江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终2742号上诉人（原审原告）:邓笑笑，女，1990年6月22日生，汉族，住徐州市铜山区。上诉人（原审原告）:王准，男，1993年12月14日生，汉族，住徐州市。委托诉讼代理人:耿辉，江苏恒邦律师事务所律师。委托诉讼代理人:王胜广，男，1969年11月9日生，汉族，住本市铜山区。上诉人（原审被告）:徐州市妇幼保健院，住所地徐州市云龙区和平路46号。法定代表人:黄大文，该院院长。委托诉讼代理人:魏汉忠，该院法律顾问。委托诉讼代理人:鹿启全，该院职工。上诉人邓笑笑、王准与上诉人徐州市妇幼保健院因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服徐州市云龙区人民法院（2016）苏0303民初742号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人王准的委托诉讼代理人王胜广，及其与上诉人邓笑笑的共同委托诉讼代理人耿辉，上诉人徐州市妇幼保健院的委托诉讼代理人魏汉忠、鹿启全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邓笑笑、王准上诉请求:1、撤销一审判决，依法改判支持全部诉讼请求；2、承担诉讼费用。事实和理由：徐州市妇幼保健院对患儿病情评估延迟，医院监控显示未采取吸氧等多种抢救措施，一审认定徐州市妇幼保健院承当40%的赔偿责任不当。徐州市妇幼保健院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1、按司法惯例，承担次要责任应按30%的比例承担赔偿责任；2、患儿系农村户口，应按农村居民标准赔偿死亡赔偿金79650元；3、一审判决赔偿精神抚慰金30000元过高，应判赔15000元。邓笑笑、王准向一审法院起诉请求：判令徐州市妇幼保健院赔偿医疗费损失21495.98元，交通费5000元，死亡赔偿金446076元，丧葬费30891元，精神损害抚慰金5万元，鉴定费5400元，处理丧葬事宜人员误工费900元，并承担诉讼费。一审法院认定事实：邓笑笑于2015年10月25日因“停经40+1周，不规则腹痛8小时，阴道流液1+小时”入住徐州市妇幼保健院，入院诊断为G1P0孕40+1周待产ROA，胎膜早破。当日5时50分顺娩一男婴，予清理呼吸道，Apgar评分9-9/1-5分钟。新生儿分娩后“哭声不畅、呼吸不规则20分钟”入住新生儿科。查体：神清，反应欠佳，呼吸不规则，听诊两肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音，四肢肌张力及活动力欠佳等。被诊断为新生儿羊水吸入综合征。当日7:06行血气分析提示PH7.354,PCO236.3mmHg,PO265.1mmHg,SO291.5%,HCO3_20.2mmoml/L，ABE-4.9mmol/L。入院后予以吸氧、监护、保温、防出血等治疗。11时40分，患儿吸氧下呼吸不规则，呻吟，吐粘液伴少许血性泡沫，××、RDS？”。12时15分患儿皮肤青紫，呻吟明显，吐血性粘液，清理呼吸道及洗胃，均为血性粘液，予重症监护，入开放式暖箱，禁食，胃肠减压，气管插管，常频机械通气，气管导管内滴入肾上腺素、猪肺磷脂注射液，静脉应用止血、抗感染等药物治疗。10月26日4时30分医院再次建议予以肺表面活性物质替代治疗，患儿家属签字拒绝。5时33分复查血气提示患儿在严重呼吸衰竭及代谢性酸中毒，患儿家属签字了解病情后放弃治疗。患儿于当日死亡。徐州医学院司法鉴定所司法鉴定意见书（徐医司鉴所[2015]病鉴字第84号）鉴定认为××致呼吸衰竭死亡。徐州市医学会对徐州市妇幼保健院的治疗行为是否存在过错，过错是否与患儿死亡具有因果关系进行鉴定。鉴定结论认为，徐州市妇幼保健院存在以下过错，一是医患沟通需进一步加强，在病情出现变化前应反复将可能的不良预后告知患儿家长；二是10月25日11时40分患儿吸氧下呼吸不规则，呻吟，吐粘液伴少许血性泡沫，查胸片及腹部正位片提示：××、RDS?。12时15分行气管插管，医方此时宜提前行气管插管等措施，但与患儿死亡无因果关系。在因果关系分析中认为患儿死亡系羊水吸入性肺炎致呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭。分娩过程中新生儿吸入羊水是难以避免的现象，患儿死亡的原因为羊水吸入性肺炎致呼吸窘迫综合征发展的转归。因此，专家意见认为徐州市妇幼保健院的医疗行为与患儿死亡无因果关系。邓笑笑、王准不服徐州医学会作出的鉴定结论，申请委托江苏省医学会重新鉴定，鉴定事项为：医方医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，过错行为与患者损害之间是否存在因果关系；如有因果关系，判定原因力大小。2016年9月20日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2016]187号医疗损害鉴定书，该鉴定书载明，鉴定中双方争议主要在于：患方认为患者入院后医方未做详尽检查；患儿出生后未作持续评估和监护，60秒时间内患儿哭声弱，氧饱和反应监测低应考虑给氧；患儿分娩后清理呼吸道方法错误；医方延误气管插管时机。医方认为其医院的诊疗行为符合诊疗护理规范，与新生儿的死亡之间没有因果关系，其作出的新生儿入院诊断明确，产妇急诊入院，直接进入产房待产，总产程2小时25分，羊水吸入难以完全避免，娩出后及时清理呼吸道。新生儿转入儿科后，持续监护，反复与家属沟通，密切关注患儿病情变化，采取的抢救措施符合规范。鉴定书认为，医方诊疗过程中存在过错，一是新生儿分娩后在产房观察期间，医方对新生儿病情的重视不够，未进行血氧饱和度的监测，未能及时发现新生儿早期的呼吸变化，以至新生儿转如新生儿科时血氧饱和度仅为84%，存在一定的过错。二是新生儿入新生儿科后，医方在患儿病情平稳的情况下未能及时摄片，以及早对患儿的病情进行确诊，直至10月25日11时40分患儿在吸氧下出现呼吸不规则，呻吟，吐粘液伴少许血性泡沫，医方将患儿送至放射科摄片，此时移动患儿则会加重患儿缺氧的程度，存在过错。三××不良预后及时告知患儿家属，存在医患沟通不到位的不足。因果关系分析中，鉴定书认为，患××自然转归所致，但医方的诊疗过错行为亦与患儿的死亡之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为次要因素。鉴定书作出专家意见认为，医方的医疗行为存在过错，与患儿的死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。邓笑笑、王准于2015年1月25日按照习俗举行婚礼，分别是死亡患儿的母亲和父亲。王准租住和工作在青海省西宁市。邓笑笑、王准用于患儿治疗的医疗费合计为17018.78元，但其中有2030.78元医疗费没有向徐州市妇幼保健院支付。两次法医学鉴定，邓笑笑、王准支出鉴定费5400元。一审法院认为，本案的争议焦点主要在于：1、徐州市妇幼保健院的诊疗过错行为对于患儿死亡的原因力大小；2、徐州市妇幼保健院的赔偿范围和赔偿数额如何确定。关于徐州市妇幼保健院的诊疗过错行为对于患儿死亡的原因力大小的问题。双方申请委托江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书，经过质证和审查，应认定鉴定程序合法，鉴定书形式内容符合规范，鉴定结论明确，并符合有关法律、法规、医学行业规范。邓笑笑、王准申请再次鉴定的主张，无事实和法律依据，不予采纳。从病案资料和上述鉴定书中可以看到，邓笑笑在生产前入院急诊，诊断为胎膜早破，患儿在娩出时吸入羊水是造成自身损害后果发生的主要原因。但医方对新生儿病情重视不够，未能及时发现新生儿早期的呼吸变化，转入新生儿科后医方未能及时摄片对患儿病情及早确诊，在患儿病情加重后因摄片移动患儿加重缺氧，而××不良预后及时告知家属，存在诊疗过错.该过错行为与患儿死亡存在因果关系。综合以上，确定医方过错行为对导致患儿死亡的后果原因力大小为40%，徐州市妇幼保健院应按照40%的比例赔偿邓笑笑、王准各项损失。邓笑笑、王准主张徐州市妇幼保健院的医疗过错行为与患儿死亡的原因力大小应为主要因素，应按照60%计算赔偿，无事实依据。邓笑笑、王准主张监控录像证据能够证实徐州市妇幼保健院的诊疗行为存在过错应承担60%的赔偿责任，徐州市妇幼保健院不予认可。监控录像不能全面完整反映医疗的诊断、用药、诊治和护理的过程，邓笑笑、王准以该证据否定医疗病案的真实性和法医学鉴定结论，无事实和法律依据，不予采信。徐州市妇幼保健院主张其承担的次要责任，原因力大小应按照30%计算，赔偿亦应按照30%计算，徐州市妇幼保健院该主张并无法律依据，不予采纳。关于徐州市妇幼保健院的赔偿范围和赔偿数额如何确定的问题。侵权责任法规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。1、邓笑笑、王准的医疗费诉请中的4477.2元系用于邓笑笑、王准的生产和治疗花费，并非为受害患儿支出的费用，该部分费用不予支持。用于患儿治疗的2030.78元，因邓笑笑、王准未向医院支付，亦应从邓笑笑、王准的医疗费诉请中扣除。因此，邓笑笑、王准的医疗费损失为14981元，徐州市妇幼保健院应承担的赔偿数额为5992.4元。2、邓笑笑、王准的死亡赔偿金诉请，按照城镇居民标准计算为446076元。其提供的证据能证明患儿的父亲王准经常居住地为城镇，并主张患儿的母亲邓笑笑没有工作，随王准共同生活。根据邓笑笑、王准提供的证据和当庭陈述，至少可以认定邓笑笑及其患儿家庭经济收入主要来源于王准的工作，也即来源于城镇。邓笑笑、王准主张按照城镇赔偿标准赔偿患儿死亡赔偿金应予支持。徐州市妇幼保健院承担的死亡赔偿金数额计为297384元。3、邓笑笑、王准丧葬费诉请30891元，是按照徐州市城镇职工6个月平均工资标准计算，不违反法律规定，予以支持。徐州市妇幼保健院应承担的赔偿数额为12356.4元。邓笑笑、王准主张因办理丧葬事宜而导致的邓笑笑、王准及其父母三人的误工费900元，该诉请无法律依据，不予支持。4、邓笑笑、王准诉请用于往返西宁办理本案相关证据的交通费5000元，无法律依据，不予支持。酌情支持邓笑笑、王准用于患儿治疗所花费交通费1200元。徐州市妇幼保健院应赔偿480元。5、邓笑笑、王准诉请精神抚慰金5万元，从徐州市妇幼保健院医院的过错程度及其侵权行为所造成的后果以及医院承担责任的经济能力等因素综合考虑，酌情认定徐州市妇幼保健院承担的该项赔偿数额为3万元。6、邓笑笑、王准主张的鉴定费5400元，系为确定徐州市妇幼保健院责任的花费，均应由徐州市妇幼保健院承担，予以支持。徐州市妇幼保健院应承担以上各项赔偿项目合计数额为351612.8元。遂判决：一、徐州市妇幼保健院应于判决生效之日起十日内，向邓笑笑、王准赔偿351612.8元。二、驳回邓笑笑、王准其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审判决查明的事实一致。本院认为，一、关于责任分担的问题。江苏省医学会作出的医疗损害鉴定程序合法，内容规范，结论明确，可以作为定案依据。该鉴定依据鉴定资料，全面、客观地评价了徐州市妇幼保健院的医疗过程，得出“医方的医疗行为存在过错，与患儿的死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素”的结论意见。邓笑笑、王准提出徐州市妇幼保健院对患儿病情评估延迟的上诉理由包含在鉴定结论评价范围之内，其主张监控显示医院未采取吸氧等抢救措施，不能否定医疗病案的真实性和医疗鉴定结论。一审法院综合考虑在案证据，结合本案具体案情，认定徐州市妇幼保健院承担40%的赔偿责任并无不当。徐州市妇幼保健院主张承担30%的赔偿责任无事实和法律依据。综上，邓笑笑、王准及徐州市妇幼保健院该项上诉理由均不能成立，本院不予采纳。二、关于死亡赔偿金、精神抚慰金的确定。本院认为，死亡赔偿金标准不能单纯以当事人户籍性质确定，应当结合当事人收入来源地、消费地等因素综合考虑。本案中，邓笑笑与王准虽未办理结婚登记，但不能否认其与王准共同生活的事实。依据在案证据，可以认定王准收入来源、经常居住地均为城镇，故本案死亡赔偿金应当按照城镇居民标准予以赔偿。精神抚慰金是对当事人精神创伤的抚慰，一审法院综合考虑院方的过错程度、侵权后果等因素，判令徐州市妇幼保健院赔偿精神抚慰金30000元并无不妥。徐州市妇幼保健院该项上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，邓笑笑、王准及徐州市妇幼保健院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3599元，由上诉人邓笑笑、王准负担1441元，上诉人徐州市妇幼保健院负担2158元。本判决为终审判决。审 判 长  秦国渠审 判 员  孙尚武代理审判员  吴晓志二〇一七年五月二十五日书 记 员  郭晓艳