上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终439号上诉人(原审原告)：阮国庆，男，1961年9月22日出生，汉族，户籍所在地上海市。上诉人(原审原告)：阮黎青，女，1966年7月15日出生，汉族，户籍所在地上海市。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属瑞金医院，地址上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会。委托诉讼代理人：王义辉。上诉人阮国庆、阮黎青因与被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2018)沪0101民初134号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人阮国庆、阮黎青上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判支持上诉人向一审法院提出的全部诉讼请求。事实和理由：(1)患者朱凤英于2017年8月16日至瑞金医院治疗时右下肢还没有病变，瑞金医院皮肤科医生会诊后认为是患了丹毒，至2017年8月17日早上医生查房时开出了B超检查单，但当天直到下午4时才做B超，患者的病情在这期间发生了变化，形成了右下肢动脉栓塞，延误了对病情的治疗；(2)死亡通知单上明确记载了下肢缺血导致死亡，故患者死亡的后果与瑞金医院延误治疗有因果关系。被上诉人瑞金医院辩称，(1)瑞金医院不存在延误诊治的情况，这在法院委托的两次鉴定中都已明确，由于患者年龄较大，在医生开出B超检查单后，对患者进行了床旁B超检查，具体做B超的时间应以B超检查单载明的时间为准；(2)根据鉴定结论，本例不属于对患者的人身损害，因此瑞金医院的诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。一审法院判令由被上诉人承担鉴定费，被上诉人虽有异议，但尊重一审判决。请求二审法院维持原判。阮国庆、阮黎青向一审法院起诉请求：判令瑞金医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)12,479元、死亡赔偿金68,034元、精神损害抚慰金20,000元、护工费350元、鉴定费7,000元、摄片费220元。一审法院经审理查明：患者朱凤英(已死亡)，女，于1929年7月27日出生，汉族，户籍所在地上海市淡水路XXX弄XXX号XXX室。朱凤英丈夫阮惠芳，已先于朱凤英去世，二人育有一儿一女即阮国庆、阮黎青。另阮国庆、阮黎青陈述朱凤英父母均已先于朱凤英去世。2017年8月16日，朱凤英因发热一天，意识不清半日至瑞金医院就诊，拟诊考虑丹毒，予以青霉素治疗。8月17日查体，右下肢可见片状青紫，皮温不高，双下肢水肿。超声检查报告意见：右侧股、腘动脉斑块形成，部分闭塞，部分狭窄率70-99%。下肢B超明确右下肢动脉栓塞，转外院治疗。后患者转至复旦大学附属中山医院治疗，主诉：右下肢疼痛30小时余，紫斑3小时。诊断为急性右下肢缺血，告病危。8月18日转回瑞金医院，予以抗凝、抗感染等对症治疗，病人家属签字放弃有创抢救。9月8日14时45分宣布临床死亡，直接死亡原因为多发性器官衰竭，引发原因为下肢动脉栓塞引起的下肢感染。审理中，一审法院委托上海市静安区医学会组织鉴定瑞金医院对朱凤英的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度。后上海市静安区医学会鉴定工作办公室因患方未按时提交陈述书及需补充医学影像片出具中止鉴定通知。阮国庆、阮黎青遂因调取摄片支付摄片费220元。2019年3月26日，该会出具沪静医损鉴[2018]031号医疗损害鉴定意见书，分析说明：根据送鉴资料，经过医患双方陈述、答辩，现场阅片，专家组分析认为：2017年8月16日患者(朱凤英)因发热一日，意识不清半日至医方急诊，外科会诊考虑丹毒，予以青霉素治疗。8月17日经下肢B超明确为右下肢动脉栓塞转外院治疗。8月18日转回医方，予入抢救室，监护，并予以抗凝、抗感染等对症治疗，病人家属签字放弃有创抢救。9月8日14：45宣布临床死亡。1.患者因发热一日，意识不清半日急诊，当日病史记录体检双下肢轻度水肿，右下肢皮肤红。据现场患者家属陈述，就诊当日皮肤红肿位于右侧小腿前侧，皮温高于正常。既往患者有脑出血病史，长期卧床。8月16日实验室检查血白细胞19.42*109/L,中性粒细胞88.6%。依据病史、体征及实验室检查，医方首诊拟丹毒予以青霉素等抗感染治疗符合诊疗常规。2.据医方病史记载，8月17日1：16患者出现快速心率，律不齐。6：55发现患者右下肢皮肤片状青紫，足背动脉搏动不明显。请外科会诊，考虑血管闭塞后当天予下肢血管B超检查，明确动脉闭塞后建议其转至外院进一步治疗，医方处理符合诊疗常规。3.现场阅片所见患者双下肢动脉均存在不同程度的斑块及动脉闭塞。根据其放射影像表现，符合慢性动脉硬化闭塞症的诊断。患者高龄，心功能差，肺部感染，其死亡系自身疾病进展所致，与医方的诊疗行为无因果关系。4.医方的诊疗过程存在以下欠缺：(1)截肢告知无书面记录：会上据双方陈述，医方在明确其下肢动脉闭塞后有告知可行截肢手术，同时也告知患者高龄，有肺部感染等多种疾病，可能难以耐受手术风险。但病史中未见相关书面签字记录。(2)病史记录不完善：初诊时对其下肢足背动脉搏动情况未记录。但上述欠缺与患者死亡无因果关系。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者朱凤英人身的医疗损害；2、瑞金医院存在告知不足及病史记录不完善的欠缺，但与患者死亡无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。阮国庆、阮黎青为此支付鉴定费3,500元。阮国庆、阮黎青对以上鉴定意见有异议，提出重新鉴定申请，一审法院委托上海市医学会组织重新鉴定。2019年8月9日，该会出具沪医损鉴[2019]112号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2017年8月16日患者因发热一天，意识不清半日至医方急诊，拟诊发热待查、间质性肺炎、丹毒，予抗生素抗感染治疗。8月17日查体右下肢可见片状青紫，皮温不高，双下肢水肿。下肢B超明确右下肢动脉栓塞，转外院治疗。8月18日转回医方，予抗凝、抗感染等对症治疗，患者家属拒绝有创抢救措施，9月8日临床死亡。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2017年8月16日患者因发热一日，意识不清半日，伴咳嗽咳痰于医方急诊，查体右下肢局部红肿，皮温升高，医方予相关辅助检查(血常规白细胞19.42*109/L，中性粒细胞88.6%；胸部CT示两肺间质性肺炎；头颅CT、心电图、肝肾功能、凝血常规等)，初步诊断间质性肺炎、丹毒合理，予告病重、抗感染等治疗不违反诊疗常规。2.据病史记载，8月17日查体右下肢可见片状青紫，右下肢皮温降低，足背动脉不可及。外科会诊考虑右下肢动脉栓塞？当日行下肢血管B超明确右侧股、腘动脉斑块形成，部分闭塞，部分狭窄率70-99%。血D-二聚体20.29mg/L，纤维蛋白原433mg/dL。建议转外院血管外科进一步治疗。医方处理符合诊疗常规。3.患者高龄，有高血压、冠心病、皮肌炎、脑出血史后长期卧床等多种基础疾病，本次患间质性肺炎。来院时全身情况差，神志欠清，血压85/50mHg，属于手术禁忌症，死亡系自身疾病进展所致。4.医方的不足：医方与患者家属沟通不充分，未告知疾病的严重性及预后，但与患者死亡无因果关系。鉴定意见如下：1.本例不属于对患者人身的医疗损害；2、瑞金医院在医疗活动中存在与患者家属沟通不充分的医疗不足，但与患者死亡不存在因果关系。阮国庆、阮黎青为此支付重新鉴定费3,500元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，法院已委托医学会组织有关专家对双方医患之争进行鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，且符合客观事实，法院对鉴定意见依法予以采信。综合鉴定意见及其他在案证据，瑞金医院在对患者朱凤英的医疗活动中并不存在医疗过错，未对患者人身造成医疗损害。现阮国庆、阮黎青要求瑞金医院承担医疗损害责任的诉请，缺乏依据，法院不予支持。然瑞金医院在对朱凤英的医疗活动中存在告知等方面的不足，系引发本案诉讼原因之一，故本案医疗损害鉴定费由瑞金医院承担为宜。另摄片费系应鉴定机构要求而产生，理应并入鉴定费项目。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院判决：阮国庆、阮黎青的全部诉讼请求，不予支持。在本院审理期间，双方当事人均未提供新证据。本院经审理查明，一审法院依据本案在案证据查明的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，就瑞金医院对患者朱凤英诊疗过程中是否存在过错之争议，一审法院在审理中已委托专业机构进行了医疗损害鉴定，两次鉴定结论均认定朱凤英的死亡后果系其自身疾病进展所致，与医方的诊疗行为无因果关系。上诉人虽不认可鉴定结论，并上诉坚持己见，但并不能提供证据证明其主张。同时，本院注意到，虽然上诉人认为瑞金医院直至2017年8月17日下午4时才对患者进行B超检查系延误治疗时机，但其并不能证明瑞金医院上述B超检查有违反诊疗常规之处，且上海市医学会的鉴定分析意见已明确，患者当日的身体情况差，属于手术禁忌症，故上诉人的上述意见，本院不予采信。综上，一审认定事实清楚，判决并无不当，本院应予维持。上诉人阮国庆、阮黎青的上诉请求，依据不足，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,461.66元，由上诉人阮国庆、阮黎青共同负担。本判决为终审判决。法官助理王正阳审判长  蒋晓燕审判员  谢亚琳审判员  姚 敏二〇二〇年三月十八日书记员  莫莉菲附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决的，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。