吉林省辽源市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉04民终894号上诉人（原审被告）：辽源市妇婴医院，住所地吉林省辽源市西宁大路1021号。法定代表人：张学民，该医院院长。委托诉讼代理人：臧志鹏，吉林达信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李峻瑶，女，1988年1月24日出生，住吉林省辽源市西安区。委托诉讼代理人：王旭辉，吉林朗慧律师事务所律师。上诉人辽源市妇婴医院因与被上诉人李峻瑶医疗损害责任纠纷一案，不服辽源市龙山区人民法院（2019）吉0402民初1302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人辽源市妇婴医院委托诉讼代理人臧志鹏，被上诉人李峻瑶及其委托诉讼代理人王旭辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。辽源市妇婴医院上诉请求：1.撤销吉林省辽源市龙山区人民法院（2019）吉0402民初1302号判决；2.治疗癌症时产生的医疗费221,678.00元、住院伙食补助费22,200.00元、外地化疗期间的交通费11,507.50元、住宿费8,736.00元不应由辽源市妇婴医院全部承担；3.上诉费用由李峻瑶承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，患者吕秀芬治疗原发病与辽源市妇婴医院的医疗过错无关，不应由辽源市妇婴医院承担其因治疗原发病所产生的相关费用。根据法庭调查确认的事实可知，患者吕秀芬因“绝经2年，阴道不规则点滴流血2个多月”入辽源市妇婴医院治疗，入院后就已诊断有宫颈鳞状细胞癌ⅡA1期，在辽源市妇婴医院进行过化疗。辽源市妇婴医院存在的医疗过错是在给患者做“广泛性全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”时，造成患者双侧输尿管阴道瘘的损伤，因此患者吕秀芬原发病的产生及后期治疗原发病所产生的费用与辽源市妇婴医院的医疗过错无关。此后患者吕秀芬开始在长春吉大中日联医院进行治疗时，是对医疗损伤的后果进行的诊治,然后到吉大一院继续诊治医疗损伤的后果时,才进行的初步化疗,术后虽然未能全部治愈，但也是处在恢复当中，以后患者吕秀芬上北京及辽源市第二医院主要进行的是治疗原发病。一审法院却对此不予以区分，将患者全部的医疗费、住院伙食补助费、外地治疗期间产生的交通、住宿费等判决由辽源市妇婴医院100%承担，显然与法无据，适用法律错误。另外，经司法鉴定机关鉴定:辽源市妇婴医院的医疗过错延误了对原发病的治疗，与吕秀芬的死亡有因果关系，参与度为对等责任，但也只是说明辽源市妇婴医院对患者死亡后果产生的费用承担50%责任,包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金，一审法院也对此进行了正确的认定，可是一审法院对原发病的治疗与医疗损伤的治疗不加区分,显然对事实没有认清。纵观本案事实情况，无论是否存在本次医疗事故,患者吕秀芬都要进行治疗原发病，而辽源市妇婴医院的过错所导致的也仅是延误了原发病的治疗，但改变不了患者得病的事实，众所周知，目前癌症尚无法攻克,因此辽源市妇婴医院对承担50%的死亡后果的鉴定结论也予以认可，但其治疗原发病所产生的医疗费等各项费用是必然发生的。经过法庭调查及相关病历记载,患者后期在北京及辽源市第二医院主要是进行化疗,对辽源市妇婴医院医疗过错造成的损伤进行的治疗主要是进行恢复为主,产生的相关费用主要为医用材料为主,鉴定结论对误工费、护理费、营养费有明确的鉴定结论意见,一审法院判由辽源市妇婴医院承担显然是错误的。综上，辽源市妇婴医院请求二审法院依法公正裁决，支持辽源市妇婴医院的上诉请求。李峻瑶辩称，1.吉林释然司法鉴定中心所出具的鉴定意见为：“辽源市妇婴医院在诊疗过程中存在过错，其过错行为延误了对原发病（宫颈鳞状细胞癌）的治疗，对吕秀芬的死亡后果具有因果关系，参与度为对等责任。”，严格按照吉林释然司法鉴定中心鉴定意见的明确表述只有死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金这三项按照参与度对等责任进行计算，其他应当按全责计算。2.即使是按照吉林瑞光司法鉴定中心的鉴定意见抗癌治疗的费用为72,246.52元，也应当乘以未报销部分（诉请的医疗费用）占整个医疗费用的百分比为46%，并且按照参与度对等责任进行计算，因为吉林释然司法鉴定中心的鉴定意见提到辽源市妇婴医院过错行为延误对原发病（宫颈鳞状细胞癌）的治疗。因此，如果减去抗癌治疗的费用应为72,246.52元×50%×46%＝16,616.70元。3.依据吉林释然司法鉴定中心鉴定意见的分析说明明确指出：“鉴定人认为辽源市妇婴医院在对吕秀芬的医疗过程中造成双侧输尿管阴道瘘的过错，其医疗过错行为延误了其原发病（宫颈癌）的及时规范化抗癌治疗，不得不多次手术，多次住院治疗，失去及时规范的抗癌治疗机会。”如果没有辽源市妇婴医院的过错，患者会在手术后在辽源当地进行简单地常规化疗，既不用去长春治疗，也不用去北京治疗。但是辽源市妇婴医院的过错导致患者无法及时规范进行常规化疗，最终患者由于延误癌症的治疗导致癌症广泛转移而死亡。4.患者吕秀芬后期在北京及辽源市第二医院进行的治疗，主要是由于辽源市妇婴医院的过错延误了及时规范的抗癌治疗，导致癌症的转移，为了维持生命，才不得不进行抗癌治疗，且泌尿系统损伤也一直需要治疗。从瑞光的鉴定意见抗癌治疗的费用可以看出，住院费用中也只是去除了一部分费用，还有治疗泌尿系统损伤的其他治疗，故住院伙食补助费、外地化疗期间的交通费、住宿费应由辽源市妇婴医院承担。李峻瑶向一审法院起诉请求（变更后）：1.依法判令辽源市妇婴医院赔偿医疗费50,911.95元、住院伙食补助费222,00.00元、护理费78,536.05元、误工费78,536.05元、营养费48,500.00元、交通费11,507.50元、住宿费8,736.00元、精神损害抚慰金50,000.00元，复印费744.40元，邮寄费15.00元，合计349,686.95元。2.依法判令辽源市妇婴医院赔偿吕秀芬的亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失38,000.00元。3.依法判令辽源市妇婴医院赔偿李峻瑶死亡赔偿金603,440.00元、丧葬费34,266.50元，合计637,706.50元，按50％的责任比例为318,853.25元。4.本案鉴定费、律师代理费、诉讼费由辽源市妇婴医院承担。。一审法院认定事实：2018年1月18日,李峻瑶的母亲吕秀芬因“绝经2年，阴道不规则点滴流血2个多月”入辽源市妇婴医院住院治疗，门（急）诊诊断宫颈癌，入院诊断为宫颈鳞状细胞癌ⅡA1期、子宫肌瘤、高血压病、化疗一疗程后。2018年1月22日在全麻下行“广泛性全子宫＋双附件切除术＋盆腔淋巴结清扫术”。术后7天发现阴道流液，2018年1月30日，行膀胱输尿管镜下右侧输尿管置管术，术前诊断输尿管阴道瘘，术中诊断右侧输尿管阴道瘘。2018年1月31日，吕秀芬出院，出院医嘱为到上级医院治疗等。2018年1月31日,吕秀芬转入吉林大学中日联谊医院治疗，入院诊断为输尿管阴道瘘、左输尿管下段损伤、右输尿管置管术后、宫颈癌术后、尿路感染、腹腔积液。2018年2月1日，在全麻下行左侧输尿管镜检查+置管术。2018年2月13日，吕秀芬出院，出院诊断同入院诊断。出院注意事项：1.继续留置导尿管2周，保持通畅，避免脱落；2.适当多饮水，勿憋尿；3.术后2个月复查，拔出或更换输尿管支架管，必要时择期二次手术治疗；4.加强营养，遵消化内科意见调节排便情况，择期消化内科进一步诊疗；5.定期复查，有变化复诊。2018年4月19日，吕秀芬入吉林大学第一医院治疗，出、入院诊断为外宫颈恶性肿瘤，1疗程化疗后，根治术后，双侧输尿管阴道瘘，双侧输尿管支架术后，高血压病。2018年4月27日入吉林大学第一医院泌尿外科行抗感染治疗后，于2018年5月3日行双侧输尿管置换术。2018年5月4日术后放疗，计划给予部分阴道+盆腹腔淋巴引流区放疗等。2018年5月17日给予第一疗程洛销方案同步化疗。2018年7月21日，在吉林大学第一医院行超声引导下双肾穿刺造瘘术、膀胱镜下双侧输尿管支架取出术。2018年8月11日后至2019年4月15日期间，吕秀芬分别在吉林大学第一医院、中国人民解放军总医院第四医学中心、辽源市第二人民医院等医疗机构行胸腔积液引流、化疗等治疗。2019年4月16日，吕秀芬入辽源市第二人民医院住院治疗，于2019年5月18日死亡，死亡诊断：宫颈癌术后复发，双肺继发恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤，肝继发恶性肿瘤，胸膜继发恶性肿瘤，双侧肾造瘘术后，高血压病，骨髓抑制，贫血，低蛋白血症，肝功能异常，高胆红素血症，心律失常-窦性心动过速，频发房早消化道出血休克。另查明，2019年5月7日，吕秀芬委托吉林立民司法鉴定所进行司法鉴定，2019年5月14日，吉林立民司法鉴定所出具吉立民司鉴所[2019]临鉴字第113号法医临床鉴定司法鉴定意见书（以下简称113号鉴定意见书），鉴定意见为：1.辽源市妇婴医院在被鉴定人吕秀芬的诊疗过程中存在医疗过失行为，此医疗过失行为与被鉴定人吕秀芬泌尿系统医疗损害后果存在直接因果关系，参与度为完全因素。2.辽源市妇婴医院的医疗过失行为使被鉴定人吕秀芬失去了及时规范的抗癌治疗、获得良好治疗效果机会。因延误原发病治疗，失去了控制肿瘤进展合格改善患者的生活治疗、最大程度地延长生存期的机会。医疗过失行为与不良后果存在间接因果关系，参与度为同等因素。3.被鉴定人吕秀芬泌尿系统医疗损害后果构成四级伤残。4.被鉴定人吕秀芬泌尿系统医疗损害后果的误工期、护理期、营养期至伤残评定前一日，营养费日均标准建议参照住院伙食补助标准。5.被鉴定人吕秀芬双侧肾盂穿刺造瘘每3个月更换1次。每次约需人民币伍仟元。被鉴定人吕秀芬膀胱冲洗、外引流尿袋更换的后续治疗费每月约需壹仟元。辽源市妇婴医院对上述鉴定意见第一项予以认可，对其余2-5项不予认可，提出重新鉴定申请，申请事项：1、辽源市妇婴医院的医疗过失行为是否延误原发病（宫颈鳞状细胞癌）的治疗。2、医疗过失行为与死亡是否构成因果关系，参与度是多少。3、被鉴定人吕秀芬泌尿系统医疗损害后果是否构成伤残等级。一审法院委托吉林释然司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年9月30日，吉林释然司法鉴定中心作出吉释然司鉴中心[2019]临鉴字第256号法医临床鉴定司法鉴定意见书（以下简称256号鉴定意见书），鉴定意见为：1.辽源市妇婴医院在对被鉴定人吕秀芬的医疗活动中存在过错，其过错行为延误了对原发病（宫颈鳞状细胞癌）的治疗，与吕秀芬的死亡有因果关系，参与度为对等作用（责任）。2.被鉴定人吕秀芬泌尿系统的医疗损害后果评定为四级伤残。再查明，辽源市妇婴医院已经以借款形式向李峻瑶支付17万元。吕秀芬为城镇居民。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。113号司法鉴定意见书中，鉴定意见第1项双方均无异议，予以采信；辽源市妇婴医院对鉴定意见第4项有异议，但未提供证据且对此未提出重新鉴定，对该鉴定意见予以采纳，因鉴定意见出具日期为2019年5月14日，吕秀芬死亡日期为2019年5月18日，李峻瑶主张误工期、护理期、营养期均计算至吕秀芬死亡之日共计485天，酌情予以支持。经辽源市妇婴医院申请，法院委托鉴定机构做出的256号鉴定意见书，鉴定程序合法，予以采信。辽源市妇婴医院在诊疗过程中存在过错，并导致吕秀芬构成四级伤残，且其医疗过错行为对吕秀芬的死亡后果具有因果关系，参与度为对等责任，故辽源市妇婴医院应当对李峻瑶主张的合理损失承担赔偿责任。综合案情，根据《吉林省高级人民法院关于二〇一九年度人身损害赔偿执行标准的通知》规定，结合李峻瑶的诉讼请求，认定李峻瑶的合理损失如下：1.医疗费221,678.00元；2.住院伙食补助费22,200.00元；3.护理费78,536.05元；4.误工费78,536.05元；5.营养费48,500.00元；6.残疾器具费723.60元；7.交通费及住宿费：交通费11,507.50元、住宿费8,736.00元；8.复印费744.40元；9、邮寄费15元；上述费用合计471,176.60元，辽源市妇婴医院对上述费用承担100%的赔偿责任，即赔偿471,176.60元。因吕秀芬死亡产生的费用如下：死亡赔偿金603,440.00元；丧葬费34,266.50元；精神损害抚慰金5万元，上述费用合计：687,706.50元，辽源市妇婴医院对上述费用承担50%赔偿责任，即343,853.25元。李峻瑶自行委托鉴定发生费用共计11,300.00元，虽然辽源市妇婴医院申请重新鉴定，但未改变原告自行委托鉴定的鉴定意见，故该鉴定费应当由辽源市妇婴医院承担。吕秀芬死亡后，其亲属办理丧葬事宜支出的交通费1,085.00元符合法律规定，予以支持。李峻瑶主张亲属办理丧葬事宜支出的住宿费、误工损失，但未提供证据加以证实，不予支持。李峻瑶主张律师代理费1万元系因辽源市妇婴医院侵权，李峻瑶维护自身权益产生的合理损失，予以支持。综上所述，辽源市妇婴医院应赔偿李峻瑶471,176.60元+343,853.25元+11,300.00元+1,085.00元+10,000.00元=837,414.85元，辽源市妇婴医院已经以借款形式垫付的17万元应当予以扣除，即辽源市妇婴医院应赔偿李峻瑶667,414.85元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七、第二十八条之规定，判决：一、辽源市妇婴医院于本判决生效之日起三日内赔偿李峻瑶667，414.85元。二、驳回李峻瑶其他诉讼请求。案件受理费10,411.00元，由辽源市妇婴医院负担。本院二审期间，辽源市妇婴医院对吕秀芬在吉林大学第一医院、中国人民解放军总医院第四医学中心、辽源市第二人民医院等不同医院治疗期间，每个医院的治疗费用中涉及抗癌治疗的费用金额申请了鉴定，本院委托吉林瑞光司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定意见为：被申请人吕秀芬在吉林大学第一医院、中国人民解放军总医院第四医学中心、辽源市第二人民医院等不同医院治疗期间，各医院治疗费用中涉及抗癌治疗的费用金额为人民币72,246.52元。本院组织当事人进行了质证。辽源市妇婴医院认为：1.吕秀芬治疗原发病所产生的费用72,246.52元，不应该由辽源市妇婴医院承担，应在一审判决医疗费项中减去；2.住院伙食补助费和外地化疗期间的交通和住宿费应当参照其在外治疗所花费的抗癌治疗比例来承担。李峻瑶质证认为：1.李峻瑶在一审诉请的医药费是经过医疗保险报销后未报销部分，而鉴定意见中所指出的抗癌费用是针对整个医疗费用的，应当乘以未报销部分（诉请的医疗费用）占整个医疗费用的百分比为46%；2.还应当按照参与度对等责任进行计算，再乘以50%。因为释然的鉴定意见提到辽源市妇婴医院过错行为延误对原发病（宫颈鳞状细胞癌）的治疗；3.从鉴定意见抗癌治疗的费用可以看出，住院费用中也只是去除了一部分费用，还有治疗泌尿系统损伤的其他治疗，故住院伙食补助费、外地化疗期间的交通费、住宿费应由辽源市妇婴医院承担。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对鉴定报告的真实性、合法性予以认定。关于该鉴定报告能否作为二审定案证据，本院将结合本案的相关事实在判决理由中予以综合评判。本院经审理查明，吕秀芬原发病的治疗费用72,246.52元,扣除医保报销比例后为33,233.40元。本院经审理查明的其他案件事实与一审法院审理查明的案件事实一致，本院确认一审法院审理查明的其他案件事实。本院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷，患者吕秀芬在后续治疗过程中既有对医疗损害部分的治疗，又有对原发病的治疗。辽源市妇婴医院在上诉中主张不承担治疗原发性疾病及与之相关的伙食补助、交通及住宿等费用，为明确扣减数额，提出鉴定申请。本院委托吉林瑞光司法鉴定中心进行司法鉴定。2020年2月15日，吉林瑞光司法鉴定中心作出吉瑞光司鉴中心[2020]临鉴字第42号法医临床鉴定司法鉴定意见书，鉴定意见为：被申请人吕秀芬在吉林大学第一医院、中国人民解放军总医院第四医学中心、辽源市第二人民医院等不同医院治疗期间，各医院治疗费用中涉及抗癌治疗的费用金额为人民币72,246.52元。吕秀芬在治疗过程中医疗费数额（门诊费用未计算在内）共计337,838.24元，医保报销181,152.89元，自费156,685.35元，自费金额占总医疗费用比例为46%，根据吉林立民司法鉴定所鉴定意见书第二项记载：辽源市妇婴医院的医疗过失行为使被鉴定人吕秀芬失去了及时规范的抗癌治疗、获得良好治疗效果机会。因延误原发病治疗，失去了控制肿瘤进而改善患者的生活质量、最大程度地延长生存期的机会。医疗过失行为与不良后果存在间接因果关系，参与度为同等因素。吉林释然司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见第一项为：辽源市妇婴医院在对被鉴定人吕秀芬的医疗活动中存在过错，其过错行为延误了对原发病（宫颈鳞状细胞癌）的治疗，与吕秀芬的死亡有因果关系，参与度为对等作用（责任）。因此，鉴于本案实际情况并结合司法鉴定意见，酌定辽源市妇婴医院对吕秀芬原发病的治疗承担50%的责任。吕秀芬原发病的治疗费用72,246.52元,扣除医保报销比例后为33,233.40元，辽源市妇婴医院承担50%，李峻瑶承担50%，即16,616.70元，在辽源市妇婴医院赔偿李峻瑶医疗费总额中应予以减去。辽源市妇婴医院应赔偿李峻瑶医疗费205,061.30元，住院伙食补助费22,200.00元，护理费78,536.05元，误工费78,536.05元，营养费48,500.00元，残疾器具费723.60元，交通费11,507.50元，住宿费8,736.00元，复印费744.40元，邮寄费15元，合计454,559.90元；赔偿李峻瑶死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金合计343,853.25元；赔偿李峻瑶鉴定费用11,300.00元，其亲属办理丧葬事宜支出的交通费1,085.00元，律师代理费1万元。上述款项共计820,798.15元，辽源市妇婴医院已经以借款形式垫付的17万元应当予以扣除，即辽源市妇婴医院应赔偿李峻瑶650,798.15元。因治疗过程是一个系统性的过程，住院伙食补助、交通费、住宿费等不予核减。二审中辽源市妇婴医院申请鉴定，但未提供鉴定费票据，亦未主张对方承担鉴定费用，故由其自行承担。综上所述，辽源市妇婴医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销吉林省辽源市龙山区人民法院（2019）吉0402民初1302号民事判决；二、辽源市妇婴医院于本判决生效之日起三日内赔偿李峻瑶650,798.15元；三、驳回辽源市妇婴医院其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10,411.00元，由辽源市妇婴医院负担10,307.00元，李峻瑶负担104.00元。二审案件受理费5,262.00元，由辽源市妇婴医院负担5,047.00元，李峻瑶负担215.00元。本判决为终审判决。审判长  何芳松审判员  吴 俊审判员  肖翠芳二〇二〇年三月二十五日书记员  曹 阳