江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终8215号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区庐山路188号50楼5006号、5007号、5008号，51楼，52楼。负责人：郭钢锋，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈颖，女，该分公司员工。委托诉讼代理人：岳卫，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈连娣，女，1953年8月7日出生，汉族，住江苏省丹阳市。委托诉讼代理人：余良，北京市盈科（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李慧娟，北京市盈科（南京）律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（简称平安人寿江苏分公司）因与被上诉人陈连娣保险纠纷一案，不服江苏省南京市建邺区人民法院（2019）苏0105民初675号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安人寿江苏分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回陈连娣的诉讼请求。主要事实与理由：1.一审法院一方面认定陈欢庆已收到平安人寿江苏分公司保险单，平安人寿江苏分公司已对产品条款尤其是免除保险从责任的条款进行了提示和明确说明，但另一方面又认定平安人寿江苏分公司未就作为免责事由的原位癌予以明确说明存在矛盾。2.退一步讲，原位癌确实是一个专业的术语，但是要将其放入恶性肿瘤这个专业术语的解释里予以整体理解。案涉条款“9释义9.5恶性肿瘤”中明确：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》《ICD-10》的恶性肿瘤范畴，因此不属于该范畴的均不在保险金给付之列，而原位癌及其后列举的几项不在保障范围内的疾病，实际上是对不以至于《ICD-10》约定的恶性肿瘤范畴的一个列举性解释。专业医学术语被保险人不可能都熟悉，而条款不可能也无需将包含用于解释术语的术语也一一说明。3.当合同当事人双方对专业术语的理解具有争议时，应当寻求最合理的解释，而这个解释应当是专业的解释。保险合同面对的是不特定的多数群体，各他投保人的理解能力均不相同，如果不采纳专业解释，则会造成同样的条款对不同人群会产生不同的理解，造成条款时而生效时而不生效和不统一结果，而这是与保险合同具有的团体性以及条款的格式化特征相违背的，该特征要求处于同一风险中投保人所面对的格式条款必须同一的客观解释，以维护每位投保人的公平。被上诉人陈连娣辩称，1.虽然投保人对于平安人寿江苏分公司的提示和说明作了一个签字确认，但是对于免除责任的条款，什么是原位癌，原位癌的概念、范围并没有作具体明确的说明，所以平安人寿江苏分公司并没有尽到明确的说明。2.原位癌是一个医学专业术语，作为投保对该专业术语无法理解。正因为如此，需要平安人寿江苏分公司对这样一个概念作进一步详细具体的说明。如果没有向其进行说明，事后又称其所患疾病不属于保险理赔范围，很显然对于投保人的权利尤其是知情权会构成极大的伤害。3.当双方当事人对于专业术语的理解有分歧和争议的时候，平安人寿江苏分公司认为应当寻求最合理的解释、专业的解释，其认为这是错误的。根据法律规定，当双方当事人对于合同的条款产生争议和分歧的时候，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综上，请求二审法院依法驳回平安人寿江苏分公司的上诉，维持原判。陈连娣向一审法院提出诉讼请求：判令平安人寿江苏分公司支付保险金10万元及利息（以10万元为基数，按银行同期贷款利率，自2018年4月17日起计算至实际支付之日止），并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年12月18日，陈欢庆为陈连娣在平安人寿江苏分公司投保康寿宝（3028），被保险人为陈连娣，身故保险金受益人为陈欢庆（100%），保险期间为22年，基本保险金额为10万元，交费年限为10年，每年保险费为5040元。在平安人寿江苏分公司平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险条款第2.2条约定，在本主险合同保险期间内，在等待期后发生保险事故，被保险人经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”，平安人寿江苏分公司按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本主险合同终止。在2.3条约定，被保险人发生原位癌的，平安人寿江苏分公司不承担给付恶性肿瘤保险金的责任，本主险合同继续有效。第9.5条约定，恶性肿瘤指被保险人初次发生符合下列定义的恶性肿瘤，该疾病应当由专科医生明确诊断：恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴；原位癌等疾病不在保障范围内。陈欢庆于2016年12月23日在平安人寿江苏分公司康寿宝保障计划确认书中确认，已收到平安人寿江苏分公司送达的保险单、保险产品条款及服务指南，人寿保险公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明。2018年1月17日至24日，陈连娣在江苏省肿瘤医院住院治疗，入院诊断为左乳腺恶性肿瘤，出院诊断为左乳腺恶性肿瘤。在陈连娣病理图文报告中载明病理诊断：左乳低级别导管内癌，周围示腺病伴导管上皮增生及不典型增生。平安人寿江苏分公司提交国际疾病分类肿瘤学专辑第3版佐证称，导管内癌属于原位癌。2018年4月17日，平安人寿江苏分公司向陈连娣出具《理赔决定通知书》，通知陈连娣：因陈连娣的保险事故不符合康寿宝条款约定的重大疾病标准，不予支付保险金。经双方当事人确认，本案争议焦点归纳为：平安人寿江苏分公司主张的免责条款是否尽到了明确说明义务。一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。陈欢庆为陈连娣在平安人寿江苏分公司投保康寿宝保险，平安人寿江苏分公司亦予以承保。双方已成立保险合同关系，该合同关系系双方当事人真实意思表示，且内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按约履行各自义务。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。平安人寿江苏分公司平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险条款2.3条约定，被保险人发生原位癌的，平安人寿江苏分公司不承担给付恶性肿瘤保险金的责任。原位癌作为一个医学专业术语，已超出普通投保人的理解范畴，在平安人寿江苏分公司未作出详细解释的情形下，普通投保人无从知道原位癌是何种疾病，并且也无从知道患有该种疾病保险公司有可能拒赔。平安人寿江苏分公司虽然对该免责条款作出了特别标示，但并未举证证明已对原位癌的定义向投保人陈欢庆作出了明确说明。原位癌不赔的免责条款对投保人不产生效力。现陈连娣在保险期间内被确诊患有恶性肿瘤，平安人寿江苏分公司应根据保险合同约定向陈连娣给付保险金10万元。陈连娣主张的利息,未违反法律规定,一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审法院判决：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内向陈连娣支付保险金10万元及利息（以10万元为基数，自2018年4月17日起按中国人民银行同期同类贷款利率计算至实际支付之日止）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由平安人寿江苏分公司负担。（平安人寿江苏分公司应负担的前述费用，陈连娣同意由平安人寿江苏分公司在本判决生效之日起十日内向其直接支付，一审法院不再退回）二审中，双方当事人均未提交新证据。对于一审法院查明事实，有相关证据在卷为证，本院予以确认。经双方当事人确认，本案争议焦点为，平安人寿江苏分公司主张不应承担赔偿责任有无依据。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险条款2.3条约定，被保险人发生原位癌的，平安人寿江苏分公司不承担给付恶性肿瘤保险金的责任。陈连娣认为虽然保险合同约定原位癌属免责范围，但平安人寿江苏分公司对原位癌未尽到提示或说明义务，该条款不产生效力。本院认为，原位癌系医学专业术语，从字面看非医学专业人员无法理解该术语，若平安人寿江苏分公司在投保人投保时未作详细解释，投保人无从知道原位癌是何种疾病，即投保人并不清楚保险人的免责范围。平安人寿江苏分公司虽然在保险合同中对该免责条款作了特别标示，但未能举证证明已将原位癌的基本概念向投保人陈欢庆作出了明确说明，按上述法律规定该免责条款对投保人不产生效力，一审法院判决平安人寿江苏分公司向陈连娣给付保险金并无不当。综上，平安人寿江苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人平安人寿江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗正华审判员  毕宣红审判员  程俊杰二〇二〇年三月十一日书记员  张可欣