广西壮族自治区来宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂13民终298号 上诉人（一审原告）：卢美荣，女，1962年8月22日出生，壮族，住广西来宾市兴宾区。 上诉人（一审原告）：卢美萍，女，1972年8月28日出生，壮族，住广西来宾市兴宾区。 上诉人（一审原告）：卢美新，女，1969年10月16日出生，壮族，住广东省廉江市。 上诉人（一审原告）：卢美和，女，1969年12月19日出生，壮族，住广西来宾市兴宾区。 上诉人（一审原告）：卢中平，女，1978年11月30日出生，壮族，住广西来宾市兴宾区。 上诉人（一审原告）：卢启路，男，1979年11月11日出生，壮族，住云南省砚山县。 上诉人（一审原告）：卢美华，女，1965年11月23日出生，壮族，住广西来宾市兴宾区。 七上诉人的共同委托诉讼代理人：陈文东，广西桂中律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：来宾市人民医院，住所地：来宾市盘古大道159号。 法定代表人：陈义夫，该院院长。 委托诉讼代理人：廖炯，该院感染科主任。 委托诉讼代理人：谭俊，广西天际律师事务所律师。 上诉人卢美荣、卢美萍、卢美新、卢美和、卢中平、卢启路、卢美华因与被上诉人来宾市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区来宾市兴宾区人民法院（2018）桂1302民初3584号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人卢美萍、卢美和、卢启路及其与上诉人卢美荣、卢美华、卢美新、卢中平的共同委托诉讼代理人陈文东，被上诉人来宾市人民医院的委托诉讼代理人廖炯、谭君到庭参加了询问。本案现已审理终结。 上诉人卢美荣、卢美萍、卢美新、卢美和、卢中平、卢启路、卢美华向本院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.一、二审受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人在诊治过程中存在严重过失，仅凭CT拍照就主观武断地诊断黄彩稠患××病，导致黄彩稠被误诊。二、被告为掩饰其严重过失，篡改或伪造了诊疗依据第2点“6年前曾患××，当时在贵港市人民医院抗痨治疗1年多，已治愈”，并隐瞒了重症护理记录单等病历资料。 被上诉人来宾市人民医院辩称，1.从病历资料来看，黄彩绸被诊断为××是有依据的，不存在误诊、误治，且上诉人对诊断结果为××没有异议；2.被上诉人不存在伪造、篡改、隐瞒部分病历资料的行为，一审已进行过质证；3.黄彩绸的死亡是在院方治疗行为终结、患方放弃治疗回家后发生的，系医疗护理监控之外，死亡原因不明确。 卢美荣、卢美萍、卢美新、卢美和、卢中平、卢启路、卢美华向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告赔偿各项损失合计约113,594元［死亡赔偿金56,625元（11,325元／年×5年）、丧葬费33,228元（5,538元×6个月）、护理费1541元（51,137元÷365天×11天）、伙食费1,900元（100元／天×19天）、精神损害抚慰金30,000元、交通费300元］；2.判令被告向原告返还原告母亲在被告治疗期间的所有费用67,363.36元；3.本案医疗过错鉴定费及诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年1月25日，黄彩绸因病被送至被告市医院治疗，入院记录记载：“现病史：患者自述6天前无明显诱因下开始出现气促，活动后明显，伴剑突下灼热不适，有乏力、剑突下隐痛、纳差，无畏寒、发热、盗汗、气促、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、夜间阵发性呼吸困难等症状，未做任何治疗，为明确诊疗今日到我院就诊……既往史：患者10多年前有“心脏病”长期服药，具体用药不详，去年7月份在云南砚山县人民医院诊断左侧胸腔积液住院治疗5天，当时未抗结核治疗……入院诊断：1．继发型××上／上涂初治；2．肺部感染；3．两侧胸腔积液4．窦性心律不足；5、偶发房性早搏。 2018年2月5日，《医患沟通记录表》记载：“患者姓名：黄彩绸，性别：女……医方告知内容（含病情、诊疗计划、医疗风险等）：患者诊断：1．急性左心衰……3．继发型××上／上未痰检初治；4．肺部感染……患者入院需监测血常规……气血分析等，必要时复查CT等，予抗感染、抗结核……等治疗，必要时予气管插管呼吸机辅助呼吸等，病情危重，随时有可能出现病情加重甚至是呼吸心跳停止抢救无效死亡可能……”原告卢美和在该记录表上签名。 2018年2月9日补充诊断：1．感染性休克；2．凝血功能障碍。”诊断依据：1、因“气促6天”入院；有乏力、剑突下隐痛、纳差。2.6年前曾患××，当时在贵港市人民医院抗痨治疗1年多，已治愈；鉴别诊断：肺癌，好发于老年患者……诊疗计划：1．完善相关检查：大小便常规、肝功、肾功……2．予四联抗痨（2HREZ／4HR）……等治疗；3请示上级医师指导治疗。 2018年2月12日20时37分抢救记录记载：“患者于今日18：55分始出现呼吸浅弱……意识丧失，立即报科室副主任覃雁副主任医师参加指导抢救……19时30分，患者恢复室性自主心率无呼吸，P62次／分。抢救成功……家属患者妻子对抢救过程无异议，并视病情严重要求出院，行尽告知义务后，按自动出院办理手续。”同日，原告卢启路在《自动出院或转院告知书》上签名，当晚十点患者家属带患者离开医院。原告陈述患者黄彩绸于2018年2月12日19时30分在医院去世，被告予以否认并表示黄彩绸系出院后死亡。现原告已将黄彩绸土葬，未进行尸检。黄彩绸住院18天，期间支出医疗费67,363.36元，其中个人支付32,881.93元，医保统筹支付34,481.43元，退款金额3,618.07元。 诉讼过程中，一审法院先后委托右江司法鉴定中心、广西公仆司法鉴定中心、桂林正华司法鉴定中心三家机构对黄彩绸的死因、诊疗过程有无过错行为及过错行为与患者死亡有无因果关系、过错参与度进行司法鉴定，上述三家机构分别以鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力；由于被鉴定人黄彩绸死亡后未进行尸体解剖，无法对医疗行为与黄彩绸死亡后果之间的因果关系进行全面客观的评价；患者离开医院后死亡仅从病历资料无法确认其死亡原因、患者未做尸体解剖和病理分析死亡原因无法确定其医院的过错及过错参与度无法鉴定为由，不予受理鉴定申请。 一审法院认为，本案主要的争议焦点为被告在医疗过程中对患者黄彩绸的死亡是否存在过错以及过错大小。根据我国《侵权责任法》的相关规定，医疗损害责任纠纷一般情况下适用过错责任归责原则，即患方应对医疗机构及其医务人员是否存在过错行为及过错行为与损害结果之间的因果关系承担举证责任。庭审过程中，原告主张被告对患者的诊断及医疗方案有误，且存在伪造、纂改、销毁或隐藏病历资料的行为，被告存在过错。对此，一审法院认为，医疗过程涉及医学专业知识，超出一般人的认知范畴，欲对诊疗活动中医疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间的因果关系以及过错行为参与度大小等进行判断，通常需进行医疗损害鉴定，鉴定机构的鉴定意见是人民法院认定医疗机构是否承担侵权责任的重要依据。在患者死亡的情况下，鉴定机构主要通过对患者进行尸检以及根据现有病历材料结合诊疗规范鉴定医疗机构是否存在过错。诉讼过程中，一审法院依当事人申请先后委托三家司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，但鉴定机构以“黄彩绸死亡后未进行尸体解剖，无法对医疗行为与黄彩绸死亡后果之间的因果关系进行全面客观的评价；患者离开医院后死亡仅从病历资料无法确认其死亡原因、患者未做尸体解剖和病理分析死亡原因无法确定其医院的过错及过错参与度无法鉴定”为由，均不予受理鉴定申请。根据鉴定机构的反馈可知，在患者黄彩绸死亡后未进行尸体解剖的情况下，单凭病历资料无法确认其死亡原因及医疗机构是否有过错，因此未能尸检是导致无法进行医疗损害鉴定的根本原因。三家鉴定机构均是具备专业技术条件及法定资质的单位，一审法院有理由相信它们是在全面、专业地审查包括病历资料在内的鉴定材料的基础上做出上述结论的。纵观被告的诊疗过程，涉案病历资料虽然存在笔误等瑕疵，但尚不足以达到可以推定被告存在过错的程度，而原告方在黄彩绸死亡后不忍心母亲身体再经历尸检而选择土葬，此举系人之常情，但却客观上使各方失去了确定患者死因的重要手段，尤其是原告中有三人具有从医经历，原告卢启路更是某医院的副主任医师，对上述问题应有更专业的认知，但其仍在《自动出院或转院告知书》等相关材料上签字确认并与其他原告一同作出相关决定，应承担相应由此带来的风险。原告的上述诉讼主张没有足够的事实和法律依据，一审法院不予采信。原告未对患者进行尸检进而导致无法确定被告是否存在过错，应承担举证不能的不利后果。原告的各项诉讼请求，证据不足，理由不充分，一审法院不予支持。遂判决驳回原告卢美荣、卢美华、卢美新、卢美和、卢美萍、卢中平、卢启路的全部诉讼请求。案件受理费3,919元，由卢美荣、卢美华、卢美新、卢美和、卢美萍、卢中平、卢启路承担。 本院二审期间，双方当事人均未向法庭提交新证据。 经审理查明，一审法院查明的法律事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：被上诉人来宾市人民医院的医疗行为是否存在过错。 首先，医院的初步诊断系对患者病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后作出，病史不是诊断的唯一、决定性依据。本案除上诉人提出异议的“6年前曾患××，当时在贵港市人民医院抗痨治疗1年多，已治愈”之外，被上诉人还对黄彩绸采取了查体、辅查等客观检查手段。案涉诊断明确且无证据证明存在错误，异议内容真实与否对案件事实不构成实质性的影响，也不能证明被上诉人对病历资料进行了伪造、篡改。其次，病历资料不完整不等于销毁或隐瞒。上诉人主张被上诉人存在隐瞒重症护理单的行为，但长期医嘱单和临时医嘱单均反映了2月12日当天被上诉人对黄彩绸采取的治疗措施。再而，病历资料的形式瑕疵不影响其真实性认定，不足以推定被上诉人存在过错。现黄彩绸的死亡时间、死亡原因均无从认定，经委托鉴定也无法认定上诉人的医疗行为存在过错及与黄彩绸的死亡结果之间存在因果关系，且无法鉴定并非病历资料原因所致。因此，对于上诉人的上诉请求，本院不予支持。 综上所述，上诉人卢美荣、卢美萍、卢美新、卢美和、卢中平、卢启路、卢美华的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,919元，由上诉人卢美荣、卢美萍、卢美新、卢美和、卢中平、卢启路、卢美华负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审 判 长 韦正德 审 判 员 张 敏 审 判 员 李德彬 二〇二〇年三月二十五日 法官助理 张馨予 书 记 员 覃 松 附：本判决引用相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。