陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）陕01民终2949号上诉人（原审原告）任某，女，2005年6月3日出生，汉族，住陕西省淳化县。法定代理人李某，女，1973年11月15日出生，汉族，无业，住陕西省淳化县，系任某之母。被上诉人（原审被告）西安市儿童医院，住所地陕西省西安市莲湖区西举院巷69号。法定代表人李安茂，该院院长。委托代理人白丹，陕西永嘉信律师事务所律师。上诉人任某与被上诉人西安市儿童医院（以下简称“儿童医院”）医疗损害责任纠纷一案，上诉人任某不服西安市莲湖区人民法院(2015)莲民初字第04338号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，公开开庭审理了本案，上诉人任某的法定代理人李某、被上诉人西安市儿童医院的委托代理人白丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人任某上诉请求：1、依法撤销(2015)莲民初字第04338号民事判决，并依法改判为被上诉人赔偿上诉人的医疗费20万元、交通费1000元、食宿费10000元、精神抚慰金20万元、伤残赔偿金188000元，合计60万元整；2、被上诉人承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一审法院认定事实不清，导致判决错误。2014年8月，因上诉人身体不适，到被上诉人处检查身体情况，被上诉人诊断上诉人为“先天性心脏病”，主动脉瓣二瓣畸形并关闭不全、性早熟，要求上诉人给心脏做主动脉瓣置换术，并且说上诉人不做手术活不到半年，但上诉人做完手术后病情并未好转，并且脖子肌肉萎缩，上诉人有急性支气管炎、咽喉左侧有肿块，生活不能自理。此事发生之后，上诉人母亲李某，带着上诉人到北京阜外医院复查，北京阜外医院诊断为瓣周漏，食道双隔。并且被上诉人给上诉人做主动脉瓣置换术失败，并要求上诉人做心脏二次手术。在被上诉人入院记录中主诉部分“发现心脏杂音一年余”，上诉人母亲李某不予认可；被上诉人在第一次给上诉人做主动脉瓣置换术时，当时只是怀疑上诉人有“先天性心脏病”，并未查清上诉人的真实病情，盲目给上诉人做手术，导致上诉人失去生活自理能力，终日卧病在床，忍受病痛。上诉人及上诉人母亲李某要求被上诉人承担赔偿责任，一审法院判决错误。严重损害了上诉人的合法权益。被上诉人西安市儿童医院答辩称，一、答辩人诊疗规范，诊疗全程无任何过失。诊断明确；积极组织会诊；术前认真讨论；制定详细缜密的手术方案；手术操作规范、过程顺利、效果满意；手术恢复良好，效果满意，痊愈出院；出院告知详细。二、答辩人已尽到充分告知义务，尊重了患者的知情权与选择权；三、医方尽到告知义务，患方术后不配合治疗。被答辩人诉讼请求无法律依据，应予驳回。原审原告任某诉称，被告赔偿医疗费300000元（原告在儿童医院治疗花费的100000元、治疗儿童医院误诊给原告造成的身体损害花费的医疗费200000元）、精神损害抚慰金200000元、交通费2000元、住宿费10000元、伤残赔偿金188000元。事实与理由：被告盲目给原告做手术，做完手术都不见好转，被告给原告诊断为“先天性心脏病”，并且说原告不做手术活不到半年，但原告做完手术后没见好转。最早检查是急性支气管炎，只是说心脏有根血管粗，没说是有先天性心脏病。原告检查了有咽炎，鼻窦炎，口腔双上颌窦内，筛窦内，蝶窦内粘膜增厚，双肺纹理增多、增粗，甲状游离三腺素高。原告法定代理人给被告说做手术时给原告下个支气管子，因为原告会有晚上呼吸困难，气上不来，嘴不停的来回活动，关节咯咯响，不停地流口水，一活动气就上不来，不停地吭吭清嗓子，舌头也没有好过，原告法定代理人断定原告嗓子里就是扎了鱼刺，要不然一年的时间内不会有那么多毛病，但大夫说不可能卡鱼刺。原告的脖子越来越细了，没做手术前还能看见脖子，做完手术后看不到轮廓了。被告给原告量的体温实际上是35.5度，最高一次只有36度，而被告在病历上写的是36.6度。手术后，被告出了事就想办法推卸责任，到现在一个电话都没有给原告打过。加上一般是先天性的话都会回访的，被告也没有让原告来复查。被告儿童医院说做完手术原告一切都好了，可现在原告急性支气管炎，咽喉左侧有肿块，手上血管看不见，好多医院也不愿意接诊。北京的医院说原告这么大的孩子做完手术怎么还这样，是不应该的，北京阜外医院的大夫也说，心脏还要进行二次手术，不要光给心脏找麻烦，原告不可能是先天性心脏病，原告家里没有先天性心脏病史。综上，为维护自身的合法权益，故诉至法院。原审被告西安市儿童医院辩称，答辩人诊疗规范，诊疗全程无任何过失。儿童医院已尽到充分告知义务，尊重了患者的知情权与选择权。医院尽到了告知义务，术后患者不配合治疗。综上，原告诉讼请求，没有法律依据，应予驳回。一审法院认定事实：2014年4月29日至2014年5月4日，原告在淳化县医院住院治疗，诊断为支气管炎；2014年5月7日至2014年5月13日，原告在淳化县医院住院治疗，诊断为急性支气管炎、过敏性皮炎，2014年5月7日该医院对原告进行了心脏超声检查，报告单提示：主动脉右冠瓣及无冠瓣回声强，位置偏移（建议进一步检查）、左室大、左室假腱索、左室收缩及舒张功能正常、彩色血流二尖瓣反流（少量）、主动脉瓣反流（少量）、肺动脉瓣反流（少量）。2014年8月12日，西京医院门诊病历诊断原告为先天性主动脉瓣二瓣发育畸形伴关闭不全，2014年8月11日该医院出具的心脏超声检查报告单，超声提示原告为先天性主动脉瓣二瓣发育畸形伴关闭不全、左室大、左室收缩功能正常、主动脉瓣反流（少-中量）、原告2014年12月8日以“发现心脏杂音1年余”到被告儿童医院治疗，同日被告为原告进行了心脏彩超检查，诊断为：先天性心脏病、主动脉瓣发育不全、二瓣畸形伴关闭不全、主动脉瓣中量反流。原告2014年12月9日至2015年1月8日期间在儿童医院心血管外科住院治疗，2014年12月9日，原告父亲任小军在患者病情及诊疗情况告知书上签字。2014年12月10日，原告进行了血尿常规、肝肾功电解质、输血前检查、××五项、凝血四项、心电图检查均未见异常，心脏超声诊断显示主动脉瓣右冠瓣及无冠瓣交界处融合、呈二叶式、左右排列，关闭呈“1”字型。胸片检查显示双肺纹理增重、心影大，但病历资料中没有胸片的检查报告单。2014年12月11日骨龄检查显示骨龄相当于11岁左右，子宫及附件超声诊断报告单检查显示双侧卵巢内可见卵泡回声，子宫大小形态未见明显异常，原告表示并未收到子宫及附件超声诊断报告单，而被告称已将报告单交给鉴定机构。2014年12月20日，原告父亲任小军在手术知情同意书上签字。2014年12月21日，在心外科办公室进行了术前讨论记录，郭建军副主任医师、赵薇主任医师、李刚住院医师、强旭住院医师参加了讨论，原告父亲任小军在手术谈话记录上签字。2014年12月24日，被告儿童医院为原告进行了全麻低温体外循环下行主动脉瓣置换术，同日原告父亲任小军在病危告知书上签字。术后原告转入重症监护室继续观察治疗，12月26日原告转出重症监护室，2015年1月8日，原告出院，住院期间花费医疗费50646.4元。儿童医院住院病案中入院及出院诊断均为：先天性心脏病、主动脉瓣二瓣畸形并关闭不全、性早熟。入院记录中主诉部分：发现心脏杂音1年余；现病史：1年余前患儿因咳嗽咳血在陕西省第二医院就诊时发现心脏杂音，考虑先天性心脏病，行心脏彩超，主动脉瓣反流，未予特殊处理。平素体质尚可，生长发育可，活动耐受性稍受限，口唇紫绀，无仵状指（趾）……。出院记录中出院时情况及医嘱为：患儿一般状况良好，无咳嗽、咳痰、无胸闷、气短，活动后无不适，无发热，食纳，精神及夜休可，大小便正常。查体，体温36.6℃，双肺呼吸音粗，双侧对称，未闻及干湿啰音。心率118次分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。换药拆线及伤口愈合良好，无红肿渗出。嘱出院后，避免剧烈活动，预防呼吸道感染，口服华法林钠片1.875mg次、1次日，每周复查凝血四项及电解质，根据复查结果调整药量，三月后门诊复查，不适随诊。2015年1月28日至2015年2月6日，原告在淳化县医院住院治疗，诊断为急性支气管炎、先天性心脏病术后。2015年2月13日至2015年2月23日，原告在淳化县医院住院治疗，诊断为支气管炎。2015年7月28日河北燕达医院门诊治疗诊断为主动脉瓣置换术后，建议复查超声。2015年9月21日原告向原审法院提交了鉴定申请，儿童医院在对原告的诊疗过程中是否存在过错，被告对原告施行的主动脉瓣置换术与原告术后出现的剧烈咳嗽、气喘、抽搐是否存在因果关系进行鉴定，2016年1月5日，陕西公正司法鉴定中心出具了司法鉴定退卷函，以原告方对鉴定案卷中儿童医院病历资料的真实性不予认可，致使鉴定无法进行，退回鉴定卷宗。2016年1月25日，原告再次申请对被告在诊疗过程中是否存在过错、被告对原告施行的主动脉瓣置换术与原告术后出现的剧烈咳嗽、气喘、抽搐是否存在因果关系进行鉴定。2016年4月29日，陕西中金司法鉴定中心出具了终止鉴定函，以法医司法鉴定人员及专家小组成员无法与原告的母亲李某进行正常有效的沟通交流，致使鉴定无法进行，终止鉴定，退回卷宗。2016年8月11日，原告法定代理人李某向法庭表示，不再进行鉴定，并认为儿童医院的病历存在篡改，因此可以直接认定医院存在过错。庭审时原告表示儿童医院病历共有三处存在篡改：第一处为出院记录的出院诊断部分“未闻及病理性杂音”，而原告在北京的医院诊疗时显示原告的心脏有杂音；第二处为入院记录主诉部分“发现心脏杂音一年余”；第三处为现病史部分“在陕西省第二医院就诊时发现心脏杂音”、“口唇紫绀”均与事实不符，因为其他医院均没有记录原告心脏存在杂音。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当依法承担民事责任。由于医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病人出现的最终后果，往往与病人自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，更因为原告病情变化的多样性而发生变化。所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与被告的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系被告在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对医疗行为过程中是否存在上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构即医学会做出鉴定，从而科学地、理性地分析结构产生的原因，但两次委托鉴定未果后，经法庭释明，原告仍表示放弃鉴定。根据《侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”之规定，医疗机构如果具有隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造篡改或者销毁病历资料的情节，可以直接推定医疗机构具有过错。原告称病例中存在三处篡改，但是本案中的病历为电脑打印件，并不存在篡改的痕迹，且第一处为出院时儿童医院对原告的情况的记录，第二处、第三处均为原告入院时原告母亲对病史陈述的记录，原告认为上述三处记载的内容与原告实际身体状况不符，关于原告所称的第一处篡改仅为出院时原告身体状况的记录，病人的病情受诸多因素的影响，从而随时可能发生变化；关于原告所称的第二、三处篡改，原告提供的2014年8月12日的西京医院门诊病历中主诉部分也记载为：“发现心脏病1年余”，与儿童医院记载一致，虽然陕西省第二人民医院病例中并没有“发现心脏杂音，考虑先天性心脏病”的明确记载，但陕西省第二人民医院心脏超声检查报告单明确记载：“主动脉右冠瓣及无冠瓣回声强，位置偏移（建议进一步检查）”、说明陕西省第二人民医院经过检查也认为原告的心脏可能存在问题从而需要进一步检查，陕西省第二人民医院入院时虽记载“口唇红润、口周无发绀”，但不排除随着病情变化发生“口唇紫绀”，根据现有证据不能认定上述三处记载与原告身体状况不符，并且即使与实际状况不符也并非被告对病历记载内容的篡改，也不能就此认定儿童医院对病历进行了篡改、从而直接推定儿童医院存在过错。原告表示儿童医院向其提供的病历与儿童医院向法庭提交的病历内容不完全一致，根据法庭核实，儿童医院向法庭提交的病历包括了诊疗过程中的所有检查单据及记录，根据《医疗机构病历管理条例》第十五条：“医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录”的规定，虽然被告未向原告提供体温单、手术同意书、手术记录、护理记录、妇科B超及胸片，但被告向法庭提交了全部的病历资料，原告也对被告向法庭提供病历资料的真实性均予以认可，因此儿童医院在病历管理工作上虽存在需继续规范和完善之处，但不能据此判定儿童医院承担民事侵权赔偿责任。综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原告提交的证据不能认定儿童医院对病历存在篡改，而被告已向法庭提供了全套的病案资料，原告也未能举证证明儿童医院在诊疗过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，因此对原告要求被告儿童医院赔偿各项损失的诉讼请求，因事实不清证据不足，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《医疗机构病历管理条例》第十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第三条之规定，判决，驳回原告任某的全部诉讼请求。案件受理费9800元，由原告任某负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人任某向法庭递交了一份关于患者任某的病情治疗说明，被上诉人西安市儿童医院对该情况说明不认可，认为没有盖章。因该份情况说明形式要件不合法，也无法证明上诉人所述，故对该份证据，本院不予采信。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本案上诉人任某在立案时递交了免交上诉费9800元的申请，本院因低保手续提供不全，未予批准免交，批准其先予缓交，待补齐手续后另行办理免交手续。后在该案审理期间，上诉人又向本院递交了免交诉讼费申请及低保手续，经审查，该申请符合免交诉讼费规定，本院对于上诉人的该申请审核批准，免交本案全部上诉案件受理费9800元。本院认为，2014年12月，任某因在淳化县医院及西京医院均诊断出其心脏患有疾病，到被上诉人治疗，被上诉人为其全面检查后进行了全麻低温体外循环下行主动脉瓣置换术，2015年1月8日，任某出院。上诉人任某认为儿童医院在诊疗过程中存在过错，导致其术后病情并未好转，提出起诉要求儿童医院承担赔偿责任，根据双方当事人所提交的证据资料，儿童医院对于任某从就诊到出院的病历资料完整，病情已告知上诉人家人，任某父亲在手术知情同意书及谈话记录上均签字认可，对于儿童医院诊疗过程中是否存在过错，任某先后递交了二次鉴定申请，但均因任某的原因致鉴定无法进行，并终止鉴定，任某母亲李某表示，不再进行鉴定，故根据现有证据材料，无法确认儿童医院在诊疗过程中存在过错，也无法确定儿童医院的诊疗与任某术后的病情存在因果关系，上诉人的该诉称，本院不予采信。上诉人上诉所提出的儿童医院存在篡改病历的事实，应推定其存在过错，并承担赔偿责任之上诉请求，经查，上诉人所提出的三处篡改病历之处，上诉人均认为其病历资料与事实不符，无论是出院诊断部分、主诉部分还是病史部分，记录有部分不是事实，但是记录是客观存在的，儿童医院提交给鉴定中心、法院及任某的病历资料一致，不存在篡改的情形，上诉人对于篡改的理解有偏差，其上诉理由没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，判决正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，上诉人应交9800元，现予以免交。本判决为终审判决。审 判 长 雷 雯审 判 员 刘 溪代理审判员 马 玺二〇一七年五月十一日书 记 员 范姗姗