贵州省遵义市汇川区人民法院民 事 判 决 书（2019）黔0303民初516号原告：聂永，男，汉族，1979年10月18日出生，贵州省绥阳县人，住贵州省绥阳县。被告：遵义医学院附属医院，住所地：遵义市开发区大连路113号，统一社会信用代码：12520000429401122B。法定代表人：余昌胤，该医院院长。委托诉讼代理人：周红卫，贵州名城律师事务所律师。原告聂永与被告遵义医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷一案。本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告聂永、被告委托诉讼代理人周红卫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告聂永向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费26418元，门诊检查费843元，住宿费1200元，陪护费5000元，交通费888元，生活费1000元，本项合计35349元。判令被告赔偿营养费29000元（500元/月）。2、判令被告承担本案诉讼费。庭审时，原告增加诉讼请求：增加：立案后的车费1410元、误工费29天，陪护费29天，之前遵义到绥阳的车费是22元，现在变更为19元，生活费22天，住宿费16人次。鉴定后，原告增加金额为：营养费6000元，交通费400元，生活费增加16天，护理费增加1天，十级伤残赔偿金，喉返神经以外的健康损害精神抚慰金50000元。事实和理由：原告于2007年7月16日因甲状腺包块入住遵义医学院附属医院普外科手术治疗，术前穿刺未发现癌细胞，术中冰冻倾向于良性肿瘤，术后病理诊断为双侧甲状腺乳头状腺癌。出院之日管床医生仅告知：甲状腺素纳片一天一片，保肝药按说明书服用，注意休息、增加营养，其余的都写在出院小结上。2014年，原告再次回该院甲乳外科门诊就诊，确认甲状腺癌晚期，已多处淋巴结转移和肺转移，肿瘤侵犯喉返神经和气管。因肿瘤侵犯喉返神经，术中予离断右侧喉返神经，因病情分期较晚，未能行淋巴结清扫术，术后两次碘131治疗。2018年8月，原告向贵州省卫计委投诉，省卫计委通过调查给予原告书面回复，9月，原告针对2014年第二次手术向遵义市医学会申请鉴定，鉴定认为第二次手术治疗不存在医疗事故。因2007年被告未履行告知义务存在侵权行为构成医疗事故，故原告提起本次诉讼，望判如所请。被告遵义医学院附属医院辩称：请求人民法院依法判决驳回原告对被告所提起的诉讼请求，原被告双方产生争议之后，原告在2018年7月19日向贵州省卫计委投诉，省卫计委对原告的投诉进行了回复，当中载明被告医疗机构对原告所行的手术治疗符合常规，原告对该回复不服向遵义市医学会提出了医疗事故鉴定，2018年11月8日作出了医疗事故技术鉴定书，本病例不属于医疗事故，医方在本病例中无任何过错，之后原告向法院提起诉讼，原告要求对本病例对医疗过错鉴定，原告委托贵州警察学院司法鉴定中心作过错鉴定，该鉴定中心，原告之后委托重庆法医学会司法鉴定所作鉴定，该鉴定所召开了鉴定会，根据原被告双方在委托前对证据进行质证，该鉴定中心根据委托事项听取了原被告双方的陈述，查阅了相关的资料，在分析说明谈到2007年医方的无任何过错，根据案件事实，医方诊疗行为无过错，该鉴定中心对鉴定过程向法院作情况汇报，为此，医方垫付了鉴定费用12000元，根据上述案件事实，无论是遵义医学会、重庆法医学会司法鉴定所汇报，医方对原告的医疗行为当中无任何过错，根据民事诉讼法及相关规定，原告无任何证据证明医方存在过错，根据侵权责任法，请求法院根据事实依法判决驳回原告的诉讼请求，鉴定费12000元被告保留向原告追偿的权利。本院经审理认定事实如下：2007年7月16日，聂永因“颈前区包块半年”入遵义医学院附属医院住院至2007年10月11日。术前两次穿刺未找到癌细胞，2007年9月27日在全麻下行“右叶甲状腺切除＋峡部切除＋左叶甲状腺次全切除”，2007年10月10日病理诊断回示：双侧甲状腺乳头状腺癌。2007年10月11日出院诊断：双侧甲状腺乳头状腺癌；病毒性××慢性乙型。出院医嘱：同位素科随诊；普外科随诊；口服保肝药；口服甲状腺素片。2014年4月2日，聂永因“甲状腺癌术后7年、复发1＋年”入院治疗至2014年4月18日共计16天。2014年4月10日在全麻下行双叶甲状腺切除＋双侧喉返神经探查术＋颈周围肿大淋巴结切除术，术中见甲状腺浸润右侧喉返神经及广泛浸润气管，予离断右侧喉返神经，于气管上剥离切除甲状腺及肿块组织，残留浸润气管肿瘤组织，并姑息切除周围肿大淋巴结及周围组织。诊断：1.双叶甲状腺癌术后复发；2.先天性远端型肌萎缩；3.乙型××？4.甲状腺癌肺转移？5.肝功能异常。出院医嘱：1.出院后3天术区换药一次，保持术区敷料干燥；2.出院后予禁食含碘食物，待一般情况恢复后至上级医院进一步治疗；3.出院后注意颈部活动，避免瘢痕挛缩影响颈部活动；注意加强营养，避免感冒，多饮高蛋白食物、蔬菜及水果。花去医疗费21399.59元（个人账户186.53元、现金支付7264.56元）2014年7月7日至2014年7月9日，聂永在第三军医大西南医院住院2天，进行双侧甲状腺癌术后碘131治疗。2015年4月27日至2015年5月14日，聂永至遵义医学院附属医院住院17天，口服碘131治疗。花去医疗费24184.53元（个人账户支付81.19元、现金支付2179.13元）。2018年7月9日至2018年7月12日，聂永再次入院遵义市医学院附属医院，考虑行姑息性颈部淋巴结切除，但手术难度较大，告知手术相关风险及预后，建议转院治疗。出院诊断：甲状腺癌姑息术后；甲状腺癌肺转移及淋巴结转移；先天性肌萎缩；××病毒携带者；胆囊切除术后。花去医疗费2234.60元（个人账户支付379.74元、个人支付402.38元）2018年11月8日，遵义医学会就聂永申请2014年4月2日至2014年4月18日期间遵义医学院附属医院诊疗行为医疗事故技术鉴定作出《遵义医鉴[2018]139号医疗事故技术鉴定书》，认定该病例不属于医疗事故。庭审中，聂永提交11张医疗费发票，证明其2016年至2018年期间发生复查费843.70元。本案审理过程中，原告提出医疗损害责任司法鉴定申请，本院依法委托贵州中一司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年11月22日作出《贵中一司鉴[2019]临鉴字第5414号司法鉴定意见书》。分析说明：（一）关于医疗过错：1、患者聂永2007年在遵义医学院附属医院首次诊断为甲状腺肿瘤，行手术治疗中冰冻报告为“良性”，术后病理报告为甲状腺乳头状腺癌，医方未能进一步告知患者再次行甲状腺癌根治术，出院医嘱告知也不详细，没有尽到预见告知义务，是导致患者双侧甲状腺癌复发并甲状腺癌肺及淋巴结转移的主要原因，医方诊疗行为存在过错。2、2007年第一次手术记录“行右甲状腺+峡部全切，左甲状腺次全切”，医院2014年同位素扫描及手术记录，左甲状腺及峡部、右叶甲状腺组织存在，2007年手术术后未做相关检查，记录扫描手术效果不确切。遵义医学院附属医院2007年的诊疗有过错，与患者双侧甲状腺癌复发并甲状腺癌肺及淋巴结转移有因果关系，医方应负主要责任，责任参与度为75%。（二）关于伤残等级：聂永因双叶甲状腺癌术后复发，经行“双叶甲状腺切除+双侧喉返神经探查术+颈周围肿大淋巴结切除术”，术中见甲状腺浸润右侧喉返神经及广泛浸润气管，予离断右侧喉返神经，致患者遗留声音嘶哑即喉返神经损伤后影响功能，参照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.3.3条之规定，评定为十级伤残。鉴定意见：1、遵义医学院附属医院2007年对聂永的诊疗存在过错，与聂永甲状腺癌肺及淋巴结转移有因果关系，医方应负主要责任，责任参与度为75%；2、聂永手术治疗致右侧喉返神经损伤，评定为十级伤残；3、聂永双叶甲状腺癌术后复发并转移，难以评估其伤残等级。鉴定费11800元由遵义医学院附属医院垫付。2019年12月24日，遵义医学院附属医院提交重新鉴定申请书，认为鉴定结论存在严重错误，理由为：1、认为我院医疗行为存在过错系严重错误：（1）用现在的医疗水平来处理12年前的医疗问题；（2）、对随诊的错误理解；（3）、右叶甲状腺切除+峡部切除+左叶甲状腺次全切除并不必须作二次手术。2、认为我院手术不彻底是对实体癌手术治疗的一个错误认识。聂永2007年术中见甲状腺及峡部均有多个实性结节，极有可能突破甲状腺包膜，能从宏观达到右叶甲状腺全除+峡部全除+左叶甲状腺次全切除也就不错了，如不进行综合治疗微观存在者会继续生长。甲状腺癌的综合治疗就是术后碘131清除剩余甲状腺，口服甲状腺素片抑制TSH防治肿瘤生长。聂永在明知自己患甲状腺癌，术后7年未行碘131清除剩余甲状腺，服完医院开的甲状腺素片后一直未服药物治疗。2020年1月15日，贵州中一司法鉴定中心向本院回复如下：1、关于预见告知，遵义医学院附属医院对聂永的甲状腺癌诊断是第一次手术过程中确诊的，手术是否达到根治效果需复查，出院医嘱应详细告知具体复查时间，而不是简单的随诊；2、我们对是否存在医疗过错的鉴定，是针对医患双方争议问题进行的，不考虑患者的职业和文化层次，医师对患者的诊治也不能以患者的职业和文化层次作评判标准；3、关于聂永医疗过错鉴定一案，本中心从医学会聘请了两位甲状腺癌外科和一位肿瘤科专家参与会鉴，鉴定意见是客观、公平、公正的。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，患者聂永于2007年7月16日在遵义医学院附属医院就医，已有司法鉴定意见确定遵义医学院附属医院2007年对聂永的诊疗存在过错，与聂永甲状腺癌肺及淋巴结转移有因果关系，医方应负主要责任，责任参与度为75%。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款：“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”之规定，遵义医学院附属医院虽然对鉴定结论提出异议并申请重新鉴定，但鉴定机构回函明确鉴定结论系基于遵义医学院附属医院在预见告知方面的过错而作出，针对医患双方争议问题进行的，且聘请了两位甲状腺癌外科和一位肿瘤科专家参与会鉴，鉴定意见是客观、公平、公正的。故遵义医学院附属医院的异议不成立，本院依法采信鉴定意见的认定。结合本案具体情况，本院确定由被告对原告的损失应承担75%的赔偿责任。关于赔偿期间，鉴定结论分析说明部分确定遵义医学院附属医院“2007年第一次手术记录“行右甲状腺+峡部全切，左甲状腺次全切”，医院2014年同位素扫描及手术记录，左甲状腺及峡部、右叶甲状腺组织存在，2007年手术术后未做相关检查，记录扫描手术效果不确切”，故应对2007年9月27日手术之日起因术后复发而进行的每一次医疗均应予以相应的赔偿。其中：2014年9月27日手术至该次出院2007年10月11日为14天、2014年4月2日至2014年4月18日为16天、2014年7月7日至2014年7月9日为2天、2015年4月27日至2015年5月14日为17天、2018年7月9日至2018年7月12日为3天，共计52天。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第二十二条：“侵害他人人身权利，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条：“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”之规定，参照贵州省相关统计数据，原告方的损失如下：一、医疗费，聂永主张其住院全部费用26418元及门诊复查费用843元，但该费用应为聂永实际医疗费损失，故本院支持聂永实际支付的住院治疗及复查费用共计11337.23元；二、护理费参照居民服务业为43,654元/年÷365天×52天＝6219.20元；三、住院伙食补助费80元/天×52天=4160元；四、营养费，本次医疗事故确定造成损害后果系在2014年4月2日复发入院，且该次治疗出院医嘱中明确需加强营养，因事故所造成的损害后果系持续性的且至今未治愈，故理应支持需持续加强营养，聂永主张营养费500元/月计算至2020年2月1日共计70个月较为合理，故本院支持营养费35000元；五、交通、住宿费，因聂永多次往遵义、重庆、贵阳治疗和鉴定，故本院酌情支持交通、住宿费共计4000元；六、误工费，因护理人员的费用已支付护理费，而聂永未提交证据证明其本人误工损失，故该费用本院不予支持；七、残疾赔偿金，聂永手术治疗致右侧喉返神经损伤评定为十级伤残，残疾赔偿金为31591.93元/年×20年×10%=63183.86元；八、聂永主张喉返神经以外的精神损害抚慰金50000元，鉴定结论分析认定遵义医学院附属医院2007年的诊疗过错与聂永双侧甲状腺癌复发并甲状腺癌肺及淋巴结转移有因果关系，虽然现甲状腺癌术后复发并转移难以评估其伤残等级，但根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”之规定，本案已经存在损害后果，结合本地经济水平及事故造成的后果考虑，本院酌情支持30,000元；综上，原告损失共计153900.29元，被告应承担75%的责任即115425.22元。对于被告主张鉴定费11,800元应按责任比例各自承担，但鉴定费系为查明医方损害责任比例的必要合理费用，本案中，被告确有过错，故应当由被告自行承担鉴定费用为此，判决如下：一、被告遵义医学院附属医院于本判决书生效后十五日内赔偿原告聂永损失共计115425.22元；二、驳回原告聂永其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费220元（已依法减半收取），由被告遵义医学院附属医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决书则发生法律效力。审判员  任晓珊二〇二〇年三月十九日法官助理钟梦婷书记员胡剑男