河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初6228号原告：温二强，男，汉族，1989年8月18日生，住址：河南省西平县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，营业场所：河南省南阳市宛城区汉治街道办事处静土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼，统一社会信用代码：91411300735520314X（1-1）。负责人：马继伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告温二强诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告温二强、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告温二强向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在保险限额内支付原告医疗费等各项费用共计100000元整；2、诉讼费及其他费用均由被告承担。事实及理由：2017年12月12日，原告在位于漯河市郾城区邙山路与黄河路交叉口处的中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河市中心支公司购买了一份保单号为410081711459810的××保险A款个人人身保险。合同约定，被告在原告出现重大疾病时，按照合同约定向原告进行理赔，保险限额为10万元整，合同期限为2018年1月1日至终身。2019年10月2日，原告因尿毒症住院进行治疗，花费大量医疗费等其他费用，××发生在保险期间。原告出院后，便找到被告，要求被告按照合同约定，向原告支付上述费用，但被告却拒绝向原告理赔。为了维护原告的合法权益，原告特向贵院提起诉讼，望人民法院在查明事实的基础上，支持原告的诉讼请求。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司答辩称：1、答辩人与被答辩人签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定，故被告作为保险人，有权根据双方保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第十六条规定，解除被告与投保人签订的保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，我公司已于2019年11月19日解除了与投保人签订的保险合同，并将理赔决定通知书送达给原告，本案保险合同已经解除。2、保险在本质上是对危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。而所谓危险，具有危险客观存在和危险是否转化为现实具有不确定性。在保险合同成立后，保险公司以收取保险费为对价所承保的危险现实发生，则构成保险事故。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”在保险合同成立之前已经现实发生的致损事件，由于该事件所造成结果的确定性，因而既不属于保险意义上的危险，也不构成保险事故，本案中，被保险人温二强在三年前就诊断为“肾功能异常”，因此，被保险人患肾功能异常这一事实，是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于具有确定性和现实性，因而既不是保险意义上的“危险”，也不是保险意义上的“保险事故”。双方当事人约定的保险期间是“本合同生效之日起至本合同终止日止”，因而该疾病在合同约定的层面，亦不能导致被告的保险金给付责任。综上所述，被答辩人带病投保的行为违反了如实告知的合同义务，也违背了诚实守信原则，起诉要求答辩人支付保险赔偿金的请求，没有任何合同和法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月8日，原告温二强作为投保人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司处投保保险，在个人人身保险投保单第二部分健康告知事项“5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……E、肾炎、××综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、泌尿系结石、尿路畸形、××……”，被保险人温二强选择“否”，原告在投保人/被保险人处签名确认。双方合同编号为410081711459810，险种分别为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），基本保险金额为100000元；祥宁幸福保意外伤害保障计划；××保险A款（2017版）。2017年12月11日温二强作为投保人缴纳保单号为410081711459810的保险费共计3720元。2019年原告温二强以“间断双眼睑水肿4年余，发现肾功能异常3年为主诉”，于2019年10月2日在郑州大学第一附属医院住院治疗，2019年10月14日出院，实际住院12天，诊断为：1、××5期，2、腹膜透析，3、肾性贫血，4、继发性甲状旁腺功能亢进，期间共计花费医疗费30216.63元，2019年11月9日至2019年11月11日又入住郑州大学第一附属医院住院治疗，花费医疗费4145.73元，上述费用中均有医保统筹支付和个人支付。2019年11月19日，被告作出理赔决定通知书，依据《保险法》第十六条，不退还保险费，并终止双方的保险合同。庭审中在本庭发问原告环节，询问原告“你在郑大一附院住院治疗时在主诉部分称‘间断双眼睑水肿四年余，发现肾功能异常3年’是谁说的”与“你在2016年的时候就知道自己肾功能异常了吗”的问题时，原告回答“我说的，当时在小诊所医生说尿蛋白高，医生说怀疑是肾上有毛病。”原告在补充事实部分称“当时去治疗的是血压有点高，在小诊所医生说尿蛋白比较高，当时在中心医院去体检，体检医生说你这个拿点药回家就行了，要定期复查看是否有好转，时间大概是2015年。”原告因病住院花费医疗费用，其中部分为个人自付部分，此次原告主张诉请金额10万元，直至本庭给予原告提交自付医疗费的清单届满日原告一直未提交。本院认为：《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”该法第十六条第一、二、三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，首先，据原告温二强自述的个人病历记载，其在2019年10月是以“间断双眼睑水肿4年余，发现肾功能异常3年为主诉”入住郑大一附院住院治疗，在2017年其在个人人身保险投保单健康告知事项第5.E中未将其肾功能异常情况告知保险人，并未完全履行如实告知义务，根据权利义务对等原则，因未如实履行如实告知义务造成的不利后果应由个人承担。其次，原告因此次住院治疗花费了部分医疗费，医疗费用包括已核算报销部分和自费部分，原告在本案审理中一直未对自费部分明确金额，故，原告的诉讼请求本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一、二、三款之规定，判决如下：驳回原告温二强的诉讼请求。案件受理费减半收取1150元，由原告温二强承担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人人数提交副本,上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员 何 娜二〇二〇年三月六日书记员 袁林杰