上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪02民终12033号上诉人(原审原告)：郭海红，女，1979年8月23日出生，汉族，户籍地河南省，现住上海市金山区。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海曲阳医院，住所地上海市。法定代表人：康真，院长。委托诉讼代理人：邱夏冰。被上诉人(原审被告)：上海海江老年医院，住所地上海市虹口区。法定代表人：林瑞棋，董事长。委托诉讼代理人：沈民南。上诉人郭海红与被上诉人上海曲阳医院(以下简称曲阳医院)、上海海江老年医院(上海海江医院于2017年经上海市卫计委核准更名为上海海江老年医院，以下简称海江医院)因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2019)沪0109民初15987号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人郭海红上诉请求：撤销原审判决,并依法改判如下：一、医药费91,549.6元(人民币，下同)、误工费3,500元/天*5月17,500元、护工费2,800元、护理费770元100元/天*60天6,000元、营养费40元/天*90天3,600元、住院伙食补助金20元/天*28天560元、交通费2,710元，以上7项曲阳医院赔偿35%共计43,921.4元,海江医院赔偿25%共计31,372.4元；二、判令二被上诉人赔偿律师费6,000元、精神损害抚慰金10,000元；三、诉讼费由二被上诉人承担。事实与理由：2004年10月,上诉人在海江医院整形外科行注射隆胸术,双侧乳房后间隙内注入英捷尔法勒凝胶。2011年开始上诉人感觉右乳房疼痛。2012年3月起,上诉人前往曲阳医院就诊,被诊断为右胸大肌损伤,右后肩胛骨和前胸十点钟的位置疼痛。此后曲阳医院多次给予上诉人针刀治疗。因曲阳医院的医生在上诉人明确告知其右胸中存在假体的情况下,仍旧违反操作规程在上诉人右乳下方进行针刀治疗,导致上诉人被扎针的皮肤感染破溃后右乳严重畸形。上诉人于2012年10月至上海市第六人民医院(以下简称六院)就诊,在全麻下行双乳注射物取出术。2015年1月在上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称九院)住院,入院诊断：右乳畸形,行自体脂肪修复隆乳术(右乳),此次自体脂肪修复隆乳术为上诉人在医生的建议下做的,因为曲阳医院的过错导致上诉人右边乳房严重畸形只剩下一层皮,没有办法直接进行假体植入术,故要先进行自体脂肪修复隆乳术。上诉人以曲阳医院、被告海江医院的医疗行为不当,损害其身心健康及需要后续诊疗为由诉讼至上海市虹口区人民法院,经审理后,法院做出(2014)虹民四(民)初字第1230、(2015)虹民四(民)初字第1154号民事判决,确认曲阳医院、海江医院分别对上诉人的损失按照35%、25%的责任比例承担赔偿义务。2016年5月2日至9日、2016年11月7日至14日,上诉人在九院行全麻下行双侧乳房增大性注射隆胸术。因术后效果不佳,自体脂肪存在自溶的情况,并且上诉人最初的状态并不适合直接做假体植入术,故医生建议上诉人应当做乳房增大性植入术进行脂肪的修复,故上诉人于2017年4月30日至5月8日入住九院,诊疗经过：于2017年5月2日行双侧乳房增大性植入术,术后予止血抗感染治疗。2017年5月24日上诉人急诊入九院住院，于5月30日出院,诊疗经过：患者于2017年5月24日急诊入院,局麻下行右乳脓肿切开引流术,术后予以抗感染治疗及引流,6天后,患者右乳肿胀消退,引流液减少,右乳切口愈合良好。2018午9月19日九院门诊病史摘录：患者今日局麻下行乳房下方异物清除术,取出物为黄色液体物。诊断：乳房下异物(右乳)。2018年10月24日九院超声报告单摘录：彩超提示：双侧乳腺整形术后改变,双侧乳腺多发异常回声区,结合既往病史,考虑注射物可能。期间发生的后续修复乳房的医疗费用累计97,000余元,故上诉人再次向起诉要求二被上诉人赔偿。原审审理中,被上诉人认为上诉人治疗已终结提出对上诉人的治疗是否终结做鉴定,法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心(以下简称司鉴中心)对上诉人医疗行为(治疗)是否终结进行法医学鉴定,鉴定意见书认为：英捷尔法勒凝胶注入式隆胸术,自1997年从乌克兰传入我国,操作简便,但存在一些风险,比如术后出现硬结和移位,且不能完整取出。本例郭海红经乳房内异物清除术和自体脂肪植入术,目前状况稳定,但近期超声检查显示双侧乳腺整形术后改变,双侧乳腺多发异常回声区,结合既往病史,考虑注射物可能。根据郭海红临床治疗的实际需要,参照《人身损害后续治诊疗项目评定指南》相关条款,由于英捷尔法勒凝胶的特殊性,难以完全取出,结合目前查体及超声检查所见,其治疗属于基本终结,但不排除其后续仍存在需行异物取出手术的可能。上述鉴定意见已经确定被上诉人与上诉人后续的治疗之间具有因果关系,然而,原审法院却认为上诉人是出于美容的需要,判决曲阳医院、海江医院分别对本次诉讼涉及的损失按照22%、18%的责任比例承担赔偿义务,明显不公,判决逻辑是站不住脚的。上诉人后面治疗全部都是乳房修复的手术,曲阳医院的过错导致上诉人右乳严重畸形，只剩下一层皮,故只能先做自体脂肪隆乳术,而后由于自体脂肪存在自溶的现象,才做假体植入术。作为女人,上诉人拥有修复自身乳房如常人的权利,乳房畸形会影响到上诉人的信心以及生活质量。上诉人因此身心倍受打击,一度患上抑郁症,多次去华山医院医治。另外,关于赔偿项目：1、律师费：支持过低,本案涉及医学及法律,且经过鉴定,不但工作量大,而且工作技术含量高,故律师费支持2,000元明显过低。2、精神损害抚慰金：鉴定明确由于英捷尔法勒凝胶注入式隆胸术后出现硬结和移位,且不能完整取出,本例上诉人郭海红需要不断做乳房内异物清除术和自体脂肪植入术。对上诉人来说，整个过程很痛苦,故精神损害抚慰金应当给予支持。生效判决已经确认曲阳医院、海江医院分别按照35%、25%的责任比例承担赔偿义务。本案鉴定意见书也已经认定上诉人后续的修复乳房的医疗费用与被上诉人有直接的因果关系,故本案也应该按照前述比例来认定责任比例,原审擅自违背鉴定意见做出判决,既不合理、不合情更不合法。请求二审法院依法改判。被上诉人曲阳医院辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审判决。被上诉人海江医院辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审的判决。第一，英捷尔法勒不能通过B超看出。第二，最后一次2017年，上诉人是做医疗美容，不是后续治疗。九院的手术知情同意书明确写到。患者要求写得明明白白，具体有13条，有很多的风险，包括感染、出血等，近期并发症、后期的并发症都写得很清楚，患者当时签字认可。上诉人在九院做自身脂肪隆胸后一直发生感染，2017年做了手术后又发生感染，都不考虑手术适应症的问题。郭海红向原审法院起诉请求：赔偿医疗费97,512元、住院伙食补助费560元、营养费3,600元、护理费6,000元、误工费17,500元、护工费2，800元、交通费4,243元、精神损害抚慰金10,000元、律师代理费6,000元、鉴定费1,800元；曲阳医院、海江医院分别按35%、25%比例进行赔偿。原审法院认定事实：郭海红于2004年10月在海江医院整形外科行注射隆胸术，双侧乳房后间隙内注入英捷尔发勒凝胶，术后一般情况良好。2012年3月24日，郭海红因“右乳整形(充填)术后，感乳房疼痛近一年”，至曲阳医院疼痛科就诊。此后郭海红多次在曲阳医院行针刀及镇痛治疗。2012年10月9日，郭海红因“双乳注射隆胸术后7年余，右乳皮肤破溃4天”入住六院。并在全麻下行“双乳注射物取出术、右乳清创缝合术”。2013年6月,郭海红以上述医院医疗行为存在不当造成郭海红右乳部分缺失，给郭海红的感情和生活造成了严重影响，提起诉讼，法院以(2014)虹民四(民)初字第1230号民事判决，确认曲阳医院、海江医院分别对郭海红的损失按照35%、25%的责任比例承担赔偿义务。2015年1月4日至1月10日，5月4日至11日，郭海红因医疗损害后双侧乳房不对称、乳房萎缩在九院先后两次入院治疗并行自体脂肪隆乳术。法院考虑郭海红在上述医疗损害后，右乳部分缺失、双侧乳房萎缩，确认郭海红于2015年1月、5月两次行自体脂肪隆乳术，非单纯隆乳或美容需要，系必要的后续治疗；确定曲阳医院、海江医院分别对郭海红的损失按照35%、25%的责任比例承担赔偿义务。上述两判决现均已执行完毕。2016年11月7日至14日，郭海红在九院入院，彩超提示：双侧乳腺散在混合回声区，考虑注射物残留，双侧乳腺整形术后改变。完善各项检查后全麻下行双侧乳房增大性注射隆胸术。2017年4月30日至5月8日，郭海红入住九院，住院病史出院小结等摘录：主诉：双乳注射隆胸后10余年。现病史：患者于2005年于当地双侧乳房注射隆胸，2012年出现注射物感染，乳房局部皮肤破溃，于六院行乳房注射物取出术，术后双侧乳房体积缩小，形态欠佳，以右侧乳房为重，影响美观和自信，曾于我院行“右侧乳房外下象限自体脂肪填充”，效果较好，后为求增大乳房体积，于2016年5月份和11月份曾在我院行乳房自体脂肪填充治疗，本次入院欲行两侧乳房假体隆胸手术。查体：双侧乳房下垂，不对称，右侧乳房底部略凹陷，右乳房可扪及结节和肿块，无溢乳。诊疗经过：入院后完善相关检查及术前准备，于2017年5月2日行双侧乳房增大性植入术”，水后予止血抗感染治疗。2017年5月24日郭海红急诊入九院住院，于5月30日出院，诊疗经过：患者于2017年5月24日急诊入院，局麻下行右乳脓肿切开引流术，术后予以抗感染治疗及页压引流，术后抗感染治疗及引流治疗6天后，患者右乳肿胀消退，引流液减少，右乳切口愈合良好。2018午9月19日九院门诊病史摘录：患者今日局麻下行乳房下方异物清除术，取出物为黄色液体物。诊断：乳房下异物(石乳)。2018年10月24日九院超声报告单摘录：彩超提示：双侧乳腺整形术后改变，双侧乳腺多发异常回声区，结合既往病史，考虑注射物可能。期间发生的医疗费用累计97,000余元。原审审理中，法院委托司鉴中心对郭海红医疗行为(治疗)是否终结进行法医学鉴定，司鉴中心出具司法鉴定意见书认为：被鉴定人郭海红于2004年10月在海江医院行英杰尔发勒凝胶注射隆胸术，后出现乳房疼痛、破溃。经上海市医学会医疗损害鉴定，海江医院在医疗活动中存在过错，责任程度为40%。英捷尔法勒凝胶注入式隆胸术，自1997年从乌克兰传入我国，操作简便，但存在一些风险，比如术后出现硬结和移位，且不能完整取出。本例郭海红经乳房内异物清除术和自体脂肪植入术，目前状况稳定，但近期超声检查显示双侧乳腺整形术后改变，双侧乳腺多发异常回声区，结合既往病史，考虑注射物可能。根据郭海红临床治疗的实际需要，参照《人身损害后续治诊疗项目评定指南》相关条款，由于英捷尔法勒凝胶的特殊性，难以完全取出，结合目前查体及超声检查所见，认为其治疗属于基本终结，但不排除其后续仍存在需行异物取出手术的可能。鉴定意见：被鉴定人郭海红注射隆胸术后，治疗属于基本终结，但不排除其后续仍存在需行异物取出手术的可能。郭海红支付鉴定费1,800元。原审法院认为，郭海红自2004年10月在海江医院整形外科行注射隆胸术；2012年3月在曲阳医院行针刀及镇痛治疗；至2012年10月入住六院，行双乳注射物取出术、右乳清创缝合术。2015年1月、5月两次再行自体脂肪隆乳术，上述治疗根据两医院在上述医疗行为中存在不当，已判决曲阳医院、海江医院对郭海红的损失按照35%、25%的责任比例承担赔偿义务。现郭海红在2016年5月2日至9日、11月7日至14日行自体脂肪注射隆胸术、2017年4月、5月2日至8日行两侧乳房假体隆胸手术、5月24日至30日因感染进行引流治疗，根据司鉴中心的分析意见，由于英捷尔法勒凝胶的特殊性，难以完全取出，结合目前查体及超声检查所见，其治疗属于基本终结。考虑郭海红2016年5月后的诊治除必要的治疗外亦包含郭海红自身的美容需要，对两医院的赔偿比例予以调整，酌定曲阳医院、海江医院分别对郭海红本次诉讼中涉及的损失按照22%、18%的责任比例承担赔偿义务。关于赔偿项目及金额：1、医疗费：该费用系郭海红就医所实际支付的费用，因与本案所涉医疗纠纷有关，视为郭海红合理的实际损失，但住院伙食费予以扣除，部分外购药无医生处方及票据难以认定，其他根据票据实计算，法院确定本案医疗费为96,145元。2、住院伙食补助费：郭海红住院累计28天，确认该项费用为560元。3、误工费：郭海红未提供证据证明其目前的工作情况及误工损失，法院酌定误工费为7,500元。4、营养费：结合郭海红的实际伤情，本案营养费确定为2,400元。5、护理费。郭海红在住院期间的护工费用3,220元据票据计算，剩余护理费酌定为2,400元。两项合计护理费确定为5,620元。6、精神损害抚慰金。法院在(2014)虹民四(民)初字第1230号民事判决中,结合郭海红的伤残程度、综合被告的过错程度，已经对精神损害抚慰金做出了处理，郭海红进行了后续治疗，但目前郭海红伤残等级情况未发生变化，故对精神损害抚慰金，不再重复处理。7、交通费。郭海红为治疗、鉴定等因素，确有交通费用支出，故结合郭海红的实际受伤情况、就医次数、居住地与医院的距离，法院酌情确定交通费为2,500元。8、鉴定费。双方均无异议，法院予以确认为1,800元。9、律师代理费：诉讼具有专业性，郭海红聘请律师无可厚非，然案情复杂程度不同，结合本案实际情况，郭海红主张律师代理费较高，法院酌定为2,000元，由曲阳医院、海江医院各负担律师代理费1,000元(不再按照责任比例)。原审法院判决：一、于本判决生效之日起十日内，被告上海曲阳医院赔偿原告郭海红医疗费21,151.9元、住院伙食补助费123.2元、误工费1,650元、营养费528元、护理费1,236.4元、交通费550元、律师代理费1,000元，合计26,239.5元；二、于本判决生效之日起十日内，被告上海海江医院赔偿原告郭海红医疗费17,306.1元、住院伙食补助费100.8元、误工费1,350元、营养费432元、护理费1,011.6元、交通费450元、律师代理费1,000元，合计21,650.5元；三、原告郭海红的其余诉讼请求，不予支持。二审中，本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据各方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张原审认定事实不清，判决错误，请求二审法院撤销原审判决，改判如其诉请，但其在二审中没有新的事实与理由，也没有提交新证据佐证自己的主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,670.50元，由上诉人郭海红负担。本判决为终审判决。法官助理姜英超审判长  李伊红审判员  姚 敏审判员  周 喆二〇二〇年三月九日书记员  陈玲君附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……