四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终525号 上诉人（原审原告）：王涛，男，汉族，1981年2月7日出生，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：张显勇，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号5栋。 法定代表人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：申健，男，系公司员工。 上诉人王涛因与上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人保四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2019）川1528民初2023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。 上诉人王涛上诉请求：1.撤销四川省兴文县人民法院（2019）川1528民初2023号民事判决，改判人保四川分公司支付王涛保险金221356元；2.一、二审案件诉讼费由人保四川分公司承担。事实和理由：1.王涛因意外伤害事故导致的损失为221356元。王涛受伤后住院治疗14天，一审法院未合同约定判令保险公司支付住院定额保险金1400元；2.鉴定费1800元，系王涛对人身伤残程度评定所支付的必要费用，应当由保险公司予以支付；3.本案的意外人身伤害事故不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定之情形，一审法院适用法律错误，应当判令保险公司承担全部赔付责任。 上诉人人保四川分公司上诉请求：1.撤销四川省兴文县人民法院（2019）川1528民初2023号民事判决，改判驳回王涛的全部上诉请求，并改判人保四川分公司赔付残疾保险金20000元（计算方式为200000元x10%）；2.一、二审案件诉讼费由王涛承担。事实和理由：1.案涉《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条系保险责任条款而非免责条款，应当按照保险合同约定的伤残等级比例计付残疾保险金；2.医疗费应根据是否有第三方承担来确定具体的赔付金额，续医费不属保险条款给付范围。 王涛、人保四川分公司均以各自的上诉理由作为其答辩意见。 上诉人王涛向一审法院起诉请求：1.判令人保四川分公司赔偿王涛保险金221356元；2.案件受理费由人保四川分公司承担。 一审法院认定事实：2019年3月27日，王涛在人保四川分公司处购买意外伤害保险一份，产品名称：幸福365意外保障计划（B型），其中代码645国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险18000元；代码642国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险20000元；代码844国寿绿舟意外伤害保险（2013版）200000元。保险期间为一年，王涛支付保险费365元，保险合同从2019年3月28日起生效。2019年8月11日晚9时许，王涛在广东省中山市东升镇受伤，2019年8月14日18时许在兴文县人民医院住院治疗，其中入院记录载明：王涛自诉入院前三天，从车上摔下。王涛住院14天，花去医疗费10156.79元，出院后经司法鉴定为10级伤残，续医费8000元，支付鉴定费1800元。 诉讼中人保四川分公司提供《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任（二）款“被保险人遭受意外伤，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。” 一审法院认为，1.对险种代码844国寿绿舟意外伤害保险（2013版）200000元，是否按伤残比例10%赔付。人保四川分公司是采取格式条款方式与王涛订立保险合同，对其中《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任（二）款，没有对该条款加黑、加大字体及其它醒目提示，王涛保险单上也没有该条款内容，也未提供向王涛说明、提示类似相关条款的证据。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款。”规定，人保四川分公司应当主动履行提示和说明义务，本案中人保四川分公司未提供证据证明已履行了该义务。故对其辩称已进行了提示说明，应按伤残比例赔付的辩称，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”规定，对王涛要求按保险合同约定支付险种代码844的保险金额，一审法院酌情支持；2.对王涛要求人保四川分公司支付险种代码645国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的请求，鉴于人保四川分公司不予认可，王涛要求按每日100元给付住院定额医疗保险1400元，仅提供保险单一份，且该保险单上未有相关内容约定，王涛也未提供所从事职业性质，故依照《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”规定，一审法院不予支持；3.对王涛要求人保四川分公司支付险种代码642国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，王涛受伤住院支付医疗费10156.79元及鉴定续医费8000元，符合双方保险约定，一审法院结合本案实际予以确认；4.对王涛要求支付鉴定费1800元，其所提供保险单中无相关费用约定，一审法院不予支持；5.对本案所争议的王涛是否属于意外伤害致残，王涛受伤住院属实，但王涛在外省务工期间受伤，三日后回兴文县住院治疗，未提供当日受伤医治情况，也无相关单位予以证明，仅提供两名工友的证明，且人保四川分公司对王涛意外伤害事实存异议。故依照最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”规定，一审法院酌定按50%比例予以支持。综上，人保四川分公司应支付王涛保险金为国寿绿舟意外伤害保险（2013版）200000元的50%即100000元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗费18156.79的50%即9078.40元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付王涛保险金109078.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2310元，由王涛承担1172元，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担1138元。 二审诉讼中，当事人未提交新的证据，本院对一审查明的事实予以确认。 另，在本案二审中，人保四川分公司认可“意外住院定额给付医疗保险”以住院天数为准，按每天100元标准计算，最终支付金额不超过18000元。 本院认为，2019年3月27日，王涛在人保四川分公司处购买了《幸福365意外保障计划（B）》险种，该险种约定：住院定额给付医疗保险18000元，意外费用补偿医疗保险20000元，意外伤害保险200000元。王涛在保险期间内发生意外伤害事故，保险公司应当对其进行赔付。本案争议的焦点为：一、案涉保险合同约定的“按照被保险人的伤残等级对应比例给付保险金”是否属于免责条款；二、关于一审法院认定的赔付金额是否合理问题；三、王涛所受人身伤害的事由是否难以确定。现评析如下： 一、关于案涉保险合同约定的“按照被保险人的伤残等级对应比例给付保险金”是否属于免责条款的问题。人保四川分公司上述主张案涉保险合同第四条“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任……，二、被保险人遭受意外伤害，……本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”属于保险条款，保险公司应当按此规定对王涛进行赔付，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”规定，人保四川分公司在案涉保险中约定的意外伤害保险金给付比例条款、《人身保险伤残评定标准》伤残比例系数，均为免除保险人责任条款，对于免除保险人责任条款，在订立合同时约定在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者作出其他明显提示，若通过网络激活网页主动弹出保险条款对话框，应对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案中，人保四川分公司未能提交充分证据证明其已就前述按比例赔付条款尽到了说明、提示义务，故该免责条款对王涛不发生效力。故人保四川分公司的该上诉理由不能成立，本院不予采信。 二、关于一审法院认定的赔偿金额是否合理的问题。本案系意外伤害保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，案涉保险合同对意外伤害保险金额、意外住院定额给付医疗保险金额、意外补偿医疗保险金额进行了明确约定，一审法院根据王涛的伤残鉴定结论、住院结算费用结算票据，确认人保四川分公司应当赔付的各项费用均未超出合同约定，并无不当，本院予以确认。二审诉讼中，保险公司认可该险种附加意外住院定额给付医疗保险为每日100元。王涛住院治疗14天，人保四川分公司应当向其支付意外住院定额保险金1400元，王涛上诉请求人保四川分公司支付意外住院定额保险金1400元的理由成立，一审驳回该诉讼请求不当，本院予以纠正。王涛上诉主张“人保四川分公司应当支付鉴定费1800元”，因案涉保险合同中并无相关费用应由保险公司承担的约定，本院对该上诉理由不予支持。 三、关于王涛所受人身伤害的事由是否难以确定的问题。2019年8月11日，王涛在广东省中山市东升镇受伤，三日后入四川省兴文县人民医院住院治疗，其自述系从车上摔下受伤。一审诉讼中，王涛虽提供了两名工友的证明，但该证明中工友所述王涛受伤原因与其自述受伤原因不一致，且王涛亦未提供受伤当日到诊所医治的证据，一审法院依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，酌情按照50%比例支持王涛的意外伤害保险金额、意外补偿医疗保险金额并无不当，本院予以确认。王涛上诉主张“一审法院适用法律不当”的理由不能成立，本院不予采信。 综上所述，上诉人人保四川分公司上诉请求不能成立，应予驳回；上诉人王涛的上诉理由部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但判决不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省兴文县人民法院（2019）川1528民初2023号民事判决； 二、上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人王涛保险金110478.40元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2310元，由上诉人王涛承担1172元，上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担1138元。二审案件受理费4573元，由上诉人王涛承担1273元，上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担3300元。 本判决为终审判决。 审判长  郭美宏 审判员  彭晓烽 审判员  龙 雨 二〇二〇年三月三十一日 书记员  牟岑雪