青海省海晏县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）青2223民初33号 原告：河南省广宇建设集团有限公司。 法定代表人：刘某，该公司董事长。 委托代理人：周某，青海凡圣律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司海北州分公司。 法定代表人：陈某。 委托代理人：冯某，青海竞帆律师事务所律师。 原告河南省广宇建设集团有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司海北州分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月14日作出（2019）青2223民初178号民事判决书，原、被告均不服该判决，向海北州中级人民法院提起上诉，海北州中级人民法院于2020年1月9日作出（2019）青22民终180号民事裁定书，撤销原判，发回重审。本院于2020年1月14日立案后，依法另行组成合议庭，于2020年3月19日公开开庭进行了审理。原告河南省广宇建设集团有限公司委托诉讼代理人周某，被告中国人民财产保险股份有限公司海北州分公司委托诉讼代理人冯某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2017年8月1日，原告为承建的西宁市××区厂房建设工程项目在被告处投保《建筑施工行业安全责任保险》，保险期限自2017年8月2日至2018年8月1日止，每次事故责任限额600000元，每人医疗费用责任限额70000元，每人伤亡责任限额600000元。2018年7月15日，原告项目部工人侯武荣在施工过程中不慎摔倒受伤，侯武荣受伤后原告将其送到医院治疗并垫付了全部的医疗费用。侯武荣出院后，原告与被告协商理赔事宜，被告指定侯武荣到青海省警官学院司法鉴定中心进行伤残鉴定和三期鉴定。原告鉴定后被告拒绝赔偿，现双方协商不成，故诉至法院请求：判令被告向原告支付保险理赔款290486元并承担本案诉讼费用。 被告辩称，对原告在被告处投保的事实无异议，但原告计算的理赔数额不符合约定，双方约定医疗费限额为70000元。保险条款中，医疗费项下负责赔偿的项目包含挂号费、手术费、床位费、陪护费、就诊交通费等，以上均应在限额内予以赔偿。再者，根据保险条款的规定600000元的伤残限额项下负责赔偿残疾赔偿金及误工费，残疾赔偿金的计算方式应根据保险条款三十四条进行赔偿，不应按照人身损害赔偿司法解释来计算。 根据原、被告的诉辩主张，本案的争议焦点为：应采用何种赔付标准进行理赔？原告认为，被告未向原告交付保险条款，除医疗费应按照保险单载明的限额赔偿外，营养费、伙食补助费、残疾赔偿金等均应按照人身损害赔偿相关规定计算。被告认为，被告在保险单上已用黑体加粗字表明按照《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，应按照保险载明的计算标准计算。 原告为证明自己的主张向本院提交如下证据： 1.事故经过说明1份，证实2018年7月15日侯武荣在南川工业园区受伤后，原告联系被告公司，被告参与调解的事实； 2.建设施工行业安全生产责任保险单及批单（抄件）各1份，证实投保人、被保险人均为原告，原告在被告公司投保并对保险期限、责任限额等进行约定的事实； 3.青海大学附属医院住院病案首页、出院证、住院小结，证实2018年7月15日侯武荣因高空坠落入院治疗53天的事实； 4.住院收费票据2张，证实侯武荣受伤后就近前往仁济医院救治产生费用454.6元，后又转入青海大学附属医院治疗花费187900元的事实； 5.司法鉴定意见书2份，证实侯武荣伤残等级为九级，并对误工期、护理期等进行鉴定的事实； 6.劳务雇佣合同书1份，证实侯武荣为原告公司雇佣工人，负责铺贴瓷砖，工资每月15000元的事实； 7.考勤表、工资表，证实侯武荣在履行工作任务时受伤，且日平均工资远高于250元的事实； 8.赔偿协议书1份，证实侯武荣是原告雇佣员工，侯武荣受伤后，原告垫付医疗费230000元，并一次性赔偿原告190000元，已向侯武荣赔付的事实； 9.保险索赔权利转让书及侯武荣身份证复印件各1份，证实侯武荣将人身损害赔偿权利转让给原告公司的事实； 10.收条及银行转款凭证，证实原告依据赔偿协议向侯武荣支付赔偿款190000元的事实。 被告对上述证据质证认为，对证据1，该事故说明系原告单方出具，不具有证明力，但对事故发生经过不持异议。对证据2的真实性、合法性、关联性不持异议，保险单上有加粗黑体字，原告在投保时，对该险种的保险责任了解后缴纳保险费，保险公司按照保险条款约定承担保险责任，保险条款是双方合同的组成部分；对证据3、4、5认为上述证据证明的损失及金额应按照保险单和保险条款的约定在每人医疗费用限额70000元内予以赔偿。另外，鉴定意见对误工期的鉴定区间过大，结合受害人实际住院天数是53天，请法庭酌情考量选择误工期；证据6认为工资每月15000元过高，且工资应当有相关工资流水、银行流水佐证。证据7系原告自行出具，无其他证据佐证，不予认可；证据8、9、10不持异议予以认可。 本院对上述证据分析认为，双方对事故发生经过不持异议，本院予以确认。对被告无异议2、3、4、5、8、9、10予以认可作为定案依据。对有争议的6、7组证据劳务雇佣合同书及考勤表、工资表。被告质证认为，伤者工资每月超过15000元的事实应有相关银行流水佐证。本院对该质证意见予以采纳，伤者侯武荣系在建筑工地从事墙砖铺贴的工人。每月工资15000元远超过同地区相同或者相近行业工人的平均工资，且原告未提供工资流水、纳税凭证等相关证据予以佐证，故不能认定伤者收入为15000元每月，故对该两组证据不予采纳。 被告为主张自己诉求向本院提交如下证据： 1.建设施工行业安全生产责任保险单1份，证明原告在被告处投保建筑施工行业安全生产责任保险，该保险单用黑体加粗字体明确说明原告已向被告投保，保险人同意按照中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款的约定承担保险责任的事实； 2.建筑施工行业安全生产责任保险条款1份，双方基于合同产生权利义务，具体权利义务应以保险条款为准，根据保险条款的内容，被告并不存在拒赔，最大争议是残疾赔偿金的计算标准，赔付标准在保险条款三十四条中有明确约定。该条款不是责任免除条款，是关于保险公司赔偿的条款。故被告也无须履行提示义务。 原告对上述证据质证认为，证据1认为保险单加粗黑体字部分载明“保险人同意按照保险条款承担保险责任”，不能证明原告知晓、同意保险公司按照该保险条款承担责任。用加粗黑体字不能免除被告作为格式合同的出具方应有的法定告知、提示义务。证据2认为双方订立合同时，被告未向原告出示或告知该保险条款，因此对三性均有异议，不予认可。原告认为应该适用的保险条款是保险公司出具的人保财险安全生产责任保险条款。 本院对上述证据分析认为，被告提供的保险单仅证实原告作为投保人和被保险人在被告除投保并约定限额。该2份证据不能证明向原告交付了保险条款，尽到了提示说明义务，故对证据不予采纳。 经本院审理查明，原、被告于2017年8月1日签订建筑施工行业安全责任保险合同。保险期间为15个月，即自2017年8月2日0时至2018年10月31日24时止，保障项目为建筑施工行业安全生产人员责任，每次事故责任限额600000元，每人医疗费用责任限额70000元，每人伤亡责任限额600000元。原告缴纳保险费87395.04元。保险单顶部用黑体加粗字写明“保险人同意按照《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》的约定承担保险责任。” 2018年7月15日，原告雇佣的瓷砖铺贴工人侯武荣在铺贴瓷砖过程中，高空坠落不慎受伤。随后，就近送往仁济医院治疗产生医疗费454.6元，后送往青海大学附属医院治疗产生医疗费187900元。经鉴定，侯武荣伤残等级为九级伤残，误工期为90-300日，护理期为60-120日，营养期为60-90日。2018年11月21日，原告与伤者侯武荣达成赔偿协议，原告除已向侯武荣赔偿的医疗费、护理费、营养费等费用230000元以外，一次性赔偿事故发生后的医疗费、后续治疗费、伙食补助费等各项费用190000元。以上两项共计420000元原告已向伤者侯武荣赔付到位。 本院认为，本案的保险标的是原告对第三者（伤者侯武荣）依法应负的赔偿责任，故本案案由应为责任保险合同纠纷。关于应适用何种赔付标准进行理赔一节。本院认为，不应适用保险条款载明的赔付标准赔付保险金。保险法第十七条规定，采用保险人提供的格式条款，保险人应向投保人提供格式条款并说明合同内容，对免责条款应在投保单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确提示说明。本案中，被告仅提供用黑体加粗字体写明“保险人同意按照保险条款承担保险责任”的保险单，不能证明向原告交付了保险条款。再者，保险条款是否交付投保人，应由被告举证证明。被告保险公司未举证证明双方在成立保险合同时，被告已将保险条款交付投保人，保险单上也未注明保险条款作为保险单的附件已交付投保人。被告所依据的保险条款第三十四条（三）关于赔偿方式的条款及保险条款最后一页所附残疾赔偿比例表属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的免除保险人责任的条款。保险人未向投保人交付保险条款，也就未履行格式条款、免责条款的说明义务，故案涉保险条款第三十四条不产生效力。不应按照该条款计算保险金。 若原告与伤者达成的赔偿协议经保险公司认可，保险公司应依据该赔偿协议进行赔偿。本案中，赔偿协议未经保险公司认可。故保险公司应在保险单约定的限额内（即：每人伤亡责任限额600000元），以原告应当对伤者承担的赔偿责任为限，进行赔付。原告对伤者应负的赔偿责任应按照人身损害赔偿的相关规定确定，故医疗费应以保险单载明的每人医疗费用责任限额70000元为准赔偿；结合伤者侯武荣的年龄及生活情况，关于营养费，鉴定营养期为60-90日，本院酌情确定为75天×30元=2250元；住院伙食补助费，根据《青海省国家机关和事业单位工作人员省内差旅费管理暂行办法》规定，住院53天×70元=3710元；误工费因原告提供的证据不足以证实伤者实际收入，无相关纳税凭证等予以佐证。故本院参照〈2018年西宁部分工种（职业）工资指导价位〉其他建筑施工人员工资3986元÷30×195天=25909元；护理费参照〈2018年西宁部分工种（职业）工资指导价位〉确定的护理人员工资3334元÷30×90天=10002元；因交通费的支出应当与侵权行为有因果关系也应以必要合理为限，且应当有正式票据为凭，原告未提供证据证实产生合理交通费的数额，故对请求支付交通费2000元的诉求不予支持；对于残疾赔偿金一节，原告主张按照城镇标准予以计算，本院认为，原告虽在庭审中主张伤者侯武荣长期居住在西宁等城镇地区，但未举证证明其在城市工作、生活、常住已满一年，故应按照农村标准计算。即：9462×20×0.2=37848元。以上总计：149719元。 综上所述，原、被告之间签订的建筑施工行业安全生产责任保险合同合法有效，原告依约交纳保险费，被告作为保险人理应承担保险责任。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十七条、第六十五条第四款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司海北州分公司赔付原告河南省广宇建设集团有限公司理赔款149719元。（其中包含：医疗费70000元、营养费2250元、住院伙食补助费3710元、误工费25909元、护理费10002元、残疾赔偿金37848元；） 二、驳回原告河南省广宇建设集团有限公司的其他诉讼请求。 上述款项于本判决生效后25日内履行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5657.29元，由被告中国人民财产保险股份有限公司海北州分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于青海省海北藏族自治州中级人民法院。 本判决一经生效，义务人尚未履行义务的权利人可在2年内向本院申请对义务人强制执行。 审 判 长 鞠 素 群 审 判 员 胡 乙 西 审 判 员 牛 世 洁 二〇二〇年三月三十日 法官助理 （彭毛措 书 记 员 李 艳 雯 法律链接： 《中华人民共和国合同法》第六十条第一款：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十三条第一款投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 第六十五条第四款责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理，继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数，护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起二十年计算。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。