山东省济南市莱芜区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0116民初579号 原告：徐莉莉，女，1974年6月15日出生，汉族，住济南市莱芜区。 委托诉讼代理人：韩继军，山东圣宏律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市经十路13777号。 负责人：戴荣达，总经理。 委托诉讼代理人：张建，山东恒志远律师事务所律师。 原告徐莉莉与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐莉莉的委托诉讼代理人韩继军、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人张建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐莉莉向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付保险赔款46000元及利息（自起诉之日计算至实际支付之日）2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月12日原告丈夫在被告处为原告投保“中高端住院医疗保险”一份，保险金额100000元，原告丈夫依约支付保费。2018年11月8日，原告因身体不适住院检查被确诊为皮肌炎、间质性××，该病属于被告承保范围。出院后，原告于2019年9月29日依约向被告提出理赔申请，至今未能获得理赔。为维护原告合法权益，现起诉至法院请求依法查明事实，支持原告诉讼请求。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称，原告所诉无事实及法律依据，请求依法驳回其诉讼请求。因原告在投保时向我方隐瞒了存在未治愈疾病，未尽到如实告知义务，我方依据保险法规定及保险合同有关条款的约定，已向原告送达解除合同及拒赔通知书，因此本案中原被告双方保险合同自始解除，我方不承担给付保险金的责任。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：2018年6月12日，原告的配偶刘春明在被告处为原告投保，原告为被保险人，保险产品名称为“中高端住院医疗保险”。在《中高端住院医疗保险保险单》（保单号码：AJINQ0BI3818PAAAAAA6）中记载：保障内容为住院医疗（年免赔额：10000元/人，100%给付），保险金额为1000000元/人，保险费合计为437元，保险期间为自2018年6月13日00时起至2019年6月13日00时止。《中高端住院医疗保险条款》中对双方的权利义务等内容作了详细约定，其中在第四条如实告知一项中载明：订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同；第十条保险责任一项中载明：在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必须的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金；第十一条责任免除（十三）一项中载明：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状。 原告提供上海交通大学医学院附属仁济医院住院病历、跨省异地就医住院结算单、汉洱康医学检验所出具的“血液肿瘤基因检测申请单”及增值税发票（金额1100元）各一份、《使用自费项目知情同意书》、医疗住院收费票据两份（金额为6737.80元和8456.80元）、上海增值税普通发票九份（金额共计28965元），拟证实原告自2018年11月8日至2018年12月9日、2019年1月3日至2019年1月15日分两次在上海交通大学医学院附属仁济医院就医，经血液肿瘤基因检测被诊断出患“无肌病皮肌炎”并住院治疗。原告两次住院期间花费住院费用及化验检测费用共计16294.6元（6737.80元+8456.80元+1100元）。在《使用自费项目知情同意书》中记载：“患者诊断无肌病皮肌炎”，因病情需要，加用尚杰1#bid，此药本院无药，需自费药房购买”，其上有医院及医生的签章。原告在治疗期间按照上述医嘱，自费从院外购买后使用处方药物“尚杰”（药品名称为枸橼酸托法替布片），共计花费28965元。2019年6月10日至2019年6月13日原告在济南市中西医结合医院住院治疗皮肌炎，提供住院病历、结算单、山东省医疗住院收费票据，拟证实其住院期间实际花费649.34元。原告提供2019年1月4日购买复方磺胺甲恶唑片的发票一份，金额为27.2元，拟证实系原告为治疗上述疾病自行购买药物的花费。被告提供2019年11月21日《解除合同及拒赔通知书》及微信聊天截图、涉案保险产品网上信息截图及江苏乐凡保险公估有限公司出具的《徐莉莉调查报告》，拟证实原告在投保前即2018年4月28日到济南市人民医院门诊皮肤科治疗荨××，后被诊断为“结缔组织病？皮肌炎？皮炎？”，以此主张原告违反如实告知义务，保险合同自始解除，拒绝理赔。被告提供的证据中载明，原告于2018年4月28日济南市人民医院就医，经诊断为“丘疹性荨××”并进行药物治疗。原告对被告的拒赔理由不予认可，主张原告在投保前就医只是治疗荨××并未确诊患有“皮肌炎”，且原告并未收到《解除合同及拒赔通知书》，原告不存在故意和重大过失，合同不应解除。 本院认为，原告在被告处投保《中高端住院医疗保险》，原告依约支付保险费用，被告出具保险单，双方之间形成合法有效的保险合同关系，本院予以确认。双方均应按照相应保险条款约定履行各自的权利和义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。原告的如实告知义务限于被告询问的范围和内容，被告未提供证据证实其向原告询问过是否患荨××、皮肌炎等疾病，合同中亦未明确约定具体的疾病范围，原告在投保时未告知被告其曾因荨××就医的情况不违反如实告知义务。解决和调整因告知义务对投保人和保险人所带来的过于尖锐的利益冲突格局，既要维护最大诚信原则，也要对处于经济、专业知识和经验优越地位的保险公司合同解除权作出适当限制。关于荨××和皮肌炎之间的关系被告未提供证据证实，亦未举证证实原告存在故意或者重大过失的情形，被告以此主张解除合同并拒付保险金，有失公平。原告所患疾病属于涉案医疗保险的保险金给付范围，被告要求解除合同并拒绝赔付的抗辩理由，无事实及法律依据，本院不予采信。被告应按照保险合同约定，向原告支付保险金，原告诉讼请求中合理有据的部分本院应予支持。原告主张的为治疗皮肌炎实际支出的检测费用、“尚杰”药物费用及三次住院费用，有住院病历、发票、医嘱证明等佐证，证据确实充分，本院予以认定，被告应向原告支付保险理赔金共计45908.94元（1100元+28965元+8456.80元+6737.80元+649.34元）。关于原告主张的其他药物费用，证据不足，本院不予认定。关于被告应否向原告支付保险金利息的问题，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，保险人未及时进行理赔的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。原告向被告提交理赔申请后，被告未履行及时理赔义务，应赔偿原告因此受到的利息损失。原告要求自起诉之日至给付之日计算利息,不违反法律规定,应予支持，即自2020年1月14日按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起三日内，支付原告徐莉莉保险理赔金45908.94元及利息（以45908.94元为基数，自2020年1月14日起至实际给付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取475元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判员  朱小青 二〇二〇年三月三日 书记员  陈 静 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干部保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》司法解释（二） 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。