浙江省余姚市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0281民初7181号 原告：沈振江，男，1960年11月15日出生，汉族，住余姚市。 委托诉讼代理人：周洁文，浙江阳明律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司宁波中心支公司。住所地：宁波市海曙区布政巷16号(科技创业大厦)8楼。统一社会信用代码：91330203691394175D。 主要负责人：施建，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：方雯、陆宇青，该支公司员工。 原告沈振江与被告阳光人寿保险股份有限公司宁波中心支公司（阳光人寿公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年7月23日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月20日、9月10日两次公开开庭审理了本案，原告沈振江的委托诉讼代理人周洁文、被告阳光人寿公司的委托诉讼代理人方雯、陆宇青到庭参加诉讼；后因案情复杂，本院将本案转为普通程序，并依法组成合议庭于2019年12月17日第三次公开开庭审理了本案，原告沈振江的委托诉讼代理人周洁文、被告阳光人寿公司的委托诉讼代理人方雯、陆宇青到庭参加诉讼。案在审理中，各方当事人进行了庭外和解。本案现已审理终结。 原告沈振江向本院提出诉讼请求：1.被告赔付原告基本保险金100000元及支付从拒赔之日（2019年7月3日）起至判决确定履行日止的银行同期贷款利率；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年2月18日，原告通过阳光保险官方网站的介绍，作为投保人与被告阳光人寿公司签订一份“阳光人寿关爱e生老年恶性肿瘤疾病保险”，保险单号为8026000061309828，双方约定“被保险人沈振江，险种名称阳光人寿关爱e生老年恶性肿瘤疾病保险A款，基本保险金额100000元，保险期间为10年，每年保险费为1090元，交费期间为10年”。后原告连续按期交纳保险费直至2019年6月被宁波市第二医院确诊为肝恶性肿瘤。2019年6月25日，原告向被告理赔，被告以“客户在等待期已经发现肝内结节，并因此行肝动脉化疗栓塞术，系等待期患病”为由，拒绝承担给付保险金的责任。事实上，原告确系于2016年4月16日因肝内结节、疑似恶性肿瘤入院治疗，2016年4月19日所进行的是拟行选择性肝动脉化疗栓塞术，手术目的一是明确诊断，二是明确诊断后进一步治疗，后术中肝动脉、肠系膜上动脉及右膈动脉造影未见肝癌征象，遂手术结束，未行选择肝动脉化疗栓塞术，故原告并未在等待期180天确诊患恶性肿瘤，被告应承担给付保险金的责任。原告为维护自身合法权益，特此起诉，望予以支持。 被告阳光人寿公司辩称，根据保险合同约定条款，原告不满足理赔条件，双方在保险合同的第2.3.1项条款中注明“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发现下列情形之一：（一）确诊本合同所约定的‘恶性肿瘤’（见10.6）；（二）因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。”;第10.6条规定，恶性肿瘤“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金式病”；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××毒或患××期间所患”；被告在收到理赔申请书后，按照合规流程进行理赔调查时发现，原告在保单等待期（2016年2月18日至2016年8月18日）内曾住院治疗，调查显示原告于2016年4月16日在余姚市人民医院入院治疗，病案记录显示原告一年前因无明显诱因下出现乏力，表现为四肢较前酸软，厌油腻饮食，2016年4月19日行“选择性肝动脉化疗栓塞术”，术前诊断“肝内结节，肝癌？”，术后诊断“肝内结节”；被告调查人经余姚市人民医院医务科统一转病案室调查获取原告既往住院病例，其中住院号79603显示入院时间2015年2月24日病历记录“患者一周前受凉后出现发热。患者20年前发现××小三阳，当时肝功能正常，未定期检查”，出院诊断为“肺部感染；××肝硬化失代偿期”等，故即便原告2019年因肝恶性肿瘤确诊，但属于条款约定的等待期内，理应拒赔。原告投保前已明知自身有“酒精性肝硬化”，并且诊断为××肝硬化失代偿期，仍然带病投保，套取理赔金，根据原告在余姚市人民医院2015年2月24日住院病案中出院诊断为“肺部感染；××肝硬化失代偿期”等记录，但原告于官网投保时，在健康信息告知栏被询问“是否正在或曾经患有或治疗过。肝硬化、××。”等问题时，勾选了“否”，故被告认为原告明知自身患有直接导致恶性肿瘤相关疾病的情况下仍然通过网销方式自主投保，骗取保险理赔金，且经同业了解，原告在同期在平安人寿也购买了恶性肿瘤保险；根据保险法司法解释二第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务；即针对网销保单，只要被告在官网投保单页已经公示相关责任条款，就代表被告履行了相关提示明确说明义务；因此，被告有合理理由认定原告“带病投保”，套取保费。鉴于此，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，被告将保留反诉权利，追回已给付原告的保费4360元。综上，被告请求驳回原告的全部诉讼请求，且本案诉讼费由原告承担。 原告沈振江为证明其主张，向本院提供如下证据，经质证，本院作如下认定： 1.电子保单（即保险合同）一份，拟证明原、被告之间存在合法有效的健康保险合同关系的事实。被告对该证据无异议。经审查，本院对该证据予以采信。 2.保险交付凭证四份，拟证明原告按期交纳保险费的事实。被告对该组证据无异议。经审查，本院对该组证据予以采信。 3.余姚市人民医院住院记录、手术记录单及主刀医生关于手术记录说明一组，拟证明在等待期内，原告未行选择性肝动脉化疗栓塞术，未见肝癌征象的事实。被告对该组证据无异议。经审查，本院对该组证据予以采信。 4.宁波市第二医院出院记录及疾病诊断意见书一组，拟证明原告于2019年6月才被诊断为肝恶性肿瘤的事实。被告对该组证据无异议。经审查，本院对该证据予以采信。 5.理赔决定通知书一份，拟证明被告拒绝承担给付保险金责任及理由的事实。被告对该证据无异议，被告已经将保费退回。经审查，本院对该证据予以采信。 被告阳光人寿公司为证明其主张，向本院提供如下证据，经质证，本院作如下认定： 1.保险合同一份，拟证明被告已清楚列明责任免除条款，并已做重点提示义务，且原告违背了如实告知义务的事实。原告对该证据的真实性无异议，但原告未履行因到恶性肿瘤的相关疾病，至于是哪些相关疾病并未明确说明。经审查，本院对该证据予以采信。 2.理赔申请资料一组，拟证明原告向被告提出理赔申请的事实。原告对该组证据无异议。经审查，本院对该组证据予以采信。 3.疾病大病调查报告一组，拟证明理赔通知书是经过被告专业调查所作出的事实。原告对该组证据无异议。经审查，本院对该组证据予以采信。 4.理赔通知书及物流送达记录一组，拟证明被告已受理原告的理赔要求，因其不符合理赔要求，被告不予理赔，并已返还所交保费的事实。原告对该组证据无异议。经审查，本院对该组证据予以采信。 5.余姚市人民医院住院病案（病案79603）一组，拟证明原告于2015年已被诊断为××肝硬化失代偿期的事实。原告对该组证据无异议。经审查，本院对该组证据予以采信。 6.余姚市人民医院住院病案（病案126723）一组，拟证明原告于2016年4月在保险合同等待期内诊断为肝硬化失代偿期，术前诊断肝内结节，肝癌?，术后诊断肝内结节并行肝动脉化疗栓塞术的事实。原告对该组证据无异议，但原告在此次住院因肝内不存在癌细胞，故未行肝动脉化疗栓塞术。经审查，本院对该组证据予以采信。 7.《实用内科学》第四十章及第四十四章一组，拟证明医学上证明肝硬化与肝癌之间关联性的事实。原告认为这只是医学上的意见，并不代表一般人能够知悉。经审查，本院对该组证据的真实性予以采信。 经举证、质证、认证并结合各方当事人在庭审过程中的陈述，本院认定事实如下：2016年2月18日，原告作为投保人与被告阳光人寿公司签订一份“阳光人寿关爱e生老年恶性肿瘤疾病保险”，保险单号为8026000061309828，双方约定“被保险人沈振江，险种名称阳光人寿关爱e生老年恶性肿瘤疾病保险A款，基本保险金额100000元，保险期间为10年，每年保险费为1090元，交费期间为10年”。双方在保险合同的第2.3.1项条款中注明“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发现下列情形之一：（一）确诊本合同所约定的‘恶性肿瘤’（见10.6）；（二）因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。”;第10.6条规定，恶性肿瘤“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金式病”；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××毒或患××期间所患”。原告曾于2015年2月24日在余姚市人民医院入院治疗，后被诊断为肺部感染、两肺肺气肿、××肝硬化失代偿期、完全性右束支传导阻滞、肝囊肿、浅表性胃炎及低钾血症，后于2015年3月9日出院。后原告于2016年4月16日在余姚市人民医院入院治疗，入院记录显示原告21年前发现××小三阳，2016年4月19日行“选择性肝动脉化疗栓塞术”，术前诊断“肝内结节，肝癌？”，术后诊断“肝内结节”；原告于2016年4月19日所进行的是拟行选择性肝动脉化疗栓塞术，手术目的一是明确诊断，二是明确诊断后进一步治疗，后术中肝动脉、肠系膜上动脉及右膈动脉造影未见肝癌征象，遂手术结束，未行选择肝动脉化疗栓塞术。原告投保时，在健康信息告知栏被询问“是否正在或曾经患有或治疗过。肝硬化、××。”问题时，勾选“否”，该健康信息告知明确若所描述的情况与真实情况不符，被告有可能按照法律法规解除与原告签订的保险合同。2019年6月25日，原告向被告理赔，被告以“客户在等待期已经发现肝内结节，并因此行肝动脉化疗栓塞术，系等待期患病”为由，于2019年7月3日作出理赔决定通知书。 本院认为：诚实信用系民事主体从事民事活动的基本原则。本案中，原告明知自己存在××、××肝硬化失代偿期及肝囊肿等肝部疾病，并进行过治疗的情况下，仍在保险合同的健康告知一栏填写“否”，其有违诚信信用原则，原告所患的肝内疾病及未如实填写的行为足以影响被告是否与之签订保险合同，且原告在保险合同所述的保险等待期内在余姚市人民医院治疗并被诊断为肝内结节及××肝硬化失代偿期，从本院采信的《实用内科学》第四十章及第四十四章及一般公众理解来看，原告在等待期之前及等待期内所患的肝部疾病应属于导致恶性肿瘤的相关疾病；综上，被告有权依照保险合同的约定拒绝理赔。原告的诉请无事实和法律依据，本院不予支持。被告的抗辩意见成立，本院予以采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 驳回原告沈振江的诉讼请求。 本案案件受理费2300元，由原告沈振江负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费交纳通知书后七日内，凭判决书到宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号为37×××92，开户银行：中国银行宁波市分行。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室，汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动撤回上诉处理。 审 判 长  洪 森 人民陪审员  曹休波 人民陪审员  刘林尧 二〇二〇年三月二十九日 书 记 员  邵佳璐