四川省自贡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川03民终27号 上诉人（原审原告）：马大友，女，1954年10月18日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：杨九华，富顺县夕阳法律服务所基层法律工作者。 上诉人（原审原告）：陶庆军，男，1982年8月30日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：杨九华，富顺县夕阳法律服务所基层法律工作者。 上诉人（原审原告）：陶邦春，女，1985年3月22日出生，汉族，住四川省成都市新都区。 委托诉讼代理人：杨九华，富顺县夕阳法律服务所基层法律工作者。 被上诉人（原审被告）：富顺县人民医院，住所地四川省自贡市富顺县富世镇吉祥路490号。 法定代表人：何其志，院长。 委托诉讼代理人：梁波，四川漆大律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘刚，四川漆大律师事务所律师。 上诉人马大友、陶庆军、陶邦春因与被上诉人富顺县人民医院（以下简称富顺县医院）医疗服务合同纠纷一案，不服四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2854号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭，于2019年3月17日组织了庭前会议。经审阅卷宗材料，审查上诉人马大友、陶庆军、陶邦春的上诉状，依法听取了上诉人马大友、陶庆军、陶邦春和被上诉人富顺县医院的意见，经合议庭评议并作出决定，本案现已审理终结。 上诉人马大友、陶庆军、陶邦春上诉请求：1.请求撤销四川省富顺县人民法院（2019）川0322民初2854号民事判决；2.依法改判被上诉人承担40%即225868.80元（按2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元/年×17年=564672元的40%计算）;3.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：被上诉人对有严重心理疾病的病人陶家华未进行必要心理治疗，对其人身安全没有采取必要的安全防范措施。被上诉人负有医疗护理、安全防护失职责任，应当承担陶家华死亡损害相应的赔偿责任。陶家华生前系退役军人并参加了社保，系非农业人口，领取退休金长达三年有余，其赔偿标准应按城镇人口标准计算。一审判决被上诉人承担10%赔偿责任过低，应当承担40%的责任。 被上诉人富顺县人民医院答辩称，患者陶家华因自杀未遂被送往被上诉人医院抢救治疗，后从被上诉人住院楼顶楼坠亡。治疗期间，被上诉人对陶家华的医疗和护理均符合相应规范，没有任何违约行为，对陶家华的死亡不应当承担任何责任。上诉人在一审起诉时，按照农村标准主张陶家华的死亡赔偿金，上诉主张按照城镇标准计算，属于在二审中增加、变更诉讼请求，且陶家华不符合按城镇标准计算死亡赔偿金的情形。上诉人仅对陶家华的死亡赔偿金提出异议，对丧葬费和交通费由被上诉人承担10%无异议，说明上诉人认可一审判决10%的责任比例。 马大友、陶庆军、陶邦春向一审法院起诉请求：要求被告赔偿各项损失共计170672元。 一审法院经审理认定事实如下：2019年4月24日，陶家华因在家自杀受伤送往被告医院ICU抢救治疗。 2019年4月25日，被告医院保护性约束知情告知同意书载明：“患者陶家华意识不清，约束部位腕部”，原告陶庆军作为患者陶家华之子在该告知书上确认签字。庭审过程中，原告陶邦春自述，陶家华上肢一直捆绑约束，因拟定5月14日出院，5月13日才解除约束，能够自由活动。 2019年4月30日，被告医院日常病程记录载明：“今日患者病情有变化，昨日下午病人因气管导管阻塞行更换气管插管，今晨2：00病人因烦躁不安意外拔出气管插管，故重新行气管插管，行芬太尼镇痛和丙泊酚镇静治疗......。”当日，该院的意外拔管病例讨论记录载明：“总结如下，病人出现气管插管意外拔管，病人行右美托咪定镇静和保护性约束治疗。但病人出现意外拔管，考虑原因为1.未镇痛镇治疗，虽然病人此前表现较配合治疗，但病人为自刎病人，思想问题未解决，应镇痛为先，芬太尼应继续使用。主管医生对意外拔管重视程度不够。2.镇静药物使用问题.....应调整镇静药物使用。3.约束问题，病人约束后仍意外拔管，说明约束有一定问题，护士巡视病人有不到位。”后患者病情逐渐平稳，于5月6日转入该院8楼骨二科815普通病房65床。 2019年5月6日，入院病人风险评估表载明：“意识状态清楚，自主能力正常，患者及家属注意事项：需24小时家属陪伴，注意观察患者情绪变化。”2019年5月6日，陶家华转入骨二科的护理等级均为二级护理，护理记录单载明：“跌倒评分提示为低度危险，已采取相关护理措施。告知家属注意患者安全及心理变化，防止患者再次自杀，24小时留陪护两人的重要性及必要性，有异常情况及时与医护人员沟通。”5月7日、8日、11日的护理记录单载明：“患者情绪稳定......。”5月9日的护理记录单载明：“注意安全，24小时留陪伴......。”5月12日、13日的护理记录单载明：“患者情绪稳定，反复告知家属注意患者安全，24小时留陪护。”5月14日的护理记录单载明：“00：00交接班时患者安静休息，向其家属交待注意患者安全，24小时守护；2:00巡视病房时患者在病房安静休息；3:30巡视病房时患者在病房安静休息；4:10家属发现病人未在病房，立即打电话报告院值班及安保科，并报告值班医生余俊东；5:13安保科人员发现患者已坠亡，报告科主任及护士长。” 2019年5月8日，被告医院日常病程记录载明：“因患者有过激行为，家属希望心理干预治疗，现联系我院王小波老师了解是否需要心理干预治疗，王小波老师与患者家属沟通病情后，因患者家属无法提供患者近期情绪变化诱因及性格生活等细节能引发情绪改变诱因，怕盲目与患者对话刺激患者情绪变化，患者家属经商量后决定放弃该老师与患者见面及心理干预治疗。嘱患者家属密切观察患者病情变化，必要时请精神专科进一步心理治疗。” 2019年5月10日，被告医院日常病程记录载明：“患者术后第一天，现一般状况可，情绪较平稳......注意观察患者尚可情况，嘱患者需24小时家属陪伴，注意观察患者情绪变化。”5月12日的日常病程记录仍有“嘱患者需24小时家属陪伴，注意观察患者情绪变化”的内容。 2019年5月13日，被告医院日常病程记录载明：“今日查房，患者情绪稳定......患者伤口愈合可，患者及家属要求明日出院，予以办理明日出院。” 2019年5月14日4:56，被告医院日常病程记录载明：“患者家属于4:10发现病人不在病房，并告知值班护士。立即电话通知保卫科调取监控查看患者去向，同时报告总值班，电话报告科主任及护士长。”当日5:10由保卫科保安发现患者坠楼身亡，予以办理出院。 2019年5月14日,富顺县公安局作出现场勘验笔录，载明：“现场中心位于富顺县人民医院住院楼北侧入口通道处地面......自住院楼楼梯上到楼顶平台，可见平台四周安装有铝合金栏杆，栏杆距楼顶地面高1.6米，在住院楼北侧入口通道处地面垂直向上的住院大楼楼顶边缘的栏杆上见踩踏印痕，栏杆外平台上见一双摆放整齐的拖鞋。其余未见异常。”该局还出具了尸体检验情况说明，载明:“检验意见为陶家华符合高坠死亡。” 2019年5月20日，死亡病例讨论记录载明：“患者因自杀入院，入院后予以积极抢救，术后入ICU治疗，病情好转后请我科会诊后转我科治疗，转科前已与患者家属充分沟通病情。并强调住院期间观察患者情绪变化及24小时家属陪伴重要性。入科后医护双方均对该患者高度重视，治疗流程及护理流程均按照医院相关制度执行，住院期间已请心理老师进行心理干预，但心理老师与患者家属沟通病情后，因患者家属无法提供患者近期情绪变化诱因及性格生活等细节能引发情绪改变诱因，怕盲目与患者对话刺激患者情绪变化，患者家属经商量后决定放弃该老师与患者见面及心理干预治疗。整个治疗期间患者表现出情绪稳定。与医生护士正常交流，整个住院期间未表现出想再次自杀的情绪，对医生护士及家属造成患者情绪较好，不再自杀的假象，后期对该患者关注度有所松懈，患者当晚2个家属陪伴，但夜间家属关注度不够，我科护士严格按照二级护理巡视该患者，但患者在巡视间歇期自行离开病房坠楼身亡。住院期间医护均需加强对患者心理评估及关注，需及时请我院心理专科老师行心理治疗。医护双方需加强患者书面沟通，对该类患者加强巡视。” 另查明，原告马大友系死者陶家华之妻，原告陶庆军、陶邦春系死者陶家华的子女。 一审法院认为：三原告的近亲属陶家华因自杀受伤入住被告富顺县医院，被告已对原告进行了救治，双方已经形成合法有效的医疗服务合同关系，应受法律保护。 关于被告在提供医疗服务过程中是否存在不履行相应义务的违约行为问题。一审法院认为，鉴于陶家华系自杀受伤入院的特殊情形，应当考虑患者病情的风险程度、患者情绪不稳定变化的个体差异、被告的医疗护理程度、水平条件等因素综合认定。结合住院治疗全过程看，陶家华与普通病人有所不同，常有情绪不稳定，约束后仍意外拔管，被告的病程记录也载明了有再次自杀的可能，对已经识别有再次自杀可能的患者，被告应采取心理疏导，加强看护、巡视、管理等措施切实履行医疗服务合同。结合被告4月30日日常病程记录载明的“医生重视程度不够，护士巡视病人不到位”以及死亡病例讨论记录载明的“住院期间医护均需加强对患者心理评估及关注，需及时请我院心理专科老师行心理治疗。医护双方需加强，对该类患者加强巡视”，说明被告自知未能全面、尽职尽责地履行医疗服务合同的诊疗护理义务。关于家属是放弃心理治疗还是被告拒绝心理治疗，原被告双方均无直接证据证明，但在病程记录载明了“因患者有过激行为，家属希望心理干预治疗”，此与出庭证人证言也相吻合，能够确认患者家属确实提出了心理干预治疗的需求。在患者家属要求被告心理干预治疗时，在被告医院本身设有心理咨询门诊的医疗条件下，未联系专门的心理咨询门诊医生，明确告知心理咨询相关条件或与患者家属书面沟通，而只是联系了虽有心理咨询执业资格但并未对外挂门诊的医生与家属进行沟通，对是否应当进行心理治疗要求家属提供相应的资料，被告的病程记录也没有专门记载与心理干预治疗以及自杀风险评估相对应的干预措施或会诊记录，如此不能认定为被告完全尽到了诊疗义务。关于原告诉称的栏杆高度不够、楼顶通道房门未锁、楼顶椅子易于攀爬等问题，均不直接危及患者人身安全，被告医院作为常规性医疗机构，与收治精神异常等特殊病人需要进行封闭性管理的医疗机构设施有所区别，楼顶栏杆功能仅防止过失或者意外的伤害，陶家华自己主动选择翻越栏杆坠楼的损害后果，并不在被告安全防范的范围内，楼顶放置椅子也不必然引起坠楼的危险，故对原告认为被告未尽到安全防范义务的理由，一审法院不予采信。原告诉称的ICU是否有人看管、护士态度好不好等问题，从一般社会经验来判断也不会引起陶家华坠楼，保安是否到楼顶找人也不足以防范控制陶家华坠楼，若如此都要医院负责明显超过一般责任，故原告以此为由要求被告承担责任的理由不成立，一审法院也不予采信。 关于被告是否应当对陶家华的坠亡后果承担责任及比例的问题。根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（试行）的规定可知，医院护理的要点在于观察患者病情变化、测量生命体征，正确实施治疗措施等，而对患者如饮食、个人卫生需要、适当活动等生活上的护理则是由陪护家属完成。经查，医护人员已反复告知家属注意患者陶家华的安全，24小时留陪护两人，患者家属却未予高度重视，事发当晚对陶家华离开病房毫不知情，家属未尽到陪护职责。陶家华并无精神病史，属完全民事行为能力人，被告作为普通综合医院，不能限制具有完全民事行为能力的患者的自由活动，也不可能不间断地盯防患者，防止其自杀。 综上，原告虽无证据证明被告的诊疗护理行为与陶家华坠亡结果具有必然的因果关系，但由于被告未完全尽到诊疗护理义务确实增大了患者选择坠楼死亡的可能性，基于此酌情由被告对陶家华坠亡后果承担10%的赔偿责任为宜。 关于陶家华死亡的赔偿项目及金额确认如下：1.死亡赔偿金：原告主张13331元/年×17年=226627元，不违反法律规定，一审法院予以支持；2.丧葬费：64717元/年÷12个月×6个月=32358元；3.交通费酌情确认为200元，以上共计259185元。被告富顺县医院承担10%即25918元。原告主张的精神损害抚慰金，因本案系医疗服务合同纠纷，应适用合同法的违约损失赔偿，不适用侵权责任法，即不包括精神损害抚慰金的赔偿项目，故对原告的该项赔偿项目一审法院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、第一百一十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、限被告富顺县医院于本判决生效之日起十日内赔付原告马大友、陶庆军、陶邦春25918元；二、驳回原告马大友、陶庆军、陶邦春的其他诉讼请求。 本案二审审理期间，上诉人马大友、陶庆军、陶邦春围绕上诉请求依法提交证据：陶家华的身份证、社保卡、银行工资卡复印件各一份，拟证明陶家华系非农业人口，应当按照城镇标准计算死亡赔偿金。 被上诉人富顺县医院质证认为，对陶家华身份证的真实性、合法性、关联性均无异议；对社保卡的真实性、合法性无异议，但认为与本案无关联性；对银行卡的真实性无异议，但不能证明银行卡是否属于陶家华所有、也不能证明其性质是否属于工资卡，对银行卡的合法性、关联性均有异议。 本院对上诉人提交的证据认证如下：对陶家华身份证、社保卡的真实性、合法性、关联性均予以认可，但不能达到证明目的；对银行卡的真实性、合法性予以认可，但不能证明与本案具有关联性，不能达到证明目的。以上证据本院均不予采信。 本院查明的事实与一审认定的事实一致，依法予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：一、陶家华坠亡损害的民事赔偿责任承担比例；二、陶家华死亡赔偿金的计算标准。 关于陶家华坠亡损害的民事赔偿责任承担比例的问题。患者陶家华因自杀受伤在被上诉人富顺县医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系。被上诉人在患者住院期间，参照《综合医院分级护理指导原则（试行）》之规定，根据患者病情，对其实行二级护理。据死亡病例讨论记录载明，虽患者入院后被上诉人予以积极抢救，术后入ICU治疗，病情好转后转骨科治疗，但因考虑患者入院原因，故向其家属强调住院期间观察患者情绪变化及24小时家属陪伴重要性。事发当晚，即拟定第二天出院的情况下，包括被上诉人陶邦春在内的两名家属对于陪伴事宜未予高度重视，对患者离开病房毫不知情，故家属应对患者自杀死亡承担主要责任。据病程记录记载，在患者家属要求被上诉人心理干预治疗时，被上诉人仅联系了虽有心理咨询执业资格但并未对外挂门诊的医生与家属进行沟通，且无心理干预治疗以及自杀风险评估相对应的措施或会诊记录。虽然上诉人与被上诉人均认可对心理干预治疗未予收费，但被上诉人作为医疗机构，应当对病人的生理和心理健康出现不良症状时作合理引导。同时结合日常病程记录载明的“医生重视程度不够，护士巡视病人不到位”以及死亡病例讨论记录载明的“住院期间医护均需加强对患者心理评估及关注，需及时请我院心理专科老师行心理治疗。医护双方需加强，对该类患者加强巡视”，因此被上诉人未能全面、尽职尽责地履行医疗服务合同的诊疗护理义务。虽然被上诉人在履行医疗服务合同的过程中，存在上述情形，但并不是导致陶家华坠亡后果的主要和直接原因，一审酌情由被上诉人对患者坠亡后果承担10%的赔偿责任并无不当，本院依法予以维持。 关于陶家华死亡赔偿金的计算标准问题。上诉人马大友、陶庆军、陶邦春在起诉时以农村标准计算陶家华死亡赔偿金，上诉期间变更诉讼请求，主张按照城镇标准计算陶家华死亡赔偿金。依照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第三百四十二条：“当事人在第一审程序中实施的诉讼行为，在第二审程序中对该当事人仍具有拘束力。当事人推翻其在第一审程序中实施的诉讼行为时，人民法院应当责令其说明理由。理由不成立的，不予支持。”之规定，上诉人已经对陶家华死亡赔偿金的计算标准行使了处分权，上诉人虽在二审中主张变更计算标准，但在二审审理期间并未提出充分的理由予以说明，也未举示能够证明其上诉主张的相关证据。依照诚实信用原则，上诉人的该上诉主张不能成立，一审法院按照上诉人在一审中主张的金额认定陶家华的死亡赔偿金于法有据，本院依法予以维持。 综上所述，马大友、陶庆军、陶邦春的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第三百四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3713元，由上诉人马大友、陶庆军、陶邦春负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 谭爱华 审 判 员 黄 涛 审 判 员 罗 璇 二〇二〇年三月十八日 法官助理 陈章琴 书 记 员 唐 丽