广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2744号上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道北1838号。法定代表人：李文源，该院院长。委托诉讼代理人：顾红祥，该院医生。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李柏武，男，1962年3月14日出生，汉族，住广东省广州市东山区。被上诉人（原审原告）：李柏桦，男，1968年3月22日出生，汉族，住广东省广州市东山区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：吴乃德，广东国智律师事务所律师。上诉人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）因与被上诉人李柏武、李柏桦医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初22202号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。南方医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回李柏武、李柏桦的全部诉讼请求；3.案件受理费、鉴定费由李柏武、李柏桦承担。事实和理由：一、南方医院对患者彭被秀的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常范、规范，无医疗过失行为，患者的死亡是高龄、原发多种基础疾病、手术并发症等发展所致，与南方医院的诊疗行为无因果关系。患者于2017年3月30日第7次入南方医院感染内科住院。入院10天前出现全身皮肤及巩膜黄染，南方医院门诊行上腹部B超检查，发现右肝管扩张，胆总管显示不清，肝门区可疑稍低回声紊乱区(性质待定)，病理性胆囊伴胆囊多发结石。因黄疸持续，门诊收入院进一步诊治。入院诊断：1.黄疸查因：梗阻性黄疸可能性大；2.病理性胆囊伴胆囊多发结石；3.高血压3级(很高危组)；4.2型糖尿病。入院后即完善相关检验检查，查肝功、胃肠癌相关抗原和腹部CT检查。因考虑患者存在肝脏损害并黄疸，入院后予以护肝退黄治疗，同时针对患者存在高血压、糖尿病，给予胰岛素控制血糖。根据患者入院后检查结果，患者黄疸原因考虑为胆总管十二指肠下段病变导致的梗阻性黄疸，存在ERCP检查并支架置入缓解梗阻适应症，故建议行ERCP术，并告知患者家属风险，在与患者家属沟通并知情同意后，于2017年4月7日行ERCP（乳头括约肌切开+胆管塑料支架置入术），术后结论：1.肝门部胆管狭窄，恶性狭窄可能性大；2.乳头括约肌切开术；3.胆管塑料支架置入术；4.十二指肠憩室。术后当天患者一般情况可，无特殊不适，4月8日复查血常规、血小板计数、肾功、胰腺炎二项、CRP未见明显异常。4月8日下午患者出现发热，因患者白细胞计数、CRP等指标正常，值班医生建议观察。4月9日早晨患者出现高热，最高体温40.0℃，考虑感染可能性大，即给予头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染治疗，但患者仍有发热，4月10日复查血常规；感染两项。因感染控制不佳，4月11日加用环丙沙星加强抗感染治疗。4月12日考虑出现消化道出血，予以告病危，立即申请并输注红细胞、新鲜血浆，并给予去甲肾上腺素泵注维持血压等对症治疗。会诊认为患者生命垂危，不宜进行胃镜、介入手术等操作，告知家属患者病情。4月12日患者家属签字拒绝气管插管、胸外按压、气管切开等有创抢救措施，继续给予升压、止血、补液、抗感染等内科治疗。4月13日患者生命体征消失，家属拒绝心脏按压及一切有创抢救措施。4月13日血培养结果回报：大肠埃希菌(药敏试验示对试敏用抗菌素均敏感)。二、南方医院对司法鉴定意见书有异议，其鉴定意见缺乏科学依据，明显加重医方责任。1.关于患者未行MRCP明确胆道梗阻部位和问题。（1）患者术前血生化证实存在梗阻性黄疸，全腹增强CT、腹部彩超均已证实有肝外胆管梗阻，但此时患者病情尚不能确诊，需明确梗阻性黄疸的原因、性质，同时要引流胆汁，降低胆道压力，缓解患者病情，同时还有治疗作用，与相关指南要求不矛盾。（2）医方就ERCP检查治疗的风险，包括术后出血、感染进行术前告知，并签署知情同意书，医方履行了知情告知义务。（3）患者ERCP术前血生化证实存在梗阻性黄疸，全腹增强CT提示肝内胆管、胆总管上段扩张，考虑胆总管十二指肠下段炎性息肉并狭窄，不除外肿瘤××变，腹部彩超亦证实有肝外胆管梗阻。根据中国ERCP诊治指南（2010版），患者全腹增强CT提示肝内胆管、胆总管上段扩张，考虑胆总管十二指肠下段炎性息肉并狭窄，不除外肿瘤××变。故患者术前胆管梗阻部位相对明确，ERCP是为了进一步明确病变性质并行胆道引流减轻黄疸。在术前已完成全腹增强CT、彩超的情况下，再建议患者行MRCP临床意义有限，而且会增加患者费用。我国ERCP诊治指南中也并未提及ERCP前必须行MRCP检查。因此医方在已明确患者存在肝外胆管梗阻的情况下，未行MRCP是合理的。（4）关于鉴定意见“未能明确肝门胆管狭窄是医方术前未行MRCP所致”的问题。肝门部胆管狭窄是ERCP+EST后才发现的，但ERCP之前的腹部CT、彩超均未提示肝门部胆管狭窄。不能因为ERCP后发现肝门部胆管狭窄，又回头反推追责医方术前未做MRCP来明确肝门部胆管狭窄，临床医学诊疗原则是循序渐进的。2.关于凝血功能异常下行乳头括约肌预切开(EST)的原因。（1）凝血功能异常是EST的禁忌证，但针对本案患者而言，不是绝对禁忌证。患者凝血功能在术前确有异常，但属轻度异常，其中梗阻性黄疸及胆道感染是凝血异常的重要原因。如患者不尽早进行胆道引流，缓解胆道高压，凝血功能将难以纠正，患者病情将进一步恶化，这是一个恶性循环。（2）患者在ERCP操作过程中，已尝试了多种方法，反复乳头插管，均未能成功进入胆管，属困难插管，乳头水肿明显。考虑到此时如果不能进入胆管引流胆汁，因为乳头水肿，将不可避免出现术后胰腺炎，进一步加重病情。（3）在ERCP常规插管不成功的情况下，行乳头预切开可明显增加ERCP成功机会从而达到引流胆汁，打破梗阻性黄疸感染凝血功能障碍这一恶性循环。如果不行ERCP预切开引流，患者随后将面临急性胰腺炎、感染加重并恶化的危险。即便被迫选择经皮经肝胆道穿刺引流(PTCD)，同样会面临凝血功能异常的问题。因此，术者ERCP时行乳头预切开是一个艰难的决定。在EST后采用金属夹钳夹创口。这说明术者己考虑到术后出血风险，并采取了相应的措施。3.乳头括约肌预切开与术后消化道出血的因果关系缺乏依据。患者术后4日均未出现消化道出血征象，胃管未抽出血性物、血常规红细胞和血红蛋白无明显下降，这一段时间凝血功能无明显恶化趋势，而到术后第5日感染未能控制、凝血功能急剧异常后才出现消化道出血表现，出血部位及原因并不明确。4.关于术前预防性使用抗生素的问题：（1）我国ERCP诊治指南(2010版和2018版)中均不建议ERCP术前常规预防性应用抗生素。（2）ERCP诊治指南(2010版)明确指出有六种情况之一者应考虑预防性应用。本案患者不存在指南推荐的预防性应用抗生素情况的任何一种。（3）抗生素的使用必须严格按照指南和国家卫健委的指导原则加以管理，本案患者不符合预防性使用抗生素的条件，医方未预防性使用抗生素是符合抗生素临床应用的指导原则的。5.关于术后抗生素的使用问题。鉴定人认为医方在鉴别诊断上存在过错。医方认为：（1）在鉴定报告的第7页和第8页，鉴定人以表格的形式列出了围术期的检验结果，从表格可以看出，4月7日、4月8日、4月10日均有血常规、C反应蛋白的检查结果，4月10日还有降钙素原的检查结果，这些结果清楚地表明，医方在本案患者术后及时地复查了感染相关指标；（2）术后出现发热的原因并非一定是感染引起的，也可能是正常的术后反应，当时无使用抗生素指征。观察到4月9日早上，因本案患者仍持续发热，医方考虑感染可能性大，即于4月9日上午下达医嘱，给予抗感染治疗，从患者出现发热到下达抗生素医嘱共16小时，在此期间进行了物理降温，密切观察体温变化，不存在延迟使用抗生素的问题，医方的行为符合诊疗常规。李柏武、李柏桦辩称，1.鉴定机构是一审法院选定，南方医院与李柏武、李柏桦均认可，其有鉴定资质，鉴定程序合法，在作出鉴定意见前也组织听证会，双方在听证会上左陈述意见，对鉴定所作出的鉴定意见具有真实合法性。2.南方医院主要对鉴定意见有异议作为上诉事实和理由，但没有在一审时申请鉴定人出庭作证也没有提出重新鉴定，其上诉理由不符合。3.事实上该鉴定意见是偏袒南方医院，因为还有以下5点的医疗过错行为在鉴定意见中没有呈现：（1）南方医院在替代医疗方案中没有具体交代还有无创的诊治手段以致家属不知情，不知道有安全性高的无创诊治手段导致家属作出错误的诊治，侵犯我方的知情权；（2）患者的体温在40度以上，在抗感染不佳的情况下，南方医院一直没有做血培养，直到发烧第四天才做血培养，南方医院诊疗不规范。（3）2017年4月12日患者呕吐咖啡样物，血压明显下降，血红蛋白在30g/L，处于失血性休克状态时，在19：35分请消化科急会诊，消化科会诊在21:21分，远超急会诊要十分钟到位的时间要求，错过救治最佳时期。（4）南方医院在为患者做ERCP前，患者存在感染，血压也没有控制，凝血功能存在异常，术前的准备明显不足，在4月2日请消化内科会诊，消化内科在4月6日才会诊，违反了常规会诊要48小时内到位的时间要求。（5）患者在8点30分出现呕血、血压下降的情况，处于休克的状态，南方医院没有检测失血指标，没有及时输血，直到21：30才输血，且输血量不足，南方医院救治措施不足也是患者错失救治的原因。李柏武、李柏桦向原审法院起诉请求：一、判决南方医院承担医疗损害责任，赔偿李柏武、李柏桦各项金额共计383593.75元，诉讼中李柏武、李柏桦变更诉讼请求金额，总额为417358.75元，法庭辩论终结前，李柏武、李柏桦明确诉讼请求总额变更为405398.75元，其中医疗费37239.25元、住院伙食补助费2250元（按照150元/天计算住院15天）、营养费2250元（按照150元/天计算住院15天）、护理费2250元（按照150元/天计算住院15天）、交通费3000元、住宿费6750元（按照450元/天计算住院15天）、死亡赔偿金204875元（按照40975元/年计算5年）、丧葬费46784.5元（按照93569元/年计算6个月）、精神抚慰金100000元；二、本案全部鉴定费由南方医院承担；三、本案的诉讼费用由南方医院承担。原审法院认定事实：彭被秀因“尿黄25天，身目黄染10天”于2017年3月30日入住南方医院进行治疗，同年4月1日行腹部CT检查提示“肝内胆管、胆总管上段扩张，考虑胆总管十二指肠下段炎性息肉并狭窄，不除外肿瘤××变”，同月7日行ERCP术（乳头括约肌切开+胆管塑料支架置入术），术后出现发热，热峰40.2℃，予抗感染治疗，同月12日出现消化道出血，于2017年4月13日死亡。由于双方对于南方医院对彭被秀实施的诊疗行为是否存在过错存在争议，经李柏武、李柏桦申请，原审法院依法委托广东华生司法鉴定中心对南方医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2019年3月29日，广东华生司法鉴定中心就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：第一，由于被鉴定人彭被秀已经死亡且未进行死因鉴定，为判断医方南方医科大学南方医院对被鉴定人的诊疗过程有无过错存在，和被鉴定人的死亡有无因果关系，必须首先固定被鉴定人的死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定人的死因进行推断，被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，具有部分辅助检查结果，具备死因推断的基础，反复向医、患双方告知死因推断的局限性和风险性，医、患双方明确表示理解和愿意承担风险，并在死因推断知情同意书上签字。在综合分析之后，鉴定机构认为被鉴定人彭被秀的死因符合感染性休克合并失血性休克致多器官功能障碍（中枢神经、肝、循环、血液）。第二，由于本病案不能排除被鉴定人存在肝总管、肝门部胆管狭窄导致胆汁淤积、梗阻性黄疸的可能性，为明确梗阻部位，制定治疗方案，被鉴定人可行的辅助检查方法有：①MRCP；②ERCP。医方在制定检查方案、治疗方案及术前准备的过程中存在下列过错：①入院未行MRCP一线检查手段明确梗阻部位，未能明确胆道狭窄部位从而制定治疗方案；②根据术前讨论，医方行ERCP的目的为解除梗阻、必要时取病理活检明确诊断，根据医方《经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）同意书》，其未明确替代医疗方案（如经皮肝穿刺胆管置管引流术PTCD）；③根据医方《经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）同意书》，其中明确了乳头括约肌切开术、胆管支架术等操作的风险，提示医方在ERCP术前已考虑到术中有可能行乳头括约肌切开、胆管支架置入术，根据术前4月6日凝血常规检查结果，被鉴定人存在PT延长3.4秒等多项凝血检查异常，由于医方术前考虑有可能行乳头括约肌切开术，术前应给予纠正被鉴定人凝血功能，结合现有病历资料，未见医方在ERCP术前给予邀请相关科室会诊、给予纠正被鉴定人凝血功能的相关措施；④根据2010年ERCP诊疗指南及2015年抗菌药物临床应用指导指南，其建议在ERCP术前半小时给予一次预防性使用一、二代头孢预防感染，结合医嘱单，未见医方有在ERCP术前给予一、二代头孢预防感染的措施。综上所述，医方存在ERCP术前检查不详细、术前评估不足、术前未予纠正被鉴定人凝血功能、术前未预防性使用抗菌药物一次预防感染等过错。第三，根据鉴定资料，医方于4月7日行ERCP术中，存在下列过错：①ERCP术中证实，被鉴定人十二指肠主乳头口侧及肛侧分别见一大和小憩室，并出现困难插镜的情况，由于被鉴定人4月6日行凝血功能检查提示凝血功能异常，结合被鉴定人为憩室旁乳头，如行乳头预切开或EST会增加术后出血的风险，医方应权衡术后出血等利弊，等纠正被鉴定人凝血功能后择期再行胆管塑料支架置入术或选择其他治疗方案更为妥当。②被鉴定人存在出凝血功能异常，为EST的禁忌证，故医方该选择存在违反诊疗常规的行为，因为在被鉴定人存在凝血功能异常的情况下行EST，增加了被鉴定人术后出血的风险。第四，根据鉴定资料，被鉴定人于4月8日18时许开始出现发热，测体温38.4℃，考虑术后应激及胆道感染因素均能引起术后发热，医方在鉴别诊断上存在下列过错：①未复查被鉴定人血常规及C反应蛋白、降钙素原等感染项目，排除或确定为胆道感染引起的发热；②被鉴定人为ERCP术24小时后发热，体温高于38℃，应考虑胆道感染的可能性，医方在4月8日未及时使用抗菌药物抗感染。医方上述过错导致延误治疗，和被鉴定人死亡之间存在因果关系。第五，根据护理记录，被鉴定人于4月12日06:00出现血压下降（86/55mmHg），07:30从胃管内抽出暗红色胃内容物，被鉴定人上消化道出血诊断成立，结合病史，分析被鉴定人上消化道出血的原因：①被鉴定人于4月7日行EST术，术前、术后均存在凝血功能异常，考虑被鉴定人存在因EST术后并发迟发性出血的可能；②被鉴定人于4月7日行ERCP治疗，4月8日18时许开始发热，医方给予非甾类抗炎药（日夜百服咛、布洛芬）等退热处理，4月10日测降钙素原3.210ng/ml，C反应蛋白57.84mg/L，明显增高，不排除被鉴定人存在因胆道感染致脓毒血症，被鉴定人存在应激性溃疡的高危因素（脓毒症、手术后），不排除被鉴定人存在应激性溃疡致上消化道出血的可能；③被鉴定人术后凝血功能持续异常，4月12日测PT39.8s，INR3.46，APTT64.8s，D二聚体阳性，测血小板46×109/L，由于被鉴定人出现休克、出血，不排除被鉴定人因DIC引起乳头括约肌切开创口或应激性溃疡出血量增加的可能。根据病历资料，医方在预防被鉴定人术后出血的诊疗过程中存在下列过错：①在被鉴定人存在EST禁忌证的情况下给予被鉴定人行乳头括约肌切开术，未尽可能预防被鉴定人术后出血，存在过错；②根据4月7日凝血常规，PT-INR＞1.5，医方未给予预防应激性溃疡的药物预防被鉴定人出现应激性溃疡。上述医方的过错，未能尽可能降低被鉴定人术后出血的风险，与被鉴定人出现失血性休克的后果之间存在因果关系。第六，由于被鉴定人于4月12日休克出现在先，出血出现在后，后休克一直未成功纠正，存在急诊胃镜检查的禁忌证，故医方未能明确被鉴定人的出血原因为医学的局限性及被鉴定人自身疾病的严重程度所致。医方给予输血、补充血容量、抗休克等对症处理，符合诊疗常规。综上所述，鉴定意见认为：医方南方医科大学南方医院对被鉴定人彭被秀的诊疗过程中未尽高度注意义务，存在术前告知不足、术前检查不充分、术前未给予纠正被鉴定人凝血功能、在被鉴定人存在EST禁忌证的前提下给予被鉴定人乳头括约肌切除、术后未及时应用抗感染药物及预防应激性溃疡药物等过错，其过错致未尽可能地降低被鉴定人术后出血、感染的风险，和被鉴定人感染性休克、失血性休克致死亡的后果之间存在因果关系。综合考虑被鉴定人所患疾病的难治性、现代医学科学的局限性、被鉴定人所患疾病的凶险性及其家属选择放弃治疗等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），医方诊疗行为与被鉴定人彭被秀的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要关系（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以40%左右为宜（供法庭参考）。为此，李柏武支付鉴定费22400元。上述鉴定结论作出后，李柏武、李柏桦提交书面陈述意见，认为鉴定意见对于医院免责的部分论述不够充分，并认为南方医院在诊疗过程中侵犯其知情权和选择权等，并认为其可以推断南方医院负全部责任。南方医院对鉴定意见书提出异议，并要求鉴定机构作出书面回复。南方医院认为其院选择ERCP与相关指南要求不矛盾，且就检查的风险进行术前告知，并签署知情同意书，医方履行了知情告知义务；患者凝血功能属轻度异常，如患者不尽早进行胆道引流，缓解胆道高压，凝血功能将难以纠正，患者病情将进一步恶化，行乳头预切开可明显增加ERCP成功机会，从而达到引流胆汁，打破梗阻性黄疸—感染—凝血功能障碍这一恶性循环；乳头括约肌预切开与术后消化道出血的因果关系缺乏依据；医方在术前未预防性使用抗生素，并未违反诊疗常规和相关指南要求；医方在本案患者术后及时地复查了感染相关指标，因术后出现发热的原因并非一定是感染引起的，也可能是正常的术后反应，当时（4月8日）无使用抗生素指征，医方的行为符合诊疗常规。原审法院根据南方医院的申请，向广东华生司法鉴定中心发出咨询函，要求广东华生司法鉴定中心对南方医院的质疑进行专业解释。广东华生司法鉴定中心于2019年5月28日复函原审法院，对南方医院提出的质疑进行了专业的解释，即ERCP确实有检查及治疗的作用，但解除梗阻性黄疸的方法不止ERCP一种，但医方在ERCP知情同意书中未能体现替代治疗方案；被鉴定人存在EST禁忌症（凝血功能异常），医方在行ERCP+EST术前可以通过其他方法纠正被鉴定人的凝血功能障碍，待黄疸解除、凝血功能被纠正后，再行支架置入，更妥当；关于消化道出血的问题，鉴定意见书中已有分析；不能明确肛门部狭窄的原因为医方术前未行MRCP检查所致；根据国卫办医发（2015）43号附件的规定，建议ERCP术前使用1次抗菌药物预防感染；2017年4月8日上午9时许的血常规白细胞及C反应蛋白数值不能反映18时许的感染程度。故，医方存在未及时复查血常规白细胞及C反应蛋白或者降钙素原检查等感染指标的过错行为，且未能根据复查结果尽快给予抗生素治疗，控制感染。庭审中，李柏武另提出根据病历记载南方医院在此次诊疗中的会诊单存在不严谨，但同意以现有的鉴定意见书认定南方医院的过错。李柏武、李柏桦为彭被秀的子女。彭被秀生前为广州市居民户籍诉讼中，李柏武、李柏桦提交了医疗费发票，该发票显示个人缴费7914.11元，医保统筹29325.14元，金额共计37239.25元，拟证实彭被秀的医疗费损失37239.25元。原审法院认为：患者彭被秀在南方医院处住院治疗，双方之间就彭被秀伤患的治疗形成医疗服务合同关系。南方医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案争议的焦点在于南方医院对彭被秀的诊疗过程中是否存在医疗过错、诊疗行为与彭被秀死亡的损害后果是否存在因果关系以及南方医院是否需要承担损害赔偿责任。首先，李柏武、李柏桦和南方医院双方对广东华生司法鉴定中心作出的鉴定意见书均提出异议，但在举证期限内均无提供充分证据证实各自主张，李柏武、李柏桦没有提交证据证实其主张的南方医院存在鉴定意见书之外的过错与彭被秀死亡后果的因果关系的关联程度，而鉴定机构对南方医院提出的异议在复函中已经进一步作出了专业的解释。同时在进行本次鉴定之前，原审法院已组织李柏武、李柏桦和南方医院针对双方提交的病历等诊疗记录原件进行质证。在广东华生司法鉴定中心就本案病例鉴定过程中，李柏武、李柏桦和南方医院双方亦陈述了己方的意见和观点。鉴定意见书系由广东华生司法鉴定中心在听取了李柏武、李柏桦和南方医院双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该技术鉴定意见可以作为本案证据予以采信。其次，本案中，南方医院在对彭被秀诊疗过程中存在的过错主要体现在未尽高度注意义务，存在术前告知不足、术前检查不充分、术前未给予纠正彭被秀凝血功能、在彭被秀存在EST禁忌证的前提下给予彭被秀乳头括约肌切开、术后未及时应用抗感染药物及预防应激性溃疡药物等过错，其过错致未尽可能地降低彭被秀术后出血、感染的风险，和彭被秀感染性休克、失血性休克致死亡的后果之间存在因果关系。但同时考虑彭被秀所患疾病的难治性、凶险性，综合考虑医学科学本身尚存在部分不可预知性、现代医学科学的局限性及医疗行为的高风险性，根据南方医院对于彭被秀死亡后果所负原因力的大小，原审法院酌定南方医院对于彭被秀的死亡后果应承担40%的赔偿责任。原审法院经审查，本案损失认定如下：1.死亡赔偿金。彭被秀为居民家庭户籍，死亡时年满83周岁，按照法庭辩论终结前时上一年度广东省城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算死亡赔偿金204875元。2.丧葬费。李柏武、李柏桦主张丧葬费46784.5元符合法定计算，其主张合理，原审法院予以支持。3.交通费。综合考虑治疗、处理丧葬事宜等的人数、距离及所需的费用，原审法院酌情支持交通费为2000元。4.医疗费。彭被秀生前住院治疗，产生医疗费37239.25元，但其中自费的金额为7914.11元，该项损失应以其实际支付的7914.11元为限。5.住院伙食补助费。彭被秀生前住院治疗14天，住院伙食补助费依法计算为1400元（14天×100元/天）。6.护理费。彭被秀生前住院治疗14天，参考广州市一般护工标准，李柏武、李柏桦主张按照150元/天的标准计算住院期间的护理费合理，原审法院依法予以支持。经计算，护理费损失为2100元。7.营养费。彭被秀生前虽住院治疗14天，但并无证据显示其需要加强营养，李柏武、李柏桦主张按照150元/天的标准计算住院期间的营养费依据不足，原审法院对该项主张不予支持。8.住宿费。彭被秀生前为广州居民，李柏武、李柏桦也为广州居民，且李柏武、李柏桦没有提交证据证实其存在住宿费的实际支出，原审法院对该项主张不予支持。9.鉴定费。鉴定费22400元，有鉴定费发票为证，原审法院予以认可。以上合计，死亡赔偿金、丧葬费、交通费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费共计287473.61元。南方医院按责任比例应赔偿114989.44元（287473.61×40﹪）。对于精神损害抚慰金，考虑彭被秀的死亡给家属造成的精神损失程度，原审法院酌定精神损害抚慰金40000元，综上南方医院承担的损失总额为154989.44元。原审法院判决：一、在本判决生效之日起三日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告李柏武、李柏桦154989.44元；二、驳回原告李柏武、李柏桦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2527元，由李柏武、李柏桦共同负担1561元，南方医科大学南方医院负担966元（李柏武已预交受理费2418元，南方医科大学南方医院在履行本判决义务时将其应负担的受理费857元直接支付给李柏武，并于本判决生效之日起十个工作日内向原审法院交纳受理费109元）。本院二审期间，南方医院围绕上诉请求依法提交了证据。《ERCP》诊治指南（2010版）（一）（二），载《中华消化内镜杂志》2010年3月第27卷第3期、2020年4月第27卷第4期，拟证明做检查的指征和利用抗生素的条件。李柏武、李柏桦认为，该证据在杂志上摘抄，对真实性、合法性、关联性不予认可，该证据的第四点证明南方医院没有把握好风险防范措施，没有综合评估风险性和术前的准备。李柏武、李柏桦在二审期间未提交新证据。本院经审理查明，原审判决查明事实属实。本院认为，根据双方诉辩意见及庭审中确认，本案二审争议焦点为南方医院是否存在过错。关于南方医院对患者彭被秀所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系。对此，原审法院委托广东华生司法鉴定中心进行司法鉴定。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对医患双方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。南方医院上诉提出的证据证明目的为其在诊疗行为中并不存在过错，但就该问题，在鉴定意见中进行了充分的分析。南方医院在术前准备中，对患者进行了凝血功能检查，已经知晓患者凝血功能异常，可能会增加EST术后出血风险，但未做好充分的应对措施。同时在抗感染方面，南方医院在4月8日未能及时使用抗菌药物进行抗感染治疗，亦存在过错。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，南方医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费875元，由上诉人南方医科大学南方医院负担。本判决为终审判决。审判长  梁小琳审判员  印 强审判员  杨玉芬二〇二〇年三月十九日书记员  唐亚玲陈培铮