呼和浩特铁路运输中级法院 民 事 判 决 书 （2020）内71民终16号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。 负责人：刘平，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赵鑫，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：郜连柱，男，1983年5月20日出生，汉族，住内蒙古自治区武川县。 委托诉讼代理人：杜毅杰，内蒙古蒙商律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人郜连柱意外伤害保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院（2019）内7102民初511号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人赵鑫，被上诉人郜连柱的委托诉讼代理人杜毅杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安保险公司上诉请求：1.依法撤销呼和浩特铁路运输法院（2019）内7102民初511号民事判决，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求或发回重审；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：（一）一审法院错误的适用了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，将保险责任条款认定为免除保险人责任条款。2016年8月15日，双方订立了平安福保险合同，附加《长期意外13》条款、附加《意外医疗A》条款，郜连柱为被保险人。2018年10月15日，被上诉人发生意外，出院诊断为：左手示指离段伤。一审法院委托鉴定机构进行司法鉴定，司法鉴定意见为十级伤残。司法鉴定中使用的鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，未使用合同约定的《人身保险伤残评定标准》鉴定，存在法律适用错误。双方系合同关系，合同中明确约定，被保险人发生《人身保险伤残评定标准》所列伤残的，按比例给付“意外伤残保险金”，而鉴定时未适用该标准，属于法律适用错误。《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会与中国法医协会联合发布，适用保险行业特征的鉴定标准，而且《人身保险伤残评定标准》是保险责任的解释与细化，并未免除保险人依法承担责任的义务，并非免责条款。（二）一审法院错误适用《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条第二款，认为上诉人没有尽到提示说明义务，认定格式条款对郜连柱不发生效力。首先《人身保险伤残评定标准》不是免责条款，无需上诉人提示说明，其次，《人身保险伤残评定标准》内容独立显示，字体放大独占一页，足以引起常人注意，并且被上诉人在投保提示书，投保人声明处均有签字确认。 被上诉人郜连柱辩称，一审法院适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释二）第九条正确。保险人提供的格式合同中，责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，应认定为保险法第二十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，保险人对该条款应进行明确说明，未明确说明的该免责条款不产生效力。本案中，保险人未对其主张适用行标的鉴定标准作出加粗加黑或区别于该条款其他内容的明显提示，故上诉人未履行提示义务。根据保险法第十七条的规定，按照行标进行伤残鉴定对被上诉人不具有约束力。其次，司法鉴定机构采用的《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全局、司法部于2017年1月1日联合发布，系国家标准和技术规范，符合司法部令107号《鉴定程序通则》第二十二条之规定，且鉴定书的内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条之规定。一审法院采纳该鉴定意见进行裁判符合法律规定，不存在适用法律错误情形，请求依法维持原判。 郜连柱向一审法院起诉请求：1.请求判令平安保险公司赔偿郜连柱医疗费13532.74元、检查费75元、护理费1686元、住院伙食补助费1300元、营养费1300元、残疾赔偿金76610元、司法鉴定费2090元、精神抚慰金3000元，合计99593.74元；2.本案诉讼费用由平安保险公司承担。 一审法院认定事实：郜连柱于2016年8月15日向平安保险公司投保了平安福保险，附加长期意外险、意外医疗险等保险。其中平安福保险的保险期间为终身。长期意外险的保险金额为16万元，保险期间是37年。意外医疗险的保险金额为2万元，保险期间为一年。在投保单上，郜连柱的行业类别显示为杂货商。郜连柱的实际职业为木工，但每年按约缴纳保费。2018年10月15日郜连柱在呼和浩特市白塔站施工时，不慎用电锯锯伤左手指，经内蒙古自治区人民医院诊断，郜连柱伤情为左手示指离断伤，住院治疗13天，花费医疗费13532.74元。 另查明，经郜连柱申请，该院依法委托司法鉴定中心对郜连柱的伤残等级进行鉴定。经鉴定，郜连柱的伤残被评定为十级，产生司法鉴定费2090元。 一审法院认为，郜连柱在平安保险公司处投保了平安福保险，附加长期意外险、意外医疗险并缴纳保费，平安保险公司承保并签发保单，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。对于平安保险公司提出，因被保险人郜连柱的实际职业和承保时填写的职业不符，其未履行如实告知义务，影响了保险人的承保费率，故平安保险公司不应承担给付保险金责任的答辩观点，该院认为，根据保险法解释二第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。在本案中，虽然被保险人郜连柱的实际职业类别“木工”和投保单载明的职业类别“杂货商”不符，但平安保险公司并未举证证实在投保时，对于不同的职业类别会影响到所交纳的保险费数额进行了询问及告知。而且，根据保险法第十六条规定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人不承担保险责任。在本案中，平安保险公司也未举证证实即便投保人投保时填写了职业类别为“木工”，承保费率会有所增加。因此，对平安保险公司提出的该项答辩观点，该院不予支持。据此，郜连柱遭受意外伤害，且该事故发生在保险期间内，属于保险事故，平安保险公司应当依照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。根据郜连柱的主张，结合案件具体情况，具体赔偿数额该院认定如下：关于残疾赔偿金，首先，司法鉴定意见书系该院依法委托具有合法鉴定资质的鉴定机构与鉴定人作出，其采用的鉴定技术标准《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2017年1月1日联合发布，系国家标准和技术规范，符合中华人民共和国司法部令107号《鉴定程序通则》第二十二条之规定，且鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条之规定，故该院对该鉴定意见书依法予以采信。其次，对于平安保险公司主张，其在保险条款中已明确约定按照行标进行伤残鉴定的抗辩观点，该院认为，2017年1月1日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，明确司法鉴定机构统一适用《人体损伤致残程度分级》。而被告主张行标只是对伤残程度的基本表述，并未涵盖所有伤残情况。根据保险法解释二第九条之规定，该标准的约定属于免除或减轻保险人责任的条款，保险公司应当对该条款的约定内容履行提示义务和明确说明义务。而根据保险法解释二第十一条之规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。在本案中，保险人未对该鉴定标准作出加粗加黑或区别于该条款其他内容的明显提示。故平安保险公司未履行提示义务。根据保险法第十七条的规定，按照行标进行伤残鉴定对郜连柱不具有约束力。平安保险公司提出的抗辩观点，该院不予支持。综上所述，以长期意外险的保险限额160000为基数，按十级伤残保险金赔偿系数10%计算，伤残赔偿金16000元，应由平安保险公司承担。对于郜连柱提出的超出部分诉讼请求，该院不予支持。关于医疗费，根据郜连柱出示的证据可以证实，支出医疗费用13532.74元。该费用系内蒙古自治区人民医院统一收取，且平安保险公司对该份证据的真实性予以认可。故根据保险合同约定，被告保险公司在超过100元部分赔偿原告医疗费13432.74元。关于检查费，因郜连柱未举证证实该费用的来源，故该院不予支持。关于鉴定费2090元，该院认为，涉案保险合同系人身保险合同，鉴定费系原告为查明其伤残程度所支出的合理费用。因此，对该项费用，该院予以支持。关于护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金，因原告未举证证实双方已就该费用进行了约定，故对于郜连柱提出的上述诉请，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、判令被告中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效之日起十日内支付原告郜连柱伤残赔偿金16000元、医疗费13432.74元、鉴定费2090元，共计31522.74元。二、驳回原告郜连柱的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2290元，由原告郜连柱承担1702元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司承担588元。 二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，在庭审中，上诉人对一审判决中医疗费部分明确表示认可，本院不再予以审查。本案的争议焦点为：关于涉案保险合同中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否属于免责条款；若该标准为免责条款，平安保险公司在郜连柱投保时是否已尽到明确说明义务。 关于涉案保险合同中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是否属于免责条款的问题。本案中，郜连柱依《人体损伤致残程度分级》被鉴定为十级伤残，但依照保险合同中行业标准未达到该等级，即该行业标准并未涵盖所有伤残情况，事实上减轻了保险公司的赔付责任。根据保险法司法解释二第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，该内容应属于免责条款的范围。故对上诉人提出《人身保险伤残评定标准》不属于免责条款的上诉理由，本院依法不予支持。 关于平安保险公司是否尽到明确说明义务的问题。案涉保险合同中的《人身保险伤残评定标准》并未作为免责条款放在该合同免责条款的项下，且未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示，上诉人又未能提举确实充分的证据证明就该免责条款向投保人履行了充分的告知、解释、说明义务，故该约定不能对投保人及被保险人产生法律效力。因此，一审法院采信鉴定机构依据两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见并无不当。 对于上诉人提出鉴定费应由被上诉人承担的上诉理由，本院认为，本案所涉保险合同为人身保险合同，鉴定费是被上诉人为查明其伤残程度所支出的必要合理费用。根据保险法第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由被保险人承担”之规定，对于该项费用，应由平安保险公司承担。因此，本院对上诉人的该上诉理由依法不予支持。 综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2290元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 魏桂花 审 判 员 李 辉 审 判 员 贺亚峰 二〇二〇年三月三十日 法官助理 宋 扬 书 记 员 鲁 鹏 法律链接： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。