河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终1834号上诉人(原审被告)：河南省直第三人民医院，住所地郑州市郑东新区民生路与正光路交叉口。法定代表人：曹晓强，院长。委托诉讼代理人：侯悦，系单位职工。委托诉讼代理人：赵新河，河南栋梁律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：程力梅，女，1949年2月15日出生，汉族，住郑州市。被上诉人(原审原告)：李紫西，女，1974年12月18日出生，汉族，住郑州市。被上诉人(原审原告)：**，男，1980年5月16日出生，汉族，住管城回族区。三被上诉人委托诉讼代理人：王霞，北京大成(郑州)律师事务所律师。三被上诉人委托诉讼代理人：杨丽丽，北京大成(郑州)律师事务所律师。上诉人河南省直第三人民医院(以下简称省直三院)因与被上诉人程力梅、**、李紫西医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0191民初189号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。河南省直第三人民医院上诉请求：1、撤销郑州高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0191民初189号民事判决，查明事实，依法改判或发回重审；2、对本案一、二审诉讼费用作出公平负担。事实和理由：一、一审判决以北京迪安法润司法鉴定所2019临鉴字165号司法鉴定意见书为依据，判令上诉人承担医疗过错赔偿责任，属认定事实错误。1、北京迪安法润司法鉴定所2019临鉴字165号司法鉴定意见书鉴定依据明显不足；2、北京迪安法润司法鉴定所2019临鉴字165号司法鉴定意见书，违背医学理论（“吲哚美辛”的使用说明）；3、北京迪安法润司法鉴定所2019临鉴字165号司法鉴定意见书，对本案的基本医疗事实认定错误。二、被上诉人亲属××、多脏器衰竭导致死亡的一般医学规律，××引起死亡，并非上诉人使用“吲哚美辛拴”导致患者死亡。三、本案患者死亡后没有进行尸体检验，死亡原因不明，对此，依法应当由被上诉人承担举证不能的不利法律结果。四、一审判决中对多项赔偿的比例、数额的计算存在重大错误。判令上诉人40%的责任没有依据，违背社会公平正义。一审法院将病历的补充、完善作为判决依据，认定事实不当。程力梅、**、李紫西辩称，一、本案事实认定错误，北京迪安法润司法鉴定所2019临鉴字165号司法鉴定意见书程序合法、结论科学客观，作为本案审理依据适用符合法律规定。二、在鉴定意见评定的过错之外，上诉人仍存在其他过错，法院判决上诉人承担40%的赔偿责任，不违法法律规定。三、一审法院判决计算各项赔偿项目实施清楚、证据充分，应予维持。综上，一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。程力梅、李紫西、**向一审法院起诉请求：1、被告向原告赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金等各项费用共计261226.79元（具体赔偿项目及计算依据详见计算清单）；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年8月10日，患者李彦修入被告处住院，病历显示：入院诊断为：1．咳血原因待查：①急性下呼吸道感染。②肺结核。③肺转移癌。2．肝癌术后；3．肝硬化；4．冠心病-不稳定性心绞痛；5．心律失常-早搏；6．支气管哮喘；7．过敏性鼻炎；8．高血压病2级-极高危；9．腰间盘突出；10．慢性丙型病毒性肝炎；11．神经性耳鸣。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予抗感染、止咳、化痰、止咳、解痉、平喘等对症及支持治疗，咳血缓解，仍有发热，伴胸闷、气喘，复查胸部CT较入院时有所进展，告知家属患者及家属要求出院，予以办理。出院诊断：1．咳血原因待查：①急性下呼吸道感染。②肺结核。③肺转移癌。2．肝癌术后；3．肝硬化；4．冠心病-不稳定性心绞痛；5．心律失常-早搏；6．支气管哮喘；7．过敏性鼻炎；8．高血压病2级-极高危；9．腰间盘突出；10．慢性丙型病毒性肝炎；11．神经性耳鸣。出院医嘱：1．注意休息、饮食，避免受凉；2．进一步检查，明确诊断。临时医嘱显示，2018年8月13日22时27分，吲哚美辛栓0.1g＊10枚＊1盒为局部用药。病历续页载明，2018年8月14日1时18分记载：患者昨晚十点半左右诉右肩部疼痛，难以入睡，给予吲哚美辛栓半粒纳肛，半小时后症状渐缓解入睡，十一点四十五分出现大汗、呼吸困难。给予吸氧、补液及对症治疗。现未再出汗，胸闷减轻。患者为过敏体质，上述症状考虑原因：药物过敏？药物解热作用？继续××情变化。2018年8月14日18时24分，心内科会诊记录记载：今日查房，患者诉出现未再发热、咳血，胸闷、气喘、乏力、出汗加重，伴有咽痛、咽干、咽痒、耳鸣、耳聋、头痛、头晕，伴腹胀、纳差，伴咳嗽、咳痰，痰液深、黏稠，不易咳出，伴右侧肩背疼痛，无胸痛、腹痛、腹泻、尿急、尿频、尿痛等不适。诊断：1．同意贵科诊断；2．冠心病-心功能Ⅱ级。建议：1．积极治疗原发病；2．查动脉血气分析；3．抗凝治疗，适度利尿；4．纠正水电解质紊乱。医嘱均用执行，××态变化。出院诊断为：1．咳血原因待查：①急性下呼吸道感染。②肺结核。③肺转移癌。2．肝癌术后；3．肝硬化；4．冠心病-不稳定性心绞痛；5．心律失常-早搏；6．支气管哮喘；7．过敏性鼻炎；8．高血压病2级-极高危；9．腰间盘突出；10．慢性丙型病毒性肝炎；11．神经性耳鸣。患者李彦修首次实际住院11天。2018年8月21日，患者李彦修到河南省人民医院就诊，入院情况：16天前无明显诱因出现间断咯血，痰中带血，呈暗红色，量少，伴胸闷、右肩部隐痛，无发热、胸痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，未在意，12天前无明显诱因上述症状加重，逐至河南省直第三人民医院就诊，完善胸部CT示双侧肺炎并右侧胸腔积液，给予“左氧氟沙星、头孢他啶”抗炎及止血药物应用，上述症状转好；7天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴畏寒、乏力，伴右肩部疼痛，自行口服柴胡口服液，体温降至正常后有反复升高，但右肩部疼痛明显加重，给予“吲哚美辛栓”纳肛应用后，突发呼吸急促、口唇发绀、心慌、血压下降、大汗淋漓、颜面部水肿，给予心电监护及补液应用，上述症状好转，但出现双下肢水肿、腹胀、呼吸困难，端坐位胸闷稍好转，给予持续吸氧及利尿剂应用，效差，逐急来我院，医师以“1．双侧肺炎并右侧胸腔积液；2．肺栓塞？”为诊断收入我科，自患病来，神志清，精神可，饮食睡眠差，大小便正常。入院诊断：1．肺栓塞？出院诊断：1．双侧肺炎并右侧胸腔积液2．肺栓塞？3．肝功能衰竭？4．支气管哮喘5．心律失常-心房颤动-早搏6．过敏性鼻炎7．腰椎间盘突出8．椎管狭窄术后9．肝癌射频术后10．高血压病11．双下肢静脉曲张。出院情况：××患者胆红素明显升高，腹胀、双下肢水肿加重，不能排除肝衰竭，患者拒绝行MRCP检查，建议患者转至感染科继续治疗，患者及家属拒绝，要求转院。过敏药物：克林霉素、阿奇霉素、吲哚美辛栓。患者李彦修实际住院8天。2018年8月29日，患者李彦修到河南中医药大学第三附属医院就诊，主诉：腹胀并胸闷、气短进行性加重10余天。入院诊断：中医诊断：臌胀、气虚水停；西医诊断：1．急性肝衰竭并肝肾综合症、××、电解质紊乱、腹腔积液、胸腔积液2．支气管哮喘3．丙肝肝硬化失代偿期4．原发性肝癌切除术后5．心功能不全6．心律失常-房性早搏、室性早搏7．慢性胃炎8．过敏性鼻炎9．高血压病3级（极高危）10．双膝关节炎11．腰椎间盘突出术后。过敏药物：克林霉素、捷甘清、克林澳、克林霉素、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素、吲哚美辛栓。2018年8月30日8点20分，宣告患者李彦修临床死亡。经查，原告住院治疗医疗费及药物花费共计3251.65元。另查明，××例已经归档的情况下，××例中患者的药物过敏史及用药发生过敏后的身体情况进行了修改，且没有主治医师等相关人员的签字。2018年8月30日，患者李彦修去世后，郑州市殡仪馆遗体保存花费270元。2018年9月1日，原告因患者李彦修去世支付殡葬费用共计6390元。本案在审理过程中，原告申请对被申请人河南省直第三人民医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，过错与患者病情进展及死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，一审法院依法进行委托鉴定。2019年10月10日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具司法鉴定意见书载明：2018年8月14日，被鉴定人因右肩部疼痛，难以入睡，医方给予吲哚美辛栓半粒纳肛，后发生过敏反应，考虑被鉴定人为××患者，××较多，且既往存在多种药物过敏史，具有过敏性体质特征，医方未完全明确疼痛程度与性质等情况下，予吲哚美辛并致使患者发生过敏，未能尽到相应的注意义务，存在过错。河南省直第三人民医院自对被鉴定人李彦修的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小可考虑为轻微到次要。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具司法鉴定意见书载明，2018年8月14日，被鉴定人因右肩部疼痛，难以入睡，医方给予吲哚美辛栓半粒纳肛，后发生过敏反应，考虑被鉴定人为××患者，××较多，且既往存在多种药物过敏史，具有过敏性体质特征，医方未完全明确疼痛程度与性质等情况下，予吲哚美辛并致使患者发生过敏，未能尽到相应的注意义务，存在过错。河南省直第三人民医院自对被鉴定人李彦修的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小可考虑为轻微到次要。对于原告诉求被告存在篡改病历的行为，参照《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”的规定，病历资料允许修改。本案中，被告在病例已经归档且患者家属××例的情况下，××例中患者的药物过敏史及用药发生过敏后的身体情况进行了修改，且没有主治医师等相关人员的签字。综合本案案情，一审法院酌定被告对原告方合理损失的40％承担赔偿责任。关于赔偿数额问题，经一审法院审查，患者支出医药费共计3251.65元，一审法院予以支持。原告诉请护理费3141元、住院伙食补助费2000元、营养费1000元、鉴定费16000元、死亡赔偿金254993.5元、丧葬费27998.5元、殡葬费用6660元，经审查并无不当，一审法院予以支持。原告主张的交通费3000元，原告并未提交相应的票据证明，一审法院酌定支持1000元。原告主张的精神抚慰金80000元，一审法院酌定支持60000元。综上除精神抚恤金60000元外，原告方合理损失为316044.65元，被告医院应赔偿原告126417.86元，精神抚慰金60000元。一审法院判决如下：一、被告河南省直第三人民医院于本判决生效后十日内支付原告程力梅、李紫西、**赔偿金126417.86元及精神抚恤金60000元；二、驳回原告程力梅、李紫西、**的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2609元，原告程力梅、李紫西、**负担744元，被告河南省直第三人民医院负担1865元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案一审审理过程中，被上诉人申请对上诉人在诊疗过程中是否存在医疗过错，过错与患者病情进展及死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，一审法院依法委托北京迪安法润鉴定技术有限公司进行鉴定，鉴定结果为上诉人对被鉴定人李彦修的诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小可考虑为轻微到次要。鉴定机构具备相应资质、鉴定程序合法，故对上诉人提出的一审法院以北京迪安法润司法鉴定所2019临鉴字165号司法鉴定意见书为依据认定事实错误的主张，于法无据，本院不予支持。一审法院结合北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及被上诉人诉求上诉人存在篡改病历的行为，综合本案案情，酌定上诉人对被上诉人合理损失的40%承担赔偿责任，于法有据，并无不当。上诉人对其提出的其对被上诉人亲属李彦修并无过错的主张，一、二审诉讼过程中均未提出有力证据予以证明，应当承担举证不利的后果，故对其该项主张，本院不予支持。对于上诉人提出的赔偿数额及比例的计算存在错误的主张，其在二审过程中未提出证据予以支持，应当承担举证不利的后果，故对其该项主张，本院不予支持。综上所述，河南省直第三人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2609元，由河南省直第三人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  王东黎审判员  王明振审判员  徐勤焱二〇二〇年三月十三日书记员  张 悦