湖南省邵阳市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）湘05行终51号上诉人（原审原告）岳顺贞，女，1971年11月20日出生，汉族，户籍地邵阳市双清区，现住广西壮族自治区富川瑶族自治县。法定代理人姜正国，男，1969年2月1日出生，汉族，住址同上，系上诉人岳顺贞之夫。委托代理人姜秋，女，1997年1月15日出生，汉族，住址同上，系上诉人岳顺贞之女。被上诉人（原审被告）邵阳市双清区医疗保障局，住所地邵阳市双清区宝庆东路双清区人民政府院内。法定代表人罗晓飞，该局局长。委托代理人欧阳平，湖南泽宇律师事务所律师。委托代理人胡红霞，湖南泽宇律师事务所律师。被上诉人（原审被告）邵阳市双清区人民政府，住所地邵阳市双清区宝庆东路833号。法定代表人肖平，该区区长。委托代理人袁玉凤，该区司法局工作人员。上诉人岳顺贞诉被上诉人邵阳市双清区医疗保障局（以下简称“双清医保局”）、邵阳市双清区人民政府（以下简称“双清区政府”）先行支付医疗保险金一案，不服湖南省邵阳市北塔区人民法院（以下简称北塔法院）（2019）湘0511行初244号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审查明，2018年6月1日，岳顺贞驾驶无号牌二轮电动车，在广西富川瑶族自治县**路口与案外人杨恒亮醉酒后驾驶的无号牌三轮摩托车相撞后受伤。事发后，杨恒亮逃逸。富川县公安局交通警察大队认定杨恒亮负事故主要责任，岳顺贞负事故次要责任。岳顺贞治伤花费医疗费328061.52元，治疗结束时，岳顺贞自行结算完毕。2018年8月28日，杨恒亮被富川县公安局刑事拘留，同年9月5日经富川县人民检察院批准逮捕。2019年3月8日，富川县人民法院作出的（2019）桂1123刑初14号刑事附带民事判决书认定，杨恒亮承担70%的民事赔偿责任。该刑事附带民事判决书已发生法律效力。因杨恒亮未履行判决义务，岳顺贞于2019年4月11日向富川县人民法院申请强制执行。2019年7月16日，该院作出（2019）桂1123执134号执行裁定书，以“经穷尽财产调查措施，未发现被执行人有其他可供执行的财产，被执行人暂无财产可执行……”为由终结该次执行程序。岳顺贞在户籍地邵阳市双清区缴纳了2018年度和2019年度城乡居民基本医疗保险费，2019年7月22日，岳顺贞（由其女儿姜秋代理）向双清医保局申请先行支付杨恒亮应当负担的医疗费用。2019年7月29日，邵阳市双清区城乡居民医保管理服务中心（以下简称双清医保服务中心）向姜秋下达了不予受理通知书。岳顺贞不服该通知，于2019年8月12日向双清区政府申请行政复议。2019年10月11日，双清区政府作出双府复决字［2019］3号行政复议决定书，驳回了岳顺贞的复议申请。岳顺贞仍不服，向原审法院提起行政诉讼。请求：1、撤销双清区医保局于2019年7月29日作出的《不予受理通知书》及双清区政府于2019年10月11日作出的双府复决字［2019］3号《行政复议决定书》；2、判令双清医保局按两个结算年度在湖南省城乡居民基本医疗保险最高支付限额和大病保险补偿限额范围内先行支付岳顺贞自2018年6月1日至2019年2月17日医疗费用中应当由杨恒亮负担的部分；3、请求附带审查双清医保局作出不予受理通知所依据的规范性文件《邵阳市双清区人力资源和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（双人社发［2017］22号）第二条第7款第（6）项“……意外伤害参照同级普通住院报销比例报销，年度限额补偿9000元”和《邵阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发〈邵阳市城乡居民大病保险实施细则〉的通知》（邵医改办发［2016］1号）第七条第（三）项“意外伤害产生的医疗费用，不列入大病保险补偿范围”。原审另查明，双清医保局以双清医保服务中心作为全区城乡居民医疗保险管理服务等事务经办机构。原审认为，双清医保服务中心作为该区城乡居民医疗保险管理服务事务的经办机构，所作出的行政行为应由双清医保局承担法律责任。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，侵权第三人不支付或者无法确定第三人时，基本医疗保险基金可以先行支付，但必须在伤者医疗费用未结算时，而非伤者治疗完成后的报销环节。本案岳顺贞于2019年7月22日向双清医保局申请就杨恒亮应负担的费用先行支付时，其医疗费用已经结算完毕，不符合先行支付的条件。岳顺贞自行结算医疗费用后申请先行支付，不应得到支持。双清医保局决定不予受理和双清区政府作出的复议决定均无不当。岳顺贞要求一并审查的《邵阳市双清区人力资源和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（双人社发［2017］22号）及《邵阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发〈邵阳市城乡居民大病保险实施细则〉的通知》（邵医改办发［2016］1号）的相关规定，与本案无关联，不予审查。原审遂依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回岳顺贞的诉讼请求。上诉人岳顺贞上诉称，公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。上诉人因为受到事故伤害，花费了较多医疗费用，其中应当由侵权第三人支付的医疗费用，因第三人不能支付，医疗保险基金应当先行支付，以防上诉人因病致贫返贫。原审判决认定事实不清，适用法律错误，混淆了属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用和应当由第三人支付的医疗费用，应当适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定而没有适用，应当参照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款、第三条的规定而没有参照，没有应当事人的诉请对两个文件进行合法性审查，属于司法不作为。请求二审依法改判。被上诉人双清医保局辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人双清区政府辩称，双清医保局已经支付了岳顺贞2018年度最高补偿额度9000元以及2019年度的补偿金额5918元，已经按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定支付了岳顺贞因意外伤害产生的医疗费用，不存在尚需“先行支付”的问题，岳顺贞的申请不符合先行支付的法定条件。原审判决驳回其诉讼请求正确，请求二审驳回上诉，维持原判。除原审判决认定的事实外，本院二审另查明，双清医保服务中心对岳顺贞的女儿姜秋下达的《不予受理通知书》，告知其不予受理的理由如下：1）未提供第三人不支付证明；2）第三人属于酒驾行为；3）岳顺贞本人也是责任方，闯红灯。双清区政府作出的双府复决字［2019］3号复议决定驳回岳顺贞的复议申请的主要理由是：申请人申请先行支付需要满足“第三人不支付或者无法确定第三人”和“在医疗费用结算时”两个条件，本案申请人岳顺贞的医疗费用已经结算完毕，其交通事故案件已经人民法院判决和执行，只是因为第三人暂时未有可供执行的财产而被法院终结本次执行程序，不符合先行支付的条件。上述事实，有双方当事人提交的证据在卷予以证实，本院予以确认。本院认为，本案系基本医疗保险基金先行支付纠纷。争议的焦点是：岳顺贞向双清医保局申请支付已经由法院生效判决确定的由第三人支付的医疗费用，是否符合申请基本医疗保险基金先行支付的条件，双清医保局对岳顺贞的申请决定不予受理是否正确。《中华人民共和国社会保险法》第三条规定，“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”我国现阶段基本医疗保险制度的基本原则是：保障基本、覆盖全民。医保管理服务部门在落实基本医疗保险制度时，既要考虑现阶段经济社会发展水平，又要兼顾城乡居民负担和基金承受能力，确保基本医疗保险基金可持续和广覆盖。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付的范围。第二款规定，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。据此，应当由侵权第三人负担的医疗费用，并不属于基本医疗保险基金的支付范围，在特殊情况并满足一定条件时，才可以申请基本医疗保险基金先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》对基本医疗保险基金先行支付作了具体规定。根据该办法第二条第一款的规定，参加基本医疗保险的个人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。第二款规定：“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”据此，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付；第三人责任部分的医疗费用，只有在满足“第三人不支付或者无法确定第三人”和“在医疗费用结算时”两个条件时，才可以申请基本医疗保险基金先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。据此可知，社会保险基金先行支付是为了保障受到侵权伤害的参保人及时得到救治，不因向侵权第三人索赔太过耗时而延误治疗，其实质属于救急性垫付措施。本案岳顺贞受伤后经住院治疗，全部医药费已结算完毕，法院生效判决确定了侵权第三人应当承担的赔偿金额，案件已进入执行阶段,已不具备申请先行支付的条件。岳顺贞因侵权第三人不能履行生效判决所确定的义务而申请基本医疗保险基金先行支付，实际上是要求基本医疗保险基金代侵权第三人履行生效判决所确定的义务，于法无据，不能支持。但岳顺贞如果因受到侵权伤害花费了较多医疗费用，又因无法获得有效赔偿导致家庭生活确实困难，可以依照相关规定申请司法救助、医疗救助或其他社会救助。另，岳顺贞附带要求审查的《邵阳市双清区人力资源和社会保障局关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（双人社发［2017］22号）及《邵阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发〈邵阳市城乡居民大病保险实施细则〉的通知》（邵医改办发［2016］1号）两个文件，均没有涉及基本医疗保险基金先行支付的内容，与本案无关，本院不予审查。综上，双清医保局收到岳顺贞要求基本医疗保险基金先行支付的申请后，决定不予受理正确，但告知的理由欠妥。双清区政府作出的复议决定没有对双清医保局不予受理的理由予以指正不当，但以岳顺贞不符合申请先行支付的条件为由决定驳回其复议申请正确。原审判决认定事实清楚，判决驳回岳顺贞的诉讼请求正确。上诉人岳顺贞的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定,判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费50元，由上诉人岳顺贞负担。本判决为终审判决。审 判 长  肖竹梅审 判 员  段嫦娥审 判 员  黄 毅二〇二〇年三月三十日法官助理黄先智代理书记员  周 田附相关法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。……