河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫96民终166号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地：山东省济南市历下区经十路13777号。负责人：李森，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭洪军、张振彬，山东国曜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李春如，女，1957年2月8日出生，汉族，住济源市。委托诉讼代理人：张晓峰，济源市众智法律服务所法律工作者。原审被告：山东华劳人力资源有限公司济源分公司，住所地：济源市玉泉办事处罡头居委会488号。负责人：李艳，该公司总经理。委托诉讼代理人：侯守毅，该公司工作人员。原审被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地：山东省济南市市中区共青团路25号绿地中心商务综合楼2304室。法定代表人：李永欣，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：安宁，该公司工作人员。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋人寿济南支公司）因与被上诉人李春如、原审被告山东华劳人力资源有限公司济源分公司（以下简称华劳济源分公司）、原审被告山东华劳人力资源有限公司（以下简称山东华劳公司）人身保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2019）豫9001民初2569号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋人寿济南支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回李春如对太平洋人寿济南支公司的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由李春如承担。事实和理由：一审判决认定事实、适用法律错误。一、投保人对李春如不存在保险利益，本案保险合同涉及李春如的部分无效，一审认定合同有效无任何事实和法律依据。1.本案保险因投保人对被保险人不存在保险利益，违反保险法的效力性强制规定而无效。一审已查明涉案保险的投保人是山东华劳公司，从本案证据及案情来看，李春如自认其是济源涟源炉业有限公司（以下简称涟源炉业公司）员工，没有任何证据证明其与投保人之间系何种关系，也没有其在投保时同意投保、认可保险金额的证明材料，一审法院认定华劳公司对李春如具有保险利益没有依据。2.社会保险与商业保险有本质区别，山东华劳公司经营范围包括代办社会保险不等于其可以代办商业保险，《工伤伞》产品涉嫌非法经营，目前保监会、各地保监局甚至公安机关正在调查。同时，委托关系中，受托人中必须以委托人的名义从事法律行为，而本案李春如与太平洋人寿济南支公司之间隔着涟源炉业公司、华劳济源分公司、山东华劳公司等若干主体，既不可能构成委托关系，也无证据证明此种关系，对于其相互之间的关系，太平洋人寿济南支公司既不知情，更从未认可。二、保单及保险条款是保险合同的集中体现和核心证据，一审法院抛开保单和保险条款，不但保额认定错误，连投保人未投保的医疗费、住院津贴、误工费都判太平洋人寿济南支公司赔付，没有任何依据和道理。1.《工伤伞》协议系济源涟源炉业公司与华劳济源分公司签订，该协议与太平洋人寿济南支公司毫无关系，对太平洋人寿济南支公司没有任何约束力。2.《保险合作协议》系中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋人寿山东分公司）与山东华劳公司签订的框架协议，并非涉案保险合同。协议明确约定投保人可自行选择投保的险种范围及相应给付比例，投保人在确定投保险种后，向保险人提出投保要求，保险人同意承保后保险合同才能成立，最终承保内容以保单为准。根据举证，山东华劳公司仅投保（2008）团体意外伤害保险，没有投保意外伤害医疗保险、意外伤害补贴等保险。一审法院对保单、条款等真正的保险合同不予认定，却以《保险合作协议》判决，是完全错误的。3.工伤认定依法属于劳动行政部门行政职权范围，没有工伤认定书，当然无法认定也不应认定工伤。李春如未申请工伤认定，未能举证其是工伤，是其自行放弃相应权利，应承担不利后果。涟源炉业公司出具的证明不但证据效力不足，更不能以此代替工伤认定。山东荣军医院的鉴定意见也只是根据涉案保险合同明确约定的鉴定等级标准鉴定的伤残等级，并非认定工伤。即使按照（2008）团体意外伤害保险条款3.3条，在第5项中对确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关证明和材料进行了约定。4.本案保险明确区分工伤保额和非工伤保额。保单中“特别约定”栏明确约定，非工伤意外伤害的保额20万元最高额，构成伤残的，只能以该20万元乘以伤残等级比例确定理赔金额。三、一审判决对李春如的诉讼请求全部不加审核的予以支持，且超标的支持，没有依据、完全错误。一审法院直接将《保险合作协议》作为保险合同适用情况下，却又不顾协议中约定保额的区分、险种的区别、不顾协议中对于医疗费等其他费用审核要求，直接将李春如的诉求金额308862.83元超标的支持为309182.83元，没有任何事实依据和法律依据。李春如辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。太平洋人寿济南支公司和山东华劳公司签订的保险合作协议，应系涉案保险合同的组成部分，该合同应作为本案认定事实的依据。济源市人民法院（2019）豫9001民初2975号民事判决和济源中级人民法院（2019）豫96民终1501号民事判决认定的事实与本案基本事实一致，该案件判决生效后，太平洋人寿济南支公司已经履行了义务；与本案同一事实原告为马王臣的案件，在诉讼期间太平洋人寿济南支公司已经履行了义务，说明了太平洋人寿济南支公司对其签订的保险合同协议是认可的，也履行了合同义务。根据以上事实，请求依法驳回太平洋人寿济南支公司的上诉请求，维持一审判决。华劳济源分公司述称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。本案为人身保险合同，华劳济源分公司既不是保险人也不是被保险人，华劳济源分公司不是保险合同的主体，华劳济源分公司与李春如所在的涟源炉业公司签订保险代办协议后，完全履行了协议约定的义务，通过山东华劳公司为包含李春如在内的员工向太平洋人寿济南支公司投保，太平洋人寿济南支公司接受投保并出具保单，保险合同成立，应承担赔偿责任义务。李春如向一审法院起诉请求：1.太平洋人寿济南支公司赔偿医疗费、住院津贴、误工费、伤残赔偿金共计308862.83元；2.华劳济源分公司、山东华劳公司承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：2017年3月，山东华劳公司（甲方，经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务）与太平洋人寿山东分公司（乙方）签订《保险合作协议》，约定的投保范围：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的山东华劳在职人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。保险期间：本承保协议期限为一年（2017年3月1日至2018年2月28日止），到期后甲方可继续提出投保意向，经乙方同意后协议自动续签，若到期后甲方未提起投保意向，本协议自动终止。……协议时限为2017年3月1日至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延；其中，工伤类保障范围及金额为：团体意外伤害：1、意外死亡赔付80万元/人；2、意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人；保险金额80万元/人。意外伤害医疗保险：1、免赔0元；2、医疗费≤2000元，全额赔付；3、医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元/人。意外伤害补贴：1、0免赔；2、住院补贴60元/天；3、其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿；补贴天数≤365天。2017年9月30日，山东华劳公司作为投保人向太平洋人寿山东分公司下设的太平洋人寿济南支公司为李春如等人投保团体人身保险，后太平洋人寿济南支公司出具团体人身保险单，险种名称是：（2008）团体意外伤害保险，投保人数58530人，保险期间自2017年10月1日至2017年10月31日止，保险金额及保险责任为：基本保障（意外身故保险金）46608000000.00元及可选保障（意外残疾保险金）46608000000.00元。中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款规定：2.3保险责任，本合同的保险责任分为基本保障和可选保障，只有投保人在投保时选择了可选保障，本公司方承担意外残疾保险金的给付责任。投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。其中可选保障（意外残疾保险金）为，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。…3.3保险金申请，意外残疾保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和材料：（1）保险合同或保险凭证；（2）申请人的有效身份证件；（3）卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；（4）公安等有权部门出具的意外事故证明；（5）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和材料。意外身故保险金申请…。诉讼中，太平洋人寿济南支公司称其公司与太平洋人寿山东分公司是上下级隶属关系，山东华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订的《保险合作协议》系框架性协议，山东华劳公司投保的团体意外伤害保险中残疾保险金的支付标准参照《保险合作协议》关于伤残赔偿金的支付比例。李春如系涟源炉业公司员工。2017年10月27日12时左右，李春如在公司砖厂内装卸砖块，一辆叉车后退时撞上一旁的小推车，小推车又撞到了正在干活的李春如，导致李春如受伤。当日李春如先被送至济源市人民医院救治，同日转往洛阳正骨医院治疗至2017年11月28日，出院当日李春如又在济钢医院住院治疗至2018年4月11日。共计支出医疗费122622.83元，住院天数166天。后太平洋人寿济南支公司委托山东荣军总院伤残司法鉴定中心对李春如的伤残等级进行鉴定，2018年6月7日，该鉴定中心出具保险理赔鉴定意见书，鉴定李春如残情评为八级职工工伤。一审法院认为，山东华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订《保险合作协议》后，又与太平洋人寿山东分公司下设的太平洋人寿济南支公司签订团体人身保险保险单，该保险单中的被保险人包括李春如在内。太平洋人寿济南支公司辩称投保人山东华劳公司对李春如不具有保险利益，且投保人涉嫌非法经营商业保险，涉案保险合同应属无效合同。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定:“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。…”《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。”涉案保险合同虽系包含以死亡为给付保险金条件的合同，但《中华人民共和国保险法》第三十四条并未明确限定被保险人同意并认可的具体方式，太平洋人寿济南支公司作为保险人，在山东华劳公司投保时未要求投保人提供被保险人书面同意并认可的材料，根据庭审李春如及山东华劳公司提供的证据及陈述，能够证实包括李春如在内的被保险人对山东华劳公司为其投保意外伤害保险均知晓并同意，依照上述《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，应视为投保人山东华劳公司对被保险人李春如具有保险利益；同时，山东华劳公司的经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋人寿济南支公司对此应是知道的，因此本案所涉保险合同合法有效。山东华劳公司为投保人，李春如系涉案保险合同的被保险人，双方应按合同约定履行各自的义务。太平洋人寿济南支公司辩称保险合同无效的理由不能成立，一审法院不予采信。在保险期内，被保险人李春如在工作中意外受伤，属于保险事故。关于《保险合作协议》能否作为理赔依据以及能否按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准予以赔付的问题。因山东华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订《保险合作协议》后，又向下设的太平洋人寿济南支公司为包含李春如在内的员工投保团体意外伤害保险，且山东华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订的《保险合作协议》在总则部分约定了“保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、所贴批单等均为本协议构成部分”，同时《保险合作协议》也明确约定了相关保险保障范围和保险理赔标准，因此《保险合作协议》应系涉案保险合同的组成部分，李春如以此作为理赔依据并无不当。涉案保险合同中均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的《工伤认定书》，仅在涉案《保险合作协议》特别约定部分第四条约定：“本协议工伤与非工伤的定性以最新版《工伤保险条例》第三章工伤认定第十四条、第十五条、第十六条为依据进行判定，××”，而《工伤保险条例》第十四条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；…”本案中，涟源炉业公司出具的证明能够认定李春如系在工作时间、工作场所内因工作原因受伤，且太平洋人寿济南支公司在李春如出院后，亦委托山东荣军总院伤残司法鉴定中心对李春如所受伤害按“职工工伤与职业病致残等级‘GB／T16180-2014’标准”评定伤残等级，该鉴定中心最终做出李春如目前残情为八级职工工伤，现李春如按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准计算保险金并无不当。李春如的损失：1.医疗费122622.83元；2.住院津贴，住院166天，每天住院津贴60元，计算为9960元；3.误工费，每天100元，计算166天×100元／天=16600元；4.伤残赔偿金：80万元×20%=160000元，以上共计309182.83元，太平洋人寿济南支公司作为保险合同相对方应当予以赔偿，现李春如主张308862.83元，予以支持。本案系人身保险合同纠纷，华劳济源分公司、山东华劳公司系社会服务机构，按照约定完成了相关委托事项，本案中不应承担赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条规定，判决：一、太平洋人寿济南支公司于判决生效后十日内赔偿李春如309182.83元；二、驳回李春如其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5933元，由太平洋人寿济南支公司负担。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，关于涉案保险合同效力的问题。太平洋人寿济南支公司上诉称山东华劳公司对被保险人李春如不具有保险利益，且山东华劳公司经营的《工伤伞》产品涉嫌非法经营，涉案保险合同应属无效合同。根据李春如华劳济源分公司、山东华劳公司在一审提供的相关证据及庭审陈述，能够证实包括李春如在内的被保险人对李春如所在的工作单位涟源炉业公司通过山东华劳公司投保意外伤害保险均知晓并同意，太平洋人寿济南支公司作为保险人，在山东华劳公司投保时并未要求投保人提供被保险人书面同意并认可的材料，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，”本案投保人山东华劳公司对被保险人李春如具有保险利益；同时，山东华劳公司的经营范围包括受用人单位或劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋人寿山东分公司与山东华劳公司签订保险合作协议以及太平洋人寿济南支公司与山东华劳公司签订团体人身保险单时均应尽到审查义务且对此应明确知晓，因此，太平洋人寿济南支公司的该项上诉理由不能成立，本案保险合同应为有效合同。山东华劳公司与太平洋人寿山东分公司签订的《保险合作协议》约定了“工伤类保障范围及金额”、“非工伤类保障范围及金额”，保障类型有团体意外伤害、意外伤害医疗保险、意外伤害补贴。保险合作协议签订后，山东华劳公司为包含李春如在内的涟源炉业公司的员工向太平洋人寿济南支公司投保团体意外伤害保险并缴纳保费，太平洋人寿济南支公司出具的团体人身保险单载明投保险种名称为“（2008）团体意外伤害保险”以及投保人数和保费金额，根据保单内容可以认定山东华劳公司仅实际投保了“（2008）团体意外伤害保险”，并未投保合作协议约定的另两个险种“意外伤害医疗保险”、“意外伤害补贴”，因此，太平洋人寿济南支公司应依据保单载明的投保险种承担保险责任，即应根据“（2008）团体意外伤害保险”条款约定，承担意外残疾赔偿金的给付责任。关于双方争议的能否按保险合同约定的工伤类保险事故理赔标准予以赔付的问题，涉案保险合同均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的《工伤认定书》，根据涟源炉业公司出具的证明及各方庭审陈述，能够认定李春如系在工作时间、工作场所内因工作原因受伤，且太平洋人寿济南支公司在李春如出院后委托山东荣军总院伤残司法鉴定中心对李春如所受伤害按“职工工伤与职业病致残等级‘GB/T16180-2014’标准”评定伤残等级，该鉴定中心作出了李春如目前残情为八级职工工伤的鉴定意见，因此，李春如所受伤害属于保险合同约定的工伤类保险事故，应按工伤类保险事故理赔标准计算李春如的保险金，根据约定八级伤残赔付比例为20%，意外残疾保险金计算为160000元，太平洋人寿济南支公司应承担赔偿责任。李春如诉请的其他赔偿项目超出了太平洋人寿济南支公司的承保范围，太平洋人寿济南支公司不应承担责任，本案为人身保险合同纠纷，对李春如的其他项目损失，李春如可另行向其他义务主体主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销济源市人民法院（2019）豫9001民初2569号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效后十日内赔偿李春如160000元；三、驳回李春如的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5933元，由李春如负担2433元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担3500元；二审案件受理费5933元，由李春如负担2433元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担3500元。本判决为终审判决。审判长 董 慧审判员 张莎莎审判员 石 林二〇二〇年三月六日书记员 杨 蕾