甘肃省张掖市甘州区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘0702民初103号 原告：赵某，男，1988年4月8日出生，汉族，甘肃省民乐县人，住民乐县。 委托诉讼代理人：郭某1，甘州区长安镇法律服务所法律工作者。 被告：阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司，住所甘肃省张掖市甘州区滨河新区天薇时代5、6号商住楼3层，统一社会信用代码91620700053134221C。 负责人：曹某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张某，该甘肃合睿律师事务律师。 委托诉讼代理人：杨某，系该公司员工。 被告：阳光人寿保险股份有限公司甘肃分公司，住所甘肃省兰州市××区，统一社会信用代码91620000585927740H。 负责人：郭某2，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：张某，该甘肃合睿律师事务律师。 原告赵某与被告阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称：阳光人寿张掖支公司）、阳光人寿保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称：阳光人寿甘肃分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵某委托诉讼代理人郭某1，被告阳光人寿张掖支公司委托诉讼代理人张某、杨某，被告阳光人寿甘肃分公司委托诉讼代理人张某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵某向本院提出诉讼请求：1.要求二被告给付原告“阳光人寿新随行两全保险金”400000元（基本保险金额10万元×自驾车意外伤害保险赔偿倍数10倍×七级伤残赔付比例40%）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年10月16日，原告通过阳光人寿张掖支公司业务员张X向被告阳光人寿张掖支公司投保了“阳光人寿新随行两全保险”一份，该保险合同约定基本保险金额为10万元，如被保险人在保险期限内驾驶自驾车发生意外伤害，由保险人按照基本保险金额的10倍赔偿自驾车意外伤害保险金。原告投保后，向被告的业务员支付了首期保险费1420元。2018年8月12日12时45分许，原告驾驶×××号比亚迪牌小轿车，由西向东行使至连霍线2651公里＋800米处（国道312线2651公里＋800米处）时，与由东向西行使的驾驶员姜XX驾驶的×××号重型半挂牵引车相撞肇事，×××号车辆失控后又与由西向东行使的驾驶员苏XX驾驶的XXXXXXX号五菱牌小型客车相刮肇事，造成原告及×××号车内乘坐的刘XX、驾驶员苏XX受伤，三车不同程度受损的道路交通事故。原告受伤后，被送往张掖市人民医院治疗，原告的伤势经诊断为：左股骨干粉碎性骨折、左肱骨髁上粉碎性骨折、左胫骨平台骨折、左膝关节腔积液、左膝关节前后交叉韧带损伤、左膝关节半月板损伤等症。后经甘肃仁和司法医学鉴定所出具的甘仁和司法临医鉴字（2019）第047号法医鉴定书鉴定为一处七级、一处九级伤残。该起事故经甘州区公安局交警大队第6222011120180000053号道路交通事故认定书认定：原告负本起事故的主要责任、驾驶员姜XX负本起事故的次要责任，驾驶员苏XX、×××号车内乘员刘XX不负事故责任。本起事故发生后，原告即向被告阳光人寿张掖支公司口头报案，被告阳光人寿张掖支公司却告知原告该保险系被告阳光人寿甘肃分公司开发的新产品，省公司要求该保险产品必须由省公司统一出单，所以被告阳光人寿张掖支公司在原告投保后，已经将该保险交由省公司统一出具了保险单，原告应当向上级公司阳光人寿甘肃分公司申请理赔。至此，原告才得知被告阳光人寿张掖支公司将原告投保的“阳光人寿新随行两全保险”直接交由其上级公司阳光人寿甘肃分公司出具了保险单。综上，原告认为，原告与被告签订的人身意外伤害保险合同合法有效，应受法律保护。原告因发生交通事故意外受伤，原告作为保险合同的被保险人和受益人，有权向被告主张权利，被告应按照保险合同条款约定向原告足额支付保险赔款。现原告为维护其合法权益，遂提起诉讼。 被告阳光人寿张掖支公司提交书面答辩称：原告与被告之间不存在合同关系，原告在被告阳光人寿甘肃分公司处投保了“阳光人寿新随行两全保险”，被告不是本案适格的诉讼主体，故原告无权要求被告承担保险责任。 被告阳光人寿甘肃分公司提交书面答辩状称：1.原告的损害结果不符合被告公司保险责任构成要件，其所受损伤不属于因意外伤害直接导致身故或全残，被告公司保险责任不成立。本案所涉保险合同中的“保险责任”条款，显著、清晰、明确的约定了案涉保险产品的保险责任，即《阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿新随行两全保险条款》保险责任2.3.2约定“若被保险人发生自驾汽车意外伤害（见10.9）事故、以乘客身份乘坐网络预约出租车期间发生网络预约出租车意外伤害（见10.10）事故、租赁车意外伤害（见10.11）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内身故或全残，则我们按如下方式给付自驾汽车、网络约车出租车、租赁车意外身故或全残保险金……”根据该条款约定，“意外伤害情形＋身故或全残损害结果＋伤害与身故或全残之间的因果关系”为本案保险责任的构成要件。原告在完整符合保险责任构成要件的情况下，即只有原告赵某遭受意外伤害事件，且意外伤害事件直接造成了赵某身故或全残结果的情况下，被告才承担保险责任。本案中并未发生符合合同约定的“全残”损害后果，保险责任的构成要件欠缺，保险责任不成立。另外，原告赵某陈述的伤残等级仅为一处七级、一处九级，而保险产品（即合同条款）所指向的责任为意外伤害所致身故或全残。“一处七级伤残、一处九级伤残”并不等于全残，两者在概念上存在本质差别。“一处七级伤残、一处九级伤残”，根据伤残等级评定所依据的公安部《人体损伤致残程度分级》4.4“致残等级划分本标准将人体损伤致残程度划分为10个等级，从一级（人体致残率100%）到十级（人体致残率10%），每级致残率相差10%。致残程度等级划分依据见附录A”之标准，原告赵某致残率为40%；而“全残”在保险合同中具有特指性，系指符合《阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿随行两全保险条款》释义10.7要求的客观损害结果，即“全残”，指保险人在本合同有效期内发生下列任何一种情形：（1）双目永久完全失明；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；（4）一目永久失明及一上肢腕关节以上缺失；（5）一目永久失明及一下肢踝关节以上缺失；（6）四肢关节机能永久完全丧失；（7）咀嚼，吞咽机能永久完全丧失；（8）中枢神经系统机能或胸，腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”，该释义是保险合同的重要组成部分。原告仅以“一处七级伤残、一处九级伤残”为由要求被告给付“意外伤害全残”保险金的理由是偷梁换柱的概念混同行为。2.原告对其损失程度达成身故或全残负有举证责任。根据“谁主张、谁举证”的原则以及《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，原告赵某负有证明其系遭受意外伤害并直接导致身故或全残的举证责任，如其不能证明，应承担举证不能的责任。综上，原告与被告签订保险合同中，有对“全残”的明确约定，而本案中原告的损伤情形并不符合“全残”中的任何一项，故原告的损害结果不在被告的保险责任范围内，被告不承担保险责任。 原告赵某围绕其诉讼请求，依法提交了以下证据：1.保险合同一份，包括保险单、保险合同条款、投保单、投保提示、保险费收费票据、保险合同确认书及保险签收回执各一份；2.2020年1月2日16时59分原告与被告公司业务员张智的手机通话录音一份；3.交通事故认定书一份；4.原告驾驶车辆的机动车行驶证及原告驾驶证一份；5.河西学院附属张掖医院诊断证明、出院证明、医疗费发票各一份；6.仁和司法鉴定所鉴定书一份；7.甘州区人民法院作出的（2019）甘0702民初3529号民事判决书一份；8.人身保险伤残评定标准及人体损伤致残程度标准各一份。 被告阳光人寿甘肃分公司围绕其答辩意见，依法提交了下列证据：1.保险单、保险费收据、新随行两全保险条款各一份；2.保险合同确认书及保单签收回执各一份；3.回执电子签单打印件一份；4.手抄保险单确认内容打印件一份；5.通话录音记录、录音光盘各一份；6.银行卡照片一张。 本院经审理认定事实如下：2017年10月16日，原告赵某通过被告阳光财险张掖分公司原业务员张智的介绍欲投保被告阳光财险甘肃分公司新开发的保险产品“阳光人寿新随行两全保险”。次日，原告通过银行转账的方式向被告阳光人寿甘肃分公司交纳保险费1420元。2017年10月18日，原告作为投保人、被保险人在被告阳光财险甘肃分公司通过电子投保的方式投保了“阳光人寿新随行两全保险”，保险金额为100000元，保险费每年1420元，保险期间为30年，缴费期间为10年。该保险条款约定：若保险人发生自驾汽车意外伤害事故、以乘客身份乘坐网络预约出租车期间发生网络预约出租车意外伤害事故、租赁车意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故或全残，被告公司按照以下方式给付自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外身故或全残保险金：1、若自本合同生效之日起180日（含）内，被保险人发生自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外伤害事故，则我们按被保险人身故或全残时本合同基本保险金额给付自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外身故或全残保险金，本合同效力终止。2.若本合同生效之日起180日后，被保险人发生自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外伤害事故，则我们按照以下约定给付自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外伤害身故或全残保险金：（1）若被保险人身故或全残时未满70周岁，则自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外身故或全残保险金为被保险人身故或全残时本合同基本保险金额的10倍，本合同效力终止。（2）若被保险人身故或全残时已满70周岁，则自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外身故或全残保险金为被保险人身故或全残时本合同基本保险金额的3倍，本合同效力终止；因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担给付公共交通工具意外身故或全残保险金，自驾汽车、网络预约出租汽车、租赁车意外身故或全残保险金，飞机乘客意外身故或全残保险金以及其他全残保险金的责任：（15）被保险人违反有关管理部门安全驾驶或者承运部门安全乘坐的相关规定；其中保险条款中的全残指被保险人在本合同有效期内发生下列任何一种情形：（1）双目永久完全失明；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；（4）一目永久失明及一上肢腕关节以上缺失；（5）一目永久失明及一下肢踝关节以上缺失；（6）四肢关节机能永久完全丧失；（7）咀嚼，吞咽机能永久完全丧失；（8）中枢神经系统机能或胸，腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助；保险条款还约定了其他事项。2017年10月19日，原告赵某在被告阳光人寿甘肃分公司提供的电子保险合同确认书及保单签收回执上投保人处签字确认，并手抄了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容。2017年10月21日15时，被告阳光财险甘肃分公司的客服通过电话回访，询问了原告赵某是否收到保单、是否在投保书上签名、是否看过合同条款、清楚保险责任和责任免除的相关权益及告知了犹豫期等事项，对此原告在电话中均给与了肯定的答复。 另查明，2018年8月12日12时45分许，原告赵某驾驶案外人杨X实际所属的×××号比亚迪牌小轿车，由西向东行驶至连霍线2651公里+800米（国道312线2651公里+800米）处时，与由东向西行驶的案外人姜XX驾驶的×××号解放牌重型半挂牵引车相撞肇事，×××号解放牌重型半挂牵引车失控后又与由西向东行驶的案外人苏XX驾驶的×××号五菱牌小客车相刮肇事，造成原告赵某及×××号车内乘坐的刘XX、×××号五菱牌小客车驾驶员苏XX受伤，三车不同程度损坏的道路交通事故。本起交通事故经甘州区公安局交通警察大队第622201120180000053号道路交通事故认定书认定：原告赵某负事故主要责任，案外人姜XX负事故次要责任，苏XX、刘XX不负事故责任。事故发生后，原告赵某被送往河西学院附属张掖人民医院住院治疗73天，后在上海市第六人民医院治疗、检查，住院期间被诊断为：左股骨干粉碎性骨折、左肱骨踝上粉碎性骨折、左胫骨平台骨折、左膝关节腔积液、左膝关节前后交叉韧带损伤、半月板损伤、急性颅脑损伤等症，医院处理意见为：继续院外对症治疗，继续支具固定、定期复查、不适随诊。为此共计花费医疗费180116.08元。2019年3月26日，原告赵某的伤势经甘肃仁和司法医学鉴定所作出甘仁和司法临医鉴字（2019）第047号法医司法医学鉴定意见书鉴定，构成一处七级伤残，一处九级伤残。为此，原告赵某支付鉴定费3600元。2019年6月6日，人民财保公司申请对原告赵某伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行重新鉴定，本院委托甘肃中医药大学司法鉴定所重新鉴定。后甘肃中医药大学司法医学鉴定所作出甘中司鉴（2019）临鉴字第59号司法鉴定意见书，鉴定：1.被鉴定人赵某受伤部位所遗留瘢痕与损伤形成机制及特点符合道路交通事故中钝性外力作用所致，钝性外力作用为完全作用（参与度为100%）；2.被鉴定人赵某伤势构成一处八级、一处九级、两处十级伤残；3.被鉴定人赵某误工期为10个月（300天），护理期为4个月（120天），营养期为3个月（90天）。之后，原告口头向被告保险公司报案要求理赔无果后，遂提起诉讼。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案原告与被告阳光人寿甘肃分公司就“阳光人寿新随行两全保险”产品建立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行自己的义务。庭审中，原告陈述在投保时，被告公司既未向原告送达投保单、保险合同条款、保险合同确认书等投保材料，亦未明确告知原告保险合同条款、保险责任的内容及免责条款，故被告公司依据“全残”评定标准计算的保险金比例赔付、给付条件的条款和免除或者减轻保险人责任的条款，对原告不具有约束力。对此，被告不予认可，并提交了原告签字确认的保单签收回执及原告与被告公司客服人员的通话录音，拟证明原告对保险责任及责任免除条款均已知悉。本院认为，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”、第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”、第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，根据上述法律规定，本案原告赵某与被告阳光人寿甘肃分公司通过电子投保的方式建立了保险合同，保险合同中以加粗醒目的标题方式对保险责任、免责条款及“全残”的定义作了提示，且原告在被告提供的保险合同确认书及保单签收回执上签名，并手抄了“已阅看保险条款……”等内容，被告公司亦通过电话回访的方式确认了原告已知悉本次投保的合同内容、保险责任及责任免除等相关权益，并告知原告享有15天的犹豫期。庭审中，原告陈述其收到保险单等投保材料的时间为2017年10月26日，但根据庭审中查明的事实，被告公司客服人员于2017年10月21日进行电话回访时，原告并未对其未收到投保材料的情况进行说明，而是告知进行回访的客服人员对保险合同内容及条款均已知悉，且原告在合同犹豫期内既未对保险合同条款提出异议，亦未提出退保的申请，且之后又续交了两年的保险费，足以说明原告对保险合同条款予以理解，对保险合同内容并无异议。据此，本院认定被告公司已履行了提示和明确的说明义务。 关于原告所陈述的保单上的签名并非其本人亲自所写，而系被告公司的原业务员张智代为书写，并提交了其与被告公司原业务员张X的通话录音，虽然张智在通话录音中的确陈述了“那就不是你写的”等内容，但被告对该份证据不予认可，并提交客服人员与原告本人的电话回访录音，录音中原告本人亦认可在投保单上进行了签名，故对该份证据的证明力本院不予确认。 现原告所投保的保险合同中已明确载明了保险责任在“如被保险人发生自驾车意外伤害事故、以乘客身份乘坐网络预约出租汽车期间发生网络预约出租汽车意外伤害事故、租赁车意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害之日起180日内身故或全残，则给付自驾车、网络预约出租汽车、租赁车意外伤害身故或全残保险金”情形下成立，并对“全残”的定义在保险同中进行了明确的约定，现原告对保险合同的内容已明确知悉，且在被告知的犹豫期内未退保，足以说明原告愿意按照合同的约定履行义务。而原告在明知“全残”定义的情形下，未能提供相应证据证明其伤残程度符合合同所约定的赔付标准，其应承担举证不能的法律后果。综上，本院对原告要求被告支付保险金的诉讼请求，依法不予支持。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告赵某的诉讼请求。 案件受理费7300元，减半收取3650元，由原告赵某负担。原告已交纳，本院再退还原告案件受理费3650元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日之内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审 判 员  李 娟 二〇二〇年三月九日 法官助理  万 英 书 记 员  马皓捷