河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终124号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地河南省濮阳市黄河路西段菜篮子服务中心。主要负责人：李艳琦，该公司总经理。委托诉讼代理人：樊成科，男，该公司员工。被上诉人(原审原告)：李宏道，男，1975年7月6日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：于智慧（李宏道之妻），女，1978年7月7日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称太平洋财险濮阳支公司）因与李宏道财产保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市华龙区人民法院（2019）豫0902民初13783号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋财险濮阳支公司的委托诉讼代理人樊成科，被上诉人李宏道及其委托诉讼代理人于智慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋财险濮阳支公司上诉请求：撤销原判，改判太平洋财险濮阳支公司不承担李宏道的中高端住院医疗保险赔偿责任。事实和理由：李宏道在2016年1月28日至2016年2月6日，在濮阳市中医医院被诊断为：高血压三级（高危）、高血脂症。李宏道在涉案保险投保前未如实告知上述病情，××主要是由高血压和高血脂造成的，故太平洋财险濮阳支公司向李宏道出具解除保险合同和拒绝赔偿李宏道因心脏病支付的相关费用的拒赔通知书。李宏道带病投保，依据法律规定和保单第四条、第十一条的约定，太平洋财险濮阳支公司不承担赔偿责任，一审判令太平洋财险濮阳支公司支付保险金错误。李宏道辩称，2018年5月25日、2019年5月25日李宏道的妻子于智慧在太平洋财险濮阳支公司连续两年购买中高端住院医疗保险，太平洋财险濮阳支公司员工王某某在向于智慧销售涉案保险时，仅让于智慧提供名字和身份证号码即可投保，微信转过保费后，保险单直接发至邮箱，并未告知合同的详细内容。综上，太平洋财险濮阳支公司的上诉理由不能成立。一审认定事实清楚，程序合法，判决正确，请求驳回上诉，维持原判。李宏道向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财险濮阳支公司支付医疗费29666.69元；2.涉案保险合同从2020年5月25日0时后继续续保，本案保险合同自2018年5月25日0时到2020年5月25日0时继续生效。一审法院认定事实：2018年5月24日，于智慧作为投保人，其本人、配偶李宏道、子女李某甲、李某乙作为被保险人，在太平洋财险濮阳支公司处投保中高端住院医疗保险，保险期间自2018年5月25日00时起至2019年5月25日00时止。到期后，李宏道继续投保上述险种，太平洋财险濮阳支公司同意承保，保险期间自2019年5月25日00时起至2020年5月25日00时止。该险种保障内容包括住院医疗费用保险金（年免赔额10000元／人，100％给付），即在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在国内二级以上医院或合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照约定给付比例进行赔付。一审法院另查明，2019年5月7日至2019年5月16日，李宏道在濮阳市中医医院住院治疗，出院诊断为：1．××、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心律失常—间歇性二度房室传导阻滞、支架植入术后；2．高血压病3级（极高危）；3．血脂异常。期间支出医疗费41801.27元，扣除医保统筹支付部分28009.29元，剩余13791.98元由李宏道自行承担。同年5月31日入住郑州大学第一附属医院住院治疗，同年6月5日出院诊断为：××、急性冠脉综合征、PCI术后、新功能II级。支出医疗住院费56763.23元，扣除医保统筹支付34123.42元，李宏道自行负担22639.81元。同年10月10日，李宏道再次在郑州大学第一附属医院住院治疗，同年10月12日出院诊断为：××、稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入后状态、心功能II级、心律失常、I度房室传导阻滞。支出医疗住院费7331.61元，扣除医保统筹支付4096.71元，李宏道自行负担3234.9元。李宏道出院后，遂向太平洋财险濮阳支公司提出理赔申请。太平洋财险濮阳支公司于2019年7月5日向李宏道出具解除合同及拒赔通知书，表示因李宏道在投保前已确诊“高血压3级”，投保时未如实告知上述事项，解除双方签订的2018年5月25日至2019年5月25日之间的上述合同。李宏道诉至法院，双方形成纠纷。一审庭审中，李宏道对于曾在2016年1月至2月在濮阳市中医医院以头晕三小时为由就诊，诊断为高血压无异议，但称李宏道的保险代理人并未就李宏道患病情况进行询问，只是让李宏道把身份证电子版发给保险代理人予以投保，太平洋财险濮阳支公司称保险代理人已经就健康告知事项进行询问但在一审法院给予的举证期间内并未提供相应证据。一审法院认为，李宏道在太平洋财险濮阳支公司处投保中高端住院医疗保险，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，太平洋财险濮阳支公司应当按照合同约定承担保险责任。本案争议焦点为投保人于智慧及李宏道是否隐瞒病史投保、未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。李宏道或者投保人于智慧应当对保险人提出的询问进行如实告知。本案中，李宏道认为在投保时太平洋财险濮阳支公司的保险代理人并未就李宏道的情况进行询问，因此无从告知，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，太平洋财险濮阳支公司并无证据证明其已经就“被保险人是否曾患有高血压病”进行询问，李宏道自然无法就询问内容进行告知，太平洋财险濮阳支公司以李宏道未如实告知为由解除和李宏道订立的2018年5月25日至2019年5月25日期间的中高端住院医疗保险合同，于法无据，双方订立的该期间的保险合同在保险期间内继续有效。李宏道在保险期间内因疾病支出的住院费共计39666.69元（13791.98元＋22639.81元＋3234.9元），属于太平洋财险濮阳支公司承保的保险责任，在扣除免赔额10000元，应当由太平洋财险濮阳支公司在保险金额范围内负担29666.69元。对于李宏道主张要求太平洋财险濮阳支公司继续承保2020年5月25日之后的保险合同，因订立保险，需双方协商一致，除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。2020年5月合同到期后，双方是否继续订立本合同，应遵循自愿原则，因合同并未到期，李宏道现在要求太平洋财险濮阳支公司续订合同，没有法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审判决：一、李宏道、太平洋财险濮阳支公司订立的保险期间为2018年5月25日至2019年5月25日的中高端住院医疗保险在保险期间内有效；二、太平洋财险濮阳支公司于判决生效后十日内赔付李宏道保险金29666.69元；三、驳回李宏道其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费271元，由太平洋财险濮阳支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案系财产保险合同纠纷。当事人二审争议的焦点为：投保人于智慧是否违反如实告知义务，涉案保险合同中的免责条款是否生效，太平洋财险濮阳支公司应否承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，投保人于智慧提供姓名、身份证号码等信息，并支付了保险费用，太平洋财险濮阳支公司同意承保，并发送了电子保单，涉案保险合同成立。订立保险合同时，太平洋财险濮阳支公司就被保险人李宏道的有关情况提出询问的，投保人于智慧应如实告知，即太平洋财险濮阳支公司明确具体的询问是于智慧履行告知义务的前提。现太平洋财险濮阳支公司称投保人于智慧未尽到如实告知义务、带病投保，于智慧对此不予认可，并称投保时，太平洋财险濮阳支公司未向于智慧进行任何询问。当事人对询问范围及内容有争议的，太平洋财险濮阳支公司负举证责任。太平洋财险濮阳支公司未提交证据证明向于智慧询问了李宏道的健康状况，也未提交证据证明就保险合同免责条款向投保人履行明确说明义务，故太平洋财险濮阳支公司应承担举证不能的不利后果，涉案免责条款对李宏道不发生法律效力，太平洋财险濮阳支公司应当向李宏道承担支付保险金的赔偿责任。太平洋财险濮阳支公司对一审法院认定的李宏道的住院花费数额未提出异议，本院依法予以认定。综上，一审法院扣除免赔金额10000元后，判决太平洋财险濮阳支公司支付李宏道自行负担的医疗费29666.69元，并无不当。综上所述，太平洋财险濮阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费542元，由中国太平洋财产保险股份有限公司濮阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李彦敏审判员  马艳芳审判员  李 辉二〇二〇年三月二十五日书记员  吴旭龙