四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终531号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：申健，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：王礼彬，男，1999年5月出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：刘蜜蜜，四川石海律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）因与被上诉人王礼彬意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初65号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人寿四川分公司上诉请求：1.撤销四川省兴文县人民法院（2020）川1528民初65号民事判决，依法改判王礼彬的残疾保险金为4000元；2.一审、二审诉讼费由王礼彬负担。事实和理由：1.根据保险条款的规定，王礼彬是十级伤残，中国人寿四川分公司只应支付其10%的保险金；2.给付比例表属于保险责任承担的范围，不属于免责条款，有江苏省高级人民法院（2016）苏民再47号判决书可参考；3.根据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十八条第四款的规定，中国人寿四川分公司进行比例赔付于法有据。 王礼彬辩称，中国人寿四川分公司未在订立保险合同时告知王礼彬相关合同内容，根据《中华人民共和国保险法》第七条及相关司法解释规定，请求驳回上诉，维持原判。 王礼彬向一审法院起诉请求：1.判决中国人寿四川分公司赔偿王礼彬保险金80000元；2.案件诉讼费由中国人寿四川分公司负担。 一审法院认定事实：王礼彬生于1999年5月15日，系四川省兴文县温水溪民族中学2017级汽车运用与维修2班学生。2019年3月，王礼彬通过学校在中国人寿四川分公司购买了学生险，保单号为2048513501434814，投保单上载明了两种投保方案，其中投保方案一包括意外、疾病身故保险金额40000元，保费8.8元；残疾、烧伤保险金额40000元，保费15.59元；意外伤害费用补偿保险金额4500元，保费4.02元；住院费用补偿保险金额35000元，保费3.59元；前述保费合计35元。保险期间为半年，即2019年3月1日至2019年8月31日。投保方案一适用：被保险人年满18周岁的成年人，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中保险金额之和小于等于人民币50万元的未成年人。2019年6月21日15时50分，李小华驾驶车牌号为川Ｑ××的普通摩托车，沿省道309线（古蔺-高县）行驶至兴文县境内省道309线（古蔺-高县）186公里500米路段处转弯时，与王礼彬驾驶车牌号为川Ｑ××的普通摩托车相撞，造成王礼彬受伤及两车受损的交通事故。该事故经兴文县公安局交通管理大队《道路交通事故认定书（简易程序）》（第511528420190001320号）认定，李小华负此事故的主要责任，王礼彬负此事故的次要责任。王礼彬受伤后在兴文光明骨科医院住院治疗15天，经诊断：右胫骨远端开放性撕脱骨折。2019年10月15日，王礼彬委托宜宾新兴司法鉴定中心对其伤残等级进行评定，鉴定意见：王礼彬因交通事故致右胫前动脉血管、腓深神经、肌腱断裂，右足踝部循环障碍，踝关节功能丧失37.5%，评定为十级伤残。 一审法院认为，王礼彬在中国人寿四川分公司处投保了“学生儿童伤残意外伤害保险”，在投保时王礼彬系已满18周岁的成年人，投保单上载明两种方案，王礼彬的情形应适用投保方案一，即被保险人年满18周岁的成年人,国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险，保险金额为40000元。关于人身意外伤害保险金是否应按照伤残等级对应“比例赔付”的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，中国人寿四川分公司提出的给付保险金应按照“比例赔付”属于免除保险人责任的条款。案涉投保单上背面虽然载有伤残等级对应“比例赔付”的内容，但字样较小不能起到提示或者明确说明的作用，且投保单上并无投保人签字确认，中国人寿四川分公司未提供证据证明其已就伤残等级对应“比例赔付”尽到了提示或者明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国人寿四川分公司主张保险金应按照伤残等级对应“比例赔付”的辩驳理由不成立，不予采纳。王礼彬因交通事故意外受伤并构成十级伤残，意外伤害发生在保险期间内，根据投保单载明“残疾、烧伤保险金额40000元”的内容，按照通常理解，被保险人因意外伤害致疾即可获得保险金40000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，中国人寿四川分公司应给付王礼彬保险金40000元。因投保单上明确载明了投保方案适用条件，且适用条件明确、无歧义，对王礼彬主张适用投保方案二给付保险金80000元的请求，不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人寿四川分公司于判决生效后十日内，向王礼彬给付保险金40000元；二、驳回王礼彬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。一审案件受理费900元，由王礼彬负担500元，中国人寿四川分公司负担400元。 二审中，当事人未提交证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付保险金的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。中国人寿四川分公司应当对该条款承担提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人针对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，中国人寿四川分公司未能提供证据证明已就前述免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该条款未生效，中国人寿四川分公司应依据保险凭证载明的保险金额全额赔付王礼彬意外伤残保险金40000元。 综上所述，中国人寿四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费700元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年三月十九日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪