河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终404号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省郑州市花园路52号。统一社会信用代码：91410000869975138L。主要负责人：王新生，该分公司总经理。委托诉讼代理人：朱培，男，该分公司员工。被上诉人（原审原告）：刘沛，男，1981年4月2日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：牛砖营，平顶山市郏县众信法律服务所法律工作者。原审被告：平顶山市汽车运输公司第一分公司。住所地：河南省平顶山市湛河区南环路。统一社会信用代码：91410411171806025N。主要负责人：李松涛，该分公司经理。委托诉讼代理人：梁志勇，河南靖和律师事务所律师。原审第三人：陈南南，女，1985年3月20日生，汉族，住河南省平顶山市新华区。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刘沛、原审被告平顶山市汽车运输公司第一分公司、原审第三人陈南南保险合同纠纷一案，不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2019）豫0411民初3117号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月19日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人保险公司委托诉讼代理人朱培、被上诉人刘沛的委托诉讼代理人牛砖营、原审被告平顶山市汽车运输公司第一分公司委托诉讼代理人梁志勇到庭参加诉讼。原审第三人陈南南，经本院传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：依法改判保险公司减少赔偿13500元。事实和理由：一审判决事实认定错误。根据本案涉及的《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》保险条款第四条保险责任约定，保险公司应承担90天定额给付保险金13500元（90天x150元/天）。一审判决认为保险公司对该免责条款未尽到说明义务，该条款不产生效力的认定是错误的。该条款并非是免责条款，既约定了90天的期限，也约定了180天的期限，选择90天期限错误。保险公司提供的保险单、保险条款等证据，能够证明保险公司已尽到明确说明义务。故请求依法改判按照90天计算定额保险金。刘沛辩称：保险公司上诉理由不能成立。一是保险单保险项目及保险金额第三项约定，意外住院定额给付150元/天，最多180天，刘沛实际住院206天，故一审支持180天具有依据。二是保险单仅显示180天，并没有显示90天。三是保险合同第四条虽然约定有90天的内容，但一审时投保人和运输公司辩称均没有收到该保险合同，保险公司也未提供证据证明投保人和运输公司收到了该保险合同。即使投保人和运输公司收到了该保险合同，该合同也没有明显的加黑提示和告知。故一审法院依照保险法第十七条规定判决，符合法律规定。综上，请求驳回保险公司上诉，维持原判。平顶山市汽车运输公司第一分公司辩称：案涉保险条款第四条加大了投保人责任，减弱了保险人责任，保险合同又属于格式条款，保险公司应该尽到提示和明确说明义务。保险公司不能证明其尽到提示或明确说明义务，故刘沛住院天数应按180天计算。陈南南未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。刘沛向一审法院提起的诉讼请求：1.判令平顶山市汽车运输公司第一分公司赔偿医疗费23450.43元、误工费48065.98元、护理费31977.38元、住院伙食补助费10300元、营养费4120元、交通费4120元，共计122033.79元；2.判令保险公司在投保的车上人员责任险限额内承担赔偿责任；3.判令保险公司在投保的意外伤害医疗限额内和意外住院定额内承担赔偿责任；4.本案的诉讼费由平顶山市汽车运输公司第一分公司和保险公司承担。一审法院查明的事实：2019年1月14日9时50分，苏保杰驾驶豫Ｄ×××××重型半挂牵引车牵引豫DF660挂重型仓栅式半挂车发生侧滑，致半挂车乘坐人刘沛受伤，道路中间隔离墩、北侧交通标志牌及车辆损坏。同年1月17日，登封市公安局交通巡逻警察大队对该事故作出第410185420190000387号道路交通事故认定书，认定苏保杰承担事故的全部责任，刘沛不承担事故责任。事故发生当日，刘沛被送往登封市中医院住院治疗，中医诊断:××（骨断筋伤、气滞血瘀），西医诊断：腰椎横突骨折、右足骨折、颈部软组织损伤、右腕关节损伤、××3级，自2019年1月14日至2019年1月18日住院4天，花费医疗费5313.71元,其中用药硝苯地平缓释片花费19.84元，××例既往史：既往体质可，××”8年余平素口服“利血平片、硝苯地平片”治疗，血压控制水平不详，出院医嘱：1.回当地医院继续住院治疗，2.绝对卧床休息4-6周，颈部制动，腰背部及右下肢禁止负重，3.控制血压，遵医嘱行康复功能锻炼，4.定期复查，若疼痛、眩晕加重及时就诊。2019年1月18日，刘沛到郏县第二人民医院住院治疗，经诊断：1.第2/3腰椎左侧横突骨折、右足大拇指远节趾骨基底部骨折、颈部软组织损伤、右腕关节韧带损伤、××，自2019年1月18日至2019年8月8日住院202天花费医疗费18136.72元，其中用药硝苯地平缓释片花费206.16元，××历既往史：××”8年。另查明，刘沛、苏保杰为陈南南的雇佣司机，陈南南为豫Ｄ×××××重型半挂牵引车的实际车主，该车挂靠登记在平顶山市汽车运输公司第一分公司。该公司为豫Ｄ×××××重型半挂牵引车在保险公司投保有《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》（保险责任为意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤，每人保额500000元）、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》（保险责任为意外伤害医疗，每人保额50000元）及《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》（保险责任为意外住院定额给付，每人保额150元/天，最多180天），被保险人数为3，合同生效日2018年4月20日，合同期满日2019年4月19日，保险期间一年,特别约定：本保单《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，赔付比例90%，未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%，投保时因客观原因无法确定被保险人或承保后被保险人变动频繁，投保时无须确定被保险入，但若发生保险事故，则理赔申请的被保险人确定为本合同的被保险人，被保险人一经确定在合同期内不得变更，每车每年赔付人数以保单承保人数为限，且每个被保险人的保险金额不得超过保险单中约定的每人最高保额，其中司机1人，随车人员2人，在保险合同期内，提出理赔申请的被保险人人数不得超过投保人指定车辆行驶证上核载人数。诉讼中，保险公司提供的《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》保险条款第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以90日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以180日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过30日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。一审法院认为，平顶山市汽车运输公司第一分公司为豫Ｄ×××××重型半挂牵引车在保险公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险及国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保险公司同意承保并签发保险单，双方之间形成合法有效的保险合同关系。豫Ｄ×××××重型半挂牵引车在保险期间发生交通事故并造成随车人员刘沛受伤，保险公司应依约向刘沛给付保险金。事故发生后，刘沛分别在登封市中医院、郏县第二人民医院住院治疗，共计住院206天，花费医疗费23450.43元，其中用药硝苯地平缓释片花费226元；事故发生前，刘沛长期患有××并口服“利血平片、硝苯地平片”治疗，刘沛住院期间因用药硝苯地平缓释片所花费医疗费并非本次事故造成，该部分费用应予扣除；根据保险单中特别约定未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，赔付比例80%，保险公司在国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险责任限额内给付保险金18499.54元[（23224.43元-100元）×80%）]。另，保险公司在国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险责任限额内给付保险金27000元（180天×150元/天）。关于保险公司按照90天计算意外住院定额保险金的抗辩。一审认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式合同，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险单中明确载明意外住院定额给付每人保额150元/天，最多180天，虽保险条款中约定每次住院的给付日数以90日为限，但保险公司未提供证据证明其向投保人提供了保险条款并对该条款中的免责条款履行了提示说明义务，故关于每次住院给付日数以90日为限的约定不产生效力，保险公司的抗辩理由不能成立，该院不予采纳。关于保险公司扣除刘沛住院期间因挂床产生的费用的抗辩。刘沛在郏县第二人民医院住院治疗后期仍进行低频脉冲电治疗，保险公司抗辩理由不能成立，该院不予采纳。本案系保险合同纠纷，刘沛称因投保人身份而起诉平顶山市汽车运输公司第一分公司意在取得保险公司赔付，其在保险合同纠纷中起诉该公司承担赔偿责任因与本案不属同一法律关系，本案不予处理。诉讼中，刘沛以与永安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司庭外达成和解协议为由撤回对该公司的起诉，系对其诉权的行使，该院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审判决：一、保险公司于判决生效之日起十日内向刘沛给付意外伤害医疗保险金18499.54元、意外住院定额给付保险金27000元，共计45499.54元；二、驳回刘沛的其他诉讼请求。一审案件受理费2741元，减半收取1370.50元，由保险公司负担511元，由刘沛负担859.50元。本院二审期间，各方当事人均未提供新证据。本院查明的证据、事实与一审法院查明的证据、事实相一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据当事人的诉辩陈述，并征得各方当事人同意，本院归纳本案纠纷二审的争议焦点为：一审法院按照180天计算刘沛定额保险金是否正确。本案中，平顶山市汽车运输公司第一分公司为豫Ｄ×××××重型半挂牵引车在保险公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险及国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保险公司同意承保并签发保险单，双方之间形成合法有效的保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式合同，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案保险单中明确载明意外住院定额给付每人保额150元/天，最多180天，但没有约定每次住院的给付日数以90天为限等内容，保险公司虽抗辩称向投保人提供了与案涉保险单相对应的保险条款，但不能提供证据证明其向投保人提供了保险条款并对该条款中的免责条款履行了提示说明义务，故一审法院认定关于保险条款中每次住院给付日数以90天为限的约定不产生效力、并认定180天的计算赔付款天数并无不当。保险公司上诉认为案涉保险条款不是免责条款、应按照90天计算赔偿天数的理由不能成立，本院不予支持。陈南南经本院传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，是对其诉讼权利的放弃，不影响本案的审理。综上所述，保险公司的上诉理由不能成立，上诉请求应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费138元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  窦士报审判员  邢智慧审判员  张培培二〇二〇年三月十八日书记员  杨晓飞