河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）洛民终字第531号上诉人（原审原告）：付照民，男，汉族，1963年2月4日出生，住河南省伊川县。上诉人（原审原告）：付栋豪，男，汉族，1989年11月8出日生，住河南省伊川县。上诉人（原审原告）：付栋辉，男，汉族，1989年11月8出日生，住河南省伊川县。上诉人（原审原告）：付旭媛，女，汉族，1985年10月7出日生，住河南省伊川县。上诉人（原审原告）：侯中水，男，汉族，1931年8月24出日生，住河南省伊川县。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：何俊，河南天坤律师事务所律师。上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院。住所地：河南省洛阳市西工区中州中路288号。法定代表人：李亚伟，该医院院长。委托代理人：李婷，河南广文律师事务所律师。委托代理人：孙建涛，该医院职工。上诉人付照民、付栋豪、付栋辉、付旭媛、侯中水与上诉人洛阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，双方不服河南省洛阳市西工区人民法院（2011）西民初字第179号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人付照民、付栋豪、付旭媛及其与付栋辉、侯中水共同委托的代理人何俊，上诉人洛阳市中心医院委托代理人李婷、孙建涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。付照民上诉请求：1、依法撤销洛阳市西工区人民法院作出的（2011）西民初字第179号民事判决，并依法改判支持付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的一审诉讼请求（与一审判决结果相差1068245.17元）。2、本案的一、二审诉讼费用由洛阳市中心医院承担。事实与理由：一、一审法院判决洛阳市中心医院的过错与患者之间存在直接必然的因果关系是正确的，但是判定洛阳市中心医院承担主要责任是错误的，洛阳市中心医院应当对付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的损失承担全部赔偿责任。一审法院判决对洛阳市中心医院存在篡改、伪造、添加、隐匿病历的行为予以了部分认定，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛认为一审法院在事实认定方面是不全面的：其一、一审法院对洛阳市中心医院添加诊断没有予以认定是错误的；其二、一审法院对洛阳市中心医院存在隐匿病历的情形没有予以认定是错误的；其三、患者入院时是肾结石，出院时是肾功能衰竭尿毒症，侯红霞的死亡原因也是肾功能衰竭尿毒症，正是××患者在洛阳市中心医院处的不当治疗（对双肾同时碎石；多次使用肾功能不全的禁用、慎用药物；从未采取任何护肾、保肾措施，逆行插管；过度医疗等）造成患者肾功能严重损伤进而造成肾功能衰竭。从因果关系上分析，洛阳市中心医院的过错与患者的死亡存在直接必然的因果关系。因此，洛阳市中心医院应当对付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的损失承担全部赔偿责任。二、一审法院对部分费用计算有误。1、一审法院认为洛阳市中心医院住院票据、郑州大学第一附属医院住院票据、河南省中医学院第一附属医院住院票据、洛阳市第一人民医院住院票据、南京军区总医院住院票据、伊川县中医院住院票据等系复印件，没有支持是错误的。理由如下：第一、付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛一审提交的住院票据虽然是复印件，但是结合病历、诊断证明、出院证，足以证明了付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛实际发生的医疗费及金额，因为复印件并不是不能作为认定事实的依据，而且该证据加盖有医保部门的章，证明了复印件的真实性，与其他证据相互印证形成了完整的证据链，足以证明该事实发生的真实性。第二、侯红霞是城镇居民医保，众所周知，每年的最高报销数额为4万元，一审法院最少也应当支持扣除医保4万元剩余的部分。故一审法院对此部分都没有支持明显是错误的。一审法院没有支持购买输血的费用是错误的。理由如下：第一、虽然没有购买输血的发票，但是付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛在一审时提交的伊川县人民医院的证明及血库的出血明细记录证明足以证明购买血浆的事实及相应的费用。第二、发票并不是认定支付相关费用的唯一依据，因输血费用本身就不属于医保报销的范围，故付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛支出购输血费用时也就没有向医院索取发票。2、一审法院没有支持误工费是错误的。2009年12月16日侯红霞到洛阳市中心医院处治疗，××洛阳市中心医院的严重过错造成侯红霞不间断的治疗，最后于2012年12月21日去世，共计三年多的时间，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛仅按上一年度职工平均工资计算34203元/年，并不为过，应当得到法院的支持，可是一审法院竟然对此在判决书中只字未提。3、一审法院认定的护理期限是错误的。一审法院依据河南省中医学院第一附属医院和南京军区总医院的护理证明仅仅按133天计算护理期限是错误的。××洛阳市中心医院的严重过错造成侯红霞不间断的治疗，身体极度虚弱，侯红霞除了在洛阳、伊川住院治疗以外，还多次到南京××××等地进行住院治疗，而且还办理了特殊门诊（视同住院治疗）进行规律性透视，时间长达三年多，每次到医院治疗都需要至少两人陪护，而且洛阳市中心医院和其他医院在病历的长期医嘱中均有“陪护一人”的要求，一审法院竟然没有支持，显属错误。4、一审法院判决住院伙食补助费和营养费是错误的。住院伙食费和营养费应当按照治疗的天数而非住院天数进行判决，而且一审法院计算住院天数也是错误的。再者，像侯红霞这样身体极度虚弱的人更是需要加强营养的。5、一审法院判决的精神损害抚慰金明显过低.××洛阳市中心医院在诊疗过程中的严重过错行为，造成患者肾功能严重损伤进而造成肾功能衰竭，虽然患者经历了恢复肾功能、换肾、规律透析等多家医院多种方式治疗，最后还是无法挽回亲人的生命，给整个家庭造成无法承受的打击，更是给家属心理上造成了抹之不去的阴影，洛阳市中心医院为了掩盖自己的过错，竟然肆无忌惮的对病历进行伪造、添加、隐匿，导致司法鉴定无法进行，这种伤口撒盐的恶劣行径更是让人无法饶恕。付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛提供的多张住院票据、百余张门诊票据、20多万元的购药发票就知道患者求医的艰辛之路。付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛提出了10万元的赔偿请求，远远不能抚慰付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛精神上遭受的痛苦，所以一审法院支持6万的精神损害抚慰金明显过低。6、一审法院没有支持被抚养人生活费是错误的。侯红霞的父亲侯中水已82岁，不可能有劳动能力，而且其也是农民，也不可能有什么退休金，也未交任何养老保险，所以一审法院没有支持被抚养人生活费是错误的。综上所述，一审法院判决洛阳市中心医院承担赔偿责任过低，且部分费用计算有误，故请求二审法院依法撤销一审民事判决，并依法改判支持付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的一审请求。洛阳市中心医院答辩称：一、医疗费。1、医疗费中医保已报销部分非付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的实际损失，一审法院不予支持并无不当。根据付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛在一审中提交的证据，患者侯红霞在多家医院住院治疗产生的医疗费均已经医保报销，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的损失已得以填平，洛阳市中心医院不应承担赔偿责任。另，上诉状中提出的医保每年只报销4万元并无事实依据。2、付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛主张的输血费用没有任何票据支持，一审法院不予支持是正确的。二、一审法院对误工费不予支持是正确的。付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛没有任何证据证明患者侯红霞因住院治疗而造成收入减少的事实，所以其主张的误工费没有证据支持。三、护理费。一审法院根据陪护证计算护理期限并无不当，但每日应按照100元计算护理费没有依据。四、一审法院按照住院时间计算住院伙食补助费、营养费并无不当，但数额过高。五、付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛未能证明候中水丧失劳动能力并且无其他生活来源，所以一审未支持被扶养人生活费是正确的。因此，恳请法院查明事实，依法判决驳回付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的上诉请求。洛阳市中心医院上诉请求：1、依法撤销洛阳市西工区人民法院（2011）西民初字第179号民事判决书第一项、第二项，并依法改判洛阳市中心医院承担20%赔偿责任；2、本案一、二审诉讼费用由付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛承担。事实与理由：一、一审法院推定洛阳市中心医院对患者的诊疗行为存在过错，并判决洛阳市中心医院承担70%的赔偿责任无事实和法律依据。1、一审法院直接推定洛阳市中心医院存在过错不符合法律规定。医疗机构存在伪造、隐匿、篡改病历的情形，才能适用《侵权责任法》的规定，推定医疗机构存在过错。一审中，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛对病历提出的质疑非医疗行为的根本性问题，只是病历书写存在瑕疵，与患者的损害后果之间并没有任何因果关系，一审法院也认可付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛提出的签名问题及书写不规范只属于病历瑕疵，并非洛阳市中心医院为逃避责任而故意伪造、隐匿、篡改病历。所以本案不具备推定医疗机构存在过错的条件。2、××才是导致其死亡的主要原因，但一审法院在划分医患双方责任时未能充分考虑。患者因肾功能衰竭死亡是××所致，患者肾功能衰竭与以下因素有关：（1）双肾结石病史5年，多次体外震波碎石；（2）双肾弥漫性病变并结石、左肾萎缩（彩超及CT证实）；（3）尿路感染（尿常规示：WBC++，低热，体温37.6℃）；（4）根据患者入院时的生化报告单，已经处于慢性肾功能不全失代偿期（Cr313umo1/1）；（5）患者体质弱（体重46Kg），抗感染能力及手术耐受力差。可见，××逐步发展是导致患者最终死亡的主要原因。××因素，仅仅依据病历瑕疵及告知不足就判决洛阳市中心医院承担70%的赔偿责任，明显过重。3、洛阳市中心医院对手术风险已经按照当时的有关规定进行充分告知，一审判决适用《侵权责任法》第55条明显错误。在洛阳市中心医院对患者的诊疗过程中，手术同意书等关键告知均在告知后由患者亲属签字确认，洛阳市中心医院已进行了完善的告知。对于膀胱镜检查和体外碎石均属于一般检查和治疗，不属签署手术同意书，只需在病历中记载。一审法院认定洛阳市中心医院未尽到告知义务，显然对基本事实认定错误。一审法院依据《侵权责任法》第55条，认定洛阳市中心医院未尽到告知患者及其亲属相关医疗风险、替代手术方案的义务属于适用法律错误。本案医疗行为发生在2009年即《侵权责任法》生效前，当时没有法律规定洛阳市中心医院有告知医疗风险、替代手术方案的义务，一审法院显然违反了“法不溯及既往”原则。二、一审判决程序不当，剥夺了洛阳市中心医院进行司法鉴定的诉讼权利。本案纠纷通过司法鉴定才能够查明本案基本事实，正确划分医患双方的责任比例，本案中对洛阳市中心医院的司法鉴定申请一审法院并未完成。一审中，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛对“慢性肾功能不全”的诊断、是否使用禁忌药、病例中的“矛盾”情形、膀胱镜检查及体外碎石治疗是否书写手术记录等存在异议，上述问题均属于专业医学技术问题，也是评价洛阳市中心医院医疗行为是否存在过错的关键，只有专业鉴定人员才能对上述问题进行专业分析判断。上述问题若不能查明，本案基本事实也就无法查清。河南同一司法鉴定中心因其自身专业水平有限将案件退回，但实践中医患双方对病历存在争议比较常见，权威的鉴定机构都能够做出公正客观的结论。本案中病历虽然存在瑕疵，但存在瑕疵的部分与患者死亡没有因果关系，整套病历能够真实反映洛阳市中心医院对患者的整个诊疗过程，完全符合司法鉴定条件。一审法院对洛阳市中心医院的司法鉴定申请并未完成，以付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛不同意鉴定为由不予鉴定，剥夺了洛阳市中心医院进行司法鉴定的基本诉讼权利。三、各项赔偿项目及数额过高。1、医疗费中没有医嘱的外购药不应支持。外购药需要医生医嘱才能使用，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛在无医嘱的情况下购买大量外购药没有依据。一审法院参考患病者病情认定外购药（人血白蛋白等）237968元明显不当。2、护理费按照每日100元计算无依据。3、交通费、护理费无证据支持。一审中，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛提交的整本未使用的出租车发票不符合证据的真实性、客观性、关联性。一审法院酌定交通费10000元、住宿费5000元无任何依据。4、精神损害抚慰金过高。洛阳市中心医院作为非营利性单位，本着救死扶伤的精神对患者进行积极救治，并没有侵害的主观故意，更谈不上侵害的手段、方式等，另外洛阳市中心医院对患者的治疗行为无明显过错，60000元的精神损害抚慰金实属过高。5、其他费用过高。综上，洛阳市中心医院恳请二审法院依法查明事实，支持洛阳市中心医院的上诉请求。付照民等五人答辩称：一、一审法院直接推定洛阳市中心医院存在医疗过错是正确的。1、洛阳市中心医院存在篡改、伪造、添加、隐匿病历的行为（具体行为见一审代理词），证据非常确凿，事实非常清楚。洛阳市中心医院之所以这样做，其真正目的就是掩盖罪行，逃避责任。所以依据《侵权责任法》第58条的规定直接推定洛阳市中心医院存在医疗过错是合法的。2、洛阳市中心医院上诉称侯红霞的死亡原因主要是××的理由不能成立：第一、侯红霞的死亡原因是肾功能衰竭尿毒症，正是××患者在洛阳市中心医院处的不当治疗（对双肾同时碎石；多次使用肾功能不全的禁用、慎用药物；从未采取任何护肾、保肾措施，逆管插管；过度医疗等）造成患者肾功能严重损伤进而造成肾功能衰竭尿毒症，于2012年12月21日死亡。所以，中心医院的诊疗行为与侯红霞的死亡后果之间存在直接因果关系。第二、患者入院前并没有多次体外震波碎石，医院的病历记载与事实不符。第三、××变。第四、医院提供的生化报告单显示（Cr313umo1/1），付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛认为是伪造的，退一步讲，即便是事实，那是因为石头在那儿卡着，石头打上去后肌酐值马上就下来了。不可能仅凭一次肌酐值就定性为慢性肾功能不全失代偿期。第五、患者虽然是有46Kg，但是身高并不高，只有1米5多一点，不属于体质弱的人群。再者，既然医院认为患者抗感染能力和耐受力差，为什么短短十五天还行四次手术？第六、医院多次使用肾功能不全的禁用、慎用药物（如氯化钾、头孢孟多、泮多拉唑、左氧氟沙星等），而且氯化钾还超大剂量使用。第七、《外科学》第七版记载：对肌酐≥265umo1/L是严禁体外碎石的。患者的肌酐值远远大于265umo1/L医院还对患者行体外冲击波碎石术，是严重违反医疗禁忌的。综上所述，医院的诊疗行为与侯红霞的死亡后果之间存在直接因果关系，医院辩称侯红霞的死亡原因主要是××的理由不能成立。3、一审法院适用《侵权责任法》第55条是正确的。第一、体外碎石术等均属于手术治疗的范畴，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者或家属书面同意。第二、最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知第二条规定：侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。本案侵权行为虽然发生在2009年，但是患者损害后果（死亡）发生在2012年，而且中心医院的诊疗行为与侯红霞的死亡后果之间存在因果关系，所以，本案应当适用侵权责任法的规定。二、一审判决程序合法，并没有剥夺中心医院进行司法鉴定的权利。医疗纠纷涉及专业性问题，一般情况下应当通过司法鉴定来认定医疗机构是否存在过错及是否存在因果关系，付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛也一直配合一审法院进行司法鉴定，经过合法程序选定鉴定机构（河南同一司法鉴定中心），但是鉴定机构认为该病历材料不真实，无法鉴定将卷宗退回，并非鉴定机构专业水平有限将卷宗退回。导致鉴定机构无法鉴定将卷宗退回的原因是洛阳市中心医院对该病历存在篡改、伪造、添加、隐匿的行为。中心医院应当对鉴定不能承担相应的责任，结合《侵权责任法》第58条的规定，其应当对侯红霞的死亡承担全部赔偿责任。三、各项赔偿项目及数额。第一、付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛在一审时向法庭出示的医疗票据有住院票据、门诊票据、购药发票、收据及药品出库单等，结合医院的病历、诊断证明、出院证、处方等，足以证明了患者所发生的医疗费（包括住院费用、门诊费用、输血费用、购药费用等）。第二、侯红霞在就医期间，多次往返洛阳、郑州、南京等地。住宿费、交通费也是必然发生的费用，而且向法院提交的仅仅是保存了的票据，没有保存的住宿费、交通费就太多了。第三、精神损害抚慰金明显过低。见付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛的上诉状。付照民、付栋豪、付栋辉、付旭媛、侯中水向一审法院起诉请求：依法判令洛阳市中心医院赔偿付照民、付栋豪、付栋辉、侯中水、付旭媛死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失1661280元，由洛阳市中心医院承担本案诉讼费。一审法院查明：侯红霞，女，汉族，1963年7月6日出生。侯红霞于2009年12月16日以发现双肾结石5年余、右侧腰痛1月余为主诉到洛阳市中心医院处泌尿科住院治疗。入院检查肌酐值为313.3umol／L，侯红霞入院诊断为：1.右输尿管、肾脏多发结石并右肾轻度缺水；2.左肾多发结石并左肾萎缩；3.左肾囊肿？。2009年12月18日，再诊断侯红霞为“1.右输尿管、肾脏多发结石并右肾轻度缺水；2.左肾多发结石并左肾萎缩；3.左肾囊肿？4.慢性肾功能不全”的情况下，洛阳市中心医院对侯红霞行双侧输尿管镜下钬激光碎石术。术中部分碎石被冲入肾盂，留置D-J。管为内支架，又对左侧输尿管结石进行碎石，留置D-J管。2009年12月26日洛阳市中心医院普外科会诊，12月30日肾内科会诊后，对侯红霞行体外冲击波碎石。2010年1月1日，洛阳市中心医院对侯红霞行膀胱镜右输尿管逆行插管，进行膀胱冲洗。2010年1月4日，洛阳市中心医院对侯红霞再诊断为“1.右输尿管结石并右肾积水；2.左肾多发结石并左肾萎缩；3.慢性肾功能不全”的情况下行右输尿管切开取石术，术中见D-J管移位，重新放置。2010年1月12日以肾功能不全转肾内科，于次日局麻下行右股静脉双腔静脉导管植入术，进行血液透析，1月14日继续血液透析。2010年1月13日的生化报告单显示，尿素氮、尿酸、CRP三项检测结果超过参考值，肌酐值为1012.7umol／L，参考值为20.0-110.0,1月14日的生化报告单中肌酐检测值为393.5umol／L。住院首次手术到出院期间侯红霞经常诉腰腹痛、恶心，并且精神差。2010年1月2日、11日的血常规、生化全项检验报告单显示异常，1月12日的肾功能检验显示异常，1月13日洛阳市中心医院发出病危通知单，侯红霞亲属付照民签收。2010年1月14日，××危的情况下，侯红霞亲属要求转院治疗，住院30天，出院时的诊断为“1.慢性肾功能衰竭、尿毒症期；2.肾性贫血；3.高血压3级，极高危组；4.右输尿管切开取石术后；5.输尿管镜下碎石术后；6.泌尿系感染”。侯红霞亲属认为洛阳市中心医院病历不真实、不客观，存在伪造、篡改、添加、隐匿等情形，主要为：1.添加“慢性肾功能不全”的诊断；2.主治医师张艺伪造副主任医师霍庆祥签名，张艺伪造付照民签字签名“付应民”，3.隐匿记录左输尿管碎石、体外碎石术、膀胱镜右输尿管逆行插管术，病历中仅有2009年12月18日和2010年1月4日的手术记录和手术同意书，其他没有详细手术记录和手术同意书，并没有病危的抢救记录；4.病历记载内容存在矛盾。不能作为司法鉴定的鉴材。洛阳市中心医院认为“慢性肾功能不全”不是添加；霍庆祥签名虽由张艺代签，但霍庆祥查房记录属实，所给治疗意见属实，认可该签字；病历书写存在漏写瑕疵，并非故意隐匿；膀胱镜检查及体外碎石没有手术记录和同意书，是因为均为一般检查和治疗，不需要签署同意书，只在病历中记载不需要写手术记录；无病危抢救记录和病历书写矛盾属司法鉴定内容；病历可以作为鉴定的鉴材。综合病历内容及双方意见，可以认定洛阳市中心医院的医生张艺代霍庆祥签名；推定张艺未经许可和告知在医患沟通单上伪造侯红霞丈夫付照民签名，对行左输尿管碎石、体外碎石术、膀胱镜右输尿管逆行插管术没有尽到告知侯红霞及亲属相关风险、替代手术方案的知情义务。侯红霞于2010年1月14日从洛阳市中心医院出院，入住郑州大学第一附属医院治疗，入院诊断为“1.××CKD-V期；2.急性肾衰竭；3.右侧输尿管取石术后”，于2010年2月8日在侯红霞家属要求下出院，住院25天，××，××5期，右侧输尿管切开取石术后”，期间给予控制血压、纠正贫血、规律透析等治疗，出院医嘱“院外规律血液透析”。2010年2月22日至3月8日，侯红霞在洛阳市第一人民医院住院治疗，住院14天，给予控制感染、血液透析、改善循环的治疗，出院诊断为“1.××，慢性肾功能衰竭；2.尿路感染；3.尿路结石术后；4.肺部感染；5.心功能不全”，出院医嘱“继续口服治疗”。2010年4月7日至8月11日，侯红霞在河南中医学院第一附属医院进行肾移植治疗，住院126天，入院时诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期），双肾结石，慢性胆囊炎并胆囊结石”。2010年5月18日该医院对侯红霞行“亲属供肾肾移植术”，术后第一天肌酐值即恢复正常，后发生变化，逐渐升高超出参考值，出院诊断为“1.肾移植术后移植肾功能不全，2.双肾结石，3.慢性胆囊炎并胆囊结石”。出院医嘱规律透析对症治疗，规律服用相关免疫抑制剂，建议到外院进一步诊疗。该医院出具证明，证明侯红霞住院期间需人员留陪。2010年8月13日，侯红霞至中国人民解放军××军区总医院治疗，××复发，给予血液透析、降压、纠正贫血、护肾等治疗，至8月20日出院，住院7天，该医院证明有二人陪护。出院诊断为“肾移植术后，移植肾功能不全，双肾结石，慢性胆囊炎并胆囊结石”。出院医嘱遵医嘱服药，维持血液透析治疗。侯红霞从中国人民解放军××军区总医院出院后；又在洛阳东方医院进行治疗。2012年10月2日至12月5日，12月15日至21日，侯红霞又在伊川县中医院住院进行治疗。2012年12月21日，侯红霞因尿毒症导致死亡。经该院委托，河南同一法医临床司法鉴定所以患方对洛阳市中心医院病历部分内容存在异议，真实的病历是鉴定的基础，鉴于对双方负责，不予受理。洛阳市中心医院申请另行鉴定，付照民、付栋豪、付栋辉、付旭嫒、侯中水坚决反对。侯红霞的医疗费一部分经医保报销，其余在洛阳东方医院等的医疗费为5418.73元，参考侯红霞病情可认定的外购药（人血白蛋白等）花费237968元，血液透析购血浆花费7万余元只有伊川县人民医院和伊川县人民医院血库的证明，没有相应票据不予认定，以上医疗费共计243386.73元。一审法院认为：侯红霞到洛阳市中心医院治疗双方成立医疗服务合同关系，洛阳市中心医院有义务将诊疗活动中患者的病情和医疗措施向患者说明，并对实施的手术、特殊检查、××患者说明医疗风险、替代医疗方案，取得患者或其家属的书面同意。洛阳市中心医院在对侯红霞行左输尿管碎石、体外碎石术、膀胱镜右输尿管逆行插管术没有尽到告知侯红霞及亲属相关风险、替代手术方案的义务，也没有得到其书面同意，而这些诊疗行为均有可能对侯红霞的健康产生影响，故洛阳市中心医院的医务人员未尽到告知义务，应承担相应的责任。洛阳市中心医院医务人员书写的病历，存在代为签名、书写不规范等瑕疵，影响了病历的客观真实性，洛阳市中心医院应当对此产生的后果承担不利结果，但就所发现签名问题、瑕疵部分，尚不能认定病历完全篡改、伪造，因为有些部分通过核对检验单、医嘱可以反映诊疗情况。侯红霞以治疗输尿管结石到洛阳市中心医院，出院时为慢性肾功能衰竭、尿毒症期，如果没有洛阳市中心医院的治疗，侯红霞的病情不会在这期间发展到如此严重的情形，洛阳市中心医院的诊疗行为与侯红霞的损害结果存在因果关系，洛阳市中心医院的诊疗行为存在过错。侯红霞从洛阳市中心医院出院后，先后在多家医院治疗，均效果不甚理想。综上，洛阳市中心医院的诊疗行为对侯红霞的损害存在过错，考虑侯红霞之前5年有双肾结石、胆囊炎，洛阳市中心医院未尽告知义务，病历存有瑕疵，及侯红霞在其他医院的治疗情况，酌定洛阳市中心医院承担70%的责任。侯红霞在几家医院除去医保报销共计支出医疗费243386.73元，交通费酌定为10000元，住宿费酌定为5000元；护理费，有证据医嘱需护理的为河南中医学院第一附属医院和南京军区总医院，两处共住院133天，按两人计算100元／天?人为26600元；住院伙食补助费按每天30元计算住院天数254天为7620元，营养费按每天15元计算住院天数254天为3810元，丧葬费为17101.5元，死亡赔偿金为上一年度城镇居民人均可支配收22398.03元乘以20年为447960.6元；付照民、付栋豪、付栋辉、付旭嫒、侯中水主张的被扶养人生活费，因侯红霞子女均已成年，付照民、付栋豪、付栋辉、付旭嫒、侯中水未能证明侯红霞之父丧失劳动能力且无其他生活来源，故付照民、付栋豪、付栋辉、付旭嫒、侯中水的该项。主张不予支持；以上合计为761478.33元，洛阳市中心医院承担70%为533034.83元。原告主张的精神损害抚慰金，根据本案实际情况酌定为60000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第三款之规定，经合议庭评议，判决：一、洛阳市中心医院于该判决生效之日起十日内赔偿付照民、付栋豪、付栋辉、付旭嫒、侯中水死亡赔偿金、医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、丧葬费共计533034.83元。二、洛阳市中心医院于该判决生效之日起十日内赔偿付照民、付栋豪、付栋辉、付旭媛、侯中水精神损害损害抚慰金60000元。三、驳回付照民、付栋豪、付栋辉、付旭媛、侯中水的其他诉讼请求。如洛阳市中心医院未按照该判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2250元，由付照民、付栋豪、付栋辉、付旭媛、侯中水承担150元，由洛阳市中心医院承担2100元(洛阳市中心医院承担部分付照民、付栋豪、付栋辉、付旭媛、侯中水已垫付，待执行时由洛阳市中心医院向付照民、付栋豪、付栋辉、付旭媛、侯中水清偿)。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：医疗机构在进行医疗活动过程中，有义务将诊疗活动中患者的病情和医疗措施向患者说明，并对实施的手术、特殊检查、××患者说明医疗风险、替代医疗方案，取得患者或其家属的书面同意。洛阳市中心医院在对侯红霞进行手术前，未尽到相关告知义务，存在过错。洛阳市中心医院医务人员书写的病历，存在代为签名、书写不规范等瑕疵，对造成本案纠纷亦有过错。一审法院综合考虑洛阳市中心医院的过错、侯红霞的病史、病历瑕疵及侯红霞在其他医院的治疗情况，酌定洛阳市中心医院承担70%的责任，比较适当，本院予以确认。侯红霞在多家医院进行了治疗，在本案审理过程中未提供部分医疗费用、外购血浆费用票据原件，洛阳市中心医院对此提出异议，本院暂无法认定侯红霞该部分医疗费的实际数额，可待有新证据后另行主张。一审法院关于外购人血白蛋白费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费等费用的认定，符合相关法律规定及本案实际情况，本院予以维持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8545元，由洛阳市中心医院负担2704元，其余5841元予以免交。本判决为终审判决。审判长  王鑫杰审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇一七年五月八日书记员  李 程