江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏08民终279号上诉人（原审被告）：淮安市第二人民医院，住所地淮安市清江浦区淮海南路62号。法定代表人：郑东辉，该医院院长。委托诉讼代理人：徐长桂，江苏司北律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈堃，女，1964年5月6日出生，汉族，住淮安市清江浦区。委托诉讼代理人：曹翠军，江苏安淮律师事务所律师。上诉人淮安市第二人民医院（以下除判决主文外简称二院）与被上诉人陈堃医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院作出的（2018）苏0812民初11213号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人二院向本院上诉请求，撤销一审判决，依法减少上诉人赔偿医疗费16487.34元、重新分配鉴定费的分担。事实和理由：1、陈堃在上诉人处的医疗费16487.34元依法不应由上诉人赔偿。一审法院已认定该费用系陈堃在二院耳鼻喉科住院治疗会厌肿块疾病，属于陈堃的原发疾病，并非医疗损害造成的损害后果。2、一审判决对鉴定费的分担不公。本案鉴定费共12650元，而经过司法鉴定，造成被上诉人会厌缺损的可能和因素有很多，无法直接确定，最终鉴定机构仅以“不排除”表述推定上诉人的手术诊疗及护理行为存在一定的因果关系，原因力为同等因素，故上诉人只需承担50%的鉴定费用。被上诉人陈堃答辩称：1、16487.34元是被上诉人治疗会厌肿块疾病必然支出的费用，一审判决已经将其他用药费用进行了区分，且按同等原则进行处理，故不应再从赔偿损失中予以扣减；2、因上诉人的医疗过错导致被上诉人残疾，对被上诉人的精神和身体上造成的痛苦是巨大的，鉴定是因上诉人的医疗过错所导致，一审判决上诉人承担的鉴定费用合理且合法。陈堃向一审法院起诉请求：判令二院赔偿损失132867.01元，即：医疗费22867.01元、住院伙食补助费600元、交通费1000元、营养费900元、误工费5400元、护理费2700元、残疾赔偿金94400元及精神抚慰金5000元。一审法院查明事实：陈堃因“发作性胸闷、心悸2月”于2018年1月3日入住二院老年心血科治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级、高血压3级、偏头痛。住院期间，陈堃因感咽部不适，于2018年1月8日请耳鼻喉科会诊，喉镜示会厌谷肿块，建议心脏情况稳定后手术治疗。2018年1月10日，陈堃由二院老年心血管科转入耳鼻喉科治疗。2018年1月11日，二院病程记录载明，入院诊断：会厌肿块。2018年1月11日手术记录：手术名称：支撑喉镜会厌肿块激光切除术。术后予抗感染止血等治疗。2018年1月23日，陈堃出院。2018年3月13日，陈堃因“干咳，咽部不适”到市一院就诊，行电子咽喉镜检查示：会厌右侧部分缺失。2018年10月10日，陈堃因“咽痒、咳嗽”到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊，行喉硬窥镜检查示：会厌右侧疤痕、缺损。诊断为会厌缺损。经陈堃申请，一审法院委托江苏省人民医院司法鉴定所对陈堃的会厌是否存在缺失；会厌缺失与二院手术诊疗及护理等行为是否存在因果关系；如存在因果关系，手术诊疗及护理参与度是多少进行鉴定。2019年6月21日，该所出具“省人医司鉴所（2019）临鉴字第43号”《司法鉴定意见书》，载明：一、医方诊疗行为评价。1、患者因“发作性胸闷、心悸2月”于2018年1月3日入住二院老年心血管科，住院期间诉有咽部不适，院方及时请耳鼻喉科会诊，行喉镜检查，符合诊疗常规。2、患者经老年心血管科治疗后胸闷、心悸症状较前好转，仍有咽部不适，于2018年1月10日由老年心血管科转入耳鼻喉科，根据专科检查结果（会厌舌面两侧见多枚囊性新生物，表面光滑），结合2018年1月5日电子咽喉镜检查结果：会厌谷左右侧各见一隆起之肿块，陈堃会厌肿块诊断明确。3、患者入科后完善相关检查未见明显手术禁忌症，诊断明确，有手术指征。医方术前手术同意书中告知患者目前治疗方案有两种1、保守治疗，2、手术治疗，考虑保守治疗效果欠佳，经治医师建议行手术以达到治疗目的，同时告知相关风险（如会厌新生物摘除后不一定能完全解决咽部异物感等不适症状、因激光反射周围组织轻微损伤可能等），患者要求手术并签署手术同意书。医方于2018年1月11日实施C02激光会厌肿块摘除术不违反诊疗规范；患者术后第五天口吐鲜红色血液约40毫升，系术后并发症，院方予止血治疗后未再出血，符合诊疗规范。4、根据患者术后外院复查喉镜结果，患者目前会厌右侧部分缺失诊断明确。会厌缺损的原因临床推断可能为：（1）患者于二院出院前复查喉镜检查结果示：会厌稍肿，其舌面左右侧术后表现，局部伪膜覆盖，未见有右侧会厌缺损；术后两月于市一院就诊，行电子咽喉镜检查提示：会厌右侧部分缺损。专家组分析可能系术中局部创面较大，局部供血障碍，伪膜脱落、局部瘢痕挛缩所致，属此类手术难以避免之并发症。（2）也不排除系医方术中操作存在不当致局部损伤。二、因果关系及原因力。陈堃目前存在会厌右侧部分缺失，有轻度饮水呛口咳等临床症状，临床分析认为与患者个体体质差异和医方手术中操作可能存在的不当都有一定的相关性，建议其原因力为同等因素。六、鉴定意见。根据现有资料，被鉴定人陈堃目前存在会厌右侧部分缺失，与二院手术诊疗及护理等行为存在一定因果关系，其原因力建议为同等因素。陈堃向江苏省人民医院交纳鉴定费用10550元。陈堃对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性予以认可。二院对该鉴定意见书真实性无异议，但认为鉴定没有确认是何种原因导致的会厌局部缺损，认可专家组的分析意见，目前陈堃的症状应属于此类手术难以避免之并发症。一审审理中，因陈堃与二院对误工、护理、营养伤残，如构成等级等发生争议，根据陈堃申请，一审法院委托淮安市淮安医院司法鉴定所进行鉴定，2019年9月25日，该所出具淮安医司鉴所（2019）临鉴字第231号“司法鉴定意见书”，载明：“六、鉴定意见。1、被鉴定人陈堃会厌右侧部分缺失，目前有轻度饮水呛咳等临床症状（轻微功能障碍）的伤残等级为十级。2、被鉴定人陈堃伤后的误工期限为60日；护理期为30日（包括住院期间）；营养期为30日（包括住院期间）。”陈堃向淮安市淮安医院司法鉴定所交纳鉴定费2100元（其中伤残等级1200元、误工、护理、营养期900元）。陈堃、二院对司法鉴定书无异议。关于医疗费。陈堃主张医疗费23095.71元，即：1、二院住院医疗费21839.22元（2018年1月3日－2018年1月23日，其中2018年1月3日－2018年1月9日，在老年心血管科住院医疗费用为5351.88元）。2、二院门诊医疗费322.09元。3、复旦附医门诊医疗费750.92元。陈堃提交门诊收费票据5张及病历佐证，其中，陈堃于2018年10月10日在复旦附医挂号及门诊医疗费票据3张，计453.44元，另有2张票据计297.48元为顾宏娟于2018年3月20日在该院发生的门诊医疗费用。4、市一院门诊医疗费用196元。5、淮安市第三人民医院（下称“市三院”）门诊医疗费用281元。6、上海市精神卫生中心门诊医疗费用679.60元。7、中国人民解放军第八二医院（下称“八二医院”）门诊医疗费用228.7元。二院质证称，对证据1、2真实性无异议，该费用属陈堃治疗老年心血管疾病及原发疾病（会厌囊性新生物），与本案的医疗损害后果没有关联性，不属于损害赔偿范围。对证据3真实性无异议，其中有2张收费票据不是陈堃姓名，无法确认其关联性。对证据4真实性无异议。对证据5、6真实性无异议，因用于治疗其他疾病，与本案无关联性。对证据7真实性、关联性无异议。关于住院伙食补助费。陈堃主张住院伙食补助费600元（在二院住院20天，按30元/天计算）。二院辩称，对陈堃在二院住院20天、主张30元/天计算标准无异议，其在二院住院是治疗原发疾病的，不认可其主张住院伙食补助费。关于交通费。陈堃主张交通费1000元（在二院住院20天、到南京鉴定产生的费用338元），其提交2019年3月14日在南京“打的”机打发票2张共计66元、往返南京、淮安客运专用发票4张计272元证明。二院辩称，对上述发票的真实性予以认可，对陈堃主张的在二院住院期间的交通费不予认可，因与本案无关联性。关于误工费。陈堃主张误工费5400元（90元/天，60天），其提交淮安市天冠商贸有限公司2017年7－12月工资发放表，载明陈堃工资为2000元/月。二院辩称，陈堃是退休人员，不存在误工。关于护理费。陈堃主张护理费2700元（80元/天，30天）。二院辩称，认可陈堃主张的护理费2700元。关于营养费。陈堃主张营养费900元（30元/天，按30天计算）。二院辩称，根据鉴定结果30天，认可20元/天。关于残疾赔偿金。陈堃残疾赔偿金为94400元（47200元/年，计算2年）。二院辩称，对陈堃主张的残疾赔偿金计算标准没有异议。关于精神抚慰金。陈堃主张精神抚慰金5000元。二院辩称，认可精神抚慰金2000元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经委托江苏省人民医院、淮安市淮安医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见，符合证据真实、合法和关联性特征，应作为证据使用。陈堃在二院住院治疗分为两个阶段，即：2018年1月3日至2018年1月9日在老年心血管科治疗阶段，2018年1月10日至2018年1月23日在耳鼻喉科治疗阶段。进而确定陈堃为治疗会厌肿块在二院耳鼻喉科住院治疗13天。经江苏省人民医院司法鉴定所鉴定：陈堃在二院老年心血管科住院治疗期间，二院对其诊疗行为符合诊疗规范。陈堃从老年心血管科转到耳鼻喉科住院治疗，经手术治疗，陈堃目前存在会厌右侧部分缺失，与二院手术诊疗及护理等行为存在一定因果关系，鉴定意见为：其原因力建议为同等因素。为此，确定二院对陈堃因治疗会厌肿块遭受的损失承担50%赔偿责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、护理费等，赔偿义务人也应当予以赔偿。关于医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据陈堃提交的住院收费票据、门诊收费票据及病历、检查单、处方等证据分析，陈堃主张在二院门诊医疗费322.09元、在复旦附医门诊医疗费453.44元、在市一院门诊医疗费196元、在八二医院门诊医疗费228.7元，合计1200.23元，证据充分，予以认定；陈堃主张在复旦附医顾宏娟名、市三院、上海市精神卫生中心的门诊医疗费合计1258.08元，证据不充分，不予认定。鉴于陈堃在二院老年心血管科治疗的事实，对该期间的住院医疗费5351.88元，因与本案无关联性，不予认定；陈堃在二院耳鼻喉科住院系治疗会厌肿块疾病，对该期间的住院医疗费16487.34元（21839.22元－5351.88元），与本案有关联性，证据充分，予以认定。综上分析，认定陈堃医疗费用为17687.57元。关于误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。陈堃主张误工费5400元（90元/天，60天），并提交其退休后在淮安市天冠商贸有限公司工作的工资发放表，证明其月工资2000元。二院辩称，陈堃是退休人员，不存在误工。陈堃虽退休，但其有从事劳务的能力和事实，为此，根据其退休后从事劳务收入，酌情认定陈堃误工费为4000元。关于护理费。鉴于二院对陈堃主张护理费2700元认可，为此，认定陈堃护理费为2700元。关于交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。陈堃主张交通费1000元。鉴于陈堃治疗事实、二院对陈堃提交的交通费票据认可的事实，酌情认定陈堃交通费为800元。关于住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。陈堃主张住院伙食补助费按住院20天、30元/天计算为600元。二院虽对按30元/天计算标准无异议，但以陈堃住院是治疗原发疾病的，对其主张的住院伙食补助费不予认可。鉴于陈堃在二院治疗会厌肿块疾病住院事实，酌情认定陈堃住院伙食补助费为390元。关于营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。陈堃主张营养费按30天、30元/天计算为900元。二院辩称，根据鉴定结果30天，认可20元/天。陈堃主张营养费900元，请求数额合理，予以认定。关于残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。鉴于陈堃主张残疾赔偿金94400元，二院对陈堃主张的残疾赔偿金计算标准不表示异议，为此，认定陈堃残疾赔偿金为94400元。综上认定，对陈堃的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费及残疾赔偿金计120877.57元，按照确定二院应承担的责任，酌情确定二院赔偿陈堃医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费及残疾赔偿金计60439元。关于精神抚慰金。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，可以根据受害人一方的请求判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金。精神损害的赔偿数额可根据以下因素确定：侵权人的过错程度；侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平。鉴于陈堃所受伤害，给其精神所带来的痛苦，酌情确定二院赔偿陈堃精神抚慰金4000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2003】20号）第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释【2001】7号）第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第九条之规定，一审法院作出一审判决：一、二院于判决生效后三十日内一次性赔偿陈堃医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金及精神抚慰金计64439元；二、驳回陈堃的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2957元，陈堃、二院各负担1478.5元；鉴定费用12650元，陈堃负担1050元，二院负担11600元。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院经审理，确认一审法院查明事实。本院认为：一、被上诉人虽然转入二院耳鼻喉科时，是为治疗其自身会厌肿块，但在2018年1月10日至2018年1月23日住院期间，其术后即出现案涉损害后果，故上诉人上诉的16487.34元并非全然是治疗原发疾病所花费，应该计入被上诉人的损失范围。后经司法鉴定，被上诉人对上诉人的损害后果需与上诉人一起承担同等责任，在此情况下，一审法院将该项损失按照同等责任在双方当事人之间分配并无不当；关于鉴定费的分担。虽然本案双方当事人对损害后果系同等责任，但被上诉人是就其在上诉人处诊疗所受到的损害后果与诊疗行为之间的因果关系和原因力进行的鉴定，是因被上诉人在上诉人处诊疗受到损害所引起，故一审判决的鉴定费的分担亦无不当。综上，上诉人的上诉理由和请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2957元，由上诉人淮安市第二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  江东新审判员  张兆宇审判员  邹艳萍二〇二〇年三月十三日书记员  李 戎