内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2019）内04民终3540号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司，住所地：内蒙古自治区宁城县。负责人：周某，经理。委托诉讼代理人：苏某。委托诉讼代理人：杨某，内蒙古奥星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某，男，1970年2月7日出生，公民身份号码×××，个体经营者，现住内蒙古自治区宁城县。委托诉讼代理人：胡某，内蒙古蒙和律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司因与被上诉人李某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区宁城县人民法院（2019）内0429民初634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司的上诉请求：一、撤销宁城县人民法院（2019）内0429民初634号民事判决，依法改判或发回重审；二、涉诉一二审费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。上诉人以询问的方式尽到了提示说明义务，被上诉人向一审法院提交的保险合同中的电子投保书中投保告知（健康告知、财务告知及其他告知内容）可以证实上诉人对被上诉人进行了询问。电子投保书的内容由其后的电子投保申请确认书所确认，其后有被上诉人的签字和勾选。人身保险投保提示书证明上诉人提示被上诉人要对销售人员询问的有关被保险人的问题应如实告知。在保险合同中的服务指南、投保提示书和保险单签收回执等处均详细写明了犹豫期，也释明了犹豫期的含义。犹豫期正是为了规避格式条款的弊端而为投保人设置无条件解除合同的权利。上诉人于2018年12月21日向被上诉人作出不予给付医疗保险金理赔决定通知书，理由是被上诉人违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，上诉人根据保险法和保险合同的约定在法定期间内行使了解除权，被上诉人无权主张保险权益。二、一审法院程序违法。一审法院将传票以法院专递邮件形式邮寄，但上诉人并没有收到。一审法院违反《中华人民共和国民事诉讼法》第八十五条规定向上诉人送达传票。一审法院无效传唤，剥夺了上诉人的诉讼权利。三、一审法院适用法律错误。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，已经认定上诉人和被上诉人之间的保险合同是当事人真实意思表示，双方之间成立保险合同关系，是对整个保险合同的认可，即以确定上诉人履行询问义务，被上诉人在保险合同的签字认可是有效的，完全可以认定被上诉人未如实告知属于带病投保，主观上故意隐瞒上诉人询问的问题；其后又根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，认为当事人对询问范围和内容有争议，保险人负举证责任，上诉人未出庭，承担举证不能的不利后果。李某辩称，上诉人的制式保险合同内容繁杂，语言晦涩。保险合同中的询问部分全部是机器打印，并没有被上诉人本人的亲笔勾选和签字。保险合同中的保险单签收回执页没有投保人的亲笔签署。一审法院通过邮寄的方式向上诉人送达了传票，上诉人的保险合同上明确载明了邮寄地址，且上诉人住所地是公开并知名的，上诉人的正式人员已经收到了传票，也与上诉人联系并探讨了诉讼问题。李某向一审法院起诉请求：判决被告给付保险金41180.06元。一审法院认定事实：2018年6月11日，原告李某在被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司处投保了健康福星增额（2014）重大疾病保险，保险金额为15000元，保险期间为终身；附加住院无忧医疗保险，保险金额为10000元，保险期间至2019年6月11日；康健华贵B款医疗保险，保险金额为2000000元，保险期间至2019年6月11日。投保人及被保险人均为李某，身故保险金受益人为罗桂清。被告当日向原告出具保单一份，原告按约缴纳了保费。康健华贵B款医疗保险利益条款第六条保险责任第一款载明：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院接受治疗的，公司按规定给付一般医疗费用保险金；第三款载明：医疗费用保险金计算方法为（保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔率-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）×赔付比例。另查明，2018年9月26日，原告李某因头晕、口周麻木5小时入住宁城县蒙医中医医院治疗，2018年10月8日出院诊断为“短暂性脑缺血发作、高血压病1级（极高危组）”等。在扣除基本医疗保险已经补偿的部分后，花费住院医疗费用3896.80元；2018年10月18日，原告李某因“发现颅内异常信号20天余”入住赤峰学院附属医院治疗，2018年10月23日出院诊断为“颈内动脉瘤、高血压病3级（极高危组）”等。在扣除基本医疗保险已经补偿的部分后，花费住院医疗费用4280.31元；2018年11月8日，原告李某因“发现左侧颈内动脉末端动脉瘤1月余”入住赤峰学院附属医院治疗，2018年11月12日出院诊断为“左侧颈内动脉支架辅助下动脉瘤栓塞术后、高血压病3级（极高危组）”等。在扣除基本医疗保险已经补偿的部分后，花费住院医疗费用33002.95元。以上原告李某共计支付医疗费用41180.06元。2018年12月21日，新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司向原告李某作出不予给付医疗保险金理赔决定通知书，具体理由是原告违反《中华人民共合同保险法》第十六条关于不如实告知的规定。一审法院认为，投保人李某向被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司购买人身保险，被告向原告出具保险单，是当事人真实意思表示，双方之间成立保险合同关系。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》(二)第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告以原告故意不如实告知作出了不予理赔的决定，投保人是否如实告知，前提是保险人是否提出询问且询问的内容应当具体、明确。投保书是制式合同，内容繁多，字体细小，投保人难以详细阅读。被告未出庭应诉提交证据证明原告在投保时已就有关免除保险人责任条款的概念、内容、保险险种的理赔条件及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，应承担举证不能的不利后果。被保险人李某在保险合同生效之日起30日后发生意外伤害保险事故，被告应按照保险合同约定给付原告保险金。原告要求被告支付保险金41180.06元的诉请，符合保险合同中双方就医疗费用保险金计算方法的约定，亦符合法律的规定，该院予以支持。被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为放弃举证、质证的权利，由其引发的不利后果自行承担。判决：被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司于本判决生效后5个工作日内给付原告李某保险金41180.06元。本院二审期间，上诉人新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司提交证据材料如下：1、录音一份，用以证明我公司已经与被保险人解除保险合同。2、理赔决定通知书复印件一份，用以证明保险合同并不退费。我公司在发现被保险人没有告知的情形下，我公司在法定期限已经行使了解除权。3、电子投保书复印件一份、电子投保确认书复印件一份、人身保险投保提示书复印件一份，用以证明在电子投保书中我公司对被保险人进行了提问，您是否患有或曾经患有高血压，被保险人回答是否，电子投保申请确认书中，有投保人李某的亲笔签名和对上述告知内容的勾选，可以证明我公司对格式条款内容进行了提示和告知义务，且李某的身份是一般医师及护士。人身保险提示书中也有投保人李某的签字，其中有详细了解保险合同的条款内容，也可证明其对保险合同内容是知晓且没有异议。4、邮寄送达复印件，用以证明宁城县法院是对罗小伟的人进行送达，但罗小伟并不是我公司的法人，送达属于无效送达。被上诉人李某质证认为：1、不知晓光盘内容，合同的解除需要解除方向一方送达文书材料，解除才生效。本案中无论合同解除与否上诉人都应承担在合同有效期内的理赔责任。2、对邮寄单的质证，该证据不符合证据要件形式，罗小伟在保险合同中明显体现出是上诉人公司的职工，上诉人的职工罗小伟收到邮寄的起诉书后曾与被上诉人进行联系，说明其知晓内容，并将起诉状交于了公司有关领导。3、电子投保书是复印件不具备证据要件形式，另有该复印件可知电子投保书和电子投保确认书相分离，在普通人根本弄不清保险合同内容的情况下，其签署没有真实性，也不能说明上诉人尽到了明确说明义务。4、索赔申请书，该证据能够证明被上诉人在合理期限内向上诉人提出了索赔。理赔访谈记录同样不具备要件形式，另该记录全部使用机器打印没有上诉人和被上诉人双方签字予以确认，无证据效力。理赔通知书是复印件不符合证据要件形式，假定是真实的，也是上诉人的单方行为，不具有证明力。二审对一审查明的事实予以确认。另查明：被上诉人李某在电子投保书中询问“是否患有高血压……”一栏内打印为“否”，在人身保险投保提示书中有其签名，在电子投保申请确认书中有抄录的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，并在下方有其勾选和签名。住院的手续中注明有既往高血压病史。在李某提出索赔申请后，上诉人新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司通知其解除合同，对本次保险事故不予赔付但可以退还保险费。本院认为，上诉人新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司在保险合同中已经尽到了对相关内容的提示或说明义务，被上诉人李某隐瞒其有不能投保的既往病史，未履行法定的如实告知义务，应承担对其不利的法律后果，新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司有权拒付保险费。综上所述，上诉人上诉人新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司宁城支公司拒付保险费的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实不清，本院在查清事实的基础上予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区宁城县人民法院（2019）内0429民初634号民事判决；二、驳回被上诉人李某的诉讼请求。一审案件受理费415元，一审邮寄费44元，二审案件受理费830元，合计1289元，均由被上诉人李某承担。本判决为终审判决。审判长 史建辉审判员 麻秋野审判员 张淑丽 二〇二〇年三月五日书记员 李雪松