浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙06民终4969号 上诉人（原审原告）：沈毓龙，男，1986年12月12日出生，汉族，住杭州市西湖区。 上诉人（原审原告）：沈银燕，女，1979年2月24日出生，汉族，住绍兴市上虞区。 上诉人（原审原告）：戴文正，女，1952年5月19日出生，汉族，住绍兴市越城区。 上诉人（原审被告）：浙江大学医学院附属第二医院，住所地杭州市上城区解放路88号。 法定代表人：王建安，院长。 委托诉讼代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。 委托诉讼代理人：周冬儿，男，系医院员工。 原审被告：绍兴市越城区富盛镇卫生院，住所地绍兴市越城区富盛镇富盛村。 法定代表人：周卓能。 委托诉讼代理人：王燕，系卫生院副院长。 上诉人沈毓龙、沈银燕、戴文正因与上诉人浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）、原审被告绍兴市越城区富盛镇卫生院（以下简称富盛卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服绍兴市越城区人民法院（2019）浙0602民初6176号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月9日立案受理后依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。 沈毓龙、沈银燕、戴文正上诉请求：1.撤销一审判决；2.浙二医院赔偿上诉人因沈毛根死亡造成的损失1161617.71元的70%，计813132.40元；3.浙二医院赔偿上诉人精神损害抚慰金50000元；4.浙二医院承担专家出庭费用8000元；5.浙二医院承担本案诉讼费用。事实和理由：一、一审判决未将公安机关依法封存，并由浙二医院提交法院的监控视频作为证据，未对鉴定意见之外浙二医院存在的其他违法行为予以认定不当，应判决浙二医院承担主要过错责任，赔偿上诉人损失的70%。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见主体适格、程序合法、依据充分且经过了依法质证，该鉴定意见合法有效。但该鉴定意见并不涉及对本案事实和法律问题的认定。病历资料、监控视频、医患调解录音等相关证据证明，除了鉴定意见已认定的过错外，浙二医院还存在以下严重违法行为：1.浙二医院从未告知肠梗阻及肠内营养风险，违反了《侵权责任法》第55条的规定，侵犯了患者的知情权，应依法承担赔偿责任。患者术后临床症状、实验室检查、影像学检查特别是胃肠造影和CT均提示肠梗阻，但病历资料没有肠梗阻诊断，医疗组长李江涛承认浙二医院从未向患者及家属告知肠梗阻病情。肠内营养属于极高医疗风险可能产生不良后果的“特殊治疗”，浙二医院却从未举证证明其履行了法定告知义务，知情同意书上既没有肠梗阻诊断、肠内营养风险、替代治疗方案等记载，也没有李江涛、于源泉的签名。2.李江涛、王亮、于源泉不在场却开医嘱，违反了《执业医师法》第23条的规定，浙二医院应依据《侵权责任法》第58条的规定承担赔偿责任。3.2018年8月13日凌晨2时起，患者腹痛难忍，当值医务人员玩忽职守、擅自离岗、延误抢救，导致患者感染性休克，多器官衰竭，浙二医院延误10小时后才手术，违反了《执业医师法》第24条、《医疗机构管理条例》第31条和《医疗质量安全核心制度要点》第7项关于“医疗机构对危重病人应当立即抢救，不得拒绝急救处置”“当值人员不得擅自离岗”“建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治”“临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持”的规定，应根据《侵权责任法》第58条的规定推定浙二医院存在过错，并加重其赔偿责任。4.患者病历资料没有2018年8月13日抢救记录及检验报告单，且患者术后肛门排气排便、腹部体征等病历记载自相矛盾，违反了《执业医师法》第23条、《医疗质量管理办法》第23条关于“不得隐匿、伪造或者销毁病历资料”的规定，应依据《侵权责任法》第58条、《执业医师法》第37条等规定推定浙二医院有过错，并由其承担相应的不利法律后果。二、一审判决浙二医院赔偿精神损害赔偿金30000元，没有充分考虑其过错的严重程度，没有考虑浙二医院延误近10个小时后才手术，致使患者承受的非人痛苦、无尽绝望，没有充分考虑浙二医院的医疗过错对家属造成的精神创伤、终生遗憾，应依法改判为50000元。三、一审判决认定鉴定人员出庭支出的费用8000元，系查明案件事实而支出的费用，可计入损失范围，没有事实和法律依据，应依法改判全部由浙二医院承担。 浙二医院辩称，一、关于过错问题，本案中即使认定原鉴定意见，我方的责任比例应当低于50%，原审判决60%的责任比例过高。上诉人提出的4点过错在鉴定意见中都有考虑。我方当时确实没有对死者进行肠梗阻检查，鉴定意见因此认定我方有手术迟延存在过错，在没有诊断肠梗阻的情况下不可能告知家属或患者相应风险。上诉人关于医生不在场开医嘱的问题及延误抢救、病历资料缺失的问题均没有依据。鉴定意见中关于缺乏尸检因素的责任方是上诉人方，在没有确定患者真正死因的情况下我方至高不承担超过50%的责任。二、关于精神损害抚慰金的问题。上诉人在原审提出10万元精神抚慰金的诉请，我方并没有认同精神抚慰金为5万元，只是认为至高不超过5万元，同时还应结合损害后果和过错确定。三、上诉人关于鉴定人出庭费用的分担不当的上诉意见不能成立。综上，请求驳回上诉人沈毓龙、沈银燕、戴文正的上诉。 浙二医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.对本案予以重新鉴定，改判驳回被上诉人沈毓龙、沈银燕、戴文正的诉讼请求；3.被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见因送鉴程序违法，且关于医疗过错和因果关系的认定错误，理应重新鉴定。1.送鉴程序不符合相关规定。北京法源司法科学证据鉴定中心不属于浙江省高院对外委托机构信息平台内医疗损害鉴定机构，违反了《浙江省高级人民法院关于施行对外委托机构信息平台的意见》第八条关于“全省各级人民法院需要对外委托鉴定、评估、拍卖确定委托机构的，应当从列入信息平台的机构中产生”的规定；北京法源司法科学证据鉴定中心无法证明其具备相应临床专业知识和经验的鉴定人员，违反了《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害的鉴定的通知》中“医疗损害鉴定可以委托医学会或其他司法鉴定机构进行。委托医学会以外的司法鉴定机构进行鉴定的，该鉴定机构应具备相应临床专业知识和经验的鉴定人员参加”的规定。2.鉴定书关于过错、因果关系、责任参与度的认定医学依据不足。1.病程记录和护理记录是互为补充的，护理记录中每天都有对肠鸣音的记录，病程记录中虽然没有对肠鸣音的记载，但每天都有对患者症状、腹部查体的记录，医生的治疗行为主要体现在医嘱上，病程记录没有肠鸣音记载并不影响治疗结果。2.患者在2018年8月9日出现胃液量较多，期间一直为禁食、持续胃肠减压状态，病程记录“腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，振水音阳性”，根据临床表现，仅胃液量较多，没有明显的症状和腹部体征改变，因此没有腹部影像学检查的必要性。鉴定意见中“未能根据2018-08-09病情特点进行腹部影像学复查”根据结果来判断、反推当时的诊疗行为，违反临床科学精神。3.腹部体格检查是诊断外科急腹症的重要环节，暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗，密切观察病情变化，进行必要的抗休克，纠正水、电解质紊乱或酸碱平衡失调及抗感染治疗。关于急腹症的治疗原则，有时尽管病人需要紧急手术，但因并发休克、脱水、电解质紊乱或有心肺工程衰竭等疾病，手术危险性很大，应给予一定时间的纠正准备后，方可比较安全的施行手术。2018年8月13日凌晨2点患者翻身后感腹痛难忍，当时的腹部特征为腹软，无压痛，无反跳痛，并无腹膜炎体征，值班医生多次查看患者，给予对症处理。当时的腹部体征不典型，临床表现隐匿，急腹症的诊断较为困难。之后患者腹部体征出现明显变化及休克表现，及时联系做急诊腹部增强CT检查，转入ICU进行积极的抗休克治疗、气管插管。上述措施符合急腹症医疗常规。在决定手术前，需要时间来观察病情变化、抗休克治疗、完成影像学检查、判断手术指症、与家属谈话告知病情及治疗方式、联系手术室麻醉科准备等。故“手术时机存在延误”的鉴定意见系以结果来反推前面的医疗行为，违反临床科学精神。4.医院在术后对患者的病情密切观察，每日有医生查房和护理查房，记录患者主诉，对患者进行查体，进行实验室检查和影像学检查，联系消化内科医生在胃镜下放置空肠营养管。上述医疗行为及患者的症状、体征、检查结果在病历中均有记载。“医院术后需加强对患者腹部病情的关注”、“医院应加强对患者腹部体征的全面检查、及时进行腹部影像学复查，出现病情变化时应全面分析，及时诊治”的鉴定意见缺乏依据。二、即使按照现有鉴定意见，一审判令浙二医院承担60%的赔偿责任没有法律及医学依据。1.鉴定书在认定因果关系原因力需考虑的因素之一是“需考虑尸检因素”，且鉴定人出庭接受质询时也明确说明如进行尸检，可以明确死亡原因，排除其他可能导致死亡结果的因素，目前鉴定书确定同等因果关系时未排除其他因素，而没有进行尸检的责任并不在于浙二医院，因此浙二医院所应承担的赔偿责任应低于鉴定书确定的同等因果关系。2.一审判决在鉴定书已确定同等因果关系的前提下，在没有任何事实及医学依据下确定上诉人应承担主要过错责任，显然没有法律依据。三、一审判令上诉人浙二医院赔付被上诉人的医疗费、误工费、死亡赔偿金过高。综上，请求改判支持上诉人浙二医院的上诉请求。 沈毓龙、沈银燕、戴文正辩称，一、案涉鉴定意见合法有效。1.送鉴程序合法，一审中双方均同意由法院指定鉴定机构，北京法源司法科学证据鉴定中心在法院鉴定人名册内，一审法院委托该鉴定机构鉴定完全符合相关法律规定；2019年5月17日医患意见陈述会上，双方均签字同意委托北京法源鉴定，且鉴定人也于2019年8月12日出庭对双方当事人的质询意见进行了答复。2.鉴定意见有充分的事实和医学依据。（1）浙二医院上诉人称“患者病程记录没有肠鸣音记载不影响治疗效果”不实，病历资料记载医院从未诊断肠梗阻。肠鸣音是肠梗阻的重要临床症状和诊断依据，患者肠鸣音亢进，术后临床症状、实验室检查、影像学检查等均提示肠梗阻，但浙二医院却基于胃瘫误诊行肠内营养。（2）浙二医院关于“患者没有明显的症状和腹部体征改变”上诉理由不实。鉴定意见明确指出“结合患者既往肠粘连病史，本次手术见复杂肠粘连特点，以及2018年7月31日胃肠造影和CT提示肠梗阻，医院应加强对患者腹部体征的全面检查，及时进行腹部影像学复查，出现病情变化时应及时诊治”，鉴定人在医患意见陈述会上也指出“8月9日起患者病情持续加重，到8月12日已严重恶化”，根据病历记载，患者自8月3日起陆续出现恶心、呕吐、腹胀、腹部膨隆，8月12日胃管引出400ml营养液提示严重不耐受，而医生却未诊查处置。（3）根据病程记录、会诊记录等记载，自2018年8月13日凌晨2时起患者腹痛难忍、全腹压痛、腹部膨隆，应及时完善腹部影像学检查，一唤却多次予加罗宁等镇痛，严重违反诊疗规范，镇痛后患者腹痛持续恶化、感染休克，应尽快剖腹探查，7:30ICU会诊考虑急腹症，浙二却拖到11：15手术，在手术时机的把握上存在严重过错，浙二医院关于“8月13日凌晨患者腹部体征不典型，临床表现隐匿，急腹症诊断较为困难不实”的上诉理由不实。（4）术后三周，医疗组长李江涛仅查房4次，违反三级查房制度，患者多次要求专家会诊，李江涛、于源泉却拒绝专家会诊，7月31日之后未进行影像学检查。浙二医院称“术后对患者病情密切观察”不实。故鉴定意见合法有效，浙二医院要求重新鉴定没有法律依据和证据支持。二、一审判决浙二医院赔偿被上诉人损失的60%有充分的事实、法律和医学依据。尸检不是认定医疗损害赔偿责任的必经程序。医患双方对患者死因无异议，不属于应当尸检的法定情形。基于浙二医院的建议，双方同意不做尸检。鉴定意见已纳入尸检因素。除鉴定意见认定的过错外，浙二医院还存在其他严重违法行为，构成法定加重情节，应依法加重其赔偿责任。三、一审判决浙二医院赔偿的医疗费、误工费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金偏低，与浙二医院的过错严重程度不成比例。鉴定人出庭费用依法应由浙二医院承担。综上，请求驳回上诉人浙二医院的上诉。 原审被告富盛卫生院答辩无意见。 原审原告沈毓龙、沈银燕、戴文正向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等合计1073117元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10万元；3、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：患者沈毛根（1953年2月3日出生）于2018年5月31日在被告绍兴市越城区富盛镇卫生院进行体检，因2018年6月21日出具的体检报告建议到上级医院相关科室进一步诊治。患者为明确病情，于2018年7月12日到绍兴市人民医院行腹部CT检查，明确胰腺囊肿，提示肝左叶肝内外胆管结石、扩张，肝左叶萎缩。经被告浙江大学医学院附属第二医院门诊进一步诊治后于2018年7月18日住院治疗，初步诊断：1、左肝内胆管多发结石伴扩张；2、胆总管扩张；3、胰腺囊肿；4、胆囊切除术后；5、肠粘连松解术后。2018年7月27日被告浙江大学医学院附属第二医院在全麻下对患者沈毛根行“腹腔镜探查+腹腔粘连松解+第一肝门解剖+中转开腹左肝外叶切除+胆总管切开探查+胆道镜探查+T管引流术”。患者沈毛根术后出现呕吐，2018年7月31日胃肠造影肠梗阻提示，被告浙江大学医学院附属第二医院考虑患者存在胃瘫及局部肠道不全性梗阻；至8月13日凌晨2点患者突发左侧下腹痛，性质难以描述，翻身后感腹痛难忍，医生反复查体予对症处理；11时15分开始在气管插管全身麻醉下行剖腹探查术+腹胀（复杂）肠粘连松解+小肠部分切除+回肠造瘘+肠排列+T管重置术。术后患者循环及内环境及电解质极度紊乱，给予镇静镇痛，极大剂量血管活性药物维持血压，CRRT纠正内环境紊乱，抗感染，输注血制品及抗休克治疗；经积极治疗，患者情况稍好转。2018年8月18日患者病情再次出现进行性恶化，继续给予积极抢救，但患者病情仍进一步恶化，至00:41分宣布临床死亡。死亡原因：感染性休克、多脏器功能衰竭、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎；死亡诊断：（1）小肠穿孔、弥漫性腹膜炎、腹腔感染；（2）休克：感染性休克；（3）多脏器功能衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、循环衰竭、肝功能不全、急性肾损伤、凝血功能异常、心功能损伤）；（4）血小板减少症：感染性？弥漫性血管内凝血？（5）低血糖；（6）高钾血症（已好转）；（7）中度贫血；（8）乳酸中毒；（9）左肝内胆管细胞癌；（10）左肝外叶切除术后；（11）胆总管探查+T管引流术+T管重置术后；（12）小肠部分切除+回肠造瘘+肠排列术后；（13）胃瘫；（14）胆囊切除术后；（15）肠梗阻术后；（16）胰腺囊肿。患者沈毛根实际在被告浙江大学医学院附属第二医院住院36天；支出医疗费用255009.71元(含伙食费216元、陪客躺椅费54元)。经委托北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定：绍兴市越城区富盛镇卫生院对患者沈毛根的体检医疗行为，存在医疗设备或技术经验局限问题，致未能发现患者沈毛根左肝内胆管结石病情，与患者沈毛根死亡结果无因果关系；浙江大学医学院附属第二医院对患者沈毛根的医疗行为存在过错，与患者沈毛根死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围，请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。原告支出鉴定费24000元。诉讼中，因被告浙江大学医学院附属第二医院申请鉴定人员出庭，支出费用8000元。 一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，民事过错是承担责任的基础；被告绍兴市越城区富盛镇卫生院在对患者沈毛根进行的体检医疗中，不存在医疗过错，故依法不承担相应的民事责任。本案经鉴定：被告浙江大学医学院附属第二医院对患者沈毛根的医疗行为存在过错，与患者沈毛根死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围；请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。在本案的医患纠纷中，作为医疗机构，其从业的医生和其他医务人员均是经专业学习或培训深造的职业医务人士，对于患者病情有更专业的了解和防治、处置能力，而患者对自己的疾病且存在着更多的无助；本案患者沈毛根在以前的手术中就有“肠梗阻”病史，进行过“肠粘连松解术”，属易发生腹腔粘连、肠梗阻的体质，而本次手术见复杂肠粘连特点及2018年7月31日提示存在不完全肠梗阻特点，医院应加强对患者腹部体征的全面检查，及时进行腹部影像学复查，但医师检查书写的病程记录一直未见肠鸣音情况记载，针对2018年8月9日患者停胃肠减压后出现呕吐，且胃管引流较多的情况，被告浙江大学医学院附属第二医院未再次进行腹部影像学复查，对患者病情的评判和救治及患者以后的病情恶化所负过错责任较大；特别是2018年8月13日凌晨2点，患者腹痛加重难忍，病情呈逐步进展且此时已明显加重，被告浙江大学医学院附属第二医院仍未能及时完善检查，明确诊断，致患者病情进一步恶化，出现感染性休克特点，直至同日上午11点15分才开始手术，存在手术时机延误，对患者死亡应承担民事上的主要过错责任。对原告主张的损失，医疗费经本院审核为254739.71元(已扣除伙食费216元、陪客躺椅费54元)尚属合理，该院予以确认；住院伙食补助费结合患者实际住院36天，认定1080元；护理费结合患者病情及住院实际，对原告主张6552元予以认定；误工费结合患者住院36天和生前工作月收入4500元的实际，认定5400元；对原告主张丧葬期间的误工费，应为亲属处理医患纠纷及办理丧事期间的误工，依据相关规定以二人计取，该院酌情认定合计10天，以全省在岗职工平均工资计算，认定1820元；死亡赔偿金鉴于患者死亡时年满65周岁，对原告主张833610元予以认定；丧葬费原告主张33216元，符合相关规定，该院予以确认；交通费结合患者在杭州市住院和门诊就医实际，对原告主张3000元，该院酌情调整为1200元；鉴定费24000元系原告鉴定实际支出，该院予以认定；精神损害抚慰金本院结合当事人过错酌情调整为30000元。被告浙江大学医学院附属第二医院就鉴定人员出庭支出的费用8000元，亦系查明案件事实而支出的费用，可计入损失范围。综上所述，公民、法人由于过错侵犯他人财产、人身的应当承担民事责任。因本案医疗损害纠纷中被告浙江大学医学院附属第二医院作为医疗机构对患者死亡造成的损失应承担主要民事过错责任，故原告的损失应由被告浙江大学医学院附属第二医院赔偿60%。原告沈毓龙、沈银燕、戴文正因沈毛根死亡造成的损失经审核为1169617.71元；精神损害抚慰金确定为30000元。为保护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、原告沈毓龙、沈银燕、戴文正因沈毛根死亡造成的损失1169617.71元，由被告浙江大学医学院附属第二医院赔偿60%计701770.63元，赔偿精神损害抚慰金30000元；扣除已支出的8000元,尚应赔付723770.63元，于本判决生效后三十日内履行。二、驳回原告沈毓龙、沈银燕、戴文正的其他诉讼请求。案件受理费减半收取7679元，由原告沈毓龙、沈银燕、戴文正负担2121元，被告浙江大学医学院附属第二医院负担5558元，于判决生效后七日内履行。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点有：一、案涉鉴定意见能否作为定案依据予以采信；二、浙二医院对沈毛根的诊疗行为是否存在过错，应否承担侵权责任；三、原审对责任比例分担是否正确合理；四、一审对相关损失的认定是否正确。 关于第一个争议焦点，本案中，就浙二医院对沈毛根的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错的参与度问题，北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年6月6日出具了司法鉴定意见。关于该鉴定意见能否作为定案依据予以采信的问题，本院认为，本案中，双方均同意由一审法院指定鉴定机构，该鉴定机构系一审法院依法委托，鉴定机构及鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定意见也是依据相关的法律、医学规范，在审核送检病历材料、充分听取双方陈述意见的基础上作出，鉴定意见科学合理，依据充分，鉴定人亦出庭接受了质询，双方对此也充分发表了质证意见。浙二医院虽对该鉴定意见提出异议，但并未提出足以反驳的相反证据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”之规定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见可以作为本案定案依据予以采信。本案并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的应当重新鉴定的情形，浙二医院要求重新鉴定依据不足，本院不予准许。 关于第二个争议焦点，因医务人员的诊疗行为不符合常规医疗操作规范，依照当下的医疗水平应当发现而未发现的患者症状病因，未能及时开展对症治疗、延误治疗，造成医疗损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，患者沈毛根具有既往肠粘连病史，2018年7月27日手术见复杂肠粘连特点，2018年7月31日胃肠造影报告结合CT片提示存在不完全性肠梗阻特点，医院应加强对患者腹部体征的全面检查，及时进行腹部影像学复查，出现病情变化时应全面分析，及时诊治，然浙二医院在2018年8月9日至2019年8月12日患者陆续出现呕吐，腹痛且胃管引流量较多的情况下，未进行腹部影像学复查，特别是在2018年8月13日，自凌晨2:00患者腹痛程度加重，感腹痛难忍，给予镇痛药物后仍未好转，提示病情严重，具有急诊完善腹部影像学检查、及时明确诊断、及时实施治疗的医学指征的情况下，浙二医院仍未能及时完善检查，明确诊断，导致患者病情进一步恶化，直至出现感染性休克，至上午11时15分开始手术治疗，手术时机存在延误。故浙二医院未及时完善相关检查、延误治疗，其诊疗行为存在过错，该过错与患者病情恶化、最终救治无效死亡存在一定的因果关系，其理应承担相应的医疗损害赔偿责任。浙二医院关于其不存在医疗过错的上诉意见与在案证据表明的事实不符，本院不予采纳。关于上诉人沈毓龙方提出浙二医院尚存在鉴定意见中未予考虑的其他过错情形，本院认为，就上诉人沈毓龙方提出的浙二医院存在“未告知肠梗阻风险”过错的问题，本案事实表明，浙二医院未及时对患者进行影像学检查，导致患者术后肠梗阻未及时诊断，故在其未明确诊断肠梗阻的情况下，不存在“未告知肠梗阻风险”的问题。本案鉴定意见已考虑了浙二医院“手术时机存在延误”的过错，故“当值医务人员延误抢救”因素已经纳入“手术时机存在延误”的过错因素予以考虑。关于“医生不在场开遗嘱”及“缺少相关抢救记录、检验报告单，病程记录、护理记录不实”等“伪造、篡改、隐匿病历”的问题，首先，“医生不在场开遗嘱”及“缺少相关抢救记录、检验报告单，病程记录、护理记录不实”尚不能等同于《侵权责任法》第五十八条所规定的隐匿、伪造、篡改、销毁病历的行为。其次，上诉人沈毓龙方未能举证证明上述问题与沈毛根死亡后果之间的因果关系，也不能证明上述问题实质影响到鉴定意见对浙二医院医疗过错参与度的认定。关于“未告知肠内营养风险”的问题，根据《侵权责任法》第五十五条之规定，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况限于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形，本案中，对于“肠内营养”是否属于上述法律规定的特殊治疗的情形，上诉人并未举证证明，且鉴定人出庭时也表示鉴定中对该问题已综合考虑。故上诉人沈毓龙方关于浙二医院存在鉴定意见未考虑的其他医疗过错行为的意见，本院不予采纳。 关于第三个争议焦点，本案中，虽根据鉴定意见，浙二医院的医疗过错行为对沈毛根死亡的原因力为同等因果关系，但上述原因力分析不能代替司法机关对各方民事责任的判断。人民法院确定医疗机构承担责任时，应根据医疗机构及其医务人员实施的诊疗过错行为对患者损害的原因力大小，并结合损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗条件及患者个体差异等因素，综合认定医疗机构应当承担的责任。原审综合考虑上述因素酌情确定由浙二医院承担上诉人沈毓龙、沈银燕、戴文正因沈毛根死亡产生的物质性损失的60%，属于裁量的合理范围，亦符合本案实际，并无不当。本案中，虽患者死亡后未能实施尸体解剖病理检验，致鉴定机构对全面评价医疗行为产生一定不利影响，但从本案实际情况来看，缺乏尸检因素不应归咎于双方，鉴定机构在认定浙二医院的医疗过错行为的参与度时已考虑了缺乏尸检因素，鉴定意见客观公允。上诉人沈毓龙、沈银燕、戴文正及上诉人浙二医院关于原审对过错责任比例划分不当的上诉意见均不能成立。 关于第四个争议焦点，经本院审查，一审确定的医疗费、误工费、死亡赔偿金均具有事实依据，并无不当。关于精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，精神损害的赔偿金额根据侵权人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平等因素确定。一审综合考量上述因素，判令浙二医院承担精神损害抚慰金30000元，符合本案实际，亦无不当。关于鉴定人出庭费，鉴定人出庭费属于诉讼参与人辅助诉讼的费用，属于诉讼费用的范畴，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方承担，胜诉方自愿负担的除外。部分胜诉的，人民法院可以根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。一审根据原被告双方的过错程度由双方分担该笔费用，符合上述诉讼费用分担规则，并无不妥。 综上所述，上诉人沈毓龙、沈银燕、戴文正，上诉人浙二医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13685元，由上诉人沈毓龙、沈银燕、戴文正负担2647元，上诉人浙江大学医学院附属第二医院负担11038元。 本判决为终审判决。 审判长  赵启龙 审判员  梅 云 审判员  韦 玮 二〇二〇年三月五日 书记员  孙心怡