文书内容山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁14民终316号上诉人（原审原告）谭某，女，汉族，2016年11月18日出生，住山东省夏津县。法定代理人谭彦明，系上诉人之父。委托诉讼代理人刘振礼，山东金剑光律师事务所律师。上诉人（原审被告）夏津县人民医院，住址：夏津县南城街239号。法定代表人孙兴顺，院长。委托诉讼代理人许冰，山东勤正律师事务所律师。委托诉讼代理人崔佃超，夏津县人民医院儿科副主任。上诉人（原审被告）雷集镇肖庄村卫生室。住所地：山东省夏津县雷集镇肖庄村。负责人郭富强。上诉人（原审被告）郭富强，男，汉族，1976年6月20日出生，住山东省夏津县。上诉人雷集镇肖庄村卫生室、郭富强委托诉讼代理人刘守之，山东融瑞律师事务所律师。上诉人雷集镇肖庄村卫生室、郭富强委托诉讼代理人王世友，山东融瑞律师事务所实习律师。上诉人谭某、夏津县人民医院、雷集镇肖庄村卫生室、郭富强因与医疗损害责任纠纷一案，不服山东省夏津县人民法院（2019）鲁1427民初821号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人谭某上诉请求：一、判决三被上诉人承担100％的责任，即判决三被上诉人再支付给上诉人146554.1元医疗费等损失，三被上诉人并互负连带责任；二、一、二审诉讼费用由三被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人夏津县人民医院应承担全部责任。1、被上诉人夏津县人民医院为推卸赔偿责任篡改病历事实清楚、证据确实充分依法应承担全部责任。2019年3月4日上诉人起诉被上诉人夏津县人民医院后，县医院以“病人家属和乡医纠纷病历细节部分需要修改”为由对已经存放到档案室的病历进行了修改，证据见《夏津县人民医院病历修改申请表》。根据卫生部《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”和第三十三条“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。”的规定，被上诉人违反以上规定在修改过程中没有“保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名”，违法修改了病历，应当认定为为推卸责任篡改病历。即使经过了被上诉人夏津县人民医院修改，仍然错误百出：1、住院病案首页电话错误；2、病历中记录“120来院就诊”问题错误（实为被上诉人郭富强驾车前往县医院）；3、病史陈述者为“其母亲”等问题不实；为此应当根据《侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”；第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，应当判决被上诉人夏津县人民法院承担赔偿责任。2、被上诉人夏津县人民医院在诊疗过程中存在严重的延误治疗情形。2019年1月4日上午9时30分因上诉人谭某在输液过程中突然出现抽搐，被上诉人郭富强急送夏津县人民医院，夏津县人民医院认为病情严重急需转上级医院救治。被上诉人县人民医院有救护车情况下，明知上诉人谭某病危急需转院，其医务人员不用本院救护车第一时间送上级医院，而是为了个人私利舍近求远“随意用使用多年鼠标垫上的电话”联系无资质、无备案、无地址的三无黑急救车，11点黑救护车从济南出发到山东省省立医院已经下午16：04分，历时5个多小时，可见对一个年近2岁体温高达40℃左右的孩子伤害有多大，可想而知。夏津县医院的舍近求远等待济南黑救护车接诊是导致孩子造成坏死脑病的直接原因，如果没有长时间高烧一个活泼的孩子不会突然得坏死脑病。黑救护车短短的100公里向上诉人索要了高达3000元的车费。证据见2019年10月17日夏津县医院出具的《关于我院2019年1月4日小儿一科患者谭某转诊问题调查情况》。二、被上诉人雷集镇肖庄村卫生室和郭富强诊疗错误，延误治疗应和被上诉人夏津县人民医院共同承担赔偿责任。1、夏津县卫健局出具的《关于谭某在夏津县雷集镇肖庄村卫生室郭富强处就诊发生医疗纠纷的情况说明》证明：1、谭某2019年1月4日在郭富强卫生室输液半小时开始出现呕吐、抽搐等症状，郭富强停止用药，联系县人民医院后，郭富强驾车把患儿送诊夏津县人民医院，送诊过程中氧气用完，郭富强要求谭某的爷爷谭启华做人工呼吸，谭启华没有受过专业训练，不会做人工呼吸。整个过程郭富强没有采取急救治疗措施，没有按照规定备足氧气，且没有抢救能力；2、肖庄村卫生室不能提供所用药品进货单，不排除药品不合格产生药物反应，并私藏隐匿剩余的药业，导致无法做司法鉴定；3、肖庄村卫生室郭富强2019年1月3日诊断患儿患有小儿××并治疗，存在漏诊和延误治疗等问题。被上诉人郭富强擅自为婴幼儿静脉注射，违反了《村卫生室管理办法（试行）》第九条、第十七条“经县级卫生计生行政部门核准，开展静脉给药服务项目的增设观察室，根据需要设立值班室。”；第三十二条“村卫生室在许可的执业范围内，使用适宜技术、适宜设备和按规定配备使用的基本药物为农村居民提供基本医疗卫生服务，不得超范围执业。”；第三十四条“村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药服务：（一）具备独立的静脉给药观察室及观察床；（二）配备常用的抢救药品、设备及供氧设施；（三）具备静脉药品配置的条件；（四）开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；（五）开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。”；被上诉人郭富强同时违反了《山东省卫生计生委关于加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工的通知》第三条（一）“村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，要经县级卫生计生行政部门核准”的规定违法开展静脉注射。2、被上诉人郭富强故意隐匿并拒不提供鉴定所用的病历和药液导致无法鉴定，应当承担全部赔偿责任。2019年5月29日北京明正司法鉴定中心《不予受理通知书》证明了“因无法提供输液样本，无法确认患儿产生不良反应的原因”，不予受理，退回夏津县人民法院；2019年6月20日山东信源司法鉴定所退卷函证明了“因该案缺少雷集肖庄村卫生室门诊病历”，根据《司法鉴定程序通则》不予受理，退回夏津法院。根据《侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”，而被上诉人隐匿后拒不提供病历和药液，致使三次鉴定被鉴定机构退还，导致无法进行司法鉴定，无法确定事故成因。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”的规定，由可以提供检材而拒不提供的一方承担鉴定不能的责任，即推定原告的主张成立；并根据《侵权责任法》五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”和第五十八条的规定推定被上诉人郭富强有过错，郭富请应当承担赔偿责任。三、上诉人谭某到被上诉人郭富强输液前能自主行走，活蹦活跳，能够跳舞唱歌，而经过三被上诉人治疗后成为植物人，不能自主进食，不能站立，不会说话，只能没有任何意识傻傻的躺在病床上看天花板，这都是三被上诉人医疗后造成的后果，应当由三被上诉人共同承担赔偿责任，并互负连带责任。综上所述，被上诉人郭富强持有病历和药液拒不提供，并导致多次鉴定被退还，应承担全部赔偿责任；被上诉人夏津县人民医院篡改病历，使用黑救护车延误治疗，也应承担全部赔偿责任，应判决三被上诉人承担100％的责任，即判决三被上诉人再支付给上诉人146554.1元医疗费等损失，三被上诉人并互负连带责任。夏津县人民医院上诉称，一审判决认定事实错误，二审法院应撤销原判，依法改判为驳回一审诉讼请求或者发回重审。一、原判没有查明认定上诉人诊断被上诉人谭某患有“脑炎”病症。上诉人对谭某住院病案入院诊断：支气管炎，抽风原因待查。经过上诉人进一步诊疗，发现谭某所患是脑炎，所以建议转院，出院诊断有：支气管炎，抽风原因待查，脑炎，肺水肿？等。原判仅查明认定谭某入住夏津县医院儿一科治疗，初步诊断为支气管炎，抽风原因待查。却没有查明上诉人根据谭某病情所作的“脑炎”诊断。上诉人对谭某及时作出“脑炎”的正确诊断，为谭某的快速对症治疗和转上级医院治疗争取了时间，尤其山东省立医院对谭某也是诊断为“重症脑炎”，更加印证上诉人对谭某的病症诊疗正确。但是原判没有查明认定此节事实，属于认定事实错误。二、原判以过错推定方式认定上诉人承担40％赔偿责任错误。1、原判11页下部至12页上部查明了6次鉴定不予受理的原因，同时在一审卷宗中也有6个鉴定机构《不予受理函》或者《退卷函》佐证一审中医疗过错司法鉴定6次无法进行的原因。均没有原判第14页中部所认定的理由“谭某家属与县医院的医务人员陈述多处不一致，致使不能进行司法鉴定”。2、上诉人的病历文字记载错误之处，属于笔误，与谭某因脑炎遗留的疾病后遗症之间不具因果关系。3、上诉人的住院病历真实记录了谭某在上诉人处入院、诊疗、出院的全部过程，记载内容符合《病历书写基本规范》。上诉人对电子病历进行修改符合《电子病历基本规范》的程序要求，修改内容不存在对谭某病症相反的记载内容。4、诊疗活动包括诊断、治疗、护理等环节，《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条：条例及本细则中下列用语的含义：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。谭某在上诉人处住院5小时，上诉人对谭某的疾病“脑炎”诊断正确，治疗也正确，缓解了谭某的病情，减轻了痛苦。所以，上诉人不具有违反诊疗规范的活动，原判认定的上诉人承担40％的赔偿责任的事实和理由错误。3、原判违反法定程序。医疗纠纷案件就医疗过错专门性问题需要进行司法鉴定才能完成，在患者申请鉴定不予受理后，原审院没有询问医疗机构是否申请进行司法鉴定意见，违反法定程序。在此，县医院明确申请进行司法鉴定，二审法院应予支持，以纠正本案的程序错误问题。医疗纠纷涉及医疗专业知识，几乎每个医疗纠纷案件都进行医疗鉴定。一审中谭某申请司法鉴定，但是由于谭某方提交的“鉴定材料不完整、不充分”或者“鉴定要求超出鉴定机构技术条件或者鉴定能力”或者“患者对鉴定材料不认可有异议”等多种原因，被五个鉴定机构先后六次不予受理。深入分析这些原因完全是谭某的单方人为因素，有缠讼之嫌。在此情况下，还有两种方式可以解决鉴定的提起，《民诉法》第七十六条第一款规定了当事人申请鉴定的程序，当事人包括参与案件审理的各方当事人。在原告的鉴定要求不被受理，一审法院也没有充分保护其他当事人的申请权利。就是在其他当事人未申请鉴定的情况下，七十六条二款规定人民法院能够委托具备资格的鉴定人进行鉴定。一审法院对于医疗司法鉴定的处理违反民诉法。综上，本案应适用谁主张谁举证的法律原则，依法进行医疗司法鉴定，不应适用过错推定。在没有医疗过错司法鉴定书证明上诉人对谭某具有医疗过错行为时，一审法院在错误认定事实基础上导致了错误的判决结果，二审法院依法应撤销原判，改判为驳回被上诉人谭某的一审诉讼请求或者发回重审。雷集镇肖庄村卫生室、郭富强上诉请求，一、撤销夏津县人民法院（2019）鲁1427民初821号民事判决，依法改判二上诉人不承担赔偿责任，支持上诉人的诉讼请求；二、依法判决诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院不应判决二上诉人承担损害赔偿责任。在2019年1月3日上午，上诉人郭富强为被上诉人诊断为小儿××，并按医疗程序为被上诉人谭某治疗，在2019年1月4日上午治疗过程中，发现谭某突发抽搐等症状，在联系夏津县人民医院后，立即驾车送其医疗。后经夏津县人民医院诊断：支气管炎、山东省立医院诊断：1、……、4、支气管××，可见上诉人诊断的小儿××及用药，均做到了一个村卫生室应尽的义务。另外作为村卫生室即最低一级的医疗机构，为附近村民身体健康服务，是便民利民的体现。针对该次医疗损害，上诉人也深表同情，但患者在诊疗活动中受到损害应予赔偿的前提是，医务人员有过错，上诉人在整个诊疗活动中已经尽到了一个村卫生室医疗水平相应的诊疗义务。故对此次医疗损害责任，二上诉人均不应承担赔偿责任。夏津县人民医院答辩称：谭某针对县医院的上诉理由，全部是一审中的诉讼理由，一审中，县医院已经一一予以了辩驳。一审判决书对谭某的这两项诉讼理由以及县医院的辩驳理由在一审判决书中均有记载。谭某的上诉理由属于重复陈述。一、没有篡改病历的事实。《电子病历管理规范》第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。县医院填写《夏津县人民医院病历修改申请表》，遵照《电子病历管理规范》第十条对电子病历予以了修改。在2019年10月26日县医院给夏津县卫健局的《关于对谭某信访事件相关问题的处理意见的汇报》（一审中已经提交）资料中，对于谭某病历的修改的起因、过程和修改的内容作了详细说明，修改内容只涉及修饰性的词语，不涉及阳性病史、阳性体征、检查、诊断、治疗计划、预后评估等关键性内容。至于谭某主张的其他错误之处：1、首页电话错误。2“120来院就诊”问题错误。3、病史陈述者为“其母亲”等问题不实。在诉讼前、一审诉讼中向患者亲属以及法院详细陈述了笔误的原因。详见原判第5页至6页。所以，县医院对谭某病历的修改符合程序规定，修改内容不涉及与原纪录完全相反的内容。县医院不存在伪造、篡改行为。电子病历的修改程序和内容以及笔误瑕疵之处没有影响到县医院对谭某病情的正确诊断和治疗，与谭某的损害后果之间没有因果关系。二、没有严重延误治疗情形。根据《院前医疗急救管理办法》急救中心（站）负责院前医疗急救工作的指挥和调度，按照院前医疗急救需求配备通讯系统、救护车和医务人员，开展现场抢救和转运途中救治、监护。全国院前医疗急救呼叫号码为"120"。县级以上地方卫生计生行政部门根据区域服务人口、服务半径、地理环境、交通状况等因素，合理配置救护车。谭某在县医院住院后根据病情需要转院，不属于院前急救，县级急救车没有配备幼儿及儿童专用医疗设施。谭某当时的病情转院途中需要儿童专用的呼吸医疗设施，在充分保障谭某能够获得转院急救设施，保障其生命安全前提下，县医院征得患者亲属同意后联系了济南医疗急救中心急救车，至于之后济南何人再和患者亲属联系用车以及商谈费用，县医院均未参与，也不知情。就是在等待济南急救车期间，县医院对谭某处于持续对症治疗状态。所以，谭某主张的诊疗过程中救护车严重延误治疗情形不存在。三、谭某二审上诉请求超出一审诉讼请求。谭某一审诉讼请求要求县医院承担80％责任，二审上诉请求要求承担100％责任。责任比例的增加属于上诉人增加的诉讼请求，根据自愿原则可以进行调解，如果调解不成，谭某应另行起诉。谭某向一审法院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失312708.2元，其他损失等另外主张。要求县医院承担80％的责任，郭富强承担20％的责任，并互相承担连带责任。本案全部诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年1月3日上午，原告谭某因发烧被祖父母谭启华、高秀英带至雷集镇肖庄村卫生室郭富强处就诊。被告郭富强对患儿谭某进行输液治疗，但未告知亲属所用药品和用药风险。次日（2019年1月4日）上午，谭某在输液半小时内出现呕吐、休克、抽搐等药物过敏不良反应，卫生室负责人郭富强诊断谭某药物过敏，但没有就地采取抢救措施，而是联系夏津县人民医院孙彩霞（内科副主任医师）后郭富强自行驾车将谭某（由谭某祖父母陪同）送往医院治疗，行至时车上氧气用完，谭启华给谭某做人工呼吸维持。上午9时30分多到达夏津县人民医院救治，诊断支气管炎，住院手续不明，住院位置不明。下午14时30分左右转院，17时左右转入山东省立医院救治，住院38天始终昏迷不见好转，医院诊断为：坏死性脑病、重症脑炎、严重脓毒症、脓毒症休克等。2019年2月11日在医院建议后谭某亲属带其出院至淄博市万杰康复医院进行保守康复治疗，现在患儿谭某未见好转，处于植物人状态无自主意识。原告认为，被告雷集镇肖庄村卫生室郭富强违反医疗规范与常规，在对谭某诊断、用药、抢救及转诊过程中均存在失职与错诊，并因此给原告造成不可挽回的严重后果，雷集镇肖庄村卫生室系郭富强独立投资自负盈亏的医疗机构，二被告共同承担损害赔偿责任。被告夏津县人民医院在接诊、救治、转诊过程中存在违反诊疗规范的失职行为，对原告损害后果的发生也应当承担损害赔偿责任。损害后果发生后三被告均推脱责任，更严重的是谎报病情、伪造病历等行为，为维护谭某的合法权益，特诉至贵院。请求贵院支持原告的诉讼请求。原审判令被告赔偿原告各项损失312708.2元，其他损失等另外主张。要求县医院承担80％的责任，郭富强承担20％的责任，并互相承担连带责任。本案全部诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年1月3日上午，原谭某涵因发热、咳嗽等病被祖父母带到雷集镇肖庄村卫生室治疗，郭富强诊断其××炎，青霉素皮试后输液。1月4日上午，谭启华又带原告来雷集镇肖庄村卫生室治疗，郭富强再次为原告输液，治疗过程谭某涵突发抽搐等症状，郭富强遂停止治疗，在联系夏津县人民医院医生后，自驾车将原谭某涵和谭启华等送往夏津县人民医院治疗。原告于4日9：34入夏津县人民医院儿一科治疗，初步诊断为支气管炎，抽风原因待查。经治疗，原告体温持续升高，医生向其家长建议转上级医院诊治，助其联系济南急救车，并讲明途中风险。原告于14：31时出院，诊断为支气管炎、抽风原因待查、脑肺水肿？1月4日16：47时，原告入山东省立医院住院治疗，入院诊断为：1．发热、抽搐原因待查（1．脑炎？2．脓毒性脑病？）2、严重脓毒症3、脓毒性休克4、支气××炎5、先天性心脏病观察6、遗传代谢病观察。经治疗于2019年2月11日出院，诊断为重症脑炎，其他诊断为坏死性脑病、严重脓毒症、脓毒症休克、支气××炎、甲型流感病毒感染、继发性癫痫，免疫功能低下。同日入山东省立医院西院治疗，2月16日出院。同日入淄博博山万杰康复医院治疗，诊断为1、植物状态，四肢肢体功能障碍，吞咽、言语功能障碍、ADL极重度依赖。2、坏死性脑炎。3、继发性癫痫。原告于2019年4月19日将三被告诉至一审法院，同时申请对雷集镇肖庄村卫生室、夏津县人民医院的医疗行为进行过错鉴定。2019年5月6日，法庭组织原被告质证并将鉴定材料转一审法院技术室，由技术室选择鉴定机构进行鉴定。后一审法院技术室先后委托青岛正源司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心（不予受理理由是患方主张过敏，因无法提供输液样本无法确认患儿不良反应原因，患方认为医方“谎报病情、伪造病历”）、山东信源司法鉴定所（不予受理理由是缺少雷集镇肖庄卫生室门诊病历和山东省立医院病历，无法完成鉴定）进行鉴定，均不予受理被退回。两次开庭后，原告又申请单独对夏津县人民医院的医疗行为进行过错鉴定，一审法院技术室又先后委托山东信源司法鉴定所（不予受理理由是患方对病历有伪造篡改的异议）、山东大舜司法鉴定所（案情复杂超出本所技术条件及鉴定能力）、山东金正法医司法鉴定所（超出本所技术条件及鉴定能力）进行鉴定，均不予受理。1月4日上午10时左右，谭某涵病情未有明显改善，县医院儿一科主任许宗祥建议原告家属（祖父母在场）应转上级医院治疗，家属同意后，县医院医务人员联系了济南医疗急救中心急救车，随后济南有人联系原告家属，经协商，12：27时原告父亲谭彦明向济南车方赵建永微信转款1000元，因出诊费不足，谭彦明于13：12收到朋友借款2000元，13：17时赵建永退回谭彦明1000元后，谭彦明随即将3000元一并转赵建永。原告于14：31时从夏津县人民医院出院，16：47时原告入山东省立医院。2019年8月30日，济南医路向前医疗服务有限公司谭某涵出具3000元医疗服务费发票。原告损失（请求到2019年8月24日前）认定如下：医疗费169736.4元，护理费88471.8元，住院伙食补助费23000元，营养费6900元，交通费5000元，合计293108.2元。一审法院认为，患者是指身体或其他方面患有疾病的人，患者因其自身产生疾病会求助于医疗机构和医生。医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。相信每个医疗机构和每名医务人员主观上都具有高度的救死扶伤的人道主义精神，但客观上也会因种种原因使诊疗活动不当、瑕疵乃至过失对患者产生损害，因此《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对本案争执的焦点一即原告的损害后果是否与被告的医疗行为存在因果关系，因为医疗行为的专业性较强，且具有探索性、高度风险性与相对的不确定性。被告的医疗行为是否存有过错，以及参与度的多少，司法鉴定意见是处理医疗损害责任纠纷案件的重要证据，为查清案件事实，正确认定责任，在充分保障当事人诉讼权利的基础上，一审法院技术室多次委托鉴定机构对原告的损害后果是否与被告的医疗行为具有因果关系及参与度多少进行技术鉴定，但均被不予受理。不予受理的原因主要是原被告双方对病历存有较大争议及对部分案件事实陈述不一致。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案属于一般医疗损害赔偿案件，原告应当对被告医疗行为是否有过错承担举证责任。原告是因身体生病到医疗机构进行诊疗，后经山东省立医院确诊为重症脑炎、坏死性脑病、严重脓毒症等严重疾病，现在淄博博山万杰康复医院进行康复治疗，在没有司法鉴定意见证实是医疗机构的诊疗活动具有全部过错导致原告损害后果的情况下，也不能完全排除原告自身疾病的可能。根据庭审以及原被告提交的证据，结合夏津县卫生健康局对本案的调查，夏津县卫健局认为卫生室没有按规定保留剩余药液，不排除药品不合格产生药物反应；卫生室诊断原告为小儿××，不排除存在漏诊和延误治疗等问题，被告雷集镇肖庄卫生室作为乡村诊所，其医疗水平和技术条件相对较低，难以诊断原告是否患有重症疾病，其过错责任酌定为10％。庭审中郭富强同意和肖庄村卫生室共同承担民事责任，不违反规定，予以准许。原告没有提供司法鉴定等证据证实县医院的诊疗行为具有过错以及因果关系、参与度的大小，但县医院的病历本身确实存在多处记载错误，没有客观、完整、全面的正确记录患者基本情况和治疗过程，医务人员病历记录的错误及修改理由的不当等使患者家属对病历真实性产生合理怀疑，加之原告家属与县医院的医务人员陈述多处不一致，致使不能进行司法鉴定，无法用司法鉴定意见科学确定县医院的医疗行为是否具有过错、是否与原告的损害后果存在因果关系，县医院具有违反诊疗规范的活动，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。故县医院应承担一定过错责任。原告反映的转院是送诊还是接诊问题不在法院审理范围，原告入夏津县人民医院儿一科治疗时间为1月4日9：34，原告提交的济南市急救危重病人转运协议书记载：出车时间为1月4日11时，到达时间为16时04分，1、协议收费（预先收费）。7．越快越好的原则不适用于转送重症病人。故不能认定县医院负有延误治疗的责任。判决如下：1、被告夏津县人民医院赔偿原告谭某医疗费等损失117243.3元。2、被告雷集镇肖庄村卫生室和郭富强赔偿原告谭某医疗费等损失29310.8元。3、驳回原告其他诉讼请求。赔偿款限于本判决生效后30日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由原告负担2920元，由被告夏津县人民医院负担2300元，由被告雷集镇肖庄村卫生室和郭富强负担580元。本院二审期间，当事人各方均未提交新证据。上诉人夏津县人民医院就上诉人夏津县人民医院、雷集镇肖庄村卫生室及郭富强是否存在医疗过错行为及参与度，电子病历修改是否存在过错申请司法鉴定。本院将以下三个问题作为争议焦点进行法庭调查：一、原审法院审理是否符合法律程序；二、雷集镇肖庄村卫生室及郭富强是否应当承担赔偿责任及赔偿责任比例；三、夏津县人民医院是否应当承担赔偿责任及赔偿责任比例。经审理查明，夏津县卫生健康局2019年10月25日《关于对谭某信访事件相关问题的处理意见》中载明，外方120接诊存在较大隐患，夏津县人民医院在120车辆使用和对外联系方面存在制度漏洞和廉政风险。其余事实与原审查明一致。本院认为，关于争议焦点一，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，一审法院虽然没有专门告知夏津县人民医院可以申请鉴定，但谁主张谁举证是民事诉讼法一般原则，各方当事人为了证明自己的主张均可举证，法律并未给法院设定此项义务，一审法院审理程序不存在违法。另外，虽然司法鉴定意见是处理医疗损害责任纠纷案件的重要证据，鉴于一审法院已经多次委托鉴定机构就上诉人夏津县人民医院、雷集镇肖庄村卫生室及郭富强是否存在医疗过错行为及参与度进行司法鉴定，各鉴定机构以不具备鉴定条件等理由均不予受理或者退回，再次申请鉴定并不具备可行性。上诉人夏津县人民医院此项上诉理由不能成立，本院不予支持。关于争议焦点二，夏津县卫健局2019年2月28日出具的《关于谭某在夏津县雷集镇肖庄村卫生室郭富强处就诊发生医疗纠纷的情况说明》认定卫生室没有按规定保留剩余药液，不排除药品不合格产生药物反应；卫生室诊断原告为小儿××，不排除存在漏诊和延误治疗等问题，结合一审中各方当事人提供的其他证据，上诉人夏津县雷集镇肖庄村卫生室、郭富强应当对上诉人谭某的损害承担责任。上诉人夏津县雷集镇肖庄村卫生室、郭富强认为不应判决二上诉人承担损害赔偿责任的理由不能成立，本院不予支持。同时，鉴于雷集镇肖庄卫生室作为乡村诊所，其医疗水平和技术条件相对较低，原审酌情判决上诉人夏津县雷集镇肖庄村卫生室、郭富强10%的责任并无不当。关于争议焦点三，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上诉人夏津县人民医院2019年10月17日《关于我院2019年1月4日小儿一科患者谭某转诊问题相关调查情况》等材料，夏津县卫生健康局2019年10月25日《关于对谭某信访事件相关问题的处理意见》认定外方120接诊存在较大隐患，上诉人夏津县人民医院在120车辆使用和对外联系方面存在制度漏洞和廉政风险；本案中患者病历不一致，不一致部分没有按照《病历书写基本规范》要求标明修改日期和修改人员签字，修改理由不符合《病历书写基本规范》。结合上诉人谭某一审中提供的其他证据，一审法院判定上诉人夏津县人民医院存在过错符合证据认定规则。同时，因夏津县人民医院对谭某病历记录的错误及修改理由的不当等使患者家属对病历真实性产生怀疑，致使不能进行司法鉴定，无法用司法鉴定意见科学确定县医院的医疗行为是否具有过错、是否与原告的损害后果存在因果关系，原审法院以夏津县人民医院具有违反诊疗规范的活动，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定其具有过错，综合判定其承担40%责任并无不当。上诉人夏津县人民医院上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人谭某上诉状中请求判决夏津县雷集镇肖庄村卫生室、郭富强与夏津县人民医院承担100％的赔偿责任并互负连带责任，与其一审诉讼请求不一致，亦无事实及法律依据，本院不予支持。综上，一审判决对诉人夏津县人民医院在120车辆使用和对外联系方面存在瑕疵未予认定，但裁判结果并无不当，谭某、夏津县人民医院、雷集镇肖庄村卫生室、郭富强的上诉请求均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。            二审案件受理费6410元，由上诉人谭亚涵负担3232元，上诉人夏津县人民医院负担2645元，上诉人雷集镇肖庄村卫生室、郭富强负担533元。                    本判决为终审判决。审判长  王鲲审判员  李敏审判员  杨娜二〇二〇年三月二十五日法官助理董国通书记员张洪远