宁波市海曙区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0203民初9216号 原告：杨驰，男，1957年1月30日出生，汉族，住宁波市鄞州区。 委托诉讼代理人：陈惠恩，浙江甬港律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵宁，浙江甬港律师事务所律师。 被告：浙江飞扬国际旅游集团股份有限公司。住所地：宁波市海曙区大沙泥街30号（1-140）。统一社会信用代码91330200732092828W。 法定代表人：何斌锋，该公司董事长。 委托诉讼代理人：袁汝中，浙江共业律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司。住所地：宁波保税区华能大厦410号。统一社会信用代码913302017449893924。 负责人：许威，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：肖称发，浙江亿站律师事务所律师。 原告杨驰为与被告浙江飞扬国际旅游集团股份有限公司（以下简称飞扬公司）、中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2019年7月24日诉至本院，本院依法适用简易程序，由审判员葛艳君独任审理，后因案情复杂，依法适用普通程序，组成合议庭进行审理。本院分别于2019年9月9日、2020年3月5日公开开庭进行审理。原告杨驰的委托诉讼代理人陈惠恩、赵宁，被告飞扬公司的委托诉讼代理人袁汝中，被告平安保险公司的委托诉讼代理人肖称发到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告起诉称：请求判令：1.被告平安保险公司承担保险赔付责任赔偿原告58548.50元（其中司法鉴定费2600元、交通费500元、护理费11820元、住院伙食补助费2670元、营养费3600元、后续治疗费9000元、残疾器具辅助费1036.60元、医疗费47322元，合计78548.50元，扣除被告平安保险公司垫付的20000元）；2.被告飞扬公司承担法院判决与诉请的差额部分赔偿责任。事实与理由：2018年3月18日，原告在被告提供的俄罗斯旅游服务中，在拍摄集体照过程中，因为地面湿滑积水不慎摔倒。伤后5天至宁波市第六医院住院治疗，诊断为“左股骨粗隆间骨折，左股骨头坏死，左尺骨鹰嘴骨折”等。经宁波三益司法鉴定所鉴定，属于人体损伤十级伤残，护理期120天，营养期120天，后续治疗费9000元。原告认为，被告平安保险公司作为俄罗斯旅游的意外险保险人，应向原告承担赔偿责任。被告飞扬公司是泰康人寿和被告平安保险公司的保险代理人，原告一开始是投保的是泰康人寿保险公司的意外险，后来才发现被告飞扬公司实际投保在被告平安保险公司，因为被告飞扬公司的行为，导致原告保险理赔有差别，要求被告飞扬公司承担相应的责任。故原告诉至法院，请求解决。 被告飞扬公司答辩称：本案属于保险合同纠纷，被告飞扬公司不是本案适格主体，被告飞扬公司是代理人，原告投保的是泰康人寿的意外险，保额是一致的，因为被告工作人员系统输入出现错误，所以实际投保到了平安保险公司，在后续履行过程中，原告也已经接受了被告平安保险公司的部分理赔，原告对此已经认可。原告与被告飞扬公司因旅游合同发生的纠纷已经另案处理完毕。请求法院驳回原告对被告飞扬公司的诉讼请求。 被告平安保险公司答辩称：2018年3月29日，被告平安保险公司先行垫付了医疗费20000元。应按照《平安（宁波）旅游安全人身意外伤害保险条款》第二十一条、第二十五条的原则进行赔付，伙食补助费、营养费、后续治疗费、辅助器具费在合同中均无约定，鉴定费属于间接损失且无约定，交通费内容与合同约定不符，均不同意理赔，护理费同意赔付住院期间的费用，超过部分不同意理赔。原告应提供证据证明哪些费用属于基本医疗保险范围，非医保部分5413.59元不同意理赔。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院对双方无争议的事实认定如下： 原告杨驰与被告飞扬公司签订《团队出境旅游合同》一份，约定：旅游线路名称为[特惠系列]俄罗斯经典双城+金环小镇+皇家庄园十日游，出发日期为2018年3月15日，结束时间为2018年3月24日，旅游费用合计4849元（包含保险费用）；旅游者可以委托出境社购买人身意外伤害保险等。合同约定投保的保险为泰康新交通险（高端版）、泰康境外旅意险（高端版）。原告在投保确认书上签字。后被告飞扬公司实际为原告投保的是被告平安保险公司短期健康保险和意外伤害保险（合同号码129××××22022956及129××××22022946），根据保单记录，与本案有关的意外伤害医疗保险金额为100000元，医疗补充保险金额为20000元。该份保单无原告签字，被告平安保险公司亦未将《平安（宁波）旅游安全人身意外伤害保险条款》送达及告知原告。 旅游过程中，2018年3月18日，在参观圣以撒基耶夫大教堂的游览中原告不慎摔倒。之后，被告飞扬公司及时送原告在当地就医，后原告自愿回国治疗。2018年3月23日至2018年6月20日期间，原告在宁波市第六医院住院治疗。2018年10月16日，经原告委托，宁波三益司法鉴定所出具鉴定意见为：建议杨驰的护理期限为120日，营养期限为120日，上述期限均包括住院期间，杨驰的后期医疗费（拆除内固定术费用）约需9000元。杨驰为本次鉴定支付费用为1200元。同年10月16日，原告委托该鉴定所再次出具鉴定报告，认为原告因外伤致左尺骨鹰嘴骨折（骨折线累及肘关节面），经治疗后，目前遗留左肘关节活动功能部分受限，符合十级伤残标准。原告为该次鉴定支付费用1400元。 2019年1月30日，原告为与飞扬公司、人保公司生命权、健康权、身体权纠纷一案向本院提起诉讼，审理中，人保公司申请重新鉴定，经本院委托，宁波崇新司法鉴定所出具鉴定意见为：原告目前伤情未构成伤残等级，建议伤后护理期限为150日（含住院期间）、营养期限为120日。本院于2019年6月4日作出（2019）浙0203民初1834号判决书，认为飞扬公司对原告杨驰的受伤承担50%的赔偿责任，责任金额为37860.77元，基于飞扬公司在人保公司处投保了旅行社责任保险，且原告除鉴定费之外的损失项目均属于保险赔偿范围，飞扬公司的上述赔偿责任金额由人保公司予以赔付，并判令人保公司赔偿原告鉴定费1200元。本案中，被告平安保险公司已垫付20000元。 本次事故共发生的损失项目如下： 1.医疗费。原告主张金额为47322元，与票据记载金额相符，本院予以认定，其中非医保部分为5413.59元； 2.辅助器具费。原告主张金额为1036.50元，经审查，该费用与票据记载金额相符，本院予以认定； 3.后续治疗费。原告主张金额为9000元，与鉴定结论一致，本院予以认定； 4.营养费。原告主张金额为3600元，未超过法律规定的标准，本院予以认定； 5.住院伙食补助费。原告主张金额为2670元，未超过法律规定的标准，本院予以认定； 6.护理费。结合原告提交的住院期间陪护费收据和出院之后的派工联系单，本院酌情认定2018年3月23日至2018年6月20日期间住院期间护理费为100元/天，院外护理费为2800元/月，关于护理期间，原告自愿主张按照120天计算，本院认定住院期间护理天数为89天，院外护理费天数为31天，综上，护理费共计11793元； 7.交通费。原告主张金额为500元，结合原告的治疗情况，本院酌情认定300元； 8.司法鉴定费。经审查，原告在诉讼前支付本案相关的营养期、护理期和后续治疗费的鉴定费用1200元，伤残鉴定费为1400元。 以上事实由原告提供的团队出境旅游合同、宁波市病历本、宁波市第六医院出院记录、诊断意见书、浙江省医疗门诊、住院收费票据、宁波三益司法鉴定所《甬益司鉴[2018]临鉴字第2188号》司法鉴定意见书、宁波增值税普通发票、陪护费收据、派工联系单、收款收据、江苏增值税普通发票，被告飞扬公司提供的（2019）浙0203民初1834号判决书，被告平安保险公司提供的短期健康保险和意外伤害保险单等证据材料及当事人的庭审陈述予以证明。 对有争议的证据和事实，本院认定如下：关于平安保险公司人身意外伤害保险理赔范围，被告平安保险公司提供了《平安（宁波）旅游安全人身意外伤害保险条款》一份，拟证明本案保险理赔的范围。经质证，原告杨驰对真实性、关联性、合法性均有异议；被告飞扬公司无异议。经审查，该份保险条款被告平安保险公司未在投保时向原告告知，其中的免责事项亦未进行过说明和告知，其中第二十一条第二款约定，被保险人在保险期间内因突发急××或遭受意外伤害事故而在保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用进行赔偿，包括：治疗费、检查费、手术费、药费、护理费、床位费、输血材料费、院外专家会诊费、其他合理且必要的费用；第三款约定，被保险人在保险期间内因突发急××或遭受意外伤害而发生的其他相关费用，包括：交通费、误工费、近亲属探望交通费、食宿费、旅行社人员和医护人员前往处理的交通、食宿费用、行程延迟需支付的合理且必要的费用；第二十五条约定：本保险合同中的医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用为限。对该份证据的其他认证意见在本院认为部分一并阐述。 本院认为，本案的主要争议焦点有二：一、原告的损失是否属于被告平安保险公司理赔范围；二、被告飞扬公司是否应当承担赔偿责任。 关于第一个争议焦点。被告平安保险公司系原告投保的短期健康保险和意外伤害保险的实际保险人，应承担相应的保险责任。被告主张应按照《平安（宁波）旅游安全人身意外伤害保险条款》第二十一条、第二十五条的原则进行赔付，认为伙食补助费、营养费、后续治疗费、辅助器具费在合同中均无约定，鉴定费属于间接损失且无约定，交通费内容与合同约定不符，护理费同意赔付住院期间的费用，超过部分不同意理赔，对非医保部分5413.59元不同意理赔。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告平安保险公司主张的第二十一条、第二十五条缩小理赔范围，减轻理赔责任，应属于免责条款，被告平安保险公司未举证证明其向原告履行了告知义务，故上述减轻保险人责任的条款不产生效力，且关于非医保部分被告平安保险公司亦无证据证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准，对要求扣除非医保的抗辩本院不予采纳。本院认定的医疗费47322元、辅助器具费1036.50元、后续治疗费9000元、营养费3600元、住院伙食补助费2670元、护理费11793元、交通费300元，合计75721.50元，系本次意外事故所导致的必要且合理的费用，被告平安保险公司应承担理赔责任。原告在诉讼前为明确营养期、护理期和后续治疗费所支出的鉴定费用1200元，系为确定损失所支付的必要、合理的费用，应由保险人即被告平安保险公司承担，原告为伤残鉴定支出的1400元，因后经另案中法院委托鉴定，认定不构成伤残等级，故该费用缺乏必要性，本院不予支持。以上合计，被告平安保险公司应向原告赔付76921.50元，扣除已付20000元，还应赔付56921.50元。 关于第二个争议焦点。原告认为被告飞扬公司是被告平安保险公司的代理人，其擅自更改原告投保的保险公司，损害了原告的利益，应承担赔偿责任。本院认为，被告飞扬公司作为被告平安保险公司的代理人，其代理行为由保险人即被告平安保险公司承担，相应的理赔责任也由其承担，不应由被告飞扬公司承担；原告又认为被告飞扬公司擅自更改其投保的保险公司，造成其损失，该法律关系应属于原告与被告飞扬公司之间的保险经纪合同关系，并非本案审理的范围。综上，原告要求被告飞扬公司对其诉请与判决之间的差额承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条、第一百二十七条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨驰56921.50元； 二、驳回原告杨驰的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。 案件受理费1264元，由原告杨驰负担35元，被告中国平安财产保险股份有限公司宁波分公司负担1229元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。 （本页无正文） 审 判 长  葛艳君 人民陪审员  陈孝华 人民陪审员  费嗣江 二〇二〇年三月十三日 代书 记员  毛一涵 本案引用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 第一百二十七条第一款保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》 第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。