陕 西 省 西 安 市 中 级 人 民 法 院民 事 判  决 书 (2020)陕01民终1633号上诉人（原审原告）：陈晓雯，女，1987年10月30日出生，汉族，无业，住西安市莲湖区。委托诉讼代理人：岳萌，男，1988年12月30日出生，汉族，系陈晓雯之夫，住西安市莲湖区。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司，住所地西安市新城区。负责人：万亚军，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙新建，男，该公司员工，住西安市长安区。上诉人陈晓雯因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称：太保公司）人身保险合同纠纷一案，不服西安市新城区人民法院（2019）陕0102民初5799号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人陈晓雯委托诉讼代理人岳萌，被上诉人太保公司委托诉讼代理人孙新建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈晓雯上诉请求：1.撤销原判，改判太保公司赔付陈晓雯重大疾病保险金10万元，及逾期付款利息损失、保险分红1810.82元；2.一、二审诉讼费由太保公司承担。事实和理由：一、一审认定事实错误。陈晓雯在太保公司业务员霍娟极力推荐下，为帮助朋友霍娟完成业绩才购买的保险。太保公司从未就保险合同有关格式条款以及免责部分向陈晓雯进行任何形式的说明，除了陈晓雯本人签字以及保险合同最后一页的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”是陈晓雯所写，其余关于健康事项告知以及其他所有需要手写的内容均由霍娟代为完成。太保公司无人对陈晓雯进行询问和提示告知，不存在陈晓雯未履行如实告知义务。本案涉及理赔的疾病需要经过13项活体实验才能最终确诊，并不以病历中患者口述为依据。陈晓雯自2019年4月22日一直找太保公司理赔，太保公司并未按照保险法第十六条规定在30日内提出解除合同，太保公司不能免除理赔责任。太保公司提供的证据仅记载了有系统性红斑狼疮，并非陈晓雯所患的狼疮性肾炎III+V型。陈晓雯的病情符合理赔标准。二、霍娟受太保公司管理和支配，其代理后果应由太保公司承担。一审将未如实告知的全部责任判给陈晓雯显失公平。三、一审没有考虑本案客观情况以及造成陈晓雯无法如实告知的原因，也未考虑裁判的社会效果和法律效果的统一。太保公司辩称，陈晓雯于2019年5月17日提出理赔申请后，太保公司在调查核实中发现陈晓雯在投保之前即2015年1月19日因子宫腺肌病、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、失血性贫血（重度）在宝鸡妇幼保健院住院治疗；2015年9月21日因缺铁性贫血、低钠血症、低钙血症、慢性肾炎、房间隔缺损、系统性红斑狼疮、子宫肌瘤切除术后、偏头痛等在西安医学院第一附属医院住院治疗。2016年6月3日太保公司与陈晓雯签订投保单时，陈晓雯未按投保单第四部分要求如实告知其曾在西安医学院第一附属医院住院治疗，影响太保公司是否承保的决定。根据《保险法》第十六条规定，太保公司作出系统性红斑狼疮不予理赔，保险合同继续有效的理赔决定。陈晓雯的诉请无事实和法律依据，应驳回上诉。陈晓雯向一审法院起诉请求判令：1.太保公司赔付陈晓雯重大疾病保险金10万元，及逾期付款利息损失；2.太保公司向陈晓雯给付保险分红1810.82元；3.本案诉讼费用由太保公司承担。一审法院认定事实，2015年1月19日，陈晓雯因子宫腺肌病、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、失血性贫血（重度）在宝鸡妇幼保健院住院治疗；2015年9月21日因缺铁性贫血、低钠血症、低钙血症、慢性肾炎、房间隔缺损、系统性红斑狼疮、子宫肌瘤切除术后、偏头痛等在西安医学院第一附属医院住院治疗。2016年陈晓雯在太保公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），保险终期均为终身止，交费方式均为按年（15次交清）。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）合同生效日为2016年6月4日，年度红利分配方式为增额红利，约定合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。在合同有效期内，每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案，红利分配是不确定的。其中年度红利的分配方式是增额红利方式，每年合同生效日对应日根据所确定的红利分配方案增加合同及附加金佑重疾A款（2014版）合同的有效保险金额。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）中特定疾病提前给付保险金中约定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起因意外伤害以外的原因、被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过10万元，则仅给付10万元。给付仅限一次。重大疾病是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中系统性红斑狼疮一（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎中附加险合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）。在个人人身保险投保单中第四部分的第二部分健康告知事项中对于“最后五年是否曾或正在A、接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常；B、接受诊疗、手术、住院治疗”选项中，陈晓雯均选择“否”选项。对“是否曾有下列症状、曾太保公司知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织疾病”中，陈晓雯选项为否。合同第七部分声明与授权中，被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称本人）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此本人无异议。本人对本投保单，与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属实事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。其后，陈晓雯手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2019年4月8日，陈晓雯因“狼疮性肾炎（Ⅲ+Ⅴ型）、肾病毒综合症、慢性肾脏病一期、高血压Ⅱ级（高危）”等病在西安交通大学第二附属医院住院治疗。2019年5月，陈晓雯向太保公司提出理赔申请，太保公司经核查发现，陈晓雯于2015年1月9日、2015年9月21日住院治疗的情况，遂做出不予理赔，保险合同继续有效的理赔决定。陈晓雯对此不服，诉至法院。一审法院认为，陈晓雯在太保公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）的真实性无异议，陈晓雯依据约定交纳了保费，双方保险合同关系成立。对该事实予以认定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，陈晓雯于2015年1月9日因子宫腺肌病、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、失血性贫血（重度）在宝鸡妇幼保健院住院治疗；2015年9月21日因缺铁性贫血、低钠血症、低钙血症、慢性肾炎、房间隔缺损、系统性红斑狼疮、子宫肌瘤切除术后、偏头痛等在西安医学院第一附属医院住院治疗，即投保人陈晓雯在2016年6月投保前即知晓自己住院治疗并患有保险合同中列明的重大疾病，但在回答自己的健康状况时，投保人陈晓雯均就五年内是否住院治疗、是否患有系统性红斑狼疮等疾病作了否定的回答。因以上病情均有陈晓雯名下住院病历的明确记载，陈晓雯称对此不知情不能成立。因陈晓雯故意不履行如实告知义务，太保公司对于保险合同解除前发生的保险事故，可不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。故陈晓雯要求太保公司赔付陈晓雯重大疾病保险金10万元及逾期付款利息损失的诉讼请求，依据不足，不予支持。因陈晓雯所投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版），约定年度红利分配方式为增额红利，并非为现金红利分配，故陈晓雯要求太保公司给付保险红利1810.82元，没有依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决：驳回陈晓雯的诉讼请求。案件受理费2336元，由陈晓雯负担。本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中，陈晓雯称其投保时太保公司业务员霍娟并没有向其询问告知事项，是霍娟填写的“是”“否”，陈晓雯只是签名，并抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，其余陈晓雯不知道。太保公司没有询问，所以不存在陈晓雯没有如实告知，陈晓雯不知道应当告诉太保公司什么。太保公司称经向霍娟了解，霍娟称时间太长具体经办过程记不清了，到底是谁填写的“是”“否”也记不清了，但是投保单上是陈晓雯本人签名。本院认为，本案争议焦点问题是：陈晓雯在投保时是否履行了如实告知义务；太保公司是否应当承担陈晓雯重大疾病保险金的赔偿责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二) 》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中，虽然陈晓雯手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但称太保公司业务员并未就投保单第二部分健康告知事项和具体疾病向其进行询问。而太保公司现有证据不足以证明在陈晓雯投保时太保公司对陈晓雯进行了询问，陈晓雯是否患有系统性红斑狼疮等疾病。在此情况下，陈晓雯不存在故意隐瞒患病、未履行如实告知义务。太保公司以陈晓雯未履行如实告知义务为由拒绝理赔依据不足，因此，太保公司应向陈晓雯赔付重大疾病保险金10万元。因双方对于太保公司是否承担赔付责任存在争议，保险赔付金额、期限经本案审理才得以确定，故对陈晓雯要求太保公司支付逾期付款利息的诉请不予支持。因陈晓雯投保的金佑人生终身寿险约定的年度红利分配方式并非现金红利分配，故其有关保险分红的诉请无依据，本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：一、撤销西安市新城区人民法院（2019）陕0102民初5799号民事判决；二、本判决生效后10日内中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司赔付陈晓雯重大疾病保险金10万元；三、驳回陈晓雯其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审诉讼费4672（陈晓雯预交）元，由上诉人陈晓雯负担934元，中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司负担3738元。本判决为终审判决。   审 判 长  周 向 红 审  判  员  王  慧  芳 审  判  员  孙    敏                     二○二○年三月 日法 官助 理    郑      蓉                  书 记 员  王  佳  星  1