四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1802民初2704号 原告：何某1，男，2015年8月20日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 法定代理人：何某2，男，1987年1月2日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区，系何某1之父。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所。 被告：中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司，住所地四川省雅安市雨城区东大街17号。 负责人：张友胜，系该公司副总经理。 委托诉讼代理人：肖晋，男，1971年12月16日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区，系该公司员工。 委托诉讼代理人：邱得鑫，男，1968年4月7日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区，系该公司员工。 原告何某1与被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称：人寿保险雅安分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告何某1的委托诉讼代理人蔡武，被告人寿保险雅安分公司的委托诉讼代理人肖晋、邱得鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 何某1向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险雅安分公司支付保险金人民币（以下币种同）23997.92元；2.本案诉讼费由人寿保险雅安分公司负担。事实和理由：2018年8月30日，何某1购买人寿保险雅安分公司“学生险”（保单号：2048511500100051），保单载明：残疾、烧伤，每人保险金额20000元；意外伤害补偿，每人保险金额3000元；住院费用补偿，每人保险金额150000元。保险期间：从2018年8月31日零时起至2019年8月30日二十四时止。 2019年6月6日20时30份许，刘郑军驾车由雨城区市区往雨城区碧峰峡镇方向行驶时，行至，与行驶方向从左至右横过道路的行人何某1发生碰撞，造成何某1受伤的道路交通事故。经交警部门认定，刘郑军负此次事故主要责任，何某1负事故次要责任。何某1受伤后于2019年6月6日入住雅安市人民医院，经过46天的住院治疗，于7月12日好转出院。此次住院共产生医疗费20997.92元。保险事故发生后，双方因理赔争议，何某1遂起诉来院，请求依法判决。 人寿保险雅安分公司辩称：1.对何某1投保事实无异议，经核算答辩人同意支付保险金六千余元（以实际核算金额为准）；2.何某1因交通事故产生的医疗费已获得赔偿，故不能在本案重复获赔，且何某1不能提供医疗费发票原件，根据交通事故责任认定，何某1负此次事故次要责任，考虑何某1受伤的事实，答辩人主张按照次要责任，即医疗费的30%理赔；3.前期理赔核算中，答辩人未向投保人主张扣除自费药，现主张按20%的比例扣除自费药品；4.本案保险是补偿责任保险，根据《中国银保监会健康保险管理办法》之规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费、康复费用金额。 本院经审理认定事实如下：何某1生于2015年8月20日，系花蕾幼儿园小一班学生。2018年8月，何某1通过学校在人寿保险雅安分公司处购买了“学生险”（保单号：2048511500100051），投保单上载明了两种投保方案，其中：投保方案一包括：意外、疾病事故保险金额20000元；残疾、烧伤保险金额20000元；意外伤害补偿保险金额3000元；住院费用补偿保险金额150000元；前述保费合计150元。投保方案二包括：残疾、烧伤保险金额40000元；意外伤害补偿保险金额3000元；住院费用补偿保险金额150000元；前述保费合计150元。保险期间为一年，即自2018年8月31日零时起至2019年8月30日二十四时止。投保方案一适用被保险人为年满18周岁的成年人，被保险人年满2周岁未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于50万元的未成年人。本保险每一被保险人限购一份，多投无效。投保方案二适用：被保险人年满2周岁未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于20万元的未成年人，被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童寿险（Ａ款）”保险金额之和大于50万元的未成年人。本保险每一被保险人限购一份，多投无效。参保范围：投保时年满2周岁，在学校或者幼儿园注册、身体健康、能正常学习和生活的全日制在校学生和幼儿，非在校学生不得购买。 2019年6月6日20时30分许，案外人刘郑军驾驶川Ｔ×××××号小型普通客车，由雨城区市区往雨城区碧峰峡镇方向行驶，行至，与行驶方向从左至右横过道路的行人何某1（由何虎带领在道路上通行）发生碰撞，造成何某1受伤的道路交通事故。经交警部门认定，刘郑军负此次事故主要责任，何虎负此次事故次要责任。 事故当天，何某1被送往雅安市人民医院住院治疗，于2019年7月12日好转出院。出院诊断：弥漫性轴索损伤；颅内高压；右侧第一肋骨骨折；右肺挫伤。出院医嘱及建议：院外注意休息，继续功能锻炼；加强营养；神经外科门诊复查随访；院外出现头痛、恶心呕吐、抽搐、肢体活动障碍等情况及时就诊；必要时ＣＴ复查。此次住院共产生医疗费20997.92元。此次事故发生在“学生险”保险期间，双方因保险理赔争议，遂导致本案纠纷的发生。 另查明，何某1因此次交通事故产生的相关损失，已与刘郑军进行协商获赔。 以上事实，有何某1身份证复印件、户口本复印件、医疗费发票复印件、《学生险投保单及收款收据》《道路交通事故认定书》《出院病情证明书》《调解协议书》等证据材料，以及当事人的陈述予以证实。 本院认为，何某1在人寿保险雅安分公司处购买了“学生险”，双方形成了合法有效的人身保险合同关系，人寿保险雅安分公司应当按照合同约定支付相应的保险金。本案争议焦点为：保险责任的范畴，主要涉及投保方案和赔偿项目。由于何某1在法庭辩论终结前未提供证据证明已购其他身故险且保险金额之和大于200000元，加之庭审中双方均确认适用投保方案一，故本院对此予以支持。关于赔偿项目，何某1因交通事故受伤住院，人寿保险雅安分公司应当按照方案一支付意外伤害补偿、住院费用补偿两项保障项目对应的保险金。人寿保险雅安分公司主张讼争保险为补偿性医疗保险，何某1医疗费不应重复获赔，且应提供医疗费发票原件，但本案保险类型为人身保险，并不适用财产保险中的“损失补偿原则”，故对保险公司该抗辩意见，本院不予支持。虽然何某1提交的医疗费发票为复印件，但结合本案查明事实，能够据此作为认定医疗费发生额的依据。此外，人寿保险雅安分公司还提出医疗费应扣除相应自费药，并认为扣除依据为《国寿附加学生儿童住院费用补充医疗保险（Ａ款）》中关于保险责任的约定，因该约定不属于“责任免除”的部分，故无需向投保人作提示和明确告知。对此，本院认为保险免责条款指的是由法律、行政法规直接规定或由保险人预先拟定抑或由合同双方自愿约定的，在承保期间发生特定情形，保险人可减轻或免除赔偿责任的条款。包括以“责任免除”名义出现的条款和散见于各章节的限制或免除保险人赔偿责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，关于自费药扣除的条款实质上是免除保险人责任的条款，因人寿保险雅安分公司未就该条款向投保人作提示与明确告知，故该条款不产生效力，对其扣除自费药的主张，本院不予支持。最后，人寿保险雅安分公司主张按照交通事故责任比例承担相应保险责任，因不属于合同约定，且无事实和法律依据，对此本院亦不予支持。 综上所述，人寿保险雅安分公司应按照合同约定支付何某1意外伤害补偿金3000元及住院费用补偿金20997.92元，此两项金额合计23997.92元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司于本判决生效后十日内支付原告何某1保险金23997.92元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 案件受理费减半收取为200元，由被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司负担。此款原告何某1已预交，被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司在执行上述款项时一并支付原告何某1。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员 王 瑷 荻 二〇二〇年三月四日 书记员   张琳雪