内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内07民终39号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。负责人：丁新民，董事长委托诉讼代理人：李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙建新，中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司员工。被上诉人（原审原告）：潘依娜，女，1989年9月6日出生，住内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区。委托诉讼代理人：李喆，内蒙古援音律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩莹，内蒙古援音律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人潘依娜人身保险合同纠纷一案，不服海拉尔铁路运输法院（2019）内7103民初79号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于“经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回潘依娜的诉讼请求或将本案发回重审；2.本案诉讼费由潘依娜承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。理由如下：1.潘依娜投保前的体检彩超报告单显示其患有甲状腺双侧叶结节，医疗机构建议密切观察，根据疾病分类的国家标准《疾病分类与代码》GB/T14396-2016，甲状腺结节属于甲状腺疾病的一种，编码为e04.101，故一审法院认定甲状腺结节不属于疾病的事实错误。2.2019年1月20日，潘依娜在平安人寿公司为其本人投保了涉案保险，并签署《人身保险投保书（电子版）》《人身保险投保提示书》。在《人身保险投保书（电子版）》中，平安人寿公司对潘依娜身体健康等相关事项进行了询问：其中第2页至第3页，询问事项中第4、5、6、8个问题分别是：“04.您日前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、用药、手术或者其他治疗？05.您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康检查）结果异常？06.您过去五年内是否曾住院检查或治疗？08.您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？G.内分泌，血液系统疾病，例如：…甲状腺或甲状旁腺疾病……”，潘依娜对以上问题均回答为“否”，并且在《人身保险投保提示书》上签名，表示其已经详细了解了该份保险合同的条款内容。平安人寿公司一审过程中提交了潘依娜签字的《人身保险投保书（电子版）》《人身保险投保提示书》，以及投保后平安人寿公司对潘依娜电话回访录音，均可证实平安人寿公司已对投保书上相关询问内容进行了询问，其中潘依娜亲笔签名的投保书中明确记载“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷的各项陈述均确实无误”，故一审判决认定平安人寿公司未能证明其对询问事项进行一一询问和属于概括性询问属于认定事实错误。3.潘依娜故意未告知其投保前患有甲状腺结节这一事实，严重影响了平安人寿公司的承保决定，且平安人寿公司在知道上述事由后，依法行使了合同解除权。二、一审法院适用法律错误。保险合同属于射幸合同，需遵循最大诚信原则，潘依娜违反诚信原则及法定如实告知义务，平安人寿公司依法行使了合同解除权。但一审法院判决平安人寿公司给付潘依娜保险金，不符合相关法律规定，判决结果错误。综上，请求二审法院维护平安人寿公司的合法权益。被上诉人潘依娜辩称，一、潘依娜并不具有医学方面的专业知识，并不理解“甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察”的含义。平安人寿公司上诉称甲状腺结节属于疾病，认为一审法院认定事实错误。一审判决对此进行阐述：“对于普通人而言，彩超报告并未提示需进行治疗，只是‘密切观察’，不足以使潘依娜判断其患有甲状腺疾病”。因此，甲状腺结节是否属于疾病并非本案争议焦点，本案需认定潘依娜在投保时是否已清楚认识到自己患病而故意隐瞒事实，一审法院根据法庭调查情况，认定潘依娜作为普通投保人，不能根据“密切观察”的提示即认定自己患病，从而认定该证据不足以认定潘依娜知晓自己患有甲状腺疾病，故一审法院认定该事实正确。二、投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围，平安人寿公司在庭审中未举证证明其已经对保险合同中的询问事项逐项询问，投保人对没有询问的事项不具有告知义务。根据相关法律规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负责举证。平安人寿公司在一审庭审过程中提交了《人身保险投保书（电子版）》和电话回访录音，证明投保书中载明了询问事项，潘依娜认可投保书中的签名是其本人所签。但潘依娜已经说明，平安人寿公司的业务员在投保过程中并没有让潘依娜看过投保书中询问事项的内容，只是业务员在手机上操作电子保单，并要求潘依娜在投保人/被保险人处签名。电子保单的字体非常小，对于免除责任的条款也并没有特别提示。在没有足够时间阅读的情况下，潘依娜不可能知悉保单上的内容，故平安人寿公司仍需就其已经针对询问事项逐项询问过投保人进行举证。平安人寿公司既然能够提供电话回访录音，证明其具有风险防范意识，就应当要求业务员在询问时也进行录音，以免发生争议。因此，虽然平安人寿公司主张其已经询问潘依娜相关事项，但其提供的证据并不足以证明其主张，应当由其承担举证不能的后果。三、潘依娜非因故意或重大过失未履行如实告知义务，平安人寿公司不能解除合同。理由如下：根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，平安人寿公司除应举证证明其询问了潘依娜是否有过门诊记录情况外，还应证明潘依娜没有履行如实告知义务是出于故意或重大过失，且足以影响平安人寿公司决定是否同意承保或提高保费。平安人寿公司在一审过程中，提交了一份潘依娜于2018年7月3日在呼伦贝尔市人民医院门诊检查记录复印件，证明潘依娜有过门诊检查记录，虽然该证据系复印件，但潘依娜认可该证据的真实性，其在委托律师时，对此事实也并未隐瞒。潘依娜表示如果业务员当时问其是否有过门诊记录，其会仔细回忆并且如实告知有过门诊检查记录，因此潘依娜对其在投保前有过门诊记录一事并没有隐瞒否定的意图。潘依娜在投保时未告知，是因为平安人寿公司未询问，而非因其故意或因重大过失未告知。双方签订的电子保单上，健康告知一栏里已明确写明，如保险条款中涉及投保人承担责任事项，投保人栏必须填写。根据双方签订的合同可知，健康告知事项“投保人”一栏全部为空，潘依娜根本没有填写过健康告知内容。因此，潘依娜主观上是否存在故意，应当结合其行为予以认定。若潘依娜有意隐瞒病情投保，则应在保险合同等待期过后马上去医院检查病情，但其只是在单位统一组织体检的过程中，才获知甲状腺结节需到医院进一步检查，其到医院检查才发现自己患甲状腺癌。由此可以看出，潘依娜在投保时并不具有恶意，不存在故意隐瞒病情的行为，平安人寿公司也没有证据证明潘依娜未如实告知是出于故意或重大过失。四、平安人寿公司欲解除涉案合同，违反了保险法相关规定及诚实信用原则，不应予以支持。平安人寿公司既然能够取得潘依娜的门诊检查记录，却在保险合同签订至潘依娜申请理赔长达七个月的时间内未对此情况进行查询，或其已知晓此情况，未告知潘依娜，而潘依娜对门诊记录会影响其投保并不知晓。在投保时作为专业从事保险业务的平安人寿公司不要求投保人体检、不查询投保人就诊情况、甚至不询问投保人就自行勾选询问事项，只为促成保险合同的订立，挣取保费，而在保险事故发生后，却以此为由拒绝理赔，损害了潘依娜利益。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院维持原判。潘依娜向一审法院起诉请求：1.请求判令平安人寿公司继续履行保险合同；2.请求判令平安人寿公司支付潘依娜重大疾病保险金320000元；3.请求判令平安人寿公司支付潘依娜住院日额保险金100元，重大疾病住院日额保险金400元，两项合计500元；4.请求判令平安人寿公司支付潘依娜住院医疗费用1276.13元；（上述2、3、4项诉讼请求共计金额321776.13元）5.平安人寿公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2019年1月20日，潘依娜在平安人寿公司处投保人身保险合同，其中投保主险平安福19（保险期间：终身，基本保险金额350000元）、附加长险平安福肿瘤18（保险期间：终身，基本保险金额320000元）、长期意外13（保险期间：41年，基本保险金额150000元）、平安福重疾19（保险期间：终身，基本保险金额320000元）、轻症30豁免C（保险期间：同主险）、豁免C19（保险期间：终身）、附加一年期短险住院日额18（10份）、住院费用A（3份含可选）、意外医疗A（基本保险金额20000元）等保险项目。2019年7月3日，潘依娜于呼伦贝尔松乔体检中心体检，体检报告显示甲状腺双叶多发结节、左叶较大结节（性质待定）。2019年7月8日，潘依娜至呼伦贝尔市人民医院肿瘤外科住院治疗，2019年7月10日，行左侧甲状腺全叶切除+峡部切除+右侧甲状腺结节切除手术。2019年7月12日，潘依娜治愈出院，共住院4日，出院诊断：1.左侧甲状腺癌；2.右侧甲状腺滤泡性病变。2019年7月23日，潘依娜向平安人寿公司申请理赔，平安人寿公司以潘依娜有过门诊检查记录，但在投保时未如实告知为由，拒绝了潘依娜的理赔申请。并出具理赔决定书：解除P310000025377xxx号保险单，合计退还5197.69元。另查明，2018年7月3日，潘依娜于呼伦贝尔市人民医院肿瘤外科进行甲状腺彩色多普勒超声检查，超声提示：甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察。一审法院认为：潘依娜与平安人寿公司之间签订的涉案保险合同成立、有效。本案应解决的问题有三，分别论述如下：一、平安人寿公司是否尽到询问义务，潘依娜是否尽到如实告知义务。潘依娜在平安人寿公司投保，双方签订了涉案人身保险合同。本案中，保险人在《人身保险投保书（电子版）》中设置健康告知“询问事项”，要求投保人在填写时通过勾选“是”或“否”一一作答。列明询问的问题包括“04.您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗？05.您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”电子投保书中显示勾选均为“否”。平安人寿公司提供潘依娜于2018年7月3日体检的彩超报告单，证明潘依娜未尽如实告知义务，该彩超超声提示：甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察。对于普通投保人而言，彩超报告并未提示需进行治疗，而只是“密切观察”，不足以使潘依娜判断其患有甲状腺疾病，也不足以认定潘依娜患有甲状腺疾病。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人承担告知义务以保险人询问为前提。本案中，第一，双方对于平安人寿公司是否对投保人告知事项进行了逐一询问有争议。潘依娜称平安人寿公司业务员仅询问潘依娜是否有过住院治疗，平安人寿公司则辩称对潘依娜进行了逐一询问。故平安人寿公司对询问范围以及内容负有举证责任。第二，平安人寿公司以潘依娜过去一年内曾有门诊检查为由认定潘依娜未如实告知。但平安人寿公司投保书中所罗列的告知事项04、05项的询问内容显然为概括性条款。依据前述法律规定，平安人寿公司既不能证明对潘依娜需告知内容均逐项进行了询问，亦不能证明潘依娜明知投保前患有疾病而未如实告知。据此，平安人寿公司应承担保险责任范围内的赔偿责任。二、平安人寿公司应赔付潘依娜的保险金额。根据双方合同约定，潘依娜发生附加险合同约定的重大疾病，平安人寿公司应按附加险合同基本保险金额给付潘依娜重大疾病保险金320000元；按住院日额18保险条款约定：日额保险金为每份每日10元。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日，因潘依娜投保10份，住院4日，平安人寿公司应给付潘依娜住院日额保险金10元×10份×（4-3）天=100元。按重大疾病住院日额保险金条款约定：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院，除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金。平安人寿公司应给付潘依娜重大疾病住院日额保险金10元×10份×4天=400元；按照住院费用医疗保险条款约定：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险等）取得补偿，保险人在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。潘依娜投保3份住院费用。潘依娜该项诉求以各项费用即6564.64元的80%再减去医保支付部分的余额为1276.13元，不超过本附加合同约定范围内各项费用的80%。潘依娜以上诉讼请求金额均符合双方保险合同约定。以上金额合计321776.13元，平安人寿公司应赔付潘依娜保险金321776.13元。因平安人寿公司已退还潘依娜5197.69元，扣除该费用后，平安人寿公司还应赔付潘依娜保险金额316578.44元。三、潘依娜、平安人寿公司双方保险合同是否继续履行。依据上述认定事实、保险合同约定及法律规定，潘依娜在保险期内发生保险事故，平安人寿公司应依照合同履行赔偿责任。同时，因未发生法律规定的法定解除事由及保险合同约定的合同解除事由，潘依娜、平安人寿公司应依照合同约定继续履行P310000025377xxx号保险合同。综上所述，对潘依娜要求平安人寿公司支付重大疾病保险金320000元，住院日额保险金100元，重大疾病住院日额保险金400元，住院医疗费用1276.13元，共计321776.13元的诉讼请求，该院予以支持316578.44元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司继续履行与原告潘依娜签订的P310000025377xxx号保险合同；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司给付原告潘依娜重大疾病保险金320000元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司给付原告潘依娜住院日额保险金100元，重大疾病住院日额保险金400元；四、被告中国平安人寿保险股份有限公司给付原告潘依娜住院医疗费用1276.13元；以上金额合计321776.13元，扣减被告已退还原告的5197.69元后为316578.44元。被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告潘依娜316578.44元。五、驳回原告潘依娜其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3063元（原告已预交），由原告潘依娜负担49元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担3014元，同上述款项一并给付原告潘依娜。二审中，双方当事人未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，平安人寿公司与潘依娜签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，内容合法有效。本案争议的焦点为平安人寿公司认为涉案保险合同应予解除，其不应给付潘依娜保险金的上诉理由是否成立。关于上述焦点，本院认为，潘依娜于2018年7月3日在呼伦贝尔市人民医院进行门诊检查，检查的彩超报告单中超声提示部分写明：甲状腺双侧叶结节，左侧叶大者建议密切观察。该报告单中只写明“密切观察”，而并未体现其患有疾病需要进一步治疗的意思，且根据普通人的生活常识及医学常识，甲状腺结节与甲状腺癌属于人体甲状腺器官不同性质的变异，二者间并不存在必然的因果关系，即甲状腺结节并不必然发展为甲状腺癌。潘依娜作为不具有专业医学知识的普通人，令其准确判断甲状腺结节的严重程度，甚至预计甲状腺结节会发展为甲状腺癌，既违背客观事实，也有违公平原则。另外，潘依娜与平安人寿公司签订了《人身保险投保书（电子版）》《人身保险投保提示书》，关于签订涉案保险合同时平安人寿公司对潘依娜进行询问事项的范围和内容，双方对此存在争议。潘依娜称平安人寿公司业务员仅询问潘依娜是否有过住院治疗经历，平安人寿公司则称对潘依娜进行了逐一询问。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，平安人寿公司应举证证明其在订立合同时对投保人进行询问的范围和内容。但平安人寿公司提供的证据不足以证实其就询问部分的全部内容对潘依娜进行过逐一询问，也不足以证实平安人寿公司在双方签订合同时向潘依娜释明了未如实回答的法律后果，故无法认定平安人寿公司尽到了询问和告知义务。且平安人寿公司提供的格式文本合同以及回访录音中并未体现出与潘依娜确认过询问范围和询问事项的内容。因此，本案中，平安人寿公司未提交充分证据证实其就询问事项部分对潘依娜逐一进行过询问和告知，故在不能认定潘依娜存在故意或者因重大过失而未如实告知的情形下，本案不适用《中华人民共和国保险法》第十六条关于解除保险合同的情形，平安人寿公司以潘依娜违反投保人如实告知义务为由要求解除合同、主张其不应赔付保险金的上诉理由不能成立。一审法院认定平安人寿公司继续履行与潘依娜签订的涉案保险合同，并按合同约定向潘依娜支付保险金并无不当。综上，平安人寿公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6049元（上诉人中国平安人寿保险股份有限公司预交6126元），由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担，退回上诉人中国平安人寿保险股份有限公司77元。本判决为终审判决。审判长  李洪波审判员  王丽英审判员  印 帅二〇二〇年三月二十四日书记员  汪 洋附本案所依据的相关法律：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；