上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终4号上诉人(原审原告)：沈国浩，男，1960年1月6日出生，汉族，住上海市浦东新区。被上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市静安区。负责人：韩光，总经理。委托诉讼代理人：余建国。委托诉讼代理人：杜小莎。上诉人沈国浩因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安人寿上海分公司”)人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初51732号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人沈国浩上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持其原审诉讼请求或发回重审；2.一审、二审诉讼费由被上诉人平安人寿上海分公司承担。事实和理由：1.上诉人沈国浩二十年来从未收到过《个人住院医疗综合保险附加特约条款》，直至2017年12月28日起诉被上诉人平安人寿上海分公司才得知此保险条款，因此上述保险条款对上诉人沈国浩不发生效力。2.上诉人沈国浩签收的《养老金保险单》上特别约定显示，除该保险单约定的内容以外，无其他约定。说明上诉人沈国浩与被上诉人平安人寿上海分公司之间并不存在除保险单以外的保险条款。3.上诉人沈国浩所投保的三份附加险(人身意外险、附加医疗险、住院综合险)均应和主险一样，终身有效。上诉人沈国浩每次出险均应当按保险金额为上限理赔，而不能因一次出险理赔金额达致上限后就无法获得下一次保险事故的理赔。被上诉人平安人寿上海分公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。理由：1.根据双方保单后附的《个人住院医疗综合保险附加特约条款》第六条约定，被保险人在附约有效期间内，因意外伤害或疾病一次或多次住院，保险人均按本附约约定给付各项保险金，但各项保险金之给付累计均以相应的保险金额为限。凡各项保险金给付累计总数皆已达到保险金额时，本附约效力即行终止。上诉人沈国浩在2017年6月17日因其他保险事故向被上诉人平安人寿上海分公司申请理赔，被上诉人平安人寿上海分公司共计理赔保险金人民币30,000元(以下币种均为人民币)，因此所有保险额度在一个保险事故中已经全部满额赔付。2.上诉人沈国浩曾签署《投保人、被保险人声明书》，表示其知晓并理解了保险条款。上诉人沈国浩第一次投保年代已久，被上诉人平安人寿上海分公司从同期其他投保人员档案中调取材料并提交原审法院，该材料显示《个人住院医疗综合保险附加特约条款》附在保险单后，是一整套材料。据此，被上诉人平安人寿上海分公司请求驳回上诉，维持原判。上诉人沈国浩向一审法院提出诉讼请求：判令平安人寿上海分公司赔付医疗费保险金4,450.81元。一审法院认定事实：1998年9月3日，沈国浩向平安人寿上海分公司投保养老金保险，沈国浩签署《投保人、被保险人声明书》，陈述：兹向贵公司投保上述保险，我已了解保险条款、投保须知的全部内容并同意遵守，且对于投保单各栏目中提供的所有资料完全属实，并明白这将构成双方合约的一部分，若有隐瞒或日后发现与事实不符，贵公司可解除本保险合同，不负任何责任；我明白即使本人已交付保险费定金或全部保险费，本合同仍未生效，只有贵公司依据投保书及本人所提供的有关资料同意承保并签发保险单后，本保险合同才生效，生效时间以保险单所载日期为准。沈国浩作为投保人与平安人寿上海分公司签订养老金保险单，保险单号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；被保险人为沈国浩；受益人为沈昱恺，与被保险人系父子关系；保险单生效日为1998年9月3日；保险费合计320元；特别约定载明：以下保险内容中“人身意外险保险金额”“附加医疗险保险金额”“住院综合险保险金额”为健康附加计划(A)的内容；本附加计划之保险费将随被保险人年龄增长而自动增收；缴费方式为月缴；养老金约定领取方式为满期月领；养老金约定领取年龄为60周岁；首次养老金领取日期为2020年9月3日；养老金约定领取金额为1,230.63元；附加险为人身意外险保险金额20,000元；附加医疗险保险金额1,900元；住院综合险保险金额8,100元。平安人寿上海分公司提供的《个人住院医疗综合保险附加特约条款》约定：被保险人在附约有效期内，因意外伤害或疾病一次或多次住院，保险人均按本附约约定给付各项保险金，但各项保险金之给付累计均以相应的保险金额为限，凡各项保险金给付累计总数皆已达到保险金额时，本附约效力即行终止；本附约保险期限为一年，自保险责任开始日的中午十二时起到期满日的中午十二时止，期满时，可另办续保手续；本附约如与主约保险责任开始时间为本附约的开始时间。《人身意外伤害保险条款》约定：保险期限为一年，期满时，另办续保手续；被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第三条规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数，给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。《人身意外伤害医疗费特约保险条款》约定：在保险有效期内，被保险人因遭受意外伤害保险事故，并自遭受伤害之日起180天内因治疗所支出的医疗费用，保险人按规定给付保险金，但最高给付金额以不超过约定的保险金额为限，最高给付金额达到约定的保险金额时，保险责任终止。沈国浩于2017年4月21日至2017年5月13日期间在上海市第六人民医院治疗，花费医疗费76,378.49元，平安人寿上海分公司赔付沈国浩理赔款4,288.95元，为此沈国浩向原审法院起诉，要求平安人寿上海分公司赔付人身意外医疗住院综合理赔保险金共计25,711.05元。原审法院于2018年4月25日出具(2017)沪0115民初100094号民事判决书，就沈国浩于2017年4月21日至2017年5月13日期间在上海市第六人民医院住院治疗的保险事故，判决确定平安人寿上海分公司应赔付沈国浩保险金25,711.05元。平安人寿上海分公司后就(2017)沪0115民初100094号民事判决提出上诉，双方自愿达成调解协议，上海市第一中级人民法院于2018年8月15日出具(2018)沪01民终8977号民事调解书，双方自愿达成如下调解协议：平安人寿上海分公司赔付沈国浩保险金25,711.05元。为沈国浩于2017年4月21日至2017年5月13日期间在上海市第六人民医院治疗这一保险事故，平安人寿上海分公司共计赔付沈国浩保险金30,000元。2017年7月3日至2017年7月10日，沈国浩于上海市第六人民医院住院治疗，花费医疗费4,650.81元，平安人寿上海分公司赔付沈国浩保险金201.45元。一审法院认为，沈国浩与平安人寿上海分公司签订单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXX的养老金保险单系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人理应恪守。沈国浩主张，平安人寿上海分公司未向其交付附加险条款，对此原审法院认为，保险条款的交付属于合同形式完整性审查的范畴，被保险人作为保险合同一方当事人，就保险合同是否完整、是否附有相关条款承担形式审查的基本注意义务，本案养老金保险单签署于1998年9月，距离诉讼已长达二十余年，在此期间，沈国浩有足够的时间对保险合同是否完整，附加险条款是否交付进行审查，并向保险人提出交付保险条款的要求。且沈国浩签署《投保人、被保险人声明书》，已确认了解保险条款、投保须知的全部内容并同意遵守。综上，对沈国浩的上述主张，不予采纳。养老金保险单载明的附加险人身意外险保险金额为20,000元、附加医疗险保险金额为1,900元、住院综合险保险金额为8,100元，共计30,000元。沈国浩于2017年4月21日至2017年5月13日期间在上海市第六人民医院治疗，平安人寿上海分公司已满额赔付保险金30,000元，本案保险事故发生于2017年7月3日至2017年7月10日期间，沈国浩这两次保险事故处于2016年9月3日至2017年9月2日同一保险期限内，该保险期限已满额赔付，故沈国浩要求平安人寿上海分公司赔付医疗费保险金4,450.81元的诉讼请求，难以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条的规定，判决如下：驳回沈国浩的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取计25元，由沈国浩负担。二审中，双方没有提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点在于上诉人沈国浩是否收到过其所投保的住院综合险的保险条款，即《个人住院医疗综合保险附加特约条款》，进而该保险条款所约定的保险期间和保险给付限制对上诉人沈国浩是否发生法律效力。上诉人沈国浩坚称其没有收到过《个人住院医疗综合保险附加特约条款》，并不受其约束，对此，本院作如下分析：第一，上诉人沈国浩认可其向被上诉人平安人寿上海分公司投保养老金保险主险和三份附加险(人身意外险、附加医疗险、住院综合险)，四份保险在承保范围、保险金额、保险费等方面均不相同，按照通常人的理解，必定存在各自对应的保险条款以进一步明确各方权利义务。上诉人沈国浩确认收到了养老金保险条款，对于三份附加险的保险条款即便当时没有收到，也应当报以必要的注意，向保险公司索要。第二，保险公司确有举证证明已向投保人交付保险条款的义务，但考虑到本案首次投保发生在1998年，搜集材料确有一定难度，而且保险公司已提供投保时被保险人沈国浩签字确认“了解上述保险的保险条款全部内容”的《投保人、被保险人声明书》，也提供同期其他同类投保人的整套保险资料予以佐证，应认为被上诉人平安人寿上海分公司完成了举证义务。据此，本院认为，上诉人沈国浩所称《个人住院医疗综合保险附加特约条款》条款内容不能约束自身的观点，本院不予采信。根据《个人住院医疗综合保险附加特约条款》的约定，住院综合险的保险期间是一年，保险期间内，各保险金给付累计均以相应的保险金额为限。上诉人沈国浩在同一保险期间内已因其他保险事故获得过满额保险金额的理赔，故其在该保险期间内不再享有获取其他理赔金额的权利。综上所述，上诉人沈国浩的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人沈国浩负担。本判决为终审判决。审判长  朱颖琦审判员  盛宏观审判员  张 聪二〇二〇年三月十日书记员  印 铭附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……