山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁08民终6650号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司济宁中心支公司，住所地济宁高新区吴泰闸路京投大厦十三层、十一层,统一社会信用代码91370811760995928N。负责人：张鹏轩，总经理。上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司山东分公司，住所地济南市市中区共青团路25号绿地普利中心办公楼19层、25层，统一社会信用代码9137010375177682X2。负责人：彭献民，总经理。二上诉人共同委托诉讼代理人（特别授权）：吴以军，男，汉族，1989年11月4日出生，住山东省平县贾寨镇前付村0362，系太平人寿保险有限公司山东分公司员工，身份证号码371523198911043435。二上诉人共同委托诉讼代理人（特别授权）：任庭海，男，汉族，1975年1月12日出生，住山东省济宁市市中区建设北路99号，系太平人寿保险有限公司济宁中心支公司员工，身份证号码230921197501122512。被上诉人（原审原告）：郭兆金，男，1991年6月29日出生，汉族，住济宁市任城区。委托诉讼代理人：刘忠，山东文思达律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司济宁中心支公司、太平人寿保险有限公司山东分公司因与被上诉人郭兆金意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省济宁高新技术产业开发区人民法院(2019)鲁0891民初1983号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司济宁中心支公司、太平人寿保险有限公司山东分公司上诉请求：一、请求二审法院撤销一审判决，并依法改判；二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决对本案伤残保险赔偿金的计算，使用法律错误。2018年7月12日投保人郭兆金为自己在我公司投保了综合意外-1148、附加意外医疗-1100。2018年10月8被上诉人工作中意外受伤，入济宁第一人民医院西院区治疗，后向我司申请理赔。2019年8月7日，济宁平直物证司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为:被鉴定人郭兆金伤残程度属九级。一审判决支持被上诉人依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来计算人身保险合同中伤残保险赔偿金显然不当。（一）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条明确写明赔偿权利人因生命、健康、身体遭受侵害，有权请求赔偿义务人赔偿损失。也就是关于人身损害赔偿案件的司法解释是在侵权的前提下适用的，而使郭兆金遭受侵害的主体并非我公司，我公司不是侵权人，更不是赔偿义务人。本案是人身保险合同纠纷案件，并非侵权案件，被上诉人根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条中关于残疾赔偿金计算方式计算本案伤残保险金系适用法律依据错误。（二）使用《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，此条款是保险合同约定保险人承担保险责任的条款，即当被保险人伤残到达合同约定的条件时，保险人承担给付保险金责任。在保险合同中，保险责任条款具体规定了保险人所承担的风险范围，保险种类不同，保险责任也不相同，并不能将约定的保险责任与免责条款混为一谈，况且如果将所有保险合同约定的保险责任都视为免责条款，也就没有保险种类之分了。按照被上诉人计算方式：39549元*20年*20%=158196元，根据保险合同约定计算：按九级计算，即20%×10万=2万。虽然一审法院判定按照保险金额10万赔付，但按照被上诉人的计算方式，一级、二级、三级、四级伤残赔付的金额没有任何差别了，都是最高保险金额了，显然有违公平原则。保险合同为民事合同，合同双方主体对权利义务范围的约定是合同成立的基础，一审判决对被上诉人的支持，显然增加了我公司给付保险金的责任，无异于要求在收取有限保费的同时必须承担无限责任。本案被上诉人的伤残程度未达到合同约定给付10万元的伤残等级标准，一审判决严重扩大了保险人的保险责任，违背公平原则。（三）我公司提交的有郭兆金签字的投保单及电子投保确认书，能够证明被上诉人对已经明确知悉保险条款的内容。被上诉人作为完全民事行为能力人，具备成年人的辨识能力，在保险合同的亲笔签名（包括要求了解保险条款的内容的提示说明以及犹豫期的说明），应为被上诉人的真实意思表示，应认定被上诉人在投保时已经仔细阅读并了解保险条款包括评定伤残的标准等内容。（四）保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，即保险人所履行的给付保险金责任实质上为合同义务，而一审判决支持被上诉人依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来计算人身保险合同中伤残保险赔偿金，违背保险合同是一种合同的本质，并且会带来效仿作用，以后遇到此类情况，大家都会参考此判例按照被上诉人的计算方式计算人身保险合同伤残赔偿金，也就没有伤残等级的区分，不利于促进保险行业的健康发展的。二、一审判决对本案鉴定费由上诉人承担系事实认定不清，适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第六十四条属于保险法中财产保险合同中的法律条款，而本案涉及的是人身保险合同，故一审法院适用法律错误，并且保险条款中保险责任部分也未约定我公司应当承担鉴定费。综上，请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人郭兆金辩称：上诉人主张的人身保险伤残评定标准属于格式条款，并且约定了比例赔付条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第9条第一款之规定，比例赔付等条款免除或减轻保险人责任的条款，应当认定为保险法第十七条第二款规定的免除责任的条款，结合一审查明的事实以及在投保时被上诉人未收到相应的条款，能够证实上诉人未尽到提示和明确告知义务，因此关于比例赔付条款不产生法律效力，在本案中应不予适用。一审法院认定我方赔偿数额正确，适用法律正确，应当驳回上诉人的上诉请求，维持原判。鉴定费和诉讼费属于被上诉人主张权利所产生的合理必要的费用，应当由上诉人予以承担。被上诉人郭兆金向一审法院提出的诉讼请求：1、判决二被告赔偿原告伤残赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费等费用暂定2万元（待伤残报告出具后再行明确）；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实，原告郭兆金系山东天和环保工程有限公司员工。2018年7月12日，郭兆金与太平人寿保险有限公司签订《保险合同》（编号006844353922008），投保主险“太平综合意外伤害保险”，并递交人寿保险电子投保单，投保人：郭兆金；被保险人：郭兆金；保险合同成立及生效日：2018年7月11日；身故保险金受益人：强叶丹；投保主险：太平综合意外伤害保险；保险期间为1年，交费年限为1年，基本保额为100000元，保险费为340元。当日，原告郭兆金签署电子投保确认书。2018年10月8日，原告工作中意外受伤，入济宁市任城区人民医院治疗，诊断为腰4椎体爆裂骨折并椎管狭窄、腰11腰3、4附件骨多发骨折、胸部外伤右侧肋骨骨折双肺挫伤、腹部外伤。被告已向原告赔付医疗费用。案件审理过程中，原告郭兆金申请对其伤残程度及后续治疗费用进行鉴定。2019年8月7日，济宁平直物证司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人郭兆金伤残程度属九级，后续治疗费用在正常情况下预计需要人民壹万贰仟元左右。另查明：原告郭兆金系济宁市任城区五里屯村村民，该村已于2018年8月开始棚改拆迁。自2017年7月起，郭兆金在济宁市任城区黎寨小区租房居住。一审法院认为，当事人之间争议的焦点问题是：怎样确定伤残赔偿金的数额？原告主张，第一，原告提交的证据足以证实事故发生时，原告在城镇居住且收入来源于城镇的客观事实，应依据2018年山东省城镇人均纯收入39549元/年的标准计算伤残赔偿金，故，伤残赔偿金总数额应为158196元（39549元*20年*伤残系数20%），该数额已远超保险保额，故原告主张100000元应予支持。第二，被告主张按条款约定的赔付比例计算伤残赔偿金不合法亦不合理，明显减轻了保险公司的赔付义务，且该条款属于格式免赔条款，被告未尽到提示和明确告知义务，该条款并不生效。被告主张，根据太平综合意外伤害保险条款中人身保险伤残评定标准的说明，原告伤残等级评定为九级，应按20%的赔付比例确定赔偿金额，即赔偿金额为20000元（100000元*20%=20000元）。一审法院认为，第一，根据原告提交的山东天和环保工程有限公司出具的证明、郭兆金工资发放银行流水、五里屯村委会出具的证明、房屋租赁合同、物业费收据、缴纳水电费发票、户口本、居住证明、房东身份证等一组证据，可以证明原告郭兆金在城镇居住且收入来源于城镇的事实，故应依据2018年山东省城镇人均纯收入39549元/年的标准计算伤残赔偿金，伤残赔偿金总数额应为158196元（39549元*20年*伤残系数20%）。第二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‵免除保险人责任的条款′”，签订保险合同时，被告提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》属于比例赔付条款，且属于格式条款，《太平综合意外伤害保险条款》的“责任免除”部分并未将比例赔付条款列为免责条款，被告亦未提交证据证明对比例赔付条款尽到明确的提示与说明义务，故该比例赔付条款不产生法律效力，不应予以适用。郭兆金的伤残赔偿金总额为158196元，高于保险金额，应当按照保险金额100000元予以赔偿。综上所述，被告应当赔偿原告保险金100000元。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当依照合同约定履行各自的义务。原告与太平人寿保险有限公司签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，其内容不违反我国法律法规的禁止性规定，应为有效。该合同签订后，原告依约履行了缴纳保险费义务，保险事故发生后，被告应当履行赔付保险金义务。对于被告主张应当依伤残等级按比例赔付的辩论意见，没有法律和事实依据，不予采信。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”根据上述法律规定，原告为做伤残鉴定所支付的鉴定费2300元，应为合理的、必要的费用，应由保险人承担，故对该项诉讼请求予以支持。综上所述，被告太平人寿保险有限公司济宁中心支公司、太平人寿保险有限公司山东分公司应当向原告郭兆金支付保险金102300元。依照《中华人民共和国合同法》第五条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决：限被告太平人寿保险有限公司济宁中心支公司、太平人寿保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告郭兆金支付保险金102300元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2346元,减半收取计1173元，由被告太平人寿保险有限公司济宁中心支公司、太平人寿保险有限公司山东分公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审法院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，上诉人与被上诉人2018年7月12日签订了《保险合同》，约定被上诉人在上诉人处投保主险“太平综合意外保险”，以及保险期间、交费年限、基本保额等事项，该保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被上诉人在保险期间内即2018年10月28日在工作中意外受伤，属于上诉人承保的范围，上诉人应在其承保的责任范围内履行赔偿义务。本案争议的焦点问题为涉案伤残赔偿金的数额应按何种比例进行计算。上诉人主张应该按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行计算。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，上诉人提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》属于比例赔付条款，应认定为免除保险人责任的条款，该条款适用的前提系上诉人就该免责条款尽到了提示、明确说明义务，但上诉人并未提供证据证明其就该条款已向被上诉人进行明确说明，故该比例赔付条款对被上诉人不产生效力。一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，依据2018年山东省城镇人均纯收入39549元/年的标准计算伤残赔偿金，有事实和法律依据，并无不当。另外，鉴定费系为查明保险标的损失程度所支出的必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，应由保险人承担。综上所述，上诉人太平人寿保险有限公司济宁中心支公司、太平人寿保险有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2346元，由上诉人太平人寿保险有限公司济宁中心支公司、太平人寿保险有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘力红审判员  胡玉松审判员  张 鹏二〇二〇年三月三十日书记员  汤 洋