江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2017）苏0682民初10126号 原告：杜建龙，男，1975年3月24日生，汉族，住如皋市。 委托诉讼代理人：徐国兵，如皋市白蒲法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地：南通市工农路168号文峰大厦5楼。 法定代表人：周晓东，总经理。 委托诉讼代理人：高彬，江苏江花律师事务所律师。 原告杜建龙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称太平洋南通公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月17日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杜建龙及其委托诉讼代理人徐国兵、被告太平洋南通公司委托诉讼代理人高彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杜建龙向本院提出的诉讼请求：判令被告给付原告理赔款16000元，并承担本案诉讼费用。审理中，因原告杜建龙所受伤害经司法鉴定评定为构成十级伤残，原告杜建龙增加诉讼请求，要求被告给付其伤残保险金18000元及鉴定费840元，合计34840。事实和理由：原告杜建龙于2016年5月21日在蔡某建房施工过程中受伤，住院治疗。因蔡某家建房工程在被告处投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险，保险期间自2016年3月15日0时至2016年9月14日24时止。事故发生在保险期间内，被告应当依据保险合同约定承担给付保险金责任。 被告太平洋南通公司辩称，对蔡某在我公司投保的险种及时间没有异议；原告没有证据证明原告所受伤害系在案涉承保的工程施工中发生，经被告方调查查明原告所受伤害并非在案涉施工工程中发生，已经做出拒赔通知。本案涉嫌虚假诉讼，请求移送公安机关予以侦查。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，该部分证据佐证的事实如下： 2016年3月14日，被告太平洋南通公司在收取相关保险费后向蔡某户签发团体短期人身保险保险单一份并附有《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》，保险单载明主险险种名称为建筑工程（B）团体意外伤害保险，施工项目名称为蔡某320622195512162803白蒲镇沈桥村17组25号，保险期间自2016年3月15日0时起至2016年9月14日24时止或本合同列明的终止性保险身故发生时止，其中主险保险金额为每人180000元，附加建筑工程施工人员团体医疗保险，保险金额每人16000元。特别约定：“被保险人年龄为16-65周岁；保期最长1年，自开工定桩放线之日起至墙面粉刷完止，仅承担在施工现场工作过程中发生的意外伤害保险责任，意外医疗免赔额100元，赔付比例80%；建房面积为1000平方米以内”。《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》2.3保险责任残疾保险金约定：“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。被保险人在因工外出期间或前往建筑工地往返途中遭受意外伤害的，本公司根据上述规定承担给付身故保险金或残疾保险金的责任。 2016年5月21日13时26分，原告杜建龙因“外伤致左小腿……活动受限”去南通大学附属医院门诊治疗，诊断为左胫腓骨开放粉碎性骨折。当日15时15分办理了入院手续，入院时情况记录为“因外伤致左小腿肿痛、流血、活动受限3小时”，原告杜建龙即住院治疗，于2016年5月21日行骨折切开复位内固定术，于2016年6月3日经治愈后出院。在此期间，原告杜建龙花费医疗费合计51801.45元，医保统筹支付27766.21元，其他医保支付6034.92元，个人支付金额为18000.32元。 2016年5月23日，原告杜建龙一方通知被告太平洋南通公司发生保险事故，被告太平洋南通公司短信回复已经成功受理报案。 2016年9月18日，被告太平洋南通公司向原告杜建龙发出《理赔决定书》，载明：“您向我司提交的外伤住院的医疗费用理赔申请，经我司调查核实，确认您本次外伤事故并非我司承保责任范围，故作出不予赔付的决定”。 2016年10月17日，原告杜建龙将中国太平洋人寿保险股份有限公司如皋支公司诉至本院，要求判如所请。庭审中，被告太平洋南通公司自认为案涉保险合同的保险人，双方一致同意将原被告中国太平洋人寿保险股份有限公司如皋支公司变更为被告太平洋南通公司。 审理中，原告杜建龙申请依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）评定原告杜建龙本次意外伤害所达到的伤残等级。本院委托南通市第一人民医院司法鉴定所对原告杜建龙的伤残程度进行鉴定，该所于2016年12月19日向本院出具司法鉴定意见书，认定原告杜建龙所受伤害构成保险条款十级伤残。原告杜建龙因此支出鉴定费840元。 本案主要争议的事实和证据为原告杜建龙所受到的意外伤害是否属于案涉保险合同承保的范围？ 就该争议焦点，原告杜建龙提供的证据如下： 证据1、被告太平洋南通公司于2016年3月14日向蔡某户签发的团体短期人身保险保险单原件一份，以证明蔡某户为其自家建房工程向被告太平洋人寿保险公司投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险，且保险单上加盖了保险经办人许金兰的个人电话134××××2888。 证据2、如皋市白蒲镇沈桥村村村民委员会于2016年8月2日出具的证明一份，以证明原告杜建龙在自家建房工程中意外受伤的事实。 证据3、南通市汇鑫铸造有限公司出具的证明以及公司营业执照复印件（加盖公章），证明事故不是在南通市汇鑫铸造有限公司的工伤事故，而是在沈桥村建房过程中跌伤。 证据4、证人杜某证言（概述：2016年5月我哥哥家建房子，某个周六中午12点左右，哥哥打电话给我说他从人字梯上摔下来了，我当时在睡午觉，立即和嫂子一起回家，看到哥哥坐在地上，露出了白骨头，他是在一楼阳台串线时从人字梯上掉下来了，我、嫂子、侄子就直接送哥哥去南通附院治疗，家里就剩妈妈一个人，当天下大雨，我家周围也没有紧挨的邻居，我妈告诉舅舅外也没有告诉其他人，也没有拨打110、120。保险是我买的，事发后第二天我就按照保险单上的电话打电话给那个女的，那女的叫我报案，我就叫哥哥报案的，后来我也没有打电话问）。 证据5、证人朱某证言（概述：我承包了白蒲镇沈桥村17组25号蔡某户建房工程的木工、瓦工部分，水电部分是原告本人自己做的。当年的阴历二月初九开工，开工后一个多月，具体时间记不得了，有天下雨没有去，隔天不下雨去上工的，看到一楼阳台东边地上有一小块血迹，就在人字梯旁边，地上还有串线的钢丝，我就问蔡某怎么回事，她说她儿子出了事跌了个跟头。当天我老婆去帮忙做饭，是她把这个血迹弄掉的。2016年4月9日，和原告方家签过一份协议，后来出事后，原告要和我再签个协议，我没有签。） 证据6、证人蔡某证言（概述：具体日子记不清楚，只记得是个星期六，中午吃饭之后我在洗碗，我儿子在一楼阳台东边拉线串线，我就听到外面窟窿一声，他就喊我，我跑到外面看到他躺在地上，左脚膀出血。他自己打电话给我小儿子的，我小儿子、我媳妇、我孙子一起把他送到南通的。事情发生之后，我就去告诉我弟弟蔡丁良的。第二天工人来上工，看到地上有血迹，还是工人帮忙处理的。） 以上证据4-6证明事故发生的经过。 原告杜建龙当庭陈述，我是一名电工，在南通市汇鑫铸造有限公司上班做电工。我家里将原来的一层的平房改建成三层的楼房，瓦工的部分发包给朱某做，水电的部分我自己做，农历二月初九（3月17日）开始开工。5月21日的时候，工程主体已经到顶。那天我没有上班，是星期六还下雨，我在家里串线，瓦工都不在，12点吃完饭，我在我们家一楼阳台下面踩梯子上去的，一踩空就摔了下来，摔下来时我母亲在厨房洗碗，然后就打电话给我弟弟杜某，我儿子杜浩也在家，我摔下来时发现骨头都露出来了，然后我弟弟直接将我抱上车，和我老婆和儿子送我去南通附院，没有拨打120的电话。我住的地方四周没有邻居，最近的邻居隔一条河。差不多12点半从家里出发，个把小时到达附院。事故发生后的第二天或者是第三天向保险公司报案的，报案后保险公司在我递交理赔申请书时才来调查，八九月份调查时在我们村里找了个人，我也不知道找的是谁，这个人对我的情况不了解，以为我在南通上班，就和保险的调查人员说我发生了工伤，说是在厂里受伤的，其他我就不知道了。也调查我们单位的人，我们单位的那个人也说我发生了工伤了。 就该争议焦点，被告太平洋南通公司所举证据有：1、理赔申请书；2、用工协议；3、建房协议书。以证明原告杜建龙向保险公司申请理赔时提交的证据与其当庭陈述相互矛盾，其存在虚假陈述的情况。 经庭审质证，被告太平洋南通公司认为，证据1的三性没有异议；证据2的三性不予认可，村委会不具备出具该证明的资格；证据3的三性不予认可，其公司不是原告杜建龙事故现场的目击人，没有资格出具该证明。证据4、杜某的证言相互矛盾，原告杜建龙持医保卡刷卡治疗的，但是杜某陈述是刷卡付款的，不应被采信。证据5证人朱某的证言是传来证据，证言前后矛盾，不应采信。证据6蔡某的证言，蔡某与原告具有利害关系，其并不清楚建房的事情，其证言没有其他证据予以佐证原告跌伤的时间和地点。本院认证认为，原告杜建龙提供的证据1具有真实性，与本争议焦点的关联性待后一并评析；证据2、证据3的出具人均非事故现场的目击者，但证据3可以证明2015年5月21日原告杜建龙没有上班，所受伤害并非工伤的事实；证据4-6系证人证言，证人杜某、蔡某虽系原告杜建龙的亲属，但当事人发生意外伤害，第一目击证人多数情况下就是家人，两位证人陈述的事故发生时间能相互印证，且从南通附院的门诊笔录记载的门诊时间2015年5月21日13时26分，入院时间为15时15分，入院记录“活动受限3小时”，据此可以推测事故发生的时间与证人陈述吻合，系当日12时左右。关于事发原因及地点，证人杜某的证言可以证明案涉工程水电部分由原告杜建龙实施，证人蔡某陈述当天原告杜建龙在家中一楼阳台东边串线时摔伤，证人杜某陈述发现哥哥躺在阳台人字梯旁边，与证人朱某陈述发现血迹的地点大体一致，能够佐证原告杜建龙关于事故经过的陈述，原告杜建龙所举证已经能初步证明事故发生的经过，也已尽到相应的举证责任。被告太平洋南通公司虽否认上述证据的真实性，但提供的证据1理赔申请书与该争议焦点无关联，而证据2用工协议经原告杜建龙确认不具有真实性，不能作为本案认定事实的证据。证据3的施工协议与证人朱某的陈述一致，可认定朱某确实系原告杜建龙家中建房的瓦工部分承包人。本院综合双方举证及当事人陈述，认为原告杜建龙作为保险受益人在事故发生后已经履行了通知义务，法律规定保险受益人在事故发生后及时通知保险人的根本原因是让保险人能够在第一时间核实事故发生的经过，确认事故的性质并核实事故造成的损失，被告太平洋南通公司在接到原告杜建龙的通知后，既未及时核实事故发生的经过、确定事故的性质，亦未指导当事人保留证据，直至原告杜建龙向其书面申请理赔时才进行调查，调查的相对人也并非事故的直接知情人，也未制作相关笔录，被告太平洋南通公司如认为原告杜建龙所举证据不能证明事故发生的经过，理应提供相应反驳证据，其未提供应承担不利法律责任。综上，本院采信上述证人证言，认定原告杜建龙所受意外伤害系因家中建房工程中上串线时不慎跌伤。 本院认为，被告太平洋南通公司在收取相关保费后向原告杜建龙家出具了案涉保险单，案涉保险合同依法成立、合法有效。被告太平洋南通公司理应按照保险合同约定承担保险责任。原告杜建龙在保险期间内，因承保工程的电路施工发生意外伤害，被告太平洋南通公司理应承担相应的保险责任。 关于原告杜建龙请求被告太平洋南通公司给付医疗费16000元的请求，依据双方保险合同约定，意外医疗免赔额100元，赔付比例80%，原告杜建龙本次意外伤害支出的医疗费总额51801.45元，免赔100元，赔付比例80%计算的医疗费为41361.16元，该费用已经超过附加意外医疗保险的责任限额，故对原告杜建龙的前述请求，本院予以支持。 关于原告杜建龙请求被告太平洋南通公司给付残疾保险金18000元的请求，依据双方保险合同约定，伤残保险金的责任限额为180000元，原告杜建龙本次伤害构成十级伤残等级，给付比例应为10%，则应支付的残疾保险金即为18000元，对原告杜建龙前述请求，本院予以支持。 关于原告杜建龙请求被告太平洋南通公司给付司法鉴定费840元的请求，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，原告杜建龙支出的鉴定费系为确定本次受害造成其伤残的等级，属于为查明保险标的损失程度所支出的必要、合理的费用，应由被告太平洋南通公司承担。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十三、第六十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十日内给付原告杜建龙保险金人民币34840元。 如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费650元（户名：南通市财政局；帐号：47×××82；开户行：中国银行南通市西被闸支行）。 审 判 长  夏燕尔 代理审判员  崔小兰 人民陪审员  史小琴 二〇一七年五月十二日 书 记 员  唐诗浩