重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0116民初5543号原告：涂仲平，男，1967年9月14日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：余培和，重庆市江津区贾嗣法律服务所法律工作者。被告：阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区华盛路10号7层1#、2#4层1#，统一社会信用代码915001036761227459。负责人：雷万春，总经理。委托诉讼代理人：徐来庆，重庆维祯律师事务所律师。原告涂仲平与被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司(以下简称阳光保险重庆分公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年4月22日立案受理后，依法适用简易程序于2019年6月10日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，依法转为普通程序审理，分别于2019年12月16日、2020年1月13日公开开庭进行了审理。原告涂仲平的委托诉讼代理人余培和，被告阳光保险重庆分公司的委托诉讼代理人徐来庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告涂仲平向本院提出诉讼请求：1．被告支付原告保险金198972.1元；2．本案诉讼费由被告负担。事实和理由：原告在重庆驰益商贸有限公司从事空调安装维修工作，该公司于2018年3月21日在被告处投保，为原告购买了阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险和阳光人寿和泰团体意外伤害保险，原告于2018年6月28日上午7：00左右在公司的客户家中维修空调作业时，从二楼出外墙时踩在雨棚上摔下，导致原告受伤。因原告伤势过重，当即被送往重庆市江津区中心医院治疗，入院诊断为：1．右肱骨中段骨折；2．右侧多根肋骨骨折；3．全身多处软组织挫伤。住院18天伤势好转，经司法鉴定机构鉴定伤残等级为九级，若不能骨性愈合，则需行植骨内固定手术治疗，费用需要35000元。原告涂仲平主张的198972.1元构成包括意外伤害保险金160000元(80000元+80000元)意外伤害医疗保险金38972.1元（医疗费8502.33元+继续医疗费35000元-200元=43302.33元*90%）。被告阳光保险重庆分公司辩称，被告同意承担在保险合同范围内的保险责任，超出保险合同约定的费用被告不承担。重庆驰益商贸有限公司与被告公司签订了保险合同，投保险种为和泰团体意外伤害保险、阳光团体意外伤害医疗险，原告为该合同的被保险人。被告公司就保险条款及相关权利义务对投保人尽到提示告知说明义务，相关保险条款具有法律效力。原告所主张的后续治疗费用并不在保险责任内，不属于保险合同约定范围，不应得到支持。当事人围绕诉讼请求依法提交了保险单、和泰团体意外伤害保险条款、附加团体意外伤害医疗保险条款、医药费专用收据、住院病历、司法鉴定意见书、入院证、诊断证明等证据。根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年3月，投保人庆驰益商贸有限公司为被保险人涂仲平等人在被告阳光保险重庆分公司投保了阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险(最高保险金额6600000元)、阳光人寿和泰团体意外伤害保险（最高保险金额52800000元），保险期间均自2018年3月28日起至2019年3月27日止。其中，和泰团体意外伤害保险中的意外残疾每人最大限额为800000元，附加团体意外伤害医疗保险中的意外医疗每人最大限额为100000元，免赔额200元，给付比例90%。阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款载明：“2.4.2意外伤残保险金，被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准与代码》（见7.3）所列伤残项目之一的，本公司按照相应的伤残等级对应的给付比例乘以被保险人的意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。若自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体进行进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。”阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款载明：“2.3意外医疗给付，被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经医院进行必要的门急诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要并且合同的实际医药和治疗费用超过免赔额的步伐按照约定给付比例给付意外医疗保险金；若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。”2018年6月28日，原告涂仲平因修理空调受伤。同日，原告涂仲平前往江津区中心医院入院治疗，期间产生医疗费7618.79元。2018年7月16日，江津区中心医院出院诊断原告涂仲平为：1.右肱骨中段骨折；2.右侧多根肋骨骨折；3.全身多处软组织挫伤。2019年1月10日，重庆市江津区贾嗣法律服务所委托重庆法正司法鉴定所对原告涂仲平的伤残等级、续医费进行鉴定。2019年1月15日，原告涂仲平应重庆法正司法鉴定所的要求前往重庆市人民医院对其身体状况进行检查，产生费用883.54元。2019年2月22日，重庆法正司法鉴定所出具司法鉴定意见书，其鉴定意见载明：“1.涂仲平肋骨骨折、目前右肩关节活动障碍分别属于十级、十级伤残。2.涂仲平续医费约为人民币12，000元（壹万贰仟圆）。”2019年6月10日，被告阳光保险重庆分公司向本院提出申请要求对原告涂仲平的伤残等级及续医费进行鉴定。2019年7月11日，本院委托重庆法医验伤所进行鉴定。2019年7月26日，重庆法医验伤所对原告的伤残等级、续医费等分别出具司法鉴定意见书。其中，伤残等级的鉴定意见载明：“涂仲平目前伤残等级属9级”，伤残等级的鉴定意见载明：“1.涂仲平右肱骨骨折目前未完全愈合，今后若骨折骨性愈合、取内固定物费用需人民币壹万贰仟元左右；2.涂仲平右肱骨骨折若不能骨性愈合，则需行植骨内固定术治疗，费用需人民币叁万伍仟元左右”。2020年1月6日，陆军特色医学中心初步诊断原告涂仲平为右肱骨骨折术后骨不连。2020年1月9日，江津区中心医院门诊部出具诊断证明，诊断涂仲平右肱骨中段骨折内固定术后骨不愈合，建议再次住院行右肱骨骨折不愈合取髂骨植骨内固定术。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。……依法成立的合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”之规定，涉案保险合同依法成立、合法有效，应当受到法律保护。在保险期间内，被保险人即原告涂仲平因伤致残，被告阳光保险重庆分公司理应依法按照保险合同的约定承担相应保险责任。关于理赔数额认定问题。1.伤残赔偿金，原告涂仲平经鉴定属于9级伤残，按照合同约定及相关法律规定，被告阳光保险重庆分公司应支付原告伤残赔偿金160000元(800000元*20%)；2.医疗费，原告涂仲平住院治疗期间产生医疗费7618.79元，因合同约定有200元的免赔额以及按90%比例赔付，故被告阳光保险重庆分公司因赔付原告医疗费6676.91元（7418.79元*90%）。至于原告涂仲平主张的2019年1月15日产生的医疗费883.54元，因该部分费用系原告涂仲平进行鉴定所产生的费用，而非身体治疗所产生的费用，故对该部分医疗费用本院不予支持；3.续医费，鉴于后续治疗费系根据鉴定结论确定必然发生的费用，因合同约定医疗费按90%比例赔付，故本院只支持续医费31500元（35000元*90%）。被告阳光保险重庆分公司辩称医疗保险金给付最长期限是意外伤害事故发生之日起的180日，续医费已经超过180日不应当支付。因保险事故发生后，保险人即应当积极进行理赔，180日应为事故后首次确诊的期限而非医疗费赔偿的限制。并且结合鉴定意见和医院诊断，可以明确续医费虽还未实际产生，但实为必然产生的费用，为及时解决保险纠纷，保险人也应依据鉴定意见予以赔偿。综上所述，为保护当事人的合法权益，维护正常的社会经济秩序，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第二十条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后七日内支付原告涂仲平保险金198176.91元；二、驳回原告涂仲平的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3944元，由原告涂仲平负担444元，被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司负担3500元(此款原告已预交，由被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后七日内直付原告)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  张继荣人民陪审员  周 瑜人民陪审员  李 俊二〇二〇年三月十日书 记 员  彭 诗