江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2019)苏0281民初11315号原告：蒋新海，男，1970年12月23日生，汉族，住江苏省江阴市。委托诉讼代理人：蒋丽娇、韩胜，江苏江成（江阴）律师事务所律师。原告：於萍，女，1974年2月28日生，汉族，住江苏省江阴市。委托诉讼代理人：蒋丽娇、韩胜，江苏江成（江阴）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司,住所地江苏省无锡市中山路58号。负责人：尤力人，该公司总经理。委托诉讼代理人：王建军，江苏三诚律师事务所律师。原告蒋新海、於萍诉被告中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称人保无锡分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月25日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年9月29日公开开庭进行了审理。后经审理发现有不适宜适用简易程序的情形，本案依法转为普通程序，于2020年1月2日再次进行了公开开庭审理。原告蒋新海、於萍的共同委托诉讼代理人韩胜、被告人保无锡分公司委托诉讼代理人王建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋新海、於萍向本院提出诉讼请求：1、判令人保无锡分公司支付保险金80万元；2、本案诉讼费由人保无锡分公司承担。事实及理由：蒋新海、於萍分别是蒋宁的父母。2018年8月7日江阴博泰建筑装潢有限公司（以下简称博泰公司）在中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司澄西营业部为包括蒋宁在内的18名职工投保了一份价值27000元的团体意外伤害保险，并于8月12日一次性交清保险费，保险期间自2018年8月12日零时起至2019年8月11日二十四时止。2019年4月28日19时左右，被保险人蒋宁与朋友在篮球馆一起打篮球时摔倒在地，后被送至医院后经抢救无效死亡。根据签订的团体意外保险相关意外伤害险的保障内容之规定“按照《团体意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付，每人保险金额80万元”。但两原告多次向被告索要未果，现为维护自身合法权益，诉至法院，请求法院判如所请。被告人保无锡分公司辩称：本次事故不属于其公司的保险责任范围，2.1保险责任条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。8.3意外伤害条款约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。根据门诊病历，蒋宁是心源性心脏病导致的心跳呼吸骤停，因为已过了黄金抢救时间导致死亡，该死亡原因不属于保险责任范围。退一步讲，即使本案情形符合保险责任范围，但根据2.2.1约定，被保险人因下列原因导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。根据保险条款8.5约定，猝死是指外表上看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。即使属于保险责任范围也属于猝死，保险公司已尽到提示说明义务，应免赔。本院经审理查明：一、投保情况2018年8月7日，投保人博泰公司与人保无锡分公司签订了《团体意外伤害保险保险单》，被保险人为包括蒋宁在内的18人，约定意外身故、残疾给付，每人保险金额800000元，保险期限自2018年8月12日零时起至2019年8月11日二十四时止。保费为27000元。保险合同争议解决方式为诉讼。投保人已按约定缴纳保费。特别约定明确身故保险金受益人为法定继承人。法定继承人为蒋宁父亲蒋新海、母亲於萍。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1保险责任条款约定在保险人期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。2.1.1身故保险责任条款约定在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。释义8.3条款约定意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。责任免除条款2.2.1“原因除外”以加黑字体标注被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。释义8.5条款约定猝死是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。投保单上“特别约定”一栏写明身故保险受益人为法定继承人。投保人声明一栏载明保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述填写内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人及受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实。博泰公司在投保人盖章处加盖公章。二、事故情况2019年4月28日晚上，蒋宁在打篮球时突然倒地，后送江阴市人民医院抢救，经抢救无效于当天死亡。2019年4月28日江阴市人民医院出具的江阴市门诊病历卡记载：2019年4月28日19:28：神志丧失20分钟，存“心肌肥厚史”（具体诊治不详），近期较劳累。20分钟前打球时突发神志丧失，呼之不应，面色紫绀。120到达现场后予心肺复苏术后同时转入我院。查体神志丧失，面色紫绀，呼之不应，双瞳孔散大固定。心音，呼吸未及，生理反射消失。△猝死心源性猝死？向家属交代患者系心源性心跳呼吸骤停可能性大，已过黄金抢救时间，能抢救成功希望极其渺茫。21:20患者心跳呼吸未恢复，双瞳孔散大固定，心电图一直线，宣布临床死亡。2019年4月29日，江阴市人民医院出具居民死亡医学（推断）书，载明蒋宁死亡日期为2019年4月28日，死亡地点为其他场所，死亡原因为呼吸心跳骤停。2019年12月24日，本院向江阴市人民医院向急救科医生夏强作调查笔录一份，夏强陈述如下：其系抢救蒋宁的主管医生，2019年4月28日19:28分许，蒋宁被120送至江阴市人民医院敔山湾区急诊科，蒋宁被送至急诊室时就已经没有生命体征，后对蒋宁行心肺复苏术，一直抢救到21:20分许，蒋宁心跳、呼吸仍未恢复，瞳孔散大，心电图一直线，于是21:20分宣布蒋宁死亡。蒋宁从倒地到送至医院抢救室大概经过了20分钟的时间，已经过了5分钟的黄金抢救时间，在抢救过程中没有发现蒋宁身上有外伤。病历上写的猝死是指短时间内突然死亡，外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。蒋宁有心肌肥厚史，猝死的原因为心源性的可能性最大，而心肌肥厚又是蒋宁心源性猝死的最可能的原因,心源性猝死是指心脏疾病导致的猝死。心肌肥厚本身就可能导致猝死，剧烈运动、过度劳累会加速猝死的发生。2019年4月29日，江阴市公安局西郊派出所工作人员分别向薛尚棋、盛盛、高洪凯鹏作询问笔录各一份。薛尚棋陈述：大家约好4月28日晚上打球，蒋宁当天晚上六点半开车接他一起到嘉博篮球馆，高洪凯鹏已经到了，他们三个就先在那里投投篮热身。大约七点盛盛到了，他们四个就组成一个小组与他人比赛。他们组连续赢了两局，时间大约是十分钟，到了第三局才开始没多久，就看到蒋宁躺在地上，位置在三分线外面。蒋宁打球的位置就是在中远距离掩护和远投，一直在外围，不会跟别人身体接触。他看到蒋宁面朝天躺在地上，身体在抽搐，牙齿咬得很紧，篮球场老板过来把蒋宁的牙齿扳开，让他可以呼吸，还有一个老板的朋友马上打了120，接着就过来帮蒋宁作心肺复苏。后来救护人员把蒋宁送达医院。他也上了救护车，医生说已没有心跳和呼吸，但他们还是在抢救，后来到了医院蒋宁就被送到了抢救室，晚上十点左右医生说蒋宁已经死亡。他觉得蒋宁平常比较虚，运动一会儿就会喘，比较容易出汗。盛盛、高洪凯鹏陈述与薛尚棋陈述一致。2019年5月1日，江阴市公安局西郊派出所工作人员向蒋宁父亲蒋新海作询问笔录一份，蒋新海陈述如下：2019年4月28日晚上6时40分许，他妻子於萍被小姊妹微信告知蒋宁在打篮球时突然倒地被他人送往江阴市人民医院进行抢救。蒋新海与於萍于晚上7点20分左右到达急救室，看到医生在给蒋宁作抢救措施，一直抢救到晚上8点40分左右，医生宣告蒋宁死亡，并告知蒋宁的死因是猝死。大概四年前蒋宁在江阴市敔山湾体检中心检查出心肌肥厚，医生说不要太过剧烈运动就行，他们专门去过上海医院找过专家，专家说只要减少剧烈运动，就会自动恢复正常，不用服药不用做手术。蒋宁之前一般一个礼拜打一两次篮球，之后找了女朋友的情况就不清楚了。除此之外，蒋宁身体没有其他问题。报警后法医也立马到达了现场，但是蒋新海看蒋宁身上没有外伤，就觉得没有必要让法医再进行检查了。三、事故发生后报险情况关于事故发生后的报险情况，蒋新海、於萍陈述蒋宁死亡后公安法医到了现场，因为风俗习惯的原因，蒋宁的遗体没有进行尸检就火化了。涉案保险系蒋新海开设的博泰公司投保的，蒋宁也是该公司员工，但因蒋新海以为蒋宁不在被保险人清单里，故事故发生当时没有通知保险公司，直到2019年6月翻保单发现蒋宁是被保险人之一后，才通过业务员向保险公司提出索赔，因保险公司拒赔，故其提起本案诉讼。人保无锡分公司陈述的报案时间与蒋新海、於萍陈述的一致。以上事实，有蒋新海、於萍提供的户籍信息证明、村委证明、保单、居民死亡医学证明（推断）书、门诊病历卡、询问笔录，有人保无锡分公司提供的投保单、保险条款、门诊病历复印件等证据在卷佐证。本案的争议焦点为：一、人保无锡分公司在本案中是否就相关免责条款尽到提示说明义务；二、蒋新海、於萍向人保无锡分公司主张保险金80万元有无事实和法律依据。关于争议焦点一，本院认为，博泰公司与人保无锡分公司签订的保险合同合法有效。涉案保单约定博泰公司系涉案保险合同的投保人，蒋宁系涉案保险合同的被保险人之一，并特别约定身故保险金受益人为其法定继承人。蒋新海、於萍作为蒋宁的第一顺位继承人有权向人保无锡分公司主张权利，故蒋新海、於萍作为本案原告主体适格。本案中，人保无锡分公司主张拒赔，提交了投保单及团体意外伤害保险条款，该保险条款2.2.1约定“被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”，该条款以加黑字体突出标注，投保人博泰公司也在投保单上盖章确认，而且对于猝死保险条款也进行了释明，是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡，因此，可以认为人保无锡分公司已就上述免责条款尽到了明确提示说明义务，该免责条款已发生法律效力，对双方均有约束力。关于争议焦点二，本院认为，蒋新海、於萍向人保无锡分公司主张保险金80万元无事实和法律依据，理由如下：首先，根据《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当第一时间通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案事故发生于2019年4月28日，而蒋新海于2019年6月才向保险公司报案，且报险时蒋宁遗体早已火化，人保无锡分公司无法再对蒋宁死因进行核实。其次，根据病历卡及江阴市人民医院急诊科医生夏强陈述，蒋宁有心肌肥厚病史，心源性猝死的可能性最大，剧烈运动、过度劳累会加速猝死发生，病历上写的猝死与保险条款中猝死的含义基本一致，且夏强及蒋新海均陈述未发现蒋宁身上有外伤，薛尚棋等三人亦陈述蒋宁在打球过程中并未与他人存在身体接触。因此，根据高度盖然性原则，本院认为蒋宁潜在疾病与其死亡之间存在因果联系，属于人保无锡分公司免责范围，人保无锡分公司无需承担理赔责任，故本院对蒋新海、於萍的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条及第二十一条之规定，判决如下：驳回蒋新海、於萍的诉讼请求。案件受理费11800元（蒋新海、於萍已预交），由蒋新海、於萍负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  徐芝若人民陪审员  吕云瑞人民陪审员  孙永珍二〇二〇年三月十三日书 记 员  卞菱燕附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。