辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽10民终144号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地成都市高新区天府大道北段966号5栋。负责人：张红路，该公司总经理。委托诉讼代理人：王冰，辽宁德远律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈忠，男，1966年12月31日出生，汉族，住辽阳市太子河区。委托诉讼代理人：郭健，辽宁泽人律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人保四川分公司）因与被上诉人陈忠人身保险合同纠纷一案，不服辽阳市太子河区人民法院（2019）辽1011民初670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保四川分公司的委托诉讼代理人王冰，被上诉人陈忠及其委托诉讼代理人郭健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保四川分公司上诉请求：请求二审法院撤销原审判决，依法改判：一、上诉人支付被上诉人伤残保险金10000元。二、上诉人支付被上诉人住院定额保险金2700元。事实与理由：一、一审法院判决上诉人支付被上诉人伤残保险金74684元是错误的，应为1万元。保险合同条款约定如下：根据《国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款》第四条保险责任第二项伤残保险金约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》，见附表)的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”按被上诉人十级伤残标准，按保险合同约定，即：《人身保险伤残评定标准(行业标准)》说明1中已明确：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”被上诉人的伤残保险金为保额10万乘以10%，即为1万元。二、一审法院判决上诉人支付被上诉人住院定额给付金5400元是错误的，应为2700元。保险合同条款约定如下：根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”本案中，被上诉人每日住院定额保险金为30元(180天*30元=5400元)。被上诉人两次住院均为骨折，同时两次住院间隔时间均未超过30天，因此，根据此条约定，两次住院视为一次住院，一次住院给付天数最长为90天，因此，住院定额给付金为2700元(30元*90天)三、上诉人对保险合同的免责条款内容已尽到了明确说明义务，一审法院不予认可是错误的。本保险是被上诉人通过网上进行投保，全程投保都是通过网上操作完成。投保时，网页会自动显示要求投保人对保险条款进行详细阅读，特别是免责任条款，在投保人充分理解的情况下要求投保人划√，才能进行下一步操作，进而完成整个投保程序。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条的规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”因此，根据此规定，法院应确认上诉人作为保险人已对免责任条款尽到了明确说明义务，免责条款产生法律效力。被上诉人陈忠辩称：一、上诉人提供的《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》关于伤残保险金约定的比例赔付、伤残等级标准、伤残赔偿金计算方法及《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》中住院日定额给付金额的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。陈忠系2017年6月通过上诉人的保险代理人购买的保险，只是将保费交给保险代理人，保险代理人只为陈忠出具了保险单，并未出具保险条款，也未进行提示和说明，陈忠甚至不知道是通过网上进行投保，其网上所操作均为保险代理所为。上诉人未提供证据证明对免责条款进行了提示和明确说明，故免责条款不产生效力。二、在免责条款不产生效力的情况下，陈忠因交通事故造成意外伤害，其赔偿标准应当适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿标准。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。陈忠向一审法院起诉请求：判令被告人保四川分公司在保险责任限额内赔偿原告意外伤害保险金74,684元、意外医疗费3,920元、国寿附加绿舟定额给付医疗保险金5,400元，合计84,004元。一审法院经审理查明：2018年5月29日，在哈同高速99公里加700米处，孙建军驾驶辽Ｋ×××××车（载乘原告），因疲劳驾驶为保证安全发生单方交通事故，造成陈忠受伤。《交通事故认定书》认定孙建军负全部责任，陈忠无责任。陈忠受伤后，先被送到宾县人民医院；转到哈尔滨医科大学附属第一医院手术治疗，行左股骨骨折闭合复位内固定术、盆骨骨折外固定架固定手术；后转到辽阳市第二人民医院治疗，经诊断为左股骨骨折、多发外伤、左前臂外伤、闭合性胸外伤、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤、双肺大疱等多处伤情。2018年6月28日，哈尔滨医科大学附属第一医院出具的医疗住院费票据记载的金额为86,277.69元。原告陈忠在哈尔滨医科大学附属第一医院住院14天，在辽阳市第二人民医院218天。（2019）辽1011民初60号民事判决认定原告此次事故所致伤残为十级。2017年6月5日的投保人和被保险人均为陈忠的保险单（投保单号1144510000478345）记载：意外伤害，保险金额100,000元；意外医疗，保险金额5,000元；国寿附加绿舟定额给付医疗保险，保险金额5,400元。事故发生现在保险期间内。被告人保四川分公司向法庭出示了《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》，称应当依据上述条款进行理赔，但未能就对保险合同中的免责条款向投保人尽到明确的说明义务进行举证。一审法院认为，被告对双方之间的保险合同关系予以认可，一审法院予以确认。原、被告双方之间的保险合同关系依法成立并已生效，双方应当按照约定履行各自义务。原告受伤发生在保险期间内，被告依法应当按照约定予以理赔。被告辩称，保险合同条款《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》明确约定了相关的免责事由及伤残赔偿金的计算方法，但被告未提供证据证明其对上述保险合同条款中的免责条款（包括伤残等级的评定标准、伤残赔偿金的计算依据及住院定额给付金计算方法）履行了明确的说明义务，故对被告辩称的免责理由，一审法院不予采信。被告应当按照保险合同约定的保险责任、保险金额范围内赔偿原告伤残赔偿金74,684元（按照辽宁省2018年度城镇居民可支配收入37,342元、伤残系数10%计算20年）、住院定额给付金5,400元，因被告对医疗费保险金3,920元表示认可，一审法院予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司给付原告陈忠保险理赔款84,004元，此款于本判决生效后十日内付清。案件受理费1,900元，减半收取950元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院经审理查明：案涉保险单载明：“本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿洲住院定额给付保险利益条款》为准。”《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任载明：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》，见附表)的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”《国寿附加绿洲住院定额给付保险利益条款》第四条保险责任载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”其他事实与一审法院认定的事实基本一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任载明：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》，见附表)的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不应认定为免除保险人责任的条款。此外，《国寿附加绿洲住院定额给付保险利益条款》第四条保险责任关于定额给付保险金的约定亦是确定保险人承保范围的条款，不应认定为免除保险人责任条款。上述条款不属于需保险人履行提示和明确说明义务才产生法律效力的条款，应对双方具有约束力，故本案保险人的赔偿责任应当依据上述条确定。陈忠的伤残为十级、人保四川分公司亦认可按十级伤残对应的比例10%进行赔偿，其伤残保险金应为10000元（保险金额100000元*10%）。陈忠两次住院原因相同，且间隔不超过三十日，应视为同一次住院，其住院定额给付医疗保险金应为2700元(30元/天*90天)。综上，人保四川分公司的上诉理由成立，对其上诉请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销辽阳市太子河区人民法院（2019）辽1011民初670号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内给付陈忠伤残保险金10000元、意外医疗保险金3920元、住院定额给付医疗保险金2700元，合计16620元；三、驳回陈忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1900元，减半收取950元，由陈忠负担760元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担190元；二审案件受理费1900元，由陈忠负担1520元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担380元。本判决为终审判决。审判长  范丹丹审判员  白羽彤审判员  张连杰二〇二〇年三月二十七日法官助理孙丽杰书记员高莹