陕西省岚皋县人民法院民 事 判 决 书（2020）陕0925民初15号原告：魏新顶，男，1963年3月18日出生，陕西省岚皋县人，住岚皋县。被告：中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司。住所地，岚皋县城关镇肖家坝仰韶路10号。统一社会信用代码：916109252231002794。负责人：赵润尘，公司经理。委托诉讼代理人：余飞龙，陕西政源律师事务所律师。原告魏新顶诉被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年1月6日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告魏新顶、被告委托诉讼代理人余飞龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险理赔款177396.47元；2、诉讼费、鉴定费由被告负担。事实与理由：2019年4月30日,金良勇驾驶原告所有的陕AR873W号自卸货车，由安康高新区建平水泥厂拉运水泥沿207省道驶往紫阳县洄水镇小河村发生车辆侧翻的交通事故，致驾驶员金良勇当场死亡，乘员胡瑶受伤，车辆严重受损的交通事故。经汉滨区公安局交通警察大队事故认定，本起事故由金良勇负全部责任，胡瑶不负责任。胡瑶在医院住院治疗13天，花费医疗费38199.82元。出院诊断为:1、闭合性胸部损伤，双侧第1肋、右侧第11肋骨骨折;2、右锁骨粉碎性骨折；3、左锁骨粉碎性骨折；4、颈七椎右侧横突骨折;5、全身多处皮肤损伤。经陕西安康秦巴司法鉴定所鉴定，胡瑶伤残等级为十级，误工期140天，护理期50日，营养期50日，后期医疗费用为15000元。胡瑶支付鉴定费2280元。原告在被告公司投保了驾乘人员意外伤害保险，保险期间自2018年9月5日零时起至2019年9月4日二十四时止。原告赔偿了胡瑶的各项经济损失，胡瑶将其保险金请求权转让给原告。原告与被告协商理赔事宜，被告拒赔。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判如所请。被告辩称：1、本案属于保险事故。原告投保的团体驾乘人员意外伤害保险，保障内容为“医疗费补偿”及“残疾给付”。医疗费补偿，每人保障金额为5万元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。残疾给付，每人保险金额为50万元，在保险期限内，被保险人遭受意外伤害，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。依据《人身保险伤残评定标准及代码》规定，人身保险伤残等级为一至十级，与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案被保险人未按照合同约定适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，该鉴定意见不能作为给付依据。2、保险人就本案的免赔事项作了充分说明。确定残疾金数额方式条款不属于免责条款，不应苛责保险人承担与免责条款相同的说明义务。3、后续医疗费不予补偿。后期医疗费的给付是以侵权、违约加害等为前提，本案的医疗费补偿是基于合同的约定，而非侵权、违约加害的赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告向法庭提交了1、保险金请求权转让协议书、收条、车祸赔偿协议书；2、驾乘人员意外伤害保险单抄件；3、道路交通事故认定书；4、胡瑶的病历资料；5、陕西安康秦巴司法鉴定所鉴定意见书；6、鉴定费发票；7、胡瑶户口本。被告质证意见为：对证据1、2、3、4无异议；证据5、6、7与本案无关联性。本案是人身保险合同，保障内容为“医疗费补偿”及“残疾给付”，没有误工费、营养费、被扶养人生活费等内容。合同约定适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，不能适用《人体损伤致残程度分级标准》评定伤残等级。被告向法庭提交了保险条款。原告质证认为，投保时被告没有提供保险条款，也没有告知保险条款的内容，只提供了保险单，对保险条款不知情。对当事人无异议的证据，本院予以采信。对有争议的证据认定如下：原告提供的证据5、6系确定原告伤残等级的证据，也是确定给付金额的依据，应该予以采信。证据7与本案没有关联性，不予采信。被告提供的保险条款，虽然没有向原告提供，也没有向原告说明保险条款的内容，但内容真实应该予采信，只是不足以证实被告的证明目的。根据当事人当庭陈述和采信的证据，认定事实如下：2019年4月30日，金良勇驾驶原告所有的陕AR873W号自卸货车，发生交通事故，致金良勇当场死亡，乘员胡瑶受伤。胡瑶住院治疗13天，花费医疗费38199.82元。陕西安康秦巴司法鉴定所以《人体损伤致残程度分级》标准评定胡瑶的伤残等级为十级，误工期140天，护理期50日，营养期50日，后期医疗费用为15000元。胡瑶支付鉴定费2280元。经汉滨区公安局交通警察大队事故认定，金良勇负本起事故由全部责任，胡瑶不负责任。原告在被告公司投保了驾乘人员意外伤害保险，保险期间自2018年9月5日零时起至2019年9月4日二十四时止。保障内容为“医疗费补偿”及“残疾给付”。医疗费补偿，每人保障金额为5万元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。残疾给付，每人保险金额为50万元。残疾金给付的伤残等级分为十级，伤残第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告投保时，被告提供的投保单没有附格式条款，被告没有告知原告合同内容。保险事故发生后，原告赔偿了胡瑶的各项经济损失，胡瑶将保险金请求权转让给原告。本院认为，本案的争议焦点一是被告应该理赔的项目，二是陕西安康秦巴司法鉴定所的鉴定意见能否作为理赔的依据，三是被告应否补偿被保险人的后续医疗费，四是被告应否负担伤残等级鉴定费。关于焦点一，被告理赔项目问题。案涉合同为驾乘人员意外伤害保险合同，依照《中华人民共和国保险法》第九十五条一款第（一）项规定，该合同为人身保险合同。人身保险的标的为人的寿命和身体，因此，被告辩称其理赔项目为医疗费补偿及残疾金给付符合法律规定，本院予以支持。本案的理赔项目为医疗费和残疾金。关于焦点二，陕西安康秦巴司法鉴定所的鉴定意见能否作为理赔的依据。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。本案保险合同采用的是被告提供的格式条款合同，原告投保时被告提供的投保单没有附格式条款，也没有告知原告合同内容，故，格式条款中关于适用《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级的条款对原告不生效力。2013年6月4日中国保险监督管理委员会作出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》亦明确指出《人身保险伤残评定标准》为行业标准，只有合同当事人约定适用时才予以适用。故，被告要求适用《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级没有合法依据，本院不予支持。保险事故发生后，司法鉴定机关适用最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》确定被保险人的伤残等级并无不当，案件审理中，被告也没有提出重新鉴定的要求，故，该鉴定意见应该作为保险理赔的依据。关于焦点三，被告应否补偿被保险人的后期医疗费。后期医疗费是指人体损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。本案的被保险人（乘员）胡瑶出院医嘱为“根据骨折愈合情况指导功能锻炼及决定取出内固定时间”，据此可知，被保险人的后期医疗费必然发生。鉴于诉讼经济之考量，从充分便捷保护被保险人利益角度出发，对于必然发生的后期医疗费，被告宜应在本次诉讼中按照保险限额一并予以补偿。关于焦点四，被告应否负担伤残等级鉴定费。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。伤残等级系查明损失程度所支付的必要费用，应由保险人承担。结合鉴定机构的收费标准，确定被告承担鉴定费840元。综上，结合被保险人胡瑶将保险金请求权转让给原告之事实，根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十七条、第六十四条、第九十五条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司在本判决生效后十日内补偿原告魏新顶医疗费（含后期医疗费）42479.8元、给付残疾金50000元、承担鉴定费840元，共计93319.80元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3848元，减半收取1924元，原告负担912元，被告负担1012元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。审 判 员 龚太刚二〇二〇年三月三十日法官助理 张 欢书 记 员 曹 艳