安徽省蒙城县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖1622民初7668号 原告：马中义，男，1956年7月10日出生，汉族，住蒙城县。 委托诉讼代理人：葛绍山，蒙城县城关镇法律服务所法律工作者。 被告：蒙城县中医院，住所地蒙城县庄周路7号，统一社会信用代码416227448915。 法定代表人：王洪彪，该院院长。 委托诉讼代理人：何燕铭，安徽京奇律师事务所律师。 原告马中义与被告蒙城县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告马中义及委托诉讼代理人葛绍山，被告蒙城县中医院的委托诉讼代理人何燕铭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马中义向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告伤残补偿金、误工费、护理费等各项损失共计98353.05元；2.本案的一切费用由被告承担。事实和理山：2019年5月26日原告骑车不慎将右小腿摔伤，被送到被告处治疗，经诊断为：右胫腓骨多处开放性骨折，右侧腘动静脉、故神经断裂，右小腿毁损伤，被告予以急诊下行右胫骨骨折切开复位外固定支架术+血管吻合术，术后转入ICU进一步监护治疗，由于被告的过错导致病情恶化，建议转院治疗。2019年5月29日原告转到蚌埠医学院第一附属医院治疗，入院诊断右胫腓骨双背折伴血管损伤术后、骨筋膜室高压症入院时，右下肢X线示：右胫腓骨骨皮质不连续（未见报告），于2019年5月30日在全麻下行“右下肢扩创+VSD术”，于2019年5月31日在全麻下行“右大腿截肢术”。被告在给原告治疗过程中存在严重医疗过错，导致原告右大腿截肢，造成一生无法挽回的痛苦，根据相关法律规定，特此起诉，望法院支持。 蒙城县中医院辩称：1.被告已经对原告尽到了诊疗义务，在原告的损害后果中并不存在严重的医疗过错，原告的损害后果系自身的严重损伤即病情正常进展中所导致的损伤后果，不存在被告侵权的行为。2.原告的相关诉请明显过高，请法庭依法核实后给予合理的判决。 本院经审理认定事实如下：2019年5月26日，马中义因外伤致右小腿出血、肿痛，于15时左右被送至蒙城县中医院接受治疗。病历入院诊断记载：中医诊断：骨折病、气滞血淤；西医诊断：1.右胫腓骨多段开放性骨折2.右侧腘动静脉、股神经断裂3.右小腿毁损伤。入院时主要症状及体征：患者因右小腿出血，肿痛、活动不利1小时余收入院。入院时查体：脊柱无畸形，右小腿前侧皮肤裂伤，流血不止，可见骨质肌腱外露。畸形，局部压痛明显，叩击痛阳性，皮肤青紫。感觉略麻木，末梢血供可，动脉搏动可及。住院治疗简要过程及主要诊疗措施：患者马中意，男，64岁。因“右小腿出血，肿痛，活动不利1小时余”入院，入院后予以骨科护理常规，二级护理，普食；完善入院相关检查，予以急诊下行右胫骨骨折切开复位固定支架术+血管吻合术，术后转入ICU进一步监护治疗。治疗上予以严格制动、消肿、抗凝等对症处理。患者出血较多，予以多次输血等对症处理。患者现病情较重，腿部肿胀明显，病情较重，建议转入上级医院进一步治疗。出院时情况：发育正常，营养良好，普通面容，表情正常，体型适中，推入病房，被动体位，神志清楚，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。脊柱无畸形，患处伤口敷料有较多血性渗出，伤口肿胀明显，患肢末梢血供较差，疼痛难忍。足背动脉搏动无。右下肢屈曲位石膏外固定。出院医嘱：建议转入上级医院进一步治疗。2019年5月29日13时06分，马中义转入蚌埠医学院第一附属医院接受治疗。入院诊断：1.右胫腓骨双骨折伴血管损伤术后2.骨筋膜室高压症。入院时情况：患者外伤致右下肢疼痛，肿胀伴活动受限3天余，加重伴麻木1天余入院，望：神清，脊柱生理弧度存在，下肢外固定支架固定中，右下肢肿胀明显，呈青紫色，可见一长约20CM切口，可见肌肉外露，呈黑紫色，伤口明显渗出，腘窝处可见长约5CM缝合伤口。触：右膝部、小腿中上段压痛（+），可触及骨擦感，右膝部、小腿、足部感觉麻木。右侧足背动脉、胫后动脉搏动扪及不清。右侧足趾末梢循环差。动：右下肢因疼痛髋关节、膝关节拒动，右足趾活动自如。量：未作特殊测量。右下肢X线示：右胫腓骨骨皮质不连续（未见报告）。住院经过：入院后完善相关检查，血常规、尿常规、凝血四项、免疫过筛未见明显异常，术前检查完善，未见明显手术禁忌，于2019年5月30日在全麻下行“右下肢扩创+VSD术”手术顺利，术后安返病房。因患者病情恶化，于2019年5月31日在全麻下行“右下腿截肢术”，术后给予应用抗生素预防感染，给予补液、营养支持、止痛等对症支持治疗：现患者术后恢复良好，今日予以办理出院。出院时情况：患者无特殊不适主诉，一般情况可，无发热。查体：神清，心肺腹未见明显异常，左下肢无麻木感，左足背动脉搏动可扪及。右下肢缺如，切口外敷料干燥，切口愈合佳，无红肿、渗透、缝线未拆。出院医嘱：1.我科随访，一月后复查。2.加强换药，视伤口情况拆线3.加强正常肢体功能锻炼，防止废用性肌萎缩4.院外加强营养支持及注意保暖。 审理中，应马中义申请，山东省正邦假肢赔偿鉴定中心接受本院委托于2019年12月11日就假肢安装费用出具鲁正鉴字（2019）0394号鉴定报告：被鉴定人右下肢股骨远端部位截肢，残肢长度为24CM，软组织长度为0CM，股骨实际有限作用力臂长度为24CM，属大腿长残肢，残肢软组织受压程度及坐骨承重程度可，右侧髋关节活动范围正常，肌力无明显减弱，依据国家民政部颁布的《中国康复辅助器具目录》和参照《中国康复辅助器具基本产品指导价格目录》相关规定，根据被鉴定人的截肢部位、伤残情况、残肢状况、年龄综合因素论证：被鉴定人右下肢残肢需配置“普通适用型”康复辅助器具（骨骼式大腿假肢）。1.假肢配置费用：“普通适用型”（骨骼式大腿假肢），假肢配置费用：贰万玖仟元（￥29000.00），配置类型：ＧＢ14722，中国康复辅助器具目录下肢假肢部分—代码012515。2.假肢更换年限：假肢更换期限为每四年更换一次（残疾辅助器具为不可分割产品，不满一次建议按一次计算）。３．假肢维护费用：假肢装配第一年免费维修，以后每年维护费为假肢单价的７％。４．假肢更换次数：可参照安徽省人均预期寿命计算（自截肢之日起计算）。５．假肢功能训练费：为更好掌握和操作使用假肢，首次装配假肢需进行功能训练30天、功能训练费100元/天，再次装配假肢需要7天，以后装配假肢不需要功能训练，不产生训练费。6.假肢装配期间，需要一人护理，假肢配置费用，不含配置假肢时的交通，食宿及护理费用。 安徽中衡司法鉴定中心就蒙城县中医院的诊疗行为与马中义伤害之间医疗过错及参与度，马中义的伤残等级、误工期、护理期、营养期接受本院的委托，于2020年1月12日出具皖中衡司鉴（2019）法临鉴字第1131号鉴定意见：分析说明：根据提供的材料，被鉴定人马中义于2019年5月26日因骑车不慎将右小腿摔伤，送至蒙城县中医院救治，诊断为右胫腓骨多处开放性骨折，右侧腘动静脉、股神经断裂，右小腿毁损伤，急诊下行右胫骨骨折切开复位外固定支架术+血管吻合术，术后ICU监护治疗，以上蒙城县中医院对疾病的诊断及治疗符合诊疗常规。患者后病情转归不佳，于2019-5-29日转院至蚌埠医学院第一附属医院，诊断右胫腓骨双骨折伴血管损伤术后、骨筋膜室高压症，于2019-5-31日行右大腿截肢术。骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群，最多见于胫骨骨折及前臂骨折等，系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内性缺血坏死，常见原因:1.肢体的挤压伤或肢体血管损伤，肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫，受压组织缺血或肢体主要血管损伤，于压力除去后或修复血管恢复血流后，血液再灌注，受伤组织反应性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病:2.肢体骨折内出血，肢体骨折后出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整结构并未受到破坏，积血无法溢出而内容物体积增加，使压力增高而发病，压力增高使间隙内淋巴与静脉回流的阻力增加，从而渗出增加，更增加了间隔区内容物的体积，使间隙内压进一步升高，形成恶性循环。本案被鉴定人马中义因骑车不慎将右小腿摔伤，临床诊断及手术记录所见记载右胫腓骨多处开放性骨折，右侧腘股神经断裂，右小腿毁损伤等，自身原发损伤严重，存在病情进展为骨筋膜室综合征的损伤基础，后期出现骨筋膜室综合征并肢体组织坏死符合病情发展转归。 骨筋膜室综合征是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难，广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢，非手术治疗可以使某些筋膜综合征缓解，但由于本症发展迅速、后果严重，对其治疗宜行早期切开，不可失之于延误。手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法，一般认为在发病24H内治疗者，可以完全恢复，36H切开的病例，深层肌肉尚未坏死者，部分功能仍可恢复正常。蒙城县中医院(2019-5-27日9:30)病程记录记载患者右下肢肿胀明显，治疗予以促进血液循环及甘露醇消肿等，(2019-5-28日9:30)病程记录记载症状未见明显好转，积极会诊并予切开减压，治疗原则上基本符合诊疗常规。在保守治疗及切开减压的针对治疗后患者仍出现了病情恶化为自身严重损伤进展的结果，但就骨筋膜室综合征治疗的尽早切开原则而言反应时间上稍显欠缺，另，蒙城县中医院手术知情同意书中仅见麻醉并发症、术中术后大出血、伤口并发症等告知项，未见有关截肢后果可能的记载，存在风险告知义务不足。 故综合分析认为，本案被鉴定人马中义自身的严重损伤(右小腿毁损伤等多发损伤)存在病情进展为骨筋膜室综合征的自身损伤基础，以致后期出现肢体组织坏死并行右大腿截肢术，为最终损害后果的直接因素，蒙城县中医院存在告知义务不足及治疗反应时间上稍显欠缺的医疗过错行为，该行为与被鉴定人最终损害后果之间存在间接因果关系，建议参与度为10-15%。被鉴定人马中义右胫腓骨开放性骨折，临床行右大腿截肢术，依据《人体损伤致残程度分级》鉴定标准，符合[5.6.6.2]条之规定，评定为六级伤残。被鉴定人马中义右胫腓骨开放性骨折，临床行右大腿截肢术，出院后在家休养康复。结合被鉴定人损伤、病程及后期假体安装康复适应期等情況，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》[10.6.1]、[A.2]等规定，予以综合评定:建议其误工期为伤后180日，护理期为伤后至假肢安装后30日，营养期为伤后90日。 鉴定意见：蒙城县中医院存在告知义务不足及治疗反应时间上稍显欠缺的医疗过错行为，该行为与被鉴定人马中义最终损害后果之间存在间接因果关系，建议参与度为10-15%(仅供法院参考)。被鉴定人马中义右胫腓骨开放性骨折，临床行右大腿截肢术，评定为六级伤残。被鉴定人马中义右胫腓骨开放性骨折，临床行右大腿截肢术，综合评定建议其误工期为伤后180日，护理期为伤后至假肢安装后30日，营养期为伤后90日。另查明：马中义于2019年9月2日安装假肢。 以上事实有原告的身份证、、蒙城县中医院的病历、蚌埠医学院第一附属医院、安徽中衡司法鉴定中心司法鉴定意见书、山东省正邦假肢赔偿鉴定中心的鉴定报告、鉴定费发票及当事人陈述相互佐证，予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于本案民事损害赔偿责任的确定,由于医疗活动具有高度专业性及复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的过错行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出判断。参照该鉴定意见，依据蒙城县中医院责任程度，本院酌情确定蒙城县中医院按照14％比例承担赔偿责任。马中义诉请的后续假肢安装的住宿费和交通费未实际发生，也未提供相关证据予以证明，本院不予支持。 关于本案损害赔偿范围的确定，马中义因此次医疗损害造成的损失：伤残赔偿金309537元（34393元×18年×50%）、误工费20340元（113元×180天）、护理费15931.5元（123.5元×129天）、营养费2700元（30元×90天）、住院伙食补助费720元（30元×24天）、交通费酌定1000元、精神损害抚慰金40000元，假肢安装费116000元{29000元×4次}，假肢维修费18270元（29000×7%×9年）、假肢训练费3000元（30天×100元）、假肢护理费3705元（30天×123.5元+123.5元×7天×3次）、鉴定费14100元，合计545303.5元。上述由本院确认的各项赔偿项目及金额，由蒙城县中医院按照14%的比例承担赔偿责任，赔偿金额为76342.49元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款之规定，判决如下： 一、蒙城县中医院于判决生效后十日内赔偿马中义各项损失76342.49元； 二、驳回马中义的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2058元，减半收取1029元，由蒙城县中医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省亳州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。 审判员 张 芳 二〇二〇年三月二十七日 书记员 刘国君 附相关法条： 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。