四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终544号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地四川省宜宾市叙州区南岸长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：罗朝军，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李燕，女，1986年5月出生，汉族，户籍地四川省珙县，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：周玉平，四川华晨（宜宾）律师事务所律师。 原审被告：田仁，男，1988年9月出生，汉族，户籍地安徽省安庆县，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：代钢，四川竹海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈武鹏，四川竹海律师事务所律师。 原审被告：唐才军，曾用名唐才君，男，1973年4月出生，汉族，住四川省宜宾市叙州区。 原审被告：四川宜宾直运汽车运输有限公司,住所地四川省宜宾市叙州区城北新区拉菲好望山4-106号。 法定代表人：汪祖辉，董事长。 委托诉讼代理人：刘光奇，男，公司员工。 委托诉讼代理人：李兴容，女，公司员工。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人保宜宾分公司）因与被上诉人李燕,原审被告田仁、唐才军、四川宜宾直运汽车运输有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2019)川1521民初5474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月16日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人人保宜宾分公司的委托诉讼代理人罗朝军、被上诉人李燕的委托诉讼代理人周玉平、原审被告田仁的委托诉讼代理人陈武鹏、原审被告四川宜宾直运汽车运输有限公司的委托诉讼代理人李兴容到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人保宜宾分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院(2019)川1521民初5474号民事判决第一项，依法扣减15%自费药，不支付李燕被扶养人生活费，人保宜宾分公司共计减少支付李燕赔偿款31594.33元；2.案件一审、二审诉讼费由李燕负担。事实和理由：1.应当扣除15%的非医保费用；2.被扶养人生活费不应当支持，李燕的父母已经达到法定退休年龄并已领取养老保险。 李燕辩称，1.对于扣减非医保费用的约定具有相对性，是被保险人与保险人之前的约定；2.李燕受伤住院后，对于用什么药没有自主权，该约定对李燕不具有约束性，李燕的医疗费应当得到全额赔偿；3.一审中李燕已经取得证据证实其父母没有生活来源，应当由李燕承担扶养义务。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。 田仁的陈述与人保宜宾分公司的上诉理由一致。 唐才军未作陈述。 四川宜宾直运汽车运输有限公司述称，案涉事故在保险合同范围内，遵照人保宜宾分公司的上诉意见，请求依法判决。 李燕向一审法院起诉请求：判令人保宜宾分公司、田仁、唐才军、四川宜宾直运汽车运输有限公司赔偿医疗费49865.61元、后续医疗费22000元、住院伙食补助费30元/天×328天=9840元、营养费30元/天×508天=15240元、住院护理费49200元、护理依赖费150元/天×365天×0.45=24637.50元、误工费3910元/月×35.3月（1058天）=138023元、残疾赔偿金146150.40元、被扶养人生活费81372.06元、精神抚慰金11000元、鉴定费3400元、交通费20892元、生活费1879.30元、住宿费5621元、杂支450元、残疾辅助器具费380元，合计579950.87元中的527350.87元，其中由田仁赔偿285145.61元，人保宜宾分公司赔偿242205.26元。 一审法院认定事实：李燕及其父母均系农村居民，父李廷艮（1951年9月出生）,母赵永连（1958年3月出生）共生育二女。李燕于2009年3月在宜宾丝丽雅公司工作时取得《会计从业资格证书》，2017年11月到宜宾荣达科技有限公司工作，实行当月发放上月工资制度，公司提供的工资表显示，2018年1月至2018年5月，李燕月平均工资及全勤奖金2037元、平均业绩提成2421.60元，事故发生后，公司向李燕足额发放工资及全勤奖金2000元至2400元不等至2019年2月，2018年7月起扣除了五险缴费个人应承担部分。李燕与田仁系同事关系。川Ｑ×××××号小型普通客车所有人是田仁。川Ｑ×××××号大型普通客车所有人是四川宜宾直运汽车运输有限公司，唐才军是雇佣驾驶员，该车在人保宜宾分公司投保了交强险、第三者责任险（责任限额150万元）及不计免赔，事故发生在保险期间内。2018年3月9日20时，田仁驾驶川Ｑ×××××号小型普通客车搭乘李燕在五粮液集团西大门处超车时与唐才军驾驶的川Ｑ×××××号大型普通客车相撞，造成李燕受伤、车辆受损的交通事故。宜宾市公安局交通警察支队交通管理三大队作出《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定田仁驾驶机动车弯道超车承担事故主要责任，唐才军驾驶机动车不按操作规范安全驾驶承担事故次要责任，李燕无责任。李燕受伤后，经宜宾市第二人民医院诊断为右内踝粉碎性骨折、右后踝粉碎性骨折、右下胫腓联合分离、右下肢功能障碍、右髁创伤性关节炎、骨质疏松，2018年3月19日行右内后踝性骨折切开复位内因定＋下胫腓联合韧带修复固定术，2018年5月28日行右下胫腓联合螺钉取除内固定术，住院314天于2019年1月17日出院，住院病历记载为普食，出院记录记载出院时右下肢肌力4级、肌张力正常、右踝处局部肿胀、有压痛、右踝关节活动受限等，出院医嘱为院外注意休息，继续康复训练，定期行相关复查以了解疾病恢复情况并根据复查结果调整治疗方案及取内固定时间，如有不适立即就诊。共产生医疗费127772.35元，由人保宜宾分公司支付33680.80元，田仁支付94091.55元；李燕在宜宾市第二人民医院住院期间，田仁支付了第一个月护工费后并按150元／天支付护理费230天计34500元，同时向李燕支付生活费16000元。李燕在宜宾市第二人民医院住院后期，曾到华西医院、北京积水潭医院复查，产生诊断费1054.24元。2019年1月8日，李燕在北京积水潭医院诊断为右踝关节骨折内固定后、右髁关节创伤性关节炎，2019年1月16日行右髁关节切开复位内固定术，住院治疗14天于2019年1月22日出院，出院医嘱为全休1月，患肢免负重，复查，产生医疗费39007.90元及代收6天陪床费1080元，由田仁支付37600元（含杨金文支付10000元），余款由李燕支付。事故发生后，四川宜宾直运汽车运输有限公司向李燕现金支付15000元。2019年2月26日，四川临港司法鉴定所受李燕委托作出《司法鉴定意见书》，依据宜宾市第二人民医院、北京积水潭医院诊断病历及法医临床检查鉴定李燕因交通事故伤遗留右踝关节强直固定于非功能位鉴定为八级伤残，行康复治疗、复查、内固定物取出术需续医费9750元，部分护理依赖，误工期约730日，护理期约540日，营养期约180日（均自鉴定之日开始计算），李燕支付鉴定费3400元（其中三期鉴定费800元）。诉讼中，人保宜宾分公司申请对伤残等级、续医费、护理依赖程度及时限重新鉴定，田仁申请对交通事故与李燕损失的因果关系及合理住院天数进行鉴定，四川金沙司法鉴定所受一审法院委托于2019年8月13日作出《司法鉴定意见书》，依据宜宾市第二人民医院、北京积水潭医院诊断病历及法医临床检查鉴定李燕因车祸伤致右髁关节创伤性关节炎评定为十级伤残、右髁关节功能丧失82%评定为九级伤残，取内固定、肌腱粘连松解术及关节治疗共需续医费22000元，目前无护理依赖，护理期为1年，损伤结果与交通事故损害有直接因果关系，参与度为100%，连续住院10个月另12天为有效住院时限，结合后期手术，住院时限考虑11个月为合理；田仁支付鉴定费2200元，人保宜宾分公司支付3400元（含护理时限鉴定费800元）。 审理中，李燕提供了2018年4月5日购买轮椅发票计380元，提供了出院后在多家医院检查费、住院期间在药店购买药物发票，提供了网上挂号费截图，提供了多次往返北京到宜宾的飞机、火车、汽车费发票，提供了生活、住宿费发票；人保宜宾分公司提供了宜宾新兴司法鉴定中心受其委托于2018年9月11日作出的李燕治疗终结的时间为6个月的《法医学鉴定意见书》，李燕对该《法医学鉴定意见书》质证认为鉴定未经李燕同意，该鉴定不符合法律规定，与经法院委托的鉴定相矛盾，不能达到证明目的。 一审法院认为，依据审理确认的没有争议的事实，李燕因本事故受伤的损失应依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，由承保川Ｑ×××××号大型普通客车交强险的人保宜宾分公司在交强险责任限额内赔偿，不足部分由川Ｑ×××××号小型普通客车车方承担70%、川Ｑ×××××号大型普通客车车方承担30%。川Ｑ×××××号小型普通客车车方应承担部分由车辆所有人田仁承担；因唐才军是雇佣驾驶员，川Ｑ×××××号大型普通客车车方应承担部分由车辆所有人四川宜宾直运汽车运输有限公司承担，并由承保该车第三者责任险的人保宜宾分公司在第三者责任险责任限额内赔偿。关于住院时间问题，人保宜宾分公司在李燕住院期间单方委托鉴定不符合《人体损伤致残程度分级》4.2条“鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定”的规定，一审法院对该《法医学鉴定意见书》不予采信；同时，一审法院对委托鉴定机构作出的取除内固定需住院1个月应考虑计入住院时间的意见亦不予采纳，结合法院委托鉴定机构作出的连续住院时间为有效住院时间的鉴定意见，李燕的住院时间应自2018年3月9日计算至2019年1月22日止为319天。关于医疗费问题，李燕在宜宾市第二人民医院出院时右踝仍有局部肿胀、压痛、关节活动受限，于住院后期个人到华西医院、北京积水潭医院复查符合情理，产生的诊断费应计入医疗费中，李燕的医疗费为127772.35元＋39007.90元＋1054.24元＝167834.49元；因李燕未提供医院出具的需在外购药的医嘱，李燕在药店购药的费用不予支持；因进行了续医费鉴定，出院后检查、治疗费亦不予支持；因人保宜宾分公司未依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定提供医疗费“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的证据，提出扣除15%自费药的意见不予采纳。关于营养费问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，申请对营养期进行鉴定无法律依据，对鉴定机构作出的关于营养期限的意见不予采纳，所对应的鉴定费亦不予支持；本案中，病历记载为普食，人保宜宾分公司辩称营养费不予支持的意见予以采纳。关于护理费问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，但申请对护理期限进行鉴定缺乏法律依据，对鉴定机构作出的关于护理期限的意见不予采纳，所对应的鉴定费亦不予支持；李燕的住院护理期限按住院时间计算，即自2018年3月9日至2019年1月22日为319天，虽一审法院委托鉴定机构作出的鉴定意见为目前无护理依赖，但李燕在北京积水潭医院行切开复位内固定术后一周即出院，出院后护理期限酌情考虑部分护理依赖40天，因田仁未提供按150元／天支付护理费征得人保宜宾分公司同意的证据，住院护理费标准本院参照本地护工收入状况及审判实践确定为100元／天，出院后护理依赖标准确定为50元／天，每天多支付的护理费由田仁自行承担，田仁支付的260天护理费由人保宜宾分公司向田仁赔偿，代收的陪床费1080元应计入护理费内。关于误工费问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费按照实际减少的收入计算，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可计算至定残日前一天，但申请鉴定误工时间无法律依据，对鉴定机构作出的关于误工期的意见不予采纳，所对应的鉴定费亦不予支持；因李燕在北京积水潭医院出院后尚需护理依赖，一审法院确定误工时间计算至2019年2月26日第一次定残前一天即354天，因宜宾荣达科技有限公司已向李燕发放了误工期间的工资及全勤奖金，但李燕因误工导致工作业绩下降，所对应的提成收入可视为李燕实际减少的收入，标准按李燕2018年1月至2018年5月月平均业绩提成2421.60元计算，人保宜宾分公司辩称不应支持误工费的意见不予采纳。关于轮椅费问题，李燕因右踝粉碎性骨折住院时间长，购轮椅代步属客观需要，李燕请求赔偿轮椅费予以支持。关于交通费问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，虽法院委托鉴定机构作出的鉴定意见认为在北京的治疗合理，但李燕请求赔偿乘座飞机的费用不合理，一审法院结合住院时间等酌情考虑交通费5000元。关于鉴定费问题，李燕委托鉴定及人保宜宾分公司申请鉴定所产生的鉴定费均是为确定损失程度所支付的必要的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定应由保险人承担，但申请对误工期、护理期、营养期进行鉴定无法律依据，所产生的鉴定费不予支持。因李燕支付的生活、住宿、杂支、复印费不属于赔偿范围，不予支持。 综上所述，李燕的损失为医疗费127772.35元+1054.24元+39007.90元=167834.51元、续医费22000元、住院伙食补助费30元/天×319天=9570元、轮椅费380元、住院护理费100元/天×319天=31900元、陪床费1080元、出院后护理费50元/天×40天=2000元、误工费2421.60元/月÷30天/月×354天=28574.88元、残疾赔偿金33216元/年×20年×21%=139507.20元、被扶养人李廷艮生活费23484元/年×12年7个月×21%÷2=31028.24元、被扶养人赵永连生活费23484元/年×19年11个月×21%÷2=49110.92元、精神抚慰金10500元、鉴定费2600元（李燕支付）+2200元（田仁支付）+2600元（人保宜宾分公司支付）=7400元、交通费5000元，合计505885.75元，由人保宜宾分公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿医疗费10000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿精神抚慰金、残疾赔偿金110000元，不足的385885.75元由人保宜宾分公司在第三者责任险责任限额内赔偿30%计115765.73元，田仁赔偿70%计270120.02元。人保宜宾分公司共应赔偿235765.73元，扣除已支付医疗费33680.80元、鉴定费2600元，尚应赔偿199484.93元。田仁应赔偿270120.02元，扣除已支付医疗费94091.55元（二医院）、37600元（北京医院）、生活费16000元、鉴定费2200元及应得护理费赔偿100元/天×260天=26000元，尚应赔偿94228.47元。四川宜宾直运汽车运输有限公司向李燕支付15000元应予扣除并由人保宜宾分公司向其支付。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十五条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司赔偿李燕184484.93元，限于判决生效后十日内支付；二、田仁赔偿李燕94228.47元，限于判决生效后十日内支付；三、中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司赔偿四川宜宾直运汽车运输有限公司15000元，限于判决生效后十日内支付;四、驳回李燕对唐才军的诉讼请求及其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9074元，减半收取4537元，由田仁负担3177元，四川宜宾直运汽车运输有限公司负担1360元。 二审中，李燕提交村民委员会及物业开具的证明，拟证明其父母已丧失劳动力且没有其他收入来源。人保宜宾分公司认为李燕的证据不能达到其证明目的。本院认为，人保宜宾分公司虽认为村民委员会不能证明李燕的父母没有其他收入来源，但并未提出反驳证据，本院采纳村民委员会出具的《证明》的意见。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，关于是否应当扣除15%的非医保费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于减轻保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，人保宜宾分公司未能提供证据证明对案涉保险合同中不予赔付非医保费用的条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，人保宜宾分公司应当承担举证不能的不利后果，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于是否应当支持李燕父母的被扶养人生活费问题。经本院审查，李燕的父母分别为61岁、67岁且为农村户籍，均已不具备一般工种的劳动能力,且二审中出具了没有其他收入来源的证据。现人保宜宾分公司没有证据证明李燕父母有其他收入来源或能够从其他途径获得全额的生活费，因此本院认为，人保宜宾分公司的该项上诉请求不能成立。 综上所述，人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费590元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年三月十九日 法官助理  匡小玲 书 记 员  黄明慧