河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1702民初14764号原告王海亚，女，1974年11月28日出生，汉族。委托诉讼代理人吴根昌，男，1974年9月9日出生，汉族，系王海亚丈夫。委托诉讼代理人刘建锋，河南成盛律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。住所地：驻马店市驿城区交通路西段1081号。统一社会信用代码91411700875879871Y。负责人胡峰，总经理。委托诉讼代理人张晓伟，男，1968年10月10日出生，汉族，系该公司员工。原告王海亚诉被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称中国人寿驻马店公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王海亚的委托诉讼代理人吴根昌、刘建锋，被告中国人寿驻马店公司的委托诉讼代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王海亚诉称，2018年4月份，原告作为投保人，投保并由被告办理《国寿如E康悦百万医疗保险》，保险金额共计为205万元整。合同生效日期为2018年4月24日，自此被告开始依法承担保险责任。之后，原告依约定按时、足额缴纳保险费。2018年11月份，原告入住郑州大学第一附属医院，诊断为结肠癌。后经多次住院治疗。原告向被告提出保险理赔，被告一直拖延理赔，至今已有八个月之久，现又拒绝赔偿。为维护原告的合法权益，请求判决被告给付保险金144792.59元。被告中国人寿驻马店公司辩称，原告在投保前患病未如实告知，按照保险单规定不承担此次事故的保险责任，应继续履行该保单的缴费义务，维持保单的正常有效。诉求过高，即使花费达到十四万元也应当按照合同约定扣除一万元的免赔额。经审理查明，2018年4月18日，投保人王海亚以自己为被保险人在中国人寿驻马店公司投保了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”合同，投保单号1133411010287370，保险金额为2050000元，合同生效日期为2018年4月24日，保险期间为1年，保险费为598元，合同期满日为2019年4月23日。销售员王某，保费确认日期及合同生成日期为2018年4月18日，打印日期2018年4月19日。2018年4月24日、2019年4月25日，王海亚分别向中国人寿驻马店公司缴纳了“国寿如E康悦百万医疗保险（A款）”合同两年保险费共计1196元。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第二条投保范围载明：凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。第三条保险期间和续保载明：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。…第四条保险责任载明：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金：被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。…二、恶性肿瘤医疗费用保险金载明：被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先按照本条第一款约定给付一般医疗费用保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按下列规定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：（一）恶性肿瘤住院医疗费用保险金、被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本合同医药费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。…每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金与恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金之和以恶性肿瘤医疗费用年限额为限。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金载明：被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金以恶性肿瘤住院定额给付年限额为限、第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法载明：一、保险金额：本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例载明：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%；三、年免赔额载明：年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法载明：在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例；第六条责任免除载明：因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：1.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；3.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；4.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人除外；5.被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；6.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；……2018年11月9日至2018年12月11日，王海亚以“腹痛腹胀8天”为主诉至郑州大学第一附属医院住院治疗32天，支出医疗费用91903.26元（医保报销金额46561.24元，自费金额45342.02元），病历记载：病人8天前无明显诱因出现腹痛，为阵发性心绞痛，至驻马店中心医院就诊，行X线及CT检查，考虑肠梗阻，予以空气灌肠等对症治疗，症状未见明显缓解。为进一步诊断和治疗，遂入我院就诊；既往史：25年前于驻马店中心医院行卵巢囊肿切除术，9年前于驻马店中心医院行左侧肩甲部脂肪瘤切除术；诊疗经过：初诊为“1.肠梗阻，2.结肠占位”；入院后完善相关检查，诊断为结肠癌，排除手术禁忌，于2018年11月22日全麻下行“腹腔镜探查+小肠造瘘术”；出院诊断为：结肠癌伴腹腔广泛转移、肠梗阻；出院医嘱：10-12天返院定期复查，低盐低脂饮食，注意休息，不适随诊等。2018年12月19日至2018年12月25日，王海亚第二次至郑州大学第一附属医院住院治疗6天，支出医疗费用17620.08元（医保报销金额10909.84元，自费金额6710.24元），出院诊断为结肠癌术后。2019年1月6日至2019年1月11日，王海亚第三次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用7491.09元（医保报销金额3565.86元，自费金额3925.23元，出院诊断为结肠癌术后。2019年1月25日至2019年1月31日，王海亚第四次至郑州大学第一附属医院住院治疗6天，支出医疗费用9879.18元（医保报销金额5540.25元，自费金额4338.93元），出院诊断为结肠癌术后。2019年2月13日至2019年2月18日，王海亚第五次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用8232.12元（医保报销金额4579.44元，自费金额3652.68元，出院诊断为结肠癌术后。2019年3月5日至2019年3月10日，王海亚第六次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用8853.42元（医保报销金额5018.15元，自费金额3835.27元），出院诊断为结肠Ca术后。2019年3月26日至2019年4月1日，王海亚第七次至郑州大学第一附属医院住院治疗6天，支出医疗费用10385.70元（医保报销金额5919.11元，自费金额4466.59元），出院诊断为结肠癌术后。2019年4月18日至2019年4月27日，王海亚第八次至郑州大学第一附属医院住院治疗8天，支出医疗费用7664.75元（医保报销金额3509.80元，自费金额4154.95元），出院诊断为直肠ca、肠造瘘术后。2019年5月17日至2019年5月23日，王海亚第九次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费用8917.78元（医保报销金额4759.80元，自费金额4157.98元），出院诊断为结肠癌术后。2019年6月11日至2019年7月9日，王海亚第十次至郑州大学第一附属医院住院治疗28天，支出医疗费用31592.83元（医保报销金额12550.94元，自费金额18951.89元），出院诊断为结肠癌转移。2019年8月27日至2019年8月30日，王海亚第十一次至郑州大学第一附属医院住院治疗3天，支出医疗费用7372.87元（医保报销金额3892.13元，自费金额3480.74元），出院诊断为结肠癌。2019年10月10日至2019年10月15日，王海亚第十二次至郑州大学第一附属医院住院治疗5天，支出医疗费7174.69元，出院诊断为结肠癌转移。2019年12月3日至2019年12月13日，王海亚第十三次至郑州大学第一附属医院住院治疗10天，支出医疗费用25424.98元（医保报销金额16199.45元，自费金额9225.53元），出院诊断结肠癌术后。2019年12月26日至2019年12月29日，王海亚第十四次至郑州大学第一附属医院住院治疗3天，支出医疗费用8910.36元（医保报销金额6159.48元，自费金额2750.88元，出院诊断为直肠癌术后伴肝转移。王海亚还于2019年7月25日在北京中医药大学东直门医院支出医疗费（中草药费）4746.58元；于2019年9月3日、10月22日、11月19日、12月27日分别在北京普康中医医院支出医药费（中草药费）4499.58元、4724.36元、5523.29元、6742.20元。以上王海亚个人共计支出医疗付金额为148403.63元。另查明，2006年1月6日，王海亚以自己为被保险人在中国人寿驻马店公司投保一份康宁终身保险，投保单号1001410105136212，合同生效日期为2006年1月21日，保险金额为30000元，保险期间终身，年交保险费2070元，交费期满日为2026年2月20日，保险责任约定为：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、××（无论一种或多种）时，××保险金，××保险金给付责任即行终止；若给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。中国人寿驻马店公司提供有王海亚于2009年7月9日至17日在驻马店市中心医院住院病历一份，入院情况：患者王海亚因“间断胸闷、乏力约9年”入科，门诊心电图查示心肌缺血；××、不稳定型心绞痛；诊疗经过：患者入院后给予扩冠、营养心肌细胞等药物治疗，经诊治后，临床痊愈；出院情况：患者无胸闷、乏力，心肺听诊无特异。饮食、睡眠好，大小便正常，临床痊愈，请求上级医师后准予办理出院；出院诊断：××。出院后，被保险人王海亚于2019年1月4日向被告申请理赔，被告于2019年3月12日给付王海亚康宁终身保险重大疾病保险金60000元及退还2070元保险费。还查明，诉讼中，王海亚申请证人王某出庭证明，其陈述曾与原告是同事，均是被告员工，2017年作为保险销售人员为王海亚办理了三份保险单，投保时没有向王海亚进行询问和解释说明保险条款，王海亚交了保险费后过了很长时间才给她保险单。……现因被保险人王海亚向中国人寿驻马店公司申请理赔，被告以其在投保前患病未如实告知，不应承担保险责任为由不予赔付保险金，双方而成讼。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人王海亚以自己为被保险人在被告中国人寿驻马店公司投保的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。投保人王海亚投保时间为2018年4月18日，被告中国人寿驻马店公司的保单制作日期为2018年4月19日。而且，根据原告申请的被告保险销售人员出庭作证证明，被告并未对其身体健康状况××，被告向原告王海亚送达保险合同系在此之后很长时间。保险人对格式合同和免责条款内容的提示并明确说明义务是主动义务，关于提示及明确说明的行为时间需在合同订立之时，以便于投保人或被保险人作出缔约选择。被告在与投保人签订投保单后向其所提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保单的行为发生在保险合同签发及向投保人送达之前，被告也未按照中国保险监督管理委员会相关规定在投保时要求投保人在电子投保确认单中签署或抄写38个字的风险提示语。因此，根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条规定，原告有证据证明保险人未履行主动询问和明确说明义务，仅凭投保单中投保人的签名并不足以认定投保时保险人已经履行了保险条款的提示或者明确说明义务，导致投保人未能理解保险条款的概念、内容及其法律后果。故被告中国人寿驻马店公司辩称原告的请求应当按照合同约定扣除10000元的免赔额的意见，本院不予采信。另根据保险法规定，订立保险合同，保险人可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，由保险人负举证责任。告知义务本质在于保险人充分了解信息，正确评估风险，确定承保条件，以使保险人判断是否足以影响决定承保或者提高保险费率，基于风险管理的自身要求和诚信原则，保险人应主动作为，否则视为权利放弃。保险人在放弃询问权利之后，无权再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同、拒绝赔偿或给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第八条规定，因投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。且保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。原、被告双方提供的病历载明，王海亚于2018年11月9日在郑州大学第一附属医院初次确诊为结肠癌，××，属于本案保险合同约定的保险责任。且被告于2019年1月4日在明确知道王海亚患××保险金60000元。之后，被告仍然继续收取了王海亚的保险费。现被告中国人寿驻马店公司辩称被保险人在投保前患病未如实告知，不承担保险责任的意见，理由不能成立，本院不予采信。综上，根据双方的保险合同约定，该合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和，故被告中国人寿驻马店公司应向原告王海亚给付医疗费用保险金148403.63元，因原告请求数额为144792.59元，本院按其请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第三十条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》、第六条、第七条、第八条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内给付原告王海亚保险金144792.59元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3196元，由被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审 判 长  王继伟审 判 员  樊 婷人民陪审员  范文英二〇二〇年三月二十四日书 记 员  李 想