四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终1625号 上诉人（原审原告）：张某1，女，2012年9月23日出生，汉族，住四川省彭州市。 法定代理人：张某2，男，1974年3月10日出生，汉族，住四川省彭州市，系上诉人张某1之父。 法定代理人：付某，女，1981年10月13日出生，汉族，住四川省彭州市，系上诉人张某1之母。 委托诉讼代理人：陈高，北京炜衡（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗烨希，北京炜衡（成都）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：彭州市人民医院，住所地：彭州市天彭镇金彭西路178号、彭州市致和镇南三环路二段255号。 法定代表人：王有良，系该院院长。 委托诉讼代理人：揭志霞，四川运逵（彭州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓阳霖，四川运逵（彭州）律师事务所律师。 上诉人张某1因与上诉人彭州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服四川省彭州市人民法院（2018）川0182民初168号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年1月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 张某1上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判彭州市人民医院按照全责承担赔偿责任，即改判彭州市人民医院承担：1.成都市妇女儿童中心医院住院医疗费＋华西医院门诊医疗费：28922.72元；2.护理费：131544元；3.交通费：11283元；4.住院伙食补助费：36540元；5.营养费：36540元；6.残疾赔偿金：四级伤残33216×20×70%＝465024元；7.精神损害赔偿金：50000元，共计759853.72元。二、本案一、二审诉讼费用由彭州市人民医院承担。事实和理由：1.彭州市人民医院存在隐匿胎监图纸等病历的情形，且待产记录、分娩记录、产程记录等病历资料记录存在内容不完整、不全面，导致司法鉴定缺乏充足、全面的鉴定检材而致使鉴定结论不客观、不真实，不应被采纳，应根据侵权责任法第五十八条推定彭州市人民医院承担全责；2.一审鉴定的八级伤残明显与张某1的脑性瘫痪、智力障碍、癫痫的严重程度不符，鉴定人仅根据一次智力测验结果作出鉴定结论，且未考虑张某1的肢体功能障碍，张某1应按照四级伤残计算残疾赔偿金；3.张某1在成都市妇女儿童中心医院和四川省八一康复中心产生的所有医疗费均应由彭州市人民医院承担，不应在赔偿金中予以抵扣；4.本案精神损害抚慰金明显过低，赔偿总额中漏计了鉴定产生的交通费及住宿费，而又在最终赔偿金中直接减除该费用。综上，请求法院支持张某1的上诉请求。 彭州市人民医院辩称，1.张某1诉称彭州市人民医院存在隐匿胎监图纸的情形没有事实依据，西北政法大学司法鉴定中心对于病历齐全的结论客观、真实且鉴定结论从有利于张某1的角度进行了倾斜；2.鉴定人和鉴定机构具有合法的资质，鉴定程序合法，鉴定过程和方法符合相关专业的规范要求，张某1主张四级伤残依据不足；3.成都市妇女儿童中心医院和四川省八一康复中心产生的医疗费是本次医疗纠纷实际产生的损失，一审法院把彭州市人民医院垫付的医疗费在赔偿金中予以扣除并无不妥；4.一审法院确定的精神损害抚慰金事实清楚，有法可依，鉴定产生的交通费和住宿费均是由彭州市人民医院垫付，应在赔偿金中扣除。 彭州市人民医院上诉请求：一、依法撤销一审判决，依法改判驳回张某1的诉讼请求或发回重审；二、一、二审诉讼费由张某1承担。事实和理由：1.一审法院认为彭州市人民医院未准确诊断张某1为巨大儿未及时采取合理的分娩方式，并据此增加彭州市人民医院未尽到谨慎诊疗注意义务的不利责任，其依据不客观、理由不充分；2.一审法院已组织双方对医疗过错进行鉴定，因此应当以医疗过错的司法鉴定报告作为确定本次侵权纠纷的过错比例；3.由西北政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定报告确认彭州市人民医院承担本次医疗损害纠纷的过错比例在30－50％，且通过组织鉴定人出庭作证可知，前述确定的过错比例，鉴定机构已经为患方进行了有利倾斜，一审法院在司法鉴定报告已经合法做出的结果中自行提高过错比例至70％，系认定事实错误且适用法律不当。综上，请求二审法院依法做出公正裁决。 张某1辩称，1.医方对胎儿的体重存在误诊是事实，产妇付某产前检查并无高危因素，也无不遵医嘱的过错，并非是产妇自身原因导致张某1发生脑瘫，该责任不能归责于产妇和张某1；2.在顺产过程中，产妇因巨大儿生不下来，提出剖宫产，但医方并不同意，继续顺产导致胎儿宫内窘迫，新生儿中度窒息；3.鉴定意见没有对医方未诊断胎儿为巨大儿从而导致生产方式选择不当致使新生儿窒息进行评价，患方对鉴定意见不予认可；4.医方不认可鉴定意见，却又以鉴定意见反驳一审判决“依据不客观、理由不充分”，自相矛盾；5.2012年10月12日张某1从成都市妇女儿童中心医院出院后至2016年2月16日，被华西附二院诊断为ＨＩＥ后遗症期间，张某1一直在各大医院做儿保，均未确诊脑瘫，并非如医方上诉称张某1父母“没有采取积极的康复治疗措施”导致脑部损害后果未得到及时改善；6.医方存在隐匿胎监图纸等病历情形，导致司法鉴定缺乏充足、全面的鉴定材料，导致鉴定结论不客观、不真实，不应被采纳，应按照侵权责任法第五十八条推定彭州市人民医院承担全责。 张某1向一审法院起诉请求：彭州市人民医院赔偿1625468.9元，含医疗费32451.9元、护理费788400元、交通费34829元、住院伙食补助费60950元、营养费60950元、残疾赔偿金597888元、精神损害抚慰金50000元。 一审法院认定事实：2012年9月19日，付某到彭州市人民医院住院待产，因胎监未见明显宫缩和宫口未开于9月22日9时出院。当晚21时，付某又到彭州市人民医院住院，医院估计胎儿重量3600克。9月23日3时30分，付某自然分娩生育张某1，张某1体重4000克为巨大儿并且出现重度窒息。付某产生医疗费3334.82元。张某1被送往成都市妇女儿童医院抢救治疗至2012年10月12日。2016年2月16日，张某1在四川大学华西第二医院被诊断为ＨＩＥ后遗症。张某1于2016年4月8日至2017年1月20日，2017年2月15日至2018年2月6日，2018年3月12日至6月30日，2018年7月16日至2019年1月23日和2019年2月18日至10月21日在四川省八一康复中心住院治疗（期间于2019年6月13日至14日在四川大学华西医院住院治疗癫痫）；2018年7月1日至4日在彭州市人民医院住院治疗。张某1治疗期间共产生医疗费451058.47元，由张某1支付28922.72元，彭州市人民医院支付422135.75元。张某1向彭州市人民医院借支52800元用于支付护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费。张某1被彭州市残疾人联合会评定为二级残疾。经张某1申请，一审法院委托西北政法大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，西北政法大学司法鉴定中心认定彭州市人民医院待产、分娩、产程记录等病历资料记录存在部分内容不完整、不全面，无法准确反映付某分娩全过程；付某分娩过程多次出现胎儿心率偏低，彭州市人民医院在考虑可能存在急性胎儿窘迫的异常情况，应当及时尽早终止分娩，尽快娩出胎儿；医院未如实完整全面记录病历及未尽到谨慎诊疗注意义务，考虑付某多胎妊娠和张某1出生体重、目前年龄、生长发育和康复治疗情况、医院诊疗水平等因素，确定张某1新生儿窒息及脑性瘫痪等损害结果与彭州市人民医院过错诊疗行为之间存在一定的因果关系，建议过错参与度评定为30－50％。彭州市人民医院支付鉴定费9560元。张某1向彭州市人民医院借支1283元用于支付鉴定产生的交通费、住宿费。经张某1申请，一审法院委托成都蓉城司法鉴定中心进行伤残等级和后续治疗鉴定，成都蓉城司法鉴定中心于2018年12月7日鉴定张某1患有精神发育迟滞，伤残等级为八级；日常生活自理能力训练费每年5000－10000元。彭州市人民医院支付鉴定费8300元。张某1父母于2014年购买彭州市天彭街道房屋且张某1父亲系成都市九鑫建设工程有限公司职工。 一审法院认定上述事实，所采信的证据有：付某在彭州市人民医院及张某1在成都市妇女儿童中心医院、四川省八一康复中心、四川大学华西第二医院的住院病历；住院费用结算票据、门诊发票、费用清单、鉴定费发票；出院病情证明书；成蓉司鉴［2018］精鉴第1289号鉴定意见书、西法大司鉴中心［2018］临鉴字第434号鉴定意见书；质询西北政法大学司法鉴定中心鉴定人的视频；张某2的房屋所有权证及社会保险缴费证明；残疾证；项目救助情况说明函；协议书；借条等。 一审法院认为，张某1母亲在彭州市人民医院自然分娩生育张某1时，张某1出现重度窒息后被诊断为ＨＩＥ后遗症。 当事人主要争议医疗过错问题，一审法院确认如下： 1.张某1主张相关医疗风险告知书系医院事后要求张某1母亲补签而未尽到风险告知义务，缺乏证据加以证明，一审法院对该项主张不予支持；2.张某1主张医院未准确诊断张某1为巨大儿导致未及时采取合理的分娩方式，经医疗过错鉴定确认医院在考虑可能存在急性胎儿窘迫的异常情况，应当及时尽早终止分娩并尽快娩出胎儿，医院未尽到谨慎诊疗注意义务；3.张某1主张医院隐匿病历资料，缺乏证据证明医院故意隐匿病历资料，但经鉴定确实存在待产、分娩、产程记录等病历资料记录存在部分内容不完整、不全面的情况，医院未如实完整全面记录病历亦存在过错；4.鉴定机构综合考虑付某多胎妊娠和张某1出生体重、目前年龄、生长发育和康复治疗情况、医院诊疗水平等因素作为评判医疗过错的依据；付某多胎妊娠和张某1出生体重对分娩过程的不利影响，彭州市人民医院可以通过谨慎诊疗予以降低，因此不能归责于患方；张某1年龄、生长发育情况与诊疗行为并无直接关联性。综上，一审法院对鉴定意见认定的事实和理由予以采纳；对其建议的过错参与度，一审法院认为彭州市人民医院的过错系造成张某1损害的主要原因，鉴定机构建议的医疗过错参与度明显过低，一审法院确认为70%。 张某1对其遭受的损失，依据四川省2018年度有关统计数据提出各项诉讼请求，一审法院确认如下： 1.医疗费：付某生育张某1所产生的医疗费与本案不具有关联性，与张某1有关联的医疗费共计451058.47元。 2.护理费：张某1未鉴定护理依赖程度，一审法院确定护理期限为住院时间1218天；其主张护理费按每天108元计算未超出成都市中心城区护工护理标准，一审法院予以确认；护理费1218×108＝131544元。3.交通费：张某1未提供实际支付交通费的证据，一审法院考虑必要的陪护人员必然支出该笔费用，故参照乘坐公共交通工具从其住所地往返医院的标准酌定交通费10000元。4.住院伙食补助费：一审法院参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天30元确认住院伙食补助费36540元。5.营养费：一审法院结合伤情酌情确认营养费36000元。6.残疾赔偿金：伤残等级应以《人体损伤致残程度分级》为评定标准，张某1以彭州市残疾人联合会评定的残疾人等级主张残疾赔偿金，一审法院不予支持；一审法院确认成都蓉城司法鉴定中心鉴定的伤残等级，张某1至定残之日年满6周岁，其父母已在城市购买房屋且其父亲收入来源于城市，残疾赔偿金参照城镇居民人均可支配收入计算为33216×20×30%＝199296元。7.精神损害抚慰金：一审法院结合伤残等级确认精神损害抚慰金8000元。 张某1近期诊断有癫痫症状，损害结果不影响过错责任的确定，一审法院不采纳其关于癫痫治疗终结后重新鉴定医疗过错的主张。但与癫痫有关的残疾赔偿金、精神损害抚慰金及后续治疗费，张某1可另行主张。 综上，张某1的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等损失共计864438.47元，彭州市人民医院按过错参与度应赔偿605106.93元，计入精神损害抚慰金并抵销垫付费用后还应支付赔偿金136888.18元。 一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、彭州市人民医院于判决生效之日起五日内向张某1支付赔偿金136888.18元；二、驳回张某1的其他诉讼请求。一审案件受理费19429元、鉴定费17860元，由张某1负担20391元，彭州市人民医院负担16898元。 二审中，各方当事人均未提供新证据。二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院对原判认定的事实予以确认。 本院认为，针对本案争议的焦点：1.彭州市人民医院在本案中应当承担多大责任的问题。首先，付某多胎妊娠和张某1出生体重会对分娩过程产生的不利影响，是付某和张某1本身的原因造成，并不是彭州市人民医院造成，所以张某1认为彭州市人民医院应当承担本案的全部责任的上诉理由不能成立，双方的责任应当根据本案的实际情况来分担；其次，一审法院根据张某1申请，委托西北政法大学司法鉴定中心所作的医疗过错鉴定，虽然可以作为确定双方当事人过错比例的重要参考依据，但法院综合考虑案情的实际情况，在此基础上作出适当调整，并不违反相关的法律规定，故彭州市人民医院认为应当以医疗过错的司法鉴定报告作为确定本次侵权纠纷的过错比例的上诉理由不能成立。一审法院将本案中彭州市人民医院的责任比例调整为70%，既与本案的实际情况更为相适，又兼顾了双方当事人的利益均衡，本院依法予以确认。2.关于张某1的伤残等级问题。张某1上诉认为其伤残等级应当为四级，而成都蓉城司法鉴定中心所鉴定张某1伤残等级为八级，与张某1的实际伤残情况不符，要求按照四级伤残的标准计算其伤残赔偿金，但未向法庭提供相关的证据及申请重新鉴定，故对其该上诉请求本院不予支持。3.关于其他相关费用的承担及标准问题。张某1在成都市妇女儿童中心医院和四川省八一康复中心产生的所有医疗费及鉴定产生的交通费、住宿费均是因本案而产生的损失，均应双方按照赔偿比例分担，而彭州市人民医院垫支的费用亦应当在其赔偿总额中予以抵扣；张某1的伤残等级为八级，一审法院确认其精神损害抚慰金为8000元与其伤残等级相适，故张某1的第3、4项上诉理由不能成立。综上所述，张某1、彭州市人民医院的上诉理由均不能成立，对双方上诉请求本院均不予支持，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13068元，由上诉人彭州市人民医院负担3038元，下余10030元本应由上诉人张某1负担，本院依法予以免收，不再缴纳。 本判决为终审判决。 审判长 杨 晗 审判员 祝颖哲 审判员 赫耀文 二〇二〇年三月二十六日 书记员 唐小燕