江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏12民终3537号上诉人（原审原告）：钱志华，女，汉族，住泰兴市。委托诉讼代理人：鞠星，泰兴市三泰法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市中山东路298号。负责人：赵国栋，总经理。委托诉讼代理人：陈翔，江苏福坤律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙全，江苏福坤律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称江苏人寿保险公司）因与被上诉人钱志华保险合同纠纷一案，不服泰兴市人民法院(2019)苏1283民初4547号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。钱志华上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求；一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：1.一审法院认定事实不准确。我与江苏人寿保险公司签订的三份保险合同的性质及投保的险种均属于重大疾病保险。我于2018年1月18日在复旦大学附属中山医院确诊为风湿性心脏病、心房颤动、心功能三级，医院行主动脉瓣膜手术，我认为上述手术属于保险合同约定的主动脉手术，因为保险合同（2015年6月17日签订）第20条约定，主动脉手术是指因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行了主动脉切除术或移植术，该条款是指患有主动脉疾病而进行的相关手术，根据医疗专家解释，主动脉手术是指主动脉瓣膜置换的血管手术，而我也是患有上述疾病而进行的心动脉相关手术。保险条款第20条关于外伤所致的主动脉受损的手术、胸主动脉或腹主动脉的分支手术、主动脉瓣膜手术不属于本合同所说的主动脉手术，该条款是指外伤所致的主动脉受损的相关手术，不属本合同所说的主动脉手术，该条中“外伤所致”四字是整个条款内容的定语，且每句后使用的是顿号，顿号是用来隔开并列的词语，在句子里，一个顿号相当于一个连词，因此对外伤所致的条款应结合上述心主动脉疾病的条款解释进行综合分析，应当理解为心动脉疾病手术，与外伤所致的心动脉手术的两种不同解释。一审法院在判决书主文中称“主动脉瓣置换手术”在医学上不属于主动脉手术的范围，不属于保险合同约定的理赔范围，没有任何事实和法律依据。我向多个专家咨询该手术名称是否属于主动脉手术，专家一致认为主动脉瓣置换手术属主动脉手术。2.一审法院未能支持我的诉求，是因为对专业医学术语及保险合同条款的错误理解，导致案件错判。江苏人寿保险公司答辩称，1.主动脉手术与主动脉瓣膜置换术属于两个不同的疾病和手术，上诉人进行的主动脉瓣膜术不属于保险合同约定的主动脉手术的保险责任。2.上诉人认为保险条款对“外伤所致”修饰的是主动脉受损手术还是后面的条款，姑且不谈有无外伤所致的主动脉瓣膜手术，仅仅从医学术语上讲，主动脉手术和主动脉瓣膜术是不同的手术。综上，请求驳回上诉人的上诉请求。钱志华向一审法院起诉请求：1.江苏人寿保险公司给付钱志华保险金11万元；2.江苏人寿保险公司承担案件诉讼费。一审法院认定事实：2005年6月15日，钱志华向江苏人寿保险公司投保了国寿康恒重大疾病保险，投保人和被保险人均为钱志华，合同生效日期为2005年6月18日，保险金额10000元，保险期满日终身，缴费期间30年，交费期满日2035年6月17日，保险费（标准）270元。保险条款载明的保险责任包括：被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本合同约定的重大疾病，保险公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款中释义重大疾病包括主动脉手术等29种。注释：主动脉手术是指因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行了主动脉切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损的手术、胸主动脉或腹主动脉的分支手术、主动脉瓣膜手术不属于本合同所说的主动脉手术。个人保险投保单载明业务员姓名：钱志华。客户保障声明黑体字打印有：“1.请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，……再作出投保决定。2.投保单为保险合同的重要组成部分，请准确、真实填写，并由投保人、被保险人亲笔签名。不明事项请向业务员或我公司咨询。……”声明与授权黑体字打印有：“1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书……及保险条款尤其是责任免除条款、解除合同等规定，并同意遵守。……”钱志华作为投保人、被保险人在签名栏签名。2006年6月15日，钱志华向江苏人寿保险公司投保了康宁终身保险，投保人和被保险人均为钱志华，合同生效日期为2006年6月18日，保险金额20000元，保险期满日终身，缴费期间20年，交费期满日2026年6月17日，保险费（标准）1420元。保险条款载明的保险责任包括：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任终止。保险条款中释义重大疾病包括心脏病（心肌梗塞）、主动脉手术等10种。注释：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支手术除外。个人保险投保单载明业务员姓名：钱志华。客户保障声明黑体字打印有：“1.请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，……再作出投保决定。2.投保单为保险合同的重要组成部分，请准确、真实填写，并由投保人、被保险人亲笔签名。不明事项请向业务员或我公司咨询。……”声明与授权黑体字打印有：“1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书……及保险条款尤其是责任免除条款、解除合同等规定，并同意遵守。……”钱志华作为投保人、被保险人在签名栏签名。2011年11月8日，钱志华向江苏人寿保险公司投保了康宁终身重大疾病保险，投保人和被保险人均为钱志华，合同生效日期为2011年11月9日，保险金额20000元，保险期间终身，交费期满日2031年11月8日，标准保费1900元，加费0元。保险利益条款载明的保险责任包括：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，……重大疾病的名称以定义如下：一、恶性肿瘤……二、急性心肌梗塞……十七、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或剖腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。电子投保单（个人长险）载明：销售渠道：个人代理，销售人员姓名：钱志华。电子投保确认单上，钱志华作为投保人和被保险人签了名。《销售人员报告书》中印有黑体字“销售人员声明”，声明内容为：本人确认已就投保单中投保告知和健康告知的所有内容当面向投保人、被保险人询问和说明，经由投保人、被保险人亲自告知并亲笔签名；同时确认已就保险条款各项内容向投保人作了详细说明，钱志华以销售人员身份在该“声明”处签名。2018年1月17日，钱志华到复旦大学附属中山医院就诊，并于2018年1月18日住院治疗。出院记录显示：门诊诊断、入院诊断、出院诊断均为：风湿性心脏病、心房颤动、心功能Ⅲ级，病理诊断：（二尖瓣）纤维组织增生胶原化伴粘液样变性。（主动脉瓣）纤维组织增生胶原化伴粘液样变性。（血栓）混合血栓。手术方式：双瓣膜置换+三尖瓣形成+左房取栓+左心耳缝闭术（StJuDe27号机械瓣+StJuDeRegent19号机械主动脉瓣+28号Sori形成环+单极射频消融）。钱志华住院治疗至2018年2月1日出院，共花去门诊费368.7元，住院治疗费145977.73元。钱志华向江苏人寿保险公司理赔未果，遂诉至一审法院。另查明，上述三份保险合同投保期间，钱志华系中国人寿保险股份有限公司泰兴支公司的兼职业务员。一审法院认为，钱志华分别向江苏人寿保险公司投保了国寿康恒重大疾病保险、康宁终身保险、国寿康宁终身重大疾病保险，上述保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力，双方均应当依照合同约定行使权利、履行义务。根据保险合同的约定，被保险人被确诊包括主动脉手术在内的重大疾病时，江苏人寿保险公司应当按照基本保险金额的比例给付重大疾病保险金。本案中，钱志华在保险期间因风湿性心脏病、心房颤动、心功能Ⅲ级住院治疗，并进行了双瓣膜置换+三尖瓣形成+左房取栓+左心耳缝闭术（StJuDe27号机械瓣+StJuDeRegent19号机械主动脉瓣+28号Sori形成环+单极射频消融）手术。本案争议的焦点是：钱志华进行的主动脉瓣膜手术是否属于保险合同约定的主动脉手术，江苏人寿保险公司是否应当承担给付重大疾病保险金的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中案涉的三份保险合同江苏人寿保险公司提供的格式合同，保险合同约定的重大疾病包括主动脉手术，而保险合同又通过注释等解释方式对主动脉手术的含义进行了限缩，缩小了江苏人寿保险公司承担保险责任的范围，减轻了江苏人寿保险公司的责任，应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对此，保险公司负有提示和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。在钱志华向江苏人寿保险公司投保的国寿康恒重大疾病保险、康宁终身保险两份保险合同中，投保单的声明与授权栏均载明了“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务”之内容，钱志华作为被保险人分别在投保人、被保险人栏签名。钱志华亦未能提供证据证明江苏人寿保险公司未履行明确说明义务。钱志华在向江苏人寿保险公司投保康宁终身重大疾病保险时，钱志华本人以销售人员声明的方式表示“已就保险条款各项内容向投保人作了详细说明”，故应当认为江苏人寿保险公司对案涉三份保险合同的保险条款均履行了提示义务，特别是免责条款都履行了明确说明义务。涉案三份保险合同均对重大疾病的范围作了列举规定，这些重大疾病有专业的医学定义，当事人不能任意解释。现当事人对合同中约定的“主动脉手术”如何理解产生争议，因该文字属于专业术语，且现在医学上对该文字有专业理解时，应以其专业含义进行解释，不能按普通含义理解。“主动脉瓣置换手术”在医学上不属于主动脉手术的范围，不属于保险合同约定的理赔范围，投保人不能因该手术获得理赔。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第七款之规定，判决：驳回钱志华的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由钱志华负担（已交）二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理，一审查明的事实正确，本院予以确认。本案二审中争议焦点是：钱志华所进行的主动脉瓣膜置换手术是否属于保险合同约定的重大疾病中的主动脉手术，即是否属于本案保险责任范围。本院认为，钱志华分别向江苏人寿保险公司投保了国寿康恒重大疾病保险、康宁终身保险、国寿康宁终身三份重大疾病保险，三份保险合同中对主动脉手术均作了注释：即治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的主动脉切除术或移植术；分割或切除主动脉瘤；实施开胸或剖腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。但胸或腹主动脉的分支手术除外。钱志华的门诊诊断、入院诊断、出院诊断均为：风湿性心脏病、心房颤动、心功能Ⅲ级。病理诊断：（二尖瓣）纤维组织增生胶原化伴粘液样变性。（主动脉瓣）纤维组织增生胶原化伴粘液样变性。（血栓）混合血栓。手术方式：双瓣膜置换+三尖瓣形成+左房取栓+左心耳缝闭术（StJuDe27号机械瓣+StJuDeRegent19号机械主动脉瓣+28号Sori形成环+单极射频消融）。钱志华所患疾病为心脏病，其所进行的主动脉瓣膜置换手术实为心脏瓣膜置换手术，并非保险合同中约定的主动脉手术，故不属于本案保险责任范围。综上所述，钱志华上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人钱志华负担。本判决为终审判决。审判长  冒金山审判员  俞爱宏审判员  陈霄燕二〇二〇年三月二十日书记员  黄鹏程