江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终3538号上诉人（原审被告）：东台市三仓人民医院，住所地在江苏省东台市三仓镇裕华路20号。法定代表人：周建东，该医院院长。委托诉讼代理人：梅小龙，男，该医院纠纷处置办公室主任。委托诉讼代理人：王世宏，东台市三仓法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：贾书杨，男，1961年1月10日出生，汉族，住江苏省东台市。被上诉人（原审原告）：周萍，女，1963年12月26日出生，汉族，住江苏省东台市。两被上诉人共同委托诉讼代理人：孙来山，江苏海瑞华律师事务所律师。上诉人东台市三仓人民医院（以下简称三仓医院）因与被上诉人贾书杨、周萍医疗服务合同纠纷一案，不服江苏省东台市人民法院（2018）苏0981民初5949号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。三仓医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：1.一审法院适用法律错误。被上诉人自2009年开始诉讼，长达11年之久，均以医疗损害赔偿为诉讼请求，案由均为医疗损害赔偿纠纷，被上诉人从未提出任何异议，且法院的裁定均已经发生法律效力。被上诉人于2014年12月16日撤诉，2015年12月14日以《通知》方式向上诉人主张权利后，直至2017年3月10日再次起诉立案，已经超过诉讼时效（当时诉讼时效为1年）。一审庭审中，被上诉人擅自变更案由为医疗服务合同纠纷，一审法院对此予以支持，属于适用法律不当。被上诉人就本起医患纠纷前后不少于7次诉讼，撤诉理由繁多，属于滥用诉权。2.一审判决认定事实错误，理由自相矛盾；3.一审判决违反处分原则，对上诉人于2009年支付的鉴定费2200元未作出处理。本案中存在违约责任与侵权责任竞合问题，两者都要求以存在因果关系为前提。无论是医疗损害责任纠纷，还是医疗服务合同纠纷案件，其举证责任均在患方，鉴定申请也必须由患方提出，由此产生的鉴定费用应当依照《医疗事故处理条例》第34条规定处理。4.一审判决显失公平，不利于医疗事业的发展。被上诉人仅要求主要责任承担者赔偿了4万余元，却要求没有过错责任的上诉人赔偿20多万元，一审判决支持了7万多元，显然是对客观事实的无视，人为加重医疗机构责任，不利于建立良好的医患关系和医疗事业的发展。贾书杨、周萍对辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。贾书杨、周萍向一审法院起诉请求：判令三仓医院赔偿贾书杨、周萍各项损失251520.83元[贾小进的死亡赔偿金944000元(47200元/年×20年)、丧葬费30000元、交通费5000元、护理费72880元（住院期间80元/天/人×162天×2人=25920元、出院后80元/天×587天=46960元）、误工费92449.50元（129.30元/天×715天）、医疗费136102.82元、鉴定费1287元、其他费用21450元(30元/天×715天)，主张251520.83元]，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2008年12月20日，贾小进在为林生平家修建屋后大棚时不慎从高处坠地受伤，于当日14时42分至三仓医院就诊，头颅CT提示右额颞部硬膜外血肿，收住入院，予以补液、对症处理。当日19时，贾小进意识障碍，烦躁呕吐，复查头颅CT提示右额颞部硬膜外血肿明显增加，立即转东台市人民医院治疗，急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者仍处于昏迷状态。贾小进于2009年1月13日出院后到南京紫金医院继续治疗，给予脱水、促醒、抗感染、活血化瘀药物、高压氧及康复理疗等措施，生命体征转稳定，于2009年4月23日出院。2009年5月13日，经一审法院调解，贾小进与林生平、杨小静就贾小进人身损害赔偿纠纷一案达成调解协议：贾小进先期医疗费121612.96元，由林生平、杨小静各自赔偿40537.65元，由贾小进负担40537.66元。2009年5月16日至2009年6月24日，贾小进因重型颅脑外伤术后、继发性脑干损伤、气管切开术后肺部感染在东台市人民医院住院治疗。2009年6月24日，受东台市五烈法律服务所委托，盐城市第四人民医院司法鉴定所出具[2009]司法(法医)鉴字第0775号法医学鉴定书，鉴定意见：贾小进因意外高坠致颅脑损伤，后遗颅脑外伤所致植物状态，构成人损一级伤残；误工期限自伤后接受治疗之日起截止伤残评定之前日；护理期限同误工期限(住院期间2人护理、出院后1人护理)；定残后存在一级护理依赖；营养期限同住院时间。为此，贾书杨、周萍支付鉴定费1287元。2009年9月1日，受一审法院委托，盐城市医学会出具盐城医鉴[2009]060号医疗事故技术鉴定书，分析意见载明：三仓医院在对患者的诊治过程中，头颅CT检查提示硬膜外血肿，予对症治疗，密切观察，尤其是病情变化后立即复查头颅CT并做好手术准备，处理是正确的。但存在的缺陷是：患者出现意识障碍，右侧瞳孔散大，复查头颅CT提示右额颞部硬膜外血肿，需立即手术治疗，转院时未能详细告知患者会出现严重颅内高压、继发脑干损伤、脑干缺血坏死、死亡、植物生存等极其严重的并发症。患者目前植物生存状态系颅脑损伤、右颞骨骨折、硬膜外血肿量大、颅内压急剧增高致继发性脑干损伤引起，与医方的医疗行为及其缺陷无直接因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。为此，三仓医院支付鉴定费2200元。2010年2月8日，经东台市三仓镇人民调解委员会调解，贾小进（甲方，法定代理人贾书杨）与三仓医院（乙方）达成调解协议如下：甲方向乙方借款8000元用于其治疗、生活等，如在医疗事故纠纷中法院生效的法律文书确认乙方赔偿，则该借款抵算赔偿款；如甲方败诉，则该借款由甲方的法定代理人负责偿还等。一审法院另查明：贾小进于1986年7月1日出生，于2010年12月5日死亡，生前住东台市；贾书杨、周萍系其父母。贾小进于2009年诉讼三仓医院要求赔偿，后申请撤诉，一审法院于2010年10月12日裁定准许撤诉；贾书杨、周萍分别于2010年12月30日、2012年3月7日、2013年1月10日起诉，后又申请撤诉，一审法院分别于2011年11月21日、2012年12月20日、2013年6月21日裁定准许撤诉；贾书杨、周萍于2013年7月29日起诉，因未按期交纳诉讼费，一审法院于2014年12月16日裁定按撤诉处理；2015年12月15日，贾书杨、周萍通过挂号信以《通知》的形式向三仓医院主张权利；贾书杨、周萍于2017年3月10日起诉，经传票传唤无正当理由未到庭，一审法院于2017年8月30日裁定按撤诉处理。现贾书杨、周萍以三仓医院履行医疗服务合同存在违约为由，向一审法院提起诉讼，要求三仓医院予以赔偿。一审法院归纳本案一审争议焦点问题：一、三仓医院的医疗行为是否具有过错及过错行为与损害后果之间有无因果关系，也即三仓医院在履行医疗服务合同中是否有违约行为；2.损害赔偿范围及损失数额如何确定；3.贾书杨、周萍的起诉是否超过诉讼时效期间。一、关于三仓医院的医疗行为是否具有过错及过错行为与损害后果之间有无因果关系的问题，也即三仓医院在履行医疗服务合同中是否有违约行为的问题一审法院认为，医疗服务合同系双务、有偿、诺成性合同。本案中，三仓医院为贾小进的伤情进行检查、治疗，双方由此形成了医疗服务合同关系。现贾书杨、周萍以违约之诉要求三仓医院赔偿损失，必须符合四个构成要件，即有违约行为、有损害后果、违约行为与损害后果之间存在因果关系、违约人有过错，或者虽无过错，但法律规定应当赔偿。本案中，三仓医院对贾小进的诊疗过程中，对症治疗、密切观察、病情变化后立即复查并做好手术准备，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，履行了医疗服务合同的主要义务。然而，三仓医院在贾小进出现意识障碍，右侧瞳孔散大，复查头颅CT提示右额颞部硬膜外血肿，需立即手术治疗，转院时未能详细告知患者会出现严重颅内高压、继发脑干损伤、脑干缺血坏死、死亡、植物生存等极其严重的并发症。三仓医院存在明显的缺陷，有悖治疗贾小进使其康复的合同目的实现，存在违约行为。虽然贾小进发生植物生存及死亡，与医方的医疗行为及其缺陷无直接因果关系，但是三仓医院的违约行为增加了贾小进治疗中不合理风险，对贾小进的预后可能有一定的影响，与其术后植物生存状态及死亡的后果存在一定的相当因果关系。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，三仓医院在医疗服务中违约，并与贾小进的损害后果之间存在一定的因果关系，故三仓医院应承担相应的违约损害赔偿责任。至于三仓医院承担违约损害赔偿责任的比例，根据三仓医院在治疗中的违约行为与损害之间的原因力大小及现行医疗发展水平、医疗风险状况等因素，一审法院酌定由三仓医院承担10%的赔偿责任。二、关于损害赔偿范围及损失数额的确定问题《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。法律赋予当事人对自身受损有选择违约之诉或侵权之诉的权利，现贾书杨、周萍选择违约之诉，故本案按医疗服务合同纠纷处理。《中华人民共和国合同法》第一百一十三条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。结合贾书杨、周萍的诉讼请求、相关证据及法律规定，一审法院认定损失如下：1.死亡赔偿金：20845元/年×20年=416900元，贾书杨、周萍主张按城镇标准计算证据不足，应按农村标准20845元/年计算；2.丧葬费：30000元；3.交通费：1000元；4.护理费：80元/天×163天×2人=26080元（住院期间）、80元/天×552天=44160元（出院后），合计70240元；5.误工费：80元/天×715天=57200元；6.医疗费：134638.30元，已剔除2008年12月20日救护车费用及2008年7月19日的两张门诊发票及2010年5月29日的体检费发票所载明的费用；7.其他费用：贾书杨、周萍未提供证据证明，依法不予支持。上述损失合计709978.30元，根据三仓医院负10%的责任比例，由三仓医院赔偿70997.83元。按照2010年2月8日调解协议的约定扣除8000元借款后，三仓医院仍需赔偿62997.83元。三、关于贾书杨、周萍的起诉是否超过诉讼时效期间的问题《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外。第一百三十六条规定，下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；……。可见，法律规定的普通诉讼时效期间为二年，因身体受到伤害要求侵权赔偿的特殊诉讼时效期间为一年。本案中，贾书杨、周萍选择违约之诉，并非侵权赔偿纠纷，应适用普通诉讼时效期间的规定，诉讼时效期间为二年。贾小进于2010年12月5日死亡后，贾书杨、周萍分别于2010年12月30日、2012年3月7日、2013年1月10日、2013年7月29日起诉，于2015年12月15日通过挂号信，于2017年3月10日再次起诉，不断要求三仓医院承担相应责任，并未超过诉讼时效期间。据此，一审法院判决：一、三仓医院于判决生效后10日内赔偿贾书杨、周萍62997.83元（已扣除借款8000元）；二、驳回贾书杨、周萍的其他诉讼请求。案件受理费5073元，由贾书杨、周萍负担3796元，由三仓医院负担1277元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审另查明，贾小进入住东台市人民医院住院病历单（住院号333716）“入院情况”载明：“患者因头部外伤后九小时伴意识不清三小时”入院。本案二审争议焦点：1.三仓医院对贾小进的死亡后果应否承担赔偿责任；2.一审审理程序是否合法。一、关于三仓医院对贾小进的死亡后果应否承担赔偿责任问题经审查，案涉医患纠纷发生后，经贾小进申请，盐城市医学会出具盐城医鉴[2009]060号医疗事故技术鉴定书分析认为，在贾小进入住三仓医院诊疗过程中，经头颅CT检查提示存在硬膜外血肿，给予对症治疗并密切观察，尤其在病情变化后立即复查头颅CT并做好手术准备，其处理过程系正确的。但在贾小进出现意识障碍、右侧瞳孔散大，且头颅CT复查提示硬膜外血肿需立即手术治疗，三仓医院在贾小进转院治疗时未能详细告知患方会出现严重颅内高压会继发脑干损伤、脑干缺血坏死，植物生存甚至死亡等极其严重的并发症。本院认为，根据上述鉴定意见，贾小进当时的植物生存状态虽然系重型颅脑损伤所引起，具体表现为硬膜外血肿出血量增大、颅内压力急剧升高，进而继发脑干损伤，以致于意识状态出现不可逆转性变化。但三仓医院在贾小进硬膜外血肿出现手术指征，并需要立即作手术抢救治疗时，却选择让贾小进转诊，且未将转诊治疗的医疗风险向患方明确进行告知，并由患方对转诊与否行使选择权。从东台市人民医院入院病史资料记载情况看，贾小进在头部外伤九小时伴意识不清三小时后才转至东台市人民医院进行积极有效的颅内血肿清除+去骨瓣减压手术治疗，故应当认定三仓医院在对贾小进的诊疗措施选择上存在消极、被动的医疗缺陷，该缺陷体现在对贾小进的抢救时机上有所延误。贾小进的死亡后果虽与其自身的原发性损伤严重程度有关，但同时介入了不当的医疗因素。因此，一审法院根据查明的事实，综合考量三仓医院在医疗服务合同履行过程中的违约行为与患方贾小进的损害后果之间的原因力大小、现行医疗发展水平、医疗行业的风险状况等因素，酌定由三仓医院承担10%的赔偿责任，该酌定的比例未加重三仓医院的赔偿负担，并无不当。二、关于一审审理程序是否合法问题根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。本案中，贾小进的近亲属贾书杨、周萍选择违约之诉，要求三仓医院承担医疗服务合同的违约责任，一审法院因此按照医疗服务合同纠纷予以处理，符合法律规定。另经审查，贾书杨、周萍在案涉医患纠纷发生后，其多次起诉要求三仓医院承担相应的民事赔偿责任，其对自己的诉讼权利从未放弃。因此，一审法院认定本案未超过诉讼时效，该认定具有事实依据。综上所述，三仓医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费5073元，由贾书杨、周萍负担3796元，由三仓医院负担1277元；鉴定费（盐城市医学会）2200元，由三仓医院负担；二审案件受理费5073元，由三仓医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇二〇年三月十六日法官助理 张东祥书 记 员 李华英