河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0105民初33221号原告李某某，男，汉族，1981年7月17日出生，住郑州市中原区。委托诉讼代理人张乐，河南崇迪律师事务所律师。委托诉讼代理人卜雪莹，河南崇迪律师事务所实习律师。被告中国某某河南分公司，住所地郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦，统一社会信用代码91410100725126815M。负责人许健，总经理。委托诉讼代理人董康，男，汉族，1986年6月30日出生，住河南省兰考县，公司员工。委托诉讼代理人徐帅举，男，汉族，1991年1月4日出生，住河南省郏县，系公司员工。被告中国某某，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层，统一社会信用代码914403007109307395。法定代表人丁新民，董事长。委托诉讼代理人董康，男，汉族，1986年6月30日出生，住河南省兰考县堌阳镇南关村一组，身份证号410225198606302910，系公司员工。委托诉讼代理人徐帅举，男，汉族，1991年1月4日出生，住河南省郏县，系公司员工。原告李某某诉被告中国某某河南分公司、中国某某人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李某某及其委托诉讼代理人张乐、卜雪莹，被告中国某某河南分公司、中国某某共同委托诉讼代理人董康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2016年10月31日，原告作为投保人与被告中国某某签订《人身保险合同》一份，被保险人为原告的儿子李，保险合同编号为P320000015957678，所包含的保险种类包括平安少儿平安福终身寿险、××保险、平安附加少儿长期意外伤害保险、××保险、××保险（C、加强版）及一年期短险意外医疗A（1148），合同签订后原告即如约缴纳了保险费用。2017年10月27日，李某某即被保险人被确诊为DMD假肥大型进行性肌营养不良症，××类别，因此依据合同中中国平安人寿保险股份有××保险条款第1.1保险责任基本部分的规定，被告应当向原告赔付保险金400000元。然而在原告依据保险合同的约定向被告中国某某河南分公司主张以上保险理赔金时，被告中国某某河南分公司拒不赔付，并向原告出具了不予理赔的决定通知书。原告认为，原、被告之间的《人身保险合同》合法有效，则被告即应当依据合同的约定向原告承担赔付责任，故原告现为维护自身合法权益，依据相关法律规定诉至贵院，请求判令：一、被告向原告支付保险赔偿金400000元及利息（利息以400000元为本金，按照合同约定利率自2017年10月27日起计算至被告实际清偿之日止，利息暂计至2019年11月27日，为2917元）；二、本案的诉讼费由被告承担。被告中国某某河南分公司辩称：一、本案原告主体不适格。根据保险合同约定，××保险的保险金请求权应当是由被保险人李某某享有，李某某作为原告主体不适格。二、投保人未履行如实告知义务，答辩人依法解除合同，不予给付保险金。对于保险人来说，承保的风险是未来可能发生的。由于保险标的来自投被保险人或被保人的一方，影响和判断保险标的风险的各种客观因素掌握在投被保人那里；保险人对于风险标的了解、所承保的风险责任评估，主要基于投被保人提供的信息。因此，为保证双方意思表示的真实，投被保人应当将有关保险标的的各种事实情况对保险人进行告知和披露，在保险法上，这称为如实告知义务。2016年10月31日原告为被保险人投保少儿平安福及附加险。在投保时，答辩人书面询问投保人：“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”等健康询问事项，投保人回答为“否”。答辩人根据投保人健康告知事项予以承保。原告申请理赔后，公司调查发现2015年3月被保人李某某的儿童保健手册记载异常肌张力，异常详述为：拇指内扣、双下肢肌张力强。上述体检异常在投保时接受答辩人书面询问时，未如实告知答辩人。投保人的上述故意隐瞒行为，属于故意不履行如实告知义务的行为，根据《保险法》第十六条规定，答辩人依法解除保险合同，并就合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。三、××，属于合同约定的责任免除事项。故被保人存在保险合同关系，××属于责任免除事项，被保人所患疾病“DMD基因外显子28-44半合子缺失”属于××，××属于免责事项，答辩人不应当承担给付保险金责任。综上所述，因投保人未履行如实告知义务，答辩人已经解除保险合同，××，属于合同约定的责任免除事项，因此原告的诉求不能成立，请求人民法院查明事实后依法驳回原告的诉讼请求。被告中国某某答辩意见同被告中国某某河南分公司答辩意见。经审理查明：2016年10月31日，原告李某某在被告中国某某河南分公司签署《人身保险合同》（保险合同号码为P320000015957678）一份，投保人为原告李某某，被保险人、生存保险受益人均为李某某，投保主险为少儿平安福（1166），保险期间为20年，交费年限为20年，基本保险金额为410000元，保险费为3526元。附加长险为：附加少儿重疾基本部分（1167J），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为400000元，保险费为2600元；少儿长期意外（1168），保险期间至70岁，交费年限为20年，基本保险金额为200000元，保险费为740元；少儿豁免（1170），保险期间为终身，交费年限为19年，保险费为40.85元；豁免C加强版（1148），保险期间为20年，交费年限为19年，保险费为7.09元。附加一年期短险：意外医疗A（527），基本保险金额为20000元，保险费为207元。首期保险费合计7120.94元。平安少儿平安福终身寿险条款约定：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除之前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。××保险条款约定：××”，××保险金。若您未投保本附加险合同保险责任可选部分，××保险金后，本附加险合同终止。若因××（××及严重肝豆状核变性，先天性畸形、××”、“少儿特定重疾”或“特定轻度重疾”的，我们不承担给付保险金的责任。同日，中国某某从原告李某某账户扣款7120.94元，保费交至日为2017年10月31日。2017年10月13日，李某某到郑州大学第一附属医院就诊，2017年10月27日，郑州大学第一附属医院出具的诊断证明书显示：初步诊断为DMD假肥大型进行性肌营养不良。后原告李某某向被告中国某某河南分公司申请理赔，被告中国某某河南分公司于2017年11月30日出具理赔决定通知书，通知原告解除P320000015957678号保险合同，合计退还人民币400.37元。理由为：经审核，被保险人投保前存在影响保险合同承保的异常健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。原告提交的假肥大型进行性肌营养不良基因检测报告单显示：患者为李某某母亲，检测范围为DMD基因外显子1-79，检测结果为未检测到基因外××片段××／重复，备注为假肥大型进行性肌营养不良症（DMD/BMD），××。报告时间为2017年10月23日。原告提交的河南省人民医院医学遗传研究所检查报告单显示：姓名为张雯，分析结果为提取标本DNA，MLPA法检测其Dystrophin基因的79个外显子，结果显示标本Dystrophin基因外显子未见重复缺失，备注说明为假肥大型肌营养不良症（DMD/BMD）是Dystrophin基因的不同类型突变造成的X-连锁隐形遗传病，突变类型包括缺失突变、重复突变和点突变等报告日期为2019年8月29日。本院认为：原告与被告中国某某河南分公司签订的《人身保险合同》系当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告作为投保人在被告中国某某河南分公司处为被保险人李某某投保了平安少儿平安福终身寿险，双方于2016年10月31日建立人身保险合同关系，保险期间，被保险人李某某发生保险事故，向被告申请理赔，被告拒绝理赔，并告知原告解除合同，故原告提起本案诉讼。被告辩称投保人未履行如实告知义务，故依法解除合同，不予给付保险金，本院认为免责条款系格式条款，被告中国某某河南分公司应向原告提供附格式条款的保险单，并向原告说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，被告中国某某河南分公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，被告中国某某河南分公司提供的证据不足以证明其尽到了提示或明确说明义务。且被告中国平安人寿保险股份有××进行询问，故无法认定原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，故本院对被告的辩称不予采信。原告要求被告中国某某河南分公司支付保险赔偿金400000元，合法有据，本院予以支持。原告要求被告中国某某支付保险赔偿金，于法无据，本院不予支持。原告要求被告支付利息，于法无据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款，之规定,判决如下：一、被告中国某某河南分公司于本判决生效后十日内支付原告李某某保险金400000元。二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3672元，由被告中国某某河南分公司负担。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员 何 萌二〇二〇年三月一日书记员 赵永莉