湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘09民终128号 上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司益阳中心支公司，住所地益阳市。 负责人：唐建红，该公司总经理。 被上诉人（原审原告）：邓希明，男，1970年4月19日出生，汉族，住益阳市。 被上诉人（原审原告）：邓昌，男，1989年2月26日出生，汉族，住益阳市。 上述两被上诉人之共同委托诉讼代理人：刘江，湖南国纬律师事务所律师。 上诉人富德生命人寿保险股份有限公司益阳中心支公司（以下简称富德公司）因与被上诉人邓希明、邓昌人身保险合同纠纷一案，不服湖南省益阳市赫山区人民法院（2019）湘0903民初4213号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 富德公司上诉请求：撤销一审判决，改判富德公司不承担理赔责任，由邓希明、邓昌承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：1.本案投保人投保的保险承保范围，并不只是投保人身故的疾病，还包括投保人未告知的疾病在内的其他各种可能的疾病，足以影响保险人决定是否承保或提高保费的重要事实，一审以事后投保人身故所患的疾病是否由未告知事项导致，来判断未告知事项是否有重要影响，明显违反保险承保需要事先评估风险及计算保费的基本原则，也缺乏法律依据；2.保险人向受益人送达《核保意见通知函》，明确载明保单自投保之日起予以拒保，受益人已签名确认，双方已明确解除该保险合同，一审认为，双方没有解除本案保险合同，是错误的。 邓希明、邓昌共同辩称，被保险人未告知的事实与导致其死亡的疾病并无任何因果关系，富德公司应进行理赔；富德公司提交的核保意见函只能证明邓希明、邓昌收到了富德公司的二次核保结果，不管合同是否解除都不能免除富德公司的理赔责任。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。 邓希明、邓昌向一审法院起诉请求：判令富德公司依照《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（2018版）》条款约定赔付重大疾病保险金95621元。 一审法院认定事实：曾某某系富德公司的个险营销员。曾某某系邓希明之妻、邓昌之母。2018年12月28日，曾某某在富德公司购买了《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（2018版）》，保险合同号为P0000000XXXXXXXX，被保险人为曾某某，受益人为曾某某，保险期限为一年，从2018年12月29日至2019年12月28日，保险费为944元，基本保险金额1500000元，保险合同生效日为2018年12月29日。合同约定医疗保险金的计算方法为（保险期间内累计个人支付的必要且合理的医疗费用－免赔额）×给付比例，个人支付的必要且合理的医疗费用不包含社会基本医疗保险支付部分，一般情况下，在本主险合同有效期内，医疗保险金的给付比例为100%。在被保险人告知资料（5）被保险人目前或过往是否患有肺结核疾病栏内，曾某某填的是“否”。合同签订后，曾某某按约履行了缴纳保险费的义务。2019年5月18日，曾某某因持续性头痛至益阳市某医院入院治疗，在全麻下行动脉瘤栓塞左椎动脉闭塞术，因病情危重，随时有生命危险，于2019年6月4日经家属签字要求出院，共计花费医疗费167794.98元，其中赫山区城乡居民医疗保险报销基本医疗费58363元，大病保险报销13810元，合计72173元；自付部分为95621.98元。出院诊断为血管性头痛、蛛网膜下腔出血、左侧椎动脉梭形动脉瘤。2019年6月6日，曾某某去世。之后，邓希明、邓昌作为曾某某的法定继承人向富德公司主张保险金，富德公司于2019年7月18日向邓昌发出《理赔决定通知书》，以曾某某投保前既往病史未如实告知为由，公司二次核保结论为拒保，不予赔付，合同自2019年5月18日开始终止。 另查明，2017年8月9日，曾某某在益阳市某中医医院住院治疗混合痔、肛裂、直肠炎等疾病，并在腰麻下行复杂性混合痔外剥内扎术＋痔cook术，于2017年8月17日出院，当时经诊断曾某某患有高血压1级（中危组）、陈旧性肺结核等疾病。 一审法院认为，曾某某与富德公司签订的有关保险合同系双方真实意思表示，内容未违反相关法律规定，合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。现曾某某在保险合同期内因病死亡，邓希明、邓昌作为曾某某的法定继承人，有权按照曾某某投保的《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（2018版）》险种的约定要求富德公司支付相应保险金。富德公司以曾某某在投保时未履行如实告知义务为由，予以拒赔的辩称意见，首先，所谓告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此，并非所有询问的事实即是重要的事实，即此类事项虽经询问，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，才能解除合同并免除保险人的责任。本案中，尽管投保人曾某某隐瞒了自己曾到医院住院治疗相关疾病的事实，但无法认定曾某某隐瞒的事实足以影响富德公司决定是否同意承保或者提高保险费率，富德公司亦没有证据证实曾某某是因未如实告知的疾病而在保险期限内住院治疗并导致其死亡的事实。其次，自本案保险事故发生后，富德公司至今没有解除本案保险合同。因此，对富德公司的辩称意见不予采信，富德公司应向邓希明、邓昌赔付医疗保险金95621.98元。现邓希明、邓昌主张赔付95621元，系其对自身权利的处分，予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第二、三款和《中华人民共和国继承法》第三条第（七）项、第十条第一、三款规定，判决：富德公司于判决生效后五日内向邓希明、邓昌赔付被保险人曾某某的医疗保险金95621元。案件受理费2190元，减半收取1095元，由富德公司负担。 二审中，富德公司向本院提交以下证据：1.P0000000XXXXXXXX《人身保险理赔申请单》、《理赔资料交接清单》，欲证明受益人于2019年6月24日提出理赔申请；2.P0000000XXXXXXXX《核保意见通知函》，欲证明受益人已签字同意保单自始拒保，保单予以解除。邓希明、邓昌质证称，证据1不符合二审提交新证据的证据规则，对其“三性”及证明目的均有异议；证据2不符合二审提交新证据的证据规则，对其“三性”及证明目的均有异议，该证据没有双方签字签章确认解除合同，不能证明富德公司已明确告知邓希明、邓昌保单已解除，达不到证明目的。本院对上述证据经审查认为，富德公司提交的上述证据能证明本案的相关事实，本院对该事实予以采信。 本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案二审争议的焦点是：保险公司是否应承担赔付责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，被保险人曾某某系保险公司的个险营销员，且保险公司提出，曾某某登录其自己的工号进行推荐投保，故保险公司应当知道曾某某的健康状况，或对足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的有关情况进行谨慎审查，但其仍然收取曾某某的保险费，现又以曾某某故意不履行如实告知义务为由，不承担赔偿或者给付保险金的责任，没有法律依据，本院不予支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，保险公司在一审中并未提出解除合同，其向邓希明、邓昌送达的《核保意见通知函》，并非明确要求解除保险合同的通知，故其上诉提出，其向邓希明、邓昌送达《核保意见通知函》，双方即解除合同的理由，没有法律依据，本院不予支持。 综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2190元，由富德生命人寿保险股份有限公司益阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  黄和平 审判员  刘觅琼 审判员  黎 娜 二〇二〇年三月十三日 书记员  张淼淼