黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0203民初176号原告：王雷，男，1973年12月26日出生，汉族，住齐齐哈尔市龙沙区，委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元1层1号，统一社会信用代码91230200736901362E。负责人：山泉，职务经理。委托代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告王雷（下称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李玲玲,被告委托代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付原告意外身故残疾保险金50,000.00元、医疗费5000.00元，合计55,000.00元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年2月12日，原告通过保险公司业务员购买了被告公司《安全宝小额意外伤害保险》，保险单号050471928771214。合同约定意外残疾保险金额为50,000.00元，意外医疗5000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2019年2月12日起至2020年2月11日止，原告已全额缴纳保险费用100.00元。2019年7月9日，原告干活时不慎从梯子上滑落摔伤，当时有短暂意识，后感头晕、头痛、腰背部及四肢疼痛。事故发生后被送往齐齐哈尔市第一医院进行治疗，经诊断为多发外伤、闭合性胸外伤、胸壁挫伤、闭合性腹外伤等。共住院13天，花费医疗费12,504.47元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为九级伤残。事故发生后，原告未向被告提出理赔申请，现诉至法院请支持原告的诉讼请求。被告辩称，1.原告发生意外事故后未向被告报案，也没有提出给付保险金的要求，就直接向人民法院提起诉讼，答辩人有权按照《合同法》第六十七条的规定行使顺序履行抗辩权，拒绝其给付保险金的要求，人民法院应当驳回其起诉；2.原告发生保险事故时没有及时通知被告，其提交的证据相互矛盾，无法确定其发生的保险事故的时间、地点、性质和原因，按《保险法》第二十一条的规定，答辩人对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任；3.涉案保险系电子投保，按《保险法司法解释二》第十二条的规定，被告履行了提示和明确说明义务，应当按照保险合同约定的保险金给付方法给付相应的保险金。原告向本院提交了以下证据：1.电子保单一份，证实了原、被告之间形成了保险合同关系；2.住院病案、医疗费票据、诊断书、司法鉴定意见书，证实了原告意外受伤后导致住院花费的金额，后经鉴定机构根据人身保险伤残评定标准评定为九级伤残；3.证人证言三份，证实原告受伤经过。被告对原告提交的证据1中的保单无异议，但被告仅同意按比例赔付；对证据2中病案首页记录关于原告事故发生的原因的内容有异议。因与另一份庞春梅的证人证言内容相矛盾内容系原告单方叙述，无其他证据佐证，不具有证明事故发生原因和性质的证明力。对医疗住院费票据真实性无异议，但票据上显示医保基金结算金额是1701.41元，政策外费用9329.14。按照保险合同的约定，这两项金额在计算医疗保险金时均应当予以扣除。对司法鉴定意见书真实性、合法性均无异议，关联性有异议。按照保险合同的约定，伤残评定应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定。该证据系根据《人体损伤致残程度分级》进行致残程度评定，不符合保险合同的约定。被告向本院提交了以下证据：1.保单截屏，证明原告投保的险种、保费、保险期间、保额及赔付标准。根据该证据，原告进行伤残评定应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，并按所评定的伤残等级对应的比例系数乘以保险金额给付残疾保险金，九级伤残对应给付的残疾保险金为10,000.00元。附加意外伤害医疗保险金给付方法按照补偿原则扣除医保报销部分，并按合同约定扣除政策外的费用（不符合基本医疗保险规定的费用）和300元的免赔额后剩余的部分按70％的比例在限额内予以补偿；2.安全宝小额意外伤害保险条款文本，证明根据该条款规定，原告发生意外事故后没有履行通知义务，也没有提交足以证明意外事故的原因和性质，致使原因和性质无法确定，被告有权不承担给付保险金的责任；3.附加小额意外伤害医疗费用医疗保险条款文本，证明保险合同2.3医疗保险金条款约定了补偿原则、免赔额为300元、赔付范围为符合基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用，给付比例为70％等内容。原告诉请没有依据；4.中保协发【2013】239号文件，证明保险公司应当按照该标准对被保险人进行伤残评定，对内容无权进行编辑和更改。中保协发[2014]38号文件，证明系保监会规定“今后保险责任涉及伤残给付的人身保险合同将不再需要附《人身保险伤残评定标准》全文”；5.原告投保的安全宝小额意外伤害保险使用的手机电子平台应用链接。证明被告履行了提示和明确说明义务，保险合同中约定的免责条款、按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定并按对应的比例系数乘以保险金额给付残疾保险金的约定有效，原被告应当按保险合同约定履行合同确定残疾保险金；6.人身保险伤残评定标准文本，证明根据条款约定，原告应当按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。6.证人证言，证明原告投保时业务员已经明确告知保险责任及理赔金额。原告对被告提交的1部分内容有异议，保险公司已经明确在原告投保的此险种产品中并没有附加《人身保险伤残评定标准及代码》的全文，原告在投保时并不能了解该险种适用的鉴定标准及内容，这与保险法的规定是相违背的，也能通过此标注证明保险公司在投保时对涉及投保人切身利益的格式条款既没有尽到提示义务，更没有尽到解释说明义务，所以该格式条款应为无效的格式条款。至于比例赔付的问题在该合同中更是只字未提，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，未按照法律规定履行自己的解释说明义务，所以原告认为被告予以保单截屏证明其赔付的鉴定依据标准的赔付比例是不符合事实和法律规定的。对证据2有异议，原告在开庭时已经向法院陈述了该案投保的基本事实，该证据内容既没有明显的提示更是没有对比例赔付的问题向投保人进行法定的解释说明义务，所以本就是无效的格式条款。对证据3有异议，该条款原告自始至终都没有见到更没有任何人向原告进行提示和解释说明，所以该条款应为无效的格式条款。对证据4有异议，该两份文件均系保险公司内部约定文件，对本案的投保人和其他第三人是否具有法律效力的不确定的，而且行业文件只针对行业内部，这对投保人来讲是存在不对等和不公平性质的，保险公司以行业标准来对抗法律规定是没有事实和法律依据的。对证据5-6的真实性和证明问题均有异议。原告已经陈述了投保的事实，该保险的投保直至结束都是由保险公司的业务人员赫某一手操作，投保人和被保险人均为王雷，但是在投保时和投保期间王雷一直在外工作，所以对于投保流程和该案涉及的各种条款投保人均没有见过更不用说了解明知了，甚至连保险单也是出事故后才找业务员打印的。保险公司针对线上投保的保险产品，既没有尽到法律规定的提示义务，更没有对免责条款尽到明确的解释说明义务，所以案涉条款为无效的免责条款，保险公司应该按照法律规定履行保险赔偿义务。本院认定如下：原告提交的证据1-3，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案事实，予以采信；被告提交的证据，无法证明被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，不予采信。对双方提交的证人赫某的证言，因该证人同时为双方作证，该证言不具有真实性、客观性，均不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月12日，原告在被告处投保《安全宝小额意外伤害保险》，保险单号050471928771214。合同约定意外残疾保险金额为50,000.00元，意外医疗5000.00元。投保人、被保险人均为原告。保险期间自2019年2月12日起至2020年2月11日止，原告已全额缴纳保险费用100.00元。2019年7月9日，原告干活时不慎从梯子上滑落摔伤，事故发生后被送往齐齐哈尔市第一医院进行治疗，经诊断为多发外伤、闭合性胸外伤、胸壁挫伤、闭合性腹外伤等。共住院13天，花费医疗费12,504.47元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为九级伤残。本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告公司投保《安全宝小额意外伤害保险》保险产品,投保人、被保险人均为原告，其中意外残疾保险金额为50,000.00元，意外医疗5000.00元，投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人王雷发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为九级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告王雷不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王雷意外残疾保险金额为50,000.00元，意外医疗5000.00元，共计55,000.00元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1175.00元，减半收取587.50元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  段泽军二〇二〇年三月二十日书记员  贺梦祎