山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁14民终4095号上诉人（原审原告）：赵明辉，女，1970年1月25日出生，汉族，住河北省衡水市桃城区。委托诉讼代理人：袁春花，女，1972年6月19日出生，汉族，住河北省衡水市桃城区。上诉人（原审原告）：袁涛，男，1993年1月19日出生，汉族，住河北省衡水市桃城区。上诉人（原审原告）：袁媛，女，1990年8月25日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：赵明满，女，1973年12月27日出生，汉族，住河北省衡水市桃城区，系袁媛之姨。上诉人（原审原告）：袁怀珠，男，1945年2月28日出生，汉族，住河北省武邑县。上诉人（原审原告）：田秀改，女，1950年5月28日出生，汉族，住河北省武邑县，系袁怀珠之妻。上述五上诉人委托诉讼代理人：陈翠艳，山东涵诺律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：德州市人民医院，住所地山东省德州市德城区新湖大街1751号。法定代表人：程吉东，理事长。委托诉讼代理人：马忠军，山东铜镜律师事务所律师。上诉人赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改因与被上诉人德州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2018）鲁1402民初1867号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。赵明辉等五上诉人上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由德州市人民医院承担。事实和理由：一、一审程序不合法。1.一审没有明确鉴定依据，导致鉴定无法做出，严重影响了案件事实的认定，属程序严重不合法。2.一审没有当庭播放赵明辉等提交的视频证据、录音证据，也没有对其认定，程序违法。二、一审认定事实错误。1.刘某为袁全升的员工，一审认定证人刘某是患者袁全升的表弟，无任何依据，认定事实错误。2.一审中，双方均未说第一份病历丢失，一审错误认定第一份门诊病历由患者袁全升丢失，无任何依据。3.德州市人民医院对第一份门诊病历的存在从没否认，也认定是由其医生所写，赵明辉等提交的证据四中德州市人民医院的工作人员称因第一份病历太潦草，才写了第二份病历，该证据可以与赵明辉等提交的影印件相互印证，一审以第一份门诊病历为影印件为由不予认定其真实性，属认定事实错误。4.一审提交的刘某的书面证言及视频证据，视频证据是在证人同意的情况下经过律师合法取证，刘某虽未出庭，但以上证据完全可以证明案件事实。一审对上述证据未予认定，仅以证人未出庭为由不予采信，属认定事实错误。5.一审认定第二份门诊病历是首诊医生根据当时的首诊过程所写，进而认为不存在伪造、篡改门诊病历的故意，对伪造、篡改门诊病历的行为不予认定，属认定事实错误。德州市人民医院对第二份病历的说法有两种，其工作人员称病历太潦草，才重新写了第二份，一审庭审过程中又说第二份病历是对第一份的补写，但对内容与诊断结果为何不同却避而不谈。德州市人民医院从没有说过第二份病历是通过回忆写的，一审认定医生根据回忆写了第二份病历，又称不存在伪造、篡改门诊病历的故意，即是认可第二份病历有伪造、篡改的行为，但不是故意的。一审法院对书写病历的医生没有调查，也没有出庭，且德州市人民医院没有主张的情况下，凭主观想象认定不合常理的错误事实，有失公正。6.赵明辉等在一审提出司法鉴定，鉴定中心出具的是不予受理告知书，不是无法鉴定告知书，不受理的理由是诊疗事实部分存在争议，本案无法鉴定是由一审法院没有明确鉴定依据导致，不是因赵明辉等的原因造成的，一审法院将不能鉴定的过错归责于赵明辉方，属认定事实错误。德州市人民医院答辩称，一、一审法院根据法律规定确定申请鉴定的鉴材，不存在程序违法的事实。1、患者袁全升2018年4月27日5:34到德州市人民医院急诊科就诊；医生按照医疗常规于5:39:01给患者做了心电图检查，诊断为窦性心律不齐；5:50:53给患者抽血检查，建议患者卧床留院观察并药物治疗。之后患者将门诊病历的内容用微信发给了在北京读医学硕士的女儿，不知何故患者拒绝治疗离开医院，当走到答辩人处南门时突发呼吸骤停，四肢抽搐倒地，随同人员到急诊科找医生，急诊科医生急忙到南门将袁全升送到急诊室抢救，后抢救无效死亡。抢救结束后，因门诊病历在患者手中，首诊医生回忆了首诊的经过，并记入抢救病历，病历书写无任何过错。2、门诊病历是医疗机构记载患者病情诊断及处理情况的重要载体，是证明医疗关系存在及确定诊疗过错乃至责任大小的基本证据材料。因门诊病历在被答辩人手中，不会在答辩人手中。一审法院对于鉴材的处理无任何错误，不违反法定程序。二、一审法院认定事实无错误。1、证人刘某没有接受法庭质询，其证言不具有合法性；2、门诊病历在患者手中，答辩人不存放任何门诊病历，更无保存门诊病历的义务；3、一审法院对于第一份病历不予认可是正确的，因为是影印件，不是门诊病历的原始件，不符合民事证据的基本形式，不具有合法性；4、一审法院对于证人证言不予采信，符合民事证据规则的规定；5、因第一份门诊病历由患者保存后丢失，首诊医生根据回忆当时收诊过程所写，符合病历书写规范和《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，无违法之处。一审法院认定无法鉴定的原因是正确的。本案的鉴材为病历，因被答辩人无法提交第一份门诊病历的原始件，保存义务人是患者。鉴定机构对被答辩人申请的三个鉴定事项进行鉴定，在无法出具鉴定结论时，属于被答辩人举证不能。赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改向一审法院起诉请求：判令德州市人民医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费等共计1047655.89元。一审法院认定事实：2018年4月27日5时左右，患者袁全升因胸痛憋气由其表弟刘某陪同于5时34分到达德州市人民医院急诊科就诊。德州市人民医院医生询问了一些基本情况后让患者做了心电图检查，看完检查结果后给患者开具了药物让其拿着门诊病历去输液并进行抽血检验。袁全升将门诊病历用微信发给了其女儿，然后与刘某一起走到德州市人民医院南门口时突发心脏骤停、四肢抽搐倒地，刘某立即到急诊科喊医生。急诊科医生急忙到南门口将袁全升运送到急诊室急救，后将抢救无效死亡。治疗结束后，德州市人民医院的首诊医生和抢救医生写了门诊病历，首诊医生回忆了首诊经过并记入病历，后将病历和抽血检验报告交给了袁全升的家属。本案在庭审过程中，原告申请进行司法鉴定，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心以“本案诊疗事实部分存在争议，我中心无法完成贵院的委托要求”为由，不予受理该鉴定。上述事实由赵明辉等提交的门诊病历、检查资料及开庭笔录予以证实。一审法院认为，患者袁全升自己携带第一份门诊病历到了医院南门后发病，导致该病历丢失。赵明辉等不能提交该病历原件，赵明辉等出具的在袁全升手机上的病历影印件，德州市人民医院又不予认可，赵明辉等也无其他证据予以佐证，故根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条之规定，对该影印件不予认定。赵明辉等的证人没有出庭接受质询，对证人证言不予采信。德州市人民医院首诊医生在第二份门诊病历所写首诊经过是根据回忆当时的首诊过程所写，不存在伪造、篡改门诊病历的故意，故对赵明辉等主张的德州市人民医院伪造、篡改病历的主张不予支持。由于双方无法就德州市人民医院对患者袁全升的诊疗过程达成一致意见，赵明辉等又提供不出首诊病历原件，致使本案无法进行司法鉴定，导致无法确定德州市人民医院在对患者袁全升的诊疗过程中有无过错，袁全升的死亡与德州市人民医院的诊疗行为有无因果关系及原因力大小，故应视为赵明辉等举证不能。一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改的诉讼请求。案件受理费7163元，由赵明辉等五人承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了新证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。德州市人民医院急诊科医生李某出庭作证，李某陈述：2018年4月27日，患者袁全升因为胸痛两小时来医院急诊科治疗，给袁全升量了量血压之后，根据情况给袁全升做了心电图。当时心电图出来之后考虑是冠状动脉供血不足，考虑是冠心病，建议患者去检验科抽血，心肌肌钙蛋白、D二聚体、电解质、血常规出完之后我让袁全升回来，给他进行输液，给他开具药物之后，我让患者去拿药去留观室输液，患者当时也没有说具体情况，说她一个女儿也是学医的，我让袁全升去拿药他就没再回来。当时我给袁全升写病历了。患者来急诊时配合治疗，进行了抽血、拿药、输液等。第一份病历是我写的。患者离开后，等“120”拉来，没有第一份病历，第二份病历形成时间是在抢救的过程中根据回忆内容写的；第一份病历的诊断结果为心绞痛和第二份为ACS（急性冠脉综合症）；确诊ACS或者急性心梗需要一个动态观察的过程。李某对赵明辉方留存在手机里的“病历”（影印件）内容予以认可是其接诊袁全升时所写，并宣读：“胸痛1+小时。患者1+小时前无明显诱因出现胸痛在外未做处理，急来诊（现已缓解）既往：吸烟二十余年查体：血压是123/78毫米汞柱，神志清、精神差、双肺（-）心脏（-）未闻及明显干湿性啰音，腹软无压痛，四肢肌力可，巴氏征（-）。诊断：心绞痛处理：心电图、血常规、心肌肌钙蛋白、D2聚体、电解质七项，阿司匹林100毫克、POST、氯化钠250毫升。+血塞通400毫克静滴st，氯化钠250毫升+左卡3.0克+硝酸异山梨酯25毫克,静滴st（签名）：李某”德州市人民医院对证人证言的说明意见：患者并不是在医院治疗过程中死亡；患者自动离开医院的行为是对医疗服务合同自动解除的行为；在患者到达医院南门时心脏骤停，无任何呼吸，属于院外死亡，即使德州市人民医院参与了抢救行为，因患者没有留院观察治疗，自行离开医院，并不是在医疗活动中和住院期间死亡，《医疗纠纷预防和处理条例》第26条规定的向患者说明尸体检验重要性的义务，是患者在住院期间而不是在院外死亡，院外死亡的尸体检验的举证义务在于上诉人，人民医院没有义务向上诉人进行说明。赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改对证人李某证言的质证意见：可以证实德州市人民医院之前所说“患者袁全升拒绝治疗，拒绝其按照医嘱卧床休息，拒绝治疗自行离开的”说法纯属捏造，李某当时就认为患者病情不严重，适合自行去拿药，去观察室输液的事实。证实其没有对患者进行一个正确的诊断。其第二份病历显示的诊断结果明显与第一份不符，且根据德州市人民医院最后给患者家属的病历和心电图报告单也可以证实其故意隐藏第一份病历，隐瞒其误诊、误治、伪造病历的事实。二审查明，德州市人民医院称医生为袁全升开完药后，医生嘱袁全升“卧床留院观察”，一说是让袁全升去到输液大厅输液；接诊袁全升的医生称让袁全升取药后回留观室输液观察。对于以上诊疗环节，均无在德州市人民医院处有记载显示。二审查明的事实与一审查明的其他事实一致。本院认为，患者袁全升在非正常上班时间早晨5点多因身体状况异常前往德州市人民医院就诊。德州市人民医院的医生称根据袁全升的病情和身体状况，让其“卧床留院观察”，后又让病人自行去拿药，称患者是“拒绝诊疗”。关于赵明辉方提交的“病历”影印件，德州市人民医院认可是其接诊医生所写。对此，本院依法确认该病历影印件的真实性、关联性、合法性，对本案具有证明效力。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员应当在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施，这是医务人员在治疗活动中一般应尽的义务。德州市人民医院称让患者袁全升“卧床留院观察”，现并无记载记录，是否明确告知袁全升“卧床留院观察”，德州市人民医院不能证明曾经在袁全升就诊时让其知晓并予以配合该诊疗措施。德州市人民医院并无证据予以证明患者拒绝诊疗事实的成立。北京法源司法科学证据鉴定中心因“本案诊疗事实部分存在争议”为由，不予受理赵明辉方的鉴定申请。一审法院对于本医疗事故责任纠纷因无法鉴定而未予认定德州市人民医院的医疗过失行为，系认定事实错误，本院依法予以纠正。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。德州市人民医院称袁全升不配合医疗机构的诊疗而自行离开医院，即认为符合上述第一款第一项情形，不承担对袁全升死亡的赔偿责任。而德州市人民医院未明确向袁全升告知拿药后回留观室“卧床输液观察”。德州市人民医院的诊疗过程符合上述法律规定第二款的情形。德州市人民医院未尽到应尽的说明和告知义务，属于医疗过失行为，导致袁全升欲走出德州市人民医院时经抢救无效死亡，德州市人民医院应承担相应的法律责任。综合考虑患者袁全升自身疾病因素及德州市人民医院过失情况，对于赵明辉方的损失，酌定德州市人民医院应承担15%的赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于赵明辉方支出的医疗费1492元，德州市人民医院予以认可，本院依法予以认定；按照2018年度山东省在岗职工平均工资69305元标准，计算丧葬费为34652.5元，赵明辉方在一审主张的丧葬费31781元，德州市人民医院不予认可赵明辉方的变更，赵明辉方在二审变更诉讼请求不符合法律规定，本院依法认定赵明辉方所主张的丧葬费为31781元；袁全升生前居住地为城镇，且其以打工收入为主要生活来源，其死亡赔偿金应当按照2018年山东省城镇居民人均收入标准36789元计算20年为735780元；袁全升的父母袁怀珠、田秀改系其生前应当与同胞妹妹袁春花共同扶养的人，袁怀珠、田秀改居住生活在农村，被扶养人生活费应当按河北省2018年农村居民人均消费支出10536元计算，10536元×17（袁怀珠5年，田秀改12年）÷2=89556元。赵明辉方的交通费未提供充足的证据予以证明，本院依法予以酌定1000元。赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改所主张的精神损害抚慰金以及处理丧葬活动人员的误工费均没有充足的事实和法律依据，本院依法不予支持。以上各项损失合计859609元的15%为128941.35元。赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改称德州市人民医院篡改、伪造病历，对袁全升的诊疗存在医疗过错，无充足的证据予以证明以上事实成立；赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改认为德州市人民医院应当对袁全升的死亡而造成的损失承担全部赔偿责任，依法相悖，其该上诉理由不能成立。德州市人民医院在对袁全升的诊疗过程中，未尽到应尽的告知和说明义务，对于患者袁全升死亡后果的损失应当依法承担适当的赔偿责任，赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改的部分上诉理由成立。综上，赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改的诉求中有证据证明的部分成立，依法予以支持；原审判决认定事实有误，适用法律不当，应予改判。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第十八条、第五十五条、第六十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销山东省德州市德城区人民法院的（2018）鲁1402民初1867号民事判决。二、被上诉人德州市人民医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改各项损失128941.35元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7163元，二审案件受理费14326元，由德州市人民医院负担3223.35元，由赵明辉、袁涛、袁媛、袁怀珠、田秀改负担18265.65元。本判决为终审判决。审判长 杨 敏审判员 王玉敏审判员 郝全树二〇二〇年三月二日法官助理孔祥龙书记员陈艳