河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终279号上诉人(原审原告)：孙艳平，女，1976年5月26日出生，住许昌市建安区。委托诉讼代理人：秦艳霞，长葛市公平法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市前进路东段金石明珠花廷公寓综合楼1幢。负责人：巩黎敏，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨新全，该公司员工。上诉人孙艳平因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2019）豫1003民初3463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人孙艳平的委托诉讼代理人秦艳霞，被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人杨新全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人孙艳平上诉请求：事实和理由：1、撤销原判发回重审或依法改判支持上诉人一审的诉讼请求；2、由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费。事实及理由:一、原审法院违背《中华人民共和国民事诉讼法》基本原则中的辩论原则、处分原则,对证据张冠李戴,所做裁判结果于法无据,应予改判或者发回重审。1、本案所依据的合同是“附加小康之家.××保险”,但原审法院认定事实部分,却参考主合同“小康之家.岁岁登高终身寿险(分红型)”的约定条款。一审庭审中,被上诉人已自认被保险人郑耀伟是因疾病治疗无效死亡,但一审法院却私自改变被上诉人自认的事实,认定被保险人郑耀伟是猝死而非因疾病治疗无效死亡,进而认定上诉人的请求不在保险赔付之内。对此事实本应是上诉人与被上诉人之间进行确认,而一审法院却抛开原被告双方争执的焦点,私自对庭审中双方都未涉及的问题做出违背事实的认定。同时,对被上诉人未进行反驳的部分,一审法院违反民事诉讼法的处分原则，超出当事人的意思表示进行裁判。2、一审庭审中,被上诉人也称附加合同要符合附加合同条款第13条的约定,而被保险人郑耀伟心肌梗死完全符合该条款的约定;另外,依据附加合同第三条第二项,“被保险人年满18周岁的,××保险金”,且该条还规定“主险合同继续有效”;被保险人的死亡原因已被艾庄乡人民医院确诊为急性心肌梗塞所致,经抢救无效死亡。该事实完全符合附加合同第十三条之约定,而一审法院对合同中的这一重要约定却视而不见,为了在审限内结案而草率做出此判决，让上诉人实难服判。且被保险人并没有违反合同第四条中约定的责任免除中的任意一项,故被上诉人应该依照附加合同第三条的约定履行保险赔付义务,向上诉人支付附加合同的保险金。3、投保人与被上诉人签订的是主、附合同,且针对主合同附合同都交纳有保险费(发票证据附在合同最后一页)。被上诉人在庭审中对附合同第三条进行解释时称“主合同生效、附合同失效,如果附合同生效,则主合同失效”,该说法违反逻辑、前后矛盾,纯属被上诉人为推脱责任而做出的无理狡辩。主合同与附合同是主附关系,正所谓“皮之不存毛将焉附”,如果真如被上诉人所说附合同生效,则主合同自动失效,这种说法不符合主附合同的合同性质及关系;如果一个合同生效则另一个合同自动失效,则订立另外一份合同还有什么意义,投保人交纳附合同的保险费还有何意义?故被上诉人的这一辩称不能成立。4、关于投保人也即被保险人郑耀伟是否能去被上诉人所称的二级医院就医的问题:被××现实情况容不得耽误一分一秒,从××打120急救电话,到被保险人失去生命体征前后不到三十分钟,根据120医护人员的指导,家××现场采取心脏急救措施。现××者家属到遥远的二级医院住院治疗,故,被上诉人在一审庭审中的辩称及其合同约定,有失公平、违背常理,是被上诉人为推脱责任而强加给投保人的条件。且被上诉人所称的二级医院条件是针对被保险人住院治疗的医院,而本案中,被××没有经过住院治疗,故不能满足保险人所称的二级医院治疗。被上诉人在与投保人签订本保险合同时也并未对“卫生行政部门批准的二级以上医院”做任何说明及解释,投保人作为普通百姓无能力辨别何谓卫生行政部门批准的二级医院。故该约定属于霸王条款、格式条款,应认定为无效条款。5、根据附合同首页约定,附合同的保险金额为主险合同的基本保险金额,且被上诉人也没在特别约定项里对附合同重要条款做特别解释说明。6、附合同第三条保险责任第一款第二项的约定模糊不清,保险人也未向投保人做任何特别解释,是属其逃避责任的格式条款,该不明确的约定应按照有利于处于弱势地位的投保人一方解释并处理。7、附合同第四条责任免除条款里没有显示免除保险人责任的条款,故被上诉人应承担附合同保险责任,支付保险金及累积红利保险金额的红利分配。8、被上诉人在一审庭审中出示的两份条款只是一份打印文本,并非主附合同一部分,也未经投保人签字确认,更无保险公司的印鉴,被上诉人无任何证据证明其免责。以上事实,一审法院均未查清。二、一审法院违反程序且超审限审理做出的判决应为无效判决。一审法院在审理该案时适用的是简易程序，但在判决书上显示的是适用普通程序，且一审存在超审限结案。综上，请求对本案依法改判或发回重审。被上诉人保险公司辩称：1、涉案保险合同成立于2008年9月25日，在此投保时间之前距离该投保时间最近的保险法出台于2005年，根据2005年版保险法第13条之规定，保险合同双方只需要达成一致意见并签署相应的保险凭证，保险合同关系应当成立，合同双方在签订保险合同时，被上诉人已经将投保提示书向投保人予以相关提示，要求投保人注意合同条款，投保人表示无异议并同意合同条款约定后亲自书写（本人已经阅读合同条款、产品说明书及投保提示书、了解了产品特点及利益的不确定性），随即投保人在投保单亲笔签名予以确认，故此可以认定投保人对保险合同条款的内容是知晓认可的，后期投保人也按期支付了保险费，由此更能证明并确定投保人在投保时已认真阅读并理解了保险合同条款，同意了保险条款的所有内容，同时涉案保险合同的签订是基于双方真实意思的表示，也是合同双方按照《民法》、《合同法》及《保险法》所签订的商业保险合同，是一种典型的法律行为，合同双方应严格按照合同的约定履行各自的权利及义务。2、2019年被保险人郑耀伟因疾病身故，上诉人在向我司提出理赔申请并递交理赔资料，申请资料中有艾庄乡卫生院开具的诊断证明显示被保险人郑耀伟系心梗死亡，因合同条款主附险种的附加险合同第13条第2项约定对于急性心肌梗必须要满足的条件、同××诊医院级别范围，故××件，因附加险合同是依附于主险合同所成立，根据主附险合同条款保险责任之约定，若××付条件，则主险合同保险金额降为零，若保险人符合主险身故全残保险金赔付条件，则本合同终止，该××险金和终身寿险身故全残保险金只能赔付一项，不能双重赔付。故此被上诉人根据岁岁登高终身寿险合同约定给予被保险人身故理赔保险金及身故关爱金赔付共计62431.63元是符合保险合同条款约定的，对此被上诉人已经履行了合同约定的赔偿义务。3、对于被保险人郑耀伟本次身故的抢救过程均属上诉人的一面之词，上诉人应提交相应的抢救证明，该证据的举证责任在上诉人，不能举证的责任在被上诉人。同时对于上诉人所称被上诉人提供的合同系格式条款问题，因涉案保险合同成立于2008年，2005年出台的保险法并未对此作出规定，根据2005年版《保险法》第13条之规定，保险合同双方只需要达成一致意见并签署相应的保险凭证，保险合同关系应当成立，故此对于上诉人所称保险合同格式化条款并不适应现行保险法，上诉人对保险合同中保险责任断章取义。上诉人孙艳平向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告保险金50000元。2、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2008年9月25日，郑耀伟在被告保险公司投保五份“小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）”及“附加小康之家?岁××险”，其中主险的基本保险金额为10000元／份×5份=50000元，附加险的保险金额为主险合同的基本保险金额，保险单号为：210081EL6409623，保险期自2008年9月25日至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，被保险人为郑耀伟，身故受益人为孙艳平。投保人按合同约定缴纳了各期保费。根据原告提供的《人身保险合同》，该合同有如下约定：主合同第二十四条释义第三项（《人身保险合同》第7页）：本合同所指的意外伤害不包括猝死，猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力型突然死亡。附加合同第三条保险责任在主险合同有效且本附加合同有效期内，本公司承担下列保险责任：若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后因意外伤害以外的原因，被××无论一种或多种，下同），本附件合同终止……（二）被保险人年满18周岁的，本××险金。附××是××态或在医院初次接受下列手术：……二、急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。2019年6月4日早上，投××家属随即拨打120急救，经许昌市建安区艾庄回族乡卫生院抢救无效于2019年6月4日死亡，许昌市建安区艾庄回族乡卫生院同日出具诊断证明书，诊断郑耀伟的死亡原因为“心肌梗死”。2019年6月24日，被告保险公司支付原告孙艳平因郑耀伟死亡的非意外伤害的身故保险金及身故关爱金共计62431.63元。一审法院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人订立合同，应当具备相应的民事权利能力和民事行为能力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当按照保险合同约定履行给付保险金义务。关于原告诉求保险金50000元是否成立问题。原告庭审中称根据保险合同第9页保险单、第11页保险条款第3条第1款第2项、第13条第1款第2项的约定，被告拒赔理由不符合第11页第4条责任免除的事由。被告对此辩称诊断证明书出具单位为乡镇医院，不符合附加合同约定的“二级以上医院”，同时该诊断证明书，只写明心肌梗死，无其他证据证明符合合同第13条第2款的约定，同时该份证明书其只是外部检查，没有进行内部医学检查，没有其他的详细证明，该诊断证明记载郑耀伟在进医院之前已死亡，也××型资料予以证实，被告保险公司已按照主合同第三条支付了身故保障金，根据附加条例中关于保险合同的约定，二者只能赔付其一，对原告提供的其他证据不足以证明符合重大疾病险的条件。一审法院认为，本案中，郑耀伟于2019年6月4日早上郑耀伟突发疾病，在家家属随即××急救、并经××区××乡生院抢救无效的情况下于同日死亡，虽经许昌市建安区艾庄回族乡卫生院出具诊断证明书证明郑耀伟的死亡原因为“心肌梗死”，但郑耀伟的突发死亡系猝死，符合原被告双方合同约定的猝死，而不属于原告诉称的“重大疾病”，也××的“急性心肌梗塞”，同时被告于2019年6月24日已支付原告孙艳平因郑耀伟死亡的非意外伤害的身故保险金及身故关爱金共计62431.63元，故对原告的诉求本院不予支持。判决如下：驳回原告孙艳平的诉讼请求。案件受理费1050元，由原告孙艳平负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求向本院提供了证据,本院组织双方当事人进行了质证。上诉人向本院提供许昌市第五人民医院病历档案（13页）。主要证明被保险人郑耀伟自2016年8月24日至2019年6月治疗无效死亡时，就××行过治疗，郑××定义”第二款的约定，保险公司应当予以赔付。被上诉人保险公司对上诉人提供的证据有异议，认为:1、上诉人提供的病历资料是郑耀伟自2016年8月24日至2016年8月31日的病历资料且不完整，该病历没有首页，对××法界定；2、该××郑耀伟死亡是否存在因果关系无法界定。3、该病历显示的是郑耀伟2016年的病历，该××法界定。4、如××范畴，上诉人应当向被上诉人申请理赔，被上诉人会根据合同约定作出理赔并终止附加重大疾病保险合同，主险合同继续有效，但主险合同保险金额降为零，只参加后期各年度红利分配直至被保险人郑耀伟身故。结合被上诉人对上诉人提供证据的质证意见，经审查，上诉人提供的郑耀伟的病历资料全部是2016年的病历资料，且有部分病历资料在一审已提交，并不属于新证据。上诉人提供的郑耀伟2016年的病历资料与郑耀伟2019年6月4日死亡是否存在因果关系无法确定。因上诉人提供的证据并非新证据，且被上诉人不予认可，故，本院对上诉人提供的证据不予采信。本院认为，本案双方当事人的争议焦点是：被上诉人保险公司是否应当向上诉人孙艳平承担给付重大疾病保险金的责任。被上诉人保险公司提供的《中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司小康之家.岁岁登高终身寿险（分红型）条款）》第三条保险责任约定：在本合同有效期内，本公司对被保险人负下列保险责任：一、若被保险人因遭受意外伤害，或在本合同生效日或复效日（以较迟者为准）起180日后因意外伤害以外的原因，导致身故或全残：…（二）被保险人年满18周岁的，本公司按身故或全残时有效保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。被上诉人提供的《中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌中心支公司附加小康之家.岁××险条款）》第三条保险责任约定：在主合同有效且本附加合同有效期间内，本公司承担下列责任：一、若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后因意外伤害以外的原因，被××无论一种或多种，下同），本附加合同终止。…（二）被保险人年满18周岁的，本××险金。主险合同继续有效，以后各期的年缴保险费不再缴纳。主险合同的基本保险金额降为零，其累积红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配。主险合同约定的是被保险人在遭受意外伤害或意外伤害以外的原因导致身故或全残的情形下，被上诉人按合同约定给付5万元保险金；附加险合同约定的是被保险人在患符合本合同约定的重大疾病情形下，被上诉人按合同约定给付5万元保险金，但××险金后，主险合同的保险金额降为零，即保险公司不再给付身故或全残保险金。在主险合同和附加险合同均有效的情况下，保××险金和身故全残保险金只能赔付一项，不能双重赔付。根据一审双方提供的证据，被保险人郑耀伟因突发疾病抢救无效死亡，双××在争议，上诉人提供的证据也不足以证明被保险人郑耀伟系患××身故，且被上诉人保险公司已按主险合同约定向上诉人给付了郑耀伟非意外伤害的身故保险金及身故关爱金共计62431.63元，并没侵害上诉人利益。故，上诉人要求被上诉人赔付重大疾病保险金的上诉理由不成立，本院不予采纳。综上所述，上诉人孙艳平的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人孙艳平负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年三月十六日本法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口