河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终893号上诉人（原审原告）：王片，女，1949年6月24日出生，汉族，住河南省上蔡县。现住山东省济南市天桥区。委托诉讼代理人：王高尚，男，1983年9月7日出生，汉族，住山东省济南市天桥区。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。上诉人（原审被告）：郑州大学第一附属医院，住所地郑州市二七区建设东路50号，统一社会信用代码12410000415801934L。法定代表人：刘章锁，院长。委托诉讼代理人：王霞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨丽丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人王片、郑州大学第一附属医院因医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初9676号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王片上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审的诉讼请求；2、本案的一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实部分不清。一审法院对本案责任划分不当，判令被上诉人郑州大学第一附属医院承担本案30％的责任过低；一审判决认定护理费不当。上诉人住院期间为二人护理，其中一人为上诉人之女王金梅，其从事运输业，应当按照交通运输业在岗职工标准计算护理费，另一人为护工，应按护工平均工资计算；出院后定残前的护理费应当按照山东省相关标准计算；定残后的护理费应当按照济南市护工平均工资计算2人，时间为10年；交通费认定不当；后续治疗费用应当根据鉴定意见一次性予以认定。郑州大学第一附属医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项中的伤残赔偿金、精神抚慰金146782.3元，依法改判；2、本案一、二审诉讼费均由被上诉人负担。事实与理由：一审法院按照山东省标准计算伤残赔偿金没有依据；一审判决认定本案精神抚慰金为40000元过高，应予纠正。王片向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、后续康复治疗费、精神损害抚慰金暂计20000元。2、诉讼及相关费用由被告承担。后原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告残疾赔偿金177970元、医疗费39260元、住院伙食补助费8370元、营养费4185元、定残前护理费93032元、定残后护理费525600元、残疾辅助器具费64094元、后续检查费5364元、后续康复治疗费241727元、交通费20000元、鉴定费25000元、精神损害抚慰金50000元，共计1254602元；2、诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明，1、2018年2月21日，原告以“胸椎椎管内脊膜瘤术后10年，突发双下肢无力麻木2天”为主诉入被告处住院。2018年2月23日行“胸8－10椎管内复发脊膜瘤切除术”，2018年3月8日行“胸椎管扩大减压术”。2018年4月4日出院。共住院42天，产生医疗费81231.57元，报销后个人支付40350.15元。2、2018年4月4日至2018年5月4日，原告在上蔡县人民医院住院30天，产生医疗费计14406.41元。2018年5月4日至2018年6月8日，原告在上蔡县人民医院住院35天，产生医疗费计9983.25元。2018年6月8日至2018年7月23日，原告在上蔡县人民医院住院45天，产生医疗费计11863.79元。2018年7月23日至2018年8月11日，原告在上蔡县人民医院住院19天，产生医疗费计4697.53元。2018年8月11日至2018年8月19日，原告在上蔡县人民医院住院8天，产生医疗费计837.84元。3、2019年6月10日至2019年6月17日，原告在济南市第四人民医院住院7天，产生医疗费5700.04元，经报销后个人支付4700.84元。4、原告于2019年11月15日在山东省千佛山医院行相关检查产生351元门诊费用。5、原告王片户籍所在地为河南省××××号。2019年9月24日，原告王片之子王高尚所在单位出具证明，证明王片自2012年以来一直和其子共同居住在山东省济南市天桥区粟山路1号。本案审理过程中，经原告申请，一审法院委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心于2019年9月18日出具鉴定意见书：1、郑州大学第一附属医院对被鉴定人王片的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人王片截瘫等损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错行为在其截瘫等损害后果形成中原因力大小为次要原因；仅供法庭审理裁量参考。2、被鉴定人王片目前截瘫构成二级伤残；护理期为至评残前一日止，营养期为60日；目前构成部分护理依赖，建议护理人数为1－2人；被鉴定人目前存在后续康复训练费用、需要残疾辅助器具，具体残疾辅助器具费用及后续康复费用建议请参见分析说明，或双方协商解决。原告对鉴定意见书提出异议，2019年11月7日，鉴定机构出具《答复函》：1、原告方认为应当为主要责任，认定的次要责任是否过低？关于次要原因的分析详见鉴定意见书中有关参与度的综合分析，本中心认为该案原因力大小认定为次要原因合理。具体应属于次要原因的哪一区间由法院法官裁量。2、鉴定的二级伤残和事实不符：根据送检材料及鉴定时查体情况，该案王片伤残等级鉴定为二级伤残合理。根据相关医学理论，骶髓以下损害，虽然直肠的感觉不能传至大脑皮层而不产生便意，但排便初级中枢仍然存在功能，会发动反射性排便，不会出现重度排便功能障碍。若主张王片存在重度排尿功能障碍与排便功能障碍，请提供相关客观证据。原告支出鉴定费25000元。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系以及因果关系的程度是决定医疗机构是否承担赔偿责任及承担多大赔偿责任的前提。本案中，经法院委托进行司法鉴定，被告郑州大学第一附属医院在对原告王片的诊疗过程中存在过错，该过错与王片截瘫等损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错行为在其截瘫等损害后果形成中原因力大小为次要原因。综合全案，一审法院认定被告郑州大学第一附属医院对原告王片的合理损失承担30%赔偿责任为宜。原告诉讼请求中的部分项目计算有误或过高，一审法院不予支持。综合全案证据及相关法律规定，原告的合理损失计算如下：1、住院医疗费损失共计为87190.81元，根据原告提供的有效票据，原告在被告郑州大学第一附属医院处的住院医疗费个人自付医疗费部分共计40350.15元，在上蔡县人民医院处的住院医疗费计41788.82元，在济南市第四人民医院个人自付医疗费计4700.84元，在山东省千佛山医院支付351元门诊费用。2、住院伙食补助费9300元（50元/天×186天）。3、营养费1200元（20元/天×60天，经鉴定营养期为60日）。4、残疾赔偿金355941元（按2018年度山东省城镇居民人均可支配收入标准39549元/年计算，经鉴定原告为二级伤残。原告年满70周岁，39549元/年×10年×90%＝355941元）。赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人居可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。5、定残前护理费62106.8元（河南省居民服务业和其他服务业平均工资39522元/年÷365×574天×1人）。定残后护理费98805元，后续护理费一审法院暂计算五年（2019年9月18日至2024年9月17日），根据鉴定意见“目前构成部分护理依赖”的情况，一审法院认定护理依赖赔付比例为50%，护理费为（河南省居民服务业和其他服务业平均工资39522元/年×5年×50%×1人），期满后原告可另行主张护理费。6、关于后续康复治疗费，鉴定意见书中表明仅是一种建议，原告未举证证明已经实际支出相关费用，可在实际支出后另行主张，本案中对该部分主张不予支持。7、原告主张的交通费损失，未提供有效票据，一审法院结合案件情况酌定5000元。8、鉴定费25000元。上述各项费用共计644543.61元，由被告承担30%为193363.08元。原告主张的精神损害抚慰金根据原告伤残程度及被告过错情况，一审法院支持40000元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告郑州大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内向原告王片支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计233363.08元；二、驳回原告王片的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16092元，由原告负担13099元，由被告郑州大学第一附属医院负担2993元。本院二审期间，各方当庭均未向法庭提交新证据。庭后上诉人王片向法庭提交了2020年3月10日湖南胜冠医疗器械科技有限公司出具的说明一份、发票二张，济南秦婕医药有限公司出具的说明一份、发票一张。上诉人郑州大学第一附属医院质证认为，说明没有经办人签名不符法律规定，没有相应的付款凭证、购买明细、照片及视频等相互印证，无法证明其真实性和合理性；发票在开具后一个月内可随时作废，一年内均可冲红，被上诉人王片提交的发票不能作为有效证据使用。本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，北京华夏物证鉴定中心作出的华夏物鉴中心（2019）医鉴字第501号司法鉴定意见书，系经一审法院依法委托，鉴定程序合法，内容真实有效，本院予以采信。该意见书认定上诉人郑州大学第一附属医院对上诉人王片的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与上诉人王片截瘫等损害后果之间存在一定因果关系，医疗过错行为在其截瘫等损害后果行程中原因力大小为次要原因。一审法院依据该鉴定意见书鉴定意见，结合本案事实，酌情判令上诉人郑州大学第一附属医院承担本案30%的赔偿责任并无不当。上诉人王片上诉称一审判决对本案责任划分不当，判令上诉人郑州大学第一附属医院承担本案30%的责任过低的请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。一审法院审理期间，上诉人王片提交的山东省居住证和中国人民解放军32061部队出具的居住证明等证据，能够证明上诉人王片长期在山东省居住，一审法院据此按照山东省标准计算本案残疾赔偿金正确。故上诉人郑州大学第一附属医院上诉称一审判决按照山东省标准计算残疾赔偿金不当的请求不能成立，本院不予支持。本案医疗损害导致上诉人王片二级伤残，造成了较大的精神损害，一审法院依据本案事实以及上诉人郑州大学第一附属医院的过错程度，酌情认定本案精神损害抚慰金为40000元并无不当。上诉人郑州大学第一附属医院上诉称一审判决认定精神损害抚慰金过高的请求亦不能成立，本院不予支持。一审法院结合本案实际，酌情认定本案交通费为5000元并无不当。故上诉人王片上诉称一审判决认定交通费不当的请求不能成立，本院不予支持。对于护理费的问题。上诉人王片未能提供证据证明其在出院后定残前需要二人护理，从上诉人郑州大学第一附属医院出院后，又到上蔡县人民医院多次住院治疗。一审法院认定其护理1人，按照河南省标准计算其出院后定残前的护理费并无不当。故上诉人王片上诉称一审判决计算其出院后定残前的护理费不当的请求不能成立，本院不予支持。2019年9月18日上诉人王片经鉴定确定为二级伤残。构成部分护理依赖，建议护理人数为1-2人。一审法院按照0.5人计算上诉人王片的护理费用不当。结合本案事实，酌情认定上诉人王片定残后护理人数为1人较为适宜。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费标准计算，护理人员没有收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中上诉人王片提交的证据能够证明其在定残后长期在山东省居住、生活，并由护工对其进行护理。2018年山东省居民服务、修理和其他服务业平均工资为47030元/年。上诉人王片定残后的护理费暂计算5年（2019年9月18日至2024年9月17日）应为47030元/年×5年×1人，即235150元。一审法院认定上诉人王片定残后的护理人数、计算标准不当，应予纠正。故上诉人王片上诉称一审判决认定其定残后护理费不当的请求，理由正当，本院予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案中，北京华夏物证鉴定中心作出司法鉴定意见书对上诉人王片的后续康复治疗费（包含残疾辅助器具费）作出了明确认定，具体项目包含残疾辅助器具及费用，后续检查项目及费用，后续康复治疗药物项目、用品项目及费用。上述费用均属于确定必然发生的费用，且上诉人王片提交的相关证据也能证明其已经支出了相关费用。故上诉人王片上诉称后续治疗费用应当根据鉴定意见予以认定的请求，具有事实和法律依据，本院予以支持。综合考虑本案案情和上诉人王片的伤残等级、年龄等因素，本院酌情判令上诉人郑州大学第一附属医院一次性赔付上诉人王片2019年9月18日至2024年9月17日5年的后续治疗费用。其中残疾辅助器具及费用中，轮椅4000元，使用年限3年；更换一次为8000元。坐便轮椅1000元，使用年限3年；更换一次为2000元。淋浴椅350元，使用年限3年；更换一次为700元。防褥疮床垫3000元，使用年限3年；更换一次为6000元。防褥疮座垫4000元，使用年限2年；更换2次为12000元。髋膝踝足矫形器8800元，使用年限1年；更换四次为44000元。手动站立台6600元，使用年限10年。以上共计79300元。后续检查项目及费用中，肾脏、输尿管、膀胱彩超检查120元/次、次/半年；肾功能检查90元/次、次/半年；血常规检查20元/次、次/半年；尿常规检查26元/次、次/半年；胸椎核磁扫描510元/次、次/年；双下肢彩超检查170元/次、次/年，以上5年的费用共计5960元。后续康复治疗药物项目、用品项目及费用中，开塞露（外用）0.65元/支、2支/日；甲钴胺胶囊1.41元/粒、3粒/日；吗丁啉0.48元/片、3片/日；四磨汤口服液3.25元/支、2支/日；百令胶囊1.81元/粒、6粒/日；一次性推注器（冲洗膀胱）18.9元/个、1个/日；盐酸奥布卡因凝胶36元/支、1支/2日；生理盐水500毫升6元/袋、1袋/日；一次性尿垫7.5元/片、2个/日；一次性尿片5.1元/片、3个/日；一次性尿裤5.61元/个、4个/日；一次性导尿包6.8元/个、4个/日。以上每日147.37元，5年的费用共计268950.25元。上诉人王片上述2019年9月18日至2024年9月17日期间后续康复治疗费（包含残疾辅助器具费）共计354210.25元。综上，上诉人王片的各项损失为医疗费87190.81元、住院伙食补助费9300元、营养费1200元、残疾赔偿金355941元、定残前护理费62106.8元，2019年9月18日至2024年9月17日期间护理费235150元，交通费5000元，鉴定费25000元，2019年9月18日至2024年9月17日期间后续治疗费354210.25元。以上共计1135098.86元。上诉人郑州大学第一附属医院应承担340529.66元。本案精神损害抚慰金为40000元。上诉人郑州大学第一附属医院应赔偿上诉人王片共计380529.66元。综上所述，上诉人郑州大学第一附属医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。上诉人王片的上诉请求部分成立，对该部分上诉请求，本院予以支持。一审判决认定事实部分不清，实体处理有不当之处，应予纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省郑州市二七区人民法院（2019）豫0103民初9676号民事判决；二、上诉人郑州大学第一附属医院于本判决生效后十日内向上诉人王片支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、鉴定费、后续治疗费、精神损害抚慰金等共计380529.66元；三、驳回上诉人王片的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费16092元，由上诉人王片负担11212元，由上诉人郑州大学第一附属医院负担4880元；二审案件受理费16092元，由上诉人王片负担11212元，由上诉人郑州大学第一附属医院负担4880元。本判决为终审判决。审判长  张向军审判员  安 军审判员  侯军勇二〇二〇年三月三十一日书记员  黄奕潇