四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川03民终22号上诉人（原审原告）：罗天才，男，1957年1月8日出生，汉族，住四川省富顺县。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：何梦妮，四川法之缘（成都）律师事务所律师。上诉人罗天才因与被上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财产保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2301号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人罗天才的委托诉讼代理人李斌，被上诉人安心财产保险公司的委托诉讼代理人何梦妮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗天才上诉请求：撤销四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2301号民事判决，依法改判被上诉人增加给付伤残保险金24万元、意外住院补贴450元及相应利息（自2019年1月22日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止），被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：一、原审认定事实不清。原审未认定保险人没有履行条款交付义务和对案涉比例给付条款提请注意和说明义务，系认定事实不清。原审对被上诉人未交付保险条款，未尽到一般说明义务没有认定。双方约定“意外伤害保险金30万元”，伤残等级所对应的保险金给付比例以及据此给付保险金并非双方保险合同约定内容。原审对“案涉比例给付条款并非当事人合同约定的内容”没有认定。上诉人在保险事故发生后收到保险单并据此作为保险合同成立的依据，该保险单不能证明上诉人持有保险条款，更不能证明保险人尽到了对格式条款的提请注意和说明义务。二、原审适用法律错误。案涉比例给付条款涉及上诉人重大保险利益，关于“按本合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定，实质上是保险公司在保险限额内设置的“比例给付”条款，事实上减轻了保险公司的赔付责任，应属于免责条款，故被上诉人应当在保险合同订立时就该条款向投保人作出提示和明确说明。同时应按工伤伤残等级评定标准认定罗天才构成八级伤残，不应适用人身保险伤残评定标准认定罗天才构成九级伤残。三、没有法律依据的理论和学说不能作为断案的依据。原审认为案涉比例给付条款不属于免除保险人责任的条款，没有法律依据。安心财产保险公司辩称，一审认定事实清楚，法律适用正确。保险合同通常为保险人单方提供的格式条款，但并非所有格式条款均为免责条款。从保险条款内容来看，依照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度按比例进行赔付的条款，出现在条款第五条“本保险会为被保险人提供如下保障”的“伤残保险金给付”项下，而非具体条款中的责任免除条款部分。请求驳回上诉，维持原判。罗天才向一审法院起诉请求：1．判令被告给付原告意外伤害伤残保险金300,000元及利息（利息从2019年1月22日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；2．被告给付意外伤害医疗费用30,000元及利息（利息从2019年1月22日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；3．判令被告给付原告意外住院生活津贴5,700元及利息（利息从2019年1月22日起按中国人民银行同期贷款利率计算至付清为止）；4．诉讼费由被告负担。一审法院查明事实：2018年5月1日，原告作为投保人和被保险人，向被告投保了人身意外伤害保险。在有安心财产保险公司盖章的《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险电子保险单》上载明：“保险期间自2018年05月06日00时00分00秒起至2019年05月05日23时59分59秒止；保险内容约定：意外伤害身故、伤残为300,000元；意外伤害医疗费用为30,000元；意外住院生活津贴27,000元；救护车费用为1,500元”。其中特别约定：“3．意外住院生活津贴保障额度150元/天，3天内免赔”。2018年5月21日，原告在工作中意外摔伤，下午即被送往兴文县中医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为：“脑内多发、散在血肿”，其他诊断为：“弥散性轴突损伤；蛛网膜下腔出血；右侧多发肋骨骨折伴胸腔积液；左侧第12肋骨骨折；肺挫伤；腰1椎体压缩骨折伴右侧横突骨折。”当日晚间，原告转入西南医科大学附属医院住院治疗，住院病历显示主要诊断为：“中型开放性颅脑损伤”，其他诊断为：“右侧额颞顶枕叶多发脑挫伤伴出血；左侧额颞叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；颅底骨折；创伤性湿肺；肋骨骨折；腰椎骨折；慢性乙型病毒性肝炎？心率失常。”原告在西南医科大学附属医院住院治疗，住院治疗38天后好转出院。原告上述两次住院治疗，共花费医疗费77,262.84元。2018年5月27日和2019年5月29日，原告分别以《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准向自贡正兴司法鉴定所申请伤残程度鉴定。2019年6月12日，自贡正兴司法鉴定所按上述两个标准分别出具了自正兴司鉴所［2018］临鉴字第121号《司法鉴定意见书》和自正兴司鉴所［2018］临鉴字第128号《司法鉴定意见书》，其中以《人身保险伤残评定标准》的鉴定意见为：“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为9级伤残”，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为标准的鉴定意见为：“被鉴定人罗天才的伤残程度鉴定为8级伤残”。诉讼中，原告表示其并不确定自己是否向被告公司申请过理赔，也未提交证据证明其申请理赔的过程；被告表示本案所涉类型的保险在网上进行过销售，是否有对购买人进行过特别提示并不清楚，被告未收到过原告的理赔请求。另查明，原告向中国大地财产保险股份有限公司北京分公司购买了一份“大地幸福相伴10＋2意外保障计划2017”人身意外伤害保险，保险期间为2018年5月7日0时起至2019年5月6日24时止，其中约定的意外医疗保险金额为20,000元；原告向中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司购买了两份平安个人意外伤害保险，保险期间为2018年5月4日0时起至2019年5月3日23时59分59秒，其中每份保险约定的意外伤害医疗金额为10,000元。一审法院认为，本案主要的争议焦点是案涉保险合同中的伤残赔偿金是否应当按伤残比例进行赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。同时，对免除保险人责任的条款的判定，也应遵守保险合同的公平原则。原告认为按伤残等级的比例赔付伤残保险金属免责条款，该院认为，对保险人提供的格式合同文本，不是其中所有关于比例赔付的条款都应当被认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款，而应当结合具体案件的相关证据和基本事实进行判断。本案中，原告提交的《人身意外伤害保险电子保险单》上载明，保单适用条款包括《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款〔2016版〕》，在其网上对外公布的条款内容中第五条规定：“（二）伤残保险金给付。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发〔2013版〕88号）》（以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，我司按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。该院认为，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。因此，该条款并非《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定中的免责条款，因此就此条款无需特别说明，该条款对双方当事人均具有约束力。本案原告购买了被告在网上销售的保险产品，双方通过《人身意外伤害保险电子保险单》的形式建立了人身保险合同，并对保险权利义务进行了约定。该人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，安心财产保险公司应当履行保险人的法定义务。原告在受伤后，虽分别用《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准进行了伤残鉴定，但本案系人身保险合同纠纷，应当以《人身保险伤残评定标准》的标准评定的伤残等级为准，即原告之伤的伤残等级为九级伤残。被告应当按300,000元×20%=60,000元向原告赔付伤残保险金。对于原告主张的医疗费用，因原告之伤所医治的医疗费已超出所购买的四份保险的总额，故原告主张被告赔付电子保单所载明的医疗费30,000元，该院予以支持。对于原告主张的住院生活津贴，在电子保险单中，进行了特别约定“意外住院生活津贴保障额度150元/天，3天内免赔。”因此，原告住院38天，其住院生活津贴应当按150元/天×（38-3）天的进行计算，即5,250元，超出部分，该院不予支持。对于原告主张的利息，因原告不确定是否向被告申请过理赔，也未提交证据证明此次事故向被告申请进行过理赔，故对原告要求被告支付利息的诉讼请求，该院不予支持。综上所述，对原告的诉讼请求，该院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条第二款、第二十二条、第二十三条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，一审判决：一、限被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才伤残保险金60,000元；二、限被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才医疗费用30,000元；三、限被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗天才住院生活津贴5,250元；四、驳回原告罗天才的其他诉讼请求。案件受理费6,336元，减半收取为3,168元，由原告罗天才负担2,265元，被告安心财产保险有限责任公司负担903元。本院二审期间，上诉人提交了两组证据：第一组微信聊天记录整理文字一份及上诉人的委托诉讼代理人与保险代理人黄雪莉的四次微信聊天记录，拟证明案涉保险卡非罗天才激活，罗天才不知晓保险内容和评残标准及比例给付，被上诉人未全面履行说明义务，罗天才要求以工伤标准评残并要求按保单约定支付全额保险金并无不妥。第二组理赔决定通知书复印件一份，拟证明被上诉人拒绝理赔，应承担未及时给付保险金给罗天才带来的利息损失。第三组人身保险伤残评定鉴定标准（首页），拟证明原审判决援引的比例给付条款系中国保险行业协会、中国法医学会发布，比法定工伤评残标准更严格，不是当然适用的法律法规，该条款作为格式条款未交付、未说明，不能成为合同组成部分，原判认定系非免除保险人责任的条款，与保险法司法解释和最高人民法院指导性案例观点相悖，非案涉合同内容，再判定是否系免责条款无法律意义。被上诉人质证认为，第一组、第二组证据微信聊天记录及理赔决定书均不是新证据，不能达到其证明目的，理赔决定书一审之前就存在，上诉人一审故意不提供，应自行承担不利后果；关于上诉人称未收到保险单和条款的问题，本案投保人系罗天才的老板，被上诉人已将保险单及条款交由其保险代理人以及为罗天才出钱投保的老板，罗天才投保时提交了身份证原件，不可能对投保和保险条款不知情。第三组证据人身保险伤残评定标准，认可证据的三性，但不认可证明目的，双方建立的是保险合同关系，不是工伤及人身损害纠纷，不是免责条款，是理赔的标准。结合当事人的举证、质证及在案证据，本院对上述证据认证如下：罗天才提交的理赔决定书和人身保险伤残评定鉴定标准，符合证据的三性，予以采信；微信聊天记录，显示内容主要是案涉保险合同的代理人陈述、咨询拒赔后如何诉讼的相关事宜，其中陈述包括本案在内的保险单都是在购买保险后、保险事故发生之前就将保险单交给了罗天才的老板（实际出钱购买保险的人），至于罗天才何时看到保险单不清楚，对该证据的三性和证明目的，综合全案并结合在案其他证据予以综合分析。本院查明事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为：案涉比例给付条款是否交付及本案保险责任如何确定的问题。案涉人身意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人均有约束力。关于案涉比例给付条款是否交付的问题。首先，结合罗天才的一审庭审陈述，案涉保险系其老板刘祥利实际出钱购买，罗天才一审提交的其老板刘祥利的通话录音及二审提交的与保险代理人黄雪莉的微信聊天记录陈述内容，能相互印证交付了保险条款。其次，罗天才一审提交了“人身意外伤害保险电子保险单”，该保险单载明：保险人同意按照《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》以及相关附加险的约定承担保险责任，《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》第五条规定对伤残保险金的给付按照《人身保险伤残评定标准》（中保协法2013版）所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险金额计算。因此，罗天才主张未交付保险条款的理由不能成立，本院予以驳回。关于本案保险责任如何确定的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”的规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。同时，对免除保险人责任的条款的判定，也应遵守保险合同的公平原则。本案“人身意外伤害保险电子保险单”载明按照《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》以及相关附加险的约定承担保险责任，《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》第五条约定对伤残保险金的给付按照《人身保险伤残评定标准》（中保协法2013版）所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险金额计算，即按照比例赔付，该条款属于保险公司对被保险人承担的保险责任范围和赔付标准的约定，并非在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。按照该条款约定，保险人所承担的意外伤害残疾保障的保险责任应按照给付比例条款规定赔付，故案涉给付比例条款属于确定保险人保险责任的条款，并未减轻或免除保险人按合同约定应承担的保险责任，非免责条款。故一审按照罗天才的九级伤残等级计算被上诉人应赔付的伤残保险金为保险限额30万元×20%=6万元，并按保险单载明的特别约定第3项“意外住院生活津贴保险额度150元/天，3天内免赔”，计算罗天才的住院生活津贴为150元/天×（38-3）天=5,250元，并无不当。罗天才主张应按工伤八级伤残标准，不应适用人身保险九级伤残标准，既无合同约定也无法律规定，本院不予支持。关于利息问题，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。…”及第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”的规定，因罗天才提交的理赔决定书只载明出险时间是2018年5月28日，未载明结案时间，罗天才一审诉状陈述理赔结案时间为2019年1月22日，并主张自2019年1月22起计算利息损失，其理由成立，本院予以支持。其利息损失以一审判决的金额95,250元为基数，自2019年1月22日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期贷款基准利率计算资金占用利息，自2019年8月20日起至付清之日止，按全国银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上所述，因二审出现新证据，罗天才请求支付利息的请求成立，其余请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2301号民事判决第一项、第二项、第三项；二、撤销四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2301号民事判决第四项即“驳回原告罗天才的其他诉讼请求”；三、安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内向原告罗天才支付资金占用利息，利息的计算方法为：以本金95,250元为基数，自2019年1月22日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期贷款基准利率计算资金占用利息，自2019年8月20日起至付清之日止，按全国银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息损失。四、驳回罗天才的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6,336元，减半收取为3,168元，由罗天才负担2,265元，安心财产保险有限责任公司负担903元。二审案件受理费4,907元，由安心财产保险有限责任公司负担107元，罗天才负担4,800元（罗天才上诉时获准缓交，由罗天才于本判决生效后五日内向本院缴纳）。本判决为终审判决。审 判 长  岳 芹审 判 员  王家玉审 判 员  曾 静二〇二〇年三月二十五日法官助理  黄建儒书 记 员  胡 霞