浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙06民终5142号 上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司，住所地吉林省吉林市吉丰东路388号。 法定代表人：郑国如，董事长。 委托诉讼代理人：于琦，男，系该公司职员。 委托诉讼代理人：邵博威，男，系该公司职员。 被上诉人（原审原告）：姚伟祥，男，1969年11月9日出生，汉族，住浙江省嵊州市。 委托诉讼代理人：张巧文，浙江计然律师事务所律师。 上诉人都邦财产保险股份有限公司因与被上诉人姚伟祥意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省嵊州市人民法院（2019）浙0683民初6161号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 都邦财产保险股份有限公司上诉请求：1.撤销一审浙江省嵊州市人民法院(2019)浙0683民初6161号民事判决书。2.附加团体意外伤害医疗保险金60000元判决不合理，工伤保险待遇取得赔偿部分及非医保部分应予以剔除，请求二审改判。事实与理由：一、上诉人没有提示说明义务。一审法院以上诉人对“免责条款”未向投保人履行提示和明确说明义务为由判决上诉人赔偿保险金，上诉人不予认可。保险法第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这种特别告知义务是法定义务，保险人不仅在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。上诉人认为：1.双方订立保险合同时，该业务属于我司合作的互联网平台保险代理公司进行出单，我司与该保险代理公司在保险代理合同第十二条第八项乙方在开展保险代理业务时，有义务将投保人、被保险人应该知道的保险条款的内容及其含义，尤其是保险条款的责任免除部分，如实详尽地告知投保人、被保险人；2.我司合作的互联网平台在进行出单时，在出单的界面，已上传我司对应的险种条款，就以上免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务的。3.被保险人姚伟祥并不属于原保单最初被保险人，而是于2017年7月11日投保单位批改申请书盖章授权下该保险代理公司向我司申请进行的保单人员替换，2017年7月12日保险责任生效。综上，我司认为既然批改申请书已经进行投保单位盖章，等同于已经默认我司条款；我司合作的互联网平台界面及保险代理合同就以上免责条款部分在双方订立保险合同时，已经尽到了向投保人履行了提示和明确说明义务的，该条款即对合同双方产生约束力。二、人身保险是否适用损失补偿性原则。一审法院认为医疗费用保险就其本质而言，属于人身保险范畴，而目前法律并无明文规定人身保险适用损失补偿性原则，而被告主张附加团体意外伤害医疗保险条款已有约定被上诉人的医药费如有其他途径取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限，被上诉人的医疗费赔付应依照条款的约定扣除其已从工伤保险待遇取得赔偿部分金额。我司根据条款及保险法损失补偿性原则禁止不当得利，我司仅承担补偿剩余部分，并以保险金额为限。 姚伟祥辩称，上诉人提供的免责条款不发生法律效力。首先，上诉人提供的关于免责条款的证据，没有任何被上诉人或投保人的签字，也不能证明是保险合同的附件，完全是一份由上诉人单方制作的材料，不可能会对被上诉人产生效力。其次，根据保险法第17条之规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。具体到本案，上诉人不能举证证明该免责条款对投保人进行了明确说明，故该条不产生效力。商业险按照法律规定应当是多保多得，法律规定商业险不适用损失补偿性原则。根据保险法第68条之规定，人身保险的被保险人因第三者的行为发生死亡的，伤残或者疾病等保险事故的保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。从这一点看，其实法律已经明确了商业保险不适用损失补偿性原则。综上，被上诉人产生的医疗费只要在附加团体意外伤害医疗保险的保额范围内，都应当予以赔偿。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳请依法予以维持。 姚伟祥于一审起诉时的诉讼请求：请求判令被告依团体意外伤害保险合同的规定赔付原告团体意外伤害保险金240000元，团体意外伤害医疗保险金60000元及团体意外伤害住院安心保险金18000元，以上合计318000元及逾期赔付的利息损失。 一审法院认定：原告系绍兴博凯电力工程有限公司的职工。2018年1月16日9时许，原告在绍兴博凯电力工程有限公司上班，安装空调外机时，不慎从梯子上摔下受伤。后原告被送至嵊州市人民医院住院治疗。原告共计分五次住院治疗，总共产生医疗费为124297.74元，其中2018年1月16日-2018年7月15日期间住院天数为144天，产生医疗费为113334.45元。原告经该医院诊断：1.腰1椎体爆裂性骨折伴不全瘫；2.脊髓圆锥损伤；3.右股骨粉碎性骨折。原告之伤经嵊州市人力资源和社会保障局认定为工伤。原告的工伤保险待遇已从嵊州市社会保险事业管理局报销领取。2018年9月15日，原告自行委托绍兴明鸿司法鉴定所作出绍明司鉴所［2018］临鉴字第F46号法医临床鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人姚伟祥2018年1月16日因故致腰椎体爆裂性骨折后遗留截瘫（双下肢肌力4级）的人身损伤情况，评定为7级伤残。另查明，绍兴博凯电力工程有限公司为原告等被保险人在被告处投保了团体意外伤害保险，保额为600000元／人，附加团体意外伤害医疗保险，保额为60000元／人，附加团体意外伤害住院安心保险，保额为18000元／人，保险期限为自2017年3月1日起至2018年2月28日止，本次意外伤害事故发生于以上保单约定的保险责任期限内。 一审法院认为，与原告存在劳动关系的用人单位绍兴博凯电力工程有限公司与被告订立的电子保单，意思表示真实，内容合法，依法成立并生效。原告在电子保单约定的保险责任期限内发生工伤事故受伤，原告作为保单约定载明的被保险人，应当享有向被告主张保险金赔付的请求权。被告关于原告没有提供相关的出险证明，其不能证明事故发生原因的辩解，仅有陈述，未能提供证据加以证明，对被告以上辩解，该院不予采信。该院认定原告此次受伤事故属于电子保单约定的意外伤害事故范畴。据此，根据双方诉辩意见，该院归纳本案争议焦点主要为在可确定原告已从工伤保险基金获赔部分医疗费的前提下，被告是否仅就除去工伤保险待遇已报销部分医疗费之外，并以保险金额为限对原告剩余部分医疗费在符合本市人民政府颁布的基本医疗保险报销目录规定范围内进行补差的问题。对以上争议焦点，该院评述如下：意外伤害保险属于人身保险，人身保险属定额保险合同，不同于财产保险补偿性合同，不适用财产保险的“损失补偿性原则”。而被告提供的附加团体意外伤害医疗保险条款中关于“若因意外伤害事故所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）或任何其他途经取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。”的约定，是保险公司拟定的免责条款，其性质属于格式条款，被告作为保险公司依据《保险法》的有关规定，有义务对该免责条款向投保人行使提示和明确说明义务，如怠于履行该义务，则该免责条款不产生效力。本案中，被告并未提供予以证明其已就以上免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务的证据，对此应承担举证不能的不利后果，即被告陈述的上述免责条款没有发生效力。再者涉案电子保单明确约定被保险人因遭遇意外伤害事故，在保险人指定或认可治疗，对被保险人事故发生之日起180日内所支出的必要且合理的，符合当地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人按100%比例给付保险金。综上，该院认为，原告已从工伤保险待遇已获赔部分医疗费仍可纳入保险合同约定的意外伤害医疗保险之赔付范围。由于原告提供票据反映2018年1月16日受伤之日-2018年7月15日满180天的期间内，住院治疗部分医疗费，即使按照基本医疗保险报销目录进行核审应剔除部分非医保费用，其属于医疗保险范围内的费用也已远远超过涉案电子保单载明附加团体意外伤害医疗保险的限额60000元，故可由被告按照保险限额全额予以赔付。对原告主张的团体意外伤害保险金部分，原告系按照保险公司业界一致认同的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的计算标准，结合自身的残疾等级，得出的意外伤害保险金数额，被告对其计算的数额没有异议，对此该院予以认可，即原告要求被告赔付意外伤害保险金240000元的诉讼请求，理据充分，该院予以支持。对原告主张的团体意外伤害住院安心保险金部分，电子保单约定：关于被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内，因该事故在保险人指定或认可的医院治疗的，保险人按照保险人的实际住院天数乘以约定的日住院津贴给付意外住院津贴保险金，全年累计不超过180天。经查原告受伤之日即2018年1月16日起至2018年7月15日止的期间，住院天数为144天，按日住院津贴100元计算，核定原告的意外住院津贴保险金为14400元。对原告主张意外伤害住院安心保险金过高部分请求，该院不予支持。对原告主张逾期赔付的利息损失请求，该院认为，之所以被告在起诉之前未赔付原告保险金，是由于双方对保险合同条款的理解不一所致，不存在被告违约欠付的情形，故对原告该项请求，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决一、都邦财产保险股份有限公司赔偿姚伟祥团体意外伤害保险金240000元、团体意外伤害医疗保险金60000元、团体意外伤害住院安心保险金14400元，合计314400元。二、驳回姚伟祥的其余诉讼请求。上述款项限都邦财产保险股份有限公司于本判决发生法律效力后二十日付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6070元，减半收取3035元，由姚伟祥负担35元，都邦财产保险股份有限公司负担3000元，款限本判决发生法律效力后十日内向该院缴纳。 二审中，上诉人向本院提交了关于涉案保险合同的保费缴纳记录及变更材料共十页，均系打印件或复印件，以证明上诉人的委托代理公司已尽到了告知义务，且被上诉人并非该团体意外险的原始被保险人，对被上诉人应适用补偿性原则。被上诉人质证认为上述证据无法证明上诉人已尽到了明确告知义务，无法达到其证明目的。本院认为上述证据并不能达到上诉人的最终证明目的。 经审理，本院对一审法院查明的基本事实予以确认。 本院认为，本案二审的主要争议焦点为上诉人有无免责的告知义务及一审判决是否正确等问题。根据保险法第十七条之规定，保险人负有对免除其责任的条款在签订合同时作出特别说明的义务。上诉人称涉案保险合同由其委托代理公司进行出单，并与之约定由代理公司对免责条款进行告知。上述约定系上诉人与其委托代理公司之间的内部约定，上诉人以此作为其不需承担告知义务的抗辩理由，依据不足。另，意外伤害保险与被上诉人所享受的工伤保险，系两个不同险种。在上诉人未提供充分证据证明其已尽了明确提示、说明义务的情况下，该免责条款不产生效力。涉案保险属于商业保险，应根据双方之间的合同予以履行。在前述免责条款被认定为不产生效力的情况下，一审法院判令上诉人按约支付保险理赔金，并无不当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求不予支持；一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 梅 云 审判员 王 瑜 审判员 张百元 二〇二〇年三月十二日 书记员 叶 婷