江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏03民终4561号上诉人（原审被告）：沛县国泰医院，住所地沛县沛城镇南环路南铁路河西。法定代表人：傅磊，院长。委托诉讼代理人：李宗明，该医院医生。委托诉讼代理人：邢文强，江苏金维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李正兰，女，1945年2月17日出生，汉族，住沛县。委托诉讼代理人：杨士强（李正兰之子），男，1978年12月22日出生，汉族，住沛县。委托诉讼代理人：魏垂书，江苏苏韵律师事务所律师。上诉人沛县国泰医院因与被上诉人李正兰医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2018）苏0322民初5756号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人沛县国泰医院的委托诉讼代理人李宗明、邢文强，被上诉人李正兰的委托诉讼代理人杨士强、魏垂书到庭参加诉讼。本案现已审理终结。沛县国泰医院上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定上诉人存在医疗过错应当承担完全责任，所依据的证据为徐州市医学会和江苏省医学会出具的医疗事故技术鉴定书，但是两份鉴定意见书不符合程序性和实质性的规定。徐州市医学会鉴定时，虽然李正兰提供了医学影像片32张，但是对鉴定过程的说明中并未提及鉴定人员对该32张医学影像片进行阅片；江苏省医学会在鉴定过程说明中也没有进行阅片，因为医患双方提供的材料中根本就没有医学影像片，所以该鉴定书中表述的“现场阅片”显然不真实,两次的鉴定结论均不符合法律规定。且这两次鉴定均是医疗事故技术鉴定，不是医疗损害司法鉴定。二、上诉人在一审庭审时提交了2017年11月21日徐州医科大学附属医院所拍摄的核磁共振影像片（放射科号1687434)当庭进行阅片，明确指出了该影像片中显示：“1、MRCP片可见胆总管及胰总管汇合入十二指肠乳头部；2、轴位可见胆总管及胰总管信号影；3、十二指肠形态位置无异常；4、胆总管及胰总管未见明显扩张；5、胆囊未见显示；6、未见吻合口影”。但是，一审判决对上诉人提出的重新鉴定申请不予准许的理由为：“国泰医院仅以通过对2017年11月21日徐州医科大学附属医院所拍摄的核磁共振影像片（放射科号1687434)进行阅片来认定李正兰未进行胆肠吻合术进而否定两级医学会的鉴定结论，证据不足不符合重新启动鉴定程序的情形，因此，对于国泰医院的申请本院不予准许。”该理由明显错误，因为医学会进行鉴定最根本的依据就是核磁共振影像片(放射科号1687434)，在该影像片可以明确显示胆总管及胰总管正常的情况下，就足以证明医学会的鉴定错误。三、本案争议的焦点是上诉人是否为被上诉人做过“胆肠吻合术”，确诊的手段需要依靠影像片阅片，但是两级医学会专家鉴定组的构成人员均无影像学专业的专家参加，显然会影响鉴定结论的正确性。在一审庭审前，上诉人申请徐州市医学会放射专业委员会主任委员、江苏省医学会放射专业委员会委员郝某某对“2017年11月21日徐州医科大学附属医院所拍摄的核磁共振影像片(放射科号1687434)”进行阅片，结论是被上诉人未做过“胆肠吻合术”。四、根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定：“委托医学会组织鉴定的，医学会应当安排至少一名鉴定专家出庭接受当事人质询。鉴定专家确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。对鉴定结论，当事人可以申请具有专门知识的人员进行辅助质证，包括对鉴定专家进行询问等。鉴定专家无正当理由拒不出庭且拒作书面答复，或者结合质询、答复仍不能排除对鉴定结论的合理怀疑的，人民法院对鉴定结论应当不予采信”。在一审庭审时，徐州市医学会和江苏省医学会均未安排鉴定专家出庭接受当事人质询，一审法院对鉴定结论应当不予采信。综上，可以看出徐州市医学会和江苏省医学会出具的医疗事故技术鉴定书明显错误，不能作为判决依据。李正兰辩称，1、关于两级医学会的鉴定意见，一审法院在审理过程当中以及在判决书当中进行了明确的表述，能够证明两级医学会医疗事故技术鉴定程序合法，具有事实依据。江苏省医学会技术鉴定所第三页，明确表明现场阅片，即对徐州市医学院附属医院，和拍摄的放射片进行阅片。也载明对北京大学人民医院所拍摄的影像片进行阅片。2、关于上诉人在一审提交的徐州医科大学附属医院所拍摄的核磁共振影像片，被上诉人提出了明确的质证意见，该影射片的拍摄过程没有被上诉人参与，也没有沛县人民法院等相关审判或者是鉴定机关进行参与，对该影像片的来源以及形式和内容的真实性提出异议。3、关于胆肠吻合的问题，在徐州市医学会和江苏省医学会鉴定报告当中明确载明，依据的是国泰医院及北京大学人民医院、徐州医学院附属医院等相关的X光片，以及住院病案，结合现场体检作出，具有事实依据。综上，一审程序合法，证据确实充分，上诉人的上诉不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李正兰向一审法院起诉请求：1、判令沛县国泰医院赔偿医疗费73005.27元、住院伙食补助费5000元、营养费3400元、护理费28800元、交通费、住宿费4000元、残疾赔偿金40231.8元、精神损害抚慰金15000元、医学鉴定费2200元，合计171637.07元；2、保留追要继续治疗费用等的诉讼权利；3、诉讼费由沛县国泰医院承担。一审法院认定事实：一、2017年5月14日，李正兰因“食油腻食物后右上腹疼痛、伴恶心半月余”入住国泰医院治疗，诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作、糖尿病？心律失常（房早）。当日行胆囊切除术。于5月22日行清创+腹腔引流术，于6月28日出院，实际住院45天。李正兰住院治疗实际产生医疗费34462.55元，李正兰预付住院押金5000元，其余未支付。另李正兰遵医嘱自行购买美罗培南12瓶，每瓶202元，共支出2424元。二、2017年11月17日，李正兰入住沛县人民医院治疗，于12月5日出院，实际住院18天。入院诊断为：发热原因待查？胆囊切除术后状态。出院诊断为：发热原因待查？胆肠吻合术后胆囊切除术后。检查结论：胆囊切除术后表现。外院MRCP示：胆囊切除、胆肠吻合术后表现，吻合口壁增厚并轻度强化（炎性改变并肝内胆管扩张可能）。出院医嘱为：1、建议上级医院进一步检查治疗；2、门诊随诊。三、2017年12月6日，李正兰入住北京大学人民医院治疗，出院日期为2018年1月2日。出院诊断：1、胆道感染；2、胆囊切除术后；3、胆总管空肠吻合口狭窄；4、胆内胆管扩张；5、低蛋白血症；6、肝血管瘤；7、十二指肠憩室。出院医嘱：1、定期复查血常规及肝肾功能。2、定期复查，如有不适，及时就诊。期间支出医疗费47079.46元。2018年7月10日，李正兰再次入住北京大学人民医院治疗，出院日期为2018年7月19日。出院诊断：1、胆总管空肠吻合口狭窄（胆道引流管置入后）；2、胆囊切除术后；3、肝血管瘤；4、十二指肠憩室。出院医嘱：注意休息，继续保肝治疗，定期复查化验指标，我科随诊。期间支出医疗费4856.94元。四、因李正兰与国泰医院就国泰医院是否存在过失构成医疗事故有争议，2018年3月5日，由沛县卫生和计划生育委员会委托徐州市医学会鉴定李正兰与国泰医院的医疗争议是否构成医疗事故。2018年4月10日，徐州市医学会作出徐州医鉴[2018]005号医疗事故技术鉴定书，其中“分析意见根据医患双方提供的鉴定资料记载，专家组分析意见如下：1、根据患者食油腻食物后右上腹疼痛、伴恶心半月余病史；专科检查：右上腹肌略紧张，右上腹压痛明显，反跳痛（+-），莫菲式试验阳性；结合彩超及上腹部CT检查，医方诊断胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作成立，有手术指征，行腹腔镜改剖腹胆囊切除术，术式选择正确。2017年5月22日4时患者突发高热、出冷汗，查体：P100次/分，BP80/60mmHg，腹部CT示：肝内密度欠均匀，少量腹水，胆囊术后改变，胆囊窝结构紊乱、模糊，下腹部少量积液。医方考虑患者腹腔感染、引流不畅，有再次手术指征。2、医方存在过错：（1）根据患者2017年5月14日术后病情变化、体征及辅助检查，结合专家现场对医患双方询问：术后腹腔引流液量、颜色（深黄色），专家分析认为患者当时存在胆漏，医方再次手术时未探查胆总管情况查找胆漏的原因及采取相应的处理措施，仅选择清创+腹腔引流术存在过错。（2）根据徐州医科大学附属医院及北京大学人民医院MRCP及PTCD影像学检查，患者存在胆总管空肠吻合术后临床表现，说明医方在治疗过程中造成患者胆总管损伤。（3）患者出现胆漏后，医方行胆总管空肠吻合术无书面记录、亦未履行告知义务。3、因果关系分析：根据徐州医科大学附属医院及北京大学人民医院MRCP及PTCD影像学检查，患者存在胆总管空肠吻合术后临床表现，说明患者胆总管损伤，患者目前胆肠吻合口狭窄、PTCD管存在与医方手术操作不当导致胆总管损伤，且未及时探查胆总管情况查找胆漏的原因及采取相应的处理措施有关。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条：本案例构成三级丙等医疗事故，医方负完全责任。对患者李正兰的医学建议：继续胆肠吻合口扩张的治疗。”国泰医院不认可上述鉴定结论，申请重新鉴定，2018年7月23日由沛县卫生和计划生育委员会委托江苏省医学会进行再次技术鉴定，要求明确该争议是否属于医疗事故及医方的责任程度。2018年8月17日，江苏省医学会作出江苏医鉴[2018]067号医疗事故技术鉴定书，其中“分析意见：1、患者李正兰于2017年5月14日因“食油腻物后右上腹疼痛、伴恶心半月余”入住医方，诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作、糖尿病？心律失常（房早）。当日16：30在全麻下施行腹腔镜胆囊切除，后中转开腹，切除胆囊。5月22日15：00行清创+腹腔引流术，6月28日出院。11月22日至徐州医科大学附属医院胰胆管水成像（MRCP）示：胆囊切除、胆肠吻合术后表现、吻合口壁增厚并轻度强化（炎性改变并肝内单管扩张可能）。12月16日患者入住北京大学人民医院，诊断：胆道感染、胆囊切除术后、胆总管空肠吻合口狭窄、肝内单管扩张、低蛋白血症、肝血管瘤、十二指肠憩室。12月13日行PTCD术，12月20日行胆肠吻合口球囊扩张+胆道内外引流管置入，后患者于2018年1月2日出院。2、医方诊疗中存在的过错（1）首次手术后发生胆漏，术后第八天患者出现感染中毒病状，医方未与家属做详细解释沟通。首次手术记录书写描述不详细（局部解剖情况、胆囊三角区结构、肝胆总管直径），同时缺麻醉单记录。再次手术记录亦无详细描述（有无胆漏、漏部位、胆管情况探查），术中输血1000ml无详细交代。（2）经徐州医学院附属医院、北京大学人民医院MRCP、PTCD检查均提示胆肠吻合术后，术后胆肠吻合口狭窄，其诊断基本确立，但医方医疗文件中未有任何涉及胆肠吻合记录，手术中情况、存有胆管损伤均未与家属具体交代，医方有隐瞒家属知情权，存在过错。3、因果关系分析根据患者入院时的专科检查、临床表现、影像学检查结果，入院诊断“胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作”明确，有手术指征，当日在全麻下施行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊肿大，周围粘连，解剖困难即中转开腹胆囊切除术，符合手术原则及医疗规范。患者术后第八天（2017年5月22日）因发热、冷汗、脉搏增快（100次/分），血压下降，考虑腹腔引流不畅，积液、毒素吸收，有再次手术指征，医方决定行二次手术符合规范。根据患者手术后临床表现及MRCP、PTCD检查结果，医方在胆囊手术过程中致胆管损伤，施行胆肠吻合术医疗文件中无记载，未行告知义务，存在对重大医疗事项隐瞒，严重违反相关法律法规及诊疗规范规定。医方存在的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，医方承担完全责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本案例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。根据相关规定，三级丙等医疗事故对应伤残等级是八级伤残。五、李正兰系农村居民，实际住院99天，住院期间由其家人护理。李正兰出生于1945年2月17日，出具医疗事故技术鉴定书时已满73周岁。事故发生后，国泰医院未支付李正兰任何费用。一审法院认为，一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，否则，造成患者人身损害的应当承担赔偿责任。李正兰在国泰医院诊疗过程中受到损害，经鉴定，本案例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。故李正兰主张国泰医院承担民事侵权责任，于法有据。二、李正兰系农村居民，各项损失赔偿范围和标准均应依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定及2017年度江苏省相关赔偿费用标准所确定的统计数据计算，超过法律规定的范围和标准的,不予支持。对于李正兰所主张的赔偿项目本院逐一分析如下：1、医疗费：李正兰主张医疗费73005.27元（5000元+2424元+13644.87元+47079.46元+4856.94元），《医疗事故处理条例》第五十条第一款规定：“……（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用……”，根据该规定，患者李正兰到国泰医院就诊是治疗原发性疾病，但鉴定机构出具的鉴定书中医方诊疗中存在的过错有“（1）首次手术后发生胆漏，术后第八天患者出现感染中毒病状，医方未与家属做详细解释沟通。首次手术记录书写描述不详细（局部解剖情况、胆囊三角区结构、肝胆总管直径），同时缺麻醉单记录。再次手术记录亦无详细描述（有无胆漏、漏部位、胆管情况探查），术中输血1000ml无详细交代。……”的内容，由此可以认定，国泰医院在患者李正兰术首次手术后即存在过错，故对李正兰在国泰医院首次手术后治疗的费用不予扣除，之前的治疗费用应予扣除。依据国泰医院提交的住院费用明细报表，应扣除的治疗费用应为6822.22元，因此对于李正兰要求的在国泰医院住院期间的住院押金5000元，本院不予支持。对于李正兰主张的自备美罗培南费用2424元，李正兰虽未提供相关发票，但李正兰提供的长期医嘱单5月24日、5月25日均记载“美罗培南1.0（自备）q8h”,q8h指执行医嘱每8小时一次，即一天三次，另根据国泰医院提交的住院费用明细报表显示美罗培南每瓶0.5g，单价202元，可以认定李正兰自行支出美罗培南费用2424元（202元∕瓶*12瓶），对该笔费用，本院予以支持。对于国泰医院辩称的李正兰在沛县人民医院的医疗费发票显示应支付费用为9595.07元，而李正兰经过医保报销后实际支付医疗费4172.97元，李正兰应按照实际支付医疗费4172.97元主张权利。因医疗保险待遇是基于个人长期缴纳医疗保险而享受，与侵权责任系不同的法律关系，因此并不能减轻医院的赔偿责任，故对国泰医院的抗辩，不予采纳。对于国泰医院辩称的李正兰提供的沛县人民医院的4张医疗费票据（285元+1180元+215元+677.50元）是在国泰医院进行第二次手术（2017年5月22日）时输血支出的，国泰医院实施第二次手术符合医疗规范，因此该费用是李正兰应当承担的费用，不应计入索赔范围。一审法院认为，根据鉴定机构出具的鉴定书中医方诊疗中存在的过错记载国泰医院在患者李正兰术首次手术后即存在过错，因此李正兰进行二次手术支出的血浆费用2357.5元（285元+1180元+215元+677.50元），应计入赔偿范围。故对国泰医院的该抗辩，亦不予采纳。综上，根据提交的国泰医院长期医嘱单、住院费用明细报表，沛县人民医院、北京大学人民医院出具的医疗费票据，认定李正兰支出医疗费68005.27元，超过部分，不予支持；2、住院伙食补助费、营养费：李正兰主张住院伙食补助费5000元(50元/天×100天)、营养费3400元(34元/天×100天)，根据李正兰病情、住院治疗的情况，调整为住院伙食补助费4950元(50元/天×99天）、营养费3366元(34元/天×99天)；3、护理费：李正兰主张护理费28800元(80元/天×360天)，根据李正兰病情、年龄、受伤部位、住院治疗及伤残等级的情况，酌定护理期为129天（住院99天+30天），据此，调整李正兰的护理费为10320元（80元/天×129天）；4、残疾赔偿金：李正兰主张残疾赔偿金40231.8元｛19158元×（20-13）×30%）｝，本案例属于三级丙等医疗事故，对应伤残等级为八级。李正兰的主张有事实和法律依据，予以支持；5、精神损害抚慰金：李正兰主张精神损害抚慰金15000元，不违反法律规定，予以支持；6、李正兰主张交通费、住宿费合计4000元，根据李正兰就医的时间、地点、次数，酌定交通、住宿费3000元；7、鉴定费2200元，有鉴定报告及徐州市医学会出具的收款收据为证，予以确认。综上，李正兰共支出医疗费68005.27元、住院伙食补助费4950元、营养费3366元、护理费为10320元、残疾赔偿金40231.8元、精神损害抚慰金15000元、交通、住宿费3000元、鉴定费2200元，以上费用合计143843.07元。因本次医疗事故国泰医院承担完全责任，故李正兰以上各项损失国泰医院均应予以赔偿。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《医疗事故处理条例》第五十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，遂判决：一、沛县国泰医院于判决生效后十日内赔偿李正兰医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、鉴定费等各项损失共计143843.07元；二、驳回李正兰的其他诉讼请求。二审中，国泰医院向本院提交了两份院外会诊邀请函，主张根据徐州医科大学片号为1687434医学影像片可以看出，李正兰未做过胆肠吻合术，拟证明涉案的两份医疗事故鉴定书不能作为定案依据。经质证，李正兰对证据材料的合法性、关联性、形式上的真实性均持有异议。首先，该两份材料是一审判决后作出，无法判断材料中载明的会诊记录或专家意见，是否符合医疗规范、符合本案案情的相关证据；第二，该两份邀请函所依据的资料均为徐州医学院附属医院片号为1687434的光片，但是两级医学会所依据的鉴定证据为不仅包含该光片，还包含北京大学人民医院的光片，可见会诊所依据的证据不完整；第三，两级医学会鉴定时均对李正兰进行现场体检，而国泰医院提交的上述证据形成时并未对李正兰进行检查。二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李正兰以沛县国泰医院存在医疗过错为由提起侵权之诉。本案医患纠纷产生后，徐州市医学会于2018年3月5日接受沛县卫生和计划生育委员会的委托，就是否构成医疗事故进行鉴定，徐州市医学会于2018年4月10日出具医疗事故鉴定书，认为根据徐州医科大学附属医院及北京大学人民医院MRCP及PTCD影像学检查，李正兰存在胆总管空肠吻合术后临床表现。该次鉴定作出后，李正兰与沛县国泰医院就双方医疗争议是否属于医疗事故仍存在争议，经沛县卫生和计划生育委员会的委托，江苏省医学会于2018年7月23日接受委托启动鉴定程序，鉴定意见书中已明确载明沛县国泰医院主张其并未对李正兰行胆肠吻合术，江苏省医学会于2018年8月17日出具医疗事故鉴定书，未予支持沛县国泰医院的观点。本院审理期间，沛县国泰医院虽提交了两份会诊记录，但综合考虑医疗事故鉴定中，沛县国泰医院已提出该观点（未对李正兰行胆肠吻合术），医疗事故鉴定程序亦系沛县卫生和计划生育委员会的委托启动，程序合法。且经两级医学会鉴定，鉴定意见分析说明清晰明确，均认为沛县国泰医院应对李正兰损害后果负完全责任。故本院认为沛县国泰医院提供的证据不足以推翻两级医学会出具的鉴定书，对于沛县国泰医院上诉主张的事实，本院不予支持。综上，一审法院依据涉案两级医学会出具的医疗事故技术鉴定书认定本案的事实，并据此判决沛县国泰医院应当在本案中承担赔偿责任，具有事实和法律依据。综上，沛县国泰医院的上诉主张不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1119元，由上诉人沛县国泰医院负担。本判决为终审判决。审判长  孙守明审判员  黄 政审判员  周东海二〇二〇年三月十八日书记员  李思璇