江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终10848号上诉人(原审被告):众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：隆元彬，男，1975年5月10日出生，汉族，住四川省资中县。委托诉讼代理人：潘俊，江苏国之泰律师事务所律师。上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）因与被上诉人隆元彬人身保险合同纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2019）苏0582民初7018号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。众安保险公司上诉请求：请求二审法院撤销一审判决并依法改判或发回重审，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人提供的证据不能证明在承保期内发生了保险事故，保单责任不成立；被上诉人未能提供其具体工种及具体工作过程、详细受伤过程，超出保单1-4类员工范围的保险人不承担赔偿责任；即使保单责任成立，保险人也已依据协议履行了赔偿义务；一审法院在举证责任分配及证人出庭质证阶段程序上存在错误。被上诉人隆元彬辩称：针对保险事故和保单责任是否成立，被上诉人在一审中已经提供了工伤认定书、劳动能力鉴定结论、保险合同等相关证据予以证实。虽然上诉人与被上诉人在案前达成了赔付协议，但该协议被上诉人明显存在重大误解，对自身的权利并不清楚，且该协议显失公平应当予以撤销。上诉人应当根据保险合同对未进行理赔的部分进行理赔。一审中证人出庭阶段程序合法，举证责任分配不存在错误。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。隆元彬向一审法院起诉请求：1、撤销2019年5月6日双方签署的赔付协议书；2、判令众安保险公司赔付隆元彬意外伤残保险金320000元(800000元×40%)，意外医疗费用14820.92元，意外住院津贴2800元(护理费100元/天×14天=1400元、营养费50元/天×14天=700元、住院伙食补助费50元/天×14=700元)，共计335520.92元，扣除已支付的40000元，还应支付295520.92元；3、本案诉讼费由众安保险公司承担。一审法院认定事实：2018年5月8日，强某为包括隆元彬在内的15名员工向众安保险公司投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、团体住院津贴医疗保险，保险期间为2018年5月8日起至2019年5月7日止。团体人身意外伤害保险的保险金额为80万元；附加团体意外伤害医疗保险的保险金额为5万元，免赔额100元；团体住院津贴医疗保险的保险金额为18000元。特别约定处载明：1、投保人需根据被保险人实际职业类别对应选择保险计划，如被保险人实际职业类别超出计划要求的类别范围，保险人不承担赔偿责任，本计划仅承保1-4类职业。2、本计划伤残鉴定标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，赔付比例为：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%。团体人身意外伤害保险条款第五条第二款中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残的，保险人根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”。附加团体意外伤害医疗保险条款约定“在本保险合同保险期间内，被保险人因主保险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级及以上或保险人指定或认可的医院进行治疗，就其事故发生之日起一百八十日内支付的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的、必需且合理的医疗费用，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”团体住院津贴医疗保险条款第五条约定“在本保险合同保险期间内，被保险人因意外伤害或者自本保险合同生效之日起三十日后因患疾病在中华人民共和国境内二级及以上或保险人指定或认可的医院住院诊疗，保险人按每次实际住院天数扣除约定免赔天数后乘以本保险合同约定的日生活津贴计算给付住院津贴医疗保险金。”。2018年8月15日，隆元彬在工作中不慎被弹簧弹伤左眼，当日至张家港市第一人民医院住院治疗，于2018年8月28日出院，花费医疗费14802.92元。张家港市第一人民医院于2018年8月15日诊断为“左眼角膜裂伤，外伤性白内障”。2018年11月19日，张家港市人力资源和社会保障局作出苏（张）工伤认字[2018]03541号《认定工伤决定书》，认定隆元彬左眼外伤属于工伤。2019年1月22日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2019）工（张）第00165号《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》，认定隆元彬因上述伤情导致的伤残等级为七级。《认定工伤决定书》及《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》上载明的隆元彬工作单位均为张家港市大新明秀金属制品厂（以下简称明秀厂）。明秀厂的工商注册日期为2018年9月14日，经营者为徐建秀。隆元彬陈述，明秀厂的实际投资人是杨克明，杨克明一开始是挂靠在强某的，手下的部分工人包括隆元彬都在强某干活。发生涉案事故时，隆元彬系强某的员工。强某不愿意为隆元彬认定工伤，导致相关理赔事宜无法进行。经众安保险公司工作人员建议，杨克明另外注册了明秀厂，为隆元彬进行工伤认定及鉴定。强某出具情况说明一份，主要内容为：2018年5月，众安保险公司业务员来我单位推销保险产品，我单位购买了一份团体保险合同，被保险人共15名，包括杨克明带的6名工人，隆元彬也在列，投保时该15名工人的工种均系流水线操作工，主要负责将胚子及模具摆放到流水线上。2018年8月15日，隆元彬在我单位车间杨克明购买的流水线上干活时不慎受伤，受伤时他的工种仍是流水线操作工，与投保时一致。后来，在帮隆元彬办理保险理赔时，保险公司要求提供工伤认定书，杨克明想以我单位名义申报工伤，我单位考虑到隆元彬是在杨克明购买的流水线上干活受伤的，应该由杨克明负责赔偿，我单位不能为隆元彬办理工伤认定，承担工伤赔偿风险及其它风险，因此拒绝了杨克明的请求。之后，保险公司人员表示该工伤认定仅是个形式，办理理赔所用，其为我们出了个主意，让杨克明自己立即注册一家公司，以新公司的名义为隆元彬申报工伤及进行劳动能力鉴定。之后，杨克明于2018年9月14日成立了明秀厂，并为隆元彬申报了工伤并进行了劳动能力鉴定。明秀厂出具情况说明一份，主要内容为：我单位实际投资人系杨克明，工商登记经营者徐建秀与杨克明系夫妻关系。隆元彬受伤时，是在强某车间内杨克明购买的流水线上干活的。虽然其受伤时我单位尚未成立，但考虑到杨克明系隆元彬的小老板，也确实是在杨克明购买的流水线上受伤的，再加上发生事故时的投保人强某不愿帮隆元彬申报工伤。为了能够顺利为隆元彬办理保险理赔，在众安保险公司工作人员的建议下，我单位成立后以为隆元彬办理了工伤认定、鉴定事宜。2019年5月6日，隆元彬（乙方）与众安保险公司（甲方）签订赔付协议书一份，主要内容为：甲方一次性赔付乙方40000元，甲方履行赔偿义务前，乙方保证向甲方提供关于赔案的所有相关资料，并就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求；甲方履行赔偿义务后，该被保险人的保险责任就此终结，甲方双方之间不再有任何权利、义务，以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。众安保险公司已按该协议约定支付隆元彬4万元。以上事实，有保险单、保险条款、《认定工伤决定书》、《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》、门诊病历、用费清单、赔付协议书、情况说明、工商登记信息及一审当事人陈述、一审庭审笔录等证据予以证实。一审法院认为：本案的争议焦点为1、隆元彬是否能撤销2019年5月6日的赔付协议书。2、隆元彬是否符合保险理赔条件。关于争议焦点一，隆元彬认为，签订赔付协议书时，众安保险公司采用欺诈手段，导致隆元彬对相关事实存在重大误解，且协议内容显失公平。隆元彬陈述，事故后隆元彬接到从上海打来的电话，说职业不受保，不能赔偿。2019年5月6日，众安保险公司调查人来找隆元彬，让签赔付协议书。隆元彬问调查人，老板杨克明是否知道这4万元赔付的事情，调查人说他刚从杨克明那里过来，杨克明知道这个事也同意的，让隆元彬配合签字，隆元彬就签了字。5月8日，隆元彬问杨克明，杨克明说不知道这个事情。因此，隆元彬提起本案诉讼。众安保险公司认为，赔付协议书系隆元彬自愿签署。因隆元彬提供的材料不能证明具体的保险事故经过，且涉及到保单责任不成立的情况等，众安保险公司依法不应赔偿，但出于人道主义考虑同意赔偿4万元，隆元彬签署协议后将协议拍照给众安保险公司，众安保险公司收到协议后当天支付4万元给隆元彬。一审法院认为，众安保险公司的业务员明确向隆元彬表示其职业不受保，不能赔偿。2019年5月6日隆元彬签订赔付协议书时，认为涉案保险事故不能得到赔付，且老板杨克明要求其配合签字。2019年5月8日，隆元彬与杨克明核实后，发现杨克明对此并不知情，且隆元彬认为其能得到赔付，故隆元彬存在签订协议时存在重大误解，其于2019年5月28日起诉至法院要求撤销该协议未超过行使撤销权的期间，故对于隆元彬要求撤销2019年5月6日其与众安保险公司签订的赔付协议书的主张，一审法院予以支持。关于争议焦点二，隆元彬认为，投保时众安保险公司未向投保人告知职业类别如何划分。为证明该主张，隆元彬申请蒋平作为证人出庭作证。蒋平的证人证言如下：蒋平跟强某老板是认识的，知道他要给员工买每人80万元的保额。蒋平就把强某的需求告诉南通的琦顺代理公司，并把强某的营业执照、人员名单、风险类别等给了代理公司，代理公司推荐了涉案的众安保险公司的团体意外险。代理公司保险计划书打印出来寄给强某，强某觉得保费合适就同意投保了。蒋平认为，强某的营业执照上写明了这个厂是做什么的，工人的风险类别由保险公司审核决定，风险类别高的工人保险公司肯定是不同意承保的。众安保险公司对证人证言的质证意见为：证人代表强某购买保险，未向保险公司告知员工职业类别，众安保险公司无法判断，因为公司里有文员、操作工等不同职业，每个职业类型风险不同。一审法院认为，根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。虽然投保单上载明涉案保险仅承保1-4类职业，被保险人实际职业类别超出计划要求的类别范围，保险人不承担赔偿责任。但根据众安保险公司众安保险公司在一审庭审中提供的职业分类表，该分类表涉及37种大类行业，200多种小类行业，1000多种职业名称，不同的职业名称对应的职业类别不同，如没有保险公司专业人员的详细说明，投保人无法判断其员工属于哪个职业名称，对应的是几类职业。众安保险公司未提供证据证明其已向投保人就如何根据职业分类表确定职业类别作了详细说明，也未有证据证明存在投保人故意隐瞒被保险人职业导致众安保险公司错误承保的情形。保险公司承保时对被保险人的职业类别未尽审核义务，在接受投保、收取保费后，又以被保险人职业类别超出保险类别范围为由，不符合诚信原则，一审法院对众安保险公司的抗辩不予支持。另外，对于《认定工伤决定书》、《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》上载明的隆元彬工作单位为明秀厂，而隆元彬是以强某员工身份投保的情况。一审法院认为，明秀厂的成立时间为2018年9月14日，系在2018年8月15日事故发生后，因此，隆元彬陈述的其实际在强某工作时受伤，因老板不同意为其申报工伤，而由杨克明注册明秀厂为隆元彬进行工伤认定及鉴定的说法具有合理性，一审法院予以采信。另外，涉案保险属于意外险，该情况不影响隆元彬系在工作中受伤的事实认定及隆元彬因事故造成的伤残等级鉴定。一审法院对众安保险公司应给付的保险金核定如下：1、团体人身意外伤害保险的保险金32万元。保险金额80万元*40%=32万元。2、团体意外伤害医疗保险的保险金14702.92元，医药费14802.92元-免赔额100元=14702.92元。3、团体住院津贴医疗保险的保险金1400元，住院14天*100元/天=1400元。隆元彬主张的营养费、住院伙食补助费没有法律依据，一审法院不予支持。综上，众安保险公司应给隆元彬保险金336102.92元，减去已给付隆元彬的40000元，众安保险公司众安保险公司还应给付隆元彬296102.92元。隆元彬要求众安保险公司支付保险金295520.92元，属于对其自身权利的处分，一审法院予以支持。综上所述，一审法院依据《中华人民共和国民法总则》第一百四十七条、第一百五十二条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条及相关法规之规定，判决如下:众安保险公司应给付隆元彬保险金295520.92元，限于判决生效后10日内履行。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5732元，由众安保险公司负担。二审中，隆元彬提交杨克明在众安保险公司的理赔材料及赔款到账通知一份，证明：杨克明作为与隆元彬同期在众安保险公司处投保的人员，相关情况也与隆元彬一致，众安保险公司已经同意理赔。证明众安保险公司的上诉原因明显是在恶意拖延时间，有违诚信原则。众安保险公司对上述证据的质证意见为：对于该证据的真实性予以认可，但是与本案不具有关联性和类比性。隆元彬案件其工作的工种超出的1至4类的类别，事故原因经过不明，无客观证据证明具体的事故经过，这些影响保单责任是否成立，而且该证据无法证明杨克明与隆元彬做的是同一工种，不具有类比性。在本案中隆元彬事故发生后，保险公司也出于人道主义在保单责任不成立的情况下，与其达成一致意见赔偿4万元，保险公司也已经履行了保险责任和社会责任。本院查明的其他事实与原审判决查明事实相一致。本院认为：依法成立的保险合同，合同双方均应按照约定全面履行各自的合同义务。本案中，强某为包括隆元彬在内的15名员工向众安保险公司投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、团体住院津贴医疗保险，众安保险公司接受了投保并已经收取了保费，故保险合同已经成立生效。众安保险公司上诉认为投保单上载明涉案保险仅承保1-4类职业，而被保险人实际职业类别超出计划要求的类别范围，保险人不承担赔偿责任，但众安保险公司未提供证据证明其已向投保人就如何根据职业分类表确定职业类别作了详细说明，也未有证据证明存在投保人故意隐瞒被保险人职业导致众安保险公司错误承保的情形。故保险公司对保险责任范围内发生的保险事故，拒绝承担保险责任，无合同与法律依据。根据《认定工伤决定书》、《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》等证据材料，被保险人隆元彬在工作期间受伤，属于保险合同约定的责任范围，隆元彬已经符合保险理赔的条件。虽隆元彬签订了2019年5月6日的赔付协议书，但系在众安保险公司拒赔的情况下签署，且协议书赔偿金额仅4万元，与保险合同约定的保险金额相差巨大，权利义务严重不对等，故可以认定隆元彬系在重大误解的情况下签署赔付协议，显失公平，隆元彬可以对其与众安保险公司签订的赔付协议书请求撤销，本院予以支持。综上所述，人保财险公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2866元，由上诉人众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  柏宏忠审判员  朱婉清审判员  丁 兵二〇二〇年三月十八日书记员  石寒钰