陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕09民终196号 上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司镇坪支公司。住所地：陕西省镇坪县。 负责人：胡斯菊，经理。 委托诉讼代理人：余飞龙，陕西政源律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：徐显丽，女，1981年8月14日出生，汉族，住陕西省镇坪县。 委托诉讼代理人：翁明清，（徐显丽表姐夫），住安康市高新区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司镇坪支公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人徐显丽保险合同纠纷一案，不服陕西省镇坪县人民法院（2019）陕0927民初381号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人余飞龙，被上诉人徐显丽及其委托诉讼代理人翁明清均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求:1.撤销陕西省镇坪县人民法院（2019）陕0927民初381号民事判决，依法改判驳回徐显丽的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由徐显丽承担。事实与理由：1.保险公司与徐显丽之间的保险合同对双方均具有约束力。根据案涉《人人安康医疗保险条款》第22条约定，徐显丽主张的医疗费用不属于保险责任范围。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十一条第二款及第十三条第二款规定，案涉保险合同签订时，保险公司的业务经办人员已将免责事项和条款提前告知徐显丽，且该保险合同是以网上投保的形式订立的，阅读免责条款事项是签订保险合同的前提条件，否则保险合同无法付款成立，本案说明义务的履行方式符合上述法律规定的“以其他形式”告知情形，因此，一审法院认定保险公司未履行告知义务不符合事实。 徐显丽辩称,保险公司对于案涉保险条款中“不孕症、等待期”等内容未向徐显丽尽到明确告知义务。一是没有要求徐显丽亲自办理电子投保签名，二是未向徐显丽强调必须点开页面上“保障详情”及“获取保单”链接,三是未及时将附有保险条款的保险单向徐显丽送达，并对免责条款进行明确说明，直到案发后徐显丽到保险公司索要纸质版保险单，该保险单上也只有普通字体的“等待期”，并无任何免责条款内容，且保险公司至今未送达不予理赔通知书，故保险公司应承担案涉保险责任。请求驳回上诉，维持原判。 徐显丽向一审法院起诉请求：1.判令保险公司赔偿徐显丽保险理赔款37595.69元（医疗费47595.69元-10000元免赔额）；2.诉讼费由保险公司承担。 一审法院认定事实：徐显丽于2018年3月8日在保险公司投保了一份“人人安康”百万医疗保险，保险期限为12个月，自2018年3月9日零时起至2019年3月8日二十四时止。保障内容《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元，保险费458元。特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2019年3月7日上午11时23分，徐显丽收到保险公司发来的手机短信一条，内容为：“尊敬的徐显丽您好，您上一年度在中国人民财产保险股份有限公司（PICC）投保的人人安康百万医疗保险，保单号PWBK201861242803Z00252明天即将到期。我们为您量身定制了今年度续保方案，您可以点击http://www.epicc.com.cn/t/yy/E32MJn查看续保方案，自助确认并一键完成续保”，徐显丽看到该续保短信提醒后未点击网址链接进行续保。2019年4月8日，徐显丽委托保险公司工作人员帮其办理保险业务，徐显丽通过微信将其身份证拍照后传送给保险公司工作人员，并微信语音称办理“去年买的那个险种”，保险公司工作人员遂代徐显丽网络操作并投保了“人人安康”百万医疗保险，在电子投保单的投保人签名处亦代徐显丽签字，徐显丽通过给保险公司工作人员转发微信红包的方式，交纳保险费480元。当日上午10时10分，徐显丽收到保险公司发送至其手机上的短信，内容为“尊敬的徐显丽，您投保有社保36-40岁(400万)已投保成功，保单号PWBK201961242800M00003，保费480元，累计责任限额4000000元，保单将于2019年04月09日生效点击获取电子保单http://www.epicc.com.cn/t/cc/mMzEJi8048”。徐显丽对该网址链接进行了点击，并点开了该页面上的保单信息即“保单号：PWBK201961242800M00003，险种名称:“人人安康”百万医疗保险，保险期间:2019-04-09至2020-04-08，保单状态:有效，投保人姓名：徐显丽，保费合计480元”。从徐显丽提供的该页面来看，徐显丽未点开页面上的保障详情及获取电子保单的箭头；在该页面的下方印有“如果您查询的保单信息与实际的投保情况不符，可以填写《异议申请表》，您也可以致电95518”。但徐显丽既未提出异议申请也未致电客服。徐显丽投保的保险单载明：保险期间自2019年4月9日零时起至2020年4月8日二十四时止。保障内容《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。保险费480元。特别约定：1.被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2.兹经双方协商一致，使用《附加续保交费宽限期保险条款》，约定续保交费宽限期为15日。2019年4月18日，徐显丽因闭经不孕多年，到杭州红房子妇产医院就诊，被诊断为：1.继发性闭经：先天性性腺发育不全；2.幼稚子宫；3.宫颈HPV感染。徐显丽手术住院治疗四天，花医疗费47595.69元。出院后，经镇坪县新农合住院基本补助报销10407.48元。徐显丽在向保险公司申请办理理赔事宜过程中，被口头告知“未超过30天等待期，不予理赔”，徐显丽遂诉至法院。另查明，《人人安康医疗保险条款》中保险金给付标准约定“若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例”。责任免除约定“被保险人因…不孕不育治疗、人工受精、怀孕…原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任”；“对于（1）等待期内被保险人发生的医疗费用。（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用…保险人不承担给付保险金责任”。 一审法院认为，徐显丽在其保险期间届满前一日即2019年3月7日收到续保短信提醒后，未点击网址链接进行续保，时隔一个月后其又投保了“人人安康”百万医疗保险合同，该保险合同保险期间的起始日期与上一保险合同保险期间的终止日期未相连、有间断，不符合续保合同特征，应属新投保，故徐显丽辩称其2019年投保属续保的意见，不予采纳。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》以下简称《解释（二）》第三条规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认”。本案中，徐显丽委托保险公司工作人员代其投保，在订立保险合同时徐显丽虽没有在电子投保单上的投保人签名处亲自签字，但徐显丽已经交纳了保险费，应视为其对代签字行为的追认，且徐显丽对“…投保有社保36-40岁(400万)已投保成功…点击获取电子保单”的手机短信及保单信息既未提出异议申请也未致电客服，这说明徐显丽在保险公司投保“人人安康”百万医疗保险是当事人双方的真实意思表示,内容合法,其与保险公司之间保险合同关系成立且生效，依法应受法律保护。合同有效期限内被保险人即徐显丽因闭经不孕住院治疗,事实清楚，保险公司应依合同约定向徐显丽赔付。现保险公司以“徐显丽所患疾病系先天性性腺发育不全、闭经不孕及系在等待期内治疗发生的医疗费用，均属于合同约定的免除责任情形”进行抗辩。因涉案保险合同是由保险公司制定的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，对涉案免责条款，保险公司是否已向徐显丽履行了提示及说明义务,是本案争议的焦点。《解释(二)》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任；投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。本案中，保险公司虽在《人人安康医疗保险条款》中对责任免除条款的字体采取了加黑、加粗等足以引起投保人注意的形式进行了提示、提醒，亦提供手机投保操作演示视频佐证保险公司是以网页设置的形式对免责条款进行了明确说明。但由于徐显丽的电子投保单并非本人操作形成，“徐显丽”签名也不是本人所签，纸质版保险单上“等待期30日”的字体未加黑、加粗且无徐显丽签名，故保险公司提供的证据不能证明其已在投保单或者保险单等其他保险凭证上对免责条款尽到了明确说明义务，保险公司也未提供证据证明其对等待期、先天性疾病、不孕不育等免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向徐显丽作出了常人能够理解的解释说明。综上，免责条款对徐显丽不产生效力，保险公司不能依照该条款拒赔，对保险公司的抗辩意见不予采纳。按照保险合同约定，理赔医疗保险金应为27188.21元[（医疗费47595.69元-合疗报销10407.48元-免赔额10000）×100%]。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、保险公司于判决生效之日起十五日内向徐显丽支付医疗保险金27188.21元。二、驳回徐显丽的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费740元，减半收取370元，由徐显丽负担104元，由保险公司负担266元。 二审中，当事人均没有提交新证据。经二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，徐显丽在保险公司投保“人人安康百万医疗保险”并交纳相应保险费，双方之间的保险合同依法成立并生效，对双方当事人均具有法律约束力。根据保险公司的上诉请求以及徐显丽的答辩意见，本案的争议焦点为：保险公司对案涉保险合同的免责条款是否尽到提示及明确说明义务，应否向徐显丽支付医疗保险金27188.21元。 保险公司上诉认为徐显丽主张的医疗费属于案涉保险合同约定的免责情形，且其已向徐显丽尽到明确说明义务，故不应当承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”经查，案涉“人人安康”百万医疗保险合同采用的是保险公司提供的格式条款，其中“责任免除”部分第（22）项虽然约定“被保险人不孕不育治疗支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任”以及第2.2.2条约定“等待期内被保险人发生的医疗费用保险人不承担给付保险金责任”，但根据上述法律规定，保险公司应就该免责条款内容向徐显丽予以提示并明确说明，否则该免责条款对徐显丽不产生效力。本案中，保险公司认可《人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页》上投保人签名处“徐显丽”的签名并非其本人所签，亦未提供其他有效证据证明其已将保险合同中的免责条款内容向徐显丽尽到提示及明确说明义务，故该免责条款对徐显丽不产生效力，保险公司应承担案涉保险责任。二审庭审中，保险公司还主张徐显丽在投保前就患有案涉疾病，因治疗自身疾病产生的医疗费不属于保险责任范围。如前所述，徐显丽投保案涉“人人安康百万医疗保险”时，保险公司并未对徐显丽的相关情况提出询问，亦未向徐显丽明确说明案涉保险的保险责任范围，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，案涉保险合同中关于保险责任范围的约定对徐显丽不发生法律效力，保险公司该上诉理由亦不能成立，本院不予采纳。一审法院结合徐显丽医疗费实际支付情况，认定保险公司向徐显丽支付保险金27188.21元，并无不当。 综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费740元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司镇坪支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 王 佳 审判员 刘慧琴 审判员 张 燕 二〇二〇年三月二十五日 书记员 南亨莉 1