吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终30号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司。主要负责人：石合群。委托诉讼代理人：潘红，吉林睿旺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吉林市天天家政服务有限公司。法定代表人：张士月。委托诉讼代理人：刘晶晶，吉林远耀律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安财险广东分公司）因与被上诉人吉林市天天家政服务有限公司（以下简称天天家政公司）财产保险合同纠纷一案，不服吉林市船营区人民法院（2019）吉0204民初3246号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安财险广东分公司上诉请求：撤销（2019）吉0204民初3246号民事判决并依法改判。事实和理由：一、关于保险限额问题。根据保单约定，第三者医疗伤残的保险限额为20万元，案涉事故中无直接财产损失，故一审法院超保险限额判决错误，应在人伤保险限额20万元内判决。天天家政公司与伤者之间诉讼产生的相关费用属于人伤涉及的附带损害赔偿，均应在20万元保险限额内合理赔偿。二、关于赔偿范围及责任分担问题。1.对于交强险部分。天天家政公司员工陶明旭驾驶普通二轮摩托车发生交通事故致使杨连平受伤，该事故车辆为机动车，依法应投保交强险。依据《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》及其他相关法律规定，该事故赔偿项目应首先由承保交强险公司在保险限额内赔偿，如未投保交强险，应由所有人、管理人等负有管理义务人的责任人在交强险限额范围内对伤者予以赔偿。对肇事车辆未投保交强险的法律后果，应由天天家政公司自行承担。2.对于赔偿范围。根据保单的特别约定，平安财险广东分公司只赔偿伤者合理的医疗费及伤残赔偿金，伤者的伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神抚慰金等不在保险理赔范围内。伤残赔偿金应该按照保险限额20万元与保险条款对应的伤残比例表的比例系数进行计算。其他赔偿项目属于除外责任，不在保险理赔范围内。综上，一审法院超保险限额判决且违反交强险穷尽原则，请求二审法院依法改判。天天家政公司辩称，一、一审判决认定保险赔偿限额正确。根据保险单显示，第三者责任险每次事故赔偿限额为25万元，累计赔偿限额也为25万元。根据保险单中特别约定第二条第一款显示，平安财险广东分公司主张的20万元保险限额，并非第三者伤残赔偿金限额，并且保险单中特别约定的第三者责任赔偿限额范围不明确、不完善，与A款约定存在明显冲突。在签订保险合同过程中，平安财险广东分公司也未对相关条款作出特别解释或者提示。根据我国保险法第四十一条规定，一审判决认定本案保险限额正确。二、一审判决认定赔偿范围正确。《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”本案中，天天家政公司已实际履行了交通事故赔偿义务，其中赔偿款218,590.03元，另案一审案件受理费2290元，二审案件受理费654元。平安财险广东分公司应按照生效判决结果，确定保险赔偿金数额。平安财险广东分公司主张只赔偿伤者合理的医疗费用及伤残赔偿金，对伤者的伙食补助费、护理费等不予理赔范的理由没有根据。保险单中特别约定第一条第五款，系针对雇员伤亡赔偿的免责条款，不能适用于第三者责任险。平安财险广东分公司对该免责条款没有作出足以引起投保人注意的提示，不发生法律效力。平安财险广东分公司主张伤残赔偿金应当按照保险限额20万元与伤残比例表的比例系数进行计算，但未提供证据证实，且一审法院（2018）吉0204民初2606号民事判决在计算伤残赔偿金时已按伤残等级计算。平安财险广东分公司也未提交证据证明诉讼费用另有约定，故其应当承担赔偿义务。三、一审判决认定赔偿责任正确。陶明旭受雇于天天家政公司，其履行职务期间发生交通事故致他人受伤，平安财险广东分公司应当在第三者责任险保险限额内予以赔偿。本案为财产保险合同纠纷，并不是道路交通事故责任纠纷，交通事故责任并非本案的诉讼标的，因此本案不适用交强险穷尽规则等交通事故有关法律规定。并且平安财险广东分公司主张扣除交强险项下应承担的医疗费、伤残赔偿金，缺乏合同依据和事实根据，不应支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。天天家政公司向一审法院起诉请求：判决平安财险广东分公司给付天天家政公司保险赔偿金221,534元。一审法院认定事实：2017年8月31日，天天家政公司为其雇员陶明旭在平安财险广东分公司处投保了保单号为10450043990006595191的雇主责任保险附加第三者责任险，其中第三者责任险每次事故每人赔偿限额20万元，每次事故赔偿限额25万元，每次事故财产损失赔偿限额5万元，累计赔偿限额25万元；按日投保，保险期间为2017年8月31日00时起至2017年8月31日23时止。保险合同特别约定条款：“……2.在保险期间，被保险人及其指定的雇员在中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）”为“美团”“美团外卖”提供配送服务过程中发生意外事故（含交通事故），造成第三者人身伤亡或财产损失，对依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，甲方按照本保险合同约定负责赔偿：……（4）前述列明的“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”以外的项目和费用为除外责任（包括但不限于如下）：如误工费、营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、食宿费、丧葬费、抚养费、精神损害赔偿、赡养费、超出《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用、超出事故发生地基本医疗保险诊疗项目范围和标准的任何费用等……特别约定同时还约定了其他事项。2017年8月31日13时30分许，天天家政公司的雇员陶明旭驾驶摩托车在配送美团外卖过程中，沿长春路行驶至长安街路口时，将行人杨连平撞倒受伤。涉案交通事故经船营交警大队认定，陶明旭承担事故全部责任，杨连平无责。2018年11月26日，一审法院对杨连平与天天家政公司机动车交通事故责任纠纷一案作出（2018）吉0204民初2606号民事判决，判决：“一、天天家政公司于判决生效之日起三日内赔偿杨连平医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费、残疾辅助器具费、鉴定及鉴定检查费、复印费合计218,590.03元；二、陶明旭对判决确定的第一项义务承担连带赔偿责任；三、驳回杨连平的其他诉讼请求。案件受理费2325元，由天天家政公司负担2290元……”天天家政公司不服该判决，上诉至吉林省吉林市中级人民法院，二审判决维持原判，二审案件受理费654元由天天家政公司负担。2019年1月21日，天天家政公司按判决内容向杨连平支付赔偿款计220,880元。天天家政公司因本次交通事故造成损失221,534元（其中赔偿款218,590.03元、一审案件受理费2290元、二审案件受理费654元）。天天家政公司向平安财险广东分公司申请理赔，平安财险广东分公司至今未予赔付，天天家政公司遂诉至法院。一审法院认为，一、平安财险广东分公司应当在雇主责任保险第三者责任限额承担给付天天家政公司保险金的保险责任。陶明旭受雇于天天家政公司，在履行职务行为即为“美团”提供配送服务过程中发生交通事故，致他人受伤。天天家政公司在平安财险广东分公司投保雇主责任险附加第三者责任险，案涉保险事故发生在保险期限内，故平安保险公司应对被保险人天天家政公司所受损失保险限额内予以赔偿。二、关于保险金数额的确定。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”天天家政公司因本次交通事故造成损失221,534元（其中赔偿款218,590.03元、一审案件受理费2290元、二审案件受理费654元）已经法院生效民事判决确认，应当作为平安财险广东分公司赔付保险金依据，且未超过赔偿限额，一审法院对天天家政公司的诉讼请求予以支持。平安财险广东分公司关于根据保险单及保险条款的约定，伤者的住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金及律师代理费等费用不在理赔范围内的抗辩意见，因雇主责任保险保单中特别约定的免除责任条款为重复使用而预先拟定的格式条款，该免除责任条款没有作出足以引起投保人注意的提示，相反字体字号反而较小，该责任免除属于格式条款，平安财险广东分公司未能提供充分证据证明其已就上述条款向被保险人进行了提示和说明，故该条款不发生效力。因天天家政公司已实际履行了交通事故赔付义务，平安财险广东分公司应按发生法律效力的判决结果为依据确定保险赔偿金数额。平安财险广东分公司关于案件受理费是天天家政公司与伤者未协商一致导致的，非由平安财险广东分公司原因产生，与本案没有关联性的抗辩与事实不符，依据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”平安财险广东分公司在举证期限内未提交证据证明对诉讼费用另有约定，故应由其承担赔付义务。平安财险广东分公司关于应扣除交强险项下应承担的医疗费、伤残赔偿金的主张，因其未能提出合同依据及事实依据，一审法院不予采纳。平安财险广东分公司关于伤残赔偿金应该按照保险限额20万元与保险条款对应的伤残比例表的比例系数进行计算、医疗费应该核掉10%的非医保用药的观点，因一审法院（2018）吉0204民初2606号民事判决在计算伤残赔偿金时已经按伤残等级确认的伤残赔偿金，并审核了医疗费，平安财险广东分公司对此抗辩观点未能提供证据证实，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条、第六十四条、第六十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：平安财险公司广东分公司于判决生效之日起十日内给付天天家政公司保险赔偿金221,534元。案件受理费2311元，由平安财险公司广东分公司负担，于判决生效之日起十日内向一审法院交纳。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，一、关于第三者责任限的赔偿限额问题。案涉保险单中关于第三者责任险的赔偿限额共有四项内容，即每次事故每人赔偿限额20万元，每次事故赔偿限额25万元，每次事故财产损失赔偿限额5万元，累计赔偿限额25万元。双方对四项保险限额所包含的损失范围理解不一致，且平安财险广东分公司未举证证明四项保险限额对应的具体损失范围，故一审法院按照有利于被保险人的解释原则，认定本案第三者责任险的赔偿限额为25万元并无不当。平安财险广东分公司主张本案赔偿限额为20万元的理由不能成立，本院不予支持。二、关于交强险项下的赔偿项目应否扣除问题。平安财险广东分公司主张案涉肇事车辆未投保交强险，交强险项下的赔偿项目应予扣除。一审法院（2018）吉0204民初2606号民事判决对天天家政公司应当赔偿受害人的相关损失已予认定并判决其予以赔偿，故该判决所确定的相关损失，属于案涉第三者责任险的赔偿范围。况且，即便案涉肇事车辆未投保交强险，交强险项下的赔偿项目依法也应当由天天家政公司赔偿，即该部分损失也属于案涉第三者责任险的赔偿范围。故平安财险广东分公司的此项上诉理由不能成立，本院不予支持。三、关于赔偿损失项目及标准问题。1.伤残赔偿金。平安财险广东分公司主张伤残赔偿金应当按照赔偿限额与伤残等级评定表的比例系数计算，缺乏合同根据，本院不予支持。2.医疗费用。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”平安财险广东分公司主张医疗费用应当按照基本医疗保险范围及标准计算，但未提交充分证据证明本案医疗费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院不予支持。3.其他费用。因平安财险广东分公司未提供证据证明，其已就其他费用不予赔偿的相关条款向投保人进行了提示和说明，故其主张其他费用不予赔偿的理由不能成立，本院不予支持。此外，针对另案的案件受理费问题，一审法院已论述清楚，本院亦予以确认。综上所述，平安财险广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4623元，由中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  张 铁二〇二〇年三月十八日书记员  仇 钧