河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀01民终5137号上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司河北分公司。地址：石家庄市新华区康乐街8号尚德国际商务中心2楼。统一社会信用代码：91130105572831344C。负责人：赵凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：李磊，该公司职员。被上诉人（原审原告）：杨敬茶，女，1956年11月5日出生，汉族，住辛集市。委托诉讼代理人：刘晓辉，男，1964年3月13日出生，汉族，住辛集市，系辛集市新垒头镇范家庄村民委员会推荐。原审被告：张津津，男，1985年11月29日出生，汉族，住辛集市。原审被告：田晨光，男，1984年5月29日出生，汉族，住辛集市。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称保险公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服河北省辛集市人民法院（2016）冀0181民初2650号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人保险公司的上诉请求：撤销原判第一项的医疗费52586.8元，依法发回重审，本次诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定被上诉人医疗费为52586.8元属于认定事实错误、依据不足。被上诉人在住院期间使用大量非医保用药，且金额过大，经查询，部分非医保用药为营养药，与被上诉人的伤情治疗不具有合理性，上诉人已经向原审法院申请非医保用药合理性的鉴定，原审法院认为上诉人提出的“医保范围内赔偿”条款属于免责条款，上诉人主张该条款不属于免责条款，而是上诉人与投保人之间赔偿处理的方式，原审法院以此为由驳回上诉人的鉴定申请权利严重损害了上诉人的合法权利。被上诉人杨敬茶辩称：社会保险与商业保险是两个不同性质的险种，上诉人故意混淆了这两种不同性质的保险。医保范围用药属于社会保险范畴，适用于《中华人民共和国社会保险法》调整的范畴，而本案所涉及到的“交强险”和“商业第三者险”均属于商业保险，适用于《中华人民共和国保险法》所调整的范畴。上诉人作为保险公司应该依法履行保险合同中所确定的义务，承担赔偿责任，法律绝对不允许其如此张冠李戴地狡辩，用医保药品标准来违法对待交通事故理赔案件，从而进行抵赖合同赔付义务，法院应该依法维护受益人的合法权益，驳回上诉请求。原审原告杨敬茶向原审法院提出诉讼请求：1、依法判决三原审被告赔偿原审原告因交通事故造成的损失75826.8元；2、诉讼费用由原审被告承担。事实和理由：2016年6月30日17时30分，张津津驾驶冀Ａ×××××小型轿车，沿307国道由西向东行驶至范庄中队路段从非机动车道超车时，与前方同向行驶杨敬茶驾驶的自行车相撞，又致使与前方同向行驶吴凯驾驶的辽挂重型半挂牵引车相撞发生交通事故，造成杨敬茶受伤，车辆受损。该事故经辛集市公安交通警察大队做出事故认定书，认定张津津负此事故的全部责任，吴凯与杨敬茶无责任。原审被告张津津向原审法院辩称：张津津是事故车的实际车主，因为提车的时候用的田晨光的身份证，所以车辆登记在田晨光名下，车辆一直由我使用，事故车在保险公司投保交强险和50万元商业三者险，有不计免赔，本案应由我承担的费用我同意赔偿，与田晨光无关。原审被告保险公司向原审法院辩称：事故车辆在我公司投保交强险、50万元商业三者险及不计免赔，原审原告合理合法的损失同意依据保险合同予以赔付，诉讼费等间接损失我公司不承担。原审被告田晨光未向原审法院答辩。原审法院查明认定的事实:2016年6月30日17时30分，张津津驾驶冀Ａ×××××小型轿车，沿307国道由西向东行驶至范庄中队路段从非机动车道超车时，与前方同向行驶杨敬茶驾驶的自行车相撞，又致使与前方同向行驶吴凯驾驶的辽挂重型半挂牵引车相撞发生交通事故，造成杨敬茶受伤，车辆受损。该事故经辛集市公安交通警察大队做出事故认定书，认定张津津负此事故的全部责任，吴凯与杨敬茶无责任。事故发生后，原审原告杨敬茶在辛集市第一医院和河北医科大学第二医院共住院治疗25天，诊断为腹部闭合性损伤、盆腔血肿、耻骨骨折、高血压。该事故车一直由原审被告张津津使用、支配。张津津驾驶的车辆在原审被告保险公司投保交强险、50万元商业三者险，有不计免赔。事故发生后原审被告张津津为原审原告垫付医疗费3411元。原审另查明，原审原告要求原审被告赔偿如下损失：1、医疗费52586.8元。2、伙食补助费，25天×100元/天=2500元。3、误工费，120天×71元/天=8533元。4、护理费，25天×110元/天=2800元。5、交通费300元。以上共计67000元。相关证据有：事故认定书、诊断证明2份、住院病历、用药清单、医疗费票据、原审原告及护理人秦赛阔三个月工资表、原审原告误工证明、护理人误工证明、所在单位营业执照。原审诉讼过程中，原审被告保险公司对原审原告证据的质证意见：对事故认定书没有异议。医疗费票据的真实性没有异议，对金额有异议，对合法性有异议，原审原告提供的用药清单显示非医保用药过多，且金额过大，我司有异议，申请非医保用药和用药合理的鉴定，庭下提交，且医疗费中应剔除病历取证复印的费用，因为为三方费用，医疗费中应包括无责方吴凯交强险医疗费无责代赔的1000元。住院病案首页显示实际住院23天，认可住院伙食补助费100元/天，认可2300元。误工费有异议，原审原告没有提供劳动合同、组织机构代码、且证明没有法定代表人的签名按手印，对真实性有异议，不予认可，认可按照农、林、牧、渔标准54.19元/天计算住院期间和出院后60天，共计4497.77元。对护理人的护理费真实性有异议，原审原告没有提供劳动合同和组织机构代码，认可按照农、林、牧、渔标准认可住院期间的23天，共计54.19元/天×23天=1246.37元。原审原告提供的交通费票据与本案没有关联性，我公司认可200元。原审被告张津津对原审原告证据的质证意见：对原审原告证据没有意见。事故发生后为原审原告垫付医疗费3411元，有辛集市第一医院的医疗费票据6张。原审庭后原审被告保险公司提出对杨敬茶治疗过程中使用非医保药物的合理性进行鉴定的申请。原审法院认为:辛集市交通警察大队作出的交通事故认定书，责任认定并无不当，对此予以确认。公民应当遵守交通法规，对因违反交通法规而造成他人损失的应当承担相应的法律责任。原审原告要求原审被告赔偿经济损失，其合理部分应予支持。关于原审被告保险公司提出非医保用药合理性的鉴定申请，原审法院认为“医保范围内赔偿”条款应属于免责条款，原审被告保险公司未证明在订立保险合同时尽到了明确的提示和说明义务，故对原审被告保险公司的鉴定申请不予支持。原审原告的医疗费，应剔除病历取证费11.2元，其中一张门诊收费票据系救护车费550元，应计算至交通费中，故原审原告提交的有效票据记载的数额为52025元，原审被告张津津提交的票据记载的数额为3411元，共55436元；住院伙食补助费，100元/天×25天=2500元；误工费，原审原告提交的证据不足以证实其收入情况，故按照农、林、牧、漁业标准计算，误工时间参照《人身受伤人员误工损失日评定准则》计算100天，19779元/年÷360天×100天=5494元；护理费，原审原告提交的证据不足以证实护理人的收入情况，参照居民服务业标准为宜，计算住院期间，33543元/年÷360天×25天=2329元；交通费酌定300元。综上原审原告杨敬茶的损失为：1、医疗费55436元；2、住院伙食补助费2500元；3、误工费5494元；4、护理费2329元；5、交通费850元（包括救护车费）。以上共计66609元。张津津驾驶的事故车辆在原审被告保险公司投保交强险、50万元商业三者险，有不计免赔，原审被告张津津负事故全部责任，故原审原告的损失66609元减掉吴凯的无责车辆在医疗费限额内应赔付的1000元后，65609元应由原审被告保险公司予以赔偿。事故发生后原审被告张津津垫付医疗费3411元，案件受理费原审被告张津津应负担696元，故原审被告保险公司应返还张津津3411元－696元=2715元，保险公司应赔偿原审原告65609元－2715元＝62894元。综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，参照《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条之规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨敬茶因交通事故造成的损失62894元（此款由被告保险公司直接赔付给原告杨敬茶，银行卡号附后）。二、被告英大泰和财产保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内返还被告张津津2715元（此款由被告保险公司直接返还给被告张津津，银行卡号附后）。三、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费848元，由被告张津津负担696元（已在返还款中扣除），原告杨敬茶负担152元。经审理查明，双方当事人对原审法院查明认定的本次交通事故发生的时间、地点、事故责任认定、事故车辆的投保情况及杨敬茶在受伤后的救治经过及花费均无异议。双方当事人在二审诉讼过程中均未提供新的证据。本院认为，原审法院查明认定的事实均属实，本院对此依法予以认定。上诉人虽仍主张杨敬茶住院期间使用大量非医保用药，且部分非医保用药为营养药，与被上诉人杨敬茶的伤情治疗不具有合理性，但“医保范围内赔偿”条款应属于免责条款，原审法院认为上诉人保险公司未提供证据证明其在与投保人订立保险合同时尽到了明确的提示和说明义务，故对上诉人保险公司该鉴定申请不予支持，原审法院的处理并无不当。上诉人在二审诉讼期间仍未能提供已经对免赔事项尽到了提示和说明义务的相应证据，故鉴定是否存在非医保用药与本案的处理不具有直接的关联性，对其重新鉴定的申请不应予以准许。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确、所确定的损失数额及承担损失的原则并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费818元由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司河北分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 靖审 判 员  高瑞江代理审判员  李 祥二〇一七年五月三十一日书 记 员  许晓琳