新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新30民终7号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司克孜勒苏柯尔克孜自治州分公司，住所地新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州阿图什市帕米尔路西20号。 负责人：赵艳霞，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘小庆，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：侯森，新疆叶尔羌律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张忠仁，男，1962年2月10日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州阿图什市。 被上诉人（原审原告）：张智睿，男，1988年5月15日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州阿图什市。 共同委托诉讼代理人：辛建保，新疆辛建保律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司克孜勒苏柯尔克孜自治州分公司（以下简称中国人寿克州分公司）因与被上诉人张忠仁、被上诉人张智睿人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区阿图什市人民法院（2019）新3001民初398号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿克州分公司委托诉讼代理人刘小庆、侯森，被上诉人张忠仁、张智睿的共同委托诉讼代理人辛建保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 中国人寿克州分公司上诉请求：撤销新疆维吾尔自治区阿图什市人民法院（2019）新3001民初398号民事判决第一项，并改判驳回张忠仁、张智睿一审全部诉讼请求。事实和理由：原审法院认定事实不清，采信证据不当，适用法律错误，判决显失公平。第一、原审法院对张忠仁、张智睿提供的喀什长江医院住院证明、缴费凭证及病历复印件，对其真实性予以认定。理由是该组证据虽均为复印件，中国人寿克州分公司亦不认可，但中国人寿克州分公司并未否认其住院的事实。中国人寿克州分公司认为虽然该医院为一级私立医院不符合理赔前提条件，但也不能因此违背证据提交原件的基本原则。第二，原审法院对喀什长江医院的资质调查通知书真实性不认可但同时又以未尽到足以引起投保人注意的义务，这两者之间显然也是矛盾的，更何况，该调查通知书是相关部门出具的。第三、原审法院对中国人寿克州分公司的辩解理由和证据所证明的基本事实认定错误的。例如1、中国人寿克州分公司并未辩称乌鲁木齐医院也是一级医院而拒赔而是被上诉人无法提供理赔所需资料拒赔。2、2017年11月1日的客户通知书，是针对下一年度的理赔特约，与本次理赔纠纷无关，但原审法院错误认定该客户通知书是双方关于该次纠纷发生所在。第四、原审法院以中国人寿克州分公司未尽到足以引起被保险人注意的提示义务，中国人寿克州分公司认为原审法院的这一认定与中国人寿克州分公司出示的投保单、人身保险投保提示书、附加险条款等所证明的中国人寿克州分公司已尽到书面告知义务的内容明显违背。另外，张忠仁本身就是保险业内人士，对该条款应是更有别于其他投保人的正确理解，且该条款表述清楚明了，不存在理解上的任何歧义。原审法院认定该保险责任的前提条件对被保险人不发生法律效力，实属偏听偏信的错误判决。综上，恳请二审法院在查明事实基础上依法改判。 张忠仁、张智睿辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，中国人寿克州分公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、原审法院对于我方提供的喀什长江医院住院证明、缴费凭证以及病历复印件的认定符合法律规定。上述证据的复印件，我方要求理赔时已经向中国人寿克州分公司提交，该公司2017年2月16日出具的《拒绝给付保险金通知书》也可证实其对张智睿在喀什长江医院住院是知情的。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条“书证应当提交原件，物证应当提交原物，提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品照片、副本、节、节录本”及相关法律的规定，原审法院认定上述证据的真实性符合法律规定。二、中国人寿克州分公司以我方就诊的喀什长江医院非二级以上（含二级）为由拒绝理赔，没有事实和法律依据。张忠仁2011年4月30日与中国人寿克州分公司签订了《国寿康宁终身重大疾病保险合同》（以下简称《重疾保险合同》），2013年9月29日双方又签订了《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同》（以下简称《补偿保险合同》），涉案住院险是个附加保险，且中国人寿克州分公司并没有对于出院补偿医疗保险免责条款向张忠仁进行明确说明，更没有告知张忠仁二级医院的定性。对于医院属于几级医院，完全超出一个普通患者的认知范围。张忠仁在中国人寿克州分公司购买保险，并且也按照合同约定支付了保险费，中国人寿克州分公司就应当遵守合同约定履行义务。但是在张智睿住院要求理赔时，中国人寿克州分公司利用格式合同免责条款随意解释，以各种理由拒绝理赔，免除自己应当承担的保险责任。其行为严重违反了法律规定，原审判决合理合法。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 张忠仁、张智睿向一审法院起诉请求：中国人寿克州分公司承担保险责任，支付保险金20000元。 一审法院认定事实：2011年4月30日，张忠仁作为投保人与中国人寿克州分公司签订了编号为2011-653021-432-01500454-3的《重疾保险合同》，合同生效期为2011年5月1日，保险金额为30000元，保险期间为终身，标准保费2160元，交费期满日为2031年4月30日。2013年9月29日，张忠仁又与中国人寿克州分公司签订了编号为2013-653021-682-01500607-2的《补偿保险合同》，合同生效期为2013年9月30日，保险金额为10000元，保险期间1年，标准保费310元，交费期满日2014年9月29日，两份保险合同受益人均为张智睿。合同签订后，张忠仁缴纳了保费。2016年10月22日，张智睿因慢性前列腺炎急性发作和左侧附睾囊肿在喀什长江医院住院治疗，产生医疗费10217元。出院后张智睿申请理赔，中国人寿克州分公司于2017年2月16日送达了《拒绝给付保险金通知书》，内容为：“其（张智睿）因慢性前列腺炎急性发作入住喀什长江医院，经核查此医院非二级医院，本次事故不属于合同约定的责任范围，根据保险合同约定不承担给付保险金责任”。2017年5月，张智睿又因慢性前列腺炎等疾病在乌鲁木齐百姓医院就诊。2017年9月7日中国人寿克州分公司向投保人送达了《客户通知书》，内容为：“保险有效期内被保险人因过敏性皮疹、脂肪肝、慢性前列腺炎及其并发症所导致的医疗费用，其公司不承担保险责任”，通知书尾部投保人张忠仁签字；2017年11月1日，中国人寿克州分公司向张忠仁重新送达了客户通知书，通知书尾部投保人张忠仁、被保险人张智睿签字。双方因理赔问题协商未果成讼。 一审法院认为，张忠仁与中国人寿克州分公司在自愿协商基础上签订的《重疾保险合同》和《补偿保险合同》均为有效合同，当事人应当遵守履行，前者为主合同，后者为附加合同。一、关于张智睿就诊于喀什长江医院的医疗费，中国人寿克州分公司是否应当承担保险责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，中国人寿克州分公司以张智睿就诊的喀什长江医院非二级以上（含二级）医院为由拒赔，辩称其公司在签订合同时已通过人身保险投保提示书方式向投保人作出了明确的提示说明。但该份人身保险投保提示书仍为格式条款，仅通过提示书不足以证实其公司已履行了足以引起投保人注意的提示义务。并且，根据附加险合同第四条保险责任的约定：“·····因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗·····”，经庭审询问，签订合同时中国人寿克州分公司并未向投保人告知“本公司认可的其他医疗机构”都包括哪些医疗机构，而作为一般人，除医院在醒目位置作明显标识提示外，在患病就诊时对于医院的等级资质信息获取渠道是有限的。故对中国人寿克州分公司的抗辩意见不予采信，因就诊医院非二级以上（含二级）医院不承担保险责任的条款，对张智睿不产生效力，张智睿主张中国人寿克州分公司对其承担保险责任的诉讼请求，应予以支持，故中国人寿克州分公司应在保险责任范围内承担最高保额10000元的保险责任。二、关于张智睿就诊于乌鲁木齐百姓医院的医疗费，中国人寿克州分公司是否应当承担保险责任的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”，本案投保人虽请求保险人给付保险金，但至本案开庭审理时仍未能按照保险理赔要求提交诊断证明及病历等相关资料，向法庭提交的医疗费发票和费用明细表、医疗证明书、检验申请报告单、超声医学影响报告单均为复制件。中国人寿克州分公司依规向中国人寿乌鲁木齐分公司发出的理赔调查显示：因此医院为非定点医院，无法调取病历及核实住院疾病的真实性，经告知此医院为二级医院。张智睿为患者本人，其称医院以涉及患者隐私为由未向其提供住院资料的理由不能成立，张智睿应当就不能提供住院资料承担责任。对中国人寿克州分公司拒绝理赔的抗辩理由予以采信，对张忠仁、张智睿主张中国人寿克州分公司承担保险责任的诉讼请求，不予支持。遂判决：一、中国人寿克州分公司在判决生效后七日内向张智睿支付保险金10000元；二、驳回张忠仁、张智睿的其他诉讼请求。 二审诉讼期间，中国人寿克州分公司为了支持其上诉请求提交以下一组五份新证据：（1）个人保险投保单；（2）医疗保险投保约定；（3）人身保险投保提示书；（4）中国人寿保险股份公司国泰长久呵护住院费补偿医疗保险利益条款；（5）销售人员报告书。用以证明中国人寿克州分公司已经明确尽到告知义务及告知非二级医院或二级以上医院不属于理赔范围；在理赔时要扣除公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿的以及涉案合同约定的其余的余额，并按涉案合同约定的给付比例赔付医疗保险金。保险利益条款12条释义：“本公司认可的其他医疗机构是指本公司有关的保险单（凭证）批单或批注中列明的医疗卫生机构”。张忠仁的保单中没有批注认可的医疗卫生机构，故二级以下的医院均不在理赔范围。张忠仁、张智睿委托诉讼代理人质证称，1、个人保险投保单中没有免责条款的约定，投保单显示的金额是10000元。2、医疗保险投保约定既没有免责条款的约定也没有对于二级医院的说明。3、我方今天才看到国泰长久呵护住院费补偿医疗保险利益条款。个人保险基本条款第四条明确规定：“对于免责条款除了在投保单上或其他保险凭证上提示外，还应当进行书面或者口头的向投保人作出明确说明”。故中国人寿克州分公司提交的该组证据的真实性认可，但对证明的内容不予认可。本院认为，中国人寿克州分公司作为承保人，在免责条款部分未加以明显的标注，亦未依据约定对于格式合同中的免责条款进行明确的书面或口头告知说明，故本院对该组证据的真实性予以确认，对证明的效力不予确认。 张忠仁、张智睿为证明其主张提交以下反驳证据：新疆维吾尔自治区阿图什市人民法院（2018）新3001民初313号民事裁定书和庭审笔录，用以证明对于张智睿的住院病历、缴费凭证复印件的真实性，在原审庭审中，中国人寿保险克州分公司已经予以认可。中国人寿克州分公司质证称，对该证据的真实性、合法性、关联性予以认可。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以确认。 本院二审查明，保险单特别约定若“因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%”，上述文字未加粗加黑或以其他方式提示当事人其他事实与一审认定的事实一致。本院对一审认定的事实予以认定。 本院认为，本案争议焦点为：对于张智睿就诊于喀什长江医院的医疗费，中国人寿克州分公司是否应当承担保险责任的问题。本案中，2011年4月30日张忠仁与中国人寿保险公司在自愿协商的基础上签订的涉案合同合法有效。前者为主合同，后者为附加合同。两份合同的受益人均为张智睿，且合同签订后，张忠仁依合同约定缴纳了保费，中国人寿克州分公司也应当按照诚实信用的原则履行保险赔偿义务。双方签订的保险合同，采用的是保险人提供的格式条款合同。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，提供格式条款合同，订立合同时，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的部分，保险人在订立合同时应当在相应地方作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明。本案中双方在签订国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款合同时，中国人寿克州分公司并未在该条款第四条保险责任的约定：“·····因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗·····”及第五条免除责任部分加以明显的注明或醒目的划线，而在其对保险人有利的第十二条释义部分加以下划线注明。且在中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款中第四条“明确说明与如实告知”条款，也明确写明：“对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式向投保人作出明确说明”。作为一般投保人在签订保险条款时，保险人如未对免责条款加以注明，不会足以引起投保人对该部分内容的注意。虽然中国人寿克州分公司称其签订保险合同时通过人身保险投保提示书的方式向投保人做出了明确的提示说明，但该份人身保险投保提示书仍为格式条款。保险人在保险合同中对免责条款未加以明显标注的情况下，仅通过提示书不足以证实其已履行了足以引起投保人注意的提示义务。故上述免责条款对张智睿、张忠仁不产生约束力，中国人寿克州分公司应对张智睿在喀什长江医院产生的医疗费承担保险赔偿责任。 中国人寿克州分公司称原审法院对张忠仁、张智睿提供的喀什长江医院住院证明、缴费凭证及病历复印件予以认定，违背了证据应提交原件的基本原则的上诉理由。本院认为在（2018）新3001民初313号案件的庭审笔录中显示中国人寿克州分公司对以上证据的真实性予以认可，本次诉讼中国人寿克州分公司未能提供相反证据支持其该项上诉请求，故本院对其该上诉理由不予支持。涉案保险单特别约定，若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%，但中国人寿克州分公司仍未对该特别约定作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出提示或者明确说明。故该免责约定对张智睿、张忠仁不产生约束力，中国人寿克州分公司应承担全部的保险赔偿责任。张智睿在喀什长江医院住院产生医药费10127元，本案双方约定的保险赔偿金10000元，故中国人寿克州分公司应向张智睿、张忠仁承担10000的保险赔偿责任。上诉人主张一审法院认定事实不清，采信证据不足，适用法律错误的上诉理由，本院不予支持。 综上，上诉人中国人寿克州分公司的上诉请求不成立，应予驳回。原判认定事实清楚，法律适用正确，裁判并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人寿保险股份有限公司克孜勒苏柯尔克孜自治州分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 阿娜尔古 丽阿依沙 审 判 员 刘       磊 审 判 员 美丽凯 买 买提江 二〇二〇年三月十六日 法官助理 尼 里 帕 艾 尔 肯 书 记 员 凯迪丽亚努尔买买提