广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终24419号上诉人（原审原告）：王某1，男，1984年1月10日出生，汉族，住广东省广州市天河区。上诉人（原审原告）：张某1，女，1985年3月23日出生，汉族，住广东省广州市天河区。委托诉讼代理人：王某2，男，1950年3月6日出生，汉族，住湖北省麻城市，系王某1的父亲。委托诉讼代理人：周自成，广东瑞辉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市越秀区人民中路318号。法定代表人：韦建瑞，职务院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：余贵周，广东凯立盛律师事务所实习律师。上诉人王某1、张某1因与被上诉人广州市妇女儿童医疗中心医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初9492号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王某1、张某1上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判广州市妇女儿童医疗中心赔偿王某1、张某1医疗费203406.37元（票据金额）、护理费147750元（985天×150人/天）、住院伙食补助费33400元（334天×100元/天）、交通费10020元（334天×30元/天）、营养费5000元、租房费用29604元、死亡赔偿金819502元（40975.1元×20）、丧葬费36426元、精神损害抚慰金100000元，以上合计1385108.37元；3.本案一、二审诉讼费（包括案件受理费、鉴定费等）由广州市妇女儿童医疗中心承担。事实与理由：一审判决查明事实存在部分错误，程序严重违规，遗漏事实，据以定案的司法鉴定意见书的鉴定过程存在瑕疵，鉴定意见及鉴定专家证言存在明显背离事实及相关医学诊疗规范的情形。一、一审法院法官孙玉波曾电话通知王某1、张某1的代理人经合议庭评议同意重新鉴定，但一审法院两次更换主审法官后径直判决属严重的程序违规。王某1、张某1在鉴定意见书作出后立即更换了委托代理人，代理人申请了专家出庭质证，并于2017年10月25日参与了庭审。当时的庭审法官为孙玉波，作出鉴定意见书的两位专家也到庭参与了质证。2017年11月1日上午9:43分孙玉波法官电话通知王某1、张某1的委托代理人周自成，告知经合议庭商议同意重新鉴定。要求代理人联系书记员进行重新摇珠，因代理人提出对两张病例先进行笔迹鉴定，主审法官未立即答复。2018年4月19日王某1、张某1收到一审法院定于2018年6月14日的开庭传票，经办法官变更为冯谦。一审法院称因孙玉波法官去北京学习，更换为冯谦法官，之后经办法官也没有提及重新鉴定的问题。一审法院两次更换法官，以致于在没有重新鉴定的情况下作出的判决严重程序违规。二、一审正式立案前，王某1、张某1的代理人已经申请了笔迹鉴定和调取相关病历资料，但是一审法院只安排了医方提供病历，并未组织相关病例的笔迹鉴定以及对医方未能提交全程的胎心监护图是否属于隐匿病历作出认定。本案争议焦点之一就是医方在张某1第二产程的处理上是否存在过错。王某1、张某1的代理人申请对张某1病历第11页和第17页委托司法文检鉴定，鉴定两页病历中：①2:30签名是否为陶丽妃本人签署；②4:30和6:30签名是否为钱雪雅本人签署；③9:05签名是否为郭蓝蓝本人签署。仅眼观就可以判断第17页的签字均为一人签署，第11页与第17页的签字明显不是同一字迹。王某1、张某1申请这一笔迹鉴定的意义在于判断医方是否在书写的时间点对张某1进行了检查，第二产程的判断均需要检查人员用手指去测量。王某1清楚地记得半夜实际只有护理人员，主治医生都离开了，张某1亦记得早上7点到8点间护理人员就说膜破了，有羊水和血流出，直到早上9点才有医生来诊断张某1进入了第二产程。由此有合理怀疑医方中途没有对张某1进行认真检查，而是在第二天交接班后就书写了张某1进入第二产程，张某1进入第二产程的时间要早于9:05。医学是一门循证科学，任何人也不能在没有医学检查数据的情况下去确认。经仔细翻看病历资料，发现缺少了2015年6月15日10:37-11:42的胎心监护图。王某1、张某1向一审法院申请调取相关病历资料，而医方当庭拿出的病历还是没有该时段的胎心监护图，这只有两种可能：一是医方停止了该时段的胎心监护；二是医方隐匿了这一时段的胎心监护。依据妇产科教材，王某3出生时有羊水1°浑浊，虽然不是胎儿窘迫的征象，但也要进行胎心监护。已有的胎心监护图也反映医方对张某1是进行的连续电子胎心监护，故据此判断是医方隐匿了该时段的胎心监护图。而该时段的胎心监护图是十分关键的病历资料，可以直接判断胎儿是否窘迫，是否需要立即行剖宫产。三、一审据以定案的鉴定意见书在鉴定过程中存在程序性违规，鉴定人出庭质证的证人证言没有依据客观病历资料，不讲医学规范，主观偏向性明显。2017年10月25日庭审中，鉴定人明确答复接受了医方提交的病历资料，并没有经过法庭的质证，故鉴定人这种私自接受材料的行为属于程序性违规。医方提交给鉴定人的病程记录不在封存病历之内，其中记载王某32015年6月22日全身水肿和6月24全身水肿基本消退与新生儿重症记录表记载的6月19日-22日全身稍水肿、6月23日-29日头部稍水肿、6月30日头部轻度水肿的记录是不一致的。水肿与输液量、脑出血是密切相关，鉴定人就此采纳病程记录记载的时间，并在鉴定意见书第13-14页作出“短期全身水肿消退”的认定，其在选择病历数据上带有明显的偏向性。对于鉴定人的证言，予以逐一驳斥：1.依据《麻醉药品临床应用指导原则》关于吗啡的使用已经注明禁忌症与注意事项。鉴定人出庭时确认是分娩后使用吗啡，但张某1十分肯定第二次麻醉是在会阴侧切时使用，王某3分娩后没有使用过吗啡。即使如鉴定人所说系分娩后使用吗啡，但医方的病历也没有记载具体使用时间，若按照病历上记载的时间去推测，病历上记载了2015年6月16日随访，当时PCA按动次数是“0—3”次，则这能够证明在6月16日处于哺乳期的张某1使用了吗啡。其次，鉴定人亦不能自主断定排除吗啡通过母乳进入王某3的可能。若如鉴定人所说哺乳期可以使用吗啡，但这与前述禁忌症不符，故吗啡的使用无疑很可能加重了王某3的病情。2.王某1、张某1提出病历资料中没有医方对王某3出生后立即进行抢救的记录，目的是要说明在王某3出生后，医方根本没有进行过气管插管抢救，而是直接简单处理后就放进了保温箱。关于抢救病历的书写，具体到本案并非鉴定人所称的补记，而是没有抢救记录。鉴定人所称的分娩记录实际上并没有记载医方对王某3进行过抢救操作，而且假设医方在王某3出生时进行了抢救，给予了气管插管等复苏操作，但按照Apgar评分的操作规范以及儿科教材的内容，也证明了王某3实际没有建立有效自主呼吸。上述均说明医方没有及时抢救，没有及时申请新生儿科医师到场，Apgar评分操作不规范，没有给王某3建立有效自主呼吸。3.关于输液量问题，首先需要明确：①静脉输液医嘱执行有专门的安全管理流程；②输液涉及医生开出医嘱、药房配药、护士执行。正常来说，护士没有处方权，要严格执行医嘱，如发现医嘱存在问题，也应向医生反馈，及时修正，但是本案并没有出现医生修改医嘱的记录。如果按鉴定人的说法，医嘱开出的输液量与护士记录的数据不一致，护士记录的输液量才是真实的输液量，从规范操作角度来讲就是护士存在失职，发现医生的医嘱存在问题，也没有向医生反馈。鉴定人称“只是病历14l页中2015年6月16日静脉合计数量208毫升明显是计算错误”，一个失职的护士连计算都存在错误，如何确保数据记录不会存在漏记等失误。对比2015年6月17日-24日的护士记录，每天有四次记录静脉输液量，可以合理推测2015年6月16日存在护士漏记了一次输液量。即使按照已经查明的2015年6月15日11.5小时输液量是130毫升，那么比照60-80毫升/公斤的标准，王某3当时体重是3.08公斤，对应为184.8-246.4毫升，24小时折算11.5小时的输液量应为88.55-118.06毫升，显然6月15日的输液量存在超标。而且鉴定人技巧性的计算输液量去偏袒医方，如果按前一天23:OO-当天23:00来统计王某3的输液量，2015年6月17日为90+27+55+77=249毫升，6月18日为99+22+68+84=273毫升，6月19日为108+36+41+63=248毫升，6月20日为78+18+60+78=234毫升，6月21日为108+34+48+84=274毫升，6月22日为102+24+60+78=264毫升，6月23日为108+24+60+78=270毫升，6月24日为108+26+49+68=251毫升，对应医方护士记录的王某3体重6月17日-20日未查，6月21日3.32公斤，6月22日3.33公斤，6月23日3.33公斤，6月24日3.3公斤，很显然6月21日、23日的输液量明显超标，进一步假设6月17日-19日按王某3体重3.08公斤的标准，输液均是超标的。4.鉴定人也认可了超量输液可能会引起血压增高，张某1、王某1提出该问题并非想证明血压升高会引起脑出血，而是想指出在王某3脑出血存在的状况下，依据儿科教材首先应保障王某3的血压正常，防止血压升高引起脑出血进一步加重。王某36月16日B超提示有颅内出血，医方输液超标如果引起血压升高，那么就会对脑出血的疾病起加重作用。鉴定意见书并没有分析医方在诊疗王某3脑出血这一疾病过程中是否符合诊疗规范，仅仅论述了缺血缺氧性脑病，鉴定人在法庭作证时故意问东答西，回避超量输液对脑出血的影响。5.关于输液速度，因为根据医方的记录，有几个时间段的输液量相对大，鉴定人称“但其在全静脉营养的情况下，每日的输液量可适当高于该标准”，这个解释亦是考虑王某3没有母乳喂养，但已经查明的是2015年6月17日就开始对王某3进行母乳喂养了，并能自主吸吮奶。鉴定人所解释的全静脉营养未以病历资料为依据，系为医方找借口。6.鉴定人称新生儿颅内出血非常常见是正确的，但并非“通常不会对胎儿造成影响”，依据儿科教材明确了病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。关于维生素K1的使用，医方在2015年6月15日对王某3使用，6月16日没有使用，6月17日又继续使用，明显没有按规范给药。依据儿科教材，新生儿脑出血发病机制就四个：早产、缺血缺氧、损伤性、其他。鉴定人一边认定王某3出血原因不是医方造成，但又未做出合理解释及分析造成原因，带有明显的偏向性。7.鉴定人称“并没有确诊新生儿脑病，但因为他有肺部感染”完全就是在歪曲诊疗常识，王某3转入新生儿科时已经拟诊了新生儿脑病，且之后也予确诊。鉴定人所称的王某3有肺部感染恰恰在2015年6月15日-16日是没有确诊和拟诊的，王某3的病程记录清楚的记载了“未排除肺部感染可能”，鉴定人给王某3诊断了一个肺部感染来解释13时左右偶有缺氧情况。鉴定人称“采取亚低温治疗的前提是会形成缺血缺氧性脑病，并非存在缺氧”也是在歪曲解释医学常识，依据儿科教材，缺氧是缺血缺氧性脑病的发病核心，当时情况是医方已经对王某3拟诊了缺血缺氧性脑病，那么理应按照相应规范进行诊疗，亚低温治疗疗效不是百分之百，但是可以降低伤残率和死亡率，越早疗效越好。如果医方处理及时，采取针对性的脑保护措施，完全有可能降低王某3的伤残率，也不至于形成脑瘫。王某3从出生后到进入亚低温保护箱期间血氧饱和溶度不正常的波动能够充分证明其是没有建立有效的呼吸循环功能的，王某1、张某1在一审中提交过一份类似因脑缺氧缺血导致脑性瘫痪患儿的鉴定，中华医学会的专家明确认定在患者长时间未建立有效的呼吸循环功能的情况下，医方没有采取针对性的脑保护措施就是属于医疗过失。依据儿科教材，新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续，鉴定意见认为王某3不存在宫内窘迫，一审判决书中也列明了五种病因：孕母因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿因素、分娩因素。各项检查已经可以排除孕母因素、胎盘因素、脐带因素，那么就只剩胎儿因素和分娩因素，一审不认定是分娩因素，那就只能是胎儿因素，胎儿因素中早产儿或巨大儿、先天畸形和宫内感染可以排除，如果说是呼吸道阻塞，那也就证明是在宫内发生的，即王某3存在宫内窘迫。故在新生儿窒息如何引起的问题上，一审判决的推理明显存在不足。四、王某1、张某1认为医方在张某1分娩过程中存在：①隐匿重要病历，以不完整的胎心监护图蒙混过关，营造王某3没有宫内窘迫的假象。②违规使用禁忌药物吗啡，王某3摄取后造成呼吸抑制，加重了王某3的病情。③未按诊疗规范对王某3进行Apgar评分（阿氏评分），没有及时为王某3建立有效的自主呼吸。④在已经拟诊缺血缺氧性脑病的前提下，没有及时按照规范采取亚低温治疗等脑保护措施。⑤超量输液，加重了王某3脑出血的病情。而且在2019年12月14日广州市协会组织的关于医疗鉴定的讲座上，专家提到两个观点：新生儿胎心监护第二产程是要全程监护的，亦举出了例子，本案缺乏相应时段的胎心监护，也没有相关图纸和医疗数据；其次，新生儿分娩后医院出现抢救措施，应该按照司法解释里面要求的存在知情同意、抢救记录等。广州市妇女儿童医疗中心答辩称：不同意王某1、张某1的上诉请求，同意一审判决。本案是已经过医疗损害的技术鉴定，在鉴定之前，双方对鉴定材料进行质证，且由法院依法委托进行的鉴定，鉴定机构受理之后，认为符合受理条件，也没有要求补充有关的材料，符合鉴定的要求；也依法举行听证会，在听证会上鉴定专家对本案涉及的专业性问题，亦向双方进行了询问；鉴定结论出具之后，王某1、张某1对鉴定意见也发表了质证意见，同时申请了鉴定人出庭，并对鉴定意见中的内容提出了起码六七个以上的问题，鉴定人在一审法院针对每个问题都进行详细的回答。在目前医疗损害鉴定中，鉴定机构是非常慎重的，做这方面的案子也是很扎实的。关于王某1、张某1在本案当中补充的两点上诉意见，与本案无关，只是学术的探讨。王某1、张某1向一审法院起诉请求：广州市妇女儿童医疗中心赔偿医疗费111938.5元、护理费130078元、住院伙食补助费14300元、交通费3000元、营养费5000元、租房费用9000元，合计273316.5元以及本案的诉讼费用。诉讼中，王某1、张某1变更诉讼请求为：广州市妇女儿童医疗中心赔偿医疗费203406.37元、护理费147750元（985天×150人/天）、住院伙食补助费33400元（334天×100元/天）、交通费10020元（334天×30元/天）、营养费5000元、租房费用29604元、死亡赔偿金819502元（40975.1元×20）、丧葬费36426元、精神损害抚慰金100000元，以上合计1385108.37元，以及本案诉讼费用（包括案件受理费、鉴定费等）。一审法院认定事实：张某1与王某1于2014年11月22日登记结婚。张某1于2015年1月6日（约孕16周）到广州市妇女儿童医疗中心医院进行首次产前检查，初查记录未见异常。之后其定期到该院进行产前检查，也曾到暨南大学第一附属医院胎儿医学科进行检查。至2015年6月14日，产前检查未见张某1有影响胎儿生长发育的异常情况；未见提示胎儿存有先天疾患的检查结果。2015年6月14日，张某1因停经39+1周、下腹阵痛伴见红半天到广州市妇女儿童医疗中心医院就诊并入院。6月15日2时20分临产，6时30分胎膜自破、羊水清，9时5分宫口开全，11时42分分娩出一活男婴（王某3），其Apgar评分：1分钟6分、3分钟7分、5分钟8分、10分钟9分；体重3080克。王某3经新生儿复苏后转至该院NICU（新生儿重症监护病房）救治。王某3于2015年6月15日至7月11日在广州市妇女儿童医疗中心医院住院治疗，入院诊断为“1.新生儿窒息2.新生儿缺血缺氧性脑病？”出院诊断为“1.新生儿缺血缺氧性脑病2．颅内出血3.心肌损害4.新生儿败血症（临床）5.卵圆孔未闭6.新生儿黄疸”。出院时除吸吮能力稍差外，其它一般情况良好。出院后，王某3曾到广东省妇幼保健院、广州市妇女儿童医疗中心、暨南大学第一附属医院、佛山市南海区妇幼保健院、三九脑科医院就医。2016年3月4日三九脑科医院诊断其为：脑性瘫痪。2018年2月24日，王某3猝死。在王某3死亡前，一审法院在涉案纠纷的诉前调解阶段根据王某1、张某1的申请，委托广东通济司法鉴定中心对王某3的损伤与广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为之间是否存在因果关系以及参与度进行医疗损害责任鉴定。该鉴定机构对王某3进行了检查，胎儿一般情况良好，整体功能较前有所改善，前囟已闭，额部颅骨轻度重叠，大致认人，抬头有力，头颈控制可，四肢主动活动增多，双手不会抓握，双拇内收，被动抓握欠佳，对外界反应；改善，追光追物可，有一定情感变化。该鉴定中心于2017年7月24日作出，其中针对张某1的生产过程分析如下：l、目前的产程标准及处理原则是，第一产程潜伏期：潜伏期延迟（初产妇>20h经产妇>14h）不作为剖宫产指征。第一产程活跃期：以宫口扩张6cm为活跃期标志，活跃期停滞的诊断标准当破膜且宫口扩张≥6cm后如官缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。第二产程：第二产程延长的诊断标准：(1)对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。(2)对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。张某1生产时接受了硬膜外阻滞镇痛，第一产程10小时5分，第二产程2小时37分；产程正常，没有因产程异常需剖宫产的指征。2、关于胎儿宫内窘迫：胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫的临产表现及诊断要点是：①产时心率异常：正常胎心基线为110-160bpm。缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到王某1、张某1对该鉴定结论有异议，主要认为：1.关于产程时间，王某1、张某1认为产妇第二产程超过2小时就是延长，有相关资料证实，只是新版教科书没有认可这一标准。鉴定意见适用产程的标准不当。因院方第二产程护理不当，导致第二产程过长，是导致王某3出现轻度窒息等一系列疾病的根源；2.鉴定意见回避镇痛记录的用药不一致。院方给初产妇不当使用镇痛剂，导致产妇肢体麻木，且护理不当，导致第二产程过长以及对婴儿脑部的损害；3.鉴定意见没有重视和分析产科转诊记录时间，其中有70分钟无救治记录。院方在发现颅内出血病情后没有及时救治，在“缺氧缺血上存疑”导致受害人病情恶化，且抢救时间描述失实；4.鉴定意见对用药不科学导致病情加重没有分析；5.鉴定意见对胎盘问题的指控本末倒置，未实事求是分析胎盘的状况；6.病程记录是主治医生为掩盖输液超标伪造，不应作为认定的依据；7.鉴定意见中关于吸吮力的表述失真。2015年6月19日19点50分以后吸吮力开始消失；8.鉴定意见没有根据其他医疗机构的病历材料分析王某3的体征。王某1、张某1认为王某3的病征是由于窒息造成，鉴定意见却未指出窒息的具体原因，本案中产程过长胎儿产道挤压和颅内出血导致新生儿窒息，而新生儿科输液超标，护理不当，导致王某3颅内出血和缺氧缺血病情恶化。广州市妇女儿童医疗中心对鉴定意见的真实性、合法性、关联性均无异议，认为双方对鉴定样材进行质证，鉴定机构是由广东省高级人民法院核准有资质的鉴定机构，在鉴定会上，医患双方也充分陈述了意见，鉴定客观、公正，符合法定程序，王某1、张某1所提的水肿问题在病历材料中有相应记载，胎盘检查在病历材料中也有检查单，鉴定意见中任何一个分析意见都有证据来源。经王某1、张某1申请，一审法院通知鉴定人潘某、王某出庭，鉴定人主要对王某1、张某1的异议进行了解释：1.针对孕妇不可以使用吗啡的意见，鉴定人称在婴儿出生后可以为孕妇使用吗啡进行术后镇痛，本案王某3出生后立即进入ICU，实际并未接受哺乳，且孕妇所使用的吗啡药性很快，可以排除吗啡会进入胎儿王某3体内。2.针对不存在抢救记录的问题，鉴定人称新生儿会诊记录和分娩记录已经可以再现抢救记录，反映抢救情况，有的医院有单独的抢救记录，有的没有。通常急诊时可以先口头告知之后再记录，情况紧急时可以补记抢救记录。3.针对输液量超标的问题，鉴定人称是根据重症监护记录来计算输液量，该记录上有分时段的输液量记录，且每天都有总结，是真实的输液量。而医嘱是根据需要开出用量，实际不一定全部输完，但重症监护记录中的执行记录能真实反映实际输液量情况。只是病历141页中2015年6月16日静脉合计数量“208毫升”明显是计算错误。4.针对输液超量是否引起血压增高和脑出血的问题，鉴定人称有超量输液可能会引起血压增高，但在单纯的高血压情况下不会造成脑出血，而是由于血管方面的基础疾病才会导致脑出血的发生。5.针对输液速度的异议，鉴定人称输液速度过快对任何人都有影响。根据儿科学教材，对有脑病的婴儿输液量不超过60-80毫升/公斤体重，按王某3的体重，每日输液量是246毫升，但其在全静脉营养的情况下，每日的输液量可适当高于该标准。而医嘱中的速度标准可以由医生根据胎儿实际情况进行适时调整，这种调整并不一定在医嘱中体现。6.针对王某3在6月15日有颅内出血的问题，鉴定人称生产后新生儿颅内出血非常常见，通常不会对胎儿造成影响。而本案医方在第一时间发现王某3出血，量很少，并使用了维生素K1进行处理，出血并不是他的主要病症。王某3脑出血不是脑伤，出血原因也不是医方造成的。7.针对采取亚低温治疗的问题，鉴定人称王某3出生后进行抢救，其缺氧情况得到改善，转入新生儿科室并没有确诊新生儿脑病，但因为他有肺部感染，在当日13时左右偶有缺氧情况，这并不会造成缺氧缺血性脑病。采取亚低温治疗的前提是会形成缺氧缺血性脑病，并非存在缺氧，且在发病6小时内进行亚低温治疗，其疗效也不是百分百。虽然缺氧可能会导致脑出血，但是在缺氧程度很严重的情况下才会。王某1、张某1因鉴定支付鉴定费18300元，鉴定人出庭费用3000元。一审法院认为，本案的争议焦点即广州市妇女儿童医疗中心是否在张某1分娩王某3的过程中存在过错。医疗行为本身具有特殊性和局限性，需要根据病人的实际指征进行分析、诊断和处理，因此确定其是否存在过错是基于标准的诊疗规范和合理的诊断水平来确定医疗行为是否达到要求，是否存在不当，是否因不当的医疗行为而导致不应由患者承担的损害后果或加重了患者已有的病情，而非以是否达到最佳的诊疗效果或高水平的诊疗能力，是否有效缓解患者自身病症为判断标准。本案中，首先，张某1所诉广州市妇女儿童医疗中心在产程判断、对孕妇使用吗啡镇痛导致王某3窒息、王某3缺氧状况的辨别以及采取的抢救措施等问题上存在过错，而上述问题是否存在均属于医疗专业领域判断，本案根据法定程序委托广东省高级人民法院所指定的具有医疗鉴定资质的鉴定机构广东通济司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，鉴定程序合法。其次，针对王某1、张某1所提出的异议，鉴定机构的鉴定人出庭一一做了解释和说明，根据鉴定意见和鉴定人的说明，1.在第二产程是否延长的判断问题上按专家共识标准判断为产程正常；2.在胎儿是否存在宫内窘迫的问题上按教科书标准判断广州市妇女儿童医疗中心的处理符合诊疗常规；3.在缺氧缺血性脑病的问题上认定吗啡并非造成该病症的直接原因，而新生儿窒息才是导致该脑病的直接原因；4.在王某3抢救的过程中采取的抗生素治疗以及针对新生儿缺氧缺血性脑病的治疗方法均并未加重王某3的病情；5.病历记录上的不准确以及与实际情况不符的记录并不影响对王某3的救治和预后处理。因此王某1、张某1所提出的异议均不能反映广州市妇女儿童医疗中心在医疗行为中存在过错。一审法院认为，从鉴定意见以及北京大学医学出版社的儿科学第2版对新生儿窒息内容来看，新生儿窒息系有孕母、胎盘、胎儿、分娩、脐带等产前、产时和产后的多重因素，并非分娩的单一因素，导致王某3窒息的原因并不明确，王某3在第一、二产程中亦无胎心的异常反映，因此医方按标准流程进行分娩并无不当；在胎儿娩出后医方针对胎儿的实际情况以及缺氧抽血脑病进行有针对性治疗，亦不能反映有明显加重胎儿病情的不当行为。综上，本案现有证据不足以证实医方在张某1在分娩王某3的前后，存在医疗过错或不足导致王某3产生新生儿缺氧缺血性脑病等病症或加重了相关病症。综上所述，王某1、张某1主张广州市妇女儿童医疗中心承担医疗损害赔偿责任，一审法院不予支持。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款的规定，判决：驳回王某1、张某1的诉讼请求。一审案件受理费17270元，鉴定费18300元，鉴定人出庭费用3000元，由王某1、张某1负担。二审期间，双方当事人均未提供新证据以佐证其主张。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二审当中，双方当事人争议的焦点是医方是否存在过错，参与度与应承担责任的比例问题。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。首先，关于是否应采信广东通济司法鉴定中心粤通司鉴中心[2016]医鉴字第016号《司法鉴定意见书》的问题。因医学目前仍是一门探索性经验性的有边界限制的学科，同时亦受到患者病情、个体体质等客观因素影响，医方给患者治疗达到最佳效果是目标，但不是医方承担医疗损害责任的判断标准。因法官在处理专门性问题不具备医学专业知识必须依赖专业机构提供专业意见。为了保障有关医疗责任事故的认定能够兼顾专业性和法律性的统一，法律规定医疗机构的归责认定的医学专门性问题需要由专业的第三方机构作出评价。本案中，广东通济司法鉴定中心及相关鉴定人员均具有医疗鉴定资质，鉴定的程序合法。特别是针对患方提出的七个方面的质疑意见，鉴定人员出庭一一回应，该解释和说明均反应出，患方所质疑的问题不影响医方对患儿的救治和预后处理，不足以证明医方在本医案当中存在医疗过错。因一审已经针对孕妇使用吗啡的问题、亚低温治疗问题、输液量超标问题、抢救记录问题等等由鉴定人员出庭作出说明和解释，一审判决书亦作出详细的表述，本院不再赘述。在二审阶段，张某1与王某1提出医方隐匿了病历，认为胎心监护图不完整，营造胎儿在宫内没有窘迫的假象。医方对此不予确认，认为其提供鉴定的材料已经按要求封存，作为鉴定材料是经过法定程序质证后交由鉴定机构处理的。且患方在上诉时提出的专家意见只是学术探讨，与本案无关。经查，本院认为广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见书不存在不能作为证据使用的违法情形，鉴定结论应予采信。上诉人张某1、王某1要求重新进行司法鉴定和对有关病历进行笔迹鉴定因缺乏基础事实和法律依据，一审法院不予采纳并无不当，二审当中其没有新的事实和理由，仍坚持要求重新鉴定，本院亦不予接纳。根据前述司法鉴定意见书的分析和认定，张某1的第一、第二产程正常，没有因产程异常需要剖宫产的指征，患儿的新生儿窒息及缺氧缺血性脑病与张某1的产程没有因果关系，认为患儿致病的直接原因系新生儿窒息，该病的发生与孕母、胎盘、脐带、胎儿、分娩等因素有关，而本案患儿王某3发生缺氧缺血性脑病的原因不十分明确，医方在医案中抢救及时，救治方法合理，治疗效果明显，王某3的损害后果与医方的医疗行为之间无因果关系，参与度为零。依据司法鉴定意见书的结论，一审驳回了上诉人张某1、王某1的诉讼请求并无不当，本院予以确认，上诉人张某1、王某1要求由医方承担全部损害责任的依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人张某1、王某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费17270元，由上诉人王某1、张某1负担。本判决为终审判决。审判长  徐俏伶审判员  沙向红审判员  黄咏梅二〇二〇年三月二十五日书记员  何嘉怡徐桂花