浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙07民终7130号上诉人（原审原告）：刘水仙，女，1963年5月25日出生，汉族，住浙江省江山市。法定监护人：毛锡良（刘水仙丈夫），男，1960年6月10日出生，汉族，住浙江省江山市。委托诉讼代理人：叶晓明，北京盈科（金华）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：金华市中心医院，住所地：浙江省金华市人民东路365号。法定代表人：杜金林，院长。委托诉讼代理人：周格知，该院医生。委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。上诉人刘水仙因与被上诉人金华市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2019）浙0702民初2264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘水仙上诉请求：查清事实，依法改判；一、二审诉讼费用由中心医院承担。事实和理由：一、一审认定事实错误。一审法院认定刘水仙尚欠中心医院医疗费213479.10元，认定事实不清。在一审开庭时，中心医院未能提供本案的医疗费正式票据，且其陈述的尚欠医疗费数额并非213479.10元，亦与刘水仙一审主张的尚欠医疗费数额不符，要求中心医院提供医疗费用全部正式票据。二、一审法院确定中心医院承担30%赔偿责任过低。1、医疗损害鉴定意见书在认定中心医院承担次要责任时，已充分考虑刘水仙病情、手术风险。正如专家讨论：右额叶脑膜瘤择期手术，局部肿瘤累及硬脑膜，肿瘤位于矢状窦旁，该类手术操作难度大，术后容易出现较重的并发症及后遗症。说明在鉴定分析意见中，已充分考虑了病情、手术风险，就是基于这样的手术风险，刘水仙在进行脑膜瘤术后出现“认知障碍、四肢瘫、大便失禁、排尿困难”等严重后果，鉴定意见也仅为次要责任。2、在审理过程中，由鉴定专家出具意见，进一步阐述中心医院的医疗过错。鉴定专家指出：中心医院在术前未采取血管造影并进行动脉栓塞，说明中心医院对手术出血的风险估计不足，术前也未采取动脉栓塞等有效的防范措施。中心医院手术中及手术后血压管理不到时位，术中术后血压偏低，存在再灌注损伤。中心医院术前没有对矢状窦闭塞和侧支循环进行充分评估，结扎了矢状窦，术中损伤了大脑表面回流静脉，造成额叶脑组织回流障碍，是引起大脑肿胀、出血、梗塞的重要原因。上述专家意见，进一步证实了中心医院术前准备不充分，没有采取有效预防措施，术中血压管理不到位，术中损伤了回流静脉，术后血压管理不到位，其中术中损伤回流静脉造成额叶脑组织回流障碍，是引起大脑肿胀、出血、梗塞的重要原因，更进一步说明中心医院的过错程度比较高。3、一审法院在酌定赔偿责任时，并没有考虑鉴定意见书内容和专家出庭质询意见，着重体现侵权责任法“为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定”。综上，一审法院仅判决中心医院承担30%的赔偿责任明显不利于保护刘水仙的合法权益，也违背了《侵权责任法》原则。三、一审法院判决精神抚慰金明显偏低。根据一审判决内容，一审判决赔付精神抚慰金仅为7500元，明显与刘水仙术后大量出血、四肢瘫、继发癫痫等植物人状态，长期要家人进行完全护理，经司法鉴定为三级残疾、完全护理长期的损害后果不符。一审法院酌定精神抚慰金时已考虑中心医院的过错责任，确定赔付时再考虑赔偿责任，明显违反相关司法解释和司法实践，不利于保护弱者的合法权益。四、一审适用农村标准计算赔偿标准，存在错误。刘水仙在2016年7月1日入中心医院处住院治疗，一直到2017年9月24日出院，医疗行为已跨越2016年11月1日，医疗损害存在持续存在状态。在金华地区已实行城农统一标准的情况下，一审法院简单以住院发生在2016年7月1日，就适用农村标准，不利保护弱者的合法权益。二审中，刘水仙撤回有关精神抚慰金的上诉请求，并认可一审法院确定的相关医疗费具体数额。中心医院答辩称，一、一审判决认定事实清楚，刘水仙在中心医院第一次和第三次住院治疗期间，预交医疗费141500元，实际产生的医疗费354979.1元，尚欠213479.1元未支付。由于刘水仙未结清拖欠医疗费，无法开具医疗费发票。一审期间。中心医院提交了具体费用清单及欠费证明等证据，证明刘水仙的医疗费及欠费情况。刘水仙在一审时也同意该部分拖欠医疗费在本案中一并处理，一审法院判决正确合理。二、一审法院判决中心医院承担30%的赔偿责任，已经非常照顾刘水仙，并没有损害其任何权利。相反，中心医院的过错轻微，应承担10%的赔偿责任。1、中心医院对刘水仙的病情风险评估到位，不存在过错。2、中心医院对相关风险告知充分，不存在过错。3、中心医院对刘水仙的手术操作未违反诊疗规范，手术效果不佳并不等同于手术失败，鉴定专家认为本病例手术失败错误。三、一审判决伤残赔偿金按农村居民标准计算正确，精神损害抚慰金确定合理。1、鉴定意见认定侵权行为发生在2016年7月手术时，根据鉴定意见认定之后的抢救治疗并不存在任何过错，侵权行为并不存在持续的过程。根据相关司法实践，侵权行为发生在2016年11月1日之前仍应区分城农标，而刘水仙系农村居民，赔偿标准应按农村居民标准计算，一审判决正确。2、考虑到刘水仙病情的危重凶险、预后差及过错等综合因素，一审判决的精神损害抚慰金数额合理。综上，一审判决认定事实清楚，赔偿项目计算正确合理，但判决中心医院承担30%的赔偿责任已经较为过高，刘水仙的上诉缺乏依据，请求依法驳回其上诉请求。刘水仙向一审法院起诉请求：1、判令中心医院赔偿刘水仙医疗费471922.66元、残疾赔偿金733440元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费14430元、交通费9620元、定残前护理费154050元、误工费128980.93元、营养费92430元、定残后护理费547500元，合计2175788.43元中的870315.372元；2、本案诉讼费、鉴定费由中心医院承担。3、后续治疗费按鉴定意见以实际产生由中心医院另行赔偿。一审法院认定事实：2016年7月1日，刘水仙因“反复头痛1年，再发加重2天”前往中心医院门诊，门诊拟诊“右额叶脑膜炎”收住入院。入院体格检查：意识清，补充神经专科检查无异常，辅助检查外院2016年6月30日头颅CT示：右侧额叶占位，初步诊断：颅内占位××变，右额叶脑膜瘤。7月7日，在全麻下行开颅肿瘤切除术，手术经过：术中见局部肿瘤累及硬脑膜，沿肿瘤边界剪开硬脑膜，肿瘤位于矢状窦旁，呈类圆形，边界清，质软，血供丰富。显微镜下全切肿瘤，肿瘤约7.0×4.5×4.5厘米。局部上矢状窦闭塞，双道结扎上矢状窦后切除肿瘤累及的局部上矢状窦、电灼肿瘤累及的硬脑膜。术中出血2500ml，术后自主呼吸恢复，带气管插管返神经外科重症监护室。7月7日15时30分入外科重症监护室，刘水仙GCS评分4分，瞳孔双侧等大等圆，对光反应迟，16时44分，刘水仙左侧肌力2级，17时头部引流管术后2小时约引出10ml血性液，18时，刘水仙左侧偏瘫，19时45分刘水仙气管插管呕吐明显，拔气管插管，20时55分，刘水仙突发全身肢体抽搐，呼之不应，持续3-5分钟，21时外出行CT检查示：颅脑术后表现。7月8日，行颅脑平扫示：右侧额叶紧急出血，蛛网膜下腔出血，双侧侧脑室旁前角受压。补充诊断为：脑梗塞，脑出血。7月9日，刘水仙评分下降，左侧瞳孔0.2厘米，右侧瞳孔0.4厘米，对光反应无，医嘱给予甘露醇150ml静滴，补充诊断为：脑疝。在全麻下行开颅，血肿清除术。术中见：右额颞叶肿胀明显，伴见脑内血肿约60ml，脑内血肿腔留置引流管1根，术后气管插管返回监护室。此后，刘水仙出现肺不张、腹腔积液、肺部感染、心包积液等症状，经长期治疗后在12月22日转中心医院康复科治疗。入康复科诊断：1、脑膜瘤术后：认知障碍、四肢瘫、大便失禁、排尿困难；2、继发性癫痫。入院后继续抗癫痫、扩血管及营养精神等药物对症治疗，在2017年9月24日出院。2018年8月24日，刘水仙因“脑膜瘤术后反复抽搐2年，再发抽搐10小时”收住当地医院治疗，行腰大池外引流实验性治疗。同年9月24日出院。2018年11月2日，双方委托金华市医学会对中心医院为刘水仙的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，医疗过错与患者的损害后果是否存在因果关系、责任程度及伤残等级进行医疗损害技术鉴定，结论为：中心医院的医疗行为存在医疗过错，与患者的损害后果存在因果关系，建议承担次要责任。根据《医疗事故分级标准（试行）》，本例符合二级乙等（三级）伤残。刘水仙支出鉴定费2000元，中心医院支出鉴定费2000元。金华天鉴司法鉴定所对刘水仙的后续治疗费、营养期、误工期、护理期、护理依赖程度作出司法鉴定意见，结论为：1.刘水仙于2016年7月1日住院至鉴定前一日的误工期为1027日、护理期为1027日、营养期为1027日。2.刘水仙护理依赖程度为完全护理依赖。3.刘水仙经医院行“开颅额叶脑膜瘤切除术，开颅血肿清除＋去骨瓣减压术，再次行血肿清除术，脑室－腹腔分流术”，后期需要多次调整分流阀压力，激发感染、堵塞等需要拔除引流管可能，患者既往外援去骨瓣减压术后，病情允许可进一步行颅骨缺损修补术，后期治疗具体费用依据医院相关证明或以实际产生为准。刘水仙支出鉴定费2100元。另查明，刘水仙尚欠中心医院医疗费213479.10元。本案一审审理过程中，刘水仙表示愿意对所欠医疗费在本案中一并处理。双方就赔偿事宜经多次协商不成，故刘水仙提起诉讼。一审法院认为，公民、法人因过错造成他人人身损害的，应当承担赔偿责任。对于本案中中心医院是否应承担赔偿责任，应根据中心医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错与损害后果之间是否存在因果关系来确定。金华市医学会对此已作出鉴定，认为中心医院的医疗行为存在医疗过错，与患者刘水仙的损害后果存在因果关系，建议承担次要责任。对于赔偿比例，结合本案案情，酌情确定中心医院承担30％的赔偿责任。本案医疗损害发生在2016年11月1日之前，刘水仙系农村居民，相关赔偿标准应依据农村居民进行计算。因刘水仙尚欠医疗费213479.10元，故应从其赔偿款中扣除。对于刘水仙主张的精神损害抚慰金，酌情确定为25000元。刘水仙主张交通费酌情确定为9620元。营养费，按90元/天计算。护理费为676480.93元。刘水仙对其余损失计算合理，予以支持。综上，刘水仙的合理损失为：医疗费471922.66元、住院伙食补助费14430元、营养费92430元、残疾赔偿金436832元、误工费76819.60元、护理费701550元、交通费9620元、精神损害抚慰金25000元，鉴定费4100元，合计1832704.26元。至于后续治疗费问题，可在实际产生相关费用后另行主张。综上，对刘水仙诉讼请求中的合理合法部分，依法予以支持。于法无据部分，不予支持。中心医院抗辩合法有据部分，予以采纳。据此，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条等规定，判决：一、金华市中心医院应于判决生效之日起10日内赔付刘水仙医疗费、鉴定费等经济损失共计567311.28元。因刘水仙尚欠金华市中心医院医疗费213479.10元，两项相抵，故金华市中心医院尚应支付刘水仙损失353832.18元；二、刘水仙应于判决生效之日起10日内支付金华市中心医院鉴定费1400元；三、驳回刘水仙的其他诉讼请求。一审案件受理费6252元（刘水仙已预交，已减半收取），由刘水仙负担3710元，金华市中心医院负担2542元。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审判决认定的事实予以认定。本院认为，本案主要争议焦点有二，一、中心医院对刘水仙损害后果应承担的责任比例；二、本案是否应适用农村居民标准计算刘水仙的赔偿数额。关于争议焦点一，刘水仙对涉案鉴定意见等无异议，中心医院虽有异议，但二审中并未申请重新鉴定，鉴于该意见系当事人共同委托鉴定机构鉴定，双方对鉴定机构的资质均未提出异议，且未发现鉴定过程中存在程序违法等足以推翻鉴定意见等问题，故该鉴定意见可作为本案定案依据。一审法院根据双方当事人的陈述，结合该鉴定意见中认定中心医院应承担次要责任的情况，酌情确定中心医院应承担刘水仙损失的30%责任，并无不当。刘水仙主张一审责任比例认定错误，但未提供充分依据，依法应承担举证不能的不利后果。关于争议焦点二，刘水仙因病在中心医院治疗，并于2016年7月7日进行开颅手术，因手术发生医疗事故，后一直在中心医院治疗至2017年9月24日出院。双方对2016年7月7日手术中发生医疗事故的事实均无异议，且有涉案司法鉴定意见为证，本院予以确认。然，中心医院之后对刘水仙医疗事故后果进行的治疗，未存在明显过错，该治疗行为亦未被认定为医疗事故，刘水仙主张涉案侵权事实延续至2017年9月24日出院时，与查明事实不符，本院不予支持。刘水仙系农村居民，侵权事实发生于2016年7月7日，一审法院依据农村居民标准计算其损失，符合法律规定，本院予以支持。另，关于开具医疗费发票问题，不属于本案二审审理范围。综上，上诉人刘水仙的上诉请求均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2982元，由刘水仙负担。本判决为终审判决。审 判 长 宋文茹审 判 员 黄良飞审 判 员 盛 伟二〇二〇年三月十日代书记员 黄佳婧