广东自由贸易区南沙片区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0191民初1202号原告：陈国斌，男，1992年2月15日出生，汉族，住广东省遂溪县，诉讼代理人：谢燊勇，广东合邦律师事务所律师。诉讼代理人：田世基，广东合邦律师事务所实习律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区海滨路171号南沙金融大厦11楼1101-J88，统一社会信用代码91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光，职务总经理。诉讼代理人：王冶、罗雯，系被告工作人员。原告陈国斌与被告复星联合健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈国斌及其诉讼代理人谢燊勇、田世基，被告的诉讼代理人王冶、罗雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险金40万元；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：原告于2018年8月11日购买被告复星联合优选重大疾病保险（A款），保险合同期自2018年8月12日至2062年8月11日，保险金额40万元，保险费2764元。2019年1月6日原告公司体检报告结果显示“左侧甲状腺可触及单个结节，直径1.2cm，类圆形，质稍硬，光滑，随吞咽活动，无压痛”；汇总分析显示“左侧甲状腺结节；甲状腺彩超提示：左叶甲状腺结节伴钙化声像，建议进一步检查，建议关注甲状腺功能变化，定期复查或专科诊治。”2019年3月12日，广东省第二人民医院诊断为甲状腺结节。2019年3月13日，超声检查报告提示“甲状腺右侧叶实性低回音结节，TI-RADS4类，建议FNA。”2019年3月19日，经甲状腺穿刺活检术，诊断为（甲状腺右叶结节细针穿刺）细胞学检查见出血及少数甲状腺滤泡，部分呈乳头状，部分见核沟及个别核内假包涵体，病变不除外为乳头状癌可能。2019年4月9日，中山大学附属肿瘤医院病理会诊意见报告书的会诊意见：“（甲状腺右叶结节细针穿刺〉细胞块切片见少量滤泡上皮细胞呈乳头状排列，核稍增大拉长，排列稍拥挤重叠，可见核沟及核内假包涵体，可疑为甲状腺乳头状癌。”2019年4月11日，中山大学附属肿瘤医院超声检查报告超声提示“甲状腺右侧叶极低回声结节（ACRTI-RADS分类：5），恶性待排。甲状腺峡部及左侧叶未见明确占位××变。双侧颈部未见明确异常淋巴结声像。”2019年4月12日，中山大学附属肿瘤医院医学影像与介入中心检查报告书影像学诊断：“甲状腺右侧叶结节，恶性待排。左侧上颌窦囊肿。双肺下叶类结节，考虑增殖灶肯能性大。右侧斜裂结节，考虑增殖灶。”2019年4月29日至5月7日，原告在中山大学附属肿瘤医院住院治疗，诊断为甲状腺右叶乳头状癌。2019年6月28日，被告出具《理赔通知书》，拒绝赔付优选重大疾病保险（A款）保险金40万元，只退回原告保险费2764元。该保险合同2.3.2（一）基本重大疾病保险金：“被保险人在保险期间内因意外，或在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。”原告在体检时发现甲状腺结节，由于体检中心不属于该保险合同的“本公司指定或认可的医疗机构”，体检中心的工作人员也不属于该保险合同的“专科医生”，体检报告不能作为甲状腺结节的诊断证明。而且体检报告显示左侧甲状腺结节，广东省第二人民医院诊断为右侧甲状腺结节。可见，体检报告关于甲状腺的检查明显有误。被告不能根据体检报告关于甲状腺的检查，而拒绝支付重大疾病保险（A款）保险金40万元。直到原告在中山大学附属肿瘤医院住院治疗，才被诊断为甲状腺右叶乳头状癌，即由该医院确诊初发保险合同的重大疾病（恶性肿瘤），因此被告应按保险合同的约定支付重大疾病保险（A款）保险金40万元。被告辩称，1.保险条款已设置等待期，原告在等待期内出险。原告投保我方优选重大疾病保险（A款），等待期180天。原告在体检时已被明确告知发现甲状腺结节，体检后多次感到不适，直至2019年5月7日经实施甲状腺肿瘤切除手术后，最终确诊为甲状腺乳头状癌，原告自体检发现至确诊之间长达4个月，明显是为了规避保险合同等待期，再前往医院治疗，严重违背了保险法规定的“诚实信用原则”。根据案涉合同2.3.2第（一）项约定，我方按投保人已交纳累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时合同终止。2.原告明知健康状况显著变化，未及时通知被告，被告不承担赔偿保险金责任。甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，包括乳头状瘤等4种病理类型，以乳头状癌最常见。临床上对所有甲状腺肿块，无论年龄大小、单发多发，均应提高警惕。原告获知体检报告后理应及时将相关严重情况通知被告，但原告因直接或者间接故意没有及时通知，直接影响被告是否决定增加保险费或解除合同。根据保险法规定，被告不承担赔偿保险金责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方没有争议的事实本院认定如下：原告（投保人）向被告投保人身保险，于2018年8月11日缴纳保费2764元。被告于2018年8月12日签发保险单，载明险种为复星联合优选重大疾病保险（A款），被保险人系原告，基本保险金额为40万元，合同生效日期为保险单签发当日，合同期满日为2062年8月11日，缴费方式为年缴30年，适用条款为《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》（下称案涉合同），保险等待期为180天。案涉合同第2.3.2条约定：本合同重大疾病保险金保障的疾病范围包括本合同所指的重大疾病共有80种，包括恶性肿瘤相关疾病（含恶性肿瘤）……（一）基本重大疾病保险金：被保险人在合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付基本重大疾病保险金，同时合同终止。上述情形如发生在合同生效之日起180天内，将按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，不承担给付额外重大疾病保险金责任，同时本合同终止。“本公司指定或认可的医疗机构”包括本公司指定医疗机构，以及符合下列所有条件的机构：位于境内，当地基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上（含二级）的定点医院，或其他合同双方约定的医院……第3.1条第九款约定：除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。第3.2条约定：投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。第8.1条第二款约定：本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。2019年1月中旬，原告参加其所在单位组织体检，由慈铭健康管理集团有限公司（下称慈铭公司）出具的体检报告结果显示：“左侧甲状腺可触及单个结节，直径1.2cm，类圆形，质稍硬，光滑，随吞咽活动，无压痛”；汇总分析显示：左侧甲状腺结节；甲状腺彩超提示：左叶甲状腺结节伴钙化声像，建议进一步检查，建议关注甲状腺功能变化，定期复查或专科诊治。”2019年3月12日广东省第二人民医院诊断原告为甲状腺结节，甲状腺左侧可触及直径约1cm左右结节。同年3月13日该医院出具原告超声检查报告提示：“甲状腺右侧叶实性低回音结节，TI-RADS4类，建议FNA。”同月19日，该医院经对原告施行甲状腺穿刺活检术，出具《细胞学诊断报告单》，诊断结论为（甲状腺右叶结节细针穿刺）细胞学检查见出血及少数甲状腺滤泡，部分呈乳头状，部分见核沟及个别核内假包涵体，病变不除外为乳头状癌可能。2019年4月9日，中山大学附属肿瘤医院为原告出具病理会诊意见报告书，会诊意见为：（甲状腺右叶结节细针穿刺）细胞块切片见少量滤泡上皮细胞呈乳头状排列，核稍增大拉长，排列稍拥挤重叠，可见核沟及核内假包涵体，可疑为甲状腺乳头状癌。同月11日，该医院出具超声检查报告，提示原告甲状腺右侧叶极低回声结节（ACRTI-RADS分类：5），恶性待排；甲状腺峡部及左侧叶未见明确占位××变。同月12日，该医院出具检查报告书，对原告甲状腺影像学诊断：甲状腺右侧叶结节，恶性待排。同年4月29日至5月7日，原告在该医院住院治疗，入院及出院诊断均为甲状腺右叶乳头状癌。原告后向被告申请理赔，被告于2019年6月28日出具《理赔通知书》，确定赔付金额为2764元。被告在庭审中确认原告所患疾病甲状腺右叶乳头状瘤属于案涉合同约定的重大疾病种类中的恶性肿瘤，并认为慈铭公司虽然不属于二级医疗机构，但属于其认可的医疗机构，慈铭公司确诊的甲状腺结节符合案涉合同约定的条件，确诊时间应以慈铭公司的体检报告单为准。本院认为，本案为健康保险合同纠纷。被告同意承保原告的投保要求并出具了保险单以及《复星联合优选重大疾病保险（A款）条款》，其内容是双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效。根据双方当事人诉辩意见，本案争议的焦点为：1.原告是否在等待期内确诊所患疾病；2.原告是否存在规避等待期以及违反如实告知义务的情形。关于第一个争议焦点。根据案涉合同约定，等待期自合同生效之日即2018年8月12日起，至2019年2月7日届满，在上述期间内，原告经慈铭公司体检发现左侧甲状腺结节。首先就疾病性质而言，甲状腺结节属于临床病症，有多种病因，存在良性与恶性之分。原告体检报告单中未显示其甲状腺结节具体性质，只建议进一步检查，不能据此认定原告左侧甲状腺结节属于恶性肿瘤，其后的进一步诊治亦未发现左侧甲状腺有占位××变；其次就疾病部位而言，体检发现原告左侧甲状腺结节，而原告最终确诊的甲状腺右叶乳头状瘤位于右侧，部位并不一致；再次，就疾病确诊机构而言，案涉合同约定疾病应由被告指定或认可的符合条件的医疗机构初次确诊，被告确认慈铭公司并非二级医疗机构，也无证据证明系其指定医疗机构，因此该公司体检报告不符合上述条件。综上理由，被告依据体检报告主张原告在等待期内确诊患恶性肿瘤的依据不足。原告在2019年3月至4月经广东省第二人民医院以及中山大学附属肿瘤医院多次诊断检查会诊，于4月29日入院诊断确诊为甲状腺右叶乳头状癌，此时已经超过案涉合同约定的等待期。关于第二个争议焦点。被告主张原告在发现甲状腺结节后故意拖延复诊时间规避等待期，但体检报告中仅明确建议进一步检查，关注甲状腺功能变化，定期复查或专科诊治，而且出具时间已临近2019年2月4日的中国传统节日春节，原告取得体检报告后于2019年3月、4月进行的诊疗活动并未超过一般人合理诊治时间，被告主张缺乏依据，本院不予采信。另外根据《中华人民共和国保险法》第十六条以及案涉合同的约定，原告在订立合同阶段对被告询问的问题负有如实告知义务，目的在于保证被告合理判断保险风险，确定是否订立合同或增加保险费率。被告已向原告发出保险单，双方合同成立并生效，被告并无证据证明该阶段原告违反上述义务。被告主张原告在合同成立之后未主动告知新发现的有关情况，违反法律规定的如实告知义务，被告该项主张无事实和法律依据，本院不予支持。被告确认原告所患甲状腺乳头状癌属于案涉合同约定的重大疾病范围，该疾病在案涉合同约定的等待期后经中山大学附属肿瘤医院确诊，符合案涉合同约定的理赔条件，被告应向原告支付重疾保险金40万元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告陈国斌赔偿保险金40万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3650元，由被告复星联合健康保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  孙皓二〇二〇年三月二十五日法官助理赵丹书记员赖锋