四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终527号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：张强，四川瑞龙律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘光付，男，1972年出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：李家明，筠连县维新法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）因与被上诉人刘光付意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院（2019）川1527民初2060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理,现已审理终结。 中国人寿四川分公司上诉请求：1.撤销四川省筠连县人民法院（2019）川1527民初2060号民事判决，依法改判中国人寿四川分公司赔付刘光付7225元;2.一、二审诉讼费由刘光付负担。事实和理由：1.本案意外伤害保险责任中的《人身保险伤残评定标准》中伤残等级系数并不是免责条款，同时《人身保险伤残评定标准》是专门适用于意外保险伤残等级及保险金计算的标准，法院应当参照该标准计算保险金，且被保险人是高空作业意外受伤，保险公司应当免赔50%。 刘光付辩称，中国人寿四川分公司上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 刘光付向一审法院起诉请求：1.判决中国人寿四川分公司支付刘光付保险赔偿款94000元、鉴定费1000元，合计95000元；2.案件受理费由中国人寿四川分公司负担。 一审法院认定事实：刘光付在中国人寿四川分公司购买一份吉祥卡Ｄ（ＳＣ100-2）意外伤害保险，保险单载明：被保险人刘光付，投保人刘光付，保险费100元，合同生效日2018年4月11日，合同期满日2019年4月10日，国寿绿舟意外伤害保险金额80000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额5400元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额5000元。2019年3月23日，刘光付在村民张勇家修建住房过程中意外摔伤，当即送至筠连县人民医院治疗，实际住院35天，用去医疗费7716.71元。2019年6月3日，刘光付伤情经四川中证法医学司法鉴定所评定为九级伤残。审理中，中国人寿四川分公司对刘光付自行鉴定的伤残等级不服申请重新鉴定，一审法院委托宜宾新兴司法鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》评定为十级伤残。庭审中，刘光付认为其损失有：医疗费7716.71元、残疾赔偿金66432元、护理费4200元、住院伙食补助费1750元、误工费8400元、鉴定费1000元、精神损害抚慰金5000元、被扶养人生活费30529.20元、交通费500元，合计125527.91元。 另查明，刘光付自2018年1月起至12月在宜宾临港开发区金诺建材经营部从事瓷砖安装搬运等工作，每月工资4000元至4500元。刘光付共生育五个子女，其中未成年子女有刘波（2007年8月27日出生）、刘珊（2010年2月12日出生）、刘兆强（2011年6月4日出生）。 一审法院认为，刘光付于2019年3月23日在筠连县沐爱镇尧坝村三组张勇家修建住房时受伤，合理损失有：医疗费7716.71元，残疾赔偿金66432元（33216元／年×20年×10%），护理费酌定支持3500元（100元／天×35天），住院伙食补助费酌定支持1400元（40元／天×35天），误工费8400元（120元／天×70天），鉴定费1000元，被扶养人生活费支持29335元，交通费500元，精神损害抚慰金不予支持，合计118283.71元。中国人寿四川分公司应在意外伤害保险限额80000元内赔偿残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、误工费、鉴定费、被扶养人生活费、交通费共计80000元，应在意外费用补偿医疗保险金额5000元限额内赔偿保险金5000元，应在意外住院定额给付医疗保险金额5400元以内赔偿保险金1400元（40元／天×35天）。中国人寿四川分公司共计应支付刘光付保险金86400元。对中国人寿四川分公司辩称残疾赔偿金应按伤残等级对应的赔付比例标准并按50%进行赔付的辩解理由，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，中国人寿四川分公司提供的证据不足以证明其向刘光付就免责条款尽到明确说明的义务，对该辩解理由不予采信。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、中国人寿四川分公司于判决生效后十日内支付刘光付保险金86400元；二、驳回刘光付的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1088元，由刘光付负担98元，中国人寿四川分公司负担990元。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级系数给付保险金的条款以及高处作业保险人免赔50%的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。中国人寿四川分公司应当对上述条款承担提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人针对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，中国人寿四川分公司未能提供证据证明已就前述免责条款向刘光付履行明确说明义务，案涉保险单之内容亦不符合“明确说明”阐述之限度，故前述免责条款均未生效，中国人寿四川分公司应依据保险单载明的保险金额全额赔付刘光付意外伤残保险金80000元。一审判决按照人身损害赔偿标准核算理赔金额确有不当，但裁判结果正确。 综上所述，一审判决适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确，故对中国人寿四川分公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1784元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年三月十七日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪