河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终961号上诉人（原审原告）郑州市兴东市政建设管理有限公司，住所地郑州市郑东新区郑开大道136号801室。法定代表人李清震，总经理。委托代理人杜攀，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路3号中华大厦一楼101-106、201-209、四楼。负责人范鹏，经理。委托代理人陈学军，河南闻禹律师事务所律师。委托代理人张雪龙，河南闻禹律师事务所律师。上诉人郑州市兴东市政建设管理有限公司（以下简称兴东公司）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称中华联合保险）人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0191民初33145号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依据《最高人民法院关于民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条规定，适用独任制进行了审理。本案现已审理终结。兴东公司向一审法院提出诉讼请求：1、判令中华联合保险立即向兴东公司支付保险赔付款503634.85元；2、由中华联合保险承担本案全部诉讼费用。事实和理由：兴东公司于2018年1月8日向中华联合保险投保雇主责任险，保险单号为0218410122000440000003，保险责任期限自2018年3月6日0时起至2019年3月5日24时止。2018年3月30日，兴东公司单位员工韩光姣在工作时患病经抢救无效当日死亡，经郑州市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经郑州市中级人民法院判决，兴东公司支付雇员韩光姣家属赔偿金共计948984.85元，其中包括兴东公司支付医药费3634.85元。根据投保保单约定，上述费用中医疗费用3634.85元，以及死亡赔偿限额500000元均在中华联合保险理赔范围内，但中华联合保险至今未给付兴东公司。为维护兴东公司的合法权益，故诉至法院。中华联合保险辩称：1、本案中韩光姣的死亡不属于保险责任范围。根据保险合同约定，雇主责任险的保险责任为：在受雇过程中，从事本保险合同载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、××，被保险人依照中华人民共和国法律须承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。只有在遭受××的情况下才属于保险责任。××的范畴。××经抢救无效死亡，不属于保险责任中的“意外”。“意外”是指外来的、突发的、非本意的、××的原因，××导致的死亡，是内部的、××的原因导致的死亡，不应属于“意外”的范畴。2、本案中，中华联合保险已经尽到了提示义务和明确说明义务。中华联合保险拒赔的理由是韩光姣的死亡不属于保险责任，并不是依据保险合同中的免责条款。兴东公司向中华联合保险签署投保单，并声明已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保，兴东公司在投保人声明处签章，保险责任条款已经生效。因此对不符合保险责任的情况，中华联合保险不应承担赔偿责任。3、兴东公司因其向韩光姣的家属进行了赔偿而向中华联合保险索赔没有事实和法律依据。兴东公司并没有为韩光姣缴纳工伤保险，所以本应由工伤保险基金赔付的款项由兴东公司进行了赔偿，兴东公司据此向中华联合保险索赔没有依据。综上，本案中韩光姣的死亡不属于保险责任，兴东公司的诉请没有事实和法律依据，应当驳回兴东公司的诉讼请求。一审法院经审理查明：（2019）豫0191民初8491号民事判决书及郑州市中级人民法院（2019）豫01民终12394号民事判决书载明：韩光姣系兴东公司员工，2018年3月30日，韩光姣在郑州市××与××交叉口向××北保洁时，××发并被人发现后拨打120急救电话送至郑州大学第一附属医院进行救治，入院后被诊断为：1．脑疝；2．脑干出血；3．左侧额颞叶基底节区脑出血；住院期间医疗费共计3634.85元。2018年3月30日晚8点，韩光姣去世。2018年7月13日，郑州市人力资源和社会保障局作出豫（郑）工伤认字【2018】0030059号工伤认定决定书，认定韩光姣受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第一项之规定，属于工伤范围，视同工伤。故依据相关法律规定，判决兴东公司于判决生效后十日内支付韩跃军、王生耀、王文栋、王文倩一次性工亡补助金、丧葬补助金、医疗费共计749919.85元；向韩跃军、王文栋、王文倩支付供养亲属抚恤金共计199065元。判决生效后，2019年7月11日，兴东公司向法院账户转款948989.85元，附言显示为付（2019）豫0191民初8491号案件赔偿款。兴东公司另提供中华联合保险雇主责任保险（B款）保险单一份，显示投保人为兴东公司，投保人数446人，每人伤亡责任限额50万，每人医疗费用责任限额5万元，保险期间共12个月，自2018年3月6日0时至2019年3月5日24时止，保险费合计205160元。特别约定为：医疗费用免赔金额200元后按90%赔付。保险责任约定为凡被保险人的雇员，在本保险合同有效期内，在受雇过程中，从事本保险合同所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、××，被保险人依照中华人民共和国法律须承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。庭审中，双方对双方之间存在保险合同关系，××因及其死亡并认定工伤的基本事实无异议。兴东公司赔偿韩光姣家属后向中华联合保险索赔，双方对韩光姣因脑出血等原因死亡是否属于意外，是否属于保险责任赔偿范围有异议，引发纠纷，诉至法院。一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，兴东公司为其员工投保雇主责任保险，并交纳保费，双方存在保险合同关系。××发被送至医院进行救治，入院后被诊断为：1．脑疝；2．脑干出血；3．左侧额颞叶基底节区脑出血，后于当晚死亡。根据兴东公司投保的保险责任范围，法院认为，意外伤害是指非本意的、外来原因造成、突然发生的，××是人体内部生理故障或新陈代谢的结果，因此疾病所致伤害不属于意外事故。故兴东公司员工韩光姣的死亡不属于保险责任范围，兴东公司据此要求中华联合保险支付保险赔付款503634.85元的诉请，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：驳回郑州市兴东市政建设管理有限公司的诉讼请求。案件受理费4418元，由郑州市兴东市政建设管理有限公司负担。兴东公司不服一审法院判决向本院上诉称：一、本案是财产保险合同纠纷，应当按照保险合同本身的条文约定以明确保险责任范围。本案的保险合同是中华联合保险提供的格式性合同。兴东公司的员工因投保时未患有的疾病死亡（猝死）不属于免责事由，则应当属于保险条款中约定的“意外”。二、兴东公司雇员韩光姣在从事与公司业务有关的工作时猝死，属于意外之外的，料想不到的不幸事件，即“意外”。针对“意外”含义的理解，被保险人和保险人存在理解偏差时，也应作出不利于格式条款一方的解释。请求改判支持兴东公司的诉讼请求。中华联合保险答辩称：一、保险人是否应承担赔偿责任，需要结合保险条款和免责条款综合认定。二、××是并列的，××都属于保险责任。三、中国保险协会作出的《保险·名词解释》第40条规定意外为外来的、突发的、非本意、××的使被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。四、××导致的死亡，不属于意外，不属于保险责任。请求驳回兴东公司的上诉请求，维持原判。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为：××发被送至医院进行救治，入院后被诊断为：1．脑疝；2．脑干出血；3．左侧额颞叶基底节区脑出血，后于当晚死亡。按保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。包括四重含义：一是非本意的，即预料外的和非故意的事件；二是由外因构成，指身体外部原因造成的事故；三是突发，即意外伤害在极短内发生，来不及预防；××的。××不属于意外伤害，故兴东公司员工韩光姣的死亡不属于保险责任范围。同时，兴东公司作为从事市政管理服务的公司，其员工众多，且已经在中华联合保险购买了446份内容相同的保险，应当对保险条款有充分的了解，故本案不存在对保险条款的理解有不同认识的情况。综上，兴东公司的上诉请求和理由，与事实及合同约定不符，不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8836元，由郑州市兴东市政建设管理有限公司负担。本判决为终审判决。审判员 张 鹏二〇二〇年三月二十五日书记员 高慧丽