河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书(2019)豫1702民初14995号原告王得清，男，1965年11月23日出生，汉族。委托代理人刘国亮、党倩，驻马店市驿城区天中法律服务所法律服务工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市驿城区解放路中段189号。统一社会信用代码91411700794269350Q。负责人张嵩，总经理。委托代理人牛琳，河南明商律师事务所律师。原告王得清诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王得清的委托代理人刘国亮，被告太平洋寿险公司的委托代理人牛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王得清诉称，2018年4月18日，原告在被告处购买“一生无忧B”综合保障计划人身保险。该保险保单号为430471812965854，保险期间2018年4月18日至2019年4月17日止，保险金额为6万元。2018年12月17日，原告在干活时不慎伤及右手拇指，随即前往上蔡县协和医院进行治疗，后经该医院诊断为“右手拇指末节挤压离断伤”，后原告多次找被告协商赔偿事宜，被告却一直不予回复。为维护原告的合法权益，请求判令被告支付保险金61077.41元。被告太平洋寿险公司辩称，我公司对事故真实性无异议，已向原告支付医疗费3794.50元，但是原告伤情未构成伤残，不应支付残疾保险金。对原告单方鉴定结论不予认可。本案已理赔完毕，原告诉请应当驳回。经审理查明，2018年4月17日，投保人王得清以自己为被保险人在太平洋寿险公司投保了“一生无忧B”综合保障计划人身保险合同（电子凭证），保险单号430471812965854，保险费100元，主险保险金额为60000元，遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害医疗责任的保险金额为6000元，身故受益人及分配方式（法定），保险期间自2018年4月18日（合同生效日）0时起至2019年4月17日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；另特别约定《附加意外伤害医疗保险》免赔额300元，赔付比例60%。太平洋寿险公司“一生无忧B”综合保障计划中《安全宝小额意外伤害保险条款》（2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案）第2.1款保险金额栏载明：本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。第2.3款保险期间栏载明：本合同的保险期间为一年，保险期间在保险单上载明。第2.4款保险责任栏载明：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，本公司承担下列保险责任：意外身故保险金：若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。意外残疾保险金：①若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称附表）所列伤残项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。②被保险人因同一意外伤害事造成两项或两项以上残疾项目的，本公司给付各项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅按较严重项目给付一项意外残疾保险金。③被保险人因不同意外伤害导致同一肢残疾，而残疾项目所属等级不同时，以较严重项目的意外残疾保险金给付为准：若后次残疾项目所属等级较严重，则需扣除已给付的意外残疾保险金；若前次残疾项目所属等级较严重，则不再给付后次的意外残疾保险金。…第2.5款责任免除栏载明：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，本公司不承担给付保险金的责任；①.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；…⑤被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……。另《附加意外伤害医疗保险条款》（2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案）第四条保险责任栏约定：一、在保险期间内，被保险人遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害（本公司承担本附加险合同保险责任不以被保险人因该意外伤害导致身故或残疾为前提）而在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对于每次意外伤害事故中被保险人发生的符合本附加险合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。…四、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，本公司均按约定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。五、若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。附录：《人身保险伤残评定标准》（行业标准）规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……另查明，2018年12月17日至12月30日，王得清以“右手拇指疼痛、流血伴活动受限2小时”为主诉入住上蔡协和医院治疗13天，其病历记载，现病史：患者于2小时前干活不慎伤及右手拇指，即感右手拇指疼痛、流血、活动受限，无其他伴随症状。查体专科情况：右手拇指甲根近端指体完全离断，皮缘不整，流血不止，污染严重，骨质、血管、神经及肌腱断裂外露，残指屈曲、背伸可，离断指体干瘪苍白、发凉，无血运。余指未见明显异常。X线片示：右手拇指离断伤；于2018年12月17日急诊行“右手拇指末节离断伤扩创、探查+皮瓣修复术”，术后患者恢复可；出院诊断为右手拇指末节挤压离断伤。王得清住院期间花费医疗费10418.91元（医疗保险统筹补偿5547元，自付金额为4871.91元）。事发后，王得清向太平洋寿险公司进行了报案并申请理赔，太平洋寿险公司给付其意外伤害医疗保险金3794.50元。还查明，2019年5月9日，王得清委托驻马店天中法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。该所于2019年6月9日作出天中法医临床司法鉴定鉴所（2019）临鉴字第12号司法鉴定意见书，鉴定意见：王得清的伤残等级为十级。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人王得清以自己为被保险人在太平洋寿险公司投保的“一生无忧B”综合保障计划人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。该人身保险合同的保险责任包括因遭受意外伤害事故导致的伤残，给付意外残疾保险金；以及在保险期间内遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而进行治疗发生的医疗费用，给付意外伤害医疗保险。原告王得清因干活时致右手拇指末节挤压离断伤进行住院手术治疗，系意外伤害事故，且事故发生在保险责任期限内，属于合同约定的保险赔偿责任。被告太平洋寿险公司对被保险人王得清因意外致右手拇指末节挤压离断伤住院手术治疗的事实并无异议，且已向其赔付了部分意外伤害医疗保险。原告王得清的伤情构成十级伤残，系经面向社会服务的第三方专业鉴定机构遵守和采用司法鉴定专业领域的技术标准和规范所评定，原告提供的鉴定意见的证明力本院予以采信。被告太平洋寿险公司虽对该伤残鉴定有异议，但未能举证否定该鉴定结论的证明力，应承担举证不利的法律后果，其应依法在该保险合同约定的意外伤害保险赔偿限额范围内向原告给付意外残疾保险金。被告辩称应按照保险合同约定的十级伤残对应的10%的给付比例乘以基本保险金额赔付意外残疾保险金。根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该比例表属于免除保险人责任的格式条款，保险人应对免除保险人责任的条款履行提示或明确说明义务，但被告未能举证证明向原告送达了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，亦未举证证明其对比例表的内容及给付比例标准向原告履行了提示或明确说明义务，该“免除保险人责任的条款”依法对原告不产生法律效力。且2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案约定使用的《给付表》与2014年1月17日起使用的新的伤残评定行业标准不一致，2014年1月17日发布的《人身保险伤残评定标准及代码》进一步扩大了意外伤残保障范围，制定了新的残疾分类及评定标准。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，被告的上述意见本院不予支持。综上，原告请求的伤残保险金参照人身损害相关赔偿标准按我省上年度城镇居民人均纯收入标准计算为63748.38元（31874.19元/年×20×10%），因超过了意外残疾保险金额，应根据投保时双方约定的保险金额60000元确定。医疗费为10418.91元，医疗保险统筹补偿5547元，自付费用4871.91元，抵扣被告太平洋寿险公司已给付的3794.50元，还应给付其意外伤害医疗保险金1077.41元。双方之间的保险合同终止。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条、第十三条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付原告王得清保险金61077.41元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1328元，减半收取664元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审判员  王继伟二〇二〇年三月二日书记员  李 想