云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0103民初11162号原告：胡石翠，女，汉族，1969年3月11日出生，云南省曲靖市人，无业，现住云南省曲靖市会泽县。委托诉讼代理人：李军、廖云肖（实习律师），系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。原告：高云党，男，汉族，1992年12月6日出生，云南省曲靖市人，在xxxx公司工作，现住云南省昆明市东川区。委托诉讼代理人：李军、廖云肖（实习律师），系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。原告：高云友，男，汉族，1998年2月5日出生，在xxxx公司工作，现住云云南省昆明市东川区。委托诉讼代理人：李军、廖云肖（实习律师），系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市延安医院，住所为昆明市人民东路245号。法定代表人：谭晶，系该医院院长委托诉讼代理人：杨余菊，系云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：光雪峰，男，白族，1958年2月24日出生，系被告医院心内科主任，云南省昆明市人，特别授权代理。原告胡石翠、高云党、高云友诉被告昆明市延安医院（以下简称延安医院）医疗损害责任纠纷一案，在诉前调解阶段，经原告申请，本院摇号确定云南法医院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定。之后，本院于2019年9月30日受理案件，依法适用普通程序，组成合议庭于2019年10月9日公开开庭进行了审理。原告胡石翠、高云党、高云友及其委托诉讼代理人李军、廖云肖，被告延安医院的委托诉讼代理人杨余菊、光雪峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡石翠、高云党、高云友向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费35005.5元、护理费671.08元、住院补助费300元、营养费300元、误工费13011.03元、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.5、律师代理费30000元、尸体解剖鉴定费12000元、交通住宿费3000元，上述费用的90%共计734477.5元以及精神损害赔偿金100000元；2、判令本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：患者高正龙于2016年11月1日因“阵发性胸痛2年余，加重1月”至被告延安医院就诊，入院查体：血压100/70mmHg，神清，精神差，双肺叩诊呈清音，双肺呼音清晰，未闻及啰音；心前区无隆起，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、高血压2级、极高危。入院后进行相关检查后，于2016年11月3日在局麻下行“冠脉造影术＋PC1术”。2016年11月3日14时5分开始手术，术中所见:LCX：未见明显狭窄；RCA：近段狭窄20%，中段闭塞。15时20分结束手术术后患者返回病房。2016年11月3日16时35分患者诉胸痛加重、后背部疼痛、出汗、四肢冰凉，心电监护示：交界性节律，血压80/50mmHg，由被告给予阿托品、多巴胺等诊疗措施；17时12分患者诉胸痛未缓解，心电图示窦律，17时15分送入导管室行IABP泵置入手术、气管插管等手术及药物治疗。术后患者意识未恢复、瞳孔散大、四肢冰凉，于2016年11月4日7时40分经抢救无效死亡。云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎鉴尸字2016第1882号鉴定意见书，载明：受检者高正龙系冠心病、陈旧性心肌梗死、右冠脉闭塞基础上行冠脉造影术＋左前降支支架植入术治疗后并发支架内血栓形成致急性心功能障碍死亡。综上所述，被告在为患者提供诊疗服务的过程中未尽到相应的诊疗义务，违反诊疗常规，疏忽大意。术前未对患者病情进行有效评估，手术过程中未尽合理注意义务，术后对患者病情观察不到位，对患者病情变化未予以重视，未采取积极有效的治疗措施，最终导致患者死亡的损害后果。被告的医疗过错行为给原告一家造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦，故诉至法院主张权利。被告延安医院辩称：第一，患者入院时初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压二级极高危。被告为其行降压、冠心病、二级预防，改善心脑循环，调节心肌代谢及对症治疗，并完善相关的检查，具有手术指征，患者主诉胸痛加重，后背疼痛出汗等，被告给予抢救并且行IABP泵置入术、LED球囊扩张术、临时心脏起搏器置入术及深静脉置管术，术中诊断：冠心病、冠脉支架置入术后，支架内血栓形成闭塞，后抢救无效死亡。患者的死亡系其原发性疾病本身严重，术后发生变化所致，鉴定人员对于现在的术式没有充分了解，被告的诊疗行为符合医疗规范，术式选择合理，且合理检查并制定了相应的诊疗措施并实行了手术。综上，被告的医疗行为没有过错，不应当对患者的死亡承担赔偿责任；第二，针对原告主张的各项费用，医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通住宿费系患者自身的原发性疾病产生的费用，与本案无关。原告未提交合同及工资银行流水，故对死亡赔偿金的标准不予认可。精神损害抚慰金、律师费不应当承担。综上所述，被告的医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。被告对原告提交的身份证、被告组织机构统一社会信用代码、云南鼎丰司法鉴定中心云鼎鉴尸字xxx第xxx号司法鉴定意见书、昆明市延安医院死亡记录、鉴定费发票、医疗费票据无异议。原告对被告提交的住院费用清单、心血管介入诊疗术前谈话意见书（冠脉介入）无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。针对当事人有异议的证据，本院认证如下：原告提交的亲属关系证明、外出务工证明、加盖了会泽县鲁纳乡哈客村民委员会章，本院予以采信。高正龙工作证明、居住证明、昆明市东川区东泰家居购物中心社会组织机构代码、高云党、高云友工作证明、昆明东阳鑫泰商贸有限公司社会组织机构代码，证据之间能够相互印证，本院认可其真实性，但上述证明中记载的每月工资数额并没有其他证据佐证，故本院对工资数额不予认可；富滇银行银行卡交易明细清单均是2018年的银行流水，无法看出与本案的关联性，本院不予采信。代理费票据本院确认其真实性。被告提交的中国冠状动脉慢性闭塞性闭塞病变介入治疗推荐路径本院确认其真实性，但与本案没有关联性，本院不予采信。光盘的真实性本院予以确认。心血管介入诊疗术前谈话意见书（冠脉介入）本院予以采信。另一份术前谈话意见书没有患者及家属的签字，本院不予采信。经原告申请，鉴定人员出庭接受询问。鉴定人员陈述：第一，患者入院时冠心病很重，其病情不是危重但病情严重，没有急诊的手术指征，属于择期手术，心电图表现的犯罪血管不明显。第二，根据诊疗规范和治疗原则，行“冠脉造影术+PCI术”支架置入是要对犯罪血管进行置入。患者入院的心电图没有明确提示左侧冠状动脉是犯罪血管。患者的情况为右侧冠状动脉闭塞，左侧没有完全闭塞。之所以鉴定人员认为被告对患者的术前评估不足是因为从安全角度考虑应先打通右侧冠状动脉，如果该动脉无法打通的情况下再和家属沟通打开左侧冠状动脉。因为如果右侧发生问题，左侧还有侧支循环能够保证心脏的血液供应，但如果先行尝试打开左侧冠状动脉，一旦发生并发症，心脏面临没有血供的危险。综合考虑先做右侧比做左侧手术引起的并发症风险小，且该患者恰恰发生了血管内血栓，愈后非常不好。第三，因考虑患者本身的病情重，手术有风险，被告在患者术后也给予了积极的抢救，所以建议同等责任，同等责任比例为45%-55%。针对云南法医院司法鉴定中心（2019）xx法鉴字第xxx号鉴定意见书以及鉴定人员的陈述，系具有专业资质的鉴定机构及鉴定人员作出，且鉴定人员已出庭就相关问题进行了专业解答，本院均予以采信。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：患者高正龙于2016年11月1日因“阵发性胸痛2年余，加重1月”至被告延安医院处就诊。初步诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、高血压2级、极高危。入院后进行相关检查后，经全科术前讨论诊断尚不明确，有待手术证实；有手术指征，拟定2016年11月3日在局部麻醉下行冠脉造影术，必要时行PCI术。已同患者委托人进行术前交流谈话，说明手术意义及风险，患者家属表示理解和同意手术方案并承担相应责任。2016年11月3日，高云党签署昆明市延安医院心血管介入诊疗术前谈话意见书（冠脉介入）：载明拟定手术、操作为1、冠脉造影检查；2、必要时PCI术。以及手术、操作中及术后可能发生的并发症及危险。2016年11月3日14时35分开始手术，术中见:LM：未见明显狭窄；LAD：近中段狭窄95%，D2开口狭窄80%，D3开口狭窄50%；中间支近段狭窄90%；LCX：未见明显狭窄；RCA:近段狭窄20%：中段闭塞。行LADPCI治疗。术后诊断：冠心病、不稳定性心绞痛，LADPCI术。术中无不适，安全送返病房。当日16时35分，患者诉胸痛加重，后背部疼痛、出汗、四肢冰凉，监护示：交界性节律，血压80/50mmHg。2016年11月3日18时50分诊断为1、冠脉支架内血栓；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压2级、极高危；4、心脏扩大；5、颈动脉狭窄。2016年11月3日21时08分转入ICU治疗。经多次抢救后，于2016年11月4日4时9分诊断记录载明：1、冠状动脉急性血栓形成；2、呼吸心跳骤停；3、心源性休克；4、心室颤动；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病；6、高血压2级极高危。被告多次与患者家属沟通病情，告知患者家属患者病情危重，死亡等风险极高。但患者家属多次拒绝签署知情意见书。2016年11月4日7时40分高正龙经抢救无效死亡。死亡诊断：1、冠状动脉急性血栓形成；2、呼吸心跳骤停；3、心源性休克；4、心室颤动；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病；6、高血压2级、极高危。患者高正龙在被告处治疗产生医疗费43779.22元，被告已支付医疗费35005.5元，尚欠医疗费8773.72元。2017年2月3日，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎鉴尸字xxx第xxx号法医病理学尸体检验鉴定意见书，分析说明载明：1、根据尸表检验及解剖检验，受检者颈部皮肤软组织无扼、勒、缢痕损伤征象，甲状软骨及舌骨无骨折，除胸壁圆形压痕外全身未检见暴力损伤征象，故排除外力扼、勒、缢颈部导致机械性窒息及暴力损伤致死因素。2、结合就诊过程，其胸壁圆形压痕考虑为抢救时形成，为非致死性损伤。3、根据尸表检验、解剖检验及组织病理学检验，受检者主要病理改变为：冠心病、心肌梗死：新旧梗死灶并存（多为陈旧性疤痕灶，少数新鲜梗死灶伴出血）;左冠状动脉前降支支架处冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄度III-IV级，管腔扩张，管壁变薄，管周反应性炎细胞浸润，管腔内及管壁未见血栓；植入支架内未检见血栓残留；右冠状动脉粥样硬化，继发钙化，管腔闭塞，局部再管化；急性肺水肿，肺淤血、出血，胸腔少量积液（左侧90ml，右侧120ml）；回肠节段性淤血、水肿、出血；高血压：左心室肌壁肥厚（1.5cm），细小动脉硬化改变（轻度）；脑、心、肝、肾等内脏器官其实质细胞部分呈缺血缺氧性改变。综上检验结果，鉴定意见为：受检者高正龙系冠心病、陈旧性心肌梗死、右冠脉闭塞基础上行冠脉造影术＋左前降支支架植入术治疗后并发支架内血栓形成致急性心功能障碍死亡。经原告申请，本院委托云南法医院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定。该鉴定中心于2019年8月28日出具云南法医院司法鉴定中心【2019】xx法鉴字第xxx号医疗损害责任鉴定意见书，分析说明记载：被鉴定人高正龙以“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压2级、极高危。”入院，入院前外院CT示“RCA管腔次全闭，LAD管腔狭窄约80%。”入院后心电图显示窦性心律，心率62次/分，偶发室性早搏，中度ST压低，T波异常(可能是侧壁心肌缺血),T波异常(可能是下壁心肌缺血)。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，有行冠脉造影术，必要时行PCI术的手术指征，根据心电图显示及临床症状，无紧急手术指征，被告已给予术前评估，其术前病情缓急程度为缓，属于择期手术，经完善术前检查后，无明显手术禁忌。与患者委托人进行术前交流谈话并签署手术同意书。2016年11月3日14时35分至15时20分行冠脉造影术+PCI术。术中见：LAD：近中段狭窄95%，D2开口狭窄80%，D3开口狭窄50%；中间支近段狭窄90%；RCA：近段狭窄20%：中段闭塞，植入2.75*24mm支架于LAD近段病变处。术后16时35分诉胸痛加重、后背部疼痛、出汗、四肢冰凉，经抢救急行IABP泵置入术，气管插管，LAD球囊扩张术、临时心脏起搏器置入术及深静脉置管术，术中见：LAD支架内血栓形成，支架内闭塞，术中诊断:冠心病、冠脉支架置入术后、支架内血栓形成闭塞。临床上行PCI术的适应证：“确定PCI的适应证主要示权衡其收益和风险，收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：1.患者全身情况能否耐受操作；2.心肌缺血严重程度；3.病变形态、特征，手术操作成功的可能性；4.处理并发症的能力；5.远期效果；6.费用，被鉴定人高正龙RCA：右冠近段狭窄20%，中段闭塞；前降支LAD：近中段狭窄95%，D2开口狭窄80%，D3开口狭窄50%；中间支近段狭窄90%，有前降支向右冠远端逆向供血，且术前心电图左前降支LAD为罪犯血管的依据不足，行PCI时应充分评估并权衡收益和风险，原则上先尝试开通闭塞的右冠状动脉RCA，让心脏供血充分后，再行前降支的处理降低风险，若先行LAD的PCI术，一旦发生术中或术后并发症，将对患者是一种致命的打击，增加风险，延安医院为被鉴定人高正龙提供的诊疗存在一定过错，过错为：行PCI术时，选择手术方式评估不足，增加了手术风险，被告存在的过错与被鉴定人高正龙死亡之间存在因果关系。考虑到被鉴定人高正龙病程长，病情重，冠状动脉前降支管腔狭窄度III-IV（严重狭窄），右冠状动脉闭塞，存在陈旧性心肌梗死，有手术指征，发生病情变化（LAD支架内血栓后）积极抢救并处理。建议延安医院负同等责任，责任比例50%左右。综上所述，鉴定意见为：延安医院为被鉴定人高正龙提供的诊疗服务存在过错，过错为：行PCI术时，选择手术方式评估不足，增加了手术风险，延安医院存在的过错与被鉴定人高正龙死亡之间有因果关系。建议被告负同等责任，责任比例50%左右。原告垫付尸检鉴定费用12000元、医疗损害责任鉴定费10500元；被告垫付鉴定人员出庭费用1000元。另查明，高正龙于1966年3月20日出生，户籍地为云南省曲靖市会泽县大坝村民小组xxx号（鲁纳乡哈克村委会）。2019年9月30日东川区东泰家居购物中心出具居住证明，载明：2014年6月至2016年10月高正龙居住在东川区东泰家居购物中心单位职工宿舍东起路鑫龙源xxx号。高正龙近亲属为：妻子原告胡石翠；儿子原告高云党、高云友。两原告高云党、高云友在昆明东阳鑫泰商贸有限公司工作。本案的争议焦点为：1、被告的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否应当承担赔偿责任以及责任比例？2、原告主张的各项费用是否有法律依据和事实依据，是否应当得到支持？本院认为：针对第一个焦点，《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。本案中，经鉴定，延安医院在对患者高正龙的诊疗过程中，存在行PCI术时，选择手术方式评估不足，增加了手术风险的过错，上述过错与患者高正龙最终死亡的损害后果存在因果关系，被告应承担同等责任，建议责任比例50%左右。综合考虑高正龙的自身病情、心脏疾病的复杂性和进展变化较快的特点以及同等责任的区间为45%-55%的规定，本院酌情确认延安医院对患者高正龙死亡的损害后果承担45%的赔偿责任。针对原告主张被告未进行全面告知，存在过错的观点，原告已经签署心血管介入诊疗术前谈话意见书，明确手术内容和风险，该意见书中对于手术的术式告知不够详细，存在瑕疵，但考虑到心脏手术的变化快且急的特点，无法在术前完全具体的告知术式，故本院认为被告已经尽到了告知义务，对于原告的上述观点，本院不予采纳。针对第二个争议焦点，原告主张的各项费用是否应当得到支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。针对原告主张的各项费用：1、医疗费35005.5元。本案中，患者高正龙于2016年11月1日至2016年11月4日期间在延安医院住院治疗产生医疗费43779.22元，被告提交了医疗费用清单，故本院予以确认医疗费为35005.5元（总额43779.22元扣除原告未支付的8773.72元）；2、护理费671.08元。原告未提交支出护理费的证据，原告陈述患者高正龙其住院期间由原告高云党、高云友护理，但未提交高云党、高云友的收入状况证据，然患者高正龙住院期间确需一人专人护理。患者高正龙住院3天，本院参照昆明市从事同等级别护理的护工费用120元/天的标准确认护理费为360元（120/天*3天）；3、住院伙食补助费300元。高正龙住院3天，参照云南省省级国家机关、事业单位一般工作人员出差补助费开支标准每人每天伙食补助费100元，本院确认住院伙食补助费300元；4、营养费300元。本案中无法看出高正龙确需加强营养，该费用本院不予支持；5、误工费8554元。第一，高正龙的误工费750元。患者高正龙因自身疾病住院所产生的误工费并不属于本案中的损失，本院不予支持。第二，家属处理丧葬事宜的误工费10931.51元。高正龙死亡后，其子即原告确需处理其丧葬事宜，原告提交的证据不足以证明其实际误工损失情况，本院酌情支持误工期5天，参照2018年云南省居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资81648元计算，确认原告的误工费为2236.93元（81648/365*5天*2人）；6、死亡赔偿金669760元。因原告提交的证据能够证明患者高正龙在城镇生活满一年，故患者高正龙的死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准计算20年，原告主张的死亡赔偿金669760元（33488元*20年）符合法律的规定，本院予以确认。7、丧葬费52038.5元。根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6710元计算六个月，确认丧葬费为40260元；8、律师费30000元。医疗损害责任诉讼是一项高度专业的法律事务，随着社会分工日趋专业化、精细化，当事人聘请专业律师为自己主张权利、处理法律事务实属应当，故本院认为律师费是原告实现权利的必要费用，但原告主张的金额过高，本院酌情支持10000元；9、尸体解剖鉴定费12000元、医疗过错鉴定10500元、鉴定人员出庭费用1000元，均有相应的鉴定费票据予以佐证，本院予以确认鉴定费为23500元（原告垫付22500元、被告垫付1000元）；10、交通费2000元。原告没有提交证据能证明其实际支出，原告处理患者高正龙的丧葬事宜确会产生交通费，本院酌情确认交通费为500元；11、住宿费1000元。原告高云党、高云友系东川工作，在昆明护理期间确实会产生住宿费，本院酌情确认住宿费300元。综上，原告因患者高正龙的死亡产生的损失为医疗费35005.5元（总额43779.22元扣除原告未支付的8773.72元）、护理费360元、住院伙食补助费300元、误工费2236.93元、死亡赔偿金669760元、丧葬费40260元、律师费10000元、鉴定费22500元（总额为23500元扣除被告垫付的1000元）、交通费500元、住宿费300元，共计781222.43元，由被告延安医院承担45%的赔偿责任即351550.09元。扣除原告未支付的医疗费8773.72元以及被告垫付的鉴定费1000元中应当由原告负担的55%即5375.55元，被告应当向原告赔偿346174.54元。针对原告要求精神损害抚慰金100000元的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告对患者高正龙行PCI术时，选择手术方式评估不足，增加了手术风险，被告存在的过错与患者高正龙死亡之间存在因果关系，患者高正龙的死亡让原告遭受了巨大的精神痛苦，根据被告昆明市延安医院的过错情况，本院酌情支持15000元。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡石翠、高云党、高云友因高正龙的死亡造成的损失781222.43元的45%即，即346174.54元（扣除原告应当支付的欠付医疗费和鉴定费5375.55元）；二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡石翠、高云党、高云友精神损害抚慰金15000元；三、驳回原告胡石翠、高云党、高云友的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11360元由原告胡石翠、高云党、高云友负担6293.4元、由被告昆明市延安医院负担5066.6元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。????审判长祁艺丹人民陪审员 李 波人民陪审员 陈丽辉二〇二〇年三月十日书 记 员 黄沈丹