江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0682民初10150号原告:石桂兰，女，1944年2月25日生，汉族，住如皋市。原告:石兆峰，男，1947年11月29日生，汉族，住如皋市。原告:石兆富，男，1955年3月12日生，汉族，住如皋市。原告:石金华，男，1963年12月28日生，汉族，住如皋市。以上四原告共同委托诉讼代理人：张海兵，如皋市正义法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司如皋支公司，住所地如皋市如城街道福寿路369号。负责人：曹军，经理。委托诉讼代理人：刘爱东，中国人寿保险股份有限公司如皋支公司。委托诉讼代理人：吴迂，江苏冠华律师事务所律师。原告石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华与被告中国人寿保险股份有限公司如皋支公司（以下简称人寿如皋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月17日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告石兆富、石金华及四原告共同委托诉讼代理人张海兵、被告人寿如皋公司委托诉讼代理人刘爱东、吴迂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华向本院提出的诉讼请求：判令被告支付意外伤害保险金共计41504.59元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2014年9月11日、2015年1月1日，如皋市石庄镇人民政府办公司、如皋市老龄工作委员会办公司分别为四原告之父石光友在被告保险公司投保了国寿农村小额意外伤害保险、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），以及相应医疗保险，保险金额分别为20000元、20000元、3600元、3600元。2015年7月15日，原告之父石光友走路时不慎摔倒受伤，2015年7月17日，经如皋市安康医院住院治疗，并诊断为右股骨粗隆间骨折，住院治疗至2015年7月29日，并发褥疮、下肢静脉血栓、呼吸困难等，经处理无明显好转，予以出院，2015年8月2日死亡。原告认为，原告之父因意外伤害导致死亡，伤害及死亡均在保险期间内，被告保险公司应当依法给付保险金。被告人寿如皋公司辩称，四原告未尽举证证明被保险人死亡与意外伤害之间具有因果关系的责任，我公司不应承担给付意外身故保险金责任；四原告要求支付1504.59元医疗费没有保险合同依据，该保险合同中没有医疗费支付的约定，只有住院的补贴每天20元，故而该请求也不能成立。综上，请求法庭驳回四原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，结合当事人的举证、质证及庭审中的陈述，本院认定事实如下：2015年1月1日，如皋市老龄工作委员会为包括石光友（居民身份证号）在内的老龄人在被告人保如皋公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额为20000元，附加国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额为3600元，生效日为2015年1月1日，保险期间1年，被告人保如皋公司向如皋市老龄工作委员会签发了保险单。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。……三、本公司对每一保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到被保险人的保险金额是，本合同对该保险人的保险责任终止”。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013年版）条款第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。如皋市石庄镇民政办公室为包括石光友在内在被告人保如皋公司处投保了国寿农村小额意外伤害保险（2013版），保险金额为20000元，附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额为3600元，生效日为2014年9月11日，保险期间为1年，被告人保如皋公司向如皋市石庄镇民政办公室签发了保险单。国寿农村小额意外伤害保险（2013版）第四条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。……三、本公司对每一保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到被保险人的保险金额是，本合同对该保险人的保险责任终止”。上述两份意外险投保人及被保险人均未指定受益人。2015年7月17日，被保险人石光友因外伤后致右下肢缩短、外旋畸形2天，入住如皋市安康医院住院治疗，××程摘录：患者两天前行走时不慎跌倒，右髋部着地受伤，当时即感疼痛，不能站立行走，未予治疗，现患者感疼痛加剧，于当日就诊，入院诊断为右侧股骨粗隆间粉碎性骨折。2015年7月29日，经治疗好转出院。石光友花费医疗费2660.47元。2015年8月2日，石光友身故，其居民死亡医学证明书记载死亡原因为右股骨骨折（外伤后）。另查，被保险人石光友的父母、配偶已先于石光友身故，其共有四个子女即为四原告。2016年10月17日，四原告诉至本院，要求判如所请。审理中，四原告申请对被保险人意外摔倒与其死亡之间的因果关系进行司法鉴定。本院委托南通三院司法鉴定所进行司法鉴定，该所于2017年4月5日向本院出具通三司法鉴定所（2017）临鉴字第0093号分析意见书，分析认为：1、石光友因意外摔倒受伤，上后至医院就诊，病历记载右髋部肿胀、叩压痛、右下肢外旋、缩短畸形，辅助检查示右股骨粗隆间粉碎性骨折，据此石光友右股骨粗隆间骨折诊断成立，与本次外伤有关。根据一般常规，单纯性右股骨粗隆间骨折经治疗并得到妥善的护理，在无其他并发症的情况下，不会导致死亡。2、如皋市安康医院出具的其中1分出院记录中有“下肢静脉血栓”的诊断，但根据提供的病历，仅仅有双下肢肿胀的记录，没有双下肢B超、CT或MRI检查资料，即没有下肢静脉血栓的客观依据，故石光友下肢静脉血栓诊断依据不足。3、肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合症总称，其中以深静脉血栓引起的肺栓塞最为常见。见主要症状为呼吸困难、胸痛、咯血等，一旦出现症状，临床上根据危险度分层。选择相应的治疗方案，治疗无效后可在短时间内死亡，致死率极高。本案中，首先石光友7月20日19:00，突然出现呼吸困难（××例），临床上仅予以吸氧后好转，与肺栓塞治疗方案不符；其次，7月29日石光友再次出现呼吸困难，正常情况下，肺栓塞治疗好转后，数天内不会复发；最后，石光友29日因治疗无明显好转后出院，出院后2天死亡。临床上肺栓塞经治疗无效后，会在短时间内死亡，其死亡时间与肺栓塞死亡时间不符，综上上述分析，考虑石光友因肺栓塞导致死亡的可能性不大。4、石光友因呼吸困难，治疗后无明显好转后予以出院，并在出院后两天死亡。××因有很多，石光友死后没有进行尸体解剖，确切死亡原因无法判定，故本次意外受伤的因果关系无法进一步明确。庭审中，四原告对被告人寿如皋公司认为案涉两份保险合同的意外住院定额给付医疗保险金支付标准为住院期间每天20元的计算方式予以确认，将诉讼请求医疗费部分调整为意外住院定额给付医疗保险金240元，鉴定费1200元。以上事实有四原告提供的四原告身份证复印件、保险条款、网上查询的保险单信息表、石光友病历、检查报告单、出院记录、用药清单、医疗费票据、户口注销证明、居民死亡医学证明、病程记录、司法鉴定意见书、原、被告当庭陈述等证据在卷予以佐证。本院认为，如皋市石庄镇民政办公室、如皋市老龄工作委员会为被保险人石光友等老龄人投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿农村小额意外伤害保险（2013版）是我市一项服务老龄人的惠民措施，为我市老龄人熟知并认可。被告人寿如皋公司收取保险费并向该两家单位签发了相应保险单，两份保险合同均依法成立、合法有效。案涉两份保险的投保人虽不相同，但因被保险人、险种及意外事故均一致，故可在本案中一并处理。被保险人石光友在案涉两份保险合同保险期间内发生意外伤害、身故，被告人寿如皋公司理应按照保险合同约定承担相应保险责任。四原告作为被保险人石光友的第一顺序遗产继承人，在案涉保险合同未指定受益人的情况下，有权向被告人寿如皋公司主张案涉保险合同的受益。本案的争议焦点为被保险人石光友意外摔伤与其死亡之间是否具有因果关系？即造成被保险人身故的事故是否系案涉保险合同约定的承保事故？对此争议焦点，根据查明的事实，首先，被保险人石光友身故前不久发生过意外伤害的事实确定。根据石光友身故前不久的病历、出院记录、用药清单等证据可以证明被保险人石光友在身故前不久因意外伤害导致右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，在如皋市安康医院住院治疗，出院时并未治愈。但根据一般医学常规，单纯性右股骨粗隆间骨折经治疗并得到妥善的护理，在无其他并发症的情况下，不会导致死亡；其次，被保险人石光友身故前的意外伤害与死亡之间的因果关系无法进一步确定。石光友虽然身故前不久有明确的外伤史，但该外伤一般不会直接导致死亡，其最终死亡也因没有尸检，具体死亡原因客观上已无法查明，司法鉴定意见书也认定不能进一步确定意外伤害与其死亡之间的因果关系；最后，石光友身故时已届95岁高龄，根据一般常理，这个年龄的老人身体各项机能已经发生衰老，××，××所致。综合上述三点分析，本院认定造成被保险人石光友于2015年8月2日身故的事故，××或其他原因无法确定。据此，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，结合本案实际及保险的最大诚信原则，本院酌情认定由被告人寿如皋公司向四原告给付50%的意外伤害身故保险金，即两份保险合同的总保险金为40000元*50%计为20000元。关于四原告主张案涉两份保险合同的附加意外住院定额给付医疗保险金，其已认可被告人寿如皋公司的计算标准即住院期间每天20元，被保险人石光友因意外伤害住院治疗12天，每天20元，两份保险合同合计定额给付医疗保险金为240元（20元/天*12天），被告人寿如皋公司无异，本院予以支持。关于本案四原告支出的司法鉴定费1200元，该费用属于为查明和确定保险事故的性质、原因所支付的必要的、合理费用，应由被告人寿如皋公司承担。综上，被告人寿如皋公司理应在案涉两份保险合同项下支付四原告被保险人石光友意外保险金合计21440元，依据《中华人民共和国保险法》第三十四条、第四十二条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后十日内支付原告石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华保险金人民币21440元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华的诉讼请求。案件受理费838元，由原告石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华负担405元，由被告中国人寿保险股份有限公司如皋支公司负担433元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费838元(户名：南通市财政局，开户行：中行西被闸支行，账号：47×××82)。审 判 长  崔小兰人民陪审员  何晓燕人民陪审员  纪琳琳二〇一七年五月三十一日书 记 员  唐诗浩