四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终539号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司。住所地：四川省成都市高新区天府大道北段16号高新国际广场C座北面1、9楼。 负责人：范丹彦，经理。 委托诉讼代理人：秦新高，四川协州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘启超，男，1966年出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：熊仕华，宜宾市南溪区大观法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：曾鑫，男，1995年出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司（以下简称平安财险锦城支公司）因与被上诉人刘启超、曾鑫机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市南溪区人民法院（2019）川1503民初2063号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 平安财险锦城支公司上诉请求：1.依法改判四川省宜宾市南溪区人民法院（2019）川1503民初2063号民事判决，扣减非基本医疗保险用药5754.08元、出院后的误工费10440元；2.二审诉讼费由刘启超、曾鑫负担。事实和理由：1.依据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷审理指南》第四十二条的规定，应扣减15%的非基本医疗费用；2.刘启超在一审中未提供交通事故发生后持续误工并减少收入的证明，出院后的误工费不应支持。 刘启超辩称，1.平安财险锦城支公司在一审中未提供相关证据，不同意扣减非基本医疗费用；2.刘启超从事的是粉碎车间工作，属于重体力活，因事故造成粉碎性骨折后，自行出资找人代班，误工费计算至评残前一日并无不当。 曾鑫未作答辩。 刘启超向一审法院起诉请求：1.请求曾鑫、平安财险锦城支公司赔偿刘启超医疗费、住院生活补助费等共计112546元；2.案件诉讼费由曾鑫、平安财险锦城支公司负担。 一审法院认定事实：2019年7月22日14时20分许，刘启超驾驶无牌电动二轮车由长兴往仙临方向行驶至路段处时，与对向由曾鑫驾驶的川Ａ××小型轿车相撞，造成刘启超受伤、两车受损的交通事故，事故经宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队认定，由刘启超承担事故主要责任，曾鑫承担事故次要责任。 刘启超受伤后被送至宜宾市南溪区人民医院医治，入院后诊断为：左侧胫骨平台骨折、左侧腓骨头骨折等。经住院治疗25天，用去医疗费38360.58元（其中：平安财险锦城支公司为刘启超垫付医疗费用10000元，刘启超支付28360.58元），于2019年8月16日出院，出院医嘱：1.门诊随访，加强营养；2.避免再次损伤骨折；3.避免左下肢负重3月，并定期复查X片，积极左下肢功能锻炼；4.待骨折愈合后取除内固定；5.如有不适立即回院就诊等。 刘启超出院后，向一审法院申请对其伤残等级、后续医疗费进行鉴定，一审法院于2019年10月22日委托四川临港司法鉴定所对刘启超的伤残等级和后续医疗费进行鉴定。四川临港司法鉴定所作出川临司鉴所【2019】临鉴字第915号司法鉴定意见书，评定：1.刘启超因交通事故致左侧胫骨平台粉碎性骨折，左侧腓骨头粉碎性骨折，现遗留左膝关节功能丧失44%，鉴定为十级伤残；2.刘启超行复查X线片及左侧胫骨平台骨折内固定物取除术之后续医疗费用，累计约需人民币壹万零捌佰圆。产生鉴定费1800元。 刘启超户籍登记为四川省宜宾市南溪区长兴镇天台村3组53号，长兴镇天台村民委员会于2019年9月4日出具证明，证明刘启超于2017年2月起在长兴酒业上班，四川省宜宾市长兴酒业有限公司于2019年8月3日出具证明，证明刘启超于2017年2月入职该公司，现在粉碎车间工作，刘启超一并提供其2018年9月至2019年7月的工资账号交易历史明细。 另查明，川Ａ××小型轿车登记车主为曾鑫，该车在平安财险锦城支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业保险（三者险1000000元，含不计免赔），本次事故发生在保险期间内。在本次事故中，刘启超驾驶的无牌电动二轮车产生财产损失1000元，曾鑫垫付500元。 一审法院认为，行为人因为过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本次交通事故经交通管理部门认定由刘启超承担事故主要责任，曾鑫承担事故次要责任，该事故认定程序合法，且与本案具有关联性，当事人均无异议，依法予以采信。曾鑫承担本次事故次要责任，故应由其承担相应的赔偿责任。曾鑫驾驶的川Ａ××小型轿车在平安财险锦城支公司投保了交强险、商业险及不计免赔，事故发生在保险有效期限内，平安财险锦城支公司应当在保险范围内承担保险赔付责任。刘启超户籍登记虽为农村居民，但其提供的证据能够证明其主要收入来源于城镇，故依法参照受诉法院所在地城镇居民标准计算其残疾赔偿金。因刘启超未提供近三年收入状况，故参照受诉法院所在地误工标准，按120元／天计算其误工费，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。平安财险锦城支公司辩称应当扣减20%的非医保费用，因未提供相应的证据证明，不予采信，外购药品亦应计算至医疗费中。平安财险锦城支公司辩称刘启超的伤残等级评定不客观，因其未提供相应证据予以证实，不予采信。鉴定费是查明本次事故损失的必要开支，故应由平安财险锦城支公司负担。 刘启超因本次交通事故的损失如下：1.医疗费38360.58元+10800元（续医费）=49160.58元；2.住院伙食补助费750元（住院25天×30元/天）；3.营养费500元（住院25天×20元/天）；4.护理费2500元（住院25天×100元/天）；5.误工费13440元（计算至评残前一日共112天×120元/天）；6.残疾赔偿金66432元（十级伤残）；7.精神损害抚慰金5000元；8.交通费400元（酌情认定）；9.车损1000元，以上各项损失合计139182.58元，其中：第1-3项的50410.58元系医疗费用赔偿限额范围内的损失，应当由平安财险锦城支公司在交强险范围赔偿10000元，对超出交强险的40410.58元，因系机动车与非机动车之间的交通事故，故按责任比例由平安财险锦城支公司在商业险范围内赔偿40%即16164.23元，其余由刘启超自行承担；第4-8项费用87772元系伤残赔偿限额范围内的损失，应由平安财险锦城支公司在交强险范围赔偿；第9项费用1000元系财产损失赔偿限额范围内的损失，应由平安财险锦城支公司在交强险范围赔偿。为减少诉累，对平安财险锦城支公司为刘启超垫付的医疗费10000元及曾鑫垫付的车损500元，在本案中一并予以处理，扣减后由平安财险锦城支公司直接支付给当事人。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、平安财险锦城支公司在判决生效后十日内赔偿刘启超的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、财产损失合计104436.23元；二、平安财险锦城支公司在判决生效后十日内支付曾鑫垫付的财产损失500元；三、驳回刘启超的其他诉讼请求。如未按判决指定期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2550元，减半收取计1275元，由曾鑫负担500元，刘启超负担775元。一审案件鉴定费1800元（刘启超已预付），由平安财险锦城支公司负担，直接支付给刘启超。 二审中，当事人未提交证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、案涉医疗费中是否应当扣除非医保费用；二、刘启超出院后是否存在因持续误工而产生误工费。 关于争议焦点一，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。关于明确说明义务如何履行的问题，保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人针对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，平安财险锦城支公司未能提供证据证明对案涉保险合同中的医保标准条款已向投保人履行明确说明义务，案涉保险单之内容亦不符合“明确说明”阐述之限度，平安财险锦城支公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二，平安财险锦城支公司对120元/天的误工费标准无异议，但认为刘启超出院后不存在收入减少的事实，仅应支持住院期间的误工费。本院对该上诉主张不予支持，现评析如下：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定：“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”刘启超因本案交通事故导致左侧胫骨平台粉碎性骨折和左侧腓骨头粉碎性骨折，鉴定为十级伤残，出院医嘱载明“避免下肢负重3月”，发生交通事故前刘启超在四川省宜宾市长兴酒业有限公司粉碎车间工作，结合其伤残情况、工作性质以及出院医嘱综合分析，刘启超在出院后三个月内（2019年11月15日之前）尚不具备务工能力，存在持续误工的客观事实，而刘启超伤残等级鉴定结论作出之日为2019年11月12日，故其误工时间应计算至定残前一日即2019年11月11日。2018年9月至2019年7月的工资账号交易明细显示，刘启超在宜宾市长兴酒业有限公司的月工资收入并不稳定，具体为1680元至5588元不等，11个月的平均日工资收入约计150元/天，显然其月工资收入与当月务工情况相关联。刘启超在出院后的持续误工期间内仍无法向宜宾市长兴酒业有限公司提供正常劳动，其劳动收入必然减少，一审判决按照120元/天的误工费标准计算至定残前一天，较为公平合理，本院予以确认。 综上所述，平安财险锦城支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费205元，由中国平安财产保险股份有限公司成都市锦城支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年三月十九日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪