宁夏回族自治区海原县人民法院民事判决书（2020）宁0522民初293号原告：李某，住宁夏海原县。委托诉讼代理人：杨某1，海原县法律援助中心指派律师，代理权限为特别授权代理。`委托诉讼代理人：杨某2，海原县海城镇基层法律服务所法律工作者，代理权限为一般授权代理。被告：中某。负责人：丁某。委托诉讼代理人：赵某，宁夏兴业律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告李某诉被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日受理后，依法由审判员李文珍适用简易程序于2020年3月18日公开开庭进行了审理。原告诉讼代理人杨某1、杨某2，被告诉讼代理人赵某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险金10万元、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险金1万元、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金0.5万元；2、本案案件受理费由被告承担。庭审中，原告对诉请的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险金1万元表示放弃。事实与理由：2018年10月30日，原告作为投保人在被告保险公司投保了国寿福终身寿险（保险金额10万元）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（保险金额10万元）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险金（保险金1万元）、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金（保险金0.5万元），同年11月1日生效，原告支付首期保费4516.94元，被保险人也系原告。2019年8月14日，原告因突发脑部疾病在海原县人民医院住院治疗2天，支付医疗费1960.63元，2019年8月16日-19日，原告在宁南医院住院治疗3天，支付医疗费17478.3元，2019年8月19日-9月4日，原告在宁夏人民医院住院治疗16天，支付医疗费23870.58元，2019年9月5日-16日，原告又在宁南医院住院治疗11天，支付医疗费52069.04元，2019年9月16日-10月29日，原告在宁夏医科大学总医院住院治疗43天，支付医疗费169898.41元，2019年10月29日-11月7日，原告在北京海淀医院住院治疗9天，支付医疗费93006.82元，2019年11月7日-25日，原告转回至宁夏医科大学总医院住院治疗18天，支付医疗费62763.44元，2019年11月25日从宁夏医科大学总医院又转至宁夏第三人民医院住院治疗至今，在该院已支付医疗费86000元。原告的病情诊断为“脑干梗死、血管瘘等”。原告于2019年11月6日向被告申请理赔，被告公司以“被保险人所患疾病不符合本合同所承担的重大疾病责任”为由拒赔。故提起诉讼。另外，保险合同上虽盖有宁夏分公司的印章，但保险合同系原被告双方签订的，保险费也是原告直接交给了海原支公司，《拒赔通知书》上的印章也是海原支公司的，起诉前原告代理人已经与被告公司负责人进行了沟通，海原支公司认可涉案保险合同的权利义务均由其公司承担。原告为支持自己的诉讼主张，提供有下列证据：证据一，保险合同书复印件一份、常住人口登记卡复印件4张(均与原件核对无异)、手机通话详单截屏打印件一份、移动公司话费收据一份、宁夏增值税电子普通发票打印件一份、手机通话录音光盘一张。证明：1、2018年11月1日原被告之间成立人身保险合同关系，原告投保国寿福终身保险（保险金额10万元）；国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（保险金额10万元）、国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额1万元）、国家长久呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额0.5万元）；2、销售人员金学燕是被告保险公司的保险代理人，金学燕30余天后才将保险合同书交到原告家，金学燕没有履行询问和明确告知义务，原告未在“声明与授权”栏书填写相应的内容，合同上盖的章子虽然是宁夏分公司，但是原告与宁夏分公司之间没有合同关系，本案的保险人系海原支公司，2020年3月17日，原告弟弟李宝奎与金学燕通话时也确认其是海原支公司的保险代理人，因此海原支公司是适格被告；3、原告的户籍所在××县，故根据《民诉法解释》第21条第2款的规定，海原县人民法院对本案具有管辖权。证据二，病历6份、住院医疗费发票复印件6份(与原件核对无异)、疾病诊断证明书5份。证明：1、原告于2019年8月14日至16日在海原县人民医院住院治疗2天，2019年8月16日至19日在宁夏回族自治区宁南人民医院住院医疗3天，2019年9月5日至16日在宁夏区医院住院治疗11天，2019年9月16日至10月29日在宁夏医科大学总医院住院治疗43天，2019年10月29日至11月7日在北京市海淀医院住院治疗8天的事实；2、原告支付医疗费227958.86元的事实；3、原告被诊断为脑干梗死、颅底硬脑膜动静脉瘘等疾病，属于保险合同“重大疾病”和“特定疾病”的承保范围；4、目前原告仍在银川市第三人民医院继续住院治疗的事实。证据三，拒赔通知书一份，证明：2019年11月06日，被告向原告发出拒赔通知书，被告以原告所患的疾病不属于保险合同约定的“重大疾病”范围拒绝赔偿，原告不服引发本案诉讼的事实。对原告出示的以上证据，经庭审质证，被告对证据一中的保险合同书、常住人口户口本的真实性、合法性无异议，但是对其关联性及证明目的以及其他证据的三性及证明目的均有异议，首先原告提交的录音应当属于证人证言的范围，对于证人应当出庭作证，其次保险合同加盖有国寿宁夏分公司合同专用章，“总经理”刘彦军是该公司登记的负责人，书证的证明效力一般大于当事人陈述及其他证据种类，故本案合同的保险人是宁夏分公司，该保险合同第43页和45页“声明与授权部分”可以证明投保人李某确认保险人履行了相关法律义务，投保人知悉保险责任的范围；证据二、除对医疗费票据复印件的三性不认可外，对其他住院病案的真实性、合法性无异议，但是对其关联性有异议，对原告的治疗过程无异议，原告的疾病不属于合同明确约定的重大疾病承保的类型，被告也不是保险人；对证据三的“三性”没有异议，但是被告作为受理原告理赔申请的经办单位，并不代表被告是适格的保险人。被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司庭审时口头辩称，一、涉案的保险人应当是中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司，保险费由该公司收取，被告不是保险人，不承担保险合同的责任；二、涉案保险合同明确约定了承保重大疾病的范围和具体内容，各重大疾病类型的定义完全符合医学专用术语，原告所患的疾病不属于保险人应当承担合同义务的范围；三、原告主张意外伤害医疗保险金，没有事实依据，原告并非因遭受意外伤害产生医疗费，综上请求法院驳回原告的起诉或全部诉讼请求。被告为支持其答辩提供有下列证据：证据一、光盘一张、投保资料打印件十张（证据来源于电子数据证据，光盘内容与投保资料一致），证明原告通过网络投保方式投保了涉案的人身保险，保险人投保系统对原告投保身份进行了数据核对，原告自愿投保并采取电子签名的方式确认保险合同的内容。证据二、承保说明一份，证明保险人系国寿宁夏分公司的事实。对被告提供的以上证据，经庭审质证，原告对证据一的“三性”及证明目的均不予认可，本案保险合同是被告海原支公司金学燕向原告进行宣传收取原告银行卡，所有的相关手续都是金学燕办理的，银行卡收取30天后，金学燕才向原告交付了保险合同书，金学燕没有向原告告知合同应当告知的内容及合同的免责条款和其他条款，该组电子证据如何形成的，原告并不知情；对证据二的“三性”及证明目的也不予认可，按照《民诉法解释》第一百一十五条规定，单位出具的书面证据除了加盖公章外，还需法定代表人及承办人签字。本院认为，原告提供的以上三组证据，能够形成一个证据链，本院对原被告之间形成的人身保险合同关系以及保险期间原告患有重大疾病并进行住院治疗的事实予以认定。被告提供证据一与原告提供的《保险合同》相吻合，符合证据“三性”，具有证明效力，予以认定。证据二，因该证据不符合单位向人民法院出具证明材料的形式要件，同时，虽《保险合同》上盖有国寿宁夏分公司的保险合同专用章，但因国寿宁夏分公司属海原支公司的上级单位，属内部管理，不影响海原支公司为本案保险人的事实。故该证据不能证明被告的证明目的，不予认定。经法庭审理，结合当事人的陈述，举证、质证及本院确认的证据可以认定以下事实：2018年10月31日，原、被告之间成立了合同（组）号2018-640307-00000852-6的《保险合同》，合同生效日期为2018年11月01日，原告作为投保人也是被保险人在被告处投保了国寿福终身寿险（至尊版），保险金额为10万元，保险期间为终身；国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保险金额为10万元，保险期间为终身；国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版），保险期间为终身；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额为1万元，保险期间为1年；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额为0.5万元，保险期间为1年，首期保费合计4516.94元。合同约定（摘要）：其中，国寿福终身寿险（至尊版）利益条款第五条，在本合同保险期内，本公司承担以下保险责任：被保险人在保险期内身故，本合同终止，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额给付身故保险金；国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款中，本附加合同所指重大疾病，是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或者手术，共计八十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会指定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。其中第五条第三项，脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条，在本合同保险期间，被保险人遭受意外伤害或在合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支付的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。原告于2019年8月14日因“发作性头晕伴恶心2天”入住海原县人民医院住院治疗2天，诊断为1、急性冠脉综合症、心律失常-阵发性心房颤动；2、头晕原因待查；3、共济失调；4、慢性胃炎。医嘱转上级医院治疗。同月16日转至宁夏回族自治区宁南人民医院住院治疗3天，诊断为1、脑干梗死；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、右侧椎动脉起始端轻度狭窄；4、右侧椎动脉V2中断重度狭窄（70%）；5、蛛网膜下腔出血。后原告先后相继到宁夏回族自治区人民医院、宁夏医科大学总医院、北京市海淀医院、宁夏第三人民医院住院治疗，现仍在宁夏第三人民医院住院治疗。宁夏医科大学总医院、北京市海淀医院、宁夏第三人民医院的诊断结果与宁夏回族自治区宁南医院诊断的疾病结果种类相同。原告支付的医疗费，根据所提供的住院医疗费收据，除医疗统筹报销外，支付了24万余元。另，原告在庭审时对所诉请的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险金1万元表示放弃，本院予以确认。本院认为，原告李某与被告国寿海原支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应遵守诚信原则，按约履行合同。本案争议焦点为被告是否系本案保险人及原告所患疾病是否属承保重大疾病的范围。首先，关于被告是否系保险人即责任主体的问题，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）规定，保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。本案被告在海原县依法设立并取得有营业执照，有经营场所，正常开展保险业务，保险代理人金学燕系被告的保险业务销售人员，原告的住所地也在海原，是被告保险代理人金学燕与原告联系并具体办理的保险业务，原告有理由相信保险人为国寿海原支公司，且《拒绝给付保险金通知书》也是国寿海原支公司向原告发出。因此，原告与国寿海原支公司之间的保险合同成立。虽《保险合同》上盖有国寿宁夏分公司的保险合同专用章，因为国寿宁夏分公司是国寿海原支公司的上级单位，属内部管理问题，不影响国寿海原支公司作为保险人的事实，故被告系本案保险人，应依法承担保险责任。其次，关于原告所患疾病是否属被告承保重大疾病范围的问题。原告于2019年8月14日发病后经多家医院住院治疗确诊为：1、脑干梗（塞）死；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、右侧椎动脉起始端轻度狭窄；4、右侧椎动脉V2中断重度狭窄（70%）；5、蛛网膜下腔出血。本案中，被告认为，根据原被告双方签订的《保险合同》约定，脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。因原告所患疾病不符合保险条款规定的“脑中风后遗症”的标准，且宁夏医科大学总医院住院病案号为B657498号诊断记载原告患脑干脑炎，未达到重病的理赔标准，不予赔偿。就被告提供的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险条款中的重大疾病是中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其中对重大疾病的定义只是对重大疾病所包含疾病的部分列举。本院认为，对于重大疾病的认定，应根据通行的医疗卫生诊断标准，参照普通民众对重大疾病的认知，以充分保护投保人的利益。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》解释（二）规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。本案中，原告的病情经几家医院诊断确诊，其中有脑干梗（塞）死，符合脑中风后遗症的情形，且从患病至今住院治疗。2019年9月6日至10月29日，虽原告在宁夏医科大学总医院住院期间，病案号为B657498的病历于2019年10月11日的诊断记录上出现有脑干脑炎，被告以次此诊断更进一步说明原告所患疾病非保险条款约定的重大疾病，但本次住院的出院诊断为脑干梗塞，因此仅次记录的脑干脑炎不能否定原告所有诊断确诊的脑干梗（塞）死的事实，故原告所患疾病应属于重大疾病。另，中国保监会制定的《健康保险管理办法》规定，保险公司拟定保险产品条款，应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。故被告以原告所患的疾病不属于保险人应当承担合同义务的范围理由不成立，本院不于采信。另，原告在扣除当地社会医疗保险以及本合同约定的免赔额后，其余额远远大于国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金额。综上，原告要求被告国寿海原支公司依据保险合同约定支付国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险金10万元、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金0.5万元，符合法律规定，应予支持。故依据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司于判决生效后10日支付原告李某国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险金10万元，支付原告李某国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金0.5万元，计10.5万元。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，减半收取1200元，由被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司负担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于中卫市中级人民法院。审判员 李文珍 二0二0年三月二十六日书记员 马海燕