山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁01民终8953号上诉人（原审原告）：孙四卷，女，1961年9月20日出生，汉族，住山东省。委托诉讼代理人：王海军，山东宸合宸律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：秦成勇，院长。委托诉讼代理人：许浩，男，1980年5月5日出生，汉族，该院两腺科副主任医师，住济南市。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。上诉人孙四卷因与被上诉人山东省立医院（省立医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院(2016)鲁0104民初5014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。孙四卷上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持孙四卷的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由省立医院承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，据以判决的依据不足。1.一审判决既然采信了北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴【2017】医鉴字第146号司法鉴定意见书关于省立医院的因果关系程度介于轻微到次要程度范围。然而一审判决却又以单纯的省立医院的医疗行为不会形成现在的损害后果，孙四卷的损害主要是因自身疾病及后续治疗不当形成的，就判定省立医院仅承担15%的下限责任显失公允，且无依据。因为北京法源科学证据鉴定中心的司法鉴定意见已经是在考虑到上述情况的基础上做出的介于轻微到次要的范围。一审判决的意见已经包含在鉴定意见当中，不应该另行作为责任下限的依据。况且鉴定意见说的是介于轻微到次要范围，从逻辑上讲，显然应当在这个范围中间，要高于轻微责任。因此，一审判决认定的过错比例过低，违背了鉴定意见的本意。2.一审判决对于孙四卷医疗费的认定与事实不符，认定遗漏严重，孙四卷主张的关于济宁医学院附属医院、山东大学齐鲁医院等的门诊费用，孙四卷提交过相应的门诊病历，孙四卷庭审中针对上述医疗费用进行了详细的举证，包括医疗费用票据，相关病历资料等非常具体明确，但一审判决完全没有体现，遗漏严重。3.一审判决酌定交通费1000元，与孙四卷多年的就医奔波事实不符，一审庭审时孙四卷详细说明了是需要三地就诊奔波，结合门诊病历，收费单据的时间及住宿时间，充分证实了孙四卷交通费的花费是有依据和合理的。4.一审判决对于住宿费的认定与事实不符，孙四卷在一审庭审中已经明确说明孙四卷去北京看病是需要在医院附近租住房屋的，因为北京看病周期和排队时间很长，孙四卷为了省钱，找的都是小旅馆，开的定额发票是很正常的，并不是没有票据，而且都可以和就诊单据时间相结合，一审判决不能因为孙四卷因经济困难节省费用就对此一事实视而不见。5.一审判决对于鉴定费的认定与事实不符。一审判决既然认定了本案与齐鲁医院的行为属于多因一果，且共同作用，综合考虑按比例承担责任，那么南京医科大学司法鉴定所的鉴定费用，理应一起算入总的鉴定费用，并按比例承担，而不应予以扣除，否则逻辑矛盾。6.一审对于残疾赔偿金的判决错误。孙四卷在诉齐鲁医院时做的伤残鉴定，就是根据当时的标准进行的，不存在任何问题，不可能再以现在的标准去要求过去发生事，法不溯及既往。退一步讲，孙四卷提供了明确的鉴定结论，没有任何理由主动申请再次鉴定。一审判决称标准现在发生了变化，认为伤残等级会有变化，举证责任应该在省立医院，而非孙四卷。在没有新的鉴定结论的情况下，一审判决否定了原有的鉴定结论，没有任何事实依据和证据予以支持。因此，孙四卷的伤残等级应予以认定，伤残赔偿金也应当获得支持。7.一审判决关于后续治疗费的认定存在问题。一审判决认定了梁山县人民医院的按摩发票，但是却以按摩诊所的票据为非正式发票不予认可。显然不公平。孙四卷为省钱而去诊所按摩是有医院的医嘱的，完全必要且正当的。况且也没有法律规定，非正式发票就不是证据的有效形式要件，依法只要具有合理性，能够通过其他证据辅助证实就完全可以采纳，因此，一审判决将按摩诊所的票据剔除是没有法律依据和事实依据的。8.一审判决关于精神损害抚慰金的认定与事实不符，明显过低。本案鉴定意见已经明确，并且孙四卷的伤残等级不低且承受了如此大的精神及身体折磨，因此孙四卷主张的3万元精神损害抚慰金并不高。二、一审判决适用法律错误并且在举证责任的分配及结果的认定上无法律依据。1.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条是关于丧葬费的规定，一审判决引用该条规定有误，应予以改判。2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条是关于被扶养人生活费的规定，孙四卷并未要求该项赔偿，也无被扶养人，一审判决适用该条法律条款有误，应予以改判。3.一审判决关于误工费的认定适用法律有误，明显加重了孙四卷的举证责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。据此，孙四卷的误工费计算至定残前一天，完全有法律依据，无需另行举证证明。况且还有相关司法鉴定结论。因此一审判决就此部分要求孙四卷继续举证，属适用法律错误。4.一审判决关于护理费的认定适用法律错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十、二十一条规定，护理费可以参照误工费计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中孙四卷无法举证证明收入状况，那么依据该法律规定，也是参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算，而不是不予支持。一审判决适用法律错误。省立医院辩称，省立医院虽然一直坚持认为不应当承担本案的赔偿责任，但基于倡建和谐医疗环境，帮助弱势群体，省立医院愿意履行一审判决。孙四卷的上诉理由均不成立，请求驳回其上诉请求，维持一审判决。孙四卷向一审法院起诉请求：1.请求省立医院赔偿孙四卷医疗费74761.02元、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等待司法鉴定后确定。诉讼费、鉴定费等由省立医院承担。诉讼中，孙四卷变更诉讼请求为：判令省立医院赔偿孙四卷医疗费89596.95元、误工费70000元、护理费17414.25元、交通费6235元、住宿费17910元、鉴定费25280元、营养费9000元、住院伙食补助费1000元、残疾赔偿金204072元、后续治疗费878891.8元，上述费用按照40%责任比例分担后，共计500572.8元，精神损害抚慰金30000元，共计530572.8元。诉讼费由省立医院承担。一审法院认定事实：根据双方提交的住院病历记载，2011年6月30日孙四卷入住省立医院，入院诊断：甲状腺结节，7月5日省立医院为孙四卷在全麻下行甲状腺部分切除术，2011年7月10日孙四卷从省立医院处出院。出院诊断：（右侧）甲状腺微小乳头状癌，（左侧）结节性甲状腺肿。2014年4月8日孙四卷入住山东大学齐鲁医院，入院初步诊断：甲状腺癌术后，肿瘤骨转移。2014年4月10日山东大学齐鲁医院为孙四卷行残余甲状腺左叶切除术。2014年4月15日孙四卷从山东大学齐鲁医院出院。根据诉讼中孙四卷提交的济南市历下区人民法院民事调解书记载，2015年3月10日孙四卷在济南市历下区人民法院起诉山东大学齐鲁医院，孙四卷认为山东大学齐鲁医院2014年4月10日为其行残余甲状腺左叶切除术，由于山东大学齐鲁医院在手术过程中未尽到谨慎的注意义务，导致孙四卷的甲状旁腺被错误切除，致使孙四卷出现钙吸收障碍，肌肉抽搐，骨质疏松，需终身药物依赖，故诉至济南市历下区人民法院，后在历下区人民法院的主持调解下，孙四卷与山东大学齐鲁医院达成调解协议，由山东大学齐鲁医院一次性赔偿孙四卷医疗费、误工费、护理费、营养费等各项费用共计30万元，2016年9月19日历下区人民法院作出民事调解书。之后孙四卷认为本案省立医院2011年对其实施的诊疗行为也存在过错，故诉至一审法院，要求省立医院承担赔偿责任。一审法院认为，本案的主要争议焦点为：一、省立医院是否应当承担赔偿责任：孙四卷就甲状旁腺被错误切除导致的一系列损害后果，已经在历下区人民法院起诉山东大学齐鲁医院，并且已经调解结案，现孙四卷就同一损害后果再次起诉省立医院，省立医院是否应当承担赔偿责任。二、赔偿项目认定：即孙四卷的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：一、省立医院是否应当承担赔偿责任：根据本案的事实认定，孙四卷先后在山东省立医院、山东大学齐鲁医院就诊并进行手术治疗后，孙四卷最终甲状旁腺被误切并且功能低下，从法律关系上看，本案属于“多因一果”，即省立医院与山东大学齐鲁医院分别实施的侵权行为，造成了本案孙四卷同一的损害后果：甲状旁腺功能低下。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。根据该条法律规定，本案孙四卷已经在历下区人民法院起诉山东大学齐鲁医院，在行使完对山东大学齐鲁医院的诉权之后，有权继续要求省立医院承担相应的赔偿责任，现孙四卷在一审法院立案起诉省立医院，并且通过申请司法鉴定的方式明确了省立医院的医疗责任大小，综合山东大学齐鲁医院的医疗行为进行分析，对孙四卷的合理诉求，省立医院应当按照责任比例承担赔偿责任。关于省立医院的医疗过错及其责任比例，诉讼中，孙四卷申请司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心作出第146号鉴定意见，该鉴定意见认为，省立医院在对被鉴定人孙四卷的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人目前甲状旁腺功能低下结果具有一定因果关系，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度范围。关于省立医院应当承担的责任比例，结合鉴定报告及本案案情，孙四卷的损害主要是因自身存在疾病及后续治疗不当形成的，与省立医院的医疗过错具有轻微～次要因果关系，单纯的省立医院的医疗行为不会形成现在的损伤后果，综上，经研究，一审法院认为，省立医院按照15%责任比例承担赔偿责任为宜。二、赔偿项目认定：关于医疗费，孙四卷提交了医疗费单据一宗，并提交了住院病历、门诊病历等一宗。一审法院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。故孙四卷欲主张医疗费，应当提交医疗费收费票据以及对应的病历资料，佐证其用途。对孙四卷主张的北京协和医院的医疗费，孙四卷提交了对应的门诊病历或化验报告等予以佐证其用途的部分费用，证据充分，予以支持，该部分费用共计20627.95元，对于其他没有对应的病历资料佐证其用途的医疗费票据，由于仅从票据本身无法证实与本案的关联性，证据不足，不予支持。孙四卷主张中国人民解放军第三〇七医院门诊费用882.93元，并提交了对应的医学诊断证明书，证据充分，予以支持。上述合理的费用共计21510.88元，按15%责任分担后，省立医院应当赔偿孙四卷医疗费3226.63元。对孙四卷主张的省立医院门诊收费，由于载明的收费项目为复印工本费，该费用不属于医疗费且不属于法定赔偿项目，不予支持；孙四卷提交了山东省医疗门诊收费票据6张，由于未加盖公章，无法核实该票据的真实性，不予支持；孙四卷主张北京天坛医院门诊费，但是根据孙四卷提交的北京天坛医院的检测报告，该报告并非针对孙四卷的甲状旁腺功能减退，孙四卷也未提交其他证据证明该费用与本案的关联性，故孙四卷主张在北京天坛医院的医疗费，证据不足，不予支持；孙四卷主张济宁医学院附属医院的门诊费用、山东省医学影像学研究所的门诊费用、山东大学齐鲁医院的门诊费用，但是由于均未提交对应的门诊病历等就诊资料佐证其用途，证据不足，不予支持；孙四卷主张济宁医学院附属医院住院收费，由于其未能提交住院病历佐证其用途，无法证实与省立医院医疗过错的关联性不予支持；孙四卷主张中国人民解放军总医院医疗费，并提交了费用清单以及证明一份，一审法院认为，孙四卷欲主张医疗费，应当提交正式的医疗费结算单据，以及对应的门诊病历等予以佐证，现孙四卷仅以上述资料主张，证据不足，不予支持。孙四卷提交参合农民出院结算证明一张，由于该证明为复印件，也未加盖公章，无法核实该证据的真实性，不予认可。关于误工费，孙四卷主张70000元，要求按照每月3500元，误工时间为20个月计算。一审法院认为，孙四卷主张住院期间的误工费有理，予以支持，但孙四卷欲主张出院后的误工费，应当提交证据证明其误工时间，现孙四卷未能提交相应证据证明其出院后至定残前处于持续误工的状态及误工的合理性，故孙四卷主张20个月的误工时间，证据不足，不予支持。关于计算标准，孙四卷要求按照孙四卷此前的月工资标准3500元计算，并提交了北京家政服务合同以及家政服务公司出具的证明以及雇主身份证复印件，一审法院认为，根据《解释》第二十条之规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。依据该规定，有固定收入的，除了孙四卷提交的上述证据外，还应当提交孙四卷的收入证明以及因伤误工导致的收入减少证明，现孙四卷仅以上述证据主张误工费，证据不足，不予支持。关于护理费，孙四卷主张17414.25元，要求按照自术后90天，其中住院期间2人护理，出院后1人护理。一审法院认为，根据《解释》第二十一条之规定，护理费实质为因护理而导致的误工费或者因雇佣护工而实际支出的费用，现孙四卷主张护理费，并主张护理人为其夫王目更与其子王清德，应当提交证据证明上述两护理人因护理孙四卷导致的误工减少的收入损失，但是由于诉讼中，孙四卷并未提交上述证据材料，故对孙四卷的该项主张，因证据不足，不予支持。关于交通费，孙四卷主张6235元，并提交了票据一宗。一审法院认为，根据《解释》第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以证实票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据该条法律规定，一审法院认为，现孙四卷提交的部分票据与孙四卷的就医时间及地点不相符，不予支持。结合实际案情，一审法院酌定交通费1000元。关于住宿费，孙四卷主张17910元，并提交了住宿费票据一宗，一审法院认为，根据《解释》第二十三条之规定：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。根据孙四卷提交的病历资料，可以证实，孙四卷确实先后多次前往北京医院就诊，因客观原因不能住院产生的住宿费，合理部分孙四卷应予赔偿。现孙四卷提交了住宿费发票一宗，但是对于其提交的北京市地方税务局通用定额发票，因未写明住宿时间，也无其他证据证实上述费用与本案的关联性不予支持。对于江苏省地方税务局机打发票2张，因不属于外地就医治疗产生的住宿费，不符合法律规定，不予支持；对于北京海浪宾馆出具的收款收据因并非正式发票，不符合证据的形式要件，不予支持；购买方名称为省立医院的发票，无法证实与孙四卷北京就诊的关联性，不予支持；2017年9月27日北京海浪宾馆出具的住宿费发票金额为900元，数量为1，该住宿费标准明显超出合理标准，孙四卷未能提交其他证据证实该住宿费发票的合理性，故不予支持。综上，合理的住宿费共计2272元，按照15%责任比例分担后，省立医院应当赔偿孙四卷住宿费340.8元。关于鉴定费，孙四卷主张25280元，并提交了鉴定费发票3张，其中2张为南京医科大学司法鉴定中心出具的鉴定费票据2张，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定费发票1张。一审法院认为，南京医科大学司法鉴定中心的鉴定于孙四卷向山东大学齐鲁医院行使权利时产生，该费用的发生与省立医院无关，现孙四卷主张省立医院赔偿该部分鉴定费用，理由不足，不予支持；对于北京法源司法鉴定中心出具的鉴定费，省立医院应当按照责任比例进行赔偿，按照15%责任比例分担后，省立医院应当赔偿孙四卷鉴定费2250元。关于营养费，孙四卷主张9000元，要求按照营养期限90天，按照每天100元计算。一审法院认为，根据双方提交的孙四卷入住省立医院的住院病历，其出院医嘱中确实记载：加强营养。故孙四卷的实际病情确需加强营养，现孙四卷主张营养费有理，予以支持。参照南京医科大学司法鉴定所出具的第154号鉴定意见，孙四卷的营养期限90天。现孙四卷主张90天营养期限，结合孙四卷的自身病情状况，并无不当，予以支持。对于孙四卷主张的营养费标准每天100元过高，结合当地经济发展水平等因素，一审法院酌定营养费标准为每天30元。综上，营养费共计2700元，按15%责任比例分担后，省立医院应当赔偿孙四卷营养费405元。关于住院伙食补助费，孙四卷主张1000元，根据孙四卷提交的住院病历，孙四卷入住省立医院的住院时间为2011年6月30日至2011年7月10日，共计10天。现孙四卷主张每天按100元计算，计算时间为10天，予以支持。按照15%责任比例分担后，省立医院应当赔偿孙四卷住院伙食补助费150元。关于残疾赔偿金，孙四卷主张204072元，要求按照伤残等级为八级，按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，计算时间为20年。一审法院认为，孙四卷提交了南京医科大学司法鉴定所出具的第154号鉴定意见，孙四卷术后甲状旁腺功能轻度低下构成八级伤残，该鉴定意见依据的标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》。由于本案立案时间为2016年11月10日，立案后案件审理过程中，出现了新的法律规定，要求司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，该规定于2017年1月1日起施行。因此，对于孙四卷提交的第154号鉴定意见中认定的八级伤残能否作为本案的定案依据，一审法院认为，第154号鉴定意见是孙四卷在历下区人民法院起诉齐鲁医院时做出的，产生于本案立案之前，并且评定伤残等级的依据为《道路交通事故受伤人员伤残评定》，本案立案后，在案件审理过程中，出现了新的法律规定，要求在评定伤残等级时应当统一适用《人体损伤致残程度分级》，按照新法优于旧法的法律适用原则，孙四卷的伤残等级应当按照新的法律规定，重新进行评定，对孙四卷提交的南京医科大学司法鉴定所作出的八级伤残，由于鉴定标准不符，一审法院不予采纳。在本案审理过程中，孙四卷也未申请司法鉴定对伤残等级进行评定，故对孙四卷主张的残疾赔偿金，不予支持。关于后续治疗费，孙四卷主张878891.8元，按照20年主张。一审法院认为，由于孙四卷主张的后续治疗费尚未实际发生，且随着时间的变化，孙四卷的病情可能会随之变化，孙四卷所需要的后续治疗的类型、费用标准等都可能随之变化，诉讼中孙四卷也并未提交证据证明其主张的20年后续治疗费属于确定必然发生的费用，不予支持，孙四卷可待后续治疗费实际发生后另行主张。仅支持孙四卷有证据证明已经实际发生的治疗费，根据孙四卷现提交的梁山县人民医院中记载的，孙四卷需要推拿按摩治疗，现孙四卷提交了推拿按摩的收据9张，发票1张，一审法院认为，由于孙四卷提交的收据并非正式发票，不符合证据的有效形式要件，不予支持。对于孙四卷提交的梁山县人民医院的发票予以认可，共计525元，按15%责任分担后，省立医院应当赔偿孙四卷后续治疗费78.75元。关于精神损害抚慰金，孙四卷主张30000元。一审法院认为，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定报告，省立医院在对孙四卷进行治疗的过程中存在过错，其过错与孙四卷目前的损害后果之间存在一定因果关系。省立医院在对孙四卷的身体带来痛苦的同时，也对孙四卷的精神带来痛苦，现省立主张精神损害抚慰金有理，予以支持。但孙四卷主张的数额过高，结合省立医院的医疗过错程度及孙四卷的自身疾病因素等，一审法院酌定精神损害抚慰金为5000元。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第三十五条规定，判决：一、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷医疗费3226.63元；二、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷交通费1000元；三、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷住宿费340.8元；四、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷鉴定费2250元；五、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷营养费405元；六、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷住院伙食补助费150元；七、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷后续治疗费78.75元；八、被告山东省立医院自判决生效之日起十日内赔偿原告孙四卷精神损害抚慰金5000元；九、驳回原告孙四卷的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9105元，由原告孙四卷负担6105元，被告山东省立医院负担3000元。本院二审期间，当事人均未提交新证据，经审理本院认定，一审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：一、一审确定的省立医院的赔偿责任比例是否妥当；二、一审对相关赔偿费用的认定是否正确。关于第一个争议焦点，本院认为，孙四卷申请对省立医院在对孙四卷的诊治过程中是否存在过错，如存在，其过错医疗行为与申请人的损害后果之间是否具有因果关系及责任大小进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受一审法院委托后作出“省立医院在对被鉴定人孙四卷的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人目前甲状旁腺功能低下结果具有一定因果关系，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度范围”的鉴定意见，一审法院参照该鉴定意见，结合省立医院的过错程度及孙四卷的损害后果，综合本案案情认定的赔偿责任比例，不超出鉴定意见确定的范围，并无不当。孙四卷关于一审判令省立医院仅承担15%的责任显失公允的主张，未提交证据证明，其该主张证据不足，本院不予支持。关于第二个争议焦点，本院认为，对于交通费，一审孙四卷提供的票据不足以证实与实际就医地点、时间、人数、次数相符合，一审根据案情予以确定，并无不当。关于住宿费，一审通过对住宿费票据是否为正式票据、票据时间及与本案的关联性、费用的合理性进行审核，结合案情综合认定，并无不当。关于南京医科大学司法鉴定所的鉴定费，该鉴定是孙四卷向山东大学齐鲁医院行使权利时产生，该费用的发生与省立医院无关，一审对该费用不予支持合理有据。一审对未支持孙四卷关于残疾赔偿金的诉讼请求已作出明确的法理分析，理由充分，于法有据，本院认同，不再赘述。对于精神损害抚慰金，一审法院根据省立医院的过错程度和孙四卷的损害后果，结合本案案情确定的赔偿金额合理有据，应予维持。对于医疗费，鉴定意见显示，省立医院的过错与孙四卷目前甲状旁腺功能低下结果具有一定因果关系，据此，对孙四卷上诉主张一审遗漏的医疗费用中虽无对应的病历印证，但有其他病历佐证的用药或与诊疗甲状腺、甲状旁腺、骨质疏松、肌肉抽搐、钙吸收障碍有关的合理用药，可以视为孙四卷的合理医疗费用。经审查，该费用为济宁医学院附属医院2015年11月29日的门诊收费票据载明的钾、钙、氯、二氧化碳结合18元，钙、镁、磷12元等计135元；济宁医学院附属医院门诊收费票据2015年11月29日门诊收费票据载明的左甲状腺素钠片65.78元；济宁医学院附属医院2015年12月21日的门诊收费票据载明甲状腺超声140元；济宁医学院附属医院2015年12月21日门诊收费票据载明的甲状旁腺激素测定等367元；济宁医学院附属医院2016年1月25日门诊收费票据载明的甲状腺超声140元；其他缺乏证据印证的检查及用药一审不予认定正确。以上共计847.78元。省立医院按15%的比例应承担127元。该费用与一审认定的3226.63元医疗费合计3353.63元，应由省立医院负担。对于后续治疗费，一审认定可待后续治疗实际发生后另行主张于法有据。但在本案诉讼期间孙四卷主张的并有证据支持的费用可予支持。孙四卷提供的梁山县人民医院门诊病历在2016年12月12日载明：甲状腺术后2+年，全身酸疼，肌肉感觉僵硬不适。推拿按摩治疗；在2016年12月19日载明：继续推拿治疗，需要长期治疗。孙四卷同时提供2016年12月19日至2017年10月加盖梁山县中医推拿诊所印章、并有王荣江签名的收款收据9张，共计1680元×9＝15120元。该推拿按摩费用虽非正式票据，但有病历佐证，该费用应视为合理费用，对该费用省立医院应按比例予以赔偿15120元×15%＝2268元。该费用与一审认定的78.75元后续治疗费合计2346.75元，应由省立医院负担。对于误工费，孙四卷在省立医院住院期间（10天）的误工费应予支持，因孙四卷未提供证据证明其出院后至定列前处于持续误工的状态及误工的合理性，一审对该时间的误工费不予支持并无不当。对于住院期间的误工费，孙四卷提供的证据不足以证明其因误工减少的收入，但考虑到孙四卷住院期间存在误工的事实，结合孙四卷未提交工资发放证据的实际情况，本院酌定以一审法庭辩论终结时的上一年度城镇居民人均可支配收入36789元计算孙四卷在省立医院住院期间的误工费，据此，孙四卷的误工费为36789元÷365天×10天≈1008元。关于护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费的计算规定，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照本地护工从事同级别劳务报酬的标准。孙四卷住院期间需要护理，孙四卷主张住院期间护理人为其夫与子两人护理，参照本地护工从事同级别劳务报酬的标准，护理费以每人每天120元计算，住院期间护理费为120元×10天×2人＝2400元。综上所述，孙四卷的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持济南市槐荫区人民法院(2016)鲁0104民初5014号民事判决第二、三、四、五、六、八项及案件受理费的负担；二、撤销济南市槐荫区人民法院(2016)鲁0104民初5014号民事判决第一、七、九项；三、被上诉人山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人孙四卷医疗费3353.63元、误工费1008元、护理费2400元、后续治疗费2346.75元；四、驳回上诉人孙四卷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费9105元，经孙四卷申请，本院院长批准，予以免交。本判决为终审判决。审判长  刘彦亭审判员  郭维敬审判员  赵 雯二〇二〇年三月十六日书记员  杨 燕