福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽02民终4743号 上诉人（原审原告）：黄文田，男，1942年6月24日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 上诉人（原审原告）：黄勇腾，男，1968年1月10日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 上诉人（原审原告）：黄勇诚，男，1973年4月13日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 上诉人（原审原告）：黄宝贝，女，1970年4月22日出生，汉族，住福建省厦门市同安区。 四上诉人的共同委托诉讼代理人：陈华强，福建旭恒律师事务所律师。 四上诉人的共同委托诉讼代理人：薛小凤，福建尚圭律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：厦门医学院附属第二医院，住所地福建省厦门市集美区盛光路566号。 法定代表人：叶剑鸿，院长。 委托诉讼代理人：李凯彦，公司员工。 委托诉讼代理人：曲晓冬，福建明嘉律师事务所律师。 上诉人黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝因与被上诉人厦门医学院附属第二医院（以下简称厦门二院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省厦门市集美区人民法院作出的（2018）闽0211民初3866号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝上诉请求：1、撤销一审判决；2、判令厦门二院赔偿各项损失366753.8元及承担林美女在治疗和抢救过程中所发生的全部医疗费；3、判令厦门二院承担本案一、二审全部诉讼费用。 事实与理由如下： 一、在鉴定意见疑点重重情况下，一审法院仅凭厦门二院不同意重新鉴定就对厦门医鉴（损害）【2018】20号《医疗损害技术鉴定意见书》予以采信，存在认定事实不清的情况。1、黄文田等人对此鉴定意见申请鉴定人出庭，依法应予以支持。如果鉴定人不出庭质证，该鉴定意见依法不应予以采信。2、在厦门医鉴（损害）【2018】20号《医疗损害技术鉴定意见书》存在遗漏关键事项情况下，可以依法申请补充鉴定。3、凭医学常识就能判断的问题，无需鉴定确认。鉴定意见并不是认定责任是否存在的唯一依据。 二、一审法院法律适用错误。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗损害责任是举证责任倒置的。在有证据证明医疗机构存在过错情况下，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条认定一审诉求缺乏依据，应该予以纠正。另外，一审法院未能说明其根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条对《医疗损害技术鉴定意见书》进行审查的具体内容及依据，如果导致林美女死亡的原因属于无需鉴定的医学常识，该鉴定意见就与本案实际致死原因不具关联性。 三、依据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第二款规定，如果侵权情况属实，本案一、二审律师费作为被侵权人的合理费用，厦门二院作为侵权人应该予以支付。 综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审支持全部上诉请求，或裁定撤销原判，发回重审或查清事实后改判。 厦门二院辩称，一、黄文田等四人当庭提交新的上诉状，属于超期提交，应以上诉期间内提交的上诉状为准。新提交的上诉状上诉请求第二项“承担林美女在治疗和抢救过程中所发生的全部医疗费”如果金额是366753.8元，则没有超过一审诉讼请求，否则就超过了一审的请求。二、关于鉴定人出庭问题，黄文田等人一审并未提出。黄文田等人称鉴定意见遗漏关键事项，但并未说明，无法进行回应。医疗事故中是否有过错、因果关系及参与度都需要专业人员通过鉴定解决。三、根据《侵权责任法》及《医疗损害司法解释》，举证责任属于患者一方。具体操作是延缓举证，也就是通过鉴定解决举证责任。四、关于律师费问题，厦门二院没有过错，无须承担相应责任。 黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝向一审法院请求判决：1.厦门二院赔偿各项损失366753.8元(自费药品3900元、护理费1734.6元、交通费120元、住院伙食补助费600元、营养费600元、丧葬费37728元、林美女亲属办理丧葬事宜支出的合理费用19164元、死亡赔偿金598411元、鉴定费1250元、律师费20000元、精神损害赔偿50000元，以上合计733507.6元，厦门二院暂按50%过错比例承担赔偿责任，具体赔偿项目及标准、计算方法及依据详见诉讼请求清单)；2.厦门二院承担林美女在治疗和抢救过程中所发生的全部医疗费。 一审法院认定事实如下：林美女于1947年12月28日出生。2017年10月28日，林美女到厦门二院就诊并住院治疗，入院诊断：“1.慢性肾脏病5期肾性贫血2.2型糖尿病糖尿病肾病？糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变3.心功能不全心功能IV级4.阵发性房颤5.高血压病3级极高危组6.高脂血症7.甲状腺占位。”出院诊断：“1.慢性肾脏病5期肾性贫血矿物质骨代谢异常维持性血液透析右颈内静脉置管术后导管相关性感染？左前臂动静脉内瘘成形术后2.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变3.心功能不全心功能III级4.阵发性房颤5.二尖瓣、三尖瓣反流6.高血压病3级极高危组7.甲状腺占位8.特发性震颤9.分泌性中耳炎10.急性上呼吸道感染11.单克隆免疫球蛋白血症？”主要治疗经过：“患者入院后予完善相关检查，因胸闷喘憋症状明显，给予行右颈内静脉置管建立透析血管通路，并予行CRRT治疗，嘱其低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食配合复方α酮酸治疗，病情平稳后给予降压、降糖、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持性血液透析等一体化治疗。病程中患者曾于透析过程中出现短暂意识丧失，请心内科、神经内科会诊，完善相关检查，对症处理意识恢复。患者病情平稳后于11-16行左前臂动静脉内瘘成形术。术后一般情况尚可，内瘘可触及震颤、闻及血管杂音。病程过程中患者透析后出院发热，考虑上呼吸道感染，不排外导管相关性感染可能，完善相关检查，暂予疏风解毒胶囊、头孢美唑预防性封管对症处理。此后患者未再发热，近期透析过程顺利，病情平稳，要求出院。请示上级医师同意后予办理出院。”2017年11月24日，林美女出院。 2017年11月30日上午，林美女到厦门二院就诊并住院治疗。代诉：“突发意识丧失50分钟。”现病史：“患者于入院前50分钟（08:35）在血透室行血液透析过程中突发意识丧失，呼之不应，无肢体抽搐、口吐白沫，当时未扪及颈动脉搏动，无自主呼吸，血压及末梢氧饱和度测不出，立即行持续胸外心脏按压，并予肾上腺素1mg静推处理，予心电监护，监护示心率32次/分，抢救过程中多次静推肾上腺素、阿托品，予多巴胺升压，碳酸氢钠静滴纠正酸中毒等处理，急请麻醉科会诊行气管插管接简易呼吸气囊辅助呼吸，急请ICU、心内科、神经内科会诊，经积极抢救至09:07患者心律恢复，心律107次/分，呈窦性心律，测血压160/80mmHg，血氧饱和度89%，神志呈深昏迷状态，气管插管处接管呼吸机辅助呼吸于09:25转运至我科住院。自发病以来，患者意识如前所述，二便未解，近期体重无明显变化。”既往史：“既往‘糖尿病’病史10余年……‘高血压病’病史2年……2月前出现活动后气促，伴双下肢浮肿，于2017.10.10就诊复旦大学附属中山医院厦门医院……好转于2017.10.17出院……10.28患者再次出现胸闷、气促，就诊我院，予行CRRT治疗，病情平稳后给予降压、降糖、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持性血液透析等一体化治疗。11.06患者曾于透析过程中出现短暂意识丧失，持续约1分钟后自行恢复，请心内科、神经内科会诊，完善相关检查，于11.16行左前臂静动脉内瘘成形术，11.24办理出院，出院后于我院门诊规律血透3次/周。”入院诊断：“1.呼吸心跳骤停心脏复苏术后缺血缺氧性脑病继发性癫痫2.休克3.慢性肾脏病5期肾性贫血矿物质骨代谢异常维持性血液透析右颈内静脉置管术后左前臂动静脉内瘘形成术后4.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-阵发性房颤心功能不全心功能III-IV级6.酸碱失衡电解质紊乱7.肺部感染8.双侧胸腔积液9.腹腔积液10.高血压病3级，极高危组11.低蛋白血症12.低血小板症13.轻度贫血14.甲状腺占位15.特发性震颤16.双侧颈内动脉及右侧椎动脉颅内段粥样硬化。”主要治疗经过：“患者入科后完善相关检查，予气管插管呼吸机辅助呼吸、亚低温脑保护、抗癫痫、营养神经、维持内环境稳定、升压、应用CRRT维持内环境、清除炎症因子及脱水治疗、控制血糖、改善循环、营养支持等综合治疗。患者病情危重，多次向患者家属交代病情，家属表示知情、理解，家属要求自动出院，已将出院后可能出现的风险向患者家属告知，请示上级医师及总值班，予办理自动出院。”2017年12月5日，林美女家属为其办理自动出院。2017年12月6日，林美女在家中死亡。 其后，双方当事人共同委托厦门市医学会进行鉴定。2018年4月24日，厦门市医学会出具厦门医鉴（损害）[2018]20号《医疗损害技术鉴定意见书》，载明：“一、委托人：医、患双方（厦门市第二医院、林美女家属）……三、委托鉴定事项：医、患双方共同委托厦门市医学会组织鉴定厦门市第二医院对患者林美女的诊疗是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，对过错的医疗行为与林美女的死亡后果是否存在因果关系进行鉴定；如果存在因果关系，对过错参与度进行鉴定……八、分析说明：根据医患双方共同委托、提交的材料、陈述及答辩，专家鉴定组分析认为：1.患者林美女既往有糖尿病、糖尿病肾病、肾衰竭、心衰等病史，定期行血液透析治疗。患者于2017年11月30日至厦门市第二医院做第18次血液透析，患者血透前评估一般情况可，医方给予常规护理，不违反医疗常规。根据血液透析SOP标准，临床上一个护士负责6个床位，符合规范。根据双方陈述答辩及专家鉴定组现场调查结合鉴定会现场医患双方提供的监控录像显示8:34:50患者最后一次动作，当时护士正为第四位患者行上机血透操作，8:37:05护士听到血透仪报警后给予处置，8：37:21护士发现患者意识丧失后及时报告医生，医生经过综合判断患者系心跳呼吸骤停后给予心肺复苏。临床上医护人员对患者心肺复苏过程中要判断患者心律是否恢复及进行必要的操作而中断按压，不违反诊疗常规。同时医方给予急救用药、心电监护，请麻醉科会诊行气管插管、简易呼吸气囊辅助呼吸，请ICU、心内科、神经内科会诊，患者经初级复苏自主循环恢复，后转入ICU继续复苏治疗6天自动出院，医方的上述处理不违反诊疗常规。2.患者林美女死亡后因未行法医学解剖检验，其确切死因未明。根据病史及临床表现，结合该患者为老年女性，基础病重（心衰、糖尿病、尿毒症、营养不良等），血透中存在心源性猝死的高危因素。专家鉴定组分析认为患者死亡是由于呼吸心跳骤停、心肺复苏后严重缺血缺氧性脑病致脑死亡，患者死亡与其自身基础疾病重且有多脏器功能受损有关，与医方的诊疗行为无因果关系。九、专家意见：该患者林美女为老年女性，基础病重（心衰、糖尿病、尿毒症、营养不良等），血透中存在心源性猝死的高危因素。专家鉴定组分析认为患者死亡是由于呼吸心跳骤停、心脏复苏后严重缺血缺氧性脑病致脑死亡，患者死亡与其自身基础疾病重且有多脏器功能受损有关，与医方的诊疗行为无因果关系。” 一审审理过程中，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝申请对以下事项进行鉴定：一、对厦门二院的诊疗活动是否存在过错、是否与林美女死亡存在因果关系进行下列鉴定：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；二、厦门二院承担鉴定费用。针对上述鉴定申请，厦门二院发表如下意见：“我方不同意进行鉴定，原告与被告于诉前已经共同委托厦门市医学会进行鉴定，厦门市医学会于2018年4月24日出具厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定意见书，该鉴定是双方共同委托，原告没有证据证明该鉴定违反法定程序，所以我方不同意进行鉴定。我方当庭提交厦门市医学会厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定意见书。”对此，一审法院依法询问黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝“你方与被告诉前已经共同委托厦门市医学会进行鉴定，你方起诉时为什么不向法院告知该情况”，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“因上述鉴定存在我方上述陈述的情况，我方拒绝领取上述鉴定意见书，我方认为没有领取对我方没有约束力，所以我方就没有向法院告知。”经依法询问黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝“你方对厦门市医学会的鉴定意见有异议，你方有无相关的证据证明”，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“目前没有，我方需要庭后再调取相关证据。” 其后，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝申请对以下事项进行重新鉴定：一、对厦门二院的诊疗活动是否存在过错、是否与林美女死亡存在因果关系进行鉴定；如存在过错，则对过错参与度一并进行鉴定；二、厦门二院承担鉴定费用。针对黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝的重新鉴定申请，厦门二院发表如下意见：“我方不同意重新鉴定，理由如下：1.在本案诉前医患双方已经共同委托厦门市医学会进行鉴定，厦门市医学会于2018年4月24日出具厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定意见书，该鉴定是双方共同委托，原告没有证据证明该鉴定违反法定程序，所以我方不同意进行鉴定。2.根据《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》，如对鉴定结论有异议，必须由医患双方共同委托才能重新进行鉴定，现我方不同意重新鉴定。3.厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的函复，在鉴定受理后直至鉴定结论产生医患双方均未对此次鉴定资料的真实性提出异议，因此鉴定依据是合法的。” 一审审理过程中，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝申请法院颁发调查令，调取厦门市医学会在厦门医鉴（损害）[2018]20号医疗损害技术鉴定一案中的相关材料。经一审法院依法发出调查令。2018年11月20日，厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具一份函复，载明：“集美区人民法院：贵院关于（2018）闽0211民初3866号调查令收悉，根据患方所述，此次调取材料的目的系为明确厦门医鉴（损害）[2018]20号鉴定所用资料是否经过医、患双方质证。现函复如下：厦门市医学会在抽取鉴定专家程序前曾书面告知医患双方‘对病历等鉴定资料有争议的，先有委托单位质证，医学会不负责资料真伪的鉴定’，并取得双方签字后才进入下一步鉴定程序。本例鉴定受理后直至鉴定结论产生，医、患双方均未对此次鉴定资料的真实性提出异议。厦门市医学会未对鉴定材料组织医、患双方质证程序。（详见附件：厦门市医学会医疗损害鉴定告知书）”。《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》中载明：“4.关于鉴定材料由医患双方提供，如未提供材料或故意隐瞒材料不提供而造成的后果（导致不受理、中止、终止鉴定及鉴定结果受影响等后果），由不提供材料方负责，并且日后不得以此作为提请重新鉴定的理由。药品和医疗器械真假或是否合格的认定不属于医疗损害技术鉴定的范畴。对病历等鉴定资料有争议的，先由委托单位质证，医学会不负责资料真伪的鉴定……6.有关鉴定结论技术鉴定是医疗争议整个处理过程中的一个环节。当医疗损害鉴定书发出后，医鉴办对该案的工作即告终结，如对鉴定程序有异议，医患各方可通过正常途径向委托单位诉求，由委托单位调查核实，如对鉴定结论有异议，医患各方可以通过正常途径向法院提起诉讼或协商共同委托其他鉴定部门进行鉴定。”针对上述材料，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝发表如下意见：“对上述两份材料的真实性无异议，《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》上的患方签名处确系黄勇诚签名，该两份材料说明重新鉴定申请有充分的理由和依据：1.在厦门市医疗纠纷调解委员会调处时，相关工作人员向黄勇诚口头明确说明到厦门市医学会进行鉴定，如不服可以选择其他鉴定机构进行鉴定，当时的厦门二院与会人员医务科李科长也向黄勇诚作出相同的说明；2.本案鉴定的检材未经质证，违反了《福建省卫生计生委关于开展医疗损害鉴定的实施意见》第三条、第十三条的规定。”厦门二院发表如下意见：“对上述两份材料的真实性、合法性和关联性均无异议，我方不同意重新鉴定。” 关于厦门市医学会的鉴定是否为双方共同委托的问题，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“是原被告双方共同委托鉴定的，被告医务科人员李科长有告知我方如不服鉴定结果，可以申请重新鉴定。厦门市医学会有向我方发出书面的鉴定告知书，在第六条有关鉴定结论中有写明‘如对鉴定结论有异议，医患各方可以通过正常途径向法院提起诉讼或协商共同委托其他鉴定部门进行鉴定’。”厦门二院陈述：“是原被告双方共同委托鉴定，据被告代理人了解我方没有向原告告知过如不服鉴定结果可以重新进行鉴定。对原告陈述鉴定意见书第六条，被告的理解是如要启动重新鉴定，要双方同意并进行共同委托，但现在被告不同意重新进行鉴定。” 庭审中，一审法院依法询问林美女第一顺序的继承人情况，黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝陈述：“林美女的父母亲已经去世，配偶为黄文田、林美女与黄文田共同生育三个子女，儿子黄勇诚、黄勇腾、女儿黄宝贝。”厦门二院对此予以确认。 一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条的规定：“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”本案中，双方在诉前已经共同委托厦门市医学会就以下事项进行鉴定：“医、患双方共同委托厦门市医学会组织鉴定厦门市第二医院对患者林美女的诊疗是否违反医疗卫生管理法、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，对过错的医疗行为与林美女的死亡后果是否存在因果关系进行鉴定；如果存在因果关系，对过错参与度进行鉴定。”厦门市医学会向医患双方发出了《厦门市医学会医疗损害鉴定告知书》，医患双方在上述告知书上签名，厦门市医学会并要求医患双方提交鉴定材料，医患双方各自向厦门市医学会提交了鉴定材料，厦门市医学会并在厦门市医学会鉴定室召开医疗损害技术鉴定会，医患双方均有到场参加鉴定会并陈述意见和理由，专家鉴定组成员亦有对医患双方进行询问调查，本例鉴定受理后直至鉴定结论产生，医患双方均未对此次鉴定资料的真实性提出异议。现黄文田等对厦门市医学会的鉴定意见不予认可并提出重新鉴定申请，但未提供足以证明异议成立的证据，且厦门二院明确表示不同意重新鉴定，故该重新鉴定申请缺乏依据，不应支持，厦门市医学会作出的厦门医鉴（损害）[2018]20号《医疗损害技术鉴定意见书》可予采信。根据该鉴定意见书的专家意见：“该患者林美女为老年女性，基础病重（心衰、糖尿病、尿毒症、营养不良等），血透中存在心源性猝死的高危因素。专家鉴定组分析认为患者死亡是由于呼吸心跳骤停、心脏复苏后严重缺血缺氧性脑病致脑死亡，患者死亡与其自身基础疾病重且有多脏器功能受损有关，与医方的诊疗行为无因果关系。”黄文田等要求厦门二院承担赔偿责任的诉讼请求缺乏依据，不应支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝的诉讼请求。 经审理查明，对一审查明的事实，黄文田等人提出如下异议：1.一审判决遗漏查明林美女住院后就出现发热问题；2.对厦门市医学会出具的鉴定意见书所陈述的内容不予认可，既然林美女存在高危因素，医院就不能只是进行常规护理，院方的操作过程存在错误；3.林美女在住院时就存在缺血缺氧性脑病，在林美女已经出现脑死亡的情况下，院方并没有及时抢救，鉴定意见一直在阐述ICU的状态，遗漏了林美女在透析过程中出现挣扎超过五分钟未予及时抢救的情况；4.鉴定意见违反鉴定告知书中的程序；5.鉴定意见书的描述自相矛盾，不可采信，要求鉴定人出庭质证；6.病人存在交叉感染的情况；7.一审判决遗漏林美女出现组织坏死才出院的内容；8.大量急救书籍均有五分钟内及时急救的材料，心肺骤停五分钟就可能导致脑死亡是常识。此外，双方当事人对于一审查明的其他事实无异议，本院对当事人没有异议的事实予以确认。 二审期间，经本院通知，鉴定人梁某、陈某出庭接受质证。两位鉴定人均认为，难以根据现场录像来判断林美女在透析过程中是否有呼救，以及呼救的信号是否足以引起护士的注意。黄文田等人质证认为，对鉴定人的陈述不予认可。鉴定人对于在鉴定过程中是否有看监控录像的印象不深刻，可以推断鉴定人没有看过监控录像。在申请鉴定时，患方有提供病历和住院血液净化记单，病历记载和监控记载不一致，但鉴定人没有结合病历和监控录像作出严谨的报告。 另查明，根据厦门二院的《出院记录》所载，林美丽2017年10月28日入院时除诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、2.2型糖尿病等疾病外，还存在心功能不全、阵发性房颤、高血压病3级（极高危组）等基础疾病，并曾于透析过程中出现短暂意识丧失，请心内科、神经内科会诊，完善相关检查，对症处理意识恢复。厦门市医学会在《医疗损害技术鉴定意见书》中也查明，林美丽在2017年10月28日入院后，曾于11月6日在透析过程中出现短暂意识丧失，持续1分钟后自行恢复，之后经过心内科、神经内科会诊，于11月16日行前左臂动静脉内瘘成形术，11月24日出院，出院后每周3次门诊血透。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据法律规定，我国医疗损害责任的认定实行过错责任原则。另据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。林美女2017年10月28日到厦门第二医院就诊时已被诊断出患有多种疾病，尤其是患有心功能不全、阵发性房颤、高血压等容易引发急性休克、晕厥的基础疾病。而且，在2017年11月6日，林美丽还曾在透析过程中出现短暂意识丧失。由于林美丽系肾功能不全患者，厦门二院对林美丽采取血透的疗法本身是符合诊疗规范的。但是，厦门二院在诊疗过程中对于林美丽患有较严重的基础病，以及林美丽曾经在透析过程中出现短暂意识丧失的情况，未能给予足够的重视。从透析室的现场监控录像来看，林美丽与其他患者在同一间诊室接受透析治疗，由于患者较多，医护人员要同时照顾多名患者，客观上难以对林美丽进行实时监护，导致林美丽在出现意外时没有立即得到有效的救助。综合上述事实，林美丽去世的主要原因是其自身患有多种疾病所致。厦门二院在诊疗过程中，未能结合本院诊疗水平，针对林美丽的个体差异情况采取更有针对性的监护措施，对诊疗过程中发生的意外响应不够及时，也应当承担一定的责任。结合全案事实，本院确定厦门二院应对本起医疗损害承担10%的责任。 对于黄文田等人主张的各项损失，本院分析认定如下： 1.自费药品。黄文田等人主张购买白蛋白6支，共计3900元，并提供了POS单和小票作为证据。结合林美丽的病情，上述费用应属合理性支出，本院予以认定。 2.护理费。黄文田等人没有提供护理费的证据，林美丽共住院6天，根据当地护工一般收入200元/天的标准，可认定为1200元。 3.交通费。黄文田等人没有提供交通费票据，但依据常理，该项支出应属合理费用，故对黄文田等人主张的交通费120元予以认定。 4.住院伙食补助费。黄文田等人主张住院伙食补助费为600元，厦门二院对此没有异议，本院予以认定。 5.营养费。黄文田等人主张营养费为600元，厦门二院对此没有异议，本院予以认定。 6.丧葬费。黄文田等人主张营养费为37728元，厦门二院对此没有异议，本院予以认定。 7.办理丧事费用。黄文田等人主张林美女的亲属从外地来厦门奔丧的费用为19164元。厦门二院认可该费用可按照三人五天计算，其中每人每天交通费20元、住宿费100元、误工损失170元。由于黄文田等人并未提交完整的费用支出证据，本院酌情认定该项费用为10000元。 8.死亡赔偿金。黄文田等人主张死亡赔偿金为598411元，未超出法定赔偿标准，本院予以认定。 9.鉴定费。鉴定费1250元双方均无异议，本院予以认定。 10.律师费。黄文田等人主张律师费支出20000元，厦门二院不予认可。因该项支出并非主张权利的必然开支，本院不予认定。 11.林美丽的治疗费。因黄文田等人未提交相应证据，对该项请求本院不予审查和认定。 以上自费药品、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、办理丧事费用、死亡赔偿金、鉴定费，经本院认定合计为653809元。该损失由厦门二院承担10%的责任为65380.9元。 此外，黄文田等人还主张50000元精神损害抚慰金，综合本案双方过错、损害后果等实际情况，本院酌情认定厦门二院应支付黄文田等人精神损害抚慰金25000元。 综上，黄文田等人的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销厦门市集美区人民法院（2018）闽0211民初3866号民事判决； 二、厦门医学院附属第二医院应于本判决生效之日起十日内赔偿黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝各项经济损失和精神损害抚慰金90380.9元； 三、驳回黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝的其他诉讼请求。 本案一审案件受理费2184元，由黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝负担1484元，厦门医学院附属第二医院负担700元；二审案件受理费2184元，由黄文田、黄勇腾、黄勇诚、黄宝贝负担1484元，厦门医学院附属第二医院负担700元。 本判决为终审判决。 审判长  张南日 审判员  陈丽端 审判员  刘国如 二〇二〇年三月二十四日 法官助理陈文琳 书记员  陈荔云 附页：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。