湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终110号上诉人（原审被告）：中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司，营业场所岳阳市岳阳楼区求索路16号1、2、3楼。负责人：肖恩军，总经理。委托诉讼代理人：林沁，女，系公司员工。委托诉讼代理人：单丽琼，女，系公司员工。被上诉人（原审原告）：何喜保，男，1973年6月3日出生，汉族，住岳阳县。委托诉讼代理人：何星明，男，1966年6月9日出生，汉族，住岳阳县。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称平安人寿岳阳中心支公司）因与被上诉人何喜保保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳县人民法院（2019）湘0621民初1518号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿岳阳中心支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回何喜保的诉讼请求，并由何喜保承担一、二审诉讼费。事实与理由：一、一审判决认定双方签订的保险合同继续有效明显不当。意外伤害保险合同签订日期为2018年5月27日，医疗保险合同生效日期为2018年7月28日，投保书中明确注明保险期间为一年，上述保险合同一审开庭时均已超过保险期间，不再有效。二、一审判决第6页中将2017年1月岳阳县人民医院诊断何喜保“后循环缺血、高血压病3级”理解为何喜保在某一特定时期的血压表征明显错误。何喜保的入院记录显示其有高血压病史，出院诊断也未推翻入院诊断。三、何喜保投保的医疗保险等属于费用补偿性质的保险，根据投保人的既往病史，保险人有权拒绝承保或增加保费。何喜保在投保及体检时未告知其高血压病史，保险人有权解除合同。四、一审判决赔付金额的计算存在错误。何喜保辩称，平安人寿岳阳中心支公司安排何喜保体检后决定承保，何喜保未隐瞒高血压病史，且高血压与直肠肿瘤没有关系，保险公司应该理赔，至于保险金计算金额可由双方协商确定。请求二审维持原判。何喜保向一审法院起诉请求：一、判决确认何喜保在平安人寿岳阳中心支公司购买的平安智悦人生年金保险、平安e生保医疗保险、平安意外伤害保险共三份《人身保险合同》继续有效；二、判令平安人寿岳阳中心支公司承担保险责任，向何喜保支付理赔款9万余元（以合同确定的额度为准）；三、由平安人寿岳阳中心支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年6月3日、2018年7月27日，何喜保通过平安人寿岳阳中心支公司的代理人余桂林，在该公司投保了“平安智悦人生年金保险、平安ｅ生保医疗保险、平安意外伤害保险”共三份人身保险，共缴保费6222元。投保时，保险公司代理人余桂林带何喜保到岳阳市医院）做了全面体检，体检结果身体健康，符合投保要求。2018年12月11日，何喜保经湖南省肿瘤医院诊断为直肠肿瘤，住院治疗23天，共用去医药费96187元，通过城乡居民医疗保险补偿38549元；2019年5月13日至6月13日，何喜保在湖南省肿瘤医院住院治疗31天，共用去医药费50446元，通过城乡居民医疗保险补偿20329元。其后，何喜保向平安人寿岳阳中心支公司提出理赔申请。平安人寿岳阳中心支公司于2019年1月向何喜保发出理赔决定通知书，根据审核结果，针对属于保险责任范围内的事项，赔付《智悦重疾17条款》保险金6万元，拒绝其他理赔要求，并以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由解除双方签订的人身保险合同（保单号：Ｐ206800024219602、Ｐ206800024924422、Ｐ206800024237615）。何喜保遂起诉。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”结合本案，何喜保于2018年6月3日、7月27日分两次与平安人寿岳阳中心支公司签订“平安智悦人生年金保险、平安ｅ生保医疗保险、平安意外伤害保险”三份人身保险合同，投保时何喜保按照保险公司的要求并由该公司代理人余桂林带到指定的医院进行了全面体检，体检结果身体健康，符合投保要求，何喜保投保时不具有保险合同条款中限制、禁止投保的疾病和其他情形，亦不存在“故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”，故双方签订的三份人身保险合同均为有效合同。尽管何喜保曾于2017年1月22日因为身体不适在岳阳县人民医院住院两天，临床诊断“后循环缺血、高血压病3级”，但是其住院期间的护理记录单显示二天时间内八次测量血压均为正常值，而2018年12月11日何喜保入住湖南省肿瘤医院，诊断记录上其血压亦为正常，故2017年1月岳阳县人民医院临床诊断何喜保“后循环缺血、高血压病3级”应该理解为何喜保在某一特定时期的血压表征，平安人寿岳阳中心支公司据此“投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”而解除保险合同，存在对合同条款的片面解读；再者，何喜保因为直肠肿瘤住院治疗而依据保险合同约定向平安人寿岳阳中心支公司主张权利，与两年前岳阳县人民医院临床诊断的“后循环缺血、高血压病3级”没有病理学上的因果关系，保险公司单方解除合同的行为有滥用“如实告知义务”之嫌，明显不当。根据双方签订的保险合同，一审法院确认何喜保依合同约定应该得到的赔付金额为97000元，具体如下：1．平安ｅ生保医疗保险应赔付8.8万元，明细是：ａ．保障项目恶性肿瘤住院医疗费用8.8万元（二张发票共14.6万元，已报销5.8万）给付比例100%，应赔付8.8万元；ｂ．年免赔额1万元，以上减去1万元；ｃ．保障项目恶性肿瘤津贴保险金1万，以上另加1万元。三项共计8.8万元。2．平安附加住院费用医疗保险（Ｂ）条款，共买二份，应赔付0.9万元，单份保单明细为：ａ．医疗费给付限额2600元，ｂ．床位费给付限额300元，ｃ．门诊费给付限额100元，ｄ．非器官移植手术费给付限额1500元，以上共计4500元，二份是9000元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：一、何喜保与平安人寿岳阳中心支公司签订的“平安智悦人生年金保险、平安ｅ生保医疗保险、平安意外伤害保险”合同有效，继续履行；二、由平安人寿岳阳中心支公司赔付保险金97000元。上述第二项限平安人寿岳阳中心支公司于判决生效后15日内履行。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半征收650元，由平安人寿岳阳中心支公司何负担。二审双方均未提供新的证据。本院二审查明的案件事实与一审一致。本院认为，二审双方争议的焦点是：何喜保是否未履行如实告知义务？平安人寿岳阳中心支公司是否有权解除保险合同？一审判决认定保险金数额是否正确？虽然何喜保曾于2017年1月22日被岳阳县人民医院临床诊断为“后循环缺血、高血压病3级”，但是何喜保该次住院期间的护理记录单显示二天时间内八次测量血压均为正常值，而且何喜保2018年12月11日入住湖南省肿瘤医院的诊断记录上血压亦为正常；高血压病并非全面的常规体检无法检查出的疾病，而平安人寿岳阳中心支公司承保案涉人身保险合同前，安排何喜保到指定的医院进行了全面体检，体检结果为身体健康符合投保要求。故何喜保投保时接受健康询问未告知高血压病史，不应认定为因故意或者重大过失未履行如实告知义务。何喜保投保时不具有保险合同条款中限制、禁止投保的疾病和其他情形，而且何喜保罹患直肠肿瘤与2017年1月22日被岳阳县人民医院临床诊断的“后循环缺血、高血压病3级”没有病理学上的因果关系。何喜保因直肠肿瘤住院治疗申请理赔后，平安人寿岳阳中心支公司以“投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”为由决定解除保险合同，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第五条第二款“保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”的规定，一审法院对平安人寿岳阳中心支公司的该项抗辩理由不予采纳，判令双方继续履行合同，并无不当。何喜保系因平安人寿岳阳中心支公司已经书面通知该公司决定解除保险合同，而未能在保险合同约定的期限内续交部分附加险种的保费，不影响其在本判决生效后继续按照保险合同约定继续投保或者重新投保。何喜保两次住院医疗费共计146633元（96187元+50446元），通过城乡居民医疗保险共计报销58878元（38549元+20329元）。依保险合同的约定进行核算，平安人寿岳阳中心支公司应向何喜保支付平安e生保医疗保险保险金87755元（146633元-58878元）、支付平安附加住院费用医疗保险（B）保险金9000元，合计96755元。综上，平安人寿岳阳中心支公司称一审判决赔付金额计算错误的上诉理由成立，本院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第一款、第二款、第四款、第五款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第五条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下:一、维持湖南省岳阳县人民法院（2019）湘0621民初1518号民事判决第一项；二、变更湖南省岳阳县人民法院（2019）湘0621民初1518号民事判决第二项为：由中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司于本判决生效后十日内赔付何喜保保险金96755元；三、驳回何喜保的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1300元，减半征收650元，由中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司负担；二审案件受理费2225元，由中国平安保险股份有限公司岳阳中心支公司负担2220元，何喜保负担5元。本判决为终审判决。审判长  甘春汉审判员  刘景镔审判员  周闻丽二〇二〇年三月十三日书记员  夏 琦附有关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……