上海金融法院民 事 判 决 书（2019）沪74民终972号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：余建国。委托诉讼代理人：杜小莎。上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：韩光，总经理。委托诉讼代理人：余建国。委托诉讼代理人：杜小莎。被上诉人(原审原告)：倪锦雯，女，1990年2月16日出生，汉族，户籍地上海市金山区。委托诉讼代理人：钟兰杰，上海昌辰律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称平安人寿)、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安人寿上海分公司)因与被上诉人倪锦雯人身保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2019)沪0106民初29320号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案后，依法组成合议庭进行了公开审理。本案现已审理终结。两上诉人平安人寿、平安人寿上海分公司的共同上诉请求：因本案保险事故符合保险合同约定的“等待期”情形，上诉人有权拒赔“恶性肿瘤保险金”。故请求撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人倪锦雯的一审诉请。被上诉人倪锦雯辩称，本案被保险人的恶性肿瘤的确诊日期发生于保险合同约定的“等待期”之后，两上诉人应当按照涉案保险合同的约定承担保险责任。一审法院认定事实清楚，请求驳回上诉人方的上诉请求。倪锦雯向一审法院提出诉讼请求：1.判令平安人寿及平安人寿上海分公司共同赔付倪锦雯保险金人民币200,000元(以下币种同)；2.本案诉讼费用由平安人寿及平安人寿上海分公司共同承担。一审法院经审理查明：2018年4月28日，倪锦雯向平安人寿投保平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险(主险)，投保人及身故保险金受益人为倪锦雯，被保险人为陆桂华(系倪锦雯的母亲)，保险金为200,000元，保险期为10年。合同生效日为2018年4月29日，等待期为2018年4月29日至2018年10月25日。《人身保险合同》第2.2条规定：“在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：从本主险合同生效(或最后复效)之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：(一)‘恶性肿瘤’，(二)因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止。这180日的时间称为等待期……如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：被保险人经医院确诊初次发生‘恶性肿瘤’，我们按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本主险合同终止。被保险人身故，我们无息返还所交保险费，本主险合同终止……”。该合同第9.5条规定：“恶性肿瘤指被保险人初次发生符合下列定义的恶性肿瘤，该疾病应当由专科医生明确诊断……”。该合同第9.6条规定：“专业医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上”。其中，“等待期”条款整体被黑色‘阴影’标示，“恶性肿瘤”该名词被加粗加黑标示。2018年10月24日，被保险人陆桂华因颈部淋巴结肿大赴上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院检查；2018年11月5日，上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院出具病理诊断报告，载明，“病理诊断：‘左颈淋巴结’穿刺，转移性(腺)癌；备注：建议查胃肠道等脏器找原发灶”。2018年10月30日，被保险人陆桂华赴民航上海医院-瑞金医院古北分院进行胃体检查；2018年11月8日，民航上海医院-瑞金医院古北分院出具病理检查报告单，载明，“病理诊断：(胃体)胃粘膜中度慢性炎伴糜烂，固有层腺体结构紊乱，具轻度异型性HP(+)。考虑：腺癌。建议：会诊”。2018年11月15日，上海交通大学医学院附属瑞金医院出具病理会诊报告单，载明，“临床诊断：胃恶性肿瘤……会诊结果：‘胃体黏膜活检’腺癌”。自上述保险合同签订后，倪锦雯缴纳了首次保费1,400元。被保险人被确诊患恶性肿瘤后，倪锦雯向涉案保险公司申请支付保险金。2019年1月18日，平安人寿上海分公司向倪锦雯发出理赔决定通知书，被告以申请事由属于“等待期”条款情形为由拒绝理赔，终止保险合同并退还保险费1,400元。一审法院认为，倪锦雯与平安人寿、平安人寿上海分公司签订《人身保险合同》及条款，双方系保险合同法律关系的当事人，该合同为双方真实意思表示，合法有效。本案中，倪锦雯在被保险人发生“恶性肿瘤”的保险事故后向两保险公司申请理赔，平安人寿及平安人寿上海分公司则援引保险合同中的“等待期”条款予以拒赔。就本案争议焦点，一审法院认为：(一)关于等待期条款是否生效。尽管等待期条款系格式合同中的免责条款，但保险公司已通过字体加粗加黑的方式向投保人做出了提示说明，倪锦雯及被保险人均在《康寿宝保障计划确认书》上签字确认平安人寿对合同中的免责条款进行提示和明确说明，且倪锦雯亦未在本案中提出异议，故等待期条款对倪锦雯具有法律效力。(二)关于平安人寿及平安人寿上海分公司是否可以援引等待期条款拒赔。本案中，保险条款中就等待期间不予赔付的两种情形(即“恶性肿瘤”或因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊)作出约定。两保险公司认为应以等待期内被保险人有无患XXX疾病为标准，而不应以最终的确诊时间作为判断标准。对此，一审法院认为，其中第一种情形“恶性肿瘤”，结合保险条款中就“恶性肿瘤”的定义可见，初次发生的恶性肿瘤应当由专科医生明确诊断。从该定义的文义解释来看，双方在保险条款中已就“恶性肿瘤”的判断时间节点做出明确约定，即应以确诊时间为准，而非两保险公司主张的是否患恶性肿瘤的实际状态为准。本案中，尽管涉案被保险人在等待期内进行颈部淋巴检查，但最终确诊结果为“胃恶性肿瘤”，且确诊时间发生在等待期后，故平安人寿及平安人寿上海分公司不应以该等待期情形为由不承担保险责任；第二种情形“导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”，该条款系两保险公司提供的格式条款，其作为专业的寿险公司，同时作为提供格式条款的一方，理应对其提供的格式条款作出严格解释，不得随意扩张。“相关疾病就诊”的理解应作通常解释，其前提亦应当是已经被确诊的疾病。审理中，平安人寿及平安人寿上海分公司均未提供证据证明本案被保险人在等待期内或在投保前就相关疾病确诊后就诊，故该两保险公司亦不应以等待期情形为由不承担保险责任。综上，涉案保险合同合法有效，未经解除，各方均应按合同约定全面履行义务。被保险人发生保险事故，平安人寿及平安人寿上海分公司作为保险人有义务按约足额支付保险金，但两保险公司终止保险合同时，向倪锦雯退还了保费1,400元，应从保险金中予以扣除。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款、第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：平安人寿及平安人寿上海分公司应于本判决生效后十日内支付倪锦雯保险金198,600元。案件受理费4,300元，减半收取计2,150元，由倪锦雯负担14元，由平安人寿及平安人寿上海分公司共同负担2,136元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据材料。本院经审理查明，一审法院查明的事实清楚，二审予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案被上诉人倪锦雯(投保人)为其母亲陆桂华(被保险人)与上诉人平安人寿之间所订立的保险合同法律关系依法成立并合法有效，该合同条款对签约双方当事人均具有法律约束力。在涉案保险合同的履行过程中，发生了本案被保险人被医院确诊患恶性肿瘤的保险事实，倪锦雯作为投保人向平安人寿及平安人寿上海分公司提出理赔的申请，符合涉案保险合同的约定范畴，其有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。现上诉人与被上诉人双方对于涉案保险合同等待期条款的效力以及保险人是否可以援引该等待期条款拒赔，存在争议。对此，一审法院认为，涉案保险合同中的等待期条款系格式合同中的免责条款，保险人已通过将该条款字体加粗加黑的方式向投保人作出了提示说明，履行了保险人的说明义务，而本案投保人及被保险人均已签字确认了上述事实，故涉案的等待期条款对被上诉人倪锦雯具有法律效力，符合法律规定。至于本案两保险人平安人寿及平安人寿上海分公司是否可以援引该等待期条款对本案保险事故予以拒赔，一审法院认定，依据涉案保险条款中关于等待期间内不予赔付情形的相关约定，被保险人初次发生的恶性肿瘤应当由专科医生明确诊断，故应以该疾病的确诊时间为准，符合本案事实，并无不当。由此，两保险公司认为应以等待期内被保险人有无患病事实而非以最终的确诊时间为判断标准，明显与保险合同的约定不符，缺乏事实依据。故一审法院的相关认定及处理，符合涉案保险合同的约定，符合保险法的规定，对于一审法院的处理结果，本院当予维持。综上所述，两上诉人平安人寿及平安人寿上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币4,300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司共同负担。本判决为终审判决。审判长  贾沁鸥审判员  孙 倩审判员  范德鸿二〇二〇年三月十日书记员  唐 霞附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。