河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终228号上诉人(原审被告)：叶县廉村镇卫生院，住所地河南省平顶山市叶县廉村村。统一社会信用代码：1241042205598668X6。法定代表人：张建华，该院院长。委托诉讼代理人：杨乐远，男，廉村卫生院职工。委托诉讼代理人：王进，河南星烁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔军鸽，女，1978年10月15日出生，汉族，住河南省叶县。被上诉人(原审原告)：徐文龙，男，2006年3月14日出生，汉族，住河南省叶县。被上诉人(原审原告)：徐文杰，男，2010年11月28日出生，汉族，住河南省叶县。二被上诉人法定代理人：崔军鸽，系徐文龙、徐文杰之母，女，1978年10月15日出生，汉族，住河南省叶县廉村镇汪庄四组。三被上诉人共同委托诉讼代理人：宋国群，平顶山市叶县昆阳法律服务所法律工作者。上诉人叶县廉村镇卫生院(以下简称廉村卫生院）因与被上诉人崔军鸽、徐文龙、徐文杰医疗损害责任纠纷一案，不服河南省叶县人民法院（2019）豫0422民初1868号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月14日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。上诉人廉村卫生院的委托诉讼代理人杨乐远、王进，被上诉人崔军鸽、徐文龙、徐文杰的委托诉讼代理人宋国群参加诉讼。本案现已审理终结。廉村卫生院上诉请求：1.依法撤销一审判决,并改判廉村卫生院不承担赔偿责任;2.一、二审费用全部由崔军鸽、徐文龙、徐文杰承担。事实与理由:一、平顶山市医学会没有按照鉴定材料出具鉴定意见,其所作出的鉴定意见不具有客观性和真实性,依法不应当予以采信。1.平顶山医鉴[2018]002号医疗事故技术鉴定书中描述的患者死亡时的症状与尸体解剖记录所描述的症状不符,尸体解剖记录明确记载××口鼻及外耳道无分泌物”。××患者家属单方的陈述,就作出了与尸体解剖记录不一致的推断,也明显缺乏客观真实性和专业性。2.平顶山市医学会在没有提取患者死亡时的血液以及胃容物进行化验检查的情况下,××患者系饮酒服药后引发的双硫仑反应,没有科学依据。二、徐绿涛的死亡与廉村卫生院的医疗行为之间不存在因果关系,廉村卫生院不应当承担赔偿责任。平顶山市第二人民医院2018年3月26日出具的《尸检报告单》显示脾破裂伴被膜下出血、肝脏局部破损伴被膜出血、肺出血、肺水肿等，伤情极易为外伤所形成并易导致死亡。××,而左前降支粥样硬化伴钙化Ⅲ级狭窄极易在外界刺激作用下诱发急性心肌梗塞而导致猝死，叶县人民医院的诊断证明已经证实徐绿涛系猝死。因此在没有证据证明徐绿涛具有饮酒后服药的事实的情况下,对徐绿涛的死亡原因不能推断为系双硫仑反应所致,更不能认定徐绿涛的死亡与廉村卫生院的医疗行为之间存在因果关系。三、一审法院未同意廉村卫生院的重新鉴定申请,致使案件事实不清的状态一直持续存在,并且在事实不清的情况下,判决廉村卫生院承担赔偿责任，违背审理民事案件的基本原则。四、一审法院以重新鉴定申请超过法定期限为由不同意启动重新鉴定的理由,并不成立。审判程序和医疗事故处理程序属于两个不同的争议处理程序。对于《医疗事故处理条例》第二十二条关于重新鉴定申请期限的规定,并不适用于司法审判程序。对于鉴定意见,《中华人民共和国民事诉讼法》将其规定为证据的一种,人民法院仍应当审查其证据的合法性、客观真实性和关联性。在有证据证明其不具有客观真实性时,应当进一步查证落实,否则不应当作为定案的依据使用。叶县卫生健康委员会出具的证明显示早在2018年5月8日廉村卫生院就向叶县卫生健康委员会递交过重新鉴定申请。崔军鸽、徐文龙、徐文杰辩称：廉村卫生院的上诉请求不能成立,一审判决事实清楚,证据充分确凿,请求驳回上诉，维持原判。一、平顶山医鉴[2018]002号医疗事故技术鉴定书具备证据的真实性、合法性及关联性三性特征,是合法有效的证据。第一,该鉴定书程序合法。该鉴定书是叶县卫生和计划生育委员会委托平顶山市医学会，按照相关医疗条例规定的程序，并由医学会、医方、患方三方共同抽取专家,召开鉴定会，经过综合分析论证合议后作出的鉴定书，因此程序合法。第二,该鉴定书所依据的鉴定材料客观真实。鉴定书中所描述的患者死亡时的症状是患方在患者死亡时第一时间到现场亲眼目睹的症状，是客观真实的事实。尸检报告中××口鼻及外耳道无分泌物”根本不影响本病例双硫仑反应的成立。关于患者是否服用了医方开具的药物及用药前是否有饮酒史问题。本病例发生后,患方就向叶县卫生和计划生育委员会提出了书面鉴定申请,××患者徐绿涛就诊回家服药及服药前一天喝酒的事实，医方对该事实没有提出异议,也没有进行反驳,这就说明医方对这些事实是予以认可的。另从医患双方提供的医疗事故争议尸体解剖申请书记载的内容也充分证实，医方对患者服药的事实是明确认可的。至于医方提出的没有对患者的血液和胃容物进行化验的问题,从作尸检开始一直到医疗事故技术鉴定书作出送达给双方,在这期间,医方从未提出进行化验和检查的申请要求,由此造成的不利后果应当由医方来承担。××症问题。医方上诉所称患者死亡是因该病症诱发急性心肌梗塞造成的主张并无任何依据。《尸检报告单》显微镜检查和《尸检报告单》尸体解剖记录中记载的患者无外伤，患者的外伤伤情根本不会导致患者猝死，与患者的死亡结果没有因果关系。关于鉴定书中推定患者徐绿涛死亡系饮酒后服用甲硝唑片发生的双硫仑反应所致的结论问题。首先，徐绿涛使用了可引起双硫仑反应的头孢呋辛酯胶囊、甲硝唑片药物;其次，徐绿涛是在饮酒后用的药；其三，××发时有典型的双硫仑反应临床表现。根据诊断和病历记载，徐绿涛服药后出现了××面色发青，嘴唇发紫,嘴角有粘液,呼吸困难，说不出话，指甲发紫”等临床表现，而这些症状正是双硫仑反应的临床表现。二、医方对患者徐绿涛的诊疗行为存在过错，徐绿涛的死亡后果与医方的诊疗行为存在因果关系，应依法承担赔偿责任。平顶山医鉴【2018】002号医疗事故技术鉴定书,充分证明医方的诊疗行为存在过错:1.接诊后,医方未对患者进行血常规检查,违反了诊疗常规;2.××患者头孢呋辛酯胶囊、甲硝唑片诊疗,用药指征证据不充分;3.用药前,医方未询问患者近一周内饮酒情况,饮酒史采集存在缺陷，违反诊疗常规。三、医方向一审法院提出的再次医疗事故鉴定申请不符合法律、法规的规定,一审法院不予支持是正确的。首先,廉村卫生院申请再次医疗事故鉴定的期限已过法定的期限。申请再次医疗事故鉴定的法定期限为15日。平顶山医鉴【2018】002号医疗事故技术鉴定书中对该规定也明确告知了医患双方。然而廉村卫生院在收到首次鉴定结论后没有在法定的期限内向卫生行政部门提出再次医疗事故技术鉴定的申请。其次,廉村卫生院向一审法院提出再次医疗事故鉴定的申请,根据上述法律、法规的规定，该申请不是人民法院受理的范围，而是卫生行政部门受理的事项，因此一审法院不予支持完全符合法律规定。崔军鸽、徐文龙、徐文杰向一审法院起诉请求：1.依法判令廉村卫生院赔偿因崔军鸽、徐文龙、徐文杰亲属徐绿涛死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、尸检费、尸体冷藏费、交通费、被抚养人生活费、精神抚慰金等经济损失725116.49元；2.诉讼费由廉村卫生院承担。一审法院认定事实：2018年2月13日上午9点左右,徐绿涛因喉咙不适到廉村卫生院就诊,该医院医师程晓普接诊,就诊后徐绿涛带着药回到家里。当天中午十二点左右,徐绿涛感觉身体严重不适,经叶县人民医院抢救无效死亡。2018年2月14日,崔军鸽、徐文龙、徐文杰、廉村卫生院共同申请平顶山市第二人民医院就患者死亡原因进行尸体解剖。平顶山市第二人民医院于2018年3月16日出具了《尸体解剖报告单》,病理诊断为:1.左前降支粥样硬化伴钙化,III级狭窄。2.脾破裂伴被膜下出血，破裂出口长5cm,未造成大出血;3.肝局部破损伴被膜下出血;4.肺出血,肺血肿;5.脑水肿。2018年4月18日,平顶山市医学会根据叶县卫生和计划生育委员会的委托做出平顶山医鉴[2018]002号医疗事故技术鉴定书,该医疗事故鉴定综合分析:1.医方对患者××急性上呼吸道感染”诊断正确。2.用药前,××患者既往史、药物过敏史以及平素是否饮酒,符合诊疗常规。3.医方告知患者服药期间及停药后一周内禁止饮酒,履行了相应的告知义务,符合诊疗常规。4.医方药物使用剂量及用法符合用药规范。5.接诊后,医方未对患者进行血常规检查,违反了诊疗常规；6.××患者头孢呋辛酯胶囊、甲硝唑片治疗，用药指征证据不充分；7.用药前，医方未询问患者近一周内饮酒情况，饮酒史采集存在缺陷，违反了诊疗常规；8.处方上未见审核、调配、核对、发药人员签字，违反了卫生部《处方管理办法》之规定；9.医方未认真填写门诊日志，违反了《病历书写基本规范》之规定；10.根据患者服药后出现××面色发青，嘴唇发紫，嘴角有粘液，呼吸困难，说不出话，指甲发紫”等表现，推定患者系饮酒后服用甲硝唑片发生的双硫仑反应所致；11.患者死亡与其××左前降支粥样硬化伴钙化，Ⅲ级狭窄”存在一定因果关系；12.患者死亡与其发生双硫仑反应存在一定因果关系；13.尸检报告中所述肝、脾被膜破损缺乏证据支持，无法判定原因；14.尸检中显示的××心肌缺血表现”与××双硫仑反应”以及××左前降支粥样硬化伴钙化，III级狭窄”均存在因果关系；15.以上第5、第6、第7条医方之违规行为与患者死亡之间存在一定因果关系；16.以上第8、第9条医方之违规行为与患者死亡之间不存在因果关系。综上分析，根据《侵权责任法》第七章、《医疗事故处理条例》第二条、第四条、第三十条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条之规定，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。徐绿涛生前有两个子女：长子徐文龙，2006年3月14日出生，次子徐文杰于2010年11月28日出生。徐文杰自2015年3月26日进入平顶山市××人康复教育中心语训部进行听力语言康复训练。徐绿涛夫妇自2015年3月23日到平顶山市××轻工路街道办事处董文奇家租房居住。长子徐文龙在叶县明英双语学校就读小学五年级。一审法院认为，公民享有生命权。徐绿涛在廉村卫生院就诊后死亡。平顶山市医学会对廉村卫生院的诊疗活动，作出平顶山医鉴［2018］002号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，并无不当，予以采信。廉村卫生院应对徐绿涛承担主要赔偿责任。关于廉村卫生院提出再次医疗事故鉴定申请问题：1.廉村卫生院未向法庭提交证据，证实其在法定期限内向卫生行政部门提交再次医疗事故鉴定申请；2.廉村卫生院庭审中提出再次医疗事故鉴定申请，崔军鸽、徐文龙、徐文杰对此极力反对；3.《医疗事故处理条例》第二十二条的规定：××当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请”，且平顶山市医学会作出的医疗事故技术鉴定书尾部，也有同样内容的备注。因此，廉村卫生院现在提出再次医疗事故鉴定申请，已超出法定期限，一审法院不予支持。关于赔偿标准问题：平顶山市××轻工路街道锦绣社区居民委员会出具证明和徐绿涛户籍所在地叶县××村镇××庄村民村民委员会也出具证明徐绿涛夫妇自2015年3月23日一直在平顶山市区居住、生活，故应按照城镇居民标准计算。崔军鸽、徐文龙、徐文杰因徐绿涛的死亡而受到的损失有：1.死亡赔偿金637483.8元（31874.19元／年×20年）；2.丧葬费31587元（63174元÷2）；3.被抚养人生活费167913.2元［（20989.15元／年×6年＋20989.15元／年×10年）÷2］；4.交通费酌定为800元；5.精神抚慰金酌定30000元。以上共计867784元。根据医疗事故技术鉴定结论，结合徐绿涛自身疾病情况,综合本案案情,一审法院酌定廉村卫生院对徐绿涛的死亡,承担60％的赔偿责任,即520670.4元（867784元×60％）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,一审判决：一、叶县廉村镇卫生院于判决发生法律效力之日起10日内赔偿崔军鸽、徐文龙、徐文杰各项损失共计520670.4元；二、驳回崔军鸽、徐文龙、徐文杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10800元，崔军鸽、徐文龙、徐文杰负担1794元，叶县廉村镇卫生院负担9006元。本院二审期间，各方当事人均未提供新证据。二审另查明：1.平顶山医鉴[2018]002号医疗事故技术鉴定书显示，该鉴定的委托人为叶县卫生和计划生育委员会，××委托事项……对徐绿涛与叶县廉村镇卫生院的医疗事故争议，依据《医疗事故处理条例》，进行医疗事故技术鉴定”，××争议要点：患方认为：医方在开药之前，没有询问或者没有问明患者近一周是否饮酒，也没有给患者做皮试验是否过敏，即给患者开出头孢、甲硝唑类易产生过敏不良反应的药物，导致患者服药后死亡的严重后果。医方之行为构成了医疗事故。医方认为：医方诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。”对鉴定过程的说明，鉴定书载明：××2018年4月18日下午，平顶山市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室，组织召开了患者徐绿涛和叶县廉村镇卫生院医疗事故争议技术鉴定会。参加鉴定会的是医、××理学专业的专家。在推选出专家组组长、宣读了鉴定会纪律后，鉴定会由专家组组长主持。××患者病历及医患双方提供的相关材料，分别听取了医患双方的陈述及答辩后，并进行了充分的讨论，作出了鉴定结论。”该鉴定书结论下方同时注明××如当事人对本次鉴定结论不服，可自收到本鉴定书之日起15日内，向原委托单位提出再次鉴定的申请，委托省医学会组织再次鉴定。”2.本案审理期间，廉村卫生院曾向法院申请鉴定人员出庭。2018年10月9日庭审笔录显示，廉村卫生院庭审时对鉴定结论的依据、推定双硫仑反应的依据及肝脾破裂与死亡是否存在因果关系等向鉴定人员提出询问，鉴定人员均作出了回答。鉴定人员称××患者使用了甲硝唑片，甲硝唑片是引起双硫仑反应的主要药物，患者死亡前的临床表现是双硫仑反应的表现，饮酒史是叶县卫计委提供的鉴定材料中显示的，在鉴定会上被告（廉村卫生院）没有对患者饮酒提出质疑，我们没有进行酒精含量化验，我们没有责任也没有条件。”××肝脾破裂与死亡之间不存在因果关系。”本院经审理查明的其它证据、事实与一审查明的证据、事实相同。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：××当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：××当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”崔军鸽、徐文龙、徐文杰为证明廉村卫生院的诊疗行为与徐绿涛的死亡之间具有因果关系，向人民法院提交了平顶山医鉴[2018]002号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书系由叶县卫生和计划生育委员会委托平顶山市医学会于2018年4月18日作出，鉴定书显示的委托事项、争议要点与本案直接相关，鉴定书对于鉴定依据的资料、鉴定过程等均进行了说明。该鉴定书在分析意见部分第11条-第16条对患者死亡与其自身原因及医方之违规行为之间的因果关系进行了分析，认为医方未对患者进行血常规检查违反诊疗常规××予患者头孢呋辛酯胶囊、甲硝唑片治疗用药指征证据不充分、用药前医方未询问患者近一周内饮酒情况、饮酒史采集存在缺陷等与患者死亡之间存在因果关系，同时对医方违反处方管理的行为以及未认真填写门诊日志的违规行为与患者死亡之间不存在因果关系也作出了认定。关于廉村卫生院对上述鉴定意见书所持异议，廉村卫生院曾申请鉴定人员出庭。有关庭审笔录显示，鉴定人员对鉴定结论的依据、推定双硫仑反应的依据及肝脾破裂与死亡是否存在因果关系等均作出了回答，鉴定人员××“……饮酒史是叶县卫计委提供的鉴定材料中显示的，在鉴定会上被告（廉村卫生院）没有对患者饮酒提出质疑……。肝脾破裂与死亡之间不存在因果关系。”该鉴定书结论××“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”在该鉴定书结论下方同时注明了当事人不服该鉴定结论的救济途径。廉村卫生院称其不服上述鉴定意见曾向叶县卫生和计划生育委员会提出再次鉴定的申请，但廉村卫生院未向法院提供省医学会再次组织鉴定的鉴定书，在此情况下因未有上级医学会再次鉴定意见而产生的后果应由廉村卫生院承担。本案医疗事故责任认定属于需经鉴定的专门性问题，在无相反证据能够推翻上述鉴定意见的情况下，一审采信平顶山市医学会平顶山医鉴[2018]002号医疗事故技术鉴定书作为划分双方当事人之间责任的依据，并无不当。廉村卫生院关于上述鉴定书不能作为定案依据应重新鉴定以及其诊疗行为与徐绿涛的死亡不具有因果关系的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，廉村卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10800元，由叶县廉村镇卫生院负担。本判决为终审判决。审判长  邢智慧审判员  窦士报审判员  张培培二〇二〇年三月三十日书记员  岳姣姣