陕西省商洛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）陕10民终32号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司，住所地商洛市商州区。 主要负责人：李一波，公司总经理。 委托诉讼代理人：米梦丹，陕西恒邦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李秋霞，女，汉族，商洛市汽车改装厂下岗职工，住商洛市商州区。 委托诉讼代理人：田涛，陕西弘达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：杨改霞，女，汉族，居民，住商洛市商州区。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司因与被上诉人李秋霞、杨改霞机动车交通事故责任纠纷一案，不服商洛市商州区人民法院(2019)陕1002民初1992号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司委托诉讼代理人米梦丹、被上诉人李秋霞及委托诉讼代理人田涛、被上诉人杨改霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司上诉请求：撤销商洛市商州区人民法院（2019）陕1002民初1992号民事判决，改判上诉人按照合同约定承担被上诉人李秋霞意外伤害医疗费用保险金9900元，机动车驾驶人员团体意外伤害保险金10000元，共计19900元；上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人与被上诉人杨改霞签订的保险合同明确约定机动车驾乘人员团体意外伤害保险金根据伤残程度按照比例给付，且已经尽到了提示说明义务，故上诉人只需在约定比例的范围内承担赔偿责任。商业险是相对于强制险的一种说法，除了强制险以外，所有由投保人自主选择进行投保的险种都属于商业险范畴，由杨改霞签字的投保人声明同样也包含了对机动车驾乘人员团体意外伤害保险的知晓确认。而一审法院认为此合同条款属于免责条款，且“机动车驾乘人员团体意外伤害保险”不属于“机动车综合商业保险”的范畴，并以此认定上诉人未尽到提示说明义务，该条款不产生效力是错误的，判决加重了上诉人的责任承担，特提起上诉，望判如所请。 李秋霞辩称，上诉人给杨改霞出具的机动车商业保险单上注明适用《机动车综合商业保险示范条款》，机动车驾乘人员意外伤害保险单上注明适用《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》，很明显机动车商业综合保险与机动车驾乘人员意外伤害保险是彼此独立的保险险种，无包含关系。办理保险时，上诉人并未给杨改霞送达《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》，上诉人向法庭提交的是中国人寿财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，并非《驾乘人员意外伤害保险条款》，杨改霞在机动车综合商业保险投保告知书上签字，并不能证明上诉人给杨改霞就机动车驾乘人员意外伤害保险条款的免责条款进行了提示及明确说明，故该免责条款不发生法律效力，上诉人上诉要求按比例赔付不应支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请驳回上诉，维持原判。 杨改霞辩称，答辩人在上诉人公司共购买了三份保险，购买保险时，上诉人的工作人员什么都没有说，就是让答辩人在该签字的地方签字，并没有告知答辩人其他内容，也没有提供保险条款。因此，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决正确，请二审予以维持。 李秋霞向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费28319.08元、误工费12000元、护理费7200元、交通费300元、住院伙食补助费240元、营养费1800元、残疾赔偿金66638元、被扶养人生活费18305元、后续治疗费9000元、精神损害抚慰金3000元、鉴定费2280元，合计149082.08元。2.诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：2019年2月10日16时许，被告杨改霞驾驶陕HXXXXX号小型轿车，行驶至商州区XX镇XX村路段时，由于路面结冰操作不当，车辆侧翻到路边地里，致乘坐人原告李秋霞受伤。经商洛市公安XX队XX大队认定，被告杨改霞负事故全部责任，原告无责任。事故发生后原告于2019年2月10日、2月11日在商洛市中心医院急诊门诊检查治疗，2019年2月12日住院治疗，诊断为：“1、胸部损伤；2、多发性肋骨骨折：左侧（第3-11肋）；3、肺挫伤；4、气胸：左侧。”至2019年2月20日共住院治疗8天，出院医嘱“1、注意休息，加强营养；2、避免剧烈运动；3、一月后我科门诊复查；4、不适随诊”，医疗费共计28319.08元。2019年6月18日，经商洛市公安局公路巡XX队XX大队大荆中队委托，陕西商洛精诚法医司法鉴定所对原告伤残等级、后续治疗费、误工期作出司法鉴定意见书，鉴定意见“被鉴定人李秋霞的伤残等级为十级。被鉴定人李秋霞后续需择期行肋骨骨折内固定物取出术，其费用约需人民币9000元。被鉴定人李秋霞自受伤起护理期为60日。”原告支出鉴定费2280元。原告系商洛市汽车改装厂下岗职工，自2007年至事故发生前在商洛市商州中学从事学生公寓楼管理工作，月工资1000元。原告之子李某乙出生于2006年XX月XX日。原告父亲李某甲出生于1943年XX月XX日，母亲王桂兰出生于1949年XX月XX日，李某甲、王桂兰生育李秋霞等子女3人。陕HXXXXX号车系被告杨改霞所有，车辆在被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司投保有机动车驾乘人员团体意外伤害保险，主险身故、伤残每人保险金额100000元，附加险医疗费用每人保险金额10000元，本起交通事故发生在保险期内。 一审法院认为，公民的合法民事权益受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。本案交通事故发生过程及造成损害后果的事实清楚，经交警部门认定，被告杨改霞负事故全部责任，原告无责任，双方当事人均无异议，可以作为确定当事人民事赔偿责任的依据。被告杨改霞作为侵权行为人应承担侵权责任，陕HXXXXX号车辆在被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司投保有机动车驾乘人员团体意外伤害保险，审理中保险公司亦同意承担赔偿责任，故可在本案中一并处理。被告保险公司主张根据《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》约定，伤残赔偿责任为，按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的伤残保险金额给付伤残保险金，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，本案原告构成十级伤残，因此伤残保险金按照保险金额100000元的10%赔偿10000元。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告保险公司提供的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》中保险责任约定“被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。”该约定虽在保险责任条款中,但约定的内容实际是按比例赔付或给付等减轻保险公司责任的条款,因此应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当尽提示及说明义务,未作提示或者明确说明义务的,该条款不产生效力。本案中,被告保险公司提供了被告杨改霞签名的投保人声明，主张向投保人尽到了提示及说明义务，经审查，该投保单内容为“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”该声明中所涉保险条款及免责事项说明为《机动车综合商业保险条款》，而被告保险公司未举证证明该《机动车综合商业保险条款》中包含本案所涉机动车驾乘人员团体意外伤害保险，亦不能证明就该机动车驾乘人员团体意外伤害保险中免除保险人责任的条款履行明确说明义务,故该条款不产生效力，因此应当在100000元保险金额范围内承担赔偿责任。关于附加险意外伤害医疗费用保险，保险金额为10000元，保险单中特别约定有“被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”，本案中，原告医疗费用总额按照该约定扣除免赔额100元并按80%比例计算后，已超出10000元保险金额，因此保险公司应在医疗费用限额内赔偿10000元，保险公司主张医疗费用在10000元基础上扣减100元，再按照80%计算，共赔偿7920元，依据不足，不予支持。原告各项损失确定为：1、医疗费，经核定共计28319.08元，予以认定。2、误工费，原告主张误工期12个月依据不足，结合原告多处肋骨骨折伤情、出院医嘱及治疗情况，误工期合理确定为90天，原告事故发生前月工资1000元，误工费共计3000元。3、护理费，原告主张支出护理费7200元证据不足，结合其伤情及出院医嘱，护理期限确定为60天，参照当地一般护理人员报酬每日80元计算，护理费为4800元。4、住院伙食补助费，原告共住院8天，参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天30元计算，共计240元。5、营养费，按原告住院8天，每天20元计算，共160元。6、残疾赔偿金，原告主张按照陕西省2018年度城镇居民人均可支配收入33319元结合赔偿年限20年及赔偿比例10%计算，共计66638元，符合法律规定，予以支持，并依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条之规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金。原告之子李某乙、父亲李某甲、母亲王桂兰属于被扶养人范围，请求被扶养人生活费予以支持。李某乙生活费应计算5年，扶养人为2人；李某甲生活费应计算5年，扶养人为3人；王桂兰生活费应计算11年，扶养人为3人。原告主张被扶养人生活费按照陕西省2018年度城镇居民人均生活消费支出标准21966元计算，被告保险公司提出李某甲、王桂兰生活费按照农村居民标准计算，因被扶养人生活费系残疾赔偿金的组成部分，原告残疾赔偿金按照城镇居民标准计算，故被扶养人生活费亦应以受害人的标准即城镇居民标准计算。因3名被扶养人年赔偿总额累计已超过陕西省2018年度城镇居民人均生活消费支出额，故应综合计算，前5年被扶养人为李某乙、李某甲、王桂兰3人，生活费总额为109830元，之后6年被扶养人为王桂兰1人，生活费为43932元，合计153762元，结合赔偿比例10%计算，被扶养人生活费确定为15376.20元。将以上被扶养人生活费计入残疾赔偿金，残疾赔偿金共计82014.20元。7、后续治疗费，参照司法鉴定意见确定为9000元。8、鉴定费2280元，属实际支出，予以认定。9、交通费，原告虽未提供相关交通费票据，但因治疗客观存在交通费支出，审理中被告保险公司认可200元，亦属合理，予以认定。10、精神损害抚慰金，综合侵权人过错程度、损害后果、本地生活水平等因素，酌定为1000元。以上原告损失共计131013.28元，其中鉴定费2280元不属于保险赔偿范围，应由被告杨改霞赔偿，其余128733.28元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司在意外伤害医疗费用保险金额内赔偿10000元，在机动车驾乘人员团体意外伤害保险金额内赔偿100000元。剩余18733.28元，由被告杨改霞继续赔偿。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：原告李秋霞医疗费28319.08元、误工费3000元、护理费4800元、住院伙食补助费240元、营养费160元、残疾赔偿金82014.20元、后续治疗费9000元、鉴定费2280元、交通费200元、精神损害抚慰金1000元，合计131013.28元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司赔偿110000元；被告杨改霞赔偿21013.28元。限判决生效之日起10日内付清。案件受理费3278元（起诉时缓交），减半收取1639元由被告杨改霞负担。 本院二审期间，被上诉人李秋霞提交以下证据：1、机动车交强险保险单、商业险保险单、驾乘人员团体意外伤害保险保险单，证明被上诉人杨改霞在上诉人公司购买了三份保险，机动车商业保险的保险单对应的是《机动车综合商业保险示范条款》，驾乘人员意外伤害保险适用的是《驾乘人员意外伤害保险条款》，三份保险是独立的，费用也是独立的。2、中国人民财产保险股份有限公司《机动车综合商业保险条款》，证明机动车综合商业保险不包含驾乘人员团体意外伤害保险。 经质证，上诉人对证据1的真实性无异议，认为驾乘人员意外伤害保险条款属于独立的险种，按照保险合同的特别约定在发生事故时，上诉人按照比例赔付或者扣除一定数额的免赔额后向受害人赔偿相应的损失；证据2，与本案没有关联性，不发表质证意见。 被上诉人杨改霞对被上诉人李秋霞提交的证据无异议。 本院经审查认为，证据1当事人无异议，来源合法，客观真实，应予认定；证据2与本案没有关联性，不予认定。 对一审查明的事实二审予以确认。 本院认为，根据诉、辩双方的观点，本案二审的争议焦点是上诉人主张本案保险金按比例赔付的理由能否成立。 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人所提供的证据不能证实其主张的，应承担举证不能的不利后果。本案中，被上诉人李秋霞在乘坐案涉投保车辆时受伤，其伤情经鉴定构成十级伤残，上诉人主张伤残赔偿金应按《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》的约定按比例赔付，医疗费用扣除免赔额后赔付，但上诉人向法庭提交的是《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，并非《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》，不能证实其在保险条款中对赔付作了特别约定。另外，上诉人提交的被上诉人杨改霞签名的“投保人声明”上明确记载的是《机动车综合商业保险免责事项说明书》，根据被上诉人杨改霞在上诉人公司购买的三份保险的保险单可知机动车商业保险与机动车驾乘人员团体意外伤害保险是独立的不同的险种，保险费不同，适用的条款也不同，该“投保人声明”不能证实上诉人向投保人杨改霞送达了《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》，并对该条款中的免责条款履行了提示说明义务，故其上诉请求缺乏证据支持，依法不能成立。 综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2052元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商洛中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 林小平 审 判 员 闫莉霞 审 判 员 叶 军 二〇二〇年三月三十日 法官助理 刘 妍 书 记 员 杨海涛 1