北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书(2020)京03民终2130号上诉人（原审被告）:上海交通大学医学院附属瑞金医院，地址上海市瑞金二路197号。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：艾清，北京市炜衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某1，男，1987年12月19日出生，北京市通州区第二医院药剂师，住北京市通州区。被上诉人（原审原告）：杜某1，女，1987年7月26日出生，交通银行职员，住北京市通州区。被上诉人（原审被告）：北京市通州区妇幼保健院，住所地北京市通州区玉桥中路124号。法定代表人：张万龙，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）因与被上诉人张某1、杜某1、北京市通州区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2017）京0112民初25717号民事判决，向本院提起上诉。本案现已审理终结。瑞金医院上诉请求：1.请求撤销一审民事判决,依法改判驳回张某1、杜某1全部诉讼请求。2.案件受理费、鉴定费由张某1、杜某1、妇幼保健院承担。事实及理由：一、一审法院认定事实不清。杜某1为血友病基因携带者,2015年7月,杜某1怀孕。2015年9月21日,杜某1在妇幼保健院建档进行产检,但杜某1明知而未告知医院产检医师,其为血友病基因携带者(即其患有血友病)这一事实。2015年11月30日,杜某1至瑞金医院处进行血友病产前基因检测,报告结果显示杜某1胎儿性别鉴定为男性且FVIII内含子22倒位为阴性。2016年5月6日,杜某1之子张某2在通州区妇幼保健院剖宫产术分娩出生。2017年2月,杜某1之子张某2右膝关节出血不能自由活动,经首都医科大学附属北京儿童医院诊断为重型血友病A。瑞金医院认为：首先,基因检测不能保证100%的准确率,允许在科学准许的范围内的误差;其次,基因检测是辅助检查科室的工作,只是做基因检测,并不是产前诊断,也没有进行优生优育的咨询,而且杜某1在产检过程中明知其有家族遗传病史的情况下,却否认其患有血友病家族遗传疾病史这一事实;最后,张某1、杜某1之子的原发病不是医疗损害造成的,损害后果不是瑞金医院检测导致的必然结果。综上,一审法院判决承担30%过错责任不当,事实认定不清。首先,一审法院未查清楚基因检测的有限性,以及杜某1的家族遗传病史(血友病)是其自身的疾病所致,且在产检中隐瞒其家族遗传病史的事实。其次,即使是缺陷出生医疗损害赔偿责任侵害的是孕妇获得适当产前保健服务、优生优育的权益,其损害后果不应该包括怀孕及生产费用(孩子正常,仍需怀孕及生产费用)。二、一审法院适用法律错误。一审判决中,法院判决承担特殊抚养费(依据2018年北京市城镇居民人均消费支出42926元乘以20年计算,按30%责任比例承担)257556元,此项目赔偿未有法律明确规定,也未有法律依据,故一审适用法律错误。依法维权本身没有错,但法律要考虑到医学医疗的有限性及风险性,更何况基因检测这一新兴科学,即便是在欧美日等发达国家,也是在不断探索,不断研究,不断完善,过分地苛责医疗机构及医生不利于医疗行业的发展,不利医学科学的进步。张某1、杜某1辩称，同意原判，不同意瑞金医院的上诉请求。瑞金医院认为张某1、杜某1做的基因检测而不是产前诊断是错误的，实际上张某1、杜某1做的就是产前诊断，而且张某1、杜某1挂了瑞金医院两次妇产科门诊的号，这个属于优生优育的咨询。瑞金医院说基因检测不能保证100%的准确率，但是杜某2在另外三个地方都作了基因检测，显示结果都为阴性，与瑞金医院的结果相反，瑞金医院不能因基因检测的准确率为95%从而免责。妇幼保健院辩称，同意原判，不同意瑞金医院的上诉请求。瑞金医院上诉状中并没有提出妇幼保健院应当承担任何责任，虽然妇幼保健院的地位是被上诉人，但是实际上目前并没有让妇幼保健院承担责任，故妇幼保健院坚持一审判决的结果。张某1、杜某1向一审法院起诉请求：1．请求判令妇幼保健院、瑞金医院赔偿张某1、杜某1医疗费17655.11元、误工费2438.77元、护理费540元、交通费10000元、住宿费10000元、住院伙食补助费300元、营养费300元、特殊抚养费858520元，上述费用共计899753.88元，按照100％的参与度主张，要求妇幼保健院、瑞金医院共同赔偿；2．请求判令妇幼保健院、瑞金医院赔偿张某1、杜某1精神损害抚慰金100000元；3．本案诉讼费用、鉴定费用由妇幼保健院、瑞金医院承担。后张某1、杜某1变更主张要求妇幼保健院、瑞金医院就第一项诉请中各项损失承担60％的赔偿责任。一审法院认定事实：张某1、杜某1及二人之子张某2其户籍性质均为非农业家庭户（城镇户籍）。张某1、杜某1系夫妻关系。杜某1之父杜某2为血友病A患者，杜某1为血友病A携带者。2013年7月10日，杜某1至瑞金医院血液科门诊就诊，急诊病历记载血友病A基因。就诊当天杜某1签署了《血友病基因诊断自愿书》，内容如下：血友病是一种家族遗传性出血性疾病，严重危害了患者及家属的生活质量，为有效预防该病的发生。瑞金医院输血科致力于该病的携带者及产前诊断研究，并取得初步成效。但鉴于血友病遗传机制的复杂性及目前实验技术条件的限制，该病在有家族史的情况下用该方法的可诊断率为95%，即有5%的家系在目前条件下仍无法做出判断，同时由于基因诊断的复杂性，实验正确率为95%。家属对此表示理解，对目前的技术水平及可能出现的问题已有充分的了解，并要求进行诊断。2015年9月21日，杜某1就诊于妇幼保健院，诊断为：孕2产0孕8周，继发不孕，家族遗传史“无”。之后，杜某1定期在妇幼保健院进行产检。2015年12月1日，杜某1至瑞金医院行羊水穿刺抽取羊水进行血友病产前基因诊断，结果显示杜某1胎儿为正常男性，其FⅧ22内含子倒位试验阴性，其未携带该家系的血友病的致病基因染色体。报告单上还显示“由于技术的局限，本结果的准确率为95%”。2016年5月6日，杜某1在妇幼保健院行子宫下段横切口剖宫产术娩出一男婴即张某2。2017年2月28日，张某2因“易出现皮肤淤血”就诊于首都医科大学附属北京儿童医院，诊断为皮肤出血原因待查，并行凝血功能、凝血因子检查。2017年3月2日，检验结果显示张某2部分凝血活酶时间135.0秒，单个凝血因子促凝活性（FⅧ）﹤1%,诊断为血友病A重型。诉讼过程中，张某1、杜某1于2017年8月29日申请对妇幼保健院、瑞金医院的诊疗行为是否有过错，如存在过错确定与损害后果因果关系和责任程度以及张某2的伤残等级、残疾辅助器具费、营养期、后续治疗费、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定。2017年9月11日，张某1、杜某1申请撤回对张某2的伤残等级、残疾辅助器具费、营养期、后续治疗费、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定的申请。法院根据当事人申请，经摇号，委托北京盛唐司法鉴定所进行相关鉴定。2019月2月21日，北京盛唐司法鉴定所出具京盛唐司鉴所[2018]临鉴字第7096号司法鉴定意见书。鉴定意见书的内容摘要如下：五、分析说明（一）诊疗过程概述（略）（二）对妇幼保健院诊疗行为进行评价：血友病A为遗传性疾病，对于有遗传性疾病家族史的孕妇，医疗机构应建议其进行产前诊断检查。但是被鉴定人杜某1在妇幼保健院就诊过程中否认家族遗传性病史，妇幼保健院未建议其进行相关产前诊断检查不存在过错。（三）对瑞金医院诊疗行为进行评价：综合北京朝阳医院、深圳华大临床检验中心、中国医学科学院血液病医院基因检测结果证实杜某2、杜某1、张某2FⅧ22内含子倒位阴性，三人携带相同的血友病A致病基因染色体，其致病突变位点为F8;NM-000132;c.2060-2063de1TCAC;p.Leu687ProfsX34。瑞金医院2013年11月21日基因检测结果为：杜某2FⅧ内含子22倒位检测结果阳性，杜某1为FⅧ内含子22倒位阳性携带者；FⅧ内含子1倒位检测结果为阴性；7个多态性位点（DXS1073、DXS8069、F8Civs13、Intron25、3-486、5-147、5-226）检测显示除DXS1073、F8Civs13位点外，其余位点结果均提示杜某1携带与杜某2相同的致病基因染色体。以上提示2013年11月21日瑞金医院对FⅧ22内含子倒位进行直接基因诊断的结果是错误的，而其通过多个多态性位点的遗传连锁分析进行间接诊断的结果是正确的。瑞金医院2015年12月18日作出的基因检测结果为杜某1胎儿（20151201）性别鉴定为男性（Amelo:121/127）且FⅧ内含子22倒位为阴性；7个多态性位点（DXS1073、DXS8069、F8Civs13、Intron25、3-486、5-147、5-226）检测显示除DXS1073、F8Civs13位点外，其余位点结果均提示杜某1胎儿未携带该家系的血友病A致病基因染色体，为正常男性。以上提示2015年12月18日瑞金医院对FⅧ22内含子倒位进行直接基因诊断的结果是正确的，而其通过多个多态性位点的遗产连锁分析进行间接诊断的结果是错误的。综上所述，瑞金医院两次基因检测的结果均存在部分错误，并且其过错不能用“由于技术的局限，本结果的准确率为95%”来解释，因此瑞金医院存在过错。另，瑞金医院是否具备进行产前诊断的资格不是由司法鉴定解决的专门性问题，其是否具备资格应由法庭认定，本所不予评价。（四）对瑞金医院的医疗过错与患者的损害后果之间的因果关系及过错责任程度进行分析。血友病A是X连锁隐性遗传病，杜某2（杜某1之父）为血友病A患者，被鉴定人杜某1亦是血友病A的携带者。被鉴定人杜某1与正常男性结婚，其儿子50%的概率为血友病A患者，50%概率为正常人。产前基因检测理论上可以100%确定杜某1胎儿是否为血友病患者，从而指导被鉴定人杜某1在确定其胎儿为男性的基础上是选择继续妊娠还是行人工流产终止妊娠。瑞金医院对杜某1胎儿基因检测结果错误，而被鉴定人杜某1根据错误的检测结果选择了继续妊娠，因此瑞金医院的过错与被鉴定人杜某1的损害后果（张某2的不当出生）之间存在一定的因果关系。遗传咨询是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，就咨询对象提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并就咨询对象提出的婚育问题提出医学建议，具体内容包括帮助患者及家庭成员梳理家族史及病史，选择合理的遗传学检测方案，解读遗传检测结果，获取详细的临床表型，分析遗传机制、告知患者可能的预后和治疗方法，评估下一代再发风险并制定生育计划，包括产前诊断或植入前诊断等。本案中，被鉴定人杜某1未做系统的遗传咨询（血友病A的产前诊断并不仅限于基因检测，基因检测也并不仅限于瑞金医院在本案中使用的方法，在取得基因检测结果后未找专业人士解读遗传检测结果等），而仅在瑞金医院做了产前基因检测，其行为与张某2的不当出生亦存在一定的因果关系。另外，由于技术的局限性与基因检测的复杂性，基因检测的并不能达到100%的准确率，并且瑞金医院已经将该情况告知被鉴定人杜某1，并取得了其书面同意，因此参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》相关规定，建议瑞金医院对张某2的不当出生负次要责任。六、鉴定意见妇幼保健院的诊疗行为不存在过错；瑞金医院的诊疗行为存在一定的过错，该过错与张某2的不当出生之间存在一定的因果关系，瑞金医院应对张某2的不当出生负次要责任。收到鉴定意见书后，法院依法向各方当事人送达了鉴定意见书，并组织各方进行复议、质证。张某1、杜某1于2019年3月27日提交了质询申请书，提出如下问题：1.瑞金医院对产妇家系的基因诊断结果是否是错误的？瑞金医院在基因诊断方面是否处于国内领先水平？2.张某2的基因获取为羊水穿刺，该检查是否为有创的检查？该有创检查是否有导致流产的可能性？羊水穿刺一般在多少孕周进行？基于一般常识，孕妇是否会冒着流产的风险反复进行羊水穿刺检查？3.瑞金医院告知书的检测的误差针对的什么方面？相同的基因点位，多家医院诊断正确，而瑞金医院诊断错误，是否考虑张某2基因采集的错误导致可能？张某2的基因采集的错误是否应该合理怀疑是羊水穿刺标本采集错误造成的？是否有杜某2标本采集错误的可能？标本选取错误导致结果的根本性错误，是否在5%误差认定范围内？4.瑞金医院电话通知胎儿为正常男性，可生产，基于一般常识，患方是否应该相信瑞金医院的诊断？5.瑞金医院是否有产前诊断的资格？患者在瑞金医院的就诊是否属于遗传咨询？如果不属于遗传咨询，瑞金医院是否应该建议患者到有资质的医院进行遗传咨询？6.孕妇为血友病基因携带者，去上海进行基因检测是否可以证实患方对于怀孕的重视？基于常识，患者是否有隐瞒遗传病史的必要？鉴定机构仅通过一次门诊病历的记载就判断了患者隐藏了病史是否得当？7.妇幼保健院为产检医院，是否有告知患者进行遗传咨询的责任？妇幼保健院没有书面的告知是否应承担相应的过错责任？北京盛唐司法鉴定所于2019年6月14日出具了《答复函》就上述问题进行了答复。《答复函》的主要内容摘要如下：“瑞金医院在基因诊断方面是否处于国内领先水平与此次鉴定无关，本所亦无权评价。任何有创治疗都是有风险的，是否行羊水穿刺术患者有选择权。目前尚无证据证实瑞金医院标本采集存在错误。瑞金医院仅是出具了基因诊断报告单，医学是一门复杂的学科，是否继续妊娠也不应该仅有患者基于“一般常识”来决定，这也是遗传咨询存在的意义。现有病历材料证实，杜某1在收到瑞金医院检验科的基因诊断报告单后未去瑞金医院的妇产科就诊，瑞金医院无法建议其进行遗传咨询。杜某1于妇幼保健院门诊、住院时均否认家族遗传病史有病历记载为证。杜某1在妇幼保健院就诊过程中否认家族遗传性疾病史，妇幼保健院未建议其进行相关产前诊断不存在过错。”瑞金医院申请鉴定人出庭接受质询。质询过程中，鉴定人邢昊淳发表意见主要内容如下：“1.基因检测学从理论上来讲可以达到100%的准确性，但是实际操作过程中不可能每个都保证100%正确。2.本案中应该表述为基因学检测更为严谨，瑞金医院的报告是诊断报告，所以在描述的部分用的是诊断，在分析说明的部分我们认为是基因学检测更为合理。基因的诊断不一定是临床作出的。杜某1的产前血友病基因检测诊断不等同于产前诊断，但是产前诊断的一部分。对同一份样本不同机构可能会有误差，可能会有矛盾，但是是不一定的。基因学检测不是产妇常规的检查项目，本案的被鉴定人也不是常规的产妇。”经过上述的鉴定及鉴定复议程序，瑞金医院仍坚持其不存在过错，不同意承担赔偿责任；妇幼保健院主张其不存在过错，不同意承担赔偿责任；张某1、杜某1认为瑞金医院、妇幼保健院均存在过错，责任比例应为60%。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，杜某1因其家系存在血友病基因，故在孕期内至瑞金医院进行基因检测，以确定胎儿是否携带致病基因，其根本目的在于优生优育，避免缺陷婴儿的出生。瑞金医院作为专业医疗机构出具的检测结果对于张某1、杜某1的生育选择权具有重要的影响。但张某1、杜某1生育张某2后发现其患有重型血友病A，张某1、杜某1生育健康婴儿的美好愿景落空，对其家庭造成沉重的打击。根据鉴定结论的意见，瑞金医院的诊疗行为存在一定的过错，该过错与张某2的不当出生之间存在一定的因果关系，瑞金医院应对张某2的不当出生负次要责任。瑞金医院虽否认其存在过错，但其未能进一步举证进行反驳。张某1、杜某1主张瑞金医院、妇幼保健院均存在过错，且应按照60％承担赔偿责任，但其亦未提交证据进一步证明其主张。结合本案案情、鉴定意见，一审法院认定瑞金医院诊疗行为存在过错，并就此承担30％的赔偿责任；妇幼保健院的诊疗行为不存在过错，无需承担赔偿责任。缺陷出生医疗损害赔偿责任侵害的是孕妇获得适当产前保健服务、优生优育的权益，其损害后果应包括怀孕及生产费用、因患儿残疾而需要支出的医疗费、交通费、营养费、残疾辅助器具费等，具体标准应以必要、合理的费用为限。关于医疗费的金额由一审法院根据张某1、杜某1提交的医疗票据予以核算。关于护理费一项。杜某1住院3天，张某1、杜某1主张按照每天180元标准予以核算，并不高于合理范围，一审法院予以采信，经核算为540元。关于交通费一项。综合杜某1、张某1举证情况及患儿就诊距离和次数，一审法院酌定7000元。关于住宿费一项。对张某1、杜某1主张因至上海行基因检测诊断及治疗期间产生住宿费，一审法院综合张某1、杜某1的举证情况，酌定为1000元。关于住院伙食补助费一项。杜某1住院三天，按照每天100元予以核算，应为300元。关于营养费一项。张某1、杜某1主张住院期间营养费，一审法院按照每天50元的标准计算，经核算应为150元。关于特殊抚养费一项。众所周知，血友病患者存在较强出血倾向，无论是正常生活还是遭逢意外伤害时均较常人存在更大危险和负担，张某1、杜某1抚养血友病患儿要比抚养一个正常孩子付出更多的时间、精力以及经济支出。这种特殊的付出更多地体现为隐性的支出，虽贯穿于患儿成长、学习、生活，衣、食、住、行等方方面面，却不能独立呈现。故特殊抚养费用应由人民法院根据案件具体情况，依法合情合理予以确定。现张某1、杜某1主张按照2018年北京市城镇居民人均消费支出42926元乘以20年计算，未超出合理范围，一审法院予以采信。以上各项损失由瑞金医院按照30％责任比例承担。判决：一、上海交通大学医学院附属瑞金医院赔偿张某1、杜某1医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、特殊抚养费、精神损害抚慰金等各项费用共计285539.73元，于本判决生效之日起七日内执行清；二、驳回张某1、杜某1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构应当按照其责任比例向患者承担医疗损害赔偿责任。鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害赔偿纠纷案件的重要依据。本案中，根据鉴定结论的意见，瑞金医院对杜某1胎儿基因检测结果错误，杜某1根据错误的检测结果选择了继续妊娠，因此瑞金医院的诊疗行为存在一定过错，该过错与张某2的不当出生之间存在一定的因果关系，据此一审法院认定瑞金医院对张某2的不当出生负与其过错相当的次要责任并无不当，本院不持异议。瑞金医院诊疗行为中的过错与其上诉主张的基因检测允许在科学准许的范围内误差非同一概念，因此瑞金医院上诉主张其不应当承担30%的过错责任，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。因瑞金医院诊疗行为过错侵害了张某1、杜某1的优生优育选择权，一审法院结合本案案情认定对杜某1造成的损害后果应包括怀孕及生产费用以及其他相关费用并无不当，本院对瑞金医院提出不应赔偿怀孕及生产费用的上诉主张不予采纳。关于特殊抚养费一项，因瑞金医院诊疗行为过错损害了张某1、杜某1的优生优育选择权，而养育一个自出生即患有重型血友病的孩子与养育健康孩子相比，张某1、杜某1必然要承担高于一般人的日常生活支出费用，该费用应系瑞金医院的诊疗行为对张某1、杜某1造成的损害后果之一，一审法院根据案件具体情况确定瑞金医院承担的特殊抚养费金额是合理且必要的，并无不当，本院对瑞金医院提出的一审法院判令其承担特殊抚养费系适用法律错误的上诉主张不予采纳。综上所述，瑞金医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10199元，由上海交通大学医学院附属瑞金医院负担（已负担）。本判决为终审判决。审 判 长 王东军审 判 员 江 惠审 判 员 潘 蓉二〇二〇年三月十九日法官助理 赵 纳法官助理 冯 妍书 记 员 高 明