吉林省白山市浑江区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）吉0602行初7号 原告：胡荣蓉，女，汉族，1989年10月2日生，浑江区红土崖镇八方希望小学教师，住白山市浑江区。 委托诉讼代理人：索世林，吉林典匠律师事务所律师。 被告：白山市浑江区医疗保险管理中心（原浑江区社会医疗保险管理局）。 法定代表人：宋成，主任。 统一社会信用代码：122206027826152363。 地址：浑江区新建街道通江社区。 出庭负责人：刘丹，该单位副主任。 委托诉讼代理人：丛媛媛，该单位工伤科科长。 原告胡荣蓉诉被告白山市浑江区医疗保险管理中心（以下简称管理中心）不履行工伤保险待遇法定职责纠纷一案，于2019年3月5日向本院提起行政诉讼，本院受理后，依法由审判员李丹适用简易程序公开开庭进行了审理。原告胡荣蓉及委托诉讼代理人索世林、被告管理中心出庭负责人刘丹、及委托代理人丛媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡荣蓉诉称：原告系白山市浑江区红土崖镇八方希望小学教师，2018年12月3日在上班途中受到机动车事故伤害、2019年1月21日白山市人社局认定为工伤，2019年10月16日被鉴定为伤残玖级。根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，原告请求法院依法判令被告履行给付原告工伤保险待遇40544.19元、工伤伙食补助费1700.00元的法定职责。 原告向本院提交以下证据： 证据1、白山市人力资源和社会保障局认定工伤决定书【2018】第278号、白山市劳动能力鉴定委员会办公室白山劳鉴字【2019】0319号工伤人员劳动能力鉴定结论通知书各一份、白山市公安局交通警察支队浑江区大队道路交通事故认定书一份（第220601120180000221号）。证明原告于2018年12月3日在上班途中受到机动车事故伤害，2019年1月21日由白山市人力资源和社会保障局认定工伤，2019年10月16日由白山市劳动能力鉴定委员会办公室评残九级。 证据2、国家机关事业单位工资核定表、吉林省事业单位职员专业技术人员调整工资标准审核表。证明原告遭受事故伤害前12个月平均工资是4504.91元。 证据3、原告单位和被告出具的证明各一份。证明原告遭受事故伤害时是在工伤保险期间内。 证据4、住院病案首页、出院诊断书。证明原告因事故伤害住院17天。 证据5、录音光盘一份，证明原告在起诉前多次找到被告要求支付工伤保险待遇，被告直接拒绝并且让我们上法院起诉。原告已经履行了先行向被告申请要求支付待遇的程序，但被告不但直接拒绝，而且没有告知原告应提交的材料。 被告管理中心辩称，一、白山市浑江区医疗保险管理中心未支付伙食补助费和一次性伤残补助金的理由：胡荣蓉于2018年12月3日早乘坐同事驾驶的私家车上班，途中发生交通事故。次日，单位经办人来我中心登记备案。登记备案时，我中心工作人员已详细说明享受工伤待遇所需提供的材料，原告不能提供，所以无法支付相应待遇。（一）关于一次性伤残补助金：因为胡荣蓉始终未能提供民事赔偿调解书，导致浑江区医保中心无法按照相关政策计算应支付的工伤待遇；且原告提供的工资金额与原告单位为其缴纳工伤保险费的月缴费工资额（缴费基数）不相符。（二）关于住院伙食补助费：根据《中华人民共和国人力资源和社会保障部》（第15号令）的《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条“社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，凭原始票据等证据支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇”。因原告没有提供住院费用原始票据，我中心无法给予补助。二、要求提供交警部门事故民事赔偿调解书的理由是，根据《吉林省实施办法》（省政府令第242号）第四十九条规定：“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（伤残赔偿金）、辅助器具配置费、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期（误工费）的差额”。交警部门事故民事赔偿调解书内容包含依法获得第三人经济赔偿的金额，是计算补足相关工伤待遇差额的基础数据，是不可缺少的要件。三、要求提供交警部门事故民事赔偿调解书的依据《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发(2012)11号）中第七十三条：“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书”。四、医保中心相关意见（一）根据《关于调整确定工伤保险待遇标准的通知》（吉人社办字（2017）02号）文件和《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，工伤职工住院伙食补助标准为每人每日20.00元，原告要求支付的1700.00元伙食补助费，需要原告提供住院费用原始票据，依据票据实际住院天数进行核算。且医保基金是专项基金，合规、有效的原始票据是医疗保险财务收、支和会计核算的原始凭证，是财政、审计、纪监部门进行监督检查的重要依据。（二）根据《吉林省实施〈工伤保险管理条例》办法》（吉林省人民政府令第242号）文件第五十条规定：“计算工伤保险待遇的本人工资，是指工伤职工受到事故伤害（或诊断为职业病）或者解除劳动（人事）关系前12个月平均缴费工资”。因此，原告要求支付的40544.19元一次性伤残补助金核定方法缺少依据。需要以原告单位报送的参保缴费报表中胡荣蓉受到事故伤害前12个月平均缴费工资和劳动伤残能力鉴定书鉴定的伤残等级，核算应支付的一次性伤残补助金数额。 被告向本院提交如下证据： 证据1、关于印发工伤保险经办规程的通知（人社部发【2012】11号）。根据第73条第一款规定，原告需要向我单位提供民事赔偿调解书。 证据2、吉林省实施《工伤保险条例》办法（吉林省人民政府令第242号）。根据第49条规定，原告需要向我单位提供民事赔偿调解书。根据第50条规定，计算一次性伤残补助金的依据。 证据3、中华人民共和国人力资源和社会保障规定第15号令【社会保险基金先行支付暂行办法】第10条。证明原告需要提供所有医疗诊断、住院票据原始凭证。 证据4、吉林省人力资源和社会保障厅关于调整确定工伤保险待遇的通知吉人社办字[2017]02号，根据确定标准第4条。证明原告申请的伙食补助标准核定错误。 证据5、白山市浑江区红土崖镇八方希望小学职工医疗保险人员名册，证明原告每月缴费基数4013.00元。 庭审中被告对原告提交的证据质证如下：对证据1-4真实性无异议，但是关于工资核定表，原告提供的是2018年的工资核定表，而社会保险缴费基数是以职工上一年度12个月职工平均工资核算一次性工伤补助金。原告提供的交通事故责任认定书，没有体现第三人赔偿数额。原告要求的伙食补助费，我们是按照住院天数每人每日20.00元核定住院补助费。对证据5，针对原告提到的录音问题，阐述被告质证意见，被告单位经办人到我单位备案时，单位经办人已明确表述享受工伤待遇所需的材料，因原告无法提供，所以按照经办规程无法核算相关待遇。 原告对被告提交的证据质证如下： 对证据1-5真实性无异议。 证据1-4属于法律规章，不属于证据，针对证明问题发表质证意见为：证据1，因原告的诉讼请求除伙食补助费和一次性伤残补助金外，不涉及其他赔偿项目，所以不应当要求原告提供医疗费等票据。另外，交警没有对本次事故作出民事赔偿调解，也没有出具民事赔偿调解书。原告无法提供被告要求提供的交警调解书。按照法律规定，交警的民事赔偿调解书不是原告必须提供的理赔手续。证据2，对吉林省政府第242号令的质证意见，第一点质证意见与原告对被告证据1的质证意见相同。第二点，该242号令是从2014年1月1日起实行，属于吉林省人民政府的规章，最高法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定法释〔2014〕9号是从2014年9月1日起实行，最高法院的规定适用范围是全国适用，级别高于吉林省政府的242号令，并且最高法院的规定实施时间在后，属于新法的规定。新法应当优先于旧法适用。证据3，原告起诉前已经多次要求被告支付诉讼请求中要求的待遇，但被告直接拒绝，没有向原告明示需要提供何种材料才能给予理赔。另外，原告的诉讼请求不涉及被告陈述的各种票据，原告请求的伙食补助费按照规定的标准支付即可，伤残补助金有工伤认定和伤残等级也不需要提供被告陈述的票据。被告以该规定为由不受理属于行政不作为。 经审理查明：胡荣蓉系浑江区红土崖镇八方希望小学教师，2018年12月3日，原告在上班途中受到机动车事故伤害，2018年12月10日白山市公安局交通警察支队浑江区大队作出道路交通事故认定书，认定胡荣蓉无事故责任。经浑江区红土崖镇八方希望小学教师申请，白山市人力资源和社会保障局于2019年1月21日作出《认定工伤决定书》，认定胡荣蓉为工伤。胡荣蓉所在红土崖镇八方希望小学为其参保。原告于2019年10月起，多次向被告申请工伤保险待遇，被告以应提交交警部门事故民事赔偿调解书，调解书有第三方的赔偿金额，以及有原告住院期间的原始票据才能计算工亡待遇为由，没有受理原告的申请及提交的材料。 本院认为，根据《社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。被告白山市浑江区社会医疗保险管理中心具有在本辖区内履行支付工伤保险待遇工作的职责。根据《社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二、三款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经做出工伤认定的，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付医疗费用除外。”最高人民法院《因第三人造成工伤的职工或者其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复（[2006]行他字第12号）》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”根据以上规定原告胡荣蓉可以获得双重赔偿（侵权行为人已经支付的医疗费除外）的请求权。因此，被告以原告未提交与交通事故侵权人的民事赔偿等相关材料为由，不予支付工伤保险待遇，本院不予支持。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第一款因工伤发生的下了费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（二）住院伙食费。人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部法【2012】11号）第六十一条第（二）项，申报医疗费需提高工伤职工的医疗票据、病例、清单、处方及检测报告。该条款并没有明确要求原告在申报住院伙食补助费时需要提供医疗票据的原件。被告适用《社会保险基金先行支付暂行办法》要求原告提交原件而不予受理，是适用法律错误。原告要求判令被告给付工伤保险待遇40544.19元、住院期间的伙食补助费1700.00元。因工伤保险待遇的具体支付金额需要被告依职权审核认定，法院不宜直接判决。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下： 责令被告白山市浑江区社会医疗保险管理中心在本判决生效后之日起60日内向原告履行支付工伤保险待遇的法定职责。 案件受理费50.00元，由白山市浑江区社会医疗保险管理局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。 审判员  李丹 二〇二〇年三月十二日 书记员  郑钰