江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终433号上诉人（原审原告）：深圳市龙吉顺实业发展有限公司高安分公司，住所地：江西省高安市和谐小区15栋3楼，统一社会信用代码：91360983MA37XBWK63。负责人：彭佳丽，该公司经理。委托诉讼代理人：陈浩，江西利元律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司高安支公司高安大道营销服务部，住所地：江西省高安市高安大道139号（汽运城6栋3号），统一社会信用代码：913609833433188033。负责人：敖峰，该公司经理。委托诉讼代理人：赵兵，江西建成律师事务所律师。上诉人深圳市龙吉顺实业发展有限公司高安分公司（以下简称龙吉顺公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司高安支公司高安大道营销服务部（以下简称人民财保公司）财产保险合同纠纷一案，不服江西省高安市人民法院（2019）赣0983民初7153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。龙吉顺公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，依法改判人民财保公司向龙吉顺公司支付保险理赔款137690.75元；2.一审、二审案件受理费由人民财保公司承担。事实和理由：一、根据人民财保公司的雇主责任保险条款第二十六条第二款约定，雇员残疾的，根据工伤与职业病致残等级的标准鉴定残疾程度。江西建成司法鉴定中心对雇员付江庆的鉴定意见是根据《人体损伤致残程度分级》标准作出，与本案没有关联性，不能作为定案依据。江西省劳动能力鉴定委员会是省级鉴定单位，其根据工伤与职业病致残等级的标准鉴定付江庆为八级伤残，故本案应根据八级伤残标准来计算理赔款，计算为12万元（60万元×20%）。即使要按照江西建成司法鉴定中心的鉴定意见，一审法院对人身伤亡责任理赔款也计算错误，应按一个九级伤残赔付金额90000元（60万元×15%）与两个十级伤残赔付金额各60000元（60万元×10%）相加，计算为21万元。二、一审法院医药费计算错误，不应扣减免赔率10%和免赔额100元。付江庆花费医药费73445.75元，扣减免赔率10%和免赔额100元后，人民财保公司应赔偿66001元，因超出了限额6万元，人民财保公司需赔偿6万元，即使按6万元赔偿限额扣减免赔率10%和免赔额100元，人民财保公司也应赔偿53900元。龙吉顺公司仅主张14690.75元，在赔偿限额内，不能再扣减。人民财保公司未作答辩。龙吉顺公司向一审法院起诉请求：1.判令人民财保公司在保险限额内赔偿龙吉顺公司160690.75元；2.本案诉讼费由人民财保公司承担。一审法院认定事实：2018年5月31日，龙吉顺公司在人民财保公司处投保了一份雇主责任保险（2015版），该保险的投保人数为45人，名单中包含有付庆江在内，龙吉顺公司为此支付了保险费42750元。该保险单约定：“每人人身伤亡责任60万元，每人医疗费责任限额6万元。每次事故每人医疗费用免赔率10%，每次事故每人医疗费用免赔额100元，门诊、急诊限额500元，误工费按每天50元，每次赔偿不超过60天，每年每人不超过180天，内含工作时间和工作岗位的中暑、突发疾病死亡，在受雇过程中（包含上下班途中），从事与本保险单载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病、受到伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿内予以赔付。伤残比例赔付限额：6级30%，7级25%，8级20%，9级15%，10级10%，伤残鉴定报告必须是市级以上的伤残鉴定中心提供为准。”2018年9月22日14时30分，谢国凡驾驶赣Ｃ×××××号货车行驶至高胡公路新中源陶瓷基地门前路段时，与龙吉顺公司的员工付庆江驾驶的赣Ｋ×××××号货车发生碰撞，事故造成两车受损，龙吉顺公司的员工付庆江受伤的交通事故。经交警部门认定，谢国凡负事故全部责任，付庆江无责任。事故发生后，付庆江住院治疗109天，龙吉顺公司为此垫付医药费73445.75元，其中的58755元医药费已从赣Ｃ×××××号承保单位中国平安财产保险股份有限公司得到了赔付。后经江西建成司法鉴定中心鉴定，付庆江的损失评定为一个九级伤残（与本次外伤存在关联，参与度评定为70%）、两个十级伤残（均与本次外伤存在直接关联，参与度评定为100%）。2019年8月21日，该院作出（2019）赣0983民初3500号民事判决，判决赣Ｃ×××××号承保单位中国平安财产保险股份有限公司赔付付庆江残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、护理费等损失240432.4元。另查明，付庆江的损伤经高安市人力资源和社会保障局认定为工伤，经宜春市劳动能力鉴定委员会和江西省劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。2019年11月28日，龙吉顺公司与付庆江签订了一份赔偿协议，该协议约定了如下内容：1、解除龙吉顺公司与付庆江的劳动关系，龙吉顺公司一次性赔偿付庆江146000元；2、付庆江在住院治疗期间的医疗费已由龙吉顺公司另行支付，付庆江必须配合龙吉顺公司就所有有关费用向保险公司理赔。签订协议后，龙吉顺公司于2019年11月29日向付庆江支付了赔偿款146000元。一审法院认为，雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据劳动合同和法律规定应承担的医药费用及经济赔偿责任，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。龙吉顺公司在人民财保公司处为其雇员付庆江投保了雇主责任险，人民财保公司向龙吉顺公司收取了保费并向龙吉顺公司出具了保险单，龙吉顺公司与人民财保公司之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。现龙吉顺公司雇员付庆江在为龙吉顺公司提供劳务过程中受伤，龙吉顺公司为此向付庆江支付了医疗费用14690.75元及其他损失146000元，人民财保公司便应当按照保险单上的约定向龙吉顺公司支付保险理赔款。虽然人民财保公司在庭审中提供了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》，但是人民财保公司并未提供证据证明该保险条款在龙吉顺公司投保时已向龙吉顺公司出示并向龙吉顺公司做了说明，故该院不予认可该保险条款的效力，因此该院对人民财保公司的辩称意见不予采纳。因龙吉顺公司、人民财保公司在保险单中约定了伤残鉴定报告必须是市级以上的伤残鉴定中心提供为准，并非是以劳动能力鉴定报告为准，故该院以江西建成司法鉴定中心鉴定作出的伤残鉴定结论作为本案的赔偿依据。综上，人民财保公司应当赔偿给龙吉顺公司的费用如下：1、医疗费：14690.75元×90%-100元=13321.68元；2、人身伤亡责任理赔款：600000元×（15%×外伤参与度70%+2%+2%）=87000元；3、误工费：50元×60天=3000元。以上共计103321.68元。为了保护当事人的合法权益，该院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、人民财保公司于判决生效之日起十日内向龙吉顺公司支付保险理赔款103321.68元；二、驳回龙吉顺公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3514元，由龙吉顺公司承担1148元，人民财保公司承担2366元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，龙吉顺公司与人民财保公司的保险合同合法有效，本案是龙吉顺公司与人民财保公司之间的保险合同纠纷，当事人的权利义务应根据保险合同的约定确定。人民财保公司的雇主责任保险条款第二十六条约定，“在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿……（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；……”该条款系对保险金计算标准和计算方式的约定，并非免除保险人责任的条款，龙吉顺公司主张按该条款的约定计算人民财保公司应支付的保险金金额，本院予以采纳。龙吉顺公司的员工付江庆经江西省劳动能力鉴定委员会鉴定根据职工工伤与职业病致残等级国家标准鉴定为八级伤残，双方当事人在保险单中特别约定八级伤残的赔付比例为20%，与格式条款所附伤残赔偿比例表不一致，应以双方的特别约定为准，故人民财保公司应在人身伤亡责任限额内向龙吉顺公司支付保险金120000元（600000元×20%），对龙吉顺公司的该项上诉主张，本院予以支持。龙吉顺公司为付江庆支付的医疗费中，已获得部分赔偿，其就未获赔偿的部分医疗费14690.75元主张权利，一审判决在该金额的基础上扣除免赔率和免赔额并无不当，对龙吉顺公司关于医疗费不应扣除免赔的上诉主张，本院不予支持。综上，人民财保公司应支付人身伤亡责任保险金120000元、医疗费用责任保险金13321.68元、误工费3000元，合计136321.68元。综上所述，龙吉顺公司的上诉部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省高安市人民法院（2019）赣0983民初7153号民事判决第二项；二、变更江西省高安市人民法院（2019）赣0983民初7153号民事判决第一项为：限被上诉人中国人民财产保险股份有限公司高安支公司高安大道营销服务部于本判决生效之日起10日内向上诉人深圳市龙吉顺实业发展有限公司高安分公司支付保险金136321.68元；三、驳回上诉人深圳市龙吉顺实业发展有限公司高安分公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3514元，二审案件受理费660元，合计4174元，由上诉人深圳市龙吉顺实业发展有限公司高安分公司负担633元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司高安支公司高安大道营销服务部负担3541元。本判决为终审判决。审 判 长 陈文建审 判 员 袁飞云审 判 员 杨耀星二〇二〇年三月二十五日法官助理徐斌代书记员 赖梦兰