山西省长治市中级人民法院民事判决书）（2020）晋04民终195号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司。住所地：河北省邯郸市丛台区丛台路201号仁达房地产四楼。负责人：张敬振，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵智安，河北群星律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：张爱国，男，1975年9月14日出生，汉族，住长治市。上诉人中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称“健康保险邯郸支公司”）因与被上诉人张爱国保险纠纷一案，不服山西省长治市上党区人民法院（2019）晋0404民初604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人健康保险邯郸支公司上诉请求：将本案发回重审或者改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实与理由：1.在一审中，从被上诉人张爱国提供的证据显示，张爱国在装货后，上车时不小心被车门把碰下地面，造成受伤。潞宝环能煤焦化工有限责任公司出具的证明中没有出具人的签字，也没有该公司法定代表人签字，该份证明没有证据效力。2.被上诉人发生事故时，没有向上诉人处报案，致使上诉人没有在事故发生后第一时间到达现场查明事故事实，确定事故性质和原因，故对上诉人诉争的保险金不应赔付。3.保险合同特别约定第二条中“车辆行驶过程或者临时停车过程”对临时停车是有限定的，即为“为了维护车辆继续行驶”，被上诉人是装货后上车时发生事故，并不是为了维护车辆继续行驶，上诉人不应承担保险金的赔偿责任。4.一审法院判令上诉人支付被上诉人医疗保险金也是不正确的。首先一审法院在计算被上诉人医疗费时未扣除非医保用药部分。其次被上诉人在潞城区人民法院起诉中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司(2019)晋0481民初64号案件中，对医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金及精神抚慰金已经得到了50000元赔偿。而且被上诉人在2017年11月29日也与邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司签订了一份事故调解协议，证明邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司在被上诉人住院期间为被上诉人垫付了6000元的医疗费，该部分不能重复赔偿。被上诉人（原审原告）张爱国向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判决被告在其承保的意外伤害医疗保险责任范围内按照给付比例赔偿原告因意外伤害造成的医疗费9758.6元；（医疗费用9464.46元＋护理费1478.4元-免赔额100元）×90%;2.请求法院依法判决被告在其承保的意外伤害伤残保险责任范围内赔偿原告因意外伤害造成的伤残赔偿金100000元；（保险金额500000×20%);3.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年5月4日下午，原告张爱国驾驶邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司所有的×××重型半挂货车在山西潞宝集团焦化有限公司拉焦炭，装货后准备开车出厂，上车时不小心车门将驾驶员即本案原告张爱国碰下地面，当时昏迷不醒，后经他人向中国人民财产保险股份有限公司邯郸分公司报案后，被送往长治市第二人民医院住院治疗，经诊断为颅脑外伤、腰1、2椎体压缩性骨折、右侧跟骨骨折，经对症治疗后，于2017年5月18日出院。共住院14天，产生住院及门诊医疗费9464.46元。2018年4月3日山西永鼎司法鉴定中心出具永鼎司鉴[2018]临鉴字第98号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告张爱国的伤残等级为脊柱九级，由此产生鉴定费1500元。事故车辆×××在中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司投有车上人员责任险，保额为50000元。该车在被告健康保险邯郸支公司投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险和守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险各一份，保额分别为500000元和50000元。本案事故发生时均在保险期间内。其中团体意外伤害保险条款中约定意外伤害保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例，九级伤残对应的保险金给付比例为20%。特别约定中第二条内容为“车上人员只有在驾驶或乘坐本特别约定第一条指定的车辆行驶过程中或者为了维护车辆继续行驶的临时行车过程中加油、加水、临时故障处理、换胎等情形遭受的意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任”。团体意外医疗保险条款约定，被保险人因遭受意外事故，在医院急诊或普通病房住院诊疗而产生的急救车费及医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），在保额内扣除约定的免赔额100元后，按约定的比例90%给付意外伤害医疗保险金。原告张爱国具有道路货物运输驾驶员资格，准驾车型为A2。2019年原告张爱国将邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司、中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司诉至长治市潞城区人民法院，2019年5月20日长治市潞城区人民法院作出（2019）晋0481民初64号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司在车上人员险责任限额内赔偿原告张爱国50000元。2019年6月6日中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司向原告张爱国支付赔偿款50000元。一审法院认为，《保险法》规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司在被告健康保险邯郸支公司投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险和守护专家意外团体医疗保险，被保险人为车辆×××的车上人员（2人），邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司在交付保费后，该车上的司乘人员发生意外事故造成人身损害时，被告健康保险邯郸支公司应当依约履行支付保险金的义务。因人民法院生效的判决已确认原告张爱国系×××车辆的司机及意外受伤的事实，而原告开车在山西潞宝集团焦化有限公司拉焦炭，装货后准备开车出厂，上驾驶室准备驾驶车辆时意外受伤，系原告在履行其整个持续的驾驶职责过程中因装货而临时停车遭受的意外伤害，符合保险合同中的特别约定，被告应当依约支付原告意外伤害保险金，支付的金额为500000（保险金额）×20%（九级伤残对应的给付比例）=100000元。因生效的判决确定原告张爱国的医疗费用为9464.46元，护理费用为1478.4元，故被告应依约支付的意外医疗保险金为（9464.46元+1478.4元-100元）×90%=9758.6元。被告健康保险邯郸支公司提出的原告的意外伤害不符合保险条款特别约定的情形，其公司不应承担意外伤害保险的赔偿责任的辩解意见，本院认为，该特别约定中的“车辆行驶过程或者临时停车过程”应当理解为一个整体的、持续的过程，应当包含车辆的行驶过程以及为车辆的行驶而作出的相应的准备工作过程，即车上司乘人员在整个持续的车辆行驶过程中或者在此过程中因履行驾驶职责而产生的临时停车等情形之下遭受的意外伤害，而原告张爱国在停车装货后，准备上驾驶室开车离开时遭受意外，亦在原告履行其驾驶职责的过程中，且依据法律规定，对合同条款有歧义的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故本院认为原告遭受意外伤害的情形符合保险合同的约定，对该辩解意见本院不予支持。被告提出的原告已在中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司理赔50000元，现要求其赔偿意外医疗保险金属于重复主张，不应支持的辩解意见于法无据，不予采信。综上，为维护当事人的合法权益，本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第二条、第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：限被告中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张爱国意外伤害保险金100000元，支付意外医疗保险金9758.6元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2495元，减半收取1247.5元，由被告中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司负担。经本院审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，关于本案事故是否属于保险赔偿范围的问题，《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，根据一审查明的事实，邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司在上诉人健康保险邯郸支公司处投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险和守护专家意外团体医疗保险，被保险人为车辆×××的车上人员（2人），邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司交付了相应保费。根据被上诉人张爱国在一审中提交的山西潞宝集团焦化有限公司销售处、潞城市公安局潞宝园区警务区出具的证明以及机动车保险报案记录（代抄单）等证据，可认定被上诉人张爱国是在上车时不小心被车门碰下地面导致受伤，并经他人向保险公司报案。被上诉人张爱国上驾驶室准备驾驶车辆时意外受伤，系其在履行整个持续驾驶职责过程中因装货而临时停车遭受的意外伤害，符合保险合同中的特别约定，且事故也发生在保险期间内，因而上诉人健康保险邯郸支公司应当依约履行支付保险金的义务，一审认定本案事故属于保险赔偿范围并无不妥，本院予以维持。关于一审认定的意外医疗保险金9758.6元是否存在重复支付的问题，上诉人健康保险邯郸支公司认为被上诉人张爱国在潞城区人民法院起诉中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司(2019)晋0481民初64号案件中，对医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金及精神抚慰金已经得到了50000元赔偿，但上诉人健康保险邯郸支公司未能明确该50000元中是否包含医疗费及具体数额，本院对此无法予以认定。上诉人健康保险邯郸支公司认为邯郸市邯山区锦辉汽车运输有限公司在被上诉人张爱国住院期间为被上诉人张爱国垫付了6000元的医疗费，但从该调解协议的内容来看，该款项仅为垫付，被上诉人张爱国仍需在获得赔偿款后予以返还，并不足以认定存在重复赔偿的情形。对上诉人健康保险邯郸支公司认为一审认定的意外医疗保险金9758.6元存在重复支付的主张本院不予支持。上诉人健康保险邯郸支公司的其他上诉请求及理由，经本院审查，一审认定并无不当。对上诉人健康保险邯郸支公司的上诉请求及理由本院不予支持。综上所述，上诉人健康保险邯郸支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2495元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张建兵审 判 员 闫明先审 判 员 郝志芳 二〇二〇年三月十八日法官助理 郭荣蓉书 记 员 陈丹丹