但人并未离开病房的情况下，被迫在被告医院再次住院“治疗”。根据被告ICU死亡记录：陈月芬于2017年9月5日22：40静脉滴注“伏立康唑”（该药在陈月芬上次住院时从未滴注使用过，也从未服用过任何形状的“伏立康唑”）时突发心悸、胸闷、气促、伴血压、饱和度下降，经抢救治疗氧饱、血压仍偏低，请ICU会诊后为进一步抢救治疗转入重症监护室……于2017年9月14日8：58时宣告患者临床死亡；死亡原因：系统性红斑狼疮，多器官衰竭；死亡诊断：1.重症××，呼吸衰竭；2.ARDS，系统性红斑狼疮并狼疮肾炎，狼疮性脑病；3.多器官功能衰竭；4.感染性休克；5.急性心功能衰竭；6.白细胞减少；7.低蛋白血症；8.甲状腺功能减退症；9.结节性甲状腺肿；10.脂肪肝；11.宫颈纳氏囊肿。但陈月芬死亡后，被告医护人员从未向原告告知过陈月芬的死因，也未征求原告是否对陈月芬的遗体进行检验等以确定其死因，反而违反常规（事后原告向有关人员咨询后方知），在原告尚未对陈月芬住院治疗费用结账，且原告也多次表达了先去支付陈月芬住院治疗费用的情况下，被告医护人员却给龚本孝开具了陈月芬的死亡证明，并再三催促龚本孝先去办理陈月芬的丧葬事宜，原告一家人在亲人突然离去时处于极其悲痛之中，并未意识到其中有诈，甚至还感到被告医护人员有“人情味”。9月18日，陈月芬的遗体被火化。之后龚本孝又向医护人员表达了尽快结账的意愿，但直到9月27日被告才通知龚本孝来医院办理医疗费用结算。当天下午龚本孝即办理完陈月芬第二次住院医疗费用的结账手续，住院9天，共计产生医疗费用97374.43元，其中西药费35485.75元、治疗费18848元、输血费13030元。但是在被告出具的“昆明市第一人民医院病人住院费用清单”中竟然有36瓶注射用伏立康唑（特）/0.1g/瓶，费用共计7679.97元。可根据被告死亡记录记载陈月芬第二次住院的第一天静脉滴注伏立康唑时即产生严重的不良反应，从而转入ICU直至死亡。从上述被告医院病人住院费用清单中不难得出，在陈月芬第一次静脉滴注伏立康唑时产生危及生命的严重不良反应的情况下，被告医护人员却视若无睹，仍然坚持对陈月芬静脉滴注伏立康唑直至其死亡。随后原告了解到“注射用伏立康唑”是一种广谱的三唑类抗真菌药，静脉给药最多每天两次，每次最多4mg/kg静脉滴注，并且静脉滴注该药后可能会有脸红、发热、出汗、心动过速、胸闷、呼吸困难、晕厥、恶心、瘙痒以及皮肤疹等不良反应，如有出现上述不良反应应予停药，并且禁用于已知对伏立康唑或任何一种赋形剂有过敏者。静脉滴注伏立康唑甚至可能出现急性肾功能及多器官衰竭等严重不良反应直至死亡，总之，伏立康唑在临床上属于严格谨慎控制使用的一类药。根据陈月芬生前体重未超过50公斤计算，每次静脉滴注伏立康唑最多不能超过0.2g(2瓶)。陈月芬第二次住院天数为9天，共使用36瓶注射用伏立康唑（特）/0.1g/瓶，合计3.6g，折算下来每天两次，每次0.2g（2瓶），滴注时间共计9天（36瓶），3.6g=36瓶/0.1g×2次/天×9天。也就是说，被告医护人员在第一次静脉滴注伏立康唑陈月芬即产生严重不良反应的情况下，被告医护人员仍然坚持按照一天两次，每次按照最多剂量给陈月芬静脉滴注该药，直至其无辜死亡。但被告的错误和违法行为还不仅如此，在陈月芬死亡后，被告相关医护人员便想方设法涂改、伪造、隐匿、销毁陈月芬的病历资料等。在原告向被告医护科依法要求复印陈月芬相关病历资料时，被告却无视法律规定拒绝予以办理，而且态度十分嚣张，直至原告依法报警等到公安民警出警，对被告医务科工作人员进行长时间劝诫后，才万般无奈的给予了复印，但经过原告仔细研读，发现其中许多病历资料已经被原告涂改、伪造、隐匿、销毁。原告认为被告对患者使用的注射液不对症，病情不应该使用伏立康唑。即使在使用过程中被告也没有遵守国家有关规定，用伏立康唑之前应该经过专家委员会会诊同意，病情是否有必要使用这个药物，经过专家委员会的评定同意之后才能使用，开处方应该由高级职称药师开，但是病历上并没有看到使用手续。伏立康唑是特殊用药，在使用之前应该告知原告或者患者书面同意，在第一次对患者使用药物之后马上出现不良反应，进入ICU抢救，被告没有对原告进行说明。抢救之后被告没有停止使用药物，而是继续使用伏立康唑，最后导致患者的死亡结果。被告的过错明显，与患者死亡之间存在完全因果关系，被告应该承担全部法律责任。综上所述，陈月芬并未患有重病或者其他危及生命的疾病，而是被告上述严重违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的诊疗护理行为，直接导致了陈月芬的死亡。在整个诊疗护理过程中，被告相关医护人员完全丧失了医疗人员应有的职业道德和执业纪律，草菅人命，被告对此负有不可原谅的严重过错，被告应对陈月芬的死亡承担全部的法律责任。原告现根据相关法律规定提起诉讼，请求人民法院依法判如诉请，以维护原告的合法权益，惩处相关责任人、防止类似悲剧再次上演。昆明市第一人民医院辩称，对于原告增加的诉请，被告认为其损害结果是患者自身病情变化所导致，不是被告采取的不当诊疗行为导致，在病历中明确记载其死亡原因推断可能是过敏，该死亡原因并非是专业鉴定以及评估之结果，而是治疗医生通过临床反应得到的初步判断，最终是否因为过敏导致的死亡，被告提示可以尸检，但是原告并不同意尸检，不应将所有原因归责于被告。任何一个事件的发生都应该尊重基础事实，原告篡改了很多实际发生的情况。医院限制使用抗生素，不是因为毒性大，而是因为是贵重药品。限制级抗生素的使用需要由专家委员会进行审核，之后以临床医生的意见为主，在使用抗生素过程中，经过两个专家同意、临床医生认可就可以使用。本院确认本案以下法律事实：陈月芬（女，1966年9月13日出生，户籍登记住址：云南省昆明市官渡区******）与龚本孝系夫妻关系，双方共同生育一子龚成。陈世宜与李爱英（昆明锡龙联营实业总公司的退休职工）系夫妻关系，双方共同生育四个子女即陈仲高、陈娥、陈月梅、陈月芬。陈世宜已于2006年去世。2017年8月11日，患者陈月芬因“颜面、眼睑及双下肢浮肿1月、咳嗽、咳痰10天”至被告处住院治疗。查体：T37.0℃，P108次/分，R20次/分，BP118/74mmHg，一般情况可，颜面、眼睑轻度浮肿，睑结膜无苍白，颈软，咽充血，扁桃体不大，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区无叩痛，双下肢膝关节以下轻-中度凹陷性浮肿，四肢肌张力正常，病理征未引出。门诊尿常规：尿蛋白2+，尿红细胞15-20个/HP，白细胞20-30个/HP。入院诊断：1.浮肿查因（慢性肾炎可能）；2.肺部感染；3.泌尿道感染。入院后予完善血细胞分析、肝肾功、尿细胞分析、尿微量蛋白测定、输血前四项等影像学检查。8月12日真菌D葡聚糖检测194.2pg/ml（阳性）。8月14日免疫球蛋白G测定32.05g/L↑，免疫球蛋白A测定4.84g/L↑，总补体测定1.00IU/L↓，补体C30.11g/L↓……8月17日血红蛋白测定100g/L↓。8月21日CT诊断报告：1.左肺上叶舌段、右肺中叶内侧段、双肺下叶后基底段感染××变，双侧胸腔少量积液；2.双侧腋窝多发肿大淋巴结。8月11日奈瑟氏菌++，草绿色链球菌++，白色念珠菌少，真菌D葡聚糖检测119.0pg/ml（阳性），血红蛋白90g/L↓，白细胞等下降，中性粒细胞升高，白介素-6测定80.0gp/ml↑。8月23日检出霉菌，未见菌丝。CT诊断报告：1.双肺多发感染××变，较前进展；2.双侧腋窝多发肿大淋巴结。9月1日真菌D葡聚糖检测240.6pg/ml（阳性），总补体、补体C4及补体C3下降，血红蛋白81g/L↓，白介素-6测定22.7gp/ml↑，B型钠尿肽前体1605.00pg/ml。入院后给予抗感染、护肾、利尿减轻浮肿、抑酸保护胃粘膜屏障等对症支持治疗，患者入院后予甲泼尼龙琥珀酸钠8mg静滴，每日1次抑制免疫、抗炎对症治疗（共使用7天），2017年9月1日后改为甲泼尼龙片32mg，每日1次口服，患者反复查G试验升高，痰培养培养出白色念珠菌+奈瑟氏菌，下一步拟抗真菌治疗，今日患者及家属要求自动出院，据患者目前病情继续住院治疗，但患者及家属仍坚持出院，反复劝阻无效，故予今日办理自动出院。出院诊断：1.系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎；2.急性肾损伤；3.泌尿系统感染；4.肺部细菌、真菌感染；5.全血细胞感染；6.肝损伤；7.低蛋白血症；8.多浆膜腔积液；9.甲状腺功能减退症；10.结节性甲状腺肿；11.脂肪肝；12.宫颈纳氏囊肿。2017年9月4日，患者及家属要求自动出院，据患者目前病情需继续住院治疗，但患者及家属仍坚持出院，反复劝阻无效，故予今日办理自动出院。出院医嘱为继续住院治疗。患者因该次住院产生医疗费31610.38元。2017年9月5日14:49，患者为进一步治疗，被告门诊以“系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎”收住肾内科，病程中，患者无胸闷、气促、心悸、无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛、口腔溃疡、皮疹及脱发，精神、饮食、睡眠可，24小时尿量约1000ml，大便正常，体重减轻（具体不详）。查体：T36.9℃，P82次/分，R19次/分，BP140/86mmHg。初步诊断：1.系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎；2.肺部细菌、真菌感染；3.全血细胞减少；4.低蛋白血症；5.甲状腺功能减退症；6.结节性甲状腺肿；7.脂肪肝；8.宫颈纳氏囊肿。9月6日血红蛋白94g/L，血小板8310︿9/L，白细胞4.0710︿9/L，中性粒细胞83.4%，B型钠尿肽前体10263.00pg/ml。9月7日肌酐185.9-211.4umol/L，尿素9.4-12.8umol/L，超敏C反应蛋白71.9mg/L，血红蛋白72-83g/L，血小板55-6010︿9/L，白细胞12.4410︿9/L，中性粒细胞94.4%，B型钠尿肽前体7411.00-7647.00pg/ml，降钙素原73.38ng/ml。9月8日血红蛋白68g/L，血小板5310︿9/L，白细胞13.8810︿9/L，中性粒细胞91.05%,B型钠尿肽前体7048.00pg/ml,降钙素原33.03ng/ml，真菌D葡聚糖＜60.0pg/ml。9月9日血红蛋白75g/L，血小板3510︿9/L，白细胞11.2310︿9/L，中性粒细胞88.35%，肌酐198.7umol/L，尿素10.0umol/L，B型钠尿肽前体4359.00pg/ml。9月12日真菌D葡聚糖检测＜60.0pg/ml，B型钠尿肽前体3100.00pg/ml,降钙素原7.82ng/ml。9月13日肌酸激酶MB同工酶6.05ug/L，高敏肌钙蛋白T0.059ug/L，肌红蛋白2218.0ug/L，血红蛋白91g/L，血小板5610︿9/L，白细胞12.9410︿9/L，中性粒细胞91.3%。入院后予完善相关检查：予抗感染、激素抑制免疫、控制狼疮活动、护肾、保护血管内皮等对症治疗，患者于2017年9月5日22:40静脉滴注伏立康唑时突发心悸、胸闷、气促、伴血压、氧饱和度下降，经积极抢救治疗后氧饱、血压仍偏低，请ICU会诊后为进一步抢救治疗转入。入科后予无创呼吸机辅助呼吸，抗休克维持循环，抗感染、解痉平喘、利尿强心、制酸护胃、营养支持、纠正电解质紊乱、抗心律失常等对症支持治疗。治疗过程中予以血浆置换及CRRT治疗，患者氧合逐渐改善，但全身感染重，于9月13日出现肺出血，血氧饱和度持续下降，予以紧急气管插管接呼吸机辅助通气，并予以停CVVH治疗，给予止血、稳定呼吸循环等抢救措施。于9月14日8:20患者突发心跳骤停，血压测不出，氧合测不出，立即分别反复多次给予“肾上腺素1mg、1mg、1mg静推、阿托品、去甲肾上腺素20mg、碳酸氢钠纠正酸碱平衡、持续胸外按压、电除颤”、肾上腺素泵入等抢救措施。经反复多次抢救38分钟，患者病情无好转迹象，心电仍为按压波，血压、血氧饱和度均测不出、持续抢救过程中8:58时患者家属到患者床旁，再次评估患者无动脉搏动，双侧瞳孔散大、固定，心电监测提示心电波呈一直线，床旁心电图提示心电静止，经患者家属确认，于2017年9月14日8:58时宣布患者临床死亡。死亡原因：系统性红斑狼疮，多器官功能衰竭。死亡诊断：1.重症××，呼吸衰竭；2.ARDS；3.系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎，狼疮性脑病；4.多器官功能衰竭；5.感染性休克；6.急性心功能衰竭；7.白细胞减少；8.低蛋白血症；9.甲状腺功能减退症；10.结节性甲状腺肿；11.脂肪肝；12.宫颈纳氏囊肿。长期医嘱单记载：2017年9月5日15:22注射用伏立康唑（特）2瓶，用法0.2g静滴。9月6日8:00注射用伏立康唑（特）2瓶，用法0.2g输液泵泵入。9月7日8:00注射用伏立康唑（特）2瓶，用法0.2g输液泵泵入。临时医嘱单记载：2019年9月5日15:21注射用伏立康唑（特）4瓶，用法0.4g静滴。重症医学科（ICU）监护记录记载：2017年9月6日12:07注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。9月7日0:32注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；12:00注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。9月8日0:36注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；10:00注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；22:20注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。9月9日10:30注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；22:28注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。9月10日11:26注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；21:11注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。9月11日13:40注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；22:30注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。9月12日10:30注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；21:20注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。9月13日8:50注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入；21:00注射用伏立康唑（特），0.2g输液泵泵入。护理记录单记载：2017年9月6日1:00因呼吸困难由肾内科平车送入我科。入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻导管吸氧，四肢水肿明显，全身脱皮明显，双下肢散在红疹，SPO280%，立即予无创辅助呼吸。1:05患者HR128-152次/分，R30次/分，胺碘酮治疗。给予多巴胺、葡萄糖酸钙等治疗。7:30停用多巴胺治疗。7:50一般情况差，神清合作，无创呼吸机辅助呼吸，四肢水肿明显，全身皮肤散在红疹。9月6日8:00至9月7日7:00无创呼吸机辅助呼吸血压波动85/39mmHg-147/76mmHg，心率波动于89次/分至115次/分，呼吸波动于24次/分-36次/分，SPO2波动于81.4%-90%。给予伏立康唑0.2g，两次，补钙，强心利尿、降心率等对症支持治疗。9月7日8：00至9月8日7:00无创呼吸机辅助呼吸，血压波动82/47mmHg-144/70mmHg，心率波动于96次/分至120次/分，呼吸波动于23次/分-45次/分，SPO2波动于74.9%-91.1%。给予伏立康唑0.2g，两次，补钙，强心利尿，升压、降心率等对症支持治疗。9月8日8:00至9月9日7:00无创呼吸机辅助呼吸，血压波动93/46mmHg-161/85mmHg，心率波动于87次/分至119次/分，SPO2波动于82.3%-99%。给予伏立康唑0.2g，两次，补钙，输血，升压、降心率等对症支持治疗。9月9日8：00至9月10日7:00无创呼吸机辅助呼吸，血压波动103/49mmHg-151/83mmHg，心率波动于88次/分至120次/分，SPO2波动于79%-98.2%。给予伏立康唑0.2g，两次，补钙，输血，升压、降心率等对症支持治疗。协助自主进食，全身皮肤干燥。9月10日8:00至9月11日7:00无创呼吸机辅助呼吸，血压波动92/52mmHg-160/84mmHg，心率波动于97次/分至134次/分，SPO2波动于92.5%-99.5%。给予伏立康唑0.2g，两次，补钙等对症支持治疗。一般情况差，神清欠合作，自己说话，内容凌乱，回答切题，全身皮肤干燥、水肿。9月11日8:00至9月12日7：00无创呼吸机辅助呼吸，血压波动101/52mmHg-157/81mmHg，心率波动于105次/分至135次/分，SPO2波动于90.6%-97.8%。给予伏立康唑0.2g，两次，降心率，镇静等对症支持治疗。一般情况差，谵妄状，全身皮肤干燥，淤青、水肿。9月12日8:00至9月13日7:00无创呼吸机辅助呼吸，血压波动106/59mmHg-176/94mmHg，心率波动于81次/分至141次/分，SPO2波动于87.3%-100%。给予伏立康唑0.2g，两次，降心率，镇静等对症支持治疗。一般情况差，意识模糊，全身皮肤干燥。9月12日19:50吸痰二度血性痰液。9月13日无创呼吸机辅助呼吸，8:00吸痰二度血性痰液。22:05ABP80/40mmHg，给予复方电解质泵入。9月14日2:00血压81/35mmHg，心率波动于81次/分,SPO278%，给予肾上腺素、止血等抢救治疗，8:58HR0次/分，ABP测不出，心电图呈一条直线，宣布临床死亡。2017年9月14日11:00，被告发出《尸检建议书》载明：患者陈月芬因伤病医治无效死亡，根据国家相关法律、法规的规定，医、患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，为进一步明确死因，应当进行尸检，现建议您方进行尸检。进行尸检应当在患者死亡（从死亡时计算）后48小时内进行；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。患者家属龚成于2017年9月14日11:05分签收该建议书。患者因该次住院产生医疗费91374.43元。根据昆明市第一人民医院提交的视频资料,其中显示：2017年9月9日16:20（视频时间）龚成在探视结束后在病人通道与身边的人交谈时说“…早上吃了两顿了，这哈吃的第三顿，精神慢慢的好了…也可以讲话，然后含氧量比以前好太多了，脱了氧气罩…”。2017年10月13日，患者家属龚本孝向金碧派出所报警。《接处警登记表》载明经民警协调，要求家属到病案统计科复印资料（家属要求复印相关资料）。根据原告的申请，本院于2017年11月14日委托昆明法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。该鉴定机构于2017年12月4月出具函件表示：2017年11月23日我中心鉴定人会同相关专家进行鉴定会，鉴定会中发现封存病历资料中病程记录缺失，由于病历资料不完整，特请示本院。经本案询问，原、被告同意以双方于2017年10月11日共同封存的病历资料作为检材继续进行医疗过错鉴定，鉴定事项为：一、被告在为患者陈月芬提供诊疗护理行为过程中是否存在过错？[特别指出：1.根据患者入院诊断及临床表现，被告为患者使用伏立康唑是否符合诊疗规范？2.伏立康唑是否属于特殊用药？若属于特殊用药，被告的首次使用及后续的多次使用是否征得患者及家属同意？3.被告在为患者使用伏立康唑的过程中，是否符合抗菌药物临床使用原则？首次使用剂量是否符合临床规范？2017年9月8日0：36至22:20不到24小时期间使用了6瓶伏立康唑是否符合临床规范？4.被告为患者首次使用伏立康唑后，患者是否出现严重的不良反应？若患者出现了不良反应，被告是否采用对应的诊疗措施处理不良不应？5.患者入住ICU后，被告继续使用伏立康唑共计32瓶是否符合临床规范？对患者的抢救措施是否符合临床规范？6.死亡后，被告要求家属先处理遗体后办理出院手续的做法（结算后家属提供死亡记录、费用清单才发现或者使用伏立康唑的相关情况）是否符合规范？是否影响家属提出尸检鉴定的时机？]二、若存在过错，该过错与陈月芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错责任的大小进行鉴定。2019年12月6日，该鉴定机构作出（2019）LC鉴字第2719号司法鉴定意见书。其中分析认为：一、1.根据陈月芬的入院诊断、临床表现及相关实验室检查，医方使用伏立康唑符合诊疗规范。陈月芬于2017年8月11日住院，入院后感染指标逐渐升高，反复多次真菌D葡聚糖检测呈阳性（诊断侵袭性真菌感染指标），痰培养出白色念珠菌。根据《抗菌药物临床应用指导原则》之规定，陈月芬确存肺部感染并真菌感染，伏立康唑使用指征明确。2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》中“严格执行抗菌药物分级管理制度”之规定，伏立康唑属于“特殊使用”类别抗菌药物。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的个人或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应症，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病理记录。医方可以在紧急情况下不经会诊同意或越级使用，但处方量不能超过一日。此后持续使用，因病历资料欠缺，鉴定人无法判断是否经过相关专业专家会诊同意及具有高级专业技术职务资格的医师开具处方后使用，无法判断该药使用是否征得患者或近亲属同意。根据伏立康唑使用说明，第1个24小时负荷剂量，每12小时给药一次，每次0.4g；维持剂量每12小时给药1次，每次0.2g。2017年9月5日医方使用伏立康唑0.4g符合首次使用剂量。根据长期医嘱单显示，2017年9月6日至9月14日使用伏立康唑0.2g每日2次，2017年9月8日使用伏立康唑符合长期医嘱单使用。4.医方死亡记录显示：2017年9月5日22:40静脉滴注伏立康唑时突发心悸、胸闷、气促、血压、氧饱和度下降，经积极抢救治疗后氧饱、血压仍偏低，请ICU会诊后为进一步抢救治疗转入。护理记录单显示：22:36全身发绀明显，诉胸闷、气促，胸腹部及双下肢散在红斑。22:38给肾上腺素、甲强龙及葡萄糖酸钙等治疗。转入ICU后持续使用伏立康唑，未见上述反应发生，全身皮疹进行性消退，真菌感染得到控制。因病历资料缺失，鉴定人无法判断上述反应是否为使用伏立康唑后的不良反应。5.陈月芬入住ICU后，每日使用伏立康唑两次，每次0.2g。根据伏立康唑使用说明，维持剂量没2小时给药一次，每次使用0.2g。医方使用剂量符合维持剂量使用规范。6.病历资料显示：2017年9月14日11:05龚成签署尸检建议书。二、鉴于医方病程记录、会诊记录及知情同意书等病历资料缺失，鉴定人无法客观判断医方为陈月芬提供的诊疗护理行为是否有过错。陈月芬死亡后未进行尸体解剖，鉴定人无法客观判断陈月芬的死亡原因。原告为此支付鉴定费10500元。以上事实有原告提交的身份证、户口簿、结婚证、亲属关系证明、病历资料、医疗费票据及费用清单、死亡医学证明、火化证、视频资料、报警记录、鉴定费票据以及本院委托昆明法医院司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书在卷予以佐证。庭审中，原、被告双方均认可2017年9月4日出院以及9月5日入院仅为办理中转手续，患者实际上并未离院。对于2017年10月11日双方病历封存的问题，被告表示因当时未作记录，故其不清楚封存病历的具体内容，至本案鉴定过程中拆封病历时才发现封存病历不完整。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版，人民卫生出版社）第二部分抗菌药物临床应用实行分级管理部分：“医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照‘非限制使用级’、‘限制使用级’和‘特殊使用级’的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。……特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。……特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（3）有下列情况之一者可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时限限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续”。第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项部分：“三、吡咯类：包括咪唑类和三唑类，具有广谱抗真菌作用，咪唑类药物常见者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为局部用药。三唑类中已上市品种有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，主要用于治疗侵袭性真菌病。……伏立康唑：侵袭性曲霉病，非粒细胞缺乏患者念珠菌血症及念珠菌属所致播散性皮肤感染、腹部、肾脏、膀胱壁及伤口感染；食管念珠菌病，不能耐受其他药物或经其他药物治疗无效的塞多孢菌属和镰孢霉属所致的严重感染”。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[卫办医改发（2009）38号]中严格执行抗菌药物分级管理制度部分：“根据抗菌药物临床应用检测情况，以下药物作为‘特殊使用’类别管理：……（四）抗真菌药物：卡泊芬净、米泊芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂）、伏立康唑（口服剂、注射剂）、两性霉素B含脂制剂等。‘特殊使用’抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用‘特殊使用’抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录”。《注射用伏立康唑说明书》载明的适应症如下：治疗侵袭性曲霉病。治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）。治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。本品应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。静脉滴注的负荷剂量（第1个24小时），每12小时给药1次，每次6mg/Kg；维持剂量（开始用药24小时以后），每日给药2次，每次4mg/Kg。不良反应：总体情况：在治疗实验中最为常见的不良事件为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱。与治疗有关的，导致停药的最常见不良事件包括肝功能实验值增高、皮疹和视觉障碍……。其他较为少见的不良事件（发生率＜1%）：全身反应：……。心血管系统：……。消化系统：……。内分泌：……。血液和淋巴：……。营养和代谢：……。肌肉骨骼：……。神经系统：……。呼吸系统：……。皮肤和附属器：……。特殊感觉：……。泌尿生殖系统：……。禁忌：本品禁用于已知对伏立康唑或任何一种赋形剂有过敏史者。注意事项：与静脉滴注有关的反应：健康受试者在静脉滴注过程中发生的与滴注相关的类过敏反应主要为脸红、发热、出汗、心动过速、胸闷、呼吸困难、晕厥、恶心、瘙痒以及皮疹，上述反应并不常见且多为即刻反应，一旦出现上述反应应考虑停药。患者须知：应当告知患者：……伏立康唑可能会引起视觉改变，包括视力模糊和畏光，因此使用伏立康唑期间不能在夜间驾驶。如果在用药过程中出现视觉改变，应避免从事有潜在危险性的工作，例如驾驶或操作机器。用药期间应避免强烈的、直接的阳光照射。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，虽然鉴定机构表示鉴于医方病程记录、会诊记录及知情同意书等病历资料缺失，鉴定人无法客观判断医方为陈月芬提供的诊疗护理行为是否有过错。但是，结合庭审查明的情况以及鉴定分析意见，本院认为：首先，对于被告使用“注射用伏立康唑”是否符合抗菌药物用药原则的问题。从《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定以及鉴定分析意见来看，能够明确伏立康唑（口服剂、注射剂）属于“特殊使用级”的抗菌药物，须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务资格的医师开具处方后方可使用。但从病历资料来看，被告并无证据显示其在患者第二次住院期间（即2017年9月5日至13日）使用注射用伏立康唑严格遵照上述用药分级管理制度的要求进行会诊并开具处方。至于患者是否存在可不经会诊同意或需越级使用该药物的“紧急情况”，从庭审查明的事实来看，患者于2017年8月11日第一次入院经相关检验后即明确其存在真菌感染情况，而其于9月5日办理第二次入院实际上是未离院继续住院治疗，且被告无证据显示患者当天的治疗处于何种“紧急情况”之下，故其并不符合在“紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录”的抗菌药物使用要求。据此，本院认为被告存在使用注射用伏立康唑不符合抗菌药物临床应用分级管理的过错。其次，对于“注射用伏立康唑”是否属于特殊治疗的问题。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条对此的解释为：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。“注射用伏立康唑”属于“特殊使用级”的抗菌药物，除使用说明书中载明的众多不良反应外，还特别强调须告知患者“伏立康唑可能会引起视觉改变，包括视力模糊和畏光，因此使用伏立康唑期间不能在夜间驾驶。如果在用药过程中出现视觉改变，应避免从事有潜在危险性的工作，例如驾驶或操作机器”等事项。由此可见，“注射用伏立康唑”的使用对患者有明显的副作用和危险性，符合上述法规对“特殊治疗”的定义，故本院认为可以将“注射用伏立康唑”归属于特殊治疗的范畴。具体到本案中，虽然鉴定明确患者肺部感染并真菌感染，被告使用注射用伏立康唑指征明确且符合诊疗规范，但亦明确表示并没有患者或其家属同意使用注射用伏立康唑进行治疗的书面签字材料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的相关规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医护人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。故此，本院认为，被告在对患者使用注射用伏立康唑进行治疗前，没有尽到向患者或其家属履行告知的相应义务。第三，对于患者是否发生“注射用伏立康唑”不良反应的问题。从患者的病程情况来看，被告于2017年9月5日第一次为其使用注射用伏立康唑，输注过程中患者“突发心悸、胸闷、气促，伴血压、氧饱和度下降”，经抢救及ICU进一步抢救及治疗后患者氧合逐渐改善，且在转入ICU后被告持续使用注射用伏立康唑，患者并未出现上述反应，全身皮疹进行性消退，真菌感染得到控制。由此说明，虽然被告第一次使用注射用伏立康唑时患者出现了相应的不良反应，但在持续使用过程中患者的病情并没有发生急转恶化，且较前有所改善及缓解，若使用注射用伏立康唑产生了不良反应，则与患者的病情表现之间存在矛盾之处，需要进一步阐明。但是，鉴定人因病历资料的欠缺导致无法判断上述反应是否为使用注射用伏立康唑后的不良反应。据此，本院认为，被告基于患者的病情选择使用注射用伏立康唑，且在第一次输注过程中发生不良反应后仍考虑继续使用，就此治疗行为而言，被告首先应排除上述临床表现非系该药物本身引发的不良反应，其次应论证继续使用该药物的原因及理由。但是，对被告第一次及后续使用注射用伏立康唑的诊疗行为进行评判，需要通过相关的病历资料来加以说明。虽然从病情发展表现上看具有排除患者发生注射用伏立康唑出现不良反应的可能性，但本案在鉴定时病历资料缺失了病程记录、会诊记录等关键材料，致使难以完全排除被告使用注射用伏立康唑对患者产生不利风险的可能。即使被告表示其持有其他部分的病历资料，但未能作为鉴定检材提交鉴定机构的责任系由其未封存该部分病历所导致，故该责任应由被告自行承担。基于以上分析，本院认为，虽然被告对患者使用注射用伏立康唑指征明确且符合诊疗规范，但存在使用注射用伏立康唑不符合抗菌药物临床应用分级管理的过错，也没有尽到向患者或其家属履行告知的相应义务，且缺少病历资料印证其对患者使用注射用伏立康唑后并没有出现药物的不良反应。此外，因患者死亡后未行尸检，故在死亡原因不能明确的情况下，无法判断患者的死亡与被告的上述过错是否存在因果关系。但不可否认的是，被告存在的过错行为对患者的治疗产生了相当程度的不利影响，故结合本案查明的情况，本院酌情判令由被告按照40%的责任比例承担患者因第二次住院所产生的相关损失。对于原告主张的各项经济损失:1.医疗费，根据原告提交的病历资料及医疗费票据，能够证实患者在被告医院第二次住院治疗期间产生医疗费91374.43元的事实，故本院予以确认。2.住院伙食补助费，患者因病第二次住院治疗9天，故本院支持其住院伙食补助费900元。3.护理费，患者第二次入院后因病情严重即转入ICU治疗，原告并无证据证实其在ICU治疗期间仍需人员护理，故本院对其主张的护理费不予支持。4.交通费，因患者在就医治疗的过程中确会发生一定的交通费用，故本院酌情支持500元。4.丧葬费，因原告按照云南省2017年城镇国有单位在岗职工平均工资95688元的标准计算六个月的丧葬费47844元不违反法律规定，故本院予以确认。5.死亡赔偿金，因原告提交的证据能够证实患者生前在本市居住生活的事实，故本院按照云南省2018年全年城镇常住居民人民可支配收入33488元的标准计算患者20年的死亡赔偿金为669760元。6.被抚养人生活费，对于原告主张的被抚养人李爱英的生活费，根据原告提交的亲属关系证明，证实李爱英系昆明锡龙联营实业总公司的退休职工，故原告主张其生活费并不符合法律对被抚养人条件的规定，本院对此不予支持。综上，原告的经济损失包括：医疗费91374.43元、住院伙食补助费900元、交通费500元、丧葬费47844元、死亡赔偿金669760元，以上合计810378.43元，由被告医院按照40%的责任比例承担324151.37元。至于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金20000元。对于本案因医疗过错鉴定产生的鉴定费10500元，由被告承担。至于原告要求被告刊登道歉声明的主张，因本院已支持原告提出的精神损害抚慰金主张，故对此项主张不再予以支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告龚本孝、龚成、李爱英354651.37元；二、驳回原告龚本孝、龚成、李爱英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15335元，由原告龚本孝、龚成、李爱英负担8715元，由被告昆明市第一人民医院负担6620元（此款原告已预交，被告负担部分于执行前款时一并支付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  杨 洁人民陪审员  郭一入人民陪审员  张静梅二〇二〇年三月十二日书 记 员  王梦媛段朔