山东省淄博市博山区人民法院行 政 判 决 书（2019）鲁0304行初52号原告张宁，女，1983年5月20日出生，汉族，淄博正大电源有限公司职工，住淄川区。被告淄川区医疗保障服务中心，统一社会信用代码1237030268172525X1。住所地：淄川区般阳路266号。法定代表人赵春燕，主任。出庭应诉负责人常红军，副主任。委托代理人刘继昌，该中心稽核科科长。委托代理人陈凤，该中心稽核科副科长。第三人许飞，男，1972年5月1日出生，汉族，住淄川区。原告张宁诉被告淄川区医疗保障服务中心、第三人许飞行政给付一案，于2019年10月15日向本院提起行政诉讼。本院于2019年10月15日立案后，于2019年10月21日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年11月13日组织原、被告进行了证据交换，并送达了证据清单副本，被告虽未到庭参加证据交换，但其已于2019年11月5日将相关证据、依据提交本院，故未影响证据交换的进行。因许飞与本案被诉行政行为存在利害关系，本院于2019年11月14日通知其作为第三人参加本案诉讼，并向其送达了证据清单副本。本院于2019年12月6日公开开庭审理了本案，原告张宁、被告淄川区医疗保障服务中心的负责人常红军及委托代理人刘继昌、陈凤到庭参加了诉讼，第三人许飞经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年9月3日，原告张宁向被告淄川区医疗保障服务中心提交先行支付申请书，申请办理医疗费21340.00元的先行支付手续。被告根据原告出示的住院病历、住院收费票据、民事判决书、执行裁定书等材料，查明原告因交通事故于2012年2月28日至3月15日在淄博矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗，发生医疗费用21340.00元，而侵权人许飞暂时没有能力支付上述医疗费用。被告认定原告的情形符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条关于先行支付的条件，但认为原告要求全额支付其发生的医疗费用于法无据，遂依据上述规定及淄博市基本医疗保险基金支付的相关规定，于2019年10月12日向原告先行支付相应部分的医疗费用（即按照淄博市基本医疗保险基金报销的医疗费用）10898.16元。原告张宁诉称，原告持淄川区人民法院于2018年12月10日作出的（2018）鲁0302执1325号执行裁定书和淄博矿业集团有限责任公司中心医院于2012年3月15日出具的住院收费专用票据（票号203060251017）金额21340.00元等相关证据，向被告处提出先行支付申请。被告经办工作人员刘宇婷于2019年9月3日向原告提供一份《淄川区基本医疗保险住院医疗费用前台受理告知书》。被告于2019年10月12日通过15225101040001575账户向原告农行社保卡尾号9265的账户转入2012年2月28日至2012年3月15日住院医疗费的报销金额10898.16元。此行为与原告申请事由不一致，违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，该医疗费用依法应当先由被告全额向原告先行支付，再向第三人追偿，而不是被告直接向原告进行部分医疗费用报销。原告依据《中华人民共和国行政诉讼法》的相关规定，请求博山区人民法院审查，请求：1、撤销被告于2019年10月12日作出的支付原告住院医疗费报销10898.16元的行政行为，判令被告重新作出行政行为；2、判令被告承担诉讼费。原告向本院提供以下证据：1、先行支付申请书；2、淄川区基本医疗保险住院医疗费用前台受理告知书；3、（2018）鲁0302民初847号民事判决书；4、（2018）鲁0302执1325号执行裁定书；5、道路交通事故认定书；6、山东省医院住院收费专用票据；7、住院病案首页；8、住院费用明细一宗；9、中国农业银行个人明细对账单。原告提供以上证据证明其符合医疗费用先行支付的条件，以及被告未全额向其先行支付的事实。被告淄川区医疗保障服务中心辩称，原告于2012年2月28日至3月15日在淄博矿业集团有限责任公司中心医院因交通事故住院，发生医疗总费用21340.00元，根据《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，在我中心进行报销。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条“经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”的规定，根据省人社厅《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）有关问题的通知》、市人社局《关于转发鲁人社发[2017]34号文件执行国家药品目录有关问题的通知》和《淄博市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》、《淄博市人民政府关于印发淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》（淄政发[2007]87号）、《淄博市人民政府办公厅关于完善城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知》（淄政办发[2008]139号）的要求，在扣除自费项目和起付线后，实际报销10898.16元。原告要求“全额支付”的请求无法律依据，且违背上述法规和规范性文件的要求，请求法院依法驳回。被告向本院提交以下证据、依据：1、山东省医院住院收费专用票据；2、淄博市城镇职工基本医疗保险住院费用报销单；3、住院费用日清单9页；4、淄博市医疗保险住院费用审核明细表3页。法律依据：5、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条；6、山东省人力资源和社会保障厅《关于执行有关问题的通知》（鲁人社发[2017]34号）；7、淄博市人力资源和社会保障局《关于转发鲁人社发[2017]34号文件执行国家药品目录有关问题的通知》（淄人社发[2017]56号）；8、淄博市人民政府印发《淄博市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》的通知（淄政发[2000]150号）第三条第五项；9、《淄博市人民政府关于印发淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》（淄政发[2007]87号）第四条第二项；10、《淄博市人民政府办公厅关于完善城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知》（淄政办发[2008]139号）第三条。被告提供以上证据、依据证明其作出的先行支付行为符合法律规定。第三人许飞经本院传票传唤未到庭参加诉讼，亦未提供答辩或证据材料。经庭前证据交换及庭审质证，各方当事人质证意见如下：对被告提供的证据、依据：原告对1-4号证据的真实性、6-10号法律依据关于如何报销的规定及被告的程序事项均无异议，但对5号法律依据有异议，认为被告应当全额支付原告的医疗费用，而不应当按照6-10号依据进行报销，被告适用该规定错误，理由为：第一，自2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》实施后，地方性的法规已经不再适用，上位法的效力大于下位法；第二，医疗报销和医疗垫付是两个不同的概念，原告申请的是医疗费用垫付而不是医疗费用报销，且因交通事故导致的医疗费用也不属于医疗保险的报销范畴；第三，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，被告应当向原告先行支付的费用不存在医疗费的起付线、自负比例、报销比例等情况，而应该根据侵权的第三人所应承担的责任比例进行支付，即第三人应当向原告支付多少医疗费，被告就应当向原告支付多少医疗费，被告支付后再向第三人追偿。对原告提供的证据：被告均无异议。本院对上述证据、依据认证如下：关于被告提供的证据、依据：1-4号证据能够证明原告受到交通事故伤害后住院治疗所发生的医疗费用，以及该医疗费用的基本统筹实际支付额，确认为有效证据。5号法律依据系关于医疗费用先行支付问题的相关规定，适用于本案。6-10号法律依据系关于按照淄博市基本医疗保险基金支付相应部分的医疗费用的相关规定，适用于本案。关于原告提供的证据：1号、3-8号证据能够证明原告因第三人的侵权行为造成伤病后住院治疗所发生的医疗费用和第三人不支付相关医疗费用的事实，以及原告向被告提出医疗费用先行支付申请的事实，确认为有效证据。2号、9号证据能够证明被告受理原告的先行支付申请后，按照淄博市基本医疗保险基金支付的规定，向原告先行支付相应部分的医疗费用的事实，确认为有效证据。经审理查明，2010年2月19日，第三人许飞醉酒驾驶机动车发生交通事故，致使原告张宁受伤。2010年3月4日，交警部门认定第三人负事故全部责任。2012年2月28日至2012年3月15日，原告因二次手术，在淄博矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗，发生医疗费用21340.00元。2018年4月19日，淄博市淄川区人民法院作出（2018）鲁0302民初847号民事判决书，判决第三人赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费共计23420.00元（其中医疗费为21340.00元）。上述判决生效后，因第三人未依法履行义务，原告向淄博市淄川区人民法院申请强制执行。淄博市淄川区人民法院立案执行后，虽采取了相关财产调查措施，但未发现第三人有可供执行的财产，故无执行到位金额。2018年12月10日，淄博市淄川区人民法院作出（2018）鲁0302执1325号执行裁定书，裁定终结本次执行程序。2019年9月3日，原告向被告淄川区医疗保障服务中心提交先行支付申请书及住院病历、住院收费票据、民事判决书、执行裁定书等材料，申请被告向其先行支付医疗费用21340.00元。被告依法受理后，经审核，查明原告因交通事故于2012年2月28日至3月15日在淄博矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗，发生医疗费用21340.00元，而侵权人暂时没有能力支付上述医疗费用。被告认定原告的情形符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条关于先行支付的条件，但认为原告要求全额支付其发生的医疗费用于法无据，而应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的相关规定，先行支付相应部分的医疗费用即先行支付按照淄博市基本医疗保险基金报销的医疗费用。之后，被告依据上述关于先行支付的法律规定及淄博市基本医疗保险基金支付的相关规定，在扣除起付线和自费项目后，确认原告住院费用报销的基本统筹实际支付额应为10898.16元。2019年10月12日，被告向原告支付10898.16元。原告不服，认为被告应全额支付其所发生的医疗费用，遂提起行政诉讼。另查明，原告参加了淄博市城镇职工基本医疗保险，参保单位为淄博正大电源有限公司。本院认为，原告系参加了淄博市城镇职工基本医疗保险的职工，其因第三人的侵权行为造成的伤病所发生的医疗费用，在第三人不支付的情况下，符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定的由基本医疗保险基金先行支付的条件。本案中，原告对被告先行支付行为的程序事项、被告向其先行支付了按照淄博市基本医疗保险基金报销的相应部分医疗费用的事实，以及由此涉及的关于如何报销的相关规定均无异议，但认为被告应当全额支付其所发生的医疗费用。故，本案的争议焦点为医疗费用先行支付究竟是全额支付，还是仅支付按照淄博市基本医疗保险基金报销的相应部分医疗费用。《中华人民共和国社会保险法》自2011年7月1日起施行，其第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，但是第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》亦自2011年7月1日起施行，系与《中华人民共和国社会保险法》同时施行的关于社会保险基金先行支付问题的专门性规定，该办法第三条规定，社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。根据上述规定，能够确定医疗费用先行支付是按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用，而并非全额支付所发生的医疗费用，而统筹地区基本医疗保险基金支付的规定即关于医疗费用报销的相关规定。故被告按照统筹地区即淄博市基本医疗保险基金关于医疗费用报销的相关规定，先行向原告支付医疗费用报销的相应部分费用，符合法律规定。原告要求被告全额支付其所发生的医疗费用，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告张宁的诉讼请求。案件受理费50.00元，由原告张宁负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审 判 长  张 磊审 判 员  于莎莎人民陪审员  胡云耕二〇二〇年三月十一日法官助理赵昕渝书记员任晓红