福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终171号 上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地福建省福州市鼓楼区新权路29号。 法定代表人：**仲，院长。 委托诉讼代理人：李国兴，福建闽天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑蓉，福建闽天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：林春冉（曾用名：春春），女，1956年2月9日出生，汉族，住福建省长汀县。 被上诉人（原审原告）：钟宏骧，男，1974年2月17日出生，汉族，住福建省长汀县。 被上诉人（原审原告）：钟宏强，男，1977年10月22日出生，汉族，住福建省长汀县。 被上诉人（原审原告）：钟宏梅（曾用名：叶宏梅），女，1975年11月12日出生，汉族，住福建省长汀县。 四位被上诉人共同委托诉讼代理人：孙庆洪，福建博亘律师事务所律师。 上诉人福建医科大学附属协和医院（以下简称协和医院）因与被上诉人林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2017）闽0102民初8444号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 协和医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，遗漏重要事实，裁判错误。患者后期肺部感染且多重耐药，协和医院建议替加环素抗炎治疗，但患者家属拒绝购买，且因住院账户长期欠费，医技项目等相关检查无法执行，无法及时完善相关检查及治疗。根据侵权责任法第60条规定，患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。故协和医院无需承担赔偿责任。二、《司法鉴定意见书》依据不足，不应予以采纳。由于患者存在多项基础疾病，协和医院组织全科室大讨论，进行评估后，先行“腹主动脉-双侧股动脉人工血管连接术”。鉴定意见认为应当同时对腹主动脉瘤进行干预处理，没有考虑到患者是否能够耐受同时进行两项手术，且术后更容易出现严重并发症，甚至威胁患者生命的情形。鉴定意见以结果倒推，认定应当同时进行两项手术，无科学依据，不能成立。三、一审判决认定协和医院承担返还医疗费的责任，不能成立。首先，医药费的本质是对医院提供诊疗服务的对价，医院提供了相应的服务就应该得到相应的报酬，而不是治愈后患者才支付该笔费用。其次，赔偿医疗费只能建立在加害患者后患者为治愈伤病所多支出的费用。本案中，患者初次就医所支出的医疗费并不是协和医院给患者造成的伤害引起的。再次，患者的医疗费已由统筹基金予以赔付的部分再向协和医院追索，患者方将因此获利，违背公平原则。且相关费用的票据也不符合证据形式。四、患者死亡与协和医院的诊疗行为无关，相关损失不应由协和医院承担。护理费、住院伙食补助费等，无证据证明是否实际支付该费用，且患者为治疗其“原发性”疾病，也需产生相应的护理和伙食等费用；患者方主张的因鉴定增加的交通费，不应获得支持，一审判决要求协和医院承担患者方相关差旅费用，显失公平。 林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅辩称，一、一审判决事实认定清楚，举证责任分配恰当，程序合法，协和医院所谓“遗漏重要事实”之说无事实依据。患者病情恶化之前，家属均积极交费满足治疗所需，患者病情恶化是由于协和医院未尽其注意及医疗救治义务，诊疗过程潦草马虎，严重违反相关技术性规范的要求造成的必然结果，因此所产生的新增加抢救费用理应由协和医院承担。二、《司法鉴定意见书》系权威鉴定机构所做的专业鉴定意见，其关于协和医院存在过失行为及该行为与患者损害后果之间存在因果关系的结论兼具科学公正性，一审法院予以采纳并无不当。三、患者方主张的赔偿项目、标准和数额既有法律依据，也有事实依据，一审法院关于各项人身损害赔偿金的计算合理合法，应予维持。 林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅向一审法院起诉请求：1.判令协和医院赔偿林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅各项人身损害赔偿金867995.72元；2.判令协和医院赔偿林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅精神损害抚慰金100000元；3.判令协和医院承担全部诉讼费用及实际支出费用。 一审法院认定事实：2017年5月19日，钟思源以“反复头晕7年，加剧伴气促、心悸半月余”为主诉入福建省龙岩市第一医院住院治疗，入院诊断为：“1.心律失常，心房颤动；2.慢性心功能不全，心功能Ⅲ级；3.高血压，高血压性心脏病，高血压性肾病；4.肺部感染；5.高脂血症；6.高尿酸血症。”2017年6月12日，钟思源转诊协和医院入院治疗，入院初步诊断为：“腹主动脉瘤；胸主动脉夹层待排除；高血压Ⅱ级（极高危）；心房颤动；心功能Ⅲ级；持续导尿状态。”2017年6月20日，协和医院对钟思源行“腹主动脉—双侧股动脉旁路连接术”。术后经查体考虑钟思源左下肢远端仍存在栓塞可能，协和医院于同日对钟思源行“双下肢动脉取栓术”。术后钟思源持续昏迷，被诊断为脑梗死。2017年7月31日，钟思源经抢救无效死亡。另查，钟思源（于1948年6月5日出生）与林春冉系夫妻关系。二人于1974年2月17日生育一子钟宏骧，于1975年11月12日生育一女钟宏梅，于1977年10月22日生育一子钟宏强。钟思源的父母均早于钟思源死亡。林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅系钟思源的第一顺位继承人。本案审理过程中，经林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅申请，一审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心就协和医院在对钟思源的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错行为与钟思源的死亡所存在的因果关系，以及责任参与度进行司法鉴定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2019年5月28日作出复医[2019]医鉴字第26号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“福建医科大学附属协和医院对钟思源的诊疗过程中存在过错，过错与钟思源的死亡存在一定的因果关系，建议医方过错参与度为10%-30%。”林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅为此次鉴定垫付鉴定费用17700元。审理中，鉴定人员周月琴依协和医院申请出庭接受质询。 一审法院认为，医疗行为是一项科学性、技术性、专业性均很强的活动，发生医疗纠纷后，对于医疗行为因技术原因造成病人损害的，如何判定医务人员有无过失及过失行为与损害后果之间有无因果关系，都是较为困难和复杂的。医疗活动的特殊性决定了对医疗损害责任认定具有很强的行为性和专业性，而作为法官亦必须遵循医学专家的判断对医疗纠纷案件作出处理，故本案中将所涉诊疗行为有无过失及因果关系等委托专业鉴定机构进行认定是必要的。一审法院依法委托的复旦大学上海医学院司法鉴定中心系具有相应资质的鉴定机构，其所出具的鉴定意见书中对双方所争议问题已进行了分析，鉴定人员亦出庭接受了质询，鉴定机构出具的鉴定意见书符合法律规定，林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅和协和医院虽然对鉴定意见持异议，但无相反证据足以推翻该鉴定意见，故一审法院依法采信复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定意见。综上所述，一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中根据鉴定分析认定，协和医院对钟思源的诊疗过程存在过错，过错与钟思源的死亡存在一定的因果关系，建议过错参与度为10%-30%。故，一审法院认定协和医院应对钟思源的各项损失承担20%的赔偿责任。林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅作为钟思源的第一顺位继承人，有权要求协和医院承担相应的损失。另针对林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅所主张的各项赔偿款是否合理分析如下：1.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张医疗费278787.64元。一审法院认为，林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅为佐证医疗费支出情况提交了病历资料、收费票据等证据。根据鉴定意见，钟思源的医疗费损失应自其入协和医院住院治疗之日即2017年6月12日起算。经核算，双方确认钟思源在协和医院产生住院费用236996.64元。同时，门诊另购透析管费用3704元，外购白蛋白药物费用27720元和福建医科大学附属第一医院医生会诊费用700元，均系钟思源为治疗所必须支出的费用，一审法院予以认可。综上，钟思源的医疗费为269120.64元，协和医院对该费用承担20%的责任应为53824.13元。2.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张住院期间护理费11000元。一审法院认为，钟思源住院治疗期间需人护理，林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张按每天150元计护理费，已臻合理，但根据鉴定意见钟思源的护理费应自其入协和医院住院治疗之日即2017年6月12日起算。故，一审法院依法支持按每天150元标准计50天，护理人数1人，钟思源住院期间护理费为7500元。协和医院对该费用承担20%的责任应为1500元。3.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张住院伙食补助费3700元。一审法院认为，钟思源在协和医院住院治疗50天，按每天50元标准计伙食补助费为2500元。协和医院对该费用承担20%的责任应为500元。4.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张营养费7400元。一审法院认为，营养费应根据受害人伤残情况并参照医疗机构的意见确定。现林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅提交的病历资料均无加强营养的医嘱，故其主张营养费一审法院不予支持。5.死亡赔偿金，一审法院认为，林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张死亡赔偿金463331元（42121元/年×11年），符合法律规定，一审法院予以认可。协和医院对该费用承担20%的责任应为92666.2元。6.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张钟思源的误工费5000元。一审法院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，钟思源至协和医院就诊时已达到法定退休年龄，且林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅仅提交福建省汀州名城发展有限公司出具的收入证明和工资表，未能提供营业执照、劳动合同、银行账户明细等证据佐证收入减少情况，故现有证据不足以证明钟思源产生误工损失，就误工费的主张一审法院不予支持。7.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张亲属为陪护钟思源及办理丧葬而产生的误工费用37269.58元（其中钟宏强误工工资12997元，钟宏梅误工工资12600元，涂才英误工工资2683元，钟宏骧误工工资8989.58元），一审法院认为，受害人死亡的，赔偿义务人应赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅仅提交钟宏强、钟宏梅、涂才英、钟宏骧四人的误工证明和所在单位的营业执照，未能提供的劳动合同、银行账户明细等证据佐证收入减少情况，故一审法院酌情认定亲属办理丧葬事宜产生误工费8000元。协和医院对该误工费承担20%的责任应为1600元。另，林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张陪护费，无事实和法律依据，一审法院不予支持。8.丧葬费，根据法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张丧葬费40000元，金额过高，一审法院依法支持丧葬费37158元（74316元/年÷2）。协和医院对该费用承担20%的责任应为7431.6元。9.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张交通费2748.5元。一审法院认为，交通费应根据受害人因就医或转院治疗实际发生的费用计算，根据钟思源的就医情况，酌情认定交通费为600元。协和医院对该费用承担20%的责任应为120元。10.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张因司法鉴定而增加的交通费959元。一审法院认为，该费用系林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅为诉讼所必须支付的费用。经核算，一审法院认定其交通费为627元。协和医院对该费用承担20%的责任应为125.4元。11.林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅主张精神损害抚慰金100000元。一审法院认为，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，以及钟思源的死亡后果、协和医院对过错的参与度，一审法院酌情认定协和医院应赔偿林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅精神损害抚慰金20000元。综上，一审法院认定协和医院按其过错参与比例依法所应承担赔偿金额为177767.33元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条规定，判决：一、福建医科大学附属协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅各项损失共计177767.33元；二、驳回林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅的其他诉讼请求。如果福建医科大学附属协和医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10927元，由林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅负担7071.6元，由福建医科大学附属协和医院负担3855.4元；鉴定费17700元，由林春冉、钟宏骧、钟宏强、钟宏梅负担14160元，由福建医科大学附属协和医院负担3540元。 二审中，双方当事人没有提交新证据。根据本案现有的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，一审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对本案病例进行鉴定，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作为具有鉴定资质的鉴定机构，在鉴定过程中程序合法，鉴定人员依据其专业知识和经验，对送检材料进行分析判断后作出鉴定意见，鉴定人员在一审中亦出庭接受了质询，对当事人提出的质疑进行了答复和解释。复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定意见可以作为本案定案依据。协和医院关于上述鉴定意见不能作为定案依据的上诉主张不能成立，本院不予采纳。故一审法院依法采信该鉴定意见，认定协和医院对患者的损失承担20%的赔偿责任，并无不当。协和医院并无充分证据证明本案存在《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”，故协和医院主张其无需承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。 钟思源入协和医院住院治疗之日起的医疗费，有病历资料、收费票据等证据为证，一审法院予以认定，并无不当。社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，侵权人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。至于患者与相关社保机构之间因医保报销问题而产生的权利义务关系，属于社会医疗保险法律关系调整范畴，与本案纠纷分属不同法律关系。故协和医院上诉主张医疗费损失扣除医保统筹基金支付部分，于法无据，本院不予采纳。一审法院关于护理费、住院伙食费、司法鉴定交通费的认定意见亦无不妥，本院予以维持。 综上，协和医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3885.4元，由福建医科大学附属协和医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  马 青 审判员  陈碧珍 二〇二〇年三月六日 法官助理江丽丽 书记员张华真