江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2019)苏0281民初16197号原告：李学芝，男，1966年8月30日生，汉族，户籍地河南省邓州市。委托诉讼代理人：黄阳，江苏路泰律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司江苏分公司,住所地江苏省南京市中山东路218号4楼和5楼501、506、507。负责人：宋军，该公司总经理。委托诉讼代理人：阮永生、胡亚宁，江苏益邦律师事务所律师。原告李学芝诉被告平安养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平保江苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年12月26日公开开庭进行了审理。原告李学芝的委托诉讼代理人黄阳、被告平保江苏分公司委托诉讼代理人胡亚宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李学芝向本院提出诉讼请求：1、判令平保江苏分公司向李学芝支付保险金20000元及利息（自2018年8月26日起至实际给付之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算）；2、本案诉讼费由平保江苏分公司承担。事实及理由：2018年4月27日，江阴市鑫茂无纺布有限公司（以下简称鑫茂公司）为李学芝向平保江苏分公司投保了团体意外保险，约定保险期间一年，受益人为李学芝。2018年7月16日，李学芝因工负伤，2018年11月23日申请工伤认定，2019年7月15日无锡市劳动能力鉴定委员会作出致残程度为十级的鉴定结论。2019年8月26日，李学芝向平保江苏分公司申请理赔，但平保江苏分公司拒绝理赔，李学芝为维护自身合法权益，诉至法院，请求法院判如所请。被告平保江苏分公司辩称：一、对本案投保情况无异议，但李学芝依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》主张保险金不在保险责任范围内。本案保险合同约定伤残赔偿标准是《人身保险伤残评定标准》，而李学芝主张保险金的依据是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，违反了合同约定。李学芝主张的利息亦没有事实和法律依据。二、李学芝主张的保险金赔付比例不符合涉案保险合同约定，平保江苏分公司在特别约定中对保险金赔付比例进行了重新约定，十级伤残对应的保险金赔付比例应为1%。三、平保江苏分公司对保险责任条款、免责条款、赔付比例已尽到了提示说明义务，鑫茂公司也已在投保单上签字确认。本院经审理查明：一、本案投保情况2018年4月27日，投保人鑫茂公司与平保江苏分公司签订了《团体人身保险保险单》（以下简称保单），被保险人为包括李学芝在内的22人，保险期限自2018年4月18日零时起至2019年4月17日二十四时止，保费为7260元，投保人已按约定缴纳保费。保险项目为新尊享A款套餐，该套餐包含《平安附加残疾保障团体意外伤害保险》（2013版）（D款）（险种代码P1463），保险层级信息表载明P1463可调行标残疾保险金额200000元。保单、投保单及投保说明中的“特别约定”均以黑色加粗字体标明P1463和P1421险种的伤残责任承担《人身保险伤残评定标准》中1-10级保险责任，给付比例十级为1%。鑫茂公司在投保单、投保说明落款处的投保单位、投保人签章处盖章确认：他单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，对投保险种尤其是投保责任条款、免除保险人的责任条款、合同解释条款以及产品说明书（如有）、投保须知，特别约定等，他单位已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单、本告知申明书、投保人告知材料、被保险告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，他单位愿意承担由此带来的法律后果。《平安附加残疾保障团体意外伤害保险》（2013版）（D款）条款第四条保险责任约定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。上述内容中，“本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金”以黑色加粗字体突出标识，其余内容均为普通打印字体。《人身保险伤残评定标准》将人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应比例为10%，每级相差10%。二、本案事故情况李学芝为鑫茂公司员工，2018年7月16日，李学芝在工作中受伤，经江阴市长泾医院诊断为“左小指切割伤伴屈肌腱断裂、左环指皮肤挫裂”；2018年11月23日，鑫茂公司、李学芝向江阴市人力资源和社会保障局申请工伤认定，江阴市人力资源和社会保障局于2018年11月29日受理该申请；经无锡市劳动能力鉴定委员会根据国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定李学芝致残程度为十级。2019年8月26日，李学芝向平保江苏分公司申请理赔，平保江苏分公司于当日告知李学芝拒赔，李学芝遂诉至法院。以上事实，有团体意外保险合同、工伤认定申请表、工伤认定申请受理决定书、无锡市劳动能力鉴定结论通知书、投保单、投保说明及当事人陈述等证据予以证明。本院认为，鑫茂公司与平保江苏分公司签订的合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定享有权利、承担义务。李学芝作为鑫茂公司的员工，系涉案合同的被保险人，有权以自己的名义主**保江苏分公司按照保险合同约定赔付保险金。对于意外伤害残疾保险金的伤残评级标准，投保人与保险人有约定的从约定，没约定的按照法律规定处理。本案中，虽然涉案保险条款中明确约定了评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，但《人身保险伤残评定标准》与相关职能部门依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级评定的伤残等级并不完全对应，本案中李学芝的伤情在《人身保险伤残评定标准》中无法找到对应等级，说明该标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任，且平保江苏分公司仅对涉案保险条款的后半段内容以黑色加粗字体标识，对前半段内容尤其是《人身保险伤残评定标准》的名称未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未充分提供证据证明其在投保过程中与投保人就案涉保险合同的适用标准进行释明和详细磋商，综上，本案应适用法定标准。无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定李学芝致残程度为十级，故平保江苏分公司应按照十级伤残等级赔付李学芝意外伤残保险金。对平保江苏分公司提出的李学芝主张的保险金不在保险责任范围内的相关抗辩不予支持。平保江苏分公司在保单、投保单、投保说明上以“特别约定”的方式，对《人身保险伤残评定标准》中保险金赔付比例作出变更，平保江苏分公司已通过黑色加粗字体对特别约定的内容进行突出标识，鑫茂公司亦在投保单、投保说明上盖章确认其已收到上述投保险种条款且平保江苏分公司已对特别约定的内容尽到明确说明义务，综上，本院认定平保江苏分公司已就特别约定尽到了提示说明义务，该约定已发生法律效力，对双方均具有约束力。李学芝为十级伤残，根据特别约定，十级伤残保险金赔付比例为1%，因涉案险种保险金额为200000元，故本案平保江苏分公司应按赔付比例1%的标准向李学芝支付保险理赔款2000元（200000元*1%）。李学芝主**保江苏分公司向其支付2018年8月26日起至实际支付之日止的利息，无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条及第十七条之规定，判决如下：一、平安养老保险股份有限公司江苏分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付李学芝保险理赔款2000元；二、驳回李学芝其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取150元（李学芝已预交），由李学芝负担135元，由平安养老保险股份有限公司江苏分公司负担15元，于本判决发生法律效力之日起十日内向李学芝支付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  徐芝若二〇二〇年三月二十日书记员  卞菱燕附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。