湖南省平江县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0626民初274号 原告：刘坚武，男，1964年7月26日出生，汉族，住平江县。 特别授权委托诉讼代理人：单军民，平江县弘正法律服务所法律工作者。 被告：中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地：长沙市天心区书院路9号安玺雅苑B2、B3栋1401-1426。 负责人：王治新 委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。 原告刘坚武诉被告中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称大地财险湖南分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日受理后，适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘坚武及其特别授权委托诉讼代理人单军民，被告大地财险湖南分公司的委托诉讼代理人张荣光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘坚武向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告赔偿原告意外保险金200000元及意外医疗费30000元，共计23万元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告因建筑位于平江县的私人房屋，为减少建筑房屋带来的风险，于2019年3月11日在被告大地财险湖南分公司投保了建筑施工人员团体保险（保单号为:ＰＥＧＪ201943011680000340），保险约定意外伤害保险金200000元，意外住院医疗费30000元。保险有效期从2019年3月12日至2019年12月11日止。2019年10月8日11时许，在施工过程中，工人陈根深不慎摔伤，当时送往平江县第一人民医院抢救以及湖南省人民医院抢救无效死亡，陈根深花费医药费共计104706.47元，原告垫付医药费10万元，其余费用由陈根深家属垫付。2019年10月31日陈根深家属向被告申请理赔，在2019年12月3日，被告下达不予理赔的决定通知。原告与陈根深的近亲属在2019年12月17日通过平江县安定镇人民调解委员会调解签订了《人民调解协议》，协议约定由原告赔偿陈根深家属20万元（陈根深家属垫付的医药费在20万元内，原告垫付的医药费用除外），（内容详见调解协议）。并由平江县人民法院下达裁定确认该调解协议合法有效。后原告将赔偿款按照约定给付了陈根深家属、宋然辉、陈永华，由陈建征向原告出具收条。为此，为维护原告的合法权益不受侵害，特向贵院提起诉讼，请贵院支持原告的诉讼请求。 被告大地财险湖南分公司辩称，一、原告刘坚武与被告不存在合法的意外人身保险合同关系，其诉求缺乏法律基础，应驳回其诉讼请求。原告在被告处投保建筑施工人员团体意外险属实，但保险合同明确约定被保险人是符合约定的施工人员，因此，原告虽然是投保人但其并不是意外保险合同关系的被保险人和受益人；其次，原告主张死者陈根深在原告工地受伤，但陈根深系1953年11月10日出生，事故发生在2019年10月8日，事故发生时陈根深已近66周岁。根据《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第二条约定，被保险人的必要条件之一为必须是16至60周岁之间。因此，陈根深不属于该团体意外险的被保险人，故陈根深与被告大地公司也不存在合法的意外人身保险合同关系。即使原告刘坚武赔偿了陈根深相应的人身损害损失，也是基于雇佣劳务关系，与意外保险合同关系无关。 二、即使陈根深符合被保险人条件，其死亡也不符合意外保险合同所承保的范围--意外情形。原告称陈根深在其建筑工地受伤，经被告查勘，陈根深在原告工地受伤的事实存在，但受伤并未直接导致陈根深的现场死亡。根据原告提供的陈根深的病例显示，陈根深存在2级高血压、直肠癌、糖尿病等众多严重的自身疾病。陈根深的死亡原因，原告也未提供任何证据证明。“团体意外伤害险”的保险范围仅限意外伤害，《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第五条明确约定“在保险期间内，在本合同载明的施工现场遭受意外，保险人承担保险责任”。根据通常理解，意外是指外来的、突发的、非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。同时该保险条款“释义”中也明确了意外的范畴。实践中，在确定一个保险事故是否属于意外伤害保险的保险赔偿范围，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可，缺少任何一个，均不属于意外伤害事故。本案中陈根深的病例资料明确记载:存在众多自身疾病，陈根深的死亡是摔伤导致?自身疾病导致?还是二者共同导致?原告并不能提供证据证明。但陈根深死亡时存在自身疾病，因此不符合意外伤害险的“非疾病”情形，从死亡事实性质及成因看，陈根深的死亡也不属于意外险的保险责任范围。 三、陈根深即使有意外摔伤的情形，但也不能等同其死亡的结果必然为意外，如何认定保险事故是否符合保险条款约定的“意外”，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。如果伤害是由于自身疾病引起的，显然不符合“外来的”“非疾病的”这两个要件。陈根深存在意外跌倒的情况，但需要考虑伤害的真正原因是否是身体自身的疾病，需要考虑是自身疾病发病后导致的摔倒现象，还是摔倒直接导致的伤害。本案中，根据原告提供的病例资料，陈根深有多年的糖尿病、高血压等疾病史。 四、陈根深死亡原因的举证责任应由原告承担，若不能证明陈根深死亡的具体原因，原告应承担相应法律后果。《保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”显然证明保险事故性质和成因是原告在申请保险理赔是应该承担的必要义务。本案中原告无法证明陈根深的死亡原因。 五、在陈根深死亡是否属于保险责任不明的情况下，原告要求被告按照保额理赔，明显违反法律规定，其诉求应被驳回。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释(三)》“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案在陈根深不符合被保险条件且其死亡不明的情况下，原告要求被告按保额理赔，显然违反法律规定。综上所述，被答辩人的起诉缺乏事实基础和法律依据，请法院依法驳回其全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据3、事故现场照片、村委会证明、户口注销证明，证据4、原告住院病历资料、医疗费票据，对证据3、4真实性和合法性无异议，对关联性有说明，证明了死者自身存在众多疾病，该病历资料并不能反映死者是死于意外。本院认为，结合证据3、4，能证明陈根深是在原告房屋工地发生意外摔伤后抢救无效死亡。 证据6、人民调解协议，平江县人民法院出具的《民事裁定书》、收条，证明原告与陈根深家属通过平江县安定镇人民调解委员会调解，双方达成调解，并通过人民法院确认调解协议有效，证实原告已经按照调解内容履行完毕和垫付医药费的事实。证据7、陈建征证明，证明调解协议中的20万元不包括之前垫付的10万元医药费。被告对证据6的证明目的有异议，赔偿项目不属于意外险的赔偿项目，原告的赔偿与本案保险理赔无关联，原告提供的证据表明，事发时，死者已经66周岁，保险合同约定的被保险人年龄是16-60岁，不属于本案被保险人。本院认为，该调解协议系双方真实意思表示，且已经过法院进行司法确认，具有法律效力，原告除垫付医药费外，另外赔偿陈根深近亲属20万元，本院依法予以采信。 被告提交的证据2、大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款，证明条款约定保险人的条件之一必须是16-60岁，保险事故必须是意外，即外来的、突发的、非疾病的、非本意的行为直接或完全行为引起的事件。投保人未如实告知，超承保范围的事项保险人有权解除合同并不予理赔。原告对证据2有异议，投保后，保险公司只给了投保单，没有保险条款，投保年龄是到65周岁，被告主张超出65周岁的人不能成为被保险人，该条款属于免责条款，当时被告对自己免责的条款尽到告知义务。本院认为，保险单载明：“本保单被保险人年龄扩展承保到65岁，”陈根深出生于1953年11月10日，原告于2019年3月11日投保时，陈根深年龄为65周岁，尚未满66周岁，属于保险合同的被保险人。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案事实如下：原告因建设位于平江县的私人房屋，为减少建房带来的风险，于2019年3月11日在被告大地财险湖南分公司投保了建筑施工人员团体保险（保单号为ＰＥＧＪ201943011680000340），保险合同约定意外伤害保险金额为200000元，意外医疗保险金额为30000元。保险有效期从2019年3月12日至2019年12月11日止。2019年10月8日11时许，工人陈根深在施工过程中，不慎摔伤，当时被送往平江县第一人民医院以及湖南省人民医院抢救，最终救治无效死亡，陈根深花费医药费共计104706.47元，原告垫付医药费10万元，其余费用由陈根深家属垫付。2019年10月31日陈根深家属向被告申请理赔，在2019年12月3日，被告以被保险人超年龄承保为由下达不予理赔的决定通知。原告与陈根深的近亲属在2019年12月17日通过平江县安定镇人民调解委员会调解签订了《人民调解协议》，协议约定由原告赔偿陈根深近亲属20万元（陈根深家属垫付的医药费在20万元内，原告垫付的医药费用除外）。协议签订后，双方到平江县人民法院申请司法确认，同日，平江县人民法院下达裁定确认该调解协议合法有效。后原告将按照约定给付了赔偿款，由陈根深之子陈建征向原告出具收条。 本院认为，原、被告签订了建筑施工人员团体保险合同，该合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应全面履行合同义务。双方的保险合同约定本保单被保险人年龄扩展承保到65岁，原告投保时，陈根深的年龄为65周岁，尚未满66周岁，属于涉案保险合同的被保险人，被告以被保险人超年龄承包为由拒绝赔偿没有依据。关于被告主张原告应当举证证明陈根深是死于意外，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件，原告作为本案保险合同的投保人，提交了死者陈根深的住院病历资料，医药费发票，村委会出具的证明及户口注销证明，对于被保险人死于意外伤害完成了初步证明，无须证明陈根深是死于哪一种意外情形，同时原告也履行了保险事故的通知义务。此时，应由保险人对于死因不属于意外伤害承担证明责任。保险公司作为专业机构，在接到被保险人死亡这种极端事件的报案通知后，对于是否属于保险事故有异议的，应当及时进行调查并通知被保险人家属履行查明死因的配合义务，保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定情形。但被告并未举证证明其主张，故应当认定陈根深是属于意外死亡，属于本案保险合同的理赔范围。涉案保险事故发生在合同约定的保险期内，且无法定或约定免除保险责任的情形，对于因涉案保险事故造成投保人的损失应当依约承担保险理赔责任。被告在收到被保险人刘坚武的理赔申请后应当在法律规定和合同约定的期限内进行赔偿，但被告至今未赔偿，属违约，应当承担继续履行赔偿责任的合同义务。 根据本案保险合同第五条第一款的约定，被保险人自遭受意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。现被保险人因遭受意外直接导致身故，原告已经向其近亲属赔付了20万元及支付医药费10万元，现应当由被告依据保险合同的约定向原告支付意外伤害保险金额20万元及意外医疗金额3万元。 综上所述，原告刘坚武的诉讼请求成立，依法应予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款、第五十五条之规定，判决如下： 由中国大地财产保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起十日内赔付刘坚武保险金230000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费4750元，减半收取2375元，由刘坚武负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。 审判员  徐子牛 二〇二〇年三月十三日 法官助理周芳 书记员周芳（兼）