新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民 事 判 决 书（2020）新29民终193号   上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市英阿瓦提路27号7层、8层半。负责人：刘生福，该支公司经理。委托诉讼代理人：蒲健，新疆蒲健律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘伟，新疆蒲健律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜军，男，汉族，1964年10月8日出生，无固定职业，现住新疆维吾尔自治区阿克苏市。原审被告：新华人寿保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区红山路29号。负责人：胡自洋，该分公司经理。委托诉讼代理人：蒲健，新疆蒲健律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘伟，新疆蒲健律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司因与被上诉人杜军、原审被告新华人寿保险股份有限公司新疆分公司人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院（2019）新2901民初3505号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司上诉请求：1、依法撤销阿克苏市人民法院（2019）新2901民初3505号民事判决，将本案发回重审或依法改判。2、不服一审判决上诉标的80559.87元。3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清，被上诉人故意隐瞒其既往病史，骗取上诉人承保，上诉人依法不应承担保险金给付义务。2、被上诉人违反了诚实信用原则，致使保险合同成立的前提严重失实，完全违背上诉人订立合同的真实意思表示，应当由被上诉人承担由此产生的不利后果。被上诉人杜军、原审被告新华人寿保险股份有限公司新疆分公司未提交答辩意见。杜军向一审法院起诉请求：1．依法判令新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司、新华人寿保险股份有限公司新疆分公司在2019年2月1日送达给杜军的《理赔决定通知书》中解除康健华贵A款医疗保险的行为无效；2．依法判令新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司、新华人寿保险股份有限公司新疆分公司支付医疗保险金80559.87元；2．本案的案件受理费由新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司、新华人寿保险股份有限公司新疆分公司承担。一审法院认定事实：2018年5月1日杜军在新华保险阿克苏支公司投保畅行无忧A款两全保险、健康华贵A款医疗保险和附加(2014)B款意外伤害医疗保险，并签订保险合同，缴纳保费6199元，保险合同中康健华贵A款医疗保险利益条款约定：“第六条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任。医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和特殊门诊医疗费用保险金两部分。保险条款第八条责任免除，1.被保险人因下列6情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：(11)既往病症(详见释义)，但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外；合同第十六条释义，既往病症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状。投保前，保险公司问：“在过去的5年内，您是否因上述告知情况意外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月”，杜军回答：“否”。保险公司问：“在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液、尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常”，杜军回答：“否”。保险公司问：“在过去的1年内，您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月”，杜军回答：“否”。2018年12月4日，杜军在河南郑州大学第一附属医院血管外科住院，初步诊断为左下肢色素沉着待查，左髂静脉狭窄，需住院并接受手术治疗。住院入院记录中记载：“现病史：20年前无明显诱导因出现左下肢行走无力。30天前出现双下肢活动肿胀，伴有酸困、沉重，肿胀呈指陷性，休息后可缓解，呈晨轻暮重，肿胀、酸困、沉着症状逐渐加重，出现左下肢瘙痒伴皮肤脱屑，20年前双下肢出现色素沉着，沉着范围逐渐扩张，7天前左下肢出现溃烂，局部可见明显渗出，愈合明显延迟，现为进一步治疗前来我院，门诊以“1左下肢色素沉着原因待查2左下肢静脉缺血原因待查”为诊断收入我科。发病来，神志清，，精神一般，饮食、睡眠、大小便可，提振无明显变化。既往史：25年前行静脉血管断裂修补术，具体不详，无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，无食物、药物过敏史。”杜军此次住院产生的医疗费用共计80559.87元。后，杜军依照保险合同约定，向新华保险公司理赔住院费用。2019年2月1日，新华保险公司以杜军故意不如实告知为由，向杜军发出理《赔决定通知书》，解除保单项下《5631康健华贵款医疗保险》并不退还该险种保险费，不予给付医疗保险金。杜军为维护自身合法权益，于2019年4月18日向一审法院递交诉讼材料，诉至阿克苏市人民法院。一审法院认为，杜军在新华保险阿克苏支公司处投保健康华贵A款医疗保险，双方之间的人身保险合同关系依法成立，双方应当依据保险条款的约定履行合同。杜军在保险期间内住院治疗，新华保险公司应按合同约定向原告赔付医疗费用保险金，故杜军主张被告赔付医疗费用保险金80559.87元的诉讼请求，一审法院予以支持。新华保险公司辩称原告投保时未履行如实告知义务，不应当理赔的辩解意见，因杜军在投保前并未出现投保告知书中约定应当告知的病症，也未出现投保告知书中载明其他情形，即在过去2年内，是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液、尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常或在过去的1年内，是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗，或因此连续服药超过1个月等，新华保险公司亦未提交证据证明原告存在未履行如实告知义务的情形，对新华保险公司该辩解，一审法院不予采信，故新华保险新疆分公司于2019年2月1日向杜军发出的理赔决定通知书，以故意不如实告知为由不给付医疗保险金，违反法律规定，应为无效；新华保险公司又辩解杜军未在收到通知书三个月内提起诉讼，杜军于2019年4月18日向一审法院提起诉讼，该辩解与本案查明事实不符，一审法院亦不予采信。综上，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司新疆分公司于2019年2月1日做出的《理赔决定通知书》不予给付医疗保险金无效。二、新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司于本判决生效后十日内向杜军赔付医疗保险金80559.87元；三、驳回杜军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间，履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费1814元，已减半收取907元，由新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，上诉人新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司与被上诉人杜军签订的健康华贵A款医疗人身保险合同合法有效，双方应当按据保险合同条款约定履行合同义务。被上诉人杜军在保险期间内住院治疗的费用80559.87元，上诉人新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司应按保险合同约定予以赔付。上诉人新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司上诉称“被上诉人杜军故意隐瞒既往病史，骗取上诉人承保，违反了诚实信用原则”，上诉人在一审、二审中均未提交证据证实被上诉人杜军存在“故意隐瞒既往病史”的事实，且被上诉人杜军在投保前并未出现投保告知书中约定应当告知的病症，也未出现投保告知书中载明的其他情形，故上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1814.00元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司负担。本判决为终审判决。                                                                                            审判长 陈春香                                                                                            审判员 周志军                                                                                            审判员 马文涛    二 〇 二 〇 年 三 月 二 十 七 日 书  记  员   王铭