江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏13民终4846号上诉人（原审原告）：石绍康，男，1939年10月23日出生，住江苏省泗洪县。上诉人（原审原告）：朱长侠，女，1938年11月16日出生，住江苏省泗洪县。上诉人（原审原告）：刘厂，男，1964年10月5日出生，住江苏省泗洪县。上诉人（原审原告）：刘好，女，1986年10月15日出生，住江苏省阜宁县。上诉人（原审原告）：刘胜梅，女，1988年1月1日出生，住江苏省泗洪县。上诉人（原审原告）：刘强，男，1985年9月10日出生，住江苏省泗洪县。六上诉人共同委托诉讼代理人：顾庶民，江苏三法律师事务所律师。六上诉人共同委托诉讼代理人：王禹，江苏三法律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泗洪县中心医院，住所地江苏省泗洪县泰山南路2号。法定代表人：朱红光，该院理事长。委托诉讼代理人：王培刚，男，1963年12月19日出生，住江苏省泗洪县，该院医生。委托诉讼代理人：孙万金，江苏远大弘正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司,住所地江苏省宿迁市黄河南路138号。法定代表人：李春敏，该院董事长。委托诉讼代理人：郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。上诉人石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强与被上诉人泗洪县中心医院（以下简称泗洪医院）、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司（以下简称宿迁人民医院）医疗损害责任纠纷一案,不服宿迁市宿城区人民法院（2018）苏1302民初6030号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。上诉人石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强不服一审判决，向本院提起上诉称，一审判决错误，请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。具体理由如下：1、宿迁市医学会、江苏省医学会在鉴定过程中没有依法履行病案材料启封程序，也没有对委托鉴定材料进行认真审查，其出具的鉴定报告不具有合法性，不能作为定案依据。2、泗洪医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）、（三）项规定的隐匿病历、伪造、篡改病历情形，应推定其存在过错，应承担赔偿责任。在鉴定过程中，泗洪医院向医学会交付的病案材料与向上诉人交付的病案材料并不一致，泗洪医院也未对病案材料进行封存，存在隐匿病历情形；泗洪医院提供的病案材料中存在患者出院后仍出现治疗记录和检验报告等情况，存在伪造病历情形。3、本案无法启动司法鉴定程序源于医方未完整封存病历，而非上诉人不愿意申请鉴定，无法鉴定的不利后果应由医方承担。被上诉人泗洪医院、宿迁人民医院答辩称，上诉人上诉请求和理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强向一审法院提出诉讼请求：1、判令泗洪医院、宿迁人民医院赔偿石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强各项损失共计1072060.83元；2、案件受理费由泗洪医院、宿迁人民医院负担。事实与理由：2017年6月8日，死亡受害人朱某因左膝前有肿块到泗洪医院处就诊，被诊断为左病前囊肿，泗洪医院遂决定于当日下午采取局麻下行左髌前囊肿切除术治疗。术后，泗洪医院告知朱某及其家属手术成功，并将其送入病房进行术后恢复治疗。2017年6月9日20时许，朱某出现呼吸困难并随即陷入深昏迷状态，被诊断为急性大面积肺栓塞。随后泗洪医院采取一系列抢救措施，并无明显效果，于2017年6月10日转入宿迁人民医院治疗，后于2017年6月18日经抢救无效死亡。经南京医科大学司法鉴定所认定：朱某符合左髌前囊肿切除术后发生肺动脉血栓栓塞，因呼吸循环及中枢功能衰竭死亡。泗洪医院作为当地大型综合性医院，首先在手术治疗过程中未对手术风险进行评估，未对患者可能出现肺栓塞提前预见，也未采取任何针对性的预防措施。其次，在术前及术后出现病情极具变化时未对患者及家属尽到充分告知义务。最后，对于病历，泗洪医院不仅书写极不严谨，更存在冒充患者、家属在病历上签字、伪造病历，同时存在违规使用麻醉等违法行为。宿迁人民医院在已经确认患者病因后，未采取有效的抢救措施，也应对患者的死亡承担一定的责任。因此泗洪医院、宿迁人民医院在本次诊疗过程中存在极大的医疗过错，同时患者的意外死亡给其亲属带来了身体及精神上的巨大痛苦。现诉至法院，请求支持诉请。一审法院审理查明事实：2017年6月8日，患者朱某因“左膝前肿块1年余”至泗洪医院就诊，临床诊断为左髌前囊肿，行左髌前囊肿切除术。2017年6月9日20:00时，朱某无明显征兆下突然出现呼吸心跳骤停，紧急给予心肺复苏后转入ICU。2017年6月10日，朱某转院至宿迁人民医院ICU。2017年6月11日，刘厂等朱某亲属至泗洪医院复印了72页病历。2017年6月18日，朱某经抢救无效后死亡。2017年8月7日，南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书（南医大司鉴中心[2017]病鉴字第60号）认定朱某符合左髌前囊肿切除术后发生肺动脉血栓栓塞，终因呼吸循环及中枢功能衰竭死亡。经泗洪县卫生和计划生育委员会委托，宿迁市医学会于2017年11月10日出具医疗事故技术鉴定书（宿迁医鉴[2017]037号）认定：1、根据2017年8月7日南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书结论,结合病历资料,分析认为患者朱某因左前囊肿切除术后发生肺动脉栓塞,终致呼吸循环及中枢功能衰端死亡。2、根据2017年6月8日患者入院时的病史、症状、体征及辅助检查,医方对患者左髌前囊肿的入院诊断明确,有手术指征,根据手术同意书及住院病人沟通谈话记录,医方术前已向患方交待患者术后可能发生深静脉栓塞形成等风险,医方对患者行左髌前囊肿切除术,符合医疗操作常规。3、患者54岁,身高150cm,体重56kg,既往无特殊病史,为深静脉血栓形成的低风险患者。4、根据病历记录,医方对患者术后采取平卧位,无指导其尽早活动、物理预防其深静脉血栓形成等措施记录。5、2017年6月9日20:00患者突然出现呼吸困难,呼之不应,急查体:深昏迷,脉搏细数,血压8060mmHg,HR120次/分,张口呼吸,四肢腱反射消失,医方予心肺复苏后转ICU,予呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、抗休克、溶栓、扩容、维持内环境稳定及对症治疗,未违反医疗原则。6、患者术后第二天出现病情变化及临床体征,结合南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书结论,为术后并发深静脉血栓症继而并发高危型肺栓塞。肺栓塞是术后可以预见但难以防范的严重并发症,一旦发生抢救成功率极低,死亡率极高。7、患者死亡是其自身高危型肺栓塞致呼吸循环及中枢功能衰竭所致,与医方医疗行为无直接因果关系。结论综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等）本病例不属于医疗事故。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强不服宿迁市医学会的鉴定结论，经泗洪县卫生和计划生育委员会委托，江苏省医学会于2018年5月23日出具医疗事故技术鉴定书（江苏医鉴[2018]012号）认定：医方诊疗中存在的过错：1、术前手术同意书及沟通记录告知“静脉血栓形成、肺栓塞的可能”过于笼统、欠详细;2017年6月9日病情急剧变化时无书面告知的沟通记录（可补记）。2、病历书写欠规范、严谨:如2017年6月9日20:30抢救记录:未记载心脏停搏及复苏的时间;6月9日23:30溶栓记录中溶栓时间（22:40）与ICU监测记录中的时间（20:50）不一致。在抢救过程中来不及记录的病程录可在抢救结束后6小时内补记,并加以注明,不加以说明容易出现时间节点不一致,产生歧义和误解,如上述溶栓记录中出现23:30记载了同日24:00的病情。3、溶栓治疗医嘱补记不及时（6月10日07:49开出）。不符合《医嘱制度》的有关要求4、未见到规范的脑复苏记录。因果关系分析：根据患者入院时的临床表现、B超检查结果,入院诊断“左髌前囊肿”成立，有手术指征,手术操作过程符合诊疗规范。术前交代了相关风险,基本履行了告知义务。患者54周岁、体重56kg、身高150cm（体重指数24.88）;所行手术非骨科大手术,手术时间60分钟（术中未使用止血带）;既往无静脉血栓栓塞、肿瘤等病史。无静脉血栓栓塞症危险分度中的中等以上易患因素,围手术期未行药物预防不违反诊疗常规。术后第一天（2017年6月9日20:00）患者病情突然变化后,心肺复苏抢救时机、措施、参加抢救人员符合《危重病人抢救制度》的相关要求。转入ICU后根据患者病情变化特点,临床考虑急性肺栓塞并于病情变化2小时40分（22:40）后试溶栓治疗,符合急性肺栓塞的治疗原则。患者发生的损害后果是“左髌前囊肿”在医方接受手术治疗后26小时（6月9日22:00）余突发呼吸困难、深昏迷,经抢救及转院治疗于术后10天死亡。鉴定资料记载:患者术前无静脉血栓形成中等以上易患因素;D-二聚体正常术中未使用止血带、无医源性使静脉血流瘀滞的因素存在。6月9日20:00护理记录单记载:患者突然出现大汗淋漓、呼吸困难、心悸、胸闷,血压、脉搏、呼吸测不出、昏迷。6月9日21:07血液标本D-二聚体40mg/L,专家组现场阅2017年6月11日胸片见双肺纹理增多、增粗,肺野、心影正常。结合司法鉴定意见书,专家组合议后认为：本案病情变化的特点是首先表现为呼吸困难,随之患者出现昏迷,血压、脉搏、呼吸测不出,经心肺复苏后血流动力学不稳定;下肢深静脉、肺动脉未发现血栓,右髂静脉内血栓呈退行性改变（未记录是否机化）。患者病情不符合广泛型肺栓的临床表现,由于胸片诊断肺栓塞有高达约28%的阴性率,胸片未见肺栓塞的影像学改变,不能排除肺栓塞；心肌梗塞的诊断依据不足。临床考虑其他类型肺栓塞发生肺栓塞的原因可能有:存在术后静脉血流缓慢的外因和术后血液处于高凝状态,静脉内膜原有病变,有静脉血栓形成的基本因素。死亡原因可能有:心跳呼吸骤停经心肺复苏后,心跳恢复、自主呼吸未恢复血流动力学不稳定,低灌注所致缺血缺氧性脑病（脑复苏未成功）和多脏器功能不全、衰竭。综上所述,急性肺（血栓）栓塞通常继发于下肢深静脉血栓栓塞症,下肢深静脉血栓形成在骨科大手术中有较高的发生率。急性肺栓塞发生后有较高的死亡发生率,即使在围手术期规范性进行预防,目前的医学发展水平也难以完全避免其发生。患者因肺动脉栓塞继而呼吸循环及中枢功能衰竭死亡系其自身疾病突然严重恶化并进行性加重发展所致,与医方的诊疗行为无因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条,本病例不属于医疗事故。一审另查明：石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张泗洪医院病历中《泗洪县中心医院住院病人（亲属）沟通谈话记录》中“刘好”非本人签字，泗洪医院伪造病历。经委托，南京师范大学司法鉴定中心于2019年4月12日出具司法鉴定意见书（南师大司鉴定中心[2019]文某第166号）认定《泗洪县中心医院住院病人（亲属）沟通谈话记录》中“刘好”系刘好本人书写。一审再查明，石绍康系朱某父亲，朱长侠系朱某母亲，刘厂系朱某丈夫，刘强系朱某儿子，刘好、刘胜梅系朱某女儿。一审归纳本案争议焦点：泗洪医院、宿迁人民医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者死亡是否存在因果关系，如存在因果关系原因力大小。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张宿迁人民医院存在医疗过错，但无证据证明，经一审法院释明亦不就是否存在医疗过错申请司法鉴定，对该主张不予支持。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强提起本案诉讼目的为主张泗洪医院存在医疗过错，并要求赔偿。经宿迁市医学会、江苏省医学会分别认定泗洪医院虽存在过错，但朱某的死亡与泗洪医院无因果关系。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强先以泗洪医院伪造住院病人（亲属）沟通谈话记录为由主张泗洪医院存在其他的医疗过错，经委托司法鉴定显示该签字系刘好本人书写，对该主张不予支持。笔迹鉴定结论出具后，石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强又提出其持有自泗洪医院复印的病历为72页，泗洪医院向医学会提供的复印件仅为67页，泗洪医院隐匿病历。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张，72页复印件比67页复印件多了第28页（病重病危通知单）、第46、47页（雷某ABLFLEX病人结果）、第51、52页（心电图）、第68、69、71、72页（ICU检测记录）；67页复印件中比72也复印件多了第31页（病理诊断报告）、第49页（异常心电图）、第65、67页（护理记录单）；此外72页复印件中第57页显示2017年6月8日9：36曾有医嘱心电图检查，但复印的病历内没有该份心电图。泗洪医院向一审法院提供了病历原件，并辩称两次复印的病历页数不同是因为病历中辅助检查单有的是按类别、多张、呈叠瓦状贴在同一张A4纸上，两次复印内容实际均只是原件的一部分，因复印位置不同致使页数不同；而“病理诊断报告单”系2017年6月12日出具，石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强于2017年6月11日复印了72页病历，所以该复印件中没有此材料。一审法院依据病历原件组织了双方质证，经质证显示病历原件中“病理诊断报告单”系2017年6月9日送检，2017年6月12日出具结论；“雷某ABLFLEX病人结果”约半个巴掌大小，系三张重叠张贴在A4纸上；“心电图”过长，系多重折叠后张贴在A4纸上；“ICU检测记录”、“护理记录单”系超常规大尺寸纸张记录，系多重折叠后装订。一审法院认为，“病理诊断报告单”系2017年6月12日才出具检测结论，而石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强于转院的第二日即2017年6月11日复印了病历，泗洪医院已向医学会提供了该份材料，不属隐匿病历。关于“雷某ABLFLEX病人结果”、“心电图”、“护理记录单”、“ICU检测记录”，均系或多张或多重折叠后装订，72页、67页两份复印件的复印内容均是原件的一部分，因复印部位不同致使复印页数不一致。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强所称72页复印件缺少2017年6月8日9：36医嘱的心电图，实际泗洪医院提供的原件中有该心电图，该份心电图多重折叠后与其他心电图一同装订，仅是复印件未复印到该份心电图的折叠片段。而宿迁市医学会的医疗事故技术鉴定书载明泗洪医院已向宿迁市医学会提供了病历原件，在复印件已复印了部分内容情形下可推定泗洪医院向医学会提供了对应原件。除非泗洪医院与医学会恶意串通，虚假出具鉴定报告，但石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强并无证据可证实该事实。泗洪医院已在医疗纠纷处理过程中向医学会提供了病历原件，故对石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张泗洪医院隐匿病历不予支持。关于石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强另主张泗洪医院未及时封存病历，致使病历内容缺乏真实性，医学会的鉴定结论不应采信。一审法院认为，石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强于患者出院第二日即复印了病历，且江苏省医学会的鉴定书显示石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强已将复印的病案提交江苏省医学会，故泗洪医院未封存病历并不影响鉴定结论的客观性。即使石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强未复印病历，在无证据证明泗洪医院伪造病历情形下，亦不能简单以未封存为由直接否定病历的真实性，故对该主张不予支持。关于石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张泗洪医院的病历存在伪造，一审法院认定如下：1、石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张72页病历复印件中第32-35页、38、39页中化验单的采集时间及接收时间晚于患者的出院时间（2017年6月10日9时15分）。泗洪医院辩称化验单中记录的采集、接收时间系标本送到检验科，检验科扫描二维码的时间，不存在伪造。一审法院认为，上述化验单中采集时间分别为2017年6月10日上午9点48分、49分、56分，10点22分，下午14点59分，病历显示患者出院时间为2017年6月10日上午10时，部分标本采集时间在出院时间之前。一审法院认为，所有化验单中采集时间和接收时间均相同，对泗洪医院主张电脑系统以扫描二维码的时间认定为采集时间予以采信。朱某于ICU病房期间转院，重症监护期间需要多笔数据检测，其转院前泗洪医院采集标本后送到检验科检验，其扫描录入时间为出院后具有合理性，对泗洪医院该主张予以采信。2、石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张72页病历复印件中第54、55、58、61、62、63页医嘱单中时间均晚于患者转院时间，第58、62、63页甚至出现了“6月11日”的执行时间。泗洪医院辩称，危重病人先抢救治疗，后补记记录，这是医院常规做法，符合诊疗常规。一审法院认为，上述页码对应的是长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱单内容均是按照时间顺序排列。第54、55页系长期医嘱单，内容显示朱某自2017年6月9日22:24开始重症监护治疗至2017年6月10日9:01,该两页的执行时间均是2017年6月10日9:42，可以认定该执行时间是后期补记时间。朱某于2017年6月9日20:00许病情突然加剧致使转入ICU紧急治疗，泗洪医院将ICU中治疗记录于次日上午9:42日补记符合常情。第58、61、62、63页系临时医嘱单，从第58页显示朱某于2017年6月9日20:21转入ICU，第63页显示朱某自2017年6月10日10:07出院。除第58页2017年6月9日22:25的治疗记载执行时间为2017年6月11日00:00，其余记载的执行时间与医嘱时间相对应并无晚于2017年6月10日10:07的出院时间情形。而第58页记载的2017年6月11日00:00执行时间处由护士陈露露手写签名，可以证明该时间是后期补记时间，并非实际执行时间。该执行时间对应的医嘱时间2017年6月9日22:25与第54、55页医嘱时间2017年6月9日22:24相一致，二者情形应相同，均系抢救病人后补记相关记录。故对泗洪医院的该主张予以采信。3、石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张72页病历复印件第36、39、42页中出现一分钟出检查报告或立即出检查报告情况。泗洪医院辩称急诊情形下会出现患者先检查，出报告时扫描二维码出具报告，所以出现上述情形。一审法院认为，该三份检验报告单显示科室均为ICU，朱某此时处于紧急抢救期间。泗洪医院辩称先行检测待出报告时扫描二维码出具报告具有合理性，予以采信。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强仅以扫描时间和报告时间为由主张上述材料系伪造，不予支持。因此，对石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强主张泗洪医院伪造病历不予支持。经江苏省医学会出具鉴定意见书认定泗洪医院虽存在过错，但与朱某的死亡不存在因果关系。石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强并无证据证明该鉴定结论错误，对其主张泗洪医院承担赔偿责任不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，一审判决：驳回石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强的诉讼请求。案件受理费5760元，由石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强负担。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，宿迁市医学会和江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书是法定鉴定机构依法作出的鉴定结论，在上诉人未提供充分反驳证据的情况下，对该医疗事故技术鉴定书的真实性及证明效力应予以确认，可以作为认定本案事实的依据。根据江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书的因果关系分析“患者因肺动脉栓塞继而呼吸循环及中枢功能衰竭死亡系其自身疾病突然严重恶化并进行性加重发展所致,与医方的诊疗行为无因果关系”，可以认定泗洪医院在诊疗过程中并无过错，不应承担侵权赔偿责任。因上诉人无证据证明宿迁人民医院存在过错，宿迁人民医院亦不应承担赔偿责任。至于上诉人上诉提出的泗洪医院在诊疗过程中存在隐匿病历、伪造病历等行为，应推定其有过错，泗洪医院应承担赔偿责任，但上诉人并未提供充分的证据证明泗洪医院在诊疗过程中存在隐匿病历、伪造病历的行为，该上诉理由不能成立，不应支持。综上，上诉人石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强上诉理由不能成立。原审判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5760元，由上诉人石绍康、朱长侠、刘厂、刘好、刘胜梅、刘强负担。本判决为终审判决。审判长  孙芳远审判员  徐金鸽审判员  庄业富二〇二〇年三月二日书记员  孙 帆