南昌铁路运输中级法院 民 事 判 决 书 （2020）赣71民终4号 上诉人（原审原告）：蔡保连，男，1950年9月27日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 委托诉讼代理人：蔡云云（系上诉人之女），女，1980年7月26日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。 委托诉讼代理人：徐朋恩，辽宁同方律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司，住所地：江西省南昌市西湖区八一大道150号。统一社会信用代码：913601008583857819。 主要负责人：乌方，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：肖小平，江西博太律师事务所律师。 原审第三人：江西省环境国际旅行社有限公司，住所地：江西省南昌市红谷滩新区会展路1088号莱蒙都会商业中心5#办公、商业楼1311-1315室。统一社会信用代码：91360100672432367H。 法定代表人：邹志鹏，该公司总经理。 上诉人蔡保连因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称人保南昌公司）及原审第三人江西省环境国际旅行社有限公司（以下简称江西国旅公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服南昌铁路运输法院(2019)赣7101民初319号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。 蔡保连上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法予以改判被上诉人一次性给付上诉人医疗费50000元；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审法院法律适用错误。1、根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第四十六条规定，人身保险不适用保险代位追偿制度。《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》商事部分第四节关于保险合同纠纷案件的审理问题明确规定“第三者责任保险属于财产保险，适用损害填补原则。意外伤害保险属于人身保险，不适用损害填补原则。道路交通事故中受到伤害的第三人根据第三者责任保险获得赔偿后，仍可根据其自身的意外伤害保险向保险人申请理赔。”2、《保险法》在立法上并未区分人身意外险分为补偿型和定额型。原审法院认为医疗费具有特殊性，属于中间型保险，应当适用损失填补原则，这种理解完全是其自身对保险法的解释，属于无效解释，并不具有法律效力。3、根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(二)》（以下简称《保险法解释二》）第十九条规定，“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。”根据上述规定，被保险人先找保险人理赔，保险人是不能以受益人未要求第三者承担责任为由，抗辩不承担保险责任拒绝赔偿的（此规定否认了补偿型保险）。现在只因为理赔的顺序变了，保险人开始以补偿型保险拒绝理赔是没有法律依据的，也严重违反了《保险法解释二》第十九条规定。 人保南昌公司辩称：原审法院适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。1、《保险法》第四十六条及《保险法解释二》第十九条均与本案没有适用关联性。2、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(三)》（以下简称《保险法解释三》）第十八条明确区分了医疗保险分为费用补偿型医疗保险和定额型医疗保险，将损害填补原则适用于补偿型保险。本案中上诉人提交的人身意外险保单及特别约定中均已明确约定为费用补偿型的医疗保险，故本案上诉人的医疗费不能重复赔偿，上诉人认为人身保险不适用损失补偿原则的主张不能成立，依法应不予支持。3、从《保险法》的规定来看，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险、财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。本案双方的意外伤害险属于人身保险，但其附加的费用补偿医疗保险，并不是以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险，而是以被保险人身体遭遇意外伤害后，为治疗而支付的医疗费和住院费为保险标的的保险；该附加险虽是人身保险的附加险，但在性质上与人身保险有明显区别，是以医疗费和住院费（即财产）实际支付数额为基础计算确定。本案保险单的条款以及特别约定中对附加医疗保险的范围和赔偿方法均有明确约定。该约定不违反《保险法》的强制性规定，也不违反《保险法》有关人身保险不适用损失补偿的原则，该约定合法有效。《保险法解释三》第十八条对费用补偿型医疗费与公费医疗、社会医疗保险赔偿金给付所做的规定，也说明费用补偿型医疗费保险的保险范围可由投保人和被保险人约定，并非不能扣除从其他途径已经取得的实际费用支出的补偿、也并不排除损害补偿原则的适用。4、关于原告提交南昌中院的判例，我司正对该判决申请再审中。 原审第三人江西国旅公司未答辩。 蔡保连向一审法院起诉请求：1、判令被告一次性给付原告因意外事故产生的医疗费50000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年12月8日，江西国旅公司连锁加盟事业部为投保人以蔡保连等为被保险人向被告投保了中国人民财产保险股份有限公司环球意外伤害保险，附加了门急诊及住院医疗费用补偿等。合同约定了受益人为蔡保连，保险期间为2018年12月9日，至2018年12月18日，保障项目包含“1.航班延误赔偿；2.在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾；3.意外身故、残疾给付；4.急××身故给付；5.门急诊及住院医疗费补偿；……。”，其中意外身故、残疾适用环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版），该意外伤害保险条款2.1保险责任“每次境外旅行期间的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准：（1）保险单所载的保险期间起始日；（2）被保险人离开其境内日常居住地或日常工作地所在的县级行政区域，或搭乘公共交通工具直接前往该日常居住地或日常工作地所在的县级行政区域之外的境外旅行目的地；……”；门急诊及住院医疗费补偿适用附加环球游境外旅行医疗保险条款（2009版），约定“本附加险合同使用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。” 2018年12月10日15时10分，刘瑮驾驶车牌号为辽Ａ×××××的小型客车与梁少强驾驶的车牌号为辽Ａ×××××小型客车发生交通事故，事故造成两车受损、行人蔡保连及辽Ａ×××××的小型客车车内部分乘车人受伤的后果。事故经沈阳市公安局交通警察支队沈河大队作出道路交通事故认定书，认定刘瑮负事故全部责任，原告无责，其他人均无责任。原告于事故当日被送至沈阳市红十字会医院入院治疗，在沈阳红十字会医院住院33天，共计花费医疗费54642.23元。 原告因机动车交通事故责任纠纷于2019年3月7日经沈阳市保险纠纷人民调解委员会沈河调解室主持调解，与中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司、中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司达成调解协议；中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司于2019年4月7日前一次性赔偿蔡保连医疗费、住院伙食补助费共计57687.81元，中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于2019年4月7日前一次性赔偿蔡保连医疗费、住院伙食补助费共计254.42元，保留蔡保连再次诉讼的权利。2019年3月13日蔡保连就该调解协议向沈阳市沈河区人民法院申请司法确认，该院于同日出具了（2019）辽0103民特69号民事裁定书予以确认该调解协议有效。调解协议确定的相应款项已履行完毕。 一审法院认为，根据原、被告诉辩意见和查明的事实，本案的焦点为：一、本案蔡保连意外受伤是否属于被告的保险责任；二、本案医疗费是否适用损失补偿原则，原告的诉讼请求能否得到支持。 关于焦点一，一审法院认为，根据《保险法》第十四条的规定，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，国旅事业部与被告签订的保险合同约定，案涉保险合同的保险期间开始时间为2018年12月9日，保险期间结束时间为2018年12月18日，因此本案事故发生在保险期限内；且原告蔡保连本次事故在沈阳受伤符合保险合同“……离开其境内日常居住地或日常工作地所在的县级行政区域……”的约定，属于被告的保险责任，故被告提出的不属于保险责任的抗辩不成立。 关于焦点二，一审法院认为，根据《保险法》第四十六条的规定，人身保险不适用保险代位追偿制度。但医疗费用补偿型保险具有特殊性，属于中间型保险，该保险产品开发设计的目的在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所发生的费用，区别于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额给付的人身保险赔偿项目，医疗费用是被保险人实际发生的经济损失，能通过金钱数额予以衡量的,应当适用损失填补原则。本案中，根据保险合同的约定，附加环球境外旅行医疗保险投保的目的是在包括原告在内的被保险人发生意外伤害事故时获得相应补偿的保障，适用损失填补原则。原告基于保险合同获得的医疗费用补偿应以其实际损失金额为限,既然其医疗费已经从其他途径全额获得了补偿，再向被告主张承担支付医疗费的保险责任，不符合约定。同时，案涉保险合同中保险费率水平，并非与被告的经营风险不对等，“保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”的合同内容，并无不当。故原告的诉讼请求于法无据，不予支持。 综上，一审法院认为，原、被告双方签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合同有效。为维护当事人的合法权益，依照《保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决：驳回原告蔡保连的诉讼请求。案件受理费1050元，减半收取计525元，由原告蔡保连负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致，本院对此予以确认。 本院认为，本案的焦点问题在于上诉人投保的子险种医疗保险是否适用“损失补偿原则”。本案中的附加医疗保险虽是人身保险项下的子险种，但有其特殊性：一是此险种设立初衷是随着保险行业的发展和保险产品的不断完善，在人身保险合同中开发出费用补偿型产品，用以填补被保险人因保险事故发生的费用和损失；二是此险种的保险标的是医疗费用，只不过是基于人身受到损害产生的，但本质是经济损失，是可以确定的。况且，法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定损失补偿原则。本案中，双方当事人在附加环球游境外旅行医疗保险条款中明确约定了“本附加险合同适用补偿原则”，且该约定不具有《中华人民共和国合同法》第五十四条规定的任何一种情形，该约定合法有效。因此，被上诉人以上诉人已经从其他途径获得相应医疗赔偿费用，进而拒绝理赔的抗辩主张成立。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元（上诉人已预交），由上诉人蔡保连负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 帅晨薇 审 判 员 石 斌 审 判 员 卢启哲 二〇二〇年三月十九日 法官助理 李 欣 书 记 员 易佳一