北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终1560号上诉人（原审被告）：保定市第一中心医院，住所地河北省保定市长城北大街320号。法定代表人：郭淑芹，院长。委托诉讼代理人：刘永刚，男，保定市第一中心医院职工。委托诉讼代理人：郭英民，河北辅仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘占芬，女，1946年12月9日出生，汉族，无业，住河北省保定市唐县。法定监护人：于项民（刘占芬之子），男，1981年5月12日出生，住河北省保定市南市区天威中路500号。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第七医学中心，住所地北京市东城区东四六条南门仓5号。法定代表人：石青龙，主任。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。上诉人保定市第一中心医院（以下简称保定第一医院）因与被上诉人刘占芬、中国人民解放军总医院第七医学中心（以下简称第七医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日立案后，因各方当事人均申请本院书面审理本案，本院依法组成合议庭不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。保定第一医院上诉请求：撤销一审判决，依法发回重审或改判；本案诉讼费用由刘占芬承担。事实和理由：1.北京中天司法鉴定中心（以下简称中天鉴定中心）出具的鉴定意见书不应作为本案定案依据，该鉴定意见书评价我院承担次要责任的主要依据是“医方未对抗血小板治疗方案进行调整视为过错”、“抗血小板治疗方案未尽到注意义务”考虑为刘占芬亚急性血栓形成的次要因素，我院认为该意见缺乏科学依据。鉴定人一审出庭接受质询时对我院提出问题的答复，明显反映处所谓“未调整”的认定无依据，相反，我院向一审法院出示了大量近年来国际、国内权威医疗专著、指南、指导意见，说明对此类患者不支持调整抗血小板治疗方案。因鉴定意见的过错认定无科学依据而不具有证明力，一审法院采信该证据违背证据采信原则，显失公平、公正。2.中天鉴定中心作出的伤残鉴定违反鉴定规则。刘占芬原有伤病明显，但鉴定机构未分析所谓残疾与其原有伤病的关系和本次“损伤”对残疾结果的参与度。3.一审判决我院赔偿80000元精神损失抚慰金过高。刘占芬辩称，同意一审判决，不同意保定第一医院的上诉请求。1.中天鉴定中心进行鉴定，出具的鉴定意见书，程序合法、公平公正、依据充分。刘占芬系颅内动脉瘤栓塞术后发生血栓，其病理生理机制不同于一般的脑卒中，系介入术后因异物促进血管瘤内栓塞形成、术中对血管内皮损伤等多种机制造成的术后血栓形成，故不能适用保定第一医院所引用的相关指南和规范。这种病目前缺乏诊疗规范，鉴定机构通过咨询专家，对保定第一医院的诊疗行为作出中立的评价，是正确的。2.既往伤/病为无/轻微/次要作用的，可以不予分析说明。根据《人体损伤程度鉴定标准》规定，“4.3伤病关系处理原则4.3.1损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。4.3.2损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级”，刘占芳存在既往病史，但损伤明显系本次医疗纠纷所涉诊疗行为所致，鉴定机构对刘占芳原有疾病造成的身体状况未予说明，并无不当。3.河北省高级人民法院未就精神抚慰金数额作出限定，一审法院按照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，确定的精神损害抚慰金的数额依据充分，不存在过高问题。4.一审判决确认的残疾赔偿金等各项经济损失，也是按照河北省相关标准确定的，不存在计算标准错误的问题。第七医学中心辩称，同意一审判决，不同意保定第一医院的上诉请求。刘占芬转入我院后，我院予以完善辅助检查，行脑电图、MMN等评估脑功能，诊断为1.双侧枕叶、脑干、右侧小脑亚急性脑梗死；2.基底动脉分叉部动脉瘤支架辅助栓塞术后；3.高血压病3级；4.脑干功能闭锁综合征；5.交感神经异常兴奋综合征等。我院予以药物改善循环，抗感染，防治交感神经异常兴奋综合症，康复理疗，中正神经、迷走神经电刺激等治疗，刘占芬病情有所好转，于2017年1月9日出院。因年终结算，刘占芬于2016年12月31日在我院办理出院及再入院手续。我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在有过错的诊疗行为。刘占芬自身高龄，合并多种疾病，因自身严重疾病入住我院。经我院精心治疗，刘占芬病情有所好转，不存在我院的诊疗行为导致的损害后果。刘占芬的现状属于自身疾病导致，并非有过错的诊疗行为导致，与我院的诊疗行为不存在任何因果关系。一审判决我院不承担责任。我院认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。刘占芬向一审法院起诉请求：1.判令保定第一医院按照医疗费294648.48元、误工费203198元、护理费380520元、交通费12997元、住宿费32800元、住院伙食补助费16400元、营养费73000元、残疾赔偿金263976元、残疾辅助器具费26629.52元、后期护理费1051200元，合计2355363元的40%，赔偿我各项经济损失942145.2元及精神损害抚慰金100000元，共计1042145.2元；2.诉讼费以及鉴定费由保定第一医院、第七医学中心承担。一审法院认定事实：2016年10月3日，刘占芬，因“突发口角歪斜5小时”至保定第一医院住院治疗。初步诊断：1.面神经麻痹（右侧）；2.高血压病3级（极高危组）；3.脑梗死后遗症；4.脑出血个人史。刘占芬于2016年10与26日出院。出院诊断：1.基底动脉瘤；2.高血压病3级（极高危组）；3.2型糖尿病；4.脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性；5.面神经麻痹（右侧）；6.脑动脉硬化；7.基底动脉狭窄（重度）；8.低钾血症；9.右肾囊肿；10.脑梗死后遗症；11.脑出血个人史。刘占芬于2016年10月27日再次至保定第一医院住院治疗，出院时间为2016年11月28日。出院情况：患者病情危重，意识不清，呈昏迷状态，刺激后不能睁眼，气管切开接氧气吸入，咳嗽、咳痰减轻等。出院当日，刘占芬至第七医学中心住院治疗，直至2016年12月31日出院。入院查体：生命体征平稳，留置气管切开套管、胃管。出院诊断：1.双侧枕叶、脑干、右侧小脑亚急性脑梗死；2.基底动脉分叉部动脉瘤支架辅助栓塞术后；3.高血压病3级；4.脑干功能闭锁综合征；5.交感神经异常兴奋综合征；6.肺部感染。刘占芬于2017年2月4日至2017年2月23日期间在北京博爱医院神经外科病房治疗，2017年2月23日至2017年3月31日期间转至普通外科病房治疗。一审审理中，刘占芬认为保定第一医院、第七医学中心的诊疗行为存在过错，申请就第七医学中心、保定第一医院对其诊疗行为是否存在过错，如存在过错，过错与损害结果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定；申请对于伤残等级及所需辅助器具费、营养期、护理期、护理依赖程度、护理人数进行鉴定。后刘占芬撤回所需辅助器具费鉴定事项，一审法院依法委托中天鉴定中心进行上述鉴定。该中心于2019年8月27日出具了鉴定意见书，其中分析认为：对保定市第一中心医院医疗行为的评价：1.颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高。因此，对于有术适应症的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。对于直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预，症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗。对于后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）应优先考虑介入治疗。本例患者刘占芬，69岁，主因“突发口角歪斜5小时”于2016年10月3日入保定市第一中心医院就诊。入院后2016年10月17日行DSA检查，确诊为基底动脉末端动脉瘤，大小约6×7mm。刘占芬为后循环动脉瘤，且瘤体较大，年龄较高，医方建议刘占芬行介入治疗—颅内动脉瘤栓塞术符合常规；2.术前医方就替代医疗方案、建议拟行的手术方式、术中或术后可能出现的并发症及风险等向患方履行了告知义务，患方选择介入治疗，并签署手术知情同意书；3.刘占芬为宽颈动脉瘤，医方采取支架辅助栓塞技术符合医疗常规。经临床专家审阅手术影像，医方在基底动脉狭窄处的上方至右侧大脑后动脉释放一颅内支架，之后分别将弹簧圈放入动脉瘤内并解脱，造影显示动脉瘤填塞可，载瘤动脉通畅，未见医方的手术操作违反常规；4.支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤，临床常规术后行抗血小板凝集治疗，用以降低血栓形成的风险，目前多采用阿司匹林和氯吡格雷联用的治疗方案。本例，医方术后给予刘占芬抗血小板凝集治疗，术后的血栓弹力图试验（血小板图检测ADP及AA）显示刘占芬ADP（氯吡格雷）抑制率为0%、MA（ADP）62.4mm，提示刘占芬可能存在氯吡格雷抵抗，血栓形成风险增高，但医方未对抗血小板治疗方案进行调整，视为过失；5.刘占芬于出院当晚突发意识不清、呼之不应，急送医院，于急诊行溶栓治疗，后转入保定第一医院的ICU，医方给予醒脑、营养神经、稳定血压、血糖、抗凝、抗血小板、抗感染等治疗符合常规，但医方仍在抗血小板治疗方案方面未尽到注意义务。对第七医学中心医疗行为的评价：刘占芬于2016年11月28日转入第七医学中心治疗，入院后给康复理疗、促醒等治疗，于2017年1月9日出院，出院时意识不清，病情平稳。医方的医疗行为未加重刘占芬的病情，与刘占芬的损害后果之间无因果关系。鉴定意见为：1.保定第一医院在对刘占芬的诊疗行为中存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。第七医学中心的医疗行为与刘占芬损害后果之间无因果关系；2.刘占芬的伤残等级为一级；3.刘占芬需完全护理依赖，护理期为长期，护理人数可考虑为2人，营养期为24个月。鉴定费35000元，为刘占芬垫付。保定第一医院对该鉴定意见书不予认可，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人员到庭对其提出的异议进行了回复，经询，鉴定人员表示维持鉴定意见。出庭费2000元，为保定第一医院垫付。关于医疗费，刘占芬提交了相关医疗费票据、清单等，保定第一医院对其提交的票据和明细真实性认可，但认为该部分费用属于对刘占芬原发病正常治疗费用，不能作为损失计算。刘占芬提交的门诊收费单，金额应是1263元，多了700余元。而且该清单不是收费票据。刘占芬会诊费因没有票据凭证，不认可。对于河北医科大学附属医院，含有膳食费收据23元，由于刘占芬已经主张住院伙食补助费，不应重复计算。刘占芬主张的换管费用6000，因为微信联系记录无法核实双方身份，也无法证明关联性，且没有相关费用支付凭证，不予认可。刘占芬提供的部分医疗费票据，该部分票据中只有第107页、108、109页3张正式发票，但是该3张票据集中在2019年10月15、16日两天，总费用为8061元，该金额不符合常理，请法庭核实。除上述3张正式发票外，其他都不是正式合法票据，且有的票据中没有印章，也没有购买人的信息，真实性合法性关联性不予认可。上述非正式票据中可以看到许多属于连号票，且有的时间在后的收据号码反而晚于之前开出的收据号，明显不符合常规。关于误工费，刘占芬主张误工期按照24个月进行计算，根据北京市平均工资进行计算。刘占芬称在给别人打工、从事清洁工作，但未提交充分证据。关于护理费，刘占芬主张从2016年10月3日至2019年8月26日，护理人数按照2人计算，标准为180元/天。护理费支出为微信转账，没有相关护理费发票和协议。后续护理费按照两人护理，每天180元主张8年。刘占芬另向法院提交了相关辅助器具费的购买记录，保定第一医院认为都是网购的微信截图，不是正式购物发票，没有其他证据证明确实存在购买且实际发生购买的情况下，对关联性、真实性不予认可。对于上述双方当事人没有争议的事实，法院予以确认。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案，根据鉴定意见书：保定第一医院在对刘占芬的诊疗行为中存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。第七医学中心的医疗行为与刘占芬损害后果之间无因果关系。基于上述意见，第七医学中心对刘占芬的诊疗行为并无过错，刘占芬要求第七医学中心承担责任的请求缺乏依据，法院不予支持。同时可以认定保定第一医院的诊疗行为存在过错，理应承担相应责任，对于刘占芬的合理损失，应由保定第一医院进行赔偿，考虑其过错程度及性质，责任程度以35%为宜。具体到刘占芬的诉讼请求，关于医疗费，刘占芬在各院治疗均为其疾病所需，法院对此予以确认；关于保定第一医院门诊费用，法院依法核算为1206元；关于外院会诊费，保定第一医院对4000元会诊费无异议，法院不持异议，关于另外6000元会诊费，根据刘占芬提交证据显示为ICU期间的会诊，并非保定第一医院神经内科所属4000元会诊费，故对该项诉求，法院予以支持。对于河北大学附属医院等不合理费用，法院依法予以扣减；关于博爱医院更换peg管费用，虽无相关票据，考虑到确为刘占芬治疗所需，法院亦予以支持；复印费非法定赔偿项目，法院依法予以扣除；关于剩余药费，存在确无相关票据的问题，金额难以精确确定，考虑到刘占芬平时治疗的实际需要，法院对该部分金额予以酌定。综上，医疗费共计支持95177元；关于误工费，刘占芬提交劳动合同显示，其签订合同时约68岁，且未向法院提交其存在实际收入及收入客观减少的充分证据，故对该项诉求，法院不予支持；关于护理费，根据其实际护理情况和后续护理依赖情况，法院将后期护理费及实际支出护理费合并处理，依法支持296541元（至2024年9月30日）；交通费，考虑刘占芬多次、多家医院异地就诊，法院酌定为3500元；关于住宿费，考虑刘占芬伤情和家属陪护的实际需要和支出，法院酌定为8750元；住院伙食补助费，根据其住院期间，支持5740元；营养费，根据其营养期，支持25200元；关于残疾赔偿金，结合其年龄、鉴定报告出具时间、户籍性质，支持92391.6元；残疾辅助器具费，刘占芬提交的为网上购买记录，其中存在重复计算的主张，但该部分未有相关票据，考虑到相关器具或用品为刘占芬治疗所需，法院酌定支持7000元；精神损害抚慰金，考虑到刘占芬所受损害后果及保定第一医院过错、年龄、伤残等级等，酌定为80000元。据此，一审法院判决：一、保定市第一中心医院于判决生效后三十日内赔偿刘占芬医疗费95177元、护理费296541元、交通费3500元、住宿费8750元、住院伙食补助费5740元、营养费25200元、残疾赔偿金92391.6元、残疾辅助器具费7000元、精神损害抚慰金80000元；二、驳回刘占芬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条至规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，经审查保定第一医院的上诉状及各方的书面审理意见，各方对一审判决已经认定的事实并无异议，也均未提交新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害，应当由患者就医疗机构存在过错，自己存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案经刘占芬申请，一审法院已经委托中天鉴定中心进行了司法鉴定。该中心按照相应程序进行鉴定，出具了鉴定意见书，就保定第一医院和第七医学中心的诊疗行为作出评价，并确定了保定第一医院的诊疗行为存在不足，且与刘占芬的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。此后，鉴定人还出庭就保定第一医院提出的质疑予以解答。现保定第一医院虽坚持认为鉴定意见书缺乏科学依据，但其并未就此提供详实的证据，本院对其所述实难采信，对上述司法鉴定意见书的证明效力予以确认。一审法院参照该鉴定意见书，确定保定第一医院按照35%的比例赔偿因其不当医疗行为给刘占芬造成的合理经济损失，并无不当。因一审判决已经就刘占芬的各项经济损失是否合理，应否得到支持进行论述，保定第一医院上诉意见中就一审判决确认的各项合理经济损失金额并未提出异议，本院就此不再进行赘述。至于精神损害抚慰金，保定第一医院上诉提出一审判决确定的精神抚慰金数额过高一节。因根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，精神抚慰金的赔偿金额是人民法院依据案件具体情况行使裁量权予以确定的。本案保定第一医院不当的诊疗行为在造成刘占芬目前损害后果的原因力中，占次要，且刘占芬目前为植物人状态，生存完全依赖家人照护，一审法院仅判令其赔偿刘占芬精神抚慰金80000元，已经充分考虑了地区差异，并不存在适用计算标准错误或者数额过高等问题。关于保定第一医院上诉主张中天鉴定中心作出的伤残鉴定没有考虑刘占芬之前身体状况的问题，因其并未提供证据证实刘占芬之前已经构成残疾或者身体功受损符合定残的事实存在，本院对其此项主张不予采信。综上所述，保定第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14180元，由保定市第一中心医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二〇年三月五日书记员 韩 铮书记员 刘 荧