山西省长治市中级人民法院民事判决书（2020）晋04民终252号上诉人(原审原告)：裴建虎，男，1968年8月19日出生，汉族，住长治市。委托诉讼代理人：裴力军，山西晶旌律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司，住所地上海市浦东陆家嘴环路166号未来资产大厦19楼。法定代表人：马健，董事长。委托诉讼代理人：王培平，山西鸿广律师事务所律师。上诉人裴建虎因与被上诉人工银安盛人寿保险有限公司(以下简称人寿保险公司)保险合同纠纷一案，不服山西省长治市潞州区人民法院（2019）晋0403民初2484号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人裴建虎及其委托诉讼代理人裴力军，被上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人王培平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。裴建虎上诉请求：撤销长治市潞州区人民法院（2019）晋0403民初2484号民事判决，改判被上诉人人寿保险公司给付上诉人裴建虎保险金20万元或发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.原审认定事实不清。庭审时原告提供了保单原件，在如实告知的项目中所有的电脑填写都是保险公司业务人员代为操作，上诉人只是输入自己的银行卡密码。2.上诉人2019年所患疾病与2018年住院的疾病不属于同一病理，保险公司应当理赔。3.上诉人于2018年11月6日和2018年11月9日购买的两份保险，保险合同原件中没有上诉人的签字，上诉人收到两份保单的时间是2018年11月21日和2018年11月27日，即使保单上保险免赔条款用所谓黑体标注和电话回访，已经是保险费已经缴纳，保险合同已经成立的时候，如实告知没有意义。人寿保险公司辩称，原审认定事实清楚，应维持原判。1.上诉人没有履行如实告知义务，在保险合同订立前询问“告知事项及健康资料”时，否认其曾患有高血压等疾病；2.上诉人在2018年12月22日因患心脏病、不稳定性心绞痛疾病住院治疗，2019年6月21日又住院，前后两次疾病属于同一病理，故2019年6月21日的发病不属于双方在保险合同约定的等待期后的首次发病，不应理赔；3.被上诉人依法履行了说明义务，并对保险合同中免责条款和重要条款均采用黑体字标注，且用口头和电话回访的方式给投保人予以提示说明。裴建虎向一审法院起诉请求：判令被告向原告给付保险金20万元；二、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月6日，原告裴建虎向被告人寿保险公司投保“工银安盛人寿御立方五号两全保险”和“工银安盛人寿御立方五号重大疾病保险”。同日，被告向原告签发了保险单，双方约定：工银安盛人寿御立方五号两全保险的保险金额10万元，缴费年限10年，保险期间至88岁，年缴保费2963元；工银安盛人寿御立方五号重大疾病保险的保险金额10万元，缴费年限10年，保险期间至88岁，年缴保费4670元。保险合同生效日期：2018年11月6日。同日，原告向被告缴纳首期保费7633元。2018年11月9日，原告再次向被告投保了同样的险种，并缴纳首期保费7633元。2019年6月21日至2019年7月2日，原告因患严重冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死在长治医学院附属和平医院住院治疗。该医院出具的《冠状动脉造影及PCI报告单》显示：前降支近段50-80％节段性狭窄，中段85％局限性狭窄。出院后，原告积极与被告沟通保险理赔事宜。被告于2019年8月30日向原告下达两份《退回通知书》，拒绝向原告支付20万元的保险金。原告与被告多次协商保险理赔事宜未果。原告认为，被告应按合同的约定给付原告约定的保险金，但却未予给付。被告的行为严重损害了原告的合法权益，故向法院提起诉讼。一审法院认定事实：2018年11月6日，原告裴建虎在被告人寿保险公司投保“工银安盛人寿御立方五号两全保险”和“工银安盛人寿御立方五号重大疾病保险”。投保人和被保险人均为原告裴建虎，保险人为被告人寿保险公司。被告向原告签发了保险单，双方约定：工银安盛人寿御立方五号两全保险的保险金额10万元，缴费年限10年，保险期间至88岁，年缴保费2963元；工银安盛人寿御立方五号重大疾病保险的保险金额10万元，缴费年限10年，保险期间至88岁，年缴保费4670元。合同签订当日，原告向被告缴纳首期保费7633元，合同当日生效。2018年11月9日，原告再次向被告投保了同样的险种，并缴纳首期保费7633元，合同于签订当日生效。2018年12月22日原告因患胸痹心痛病在长治医学院附属和平医院住院治疗，病历中入院记录显示，裴建虎主诉既往有高血压病史30余年，最高140／95mmHg，未服药治疗。入院西医诊断为：胸痛原因待诊，高血压病1级，高危组”；出院诊断为：1．冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛；2．高血压1级，很高危组；3．高同型半胱氨酸血症；4．颈动脉粥样硬化症”。2019年6月21日至2019年7月2日，原告因患冠心病在长治医学院附属和平医院住院治疗，入院初步诊断为：1．冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死；2．颈动脉粥样硬化症；3．高同型半胱氨酸血症。2019年6月27日，医院出具的裴建虎冠状动脉造影及PCI报告单显示：左冠状动脉主干未见明显狭窄，前降支近段50-80％节段性狭窄，近中段30％局限性狭窄，远段30％节段性狭窄，对角支开口40％局限性狭窄，中段85％局限性节狭窄，间隔支未见明显狭窄。回旋支远段30％节段性狭窄，钝缘支未见明显狭窄。出院后，原告积极与被告沟通理赔事宜。被告以原告在等待期内已诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，同时冠状动脉已阻塞，属于等待期内疾病拒绝向原告理赔保险金，并于2019年8月30日向原告下达两份《退回通知书》。原告与被告多次协商保险理赔事宜未果诉至一审法院。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，原被告双方自愿签订保险合同，原告按约缴纳了保费，保险合同成立并生效。原、被告双方应当按保险合同的约定履行各自的义务。本案的争议焦点为：1、原告在投保时是否履行了如实告知的义务。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称“保险法”）第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，原告裴建虎与被告签订保险合同时，在告知事项及健康资料的询问第3．e中，对是否患有“胸闷、胸痛、心慌、气急、不能平卧，祡绀、浮肿、心脏杂音等症状；高血压，心包炎、冠心病等”症状时，原告确认的是“否”。按照告知事项要求，如果被询问的任何一项为“是”，应终止投保。根据原告2018年12月22日在长治医学院附属和平医院住院病历显示，裴建虎主诉既往有高血压病史30余年，但原告在填写保险人的健康资料的询问时，却否认其患有高血压的病史，故原告在投保时未尽到如实告知的义务。按照保险法的相关规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。2、原告主张被告保险公司理赔的重大疾病保险，是否为等待期后首次发病，被告应否赔付。本案中，原告以其在2019年6月21日至2019年7月2日患有冠心病，其冠状动脉造影显示主要血管狭窄病变符合保险合同中重大疾病第（37）严重冠心病的情形，故要求被告予以理赔。一审法院认为，在原、被告签订的重大疾病保险合同中对“等待期”和“首次重大疾病保险金”进行了释明，“等待期”指本附加合同生效日或复效日起90天内。在“工银安盛人寿御立方五号重大疾病保险”1．5保险责任约定中，“首次重大疾病保险金”，指在本附加合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病并被专家医生首次确诊患有本附加合同定义的八十八种重大疾病（无论一种或多种），保险人将按本附加合同约定的基本保险金额的100％给付“首次重大疾病保险金”予被保险人。本案保险合同的生效日期是2018年11月6日和2018年11月9日，原告在2018年12月22日因患心脏病、不稳定性心绞痛疾病住院治疗，2019年6月21日又因患冠心病住院治疗后，并将该次疾病作为保险事故向被告保险公司报险，要求被告按重大疾病险进行理赔。一审法院认为，原告主张被告理赔的重大疾病发病时间是2019年6月21日，该疾病发生之前在保险合同等待期90天内2018年11月6日原告发生心脏病、不稳定性心绞痛疾病住院治疗，且前后两次疾病属同一病理，具有关联性。原告2019年6月21日的发病不属于双方在保险合同约定的等待期后的首次发病，故原告主张的重大疾病保险理赔要求不符合保险合同的约定，一审法院不予支持。3、被告在与原告签订保险合同时，是否尽到了明确告知的义务。经庭审核实，原、被告在签订的保险合同中，被告对责任免除、如实告知、保险事故的通知等重要事项均以黑体标注。原告在收到书面保险合同后，被告再次以电话形式回访原告询问是否看过条款、产品说明书和投保提示书并对产品的保险责任、责任免除条款相关权益是清楚时，原告回答清楚了，由此可见，被告尽到了提示说明义务。对于原告代理人称，原告在签订电子保险合同时，是被告工作人员代其操作，原告不清楚健康告知事项内容，被告保险公司也未尽到明确告知义务的代理意见，一审法院认为，原告未能提供相关证据证明其签订电子保险合同时，是被告工作人员代其操作的相关证据。故对上述代理意见一审法院不予采信。判决如下：驳回原告裴建虎的诉讼请求。案件受理费2150元，由原告裴建虎负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人在二审中提供了如下证据材料：1.2017年2月8日长治市医院裴建虎的体检报告原件一份，证明上诉人身体健康血压正常，无疾病；2.2018年11月20日慈铭健康管理集团股份有限公司裴建虎的体检报告复印件一份,证明该体检报告是投保之后做出的，仍然显示上诉人血压正常，也没有被上诉人拒赔的疾病体现；3.中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同、理赔决定通知书、转账短信复印件各一份，证明上诉人于2018年11月23日投保了中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同，与本案保险合同内容基本一致，已对上诉人全额赔偿。被上诉人人寿保险公司对以上证据的质证意见为：对于证据1、2认为并非是本案的新证据，且在体检报告中体现出心脑血管指标是不正常的，可能会告知疾病，上诉人没有如实告知。对于证据3认为与本案没有关联性。本院查明的事实与一审法院查明的事实基本一致。另查明，上诉人裴建虎于2018年11月6日、2018年11月9日在投保被上诉人人寿保险公司的两份保险合同时，上诉人裴建虎在人身保险投保单、人身保险产品投保提示书、保险合同上均未签字。被上诉人人寿保险公司的人身保险产品投保提示书第10条黑体标注：“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。”本院认为，本案的争议焦点在于：第一，投保人在投保时是否履行如实告知义务？第二，保险人对格式条款的规定是否向投保人尽了说明义务？首先，关于投保人的如实告知义务，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被上诉人人寿保险公司主张其就《人身保险投保单》中载明的告知事项及健康资料向投保人裴建虎进行过询问，裴建虎未履行如实告知义务。裴建虎对此提出异议，认为被上诉人人寿保险公司的业务员未就《人身保险投保单》中载明的健康告知事项进行过询问。在投保人和保险人就询问范围及内容产生争议的情况下，应由保险人就其询问范围和内容承担举证证明责任。本案中，上诉人主张不清楚健康告知事项内容，是被上诉人工作人员代为操作，被上诉人人寿保险公司未举证证明上诉人裴建虎看到或明知《人身保险投保单》中载明的告知事项及健康资料的内容，裴建虎更未在《人身保险投保单》上签字确认，且被上诉人保险人员在上诉人（投保人）投保时并未按照人身保险产品投保提示书第10条规定，由上诉人亲笔签名，程序存在瑕疵。故保险人未询问的范围和内容，投保人不负有告知义务。第二，关于被上诉人对格式条款的规定是否向投保人尽了说明义务的争议焦点，虽然被上诉人主张其保险合同中对责任免除以黑体标注和以电话回访的形式询问被上诉人是否看过条款、产品说明书和投保提示书等内容，但在合同条款需要在电子设备上查看、而被上诉人无证据证实电子投保流程确系投保人本人操作,投保人在人身保险投保单、人身保险产品投保提示书、保险合同上均未签字的情况下，不足以证实被上诉人人寿保险公司已履行完毕提示说明义务。原审认定被上诉人人寿保险公司履行了询问义务，上诉人裴建虎未向人寿保险公司尽到谨慎投保人的如实告知义务，属于查明事实和适用法律有误，本院予以纠正。对于涉案保险纠纷,人寿保险公司应予保险理赔。综上所述，裴建虎的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山西省长治市潞州区人民法院（2019）晋0403民初2484号民事判决；二、被上诉人工银安盛人寿保险有限公司于判决生效之日起十日内支付上诉人裴建虎保险金200000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2150元，二审案件受理费4300元，共计6450元，由被上诉人工银安盛人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 秦 坤审判员 张鸣森审判员 常文扬 二〇二〇年三月二十四日书记员 李一鑫