广西壮族自治区龙胜各族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0328民初302号 原告：苏家匡，男，1951年5月17日出生，汉族，小学文化，个体工商户，住广西龙胜各族自治县。 委托诉讼代理人（特别授权）：袁海强，广西成一律师事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）:韦炜,广西成一律师事务所律师。 被告：龙胜各族自治县人民医院，住所地广西桂林市龙胜各族自治县龙胜镇盛园路3号。统一社会信用代码：12450328MB0023253E。 法定代表人：秦松德，该院院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：曾祥东，广西中远律师事务所律师。 委托诉讼代理人：姜华，该院副院长。 被告：柳州市工人医院，住所地广西柳州市柳石路1号。统一社会信用代码：124502004985979665。 法定代表人:李兵，该院院长。 委托诉讼代理人：肖陆，柳州市工人医院投诉管理办公室副主任。 委托诉讼代理人：谭君，广西天际律师事务所律师。 原告苏家匡与被告龙胜各族自治县人民医院（以下简称“龙胜县医院”）、柳州市工人医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月19日立案后，被告龙胜县医院申请追加被告柳州市工人医院作为共同被告，本院依法予以准许。本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。期间,因司法鉴定,依法扣除审限。原告苏家匡及其委托诉讼代理人袁海强、韦炜，被告龙胜县医院委托诉讼代理人曾祥东、姜华到庭参加诉讼，被告柳州市工人医院经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告苏家匡向本院提出诉讼请求(变更后)：一、判决被告赔偿原告：伤残赔偿金181641.6元；误工费45186.21元；医疗费126473.13元；交通费3171元；住宿费7260元；护理费29976.86元；住院伙食补助费15200元；残疾用具费1548元；营养费20000元；鉴定费2900元；被扶养人生活费114234.3元；精神损害抚慰金30000元。二、判决被告预付原告后续治疗费100000元。以上一、二项损失共计677591.1元，要求龙胜县医院对原告的损失承担100%的赔偿责任，要求被告柳州市工人医院在618161.86元损失范围内与龙胜县医院承担共同责任。三、判令被告承担本案全部诉讼费用和鉴定费用。事实和理由：2018年1月29日17时许，原告不慎被电锯割伤左手手背到被告处就诊。被告以左手电锯割伤收住院，诊断为：1.左手皮肤撕脱伤；2.粉碎性骨折。被告给予原告行粉碎性骨折克氏针内固定术。原告在被告处住院治疗9天后，医生不顾原告受伤部位肿胀疼痛，病情未见好转，以接近春节为由要求原告出院，在原告强烈要求下才得以继续住院3天，于2018年2月10日出院。出院后原告受伤的手部一直肿胀，疼痛，且有不断加剧的迹象，原告返回被告处找到主治医生，反映情况，继续门诊治疗。2018年4月23日、24日，原告在其女儿的陪同下到柳州市工人医院检查，经检查确认，被告医务人员误将原告断裂的手指4指接到3指，3指接到2指，2指无处接即固定在拇指和食指中间，手术不仅完全失败，还直接导致原告原来没受伤的大拇指因其他3指错接而变形，被告对原告所实施的手术是完全失败的，存在重大过错。2018年5月2日，柳州市工人医院以原告“左手多发掌骨骨折术后3月余”收入院治疗，诊断为：1.左手多发掌骨骨折术后骨折不愈合；2.左手关节僵硬。2018年5月7日，柳州市工人医院医护人员经予原告行左手多发掌骨骨折切开复位，血管神经肌腱探查，异体骨植骨，钢板、螺钉内固定、任意皮瓣成形术。2018年5月23日，原告出院。出院后，原告先后到被告和龙胜县中医院住院治疗，效果欠佳。2019年1月8日，经委托桂林市华源司法鉴定所鉴定原告的伤残为左手功能丧失程度属七级伤残。经查被告的诊疗行为存在包括但不限于以下过错：1.被告没有尽到医务人员应有的谨慎注意义务，手术操作失败，导致原告术后病情恶化；2.被告医务人员对患者的病情变化判断不足，未能对原告采取及时有效的治疗护理措施，延误了原告的病情，导致原告的病情不断恶化。被告的诊疗行为与原告的伤残之间存在因果关系，严重侵犯原告的合法权益，依法应承担全部民事赔偿责任。原告为维护自身合法权益特提起诉讼，请求法院判决支持原告全部诉讼请求。 原告对其主张,在举证期限内向法庭提交了如下19组证据： 1.身份证，证明原告主体适格； 2.执业许可证，证明被告主体适格； 3.入院记录、出院记录、住院疾病证明书，证明原告在被告处治疗的事实； 4.柳州市工人医院病历，证明原告在柳州市工人医院治疗的事实； 5.龙胜中医院病历，证明原告在龙胜中医院治疗的事实； 6.桂市华源[2019]法医鉴字第10号《法医临床司法鉴定意见书》，证明原告在被告处就医后，经鉴定左手属七级伤残的事实； 7.医院医疗票据，证明原告在三家医院就诊产生的医疗费用； 8.行医执照、现金收入凭单，证明原告到草医就诊产生的医疗费用； 9.部分交通票据及订单截图，证明原告因就医及鉴定产生的交通费用； 10.康复辅助器械票据及订单截图，证明原告后期借助康复辅助器械做康复治疗； 11.营业执照、劳动合同、工作及收入证明、解除劳动合同协议书，证明原告受伤前有正常工作及收入，被告手术失败造成原告病情恶化，导致原告无法正常上班被单位解聘，被告应承担原告误工费； 12.结婚证，证明被告应当承担原告配偶的扶养费； 13.身份证，证明原告配偶的身份信息； 14.药品发票、销售货物或提供应税劳务、服务清单，证明因被告过错导致原告受伤后为康复治疗购买药物产生1558元费用； 15.理疗发票、收款凭证，证明因被告过错导致原告受伤后做康复治疗产生3950元费用； 16.伤残鉴定发票，证明原告做伤残鉴定产生700元费用； 17.医疗事故鉴定发票，证明原告做医疗事故伤残鉴定产生2200元费用； 18.鉴定费发票及交通、住宿费票据，证明原告在柳州市金鼎司法鉴定所做鉴定所产生的鉴定费、交通费及住宿费； 19.柳州市金鼎司法鉴定所作出的[2019]临鉴字第614号《司法鉴定意见书》，证明被告龙胜县医院的过错行为与原告的左手功能障碍存在因果关系，但对《司法鉴定意见书》中关于参与度的部分不予认可。 被告龙胜县医院辩称，一、被告在原告被电锯割断手指后进行的清创手术并不存在过错。1.被告作为基层医院，原告在受伤后到被告医院就诊，根据入院诊断为开放性、粉碎性骨折后，立即根据自身医疗职责及理疗水平对原告进行清创手术，程序上并不存在过错；2.根据临床医学“外科学”教材中关于“开放性骨折的处理”中明确规定，在接诊开放性骨折患者第一步的处理也是规定及时进行清创伤口，及时根据骨折类型选择适当性的内固定方法。同时强调固定方法以“最简单、最快捷为宜，必要时术后可加用外固定”。而教科书之所以强调要求以最简单、最快捷的方法对开放性骨折患者及时进行固定，是因为开放性骨折清创时间超过伤后6-8小时，创口处污染的细菌已经度过了潜伏期，进入对数增殖期，如再进行内固定，而内固定物体作为无生命的异物，会给机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易造成感染。而原告当时在家因电锯割断其几个手指掉地后血肉模糊，粉碎性杂质太多，为避免原告清创手术时间过长而造成不能内固定及伤口感染，而遵循教科书的要求以最简单、最快捷的方式先行将原告割断了数小时的手指及时以内固定方法固定在原告手上，即使出现错误手指的固定也是没有过错的，因为被告的医生进行的是开放性骨折的清创固定手术，毕竟开放性骨折的清创固定手术是以确保割断的骨折在清创后及时固定上后保持血液循环而不造成机体坏死。对于因清创固定手术后的内固定错位，应通过二次的骨折矫正手术进行处置；3.桂林市医学会做出的桂林医鉴[2018]34号医疗事故技术鉴定书，根据教科书的规定认定被告对原告的诊疗行为符合诊疗规范和原则，该鉴定书所作出的鉴定是在多名医学专家进行论证得出，在没有充足的证据和理由证明该鉴定结论错误的情况下，应该作为证明被告诊疗行为无过错的证据。二、柳州市金鼎司法鉴定所对本案所做出[2019]临鉴字第614号司法鉴定意见书不能作为证明被告诊疗行为存在过错的证据。理由如下：1.该鉴定结论书认定被告在对原告进行清创及固定手术时候没有尽到手术操作的注意义务，植入的第三、第四掌骨克氏针位置错误而认定被告存在过错，该认定被告过错的理由没有依据任何的医疗技术规范，完全忽视了临床医学《外科学》教课书规定的开放性骨折处理流程的规定，完全是凭鉴定人主观意志为鉴定评判依据，而对于鉴定结论以被告在“对骨折内固定手术可能出现内固定错误的意外在术前没有尽到告知、说明的义务及取得苏家匡书面同意”为由来认定被告存在过错更是没有事实依据，被告提交的病历材料中的“手术知情同意书”中手术潜在风险和对策一栏中明确写明了“除上述情况以外，还可能存在的如:骨折复位不满意，骨折不愈合，必要时二次手术”的内容提示，原告一方已经签字表示理解并接受。该鉴定结论对此事实不予认可，所得出的鉴定结论完全是错误的；2.原告左手功能障碍系原告自身被电锯割断手指后造成的，对于一个正常人的手指被电锯割断后再进行固定手术后，即使不存在本案固定错位的情况下，损伤后的表现也是手指活动功能障碍，根据该鉴定书所依据的《人体损伤致残程度分级》第5.7.6.7款之规定，也是可以构成七级伤残，那么对于原告受伤后导致手指功能障碍的损害结果与被告的医疗行为无关；3.该鉴定结论书以被告对原告“植入的骨克氏针位置错误，导致骨折断端不能对线对位，骨折不能愈合，造成关节僵硬，在一定程度上与苏家匡的左手功能障碍存在因果关系”的理由不能成立。因为前面已述，被告在对原告进行开放性骨折清创及固定手术的首要目的是确保被割断的手指不因清创及固定手术时间过长而造成机体感染，并告知该手术可能存在骨折复位不满意，骨折不愈合的风险，而骨克氏针位置错误，导致骨折断端不能对线对位，骨折不能愈合，正是属于被告手术前已经提示和告知了原告的手术潜在风险，在被告对原告进行及时清创及固定手术不存在违反对开放性骨折处理诊疗规范和原则的情况下，原告受损后手指功能存在障碍与被告的医疗行为无关，所得出的参与度为50%的结论更是没有事实依据。三、原告各项诉讼请求没有事实及法律依据。四、综上所述，由于被告对原告的诊疗行为无过错，不存在侵权责任法中具备为医疗机构应承担过错赔偿责任的违法行为，敬请人民法院依法驳回原告对被告龙胜县医院的诉讼请求。 被告龙胜县医院对其辩解，在举证期限内向法庭提交了如下3组证据： 1.住院相关材料，证明被告在诊疗活动中已经向患者说明了病情和需要进行的手术，并取得了患者及家属的同意。并且也将手术中的风险以及手术后的功能障碍风险明确告知了原告。被告尽到了应尽的义务，原告伤残与本身受伤严重有关，与被告的诊疗活动没有任何关系，原告的诉讼请求没有任何依据； 2.《医疗事故技术鉴定书》，证明本案不是医疗事故，原告患肢功能障碍与自身严重的伤情有关系，被告的诊疗行为与患者的不良后果不存在因果关系，因此，被告对原告诉请的损失不承担赔偿责任； 3.《外科学》相关内容，证明被告对原告的治疗没有过错。 被告柳州市工人医院书面答辩称，一、关于质证意见。柳州市工人医院对柳州市金鼎司法鉴定所作出的[2019]临鉴字第614号意见书真实性、合法性、关联性无异议，对苏家匡左手功能障碍构成七级伤残无异议，对龙胜县医院存在医疗过错参与度50%的鉴定结论无异议。二、关于事实方面。柳州市工人医院不存在诊疗过错，即根据柳州市金鼎司法鉴定所作出的[2019]临鉴字第614号意见书第10页第1段相关论述，柳州市工人医院对苏家匡的病情诊断正确，治疗符合医疗原则。龙胜县医院在本院质证时，曾认为柳州工人医院可能存在诊疗过错，根据上述的[2019]临鉴字第614号意见书，已经证实龙胜县医院的这个观点缺乏事实依据，是错误的。三、关于责任方面。原告苏家匡与柳州市工人医院之间不存在医疗损害责任纠纷，柳州市工人医院是被告龙胜县医院申请追加为被告的，因龙胜县医院缺乏证据证明柳州市工人医院存在诊疗过错，因此无法免除或减轻其应当承担的赔偿责任。根据本案的证据和法律规定，柳州市工人医院不承担赔偿责任。本案的其他事实由法院认定，柳州市工人医院提出以上答辩意见，不派员参加庭审活动。 被告柳州市工人医院在举证期限内没有向法庭提交任何证据材料。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.被告龙胜县医院对原告提交的桂市华源[2019]法医鉴字第10号《法医临床司法鉴定意见书》有异议，并提出申请重新鉴定。本院认为，鉴于该鉴定为原告单方委托，被告龙胜县医院提出重新鉴定的申请，符合法律规定，本院予以准许。对于原告提交的这组证据，其结论与法院委托鉴定得出的伤残等级鉴定结论一致，本院予认定。2.被告龙胜县医院对原告提交的部分交通费票据不认可，认为没有起止时间、地点，无法证明与治疗有关。本院认为，原告提供的交通费票据均能与其就医时间、地点、次数吻合，本院予以认定。3.被告龙胜县医院对原告提交的《结婚证》有异议，认为原告的妻子已经65岁了，应由其子女进行赡养，而不应当由原告进行扶养。本院认为，该组证据与本案无关联性，本院不予采信。4.被告龙胜县医院对原告提交的药品发票、销售货物或提供应税劳务、服务清单不认可，认为没有相关医嘱要求购买这些药材。本院认为，原告提交的这组证据无相关医嘱要求，用药处方，无法确认是否与其治疗患手有关，本院不予认定。5.被告龙胜县医院对原告提交的理疗发票、收款凭证不认可，认为是原告自己开具的，蒋林坤诊所不是正规机构。本院认为，原告在无医嘱的情况下自行到私人按摩机构按摩，该按摩是否与治疗有关无法确认，故对原告提供的理疗发票，本院不予认定。原告提供的收款凭证，不是正规的发票，不具有合法性，本院不予认定。6.被告龙胜县医院对原告提交的700元伤残鉴定费票据不认可，认为是原告单方委托的。法院委托的鉴定，龙胜县医院支出了1680元鉴定费，应计算在总损失里面。本院认为，第一次伤残鉴定虽为原告单方委托，但其鉴定客观、真实，与重新鉴定得出的伤残等级一致，因此产生的费用，本院予以认可，故对原告提供的这份证据本院予以采信。7.对于柳州市金鼎司法鉴定所出具柳州金鼎司鉴所[2019]临鉴字第614号《司法鉴定意见书》，原告认可其中对过错的分析和因果关系，但认为鉴定结论程序上违法、鉴定方法不符合标准，鉴定意见仅仅是个人的看法，鉴定意见书不客观、不科学、不全面，不能作为本案的定案依据，仅能作为法庭参考的依据，被告龙胜县医院应负全部责任。被告龙胜县医院认为鉴定意见书不能作为证明被告具有过错责任的证据，理由是：1.原告方也不认可该鉴定结论；2.鉴定人法庭上认可被告诊断正确，诊疗方案符合规范，既然诊断正确、治疗方案符合规范则证明被告不存在医疗过错行为；3.被告已提交了书面材料证明在手术前已经对原告方进行了提示及告知手术存在风险的义务，不存在鉴定结论书中所指向的过错行为。本院认为，该《鉴定意见书》是由双方共同选定鉴定机构，并经法院依法委托作出的，程序合法，在原、被告双方无相反证据予以反驳或证明该鉴定意见存在明显不合理的情况下，本院对该《司法鉴定意见书》予以认定，《司法鉴定意见书》中的参与度参考范围，可以作为本院判定民事责任大小的依据。8.原告对被告提供的《外科学》教科书有异议，认为只能作为参考依据，不能作为证据使用。本院认为，被告提供的《外科学》教科书是公知的事实，本院予以认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年1月29日17时许，原告在使用电锯过程中不慎将左手割伤，于18时26分到被告龙胜县医院住院治疗。入院初步诊断为：1.左第2-5掌骨开放性、粉碎性骨折；2.左第1-5肌腱断裂伤；3.左手皮肤撕脱伤；4.左手软组织挫裂伤。因原告有手术指征，经履行备皮、更衣、禁食、水、术前肌注阿托品、苯巴比妥，术前跟患者谈话，并签订手术同意书等相关的术前准备后，龙胜县医院于2018年1月30日对原告在左臂丛神经阻滞麻醉下行左第2-5掌骨开放性、粉碎性骨折克氏针内固定术+左第1-5指伸肌腱断裂吻合术+左手皮肤撕脱伤清创缝合术+石膏外固定术。2018年2月10日出院，共住院12天，花费医药费18781.79元（18611.69+170.1）。出院医嘱：1.注意休息，避免重体力劳动或剧烈运动；2.左手石膏外固定4周，4周后回院拔克氏针；3.骨科随诊，如有不适，及时复诊。因术后左手功能障碍及有肿痛现象，原告于2018年5月2日至2018年5月23日到柳州市工人医院住院治疗，鉴于原告第4掌骨远折断端对接第3掌骨（第4掌骨近折断端空虚无对接），第3掌远折断端对接第2掌骨，第2掌骨远折断端置于拇指掌骨根部的大多角骨（腕骨）处（术后X线片1851102号），柳州市工人医院对其行左手多发掌骨骨折切开复位，血管神经肌腱探查，异体骨植骨、钢板、螺钉内固定、任意皮瓣成形术等对症治疗，共住院21天。原告在柳州市工人医院住院及治疗共花费医药费40647.45元（39919.08+278+126.5+313.87+10）。因“左手掌指关节、腕关节活动不利4月余”，原告于2018年9月15日至2018年10月31日到龙胜县医院住院治疗46天，住院期间主要予针灸、中药薰药治疗为主，共花费医药费22082.43元。因“左手掌指关节活动不利10月余”，原告于2018年11月16日至2019年1月6日到龙胜县人民医院治疗51天，住院期间主要予针灸、康复运动治疗为主，共花费医药费27865.82元。原告在住院治疗期间出现大便时疼痛明显，但未见明显出血。另诉肛门处瘙痒感，于2018年12月17日在腰麻下行外剥内扎术+括约肌侧切术。出院时情况记载：患者病情稳定，患肢活动较前稍好转，活动度基本同前，小指活动欠佳。患者病情缓解缓慢，转门诊继续针灸治疗。因“外伤致掌指关节活动不利近1年”，原告于2019年1月9日至2019年1月31日到龙胜县中医院住院治疗22天，共花费医药费10682.64元。出院诊断为：1.左掌骨骨折术后状态；2.左手指指神经损伤；3.慢性胃炎；4.高血压病2级，很高危组；5.颈动脉硬化并有斑块；6.颈动脉狭窄。原告为康复其左手，自行到药店买药、找草医及私人按摩机构按摩，为此花费6948元（自行购药1558元+草医1440元+私人按摩3950元），此外，原告还自行购买了矫形器、手部按摩器、分指器三种康复辅助用具，花费1568元。 2019年1月8日，原告单方委托桂林市华源司法鉴定所对其致残程度进行评定，桂林市华源司法鉴定所于2019年2月11日出具桂市华源[2019]法医鉴字第10号《法医临床司法鉴定意见书》，评定原告苏家匡左手损伤致左手功能丧失程度属七级伤残。原告为此支付鉴定费700元。 2018年10月31日，由桂林市卫生和计划生育委员会委托桂林市医学会就龙胜县医院在对患者苏家匡的诊疗活动中是否存在医疗过失以及与患者苏家匡的不良后果是否存在因果关系作出医疗事故技术鉴定。桂林市医学会于2018年11月27日出具桂林医鉴[2018]34号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例不属于医疗事故。原告为此支付鉴定费2200元。 案件受理后，被告龙胜县医院申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，原告申请对1.龙胜县医院在对苏家匡实施诊疗行为有无过错；2.龙胜县医院诊疗行为与苏家匡损害后果之间是否存在因果关系及参与度；3.龙胜县医院是否尽到了说明义务及取得苏家匡书面同意的义；三项进行鉴定。经本院委托，柳州市金鼎司法鉴定所出具柳州金鼎司鉴所[2019]临鉴字第614号《司法鉴定意见书》，该《意见书》载明：（一）被鉴定人苏家匡左手功能障碍的致残程度评定为七级残疾。（二）龙胜县医院在对被鉴定人苏家匡的诊疗行为存在过错，该过错行为与其损害后果之间存在因果关系，过错参与度拟评定为50%（参考范围为40%-60%之间）。龙胜县医院对于骨折内固定手术可能出现内固定位置错误的意外在术前未尽到告知、说明的义务及取得苏家匡书面同意。原告为此次鉴定支付鉴定费7000元，被告龙胜县医院支付鉴定费1680元。 根据原告苏家匡的申请，鉴定人梁某针对原、被告双方就[2019]临鉴字第614号《司法鉴定意见书》提出的异议出庭接受了双方的质询。鉴定人梁某认为龙胜县医院对苏家匡的诊断是符合规范的，治疗方案是正确的，但龙胜县医院存在未尽到手术操作的注意义务，对手指置入的克氏针位置错误引起骨折不愈合。所以结合原告的损伤系其自身使用电锯割伤造成的事实及医院错位的手术不当原因，综合考虑作出了50%参与度的鉴定结论。此外，鉴定人梁某还认为，桂林医学会的医疗事故技术鉴定与柳州市金鼎司法鉴定所作出的鉴定意见没有冲突。参与度是法医学专业领域中一种学理性的探讨内容，其评定程度的把握存在一定的主观分析因素，因此，鉴定中对参与度的评定仅作为法庭审理本案时的参考性意见。原告支付鉴定人出庭费用2600元。 庭审中，原告在举证质证阶段对其诉讼标的增加了以下三笔费用：1.鉴定费7000元；2.鉴定人员出庭费2600元；3.去柳州鉴定产生的交通费197.5元、住宿费100元；被告龙胜县医院对这三笔费用予以认可。 庭审结束后，原告于2020年1月6日撤回两项诉讼请求：1.不再要求被告柳州市工人医院在618161.86元损失范围内与龙胜各族自治县人民医院承担共同责任；2.撤销被告预付原告后续治疗费100000元，待实际费用产生再另案起诉。截止到法庭辩论终结前，原告的诉讼标的为587488.6元。 本院认为，本案的焦点有：一、被告是否应对原告苏家匡承担侵权赔偿责任及责任大小；二、具体赔偿项目及金额的确定。 一、被告是否应对原告苏家匡承担侵权赔偿责任及责任大小问题。 柳州市金鼎司法鉴定所出具柳州金鼎司鉴所[2019]临鉴字第614号《司法鉴定意见书》关于“分析说明”部分的陈述可知，被告龙胜县医院存在以下过错行为：未尽到手术操作的注意义务，置入的第3、第4掌骨克氏针位置错误。对于置入的第3、第4掌骨克氏针位置错误，对于左手第2掌骨、克氏针置入的位置错误，左手第2掌骨未见骨痂生长。龙胜县医院对于骨折内固定手术可能出现内固定位置错误的意外在术前未尽到告知、说明义务及取得苏家匡书面同意。被告龙胜县医院对苏家匡正置入的第2、第3、第4掌骨骨折断端不能对线对位，骨折不能愈合，造成关节僵硬，在一定程度上与苏家匡的左手功能障碍存在因果关系。原告对《司法鉴定意见书》中关于过错的分析和因果关系部分认可，被告龙胜县医院对此部分鉴定意见不予认可，但却未提交相反证据予以反驳，故在没有明显证据表明此部分鉴定意见存在不合理的情况下，本院对《司法鉴定意见书》中所认定的被告龙胜县医院存在医疗过错行为的该部分鉴定意见予以采信。另，本院认为，医疗事故技术鉴定是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动，不构成医疗事故并不能排除是否存在医疗过错。本案是医疗损害责任纠纷，主要审理医疗机构的过错程度与患者损害结果之间的原因力大小问题。桂林医鉴[2018]34号《医疗事故技术鉴定》虽然客观、真实，但与本案并无关联，不能作为本案的定案依据。故对龙胜县医院关于不认可[2019]临鉴字第614号《司法鉴定意见书》中其有过错的部分，并主张按医疗事故技术鉴定意见的辩解，本院不予支持。 关于被告龙胜县医院的过错程度问题。本院认为，苏家匡的左手功能障碍损害后果，首先是由于其自身在使用电锯过程中因不慎被电锯割伤从而导致左手粉碎性骨折造成的；其次，龙胜县医院在对苏家匡实施手术时，存在置入的第2、第3、第4掌骨克氏针位置错误的过失，导致苏家匡第2、第3、第4掌骨骨折断端不能对线对位，骨折不能愈合，造成关节僵硬；最后，在苏家匡出院时，龙胜县医院存在未尽到必要告知、说明义务(诸如交代患者术后存在不能对线对位的情况及需要进行二次手术)。这在一定程度上让原告苏家匡对其自身病情的知情权掌握得并不完全，并导致错失或延误了最佳的治疗时机。以上事实足以认定被告龙胜县医院在对苏家匡的诊疗过程中存在过错，苏家匡的左手功能障碍损害后果，系电锯割伤造成自身粉碎性骨折与龙胜县医院手术不当的原因共同造成的。柳州市金鼎司法鉴定所根据《广西司法鉴定协会法医临床司法鉴定业务指引（试行）》（桂司鉴协[2015]2号）的指导意见，经综合分析认为医方过失在苏家匡上述损害后果的原因力大小为同等因素，医疗过错参与度拟评定为50%（参考范围为40%-60%之间）。该鉴定结论客观、真实，被告龙胜县医院因其医疗过错行为所应承担的过错赔偿责任应以50%为宜。 柳州市工人医院对苏家匡的诊断正确，对其实施的“左手多发掌骨骨折切开复位，血管神经肌腱探查，异体骨植骨、钢板、螺钉内固定、任意皮瓣成形术”，符合诊疗原则，柳州市工人医院没有过错，不应对原告苏家匡的损害承担赔偿责任。 二、关于具体赔偿项目及金额的确定问题。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”本院对原告要求被告龙胜县医院赔偿医疗费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、护理费、残疾辅助器具费等诉请予以支持。其标准应依据《2019年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的规定分段进行计算。具体金额确定如下： （一）原告苏家匡在柳州市工人医院治疗期间产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费由被告龙胜县医院承担。 由于龙胜县医院手术不当，导致原告苏家匡的骨折不能愈合，不得不自行到柳州市工人医院住院予以治疗纠正，无形中扩大了原告的损失。为此，原告苏家匡在柳州市工人医院治疗期间产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费全部由被告龙胜县医院承担。其中：医疗费40647.45元（39919.08+278+126.5+313.87+10）；住院伙食补助费2100元（100元/天×21天）；护理费3371元（58594元÷365天×21天）；误工费4420元[2600元÷30天×（21+30）天];营养费630元（21天×30元）；交通费508元（有票据的）；以上共计51676.45元。在柳州市工人医院产生的住宿费，因被告未能提供相应的证据证明，本院不予支持。 （二）原告苏家匡的其他合理损失，由龙胜县医院承担50%的赔偿责任。其他合理损失确定为： 1.医疗费，原告因伤先后到龙胜县医院、龙胜县中医院住院治疗产生的医疗费79412.68元（18781.79+22082.43+27865.82+10682.64），为原告的必要开支，有医院发票为凭，本院予以支持。原告自行购药、找草医、到私人按摩机构按摩产生的6948元（1558+1440+3950），并非遵照医嘱而产生费用，为非必要开支，本院不予支持； 2.伤残赔偿金，伤残赔偿金应“自定残之日起按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年”。本案中，原告系城镇居民，定残时已年满67周岁，其伤残赔偿金应按13年（20-7）计算；其伤残等级为七级，赔偿系数为40%，故原告的伤残赔偿金应为168667.2元（32436元×13年×40%）； 3.误工费，原告受伤前在桂林市鼎峰广告有限责任公司从事仓库保管员工作，每月有固定收入2600元，其误工期应从其受伤之日，即2018年1月29日起计算至定残之日2019年2月11日止共计378天，扣除与柳州市工人医院相关的51天，原告的误工费为28340元（2600元÷30天×327天）；超出部分，本院不予支持； 4.护理费，原告第一次在龙胜县医院住院治疗的12天要求陪护一名，主张这期间产生的护理费，符合法律规定，本院予以支持，护理费的标准应按居民服务、修理和其他服务业确定；其后期在龙胜县医院及龙胜县中医院住院以康复为主，亦未能提供陪护证明，原告仍主张该期间产生的护理费，本院不予支持，故原告的护理费应为1926元（58594元÷365天×12天）； 5.住院伙食补助费，原告先后三次在龙胜县医院及龙胜县中医院累计住院131天，住院伙食补助费按100元/天计算，应为13100元（131天×100元/天）； 6.营养费，原告累计住院131天，结合其伤情，酌情确定其营养费为3930元（131天×30元/天）； 7.残疾用具费，原告因受伤致七级伤残，为恢复其左手的功能障碍，其需要长期的康复，而单纯地依靠住院康复远远不能达到康复的目的及效果，且医院的康复器械有限，原告在康复师的指导下自行购买康复辅助器具，花费1568元，为必要的合理开支，本院予以支持； 8.交通费，原告主张的交通费中，1215.5元有原告提供的交通费票据为凭，且能与其就医时间、地点、次数吻合，本院予以支持，超出部分，因原告未能提供相应的票据加以证明，本院不予支持； 9.住宿费，原告于2019年11月14日去鉴定机构作鉴定时产生住宿费100元，有票据为凭，被告龙胜县医院亦予以认可，本院予以支持； 10.被扶养人生活费,被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。经查实，原告与妻子谭月珍婚后生育了两个女儿，均已成家。原告的妻子谭月珍应由其两个成年的女儿赡养，而不属于原告的被扶养人范畴，原告要求支付其妻子的被扶养人生活费114234.3元，不符合法律规定，本院不予支持； 11.鉴定费，原告在桂林市华源司法鉴定所做伤残鉴定，支付鉴定费700元，在桂林市医学会做医疗事故技术鉴定，支付鉴定费2200元，在柳州市金鼎司法鉴定所做因果关系等鉴定，支付鉴定费7000元，申请柳州市金鼎司法鉴定所鉴定人梁某出庭支付费用2600元，以上共计12500元，有票据为凭，为原告的合理开支，本院予以支持。 上述损失合计310759.38元（79412.68+168667.2+28340+1926+13100+3930+1568+1215.5+100+12500），由被告龙胜县医院承担50%的过错赔偿责任，即155379.69元（310759.38元×50%）。 （三）原告主张精神损害抚慰金。因被告龙胜县医院的过错给原告造成了一定的精神损害，但原告要求精神损害抚慰金30000元过高，结合原告的伤残等级、被告龙胜县医院的过错程度及本地生活水平,本院确定原告的精神损害抚慰金为10000元。 另，被告龙胜县医院因鉴定开支的1680元，系因本起医疗损害赔偿纠纷而产生的合理开支，鉴于原告自身有50%的过错责任，该笔费用由原告苏家匡与被告龙胜县医院各负担一半。被告龙胜县医院已垫付的840元，应从被告龙胜县医院应给付原告的赔偿款中扣除。 综上，被告龙胜县医院实际应赔偿原告苏家匡各项损失共计216216.14元（51676.45+155379.69+10000-840）。 综上所述，被告龙胜县医院因过错给原告造成的损害，应承担与其过错相当的赔偿责任。对于原告的合理损失，予以支持，不合理部分，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告龙胜各族自治县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告苏家匡各项损失共计216216.14元； 二、驳回原告苏家匡的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间债务的利息。 案件受理费9675元，原告苏家匡负担6114元，被告龙胜各族自治县人民医院负担3561元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于桂林市中级人民法院。 审 判 长  廖爱丰 审 判 员  符慧宁 人民陪审员  侯光祖 二〇二〇年三月十九日 法官 助理  赖美玲 书 记 员  杨 芬 附： 一、适用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。 第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。当事人对保证担保的范围没有约定或者约定不明确的，保证人应当对全部债务承担责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、上诉有关事项告知 如不服判决上诉，应同时预交上诉案件受理费9675元（户名：桂林市中级人民法院，账号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行），递交上诉状后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。