河北省怀来县人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0730民初160号原告：韩海强，男，1985年3月20日出生，汉族，住怀来县。委托代理人：刘霄，男，北京正仁律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司，住所地：张家口市桥东区纬二路新天地小区12号楼四层1、3、4、6、7号，五层及一层02号#。负责人：叶占忠，总经理。委托代理人：胡万霞，女，河北诚昭律师事务所律师。原告韩海强与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司人身保险纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩海强委托代理人刘霄、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司委托代理人胡万霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。韩海强向本院提出诉讼请求：1．请求法院判决被告给付原告保险理赔款40052.5元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系冀Ｇ×××××/冀Ｇ×××××号挂车车主，2019年6月20日冀Ｇ×××××号牵引车在解除抵押后变更车牌号为冀Ｇ×××××号，冀Ｇ×××××号半挂车变更车牌号为冀Ｇ×××××号。2018年10月1日，原告与被告公司为冀Ｇ×××××牵引车签订司乘无忧人身保险合同一份，合同约定保险期间至2019年9月30日。2019年9月16日原告雇佣司机李树杰驾驶冀Ｇ×××××/冀Ｇ×××××号半挂车行驶在北京市昌平区上。凌晨1点左右，后方同行的伴车司机发现该挂车右边轮胎冒烟，就告知司机李树杰。后李树杰将该车停靠路边，下车查看，当李树杰钻到挂车右边轮胎内侧处检修时，该挂车的右边中桥的里侧轮胎突然爆炸，将李树杰头部严重炸伤。当日原告将李树杰送往医院治疗。9月18日原告将本事故向被告公司报案，其业务员告知原告待司机伤好后可办理理赔。但原告向被告申请理赔时，被告却籍口不赔。现诉至法院，请求法院依法裁决。原告为证实其主张，向我院提供证据为：1、原告驾驶证一份，证明内容为原告系事故车辆冀Ｇ×××××号的所有人；2、机动车登记证书一份，证明2019年6月20日冀Ｇ×××××号牵引车变更车牌号为冀Ｇ×××××，冀Ｇ×××××号半挂车变更车牌号为冀Ｇ×××××号；3、原告就冀Ｇ×××××牵引车与被告签订的司乘无忧K款保险单及司乘人员意外伤害保险条款各一份，证明内容为原被告于2018年10月1日至2019年9月30日期间存在保险合同关系，并证明原告司机为维护车辆运行在临时停放过程中，发生的意外伤害事故，符合保险责任约定，被告应予理赔；4、中国人民解放军陆军第八十一集团军医院及首都医科大学附属北京同仁医院诊断证明各一份，证明内容为原告司机李树杰伤情为（1）外伤性鼓膜穿孔；（2）化脓性中耳炎。5、中国人民解放军第251医院及北京市同仁医院住院收费票据各一份，证明内容为原告司机李树杰分别于2019年9月16日、2019年11月27日住院治疗，共住院22天，支付医疗费用40936.12元。中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司辩称，一、对原被告之间存在保险合同关系予以认可，对原告雇佣的司机李树杰于2019年9月16日因意外事故受到伤害的事实予以认可，对李树杰住院支付的住院费用予以认可，对李树杰住院22天，要求我公司给付住院补贴每日150元予以认可，对原告要求按《团体人身保险电子凭证》特别约定免赔额为100元，赔付比例90%标准计算意外医疗予以认可。二、原告司机在停车检查轮胎时因轮胎爆炸而受到的伤害，不属于我公司承保范围。根据我公司向原告出具的司乘无忧K款保险单中的特别约定第（5）条明确约定“仅承保车辆在行驶过程中发生的交通事故，发生理赔时，以交管部门出具的交通事故认定书为准”，故原告司机在停车检查发生的意外事故不符合该条款的约定。三、原告要求赔付的数额及项目不符合条款约定。根据我公司和原告签订的《机动车司乘人员团体意外伤害保险条款》第4条保险责任条款的第（3）项约定“对被保险人因意外伤害事故住院治疗而实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿”，而原告的诉讼请求包括2次住院的护理费及住院费，共计4569.94元，不在赔付范围之内，不应予以赔偿。而且对原告亦应按照基本医疗保险报销办法予以赔付。本院经审理查明，原告韩海强系冀Ｇ×××××/冀Ｇ×××××号挂车车主，2018年10月1日，原告以冀Ｇ×××××号牵引车为投保单位与被告公司签订《机动车司乘人员团体意外伤害保险》人身保险合同一份，该保险产品名称为司乘无忧K款，合同约定保险期间至2019年9月30日。合同签订后，被告给付原告《机动车司乘人员团体意外伤害保险条款》及《团体人身保险电子凭证》各一份。其中《保险条款》第四条保险责任部分的第（一）款内容为“在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶规程中或为维护车辆运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外事故，负下列保险金给付责任：……三、对被保险人因意外伤害事故住院治疗而实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿”。《团体人身保险电子凭证》中特别约定项第（2）条意外医疗项内容为“免赔额为100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按免赔100%比例给付”。第（3）条意外住院补贴项内容为“给付标准为150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日”。第（5）条内容为“仅承保车辆在行驶过程中发生的交通事故，发生理赔时，以交管部门出具的交通事故认定书为准”。2019年9月16日凌晨1时许，原告雇佣司机李树杰驾驶冀Ｇ×××××/冀Ｇ×××××号半挂车行驶在北京市昌平区上行驶时，后方同行的伴车司机发现该挂车右边轮胎冒烟后，李树杰将该车停靠路边检修挂车右边轮胎内侧处时，右边中桥的里侧轮胎突然爆炸，将李树杰头部炸伤。当日原告将李树杰送往医院治疗。李树杰在中国人民解放军陆军第八十一集团军医院及首都医科大学附属北京同仁医院共住院治疗22天，支付医疗费用40936.12元。另查明，2019年6月20日原告将冀Ｇ×××××号牵引车变更车牌号为冀Ｇ×××××号，将冀Ｇ×××××半挂车变更车牌号为冀Ｇ×××××号。本院认为，一、原告韩海强与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司签订了机动车司乘人员团体意外伤害保险，属有效合同，意外伤害事故发生后，被告应当按照保险合同约定，及时给付原告赔偿款。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司在与原告韩海强签订该保险合同，向其提供格式条款、电子凭证时，二者涉及的免除责任条款、赔付比例应书写一致，二者不一致时，尤其是加重投保人、被保险人责任的，被告应以书面形式或口头形式向原告作出明确说明，否则该条款不产生效力。根据原告提供由被告签发的《团体人身保险电子凭证》特别约定第（5）条内容“仅承保车辆在行驶过程中发生的交通事故，发生理赔时，以交管部门出具的交通事故认定书为准”，明显与《机动车司乘人员团体意外伤害保险条款》第四条保险责任部分的第（一）款内容为“在保险期间内，本公司对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶规程中或为维护车辆运行（如加油、加水、故障修理、换台等）的临时停放过程中，发生自然灾害或意外事故，负下列保险金给付责任”不符，被告未向原告作出说明，且加重了原告责任，故该特别约定条款不发生效力，原告认为其司机在为维护车辆运行换胎的临时停放过程中，发生意外事故，属于被告承保责任范围的意见，本院予以采纳。三、被告认为应按照《机动车司乘人员团体意外伤害保险条款》规定直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费予以理赔，而不应给付床位费及护理费的观点，因在《团体人身保险电子凭证》中对如何赔付有特别约定，故本院采纳特别约定予以支持原告的诉讼请求，即意外医疗按“免赔额为100元，赔付比例90%计算为（40936.12-100）＊90%=36752.5元”。四、原被告均同意按150元/日计算意外住院补贴22天为3300元，本院予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条第（一）项的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司于本判决书生效后十日内一次性给付原告韩海强意外医疗、意外住院补贴共计40052.5元。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审判员  祁丽娟二〇二〇年三月十一日书记员  郭亚钊