山西省长治市中级人民法院民事判决书（2020）晋04民终78号上诉人（原审被告）:中国太平洋财产保险股份有限公司长治中心支公司。住所地:长治市府后西街城区煤运大厦。负责人:秦冠东，总经理。委托诉讼代理人:景荣恒，山西诚欣律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郝建卫，男，汉族，现住山西省长治市。委托诉讼代理人：张艳丽，女，汉族，住址同上，系郝建卫妻子。被上诉人（原审被告）：长治市鹏博运输有限公司。住所地:长治市英雄南路295号-2户。法定代表人:田亮，总经理。委托诉讼代理人：张丽雅、裴力军，山西晶旌律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长治中心支公司（以下简称“太平洋长治公司”）因与被上诉人郝建卫、长治市鹏博运输有限公司（以下简称“鹏博公司”）劳务合同纠纷一案，不服山西省长治市潞州区人民法院（2018）晋0402民初2426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司长治中心支公司上诉请求：依法发回重审或改判驳回郝建卫原审诉请；上诉费由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定事实不清，适用程序、实体法律错误。1.原审法院以雇佣关系定性本案与事实不符。长治市鹏博运输有限公司系企业法人，具有用工主体资格，其与郝建卫之间只会形成劳动关系，非雇佣关系。本案是劳动争议，不是民事争议，不应适用民事诉讼程序处理本案。故郝建卫应向劳动部门申请劳动仲裁而非进行民事诉讼，人民法院应当告知其按照《工伤保险条例》的规定处理。2.本起事故发生真实性存疑，无客观证据能够印证。郝建卫诉称本起事故发生于2015年12月22日凌晨2时许，长治市鹏博运输有限公司称曾于2017年12月12日书面向上诉人赔付，实际情况是2018年11月14日所谓事故发生后将近三年上诉人才接到保险报案，鹏博公司所谓的申请说明打印部分认为事故发生于中午2时，后又手写涂改为凌晨2时，该证据不能作为认定案件事实的依据；郝建卫诉称其在卸货时摔落，而其向原审法院提供的由山西金达兴业能源集团有限公司出具的证明确认为其是在卸货过程中从驾驶室摔落，显然其诉称的事实与证明的事实存在矛盾。3.上诉人承保的雇主责任险系按照工伤标准赔付，各赔偿项目均有限额、赔付比例等合同约定，原审法院并未严格按照合同约定进行裁判。被上诉人郝建卫辩称，我们一审中提供的证据能够证明事故是真实的，没有保险报销过费用。长治市鹏博运输有限公司未提交书面答辩状。郝建卫向一审法院起诉请求：1、被告鹏博公司支付原告各项人身财产损失共计83900元；2、被告太平洋长治公司在保险范围内优先赔付原告；3、本案的诉讼费由二被告承担。原告当庭变更诉讼请求：二被告赔偿原告各项经济损失共计238632.95元，包括误工费158223.85元、护理费9900元、营养费700元、伤残赔偿金62070元、被扶养人生活费11874元、精神损失费5000元。一审法院认定事实：原告郝建卫系被告鹏博公司雇佣的司机，具备道路交通运输资格。2015年12月22日凌晨2时许，原告郝建卫驾驶×××号自卸车在潞城市微子镇山西金达兴业能源集团有限公司卸煤时不慎摔倒，致使右足损伤。事故发生后，原告被送往长治市医学院附属和平医院治疗，2016年1月5日出院，实际住院14天，出院诊断为:“右跟骨骨折”，主要治疗：1、完善术前检查；2、手术行跟骨骨折切开复位内固定术；3、术后抗炎对症治疗。出院医嘱：1、院外注意休息；2、术后2周拆线；3、指导下功能锻炼，定期复查（1、2、3月）。被告鹏博公司为郝建卫垫付医疗费14492.39元。另查明：被告鹏博公司在被告太平洋长治公司为原告驾驶的×××号车投保有雇主责任险，保险期间自2014年12月25日零时起至2015年12月24日二十四时止，本案发生在保险期间内。雇主责任险每人的保险责任限额为200000元，其中死亡赔偿责任限额为200000元，伤残赔偿责任限额为200000元；误工费限额20000元，医疗费用限额200000元。雇主责任保险条款第三条约定：在保险期间内,被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中华人民共同国法律（不含香港、澳门××区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）被诊断、鉴定为职业病；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（九）被保险职员原在军队服役、因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到被保险人处工作后旧伤复发的；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。释义第三十五条：被保险人雇员：是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式，各种用工期限，年满十六周岁的人员以及根据国家规定经审批的未满十六周岁的特殊人员。国家机关和依照或参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员，以及其他事业单位、社会团体和各类民办非企业单位的工作人员也属于本合同的被保险人职员。原告郝建卫为农村户口，2012年在长治市××庄居住，且其收入来源于城镇。被扶养人李桂娥为城镇户口，1953年2月12日出生。根据公安部关于人身损害误工期、护理期、营养期评定规定的规定，跟距骨骨折经手术治疗：误工期为90-240日，护理期60-90日，营养60-90日。酌情保障出院后误工期90日、护理期60日，因郝建卫出院医嘱中并未载明加强营养，故仅对住院期间的营养费予以保障。另查明：原告郝建卫出院后，其家属从被告鹏博公司领取15000元。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被告鹏博公司为其所有的×××号车辆在被告处投保有雇主责任保险，二被告之间形成保险合同关系。本案中，被告太平洋长治公司认为本案事故发生的原因不明，在庭审中，原告向法庭提供在被告太平洋长治公司的调查笔录、山西金达兴业能源有限公司出具的证明，结合郝建卫受伤后住院时间、入院记录等，可以确定郝建卫系下车时摔倒致右足受伤的事实，被告太平洋长治公司认为本案不是保险事故的辩解意见，于法无据，不予采信。被告太平洋长治公司认为原告与被告鹏博公司不是雇佣关系，且该雇主责任保险仅赔偿工伤损害辩解意见，从该保险条款的释义中可以看出，郝建卫属于被告鹏博公司雇员的范围，并且根据该条款第三条约定，本案中原告郝建卫在工作时间，在被告鹏博公司的指派下，在山西金达兴业能源集团有限公司卸煤时，从车上摔下致右足损伤，故原告的损伤属于雇主责任保险的赔偿范围，故被告太平洋公司应予以理赔。原告应得到赔偿有：医疗费14492.39元+1824.08元=16316.47元、住院伙食补助费100元×14天=1400元、营养费50元×14天=700元、误工费按2018年山西省交通运输业89123元÷365天×（90天+14天）≈25376元、护理人员张艳丽的护理费参照2018年山西省居民服务业46693元÷365天×（60天+14天）≈9472元、残疾赔偿金按2018年山西省城镇居民人均可支配收入标准计算即31035元×20年×10%＝62070元、被扶养人李桂娥生活费为19790元/年×14年×10%÷3≈9235元、鉴定费1641元、精神损害抚慰金酌情保障3000元、交通费酌情保障500元，以上共计129710.47元。雇主责任险在医疗费用赔偿责任限额200000元内，因原告住院治疗的费用14492.39元，已全部由被告鹏博公司垫付，故该费用由被告太平洋长治公司直接赔付给被告鹏博公司，剩余1824.08元由被告太平洋长治公司向原告郝建卫进行赔付；原告的误工费为25376元，因误工费限额20000元，由被告太平洋长治公司直接向原告郝建卫赔付20000元；原告主张的残疾赔偿金为62070元，在伤残赔偿责任限额200000元内，由被告太平洋长治公司直接向原告进行赔付。剩余原告的其他经济损失，即住院伙食补助费1400元、营养费700元、交通费500元、误工费25376元-20000元=5376元、护理费9472元、鉴定费1641元、精神损害抚慰金3000元、被扶养人生活费9235元，以上共计31324元，不属于雇主责任保险的保险责任范围，被告太平洋长治公司不承担赔偿责任，由被告鹏博公司负责赔偿。根据庭审查明的事实，因原告出院后，已从被告鹏博公司领取15000元，被告鹏博公司应向原告赔偿16324元。综上，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司长治中心支公司于判决生效后十日内在雇主责任险责任分项限额内赔偿原告郝建卫医疗费、误工费、残疾赔偿金共计98386.47元（其中医疗费14492.39元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司长治中心支公司直接将该费用支付给被告长治市鹏博运输公司）；二、被告长治市鹏博运输有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告郝建卫误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费共计16324元。三、驳回原告郝建卫的其他诉讼请求。案件受理费1898元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司长治中心支公司承担1423元，被告长治市鹏博运输有限公司承担475元。二审中当事人均未提供新证据。本院认为，当事人对郝建卫受伤产生医药费的事实均不持异议，当事人有争议的是郝建卫受伤的经过以及郝建卫产生的各项损失是否应由太平洋长治公司予以赔付。郝建卫、鹏博公司关于本次事故的描述相一致。上诉人太平洋长治公司称其是在2018年接到了事故报案、对事故相关人员进行了调查，因对事故真实性存疑不予赔付。对一审查明的其他事实本院予以确认。本院认为，关于郝建卫原审中陈述的案件事实，鹏博公司予以认可，且鹏博公司对一审判决认定的事实部分也未提起上诉，根据民事诉讼证据规则，对双方当事人自认的部分本院予以确认，鹏博公司应对郝建卫的损失承担赔偿责任。关于上诉人太平洋长治公司是否应该承担保险责任的问题，本院认为，鹏博公司与太平洋长治公司之间系保险合同关系，依法成立的合同对合同相对方具有约束力。事故发生后，郝建卫、鹏博公司既未及时通知保险人，也未通过急救、公安、劳动争议等部门对事故经过、原因、性质进行确认，因事故现场已经灭失，郝建卫、鹏博公司提交的言词证据没有其他证据予以佐证，致使事故经过无法查清，根据鹏博公司一审中提供的《雇主责任保险单保险条款》第二十条约定：“知道保险事故发生后，被保险人应该：……（二）及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。但保险人通过其他途径已经及时通知或者应当及时知道保险事故发生的除外……”。本案属于合同约定的免赔事由，故上诉人太平洋长治公司以事故真实性存疑为由拒绝赔偿的上诉理由成立，本院予以支持。郝建卫的各项损失为129710.47元应由鹏博公司承担，扣除已经支付的14492.39元医药费及郝建卫家属领取的15000元，鹏博公司需支付郝建卫各项损失100218.08元。综上，中国太平洋财产保险股份有限公司长治中心支公司的上诉请求成立，应予支持。一审认定事实不清，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销山西省长治市潞州区人民法院（2018）晋0402民初2426号民事判决；二、被上诉人长治市鹏博运输有限公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人郝建卫各项损失共计100218.08元；三、驳回被上诉人郝建卫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1898元、二审案件受理费1898元，共计3796元，由被上诉人长治市鹏博运输有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郝志芳审 判 员 张建兵审 判 员 闫明先 二〇二〇年三月十七日法官助理 李阳阳书 记 员 赵 敏