江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏07民终3502号上诉人（原审原告）：王成训，男，1972年10月3日出生，汉族，住连云港市赣榆区。委托诉讼代理人：孙加庆，江苏成器律师事务所律师。上诉人（原审被告）：刘大彬，男，1968年1月10日出生，汉族，住连云港市开发区。委托诉讼代理人：刘武、蒲虹池（实习律师），江苏华德律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：连云港市第一人民医院，住所地连云港市海州区通灌北路182号。法定代表人：李爱民，该医院院长。委托诉讼代理人：徐道波、杨荣，江苏云台山律师事务所律师。上诉人王成训、刘大彬因与被上诉人连云港市第一人民医院（以下简称市第一人民医院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2018)苏0706民初5446号民事判决，向本院提出上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王成训上诉请求:撤销连云港市海州区人民法院（2018)苏0706民初5446号民事判决，依法改判或发回重审；并由被上诉人负担一、二审诉讼费。事实与理由：1.一审法院核定医疗费的方式不能成立。王成训与刘大彬、市第一人民医院之前诉讼的案件，连云港市海州区人民法院和连云港市中级人民法院已经分别作出已生效的（2015）海民初字第4135号和（2017）苏07民终356号民事判决，就上诉人之前发生的医疗费用已经按照费用清单予以核准和认定，本案一审法院将医疗费用重新进行核算，并将费用清单中的伙食费予以扣减，不能成立。2.市第一人民医院曾以医疗服务合同纠纷向连云港市海州区人民法院提起诉讼，要求王成训支付医疗费39744.089元，该案经过一审、二审法院的审理，均按照市第一人民医院提供的医疗费发票和对应的费用清单，判决王成训支付市第一人民医院医疗费为35008.8元。本案中，王成训一审的诉讼请求也是按照该生效判决裁决的数额起诉的，而一审法院却将生效判决确定的医疗费用在本案中重新核算，直接导致了王成训支付给市第一人民医院的35008.8元医疗费无法全部要求侵权人承担，实际上是作出了与（2017）苏0706民初4902号案件和（2017）苏07民终4578号案件相矛盾的裁决。目前，王成训的骨髓炎是市第一人民医院在胫骨骨折手术时因细菌感染导致骨折一直没有愈合，感染完全是医院的治疗不当行为所直接导致，现已引发了该处胫骨骨髓炎。王成训股骨头坏死也是因为市第一人民医院细菌感染导致的，在连云港正达司法鉴定中心司法鉴定意见书中对于该股骨头坏死的诊疗行为有客观的阐明，王成训于2015年1月16日以后的住院治疗主治是胫骨骨折不愈合。王成训本次诉讼请求中护理费和营养费，是就2016年6月6日至2017年5月27日实际住院期间进行主张的，王成训住院期间必然需要进行护理和加强营养，应当依法给予计算，一审法院对该项请求不予保护，客观上损害了王成训的合法权益，请求二审法院予以纠正。刘大彬上诉请求:撤销连云港市海州区人民法院（2018)苏0706民初5446号民事判决，依法改判或发回重审；并由被上诉人负担一、二审诉讼费。事实与理由：1.王成训在市第一人民医院住院第1到第10次的出院记录能够证明：王成训第1次入住市第一人民医院，诊断为“左侧髋臼后壁骨折，左侧股骨干骨折，左侧胫骨骨折”，市第一人民医院第1至3次收治王成训住院都是针对该三个损伤进行治疗，出院时伤口愈合好。市第一人民医院因为在之前医疗中存在细菌感染等过错，从2015年1月16日以后，即第4次至第25次住院都是以“骨折不愈合或者骨不连”入市第一人民医院治疗，从市第一人民医院治疗的病历资料可以反映，王成训自第4次入住市第一人民医院所治疗的，都是因市第一人民医院在给王成训胫骨骨折手术时存在细菌感染的过错，而造成其左胫骨迟延愈合所进行的治疗。2.连云港正达司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明了王成训在第一次手术中因市第一人民医院术前、术中没有按规范强化抗生素预防，医方对抗生素的使用存在过错，手术中细菌感染是导致骨折端的吸收及营养血管闭塞，是左胫骨骨折不愈合，故认为“左胫骨不愈合均为院内感染引起的”。王成训所主张的本案医疗费等费用是在其对左胫骨骨折延迟愈合的治疗而产生的损失，该损失完全是由于市第一人民医院的诊治过错造成的，与刘大彬交通事故不构成因果关系，该损失只能由市第一人民医院承担。刘大彬针对王成训上诉答辩称：刘大彬因交通事故造成王成训的损失，应当仅限于王成训第一次住院至第三次住院所产生的费用，也就是2011年10月27日至2015年1月16日，王成训自2015年1月16日之后的20多次住院，都是因为市第一人民医院手术中细菌感染造成王成训的骨折迟延愈合而进行的治疗，该部分的损失应该由市第一人民医院自行承担,与刘大彬交通事故无因果关系，刘大彬已经承担了交通事故责任，并已履行了相关义务，不应该再为市第一人民医院承担医疗事故责任。王成训针对刘大彬上诉答辩称：1.通过连云港市中级人民法院（2017）苏07民终356号民事判决，查明在2015年4月17日手术的内容是取出内固定装置，其他的自2015年1月16日的第四次住院后治疗的均为胫骨骨折不愈合。2.连云港正达司法鉴定中心司法鉴定意见书在“病案摘要”部分，详细记录了王成训每次住院及市第一人民医院采取的相关治疗行为，对市第一人民医院“治疗行为的评价”部分，就王成训左胫骨骨折感染的原因予以了客观分析和确认，认为王成训左胫骨骨折不愈合的原因系市第一人民医院对抗生素的使用存在过错导致感染，延误了院内感染的诊断及治疗，导致骨折端的吸收及营养血管闭塞，使得左股骨、左胫骨骨折不愈合。王成训对上诉人刘大彬的诉讼主张没有异议的依据。被上诉人市第一人民医院针对刘大彬、王成训共同上诉，综合答辩称：连云港市中级人民法院（2017）苏07民终356号判决虽然生效，但并不代表市第一人民医院认可该判决，连云港正达司法鉴定所的鉴定报告法医不是临床医学专家，鉴定资质存在问题（尽管鉴定时省高院关于全省医疗损害鉴定机构名录的文件还没下，但是请法庭考虑这个因素）。王成训于2011年10月发生交通事故到市第一人民医院急诊抢救治疗时，是三处骨折，市第一人民医院给王成训行切开复位钢板固定术以及进行清创引流，2011年12月16日王成训出院，出院两个月左右因受伤处活动受限又入住市第一人民医院，市第一人民医院又对其进行再次手术，再次手术的原因具推测应当王成训自己在活动中活动不当造成的。王成训第一次诉讼要求赔偿的时候，一审法院委托司法鉴定机构对于王成训的“三期”鉴定时间是2016年6月6日，在出具鉴定书时王成训应当向一审法院提出增加医疗费用，变更其相关诉讼请求，王成训没有提出应当视为对相关费用的放弃，现王成训再次起诉就违反了“一事不二审”的诉讼原则。正常的骨折内固定取出的时间包括“三期”鉴定的时间一般不超过一年，王成训于2011年10月受伤，“三期”计算至2016年6月6日长达五年的时间，这五年的时间根据相关的病历资料已经没有特别的治疗措施，也就是说住院治疗的合理性已经没有，但连云港市中级人民法院（2017）苏07民终356号的民事判决既然支持王成训将近五年的误工费、护理以及护理、营养费等，那么按照南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，该期限已经达到了误工、护理、营养的评定上限。市第一人民医院对王成训的治疗过错责任的认定专业性很强，尽管市第一人民医院对司法鉴定结论持有不同意见，但还是愿意根据专业机构作出的意见承担相应的责任。市第一人民医院认为，刘大彬称医院应当对王成训的延长治疗的费用承担全部责任是没有依据的，因为现在的损害后果是由交通事故造成而引起治疗等综合因素产生的。王成训向一审法院提出诉讼请求：1.请求法院判令刘大彬赔偿王成训医疗费35008.8元、交通费996元（3320元×30%）、2016年6月6日至2017年5月27日期间的护理费12728元（43622元÷365天×355天×30%）、住院伙食补助费5325元（355天×50元×30%）、营养费3195元（355天×30元×30%），合计57252.8元；2.请求判令市第一人民医院赔偿王成训2016年6月6日至2017年5月27日期间的护理费29698元（43622元÷365天×355×70%）、住院伙食补助费12425元（355天×50元×70%）、营养费7455元（355天×30元×70%）、交通费2324元（3320元×70%），合计51902元；3.本案诉讼费用由刘大彬、市第一人民医院承担。一审法院认定事实：2011年10月27日18时40分，刘大彬驾驶苏Ｇ×××××号轿车沿连云港市海州区振兴路由南向北行驶至千叶小区路口向西左转弯时，该车左前部与由北向南王成训驾驶的苏Ｇ×××××号二轮摩托车相撞，造成王成训和二轮摩托车乘坐人徐某受伤，两车损坏。2011年11月24日，经连云港市公安局交通巡逻警察支队新浦一大队认定，刘大彬负此事故全部责任，王成训、徐某无责任。苏Ｇ×××××号轿车在中国平安财产保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称平安财险连云港公司）投保了交强险和商业第三者责任保险，事故发生在保险期间内，其中商业第三者责任保险的赔偿限额为20万元。保险合同条款约定，在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率20%。事故发生后，王成训被送往市第一人民医院抢救，并入住急诊外科病区治疗，经诊断为：左侧髋臼骨折、左侧股骨干骨折、左侧胫骨近端粉碎性骨折，市第一人民医院行切开复位钢板固定术、清创-VSD引流术，2011年12月16日出院。2012年2月7日，王成训因左髋部肿痛活动受限再次入住市第一人民医院急诊外科治疗，诊断为左髋关节脱位、左髋臼骨折术后、左股骨骨折术后、左胫骨骨折术后，行闭合复位内固定术、切开复位内固定髋臼重建术，2012年5月2日出院。2012年5月17日，王成训继续入住市第一人民医院创伤外科、康复科、关节外科治疗，入院诊断为：左髋、股骨、胫腓骨骨折术后、左侧髋臼内固定松动伴髋关节感染，期间经多次手术，于2015年1月19日出院。2015年1月16日起，王成训入住市第一人民医院康复科，于2017年5月27日出院。王成训因以上治疗共产生医疗费726285元（其中2015年10月9日至2017年5月27日含伙食费17899元），已付182876.70元，其余欠付市第一人民医院。2015年9月8日，王成训诉至一审法院，要求平安财险连云港公司、刘大彬、市第一人民医院赔偿其人身损害损失1320726.60元。审理过程中，经王成训申请，一审法院委托连云港正达司法鉴定所于2016年6月6日出具鉴定意见：“1.连云港市第一人民医院对王成训的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，医方诊疗行为起主要作用。2.王成训左髋关节行人工关节置换，构成人体损伤九级伤残；左膝创伤性关节炎，构成人体损伤九级伤残。3.王成训护理期限为自伤起至评残前一日。4.全髋关节理论使用年限为10-15年，王成训人工髋关节具体更换次数应以其寿命延续状况及人工髋关节使用寿命确定，其费用为陆万元，因为二次翻修难度较大，建议费用上浮10%-20%，或以实际支出为准；左股骨内固定取出费用为玖仟元，或以实际支出为准。”该案经一审法院及连云港市中级人民法院审理[案号分别为（2015）海民初字第04135号、（2017）苏07民终356号]，认定市第一人民医院和交通事故侵权人刘大彬对王成训的损失分别承担70%和30%的责任，截至2015年10月8日王成训已产生医疗费603996.49元，由交通事故责任方刘大彬承担30%计181198.95元，欠付市第一人民医院的医疗费因与该案不是同一法律关系，故该案未予处理，释明双方当事人另案主张，据此判决平安财险连云港公司赔偿王成训171800元（已扣除预付款10万元）、刘大彬赔偿王成训30622.11元（已扣除预付款98500元）、市第一人民医院赔偿王成训531820.7元。2017年6月14日，市第一人民医院以与王成训存在医疗服务合同纠纷诉至一审法院，要求王成训支付医疗费39744.089元。一审法院经审理认定，王成训应承担医疗费217885.50元（726285元×30%），扣除已付182876.70元，于2017年9月8日作出（2017）苏0706民初4902号民事判决书，判决王成训给付市第一人民医院35008.80元。市第一人民医院不服该判决，上诉至连云港市中级人民法院，连云港市中级人民法院于2018年3月26日作出（2017）苏07民终4578号民事判决书，驳回上诉，维持原判。该案一审审理过程中，王成训申请对其自2016年6月6日至2017年5月27日住院期间的护理期限、营养期限进行鉴定。刘大彬申请对案涉医疗费用的合理性及必要性进行鉴定。经一审法院委托，南京金陵司法鉴定所于2019年1月25日出具法医临床司法鉴定意见书：1.王成训损伤后恢复期较长，但已进入诉讼程序，误工期、护理期、营养期已于2016年6月6日按相关规范评定上限给予评定，故王成训自2016年6月6日至2017年5月27日住院期间的护理期限、营养期限不予评定。2.王成训自2015年10月12日至2016年6月5日住院期间的医疗费用（临床上不包含伙食费）中，除了羟苯磺酸钙分散片（用于防治糖尿病性微血管病变）、电脑血糖监测、血糖试纸与治疗本次外伤无关，其余医疗费用均属于合理性范畴。3.王成训自2016年6月6日至2017年5月27日住院期间的治疗发生在伤残评定以后，属于继续治疗性质，仍围绕本次外伤进行，但继续治疗的合理性存在不确定性，医疗费用的合理性不宜评定。4.王成训自2015年10月12日至2017年5月27日住院期间的必要性属于医院及医师的医疗行为，具体住院时间、用药情况都存在不确定因素，故不做评价。刘大彬因此支出鉴定费4056元。经一审法院审核，王成训使用的羟苯磺酸钙分散片、电脑血糖监测、血糖试纸费用合计234.62元。一审法院认为，刘大彬、市第一人民医院分别对王成训的损失各承担30%、70%的赔偿责任，已经生效判决确认。因此，王成训因此事故产生的损失，应由刘大彬、市第一人民医院按照生效判决认定的责任比例予以承担。市第一人民医院认为王成训本次诉讼为重复起诉，经审查本案诉讼请求未经生效判决处理，对该辩解意见一审法院不予采纳。王成训的诉讼请求，根据王成训与刘大彬、市第一人民医院的诉辩意见结合相关法律法规，一审法院综合认定如下：1.医疗费35008.8元偏高。其一，2015年10月9日至2017年5月27日的住院费用中包含伙食费17899元，不属于医疗费用，且王成训在本案中已主张住院伙食补助费，故应从医疗费用中扣除。其二，根据南京金陵司法鉴定所的鉴定意见书，王成训的医疗中使用的羟苯磺酸钙分散片、电脑血糖监测、血糖试纸与治疗外伤无关，也应予以扣除。一审法院据此核定医疗费应为31246.46元[（医疗费总额726285元-伙食费17899元-无关医疗费234.62元）×30%-交通事故责任方已承担181198.95元]。刘大彬对王成训住院治疗的合理性及必要性提出异议并申请鉴定，南京金陵司法鉴定所因鉴定认为该两性存在不确定性，故而不宜评定、不做评价，鉴于王成训的治疗仍围绕外伤进行，且第一人民医院继续收治，一审法院对刘大彬的异议未得鉴定意见支持的部分不予采纳。2.2016年6月6日至2017年5月27日期间的住院伙食补助费17750元（355天×50元）天数计算无误，但标准偏高，一审法院参照每天30元的标准计算，核定为10650元（355天×30元）；3.2016年6月6日至2017年5月27日期间的护理费42426元（43622元÷365天×355天）、营养费10650元（355天×30元），根据南京金陵司法鉴定所出具的鉴定意见，王成训主张的护理期限、营养期限已超出相关评定标准的上限，不予评定，故一审法院不予支持；4.交通费3320元偏高，根据王成训就诊的时间、地点、次数等因素，一审法院酌定为1700元。上述第1项医疗费31246.46元，已乘30%责任比例，应由刘大彬承担；第2项、第4项费用合计12350元，按照责任比例，由刘大彬和市第一人民医院分别承担3705元和8645元。另外，刘大彬因申请司法鉴定支出4056元，鉴定意见将王成训的伙食费和部分医疗费等不合理部分予以排除，根据刘大彬申请鉴定的医疗费总额与扣减数额的比例，王成训应当负担600元鉴定费，应从刘大彬赔偿王成训的款项中予以冲抵。因此，刘大彬在本案中应赔偿王成训34351.46元（31246.46元+3705元-600元）。一审法院遂判决：一、刘大彬于判决生效之日起十日内给付王成训34351.46元；二、市第一人民医院于判决生效之日起十日内给付王成训8645元；三、驳回王成训的其他诉讼请求；案件受理费890元，由刘大彬负担670元，市第一人民医院负担220元。二审诉讼中，王成训出庭展示并提交照片证实，由于市第一人民医院存在错误医疗行为，造成其手术部位多年至今仍呈现未愈合开放性状态，体内流黄色液体，骨髓炎病症持续。经质证，刘大彬认为王成训手术部位至今呈未愈合开放性状态及骨髓炎病症持续，完全是市第一人民医院错误的医疗行为所造成，市第一人民医院对此医疗事故应当承担全部赔偿责任。同时也证明因市第一人民医院错误的医疗行为所造成王成训的人身伤害，与刘大彬交通事故责任行为已经脱离因果关系，且刘大彬已按生效判决承担了的交通事故责任。市第一人民医院对王成训手术部位至今仍呈现未愈合开放性状态的客观性不持异议。刘大彬、市第一人民医院未提交新证据。经本院审理查明：一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本案经审理，本院认为：王成训生命权、身体权、健康权受到的侵害,经司法鉴定存在两个方面即1.刘大彬交通事故造成王成训左髋臼骨折、髋关节脱位，左股骨干骨折、左胫腓骨骨折的伤害；2.市第一人民医院治疗王成训过程中相继出现的左胫骨内固定感染，股骨头再脱位，左髋臼植骨块吸收，髋部第三次手术再感染、植骨吸收、股骨头坏死，再经多次手术，左股骨、左胫骨骨折延迟愈合，最后行髋关节置换术以改善功能，王成训因市第一人民医院院内手术感染，以致其至今手术创口未能愈合所造成的伤害。王成训在取得阶段性医疗效果后，以截止于2015年10月8日前医疗等费用，向刘大彬、市第一人民医院提起生命权、身体权、健康权赔偿诉讼，一、二审法院针对刘大彬因交通事故造成王成训的人身伤害，以及市第一人民医院因医疗存在过错责任对王成训所造成的伤害进行了审理，生效民事判决书认定市第一人民医院的不当的诊疗行为，对王成训的损害后果起主要作用，对于王成训在此医疗阶段所有的损失及此后依法应当赔偿的相关费用，市第一人民医院承担赔偿总额的70%，交通事故侵权人刘大彬承担30%。至此，交通事故侵权人刘大彬的侵权责任业已审理终结。王成训自2015年1月16日起在市第一人民医院进行多次住院治疗，至其第二次主张赔偿医疗费用截止日即2017年5月27日，王成训医治的是“左胫骨骨折不愈合”，其原因由连云港正达司法鉴定中心作出的鉴定意见书载明：“王成训入院后，医方对左下肢高能量损伤所致多发复杂骨折重视不够，缺乏对伤情判断及损伤的合理处理，未按诊疗规范稳定病情”，入院四天方进行手术治疗，且“没有病例讨论，无术前讨论，前三次手术均未报批。2012-2-9病程记录中记载一次完整的全身麻醉，未行手术即退回病房”，以及“王成训第一次手术后即出汗，心慌、反复高热等症状，查白细胞记数和中性比高于正常，医方认为属于药物热，直至2011-11-15见左大腿引流管及左小腿近端切口处有少量拟脓性分泌物，才予伤口分泌物培养，培养结果为阴沟杆菌感染、华纳葡萄球菌感染。之后才诊断为感染，行抗感染治疗，延误了院内感染的诊断及治疗。同时感染导致骨折端吸收及营养血管闭塞，使左股骨、左胫骨骨折不愈合。故认为左股骨、左胫骨骨折不愈合均于院内感染有关”。据此能够证实王成训“左胫骨骨折不愈合”等相关病症的原因与市第一人民医院不当诊治有关，鉴于王成训在2017年5月27日前的医疗与刘大彬交通事故侵权行为有牵连，故一审法院在审理本案中以交通事故引发的赔偿案所确定民事赔偿份额比例，确定本案民事赔偿责任,本院对此予以确认。本院综合比较刘大彬交通事故侵权行为对王成训的伤害，以及市第一人民医院在对王成训治疗过程中存在诸多过错，以致王成训手术数年至今创口不能痊愈，给其人身健康等造成的严重伤害，认为刘大彬交通事故侵权行为的原因力，对王成训2017年5月27日之后的治疗不足以产生影响，不再负有赔偿责任。市第一人民医院应对其在王成训治疗过程中的过错行为负有责任。关于王成训在本案中主张医疗费35008.8元是由生效判决确定的，而非31246.46元，因一审法院经审核王成训医疗费31246.46元存在客观的事实依据，故本院不予调整。关于王成训在本案中主张责任人应当赔偿其自2016年6月6日至2017年5月27日期间的护理费12728元、营养费3195元，因王成训的护理期限、营养期限已超出相关评定标准的上限，一审法院不予支持，不违反法律规定。综上，上诉人刘大彬、王成训的上诉请求，因缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确、审判程序合法，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费890元，由被上诉人连云港市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 万子榕审 判 员 林 龙审 判 员 朱培培二〇二〇年三月二十日法官助理 宋继林书 记 员 陈 恒法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。