江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏02民终5175号上诉人（原审原告）:唐金兴，男，1954年1月12日生，汉族，住无锡市惠山区。委托诉讼代理人：戴汉川，江苏沁园春律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市中山路228号地铁大厦7-8楼。负责人：康伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈姝，系该公司员工。上诉人唐金兴因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称人民健康保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院(2019)苏0206民初4341号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案后，依法组成合议庭。本案现已审理终结。唐金兴上诉请求：请求撤销原审判决第二项，依法改判保险公司支付人身意外伤害保险金2万元及鉴定费3060元。事实与理由：唐金兴投保时已超过60周岁，不满65周岁，符合承保条件。唐金兴在工作时间、工作场所，因工作原因受伤，符合保险单中“因工伤导致身体残疾”的情形，应适用因工伤导致身体残疾的赔偿标准。保险公司以唐金兴不能提供“劳动保障行政部门出具的被保险人工伤认定书”等理赔申请资料而拒绝按照上述赔偿标准理赔，保险公司此种以能否提供工伤认定书等理赔材料作为是否因工伤导致身体伤残的认定标准，实际限缩了保险范围，且保单中未对“工伤”作出明确释义，与普通人对此标准的理解不同，法院应按照一般人对因工受伤原因的理解作出认定，只要在工作时间、工作场所因工受伤都属于工伤导致，不应区分年龄段。人民健康保险公司答辩称：1、案涉保险合同中明确被保险人的年龄范围是16-65周岁，但对保险责任约定了两种不同情形不同理赔标准，一是意外伤害事故，二是因工伤导致身体残疾的事故，两种赔偿标准适用的鉴定标准不同，因工伤导致的伤害鉴定构成伤残的可能性较大。考虑到企业员工情况多样，其公司在对非工伤原因赔偿情形设置上主要考虑两种情况：一是退休返聘的员工，因其已领取退休保障，故不再享受正常在职人员待遇；二是因非工作原因导致的伤害。唐金兴虽然在工作中受伤，但无法按照保险合同约定提供劳动保障行政部门出具的被保险人工伤认定书等材料，故认定唐金兴为非工伤，其公司参照非工伤原因遭受的意外伤害事故承担保险责任，一审中唐金兴提供的无锡市中西医结合医院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认定唐金兴本次受伤不构成伤残等级，故其公司不应承担2万元赔偿金。2、关于无锡市中诚司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》的鉴定费，不应由其公司承担，唐金兴未按照合同约定的行业标准进行鉴定，故该鉴定费用由其自行承担。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。唐金兴一审诉讼请求：1、请求判令人民健康保险公司立即支付人身意外伤害保险金20000元、住院保险金1950元及鉴定费3060元；2、本案诉讼费用由人民健康保险公司承担。诉讼过程中，唐金兴变更第1项诉讼请求为：请求判令人民健康保险公司立即支付人身意外伤害保险金20000元、住院保险金1950元、医疗费25214.48元及鉴定费3060元。后，唐金兴再次变更第1项诉讼请求为：请求判令人民健康保险公司立即支付人身意外伤害保险金20000元、住院保险金1600元、医疗费25214.48元及鉴定费3060元。一审法院认定事实：2017年3月17日，协创公司为包括唐金兴在内的9名员工在人民健康保险公司投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险以及守护专家住院定额团体医疗保险，保障名称分别为意外身故+意外伤残、意外伤害医疗保险金（约定计划）以及一般住院保险，保险金额分别为1800000元、90000元以及162000元，保险期间均自2017年4月16日至2018年4月15日。保险单上的特别约定为，在保险期间内，被保险人因非工伤原因遭受意外伤害事故导致非工伤意外伤残，按照《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）执行；被保险人因工伤导致身体残疾，经劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病伤残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）中一至十级的，人保健康保险公司按照约定的该被保险人的该项保障责任的保险金额乘以约定的工伤伤残给付比例给付工伤伤残补助金，其中十级伤残的给付比例为10%；工伤伤残补助金理赔申请资料（加黑）为，1）受益人的有效身份证件，2）劳动保障行政部门出具的被保险人工伤认定书，3）劳动能力鉴定委员会出具的被保险人工伤职工劳动能力鉴定书，4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料；守护专家住院定额团体医疗保险，仅承担因意外事故导致的一般住院日额保险金责任，不承担条款约定的其他保险责任，每次事故无免赔，全年最高给付天数以180天为限；守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的符合当地社保基本医疗保险支付范围内的、合理且必需的医疗费用，每次事故0免赔，给付比例100%。2018年10月24日，协创公司出具《情况说明》一份。该《情况说明》载明：“唐金兴是我公司返聘员工，2018年2月5日下午，唐金兴在车间操作剪板机剪产品材料时，不慎将自己左手的中指、无名指剪伤。我公司当即将唐金兴送往无锡市第九人民医疗救治，经医院诊断为，左中环指甲中断离断。事发后，我公司也向保险公司报案，并支付了唐金兴的全部医疗费用。此说明系协助唐金兴向保险公司理赔专用，其他用途无效”。同日，唐金兴在上述《情况说明》上写明“情况属实”并签名。唐金兴受伤后至无锡市惠山区人民医院及无锡市第九人民医院治疗，并自2018年2月5日至2018年2月21日在无锡市第九人民医院住院治疗16天，共计花费医疗费25214.48元。上述医疗费由协创公司支付。2018年9月28日，无锡市中诚司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》一份。该意见书载明：受协创公司及唐金兴委托，参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对2018年2月5日唐金兴在工作中受伤导致左中环指甲中段离断伤的伤残评定及误工期、护理期、营养期评定；鉴定意见为唐金兴目前情况符合工伤十级，误工期90日，护理期30日，营养期30日为宜。2018年9月12日，无锡市中诚司法鉴定所开具金额为3060元的唐金兴鉴定费发票一份。另查明：2019年1月2日，唐金兴就2018年2月5日的受伤至一审法院起诉协创公司生命权、健康权、身体权纠纷。案件处理过程中，该院委托无锡市中西医结合医院司法鉴定所对唐金兴因上述受伤造成的人身损害受伤的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行鉴定。2019年4月24日，无锡市中西医结合医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》一份。该意见书载明：依据中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，认定唐金兴的本次受伤不构成伤残等级，唐金兴的误工期评定为120日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。2019年8月2日，协创公司出具《说明》一份。该《说明》载明：唐金兴诉人民健康保险公司保险合同纠纷一案，因协创公司在唐金兴的治疗过程中代其支付了医疗费用，同意唐金兴的医疗费在保险合同纠纷案中由唐金兴向人民健康保险公司主张，主张后再另行与协创公司结算。庭审中，唐金兴陈述：唐金兴系在工作过程中受伤，符合保险合同约定的因工伤导致身体残疾，应按无锡市中诚司法鉴定所确认的工伤十级予以理赔；因唐金兴已超过60岁，故无法取得劳动保障行政部门出具的工伤认定书及劳动能力鉴定委员会出具的工伤职工劳动能力鉴定书；如法院认为应按非工伤原因遭受意外伤害事故进行赔偿，愿意按照无锡市中西医结合医院司法鉴定所的鉴定结论予以理赔。以上事实，由《情况说明》、保险单、医疗费发票、门诊病历、出入院记录、《司法鉴定意见书》、《说明》、鉴定费发票及当事人陈述等在卷佐证。一审法院认为，协创公司为唐金兴在人民健康保险公司投保了意外伤害保险等，唐金兴在保险期间内意外受伤，人民健康保险公司应按约进行理赔。唐金兴和人民健康保险公司一致确认，人民健康保险公司需向唐金兴赔偿住院保险金1600元，法院予以确认。关于医疗费，唐金兴主张25214.48元，但根据保单所示，意外伤害医疗保险金（约定计划）每人的保额为10000元，人民健康公司愿意赔偿10000元，法院予以认可，人民健康公司对超出保额的医疗费不负赔偿责任。关于人身意外伤害保险金，保单中明确载明因工伤导致身体残疾，经劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病伤残等级》中一至十级的，可以按比例给付工伤伤残补助金，但理赔时需提供劳动保障行政部门出具的工伤认定书及劳动能力鉴定委员会出具的工伤职工劳动能力鉴定书等理赔申请资料，唐金兴确认因其超过60岁，无法提供劳动保障行政部门出具的工伤认定书及劳动能力鉴定委员会出具的工伤职工劳动能力鉴定书，故法院对唐金兴主张要求人民健康公司按上述约定理赔工伤伤残补助金的诉讼请求，不予支持。双方一致认可，如按因非工伤原因遭受意外伤害事故导致非工伤意外伤残的约定进行理赔，愿意按照无锡市中西医结合医院司法鉴定所出具的鉴定结论予以理赔，该鉴定结论为不构成伤残等级，故人民健康公司无需向唐金兴支付人身意外伤害保险金。关于鉴定费3060元，唐金兴明知其无法提供劳动保障行政部门出具的工伤认定书及劳动能力鉴定委员会出具的工伤职工劳动能力鉴定书，不符合因工伤导致身体残疾的理赔条件，仍委托无锡市中诚司法鉴定所参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对其伤害进行工伤等级鉴定，所支出的鉴定费应自行承担，法院对唐金兴要求人民健康公司赔付鉴定费3060元的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、人民健康保险公司于判决生效后10日内向唐金兴赔付意外伤害医疗保险金10000元及住院保险金1600元，合计11600元；二、驳回唐金兴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1047元，减半收取523.5元，由唐金兴负担401.7元，由人民健康保险公司负担121.8元。二审中，双方当事人对一审法院查明事实均无异议，亦未提供新证据，本院对一审查明事实予以确认。经当事人确认，二审争议焦点为：1、唐金兴案涉伤情能否使用因工伤导致伤残的赔偿标准？2、无锡市中诚司法鉴定所鉴定费用如何承担？关于焦点1，保单中明确载明因工伤导致身体残疾，经劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病伤残等级》中一至十级的，可以按比例给付工伤伤残补助金，理赔时需提供劳动保障行政部门出具的工伤认定书及劳动能力鉴定委员会出具的工伤职工劳动能力鉴定书等理赔申请资料。本案中，双方当事人就保险合同中“因工伤导致身体残疾”适用的情形产生争议，唐金兴上诉认为应理解为在工作时间、工作场所、因工作原因受伤的情形，而不论是否能够提供工伤认定书及工伤职工劳动能力鉴定书。本院认为，保险合同中明确约定了非工伤意外伤残和因工伤导致身体残疾适用两种不同的鉴定标准，虽然合同中未对“工伤”作具体的释义解释，但结合条款中约定因工伤导致身体残疾需经劳动能力鉴定机构鉴定，且伤残程度按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病伤残等级》确定，理赔时需提供工伤认定书及工伤职工劳动能力鉴定书等内容，可以确定退休返聘人员无法适用该标准。唐金兴确认因其超过60岁，无法提供劳动保障行政部门出具的工伤认定书及劳动能力鉴定委员会出具的工伤职工劳动能力鉴定书，故仅能按照非工伤意外伤残标准进行鉴定和理赔，一审法院对唐金兴要求理赔工伤伤残补助金的诉讼请求不予支持,并无不妥。但需要说明的是，人民健康保险公司今后应进一步完善保险合同约定，尽量避免类似纠纷发生。关于焦点2，唐金兴在不符合因工伤导致身体残疾的理赔条件下委托无锡市中诚司法鉴定所对其伤害进行工伤等级鉴定，该鉴定费应由其自行承担。综上，唐金兴的上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1047元，由唐金兴负担。本判决为终审判决。审判长 沈 君审判员 贾建中审判员 龚 甜二〇二〇年三月四日书记员 吴 兰