江苏省南通市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）苏06行终24号 上诉人（原审原告）如皋阮德章诊所，住所地如皋市。 经营者阮德章，男，1955年8月6日生，××族，住如皋市。 被上诉人（原审被告）如皋市社会医疗保险管理处，住所地如皋市。 法定代表人许映彬，主任。 应诉负责人卢卫国，副主任。 委托代理人严小培，如皋市社会医疗保险管理处工作人员。 委托代理人周欣欣，江苏瀛联律师事务所律师。 上诉人如皋阮德章诊所因要求确认如皋市社会医疗保险管理处（以下简称如皋医保处）不履行法定职责违法，并对规范性文件进行合法性审查一案，不服南通经济技术开发区人民法院（2018）苏0691行初475号行政判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 一审法院经审理查明，2018年5月2日，如皋阮德章诊所向如皋市人力资源和社会保障局提交书面申请，请求申办设置医疗保险定点机构。如皋市人力资源和社会保障局将此事项交由如皋医保处办理，如皋医保处于2018年5月11日收悉。5月23日，如皋医保处作出回复，认为对照皋人社发[2016]173号文件相关要求，如皋阮德章诊所有四点情况有待完善：一是医疗机构执业许可证取得时间不足6个月；二是建筑面积偏小；三是专业人员人数不足；四是备药品种数目偏少。同时告知如皋阮德章诊所满足以上申请条件后，及时与如皋医保处沟通，如皋医保处将会提供后续申请服务。如皋阮德章诊所不服提起诉讼，请求：1.确认如皋医保处不依法履行法定职责的行为违法；2.对皋人社发（2016）173号文件中的附件《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》进行合法性审查。 另查明，2015年10月11日，国务院发布国发[2015]57号《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（以下简称57号文件），该决定中第五项基本医疗保险定点零售药店资格审查、第六项基本医疗保险定点医疗机构资格审查的行政审批事项均被取消。 2015年12月2日，人力资源社会保障部发布人社部发[2015]98号《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（以下简称98号文件）。意见指出，2015年底前，各地要按照57号文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目，各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。该意见在协议管理的程序上亦作出规定，即由各类医药机构根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请,经办机构在遵循评估规则和程序的基础上开展评估，根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议，并报同级社保行政部门备案。该意见最后还指出，省级人力资源社会保障部门要加强对统筹地区的指导，各统筹地区要细化协议管理的具体政策，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率。 2016年4月5日，江苏省人力资源和社会保障厅发布苏人社发[2016]103号《省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（以下简称103号文件），将上述意见转发各市人社局，并提出贯彻意见。 2016年7月30日，南通市人力资源和社会保障局（以下简称南通人社局）发布通人社规[2016]14号《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（以下简称14号文件）。该办法对于定点申请、定点变更、定点管理、社区卫生服务机构管理、护理院管理、医疗服务管理、结算管理等均作出详细规定。在定点申请一章，该办法规定，医疗机构申请定点医疗机构协议管理，应具备十二项条件。其中第三项规定，二级及以上综合医院、社区卫生服务中心、单位内设卫生所(室)正常开展医疗服务；其它医疗机构在现址正常开展医疗服务至少6个月(执业时间以执业许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天)。第五项规定，诊疗环境优良、整洁。门诊部建筑面积不少于400平方米；诊所建筑面积不少于180平方米，其中口腔诊所牙椅不少于5张；单位内设卫生所(室)应设置在单位内且建筑面积不少于80平方米；护理院核定床位数不少于100张。第六项规定，诊所注册执业医师(注册执业地点在该单位)至少3名(在职至少2名)，注册护士至少3名，药师(士)至少1名。其它医疗机构医护等专业人员的配备应达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。第八项规定，具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。社区卫生服务中心、门诊部配备药品品种规格600种以上(不含中药饮片，下同)；社区卫生服务站、诊所400种以上；单位内设卫生所(室)100种以上；实际备药率不低于80%。 2016年12月30日，如皋市人力资源和社会保障局发布皋人社发[2016]173号文件，将14号文件及通人社规[2016]15号文件转发给各定点医疗机构、定点零售药店及各有关单位。 2019年5月，南通市医疗保障局为贯彻落实上级有关医疗保险工作要求，进一步方便和服务参保人员，按照放管服要求，发布通医保发[2019]14号《关于调整医疗保险经办服务有关规定的通知》，取消了医药机构定点“开展医药服务至少6个月”的时间要求，对取得行政许可的医药机构即时受理定点申请并按规定纳入协议管理。 一审法院认为，关于社保经办机构对医疗机构进行协议管理是否属于履行行政管理职责的具体行政行为的问题。虽然57号文件取消了两定资格审查，但医保定点医疗机构的产生并非进入了以市场需求为导向、实行优胜劣汰的市场化运作，98号文件对经办机构与医疗机构的协议管理提出了新的要求，且对协议管理的程序也作出了详细规定。由此可见，对医疗机构的协议管理仍然带有强烈的行政管理色彩，社保经办机构与医疗机构签订协议并进行协议管理属于履行行政管理职责的具体行政行为。 关于如皋医保处的答复行为是否属于行政诉讼受案范围的问题。行政机关的“行政指导”行为并不因为其具有行政指导行为的外观而免除司法审查，是否属于行政诉讼受案范围仍需考虑是否对行政相对人产生了“实际影响”。本案中，如皋医保处作出的答复虽然不具有行政法律效果的强制性，但其实质上否定了如皋阮德章诊所被纳入医保定点的资格，该答复在事实上已经对如皋阮德章诊所被纳入定点的权益产生实际影响，属于行政诉讼受案范围。 关于如皋医保处的答复是否合法有据，14号文件能否作为如皋医保处答复合法依据的问题。首先，14号文件的制定主体具有制定该文件的制定权限。根据98号文件、103号文件之精神，各统筹地区可以参照上级文件的精神，细化协议管理的具体政策。14号文件是根据国家和省相关法律法规及政策规定，结合南通地区实际而制订的医保定点医疗机构协议管理政策，是对协议管理政策的细化，南通人社局作为南通地区拟订全市人力资源和社会保障事业发展规划、政策以及起草人力资源和社会保障规范性文件并组织实施和监督检查的机关有权制订上述规范性文件。其次，14号文件是对医保定点医疗机构协议管理的规定，并未与上位法相抵触。如皋阮德章诊所所称的规定诊所基本标准的《医疗机构基本标准》已被卫生部《诊所基本标准》所废止，而《诊所基本标准》中关于诊所人员、面积的规定体现的是对诊所执业的要求，诊所只有达到上述标准才能进行诊所执业登记和校验，该标准中的人员、面积与医保定点诊所中的人员、面积的要求不具有可比性。为更好地满足参保人员的医疗需求，协议管理需要在综合考虑医疗机构的自身资源配置、服务能力、参保人员就医意向等因素后才会选择与服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订服务协议，因此，能够被纳入定点的诊所当然在各方面具有相较于其他诊所的优势，上述文件提出较《诊所基本标准》更高的条件符合协议管理的内在要求。14号文件发布于2016年，通医保发[2019]14号文件，取消了医药机构定点“开展医药服务至少6个月”的时间要求，该文件发布于14号文件之后，14号文件出台时，该六个月的规定并不与上位法相抵触。最后，14号文件并未违法增加公民、法人和其他组织的义务。南通人社局在制定该文件时在充分征求各方意见的基础上基于以下几方面的考虑明确了医疗机构申请定点应具备的条件：一是南通市分级诊疗“15分钟健康服务圈”已基本建成，现有定点医疗服务单位已基本满足参保人员的需求；二是为鼓励诊所提示执业环境和自身服务能力，对诊所面积和医护人数等关键要素提出一定要求；三是在落实“放管服”要求的基础上兼顾择优原则。因此，在引入竞争、优胜劣汰的基础上设置纳入医保定点的医疗机构条件并不违背国家和省关于协议管理的政策精神，亦是提升医疗机构自身服务水平、提高参保人员就医满意度的题中之意。综上，14号文件合法、合理、适当，能够作为如皋医保处答复行为的依据。如皋阮德章诊所在庭审中自认，其申请时提交的材料、诊所人员、面积等现状确与14号文件中的第五条第（三）项、第（五）项、第（六）项、第（八）项规定不符，因此，如皋医保处根据14号文件的规定作出案涉答复并无不当。 关于如皋医保处逾期举证的问题。如皋医保处未能在收到起诉状副本之日起十五日内向法院提供作出具体行政行为所依据的规范性文件，确有不妥，但是在本案开庭前如皋医保处已提供了相应规范性文件，且在庭审中对规范性文件也一并予以说明，因此其逾期提供规范性文件的行为对被诉行为合法性不产生影响。但本次诉讼暴露出如皋医保处应诉能力不足、庭前准备不充分等问题，需在今后的应诉过程中引以为戒。 综上，一审法院依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回如皋阮德章诊所的诉讼请求。 如皋阮德章诊所不服一审判决，向本院提起上诉称，1.如皋医保处未经评估程序，直接作出不同意如皋阮德章诊所申请的决定，程序违法。2.57号文件和98号文件的主要精神是改善、优化营商环境，不区分主体的所有制尽量让市场主体进入市场平等竞争，政府加强事中及事后监管，14号文件中设定的诊所面积、医护人员数量、药品种类数量三项准入标准，没有上位法依据，系减损相对人权利、增加相对人义务的限制性规范，违反了立法法的规定，98号文件所要求的竞争机制，是指在服务质量、价格、费用方面的竞争，而不是14号文件中数量的竞争，一审法院偷换概念，如皋阮德章诊所具有明显的优势和竞争力，符合98号文件所述的有竞争力的机构，14号文件中关于6个月的规定已被废止，说明原来6个月的规定不正确。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。 被上诉人如皋医保处辩称，1.14号文件具有合法性，未与上位法抵触，98号文件中明确统筹地区人社部门要及时公开医药机构应具备的条件，并就应当具备哪些条件作出相应的指导，如皋阮德章诊所认为的简政放权、放管服并不意味完全不受条件的约束；2.如皋医保处程序不违法，根据如皋阮德章诊所提交的申请材料，属于不符合申请基本条件的情形，如皋医保处可不予受理，但通过告知其需要完善的方式回复，未侵犯如皋阮德章诊所的权利。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。另查明，2016年9月2日，人力资源和社会保障部办公厅发布《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发[2016]139号），第十一条规定，定点医药机构申请条件的细则由统筹地区人力资源社会保障部门制定并公布。定点医疗机构的申请条件可包括：遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规；符合医疗机构区域规划；有健全和完善的医疗服务管理制度；建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的执业场所；配备了必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员具备相应的从业资质；按规定参加社会保险等。 本院认为，根据双方当事人的诉辩意见以及一审判决的内容，本案的争议焦点是：1.14号文件是否符合法律规定，能否作为如皋医保处作出行政行为的依据；2.如皋医保处向如皋阮德章诊所作出的回复是否合法。 关于14号文件是否符合法律规定，能否作为如皋医保处作出行政行为的依据的问题。98号文件第二条第三项规定，依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。人力资源社会保障部办公厅《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发[2016]139号）进一步规定了医疗机构保险定点医疗机构服务协议管理的经办规程。其中第十一条规定，定点医药机构申请条件的细则由统筹地区人力资源社会保障部门制定并公布。定点医疗机构的申请条件可包括：遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规；符合医疗机构区域规划；有健全和完善的医疗服务管理制度；建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；有稳定的执业场所；配备了必要的管理人员、设备和信息系统；工作人员具备相应的从业资质；按规定参加社会保险等。根据上述文件可见，98号文并未取消对定点医药机构应具备条件的管理，而是将相关条件授权统筹地区人力资源社会保障部门制定，取消两定资格审批，只是意味着定点医药机构确认由行政部门进行两定资格审查后再由经办机构签订定点服务协议的“两步走”，转变为仅由经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议的“一步走”，实质上是以定点协议为核心，转换定点管理的方式、细化标准、优化手段、强化规则，而不是要弱化两定管理。 本案中，在人力资源社会保障部、江苏省人力资源和社会保障厅的相关文件对定点医药机构应具备的条件没有作具体规定的情形下，南通人社局制定的14号文件根据统筹地区的实际情况，规定了医疗机构申请定点医疗机构协议管理应具备的十二项条件，不存在与上位法相抵触的情形，也没有重大且明显违法之处，故14号文件符合法律规定。虽然南通市医疗保障局发布的通医保发[2019]14号文件，取消了医药机构定点“开展医药服务至少6个月”的时间要求，但这只是行政机关不断推进放管服改革的现实需要，并不意味着之前的规范性文件即为违法。 关于如皋医保处向如皋阮德章诊所作出的回复是否合法的问题。14号文件第八条规定，申请纳入协议管理的医疗机构如有下列情形之一的将不予受理：（一）申请不符合基本条件的。本案中，如皋阮德章诊所提出申请后，如皋医保处发现其有四点情况有待完善，遂作出了案涉回复，既表明了如皋医保处对如皋阮德章诊所的申请不予受理，又说明了相关理由，体现了管理与服务并重的行政执法理念，并无不当。14号文件第七条规定，医疗机构纳入协议管理申请按照集中受理、材料审核、现场复核、多方评估、社会公示、确认名单等程序有序进行。由此可见，只有在医疗机构的申请符合基本条件的前提下，才需要进一步开展多方评估工作，由于如皋阮德章诊所的申请不符合基本条件，如皋医保处未对如皋阮德章诊所进行多方评估，不违反法定程序。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。如皋阮德章诊所的上诉请求不能成立，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人如皋阮德章诊所负担。 本判决为终审判决。 审判长  郭德萍 审判员  仇秀珍 审判员  张祺炜 二〇二〇年三月十三日 书记员  丁雯雯 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定。