渭南市临渭区人民法院民事判决书 （2019）陕0502民初3036号原告：程娟，女，1987年2月24日出生，汉族，住渭南市临渭区辛市，农民。原告：程勤俭，男，1958年2月17日出生，汉族，住址，职业同上。原告：程应超，男，1991年12月9日出生，汉族，住址，职业同上。三原告共同委托诉讼代理人：李锋，陕西恪是律师事务所律师。被告：渭南市第一医院，住所地渭南市临渭区。法定代表人：李文革，系该院院长。委托诉讼代理人：易天社，陕西渭临律师事务所律师。原告程娟、程勤俭、程应超与被告渭南市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告程娟、程勤俭及委托诉讼代理人李锋，被告渭南市第一医院委托诉讼代理人易天社到庭参加了诉讼；原告程应超及被告渭南市第一医院法定代表人李文革未到庭。本案现已审理终结。原告程娟、程勤俭、程应超提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费1000元；住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费等的具体数额待鉴定后确定。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告的亲属石银莲于2019年3月6日因“头痛、恶心2小时”之主诉入住被告神经内科治疗。入院后病人连续6天未大便，后护士交给家属开塞露自行使用，病人因用力大便导致脑部二次出血。在以后的治疗过程中因被告医生不正确的治疗方案，未向家属尽到告知义务的情况下，进行腰穿诱发脑疝从而导致病人死亡。原告认为：1、被告医生过错诱发病人脑部二次出血；2、被告违反医疗操作规范及管理制度，导致病人出现院内感染；3、被告医生不正确的治疗方案，导致脑疝从而致使病人死亡。病人的死亡后果与医院过错有因果关系。综上，为了维护自身的合法权益，依据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《医疗纠纷预防及管理条例》、《民事诉讼法》的相关规定提起诉讼。审理中，原告申请鉴定，经陕西公证司法鉴定中心鉴定：1、渭南市第一医院在对石银莲的诊疗中存在腰椎穿刺适应症选择不当的过错；2、渭南市第一医院的行为过错与石银莲死亡存在因果关系（次要原因力）。故原告将诉讼请求变更为：1、请求判令被告承担石银莲住院期间医疗费1000元、护理费1100元（11天×100元）、住院伙食补助费330元（11天×30元）、营养费330元（11天×30元）、交通费、死亡赔偿金205300元（按农村居民标准赔偿二十年、丧葬费30813元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费9160元等共计278033元的40%即111213.2元；2、本案诉讼费由被告承担。原告程娟、程勤俭、程应超提交了下列证据：1、渭南市第一医院住院病历，证明原告亲属石银莲在渭南市第一医院住院治疗并死亡的事实；2、户口本登记卡，证明三原告主体适格；3、渭南市第一医院收费票据，系原告主张医疗费的依据；4、司法鉴定意见书，证明经鉴定，渭南市第一医院的行为过错与石银莲死亡结果的发生有因果关系（次要原因力）；5、增值税发票，系原告主张鉴定费的依据。被告渭南市第一医院辩称，一、石银莲医疗简况。石银莲，女，60岁。以“头痛、恶心2小时”之主诉于2019年3月6日入住被告医院神经内科。入院前2小时活动时出现头痛，伴左侧肢体无力，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在被告医院行头颅CT检查提示：右侧丘脑区XX室系统内(脑实质内约3 ml),并蛛网膜下腔出血；多发腔梗。既往高血压病史1年，最高血压176/100mm Hg，未给予药物治疗，未规律检测血压。故入院诊断：脑出血；高血压2级(很高危)；脑梗死。入院后向石银莲家属告知病情，石银莲病情严重，再次出血几率大，死亡率高，石银莲丈夫程勤俭签署病重通知书及病情与诊疗计划告知书。住院期间并反复告知石银莲丈夫、女儿病情危重，家属均表示理解。入院后被告即按规范要求给予积极治疗。2019年3月17日凌晨4时，石银莲出现意识障碍，经抢救80分钟后，家属要求放弃治疗，签字出院。二、关于原告诉状所称被告在诊疗过程中存在的几个过错的答辩意见。 A、原告在诉状中称：“(石银莲)入院后病人连续6天未大便，后护士交给家属开塞露自行使用，病人因用力大便导致脑部二次出血。”这是原告方家属错误的理解。石银莲在入院前大便正常，入院后进食少，3天未解大便，于2019年3月9日开始给予口服复方芦荟胶囊，于2019年3月10日大便1次，石银莲于2019年2月11日自觉大便困难，给予肛门塞入开塞露辅助通便。后于2019年3月13日、2019年3月14日分别给予开塞露肛门塞入辅助通便。神经内科学8版教材脑出血治疗的一般治疗：一般卧位休息，保持安静，避免情绪波动、血压升高，注意电解质平衡、预防误吸性肺炎和早期积极控制感染，明显头痛、过度烦躁者可酌情给予镇静止痛，便秘者可选用缓泻剂。B、原告的诉状中称“被告医生的过错诱发病人脑部二次出血”没有事实依据。石银莲住院后，在我院行头颅CT检查提示：右侧丘脑区XX室系统内(脑实质内约3m1)，并蛛网膜下腔出血；多发腔梗。入院诊断：脑出血；高血压病2级；脑梗死。被告医院诊疗计划：1、特级护理，吸氧；2、低盐、低脂饮食……；5、给予脱水降颅压，止血，抗炎，维持水电解质平衡，营养神经等对症治疗；6、向石银莲家属告知病情，可能出现再次出血，出血量增大，脑疝形成等意外情况，家属表示理解。己签病情与诊疗计划告知书及病危通知书。被告是按照上述诊疗计划实施救治，石银莲突发危重是其病情转归导致，且被告也事先予以告知，因此不存在任何的治疗过错。石银莲右侧丘脑XX室及蛛网膜下腔，再次出血几率大，死亡率高，且容易出现脑血管痉挛后脑梗死，脑积水等并发症，并致石银莲头痛，烦躁不安及血压波动，石银莲合并有蛛网膜下腔出血。根据神经内科学8版教材蛛网膜下腔出血治疗第7项“脑脊液置换治疗，每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血管痉挛和脑积水发生。故行脑脊液置换术，减轻上述症状及预防相关并发症。”以上情况已反复告知家属并于2019年3月7日家属程勤俭签署腰椎穿刺术、脑脊液置换术知情同意书，家属同意后实施相关治疗。2019年3月16日下午再次行腰椎穿刺术、脑脊液置换术，手术过程顺利，术后石银莲诉头痛较前减轻，取平卧位休息。石银莲于2019年3月17日 00：00入睡，入睡前巡查意识清楚，对答如流，未诉头痛。2019年3月17日凌晨03：00护士巡查病房时，石银莲生命体征平稳，后于凌晨04：00出现意识障碍，距离行腰椎穿刺术、脑脊液置换术约10小时，故考虑石银莲最终发病与本次操作无关。事实上，被告行使的检查手段，脑脊液置换均没有任何过错，不会导致石银莲二次出血。C、关于原告认为“被告违反医疗操作规范及管理制度，导致病人出现院内感染”。首先石银莲入院时白细胞及中性粒细胞百分比均偏高，考虑应激性增高或细菌感染，已给予抗生素。这说明石银莲并非是院内感染，而是入院前本就有感染，如果排除应激反应，则中性粒细胞升高，本就是感染所导致的，在石银莲后续治疗过程中，石银莲肺部虽呼吸音粗，但并无干湿性啰音，原告认为是院内感染并没有事实依据。其次，院内感染是医学上难以避免的问题，国家对于医院院内感染的考核指标为不得超过3%。石银莲不能认定为院内感染，更何况石银莲的病情发展与肺部的感染无因果关系。D、原告认为“被告医生不正确的治疗方案，导致脑疝从而致使病人死亡。”之观点不能成立。被告在诊疗过程中，并不存在不正确的治疗办案，被告的治疗方案是正确的，本病例中是否形成脑疝并无定论，且我们的治疗方案与是否形成脑疝无必然的因果关系。病人可能是二次出血后，原告放弃治疗后出院的，并未在医院内死亡。被告方在为石银莲给予脱水降颅压、止血、维持水电解质平衡，营养神经等对症治疗、施救过程中，均无任何的过错。2019年3月16日15时50分，石银莲进行腰椎穿刺、脑脊液置换，均符合诊疗规范。石银莲穿刺后，去枕平卧6小时，均无危险症状发生。2019年3月17 日4 时30分，石银莲突然出现意识丧失，呼之不应，距穿刺已超过10小时，说明该症状的出现与穿刺没有因果关系。(穿刺导致的症状出现应在六个小时内发生)。石银莲出现危急症状后，被告即时投入抢救，抢救80分钟后，家属放弃抢救，但石银莲自主呼吸仍未恢复，心律为逸搏心律与窦性心律交替出现，家属放弃治疗后签字离院。从以上抢救过程看，石银莲突发病情危重与其本身疾病严重有关，属病情转归，不是医院的过错，从入院后的告知看，被告已将该病的风险全部告知家属。综上，被告在给石银莲治疗过程中，严格按照诊疗规范进行，没有任何的过错，石银莲的不治，是其疾病转归的原因，作为医方已尽到了救死扶伤之义务，不应承担法律责任。医学科学的发展，还未到包治百病的程度，不能要求凡入院者均可痊愈出院，否则医院就应承担责任，这是对医疗机构的不公，也不是科学的态度。本案中，被告没有过错，依法不应承担过错赔偿责任。被告渭南市第一医院提交了下列证据：1、渭南市第一医院住院病历，证明被告治疗不存在过错；2、陕西省城市公立医院医疗服务项目价格，证明被告行使脑脊液置换术是一个专业的概念，鉴定简单的说成是腰椎穿刺是错误的；3、神经病学教材，腰椎穿刺是神经内科必要的检查，禁忌症有颅内压升高、穿刺部位有感染症状、有明显的出血倾向或不宜搬动、脊椎压迫，原告不存在以上任何一个禁忌症，脑脊液置换治疗方法是一个成熟的疗法；4、网上下载文章，证明被告治疗中不存在过错。经质证，本院对原、被告双方无异议证据的真实性予以确认，对证据的证明作用和关联性综合认定。经审理查明，原告程勤俭是石银莲之夫，原告程娟、程应超是程勤俭和石银莲的子女。石银莲于2019年3月6日因“头痛、恶心2小时”之主诉入住被告渭南市第一医院治疗。入院初步诊断：脑出血；高血压病2级（很高危）；脑梗死。入院后行头颅CT检查提示：右侧丘脑区XX室系统内（脑实质内约3ml）并蛛网膜下腔出血；多发脑梗。给予稳定血压、脱水降颅压、止血、抗炎、维持水电解质平衡、营养神经等对症治疗。并分别于2019年3月7日、3月10日、3月13日、3月16日行脑脊液置换术。2019年3月17日凌晨4时，石银莲出现意识丧失，抢救80分钟后，石银莲自主呼吸仍未恢复，心律为逸博心律与窦性心律交替出现，石银莲家属放弃继续抢救，签字后离院。出院诊断：脑出血；高血压病2级（很高危）；脑梗死；肺部感染；高同型半胱氨酸血症。石银莲住院预交住院费1000元。2019年5月21日原告认为被告医疗过错及违反医疗操作规范及管理制度和不正确治疗方案导致脑疝，致使石银莲死亡，请求赔偿诉至本院。审理中，三原告申请鉴定：1、被告实施诊疗行为是否存在过错；2、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。本院经渭南市中级人民法院委托陕西公正司法鉴定中心进行鉴定，陕西公正司法鉴定中心于2019年10月25日作出陕公正司鉴（2019）临鉴字医纠第26号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、渭南市第一医院在对石银莲的诊疗中存在腰椎穿刺适应症选择不当的过错；2、渭南市第一医院的行为过错与石银莲死亡结果的发生有因果关系（次要原因力）。原告花费鉴定费9160元。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，以被告医院在诊疗过程中是否存在过错作为承担责任的依据。本案中，原告申请司法鉴定经渭南市中级人民法院委托陕西公正司法鉴定中心作出了陕公正司鉴（2019）临鉴字医纠第26号司法鉴定意见书，被告渭南市第一医院对该鉴定意见不予认可，认为其行使的“脑脊液置换术”符合诊疗规范，是治疗蛛网膜下腔出血的有效方法，该鉴定意见混淆了“腰椎穿刺”与“脑脊液置换疗法”的概念，于2019年11月18日向本院提交重新鉴定申请。该鉴定是经渭南市中级人民法院委托，依程序原、被告双方共同选定陕西公正司法鉴定中心作为鉴定机构，该鉴定中心依据经双方当事人进行质证并认可的鉴材病历，作出鉴定意见书，鉴定人员及鉴定机构具有相应资质，故本院对该司法鉴定结论予以采信。被告渭南市第一医院以神经内科第八版教材的理论推断本案所涉的鉴定意见错误，教材理论是具有普遍性的操作规程，而个案病例具有其特殊性，且教材理论并不是证据。另外，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许： （一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的； （二）鉴定程序严重违法的； （三）鉴定结论明显依据不足的； （四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”之规定，被告并未提供能够足以否定该鉴定意见的相关证据，故对被告的重新鉴定申请不予准许。鉴定意见为：1、渭南市第一医院在对石银莲的诊疗中存在腰椎穿刺适应症选择不当的过错；2、渭南市第一医院的行为过错与石银莲死亡结果的发生有因果关系（次要原因力）。结合被告渭南市第一医院对石银莲的整个就医的诊治过错，本院酌定过错参与度为30%。关于三原告的各项损失，具体如下：1、医疗费，按照原告提供的医疗费票据的数额1000元依法予以认定。2、住院伙食补助费，原告在被告渭南市第一医院共住院11天，故对三原告主张的330元住院伙食补助费予以认定。3、营养费，原告诉请的营养费一节，因无医嘱，对此不予支持。4、护理费，三被告诉请的护理费未提交相关证据，石银莲共住院11天，每天酌情按80元计算，共计880元。5、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，石银莲的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。原告主张的死亡赔偿金205300元（10265元×20年）符合法律规定，予以认定。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。三原告诉请的30813元丧葬费符合法律规定，予以认定。精神损害抚慰金，酌定为30000元。6、鉴定费，根据鉴定费票据9160元予以认定。以上三原告主张的各项损失共计277483元的30%即83244.9元，由被告渭南市第一医院赔偿。依据《中国人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告渭南市第一医院于本判决生效后十五日内赔偿原告程娟、程勤俭、程应超因石银莲死亡的医疗费1000元、住院伙食补助费330元、护理费880元、死亡赔偿金205300元、丧葬费30813元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费9160元，共计277483元的30%即83244.9元。二、驳回原告程娟、程勤俭、程应超其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2522元，由被告渭南市第一医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。审    判    长        邓卫民审    判    员        田利娟人 民 陪 审 员        李夏玲     二〇二〇年三月二十三日      书   记   员       李   玉  1