河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终196号上诉人（原审原告）：孙天红,女，汉族，住郑州市管城回族区。上诉人（原审原告）：孙保瑞，男，汉族，住郑州市金水区。上诉人（原审被告）：河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院），住所地郑州市金水区东风路6号，统一社会信用代码12410000415801213P。法定代表人：崔应麟，院长。委托诉讼代理人：赵新河，河南栋梁律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙治霞，该医院职工。上诉人孙天红、孙保瑞因与上诉人河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初3308号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。孙天红、孙保瑞上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人的上诉请求。事实和理由：一审判决虽有袒护医院之嫌，但瑕不掩瑜，总体做到了判罚公正，今闻医院不服判决，遂也依法上诉。河南省中医院上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判或者发回重审。事实和理由：一审判决认定事实错误，判决缺乏法律依据，判决结果严重违背社会公平正义，应依法纠正和改判。孙天红、孙保瑞提出诉讼请求：一、被告河南省中医院（河南省中医药大学第二附属医院）赔偿原告截止目前各种损失和费用2001808元；二、被告承担本案一切诉讼费用。原审查明：一、2017年2月14日17时16分，患者刘英入被告肝胆脾胃科一病区住院治疗，住院号为305349，主诉：反复呕吐1月，加重伴疲倦乏力2天，中医诊断为：呕吐，证型为：脾胃气虚，西医诊断为：1、糜烂性胃炎；2、××变；3、2型糖尿病；4、高血压（Ⅲ级，极高危组）；5、低蛋白血症；6、重度贫血。患者入院后恶心、呕吐，监测生命体征，T37.0℃，P76次/分，R19次/分，BP106/64mmHg，立即开辟静脉通道，给予抑酸、保护胃肠黏膜、止吐治疗为则，药用泮托拉唑，阿扎司琼等，患者恶液质，基础情况差，外周静脉穿刺困难，请普外科会诊后经家属同意后给予锁骨下静脉置管，治疗过程中，患者突发神志不清，呼之不应，呼吸浅慢，大汗淋漓，立即给予吸氧，20:45心电监护示：P76次/分，R12次/分，BP89/54mmHg，患者心率及血氧饱和度逐渐下降，并给予考虑患者休克，呼吸循环衰竭可能，立即给予尼可刹米及络贝林肌肉注射，并积极和家属沟通病情，并立即转入ICU治疗。2017年2月14日22时21分，患者刘英转入被告重症医学科，目前诊断为：1、心肺复苏后，××；2、肺部感染；3、重度贫血；4、反流性食管炎；5、2型糖尿病；6、高血压（Ⅲ级，极高危组）；7、低蛋白血症；8、××变。患者刘英持续昏迷状态，间断自主睁眼，无应答。2017年4月29日，患者刘英持续昏迷状态，气切处接呼吸机辅助呼吸，黄白黏痰多，间断吸痰，清理气道，无尿，全身水肿明显，血压低，持续去甲肾上腺素泵入，泵速逐渐加量，维持血压，胃管内仍引流出血性胃液，四肢末梢凉，发绀，周围循环差，患者进行性衰竭。22:50心率下降至40次/分，室性逸搏，盐酸肾上腺素针静脉注射效果差，心率逐渐下降立即给予心肺复苏术，22:58出现室速给予心脏电复律一次，持续胸外心脏按压、心肺复苏，心律难以维持，23:00再次出现室速，给以心脏电复律一次，继续心肺复苏，应用肾上腺素、纠酸、升压等抢救，心电监护示室性逸搏，持续胸外心脏按压、心肺复苏，肾上腺素静脉注射、电除颤等抢救措施应用，持续抢救55分钟，反复予肾上腺素针、电除颤等抢救措施应用，患者心跳无恢复，与家属沟通后于23:50分停止抢救，宣布临床死亡，行床旁心电图，尸体料理后送太平间。二、原告向本院申请对患者刘英的电子病历信息进行鉴定，经本院委托，2018年9月14日，司法鉴定科学研究院作出司鉴中心[2017]数鉴字第714号司法鉴定意见书，对河南省中医院“住院医生工作站”数据库进行检验，在“电子病历记录”数据表中找到患者刘英的病历记录相关数据，××程记录、输血记录、上级医师查房记录、临床输血评估表、抢救记录、死亡记录、××例讨论记录、申请会诊记录、阶段小结、主任医师查房记录、××例讨论记录、主治医师查房记录、有创诊疗操作记录、转出记录、入院记录、转入记录、××程记录、输血安全护理记录单、健康教育单、入院护理评估单、输血同意书、连续血液净化治疗协议书、深静脉穿刺知情同意书、气管切开术知情同意书、支气管镜检查知情同意书、气管插管知情同意书、授权委托书、动脉置管测压术知情同意书、导管置入术同意书、医保（自费含乙类告知签字单），上述记录数据见附件光盘“整理”目录下的“电子病历记录整理.xls”。在数据库中记录有病历内容的“创建时间”、“完成时间”、“保存时间”。据介绍，“完成时间”系进行电子“签名”的时间，部分病历无“完成时间”即表示未进行电子“签名”；“保存时间”系最后一次修改保存时间。检验发现，除无“完成时间”的部分病历外，患者刘英的病历记录中“保存时间”与“完成时间”一致；“保存时间”与“创建时间”的时间差大于24小时的有26条，将26条记录的时间信息等整理为表1。××患者刘英的病历记录具体内容，见附件光盘“整理”目录下的“病历内容记录整理.xls”，示意图如图3所示。××患者刘英的护理记录，检验发现，保存时间与发生时间相差均小于1小时，护理记录数据见附件光盘“整理”目录下“护理记录整理.xls”。××患者刘英的医嘱记录，检验发现，数据表中不记录修改时间，医嘱记录数据见附件光盘“整理”目录下的“医嘱记录整理.xls”。经现场确认，患者刘英的电子病历中未见静脉置管手术记录（仅有静脉置管医嘱）、麻醉记录、会诊记录（仅有会诊医嘱）、手术同意书（仅有置管同意书）、麻醉同意书。鉴定结论为:河南省中医院电子病历系××患者刘英（住院号305349）的病历信息的创建、修改及完成情况见表1和附件光盘“整理”目录下的“电子病历记录整理.xls”、“病历内容记录整理.xls’”；医嘱信息、护理信息的记录情况见附件光盘“整理”目录下的“医嘱记录整理.xls”、护理记录整理.xls”；患者刘英的电子病历中未见静脉置管手术记录、麻醉记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书。三、被告向本院申请对其医疗行为与患者损害结果是否有因果关系、是否具有过错及参与度等专业性问题进行司法鉴定，经本院委托，2019年4月4日，中山大学法医鉴定中心出具暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定函，对该鉴定予退案处理。2019年8月9日，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具工作联系函，载明：在听证会上，医患双方充分陈述了各自的观点，患方还是认为鉴定材料不全面，有篡改，不能作为鉴定材料使用，据此，本所根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第十五条（二）款之规定，决定不予受理。原审认为：公民享有生命健康权，公民的人身权利受法律保护。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。本案中，患者刘英到被告处就医，双方之间形成医疗服务关系。根据司法鉴定科学研究院的鉴定意见，患者刘英电子病历中部分病历无“完成时间”，“保存时间”与“创建时间”的时间差大于24小时的有26条，电子病历中未见静脉置管手术记录（仅有静脉置管医嘱）、麻醉记录、会诊记录（仅有会诊医嘱）、手术同意书（仅有置管同意书）、麻醉同意书，被告未按《病历书写基本规范》形成并保管病历。鉴于病历资料是进行医疗鉴定不可或缺的重要资料，是查明医疗损害纠纷的事实，认定医疗机构所实施的医疗行为是否存在过错及是否有因果关系的重要依据，病历资料具备客观性、真实性及完整性是进行司法过错鉴定的前提，被告作为病历资料的形成和保管方，具有向鉴定机构提供完整、真实病历资料的义务，现经鉴定，被告处电子病历存在缺失的情形，其应当承担不能提供真实、完整证据的不利后果，根据相关法律规定应推定被告与患者刘英的死亡后果之间存在因果关系，故被告对患者刘英的损害结果应承担赔偿责任。患者刘英的损失范围计算如下：（1）医疗费，根据原告提交的票据，本院对19464.88元予以支持，因刘英的病历中没有关于人血白蛋白的用药医嘱，故对原告主张的外购药人血白蛋白费用，本院不予支持；（2）住院伙食补助费，刘英住院天数为74天，按每天50元标准计算，本院对3700元予以支持；（3）营养费，刘英住院天数为74天，按每天20元标准计算，本院对1480元予以支持；（4）护理费，刘英住院天数为74天，护理费按照2018年河南省居民服务业和其他服务业为39522元/年计算，即8012.68元（39522÷365×74）；（5）误工费，原告未提供相关证据，故本院不予支持；（6）丧葬费，按照河南省在岗职工平均工资55997元/年计算，本院对27998.5元（55997÷12×6）予以支持；（7）死亡赔偿金，按照河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年计算，本院对382490.28元（31874.19×12）予以支持；（8）鉴定费，根据原告提交的票据显示鉴定费为24000元，鉴定人因鉴定花费交通费2474元、住宿费426元、餐费141元，故本院对27041元予以支持；（9）原告主张交通费3709.5元，有票据为证，本院予以支持；（10）原告主张住宿费1334元，有票据为证，本院予以支持；（11）复印费，于法无据，本院不予支持；（12）律师费，依据不足，本院不予支持；（13）精神损害抚慰金，本院酌定为100000元；以上损失共计575230.84元。原告主张被告赔偿各项损失共计2001808元，超出部分，于法无据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告河南省中医院（河南省中医药大学第二附属医院）于本判决生效后十日内赔偿原告孙天红、孙保瑞各项损失共计575230.84元。二、驳回原告孙天红、孙保瑞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22814元，由原告孙天红、孙保瑞负担16258元，由被告河南省中医院（河南省中医药大学第二附属医院）负担6556元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。本院认为：当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。上诉人河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）提供的病历经司法鉴定，电子病历存在缺失的情形，导致其与患者的死亡后果之间因果关系、参与度等案件事实无法进行鉴定，原审人民法院推定其对患者的损害结果应当承担赔偿责任并无不当。对于上诉人孙天红、孙保瑞主张的各项损失，原审人民法院依照河南省公布的数据进行核算正确。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由上诉人孙天红、孙保瑞负担4871元，上诉人河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）负担9553元。本判决为终审判决。审判长 安 军审判员 张向军审判员 侯军勇二〇二〇年三月二十六日书记员 王梦龙