湖南省邵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘05民终97号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司，住所地邵阳市大祥区敏州西路华夏田园。负责人：唐轩，该公司总经理。委托诉讼代理人：康海辉，广东君言（长沙）律师事务所律师。委托诉讼代理人：易耀辉，广东君言（长沙）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邓国田，男，1968年8月29日出生，住邵阳市北塔区。委托诉讼代理人：肖祥忠，邵阳市双清区律函法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：湖南省泓光建筑工程有限公司，住所地邵东县金利华酒店二栋三楼。法定代表人：姜文正，该公司总经理。委托诉讼代理人：曾仲红，该公司法务部主任。被上诉人（原审被告）：罗跃明，男，1966年10月1日出生，住邵阳市双清区。委托诉讼代理人：周潮晖，湖南楚信律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司（以下简称富德人保邵阳支公司）因与被上诉人邓国田、湖南省泓光建筑工程有限公司（以下简称泓光公司）、罗跃明保险纠纷一案，不服湖南省邵阳市双清区人民法院（2019）湘0502民初1903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷，听取各方委托诉讼代理人的意见，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。富德人保邵阳支公司上诉请求：撤销湖南省邵阳市双清区人民法院（2019）湘0502民初1903号民事判决，发回重审或改判；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、原审医疗费认定事实不清。保险合同约定意外医疗费用应当扣除被保险人从社保、商业保险及侵权方获得的赔偿后再按比例支付，本案没有查清被保险人邓国田的医疗费支付情况及实际损失。2、本案的基础法律关系是基于侵权，原判没有考虑侵权人与被侵权人的过错并进行责任划分属于认定事实不清，适用法律错误。被上诉人邓国田和罗跃明均应承担相应责任。3、原判认为合同约定条款无效并按人身损害赔偿标准计算意外伤残费属于适用法律错误。4、原判将未经质证的保单扫描件直接作为证据使用和在邓国田诉求矛盾的情况下一审未向其释明法律关系，程序违法。邓国田辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。罗跃明辩称，本案属于保险纠纷，保险合同合法有效，但免责条款和减轻责任条款没有送达投保人，也未尽到特别提示说明义务，不发生法律效力。请求二审驳回上诉，维持原判。泓光公司辩称，本案与泓光公司无关。邓国田向一审法院起诉请求：1、判令富德人保邵阳支公司、泓光公司、罗跃明共同赔偿邓国田各项损失共计人民币253431.11元整，且富德人保邵阳支公司在个人保险分项赔偿限额内先予承担支付义务；2、判令富德人保邵阳支公司、泓光公司、罗跃明承担连带赔偿责任；3、诉讼费用由富德人保邵阳支公司、泓光公司、罗跃明承担。一审法院认定事实：2017年7月25日，罗跃明在富德人保邵阳支公司处，为其承建的邵阳市胡家垅黎敏、邓紫霖等128户联建户项目1#、2#栋投保了富德生命团体建筑装修工程意外伤害保险，保障内容如下:意外身故责任险每人保险金额为500000元，意外伤残责任险每人保险金额为500000元，意外医疗责任险每人50000元（免赔额100元，赔付比例80%），团体保险单中注明的保险期限为2017年7月25日至2018年7月24日。2018年8月29日，邓国田在邵阳市胡家垅黎敏、邓紫霖等128户联建户项目1#、2#栋工地施工，因工地升降电梯故障从五楼突然下坠受伤。邓国田受伤后在湖南省邵阳市第二人民医院住院治疗30天，医疗费26152元。2018年12月18日，邓国田的伤情经邵阳医专司法鉴定所评定为九级伤残，误工期150日，护理期60日，营养期60日，后续医疗费2000元。经罗跃明申请，一审法院在富德人保邵阳支公司系统内调取案涉团体建筑装修工程保险投保单电脑扫描件，投保单上未见泓光公司盖章，亦无罗跃明签名，保险合同的期限为2017年7月25日至2018年10月24日。邓国田于2012年12月3日生育儿子邓杰文。邓杰文的户籍地为邵阳市北塔区状元洲派出所槐树社区。一审法院认为，本案系保险合同纠纷。本案的争议焦点为:一、邓国田是否是案涉保险合同的被保险人，是否享有保险利益;二、案涉保险合同是否无效，是否已过保险期限;三、邓国田主张的各项损失的赔偿范围及标准。关于焦点一。富德人保邵阳支公司认为邓国田没有证据证明其在工地负伤的事实及有关的资料，也未提供保险合同特别约定中明确需提供的“政府建筑安全主管部门出具的事故证明文件等”。因案涉保险合同第二章第四条第一款约定：“凡年满16周岁至65周岁、能正常工作或者劳动，在建筑、装修工程施工现场从事管理和作业的施工企业的员工均可作为被保险人参加本保险”，该合同是以建筑施工总面积确定保险费，对被保险人不记名，罗跃明在庭审中承认邓国田系在案涉保单载明的施工地址受伤，邓国田亦提交了富德人保邵阳支公司的理赔资料交接清单，故邓国田作为被保险人可以获得保险赔偿金的权利。关于焦点二。罗跃明向富德人保邵阳支公司支付保费，投保富德生命团体建筑工程意外伤害保险，富德人保邵阳支公司未尽谨慎审查义务，向罗跃明出具以投保单位为泓光公司的团体保险单，系其自身过错而投保人主体错误并不影响富德人保邵阳支公司承担保险赔偿责任。经一审法院核实，案涉保险合同的期限为2017年7月25日至2018年10月24日，邓国田受伤时间在保险合同期限内，故对富德人保邵阳支公司提出案涉保险合同无效且已过保险期限的辩解理由不予支持。关于焦点三。罗跃明投保团体建筑工程意外伤害保险，是保障邓国田等被保险人在工程施工过程中遭受人身损害所造成的损失。富德人保邵阳支公司认为只应依据保险合同的约定赔偿医疗费和残疾赔偿金，且邓国田应该按照《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定伤残等级。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案案涉保险合同、投保单均无罗跃明的签名，富德人保邵阳支公司亦未提交其已向罗跃明对合同条款关于赔偿项目及残疾评定标准进行明确说明义务。邓国田的伤情被评定为九级伤残，所依据的评残标准为由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部为进一步规范人体损伤致残程序鉴定联合发布的《人体损伤致残程度分级》，具有权威性及普遍性，故对富德人保邵阳支公司的该项辩解理由不予支持。本案是基于侵权引发的保险赔偿，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款的规定，邓国田的损失为：1、医药费26152元，2、后续治疗费2000元，3、住院伙食补助费1500元，4、营养费1800元，5、误工费16387元，6、护理费10065元，7、残疾赔偿金174362元，8、交通费500元，共计232766元。富德人保邵阳支公司在意外医疗费用补偿责任险范围内应赔偿邓国田25082元［（26152元+2000元+1500元+1800元-100元）×80%］，在意外伤残责任险范围内赔偿邓国田201314元（16387元+10065元+174362元+500元），共计226396元。本案系保险纠纷，对邓国田要求泓光公司、罗跃明赔偿的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定，判决：一、富德生命人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿邓国田意外医疗费用补偿责任保险金、意外伤残责任保险金共计226，396元。二、驳回邓国田的其他诉讼请求。本院二审期间，富德人保邵阳支公司围绕上诉请求提交了一份《人身保险伤残评定标准及代码》，拟证明意外伤残保险金应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》所示伤残程度等级对应给付比例支付。邓国田质证认为，《人身保险伤残评定标准及代码》只是行业标准，对本案不具约束力。本院认为，富德人保邵阳支公司提交的《人身保险伤残评定标准及代码》，不是新证据，本院不予采信。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。二审争议焦点为：一、一审对意外医疗费保险金的认定是否正确；二、邓国田、罗跃明是否应当承担相应责任；三、意外伤残保险金的计算标准及范围；四、一审程序是否违法。关于焦点一。邓国田因工地电梯故障受伤后，在湖南省邵阳市第二人民医院住院治疗30天，花费医疗费26152元和经鉴定须后续治疗费、营养费等5300元，共计31452元，富德人保邵阳支公司二审时对该医疗费数额未提出异议，且未提供邓国田从社保、商业保险或泓光公司、罗跃明等处获得赔偿的相关证据，一审依照保险合同规定在扣减100元免赔额后、按80%的赔付比例计算得出意外医疗费保险金的赔偿额为25082元［（31452-100）×80%］正确。富德人保邵阳支公司提出“原审医疗费认定事实不清”的上诉意见，本院不予支持。关于焦点二。因本案系意外伤害保险合同纠纷，邓国田、罗跃明分别是被保险人、投保人，富德人保邵阳支公司是保险人，意外伤害发生后，保险人应按保险条款的约定向被保险人支付相应保险金，邓国田、罗跃明之间是否存在侵权法律关系不属于本案的审理范围，富德人保邵阳支公司提出“邓国田和罗跃明均应承担相应责任”的上诉意见，本院不予支持。关于焦点三。富德人保邵阳支公司认为一审未按保险合同约定的计算标准及范围计算邓国田的意外伤残保险金不当，但未提交投保人罗跃明签名的保险合同或投保单，更无证据证明其就保险合同的免责条款、减轻责任条款向罗跃明尽到了提示及明确告知义务，根据《中华人民共和国保险法》的规定，该免责、减责条款不发生法律效力。原判依照通常的人身伤残赔偿金的计付标准和方法计算邓国田的伤残保险金数额并未达到本案保险合同的最高赔付限额，对邓国田的意外伤残保险金的认定和处理并无不当。富德人保邵阳支公司提出“一审按人身损害赔偿标准计算意外伤残费属于适用法律错误”的上诉意见，本院不予支持。关于焦点四。一审法院依职权到上诉人富德人保邵阳支公司处调取的案涉团体建筑装修工程保险投保单，在其他当事人未提异议的情况下，可以作为认定本案事实的依据。此外，一审根据邓国田的诉请，以保险纠纷进行判决，并未超出邓国田的诉求范围，故不属于程序违法。富德人保邵阳支公司提出一审程序违法的上诉意见，本院亦不予支持。综上所述，富德人保邵阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2550元，由富德生命人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  曾昭远审 判 员  刘劲松审 判 员  周丽红二〇二〇年三月十二日代理书记员  李佳静附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……