河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终643号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司。住所地北京市延庆区东外大街109号一幢；统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚，公司董事长。委托诉讼代理人：郭亚楠，河南康益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张站良，男，汉族，1972年2月24日出生，住河南省虞城县。委托诉讼代理人：龚清华，河南福聚律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人张站良人身保险合同纠纷一案，不服河南省虞城县人民法院（2019）豫1425民初4960号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月20日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。安心财险公司上诉请求：1.撤销河南省虞城县人民法院（2019）豫1425民初4960号民事判决，依法改判或将本案发回重审；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.根据证据规则，本案被上诉人受到伤害以及意外伤害导致伤残的因果关系应由被上诉人承担举证责任，被上诉人现有证据没有达到“高度盖然性”举证标准，应承担举证不能的法律后果；2.本案系保险合同纠纷，而非侵权纠纷，应按保险合同约定计算相关费用。保险合同约定，保险期内被保险人遭受意外伤害，应按《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的伤残保险金额乘以伤残比例，一审适用《人体损伤致残程度分级》标准计算赔偿金不当。本案适用《意外伤害保险条款》是基于伤残轻重而确定给付比例，并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失赔偿原则，该约定条款并非免责条款。3.本案保险险种包括意外身故险、意外伤残险、意外伤害医疗费用、住院生活津贴，未约定赔偿误工费，上诉人不应承担误工费赔偿责任。张站良辩称，被上诉人提交的证据能够证实被上诉人遭受意外伤害的事实，且已被生效判决所认定。伤残等级是法院依法委托进行的鉴定，鉴定结论客观真实。上诉人就保险合同约定的免责条款未向被上诉人尽到明确说明义务，免责条款对被上诉人不发生效力。基于上诉人就免责条款未履行明确告知义务，误工费是被上诉人因保险事故所遭受的实际损失，应属上诉人的赔偿范围，一审予以支持正确。总之一审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，二审应予维持。张站良向一审法院起诉请求：判令安心财险公司给付人身意外伤害保险金100000元，诉讼费及实际费用由安心财险公司承担。一审法院查明：2017年2月20日，张站良购买了安心财险公司人身意外伤害保险，险种包括：意外身故险、意外伤残险、意外伤害医疗费用、住院生活津贴，缴纳保险费300元，保险期间自2017年2月23日零时起至2018年2月22日24时止，其中意外伤残险保险金额100000元、意外伤害医疗费用保险金额20000元、住院生活津贴保险金额18000元。意外伤害医疗费用的免赔额为50元，赔付比例为100%，住院津贴仅限因意外伤害事故导致的住院，意外住院津贴标准为每天100元，最多180天。2017年3月3日，张站良购买并乘坐了商丘南站至杭州站的T325次列车，在该列车上张站良因列车晃动造成额头碰撞板壁而受伤，2017年3月4日，张站良在杭州市第三人民医院就诊，诊断意见为：耳损伤、耳鸣；2017年3月7日，张站良入住商丘市中医院住院治疗11天，出院诊断中医诊断：1、耳损伤，气滞血瘀；2、耳聋。西医诊断：1、耳外伤；2、混合性耳聋。经鉴定，张站良损伤构成十级伤残。张站良系河南省虞城县城郊乡三座楼村民。《2019年河南省人身损害及交通事故赔偿标准》，2018年度农村居民人均可支配收入为13830.74元／年，河南省农、林、牧、渔业平均工资为44314元/年；河南省居民服务业和其他服务业平均工资45677元/年。一审法院认为，张站良作为安心财险公司的投保人和被保险人，缴纳了保险费，其与安心财险公司签订的人身意外伤害保险合同属于有效合同。合同签订后，双方当事人应遵循最大诚信原则履行义务，张站良依法享有该保险利益。本案中，2017年3月3日，张站良购买并乘坐了商丘南站至杭州站的T325次列车，在该列车上张站良因列车晃动造成额头碰撞板壁而受伤，故张站良请求安心财险公司在保险限额范围内支付保险金，合法有据，安心财险公司拒不支付保险金，构成合同违约，其应承担支付保险金的违约责任。张站良系河南省虞城县城郊乡三座楼村民，故其损失按照农村标准计算。参考《河南省2019年人身损害及交通事故赔偿标准》，结合本案张站良伤情，因此事故给其造成的各类损失有：1、住院伙食补助费550元（50元/天×11天）；2、营养费220元（20元/天×11天）3、护理费1376.57元（45677元/年÷365天/年×11天）；4、误工费75151.69元（44314元/年÷365天/年×619天，619天为定残前一天）；5、残疾赔偿金27661.48元（13830.74元/年×20年×10%，10%系伤残系数），以上共计104959.74元。上述张站良住院伙食补助费、营养费为770元（550元＋220元），因其保险单约定每次事故免赔50元、赔付比例为100%，保险限额为20000元，故安心财险公司在保险限额内应赔偿张站良医疗费用720元［（770元-50元）×100%］。张站良其他损失为104189.74元（护理费1376.57元、残疾赔偿金27661.48元、误工费75151.69元）。以上共计104909.74元。因张站良请求数额100000元，不超过其损失数额和保险限额，故安心财险公司应在其保险限额内赔偿张站良保险金100000元。一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定判决：安心财险公司于本判决生效后十日内在人身意外伤害保险限额内赔偿张站良保险金100000元。一审案件受理费1150元（已减半收取），由安心财险公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，被上诉人张站良因2017年3月3日乘坐商丘南站至杭州站的T325次列车意外受伤并构成十级伤残，该事实已被生效的河南省虞城县人民法院（2018）豫1425民初4757号民事判决认定，上诉人虽对被上诉人遭受意外伤害与致残之间的因果关系存在质疑，但并未提交足以推翻该事实认定的相反证据证明，其主张被上诉人的损害不属保险事故不应承担保险责任的上诉理由不能成立。关于伤残赔偿金的赔付比例问题。上诉人虽主张保险条款中约定了伤残保险金额乘以伤残比例的计算方式，但并未在保险单中予以明示，上诉人亦未提交需投保人强制阅读保险条款后才能完成投保程序，或将格式保险条款向投保人（被保险人）就保险条款内容含义、法律后果尽到明确说明义务的证据，故一审按法定标准计算被上诉人的伤残赔偿金并无不当。关于被上诉人主张的误工费问题。被上诉人一审提交的涉案《人身意外伤害保险电子保险单》已经明确约定并列明保险人的赔付责任范围为“意外身故（意外伤残）、意外伤害医疗费用及住院生活津贴”三项赔付内容。该约定属于责任条款，而非免责条款，被上诉人在本案中主张的误工费，明显不属于上诉人的上述保险责任范围，被上诉人向上诉人主张误工费用且一审判决予以支持，缺乏事实依据。上诉人的该项上诉主张成立，本院予以支持。综上，上诉人安心财产保险有限责任公司的部分上诉请求成立，一审支持被上诉人关于误工费的诉请不当，二审予以纠正；上诉人的其他上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：一、变更河南省虞城县人民法院（2019）豫1425民初4960号民事判决：安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内在人身意外伤害保险限额内赔付张站良保险金30528.05元；二、驳回张站良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1150元，二审案件受理费2300元，合计3450元，由安心财产保险有限责任公司负担1035元，由张站良负担2415元。本判决为终审判决。审判长 戴 蕙审判员 王保中审判员 李 鑫二〇二〇年三月十二日法官助理宋德卿书记员李昊