江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏07民终4524号上诉人（原审被告）：华泰人寿保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地江苏省连云港市海州区朝阳路人事局东（鸿港花园综合楼）一楼大厅及七楼。负责人：吴晓松，该公司总经理。委托诉讼代理人：**，江苏同科律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐秀凤，女，1963年12月28日出生，汉族，住江苏省灌云县。委托诉讼代理人：颜妍，江苏华德律师事务所律师。原审被告：华泰人寿保险股份有限公司连云港中心支公司灌云营销服务部，住所地江苏省灌云县伊山镇胜利中路北侧富园广场9号楼4层9-17室。负责人：李耀文，该公司总经理。委托诉讼代理人：马跃才，男，该公司员工。委托诉讼代理人：程大庆，男，该公司员工。上诉人华泰人寿保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称华泰人寿连云港中心支公司）因与被上诉人唐秀凤、原审被告华泰人寿保险股份有限公司连云港中心支公司灌云营销服务部（以下简称华泰人寿灌云服务部）人寿保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初2618号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人华泰人寿连云港中心支公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：一审查明事实不清，适用法律错误。上诉人己依法对合同条款履行提示说明义务，被上诉人亦签字确认。涉案保险合同合法有效。一、根据特殊法优于一般法的法律原则，保险条款效力认定，应适用保险法，本案无合同法适用空间。二、一审已查明，争议“等待期”约定己在2.4条进行了加黑提示。法律并未要求对有关合同条款无限次的加黑提示。且有关提示、须知，并非合同正文文本。三、说明义务的履行方式是“书面或者口头形式”。一审认为上诉人“未在保险合同、保险条款……及投保单”对等待期进行明确解释。但纵使合同法亦未要求用书面形式进行解释。四、投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。在涉案投保单上，有被上诉人本人亲笔签字，确认上诉人履行提示说明义务。五、等待期条款并不存在免除保险人法定义务、排除投保人、被保险人法定权利的情形，合法有效。六、投保前体检，不是保险人的法定义务，而是基于商业效率的考虑。“公平原则”的适用无从谈起。七、“等待期”的设定，是保险行业的同行规则。与投保时设定目的一致，均为避免“逆向选择”。一审认可了投保时“等待期”的合理性，却否定复效时“等待期”的合理性，对“等待期”进行拆分理解，并进行差异认定，缺乏事实与法律依据。八、一审以“农村女性”作为合同效力的判断依据，无事实和法律依据。“农村女性”也可以懂保险、买保险。被上诉人唐秀凤辩称：一、一审认定事实清楚，适用法律正确，一审已查明上诉人提供的合同系预先拟定重复使用的格式合同，且合同文字字迹偏小，笔画较弱，即使作为文化水平较高的人阅读也是比较吃力，且关于合同中一些专有名词概念，比如观察期、等待期、复效，上诉人并没有向投保人进行说明解释，对于相应的专有名词引起的减轻、免除保险公司责任的一系列条款，没有做到明确提示告知义务，根据保险法第十九条及最高人民法院关于保险法司法解释（二）第三条的规定，格式条款加重投保人责任，保险公司未做明确说明的条款对投保人不产生效力。二、上诉人作为保险公司在签订合同、通知缴费、办复效时没有履行合同义务，在发现被上诉人账户转账不成功时，没有按照合同要求及时通知被上诉人缴费情况，而自行伪造投保人签字办理合同复效，其目的就是最大限度的加大投保人的责任，减少上诉人应当承担的责任。三、上诉人既然已经让被上诉人补交了延迟缴纳保险费的滞纳金、利息等费用，根据公平原则，其应当承担赔偿责任，综上，请求二审驳回上诉，维持原判。原审被告华泰人寿灌云服务部述称：同意上诉人的上诉请求。唐秀凤向一审法院起诉请求：依法判令华泰人寿连云港中心支公司、华泰人寿灌云服务部支付理赔款35000元，并承担诉讼费用。一审法院审理查明事实：2011年11月21日，唐秀凤在华泰人寿连云港中心支公司投保福佑双鑫两全保险（分红型）：基本保险金额35000元，至70周岁，标准保费2525.60元，年交；附加福佑双鑫重大疾病保险：基本保险金额35000元，至70周岁，标准保费619.90元。约定合同生效日为2011年11月22日零时，交费方式为年交。合同中载明保单周年日为11月22日，但并未明确约定保费交费期限。华泰人寿连云港中心支公司提交的保险合同《福佑双鑫两全保险（分红型）条款》第5条约定了关于保险费的交纳。其中5.1条约定：本合同的交费方式和交费期间由您和我们约定并在保险单上载明，分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，您应当按照约定，在每个保险费约定的交纳日交纳其余各期的保险费。5.2条约定：宽限期，分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。如果您在宽限期结束之后仍未支付保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。条款第7条约定合同效力的中止及恢复。其中7.1条约定：效力中止，在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任，本合同不再参与红利分配。7.2条关于效力恢复约定为：本合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。经我们与您协商并达成协议，在您补交保险费及利息之日起，合同效力恢复。自本合同效力中止之日起满2年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同，我们解除合同的，向您退还合同效力中止时保险单的现金价值。华泰人寿连云港中心支公司提交的《附加福佑双鑫重大疾病保险条款》确定了合同条款，其中条款第2.3条对保险责任约定：在本附加合同保险期间内，我们按以下约定承担保险责任：1.第一次重大疾病（见7.3）保险金，若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起的180天（含）后（此180天成为第一次等待期），首次发生并在我们认可的医院（见7.4）由专科医生（见7.5）确诊患本附加合同所列的任何一种重大疾病，并符合本附加合同约定的给付重大疾病保险金条件的，我们将按主合同基本保险金额作为第一次重大疾病保险金给付，同时本附加合同及主合同继续有效，本附加合同现金价值减少为零，主合同的基本保险金额减少为零，主合同的各项权利和义务按照减少后的基本保险金额确定。2.重大疾病保险费豁免，我们在向被保险人给付第一次重大疾病保险金后，将豁免本附加合同以及主合同的此后各期保险费。条款第2.4条约定责任免除并未将“等待期”列为责任免除情形。条款7.3条对重大疾病约定A组（1）恶性肿瘤。条款7.4条约定本附加合同所称医院指我们指定医院或经中华人民共和国卫生部评审确定的二级或以上之公立医院，但不包括精神病院及专供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、养老等非直接诊治病人为目的之医疗机构。条款7.5条约定医生具有《医师资格证》、《医师执业证书》、具有主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作3年以上。上述条款关于等待期约定的部分，《附加福佑双鑫重大疾病保险条款》第2.3条仅在“第一次重大疾病、（此180天成为第一次等待期）”处进行加粗，并未对等待期进行具体解释。在条款的7.6条约定第一次重大疾病的约定为：本合同所称第一次重大疾病指被保险人于本附加合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起的180天后首次发生并在我们认可的医院由专科医生明确诊断本附加合同7.3中所列的任何一种疾病。7.6条的具体约定内容中字迹并未有加粗或其他处理等合理方式进行提示说明。另根据本案保险合同的《人身保险投保单》关于“投保步骤特别提示”记载：第3步，仔细阅读条款。请您仔细阅读全部条款内容，与本公司销售人员的解释相结合，确保完全理解条款内容。特别提醒：凡涉及“责任免除”、“不承担给付保险金责任”、“观察期”、“等待期”、“免赔额”等内容的条款均属于免除保险人责任的条款，请务必注意。但上述文字中仅引号部分的内容进行了加粗，“免除保险人责任的条款，请您务必注意”的部分并未对文字进行加粗或其他处理等合理方式进行提示说明。同样，后附的投保须知亦未对“均属于免除保险人责任的条款”处的文字进行加粗或其他处理等合理方式进行提示说明。此外，华泰人寿连云港中心支公司提交的2014年12月15日及2018年4月26日的《保险合同变更申请书》中表格中的复效部分，显示复效须知为复效后含有“观察期”及“等待期”的险种，需重新计算观察期及等待期。该部分，亦是引号部分内容进行了加粗，其他“需重新计算观察期及等待期”的部分仍未进行字迹加粗或其他文字提示处理。且，唐秀凤称该申请书的投保人签名并非为唐秀凤本人所签，华泰人寿连云港中心支公司在庭审中陈述2018年上半年之前，复效手续可以代为办理。上述两份保险条款及投保单中的文字字体均较小且文字笔画颜色弱，均未对“等待期”进行明确解释达到足以对其导致的法律后果明确说明。上述保险合同签订后，双方约定唐秀凤账号为60×××42的中国邮政储蓄银行有限责任公司的账户为扣缴保险费的账户。唐秀凤预存款项，保险人按期扣划保险费。唐秀凤于2011年11月16日预存3200元，保险人于2011年11月20日第一次扣划保险费3145元（2011年11月22日至2012年11月21日）；唐秀凤于2012年11月26日预存3200元，保险人于2012年11月26日第二次扣划保险费3145元（2012年11月22日至2013年11月21日）。因唐秀凤未按期缴纳2013年11月22日至2014年11月21日期间的保险费，保险合同经保险人接受唐秀凤继续交纳保险费复效，唐秀凤于2014年2月13日预存3150元、于2014年12月12日预存3100元，保险人于2014年12月18日划扣保险费6291元（2013年11月22日至2015年11月21日）。唐秀凤于2016年1月17日保险费交费宽限期内预存3145元，保险人于2016年1月18日扣划保险费3145.50元（2015年11月22日至2016年11月21日）；唐秀凤于2017年2月11日存款3145元，后该笔款项因保险合同效力中止保险人一直没有扣划保险费，至2018年4月15日，唐秀凤再次存款3145元，保险人于2018年4月27日扣划保险费6601.10元（2016年11月22日至2018年11月21日）。2018年8月14日，唐秀凤因甲状腺恶性肿瘤入住连云港市第一人民医院治疗，入院时唐秀凤自述6月余前外院体检行颈部超声提示甲状腺肿物（未见报告单），于2018年6月5日我院再次行超声所见：甲状腺双侧实叶性结节。唐秀凤住院后进行手术治疗，于2018年8月28日出院。一审法院认为，唐秀凤与华泰人寿连云港中心支公司签订的保险合同合法有效，双方应按照保险合同约定履行合同义务。本案的争议焦点为：1.唐秀凤是否按照合同的约定履行了交付保险费的义务。2.本案唐秀凤在保险合同复效等待期内患病，华泰人寿连云港中心支公司是否应给付唐秀凤保险金。关于争议焦点一，虽然双方在合同中并未明确约定保险费交费日期，但结合第一次交费时间及保险费年交的约定，能够理解为在每一年的保险期限开始前预交保险费，根据保险条款中的约定保险费宽限期为60日，可以认定唐秀凤交纳保险费的期限为每年的11月21日，之后的60日为宽限期。结合双方提交的保险合同、唐秀凤提交的保险费扣划账户交易明细，能够认定唐秀凤未按约定期限交纳2016年11月22日至2018年11月21日期间保险费，导致保险合同效力中止，华泰人寿连云港中心支公司收取合同恢复效力保险费时间为2018年4月27日。关于争议焦点二，本案附加福佑双鑫重大疾病保险合同中的复效等待期条款是保险公司为重复使用而预先拟定，在订立合同过程中未与投保人协商的格式条款。首先，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”本案双方提交的保险合同、保险条款以及投保单等证据，关于复效后的180天的等待期，华泰人寿连云港中心支公司均未在保险合同、保险条款以及投保单进行明确的解释达到足以提请被保险人对等待期导致的法律后果明确知晓。保险条款中的“本合同所称第一次重大疾病指被保险人于本附加合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起的180天后首次发生并在我们认可的医院由专科医生明确诊断本附加合同7.3中所列的任何一种疾病”、投保单中的“均属于免除保险人责任的条款”、“免除保险人责任的条款，请您务必注意”，保险合同变更申请书中的“需重新计算观察期及等待期”等部位均未进行文字加粗或其他处理等合理方式进行提示说明。保险条款中的文字字迹偏小、笔画较弱，结合被保险人（投保人）为农村女性，出生于1963年，一审法院认为，本案保险合同关于保险复效后的180天等待期内免除被保险人责任在合同订立过程中及在保险复效过程中对作为投保人的唐秀凤未尽到用合理方式提请其注意及说明义务。其次，订立合同之初保险公司在合同中约定180天的等待期，目的是为了规避合理的风险，通过掌握被保险人体检情况、对被保险人健康情况进行询问等，达到避免“带病投保”等为了获得保险金而恶意投保的情形发生。本案唐秀凤交纳多期保险费的基础上，投保之初等待期已过，再次设定的复效等待期系免除保险人责任、排除被保险人主要权利的条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的的格式条款应为无效。再次，作为主险的《福佑双鑫两全保险（分红型）条款》保险条款约定“本合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。经我们与您协商并达成协议，在您补交保险费及利息之日起，合同效力恢复。”《附加福佑双鑫重大疾病保险条款》第2.4条约定责任免除并未将“等待期”列为责任免除情形。从公平原则出发，在华泰人寿连云港中心支公司没有对唐秀凤进行体检确定唐秀凤身体健康，收取唐秀凤保险费及利息，合同中止期间的保险费和利息唐秀凤已经补交，亦应承担赔偿责任。唐秀凤患恶性肿瘤系保险条款中约定的承保的重大疾病，唐秀凤系在连云港市第一人民医院诊断治疗，治疗的医院及医生亦符合保险条款约定的范围。华泰人寿连云港中心支公司为承保的保险公司，合同约定的保险第一次重大疾病发生，华泰人寿连云港中心支公司应按合同约定向唐秀凤支付第一次重大疾病保险金35000元。华泰人寿灌云营销部并非保险合同的一方当事人，本案中不承担赔偿责任。综上，依据《中华人民共和国合同法》第三十九、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审法院判决如下：一、华泰人寿连云港中心支公司于判决生效之日起十日内给付唐秀凤保险金35000元；二、驳回唐秀凤其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费675元（唐秀凤已预交），由华泰人寿连云港中心支公司负担。二审期间，双方均未提交新证据。经审查，一审判决查明事实属实，本院予以确认。二审争议焦点：本案上诉人应否承担涉案保险理赔责任。本院认为，涉案保险合同合法有效，双方均应按合同严格履行。本案疾病事故不属于涉案保险责任范围，一审判决华泰人寿连云港中心支公司承担保险责任有误，应予以纠正。一、涉案保险责任范围明确具体。涉案保险条款关于保险责任约定：“若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起的180天（含）后（此180天成为第一次等待期）。”，内容明确具体，承担保险责任的时间起算点为复效之日起的180天（含）后，该条款时间设定目的为防止带病投保、恶意投保，不违背公平原则，属于保险责任范围的规定。鉴于唐秀凤此前存在办理涉案保险合同复效，并在涉案保险投保提示书签字确认，在投保单上声明“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益不确定性”，足以认定唐秀凤对上述保险责任范围的规定系明知，其应依约主张权利。二、唐秀凤疾病事故不属于涉案保险责任范围。涉案疾病事故在涉案保险效力中止、复效之前显现，且发生在复效180天之内，华泰人寿连云港中心支公司一审抗辩本案事故不属于保险责任，具有合同和法律依据，一审判决未予采纳不当。1、涉案保险复效之日为2018年4月27日。根据保险条款中的约定保险费宽限期为60日，唐秀凤交纳保险费的期限为每年的11月21日，唐秀凤于2017年2月11日存款3145元，超过60日宽限期，未按期交纳保险费，导致保险合同效力中止，唐秀凤于2018年4月15日再次向保险扣款账户存款3145元，华泰人寿连云港中心支公司于2018年4月27日扣款保险费，视为同意复效，故保险复效时间为2018年4月27日，一审认定准确，本院予以确认。2、唐秀凤在涉案保险复效之前已发现甲状腺部位异样。唐秀凤2018年8月14日因甲状腺恶性肿瘤入住连云港市第一人民医院治疗，入院时唐秀凤自述6月余前外院体检行颈部超声提示甲状腺肿物，表明在其2018年4月15日再次向保险扣款账户存款3145元，即2018年4月27日保险合同效力恢复之日前，唐秀凤因超生检查已发现甲状腺部位异样。3、涉案疾病事故不在保险责任范围规定的复效之日起的180天（含）后。唐秀凤于2018年6月5日在连云港市第一人民医院再次行超声所见：甲状腺双侧实叶性结节。唐秀凤住院后进行手术治疗，于2018年8月28日出院，发生在复效180天之内。综上所述，华泰人寿连云港中心支公司上诉请求成立，一审判决结果有误，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初2618号民事判决；二、驳回唐秀凤的诉讼请求。一审案件受理费675元（唐秀凤已预交），二审案件受理费675元（华泰人寿连云港中心支公司已预交），均由唐秀凤负担。本判决为终审判决。审 判 长 曹守军审 判 员 任 慧审 判 员 周文元二〇二〇年三月十一日法官助理 杨 冲书 记 员 张 敏法律条文附录一、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：…….（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；