四川省兴文县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1528民初161号 原告：靳开红，女，1973年1月12日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：罗刚，男，1973年9月21日出生，住址同上，系原告配偶。 委托诉讼代理人：瞿杰，兴文县晏阳法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地宜宾市翠屏区翠柏大道东段170号8幢601—608号、14幢3层102号附6号。 负责人：郑超。 委托诉讼代理人：李强，四川丰宜律师事务所律师。 原告靳开红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下至判决主文前简称太平洋人寿）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序进行审理。原告靳开红及其本案现已审理终结。 原告靳开红向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金47953元；2.恢复保险合同效力；3.诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年3月，原告配偶罗刚在被告太平洋人寿兴文营销部，为原告投保了乐享百万医疗保险（H2018）一份，保险单载明：投保人罗刚，被保险人靳开红，基本保险金额为100万元，保险起见自2019年3月29日零时至2020年3月28日24时止。同年5月24日，原告因病先后在西南医科大学附属医院、四川大学华西医院以及四川省肿瘤医院治疗，诊断为：淋巴核结核，支出医疗费用57953.04元。原告出院后向被告申请理赔，2019年12月19日，被告以客户未如实告知为由，要求解除合同，并拒绝理赔。为此，原告特向人民法院提起诉讼，请求判如所请。 被告太平洋人寿辩称，投保人在投保时，未尽如实告知义务，故本案保险公司不应当承担赔偿义务。 经审理查明，原告的配偶罗刚于2019年3月28日通过被告太平洋人寿的保险销售代理人罗某，向被告购买了一份乐享百万医疗保险，被保险人为原告靳开红，保险期间为2019年3月29日至2020年3月28日，保险金额为1000000元。投保时，被保险人靳开红告知罗某，其因感冒曾于同年3月13日至17日在卫生院住院，另外，还在兴文县雄品中医医院做过针灸等治疗，有轻微的结石、高血压。罗某称，只要无重大疾病、无吸毒史、无先天疾病都可投保。之后，罗某等人向投保人罗刚、原告靳开红讲解了其他投保事宜后，并使用手机操作了购买保险的相关事宜，投保人罗刚进行了相关电子签名认证。2020年4月（观察期满后），罗某将保单、保险合同等交付给了原告靳开红。保险合同约定：合同生效之日起30日内为疾病观察期；保险责任为被保险人在疾病观察期满后在指定医疗机构普通病房（不包含特需病房、ＶＩＰ病房等）接受治疗产生的住院医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用等；对已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，保险人应当支付的保险金为＝被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额；被保险人在1年保险期间内，自行承担的免赔额为10000元。 2019年5月24日，原告靳开红到西南医科大学附属医院住院治疗，诊断为“左锁骨上淋巴结肉芽肿性炎”，支出医疗费7844.19元（其中，医保统筹基金支付2077.24元，个人自费5766.95元）。同年6月13日，原告到西南医科大学附属医院住院治疗，支出医疗费9653.09元（其中，医保统筹基金支付2947.07元，个人自费6706.02元）。同年8月19日，原告在四川大学华西医院支出门诊费用1674.9元。同年8月26日，原告到西南医科大学附属医院住院治疗，支出医疗费11048.02元（其中，医保统筹基金支付811.45元，自费10236.57元）。同年9月2日，原告在四川省肿瘤医院住院治疗，诊断为“纵膈肿瘤”，支出医疗费27126.51元（其中，医保统筹支付9103.08元，个人自费18023.43元）。同年10月7日，原告在西南医科大学附属医院住院治疗，支出住院医疗费9111.11元（其中，医保统筹基金支付4587.37元，个人自费4523.74元），另支出门诊费598.3元。 后原告靳开红向被告申请理赔，被告太平洋人寿于2019年12月19日向原告发出《理赔决定通知书》，以原告未尽如实告知义务为由拒绝理赔，并决定终止本保险合同，且不退还保险费用。原告靳开红对被告太平洋人寿提出的该决定有异议，并于2019年12月27日通过“四川微法院”向本院递交了起诉材料。 认定上述事实，有经庭审举证、质证的相关病历、医疗费发票、保险单、投保资料等书证以及证人罗某的证言、庭审笔录等在卷证。 本院认为，被告太平洋人寿主张解除合同的理由，主要是认为原告靳开红在投保时未尽如实告知义务，有隐瞒自己既往病史的情况，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”之规定，保险公司应当享有法定的合同解除权。因此，本案的争议焦点便在于，原告在投保时是否尽到了如实告知义务。 对此，本院认为，首先，罗某的证言以及原告等人的陈述能够相互印证，证实原告靳开红等人在投保时已经告知被告的保险销售代理人罗某，靳因感冒曾在卫生院住院治疗，以前还在兴文县雄品中医医院做过针灸等治疗，有结石、高血压等病症。上列事实表明，原告在投保时已经尽到了如实告知义务，且被告的销售代理人在明知原告患病的情况下，仍然为其办理了投保手续。其次，卫生院的住院病历显示，原告于2019年3月13日至17日在该院住院治疗时，被诊断为“支气管炎”。而原告作为一名缺乏基本医疗知识的普通人，其在投保时向被告的销售代理人陈述患有“感冒”符合常理，亦不存在有故意隐瞒病情的情况。因此，被告认为原告在投保时未尽如实告知义务，有故意隐瞒自己既往病史情况的主张，缺乏事实依据，被告太平洋人寿并不享有法定的合同解除权。根据《中华人民共和国合同法》第九十六条“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条“当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵消虽有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵消通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。”之规定，承前所述，鉴于被告太平洋人寿在本案中并不享有法定的合同解除权，且原告亦在法律、司法解释规定的期限内提出异议并向人民法院提起诉讼，在此情形下，被告太平洋人寿向原告靳开红发出的决定终止保险合同的《理赔决定通知书》，不能产生法律效力，该合同应当继续履行。 根据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定……”之规定，被告太平洋人寿应当按照合同约定向原告靳开红支付保险金，支付的保险金额为原告自行承担的医疗费用（扣除社保统筹支付部分后）—合同约定的免赔额10000元，即计算为47529.91元—10000元=37529.91元。 依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第九十六条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司与2019年12月19日向原告靳开红发出的《理赔决定通知书》不发生法律效力，双方于2019年3月28日签订的保险合同继续履行； 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十五日内，向原告靳开红支付保险赔偿金37529.91元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 案件受理费499元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  杨志其 二〇二〇年三月二十九日 书记员  邱 霞