宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院民事判决书（2020）宁03民终155号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司。负责人：叶某。委托诉讼代理人：马某，系宁夏兴业律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人(原审原告)：牛某，住宁夏盐池县。委托诉讼代理人：张某，系宁夏言凯律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司（以下简称人保财险盐池支公司）因与被上诉人牛某保险纠纷一案，不服宁夏回族自治区盐池县人民法院（2019）宁0323民初3545号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月4日立案后，因双方没有提出新的事实和理由，本院依法组成合议庭，通过阅卷、询问双方当事人的方式对本案进行了审理。上诉人人保财险盐池支公司的委托诉讼代理人马某，被上诉人牛某的委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险盐池支公司上诉请求：撤销原判，并依法发回重审或依法予以改判驳回被上诉人的一审诉讼请求，上诉人不应承担120000元保险金的给付义务。事实及理由：1.本案被上诉人主体不适格，并非主张保险合同理赔金的一方主体，一审法院程序违法，应当依法驳回被上诉人的各项诉讼请求。上诉人和被上诉人之间并不存在保险合同法律关系，被上诉人既不是投保人，亦非被保险人，更非受益人，不具有直接向上诉人主张保险理赔金的事实和法律依据；2.本案并无任何有效证据证实受害人张明训死亡为意外事故所致。一审认定受害人张明训死亡系因意外伤害死亡，证据不足，且所有证据均系不具有鉴定资质机构做出的认定，不能达到被上诉人的证明目的，也不能成为一审法院认定上诉人应当承担保险合同义务的有效依据。牛某辩称，1.上诉人以主体有瑕疵的上诉理由不能成立；2.被上诉人提供的证据能够证实张明训的死亡系意外事故所致，上诉人应当承担理赔责任。请求二审驳回上诉，维持原判。牛某作为原告向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付原告保险赔偿金120000；2.请求判令被告承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2018年9月5日，盐池县民政局在被告人保财险盐池支公司为被保险人张明训购买了政府扶贫救助保险，其中意外事故救助保险，每人伤亡责任限额120000元。保险期间自2018年9月7日至2019年9月6日。2019年3月19日，被保险人张明训因意外至脑出血死亡，盐池县第二人民医院、盐池县公安局大水坑派出所出具居民死亡医学证明，载明被保险人张明训的死亡原因为脑出血（意外）。被保险人张明训因意外死亡后，其近亲属向被告公司申领保险金，并在被告的协助下办理了身故保险金付款委托书、保险金申领人身份确认表、保险赔款支付委托书。后被告公司以被保险人死亡原因无法确定，不能证明死亡原因为由拒赔，并于2019年8月23日向被保险人张明训的近亲属即原告牛某送达了拒赔通知书。另查明，被保险人张明训的继承人李凤莲、张佳、张静、张娟放弃对被保险人张明训保险金的继承。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。盐池县民政局为被保险人张明训在被告人保财险盐池支公司投保了意外事故救助保险，系保险合同相对人真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，系有效合同，应受法律保护。那么本案的争议的是，被告以无法确定被保险人张明训的死亡原因为由不予赔付的辩解意见是否成立。在原告举证的居民死亡医学证明（推断）书中明确载明，被保险人张明训的死亡原因为脑出血（意外），故被告人保财险盐池支公司应依政府扶贫救助保险约定承担赔偿责任，被告以无法确定被保险人张明训的死亡原因为由不予赔付的辩解意见不能成立，不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决：被告人保财险盐池支公司于本判决生效后十日内给付原告牛某保险金人民币120000元。案件受理费2700元，因适用简易程序减半收取1350元，由被告人保财险盐池支公司负担。二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了盐池县人民医院入院记录及《合作协议》各一份，证明被保险人张明训患有严重高血压，其死亡并非意外事故，根据《合作协议》的约定，上诉人不应承担理赔责任。被上诉人牛某质证认为，入院记录不属于新证据，对其真实性不予认可，且上诉人无法证实张明训投保前的实际血压情况，故该证据和本案无关联；对《合作协议》的真实性无异议，但该合作协议是上诉人和盐池县民政局签订的，不属于保监会审定的法定格式保单，被保险人张明训没有签字，上诉人对协议的内容没有履行告知义务，故对其证明目的不予认可。本院经审查，上诉人提交的证据均为书证，对其真实性予以确认，其中盐池县人民医院的入院记录系被保险人张明训治疗其他疾病的病例记载，与本案张明训是否为意外死亡的原因没有直接关联性，对其证据效力不予认可；《合作协议》虽约定了保险责任的范围为意外事故救助，但对于具体哪种情形为意外事故，在《合作协议》中并未约定，故对其证据效力不予认可。本院认为，涉案《合作协议》系盐池县人民政府出资，由盐池县民政局作为投保人与上诉人人保财险盐池支公司所签订的优抚军人责任保险，协议内容合法有效，对双方均具有法律约束力，双方应按合同约定行使权利和履行义务。现上诉人以本案被上诉人主体不适格及被保险人张明训非意外事故死亡为由拒绝承担赔付义务，对此本院结合在案证据及双方的陈述内容，评述如下：第一，关于被上诉人主体是否适格的问题。根据上诉人二审提交的《合作协议》，本案保险合同的性质系由政府出资、由盐池县民政局承办的优抚军人救助责任保险，合同签订双方分别为甲方盐池县民政局和乙方人保财险盐池支公司，保险标的为1223名优抚军人。依据保险法的规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。故本案保险合同的实际被保险人应为1223名优抚军人。本案中受害人张明训系1223名优抚军人之一，其财产或人身受保险合同保障，在保险合同约定的保险事故发生时其对保险人人保财险盐池支公司享有保险金给付请求权，故张明训应为案涉保险合同实际的被保险人，而不是盐池县民政局。被保险人张明训死亡后，因被保险人张明训的其他法定继承人均放弃对保险金的继承，故本案被上诉人牛某作为被保险人的继承人有权要求保险人给付保险金，本案被上诉人主体适格。第二，关于被保险人张明训死亡是否为意外事故所致的问题。上诉人二审中主张“意外事故”系法律及保险法中规定的情形，即外来的、突发的、非本意的、非疾病事件，并提交了被保险人张明训的入院记录及与盐池县民政局签订的《合作协议》。经核，入院记录主要反映的内容为被保险人张明训治疗胆囊炎的相关记载，即便是有关于张明训血压过高的记载内容，但导致脑出血的原因包括病理性和非病理性，高血压系脑出血的重要诱因，并非唯一诱因，还存在摔倒等意外情况，故上诉人提交的该证据并不能直接证明张明训的死亡原因不属于意外事故，应当承担举证不能的不利后果。另外，根据保险法第二十三条的规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外”。在2019年3月19日保险事故发生后，张明训的近亲属基于对意外事故救助保险的合理期待，向上诉人申领保险金，并在上诉人的协助下办理了身故保险金付款委托书、保险金申领人身份确认表、保险赔款支付委托书等保险理赔手续。但上诉人并没有及时作出核定，而是在2019年8月23日以“本起事故发生时，死者周围并没有人员确定其确实属于意外死亡，死亡原因无法确定”为由向被上诉人牛某发出拒赔通知书，对此上诉人违反了保险法的规定，也违背了诚实信用原则，对于张明训死亡原因无法确定存在过错，应自行承担不利责任。再核，《合作协议》中保险责任部分对于“意外事故救助”表述为“在保险期间内，由于发生意外事故导致保险单载明的救助对象人身伤亡或基本生活困难，无法找到责任人或者责任人无力赔偿，被保险人依据国家或地方有关法律规定确定下列救助费用的，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）人身伤亡救助金和医疗费用；（二）基本生活费用补贴。由此可以看出，保险合同并未对“意外事故”的内涵、外延进行解释，也未列举“意外事故”的具体情形，故应当结合投保人投保意外事故救助保险的真实意图、社会普通人对意外事故救助保险的合理期待、社会普通人对于“意外事故”的理解范畴及本案双方提交的证据对本案受害人张明训的死亡是否属于保险合同约定的“意外事故”进行综合考量。本案中被上诉人一审提交的盐池县第二人民医院、盐池县公安局大水坑派出所出具的居民死亡医学证明（推断）书中载明被保险人张明训的死亡原因为脑出血（意外）。按照社会普通人的理解范畴，医院及公安局均属于权威机构，其作出的死亡医学证明应当能够证实张明训死于意外。上诉人作为比社会普通人更加专业的保险机构，如认为张明训的死亡不属于保险合同约定的“意外事故”，应当在保险事故发生后立即对死亡原因进行调查并进行法医学鉴定或提出相反证据推翻上述事实，但截止本案诉讼期间，上诉人既未举证证明其及时到现场进行勘查固定相关证据，也未及时向张明训家属主张对张明训的尸体进行法医学鉴定，以确定张明训的死亡原因，上诉人提交的证据亦不能推翻上述机构所作出的死亡证明，故现有证据能够认定张明训的死亡为意外事故所致，上诉人应当按照《合作协议》约定承担赔付责任。综上所述，人保财险盐池支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 坤审判员 王祺祺审判员 马 媛 二Ｏ二Ｏ年三月二十三日书记员 苗晓荣附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……