北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京03民终3202号上诉人（原审被告）：北京京顺医院有限公司，住所北京市顺义区府前西街15号。法定代表人：范水平，院长。委托诉讼代理人：路云和，男，北京京顺医院有限公司副院长。委托诉讼代理人：冀瑞英，女，北京京顺医院有限公司副院长。被上诉人（原审原告）：司滔滔，男，住安徽省马鞍山市含山县。委托诉讼代理人：吴娟，北京市玖典律师事务所律师。上诉人北京京顺医院有限公司（以下简称京顺医院）因与被上诉人司滔滔医疗损害责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2018）京0113民初7526号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。京顺医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判京顺医院向司滔滔给付伤残赔偿金（按照农村居民标准计算）26490元，误工费4000元、护理费550元、精神赔偿金2500元；京顺医院不同意给付营养费、抚养费和医疗费；司滔滔应承担鉴定费8250元；2.一审案件受理费京顺医院按承担责任数额承担，二审案件受理费由司滔滔承担。事实和理由：1.司滔滔的伤系自己造成的，并伤到神经，即便京顺医院存在诊断不明确、处置不当、医嘱不充分的过错，司滔滔也未必不会留下残疾。2.残疾赔偿适用北京市居民标准没有依据。司滔滔系农民，在顺义区做小生意，居住在农村，应当按照北京市农村标准作为计算依据。抚养费亦是同理。3.关于误工费、护理费、营养费，司滔滔仅提供了需要休息的诊断证明，没有提供需要护理剂营养的证明，更没有因误工、护理减少收入，故一审法院判定的数额过高。4.京顺医院应当收取必要的处置费，后期在其他医院发生的费用才应当根据过错分担；精神赔偿金、鉴定费承担有失公允。5.不同意支付抚养费，根据司滔滔的伤情，结合最高人民法院人身损害赔偿的相关司法解释，7级以下伤残没有丧失劳动能力，无权要求赔偿被抚养人生活费。司滔滔辩称，同意一审判决，不同意京顺医院的上诉请求及事实和理由。事实和理由：1.司滔滔有房产证，从2014年至今居住生活在城镇，司滔滔的收入来源于城镇，符合按照城镇标准来计算赔偿。此外，安徽省已经取消城镇户口和农业户口的区分，2015年所有安徽省的户口都是家庭户口且不存在农村和城镇之分，安徽省法院都是按照城镇标准计算人身损害赔偿，司滔滔按照城镇标准计算伤残赔偿金等相关费用是有合理的法律依据。2.京顺医院主张7级以下不用支付抚养费是没有法律依据的。3.依据鉴定报告载明司滔滔需要营养其是4-5个月，依据京顺医院存在的过错，司滔滔的病情需要补充营养，一审认定营养期符合法律和事实，是正确的。4.鉴定报告已经确定了司滔滔的误工期和护理期，根据司滔滔的伤情和京顺医院的诊疗过错，误工费和护理费是必要的。因为京顺医院诊疗过错，导致司滔滔伤残成为了必然的结果，故司滔滔的伤残和京顺医院有直接的因果关系。司滔滔向一审法院起诉请求：1．京顺医院支付司滔滔医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费、快递费、复印费、鉴定费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金；2．京顺医院向司滔滔登报赔礼道歉；3诉讼费由京顺医院承担。一审庭审过程中，司滔滔明确第一项诉讼请求为要求京顺医院全额赔偿医疗费22262.14元、住院伙食补助费1100元、营养费7500元、护理费40000元、误工费120000元、交通费1000元、伤残赔偿金135980元、被扶养人生活费42926元、鉴定费16500元、精神损害赔偿金5000元；撤销第二项诉讼请求。一审法院认定事实：2017年5月29日，司滔滔被玻璃切割伤左前（臂）、手背及手指多处伴流通，至京顺医院门诊治疗。京顺医院对司滔滔体格检查后记载：于左前臂有二处皮肤裂伤口，各长约10cm、3cm左右，深达肌层，尺侧腕屈肌腱部分损伤，活动功能受限。小指感知觉差。伤口边缘不整，污染严重，左小指背部有3cm的伤口，伸指肌腱断裂伤，伤口内异物（玻璃样）；初步诊断：左前臂及手背开放性损伤，伸指肌腱断裂伤，神经损伤待除外，外伤性异物；处置：给予清创缝合及肌腱吻合术，石膏托外固定，注射破伤风，补液抗炎，定期换药治疗。司滔滔表示京顺医院进行初步处理后，其手部仍伴有疼痛，2017年9月12日至京顺医院询问病情，京顺医院医生答复手术成功静养即可。后司滔滔2017年9月12日至北京积水潭医院检查，超声检查报告单记载：检查所见：左前臂至腕部扫查，尺神经可见两处瘤样膨大，近端位于近端切口处，大小约1.5×1.1×0.8cm，远端位于远端切口处，大小约0.9×0.6×0.5cm，两端均结构杂乱、扭曲，与周围组织分界不清，两端间距约2.1cm。超声提示：左前臂远端尺神经断裂不除外。2017年9月15日，司滔滔至北京朝阳中西医结合急诊抢救中心住院治疗，住院病历记载：入院日期：2017年9月15日，出院日期：2017年9月26日。主诉：左前臂切割伤术后环小指麻木伴活动受限近3月余。现病史：患者2017年5月29日下午4点在家自行摔倒，左手扶玻璃，被破碎的玻璃割伤左前臂，当即出血、疼痛，就诊于京顺医院，急诊手术治疗（具体情况不详），术后对症治疗。20天后患者因左手尺侧麻木伴环小指活动受限，再次就诊于京顺医院，检查后建议继续观察。近日患者再次就诊于北京积水潭医院，检查彩超示：左前臂远端尺神经断裂不除外，建议手术治疗。经患者同意后转入我院并收入我科。刻下症见：左手环、小指麻木，活动受限，纳可，眠可，二便调。既往史：……2017年5月29日因左前臂被玻璃割伤急诊手术治疗（具体情况不详）。专科检查情况：左前臂尺侧及左手背分别可见一约5cm、2cm、1cm疤痕，愈合良好，无异常分泌物，左手尺侧皮温较健侧低，皮肤颜色红润，环指尺侧及小指皮肤浅感觉迟钝，两点辨别觉均为15mm，毛细血管回充盈试验较缓，左手小指屈伸活动受限，余指屈伸活动正常，示、中、环、小指并指、分指活动受限，环、小指屈指深肌肌力3级，疤痕处Tinel证阳性，放射至左小指，环、小指夹指试验阳性，左腕部屈伸活动受限。尺动脉未触及搏动，桡动脉搏动正常。余未查及明显异常。辅助检查：2017-9-12超声（北京积水潭医院）：左前臂远端尺神经断裂不除外。初步诊断：西医诊断：前臂切割伤术后（左），尺神经损伤（左），尺动脉损伤（左），尺侧腕屈肌腱断裂（左），前臂肌腱粘连（左）。手术记录：手术日期：2017-9-18。手术名称：左前臂尺神经、尺动脉、尺侧腕屈肌腱探查、修复，取对侧腓肠神经、血管移植、桥接术。手术经过：……1.利用原左前臂疤痕做一约6cm“L”形手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，见皮下大量疤痕组织粘连，适量切除粘连组织，小心分离，探查见：尺神经、尺动脉及尺侧腕屈肌完全断裂。尺神经两端呈瘤样膨大，断端缺损约2cm。尺动脉两端均栓塞，断端缺损约4cm。尺侧腕屈肌腱两端呈马尾状，缺损约5cm。彻底松解尺神经、尺动脉及尺侧腕屈肌腱。切除神经两端膨大神经瘤，完全显露神经纤维束，再次测量尺神经缺损约4cm；切除尺动脉两端栓塞血管，修剪动脉达正常管壁，见远、近端血管喷血良好，测量血管缺损约6cm。修剪尺侧腕屈肌腱达正常组织后，远、近端牵拉肌腱及肌肉无弹性及张力，断端缺损约8cm，术中决定暂不修复。2.于对侧小腿外踝尖与跟腱中间向近端延伸做一约15cm手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，小心分离，完全显露腓肠神经及伴行静脉，切取腓肠神经12cm、伴行静脉7cm（移植），生理盐水冲洗，更换无菌单，松止血带，见切口广泛渗血，外用止血纱布止血，外用可吸收医用膜，预防肌腱粘连，清点器械、纱布无误后，可吸收线缝合皮下组织，一次性皮肤吻合器吻合皮肤，置入引流皮片，无菌包扎。3.显微镜下修剪切取神经、血管，神经平均分成3束，每束长约4cm，8-0普里灵线缝合成1束，移植血管注射器冲洗管腔见通水良好。4.将备好神经、血管（血管翻转）移植于左前臂缺损处，显微镜下8-0普里灵线无张力吻合动脉、神经，生理盐水冲洗，更换无菌单，松止血带，见动脉通血良好，远、近端搏动明显，环、小指血运良好，皮温恢复，毛细血管回充盈灵敏。切口广泛渗血，外用止血纱布止血，外用可吸收医用膜，预防神经、血管粘连，清点器械、纱布无误后，可吸收线缝合皮下组织，丝线缝合皮肤，置入引流皮片，无菌包扎，石膏外固定（屈腕），术毕。术中出血约100ml。手术后情况：手术顺利，术后对症治疗。出院记录：出院情况：患者一般情况良好，精神可……左上肢及右下肢敷料包扎完好，左上肢石膏固定在位，左手各指皮温正常，皮肤颜色红润，环指尺侧及小指皮肤浅感觉迟钝，较术前减轻，各指毛细血管回充盈试验正常，尺桡动脉搏动正常，右足背腓侧皮肤麻木，足背动脉搏动良好，踝关节及各趾活动不受限。出院诊断：前臂切割伤术后（左）：1.尺神经损伤（左），2.尺动脉损伤（左），3.尺侧腕屈肌腱断裂（左），4.前臂肌腱粘连（左）。2017年11月9日，司滔滔至北京积水潭医院复查，门诊病历载：左腕部外伤术后2个月。查体：左腕切口愈合良好。左手环小指感觉受限，分并指受限。初步诊断：左腕部尺神经，屈指肌腱断裂，术后。建议：加强锻炼，随诊。一审诉讼过程中，司滔滔申请对京顺医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该诊疗过错行为与司滔滔的损害后果之间是否存在因果关系及过程程度进行鉴定，同时申请对伤残等级以及误工期、护理期、营养期进行鉴定。2019年12月12日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具司法鉴定意见书，分析说明如下：（一）关于京顺医院的诊疗行为评价腕部切割伤常可造成神经损伤。医生处置时应关注有无神经损伤。如有神经损伤，争取一期修复神经的解剖连续性，是此类外伤的临床治疗原则。被鉴定人司滔滔因“左前臂玻璃割伤伴流血30分钟”，于2017年5月29日到京顺医院就诊。门诊查见“小指感知觉差”，提示存在神经损伤。门诊初步诊断“神经损伤待除外”。但该诊断为“初步诊断”，并不是确定诊断。院方给予“神经损伤待除外”的初步诊断后，进行了“清创缝合及肌腱吻合术”。在行清创缝合及肌腱吻合术时，未见相应探查、诊断和修复神经的记载。说明院方并未对神经损伤情况进行确认，也未对神经损伤进行相应的处置。院方行清创缝合及肌腱吻合术术后，给予“石膏托外固定，注射破伤风，补液抗炎，定期换药治疗”，未见任何复查、手术或转院等关于神经损伤的后续处置医嘱。院方接诊之初，已经初步诊断了“神经损伤待除外”，说明院方意识到神经损伤，但在后续清创吻合术等诊疗过程中，未见任何关于神经损伤的诊断、处置或医嘱。分析认为，院方存在神经损伤诊断不明确、处置不当，以及医嘱不充分的过错。（二）关于过错行为与被鉴定人司滔滔损害后果之间的因果关系被鉴定人司滔滔因左前臂玻璃割伤，于2017年5月29日入京顺医院诊治。入院后经清创缝合及肌腱吻合术。后于9月18日在外院行肌腱神经修复术。现遗有后期诊疗，以及左手环小指感觉受限、分并指受限、相应肌群肌力Ⅳ级等损害后果。临床实践中，对于受损伤的组织，早期应尽可能恢复解剖连续性，即损伤应争取一期修复。如果神经损伤后长时间未予以修复，远端神经干可发生瘢痕化，或神经内膜管塌陷妨碍新生神经纤维长入；另外，长时间失神经支配后，肌纤维和皮肤的终末感受器也会发生变性，即使后期神经长入远段，也难以恢复理想功能。因此，神经损伤后应尽早施行吻合修复。被鉴定人司滔滔于2017年5月29日受伤，伤后即存在“小指感知觉差”的神经损伤症状，但院方初诊并未予以处置。9月12日外院超声检查示“尺神经可见两处瘤样膨大”，提示“左前臂远端尺神经断裂不除外”。9月18日外院行探查修复术时，术中见“尺神经、尺动脉及尺侧腕屈肌完全断裂”，且“尺神经两端呈瘤样膨大，断端缺损约2cm”。不但证实其伤后即存在尺神经断裂等情况，而且由于延误治疗，神经断端已呈瘤样膨大。此种情况即使后期行神经桥接，也会影响神经修复。京顺医院在对被鉴定人司滔滔的诊治过程中，存在神经损伤诊断不明确、处置不当，以及医嘱不充分的过错。该过错延误了其尺神经断裂的诊断和治疗，可对神经修复造成不良影响。考虑到原始损伤并非医源性因素，而且原始损伤较为严重，即使及时诊断和治疗，仍可能遗有一定的功能障碍。综合分析认为，院方的上述过错在后期诊疗，以及左手功能障碍的损害后果之间存在一定程度的因果关系，起同等作用。（三）关于被鉴定人司滔滔的伤残等级评定被鉴定人司滔滔于2017年5月29日受伤。根据现有鉴定材料，结合我们检查及阅片所见，明确其所受损伤为：左前臂切割伤，左尺神经损伤，左尺动脉损伤，左尺侧腕屈肌腱断裂，后期出现左前臂肌腱粘连。被鉴定人司滔滔先后经“清创缝合及肌腱吻合术”、“左前臂尺神经、尺动脉、尺侧腕屈肌腱探查、修复，取对侧腓肠神经、血管移植、桥接术”及相应对症治疗，目前其上述伤情稳定，具备进行法医学评定的条件。现查见被鉴定人司滔滔左腕部手术瘢痕、左手第五掌骨头皮肤瘢痕、右小腿中下段后侧手术瘢痕，并遗留左手分并力指力弱、环小指感觉减退等征，肌电图检查提示左侧尺神经不全受损。依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人司滔滔的左侧尺神经损伤遗留相应肌群肌力减退（Ⅳ级）符合第5.10.1.6）款之规定，致残程度等级为十级。（四）关于被鉴定人司滔滔的误工期、护理期及营养期评定依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.1.2条、10.5条、10.8.1条、10.9条以及附录A.2条等之规定，并结合被鉴定人司滔滔的上述损伤特点、实际治疗康复情况及损伤一般预后等因素，被鉴定人司滔滔的左前臂神经肌腱损伤后的误工期考虑以9个月～15个月、护理期考虑以4个月～8个月、营养期考虑以4个月～5个月为宜，具体请结合实际发生情况使用。法大法庭科学技术鉴定研究所经鉴定，出具如下鉴定意见：1、京顺医院在对被鉴定人司滔滔的诊治过程中，存在神经损伤诊断不明确、处置不当，以及医嘱不充分的过错。2、院方的上述过错在后期诊疗，以及左手功能障碍的损害后果之间存在一定程度的因果关系，起同等作用。3、被鉴定人司滔滔的左侧尺神经损伤遗留相应肌群肌力减退的致残程度等级为十级。4、被鉴定人司滔滔的左前臂神经肌腱损伤后的误工期考虑以9个月～15个月、护理期考虑以4个月～8个月、营养期考虑以4个月～5个月为宜，具体请结合实际发生情况使用。司滔滔在京顺医院及后续治疗中共花费医疗费22262.14元。司滔滔在本次诉讼中申请鉴定，为此支付鉴定费16500元。司滔滔之子司泽浠2019年8月3日出生。司滔滔为农业户籍，主张一直生活居住在城镇，要求按照2018年北京城镇居民标准计算伤残赔偿金和司泽浠的被扶养人生活费。京顺医院同意按照农村居民标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费，并同意按照50%的责任比例予以赔偿。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，就京顺医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系及如有过错的过错程度的问题，经法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定并出具鉴定结论，一审法院予以采信。根据鉴定意见，京顺医院的过错在后期诊疗，以及左手功能障碍的损害后果之间存在一定程度的因果关系，起同等作用，一审法院酌定京顺医院对司滔滔的合理损失承担50％赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，医疗费，住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费属于司滔滔在本案中的合理损失范围。关于医疗费、住院伙食补助费的请求合理合法，一审法院予以支持。关于营养费的请求，一审法院根据司滔滔伤情并参考鉴定意见，酌情予以支持。关于护理费和误工费的请求，一审法院司滔滔伤情及其提交的证据，并参考鉴定意见酌情支持。关于交通费的请求，属于就医必然费用，一审法院根据司滔滔就医情况酌情支持。关于残疾赔偿金和被扶养人生活费，京顺医院认可被扶养人生活费项，一审法院不持异议，一审法院根据司滔滔所提交的证据予以确认，被扶养人生活费数额应计入残疾赔偿金中计算。司滔滔因伤致残，造成一定身心痛苦，依法可获得一定物质补偿，其主张的精神损害抚慰金一审法院予以支持。经过一审庭审质证，一审法院审核确认司滔滔合理损失的项目及具体数额如下：医疗费22262.14元，住院伙食补助费1100元，营养费6750元，护理费21000元，误工费31500元，交通费800元，残疾赔偿金135980元，被扶养人生活费38633.4元，以上损失由京顺医院按照50％的比例赔偿；精神损害抚慰金5000元，鉴定费16500元，由京顺医院全额赔偿。据此，一审法院于2019年12月作出判决：一、京顺医院赔偿司滔滔各项损失共计十三万四千零一十二元七角七分，于判决生效之日起七日内执行；二、驳回司滔滔的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的其他事实与一审法院经审理查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，综合全案案情及当事人诉辩称意见，本案的二审争议焦点为：一、司滔滔的赔偿是否适用城镇标准予以计算。二、一审法院确定的各项赔偿数额是否适当。关于争议焦点一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，根据司滔滔提供的证据及双方陈述，可以确认司滔滔虽然户口为农业户口性质，但其居住生活在城镇，其主要收入来源亦主要来自于城镇，京顺医院主张应按照农村居民标准计算赔偿数额，缺乏事实依据，本院不予支持。关于争议焦点二，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。本案中，关于医疗费，京顺医院主张在该院发生的前期应全额由司滔滔承担。根据鉴定结论的相关内容，结合京顺医院之诊疗行为确有过错，上述过错行为与司滔滔左手功能障碍损害的后果存在不可分割之因果关系，故上述主张，本院不予支持。关于抚养费，京顺医院以7级以下伤残没有丧失劳动能力，无权要求赔偿被抚养人生活费为由主张不同意支付被抚养人生活费。但司滔滔因京顺医院之不当的诊疗行为造成左侧尺神经损伤遗留相应肌群肌力减退的伤残情况，本次伤势势必造成司滔滔的劳动能力程度有所降低，故上述主张本院不予支持。关于误工费、护理期、营养费，一审法院结合鉴定意见及当事人伤情，酌情确定的上述费用数额合理，并未畸高，故本院予以维持。关于精神损害抚慰金、鉴定费，综合司滔滔因伤致残的后果等案件实际，一审法院确认京顺医院对上述费用全额赔偿，并无不当，本院予以维持。综上所述，京顺医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2474元，由北京京顺医院有限公司负担（已交纳2086元。剩余388元于本判决生效之日起七日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 谷绍勇审 判 员 王 朔审 判 员 姜 君二〇二〇年三月二十九日法官助理 张燕欣书 记 员 李 峥