浙江省绍兴市越城区人民法院民 事 判 决 书(2019)浙0602民初1748号原告张东海，男，1982年2月20日出生，汉族，住绍兴市柯桥区。原告章爱珍，女，1957年7月28日出生，汉族，住绍兴市柯桥区。两原告委托代理人（特别授权代理）邓建功、沈唯娜，浙江甬泰律师事务所律师。被告绍兴市中医院，住所地绍兴市越城区人民中路641号。法定代表人毛小明，院长。委托代理人（特别授权代理）***，浙江大公律师事务所律师。委托代理人（特别授权代理）徐枫，1983年7月20日出生，汉族，住绍兴市柯桥区，系绍兴市中医院工作人员。原告张东海、章爱珍与被告绍兴市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月21日立案后，依法由审判员戴伟章适用简易程序独任审判，于2019年3月25日、6月6日、2020年1月2日、3月24日公开开庭进行了审理。原告章爱珍及二原告共同委托代理人邓建功，被告绍兴市中医院的委托代理人***到庭参加诉讼，被告绍兴市中医院的委托代理人徐枫参加了2020年3月24日的庭审。自2019年3月26日起至2019年6月1日、2019年6月10日起至2019年12月26日止为本案鉴定时间，本案庭外和解时间为3个月。本案现已审理终结。原告张东海、章爱珍向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失合计1156523.32元（赔偿清单：医疗费2489.82元、住院伙食补助费30元、死亡赔偿金51261元/年×16年＝820176元、被抚养人章爱珍生活费31924元/年×19年＝303278元、丧葬费30549.5元。在本案审理过程中，原告明确死亡赔偿金按2018年度浙江省城镇居民人均可支配收入计算）；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：患者张关明于2018年11月8日上午因“左髋部肿痛，活动不利3天”到被告医院就诊，被告诊断为左股骨胫骨骨折予以收住入院。当天下午1时左右，患者在行CT检查过程中突发冷汗、大小便失禁，中止CT检查后返回病房，原告多次向被告反映，被告未予处理。下午2时左右，患者再次发生大汗、胸闷症状，被告医院未予有效抢救，患者张关明于2018年11月18日15时40分死亡。原告认为，被告在患者CT检查过程中突发冷汗、大小便失禁等情况下，未予必要的诊断和治疗，未采取相应措施，在患者再次发生大汗、胸闷症状后抢救措施不当，伪造抢救病历，存在过错，造成患者死亡，应当赔偿原告方损失。因协商不成，故原告诉至法院。被告绍兴市中医院辩称：1、起诉状诉称的诊疗过程与事实不符，且无证据支持，应当以张关明的病历记载为准，被告的病程记录、死亡病例讨论记录、医嘱单等资料均记录了诊治经过，不存在伪造病历情况；2、被告的医疗行为符合规范，不存在医疗过错。患者是当天下午到CT室做头颅CT、骨盆CT、骨密度测定检查，患者无明显不适，后到X线机房胸片检查，拍片过程中放射医师及护士发现患者出冷汗、小便失禁，嘱咐患者回病房，暂停其他检查，并非起诉状所称1时左右做CT过程中发生症状，也没有发生大便失禁的情况。回病房后，医护人员采取了相应的诊治措施，并非起诉状所称的未予处理，张关明终因急性心肌梗死、急性肺栓塞？抢救无效死亡；3、原告诉讼请求缺乏事实上和法律上的依据，死亡赔偿金应按农村居民标准计算，被抚养人生活费没有依据。综上，患者系自身疾病突发猝死，无证据证明被告医疗行为存在过错，也没有提供证据证明被告医疗行为与其死亡之间存在因果关系，要求驳回原告的诉讼请求。原告张东海、章爱珍为证明其主张，向本院提交下列证据材料：1、病历资料打印件及医疗费发票1组，拟证明患者张关明在被告医院住院治疗并死亡的事实。经被告质证，被告对该证据的真实性无异议。本院对该证据予以确认；2、死亡证明1份，拟证明患者张关明死亡的事实。经被告质证，被告对该证据的真实性无异议，但认为被告诊疗死者系是因心肌梗死且不排除肺梗死而去世。本院对该证据予以确认；3、死亡关系证明1份，拟证明原告张东海是患者张关明儿子，章爱珍是张关明配偶的事实。经被告质证，被告认为身份关系由法院确定。本院对该证据予以确认；4、经原告申请，证人张某1、张某2出庭所作的证言1份。经质证，原告对证人证言无异议，认为可以证实张关明死亡后身上除了几个圆形印记外，其他没有印记，可以排除被告对其进行了电除颤。被告认为证人张某1的证言不能证明被告没有对张关明进行电除颤，并不是说进行过电除颤身上就一定会留下印记，即使留下印记，这个印记通常也应该是对称的，这与证人的描述相符，但证人张某1所述的印记是红色的，与常理不符，其提到的印记部位有上下，故一般不应是做过心电图留下的；证人张某2陈述其当时非常悲伤，故未必会注意印记的形状。被告认为，两证人所述并非在医院区域内所见，患者室颤后医务人员不可能不为死者进行电除颤，且两证人均系患者张关明的近亲属，其证言均不具有证明力。本院认为，证人张某1、张某2系患者张关明的亲姐妹，与本案存在利害关系，故本院对其证言的证明效力均不予确认。被告绍兴市中医院为证明其抗辩意见，向本院提交下列证据材料：1、封存病历1组，拟证明被告对张关明的诊疗过程。经原告质证，原告对2018年11月8日15时20分的“抢救记录”、病程记录中的2018年11月8日18时28分“死亡病例讨论记录”中涉及给与张关明施行气管插管、电除颤治疗的真实性、合法性和关联性不予认可，被告并未对张关明进行过气管插管、电除颤治疗，因为张关明的妻子全程在场，其并未见到医护人员对张关明进行过气管插管、电除颤治疗，当天张关明死亡后送回家中，原告方家属在对死者做最后更衣时也只看到几个圆形的硬币大小印痕（系心电监护印痕），并无其他接受过电除颤治疗的印痕。被告临时医嘱单中关于气管插管和电除颤的医嘱记录均没有执行时间和执行者，也说明医疗措施并未执行；对其他病历资料的形式真实性无异议。本院认为，该病历系原、被告双方经确认后予以封存，故本院对该证据的证明效力予以确认；2、入院护理评估单和护理记录1份（共4页），拟证明被告对患者张关明的治疗过程。经原告质证，原告对该证据的真实性不予认可，不同意作为鉴定检材。因2018年11月13日，原告方向被告提出封存全部病历，但当时封存的病历中不包括该入院护理评估单（4页），且根据该护理记录单，告病历资料形成于2018年11月8日张关明入院当天，故原告认为该入院护理评估单和护理记录（4页）是被告事后伪造，不具有真实性和合法性，不同意作为鉴定检材。被告绍兴市中医院解释：该护理记录确实没有封存，因为封存病历时，该护理记录还未归档，所以当时没有存入，但护理记录内容与病程记录等封存病历及电子病历是可以相互印证的，可以证明被告对患者实施了气管插管和电除颤措施，故并不存在伪造病历的可能性。本院认为，当医患争议发生后，医患双方封存病历的目的是为了固定证据，防止涂改、篡改病历资料的行为发生，从而有利于医患争议的解决。故，原、被告双方于2018年11月13日的封存病历行为符合法律规定，被告绍兴市中医院作为患者病历资料的保管方，虽未能及时将上述入院护理评估单和护理记录进行封存，但由于该护理记录记载的内容与封存病历中的病程记录和气管插管和机械通气知情同意书一致，可以印证并非为伪造或篡改的病历资料，原告亦未能举证否定该护理记录的真实性，故本院对其本身的真实性予以确认；3、护理记录（系电脑后台记录）1份，拟证明患者的护理情况与医生的病程记录一致。经原告质证，原告认为该证据形成的内容与之前被告提供的护理记录本身不一致，被告之前提交的病历资料中并无该记录，该记录也不能显示为被告陈述的电脑后台记录，本身也与2020年3月19日上午原告在被告医院电脑中见到的记录不一致；该记录本身并非是病历资料的一部分，且即便是病历资料的一部分，也没有在2018年11月13日原告提出封存病历的时候封存进病历中，因此该证据不能反映当时的客观情况，而且目前显示的打印内容无法确认是抢救当日形成，该证据不能认定被告出示的护理记录真实存在的依据。关于被告对电脑记录的意见，需要补充：关于医护人员电子签名是否有强制认证的问题；电子签名法和管理实行办法，被告认为经过正规招投标程序购买，但没有证据证明，即便证明了该事项也不能认为电子病历系统本身经过电子签名第三方认证，该电子签名第三方认证与电子病历系统是否经过正规的招投标程序是两回事；护理记录是否是当时形成，后台能够看清楚的：被告的意见不属实。当时在察看被告电脑系统时被告出具的护理系统，并非是后台记录的后台程序中的内容，而是经过编辑后显示的护理记录单，与本案中被告提交的护理记录一致，该内容并非是后台内容，也不能根据该内容就看出这个护理记录的记录时间即是当时；关于医院的等级与本案无关。本院认为，该护理记录记载关于的气管插管和电除颤内容与封存病历中的病程记录及被告提交的护理记录一致，故本院对其本身的真实性予以确认；4、绍兴市中医院《2016年度急救技能培训与考核工作方案》1份、国家中医药管理局第一批三级中医医院评审结论1份，拟证明被告系三级甲等医院，被告医院对抢救设备的名称及放置的位置均有明确规定。经原告质证，原告对《2016年度急救技能培训与考核工作方案》的三性不予认可，但对被告代理人陈述的在张关明于2018年11月8日发病期间，其原先病房中并无除颤设备这一事实予以认可，被告还应提供关于当时除颤仪拿过来的具体时间和人员；对绍兴市中医院为三级甲等医院本身无异议，但该医院等级与本案争议的焦点并无关联性，按照被告的意见如果认为三级甲等医院的评定本身即证明所有事项均合规的情况，那么被告医院也就不会发生因医疗侵权需要赔偿的情形。本院对该证据的真实性予以确认。2020年3月19日，本案承办人与本案原、被告的委托代理人到被告绍兴市中医院信息科现场从电脑中调取患者张关明的医疗档案中的《护理记录单》1份，内容与被告提交的证据2中的护理记录一致，且被告确认该《护理记录单》中的电子签名没有经过认证。经质证，原告对该护理记录三性不予认可，理由是：1、电脑中所显示的护理记录本身并非电子病历，根据电子病历应用管理办法的规定，电子病历应当归档，本案中经过现场的勘察，被告出具的电脑中的护理记录并未归档，该护理记录不在被告所谓的电子病历的体系中；2、电子病历中护理人员的签名，并未经过第三方的认证，不具有可靠性，不符合电子病历管理办法适用的规范办法；3、被告仅出具了系统中显示的护理记录样稿，并认为该样稿中显示的时间就是时间一栏载明下的时间，即为护理记录的书写时间，该意见与常识的认知不符，电脑中显示的内容在后台均可以进行修改，原告所出示的电脑显示的护理记录日期和时间并非是其录入的时间。综上，被告电脑中显示的护理记录并非是电子病历，且该记录形成的时间不能确认，因此该记录不能作为认定本案的依据，需要补充的是关于该记录的现场询问工作人员后，工作人员也确认该护理记录本身并未得到第三方的认证，因此原来可以第三方认证系动中的电子签名签署时间来确认该护理记录的形成时间，但目前该情况无法得到核实，即没有证据证明电脑中显示的护理记录单是什么时间形成，且该护理记录单在2018年11月13日即患者出院5天后封存病历中并没有该护理记录；现场察看被告电脑系统时被告出具的护理系统，并非是后台记录的后台程序中的内容，而是经过编辑后显示的护理记录单，与本案中被告提交的护理记录一致，该内容并非是后台内容，也不能根据该内容就看出这个护理记录的记录时间即是当时；关于医院的等级与本案无关，因此该护理记录不具有法律要求的三性，不能作为认定本案的依据；被告对该《护理记录单》的三性均无异议，认为被告系三级甲等医院，其所有的系统是经过认证的，被告电子病历系统是经过正规的招投标程序购买，且经过认证。所谓的护士签名，并没有相应法定要求要经过第三方电子签名后才有效，护理记录是否是原始形成的记录，在电子病历的后台是看得非常清楚的，并没有经过中间的修改，故具有真实性、合法性。本院认为，该《护理记录单》记载的气管插管和电除颤内容与封存病历中的病程记录被告提交的护理记录一致，故本院对其本身的真实性予以确认；经审理，本院认定如下事实：原告章爱珍系患者张关明的妻子，原告张东海系患者张关明的儿子。患者张关明于2018年11月8日上午因“左髋部肿痛，活动不利3天”到被告绍兴市中医院就诊，被告诊断为左股骨胫骨骨折予以收住入院。当天13时55分左右，患者在接受住院放射诊断检查过程中出现出汗不止、胸闷症状，被告给予吸氧治疗；14时，被告对其进行病房葡萄糖测定和心电图检查，监护及血氧饱和度监测；14时10分，对其进行静脉穿刺置管术；14时17分，对其进行病区会诊和ICU会诊；14时42分，对其进行气管插管术和心肺复苏抢救；14时43分，静脉注射肾上腺素针；14时45分，对其进行心脏电除颤术；14时46分，注射肾上腺素针；14时49分，对其进行心脏电除颤术及静脉注射肾上腺素针、葡萄糖注射液、去甲肾上腺素针；14时52分、14时55分、14时58分、15时01分、15时04分，静脉注射肾上腺素针；15时05分，对其进行心脏电除颤术；15时07分、15时10分、15时13分、15时16分，静脉注射肾上腺素针；15时17分，进行常规心电图检查；15时19分，急诊心电图示全心停搏，患者意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反射无，心跳呼吸停止。告知患者家属，患者家属要求继续抢救；15时19分、15时22分、15时25分、15时28分，静脉注射肾上腺素针；15时40分，患者家属放弃抢救，宣告死亡，并办理出院手续，被告补充诊断：猝死、急性心机梗死、急性肺栓塞？张关明于当日去世后遗体已经火化。2018年11月13日，患者张关明儿子张东海与被告绍兴市中医院共同封存了相应的病历资料，在2019年3月26日的第一次开庭过程中，本院当庭拆封原、被告双方于2018年11月13日封存的张关明的病历资料，封存病历资料包括：1、住院病案首页（2页）；2、住院病历（10页，包括一般体格检查和专科体格检查2页、住院病历3页、病程记录5页）；3、会诊单（2页）；4、病危病重通知书（1页，落款时间为2018年11月8日14时40分，患者授权亲属签名栏盖有指印，并注明为患者妻子手印）；5、气管插管和机械通气知情同意书（2页，落款时间为2018年11月8日14时40分，患者授权亲属签名栏盖有指印，并注明为患者妻子手印）；6、放射诊断报告单（4页）；7、体温单（1页）；8、血糖记录单（1页，时间为2018年11月8日13时55分）；9、检验报告单（2页）；10、长期医嘱单（4页）；11、心电图检测单（2页，标注时间分别为2018年11月8日14时17分39秒和15时19分23秒），封存病历中不包括被告绍兴市中医院当庭提交的入院护理评估单和护理记录（共4页）。在本案审理过程中，根据原告张东海、章爱珍的申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对被告绍兴市中医院在对患者张关明的医疗过程中是否存在过错，该过错与患者张关明死亡之间是否存在因果关系及被告绍兴市中医院应当承担何种责任程度进行医疗损害鉴定。浙江大学司法鉴定中心经审核全部送检资料后向本院发函，认为：本案未见被鉴定人张关明死亡后的法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），故认为由于无尸检资料，张关明确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答委托要求，故决定不受理此案。根据原告申请，本院再次委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，杭州市医学会审核移送资料后向本院发函，认为：原告认为在抢救过程中患者未接受过电除颤及气管插管的治疗；《入院护理评估单》四页系被告事后伪造。因目前无法明确病历是否真实，哪些资料可以作为鉴定材料，故无法受理本例医疗损害鉴定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。根据《医疗事故处理条例》第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，原告在患者张关明去世后，在未及时的申请有关鉴定机构对其进行尸检及相应的司法鉴定的情况下将尸体火化，以致无法证明张关明的死亡结果与绍兴市中医院的诊疗行为之间存在因果关系以及相应的参与度；在医患争议发生后患者家属要求封存病历时，被告绍兴市中医院未能将记录对危重病人张关明进行抢救过程的护理记录进行一并封存，导致鉴定机构杭州市医学会因“无法明确病历是否真实”而未对本次医疗损害责任作出鉴定结论，且封存病历中的临时医嘱单关于对患者进行气管插管和电除颤内容均无记载执行时间和执行者的记录，亦未及时补正，造成患者家属的怀疑，引发本案纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条的规定，应推定被告对患者的诊疗存在过错，但鉴于双方存在争议的被告在抢救过程中是否对患者进行气管插管和电除颤术的问题，该护理记录记载的内容与封存病历中的病程记录完全一致，且封存病历中亦有盖有患者妻子的手印的气管插管和机械通气知情同意书，不能认定被告未封存的护理记录属伪造、篡改，故本院对原告认为被告实际未对患者张关明进行气管插管和电除颤抢救的主张不予采信；患者张关明系在被告医院治疗骨折过程中突发疾病，其病情严重凶险且进展较快，从出现症状的2018年11月8日13时55分到15时19分全心停搏、意识丧失及心跳呼吸停止，再到15时40分宣告死亡，期间时间很短，患者自身病情系导致其死亡的重要原因。综合上述各因素，并考虑医疗过错在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，及医疗风险及患者个体差异等因素，为平衡双方利益，合理分担损失，本院认定被告绍兴市中医院对患者死亡造成的损失承担30%的责任。关于原告就患者张关明治疗及其死亡后所产生的损失的计算问题：1.医疗费问题，根据其所提供的有效票据计算，为2339.57元，另有计算机图文报告及数字化摄影费129.1元，系张关明治疗骨折所需，故本院不予支持；2.住院伙食补助费，因张关明系当天下午因治疗股骨骨折过程中突发疾病猝死，故本院不予支持；3.死亡赔偿金，因张关明户籍所在地在农村，原告未举证证明张关明生前居住生活在城镇，其收入来源于非农的事实，其死亡赔偿金按照2018年度浙江省农村居民年人均可支配收入标准计算为436832元（27302元/年*16年）；4.被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，故判断成年近亲属是否属于被扶养人的标准应为是否丧失劳动能力又无其他生活来源，是否达到法定退休年龄并非唯一条件，虽张关明去世时，章爱珍已年满60周岁，但原告未能举证章爱珍系丧失劳动能力又无其他生活来源，也未能举证张关明去世前有收入来源用以扶养章爱珍，且章爱珍与张关明所生育一子张东海亦已成年，故本院对章爱珍的被扶养人生活费不予支持；5.丧葬费，根据原告主张，为30549.5元。综上各项，本院确定原告张东海、章爱珍关于张关明治疗及死亡所产生的各项损失合计人民币469721.07元，由被告绍兴市中医院应赔偿给原告人民币140916.32元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十八条第（二）项、第六十一条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告绍兴市中医院应赔偿原告张东海、章爱珍关于张关明的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等计人民币140916.32元，于本判决生效后十日内付清。二、驳回原告张东海、章爱珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取7604元，由原告张东海、章爱珍负担6677元，被告绍兴市中医院负担927元，应由被告负担部分款项应于本判决生效后七日内日向本院付清。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。审判员  戴伟章二〇二〇年三月三十日书记员  朱黄莹