河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终142号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市金水东路与东风南路交叉口绿地原盛国际1号楼C座9楼。负责人：党春雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘现春，男，汉族，1983年5月4日生，住郑州市金水区，该公司职工。被上诉人（原审原告）：廖敬阳，女，汉族，2009年12月25日生，住河南省许昌县。法定代理人：周桂霞，女，汉族，1977年7月27日生，住址同上，系廖敬阳之母。委托诉讼代理人：胡宏远，许昌市建安区法信法律服务所法律工作者。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险公司河南分公司）因与被上诉人廖敬阳人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2019）豫1003民初4788号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安养老保险河南分公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人廖敬阳的法定代理人周桂霞，委托诉讼代理人胡宏远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安养老保险公司河南分公司上诉请求：1、请求撤销许昌市建安区人民法院（2019）豫1003民初4788号民事判决，并依法改判上诉人不承担任何责任。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决计算医疗保险金的方法，不符合合同约定，计算结果有误：1、涉案合同对意外伤害医疗和住院医疗责任已经做出了明确约定，合同约定有补偿原则，医疗费中已获得赔偿或补偿的部分，在计算保险金时应当扣除。被上诉人的医疗费，部分已经获得赔偿，一审判决未予扣除。2、合同约定是对事故发生之日起180日内产生的，符合社保规定的医疗费用给付保险金，门诊费用不在保险责任范围之内。3、合同对免赔额、给付比例有明确约定，一审判决的计算不符合上述约定。恳请二审法院依法撤销一审判决，改判上诉人不承担任何责任。廖敬阳辩称，1、一审法院没有完全支持被上诉人请求，被上诉人为了尽快得到赔偿，被上诉人对一审判决认可。平安养老保险公司河南分公司上诉理由不能成立，请求驳回上诉维持原判。2、上诉人上诉请求和理由自相矛盾，上诉要求撤销一审判决，上诉理由中称医疗费部分不应该支持，自相矛盾。3、上诉人的上诉理由完全违背保险法诚信原则，上诉人的上诉没有任何事实和法律依据。请求驳回上诉，维持原判。廖敬阳向一审法院起诉请求：1、依法判令被告支付原告意外伤害医疗费，住院医疗费，意外残疾赔偿金等各种费用113920.92元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年9月15日，原告母亲周桂霞在被告处投保“河南学平险特惠版”一份，被保险人为原告，保险金额为意外身故60000元，意外残疾60000元，意外伤害医疗5000元，住院医疗100000元。合同生效日为2017年9月15日，合同期满日为2018年9月15日。合同特别约定：意外伤害医疗赔付标准，合理医疗费用扣除100元免赔额后按照80％赔付。住院医疗赔付标准为合理医疗费用按如下金额级距和比例给付：（300.5000）按40％给付，（5001.10000）按55％给付，（10001.50000）按70％给付，50001以上按90％给付。从医保等第三方先报销的案件，保险公司就其实际支出的费用超过300的部分按级距分段计算给付住院医疗保险金。合同对意外残疾的释义为：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附〈人身保险伤残评定标准〉所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外残疾保险金。2018年7月12日原告遭遇交通事故，原告在事故中无责，前后共住院治疗139天，后鉴定为两处十级伤残，共花费医疗费88611.15元。事故发生在保险期内。一审法院认为，原告母亲周桂霞在被告处投保“河南学平险特惠版”一份，被保险人为原告，约定如发生保险事故，由被告赔偿原告，保险于2017年9月15日生效。该合同系双方真实意思表示，应受法律保护。故对原告要求被告赔偿意外伤害医疗费、住院医疗费的诉讼请求，该院予以支持，经该院审定，原告意外伤害医疗费、住院医疗费共计88611.15元，减去合同约定的100元免赔额后为88511.55元，乘以90％后为79660.39元，被告应予赔偿。但原告要求赔偿意外残疾赔偿金6万元，因其不符合合同约定的〈人身保险伤残评定标准〉所列伤残项目，该院不予支持。一审法院判决：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起五日内一次性支付原告廖敬阳保险金79660.39元；二、驳回原告廖敬阳的其他诉讼请求。案件受理费减半收取3082元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南分公司承担2157.4元，原告廖敬阳承担924.6元。二审中，当事人均未提交新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。本案的争议焦点为：本案一审判决的医疗费赔偿数额是否正确，第三人赔偿的数额是否予以扣除。本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”根据该条规定，人身保险合同的被保险人享有人身保险理赔和侵权赔偿的双重请求权，即本案被上诉人向侵权方主张赔偿后仍可向上诉人请求保险赔偿。保险公司上诉称已从侵权方获得的医疗费应予以扣除的理由不能成立。关于医疗费赔偿的数额，根据双方签订的《河南学平险特惠版》特别约定：“意外伤害医疗赔付标准，合理医疗费用扣除100元免赔额后按照80％赔付。住院医疗赔付标准为合理医疗费用按如下金额级距和比例给付：（300.5000）按40％给付，（5001.10000）按55％给付，（10001.50000）按70％给付，50001以上按90％给付。从城镇居民医保（或新型农村合作医疗保险）等第三方先报销的案件，保险公司就其实际支出的合理医疗费用超过300的部分按级距分段计算给付住院医疗保险金（如上所列）；没有城镇居民医保（或新型农村合作医疗保险）等第三方报销的案件，住院医疗统一按照其合理医疗费用免赔300元后50%赔付，不再按级距理算。”该特别约定系合同当事人对医疗费赔偿方法的约定，对双方应具有约束力，医疗费的赔偿标准应按照双方的约定予以计算。本案中，廖敬阳的医疗费没有城镇居民医保（或新型农村合作医疗保险）等第三方报销，故其应获得的医疗费为（88611.15元-300元）x50%=44155.58元。综上所述，平安养老保险股份有限公司河南分公司的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但医疗费计算方式错误，应予改判。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省许昌市建安区人民法院（2019）豫1003民初4788号民事判决第二项，即“驳回原告廖敬阳的其他诉讼请求”；二、变更河南省许昌市建安区人民法院（2019）豫1003民初4788号民事判决第一项为：“上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司自本判决生效之日起十日内一次性支付被上诉人廖敬阳保险金44155.58元”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1290元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司承担903元，廖敬阳承担387元；二审案件受理费1792元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担994元，被廖敬阳承担798元。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年三月十六日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口