辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽09民终34号上诉人（原审原告）王廷河，男，1970年1月27日出生，汉族，现住阜新市太平区。委托代理人周彩霞，女，1975年3月24日出生，汉族，现住（系上诉人王廷河的妻子）。委托代理人马宝昌，系辽宁红沐律师事务所律师。被上诉人（原审被告）永诚财产保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称永诚保险公司），住所地阜新市细河区通达路10-5号2门。负责人陆宽，系该公司总经理。委托代理人邵文鹏，系该公司工作人员。上诉人王廷河因与被上诉人永诚保险公司人身保险合同纠纷一案，不服阜新市细河区人民法院（2019）辽0911民初991号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王廷河在原审诉称，原告系辽宁广厦钢结构工程（集团）有限公司员工，用工单位于2017年2月13日为原告在内的291人办理了团体意外伤害保险，保险期限为一年。原告是被保险人中的第118位。用工单位为原告所投的保险险种有团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院及骨折生活津贴保险，受益人为原告。2017年5月3日原告在工作中发生意外伤害造成：1．右桡骨远端骨折；2．右上臂擦皮伤；3．右膝关节、皮肤裂伤；4．右侧下额骨体部骨折；5．左侧髁突骨骨折；6．左侧茎突骨折。出险后用工单位通知被告办理了出险手续，但是被告拒绝向原告支付保险赔偿费用。诉讼请求为：1．要求被告支付团体意外伤害保险赔偿金约8万元；2．要求被告承担全部诉讼费用。诉讼过程中原告变更诉讼请求，请求被告给付团体人身意外伤害保险金74,684元，意外伤害住院及骨折生活津贴保险金29,160元，医疗费51,752.51元，鉴定、检查费1,272元，以上合计156,868.51元。永诚保险公司在原审辩称：1．对于工伤评残报告不予认可；2．医疗费已支付给单位63,903.7元，单位票据有记载，无法赔偿给原告本人；3．住院津贴84,891.69元，我司保额只有32,400元，保额部分已经支付给公司，超出部分不予理赔，这部分钱我们已经支付给单位，不能再次向原告支付；4．团体意外伤害险理赔金额应当为70,000元不同意赔偿这部分费用，我们已支付给原单位。根据保险条款第三条规定，我公司不承担赔偿责任。原判认定，2017年2月10日，辽宁广厦钢结构工程（集团）有限公司（投保人）与永诚保险公司签订了团体人身意外伤害保险。险种有：团体人身意外伤害保险，保险金额每人600,000元；附加团体意外伤害医疗保险，保险金额每人100,000元；附加团体意外伤害住院及骨折生活津贴保险每人32,400元。保险期间自2017年2月13日零时起至2018年2月13日24时止。附加团体意外医疗保险对于每次事故的医疗费用在扣除100元免赔额后按90%的给付比例；生活津贴补助只限于在住院期间，每人每日津贴180元，累计不超过180天。保险的受益人为被保险人本案原告王廷河。被告已将保险理赔款80,912.51元（医药费51,752.51元+住院津贴29,160元）给付辽宁广厦钢结构工程（集团）有限公司。原告王廷河系辽宁广厦钢结构工程（集团）有限公司工作人员。2017年5月30日14时许王廷河在工作时不慎从高处摔下后住院治疗98天，经医院诊断：1．右桡骨远端骨折；2．右上臂擦皮伤；3．右膝关节、皮肤裂伤；4．右侧下额骨体部骨折；5．左侧髁突骨骨折；6．左侧茎突骨折。2018年8月20日又入院进行治疗，住院64天，诊断下颌骨骨折。住院期间医疗费由辽宁广厦钢结构工程（集团）有限公司支付。2019年7月16日阜新诚信法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》。鉴定意见：依据《人体损伤致残程度分级》标准，王廷河的伤情构成十级伤残。鉴定的检查费及鉴定费合计1,272元。上述事实有双方当事人的陈述、医院病志、鉴定意见书、仲裁裁决书、保险单、保险赔款计算书等证据在案为凭，经开庭质证予以确认。原审法院认为，投保人辽宁广厦钢结构工程（集团）有限公司与永诚保险公司签订的团体人身意外伤害保险、意外伤害医疗保险以及意外伤害住院及骨折生活津贴保险合同是双方当事人真实的意思表示，合法有效。原告王廷河作为被保险人在保险期间内因意外事故受到损伤住院治疗属于保险理赔约定范围，原告诉请的合理部分，予以支持。关于原告主张意外伤害保险金74,684元，原告所主张意外伤害保险金，应按照合同约定的意外伤害每人600,000元保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定。本案王廷河构成十级伤残，按残疾赔偿金的计算方法十级伤残其赔付比例应为10%，其意外伤害保险金应为600,000元X10%=60,000元。原告主张保险金数额按照道路交通事故损伤标准数额进行计算，不予支持。鉴定检查费用1,272元属于合理、必要支出，予以支持。关于原告主张的住院津贴，住院津贴属于对保险受益人理赔依照合同约定保险理赔款应给付保险受益人本案原告王廷河，保险公司不应将该笔保险理赔款给付用工单位，原告住院162天，其住院津贴为29,160元（162×180），故原告该请求予以支持。关于原告主张的住院医疗费，因原告医疗费由用工单位支付，用工单位已取得追偿权，保险公司将医疗保险费用已经给付用工单位，故原告请求给付医疗费的主张，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第二十三条、第六十四条规定，判决被告永诚保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告王廷河意外伤害保险金60,000元、意外伤害住院及骨折生活津贴29,610元、检查鉴定费1,272元、以上合计90,882元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,279元，减半收取1,139.5元，由被告永诚保险公司负担1,036元，由王廷河负担103.5元。王廷河上诉请求为：1．请求撤销原审判决中关于被上诉人应当赔偿的住院医疗费，因用工单位取得追偿权而不再赔偿给上诉人的部分，改判被上诉人赔偿上诉人住院附加团体意外伤害医疗保险理赔款57,423.33元；2．被上诉人赔偿上诉人意外伤害骨折津贴3,240元（意外伤害住院及骨折生活津贴32,400元一住院津贴29,160元=3,240元）；3．被上诉人承担全部诉讼费用。理由如下：1．原审判决对上诉人住院医疗费的判决错误。原审判决违反保险合同约定的受益人条款。上诉人是保险合同受益人，被上诉人只能向上诉人理赔。享有保险金请求权的是被保险人王廷河，辽宁广厦钢结构工程集团有限公司作为“团体人身意外伤害保险”的投保人并不享有保险金请求权。2．原审判决错误理解追偿权的法律概念。用工单位支付医疗费是其法定义务，但没有向受伤人员索赔的权利。本案的意外伤害保险上诉人为受益人，不是对用工单位进行经济补偿的机制。本案中的“团体人身意外伤害保险”及“附加团体意外伤害医疗保险”和“附加团体意外伤害住院及骨折生活津贴保险”应属人身保险范畴。涉诉医疗费是基于人身发生的，即使被保险人通过治疗而痊愈，但其所遭受的身体上、精神上的痛苦仅靠医疗费无法弥补。本案是因人身侵权事实形成的保险理赔，不存在追偿权问题。“损失补偿原则”不适用于人身保险，也不适用本合同属于人身保险的“团体人身意外伤害保险”及“附加团体意外伤害医疗保险”和“附加团体意外伤害住院及骨折生活津贴保险”。作为人身保险的一种，“团体人身意外伤害保险”及“附加团体人身意外伤害医疗保险”、“附加团体意外伤害住院及骨折生活津贴保险”的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债；被保险人已从用工单位处获得赔偿后，仍享有保险金请求权，医疗费是保险合同中的赔偿项目，上诉人可以得到赔偿。3．原审认定用工单位具有追偿权违法。用工单位应按照《工伤保险条例》的规定为上诉人办理工伤保险，但用工单位却违背其应当负有的法定义务，为上诉人购买《团体人身意外伤害保险》，规避法律。如果按照原审的判决无疑是支持了用工单位的违法行为，将会出现法院判决支持违法行为的错误后果。4．原审判决对上诉人应当获得的骨折津贴予以漏判3,240元，请求二审法院增加判决。根据以上事实与理由，纠正原审在医疗费受偿主体上的错误判决。5．受益人依据《团体人身意外伤害保险》的保险合同取得赔偿是合同法律关系。单位依据劳动法和工伤保险条例支付给上诉人医疗费是法定义务，二者是不同的法律关系，不能相互替代或者抵消。上诉人和单位之间没有债务关系。保险理赔款应该给付给上诉人。6．一审庭审时，被保险人不知道授权委托这件事。保险理赔时保险公司并没有通知被保险人，该授权委托书上的签字也不是被保险人本人签字。二审庭审前，发现对方证据中有一个假的授权委托书，这个授权委托书被保险人不知情也不是被保险人本人签字。也不是一审质证中那个委托书，笔体和之前的不一样，不是一个人所写。委托日期是一审庭审以后，授权委托书的廷字写错。被上诉人永诚保险公司辩称，上诉人没有医疗费收据，是单位垫付的医药费，单位支付开的发票，上诉人没有医药费收据原件，如果要赔偿必须要有收据。一审时上诉人已经承认医药费是原单位给上诉人支付的。上诉人没有权利得到医疗费。3240元是骨折津贴，需要提供依据，如果上诉人能提供原件可以赔偿。诉讼费不同意承担。一审判决的二万多元的费用同意赔偿。本院经二审审理查明的事实、证据与原审法院相一致，本院予以确认采信。案在本院审理过程中，原审法院作出补正裁定，裁定内容为：（2019）辽0911民初991号判决书中“判项：被告永诚保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告王廷河意外伤害保险金60,000元、意外伤害住院及骨折生活津贴29,610元、检查鉴定费1,272元、以上合计90,882元”，现补正为“被告永诚保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告王廷河意外伤害保险金60,000元、意外伤害住院及骨折生活津贴29,160元、检查鉴定费1,272元、以上合计90,432元”。本院认为，上诉人王廷河所在工作单位辽宁广厦钢结构工程（集团）有限公司与被上诉人永诚保险公司签订了团体人身意外伤害保险合同，被保险人为上诉人王廷河。险种为：团体人身意外伤害保险，保险金额每人600,000元；附加团体意外伤害医疗保险，保险金额每人100,000元；附加团体意外伤害住院及骨折生活津贴保险每人32,400元。保险期间自2017年2月13日零时起至2018年2月13日24时止。附加团体意外医疗保险对于每次事故的医疗费用在扣除100元免赔额后按90%的给付比例；生活津贴补助只限于在住院期间，每人每日津贴180元，累计不超过180天。上诉人王廷河作为被保险人在保险期间内因意外事故受到损伤住院治疗，确属保险合同约定的理赔范围，故原审法院对上诉人原审诉请的合理部分，予以支持并无不当。上诉人王廷河上诉所提请求撤销原审判决中关于被上诉人应当赔偿的住院医疗费，因用工单位取得追偿权而不再赔偿给上诉人的部分，改判被上诉人赔偿上诉人住院附加团体意外伤害医疗保险理赔款57,423.33元的上诉请求，对此，原审亦查明该笔费用系上诉人王廷河所在单位辽宁广厦钢结构工程（集团）公司因上诉人住院期间已支出的医疗费用，该笔费用上诉人王廷河并未支付，故上诉人该上诉请求本院无法予以支持。关于上诉人所提原审判决遗漏意外伤害骨折津贴3,240元的请求，对此，上诉人王廷河在原审诉讼中意外伤害住院及骨折生活津贴保险金请求数额为29,160元，原审已予支持，且原审所认定数额亦无不当，故对上诉人所提该项上诉请求本院不予支持。关于上诉人王廷河所提上诉人不知道授权委托事宜及保险理赔时保险公司未通知被保险人，授权委托书的签字并非被保险人本人签字，原审卷内有假的授权委托书的上诉理由，本院认为，上诉人所提案涉授权委托相关材料，对此原审判决并未作为证据采信与认定，且不影响本案的实体审理。上诉人王廷河所提其他上诉理由，因无事实依据，本院亦不予支持。综上所述，原审法院认定事实清楚，证据确实充分，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,279元，由上诉人王廷河负担。本判决为终审判决。审判长 高 杰审判员 鹿金山审判员 焦海龙二〇二〇年三月二十四日书记员 叶 怡