文书内容重庆市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2019)渝03民终1959号上诉人（原审被告）：幸福人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路50号平街第五层，统一社会信用代码91500000681478287K。法定代表人：李虹，系该公司总经理。委托诉讼代理人：毛矛，男，1982年3月2日出生，汉族，系该公司职工，住重庆市南岸区。委托诉讼代理人：刘星宇，上海锦天城（重庆）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：符某，女，1976年11月20日出生，汉族，农民，住重庆市涪陵区。委托诉讼代理人：秦学彬，重庆山语律师事务所律师。上诉人幸福人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称幸福人寿重庆分公司）因与被上诉人符某人身保险合同纠纷一案，不服重庆市涪陵区人民法院(2019)渝0102民初7180号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人幸福人寿重庆分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决对案涉保险合同对于重大疾病保险金责任的条款理解错误，混淆了“发病”和“确诊”的概念，符某在保险合同生效日起180日内发病的情况下，认定上诉人应承担重大疾病保险金的给付责任，存在明显的事实认定和法律适用错误。案涉保险合同保险条款2.3条第（1）款明确约定：“若被保险人因意外伤害或于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后首次发病，被医院的专科医生确诊首次患一项或多项本条款附录所定义的重大疾病，我们按本主险合同的基本保险金给付重大疾病保险金，本主险合同效力终止。”同时保险条款中对于“发病”明确解释为“指被保险人出现本主险合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本主险合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。”一审有证据证明符某系在保险合同生效日180日内发病，仅依据确诊系在180日后认定上诉人应支付保险金，混淆“发病”和“确诊”的概念，不符合双方保险合同的约定。二、结合双方一审庭审中举示的证据和符某本人的陈述，足以认定符某在保险合同生效日起180日内首次发病的事实。依据符某在一审庭审中的陈述，宁波市妇女儿童医院病历上记载的“阴道出血10天”是其本人在2019年1月18日亲口向医生说的，故其首次阴道出血在2019年1月9日，该症状显然已出现“异常身体状况”或已经显现“足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，根据保险合同约定，应认定出现前述症状时已发病。案涉保险合同2018年7月17日生效，至2019年1月12日合同生效满180日，2019年1月9日处于180日内。符某于保险合同生效日起180日内首次发病，上诉人不应承担重大疾病保险金给付责任。三、一审在上诉人退还符某案涉保险费4152元情况下判令上诉人给付全部保险金15万元，存在事实认定错误和法律适用错误。上诉人于2019年4月15日告知符某其申请的理赔结果为“被告不承担重大疾病保险金的给付责任，退还原告已缴纳的保险费，案涉保险合同效力终止”，并于2019年4月16日将保险费退还。符某未在法定异议期限（三个月内）提出异议，案涉保险合同已经解除，上诉人不应承担保险金给付责任。在上诉人退还符某案涉保险费4152元情况下判令上诉人给付全部保险金15万元，存在事实认定错误和法律适用错误。即使二审法院仍认定上诉人应承担保险金给付责任，应将该4152元从给付金额中予以扣除。被上诉人辩称，第一，保险合同第2.3条约定，在180日内“确诊”，因相关疾病“就诊”为免责条件，被上诉人在180日后“就诊”、“确诊”，上诉人应当承担支付保险金的责任。第二，上诉人称4152元未认定是主观想象。一审中被上诉人出示打款记录，证明上诉人赔偿了部分医疗费用，上诉人认可证据三性，现在二审称其中4152元是退还的保险费，其在一审中未提出，也未举示相关证据，其上诉理由不能成立。第三，上诉人提供的合同是格式合同，根据合同法及保险法相关规定，应作有利于对方的解释。符某向一审法院起诉请求：判决幸福人寿重庆分公司按照保险合同约定向符某支付重大疾病保险赔偿金150000元。一审法院认定事实：2018年7月16日，符某、幸福人寿重庆分公司签订《幸福人生终身重大疾病保险》《幸福安康保医疗保险》两份合同，同日符某共计支付保费4650元。重疾险保险金额150000元，保险合同于次日生效。《幸福人生终身重大疾病保险》合同第2.3条第（1）重大疾病保险金载明：“若被保险人因意外伤害或于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后首次发病，被医院的专科医生确诊首次患一项或多项本条款附录所定义的重大疾病，我们按本主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主险合同效力终止”“若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日内（含180日），发生下列情形之一的：①确诊患本条款附录所定义的重大疾病，②因与重大疾病相关的疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还本主险合同已交保险费，本主险合同效力终止”2019年1月18日，符某至宁波市妇女儿童医院就诊，诊断报告载明符某阴道出血10天、可疑宫颈浸润癌。同月21日，符某被该院确诊为（宫颈、活检）鳞状细胞癌。后符某转至西南医院进行治疗，1月30日，西南医院诊断为宫颈鳞状细胞癌IIB期第一次化疗。幸福人寿重庆分公司对符某“幸福安康保医疗保险”进行了部分赔付，拒绝对“幸福人身终身重大疾病保险”履行赔偿义务。一审法院认为，符某、幸福人寿重庆分公司之间的保险合同关系依法成立，合法有效，应受法律保护。双方均应依约履行各自义务。现符某以其在保险合同生效日起180日后患所保重大疾病为由，请求幸福人寿重庆分公司履行赔偿义务，而幸福人寿重庆分公司认为符某的首次发病是在保险合同生效日起180日内，故不应承担保险赔偿责任。本院认为，保险合同的生效日是2018年7月17日，符某首次就诊是2019年1月18日，被确诊患鳞状细胞癌是同年1月21日，也就是说符某被确诊患鳞状细胞癌是在保险合同生效日起180日后，按照保险合同约定，幸福人寿重庆分公司应赔付保险金。且幸福人寿重庆分公司并未提供符某在保险合同生效日起180日内被确诊为鳞状细胞癌的证据。幸福人寿重庆分公司以符某在医院就诊时的自述来反推确诊符某患病时间是有悖常理和不合法的。另外，当事人对格式合同的条款理解适用发生争议时，应以公众普通认识为衡量标准，按照公众的通常理解，“发病”属于医学上的专业术语。人体是否发病必须通过医疗机构的专业医生诊断才能确定。故，对幸福人寿重庆分公司拒绝赔偿保险金的抗辩主张，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决：幸福人寿保险股份有限公司重庆分公司于判决生效后十日内支付符某重大疾病保险赔偿金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3300元，减半收取1650元，由幸福人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。本院二审期间，上诉人举示了3份理赔通知书，拟证明其在2019年4月15日作出的理赔通知书中，支付了终身重疾险保险费以及医疗保险金共计27860.75元给被上诉人，其中4152元系案涉保险合同的保险费，该项费用应当在保险金额中予以扣除。被上诉人质证认为，前述证据系上诉人单方制作，不能算作证据，且该4152元并未从理赔通知书明细上显示出来，也没有相应银行转账凭证，该笔费用应当是上诉人给付的医疗保险的赔付金额，而非退还的保险费。本院审核认为，该证据系上诉人单方制作，且无相应银行流水以及向被上诉人送达的相关证据予以佐证，故无法达到其证明目的。本院查明的其他事实与一审查明的事实相同，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：一、上诉人应否支付被上诉人重大疾病保险赔偿金；二、上诉人退还被上诉人的4152元保险费应否在重大疾病保险金中予以扣除。关于上诉人应否支付被上诉人重大疾病保险赔偿金的问题。上诉人主张符某在180天等待期内发病，其不应承担重大疾病保险金给付责任。首先，经查，案涉《幸福人生终身重大疾病保险》合同第2.3条第（1）条载明：“若被保险人于本主险合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日内（含第180日内），发生下列情形之一的：①确诊患本条款附录所定义的重大疾病，②因与重大疾病相关的疾病就诊，我们不承担保险责任，无息返还本主险合同已交保险费，本主险合同效力中止。”案涉保险合同于2018年7月17日生效，至2019年1月12日合同生效满180日。符某于2019年1月18日首次就诊，于2019年1月21日被确诊为（宫颈、活检）鳞状细胞癌，即符某于保险合同生效180日后被确诊患鳞状细胞癌，并非在保险合同约定的合同生效180日内确诊，不在保险合同约定的上诉人免责情形之列。其次，上诉人称一审法院混淆“发病”和“确诊”的概念，符某在保险合同生效日起180日内发病其不应承担保险责任，而上诉人并未在前述条款的两种免责情形中使用“发病”字样。上诉人推测被上诉人发病的时间系依据被上诉人向医生的陈述“阴道出血10天”，被上诉人作为普通人，向医生的陈述较为模糊，无法据此判定此时被上诉人阴道出血系鳞状细胞癌发病导致，且上诉人也未举示证据证明患鳞状细胞癌会导致阴道出血症状。最后，上诉人与被上诉人因保险合同条款产生争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，上诉人提供的保险合同系格式条款，按照通常理解，不在免责条款之列的，保险人就应当承担支付保险金的责任，即使对条款的理解产生争议，也应当作出有利于被保险人的解释。因此，一审认定符某确诊为重大疾病的时间为2019年1月21日，已超180天等待期，不属于保险人免责情形，并无不当。上诉人上诉理由依据不足，本院不予支持。关于上诉人退还被上诉人的4152元保险费应否在重大疾病保险金中予以扣除的问题。经查，上诉人并未在一审庭审中提出扣除保险费的问题，仅在庭审结束后提交补充答辩意见，此时一审已作出判决，故一审未对该项抗辩理由进行审理。现被上诉人不同意在二审中一并处理，故本院不予处理，上诉人可另案起诉。综上所述，上诉人幸福人寿保险股份有限公司重庆分公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人幸福人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 余云中审 判 员 陈胜泉审 判 员 李 勇二〇二〇年三月九日（院印）法官助理 沈道萍书 记 员 文 杰