江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终25号上诉人（原审被告）:太平养老保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市秦淮区龙蟠中路218号中航科技大厦29楼。负责人：尹良海，该公司总经理。委托诉讼代理人：蒋文，江苏永衡昭辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：吉欣，江苏永衡昭辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：芮菊香，女，1968年9月12日生，汉族，住江苏省溧阳市。被上诉人（原审原告）：孔霞，女，1989年11月22日生，汉族，住江苏省溧阳市。被上诉人（原审原告）：孔帆，男，1995年9月14日生，汉族，住江苏省溧阳市。被上诉人（原审原告）：罗丽杰，女，1990年6月9日生，汉族，住江苏省溧阳市。四被上诉人共同委托诉讼代理人：虞金龙，溧阳市北方法律服务所法律工作者。上诉人太平养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称太平江苏公司）因与被上诉人芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省溧阳市人民法院（2019）苏0481民初4473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。太平江苏公司上诉请求:1.撤销一审判决；2.依法直接改判，驳回被上诉人全部诉讼请求；3.一、二审受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决忽略了案涉建筑工程意外保险合同承保范围的特殊性与专项性。因为建筑施工本身属于高风险活动，所以保险人对施工活动中、施工区域内范围意外伤害事故采用专项承保，只保建筑施工本身直接或间接带来的风险，并不承保超出工地管理人掌控范围的生产活动与生活行为。超出了上述施工区域、指定的生活区域的行为，属于日常风险。2.一审判决违反了争议保险条款的设定目的。争议保险条款“或施工期限指定的生活区域”，设立目的是考虑到一个客观事实：建筑工人具有较强的流动性，一般情况下大型工程的施工劳务团队都是以外地农民工为主体，为此工程总承包方或分包人或实际施工人，都选择在工地上或就近安全区域搭建临时工棚、宿舍、食堂、办公场所等，这才是“施工期限指定的生活区域”本义，因为相关时段被保险人仍然处于总承包方或分包人或实际施工人的管理或控制之下，投保人存在管理义务和风险，也存在对应的保险利益，所以我司予以承保。3.“上下班的路途属于生活区域”这种无原则的扩张性理解，于法无据且本案双方无特别追加约定认可。上诉人核算保险费用时并未含括考虑上述风险。如果强行含括，保险险种名称应该改为“建筑工人个人综合意外伤害险”且上浮相关费率，而不是本案的“建筑工程团体意外伤害险”。4.对“或施工期限指定的生活区域内”中被忽略掉的限定词“施工期限”，上诉人认为该词可有两个层面的理解：一是指整个工程的施工期限，一般与保险期间关联一致；二是指工地人员每一天在工地上或指定生活区域内接受施工单位管控的全部时间。罗宝胜在工地食堂午餐和午休，那么就属于“施工期限指定的生活区域内”，但其上下班的路途肯定不属于第二层意义上的“施工期限”，因为施工单位无任何管控的可操作性。四被上诉人共同辩称：一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰向一审法院起诉请求：1.判令太平江苏公司赔偿费用共计538300.85元（一审庭审中明确为538200.85元）；2.判令太平江苏公司承担本案诉讼费用。一审法院经审理查明，罗宝胜与芮菊香系夫妻关系。孔霞、孔帆、罗丽杰系罗宝胜的子女。苏华建设集团有限公司（以下简称苏华公司）作为投保人在太平江苏公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险期间自2017年11月3日0时起至2018年11月2日24时止。投保单特别约定载明：工程名称为溧阳市光华高级中学新校区建设工程；工程地点为溧阳市；工程期间为2017年11月1日至2019年3月31日；险种总保额为55万元，意外伤害保额50万，意外医疗保额5万元，意外医疗符合社保范围内合理费用每次100元免赔80%赔付；若实际项目造价高于投保时的工程造价，投保单位须按投保时费率补足差额保费。2018年7月21日，罗宝胜发生交通事故，后送至溧阳市人民医院进行治疗，共计产生医疗费用为86608.71元。2018年8月17日，溧阳市公安局交通警察大队作出了道路交通事故证明，载明：2018年7月21日18时33分左右，唐伟驾驶苏Ｄ×××××号小型轿车沿溧阳市常淳线（239省道）由南向北行驶至通往社渚周城颜家村村道的路口左转弯，遇相对方向罗宝胜驾驶直行的苏Ｄ×××××号普通二轮摩托车驶出路外，撞到道路西侧树木，事故造成罗宝胜受伤及摩托车损坏，罗宝胜于8月14日死亡。2018年10月26日，溧阳市人力资源和社会保障局作出了溧人社认字[2018]第1195号认定工伤决定书，载明：苏华公司承接了溧阳市光华中学新校区项目，并将该项目钢筋业务发包给张光华，张光华招用罗宝胜为其工作。2018年7月21日18时33分许罗宝胜骑车从该项目下班回家途中发生交通事故，经溧阳市人民医院治疗无效于2018年8月14日死亡。罗宝胜受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，现予认定工伤。太平江苏公司提供了建筑施工人员团体意外伤害保险条款，第三条载明：凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本被保险人。第五条保险责任：在本合同保险责任有效期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内，发生下列保险事故，依约给付保险金。对此，太平江苏公司提出，按照保险条款约定，罗宝胜与苏华公司没有劳动关系，不是被保险人；同时，罗宝胜因交通事故死亡不是保险责任的范围。对此，芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰认为，罗宝胜系被被保险人且该事故亦系保险事故，为此，其举示了苏华公司光华中学项目部出具的载明罗宝胜的月考勤表。对此，太平江苏公司仍不确认罗宝胜与苏华公司之间存在劳动关系。一审庭审中，各方确认，苏华公司在与太平江苏公司订立本案保险合同时，并未约定建筑施工人员的生活区域；保险条款中对意外医疗保险赔付金额的计算除特别约定外没有其他约定。芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰主张的医疗费用的金额为38200.85元，其计算方式为（86608.71-10000）/2-100，其理由为总计产生医疗费为86608.71元，交通事故纠纷中扣除交强险10000元后，由于事故双方为机动车按照各半分担后的金额再扣除100元，所得的金额为赔偿金额。本案一审的争议焦点为：1.本案罗宝胜是否为被保险人；2.本案罗宝胜死亡是否属于保险责任的范围；3.意外医疗保险费用的赔付金额。关于争议焦点一，该院认为，首先，根据太平江苏公司提交的保险条款第三条，被保险人是与合同载明的工程项目施工企业建立劳动关系并在现场从事施工作业的人员。案涉工程总造价是双方当事人约定保险费的基础，投保人苏华公司的合理期待应是为整个工程的施工人进行投保，预防将来可能出现的风险。其次，案涉保险的保险风险来自于建筑工程施工，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，保险条款中的劳动关系应指广义的劳动施工事实。经过工伤认定可以确认罗宝胜系案涉工程的施工人员，与苏华公司之间形成劳动施工事实，故罗宝胜应当属于案涉保险合同的被保险人。太平江苏公司关于罗宝胜不属于被保险人的主张没有法律和事实依据，该院不予支持。关于争议焦点二，该院认为，案涉保险合同对“施工期限指定的生活区域”的范围未作明确界定，各方当事人对生活区域产生不同的理解。太平江苏公司认为“施工期限指定的生活区域”为以施工现场为核心的生活区域，如工棚、宿舍、食堂及办公场所等，芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰则认为上下班途中也属于指定的生活区域。同时，苏华公司与太平江苏公司在订立涉案保险合同时未约定具体的生活区域。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，罗宝胜下班途中回住处经过的线路可视为合同约定的生活区域的范围。罗宝胜的死亡属于涉案保险责任的范围，太平江苏公司应按照保险合同约定向芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰履行支付身故保险金额为50万元的义务。关于争议焦点三，该院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费；第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，共计产生医疗费用为86608.71元，有相应的医疗票据及出院记录予以证实，太平江苏公司提出应扣除超过基本医疗保险的费用，但未提供相应的证据，该院依法不予采信。对于医疗费用的计算方式问题。按照特别约定条款计算方式的约定，芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰主张的费用未超过该条款约定，且从目前的证据看，其获得的医疗费用补偿金额与本次主张金额合计亦未超过医疗费用的总计金额。因此，对于芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰主张的38200.85元，该院依法予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第四十二条规定，该院遂判决：太平养老保险股份有限公司江苏分公司应于判决生效之日起十日内向芮菊香、孔霞、孔帆、罗丽杰支付保险理赔款538200.85元。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9182元，由太平江苏公司负担。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，上诉人认为，“施工期限指定的生活区域”是指工地上或就近安全区域搭建临时工棚、宿舍、食堂、办公场所等；被上诉人则认为除了上述区域，上下班途中也属于指定区域。因保险合同中未对“施工期限指定的生活区域”作出明确界定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，据此，一审认定罗宝胜下班途中回住处经过的线路可视为合同约定的生活区域的范围并无不当，上诉人的上诉主张不能成立。综上，太平江苏公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9182元，由上诉人太平江苏公司负担。本判决为终审判决。审判长 郑 仪审判员 尤建林审判员 周韵琪二〇二〇年三月十一日书记员 杨 青