河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1602民初519号原告：周某某，女，汉族，1971年2月28日生，住河南省周口市川汇区。委托诉讼代理人：郭春明，系河南天图律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市车站路中段17号，统一社会信用代码：91411600735516518Q。负责人：许廷永，系该公司总经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：郑州市金水区经三北路32号财富广场1号楼第一层第7-12层，统一社会信用代码：914101006831884518（1-1）。负责人：冯金涛，系该公司总经理。二被告共同委托诉讼代理人：董明，系该公司法律顾问，代理权限：特别授权。原告周某某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋人寿周口支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东公司）保险纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周某某委托诉讼代理人郭春明、被告太平洋人寿周口支公司及太平洋人寿豫东公司二被告共同委托诉讼代理人董明均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周某某向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付原告周某某××保险金70000元；事实与理由：2014年12月份，被告保险公司的业务员多次登门向原告推销保险，向原告承诺只要购买其保险，××都予以报销理赔，原告信以为真。2014年12月30日，原告丈夫苑立星分别为自己及原告在被告保险公司投保了金佑人生××保险、××保险。原告及丈夫按照合同约定每年向被告足额缴纳了保费。2019年5月8日，原告周某某因左侧肢体不灵活、全身僵硬入住周口市中心医院治疗，后转入郑州大学第一附属医院住院治疗，周某某被确诊为××。因原告家庭困难，无法负担巨额医疗费用，2019年5月27日，周某某在医生反复劝说后仍冒着病情恶化、可能成为植物人的风险要求出院。现周某某病情继续加重，生活已无法自理，××的有关约定，于是原告要求被告保险公司进行理赔，但遭到被告保险公司的无理拒绝。原告认为，被告保险公司的拒绝理赔是极不诚信的的失约行为，不仅侵犯了原告的合法权益，还违反了法律的规定，被告保险公司应当承担应负的责任，为此为维护原告的合法权益，特向人民法院具状起诉，望判如所请。二被告共同辩称，一、投保人周某某以自己为被保险人在太平洋周口中心支公司、豫东分公司投保有金佑人生终身寿险，基本保险金额为70000元，双方存在保险合同关系。对原告的诉讼主体资格没有异议，保险合同有效。二、双方保险合同是依据《保险法》第十条、十一条签订的商业保险合同，××的定义、种类、适用范围在保险合同中均有明确说明和解释。依据保险合同9.1.19项约定：××，××，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。需满足下列全部条件：1、药物治疗无法控制病情。2、自主生活能力完全丧失、无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。合同11.20中对六项基本日常生活活动中作出了解释“六项基本生活是指：1、穿衣：能够自己穿衣或者脱衣；2、移动：自己从一个房间到另一个房间；3、行动：自己上床或上下轮椅；4、如厕：自己控制进行大小便；5、进食：自己从已经准备好的碗碟或者碟中取食物进入口中；6、洗澡：自己进行淋浴或盆浴。”本案中原告未做医学检查报告及相关丧失生活能力鉴定，××的保障范围。我司作出拒赔决定，符合合同条款约定及《保险法》规定。三、被保险人所签订的保险合同中有投保人及被保险人签字，确认保险条款效力，知道保险利益的不确定性及风险。保险人对保险条款及风险利益已经进行了详细解释、说明，保险人已经进行了保险法中的说明和解释义务。综上所述，××严重程度，建议后期正常理赔。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告周某某的丈夫苑立星，先于2014年年12月30日，为原告在被告太平洋人寿周口支公司处购买金佑人生终身寿险（分红险）A款(2014版)（合同编号210081444708334）、××保险A款（2014版）等，金佑人生终身寿险（分红险）A款(2014版)与××保险A款（2014版）中保份数均为4份，基本保险金额40000元，交费方式按年（2015次交清），包含其他附件险每期保险费共计3043元，保险期间自2015年1月1日零时起至终身止。至2018年12月1日，苑立星又在被告太平洋人寿豫东公司处为原告投保金佑人生××保险（2018版）及乐享百万医疗保险（H2018），合同编号为39001186315728，××保险（2018版）投保份数3份，交费方式按年（10次交清），每期保险费2298元，基本保险金额30000元，保险期间自2019年1月1日起至终身止。以上保险合同约定主要保险责任为，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，本保险合同终止。另被告太平洋人寿周口支公司提供的××保险A款（2014版），××范围9.1.19项约定：××，××，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。需满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。被告太平洋人寿豫东公司提供金佑人生××保险（2018版），××范围12.1.40项约定：××，××，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。需满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的二项。上述保险合同签订生效后，被告保险公司如期扣缴了合同约定的各项应收保费。后周某某因出现左侧肢体不灵活，肢体僵硬，活动减慢，行走时觉下肢长短不一，伴头晕等上述症状逐渐加重，出现左上肢不自主抖动，持重物不能，行走时左上肢不摆，口角歪斜左侧肢体颤动等身体不适，于2019年5月8日入住周口市中心医院，治疗4天，该医院考虑诊断：××？周某某又于2019年5月17日入住郑州大学第一附属医院住院治疗10天，因感医疗费负担困难，要求出院。出院证明主要诊断为：××，其他诊断：脑白质脱髓鞘等。出院医嘱载明：院外继续药物治疗等。出院后，原告以病情加重，生活无法自理，××的有关约定，向被告保险公司申请理赔，遭到拒赔，遂酿成本案纠纷。本院认为，原告周某某之夫苑立星为原告与被告保险公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，双方当事人均应按保险合同约定行使权利并履行相应的义务。本案争议焦点系原告所患××，是否与合同约定相符？根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”再根据《保险法若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。”而本案二被告提供的保险合同属格式条款合同，格式合同电子询问均属于制式询问，被告仅凭投保提示书及保险合同回执单中投保人与被保险人的签字即确认其对合同相对人进行了必要的详尽解释提示和说明，显然依据不足。被告保险公司，××的范围限定为几十种，××不同程度类别，××范围。且本案原告所患××，具有高度异质性，××进展的速度不同，目前尚不能治愈，××中期虽然药物仍有一定的作用，但常因运动并发症的出现导致生活质量的下降，××晚期由于患者对药物反应差，症状不能得到控制，患者可全身僵硬，生活不能自理等会并发症死亡。据此，××，××症状程度方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。再则，中国保监会《健康保险管理办法》第二十三条规定：××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”上述规定亦说明，××的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。综上，原告所患××经通行的医学标准诊断，已严重危及身体××××。故本院对二被告辩称原告所患××的保障范围、保险风险已经告知等理由不予支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周某某支付“金佑人生提前给付××保险A款（2014版）”××保险金40000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内向原告周某某支付“金佑人生××保险（2018版）”保险金30000元；如果未按本判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费1550元减半收取775元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担442元、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担333元。如不服判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提交副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  张玉红二〇二〇年三月二十六日书记员  王浦东