北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终1083号上诉人（原审原告）：胡某某，女，1991年3月2日出生。委托诉讼代理人：马海东，北京市京师律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第八医学中心，住所地北京市海淀区。法定代表人：李维国，中心主任。委托诉讼代理人：沈霞，女，中国人民解放军总医院第八医学中心医务部助理。委托诉讼代理人：张巧玉，女，中国人民解放军总医院第八医学中心副主任医师。上诉人胡某某因与被上诉人中国人民解放军总医院第八医学中心（以下简称解放军第八医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初4092号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。胡某某上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持胡某某的全部诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实不清或认定错误，解放军第八医学中心有医疗过错且该过错与胡某某损害后果之间存在直接的因果关系。1.一审判决认定胡某某未提交相关证据证明，其拿到结果后至门诊办公室找门诊医生不在及至病房找值班医生看结果的情况，缺乏相应依据。2.一审判决认定胡某某可以等到下午、持结果找其他医生查看，但未诉诸该种行动属其本身未尽到充分的注意义务，属事实认定错误。3.胡某某不认可鉴定人出庭陈述的内容，一审判决依据鉴定人出庭陈述的内容并进而认为诊疗行为与损害后果之间无因果关系，属认定错误。解放军第八医学中心辩称，同意一审判决，不同意胡某某的上诉请求和理由。胡某某向一审法院起诉请求：1.请求判令解放军第八医学中心赔偿我损失139197.2元（包括医疗费11000元、误工费23564元、护理费6000元、营养费3000元、交通费500元、住院伙食补助费300元、残疾赔偿金249444元，以上合计293808元，要求解放军第八医学中心按30%比例承担119197元，另主张精神损害抚慰金20000元）；2.本案诉讼费用、鉴定费用由解放军第八医学中心承担。一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，法院予以确认。经审理查明，2017年1月19日，胡某某就诊于解放军第八医学中心，当日住院，于2017年1月22日出院。胡某某后于2017年1月26日至解放军第八医学中心进行复查，于2017年1月27日至2017年1月30日在北京大学第三医院住院治疗。胡某某在解放军第八医学中心住院病历载：入院日期：2017年1月19日16时入妇产科，门诊医生张巧玉，2017年1月22日9时从妇产科出院，住院天数3天，主治医师张巧玉；主诉停经36天，阴道流血6天伴腹痛。现病史：末次月经2016年12月10日，2017年1月12日自测尿HCG阳性，1月13日经试纸复查再次确认阳性。1月13日下腹部受到撞击后自觉轻微疼痛，无腹胀不适，1月14日发现阴道少量出血，量较少，色暗红，伴轻微下腹部胀痛；1月15日阴道流血持续且量增加，色暗红，伴有血块，伴下腹部间歇性胀痛，阴道持续出血至今，为求进一步治疗，今日法院就诊，行B超检查提示：内膜厚约0.5cm,宫内未见明显胎囊组织回声。左附件区偏强回声包块（异位妊娠？不适随诊），右附件囊肿。血清孕酮3.99ng/ml，HCG7691mIU/ml。遂以“宫外孕待排”门诊收住院。既往史：患者2015年于北京大学人民医院诊断“妊娠、一侧输卵管囊肿（具体位置不明）”，剖腹产术中行一侧输卵管切除。婚育史、月经史：孕1产1,2015年行剖腹产产出1女孩。专科情况，妇科检查：外阴阴道可见少量暗红色血液。辅助检查：1、妇科B超（2017-1-19，我院）：宫内未见明显胎囊组织回声，左附件区可见1.5*1.8cm偏强回声包块，边界清，内回声不均匀，未见明显彩色血流信号，右附件可见3.7*4.0cm囊性肿物，边界清，内透声尚可，盆腔未见明显液性暗区。2、血HCG（2017-1-19，我院）：7691mIU/ml.3、血清孕酮（2017-1-19，我院）：3.99ng/ml。诊断为1、左侧附件区包块（异位妊娠？）2、右侧附件区囊肿。2017年1月20日查房记录，查HCG5841mIU/ml，结合病史以及妇科超声，暂不除外异位妊娠以及自然流产可能，今日复查HCG下降明显，现无腹痛、阴道出血，拟于明日复查血HCG，今日注意观察腹痛予以阴道出血情况，如出现腹痛加重，必要时可能需手术治疗，向患者以及家属交代病情。2017-1-21，查房记录，今日复查血HCG5602mIU/ml，昨日复查血HCG较前下降明显，今晨复查较前有所下降，但不明显，结合病史以及血HCG情况，暂不除外异位妊娠以及可能，现无腹痛、阴道出血，患者以及家属要求出院，向患者以及家属交代病情，以及可能出现异位妊娠破裂出血，威胁生命可能，并签字，予以明日出院，向其交代3天复查血HCG，如有腹痛、阴道出血，随诊。2017-1-22出院，出院诊断：1、左侧附件区包块（异位妊娠？）2、右侧附件囊肿出院时情况：患者术后一般情况好，无不适主诉，腹软，无压痛，无阴道出血，肠鸣音正常，大小便正常。出院医嘱：1、全休1个月，加强营养；2、禁止性生活、盆浴1个月；3、如有腹痛、阴道出血，随诊；3、3天后门诊复查血HCG；5、不适随诊。在病情交代材料中，胡某某签“了解病情，愿承担风险，要求出院”。2017年1月26日，胡某某至解放军第八医学中心复查，门诊医生为张巧玉，据解放军第八医学中心检验报告单载：标本种类血液，HCG+亚单位（稀释）3610mIU/ml，送检时间：2017/1/269:57:11，报告时间：2017/1/2610:31:02↑。胡某某在北京大学第三医院住院病案载：入院时间：2017年1月27日11时，出院时间2017年1月30日21时，现病史：今晨2小时前（8:00）大便后出血左下腹剧烈疼痛，持续出血，不能缓解，伴头晕、乏力等不适，遂我院急诊就诊。至急诊接诊室查体腹部肌紧张，立即行腹部B超提示：盆腔子宫周围异常回声-考虑血凝块，腹盆腔积液，考虑“异位妊娠破裂？，失血性休克”。手术记录：手术名称：腹腔镜检查+粘连松解+左侧输卵管切除术，手术日期2017年1月27日，术中见：盆腔大量积血块，肝脾周围大量积血，约2500ml，大网膜与子宫右侧宫角粘连；左附件：左侧输卵管壶腹部膨隆增粗约4cm，表面可见破口，约1cm，活动性出血，左卵巢未见明显异常。右附件：右侧输卵管缺如，右卵巢未见明显异常，子宫直肠窝：大量积血块。出院诊断：1、输卵管妊娠、壶腹部，破裂型，左侧2、失血性休克-失代偿期3、剖宫产史4、开腹一侧输卵管切除术后5、贫血，中度。出院注意事项：每周复查HCG直至正常，如有发热，腹痛等不适随诊。就2017年1月26日复查事宜，胡某某与解放军第八医学中心主张不一。胡某某主张检查结果出具的时候系11点多，其12:01之前至门诊医生办公室，办公室门没锁，医生不在，其遂通过医生推荐的“安心健康”APP于1月26日12:01向医生张巧玉发送了检查报告单照片，但后医生未回复，其询问隔壁办公室医生，医生称不清楚张巧玉医生去向，让其去病房找，胡红玉遂至妇产科病房，护士称张巧玉医生刚走，其遂将检查结果让病房值班医生查看，值班医生称没事，让其回家休息，未告知注意事项，其遂离开。直至2017年1月29日07:32，张巧玉医生方才在“安心健康”APP中回复：因为前几天系统出问题了，今天才看到结果，HCG基本没再下降，还是考虑宫外孕，别等到大出血了，你今天来住院吧，正好我们值班。张巧玉医生称当日其上半天班，至12:00，上班时至其下班，胡某某一直未到办公室找她，当时其应该是有手术或其他患者需要处理，中午两个小时午休时间，下午2点之后其一直在病房，下午胡某某亦未联系她，病房值班医生未告知过其胡某某询问检验结果的事情，认可胡某某当天将检查报告通过“安心健康”APP发送给她，但主张当天系统出问题，其当天未看到，主张上午给胡某某开具化验单时，告知结果一般下午出具，出具之后嘱咐胡某某下午找其他门诊医生看结果。庭审中，经胡某某申请，法院委托北北京盛唐司法鉴定所对解放军第八医学中心是否存在医疗过错，医疗行为与胡某某左侧输卵管被切除的损害后果是否存在因果关系，如存在因果关系，责任度，伤残等级、护理期、误工期、营养期进行鉴定，该鉴定所出具司法鉴定意见书，在分析说明一项中，内容如下：1、关于诊疗行为是否存在过错及因果关系进行分析：异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其中以输卵管妊娠最为常见，输卵管妊娠未发生流产或破裂是，临床表现不明显，诊断较为困难，需采用辅助检查，严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增加及血红蛋白呈下降趋势等，必要时可采用HCG测定、超声诊断等。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出血低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。将–HCG测定与B超相配合，对早期异位妊娠诊断帮助很大。被鉴定人胡某某停经36天，阴道流血6天伴腹痛，来院就诊，及时行血HCG检查（HCG7691mIU/ml）、B超检查（提示宫内未见妊娠、左附件区偏强回声包块、但未见明显彩色血流信号）等相关检查，虽然诊断异位妊娠的检查还包括腹腔镜检查、阴道后穹隆穿刺及诊断性刮宫等，但腹腔镜检查为有创性检查，不作为常规检查方法，且被鉴定人胡某某B超检查示盆腔未见明显液性暗区，不适用于阴道后穹隆穿刺，结合妇科检查记载宫颈无抬举痛、摇摆痛，院方怀疑异位妊娠，无明显过错。且患者胡某某2017年1月19日入院，期间患者未诉腹痛等不适，2017年1月21日患者要求出院并签字，予院方明确诊断时间较短，出院时医方向患者充分告知了疾病存在的风险，及出院后监测及注意事项，院方对患方履行了告知义务。2017年1月17日被鉴定人胡某某因输卵管妊娠破裂于北京大学第三医院行手术治疗，手术治疗过程中能否行保守性手术取决于孕卵着床部位、输卵管破损程度等，与首次就诊于解放军第八医学中心诊疗行为无因果关系。鉴定意见为：解放军第八医学中心对被鉴定人胡某某的诊疗行为中无明显过错，与患者损害后果（左侧输卵管切除）无因果关系。就胡某某的损伤残疾程度及误工期、护理期、营养期，评定为九级残疾等级，建议误工60-90日，护理45-60日，营养45-60日。胡某某交纳鉴定费20000元。就上述鉴定意见，胡某某不予认可并申请鉴定人出庭接受质询，两位鉴定人出庭接受了质询。胡某某就参加听证会的鉴定人员、鉴定人员的资质、鉴定依据的材料进行了询问，并重点就2017年1月16日解放军第八医学中心的诊疗行为进行了询问，其主要观点为当日门诊医生、病房值班医生行为违反了首诊负责制、值班和交接班制度，针对1月26日复查血液HCG数值，医方未做任何处理和告知，是否构成过错。鉴定人就上述问题进行了回复，就1月26日的诊疗行为，鉴定人称医方建议复查血液HCG系为了动态监测血液数值，明确异位妊娠诊断，鉴定人咨询过临床领域专家，即便动态复查的数值半衰期大于7天，依据此指标仍仅可高度可疑诊断异位妊娠，而在此之前，医方已高度可疑诊断为异位妊娠，并向患者告知过异位妊娠风险，此次的检测，处于首次血液HCG检查7天以内，对后期明确诊断异位妊娠等后续治疗，无太大意义，故认为医方对此无责任。胡某某对鉴定意见和鉴定人的回复仍不予认可，解放军第八医学中心对此无异议。胡某某交纳鉴定人员出庭费2000元。就医方的诊疗行为，解放军第八医学中心补充称如1月26日看到血液HCG检测数值，其会建议胡某某住院治疗；另宫外孕手术治疗的措施含切除输卵管手术、切开取胚、用药物杀胚的保守治疗等，选择何种方式需要综合病人的临床表现、生育意愿和输卵管的破坏程度；北京大学第三医院之所以采取切除手术，系根据胡某某当时的临床指标、本人要求切除的意愿，故胡某某输卵管的切除，系由于其自身疾病造成的，与其诊疗行为无关。胡某某则重审质疑的系医方的管理制度及医务人员的责任心。本案，胡某某主张在解放军第八医学中心及北京大学第三医院住院治疗产生的医疗费11000元，提交了医疗票据及住院病人费用明细，解放军总医院第八医学中心对票据真实性认可，但不认可北京大学第三医院票据的关联性；主张误工费15412元，90天，按照2018年北京市城镇就业人员年平均工资标准；主张护理费6000元，100元/天，60天，未提交相关票据；主张营养费3000元，60天，每天50元；主张残疾赔偿金，按照2018年北京城镇居民标准，按照20%赔偿系数，提交了北京市居住证；主张交通费500元，未提交票据；主张住院伙食补助费50元，6天；主张精神损害抚慰金20000元，要求解放军第八医学中心按照30%的比例承担。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，就解放军第八医学中心对胡某某的诊疗活动，经胡某某申请，法院委托鉴定机构进行了鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见为院方在胡某某住院期间的检查无明显过错，出院时履行了告知义务，胡某某后于北京大学第三医院行手术治疗与其就诊于解放军第八医学中心的诊疗行为无因果关系。对上述鉴定意见，解放军第八医学中心无异议，胡某某不予认可并提出异议。分析胡某某的异议，主要集中于2017年1月26日其于解放军第八医学中心复查血液HCG取得检验结果后，至门诊医生办公室找门诊医生不得，后至病房，值班医生看过结果后称无问题，且其在拿到结果后将结果上传至接诊医生推荐的APP，但医生当天未回复，故主张医务人员违反了首诊制、交接班及病房值班制，医务人员责任心不强，致使其发生当天晚上腹痛，第二天至北京大学第三医院就诊，左侧输卵管被切除的损害后果。在鉴定人员出庭时，胡某某就此问题询问鉴定人员，鉴定人员给出了相应的回复。就1月26日的诊疗行为，评判解放军第八中心是否应承担赔偿责任，需考量医方诊疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗行为与胡某某的损害后果之间是否存在因果关系等两个方面。首先，就当天解放军第八医学中心的诊疗行为，现可确定的为胡某某当天复查，门诊医生开具血液HCG检查单，胡某某12:01分之前打印取得该报告结果，胡某某于12:01将该报告结果上传至APP，门诊医生当天未予回复，下午胡某某未至门诊找医生看结果，下午亦未再次至病房找接诊医生看结果。就胡某某称拿到结果后至门诊办公室找门诊医生不在及至病房找值班医生看结果的情况，现双方均未提交相关证据予以证明。就上述解放军第八医学中心的诊疗行为，现胡某某并未提交确切证据证明医方违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。就门诊医生未当天及时在APP中予以回复一节，与医疗相关的APP是随着技术进步，为进一步方便患者与医生沟通的一个便捷的技术措施，就门诊医生未及时回复与其损害结果之间的因果关系，胡某某并未提交相关证据予以证明。同时，胡某某亦本可以等到下午，持结果找其他医生查看，但其并未诉诸该种行为，其本身亦未尽到充分的注意义务。其次，解放军第八医学中心的诊疗行为与胡某某损害后果的因果关系。1月27日早上胡某某因左下腹剧烈疼痛，持续出血等症状至北京大学第三医院急诊就诊，后在该院行输卵管切除手术。根据鉴定意见，输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较为困难，需采用辅助检查，严密观察病情变化。根据鉴定人出庭陈述，其方咨询过临床领域专家，即便动态复查的数值半衰期大于7天，依据此指标仍仅可高度可疑诊断异位妊娠，而在此之前，医方已高度可疑诊断为异位妊娠，并向患者告知过异位妊娠风险，此次的检测，处于首次血液HCG检查7天以内，对后期明确诊断异位妊娠等后续治疗，无太大意义。故，就解放军第八医学中心1月26日的诊疗行为与胡某某左侧输卵管被切除之间的因果关系，胡某某现并未提交相关证据。综上，胡某某诉请解放军第八医学中心赔偿其相关损失，于法无据，法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决:驳回胡某某全部诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案中，根据北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见，解放军第八医学中心对胡某某的诊疗行为无明显过错，与胡某某损害后果（左侧输卵管切除）无因果关系。一审时，胡某某不认可该鉴定意见并申请鉴定人出庭，北京盛唐司法鉴定所指派鉴定人出庭接受质询，回应胡某某就鉴定意见提出的异议。胡某某虽仍不认可鉴定意见以及鉴定人出庭陈述的内容，但其并未提交相应的证据予以证明。因此，在鉴定人具备鉴定资格、鉴定程序合法，鉴定机构针对胡某某就鉴定意见提出的异议亦已指派鉴定人出庭作证的情况下，一审法院采纳北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见作为认定本案事实的依据，并结合鉴定人出庭陈述内容综合加以判断正确。胡某某针对鉴定人出庭陈述意见所提出的上诉理由，本院不予采纳。关于胡某某主张1月26日复查检验单出来后找不到门诊医生以及值班医生错误告知的事实缺乏证据支持。虽然门诊医生未能及时通过手机APP回复胡某某，但是根据鉴定意见可知，异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显、诊断较为困难。而胡某某此前已在解放军第八医学中心妇产科住院接受诊治。其后，在解放军第八医学中心已向胡某某及其家属告知如下风险，即结合胡某某病史以及血HCG情况，其暂不排除异位妊娠以及可能、可能出现异位妊娠破裂出血、威胁生命可能的情况下，胡某某仍坚持要求出院，其应当承担相应的风险后果。胡某某1月26日复查结果没有超出解放军第八医学中心此前的诊断和告知风险的范围，鉴定人也对此进行了说明。胡某某左侧输卵管切除是根据其病情和意愿选择的手术方案，由此导致的这一损害后果，无法建立起与解放军第八医学中心的诊疗行为之间的因果关系。故在因果关系不具备的情况下，胡某某要求解放军第八医学中心承担侵权责任不能成立。据此，一审法院判决驳回胡某某全部诉讼请求正确。胡某某的上诉请求和理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，胡某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3084元，由胡某某负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 李晓龙审 判 员 张永钢审 判 员 丁少芃二〇二〇年三月二日法官助理 詹 浩法官助理 张丽君书 记 员 郭孟铃