文书内容广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终10077号上诉人（原审原告）：潘连江，男，汉族，1969年1月7日出生，住福建省南安市。委托诉讼代理人：潘盼盼，女，1988年3月28日出生，身份证住址广东省深圳市南山区。系上诉人女儿。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区深南中路1002号新闻大厦1号楼102室、7楼、21楼和2202-2215，统一社会信用代码91440300736251689J。负责人：陈峰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王涵，女，1992年9月22日出生，住广东省深圳市龙岗区，系该公司法务。上诉人潘连江与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初38921号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人潘连江上诉请求为：1.请求二审法院依法撤销深圳市福田区人民法院（2018)粤0304民初38921号《民事判决书》，并依法改判支持潘连江的全部诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费由太平洋保险公司承担。事实与理由：一、一审法院判决认定事实严重错误，适用法律错误，枉法裁判，依法应当撤销判决。1.一审法院罔顾事实，主观臆断错误的认定潘连江在重症监护室治疗期间使用的“鼻导管气道内给氧”不属于保险合同约定的“其他生命维持系统”范畴，并以此牵强理由错误判决潘连江不发生保险合同事故，驳回潘连江诉讼请求，严重侵害了潘连江的合法权益。一审法院《民事判决书》第10页第9行认定：“原告主张其使用“中流量给氧”也属于“维持生命系统”范畴，但根据原告诊疗情况，其从必须使用呼吸机辅助呼吸到拔出插管使用“中流量给氧”再到“低流量吸氧”最后几乎痊愈出院。故原告的身体状况在持续好转，中流量给氧的诊疗行为所针对的病症需求显然更轻于使用呼吸机辅助给氧，故原告的该项主张，没有事实依据，本院不予支持”，一审法院该认定完全是罔顾事实，主观臆断的错误认定，完全是毫无事实理由与依据的枉法裁判。首先，一审法院在未结合潘连江入院时就已处于严重深度昏迷状态，接诊医生多次下达病危通知书、潘连江GCS评分为最低分3分，属于医学上的深度昏迷情形、潘连江在重症监护室治疗期间一直持续使用呼吸机辅助呼吸及气道内给氧辅助呼吸将近144个小时等各项事实的情况下，就仅凭潘连江身体状况持续好转这单一且牵强的理由，主观臆断的认为中流量给氧的诊疗行为所针对的病症需求轻于使用呼吸机辅助给氧，并以此狭隘地认定潘连江在重症监护室治疗期间使用的“鼻导管气道内给氧”不属于保险合同约定的“其他生命维持系统”范畴。该认定行为明显罔顾事实，认定理由荒谬、牵强，完全是不负责任、不专业的行为。其次，本案所涉及的“呼吸机辅助呼吸”“鼻导管气道内给养辅助呼吸”“中流量给氧”等医学专业名词概念，具有很强的专业性，并非一般智识主体能够轻易准确理解。潘连江在重症监护室治疗期间的病症需求情况以及使用的中流量给氧的诊疗行为所针对的病症需求是否轻于使用呼吸机辅助给氧，均应由具有专业医学知识且了解潘连江当时诊疗情况的主治医生来做最终判定,而不能单纯以一审法院非专业人士的肆意解读来随意认定。再次，就算中流量给氧的诊疗行为所针对的病症需求确实轻于使用呼吸机辅助给氧，也不能表明“鼻导管气道内中流量给氧”不属于“其他生命维持系统”范畴。“鼻导管气道内中流量给氧”到底属不属于“其他生命维持系统”范畴，应由具有专业知识的专业人士或权威机构具体认定或解释，而不应由一审法院非专业人士的主观臆断来肆意认定。一审法院单纯以中流量给氧的诊疗行为所针对的病症需求轻于使用呼吸机辅助给氧为由，肆意认定潘连江使用的“鼻导管气道内给养辅助呼吸”不属于保险合同约定的“其他生命维持系统”范畴，完全是毫无事实理由与依据的错误认定。最后，潘连江因疾病引发“深度昏迷”在重症监护室治疗期间所使用的诊疗行为、潘连江身体恢复状况等情形与现今医疗技术的发展、主治医生的专业水平以及潘连江自身身体素质等因素有关,一审法院不能单纯以潘连江身体状况持续好转来作为判定潘连江使用的“鼻导管气道内给氧辅助呼吸”是否属于保险合同约定的“其他生命维持系统”的标准，不能以此否认潘连江使用的“鼻导管气道内给氧辅助呼吸”属于保险合同约定的“其他生命维持系统”，否认潘连江符合保险合同约定的“深度昏迷”情形的事实。2．太平洋保险公司作为格式合同的制定方，在保险合同中以及《民事答辩状》中均未就“其他生命维持系统”概念做出明确合理的解释及范围界定，对于潘连江提出的“鼻导管气道内给氧”属于“其他生命维持系统”亦未予以否认。一审法院却擅自对“其他生命维持系统”进行肆意解读，作出了不利于格式合同接收方的解释，错误的认定潘连江提出的“鼻导管气道内给氧”不属于“其他生命维持系统”，并以此判决潘连江不发生保险合同约定的保险事故，驳回潘连江诉讼请求。一审法院的行为严重显失公正、适用法律错误、枉法裁判，依法应予以撤销其判决。本案争议的“其他生命维持系统”是专业性极强的医学名词概念，对于该医学概念的释义并非一般智识主体能够轻易理解。本案潘连江以及太平洋保险公司保险业务员均非专业医学人士，作为一般智识主体，其对该概念的理解并不能达到专业医学人士的理解水平。而太平洋保险公司作为格式合同的制定方在订立合同时以及《民事答辩状》中均未就“其他生命维持系统”概念做出明确合理的解释及范围界定，对于潘连江提出的“鼻导管气道内给氧”属于“其他生命维持系统”亦未予以否认。作为一般智识主体潘连江而言，其难以知晓其内涵，只能以通常的理解水平来认知，按照一般人的通常理解，使用呼吸机辅助吸氧、鼻导管气道内给氧、入重症监护室治疗等行为均可以认定为是维持生命的一种方式，均属于保险合同约定的“其他生命维持系统”。因此，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，一审法院依法应根据该概念的通常理解来认定，对于该概念的解释应做出有利于被保险人和受益人的解释，依法认定潘连江在重症监护室治疗并使用鼻导管气道内给氧的行为属于保险合同约定的“其他生命维持系统”，认定潘连江已持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。然而，一审法院却无视上述法律规定，在太平洋保险公司保险合同中以及《民事答辩状》中均未就“其他生命维持系统”概念做出明确合理的解释及范围界定，对于潘连江提出的“鼻导管气道内给氧”属于“其他生命维持系统”未予以否认的情况下，擅自对“其他生命维持系统”概念进行肆意解读，并作出了不利于被保险人和受益人的解释，错误的认定潘连江提出的“鼻导管气道内给氧”不属于“其他生命维持系统”，并以此判决潘连江不发生保险合同约定的保险事故，驳回潘连江诉讼请求。一审法院的判决明显失公正，认定事实错误，适用法律严重错误，枉法裁判，严重侵害了潘连江的合法权益，贵院依法应予以撤销其判决。3．一审法院判决错误的认定“深度昏迷”的释义部分并非保险法规定的免责事由范畴，并无必要再行加粗加黑，进而错误的认定太平洋保险公司已履行了格式条款明确说明义务，最终导致一审法院适用法律错误，作出错误判决，贵院依法应撤销其判决。本案涉案保险合同是太平洋保险公司提供的电子版格式合同，合同中关于“深度昏迷”条款的约定为：“深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反映，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。”，该条款实际上是对“深度昏迷”疾病做了限制性约定，即被保险人需同时满足“格拉斯哥昏迷分级（GCS)结果评分为3分”、“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”条件才能被认定为发生了保险合同约定的“深度昏迷”事故，才能予以理赔，如有一点点不满足合同约定的限制性条件，都将会被认定为不发生保险合同约定保险事故，不予理赔。因此，该条款本身实际上包含了限制潘连江权益、对潘连江不利和免除太平洋保险公司责任的内容，该条款的释义部分本身亦属于格式免责条款。一审法院认为该条款的释义部分并非免责事由范畴，明显是错误的认定，依法应予以撤销。潘连江作为一般投保人在购买保险时并不必然知道且准确理解涉案保险合同约定的“深度昏迷”定义，潘连江签署涉案电子保险合同时，太平洋保险公司亦未就“深度昏迷”的释义部分本身向潘连江作出详细说明，未能向潘连江明确解释“其他生命维持系统”的具体范围、种类是什么，哪些情形属于“其他生命维持系统”。太平洋保险公司提交的证据亦根本无法证明其已就包含免责内容的格式条款向潘连江进行了充分、准确的释明。因此，太平洋保险公司依法应当承担举证不能的不利法律后果，法院依法应当认定合同条款中包含的免除太平洋保险公司责任的内容不发生效力，对于“深度昏迷”“其他生命维持系统”等概念的解释应做出有利于被保险人和受益人的解释，依据通常理解来依法认定潘连江在重症监护室治疗并使用鼻导管气道内给氧的行为属于保险合同约定的“其他生命维持系统”，认定潘连江在保险期间内发生的“深度昏迷”事故属于保险合同约定的保险事故。二、太平洋保险公司主张潘连江未发生合同约定的保险事故，拒绝理赔，没有事实和法律依据，理由不成立，证据不充分，依法应不予采纳其抗辩意见。本案中，太平洋保险公司在开庭前未提交书面答辩状，开庭时又缺席，在庭后过了答辩期的情况下才向法院提交了书面答辩状。潘连江针对被上诉庭后提交的书面答辩状向一审法院提交了《补充代理意见》，详细、具体的反驳、推翻了太平洋保险公司书面答辩状里提出的各项毫无事实理由与依据的抗辩，充分论证了潘连江符合保险合同约定的保险事故，依法应予以理赔的事实，但是一审法院《民事判决书》中仅对太平洋保险公司庭后提交的书面答辩状进行了陈述，对于潘连江针对太平洋保险公司庭后提交的书面答辩状所提交的《补充代理意见》却只字未提。庭后，太平洋保险公司在过了举证期限的情况下，向一审法院提交了三组证据，其中一组《客户权益保障确认书暨保险合同回执》证据为伪造证据，该证据上的电子签名并非潘连江本人签署。太平洋保险公司庭后提交的证据根本无法证明其已就合同中“深度昏迷”、“其他生命维持系统”等一系列医学概念以及其他包含免责内容的条款履行了明确说明、提示义务。对于“其他生命维持系统”的具体范围、种类是什么？哪些情形属于“其他生命维持系统”等亦无法举证说明，根本无法让人信服太平洋保险公司已充分、准确地向潘连江履行了明确说明义务。因此，太平洋保险公司以潘连江未发生合同约定的保险事故为由拒绝理赔，没有事实和法律依据，理由不成立，证据不充分，依法应承担举证不能的不利法律后果。三、保险合同期内，潘连江因疾病引发的“深度昏迷”格拉斯哥昏迷分级结果为3分且已持续使用呼吸机及其他生命维持系统144小时，完全符合保险合同约定的“深度昏迷”定义，属于保险合同约定的保险事故。太平洋保险公司依法应当予以理赔，向潘连江支付保险金人民币10万元。潘连江的诉讼请求事实清楚，证据充分，应当依法判决支持潘连江的全部诉讼请求。根据一审法院《民事判决书》已审理查明的事实可认定，潘连江被送往医院时就已经处于深度昏迷、不省人事状态，生命垂危，格拉斯哥昏迷分级（GCS)结果为最低分3分属于医学上认定的深度昏迷状态，且已持续使用呼吸机辅助呼吸及鼻导管气道内给氧辅助呼吸共计144小时。上述事实有医院出具的病危通知书、重症监护记录单、APACHEII评分表等证据予以充分证明，本案事实清楚，证据充分，足以认定潘连江因疾病引发的“深度昏迷”完全符合保险合同约定的“深度昏迷”定义。因此，法院依法应当认定潘连江在保险期间内发生了保险合同约定的“深度昏迷”保险事故，属于保险合同保障范围，依法判决太平洋保险公司应依据保险合同第2.3条约定向潘连江支付保险金人民币10万元。被上诉人太平洋保险公司答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。潘连江的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回其上诉，维持原判。一、本案保险合同约定的“使用呼吸机”与“使用其他生命维持系统”并非相互替代关系，而是并列的两个条件，两个条件需要同时满足。持续使用呼吸机本身达96小时以上即为“深度昏迷”的必要构成要件，被保险人持续使用呼吸机时间未达到96小时以上的，即不构成保险合同约定的“深度昏迷”。关于深度昏迷的呼吸机及生命维持系统，保险合同条款中的描述为“持续使用呼吸机‘及’其他生命维持系统96小时以上”，同时包括了“持续使用呼吸机96小时以上”和“持续使用其他生命维持系统96小时以上”两个条件，也即呼吸机与其他生命维持系统为并列关系，并非相互替代关系，“持续使用呼吸机96小时以上”为本案保险合同承保的“深度昏迷”必不可少的构成条件。换言之，假如被保险人持续使用“其他生命维持系统96小时以上”，但未持续使用呼吸机96小时以上的，仍不能构成保险合同规定的深度昏迷。潘连江将使用呼吸机“或”其他生命维持系统达到96小时以上等同于上述构成要件的主张，缺乏事实与合同依据。二、根据一审期间已经查明的事实，被保险人昏迷时间不足96小时，被保险人重症监护记录单显示呼吸机多次暂停，呼吸机的持续使用时间以及累计使用时间均未达到96小时，同时也不存在使用“其他生命维持系统”96小时以上的情况，不符合保险合同条款约定的“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的条件。根据潘连江的《长期医嘱单》及《危重症监护记录单》记载，潘连江自2018年5月28日上午9:45开始使用呼吸机辅助呼吸，于5月31日上午9：00恢复清醒，于5月31日上午9:05停止使用呼吸机，其昏迷状态持续71小时15分钟。《危重症监护记录单》显示潘连江呼吸机多次暂停，并未持续使用呼吸机，而仅仅在不同时间段、间歇性地使用了几次呼吸机,其中，5月29日18：40暂停呼吸机辅助，直至5月30日4:00重新予呼吸机辅助，后又于5月31日上午9:05再次停止呼吸机辅助，期间潘连江累计使用呼吸机的时间仅为62小时。因此，潘连江既不满足“持续使用呼吸机及其他生命维持系统”的条件，也不符合“96小时”以上的标准。二、潘连江的格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果评分为12分，并不是3分，不符合“深度昏迷”定义中“5分或者5分以下”的构成要件，潘连江关于GCS结果评分为3分的主张与《危重症监护记录单》等其他证据相矛盾，不能逻辑自洽，缺乏事实依据，不能成立。对此，为查明事实，确认评分结果，太平洋保险公司请求人民法院向出具评分表的花都区人民医院及评分人黄伟权等进行调查取证，要求其对潘连江的《APACHEII评分表》做进一步的解释说明。本案中潘连江病历中运用到的APACHEII评分系统——急性生理学及慢性健康状况评分系统，是由急性生理评分（APS）、年龄评分、慢性健康评分三部分组成，最后得分为三者的分值之和。根据潘连江提供的第二组证据第57页的《花都区人民医院重症医学科APACHEII评分表》记载，表格中“数值”是潘连江的各项指标具体数值，“分值”是各项指标数值对应的评分，比如，潘连江的心率数值是124次/分钟，对应的心率生理评分分值为2；潘连江的年龄数值为50岁，该年龄对应的年龄评分分值为2分；潘连江的GCS（格拉斯哥昏迷分级）数值为3，该数值对应的GCS评分分值为12分。根据上述评分表，将潘连江的APACHEII评分表中“分值”列中的各项数字加和，也即“总分”=急性生理评分（APS）+年龄评分+慢性健康评分=4+2+0+0+4+4+0+0+0+2+1+12（GCS）+2+5=36分。假如以为左边的“数值”列的数字作为“评分”，则该列中各项相加为124+21+105+522+7.13+5.11+142+102+28.2+48.1+3+50+5=1060.54分，与下方汇总的“总分”36分的结果完全不符，相互矛盾，难以逻辑自洽。由此可见，表中的“分值”列中的“12”才是潘连江的格拉斯哥昏迷分级（GCS）评分结果。备注：格拉斯哥昏迷分级的评估有睁眼反应（E）、语言反应(V)和肢体运动(M)三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷程度评分，得分值越高，表示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重，格拉斯哥昏迷（GCS）评分法最高分为15分，表示意识清楚；最低分为3分，表示脑死亡或预后极差。具体评分标准见上表：同时，潘连江提供的第二组证据中的《危重症监护记录单》（潘连江证据第45页、47页、49页）中“GCS评分”一栏中记载的参数为E4VtM4，其GCS评分=4+t+4=8t。因而，其格拉斯哥昏迷（GCS）至少也应当是高于8分，而不可能是3分。据此，潘连江提出的其格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为3分的主张明显与事实及其他证据相互矛盾，不能成立。三、潘连江对太平洋保险公司履行了符合保险法要求的明确说明义务在《投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》等相关文书上签字予以确认，同时，经太平洋保险公司电话回访，潘连江在电话中回答确认其已收到保单及条款，并确认投保签名系其本人亲笔签名，因此，根据保险法司法解释二第十三条之规定，潘连江已经履行了保险法规定的明确说明义务。潘连江关于《客户权益保障确认书暨保险合同回执》为伪造证据的主张，缺乏事实依据，应当承担举证不能的法律后果。四、本案保险合同中的“深度昏迷”定义属于保险责任范围的内容，不属于免责条款，且系国家统一规定，不存在理解争议，不适用保险法不利解释原则。2007年，为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，用以指导保险公司使用疾病定义。本案保险合同中，包含“10.1.13深度昏迷”在内的第“10.1.1恶性肿瘤”至“10.1.25主动脉手术”所列的25种重大疾病定义均系根据中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）作出的，是我国保险监督管理部门和保险行业协会强制要求国内所有保险公司统一执行的重大疾病定义。《规范》中明确规定：“根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。”本案涉及的“10.1.13深度昏迷”的疾病名称、定义和术语解释完全符合该规范的内容。因此，本案保险合同中的“深度昏迷”定义本身就是统一的、通常的理解标准，是基于重大疾病保险产品的特定功能和定位、基于科学的现代医学原理和标准，下发至保险公司强制性执行的标准，并非保险公司制定的格式条款，不适用合同法与保险法的不利解释原则。潘连江向一审法院起诉请求：1.支付重大疾病保险金10万元；2.承担本案诉讼费用。一审法院查明：2016年4月12日，潘连江作为投保人及被保险人向太平洋保险公司投保了10份“福佑安康重大疾病保险”，保险费为5350元/年，交费期为15年，保障期间为终身，受益人为潘盼盼，保险金额为10万元。保险合同第十条“重大疾病的定义”中约定，重大疾病，是指被保险人在合同有效期间内经专家确诊初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受手术：……10.1.12深度昏迷是指疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。潘连江在个人人身保险投保单、风险提示书落款处投保人栏签名。潘连江于2018年5月28日因“反复喘息1年余，再发加重20天，不省人事2小时”前往广州市花都区人民医院住院治疗，入院诊断为：1.支气管哮喘（重度）；2.肺部感染；3.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；4.Ⅱ型呼吸衰竭；5.肺性脑病。并于9时31分转入该院重症医学科，至6月2日16时59分转至该院呼吸内科治疗。该院重症医学科评分表显示潘连江GCS评分为3分。潘连江于2018年6月11日出院，出院诊断与入院诊断结论一致，出院医嘱为：1.带药；2.遵医嘱服药治疗，1周后返院复诊，不适随诊。潘连江诊疗期间，其长期医嘱单显示，潘连江于9时45分予呼吸机辅助呼吸，直至5月31日9时05分停止，随即于5月31日9时43分予中流量给氧，直至6月2日17时26分予低流量吸氧。其危重症监护记录单显示，潘连江于2018年5月28日9时45分经口7.5号气管插管、经鼻鼻胃管插管，意识昏迷；于5月29日18时40分时暂停呼吸机辅助，予单鼻导管气道内给氧；于5月30日4时暂停鼻导管气道内给氧，予呼吸机辅助呼吸；潘连江于5月31日9时后清醒，于9时05分暂停呼吸机辅助呼吸，予气道内给氧气；于10时40至45分，拔除7.5号气管插管及鼻胃管。潘连江经向太平洋保险公司申请赔付涉案保险金10万元，太平洋保险公司于2018年8月3日向潘连江出具《不予受理通知书》称，鉴于被保险人未发生合同约定的保险事故，决定对本次给付申请暂不予受理。以上事实，有保险单、保险条款、入院/出院记录、病危通知书、证明、长期医嘱单、重症监护记录单、APACHEⅡ评分表、《不予受理通知书》等证据及庭审笔录予以证实。一审法院认为，投保人与太平洋保险公司之间达成的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方均应如约履行各自的义务。双方均确认，本案事故发生在保险期限内。本案的争议焦点是潘连江的情形是否属于保险合同约定的“深度昏迷”。潘连江因“反复喘息1年余，再发加重20天，不省人事2小时”于2018年5月28日入住广州市花都区人民医院，诊断为1.支气管哮喘（重度）；2.肺部感染；3.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；4.Ⅱ型呼吸衰竭；5.肺性脑病。GCS评分为3分。潘连江于2018年5月31日9时后恢复清醒。其在重症医学科期间并未持续使用呼吸机，且呼吸机及鼻胃管插管时间为自2018年5月28日9时45分至5月31日10时45分期间，并未达到保险合同约定的“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”。潘连江主张其使用“中流量给氧”也属于“维持生命系统”范畴，但根据潘连江诊疗情况，其从必须使用呼吸机辅助呼吸到拔出插管使用“中流量给氧”再到“低流量吸氧”最后几乎痊愈出院。故潘连江的身体状况在持续好转，中流量给氧的诊疗行为所针对的病症需求显然更轻于使用呼吸机辅助给氧，故潘连江的该项主张，没有事实依据，一审法院不予支持。保险合同已经对“深度昏迷”该四个字进行了加黑加粗提示，其具体内容中的除外部分也已用黑框予以提示，其余内容并非保险法规定的免责事由范畴，而是对于属于重大疾病范围的具体项目分类中“深度昏迷”的释义和理解，并无必要再行加粗加黑，故潘连江的该项主张，没有依据，一审法院不予支持。太平洋保险公司抗辩意见有理，一审法院予以采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，一审判决：驳回潘连江的诉讼请求。一审案件受理费2300元（已由潘连江预交），因适用简易程序审理，依法减半收取1150元，由潘连江负担。本院经审理查明，一审查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。不能提供证据的，应当自行承担不利后果。当事人签署的人身保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应切实履行。本案争议的焦点在于潘连江的涉案病情是否符合合同约定的赔偿情形，从太平洋保险公司出具的《中国太平洋人寿保险股份有限公司福佑安康重大疾病保险条款》中关于10.1.12“深度昏迷”的定义来看，指的是“因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”。该定义中构成深度昏迷须具备两个条件：一是昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下；二是已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。本案中，从治疗医院花都区人民医院重症医学科对潘连江出具的《APACHEII评分表》来看，潘连江的昏迷程度为3分，符合条款要求的“昏迷分级结果为5分或5分以下”的情形。从潘连江的长期医嘱单来看，其在2018年5月28日9时45分开始呼吸机辅助呼吸，直至5月31日9时5分，随即采用了中流量给氧至6月2日17时26分，接着又采用了低流量吸氧的治疗措施。涉案保险合同为格式合同，太平洋保险公司作为格式合同的制定者，应当对合同中有争议的条款做出解释，但其不能对“其他生命维持系统”指的是何种治疗措施做出合理说明。从潘连江的治疗过程来看，其是因“反复喘息1年余，再发加重20天，不省人事2小时”被送往医院治疗的，也即是其入院时已经处于昏迷状态，其诊断为“II型呼吸衰竭、肺性脑病”等多种症状，随即被送往重症监护室，先后采用了呼吸机辅助呼吸、中流量给氧、低流量吸氧等多种治疗措施，在无相反证据证实，太平洋保险公司亦不能就合同中的“其他生命维持系统”指的是何种治疗措施做出合理说明的情况下，应当认为中流量给氧、低流量吸氧亦属于“其他生命维持系统”的组成部分。另外“使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”中的“及”，应当认为“呼吸机”和“其他生命维持系统”是并列关系，只要采用了二者中的一种就可以，并非要求二者要同时使用。从潘连江的病情来看，其昏迷程度为3分，使用呼吸机、中流量给氧等治疗措施超过96小时，故潘连江的病情符合《福佑安康重大疾病保险条款》规定的深度昏迷情形，太平洋保险公司应当依据合同约定，向其支付重大疾病保险金10万元。综上所述，上诉人潘连江的诉讼请求有理，本院予以支持。一审判决认定事实错误，判决不当，应予改判。依据《中华人民共和国合同法》第六条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销广东省深圳市福田区人民法院（2018）粤0304民初38921号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内支付潘连江保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1150元、二审案件受理费2300元，均由中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司承担（该款潘连江已预交，中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内向潘连江迳付）。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 李卫峰审判员 付璐奇二〇二〇年三月十日书记员 何明辉