四川省雅安市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川18行终5号 上诉人（原审被告）雅安市雨城区社会保险事业管理局（现为雅安市雨城区社会保险事务中心），住所地：四川省雅安市雨城区挺进路48号。 法定代表人钟成亮，职务局长。 委托代理人余永江，系该局工伤生育科科长。 被上诉人（原审原告）彭豪健，男，生于1978年9月25日，汉族，住四川省雅安市雨城区。 上诉人雅安市雨城区社会保险事业管理局（以下简称雨城区社保局）因与被上诉人彭豪健劳动、社会保障行政给付一案，不服四川省汉源县人民法院（2019）川1823行初32号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 原审查明，彭豪健系中恒天汽车（集团）雅安汽车有限公司职工。2016年10月24日，彭豪健在上班途中发生交通事故受伤，当日入院治疗，12月1日出院。2016年11月30日，雅安市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（雅人社〔2016〕2-1025号），认定彭豪健为工伤。2017年7月25日，经雅安市劳动能力鉴定委员会鉴定彭豪健的伤残程度为捌级。2019年4月16日，彭豪健向雨城区社保局申请工伤待遇。2019年4月22日，雨城区社保局作出《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》，主要内容为：核定彭豪健工伤医疗费用155902.16元，第三方赔偿相关待遇金额为78881.08元，决定补差31029.97元；一次性伤残补助金计发金额为32351元，第三方赔偿相关待遇金额为73374元，按照补差规定决定不予支付；决定支付劳动能力鉴定费300元；住院伙食补助费812元，第三方赔偿相关待遇金额为1180元，按照补差规定决定不予支付；住院期间护理费已包含在工伤医疗费中，已计算在工伤医疗费里；一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付。故应由工伤保险基金支付彭豪健工伤待遇合计31029.97元。彭豪健认为答复的计算依据和支付依据不符合法律依据，为此提起诉讼，要求撤销雨城区社保局作出的工伤待遇答复并支付一次性伤残补助金38500元（3500元*11月）、住院期间护理费6960元、住院伙食补助费1740元（58天*30元）、鉴定费300元、医疗费61459.94元。另查明，雨城区社保局已向彭豪健支付鉴定费300元以及补差30729.97元。 原审认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条及《工伤保险条例》第五条、第四十六条第（四）、（五）项规定，雨城区社保局具有核定支付工伤保险待遇的法定职权，彭豪健所在务工单位为彭豪健参加了工伤保险，彭豪健在上班途中发生交通事故已经被雅安市人力资源和社会保障局依法认定为工伤，彭豪健有权依照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《工伤保险条例》的规定，享受相应的工伤保险待遇。本案中，彭豪健对雨城区社保局核算的医疗费和鉴定费无异议,关于医疗费的支付,工伤职工是否已经获得第三方支付的医疗费,社会保险机构负有查明职责，在没有充分证据为依据的情况下，应当按照《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例》的规定予以支付。工伤保险待遇的计算标准，行政机关相关法律法规及其规范性文件、规章有规定的，应从其规定。《工伤保险条例》第三十条第四款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定，本案应按照雅安市人民政府关于《雅安市工伤人员住院伙食补助费及转市外治疗交通食宿费报销办法》的规定，市内14元／天；《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因公致残被鉴定为七级至十级伤残的…从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：八级伤残为11个月的本人工资；《工伤保险条例》第六十四条规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因公遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资，彭豪健的平均月缴费工资为2941元;《工伤保险条例》第三十三条第三款“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”之规定，工伤医疗期间的护理费应由其所在单位负责，不属于工伤保险基金支付范围。故雨城区社保局在核算金额的过程中所适用的依据并无不当，对彭豪健提出的计算依据和方式不予支持。《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例》对工伤保险的征缴、核定、支付等作出了规定，工伤保险是工伤职工依法从国家和社会获得物质帮助的权利，故因第三人的原因造成工伤，社会保险机构是否核定支付工伤保险待遇，取决于工伤职工是否符合享受工伤保险待遇的法定要件，而非第三人是否赔偿或是否有过失。故只要受伤职工构成工伤，且用人单位按规定向社会保险机构缴纳了工伤保险费，用人单位在法定期限内向工伤认定机构提出了工伤认定申请，工伤认定机构作出认定工伤决定书，即可享受工伤保险待遇。其次，依据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”之规定，在有权获得或者已经获得民事赔偿的情况下，并不排斥或减少职工或者其近亲属应享有的工伤保险待遇。雨城区社保局核定后支付工伤待遇时扣除第三方支付金额与上述法律及司法解释的相关规定不符。综上，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，作出如下判决：一、撤销雨城区社保局于2019年4月22日作出的《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》；二、责令雨城区社保局于本判决生效之日起三十日内重新对彭豪健的工伤保险待遇进行核定、支付。案件受理费50元，由雨城区社保局负担。 雨城区社保局上诉称：一、雨城区社保局在作出行政行为时，已查明对于本次交通事故人民调解委员会进行过调解，最终达成了调解协议，应视为彭豪健与第三人约定按责任划分进行赔偿。彭豪健并未提交证据证明其未收到调解协议约定款项，也未向人民法院主张其权利，应视为其已实际收到该赔偿金额。对于第三人是否实际支付赔偿费用的举证责任，应当在于彭豪健，原审法院将该举证责任归于雨城区社保局，系认定事实不清，适用法律错误。二、《第八次全国民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》规定“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或则免除”，《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条规定“职工上下班途中受到交通事故伤害，按《工伤保险条例》的规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇。如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定不足工伤保险相关待遇”。为此。彭豪健应当向第三人主张相关权益，工伤保险基金根据赔偿结果进行补差支付，原审判决适用法律错误。综上所述，雨城区社保局作出的行政行为程序合法、适用法律正确，原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求：1.依法撤销四川省汉源县人民法院（2019）川1823行初32号行政判决，改判驳回彭豪健的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由彭豪健承担。 彭豪健口头答辩称，雨城区社保局的上诉请求不能成立，原审判决正确，请求予以维持。 本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院另查明，2016年10月24日发生涉案交通事故后，彭豪健与封宇琦在雅安市雨城区交通事故人民调解委员会的主持下于2016年11月7日达成雅雨交人调〔2016〕第1184号《调解协议书》、第1185号《调解协议书》，又于2017年8月4日达成雅雨交人调〔2017〕第0884号《调解协议书》。二审中，彭豪健明确表示其与封宇琦之间的权利义务以雅雨交人调〔2016〕第1184号、第1185号《调解协议书》为准，对雅雨交人调〔2017〕第0884号《调解协议书》不予以认可。其中雅雨交人调〔2016〕第1184号《调解协议书》中载明：“……甲方(封宇琦）不承担乙方(彭豪健)因交通事故造成的各项损失（其中包含医疗费、护理费、住院伙食补助费、出院后的残疾赔偿金等各项费用）。乙方的各项损失由工伤评定为准进行赔偿。甲乙双方同意不再因本次交通事故而发生纠纷。……” 本院认为，本案的争议焦点为雨城区社保局作出的《关于支付彭豪健工伤待遇的答复》是否合法。 根据《工伤保险条例》第五条第二款“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作”之规定，雨城区社保局具有对彭豪健申请支付工伤保险待遇进行审核认定的行政职权。本案中，彭豪健因上下班途中受到事故伤害，被认定为工伤后向雨城区社保局申请核算并支付工伤保险待遇，雨城区社保局按照相关规定标准核算彭豪健的工伤保险待遇，但在计算标准和由第三方进行赔偿的款项能否抵扣应支付的工伤保险待遇上与彭豪健产生争议。由于主张民事侵权责任赔偿与申请工伤保险补偿系不同性质的权利救济方式，民事侵权责任赔偿系私法领域的救济，工伤保险补偿系公法领域的救济，二者并行不悖。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。由前述规定可见，职工因第三人的原因导致工伤的情况下，在用人单位已经向工伤保险机构缴纳工伤保险费用的前提下，职工同时享有请求除医疗费用外的工伤保险待遇和第三人侵权赔偿的权利。因此，即使彭豪健在第三人处获得了民事侵权责任赔偿，仍有权就医疗费外的其他事项请求社保机构支付工伤保险待遇。雨城区社保局以彭豪健已获第三方赔偿为由，扣除工伤保险待遇的行政行为，无相应法律依据，本院不予支持。 综上，雨城区社保局的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，程序合法、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费50元，由上诉人雅安市雨城区社会保险事业管理局负担。 本判决为终审判决。 审判长 秦 华 审判员 陆竞颖 审判员 刘 茉 二〇二〇年三月十九日 书记员 陈 煦