吉林省榆树市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）吉0182民初5349号 原告：杨海玲，女，汉族，1970年6月8日出生，农民，现住吉林省榆树市。 委托诉讼代理人：魏振龙，吉林正基律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称保险公司） 住所地：吉林省长春市南关区人民大街9299号。 负责人：许树武，系该公司经理 委托诉讼代理人：田旭，系该公司职员。 委托诉讼代理人：胡鑫野，该公司职员。 原告杨海玲与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨海玲及其委托诉讼代理人魏振龙、被告保险公司委托诉讼代理人田旭、胡鑫野到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨海玲向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法确认原告与被告2019年2月21日签订的保险合同有效。2、请求法院依法判决被告根据原、被告签订的保险合同给付原告保险赔偿金41,400.00元和赔付原告保险医疗费人民币15,321.00元、恶性肿瘤津贴保险金10,000.00元。以上共计人民币66,721.00元。3、案件受理费由被告承担。事实和理由：原告杨海玲于2019年2月21日在中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司投保了平安鑫盛终身寿险和平安ｅ生保医疗保险，原告杨海玲2019年7月22日因患有甲状腺癌在吉林中日联谊医院住院治疗，共花医疗费人民币28,100.00元，农村合作医疗报销人民币12,779.00元，未报销人民币15,321.00元，根据原告杨海玲与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司签订的《平安ｅ生医疗保险》的相关约定，保险公司应支付原告杨海玲剩余未报销的医疗费人民币15,321.00元。恶性肿瘤津贴保险赔偿金10,000.00元，共计人民币25,321.00元。根据原告杨海玲与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司签订的《平安鑫盛终身寿险》的相关约定，被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司应给付原告鑫盛重疾保险赔偿金人民币35,000.00元，健享人生B保险金基本部分医疗费6,000.00元（3,000元*2份），住院日额保险金400.00元（10元*10份*4天）。共计人民币41,400.00元。两份保险合同共计人民币66,721.00元。原告根据保险合同向被告要求理赔时，被告以原告投保时患有心脏病，存在重大过失，未尽如实告之义务为由，拒绝理赔，并单方通知原告解除合同，同时向原告退还了保费，故原告提起诉讼。 保险公司辩称：原告在投保时向公司隐瞒了足以影响公司是否承保的其在投保前一年曾去榆树市黑林镇卫生院治疗缺血性心脏病的健康事项，导致公司承保了不应承保的保单，本公司根据《保险法》第16条第二款、第四款的规定，解除了保险合同，同时对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并向原告退还了两张保单的全部保费4,528.14元；另外根据合同约定赔付医疗费用需要扣除一万元免赔额；结合用药明细，乙类药品赔付90%，丙类自费自理药品及从新农合等医疗机构获得的赔付部分不予理赔。故请求驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告杨海玲于2019年2月21日在保险公司投保了平安鑫盛终身寿险（保险合同号码：P080000016516301）、平安ｅ生保医疗保险（保险合同号码：P0800000165156171）为主险的二份人身保险合同。平安鑫盛终身寿险约定：“投保主险：鑫盛17（1209）、保险期间为终身、交费年限为20年、基本保险金额为50,000.00元；附加长险：鑫盛重疾18Ⅱ（1306）、保险期间为终身、交费年限为20年、基本保险金额为35,000.00元及豁免C18(1297);附加一年期短险：健享人生B(522)2份含可选（基本部分医疗费给付限额为3,000.00元，可选部分非器官移植手术费用每份给付限额1,500.00元），住院日额18（571）10份（住院日额保险金为每份每日10.00元）”。平安ｅ生保医疗保险约定：“投保主险：e生保（1020）保险期间1年、交费年限1年、年度保险金给付限额一般医疗保险金为200万、给付比例为100%、年免赔额为10,000.00元、恶性肿瘤津贴保险金10,000.00元”。以上二份合同的投保人和被保险人均为杨海玲，并于投保当日生效。2019年6月12日至18日，原告杨海玲在吉林中日联谊医院住院期间，确诊为甲状腺癌，共住院6天，花医疗费人民币28,052.82元，农村合作医疗报销人民币12,779.19元，未报销人民币15,273.63元。从合同生效至被保险人首次发病并经医院确诊为重大疾病甲状腺癌已超过合同约定的等待期90日。原告根据保险合同于2019年7月10日向被告保险公司要求理赔，保险公司以原告投保时患有心脏病，存在重大过失，未尽如实告之义务为由，做出解除保险合同，不予支付保险金，退还两张保单的全部保险费4,528.14元的决定，将退还保费汇至原告帐户，并将《理赔决定通知书》邮寄至原告。现原告为确认合同有效并要求给付理赔款提起诉讼。 上述事实，有人身保险合同二份、吉林大学中日联谊医院病案一份、医院结算清单一份、医疗费门诊票据四份、住院费用票据一份、农村合作医疗补偿凭证一份、人身保险投保书、投保提示书、保险合同回执、平安e生保医疗保险投保规则、黑林镇卫生院的诊疗系统截屏、新农合报销系统截屏、理赔申请资料、理赔决定通知书、原被告陈述等在案佐证，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为，一、原告杨海玲与被告保险公司之间签订保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。杨海玲与保险公司均应按合同约定全面履行各自义务，现杨海玲已按约定履行了支付保费的义务，保险公司亦应按合同约定履行支付保险金的义务。二、关于保险公司解除与杨海玲签订的二份保险合同是否符合法律规定。保险公司以投保书中“健康告知”栏的各项询问事项均显示“否”、投保提示书落款处及保险合同回执有杨海玲签名、黑林镇卫生院的诊疗系统和新农合报销系统截屏为证，认为杨海玲投保时隐瞒了曾患有“缺血性心脏病“的病史，根据《保险法》第16条的规定，解除与杨海玲签订的保险合同，同时对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。虽然保险公司解除通知书已送达杨海玲，且退还的保险费已到杨海玲帐户。但保险条款、投保书、投保提示书及投保申请确认书均系保险公司为订立保险合同时重复使用的条款，为概括性条款，投保书虽载明了具体的健康询问事项，但不能体现是保险公司询问了投保人作出的回答，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，保险公司以杨海玲违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除保险合同，不予支持，另保险公司的询问事项中只有“冠心病”字样而没有“缺血性心脏病”字样，经查所谓“缺血性心脏病”也没有黑林镇卫生院的诊断和病例予以证实，并不能证明原告杨海玲曾有“缺血性心脏病”的病史，且保险公司也未能提供证据证明缺血性心脏病与甲状腺癌有必然因果关系。故保险公司通知杨海玲解除保险合同不发生法律效力，保险合同有效并应继续履行。三、杨海玲主张的各项保险金数额确定如下：杨海玲住院期间支付医疗费24,672.02元，门诊费3,380.80元，农村合作医疗报销12,779.19元，杨海玲实际支付医疗费15,273.61元。1、杨海玲投保了平安e生保医疗保险，根据《平安e生保医疗保险条款》第2.1、2.2条约定“一般医疗保险金包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用年度保险金给付限额为（三项合计）200万元，被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险公司首先给付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，保险公司才按约定给付恶性肿瘤医疗保险金。给付保险金并应扣除被保险人从社会医疗保险获得的费用补偿。年免赔额1万元，给付比例100%，恶性肿瘤津贴保险金1万元”。根据合同约定，保险公司要求给付保险金时应先扣除被保险人从社会医疗保险获得的费用补偿和免赔额的请求予以支持。故保险公司应赔付原告杨海玲保险金5,273.61元（24,672.02+3,380.80-12,779.19-10,000.00），赔付恶性肿瘤津贴保险金10,000.00元。2.重疾保险金，根据《平安附加鑫盛18Ⅱ提前给付重大疾病保险条款》第1.1条的约定“被保险人等待期后经医院诊断初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。杨海玲等待期后经医院诊断为甲状腺癌住院治疗，所患疾病符合合同约定的恶性肿瘤，属于重大疾病，保险公司应给付杨海玲重疾保险金35,000.00元。3、杨海玲投保了2份含可选健享人生B（522）险，根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.1、2.2条约定“每份保险的医疗费用基本部分给付限额为3,000.00元（其中门诊费不得超过300.00元），每份保险的可选部分非器官移植手术费用给付限额为1,500.00元，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后各项费用的余额。若被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障，已从其它途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的65%。”根据合同约定保险公司应赔偿杨海玲医疗费6,000.00元（3,000.00×2）。4、住院日额保险金，杨海玲投保了住院日额18（571）险10份，根据《平安附加住院日额18医疗保险条款》第1.1条约定“日额保险金为每份每日人民币10元”，第1.2条约定“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数﹦实际住院天数﹣3日”，故保险公司应给付杨海玲住院日额保险金300.00元［住院日额保险金（6天-3天）×10元／份×10份］。以上被告保险公司应给付原告杨海玲理赔款合计人民币56,573.61元。四、保险公司提出的结合用药明细，乙类药品赔付90%，丙类自费自理药品不予理赔的抗辩理由，此项保险条款是免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对该条款的内容应当作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现保险公司并未提供证据证明对该条款向杨海玲作出了明确说明，故对其抗辩理由不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第十一条、第十三条之规定，判决如下： 一、原告杨海玲与被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司签订的平安鑫盛终身寿险（保险合同号码：P080000016516301）和平安ｅ生保医疗保险（保险合同号码：P0800000165156171）为主险的人身保险合同合法有效。 二、被告中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司于判决生效后立即给付原告杨海玲理赔款56,573.61元。 三、驳回原告的其它诉讼请求。 案件受理费1,214.00元，由被告保险公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审 判 长  杨春风 审 判 员  王春玲 人民陪审员  张小平 二〇二〇年三月九日 书 记 员  陈紫宁