江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终808号上诉人（原审被告）:中国平安财产保险股份有限公司江阴中心支公司，住所地江阴市澄江中路276号101室、201室(各半层)。负责人：王海峰，该中心支公司总经理。被上诉人（原审原告）：马银初，男，1955年6月12日生，汉族，住江阴市。法定代理人:刘菊芳（马银初妻子），女，1958年9月27日生，汉族，住江阴市。委托代理人：俞静，江阴市良友法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：陈国平，男，1985年3月11日生，汉族，住江阴市。原审第三人：紫金财产保险股份有限公司江阴支公司，住所地江阴市永安路17号、19号。主要负责人丁瑞峰，该公司总经理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江阴中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人马银初、陈国平，原审第三人紫金财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称紫金保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江阴市人民法院（2019）苏0281民初6733号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求，撤销原判，依法改判。事实及理由：1、依据保险合同及有关临床规定，本案医药费应扣除非医保用药；2、长期护理期限过长，虽然马银初需要完全护理依赖，但是鉴定意见并没有给出具体的护理期限，考虑到马银初的伤情和年龄，护理期限定为5年较为适宜；3、马银初的违法行为也是造成事故的原因之一，一审法院判令其公司承担80%赔偿责任不合理，应予调整。马银初答辩称，一审认定完全符合法律规定，请求维持原判。马银初向原审法院起诉，请求判令平安保险公司、陈国平赔偿各项费用合计2204632.7元。原审法院认定事实：一、2018年5月15日，陈国平驾驶苏Ｂ×××××小型轿车沿江阴市申港街道朱家湾花园一村西区98单元东侧通道由南向北行驶至98单元东南角岔口时，车辆前部与由东向西通过路口马银初驾驶的电动自行车的左侧相撞，造成马银初受伤的交通事故。后马银初住院治疗120天，产生医疗费385612.7元（含紫金保险公司垫付的医疗费38748元），平安保险公司垫付费用213319.6元。2018年6月29日，交警部门出具事故成因分析意见书，认为陈国平驾驶机动车通过没有交通信号灯、标志标线控制，也没有交通警察指挥的交叉路口时，在进入路口前未停车瞭望，未让右方来车先行，其违法行为是造成事故的主要原因；马银初驾驶未经公安机关交通管理部门登记的电动自行车通过没有交通信号灯、标志标线控制，也没有交通警察指挥的交叉路口时，未在路口外慢行，未注意安全，其违法行为是造成事故的一定原因。经查，苏Ｂ×××××小型轿车在平安保险公司投保了交强险及商业三者险（限额100万元，不计免赔），事故发生于保险期间内。经鉴定，马银初因交通事故致持续性植物生存状态构成一级伤残；误工期（治疗休息期）、护理期自受伤日至定残前一日；营养期为180天；需要长期完全护理依赖；马银初支付了鉴定费4060元。二、各方对陈国平负事故的主要责任、马银初负事故的次要责任、医疗费385612.7元(含紫金保险公司垫付的医疗费38748元)、住院伙食补助费6000元、营养费5400元、误工费18150元、护理期330天、护理用品费260元达成一致意见。三、对紫金保险公司为马银初垫付的医疗费38748元，马银初、平安保险公司同意与平安保险公司应支付的赔偿款统一结算。四、马银初在住院治疗期间请护工护理了81天，每天150元，产生陪护费12150元。五、平安保险公司要求在保险理赔中扣除医疗费金额10%的医保用药费用，但未能提供证据证明。本案的争议焦点为：一、本案事故赔偿责任如何划分；二、对有争议的赔偿项目及金额如何认定；三、平安保险公司要求在保险理赔中扣除医疗费金额10%非医保用药费用的意见能否得到支持。关于第一个争议焦点，原审法院认为，本案中，马银初、陈国平及平安保险公司对交通事故责任并无异议，均认可马银初负事故的次要责任，陈国平负事故的主要责任。因陈国平系机动车一方，马银初系非机动车一方，故根据法律规定，陈国平应依法承担80%的事故赔偿责任，马银初承担20%的事故赔偿责任。关于第二个争议焦点，原审法院认为，1、护理费，首先，马银初在住院期间支付了陪护费12150元（150元/天×81天）；根据马银初的伤情，150元/天的护理标准尚属合理，对陪护费12150元予以确认；其次，对未请专人护理期间的护理费，马银初主张按120元/天计算，因符合法律规定，予以支持，但计算的期限应扣除其请专人护理的81天，故其金额为120元/天×249天（330天-81天）=29880元。综上，护理费合计42030元；2、长期护理费，根据司法鉴定意见书及马银初的年龄、伤情，可按120元/天、1人护理先行计算10年，其金额为120元/天×365天/年×10年=438000元；3、残疾赔偿金，因马银初系江阴市居民，定残时63周岁，构成一级伤残，故其金额为47200元/年×17年×100%=802400元；4、精神损害抚慰金，因马银初为非机动车方，负事故的次要责任，构成一级伤残，酌定40000元；5、对交通费，因马银初受伤后治疗产生一定的交通费系必然，故根据其伤情、治疗情况，酌定2000元。关于第三个争议焦点，原审法院认为，首先，对平安保险公司主张在交强险理赔中扣除医疗费金额10%非医保用药费用的意见，因于法无据，不予支持；其次，对平安保险公司主张在商业三者险理赔中扣除医疗费金额10%非医保用药费用的意见，亦不予支持，理由如下：1、平安保险公司未能提供证据证明其主张扣除10%非医保用药费用的合法性和合理性；2、用药是医院的专业行为，陈国平、马银初均非专业人员，无法判断医保用药和非医保用药，只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围。平安保险公司也未能证明已向投保人、被保险人明确解释国家基本医疗保险的含义及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用；3、国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定限制；而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，马银初因交通事故造成的损失为：医疗费385612.7元、住院伙食补助费6000元、营养费5400元、护理费42030元、长期护理费438000元、误工费18150元、残疾赔偿金802400元、精神损害抚慰金40000元、护理用品费260元、交通费2000元，合计1739852.7元，应由平安保险公司在交强险及商业三者险范围内赔偿1120000元，扣除已垫付费用213319.6元，其尚需赔偿马银初906680.4元；陈国平赔偿295882.16元；其余损失由马银初自行承担。对马银初应返还紫金保险公司的医疗费38748元，因平安保险公司同意从其应支付马银初的赔偿款中扣除后直接给付紫金保险公司，故经统一结算，平安保险公司应赔偿马银初867932.4元，支付紫金保险公司38748元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、平安保险公司应于判决发生法律效力之日起10日内赔偿马银初交通事故损失867932.4元。二、陈国平应于判决发生法律效力之日起10日内赔偿马银初交通事故损失295882.16元。三、平安保险公司应于判决发生法律效力之日起10日内支付紫金保险公司38748元。四、驳回马银初的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8360元，鉴定费4060元，合计12420元（马银初已预交），由马银初负担3220元；陈国平负担2339元；平安保险公司负担6861元。二审中，双方当事人均未提交新证据，本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为，关于非医保用药的扣除问题，原审法院认定并无不当，理由原审阐述清晰，不再赘述；关于长期护理期限问题，原审法院结合马银初的伤情、年龄、人均预期寿命、司法解释规定等因素，在本案中确定十年的护理期限合法有据；关于责任比例问题，原审法院根据事故责任所作划分亦无不当。综上，平安保险公司的上诉请求不成立，依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8360元，由平安保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 薛 崴审判员 毛云彪审判员 张朴田二〇二〇年三月十九日书记员 李 蒙