广东省广州市海珠区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0105民初7587号原告：陈某1，女，1957年8月11日出生，汉族，住广东省陆丰市。原告：陈某2，男，1980年2月11日出生，汉族，住广东省陆丰市。原告：陈某3，男，1983年7月3日出生，汉族，住广东省陆丰市。原告：陈某4，男，1985年1月5日出生，汉族，住广东省陆丰市。以上原告委托代理人：方琼燕，广东华瑞兴律师事务所律师。被告：广东省第二人民医院，住所地广东省广州市海珠区新港中路466号大院。法定代表人：田军章，院长。委托代理人：喻桂秋，广东君之杰律师事务所律师。委托代理人：刘玉莹，医务处助理。原告陈某1、陈某2、陈某3、陈某4诉被告广东省第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈某1、陈某2、陈某4及原告共同委托代理人方琼燕，被告的委托代理人喻桂秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：我们是死者陈某某的法定继承人。2016年2月7日陈某某因感觉胸闷乏力，被送往陆丰人民医院就诊，检查结果：心电图提示窦性心动过缓，腹主动脉瘤样扩张、腹主动脉硬化，腹主动脉强回声光带，建议进一步CTA检查，后因陆丰人民医院医疗条件有限，陈某某于2016年2月8日凌晨1时29分被送往被告处就诊，被告为陈某某办理入院手续，安排入住被告的重症监护室监护。入院后，被告为陈某某开具了主动脉夹层CTA检查单，但被告以春节放假无法安排医生进行CTA检查，只为陈某某做常规检查和治疗，直至陈某某死亡该检查也没有做，因此，被告有存在延误检查的过错，违反临床诊疗常规。陈某某住院期间，多次诉称腹胀痛，被告只当作常规的肠胃问题来治疗，以及低钠血症来用药，没有针对陈某某腹主动脉瘤进行治疗，腹胀痛是腹主动脉瘤的外表的表征，被告存在延误治疗的过错。关于护理问题，当时陈某某入住的CCU重症监护室，护理级别是1级，家属需要隔离，当时被告的护理人员在场，护工也在场，却眼睁睁看着陈某某从病床坠落下来，陈某某是受到坠床外力冲击身体而死亡，因此，被告没有尽到高度注意的看护职责。另外，根据病案，陈某某住院时拍了个胸片，当时显示胸有主动脉瘤的扩张，但被告没有对胸有主动脉瘤的诊断，故被告存在漏诊的过错。因此，被告应承担70%的过错责任。现被告要求赔偿：1、死亡赔偿金291856元（2019年颁布的2018年农村居民人均可支配收入17168元/年×17年）；2、丧葬费53289.5元（2019年颁布的2018年国有单位在岗职工平均工资106579元/年÷2）；3、精神损害赔偿金100000元；4、医疗费8132.41元（我方只交了6000元，欠交的部分，同意在赔款中抵扣）；5、交通费3000元（患者从外地来广州看病，及将死者遗体送回老家，及办理丧事过程中的产生的交通费）；6、误工费6131.9元（死者的三个儿子办理后事产生的误工，按2019年颁布的2018年国有单位在岗职工平均工资106579元/年÷365天×7天×3人）；7、住宿费2000元。以上费用由被告赔偿70%。被告辩称：患者陈某某在我院住院治疗属实。患者本身就患有腹主动脉瘤隔绝术后三年，术后又并发腹主动脉瘤，这种状况不常见，医方针对患者入院时的陈述是胸闷，伴肢体乏力两天，没有急诊急查的体征，医方只能按照常规检查，关于CTA检查，是患者住院第二天已经开了单，但是患者在第二天早上就去世，CTA检查不是急诊检查，是常规检查，这不属于延误。关于腹胀，我方认为还是患者的胃肠道问题，这胃动力差产生的。关于护理，我方安排的是1级护理，但不是24小时派人专职护理。1级护理的定义是每小时查看一次，患者疾病发生在查看的中间，这不存在护理过错。关于腹主动脉瘤的破裂，这是非常危险，即使在手术台上，如果出现破裂，也很难抢救生命，这是也由于患者自身疾病和现代医学科技局限导致无法抢救。至于CTA的结果没有出，但不能说明被告是漏诊。另外，患者的死亡是因为腹主动脉瘤，我方认为患者没有出现胸主动脉瘤，不存在漏诊。因此，我方只应承担10%的赔偿责任。对于原告主张的赔偿费用，我院意见如下：1、死亡赔偿金，对农村标准及计算年限都没有意见；2、丧葬费，对计算方式没有意见；3、精神损害赔偿金，只同意赔偿1000元；4、医疗费，原告方只交了6000元，但同意按8132.41元计算，原告少交的部分按责任比例在赔款中抵扣；5、交通费，由法院酌定；6、误工费，不同意赔偿，如需要赔偿，由法院酌定；7、住宿费，由法院酌定，死者住院时家属陪护的住宿费，不同意赔偿。本院查明：患者陈某某于2016年2月7日前往陆丰人民医院就诊，诊断为腹主动脉瘤，并建议转院作进一步诊治。陈某某以“腹主动脉腔内隔绝术后3年余，胸闷伴肢体乏力2天”，于2016年2月8日凌晨1点多，入住被告的心血管内一科诊治。入院后，被告为患者完善相关检查，入院当天查房：患者仍有胸闷，心前区压迫感，时有咳嗽、咳痰，腹胀，无反酸嗳气，伴双下肢乏力，头少许昏沉感，咳嗽、咳白黏痰，精神较疲惫。治疗上予I级护理、抗感染、控制血压、心率，调脂，改善循环、抑酸护胃、促胃肠动力及对症止咳化痰等处理。2月9日胸部正位片示：左肺渗出××变；双下胸膜增厚，左侧胸腔少量积液待排除；右中上纵隔增宽可能是血管迂曲影；主动脉夹层或其他病变待排除。2月9日22时，患者诉入院2天未解大便，腹部胀痛，予开塞露塞肛后未解大便，但有肛门排气，腹部胀痛症状缓解；23：55患者腹胀、四肢乏力，予硫酸镁注射液+甘油+氯化纳注射液清洁灌肠，过程顺利，其无不适主诉；23：59予静注氯化纳注射液+浓氯化纳注射液；2月10日0：30患者排出粪水，嘱勿用力解大便，勿自行下床，予上床栏；02：00患者诉有便意，拒绝使用床上座便器，予协助床边座便椅大便，但未能解出大便。约05：15患者自行下床准备排便，即突发晕厥，跌倒在地，呼之不应，心电监测示心率34-42次/分，室性逸搏，呼吸停止，7：50宣布临床死亡。死亡诊断：心脏、呼吸骤停；主动脉瘤破裂出血待排；腹主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后；高血压病；肺部感染；低钠血症。患者死亡后，未行尸体解剖。患者陈某某的医疗费为8132.41元，原告方只交纳了6000元。另查，患者陈某某与原告陈某1是夫妻关系，共生育了原告陈某2、陈某3、陈某4三名子女。陈某某的父母已去世。陈某某于1953年1月15日出生，是农村居民。陈某某遗体于2016年2月15日火化。诉讼期间，原告为了证明处理后事产生的误工费，提供了原告陈某2的开办广州市番禺众诚计算机店的营业执照，及原告陈某3为股东之一的佛山市中睿汇能新能源科技有限公司的工商资料。原告表示陈某4在陈某2的店里工作。根据原告的申请，本院委托了广州市医学会，就被告对患者陈某某的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定。广州市医学会于2019年9月27日出具了《医疗损害鉴定意见书》，表示：分析意见：（一）关于患方认为“医方在患者入院后一直未行CTA检查，存在延误治疗过错”的问题。鉴定专家组认为，按照目前的诊断规范，主动脉CTA并不是常规的急诊检查项目，因此，未行CTA检查并没有违反临床诊疗常规。但医方对该患者的病情严重程度估计不足，主要表现为该患者以往在医方诊断过腹主动脉夹层动脉瘤，并行覆膜支架腔内隔绝术。本次入院前2天患者受惊吓后感胸闷，心前区压迫感，伴双下肢乏力、头晕不适，入院前1天在当地医院就诊，查心电图示：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞。腹部彩超示：腹主动脉瘤样扩张，而且本次入院当天凌晨由急诊收入医方心血管内一科重症监护室治疗。对于该患者，医方既没有下病重、病危的医嘱，没有向患者家属交代病情的严重性，也没有根据病情进行常规的急诊检查项目，如胸腹部超声、普通CT等，存在一定的医疗过错。（二）、关于患方认为“2016年2月9日至2月10日期间患者多次诉称腹胀痛，医方未予任何针对腹主动瘤的治疗措施，而将腹胀痛问题简单归之于肠胃问题或者低钠处理，延误了最佳治疗时机”的问题。鉴定专家组认为，患者入院后在2月9日至10日期间多次出现腹胀痛，医方采取了相应对症治疗措施（如针对肠胃问题或低钠血症的对症处理）并无不妥，但在诊断方面，医方存在漏诊的行为，根据2016年2月9日胸部正位片示：右中上纵隔增宽可能是血管迂曲影，主动脉夹层或者其他病变待排除。并结合患者原有腹主动脉夹层动脉瘤，医方理应考虑右中上纵隔增宽为胸主动脉夹层动脉瘤，由于医方漏诊，没有考虑到腹主动脉瘤及胸主动脉瘤的危害性，也没有采取进一步检查确诊，在一定程度上延误了抢救治疗。（三）、关于患者认为“患者在CCU重症监护室为一级护理级别，医方未尽到人身安全看护责任及高度注意义务，存在看护过错，最终造成患者死亡”的问题。根据医方的医嘱及护理记录显示，患者的护理级别为一级护理。一级护理表示重点护理，但不派专人守护，每一个小时巡回观察一次病人，医方护士已经按照一级护理的要求，每一小时巡视患者一次（并非要求守在患者床边），并按时记录了护理观察记录，符合诊疗护理常规。至于患者坠落床下，考虑是其欲起床解便时，由于心血管系统病变，突发晕厥，意识丧失而坠床，此时正处于护士巡视的间隔期，床边没有护士或护工并没有违反诊疗护理常规。由于患者坠落的高度只有一米左右，即使坠落，也不会引起当场死亡，因此，鉴定专家组推测患者并非是由于坠床引起外伤而死亡。（四）、关于患者的死亡原因分析，由于患者死亡后未行尸体解剖，没有死亡原因的金标准可以参考，其确切死亡原因未明，鉴定专家组从临床的角度并根据医患双方提供的病历资料分析认为，推测最大的可能是患者在腹主动脉夹层动脉瘤的基础上，又出现了胸主动脉夹层动脉瘤，累及升主动脉各个分支血管的血流供应，并引起心、脑等重要器官缺血，此种情况病情极其凶险，死亡率非常高。因此，鉴定专家组认为，考虑患者因急性心源性缺血或者夹层动脉瘤破裂，导致严重心率失常而死亡，这是患者自身疾病发生、发展的自然转归，亦是导致患者死亡的主要原因。（五）、关于医方的医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系及原因力大小分析。按照目前的医疗现状，主动脉夹层动脉瘤的治疗有较大的难度，一旦发生后，病情进展迅速、致死率高。本医案，如上所述，考虑该患者在腹主动脉夹层动脉瘤的基础上，又出现了胸主动脉夹层动脉瘤，累及升主动脉各个分支血管的血流供应，并引起心、脑等重要器官缺血，本身疾病病情危重、凶险、是其死亡的主要原因。医方对患者的病情严重程度估计不足以及漏诊，在一定程度上也延误了诊断及治疗，此医疗过错与患者最终死亡之间也存在一定的因果关系，综上分析，鉴定专家组认为，患者自身疾病的发生、发展是导致其最终死亡的主要原因，医方的上述医疗过错是导致患者死亡的次要因素，参与度为30%。鉴定意见：被告对患者陈某某的医疗行为中存在医疗过错，与患者陈某某的死亡之间存在一定的因果关系，医疗过错对患者陈某某死亡的原因力大小为次要因素，参与度为30%。原、被告对该鉴定意见，均有意见，在规定期限内，原告提出书面异议书，被告没有提出。广州市医学会针对原告的异议书，回复表示，对于原告的异议，鉴定专家组已经在《医疗损害鉴定意见书》中进行了分析与判定。如有异议，可提出重新鉴定申请。被告在庭审中表示，认为其医疗责任为10%为宜。本院认为：死者陈某某在被告医院处就诊治疗，故双方形成医疗关系。死者在被告处治疗过程中发生死亡，被告的医疗行为与死者的死亡是否有因果关系，被告的医疗行为是否存在过错。本院委托广州市医学会进行鉴定，经鉴定，被告存在对患者的病情严重程度估计不足以及漏诊，在一定程度上延误了诊断及治疗，此医疗过错与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。被告的过错是导致患者死亡的次要原因。从该鉴定意见，可以明确被告存在漏诊及对病情严重程度估计不足的过错。但原告在本案中仍主张的被告没有做CTA检查，存在延误治疗过错；患者多次诉称腹胀痛，医方未予任何针对腹主动瘤的治疗措施；患者在CCU重症监护室，医方未尽到人身安全看护责任及高度注意义务，存在看护过错等。对于原告主张的上述过错，鉴定意见书已作出明确回复，本院采纳鉴定部门的意见，认为不属于被告的过错。经鉴定，患者陈某某在腹主动脉夹层动脉瘤的基础上，又出现了胸主动脉夹层动脉瘤，累及升主动脉各个分支血管的血流供应，并引起心、脑等重要器官缺血，本身疾病病情危重、凶险，是其死亡的主要原因。因此，被告的过错属于次要责任，应承担30%的赔偿责任。原告是死者陈某某的法定继承人，故有权向被告主张赔偿权利。至于原告主张的赔偿费用，本院核对如下：1、死亡赔偿金，死者陈某某是农村居民，死亡是年满63周岁，故死亡赔偿金为291856元（2019年颁布的2018年农村居民人均可支配收入17168元/年×17年）。2、丧葬费53289.5元（2019年颁布的2018年国有单位在岗职工平均工资106579元/年÷2），符合法律规定，本院予以确认。3、医疗费，由于原告只交了医疗费6000元，故医疗费为6000元。4、交通费，原告主张将死者遗体送回老家，但提交的火化证明，是在广州进行火化，故原告主张将死者遗体送回老家的运费，本院不予支持。至于死者从外地来广州就医，及办理丧事产生的交通费，本院酌情确认交通费为1500元。5、误工费，陈某某于2016年2月10日去世，2016年2月15日进行火化，故处理后事的误工时间为6天。原告主张死者的三个儿子办理后事是可以的，但根据原告提交的证据，原告陈某2开办的广州市番禺众诚计算机店，属于零售业，原告陈某4该店里工作，故参照2019年的同行业（零售业）标准61603元/年计算误工费，原告陈某3从事新能源工作，参照2019年的同行业（制造业）标准84952元/年计算误工费，因此，误工费3421.77元［（61603元/年÷365天×6天×2人）+（84952元/年÷365天×6天）］。6、住宿费，由于原告不能提供住宿费的单据，无法证实该费用的发生，故该费用不予支持。以上1-5项费用由被告赔偿30%。7、精神损害赔偿金，根据被告的医疗过错的参与度，精神损害赔偿金酌情确认30000元。经计算，被告应赔偿原告136820.18元［（死亡赔偿金为291856元+丧葬费53289.5元+医疗费6000元+交通费1500元+误工费3421.77元）×30%+精神损害抚慰金30000元］。由于死者的医疗费为8132.41元，但原告方只交纳了6000元，尚欠被告医疗费2132.41元，由于原、被告同意尚欠的医疗费在赔款中抵扣，因此予以抵扣。由于被告只承担30%的赔偿责任，故原告尚欠被告医疗费为1492.69元（2132.41元×70%），在赔款中抵扣，抵扣后，被告应支付原告赔款为135327.49元（136820.18元-1492.69元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告于本判决生效之日起七日内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、误工费、精神损害抚慰金，合计135327.49元给原告。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1725元，由原告负担948元，被告负担777元。被告于判决生效之日起7日内将应负担的受理费777元直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周利平人民陪审员  李满连人民陪审员  张秀茹二〇二〇年三月五日书 记 员  黄平欢毛振鸿