重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终969号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司，住所地重庆市铜梁区巴川街道办事处龙都路5号，统一社会信用代码91500224903747199F。负责人：曾佑均，总经理。委托诉讼代理人：陈俊波，重庆奕平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李宏强。法定代理人：李洪建。委托诉讼代理人：李凤英，重庆龙都律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司（以下简称“铜梁人保公司”）因与被上诉人李宏强人身保险合同纠纷一案，不服重庆市铜梁区人民法院(2019)渝0151民初3438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人铜梁人保公司的委托诉讼代理人陈俊波，被上诉人李宏强的委托诉讼代理人李凤英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。铜梁人保公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；本案诉讼费由被上诉人承担。主要事实与理由：一、一审法院引用重庆市铜梁区人民法院（2019）渝0151民特34号判决书第二页倒数第4-5行的鉴定意见有断章取义之嫌。2019年7月15日重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定意见为：1、被鉴定人李宏强的精神状态为：器质性精神障碍、轻度痴呆（病毒性脑炎所致）；2、被鉴定人目前评定为限制（部分）民事行为能力。一审法院在判决书中认定是：“李宏强因患脑炎，导致器质性精神障碍、轻度痴呆”。鉴定机构的意见应是轻度痴呆系脑炎所致；器质性精神障碍后面为顿号，与轻度痴呆系并列关系。二、被上诉人轻度痴呆系脑炎所致，但未达到合同约定的赔偿标准。被上诉人未举示相关证据证明其按照合同约定的标准无法完成三项或三项以上的日常生活活动能力。上述证明属于专业的医疗范畴，因此仅凭村委会提供的证明不足以认定事实。三、本案争议的条款属于保险责任条款，而非保险免责条款，保险人无需特别履行《保险法》就免责条款所要求的特别提示义务。综上，一审法院违反“谁主张、谁举证”民事诉讼原则，错误的认定了案件事实，导致适用法律错误。被上诉人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李宏强向一审法院提出诉讼请求：１.判令铜梁人保公司支付保险金60,000元；２.本案诉讼费由铜梁人保公司承担。一审法院认定事实：李宏强之母焦常碧（投保人）以李宏强为被保险人于2016年3月18日与铜梁人保公司签订《中国人寿保险股份有限公司保险合同》（保险合同号：2016-660516-478-01501574-9）约定：合同成立日期为2016年3月23日，合同生效日期2016年3月24日，缴费方式为年交，缴费日期为每年3月24日，保险金额为60,000元，保险期间为终身，标准保费为2394元。保险合同中的《利益条款》约定：第三条保险期间保险期间为本合同生效之日至本合同终止之日。第五条重大疾病本合同所指重大疾病，是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态、或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：是指因脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久功能障碍，是指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1．一肢或一肢以上机能完全丧失（注1）；2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。注3：六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已经准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。保险合同的《电子投保单》载明：本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保时限信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”用黑体字标注。投保人焦常碧签名确认，被保险人李宏强签名确认。2016年3月23日，焦常碧向铜梁人保公司交纳保险费2394元，2017年3月27日交纳保险费2394元。2017年2月19日，李宏强因“头痛四天，加重伴反应迟钝1天”入住重庆市铜梁区中医院治疗，于2017年2月20日出院，出院医嘱为“上级医院进一步诊治”，李宏强支付医疗费2367.68元。2017年2月21日，李宏强入住第三军医大学新桥医院治疗，并于2017年3月4日出院，经诊断为“器质性精神障碍，病毒性脑膜炎，慢性酒精中毒”，出院医嘱为：嘱患者精神科进一步治疗；如不适精神内科门诊随访，李宏强支付医疗费28,343.43元。李宏强于2017年3月13日入住重庆市精神病院，经诊断为：1、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍；2、病毒性脑炎。2018年3月12日，李宏强再次入住重庆市精神病院，经诊断为：1、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍；2、病毒性脑炎。李宏强支付生活照料费3000元。2019年3月28日，李宏强入住重庆市第十一人民医院治疗，经诊断为脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍。李宏强依据保险合同向铜梁人保公司提出理赔申请，2018年5月14日，铜梁人保公司向李宏强出具《拒绝给付保险金通知书》载明：尊敬的李宏强先生：您好！感谢您对中国人寿保险股份有限公司的信任与支持！同时对您表示最诚挚的慰问！您提交的关于被保险人（李宏强身份证5102281975××××××××）的理赔申请已于2018年05月08日收悉，经审核，我公司非常遗憾地通知您：1.2016660516478015015749号国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，被保险人患器质性精神障碍住院治疗，非本合同条款范围内重大疾病。本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。请您接此通知后尽快前来我公司办理有关手续。对上述事宜若有疑问，请及时与本公司联系。李宏强遂起诉来院。本案审理过程中，案外人汤清敏于2019年6月10日以李宏强为被申请人向我院提出申请，请求认定李宏强为无民事行为能力人。我院受理后，依法对李宏强进行司法鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人李宏强的精神状态为：器质性精神障碍、轻度痴呆（病毒性脑炎所致）；2、被鉴定人李宏强目前评定为限制（部分）民事行为能力。我院于2019年9月10日作出（2019）渝0151民特34号民事判决书，判决李宏强为限制民事行为能力人。2019年10月24日，中国残疾人联合会因李宏强精神残疾，向李宏强发放残疾人证。为证明李宏强生病前后的情况，李宏强所在的社区重庆市铜梁区旧县街道办事处永兴村村民委员会于2018年10月22日出具《证明》一份载明：兹证明铜梁区旧县镇大屋村3组村民李宏强（身份证号码5102281975××××××××）于2017年2月生病后高烧不退，引发脑炎，脑损害后变傻，现在重庆市精神病院住院治疗，日常穿衣、吃饭、上厕所、洗澡等日常生活均不能自理，需要人照料，在李宏强2017年2月生病前，其行为、言谈举止均正常，时常外出打零工。特此证明。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案双方当事人订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对合同当事人的投保人、保险人及合同利害关系人的被保险人、受益人均具有约束力。本案中，投保人焦常碧对被保险人李宏强在保险人铜梁人保公司所投重大疾病保险，依法成立生效。本案争议的焦点是：李宏强患病的情形是否属于保险合同约定的赔偿范围？二是铜梁人保公司是否构成免责？根据前述审理查明的情况，对该争议焦点及李宏强的诉讼请求分别评述如下：争议焦点一：李宏强患病的情形是否属于保险合同约定的赔偿范围？李宏强在保险期间患病毒性脑炎，导致器质性精神障碍、轻度痴呆，铜梁人保公司认为，保险合同对“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的释义是“因脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久功能障碍，是指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1．一肢或一肢以上机能完全丧失（注1）；2．语言能力或拒绝吞咽能力完全丧失（注2）；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。注3：六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已经准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋雨或盆浴。”李宏强没有证据证明其患病情形符合上述保险条款关于“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的情形，所以不属于保险合同赔偿的范围。一审法院认为，本案保险合同系格式合同，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式合同条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。从医学上来说，“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，本案中铜梁人保公司关于“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的释义，只是列举了三种情形，就通常理解而言，“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的情形也远远不止于保险条款里面的三种释义。李宏强因患脑炎，导致器质性精神障碍、轻度痴呆，从李宏强治疗、恢复的情况来看，应属于一般人理解的“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”，铜梁人保公司通过在保险条款中进行名词解释的方式，缩小了“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的范围，相应减小了自己的赔偿责任，对该解释的不利后果，应当由铜梁人保公司自行承担，故一审法院确认李宏强患病的情形符合保险合同关于“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”的赔偿范围。争议焦点二：铜梁人保公司是否构成免责？铜梁人保公司认为，保险合同的《电子投保单》载明：本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保时限信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。并用黑体标明：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，所以公司已经尽了说明义务，构成免责。一审法院认为，作为提供格式条款的铜梁人保公司方，应信守最大诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责条款，保险人应在订立保险合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。故铜梁人保公司应对其履行了上述义务的具体情况承担举证责任。一审法院认为，《电子投保确认单》上投保人与被保险人声明过于笼统，投保人虽在此处签名，并不能充分证明铜梁人保公司对其免责条款尽到了充分明确的说明义务，李宏强又对此予以否认，所以《电子投保确认单》并不能免除铜梁人保公司的责任，铜梁人保公司的行为不构成免责。综上，李宏强因患脑炎，导致脑炎后遗症，患器质性精神障碍、轻度痴呆属于保险合同赔偿的范围，铜梁人保公司不构成免责，应当按照保险合同的约定向李宏强进行赔偿，李宏强要求保险公司支付保险金60,000元的诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：“中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司于本判决生效之日起五日内支付李宏强保险金60,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取650元，由中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司负担。”二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：李宏强患病的情形是否属于保险合同约定的赔偿范围即铜梁人保公司是否应支付李宏强案涉保险金，现评析如下：本案中，李宏强于2017年2月19日因头痛，加重伴反应迟钝入院治疗，后经重庆市精神病院诊断为：1、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍；2、病毒性脑炎。2019年7月15日，重庆市法庭科学司法鉴定所作出司法鉴定意见为：1、被鉴定人李宏强的精神状态为：器质性精神障碍、轻度痴呆（病毒性脑炎所致）；2、被鉴定人李宏强目前评定为限制（部分）民事行为能力。根据上述诊断、鉴定意见可知，李宏强因在保险期间患病毒性脑炎，导致器质性精神障碍、轻度痴呆，属于重大疾病中脑炎后遗症。本案当事人双方签订的保险合同中《利益条款》第五条十一款约定：脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。本院认为，保险人对该保险条款进行了限缩定义，扩大了其免责范围，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，该条款应符合《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，铜梁人保公司既未在合同中对案涉条款作出明显提示，亦未提供证据证明对案涉条款的概念、内容及法律后果向投保人作出解释说明，理应承担不利后果。故，案涉争议条款对投保人不发生法律效力，李宏强患病符合保险合同中规定的重大疾病理赔条件，上诉人铜梁人保公司理应支付李宏强案涉保险金。上诉人铜梁人保公司的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。综上所述，上诉人铜梁人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人寿保险股份有限公司重庆市铜梁区支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵 青审 判 员  罗太平审 判 员  李 颖二〇二〇年三月十三日法官助理  周旭丹书 记 员  何 欢