新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）新42民终1271号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区塔城市塔尔巴哈台路新华书店3楼、5楼。 主要负责人：李宏远，系该支公司副总经理。 委托诉讼代理人：冯俊远，男，中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司职员。 被上诉人（原审原告）：齐玉彬，男，1975年11月9日出生，住新疆维吾尔自治区托里县。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司（以下简称平安人寿塔城支公司）因与被上诉人齐玉彬人身保险合同纠纷一案，不服托里县人民法院（2018）新4224民初203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月4日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿塔城支公司的委托诉讼代理人冯俊远、被上诉人齐玉彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿塔城支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回齐玉彬的诉讼请求。事实和理由：1.一审判决认定事实错误。齐玉彬患有的多囊肾疾病属于先天性畸形、变形或染色体异常，平安人寿塔城支公司是根据《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》第2.3条内容约定的免责条款作出合同终止的理赔通知。终止合同的理由属于条款约定的责任免除事项,而非一审判决认定的齐玉彬不如实告知既往病史而解除该重疾保险合同。2.一审判决适用法律错误。一审判决是依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款及保险法相关司法解释规定进行判决，将保险责任中的免责事项与不如实告知相混淆。齐玉彬举证的人身保险投保提示书以及案涉保险合同条款中有关责任免除事项中明确约定平安人寿塔城支公司可以终止保险合同。平安人寿塔城支公司就保险条款包括免责条款已向齐玉彬进行了说明告知，并且其也在投保书上签字确认这一事实。齐玉彬患有多囊肾先天性疾病，符合双方签订的保险合同中约定的合同终止事由。故，平安人寿塔城支公司据此终止上述重疾保险合同，不违反法律规定。 齐玉彬辩称，2009年11月17日，平安人寿塔城支公司向齐玉彬推销保险，未让齐玉彬体检，只是让齐玉彬在格式合同上签字，平安人寿塔城支公司应当承担不履行告知义务所产生的后果。2016年7月齐玉彬检查出来尿毒症，出院后以该病历向平安人寿塔城支公司申请理赔，保险公司也曾多次赔付。齐玉彬一直按期缴纳保费。2017年11月20日平安人寿塔城支公司向齐玉彬送达理赔通知书，单方终止《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》，违反了保险法及相关司法解释的规定，且其未在30天内行使解除权。平安人寿塔城支公司在2017年3月之前就明确知晓齐玉彬未履行告知义务，但此后仍收取后续保险费，不符合法律规定，其不能终止合同。平安人寿塔城支公司的健康告知中的询问事项不包括多囊肾，故平安人寿塔城支公司不能因此而免责。另，当保险条款和投保书不一致时应当以投保书为准。综上，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。 齐玉彬向一审法院起诉请求：判决平安人寿塔城支公司继续履行保险合同，同时履行保险赔付义务。 一审法院认定事实：2009年11月17日，齐玉彬的前妻刘燕作为投保人，为齐玉彬在平安人寿塔城支公司投保主险《平安智盈人生终身寿险（万能型）》（以下简称智盈寿险）、附加寿险《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》（以下简称智盈重疾）、附加一年期短险《平安附加无忧意外伤害保险》、《平安附加无忧意外伤害医疗保险》。主险智盈寿险基本保险金额120000元，附加寿险智盈重疾基本保险金额60000元，主险合同的保险期间为终身，自主险合同生效2009年11月23日00:00起至被保险人身故时止；附加寿险的保险期间为终身，自附加险合同生效日起至附加险合同约定终止时止。投保时，投保人刘燕签阅了人身保险投保书，齐玉彬签阅了投保人、被保险人声明和授权。智盈重疾的条款第2.3条责任免除约定：“因下列情形之一导致被保险人初次发生‘重大疾病’的，我们不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病（见8.16），先天性畸形、变形或染色体异常（见8.17）。发生上述情形，本附加险合同终止”；第7.4条适用主险合同条款：“下列各项条款，适用主险合同条款：（3）明确说明与如实告知；（4）本公司合同解除权的限制”；第8.17条先天性畸形、变形或染色体异常：“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。主险智盈寿险的条款第7.1明确说明与如实告知：“订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有重大影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”；第7.2条本公司合同解除权的限制：“前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。合同签订后，齐玉彬按合同约定交纳保险费至2018年，保险费是平安人寿塔城支公司按照合同约定从齐玉彬的银行账户中划转。1996年，齐玉彬在体检时发现多囊肾。2016年7月4日，齐玉彬因身体不适在托里县医院就诊，被诊断为尿毒症。2016年7月6日，齐玉彬在解放军第四七四医院住院19天，入院诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血；2.多囊肾；3.高血压3级高危。此次出院后，齐玉彬持相关病历及医疗票据向平安人寿塔城支公司申请理赔，平安人寿塔城支公司予以理赔。2017年3月9日至3月11日，齐玉彬再次因多囊肿慢性肾功能不全尿毒症期在解放军第四七四医院住院。出院后，齐玉彬在内地医院进行肾移植手术。出院后，齐玉彬持相关病历及医疗票据向平安人寿塔城支公司申请理赔。平安人寿塔城支公司以齐玉彬的该事故属于智盈重疾条款约定的责任免除事项，而作出理赔决定：1.终止附加险智盈重疾，退还保障成本人民币6.81元至主险合同保单价值，歉难给付重疾保险金；2.通融给付《住院费用B条款》医疗费人民币479.73元，通融给付床位费人民币9.47元。一审法院认为，平安人寿塔城支公司向齐玉彬出具了保险单等，双方之间已形成人身保险合同法律关系。保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律强制性的规定，合法有效。案件争议焦点为平安人寿塔城支公司是否有权解除保险合同及拒赔保险金。1.《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。按上述规定，齐玉彬在投保时必须故意或者重大过失未履行如何告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司才有权解除合同。平安人寿塔城支公司应对齐玉彬未如实告知的事实是否属于足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实负举证责任。由于平安人寿塔城支公司未能举证证明齐玉彬不如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率，所以平安人寿塔城支公司应承担举证不能的法律后果。2.《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”平安人寿塔城支公司在2017年3月之前就知道齐玉彬患多囊肾，但是其并未在知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权，且双方签订的保险合同自2009年11月23日起已经远超二年，故平安人寿塔城支公司已经丧失合同解除权。3.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。平安人寿塔城支公司在2017年3月之前就知道齐玉彬未履行如实告知义务，但是在此后仍然收取齐玉彬的保险费，现在又主张解除合同，不符合法律规定，一审法院依法不予支持。故，平安人寿塔城支公司不予理赔，要求解除保险合同的辩称无事实及法律依据，一审法院不予采纳。齐玉彬的诉讼请求符合法律规定，一审法院予以支持。判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司继续履行与原告齐玉彬签订的保险合同号码为P2300XXXXXXX的保险合同；二、确认被告中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司2017年11月20日的理赔决定通知书无效，被告应当按照合同约定于该判决生效后十日内履行保险金的给付义务。 二审中，当事人没有提交新证据。 经二审审理查明，投保人刘燕为齐玉彬投保的附加一年期短险还包括《平安附加住院费用医疗保险（B）》及《平安附加住院日额医疗保险（2017）》。齐玉彬在进行肾脏移植手术后，就住院费用及住院日额向平安人寿塔城支公司申请理赔。平安人寿塔城支公司在理赔住院费用等的同时，以齐玉彬患有多囊肾的疾病属于智盈重疾条款第2.3条责任免除中的先天性畸形、变形或染色体异常，而终止附加险智盈重疾。齐玉彬的起诉请求为判令平安人寿塔城支公司履行保险合同，并履行赔付义务。齐玉彬从未向平安人寿塔城支公司申请智盈重疾理赔，平安人寿塔城支公司亦认可该事实。同时，一审中，双方对主险智盈寿险及其他附加险合同的效力均无争议，仅对附加险智盈重疾险的效力存有争议。二审中，齐玉彬明确起诉请求为确认《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》为有效合同。其余审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本案的争议焦点：智盈重疾保险合同的效力如何确认。 本院认为，平安人寿塔城支公司以齐玉彬所患多囊肾属于智盈重疾保险条款第2.3责任免除第（8）项中的先天性畸形、变形或染色体异常（见8.17）而终止智盈重疾保险合同。智盈重疾保险条款8.17先天性畸形、变形或染色体异常中约定：“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。据此，平安人寿塔城支公司作为保险人对免责条款不仅要履行提示义务，还应当履行明确说明义务。齐玉彬辩称其在投保时平安人寿塔城支公司并未向其明确说明免责条款，其不清楚自身所患的多囊肾属于先天性畸形、变形或染色体异常。该免责条款中“先天性畸形、变形或染色体异常”系专业术语，仅在保险条款第8.17条中释义为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，并未明确哪些疾病属于“先天性畸形、变形或染色体异常”。保险人对免责条款的解释应当满足普通社会公众均能理解其真实含义和法律后果。平安人寿塔城支公司仅以齐玉彬在投保人、被保险人声明和授权中签字而认为履行了免责条款的明确说明义务，而无其他证据相印证，无法证实其切实充分履行了免责条款的明确说明义务。故，该免责条款对齐玉彬不产生效力。平安人寿塔城支公司以此为由主张智盈重疾保险合同终止无事实和法律依据。齐玉彬因多囊肾多次申请住院费用及住院日额的赔付，平安人寿塔城支公司一直予以赔付。同时，平安人寿塔城支公司在知晓齐玉彬未履行如实告知义务后，也未在法定期限内行使合同解除权，即通过行使解除权来终止附加险智盈重疾保险合同的效力。故，《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险合同》为有效合同。双方对主险智盈寿险及其他附加险合同的效力均无争议，一审判决一并进行处理欠妥。由于齐玉彬并未申请智盈重疾险的赔付，也未明确赔付保险金的具体数额。在此情况下，一审判决判令平安人寿塔城支公司在十日内履行保险金赔付义务错误，本院对此予以纠正。对于智盈重疾险的赔付问题，双方可另行处理。 综上所述，平安人寿塔城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实及适用法律部分错误，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下： 一、撤销托里县人民法院（2018）新4224民初203号民事判决； 二、确认被上诉人齐玉彬与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司签订的《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险合同》为有效合同。 一审案件受理费25元，二审案件受理费70元，以上合计95元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司塔城中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 印 新 红 审判员 古丽格娜 审判员 张  玲 二〇二〇年三月二十九日 书记员 孙  逊