广东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）粤民申8436号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：杨华英，男，1934年2月3日出生，汉族，住广东省广州市黄埔区。委托诉讼代理人：杨诚，男，1966年11月26日出生，汉族，住广东省广州市越秀区，系杨华英的儿子。被申请人（一审被告、二审上诉人）：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市中山二路58号。法定代表人：肖海鹏，该医院院长。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。再审申请人杨华英因与被申请人中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市中级人民法院（2019）粤01民终3241号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。杨华英申请再审称，一、二审判决认定事实的主要证据《病程记录》未经质证，符合民事诉讼法第二百条第四项的规定，应当再审。二审判决根据中山一院提供的《病程记录》判定中山一院未予溶栓治疗不构成过错,但该《病程记录》未出现在一、二审期间中山一院提交的证据清单中，杨华英也没有当庭质证过，该证据不能成为判案依据。杨华英一直强调除长期感觉头晕外，在神经科门诊就医前感觉一切正常；中山一院一直强调杨华英在神经科就医时已站立不稳、有脑梗死症状，诊断为后循环缺血。二审判决提到的《病程记录》记载，“患者长期头晕，非天旋地转，无唇周麻木，查体无共济失调，不符合后循环缺血梗塞的表现看，考虑其他……”站立不稳是共济失调的病征表现之一，《病程记录》的描述证明门诊病历描述“站立不稳”和“伴站立不稳”不符合当时情况，“后循环缺血”的诊断错误。二审法院将一个涉及专业性较强的药物学、临床医学的案件，仅凭一个未经过质证的证据加上中山一院单方没有权威性依据支持的辩词，在没有充分依据且未经鉴定的情况下，采纳中山一院提供的自相矛盾的证据，判定医方未予治疗不构成过错，违反了民事诉讼法第六十八条的规定。二、中山一院诊疗、处方用药、药物不良反应处理存在过错，符合民事诉讼法第二百条第一项和第二项的规定，应当再审。1.中山一院对患者在急诊室中进行的诊疗过程明显错误，让一个诊断为脑梗死的病人仅在门诊进行肌注苯海拉明、静脉滴注克林澳即可回家，不适随诊。对患者诊断为脑卒中后，明知病情险恶，却没有尽快安排患者完成CT等检查评估后再做出治疗的决定，反而采用了医学权威指南明确指出的“应避免的：大量静脉输液”和“不推荐扩血管治疗”的治疗方案。2.中山一院处方用药存在明显错误，同时违反广东省医学会关于超药品说明书用法指引。新证据苯海拉明注射液药品说明书及《中华人民共和国药典》临床用药须知载明苯海拉明最常见的不良反应之一是共济失调，且药品说明书明确写明“高血压者不宜用本品”，中山一院为患者肌注苯海拉明是直接导致患者严重脑梗死的原因之一。中山一院给患者处方320mg克林澳针剂溶于250ml生理盐水违反了《处方管理办法》等文件，中山一院不规范的医学治疗行为导致了患者严重的脑梗死。3.出现药物不良反应没有及时停止药物使用。从病历记录及住院记录可见，从10:10开始到12:59入院，随着时间的推移，进入患者体内的药量不断加大，患者的病情从自由行动到右侧肢体无力不断加重，最后导致右侧完全偏瘫。因为中山一院违规添加修改病历，导致缺乏克林澳输注的起始时间、终止时间，用量等，造成鉴定无法完成。因此是中山一院的过错导致本案无法通过鉴定来厘清责任，中山一院应承担不利的法律后果。综上，请求再审本案。中山一院提交意见称，一、杨华英诉称“二审判决认定事实的主要证据《病程记录》未经质证”不符合事实。中山一院的病历资料（包括但不限于《病程记录》）在一审已经质证，杨华英对病历资料中的部分内容提出异议，但没有提交相关证据证明。杨华英自行对门诊病历修改之处进行鉴定，鉴定结论与本案无关联，不能证明杨华英所述。二、杨华英颅脑CT在门诊就诊时下医嘱开检查单，在办理住院手续之后患者才行CT检查，根据杨华英7月18日入院后即行CT检查结果显示已有脑梗死病灶形成，说明患者脑梗死起病已超过3小时，已丧失溶栓时机。三、“克林澳”为钙离子通道阻滞剂，如果输液过快可能导致心率过快血压过低而对人体产生不适，本案10:10分给予杨华英“克林澳”静滴，于10:30分护士测量血压为P：78次/分，BP：142/76mmHg，说明给予输液速度是合适的，杨华英办理住院时药物尚未静滴完毕，因此门诊输液单未有静滴终止时间记载。根据CT检查报告的显示，推测患者脑梗死起病应有24小时，杨华英诉称是因静滴“克林澳”浓度过高和过快所致，缺乏医学科学依据。四、门诊病历显示笔迹字体不同的问题，中山一院对此提交的《字体笔迹情况说明》回复门诊病历均为接诊医生一人所书写，接诊医生对此有书面签名确认，中山一院医务科核实后盖章。综上，请求驳回杨华英的再审申请。本院经审查认为，本案系民事再审申请审查案件。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百八十六条的规定，本院对再审申请人杨华英主张的再审事由进行审查。关于本案未能委托医疗损害鉴定应否归责于医方的问题。本案为医疗损害责任纠纷，杨华英起诉主张中山一院存在医疗过错，应承担损害赔偿责任，中山一院辩称其诊疗行为符合规范，并无过错。为明确医方的涉案诊疗行为是否存在医疗过错，双方当事人在一审期间均同意进行医疗损害鉴定。一审法院先后七次委托有资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定未果，本案客观上不能基于医疗损害鉴定结论评价涉案诊疗行为是否存在过错及因果关系中的医学专门性问题。二审判决就本案未能委托医疗损害鉴定的原因，从四个方面进行了分析评价，认定鉴定机构拒绝受理鉴定委托有多方面原因，能够归责于医方的仅有未记录克林澳针剂溶液终止时间一项，其他多数原因不能归责于医方，据此对杨华英提出的应由医方承担鉴定不能的不利后果的主张不予支持，并无不当。关于2012年7月19日的《病程记录》是否属于认定事实的主要证据未经质证的问题。杨华英于2012年7月18日在中山一院输液过程中出现身体不适，于当日入院治疗，案涉2012年7月19日《病程记录》属于杨华英在中山一院住院期间住院病历中医生的查房记录。一审期间，在2018年6月28日的庭审中，法庭询问双方当事人是否有新的尚未质证的证据提交，杨华英称没有，中山一院称因为患方只是对门诊看病提出异议，对住院治疗未提出异议，故之前未提供住院病历，现当庭提供住院病历，但不作为证据提交。杨华英的委托诉讼代理人当庭阅读了住院病历。一审法院将住院病历的复印件存入一审卷宗。该《病程记录》记录了“由于患者起病3小时CT已有责任病灶显影，故未予溶栓治疗”的内容，在医患双方对CT检查结果并无异议、患方也无充分证据证明在此种情况下应予以溶栓治疗的情况下，二审法院采信该《病程记录》中对未予溶栓治疗的解释，对患方提出的医方存在未予以及时溶栓治疗的过错的主张不予支持，并无不当，该《病程记录》不属于认定事实的主要证据未经质证的情形。关于患方提交的涉及苯海拉明的新证据的问题。在本院再审申请审查期间，杨华英提交了苯海拉明注射液说明书、《临床用药须知》中盐酸苯海拉明的内容、《中国国家处方集》苯海拉明的内容等作为“新证据”，主张医方在诊疗、处方用药、药物不良反应处理方面存在过错，是直接导致患方脑梗死的原因之一。从上述证据的形成看，不属于在原审期间因客观原因未能发现、无法取得或不能提供的证据。从内容看，苯海拉明是否导致患者脑梗死是涉及专业性较强的药物学、临床医学的专门性问题，在本案未经鉴定和没有充分依据的情况下，上述证据中“注意事项……心血管病、高血压以及下呼吸道感染（包括哮喘）者不宜用本品”“不良反应……共济失调。停药后可消失。……老年人慎用”“有下列情况慎用……心血管病、高血压以及下呼吸道感染（包括哮喘）”的内容不足以认定苯海拉明是直接导致患方脑梗死的原因，患方提交的上述“新证据”不足以推翻原判决。关于病历书写问题以及克林澳针剂等其他问题。原审法院基于双方当事人提交的证据、庭审陈述，结合本案案情，对患方提出的病历书写问题以及克林澳针剂等其他问题进行了分析评判，原审法院的认定及处理符合《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，并无不当。综上所述，杨华英的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的应当再审的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回杨华英的再审申请。审判长  张永明审判员  谭 甄审判员  何曲伟二〇二〇年三月三十日法官助理艾荣书记员方佳阳