河北省大城县人民法院民 事 判 决 书（2016）冀1025民初2393号原告苑长山，男，1954年8月22日生，汉族，住大城县。委托代理人宋建国，女，1953年9月13日生，汉族，住址同上。系苑长山之妻。被告大城县中医医院。住所地：大城县新城区文化街。组织机构代码证号40199612-8负责人牛满平，该院法定代表人。委托代理人高伟，大城县法律援助中心律师。委托代理人姚建，大城县中医医院职工。原告苑长山与被告大城县中医医院为医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法由审判员刘城独任审判，公开开庭进行了审理。原告苑长山及委托代理人宋建国到庭参加诉讼、被告委托代理人高伟、姚建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告苑长山诉称，原告于2015年11月12日上午因交通事故送至大城县中医医院外二科治疗，共计输液七天。1、大城县中医医院在原告的病例专科检查中明确记载，左枕部稍肿胀、未见明显渗血，打了一针破伤风。实际原告是左枕部肿胀严重并出血。这个情节充分证实病历中“未见明显渗血”的记载是掩盖事实。原告认为被告职工姚建、王建、李泽辉同肇事方有利害关系，故意伪造病历资料而达到坑害原告之目的。并且原告在住院期间从来没有测量过血压，病历中却存在三次不真实的血压记录。2、2015年11月18日上午8点在被告处做了两个核磁共振诊断，据被告讲二外科8点多得到结果，而MR32877在病历中写明，32878号诊断报告留存在病例中，专科检查、辅助检查等医生所写内容却没有在病例中显示，32878号诊断报告显示“颈段脊髓可见点状长T2长T1信号，”印象“颈段脊髓变性”。2016年3月初原告到廊坊爱德堡医院请法医按照交通事故评定标准去评定伤残等级，法医看过所有材料及影像片后告知，已经构成伤残，究竟是几级伤残没办法评定，原因是病例中没有影像片及诊断报告的内容。原告认为这是被告故意隐瞒病历资料，违反了法律规定。3、被告在病例中写明“右侧鼻唇沟变浅、口角左歪、右侧肢体感觉麻木、双侧肢体肌力Ⅴ级”，给原告用药是20%甘露醇150ml/瓶、林格500ml/瓶、0.9%IVS+小牛500ml0.4/瓶，共输液七天（甘露醇5天），口服甲钴胺片一盒。11月17日上午停用了甘露醇，由用液三瓶改为两瓶。原告让护士找来医生问为什么停药，医生说这种药用多了不好，已经开了药，从病房领来了，让护士给输上。出院后原告通过别的大夫得知中医医院给用错了药，脑梗是绝对不能用甘露醇的。经过长时间治疗，原告身体仍然没有恢复。综上所述，原告一方认为：由于被告的过错给原告造成了人身伤害及巨大经济损失和精神损失。为维护个人合法权益要求1、请求确认被告伪造、隐匿病例资料的行为，并责令被告更正及承担后果。2、由于被告用错药和延误最佳治疗时机给原告造成的后期治疗费用及精神损失费90000元。被告大城县中医医院辩称，1、答辩人为原告方在住院期间的诊断治疗及时合理、対症施治，没有延误和过失；2、为原告实施破伤风抗毒素注射符合医疗规范；3、为原告输液治疗过程中适用甘露醇符合对症治疗，不存在过错4、对于原告在住院期间的病历资料描述是及时、准确、公正的，没有任何虚构和伪造；5、专科检查、辅助检查所记载为系原告入院时所做检查，病人入院时没有颈部外伤情况；6、颈部脊髓变性仅属于影像学表现，不属于疾病诊断范围。经审理查明，2015年11月12日11时，原告苑长山因交通事故进入大城县中医医院治疗。入院诊断为：中医诊断：伤筋、血瘀气滞；西医诊断：1、头部软组织挫伤伴皮擦伤；2、双踝软组织挫伤；3、头部外伤综合征；4、左侧侧脑室旁腔梗；5、肝右叶囊肿。经治疗于2015年11月18日16时出院，时间住院6天。出院西医诊断：1、头部软组织挫伤；2、双踝软组织挫伤；3、头部外伤综合征；4、左侧侧脑室旁腔梗；5、肝右叶囊肿；6、左上第一切牙牙震荡7、左上第一切牙髓坏死。原告出院后认为被告大城县中医医院在诊治过程中用错药物、耽误最佳治疗时机及伪造、隐匿病例等行为，给原告造成身体伤害及精神损失。对自己所陈述事实，原告提交了住院病历证实，又书面申请本院调取在被告处住院清单、及医院楼道走廊的监控录像。本院依法核准了原告的调取证据申请，调取了原告的住院清单、原始急诊病历。医院走廊监控录像因周期为20天，院方称已经自动删除，未能调取。对上述法院调取证据，原告苑长山没有异议，只是称住院期间院方没有给测量血压，记录上的血压记载不真实，再有就是收取了验尿费用，并未实施检验。同时，原告提交司法鉴定申请，申请对原告身体损害是否大城县中医医院治疗过错造成还是交通事故造成及伤残等级进行鉴定。本院司法鉴定室依法委托相关单位进行鉴定。后原告苑长山撤回了司法鉴定申请，本院技术室出具了终结对外委托鉴定通知书。原告苑长山提交的证据有：大城县中医医院复印病历。证实被告伪造病历。其理由是：1、原告头部没有流血，不能注射破伤风针；2、原告住院期间并未给原告测量过血压，但病历显示测量了三次；3、原告实际住院7天输液7天，但病历记载为6天；4、脑系科会诊写明原告右腿肌力二级，其他的为五级，被告没有给治疗；5、核磁共振32878号与32877号是同时做的，32878号病例中未记载；6、原告住院时验血、验尿，被告没有给原告化验单，也没在病例中记载；7、原告住院后一直体温高，被告没有给及时诊治，根据原告的咨询，体温高与颈椎脊髓变性有关。对此，被告的综合质证意见为：1、病历记载完善，不存在隐瞒行为；2、原告住院时间为2015年11月12日11时至2015年11月18日16时，应当记载为6天；3、急诊病历记载原告系小片皮擦伤，属于破伤风抗毒素治疗范围；4、肌力数据我院记载均为五级，原告不熟悉罗马数字，系其误解；5、给原告测量血压是正常的如实测量，与病历记载是一致的。6、两份核磁共振影像报告单均存档于病历中，出院当天原告做头部和颈椎检测，做完检查一小时后原告出院，影像片当时出具，但报告结果应第二天出具，诊断报告随病历中。脊髓变性系当时的影像表现，不是明确诊断。7、原告体温高仅是临床表现，受伤后会造成体温高，体温高不代表颈椎变性及水肿，体温38度以上才可根据实际情况给予用药。8、检验尿、便常规，已经开具化验单，尿常规已经收费，但原告没有配合提供样本，无法检验，便常规已经检验。被告大城县中医医院提交的证据有：1、苑长山住院病历；以证实病案记载完善，不存在隐瞒伪造病历资料的行为。2、苑长山急诊病历；以证实原告入院时外伤情况，第八行记载：可见小片皮擦伤。3、破伤风抗毒素说明书；证明对原告注射破伤风不存在过错。4、外科学教材；证实擦伤属于开放伤。5、甘露醇说明书；6、全国高等学校教材《神经病学》两份证据均证实被告方使用甘露醇对原告不存在过错行为。针对以上证据原告的综合质证意见为：1、病历中32878号诊断报告单的医生诊断，是在原告起诉后被告补充的，出院复印的病历上没有该报告单的医生诊断；2、甘露醇说明书没有载明治疗脑梗，载明了老年人不能用，教材也没有说明脑梗用甘露醇，与原告的病情不符；3、病历第四页写明原告车祸致头晕，原告实际不头晕、写否认输血史实际原告输过血、原告不存在嘴歪眼斜的情形，但病历写原告有嘴歪。上述事实，有原、被告提交的大城县中医医院病历；本院调取的住院用药清单及其他相关证据和原、被告双方的陈述证实。本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的焦点为被告在为原告的诊疗过程中是否具有过错。关于被告的诊疗活动是否具有过错及过错承担的问题。判断医疗机构及医务人员在诊疗过程中是否具有过错，以及过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能以一般的社会经验为判断依据。本案中原告提交了住院病历，也对病历的记载和诊疗过程提出了质疑，但其撤回了司法鉴定申请，从而无法判断被告在诊疗过程中是否由于过错给原告造成了损害结果。故原告要求被告赔偿后期治疗费用及精神损失费90000元的请求，于法无据，本院不予支持。关于原告主张的被告伪造、隐匿病例资料的行为，并责令被告更正及承担后果的问题。原告提交的证据和当庭陈述，不足以证实被告存在伪造、隐匿病历资料的行为，故原告的主张不能成立，本院不予认可。据此，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告苑长山的全部诉讼请求。案件受理费25元，由被告苑长山负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。（此页无正文）审判员 刘 城二〇一七年五月十一日书记员 许盛彬